Asit.Univ. Dr.

Ardelean Andrei
 Pacientă B.M., în vârstă de 62 ani, sex feminin, grupa sangvină
A+ se stie alergică la: Paracetamol, Aspenter, Ketonal,
Papaverină.

 Provine din mediul urban, de profesie vânzătoare , nivel de

instruire 12 clase absolvite.

 Se internează prin UPU pe secția Chirurgie generală în data de 10

aprilie 2020 pentru următoarele motive:
Motivele internării:
 Dureri abdominale difuze
 Distensie abdominală moderată
 Grețuri acompaniate de vărsături cu aspect bilios
 Absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze
 Paloare tegumentară
 Durere localizată la nivel de hemitorace posterior stâng
 Dispnee inspiratorie
 Tuse seacă
 Instabilitate hemodinamică

Antecedente heredocolaterale:
 Fără importanță pentru patologia actuală.
Antecedente personale patologice:
 Bolile infectocontagioase ale copilăriei
 HTA esențială grI de aproximativ 15 ani
 Diabet zaharat tip II pe ADO de aproximativ 10 ani
 Neopasm uterin operat (histerectomie totală) 2018
 Chimio și radioterapie 2018-2019
 Maluntriție protein-energetică
 Eventrație postoperatorie

Condiții de viață și de muncă:

 Consumă cafeină - 2 cafele pe zi
 Fumătoare aproximativ 1/2 pachet țigări/zi

Medicație de fond:
 Nebilet tb. 5 mg 1x/zi
 Diaprel MR 60 tb. 60 mg 2x/zi
 Metoclopramid tb. 10 mg 2x/zi
 Algocalmin tb. 500 mg 2x/zi
 Tramadol tb.100 mg 1x/zi
 No-spa tb. 400 mg 2x/zi
Istoricul bolii:
 Bolnavă cunoscută cu multiple comorbidități (neoplasm uterin operat,
chimio și radiotratat, diabet zaharat tip II, HTA esențială, malnutriție
protein-calorică), prezintă la domiciliu de aproximativ 3 săptămâni
dureri colicative abdominale asociate cu tulburări de tranzit (scaune
diareice), grețuri acompaniate de vărsături cu aspect bilios, inapetență,
iar în urmă cu aproximativ o săptămână simptomatologia clinică se
intensifică prin creștere ca frecvență și intensitate a durerilor
abdominale, apariția progresivă a distensiei abdominale, creșterea
cantitativă a vărsăturilor, și apariția unui sindrom respirator
reprezentat de accese de tuse seacă, dispnee inspiratorie progresivă,
durere la nivel de hemitorace posterior stâng, pacienta efectuează
inainte cu 4 zile de internare un RMN abdominal în regim privat care
evidențiază un apect posibil de ocluzie intestinală și o pleurezie bazală
stângă, find îndrumată să efectueze un consult chirurgical dar pe care
inițial pacienta l-a refuzat, la domiciliu simptomatologia clinică se
agravează prin oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și
gaze, pacienta prezându-se ulterior de urgență la UPU, de unde se
internează pe secția de Chirurgie Generală în vederea tratamentului de
specialitate.
Examen obiectiv:
 Stare generală : influențată
 Stare de nutriție: malnutriție protein-calorică(IMC 18,23)
 Facies: peritonitic(hipocratic)
 Tegumente: palide, cu turgor scăzut, cicatricie postoperatorie
prezentă pubo-ombilicală.
 Mucoase: uscate
 Aparat respirator: ampliații pulmonare diminuate bazal stânga,
murmur vezicular abolit bazal stânga, F.R. 29/min, SpO2 (91%)
 Aparat cardiovascular: T.A. 70/50 mmHg, A.V. 135 b/min
 Aparat genito-urinar: oligoanurie
Examen local al aparatului digestiv:
Cavitate bucală: edentație parțială, limbă uscată, faringe hiperemic, mucoasă
bucală deshidratată.
Inspecție:
 Abdomen deasupra planului xifo-pubian destins de volum, imobil cu
respirația, cicatricie ombilicală prezentă, formațiune pseudotumorală
subombilicală pe vechea cicatricie postoperatorie pubo-ombilicală de aprox.
10/6cm, protruzivă în clinostatism (nu se poate aprecia și în ortostatism
datorită stării generale alterate).
Palpare:
 La palparea superficială abdomen destins de volum cu schițare de apărare
musculară difuză, formațiune pseudotumorală de consistență elastică,
reductibilă prin taxis, expansivă la efort de tuse.
Percuție:
 Clapotaj prezent, matitate hepatică prezentă.
Auscultație:
 Peristaltism intestinal absent steatacustic.
Tușeu rectal:
 efectuat în poziție genupectorală, dureros, tonus sfincterian normal, ampula
rectală goală, secreții cu aspect hematic pe manușa degetului examinator.
Diagnostic de probabilitate:
 În urma analizei datelor de anamneză (dureri abdominale difuze,
distensie abdominală, grețuri și vărsături, lipsa tranzitului intestinal
pentru materii fecale și gaze, instabilitate hemodinamică, tahipnee,
durere hemitorace stâng și a examenului clinic obiectiv general și local
(facies hipocratic, apărare musculară difuză, tușeu rectal cu apect
hematic, instabilitate hemodinamică, SpO2 scăzută, respirații de tip
Kussmaul, abolirea murmului vezicular hemitorace stâng) m-am
orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de Infarct
enteromezenteric, și a diagnosticelor secundare de infecție cu Sars-
CoV2, eventrație postoperatorie necomplicată, malnutriție
protein-calorică formă medie, diabet zaharat tip II pe ADO, HTA
esențială gr. I.
Examinări paraclinice:  K seric: 2,7 mmoli/ml
Laborator:  Na seric: 135 mmoli/ml
 Leucocite: 16,432 mii/mm3  Cl seric: 89 mmoli/ml
 Eritrocite: 2.657 mil/mm3  Uree: 110 mg/dl
 Hb: 8,9 g%  Creatinină: 2,6mg/dl
 Trombocite: 430000 mii/mm3  Amilazemie: 320 U/I
 INR: 1.2  Parametrii ASTRUP: pH=7,1
 APTT: 24 pO2=87 mmHg, pcO2=58 mmHg,
 Glicemie: 155mg/dl
HCO3=15 mEg/L
 RT-PCR (Polymerase Chain
 TGO: 136 UI/l
Reaction) pentru Sars-CoV2 =
 TGP: 154 UI/l pozitiv
Radiografie abdominală la internare:
 Multiple nivele hidroaerice cu aspect de intestin subțire.
Radiografie torace la internare:
 Interstițiu bronho-vascular acentuat bilateral, pleurezie bazală stângă.
Ct abominal la internare:
 Pleurezie bazală stângă, în cantitate medie cu condensare posterobazală
stângă, importantă distensie hidroaerică a anselor jejunale și ileale, fără
distensie colică, lichid de ascită în cantitate medie, ateromatoza aortei
abdominale și a ramurilor iliace cu trombi parietali la nivel de aortă
abdominală.
RMN abdominal efectuat în privat (06.04.2020):
 Colecție pleurală stângă în cantitate medie, parțial surprinsă în examinare,
cu atelectazie parțială a lobului inferior stâng, lichid de ascită în cantitate
mică spre medie, modificări cu aspect de ocluzie intestinală cu nivele
hidroaerice pe ansele de intestin subțire, se recomandă consult chirurgical.
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografia abdominală
 Radiografia de torace
 CT abdomen sau RMN abdomen
 Angio CT (nu s-a efectuat)
Investigații paraclinice necesare pentru diagnosticul diferențial:
o Colonoscopie (nu s-a efectuat)
o Endoscopie superioară (nu s-a efectuat)
o CT abdomen/RMN abdomen
o Angio CT (nu s-a efectuat)
o Markeri tumorali (CA-19-9, carcinoembrionar, alfa
fetoproteina) nu s-au efectuat
Diagnosticul pozitiv: pe baza
 Datelor de anamneză: dureri abdominale difuze, distensie abdominală,
grețuri și vărsături, absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze,
precum și dispnee inspiratorie, tahipnee, durere hemitorace stâng, instabilitate
hemodinamică.
 A examenului clinic obiectiv: facies hipocratic, apărare musculară difuză,
tușeu rectal cu aspect hematic, murmur vezicular absent bazal hemitorace
stâng, respiratie acidotică(Kusmmaul).
 A examinărilor paraclinice: date de laborator (hiperleucocitoză, sindrom
anemic, acidoză metabolică, RT-PCR pozitiv pentru Sars-CoV2), Rx.abdomen
(multiple nivele hidroaerice), Rx.torace (interstițiu bronho-vascular acentuat
bilateral, pleurezie bazală stângă), Ct abdomen (pleurezie bazală stângă, în
cantitate medie cu condensare posterobazală stângă, importantă distensie
hidroaerică a anselor jejunale și ileale, fără distensie colică, lichid de ascită în
cantitate medie, ateromatoza aortei abdominale și a ramurilor iliace cu trombi
parietali la nivel de aortă abdominală), RMN abdominal (colecție pleurală
stângă în cantitate medie, parțial surprinsă în examinare, cu atelectazie
parțială a lobului inferior stâng, lichid de ascită în cantitate mică spre medie,
modificări cu aspect de ocluzie intestinală cu nivele hidroaerice pe ansele de
intestin), permit conturarea unui diagnostic principal de Infarct
enteromezenteric cu peritonită generalizată și secundare de infecție cu
Sars-CoV2, eventrație postoperatorie, diabet zaharat tip II, HTA
esențială gr. I, malnutriție protein-energetică formă medie.
Diagnostic diferențial: cu toate că diagnosticul pare a fi bine susținut se impune
luarea în discuție a unor diagnostice diferențiale:
 Ulcer duodenal perforat - durerea apare la 2-3 ore după masă, se calmează la
ingestia de alimente alcaline și/sau inhibitori ai secreției gastrice, examen
gastroscopic și bariu pasaj caracteristice, rx abdommen cu aspect de
pneumoperitoneu.
 Pancreatita acută - se exclude din anamneză, durere cu iradiere tipică în bară,
amilazurie, amilazemie crescute.
 Colecistita acută litiazică perforată - durere în hipocondrul drept cu
iradiere caracteristică, febră, icter, ecografia abdominală caracteristică.
 Boala Chron complicată cu perforație de ileon - infirmată de colnoscopie și
examen histopatologic, fără prezența de instabilitate hemodinamică, Ct
abdominal tranșează diagnosticul.
 Rectocolita ulcerohemoragică - aspectul colonoscopic nu pledează pentru
această afecțiune, făra instabilitate hemodinamică.
 Ocluzia intestinală secundară unui cancer de colon sau de rect -
diagnosticul se stabilește pin colonoscopie, markeri tumorali, ct abdomen.
 Anevrism de aortă abdominală - masă tumorală pulsatilă, sufluri
paraombilicale la ascultație, Angio CT specific.
Complicații evolutive:
 Evoluția cazului fără tratament chirurgical este spre agravare
prin apariția insuficienței multiple de organ.
 Evoluția cazului cu tratament chirurgical este rezervat datorită
diagnosticului principal de infarct enteromezenteric care are o
mortalitate de peste 90 % din cazuri și a patologiei preexistente,
cât și a asocierii infecției respiratorii cu Sars-Cov2.
Tratament medico-chirurgical:
1. Tratamentul medical intră în discuție doar ca pregătire preoperatorie
find reperezentat de:
 Soluții perfuzabile de reechilibrare hidroeletrolitică (ser fiziologic
0.9%, soluție riger lactat, ser glucozat 10%)
 Soluție KCl 7,45% în vederea corectării hipopotasemiei
 Administrarea de substanțe vasoactive (dopamină, noradrenalină)
 Antibioterapie - asociere de cefalosporine generația III în asociere cu
Metronidazol sau antibiotice din clasa carbapenemilor (ertapenem,
imipenem, meropenem)
 Combaterea durerii prin administrarea preoperatorie de antialgice
(algocalmin, mabron sau opiacee)
 Protecție gastrică (controloc)
 Antiemetice (metoclopramid)
 Montare de sondă nazogastrică, sondă vezicală, montare de cateter
venos central (datorită instabilității hemodinamice și a diagnosticului
cu evoluție gravă).
2. Tratament chirurgical:
 Este singurul care poate să aducă vindecarea pacientei.
 Indicația chirurgicală are un caracter de urgență amânată care se va
efectua în primele 6-12 ore după o reechilibrare hidroelectrolitică
preoperatorie, corectarea sindromului anemic, corectarea
hipotensiunii arteriale, creșterea diurezei, antibioterapie.
 Intervenția propusă este de laparatomie exploratorie mediană supra și
sub-ombilicală.
 La intervenția chirurgicală s-a decelat un infarct enteromezenteric total
de tip arterial, cu prezența unei peritonite generalizate neglijate prin
multiple micro-perforații de intestin subțire pe fondul necrozei
avansate intestinale.
 Cazul a fost socotit ca fiind deasupra resurselor chirugicale, intervenția
s-a limitat doar la explorarea cavității peritoneale și drenaj.
Complicații posoperatorii:
1. Imediate
a) Generale:
 Infarct miocardic acut
 Stop cardiorespirator
 Embolie pulmonară
 Bronhopneumonie de aspirație
 Insuficiență cardiacă dreaptă acută
b) Locale :
 Datorită evoluției grave a patologiei infactului
enteromezenteric total cu deces consecutiv postoperator.
Complicțiile locale nu se iau in discuție la acest caz.
2. Tardive:
 Coplicații tardive în acest caz nu există

Prognostic :
 Prognosticul supraviețuirii pe termen lung: este incompatibil cu
viața (qvo ad vitam)
 Prognosticul stării de sănătate al bolnavului: este grav (qvo ad
sancționem)
 Prognosticul pentu capacitatea de muncă: nu se ia în considerare
(qvo ad laborem)
Particularitatea cazului:
 constă în prezența unei patologii cu mortalitate mare de
peste 90% (infact enteromezenteric) și asocierea unei
infecții respiratorii cu Sars-CoV2.
Aspect radiografie de abdomen
Aspect radiografie torace
Aspect intraoperator