PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A RECTULUI

PROLAPSUL RECTAL
Prolapsul rectal este o afecţiune care constă în prolabarea prin orificiul anal a unui segment mai mult sau mai
puţin întins din porţiunea distală a lumenului digestiv (anus, rect).

Clasificare. Forme anatomo-clinice.

1. Prolapsul mucos (incomplet) – prin orificiul anal prolabează numai stratul mucos. Apare mai ales la copil. La
adult este adeseori asociat cu boala hemoroidală (fig. 1.a).
2. Prolapsul rectal propriu-zis (complet) – prolabează toate straturile anatomice din constituţia peretelui rectal
(fig. 1.b):
- prolaps cu doi cilindri – sau prolaps ano-rectal propriu-zis, reprezintă forma cel mai des întâlnită. Atât
peretele ampulei rectale cât şi canalul anal se exteriorizează prin orificiul anal (fig. 2);
- prolaps rectal cu trei cilindri – prin orificiul anal se exteriorizează numai peretele ampulei rectale, canalul
anal rămînând pe loc (fig. 3);
- prolapsul rectal intern (invaginaţia rectului) – constituie o variantă mai rară a prolapsului cu trei cilindri,
în care rectul superior prolabează prin rectul mijlociu şi inferior fără a ajunge să se exteriorizeze prin
canalul anal.

Incidenţă
Marea majoritate a cazurilor de prolaps rectal complet sunt consemnate la femei (85%), după vârsta de 50 de ani.
La bărbaţi, apare la vârste mai tinere, uneori chiar la 20-40 ani. Prolapsul mucos este mai frecvent la copii.

Etiopatogenia
Etiopatogenia prolapsului rectal este încă insuficient clarificată, descriindu-se totuşi anumiţi factori favorizanţi.
 Multiparitatea – prin efectele pe care le are parturiţia asupra planşeului pelvin, a fost considerată un important
factor favorizant. Totuşi, pe serii mari de femei cu prolaps rectal, un procent însemnat (până la 40%), sunt
nulipare. În plus, rareori se consemnează asocierea prolapsului rectal cu cel uterin, situaţie care ar putea
argumenta o legătură clară de cauzalitate între naştere şi prolapsul rectal.
 Creşterea presiunii intra-abdominale ca urmare a eforturilor cronice de tuse, defecaţie, micţiune.
 Hipotonia sfincterului anal extern, condiţie în oarecare măsură fiziologică, ce survine adeseori pe parcursul
înaintării în vârstă.
 Fund de sac rectovaginal, respectiv rectovezical, anormal de adânc, antrenează prin conformaţia anatomică
locală pe care o imprimă, condiţiile de realizare în timp a unei adevărate hernii de alunecare a rectului.
Fundul de sac Douglas joacă în această situaţie rolul sacului herniar ce împinge peretele anterior al rectului în
lumen, în direcţie caudală. În acelaşi sens intervin şi alţi factori: laxitatea ţesuturilor perirectale, hipotonia
planşeului perineal, excesul de ţesut celulo-adipos în spaţiul presacrat şi în submucoasa rectului.

Tabloul clinic
A. Prolapsul mucos se manfestă prin senzaţie locală de prurit, arsură, accentuate de defecaţie. O secreţie
sero-mucoasă sau chiar uşor sanguinolentă pătează adesea lenjeria pacientului.
În cazul în care prolapsul mucos coexistă cu o boală hemoroidală, se adaugă la tabloul clinic menţionat şi
simptome induse de aceasta: rectoragii, dureri mai intense în cazul unei tromboze hemoroidale etc.
Examenul local poate surprinde la inspecţie o regiune ano-perianală de aspect normal, prolapsul mucos fiind
observat doar în urma unui efort intenţionat efectuat de pacient (tuse, screamăt). În aceste situaţii, la marginea
orificiului anal apare un burelet circular rozat, relativ suplu la palpare şi uşor de redus prin manevre digitale.
Adeseori se observă şi dilataţiile venoase specifice unor hemoroizi externi de însoţire. Dacă prolapsul este
permanent, mucoasa poate fi sediul unor leziuni ulcerative.
B. În cazul prolapsului complet, tabloul clinic include atât simptome induse de prolapsul înşuşi, cât şi simptome
legate de hipotonia sfincterului anal şi a planşeului pelvin.
La început, prolapsul devine aparent clinic doar în cursul episoadelor de creştere a presiunii abdominale (tuse,
strănut, efort de defecaţie). Formaţiunea pseudotumorală pe care pacientul o semnalează în aceste circumstanţe se
reduce la început spontan, ulterior fiind necesare manevre digitale în acest scop. Pe măsură ce afecţiunea evoluază,
manevrele de reducere se efectuază din ce în ce mai greu, adesea însoţite de dureri. Acestea sunt datorate
dimesiunilor mari ale prolapsului, păstrării unui tonus normal al sfincterului anal, apariţiei leziunilor de rectită. În
cele din urmă se ajunge în majoritatea cazurilor la nereductibilitatea prolapsului, ceea ce închide cercul vicios de
amplificare a leziunilor locale.
Incontinenţa pentru gaze, fecale, urină sunt de asemenea consemnate la aproape trei sferturi din pacienţii cu
prolaps complet. Acestea pot fi atât de invalidante pentru pacient, încât acesta poate dezvolta în timp tulburări
psihice de tip depresiv.
La examenul local se constată exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru roşu – turgescent, lung de 6 – 12
cm. Mucoasa de acoperire prezintă adeseori eroziuni şi ulceraţii. În cazul prolapsului rectal „adevărat”, cu trei
cilindri, la periferia rectului prolabat se constată un şanţ relativ adânc în dreptul joncţiunii cutaneo-mucoase. Este
produs de rămânerea pe loc a canalului anal.
La examinarea unui prolaps cu doi cilindri (ano-rectal), acest şanţ nu există, mucoasa recto-anală prolabată
continuându-se direct cu tegumentul regiunii perianale.
Tuşeul rectal trebuie să aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planşeului pevin, a altor leziuni rectale
concomitente : hemoroizi interni, tumori benigne sau maligne.
În vederea investigării complete a rectului sunt necesare în afara tuşeului rectal, efectuarea rectosigmoidoscopiei
şi a irigografiei. În acest fel este posibil un diagnostic diferenţial corect cu hemoroizii voluminoşi proccidenţi,
tumorile polipoide rectale benigne sau maligne.

Complicaţii
Cea mai importantă şi în acelaşi timp cea mai frecventă complicaţie este strangularea prolapsului. Este
favorizată de existenţa unui tonus sfincterian normal şi de dimensiunile mari ale prolapsului. Pacientul acuză brusc
dureri anale intense, tenesme rectale, pe fondul imposibilităţii de reducere digitală a prolapsului. Local, mucosa
anorectală devine rapid intens hiperemică, cianotică, pentru ca în absenţa unui tratament adecvat să apară necroza şi
sfacelarea peretelui rectal.
Ulceraţiile mucoasei ano-rectale. Sunt prezente de cele mai multe ori în cazul prolapsului permanent şi
constituie substratul secreţiilor mucoase şi chiar a unor sângerări moderate intermitente.
Sângerările. În majoritatea cazurilor ele sunt sporadice, de mică amploare, fără a avea un răsunet clinic asupra
stării generale a bolnavului.

Tratament
A. Prolapsul mucos reductibil, poate beneficia la început de un tratament conservator: combaterea constipaţiei,
gimnastică medicală, pomezi locale cu antialgice, antiinflamatorii, dezinfectante.
În cazul eşecului tratamentului conservator se indică intervenţia chirurgicală:
- operaţia Thiersch – serclajul anal, cu fir lent resorbabil;
- rezecţia mucoasei rectale prolabate;
- operaţia Whitehead – Vercescu – în cazul coexistenţei unor burelete hemoroidale voluminoase.
B. Prolapsul rectal complet a condus la imaginarea unui număr deosebit de mare de intervenţii chirurgicale
reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a rectului (pe cale perineală, abdominală, sacrală).
Operaţia Delorme – Juvara are ca principiu excizia parţială pe cale transanală a peretelui rectal prolabat.
Rectosigmoidectomia – pe cale perineală sau abdomino-perineală: poate fi completată cu un un procedeu de
pexie a rectului, de exemplu la chinga ridicătorilor anali (Altermeier).
La pacienţii cu hipotonie sfincteriană şi incontinenţă importantă se recomandă asocierea unei intervenţii de
consolidare a aparatului sfincterian şi planşeului pelvin. Cel mai frecvent se recurge la miorafia ridicătorilor anali şi
plicaturarea sfincterului anal.
Rectopexii pot fi:
- rectosacropexie pe cale abdominală;
 - rectosigmoidopexie;
- rectosacrococcipexie pe cale perineală.
Succesul intervenţiei depinde de corectitudinea alegerii tehnicii în funcţie de particularităţile fiecărui pacient în
parte.
În cazul prolapsului rectal strangulat, cu leziuni ireversibile (gangrenă, sfacelarea peretelui rectal) se indică
efectuarea de urgenţă a rectosigmoidectomiei pe cale perineală.

BIBLIOGRAFIE
DOZOIS R. Roger: Disorders of the anal canal, în Sabiston Textbook of Surgery, 15 –th edition, sub redacţia David Sabiston
Jr., W.B. Saunders Company, 1997, pag. 1032-1045
HICKS C. Tery, OPELKA G. Frank: Rectal and Perianal Complaints, în Basic Surgery 5-th edition sub redacţia Hiram C.
Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality Medical Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag. 647-716
POPOVICI A.: Patologia chirurgicală a rectului, în Chirurgie generală, sub redacţia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura
Medicală, Bucureşti, 2000, pag. 497-502
RUSSEL R. Thomas: Anorectum, în Current Surgical Diagnosis and Treatment sub redacţia Laurence W. Way, Appleton &
Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991, pag 681-700
VASILE D.: Prolapsul rectal, în Chirurgie vol II, sub redacţia Al. Prişcu, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994,
pag. 454-458

TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI

I. Epidemiologie
Neoplasmul rectal reprezintă jumătate din cancerele intestinului gros. Are o incidenţă ridicată, circa 10% din
tumorile maligne ale organismului uman fiind situate la nivelul rectului. Repartiţia pe sexe este aproape egală, cu o
uşoară predominenţă pentru sexul masculin. Vârful de incidenţă maximă se situează între 40-60 de ani, dar în
ultimul timp se observă că frecvenţa la tineri a crescut. Distribuţia geografică este inegală, fiind de exemplu crescută
în SUA şi de zece ori mai scăzută în Japonia, datorită probabil alimentaţiei diferite.

II. Etiopatogenie
În apariţia cancerului rectal sunt incriminaţi mai mulţi factori predispozanţi.
1) Factori genetici: boala apare de trei ori mai frecvent la descendenţii familiilor în care s-au întâlnit afecţiuni
maligne. Există o serie de boli transmise genetic ce pot degenera malign:
– polipoza recto-colonică familială;
– sindromul Gardner;
– sindromul Turcot;
– sindromul Peutz-Jegers;
– sindromul Cronkhite-Canada.
2) Existenţa unor leziuni cu potenţial malign la nivelui rectului:
– polipii rectali – cei solitari se malignizează în 10% din cazuri, în timp ce polipoza recto -colonică familială
devine manifestă după vârsta de 20 de ani şi degenerează malign în 90% din cazuri. Dimensiunea de peste
doi cm, caracterul vilos, aspectul sesil (absenţa pediculului de implantare), ritmul rapid de creştere sunt
elemente considerate factori de risc pentru degenerescenţa malignă în cazul polipilor rectali;
– rectocolita ulcero-hemoragică cunoaşte o rată de malignizare de 50%, după zece ani de evoluţie;
– tuberculoza rectală;
– sifilisul rectal;
– rectitele veneriene;
– limfogranulomatoza rectală benignă.
3) Factori alimentari: un consum crescut de grăsimi şi proteine de origine animală, asociat cu o alimentaţie
săracă în fibre vegetale, duce la un risc mai mare de cancer rectal. În schimb, seleniul, retinoizii şi steroizii vegetali
sunt consideraţi factori protectori, prevenind apariţia cancerului.
 4) Vârsta: neoplasmul rectal apare predominant între 50-60 ani.
5) Iradierea pelvină pentru afecţiuni genito-urinare.
6) Factori profesionali: expunerea la azbest.

III. Anatomie patologică

Macroscopic, se întâlnesc următoarele forme:
1) forma vegetantă, conopidiformă, polipoidă, apare ca o tumoră cu suprafaţa burjonată, cu margini neregulate,
dure, cu baza de implantare largă;
2) forma ulcerată este de fapt un crater cu margini ridicate, neregulate, cu suprafaţa friabilă, sângerândă;
3) forma infiltrativă apare mai rar, în special în treimea superioară a rectului şi la joncţiunea recto -sigmoidiană,
având un caracter stenozant;
4) forma ulcero-vegetantă.
Microscopic:
1) adenocarcinomul polipoid este cea mai frecventă formă;
2) adenocarcinomul vilos;
3) adenocarcinomul coloid (mucipar), reprezintă forma cu malignitatea cea mai ridicată;
4) carcinomul spinocelular;
5) carcinomul nediferenţiat;
6) forme rare: carcinoidul, sarcomul, melanomul.

IV. Topografie
Localizarea tumorii maligne rectale poate fi:
1) rectosigmoidiană;
2) ampulară superioară;
3) ampulară medie;
4) ampulară inferioară;
5) ano-rectală.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul ampulei rectale. Se apreciază că localizările proximale au un
prognostic mai bun decât cele distale.
Proliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior şi/ sau antero-lateral al rectului. Neoplasmele sunt
mai rar situate pe peretele posterior, dar în aceste situaţii se observă o metastazare mai precoce (probabil datorită
evoluţiei procesului malign în vecinătatea hilului rectal).

V. Evoluţie – modalităţi de diseminare

Dacă nu survin complicaţii acute, evoluţia naturală spre deces a bolii netratate are loc în 12-18 luni de la
diagnostic. La tineri, evoluţia este mai rapidă, prin metastazarea precoce şi masivă.
Căile de diseminare în neoplasmul rectal sunt:
1) Invazia locală, care se realizează în suprafaţa şi în profunzimea peretelui rectal. Invazia în suprafaţă se
produce longitudinal şi circumferenţial.
Extensia longitudinală se face în submucoasă sau în întreg peretele rectal. În marea majoritate a cazurilor,
invazia submucoasă nu depăşeşte distal cu peste 2 cm limita macroscopică a tumorii.
Extensia circumferenţială se face progresiv. Neoplasmul atinge un sfert din circumferinţă în şase luni şi întreaga
circumferinţă în 1,5 – 2 ani.
Invazia în profunzime se face de la mucoasă la seroasă. Procesul neoplazic prinde toate straturile rectului în 9 –
12 luni de evoluţie.
2) Diseminarea limfatică se realizează în trei direcţii principale:
- ascendentă, spre ganglionii rectali superiori  ganglionii mezenterici inferiori  gg. paraaortici;
- laterală, spre ganglionii hipogastrici şi ai foselor obturatorii;
- descendentă, spre ganglionii inghinali. Propagarea limfatică descendentă a cancerului rectal se produce fie în
tumorile cu localizare distală, fie retrograd, prin blocarea metastatică a staţiilor ascendente în cazurile avansate.
3) Calea venoasă, prin care celulele maligne intră fie în circulaţia portală, ajungând la ficat, fie în sistemul cav
inferior, dând metastaze pulmonare şi vertebrale. Diseminarea venoasă este mai frecventă în formele anaplazice şi
avansate.
 4) Calea perineurală, în lungul filetelor nervoase. Acest tip de invazie, caracteristic tumorilor anaplazice, explică
durerile pelvirectale intense întâlnite uneori în cancerul rectal.
5) Calea peritoneală, prin care celulele maligne ajung la alte organe din cavitatea peritoneală. Astfel, apar
metastazele ovariene ale neoplasmului rectal (tumorile Krukenberg).
6) Calea endoluminală, prin care celule desprinse de pe suprafaţa tumorii se grefează în altă zonă a lumenului
digestiv. Aşa s-ar explica unele cancere sincrone sau metacrone, ca şi unele recidive locale postoperatorii.

VI. Diagnosticul clinic

Tabloul clinic în cancerul rectal variază în raport cu stadiul bolii:
La debut pacientul prezintă:
– rectoragii spontane mici, repetate, între scaune, rebele la tratament (rectoragiile abundente apar rar);
– constipaţie alternând cu diaree;
– secreţii mucoase (pseudodiaree cu glere mucoase);
– stare de disconfort caracterizată printr-o senzaţie surdă, persistentă de apăsare, de plenitudine, de corp străin,
care nu dispare după defecaţie;
– durerea poate fi un simptom precoce în tumorile rectului inferior.
În perioada de neoplasm ce evoluează ca leziune macroscopic importantă, se pot întâlni:
– sângerări spontane sau secreţii rozate;
– constipaţie alternând cu diaree;
– scaun,,creionat”;
– tulburări sfincteriene;
– tenesme rectale;
– emisie de glere mucoase;
– durere abdomino-pelvină;
– disurie, polakiurie;
– deficit ponderal progresiv.
În stadiile avansate întâlnim:
– alterarea stării generale;
– subfebrilitate;
– deficit ponderal marcat;
– astenie fizică şi psihică;
– sindrom anemic;
– sindrom subocluziv;
– disurie, polakiurie;
– dismenoree;
– dureri pelvine iradiate în coccis şi perineu.
Anamneza poate ridica bănuiala de neoplasm rectal chiar în stadiul de debut, pe baza unor tulburări discrete:
– secreţii spontane rozate, prezente între scaune, care pătează lenjeria (semn important);
– constipaţie alternând cu diaree;
– senzaţie de corp străin intrarectal după defecaţie;
– dureri surde abdomino-pelvine.
Examenul obiectiv este de importanţă capitală în elucidarea diagnosticului.
a) La examenul local putem observa:
– la inspecţie, prezenţa unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi sau interni prolabaţi, leziuni ce pot fi
secundare neoplasmului rectal;
– palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltraţia lor neoplazică sau inflamatorie de vecinătate;
– tuşeul rectal este obligatoriu, putând decela leziuni situate până la zece cm de linia ano-cutanată. Se poate
efectua în poziţie genu-pectorală, ginecologică sau în ortostatism. Se apreciază:
 distanţa la care este situată leziunea faţă de linia ano-cutanată;
 cointeresarea circumferenţială a lumenului (riscul ocluziv);
 consistenţa tumorii;
 tipul proliferării maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ;
 gradul de mobilitate al tumorii (extensia la organele vecine şi pelvis) şi astfel, profunzimea invadării
structurilor din vecinătate (se apreciază mobilitatea tumorii la screamăt şi la tuse);
  uneori, la extragerea degetului se exteriorizează sânge, mucus sau chiar un fragment tumoral;
 în fazele avansate, se evidenţiază un proces tumoral masiv, invadant, fix, aşa-zisul ,,pelvis îngheţat”
(frozen pelvis).
– tuşeul vaginal dă informaţii asupra eventualei cointeresări a peretelui vaginal posterior, a parametrelor, a
uterului şi a anexelor;
– anuscopia trebuie efectuată în toate cazurile suspecte la tuşeul rectal. Se utilizează un instrument metalic,
numit anuscop, care permite vizualizarea leziunii şi biopsierea acesteia.
b) Examenul abdomenului poate arăta:
– în fosa iliacă stângă prezenţa unei tumori rectale extinse la acest nivel (un neoplasm rectosigmoidian);
– palparea unor formaţiuni sensibile în hipocondrul drept, care pot fi expresia unor metastaze hepatice;
– prezenţa ascitei carcinomatoase.

VII. Diagnosticul paraclinic

Explorări de laborator
1) Testele sanguine arată:
- anemie;
- creşterea VSH;
- hipoproteinemie;
- alterarea probelor hepatice.
2) Testul Hemocult este pozitiv (prezenţa sângelui în scaun).
3) Studiul markerilor tumorali arată:
- antigenul carcinoembrionar (ACE) este găsit constant la nivele serice ridicate, deşi nu este specific
localizării rectale a cancerului. În schimb, dacă nivelul său creşte după rezecţia chirurgicală a tumorii,
aceasta are semnificaţia recidivei neoplazice sau apariţiei metastazelor. De aceea, ACE este folosit în
urmărirea postoperatorie a bolnavilor după operaţii cu intenţie de radicalitate oncologică;
- alte antigene (CA 195, CA 199) înregistrează niveluri crescute.
Investigaţii imagistice
1) Rectosigmoidoscopia este o explorare indispensabilă în diagnosticul neoplasmului rectal, permiţând
vizualizarea leziunilor situate până la 70 cm de anus, precum şi recoltarea unei biopsii pentru diagnosticul
histopatologic. Rezultatul examenului histopatologic este de cea mai mare importanţă, deoarece de el depinde
diagnosticul de certitudine şi deci sancţiunea terapeutică. Rectosigmoidoscopia oferă informaţii şi asupra
eventualelor leziuni recto-sigmoidiene asociate (polipi, diverticuli).
2) Irigografia este o investigaţie complementară explorării endoscopice. Ea urmăreşte modificările lumenului
digestiv inferior atât în timpul progresiunii substanţei de contrast, cât şi după evacuarea bariului şi insuflarea de aer
(tehnica în strat subţire sau cu dublu contrast = proba Fisher). În funcţie de forma macroscopică de evoluţie a
cancerului, se obţin date diferite:
– defect de umplere (lacună) în tumorile vegetante (figura 1);
– plus de umplere (nişă) în tumorile ulcerate;
– stenoză a lumenului în tumorile infiltrative (figura 2).
Irigografia oferă informaţii asupra întregului cadru colic, depistând eventualele leziuni concomitente cancerului
rectal (polipi colonici sau rectali, diverticuli). O importanţă particulară o are descoperirea unui neoplasm colonic
sincron, ştiut fiind faptul că frecvenţa leziunilor multiple care evoluează concomitent este de 1-9%.
Trebuie subliniat că rectosigmoidoscopia şi irigografia se completează reciproc, trebuind efectuate de principiu
în explorarea unei leziuni rectale.
3) Fibrocolonoscopia oferă date similare examenului rectosigmoidoscopic. Este însă indicată pentru depistarea
unui eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mică poate scăpa explorării irigografice. Indicaţia este cu
atât mai fermă în cazurile în care irigografia furnizează imagini suspecte. Biopsia leziunii urmată de examen
histopatologic trebuie făcute de rutină.
4) Examenul ecografic este foarte util în diagnosticul neoplasmului rectal. Dacă ecografia abdominală are o
fiabilitate scăzută comparativ cu alte investigaţii în evaluarea tumorii rectale şi uneori chiar a metastazelor hepatice,
nu acelaşi lucru se poate spune despre ecografia peroperatorie care este cea mai performantă metodă de evidenţiere a
diseminărilor hepatice, permiţând stabilirea numărului şi topografiei acestora, în funcţie de aceste elemente
stabilindu-se şi conduita terapeutică.
De asemeni, o menţiune specială merită ecografia intralumenală, cu transductor intrarectal, care evidenţiază
gradul de penetrare al tumorii în profunzimea peretelui rectal şi în organele vecine, facilitând stadializarea
preoperatorie a cancerului.
5) Tomografia computerizată abdominală furnizează informaţii valoroase în ceea ce priveşte extensia tumorii
rectale, precum şi în ceea ce priveşte existenţa metastazelor hepatice sau ganglionare, intervenind prin aceasta în
stadializarea procesului neoplazic.
6) RMN are o fiabilitate superioară tomografiei computerizate, în special în depistarea invaziei
limfoganglionare.
7) Examenul scintigrafic este util în evidenţierea metastazelor hepatice sau osoase, care apar frecvent în
cancerul de rect.
8) Explorările urologice (urografia, cistografia, cistoscopia) este bine să fie efectuate de principiu, dar devin
obligatorii atunci când există o simptomatologie urinară (hematurie, disurie).
9) Radiografia toracică urmăreşte detectarea eventualelor metastaze pulmonare.
In concluzie, reţinem câteva elemente importante pentru diagnostic în neoplasmul rectal.
1) Prezenţa rectoragiilor mici, repetate şi a emisiei de glere mucoase trebuie să atragă atenţia asupra
posibilităţii evoluţiei unui neoplasm rectal.
2) Tuşeul rectal este un gest obligatoriu în prezenţa unei simptomatologii sugestive, evidenţiind 75% din
tumorile rectale.
3) Rectosigmoidoscopia şi irigografia sunt investigaţiile imagistice principale, ale căror rezultate se completează
reciproc.
4) Diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie urmată de examen histopatologic.
5) Orice suferinţă hemoroidală la un pacient trecut de 40 de ani trebuie atent investigată, deoarece poate fi
expresia evoluţiei unui cancer rectal.

VIII. Diagnosticul diferenţial

Trebuie făcut cu:
– limfogranulomatoza rectală benignă (boala Nicholas-Favre);
– stenozele benigne rectale;
– boala hemoroidală;
– tumorile benigne rectale (lipom, fibrom, miom);
– polipii rectali;
– rectocolita ulcero-hemoragică;
– boala Crohn cu localizare rectală;
– rectita radică;
– rectitele veneriene;
– TBC rectal;
– abcese periano-rectale;
– endometrioza rectală.

IX. Stadializare
Pentru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe clasificări, la ora actuală fiind utilizate mai
frecvent două: clasificarea TNM a UICC (Uniunea Internaţională Contra Cancerului) şi clasificarea Dukes. Prima
este mai completă, în timp ce a doua are avantajul simplităţii.
Clasificarea TNM
T – tumora primară
T1 = tumoră limitată la mucoasă
T2 = tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 = tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 = tumora invadează organele vecine.
N – ganglionii limfatici
N0 = ganglionii limfatici neinvadaţi
 N1 = ganglionii limfatici regionali invadaţi.
M – metastaze la distanţă
M0 = fără metastaze la distanţă
M1 = prezenţa metastazelor la distanţă.
Ţinând seama de aceşti parametri, stadializarea procesului neoplazic rectal se face astfel:

Stadiul I T 1 N 0 M0
Stadiul II T 2 N 0 Mo
Stadiul III T 3 N 0 Mo
Stadiul IVA T 4 N 0 Mo
T1-4 N1 Mo
Stadiul IVB oriceT, orice N M1

Clasificarea Dukes
Stadiul A= tumora limitată la mucoasă
Stadiul B1 = tumora invadează şi submucoasa
Stadiul B2 = tumora invadează tunica musculară
Stadiul C= tumora cuprinde tot peretele rectal
Stadiul D= prezenţa metastazelor la distanţă sau invazia altor organe.
În funcţie de gradul de diferenţiere al celulelor care proliferează malign, tumorile rectale pot fi clasificate astfel:
G1 = tumori cu un grad înalt de diferenţiere celulară
G2 = tumori cu un grad de diferenţiere mediu
G3 = tumori cu grad de diferenţiere scăzut
G4 = tumori nediferenţiate sau anaplazice.
Gradingul tumoral are o importanţă deosebită în prognosticul cancerului rectal: cu cât gradul de diferenţiere al
celulelor tumorale este mai mic, malignitatea este mai mare, iar prognosticul mai rezervat.

X. Complicaţii
1) Hemoragia este de cele mai multe ori redusă cantitativ, dar persistentă, capricioasă. Sângerările masive prin
ulcerarea (necrobioza) tumorii se întâlnesc mai rar, impunând intervenţia chirurgicală de urgenţă.
2) Ocluzia intestinală joasă apare cel mai frecvent în cancerul recto-sigmoidian stenozant.
3) Perforaţia este o complicaţie mai rară, dar foarte gravă, datorită peritonitei stercorale pe care o determină.
Poate apărea atât la nivelul tumorii cât şi în amonte de aceasta, aşa-numita perforaţie diastatică, prin distensia
excesivă în special a cecului, secundară obstacolului ocluziv tumoral.
4) Invazia organelor vecine se însoţeşte adesea de apariţia fistulelor: recto-vezicale, recto-vaginale,
recto-uterine.
5) Flegmonul ischio-rectal, prin extensia tumorii la ţesutul adipos al fosei ischio-rectale este o complicaţie
gravă.
6) Prolapsul rectal total indus de tumoră.
7) Metastazarea la distanţă (ficat, plămâni, oase, encefal).

XI. Tratament
Tratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial şi include:
– tratamentul chirurgical;
– radioterapia;
– chimioterapia;
– imunoterapia.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia deţine în continuare rolul cel mai important. Se adresează rectului, ţesutului conjunctiv perirectal şi
staţiilor ganglionare limfatice. Există două tipuri de intervenţii chirurgicale:
 – operaţii cu intenţie de radicalitate oncologică, indicate în stadiile I-II din clasificarea TNM. Aceste intervenţii
urmăresc rezecţia largă a rectului, la 15 cm proximal şi 2-5 cm distal de tumoră, limfadenectomia loco-regio-
nală şi exereza ţesuturilor perirectale, tangenţial cu peretele pelvin;
– operaţii paliative, rezervate stadiilor avansate, care urmăresc ameliorarea calităţii vieţii pacientului şi/ sau
rezolvarea complicaţiilor.
Se practică mai multe tipuri de operaţii cu intenţie de radicalitate oncologică, în funcţie de localizarea tumorii.
1) Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale anterioară (operaţia Dixon) se adresează tumorilor a căror limită inferioară
este situată la peste zece centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei sesizabile la tuşeul rectal. Acestea sunt practic
neoplasmele joncţiunii rectosigmoidiene şi cele ampulare superioare. Apariţia suturilor mecanice a lărgit indicaţia
acestei intervenţii la neoplasme situate până la 5-8 cm de anus. Operaţia urmăreşte ablaţia rectului tumoral până la o
limită situată cu cinci centimetri sub marginea macroscopică a tumorii, împreună cu sigmoidul şi cu ţesutul
peritoneocelulolimfoganglionar adiacent. Restabilirea tranzitului se face prin colo-rectoanastomoză
termino-terminală sau latero-terminală.
2) Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale abdomino-endoanală este indicată în cazul tumorilor situate între 8-10 cm
de anus. Întinderea inferioară a rezecţiei este mai mare, conservând din rect doar porţiunea din vecinătatea aparatului
sfincterian, iar tranzitul este restabilit prin intubaţie transanală a ansei colice sau prin sutură mecanică.
3) Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală (operaţia Miles) este rezervată tumorilor joase, în general
accesibile tuşeului rectal. Se realizează îndepărtarea rectului în totalitate împreună cu aparatul sfincterian şi ţesutul
peritoneocelulolimfoganglionar înconjurător şi al fosei ischiorectale. Tranzitul intestinal se asigură printr-un anus
iliac stâng terminal definitiv (figura 3).
Indicaţiile operaţiei Miles sunt:
- tumori situate la mai puţin de 5-6 cm de sfincterul anal sau care invadează sfincterul;
- neoplasme invadante în septul recto-vaginal;
- bolnavi vârstnici care au continenţa anală precară;
- tumori rectale voluminoase la pacienţi cu pelvis îngust;
- cancere rectale asociate cu hipertrofie de prostată.
Operaţiile paliative sunt indicate în cazul tumorilor rectale nerezecabile, pentru rezolvarea complicaţiilor sau în
cazul în care starea generală sau vârsta bolnavilor contraindică o intervenţie de amploare.
1) Anusul iliac stâng este intervenţia chirurgicală la care se recurge frecvent în cancerele rectale inoperabile,
adesea ocluzive. Altă indicaţie o constituie pacienţii taraţi, care cel puţin pentru moment nu pot suporta o operaţie de
amploare, cu intenţie de radicalitate oncologică. Această intervenţie rezolvă ocluzia, dar tumora rămâne pe loc,
neoplasmul urmând a fi tratat eventual prin alte mijloace (radioterapie, chimioterapie etc.).
2) Pentru cancerele rectale superioare sau rectosigmoidiene complicate cu ocluzie, în cazurile care au o stare
generală mulţumitoare se preferă adesea operaţia Hartmann, care constă în ridicarea tumorii printr-o rezecţie
rectosigmoidiană cu închiderea bontului rectal inferior şi exteriorizarea capătului colic proximal în anus iliac stâng
terminal. Scopul acestei intervenţii este de a pune la adăpost pacientul de posibilitatea unei fistule anastomotice,
extrem de frecventă în suturile efectuate în plină ocluzie. Prin tulburările morfo-funcţionale ale peretelui colic
determinate de distensia importantă şi prelungită ca şi de mediul hiperseptic al lumenului se creează condiţii precare
de cicatrizare postoperatorie. Această intervenţie poate avea un caracter definitiv sau poate fi urmată, la un interval
de cel puţin şase săptămâni de timpul II, care constă în desfiinţarea anusului iliac şi restabilirea tranzitului digestiv
pe cale naturală prin colo-rectoanastomoză. Ultima eventualitate este rezervată situaţiilor în care stadialitatea
procesului neoplazic permite o rezecţie în limitele impuse de chirurgia oncologică.
Operaţia Hartmann este indicată şi în cazurile în care rezecţia segmentului rectal tumoral este posibilă, chiar dacă
există metastaze la distanţă sau local sunt depăşite limitele unei intervenţii radicale. În această situaţie, extirparea
tumorii ameliorează suferinţa clinică (sângerare, sepsis, supuraţie), dar nu influenţează major evoluţia bolii. În
aceste cazuri nu se pune problema unei alte intervenţii de restabilire a tranzitului digestiv.
3) Excizia transanală a tumorii, electrocoagularea, crioterapia şi laserterapia sunt rezervate cancerelor rectale
inferioare sau anale la bolnavii taraţi, cu leziuni incipiente.
Atitudinea în cazurile cu metastaze hepatice a suferit modificări importante în ultimii ani, existenţa acestora
nefiind la ora actuală o contraindicaţie pentru operaţiile de rezecţie. Pentru metastazele hepatice de dimensiuni
reduse şi în număr mic (1-3) se pot practica metastazectomii, chiar în acelaşi timp operator cu rezecţia rectală. În
schimb, metastazele voluminoase sau multiple reclamă intervenţii hepatice complexe (bi-, trisegmentectomii,
lobectomii) care trebuie efectuate în timpul II, după şase săptămâni de la intervenţia chirurgicală adresată localizării
rectale a tumorii.
Radioterapia
Reprezintă o metodă terapeutică unanim admisă şi consacrată definitiv în schema terapeutică complexă a
cancerului rectal. Actualmente există indicaţia ca orice tumoră rectală să fie după biopsiere iniţial iradiată,
radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedită. În stadiile I-II, iradierea este urmată după 3-5
săptămâni de la terminarea sa de tratamentul chirurgical radical, în timp ce în stadiile III -IVA se poate obţine o
reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. După şase săptămâni de la intervenţia chirurgicală se recomandă
iradierea postoperatorie. În stadiile avansate local, la bolnavii taraţi, radioterapia este uneori un tratament util,
putând determina scăderea dimensiunilor tumorii şi influenţând favorabil chiar unele complicaţii (hemoragia).
Chimioterapia
Eficacitatea sa in tratamentul cancerului rectal este discutabilă. Se poate aplica preoperator sau postoperator,
ca monochimioterapie sau polichimioterapie. Poate fi administrată intratumoral sau intraarterial regional. Cel
mai folosit citostatic este 5-fluorouracilul. Administrarea concomitentă a leucovorinului sau levamisolului
potenţează efectul 5-fluorouracilului.
Cele mai eficiente scheme de tratament s-au dovedit a fi combinarea radioterapiei cu chimioterapia, atât pre-
cât şi postoperator.
Imunoterapia
Este recomandată alături de celelalte mijloace terapeutice (radioterapie, chimioterapie). Constă în
administrarea unor medicamente care au rolul de a stimula capacitatea imunitară a organismului. Se folosesc
BCG, Polidin, Cantastim, Decaris. Tratamentul trebuie urmat perioade lungi de timp, conform schemelor
indicate de oncologi.

XII. Prognostic
Supravieţuirea la cinci ani în cancerul rectal tratat este de 50 – 55%. Factorii principali de prognostic sunt:
1) stadiul evolutiv – supravieţuirea este mai îndelungată în stadiile I şi II, ceea ce demonstrează rolul
important al depistării precoce;
2) tipul histologic – prognosticul este cu atât mai bun cu cât gradul de diferenţiere celulară este mai evident;
3) sediul tumorii – localizarea înaltă a cancerului generează un prognostic mai favorabil;
4) tratamentul aplicat – asocierea tratamentului chirurgical cu radioterapia, chimioterapia şi imunoterapia
ameliorează rata de supravieţuire.

CANCERUL CANALULUI ANAL

Apare mai frecvent la sexul feminin.

Anatomopatologie
Din punct de vedere microscopic, majoritatea acestor tumori sunt carcinoame epidermoide (epitelioame):
- carcinom scuamos nekeratinizat;
- epiteliom bazocelular (bazaliom);
- epiteliom cloacogenic;
- carcinom epidermoid tranziţional.
Un număr mic de neoplasme anale sunt adenocarcinoame sau melanoame.

Simptomatologia
Este adesea minoră. Pot apărea:
- prurit sau discomfort anal;
- sângerări anale mici, dar repetate;
- o tumoră dură, indoloră la nivelul canalului anal.
Tuşeul rectal este foarte important, permiţând stabilirea localizării, a mărimii şi a mobilităţii acestor tumori.
 Examinarea ambelor regiuni inghinale urmăreşte detectarea eventualelor adenopatii la acest nivel, expresie a
diseminării limfatice a bolii.

Paraclinic
La rectosigmoidoscopie se vizualizează leziunea şi se biopsiază în vederea examenului histopatologic.
Colonoscopia şi irigografia sunt utile pentru explorarea întregului cadru colic.
În momentul prezentării la medic, 30 – 40% din pacienţi prezintă metastaze, predominant în ficat şi plămân.
Pentru evidenţierea acestora, sunt necesare: tomografia computerizată abdominală şi respectiv radiografia
toracică.

Tratament
Iradierea şi polichimioterapia sunt folosite împreună, simultan, ca terapie de elecţie în tumorile canalului
anal. Prezentăm spre exemplificare o schemă de tratament şi dozele folosite:
Iradiere
- 3000 razi (30 Gy) pe tumora primară, pelvis şi ganglionii inghinali; start: ziua 1 (200 razi/zi).
Polichimioterapie
A) 5 – FU 1000 mg/ m²/ zi, sub forma de perfuzie continuă, timp de 4 zile; start: ziua 1
B) Mitomicina C, 15 mg/ m², în bolus intravenos, doar în ziua 1.
C) 5 – FU 1000 mg/ m²/ zi, timp de 4 zile; start: ziua 28.
Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacienţi cu tumori reziduale după radiochimioterapie (circa
15%). Operaţia practicată este amputaţia de rect pe cale abdominoperineală.

Prognosticul
Este nefavorabil în cazul invaziei ganglionilor inghinali sau atunci când există metastaze viscerale.
Supravieţuirea la cinci ani este de 83%.

BIBLIOGRAFIE
1. PRIŞCU Al., GANGURĂ M. Cancerul rectal în Chirurgie, vol.II, sub redacţia PRIŞCU AL., Ed. didactică şi pedagogică,
R.A. – Bucureşti, 1994, p. 445 – 453
2. CONSTANTINESCU V., BÂTCĂ V. Cancerul de rect în Patologie chirurgicală pentru admiterea în rezidenţiat, vol.I,
sub redacţia ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I., Ed. Celsius, Bucureşti, 1993, p. 486 – 500
3. POPOVICI A., TONEA A.: Patologia chirurgicală a rectului – Tumori în Chirurgie generală sub redacţia ANGELESCU
N., ANDRONESCU P.D, Editura Medicală, Bucureşti, 2000, p. 502 – 512
4. PĂUNESCU V. Patologia chirurgicală a regiunii anoperianale – Tumori în Chirurgie generală sub redacţia ANGELESCU
N., ANDRONESCU P.D, Editura Medicală, Bucureşti, 2000, p. 542 – 546
5. ROLANDELLI R., ROSLYN J.J., IMBEMBO A.L., LEFOR A.T., BECKER J.M., LYERLY K. The Colon and Rectum în
Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders
Company, 1997, p. 971 – 1044
6. SCHROCK T.R. Large Intestine în Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton &
Lange, 1991, p. 633 – 680
7. RUSSELL T.R. Anorectum în Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton & Lange,
1991, p. 681 – 699
8. MORTENSEN N.J., NICHOLLS R.J., NORTHHOVER J.M.A., WILLIAMS N.S. The Colon, Rectum and Anus în The
New Aird’s Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill Livingstone, 1998, p. 813 –
876
9. TRAYNOR M.D. Carcinoma of the Colon and Rectum în Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER B.,
HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 593 – 597
10. MILLER F.B., HARTY J.I., MITCHELL R.O. Abdominal Masses în Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr,
GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 605 – 631
11. HICKS T.C., OPELKA F.G. Rectal and Perianal Complaints în Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER
B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 647 – 661
 – 11 –
PATOLOGIA ANUSULUI ŞI
A REGIUNII PERIANALE

HEMOROIZII
Hemoroizii sunt dilataţii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectală.
Boala are o frecvenţă maximă între 30 şi 60 de ani.
Anatomic plexul hemoroidal este format de venele aflate în submucoasa rectului. Există un plex hemoroidal
intern şi altul extern, situat sub linia pectineală.
Primele semne de suferinţă hemoroidală apar în mod obişnuit la nivelul plexului hemoroidal superior. Lipsa
valvulelor venoase la acest nivel face ca staţiunea bipedă şi orice creştere de presiune în sistemul port să se repercute
la nivelul plexului hemoroidal superior (intern). Apariţia hemoroizilor interni determină o dilataţie cronică a venelor
însoţită de suferinţă clinică şi turgescenţa treptată a plexului hemoroidal inferior, ceea ce se concretizează prin
apariţia hemoroizilor externi. Dilataţia venelor hemoroidale externe, după constituirea hemoroizilor interni,
reprezintă de fapt un fenomen de decompensare hemodinamică.

Etiologie
Modificările pereţilor venoşi din plexurile hemoroidale şi staza secundară hipertensiunii venoase pelviene sunt
într-o interdependenţă patogenică reciprocă.
Hipertensiunea portală se repercută precoce asupra venelor avalvulare din plexul hemoroidal superior. Trebuie
de aceea bine cunoscute cauzele care generează hemoroizii secundari sau simptomatici. În ciroza hepatică, în
tumorile pancreatice care determină un sindrom de hipertensiune portală, în tumorile pelvine sau genitale (fibrom
uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de prostată) apar ca un epifenomen hemoroizii secundari.
De asemenea în tumorile maligne rectale, în insuficienţa cardiacă, în sarcină întâlnim hemoroizi secundari.
Alterarea peretelui venos este factorul principal în procesul patologic care determină apariţia hemoroizilor
primari sau esenţiali.
Modificările patologice din peretele venos determină dilataţia lumenului, care la rândul ei favorizează staza
venoasă. O serie de factori generează sau favorizează acest proces patologic.
1. Factorii ereditari – genetici ar avea acelaşi rol ca în boala varicoasă. Tot ei ar fi răspunzători de calitatea
slabă a ţesutului de colagen, ceea ce ar explica concomitenţa cu hemoroizii a altor afecţiuni ca: piciorul plat,
varicocelul, herniile de slăbiciune, scolioza.
2. Factorul inflamator – sursa inflamaţiei o constituie de obicei o anorectită, o inflamaţie a criptelor
Morgagni sau a glandelor Hermann. Secundar procesului inflamator din vecinătate apare o flebită atenuată, care
duce la alterarea treptată a ţesutului elastic din peretele venei şi înlocuirea lui cu ţesut conjunctiv fibros.
3. Alţi factori etiologici incriminaţi sunt reprezentaţi de: obezitate, hipertensiunea arterială, constipaţia
cronică, diareea, sedentarismul (statul prelungit pe scaun), regimul alimentar bogat în alcool, condimente, sosuri,
care determină congestii pelvine, hepatita cronică, tusea cronică.

Anatomie patologică
Hemoroizii pot fi:
- interni când sunt localizaţi la nivelul plexului hemoroidal superior (intern);
- externi când sunt localizaţi la nivelul plexului hemoroidal inferior (extern);
- micşti (interni şi externi) localizaţi în ambele plexuri hemoroidale.
Sunt semnalate următoarele procese patologice esenţiale:
- dilataţia lumenului venos;
- stază venoasă accentuată;
- alterarea ţesutului elastic din peretele venei.
 Hemoroizii interni sunt mai vascularizaţi, au caracter angiomatos şi ca urmare se produce o subţiere
progresivă a peretelui venos. Mucoasa este şi ea mult subţiată, ceea ce explică sângerarea uşoară şi frecventă.
Toate acestea favorizează obstrucţia prin tromboză a lumenului venos, edemul cronic şi anorectita satelită
hemoroizilor.
Hemoroizii externi sunt mai bogaţi în ţesut conjunctiv şi au tendinţa de a se tromboza mai uşor.

Simptomatologie
Hemoroizii externi sunt adeseori asimptomatici până în momentul apariţiei unei complicaţii. Jena la defecaţie,
un prurit anal tenace sunt uneori legate de prezenţa acestora.
Obiectiv ei apar ca mici tumorete moi, indolore, de culoare alb-roz sau pigmentate cafeniu pe faţa cutanată şi
violaceu pe cea mucoasă. Ei se accentuează la efort, la tuse şi la defecaţie. Uneori sunt voluminoşi şi multipli
formând ,,hemoroizii în coroană’’. Apar cu precădere în anumite zone de elecţie (la orele 2, 4 şi 8 în poziţie
genupectorală, dacă asemănăm anusul cadranului unui ceas).
Nu necesită tratament în afara complicaţiilor. Prezenţa lor însă obligă la o explorare clinică şi paraclinică
minuţioasă (tuşeu rectal, anuscopie, rectosigmoidoscopie, irigografie) pentru a exclude posibilitatea unor hemoroizi
secundari (simptomatici).
Hemoroizii interni se traduc clinic prin:
1. Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic, la defecaţie, care la început se repetă rar, dar cu timpul
devin frecvente, însoţind fiecare scaun. Sângele este roşu, proaspăt şi acoperă bolul fecal. Rectoragia este
produsă de efracţia venelor şi este favorizată de anorectita secundară satelită. În urma hemoragiilor repetate
poate apare o anemie feriprivă posthemoragică (anemia posthemoroidală), tradusă clinic printr-o paloare foarte
accentuată.
Scurgerile sero-muco-purulente abundente sunt generate de hemoroizii procidenţi, care se asociază cu un
grad de insuficienţă sfincteriană. Procesul secundar de anorectită determină o hipersecreţie importantă a
glandelor mucoase pe de altă parte. Toate acestea explică de ce cu timpul regiunea se ecze matizează şi apare un
prurit tenace.
Prolapsul hemoroidal constă în ieşirea prin orificiul anal a pachetelor hemoroidale interne. Prolapsul
hemoroidal poate fi:
- prolaps temporar care apare în timpul defecaţiei;
- prolaps permanent care se menţine după defecaţie şi este redus prin manevre externe;
- prolaps ireductibil care reprezintă o complicaţie redutabilă a hemoroizilor, fiind însoţit de inflamaţie locală
intensă, de secreţii sero-muco-purulente abundente, sângerare, exulceraţii şi eroziuni ale mucoasei.
Durerea relatată ca o senzaţie de greutate la nivelul anusului sau ca evacuare incompletă, se datorează unei
anorectite importante sau unei fisuri anale care poate apărea în cursul evoluţiei hemoroizilor. Apariţia fisurii anale
determină o durere vie mai ales după scaun, cu iradiere în sacru, coccis, regiunea lombară. Toate acestea şi uneori
pruritul anal supraadăugat explică de ce cu timpul bolnavii devin nevrotici.

Evoluţie
Evoluţia hemoroizilor interni este progresivă, cu timpul producându-se modificări funcţionale şi morfologice
profunde atât în structura plexurilor hemoroidale cât şi în cea a peretelui anorectal.
Hemoroizii interni sunt clasificaţi în trei grade, care marchează etapele dezvoltării lor succesive.
Gradul I – hemoroizii interni sunt localizaţi la nivelul canalului anal, deasupra liniei pectinee. Ei nu sunt
percepuţi la tuşeul rectal şi sunt diagnosticaţi doar prin anuscopie. Clinic se traduc prin rectoragii declanşate de
defecaţie.
Gradul II – este caracterizat de apariţia prolapsului temporar, favorizat de creşterea de volum a pachetelor
hemoroidale şi de laxitatea anormală a submucoasei.
Gradul III – în acest stadiu prolapsul hemoroidal este permanent, nu se reduce spontan şi este însoţit de
incontinenţă sfincteriană. Mucoasa care acoperă pachetele hemoroidale este îngroşată şi îşi pierde supleţea. Ea
devine sediul unor leziuni importante datorită traumatismelor externe la care este supusă în mod repetat.
Dilataţia şi decompensarea hemodinamică a plexului hemoroidal superior determină reflux în plexul
hemoroidal inferior şi stază retrogradă, ceea ce explică constituirea hemoroizilor externi.

Complicaţii
 a. Tromboza hemoroidală externă apare de obicei brusc, după defecaţie şi se traduce clinic printr-o durere vie,
ca o arsură în regiunea anală. Obiectiv constatăm una sau mai multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de
dimensiuni variabile, de culoare albastru-violacee. Tegumentele care acoperă aceste tumorete sunt sub tensiune,
datorită unui edem mare, care le dă şi aspectul de piele infiltrată (tromboză edematoasă).
Evoluţia se poate face către o transformare fibroasă. Hemoroizii se sclerozează şi în final rămâne o mariscă
hemoroidală. Alteori tromboza hemoroidală externă evoluează spre supuraţie şi ulceraţie locală, cu eliminarea de
cheaguri. Patogenic este vorba despre o ruptură a venelor şi constituirea unui hematom, care ulterior se transformă în
cheaguri. Ruptura venoasă este produsă de un efort de defecaţie mai mare, de un episod diareic acut sau de tuse.
b. Tromboflebita hemoroidală internă trebuie considerată o veritabilă tromboflebită, căci patogenic este vorba
de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la constituirea de trombi în lumenul venelor.
Tromboflebita hemoroidală internă simplă interesează pachetele hemoroidale din canalul anal, ca şi pe cele
eventual prolabate, reductibile., Simptomatogia este relativ redusă, pacienţii având senzaţia dureroasă de tensiune în
canalul anal.
Tromboflebita hemoroidală internă prolabată şi ireductibilă numită şi ,,prolaps hemoroidal strangulat” este
complicaţia cea mai gravă şi dureroasă a hemoroizilor interni. Ireductibilitatea este dată de o tromboflebită care
determină creşterea rapidă de volum a pachetului hemoroidal prolabat, iar pe de altă parte de spasmul sfincterian
supraadăugat.
La examenul obiectiv constatăm un dublu burelet circular, cel intern de culoare albastru închis, dat de procesul
de tromboză, iar cel extern de culoare alb-roz, dat de edemul de vecinătate. Procesul cedează în două până la patru
săptămâni. Uneori apar sfacele la nivelul pachetelor hemoroidale trombozate, în urma cărora se elimină cheaguri.
Alteori se produce gangrena tumorii prolabate, care lasă o ulceraţie trenantă, greu de vindecat.
În formele grave tromboza hemoroidală se poate extinde la venele pelvisului sau pe traiectul venei porte,
realizând clinic tabloul clinic al unei pileflebite. Alteori, infecţia locală se poate propaga spre spaţiile perianale,
perirectale, la viscerele bazinului sau se pot produce embolii septice în ficat, pe cale portală ori în alte organe pe
calea venei cave inferioare.

Diagnostic
Esenţial este să stabilim dacă hemoroizii sunt primari sau secundari (simptomatici). Examenul clinic şi paraclinic
minuţios trebuie să excludă evoluţia concomitentă a unei tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de hipertensiune
portală, care în evoluţia lor să determine apariţia hemoroizilor secundari. Reamintim obligativitatea tuşeului rectal şi
a anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu, recurgerea la rectosigmoidoscopie, irigografie şi la alte examene paraclinice
complementare, dacă necesităţile elaborării unui diagnostic o cer.

Tratament
Recomandăm pacienţilor un regim alimentar fără alcool, condimente, conserve, mezeluri, sosuri, prăjeli, rântaş,
grăsimi, cafea, cacao şi derivate. Mesele abundente, copioase, care necesită un efort digestiv mare fiind capabile a
genera un sindrom de congestie pelvină sunt contraindicate.
Scaunul trebuie reglementat în sensul unei defecaţii fără efort mare. Pacientul nu trebuie să aibă nici diaree, prin
abuz de laxative. La nevoie recomandăm un laxativ uleios sau un ceai antihemoroidal, doza urmând a se stabili în
funcţie de toleranţa individuală. Clismele evacuatorii, supozitoarele cu glicerină sunt contraindicate din cauza
iritaţiei locale pe care o pot genera. Igiena locală riguroasă trebuie obligatoriu respectată. Recomandăm spălarea
locală cu apă călduţă şi săpun de toaletă după fiecare scaun. Uscarea se va face prin tamponare cu un prosop pluşat,
curat. Dacă regiunea este umedă, eczematizată, recomandăm pudrajul local cu:
Rp. / Talc
Oxid de zinc
D.S. extern după toaletă.
În perioadele dureroase sunt recomandate băile de şezut cu soluţie călduţă de hipermanganat de potasiu în
concentraţie slabă sau ceai de muşeţel. După băile de şezut de dimineaţă şi seară putem prescrie pacienţilor o
pomadă cu antibiotice, analgetice, antinflamatorii, lubrefiante, anticoagulante, vasoconstrictoare:
Rp. / Neomicină 2g
Anestezină 3g
Hidrocortizon acetat 4 fiole
Heparină 4 fiole
Adrenalină 1/1 000 1 fiolă
Lanolină
 Vaselină
D.S. extern după baia de şezut.
Cu acţiuni farmacologice asemănătoare se poate recomanda şi unul dintre produsele următoare: Proctolog,
Ultraproct, Doxiproct, Hemorsal, Hemorzon etc., care suplinesc unguentul mai sus amintit.
Tratamentul trombozei hemoroidale. Trombectomia este indicată în primele 24 – 48 ore de la debut. Apoi de real
folos poate fi infiltraţia cu Xilină sau Procaină 1% a sfincterului şi regiunii perineale. Pentru reducerea inflamaţiei şi
a riscului complicaţilor locale sunt recomandate prişniţele locale cu antiseptice, pomezile cu antinflamatorii şi
anticoagulante.
Tratamentul tromboflebitei hemoroidale. Când procesul tromboflebitic are tendinţa la extindere, interesând
venele ampulei rectale, se va aplica o terapeutică generală cu :
- anticoagulante: heparină 1 fiolă intravenos la 4 ore şi apoi Trombostop;
- antibioticoterapie;
- corticoterapie: prednison 6 – 8 tablete /zi timp de 7 zile;
- repaus la pat.
După rezolvarea episodului acut de tromboflebită, tratamentul chirurgical nu este recomandat a fi efectuat
imediat.

Tratamentul chirurgical
Include:
1. Injecţiile sclerozante – constau în injectarea unei substanţe iritante, care produce o endo- şi o periflebită
chimică sclerozantă. Se fac 10 – 12 şedinţe la interval de şapte zile. Pot apărea escare ale mucoasei anorectale
datorită necrozei chimice.
Diatermocoagularea – constă în electrocoagularea in situ a pachetelor hemoroidale cu un curent electric de o
intensitate de 80 – 100 mA.
Ligatura cu inele de cauciuc a pachetelor hemoroidale interne (RBL – rubber band ligation) – reprezintă un
procedeu eficient, care poate fi aplicat şi în ambulator.
Ligatura cu fir transfixiant şi rezecţia pachetelor hemoroidale.
Rezecţia hemoroizilor după disecţia şi ligatura pediculilor vasculari (tehnica Milligan – Morgan).
Rezecţia cilindrică în bloc a mucoasei anale purtătoare a pachetelor hemoroidale (tehnica Whitehead –
Vercescu).

FISURA ANALĂ
Fisura anală este o ulceraţie triunghiulară sau ovalară, localizată în 90% din cazuri la nivelul comisurii
posterioare.

Etiologie
Incidenţa maximă se află între 40 şi 60 de ani. Boala apare cu predominenţă la sexul feminin. Cauzele fisurii
anale sunt multiple, dar în general este considerată ca fiind o consecinţă a hipertensiunii şi a stazei venoase locale.
Unii autori consideră fisura anală ca o ulceraţie a mucoasei, care acoperă pachetele hemoroidale, prin analogie cu
ulcerul varicos de gambă. Alteori, ea este urmarea unei tromboze hemoroidale, care s-a ulcerat. Infecţia locală
cronică intervine ca factor adjuvant, care favorizează decolarea marginilor ulceraţiei şi constituirea unor
microabcese submucoase şi a unor formaţiunilor pseudopolipoase endoanale. Există în general un teren favorizant,
fisura anală apărând cu precădere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaţie cronică sau după sarcini repetate.
În producerea fisurii anale intervin şi factori traumatici, ca ruptura mucoasei prin acţiunea directă a bolului fecal sau
în urma clismelor evacuatorii repetate, executate brutal.
Din cele enumerate mai sus reiese rolul important al fondului de suferinţă hemoroidală, care trebuie tratat
concomitent cu fisura anală. Odată constituită, ea determină o contractură permanentă a sfincterului anal intern, care
împiedică cicatrizarea şi imprimă fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraţie trofică atonă.

Anatomie patologică
 Localizarea de elecţie a fisurii anale la comisura posterioară se explică prin faptul că această regiune este cea mai
traumatizată la trecerea bolului fecal. Aparent liniară, fisura este după dilataţie, ovalară sau triunghiulară, cu baza în
afară şi cu vârful în canalul anal. Macroscopic ea apare ca o pierdere de substanţă a mucoasei anale, care poate
ajunge până la linia pectinee. La polul extern al fisurii se află de obicei un ,,hemoroid santinelă’’, iar la polul intern o
papilă hipertrofiată şi inflamată. În fundul fisurii se pot remarca fibrele sfincterului neted orientate transversal.
Microscopic se remarcă la nivelul ulceraţiei un ţesut de granulaţie, în care uneori se observă insule de endoteliu
venos. Sfincterul intern, în fisurile vechi, prezintă un proces de miozită fibroasă (pectenoză). În jurul fisurii,
mucoasa anală şi tegumentele suferă un proces de paracheratoză.

Simptomatologie
Expresia clasică a fisurii anale este cunoscută sub numele de ,,sindrom fisurar’’, caracterizat prin:
- durere anală vie declanşată de defecaţie. După o perioadă de acalmie de câteva minute, reapare durerea cu o
intensitate foarte mare, uneori paroxistică. Datorită acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate dezvolta o
adevărată nevroză;
- contractură sfincteriană din care cauză tuşeul rectal este foarte dureros sau imposibil;
- ulceraţie locală.

Tratament
Durerea şi spasmul sfincterian pot fi combătute prin băi de şezut călduţe şi aplicarea locală de pomezi anestezice.
Infiltraţia subfisurară şi intrasfincteriană cu Xilină 1% poate influenţa favorabil atât durerea cât şi spasmul
sfincterian. În fisurile vechi sau complicate cu hemoroizi, microabcese, fistule, este indicat tratamentul chirurgical,
care constă în dilataţie anală, urmată eventual de excizia fisurii cu sau fără sfincterotomie internă (Rool) şi sutură de
afrontare cutaneomucoasă.

ABCESELE ANALE
Sunt supuraţii localizate în grosimea peretelui canalului anal.
De cele mai multe ori sunt localizate în stratul muscular, la nivelul sfincterului. De aici procesul supurativ se
poate propaga submucos şi are tendinţa să se exteriorizeze la nivelul marginii anusului sau spre lumenul anorectal.
Din cavitatea abcesului pot porni ,,fuzee piogene’’, care reprezintă de fapt modalitatea obişnuită de expansiune a
acestor colecţii spre submucoasă sau spre fosa ischiorectală.
Cavitatea abcesului este bine circumscrisă de o membrană piogenă. În procesele vechi intervine şi un grad de
scleroză a acestei membrane. Alteori cavitatea abcesului este neregulată, anfractuoasă, mai ales în perioada de
constituire. Leziunile inflamatorii din abcesul anal interesează fibrele musculare, generând o veritabilă miozită.
Fuzeele de expansiune pot fi foarte variate ca întindere şi orientare:
- expansiuni submucoase, care se pot deschide spontan în lumenul anorectal;
- expansiuni subcutanate, formând abcesul subcutaneomucos;
- expansiune cranială în lungul fibrelor musculare, constituind al doilea abces în peretele rectului (abces în
,,buton de cămaşă’’);
- expansiune transversală în axul fibrelor circulare sfincteriene, care produc abcesul în ,,potcoavă’’;
- expansiunea în fosa ischiorectală şi / sau spaţiul pelvisubperitoneal.
Diagnosticul se stabileşte prin debutul recent, caracterizat prin dureri anale pulsatile, subfebră, frisoane. La
examenul obiectiv constatăm perianal o zonă de edem a marginii anusului, cu înroşirea tegumentelor din jur, iar la
palpare zona infiltrată este foarte dureroasă şi fluctuentă. Colecţia poate fistuliza spontan în lumenul anorectal, după
evacuare constituindu-se o fistulă.

Tratament
Abcesul anal va fi operat imediat ce a fost diagnosticat. Intervenţia va fi precedată de o toaletă locală riguroasă,
care include şi raderea regiunii. Operaţia se va face sub rahianestezie. După anestezie bolnavul va fi aşezat în poziţie
ginecologică. În această poziţie se va repeta examenul local, sub anestezie făcându-se mai bine un inventar al
leziunii şi al fuzeelor de expansiune posibile. Incizia colecţiei se va orienta radiar faţă de orificiul anal. Explorarea
digitală a colecţiei, debridarea fundurilor de sac, eventual excizia membranei piogene cu foarfeca sunt timpi
operatori esenţiali. Apoi plaga se va spăla abundent cu apă oxigenată şi cloramină. Sângerările ulterioare vor fi
stăpânite prin meşaj cu meşe îmbibate în apă oxigenată. Postoperator sunt recomandate spălăturile locale cu soluţii
slab antiseptice sau băile de şezut, după care se va aplica un pansament plat simplu.

FLEGMOANELE FOSEI ISCHIORECTALE

Flegmonul fosei ischiorectale este o infecţie acută difuză a spaţiului ischiorectal. Volumul mare al leziunii,
caracterul difuz şi lipsa membranei piogene conferă acestei colecţii toate caracterele de flegmon.
El poate apărea ca urmare a progresiunii unor procese inflamatorii acute anale sau din vecinătate, ori poate fi
consecinţa reîncălzirii unei fistule perianale cronicizate. În acest ultim caz putem vorbi de un flegmon recidivant al
fosei ischiorectale.
Flegmonul ischiorectal are următoarele două elemente constitutive:
1. zona centrală de inflamaţie septică dispusă ,,în cuiburi’’, datorită compartimentării în loji a ţesutului
conjunctiv grăsos al fosei ischiorectale. În interiorul zonei de inflamaţie apare un nucleu de necroză septică
progresivă. Puroiul rezultat în urma necrozei tisulare este fetid şi este produs de obicei de E. coli, mai rar de
germeni anaerobi;
2. fuzeele de expansiune constituie al doilea element caracteristic al flegmonului ischiorectal, ele demonstrând
caracterul extensiv al procesului septic.
Fuzeele de expansiune pot fi sistematizate în trei categorii:
- expansiune în lungul traveelor conjunctive spre lumenul rectal, spre tegumentele perineale (unde se pot
deschide spontan) sau profund spre ţesuturile fosei ischiorectale, când se produce o necroză masivă, totală;
- expansiuni în lungul prelungirilor anatomice:
- anterior spre spaţiul retropubian;
- posterior spre regiunea fesieră;
- controlateral spre fosa ischiorectală opusă, când generează ,,flegmonul în potcoavă’’;
- expansiune prin efracţiunea unor bariere anatomice (perforarea muşchiului ridicător anal sau a rafeului
urogenital anterior) printr-un proces de necroză septică, explică apariţia unor colecţii în spaţiul
pelvisubperitoneal.

Diagnostic
În mod obişnuit flegmonul fosei ischiorectale debutează prin semne generale şi locale. Durerea, febra, frisoanele
şi alterarea stării generale sunt simptomele care îl aduc pe bolnav la medic.
Examenul local este edificator pentru diagnostic. Se remarcă o roşeaţă a tegumentelor fosei ischiorectale
respective, cu edem al dermului şi o asimetrie a celor două fose ischiorectale, cea interesată bombând. Tuşeul rectal
relevă o zonă dureroasă lateroanală, înalt situată şi o infiltraţie a ţesuturilor, mai uşor de sesizat la examenul
lumenului (palparea concomitentă cu tuşeul rectal). Examenul local trebuie să precizeze de asemeni eventualele
leziuni concomitente, fuzeele de expansiune. Din considerente uşor de înţeles, examenul local trebuie repetat (mai
ales tuşeul rectal) înainte de operaţie, sub anestezie, pentru a face o inventariere corectă şi completă a tuturor
leziunilor.

Tratament
Pregătirea preoperatorie, alegerea anesteziei, poziţia bolnavului, dilataţia anală sunt identice cu cele expuse cu
ocazia abceselor perianale. Calea de acces pentru majoritatea flegmoanelor ischiorectale este cea perineală. Incizia
orientată antero-posterior va fi întotdeauna largă, la 2-3 cm în afara anusului. Incizia trebuie să pătrundă în zona de
necroză a colecţiei. Se va recolta imediat puroiul pentru examen bacteriologic şi antibiogramă. Apoi se va explora şi
debrida colecţia desfiinţând toate fundurile de sac. În cazul flegmoanelor ischiorectale ,,în potcoavă’’ se va efectua
şi o incizie controlaterală, respectând aceleaşi principii. La sfârşitul intervenţiei plaga trebuie să dreneze prin
conformaţia ei (,,în formă de clopot’’). În flegmoanele ischiorectale voluminoase, mai ales la cele ,,în potcoavă’’,
există pericolul distrugerii septice a nervilor anali, ceea ce va duce la incontinenţă sfincteriană. Plaga se va meşa
doar pentru 24 – 48 ore în scop hemostatic. Apoi zilnic se vor face spălături locale cu soluţii antiseptice, după care
se va pune un pansament simplu, plat. Se va urmării cicatrizarea, care trebuie să se facă din profunzimea plăgii spre
suprafaţă.
 FISTULELE ANALE
Fistulele anale trebuie considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal. În majoritatea cazurilor
este vorba despre procese inflamatorii septice (abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate.
Deosebim în constituirea unei fistule anale trei perioade:
1. perioada de inflamaţie acută – prezentă în antecedente la majoritatea cazurilor sau neglijată, nesesizată;
2. etapa intermediară – de durată variabilă, de câteva luni minimum, pentru ca fistula să ajungă în stadiul
cronic. Nu este o perioadă favorabilă intervenţiilor chirurgicale curative. După cinci-şase luni această perioadă
este depăşită;
3. fistula constituită – oricând în această perioadă bolnavul poate face un nou episod acut supurativ.
Constituirea şi persistenţa traiectului fistulos sunt condiţionate de trei factori:
- dispoziţia anatomică regională – ţesutul fosei ischiorectale se apără greu, datorită vascularizaţiei precare şi
sărăciei ţesutului reticulohistiocitar;
- prezenţa sfincterului – care se contractă neîncetat şi nu permite drenajul cavităţii abcesului, iar pe de altă
parte reprezintă un obstacol în calea procesului de cicatrizare;
- persistenţa comunicării traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.

Anatomie patologică
Fistulele anale sunt complete (când au două orificii, unul intern şi altul extern) sau oarbe (când au un orificiu
endoanal – sinus anal intern – sau un orificiu cutanat – sinus anal extern ). Fistula oarbă este aproape întotdeauna o
fistulă completă, orificiul intern fiind nesesizat la examenul clinic.

Clasificare
După caracterele traiectului fistulos deosebim:
1. Fistule simple
- fistule oarbe cu un orificiu;
- fistule complete cu două orificii.
2. Fistule complexe;
- traiectul prezintă două sau mai multe ramificaţii;
- alteori traiectul este ,,în potcoavă’’.
3. Fistule complicate – caracterizate prin comunicarea rectului cu un organ vecin: fistulă rectovaginală sau
rectovulvară etc.
După înălţimea traiectului deosebim:
- fistule joase – anale, care nu depăşesc chinga muşchilor ridicători anali;
- fistule înalte – rectale, când traiectul perforează chinga muşchilor ridicători anali.
În raport cu sfincterul anal deosebim:
- fistule transsfincteriene inferioare, care străbat sfincterul neted;
- fistule transsfincteriene externe, care străbat sfincterul anal striat.

Tabloul clinic
Bolnavul are frecvent senzaţia de prurit anal şi prezintă scurgeri purulente intermitent sau continuu, care irită
local regiunea. Obiectiv constatăm perianal un orificiu fistulos prin care se pot elimina spontan gaze. La
compresiunea orificiului remarcăm scurgerea de puroi. Alteori perianal putem identifica două sau mai multe orificii
anormale, expresia unor traiecte fistuloase complexe. Identificarea traiectului fistulos este necesară pentru a stabili
varietatea antomo-topografică a fistulei. Explorarea fistulei cu stiletul butonat trebuie făcută blând şi concomitent cu
tuşeul rectal pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa anală, sfincterul anal, chinga muşchilor ridicători
anali. La tuşeul rectal se poate simţi uneori orificiul intern al fistulei.
Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu anuscopia este maniera sigură de a cerceta
comunicarea cu rectul. Fistulografia cu Lipiodol precizează sediul, forma şi ramificaţiile traiectului fistulos.
Examenul bacteriologic al secreţiilor este obligatoriu dacă bănuim natura bacilară sau micotică a fistulei.

Evoluţie
 Fistula anală odată constituită nu se vindecă spontan. În timpul evoluţiei apar frecvent acutizări ale inflamaţiei
cronice, care realizează supuraţii perianorectale. Excepţional poate surveni malignizarea fistulelor anale.

Tratament
Tratamentul fistulelor anale este exclusiv chirurgical, obiectivul fiind extirparea completă a traiectelor fistuloase
şi a leziunii cauzale. Intervenţia constă în fistulectomie ,,în bloc’’ sau în fistulotomie şi excizia ţesuturilor
patologice. Recidiva fistulei este produsă prin neextirparea completă a traiectelor fistuloase. De cele mai multe ori
cura chirurgicală a fistulelor anale necesită o sfincterotomie largă. Incontinenţa anală generată de sfincterotomiile
complete şi repetate constituie una dintre cele mai redutabile complicaţii ale acestor intervenţii.

BOALA PILONIDALĂ SACROCOCCIGIANĂ

Etiologie
Originea congenitală a bolii pilonidale sacrococcigiene, datorită unui defect de embriogeneză al regiunii caudale
a corpului, este admnisă în 10% din cazuri. În marea majoritate a cazurilor afecţiunea este dobândită şi se datorează
pătrunderii firelor de păr în ţesutul gras subcutanat din pliul interfesier, unde generează o reacţie inflamatorie
granulomatoasă de corp străin. De aici şi numele bolii: pilus = păr şi nidus = cuib.
Există un habitus care favorizează apariţia bolii. Ea este mai fecventă la sexul masculin, la indivizii păroşi,
robuşti, cu o igienă locală deficitară, cu hipersudoraţie şi perdispoziţie la infecţii stafilococice ale pielii.
Traumatismul repetat al regiunii pare să favorizeze apariţia bolii, care poate îmbrăca un aspect de afecţiune
profesională (şoferi, călăreţi, biciclişti, dactilografe).

Tabloul clinic
Boala se poate manifesta sub trei forme clinice:
1. chist pilonidal – apare ca o formaţiune situată în şanţul interfesier, de consistenţă ferm -elastică, sensibilă,
bine delimitată;
2. abces pilonidal – ca urmare a infectării chistului pilonidal se produce o colecţie supurată la nivelul şanţului
interfesier, care în momentul inciziei lasă să se scurgă la exterior alături de puroi, smocuri de păr şi epitelii
descuamate;
3. fistula pilonidală – de obicei este secundară abceselor pilonidale repetate. În regiunea sacrococcigiană se
observă numeroase orificii fistuloase prin care se scurge spontan şi la presiune o cantitate importantă de puroi.
Fistula pilonidală este o supuraţie cronică, cu tendinţă de evoluţie centrifugă spre regiunile vecine (fesieră, perianală,
perineală) şi care frecvent suferă acutizări ale inflamaţiei. Nu are tendinţă de vindecare spontană.

Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical şi el trebuie diferenţiat în funcţie de forma clinică a bolii.
În chistul pilonidal excizia în ţesut sănătos a leziunii, urmată de sutura per primam a plăgii asigură vindecarea.
În abcesul pilonidal se va inciza larg colecţia, se va debrida şi se va drena corect. Această intervenţie nu vindecă
boala ci doar rezolvă episodul acut supurativ. De cele mai multe ori necesită o nouă intervenţie pentru că după retro-
cedarea fenomenelor acute, clinic se instalează o fistulă pilonidală.
Fistulectomia în bloc cu extirparea în ţesut sănatos a tuturor traiectelor şi ramificaţiilor fistuloase este intervenţia
recomandată.
Postoperator, respectarea regulilor de igienă locală riguroasă şi îndepărtarea periodică a părului (prin radere sau
depilare) sunt obligatorii pentru a prevenii recidiva bolii.

BOLI TRANSMISE SEXUAL

Aceste afecţiuni pot interesa ambele sexe, dar mai frecvent apar clinic manifeste la pacienţii homosexuali.
Promiscuitatea, condiţiile precare de igienă şi practicile sexuale anale contribuie la apariţia unor aspecte patologice
particulare, pentru că frecvent se întâlnesc mai multe boli concomitent. Din motive didactice vom expune separat
câteva aspecte mai des întâlnite în practica medicului chirurg.
Gonoreea anorectală se întâlneşte mai ales în rândul homosexualilor. Poate fi clinic asimptomatică. Frecvent se
manifestă clinic prin scurgeri mucopurulente, tenesme, constipaţie. Rectoscopic se evidenţiază o hiperemie intensă a
mucoasei, mici ulceraţii şi puroi. Diagnosticul se precizează prin frotiu bacteriologic al secreţiilor purulente recoltate
din rect. Tratamentul cu penicilină sau alt antibiotic la care este sensibil germenele este suficient.
Herpesul anorectal apare frecvent la homosexuali. Clinic apar dureri, constipaţie, scurgeri patologice şi o
ulceraţie perianală. Veziculele tipice ale ulceraţiei, care poate cuprinde şi rectul conduc spre diagnosticul clinic. El
poate fi confirmat de evidenţierea virusului la examenul electronomicroscopic.
Tratamentul cu topice locale uşurează suferinţa clinică. Acyclovirul administrat oral sau local scurtează evoluţia
naturală a bolii.
Proctita cu Chlamydia trachomatis
Se manifestă sub două forme: prima în care există o reacţie serologică pozitivă pentru limfogranulomatoza
veneriană şi a doua în care această reacţie este negativă.
Boala produce dureri anorectale, tenesme şi scurgeri patologice prin anus. Examinarea rectală arată o mucoasă
friabilă, cu discrete ulceraţii.
În cazurile neglijate, care evoluează mult timp, fistulele şi stenozele rectale pot impune un diagnostic diferenţial
cu neoplasmul de rect şi boala Crohn. Diagnosticul se stabileşte pe cultura obţinută prin însămânţarea secreţiilor
patologice. Tratamentul cu tetraciclină este urmat de un rezultat bun.
Sifilisul anorectal
Şancrul primar caracterizat prin prezenţa unei ulceraţii nedureroase poate fi confundat cu o simplă fisură anală
sau o leziune traumatică. Netratat, şancrul dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip, sau o leziune
cicatriceală. Serologia este metoda de confirmare a diagnosticului. Penicilina reprezintă tratamentul principal care
trebuie făcut în reţeaua de venerologie.
Condyloma acuminata
Afecţiunea este dată de Human papilloma virus tip 6 şi 11. Circa 70% dintre pacienţi practică contactul sexual
anal. Leziunile tipice interesează tegumentele perianale, dar pot interesa şi canalul anal. Numărul condiloamelor
variază de la unul, două la sute, care pot realiza o adevărată pătură de ţesut condilomatos continuu. Numărul redus
de condiloame poate tratat cu Podofilină în aplicaţii locale. Cănd sunt în număr mare, condiloamele vor fi excizate
(cauter electric).
Manifestări anorectale determinate de H.I.V.
Există mai multe manifestări anorectale posibile în cadrul S.I.D.A. Pacienţii pot prezenta o fisură sau o colecţie
septică, greu diferenţiabilă de cele obişnuit întâlnite. Alteori există leziuni floride ca: ulceraţii, limfom rectal, sarcom
Kaposi.
Pentru că infecţia a devenit epidemică, ea trebuie suspectată mai ales la persoanele care prezintă un risc ridicat,
cum ar fi cei care au condiloame perianale, declară că au o practică homosexuală sau heterosexuală anală.
Explorarea specifică se impune pentru precizarea infecţiei cu H.I.V.

BIBLIOGRAFIE
1. PRIŞCU AL., PALADE R. Anusul şi regiunea perianală în Chirurgie, vol.II, sub redacţia PRIŞCU AL., Ed. didactică şi
pedagogică, R.A. – Bucureşti, 1994, p. 458 – 499
2. PĂUNESCU V. Patologia chirurgicală a regiunii anoperianale – Tumori în Chirurgie generală sub redacţia ANGELESCU
N., ANDRONESCU P.D, Editura Medicală, Bucureşti, 2000, p. 542 – 546
3. PRIŞCU AL., PALADE R. Patologia chirurgicală a regiunii anoperianale în Tratat de patologie chirurgicală, vol VI, sub
redacţi E. Proca, Ed.Medicală, Bucureşti 1986, p. 429-465
4. DOZOIS R.R. Disorders of the Anal Canal în Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice,
Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders Company, 1997, p. 1032 – 1044
5. RUSSELL T.R. Anorectum în Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton & Lange,
1991, p. 681 – 699
6. MORTENSEN N.J., NICHOLLS R.J., NORTHHOVER J.M.A., WILLIAMS N.S. The Colon, Rectum and Anus în The
New Aird’s Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill Livingstone, 1998, p. 813 –
876
7. HICKS T.C., OPELKA F.G. Rectal and Perianal Complaints în Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER
B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 647 – 661
 8. BARTOLO D.C.C. The Rectum and Anal Canal în Operative Surgery and Management, third edition, KEEN G.,
FARNDON J.R., Butterworth – Heinemann, 1994, p. 240-274