Diagnosticul durerii

abdominale acute
Dr. Bogdan Mateescu
Gastroenterologie

Durerea abdominala (DA)

DA:50% dintre adulti, 75% dintre studenti

DA acuta: de obicei <12 sapt, dar si
exacerbare brusca a unei DA vechi
Mortalitate egala cu a IM cu supradenivelare
de ST in randul celor >65 de ani de la
Urgente
Necesita orientare (triaj) rapida
Corelatie slaba intre sediul durerii si organul
bolnav

Impartire clasica

Abdomen acut chirurgical: ischemia

mezenterica acuta, apendicita, diverticulita acuta,

pancreatita acuta, colecistita acuta, ulcerul peptic
perforat, ocluzia intestinala acuta

Boli care mimeaza abdomenul acut

chirurgical: abdominale, pelvine,

extraabdominale, neuropsihiatrice, metabolice,

intoxicatii

Abordare complexa: pancreatita acuta,

diverticulita acuta, sarcina extrauterina, colica

ureterala sau biliara

Caracterul urgent

Decizie pe crt. clinice, rar paraclinice

(caracterele durerii, smpt asociate,
alcool, medicamente)
Uneori monitorizare: bolile severe se
agraveaza

Abdomenul acut chirurgical

2 sdr.:

Peritonita:aparare musculara
involuntara (contractura), sensibilitate
de rebound, semnul clopotelului

Ocluzia: greata, varsaturi, distensie

abdominala, obstipatie. Zg intest
absente sau subtiri, localizate; masa
abdominala

Investigatii utile

Hemograma, VSH, Pr C reactiva,

teste standard
Echografie, TC, radiografie simpla
sau cu contrast (hidrosolubile sau
bariu) - ! sarcina sau ocluzie

Durerea epigastrica:
cauze extraabdominale

Sdr. coronarian: dispnee, factori de risc, EKG,

troponina, CK-MB
Pneumonie de lob inferior, embolie sau pleurezie:
durere pleuritica, tuse, dispnee, febra, ex. fizic,
radiografie pulmonara
Torsiune de testicul
Herpes zoster
Hernie de disc
Spondilita
Isteria

Durerea epigastrica:
pancreatita acuta

Alcoolici sau litiaza biliara; rar traumatism, infectii

virale, cauze metabolice, autoimunitate
Durere epigastrica cu iradiere posterioara,
ameliorata de aplecare; agitat, nu isi gaseste
locul
Fara contractura, varsaturi, febra, ileus, soc,
Turner (flanc), Cullen
Hiperlipazemie (>3xN), hiperamilazemie, (in lipsa
IR, afectiuni salivare, macroamilazemie), citoliza
Echo, TC (>48 de ore)

PA simpla

80% PA simple (inflamatie limitata la

pancreas)
Tratament medical analgezic iv
(paracetamol,meperidina)
Repaus alimentar, aspiratie continua
nasogastrica daca varsa
Hidratare agresiva

PA severa

20% PA severe (insuf. de organ, complicatii locale)

Mortalitate 60%
Evaluarea clinica a functiilor vitale; scoruri
prognostice ; Pr C react> 150mg/l la 48 de ore;
scorul Balthazar la 72 de ore
Monitorizare; tratament intensiv: hidratare i.v.,
antisecretor gastric; antibiotic doar daca exista
susp de infectie; de obicei dupa 7 zile (echo sau
TC bule de gaz); suport nutritional
Antienzimele, corticoizii sau somatostatina nu
sunt eficiente

PA severa

ERCP in urgenta (<48 de ore) daca PA

biliara este severa sau colangita
asociata sau
ERCP cu extractia calculului la rece
dupa vindecarea PA
Rar: debridarea chirurgicala a tes.
necrotice si infectate; mortalitate
mare

Ulcerul peptic perforat

Uneori prima manifestare a ulcerului

Durere brusca in epigastru;
generalizare in tot abdomenul;
semne de iritatie peritoneala,
contractura, imobil cu respiratia
Pacientul sta nemiscat pe spate
Varsaturi, soc

Ulcerul peptic perforat

Rgf abdominala simpla in ortostatism: aer

sub diafragmul drept
Echo: aer
Tratament chirurgical radical
Daca exista contraindicatii operatorii:
aspiratie continua pe tub NG, hidratare i.v.,
antibioterapie i.v.
Tratamentul medical poate duce la
inchidere sau la abces peritoneal

Gastroenterita acuta

La orice varsta
Autolimitata
Focare
In epigastru, difuza, colicativa
Rehidratare, antiemetice,
antispastice, antidiareice, antibiotice
doar la copii, tarati

Apendicita acuta

La tineri
Durere mediana (epigastrica), migreaza
in ore in FID (40%) sau hipocondrul
drept sau pelvis sau lipseste
Greata, voma, diaree
Alte semne; febra, leucocitoza (cu atat
mai importante cu cat creste riscul de
complicatii)

Durerea in hipocondrul
drept

Frecvent colecist, cai biliare sau ficat

Hepatita acuta: citoliza marcata (10xVN), echo
Hepatopatia congestiva: durere in epigastru si
in hipocondrul drept, agravata de
palpare/percutie usoara, varsatura, +/- icter,
semne de IC; citoliza de 10xN; diuretice
Sdr Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita asociata unei
infectii genitale C. trachomatis sau gonococ);
febra, durere pelvina, secretii, frecatura
hepatica

Colica biliara

Mai frecvent femei, varsta mijlocie,

supraponderale, trat ACO, cirotici
Durere constanta cu debut epigastric, iradiere in
HD sau in scapula dreapta, <24-48 h (CA),
greata, varsaturi
AINS sau meperidina pentru analgezie
Tratament chirurgical electiv dupa primul episod
pentru ca recidiveaza;
Tratament medical doar la cei care nu pot suporta
operatia: analgezice, disolutiv (ac ursodeoxicolic)
ERCP, ESWL

Colecistita acuta

95% pe calcul; 50% infectioase

Durere in epigastru, apoi in HD,
scapula dreapta
Creste lent, apoi in platou
Febra mica, varsaturi, contractura
limitata, Murphy, icter
25% hidrops (palpabil)
Leucocitoza, citoliza, echo

Tratamentul CA

Chirurgie precoce
Trat. antibiotic, PEV, doar daca riscul
operator e f mare; evol favorabila la
60%
Complicatie cu perforatie; mortalitate
30%

Colangita

Triada Charcot (80%): durere

epigastrica/hipoc drept, febra, icter; frison,
varsaturi
Secundara litiazei, rar interventii, tumori,
cauze imune
Leucocitoza, colestaza, Hbilirubinemie
Echo, CT: Se. redusa (30%), chiar pt semne
indirecte
EUS, ERCP, MRCP

Durerea in hipocondrul stang:

ruptura splinei

Traumatism in antecedente
Durere in abdomenul superior
Hemoragie intraperitoneala: soc,
durere in umarul stang in
Trendelemburg, iritatie peritoneala
Echo, TC
Splenectomie

Durerea in etajul abdominal

inferior

Probabil intestinala daca are si

tulburari de tranzit
Enterocolita infectioasa, boli
inflamatorii intestinale, cancer
colorectal

Diverticulita

Varstnici
Durere in hipogastru, apoi in FIS (localizare
90% in sigmoid)
Greata, varsaturi, constipatie (spasm
muscular), diaree, febra, masa palpabila
Rar perforeaza: aparare
TC, echo, de evitat sigmoidoscopia in puseu
Trat. medical antibiotic
Chir. daca perforeaza/ al doilea atac/tineri

Obstructia (ocluzia) intestinala

acuta

Intrerupera tranzitului prin obstacol

mecanic ( ileus functional)
Durere periombilicala (i. subtire) sau
in flancuri (colon), colicativa
Zgomote intestinale (borborigme)
prezente
Distensie abdominala, varsaturi,
obstipatie sau diaree (sdr. subocluziv)

Ocluzia intestinala acuta

TC: anse dilatate, cauza obstructiei

Rgf. abdominala simpla: niveluri
hidroaerice), lipsa aerului din
segmentul situat distal de obstructie
Clisma cu bariu sau colonoscopie
Sediu colonic al obstructiei?: nu se da
bariu pe gura pt ca se impacteaza

Ocluzia intestinala acuta

Ocluzia colonului?: tratament chirurgical

urgent
Risc de gangrena prin distensie cand cecul
> 10cm. sau transversul > 6 cm. M. 20%
Ocluzia intestinului subtire? Reechilibrare
hidroelectrolitica rapida (ore) apoi chirurgie;
daca a perforat si are peritonita M. 40%
Operatia la timp: M. 6%

Pseudoobstructia intestinala
acuta (sdr. Ogilvie)

Dilatatie acuta a colonului secundara unei

alte patologii (traume, chir., obstetricale,
CVS, traumatism spinal, hipokaliemie)
Nu exista obstacol mecanic (dezechilibru
de tonus vegetativ)
Durere abdominala, distensie, obstipatie
Fara febra, leucocitoza, iritatie peritoneala
Rgf abdominala simpla: distensie aerica a
colonului

Pseudoobstructia intestinala
(sdr. Ogilvie)

Tratament medical (oprirea alim orale,

reechilibrare HE cu corectia
anomaliilor, prokineticemetoclopramid, neostgmina,
eritromicina i.v.)
Tub NG, tub rectal, deflatie
endoscopica
Rar cecostomie chirurgicala

SII

Durere in hipocondrul drept sau in FIS/FID

Istoric vechi de durere si tulburari de
tranzit (diaree/constipatie)
Defecatia amelioreaza durerea
Durere exclusiv diurna, fara semne de
alarma
Meteorizati
Anxiosi

Ischemia mezenterica acuta

Scaderea D.C. (ateroscleroza mezenterica),

embolie (FA), vasoconstrictie prin digoxina,
simpatomimetice; de obicei varstnici
Frecv. art. mezenterica superioara
Durere periombilicala colicativa, apoi difuza
si constanta, fara contractura!, fara durere
la palpare; ileus paralitic
Soc cand apare infarctul mezenteric,
perforatia si peritonita; M 60-90%

Ischemia mezenterica acuta

Rgf abdominala simpla: semnul

amprentelor digitale, gaz in peretele
intestinal
TC dinamica, angiografie
Tratament chir. de urgenta:
embolectomie in 24-48 de ore sau
rezectie tardiv; Vasodilatatoare i.v.
(papaverina, PG) doar pt cei cu
mecanism de vasoconstrictie

Tromboza venei
mezenterice

Tablou asemanator dar instalat in

saptamani
La cei cu IC severa, ciroza
decompensata, poliglobulie,
contraceptive orale
Papaverina, Heparina +/- fibrinolitice
Tratament chirurgical: rezectia
intestinului compromis. M. 95%

Angina intestinala

Ateroscleroza in teritoriul mezenteric

Durere periombilicala, colicativa, care
apare la 15-30 minute postprandial
Sitofobie, scadere ponderala
Aortografie
Trat: reechilibrare, NTG; angioplastie,
sunt chir.

Colita ischemica

Varstnici, teren aterosclerotic, hipotensiune,

comorbiditate CVS(IM, aritmii), vasculite
Art. mezenterica inferioara
Durere in abdomenul inferior
Rectoragie sau diaree
Leziuni endoscopice: la flexura splenica, rar
rectale; eritem, edem, ulceratii (liniare), mucoasa
friabila, hemoragie
Poate perfora (peritonita)
Echilibrare HE (mentinerea TA), antibiotice,
rezectie chir. in caz de gangrena sau perforatie

Anevrismul disecant al aortei

abdominale

Varstnici, hipertensivi, cunoscuti cu anevrism

Ao
Durere abdominala cu iradiere spre lombe]
Oligurie, puls diminuat la pedioase
Tumora pulsatila (atentie la palpare!); peste 6
cm. pericol de rupere
Soc, moarte
Echo, TC
Chirurgie clasica sau endovasculara; M 50% si
ulterior risc de IRA

Vasculita din bolile de

colagen

LES, PAN, AR, PM, PS-H

Obstructia vaselor mici din peritoneu
(peritonita sterila), din peretele
abdominal, din diferite organe
(pancreatita acuta)
Semne asociate ale bolilor cauzale
Tratament medical: corticoizi,
simptomatice

Cauze metabolice

Porfiria acuta: deficit al unei enzime implicate

in sinteza hemului; acumulare de produsi
intermediari derivati din Ac. AL; toxicitate
neuronala si epiteliala; factori precipitanti;
clinica nespecifica; dozarea Ac. AL si PBG in
urina; tratament medicamentos
Colica saturniana: inhibarea ALA-dehidrataza;
manif identice, factori de risc
Neuropatia diabetica

Colica ureterala

Calcul sus situat: durere lombara

Calcul situat in 2/3 inferioare ale
ureterului: durere in flanc/fosa
varsaturi., ileus paralitic
Echo, rgf abdominala simpla (calcul
radioopac)
Diclofenac i.m., opiacee (! dupa
diagnostic)

PNA

Durere in abdomenul superior sau

lomba
Febra, varsaturi, ileus, chiar fara sdr.
cistitic
Echo, nitriturie, uroculturi
Antibioterapie fara rezultatul
antibiogramei

Cauze ginecologice:
Mittelschmerz

Durere atroce, pelvina

Femei active genital, la jumatatea
ciclului

Endometrioza

Durere pelvina la ciclul menstrual

Uneori rectoragie
Infertilitate
Noduli peritoneali durerosi la TR
Echo transvaginala sau endorectala,
RMN
Trat chirurgical

Sarcina extrauterina rupta

Semne de hemoragie, soc

Durere pelvina, tulburari de ciclu,
metroragie
+/- tumora palpabila
Echo
Tratament chirurgical

Torsiunea/infarctul unui chist

de ovar

Durere hipogastrica, febra,

leucocitoza
Fara secretie

BIP

Gonococ, Chlamidia, polimicrobiene

Durere pelviana
Secretie purulenta din col
Febra, leucocitoza, culturi
Tratament medical: ceftriaxona +
doxiciclina 7-10 zile

Boli ale peretelui

Dupa traumatism (chiar tuse)

Hematom in teaca dreptului abdominal
Dezinsertia dreptului de pe teaca (masa
suprapubiana care se opreste la linia mediana
si nu dispare la contractia musculara)
Miozita in boli virale, parazitare, de colagen
Hernia epigastrica
Tratament conservator sau chirurgical