REGIUNEA CERVICALĂ ŞI

GLANDELE SALIVARE
Anatomie
• O parte importantă a tuturor cursurilor de anatomie este destinată studiului strncturilor complexe ale gâtului. Gâtul asigură 2 funcţii de
bază.
• Pe de o parte, acesta reprezintă un segment prin care numeroase structuri viscerale şi neurovasculare tranzitează din extremitatea
cefalică spre cea toracică şi, totodată, reprezintă „cel de-al cincilea membru", permiţând mişcarea capului. Musculatura conectează
vertebrele cervicale, astfel realizându-se mişcările capului şiridicareacenturii scapulare şi a cutiei toracice. Muşchiul
sternocleidomastoidian împarte regiunea cervicală în două triunghiuri, antetior şi posterior.
Triunghiul cervical anterior este limitat medial de linia mediană cervicală anterioară, superior de unghiul mandibulei, posterior de
muşchiul stemocleidomastoidian şi inferior de claviculă.
Triunghiul cervical posterior este delimitat medial de muşchiul sternocleidomastoidian, supetior de vârful apofizei mastoid şi de linia
nucală superioară, posterior de muşchiul trapez şi inferior de claviculă. Structurile identificabile în mod normal prin inspecţie sau
palpare la nivelul triunghiului cervical anterior sunt: muşchiul stemocleidomastoidian, osul hioid,laringele, traheea, glanda tiroidă,
glanda parotidă şi glanda submandibulară. În triunghiul cervical anterior, profund de muşchiul stemocleidomastoidian, se află teaca
carotică, ce contine arterele carotide comună, internă si externă, vena jugulară internă, nervul vag, lanţul simpatic cervical şi lanţul
imfoganglionar profundjugular. Limfaticele drenează suprafeţele mucoase ale tractului aero-digestiv superior
• Acest fapt conduce la o oarecare predictibilitate în extensia locală tumorală la nivelul limfaticelor cervicale
Anatomie
Anatomie
• Patru straturi fasciale distincte învelesc conţinutul cervical.
• lmediat profund de tegument se află fascia cervicală superficială care înglobează muşchiul platisma.
Profund de muşchiul platisma se află stratul superficial al fasciei cervicale profunde, care se dedublează
pentru a îngloba muşchii sternocleidomastoidian şi prelaringieni.
• Partea mijlocie sau viscerală afasciei cervicale profunde înveleşte faringele, glanda tiroidă, laringele şi
traheea. Porţiunea laterală a acesteia dă naştere tecii carotice.
• Foiţa cea mai profundă a fasciei cervicale profunde este fascia prevertebrală, care înveleşte musculature
paraspinoasă cervicală
Anatomie
• Glandele salivare principale sunt glandele parotide, submandibulare şi sublinguale
• Aceste perechi de glande sunt localizate în afara spaţiului cavităţii orale, de care sunt conectate prin duete. Glandele salivare
secundare sunt localizate dispersat la nivelul cavităţiiorale şi al orofaringelui. Acestea se află imediat profund de mucoasa orală
şi sunt conectate la cavitatea orală şi la faringe prin intermediul unor ducte rudimentare.

• Glanda parotidă este cea mai mare glandă salivară. Aceasta se află anterior de pavilionul auricular, deasupra muşchiului
maseter şi prezintă o porţiune caudală care se extinde inferior spre unghiul mandibular şi posterior subvârful apofizei mastoide.
Ductul său excretor (Stenon) ia naştere anterior, la aproximativ 1 cm sub arcada zigomatică, traversează muşchiul maseter şi se
deschide la nivelul cavităţiioraleprintr-otenninaţie ampulară la nivelul molarului maxilar 2. Cel mai important element nervos
asociat glandei parotide este nervul facial, care iese din apofiza mastoidă la nivelul orificiului stilomastoidian şi are traiect prin
centrul glandei parotide, unde se ramifică în ramurile motorii cervicală, marginală mandibulară, bucală, zigomatică şitemporală.

• Inervaţia vegetativă este parasimpatică, asigurată de ramuri ale nervului IX cu originea în nucleul salivator inferior din bulb.
Anatomie
• Glanda submandibulară este localizată într-oregiune concavă, inferior de mandibulă, între pântecele
anterior şi cel posterior al muşchiului digastric. Ductul său excretor (Wharton) are traiect anterior faţă de
glandă, printre muşchii milohioidian şi hioglos. Acesta se deschide în porţiunea anterioară a planşeului
cavităţii orale, printr-o terminatie ampulară adiacentă frenului lingual. Inervaţia secreto-motorie
parasimpatică este asigurată de nervii linguali şi de nervul coarda timpanului, cu fibre provenind din nucleul
salivator superior.
• Glanda salivară sublinguală, cea mai mică dintre cele trei glande principale, se situeazăimediat sub
mucoasa orală, fonnând un repliu paralel cu limba în porţiunea laterală a planşeului bucal. Glanda excretă
saliva direct în cavitatea orală, prin mai multe duete aflate pe suprafaţa sa superioară. Aceasta se află în
proximitate cu partea superioarăa glandei submandibulare, astfel încât unele dintre duetele minore
sublinguale pot traversa glanda submandibulară. lnervaţia parasimpatică are aceeaşi origine ca şi cea a
glandei submandibulare.
Anatomie
Fiziologie
• Glandele salivare produc aproximativ 500 mL de salivă pe zi, din care 90% este produsă de glandele parotide
şi submandibulare. Saliva acţionează ca un lubrefiant şi ca un agent de protecţie la nivelul segmentului aero-
digestiv superior.
Aceasta permite clearence-ul particulelor străine şi al bacteriilor, îndepărtând aceşti agenţi contaminanţi către
segmental gastro-intestinal inferior. Saliva permite totodată menţinerea igienei orale şi dentare şi,indirect,
ajută la menţinerea hidratării corespunzătoare. Enzima digestivă principală din salivă este
β-amilaza, cu rol important în descompunerea amidonului.
Examen clinic
• Examenul obiectiv trebuie efectuat într-o manieră sistematică pentru a evita omiterea unei structuri.
• Inspecţia vizuală trebuie întotdeauna să preceadă palparea pentru a identifica leziuni sau cicatrici la nivel
tegumentar şi semne de atrofie musculară sau diformităţi. Apoi, glanda parotidă trebuie să
fie palpată. Pentru a permite evaluarea completă a triunghiului submandibular, un deget înmănuşat trebuie
introdus în cavitatea orală a pacientului, permiţând astfel palparea bimanuală. Altfel, elementele triunghiului
submandibular vor ascensiona în timpul palpării. Triunghiul cervical anterior trebuie palpat pentru
identificarea elementelor limfoganglionare şi a structu1ilor cartilaginoase ale căilor aeriene. Apoi, triunghiul
cervical posterior va fi examinat pentru prezenţa unor eventuale mase tumorale. Glanda tiroidă sepalpează
prin insinuarea degetelor examinatorului între trahee şi muşchiul stemocleidomastoidian. În timpul
deglutiţiei, glanda se va mişca, facilitând identificarea unor posibili noduli tiroidieni.
Evaluarea unei mase cervicale

• Stabilirea diagnosticului în cazul pacienţilor cu formaţiuni înlocuitoare de spaţiu la nivel cervical reprezintă o
provocare din cauza multiplelor posibilităţi de diagnostic diferential.
Aceste leziuni pot fi traumatice, congenitale, inflamatorii sau neoplazice.
• Debutul şi evoluţia leziunii, prezenţa durerii,manifestările sistemice, precum şi asocierea cu alte simptome la
nivel aere-digestiv superior devin extrem de importante în orientarea diagnosticului. Localizarea leziunii este,
de asemenea, importantă. Porţiunea caudală a parotidei precum şi glanda submandibulară sunt deseori
confundate cu adenopatii. Este important de reţinut că, odată cu înaintarea în vârstă, pozitia glandei
submandibulare devine mai inferioară (apare un grad variabil de ptoză). Anumite proeminenţe osoase, precum
unghiul mandibulei sau procesul transvers al vertebrei C1, pot fi confundate cu mase tumorale cervicale.
• Examinatorul trebuie să identifice cu atenţie caracteristicile masei tumorale. Astfel, medicul trebuie să
determine dacă formaţiunea este pulsatilă, dacă există o masă simetrică situată contralateral (poate fi vorba de
un bulb carotidian proeminent), dacă este prezent un trill sau un murmur, ca în cazul tumorilor vasculare, dacă
masa este bine delimitată, fixată sau cu caracter infiltrativ înţesuturile adiacente, dacă există şi alte formaţiuni
decelabile în proximitate?
Evaluarea unei mase cervicale
• Formaţiuni cervicale nedureroase
La un adult de peste 40 ani, o masă tumorală cervicală nedureroasă va fi tratată ca ui1 neoplasm până la
proba contrarie.
Carcinomul scuamos produce frecvent metastaze la nivelul ganglionilor limfatici ce drenează segmentului
aero-digestiv superior. în era carcinomului orofaringian HPV-pozitiv, metastazele chistice limfoganglionare
cervicale pot fi confundate cu chisturi branhiale. Metastazele la distanţă de la structuri infraclaviculare
(stomac, plămân) pot să apară în fosele supraclaviculare.
• Carcinomul tiroidian poate metastaza în ganglionii limfatici cervicali fără modificări decelabile palpator la
nivelul glandei tiroide. Astfel, se impune o
examinare atentă a regiunii capului şi gâtului. Dacă în urma acestei examinări o tumoră primară este
identificată, aceasta se va biopsia. Dacă în urma examinării nu a fost identificată o posibilă tumoră primară, o
puncţie-biopsie cu ac subţire din masa tumorală cervicală adesea stabileşte cu acurateţe diagnosticul. Biopsia
excizională deschisă este practicată ca ultimă soluţie, deoarece poate compromite tratamentul ulterior
Evaluarea unei mase cervicale
• Biopsia incizională este preferabil de evitat, din cauza riscului de diseminare tumorală. Astfel, va fi efectuată doar în cazul în care
multiple puncţii-biopsii cu ac foarte mic au fost non-diagnostice şi examinarea segmentului aere-digestiv superior sub anestezie
generală (incluzând aici tonsilectomia ipsilaterală şi biopsii ale rinofaringelui şi bazei de limbă) eşuează în a descoperi sediul
tumorii primare.
• Evaluările prin CT şi lRM
aduc detalii importante despre structurile anatomice care nu pot fi examinate palpator. Totodată, acestea permit o bună evaluare a
rinofaringelui, o regiune care se poate dovedi dificil de examinat complet.
• La adolescent şi la adultul tânăr, diagnosticul de cancer pentru o formaţiune tumorală cervicală este rar. Un pacient compliant, cu
o formaţiune <3 cm, poate fi urmărit. Ganglionii limfatici reactivi nu revin întotdeauna la mărimea iniţială. Anumite patologii
infecţioase pot produce adenopatii nedureroase. Un istoric personal de expunere la tuberculoză, HIV şi muşcături sau
zgârieturi de animale poate să orienteze diagnosticul. Leziuni de dimensiuni mai mari, care cresc progresiv, sugerează
diagnosticul de limfom şi impun o punc­ţie-biopsie cu ac fin.
• Puncţia-biopsie este diagnostică şi poate produce suficient material histologic pentrn flow-citometrie în vederea caracterizării
subtipului de limfom. Ocazional, stabilirea diagnosticului de certitudine depinde de arhitectura histologică, făcând necesară
biopsia deschisă. Leziunile congenitale chistice sunt întâlnite predominant la pacienţii din această grupă de vârstă.
• Din cauza straturilor fasciale groase ale gâtului, diferenţierea chisturilor de leziuni solide poate fi
dificilă. Ultrasonografia, imagistica CT şi puncţia-biopsie cu ac fin pot tranşa diagnosticul.
Evaluarea unei mase cervicale
• Formaţiuni cervicale dureroase
Procesele inflamatoriiinduc apariţia limfadenopatiilor reactive prezintă, de regulă, un debut mai rapid şi o
evolutie mai scurtă;acestea pot fi însotite de febră şi de simptome asociate unei infecţii acute de căi
respiratorii superioare (precum faringodinia sau congestia nazală).
• Adenopatia cervicală dureroasă care nu răspunde la terapia antibiotică poate sugera leziuni granulomatoase,
care pot fi diagnosticate cu ajutorul punc­ţiei-aspirative cu ac fin şi a culturilor. Analizele de laborator
recomandate pentru evaluarea maselor cervicale dureroase sunt: hemogramă completă cu formulă
leucocitară, viteza de sedimentare a hematiilor şi serologia Epstein-Barr (mononucleoză), Bartonella-
henselae (boala ghearelor de pisică) şi Hiv
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Sialadenita acută si cronică
•
Afecţiunile inflamatorii ale glandelor salivare includ: adenita urliană, sialadenita acută supurativă, abcesul parotidian,
sialadenita cronică şi sindromul Sjogren.
• Sialadenita acută este o infecţie bacteriană care afectează cel mai frecvent glandele submandibulare. Aceasta apare cel
mai frecvent la adulţi, iar pacienţii deshidrataţi, cu status general alterat, prezintă cel mai mare risc. Glanda devine
tumefiată, indurată, dureroasă şi eliberează un lichid purnlent prin orificiul
Wharton, producând un gust neplăcut pentru pacient. Agenţii etiologici implicaţi sunt, de regulă, S. aureus, S.
pneumoniae şi streptococi hemolitici. Tratamentul include hidratare şi antibioterapie activă pe organisme Gram-pozitive.
Formele abcedate necesită evacuarea chirurgicală a abcesului
• Sialadenita cronică este caracterizată de episoade recurente de inflamaţie dureroasă a glandei afectate şi este frecvent
asociată cu o etiologie litiazică sau cu stricturi ductale.Aceste cauze pot fi tratate prin dilataţii ale ductului glandei
salivare, extracţia, calculilor sau sialodocoplastie (reconstrncţia ductului excretor).
• Tratamentul sialadenitei cronice este, de regulă,conservator şi presupune medicaţie sialogogă (stimulatori ai
secreţiei salivare-precum alimentele acide), masaj glandular şi antibiotice. Când măsurile de tratament conservator
eşuează, tratamentul chirurgical (parotidectomie superficială sau excizia glandei submandibulare) devine necesar
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Sindromul Sjogren este o afecţiune autoimună cu manifestăti şi la nivelul glandelor salivare şi care
determină xerostomie(gura uscata, reducerea fluxului salivar),keratoconjunctivita Sicca şi modificăti
patologice ale ţesutului conjunctiv. Etiologia sindromului nu este cunoscută, dar majoritatea pacienţilor
prezintă hiper-gammaglobulinemie cu niveluri ridicate
de imunoglobulină G şi anticorpi de tip SS-A, SS-B.
• Artrita reumatoidă este o manifestare frecventă în cadrul sindromului iar peste50% dintre pacienţi prezintă
anticorpi antinucleari sau fără manifestări articulare asociate). Diagnosticul poate fi confomat ptintr-o biopsie
a glandelor salivare secundare, iar tratamentul include, în general, măsuri de rehidratare locală care să
combată xerostomia şi keratoconjunctivita. Dacă apar infecţii ale glandelor salivare, se recomandă
antibioterapie.

• Pacienţii cu acest sindrom trebuie să fie monitorizaţi pentru hipertrofia progresivă a glandelor, deoarece
prezintă un risc semnificativ de limfom salivar.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Tumorile benigne ale glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare constituie aproximativ 1% din totalitatea tumorilor regiunii capului şi gâtului, iar 85%
dintre acestea îţi au originea la nivelul glandei parotide. Din totalul tumorilor glandei parotide, 75% sunt benigne;
tumorile glandei submandibulare şi ale glandelor salivare minore sunt benigne în proportie de50%, respectiv 30%.
• Investigaţiile diagnostice pentru patologia tumorală a glandelor salivare includ puncţia-biopsie cu ac fin,
sialografia, scintigrafia, CT şi IRM. Introducerea în practică a imagisticii CT şi a IRM în ultimii 15 ani şi
utilizarea pe scară largă a puncţiei cu ac fin în evaluarea formaţiunilor tumorale, au dus la reducerea
dramatică a folosirii celorlalte telmici diagnostice.
Tumorile benigne sunt, în general, nedureroase, mobile la planurile adiacente şi au un ritm de creştere lent; uneori,
acestea pot determina inflamaţie sau fibroză. lnconstant, pot fi însotite de durere locală, în contextul degenerarii
chistice sau suprainfectării. Tumorile de glande salivare minore se localizează, în general, la nivel palatin, însă pot
apărea onunde la nivelul tractului aero-digestiv superior şi sunt ferme, nedureroase şi acoperite de mucoasă orală
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Aproximativ 80% dintre tumorile benigne sunt tumori mixte sau adenoame pleomorfe, au o incidenţă crescută în a treia şi
a patra decadă de viaţă şi prezintă un risc redus de transformare malignă. Tumora Warthin apare în 8% dintre cazuri, în
special la bărbaţii fumători, şi este localizată preponderent
la nivelul cozii glandei parotide. Tratamentul acestor tumori benigne constă în excizia completă a glandei submandibulare
sau salivare minore, sau în rezecţia portiunii corespunzătoare din glanda parotidă, cu conservarea nervului facial.
• La copii, cel mai frecvent tip de tumoră benignă a glandei parotide este hemangiomul, care, de obicei, se remite spontan.
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor tumorale cu un ritm de creştere rapid sau celor fără remisie spontană până
la vârsta de 2-3 ani.

• Chistul limfoepitelial parotidian se întâlneşte frecvent la pacienţii cu SIDA. Acest chist răspunde la terapia cu laser,
scleroterapie sau radioterapie în doze mici, excizia chirurgicală fiind rezervată formelor simptomatice, neresponsive
la restul strategiilor terapeutice.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Tumorile maligne ale glandelor salivare
•
Leziunile maligne ale glandelor salivare împărtăşesc multe dintre caracteristicile patologiei benigne. Totuşi,
anumite semne şi simptome diferenţiază caracterul malign: ritmul de creştere accelerat, dimensiunile
crescute, aderenţa la planurile superficiale, durerea facjală, disfoncţia ne1vului facial, adenopatiile cervicale
asociate. ln comparaţie cu adulţii, copiii prezintă o rată mai mare de malignitate în cazul tumorilor de glande
salivare.
Puncţia cu ac fin stabileşte diagnosticul de tumoră malign în 85-95% dintre cazuri. Biopsia deschisă sau
parţială se recomandă doar în cazul invaziei la nivelul tegumentului sau al mucoasei. Biopsia tumorilor de
glande salivare minore poate fi practicată în cazul localizărilor inaccesibile puncţiei cu ac fin. Biopsierea
tumorilor de dimensiuni mici ale glandelor submandibulare este optim realizată prin excizia în totalitate a
glandei. Leziunile nou detectate la nivelul glandelor salivare sunt stadializate confonn sistemului TNM,
descries anterior, propus de American Joint Committee on Cancer.

• Cea mai frecventă tumoră malignă localizată la nivelul glandelor salivare principale este carcinomul
mucoepidermoid, urmat de carcinomul chistic adenoid şi de carcinomul cu cellule acinare. Fiecare dintre
aceste tumori prezintă un spectru larg de manifestări biologice. Din punct de vedere histopatologic, sunt
clasificate în tumori de grad scăzut şi tumori de grad înalt. Cancerele de grad scăzut au, în general, un
prognostic favorabil, prezintă creştere localizată şi metastazează rar şi tardiv în cursul bolii la nivelul grupelor
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Adenita cervicală
Majoritatea formaţiunilor inflamatorii la nivel cervical sunt adenopatii de cauză inflamatorie, în special în
cazul copiilor.
Aproximativ toţi oamenii dezvoltă limfadenită la un moment dat, în special în copilărie; patologia
determinantă poate fi de origine bacteriană, virală sau granulomatoasă. La copii, infecţiile acute de tract
respirator superior de cauză virală sunt asociate cu adenopatii sensibile la palpare.
Frecvent, infecţiile streptococice sau stafilococice sunt responsabile pentrn apariţia adenopatiilor şi necesită
tratament antibiotic ţintit. Sursa infecţiei primare este, de cele mai multe ori, ţesutul adenotonsilar al inelului
Waldayer; cu toate acestea, adenita bacteriană poate apărea fără o sursă obiectiv valabilă. Lanţurile
ganglionare cervicale posterioare pot fi tumefiate în contextul leziunilor scalpului, precum cele asociate
pediculozei sau altor infecţii cutanate.
• Tratamentul constă în antibioterapie orală adecvată, cu remiterea adenopatiilor în câteva zile sau săptămâni
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Ocazional, adenita poate deveni supurativă, mai ales la sugari şi copii. La copii, tratamentul antibiotic
administrat intravenos are deseori viză curativă. Dacă supuraţia se superficializează sau nu prezintă
ameliorare în decursul a 24--48 de ore sub antibioterapie, se impune incizia şi drenajul colecţiei. În mod
excepţional, adenita poate implica grupul ganglionar jugular profund, caz în care pacientul se prezintă cu
febră şi leucocitoză, eritem difuz şi edem laterocervical indurat, farăfluctuenţă lapalpare datorită localizării
profunde a colecţiei. La pacienţii adulţi, infecţiile profunde ale gâtului sunt, de regulă, consecinţa unei
patologii dentare.
• Imagistica CT este fidelă în delimitarea abcesului cervical profund, însă la pacientul pediatric, poate fi
înşelatoare, cu interpretarea flegmonului ca abces. Întrucât ganglionii limfatici şi abcesele
asociate sunt localizate în teaca carotidiană, indicaţia este de incizie cervicală lateral efectuatăcu prudenţă şi
drenaj. Dacă abcesul profund nu este drenat corespunzător, colecţia poate fuza de-a lungul planurilor tisulare
până la nivel mediastinal, eveniment cu morbiditate şi mortalitate crescute.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Adenita cervicală granulomatoasă
•
Boala ghearelor de pisică se prezintă sub fonna adenitei granulomatoase de etiologie bacteriană şi este cauzată de zgârietura de feline sau canide. De obicei,
lanţul ganglionar ipsilateral zgârieturii devine tumefiat şi sensibil la palpare. Manifestările sistemice iniţiale includ subfebră, stare general alterată şi
mialgii.
• Adenopatia se poate remite spontan în decursul a câteva zile, iar tratamentul este suportiv. Administrarea de antibiotice cu spectru activ pe Gram-negative
poate scmta evoluţia bolii. Dacă apare supuraţia cervicală, puncţia-evacuatorie respectiv, mai rar, excizia nodulilor afectaţi reprezintă tratamentul indicat.

• Mycobacteriile produc adenite granulomatoase, deregulă fără simptome sistemice asociate. Majoritatea infecţiilor cervicale micobacteriene sunt provocate
de Mycobacterium tuberculosis. Cazurile în care sunt implicate bacterii atipice precum Mycobacterium avium-intracellulare, apar mai frecvent la copii,
categorie de vârstă la care acestea sunt mai frecvente decât adenitele cervicale tuberculoase.
• Pacienţii afectaţi pot prezenta un rezultat slab pozitiv al testului la tuberculină.
Aceştia se prezintă frecvent cu o formatiune tumorală cervicală nedureroasă, fluctuentă, de obicei în regiunea parotidiană sau
submandibulară. Tegumentul supraiacent capătă o culoare violacee, iar dacă este neglijată therapeutic, formaţiunea va
evolua către fistulizare tegumentară şi evacuare spontană
• Tratamentul optim al infecţiilor cu aceste microorganism extrem de rezistente constă în excizia grupelor ganglionare implicate. Antibioterapia este rezervată
recurenţelor sau cazurilor care pot fi rezecate doar partial, pentru prevenţia unei fistule cronice.
• Adenita cetvicală tuberculoasă (denumită istmic şi scrofuloasă) este tratată optim cu ajutorul antibioterapiei.

• Intervenţia chirurgicală este adjuvantă pentru prelevarea de material histologic, în cazurile în care nu se poate obţine material de cultură prin puncţie cu ac
subţire. In mod curios, majoritatea pacienţilor nu asociază şi leziuni pulmonare tuberculoase concomitent.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Chisturi cervicale benigne
•
Chisturilede traci tireoglos aparca formaţiuni moi, nedureroase, persistente la nivel cervical median. Examenul
clinic demonstrează mobilitatea chistului prin ascensionarea acestuia în momentul deglutiţiei sau protrnziei limbii; această
mişcare apare deoarece chistul sau tractul tireoglos sunt conectate la osul hioid. Glanda tiroidă se dezvoltă embryologic la
niveul tuberculului impar situat la baza limbii şi are ulterior un traiect descendent prin etajul cervical până ajunge în poziţia
sa finală, creând astfel un duct tisular tireoglos. Chisturile de tract tireoglos apar din cauza eşecului de obliterare a acestui
tract. De obicei, se indică excizia acestor chisturi, deoarece pot creşte în dimensiuni, se pot suprainfecta sau pot degenera
malign. Înaintea exciziei chistului, poziţia şi funcţionarea In parametri fiziologici a glandei tiroide trebuie documentată. In
situaţii excepţionale, chistul de canal tireoglos poate conţine întregul ţesut fimcţional tiroidian.
Anomaliile de fantă branhială apar ca o consecinţă aeşecului de obliterareîn viaţa embriologică a sinusului branhial His.
Aceste malformatii pot implica oricare dintre cele 4 arcuri branhiale cervicale, dar mai frecvent, este implicat arcul 2.
Prezentarea tipică este a unei formatiuni cervicale chistice persistente nedureroase (dacă nu este suprainfectată) localizată
anterior de treimea mijlocie a muşchiul sternocleidomastoidian. Se
mai pot prezenta şi ca sinusuri sau fistule.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Chisturile pot apărea la pacienţi indiferent de vârstă, însă în mod tipic, sinusurile si fistulele apar la sugari, iar chisturile în
decadele a 2-a şi a 3-a de viaţă. O malformaţie de arc 2 branhial, în prezentarea clasică, este localizată superior, între artera
carotidă internă şi cea externă, superior de nervul hipoglos. Traiectul celei de-a doua fante branhiale începe la nivelul
amigdalei faringiene, se continuă superior de nervul hipoglos, printre arterele carotide
internă şi externă şi se exteriorizează tegumentar la nivelul treimii inferioare cervicale, anterior de muşchiul
stemocleidomastoidian. Aceste formaţiuni sau traiecte sunt predispuse la infecţii recurente, de obicei asociate cu
infecţiiacute de căi respiratorii superioare.
• Excizia chirurgicală a chistului, a traiectului acestuia sau, preferabil, a amândurora este tratamentul optim, ideal de
efectuat într-o perioadă asimptomatică.
• Chisturile dermoide, asemenea chistmilor de canal tireoglos, sunt fonnaţiuni moi, nedureroase, persistente, localizate pe
linia mediană ce1vicală anterioară, care apar, de regulă, în primele două decade de viaţă. Spre deosebire de chisturile de
canal tireoglos, chisturile dermoide nu îşi modifică poziţia odată cu deglutiţia deoarece nu ataşate de osul hioid şi adeseori,
sunt situate superficial de musculatura prelaringiană.
• Din punct de vedere patologic, aceste chisturi reprezintă anomalii congenitale ale celulelor embrionare pluripotenţiale care
devin izolate şi ulterior suferă un proces de multiplicare dezorganizată. Chisturile sunt compuse structure ectodennale şi
mezodermale şi, adesea, conţin foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare. Tratamentul optim constă în excizia
chirnrgicală completă
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Limfangioame şi hemangioame
Limfangioamele şi hemangioamele sunt două tipuri de tumori similare din punct de vedere histologic; hemangioamele
conţin
capilare pline cu sânge, iar
• limfangioamele conţin canale limfatice. Aceste leziuni pot fi de tip capilar, cavernos sau mixt.

• Hemangioamele congenitale, de obicei uşor de diagnosticat, sunt malformaţii congenitale prezente la naştere.
• Acestea au aspect de mase violacee şi sunt localizate la nivelul cavităţii orale, faringelui, glandelor parotide sau al gâtului şi,
în general, cresc în dimensiuni în timpul efortului de plâns sau de tuse al copilului. Întrucât majoritatea hemangioamelor
scad în dimensiuni spontan până la vârsta de 5 ani a copilului, tratamentul conservator este justificat. Excizia laser sau cea la
rece poate fi benefică atunci când hemangiomul nu regresează. Corticoterapia poate fi utilizată, însă cu o rată de succes
variabilă. Hemangioamele cutanate ale capului şi gâtului sunt uneori asociate şi cu hemangioame localizate la nivelul
arborelui respirator, în mod particular la nivel subglotic. Acest aspect trebuie întotdeauna avut în vedere la un copil cu
dificultăţi respiratoria şi cu hemangioame faciale sau cervicale. Hemangioamele subglotice pot fi tratate prin excizii cu laser
cu C02, endoscopice sau prin administrare de β-blocante.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Higroamele chistice sunt formaţiuni voluminoase, multiloculate, nedureroase, de consistenţămoale,
deregulă identificate
la naştere sau descoperite în primii doi ani de viaţă. Aceste formaţiuni sunt malformaţii limfatice
cavernoase care se pot
forma oriunde în corp, dar cel mai frecvent apar în triunghiul cervical posterior. Frecvent, cresc în
dimensiuni în timpul unor
infectii de căi respiratoria superioare. Dacă ajung la dimensiuni gigante, pot avea efect compresiv pe
laringe, trahee şi esofag.
Aceste fonnaţiuni sunt neîncapsulate, dezorganizate, pline cu lichid, cu pereţi subţili, care deseori
înglobează elemente
nervoase şi vasculare esenţiale făcând excizia foarte dificilă. Înainte de excizia chirurgicală, o examinare
lRM este necesară
pentru a aprecia delimitarea şi pentru a exclude o extensia toracică. Excizia chirurgicală completă, deşi de
dorit, nu
trebuie să sacrifice elemente anatomice importante. În cazul higroamelor voluminoase, este probabil să fie
necesare mai
multe intervenţii chirurgicale pe parcursul primilor ani de viaţă.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Alte tumori benigne
•
În mod tipic, tumorile benigne sunt fomraţiuni cu creştere lentă, nedureroase, de regulă cu evolutie pe parcursul mai
multor ani.
• Lipoamele sunt formaţiuni asimptomatice, moi, mobile,localizate în ţesuturile subcutanate sau la nivel cervical profund.
De obicei, au prezentare tipică şi, uneori, se pot forma şi intramuscular. Leziunile care îşi schimbă rata de creştere sau
care ajung la dimensiuni suficient de mari pentru a provoca neplăceri pacientului,sunt excizate.
• Tumorile neurogenice sunt, în principal, schwanoame şi neurofibroame.Acestea iau naştere din teaca nervilor cranieni
(ex. nervul vag şi glosofaringian) sau din plexul nervos simpatic cervical. Tumorile neurogenice se
prezintă, de obicei, ca formaţiuni tumorale cervicale solitare.
Dintre cele două tipuri histologice, schwanoamele sunt cele mai benigne în evoluţie.
• Întrucât axonii individuali înconjoară tumora, o excizie care să păstreze nervul de origine este întotdeauna de preferat.
Neurofibroamele sunt mai dificil de tratat pentru că, în acest caz, axonii nervului trec prin grosimea
tumorii.Astfel, excizia tumorii presupune sacrificarea nervului.
Pacienţii cu mai multe neurofibroame trebuie să fie investigaţi pentru neurofibromatoza von Recklinghausen.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Tumori maligne
•
Limfoamele maligne reprezintă cea mai frecventă patologie malignă cervicală în rândul copiilor şi adulţilor tineri, însumând >50%
din cazurile de neoplazie. Formaţiunile tumorale pot fi bilaterale, sunt nedureroase, de consistenţă solidă, fără necroză centrală.
• Alte semne şi simptome ale limfoamelor includ hepato-splenomegalia, modificări radiologice la nivel toracic (cu adenopatie
mediastinală) şi scădere ponderală
marcată.
• Limfoamele sunt clasificate în Hodgkin şi non-Hodgkin. Subtipul histologic cu scleroză nodulară al limfomului
Hodgkin este cea mai frecvent întâlnită formă şi este deseori localizată la nivelul grupelor limfoganglionare cervicale şi mediastinale
superioare. Confirmarea histopatologică este obligatorie şi acesta este, de obicei, singurul rol al chirurgiei în tratamentul acestei
afecţiuni. Tratamentul constă în chimioterapie, radioterapie sau o combinaţie între cele două
• Rabdomiosarcomul, de obicei în forma sa embrionară, este cea mai frecventă tumoră solidă cervicală, primară, în
rândul copiilor. Această leziune era considerată universal fatală,
• însă terapiile modeme multi-modale care combină
chirurgia cu radioterapie şi chimioterapie permit astăzi rate de supravieţuire mult îmbunătăţite.
 clinic, diagnostic şi tratament
• Carcinomul scuamocelular este tipul de cancer care metastazează la nivel cervical cel mai
frecvent, tumora primară fiind localizată, de regulă, la nivelul segmentului aerodigestive superior.
Suprafeţele mucoase ale acestuisegment trebuie să fie investigate cu atentie, în cazul unei
metastaze limfoganglionare cervicale, pentru depistarea tumorii primare.
• radiografie toracicăTablou
trebuie efectuată pentru depistarea unor metastaze pulmonare sau pentru
eliminarea plămânilor ca sediu al tumorii primare (mai ales în cazul formaţiunilor
supraclaviculare).
• examinare CT sau TRM facilitează aprecierea extensiei forma­ţiunilor tumorale voluminoase
precum şi relapa acestora cu fascia prevertebrală, baza craniului şi mtera carotidă. Recent,
examinările prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET-CT) au devenit populare pentru
evaluarea extensiei locale şi identificarea metastazelor la distanţă, precum şi pentru identificarea
tumorii primare.
 clinic, diagnostic şi tratament
• PET-CT utilizează molecule de glucoză marcate cu un radio izotop, care se administrează intravenos pacientului
Glucoza este absorbită cu precădere de celulele cu rată de diviziune ridicată (fie de cauză inflamatorie, fie malignă),
astfel concentrand radioizotopul care va putea fi identificat prin scanare.
Puntia-biopsie cu ac fin poate fi un element de diagnostic util, mai ales în fazele precoce de evaluare, pentru
diagnosticul citologic.
• Tratamentul tumorii primare constă în radioterapie,chirurgie sau o combinatie a celor două, în funcţie de sediul şi
dimensiunea tumorii. Evidarea ganglionară cervicală asigură excizia lanţurilor lilnfoganglionare de la nivelul
unghiurilor cervicale anterior şi posterior situate ipsilateral.
• Pentru 5-10% dintre pacienţii cu metastaze cervicale de carcinoma spinocelular, sediul tumorii primare nu poate fi
identificat în urma examenului clinic şi endoscopic.
• Tratamentul acestor pacienţi constă în evidare limfoganglionară cervicală radicală modificată cu radioterapia sediului
primar cel mai probabil. Pentru 30% dintre aceşti pacienţi, tumora primară se va manifesta în decursul a 2 ani, ceea ce
impune supravegherea periodică.
Metastazele la distantă la nivel cervical a altor forme de cancer (plămân, rinichi sau intestin) se tratează prin
radioterapie şi chimioterapie. Metastazele de melanom necesită, de regulă, evidare limfoganglionară. Radioterapia
postoperatorie adjuvantă, în aceste cazmi, va avea un rol benefic, dar va fi mai puţin eficientă faţă de în alte fonne de
cancer. Cancerul tiroidian metastazat se poate prezenta iniţial doar ca o metastază limfoganglionară cervicală.
Calea aeriană asigurată chirurgical

• ln majoritatea cazurilor, traheotomia este un gest chirurgical efectuat într-un mod planificat şi controlat.
Calea aeriană asigurată chirurgical

• Cricotirotomia
În cazurile de obsnucţie aeriană acută, când tentativa de intubatie orotraheală eşuează, cea mai rapidă şi
sigură intervenţie pentru asigurarea căii aeriene este reprezentată de cricotirotomie.
• Această tehnică presupune incizarea verticală a tegumentului imediat deasupra membranei cricotiroidiene.
Membrana va fi incizată orizontal, deschizând lumenul laringo-tracheal pentru a putea plasa o sondă de
intubatie traheală. La copiii mici, această procedură nu este posibilă, astfel încât calea aeriană este asigurată
optim prin traheotomie la nivel imediat subcricoidian (între cricoid şi primul inel traheal) .Deoarece există un
risc crescut de stenoză traheală subglotică asociată cricotirotomiei, este prudent ca aceasta să fie convertită la
o traheostomie, mai ales dacă intubatia traaheală va fi necesară mai mult de câteva zile .
Calea aeriană asigurată chirurgical
• Traheotomia
Traheotomia este procedura de sectionare a traheei pentru a crea o deschidere în calea aeriană care ocoleşte
segmental aero-digestiv superior şi permite toaleta pulmonară. Orificiul propriu-zis, sau stoma, ce pune în
legătură traheea cu tegumentul, se numeşte traheostomă. După realizarea traheotomiei, o canulă traheală de
dimensiuni corespunzătoare va fi aleasă şi introdusă la nivel traheal. Pacientul care respiră cu ajutorul unei
canule traheale nu mai beneficiază de funcţia de încălzire şi umidifiere a aerului inspirat, funcţii asigurate de
nas. Umidifierea artificială a aerului precum şi aspiraţia lumenului respirator sunt foarte importante, mai ales
în perioada imediat postoperatorie, pentru a preveni formarea unor dopuri de mucus care ar putea bloca calea
aeriană.
• Printre complicaţiile postoperatorii precoce ale traheotomiei se numără decanularea accidentală, hemoragiile,
pneumotoraxul, crearea unei căi false în mediastin şi stopul cardiac. Complicaţiile tardive posibile includ
formarea unui ţesut de granulatie peristomal sau traheal cu sângerare sau obstrucţie respiratorie, persistenţa
unei fistule traheo-cutanate după decanulare, stenoză traheală,fistula între trahee şi trunchiul
brahiocefalic şi fistulă traheo-esofagiană.