LARINGELE

Anatomie
• Laringele ocupă compartimentul central al gâtului şi are conexiuni musculare
cu limba, mandibula, baza de craniu, sternul şi clavicula. Cadrul laringian
constă în nouă structuri cartilaginoase. Există trei structuri cartilaginoase
nepereche (epiglota, tiroidul, cricoidul) şi trei structuri cartilaginoase
pereche (atitenoide, corniculate, cuneifonne)
• Epiglota este o structură situată anterior, în formă de frunză, suprapusă
orificiului laringian superior. Cartilajul tiroid (mărul lui Adam), în formă de
scut, conţine originea anterioară a ligamentelor vocale şi este palpabil la
nivelul gâtului la adult. Cartilajul cricoid, singurul inel cartilaginos complet al
laringelui are formă de inel cu pecete localizată posterior. Acesta este situat
sub cartilajul tiroid şi este ataşat posterior de articulaţia crico-tiroidiană,
lateral de muşchiul crico-tiroidian şi anterior de membrana crico-tiroidiană.
Anatomie
• Cartilajele pereche aritenoide au o formă de piramidă cu 3 feţe şi se
articulează inferior cu cricoidul. Acestea se situează imediat inferior
de 2 cartilaje mici, cartilajele cuneiforme şi corniculate
Lateral, câţiva muşchi laringieni intrinseci se inseră la nivelul procesului
muscular al aritenoidului. Procesul vocal se află medial şi la nivelul lui
se ataşează ligamentul vocal şi muşchiul vocal.
Mişcările mediale ale procesului vocal aproprie corzile vocale între ele
(adducţie), închizând calea aeriană la nivelul spaţiului glotic.
Anatomie
• Muşchii laringelui sunt clasificaţi în extrinseci şi intiinseci.
• Muşchii extrinseci ascensionează şi tensionează laringele ca pe un
întreg, în timp ce muşchii intiinseci mobilizează corzile vocale.
Muşchiul crico-aritenoidian postetior roteşte aritenoidul către lateral,
deschizând (abducţie) corzile vocale pentru respiraţie. Restul
muşchilor intrinseci închid (adducţie) corzile vocale pentlu fonaţie,
tuse şi deglutiţie. Corzile vocale au o structura unica şi complexă care
facilitează vibraţia lor în timpul fonaţiei.
• Muşchiul vocal este acoperit de trei straturi de ţesut conjunctiv şi de
un strat de epiteliu scuamos.
Anatomie
• Inervaţia laringelui derivă din 2 ramuri ale nervului vag: nervul laringeu
superior, care asigură funcţia senzitivă şi inervează muşchiul crico-
tiroidian, şi nervul laringeu recurent, care deserveşte funcţiile motorii
ale celorlalţi muşchi intrinseci.
• Nervul laringeu superior pătrunde în laringe prin intermediul părţii
laterale a membranei tirohioidiene. Nervul laringeu recurent părăseşte
trunchiul nervului vag şi realizează o buclă pe sub arcul aortic, pe partea
stângă, şi pe sub artera subclavie, pe partea dreaptă.
• Ulterior, urcă în unghiul traheo-esofagian, ramificându-se pentru a
inerva laringele. Nervul laringeu recurent stâng are un traiect mai lung
în torace şi drept urmare, este mult mai susceptibil leziunilor.
Anatomie
Anatomie
Anatomie
• Drenajul limfatic al laringelui este dependent de localizare.
Embriologic, laringele este format la fuziunea diverticulului respirator
cu tubul digestiv. Laringele supraglotic are un drenaj limfatic bine
reprezentat, bilateral către ganglionii jugulari profunzi. Laringele glotic
şi subglotic au limfatice rare, care drenează către ganglionii
pretraheali şi paratraheali.
Fiziologie
• Funcţiile primare ale laringelui sunt respiraţia, protecţia căii aeriene şi
fonaţia. ln timpul respiraţiei normale, glota se deschide larg, înaintea
coborârii diafragmei. În deglutiţie, laringele acţionează ca o valvă prin
susţinerea unei serii de evenimente complexe, sincronizate, penti·u a
închide calea aeriană, prevenind astfel aspirarea.
• Înainte ca bolul alimentar să ajungă la laringe, muşchii extrinseci ai
laringelui îl ascensionează. În acest moment, se deschid larg sinusurile
piriforme şi epiglota acoperă laringele pentru a direcţiona bolusul
către lateral, în sinusurile pirifonne. Corzile vocale false şi cele
adevărate realizează, de asemenea, o mişcare de adducţie pentru a
închide calea aeriană.
Fiziologie
• Vocea este produsă de trecerea aerului prin glota în adducţie. Această
mişcare a aerului prin glota îngustată, în tensiune, produce un vibraţia
repetitivă a pliurilor vocale. Ajustări fine ale tensiunii corzii vocale şi a
presiunii intratoracice a aerului vor defini frecvenţa acestei mişcări şi
volumul sunetului generat.
• Acest mecanism produce vocea primară; totuşi, sunetele complexe
ale limbajului necesită rezonanţă faringiană, orală şi a cavităţilor
nazale. Articularea limbajului are loc atunci când vocea este
modificată continuu de musculatura care intră în alcătuirea acestor
trei cavităţi.
Examen fizic
• Pentru examinarea fizică a laringelui şi hipofaringelui, este necesar un echipament
special. Laringoscopia indirectă necesită utilizarea unei surse de lumină frontale şi
o oglindă laringiană.
• Pacientul este rugat să deschidă gura şi să facă protuzia limbii. Examinatorul va
ţinee gentil limba afară cu un tifon în mâna stângă, penniţând vizualizarea
orofaringelui. Oglinda este poziţionată pe palatul moale şi sursa de lumină
frontală este direcţionată către oglindă. Baza limbii, epiglota, laringele şi sinusurile
piriforme ar trebui să fie vizualizate. Pacientul este rugat să repete sunetele „eee"
şi apoi să inspire profund, ceea ce permite vizualizarea corzilor vocale atât în
adducţie, cât şi în abducţie. Pentru pacienţii la care se manifestă reflexul de
vărsătură, poate fi aplicat pe faringele posterior un spray cu anestezic local.
Laringoscopul cu fibră optică, flexibil, poate permite, de asemenea, vizualizarea
hipofaringelui şi a latingelui; după ce cavitatea nazală a fost anesteziată,
fibroscopul este introdus prin nas şi deasupra palatului moale.
Evaluare
• Din anamneza pacientului cu simptomatologie laringiană sau
hipofaringiană, trebuie obţinute anumite informaţii critice. Aspecte de
bază, precum durata simptomului, caracterele exacerbării sau ale
ameliorării, sunt de ajutor în restrângerea diagnosticului diferenţial.
Semnele sistemice de infecţie favorizează confirmarea prezenţei unui
proces inflamator precum laringita sau epiglotita.
• Scăderea ponderală ridică suspiciunea unei malignităţi. În plus, la un
pacient cu odinofagie şi disfagie, scăderea ponderală va defini mai bine
gradul de morbiditate cauzat de simptom. În populaţia adultă trebuie luată
în considerare patologia neoplazică; de altfel, cunoaşterea factorilor de risc
precum consumul de tutun, de alcool şi expunerea la toxice (ex. substanţe
chimice carcinogene) este cheia.
Disfonia
• Disfonia este consecinţa alterării mecanismelor normale de producere a vocii.
Caracteristicele modificărilor vocale facilitează distingerea tulburărilor motorii de
disfuncţia mişcărilor vibratorii ale corzii vocale. O şuierătoare indică o adducţie
incompletă a corzilor, care poate fi cauzată de o denervare a laringelui, de tulburări
funcţionale sau de atrofia senilă a muşchiului vocal, cunoscută ca „presbilaringită".
Vocea încordată sau „sugrumată" implică spasticitatea mişcării. Vocea stinsă este
prezentă la pacienţii cu leziuni tumorale sau cu boli inflamatorii deasupra corzilor vocale
adevărate.
• Pacientul cu o voce aspră prezintă o patologie a corzii vocale. Este mult mai probabil ca
patologii le inflamatorii să se amelioreze şi să se agraveze în mod repetat pe parcursului
timpului. Tulburarea vocii neoplazice este de obicei progresivă; totuşi, pacienţii cu
neoplazii pot avea concomitent elemente de proces inflamator. Laringele unui pacient
cu disfonie, care nu se remite timp de o lună, trebuie inspectat cu atenţie.
Sectiune sagitala si frontala
Tusea cronică
• Tratamentul pacientului cu tuse cronică poate constitui o provocare deoarece,
frecvent, confirmarea diagnosticului este dificilă. Cauzele pulmonare, inclusiv boala
bronhospastică fară wheezing, trebuie eliminate. Tusea care apare imediat după masă
este, de obicei, consecinţa aspiraţiei. Pacientul mai poate simţi o senzaţie de
„strangulare" în timpul deglutiţiei; mai des, acest simptom apare la ingestia de lichide.
• Laringele este frecvent iritat de o serie de factori ce produc tuse cronică, precum
sindromul de picătură postnazală cauzată de sinuzită, rinita alergică şi rinita
vasomotorie. Refluxul gastro-esofagian poate cauza modificări inflamatorii ale corzilor
vocale, inducând tuse.
• Copiii sau adulţii cu reflux gastro-esofagian pot dezvolta pneumonită atunci când
secreţiile gastrice sunt aspirate, deşi această afecţiune este rară. Medicamentele
precum inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot fi cauza unui proces
edematos uşor al corzii vocale, inducând tusea. Din păcate, trauma continuă a tusei
cronice induce, de obicei, un edem uşor sau eritem al laringelui, astfel încât, medicul
trebuie să stabilească legătura corectă cauză-efect.
Hemoptizia
• Deşi în semiologia clasică hemoptizia este cauzată de patologia
pulmonară, aceasta poate indica, de asemenea, o leziune hemoragică
cu altă localizare la nivelul !Tactului aero-digestiv superior. Medicul
trebuie să excludă posibilitatea aspiraţiei sângelui dintr-o sursă aero-
digestivă superioară, precum hemoragia nazală drenată posterior
Stridorul
• Stridorul este un zgomot de intensitate înaltă audibil fără ajutornl stetoscopului şi este rezultatul fluxului
de aer turbulent care trece printr-o portiune îngustată a căii aeriene superioare. Acesta reprezintă o
obstrncţie semnificativă a căii aeriene şi impune evaluare diagnostică. Stridorul poate fi de tip inspirator,
expirator sau bifazic (are loc atât în inspir, cât şi în expir). Adesea se poate detennina localizarea stenozei.
numai prin natura stridornlui . În general, îngustarea căii aeriene deasupra nivelului corzilor vocale are ca
rezultat stridorul inspirator.
• Stenoza la nivelul corzilor vocale sau al traheei extratoracice produce stridor bifazic şi îngustarea sau
obstrucţia partială a traheei intratoracice rezultă în stridor expirator. Stridorul expirator este des
interpretat eronat drept astm, pacienţii fiind diagnosticaţi şi trataţi inadecvat pentru o perioadă de timp.
• Pacienţii care nu răspund la medicaţia pentru astm ar trebui să fie evaluaţi pentru alte posibile cauze de
îngustare a căii aeriene. La copii, laringomalacia, stenozele subglotice, diafragmele congenitale şi
neoplasmele benigne sunt diagnosticele cele mai probabile; laringoscopia şi bronhoscopia sunt necesare
pentru evaluare. La copii, afectarea sistemică asociată indică laringo-traheo-bronşită sau traheită şi
epiglotită. La adult, aceste boli sunt mai rar asociate cu stridor şi cu compromiterea căii aeriene datorită
dimensiunilor mai mari ale glotei adultului şi a capacităţii sale de a tolera edemul. La adulţii cu stridor
este diagnosticat mai frecvent neoplasmul.
Odinofagia şi disfagia
• Pacienţii cu tulburări ale deglutiţiei descriu o incapacitate de a avansa mâncarea, durere la
deglutiţie sau senzaţia de corp străin în gât ( cunoscută ca senzaţie de globus).
• Medicul trebuie să identifice iniţial consistenţa mâncării care cauzează simptomele. Bolile
neuromusculare vor afecta mai întâi ingestia lichidelor, dar ulterior vor afecta deglutiţia
alimentelor de orice consistenţă.
• Disfagia la alimente solide implică un mecanism obstructiv, precum o stenoză, un neoplasm
sau un diverticul.
• Un adult cu durere cronică la deglutiţie necesită o evaluare atentă pentru a exclude
malignitatea. Din păcate, leziunile superficiale pot fi dureroase şi pot fi omise la evaluarea
radiologică. Pacienţii cu factori de risc pentru malignitate care au odinofagie cronică,
inexplicabilă, trebuie evaluaţi complet la nivelul tractului aera-digestiv. Globusul este destul de
frecvent şi poate fi asociat cu inflamaţia, deşi, adesea, nu se decelează o patologie evidentă la
examinare. Istoricul ingerării unui bolus cu alimente cu potenţial de a leza faringele poate fi de
folos. Simptomele care persistă > I lună necesită evaluare suplimentară.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Patologie pediatrică structural
• Laringomalacia este cea mai frecventă cauză de stridor în rândul copiilor, însumând 60%
dintre cauzuri. Structurile supraglotice colabează în calea aeriană, producând stridor
inspirator.
• Boala este prezentă la naştere şi este frecvent observată la prematuri; majoritatea copiilor vor
prezenta simptome în primele 2 luni de viaţă. Stridorul se agravează atunci când copilul este în
decubit dorsal sau atunci când este hrănit, dar rar induce o alterare severă a stării generale.
• Diagnosticul se stabileşte prin laringoscopia flexibilă, prin care se evidenţiază colapsul căii
aeriene în timpul ventilaţiei spontane. Laringoscopia rigidă, sub anestezie generală, va
diagnostica, de asemenea, cazurile severe de malacie. Simptomele sunt des autolimitante, cu
remiterea spontană până în cel de-al doilea an de viaţă. Părinţii tt·ebuie sfătuiţi să evite a ţine
bebeluşul în supinaţie, mai ales în timpul somnului. In cazurile rare, severe, rezecţia ţesutului
supraglotic în exces poate fi benefică. Această procedură, numită supraglotoplastie, este în
general rezervată pacienţilor cu episoade de apnee alarmantă şi retard de creştere.
• Traheomalacia asociază stridor expirator sau bifazic cauzat de colapsul
traheei în direcţie antero-posterioară. Cartilajul are, de obicei, o
formă anormală şi o consistenţă moale. Remisia spontană se produce,
în general, în primele 18 luni de viaţă. Ocazional, tratamentul
chirurgical (traheopexia) este necesar.
• La copii, spaţiul subglotic este cea mai îngustă regiune a căii aeriene superioare.
Stenoza acestei regiuni poate fi de cauză congenitală, dar mai frecvent este
rezultatul unui traumatism local, precum intubarea prelungită. Dacă este severă,
această boală produce stridor bifazic. În cele mai multe cazuri, copiii cu stenoze
uşoare prezintă stridor în cadrul infecţiilor respiratorii superioare sau după
detubare.
• Chiar şi cea mai mică îngustare circumferenţială a căii aeriene are ca rezultat
reducerea senmificativă a calibrului întregii regiuni. Îngustarea subglotică devine
critică în urma edemului suplimentar al căii aeriene, iar copilul dezvoltă stridor
sau crup recurent. Aceste exacerbari răspund, de obicei, la metode conservative
precum epinefrina racemică nebulizată şi corticosteroizi sistemici. Tulburarea se
remite adesea pe măsură ce copilul creşte, întrucât segmentul stenotic se dilată
simultan cu dezvoltarea laringelui.
• Diafragmele congenitale sunt de obicei membranoase şi implică
corzile vocale adevărate. Diafragmele se formează atunci când
recanalizarea embrionară a laringelui nu reuşeşte să apară în mod
normal. Mult mai des, acestea sunt rezultatul traumatismelor şi al
cicatrizării consecutive de la nivelul comisurii anterioare. Acestea pot
cauza disfonie sau stridor, în funcţie de extensie. Tratamentul
recomandat este excizia endoscopică cu laser. Rareori, corecţia
chirurgicală deschisă este necesară.
Traumatismele închise şi penetrante ale
laringelui
• Traumatismele laringiene prezintă risc vital imediat deoarece pot provoca obstrucţia
căii aeriene. Calea aeriană superioară trebuie atent examinată penrtu decelarea
fracturilor sau a leziunilor endolaringiene; dacă este compromisă, trebuie securizată
printr-o traheotomie.
• Un laringe fracturat poate duce la generarea unei căi false sau chiar la separarea
laringo-traheală în timpul manevrei de intubaţie oro-traheală. Diagnosticul acestor
leziuni este facilitat de examinarea laringiană. Modificări obiective precum durerea
cervicală, disjuncţia cartilaginoasă palpabilă la nivelul laringelui, disfonia, emfizemul
subcutanat, leziunile cu întreruperea epiteliului sau hematoamele de la nivelul glotei
sunt sugestive pentru o posibilă fractură laringiană. Traumatismele închise ce au
provocat o fractură laringiană pot fi nediagnosticate dacă pacientul a fost intubat dintr-
un alt motiv; astfel, fractura va fi descoperită atunci când tentativele de detubare
eşuează. Traumatismele penetrante sunt uşor de diagnosticat şi, de regulă, necesită
rezolvare chirurgicală.
Stenoza traheală şi subglotică
• Leziunile traumatice de la nivelul traheei pot fi rezultatul leziunilor interne, dintre care
cea mai frecventă este intubaţia prelungită.
• Presiunea balonaşului sondei de intubaţie poate provoca ischemie locală şi leziuni ale
mucoasei subiacente. Dacă acestea sunt urmate de pericondrită şi condrită, se vor
produce modificări cicatriciale importante. Ocazional, cartilajul traheal este lezat, cu
formarea unui segment de traheomalacie care se va colaba cu fiecare inspir. Traheostomia
poate, la rândul ei, să genereze îngustarea traheală. Aceste modificări au loc în decurs de
zile, chiar luni de la momentul detubării, pe măsură ce cicatricea continuă să se contracte.
• Tratamentul chirugical prin rezecţie traheală segmentară şi anastomoză este, de regulă,
necesar. Cazurile în care stenoza traheală este pe un segment mai scurt de 1 cm, pot fi
rezolvate curativ prin excizii laser endoscopice şi dilataţii progresive. Recent, aplicarea
topică de mitomicină C (un inhibitor de activitate fibroblastică potent), pe segmentele
traheale recent dilatate, a prezentat rezultate promiţătoare în prevenţia unor stenoze
recurente
Afecţiuni inflamatorii
• Toate grupele de vârstă pot suferi afecţiuni inflamatorii ale laringelui,
de obicei manifestate prin disfonie. In plus, patologii le de cauză
infecţioasă pot produce şi odinofagie şi simptome sistemice. Laringele
copiilor este substanţial mai mic decât cel al adultului, astfel încât
inflamaţia produsă de infecţiile laringiene poate conduce la obstrucţia
cu risc vital a căii respiratorii.
Epiglotita
• Epiglotita este o inflamaţie cu potenţial letal a regiunii su praglotice, de obicei provocată de infecţia cu H.
influenzae.
• Incidenţa acestei afecţiuni a scăzut substanţial odată cu in troducerea vaccinului anti-H. influenzae. Epiglotita
afectează cu precădere copiii între 3-6 ani, însă se poate manifesta şi la vârstă adultă. Debutul tipic la copil
constă într-un puseu febril înalt şi stridor. La examinarea fizică, se observă un copil cu detresă respiratorie
moderată sau severă, care adoptă o poziţie cu toracele ridicat şi cu capul în hiperextensie - poziţie ce aliniază
în ax laringele şi traheea, în efortul de a-şi asigura necesarul minim respirator. Copilul poate prezenta şi
sialoree cu odinofagie severă. Este importantă evitarea utilizării unui apăsător de limbă pentru examinare
deoarece poate provoca un laringospasm reflex care va duce la compromiterea totală a căii aeriene. Copilul
trebuie calmat, iar dacă starea generală o permite, se vor efectua radiografii ale gâtului din incidenţă laterală,
urmărind modificările tipice (ştergerea sau estomparea conturnlui ascuţit şi fin, caracteristic al epiglotei).
Epiglotita
• Dacă se ia în considerare diagnosticul de epiglotită, copilul este transportat în blocul operator, pentru
anestezie generală, laringoscopie directă şi intubaţie oro-traheală. Se preferă intubaţia oazo-traheală datotită
stabilităţii superioare.
• Suplimentar, alături de un medic anestezist cu experienţă pe diatrică, un otorinolaringolog sau un chirurg
pediatric, trebuie să fie prezenţi la efectuarea manevrei pentru situaţia în care intubaţia nu este posibilă şi
brohoscopia, traheostomia sau ambele manevre devin necesare. Odată ce calea aetiană este asigurată, se
recoltează cultu1i şi până la rezultatul culturii şi al antibiogramei se instituie tratament antibiotic parenteral
cu speca1.1 activ peH. influenzae. Din blocul operator, copilul este transportat intubat nazo-traheal ( de
preferat) sau oro-traheal în salonul de terapie intensivă. Sub tratament, edemul se remite rapid, iar copilul
poate fi detubat în primele 72 ore.
Crupul
• Laringo-traheo-bronşita acută, denumită frecvent şi erup, afectează de regulă copiii cu vârsta sub 2 ani.
Acesta are etio logie virală şi, în general, afectează regiunea subglotică, dar se poate extinde pe toată
lungimea traheei. Copilul prezintă simptomatologie de infecţie acută de căi respiratorii supe1ioare pe durată
de câteva zile. Într-o perioadă scm1ă, de câteva ore, copilul dezvoltă o tuse lătrătoare ca prim simptom. Febra
este de obicei joasă sau absentă. La examenul clinic, identificăm un copil iritabil, cu stridor uşor şi tuse
lătrătoare. Radiografia cervicală simplă, în incidenţă laterală, evidentiază o epiglotă de aspect nonnal şi
îngustarea subglotică a căii aeriene (semnul „turlei gotice"). Tratamentul se alege în funcţie de seve1itatea
simptomelor. În formele uşoare, terapia cu aer răcit şi umidifiat este suficientă. Pentru fonnele moderate,
terapia cu aerosoli cu amestec racemic de epinefrină în camera de gardă poate fi necesară. În fonnele severe
de boală, copilul va necesita spitalizare continuă, cu terapie frecventă cu aerosoli de epinefrină, precum şi
administrare intravenoasă sau prin aerosoli de preparate cortizonice pentru a reduce inflamaţia.
• Rareoti, fo1rna de dea·esă respiratorie este atât de severă, încât necesită intubaţie penttu asigurarea căii
respirato1ii. Edemul din erup se remite mai greu faţă de cel din epiglotită, dese01i necesitând între 5-7 zile
penau vindecare totală. înttucât multiple vitusuri pot cauza crnpul, recurenţele sunt frecvente.
• Rareoti, traheita bacteriană se poate suprapune c1upului şi este asociată cu o evoluţie mai severă a bolii,
necesitând intubaţie şi bronhoscopie terapeutică.
Laringita
• Cea mai frecventă patologie inflamatorie a laringelui la adulţi este laringita acută. Aceasta are, de obicei,
etiologie virală şi se manifestă prin disfonie şi simptome nespecifice ale infecţiilor de căi aeriene superioare.
Examinarea corzilor vocale evidenţiază eritemul şi edemul acestora. Boala este de regulă autolimitantă, dar
vindecarea poate fi accelerată de repausul vocal şi emoliente locale. Laringita fungică poate să apară la
pacienţii ce utilizează terapii pe termen lung cu preparate cortizonice inhalatorii şi necesită adesea tratament
sistemic, deoarece această regiune anatomică nu permite administrarea eficientă de antifungice topice. Este
important de reţinut faptul că persistenţa disfoniei > I lună la un adult impune o examinare a corzilor vocale
şi, posibil, chiar biopsierea acestora.
• Laringita cronică este consecinţa inflamaţiei cornice a laringelui, de obicei evoluând spre disfonie
nedureroasă.
• Corzile vocale au un aspect eritematos, cu un oarecare grad de edem asociat. În unele cazuri, edemul este
pronunţat, fiind descris ca „degenerare polipoidă". Ocazional se pot forma polipi „clasici" care trebuie
excizaţi. Tratamentul curativ presupune eliminarea factornlui cauzator, care este reprezentat, de obicei, de un
agent iritant inhalator ( ex. fumul de ţigară, un alergen sau un alt compus toxic). Boala de reflux gastro-
esofagian şi rinoreea inflamatorie posterioară pot şi ele produce laringită cronică.
Paralizia corzilor vocale
• Paralizia de coardă vocală simplă, unilaterală, produce, de obicei, o voce de intensitate redusă, o voce
„şoptită" şi uneori aspiraţie traheală. Pacientul va acuza, de regulă, tuse în timpul deglutiţiei lichidelor. Cauza
cea mai frecventă este reprezentată de denervarea corzii vocale.
• Nervul laringeu recurent poate fi adesea traumatizat sau lezat iatrogen în timpul procedurilor de la nivelul
arterelor carotide, al glandei tiroide sau în timpul intervenţiilor chirurgicale toracice. Leziuni centrale, precum
infarctul cerebral la nivel bulbar, scleroza laterală amiotrofică sau scleroza multiplă, de obicei, se prezintă cu
alte manifestăti neurologice.
• O tumoră localizată la baza craniului, în plămân, în glanda tiroidă, în esofag, în hipofaringe sau în laringe,
poate întrerupe inervaţia corzii vocale prin extinderea la nivelul nervului laringeu recurent corespunzător.
Paralizia unilaterală de coardă vocală congenitală poate fi rezultatul unui traumatism în timpul naşterii sau al
sarcinii, provocat p1in alungirea nefiziologică a ne1vului laringeu recurent. Adesea, investigaţiile efectuate
pentru stabilirea cauzei paraliziei unilaterale de coardă vocală nu vor decela nicio modificare obiectivă
(paralizie idiopatică). Paralizia idiopatică de coardă vocală este probabil de cauză virală şi se manifestă
similar cu alte neuropatii ale nervilor cranieni, în sensul că acestea se pot remite spontan, fără tratament. Dacă
după 6-12 luni pacientul nu a recuperat nimic din mobilitatea corzii vocale şi paralizia este necompensată,
coarda vocală afectată poate fi tracţionată medial. Această procedură pennite corzii vocale contralaterale
mobile să intre în contact cu cea paralizată, cu recuperarea funcţiei fonatorii şi protejarea căii respiratorii
superioare în timpul deglutiţiei .
Paralizia corzilor vocale

• Paralizia bilaterală a corzilor vocale este rareori întâlnită şi poate fi cauzată de patologii centrale şi sistemice.
Adulţii cu această afecţiune vor avea o voce aproape no1mală, însă un stridor bifazic marcat. Ambele corzi
vocale pot fi paralizate la naştere din cauza unei leziuni la nivelul bulbului cerebral, precum o malformaţie
Amold-Chiati. Tratamentul iniţial pentru detresa respiratorie este intubaţia traheală. Traheo tomia este
rezervată pentru cazmile cu detresă respiratorie.
• Traheotomia pe1mite păstrarea vocii nonnale şi asigură o cale ae1iană adecvată. Frecvent, pacienţii sunt
nemulţumiţi de gestionarea şi de secreţiile asociate unei traheostomii pe te1men lw1g. In aceste cazuri,
lateralizarea corzilor vocale prin diverse proceduri chirurgicale, aritenoidectomii unilaterale sau cordotomii
unilaterale pot fi utilizate pentru a putea elimina nevoia traheostomiei. Însă, aceste proceduri vor compromite
vocea pacientului prin lărgirea ireversibilă a glotei. Proceduri chirurgicale de reinervare a corzilor vocale au
fost încercate, însă nu s-au dovedit a fi eficiente pe scară largă.
Leziunile cronice ale corzilor vocale
• Nodulii de coardă vocală sunt o cauză frecventă a disfoniei cronice şi afectează atât copiii, cât şi adulţii.
Aceştia sunt, de obicei, consecinţa unei inflamaţii cronice localizate apărute în um1a folosirii improprii a
vocii şi a abuzului vocal. Denumiţi şi noduli de efott sau nodulii cântăreţilor, aceştia pot fi întâlniţi în rândul
vocaliştilor, mai ales al celor fără un antrenament vocal corespunzător. Examenul clinic identifică noduli albi,
localizaţi simetric la nivelul întâlnirii treimii anterioare a corzii vocale cu cele 2 treimi posterioare, regiunea
cu cel mai ridicat nivel de traumatism epitelial în timpul fonaţiei. Corecţia obiceiurilor de utilizare improprie
a vocii prin inte1mediul terapiei foniatrice, va permite, în majoritatea cazurilor, remiterea spontană a
nodulilor. În absenţa terapiei foniatrice, nodulii au risc crescut de recidivă.
• Granuloamele laringiene se pot forma la nivelul poste rior al corzilor vocale, lângă procesul vocal al
cartilajului aritenoidian, ca rezultat al traumatismelor locale, de obicei în prezenţa refluxului acid gastro-
esofagian. Granulomul laringian este asociat frecvent cu intubaţia traheală sau cu traumatismele vocale
repetate, precum hemajul sau tusea cronică. Această afecţiune răspunde frecvent pozitiv la terapia agresivă a
bolii de reflux gastro-esofagian, la antibiotice şi la cura scu1tă de corticosteroizi. Leziunile care nu răspund la
terapia medicamentoasă, pot fi tratate prin injectarea cu toxină botulinică (Botox) a muşchilor adductori ai
corzii vocale (tiroaritenoidian şi cricotiroidian lateral). Toxina botulinică produce paralizia neuromusculară
prin preveni rea eliberării de acetilcolină în fanta presinaptică. Rezultă, astfel, o adducţie cu foiţă mai redusă
a corzilor vocale, ceea ce pem1ite remiterea granulomului şi vindecarea zonei.
• Rareori, granuloamele sunt excizate chirurgical din cauza volumului mare care provoacă obstrucţia căii
ae1iene sau din cauza suspiciunii de degenerare malignă.
Tumori benigne ale laringelui
• Cea mai frecventă turnară benignă laringiană în rândul copiilor este papilomul scuamos. Acesta poate apărea şi la
nivel traheal sau bronşic. Papilomul este o leziune epitelială cu ax conjunctiv acoperit de epiteliu scuamos care
poate fi keratinizat. Se consideră că papiloamele sunt cauzate de virusuri şi sunt influenţate de modificări
hom1onale, aspect demonstrat de tendinţa acestora de a regresa spontan în perioada pubettăţii. Papiloamele apar, de
regulă, în porţi unea anterioară a corzilor vocale, dar pot, de asemenea, să fie întâlnite la nivelul corzilor vocale false
sau în regiunea subglotică.
• La copii, debutul apare de obicei înaintea vârstei de 5 ani, potenţial prin transmiterea ve1ticală de la mamă, iar
afecţiunea poate persista până la vârsta adolescenţei. La adult, papiloamele sunt mai puţin agresive. Acestea se
extind prin manipulare, astfel încât se pot produce însămânţări pe toată lungimea arborelui respirator. Din acest
motiv, traheostomia trebuie evitată şi rezervată cazurilor avansate de boală.
• Tratamentul este reprezentat de ablaţia laser endosco pică a papiloamelor. Radioterapia este mai puţin eficientă.
• Terapii sistemice, ca aceea cu a-interferon, ribavirină, aciclovir şi indole-3 sunt în continuare în studiu pentru
cazurile severe de boală. Este dificil de determinat terapia optimă din cauza evoluţiei naturale a bolii, care
presupune perioade de exacerbare alternativ cu perioade de acalmie.
• Hemangioamele subglotice şi traheale sunt leziuni vasculare observate în primul an de viaţă, asociate cu stridor şi
hemangi oame la nivel cutanat. Asemenea hemangioamelor cutanate, cele subglotice şi traheale, de regulă, intră în
regresie până la vârsta de 4 ani, astfel justificând o terapie consetvatoare. Dacă aceste leziuni nu pot fi rezolvate cu
un P-blocant, excizia chirnrgicală laser sau traheotomia pot fi necesare. Co1ticoterapia a fost, de asemenea, utilizată,
cu rate de succes variabile.
Tumori maligne ale laringelui
• Cea mai frecventă leziune malignă a latingelui este carcinomul scuamos; toate celelalte tipmi însumează
împreună <5% din patologia malignă a laringelui. În majoritatea populaţiilor, incidenţa cancerului laringian
reprezintă l 0% din cea a can cernlui pulmonar. Fumatul şi consumul de alcool sunt factori de risc irnpo1tanţi.
Vârful de incidenţă se află în decadele 6 şi 7 de viaţă, iar bărbaţii sunt mai predispuşi decât femeile.
• Diagnosticul de carcinom laringian presupune o biopsie a leziunii sau a unei metastaze limfoganglionare
evidente. În plus faţă de laringoscopia imdirectă (c u oglinda) şi endoscopia flexibilă laringiană în dinamică la
pacientul conştient, larin goscopia directă la pacientul sub anestezie generală evalu ează cel mai bine gradul
de extensie tumorală superficială.
• Examinările imagistice CT şi IRM pennit evaluarea gradului de invazie în profunzime precum şi a prezenţei
metastazelor limfoganglionare. Leziunile astfel descopetite sunt stadializate conof nn sistemului propus de
American Joint Committee on Cancer, sistem ce ia în considerare dimensiunea şi localizarea tumorii,
afectarea ganglionară ce1vicală şi prezenţa metasta zelor la distanţă. Pacienţii care prezintă tumori de
dimensiuni reduse, fără adenopatii ce1vicale şi fără dovada metastazării, au o rată de supravieţuire mult mai
tidicată decât pacienţii cu extensie tumorală.
Tumori maligne ale laringelui
• Primele opţiuni terapeutice sunt chirurgia şi radioterapia.
• Chimioterapia asociată radioterapiei îmbunătăţeşte rata su pravieţuirii în cazurile avansate de cancer laringian şi
elimină necesitatea tratamentului chirurgical în cazuri selecţionate.
• În cazurile avansate de cancer laringian, fără soluţie curativă, chimioterapia a fost utilizată în scop paliativ, cu o
rată de succes limitată. Pentru a determina tratamentul optim, se iau în considerare dimensiunea şi localizarea
tumorii, prezenţa sau absenţa adenopatii lor ce1vicale, precum şi starea generală şi preferinţele pacientului.
• Tratamentul chirnrgical pentrn carcinomul laringian este determinat de tumora p1imară şi comorbidităţile
pacientului.
• Rezecţiile endoscopice şi laringectomiile partiale sunt opţiuni folosite cu succes pentru tumorile de dimensiuni
mici. Larin gectomia totală este reze1vată tumorilor de dimensiuni mati sau celor cu leziuni mai mici, dar cu
funcţie pulmonară afectată, ce nu ar tolera aspiraţia pulmonară. Laringectomia totală presupune separarea completă
a căii aeriene de cea digestivă.
• Traheea este ancorată la tegumentul ce,vical (realizarea unei traheostome-sau traheostomia definitivă), deasupra
incizurii sternale. Odată laringectomizat, este important de reţinut că pacientul nu va mai putea fi intubat oral.
Postoperator, comunicarea verbal va putea fi realizată cu ajutorul unui electrolaringe sau prin folosirea
musculaturii neofarmgelui şi a esofagului ce1vical pentru producerea vibraţiilor. O valvă protetică unidirecţională
poate fi plasată printr-un traiect de fistulă creat chirurgical, între esofagul ce1vical şi traheostomă.
• Aceasta permite pacientului producerea unui sunet pe care îl poate modula în absenţa laringelui (vocea esofagiană).
Tumori maligne ale laringelui
• Radioterapia poate fi direcţionată doar la nivelul laringelui cu minime comorbidităţi asociate pentru pacient.
Tumorile de dimensiuni mici sunt, de obicei, tratate cu ajutorul radiotera piei, în special când sunt localizate
la nivelul corzilor vocale, fără extensie la nivelul spaţiului paraglotic. În cazul tumorilor superficiale
laringiene, fără extensie la nivelul lanţurilor gan glionare ce1vicale, atât chirurgia, cât şi radioterapia oferă o
rată de supravieţuire la 3 ani de >90%.
• Tumorile localizate la nivelul laringelui supraglotic sunt associate cu o rată ridicată de metastazare limfatică,
astfel încât chiar şi leziuni de mici dimensiuni, fără adenopatii palpabile, necesită tratamentul regiunilor
limfatice ce1vicale. Pacienţii trataţi ptin intennediul radioterapiei pentru cancere localizate supraglotic trebuie
să aibă o prop011ie senmificativ mai mare a regiunii cervicale inclusă în planul de iradiere faţă de pacienţii
cu carcinoar!}e glotice. Astfel, rata de morbiditate asociată iradierii creşte. In aceste situaţii, inte1venţiile
chirurgicale sunt efectuate în cazul recidivei tumorale sau al pacienţilor neresponsivi la tratament.
• Prezenţa adenopatiei cetvicale concomitent cu carcinomul laringian constituie un factor de prognostic
negativ, reducând rata de supravieţuire la 5 ani cu până la 70%. Aceste leziuni de stadiu avansat sunt tratate
cu o combinaţie de chirurgie şi radioterapie. Chimioterapia poate fi folosită pent:rn radiosensibilizarea
tumorii, în funcţie de tipul histologic.