Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TERMINOLOGIE; DEFINITIE:
In sens larg, prin hernie se intelege exteriorizarea partiala sau totala a unui organ din
cavitatea pe care o ocupa printr-o bresa in peretii acelei cavitati.
Exista de exemplu hernii abdominale, musculare, cerebrale.
Herniile peretelui abdominal, reprezinta exteriorizarea viscerelor din cavitatea
abdominala, sub tegument, printr-o bresa parietala aflata intr-o zona anatomica cu rezistenta
redusa a peretelui abdominal.
In functie de localizarea acestor zone slabe, herniile se clasifica in:
A)Herniile peretelui abdominal:
a) Herniile inghinale;
b) Herniile femurale;
c) Herniile ombilicale;
d) Herniile epigastrice;
e) Herniile ischiadice;
B) Hernii posterioare:
a) hernia obturatorie;
b) hernia lombara;
Eventratiile reprezinta de asemeni protruzia subcutanata a viscerelor, dar printr-o bresa
parietala consecutiv unui act chirurgical (laparotomie) sau mai rar posttraumatic.
In terminologia anglosaxona exista tendinta de a inlocui termenul de eventratie cu cel
de hernie incizionala.
Evisceratiile reprezinta exteriorizarea in afara abdomenului, printr-o solutie de
continuitate completa a peretelui acestuia consecutiv unor plagi traumatice sau postoperatorii
recente.
Herniile diafragamatice reprezinta migrarea viscerelor abdominale din cavitatea lor in
torace prin orificii anormale ale diafragmului.
Herniile interne reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in orificii normale sau
create dupa interventii cchirurgicale abdominale: - hiatusul Winslow, fosetele paraduodenale,
bride aderentiale interviscerale sau visceroparietale.
ATENTIE: - De mentionat ca termenul de hernie este in acest caz impropriu deorece
viscerele nu parasesc cavitatea abdominala.
Etiopatogenie:
frecventa in populatia generala este 3-5%;
sunt de 3 ori mai frecvente la barbati decat la femei;
pot fi congenitale (frecevente in prima copilarie) sau dobandinte (frecventa
crescand cu varsta);
Hernia inghinala: reprezinta exteriorizarea in regiunea inghinala a unui viscer, cel mai
frecevent epiplon, intesin subtire sau colon;
Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii inghinale:
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Frauchaud.
1. Aponvroza muschiului oblic extern; 2. Muschiul oblic intern;
3. Muschiul transvers abdominal si fascia transversalis; 4. Orificiul inghinal profund;
5. Arcada crurala; 6. Muschiul psoas iliac; 7. Tractul ileopubian; 8. Vasele femurale;
9. Ligamentul Cooper.
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
10
Figura 15
11
Hernia oblica externa si hernia directa sunt cele mai frecvente forme de hernie inghinala,
astfel ca in literatura adesea pentru prima categorie de foloseste termenul de hernie indirecta,
pentru a o pune in opozitie cu cea directa.
Hernia oblica interna este practic identica etiopatogenic, morfologic si terapeutic cu hernia
directa, astfel incat practic herniile inghinale cuprind doua varietati:
1. Hernie indirecta;
2. Hernie directa;
Hernia indirecta rezulta din exteriorizarea viscerelor intraperitoneale care se angajeaza prin
orificiul inghinal profund in canalul inghinal alaturi de elementele funiculului spermatic.
Hernia directa se formeaza prin protruzia viscerala prin zona slaba a peretelui posterior
corespunzator fosetelor mijlocii si mediale avand ca proiectie aria triunghiului Hasselbach.
Herniile indirecte reprezinta 2/3 din herniile inghinale , apare la tineri consecutiv
persistentei canalului peritoneo-vaginal, iar la adulti consecutiv eforturilor fizice sustinute- hernii
de forta.
Herniile directe apar de obicei la varstnici, tarati consecutiv eforturilor repetate de tuse si
defecatie, care slabesc rezistenta peretelui posterior an canalului inghinal hernii de slabiciune.
Prezenta simultana a unei hernii directe si a unei indirecte se numeste hernie in
pantalon.
Hernia de alunecare (sliding hernia) apare cand un viscer acolat la peritoneul parietal
(vezica, sigmoid, cec) aluneca cu fata extraperitoneala printr-un orificiu herniar astfel incat
apare sub tegument fara a fi acoperit de un sac peritoneal.
Hernia inghino-scrotala cu pierderea dreptului de domiciliu este o hernie
voluminoasa, neglijata, in care o masa viscerala importanta migreaza in afara cavitatii
peritoneale, iar tentativa de reducere a ei esueaza. De asemeni reintegrarea acestei mase viscerale
in abdomen prin interventia chirurgicala poate genera un sindrom de compartiment abdominal.
SEMNE CLINICE:
Subiectiv pacientul acuza jena dureroasa, arsura la nivelul regiunii inghinale data de
tractiunea/compresiunea viscerului herniat.
La debut disconfortul este mai accentuat din cauza inelului herniar ingust, pentru ca apoi pe
masura ce acesta se destinde, senzatia sa fie de tractiune/greutate. Simptomatologia se
accentueaza la efort sau ortostatism prelungit si se remite aproape complet in repaus sau
clinostatism.
Obiectiv, in mod obisnuit hernia inghinala necomplicata, se prezinta ca o masa
pseudotumorala in regiunea inghinala si/sau scrotala, cu suprafata neteda, nedureroasa avand ca
semne patognomonice:
1. Reductibilitatea in decubit si prin taxis;
2. Impulsiunea si expansiunea la tuse;
12
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
De cele mai multe ori nu este necesar in diagnosticarea unei hernii inghinale ecografia
sau computer tomografia fiind necesare doar in anumite cazuri la pacienti obezi la care examenul
clinic este mai putin relevant.
EVOLUTIE - COMPLICATII:
Desi afectiuni benigne, herniile inghinale neglijate pot genera complicatii redutabile.
Strangularea herniara este cea mai freceventa si mai grava complicatie.
Mecanismul fizio-patologic este reprezentat de patrunderea in sacul herniar a uneo mase
viscerale mai mari in urma unui efort fizic brusc de tip tuse sau stranut.Initial se produce o jena
in circulatia venoasa cu edem visceral si accenuarea constrictiei, intreruperea circulatiei arteriale
si evolutie spre ischemie, gangrena si necroza.
13
In interiorul sacului de hernie strangulata se produce o trasvazare de lichid initial sero-citrin, apoi
sangvinolent pentru a deveni purulent sau fecaloid in cazul perforatiei.
Clinic, la un pacient cunoscut cu hernie, in urma unui efort brusc hernia devine dureroasa si
ireductibila, fenomen urmat de instalarea semnelor clinice de ocluzie daca organul herniat este
intestin subtire sau colon.
Figura 16
Figura 17
14
Figura 18
Figura 19
15
Incarcerarea herniara denumeste hernia greu reductibila sau ireductibila, dar nedureroasa si
fara suferinta viscerelor din sac. Cauzele ireductibilitatii in acest caz tin de aderente intre viscere
si sacul herniar.
TRATAMENTUL :
Tratamentul chirurgical este singura optiune acceptabila. Contraindicatiile operatorii se
refera la pacienti in stare profund alterata, care nu ar suporta nici macar o minima agresiune
anestezico-chirurgicala. De aceea, in zilele noastre sunt complet contraindicate ca periculoase
purtarea unor sisteme de contentie herniara.
In ultimele doua decenii, atitudinea chirurgicala in tratamentul herniilor a suferit mutatii
radicale o data cu introducerea pe scara larga a materialelor protetice (plase textile), implantate
pe cale deschisa sau laparoscopica.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
evidentierea sacului herniar,
rezectia sau reducerea acestuia, evaluarea viabilitatii viscerului continut in sac
si refacerea solida a peretelui abdominal.
17
Principiu
Indicatii
Avantaje
Critici
Bassini
(1890)
Incizia peretelui posterior FT,
urmata de sutura cu fire separate a FT,
TA, OI la ligamentul inghinal intr-un
singur strat.
Hernii de dimensiuni medii si mici;
La pacienti tineri.
Abordeaza defectul primar la locul de
producere peretele posterior
Schouldice
(1945)
Incizia FT urmata de refacerea peretelui
posterior in 4 straturi, folosind doua
surjeturi
Herniile primare;
Herniile recidivate.
Ansestezie locala;
Chirurgie de o zi (One day surgery)
Rata de recidiva redusa (sub 1%)
Rata crescuta de recidiva in raport cu Tehnica necesita o curba de invatare
procedeele protetice;
lunga, fiind greu reproductibila in afara
Soliditatea refacerii parietale este centrelor de excelenta;
dependenta de calitatea tesuturilor Necesita o selectie a pacientilor in sensul
proprii.
eliminarii celor supraponderali.
18
Figura 21
Figura 22
19
4. Capatul lamboului
inferointern ligaturat.
Figura 23
Figura 24
lamboul inferoextern al
aponevrozei muschiului oblic
extern se sutureaza la fata
profunda a lamboului
superointern plus sutura acestuia
din urma la precedentul in
rever.
Figura 25
Figura 26
21
Operatii protetice
Principiu
Indicatii
Avantaje
Critici
Principiu
Observatii
Abord deschis
Lichtenstein
(1984)
- tension free Intarirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin insertia unei proteze textile
(mesh), avand un decupaj pentru trecerea
funiculului spermatic la barbat.
Toate herniile inghinale la persoanele peste 30
de ani.
Rata foarte redusa de recidive;
Tehnica chirurgicala facila;
Reinsertie profesionala rapida.
Riscurile legate de prezenta unui corp strain.
Abord laparoscopic
IPOM
TAPP
Procedeu intra
Trans abdominal
peritoneal
preperitoneal
Introduce in cavitatea Principiu similar celui
peritoneala o proteza de la IPOM, dar cu
care acopera zona proteza acoperita de
herniara inghinala.
un lambou peritoneal.
TEP
Total extra
peritoneal
Disectia
spatiului
preperitoneal
subombilical si insuflare
de CO2 urmata de
insertia unei proteze.
Abordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un
entuziasm initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca
este costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de
invatare de lunga durata si este grevat de riscuri si incidente redutabile.
22
Figura 27
Sectiune anteroposterioara.
1. Muschiul transvers abdominal;
2. Muschiul oblic intern;
3. Muschiul oblic extern; 4. Proteza.
Figura 28
23
Figura 29
Figura 30
24
Figura 31
Figura 32
25
Hernia femurala: reprezinta cam 5% din totalul herniilor peretelui abdominal si intr-un
procent covarsitor apar la femei (85% din cazuri).
Rata de strangulare este ridicata circa 25% din cauza inextensibilitatii peretilor inelului
femural.
Anatomic, hernia se produce prin inelul femural si se exteriorizeaza pe fata mediala a
coapsei ca o formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni.
Figura 33
26
Figura 34
27
Figura 35
CLINICA:
La inspectie se observa formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni 2-4 cm situata la
baza coapsei sub pliul inghinal (linia Malgaigne). Foarte frecvent este ireductibila chiar in
absenta strangularii, dureroasa mai ales la mers. In caz de strangulare bolnavul adopta o pozitie
antalgica cu coapsele flectate pe bazin.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al herniei femurale se face cu:
adenopatie inghinala;
anevrism al crosei venei safene;
abces rece osifluent migrat pe teaca psoasului;
TRATAMENTUL CHIRURGICAL presupune inchiderea inelului femural printr-un procedeu
tisular sau protetic.
o Procedeul tisular consta in sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper cu doua fire
trecute medial de vena femurala.
o Procedeele protetice deschise sau laparoscopice realizeaza obliterarea ienlului femural cu
ajutorul unor materiale protetice.
Figura 36
29
Figura 37
Figura 38
Figura 39
Figura 40
31
Figura 41
Figura 42
32
Figura 43
Figura 44
33
Hernia ombilicala: este a 3-a ca freceventa dupa hernia inghinala si femurala. Factorii
favorizanti sunt obezitatea, multiparitatea, rahitismul in copilarie.
Se prezinta ca o distensie la nivelul cicatricii ombilicale cu bombarea tegumentului in
functie de volumul sacului herniar.
Semnele clinice in formele necomplicate sunt minore si sunt accentuate de efortul fizic.
Complicatia cea mai frecventa este strangularea, care devine grava in cazul in care
continutul este reprezentata de intestin (semne de ocluzie).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL: este obligatoriu cel protetic pe cale deschisa sau
laparoscopica, tentativele de rezolvare tisulara avand risc inalt de recidiva cu marirea bresei
aponevrotice datorita faptului ca regiunea este expusa in mod direct presiunii abdominale.
Herniile liniei albe: Linia alba se intinde din epigastru la ombilic fiind realizata de
incrucisarea aponevrozelor muschilor peretelui abdominal anterior.
Simptomatologia este dominata de durere. In evaluarea clinica a unei astfel de hernii
trebuie avut in vedere posibilitatea coexistentei unei alte patologii dureroase intraperitoneale
(litiaza biliara, neoplasm gastric, etc), a carei simptomatologie sa fie atribuita in mod eronat
herniei.
Tratamentul chirurgical consta in protezare pe cale deschisa sau laparoscopica.
Hernii rare:
Hernia Spiegel;
Hernia lombara;
Hernia obturatorie;
Hernia ischiatica;
Hernii perineale.
1. Hernia Spiegel
Hernia Spiegel se produce la nivelul unei zone slabe a peretelui abdominal anterior,
situata lateral de muschiul drept abdominal, in dreptul linei arcuate Douglas (inferior de aceasta
linie lama posterioara a tecii dreptului este formata doar din fascia transversalis).
Se descrie la acest nivel o linie semilunara Spiegel, cu concavitate mediala data de
limita de separatie intre portiunea musculara si cea aponevrotica a muschiului transvers
abdominal.
Particularitatea acestei hernii consta in faptul ca viscerul angajat in aria slaba poate
ramane cantonat intre planurile musculare dand acuze dureroase sau ocluzive fara a se
exterioriza sub tegumente. In aceste cazuri diagnosticul trebuie confirmat prin ultrasonografie
sau computer-tomografie, mai ales ca, chiar in caz de ocluzie hernia se poate reduce spontan
dupa instalarea anesteziei generale.
34
Figura 45
Figura 46
Hernie Spiegel forma comuna: sacul herniar strabate fascia transversalis si aponevroza
muschiului oblic intern, fiind acoperit de aponevroza muschiului oblic extern
35
2. Hernia lombara
Se produce prin:
triunghiul lui J.L. Petit delimitat intre:
o creasta iliaca,
o marginea posterioara a m. oblic extern
o muschiul latissimus dorsi.
patrulaterul lui Gryenfeld delimitat intre:
o coasta a 12amuschiul oblic intern,
o muschiul dintat posterior inferior,
o coloana musculara sacrolombara.
Prin aceste elemente slabe pot hernia elemente ale aparatului urinar, chiar rinichii.
Reparatia lor este dificila prin procedeu tisular pentru ca se gasesc in apropierea unor
structuri osoase, impunandu-se de aceea protezarea.
3. Hernia obturatorie
Se produce prin angajarea unui viscer intre cele doua foite ale membranei obturatorii, cu
exteriorizarea pe fata mediala a coapsei. Clinic se palpeaza o masa pseudotumorala prin peretele
lateral al vaginului sau la nivelul fetei mediale a coapsei. Diagnosticul este dificil si se pune de
obicei cu ocazia laparatomiei efectuate in urgenta pentru ocluzie intestinala. Tratamentul
presupune evaluarea viabilitatii viscerului herniat si obturarea orificiului anormal.
4. Hernia ischiatica
Apare mai ales la femei si se prezinta ca o tumefactie herniara in regiunea fesiera
produsa prin marea sau mica incizura ischiatica. Diagnosticul este de asemenea dificil
preoperator, in absenta ocluziei.
Figura 47
36
5. Hernii perineale
Prezente mai ales la femei fiind determinate de persistenta fundului de sac Douglas
primitiv care la embrion coboara intre vagin si rect, pana la planseul perineal. Un astfel de sac
herniar se angajeaza fie posterior catre rect reprezentand proctocelul (hedrocel), fie anterior
spre vagin reprezentand elitrocelul.
Practic, aceste hernii fac parte din grupa tulburarilor de statica pelvina, cu solutii
chirurgicale variate - abord abdominal sau perineal, solutii tisulare sau protetice.
37
ETIOPATOGENIE :
Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii
operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei:
1. Factori care tin de actul chirurgical:
- Supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea
regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat
care se infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a
afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica);
- Materialele de sutura multifilament nerezorbabile folosite pentru inchiderea
primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor , fapt care
impune extragerea lor in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o
bresa musculo-aponevrotica pe linia de sutura, respective defectul parietal
postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt
astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile.
- Tipul de laparotomie- cele oblice si vertical paramediane dau cel mai ridicat
procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si
dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subombilicale aparitia
eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de
presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel;
38
39
EVOLUTIE SI COMPLICATII:
Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu
cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in
timp urmatoarele tipuri de complicatii:
o Strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare,
cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac , mergand pana la necroza
acestora
o Realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac ,
constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie
patenta
o Pierderea dreptului la domiciliu , reprezentand translocarea in sacul de
eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativele de
reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala ,
exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva ., de aceea in eventratiile de
acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator .
Figura 50
40
Figura 51
41
Figura 52
42
43
TRATAMENTUL EVENTRATIILOR:
Pentru refacerea solida a structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal
anterolateral dupa o incizie la acest nivel trebuie indeplinite urmatoarele conditii:
o Margini aponevrotice solide, evidente, fara zone devitalizate;
o Structurile trebuiesc aduse in contact prin sutura fara tensiune (tension free);
o Absenta oricarui focar septic parietal (granuloame de fir);
o Material de sutura adecvat (monifilament nerezorbabil sau lent rezorbabil,
multifilament lent rezorbabil)
Tratamentul chirurgical al eventratiilor este singura optiune viabila, fiind discutabil doar
la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic.
In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta .
Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 6 luni de la operatia primara
sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.
Masuri complementare obligatorii: acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu
unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei
alloplastice:
Hemostaza ingrijita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand
atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare
Drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse
Croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand
forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp
cu pana la 20% din dimensiunea initiala.
Antibioprofilaxia obligatorie.
Rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante
supraaponevrotice, zona generatoare de multe colectii serohematice in evolutia
postoperatorie.
45
Figura 53
46
Figura 54
47
Figura 55
48
Figura 56
Figura 57
49
EVISCERATIILE
DEFINITIE:
Reprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a
peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.
Evisceratiile posttraumatice
Sunt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori de leziuni viscerale,
care genereaza o stare de soc, cat si infectia peritoneului.
O evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta sub anestezie generala,
concomitent cu o terapie intensiva.
Primele ingrijiri in afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contentie cu o
aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanica.
Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a descoperi si
rata leziunilor viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu si parietorafie.
Evisceratiile postoperatorii
Sunt o complicatie cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16%(Maingots), preventia
acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta . Factorii de
risc pot fi clasificati in :
Factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defectuoasa a
laparotomiei
o Factori generali care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza aparitia
evisceratiei in perioada postoperatorie imediata:
varsta peste 65 de ani,
hipoalbuminemia infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori),
ascita,
obezitatea,
tratamentele cu steroizi,
BPOC,
pneumonie,
accident vascular sechelar ,
anemie ,
ileus prelungit,
tuse,
durata operatiei de peste 2,5 ore ,
operatie de urgenta.
o Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt:
Dehiscenta care poate fi partiala sau totala
50
SUBIECTE DE EXAMEN:
1. Anatomia chirurgicala a canalului inghinal;
2. Anatomia chirurgicala a inelului femural;
3. Hernia inghinala varietati anatomo-clinice;
4. Hernia inghinala operatii tisulare;
5. Hernia inghinala operatii protetice;
6. Hernia inghinala operatii laparoscopice;
7. Hernia femurala diagnostic, tratament;
8. Hernia ombilicala;
9. Herniile liniei albe;
10. Hernia Spiegel si alte hernii rare;
11. Eventratii etiopatogenie;
12. Eventratii anatomie patologica;
13. Eventratii evolutie si complicatii;
14. Eventratii principii de tratament;
15. Evisceratii definitie, clasificare;
51
52