Arhitectura functionala a peretelui abdominal

Peretele abdominal este constituit din musculatura abdominala,

acoperita de fascia superficiala, tesut celuloadipos si piele.
Muschii realizeaza o arhitectura functionala care asigura cel mai
inalt grad de eficacitate.

Muschii pot fi impartiti in 5 grupuri:

- anterior (drept abdominal si piramidal),

- lateral (cei trei muschi lati - oblic extern, oblic intern si

transvers),

- posterior (patrat lombar, psoas mare, psoas mic, se mai adauga

si latissimus si erectorii spinali),

- superior (diafragma),

- inferior (diafragmul pelvin).

Musculatura abdominala are originea in mai multe miomere

de aceea este inervata de mai multi nervi segmentari si se poate
contracta sectorial.

Muschii lati au fiecare cate o aponevroza anterioara iar oblicul

intern si transversul si cate una posterioara, oblicul extern se
continua posterior cu o fascie care adera la aponevroza
posterioara a transversului si care impreuna cu aponevroza
dorsalului mare intra in constitutia fasciei toracolombare.

Aponevroza reprezinta un tendon aplatizat, dens, format din

tesut colagen foarte puternic cu fibre usor evidentiabile.

Aponevrozele si muschii sunt inveliti in fascii (condensari de tesut

conjunctiv intr-o patura omogena cu vrosime de la un strat fin la o
lama destul de groasa). Fascia transversalis captuseste muschiul
si aponevroza transversului, este bine definita anatomic si
importanta in cura herniei.

1
Din fasciile muschilor largi se diferentiaza grupari conventionale
chirurgicale (fascii interparietale) care separa muschii, una
superficiala intre oblicul extern si intern, alta profunda intre
oblicul intern si transvers separa muschii intre ei usurand actul
chirurgical si participa la formarea fasciei cremasterice. La aceste
nivele se pot produce herniile interparietale. Fascia interparietala
profunda este frecvent deficitara in regiunea inghinala si de
aceea oblicul intern este atasat transversului.

Ligamentele prezinta o mare varietate de la structuri dense

rezistente (ligamentul inghinal) la structuri delicate areolare
(ligamentul interfoveolar).

In cadrul arhitecturii peretelui abdominal se disting stalpi de

rezistenta si centuri musculare.

STALPII DE REZISTENTA

Anterior, anterolateral, posterolateral, posterior, primii trei

aponevrotici, ultimul osos.

Stalpul anterior

Linia alba abdominala mediana rezultata prin contopirea pe linia

mediana a aponevrozelor anterioare ale oblicului extern, intern si
transvers. Se intinde inre procesul xifoid si simfiza pubiana. La
insertia superioara intre procesul xifoid si linaa alba exista o bursa
(Hyrtl) iar la insertia inferioara se bifurca in doua ligamente unul
suprapubian anterior (di care porneste un fascicul care formeaza
ligamentul suspensor al penisului/clitorisului) si altul suprapubian
posterior.

Segmentul superior al liniei albe este mai lat pana la 3-4 cm sub
ombilic, iar cel inferior mai ingust, liniar.

2
Lungimea este de 30-40 cm, grosime de aproximativ 0,4 cm si
latimea maxima 2 cm.

In portiunea mijlocie se afla inelul ombilical prin care trece

cordonul ombilical la fat. Ombilicul este o depresiune cicatriceala
in interiorul careia proemina o eminenta mamelonara cicatriceala
inconjurata de un sant circular marginit de un cadru cutanat.
Peritoneul prezinta si el o depresiune - gropita ombilicala
posterioara. Aici se pot produce herniile ombilicale.

Linia alba mai prezinta cateva mici orificii traversate de vase si

nervi, la nivelul carora se pot produce hernii mai frecvente in
segmentul superior (hernii epigastrice).

Stalpul antero-lateral

Reprezentat de linia alba laterala, corespunde marginii laterale a

tecii dreptului, rezulta prin suprapunerea zonei unde portiunea
musculara a oblicilor si transversului se continua cu portiunea
aponevrotica. Aceasta suprapunere nu este perfecta, zona
oblicului extern este spre lateral, zona oblicului intern este usor
concava spre lateral iar a transversului concava spre medial,
constituind linia semilunara a lui Spiegel. Aici se pot produce
hernii ale liniei albe abdominale laterale (hernii Spiegel).

Stalpul postero-lateral

Este format din aponevrozele poasterioare aleoblicului intern si

transversului, cea a oblicului intern intra in constitutia fasciei
toracolombare alaturi de cea a latissimus dorsi. Aponevroza
transversului se trifurca, foita anterioara trece anterior de patratul
lombar, cea mijlocie posterior de acesta iar cea posterioara intra
in constitutia fasciei toracolombare. Corespunzator stalpului
posterolateral se delimiteaza tetragonul lombar si trigonul
lombarprin care se pot produce herniile lombare.

Tetragonul lombar Krause sau spatiul Grynfelt este delimitat

medial de masa comuna a muschiului erector spinal, lateral de
3
oblicul intern, superomedial de dintatul posterior si inferior;
superolateral de coasta XII. In aria sa se afla aponevroza
posterioara a transversului iar in unghiul superior ligamentul
lombocostal Henle. Pe aponevroza posterioara a transversului
exista un conglomerat adipos (cuzinetul adipos Charpy) cre
favorizeaza glisarea aponevrozei latissimus.

Trigomul lombar J. Le Petit este marginit anterior de oblicul

extern, posterior de latissimus si inferior de creasta iliaca. Aria sa
este reprezentata de oblicul intern.

CENTURILE MUSCULARE

Sunt reprezentate de centura anterioara, postarioara si laterala.

Centura anterioara

Are directie verticala, este reprezentata de dreptul abdominal si

piramidal (muschi mic, triunghiular, inconstant, cu baza la pube si
varful spre linia alba, anterior de portiunea inferioara a dreptului.

Dreptul abdominal are rol de flexie a ytrunchiului pe bazin sau

invers in functie de punctul fix, si rol ajutator in presa abdominala.
se insera superior pe procesul xifoid, ligamentul condroxifoidian si
carilajele costale V, VI, VII iar inferior inre extremitatea superioara
a simfizei si tuberculul pubic. Pe traiectul sau exista in general trei
interstitii tendinoase la care se mai pot adauga una sau doua sub
nivelul ombilicului. Dreptul abdominal nu adera la lama
posterioara a tecii sale, dar adera prin intermediul interstitiilor
tendinoase la cea anterioara, de aceea se cantoneaza intre
interstitii un proces patologic (abces)situat anterior, iar procesele
posterioarepot difuza.

Dreptul abdominal este continut intr-o teacain interiorul careia se

mai afla piramidalul, vasele epigasrice care se anastomozeaza cu

4
vasele toracice interne si portiunile terminale ale nervilor
intercostali.

Teaca muschiului drept abdominal sau canalul dreptului

(Velpeau) - tub turtit anteroposterior intre linia alba mediana si
laterala. Este formata din aponevrozele anterioare ale muschilor
lati. In cele doua treimi superioare lama anterioara este formata
din foita anterioara a oblicului intern si aponevroza oblcului extern
iar lama posterioara din foita posterioara oblicului intern,
aponevroza transversului si fascia transversalis. In treimea
inferioara lama anterioara este formata dinaponevrozelor oblicului
extern, intern si transvers iar lama posterioara doar din fascia
transversalis. La nivelul lamei posterioare limita dintre cele doua
zone este marcata de linia arcuata sau arcada Douglas cu
concavitatea inferioara si cele doua limite corespunzand liniilor
albe mediana si laterala. In portiunea terminala imediat deasupra
pubeui fascia transversalis se departeaza de fata posterioara a
muschiului formand un spatiu - cavum suprapubian Leusser.

Centura musculara posterioara

Este tot verticala, compusa din patratul lombelor, psoas mare si

psoas mic la care se maii pot adauga masa comuna a muschiului
erector spinal si muschiul latissim.

Rolul acestei centuri este in extensia trunchiului, antagonic celei

anterioare. rolul in presa abdominala este minor.

Muschiul patratul lombelor este patrulater, intins intre coasta

XII si creasta iliaca, are trei feluri de fibre. Participa la flexia
laterala si rectitudinea trunchiului.

Psoasul mare, voluminos si fusiform, are un plan superficial si

altul profund, intre ele situandu-se plexul lombar. Planul
superficial are originea pe corpul ultimei vertebre toracale si
primele patru lombare si discurile corespunzatoare. planul
profund, ceva mai lateral, inserat pe procesele costiforme ale

5
vertebrelor lombare. Insertiile se fac prin arcade fibroase concave
spre coloana vertebrala, formand impreuna cu aceasta spetiile
osteofibroase strabatute de vasele lombare si ramurile
comunicante ce unesc plexul lombar cu lantul simpatic. Fibrele se
indreapta in jos, anterior si lateral si se alatura muschiului iliac
impreuna cu care formeaza muschiul iliopsoas care se termina pe
trohanterul mic, functia sa fiind de flezie a coapsei pe trunchi sau
invers, dar si flexia laterala a trunchiului, statica si in dinamica
mersului.

Muschiul psoas mic rudimentar si inconstant se detaseaza din

psoasul mare si se insera pe fascia iliaca sau eminenta iliopubiana
prin intermediul arcului iliopectineu, are rol de tensor al fasciei
iliace si arcului iliopectineu, protejand nervul femural care in
traiectul sau descendent strabate lacuna muscularaimpreuna cu
muschiul iliopsoas.

Centura musculara laterala

Este formata din oblicul extern, oblicul intern si transvers.

Muschiul oblic extern ia nastere pe fata externa a ultimelor opt

coaste prin digitatii care se intrepatrund inferior cu cele ale
latissimus iar superior cu cele ale dintatului ant. (linia in transee a
lui Gerdy). Fibrele sunt orientate in jos si inainte asemanator
intercostalilor externi, radiaza si se termina astfel: cele
posterioare pe creasta iliaca iar celelalte se continua cu
aponevroza , fibrele aponevrotice participa la formarea liniei albe
laterale, a tecii anterioare a dreptului si a liniei albe mediane (cele
mai multe), unele se insera pe pube si participa la delimitarea
inelului inghinal superficial, altele se indreapta spre coapsa si se
continua cu fascia lata la nivelul ligamentului inghinal (marginea
inferioara a aponevrozei acestui muschi). Oblicul extern este
invelit de fascia nenumita care il separa de planurile superficiale
si adera la aponevroza prin trabecule tendinoase. La nivelul
inelului superficial fuzioneaza cu fascia profunda si da nastere

6
fasciei spermatice externe (prelungire tubulara). Lateral si
superior de orificiul inghinal superficial fascia da fibre intercrurale
care limiteaza deschizatura trunghiulara a aponevrozei si
solidarizeaza marginile aponevrotice ale inelului inghinal
superficial, astfel fascia nenumita impreuna cu fascia profunda
transforma despicatura triunghiulara intr-un inel.

Muschiul oblic intern, situat sub precedentul, are fascicule

similare cu intercostalii interni, orientate oblic in sus si inainte. El
ia nastere pe fascia toracolombara, creasta iliaca, spina iliaca
anterosuperioara si ligamentul inghinal, de unde fibrele
posterioare merg spre marginea inferioara a ultimelor trei coaste,
cele mijlocii (mai numeroase) contribuie la formarea liniei albe
laterale, tecii dreptului si liniei albe mediane unde se termina
aponevroza anterioara a oblicului intern, iar cele anterioare se
alatura aponevrozei anterioare a transversului formand tendonul
conjunct (Morton si Thomas) care trece deasupra si apoi
posterior si medial de canalul inghinal. Contrar descrierii clasice
acum se considera ca se uneste rar cu transversul (10%) si rar
apare conturat tendonul conjunct (3%), de obicei s eformeaza un
arc aponevrotic sau muscular din fibrele inferioare ale oblicului
intern, care acopera cordonul spermatic si se indreapta medial fie
la nivelul, fie deasupra arcului similar al transversului. Un
contingent de fibre din oblicul intern da nastere cremasterului
care inconjura cordonul spermatic si se rasfira la nivelul
testicululuipentru a forma tunica musculara a scrotului.

Muschiul transvers se afla sub oblicul intern, compus dintr-o

portiune musculara intre doua lame aponevrotice anterioara si
posterioara. Fibrele orientate transversal au originea pe fata
interna a cartilajelor ultimelor 6 coaste prin digitatii ce se
intrepatrund cu ale diafragmului, pe procesele costiforme lombare
prin intermediul aponevrozei posterioare, pe cresta iliaca si
portiunea laterala a ligamentului inghinal. La limita intre
postriunea musculara si aponevroza anterioara se afla linia

7
Spiegel, cu concavitatea medial, cu multe varietati, uneori
portiunea musculara ajunge pana in la dreptul abdominal.
Aponevroza anterioara perticipa la formarea liniei albe laterale, a
tecii muschiului drept si liniei albe mediane unde se termina.
Fibrele inferioare participa impreuna cu cele ale oblicului intern la
formarea tendonului conjunct, marginea sa formeaza in noua
conceptie arcul transversului cu importanta chirurgicala fiind la
granita superioara a herniilor directe.

Tractul iliopubian si flax inghinale apartin transversului si au

importanta anatomo-chirurgicala.

Tractul ilio-pubian Este reprezentat de un contingent de fibre

aponevrotice dense ce apartin portiunii inferioare a transversului.
Apare ca o banda aponevrotica intinsa de al arcul ileopectineu la
ramura superioara a pubelui trecand ca o punte peste vasele
iliace externe. Ca si ligamentul inghinal este bine ancorat la
capete dar prezinta varietate din punct de vedere al densitatiide
la o banda puternica la cateva condensari de fibre. Insertia
laterala se intinde de la arcul iliopectineu si fascia muschiului
iliopsoasla spina iliaca anterosuoerioarasi portiunea adiacenta a
crestei iliace. Pe masura ce se indreapta medial se distanteaza de
ligamentul inghinal cu care uneori este confundat. Ele sunt
entitati separate, ligamentul inghinal aparinand aponevrozei
oblicului extern iar tractul iliopubic transversului. El prezinta
importanta chirurgicala doar cand este bine reprezentat. O parte
din fibrele musculare ale transversuluialaturi de fibre din oblicul
intern formeaza muschiul cremaster care are fibre laterale (din
oblic intern si transvers) si fibre mediale cu originea pe tuberculul
pubian.

Fibrele oblice si transversale ale centurii laterale intervin in rotatia

trunchiului si au rol in presa abdominala. Fibrele obliclui intern de
o parte au aceeasi directie cu oblicul extern opus avand rol in
rotatia trunchiului si presa abdominala. Fibrele transversului au
rolul principal in presa abdominala necesara fixarii unor viscere si
8
realizarii unor acte fiziologice (mictiune, defecatie, nastere).
Centura laterala confera rezistenta peretelui abdominal, limita sa
inferomediala este reprezentata de ligamentul inghinal care
separa regiunea inghinoabdominala de regiunea inghinofemurala
marcand linia lui Malgaigne-Amassant care delimiteaza herniile
inghinale de cele femurale.

Ligamentul inghinal (ligament Poupart, arcada lui Fallope,

incorect numit arcada inghinala) apartine aponevrozei oblicului
extern si este format din fibre directe si fibre reflectate.

Fibrele directe constituie ligamentul inghinal al lui Henle, de la

spina iliaca anterosuperioara la la tuberculul pubian, trecand ca o
punte deasupra marginii anterioare a coxalului. Intre el si piele se
intinde ligamenul suspensor al plicii inghinale Petequin, el
determina plica inghinala si nu permite fuzarea unor procese
patologice subcutane intre peretele abdominal si coapsa.
Portiunea laterala a ligamentului adera la fascia iliopsoasului si da
insertie oblicului intren si transvers

Fibrele reflectate in plan transversal formeaza ligamentul lacunar

al lui Gimbernat, de forma triunghiulara cu varful medial la
tuberculul pubian si baza concava lateral margineste lacuna
vasculara, mai precis inelul femural, in contact cu nodulul limfatic
inghinal profund Cloquet-Rosenmuller, marginea anterioara
aderenta la ligamentul inghinal iar cea posterioara fixata pe
creasta pectineala unde intra in constitutia ligamentului pectineal
Cooper. Fata superioara abdominala este acoperita de fascia
transversalis iarcea inferioara spre infundibulul canalului femural
din regiunea inghinofemurala. Ligamentul lacunar completeaza
insertia fibrelor directe (paralele) ale ligamentului inhginal,
prelungind aceasta insertie de la tuberculul pubic la creasta
pectineala. Dupa McVay si Ansen ligamentul lacunar este putin
recurbat iar fibrele sale imprastiate in evantai intr-un unghi mai
mic de 450 se insera lateral de tuberculul pubic pe creasta
pectineala si uneori unele fibre se ataseaza fasciei pectineale. IN
9
aceasta noua conceptie el este prea mic pentru a forma peretele
medial al lacunei vasculare. Dupa Lytle ligamentul lacunar
reprezinta o portiune reflectata a fasciei lata care trece posterior
de ligamentul inghinal si fuzioneaza cu fascia pectineala. Aceste
pareri sunt dificil de confirmat.

Fibrele reflectate in plan sagital prezente in treimea mediala

formeaza jgheabul ligamentului inghinal care intra in constitutia
peretelui inferior al canalului inghinal. Aceste fibre prezinta o
extremitate anterioara la ligamentul inghinal si una posterioara ce
adera la fascia transversalis unde isi face aparitia bandeleta
iliopubiana Thomson.

Ligamentul inghinal marcheaza limita unor importante regiuni,

inghinoabdominala si inghinofemurala, determina plica inghinala,
formeaza peretele inferior al canalului inghinal, margineste
superior trigonul femural Scarpa, contribuie la delimitarea lacunei
vasculare si musculare, participa la formarea ligamentului
pectineal Cooper si a bandeletei iliopubiene Thomson, da insertie
unor fibre ale oblicului intern si transvers.

CANALUL INGHINAL

Este situat in regiunea inghinoabdominala imediat deasupra

portiunii mediale a ligamentului inghinal cu care formeaza un
unghi de 15-200, cu deschiderea spre lateral, are o lungime de 4-5
cm si un calibru variabil in functie de sex si de sterile normale sau
patologice (hernii). Prezenta herniilor este dependenta si de
constitutia anatomica (unghiul lui Radoievitch intre orizontala prin
spinele iliace anterosuperioare si plica inghinala, deschis spre
medial, 25-500, la femei este sub 350 iar la barbat cand este intre
25-350 frecventa herniilor este rara, cand creste pot aparea hernii.

Canalul inghinal este de fapt un traiect, interstitiu intre planurile

musculare ale peretelui abdominal, cand devine canal prin
trecerea funiculului spermatic la barbat si ligamentului rotund al
uterului la femeie. El perforeaza planurile extreme (oblic extern si
10
fascia transversalis) si ridica planurile mijlocii (oblic intern si
transvers). Poate fi comparat cu o prisma patrulatera cu patru
pereti (anterior, posterior, inferior, superior) si doua orificii,
numite inele inghinale superficial si profund.

Peretele anterior este format din piele, tesut celular

subcutanat, fascia de invelis a oblicului extern, aponevroza
oblicului extern, ultima constituind elementul esential. Fascia
Scarpa este un strat omogen , lama de tesut areolar in
profunzimea tesutului celuloadipos, mai evidenta in regiunea
canalului inghinal unde se numeste fasciua Cooper, nu trebuie
confundata cu aponevroza, ea nu are fibre paralele si este
mobilizabila cu pielea. Ea devine mai subtire in portiunea
superioara unde se pierde in tesutul celular subcutanat. Medial se
ataseaza la linia alba mediana si participa la formarea
ligamentului suspensor, lateral se insera pe tuberculul pubic si
descinde pana la ramura ischiopubiana. Inre tubercul si simfiza nu
are insertii inferioare, formeaza pasajul abdominoscrotal prin care
trece cordonul spermatic. La indivizii atletici in portiunea laterala
a peretelui anterior se adauga oblicul intern si transversul

Inelul (orificiul) superficial perforeaza aponevroza oblicului

extern, fibrele care il marginesc se condenseaza si formeaza stalpi
imedial, lateral si posterior. Stalpii medial si laretal sunt
homolaterali iar cel posterior este heterolaterai, ia nastere din
aponevroza de pe partea opusa. Stalpul superomedial depaseste
linia mediana intersectandu-se cu cel opus se insera pe fata
anterioara a pubelui si pe tuberculul pubian contralateral. Stalpul
inferolateral se fixeaza pe tuberculul pubian.Extremitatile
superioare sunt solidarizate inre ele (ceea ce impiedica
dilacerarea lor) prin fibrele arciforme Nicaise sau fibre
intercrurale. Cele din imediata vecinatate a funiculului se
condenseaza si dau nastere fibrelor incrucisate sau podului lui
Velpeau. Intre ele si funicul se interpune bula adipoasa Imlach.
Stalpul posterior sau ligamentul reflex Colles provine din

11
aponevroza oblicului extern opus, se incruciseaza cu celalalt,
trece pe fata posterioara a canalului si se insera pe pube, tubercul
pubic si creasta pectineala unde participa la formarea
ligamentului pectineal Cooper. care este un loc de insertie
fibroasa, loc de adunare la nivel pectineal a ligamentuluireflex
Colles, tendon conjunct Marton-Thomas, ligament Henle,
ligamentul lacunat Gimbernat si fascia muschiului pectineu.
Ligamentul refxlex uneori cu caracter tendinos este reprezentat
de obicei de un grup subtire de fibre, forma triunghiulara cu baza
la tuberculul pubian si portiunea ramurii pubiene adiacenta
acestui tubercul si varful superior si medial spre linia alba
mediana si aponevroza oblicului extern de partea opusa. Rar este
bine dezvoltat, poate lipsi frecvent, nu are importanta
chirurgicala.

Peretele posterior este reprezentat de fascia transversalis

intarita lateral de ligamenuul interfoveolar Hesselbach si medial
in sens anteroposterior de ligamentul reflex Colles, tendonul
conjunct al lui Marton si Thomas si ligamentul Henle.

Ligamentul interfoveolar Hesselbachare forma triunghiulara

alungita si curbata, cu varful la extremitatea laterala aliniei
arcuate (arcada Douglas), baza la ligamentul inghinal, marginea
mediala privind spre ligamentul Henle si marginea laterala spre
orificiul profund unde prezinta o portiune ingrosata numita plica
falciforma. Acest ligament este rar bine conturat iar prezenta unor
fibre musculare in constitutia sa este si mai rara. Subiacent
ligamentului, spatiul properitoneal este strabatut de vasele
epigastrice a caror adventice este atasata la fascia transversalis.
De obicei ligamentul interfoveolar se prezinta ca o intaritura
fasciala a rarginii mediale a inelului profund.

Tendonul conjnct Marton-Thomas rezulta prin fuzionarea

portiunilor mediale ale marginilor inferioare ale oblicului intern si
transversului. El trece de pe peretele suprior pe cel posterior al
canalului si se termina pe fata anterioara a simfizei, merginea
12
superioara a pubelui, tuberculul pubic si creasta pectineala unde
intra in constitutia ligamentului pectineal Cooper. Dupa ultimele
cercetari oblicul intern fuzioneaza rar cu transversul iar o insertie
separata aoblicului intern pe pube este si mai rara. De obicei
transversul se insera pe ramura superioara a pubelui la o distanta
variabila dedreptul abdominal avand o relatie intima cu teaca
dreptului. Aceste fascicule dense de insertie a transversului sunt
denumite flax inghinale. Deosebirea flax inghinale de tendonul
conjunct are importanta antomica dar nu si chirurgicala, iar ceea
ce vizualizeaza chirurgul drept conjunct sunt de cele mai multe ori
fibrele aponevrotice ale transversului (flax inghinale) foarte rar
unite cu cele ale oblicului intern.

Ligamentul Henle neomologat de N.A, are forma triunghiulara,

cu baza la creasa pectineala unde participa la formarea
ligamentului pectineal Cooper, varful in sus, marginea mediala
aderenta de marginea laterala atecii dreptului (dupa Gregoire si
Paturet reprezinta un vestigiu al tecii dreptului iar dupa Charpy si
Gillis este un vestigiu al insertiei pectineale a dreptului, insertie
care exista la patrupede dar la om dispare datorita
ortostatismului), marginea laterala se pierde in fascia
transversalis orientata spre ligamenrul interfoveolar.

Portiunea peretelui posterior cuprinsa intre ligamentul Henle si

ligamentul interfoveolar Hesselbach este formata numai din fascia
transversalis, , ea corespunde trinughiului lui Hesselbach
delimitat lateral de ligamentul interfoveolar, medial de ligamentul
Henle si tendonul conjunctsi inferior de ligamentul inghinal.
Acesta constituie punctul cel mai slab al peretelui posterior
(punctul slab Blaise-Mac Clellan) pe unde se pot produce hernii
direte. Cand ligamentul Henle si Hesselbach sunt bine dezvoltate
atuci se apropie si intaresc toata aria fasciei transversalis si
frecventa herniilor scade.

Pe langa fascia transversalis si structurile sale de intarire la

peretele posterior mai participa si tesutul celular properitoneal,
13
pertoneul parietal care captuseste fata poserioara a fasciei
transversalis. Tesutul celular preperitoneal situat in spatiul Bogros
intre peritoneu si fascia transversalis este strabatut de uraca (rest
al canalului alantoidian), de cordoanele fibroase ala arterelor
ombilicale si vesele epigastrice care ridica peritoneul si determina
plici care delimiteaza depresiuni. Plica mediana se intinde de la
ombilic la varful vezicii urinare, cea mediala (artere ombilicale)
intre ombilic si partea laterala a vezicii iar plica laterala este data
de vasele epigastrice. Intre plici se delimiteaza fosele inghinale
supravezicala (hernii oblice interne), mediala corespunzatoare
trigonului Hesselbach (hernii directe) si laterala (hernii oblice
externe) care formeaza o depresiune in forma de palnie - conul
peritoneal sau infundibulul lui Ramonede care corespunde
orificiului inghinal profund.

Inelul inghinal profund se afla la nivelul fasciei transversalis,

nu are limite nete. Este situat lateral de vasele epigastrice, limita
sa inferomediala prezinta plica falciforma care este parte
componenta a ligamentului interfoveoral Heselbach. Fascia
transversalis se prelungeste luand o forma conica, axul fiind mai
putin inclinat decat cel al funiculului, se prezinta ca un "V" cu
deschiderea lateral si superior, bratul superior mai lung si cel
inferior mai scurt, paralel cu tractul iliopubic. In timpul cresterii
presiunii bratele esarfei s eapropie cu tendinta de a proteja inelul
inghinal profund.

Peretele superior este format lateral de marginile inferioare ale

oblicului intern si transvers, iar medial de tendonul conjunct
Marton-Thomas care rezulta din alipirea acestor structuri sau de
flax inghinale.

Peretele inferior este reprezentat de jgheabl ligamentului

inghinal pe care sta culcat ca intr-un hamac funiculul spermatic
sau ligamentul rotund al uterului. La subiectii atletici, portiunea
laterala a peretelui inferior este intarita de oblicul intern si
transvers. Astfel oblicul inferior, transversul si tendonul conjunct
14
descriu o spirala in jurul canalului care incepe inferior si lateral de
canal si se termina posterior si medial.

CANALUL FEMURAL

Situat in regiunea inghinofemurala, corespunde trigonului femural

Scarpa si reprezinta prima portiune a tecii veselor femurale.
Trigonul femural este delimitat superior de ligamentul inghinal,
lateral de marginea mediala a muschiului sartorius si medial de
marginea laterala a muschiului adductor lung. Unii autori imping
limita mediala pana la muschiul gracilisdand o extindere ma larga
a trigonului. Canalul femural poate fi comparat cu un trunchi de
piramida triunghiulara cu baza superior la lacuna vasculara si
varful trunchiat in jos, cu trei pereti anterior, posterolateral si
posteromedial

Lacuna vasculara corespunde bazei canalului femural. Peste

marginea anterioara a coxalului trece ca o punte ligamentul
inghinal de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic.
Astfel se creeaza un spatiu impartit de tractul ileopectineu intr-o
lacuma musculara situata lateral si o lacuna vasculara situata
medial. Arcul ileopectineu este o ingrosare a fasciei muschiului
iliopsoas, intinsa de la ligamentul inghinal la eminenta iliopubiana
a coxalului. Dupa unii autori acesta se intinde de la spina iliaca
anterosuperioara la eminenta iliopubiana. Lacuna musculara
(canalul iliac Velpeau) este strabatuta de muschiul iliopsoas care
o ocupa aproape in intregime si de nervul femural care coboara
prin portiunea sa anteromediana la nivelul unde arcul iliopectineu
intalneste ligamentul inghinal. Limitele lacunei vasculare sunt -
anterior ligamentul inghinal, posterior ligamentul pectineal
Cooper, lateral arcul iliopectineu, medial ligamentul lacunar
Gimbernat.

Ligamentul pectineal se afla la 2 cm posterior de peretele

posterior al canalului inghinal si la 3-3,5 cm de peretele anterior
15
al acestuia. Acest ligament considerat o intarire a periostului
ramurii superioare a pubeluiare omgrosime de 2,5-3 cm si
prezinta interes in ancorarea tesuturilor. Unii autori sunt de parere
ca peretele medial al lacunel vasculare nu este format de
ligamentul lacunar ci de tractul iliopubian (aceasta noua
conceptie castiga teren).

Lacuna vasculara reprezinta un veritabil hil al membrului

inferior, este strabatuta de artera si vena femurala. Artera se afla
lateral, langa arcul ileopectineu care o separa de nervul femural si
iliopsoas, anterior de artera este ramura femurala a nervului
genitofemural; artera poate fi explorata la 1 cm medial de
mijlocul ligamentului inghinal; Vena femurala trece medial de
artera. Intre vena si ligamentul lacunar se afla septul femural in
raport cu limfaticele inghinale profunde in special nodulul
Cloquet-Rossenmuller. Septul femural reprezentat de fascia
transversalis este perforat de mici orificii prin care trec limfaticele
si este circumscris de un inel femural format anterior de
ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal Cooper,
lateral de vena femurala si medial de ligamentul lacunar
Gimbernat. In conceptia unor autori prin inel femural se intelege
intreaga lacuna vasculara. Pe aici se pot produce herniile
femurale.

Varful trunchiat al canalului, orientat inferior se continua cu

canalul subsartorian (cea de-a doua portiune a tecii vaselor
femurale).

Peterele postero-lateral este format din foita profunda a fasciei

lata (fascia de invelis a coapsei) care tapeteaza muschiul iliopsoas
cu fascia sa de invelis. Aplicat pe acest perete coboara nervul
femural si ramurile sale

Peretele postero-medial este reprezentat de foita profunda a

fasciei lata care trece peste muschiul pectineu si fascia sa de
invelis.

16
Peretele anterior este reprezentat de foita superficiala a fasciei
lata care la nivelul trigonului Scarpa este presarata de multe
orificii de unde numele de fascia cribrosa (Thomson), determinate
de trecerea vaselor si nervilor dar si de dinamica artoculatiei
soldului (Charpy). Spre unghiul inferior al trigonului se afla un
orificiu mai mare ovalar (hiatul safenei sau fosa ovala) strabatut
de arcul venei safene mari. Portiunea laterala a acestuia are o
margine semilunara mai ingrosata - marginea falciforma sau
ligamentul lui Allan, Burns si Hey.

Canalului femural i se descriu trei loje - laterala sau arteriala

cu artera femurala, loja mijlocie sau venoasa (vena femurala) si
mediala sau limfatica (nodurile inghinale profunde prinre care
Cloquet-Rossenmuller).

Loja mediala (infundibul in literatura franceaza, canal femural in

N.A), devine canal numai cand apare o hernie femurala care
impinge septul femural dinspre cavitatea abdominala si plonjeaza
spre coasa prin inelul femural. Infundibulul are forma de piramida
triunghiulara cu un perete anterior - fascia cribrosa, un perete
posterior - foita profunda a fasciei lata ce tapeteaza muschiul
iliopectineu si fascia sa de invelis, un perete lateral pe care il
formeaza vena femurala si o baza orientata superior
corespunzand septului femural si ligamentului lacunar Gimbernat.
Septul femural este unul din punctele slabe pe unde se pot
produce hernii ce patrund prin inelul femural in canalul femural,
uneori pot trece prin hiatul safen devenind subcutanate. Atat
marginea laterala a ligamentului Gimbernat cat si margina
falciforma a hiatului safen pot produce strangularea herniei.

Diafragma

Formatiune musculoaponevrotica ce desparte cavitatea

abdominala de cea toracica, formeaza peretele abdominal
superior.

17
Este boltita spre toracic, ceea ce explica proiectarea unor viscere
abdominale (ficat, stomac, splina) pe peretele toracic. Situatia ei
variaza in functie de varsta, sex, conformatia toracelui, positie si
dinamica respiratorie.

Are o portiune centrala aponevrotica sau tendinoasa numita

centrul tendinos, si o portriune periferica musculara.

Centrul tendinos are forma de trifoi (Winslow, )cu o foliola

anterioara mai mica, una stanga ceva mai mare si alta dreapta
cea mai mare. Fibrele converg spre o portiune centrala densa
intre hiatusul esofagian si cel al venei cave inferioare.

Portiunea musculara are trei componente - sternala, costala si

vertebrala (lombara) ale caror fibre converg spre centrul tendinos.
Portiunea sternala are originea pe fata posterioara a procesului
xifoidian, cea costala de pe fata mediala si marginile superioare
ale ultimelor sase coaste prin digitatii ce se intreparund cu ale
transversului iar cea lombara/vertebrala probine de pe vertebrele
lombare prin doi stalpi muscularisi de pe ligamentele arcuate
medial si lateral. Stalpul muscular drept are originea pe corpul
primelor trei sau patru vertebre lombare si discuri intervertebrale
iar stangul mai scurt si mai slab, porneste de pe corpul primelor
doua sau trei vertebre lombare si discuri intervertebrate. Ei se
unesc pe linia mediana si determina ligamentul arcuat median,
anterior de aorta si contribuie la delimitarea hiatului sau orificiului
aortei. Ligamentul arcuat medial sau arcada psoasului se intinde
de la corpul L2 la procesul transvers al L1 trecand ca o punte
peste muschiul psoas. Ligamentul arcuat lateral sau arcada
patratului lombar sau ligamentul centurat este cuprins intre
procesul transvers al L1 si marginea inferioara a lombelor.

Intre componentele portiunii musculare se observa intervale ce

constituie puncte de rezistenta scazuta prin care se produc
herniile diafragmatice sau pot difuza procese patologice (colectii )
de la abdomen la torace si invers. Aceste intervale (hiatusuri),

18
sdunt: hiatusul costovertebral sau costolombar (lombocostal)
intre componentele costala si ombara; Hiatul costoxifoidian
(costosternal, costoxifoidian) intre componenta sternala si costala;
Hiatul xifoidian intre cele doua fasciculeprn care componenta
sternala se insera pe xifoid; Diafragma mai prezinta si alte
hiatusuri prin care se pot produce hernii diafragmatice. Hiatul
aortic este marginit de stalpii diafragmei, ligamentul arcuat
median si cooana vertebrala, este strabatut de aorta si ductul
toracic. In centrul tendinos unde foliola anterioara se intelneste cu
cea dreaptase afla orificiul venei cave inferioare ai carei pereti
adera la marginile orificiului. Hiatul esofagian, eliptic, situat intre
fibrele stalpului drept, anterior si superior fata de cel aortic, prin
care trec esofagul, nervii vagi si ramurile esofagiene ale vaselor
gastrice stangi. Hiatul esofagian este sediul cel mai frecvent al
herniilor diafragmatice. Lantul simpatic strabate diafragma la
nivelul componentei dintre stalpul homolateral si fibrele care au
originea pe ligamentul arcuat medial. Nervii splanhnici mare si
mic trec printre fibrele care constituie stalpii. Venele lombare
ascendente strabat diafragmapentru a deveni in torace vene
azygos si hemiazygos mergand fie impreuna cu simpaticul fie cu
nervii splanhnici.

Cele mai recvente puncte de pasaj ale herniilor diafragmatice

sunt hiatul esofagian, hiatul costovertebral si hiatul costoxifoidian.

Diafragmul pelvin

Inchide in jos cavitatea abdominala separand spatiul

pelvisubperitoneal (pelvirectal superior al lui Richet) de fosa
ischiorectala. Are forma unei calote cu concavitatea superior si
este format: anterolateral de de muschiul obturator intern;
posterior de muschiul piriform, care strabatand marea scobitura
ischiatica delimiteaza doua spatii suprapiriform (canalul
Bouisson)si infrapiriform prin care cavitatea pelvina comunica cu
regiunea gluteala si pe unde rar se pot produce hernii gluteale
sau ischiatice; inferior de muschiul ridicator anal si muschiul
19
coccigian, muschi intre care se gasesc fantele pelvine
posterolaterale care permit comunicarea spatiului
pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectala si dufuzarea unor procese
patologice. Diafragmul pelvin este tapetat de fascia perineala
profunda sau fascia pelvina parietala.

Herniile anterlaterale (hernia Spiegel)

Elemente de anatomie

Aceste hernii se formeaza la nivelul peretelui anterolateral

abdominal cel mai frecvent pe traiectul liniei semilunare Spiegel,
zona de trecere de la fibrele musculare ale transversului la
aponevroza acestuia, arcuita cu convexitatea in afara, delimitata
de marginea tecii dreptului abdominal, cranial de cartilajul coastei
IX, caudal de spina pubelui si lateral de partea carnoasa a
muschiului transvers.

Hernia Spiegel apare printr-o bresa congenitala sau castigata a

aponevrozei transversului, mai rar printr fibrele musculare ale
acestuia. Locul de electie este in apropierea arcadei Douglas,
formatiune anatomica rezultata din aponevrozele oblicilor mare si
mic, delimitata medial de teaca dreptului. La acest nivel se
termina teaca posterioara a dreptului deoarece formatiunile care
o alcatuiesc trec pe peretela anterior al dreptului.

Topografic locul de electie al herniei Spiegel este la intersectia

liniei spinoombilicale cu marginea laterala amischiului drept. Mai
rar aceste hernii apar oriunde pe linia Spiegel, chiar si deasupra
ombilicului sau in portiunea inferioara a liniei Spiegel (echivalenta
cu o hernie oblica interna).

Anatomia patologica

20
Hernia Spiegel poate fi alcatuita numai din grasime
properitoneala dar cel mai frecvent prezinta un sac veritabil
inconjurat de un lipom preherniar. Sacul se dezvolta progresiv,
initial trece doar prin aponevroza transversului stationand sub
aponevroza oblicului mare (hernie interstitiala). IN timp poate
ajunge sub piele dupa ce trece prin aponevroza oblicului. Sacul
poate contine epiploon, ciucuri epiploici si mai rar anse
intestinale, sigmoid, cec, apendice sau anexe.

Etiopatogenie

Factorii incriminati sunt mai ales anatomici (brese aponevrotice

produse de o ramura inferioara a epigastricei, artera circumflexa
profunda, nervii abdominogenitali mic si mare) dar adesea exista
si fctori favorizanti (sarcini multiple, obezitate, ascita, tuse, boli
consumptive.

Tablou clinic

Afectiunea debuteaza insidios cu jena in fosa iliaca, durerea

insotita uneori de fenomene dispeptice, acuze calmate de
decubit. In cazuul durerii in FID cand se intervine pentru
apendicita si se gaseste un apendice normal trebuie cautat un
eventual orificiu de hernie pe marginea dreptului.

Cand sacul nu este inca exteriorizat inelul aponevrotic poate fi

evidentiat prin CT sau ultrasonografic. Ulterior apare tumefactia
pulsatila la tuse si reductibila. Daca sacul a strabatut si
aponevroza oblicului mare se poate aprecia calibrul inrlului
aponevrotic.

Cand nu este reductibila pune probleme de diagnostic diferential

cu tumorile parietale (lipom, fibrom, miom, hematom).

Strangularea unei anse determina fenomene de ocluzie,

diagnosticul etiologic al acesteia fiind usor de pus daca sacul este
palpabil, si se va stabili intraoperator daca sacul nu este depistat.

21
Tratament

Este exclusiv chirurgical ca in orice hernie.

Calea de abord poate fi asigurata de o incizie Jalaguier calare pe

sacul herniar sau transversala la nivelul sacului.

Daca hernia este intramurala - se disociaza fibrele aponevrozei

oblicului mare, se infunda sau rezeca sacul, se trateaza
continutul. Peretele se reface suturand cu fire separate bresa
aponevrotica a transversului apoi cea a oblicului mare.

Daca defectul este mare se pot utiliza piele, lambou din teaca
dreptului sau plasa.

Rezultatele sunt in gerenal bune, recidivele foarte rare.

Cura chirurgicală a herniei inghinale

ABORDUL ANTERIOR

Timpi operatori

Pot fi sistematizate in trei parti:

 Disectia canalului inghinal

 Repararea orificiului mio-pectineal
 Inchiderea canalului inghinal

Incizia

Se poate face:

 Glassow - paralel cu directia spina iliaca antero-superioara -

creasta pubelui, respectand liniile Langer. Este mai joasa
decat cea Bendavid si este dreapta sau convexa inferior .
 Welsh - de la pube la jumatatea distantei spre spina
depasind orificiul profund .

22
  Abrahamson-Condon - incizie transversala, este improprie
(prea scurta si prea inalta)
 Devlin - oblica, paralela cu directia spina-pube dar cu un
segment orizontal inferior
 Bassini - similara cu precedenta.

Incizia trebuie sa fie suficient de lunga pentru o buna expunere,

de la teaca dreptului si spina pubelui pana dincolo de orificiul
profund, fraa tractiuni suplimentare.

Disectia

Se incizeaza tesutul celular subcutanat cu fasciile Camper si

Scarpa, se sectioneaza venele rusinoase superficiale si venele
epigasrice superficiale (se pot conserva daca este posibil pentru a
evita edemul scrotal). Hemostaza trebuie sa fie riguroasa pentru a
evita hematoamele. Se descopera aponevroza oblicului extern
fara a fi necesara degajarea ei de tesutul celular subcutanat, sis e
identifica orificiul superficial. Se practica o incizie longitudinala in
treimea medie a viitoarei deschderi aponevrotice, se ridica
marginile ei cu doua pense si de degajeaza cu foarfeca inchisa
planul subiacent in directia celor doua orificii protejand nervii
inghinali. Se sectioneaza pornind de aici intreaga aponevroza
(Condon cnsidera ca deschiderea din treimea medie este
suficienta in herniile mici indirecte), deschizand orificiul superficial
la mijloc si depasindu-l pe cel profund cu 2-3 cm, lasand 2-3 cm
deasupra ligamentului inghinal. Se ridica versantii aponevrotici si
se elibereaza prin disectie boanta fata lor profunda descoperind
inalt oblicul intern si teaca dreptului iar inferior ligamentul
inghinal, pentru o disectie corecta a orificiului profund si pentru a
explora calitatea oblicului intern si transversului. Infiltrarea
grasoasa a acestora in zona orificiului profund dovedeste o slaba
caltate a lor. La barbati apare prortuzia peritoneala de hernie
indirecta in partea superioara a cordonului, dar nu poate fi numita
hernie decat la un diametru peste 1,5 cm. Se pot evidentia
bombari adipoase properitoneale, , hernii interstitiale sau

23
recidivate si se poate inciza in caz de nevoie lateral orificiul
profund, translocandu-l cu 1-2 cm cand herniile indirecte mari sau
herniile prin alunecare afecteaza rebordul inferior al orificiului
profund. Intergritatea peretelui muscular trebuie confirmata vizual
si palpator cu indexul rotat in orificiul profund deoarece herniile
spiegeliene si interstitiale concomitente nu sunt foarte rare dar
"jenante prin omisiune" (Welsh). Se incizeaza fascia cribriforma
imediat sub ligamentul inghinal eliberand astfel aponevroza
oblicului extern, expunand fascia pectineala si fata inferioara a
ligametului inghinal si permitand explorarea inferioara a canalului
femural. Astfel nervii iliohipogastric si ilioinghinal vor fi bine
individualizati si se vor conserva de cate ori este posibil. Se poate
decela acum felul herniei prezente in plaga.

Tratamentul sacului herniar

Multa vreme a fost considerat cel ma important element in cura

herniei, rezecat cat mai inalt ("victoria chirurgiei asupra bolii" -
Bassini), astazi si-a pierdut din importanta. A ramas totusi
fundamantala eliberarea circulara perfecta la nivelul orificiului
profund din fascia spermatica interna si din planul fasciei
transversalis, astfel incat sa se retracte singur deschis sau nu,
ligaturat sus sau jos, in spatiul properitoneal. Nivelul rezectiei nu
trebuie sa fie in scop in sine. Ponka su Dunphy il ligatureaza cat
mai sus, Welsh si Glassow excizeaza sacul in exces la un nivel
convenabil iar in hernia prin alunecare si hernia cu sac mic nici nu
il deschid. Griffith recomanda ligatura sacului la ivelul orficiului
profund.

Studiile lui Ryan si Welsh au aratat ca in recidiva nu este

important nivelul ligaturii sacului ci refacerea peretelui posterior
dupa eliberarea lui din fascia transversalis. Wantz si Gilbert
sectioneaza circular sacul, capatul proximal corect eliberat la baza
poate fi linistit abandonat properitneal iar cel distal il lasa pe loc
nedisecat dupa ce ii asigura o gura larga si o hemostaza
corespunzatoare, astfel se evita complicatiile ischemice orhitice
24
date de lezarea plexului pampiniform in timpul disectiei sacului.
Lichtenstein a renuntat la ligatuta sacului pe care dupa ce il
diseca corect il repune ain spatiul properitoneal ("un simplu strat
de mezoteliu nu poate avea un rol crucial in repararea herniei").

Excizia sacului e mai completa si mai rapida daca nu este

ligaturat (Ferguson), recidiva nu este mai mare daca peritoneul nu
este inghis, iar durerea postoperatorie scade (ischemia suturii
determina aderente).

Ligatura sacului inaintea eliberarii orificiului profund este o

greseala, frecvent determina includerea fasciei transversalis si
inelul profund se retracta cu peritoneul facand dificila refacerea
peretelui posterior. Fascia transversalis trebuie complet separata
de peritoneu deasupra coletului sacului (Griffith).

Se controleaza integritatea peretelui posterior cu indexul introdus

in capatul proximal al sacului, manevra coroborata cu controlul
peretelui posterior strict prin orificiul profund dilatat,
properitoneal (adesea se pot descoperi defete care nu au fost
decelate prin sacul de hernie).

Hernia directa se repune dupa eliberarea de fascia transversalis

iar in hernia dula se practica manevra Huguet (transformarea
herniei directe in indirecta trecand-o lateral de vasele epigastrice)

Rezectia muschiului cremaster

Se ridica in totalitate cordonul invelit in fascia cremasterica si

muschiul cremaster si se incepe scheletizarea incizandu-se
longitudinal pe toata lungimea fata anterioara care se divide in
doua lambouri cremasterice. Lamboul infero-lateral s eetaleaza
evidentiind pediculul sau vascular ce vine din artera si vena
epigastrica inferioara impreuna cu ramul genital al nervului
genitofemural perforand peretele posterior printr-un orificiu
distinct de cel profund. Se sectioneaza intre ligaturi obtinand un
bont proximal la orificiul profund si altul distal prepubian.

25
Pediculul se ligatureaza cu atentie pentru a nu leza vasele
epigasrice si a nu derapa ligatura. Lamboul medial-superior se
extirpa descoperid oblicul intern. Muschiul cremaster este
important pentru expunerea corecta a orificiului profund, nu
pentru a calibra canalul. Lipoamele de pe cordon pot fi eliminate,
dar fara a denuda cordonul de toate tesuturile areolare.

Rezectia cremasterului este o etapa fundamentala dar frcvent

ignorata. Ea permite individualizarea corecta a orificiului profund
si o buna refacere structurala, facand imposibila omiterea unei
hernii inghinale (herniile multiple pot aparea ca o surpriza
intraoperatorie).

Trebuie evitata degajarea prin smugere a cremasterului de pe

funicul pentru a nu leza plexul pampiniform.

Studiile Schumpeck au aratat ca rata recidivelor creste la lasarea

pe loc a cremasterului.

Nu se cofirma "caderea "tesiculului acuzata de unii chirurgi.

Gilbert renunta la rezectia lamboului lateral pentru a proteja

ramul genital al nervului genitofemural in cura "sutureless" si
"open tension free". Lichtenstein protejeaza cordonul sectionand
circular cremasterul la nivelul orificiului profund si monteaza plasa
calibrata dua grosimea cordonului denudat.

In tehnica Shouldice rezectia cremasterului este necesara pentru

a multiplica straturile si a inchide noul canal pe un funicul mai
suplu.

Incizia peretelui posterior

A fost introdusa de Bassini si reluata de Shouldice. Este dupa

rezectia cremasterului a doua etapa fundamentala in acceptiunea
moderna, si cel mai important timp in operatia Shouldice, totusi
putin cunoscuta si folosita.

26
Se face de la orificiul profund la creasta pubelui in axul lung al
canalului inghinal, lasand inferior pachetul epigastric. Trebuie
lasata lateral o bandeleta de 1-1,5 cm (daca este prea mica va fi
dificila inchiderea si va trebui sa se apeleze la ligamentul inghinal
si nu se va putea inchide strict in planul sau peretele posterior.

Aceasta manerva are rol in identificarea tuturor defectelor

peretelui posterior si zonelor vecine, rezectia zonelor slabe,
delimitarea versantilor pentru viitoarea reconstructie (inferior -
tractul iliopubic continuand antreior si lateral canalul femural prin
teacaanterioara a vaselor femurale, superior fascia transversalis,
transversul abdominal, oblicul intern si teaca dreptului.

Incizia planului muscular lateral de orificiul profund urmata de

sutura Coley este controversata.

Grasimea properitoneala se va elibera de pe fata profunda a

versantilor iar afluentii vaselor epigastrice vor fi ligaturati (vena
marginala, superior de creasta pubelui).

Se exploreaza regiunea femurala cu indexul inserat sub tractul

iliopubic.

In lipsa sacului de hernie se cauta protruzia properitoneala.

La femei deschiderea peretelui posterior in totalitate nu este

cruciala pentru ca herniile directe sunt foarte rare. Treimea
laterala trebuie totusi deschisa pentru a explora peretele posterior
si canalul femural.

Unii autori pracica mai intai deschiderea peretelui posterior apoi

rezeca muschiul cremaster.

O alta conduita destul de folosita este plicaturarea peretelui

posterior fara a-l deschide, cu 4-5 fire trecute tangential (metoda
criticata, considerata nesigura si incompleta).

Incizia de relaxare

27
Refacerea defectelor inghino-femurale aduce in opozitie structuri
care anatomic nu sunt in relatie de continuitate, creandu-se un
regim tensionalla nivelul liniei de sutura, direct proportional cu
marimea defectului. Tensiunea creste cand se foloseste
ligamentul iliopectineal, structura fixa si rigida, situata in alt plan
decat celelalte structuri fasciale.

Regimul tensional ridicat dintre tesuturile suturate reprezinta cel

mai distructiv element al refacerii traditionale.

Incizia de relaxare la nivelul tecii dreptului a fost introdusa in

practica de Anton Wolfler in 1892, popularizata de Halsted in
1903 si Tanner in 1942.

Inczia de relaxare este putin cunoscuta si aplicata corect,

deoarece tensiunea la care se inchide peretele posterior este o
notiune subiectiva, la latitudinea chirurgului.

Mc Vay si Anton au detaiat anatomia tecii dreptului si au explicat

anatomic efectul de detensionare pe care il produce asupra
structurilor din planul posterior. Sub arcada Douglas teaca
anterioara este formata din aponevrozele oblicului intern si
transvers. Oblicul intern devine aponevrotic foarte aproape de
linia mediana astfel contributia sa este aproape nula, practic
teaca este formata din aponevroza transversului si fascia
transversaliscare la marginea dreptului se divide si imbraca
anterior si posterior muschiul.

Se testeaza tensiunea prin tractiune asupra lambourilor medial si

lateral, in functie de aprecierea acestui criteriu se practica sau nu
incizia de relaxare, obligatoriu inainte de a incepe reconstructia
peretelui sau cel putin inaintea innodarii firelor.

Teaca anterioara se expune prin decolarea digitala sau cu tampon

montat a fetei interne a aponevrozei oblicului estern, incepand de
la pube pana dincolo de orificiul profund si medial pana la linia
alba.

28
Se practica incepand de la 1,5 cm de pube o incizie in teaca
dreptului, lunga de 8-10 cm, de-a lungul liniei de fuziune a
aponevrozei oblicului extern cu teaca dreptului, cu atentie pentru
a nu leza nervul ilio-inghinal. Tractionand arcul aponevrotic al
transversului va aparea un defect ovalar, similar cu cel al
peretelui posterior. Continuitatea fasciei transversalis cu teaca
dreptuluiprevine hernia hipogstrica sau Spiegel consecutiva
aparitiei acestui defect.

Uneori teaca poate sa nu alunece spre noul perete posterior, din

cauza incizei prea scurte, variante anatomice ale tecii dreptului
(prezenta unor septuri fibroase care coboara posterior spre
muschiul piramidal - sectionarea lor rezolva problema, sau
insertia tecii la nivelul marginii laterale a tendonului muschiului
drept).

Refacerea canalului inghinal

I. Procedee tisulare

Operatia Marcy (reacalibrarea orificiului inghinal profund)

Orificiul profund este o structura bine definita anatomo-functional

cu mecanisme proprii de protectie, in aparitia herniilor inghinale
indirecte alterarea sa este regula.

Recalibrarea orificiului profund este obligatorie pentru orice

procedeu de refacere care deschide peretele posterior,
constituind gestul final. Este mai potrivit termenul de
refacere/reconstructie a orificiului, deoarece acesta este practic
desfiintat la deschiderea peretelui posterior. Poate fi o
componenta a altui procedeu mai complex de herniorafie (Ponka
darn-repair, Gilbert).

Marcy a publicat in 1871 inchiderea simpla a orificiului inghinal

profund, prin recalibrarea cu cateva fire de catgut carbolizat in
planul peretelui posterior dupa disectia inalta a sacului.
Inchiderea reprezenta "repararea"peretelui posteriorlasand sa
29
treaca doar funiculul. Acesta este creditat cu prima apreciere
asupra importanter fasciei transversalis in herniorafie, el coreland
anatomia cu fiziologia si subliniind importanta oblicitatii canalului
inghial.

Operatia Marcy respectand acuratetea anatomica are ca scop

prevenirea recidivei indirectedupa procedeele anatomice care nu
inchideau orificiul profund si nu desfiintau canalul inghinal.

Revizuita in 1984, are ca etape principale:

 Disectia canalului inghinal

 Extirparea muschiului cremaster
 Izolarea inalta si extirparea sacului
 Evaluarea peretelui posterior
 Inchiderea orificiului inghinal profund
 Refacerea canalului inghinal

Indicatiile sunt limitate, exclusiv in herniile indirecte mici.

Se poate reazliza printr-o incizie transversala la nivelul orificiului

profund, cu deschiderea limitata a aponevrozei oblicului extern.
Extirparea cremasterului este cheia unei expuneri adecvate a
orificiului profund si a fasciei transversalis. Dupa corecta disectie
a sacului herniar eiberat, printr-o incizie circulara in planul
peretelui posterior, de cremaster, de fascia spermatica interna de
fascia transversalis,se controleaza cu indexul introdus in sac sau
in orificiul profund integritatea peretelui posterior si posibilele
hernieri zonale, care daca sunt decelate obliga la folosirea altui
procedeu. Se detaseaza tesutul properitoneal din jurul orificiului
profund protejand pediculul epigastric si se departeaza lateral
funiculul. Superior este necesara departarea ferma a oblicului
intren pentru a descoperi transversul. Se lateralizeaza funiculul si
se aplica o pensa in unghiul medial al orificiului profund, ce ridica
planul, deasupra vaselor epigastrice. Se sutureaza cu 1-3 fire de
nylon 2-0 incepand din unghiul intern acre prind strict transversul
(sau arcul lui tendinos) superior si tractul iliopubic inferior. Se

30
innoada firele controland pasajul usor al funiculului prin noul
orificiu (trebuie sa patrunda usor o pensa hemostatica inchisa). Se
repune funiculul si se inchide simplu aponevroza oblicului extern.
Daca disectia nu este corecta i firele prind inferior ligamentul
inghinal procedeul este pervertit, s edistruge mobilitatea
orificiului profund in planul peretelui posterior , aceasta fiind una
din cauzele de recidiva. Condon completeaza procedeul cu 1-2 fire
puse lateral de orificiu, care prind consistent transversul superior
si tractul iliopubic inferior pentru o mai stransa recalibrare (sutura
Coley). Alti autori (Delvin) considera ca sutura laterala (Coley)
aboleste rolul de sfincter al orificiului profund, sfasie muschiul
largind defectul si recidiva este inevitabila.

Gilbert compara peretele posterior cu o trambulinaelastica si

considera ca repararea partiala a lui creeaza zone de rezistenta
inegale ceea ce favorizeaza aparitia herniilor directe dupa
operatiile tip Marcy.

Conceptia dupa care sutura monobloc astructurii

musculoaponevrotice superioare (tendonul conjunct) la ligamentul
inghinal inchide automat si orificiul profund fara deschiderea
peretelui posterior este gresita. Sacul de hernie recidivata va
protruza prin orificiul profund neingchis corect in planul sau.

Cel mai frecvent transversul acoperit de aponevroza sa este la o

distanta variabila de ligamentul inghinal iar operatia Marcy poate
fi facuta. In alte cazuri (mai rar) oblicul intern si transversul
fuzioneaza formand tendonul conjunct sau au un indice
aponevrotic scazut (pana in apropierea tecii dreptului), in aceste
cazuri operatia Marcy nefiind indicata.

Trebuie facuta distinctia intre "intarirea" inghinala

musculoaponevrotica (tendon conjunct sau oblicul intern la
ligamentul inghinal sau tractul liopubic) si operatia Marcy.

Operatia Marcy este de ales la femei cu hernie inghinala mica.

Dupa rezolvarea sacului si diviziunea ligamentului rotund orificiul
31
se desfiinteaza prin sutura cu cateva fire (insa acest procedeu nu
este operatia Marcy).

Operatia Bassini

Postulatul de baza - refacerea trebuie sa cuprinda obligatoriu in

sutura planul peretelui posterior al canalului inghinal, locul
defectului parietal. Bazandu-se pe observatiile lui Marcy, a inteles
importanta fundamentului anatomic, in particular rolul fasciei
transversalis impreuna cu transversul abdominal.

Procedeul a fost parazitat, circuland numeroase variante care fac

dificila aprecierea ratei reale de recidiva.

Incizia inghinala se facea coborand pana in scrot, urmata de

sectionarea aponevrozei oblicului extern depasind orificiul profund
cu 2-3 cm, izolarea funiculului, sectionarea cremasterului si
ligatura inalta a sacului in spatiul properitoneal. Se deschide
intregul perete posterior de la orificiul profund la spina pubelui, cu
corecta evaluare a celor doi versanti rezultati. Timpii erau in
ordine: incizia cutanata, deschiderea aponevrozei oblicului extern,
separarea in bloc a funiculului, rezectia muschiului cremaster,
expunerea si incizia peretelui posterior, deschiderea sacului si
tratarea continutului, torsionarea si rezectia sacului, refacerea
peretelui posterior. Bassini sutura peretele posterior incepand din
unghiul medial, cu fire separateprimul si al dpoilea fir prindeau
superior la triplul strat si teaca dreptului iar inferior periostul
pubelui, in continuare superior triplul strat format din fascia
transversalis, muschiul transvers abdominal si muschiul oblic
intern, iar inferior ligamentul inghinal. Firele intrau si ieseau din
triplul strat obtinandu-se o imbricare pe principiul suturii Lambert.
La unghiul lateral firele recalibrau orificiul profund, permitand
pasajul facil al funiculului. Cele 6-8 fire se taiau, apoi se repunea
fniculul pe noul perete posterior si se inchidea aponevroza
oblicului extern cu un nou orificiu superficial. Tendonul conjunct
substituind triplul strat preteaza la confuzii (Bassini individualiza

32
partile lui componente) mai ales ca prezenta lui prin fuzuinea
oblicului intern cu transversul apare in 3-10% din cazuri.

Bassini deschidea peretele posterior si il refacea intr-o maniera

originala, intr-o perioada in care majoritatea chirurgilor suturau
subcutanat sacul herniar, desfiintau canalul inghinal sau rezecau
sacul la nivelul orificiului superficial dupa care il recalibrau, iar
recidiva aparea la jumatate din pacienti intr-un an.

Astfel, preluand observatii mai vechi ale lui Marcy, Bassini a

inteles ca solutia era restabilirea oblicitatii canalului, dupa
deschiderea sa intre cele doua orificii, cu dislocarea cordonului si
reconstructia peretelui posterior. Procedeul sau era complet
original, bazat pe atitudinea reconstructiva cu fire separate ,
rezecand muschiul cremaster si departajand structurile peretelui
posterior deschis. Desi izolat in plaga, tractul iliopubic era prins in
versantul inferior fara a fi nominalizat. Cordonul spermatic
detasat de sac si de structurile lipomatoase era suspendat din
campul operator, ancorat cu un inel.

Intr-o varianta moderna, procedeul Bassini mai cuprinde incizia de

relaxare a dreptului si o exacta apreciere a structurilor peretelui
posteriorincizat cu nominalizarea sa.

Noutatea procedeului Bassini consta in: deschiderea in intregime

a aponevrozei oblicului extern, izolarea cordonului spermatic,
rezectia muschiului cremaster, deschiderea peretelui posterior cu
folosirea fasciei transversalis si a tecii dreptului, restabilirea chiar
exagerata a oblicitatii canalului, sutura cu fire separate, in planuri
separate, operatie originala, reconstructiva, diferentierea intre
hernia directa si indirecta, abordul herniei bilaterale, rezolvarea
concomitenta a criptorhidismului, prima urmarire atenta
postoperatorie pe o perioada lunga de timp, combaterea
imobilizarii indelungate postoperatorii.

33
Marile slabiciuni ale procedeului au aparut odata cu "varianta
americana" - sutura "tendonului conjunct" la ligamentul inghinal
fara deschiderea peretelui posterior.

Deschiderea peretelui posterior si rezectia muschiului cremaster

sunt etape majore ale operatiei Bassini. Toate porcdeele tisulare
ulterioare cu rata scazuta de recidiva se bazeaza pe cuceririle
procedeului original Bassini, il reproduc in mare parte,
fundamental fiind identice in abordarea defectului peretelui
posterior.

Totusi operatia Bassini da rezultate inferioare in cazurile de

defecte mari ale peretelui posterior, in aceste cazuri fiind mai
indicat procedeul Shouldice.

Varianta americana preluata la noi in tara ca procedeu anatomic

consta in mobilizarea cordonului fara rezectia cremasterului si
sutura tendonului conjunct in spatele cordonului , lasand peretele
posterior indemn. Acestui procedeu i se imputa prinderea
tangentiala si nesigura a lamboului superior al peretelui posterior,
lipsa rezectiei cremasterului care face imposibila delimitarea
corecta a orificiului profund in planul fasciei transversalis,
recalibrarea orificiului profund este aproximativa si nu se face in
planul sau anatomic (cauza de recidiva indirecta), in partea
laterala firese sfesie corpul muscular al oblicului intern, conceptul
procedural este gresit nerezolvand defectul in planul sau de
producere si incercand sa protejeze cu un nou strat anterior celui
incriminat. Operatia Shouldice care intruneste azi cele mai mai
aprecierieste un Bassini modificat multistrat cu fir continuu, cu o
rata de recidiva extrem de scazuta.

Operatia Bassini nu trebuie etichetata anatomica deoarece

peretele posterior nu se insera pe ligamentul inghinal, iar triplul
strat adus la ligamentul inghinalnu reface anatomia pe criterii
anatomice, apozitia acestor structuri modificand regiunea

34
inghinala (nu sunt structuri ale aceluiasi plan iar pozitia lor
anatomica e alta.

Nu s-a stabilit o limita numerica atensiunii in sutura de la care

repararea tisulara sa fie periclitata. Totusi o tensiune exista
permanent, variabila in functie de marimea defectului, aceasta
fiind generatoare de ischemie si recidiva. Oblicul intern va fi
blocat la ligament si dispare rolul lui fiziologic de protector al
regiunii (doar la efort coboara variabil peste hiatusul miooectineal
Fruchaud).

In herniile directe primare recidiva ajunge la 20% in cazul

procedeului Bassini.

Se considera ca operatia Bassinipoate fi folosita curent, adaptata

defectelor mici si medii, in maniera ei originala, fiind preferabila
procedeelor retrofuniculare, prefuniculare sau retrofuniculare
totale.Este totusi depasita de operatia Shouldice si Lichtenstein
"open tension-free".

Operatia McVay

Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal nu

serveste la insertia muschiului transvers si nici fasciei
transversalis. Procedura este caracterizata prin aducerea
rebordului superior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior,
la ligamentul Cooper. Deoarece distanta dintre versantii suturii
este mai mare autorul apeleaza la incizia de relaxare in teaca
dreptului, pentru detensionare.

McVay foloseste procedeul sau exclusiv in hernia indirecta mare,

hernia directa si hernia femurala, confirmand ca alterarea
peretelui posterior este diferita in diferite tipuri de hernii.

Dupa extirparea portiunii peretelui posterior afectata pana la

ligamentul Cooper, defectul era acoperit aducand la el arcul
transversului abdominal tapetat de fascia transversalis, intarind
cu un singur procedeu toate cele trei zone vulnerabile din orificiul
35
miopectineal - inelul inghinal profund, trigonul Hesselbach si
canalul femural.

McVay nu rcunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul

inferior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior, spunand ca
ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual atasat la Cooper
nu sunt capabile sa participe la intarirea peretelui posterior. IN
zona vaselor iliace folosea teaca femurala (teaca anteruioara
avaselor femurale), sinonima la acest nivel cu tractul iliopubic.

Disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta..

Funiculul este degajat de tesuturile areolare si lipoamele de
insotire. Peretele posterior este incizat in inregime si zonele
afectate se extirpa. Teaca femurala este disecata pentru a
identifica peretele anterior al canalului femural si ganglionii sunt
indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca exista
sac de hernie femurala el va fi inghinalizat si tratat intr-o alta
maniera). Oblicul mic este izolat de transversul abdominal,
lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu eliberarea
peretelui posterior si ligamentul Cooper este bine evidentiat.

Tesuturile properitoneale pot fi tinute intr-o pozitie joasa cu un fir

continuu resormabil sau cu o compresa.

Sutura peretelui posterior incepe langa pube unde primele fire

prind arcul aponevrotic al transversului tapetat de fascia
transversalis (lamboul superior) aducandu-l la ligamentul Cooper.
Datorita dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a
structurii ligamentare, se poate folosi acul Reverdin, pentru hernia
dreapta se va folosi mana dreapta si invers.. Dupa 3-5 fire se
ajunge la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare,
ultimul fir de pe Cooper se numeste "fir de tranzitie". De aici
planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde
teaca femurala la lamboul superior. Daca se doreste micsorarea
lacunei vasculare firul de tranzitie se va duce mai lateral. Daca se
constata tendiune mare in sutura se face incizia de relaxare in

36
teaca dreptului (McVay o folosea in aproximativ jumatate din
cazuri), in general de dimensiunea defectului din peretele
posterior. Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat liber sau
fixat circumferential cu fire separate. Se recupereaza compresa,
se innoada si taie firele. Firele sunt neresorbabile si nu se pun fire
lateral de orificiul profund. Se repune funiculul si se inchide
aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta nu are
niciun rol in prevenirea, diagnosticul si tratarea herniei inghinale).

Recalibrand inelul femuralcuultimele fire puse pe Cooper,

procedeul permite tratarea simultana a herniei femurale izolate
sau asociate si previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala..

McVay sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface

planul, nu si pozitia formatiunilor. El combate plicaturarea
peretelui posterior, care trebuie extirpat cand este defect.

McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie inghino-

femurala si il numea "reconstructia peretelui inghinal posterior".
Acest procedeu a fost folosit in 36% din herniile operate de
McVay, in herniile indirecte mici el folosea operatia Marcy
(calibrarea simpla a orificiului profund), iar in cele indirecta medii
folosea un procedeu modificatde refacere a peretelui posterior cu
1-2 fire puse la Cooper. Incizia de relaxare era folosita mai mult in
herniile directe, reducerea tensiunii in treimea medie a suturii
fiind semnificativa.

Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay herniile indirecte

medii, iar celedirecte mari obliga la sutura in tensiune care nu
este influentata semnificativ de incizia de ralaxare.

Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc ligamentul

inghinal includ prinderea in sutura a tecii femurale si plasarea
suturilor atat de profund incat prind ligamentul Cooperinnherniile
indirecte mari sau directe.

37
Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7
% in hernia indirecta mare si 3,5% global, si nicio recidiva in
herniile femurale.

Astazi impactul sau a scezut fiind inlociuta de Shouldice si

"tension free".

Studiul lui Schumpelick gaseste acest procedeu preferat doar in

hernia recidivata si doar dupa Shouldice iar Nyhus il considera
indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa.

Lichtenstein nu foloseste aceste procedeu argumentand prin

dificultatile date de pozitia profunda a ligamentului pubian
superior si riscul de lezare a venei femurale.

Criticile aduse procedeului au o baza anatomica. Transversul se

insera printr-un capat proximal fuzionand cu tendonul dreptului
suprapubian si cu cel distal pe Cooper prin tractul iliopubic, iar
prin deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu
extirparea completa a lamboului inferior, ramane pentru sutura la
Cooper doar capatul proximal care anatomic e legat la pube intr-o
pozitie mai inalta. Sutura la Cooper da o tensiune deloc de
neglijat, care necesita incizie de relaxare. Conceptul anatomic ce
recomanda folosirea ligamentului Cooper pentru ca fascia
transversalis se insera pe el este teoretic valabil dar practic nu
evalueaza rolul ei limitat in herniorafie, iar tendinta de a
abandona ligamentul Cooper este considerata benefica.

La noi in tara se foloseste un procedeu McVay pervertit cu riscuri

mari de lezare vasculara (peretele posterior nu se deschide, se
prinde posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care
se aduce tendonul connjunct, dupa 2-3 fire se sare la ligamentul
inghinal pentru cele 2-3 fire laterale, "recalibrarea " orificiului
profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan strain, in
afara peretelui posterior).

Procedee derivate din operatia Bassini

38
Includ procedeele care respecta postulatele lui Bassini (rezectia
muschiului cremaster, deschiderea in inttregime a peretelui
posterior, refacerea tisulara a peretelui posterior). Astfel operatia
Shouldice se conformeaza acestor deziderate si este considerata
o varianta a procedeului Bassini.

Operatia Lichtensteiin tisulara

Este caracterizata prin inlociurea triplului strat, Lichtenstein

abandoneaza oblicul intern (care de obicei este sfasiat de sutura
avand o structura precara) si prinde doar transversul tapetat de
fascia transversalis la ligamentul inghinal. Este o tentativa de a
respecta principiile anatomice, dar partial deoarece transversul se
insera pe ligamentul Cooper prin tractul iliopubic , si aducandu-l la
ligamentul inghinal modifica anatomia, totusi intr-o proportie mai
mica decat alte procedee "anatomice". Procedeul Lichtenstein
ignora tractul iliopubic, fara sa il extirpe, fiind oarecum similar cu
conceptia lui McVay. Dupa ce a avut o reurenta de 0,7% pe 6000
de cazuri, autorul a renuntat la procedeul tisular, devenind
celebru cu metoda "tension free" care domina azi procedeele
protetice.

Disectia canalului se face in maniere cunoscuta, se degajeaza

peretele posterior de cremaster si se deschide de la pube la
orificiul profund, se rezeca zonele slabe ale peretelui posterior
putandu-se ajunge la arcul aponevrotic al transversului si la
relicvate de tract ilio-pubic. Se practica incizia de relaxare, se
separa oblicul intern de transvers si se incepa sutura din unghiul
intern prinzand transversul tapetat de fascia transversalis la
ligamentul inghinal cu fire separate sintetice, neresorbabile cu
pasi mici, triplul strat devenind dublu. Ultimele fire recalibreaza
orificiul profund. Cu cordonul luxat in plaga se inchide in spatele
cordonului aponevroza oblicului extern cu fire separate.

Asadar procedeul este unul retrofunicular in doua straturi.

39
Acest procedeu aduce noutatea evaluarii peretelui posterior prin
deschidere cu toate avantajele sale si o refacere in plan posterior
cu o corecta recalibrare a orificiului profund, etape esentiale in
reconstructia moderna ce tinde spre o rata de recidiva foarte
scazuta. Este o solutie mai profitabila decat prefunicularele sau
retrofunicularele totale.

Lichtenstein a trecut la procedeele "tension free" deoarece fascia

transversalis slaba care a permis hernierea, necesita o substituire
cu proteza.

Procedee ce folosesc tractul iliopubic (operatia Condon)

Scopul herniorafiilor de succes este sa amplifice mecanismele de

protectie tisulara (sfincterul orificiului profund pentru cele
indirecte si shutter-ul arcului aponevrotic al transversului pentru
cele directe). Acest scop este indeplinit dupa Nyhus daca sutura
va aproxima lambourile rezultate dupa deschiderea si rezectia
pereelui posterior adica arcul transversului la tractul iliopubic intr-
o relativa tension-free, astfel el recunoaste calitatile procedeului
ce reface structura anatomica a peretelui posterior si mentine
contractia sincrona a orificiului profund.

Condon pastreaza acuratetea anatomica a procedeului Bassini si

adopta un procedeu bazat pe conceptul folosirii distincte a
tractului iliopubic, aceasta structura fiind dupa el cheia operatiei,
acest procedeu fiind cel mai aproape de dezideratul anatomic,
refacand peretele posterior in planul sau.

Existenta si rolul tractului iliopubic sunt subiect de controversa,

Bassini il folosea fara a-l nominaliza, McVay il extirpa
nerecunoscandu-l, Lichtenstein il recunoaste dar il considera de
consistenta variabila, incapabil sa sustina de rutina o herniorafie.
Intre tractul iliopubic si arcul aponevrotic al transversului exista
un spatiu semnificativ care desfiintat printr-o sutura precara
dezvolta o tensiune generatoare de recidiva. Astfel
contraargumente in folosirea sa ar fi consistenta variabila,
40
tensiunea din sutura, deschiderea anterioara a inelului femural
Prin sutura arcului transversului la tractul iliopubic se ridica limita
antero-mediala a inelului femural favorizand herniile femurale
postoperatorii).

Unii autori folosesc tractul iliopubic ca element fundamental in

reconstructia primului strat (in procedeul Shouldice), acest
lambou este consistent in mod uzual si ocazional foarte puternic,
iar in alte cazuri este folosit nu numai in primul strat ci chiar si in
al doilea cu primul fir in procedeul Shouldice.

Procedeul are elemente distincte in hernia indirecta si in cea

directa.

In hernia indirecta se practica o intarire de dimensiuni variabile a

peretelui posterior dar cu o etapa obligatorie de recalibrare a
orificiului profund. Se reface peretele posterior medial de cordon
(a). Pentru hernia indirecta mica cu minima afectare a peretelui
posterior se face exclusiv recalibrarea orificiului profund, la hernia
indirecta medie se accentueaza refacerea peretelui posterior iar
in cea completa el se reface in intregime. Cu degetul in sacul de
hernie se cerceteaza integritatea peretelui posterior si a canalului
femural. Daca se constata defecte se abandoneaza procedeul in
favoarea celui din herniile direte sau a unuia care rezolva defectul
femural. Se reclina superior oblicul intern pentru a dezveli
transversul, se apreciaza defectul peretelui posterior si se rezeca
partile slabe. Sutura se incepe de la orificiul profund spre pube.
Firele se trec dinspre spatiul properitoneal in afara, trecand prin
fascia transversalis si arcul aponrvrotic al transversului si tractul
iliopubic interior menajand epigastricele si pachetul femural. In
functie de marimea defectului se pun cateva fire (operatia Marcy),
mai multe fire cu pasi mici pentru a inchide defectul de
dimensiuni medii sau se reface intreg peretele in herniile indirecte
complete. Se medializeaza cordonul si se pun cateva fire lateral
de cordon (sutura Coley) (b) care prind transversul superior si
tractul iliopubic inferior. Primul fir lateral poate ancora si bontul
41
cremasterului. Se controleaza noul orificiu profund (daca este rea
stans se renunta la firul medial, daca este prea larg se mai pune
un fir medial). Se innoada firele incepand dinspre cordon si se
taie. Transversul are in general structura musculara lateral de
cordon iar firele sfasie muschiul daca sunt prea stranse sau
incarca prea putin. Se repune cordonul pe noul perete posterior si
se inchide aponevroza oblicului extern

In hernia directa procedeul se axeaza pe intarirea peretelui

posterior iar refacerea orificiului profund nu beneficiaza de o
atentie deosebita. Condon nu pracica rezectia cremasterului si nu
diseca versantul lateral al orificiului profund, considerand defectul
medial de ligamentul Hesselbach. Fascia transversalis se
incizeaza de la orificiul profund la pube. Se individualizeaza
tractul iliopubic si ligamentul Cooper si se rezeca portiunea slabita
a peretelui posterior, delimitandu-se marginile defectului cu
identificarea aponevrozei transversului. Sacul de hernie se repune
indemn in spatiul properitoneal. Se practica de rutina incizia de
relaxare. Sutura peretelui posterior se incepe de la pube
incarcand superior arcul aponevrotic al transversului si tratul
iliopubic inferior, evitand in sutura tendonul muschiului drept
abdominal. Urmatoarele 2-3 fire sunt ancorate la ligamentul
Cooper si la tractul iliopubic. Prinderea ligamentului inghinal nu
este necesara. In dreptul vaselor femurale se abandoneaza
ligamentul Cooper iar ultimul fir calibreaza orificiul profund. Daca
hernia nu este o indirecta mare directizata nu este necesara
sutura Coley. Condon foloseste fire separate dar la cea directa
accepta si firul continuu. Lichtenstein dovedeste ca sutura Coley
aboleste mecanismul de sfincter, sfasie muschiul la sutura sau la
contractie si favorizeaza recidiva. El sustine ca o sutura sigura ce
paraseste peretele posterior poate fi continuata lateral de orificiul
profund dar medial de cordon.

Procedeul Shouldice

42
Reprezinta unicul procedeu folosit la Spitalul Shouldice din
Thornhill-Toronto, Canada, pe unica patologie specifica spitalului -
defectele herniare externe.

Procedeul este un Bassini modificat multistrat cu fir continuu de

otel care obliga la o minutioasa disectie si hemostaza, o perfecta
evidentiere a orificiului profund si structurilor peretelui posterior
degajate de cordonul spermatic.. Rezectia cremasterului si
deschiderea completa a peretelui posterior sunt conditii
esentialeale unei bune reconstructii si cele mai importante etape
preluate de la Bassini. Necesita un control atent al canalului
femural superior si inferior prin incizarea fasciei cribriformis si se
bazeaza pe refacerea peretelui posterior incizat prin
suprapunerea in sutura de straturi succesive. Firul d eotel a fost
introdus in 1941 si din 19946 a devenit singurl material folosit la
procedeele tisulare. Are avantajele ca este inert biologic, trece
usor prin tesuturi, lipsa insamantarii septice, prinderea mai bine
in cicatrice a rebordurilor aponevrotice. Firul continuu previne
hernierea printe punctele de sutura, dilacereaza mai putin
tesuturile, combate tensiunea excesiva generatoare de necroza.

Abordul peretelui posterior recunoaste insertia transversului pe

Cooper prin tractul iliopubic si nu pe ligamentul inghinal.
Conceptual procedeul este identic cu al lui McVay , difera doar
prin faptul ca nu se ignora versantul inferior (tractul iliopubic) el
devenind parte componenta distincta a primului strat de sutura.
Astfel dispare problema suturii d etnanzitie in proximitatea venei
femurale deoarece planul suturii este anterior si oarecum liniar.

Operatia se executa sub anestezie locala pe pacienti ambulatori,

in toate tipurile de hernie inghinala si femurala nerespectand
grade si tipuri, atat in herniile primare cat si in cele recidivate, in
formele simple si complicate, cu mobilizare de pe masa de
operatie si insertie rapida socio-profesionala. Nu se primesc
pacienti supraponderali si urmarirea se face printr-un protocol
foarte bine pus la punct.
43
Structurile peretelui posterior sunt bine disecate si individualizate.
reconstructia incepe dupa sectionarea fasciei cribriformis sub
ligamentul inghinal pentru a-i mari mobilitatea si a permite
controlul inferior al canalului femural. Se foloseste un departator
special de plastic care apasa si inchde spatiul properitoneal la
stratul intai.

Se folosesc trei fire care vorface fiecare in pas continuu de du-te

vino cate doua straturi.

Primul fir incepe la pube, prinde superior quadruplul strat (drept

abdominal, oblic intern, transvers, fascia transversalis), iar inferior
tractul iliopubic dupa care se innoada. Pana in treimea medie
firele prind si teaca dreptului tensiunea in sutura creste si ea va fi
apoi abandonata. La cordon se reconstituie prificiul profund. Firul
incarca tractul iliopubic, bontul cremasterului apoi fata profunda a
lamboului superior rezultand o mansonare musculara pe versantul
intern. Se strange firul si se controleaza calibrarea orificiului
finalizandu-se primul strat. El accepta o tensiune redusa si
serveste la inchiderea peretelui posterior si la corectarea
eventualelor slabiri ale fasciei femurale ce continua fascia
transversalis pe care o intinde in portiunea ei
anteromediala.Reintorcandu-me spre pubis incepem stratul al
doilea care prinde marginea libera a lamboului superior aducand-
o la tractul iliopubic sub sutura initiala (Devlin) sau la ligamentul
inghinal (Bendavid, Welsh, Glasoow, Bernard) sau la ambele
structuri (Abrahamson). Este important sa se ancoreze aici fascia
transversalis care are tendinta sa se retracte profund in stratul
intai. Pasii continua spre unghiul medial prinzand profunzimi
diferite superior in dinti d efierastra pentru a nu sfasia tesuturile
trecand peste nod si acoperindu-l inainte de a se innoda cu
capatul scurt al firului. Trebuie acordata atentie firelr ce prind
ligamentul inghinal, daca incarca prea generos din structura
aceasta nu va mai fi capabila de suturile urmatoare si inchiderea
cordonului se va face prea strans. Primul fir cu cele doua straturi

44
are o importanta deosebita, celelalte vor avea rolul de a le
detensiona pe primele doua si secundar de a intari peretele
posterior. Primul strat aduce la Shouldice recunoasterea tractului
iliopubic ca structura responsabila de sutura iar stratul al doilea
devine cu adevarat important la pacientii cu tract iliopubic mai
slab reprezentat. Nu exista o dimensiune fixa a reverului de la
stratul doi si nu se pun fire transfixiante la primul strat. Ambele se
inscriu in conceptul de tensiune mica si al montarii intr-o maniera
neischemianta. Dublarea de la stratul doi se monteaza pe circa
doi centimetri, fara a tractiona excesiv. Unul din secretele
procedeului Shouldice etse acest prim fir care face primele doua
straturi reusind un baraj eficient, rezistent dar suplu bazat pe o
cicatrice elastica. Tensiunea in suturi criticata si generatoare de
recidive a fost contracarata in procedeul Shouldice prin folosirea
firului continuu si planuri diferite de sutura.

Firul al doilea incepe al treilea strat la noul orificiu profund, putin

mai jos pentru a nu ii afecta calibrarea prinzand in plin, tangential
rebordul muscular superior (oblic intern si transvers) deasupra
suturii si aducandu-l la ligamentul inghinal tot in dinti de
fierastrau. Se innoada si se continua cu firul lung pana la pube
unde se returneaza. Nu trebuie prins prea mult din ligamentul
inghinal pentru a lasa suficient material pentru a acoperi cordonul
cu firul al treilea. Se incepe al patrulea strat care prinde superior
si inferior aceleasi structuri, deasupra structurii antreioare,
aducand inferior lamboul musculoaponevrotic atat cat permite
pentru a acoperi stratul trei in aceeasi maniera de dinti de
ferastrau. La primii pasi dinspre pube firul prinde inferior
marginea libera a aponevrozei placand-o pe sutura anterioara si
permitand astfel transmutarea laterala a viitorului orificiu extern.
Dupa 2-3 cm firul va prinde inferior fata interna a aponevrozei
pentru a lasa marginea libera capabila sa acopere cordonul la
urmatorul fir. In apropierea orificiului profund firul se innoada cu
capatul ramas liber si se taie. Rezulta translocarea laterala si

45
superioara a orificiului extern obtinandu-se o intarire suplimentara
a treimii mediale a canalului, zona de maxima recurenta.

Firul al treilea incepe medial refacand orificiul superficial de unde

s-a lasat libera marginea aponevrozei oblicului extern, initial
superior prin fata interna a aponevrozei iar inferior prin marginea
ei libera, iar cu stratul al saselea spre medial dupa ce se
depaseste 2-3 cm orificiul profund, prinzand marginea libera
superior peste sutura anterioara inferior, innodandu-se cu capatul
liber de la nivelul orificiului superficial. Desi aponevroza oblicului
extern nu are contributie in rezistenta canalului, acest
"overlapping" reduce tensiunea din straturile profunde. Bontul
distal cremasteric se ancoreaza la ultimii pasi sau la fascia
Scarpa.

Pacientul se mobilizeaza singur de pe masa de operatie, in

majoritatea cazurilor se externeaza in aceeasi zi.

Procedeul se bazeaza pe imbricarea peretelui posterior si

recalibrarea orificiului profund. Straturile III, IV (firul doi) au rolul
de a detensiona primele straturi, se fac cu pasi mai rari. Orificiul
superficial nou creat transmutat lateral are rol important in tactica
procedeului. Conceptul suturii in dinti de fierastrau pentru a nu
sfasia tesuturile conduce tehnica operatorie in toate straturile.
Colectivul canadian foloseste un dispozitiv in inel pentru a
contracara deformarea firului si a-i mari manevrabilitatea.
Operatia cere un bun ajutor care sa ofere o buna expunere a
campului operator. Acest procedeu foloseste eforturile
predecesorilor (rezectia cremasterului - Bassini, Marcy, ligatura
sacului indirect - Bassini, Marcy, Championierre, reconstructia
peretelui posterior - Bassini, Marcy, McVay, deschiderea peretelui
posterior - Bassini, marcy, incorporarea tractului iliopubic -
Bassini, Condon, dublarea aponevrozei oblicului extern Andrews).

Operatia Shouldice se foloseste si in hernia femurala dar intr-o

maniera aparte, in doua variante - aplicarea unui patch pe zona

46
femurala apoi inchiderea in maniera Shouldice sau reparare
herniara completa pur tisulara.

Urmarirea postoperatorie este extrem de riguroasa, recidiva este

sub 1%, 2/3 din recidive sunt hernii femurale.

Operatia Shouldice modificata (procedeul Berliner)

Berliner a simplificat operatia folosind initial pentru peretele

posterior doar trei straturi ulterior doua, considerand ca operatia
in doua straturi este suficienta, mai putin complexa, corecta
anatomic si functionala fiziologic.

El nu recomanda procedeul sau la femei si tineri cu peretele

posterior puternic unde recomanda procedeul Marcy.

Procedeul in trei straturi reia firul intai si prima jumatate din al

doilea, [rimul fir incepe la pube si aduce fata profunda a
lamboului superior la tractul iliopubic apoi cu al doilea strat aduce
marginea lasata libera a lamboului superior la tractul iliopubic si
ligamentul inhginal. Firul al doilea prinde aponevroza
transversului la fata profunda a aponevrozei oblicului extern.

Procedeul Berliner in doua straturi renunta la firul al doilea

considerand ca overlappingul din peretele posterior este suficient.

Darn repair (refacerea in tesatura de nylon)

Moloney dezvolta o tehnica originala bazata pe executarea unei

texturi crosetate de nylon monoflament fara tensiune, ca un
substituent al protezelor de mai tarziu. Autorul afirma ca 2/3 din
tensiunea suturii cu fire de nylon se pastreaza dupa 10 ani.

Disectia se face in maniera cunoscuta dar fara sectionarea

peretelui posterior care ramane intact. Se practica o procedura tip
Marcy pentru inchiderea defectului fasciei transversalis cu doua
fire la nivelul peretelui posterior care recalibreaza orificiul profund
medial de cordon.

47
Se incepe "darn-ul" sau tesatura cu nylon 2-0 monofilament in
fata peretelui posterior de la pube spre lateral cu pasi mici
inclinati la 450 in fir continuu prinzand tangent tractul iliopubic si
ligamentul inghinal inferior si aponevroza oblicului intern sau
transvers superior. In apropierea orificiului profund firul se
intoarce spre medial. Se confectioneaza al doilea strat care
prinde ligamentul inghinal si oblicul intern, deasupra stratului
anterior. Firele, inclinate se pun contrar celor din stratul initial.
Tesatura este deasa, fara tensiune, neavand tendinta la
apropierea structurilor. Aponevroza oblicului extern se inchide cu
fire separate deasupra funiculului.

Maloney subliniaza ca repara fascia transversalis la orificiul

profund, pentru ancorarea firelor se folosesc doar structuri
aponevrotive iar aproximarea oblicului intern la lugamentul
injghinal nu trebuie sa modificeanatomia regionala.

Abrahamson aduce modificari procedurii plicaturand peretele

posterior si multiplicand straturile texturii. Sacul se repune fara
disectie deosebita dar defectul trebuie inchis in fascia
transversalis, care nu este deschisa in intregimedar va fi
plicaturata cu recalibrarea orificiului profund cu fir continuu de
nylon 2-0 incepand de la pube si suturand ligamentul inghinal la
aponevroza transversului, aceasta prima etapa fiind tisulara.
Ulterior se incepe darn-ul, cu ansa de nylon 0 de 1,5 m. primul fir
prinde bine periostul pubelui inferior si din marginea laterala a
dreptului cu teaca lui, este tracut prin ansa si se strange, evitand
inconvenientele altor noduri. Sutura se continua apoi incarcand
cu pasi mici in plan vertcal ligamentul inghinal si adanc din
dreptul abdominal penrtu o buna textura in jumatatea interna a
canalului, mai expusa la recidiva. Cand teaca dreptului nu mai
poate fi folosita firele se trec prin rebordul muscular al
transversului si al oblicului intern, in dinti de fierastrau. In
apropierea orificiului profund firul incarca mult din rebordul
muscular si se intinde suficient pentru a fi innodat repetat in ansa

48
si facut bucla (nod Aberdeen) ce va fi ingropata apoi in muschi. Al
doilea fir incepe in aceeasi maniera la pube si continua lateral
identic dar firele sunt asezate inclinat spre pube ca o palisada
inclinata suprapusa in unghi de 45 0 fata de stratul anterior
vertical. Se prind pasi mari din ligamentul inghinal si tendonul
conjunct deasupra celur pusi cu primul fir. La orificiul profund se
face nodul in aceeasi maniera. Al dpoilea strat va avea toate firele
paralele dar inclinate spre medial si fara tensiune. Al teilea fir
incarca aceleasi sttructuri dar firele vor fi puse intr-un plan
anterior si inclinate spre lateral, invers decat precedentul. Firele
fiecarui strat vor fi stranse putin pentru a forma o plasa putin
intinsa, spatiile intre fire si intre planuri vor fi mici pentru a nu
permite recurenta. Daca se respecta principiile enuntate nu
conteaza sub ce inclinatie sau in ce directie sunt puse firele.

Aceasta tehnica pare la prima vedere ingramadita, complicata.

Firul trebuie sa fie subtire, sa nu taie tesuturile dar sa nu fie dificil
de manevrat. Vor fi luati pasi consisteni din tesuturi sa sprijine
versantii si sa impiedice hernierea, firele nu trebuie sa fie atat de
dese incat sa ischemieze nici atat de largi incat sa nu faca
contentie. Pe plasa nou creata se aseaza cordonul si se inchide
aponevroza.

II. Procedee protetice

Hernioplastia "tension free"

Procedeele tisulare au mai multe dezavantaje:

 Pentru refacere se pun in contact prin sutura structuri care in

mod normal nu sunt in apozitie, pe lina de sutura aparand un
regim tensional variabil responsabil in mare parte de rata de
recidiva
 Folosirea tractului iliopubic duce la ridicarea acestuia cu
largirea anteromediala a inelului femuralceea ce expune la
aparitia unei hernii femurale iatrogene

49
  Exista dovezi care atesta asocierea herniilor directe cu
alterarea colagenului, deci utilizarea acestor structuri este
ilogica.

Avantajele hernioplastiei protetice

 Rata de recidiva a fost redusa la sub 1%

 Este usor reproductibila
 Produce o scadere semnificativa a durerii postoperatorii, cu
reluarea rapida a activitatii
 Asigura o rata scazuta de complicatii postoperatorii
 Scade perioada de recuparare
 Scade costul curei radicale (anestezie locala, reducerea
spitalizarii)

Contraindicatii

 Copii si tineri care nu si-au incheiat procesul de crestere.

 Femei cu hernii inghinale primare
 Hernii complicate (risc septic)
 Hernii plurirecidivate
 Hernii inghinofemurale mari cu distrugerea canalului inghinal

Comentariile negative sunt legate de necunoasterea rezultatelor

tardive, proteza nu acopera tot orificiul miopectineal, fanta
laterala poate constitui o potentiala zna slaba, proteza este
situata pe fata externa a defectului.

Lichtnstein oper tension-free

Dupa incizia pielii se deschide aponevroza obliului extern care se

elibereaza de funicul si de oblicul intern. Acest moment pune in
evidenta nervul iliohipogatsric si creeaza un spatiu amplupentru
insertia unei proteze care sa acopere oblicul intern pe cel putin 3
cm deasupra marginii mediala asegmentului superior. Se
elibereza funiculul de peretele posterior impreuna cu teaca sa
cremasterica si cu ramura genitala a nervului genitofemural. Sunt
indepartate lipoamele intrafuniculare.

50
Dupa timpul sacular peretele posterior este protezat cu o plasa
monoflara de polipropilena Marlex de 8x16 cm. Proteza poate fi si
mai ingusta pentru adaptarea la canalul inghinal, extremitatea
mediala este rotunjita pentru a se adapta coltului medial.
Extremitatea rotunjita este suturata la tesutul aponevrotic al
pubisului depasindu-l cu 1,5 cm. Acest pas este crucial,
insuficienta acoperire a pubisului expune la recidiva. Se va evita
includerea in sutura a periostului pubian. Fixarea continua spre
marginea laterala care se sutureaza la ligamentul inghinal pana
lateral de orificiul profund, dincolo de acesta nu este necesara si
poate leza nervul femural. Se creeaza o fanta, superioara mai lata
si inferioara mai ingusta, cea superioara fiind tractionata pesta
cea inferioara mansonand funiculul. Se fixeaza marginea mediala
la teaca dreptului evitand lezarea sau includerea in sutura a
nervului iliohipogastric. Extremitatea libera a celor doua cozi se
fixeaza cu un fir la marginea libera a ligamentului
inghinal.Aponevroza oblicului extern se inchide deasupra
funiculului. Pacientii pot fi externati la 2-4 ore postoperator cu un
disconfort minim. Acoperirea se face depasind cu 2-4 cm limitele
trigonului Hesselbach ceea ce reduca la minim riscul de recidiva.
Cand incorporarea este completa aceasta indice si distributia
uniforma a presiunii intraabdominale.

Varianta Trabucco presupune fixarea plasei in maniera Gilbert si

inchiderea aponevrozei oblicului extern retrofunicular.

Tehnica Gilbert tension free sutureless mesh-plug

Consta in protezarea canalului cu doua bucati d epolipropilena,

una sub forma unei umbrelute (plug) in spatiul properitoneal prin
orificiul profund si alta apilcata pa patch peste intregul perete
posterior. Ele nu trebuie suturata deoarece sunt mentinute intre
structuri tisulare, fixarea se va face prin tesut fibroblastic care
colonizeaza ochiurile plasei.

51
Avantajele decurg din urmatoarele particularitati: orificiul profund
constituie un loc convenabil pentru pasaj spre spatiul
retroperitoneal retromuscular, bioproteza reprezinta o bariera
eficienta pentru intregul orificiu miopectineal, presiunea
intraabdominala este suficienta pentru fixarea plasei, necesita un
minim de disectie, disconfortul postoperator este foarte redus.

Operatia se face sub anestezie locala. Se deschide canalul, se

identifica nervul ilioinghinal, se deschide fascia cremasterica
excizand segmentul medial, se trateaza sacul. Defectul este
incadrat in cele 5 tipuri descrise.

Dupa identificarea marginilor proficiului profund o bucata patrata

de Prolele 6,5x6,5 cm este modelata sub forma de umbrela si
introdusa popin orificiu, pozitionata posterior de fascia
transversalis si transvers, pcientul este rugat sa tuseasca pentru
a fixa mai bine proteza. Pentru rezolvarea componentei directe, al
doilea aspect prevede protectia peretelui posterior, prin
modelarea unei plase6,5x4 cm si aplicarea ei deasupra fasciei
transversalis fara sutura. Se inchide canalul inghinal deasupra
funiculului.

Refacerea in aceasta maniera este ideala pentru herniile indirecta

(tipurile 1,2,3) si pentru jumatete din herniile diverticulare (tipul
5).

Procedee combinate

Tehnica Lichtenstein

Se intareste peretele posterior dupa refacerea tisulara cu o

proteza de polipropilena, prin sutura cu fire separate
neresorbabile la ligamentul inghinal si aponevroza transversului.
Extemitatea laterala prezina o fanta care mansoneaza funiculul.
Nemultumit de rata de recidiva Lictenstein renunta la acest
procedeu trecand la cel protetic tension-free.

Tehnica Usher
52
Reprezinta intarirea indirecta a peretelui posterior mansonand
portiunea terminala a transversului, indicata cand indicele
aponevrotic al transversului este suboptimal. Dupa tratarea
sacului fascia transversalis este deschisa de la orificiul profund la
pube, materialul protetic imbraca marginea libera a transversului,
sutura incepe de la marginea mediala a plagii cu fir continuu, pasi
mici pentru a evita plicatura. A doua etapa este sutura
transversului intarit protetic la ligamentul inghinal in maniera
Shouldice (overlap), tot cu fir continuu. Se aseaza cordonul pe
noul perete posterior si se inchide aponevroza oblicului extern.

Cura chirurgicală a herniei femurale

Hernia femurala - varietate a herniei inghinale directa in care

leziunea este situata la nivelul tecii vaselor femurale, aceasta
nefiind altceva decat expansiunea fasciei transversalis. Privita in
acest fel cura herniei femurale vizeaza aceleasi principii ca si
refacerea defectelor inghinale.

Caracteristica clinica a herniei fenurale este predispozitia ridicata

la strangulare (1/3 din ele), jumatate din herniile strangulate
operate sunt femurale, chiar daca herniile inghinale sunt de 10 ori
mai frecvente. De aceea herniile femurale trebuie operate cat mai
precoce, inclusiv la pacientii varstnici si tarati datorita morbiditatii
si mortalitatii mari in cazul strangularii. Prin dimensiunile mici se
pot omite sau intarzia diagnosticul.

Pentru cura herniei femurale sunt descrise rei cai de abord - abord
crural (inferior, femural, subinghinal), abord inghinal (superior) si
abord properitoneal (suprapubian, retropubian, extraperitoneal).

ABORDUL FEMURAL

53
Indicatia uzuala o constituie cura programata a unei hernii
necomplicate, usor reductibila. Acest abord este aplicabil in mod
particular femeilor deoarece ele rareori prezinta hernii inghinale
acociate iar peretele posterior este foarte rezistent si nu necesita
refaceri adiacente. Aceasta cale poate fi folosita si in cazul
herniilor femurale la barbati dupa cura unei hernii inghinale si la
pacientii tarati (ASA 3-4) care pot fi operati sub anestezie locala.

Desi este facil, nesangerand si ofera o refacere usoara a

pereteluiabordul femural are multe dezavantaje care il
contraindica mai ales la hernia complicata - dificultatea explorarii
intestinului strangulat (hernia Richter - ansa ciupita aluneca in
abdomen si nu mai poate fi recuperata), face imposibila
repunerea in abdomen a unei anastomoze daca rezectia este
necesara (laparotomia mediana este obligatorie in aceasta
situatie), asigura o expunere insuficienta cand continutul sacular
este dificil de mobilizat si redus, accesul pentru refacere adecvata
este limitat in herniile vechi datorita aderentelor perisaculare,
prezinta rata ridicata de recidiva.

Incizia

Tegmentul se incizeaza peste protruzia herniara. Incizia poate fi

oblica paralela cu ligamentul inghinal, transversala sau verticala

Mobilizarea sacului

Sacul este acoperit de grasime properitoneala, fascia

transversalis si fascia cribroasa. Datorita acestor invelisuri fasciale
sacul se indreapta anterior si superior astfel incat fundul sau este
in proximitatea ligamentului inghinal. Odata identificat sacul este
curatat de elementele fasciale cu un tampon mintat.

Identificarea orificiului femural

Se realizeaza dupa disectia coletului sacului, preferabil sa se

identifice marginea anterioara si mediala dupa care prin ridicarea
sacului se identifica marginea posterioara. Marginea laterala -
54
vena femurala reprezinta cea mai vulnerabila structura si cel mai
dificil de identificat deoarece este acoperita de un strat fascial
opac. Recunoasterea se face prin palpare, odata identificata
artera (lateral de vena) vena sa afla in orice positie intre artera si
sac. Disectia este completa cand intreaga circumferinta a fst clar
definita si eliberata.

Tratamentul continutului sacular

Sacul disecat se deschide in regiunea laterala a fundului (cea

mediala poate fi constituita din vezica urinara). Continutul de
orice natura se elibereaza si se reduce in cavitatea peritoneala.
Sacul se rezeca si ligatureaza numai dupa disectia corecta a
coletuluiastfel incat bontul restant sa se retracte dincolo de
orificiul femural.

Refacerea canalului femural

Procedee tisulare

1. Inchiderea in bursa (Ellis - 1982). Se realizeaza cu fir sintetic

neresorbabil monofliament care trece prin ligamentul
inghinal, tractul iliopubic, fascia muschiului pectineu, teaca
vaselor femurale si iese in finaltot prin ligamentul inghinal
aproape de locul de inrare. Se leaga bursa si se taie firul.
2. Operatia Devlin (1988). Consta in inchiderea canalului
femural cu un fir continuu de polipropilena trecut in "8".
Vena femurala este retractata lateral expunand ligamentul
iliopectineal.Primul pas al suturii incepe pe fata profunda a
ligamentului Cooper la locul unde se afla vena femurala
neretractata (plasarea prea laterala a firului va comprima
vena, plasarea prea mediala determina o refacere
incompleta); Urmatoruul pas formeaza baza unui triunghi
isoscel ipotetic prin trecerea firului prin tractul iliopubic si
ligamentul inghinal. Ulterior firul s etrece din nou prin
ligamentul Cooper la jumatatea distantei inre primul pas si
isertia tractului iliopubic iar in final prin tract si ligamentul

55
 inghinal tot la jumatatea distantei dinre primul pas si insertia
lor pubiana. Firul se leaga astfel incat sa nu jeneze vena.
Deoarece sutura este realizata in tensine Devlin considera
necesara intarirea zonei astfel incat sa se obtina o vindecare
eficientacu o rata scazuta de recidiva. Intarirea se face prin
ascensionarea unui lambou din fascia pectineala si sutura
acestuia la aponevroza oblicului extern cu fir continuu de
polipropilena
3. Operatia Bassini p[resupune sutura marginii posterioare a
ligamentului inghinal la fascia muschiului pectineu. Cum
fascia este slab reprezentata de multe ori operatia este
grefata de o rata mare de recidive.
4. Operatia Bassini-Kirschner - desfiinteaza orificiul prin sutura
ligamentului inghinal la Cppper.

Procedee protetice

1. Procedeul Lichtenstein open "tension-free"plug. Refacerile

traditionale tisulare au o rata de recidiva intre 1,9 si 34% in
functie de tehnica si autor. Aceste arte de recidiva sunt
datorate nivelului tensional ridicat secundar suturii arcului
aponevrotic al transversului la ligamentul inghinal atat pe
cale inghinala cat si properitoneala cat si de rezistenta
scazuta a fasciei muschiului pectineu in abordul subinghinal.
Pornind de la conceptul de refacere fara tensiune
Lichtenstein si Shore au imaginat un procedeu simplu de
inchidere a defectelor femurale folosind un cilindro ("plug")
de polipropilena . Operatia se executa sub anestezie locala.
Dupa mobilizarea si reducerea saculuio bucata de
polipropilena de 20x2 cm este rulata sub forma unui cilindru
si introdusa in canalul femural pe care in acest fel il
oblitereaza. Cu doua fire de matreial leresorbabil cilindrul
este fixat la ligamentul inghinal si fascia pectineala. Astfel se
obtine o reducere eficienta fara tensiune care prezinta
urmatoarele avantaje: timp operator reduc si simplitate

56
 tehnica, disectie minima si traumatism tisular redus,
anestezie locala admninistrata cu usurinta si disconfortul
postoperator minim in lipsa complicatiilor permit extrenarea
si relkuarea activitatii fizice rapid, potentialul de recidiva
este resus prin lipsa tensiunii.
2. Marea proteza de intarire a sacului visceral Munshi-Wantz
reprezinta denumirea generica pentru tehnica Stoppa de
plastie a regiunii inghinale pe cale properitoneala cu proteza
larga de Mersilene. Proteza inlocuieste fascia transversalissi
previne recidiva prin retentionarea peritoneului fara sutura
defectului parietal. Protezarea se poate realiza si unilateral
prin abord subinghinal. Se practica o incizie inghinala
anterioara joasa retractata inferior pentru expunerea tecii
vaselor femurale. Sacul de hernie se trateaza subinghinal in
maniera expusa enterior, acesta trebuie obligatoriu inchis
pentru ca materialul protetic sa nu vina in contact cu masa
viscerala. Se patrunde prin defectul parietal si se diseca
digital spatiul properitoneal in toate directiile, disectia
oprindu-se pe fata anterioara a vaselor iliace la nivelul
originii vaselor epigstrice inferioare. Pentru protezare se
utilizeaza o bucata de mersilene (Dacron) de 8x8 cm,
aranjata astfel incat portiunea care se intinde sa fie
transversala. esa sa introduce properitoneal si cu ajutorul
unui ac Reverdin este fixata de peretele andominal anterior
la 3 cm deasupra ligamentului inghinal. Aceste fire pot fi si
resorbabile, au rol in mentinerea pozitiei plasei in timpul
implantului polului inferior. Extremitatea distala este
implantata cu ajutorul a doua pense Pean lungi care
intindproteza la colturi. Acestea imping mesa medial pana la
nivelul spatiului Retzius si nedial oan ain fosa iliaca. Vasele
epigastrice impiedica plasarea prea profunda a portiunii
mediale, Mersilenul este pliabil si se muleaza pe vase fara a
produce leziuni de decubit. Inchiderea defectului nu mai este
necesara. Tehnica este recomandara in herniile care nu se

57
 preteaza la operatiile clasice sau cand disectia in regiunea
inghinala este indezirabila. Este singura interventie care
elimina sigur toate tipurile de hernii perivasculare. Pentru
reusita proteza trebuie sa se incorporeze rapid si sa fie supla
si flexibila pentru a se adapta curburilor pelvisului. Singura
care indeplineste aceste conditii este proteza de Mersilene.
PTFE, Gore-Tex si polipropilena (Marlex) nu sunt substituenti
compatibili deoarece prima are un timp de incorporare lung
iar cea de a doua este semirigida si nu se adapteazaTehnica
este similara cu cea descrisa de Bendavid dar cu doua
diferente - succesul GPRVS nu este dependent de fixarea cu
suturi neresormabile iar umbrela de polipropilena nu etse
utilzabila in cura herniilor perivasculare deoarece singurul
element posterior de fixare este reprezentat de vase (teaca
acestora).

ABORDUL INGHINAL

Este indicat in special cand s epresupune coexistenta unei hernii

inghinale de acceasi parte. Aproximativ 2% din pacientii cu hernie
femurala au si o hernie inghinala si 50% din barbatii cu hernie
femurala au si hernie inghinala simultana.

Desi mult mai familiara decat celelalte cai de abord nu este

indicata de rutina in cura herniilor femurale deoarece este mai
dificila ca realizare tehnica, necesita un timp mai lung, distruge
un perete posterior normal cand nu se asociaza cu hernie
inghinala si nu asigura un abord suficient pentru rezolvarea unei
leziuni intestinale in herniile complicate.

Obiectivul este acelasi de a inchide portiunea mediala a canallui

femural, expunerea acestuia realizandu-se prin deschiderea larga
a fasciei transversalis. Dupa deschiderea acesteia se evidentiaza

58
grasimea properitoneala de la nivelul coletului, prin disectie si
tractiuni blande se inghinalizeaza sacul care dupa tratarea
continutului se ligatureaza si rezeca. Manevra poate fi dificila mai
ales in cazul sacilor voluminosi deoarece inelul femural
inextensibil posterior nu lasa sa treaca superior masa saculara. Cu
blandete se reuseste aproape intotdeauna fara a se recurge la
sectiunea ligamentului inghinal si atractului iliopubic.

Refacerea canalului femural

Procedee tisulare

1. Refacerea inghinala completa (Complete Groin Repair - CGR -

Shouldice 1984) reprezinta tehnica de refacere efectica si
completa a orificiului miopectinealprin inchiderea inelului
femural, integrata cu refacerea canalului inghinal in maniera
Shouldice. Deschiderea larga a fasciei transversalis
faciliteaza reducerea sacului si buna expunere a ligamentului
iliopectineal si a peretelui medial al venei femurale.
Refacerea inelului incepe de la nivelul orificiului femural al
coapsei. Firele se trec pe fata interna a ligamentului Cooper,
ies prin marginea lui superioara apoi incarca tractul iliopubic
si ligamentul inhginal in anse largi. Nu se leaga firele. Se
incepe primul strat al refacerii inghinale tip Shouldice. Firele
stratului doi se impletesc cu firele intrerupte plasate anterior
la ligamentul inghinal. Operatia Shouldice se competeaza cu
traturile 3 si 4 apoi firele separate se innoada pentru a
impinge refacerea spre ligamentul Cooper. Firele care
traverseaza inelul femural il oblitereaza asemanator unei
proteze.
2. Operatia McVay Pleaca de la fundamentul anatomic ca
ligamentul inghinal nu serveste la insertia muschiului
transvers si nici fasciei transversalis. Procedura este
caracterizata prin aducerea rebordului superior rezultat dupa
deschiderea peretelui posterior, la ligamentul Cooper.
Deoarece distanta dintre versantii suturii este mai mare

59
autorul apeleaza la incizia de relaxare in teaca dreptului,
pentru detensionare. McVay foloseste procedeul sau exclusiv
in hernia indirecta mare, hernia directa si hernia femurala,
confirmand ca alterarea peretelui posterior este diferita in
diferite tipuri de hernii. Dupa extirparea portiunii peretelui
posterior afectata pana la ligamentul Cooper, defectul era
acoperit aducand la el arcul transversului abdominal tapetat
de fascia transversalis, intarind cu un singur procedeu toate
cele trei zone vulnerabile din orificiul miopectineal - inelul
inghinal profund, trigonul Hesselbach si canalul femural.
McVay nu rcunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul
inferior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior,
spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual
atasat la Cooper nu sunt capabile sa participe la intarirea
peretelui posterior. IN zona vaselor iliace folosea teaca
femurala (teaca anteruioara avaselor femurale), sinonima la
acest nivel cu tractul iliopubic. Disectia canalului inghinal se
face in maniera cunoscuta.. Funiculul este degajat de
tesuturile areolare si lipoamele de insotire. Peretele
posterior este incizat in inregime si zonele afectate se
extirpa. Teaca femurala este disecata pentru a identifica
peretele anterior al canalului femural si ganglionii sunt
indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca
exista sac de hernie femurala el va fi inghinalizat si tratat
intr-o alta maniera). Oblicul mic este izolat de transversul
abdominal, lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat
odata cu eliberarea peretelui posterior si ligamentul Cooper
este bine evidentiat. Tesuturile properitoneale pot fi tinute
intr-o pozitie joasa cu un fir continuu resormabil sau cu o
compresa. Sutura peretelui posterior incepe langa pube unde
primele fire prind arcul aponevrotic al transversului tapetat
de fascia transversalis (lamboul superior) aducandu-l la
ligamentul Cooper. Datorita dificultatii montarii firelor prin
pozitia profunda a structurii ligamentare, se poate folosi

60
acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana
dreapta si invers.. Dupa 3-5 fire se ajunge la inelul femural in
unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul fir de pe Cooper
se numeste "fir de tranzitie". De aici planul suturii se
anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde teaca
femurala la lamboul superior. Daca se doreste micsorarea
lacunei vasculare firul de tranzitie se va duce mai lateral.
Daca se constata tendiune mare in sutura se face incizia de
relaxare in teaca dreptului (McVay o folosea in aproximativ
jumatate din cazuri), in general de dimensiunea defectului
din peretele posterior. Noul defect poate fi protezat cu
plasa, lasat liber sau fixat circumferential cu fire separate. Se
recupereaza compresa, se innoada si taie firele. Firele sunt
neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund. Se
repune funiculul si se inchide aponevroza oblicului extern cu
fire separate (aceasta nu are niciun rol in prevenirea,
diagnosticul si tratarea herniei inghinale). Recalibrand inelul
femural cu ultimele fire puse pe Cooper, procedeul permite
tratarea simultana a herniei femurale izolate sau asociate si
previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala.. McVay
sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface
planul, nu si pozitia formatiunilor. El combate plicaturarea
peretelui posterior, care trebuie extirpat cand este defect.
McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie
inghino-femurala si il numea "reconstructia peretelui inghinal
posterior". Acest procedeu a fost folosit in 36% din herniile
operate de McVay, in herniile indirecte mici el folosea
operatia Marcy (calibrarea simpla a orificiului profund), iar in
cele indirecta medii folosea un procedeu modificatde
refacere a peretelui posterior cu 1-2 fire puse la Cooper.
Incizia de relaxare era folosita mai mult in herniile directe,
reducerea tensiunii in treimea medie a suturii fiind
semnificativa. Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay
herniile indirecte medii, iar celedirecte mari obliga la sutura

61
in tensiune care nu este influentata semnificativ de incizia de
ralaxare. Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc
ligamentul inghinal includ prinderea in sutura a tecii
femurale si plasarea suturilor atat de profund incat prind
ligamentul Cooperinnherniile indirecte mari sau directe. Rata
de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7 %
in hernia indirecta mare si 3,5% global, si nicio recidiva in
herniile femurale. Astazi impactul sau a scezut fiind inlociuta
de Shouldice si "tension free". Studiul lui Schumpelick
gaseste acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si
doar dupa Shouldice iar Nyhus il considera indicat pentru
herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa. Lichtenstein
nu foloseste aceste procedeu argumentand prin dificultatile
date de pozitia profunda a ligamentului pubian superior si
riscul de lezare a venei femurale. Criticile aduse procedeului
au o baza anatomica. Transversul se insera printr-un capat
proximal fuzionand cu tendonul dreptului suprapubian si cu
cel distal pe Cooper prin tractul iliopubic, iar prin
deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu
extirparea completa a lamboului inferior, ramane pentru
sutura la Cooper doar capatul proximal care anatomic e legat
la pube intr-o pozitie mai inalta. Sutura la Cooper da o
tensiune deloc de neglijat, care necesita incizie de relaxare.
Conceptul anatomic ce recomanda folosirea ligamentului
Cooper pentru ca fascia transversalis se insera pe el este
teoretic valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in
herniorafie, iar tendinta de a abandona ligamentul Cooper
este considerata benefica. La noi in tara se foloseste un
procedeu McVay pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara
(peretele posterior nu se deschide, se prinde posterior
ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care se aduce
tendonul connjunct, dupa 2-3 fire se sare la ligamentul
inghinal pentru cele 2-3 fire laterale, "recalibrarea " orificiului

62
 profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan strain,
in afara peretelui posterior).

3. Operatia Rugi-Moschowitz se realizeaza prin apropierea

ligamentului inghinal si a tractului iliopubic la ligamentul
Cooper folosind fire monofilament neresorbabile. Metoda
este folosita ocazional, nu se indica ca operatie de electie
deoarece rata de recidiva este mare. Se poate folosi cand
unghiul dintre ligamentul inghinal si Cooper nu este prea
deschis.

Procedee protetice

1. Lichtenstein tension free plug. Cilindrul de polipropilena

poate fi introdus si prin abord inghinal in aceleasi conditii.
Este insa necesare refacerea peretelui posterior al canalului
inghinal prin unul din procedeele antreioare.
2. Marea proteza de intarire a sacului peritoneal plasata prin
abord anterior - tehnica Wantz - are dezavantajul ca nu
protejeaza impotriva herniilor perivasculare.
3. Umbrela femurala Bendavid. Reprezinta un disc cu diametrul
de 8 cm din polipropilena (Marlex) suficient de larga sa
acopere toata zona deficienta. In tehnca originala pentru
manevrarea facila a protezei este atasat un suport de plastic
care va fi indepartat dupa fixare. Se identifica inelul femural.
Disectia trebuie se evidentieze clar ligamentul iliopectineu,
fascia femurala si anterior ligamentul inghinal. Se vor
identifica venele marginale de-a lungul tractului iliopubic si
eventuala prezenta a vaselor obturatoare aberante pentru a
evita hemoragii prin trecerea oarba a firelor. Dupa insertia
protezei la nivelul defectului aceasta se fixeaza cu fire
monofilament la Cooper - trei fire sunt suficiente. Medial
unul sau doua fire o fixeaza la tractul iliopubic, anterior
doua-trei puncte la ligamentul inghinal. Lateral proteza
acopera vena si urca impreuna cu ea 2-4 cm. Marginea
inferioara se fixeaza la fascia femurala cu 2-3 fire.

63
ABORDUL PROPERITONEAL

Ofera o cale excelenta spre canalul femural si cavitatea

peritoneala. Deoarece abordul posterior este familiar unui grup
restrans de chirurgi nu este indicat incepatorilor sau cand se
opereaza prima data o hernie femurala strangulata. Este indicat
de electie in herniile complicate, la pacientii cu antecedente de
interventii chirurgicale inghinale sau in herniile bilaterale care pot
fi rezolvate simultan prin incizie unica.

Cura chirurgicală a herniei ombilicale

Hernia ombilicala - exteriorizarea viscerelorabdominale sub

tegument ca urmare a unui defect al peretelui abdominal la
nivelul inelului ombilical.

Herniile ombilicale pot fi congenitale (la nou nascut) sau

dobandite (la copil sau adult). La adult 10% sunt dobandite in
timpul copilariei.

Anatomie

Ombilicul este format din depreziunea cicatrizata a cordonului

ombilical care corespunde in profunzime inelului ombilical care
este format din tesut fibros acoperit de piele iar in profunzime de
fascia properitoneala si peritoneu. INelul este rotund, diametrul
este de 2-3 cm. La acest nivel pielea adera de cicatricea
ombilicala si este in contact direct cu peritoneul, uneori sunt
separate de un strat subtire de tesut adipos constituind fascia
proprie. Semicircumferinta inferioara prezinta trei zone de intarire
sub forma de trepied cu varful la ombilic, unul median - rest al
uracai si doua laterale din obliterarea arterelor ombilicale. In
partea superioara este intarit de cordonul venei ombilicale. Pe
fata profunda a peretelui deasupra inelului ombilical s-a descris

64
existanta inconstanta a fasciei ombilicale a lui Louis Domonique
Richet datorita careia pot aparea hernii fie ombilicale indirecte
cand aceasta este deschisa in sus, fie hernii ombilicale
preperitoneale cand este deschisa in jos si inchisa in sus. Prezenta
acestei fascii este pusa in evidenta cel mai adesea la copil cand
poate lua forma unui canal. Este posibil sa persiste si la adult,
cand ar explica aparitia unor hernii ale adultului pe fondul unor
hernii ombilicale din copilarie aparent vindecate.

Anatomie patologica

In functie de preenta/absenta canalului Richet si structura inelului

ombilical pot exista:

 Hernii ombilicale directe - de slabiciune, direct prin inelul

ombilical largit, varietatea cea mai frecventa
 Hernii ombilicale indirecte - cand exista canalul ombilical
Richet; sunt mai rare
 Hernii directe complicate - datorita existente unui diverticul
preperitoneal sau al liniei albe.

Sacul herniei - foita a peritoneului perietal intinsa si aderenta de

marginea inelului ombilical. In herniile vechi devine o adevarata
cavitate cu cloazonari datorita aderentelor epiploice sau incolacirii
anselor venei ombilicale in jurul continutului herniei. Uneori pot
aparea multiple cavitati diverticulare care favorizeaza
strangularea.

Continutul herniei - variabil in functie de marimea sacului. In

herniile mici mic fragment epiploic, mai rar o portiune de ansa
intestinala cel mai frecvent colon transvers. In herniile mari cu
diametrul peste 5 cm, cand echivaleaza cu o eventratie dreptii
abdominali fiind mult departati, diverticulii sunt numerosi, unii
sub tegument altii subperitoneal (hernii ombilicale
preperitoneale). In sac se gasesc epiploon, intestin subtire,
adesea colon transvers, stomac, cec cu apendice. In aceste forme
aderentele sunt inerente, herniile sunt ireductibile, predispuse la
65
strangulari sau volvulari. In cazul continutului neoplazic se pot
realiza fistule la nivelul peretelui abdominal.

Frecventa

Mai rare decat herniile inghinale sau femurale , reprezinta 6% din

hernii. Mai frecvent la femei mai ales multipare, obeze, (hernii
prin slabiciune). La barbati sunt de multe ori insotite de hernii
inghinale congenitale.

Predispozitii congenitale - sindromul Down, cretinism, sindrom

Beckwith-Weidemann (greutate mare la nastere, macroglosie,
visceromegalie, hipoglicemie), afectiuni care cresc presiunea
intraabdominala (ascita, afectiuni cardiace congenitale, ciroze).

Mai sunt predispusi batranii, casecticii, adesea acestea sunt

complicatii.

Femeile adulte cu hernie ombilicala prezinta suferinte ale

veziculei biliare in 40% din cazuri.

Clinica

Tumora hemisferica de 1,5-2 cm, la nivelul ombilicului. La femeile

obeze trebuie cautata palpator (poate fi mica, neobservabila).
Creste la efort, la ridicarea corpului din clinostatism, este
reductibila. Cannd este voluminoasa poate sa proemine, poate
ajunge uneori pana aproape de pube, atunci sunt partial sau total
ireductibile, uneori neregulate (diverticuli, ghemuri aderentiale).
La percutie matitate sau timpanism in functie de viscerul plin sau
cavitar prezent in sac.

Tegumentele sunt intinse, subtiri, rozacee. Sub sac poate exista o

iritatie a pielii cu ulceratii, eritem, intertrigo, eczeme in regiunea
suprapubiana, limfangita sau chiar flegmon al herniei.

66
Cand sunt mici simptomatologia este absenta, pot aparea
tulburari reflexe (dureri, intepaturi la presiune, senzatie de
presiune epigastrica).

Complicatii

Cea mai frecventa este incarcerarea cu/fara strangulare.

Pot aparea peritonite herniare, rupturi spontane ale invelisului

sacului, neoplazierea ombilicului, flegmonizarea ombilicului si
zonei ombilicale

Strangularea - cel mai frecvent la cele voluminoase, la femei

obeze, varstnice cand si riscul operator si mortalitatea cresc. In
antecedente pseudostrangulari pasagere de scurta durata, de
aceea se prezinta tarziu la medic; Semnele clinice sunt cele ale
strangularii oricarei hernii (continut dur, dureros, ireductibil,
oprirea tranzitului gazos, varsaturi)

Peritonitele herniare - urmarea puseelor de epiploita intrasaculara

cu trombozarea vaselor epiploonului aderent si necroza sa. In
prealabil tegumentele sunt rosii edematoase si continutul
ireductibil.

Ruptura spontanaa invelisurilor - complicatie rara a sacului

herniar prin ulceratia tegumentelor, apare evisceratia
(complicatie mortala daca nu se intervine rapid)

Neoplazierea ombilicului sau a herniei - rara, epiploita neoplazica

de la un cancer de colon/stomac. Continutul este dur, neregulat,
semne de impregnare neoplazica

Prognostic

Este in functie de volumul si reductibilitatea herniei, de varsta

pacientului, starea de obezitate sau casexie, alte tare organice
care insotesc varsta; De aceea prognosticul este rezervat,

67
ratamentul chirurgical este necesar pentru prevenirea
complicatiilor.

Nu are tendinta de vindecare spontana (spre deosebire de hernia

ombilicala a copilului), complicatiile pun probleme serioase.

Pregatire preoperatorie

In cazul herniilor mici la adultul tanar nu ridica probleme.

La pacientuu varsnici, tarati, cu hernii voluminoase, trebuie

depistate si tratate bronsita cronica, cardiopatia, nefropatia
inainte de interventie.

Cu 2-3 zile inainte se instituie clisme evacuatoriipentru

diminuarea volumului anselor intestinale, se evita repausul
prelungit, se instituie regim hidric.

In cazul herniilor voluminoase se vor cerceta cu atentie starea

tegumentelor, tratate leziunile cu pansamente sterile, puudra de
talc intre fata inferioara a herniei si regiunea suprapubiana.

Anestezia

In functie de volumul herniei si starea generala a pacientului.

In herniile mici, reductibile sau voluminoase cu tare asociate se

poate folosi anestezia locala

AGIOT realizeaza cea mai buna relaxare a peretelui abdominal,

permite un bun confort chirurgical pentru refacerea peretelui
abdominal si tratarea leziunilor viscerale

Tratament chirurgical

Herniile nestrangulate voluminoase

Incizia este recomandabil sa se faca transversal (Duchamps)

eliptica sau in felie de pepene, la distanta de sacul herniar. Incizia
superioara orizontal sau usor concav in jos la 2-3 cm deasura

68
sacului; incizia inferioara, concava in sus este bine sa cuprinda si
pliul cutanat al lamboului de grasime care prolabeaza spre pubis.

Se continua cu incizia stratului de grasime pana la nivelul

aponevrozei care va fi bine degresata, se face hemostaza atenta.

Dupa eliberarea sacului se incizeaza aponevroza la cativa mm

deasupra inelului ombilical apoi se deschide sacul pe deget, cat
mai la vedere (contine viscere aderente, uneori diverticuli si
cloazonari). dupa eliberarea continutului de sac acesta se
sectioneaza complet, la cativa mm de insertia aponevrotica
lasand material pentru inchiderea sa

Sutura separata a peritoneului sacului si aponevrozei se va face in

sens transversal. Aponevroza se sutureaza in unul sau doua
straturi cu fire separate neresorbabile.

Chiar la o hemostaza ingrijita aparitia unor hematoame este des

intalnita, de aceea se recomanda sa se plaseze drenaj aspirativ cu
para sau Redon, compresiunea pentru cateva ore a transei cu sac
cu nisip. Unii autori recomanda lasarea plagii deschisa larg
punand doar cateva fire la distanta

Variante tehnice

 Sutura in redingota a aponevrozei cu fire in "U" (Mayo-

Lecene)
 Procedeul Dajarier-Morestin - in cazurile de relaxare a
paretelui, se sutureaza inr-un singur plan aponevroza , apoi o
alta sutura transversala care infunda prima bresa prin fire
puse deasupra primei suturi; Aceasta a doua sutura trebuie
sa o depaseasca lateral cu 3-4 cm pe prima
 Procedeul Sapiejko-Picai - reface peretele in sens vertical in
doua straturi, primul strat peritoneul si aponevroza la fata
posterioara a tecii dreptului, al doilea strat sutura in
redingota.

69
  Procedeul Lexer - inchide in bursa peritoneul si muschii din
jurul orificiului ombilical apoi intareste extraperitoneal linia
alba supra si subombilical
 Procedeul Dallaines-Contiades - modificare a tehnicii
Morestin intarind prin sutura verticala linia alba
 Procedeul Menge - dupa rezectia sacului se face seciunea
transversala a tecii dreptilor, apoi se inchide peritoneul
impreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor, se apropie cu
catgut muschii pe linia mediana apoi se inchide transversal
foita anterioara a tecii
 Procedeul Bertelsmann - incizia tecii dreptilor in sens vertical
 Procedeul Eduard-Quenu - asemanator cu precedentul,
modifica deschiderea tecii dreptilor cela mai lateral,
inchizand in plan vertical peritoneul si aponevroza. Pentru
planul anterior se interpune intre muschi si tegumente piele
degresata sau in tambur recoltata de la locul operatiei sau
coapsa.

S-au mai folosit in cazul refacerii dificile a pereteluiplastii de

muschi (Dauriac), sutura incrucisata a dreptilor, grefe libere din
fascia lata, grefe osteoperiostice (Konig-Junior), in prezent se
folosesc plase.

Postoperator se recomanda repaus la pat cateva zile, in pozitie

semisezanda pentru relaxarea peretelui, miscari active ale
membrelor, incingerea cu brau pentru combaterea durerii si
profilaxia recidivelor.

Pentru prevenirea trombozelor si emboliilor se face tratament

profilactic cu heparina iar pentru profilaxia infectiilor
antibioterapie cateva zile.

Tratamentul herniilor strangulate

70
Nu difera tehnic decat prin faptul ca se executa pe un pacient
neexplorat si netratat pentru tarele organice.

Trebuie avuta o gruja deosebita la deschiderea sacului ocupat de

viscere cu diverse grade de afectare lezionala.

Se vor trata leziunile viscerelor continute in sac: rezectia

epiploonului necrozat, rezectie de intestin subtire sau gros,
urmata de refacerea continuitatii. IN cazul colonului se va face
rezectie cu sutura imediada dar sub protectia unui anus artificial
in amonte de leziune, cecostomie sau in mod exceptional ambele
capete lasate la perete in teava de pusca.

Prognostic

In cazul celor strangulate este mult mai sever, intrucat operatie

se executa in urganta pe pacient obez/casectic, cu tare organice
multiple.

Astazi prognosticul s-a imbunatatit datorita antibioterapiei,

izolarii atente a plagii, tratarea leziunilor viscerale. Totusi riscul
infectiei plagii, complicatiilor cardio-pulmonare, tromboemboliilor
face ca mortalitatea sa ramana ridicata.

De aceea tratamentul rebuie sa se execute cat mai precoce,

inaintea complicatiilor

Cura chirurgicală a eventraţiilor

Eventratia - protruzia viscerelor sub tegument, printr-un defect

musculoaponevrotic, de obicei prin intermediul unui sac
peritoneal. In cazuri rare invelisul peritoneal poate lipsi.

Diferenta fata de hernie este caracterul nesistematizat al bresei si

al traiectului; De asemenea, nu se produce printr-o simpla

71
dehiscenta parietala, orificiul reprezintao adevarata pierdere de
substanta musculoaponevrotica, care implica particularitati in
tratamentul chirurgical.

In functie de localizare se descriu eventratii ale peretelui ventral

abdominal (mediane si laterale), ale peretelui dorsal, ale
planseului pelvin si ale diafragmului.

In functie de mecanism pot fi congenitale sau castigate,

traumatice sau netraumatice

EVENTRATIILE CONGENITALE

Eventratia congenitala a nou-nascutului (omfalocel), diastazis

congenital de drepti abdominali si eventratia laterala a peretelui
abdominal (laparocelul).

EVENTRATIILE CASTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE)

Sunt plazii parietale de diverse etiologii in functie de varsta la

care apar.

Eventratiile netraumatice ale copilului

1. Eventratia rahitica - in primul an sau la copilul mic (5-10 ani),

intereseaza linia alba supra si/sau subombilicala. In cursul
efortului inre dreptii abdominali care sunt departati apare
boselura eventratiei. Se corecteaza partial prin medicatie
antirahitica si gimnastica medicala
2. Eventratia paralitica - sechela poliomielitica, foarte rara,
zona flasca depresibila a peretelui abdominal consecutiva
tulburarilor trofice musculoaponevrotice.

Eventratiile netraumatice ale adultului

1. Diastazisul dreptilor abdominali - mai frecvent la multipare,

insotite de obicei de prolaps genital, la batranii obezi insotite
de visceroptoza si hernii cu alte localizari. Este o forma
etiopatogenica mai rara.

72
 2. Eventratia paralitica - consecutiva unor leziuni
radiculomedulare (tabes)sau nevrite periferice (diabet),
forma rara.

Integritatea structurilor aponevrotice este pastrata, ele fiind doar

subtiri si flasce iar in abdomen nu exista aderente
visceroparietale sau interviscerale cu risc de ocluzie, ceea ce are
implicatii asupra conduitei terapeutice.

Eventratia poate fi situata juxtaombilical pe distante variabile,

uneori de la xifoid la pube.

Simptomatologie

In majoritatea cazurilor este absenta, uneori apar tulburari

functionale gastrointestinale (dureri cu senzatie de tractiune,
balonari). In decubit dorsal abdomenul este etalat, bomband in
flancuri. Contractia musculaturii face sa apara bombarea
eventratiei pe linia mediana, care este depresibila si permite
palparea marginilor muschilor drepti abdominali, defectul poate
ajunge la 8-10 cm.

Tratament

In formele asimptomatice si de mici dimensiuni estev recomandat

tratamentul conservator - bandaj elastic, gimnastica medicala,
corectare ponderala. In formele paralitice electroterapia poate
determina uneori regresia.

Tratamentul chirurgical are indicatii restranse in eventratiile

voluminoase cu tulburari functionale ale presei abdominale,
defect estetic. Obiectivul operatiei este reducerea diastazisului si
intarirea peretelui pe linia mediana.

Tehnica operatorie

73
Particularitatea terapeutica a eventratiei netraumatice a adultului
este ca poate fi executata extraperitoneal, doar rareori fiind
necesara explorarea cavitatii peritoneale.

Tehnica Ed. Quenu. Incizia mediana depaseste lungimea

eventratiei, se evidentiaza linia alba si teaca dreptilor. Se creeaza
doua lambouri din tecile anterioare prin doua incizii paramediae
paralele, se everseaza cele doua lambouri si se sutureaza cu fire
separate neresorbabile pe linia mediana iar deasupra acestui plan
aponevrotic creat se apropie marginile muschilor cu fire de catgut
urmata apoi de sutura tecii anterioare pe linia mediana.

Procedeul D'Allain-Contiades. Consta in plicatura pe linia mediana

a elementelor aponevrotice. Dupa evidentierea prin incizie
mediana a liniei albe si tecilor muschilor drepti, se incarca in bloc
marginea mediana a tecilor de ambele parti si se sutureaza cu fire
neresorbabile.

EVENTRATIA POSTTRAUMATICA (CICATRICEALA)

Aceasta poate sa apara dupa o contuzie abdominala cu ruptura

musculoaponevrotica nerecunoscuta initial si netratata. In
etiopatogenie sunt incriminate hematoamele posttaumatice
(hernia lombara posttraumatica), dar cel mai frecvent dupa plagi
accidentale (nepenetrante/penetrante insotite de distructii
musculoaponevrotice mari sau procese supurative locale) sau
postoperatorii. Se apreciaza ca 2-3% din laparotomii sunt urmate
de eventratii prin defect de cicatrizare a plagii.

Clasificare

74
Topografic:

 Eventratii dupa laparotomii mediane si paramediane (mai

frecvent mediane subombilicale)
 Eventratii dupa laparotomii subcostale (oblice) care pot
suma aspecte de eventratie paralitica prin sectiunea filetelor
nervoase cu cele de eventratie cicatriceala
 Eventratii lombare
 Eventratii perineale - dupa amputatie de rect cu rezectie
larga a planseului pelvin si supuratie locala prelungita

Dupa dimensiuni - mici (sub 2,5 cm), mijlocii pana la 5 cm, mari
peste 5 cm.

Eventratii complexe, cu orificii parietale multiple separate prin

punti aponevrotice de dimensiuni variabile.

Etiopatogenie

Factori generali

Obezitatea - prin cresterea incidentei proceselor supurative

postoperatorii dar si prin cresterea presiunii intraabdominale. De
aceea este importamta acuratetea hemostazei subcutanate si
desfiintarea spatiilor moarte pentru profilaxia hematoamelor si
seroamelor cu risc de suprainfectare.

Varsta - incidenta la cazuri comparabile creste cu varsta.

Debilitatea generala - stare catabolica, hipoproteinemie, anemie

severa consecutica sepsisului sau unei afectiuni cronice
(neoplazici, diabetici, cirotici), implica defecte majore in procesul
cicatrizarii.

Complicatiile bronhopulmonare postoperatorii - mai frecvente la

obezi si varstnici - rpin efort de tuse.

75
Alti factori incriminati - tratament cu steroizi, anticoagulante (pot
afecta procesul de fibrogeneza si pot creste incidenta
hematoamelor).

Factori locali

1. Supuratia plagii operatorii - cea mai importanta cauza e

eventratiei (30-40% din eventratii au avut supuratie de
plaga). Profilaxia trebuie sa aiba in vedere: incizie cu
bisturiul pentru a evita plagi zdrobite, hemostaza ingrijita
pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor, tintita pentru
a nu devitaliza tesutul, izolarea atenta a buzelor plagii in
timpii septici, lavajul plagii inaintea suturii tegumentelor
(indepartarea detritusurilor necrotice, sange, corpi straini), in
cazul contaminarii sigure sutura tegumentului in ziua a doua
sau a treia sau per secundam dupa stingerea supuratiei,
evitarea suturilor in tensiune sau ischemiante, exteriorizarea
drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor prin contraincizie (nu
prin plaga), antibioterapia profilactica in cazuri selectionate
cu 6 ore preoperator, intraoperator si 3 zile poastoperator
2. Drenajele largi mentinute mult timp - mentin departate
marginile aponevrotice si favorizeaza procesul supurativ
local
3. Tipul inciziei - Inciziile transversale produc de 3-5 ori mai
putine eventratii decat cele verticale.Laparotomiile verticale
sectioneaza perpendicular fibrele aponevrotice iar contractia
muschilor tinde sa departeze marginile plagii. Cele mai
frecvente eventratii apar dupa inciziile pararectale
(Jalaguier), mediane subombilicale, mediane epigastrice,
Kocher. INciziile transversale fiind facute paralel cu fibrele,
contractia musculaturii tinde sa apropie marginile, permit o
sutura solida firele fiind plasate perpendicular pe fasciculele
aponevrotice. Totusi inciziile transversale sunt rar folosite
fiind mai laborioase.

76
 4. Tensiunea mare in suturi - fie prin anestezie superficiala fie
prin relaxare inadecvata. Postoperator distensia prin ileus,
efortul de varsatura, tuse.

Factori ce tin de tehnica chirurgicala

Utilizarea materialului de sutura resorbabil are efecte negative

asupra soliditatii cicatricii. Avantajul sau de nu lasa un corp strain
pe care sa se grefeze factorul microbian a devenit nesemnificativ
prin introducerea firelor sintetice.

Defectele de tehnica - hemostaza insuficienta, sutura

ischemianta, afrontare incorecta, fire prea rare sau prea in
margine pot constitui factori favorizanti.

Anatomie patologica

Orificiul de dimansiuni variabile are margini fibroase de care

adera sacul peritoneal elementele musculoaponevrotice fiind mai
mult sau mai putin departate. Sacul poate avea o cavitate unica
sau multicompartimentat prin cloazonari etalandu-se sub piele. In
general contine epiploo, si/sau anse intestinale. Existenta unor
aderente interviscerale sau visceroparietale le face ireductibile.
Tegumentele prezinta cicatricea postoperatorie si sunt subtiri.
Paniculul adipos poate fi reduc sau la obezi poate ascunde
volumul real al eventratiei. Uneori tegumentele prezinta
modificari trofice (ulceratii, infectii).

Tablou clinic

Simptomatologia este caracteristica - in primul an postoperator,

mai rar dupa 2-3 ani, in urma unui efort apare sub tegument
boselora unei eventratii cu tendinta la crestere progresiva. Apar
dureri locale accentuate de efort, senzatie de tractiune, balonari
mai accentuate postprandial, fenomene subocluzive, constipatie.

La examenul obiectiv se constata cicaricea de obicei vicioasa cu

semnele supuratiei, boselura eventratiei in functie de marimea

77
sacului si grosimea paniculului adipos care o poate
masca.Pulsiunea si expansiunea sunt caracteristice ca si in cazul
herniilor.Prin palpare se constata formatiunea tumorala care la
percutie poate orienta asupra continutului (epiploon-matitate,
anse intestinale - sonoritate). Examenul obiectiv trebuie sa
precizeze caracterul reductibil/nereductibil, marimea si numarul
breselor. Poate fi dificil la pacientii la care grasimea subutanata
mascheaza leziunea. Nu exista o relatie directa intre dimensiunile
defectului si ale sacului de eventratie, uneori prin defecte mici se
exteriorizeaza saci mari. Simptomatologia este mai zgomotoasa in
cazul defectelor mici, cele mari pot fi bine torlerate. Eventratiile
recuctibile pot fi coercibile (raman reduse si se exteriorizeaza
doar la efort) sau incoercibile cand se exteriorizeaza imediat ce
examinatorul nu mai obtureaza orificiul.

Eventratiile pot deveni nereductibile p[rin mai multe mecanisme:

 Prin incarcerare - constituirea unor aderente viscerosaculare

care nu mai permit reducerea, prin sumatie pot determina
ocluzii intestinale
 Prin strangulare - complicatie grava, produsa de orificiul rigid
al bresei, iar in punga de eventratie sau in cavitatea
abdominala prin volvulus pe brida sau compresiune
extrinseca prin brida /coarda epiploica.
 Prin pierderea dreptului de domiciliu - la tentativa de
reducere refuleaza pe langa mana examinatorului, deoarece
cavitatea peritoneala s-a remodelat pe un continut visceral
mai mic. Acest tip pune probleme terapeutice complexe

Evolutie, complicatii

Evolutia naturala este spre crestere progresiva in volum a sacului

si a bresei cu instalarea complicatiilor dintre care cele mai
frecvente sunt cele ocluzive.

78
In ordinea frecventei complicatiile sunt:

 Strangulare cu ocluzie intestinala

 Traumatismele sacului cu leziuni ale viscerelor contnute
 Necroza ischemica prin compresiune si ulcerare a
tegumentelor si/sau ruptura acestora cu constituirea unei
evisceratii

Tratament

Progresele rezolvarii chirurgicale au fost obtinute prin reevaluarea

principiilor pe baza unor notiuni mai exacte de anatomie,
fiziologie si fiziopatologie

Indicatia de tratament este exclusiv chirurgicala, obiectivele fiind

rezectia sacului, reintegrarea viscerelor dupa explorare si
refacerea continuitatii peretelui musculoaponevrotic.Cu cat
interventia e mai precoce cu atat bresele sunt mai mici,
tratamentul este mai simplu si rezultatele mai bune. In unele
situatii totusi (tarati, varstnici, obezi, diabetici, atrezie musculara,
eventratii voluminoase cu pierderea dreptului la domicilui) se
indica tratament conservator cu centura de contentie.
Contraindicatiile temporare sunt reprezentate de supuratii de
vecinatate pana la asanarea lor, obezitatea in vederea eliminarii
excesului ponderal. Cand apare precoce dupa un neoplasm operat
este preferabil sa se astepte 6-12 luni, interventia permitabd si un
second-look. In cazul strangularii cu ocluzie intestinala nu exista
contraindicatie. In situatiile cand in afara complicatiei s-ar fi facut
o contraindicatie se va rezolva cauza ocluziei fara a se tenta cura
radicala a eventratiei

Abordul chirurgical

De prncipiu este pe cale intraperitoneala deoarece face posibila

explorarea viscerelor intraandominale si liza aderentelor,
depistarea altor brese.

79
Pregatirea preoperatorie

Obiective:

Scaderea ponderala, prin dieta hipocalorica la obezi, reprezinta un

elemant esential si presupune o buna colaborare cu pacientul.

Asanarea proceselor supurative locale, momentul operator va fi la

4-6 luni de la stingerea procesului inflamator.

Toaleta preoperatorie a tegumenlelor, importanta la pacientul

obez cu intertrigo, diabetici pentru reducerea florei care
faciliteaza asepsia intraoperatorie.

Tratamentul afectiunilor asociate - bronsita cronica, tabagsm -

complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente. Oprirea fumatului,
tratamentul BPOC, HTA, diabet, CICD sunt obiective importante.

Pneumoperitoeu terapeutic

Profilaxia complicatiilor tromboembolice - bandaje elastice ale

gambelor, heparina subcutanat.

Anestezia

Trebuie sa asigure o buna relaxare. In eventratiile mici

subombilicale rahianestezia este suficienta. In rest este de
preferat AGIOT.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mici si mijlocii

Principiul clasic este de a indeparta toate structurile cicatriceale si

a reface peretele folosind structuri aponevrotice sanatoase.

Timpi operatori

1. Incizie eliptica in jurul vechii cicatrici care va depasi

marginile defectului parietal. La femeile cu eventratii in
etajul inferior poate fi transversala in felie de pepene,
insotita de lipectomie. Lamboul cutanat ce contine cicatricea

80
 va fi disecat de la margini spre centru unde este aderent
sacul printr-un plan fibros.
2. Sectionarea tesutului celular subcutanat cu prudenta pentru
a evita deschiderea sacului si lezarea unui viscer. Obiectivul
este reperarea aponevrozei normale in jurul defectului si
izolarea sacului de grasimea subcutanata de care de obicei
nu adera.
3. Daca sacul este evident gol se poate patrunde in abdomen
prin deschiderea lui. In caz de dubiu este bine sa se
patrunda prin planul aponevrotic sanatos deasupra sau
dedesubtul defectului. Prin aceasta bresa se introduc 1-2
degete care vor explora inelul de eventratie si coletul
sacului, prin control digital se va deschide sacul si marginea
fibroasa a defectului.
4. Examinarea continutului saculuicu liza aderentelor
visceroparietale si visceroviscerale. Reintegrarea viscerelor.
5. Explorarea fetei interne a peretelui pentru a depista alte
defecte sau puncte slabe sau alte pungi de eventratie in
interstitiile musculoaponevrotice din vecinatatea defectului.
6. Izolarea marginilor aponevrotice sanatoase
7. Rezectia in bloc a sacului si marginilor fibroase ale orificiului
de eventratie.
8. Refacerea peretelui. In cazul unui orificiu rotund se
recomanda inchiderea lui in sens transversal. Se poate face
prin a) sutura in bloc a marginilor orificiului unde peritoneul,
muschii si aponevroza sunt solidarizati prin inelul de
eventratie (procedeul cel mai frecvent utilizat, Carp
recomanda pastrarea inelului pe care il foloseste pentru
primul plan al suturii peste care pentru intarire sutureaza un
guleras confectionat sin sacul de eventratieapoi plicatureaza
deasupra foita ventrala a tecii dreptilor; Se poate utiliza in
eventratiile mediane unde marginile aponevrotice ofera o
priza solida). b) Procedeul Maydl diseca si izoleaza planurile
constitutive ale peretelui - peritoneu, muschi, aponevroza si
le sutureaza in planuri separate (util in eventratiile laterale

81
 unde existaplanuri aponevrotice si musculare separate). c)
Sutura in redingota a marginilor aponevrotice (Procedeul
Judd) posibil numai cand defectul nu e mare. In tehnica
originala folosita la eventratiile mari, Judd recomanda
confectionarea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale si
sutura in redingotapentru inchiderea bresei.
9. Hemostaza si lavaj al tesutului celular subcutanat
10. Capitonsjul tesutului celular subcutanat, mai prudent cu
tub de dren aspirativ pentru 48 ore.
11. Sutura tegumentelor cu excizia excesului la nevoie.

Procedeul Maingot - tehnica de abord extraperitoneal, dupa

indepartarea tesutului cicatricealcutanat se decoleaza tesutul
subcutanat si se izoleaza marginile defectului, se sutureaza
marginile infundand sacul fara a-l deschide. Se intereste sutura cu
al doilea strat aponevrotic suprapus care infunda prima sutura. In
caz de tensiune se fac incizii de relaxare in teaca dreptilor.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mari

Eventratiile mari cu sau fara pierderea dreptului la domicilu cer o

tactica adaptata implicatiilor fiziopatologice respiratorii si
conditiilor locale. Particularitatile tratamentului chirurgical au
doua deziderate majore: 1) reintegrarea viscerelor sa nu
determine tulburari respiratorii (se poate declansa insuficienta
respiratorie restrictiva prin pneumoperitoneu si durerea
postoperatorie care limiteaza excursiile diafragmatice (pregatirea
preoperatorie prin pneumoperitoneu terapeutic si scadere
ponderala) si 2) refacerea trainica a peretelui abdominal (se poate
face numai prin material aponevrotic sanatos, evitand suturile in
tensiune prin artificii de tehnica si folosirea plastiilor.

Pregatirea preoperatorie

82
In afara masurilor obisnuite de o reala utilitate poate fi
pneumoperitoneul terapeutic (I. Goni Moreno).

Deoarece o parte dinviscerele abdominale parasesc cavitatea

peritoneala are loc o scadere a presiunii intraabdominale si
remodelarea peretilorpe un continut mai redus. Diafragmul
coboara si devine aton, capacitatea respiratorie vitala scadecu
40-50%, apare o distensie a viscerelor cavitare, ectazia venelor
viscerale si supraincarcare a mezourilor siapiploonului cu grasime
ceea ce face dificila reintegrarea. Injectarea aerului sub presiune
in cavitatea abdominala va restabili echilibrul presional normal, va
ridica diafragmul si ii va mentine tonusul, va mari capacitatea
cavitatii abdominale si va avea efect pozitiv asupra stazei
venoase. Se va usura executia tehnica (disectia aerica a sacului si
aderentelor, suturi fara tensiune) si se vor evita complicatiile
respiratorii si tromboembolice. Moreno a comunicat din 500 de
cazri pregatite cu pneumoperitoneu 3 accidente fatale.
Contraindicatiile constau in starea generala alterata, cardiopatii
decompensate, situatiile care impun interventia de urgenta
(eventratii strangulate, ocluzii).

Tehnica

Punctia cavitatii peritoneale cu ac de punctie rahidiana, la mijlocul

distantei ombilic-spina. UNii autori introduc prin ac un cateter
venos care va ramane pe loc pentru toata durata pregatirii, se
injecteaza 1000-2000 ml aerla 2-3 zile sau 500-2000 ml zilnic,
pana apare distensia disconfortabila sau dispnee (pacientii
suporta in medie 30-40 cm H2O. Tim de 7-21 zile se injecteaza 20-
30 l de aer. NU au fost semnalate accidente de tipul emboliei
gazoase. Se considera suficienta pregatirea cand dispoare
contractura muschilor lateroabdominali si capacitatea respiratorie
vitala a fost recuperata partial. Datele nu au aratat inca daca
peretele destins nu revine la starea de tensiune initiala sau daca
aceasta nu creste rata recidivelor. Procedeul nu are raspandire

83
foarte mare datorita duratei mari de pregatire si folosirea plastiilor
(piele, nylon).

Procedee care folosesc material parietal local

Procedeul Judd - dupa indepartarea cicatricii cutanate se diseca

tesutul fibros preherniar, se deschide sacul in axul sau, se
trateaza continutulsi se repune in abdomen. Din tesuturile
cicatriceale ce formau sacul se croiesc doua lambouri care se
sutureaza suprapuse in redingota.

Procedeul Welti -Pentru cele mediane, dupa tratarea saculuisi

pregatirea marginilor aponevrotice se creeaza doua lambouri
aponevrotice din tecile anterioareprin doua incizii paralele in
maniera Ed Quenu, apoi lambourile se rastoarna pe linia mediana
si prin sutura marginilor inchid defectul. Pentru a nu crea tensiune
lasa nesuturate tecile anterioare si marginile musculare.

Procedeul Lamson - recomanda in eventratiile paramediane

intarirea peretelui cu un lambou aponevrotic croit din teaca
anterioara a dreptului alaturatcare se rastoarna peste bresa de
ale carei margini se fixeaza.

Grefe si plastii

1. La pacienti la care nu se gaseste material anatomic de

calitate pentru a reliza o refacere corespunzatoare. Este
necesar un element de intarire suplimentar care sa
consolideze un perete refacut pe baza unui
materialanatomic de slaba calitate
2. La eventratiile foarte mari - riscul operator obliga la evitarea
micsorarii cavitatii peritonealeprin inchiderea defectului,
defectul se va ocluziona cu un petec solid

84
Se va folosi fie material autoplastic (fascia lata, periost, os,
muschi, piele) fie material heteroplastic (placi sau plase metalice
sau sintetice).

I. Mioplastii. In cazul unor pierderi importante de substanta

musculoaponevrotica. Muschiiul transplantat trebuie sa isi
conserve integritatea pediculului, si sa aiba directie si
contractilitate similara cu cea a muschiului pe care il inlociueste.
IN general aceasta refacere nu este de durata, de aceea au
indicatii de exceptie.

In eventratiile paramediane unilateraleprin sectiunea muschiului

drept abdominal Daniel recomanda acoperirea defectului printr-o
dublare a muschiului. Se deschide teaca, se repereaza capetele
musculare retractate din care se confectioneaza doua lambouri cu
care se acopera defectul. Din teaca anterioara contralaterala se
face un lambou in maniera Lamson care acopera mioplastia

In eventratiile mediane volumnoasehipogastrice au fost propuse

mai multe variante folosind muschii coapsei, dreptul intern,
muschi croitor

Procedeul Nuttal - Se diseca sacul de eventratie mediana

hipogastrica, se reintegreaza viscerele si se indeparteaza
tesuturile cicatriceale. Se deschide teaca dreptilor de-a lungul
marginii mediane, se diseca din teaca cei dou muschi
respectandu-se vascularizatia (vasele epigastrice) si se
mobilizeaza in portiunea caudala prin sectionarea tendonului de
insertie pubian. Se inchide pe linia mediana peritoneul, se
sutureaza incrucisatinsertiile pubiene obtinand o suprapunere pe
linia mediana.Se aropie masele musculare cu cateva fire
resorbabile apoi se inchide foita anterioara a tecii dreptilor
refacand planul aponevrotic.

II. PLastii cu fascia lata - cand defectul nu poate fi inchis utilizarea

unui grefon de fascia lata in scop de substitutie poate fi utila
(procedeul Burton)
85
III. Plastii cu lambouri musculocutanate - prin rotarea unor
lambouri. Lamboul cu tensorul fasciei lataacoperit de tegument si
tesut celulat subcutanat. Valoarea in comparatie cu plasele de
nylon este in studiu.

IV. Grefa de piele - integrala sau dezepidermizata, de obicei libera,

toleranta imunologica este perfecta iar consistenta este
considerabila (o fasie de 3 cm rezista la 90 kg iar suturile pana la
8,5 kg). Prima oara pielea libera dezepidermizata a fost folosita de
Rohn si Lowe, reactualizata de Mair d'Aberdeen cu rezultate
tardive bune. La noi in tara R. Djuvara, Condeescu. Grefa de piele
desepidermizata este indicata pentru consolidarea unei suturi cu
tesuturi inferioare calitativ (ca substitutie este nesigura, poate
suferi o colagenoliza si refacerea defectului). A mai fost propusa
folosirea pentru sutura, ca siret.

Tehnica

Se recolteaza un lambou cutanat din tegumentele regiunii pe

care se opereaza (exces tegumentar), se evita cicatricile, zonele
paroase. Orice inflamatie locala contraindica procedeul. Lamboul
trebuie sa depaseasca cu 2-3 cm marginile defectului. Dupa
dezepidermizare prin radere cu bisturiul si curatarea de grasime
"pana la alb" se depune in solutie de ser fiziologic cu antibiotic.

Se rezolva sacul, se pregatesc marginile aponevrotice, se

sutureaza planul musculoaponevrotic, se fixeaza grefonul peste
sutura cu fire separate la 1 cm distanta in tensiune egal
repartizata cu fata dezepidermizata pe aponevroza. Sutura
trebuie in tensiune este motivaa de o serie de argumente
mecanice (razistent, orientarea structurii fibrilare pe linii de forta),
biologice (usurarea permeatiei la revascularizatie), evolutive
(evitarea dezvoltarii chisturilor epidermice, aderenta la tesuturile
subiacente evita formarea colectiilor). Se sutureaza tesutul celular
subcutanat si tegumentul. In cazul decolarilor intinse se plaseaza
drenaj aspirativ 48 ore.

86
Variante:

 plasarea grefei de piele properitoneal (Wybert).

 folosirea grefelor de piele libera integrala.
 Procedeul Serror si Stoppa - tegumentul din dreptul inelului
de eventratie in scop de substitutie, delimitat pe marimea
orificiului de eventratie prin incizie eliptica care il separa
marginal de tesutul subcutanat si aponevrotic. Nedecolat si
atasat de elementele sacului prin fata sa profunda este
infundat si suturat la marginile defectului, deasupra se
sutureaza tesutul subcutanat si tegumentul

V. PLastia cu plasa de nylon

Folosirea sa se datoreaza calitatilor bune - toleranta tisulara

buna, nealergizant, netoxic, chimic inactiv, posibilitatea sterilizarii
corecte, usurinta stocarii, confectionarea rapida si adecvata a
petecului, posibilitatea repararii unor defecte foarte mari,
rezistenta mecanica mare, elasticitate ce o face pliabila cu
miscarile corpului. Induce reactia tisulara de corp strain si
inglobarea in tesut fibrovascular care se inglobeaza in ochiurile
plasei si o solidarizeaza cu restul peretelui musculoaponevrotic.
Cand este intraperitoneal se acopera cu un endoteliu seros iar
aderentele cu viscerele sunt minime. Se folosesc plase din nylon,
teflon, Dacron, la care fiecare fir al plasei este monofilament de
polipropilena.

Folosirea materialului alloplastic tip plasa de nylon are indicatie

ori de cate ori materialul musculoaponevrotic este de slaba
calitate sau ocluzionarea defectului implica tensiune in suturi, mai
ales in cazul recidivelor. In cazul eventratiilor gigante cu pierderea
dreptului de domiciliu trebuie folosit material alloplastic in scop de
substitutie, evitand astfel complicatiile cardiorespiratorii.

Una din contraindicatiile majore ale folosirii materialului sintetic

este prezenta unui proces supurativ, iar interventiile care implica
un timp septic prezinta o contraindicatie relativa in cazul plaselor
87
de nylon, infectia grefonului fiind una din cauzele majore ale
respingerii cu compromiterea rezultatelor.

Tehnica

Plasa de intarire - incizie cutanata eliptica cu excizia vechii

cicatrici, tratarea sacului de eventratie, reintegrarea viscerelor,
rezectia sacului, pregatirea marginilor aponevrotice prin decolarea
tesutului celulo-adipos pe 2-3 cm, se croieste plasa astfel incat sa
depaseasca 2-3 cm marginile aponevrotice, se aseaza plasa
intraperitoneal si se fixeaza cu fire in "U" innodate
supraaponevrotic, se sutureaza marginile aponevrotice deasupra
plasei, se sutureaza tesutul celular subcutanat si pielea. In cazul
decolarilor intinse se lasa drenaj aspirativ supraaponevrotic 48
ore.

Plasa de substitutie - se foloseste cand marginile nu pot fi

apropiate. Se pastreaza doua lambouri din sac, cu care se va
separa plasa de tesutul celular subcutanat, se decoleaza tesutul
celular subcutanat de pe aponevroza 2-3 cm, se fixeaza plasa la
marginile aponevrotice cu fire trecute in "U" innodate in afara, se
sutureaza peste pasa lambourile rezultate din sacul de eventratie.

Variante

Plasa poate fi asezata properitoneal dar necesita un timp operator

suplimentar si se va crea un spatiu in care se pot acumula
revarsate lichidiene, se apreciaza ca cea mai buna integrare este
prin montare intraperitoneala, se va evita montarea
supraaponevrotica pentru a inlatura riscul de contaminare a
grefonului avamd in vedere ca majoritatea supuratiilor se produc
in tesutul grasos subcutanat.

Elbaz si Flageul (1977) recomanda in defectele mari acoperirea cu

labbouri croite din aponevroza anterioara a dreptilor dupa
procedeul Welti si intarirea cu plasa fixata inapoia muschilor
88
Procedeul "sandwich" Usher - se monteaza doua straturi de plasa
unul inapoia si altul inaintea aponevrozei in scop de substitutie,
fixate cu fire transfixiante in "U" innodate in afara.

Procedeul "manşon" Usher - plasa imbraca ca un manşon

marginile aponevrotice ale bresei, care apoi sunt suturate.

Cura chirurgicală a evisceraţiilor

Evisceratia reprezinta iesirea viscerelor in afara cavitatii

peritoneale printr-o bresa completa peritoneo-musculo-
aponevrotico-tegumentara sau prin plasarea subtegumentara
printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica. Evisceratia nu
prezinta sac peritoneal.

Dupa cauze sxista dpoua tipuri - traumatice si postoperatorii. cele

traumatice nu pun probleme deosebite si au un prognostiv
favorabil, in schimb cele poatoperatorii au o evolutie dificila si
mortalitate ridicata.

I cicatrizarea plagilor exista doua faze evolutive - una de latenta

(Carell) sau de inertie (Howes) dureaza primele 4-6 zile si alta de
proliferare fibroblastica urmatoarele 6-8 zile. Astfel pot aparea
Moulonguet-Baumann) evisceratii prin defecte de unire (in prima
perioada - mal union) sau prin dezunire (in a doua perioada, des-
union).

Etiopatogenie

Frecventa este intre 0,5-3% din totalul laparotomiilor

Cauzele determinante sunt considerate presiunea

intraabdominala si calitatea deficitara a cicatrizarii

89
Factori favorizanti - generali, cu rasunet nefavorabil asupra
cicatrizarii (vârsta inaintata, nutritia deficitara cu hipoproteinemie
si hipovitaminoze, anemii, fibrinogenopenii, obezitate, diabet,
tumori maligne, corticoterapia in antecedente, afectiuni hepatice
ce genereaza tulburari de coagulare si fibrinoliza, factori care
cresc preziunea intraabdominala ca afectiunile respiratorii,
prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce,
anestezie nesatisfacatoare din punct de vedere al relaxarii,
aspiratie bronsica intrasi postoperatorie) si factori locali (tipul de
incizie, materialul si tehnica de sutura, traumatism tisular, infectia
plagii.). INciziile mediana genereaza 1,91% evisceratii fata de
0,69% in cazul celor transversale sau oblice; Materialul
neresorbabil ofera rezistanta mai mare; Hematoamele si
seroamele prin suprainfectie secundara zgomotoasa sau torpida
compromit cicatrizarea prin toxine necrozante si proteaze.

Anatomie patologica

Evisceratia subcutanata (incompleta), survine de regula in prima

saptamana postoperator prin dehiscenta planurilor peritoneo-
musculo-aponevrotice exceptand tegumentul. Nsele raman sub
piele, pastrandu-si peristaltica, uneori se pot strangula

Evisceratia suprategumentara libera (completa) - dezunirea

tuturor planurilor, asezarea anselor sub pansament. reprezinta
tipul cel mai grav, necesita reinterventie precoce, poate genera
complicatii redutabile. Survine de obicei in primele zile, cel mai
adesea prin defect de tehnica si tactica sau cresterea brusca a
presiunii intraabdominale (tuse)

Evisceratia manifesta aderenta - dehiscenta parietala blocata,

intereseaza toate straturile peretelui dar continutul ramane blocat
in fundul plagii fara a se exterioriza, o intensa reacie plastica
peritoneala iritativ-inflamatorie fixeaza ansele intre ele permitand
pastrarea tranzitului

Clinic
90
Dinre cele trei tipuri, cea suprategumentara libera survine prima,
imediat postoperator. Sunt incriminatecresterea brusca a presiunii
si defectele de tehnica, nu se prezinta niciun semn premonitoriu.

Celelelte doua apar mai tarziu, la 7-10 zile poatoperator

precedate de semne prodromale - neliniste, dureri la nivelul plagii,
senzatie de plenitudine, meteorism, varsaturi, alteori apare brusc
o secretie abundenta seroasa, serosangvinolenta sau purulenta la
nivelul plagii, durere brusca si senzatie de ruptura cu ocazia unui
acces de tuse sau contractura puternica.

Obiectiv se constata dehiscenta totala a plagii cu anse

exteriorizate sub pansament sau blocate la nivelul plagii sau
dehiscenta partiala a pereteluicu respectarea tegumentelor si
deformarea plagii, cand intestinul isi poate pastra peristaltica sau
se poate strangula cu tablou de ocluzie macenica. In evisceratia
blocata buzele plagii apar atone cu firele de sutura relaxate si
taind peretele, cu secretie purulenta in fundul plagii.

Profilaxie

Preoperator - corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene

Intraoperator - tehnica ingrijita, atraumatica, hemostaza

minutioasa, fara delabrari de tesuturi, sutura in planuri anatomice
a peretelui. La pacientii cu risc crescut (casectici, varstnici, tarati,
peritonite neglijate, astmatici, brositici) sutura poate fi intarita cu
fire totale de nylon dublu sau fire de otel sprijinite pe placi de
plumb. Este criticabila aplicarea de glucocorticoizi pe plaga
(efecte inhibitorii asupra cicatrizarii)

Postoperator - bandaje stranse, din material inextensibil, benzi

late de leucoplast care sa depaseasca la distanta marginile plagii,
calmarea tusei, mentinerea vacuitatii vezicale prin sonda,
stimularea peristalticii (medicatie alfa, beta blocanta)

Tratament

91
Tratament conservator

Rar intrebuintat, mai ales in evisceratiile aderente, fara

exteriorizari de anse sau face parte integranta din pregatirea
preoperatorie in cazurile grave (casexie, dezechilibre
hidroelectrolitice si metabolice, sepsis), contraindicatii
chirurgicale absolute la pacientii muribunzi, tare grave asociate.

Consta in apropierea marginilor plagii dupa toaleta locala si

reducerea anselor, cu benzi de romplast sau nylon (tehnica
Guivare'h). PLaga poate fi drenta sub chinga de nylon cu drenaj
aspirativ. Pentru evisceratiile blocate cu supuratie se poate utiliza
un sistem de irigatie-aspiratie cu cloramina.

Tratament chirurgical

Se instituie de urgenta in evisceratiile suprategumentare libere si

subcutanate cu sau fara anse strangulate, electiv in evisceratiile
aderente cu lipsa mare de substanta. Primele doua constituie
urgente chirurgicale absolute, doar dezechilibrele
hidroelectrolitice mari justifica amanarea pentru reechilibrare a
interventiei. Anestezia de preferat generala trebuie saofere o
relaxare buna, necesara reintegrarii anselorsi sutura fara
tensiune. Anestezia locala trebuie sa fie o exceptie.

Interventia cuprinde doi timpi: toaleta plagii si peritoneului si

refacerea peretelui

Toaleta plagii si a peritoneului - plaga se desface in totalitate, se

patrunde in cavitatea peritoneala, se rezolva eventualele
complicatii intraabdominale (abcese, fistule, aderente), se spala
cu ser ansele si se repun in cavitatea peritoneala. IN cazuri
exceptionale cand suntem siguri de absenta unor colectii
purulente intestinul se poate reintroduce in bloc fara liza
aderentelor (obligatorie prezenta tranzitului intestinal). Cavitatea

92
peritoneala se dreneaza de rutina. Zonele de nectoza se
excizeaza pana in tesut sanatos.

Refacerea peretelui - Timp dificil, deoarece tesuturile sunt friabile,

infiltrate. Cand distanta intre margini permite se poate practica
sutura intr-un singur strat cu fire neresorbabile si priza
aponevrotica buna. La nevoie sutura se intareste cu fire in "S"sau
"U" scoase la distanta de plaga si fixate pe tampoane, tuburi sau
atele de lemn.

Chometowski a descris o tehnica de contentie cu brose metalice

transmusculoaponevrotice plasate estraperitoneal care au
avantajul de a nu fi ischemiante si de a oferi peretelui o rigiditate
necesara cicatrizarii (4-5 brose 21 zile) Alti autori recomanda
folosirea sarmei de otel in locul nylonului sprijinita pe rondele de
plumb cu cauciuc sub ele sau pe bare metalice. Aceste metode au
ca avantaje soliditatea crescuta, atritie cutanata minima,
vascularizatie parietala respectata, libertatea liniei de sutura ce
permite debridarea si prevenirea supuratiei plagii.

Cand marginile nu pot fi apropiate sau ar avea grad mare de

tensiune, se pot folosi materiale de substitutie aponevrotica -
piele autologa, piele homologa conservata, plase de nylon. Pielea
degresata si dezepitelizata se sutureaza la marginile bresei
aponevrotice cu fata epidermica spre viscere. Exista totusi riscul
de infectie. In cazul pierderilor mari de substanta se pot folosi
plase de nylon prinse la marginile aponevrozei sau asezate
subperitoneal depasind cu mult bresa aponevrotic.

Plaga se inchide prin sutura pielii daca exista suficient material,

drenandu-se subcutanat sau pansata steril asteptandu-se
granularea. Exista posiblitatea respingerii mareialului heterolog
inr-o plaga infectata.

Tratamentul general urmareste imbunatatirea starii generale si de

nutritie, combaterea infectiei, dezechilibrelor hidroelectrolitice. Se
vor administra pre si postoperator plasma umana, sange, solutii
93
cristaloide, vitamine in functied e constantele biologice.
Antibioticele se aleg dupa indicatiile de sensibilitate ale
antibiogramei. Se mentine aspiratia gastrica pana la reluarea
tranzitului apoi alimentatie hipercalorica, hiperproteica, bogata in
vitamine.

Rezultate, prognostic

Frecventa ramane crescuta, legata de abordarea chirurgicala a

unor boli din ce in ce mai grave. Mortalitatea etse ridicata, intre
14 si 80% dupa diversi autori.

Gravitatea maxima este la pacientii cu evisceratii numite astenice

determinate de defecte ale cicatrizarii, infectii parietale torpide.

Evisceratiile mecanice prin defecte de tehnica sau cresterea

brusca a presiunii intraabdominale au prognostic in general bun
cu conditia reinterventiei la momentul indicat.

Reducerea morbiditatii si mortalitatii se obtin prin combaterea

cauzelor generale si locale, operatie corecta si tehnica
chirurgicala desavarsita.

94