Particularităţile chirurgiei şi

ortopediei pediatrice
Dr. Trailescu Maria
➢Chirurgia si ortopedia pediatrica acopera
patologia chirurgicala a copilului, de la
nastere pana la varsta de 18 ani.
➢ Patologia este complexa, cuprinzand
notiuni de chirurgie, ortopedie, urologie,
ginecologie.
➢ Problematica malformatiilor congenitale este specifica
chirurgiei pediatrice.
➢ In ortopedie, cresterea este un factor ce influenteaza
evolutia bolii, osul la copil este mai elastic, mai bine
vascularizat.
➢ Arsurile si degeraturile la copil sunt mai grave cu cat
acesta este mai mic.
➢ Anestezia si terapia intensiva sunt mai dificile. Se
foloseste mai mult anestezia generala decat cea loco-
regionala.
 Patologia capului, regiunii
cervicale si coloanei vertebrale
 Cheiloschizis
• Formele anatomo-clinice sunt:
• Fisura de buză superioară simplă
unilaterală cuprinde buza roşie şi/sau buza
albă până la narină
 Fisura de buză superioară
completă unilaterală

- una din hemibuze este hipoplazică

- narina este mai largită şi aplatizată
- septul nazal este deviat
- tulburări de creştere a dinţilor
 Fisura labială bilaterală
• Fisura labială bilaterală poate fi completă şi
incompletă
• Este o malformaţie gravă și inestetică,
putând fi asociată cu alte malformaţii:
cardiace, digestive, etc.
•
Fisura palatină –
Fisura palatină parţială/incompletă – interesează
palatul moalepalatoschizis
şi lueta - apar tulburări de sucţiune
+/- fonaţie.
• Fisura palatină totală/completă - interesează
palatul moale şi tare în totalitate.
• Apar infecţii respiratorii, ORL.
 Tratament
Tratamentul chirurgical:
• - cheiloschizis: la vârsta de 6 luni
• - palatoschizis: între 18 şi 24 de luni
Principii:
- refacerea arcului lui Cupidon
- linie continua a rosului buzei
- inaltime egala a buzei superioare
- refacerea pragului narinar
- narine simetrice
- refacerea palatului
 Fistule şi chiste congenitale
laterocervicale
• apar în urma unor imperfecţiuni de dezvoltare a
arcurilor şi şanţurilor branhiale: deşi există 5
arcuri branhiale, doar primele 3 împreună cu fantele
ce le separă determină fistule şi chiste cervicale
laterale

Chist de arc
Vestigii de arc branhial Fistulă de arc
branhial suprainfectat, branhial I
fistulizat
 Chistul de canal tireoglos

• Reprezinta un vestigiu embrionar rezultat prin

neresorbţia canalului Bochdalek (canalul tireoglos) care
comunică între baza limbii (foramen caecum) şi glanda
tiroidă.

• Are traiect posterior sau anterior de corpul osului hioid

• Apare la vârsta de 1-5 ani

 Diagnostic clinic
- tumoretă pe linia mediană a gâtului
- aderentă de osul hioid
- se mobilizează cu deglutiţia
Diagnostic diferenţial
• Chiste dermoide, chistele tegumentare superficiale
• Limfangioame
• Tiroida ectopică
• Fistula TBC
• Fistula de arc branhial – laterocervical
 Tratament
• chirurgical după vârsta de 2 – 3 ani
• extirparea in bloc a chistului, a traiectului fistulos
si a corpului osului hioid.
 Apare ca urmare a unui hematom a SCM consecutiv unui
traumatism obstetrical.
Torticolis muscular congenital
Clinic: în primele săptămâni după naştere se observă:
- laterodevierea capului
- scade amplitudinea mişcărilor regiuni cervicale
- o mică formaţiune tumorală (1-3 cm) pe SCM
- capul rotat în partea opusă tumoretei, cu flexia de aceeiaşi parte
 Diagnosticul diferenţial
• Torticolisul posttraumatic
• Torticolisul secundar inflamator (Sindrom Grisel)
• Sindromul Klippel-Feilt cu: malformaţii osoase vertebrale,
regiunea cervicală scurtă, mişcări limitate în articulaţie,
vertebre cuneiforme, sinostoze
• Sindromul Turner cu: pterigium coli, sindrom de coasta
cervicală, omoplat supraridicat
• Cicatriceal – postarsuri, postinflamaţii TBC
• Tumori
 Tratament

• Kinetoterapic la sugar – masaje, alternarea poziţiei

capului, imobilizare cu guler cervical
• Chirurgical:
- după vârsta de 2-3 ani – intervenţie chirurgicală
(dezinserţie distală bipolară a muşchiului
sternocleidomastoidian).
 MENINGOCELE
Disrafii = defecte de închidere a tubului neural
• MENINGOCELUL, este o formaţiune tumorală cu
localizare lombosacrată (de obicei), în general de
dimensiuni mici, acoperită de tegument, formată
dintr-un sac meningeal care conţine LCR, fără
conţinut nervos
• MIELOMENINGOCELUL, contine in plus substanta
nervoasa gliala.
• MENINGOENCEFALOCELUL, contine in plus
substanta nervoasa endocraniana si L.C.R.
 Aspecte clinice
1. Meningocel
- acoperit în totalitate de tegument normal sub care se
interpune un strat de ţesut lipomatos
- hipertricoza se întâlneşte relativ frecvent
 2. Mielomeningocelul chistic
- forma cea mai frecventă, situat lombar
- acoperit de tegument subţire şi are conţinut lichid
- are conţinut lichidian şi filete nervoase sau substanţă
medulară
- una sau mai multe vertebre au canalul medular deschis
 3. Mielomeningocelul cu arie medulară deschisă
- prezintă o zonă centrală roşie, sângerândă, cu un orificiu
central prin care se scurge LCR
- periferic o zonă de tranziţie cu tegument subţire
- lamele vertebrale lipsesc şi canalul medular este deschis
posterior
 4. Meningoencefalocelul
- prin defect de sutură a oaselor craniene
- se produce pe linia mediană, frontonazal sau occipital

Encefalocel fronto-nazal Encefalocel occipital

 Clinic:
- formaţiune tumorală cu caracterele descrise
- tulburări senzitive şi motorii distal de leziune de diverse
grade
- paralizii parţiale sau complete pentru sfincterele rectului şi
vezicii urinare
- hidrocefalie în 80% din cazuri
- meningoencefalocelul se poate însoţi de convulsii, crize
epileptice, strabism, paralizii

Evoluţie:
- în formele deschise este spre deces prin meningită
 Tratamentul mielomeningocelului:

• Protecţia leziunii prin pansamente sterile

• Interventia chirurgicala este contraindicata in caz de:
- malformatii asociate grave,
- paralizie completa/aproape completa a membrelor
inferioare si a sfincterelor
- hidrocefalie progresiva
•In cazurile operabile se practică:
- excizia sacului meningeal
- repunerea substanţei nervoase în canalul medular
- închiderea acestuia cu dura mater şi aponevroze
musculare de vecinătate
 Tratamentul meningoencefalocelului:

• Meningoencefalocelul posterior se operează în prima

săptămână după naştere, in general se extirpa
substanta care prolabeaza in sacul menigeal fiind
nefunctionala.

• Meningoencefalocelul anterior se operează după

vârsta de 1 an preferabil pe cale endocraniană -NCH.
Malformaţii bronhopulmonare
 Emfizemul lobar congenital
Clinic
- dispnee severă în primele zile după naştere, cianoza
- hemitoracele bombează.

Radiografia toraco-pulmonara: hiperinflatie a unui

hemitorax, sau a unui lob, mai frecvent cel superior.

Tratamentul
- chirurgical, constand in lobectomie sau rezectia unui
plaman, dupa caz.
 PNEUMOTORAXUL NOU-NASCUTULUI
• Debutul - spontan, imediat dupa nastere, consecinta a
socului nasterii, a unor manevre laborioase.
• Clinic - detresa respiratorie acuta neonatala,
- murmur vezicular diminuat pe un hemitorace.

• Radiogragia pulmonară - patognomonica, evidentiaza

prezenta aerului in cavitatea pleurala. Bontul pulmonar
este intotdeauna simetric fata de hil.

• Tratament - pleurotomie minima.

 Hernia diafragmatică
• Herniile diafragmatice congenitale sunt anomalii
relativ frecvente caracterizate prin hernia
viscerelor abdominale în cavitatea toacică.
• Hernii prin orificii anormale ale diafragmului
- Postero-laterală (hernia Bochdalek) – pe stânga
- Retrosternale (hernia Morgagni) - pe dreapta
- Hernia Larey - pe stânga, inapoia apendicelui xifoid şi
a sternului.
• Hernii prin orificii anatomice
- Hernia hiatală: la nivelul hiatusului esofagian.
Simptome:
• imediat după naştere, frecvent asfixie albă, APGAR < 5;
• dispnee;
• cianoză;
• respiraţie polipneică;
• tiraj intercostal;
• abdomen excavat;
• percutoric sonoritate pulmonară înlocuită de timpanism;
• auscultatoric silenţium respirator, se percep zgomote
• peristaltice intestinale în torace;
• zgomotele cardiace se aud în partea dreaptă

Fig. 3.2.2. Aspect excavat al

abdomenului în hernie
diafragmatică.
Fig. 3.2.3. Radiografie toracică Fig. 3.2.4. Radiografie cu
în hernia diafragmatică. substanţă de contrast în hernia
diafragmatică.
Forme clinice:
a. forma supraacută (garvă) – cu deces în primele ore de la
naştere;
b. forma clasică (descrisă);
c. forma tolerată, uneori pentru mult timp, în cazul celor
produse prin hiatusul esofagian sau foramen Morgagni;
d. forma latentă, descoperită întâmplător cu ocazia unui
examen radiologic toracic.
Diagnostic:
• posibil prenatal prin ecografie;
• dozarea alfa-fetoproteinelor şi determinarea gradului de
maturare a surfactantului alveolar indică oportunitatea
declanşării naşterii;
• postnatal pe baza tabloului clinic menţionat;
• radiologic – radiografie toracică ± cu substanţă de
contrast (riscantă datorită vărsăturilor cu risc de
aspiraţie), indică prezenţa anselor intestinale în torace.
Tratament:
¤ preoperator:
• plasarea nou-născutului în incubator;
• poziţionarea în decubit lateral pe partea afectată
(de obicei stângă);
• sondă nazo-gastrică pentru prevenirea
pneumatizării gastrointestinale;
• montarea unei linii de perfuzie cu reechilibrare
H-E, acido-bazică;
• IOT în unele cazuri;
• administrarea de O2 pe sonda de intubaţie;
• alimentaţia orală este proscrisă;
• identificarea posibilelor malformaţii asociate.
¤ chirurgical:
• constituie o urgenţă urmărind reintegrarea
viscerelor în abdomen şi închiderea defectului
diafragmatic;
• căi de abord pentru hernia diafragmatică stângă:
abdominală, toracică, toraco-freno-laparotomie
(uzual laparotomie mediană supraombilicală);
• pentru hernia diafragmatică dreaptă: toracotomia
dreaptă;
• introducerea unei sonde transdiafragmatic în
torace cu facilitarea pătrunderii aerului şi
posibilitatea extragerii viscerelor herniate;
• avivarea marginilor defectului diafragmatic şi
închidere cu fire în „U”;
• uneori este necesară realizarea splenectomiei;
• drenaj pleural;
• închiderea laparotomiei.
¤ postoperator:
• îngrijiri în secţia ATI;
• stabilizarea eventualelor modificări ale parametrilor
funcţiei
cardio-pulmonare;
• ± respiraţie asistată;
• reluarea alimentaţiei orale progresiv;
• terapia eventualelor infecţii pulmonare.
Complicaţii:
• nespecifice: sângerare la nivelul plăgii operatorii, infecţie;
• recidiva herniei diafragmatice.
Prognostic:
• influenţat de precocitatea diagnosticului, de gradul
hipoplaziei pulmonare, de precocitatea tratamentului;
• evoluţia postoperatorie mai bună în absenţa malformaţiilor
asociate;
• mortalitatea este de 15-20%.
AFECTIUNILE PERETELUI
ABDOMINAL

Dr. Trailescu Maria

• Principiul fundamental al chirurgiei pediatrice este acela de a nu
compara copilul cu un adult în miniatură.

• Copilul în accepţiunea noastră, a chirugilor pediatri, este o

entitate fiziologică şi patologică aparte, ceea ce conduce firesc
la un mod propriu de gândire chirurgicală şi de tratament de
specialitate.

• Dumneavoastră, ca viitori medici, puteţi fi deseori confruntaţi

cu diferite suferinţe ale copilului, dintre care unele sunt de
natură chirurgicală. La această vârstă, aspectele chirurgicale
sunt mai greu de interpretat.
 HERNIA OMBILICALĂ
Definiţie:
- un defect de închidere al inelului ombilical fascial,
peretele fiind format doar din peritoneu şi
tegument;
- la creşterea presiunii intraabdominale hernia
devine evidentă prin angajarea unei anse
intestinale prin defect;
- este mult mai rară decât hernia inghinală;
- în proporţie de până la 85% se vindecă spontan
până la vârsta de 5-6 ani.
Diagnostic:
- pe baza examenului clinic cu observarea formaţiunii
tumorale ombilicale cu dimensiuni variabile în
raport cu presiunea intraabdominală

Hernie ombilicală
Evoluţie:

- închiderea spontană a defectului până la 5 ani în marea majoritate

a cazurilor;
- strangularea este excepţională;

Tratament:

- chirurgical prin incizie arcuată subombilicală;

- desfiinţarea sacului herniar;
- închiderea breşei parietale aponevrotice.
 GRANULOMUL OMBILICAL

Definiţie:
- formaţiune tumorală ombilicală, de câţiva milimetri, roşietică,
neepitelizată, cu bază îngustă/largă de implantare = exces de
ţesut de granulaţie;
- vizibilă în primele săptămâni după naştere, după căderea
cordonului ombilical.

Granulom
ombilical.
Evoluţia:
- fie spre vindecare spontană sau epitelizare cu păstrarea
formei;
- fie spre infecţie cu tendinţă la cronicizare.

Tratament:
- cauterizare cu cristale de nitrat de argint în 2-3 şedinţe;
- ligatură şi excizie
- posibila recidivă ridică suspiciunea de fistulă ombilicală.
 FISTULE OMBILICALE
Sunt de două tipuri:
1. Fistula omfalo-enterică: persistenţa unei
comunicări între ombilic şi intestinul subţire,
consecinţă a lipsei de rezorbţie a părţii
anterioare a veziculei omfalice.

2. Fistula de uracă: persistenţa unei comunicări

între ombilic şi vezica urinară, consecinţă a lipsei
de rezorbţie a părţii craniale a veziculei
alantoide.
 Fistula omfalo-enterică
Clinic:
- după căderea cordonului ombilical nu se cicatrizează bontul
ombilical.
- în centru se observă un orificiu, mai mic sau mai mare, prin care
se exteriorizează conţinut intestinal (fistulă de dimensiuni
reduse) sau conţinut fecaloid (fistulă cu debit mare), sau o
secreţie muco-purulentă (fistulă oarbă internă când s-a
obliterat partea dinspre intestin).
Tratament:
- chirurgical: rezecţie de intestin ce cuprinde fistula omfalo-
enterică (enterectomie segmentară) şi refacerea continuităţii
tubului digestiv prin anastomoză termino-terminală, în două
straturi.
FISTULA OMBILICALĂ DE URACĂ

Clinic:
- exteriorizarea de lichid clar
(urină) printr-un orificiu mic
de la nivelul ombilicului.

Paraclinic:
- examenul de urină poate
evidenţia o infecţie urinară cu
sediul vezical.
Diagnosticul:
- administrare de albastru de metilen per os care prin
metabolizare se elimină prin urină şi va apare pe
pansamentul de la nivelul ombilicului
- prin cistografie cu substanţă de contrast în
expunere de profil.

Tratament:
- chirurgical, constă în dubla ligatură de uracă
aproape de joncţiunea cu vezica urinară şi excizia
traiectului fistulos.
 Hernia inghinală la sexul masculin
1. La nou-născut şi sugar:
• Apare datorită persistenţei canalului peritoneo-vaginal prin care
se angajează şi progresează anse intestinale, epiploon, de obicei
cu ocazia creşterii presiunii abdominale (plâns, efort de tuse,
constipaţie);
• hernia devine vizibilă sub forma unei tumorete de mărime
variabilă, situată deasupra pubelui în dreptul orificiului extern al
canalului inghinal;
• în majoritatea cazurilor se reduce spontan în afara momentelor
de efort;
• hernie voluminoasă ce destinde scrotul şi reapare după reducere
în afara efortului = hernie incoercibilă;
 2. La copilul mare:

- de obicei hernia e de dimensiuni mai mici şi nedureroasă, vizibilă

doar la efort şi la efortul de tuse (excepţie cazurile de hernii
neglijate, mari, incoercibile)
- la examenul fizic se evidenţiază lărgirea orificiului extern al
canalului inghinal de partea leziunii
- în toate cazurile trebuie verificată prezenţa testiculilor în
scrot.
Aspecte clinice în hernia inghinală
 Hernia inghinală la fete:
- mai rară decât la băieţi (raport 1/10), rar vizibilă la sugari,
de obicei devine vizibilă după câţiva ani, frecvent este
bilaterală
- în canalul peritoneovaginal neobliterat (Nück) pătrunde
intestin sau ovar şi trompă
- dimensiunile sunt mai mici, iar stragularea este foarte rară
şi interesează, de regulă, ovarul, lipsind vărsăturile şi
oprirea tranzitului
- reducerea dificilă semnifică angajarea ovarului sau un chist
de canal Nück, similar cu hidrocelul funicular la băieţi.
Diagnostic:
- facil prin examen clinic
- dacă hernia este vizibilă se încearcă reducerea ei prin presiune
manuală lentă şi se verifică mărimea orificiului inghinal extern,
prin apreciere faţă de orificiul contralateral
- palparea în timpul efortului de tuse ajută la diagnostic.

Evoluţie:
- spontană spre vindecare în primul an, dar obişnuit progresează
în dimensiuni;
- complicaţia cea mai frecventă este strangularea şi survine mai
ales la sugari în primele 3 luni, fiind cea mai frecventă cauză de
ocluzie intestinală la această vârstă.
Tratament:

- cura chirurgicală a herniei, momentul optim fiind

vârsta de 1 – 2 ani (pentru herniile necomplicate prin
strangulare)
- în caz de strangulare se impune reducerea de urgenţă
prin taxis.
Reducerea herniei inghinale strangulate prin taxis
 Incizia tegumentară transversală
în pliul abdominal inferior centrată pe
orificiul superficial al canalului inghinal
 Deschiderea canalului
inghinal prin secţionarea
longitudinală a
aponevrozei oblicului
extern
Evidenţierea sacului herniar împreună cu elementele
cordonului spermatic
Disecţia şi izolarea elementelor cordonului spermatic
de sacul herniar
Secţionarea sacului herniar
Separarea sacului herniar de elementele cordonului spermatic
la nivelul orificiului profund al canalului inghinal
Ligatura transfixiantă a sacului herniar la nivelul coletului
Hernie inghino-labială: ovar şi trompă uterină
Reintegrarea ovarului în cavitatea abdominală
 Hidrocelul
Definiţie: o formaţiune chistică cu conţinut de lichid clar,
situată într-un rest de canal peritoneovaginal.

Forme clinice:
- hidrocel vaginal: acumularea de lichid în vaginala testiculară,
restul canalului peritoneovaginal fiind închis,
– hidrocel comunicant: se păstrează comunicarea cu cavitatea
peritoneală
- hidrocel funicular sau chistul de cordon (în cazuri rare se
întâlneşte şi la fete – chist canalul Nück): când se formează
între două inele Ramonède închise.
Tablou clinic:

- formaţiune tumorală nedureroasă, rotund-ovalară, netedă,

care destinde tegumentul scrotal;
- consistenţa este elastică, lichidiană, iar testiculul se află la
polul inferior;
- în cazul hidrocelului comunicant dimensiunile diferă în
funcţie de efortul fizic, şi este mai mare seara;
- chistul de cordon se prezintă ca o formaţiune mică, ovoidă,
mobilă, fără modificări de volum, este nedureros şi nu se
reduce.
 Tratament:
- chirurgical, după vârsta de 1 an;
- abordul este la fel ca şi pentru hernie;
- este necesară întreruperea continuităţii canalului peritoneo-
vaginal cu cavitatea peritoneală;
- punga hidrocelului se deschide longitudinal şi se rezecă
parţial sau se suturează eversat în jurul cordonului spermatic.

Hidrocel drept – aspect clinic şi intraoperator.

 OMFALOCELUL

Definiţie: Malformaţie a peretelui abdominal

anterior caracterizată printr-un defect median
la nivelul regiunii ombilicale (o celosomie
mijlocie), ocupată de un sac translucid în care
herniază viscere abdominale (ficat şi anse
intestinale), învelite de o membrană avasculară
sidefie, semitransparentă.
Diagnosticul pozitiv:
- antenatal, posibil din săptămâna 13-14 de
sarcină prin ecografie;
- după naştere prin simpla inspecţie pe semnele
clinice amintite.
Embriologie:
• diafragmul (septum transversum) se formează începând din săptămâna a
8-a separând cele 2 cavităţi celomice (toracică şi abdominală);
• se dezvoltă din lateral prin progresia repliurilor pleuro-peritoneale în
direcţie centrală

Fig. 3.2.1. Organogeneza muşchiului diafragma: 1. canal pericardoperitoneal; 2. sept transvers; membrană pleuroperitoneală; esofag;
mezenter esofagian dorsal; 6. aorta; 7. vena cavă inferioară; 8. porţiune din peretele trunchiului.
• formarea se încheie paravertebral stâng - foramen Bochdalek
(pe aici se produc 85% din HDC);
• pe partea dreaptă se produc mai rar datorită prezenţei ficatului;
• mai rar se produc printr-un orificiu retrosternal (foramen
Morgagni sau prin fanta Laray);
• uneori fibrele musculare diafagmatice sunt hipoplazice realizând
o eventraţie diafragmatică;
• datorită faptului că se produce timpuriu la embrion are
consecinţe şi asupra formării plămânului.
Anatomie patologică:
• cavitatea peritoneală este insuficient dezvoltată;
• plămânul este colabat, hipoplazic şi împins spre domul pleural;
• inima şi elementele mediastinului sunt deviate spre dreapta;
• există hipoplazie a plămânului stâng şi uneori malformaţii ale
inimii ce agravează prognosticul;
• viscerele abdominale, se angajează în cavitatea pleurală (intestin
subţire, colon ascendent şi transvers, splină, parţial stomacul şi
uneori lobul stâng hepatic).
Omfalocel formă minoră. Omfalocel formă majoră.
 Tratament:
- chirurgical diferenţiat în funcţie de
mărimea omfalocelului:
¤ formele mici: integrarea anselor intestinale
şi reconstrucţia peretelui abdominal într-
un singur timp operator;
¤ formele mari: există mai multe procedee
de integrare a viscerelor herniate (dificilă
datorită volumului mare al acestora)
 Omfalocel formă Omfalocel formă
minoră, aspect preoperator. minoră, aspect postoperator.

Cura omfalocelului prin protezare cu silastic, aspect Cura omfalocelului prin protezare cu silastic, aspect
postoperator imediat. postoperator după 6 zile.

Cura omfalocelului Cura omfalocelului

prin procedeul Fufezan, prin procedeul Fufezan,
aspect preoperator. aspect postoperator – timp I.
EVENTRAŢII
POSTOPERATORII
 LAPAROSCHIZISUL
Definiţie: Malformaţie a peretelui abdominal anterior
caracterizată printr-un defect parietal paraombilical drept de
2-3 cm, prin care herniază intestinul subţire şi colonul.

Diagnostic:
- facil, după naştere prin simpla inspecţie pe semnele clinice
amintite.

Tratament:
- maximă urgenţă;
- chirurgical reintegrarea anselor cu desfiinţarea defectului;
 Laparoschizis:
eviscerarea anselor
intestinale printr-un
defect paraombilical drept.
 I II

III

REINTEGRAREA
ANSELOR ŞI
ÎNCHIDEREA
PRIMARĂ A
DEFECTULUI
PARIETAL
PROTEZAREA
SILICONATĂ A
DEFECTULUI
PARIETAL
ASPECT POSTOPERATOR
A-2-A ZI POSTOPERATOR
A-8-A ZI POSTOPERATOR
REINTEGRAREA TOTALĂ A ANSELOR ÎN CEA DE-A 9-A ZI
INCHIDEREA DEFECTULUI PARIETAL
INCIZII DE DEGAJARE
Vă mulţumesc!