UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

FACULTATE DE MEDICINĂ

CATEDRA I

DISCIPLINA DE ANATOMIE ŞI EMBRIOLOGIE

ANUL I, SEMESTRUL I

CURS NR.8

Topografia peretilor trunchiului

Principalele regiuni topografice ale peretelui abdominal
Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal
 Topografia peretilor trunchiului

 Peretele abdominal posedă mai multe funcţii, servind la

acoperirea, protecţia şi încadrarea viscerelor abdominale.
 Din punct de vedere fiziologic, muşchii pot participa la
menţinerea posturii şi ajustarea mişcărilor. Împreună cu muşchii
intercostali şi ai gâtului, muşchii peretelui abdominal asigură funcţia
respiratorie accesorie atunci când este necesar. Micţiunea şi defecaţia
pot fi iniţiate şi prelungite prin creşterea voluntară a presiunilor
intraabdominale.
 În ceea ce priveşte topografia, peretele abdominal anterior este
ancorat de marginile rebordului costal şi procesul xifoid al sternului,
superior, şi de crestele iliace, ligamentele inghinale şi pubis, inferior.
 Topografia peretilor trunchiului

Principalele structuri care compun peretele abdominal anterior

sunt muşchii drepţi abdominali, oblici interni şi externi, transverşii
abdominali şi muşchii intercostali inferiori împreună cu tecile fasciale şi
aponevrozele care îi acoperă.
Linia albă, un rafeu tendinos format prin unirea aponevrozelor
muşchilor oblici şi transverşi abdominali pe linia mediană, împarte
peretele abdominal anterior în două părţi şi împiedică extensia medială
a proceselor patologice care pot apărea la nivelul acestuia. Profund sub
stratul muscular se găseşte fascia transversalis, un strat continuu,
considerată a fi cel mai rezistent strat al peretelui abdominal, şi apoi
peritoneul.
Topografia peretilor trunchiului
 Topografia peretilor trunchiului

 Vascularizaţia peretelui abdominal anterior este furnizată de arterele

epigastrice superioare şi inferioare, intercostale inferioare, lombare şi
circumflexe iliace. Drenajul venos corespunde arterelor. Limfaticele din
jumătatea superioară a peretelui abdominal drenează în ganglionii axilari, iar
cei din jumătatea inferioară drenează în ganglionii inghinali şi apoi în cei iliaci.
 Studiile utilizând radioizotopi au identificat o zonă importantă din
regiunea medie a abdomenului care poate drena într-una sau în ambele direcţii.
Fluxul limfatic periombilical poate, de asemenea, să aibă un traiect ascendent
către ligamentul rotund (vena ombilicală obliterată), pentru a ajunge în vena
portă hepatică.
 Inervaţia este asigurată de nervii intercostali şi lombari superiori.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

 Anatomia zonei inghinale.

 La studierea anatomiei şi a herniilor inghinale au contribuit mulţi
anatomişti şi chirurgi, iar numele unora sunt vestite. Cele mai importante
contribuţii au fost aduse de Cooper, Anson, McVay şi Fruchaud. Cooper a fost
primul care a descris şi a desenat cu acurateţe zona inghinală. Printre altele, el
a denumit fascia endopelvică şi fascia transversalis şi a descris ligamentul
iliopectineu, care se numeşte acum ligamentul Cooper.
 Zona inghinală reprezintă locul de joncţiune dintre abdomenul inferior şi
coapsă. Singurul strat important din puncul de vedere al chirurgului care
operează o hernie este stratul cel mai profund aponevroticofascial al
abdomenului. El este format din muşchiul transvers abdominal, aponevroza
transversului şi fascia transversalis. Pentru a vizualiza acest strat prin abord
anterior, structurile superficiale formate din muşchiul oblic extern, ligamentul
inghinal şi muşchiul oblic intern trebuie scţionate, reflectate sau parţial
excizate. Prin abord posterior este necesară numai îndepărtarea peritoneului.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

Stratul aponevroticofascial al transversului aflat la marginea

superioară a aponevrozei femuraIe este cunoscut de către chirurgii americani
drept tractul iliopubic, de către chirurgii francezi drept bandeleta lui
Thomson, iar de chirurgii englezi ca arc crural profund. Această porţiune a
aponevrozei transvrrsului formează pilierul inferior al inelului profund.
Pilierul superior al inelului profund este format de porţiunea
aponevrozei transversalis cunoscută drept arcul aponevrotic al muşchiului
transvers abdominal. Aponevroza transversalis se află pe faţa posterioară a
muşchiului transvers abdominal şi nu se poate vedea dinspre anterior. Privit
dinspre posterior, ea formează un arc aponevrotic larg care se inseră pe linia
pectineală a pubisului (pecten pubis). Porţiunea tendonului dreptului
abdominal care se recurbează, lateral pe pecten pubis este cunoscută drept
ligamentul Henle.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

Poţiunea suspendată a ligamentului inghinal este mobilă, deoarece este

ataşată de teaca femurală numai prin teaca subţire a muşchiului oblic extern.
Muşchiul cremaster care provine din fibrele inferioare ale oblicului
intern tapetează la nivelul canalului inghinal faţa inferioară a cordonului
spermatic. Vasele cremasteriene provin din vasele epigastrice inferioare şi
străbat peretele posterior al canalului inghinal prin propria lor gaură. Ele sunt
însoţite de nervul genital şi deservesc muşchiul cremaster şi tunica testiculară.
Ele nu fac parte din cordonul spermatic şi pot fi secţionate fără a leza testiculul
atunci când este nevoie de expunerea planşeului canalului inghinal în timpul
hernioplastiei.
Condensarea fascială în regiunea vaselor epigastrice inferioare este
cunoscută drept ligamentul interfoveolar Hesselbach, care nu este intotdeauna
evident. Contracţia musculară retractcază ligamentul şi completează acţiunea
obturatorie a oblicului intern prin tragerea cordonului către superior şi lateral la
nivelul inelului profund.
Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

Traseul canalului inghinal prin peretele abdominal este oblic.

Peretele anterior este format din aponevroza muşchiulul oblic extern.
Peretele posterior este format din aponevroza transversului abdominal şi din
fascia transversalis. Unghiul de intrare la nivelul inelului profund este ascuţit
medial şi obtuz lateral. Aponevroza transversului şi fascia transversalis
formează marginea medială a inelului profund. Aceasta este fibroasă,
definibilă şi palpabilă şi reprezintă marginea pe care o refac chirurgii în
timpul hernioplastiilor. Marginea laterală a inelului profund este formată din
muşchiul transvers abdominal. Este moale, elastică, musculară şi indistinctă.
Muşchiul oblic intern acoperă inelul profund şi formează un mecanism
obturator. Muşchiul ascunde vederii inelul profund şi împiedică palparea
dinspre anterior. Marginea laterală a inelului profund este atât de ştearsă,
încât poate să nu fie recunoscută nici în cazul examinării dinspre posterior.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

Cordonul spermatic începe la nivelul inelului profund şi conţine canalul

deferent şi artera care-l acompaniază, artera şi venele testiculare, limfaticele,
nervii vegetativi şi o cantitate variabilă de grăsime. Circulaţia colaterală a
testiculului este abundentă şi provine din vasele care vascularizează structurile
învecinate. Distal în cordon şi în special după tuberculul pubian se află venele
plexului pampiniform la care ajung venele testiculare.
Elementele cordonului spermatic se separă la nivelul inelului profund, iar
canalul deferent împreună cu artera sa coboară până la tubulii seminiferi, în
timp ce vasele spermatice, limfaticele şi ganglionii limfatici drenează spre
regiunea rinichilor. La nivelul inelului profund exista o arteră şi două sau trei
vene testiculare.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – canalul inghinal

Nervii iliohipogastrici, ilioinghinali şi ramurile genitale ale nervului

genitofemural sunt nervii regiunii inghinale de care este interesat chirurgul.
Nervii ilioinghinali şi iliohipogastrici, care se suprapun, sunt nervi senzitivi
pentru pielea regiunii inghinale, baza penisului şi pentru partea medială
superioară a coapsei. Poziţia acestor nervi, care pleacă de la T12 şi L1, este
variabilă. Nervul inghinal este găsit în poziţia anatomică normală la vârful
cordonului spermatic la numai 60% din pacienţi. La alţii traseul şi poziţia lui
sunt posterior sau în interiorul muşchiului cremaster. Frecvent el nu poate fi
evidenfiat sau sunt prezente fibre prea mici pentru a fi observate.
Nervul genital este atât motor cât şi senzitiv şi inervează muşchiul
cremaster şi pielea de aceeaşi parte a scrotului sau labiei. EI se formează la
nivelul L1-L2 şi poate substitui nervul ilioinghinal când acesta este deficient. La
nivelul canalului inghinal nervul coboară de-a lungul tractului iliopubic şi
acompaniază vasele cremasteriene pentru a forma mănunchiul vasculonervos,
care este de obicei secţionat în timpul hernioplastiei inghinale anterioare.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – teaca muschiului drept abdominal

Forma generală a tecii este a unei cavităţi turtite, întinsă de la arcul costal al
bazei torace lui la simfiza pubiană. Ea îmbracă muşchiul drept abdominal.
Teaca este formată prin dedublarea aponevrozei muşchiului oblic intern de a
cărei foiţă anterioară aderă aponevroza muşchiului oblic extern, formând
împreună lama anterioară a tecii; aponevroza transversului se uneşte cu foiţa
posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern, pentru a forma lama ei
posterioară. Această dispoziţie este corespunzătoare numai celor două treimi
superioare. În treimea inferioară, toate cele trei aponevroze ale muşchilor laterali
trec anterior de muşchiul drept, astfel încât faţa lui posterioară vine aici în contact
direct cu fascia transversalis, care poate fi considerată ca formând singură
peretele posterior al tecii dreptului. Limita dintre porţiunea aponevrotică şi cea
fascială este indicată prin linia arcuată, concavă inferior. Peretele posterior al tecii
nu aderă de intersecţiile aponevrotice ale muşchiului drept abdominal, aşa că o
colecţie purulentă poate descinde din partea superioară spre simfiza pubiană.
 Regiuni topografice ale peretelui abdominal – teaca muschiului drept abdominal

Pe lângă muşchiul drept abdominal teaca mai conţine arterele

epigastrice, porţiunile terminale ale nervilor intercostali şi uneori muşchiul
piramidal (când acesta există).
Teaca dreptului abdominal este perforată de orificii pentru trecerea
vaselor şi nervilor (pentru vasele toracice interne, vasele epigastrice şi
nervii perforanţi).
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

Regiunile herniare.
Herniile peretelui abdominal apar numai în zonele unde aponevrozele
şi fasciile sunt lipsite de suportul protector al muşchilor striaţi. În mod normal
sunt prezente multe astfel de locuri, dar unele pot fi dobândite după atrofie
musculară sau postoperator. Fără o forţă de contrabalansare, zonele
aponevrotice slabe sunt supuse agresiunii presiunii intraabdominale şi
cedează dacă se deteriorează sau conţin anomalii anatomice. Frecvent, sunt
afectate regiunile inghinale, ombilicul, linia albă, linia semilunară a lui Spieghel,
diafragmul şi inciziile chirurgicale. Alte zone herniare, dar afectate mult mai rar,
sunt perineul, triunghiul lombar superior Grynfeltt, triunghiul lombar inferior
Petit şi găurile obturatorii şi sciatice ale pelvisului.
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

HERNIA OMBILICALA
Ombilicul reprezintă o zonă slabă a peretelui abdominal si un loc comun
pentru herniere. Herniile ombilicale apar mai frecvent la femei. Obezitatea şi
sarcinile repetate reprezintă stări predispozante frecvente. Hernia ombilicală la
adulţi este câştigată si nu are legătură cu hernia ombilicală Ia copii. Herniile
ombilicale sunt frecvente la sugari şi se închid spontan dacă defectul
aponevrotic este de 1,5 cm sau mai mic.

HERNIA EPIGASTRICĂ
Hernia epigastrică este determinată de protruzia grăsimii properitoneale şi
a peritoneului printre fibrele încrucişate ale tecii dreptului la nivelul liniei
mediane între procesul xifoidian şi ombilic. Herniile epigastrice sunt frecvent
ireductibile, prezintă invariabil defecte aponevrotice mici, uneori sunt multiple
şi prezintă frecvent mult mai mult disconfort comparativ cu dimensiunea lor.
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

HERNIA SPIEGEL
Herniile spiegelene sunt hernii ventrale care apar de-a lungul porţiunii
subombilicale a liniei semilunare Spiegel şi prin fascia Spiegel. Herniile
spiegeliene sunt rare şi, cu excepţia celor mari, sunt dificil de diagnosticat,
deoarece sunt interparietale şi conţinute de aponevroza muşchiului oblic
extern. Herniile spiegeliene prea mici pentru a fi dignosticate clinic se pot
evidenţia frecvent folosind ecografia şi CT. Herniile spiegeliene mari pot fi
greşit interpretare drept sarcoame ale peretelui abdominal. Prinderea nervilor
cutanaţi antenori T10 - T12 produce disconfort care indică hernia spiegcliană.
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

Fascia Spiegel este de fapt o aponevroză formată din aponevrozele

fuzionate ale oblicului intern si transversului abdominal, situată între porţiunea
musculară a acestora lateral şi muşchiul drept abdominal medial. Deasupra
ombilicului, fibrele aponevrotice ale acestor muşchi se încrucişează şi
formează o barieră foarte puternică. Sub ombilic, fibrele sunt mai mult sau mai
puţin paralele şi se pot diviza permiţând peritoneului şi grăsimii properitoneale
să iasă prin acest defect, după care sunt oprite de către aponevroza
supraiacenră a muşchiului oblic extern. Deşi herniile spiegeliene pot să apară
oriunde de-a lungul liniei semilunare, ele apar cel mai frecvent acolo unde
fascia Spiegel este cea mai largă şi mai slabă. Fascia Spiegel are lărgimea cea
mai mare pe linia care uneşte ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară şi este
cea mai slabă în zona situată imediat sub linia arcuată şi deasupra vaselor
epigastrice inferioare.
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

HERNIA LOMBARĂ
Hernii congenirale, spontane sau traumaltice - toate rare apar prin
triunghiul superior Grynfeltt şi inferior Petit. Cura lor este imposibilă fără
folosirea unei proteze sau a unui lambou mioaponevrotic. Triunghiul Petit este
un triunghi cu vârful în sus, mărginit de muşchiul latissimus dorsi, muşchiul
oblic extern şi creasta iliacă. El este acoperit numai de fascia superficială.
Triunghiul Grynfeltt este inversat, cu vârful în jos, mărginit de coasta a XII-a,
muşchiul oblic intern şi muşchiul sacrospinal. EI este acoperit de latissimus
dorsi.
Herniile lombare difuze, mari, care apar după nefrectomii, se datorează in
parte paraliziei musculare, iar defectele aponevrotice nu sunt de obicei
identificabile. Ele se tratează ca şi herniile postincizionale.
Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal
 Puncte slabe slabe ale peretelui abdominal

HERNIA PELVINĂ
Herniile apar în fosa obturatorie, în gaura sciatică mare sau mică şi în
perineu. Toate sunt rare şi apar în special la pacienţi caşectici, bătrâni, mai ales
de sex feminin. Dintre herniile pelvine, cele mai frecvente, sunt herniile
obturatorii, şi atunci când se descoperă, sunt în majoritate strangulate.
Presiunea pe nervul obturator determină durere în regiunea şoldului şi
genunchiului şi pe partea internă a coapsei.
Herniile perineale apar prin diafragmul pelvin şi pot fi anterioare sau
posterioare faţă de muşchiul perineal transvers superficial. Hernia perineală
anterioară se întâlneşte numai la femei şi ajunge în labia mare, în timp ce
hernia perineală posterioară intră în fosa ischiorectală la bărbaţi şi se apropie
de vagin la femei.