Anatomia chirurgicala a stomacului

Stomacul reprezinta portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv.

Forma stomacului la cadavru este de saxculara, neregulat piriforma, cu

extremitatea superioara mai dilatata, cea inferioara ingustata si curbata spre
dreapta (stomacul in retorta)

N.A. recunoaste actulmente termenul de gaster iar cel de ventriculus a

ramas secundar

Forma, dimensiunile si situatia stomacului prezinta variatii individuale

datorate varstei, , constitutiei, perioadelor functionale, gradului de umplere,
starii de contractilitate sau relaxare, pozitiei corpului, starii organelor
invecinate si presei abdominale. Forma realaa stomacului se bazeaza pe
observatii intraoperatorii si mai ales pe examinarile radiologice. La indivizii
normostenici, in ortostatism, stomacul gol, dupa administrarea de bariu are
forma literei J cu o portriune mai lunga verticala si alta mai scurta orizontala.
Chiar si plin stomacul isi mentine forma caracteristica

Limita de demarcatie intre esofag (tubular) si stomac (sacular) este data

de orificiul cardial iar separatia de intestinul subtire este marcata de orificiul
piloric si corespunde sfincterului piloric, iar la exterior santului
Duodenopiloric.

Configuraria exterioara si diviziuni

Stomacul prezinta 2 margini, 2 pereti si 2 orificii.

Marginea dreapta (curbura mica)este concava, formata dintr-un segment

mai lung vertical care continua fara demarcatie precisa marginea dreapta a
esofagului si unul mai scurt, orizontal s usor ascendent spre dreapta. Cele
doua segmente sunt separate de o depresiune adanca, incizura unghiulara
importanta clinic si imagistic. Segmentul orizontal prezinta doua depresiuni
discrete si tranzitorii, incizura duodenopilorica superioara (care marcheaza
limita exterioara intre stomac si duoden) si incizura pilorica superioara, la 3-4
cm la stanga precedentei.

Marginea stanga (curbura mare), mai lunga decat cea dreapta, convexa,
porneste de la marginea stanga a esofagului cu care determina un unghi
ascutit si adanc (incizura cardiala sau unghiul lui His). Aceasta ocoleste
portiunea verticala a stomacului (fundul si corpul), isi schimba directia si
dupa ce atinge punctul cel mai coborat se recurbeaza arciundu-se spre

1
dreapta si in sus. Portiunea transversala prezinta o incizura duodenopilorica
inferioara si o incizura pilorica inferioara, fiecare in dreptul omonimei
superioare.

Curburile separa fata anterioara (peretele anterior) care priveste inainte si

putin in sus de fata posterioara (peretele posterior) orientata inapoi si putin
in jos.

- la extremitatea superioara stomacul comunica prin cardia cu esofagul

(orificiu circular)

- la extremitatea inferioara cu duodenul prin orificiul piloric care priveste

spre dreapta, in sus si inapoi

Subdiviziunile stomacului

Separatia intre portiunile verticala si orizontala este data de incizura

unghiulara si depresiunea data se sfincterul antrului (prima este anatomica,
vizibila in orice imprejurari, cea de-a doua functionala, realizata prin
contractia musculaturii oblice.

Portiunea verticala

Voluminoasa, saculara reprezinta 2/3 din stomac. Este subdivizata in

portiunea cardiala, fundul si corpul stomacului.

Portiunea cardiala este imprecis delimitata,

Portiunea orizontala (pilorica)

Are ca limite la stanga linia ce uneste incizura unghiulara cu sfincterul

antrului, la dreapta santul duodenopiloric in care frecvent se intalneste o
vena (vena prepilorica), reper important pentru chirurg. Deoarece aceasta
este inconstanta, un reper mai bun este constituit de consistenta mai mare a
pilorului perceputa prin palpare, prin prinderea stomacului intre doua degete
si parcurgerea sa spre duoden.

Aceasta regiune (pilorica) este subimpartita in antrul piloric si canalul piloric.

Antrul este situat la dreapta corpului stomacului, usor dilatat, poate fi
separat de acesta prin unde peristaltice. Canalul piloric este mai ingust,
cilindric, scurt (3-5 cm), directie usor ascendentaspre dreapta si posterior.
Separatia intre ele este greu vizibila, data de santul piloric determinat de

2
incizurile pilorice superioara si inferioara (santul depinde de starea de
contractilitate a stomacului).

Pilorul

Reprezinta portiunea terminala stramta a stomacului, are 5 cm lungime,

contine sfncterul piloric care circumscrie orificiul piloric.

Portiunea verticala mai este numita portiune digestorie (fnomene fizico-

chimice), iar cea orizontala portiune egestorie (functie mecanica,
evacuatorie).

Stomacul bilocular - poate aparea uneori printr-o ingustare in portiunea

mijlocie care il separa inr-un segmnent fundic si unul piloric (cauze intrinseci
- tumori, ulcere, cicatrici, spasme, sau extrinseci - compresiuni date de
tumori ale organelor vecine - ficat, epiploon).

Examinarea stomacului la omul viu se poate face prin mai multe metode, de
mare importanta fiind cea radiologica. La normostenici in ortostatism
stomacul are forma de J majuscul, ceea ce permite individualizarea diferitelor
segmente. Curbura mica apare liniara, neteda, fixa, , incizura unghiulara,
curbura mare mobila, incizura unghiulara are mare importanta in
diagnosticarea cancerului caridie. La partea superioara a portiunii verticale
se gaseste o calota clara - camera cu aer a stomacului, curespunsatoare
fundului. Mucoasa gastrica are deasemenea mare importanta practica. La
indivizii normostenici stomacul are forma de J majuscul, la hiperstenici forma
de corn de bou iar la astenici ia forma alungita. In clinostatism bariul se
acumuleaza in fornix, umbra se ridica si devine globuloasa, punga cu aer
dispare. Examenul radiologic poate furniza si date functionale (starea de
relaxare-contractie dar mai ales dinamica, motricitatea stomacului)

Endoscopia - observatia directa a mucoasei gastrice. Cardia este mai greu

vizualizabila dar cea mai mare parte a corpului si regiunea antro-pilorica pot
fi explorate in totalitate.

Dimensiuni

In stare de umplere moderata lungimea este de 25 cm, latimea maxima de

12 cm, grosimea intre cei doi pereti 8 cm, iar stomacul gol lungimea de 18
cm, latime 7 cm, grosime 0. Capacitatea mijlocie este de 1300 ml (se poate
modifica in stari patologice - in obsructia cardiei se micsoreaza iar in
obstacolele pilorice creste. Stoacul gol sau conratat poate uneori avea
dimensiuni atat de reduse incat se poate confunda cu colonul transvers.

3
Pentru a-l identifica se vor cerceta insertiile peritoneale si traiectul vaselor
gastroepiploice.

SITUATIE

Loja gastrica are 6 pereti: superior , posterior si lateral stang sunt

reprezentati de bolta diafragmatica, cel anterior de diafragm si perete
abdominal anterior, cel inferior de colonul transvers cu mezoul sau iar
medial peretele lipseste, comunica larg cu loja hepatica.

Limitele exterioare ale lojii gastrice sunt: superior un plan care trece prin
coasta 5 stanga, inferior un plan ce trece prin ombilic, medial planul medio-
sagital, lateral planul sagital tangent la peretele toracic stang.

Stomacul este situat impreuna cu ficatul in etajul supramezocolic al cavitatii

abdominale, deasupra mezocolonului transvers, este mobil in loja sa datorita
peritoneului si este ascuns in mare parte sub baza toracelui

MIJLOACE DE FIXARE

Presa abdominala reprezinta un mijloc functional de fixare

Continuitatea stomacului cu esofagul si duodenul, pediculii vasculo-nervosi,

formatiunile peritoneale, aderenta fetei posterioare le peretele posterior
abdominal reprezina mijloace de fixare mecanica.

Fixarea stomacului are valoare relativa, pilorul are o mobilitate destul de

mare atat vertical cat si orizontal in timp ce fundul stoacului este aproape
imobil

RAPORTURI

Stomacul este situat in etajul abdomina superior, corespunde epigastrului si

hipocondrului stang, este ascuns in cea mai mare parte de diafragm si ficat.

Fata anterioara este orientata inainte si putin in sus, o portiune corespunde

peretelui toracic si alta celui abdominal.

Portiunea toracica este acoperita de diafragm si corespunde coastelor 5-9

stangi, iar in poartea mediala esta acoperita de fata viscerala a lobului stang
al ficatului. Spatiul semilunar al lui Traube - calota convexa superior si spre
stanga pe partea anterioara a bazei hemitoracelui stang, delimitata de o linie
convexa superior intre extremitatea anterioara a cartilajului C8 stang si
extremitatea anterioara a C11 stangi, cu crestetul la nivelul apexului cardiac,

4
si limita inferioara rectilinie data de portiunea arcului costal stang intre
extremitatile liniei convexe. Aici se proiecteaza fundul si o parte a corpului
gastric. Limitele sunt orientative, spatiul este hipersonor la percutie, devine
mat in pleurezia stanga peste 1 litru. recesul pleural incruciseaza coasta 8,
de aceea se pot rezeca coastele subiacente pentru un acces mai bun asupra
stomacului, fara a deschide pleura.

Portiunea abdominala este impartita in doua zone - zona laterala

acoperita de fata viscerala a ficatului (lobul partat si lobul stang), iar zona
laterala vin in contact direct cu peretele abdominal, are o forma triunghiulara
(trigonul lui Labbe), marginea stanga este data de arcul costal stang,
marginea dreapta de marginea inferioara a ficatului, iar marginea inferioara
de linia ce uneste cartilajele costale 9 drept si stang. Limitele pot varia, mai
ales cea inferioara data de curbura mare a stomacului.

Fata posterioara priveste inapoi si putin in jos, formeaza peretele anterior

al marelui diverticul al cavitatii peritoneale (bursa omentala). Prin
intermediul acesteia fata posterioara vine in contact cu peretele abdominal
posterior, si se deplaseaza usor in raport cu organele situate inapoia lui -
corpul pancreasului pe care stomacul il deprima usor, artera splenica pe
marginea superioara a pancreasului (poate fi erodata in ulcerele
posterioare), deasupra pancreasului polul superior al rinichiului stang si
suprarenala stanga, in sus si spre stanga fata viscerala (gastrica) a splinei,
sub pancreas mezocolonul transvers si prin intermediul acestuia unghiul
duodeno-jejunal (important pentru gastroenteroanastomozele
transmezocolice posterioare). Fata posterioara este lipsita de peritoneu.

Curbura mare conxexa, arcuita spre stanga si in jos, vine in raport in cea
mai mare parte a sa co colonul trensversede care e legata prin ligamentul
gastrocolic, prin acest ligament la 1 cm de curbura merg vasele gastro-
omentale. npartea stanga pe marea curbura se insera ligamentul
gastrosplenic ce contine vasele scurte si artera gastro-omentala stanga.
Curbura mare poste sa adere la colonul transvers in perigstrite, pot aparea
chiar fistule gastrocolice.

Curbura mica este situata profund, greu abordabila, orientata spre dreapta
si in sus. Pe ea se insera omentul mic, prin acesta trec vasele gastrice stangi
si drepte, nervii si ganglionii limfatici - poate fi considerata un hil al
stomacului. Are raporturi cu lobul caudat, prin intermediul peritoneului
posterior cu vestibulul bursei onentale, aorta, vena cava inferioara, trunchi
celiac, plex solar. Impreuna cu DI participa la delimitarea regiunii celiace

5
Lushka. Intre ea si lobul caudat se intinde omentul mic, daca il dam la o
parte patrundem in vestibulul bursei, sub peritoneul parietal posterior al
vestibulului se gaseste planul profund al regiunii - ultimele 3 vertebre
toracice si prima lombara, acoperite de stalpi diafragmei, iar pe acest plan
osteo-muscular se vasesc vena cava inferioara, aorta cu trunchiul celiac,
plexul solar.

Fundul stomacului se muleaza sub cupola diafragmei, se inalta pana la

coasta 5 stanga, depaseste putin un plan orizontal tangent la varful inimii pe
linia medioclaviculara stanga. Prin intermediul diafragmului vine in raport cu
inima, pleura si plamanul stang.

Portiunea cardiala situata profund, in raport cu impresiunea cardiala a

ficatului. Orificiul cardial corespunde T11 iar pe peretele anterior toracic se
proiesteaza pe articulatia cartilajului costal stang cu sternul.

Pilorul asezat profund, are o situatie variabila in functie de gradul de

umplere a stomacului, are aceleasi raporturi cu DI. Cand stomacul este gol se
gaseste pe linia mediana, proiectat la 2-3 cm deasupra ombilicului, posterior
corespunde corpurilor L1-L2. La umplerea moderata a stomacului, coboarea
si se deplaseaza spre dreapta, la 3-4 cm paraombilical dreept. La umplerea
maxima se poate deplasa pana la 7 cm la dreapta.

CONFIGURATIA INTERIOARA

Suprafata interioara formeaza numeroase plice ale mucoasei, unele

longitudinale, altele transversale sau oblice. De-a lungul micii curburi se afla
unsant (canalul gastric sau drumul gastric) delimitat de doua plici
longitudinale neanastomozate, pe aici trec lichidele spre duoden fara sa
stationeze in stomac.

Plicile sunt mai evidente pe stomacul gol, se sterg odata cu umplerea

(material de rezerva). Exista si o serie de santuri mai fine care delimiteaza
arii gastrice de 2-4 mm diametru, la suprafata acestora exista plice viloase
separate prin santuri foarte fine in care se deschid glandele gastrice prin
intermediul unor invaginatii (foveole gastrice sau cripte).

Orificiul cardial putin oblic, priveste in jos si spre stanga, nu are valvula sau
sfincter anatomic, dar exista o plica a mucoasei care corespunde incizurii
cardiale, de aici pleaca multe plice ale mucoasei. Separatia inre mucoasa
gastrica (rosiatica) si cea esofagiana (alba) este foarte neta.

6
Orificiul piloric este prevazut cu un sfincter si cu o valva, sfincterul format
prin ingrosarea fibrelor musculare circulare, valvula are aspect de diafragma
vazuta dinspre duoden, iar dinspre stomac seamana cu o palnie. Valvula este
formata de o plica a mucoasei, formatiune dinamica nerecunoscuta de N.A.
Prin orificiul piloric deschid poate trece pulpa degetului inelar.

STRUCTURA STOMACULUI

Grosimea peretelui este de aproximativ 3 mm, structura este adaptaa

functiilor de rezervor cu evacuare intermitenta si de digestie prin sucul
gastric.

Peretele este alcatuit din 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa si

mucoasa.

Seroasa este formata de peritoneu, ea nu imbraca stomagul in intregime,

pe fata posterioara a fundului exista o zona fara peritoneu, unde stomacul
adera la diafragm. De la stomac pornesc trei formatiun i peritoneale -
omentul mic, ligamentul gastrocolic si ligamentul gastrosplenic. Se mai pot
aminti tot ca formatiuni peritoneale polica gastropancreatica si ligamentul
gastrofrenic.

Stratul subseros - patura subtire de tesut conjunctiv pe care se aplica

seroasa. In aceasta se formeaza sub incizura unghiulara doua benzi fibroase
una pe fata anterioara alta posterioara, care dau forma curbata a a
stomacului.

Tunica musculara - are trei planuri de fibre. PLanul superficial contine fibre
longitudinale, cel mijlociu circulare iar cel intern oblice. Fibrele longitudinale
sunt mai abundente de-a lungul curburilor, la nivelul curburii mici sunt
intrerupte la nivelui incizurii unghiulare iar la nivelul peretilor sunt mai rare si
printre ele se vad cele circulare. Stratul circular este continuu, uniform iar la
nivelul pilorului se ingroasa pe 2-3 cm formand sfincterul piloric. Straturile
longitudinal si circular continua straturile esofagiene si se continua cu cele
duodenale. Fibrele oblice sunt distribuite profund si au dispozitie ansiforma,
nu se gasesc in niciun alt segment digestiv. Sunt dispuse intr-un fascicul
calare ca o sa peste incizura cardiala si se rasfira pe cei doi pereti unde fie se
amesteca cu cele circulare formand un sistem spiralat fie se insera in
submucoasa. Se gasesc numai in portiunea digestorie a stomacului.

Tunica musculara constituie aparatul motor al stomacului cu functie de

depozitare a alimentelor, amestecare cu sucul gastric si golirea lenta
intermitenta in duoden.
7
Stratul submucos format din tesut conjunctiv lax contine numeroase vase,
terminatii nervoase si plexul nervos submucos Meissner. El permite
adaptarea mucoasei la modificarile de forma si la miscarile date de
musculatura.

Tunica mucoasa este rosiatica deosebindu-se net de cea esfoagiana (alba-

cenusie). Reprzinta aproape jumatate din grosimea stomacului, 1 mm in
regiunea cardiala si 2 mm in cea antrala. Reprezinta principala componenta a
peretelui gastric, formata dintr-o componenta eliteliala (epiteliu de suprafata
si glandular) si una conjunctiva.

Functiile mucoasei sunt reprezentate de secretia interna (gastrina

serotonina, enteroglucagon, factor intrinsec Castle) secretie externa (suc
gastric cu pepsina si acid clorhidric de la glandele corpului si fundului, si
mucus de la glandele pilorice), absorbtie (apa, alcool, cafeina, substante
otravitoare - nicotina), aparare si protectie (prin secretia de mucus se
impiedica autodigestia, prin secretia acida actiune bactericida, prin celulele
corionului actiune fagocitara).

Epiteliul de suprafata acopera toata mucoasa, coboara pana in criptele

gastice

Aparatul glandular ocupa aproape in intregime corionul, sunt de tip

tubular, pornesc din fundul criptelor si coboara in corion. Exista trei tipuri de
glande: cardiale, fundice (gastrice propriu-zise) si pilorice.

Glandele cardiale putine, tubuloase ramificate, produc mucus, prezenta lor

individualizeaza portiunea cardiala.

Glandele fundice - cele mai numeroase, tip tubuloase, neramificate, in

portiunile fundica si corpul stomacului. Elaboreaza enzime, acid clorhidric si
mucus.

Glandele pilorice scurte, largi, tubulare simple sau ramificate, majoritatea

celulelor sunt mucoide, unele celule produc gastrina

Limita de separatie intre glandele fundice si pilorice este pe mica curbura la

unirea 1/3 inferioara cu 2/3 superioare, iar pe mica curbura 1/4 inferioara cu
3/4 superioare.

Printre celulele epiteliului de suprafata exista celule enteroendocrine care

secreta serotonina, enterogklucagon, gastrina.

8
Musculara mucoasei separa mucoasa de submucoasa si determina relieful fin
al mucoasei.

Vase si nervi

Arterele

Provin din cele 3 ramuri ale trunchiului celiac - artera hepatica, splenica si
gastrica stanga.

Din artera hepatica pleaca: Artera gastrica dreapta, cea mai importanta,
merge inaintea pilorului apoi urca pe mica curbura; Artera gastroduodenala
trece inapoia pilorului si emite gastro-omentala dreapta care urca pe curbura
mare.

Din artera splenica pleaca gastroometala stanga care coboara pe curbura

mare si arterele gastrice scurte care trec prin ligamentul gastrosplenic si
iriga fundul stomacului.

Artera gastrica stanga urca prin plica gastropancreatica, ajunge la cardia

si coboara de-a lungul micii curburi.

Astfel se formeaza cercul arterial al micii curburi prin anastomoza in plin

canal al arterelor gastrica dreapta si stanga si arcul arterial al marii curburi
format prin anastomoza in plin canal al arterelor gastroomentale dreapta si
stanga. Din aceste a pleaca ramuri care formeaza initial o retea submucoasa
din care pleaca ramuri fine care alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul
glandelor si ajung apoi la suprafata mucoasei. In tunica mucoasa exista
numeroase anastomoze arteriovenoase. Unii autori sustin ca ramusculele
mucoase nu se anastomozeaza inre ele (circulatie de tip terminal, ar explica
patogenia ulcerului). Intre cele doua arcade exista pe fata anterioara o zona
relativ avasculara - aria gastrotomiei. Irigatia arteriala este bogata iar
anastomozele permit ligaturarea oricareia dintre ramurile arteriale fara a
determina aport sangvin insificient in portiunea respectiva.

Venele

Corespund in general arterelor, se formeaza din retele capilare in

submucoasa strabat grosimea peretelui, se aduna sub seroasa si se varsa in
trunchiurile colectoare care se alatura arterelor si se varsa in vena porta
direct sau prin afluentii ei (venele gastrica dreapta si stanga direct in
trunchiul venei porte, gastroepiploica dreapta in mezenterica superioara iar
gastroomentala stanga si gastricele scurte in splenica. In teritoriul jonctiunii

9
esogastrice exista o zona de anastomoza intre venele esofagiene tributare
teritoriului cav superior si aflentii gastricei stangi tributare teriroriului port. La
nivelul fetei posterioare a fundului gastric (extraperitoneala) se relizeaza o
alta anastomoza porto-cava (sistemul venos subperitoneal Retzius).

LImfaticele

Iau nastere din doua retele larg anastomozate, una mucoasa alta musculara,
care conflueaza intr-o retea subperitoneala din care portens case eferente ce
se indreapta spre grupuri de noduli limfatici cu topografie extrem de
importanta chirurgical pentru tratamentul cancerelor.

Se disting 4 arii:

1. Regiunea micii curburi si cea mai mareparte a corpului si fundului - cea

mai extinsa arie, tributara nodulilor situati de-a lungul arterei gastrice
stangi, in segmentul stang al micii curburi, si un grup inconstant ce
formeaza un inel imprejurul cardiei, care primeste limfa si de la
portiunea cardiala a esofagului
2. Partea inferioara a corpului si cea mai mare parte a regiunii pilorice -
limfa s eindreapta spre nodulii de pe traiectul arterei gastoomentale
drepte si spre cei situati in unghiul dintre pilor, DI si capul pancreasului
(nodulii pilorici inferiori si retropilorici), ablatia acestora este obligatorie
deoarece regiunea pilorica reprezinta cea mai frecventa localizare a
cancerului gastric
3. Partea stomacului invecinata segmentului stang, superior al marii
curburi - dreneaza in nodulii gastroomentali stangi si pancreatico-
splenici (de-a lungul hilului splinei, arterei splenice si marginii
superioare a pancreasului.
4. Partea stomacului invecinata segmentului drept al micii curburi si o
parte a regiunii pilorice - nodulii lmfatici ce formeaza grupul gastric
drept si grupul piloric superior. Acestea sunt in relatie cu nodulii
hepatici din jurul arterei hepatice (devine posibila scurgerea limfei prin
diafragm in nodulii mediastinali anteriori si supraclaviculari - semnul
Wirchow-Troisier, adenopatia supraclaviculara in cancerul gastric).

Drenajul final al tuturor acestor 4 arii se face in ganglionii celiaci din jurul
trunchiului celiac.

10
Nervii stomacului

Sunt de natura vegetativa, cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi
(fibre parasimpatice), o alta parte din plexul celiac (fibre aferente senzitive si
simpatice eferente).

Din plexul esofagian format de nervii vagi pleaca doua trunchiuri vagale,
anterior si posterior.

Trunchiul vagal anterior trimite cateva ramuri gastrice anterioare care

coboara de-a lungul micii curburi is se rasfira pe fata anterioara pana in
regiunea pilorica, o ramura trece prin partea superioara a omentului mic si
intra in pediculul hepatic.

Trunchiul vagal posterior da ramuri pentru fata posterioara a stomacului.

Fibrele simpatice ajung la stomac la nivelul micii curburi pe caea ramurilor

trunchiului celiac, mai ales prin plexurile periarteriale ale arterelor gastrice
dreapta si stanga.

Ramurile din vag si plex celiac formeaza retele in tunica musculara (plexul
mienteric Auerbach) si in submucoasa (Meissner) in care se afla si grupari de
neuroni vegetativi - ganglionii vegetativi intramurali.

Herniile hiatale

Reprezinta o varietate de hernii diafragmatice in care se produce migrarea

transdiafragmatica in torace a stomacului prin hiatusul esofagian.

Sunt hernii ale peretelui superior abdominal, impropriu numite asa deoarece
hernierea se face intr-o alta cavitate inchisa, nu spre exterior.

Clasificare

Clasificarea Ake Akerlund (anatomica):

 Tip I - prin brahiesofag, cardia, o parte din fornix sunt

supradiafragmatic - esofag scurt, rectiliniu
 Tip II - axiala - cardia si o parte din fornix sunt supradiafragmatic dar
esofagul este flexuos, de lungime normala
 Tip III - paraesofagiana, cardia ramane intraabdominal, migreaza doar
o parte din fornix

Clasificarea Allison - Sweet (dupa mecanismul de producere)

11
  Hernie hiatala prin alunecare (cardio-esofagiana, axiala, sliding
hernia)
 Hernia hiatala prin rostogolire (paraesofagiana, rolling hernia) cu
sac peritoneal
 Hernii hiatale mixte

Hernia parahiatala reprezinta o varietate speciala, migrarea se face printr-o

bresa diafragmatica in vecinatatea inelului hiatal care este indemn

Herniile hiatale mai pot fi clasificate in inermitente si permanente

Clasificarea completa

I. Hernii hiatale prin brahiesofag congenital sau mai frecvent

dobandit
II. Hernia hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, prin derulare,
laterala). O varietate este hernia hiatala foarte voluminoasa "upside
down" a autorilor anglo-saxoni
III. Hernia hiatala prin alunecare (carioesofagiana, cardiotoracica,
axiala) la care s-a mai descris hernia hiatala intermitenta (cardie
mobila) cu reflux gastroesofagian intermitent
IV. Hernii hiatale mixte

Incidenta bolii este de 5 la 1000 locuitori dar mai putin de 5% din ele au
simptomatologie sau complicatii care sa necesite interventie chirurgicala.

De Meester sustine ca prezenta/absenta refluxului este data de

absenta/prezenta esofagului terminal in abdomen supus presiunii
normalepozitive intraabdominale.

Herniile hiatale prin alunecare

Reprezinta peste 90% din totalul herniilor hiatale, sunt firme castigate prin
alterarea mecanismelor de sustinere a jonctiunii eso-gastrice.

Factorii etiopatogenici pot fi obezitatea (infiltrarea tesuturilor cu grasime

si cresterea presiunii intraabdominale), hiperpresiunea intraabdominala (in
sarcina, constipatie cronica, tuse cronica, disurie, eforturi fizice mari),
deformari rahidiene (cifoza, scolioza care implica disfunctionalitati ale
pilierilor diafragmatici), traumatisme abdomino-toracice, cauze iatrogene
(postopperatorii in operatii Heller pentru achalazie, vagotomii, gastrectomii),
factori endocrini. In aceste situatii se modifica unghiul His si se slabeste
mecanismul de valva antireflux. Cand sfincterul esofagian inferior se afla in
torace, acesta devine incompetent si apare refluxul gastroesofagian.

12
Simptomatologia herniei hiatale prin alunecare

Apar semne de reflux gastroesofagian, semne provocate de volumul herniei

si semne ale complicatiilor.

Semnele provocate de volumul herniei sunt absente in herniile mici, pot

aparea in cele voluminoase tulburari respiratorii (dispnee in timpul meselor),
tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, crize de angor nelegate de
efort ci posturale si dupa mese copioase), sughitul incoercibil izolat (poate
aparea intr-o hernie hiatala altfel latenta clinic).

Semnele datorate complicatiilor - semnele anemiei hipocrome in

sangerarile oculte, HDS (hematemeza, melena; Hernia hiatala complicata cu
esofagita peptica de reflux este a patra cauza de HDS), triada Saint (hernie
hiatala, litiaza veziculara si diverticuloza colonica), semnele bolii ulceroase
mai ales duodenala cu care se asociaza frecvent, semnele cancerului
esofagian aparut pe esofag Barrett, sindrom freno-piloric Roviralta (la nou-
nascut, asocierea herniei hiatale cu hipertrofia de pilor).

Diagnostic pozitiv

Este sugerat fie de semnele RGE fie de semnele induse de volumul herniei
sau complicatiilor

Examinarea radiologica

Tranzitul baritat eso-gastric reprezinta examenul paraclinic de debut, se

face atat in pozitie standard cat mai ales in pozitii speciale de provocare a
refluxului (trendelemburg, Brombart, procubit cu sac de nisip in epigastru,
manevra Valsalva si Muller). Herniile mari fixate se evidentiaza ca masa
opaca rotunda/ovala supradiafragmatic stang coafand fornxul gastric, legata
de acesta printr-un colet care traverseaza hiatusul, avand pliuri gastrice
paralele. Uneori apar semnele radiologice ale ulcerului de colet. Din profil
opacitatea apare retrocardiac iar esofagul toracic este flexuos.

In cazul herniilor mici diagnosticul este dificil. Esofagul are atat musculatura
longitudinala cat si circulara si se contracta concentric pe cand fornixul are
doar musculatura oblica si nu se poate contracta concentric.

La baza simptomatologiei sta prezenta RGE datorata incompetentei SEI

In cazul herniei hiatale prin brahiesofag este dificil de pus in evidenta

radiologic prezenta acesteia daca lumenul gastric herniat are diametrul
asemanator cu cel al esofagului). La examenul cu bariu in strat subtire se pot

13
evidentia pliurile gastrice mai groase, cele esofagiene fiind fine. Complicarea
cu ulcer esofagian se recunoaste prin prezenta nisei si stenozei esofagiene.
Cand investigatiile radiologice standard si in pozitii speciale raman negative
la un pacient cu simptomatologie tipica de RGE se recurge la algoritmul de
diagnostic.

Complicatiile herniei hiatale prin alunecare

Majoritatea sunt de fapt complicatiile refluxului gastroesofagian.

Boala de reflux gastroesofagian prezinta si ea complicatii de ordin II -

brahiesofag secundar, ulcer esofagian cu posibilitatea aparitiei complicatiilor
de ordin III cum ar fi perforatia, cicatrizarea cu stenoza, stenoza esofagiana
peptica, anemia (secundara HDS sau hemoragiilor oculte), cancerizarea
esofagiana pe leziuni de esofagita dar mai ales pe esofag Barrett.

Complicatiile legate de volumul herniei sunt rarisime: strangularea si

volvulusul gastric (posibile numai in herniile hiatale de alunecare foarte
voluminoase).

Tratamentul herniilor hiatale prin alunecare

Cele asimptomatice nu necesita tratament

Herniile hiatale care dau simptomatologie de RGE beneficiazade masuri

generale si tratamentul medicamentos specific BRGE

Indicatiile chirurgicale sunt absolute in cazul in care simptomatologia

interfera cu stilul normal de viata al pacientului si relative la pacientii la cre
se inregistreaza rareori complicatii (simptom neplacut vs operatie care nu
este garantata 100%)

Indicatii dupa Ginsberg si Griffith Pearson:

A. Absolute
1. Perforatia - pe ulcer Barrett, pe ulcer peptic cu stomac intratoracic,
iatrogena (instrumentala)
2. Hemoragii digestive necontrolate - ulcre Barrett, ulcer peptic pe
stomac intratoracic
3. Obstructie - volvulus organoaxial, stenoza peptica foarte stransa
4. Necroza gastrica - volvulus organoaxial si strangulare
5. Malignizare - dovedita sau suspectata pe esofag Barrett
B. Relative

14
 1. Hernie hiatala paraesofagiana - incarcerata, simptomatica; anemie
prin deficienta cronica de fier; volvulus, obstructie intermitenta;
sindrom de ocupare de spatiu; ulcer gastric cronic
2. Complicatiile refluxului - esofagita peptica ulcerativa, strictura
peptica, ulcer cronic (Barrett) pe esofag cu epiteliu columnar,
sindrom de aspiratie cronica
3. Simptome suportabile - reflux necomplicat, control medical
inadecvat

Indicatiile operatiilor antireflux (Rossetti si Liebermann-Meffert)

 Esofagita severa persistenta sau progresiva cu intoleranta la

tratamentul medical sua insuficienta acestuia dupa 2-3 luni de
tratament intensiv
 Esofagita juvenila de lunga durata fara remisiuni spontane sau
accentuarea simptomelor sub tratament medical
 RGE functional masiv fara esofagita dar cu risc mare de complicatii
pulmonare, aspiratie traheobronsica astm sau laringita peptica cronica
severa
 Esofag Barrett cu sau fara complicatii actuale (operatia antireflux
previne cal mai bine stenoza, ulcerarea sau malignizarea)
 Stenoza peptica datorata endobrahiesofagului sau brahiesofagului
secundar cu sau fara ulcer Barrett activ.
 Asocierea herniei hiatale de alunecare cu cea paraesofagiana
 Reflux recurent sau complicatie dupa tratamet chirurgical

Indicatii pentru calea de abord toracica Tom De Meester)

 Reinterventie dupa cura chirurgicala nereusita a HH pe cale

abdominala
 Necesitatea miotomiei esofagiene pentru achalazie sau spasm difuz
 Stenoza dilatabila asociata cu brahiesofag (pentru mobilizarea maxima
fara tensiune a esofagului in abdomen)
 HH care nu se reduce in abdomen in cursul examenului radiologic
baritat (indica existenta brahiesofagului)
 Asocierea unei boli pulmonare care necesita biopsie tisulara locala
 Obezitate extrema

Inainte de cunoasterea rolului SEI opereatiile se adresau strict mecanismului

extrinsec de continenta, rata de recidiva era mare (etapa de orientare
anatomista). Cele mai cunoscute astfel de procedee erau Lortat-Jacob pe
cale abdominala, Allison pe cale toracica, gastropexiile la peretele anterior
abdominal (Boerema, Nissen), gastropexii cu ligament rotnd al ficatului,

15
(Narbona, Rampal). Singura astfel de operatie care da rezultatedaca se
asociaza cu un procedeu de valvuloplastie este gastropexia cu ligament
arcuat median (procedeul Lucius Hill) combinata cu o cardioplastie, astfel
Lucius a obtinut cresterea presiunii SEI de la 10 la 30 mmHg.

Metodele chirurgicale moderne anatomo-fiziologice care dupa

recalibrarea hiatusului cu 2-3 fire neresorbabila innodate retroesofagian cu
esofagul intubat cu sonda Faucher groasa adauga un procedeu de
valvuloplastie completa sau incompleta cu fornix gastric in jurul esofagului
abdominal (pentru a suplini functia SEI incompetent). Fundoplicaturile
relizeaza un manson elastic din fornixul gastric complet sau incomplet si
astfel inlatura sau diminua tendinta SEI de a se deschide datorita distensiei
gastrice, si reusesc in acelasi timp sa mentina subdiafragmatic esofagul
abdominal cu SEI expus presiunii intraabdominale.

Cel mai folosit procedeu este fundoplicatura Nissen care realizeaza un

manson de 3600, este indicat cand exista o alterare a ambelor sisteme de
competenta extrinsec si intrinsec. Bombek, Nyhus si Rossetti sustin ca
previne refluxul in aproape 100% din cazuri ar indicele de esofagita
recurenta este sub 1%. Gavriliu a adaugat vagotomia tronculara
bilaterala (daca exista hiperaciditate) si miomectomia pilorica anterioara
extramucoasa (ca operatie de drenaj gastic dupa vagotomie). Majoritatea
autorilor sustin astazi ca nu sunt indicate decat daca coexista un ulcer
duodenal activ. Procedeul initial includea ligatura vaselor din apiploonul
gastrosplenic, artificiu la care Rossetti a renuntat (procedeul Nissen-Rossetti).

Complicatiile dupa procedeul Nissen includ disfagia tranzitorie (montaj

prea strans, valva hipercompetenta) care se remite spontan in 3--6 luni,
sindromul de distensie gazoasa gastrica mai ales cand se asociaza
vagotomia tronculara), telescoparea (cand firele nu trec si prin peretele
esofagian anterior), recidiva RGE prin desfacerea suturii. Alte dezagremente
sunt imposibilitatea de a eructa si de a voma, de aceea unii autri realizeaza
fundoplicatura pe 2700.

Desi operatia si-a demonstrat eficacitatea, Bombek a modificat tehnica prin

scurtarea masonului gastric la 2 cm nefixat si nu prea strans (procedeul
floppy Nissen) care a redus semnificativ aceste complicatii.

Operatia Nissen se poate realiza si pe cale toracica dar pastrarea SEI in

torace nu ofera aceeasi functionalitate.

16
Pentru evitarea complicatiilor au mai fost propuse valvuloplastii incomplete,
de 1800 (fundoplicatura anterioara Dor si posterioara Toupet) care scad rata
complicatiilor dar si rata recidivelor este mai mare

Operatiile pe cale toracica - procedeul Belsey-Mark IV - recalibrarea

hiatusului cu fixarea subdiafragmatica a cardiei si fundoplicatura de 240-270 0
cu portiunea anterioara a fundului gastric cu cate doua randuri de fire in "U",
in acelasi timp creandu-se si un segment abdominal al esofagului pentru
asigurarea competentei antireflux. Avantajele acestei metode sunt
numeroase, astfel cand este corect executata asigura o bariera antireflux cu
pastrarea unei deglutitii normale la 3/4 din pacienti, se pastreaza si
posibilitatea de a eructa si voma; Calea toracica asigura abordul direct
asupra esofagului distal chiar in cazul antecedentelor chirurgicale
esofagiene, abordul toracic este mai facil in cazul obezilor; Cand reducerea in
abdomen a esofagului distal este in tensiune, incizia poate fi prelungita de-a
lungul arcului costal stang cu interpozitie de colon stang; Operatia Belsey
este o componenta esentiala a operatiei Pearson pentru brahiesofag; La
pacientii cu sclerodermie sau dupa miotomie esofagiana pentyru achalazie
sau alte tulburari de motilitate bariera antireflux poate fi restaurata;
Hepatosplenomegalia poate fi o bariera importiva procedeelor pe cale
abdominala, calea toracica poate fi un argument in plus in cazul coexistentei
unei patologii de perete toracic, plaman, esofag sau abdomen superior.
Dezavantajele pot fi reprezentate de durerea postoperatorie mai intensa si
dezavantajele ilustrate de aforismul lui Orringer - operatie usor de facut dar
dificil de facut bine.

Operatia Collis-Belsey - combinatie de gastroploastie Collis cu

fundoplicatura Belsey, rezultate pe termen lung bune in 85 % din cazuri,
recurenta RGE in 10-15% din cazuri

Proteza Algelschik - proteza siliconata asezata peste jonctiunea eso-

gastrica, indicatiile s-au reduc din cauza complicatiilor (dislocare, eroziunea
si migrarea in tubul digestiv).

Chirurgia miniinvaziva (laparoscopica, toracoscopica) a devenit indicatie

de electie in rezolvarea HH cu BRGE, mai ales in cazul obezilor. Nu este
lipsita de riscuri (perforatii, leziuni de trocar, pneumotorax,
pneumomediastin) sau insuccese dar recuparerea postoperatorie este mult
mai rapida.

Chirurgia complicatiilor herniei hiatale cu BRGE

17
In cazul herniei hiatale asociata cu BRGE complicata cu stenoza
esofagiana se asociaza tratamentului dilatator cu bujii un procedeu
antireflux

In esofagul scurt se asociaza ainterventii de alungire cu tub gastric

confectionat prin sutura mecanica din stomac (gastroplastia Collis) la care se
poate asocia fundoplicatura Nissen sau Belsey-Mark.

Boala de reflux gastroesofagian care insoteste uneori hernia hiatala de

alunecare reprezinta de fapt o tulburare de motricitate a tractului digestiv
superior, iar constelatia fiziopatologica poate fi diferita de la un bolnav la
altul. Severitatea BRGE nu depinde numai de existanta fenomenelor de
reflux fiind de fapt o tulburare amotricitatii intreguluitract digestiv superior
cu fenomene care se produc initial distal de SEI si care in final sacrifica
structura si functia esofagiana.

La o parte din pacienti BRGE este datorata expunerii mucoasei esofagiene

atat la secretia acida gastrica cat si la cea bililio-pancreatica iar deficitul
functional apartine atat etajului esofagian cat si gastric (reflux difuz
duodenogastroesofagian). Datorita prezentei componentei biliopancreatice
unii autori prefera rezolvarea chirurgicala indirecta a refluxului esofagian prin
vagotomie cu antrectomie si diversie duodenala totala mutand atacul
chirurgical cu un etaj mai jos sub nivelul leziunii functionale. Diversia
duodenala totala (principiu enuntat de Wangensteen in 1949) se aplica in
refluxul postoperator si tratamentul esecurilor tehnicilor hiatale. In Europa
DDT se practica in cazul esofagitelor grave, complicate cu stenoza si esofag
Barrett (primare sau esecuri ale procedeelor antireflux). Vindecarea
esofagitei se obtine dupa 3 luni, pH ul acid este controlabil la 92% dintre
bolnavi. Avantajele DDT sunt facilitatea tehnica, morbiditate si mortalitate
reduse, suprimarea refluxului duodenogastroesofagian, stabilitatea efectului
terapeutic, iar dezavantajele sunt persistenta regurgitatiei cu risc de
aspiratie, necesitatea practicarii vagotomiei si antrectomiei, sechele motorii
date de gastropareza sau dumping si diaree, potentialul ulcerogenic

Hernia hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, derulare sau

laterala)

Reprezinta 5% din totalul herniilor hiatale, in forma pura este rara, in

majoritatea cazurilor exista si un mecanism de alunecare cand se produce o
migrare totala a stomacului in torace.

18
Cand este in forma pura, simptomele si complicatiile sunt date de defectul
anatomic si nu de cel fiziologic datorat scadereii competentei gastro-
esofagiene. Este caracteristuca prezenta unui sac herniar voluminos cu colet
(care poate fi sediul strangularii herniei).

Simptomatologia - dureri toracice posturale, tuse chintoasa, eructatii sau

complet asimptomatice (descoperite intamplator radiologic)

Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat esogastric care evidentiaza

stomacul herniat in torace cu cardia in abdomen

Complicatii

Hemoragiile oculte cu anemie secundara - cea mai frecventa - 55%

Ulcerul stomacului herniat - mai frecvent ulcer de colet se poate si el

complica cu hemoragie sau perforatie in diafragm, pleura, plaman, fistula
gastro-pulmonara sau gastropleurala

Volvulus gastric - doar in hernia hiatala paraesofagiana mare tot stomacul

este inr-un sac peritoneal inapoia cordului. Volvulusul este evidentiat clinic
de triada Borchard-Lenormant: durere epigastrica intensa, efort de varsatura
fara eficienta, imposibilitatea de a trece o sonda in stomac. radiologic apare
un stomac format din doua pungi suprapuse cu nivel de lichid. Principala
complicatie a volvulusului este strangularea gastrica, foarte grava, favorizata
de plenitudinea stomacului in prezenta unui orificiu herniar mic, in acest caz
apar semne toracice (dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zgomote
anormale la baza hemitoracelul) si semne abdominale (dureri epigastrice
intense, imposibilitatea de a voma si de a inghiti) Examenul radiologic simplu
evidentiaza doua niveluri hidro-aerice unul supra si altul subdiafragmatic.
Cea mai grava complicatie este necroza cu perforatia stomacului strangulat
(mortalitatea operatorie ajunge la 50%). Interventia poste fi temporizata (de
preferat) daca se reuseste trecerea unei sonde nazogastrice cu golirea
stomacului.

Tratament

Metodele clasice in HH paraesofagiana pura difera de cele pentru HH de

alunecare.

Herniile paraesofagiene au indicatie chirurgicala din cauza complicatiilor

grave, in cele necomplicate obiectivul este restabilirea anatomiei regiunii.

19
Se practica o celiotomie mediana, se reduce stomacul in abdomen, se
excizeaza sacul si se sutureaza pilierii diafragmatici anterior de esofag
(procedeul Hill-Tobias).

Simpla refacere anatomica poate fi urmata de recidiva, volvulus gastric si

aparitia tardiva a RGE, de aceea s-a propus aditionarea unui procedeu
antireflux.

In cazul prezentei complicatiilor cu risc vital (strangulare, perforatie),

este de preferat toracotomia postero-laterala stanga in spatiul VII-VIII care
permite si evaluarea leziunilor locale. Daca stomacul nu este necrozat sau
perforat se reduce in abdomen, se rezeca sacul herniar si se repara defectul
hiatal. Prezenta necrozei sau perforatiei implica rezectii polare superioare
pana in tesut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspirativ si a altuia
subfrenic, pastrarea sondei nazogastrice introduse peroperator.

Ulcerul gastric

Initial a fost alaturat celui duodenal (ulcer gastroduodenal), ulceratia a fst

considerata consecinta aceleiasi cauze (agresiunea clorhidropeptica) s-a
considerat bolala ulceroasa ca fiind o entitate comuna. Ulterior s-a conturat
ideea ca exista doua entitati distincte care pot coexista..

Ulcerul gastric apare rar inainte de 40 de ani, incidenta maxima este in

decada a 6-a, cu 10 ani mai traziu decat ulcerul duodenal. Este mai putin
frecvent decat cel duodenal, incidenta pe sexe este aproape egala, cu o
usoara predominanta la barbati, mai frecvent la pacienti cu conditii de viata
precara, tarati biologic. Leziunea gastrica este in general mai profunda, iar
zona de gastrita periulceroasa este mai intinsa.

Etiopatogenia

Este rezultatul dereglarii echilibrului intre factorii de agresiune si de aparare

a mucoasei gastrice, spre deosebire de cel duodenal, este in mai mare
masura consecinta diminuarii mecanismelor de protectie a mucoasei
gastrice.

Hipersecretia clorhidropeptica - rol mai putin conturat decat in cazul ulcerului

duodenal, desi secretia gastrica nu este cauza determinanta, ea trebuie sa
existe obligatoriu, anaclorhidria nu se insoteste niciodata de ulcer benign.
Deasemenea ulcerul nu se formeaza in mucoasa secretanta de acid,

20
localizarea preferentiala in anumite zone tine probabil de eficienta balantei
intre secretia acida si mecanismele de aparare. Desi prezenta secretiei acide
este esentiala pentru aparitia leziunii ulceroase, debitul acid este mai putin
important. Nivelul crescyu al gastrinei este mai frecvent intalnit la pacientii
cu ulcer gatsric fata de cei cu ulcer duodenal. Secretia de pepsina are
evolutie de obicei paralela cu cea de acid, concenratie ei este crescuta la cei
cu ulcer gastric si are rol de digestie a mucoasei gastrice.

Apararea mucoasei gastrice. Factorii de aparare au importanta primordiala

in ulcerogeneza la nivelul stomacului. Astfel se ia in discutie fie diminuarea
actiunii factorilor care dau rezistante mucoasei , fie o agresiune directa
printr-un agent nociv asura mucoasei gastrice. Protectia mucoasei este
realizata de bariera muco-epiteliala. Stratul de mucus face corm comun cu
membrana apicala a celulelor si include si jonctiunea intercelulara.
Tulburarile de sinteza glicoproteica altereaza mucusul atat cantitativ cat si
calitativ. Secretia de mucus - componenta glicoproteica, este influentata de
prostaglandine, care au efect si de scadere a secretiei de acid si pepsina.
Vascularizatia mucoasei este un alt factor care afecteaza calitatea epiteliului
gastric. Tulburarile vasculare (fie ateromatoase, fiefunctionaleprin substante
vasomotoare) determina alterarea troficitatii epiteliului. Alterarea mucoasei
determina retrodifuziunea ionilor de hidrogen in vasele sabgvine care
determina un proces local de inflamatie asociat cu tromboze vasculare si
persistenta tulburarilor de irigatie.

Tulburarile motilitatii gastrice. Altarerea motilitatii gastrice contribuie la

formarea ulcerului gastric,prin staza in regiunea antrala data de incetinirea
evacuarii. Consecinta este stimularea secretiei de gastrina si diminuarea
evacuarii refluxului duodenal. Diminuarea motilitatii poate fi consecinta
hipotoniei vagale (sindrom Dragstedt), a disfunctiei sfincterului piloric,
ischemia mezenterica la varstnici poate accentua si ea o gastropareza.

Refluxul duodeno-gastric. Regurgitatea continutului duodenal, alcalin prin

prezenta bilei poate determina leziuni de gastrita cronica, sarurile biliare si
sucul pancreatic fiind agresive pentru mucoasa gastrica, alterand functia de
bariera a stratului de mucus si lezand mucoasa gastrica. Totusi vindecarea
leziunii prin medicatia care nu influenteaza refluxul este un factor care nu
sustine aceasta teorie, la fel si dupa gastrectomie ulceratia este rara desi
refluxul este aproape intotdeauna prezent.

21
Gastrita. Ulcerul gastric este adesea acociat cu gastrita cronica si gastrita
atrofica, nu se poate preciza daca gastrita precede aparitia ulcerului sau este
consecinta inflamatiei periulceroase.

Infectia cu Helicobacter pylori. Importanta infectiei cu Helicobacter este mai

mica in patogeneza ulcerului gastric decat in cea a ulcerului duodenal, doar
20% din gasritele date de aceasta infectie sunt responsabile de aparitia
ulcerului gastric. In 70-90% dintre cazurile de ulcer gastric mucoasa antrala
este colonizata cu acest germen, ceea ce determina gastrita cronica ce
precede formarea leziunii ulceroase.

Factori exogeni. Folosirea AINS mai ales aspirina este recunoscuta pentru
determinarea ulcerului gastric simptomatic in 5,5% din consumatorii de
AINS.Chimioterapia intraarteriala poate determina leziuni ulceroase prin
efect toxic direct asupra mucoasei (administrate in artera hepatica - 5-FU,
Cisplatin, Adriamicina, MItomicina); Sistarea chimioterapiei produce
ameliorarea simptomatologiei. Fumatul este si el important in ulcerogeneza
prin scaderea sintezei de prostaglandine, cresterea secretiei acide si a
refluxului duodenal, favorzand disfunctia sfincterului piloric, afecteaza
capacitatea de aparare a mucoasei si troficitatea epiteliului prin scaderea
fluxului sangvin local. Ingestia de alcool are efect iritativ asupra mucoasei,
provoaca leziuni caracteristice gastritei acute.

Anatomie patologica

Ulcerul reprezinta o lipsa de substanta in peretele gastric cu afectare

progresiva dinspre mucoasa spre seroasa.

Ulcerul acut. Are doua forme - eroziunea si ulcerul acut profund.

Eroziunea gastrica - pierdere de substanta de dimensiuni mici limitata la

mucoasa fara a depasi musculara mucoasei. Dieulafois a descris-o ca
exulceratio simplex. Este caracteristica gastritei hemoragice, se vindeca fara
cicatrice.

Ulcerul acut profund - leziune de 1 cm, patrunde progresiv in toate straturile

peretelui, este inconjurat de zona de edem si hiperemie, vindecarea se face
prin cicatrice sau se complica cu hemoragie sau perforatie relativ frecvent

Ulcerul cronic. Are dimensiuni mai mari, 2-5 cm, este inconjurat de infiltrat
inflamator cronic care stimuleaza producerea de fibroza, rezulta in timp un
bloc aderential fibros, calos care sudeaza stomacul de organele vecine (ficat,

22
pancreas), poate penetra in acestea. Evolutia este in pusee. Vindecarea se
face prin cicatrice alba stelata vizibila prin seroasa.

De obicei ulcerul gastric este o lezuine unica, rareori dublu sau multiplu, cel
mai frecvent localizat pe mica curbura in vecinatatea incizurii apoi in ordinea
frecventei fata anterioara, regiunea prepilorica si marea curbura. In 56%
cazuri la nivelul corpului, 44% la nivelul antrului. La nivelul fundului ulcerul
nu apare decat pe fondul gastritei atrofice. Localizarea pe mica curbura
poate fi explicata prin dispozitia musculaturii cu contractilitate puternica si
vascularizatia mai saraca in aceasta zona si prin dispozitia mucoasei antrale
care poate urca inalt pe mica curbura (aparitia ulcerului este favorizata la
jonctiunea mucoasa antrala-mucoasa fundica).

Clasificarea Johnson

Tip I - ulcerele situate inalt pe mica curbura, secretia acida redusa fata de
valorile normale prin scaderea masei de celule parietale, leziunea este
insotita de gastrita si reflux duodenal, asociata cu grupul sangvin Reprezinta
50-60% din cazurile de ulcer gastric.

Tip II - ulcer la nivelul corpului pe mica curbura, asociat cu ulcer piloric sau
duodenal, chiar stenozant, nivelul secretor este normal sau crescut,
evacuarea pilorica este intarziata. Este considerat secundar ulcerului
duodenal. Apare in 23-25% din cazurile de ulcer, asociat cu grupul sangvin 0.

Tip III - localizare antrala prepilorica, simptomatologia este similara cu

ulcerul duodenal. Nivelul de secretie acida este tipic crescut. Apare in
23%cazuri, asociat tot cu grupul sangvin 0.

La aceasta clasificare Kaufmann si Conter adauga inca doua tipuri

Tipul IV - inalt pe mica curbura langa jonctiunea gastroesofagiana

Tipul V - orice localizare, dar asociat cu ingestia de AINS

Microscopic leziunea ulceroasa poate imbraca forme diferite; Ulcerul activ

are 4 zone de profunzime - baza leziunii acoperita cu fibrina, o regiune cu
infiltrat de neutrofile, o zona cu tesut de granulatie si zona cea mai profunda
tesut fibros sau colagenic cicatriceal.

Diagnostic

Diagnostic clinic

23
Boala este caracterizata de alternanta puseelor acute cu perioade de
remisiune, recidiva se produce in 40% din cazuri in acceasi zona.

Simptomul principal este reprezentat de durere cu caracter de crampa,

torsiune, arsura sau caracter lancinant, localizata de obicei in epigastru dar
poate aparea retrosternal, retroxifoidian, la limita epigastru-hipocondru stang
sau sub rebordul costal stang. Durerea poate fi precipitata sau exacerbata de
alimente, calmata dupa evacuarea continutului stomacului in duoden si mai
greu calmata de alcaline.

Varsaturile si greata sunt inconstante, apar ca expresie a hiperaciditatii si

tulburarii de evacuare a stomacului

Pirozisul postprandial poate aparea prin reflux gastroesofagian deteminat

de localizarea inalta a ulcerului sau de asocierea unei hernii hiatale.

Hemoragia si perforatia pot aparea ca manifestari, dar si ca o complicatie

a leziunii ulceroase.

Evolutia bolii este marcata de vindecari urmate de recidive. Exista si forme

asimptomatice, descoperite intamplator.

Ulcerul acut manifestat prin simptomele clasice dureaza 1-4 saptamani

apoi dispare chiar si fara tratament. Ulcerul cronic are evolutie indelungata
care genereaza o leziune caloasa, scleroasa, care penetreaza in organele
vecine ceea ce modifica durerea care devine intensa, transfixianta cu
iradiere in bara.

Examenul clinic ofera putine elemente, palparea pote reproduce sau

accentua durerea, poate aparea rezistenta muschilor abdominali.

Diagnostic paraclinic

Examenul readiologic baritat

Explorarea cu bariu precizeaza diagnosticul in 80% din cazuri. Leziunile

superficiale pot scapa acestei examinari (leziunile produse de AINS).

Semnul direct - nisa - retentie a substantei la nivelul leziunii, pe mica

curbura.

Nisa de profil poate aparea sub mai multe forme:

 Nisa mica triunghiulara - forma de spicul

 Nisa de talie medie cu sau fara halou in jur

24
  Nisa pediculata - diverticul legat de stomac printr-un pedicul subtire -
semnifica penetratia
 Nisa Haudek - 3 nivele: bariu, lichid de secretie, aer
 Nisa giganta - peste 5 cm - penetretie in focat, pancreas

Nisa de fata - pata de retentie baritata, inconjurata de halou semitransparent

(edem lezional - inelul Hampton) - nisa in cocarda. Este vizibila la examenul
in strat subtire, poate fi ascunsa daca stomacul este plin de bariu. Dupa
evacuarea stomacului apare ca o pata suspendata intre pliuri.

Semnele indirecte - mai putin relevante decat pentru localizarea duodenala.

Pot aparea scurtarea micii curburi prin lezuine cronica, veche, caloasa, in
dreptul ei apare incizura spastica a marii curburi (degetul care arata ulcerul);
Convergenta pliurilor mucoasei catre ulcer reprezinta tot un semn indirect.
Caracterul de benignitate radiologic - nisa iesita din contur cu pliuri suple,
convergente spre leziune.

Endoscopia gastrica

Procedura moderna, urmeaza explorarea baritata, completeaza informatia

permitand biopsia. Cele doua metode cont complementare, endoscopia are
avantajul de a exclude leziunea maligna. Vizualizeaza direct leziunea. Ulcerul
benign este o zona lipsita de mucoasa, cu baza fibroasa si marginita de tesut
de granulatie. Marginile sunt bine delimitate de la el pornesc pliurile de
mucoasa ingrosata.

Endoscopia stabileste diagnosticul in 97% din cazuri, permite studiul citologic

prin prelevarea de celule cu ajutorul periajului si recoltarea de biopsii din
marginile si fundul ulceratiei, 6-12 fragmente.

Studiul secretiei gastrice

Dozarea secretiei acide este de mic interes diagnostic dar concura la

stabilirea caracterului benign sau malign (hipoaciditatea histamino-rezistenta
pledeaza pentru caracter malign)

Infectia cu Helicobacter pylori nu prezinta caractere particulare fata de

ulcerul duo9denal

Diagnostic diferential

Se face relativ usor deoarece orice durere in etajul abdominal superior

insotita sau nu de greata, inapetenta, varsaturi, piertede ponderala obliga la
efectuarea unui tranzit baritat si a unei endoscopii.

25
Principala problema de diagnostic diferential este precizarea caracterului
benign sau malign.

Cancerul gastric ulcerat prezinta unele caractere radiologice - tumora in

vecinatatea ulceratiei, formatiune cu ulceratie centrala, pliurile de mucoasa
au dispozitie anormala sau sunt intrerupte in zona ulcerului, ulcerul de forma
neregulata sau diametru mai mare de 3 cm, rigiditatea la nivelul stomacului
(linita plastica). In 4-5 % din cazurile de ulcer ce pare benign radiologic se
dovedeste ca leziunea este maligna la biopsie.

Endoscopic se vizualizeaza in cazul ulceratiei maligne masa tumorala

inconurata de pliuri de mucoasa anormala, cu caracter ulcerat, necrotic.
Examenul citologic si biopsiile stabilesc natura maligna a leziunii.

Complicatii

Hemoragia

Complcatie acuta, majora, apare in 35-40% din ulcerele gastrice, mai des
decat in cazul ulcerului duodenal, sansele de a se opri spontan sunt mai mici,
mortalitatea este mai mare (bolnavi mai varstnici). Poate fi microscopica
(teste Adler, Weber, Meyer) sau macroscopica. Apare mai frecvent in ulcerele
de tip II, III iar tipul IV pot face hemoragii cataclismice dar rar

Perforatia

Este cea mai frecventa complicatie a ulcerului gastric, cel mai frecvent in
regiunea antreosuperioara a micii curburi si pe versantul anterior al acesteia.
Apare cu precadere la varstnici, cu cat dimensiunea este mai mare cu atat
peritonita este mai severa si mortalitatea este mai mare. Simptomatologia
este similara cu perforatia ulcerului duodenal.

Penetratia

Aceasta complicatie survine la leziunile situate pe peretele posterior, in

ulcerul cronic, vechi. Elementele clinice sunt similare cu cele ale ulcerului
duodenal penetrant. Penetretia se poate face si in colon cu instalarea unei
fistule gastrocolice.

Stenoza

Se poate complica cu stenoza in leziunile de tip II si III. In localizarea antrala

trebuie facut diagnostic diferential cu carcinomul antral.

26
Ulcerul prepiloric stenozant - tablou clinic mai zgomotos, varsaturi
abundente, caracterele clinice si radiologice ale stenozei pilorice prin ulcer
duodenal.

Stenoza mediogastrica - secundara evolutiei unui ulcer al micii curburi. Apare

prin atragerea progresiva catre ulcer a fetelor si marii curburi, nu prin
cicatrice fibroasa. Se constituie doua cavitati legate printr-un canal, lumen
variabil si pliuri mucoase paralele. Clinic apar varsaturi precoce, abundente
cu continut gastric, uneori sangvinolent, durere sub forma de crampasau
plenitudine in epigastru, dispare dupa varsatura. Radiologic apare stomacul
biloculat, cavitati inegale legate printr-un canal anfractuos cu pliuri de
mucoasa paralele si uneori cu nisa in centru. PUnga superioara sufera o
destensie care favorizeaza volvularea. Diagnosticul diferential implica
excluderea stenozei neoplazice (canal lung, neregulat, rigid, cu imagini
lacunare, spiculi si semitonuri, umplerea paradoxala acelor doua cavitati).

Malignizarea

Nu exista o parere unanima in privinta transformarii maligne a ulcerului

gastric, diferenta inre malignizarea ului ulcer si cancerul ulcerat este greu de
transat. Este recomandabil ca in cazul unei leziuni cu caractere morfologice
ce sugereaza malignitatea dar cu biopsie benigna sa se repete biopsia.

Forme particulare de ulcer gastric

Ulcerul gastric subcardial

Leziune situata inalt, in apropierea cardiei, datorata dispozitiei particulare a

mucoasei gastrice antrale prelungita pe mica curbura. Corespund cu tipul I
din clasificarea Johnson, sunt situate cranial de punctul de contact dintre
artera gastrica stanga si mica curbura. Contureaza un sindrom
pseudoesofagian cu durere postprandiala cu sediu retroxifoidian, insotita de
regurgitatii precoce, disfagie intermitenta pentru solide

Macroscopic leziunea este unica, frecvent giganta, cu recatie inflamatorie

perilezionala si adenopatii satelite (caracter pseudotumoral). Datele de la
examenul baritat si endoscopic trebuie completate cu biopsii din mai multe
locuri, iar cand se decide intreventia chirurgicala trebuie facut examen HP
extemporaneu.

Ulcerul gastric prepiloric

27
Clinic localizarea in apropierea pilorului determina dureri mai intense,
postprandial tardiv, respecta uneori ritmicitatea clasica. Varsaturile sunt
frecvente, aparute tardiv, noaptea sau dimineata, determina denutritie si
tulburari hidro-electrolitice. Se complica frecvent prin sangerare, perforatie,
stenoza.

Leziunea este de dimensiuni mici sau medii, cu importata recatie

inflamatorie antrala, caracter de gstrita hipertrofica, adenomatoza
brunneriana si proliferare schwannomatoasa in submucoasa. Imaginea
radiologica este pseudotumorala cu pliiri rigide, aspect pseudolacunar sau
rigiditate segmentara, spasm piloric prelungit, pozitie excentrica a pilorului,
nisa mai greu sau deloc vizualizabila. Diagnosticul de certitudine este
endoscopic.

Ulcerul de stress

Leziune acuta pe mucoasa aparent sanatoasa, pe fondul unr agresiune grave

asupra organismului - politraumatisme, arsuri intinse grave peste 35% din
suprafata (Curling), insuficienta respiratorie, insuficienta renala oligurica,
insuficienta hepatica, hipotensiunea grava si prelungita, transfuzii masive,
interventii chirurgicale lungi, stari septice, eziuni cerebrale (Cushing). Prin
endoscopie s-a constatat ca 60% din pacientii ce sufera aceste agresiuni
dezvolta in 1-2 zile eroziuni ale mucoasei. Exista si forme asimptomatice.

Leziunea poate aparea ca ulcer de stress, gastrita de stress sau gasrita

hemoragica.

Patogenia implica diminuarea factorilor de aparare cu aciditate normala sau

scazuta, cel mai important factor este scaderea fluxului sangvin la nivelul
mucoasei, acestuia i se adauga alterarea permeabilitatii mucoasei panteru
protoni, scaderea cantitatii si calitatii mucusului, sinteza si excretia de
bicarbonat

Anatomopatologic leziunea poate fi o eroziune (limitata la mucoasa),

exulceratie (patrunde in submucoasa), sau ulcer (patrunde si in tunica
musculara, poate ajunge la seroasa sau chiar sa perforeze). Gastrita eroziva
este caracterizata prin leziuni multiple limitate la mucoasa. Leziunile sunt
acute, nu sunt inconjurate de reactie inflamatorie, leziunea poate fi unica dar
mai frecvent multiple, localizata mai ales gastric, mai rar duodenal.

Clinic sunt oligosimptomatice, manifestarea cea mai frecventa este

hemoragia fra durere, in 3-10 zile de la agresiune, de obicei sangerare lenta,

28
intermitenta care poate fi si rapida cu hipotensiune, tahicardia. Mai rar se
poate manifesta prin perforatie.

Diagnosticul paraclinic - endoscopie, localizarea de electie este in

regiunea proximala a stomacului doar in 5% din cazuri in zona antrala. Fiind
superficiala explorarea cu bariu nu este utila. Uneori pentru identificarea
sursei sangerarii este necesara angiografia.

Tratament medical

Ulcerul gastric necesita timp mai indelungat pentru vindecare decat ulcerul
duodenal, proportional cu dimensiunile leziunii. Supravecherea se face prin
reevaluare radiologica si endoscopica dupa 6 saptamani de tratament. Daca
nu se vindeca sau reduce la 60% se ia in considerare rezistenta la tratament
sau leziunea maligna, ambele impun orientarea catre tratamentul chirurgical.
Ulcerul gastric benign se vindeca complet dupa 3 luni de tratament intensiv.

Antiacidele sunt necesare in cntitati mai mici decat in ulcerul duodenal

(hipersecretia este mai putin exprimata)

Antagonistii de receptori H2 - medicatia cel mai frecvent prescrisa,

vindecarea se obtie in 80% din cazuri dupa 8 saptamani de tratament,
reprezina mdicatia de prima intentie datorita efectelor secundare reduse.

Blocantii pompei de protoni. Omeprazolul are efecte superioare fata de

blocantii H2, inclusiv la ulcerele date de AINS; Unii autori il recomanda ca
optiue initiala. Pantoprazolul se administreaza deasemenea 4-8 saptamani

Sucralfatul si compusii coloidali de bismut imbunatatesc apararea mucoasei

Anticolinergicele pot fi eficiente prin blocarea secretiei dar efectele adverse

sunt mai frecventa (incetinesc golirea stomacului, influenteaza activitatea
cardiovasculara). Pirenzepina, Telenzepina au efect relativ selectiv pe
receptorii muscarinici M1, actiunea de inhibare a secretiei este predominanta
fata de cea cardiaca si pe musculatura neteda.

Misoprostolul - analog de PGE1 are efect citoprotector, la pacientii cu ulcer

dat de AINS vinjdeca leziunea in 75-95% din cazuri. Poate fi folosit si
profilactic in tratamentul cu AINS sau cortizonic.

Carbenoxolona, produs de hidroliza al acidului glicizinic are efect de

stimulare a producerii de mucus. Poate da retentie de sodiu, cresterea T.A.,
edem , hipokaliemie, alcaloza, de accea la varsnici se dau doze mai mici si se
asociaza saruri de potasiu.

29
In cazul prezentei Helicobacter pylori se administreaza tratament antibiotic
specific.

Se vor evita alimentele care stimuleaza secretia - cafeina, alcool, se interzic

aspirina si antiinflamatoarele

La pacientii cu risc de ulcer de stress se vor administra pe sonda

nazogastrica antiacide, sucralfat, analogi de prostaglandine iar in perfuzie
antagonisti H2.

Tratament chirurgical

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt formele complicate, formele

care nu raspund la tratament medical sau recidiveaza. In general se accepta
ca ulcerul gastric trebuie operat daca nu se vindeca sau nu isi reduce
diametrul cu 60% dupa 6 saptamani de tratament.

Localizarea ulcerului reprezinta unul din criteriile de baza pentru alegerea

procedeului chirurgcal.

Obiectivele operatiei sunt ablatia leziunii, intreruperea lantului patogenic

si refacerea cat mia aproape de fiziologia normala a circuitului digestiv.

Tratamentul ulcerului gastric de tip I

Se adreseaza formelor localizate pe mica curbura (60%), insotite de

hiperaciditate moderata prin distrugerea unui numar mare de celule
parietale.

Interventia de electie este rezectia gasrica distala acre sa cuprinda si

leziunea, cu GDA pean - Bilroth I sau Bilroth II mai putin fiziologica,
rezultatele fiind foarte bune in 90% din cazuri, recidive in jur de 3%.

Un alt procedeu este reprezentat de vagotomia supraselectiva sau

proximala asociata cu excizia ulcerului. Rezultatele sunt bune dar recidiva
poate aparea in 15% din cazuri. In cazul ulcerelor gigante aceasta operatie
este dificila sau imposibila.

Tratamentul ulcerului gastric de tip II

Adresat ulcerelor joase pe mica curbura asociate cu ulcer duodenal,

hiperaciditate si tulburari de evacuare, operatia de electie este vagotomia
tronculara cu antrectomie, care reduce si aciditatea si ridica si leziunea.
refacerea continuitatii se face GDA sau GJA in functie de starea duodenului. A

30
mai fost folosita si vagotomia asociata cu piloroplastie in cazul ulcerului
gastric asociat cu ulcer duodenal.

Tratamentul ulcerului gastric de tip III

Se adreseaza ulcerelor pilorice sau prepilorice insotite de regula de

hipersecretie, simptomatologie similara ulcerului duodenal.

Cel mai frecvent se foloseste vagotomia tronculara asociata cu antrectomie

care ridica si ulcerul, aceasta interventie fiind urmata de cele mai putine
recidive (sub 2%).

Tratamentul ulcerului gastric de tip IV

Ulcerele situate subcardial ridica probleme deosebite datorita localizarii

foarte inalte si inflamatiei periulceroase. Leziunea trebuie ridicata de cate ori
este posibil.

Operatia de electie este rezectia clasica 2/3 modificata in sa sau modelant

(Schoemaker) cand este cazul pentru a cuprinde si leziunea.

Tratamentul ulcerului gastric de tip V

DE obicei aceste ulcere, iatrogene, se vindeca dupa tratament medical

agresiv. Cand vindecarea nu se obtine trebuie luat in considerare un substrat
lezional malign.

Ulcerul tip V poate necesita tratament chirurgical nnumai in cazul aparitiei

rapide a complicatiilor (perforatie, hemoragie)

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric gigant

Cel mai frecvent ulcerele peste 3 cm sunt situate pe mica curbura.

Aspectul gigant este dat prin penetratia intr-un organ vecin (cel mai frecvent
pancreas, ficat, colon transvers). Aceste leziuni sunt maligne intre 6-30%.

Sanctiunea chirurgicala este rezectia cu ridicarea leziunii asociata cu

vagotomie tronculara. Daca penetratia nu poate fi rezecata va fi lasata pe loc
incizand peretele gastric de jur-imprejurul ei. La tarati se practica exciza
leziunii, vagotomie si piloroplastie. In cazul ulcerelor gigante penetrante in
pancreas trebuie montat un drenaj de vecinatate cat mai corect (poate
aparea fistula pancreatica externa, care de obicei se inchide spontan).

Tratamentul complicatiilor ulcerului gastric

31
Complicatiile - similare ulcerului duodenal, la fel si gesturile terapeutice
medicale si chirurgicale.

Stenoza in ulcerul gastric este foarte rara, poate semnifica malignizarea.

Sanctiunea chirurgicala este rezectia mediogastrica care sa elimine zona de
stenoza, cu gastro-gastroanastomozaT-T, cu asocierea unei piloroplastii si
vagotomie tronculara

Hemoragia se trateaza pein reechilibrare hidro-electrolitica, antisecretor,

daca sangerarea pune in pericol viata bolnavului este acceptata ca
interventie vagotomia tronculara asociata cu piloroplastie plus hemostaza in
situ. Rata de recidiva este de 30-40%. In cazurile grave se practica
ulceroexcizie cu vagotomie si piloroplastie.

In ulcerul de stress hemoragia este mai grava decat in ulcerul duodenal

datorita circumstantelor in care apare. Indicatia chirurgicala in acest caz este
data de esecul terapiei conservatoare, reluarea sangerarii sau sangerarea
cataclismica. Explorarea intraoperatorie incepe printr-o bresa in pars flaccida
a micului epiploon, daca cauza si sursa sangrarii nu sunt cunoscute se va
efectua antropiloroduodenotomie (cate 2 cm in fiecare parte a pilorului).
Daca in felul acesta nu se poate stabili cauza, se va continua cu gastrotomie
pe fata anterioara lasand o punte de 2-3 cm fata de incizia
antropiloroduodenala.

In unele cazuri se poate constata o gastropatie hemoragica difuza, care

poate impune efectuarea unei gastrectomii totale, operatie de mare
amploare, cu morbiditate si mortalitate importante. Gastrectomia se mai
poate lua in discutie si cand sangerarea s-a reluat dupa o prima operatie in
care s-a incercat hemostaza.

Tumorile benigne ale stomacului

Sunt relativ rare, au originea in diverse elemente epiteliale si mezenchimale

ce inra in structura stomacului.

Incidenta este rara, mai frecvent spre jumatatea vietii, intre 5-7% din totalul
tumorilor gastrice, 40% din cazuri sunt polipi, 40% tumori de origine
musculara.

32
Etiopatogenia nu este elucidata, sunt incriminati factori genetici, familiali,
inflamatii cronice, regimul alimentar iritant, anemia, fumatul, consumul
exagerat de alcool si cafea,.

Clasificare

Dupa origine:

 Epiteliale - polipi adenomatosi si hiperplastici

 Mezenchimale - leiomioame, fibroleiomioame, lipoame, tumori
neurogene, hamartoame, tumori chistice

Dupa numar: unice/multiple

Dupa baza de implantare - pediculate/sesile.

Anatomie patoogica

Se pot dezvolta din oricare dintre straturile stomacului, de cele mai multe ori
raman localizate in stratul de origine cu evolutie intragastrica, extragastrica
sau mixta.

Macroscopic leziunile pot fi unice/multiple, pediculate sau sesilecircumscrise

sau difuze, ulcerate sau nu. I majoritatea cazurilor sunt localizate la polul
inferior gastric sau pe corpul stomacului, mai rar pe fornix.

Microscopic - structura este asemanatoare cu tesutul de origine.

Clinica

Simptomatologia este stearsa, necaracteristica, cel mai frecvent sunt

asimptomatice pana la aparitia complicatiilor. POt aparea hemoragii oculte -
pierderi mici, repetate insotite de anemie secundara, HDS ca hematemeza
sau melena urmare a ulceratiilor tumorale, disconfort abdominal
postprandial, varsaturi rebele intermitente prin obstructia pilorului in
tumorile pediculate antro-pilorice.

Examenul clinic: Inspectia-rareori da informatii asupra lr prin bombarea

epigastrului. palparea poate evidentia impastare epigastrica sau prezenta
unei tumori epigastrice in tumori mezenchimale cu evolutie extragastrica, de
obicei in dreapta liniei mediane. Percutia poate constata matitate in tumorile
mari.

Starea generala ramane mult timp nealterata. Uneori apar scadere

ponderala, anemie, astenie.

33
Explorari paraclinice

Radioscopia gastroduodenala cu substanta de contrast - imagini

lacunare daca au peste 1 cm, baza larga sau ingusta de implantare, mucoasa
de aspect normal, perete gastric neinfiltrat

Fibrogastroscopia - examenul de electie, ofera date asupra localizarii,

numarului, volumului, aspect macroscopic. Daca nu sunt ulcerate, sunt
acoperite de mucoasa normala si fara modificari ale mucoasei din jur. Se pot
preleva biopsii si pacientii care nu necesita interventie imediata vor fi
urmariti

Chimismul gastric - hiperaciditate sau anaciditate in peste 75% din cazuri.

Se considera ca tumorile gastrice benigne sau maligne sunt incompatibile cu
hiperaciditatea. Din sedimentul aspiratului gastric se pot face examene
citologice

FORME ANATOMO-CLINICE

a) Tumori epiteliale - polipi

Polipii adevarati rezulta din proliferarea epiteliului mucoasei gastrice. Pot

avea si alte origini - pseudoinflamatorii, hamartoame, lipoame, polipoza
familiala, sindrom Gardner.

Polipii adevarati pot fi adenomatosi sau hiperplastici.

Anatomie patologica

1. Polipii adenomatosi sunt solitari, peste 2 cm, localizati mai ales pe antru,
pediculati sau sesili. Histopatologic sunt alcatuiti dintr-un pediculvascular
acoperit de mucoasa cu celule hipercrome cu nuclei alungiti, arhitectura
uniforma.

Cand baza depaseste 2 cm in diametru au potential malign(30-50% din

cazuri).

2. Polipii hiperplastici sunt de cele mai multe ori multipli, distribuiti uniform
pe toata mucoasa, sub 2 cm diametru. Histopatologic au aceeasi structura
dar mucoasa contine dilatatii chistice.

Clinica

34
Simptomatologia este nula, sunt descoperiti intamplator sau cu ocazia
complicatiilor (cel mai frecvent hemoragie, obstructie intermitenta de pilor
cu varsaturi )

Explorari paraclinice

Fibroscopia - examen de electie, permite biopsia

Radioscopia gastroduodenala cu substanta de contrast in strat subtire

precizeaza existenta lor.

Tratament

In functie de dimensiuni, simptomatologie si aspect histopatologic.

Polipii peste 2 cm trebuie excizati datorita potentialului de malignizare.

Extirparea se poate face endoscopic, cu rezectia bazei de implantare cu
ajutorul electrobisturiului sau laserelor.

In cazul polipilor mari este recomandabil sa se extirpe chirurgical prin

gastrotomie cu excizia unui guleras de mucoasa, sau rezectii gastrice
segmentare in cazul polipilor multipli grupati intr-o anumita zona.

Polipii simptomatici au indicatie chirurgicala endoscopic sau clasic dupa

aceleasi criterii

In functie de aspectul HP

- polipii benigni se excizeaza endoscopic sau chirurgical, se urmaresc

poatoperator endoscopic anual la polipii solitari si la 6 luni incazul celr
multipli.

- in caz de malignizare - rezectii gastrice cu respectarea criteriilor

oncologice.

b)Tumori mezenchimale

Sunt incluse leiomioamele, fibromioamele, lipoamele, tumori neurogene,

vasculare, osteoame, osteocondroame.

Anatomie patologica

Sunt de obicei unice, rotunde, sferoidale, cu baza larga de implantare,

circumscrise, localizate submucos, d ela cativa mm la cativa cm, mucoasa
normala sau ulcerata.

35
Leiomioamele au originea in tesutul muscular neted, localizate pe toata
suprafata stomacului, uneori la jonctiunea eso-gastrica, dimensiuni 3-4 cm.
Histologic au aceeasi structura cu musculatura neteda.

Lipoamele - din tesutul grasos submucos, consistenta mai putin ferma,

structura de tesut gras.

Schwanoamele - din teaca Schwann a celulelor nervoase, dimensiuni mari,

evolutie in general extragastrica, ulcereaza producand hemoragii.

Tumorile vasculare - din vasele submucoase, baza larga de implntare,

consistenta scazuta, sangerari frecvente, malignizare mai frecvent decat
celelalte.

Osteoame, osteocondroame - foarte rare, de cele mai multe ori prin

osificarea altor tumori mezenchmale, consistenta dura.

Simptomatologie

Pot aparea disconfort abdominal, usoare dureri epigastrice postprandiale,

hemoragii oculte sau evidente cu melena si anemie prin ulceratie, sindrom
de ocluzie inalta c varsaturi prin angajarea antrala a tumorilor pediculate. Se
pot uneori palpa la varstnici si persoane slabe.

Explorari paraclinice

Radioscopia gastro-duodenala cu substanta de contrast - imagini lacunare,

pediculate sau cu baza larga, pot fi confundate cu cancerul. Ulceratie
neregulata sau creter. Lipoamele apar ca tumori bine circumscrise in timpul
peristalticii.

Fibro-gastroscopia - examanul de electie, precizeaza localizarea, numarul,

volumul, aspectul, permite biopsia din profunzime (nu din suprafata).
Leiomioamele sunt ferme, ulcerare frecventa, la fel fibroamele si
schwanoamele, pe cand lipoamele si tumorile vasculare sunt moi,
compresibile si usor sangerande.

Diagnostic diferential

36
Se face cu tumori epiteliale, ulcer gastric, varice ale fornixului, trichobezoar,
granuloame inflamatorii postoperatorii, tumori pancreatice heterotopice
boala Menetrier, cancer.

Tratament

Doar chirurgical, din cauza complicatiilor hemoragice, posibilitatea de

malignizare si dificultatea de precizare a benignitatii sau malignitatii prin
examen bioptic.

Excizia endoscopica nu este indicata din cauza dificultatilor tehnice.

Interventiile chirurgicale trebuie sa ridice tumora cu restabilirea tranzitului.

Examenul HP extemporaneu este obligatoriu, iar in caz de malignizare se fac

rezectii cu viza radicala.

Lipoamele asimptomatice submucoase vor fi urmarite endoscopic la 6-8 luni

si biopsiate in mod repetat.

c) Tumori diverse

Polipi pseudoinflamatori, tumori pancreatice heterotopice, hamartoame,

tumori chistice.

Anatomie patologica

Polipii pseudoinflamatori - se mai numesc polipi inflamatori fibroizi sau

granuloame eozinofile gastrice submucoase, sunt localizati de obicei in
antru, au diametru de cativa cm, aspect polipoid, mucoasa ulcerata,
infiltratie in grosimea peretelui. Histopatologic - aspect inflamator cu
proliferare vasculara si infiltrat eozinofilic.

Tumorile pancreatice heterotopice - incluziuni d etesut pancreatic submucos

sau in peretele gastric, localizat antral sau piloric, 3-4 cm, ombilicate, incluse
in cadrul hamartoamelor. Histologic sunt formate din tesutpancreatic fara
insule Langerhans cu ducte pancreatice care prezinta dilatatii chistice.

Hamartoame - polipi Peutz-Jegers, localizati antral, fara potential malign.

Tumori chistice gastrice - rare, grup de anomalii infectioase, postraumatice

sau neoplazice

Simptomatologie

37
Asemanatoare tumorilor mezenchimale, mimeaza simptomatologia tumorilor
maligne, fara a fi specifica

Explorati paraclinice

Asemanatoare celorlalte tumori benigne

Tratament

Urmarire endoscopica daca sunt asimptomatice, la 6-12 luni.

Tumorile simptomatice au indicatie operatorie endoscopica si urmarire

poatoperatorie la 6 luni

In caz de malignizare se recomanda rezectii cu viza de radicalitate

Cancerul gastric

Tumora epiteliala cu originea in epiteliul mucoasei sau la glandelor gastrice.

Initial accentul s-a pus pe tehnicile de rezectie si mai putin pe diagnosticul
precoce. Prin rezectii largite a crescut mortalitatea dar nu s-a reusit cresterea
semnificativa a supravietuirii la 5 ani. Tratamentele complexe cu citostatice
si radioterapie nu au adus nici ele imbunatatiri spectaculoase, singura
metoda care a adus imbunatatiri spectaculoase a fost depistarea precoce
prin screening (Japonia).

Epidemiologie

Japonia, China si Rusia sunt mai afectate iar America de Nord si Europa mai
putin.

Grupa de varsta cea mai afectata este intre 50-70 ani, cu varf la 60 ani, mai
frecvent la barbati de 2-3 ori. Prognosticul ramane sumbru, supravietuirea la
5 ani este maxima in Japonia prin depistarea precoce.

Biologie moleculara

Rolul ADN a fost demonstrat prin citometrie de flux, punandu-se in evidenta

anomalii cromozomiale. Oncogenele si genele supresoare au si ele un rol
important (HA-Ras, KI-Ras, N-Ras, gena p 53, DCC.

Etiopatogenie

38
Cauzele nu sunt bine precizate. S-au luat in discutie factori genetici, boli
predispozante, infectia cu Helicobactrer, factori alimentari.

Afectiuni gastrice predispozante - gastrita atrofica tipul A si tipul B, ulcerul

gastric, polipii gastrici, metaplazia intestinala gastrica mai ales cea
incompleta tip III, displazia mucoasei gastrice, boala Menetrier, sindromul
Zollinger Ellison, infectia cu Helicobacter.

Factori alimentari - dieta saraca in lapte, proteine animale, legme, fructe si

vitamine dar bogata in sare, carbohidrati, amidon produse afumate. Tutunul
si alcoolul nu sunt esentiali in carcinogeneqaza decat daca se consuma
exagerat.

Conditiile socio-economice - Unele profesii sunt mai expuse - pictori,

tipografi, muncitori din industria ceramica si a metalelor.

Anatomie patologica

Aproape 90% sunt adenocarcinoame dezvoltate din epiteliul glandular al

mucoasei.

Localizarea cea mai frecventa este zona antrala urmata de curburi si zona
cardiotuberozitara.

Macroscopic

Clasificarea Bormann

 Forma proliferativa - excrescente albicioase/cenusii/rosii, suprafata

neregulata, rar neteda.
 Forma ulcerativa cu margini ridicate cu nodozitati, cu delimitare neta
fata de mucoasa din jur.
 Forma ulcerata infiltrativa - crater neregulat, profund, cu sfaceluri,
friabil.
 Forma infiltrativa cu pliuri ingrosate rigide, rosu-aprins, cu ulceratii pe
suprafata
 Forme neclasificabile - asociate

Clasificarea Marson-Dawson

 Vegetanta - muguri carnosi, mai frecvent in zona cardiotuberozitara

(zona C) si a corpului (zona M)
 Ulcerata mai frecvent in zona antrala (zona A)
 Infiltrativa - ingrosarea peretelui si disparitia pliurilor

39
Prin ulcerarea tumorilor vegetante apar forme ulcerovegetante

Cancerul incipient se poate prezenta endoscopic sub 3 tipuri:

Tip I - protruziv (exofitic) - polip malignizat

Tip II - superficial, subimpartit in (a) ridicat, (b) plat si (c) denivelat

Tip III - excavat (ulcerat)

Linita plastica - forma tipica de cancer gastric infiltrant. Debuteaza de obicei

la orificii si cuprimde circular tot stomacul care are pereti ingrosati, cartonati,
retractati, cu pliuri disparute.

Limfomul - tumora ulcerata bine delimitata cu infltrarea zonelor din jur.

Carcinoidul - 2%din localizarile digestive (cel mai frecent la apendice 70%)

Microscopic

Potet imparte cancerul gastic in 3 forme histologice:

- tipice (ADK lobulare sau tubuliforme cu celule cubice, bazofile cu stroma

abundenta si variabila),

- atipice (celule izolate sau in plaja, mucosecretante, cu nucleu excentric - in

inel cu pecete cu stroma abundenta fibroasa si mucoida, greu de diferentiat
de limfom)

- metatipice (celule cilindrice bazofile cu dilatatii sau vegetatii papilare si

secretie mucoasa inconstanta, aparut pe metaplazie intestinala)..

OMS clasifica adenocarcinoamele in:

- papilare (ax conjunctivo-vascular),

- tubulare (tubi ramificati cu stroma fibroasa),

- mucinoase (coloide, aspect de lacuri mucoase)

- cu celule in inel cu pecete.

In afara de adenocarcinoame OMS mai cuprinde:

- carcinomul adenoscuamos,

- carcinomul epidermoid,

40
- carcinomul cu celule mici,

- carcinomul nedierentiat.

Lauren le clasifica in 3 forme:

- intestinala (cu structura de ADK),

- difuza (celule mucosecretante)

- mixte.

Clasificarea Goseki:

 Cancere tubulare - sarace in mucus, diseminare sangvina si metastaze

hepatice
 Cancere tubulare bogate in mucus
 Cancere diferentiate cu mucus redus - metastazare osoasa
 Cancere diferentiate bogate in mucus - extensie ganglionara si invazia
peritoneului si organelor vecine

Cancerul precoce nu se diferentiaza histopatologic de cel obisnuit.

Linita plastică este un ADK cu celule independente in inel cu pecete care

infiltreaza toate planurile, cu distrugerea muscularei si importanta stroma
fibroasa.

Limfomul - infiltrare limfoida masiva a tumorii si tesuturile din jur.

Extensia cancerului gastric

Se face din aproape in aproapre sau la distanta pe mai multe cai:

a) Contiguitate - in suprafata si in profunzime. Extensia in profunzime ajunge

la seroasa, o depaseste si poate invada organe vecine (pancreas, ficat,
suprarenale, rinichi, colon)

b) Limfatica - extensia de electie si precoce. Exita 4 arii de drenaj limfatic ale

stomacului.

c) Sangvina (venoasa) - In principal in ficat apoi pulmon, suprarenale, ovare,

oase.

d)Peritoneala - Eliberarea de celule neoplazice in peritoneu dupa invazia

seroasei -Kruckenberg, carcinomatoza.

41
Stadializare

a) Dukes - stadii A,B, C asemanator stadializarii cancerului colonic

b) Astler-Coller - asemanator, in 5 stadii, luand in considerare si invazia

ganglionara (astfel contribuie si la evaluarea prognosticului.

c) UICC - Stadializarea TNM

T0 - Fara tumora primara

Tis - Tumora in situ - intraperitoneala? fara invazia laminei propria

T1 - Tumora invadaza lamina propria sau submucoasa

T2 - Tumora invadeaza musculara proprie sau subseroasa fara invazia

organelor vecine

T3 - Tumora depaseste seroasa fara invazia organelor invecinate

T4 - Tumorai nvadeaza viscere invacinate

Nx - Ganglionii nu se pot examina

N0 - Fara metastaze ganglionare regionale

N1 - Metastaze in 1-6 ganglioni regionali

N2 - Metastaze in 7-15 ganglioni regionali

N3 - Metastaze in peste 15 ganglioni

Mx - Metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0 - Fara metastaze la distanta

M1 - Metastaze la distanta prezente

Stadializarea

Stadiul 0 - Tis N0M0

42
Stadiul I A - T1N0M0

Stadiul I B - T1N1M0

Stadiul II - T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0

Stadiul III A - T2N2M0, T3N1M0

Stadiul III B - T4N0M0

Stadiul IV - T4N1,2,3,M0, T1,2,3N3M0, T1-4N0-3M1

Grading histologic

Gx - gradingul nu poate fi evaluat

G1 - tumora bine diferentiata

G2 - tumora moderat diferentiata

G3 - tumora slab diferentiata

G4 - tumora nediferentiata

Tesutul tumoral restant

Rx - nu se poate aprecia

R0 - fara tesut tumoral restant

R1 - tesut tumoral microscopic

R2 - tesut tumoral restant macroscopic

d) Clasificarea japoneza

Stadiul I - tumori care nu invadeaza subseroasa si nici ganglionii

Stadiul II - tumori care ajung in subseroasa si invadeaza ganglionii locali

Stadiul III - tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali

Stadiul IV - tumori cu invadare ganglionara la distanta si metastaze

Grupele ganglionare in clasificarea japoneza - 16 statii:

43
1. Paraesofagian drept,

2. Paraesofagian stang

3. De-a lungul micii curburi

4. De-a lungul marii curburi

5. Suprapiloric drept (artera gastrica dreapta)

6. Subpilorici

7. De-a lungul gasricei stangi

8. Satelitii hepaticei comune

9. Trunchi celiac

10. Hilul splinei

11. Artera splenica

12. Ligament hepato-duodenal

13. Retroduodenopancreatici

14. Originea mezentericei superioare

15. Artera colica medie

16. Paraaortico-cavi

Aceste grupe au fost impartite in 3 statii:

- I - grupele 1-6,

- II - grupele 7-11,

- III - grupele 12-16.

Alti autori impart ganglionii in 5 statii:

- I - pana in 3 cm de tumora

- II - 3-5 cm

- III - 5-10 cm

44
- IV - la distanta.

Manifestari clinice

Simptomatologia este nespecifica, in raport cu varsta, localizarea si

evolutia.

Debutul este insidios, fara semne specifice, cu tulburari dispeptice, greturi,

anorexie, balonari, satietate precoce, endoscopia poate depista leziuni
incipiente.

Perioada de stare este bogata in semne dar boala este deja in faza
avansata. In general evolutia dureaza 6 luni. Anorexia este cel mai constant
simptom (specifica pentru carne, paine si grasimi), durerile epigastrice si mai
rar in hipocondrul drept devin permanente, nu sunt calmate de varsatura,
iradiaza subscapular drept, varsaturile sunt constante in cancerul antropiloric
si rare in alte localizari, disfagia e prezenta in localizarile cardio-tuberozitare,
hematemeza si melena apar in cancerele ulcerate si sunt mai putin
abundente decat in ulcer, tulburari de tranzit (constipatie prin lipsa
alimentatiei, diaree cu steatoree ca urmare a insuficientei clorhidropeptice),
diminuarea fumatului la fumatori.

Semnele generale sunt sterse la debut si manifeste in perioada de stare:

astenie prin lipsa alimentatiei, scadere ponderala precoce si progresiva,
paloare tegumentara instalata treptat prin hemoragii mici repetate.

Examenul obiectiv: tumora epigastrica palpabila apare tardiv, impastarea

epigastrica si periombilicala tradeaza invazia parietala pe cale limfatica,
ganglion Wirchow-Troisier, ascita in fazele tardive, tromboflebite migratorii
(Trousseau) la venele superficiale ale gambei, stari subfebrile progresive prin
necroza si eliberare de pirogeni.

Manifestarile clinice pot evolua cu predominanta uneia dintre ele:

Sindromul dispeptic - dispepsie, balonari, greturi, satietate precoce, anorexie

selectiva

Sindromul ulceros - durere epigastrica postprandiala, varsatura postprandiala

care nu calmeaza durerea.

Sindromul astenie-anemie - astenie, scadere ponderala, anemie, apetit

capricios

45
Sindromul obstructiv - varsaturi tardive, regurgitatii, scadere ponderala - in
localizarile periorificiale.

Sindromul diaree-constipatie - prin aclorhidrie si hipoalimentatie

Sindroma hemoragic - discret sau manifest cancere ulcerate, hematemeza

sau melena.

Sindromul subfebril - asociat cu alte semne.

Sindroame paraneoplazice - flebite migratorii, edeme gambiere,

melanodermita difuza, diabet insipid, nevrte, poliartrite, hipercoagulabilitate.

Sindromul tumoral - masa palpabila in epigasttru - apare tardiv.

EXPLORARI PARACLINICE

Examene de laborator

VSH este crescut, fara a fi patognomonic. Apare anemia feripriva,

microcitara, hipocroma. Testul Hemocult este pozitiv. Chimismul gastric
evidentiaza hipo sau anaciditate iar citometria din sedimant poate decela
celule atipice. Markerii tumorali pot fi pozitivi.

Examenul radiologic cu bariu

Ramane explorarea de baza cu conditia sa fie facut de un radiolog

experimantat.

In fazele incipiente este necesar examenul in strat subtire si cu dublu

contrast (sulfat de bariu amestecat cu bicarbonat de sodiu, simethicon si
glucagon pentru gastropareza).

In formele vegetante apare lacuna cu semiton la periferie, nemobilizabila. In

formele ulcerate apare nisa cu pliuri divergente (spre deosebire de nisa
ulceroasa). Cancerul infiltrant diminua supletea peretelui si anuleaza
peristaltica in zona respectiva sau retracta stomacul/orificiile.

Endoscopia

46
Este examenul cel mai performant asociat cu biopsia, permite depistarea in
masa si supravegherea persoanelor cu risc, poate deveni si o metoda
terapeutica.

Aspectele pot fi de:

Polip adenomatos dezvoltat pe gastrita atrofica, unic sau multiplu, cu risc

de malignizare daca depasesc 2 cm, polipii hiperplastici si glandulochistici au
risc de malignizare mai mic. Prelevarea de biopsii multiple este obligatorie.
Daca au baza mica de implantare pot fi rezecati endoscopic pana la seroasa
apoi urmariti, iar daca musculara mucoasei este invadata interventia
chirurgicala este indicata.

Ulceratii cu margini estompate si sangerande, rigide, pliuri divergente.

Infiltrarea mucoasei, greu de identificat daca este localizata, in cele difuze

stomacul este rigid, nu se dilata, peristaltica absenta.

Asocierea de ulcertii cu tumori si hipertofia pliurilor - caracteristic

pentru limfoame.

Tumorete mici rosii in zona fundica - sugestive pentru carcinoide

Noduli submucosi ulcerati - caracteristic pentru leiomiosarcoame si

schwannoame.

Ecoendoscopia

Ofera date importante in tumorile infiltrative apreciind profunzimea si

intinderea, poate delimita straturile adiacente si poate aprecia ganglionii,
oferind o mai buna clasificare TNM.

Ecografia

Are valoare doar in fazele avansate cand poate evidentia tumora si

metastazele hepatice.

Tomografia computerizata

Poate pune in evidenta ingrosarea peretelui gastric, infiltrarea tesuturilor din

jur, extensia vasculara, limfatica si peritoneala si localizarile secundare
hepatice.

RMN

47
Ofera date mai de finete decat CT, poate reconstitui imagini tridimansionale
cu masele tumorale, invazia de vecinatate si ganglionara si prezenta
metastazelor.

Markerii tumorali

Markerii imunologici - modificari cantitative si calitative ale secretiei de

mucus, beta-glicuronidaza si LDH, antigenul fetal sulfoglicoproteic.

Markerii tumorali - CEA, CA 19-9, TPA (antigen polipeptidic tisular)

Laparoscopia diagnostica

In cancerele avansate poate evidentia tumori voluminoase sau infiltrarea

peretilor, carcinomatoza peritoneala.

Laparotomia diagnostica

Ramane ultima metoda oferind si posibilitatea terapeutica paliativa sau

curativa

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu alte afectiuni gastrice - gastrita, ptoza gastrica, ulcer gasric,

ciroza, afectiuni biliare (in faza de debut) si tumori benigne, tumori hepatice,
tumori veziculare, de colon tansvers, epiploon, pancreas, splenomagalie,
fitobezoar (in perioada de stare).

FORME CLINICE

Forme anatomoclinice

Cancerul antropiloric - cea mia frecventa localizare, invadeaza rapid

pilorul, da durere, dispepsie si varsaturi tardive, durere la palpare in
epigastru, examenul radiologic evidentiaza lacuna, deseori ulceratasi
intarzierea evacuarii gastrice.

Cancerul cardio-tuberozitar - mai rar, diagnostic mai dificil, determina

disfagie, regurgitatii, varsaturi imediate, uneori hematemeza. Radioscopia
pune in evidenta staza esofagiana, lacuna, reflux gastroesofagian prin
infiltrarea cardiei.

Cancerul fetelor gastrice si al curburilor - semne sterse, latenta clinica

mare, tumora se palpeaza tardiv. Radiologic apare lacuna sau ulceratia, iar
endoscopia este examenul de electie.

48
Linita plastica - invadeaza precoce orificiile, infiltreaza peretii si
mucsoreaza lumenul gastric. Apar satietatea precoce, varsaturile,
impastarea epigastric. Examenul baritat arata rigidizarea peretilor,
ingustarea stomacului, stergerea pliurilor, absenta peristalticii.

FORME SIMPTOMATICE

Forma anemica - anemie feripriva instalata precoce, semnele de

impregnare neoplazica apar tardiv.

Forma dispeptica - semne de imprumut ale altor gastropatii sau afectiuni

hepatobiliare, urmate de scadere ponderala si astenie.

Forma gastralgica - ulcer malignizat, sau cancer care invadeaza organele

vecine, de obicei poancreasul. Metastazele apar precoce.

Forma febrila - mai frecventa la tineri, stari subfebrile prin necroze

tumorale si resorbtie de pirogeni, metastaze precoce.

Forma casectica - in stadii avansate de boala.

EVOLUTIE

Evolutia spontana este progresiva, 6-24 luni. Tumora devine palpabila,

invadeaza organele vecine.

COMPLICATII

Sangerarea - hematemeze, melene

Stenoza pilorica - instalarea varsaturilor tardive, stenoza cardiei varsaturi

precoce si regurgitatii.

Perforatii in peritoneu liber cu peritonita generalizata, in organe cavitare cu

fistule interne sau parenchimatoase cu formarea de abcese

Flebite ale membrelor pelvine, pileflebite, flebite ale venelor intrahepatce

sau suprahepatice.

Metastaze la distanta.

PROGNOSTIC

49
Ramane grav din cauza simptomatologiei insidioase care determina
diagnosticarea tardiva.

Cresterea supravietuirii se obtine doar prin depistarea precoce prin

screening.

TRATAMENT

Tratament chirurgical

Este metoda terapeutica de baza, are ca obiectiv rezectia gastrica cu viza de

radicalitate.

Este obligatorie stadializarea TNM.

In cazul in care stadializarea nu permite o interventie cu viza radicala se

practica un gest chirurgical care asociat cu terapia adjuvanta radio-
chimioterapica sa imbunatateasca calitatea vietii.

Chirurgia cu viza radicala

Trebuie sa respecte principiile incologice, prin rezectii largite sau

gastrectomii totale la care se asociaza uneori rezectii de organe vecine,
limfadenectomie si omentectomie.

Chirurgia cu viza radicala este realizabila in absenta metastazelor, marginile

de rezectie indemne, seroasa sa nu fie depasita, invazia ganglionara sa nu
fie prezenta.

Rezectia gastrica se face in functie de localizarea tumorii si modul de

extensie in pofunzime si suprafata. In tumorile antropilorice se fac rezectii
subtotale la minim 8 cm in cancerele nediferentiate si 4 cm in cele de tip
intestinal, cu extemporaneu nevativ pe marginile de rezectie si minim 2 cm
de duoden. In cancerele cardiotuberozitare se respecta aceleasi reguli plus 2
cm din esofag. In cacerele care ocupa 2/3 din stomac se indica gastrectomia
totala cu splenectomie.. In cancerele infiltrative si linita plastica s ecomanda
gastrectomia totala cu 2 cm de esofag, 2 cm de duoden si splenectomie. In
cancerele invadante in organe vecine se fac rezectii pluriviscerale pana in
zone macroscopic sanatoase. In cancerele superficiale s erecomanda
deasemenea rezectii la distanta de tumora.

50
LImfadenectomia se face in functie de teritoriile de drenaj si statiile
ganglionare. Intinderea limfadenectomiei a ameliorat prognosticul. Se
recmanda pentru a stabili gradul invaziei ridicarea pentru D1 a minim 15
ganglioni de la mai putin de 3 cm distanta de tumora, D2 minim 25 ganglioni
la peste 3 cm iar D3 peste 25 limfonoduli. In clasificarea japoneza se tine
seama de cele 3 statii N1 - grupurile 1-6, N2 grupurile 7-11, N3 grupurile 12-
16.

Restabilirea tranzitului se face in functie de intinderea rezectiei, se

recomanda ca anastomoza sa fie departe de "zona fierbinte" . In gastrectomii
polare superiare se foloseste anastomoza esogastrica, in rezectiila largi
anastomoze gastrojejunale cu fistula Braun pentru evitarea sindromului de
ansa aferenta, iar dupa gastrectomia totala esojejunoanastomoza pe ansa in
omega sau Y.

Chirurgia cu viza paliativa

In absenta simptomelor majore si a complicatiilor nu aduce beneficii

substantiale in supravietuire sau calitatea vietii, in medie doar 3-4 luni. Se
considera interventia paliativa daca nu sunt indeplnite criteriile pentru viza
radicala, cand raman resturi tumorale, si in prezenta metastazelor.

Indicatiile tratamentului paliativ: dureri de tip ulceros care nu cedeaza la

antispastice sau antiacide, hemoragiile oculte sau evidente cu anemie
secundara care nu pot fi rezolvate endoscopic, stenoze cardiale sau pilorice,
compresiuni pe organe vecine (cu icter obstuctiv sau ocluzie intestinala).

Modalitatile tehnice de tratamet pailativ sunt in functie de localizare, invazie

si starea generala a pacientului:

Rrezectii 2/3 in cancerele antrale, rezectii polare superioare in localizarea

cardio-tuberozitara sau gastrectomii totale au un rezultat functional mai bun.
Recidivele anastomotice de obicei nu apar inaintea decesului.

Limfadenectomia extinsa D2 nu creste supravietuirea sau calitatea vietii, dar

creste morbiditatea.

Derivatiile interne gastroenteroanastomoze in obstructiile pilorice,

enteroenerale inn ocluzii prin carcinomatoza, biliodigestive in icter mecanic
amelioreaza pentru scurt timp fenomenele.

Stomiile - gastrostomii, enterostomii, colostomii - cand nu se pot face

rezectii sau derivatii interne

51
Fotocoagularea cu distructia partiala a tumorii si plkasarea de proteze
endoluminale - in cancerele cardiei.

Tratamentul adjuvant

Radioterapia

Nu are rezultate deosebite in supravietuire.

Radioterapia preoperatorie in scopul reducerii masei tumorale pentru o mai

buna rezectie.

Radioterapia postoperatorie pare sa aiba o mai buna eficacitate, rezultatele

s-au ameliorat prin folosirea acceleratoarelor liniare si administrarea de
radiosensibilizante (5-FU, Cisplatin).

Radioterapia peroperatorie prin iradierea directa a tumorii sau resturilor

macroscopice are avantajul ca permite supradozaj pe focar fara a iradia
organele vecine, a crescut putin supravietuirea.

Chimioterapia

Justificarea ei consta in posibilitatea diseminarii microscopice chiar in cazul

rezectiilor curative.

Se poate aplica sistemic sau regional, pre sau postoperator, singura sau
asociata cu radioterapia.

Monochimioterapia - cele mai utilizate sunt 5 FU, Doxorubicina, Mitomicina

C, Cisplatin, cu raspuns peste 20%, mai p[utin Metotrexatul, Ciclofosfamida,
Carboplatin, Germcitabina cu raspuns sub 10%. Pentru cresterea eficacitatii
s-au asociat modulatori de tipul acidului folinic

Polichimioterapia foloseste asocieri de tipul FAM (5

FU+Adriamicina+Mitomicin C), FAMTX (5 FU+Adriamicina+Metotrexat) EAP
(Etoposid+Adriamicina+Cisplatin), ELF (Etoposid+acid folinic+5FU).
Generatia I -FAM, generatia II - FAMTX, EAP, ECF. Dupa unele statistici
supravietuirea s-a imbunatatit prin perfuzii la 21 zile, cate 8-21 serii.

Chimioterapia regionala intraperitoneala este asociata la cea sistemica

indicata cand tumora a depasit seroasa, in R2 si in carcinomatoza
peritoneala.

Chimioterapia intraperitoneala cu hipertermie - 43-45 0C este inca in faza de

studiu.

52
In fazele inoperabile s-a folosit chimioterapia de generatia II ca tratament
simptomatic, fara a creste supravietuirea.

Chimioterapia neoadjuvanta cu medicamente de generatia II ofera

posibilitatea unor rezectii cu viza radicala, pacientii devin operabili in 90%
din cazuri cu rezecabilitate corecta in 60% din cazuri.

SUPRAVIETUIREA

Depinde de aria geografica (in Japonia 90% la 5 ani, in Europa 20% mai
scazuta in Est), de invazia ganglionara, de diametrul tumorii, radioterapia
peroperatorie, chimioterapia sistemica.

Gastrostomia

Gastrostomia - executarea unei comunicari a cavitatii gastrice cu exteriorul

la nivelul peretelui abdominal anterior

Este indicata in cazul imposibilitatii alimentatiei pe cale naturala din cauza

unui obstacol (cancer esofagian, stenoza esofagiana, fistula esofagiana.

Poate fi temporara in cazul afectiunilor benigne sau cand se poate interveni

pentru exereza leziunii maligne sau definitiva in cazul inoperabilitatii
leziunilor maligne

Operatia trebuie sa fie cat mai simpla si mai putin socogena (pacient
casectic), orificiul trebuie sa fie continent pentru a impiedica refluxul,
gastrostoma trebuie plasata cat mai sus pe peretele gastric pentru a
conserva cat mai mult din volumul gastric, trebuie tinut cont de operatia
uletrioara (esofagoplastie)

Procedeul Fontan-Marion

Avand in vedere starea pacientului acesta va fi hidratat corespunzator,

anestezie loco-regionala/peridurala.

Incizie subcostala stanga la 2-3 cm de rebord, lunga de 8-10 cm, incepand de

la 5-6- cm sub apendicele xifoid. Se patrunde la nivelul peritoneului prin
disocierea muschilor peretelui abdominal, infiltrare cu novocaina a spatiului
retroperitoneal, apoi incizia peritoneului

53
Se poate folosi incizie paramediana stanga, sub varful apendicelui xifoid, 8-
10 cm, incizia peretelui anterior al tecii dreptilor, disocierea fibrelor
musculare, incizia peretelui posterior, deschiderea peritoneului. Dupa
deschiderea peritoneului se largeste bresa cu departatoare Faraboeuf.

Se exteriorizeaza peretele gastric Uneori usor, alteori dificultate datorita

retractiei stomacului in stenoza postcaustica. Se prinde peretele anterior cu
pensa "en coeur" si se exteriorizeaza., cu atentie, prize succesive. Trebuie
exteriorizat peretele anterior cat mai sus posibil. Conul exteriorizat trebuie sa
depaseasca peretele abdominal cu 5-6 cm.

Se fixeaza peretele gastric la peritoneu si fascia transersalis cu fire

neresorbabile separate, trecute sero-muscular.

Se trece un fir neresorbabil in bursa imprejurul conului gatsric. Se deschide

peretele gastric si se introduce tubul de gastrostoma (sonda Pezzer cu varful
ciupercii taiat). Se strange bursa in jurul tubului invaginand marginile
gastrostomiei.

Deasupra si dedesubtul gastrostomiei s etrec cate doua fire de nylon prin

piele, aponevroza, muschi, seromusculara gastrica in doua puncte pentru a
crea un sant in peretele gastric in care se infunda sediul gastrostomei si
pentru a fixa stomacul la peretele abdominal. In continuare se trec fire ce
inchid incizia.

Procedeul Witzel

Consta in crearea unui tunel seromuscular prin peretele stomacului, in care

tubul de gastrostomie este fixat. Avantajele sunt crearea unei bune
etanseitati si inchiderea usoara a traiectului dupa suprimarea tubului.

Incizie paramediana, exteriorizarea stomacului la nivelul marii tuberozitati

unde se executa o bursa cu fir neresorbabil, deschiderea stomacului si
introducerea tubului , strangerea bursei, constituirea unui traiect de
acoperire a sondei vertical de sus in jos pe 5-6 cm, cu fire in "U" sau surjet
prin seromusculara. Se fixeaza stomacul la perete cu cateva fire separate
neresorbabile.

Gastrostomia inalta cu manson peritoneal (Gavriliu)

Incizie mediana subxifoidiana de 6 cm, se prinde fata anterioara a

stomacului in apropierea micii curburi in cel mai inalt punct in care poate fi

54
exteriorizata in afara plagii. Se executa bursa cu matase, se introdice sonda
Pezzer 44 printr-o incizie in centrul bursei. Se executa o noua bursa cu catgut
000 la nivelul marginilor plagii pentru hemostaza si inversiunea mucoasei. Se
strange bursa de matese si se leaga. Se fixeaza gastrostomia la incizia
abdominala cu doua fire separate trecute prin aponevroza dreptilor, baza
lamboului peritoneal, seromusculoasa gastrica aproape de cateter apoi
straturile buzei opuse a plagii in succesiune inversa. Dupa aceste doua fire
care constituie mansonul peritoneal, restul plagii se inchide in mod obisnuit.
Mansonul peritoneal evita contaminarea straturilor parietale pre si
retroaponevrotice, favorizeaza inchiderea spontana a gastrostomiei dupa
suprimarea tubului (lambourile peritoneale se lipesc in 24 ore si inchid
orificiul).

Gastrostomiile definitive

Procedee care creeaza fistule tubulare prin peretele gastric captusit de

mucoasa, procedee care favorizeaza continenta, reduc refluxul si impiedica
inchiderea spontana - exemplu gastrostomia tubulara Amza-Jianu

Ingrijiri postoperatorii

Ingrijiri generale in raport cu echilibrul hidro-electrolitic si metabolic al

pacientului. Se incepe alimentatia pe gastrostoma la 24 ore initial cu lichide
apoi semisolide

Complicatii postoperatorii

Suprimarea accidentala a sondei in primele zile inainte de a se constitui

traiectul. Reintroducerea trebuie facuta cu mare atentie pentru a nu crea
traiecte false

Supuratia plagii si incontinenta totala impun reinterventia

Gastrostomia minima de decompresiune temporara

Studiile lui Wangensteen - importanta decomprimarii tubului digestiv in

ocluziile intestinale.

Aspiratia gastrica se impune pentru a indeparta distensia aerica si lichidiana

secundara ileusului functional in chirurgia digestiva majora, trebuie instalata
chiar de pe masa de operatie

Sonda nazogastrica - jena nazo-faringiana greu de suportat de unii pacienti,

favorizeaza complicatiile bronho-pulmonare la varstnici, obezi, produce

55
ulceratii nazale/faringiene, uklceratii esofagiene/stenoza la cazurile cu
mentinere indelungata a sondei.

Criticile nu sunt confirmate daca se evita contraindicatiile SNG

Gastrostomia temporara de descarcare - recomandata de scoala americala

pentru a evita asa-zisele inconveniente ale SNG

Tehnica (Clot si Moulle). Punctie cu electrocauterul in centrul unei burse pe

fata anterioara a stomacului, cat mai sus. Bursa cu surjet hemostatic,
introducerea unei sonde cu balonas 18-20 Ch, se strange bursa, se umfla
balonasul, se exteriorizeazada la nivelul peretelui abdominal. Se fixeaza
stomacul la perete cu cateva fire separate. Se pastreaza sonda 7-10 zile in
functie de reluarea peristaltismului. Complicatii: hematemeza precoce
(hemostaza insuficienta), fistula gastrica (impune reinterventie), peritonita
generalizata prin lipsa de etanseitate, precoce sau la suprimarea sondei.

Gastro-enteroanastomoza

Prin aceasta se intelege in general gastro-jejunostomia latero-laterala prin

care se realizeaza un circuit digestiv direct gastro-jejunal, obiectivul fiind
realizarea unei bune evacuari a continutului gastric in jejun.

Modul de executare tehnica este dictata de dispozitia anatomica a regiunii

gastrojejunale. Colonul transvers si mezocolonul separa stomacul de prma
ansa jenunala. Spatiul avascular larg intre colica dreapta superioara sicolica
stanga superioara, mezocolonul transparent sunt favorabile anastomozei
transmezocolice posterioare. Mezocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul
doi, de-a lungul arcadei Riolan, existenta arterei colice medii sau
mezocolonul infiltrat grasos cand nu se poate repera dispozitia vasculara, nu
permit anastomoza transmezocolica

Principiile interventiei

Anastomoza va fi facuta prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor doua
segmente

Anastomoza trebuie sa aiba 6-8 cm lungime

Gura de anastomoza trebuie sa fie cat mai aproape de pilor, in zona decliva a
stomacului

56
Anastomoza se plaseaza de preferinta pe fara posterioara a stomacului

In cazl prezentei unui proces tumoral anastomoza va fi plasata la 6-7 cm

deasupra acestuia

Gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara pe cale

submezocolica

Laparotomie mediana xifo-ombilicala, izolarea marginilor plagii, departator

Gosset

Explorarea leziunii care a dictat gastro-enteroanastomoza, explorarea

stomacului, mezocolonului si primei anse jejunale.

Colonul este tras in sus punand in evidenta mezocolonul. Prin transparetna

acestuia se repereaza zona avascularaintre cele doua colice suprioare si
arcada Riolan. Se prind foitele mezocolonului intre pense de disectie cu dinti
si se incizeaza patrunzand in cavitatea retrogastrica. Bresa se largeste la 12-
15 cm longitudinal sau transversal evitandu-se sectiunile vasculare, si
executand cu grija hemostaza vaselor mici.

Prin bresa mezocolica se ajunge pe fata posterioara a stomacului care daca

nu este libera, se desfac aderentele laxe cu tampon montat sau foarfeca
curba. Fata posterioara gastrica este tractionata prin bresa mezocolica cu
pensa "en coeur" sa doua pense fara dinti, portiunea tractionata trebuie sa
fie cat mai aproape de pilor. Fata posterioara gastrica este prinsan intr-o
pensa intestinala dreapta in sens longitudinal, pe 6-8 cm. Se fixeaza
marginile bresei mezocolice la fata posterioara gastrica cu fire separate.

Se repereaza prima ansa jejunala, pe flancul stang al coloanei vertebrale

lombare, sub mezocolon. Unghiul duodenojejunal este fix, portiunea mobila
reprezinta inceputul jejunului. Se repereaza ansa jejunala cu o pensa
intestinala curba, orientata cu varful spre unghi.

Ansa jejunala va fi orientatade la stanga la dreapta, adica portiunea dinspre

unghi va fi plasata cranial, evitandu-se montajul anizoperistaltic (se va evita
plasarea distala spre dreapta a capatului dinspre unghi). Lungimea ansei
aferente va fi intre 8-10 cm.

Ansa jejunala la nivelul anastomozei este fixata intr-o pensa intestinala

dreapta la distanta egana intre marginile libera si mezentarica ale
intestinului, pe o distanta ce corespunde segmentului gastric. INtre pensele
ce fixeaza stomacul si jejunul se plaseaza posterior o compresa.

57
Se unesc printr-un punct de sutura extremitatile celor doua segmente fixate
in pense intestinale, cu fir neresorbabil.

Se practica un surjet sero-seros cu fir neresorbabil pe ac drept incepand de la

stanga, firul se trece seromuscular prin ambele segmente, in profunzimea
unghiului diedru format inre cele doua segmente digestive. Daca se practica
surjetul la nivelul marginii libere se va rasturna anastomoza la executarea
planului anterior si o va apropia de marginea mezenterica a intestinului.
Surjetul corect va ramane ca o linie continua profunda. Surjetul sero-seros va
fi mai lung decat anastomoza propriu-zisa.

Se incizeaza seromusculara stomacului la jumatate de centimetru de surjetul

sero-seros pe o distanta de 6 cm, se face hemostaza vaselor din submucoasa
cu catgut subtire, din aproape in aproape pentru a evita bonturi groase la
nivelul tranei gestrice. Se deschide stomacul prin incizia mucoasei, se
incizeaza longitudinal intestinul, incizie putin mai scurta decat la nivelul
stomacului.

Se practica surjet total posterior cu catgut 00 intrerupt la fiecare punct,

pentru o buna hemostaza pe transa (Hortolomei). La capatul transei pentru a
iontoarce surjetul se trece acul dinauntru in afara pe intestin si din afara
inantru pe transa gastrica, pentru a invagina sutura. Se continua surjetul
intrerupt, cu grija pentru a trece acul prin toate straturile cat mai aproape de
marginea seromusculara, la sfarsit se innoada firul de surjet total cu firul de
inceput al surjetului, reperat in pensa

Surjetul sero-seros anteriorse continua cu firul posterior, acul trecut prin

seromusculara celor doua segmente.

Gastro-enteroanastomoza transmezocolica posterioara pe cale

supramezocolica

Intreaga interventie se desfasoara in etajul superioar al abdomenului.

Se patrunde in bursa omentala prin sectiunea intre ligaturi succesive a

ligamentului gastrocolic (preferabil) sau prin decolare colo-epiploica.

Se ridica colonul transvers punandu-se in evidenta mezocolonul pentru

incizia intr-o zona avasculara a acestuia, pe 1-=15 cm

Se tractioneaza prin bresa mezocolica prima ansa jejunala, in etajul superior

al abdomenului. Colonul transvers se introduce in abdomen, iar anastomoza
gastro-jejunala se executa ca in tehnica descrisa anterior.

58
Fixarea mezocolonului la nivelul peretelui gastric posterior se face pe cale
submezocolica fixandu-se marginea posterioara a bresei mezocolice la fata
posterioara a stomacului si marginea anterioara la marginea anterioara a
stomacului inaintea anastomozei.

Avantajul acestei tehnici il constituie o alegere mai buna a loculuiunde va fi

executata anastomoza pe stomac.

Gastro-enteroanastomoza precolica

Reprezinta o modalitate tehnica de exceptie, impusa de conditii ca

mezocolon scurt, cu vascularizatie atipica, fara zona avasculara, mezocolon
infiltrat grasos ce nu permite reperarea zonei avasculare, fata posterioara a
stomacului aderenta sau infiltrata neoplazic.

Se ridica colonul transvers si se repereaza prima ansa jejunala.

Problema-cheie este aprecierea lungimii ansei jejunale ce trebuie trecuta

anterior de apiploon si colon transvers, nu trebuie sa comprime colonul, nici
sa fie comprimata de acesta. O ansa lunga predispune la ocluzii (circulus
viciosus) sau la aparitia ulcerului peptic. Daca ansa este lunga, se va executa
o fistula Braun. Lungimea ansei va fi calculata adunand distanta unghi-
margine libera a colonului cu distanta de la marginea libera a colonului la
marea curbura.

Pe fata anterioara gastrica se alege locul anastomozei cat mai aproape de

pilor, in caz de proces neoplazic pe peretele sanatos la 6-7 cm de neoplasm

Anastomoza va fi paralele cu marea curbura, executata dupa tehnica

descrisa anterior.

Variante tehnice (in functie de configuratia colonului si marelui epiploon). In

caz de epiploon gras acesta se poare rezeca partial sau inciza pana la nivelul
colonului, se poate crea o bresa in epiploon in vacinatatea colonului, iar in
cazul in care ansa depaseste 20 cm este recomandata anastomoza jejuno-
jejunala Braun.

Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-duodenală

59
Orice rezectie larga de stomac (2/3-3/4) cu extirparea pilorului si bulbului
duodenal satisfece cerinta de a crea un stomac hipo- sau anacid.

Aceste rezectii extirpa mucoasa gastrica bogata in glande gastrice (zona

reflexogena si de producere a gastrinei), extirpa mucoasa bulbului (glande
Brunner, zona de formare a duodeninei), diminueaza actiunea secretorie
vagala (extirparea portiunii distale gastrice), extirpa o parte din mucoasa
corpului gastric bogata in glande fundice care produc pepsina si HCl, extirpa
leziunea ulceroasa (de regula la nivelul bulbului, antro-pilorului sau mica
curbura, zone de rezistenta minima), restabilirea tranzitului prin unul din
procedeele cunoscute asigura un drenaj gastric bun, suprimand staza care
este generatoare de hipersecretie.

Astfel se satisfac cele trei deziderate teoretice ale tratamentului chirurgical

al ulcerului: extirparea leziunii, suprimarea stazei si a zonei reflexogene,
crearea stomacului hipoacid.

Acest tip de restabilire a tranzitului (GDA)este bine suportat de pacientii

tineri cu labilitate neuro-vegetativa.

Indicatii: Ulcer gastric cronic necomplicat (exceptie ulcerul fundic si

juxtacardial), ulcerul gastric complicat (perforat, hemoragic), ulcerul
duodeno-piloric, ulcer duodenal cronic necomplicat, ulcer duodenal cronic
complicat (hemoragic, stenoza incipienta, duoden........substenotic), tulburari
grave dupa GJA (dumping syndrome, sindrom de ansa aferenta, sindrom de
denuutritie).

Contraindicatii: ulcer duodenal jos situat (genunchiul superior, D II),

diskinezie duodenala marcata, diverticuloza duodenala. Contraindicatii
relative in situatii particulare: ulcer duodenal cu periduodenita si lumen
ingust, duoden congenital ingust (in aceste situatii se poate executa GDA dar
anastomoza termino-laterala)

Tactica si tehnica operatorie

Principii de baza: Asigurarea conditiilor tehnice pentru relizarea in bune

conditii a unei rezectii largi, securitatea deplina a suturilor si hemostazei,
obtinerea unei functionalitati optime a gurii de anastomoza.

Tehnica operatiei

Timpul gastric

60
Se scheletizeaza stomacul incepand de la nivelul vaselor scurte din
ligamentul gastrosplenic pana la nivelul marginii inferioare duodenale sub
nivelul ulcerului. Trebuie sa se mearga pana la marginea superioara a
ligamentului gastrosplenic unde se vor pastra 2-3 ramuri vasculare pentru
viabilitatea bontului (nu este indicata indepartarea intregului ligament mai
ales la varstnici - risc ischemic)

Se scheletizeaza mica curbura si marginea superioara a DI pana sub ulcer

prin ligatura pediculului coronar si arterei pilorice.

Se aplica doua fire de reper pe mica curbura cat mai sus s pe marea curbura
imediat sub marginea inferioara a ligamentului gastrosplenic restant
(marcheaza viitoarea linie de sectiune gastrica).

Se sectioneaza seromusculara gastrica, cu hemostaza vaselor din

submucoasa pe versantul proximal. Incizia este aproape verticala, din
vecinatatea cardiei pana la 1-2 cm sub marginea inferioara a epiploonului
gastro-splenic. Se aplica pensa de coprostaza pe stomac imediat sub traseul
viitoarei sectiuni gastrice. Se deschide lumenul gastric la nivelul marii curburi
imediat sub firele de hemostaza, se aspira continutul, se sectioneaza in
continuare intreaga transa gastrica si se completeaza eventual hemostaza
submucoasa.

Se inchide transa gastrica in 2/3 sau 3/4 superioare, incepand de la mica

curbura pana se obtine lumenul necesar pentru anastomoza, cu fire de ata
trecute sero-musculo-submucos, la 4 mm unul de altulpentru a nu produce
ischemie si fistule cu peritonite. Pentru a usura sutura transei gastrice se trec
doua fire sero-musculos pe peretele posterior la 2 cm de sectiune.

Timpul duodenal

Se elibereaza prima portiune a duodenului pana sub nivelul ulcerului folosind

ca tractor bontul gastric distal. Se sectioneaza duodenul perpendicular pe
axul lung, cu grija pentru pastrarea unei bune vascularizatii. Se trec doua fire
de ata seromusculare prin marginile superioara si inferioara ale transei
duodenale pentru a evita retractia capatului duodenal si a usura executarea
anastomozei. Uneori este nevoie de hemostaza la nivelul unor mici vase din
submucoasa. Este bine sa se evite pensarea duodenului (strivire, ocupa o
zona destul de mare si impiedica vizibilitatea).

Anastomoza gastro-duodenala

61
Cu ajutorul firelor tractoare se apropie cele doua transe, in general se
mobilizeaza ransa gastrica spre cea duodenala. Se contrleaza dimensiunile
celor doua guri pentru a fi egale.

Se incepe cu planul posterior de sus sau de jos. Firele se innoada in afara

lumenului si se taie scurt (firele in interiorul anastomozei pot provoca ulcer
de fir, necesita reinterventie. Urmeaza inchiderea transei anterior, acceasi
tehnica. Doua-trei fire pe cm. Comisura superioara se intareste cu un fir in
"U".

Se controleaza permeabilitatea anastomozei (trebuie sa permita introducerea

usoara a indexului si mediusului sau a policelui).

Drenaj in loja subhepatica dreapta si inchiderea anatomica a peretelui.

Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatica pentru mobilizarea DI si

apropierea acesteia de transa gastrica, poate crea conditii pentru aparitia
unor complicatii postoperatorii (diskinezii bilio-duodenale, greu de tratat).
Mobilizarea spre stanga a blocului duodeno-pancreatic determina
orizontalizarea portiunii terminale a coledocului care favorizeaza diskinezii
biiare, litiaza biliara.. Pot aparea tulburari de tranzit duodenal prin
accentuarea cudurii gennchiului inferior si deplasarea la stanga a DI, DII,
uneori este necesara interventie corectoare

Folosirea pe scara larga a GDA este justificata prin: Este mai simplu de
efectuat tehnic decat GJA (se lucreaza numai in etajul supramezocolic,
suprima timpul de tratare a bontului duodenal, anastomoza simpla in general
T-T, nu genereaza majoritatea tulburarilormorfofunctionale ce apar dupa GJA.

Variante tehnice

Tehnica Horsley - recalibrarea orificiului duodenal pentru anastomoza prin

incizie longitudinala pe fata anterioara a DI, anastomoza se face cu
segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbura, segmentul inferior
fiind inchis cu fire separate intr-un singur plan

Anastomoza Jaboulay - GDA de tip termino-lateral, se inchde bontul duodenal

intr-un singur plan si anastomoza se face pe DII cu toata transa gastrica

Anastomoza GD termino-laterala - cand stofa bontului duodenal este precara

pentru anastomoza, s einchide cu fire separate si anastomoza se face cu fata
anterioara a primei portiuni restante a duodenului, imediat sub bont

62
Anastomoza GD termino-laterala cu mijlocul transei gastrice - transa gastrica
este calibrata prin inchidere la nivelul ambelor curburi

Tehnica Kocher (duodeno-gastrostomia termino-laterala) - transa gastrica se

inchide complet iar bontul duodenal se implanteaza inapoia suturii gastrice
peperetele posterior gastric

Aceste tehnici sunt conditionate de situatiile anatomice locale, localizarea

ulcerului, modificari anatomo-patologice aparute in timp

Gastrectomia cu anastomoza gastro-duodenala in ulcerele

postbulbare (Tehnica Francois Dubois)

Ulcerele postbulbare - localizate sub artera gastroduodenala, la dreapta

pediculului hepatic, ceea ce ridica probleme privind inchiderea bontului iar
unii chirurgi o considera contraindicatie pentru GDA. Daca ulcerul este
penetrant in pancreas apar probleme deosebite in inchiderea bontului
duodenal. In aceste situatii se poate practica o rezectie de excludere sub
acoperirea vagotomiei, dar exista si posibilitatea de a ridica leziunea si a
executa GDA pentru a evita inchiderea dificila si riscanta a bontului
duodenal.

Timpul principal il constituie explorarea si precizarea sediului papilei

(necesare colangiografia pre si intraoperatorie), explorarea este usurata de
decolarea duodeno-pancreatica.

Se practica vagotomie tronculara, apoi ekliberarea marii curburi pana la

nivelul DII, ligatura pediculului piloric si .........

In timpul de eliberare a fetei posterioare duodenale sub artera

gastroduodenalase poate deschide ulcerul penetrant in pancreas; Se
excizeaza partialperetele posterior duodenal punand in continuitate
marginea posterioara a duodenului cu marginea externa a craterului ulceros.
Se deschide duodenul in "V" cu varful in jos pe fata libera (anterioara).
LUmeul duodenal este delimitat spre stanga de craterul ulceros iar spre
dreapta de perete duodenal normal.

Dupa deschiderea duodenului se repereaza papila prin presiune pe vezicula

bilara sau ijjectare de albastru de metilen in aceasta. In caz de papila situata
in imediata vecinatate a transei se catterizeaza aceasta pana la finalul
executarii transei posterioare.

63
Anastomoza se face cu fire separate, cele posterioare trecute prin marginea
externa a craterului ulceros prinzand si peretele posterior al duodenului.

Stomacul reprezinta un material cu plasticitate deosebita care bine mobilizat,

acopera (ventuzeaza) bine bontul duodenal. In spatele suturii
gastroduodenale ramane craterul de penetratie ulceroasa.

Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-jejunală

Restabiliarea continuitatii gastrice prin GJA se poate face dupa rezectii pentru
ulcer gastric sau duodenal

Timpii de pregatire a stomacului si duodenului si de rezectie sunt aceiasi ca

pentru GDA

Refacerea continuitatii prin GJA utilizeaza segmente care prin structura si

vascularizatie ofera o mare siguranta in procesul de cicatrizare cu risc foarte
redus de dezunire.

Tulburarile dependente de metoda (sindrom postprandial precoce, tulburari

metabolice) sunt mai frecvente decat in cazul GDA, totusi nu sut diferente
atat de mari incat GJA sa fie condamnabila. O parte complicatiile imediate
dupa aceasta metoda (staza gastrica, dezunirea bontului duodenal, ocluzie
precoce) sau tardive (evacuare gastrica defectuoasa, sindrom de ansa
aferenta, ocluzii) sunt cauzate de deficiente tehnice.

Anastomoza se executa intre transa de sectiune gastrica si prima ansa

jejunala, de preferat termino-lateral, pe o linie oblica cranio-caudal, de la
dreapta la stanga, de la mica curbura cranial la marea curbura caudal, de
preferinta posterior fata de mezocolon, submezocolic (transmezocolica
posterioara).

Procedeul Reichel-Polya

Gura de anastomoza este executata pe toata transa de sectiune gastrica,

transmezocolic posterior

Dupa timpul de rezectie se ridica mezocolonul transvers, se identifica unghiul

duodenojejunal si prima ansa jejunala, inaintea altor manevre (anumite
particularitati pot determina renuntarea la aceasta metoda)

64
Prin transparenta se recunoaste la stanga arterei colice mediizona
avasculara si arcada colica, in zona avasculara se executa o bresa cu directie
antero-posterioara la 1,5 cm de arcada si de radacina mezocolonului, daca
este insuficienta se poate largi in sens transversal, cu atentie pentru a nu
leza vasele colice sau arcada. Vaele mici sectionate se ligatureaza. Bresa
poate avea alta orientare i raport cu dispozitia vasculara. Bresa nu se face
niciodata la dreapta colicei medii (arcul vaselor colice medii poate cuda ansa
eferenta, stanjenind evacuarea). Daca mezocolonul este ingrosat prin tesut
adipos se poate incerca cu grija sectionarea foitelor si identificarea vaselor
(periculos). Daca se sectioneaza un vas colic, se urmareste cu grija
vascularizatia colonului, in caz de ischemie este preferabila rezectia
segmentului.

Bresa se fixeaza la fata posterioara a stomacului. Se rastoarna cranial

segmentul de stomac eliberat expunand fata posterioara, se aproximeaza
linia viitoarei anastomoze; Se fixeaza cu fire separate ambele foite ale
mezocolonului la nivelul micii curburi, marii curburi apoi in zona intermediara
pe fata posterioara bine expusa pentru a evita plicaturile, la 2-2,5 cm de linia
viitoarei anastomoze, cu distanta de 1-2 cm intre fire pentru a preveni
herniile intestinului subtire. Fixarea se face progresiv mai indepartat de
viitoarea anastomoza spre marea curbura pentru o mai buna verticalizare a
gurii de anastomoza. Fixarea bresei se face astfel incat sa nu produca
modificari de pozitie a stomacului, nu trebuie urmarita o orientare in fixarea
ei (ex: marginea stanga la fata posterioara), de preferat totusi marginea
posterioara a bresei la fata posterioara a stomacului.

Daca mezocolonul nu permite efectuarea bresei in bune conditii se renunta

la acest procedeu (mezocolon scurt, incarcat adipos, zona avasculara mica) –
risc de lezare a vaselor colice, brese defectuoasa cu pozitie vicioasa a
stomacului, stomac plicaturat, bresa insificient fixata cu angajare de anse,
urmari mai grave decat anastomoza precolica

Se aplica segmentul gastric al pensei de anastomoza imediat distal de zona

de fixare a bresei si cranial la minim 2 cm de linia anastomozei, paralel cu
aceasta, fara a prinde in pensa pediculii vasculari (coronar si marea
curbura)mai ales la pacientii grasi pentru ca prinderea stomacului nu va fi
suficient de ferma si va aparea sangerare au chiar alunecarea stomacului din
pensa. Toate manevrele pe stomac sunt usurate de golirea acestuia (sonda
nazogastrica introdusa peroperator)

65
Prin bresa mezocolica se recunoaste inca o data unghiul duodeno-jejunal si
prima ansa jejunala care se mobilizeaza supramezocilic prin bresa,
anastomozaa se executa supramezocolic si se pozitioneaza ulterior
submezocolic. Se repereaza segmentul de ansa jejunala pentru anastomoza
care se expune cu doua pense fara dinti si se aplica segmentul intestinal al
pensei de anastomoza astfel incat viitoarea ansa aferenta se pozitioneaza la
mica curbura pastrand o lungime de intestin potrivita, nu prea lunga
(suferinte ale ansei aferente)sau prea scurta (tractiune caudala a micii
curburisi orizontalizarea liniei de anastomoza). Ansa trebuie sa ajunga de la
unghi la mica curbura comod dar fara plicaturi. Pozitionarea
submezocolica/posterioara a anastomozei are avantajul ca necesita ansa
aferenta scurta. Segmentul liber (ansa eferenta) se pozitioneaza la marea
curbura. Pensa se aplica pe intestin la nivelul marginii mezostenice pentru a
avea material de sutura suficient, fara a prinde mezenterulSegmentul de
intestin prins in pensa nu se va intinde longitudinal (tomusul muscular il va
scurta ulterior) si nici nu se plicatureaza (excesul va determina o punga
pseudodiverticulara). La capete spre mica si marea curbura lungimea
intestinului prins in pensa trebuie sa depaseasca lungimea stomacului (altfel
anastomoza va vi defectuoasa la extremitati).

Primul strat al suturii – surjet cu fir subtire neresorbabil, neimpiedicat, sero-

muscular dupa fixarea capetelor cu doua fire separate

Se sectioneazaa seromusculara stomacului pe fata posterioara la 2-3 cm de

linia suturii continui (nu mai aproape – musculara se retracta) apoi sectiunea
fetei anterioare cu un usor exces fata de posterior pentru ca peretele gastric
sa ajunga fara tractiune pe linia mediana a anastomozei. Sectiunea prea
aproape pe fata anterioara face imposibila sutura stratului anterior iar prea
departe torsioneaza gura de anastomoza in planul ei transversalSe face
hemostaza vaselor submucoase cu fire foarte subtiri resorbabile trecute la
nivelul stratului muscular sectionat.

Se sectioneaza mucoasa lasand foarte mic exces fata de sero-

musculara.Excesul mare duce la surplus de mucoasa in sutura cu stomita si
tulburari de evacuare.

Jejunul se sectioneaza pe versantul intern al marginii antimezostenice, pe

acceasi lungime ca si stomacul. Daca transa jejunala este prea mica la
extremitati (orificiile eferentei si aferentei) anastomoza se confectioneaza cu
dificultate si cu risc de ingustare.

66
Sutura tuturor straturilor stomacului si intestinului incepand cu transa
posterioara, fir subtire resorbabil, continuu si impiedicat pentru etanseitate si
hemostaza.Stratul anterior se poate executa eversant sau inversant, cu grija
pentru a nu agata sutura posterioara.

Daca la extremitatea eferenta a gurii sutura nu se poate face corect e bine

sa se elibereze pensele pentru a corecta defectele de pozitie ale segmentelor
de anastomoza.

Dupa efectuarea suturii totale se indeparteaza pensele de anastomoza si se

efectueaza stratul anterior cu firul neresorbabil neintrerupt, fara exces de
material gastric sau intestinal. Pentru a evita aglomerarea capetelor de
sutura s-a propus ca firul continuu total sa inceapa de la mijlocul stratului
posterior in ambele sensuri si sa se termine la mijlocul stratului anterior.

La nivelul micii curburi se recomanda o ascensiune cu 1-2 cm a ansei

aferente pe mica curbyra prin puncte suplimentare evitand angularea ansei
si tulburarile de evacuare ale sale, excesul de ascensiune poate si el crea
angulare.

Se controleaza zona de evacuare gastro-jejunala, suprafata trebuie sa fie

similara cu sectiunea transversala prin intestin.

Executia acestui tip de anastomoza cere mare atentie, abaterile au

consecinte grave, pot fi interpretate ca sechele ale metodei cu toate ca sunt
defecte de tehnica. Repercusiunile pot fi: staza gastrica, sastrita de staza,
stomita, disfunctia gurii de anastomoza, staza/reflux in ansa aferenta,
stomita pseudopolipoasa.

Distanta prea mare intre stratul sero-muscular si total creeaza o infundare a

stratului total in lumen (streasina) care stanjeneste evacuarea si este cauza
de stomita. Daca doar mucoasa este in exces se formeaza o valva de
mucoasa cu consecinte similare. In sutura totala acul incarca mai mult sero-
musculara si submucoasa si mai putin mucoasa. Daca mucoasa este inclusa
in sutura este posibila o hemostaza insuficienta, sau se formeaza in interior
burjoni de mucoasa partial ischemici, cauza de stomita. Punctele de sutura
trebuie sa fie apropiate, punctele rare creeaza si ele exces de mucoasain
burjoni, cu consecinte similare. La sutura cu puncte apropiate este posibil ca
hemostaza submucoasa sa nmu mai fie necesara.

Se mobilizeaza anastomoza prin bresa pozitionandu-se submezocolic

(transmezocolic posterior)si se fixeaza segmentul anterior al bresei la fata
anterioara a stomacului, cu atentie la extremitati, si la mica si marea curbura
67
unde bresa trebuie corect fixata (desprinderea bresei si alunecarea pot
produce obstacole pe ansele aferenta si eferenta. Bresa va fi fixata la egala
distanta de anastomoza in raport cu transa posterioara, daca este prea
craniala torsioneaza gura de anastomoza si apar defecte de evacuare. Nici
orientarea liniei de fixare nu trebuie sa fie excesiv cranial pe marea curbura
pentru a nu verticaliza prea mult anastomoza si a angula ansa aferenta.
Executia defectuoasa a bresei poate fi cauza multor tulburari.Prin
mobilizarea craniala a colonului si mezocolonului transvers se controleaza
pozitia corecta a gurii de anastomoza.

La denutriti (stenoza pilorica) se poate introduce o sonda nazogastrica in

jejun, la distanta de anastomoza pentru nutritie; Daca bontul duodenal a fost
vtratat defectuos se poate introduce sonda nazogastrica in ansa aferenta
pentru aspiratie si reducerea presiunii la nivelul bontului. La anastomozele
corect executate nu este necesar drenajul in vecinatatea lor

Variante tehnice ale rezectiei cu GJA

Procedeul Hofmeister-Finsterer

Gura de evacuare este confectionata numai pe jumatatea stanga a transei

gastrice, jumatatea dreapta fiind inchisa cu fire separate sau surjet total si
surjet sero-muscular. Ansa aferenta se fixeaza cu 1-2 fire separate pe transa
gastrica si se executa anastomoza.Anastomoza se plaseaza transmezocolic
posterior, bresa mezocolica folosindu-se ca in procedeul anterior. Acest
procedeu are avantajul ca reduce procentul de suferinte postoperatorii
(sindrom de reflux in ansa aferenta – prin pintenul format de transa gastrica
superioara inchisa, sindromul de evacuare precoce precipitata. In realitate
orificiul de evacuare este similar cu cel din procedeul Reichel Polya

Procedeul pre-colic

Se indica atunci cand nu se poate realiza bresa mezocolica.

In cazul mezocolonului scurt, retractat si mare apiploon scurtansa jejunala se

mobilizeaza precolic astfel incat ansa aferenta sa nu fie prea scurta (obstacol
pe colon, trage caudal gura de anastomoza de la nivelul micii curburi) sau
prea lunga (dificultati de evacuare, sindrom de ansa aferenta). Daca datorita
lungimii mezocolonului si marimea/incarcarea grasa a epiploonului ansa va fi
lunga, se recomanda efectuarea fistulei jejuno-jejunale de tip Braun intre
ansa aferenta si eferenta, in punctul cel mai decliv al ansei aferente, sub
nivelul unghiului duodeno-jejunal. Cand marele epiploon este foarte mare,
incarcat gras se poate incerca clivarea acestuia longitudinal si o redusa
68
decolare colo-epiploica pentru a asigura un traiect mai scurt, insa apare
riscul de ocluzie.

Montajul precolic favorizeaza suferintele ansei aferente si aparitia ulcerului

anastomotic daca este efectuata anastomoza Braun, de aceea se ia in
consideratie vagotomia daca rezectia este pentru ulcer duodenal

Procedeul in”Y”

Este o procedura de exceptie folosita in interventii pentru corectarea

suferintelor ansei aferente.Trebie respectata regula de a plasa anastomoza
jejuno-jejunala la cat mai mare distanta de stomac. Absenta unei alcalinizari
a gurii de anastomoza favorizeaza ulcerul anastomotic, ca in procedeul
precedent, se indica vagotomia

Variante tehnice

In functie de modul de fixare a bresei sau modul de realizare a anastomozei

 Fixarea bresei si la fata posterioara gastrica dupa realizarea

anastomozei
 Realizarea anastomozei fara pense de hemostaza – prin fixarea cu
doua puncte a ansei jejunale si stomacului la mica si marea curbura,
realizarea stratului posterior, hemostraza minutioasa la nivelul
transelor gastrica si jejunala si realizarea celorlalte straturi (sub
aspiratie permanenta). Este recomandabila la pacientii cu conformatie
toracica si abdominala care impiedica exteriorizarea stomacului si
aplicarea penselor, nu trebuie sacrificata intinderea rezectiei gastrica.
Evita si tulburarile postoperatorii determinate de traumatismul realizat
de pensa (edem al gurii)
 Sutura gastro-jejunala in 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos), intr-
un singur strat cu fire separate totale, extramucos cu fire
neresorbabile, intr-un singur strat cu fir continuu, in 3 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare si surjet la nivelul mucoasei),
etc.

Trebuie acordata o mare atentie suturii la nivelul anastomozei dintre stomac

si ansa eferenta in portiunea ei terminala pentru a nu stenoza orificiul de

69
drenaj gastric.Se controleaza digital calibrul ansei eferente in raport cu
anastomoza.

Vagotomia tronculară subdiafragmatică

Propusa in 1912 de Exeter si Schwartzmann pentru crigele gastrice tabetice,

ulterior parasita si reluata in 1945 dupa studiile fiziopatologice ale lui
Dragstedt in Chicago.

Trebuie asociata cu o operatie de drenaj gastic care ii potenteaza efectul.

Vagotomia tronculara sau selectiva, urmata de diferite tipuri de drenaj
gastric, asociata sau nu cu rezectie limitata a antrului si bulbului ofera o
gama larga de posibilitati terapeutice mai ales in tratamentul ulcerului
duodenal.

Indicatii

Clinice: tarati (ciroza hpatica, TBC pulmonar, decompensare cardiaca,

alcoolism cronic, obezitate), varstnici cu risc mare operator

Fiziologice: hiperaciditate neurogena, hiperaciditate mixta, conditii favorabile

de distribuire a nervilor vagi

Anatomice: ulcer piloric, ulcer bulbar anterior sau marginal, ulcer bulbar
posterior simplu sau penetrant, dublu ulcer bulbar, ulcer duodenal perforat,
ulcer postbulbar jos situat ce nu poate fi extirpat, gastrite hemoragice

Speciale: ulcere duodenale restante evolutive, ulcer peptic duodenal sau

anastomotic dupa Pean, ulcer de fir dupa anastomoza gastro-duodenala,
ulcer duodenal de stress sau post-cortizonic, operatii de reintegrare a
duodenului in tranzit cu bont gastric cu aciditate restanta

Contraindicatii

Hipersecretia cu normo sau hipoaciditate neurogena, stomac mare, aton,

akinetic, decompenat (marile stenoze), disfagii, diskinezii manifeste eso-
cardiale, ulcere multiple duodenale si gastrice, hipotonie marcata a cailor
biliare, insuficienta exocrina pancreatica marcata, diabet decompensat,
enterocolite cronice, megacolon functional, hipertensiue arteriala si tulburari
de ritm, ulcere endocrine Zollinger-Ellison, conditii anatomice locale

70
nefavorabile (obezitate, proces inflamator peritoneal, circulatie venoasa
corelata periesocardiala, in ciroze si afectiuni splenice), distributie atipica si
nesigura a nervolor vagi.

Indicatiile si alegerea operatiilor de drenaj gastric asociate

vagotomiilor in ulcerul duodenal

Drenajul gastric este la fel de important ca si vagotomia tronculara.

Efectul vagotomiei chiar corect executata, este compromis de tipul operatiei

asosiate prost aleasa din punctul de vedere al patogeniei aciditatii, care nu
extirpa leziunea ulceroasa, nu mentine duodenul in tranzit, nu este plasata
intr-un punct decliv si nu este corect executata.

Cand se constata suferinte dupa vagotomie trebuie explorata

functionalitatea operatiei de drenaj gastric

Obiectivele operatiei de asociere la vagotomie: patogenic (rezolvarea

aciditatii gastrice mixte), lezional (extirparea leziunii ulceroase), fiziologic
(mentinerea duodenului in tranzit), tactic (alegerea procedeului care asigura
drenajul optim), tehnic (executarea coreta a tipului de drenaj)

Tehnica

Pozitia bolnavului - decubit dorsal, cambrat dorso-lombar

Incizia - mediana xifo-omblicala, se poate prelungi cranial/caudal in functie

de necesitati pentru ameliorarea vizibilitatii la nivelul esofagului

Explorarea stomacului, pilorului si duodenului - modificari anatomice pentru

indicatiile vagotomiei, explorarea veziculei biliare pentru a nu pune o
eventuala suferinta pe seama interventiei

Izolarea esofagului abdomial. Unii chirurgi exagerea za cu disectia intregului

segment abdominal, dezvelindu-l de peritoneu, disectie urmata uneori de
disfagii, hematoame compresive, hemoragii cu hemostaza dificila.

Pentru vagul anterior se instaleaza departatorul, ajutorul tractioneaza

stomacul de marea curbura (in apropierea marginii inferioare a ligamentului
gastro-splenic) in jos si la stanga, intinzand bine esofagul dar fara adepilisa
stomacul sau a rupe vase de la nivelul arcului gastropilric stang.

Chirurgul palpeaza si individualizeaza pe fata anterioara a esofagului vagul

anterior (unic, dublu sau mai multe ramuri).

71
Dupa relerarea vagului se sectioneaza foita peritoneala cu foarfeca ghidata
de mediusul operatorului. Esofagul este vizibil prin transparenta foitei
peritoneale, lobul stang hepatic este reclinat in sus si la dreapta cu o valva
abdominala. Foitele peritoneale sunt reclinate superior si inferior pentru a
pune in evidenta trunchiul vagal sau fibrele de bi/trifurcatie.

Se izoleaza vagul anterior cu o pensa curba pe 2-3 cm si se sectioneaza intre

pense. Capetele se leaga cu fir resorbabil pentru hemostaza vaselor
nervorum, pentru a evita hematoame postoperatorii. Vagul anterior se
gaseste in jumatatea dreapta a fetei anterioare a esofagului. Trebuie cautate
prin palpare fibrele multiple, cu esofagul in tensiune, trebuie ligaturate si
fibrele mai mici.

Vagul posterior este de cele mai multe ori un trunchi mai voluminos, mai
bine individualizat pe fata posterioara a esofagului abdominal. Chirurgul
tractioneaza cu mana dreapta stomacul iar cu indexul stang introdus prin
pars flaccida a micului epiploon sub marginea inferioara a pars condensa, pe
fata posterioara a esofagului palpeaza si individualizeaza vagul posterior.
Uneori vagul este mai indepartat, aproape de fata anterioara a aortei sau
pilierilor diafragmatici. Se incarca pe deget vagul si se deplseaza spre
marginea dreapta a esofagului unde sub controlul vederii se penseaza si
sectioneaza intre pense, se ligatureaza cu fir resorbabil, se trimite la examen
histopatologic fragmentul. Dupa controlul hemostazei se trece la operatia de
drenaj gastric.

Prin aceasta tehnica esofagul abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu
se altereaza, surprizele hemoragice sunt excluse. Gesturile eliminate au fost:
rezectia apendicelui xifoid, eliberarea lobului stang hepatic, decolarea sau
disectia circumferentiala a esofagului abdominal (absenta sangerarii la polul
superior al plagii prin rezectia apendicelui xifoid, scurtarea duratei
interventiei prin lipsa timpului de eliberare a lobului stang hepatic, absenta
disfagiilor, hemoragiilor si hematoamelor postoperatorii prin evitarea
disectiei esofagiene.

Tehnica vagotomiei in situ

Operatia are ca scop denervarea vagala si respectarea integritatii jonctiunii

esogastrice

Laparotomie xifo-ombilicala, indepartarea lobului stang hepatic cu valva,

tractiune blanda cu mana dreapta pe fata anterioara a stomacului in axul
esofagului. Se sectioneaza peritoneul fetei anterioare esofagienecu atentie

72
pentru asigurarea unei foarte corecte hemostaze, decolarea blanda a
peritoneului in sens cranial, cercetarea palpatorie cu indexul stang si vizuala
a trunchiului principal anteior si eventuale filete colaterale care se
sectioneaza progresiv cu ligatura prealabila. Pentru vagul posterior se
indeparteaza catre dreapta cu o pensa de disectie lunga pilierul diafragmatic
si esofagul catre stanga, se palpeaza in profunzime cu indexul stang pana se
simte cordonul vagului posterior de obicei unic, care se prinde cu o pensa
Kocher si se exteriorizeaza prin tractiune. Se incarca nervul pe o pensa
curba, se sectioneaza excizand un fragment si se ligatureaza capetele. Se
controleaza palpator corectitudinea vagotomiei, mai ales pe fata anterioara.

In acest fel esogaful nu este mobilizat iar jonctiunea eso-gastrica nu este

afectata.

Controlul hemostazei - tamponament cu compresa pe regiunea operatorie in

cursul timpilor gastrici ai interventiei.

Piloroplastiile

Piloroplastia in ulcerul duodenal bulbar anterior perforat.

Incizie longitudinala centrata pe perforatie cu excizia marginilor acesteia,

prelungita pe stomac si duoden, sectionand pilorul. Se face hemostaza la
nivelul transei de sectiune gastro-duodenala, refacerea continuitatii gastro-
duodenale cu fire separate.

La efectuarea piloroplastiei este necesara o atentie deosebita la inchiderea

unghiului superior, firele trecute din afara inauntru pot leza CBP, de aceea se
trec dinauntru in afara iar nodul se plaseaza in interiorul lumenului. estul
firelor se trec extramucos si se innoada in afara.

Pentru a evita stramtorarea anastomozei prin punctele de sutura, insailarea

si innodarea firelor se vor face mentinandu-se in tensiune firele de reper de
la capatul de sus si de jos.

Se asociaza vagotomia tronculara.

Metode de derivatie dupa vagotomie

Piloroplastiile

73
Mai multe variante tehnice, cele mai folosite sunt Heinicke-Mikulicz si Judd.

Sunt simple din punct de vedere tehnic, conserva bine functia de rezervor
gastric, mentin duodenul in tranzit.

Defecte: nu creeaza o gura de drenaj suficient de larga, situata decliv si

supla. Sutura se face in tesutul infiltrat din vecinatatea ulcerului iar tardiv
pot aparea cicatrici vicioase. Pot aoarea aderente intre piloroplastie si fata
inferioara a ficatului sau alte structuri care fixeaza zona pilorobulbara in
pozitie inalta in timp ce stomacul vagotomizat, marit de volum, aton coboara
creand o diferenta de nivel care este defavorabila drenajului gastric corect.
Majoritatea piloroploastiilor nu extirpa leziunea ulceroasa care poate
determina postoperator complicatii si tulburari secretorii si kinetice gastro-
duodenale.

Gastro-duodenostomiile si in special procedeele Finney, Villard-Jaboulay sunt

tipuri de drenaj bune, creeaza gura de anastomoza situata decliv (la acelasi
nivel cu portiunea orizontala a marii curburi), este executata in tesut
sanatos, de lungime convenabila (2-3 cm), dreneaza bine fara a favoriza
evacuarea rapida a rezervorului gatsric. Mentinand duodenul in tranzit ca si
piloroplastiile nu greveaza fiziologia digestiei si absorbtiei. Defectul
gastroduodenostomiei ca si al piloroplastiilor este ca nu se adreseaza leziunii
ulceroase bulbare care uneori este complicata si poate produce tulburari si
suferinte postoperatorii.

Rezecţiile gastrice pentru cancer

Generalitati

Tratamentul chirurgical al tumorilor gastrice maligne (cancere, limfoame,

sarcoame) cuprinde atat rezectii radicale si paliative cat si derivatii paliative.

Rezectiile radicale

Urmaresc indepartarea stomacului cu tumora si o zona de securitate

oncologica de 7-10 cm, zona la limita careia in general extensia infiltratiei
neoplazice este absenta, si indepartarea grupelor ganglionare care primesc
vase limfatice din tumora.

74
In realitate radicalitatea chirurgicala nu corespunde radicalitatii oncologice
pentru ca posibilitatile tehnice de evidare ganglionara completa sunt limitate
si pentru ca pot exista metastaze ganglionare si viscerale nedepistate.

Rezezctiile paliative

Urmaresc indepartarea segmentului tumoral fara evidare ganglionara cand

conditiile generale ale pacientului nu permit o operatie radicala sau cand
prezenta metastazelor face imposibila o rezectie radicala.

Acestea au ca scop indepartarea tumorii, zona de sangerare si sursa de

septicitate si scaderea masei tumorale.

Indicatiile tipului de interventie se stabileste in functie de rezultatul

investigatiilor preoperatorii si datele obtinute din explorarea peroperatorie.

Timpul de explorare

Va confirma leziunea, va preciza extensia tumorii la nivelul stomacului si

organelor vecine, va examina ganglionii regionali, iar dupa mobilizarea
marelui epiploon, colonului si mezocolonului va examina mezocolonul,
ganglionii de la radacina mezenterului, peritoneul pelvin si ovarele. Pentru
precizarea raportului cu pancreasul poate fi necesara o bresa in micul
epiploon sau in ligamentul gastrocolic sau decolare coloepiploica partiala.

Aceasta explorare se poate completa cu examen extemporaneu din

ganglionii din aria rezecabila sau din afara ei pentru a preciza campul
rezecabil si tipul de interventie indicat. Se poate controla nivelul de
sectiune.

Examenul piesei macroscopic si microscopic completeaza informatiile,

prezenta sau absenta infiltrarii pe liniile de sectiune, prezenta sau absenta
metastazelor ganglionare din gnglionii rezecati.

OPERATII RADICALE

Gastrectomia radicala subtotala

Este indicata in neoplasmele polului distal gastric in care linia de sectiune

care trebuie sa respecte zona de securitate 7-10 cm, se plaseaza pe stomac
permitand conservarea unui bont gastric. Cand pentru respectarea securitatii

75
oncologice linia se plaseaza pe esofag gastrectomia subtotala nu mai e
indicata si se recurge la gastrectomie totala.

Gastrectomia subtotala trebuie sa cuprinda si teritoriul limfatic eferent -

ganglionii de la nivelul micii curburi, de la originea coronarei gastrice si
ganglionii de la nivelul marii curburi, impreuna cu teritoriul limfatic al
ligamentului gastrocolic si marele epiploon. Grupele ganglionare in
gastrectomia subtotala sunt: ganglionii marii curburi, ganglionii micii curburi,
ganglionii pilorici, ganglionii subpilorici, ganglionii retroduodenali. In
gastrectomia subtotala cu limfadenectomie extinsa se ridica si ganglionii
celiaci, ganglionii pancreatico-splenici, ganglionii ligamentului
hepatoduodenal.

Pentru realizarea acestor indicatii oncologice sunt necesare ablatia marelui

epiploon, a pediculului coronar gastric cu ligatura si mobilizarea pediculului
vascular al micii curburi subcardial si ligatura pediculului vascular al marii
curburi proximal de vasele gastroepiploice stangi, pentru a putea mobiliza
ganglionii superioari ai icii curburi si pe cei ai marii curburi.

Astfel linia de sectiune va fi plasata intre mica curbura subcardial si teritoriul

ligamentului gastrosplenic, ea defineste gastrectomia subtotala radicala.
Nivelul sectiunii gastrice poate fi deplasat in teritoriul gastricelor scurte sau
la nivelul fornixului daca localizarea tumorii impune acest lucru (nu si inferior
de ligamentul gastrosplenic).

Se poate defini gastrectomia subtotala radicala ca rezectia cer respectand

zona de securitate se plaseaza intre linia care uneste mica curbura
subcardial cu marea curbura intre artera gastroepiploica stanga si cardie, si
care cuprinde teritoriul limfatic al micii curburi, al marii curburi, ligamentul
gastrocolic, micul si marele apiploon.

Anestezia va fi AGIOT, pozitia pacientului in decubit dorsal, calea de acces

laparotomia mediana xifo-ombilicala, care se poate prelungi in functie de
necesitati subombilical, paraxifoidian sau prin rezectia apendicelui xifoid.

Explorarea stabileste operabilitatea, nivelul rezectiei si valoarea interventiei

(radicala cu sau fara masa neoplazica restanta sau paleativa).

Se poate rezeca dupa laparotomie ligamentul rotund si suspensor al ficatului

considerat una din caile eferente limfatice ale stomacului.

Dupa explorare si decizia de operabilitate primul timp il constituie decolarea

coloepiploica, cu foarfeca sau bisturiul, ajutorul expunand colonul si marele

76
epiploon, se incepe din zona medie , cu atentie pentru a nu leza colonul si
vasele colice.

Decolarea coloepiploica se continua cu separarea ligamentului gastrocolic

de colonul transvers deschizand astfel cavitatea retrogastrica.In functie de
pozitia tumorii si mai ales daca fata superioara a mezocolonului estte
invadata este bine sa fie si ea ridicata. Decolarea coloepiploica si separarea
ligamentului gastrocolic mai ales daca cuprinde si foita supoerioara a
mezocolonului transvers la dreapta colicei medii favorizeaza tehnica evidarii
ganglionilor subpilorici. In apropierea marginii interne a DII si marginii
inferioare a capului pancreasului se intalneste vena gastroepiploica dreapta
care impreuna cu colica dreapta formeaza trunchiul venos Henle care se
varsa in mezenterica. Vena gastroepiploica dreapta se sectioneaza intre
ligaturi.

Pentru usurarea ridicarii ganglionilor subpilorici se continua decolarea

coloepiploica spre unghiului colic drept, mobilizand peritoneul care acupera
unghiul si participa la formarea ligamentului suspensor al unghiului,
mobilizand peritoneul de la dreapta la stanga, pe fata anterioara a DII si
marginea inferioara DI, astfel mobilizand peritoneul care formeaza
prelungirea dreapta a cavitatii retrogastrice.

Se reia decolarea coloepiploica spre stanga pana la ligametul coloparietal

care se elibereaza de pe colon si de pe perete si se indreapta eliberarea spre
ligamentul gastrosplenic, cu sectiunea intre ligaturi a ligamentului
splenocolic, astfel mobilizand peritoneul care formeaza prelungirea stabga a
cavitatii retrogastrice.

Se continua cu sectiunea ligamentului gastrosplenic cat mai aproape de

pediculul splenic, se sectioneaza vasele gastroepiploice apoi decolarea se
extinde cranial in raport cu necesitatile rezectiei.

In functie de localizarea tumorii se poate renunta la mobilizarea peritoneului

crae formeaza prelungirile cavitatii retrogastrice si ati=unci la dreapta se
decoleaza marele epiplon numai pana la extremitatea insertiei pe colon apoi
se indreapta mobilizarea peritoneului spre duoden iar la stanga spre
ligamentul gastrosplenic.

Dupa decolarea coloepiploica si mobilizarea ligamentului gastrocolicse poate

mobiliza stomacul pentru evidarea ganglionilor subpilorici si pregatirea DI.
Daca neoplasmul e aderent la pancreas se diseca si se ridica de pe suprafata
glandei.

77
Se ridica epiploonul si zona antrala a stomacului, se sectioneaza
gastroepiploica dreapta cat mai aproape de originea din gastroduodenala
(care se continua cu pancreaticoduodenala). Se ridca astfel ganglionii
subpilorici. Manevrele de mobilizare a grupului subpiloric si ganglionii
pancreaticoduodenali sunt dificile, pot determina sangerari din tesutul
pancreatic care se rezolva prin tamponament sau hemostaza cu fire.

La nivelul micii curburi se sectioneaza ligamentul gastrohepatic (micul

epiploon de la marginea stanga a pediculului hepatic pana la cardia), cat mai
aproape de ficat fiind teritoriu limfatic eferent avand in vederea ca hepatica
stanga ramura a gastricei stangi poate fi bine reprezentata, caz in care poate
fi conservata dar se renunta la legarea coronarei la origine. La nivelul
pediculului hepatic (ligamentul hepatoduodenal al micului epiploon) se
incizeaza seroasa si se expune pediculul piloric care se sectioneaza si se
mobilizeaza caudal prima portiune a duodenului sectionand 1-2 vase
duodenale din gastroduodenala, astfel eliberand complet prima portiune a
duodenului. S poate extinde evidarea ganglionara la acest nivel prin incizia
foitei superioare a peritoneului ligamentului hepatoduodenal cranial de
unghiul superior al duodenului si a peritoneului lateral de segmentul
descendent, indepartarea craniala a seroasei sectionate la nivelul pediculului
hepatic si mobilizarea caudala a DI permite evidarea unor ganglioni anteriori
si posteriori de la nivelul pediculului hepatic si ganglioni de la nivelul
jonctiunii portei cu marginea superioara a pancreasului si duodenului.

Se sectioneaza duodenul pentru o mai buna mobilizare a stomacului si

tratarea micii curburi, ladistanta de pilor 2,5-3 cm. Bontul duodenal s
ementine obturat cu o mesa sau strivit int-o pensa.

Prin mobilizarea stomacului cranial se expune marginea superioara a

pancreasului si originea vaselor coronare acoperite de peritoneu si de grupul
ganglionar. pentru mai multa siguranta se incizeaza peritoneul
suprapancreatic la nivelul arcului format de artera coronara, se mobilizeaza
cu delicatete peritoneul si ganglionii spre mica curbura si se descopera
pediculul coronarian care se leaga in bloc sau separat.. Evidarea ganglionara
poate fi copmpletata cu evidarea ganglionilor celiaci indicata mai ales in
neoplasmele micii curburi antrale sau in vecinatatea unghiului. Astfel incizia
peritoneului suprapancreatic se prelungeste la dreapta spre artera heptica si
spre stanga spre artera splenica., evidentiind arterele respective, trunchiul
celiac si aorta. Se poate vorbi de evidare daca manevra lasa descoperite
aorta, trunchiul celiac si ramurile lui.

78
In zona subcardiala se sectioneaza intre ligaturi pediculul micii curburi care
contine vasele eso-cardio-tuberozitare. Se mobilizeaza caudal pediculul
sectionat cu ganglionii superiori ai grupului micii curburi pe care ii contine.
Se denudeaza mica curbura pe 3-4 cm segment ce poate fi folosit la sutura,
cu atentie, pentru ca o leziune aici impune deplasarea rezectiei spre esofag.

In functie de posibilitati se restabileste continuitatea digestiva prin GDA sau

GJA, in cazul GJA inchiderea bontului duodenal trebuie facuta cu grija pentru
ca dezunirea bontului este o complicatie posibila.

Este utila introducerea unei sonde nazo-gastro-jejunale in ansa eferenta sau

in D3 in functie de anastomoza pentru nutritie.

Drenajul este obligatoriu (zona mare de decolare, riscul dezunirii suturilor), in

spatiile subhepatic, bont duodenal, spatiu supramezocolic si prepancreatic.

Variante tehnice

A. Rezectia subtotala inalta

Deplasarea craniala a nivelului rezectiei poate fi necesara in unele localizari

fara a impune gastrectomia totala. Rezectia subtotala inalta are
particularitati dependente de anatomia polului superior gastric. Polul superior
gastric si fornixul sunt in mare parte extraperitoneale. Vascularizatia
extremitatii craniale a corpului gastric este asigurata de gastricele scurte, o
ramura din artera diafragmatica stanga care se distribuie la fornix aproape
de cardia, ramura cardiala a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ramura din
artera diafragmatica dreapta in apropierea cardiei, o ramura din artera
splenica (gastrica posterioara).

Daca la ligatura coronarei se asociaza fie ligatura pediculului splenic fie

sectiunea totala a lgamentului gastrosplenic, bontul gastric ramane
vascularizat de arterele diafragmatice si anastomozele cu vasele esofagiene.
Daca este sectionat ligamentul frenogastric se poate intercepta si ramura
gastrica din diafragmatica stanga.

Controlul vascularizatiei stomacului restant este obligatoriu in gastrectomia

subtotala inalta, insuficienta acesteia impune deplasarea rezectiei intr-un
teritoriu bine vascularizat sau gastrectomie totala.

In functie de localizarea leziunii gastrectomia subtotala inalta se poate

realiza tehnic sub mai multe forme:

79
  Indepartarea splinei din motive oncologice - dupa decolarea
coloepiploica se indeparteaza caudal colonul si mezocolonul, se
luxeaza splina, s encizeaza peritoneul splenoparietal, se lxeaza splina
spre linia mediana si se expune pediculul splenic care se sectioneaza.
Splina si ligametul gastrosplenic vor ramane atasate la stomac si vor
cadea odata cu piesa.
 Daca nu este necesara indepartarea splinei din motive oncologice, dar
aceasta se impune tactic se poate recurge la splenectomie in hil
(Gavriliu) pastrand pentru fornix vasele gastrice scurte.
 Daca nu este necesara splenectomia , pastrarea splinei prezinta
avantajul vascularizatiei gastrice numai daca se conserva ligamentul
gastrosplenic sau o parte din el. Altfel, splenectomia prezinta avantaje
- deschiderea mai larga a campului operator, evitarea riscului unei
leziuni splenice, drenaj mai eficient al lojei splenice.

In principiu devascularizarea stomacului la nivelul marii curburi trebuie sa se

limiteze la necesitatile rezectiei si pe cat posibil se va limita mobilizarea
fornixului.

B. Variante de resabilire a tranzitului

In principiu dupa gastrectomia subtotala restabilirea tranzitului este posibila

prin GDA sau GJA transmezocolica posterioara.

Can acestea nu sunt posibile se recurge la anastomoza precolica sau

mobilizarea ansei transmezocolic si anastomoza fixata supramezocolic.

Daca sunt dificultati de sutura la nivelul micii curburi se inchide stomacul la

acest nivel si se recurge la procedeul Hoffmeister-Finsterer.

In anastomozele pentru rezectii subtotale si mai ales precolice ansa aferenta

este intotdeauna lunga, de aceea este recomandata fistula Braun care
trebuie sa fie decliva fata de unghiul duodenojejunal

Daca rezectia este inalta si mezoul scurt se poatev recurge fie la sectionarea
peritoneului la rasfrangerea mezenter-perete abdomnal posterior, pe fata
posterioara a mezenterului dupa rasturnarea sa craniala si mobilizarea
posterioara a radacinii mezenterului prin decolare 3-4 cm, fie la sectiunea
unuia sau a doi stalpi vasculari ai ansei mobilizate dupa verificarea
vascularizatiei prin pensare digitala. In general trecerea transmezocolica
permite mobilizarea mai usoara (drum mai scurt).

80
Daca ansa in continuitate nu se mibilizeaza fara tractiune se poate recurge la
anastomoza pe ansa in Y transmezocolica si GJA latero-laterala.

C. Extensia rezectiei la alte organe

In cazul invaziei colonului transvers se va asocia colectomia segmentara.

Daca este invadat mezocolonul fara afectarea vaselor se poate rezeca zona
avasculara a mezocolonului, daca vasele sunt prinse se poate incerca
degajarea lor (poate fi tesut inflamatori si nu neoplazic), daca nu este
posibila conservarea vaselor acestea se vor sectiona la origine si se va
practica o colectomie. Restabilirea contiunuiatii colice si inchiderea
mezocolonului pot impune anastomoza precolica desi uneori este posibila
folosirea bresei care nu trebuie urmarita in dauna securitatii suturilor.

Invazia pancreasului in zona cefalica contraindica rezectia care ar trebui

completata cu DPC. Invazia corpului sau cozii permite exereza
corporeocaudala sau caudala dupa mobilizarea splinei, eventual si
indepartarea distala a unghiului duodenojejunal.

Invazia lobului sang hepatic sau metastaze in lobul stang hepatic permit
hepatectomia partiala tipica sau atipica.

D. Calea de acces

Poate fi modificata prin frenotomie, toracotomie la pacientii grasi.

Gastrectomia radicala totala

Somacul este rezecat in totalitate piesa cuprinzand pilor, cardia si teritoriul

limfatic eferent. Este indicata in neoplasmele antrale cu infiltrarea micii
curburi, neoplasmele mediogastrice si ale marii curburi in care pentru a
respecta limita de securitate linia de sectiune ar depasi cardia.

Interventia se desfaspara ca si gastrectomia subtotala.

Particularitatile apar la mobilizarea polului superior si a esofagului si la

restabilirea continuitatii digestive.

La nivelul polului superior, dupa eliberarea micului epiploon pana la cardia si

tratatera pediculului coronarian se incizeaza peritoneul de la nivelul
esofagului si se decoleaza cranial. Se mobilizeaza lobul stang hepatic prin
sectionarea ligamentului triunghiular, se sectioneaza vagul anterior.
Manevra de sctiune a pediculului micii curburi se deplaseaza pe esofag la 2
cm de cardia (ligatura si sectionarea vaselor cardio-esofagiene). Eliberarea

81
esofagului pe versantul drept permite si sectionarea vagului posterior. Este
necesara si interceptarea ramurilor din artera diafragmatica dreapta.

Marea curbura si fornixul se degajeaza odata cu mobilizarea si indepartarea

splinei. Eliberarea fornixului din ligamentul gastrofrenic impune hemoztaza
atenta. Indepartarea splinei nu este obligatorie decat in neoplasmul
fornixului, al marii curburi si al fetelor, dar corespunde principiilor de
radcalitate, evita traumatismele sale si permite un drenaj mai bun.

Degajarea fornixului conduce la marginea stanga a esofagului, se

sectioneaza intre ligaturi tesutul periesofagian la 2 cm de cardie pentru a
lasa pe piesa ganglionii juxtacardiali.

Daca esofagul abdominal este scurt se poate mobiliza degajandu-s ebland de

tesutul periesofagian si de membrana esofagiana

Restabilirea continuitatii

Cea mai comuna si mai sigura este eso-jejunostomia termino-laterala.

Segmentul de jejun trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: ansa si
mezenterul sa ajunga la fata posterioara a esofagului fara tractiune, sa fie
destul de lunga pentru a permite derivatia Braun la mare distanta de esofag,
decliv fata de unghiul duodenojejunal.

Se trec 4-5 fire prin sero-musculara ansei in apropierea marginii mezenterice

si prin musculara peretelui esofagian posterior (stratul posterior), se
deschide ansa pe versantul posterior (nu pe marginea antimezostenca),
deschidere bine calibrata fata de dimensiunile esofagului.

Se sectioneaza esofagul la 1,5 cm de stratul posterior, pe peretele posterior

sau nin totalitate daca segmentul abdominal este suficient de lung.

Se sutureaza al doilea strat cu fire totale.

Se sectioneaza peretele anterior daca nu a fost sectionat deja, se trece o

sonda eso-nazojejunala, se executa sutura anterioara. Straul anterior se
acopera cu cateva fire trecute prin musculara esofagiana si sero-musculara
jejunala.

Se recomanda pentru a evita tractiunea pe anastomoza fixarea ansei la

pilierii diafragmatici sau la diafragm.

Daca ansa este trecuta transmezocolictrebuie ca bresa sa fie larga, ansele

aferenta si eferenta sa fie fixate la bresa fi fire dese pentr a evita aparitia

82
herniilor interne, ansele sa fie in exces supramezocolic pentru a evita
tractiunea in pozitia normala a mezocolonului.

Tuburile de dren vor fi scoase prin contraincizie , plasate in vecinatatea

anastomozei, in loja splenica, la nivelul bontului duodenal.

Variante ale gastrectomiei totale

Variante ale caii de abord - De obicei laparotomia este suficienta, daca se

dovadeste insuficienta se poate completa cu toracotomie si frenotomie.

Variante ale rezectiei - poate fi completata cu rezectii de organe vecine

invadate (pancreas, colon, ficat), pot fi asociate evidari ganglionare ale
grupului celiac sau pancreaticosplenic.

Variante ale anastomozei eso-jejunale - variante de montaj - in sandwich, cu

plastie de acoperire c ansa aferenta, iar ca variante de sutura - in doua
straturi (mucos si extramucos)

Variante ale restabilirii continuitatii - anastomoza eso-duodenala (in conditii

exceptionale de retractie a micii curburi), restabilirea tranzitului cu segment
de ansa interpusa eso-jejunala (indicata in gastrectomiile pentru afectiuni
benigne).

Reconstituirea tranzitului prin anastomoza pe ansa in Y. Trebuie sa aiba

lungime suficienta si vascularizatie integra.

Reconstituirea tranzitului prin anastomoza esojejunala cu dirijarea tranzitului

prin duoden - procedeul Petrusinschi.

Restabiliraea tranzitului si crearea uni rezervor de supleanta gastrica - mai

utile in gastrectomiile totale pentru afectiuni benigne.

Gastrectomia totala sau subtotala proximala

Pentru neoplasmele proximale care invadeaza jonctiunea sau neoplasmele

jonctiunii eso-gastrice gasrectomia totala nu mai satisface principiile de
radicalitate. Se impune rezectia unui segment de esofag de 6-7 cm proximal
de limita neoplasmului. Distal se impune o gastrectomie subtotala proximala
cu pastrarea unei limite de 8-10 cm sau gastrectomie totala. Radicalitatea
acestei interventii are valoarea comuna a radicalitatii in neoplasmele
gastrice (posibila existenta metastazelor la distanta, in ganglionii
mediastinali, de obicei nedepistabili clinic sau paraclinic).

83
Calea de acces este toracoabdominala stanga, toracotomia fiind necesara
atat pentru disectia esofagului cat si pentru anastomoza. Pacientul este
pozitionat in decubit lateral drept cu sul sub baza toracelui.

Toracotomia va fi in spatiul VII sau VIII anteroposterioara, larga, de la

rebordul costal la muschii jgheaburilor vertebrale. Se fixeaza departatorul, se
sectioneaza ligamentul triunghiular al plamanului stang, se sectioneaza
diafragmul la marginea externa a centrului frenic si anterior polului superior
al splinei, in arc de cerc de la rebord la hiatusul esofagian, cu hemostaza
ingrijita, respectandu-se centrul tendinos. Se deschihe hiatusul si se
sectioneaza ligamentul coronar stang al ficatului.

Decizia de operabilitate si rezectia radicala implica largirea caii de acces spre

abdomen prin incizia rebordului costal si deschiderea abdomenului pe o linie
care merge spre ombilic sau spre linia mediana. Daca insa se limiteaza
interventia la rezectie polara superioara radicala sau paleativa,
esogastrectomie paleativa sau derivatie, nu mai este necesara laparotomia.

Se incizeaza pleura de-a lungul santului eso-aortic, se izoleaza si incarca pe

lat esofagul in zona considerata ca limita a rezectiei. Se continua izolarea
prin disectie blanda pana la limita superioara a tumorii, cu atentie (esofagul
poate primi ramuri directe din aorta).

Se tractioneaza anterior si spre dreapta fornixul, se sectioneaza

rasfrangerea peritoneala gastroparietala, ligamentele gastrofrenic si spleno-
frenic, rasfrangerea peritoneala spleno-frenica pana la unghiul stang al
colonului. Se decoleaza fornixul si coada pancreasului ceea ce permite
ligatura pediculului splenic.

Se exteriorizeaza stomacul si se executa decolare coloepiploica pana la pilor

sau sectionarea ligamentului gastrocolic pe toata lungimea lui. Se
sectioneaza vasele gastroepiploice drepte la origine sau daca se va pastra un
segment gastric tratarea vaselor gastroepiploice se va opri la nivelul stabilit.

Se sectioneaza ligamentul gastrohepatic pe toata lungimea sis e rastoarna

marea curbura spre dreapta pentru a pune in evidenta originea coronarei si
grupul ganglionar unde se procedeaza ca in gastrectomia subtotala.

Daca se decide gastrectomie totala se leaga artera pilorica, se sectioneaza

duodenul care se inchide sau se pastreaza deschis si mesat.

Daca se pastreaza antrul se leaga arcada micii curburi la nivelul dorit

pastrand intacte gastroepiploicele drepte la origine, se sectioneaza si se

84
inchide bontul gastric in unul sau doua planuri, daca acesta va fi folosit se
recomanda sutura cu fire separate.

Mobilitatea dobandita dupa sectionarea stomacului permite degajarea mai

comoda a zonei tumorale mai ales la nivelul versantului drept al cardiei,
eliberarea se continua pana la segmentul esofagian degajat anterior.

Este posibila evidarea ganglionilor celiaci si splenopancreatici. Daca se

impune pancreatectomie corporeo-caudala se va mobiliza pancreasul inainte
de sectionarea vaselor splenice si dupa decolare coloepiploica, pentru a
ridica piesa in bloc.

Restabilirea tranzitului se poate face in mai multe feluri - cu jejun in Y, cu

ansa in continuitate "omega", interpozitie de colon sau intestin subtire. Se
prefera ansa in Y care poate fi adusa la esofag usor si fara tensiune. Ansa
folosita se suspenda la pleura mediastinala, va fi adusa precolic sau
preferabil transmezocolic.

Daca antrul poate fi pastrat oncologic, bontul gastric va trebui mobilizat

pentru anastomoza eso-gastrica. Pentru aceasta ligamentul gastrocolic se
sectioneaza pe toata lungimea si stomacul va fi degajat de aderentele
posterioare. Incizia rasfrangerii peritoneale D1 si a bulbului si a rasfrangerii
D1-ligament hepatoduodenal fara sectiunea vaselor pilorice da un plus de
mobilitate bontului gastric.

Anastomoza eso-jejunala se plaseaza de preferinta pe fata anterioara a

bontului gastric, dupa aceleasi principii ca anastomoza eso-jejunala termino-
laterala. Daca se decide anastomoza termino-terminala nu se va inchide
complet bontul gastric lasandu-s eun segment la nivelul marii curburi,
adaptat dimensiunilor esofagului. Anastomoza se executa dupa una din
tehnicile cunoscute. La jonctiunea cu sutura gastrica este necesar un fir
suplimentar de consolidare. Daca stomacul o permite mansonarea suturii
este o masura de securitate.

Fixarea in pozitie inalta a stomacului va reduce tensiunea din sutura, aceasta

se face la pleura mediastinala parietala. Piloroplastia extramucoasa este
indicata dar nu obligatorie (avand in vedere vagotomia).

O sonda nazo-eso-jejunala sau gastroduodenala asigura aspiratia apoi

alimentatia.

Se plaseaza tuburi d edren in loja splenica, bontul duodenal.

85
Se inchide pereele abdominal iar din rebordul costal se rezeca 2-3 cm pentru
a evita suprapunerea anarhica si dureroasa a coastelor. Diafragmul se
inchide cu fire separate neresorbabile, se fixeaza la diafragm ansa sau
stomacul cu un usor exces in torace pentru a evita tractiunea pe sutura..

Se dreneaza si toracele cu 2 tuburi.

Variante ale caii de abord - laparotomie mediana pentru timpul abdominal

apoi schimbarea pozitiei pacientului si toracotomie, laparotomie oblica de la
linia mediana la rebord si prelungirea acesteia prin toracotomie, laparotomie
mediana prelungita pri toracotomie in spatiul VII-VII, laparotomie
transversala prelungita prin toracotomie, laparotomie Mayo-Robson stanga
asociata cu toracotomie.

Variante in extinderea rezectiei - sunt similare cu cele ale rezectiei subtotale,

la care se adauga posibilitatea rezectiei diafragmatice in cazul invaziei.

Gastrectomia polara superioara

Fiind o rezectie limitata are indicatie ca interventie radicala exceptional de

rar in formele incipiente cu localizare subcardiala fara invadarea jonctiunii
eso-gastrice, in neoplasmele fornuxului depistate precoce, in polipii
malignizati. Ca rezectie paleativa este indicata in neoplasmele proximale in
cazul pacientilor la care gastrectomia totala este prea riscanta.

Calea de accest este abdominala prin laparotomie xifo-omblicala. Se poate

recurge in caz de necesitate la toracotomie si frenotomie.

Explorarea va decide tipul de interventie si caracterul radical sau paleativ.

Se incepe cu eliberarea marii cruburi de la punctul de abord al

gastroepiploicei tangi si se continua cu seschiderea ligamentului
gastrosplenic si eliberarea fornixului. Se poate prin decolare coloepiploica in
segmentul stang al epiploonului. In functie de ocalizarea tumorii splina poate
fi indepartata. Se elibereaza fornixul ca in rezectia subtotala.

De la punctul de abord al marii curburi ligamentul gastrocolic este

deschispastrandu-se pe stomac intacta arcada gastroepiploica. Ligamentul
gastocolic se deschide spre pilor pana la originea gastroepiploicei drepte
care ramane intacta. Se sectioneaza ligamentul gastrohepatic si la 6 cm de
tumora se sectioneaza elementele vasculare ale micii crburi si se degajeaza
2-3 cm ai micii curburi. Se pastreaza artera pilorica.

Bontul distal se trateaza ca pentru eso-gastroanastomoza.

86
Folosindu-se ca tractor segmentul proximal gastric se trateaza pediculul
coronar la origine.

La polul cranial interventia se continua ca la gastrectomia totala. Se

sectioneaza ligamentul triunghiular hepatic stang, peritoneul preesofagian,
se ligatureaza pediculul vascular la nivelul cardiei si se elibereaza
extremitatea inferioara a esofagului.

Restabilirea tranzitului se efectueaza prin eso-gastroanastomoza tremino-

laterala pe fata anterioara a stomacului sau termino-terminal.

Este recomandata fixarea inalta a stomacului la peritoneul parietal, lipieri

diafragmatici sau diafragm.

Piloroplastia extramucoasa este recomandata dar nu obligatorie.

Se va plasa o sonda nazogastrica pentru aspiratie si ulterior alimentatie.

Drenajul se plaseaza in vecinatatea suturii si loja splenica.

Calea de acces poate fi toracotomia larga in spatiul VII sau VIII , car epoate fi
completata cu laparotomie prin sectionarea rebordului costal, rar necesara.

INTERVENTII PALEATIVE

a) Gastrostomia - indicata in neoplasmul mediogastric sau proximal. Poate

fi inlocuita cu introducerea unei sonde nazo-duodeno-jejunale sau daca nu
este posibila nici gastrostomia nici derivatia, se poate inlociu cu
jejunostomia.

b) Derivatiile

Gastroenteroanastomoza - pentru a plasa ansa jejunala proximal de tumora

cat mai departe de acesata, ansa trebuie sa fie lunga, mai ales ca pozitia va
fi obligatoriu precolica. Este necesara derivatia Braun.

Derivatia esogastrica are indicatie in neoplasmul subcardial cu invazia

jonctiunii. Este necesara mobilizarea fornixului iar anastomoza va fi
laterolaterala sau terminolaterala.

Derivatia esojejunala are indicatii restranse in neopasmul inoperabil al

polului proximal. Anastomoza se face in Y sau Ω cu derivatie Braun.

c) Rezectiile paleative

87
Urmaresc indepartarea segmentului gastric tumoral fara a indeparta
teritoriile limfatice eferente (mare epiploon, grupe ganglionare) sau fara
indepartarea in totalitate a tesutului neoplazic identificat la pacientul
respectiv. Astfel, o rezectie gastrica pentru ulcer sau o rezectie de tip radical
dar cu tesut neoplazic restant sunt rezectii paleative.

Alegerea unei metode de rezectie radicala sau neradicala ca intreventie

paleativa are in vedere conditiile de risc ale pacientului.

Indiferent de metoda aleaza conditia sectiunii la distanta de tumora se

mentine pentru securitatea suturilor

"Rezectia tumorii" are indiatii exceptional de rare in cancere bine delimitate,

sangerande la pacietii cu risc crescut.

REINTERVENŢIILE PENTRU CANCER GASTRIC

Rezectia iterativa va fi mereu o rezectie subtotala inalta, gastrectomie totala

sau esogastrectomie. Avand in vedere raporturile mai apropiate ale
stomacului si tumorii cu organele vecine sunt necesare mai frecvent rezectii
complexe.

Dupa o rezectie cu anastomoza gastrojejunala, la reinterventie restabilirea

tranzitului se va face de preferinta cu ansa in omega dupa o anastomoza
aferenta-eferenta, pentru ca ansa aferenta ramane scurta si implantarea ei
pe o ansa in omega sau Y situeaza aceasta anastomoza prea aproape de
anastomoza gastro sau esojejunala.

In obstructiile gurii de anastomoza prin neoplasm inoperabil este necesara

derivatia

88