LARINGE

ANATOMIE

 laringele ocupă compartimentul central al gâtului şi are conexiuni musculare cu limba, mandibula, baza de craniu, sternul şi clavicula
 cadrul laringian  constă în 9 structuri cartilaginoase
 există 3 structuri cartilaginoase nepereche (epiglota, tiroidul, cricoidul) şi 3 structuri
cartilaginoase pereche (atitenoide, corniculate, cuneifonne)
 epiglota  este o structură situată anterior, în formă de frunză, suprapusă
orificiului laringian superior
 cartilajul tiroid (mărul lui Adam), în formă de scut  conţine originea anterioară a
ligamentelor vocale şi este palpabil la nivelul gâtului la adult
 cartilajul cricoid  singurul inel cartilaginos complet al latingelui are fonnă de inel
cu pecete localizată posterior - acesta este situat sub cartilajul tiroid şi este ataşat
posterior de articulaţia crico-tiroidiană - lateral de muşchiul crico-tiroidian şi
anterior de membrana crico-tiroidiană
 cartilajele pereche aritenoide  au o formă de piramidă cu 3 feţe şi se articulează
inferior cu cricoidul - acestea se situează imediat inferior de 2 cartilaje mici, cartilajele
cuneiforme şi corniculate - lateral, câţiva muşchi laringieni intrinseci se inseră la
nivelul procesului muscular al aritenoidului
 procesul vocal  se află medial şi la nivelul lui se ataşează ligamentul vocal şi
muşchiul vocal
 mişcările mediale ale procesului vocal aproprie corzile vocale între
ele (adducţie), închizând calea aeriană la nivelul spaţiului glotic

n
 muşchii laringelui  sunt clasificaţi în
 extrinseci

O
 intrinseci
 muşchii extrinseci ascensionează şi tensionează laringele ca pe un întreg, în timp ce muşchii intrinseci mobilizează corzile vocale
 muşchiul crico-aritenoidian posterior  oteşte aritenoidul către lateral, deschizând (abducţie) corzile vocale pentru respiraţie

zi
 restul muşchilor intrinseci închid (adducţie) corzile vocale pentru fonaţie, tuse şi deglutiţie
 corzile vocale  au o structură unică şi complexă care facilitează vibraţia lor în timpul fonaţiei
 muşchiul vocal  este acoperit de 3 straturi de ţesut conjunctiv şi de un strat de epiteliu scuamos


Re
inervaţia laringelui  derivă din 2 ramuri ale nervului vag
 nervul laringeu superior, care asigură funcţia senzitivă şi inervează muşchiul crico-tiroidian
 nervul laringeu recurent, care deserveşte funcţiile motorii ale celorlalţi muşchi intrinseci
 nervul laringeu superior pătrunde în laringe prin intermediul părţii laterale a membranei tirohioidiene
 nervul laringeu recurent părăseşte trunchiul nervului vag şi realizează o buclă pe sub arcul aortic, pe partea stângă, şi pe sub artera subclavie, pe partea dreaptă - ulterior, urcă în
unghiul traheo-esofagian, ramificându-se pentru a inerva laringele
 nervul laringeu recurent stâng are un traiect mai lung în torace şi drept urmare, este mult mai susceptibil leziunilor
 drenajul limfatic al laringelui  este dependent de localizare
 embriologic - laringele este format la fuziunea diverticulului respirator cu tubul digestiv
 laringele supraglotic  are un drenaj limfatic bine reprezentat, bilateral către ganglionii jugulari profunzi
 laringele glotic şi subglotic  au limfatice rare, care drenează către ganglionii pretraheali şi paratraheali

FIZIOLOGIE

 funcţiile primare ale laringelui  respiraţia, protecţia căii aeriene şi fonaţia

 în timpul respiraţiei normale - glota se deschide larg, înaintea coborârii diafragmei
 în deglutiţie  laringele acţionează ca o valvă prin susţinerea unei serii de evenimente complexe, sincronizate, pentru a închide calea aeriană, prevenind astfel aspirarea
 înainte ca bolul alimentar să ajungă la laringe, muşchii extrinseci ai laringelui îl ascensionează - în acest moment, se deschid larg sinusurile piriforme şi epiglota acoperă laringele
pentru a direcţiona bolusul către lateral, în sinusurile piriforme
 corzile vocale false şi cele adevărate  realizează, de asemenea, o mişcare de adducţie pentru a închide calea aeriană
 vocea  este produsă de trecerea aerului prin glota în adducţie - această mişcare a aerului prin glota îngustată, în tensiune, produce un vibraţia repetitivă a pliurilor vocale
 ajustări fine ale tensiunii corzii vocale şi a presiunii intratoracice a aerului vor defini frecvenţa acestei mişcări şi volumul sunetului generat
 acest mecanism produce vocea primară - totuşi, sunetele complexe ale limbajului necesită rezonanţă faringiană, orală şi a cavităţilor nazale
 articularea limbajului  are loc atunci când vocea este modificată continuu de musculatura care intră în alcătuirea acestor trei cavităţi

EXAMEN FIZIC

 pentru examinarea fizică a laringelui şi hipofaringelui, este necesar un echipament special

 laringoscopia indirectă  necesită utilizarea unei surse de lumină frontale şi o oglindă laringiană - pacientul este rugat să deschidă gura şi să facă protuzia limbii

n
 examinatorul va ţine gentil limba afară cu un tifon în mâna stângă, penniţând vizualizarea orofaringelui
 oglinda este poziţionată pe palatul moale şi sursa de lumină frontală este direcţionată către oglindă

O
 baza limbii, epiglota, laringele şi sinusurile piriforme ar trebui să fie vizualizate
 pacientul este rugat să repete sunetele „eee" şi apoi să inspire profund, ceea ce permite vizualizarea corzilor vocale atât în adducţie, cât şi în abducţie
 pentru pacienţii la care se manifestă reflexul de vărsătură  poate fi aplicat pe faringele posterior un spray cu anestezic local

zi
 laringoscopul cu fibră optică, flexibil, poate permite, de asemenea, vizualizarea hipofaringelui şi a laringelui
 după ce cavitatea nazală a fost anesteziată, fibroscopul este introdus prin nas şi deasupra palatului moale

EVALUARE

Re
 din anamneza pacientului cu simptomatologie laringiană sau hipofaringiană, trebuie obţinute anumite informaţii critice
 aspecte de bază, precum durata simptomului, caracterele exacerbării sau ale ameliorării, sunt de ajutor în restrângerea diagnosticului diferenţial
 semnele sistemice de infecţie  favorizează confomarea prezenţei unui proces inflamator precum laringita sau epiglotita
 scăderea ponderală  ridică suspiciunea unei malignităţi
 la un pacient cu odinofagie şi disfagie, scăderea ponderală va defini mai bine gradul de morbiditate cauzat de simptom
 în populaţia adultă trebuie luată în considerare patologia neoplazică; de altfel, cunoaşterea factorilor de risc precum consumul de tutun, de alcool şi expunerea la toxice (ex. substanţe
chimice carcinogene) este cheia

DISFONIE

 disfonia este consecinţa alterării mecanismelor normale de producere a vocii

 caracteristicele modificărilor vocale  facilitează distingerea tulburărilor motorii de disfuncţia mişcărilor vibratorii ale corzii vocale
 o şuierătoare  indică o adducţie incompletă a corzilor, care poate fi cauzată de o denervare a laringelui, de tulburări funcţionale sau de atrofia senilă a muşchiului vocal, cunoscută
ca presbilaringită
 vocea încordată sau sugrumată  implică spasticitatea mişcării
 vocea stinsă  este prezentă la pacienţii cu leziuni tumorale sau cu boli inflamatorii deasupra corzilor vocale adevărate
 pacientul cu o voce aspră prezintă o patologie a corzii vocale - este mult mai probabil ca patologiile inflamatorii să se amelioreze şi să se agraveze în mod repetat pe parcursului
timpului
 tulburarea vocii neoplazice este de obicei progresivă - totuşi, pacienţii cu neoplazii pot avea concomitent elemente de proces inflamator
 laringele unui pacient cu disfonie, care nu se remite timp de o lună, trebuie inspectat cu atenţie

TUSE CRONICĂ

 tratamentul pacientului cu tuse cronică poate constitui o provocare deoarece, frecvent, confirmarea diagnosticului este dificilă
 cauzele pulmonare, inclusiv boala bronhospastică fară wheezing, trebuie eliminate
 tusea care apare imediat după masă este, de obicei, consecinţa aspiraţiei
 pacientul mai poate simţi o senzaţie de strangulare în timpul deglutiţiei; mai des, acest simptom apare la ingestia de lichide
 laringele este frecvent iritat de o serie de factori ce produc tuse cronică – precum
 sindromul de picătură postnazală cauzată de sinuzită

n
 rinita alergică
 rinita vasomotorie

O
 refluxul gastro-esofagian  poate cauza modificări inflamatorii ale corzilor vocale, inducând tuse
 copiii sau adulţii cu reflux gastro-esofagian pot dezvolta pneumonită atunci când secreţiile gastrice sunt aspirate, deşi această afecţiune este rară
 medicamentele precum inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot fi cauza unui proces edematos uşor al corzii vocale, inducând tusea
 trauma continuă a tusei cronice induce - de obicei, un edem uşor sau eritem al laringelui, astfel încât, medicul trebuie să stabilească legătura corectă cauză-efect

zi
HEMOPTIZIE

Re
 deşi în semiologia clasică hemoptizia este cauzată de patologia pulmonară - aceasta poate indica, de asemenea, o leziune hemoragică cu altă localizare la nivelul tractului aero-digestiv
superior
 medicul trebuie să excludă posibilitatea aspiraţiei sângelui dintr-o sursă aero-digestivă superioară, precum hemoragia nazală drenată posterior
STRIDOR

 stridorul este un zgomot de intensitate înaltă audibil fără ajutorul stetoscopului şi este rezultatul fluxului de aer
turbulent care trece printr-o porțiune îngustată a căii aeriene superioare
 acesta reprezintă o obstrncţie semnificativă a căii aeriene şi impune evaluare diagnostică
 stridorul poate fi de tip inspirator, expirator sau bifazic (are loc atât în inspir, cât şi în expir) - adesea se poate
detennina localizarea stenozei numai prin natura stridorului
 în general - îngustarea căii aeriene deasupra nivelului corzilor vocale are ca rezultat stridorul inspirator
 stenoza la nivelul corzilor vocale sau al traheei extratoracice produce stridor bifazic și îngustarea sau obstrucţia
parțială a traheei intratoracice rezultă în stridor expirator
 stridorul expirator  este des interpretat eronat drept astm, pacienţii fiind diagnosticaţi şi trataţi inadecvat
pentru o perioadă de timp
 pacienţii care nu răspund la medicaţia pentru astm ar trebui să fie evaluaţi pentru alte posibile cauze de
îngustare a căii aeriene
 la copii, laringomalacia, stenozele subglotice, diafragmele congenitale şi neoplasmele benigne sunt
diagnosticele cele mai probabile
 laringoscopia şi bronhoscopia  sunt necesare pentru evaluare
 la copii - afectarea sistemică asociată indică laringo-traheo-bronşită sau traheită şi epiglotită
 la adult - aceste boli sunt mai rar asociate cu stridor şi cu compromiterea căii aeriene datorită dimensiunilor
mai mari ale glotei adultului şi a capacităţii sale de a tolera edemul
 la adulţii cu stridor este diagnosticat mai frecvent neoplasmul

ODINOFAGIE & DISFAGIE

 pacienţii cu tulburări ale deglutiţiei descriu o incapacitate de a avansa mâncarea, durere la deglutiţie sau senzaţia de corp străin în gât (cunoscută ca senzaţie de globus)

n
 medicul trebuie să identifice iniţial consistenţa mâncării care cauzează simptomele
 bolile neuromusculare vor afecta mai întâi ingestia lichidelor, dar ulterior vor afecta deglutiţia alimentelor de orice consistenţă

O
 disfagia la alimente solide  implică un mecanism obstructiv, precum o stenoză, un neoplasm sau un diverticul
 un adult cu durere cronică la deglutiţie necesită o evaluare atentă pentru a exclude malignitatea
 din păcate, leziunile superficiale pot fi dureroase şi pot fi omise la evaluarea radiologică

zi
 pacienţii cu factori de risc pentru malignitate care au odinofagie cronică, inexplicabilă, trebuie evaluaţi complet la nivelul tractului aero-digestiv
 globusul  este destul de frecvent şi poate fi asociat cu inflamaţia, deşi, adesea, nu se decelează o patologie evidentă la examinare
 istoricul ingerării unui bolus cu alimente cu potenţial de a leza faringele poate fi de folos
 simptomele care persistă > 1 lună necesită evaluare suplimentară

Re
TABLOU CLINIC & DIAGNOSTIC & TRATAMENT

PATOLOGIE PEDIATRICĂ STRUCTURALĂ

 laringomalacia este cea mai frecventă cauză de stridor în rândul copiilor, însumând 60% dintre cauzuri
 structurile supraglotice colabează în calea aeriană, producând srtidor inspirator
 boala este prezentă la naştere şi este frecvent observată la prematuri - majoritatea copiilor vor prezenta simptome în primele 2 luni de viaţă
 stridorul se agravează atunci când copilul este în decubit dorsal sau atunci când este hrănit, dar rar induce o alterare severă a stării generale
 diagnosticul  se stabileşte prin laringoscopia flexibilă, prin care se evidenţiază colapsul căii aeriene în timpul ventilaţiei spontane
 laringoscopia rigidă, sub anestezie generală  va diagnostica, de asemenea, cazurile severe de malacie
 simptomele  sunt des autolimitante, cu remiterea spontană până în cel de-al doilea an de viaţă
 părinţii trebuie sfătuiţi să evite a ţine bebeluşul în supinaţie, mai ales în timpul somnului
 în cazurile rare, severe, rezecţia ţesutului supraglotic în exces poate fi benefică - această procedură, numită supraglotoplastie, este în general rezervată pacienţilor cu episoade de apnee
alarmantă şi retard de creştere
 traheomalacia asociază stridor expirator sau bifazic cauzat de colapsul traheei în direcţie antero-posterioară
 cartilajul  are, de obicei, o formă anormală şi o consistenţă moale. Remisia spontană se produce, în general, în primele 18 luni de viaţă
 ocazional, tratamentul chirurgical (traheopexia) este necesar
 la copii, spaţiul subglotic este cea mai îngustă regiune a căii aeriene superioare
 stenoza acestei regiuni  poate fi de cauză congenitală, dar mai frecvent este rezultatul unui traumatism local, precum intubarea prelungită
 dacă este severă, această boală produce stridor bifazic
 în cele mai multe cazuri, copiii cu stenoze uşoare prezintă stridor în cadrul infecţiilor respiratorii superioare sau după detubare
 chiar şi cea mai mică îngustare circumferenţială a căii aeriene are ca rezultat reducerea senmificativă a calibrului întregii regiuni
 îngustarea subglotică devine critică în urma edemului suplimentar al căii aeriene, iar copilul dezvoltă stridor sau erup recurent - aceste exacerbari răspund, de obicei, la metode
conservative precum epinefrina racemică nebulizată şi corticosteroizi sistemici

n
 tulburarea se remite adesea pe măsură ce copilul creşte, întrucât segmentul stenotic se dilată simultan cu dezvoltarea laringelui
 diafragmele congenitale sunt de obicei membranoase şi implică corzile vocale adevărate – diafragmele se formează atunci când recanalizarea embrionară a laringelui nu reuşeşte să
apară în mod normal

O
 acestea sunt rezultatul traumatismelor şi al cicatrizării consecutive de la nivelul comisurii anterioare - acestea pot cauza disfonie sau stridor, în funcţie de extensie
 tratamentul recomandat este excizia endoscopică cu laser
 rareori, corecţia chirurgicală deschisă este necesară

zi
TRAMATISME ÎNCHISE & PENETRANTE ALE LARINGELUI

 traumatismele laringiene  prezintă risc vital imediat deoarece pot provoca obstrucţia căii aeriene

Re
 calea aeriană superioară  trebuie atent examinată penttu decelarea fracturilor sau a leziunilor endolaringiene - dacă este compromisă, trebuie securizată printr-o traheotomie
 un laringe fracturat  poate duce la generarea unei căi false sau chiar la separarea laringo- traheală în timpul manevrei de intubaţie oro-traheală
 diagnosticul acestor leziuni este facilitat de examinarea laringiană
 modificări obiective precum durerea cervicală, disjuncţia cartilaginoasă palpabilă la nivelul laringelui, disfonia, emfizemul subcutanat, leziunile cu întreruperea epiteliului sau
hematoamele de la nivelul glotei sunt sugestive pentru o posibilă fractură laringiană
 traumatismele închise ce au provocat o fractură laringiană pot fi nediagnosticate dacă pacientul a fost intubat dintr-un alt motiv - astfel, fractura va fi descoperită atunci când
tentativele de detubare eşuează
 traumatismele penetrante  sunt uşor de diagnosticat şi, de regulă, necesită rezolvare chirurgicală

STENOZĂ TRAHEALĂ & SUBGLOTICĂ

 leziunile traumatice de la nivelul traheei  pot fi rezultatul leziunilor interne, dintre care cea mai frecventă este intubaţia prelungită
 presiunea balonaşului sondei de intubaţie poate provoca ischemie locală şi leziuni ale mucoasei subiacente
 dacă acestea sunt urmate de pericondrită + condrită, se vor produce modificări cicatriciale importante
 ocazional, cartilajul traheal este lezat, cu formarea unui segment de traheomalacie care se va colaba cu fiecare inspir
 traheostomia poate, la rândul ei, să genereze îngustarea traheală - aceste modificări au loc în decurs de zile, chiar luni de la momentul detubării, pe măsură ce cicatricea continuă să se
contracte
 tratamentul chirurgical prin rezecţie traheală segmentară şi anastomoză este, de regulă, necesar
 cazurile în care stenoza traheală este pe un segment mai scurt de 1 cm  pot fi rezolvate curativ prin excizii laser endoscopice şi dilataţii progresive
 recent, aplicarea topică de mitomicină C (un inhibitor de activitate fibroblastică potent), pe segmentele traheale recent dilatate, a prezentat rezultate promiţătoare în prevenţia unor
stenoze recurente

AFECȚIUNI INFLAMATORII

 toate grupele de vârstă pot suferi afecţiuni inflamatorii ale laringelui, de obicei manifestate prin disfonie
 în plus, patologiile de cauză infecţioasă pot produce şi odinofagie şi simptome sistemice
 laringele copiilor este substanţial mai mic decât cel al adultului, astfel încât inflamaţia produsă de infecţiile laringiene poate conduce la obstrucţia cu risc vital a căii respiratorii

EPIGLOTITĂ

n
 epiglotita este o inflamaţie cu potenţial letal a regiunii supraglotice, de obicei provocată de infecţia cu H. influenzae
 incidenţa acestei afecţiuni a scăzut substanţial odată cu introducerea vaccinului anti-H. influenzae
 epiglotita afectează cu precădere copiii între 3-6 ani, însă se poate manifesta şi la vârstă adultă

O
 debutul tipic la copil  constă într-un puseu febril înalt şi stridor
 la examinarea fizică  se observă un copil cu detresă respiratorie moderată sau severă, care adoptă o poziţie cu toracele ridicat şi cu capul în hiperextensie - poziţie ce aliniază în ax
laringele şi traheea, în efortul de a-şi asigura necesarul minim respirator

zi
 copilul poate prezenta şi sialoree cu odinofagie severă
 este importantă evitarea utilizării unui apăsător de limbă pt examinare deoarece poate provoca un laringospasm reflex care va duce la compromiterea totală a căii aeriene
 copilul trebuie calmat - iar dacă starea generală o permite  se vor efectua radiografii ale gâtului din incidenţă laterală, urmărind modificările tipice (ştergerea sau estomparea

Re
conturului ascuţit şi fin, caracteristic al epiglotei)
 dacă se ia în considerare diagnosticul de epiglotită  copilul este transportat în blocul operator, pentru anestezie generală, laringoscopie directă şi intubaţie oro-traheală
 se plasează ulterior un tub nazo-traheal datorită stabilității superioare ale acestuia
 odată ce calea aeriană este asigurată  se recoltează culturi şi până la rezultatul culturii şi al antibiogramei se instituie tratament antibiotic parenteral cu spectru activ pe H. influenzae
 din blocul operator, copilul este transportat intubat nazo-traheal (de preferat) sau oro-traheal în salonul de terapie intensivă
 sub tratament, edemul se remite rapid, iar copilul poate fi detubat în primele 72 ore

CRUP

 laringo-traheo-bronşita acută - denumită frecvent şi crup, afectează de regulă copiii cu vârsta ≤ 2 ani
 acesta are etiologie virală şi, în general, afectează regiunea subglotică, dar se poate extinde pe toată lungimea traheei
 copilul prezintă simptomatologie de infecţie acută de căi respiratorii superioare pe durată de câteva zile
 într-o perioadă scurtă, de câteva ore, copilul dezvoltă o tuse lătrătoare ca prim simptom
 febra este de obicei joasă sau absentă
 la examenul clinic  identificăm un copil iritabil, cu stridor uşor şi tuse lătrătoare
 radiografia cervicală simplă, în incidenţă laterală, evidențiază o epiglotă de aspect nonnal şi îngustarea subglotică a căii aeriene (semnul turlei gotice)
 tratamentul  se alege în funcţie de severitatea simptomelor
 în formele uşoare, terapia cu aer răcit şi umidifiat este suficientă
 pentru formele moderate  terapia cu aerosoli cu amestec racemic de epinefrină în camera de gardă poate fi necesară
 în formele severe de boală, copilul va necesita spitalizare continuă, cu terapie frecventă cu aerosoli de epineftină, precum şi administrare IV sau prin aerosoli de preparate cortizonice
pentrn a reduce inflamaţia
 rareoti, formna de detresă respiratorie este atât de severă, încât necesită intubaţie pentru asigurarea căii respiratorii
 edemul din crup se remite mai greu faţă de cel din epiglotită – deseori necesitând între 5-7 zile pentru vindecare totală
 întrucât multiple vitusuri pot cauza crupul, recurenţele sunt frecvente
 rareori - traheita bacteriană se poate suprapune crupului şi este asociată cu o evoluţie mai severă a bolii, necesitând intubaţie şi bronhoscopie terapeutică

LARINGITĂ

 cea mai frecventă patologie inflamatorie a laringelui la adulţi este laringita acută
 aceasta are, de obicei, etiologie virală şi se manifestă prin disfonie şi simptome nespecifice ale infecţiilor de căi aeriene superioare

n
 examinarea corzilor vocale evidenţiază eritemul şi edemul acestora
 boala este de regulă autolimitantă, dar vindecarea poate fi accelerată de repausul vocal şi emoliente locale

O
 laringita fungică  poate să apară la pacienţii ce utilizează terapii pe termen lung cu preparate cortizonice inhalatorii şi necesită adesea tratament sistemic, deoarece această regiune
anatomică nu permite administrarea eficientă de anti fungice topice
 este important de reţinut faptul că persistenţa disfoniei > 1 lună la un adult impune o examinare a corzilor vocale şi, posibil, chiar biopsierea acestora

zi
 laringita cronică  este consecinţa inflamaţiei cronice a laringelui, de obicei evoluând spre disfonie nedureroasă
 corzile vocale au un aspect eritematos, cu un oarecare grad de edem asociat
 în unele cazuri, edemul este pronunţat, fiind descris ca degenerare polipoidă
 ocazional se pot forma polipi clasici care trebuie excizaţi

Re
 tratamentul curativ presupune eliminarea factorului cauzator, care este reprezentat, de obicei, de un agent iritant inhalator (ex. fumul de ţigară, un alergen sau un alt compus toxic).
 boala de reflux GE şi rinoreea inflamatorie posterioară  pot şi ele produce laringită cronică
PARALIZIA CORZILOR VOCALE

 paralizia de coardă vocală simplă, unilaterală, produce, de obicei, o voce de intensitate redusă, o voce şoptită şi uneori aspiraţie traheală
 pacientul va acuza, de regulă, tuse în timpul deglutiţiei lichidelor
 cauza cea mai frecventă este reprezentată de denervarea corzii vocale
 nervul laringeu recurent  poate fi adesea traumatizat sau lezat iatrogen în timpul procedurilor de la nivelul arterelor carotide, al glandei tiroide sau în timpul intervenţiilor
chirurgicale toracice
 leziuni centrale  precum infarctul cerebral la nivel bulbar, scleroza laterală amiotrofică sau scleroza multiplă, de obicei, se prezintă cu alte manifestăti neurologice
 o tumoră localizată la baza craniului, în plămân, în glanda tiroidă, în esofag, în hipofaringe sau în laringe  poate întrerupe inervaţia corzii vocale prin extinderea la nivelul nervului
laringeu recurent corespunzător
 paralizia unilaterală de coardă vocală congenitală  poate fi rezultatul unui traumatism în timpul naşterii sau al sarcinii, provocat prin alungirea nefiziologică a nervului laringeu
recurent
 investigaţiile efectuate pentru stabilirea cauzei paraliziei unilaterale de coardă vocală nu vor decela nicio modificare obiectivă (paralizie idiopatică)
 paralizia idiopatică de coardă vocală  este probabil de cauză virală şi se manifestă similar cu alte neuropatii ale nervilor cranieni, în sensul că acestea se pot remite spontan, fără
tratament
 dacă după 6-12 luni pacientul nu a recuperat nimic din mobilitatea corzii vocale şi paralizia este necompensată, coarda vocală afectată poate fi tracţionată medial - această procedură
pennite corzii vocale contralaterale mobile să intre în contact cu cea paralizată, cu recuperarea funcţiei fonatorii şi protejarea căii respiratorii superioare în timpul deglutiţiei
 paralizia bilaterală a corzilor vocale  este rareori întâlnită şi poate fi cauzată de patologii centrale şi sistemice
 adulţii cu această afecţiune vor avea o voce aproape normală, însă un stridor bifazic marcat
 ambele corzi vocale pot fi paralizate la naştere din cauza unei leziuni la nivelul bulbului cerebral, precum o malformaţie Arnold-Chiari
 tratamentul iniţial pentru detresa respiratorie este intubaţia traheală
 traheotomia este rezervată pentru cazurile cu detresă respiratorie
 traheotomia  permite păstrarea vocii nonnale şi asigură o cale aeriană adecvată
 frecvent, pacienţii sunt nemulţumiţi de gestionarea şi de secreţiile asociate unei traheostomii pe termen lung

n
 în aceste cazuri - lateralizarea corzilor vocale prin diverse proceduri chirurgicale, aritenoidectomii unilaterale sau cordotomii unilaterale pot fi utilizate pentru a putea elimina nevoia
traheostomiei - aceste proceduri vor compromite vocea pacientului prin lărgirea ireversibilă a glotei


O
proceduri chirurgicale de reinervare a corzilor vocale au fost încercate - însă nu s-au dovedit a fi eficiente pe scară largă

LEZIUNI CRONICE ALE CORZILOR VOCALE

zi
 nodulii de coardă vocală sunt o cauză frecventă a disfoniei cronice şi afectează atât copiii, cât şi adulţii
 aceştia sunt, de obicei, consecinţa unei inflamaţii cronice localizate apărute în urma folosirii improprii a vocii şi a abuzului vocal
 denumiţi şi noduli de efort sau nodulii cântăreţilor - aceştia pot fi întâlniţi în rândul vocaliştilor, mai ales al celor fără un antrenament vocal corespunzător
 examenul clinic  identifică noduli albi, localizaţi simetric la nivelul întâlnirii treimii anterioare a corzii vocale cu cele 2 treimi posterioare - regiunea cu cel mai ridicat nivel de

Re
traumatism epitelial în timpul fonaţiei
 corecţia obiceiurilor de utilizare improprie a vocii prin intermediul terapiei foniatrice, va permite, în majoritatea cazurilor, remiterea spontană a nodulilor
 în absenţa terapiei foniatrice - nodulii au risc crescut de recidivă
 granuloamele laringiene  se pot forma la nivelul posterior al corzilor vocale, lângă procesul vocal al cartilajului aritenoidian, ca rezultat al traumatismelor locale, de obicei în
prezenţa refluxului acid gastro-esofagian
 granulomul laringian  este asociat frecvent cu intubaţia traheală sau cu traumatismele vocale repetate, precum hemajul sau tusea cronică - această afecţiune răspunde frecvent
pozitiv la terapia agresivă a bolii de reflux gastro-esofagian, la antibiotice şi la cura scurtă de corticosteroizi
 leziunile care nu răspund la terapia medicamentoasă, pot fi tratate prin injectarea cu toxină botulinică (Botox) a muşchilor adductori ai corzii vocale (tiroaritenoidian şi cricotiroidian
lateral)
 toxina botulinică produce paralizia neuromusculară prin prevenirea eliberării de acetilcolină în fanta presinaptică
 rezultă, astfel, o adducţie cu foiţă mai redusă a corzilor vocale, ceea ce permite remiterea granulomului şi vindecarea zonei
 rareori, granuloamele sunt excizate chirurgical din cauza volumului mare care provoacă obstrucţia căii aeriene sau din cauza suspiciunii de degenerare malignă

TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI

 cea mai frecventă turmoră benignă laringiană în rândul copiilor este papilomul scuamos
 acesta poate apărea şi la nivel traheal sau bronşic
 papilomul este o leziune epitelială cu ax conjunctiv acoperit de epiteliu scuamos care poate fi keratinizat
 se consideră că papiloamele sunt cauzate de virusuri şi sunt influenţate de modificări hormonale, aspect demonstrat de tendinţa acestora de a regresa spontan în perioada pubertăţii
 papiloamele apar, de regulă, în porţiunea anterioară a corzilor vocale, dar pot, de asemenea, să fie întâlnite la nivelul corzilor vocale false sau în regiunea subglotică
 la copii, debutul apare de obicei înaintea vârstei de 5 ani, potenţial prin transmiterea verticală de la mamă, iar afecţiunea poate persista până la vârsta adolescenţei
 la adult - papiloamele sunt mai puţin agresive
 acestea se extind prin manipulare, astfel încât se pot produce însămânţări pe toată lungimea arborelui respirator
 din acest motiv, traheostomia trebuie evitată şi rezervată cazurilor avansate de boală
 tratamentul  este reprezentat de ablaţia laser endoscopică a papiloamelor
 radioterapia este mai puţin eficientă
 terapii sistemice, ca aceea cu £-interferon, ribavirină, aciclovir şi indole-3 sunt în continuare în studiu pentru cazurile severe de boală

n
 este dificil de determinat terapia optimă din cauza evoluţiei naturale a bolii, care presupune perioade de exacerbare alternativ cu perioade de acalmie
 hemangioamele subglotice şi traheale sunt leziuni vasculare observate în primul an de viaţă, asociate cu stridor şi hemangioame la nivel cutanat - asemenea hemangioamelor cutanate,
cele subglotice şi traheale, de regulă, intră în regresie până la vârsta de 4 ani, astfel justificând o terapie conservatoare

O
 dacă aceste leziuni nu pot fi rezolvate cu un β-blocant, excizia chirurgicală laser sau traheotomia pot fi necesare
 corticoterapia a fost, de asemenea, utilizată, cu rate de succes variabile

zi
TUMORI MALIGNE ALE LARINGELUI

 cea mai frecventă leziune malignă a latingelui este carcinomul scuamos - toate celelalte tipmi însumează împreună <5% din patologia malignă a laringelui
 în majoritatea populaţiilor, incidenţa cancerului laringian reprezintă 10% din cea a cancernlui pulmonar

Re
 fumatul şi consumul de alcool sunt factori de risc importanţi
 vârful de incidenţă se află în decadele 6 şi 7 de viaţă - iar bărbaţii sunt mai predispuşi decât femeile
 diagnosticul de carcinom laringian presupune o biopsie a leziunii sau a unei metastaze limfoganglionare evidente
 în plus faţă de laringoscopia indirectă ( cu oglinda) şi endoscopia flexibilă laringiană în dinamică la pacientul conştient, laringoscopia directă la pacientul sub anestezie generală
evaluează cel mai bine gradul de extensie tumorală superficială
 examinările imagistice CT şi IRM  permit evaluarea gradului de invazie în profunzime precum şi a prezenţei metastazelor limfoganglionare
 leziunile astfel descoperite sunt stadializate conform sistemului propus de American Joint Committee on Cancer  sistem ce ia în considerare dimensiunea şi localizarea tumorii,
afectarea ganglionară cervicală şi prezenţa metastazelor la distanţă
 pacienţii care prezintă tumori de dimensiuni reduse, fără adenopatii cervicale şi fără dovada metastazării  au o rată de supravieţuire mult mai ridicată decât pacienţii cu extensie
tumorală
 primele opţiuni terapeutice sunt chirurgia şi radioterapia
 chimioterapia asociată radioterapiei îmbunătăţeşte rata supravieţuirii în cazurile avansate de cancer laringian şi elimină necesitatea tratamentului chirurgical în cazuri selecţionate
 în cazurile avansate de cancer laringian - fără soluţie curativă  chimioterapia a fost utilizată în scop paliativ, cu o rată de succes limitată
 pentru a determina tratamentul optim - se iau în considerare dimensiunea şi localizarea tumorii, prezenţa sau absenţa adenopatii lor cervicale, precum şi starea generală şi preferinţele
pacientului
 tratamentul chirurgical pentrn carcinomul laringian  este determinat de tumora primară şi comorbidităţile pacientului
 rezecţiile endoscopice şi laringectomiile parțiale sunt opţiuni folosite cu succes pentru tumorile de dimensiuni mici
 laringectomia totală  este rezervată tumorilor de dimensiuni mari / celor cu leziuni mai mici, dar cu funcţie pulmonară afectată, ce nu ar tolera aspiraţia pulmonară
 laringectomia totală presupune separarea completă a căii aeriene de cea digestivă
 traheea este ancorată la tegumentul cervical (realizarea unei traheostome - sau traheostomia definitivă) deasupra incizurii sternale
 odată laringectomizat, este important de reţinut că pacientul nu va mai putea fi intubat oral
 postoperator, comunicarea verbal va putea fi realizată cu ajutorul unui electrolaringe sau prin folosirea musculaturii neofaringelui şi a esofagului cervical pentru producerea vibraţiilor
 o valvă protetică unidirecţională poate fi plasată printr-un traiect de fistulă creat chirurgical - între esofagul cervical şi traheostomă - aceasta permite pacientului producerea unui sunet
pe care îl poate modula în absenţa laringelui (vocea esofagiană)
 radioterapia poate fi direcţionată doar la nivelul laringelui cu minime comorbidităţi asociate pentru pacient
 tumorile de dimensiuni mici sunt, de obicei, tratate cu ajutorul radioterapiei - în special când sunt localizate la nivelul corzilor vocale, fără extensie la nivelul spaţiului paraglotic
 în cazul tumorilor superficiale laringiene, fără extensie la nivelul lanţurilor ganglionare cervicale, atât chirurgia, cât şi radioterapia oferă o rată de supravieţuire la 3 ani de > 90%
 tumorile localizate la nivelul laringelui supraglotic sunt asociate cu o rată ridicată de metastazare limfatică, astfel încât chiar şi leziuni de mici dimensiuni, fără adenopatii palpabile,
necesită tratamentul regiunilor limfatice cervicale

n
 pacienţii trataţi ptin intermediul radioterapiei pentru cancere localizate supraglotic  trebuie să aibă o proporție senmificativ mai mare a regiunii cervicale inclusă în planul de
iradiere faţă de pacienţii cu carcinoarme glotice – astfel, rata de morbiditate asociată iradierii creşte

O
 în aceste situaţii - intervenţiile chirurgicale sunt efectuate în cazul recidivei tumorale sau al pacienţilor neresponsivi la tratament
 prezenţa adenopatiei cervicale concomitent cu carcinomul laringian constituie un factor de prognostic negativ – reducând rata de supravieţuire la 5 ani cu până la 70%
 aceste leziuni de stadiu avansat sunt tratate cu o combinaţie de chirurgie şi radioterapie
 chimioterapia poate fi folosită pentru radiosensibilizarea tumorii, în funcţie de tipul histologic

zi
Re