TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. II

CHIRURGIA
CAILOR
; BILIARE
EXTRAHEP ATICE
(TACTICA �I TEHNICA)

I. JUVARA
D. SETLACEC
D. RADULESCU
S. GAVRILESCU

EDITURA MEDICAL�• BUCURE�TI 1989

PREFATA

Am considerat necesar ca acest al do/lea vo/um din seria ,.Monografii de tehnici chirurgicale"
so se refere la chirurgia cai/or biliare extrahepatice din mai multe motive.
fn primul r7nd pentru ca ponderea patologiei bi/iare ?n activitatea servicii/or de Chirurgie genera/a este
mare $i, constatam Tn ultimii ani, 7n cre$tere. Dominata de boa/a litiazica $i de consecintele ei, pa/eta afeqi­
unilor biliare de resort chirurgica/ cuprinde multiple entitati pato/ogice care se pot manifesto fncepind
de la v,rste tinere pTna la senectutea avansata, eta/indu-se de la displaziile congenita/e, pina la neoplasmele
icterigene. Conditiile de dotare $i i'ncadrare ale seqiilor de chirurgie din spitalele noastre permit abordarea
aces.tel pato/ogii Tntr-un mare numar de unitati medica/e din fora.
In al doi/ea rind pentru ca srntem confruntafi din ce fn ce mai mutt cu aspecte tot mai complexe
ale pato/ogiei bi/iare. Cre$terea mediei de viatii, precum $i cre$terea adresabi/itatii populatiei la prestatia
medico/a au condus la amplificarea gerontochirurgiei, cu tot ceea ce aceasta implicii. ln aceea$i ordine de
idei terenul biologic deficitar al unor categorii de bolnavi (vfrstnici, diabetici, imunodeprimafi, expu$i fa
diferite noxe etc.), concurenta microbiana survenita ca urmare a fo/osirii pe scara largo a antibiotice/or,
a/aturi de multi a/ti factor/, explica varietatea tab/ouri/or, uneori in$elatoare, sub care se prezinta diverse
afeqiuni $i care impun chirurgului adoptarea unor solutii particulare. Tot in codrul complexitatii problemei
se 1nscriu cazuri/e cu rezo/vare necorespunzatoare (prin gesturi insuficiente sau excesive ), reinterventiile
biliare constituind o piatrii de ?ncercare pentru majoritatea practicienilor.
fn al trei/ea rind pentru ca fn ultimul deceniu progresu/ tehno/ogic a condus la crearea a generatii succe­
sive, tot mai perfectionate, de aparatura care face posibila explorarea cu mare eficienta (ca finere, precizie
$i fiabilitate) a fntregu!ui arbore biliar. Pe de a/ta parte, 1nSU$i actul chirurgica/ a putut deveni mai complex,
actualmente put?nd fi executate 1n conditii de securitate interventii considerate 1n trecut imposibi/e. Trecerea
unor categorii de bolnavi rn sfera de preocupare terapeuticii a explorationi$tilor (interventionismul radiologic
$i endoscopic), precum �i cre$terea percutantei tehnicilor chirurgicale sfnt doar doua aspecte ale noii tendinte
care domino actualmente chirurgia ciiilor biliare. Upsa unui material integrativ 1n literatura noastrii chirur­
gicaja ne-a determinat sa includem fn /ucrare capitole referitoare la tendintele de avangarda mentionate.
In sf1r$it, pentru ca 1n comparatie cu tratate/e care abordeaza aspecte ale pato/ogiei chirurgica/e,
monografiile de tehnica sfnt cu mult mai rare $i, implicit, au o longevitate crescuti'i. Astfe/, ultimo
lucrare monografica romaneasca de acest tip care trateaza integral prob/emele tehnici/or chirurgica/e pe
cai/e bi/iare dateaza de peste 3 decenii.
Pentru toate aceste considerente am socotit ca aparitia unei monogra f,i dt mai ,.la zi" este binevenita.
Av1nd rn vedere multitudinea �i diversitatea situatiilor pato/ogice care evo/ueaza in spatiu! anatomic
re/ativ restrfns subhepatic, am considerat necesar ca discutarea diverse/or tehnici chirurgicale �i a variante/or
acestora so fie facutii din punctul de vedere al tacticii. Adaug1nd capitole referitoare la tacticii, volumul
de informatii prezentat a crescut 1n mod apreciabil, aceasta fiind 1nsa - consideram noi - in fo/osul citi�
torufui, fie el incepiitor, fie cu experienta, De altfe/, din confruntarea experientei personale a chirurgilor
cu datele monografiei var rezulta, s'lntem siguri, observatii $i sugestii fo/ositoare 1n e/aborarea unei eventuale
noi editii $i pentru care ne exprimam anticipat multumiri/e noastre.
Privite din punctu/ de vedere al tacticii, solufiile terapeutice nu au putut fl tratate printr-o simpla
enumerare $i descriere a tehnici/or respective. Astfe/ diverse tehnici vor fi regasite pe parcursu! lucrarii
in mai multe capito/e, fiind analizate evident 1n raport cu particu/aritatile tactice impuse de situatiile patologice
diferite. Lucrarea fiind executata 1n co/aborare, diverse/e sale seqiuni poarta inevitabil (dar $i benef,c
am ?ndrazni so spunem) amprenta personalitatii autorului sectunii respective. Subliniem insa, referitor la
ansamblul problematicii, conceptia noastra comuna, fapt care confera monografiei caracter unitar.
Pentru a sub/inia contributia pe care a avut-o regretatul profesor D. Burlui fn conceperea $i dezvoltarea
unor tehnici de drenaj biliar axial, capitolu/ referitor la acestea a fast e/aborat 1n co/aborare cu Dr. doc. 0.
Ratiu, fast co/aborator apropiat al Profesorului $i coautor al tehnicilor discutate. Am so/icitat de asemenea
co/aborarea Dr. Cezar Daniil de la Clinica de Radio/ogie din la$i pentru redarea unor subcapito/e referitoare
la explorarea radio/ogica percutana a cai!or bi/iare $i la procedurile de radio/ogie interventionala de acest
tip. Le multumim pentru amabilitatea cu care au raspuns so/icitari/or noastre $i sfntem convin$i ca aceasta
colaborare conferii un plus de calitate /ucrarii.
Mulfumim echipei de co/aboratori tehnici $i 1n primul rlnd ace/ora care au ilustrat volumul - Dr. D.
Sabau, C. Marulis, £. Patra�cuta, precum $i Jui Guy Ionescu, caruia i se datoreaza reproducerile fotografice.
Mul!LJmim de asemenea fntregului co/ectiv al £diturii Medicale condusa de Prof. Dr. Doc. V. Stroescu pentru
sprijinul acordat fn cursu/ activitiifii de redaqie $i editare.
Dorim co monogrofia so contribuie la dezvoltarea $i sistematizarea cuno�tintelor de specia/itate, in mod
deosebit a generatiilor de tineri chirurgi, $i daca ea i$i va d�tiga un foe de ,.instrument de luau'' in
bibliotecile acestora, faptu/ va constitui pentru noi sursa unei rivnite satisfaqii.

AUTORII

Noiembrie 1988
 TABLA DE MATER/I

Pag.
-Prefa1a .......................................................................................... 3
1. Variante �i anomalii congenitale ale diilor biliare extrahepatice cu implicaiii chirurgicale-
S. Gavrilescu 7
2. Explorarea preoperatorie (imagistidi) a cailor biliare -S. Gavri lescu * . ....................... 30
3. Colangiografia operatorie - D. Radulescu ...................................................... 56
4. Caile de acces pentru chirurgia biliara - D. Radulescu........................................ 71
5. Operatii conservatoare asupra veziculei biliare - D. Radulescu................................ 83
6. Colecistectomia - D. Setiacec ................................................................
88
7. Coledocotomia-1. Juvara .................................................................... 108
8. Dezobstructia caii biliare principale in litiaza - I. Juvara, S. Gavri lescu ......................... . 116
9. Drenajul extern cu tub Kehr al C.B.P. - I. Juvara ............................................ 132
10. Dezobstructia ,i drenajul transcistic al C.B.P. -1. Juvara ............................ 140
11. Coledocorafia-1. Juvara .............................................................. 145
12. Drenajele biliare axiale (D.B.A.) - I. Juvara ** ........................................ 146
13. Fistulele bilioblliare -1. Juvara, S. Gavrilescu 155
14. Fistulele biliodigestive-1. Juvara, S. Gavrilescu ................................................ 163
15. Litiaza intrahepatica-1. Juvara .............................................................. 169
16. Chirurgia C.B.P. in chistul hidatic hepatic -S. Gavri lescu ........................... , ........ 173
17. Tumorile cailor biliare - D. Radulescu* 180
18. Chistul congenital de coledoc - I. Juvara .... ........ .......... ...... .... ...................... 218
19. Chirurgia C.B.P. in displaziile biliare intrahepatice -1. Juvara................................ 226
20. Colangita sclerogena primara - I. Juvara .. .... .......... .. ........ ...... ...... .. .............. 230
21. Chirurgia jonctiunii coledocoduodenale - D. Setlacec .. .... ........ .. .......................... 233
22. Diverticulii de fereastra duodenala - I. Juvara ...... ... ..... ... .... .. . ....................... . 245
23. Anastomozele biliodigestive -1. Juvara, S. Gavrilescu .... .... ...... .. ...... .................... 249
24. Accidente intraoperatorii in chirurgia cailor biliare extrahepatice - D. Setlacec .......... 272
25. Complicatiile postoperatorii precoce - D. Setlacec .. .. .. .......... .............. ...... 289
26. Probleme generale privind reinterveniiile tardive in chirurgia biliara - I. Juvara.. .. 307
27. Litiaza postoperatot-ie a caii biliare principale-1. Juvara S. Gavrilescu ........................ 309
28. Patologia bontului cistic - I. Juvara ......................................................... , .. 315
29. Stenozele postoperatorii ale caii biliare principale-1. Juvara, S. Gavrilescu .......... ...... .. 318
30. Anastomozele biliodigestive nefunciionale - I. Juvara, S. Gavri lescu .. .. .. .... .. .............. 341
31. Reinterventii dupa operatiile pe sfincterul Oddi -I. Juvara.. ............. ............. 355
Bibl iografle selectiva .... .... ............ .. ...... .... .... . . .. ...... .. .. .. .. .. .... .... .... .. 357
Index .. .. .. .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

* Capitolul 2.5 redactat de dr. Cezar Daniil

** Capitolul 12 a fost redactat in colaborare cu dr. doc. Ovidiu Ratiu
* Cap. 17.4.10. redactat de dr. Cezar Daniil
 1.
VARIANTE 51 ANOMALII CONGENITALE ALE
CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE CU IMPLICAJII
CHIRURGICALE

Pag. Pag.
1.1. Variante ale veziculei biliare ........................ 7 1.4. Variante ale regiunii papilare ................. . 24
1.1.1. Variante de numar .............................. 7 1.4.1. Variante ale ferestrei (butonierei) duodenale 24
1.1.2. Variante ale dimensiunilor ........................ 8 1.4.2. Variante de sediu ale papilei ................... . 25
1.1.3. Variante de forma ................................ 8 1.4.3. Variante ale jonqiunii coledoco-wirsurgiene .... , .. 25
1.1.4. Variante de pozii;ie ............................. . 11 1.4.4. Variante ale aparatului sfincterian ...... 25
1.2. Variante ale canalului cistic ......................... 13 1.5. Variante ale arterei hepatice ............ 26
1.2.1. Variante de numar .............................. 13 1.5.1. Variante de origine ...... ............ ......... 26
1.2.2. Variante ale calibru I ui ........ , ................... 14 1.5.2. Variante de numar ..... 26
1.2.3. Variante de traiect si deversare .......... 14 1.5.3. Variante ale arterei hepatice drepte 26
1.2.4. Canale hepatice acc�sorii .................. 16 1.5.4. Variante ale arterei hepatice stingi 27
1.3. Variante �i anomalii ale di.ii biliare principale ..... . 18 1.5.5. Variante a!e altor vase periductale 27
1.3.1. Displazii chistice ale caii biliare principale 18 1.6. Variante ale arterei cistice ......................... 27
1.3.2. Septurile congenitale ale C.B.P. .................... 21 1.6.1. Variante de origir.e ............................. 28
1.3.3. Ectopia caii biliare principale ................... . 21 1.6.2. Variante ce numar .......................... . 28
1.3.4. Variante ale por1iunii de constituire aC.B.P......... 21 1.6.3. Variante ale traiectului ........................ 28
1.3,5. Variante de traiect $i terminare ale C.B.P ... 22 1.6.4. Variante de distribui;ie ............ 29

Este cunoscuta din practica de
chirurgie generala extrema diversitate a anatomiei cailor biliare.
Se considera (Braash, 1958) ca 10-20% dintre oameni sTnt
purtatori ai unor variante de cai biliare. Adaug,nd Tn calcul
numarul mare de variante ale vaselor regionale, propor1ia
globala a acestora ajunge la 40-50%.
Deci unul din doi oameni este purtatorul unei constitu1ii
anatomice biliare diferita de cea acceptata ca ,,normala", 1n
afara unui numar important de bolnavi la care anatomia regio­
nala este modifkata secundar unor afeqiuni biliare sau regio­
nale.
Cu toate ca marea majoritate a situatiilor ,.nenormale"
s1nt minore din punctul de vedere al consecintelor (variante),
ele trebuie recunoscute deoarece, uneori, se constituie
ca factor favorizant Tn determinismul unei patologii biliare,
iar pe de alta parte, nerecunoa�terea lor Tn timpul operatiilor
se poate solda cu accidente grave. Exista 'fnsa un grup de situatii
(mai rare) Tn care anomalia este majora, antren'fnd prin ea
Tnsa�i o patologie severa �i fadnd necesara executarea unor
gesturi chirurgicale corectoare diflci I e.
Din motive practice am inclus Tn acest capitol, alaturi de
variantele aparatului biliar (diverticular �i ale ca.ii biliare princi­
pale), variantele raspTntiei bilio-duodeno-pancreatice precum
�i variantele vaselor regionale.
Marturisim ca, datorita raritatii deosebite a multora dintre
entitatile de care ne vom ocupa,' nu le-am 1nt11nit 7n practica
noastra, fapt care ne-a obligat, dat fiind caracterul monografic
11 lucrarii, sa consultam detaliat literatura de specialitate. $i
:narturisim ca Tn niciunul din tratatele consultate (poate partial
:u exceptia lucrarii ,,Abdominal operations" - R. Maingot)
1u am 1'nt1'lnit o tratare exhaustiva a problemei (de altfel chiar
1n lucrarea citata se acorda un spatiu disproportionat de mare
variantelor veziculare fata de cele ductale �i vasculare). Am
'1ncercat o uniformizare a datelor, iar clasiflcarea pe care o
prezentam, fara a avea pretentia originalitatii, tncearca o echili­
brare a informatiilor.
Fiind vorba de o monografie chirurgicala �i nu anatomica,
am semnalat la unele subcapitole semniflcatia patologica sau
tehnica a variantelor respective, fara a intra 'in amanunte,
multe dintre ele regasindu-se pe parcursul volumului.
1 .1 .
VARIANTE ALE VEZICULEI BILIARE
In cursul evolutiei sale embriologice, mugurele din care
se dezvolta vezicula biliara (comun cu eel din care se dezvolta
sistemul canalar extrahepatic) poate suferi modificari 1n sensul
lobularii sale care conduce la variante de numar, 'fn sensul
dezvoltarii sale incomplete sau exagerate (variante de dimen­
siuni), ca localizare deflnitiva (variante de pozitie ). De asemenea
permeabilizarea mugurelui biliar poate fl defectuoasa, indudnd
var/ante de forma.
1.1.1.
VARIANTE DE NUMAR
Adevarate anomalii, foarte rar 1nt1lnite, de multe ori aso­
ciate cu alte defecte, acestea s1nt citate sub forma dtorva
entitati.
 (i) - Agenezia vezicu/ei biliare. Cu o incidenta de 0,003%, Gre�eala nu poate fi imputata ,,fatalitatii" deoarece vezicul
lipsa veziculei biliare poate fi totala, se poate uneori constata biliara intrahepatica produce o serie de modificari de vecini
un relicvat rudimentar dezvoltat pe flancul drept al ca.ii biliare tate la nivelul organului gazda, iar severitatea simptomatologi1
principale, dupa cum vezicula poate fi 1'nlocuita printr-o coarda obliga 1n cursul explorarii chirurgicale la descoperirea leziuni
fibroasa care ocupa interperitoneohepatic �antul sagital drept chiar daca nu este initial recunoscuta ca atare.
anterior al H-ului de pe fata inferioara a ficatului. (iii) - Triplicafia v�zicu/ei biliare. Adevarata curiozitate pr
Anomalia se asociaza deseori (Dixon) cu litiaza autohtona raritate, anomalia se datoreaza unei imperfecte cavitati a mug1
de cale biliara principala (27%) sau cu dilatatii primare ale relui vezicular. A fost citata 1'n varianta cu 2 vezicule pe part1
C. B. P. (32%) caracteristice tipu Iui I-a, b sau c din clasificarea Iui dreapta �i una pe partea stTnga (fig. 1-3). Veziculele prezin
Alonso-Lej referitoare la displaziile chistice biliare (fig. 1-1).
Lipsa constatarii veziculei biliare la locul sau de eleqie nu
trebuie etichetata 1'nsa cu u�urinta drept agenezie, de cele mai
multe ori vezicula fiind prezenta, dar 1n pozitie ectopica (mai
des intrahepatica).
(ii) - Duplicafia veziculei biliare (V.B. dub/a). Definitor
pentru aceasta anomalie este existenta a doua canale cistice
care dreneaza separat doua vezicule biliare distincte 1n C.B.P.
Anomalia este foarte rara (0,002%), put1'ndu-se recunoa�te mai
multe situatii :
- o vez'icula biliara localizata la dreapta hilului 1n pozitie
normala �i una pe fata inferioara a lobului sting:
- o vezicula cu topografie �i deversare normala a canalului
cistic, deasupra careia se gase�te o a doua vezicula, complet
separata de prima, uneori intrahepatica, al carei canal cistic
se deschide intrahepatic 1'ntr-un canal lobar (drept) sau chiar
segmentar (fig. 1 -2) ;
- o vezicula normala �i o a doua, mica, rudimentara, situata
variabi I, intra- sau extrahepatic.
Vascularizatia acestui complex este 1'ntotdeauna asigurata
de 2 artere cistice distincte, dupa cum de altfel �i drenajul se
face prin canale independente (criteriu de diferentiere fata
de vezicula bilobata.).
Importanta practica a situatiei se vade�te 1n alternativa 1'n
care una dintre cele 2 vezicule - de obicei aceea cu pozitia
anormala - devine sediul unui proces patologic (litiaza sau
infeqie), iar explorarea operatorie recunoa�te �i sanqioneaza
vezicula normala omit1nd-o pe cea bolnava.

Noto: Atunci c1nd cifrele de referin-t;a nu poarta alta specifica-t;ie, ele Fig. 1-2. - Duplicatie veziculara. Fiecare vezicula prime�te
provin din sursa Clinicii Mayo (raportate la constatari necroptice irigatie arteriala separata prin dte o artera cistica (AC1 �i
pe 29.701 cazuri - Weisel $i Walters). AC 2) provenind din artera hepatica proprie (AHP). 0 vezicula
tn pozitie normala, a doua intrahepatica, al carei canal cistic
X ,:,.:, .,< -"- X. X X X X >', )'..._ .'<. X X X. 'r- X)<:X X )' X ',.(
se varsa fntr-un canal intrahepatic de ordinul 1 (1) sau 2 (2).
X: X X X XX XX XX ,X XX X )(. X .X ¥ x )( X )(
)(x ,1, x ](.><..i.:x x x x xv... ;;.><.xxxxx�xx"' x x >' x x � x X><
x x xx x.x..x, x x.,._� ...._J<.A::>< .ll: x � x � xxx K X XK. X ""-.XX )(.),._
.X X X X _x; X X XX ,x. X 1',... X XX. K )( ><. X X X X. X"
)(X X X x x x;x x x..::,,...�_x xx..l'(, X X X X. XX XJ. >< x..x x x x>'-)'..><..
)(. X X .x. X X A.J'..,X.>(.XXx.xxx ,.._ )( X. � >c X X )(,C,>c,,
xx)( X X x.. X)( )r>4X ,)l_:K .:,,c .>t:><A,;,,.;
:Xx.x.x xx>c.xx X><.xxx xxx X X >it X. X )I.)\ XX?.
XX XX X )( .XX X X x. x xxx
)I(

)( X X,X JC. X )'{�)l.){:

xxxx .x xxx xAxxxxx .X, J,\XX. X J< X)(X
1 ,> x x x. xxx x .xxxxxxx >< ><
..-- xX- xxx. xx x. x x x .x
-:<. x ><x x x x x xxx
xxx�x x..xx: x -x
, .>:,:.:_x xXX....l(
·
· xxxxx
X )( XX
X X ><
X X X
;>< X
xx
x�
>(

Fig. 1-1. - Vezicula biliara rudimentara situata pe flancul

drept al C.B.P. Displazie chistica asociata a C.B.P. de
tipul I-a Alonso-Lej. Litiaza autohtona Tn chistul de
coledoc. Fig. 1-3.-Triplicatie a veziculei biliare.
dezvoltare inegala �i o structura imperfecta a tunicii muscu­
lare fiind stazice �i litogenetice.
Anomalia, consecinta a defectului genetic de dezvoltare, se
poate asocia cu o anarhie celulara vadita prin dezvoltarea de
tumori (papiloame) Tntr-una dintre vezicule (Mersheimer) sau,
parcelar, Tn toate cele 3 vezicule.
1.1.2.
VARIANTE ALE DIMENSIUNILOR
- Tipul septa/: lumenul vezicii biliare este separat de un
sept longitudinal care, la rTndul sau, poate fi complet sau in­
complet (fig. 1-4). Histologic septul este alcatuit din epiteliu
(dublu), submucoasa �i tunica musculara.
- Tipul cu doua cavitati veziculare complete dar coalescente
care se unesc infundibular �i s1'nt drenate de un canal cistic
unic (fig. 1-5).
- Tipul cu doua cavitati veziculare necoa/escente 'in poqiunea
fundocorporeala, care se continua cu un cistic unic. Modul de
unire al acestor 2 ,.fragmente de vezicula" poate fi, la rTndul
sau, in ,. V" , in ..Y" sau in .. T" (I'.11g. 1 -6) .
- A A A

Semnificatia patologica a veziculei segmentate este data de

STnt deosebit de frecvente variantele dobTndite ale dimensiu­
nilor veziculei biliare consecutive unor procese patologice locale
sau regionale. Acestea nu intra Tn sfera de interes a capitolului
care se refera exclusiv la variantele de origine congenitala.
Citam pentru diagnosticul diferential veziculele mici hiper­
contractile, fapt datorat unei spine iritative (de cele mai multe
ori colesteroloza), veziculele scleroatrofice, adevarate diverti­
cule ale C.B.P. urmare a fistulizarii colecistocoledociene (vezi
cap. 13). La polul opus se situeaza veziculele de mari dimen­
siuni, prin hipotonie de perete sau Tn faza preicterica a unui
neoplasm cefalopancreatic, atunci dnd hiperpresiunea din caile
biliare este preluata de aparatul diverticular. Acestea nu
ajung Tnsa niciodata la dimensiunile gigantismului vezicular
congenital.
(i) - Vezicu/a rudimentara. Este o vezicula biliara .,'in minia­
tura", dar cu aspect perfect normal Tn ceea ce prive�te structura
peretelui, fapt care o diferentiaza de vezicula scleroatrofica.
Vezicula rudimentara nu depa�e�te Tn general 1,5-2 cm lun­
gime, are un cistic filiform gracil, este 1'n general lipsita de
patologie proprie �i deci fara semnificatia chirurgicala.
(ii) - Vezicula giganta. In afara macroveziculelor secundare
unor obstacole subiacente, anomalia citata se caracterizeaza
prin existenta unui aparat divertciular de foarte mari dimen­
siuni, fundul vezicii biliare putTnd ajunge pTna la nivelul pelvi­
sului. Anomalia se asociaza uneori cu megacoledocul congenital
�i recunoa�te drept cauza un defect genetic de dezvoltare al
plexurilor nervoase intramurale care antreneaza dissinergis­
mul vago/simpatic, asemanator altor dilatatii congenitale ale
organelor cavitare.
Una din problemele pe care o ridica o atare situatie este
a diagnosticului diferential al unei tumori chistice de hipocondru
�i flanc drept. Vezicula biliara giganta este Tntotdeauna stazica,
situatia fiind Tncarcata de riscul patologiei consecutive (infeqie,
litogeneza, accidente mecanice -volvulus, torsiune). De aceea
constatarea acestei anomalii (rara - 0,001%) face obligatorie
colecistectomia.
inegalitatea de contraqie a diferitelor compartimente, depen­
denta, la rTndul ei, de dezvoltarea inegala a tunicii musculare.
Astfel, unele compartimente devenind stazice Tndepinesc condi­
tiile I itogenezei. Evident, sanqiunea chirurgicala se va adresa
organului Tn totalitate.
(ii) - Striqiunea veziculei biliare. Este mai degraba o anoma­
lie vasculara avTnd drept consecinta deformarea organului
cavitar. Artera cistica sau ramurile ei (Tn diverse variante, mai
ales .,scurta" -vezi cap. 1.6) are un traiect profund Tn pere­
tele veziculei biliare si este scurta, inextensibila. Strictiunea
se face mai rar 'in axu i', mai des obi ic �i eel mai frecvent 'trans­
versal, determinTnd com partimentarea corespunzatoare a vezi­
cu lei. Diferential fata de vezicula septala este faptul ca la nivelul
striqiunii peretele vezicular are aceea�i grosime ca �i Tn rest,
gasindu-se la acest nivel �i cauza striqiunii (vasul-coarda).
Patologia este comuna cu vezicula septata fiind legata de
inegalitatea de contraqie a pungilor veziculare, crearea unui
Fig. 1-4. - Vezicula biliara
segmentata (tipul septa!). Sep­
tul pornit din regiunea fundica
nu segmenteaza 7n totalitate
vezicula, care se varsa printr-un
canal normal 1n C.B.P.

1.1.3.
VARIANTE DE FORMA

Deosebit de modificarile formei veziculei biliare consecu­

tive unor procese patologice care au ca rezultat fibrozari par­
tiale, strangulari �i Tngro�ari, variantele congenitale de forma au
drept caracteristici structura normala a peretelui veziculei Tn
portiunile libere, lipsa factorului inflamator (nu se constata
infiltrat leucocitar �i zone de fibroza), precum �i raritatea !or.
Exista multiple situatii determinate de defecte ale procesului
de cavitatie, precufl)_ �i de dezvoltarea inegala a unor zone "din
peretele vezicular. In sfir�it, o serie de anomalii extravezicu­
lare (vasculare sau peritoneale) - �i acestea de determinism
congenital-, pot conduce la variante de forma ale veziculei
biliare.
(i) - Vezicu/a biliara segmentata este o anomalie determi­
nata de o cavitatie incompleta a organului. Cunoscuta de multa
vreme (Cruveillhier, 1860), afeqiunea se define�te anatomic
prin existenta unui singur canal cistic �i a unei irigatii arteriale
unice, criteriu de diferentiere Tn raport cu duplicatia veziculara Fig. 1-5. - Vezicula biliara segmen­
tata (tipul cu doua. cavitati). Coales­
�i triplicatia veziculara. S-au descris 3 tipuri de variante ale centa celor doua cavitati este prezenta
acestei anomalii. tn regiunea infundibulara.
 segment stazic ('in general fundic) realizTnd conditiile lito­ Fig. 1-7. - Vezicula septata cor­
genezei. poreal prin adenomiomatoza.
(iii) - Vez/cu/a septata. De origine congenitala, situatia se
Tncadreaza tn patologia necalculoasa prin adenomiomatoza CBP
(fig. 1-7).
Septul sau septurilor transversale care impart vezicula Tn
compartimente (pTna la aspectul de �irag de margele) sTnt repre­
zentate de Tngro�ari ale peretelui realizate pe seama tunicii
mijlocii. Exista o varianta miomatozica pura sau Tn combinatie
cu remanenta unor cavitati glandulare de tipul sinusurilor
Rokitansky-Aschoff (adenomiomatoza) (fig. 1-8, fig. 1-9).
Sinusurile Rokitansky-Aschoff se regasesc predominent 1n
portiunea infundibulara, dar exista destule cazuri de adeno­
miomatoza fundica cu sinusuri R-A la acest nivel. Cavitatile
sinusurilor s1nt tapetate cu acela� tip de epiteliu ca �i cavitatea
veziculei. Staza intrasinusala (cavitatile comunica cu lumenul
vezicular prin canale extrem de subtiri uneori obstruate) duce
la formare de calculi pigmentari '1n grosimea peretilor organu-·
lui, adaug1ndu-se o cauza de suferinta. Radiologic se poate
observa o imagine caracteristica reprezentata prin mici puncte
radioopace 1n afara conturului veziculei (impregnarea cu sub­
stanta iodata a cavitatii sinusurilor).
Se citeaza o varianta rarissima (8 cazuri raportate p1na 1n Fig. 1-8. - Vezi­
1983) vezicula multiseptata printr-o permeabilizare incom­ cula dublu septata.
pleta �i anarhica a mugurelui vezicular. S-a constatat la tineri
�i se caracterizeaza prin multiple septuri �i microcavitati care
dau veziculei aspect buretos.
Pentru stabilirea entitatii de vezicula septata congenital
este necesara diferentierea fata de veziculele septate Tn mod
secundar unui proces inflamator ;;i/sau unui contact prelungit
calculos. La acestea (mult mai frecvente) septurile intravezicu­
lare prezinta o componenta fibroasa �i limfocitara importanta,
expresie a inflamatiei cronice.
Patologia veziculei uni- sau multiseptate este determinata
de dissinergismul contractil al pungilor respective. Consecinta
acestui fapt este staza segmentata ;;i litogeneza cu urmarile
ei 1n punga stazica. De aceea constatarea unei vezicule septate
impune sanqiunea chirurgicala de ablatie a organului.
(iv) - Vezicu/a .,fn boneta frigiana". Frecventa mare (1ntre
3 �i 18% dintre cazurile cercetate radiologic - Lichtenstein
�i Boyden), precum �i faptul ca notiunea se refera mai degraba
la un aspect particular radiologic dedt anatomic, a determinat
pe multi autori sa considere aceasta situatie o manifestare
particulara a normalului. Vezicula biliara prin axul sau lung
depa�e�te lungimea �antului sagital anterior drept. Fundusul
vezicular, 1/4 sau chiar 1/3 din corp tree de marginea anterioara
a ficatului �i ,,at7rna" sub acesta (fig. 1-10). Se creeaza astfel
un aspect radiologic particular. ldentificarea situatiei ca atare
(respectiv diferentierea de imaginea unui calcul mare radio-opac

Fig. 1-9. - Colecistografie ora/6: vezicula dublu septata cu un sept

fundic �i unul corporeal.

fundic) devine elementar posibila prin efectuarea unei examina1

Fig. 1-6. - Segmentare cu
doua cavitati necoalescente.
Deschiderea se face Tn , ,V'' la
nivelul canalului cistic.
radiologice din profil.
lmaginea in incidenta antero-posterioara surprinde supn
punerea ortoradiograda a portiunii balante peste portiune
fixata a veziculei. Se creeaza astfel un plus de concentratie ,
opacitatii.
 De cele mai multe ori simpla descoperire radiologica, vezi­
cula ,,1n boneta frigiana" poate capata semnificatie patologica
atunci dnd portiunea mobila este de mari dimensiuni, unghiul
fundo-corporeal este ascutit �i evacuarea bilei din portiunea
distala este dificila, antren1nd staza �i Iitogeneza. De asemenea,
7n aceste situatii este posibila torsiunea organo-axiala a portiunii
flotante cu consecintele ei.
(v) - Diverticulul veziculei biliare. Diverticulul adevarat,
care se define�te prin existenta completa a celor 3 tunici la
nivelul pungii diverticulare constituie o mare raritate (0,002%
dupa Blalock, 25 cazuri descoperite de Weisel �i Walters pe
o serie de 29 701 necropsii efectuate la clinica Mayo).
Cu dimensiuni variabile intre 0,5 �i 9 cm diametru, punga
diverticulara poate fi pediculata sau sesila. Semnificatia pato­
logica este reprezentata de dificultatea de evacuare a continu­
tului, '1n multe dintre cazurile raportate gasindu-se calculi '1n
punga diverticulara.
Fig. 1-10. - Vezicula biliara ,.in boneta frigiana".
Pozitia diverticulului vezicular poate fi inferioara, determi­
nata uneori de o brida vasculara a ramului inferior al arterei
cistice (diverticul secundar) sau superioara dnd diverticulul
adevarat, legat printr-un pedicul subtire de colecist se gase�te
inclavat intrahepatic (fig. 1-11). Anomalia este limitrofa dupli­
catiei veziculare �i ridica probleme tehnice '1n cursul colecistec­
tomiei care devine deosebit de delicata atunci dnd procesul
patologic este limitat la punga intrahepatica. Trebuie cliferen­
tiat '1n atari conditii de un abces intrahepatic paravezicular
'1n sensul necesitatii extirparii sale (nu drenarii) pentru a nu
lasa pe loc o punga prevazuta cu epiteliu secretant.
(vi) - Punga Hartmann este reprezentata de o dilatatie
sacciforma asimetrica a regiunii infundibulare in apropierea
continuarii acesteia cu canalul cistic. In afara determinismului
congenital, existenta pungii Hartmann este destul de frecventa,
consecinta a presiunii exercitata lateral de un calcul infundibular.
Dezvoltarea pungii (fig. 1-12) este de obicei inferioara,
de multe ori portiunea dilatata fiind acolata marginii drepte
a caii biliare �i put'1nd contacta relatii cu genunchiul superior al
duodenului. De aici rezida riscul lezarii C.B.P. in cursul disec­
tiei unei pungi locuJte de calcul �i afectata de proces de perico­
lecistita scleroasa. In localizarea superioara, punga este acolata
canalului hepatic uneori in legatura cu hepaticul drept �i artera
hepatica dreapta. 0 a treia posibilitate este reprezentata de
dezvoltarea anterioara a segmentului sacciform care mascheaza
cisticul �i poate ajunge pina in vecinatatea pediculului. Existenta
unui calcul intr-o punga Hartmann necontractila, acolata seg­
mentelor bi I iare adiacente constituie una din cauzele consti­
tuirii fistulelor bilio-biliare (vezi cap. 13). Se citeaza (rar) punga
Hartmann cu localizare posterioara, chiar retroductala.
De cele mai multe ori, in conditii ,,normale" vezicula biliara
prezinta preinfundibular o ectazie cu dezvoltare inferioara.
Este clasic gestul de a aplica o pensa ,,'fn inima•' pe aceasta por­
tiune, pentru ca , prin traqiune spre stinga, sa poata fi pus '1n
X
)( >(
)<
Fig. 1-11. - Diverticul al veziculei biliare dezvoltat
superior, total intrahepatic.
Fig. 1-12. - Punga Hartmann
cu dezvoltare inferioara (H) Tn
relatie cu canalul coledoc;
punga Hartmann cu dezvoltare
superioara (H1) in relatie cu
canalul hepatic comun �i canalul
hepatic drept.
tensiune canalul cistic '1n cursul colecistectomiei (vezi cap. 6).
Nu trebuie confundata portiunea ectaziata de care vorbeam
cu bursa Hartmann, de dimensiuni mari, aflata in derivatie
fata de axul organului.
(vii) - Vezicu/a biliara rasucita. Aspectul spiralat sau dublu
volvulat organo-axial al veziculei biliare se '1nt'1lne�te at'1t '1n
situatia 1n care organul este fixat la patul hepatic, dar �i in
conditiile existentei unui mezocist lung cu vezicula flotanta
(cap. 1.1.4.). In prima alternativa spiralarea poate recunoa�te
o serie de cauze:
- septuri de tip adenomiomatoza cu dezvoltare obi ica;
- dubla artera cistica ramificata precoce cu pedicul scurt;
- implantare '1nalta de canal cistic sau dubla spiralare poste-
rioara a acestuia cap. (1.2.3.).
In majoritatea 'cazurilor contraqia veziculei este inegala
�i generatoare de suferinta clinica, uneori majora, care nu poate
fi solutionata dedt prin colecistectomie.
1.1.4.
VARIANTE DE POZITIE
Localizarea anormala a veziculei biliare poate fi consecinta
unui dissinergism 1ntre dezvoltarea mugurelui hepatic �i eel
al canalului biliar, prec�m �i ca efect al unei dezvoltari defec­
tuoase a peritoneului. In plus, se citeaza foarte rarele ectopli
adevarate, dnd mugurele biliar se dezvolta total independent
de eel hepatic.
(i) - Vezicu/a intrahepatica. Fara a fi o situatie frecventa,
reprezinta varianta de pozitie eel mai des intilnita. Ea poate fi
partial intrahepatica, cre1nd 1n aceasta situatie probleme de
decolare, dupa cum poate fl complet intraparenchimatoasa
acoperita inferior de p lama de tesut hepatic de grosimi variabile.
Pozitia aceasta se asociaza des cu anomal ii ale canalelor, vezicula
primind prin fata ei superioara unul sau mai multe canale de
ordinul 2. Nerecunoa�terea acestora va conduce dupa colecis­
tectomia care lasa o cavitate intrahepatica, la instalarea fistulei
bi I iare ce poate transforma cavitatea 1ntr-un abces initial bi I ios,
ulterior purulent. Canalul cistic al veziculei intrahepatice se
deschide de obicei 1n canalul hepatic drept 1nainte sau dupa
ie�irea acestuia prin hil. Mai rar, cisticul parase�te fata infe­
rioara a ficatului pentru a se deschide 1n segmentul pedicular
al caii bi I iare principale (fig. 1-13).
Compresia asupra veziculei realizata de parenchimul hepatic
inextensibil face imposibila distensia sau contractia ei, fapt
care explica frecventa mare a calculozei (60% dupa B�Kkus)
1n veziculele intraparenchimatoase. Probleme dificile de diag­
nostic se pun 1n situatia 1n care se constituie o colecistita acuta
(GerotaJ, aspectul clinic fiind al unui abces hepatic.
Fig. 1-13. - Vezicula biliara intrahepatica. Canalul ,.cistic" se poate deschide
extrahepatic (1 e), in canal de ordinul unu intrahepatic (1 i) sau in canal de
ordinul doi (2).
S-au mai descris situatii cu vezicula septata cu punga fundica
localizata intrahepatic �i purtatoare a unor leziuni de colecistita
acuta (Radulescu).
(ii) - Vezicu/a fn pozitie ,.de stfnga". Las1nd la o parte starea
de ,.situs inversus" visceral total 1n care vezicula este localizata
normal pe un ficat a�ezat anormal 1n partea st1nga a etajului
supramezocolic, aflarea unei vezicule de aspect cvasinormal dar
situata pe fata inferioara a lobulului hepatic sting, reprezinta
o raritate (0,002-0,005%), Cisticul poate fl scurt �i deschis pe
versantul sting al CBP, dar poate 1nconjura calea biliara pentru
a se dechide pe marginea dreapta a acesteia (varianta a tipului
de cistic ,,spiral") (fig. 1-14).
Patologia veziculei ,,de st1nga" nu difera fundamental de
cea a veziculei normale. Dlficultatile tin de diagnostic (simu-
,><. XX -'<. X :<
"-. "- ><. -;,,. :,,c: ><: :,.,. ""' :,<, "'- >...'><.X.
,, J\. :x. X .x. X X :AX .X XX
)C. -,,,, J( "'.><. ><, X X K X. )',..
)<..
)( )( "'- X >< X >'-.
Fig. 1-14 . ..,.. Yezicula biliara ,,de stinga". Canalul cistic tn
varianta.,,spiral posterior" se deschide pe flancul drept al C.B.P.
leazaafeqiuni gastrice). De asemenea 1n aceasta situatie fistulele
colecistogastrice nu s1nt rare (vezi cap. 14).
(iii) - Vezicula fn pozitie ..transversa/a". Este 6 anomalie
care ridica probleme deosebite de rezolvare. Canalul hepatic
drept precum �i eel sting nu se unesc ci se varsa separat 1ntr-un
organ cavitar oblong, av1nd structura histologica a veziculei
bi I iare, localizat orizontal 1n santul transversal hilar 1naintea
venei porte �i ramurilor ei (fig'. 1..'....15). Vezicula se continua cu
un canal pedicular de obicei subtire �i cu _aspect normal, care
se varsa 1n duoden (mai frecvent 1n D 1 ). In ceea ce prive�te
vascularizatia, ea este asigurata prin mici vase (niciodata o
artera cistica individualizata) pornind din artera hepatica (situata
uneori 1n spatele ,.veziculei") sau chiar din ramurile lobare �i
segmentare intrahepatice. Patologia acestei anomalii este ase­
manatoare cu a chistului congenital de coledoc, cu care este
uneori confundata (vezi cap. 18).
Descoperirea operatorie a acestei anomalii se poate solda
cu veritabile catastrofe chirurgicale. Colecistectomia este
urmata 1n jos de ablatia aproape completa a canalului biliar
XX .XK
X .XX
Fig. 1-15. - Vezicula biliara tn pozitie ,.transversala" (explicatie
tn text).
principal, iar superior ramm la nivelul hilului doua orificii
(de multe ori nedilatate) prin care se scurge bila �i care s1nt
de fapt canalele hepatice. Solutia reparatorie implica o ana­
stomoza la nivelul placii hilare cu o ansa jejunala 1n ,,Y�· (vezi
cap. 29), eventual cu dubla protezare cu tuburi de politen sili­
conat a canalelor nedilatate, tuburi exteriorizate transjejunai
.,ala Voelker" sau ,.a
la Witzel" �i mentinute timp 1ndelungat,
Evident, poqiunea restanta de canal inferior va fl ligaturata.
 (iv)- Vezicula 1n ,. interpozitie pediculara". Reprezinta o pentru diseqia corecta a acestui canal, evit'fndu-se astfel lasarea
anomalie extrem de rara (0,001% Maingot). Organul are pozi1ie unui bont lung cistic, ce poate antrena o patologie postope­
verticala �i este localizat 1ntre calea bi I iara principala (la dreapta) ratorie proprie (vezi cap. 28 ). Pe de alta parte, relatiile variate
�i artera hepatica propria (la stTnga) (pozi1ie centrala) (fig. pe care cisticul le antrenea;za cu calea biliara principala consti­
1-16). Mai s'1nt raportate cazuri cu pozi1ie anterioara- pre­ tuie un pericol potential pentru aceasta, mai ales 1n cursul
ductala �i pozi1ie posterioara 1ntre C. B. P. �i vena porta. Vezi­ colecistectomiilor retrograde (vezi cap. 6 �i cap. 24).
cula respectiva se deschide de obicei printr-un cistic scurt �i
gros 1n canalul hepatocoledoc.
Recunoa�terea situa1iei pune problema diferentierii de
displaziile chistice ductale, iar colecistectomia Tn aceste situa1i 1.2.1.
impune o diseqie extrem de delicata a elementelor pediculului VARIANTE DE NUMAR
hepatic.
(v) - Vezicu/a fn pozitie ,.posterioa ra". Notiunea ,,pozitie (i) - Canal cistic absent. Este o raritate anatomica (7/5000
posterioara" se refera la poqiunea din spatele �antului sagital Maingot) care se poate prezenta sub forma deversarii directe
anterior drept. Variantele posibile s1nt: a ve;ziculei biliare redusa la dimensiunile unui infundibul Tn
- vezicula dezvoltata 1ntre foitele ligamentului hepato­ calea biliara principala. Diferentierea fata de vezicula sclero-
duodenal (varianta ); 2.trofica cu echivalenta de fistula biliobiliara (care desfiinteaza
- vezicula dezvoltata cu orientare posterioara 'fnspre vena cisticul) se face recunosdnd la anomalia citata caracterul histo­
cava ocup1nd partial portiunea posterioara a �antului sagital logic normal al peretilor Ve;ziculei rudimentare.
drept. Foseta cistica va con1ine 1n acest caz un canal lung
(anoma/ie);
- vezicula dezvoltata la nivelul poqiunii .,afixa" a micului
epiploon (anoma/ie- se 1ncadreaza de fapt 7n cadrul ectopiilor).
Deversarea organului cavitar se face 1n canalele intrahepatice,
vezicula neav1nd 1n aceasta situatie nici un fel de rela1ie cu
sistemul ductal.
(vi)- Vezicu/a flotanta. Existen1a unui mezocist care sus­
penda vezicula de fa1a inferioara a ficatului, organul devenind
complet sau par1ial intraperitoneal nu poate fi considerata
nici macar varianta (8-12%). Daca mezocistul este 1nsa foarte
lung, yezicula devine flotanta intraperitoneal cu rise de volvu­
lare. In aceste situa1ii v asculariza1ia arteriala (artera cistica),
precum �i venele cistice �i uneori portele accesorii prezinta
variate pozitii 1n grosimea mezocistului (fig. 1-17).
Uneori, suspendarea prin mezou poate fi paqiala pentru
zona infundibulo-cistica, restul organului fiind fixat.
Vezicula flotanta prezinta un grad mar·e de mobilitate, de
unde deriva posibi I itatea volvularii sale cron ice sau acute, 1n
sens mezenterico-axial sau organo-axial.
In situatia veziculei flotante colecistectomia este foarte
u�oara. Trebuie avut 1nsa grija la seqiunea mezocistului care
se va face 1n etape �i 7ntre I igaturi deoarece printre foitele sale
tree multiple vase aferente �i eferente. Ligaturile �i seqiunea
se vor executa 1n proximitatea veziculei, deoarece este posibil Fig. 1-16. - Vezicula. biliara. in ,,interpozitie pe­
ca 1n apropierea insertiei hepatice a me;wcistului sa se gaseasca dicu Iara" - varianta centrala (exp I ica1ia in text).
1ntre foitele acestuia ramul drept al arterei hepatice. Problemele
pe care le ridica entitatea s1nt mai degraba de diagnostic, organul
apar1nd ca o tumora chistica mobila Tn hipocondrul �i flancul /X X. X X X X .X. X >< X A .M; ,>< .)C� � X. X X M, X X .>t ,X )< ,'(
/X X >-< X X X .X X X x :X. X X }( >< ,X.. X X- X X. X ,XX;..: XX _x
drept. fa. X. X X X X ;x X X X. ;x X ;>(. XX X X X ;,',. X X ;,( x X )c ,X
/,xxxxx xxx...xxx.xxxx.
(vii) - Ptoza veziculei biliare este o situatie normala Tn j.X XX
XJ<,x,Kx.xxxxxx
.X XX. X. x X >t x-'( XX ;x X XX X X .;,,;; XX _x AX

condi1;iile unui ficat ptozat , cu fata inferioara verticalizata, X -'t X. X X. x x >< ->< X .X .X
:,,.,.X ;,<.. X
X...._x><xx. x .:.t x. Jt .x xx .xxxx>c::;x1
,X X X. .X X. >J XX
Xx x .x.xx
pozitie relativ frecventa la femeile slabe cu ptoza viscerala ;,.c X
X X X X )( >< X X. XX .:X. X.x

multipla (renala, gastrica etc.). Este obi�nuit a vedea la o colan­ X x�x XX.Xx.. X. ;x. Xx.;x.:xx
x:xx ><xxx.Xxxxx..x.
giografie, vezicula biliara subtire �i alungita situata paravertebral Xx x x x x .x.x,x
Xxx. x x. x x x ,... :xxx
drept cu fundul ajung1nd chiar p1na la strTmtoarea superioara XX ;,,,. x >: x x x_ x
)'. X ,)( X X X.
a ba;zinului. Evident, calea de abord indicata 1'n aceste ca;zuri x_ )l. _x x :<

este laparotomia mediana (vezi cap. 4).

(viii) - Ectopia vezicu/ei bi/iare. Diversele locali;zari ectopice
pre;zinta importanta mai mult teoretica, data fiind raritatea lor
extrema. S-au raportat dteva cazuri de vezicula biliara Tn AHC
pozitie lombara, i I iaca sau chiar retroperitoneala, pararenal
drept. Problemele ridicate de diagnostic �i terapie s1nt complexe
dar prin individualitatea lor nu pot face obiectul acestei lucrari.

Dz
1.2.
VARIANTE ALE CANALULU! CISTIC

Atunci dnd aparatu I diverticular este anormal de;zvoltat

ne a�teptam sa asistam �i la anomalii ale canalului cistic. In afara
acestora exista numeroase variante ale cisticului independente
de cele ale veziculei biliare. Ceva mai mult din jumatatea cazu­
rilor prezinta Variante cistice. Recunoa�terea lor este importanta
Fig. 1-17. - Vezicula. biliara cu mezou lung. Tn grosimea
mezoului circula artera hepatica dreapta. �i artera cistica.
(rise de ligatura in tdunghiul Budde al arterei hepatice
drepte !).
 Se mai poate 1nti'lni o agene:zie a canalului cistic existent
dtwdata sub forma unui cordon fibros subtire (fig. 1-18)
care conduce la o formatiune chistica i:zolata complet de arborele
biliar �i ca1-e nu contine bila ci un lichid seros (rudiment chistic
de ve:zicula biliara).
(ii) - Cistic duplicat. Mai frecvent dedt cisticu/ dublu (2
canale independente cu pornire �i deversare sep:irata), cisticul
duplicat se bifurca dupa un traiect scurt Tn doua ramuri a caror
deversare este variabila:
- ambele ramuri se deschid (sub un unghi diferit) 1n C.B.P.;
- una dintre ramuri se varsa 1n CBP, iar a doua 1n canalul
hepatic drEpt (fig. 1-19);
- una dintre ramuri (cea superioara) capata o direqie
ascendenta �i patrunde intrahepatic, penti-uu a se varsa Tntr-un
Fig. 1-18. - Agenezie a canalului
CBP cistic.
Fig. 1-19. - Canal cistic duplicat. Duplicatia inferioara (a) se
varsa 1n C.B.P. Duplicatia superioara (b) se varsa 1n C.B.P. (b1 ),
· 1n canalul hepatic drept (bll) sau intrahepatic 1n canal de ordinul
unu (1) sau doi (2).
canal segmrntar. Situatia poate irnpune diferer,tierea de canalul
hepatic drf pt cu deschidere •n cistic.
lntr-o atare situatie, u�or de recunoscut �i re:zolvat printr-o
colecistectomie anterograda, colecistectomia retrograda con­
duce la surpri:za z.paritiei unui segment biliar neobi�nuit.
1.2.2.
VARIANTE ALE CALIBRULUI
In afara modificarilor survenite ca o consecinta a pasajului
calculos care se recuno:c prin histologia modificata a canalului
cistic, acesta poate pre:zenta Variante ale calibrului de origine
congenitala. In conditii obi�nuite, Iips ite de semnificatie pato­
logica, ele devin factori de gravitate 1n ca:zul unei patologii
ve:ziculare.
(i) - Cistic larg. Cisticul larg congenital este de obic,
scurt �i cu deversare aproape perpendiculara 1n calea biliar
In general 1n aceasta varianta lipsesc sau s1nt foarte putin de;
voltate valvulele Heister, cu consecinta directa asupra afluxul1
bilei 1n ve:zicula �i a evacuarii ei rapide. Bila de tip Beste puti
concentrata asernanatoare bilei hepatice. Anomalia nu are pri
ea 1nsa�i semnificatia patologica, dar se asocia:za de obicei c
displa:zii chistice ale caii biliare principale (Alonso-Lei).
(ii) - Cistic ingustat. Fata de calibrul normal (0,1-0,2 en
al lumenului canalului exista posibilitatea Tngro�arii sale se:
mentare pe seama stratului mijlociu prin proces de adenomi<
mato:za cu consecinte directe asupra lumenului. Ond locali:zan
1ngustarii se afla 1n imediata apropiere a Ve;ziculei se poa1
ajunge i'n timp la entitatea patologica a cisticitei . .,Cisticita
(ve:zicula sferica) recunoa�te �i alte mecanisme etiopatogenio
Aceasta arata apartenenta colecisto:zei amintite la grupul aden<
miomatozelor.
(iii) - Tngustari multiple - di/atatii sacciforme. Este vod
de o combinatie de anomalii - adenomiomatoza si defecte c
permeabili:zar� ale canalului care apare monilifor'm. Anomal
se asociaza cu variante sau anomalii veziculare. Pungile cisti<
pot fi locuite uneori de calculi formati 1n sinusurile Rokitansk:
Aschoff, devenind sediul unei inflamatii propagate ulterior
ve;zicula biliara sau chiar la calea biliara principala. Eviden
colecistectomia Tn acest ca:z este obligata sa re;zece compl1
cisticul.
1.2.3.
VARIANTE DE TRAIECT �I DEVERSARE
Repre:zinta cea mai numeroasa clasa de Variante ale canalul
cistic �i chiar ale cailor biliare 1n totalitate. Aproape 40% d
ca:zuri se regasesc 'i'n diversele tipuri pe care le Vom prezent
Recunoa�terea lor este importanta pentru diseqia cisticul
p1na Tn apropierea jonqiunii cu C.B.P., obligatorie 1n conditii
unci colecistectomii corecte.
(i) - Cistic in .,git de /ebada". Varianta este integrata uneo
Tn cadrul .,colecisto;zelor". De fapt atunci dnd nu este asocia
cu o patologie de tip .,adenomiomatoza" sau .,colesteroloza
prin ea 1nsasi este lipsita de patologie. De cele mai multe o
ramTne o descoperire radiologica.
Canalul cistic pre:zinta initial (fig. 1-20) un traiect ascende1
pentru ca dupa o curbura (care atunci dnd este Tn unghi ascui
poate induce tulburari de evacuare veziculara), sa coboa1
paralel cu calea biliara principala pentru a se varsa la nivelu
variabile Tn aceasta. In cursul diseqiei chirurgicale zona de a
gulare a cisticului poate fi gasita fixata la canalul hepatic dre�
de unde re:zulta Tnca unul din pericolele colecistectomiei r
trograde.
(ii) - Cistic cu traiect ascendent. Canalul se poate deschic
dupa un scurt traiect Tn canalul hepatic drept (mai ales dr
acesta are o portiune lunga extrehepatica), situatie destul <
frecventa (fig. 1-21).
Mai rar canalul cistic se deschide la nivelul jonqiunii bilia
sau chiar intrahepatic 1ntr-un canal de ordinul 2 (segmentar
Deversa,.rea cisticului la nivelul jonqiunii canalelor hepati,
creea:za aspectul de .,triplicare" al zonei, dispar1nd deci canal
Fig. 1-20. - Canal cistic 1n
.,git de lebada".
hepatic, 'intreg segmentul biliar subiacent fiind reprezentat de
coledoc (fig. 1-22).
In aceasta varianta canalul contactea:za rapoarte importante
cu artera hepatica dreapta care poate trece prin fata lui fiind
u�or de confundat cu artera cistica. Diseqia canalului impune
degajarea de artera care va fi disecata �i eventual ridicata pe un
fir tractor.
(iii) - Cistic cu deversare joosa ?n CBP. Prin frecventa mare
situatia aproape ca nu poate fi considerata varianta, ci una din
formele normalului. Locul jonqiunii reale poate fi pedicular
sau chiar la nivelul segmentului retroduodeno-pancreatic
al C.B.P. (fig. 1-23).
Un asemenea cistic restant dupa colecistectomie, atunci
dnd este calculos, poate determina prin mecanismul de atela
pe care 71 exercita asupra caii biliare o suferinta din partea
acesteia (ve:zi cap. 29).
Recunoa�terea variantei (prin colangiografie operatorie)
este importanta 7ntrudt aceasta dispo:zi'tie este prohibitiva
pentru unele tehnici (de:zobstruqia ductala prin cistic (Mallet­
Guy) (cap. 10). D2 asemenea exista riscul ca la instalarea unui
tub Kehr, ramura lui superioara sa fie introdusa (gre�it) 7n
canalul ci:tic acolat (ve:zi cap. 9).

,,,/") HS

Fig. 1-21. - Canal cistic

cu deversare inalta in canalul
hepatic drept la nivelul jonc-
1;iunii cu canalul hepatic
sting sau 1n por1;iunea su-
perioara a acestuia.

CBP

Fig. 1-23. - Colangiografie operatorie transcistica. Cistic cu

deversare joasa la nivelul por1;iunii terminale a C.B.P. Canalul
are traiect spiral 1nspre versantul st1ng al C.B.P.

seroasa
pediculari!i

CBP

Fig. 1-22. - Colangiografie operatorie transcistica. Canalul

cistic cu traiect superior se varsa intr-un canal segmentar
accesoriu (segment lateral drept anterior).
D1.

De mentionat faptul ca cisticul se acolea:za caii biliare prin­

:ipale cu mult 'inaintea deversarii, merg7nd ,, i n teava de pu�ca"
1!aturi de ea. lntre cele 2 canale se stabilesc legaturi prin trac­
tusuri fibroase care le solidari:zea:za. In aceasta poqiune cisticul
:ste acoperit de seroasa pediculara, ridicarea ei cre'ind falsa
mpresie a unui coledoc dilatat (fig. 1-24). Mai mult chiar,
'n aceste situatii tentativa de coledocotomie se poate executa Fig. 1-24. - Cistic cu cieversare joasa (retroduode­
)e cisticul acolat. Exploratorul care se opre�te 7n bontul cistic nala) 1n C.B.P. Traiect 1n ,.1;eava de pu�ca" (explica1;ia
lamure;;te confazia (ve:zi cap. 7). 1n text).
 (iv) - Tipul ,,spiral" cu deversare pe versantul sting al C.B. P.
Se considera ca 8% dintre oameni pre;z:inta deversarea cisticului
pe versantul sting al caii biliare. incruci?area ca.ii biliare se
poate face prin fata (6%) (spiral anterior) (fig. '!-25) sau prin
�patele ei (2%) (spiral posterior) (fig. 1-26). In prima alter­
nativa cisticul lung, prehepatic poate pune probleme atunci
dnd este obligatoriu abordul C.B.P.
1n alternativa Tncruci�arii spirale prin spatele C.B.P. d iseqia
sa este difkila (put'\nd fi 1nsa obligatorie atunci dnd cisticul
este locuit) ?i impune eliberarea hepato-coledocului ?i reclinarea
lui de pe p/anu/ frontal), manevra uneori delicata din cau;z:a
conexiunilor portale.
S-au mai raportat ca;z:uri cu deversare a cisticului pe fata
posterioara a C.B.P: (f�g. 1-27), canaluJ accesor av'\nd traiect
anterior sau posterior. lncruci?area anterioara a C.B.P. cu abord
pe fata sa posterioara poate crea o compresie (uneori inexten-
(i) - Canale accesorii deschise 1n vezicu/a biliari:i. Situatia
este frecvent 1nt1lnita, canalele fac1'nd legatura 1ntre conducte
int;·ahepatice de ordinul 2 ?i 3 ?i lumenul ve;z:icii biliare.
Traseul (Tn general vertical) traversea;z:a tesutul hepatic des­
chiz1ndu-se pe fata fixa a colecistului la nivelul patului hepatic
(fig. 1-28). S1nt recunoscute u?or 1n cursul decolarii. ldenti­
ficarea !or este mai usoara 1n conditiile colecistectomiei antero­
grade, care pune suc�esiv tn tensi�ne canalele. Unice sau mul­
tiple, ligatura lor este obligatorie, 1n ca.z contrar fiind sursa
unei biliragii care exteriori;z:ata pe tubul de dren poate atunge
p1na la sute de mililitrii 1n 24 ore.
S-au semnalat rareori infeqii ascendente prin aceste canale
cu punct de plecare de la o colecistita acuta (1n conditii de
inflamatie, peretele edematiat ?i fibro;z:at al colecistului tnchide
de la sine comunicarea cu canalele aberante).
(ii) - Canal segmentar suplimentar. Nu rareori segmentul
paramedial sau eel lateral drept anterior dreneaza total printr-un
canal cu grosime 0,2-0,3 cm, cu lungime ?i traiect variabile,
De regula, acesta depa?e?te ficatul tn apropierea colului vezi­
culei biliare ?i traversea;z:a triunghiul Calot, de unde coboara
prin fata (fig. 1-29) sau prin spatele canalului cistic (fig.1-30)

Fig. 1-25. - Cistic spiral an­

terior.

Fig. 1-28. - Canale accesorii fadnd legatura dintre vezicula

biliara $i canale intrahepatice de ordinul doi (2) sau trei (3).

,Y. X X ,X. 1<. .><, )(.. ,C. ')(, )C. ;,t. ;,<,.·:i,.. 11C. )C X ,C. ,c11t.
.>< X .X x X ,x. X, )( )( )( :,c,. �'-: � .¥ ;(. ,,_ X 'IC.
.K >'. X X x .x. x. x X ">C, )( >' X .X Jl. )l. .x,_.xx
,/' x X l< X ;,t,,
Fig. 1-27. - Cistic spi­ X .x .X. XX XX X XX
x. )<XX 'l<')(
)I; .X X A ,C.. X X �

ral anterior cu deversare )( x x x x x x X )( x �

pe fata posterioara a .>c x .x. x x x x x. .x. x _x
Fig. 1-26. - Cistic spiral posterior. C.B.P. � x .x x x. x x x x x. x
X X )( >< .>< x X X .>c x
,c >c; X )(

sibila) determinTnd dilatatia secundara a ca.ii biliare principale

'fn amonte (brida canalara congenitala). X
De asemenea pozitia ,,de stTnga" a cisticului poate crea ,f X

dificultati Tn executarea unei anastomo.ze colecistodigestive X X

atunci dnd, vezicula biliara adusa tn po:zitie de anastomo.za

)<
�
exercita o traqiune pe canalul cistic accentuTnd cur.barea sa 1n
unghi ascutit ?i fadndu-1 impermeabi I (Juvara) (vezi cap. 30).

CSP
1.2.4.
CANALE HEPATICE ACCESORII

Anomalia canalelor biliare accesorii nu este 1n legatura

ontogenetica cu canalul cistic. lmplicatiile chirurgicale ale
acesteia se refera 1nsa mai mult la chirurgia sistemului biliar
accesor dedt la chirurgia ca.ii biliare principale, fapt care ne-a
determinat sa tncadram anomalia 1n acest capitol.
Cu o mare variabilitate, anomalia prezinta ?i o frecventa
mare. Pe studii necroptice (la clinica Mayo) s-astabilit un procent
de 10% care, personal, ne pare exagerat de mare. Canalele
..
accesori i sau aberante trebuie recunoscute deoarece pot fi
sursa unor bi I iragii suparatoare tn perioada postoperatorie Fig. 1-29. - Canal accesor segmentar drept incruci$ind prin fata
n11t1nd duce 01na la constituirea unui coleperitoneu. canalul cistic fnainte de varsarea sa in coledoc.
p1na la C. B.P. Tn care se varsa. Exista posibiI itatea ca Tnsu�i cisticul
sa 1nt1lneasca acest canal �i sa dreneze Tn el (ng. 1--31 ). Apare
astfel un fel de ,,duplicatie" a C.B.P. care se diferenriaza Tnsa de
cea adevarata (cap. 1.3) prin dimensiunile canalului accesor �i
al teritoriului biliar drenat de acesta.
S-au mai prezentat situatii Tn care canalul aberant coboara
paralel cu pediculul (eventual facTnd parte dintre elementele
acestuia acoperit cu peritoneu) �i se deschide separat 1n duoden
principal, pe marginea stTnga a acestuia (ng. 1-34). Daca vom
adauga existeni;a unui canal cistic cu deversare joasa, sarcina
chirurgului ce a identif7ca f7ecare dintre elementele ductale
care ocupa �erpuitor marginea pediculului hepatic nu este
u�oara.
Confuzia cea mai frecventa se 1nt1lnqte Tn situai;ia 1n care
jonqiunea canalelor hepatice lobare este joasa, diseqia ;;i
colangiograf7a operatorie rezolv1nd Tnsa problema apartenen1;ei.

X >< X X X. X. J<. )<.. )( JC X. X .>(,_ X ;,( � ""(')(

X X X X. .X .J(_ ,-.

X ;,( ',,(: \;,,:;._X� ><_

/ ,
X X I
I")'./ )< X
< x.. x. -..) I / //
l
I I �I I.>< ,,:, X.
,>< X x/l!/>< X J(
I I>< X X
X ><
I / x X
x X )<
)( X X
X X
X X X
X "

Fig. 1-30. - Canal accesor segmentar drept cu 1ncruci�are

posterioara a canalului cistic �i traiect spiral posterior fa1a de
C.B.P.

Fig. 1 -32. -- Canal accesor segmentar drept cu deversare separata

ln prima por1iune a duodenului.

Fig. 1-31. - Canal accesor segmentar drept cu deversare ln canalul

cisti c.

(f1g. 1-32) Tn regiunea genunchiului superior fara an prevazut

Tnsa cu aparat snncterian de contentie (rise de reflux �i
angiocolita localizata).
Teritoriul drenat nefond Tn general mare (ng. 1-33), liga­
tura canalului este lip,ita de obicei de consecini;e grave. Recu­
noasterea sa este recomandabila Tnsa, datorita riscului de a-I
0

seqiona (biliragie) sau a-I confunda cu calea biliara principala,

confu;z:ie care va duce la manevre inutile pe canalul accesor.
(iii) - Dub/u canal accesor. Existeni;a a 2 canale accesorii
de drenaj ale unor teritorii hepatice este 1nt'ilnita mai mult
la nivelul ncatului drept. Cele doua canale, cu lungimi variabile
Fig. 1-33. - Co/angiogro fie postoperatorie pe tubul Kehr.
se deschid de regula Tn C.B.P., ne ambele pe partea dreapta, f7e Canal accesor segmentar (doua segmente) drept cu deschidere
unuI pe dreapta, iar al doilea dupa o Tncruci�are obi ica a ductuI ui in calea biliara principala.
 X X X X X X .� ,--., X ,..._ X X A X X acesta a suferit repetate pusee inflamatorii sau este maligniza
Y, X Y, f (vezi cap. 18).
� ,lo( IL,, :-<: Uneori marginea inferioara a chistului nu depa;;e;;te limit
X '· A. � X .X
superioara a duodenului. Exista Tnsa ;;i situatii Tn care chistu
X :,<, ,>( ,:X ),(

)<. X )<. X X :X)( X X X. X. X. X

)( Y. )< J',. :.i.. X X ;x :X. X X X X

" ,,:
;x.
x.
JC
x
X
.x.
X
x
,I(
)c;
,'(
x
X
x
)(
....
><
.><.
X JI.
,.
X
;Jlf
X
X
:,c
•"'-
�
)'I. )C
x .>e.
)II.
)'1,
X
.)1.
J<
X
X X )( )( X ..lc. .x )l .lit )C.
X >t ."1. � >< .>(. .)( )( >1
.><: X x x x x .>c )(. x JI. )C. X X X X A. ;,,; >< ""
.X X
)( )( ..,. ;.,.: )( )( .)( )II, X X. >( . .)I. X )'I, '1'
X X .)( .lC X )( )( >. X

X x
•. X
' ;<
)<.

chisf

Fig. 1-34. - Dublu canal accesor segmer,tar drepl. Ambele canale Dz

se varsa (diferit) 1n C.B.P.

1.3.
VARIANTE �I ANOMALII ALE CAIi BILIARE
PRINCIPALE

Mai putin numeroase, anomaliile C.B.P. ridica probleme Fig.1 -35. -- Chist congenital de coledoc (forma comuna) - (tip I-a
dificile de rezolvare operatorie 1ntruci't obliga uneori la gesturi
reconstructive complexe, iar pe de alta parte anomaliile
ductale antreneaza o patologie de multe ori severa.

1.3.1.
DISPLAZII CHISTICE ALE CAIi BILIARE PRINCIPALE

Entitatile constituie anomalii cu rasunet patologic major

asupra morfologiei �i funqiei hepatice. Mai des Tntilnite Tn
arealul geografic al Extremului Orient (Takuji) se asociaza cu
displa;z:ii de tip chistic ale cailor biliare intrahepatice (Caroli).
Un procent care nu este mic (5,6%) dintre aceste displa;z:ii
sufera Tn timp transformare maligna. Cu tot polimorfismul
pe care Tl prezinta, actualmente, este acceptata ·clasificarea I ui
Alonso-Lej, modificata de Todani, pe care o vom folosi ;;i noi.
(i) - Chistul congenital de coledoc (forma comuna) (tip
/-a Alonso-Le}) (f,g. 1-35). Displazia interesea;z:a calea biliara
principala 1ncep1nd de la 0,5-1 cm sub jonqiunea hilara
aparent normala. Chistul congenital are un perete gros, cu o
tunica fibroelastica bine de;z:voltata ;;i este captu;;it cu epiteliu
cubic (biliar). Definitor pentru acest tip este faptul ca dilatatia
se termina cu un canal subtire care se varsa la locul de eleqie
1n duoden; uneori la jonqiunea chist canal se gase;;te o discreta
strangulare.
Dimensiunile chistului pot fi impresionante (p1na la20-25 cm
diametru). Vezicula biliara se deschide de regula printr-un
cistic scurt, care poate lipsi, pe marginea laterala dreapta a
chistului_. In ceea ce prive�te continutul (sta;z:ic), acesta este ..
repre4�ntat .de bila concentrata, uneori infectata, de calculi
autoh-i;�ni:)�apoartele pe care le angajeaza cu planul portal Fig. 1--36. - Schema le�iunii 1_;1tr-un caz de dispiazie chistica congen
nr.t- rrp::i.-;difirnltati 1n degajarea chistului mai ales atunci ci'nd
(m;;ilign1zata) a C.B.P. (Radulescu)
are o portiune retrS?duodenopancreatica inextirpabila fara di !ata-i;ia segmentu I ui hepato-coledocian se diferentia:za de
sacrificiul pancreatic. In varianta I-a aceasta este situatia cea aceasta prin doua elemente importante:
mai frecventa. Re;zeqia se va limita deci la portiunea accesibila, - poqiunea de canal hepatic liber 1n amonte de chist
cea inferioara fiind suturata �i abandonata (fig. 1-36, 1-37). este mai lunga �i prime�te deversarea canalului cistic;
(ii) - Dilatafia coledociana segmentara (tip 1-b Alonso-Le}) - polul inferior al chistului nu depa�e�te de obicei marginea
( fig. 1-38). Asemanatoare 1ntrudtva anomaliei de tip I-a, superioara a duodenului, iar por1;iunea de coledoc subiacent
este mai !unga.
Evident, aceste elemente de diferentiere explica relativa
facilitate a extirparii acestuia. Pe de alta parte varianta 1-b
este eel mai des 1nt1lnita 1n literatura de specialitate.
(iii) - Dilatatia difuz-cilindricci (Megacoledocul congenital
....,_HEPATiCO­ (tip 1-c Alonso-Le}) (fig. 1-39). Dilatatia cuprinde 1ntregul
hepato-coledoc 1ncep111d imediat sub jonqiunea hilara p1na
JEJUNO-ANASTOMOZA 1n apropierea papilei, segmentul de coledoc terminal subtire

-
fiind foarte scurt. Spre deosebire de formele I-a �i 1-b pere-i;ii
s1nt paraleli, calea biliara dilatata apare de dimensiunile unei
REST CHIST. _ anse intestinale sau chiar superioa1-e acesteia (fig. 1--40).
Rezeqia va fl urmata de o anastomoza cu o ansa exclusa care
SUTURAT ?I -------,... se poate executa 1n plin canal (T-T).
DRENAT

l!i /
.''. ..,._ >< X X >l. ,Y.. X ·,.-.: .X
�. X X X X X.. x,, :.,.,; '<,.

X �.._. X. ;'{ >< ><, .X: X X X ,c. -X

X Y.. .x x x x x .>( x
'"� ·'
.>:

X
f' .,,
i Y, ;,-,:
f�-1 .X

OREN /- ' X

!><

Fig. 1-37. - Schema opera1iei efectuate la cazul prezentat 1n fig. 1-36.

Chistectomie subtotala, hepaticojejunoanastomoza pe ansa montata 1n
,.Y". Sutura �i drenajul poriiunii restante a chistului.

, ;,,;, .>< :X. ,,,:. X X X X ,)( )I( ,111 lo( "" "' ,'( X

X )( " Jt " X :>' ;,,t.

-o:: x >< >< x x .x x
" " k
)(
)(

)(
J(

J(
X

X
X

.x
_�

x
;,(

x
X

;,,.
X

)< ..... X ;x X .X .>< :x

Fig. 1-39. - Megacoledocul congenital - (tip 1-c).

chi.st

Fig. 1-40. - Colangiografte

operatorie. Megacoledoc
Fig. 1-38. - Dilatatie coledociana segmentara a C.B.P. (tip 1-b). congenital.
 (iv) - Dilatatia diverticulara (tipul II Alonso-Lei) (fig. 1-41). 'i'n varianta interpusa se face prin recunoa�terea la nivelul cole­
Este vorba de existenta unui diverticul pediculat 'i'n raport cu docelului a tuturor straturilo1- pere-i;ilor biliari (diverticulul
C.B.P. Dezvoltarea lui se face de obicei la st'i'nga C.B.P. (rareori fiind alcatuit doar din mucoasa �i un corion subtire).
�i la dreapta ;;i atunci este confundabil cu o bursa Hartmann). Papoartele cu papila ;;i deversarea wirsungului pot ridica
De asemenea poate fi confundat cu o vezicula biliara 'i'n pozitie o serie de probleme, at'i't de patologie c'i't ;;i de rezolvare chi­
st'i'nga. Spre deosebire de aceasta, diverticulul este sferic, iar rurgicala, care vor fi tratate 1n capitolul referitor la chistu1
pediculul de legatura scurt ;;i gros fara aparat valvular. de coledoc.
(v) - Coledocelul (tipul Ill - Alonso-Lej) (fig. 1--42). Este (vi) - Chiste multiple intro- �i extrohepatice (tipul IV-a
reprezentat de o dilatatie sacciforma a coledocului terminal, Alonso-Lej) (fig. 1-43). Se constata existenta unui · hist dE
deasupra sau etal'i'nd aparatul sfincterian. Proemina 'i'n lumenul tipul I-a sau 1-b. Acesta se asocia:z:a uneori cu dilatatii sacciformE
duodenal pun'i'nd probleme de diferentiere cu ampulomul de mari dimensiuni intrahepatice. Este posibila asocierea CL
vaterian. Diferentierea de diverticulul de fereastra duodenala dilatatii pe caile biliare intrahepatice mai mici, dezvoltate
pe seama can2lelor de ordinul 3 (boala Caroli).
(vii) - Dilatafii multiple extrohepatice (tfpul IV-a Alonso­
Lej) s1nt posibile 1n numeroase variante (fig. 1-44):
- di!atatii sacciforme .. in �irag de margele" 1ntreruptE
de :zone canalare cu calibru normal sau de steno:z:e incomplete.
- dilata"(:ii multiple (2-3) de tip 1-b;
-- combinatii 'i'ntre tipul I-a ;;i 111, respectiv dilatatie sacci-
forma pediculara de mari dimensiuni �i coledocel.
l( )( .>( >-: (viii) - Dilatatii multiple intrahepatice (tipul V Alonso-Lej).
>{
X
X
X
�
.X X
Displa:z:ia intereseaza exclusiv teritoriul intrahepatic, toate
caile extrahepatice fiind normale. Din acest punct de vedere
entitatea nu face obiectul capitolului de fata, dar o citam av1nd
1n vedere posibilul rasunet extrahepatic. Este vorba de dila­
X
tatii de dimensiuni diferite 1ntre 1 �i 20 cm ( !) de:z:voltatE
la nivelul canalelor de ordir,ul 1 (lobare) sau 2 (segmentare).
Dilatatiile (captu�ite cu epiteliu biliar) s1nt sta:z:ice �i 'i'n inte­
riorul lor se pot crea conditiile litogenezei. Diagnosticul este
dificil, ele prezent'i'ndu-se sub forma tabloului clinic al abcesului
hepatic, dar v'i'rsta t1nara, vechimea suferintei, precum �i ima­
ginile scintigr2-fice �i colangiografice s1nt edificatoare. Men­
tionam frecventa deosebita a formelor maligne (colangiome;
depistate parcelar.
(ix) - Di/atatii multiple introhepatice pe canale mici (Caroli)
Displazia chistica interes'i'nd canalele de la ordinul 3 1n con
tinuare constituie entitatea descrisa de Caroli. Nu vom insist,
asupra ei av1nd 'i'n vedere ca un capitol special 'i'i este rezerva·
( cap. 19).

Fig. 1-41. -- Dilata1ie diverticulara a C.B.P. (tip 11). Diverticulul se

poate implanta pe versantul drept sau stlng (punctat) al C.B.P.

,'\. X X )'.. ;,•\ ._ " X .'\ � )(' X )< ,< ,A ,-. ,X X A. -'<. ;,<
x: x x -: x -.:. "- "- ,c,_ :,.: ,, x x x JC. x >< x
A ><, A J', A ;,<. '\ JI..
X
..; X ,><; x x x x x x
X X J\ X X ;,., X _A
X X X X .,-, )( ><. X X X '.:><
X /.
7- X > x x x x x
X X X. X X

X X ;,,;. X

X X X X
X "-

IX ;<
X X

/ )( )<
/x ,x
CDP
X X

D:z

lig. 1- 43. -- Dilatatii multiple ext1·a �i intrahepatice ale cailor biliar

Fig. 1 42. Colec:ocel (lip 111). (tip IV-a). Dilata1iile intrahepatice sfnt dependente de canalele mar
 ><. ;>( )<. ;,,. "' /X X • X X < X X X ,xxxxx;,c;>tXW."<
:,,., ><., A X X X _..__ .� ;<. )'.. X .:,,. X '}It ::,.. X ),<. X ,>( .,._ X )( X X
;,,. ><.. ;,I. X >t X x x )I. ,,
.,.._ ;,, )..__ ,'--, /._ )'. X
X -"-. .X )<. X X X A. X
x x x. x x x x x ><
X i,<. :,,;. ,-.._
.,/j,-.
X .>< X 1"1. X X

I
X.><.xx'<X)(X)<)<X )<, )< X X X )< ,X :X ;, ,._
;>< xxxx ... xxxxxx -" X X X )<, X ,)( .I"- X
;,<-;,,.xxxxxx.xx><x ,.
xx><-xxx.xx x ><><
..><;>< ><-><,><.><-><. x .xxx,.
.><.,o::xxxx1<xx.><

X X

Fig. 1-45. - Sept incomplet al canalului hepatic comun. Por1 iunea

suprastenotica dilatata (ha?urat) coni;ine calculi de neoforma1ie.

Calea biliara principala ectopica poate avea origine nor­

mala. Aspectul ei este profund diferit (dimensiuni mari, pereti
Fig. 1--44. - Dilata 1 ii multiple extrahepatice (tip IV-b). Combinai;ie rigi;zi), traiectul nu are nici o legatura cu eel normal, ductul
1ntre tipurile I-a (chist de coledoc) ?i Ill (coledocel).
travers'ind oblic pediculul ca o coarda, c'iteodata chiar prin fa\:a
micului epiploon. Deversarea citata mai des este 'in stomac
la nivelul micii curburi mai aproape sau mai departe de pilor.
1.3.2. S-au descris cazuri cu deschidere chiar la nivelul pilorului
SEPTURILE CONGENITALE ALE C.B.P. (fig. 1 -46).

Consecinte ale permeabilizarii defectuoase a mugurelui

biliar primar, septurile complete (ca �i agenezia segmentara) 1.3.4.
srnt rn general unice, localizate rn portiunea superioara a seg­ VARIANTE ALE PORTIUN/1 DE CONSTITUIRE A C.B.P.
mentului pedicular, 'intre canalul hepatic comun �i conver­
genta hilara, regiunile 'in amonte de stenoza fiind dilatate. Fata de situatia clasica a jonqiunii canalelor lobare, reali­
Anomalia se 'insqe�te de litiaza autohtona rn portiunea supra­ tatea anatomica cuprinde o multitudine de variante.
stenotica (fig. 1 -45). (i) Constituirea lna/t6 a c6ii bi/iare principale. Foarte rar
Se citeaza combina"J:ii de variante caracterizate prin exis­ jonqiunea canalelor lobare este intrahepatica, prin jonqiune
tenta de septuri biliare cu afectarea de acela�i tip a cailor biliare
intrahepatice - septuri, dilatatii - tip boala Caroli - cu lo­
calizare segmentara.
Lipsa oricaror fenomene inflamatorii �i prezenta structu­
rilor fibroase ordonate diferentiaza entitatea de stenozele
postoperatorii sau de tumorile 'stenozante. Tntr-o categorie
simiIara se poate include stenoza idiopatic6 de C. B. P. cu obser­
vatia ca leziunea fibroasa stenozanta se 'intinde pe o lungime
mai mare la nivelul canalului hepatocoledoc �i se locali;zeaza
rn tunica medie care este rngro�ata. Aceasta nu este o varianta
ci o boala cu etiologie rnca incerta, posibil autoimuna.

1.3.3.
ECTOPIA CAIi BIL/ARE PRINCIPALE

Este o anomalie rar 'int'ilnita definita prin traiect �i dever­

sare cu totu I anormale a C. B. P. Daca deversarile duodenale dife­
rite intra 'in categoria variantelor tin'ind de rata inegala a dez­
voltarii portiunilor rnugurclui hcpatobiliar, cctopia 'i�i gase�te
cauza 'intr-o dezvoltare neconcordanta cle la Tnceput a frac­ Fig. 1-46. - Ectopie a caii biliare pr·incipale cu deversare ln stomac
tiunii biliare a rnugurelui. la nivelul unghiului gastric sau (punctat) prepiloric.
1nalta 1nteleg1ndu-se unirea 101- chiar la nivelul hilului, segmentul
vizibil apartinTnd canalului sting i'n care se deschide canalul
drept fara traiect extrahepatic (fig. 1 --47).
(ii) Constituirea Joasa a caii principale. Cele 2 canale lobare
pot cobori' independent pe o lunga po1-tiune pediculara. In
aceasta zona cisticul abordeaza canalul hepatic drept sau se
implanteaza la unirea !or (in ,,laba de g'isca' '), unirea care poate
fi p�diculara sau chiar retroduodenala (fig. 1-48).
In aceasta situatie nu exista canal hepatic, scurta portiune
a ca.ii biliare principale fiind de fapt coledocul (fig. 1-49).
Abordul canalar poate ridica probleme, banuita ,,hepatico­
tomie" fiind de fapt o incizie a canalului drept care nu permite
explorarea teritoriului sting.
(iii) Duplicafia caii bi/iare principale. Este vorba de fapt de
doua canale libere independente p'ina la deversare (fig. 1-50).
Acolate sau nu, acestea se pot deversa fie ambele 'in duoden
la distanta unul de altul sau 'in varianta cu canal hepatic d1-ept
av1nd deschidere duodenala la locul de eleqie, iar eel sting
ectopic deversat 'in stomac (fig. 1-51).

1.3.5.
YARIANTE DE TRAIECT �I TERMINARE A C.B.P.

Ne referim la calea biliara normala constituita care de

regula ocupa marginea dreapta a pediculului hepatic. Foarte
rar artera hepatica proprie se situeaza dupa 'incruci�area duc­
tului biliar, ascendent 'in dreapta sa, dar aceasta este o varianta
vasculara �i nu ductala (cap. 1.5.). Este posibil 'insa ca C.B.P. sa
aiba un traiect u?or oblic spre st'inga. Fig, 1 -49. - Co/ongiogrofic venoosa. Constituire joasa a C.B.P.
cu aspect de ,.dublu canal hepatic". Vezicula biliara septata
Variantele modului de terminare al ca.ii biliare principale cu doua pungi impregnate inegal cu substanVi de contrast
1n raport cu situatia clasica pot fi reprezentate de mai multe
posibilitati.

Fig. 1- 47. Constituire 1nalta a caii bilia,·c p,·incipalc.

Fig. 1-50. - Colongiogrofie operotorie. Duplica"(ie a caii biliare

principale. Canalul din dreapta dreneaza lobul hepatic drept
�i un segment din lobul st1ng. Canalul din stJnga dreneaza
restu I teritoriu I ui hepatic st1ng. Am bele canal e au deversare
separata la nivelul genunchiului duodenal inferior.

(i) Bifurcarea porfiunii termino/e a C.B.P. se poate �roduc1

imediat supraduodenal, cele doua ranale rezultante dever
s1nclu-se tn d uod en (fig. 1
(ii) Deversorco ?no/ta (coledocu/ Entitatea se carac
Fig. 1 48 il caii biliare principale cu implantar·e
a cisticului la nivelul uni i crnalelor hepaticc (. ,1n laba de g1sc�· '). terizeaza p1·in lipsa po1·tiunii 1·ctrnduodenopancreatice a C.B.P
ca1·e se deschide 'in duoden la nivelul gc1rnnchiului superior
(fig. 1-53).
Diferentiat de ,,colcdocu/ scurtat" consccutiv uni i
executate de o calozitate ulcernasa, coledocul scurt p1·ezinta
o deversare care este independenta de cea a canalului Wi1·sung
:ii 1n general este lipsita de aparatul sfincterian al papilei.
Aceasta favorizeaza refluxul duodeno-biliar care poate antrena
/.<AX'
o patologie propr·ie. In plus, explorarea radiologica fara p1·epa­
ratie prezent1nd pneumobilia spontana impu1,e dife1·entie1·e
de fistula bi I iodigestiva, diferentiere ca1·e ram1ne 1n sarcina
duodenoscopiei.
Prnbleme delicate ridica aceasta entitate 1n conditiile nece­
sitatii unei operatii pentru ulcer duodenal (ve:zi ,,Chirurgia
stomacului" - I. Juvara, D. Burlui, D. Setlacec - Ed. Medi­
cala, 1984).

� jl. ;,t, ;/.

XX

/ ,»-
'
(iii) Deversarea joaso. Este mult mai frecventa (39% Albot­
'<
'
"
/._
�
<
'
,,
'
,,
,{
"(
Kapandji) dedt cea 1nalta. Este vorba de o locali:zare joasa a
. papilei, deci se caracterizeaza prin pastrarea aparatului sfincte­
/4 '
. .
I,

I'
rian. Mai des la nivelul genunchiului inferior, deversarea se
' '
poate face chiar pe duodenul Ill (fig. 1-54). Prin ea 1nsa:ii
' '

D2

Fit, 1-51. - Duplica�ie a caii biliare. Canalul hepatic drept cu deversare

la locul de eleqie. Canalul hepatic sting ectopic cu deversare in stomac.

Fig. 1-53. - Coledoc scurt cu deschidere 1n D 1 .

Canalul Wir·sung are dever-sare nor·mala.

genu superior

;;;��ti �))lllllit(((

D2

genu inferior
Fig. 1--52. - Bifurcarea C.B.P. Bifur·carea se produce supr·aduodenal.
Ramu I superior se varsa deasupra papilei, eel inferior 1mpreuna cu canalul Fig. 1-54. - Difer·ite moduri de deversare joasa a C.B.P. - la
Wirsung la locul de elcqie. nivelul genunchiului inferior (X) �i la nivelul D,--D 4 (XX).
nu 1-idica probleme patologice (spre deosebire de coledocul
scurt), 1nsa reperarea papilei Tntr-o asemenea situatie pentru
abordarea ei transduodenala poate ft dificila, oblig1nd la cobo­
rTrea insertiei marginii drepte a mezocolonului transvers sau
chiar la abord de la Tnceput submezocolic.
Fig. 1 --55. - Diferite modalita1i de deschidere separata 1n duoden
a caii biliare principale ,i a canalului Wirsung (explica-t;ia 1n text).
Fig. 1-56. -- Co/angiografic postoperatoric pe tub tronscistic.
Deversare separata a C.B.P. �i a canalului Wirsung, 1n proxi­
mitate, pe marginea interna a duodenului, la nivelul genun-
chiului duodenal inferior.
(iv) Deschiderea C.5.P. independent6 de ductul pancreatic
recunoa�te mai multe posibilitati, cu o frecventa de 2% (Hand)
(fig. 1-55):
a - deschidere separata a canalelor 1n imediata proximitate
relativa pe marginea interna a duodenului (fig. 1-56);
b - coledoc scurt deschis 1n D 1, canal Wirsung deschis
normal;
c - coledoc deschis normal, canal Wirsung deschis la
nivelul genunchiului inferior duodenal;
d - coledoc deschis 1n genunchiul inferior, canal Wirsung
deschis la nivelul papilei, situatie 1n care canalele se Tncruci�ea;za
fiind separate de o lama de tesut pancreatic.
(v) Deschiderea C.B. P. 1n cana/ul Wirsung. Fata de confluenta
normala 1n ,,Y" a celor doua canale la nivelul ampulei, coledocul
terminal se poate deschide 1n mod exceptional 1n ,,T" 1n plin
canal pancreatic la o distanta de 2-3 cm de papila. Situatia
ridica probleme deosebite atlt pentru cateterismul transcole­
docian, dt �i pentru eel transpapilar. Pe de alta parte, unghiul
drept dintre cele doua canale poate jena fluxul normal biliar,
favoriz1nd 1n schimb refluxul pancreato-biliar �i, poate, deseori
pancreatite &cute a caror cauza ram1ne obscura T�i au determi­
nismul 1n consecintele funqionale ale acestei anomalii.
1.4
VARIANTE ALE REGIUNII PAPILARE
In corelatie anatomica cu caile biliare extrahepatice, regiunea
papilara are o importanta primordiala prin funqionalitatea ei
1n f1ziologia ?i patologia biliara extrahepatica. Acestei conditii,
precum �i faptului ca multe operatii adresate cailor biliare
extrahepatice abordeaza direct sau indirect regiunea papilara,
i se datore�te interesul de care trebuie sa se bucure 1ntr-c
lucrare de referiri tactice �i tehnice la chirurgia biliara. Cunoa�­
terea variantelor regiunii este deci legitima.
1.4.1.
VARIANTE ALE FERESTREI (BUTONIEREI) DUODENALE
Zona slaba a peretelui duodenal traversata de ductul biliar
?i pancreatic poate prezenta o serie de variante care antreneaz/
uneori patologie biliara. Este vorba de diverticulii ferestre
duodenale (Rettori) realizati prin hernierea mucoasei printrE
fibrele musculare 1ndepartate prin pasajul ducturilor. La aces1
nivel fibrele musculare dispuse 1n ,,8" prezinta zone slab(
(Roux).
(i) - Diverticu/ii juxtapw;i. Se caracterizeaza prin herniere,
mucoasei care realizeaza o cavitate paracoledociana. Ei nu al
dedt relatii de contact cu papila, se localizeaza de obicei supe
rior, p2.pile afltndu-se la dreapta axului reprezentat de margine,
stTnga a duodenului II (fig. 1-57). In afara inflamatiei pot ave;
semnificatie patologica biliara prin compresia pe care o exercit
uneori asupra portiunii intramurale a coledocului termina
Conditia pentru realizarea acestei compresii este ca diverti
culul sa fie plin, fie ca urmare a obstruarii comunicarii sale c
lumenul duodenal ?i acumulare de secretii intradiverticulan
fie ca urmare a umplerii sale cu material strain (Tntr-o hemoragi
digestiva umplerea cu cheaguri).
(ii) - Diverticu/ii interpw;i. Se formeaza chiar la locul deve1
sarii biliopancreatice, ampula Yater (sau ductul comun ,
celor 2 canale, aci neexist1nd propriu-zis segment ampulat
deschiz1ndu-se 1n diverticulul care se ,,interpune" Tntre acestE
�i lumenul duodenului. In situatia data mai putin frecven1
dedt a celui juxtapus diverticulul se gase�te la st1nga axuli
marginii st1ngi a duodenului (Barraya) (fig. 1-58).
Aceasta varianta poate fi raspunzatoare de mai multe situa1
patologice, av1nd 1n vedere faptul ca se asociaza cu o slaba de
voltare sau chiar absenta sfincterului comun. Ca urmar
refluxul digestivo-biliar e'ste posibil ?i �oate fi u?or identific
cu ajutorul unui simplu tranzit baritat. In aceste conditii inje
tarea diverticulului stazic poate conduce la fenomene de angi
colita (vezi cap. 22).
1.4.2.
VARIANTE DE SEDIU ALE PAPILEI

Oarecum legate de variantele de deversare ale caii biliare

principale, variantele de sediu ale papilei pot ft (fig. 1-59): sfincter bulbo­
duadenal
a -Tnalte, deasupra sftncterului medio-duodenal Kapandji;
b - joase, sub sftncterul medio-duodenal;
c - foarte joase (foarte rar� la nivelul duodenului Ill sau IV.

1.4.3.
VARIANTE ALE JONCTIUNII COLEDOCO-WIRSUNGIENE sfincfe:r media­
duodenal
A/bot J(apandji
Deosebit de unirea normala, Tn unghi ascutit, a celor doua
canale separate printr-un pinten, exista posibilitatea urma­
toarelor variante (Jones) importante de cunoscut pentru
abordul papilar (sftncterotomie, sftncteroplastie) (cit. dupa
Duca):
a - lipsa de unire, canalele termin1ndu-se separat prin
doua origini la nivelul papilei (13% Hand);
b - deschiderea coledocului la distanta 7n unghi aproape
drept Tn canalu I pancreatic principal (fig. 1-60); sfincter Oxner
c - deschiderea coledocului la nivelul papilei, canalul Wir­
sung avind deversare separata (fig. 1-61 ).
Fig. 1 -59. -- Variante de sediu ale papilei (explicaj:ia 1n text).

1.4.4.
VARIANTE ALE APARATULUI SFINCTERIAN

lmportanta cunoa�terii acestora rezida din necesitatea exe­

cutarii corecte a sfincterotomiei oddiene.

--
Fig. 1-57. - Diverticu
juxtapus de fereastra duo­
denala. Se observa local i­
zarea superioara a diver­
ticu I ui 1n raport cu papila
$i deschiderea orificiului
papilar la st1nga axului re­
prezentat de marginea me­
diala (st1nga) a duodenului.

Fig. 1-60. - Deversari diferite ale canalului pancreatic

$i biliar:
a. - deversare separata a celor doua canale adiacente;
b. -- deversare a coledocului 1n canalul Wirsung la
distanj:a de papila.

Fig. 1--61. - Deversare la

distania (c) a celor doua -c
canale (bi I iar $i pancreatic).

Fig. 1-58. - -- Diverticul

interpus de fereastra
duodenala. Orificiul co­
----��---J
mun de varsare (1n di­
verticul) al canalului bi­ (i) Absento sf,ncterului ampular. Este frecventa in localiza,.
I iar $i al celui pancreatic rile Tnalte ale deversarii coledocului constituind una dintre
se afla la st1nga axului
reprezentat de marginea
cauzele refluxului duodeno-biliar.
mediala (st1nga) a duo- (ii) Variante de dimensiuni ale sf,ncteru/ui infundibular. Mai
denu I ui. lung sau mai scurt, acesta asigura scurgerea ritmica a secretii-
lor panueatice �i hepatice. Ond este lu11g �i bine dezvoltat
pe coledoc sfincterotomia limitata la sfincternl ampula1·
poate fi 1nsuficien1a pentru drenajul biliodigestiv (in cazul
odditei).
(iii) Variante ale sfincterului superior. Acesta poate fi scurt,
nedepa�ind portiunea ampulara, dupa cum se poate desfa?ura
pe o lungime de 3-4 cm Tn jurul canalelor biliar ?i pancreatic
(Papamiltiades).
De remarcat faptul ca Tn practica, sfincterotomia nu se
adreseaza Tn totalitate aparatului sfincterian, ea limitTndu-se
de obicei la zona inferioara. De fapt, scopul operatiei este de
a seqiona o frTna constituita care se Iimiteaza Ia o fibroza a
regiunii Tn zona papilei.
1.5.
VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE
Elementele vasculare arteriale de la nivelul pediculului
hepatic au o mare variabi Iitate. Situatia cunoscuta ca ,,normala"
(originea arterei hepatice comune din trunchiul celiac, traiectul
ascendent pedicular al arterei hepatica propria, desfacerea ei
imediat sub jonqiunea canalelor hepatice) recunosdndu-se
doar Tn 55% din cazuri (Braash; Gray). Daca variantele vaselor
relativ mari prezinta o frecventa importanta dar calculabila,
variantele vaselor mici s1nt at1t de des 1ntTlnite Tncit situatia
a?a-zis ,,normala·' devine de fapt o exceptie.
1.5.1.
VARIANTE DE ORIGINE
In afara originii din trunchiul celiac, artera hepatica poate
proveni din artera mezenterica superioara (4,5%), situatie
Tn care are un traiect oblic de jos 1n sus pentru a aborda pedi­
culul, din artera gastrica st1'nga (0,5%), travers1nd orizontal
portiunea inferioara a micului epiploon, direct din aorta, dea­
supra sau dedesubtul trunchiului celiac, din artera gastro­
duodenala, 1n locu I unde aceasta se afla 1'n contact cu fata poste­
rioara a duodenului sau chiar din artera gastrica dreapta
(fig. 1 -62).
Atunci dnd la nivel pedicular artera hepatica proprie are
o a�ezare normala, variantele de origine capata doar interes
teoretic.
I cisticului ?i a regiunii infundibulare a veziculei biliare. In aces
Fig. 1 -62. - Variante de origine ale arterei hepatica
propria (HP) 1n afara situa-i;iei normale (din hepatica
comuna HC, ramura a trunchiului celiac - TC).
Origini posibile din a. mezenterica superioara (MS),
gastrica st1nga (GS), aorta (A), gastrica dreapta (GDr)
gastrnduodenalil. (GD).
1.5.2.
VARIANTE DE NUMAR
Se citeaza diverse posibilita1;i:
(i) - 2 artere hepatice: cea dreapta cu or1g1ne din arte
mezanterica superioara, cea st1nga cu origine din artera g2
trica st1nga. Traiectu I lor pedicular este precoledocian (fig.1-6�
(ii) - artera hepatica propria cu bifurcare normala, Tns
tita de o artera hepatica stinga accesorie cu origine Tn gastri
stTnga - teritoriul hepatic sting este deci dublu irigat (fi
1-64);
(iii) - artera hepatica propria cu distributie normala, Tns
tita de o artera hepatica dreapta accesorie cu origine Tn arte
mezenterica superioara. Teritoriu I hepatic drept are dut
irigatie (fig. 1-65);
(iv) - cvadrupla irigatie -- artera hepatica d1·eapta cu 01
gine Tn artera hepatica comuna sau Tn artera mezenterica sup
rioara.
- artera hepatica st1nga separata cu origine 1n artera g,
trica st'inga
- artera hepatica dreapta accesorie cu origine Tn arte
gastroduodenala sau artera mezenterica superioara
- artera hepatica st1nga accesorie cu origine Tn arte
gastrica st'1nga.
fn aceasta conformatie vasculara ambele teritorii hepati
primesc dubla vascularizatie (fig. 1--66).
1.5.3.
VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE DREPTE
Artera hepatica se afla 'in contact imediat cu artera cistic
cu canalul cistic �i zona infundibulara a veziculei biliare. Rise
lezarii sale este mare atunci dnd situatia normala este moc
ficata de cele mai multe ori secundar unei patologii infeqioa
veziculare care, prin periviscerita ?i scleroza, schimba raport
rile reciproce ale formatiunilor canalare ?i vasculare.
(i) - Originea arterei hepatice drepte. Daca 1n 79% din cazu
aceasta provine din trunchiul arterei hepatice propria, se rec
noa�te destul de frecvent originea sa direct din artera meze
terica superioara.
Probleme mai delicate apar 1n 3,5% din cazuri dnd exis
doua artere hepatice drepte, dintre care una provenind d
hepatica propria, iar cea accesorie (care poate avea uneori l
calibru mai mare dedt prima) din mezenterica superioar
gastrica st1nga, artera gastroduodenala, direct din aorta s,
din trunchiul celiac 1n pozitia de cvadruplicare a trunchiull
(ii) - Traiecte variabile ale arterei hepatice drepte. In situ
tia existentei unei artere hepatice drepte accesorii, de mul·
ori aceasta parcurge pedicular un traiect ascendent prin spate
caii biliare principale, paralel sau oblic fa\a de axul acestei
0 situatie relativ frecventa este aceea a arterei hepati1
drepte cu origine joasa pediculara din a. hepatica propria ca1
urea la nivelul pediculului alipita de marginea superioara
conditii art era cistica scurta abordeaza posterior vezicu
bi Iiara, iar hepatica dreapta poate fi confundata cu artera cistic
Alteori, dnd bifurcatia arterei hepatica propria este foar
joasa sau originea arterei hepatice drepte este aberanta, e
'incruci?eaza CBP, atunci dnd este necesar abordul ductal ric
dndu-se problema izolarii vasului.
In sfTr�it, traiectul normal al arterei hepatice drepte poa
fi modifkat secundar unor procese inflamatorii locale, arte
fiind atrasa ?i fixata secundar la marginea superioara a canal
lui cistic.
Leziunea arterei hepatice drepte este deci un accide
major 1n operatiile pe vezicula biliara, iar consecintele p
duce p1na la stenoza traumatica de cale biliara principG1la atur
dnd se executa o hemostaza intempestiva. Necesitatea iden·
ficarii �i eventual a degajarii prin diseqie �i 1ndepartare I
tractor a arterei hepatice drepte ne apare evidenta (vezi cap.
�i cap. 24).
1.5.4.
VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE STJNGI
Situatiile sint mai putin importante in cadrul chirurgiei
biliare, putind pune probleme deosebite pentru chirurgia
gastrica atunci cind originea �i traiectul arterei hepatice stingi
sTnt anormale.
Se citeaza in 3-6% din cazu1·i, origini anormale ale a1·te1·ei
hepatice stingi din artera gastrica sting a, posibi I itatea 01·igi nii
sale din artera splenica, din artera mezenterica superioara, din
artera hepatica comuna sau chiar dintr-un trunchi comun cu
artera cistica, situatie in care artera hepatica stinga traverseaza
fata anterioara a caii biliare principale.
1.5.5.
VARIANTE ALE ALTOR VASE PERIDUCTALE
In afara situatiilor prezentate mai sus, pot pune probleme
in chirurgia biliara diferite variante ale altor vase periductale.
(i) Anevrisme/e arterei hepatice sau ale ramurilor ei aduc

l� �
1·iscul (1·ar) al compresiei pe calea biliara constituind cauza
de icter, dar mai ales rise de accident vascular prin efraqie.

, ·_<_· �--:<<:y_-
:�!/:
�-:<-:;
"". ""x "x" "__,"" )''I x�� \ � "�� � ·�" "��: �:""

/2.\��: (::::: : :: ,·: -·�::

. .� • • ..., "' 7. X > X. �"' ;,, X � x \ I" X ><,. x X :,, "' --.F
. ,• •• ,>< ."\ " ,,: )<. >-. X X / ,., --.<..,, -,,, X 'I<. X :><,. X _;S,..
,:_

-...
,, "' - ,"- ;,<, ,X. X ,><. .-", X .X x X
·" '"'· ;,,_ x ,'\ X .><: X
•
"'· ,; ·"· .io:. y ),; )(
"- ,"< >: .><: X X .,X. ,X. ;x
I : ;,._ :-,
X X X X X
'< ;·<., ."i. X x; X "-
-< _><:. X ,;>:;_ X X
: / ·" -; ,..; X X

Fig. 1 63. - - Doua artere hepatice: dreapta cu originea

din a. mezenterica superioara (MS), st\nga din artera
gast1·ica st1nga (GS). Facultativ poate exista �i o a.
hepatica ln continuarea artei-ei hepatice comune (HC).

Fig. 1--66. - Cvadrnpla irigai;ie (explica'\ia 1n text).

(ii) Vorionte ale orterei gostroduodeno/e. In 20% din cazuri

art era gastroduodenala incruci�eaza anterior calea bi I iara prin­
cipala supraduodenal. De regula, la acest nivel exista o arte­
riola cu origine variabila din gastroduodenala, din artera gas­
trica dreapta, din hepatica, diferentierea de situatia citata
facindu-se prin aprecierea calibru-lui arterei gastroduodenale.
Ulterior, ramuri diverse ale acesteia ajung pe marginea­
stinga a ductului principal, unele destul de sus pentru a pune
prob I eme in timpu I descoperirii jonqi Linii cistico-coledociene.
Peritoneu I pedicu lar pre! ungit peste portiunea te.rminala a
cisticului este de regula avascular, arteriolele eferente din gas­
tc:ito1iului hepatic sting (cxplicatia 1n
troduodenala putind schimba insa aceasta situatie c!asica. De

.-•.-
text).

�- . - . -.. ':>._, · ->: :.

aceea degajarea posterioara a cisticului de peritoneu, gest care

I'
x ,.. •. " ,._ X elibereaza portiunea infundibulara Tn cursul colecistectomiei,
. poate f1 uneori sTngerTnda. Hemostaza intempestiva risca leza­

I
rea coledocului de care aceste vase mici sint strins acolate.
Acest complex de variante a fost raportat (Maingot) in 36%
din cazuri.
;. (iii) Arcada porobiliora. Vasele verticale preductale pot avea
I. variante in ceea ce prive�te dimensiunea �i localizarea !or.
Spre deosebire de situatia obi�nuita (pozitie in stinga C.B.P.)
arcada parabiliara se poate localiza axial fata de ductul principal
�i poate avea comportament plexiform. Riscurile legate de
hemostaza (preferabil a f1 executata prin fir sprijinit netrans­
fixiant) precum �i dificultatile pe care le ridica in calea coledo­
cotomiei sint evidente (vezi cap. 7).

1.6.
CBP.
VARIANTE ALE ARTEREI CISTICE

S1nt, poate, ce!e mai numeroase, conform regulei cores­

Fig. 1 -65. - Dub!2 i a te1·1toriului hepatic
dreapta accesor-ie cl� \n mezenterica punzator careia numarul variantelor ue�te proportional cu
poste1·ior canalul c scaderea dimensiunii vaselo1·.
 (i) - bifurcatie cu ramuri lungi, ramul anterior ]i posterior
se regase]te ca trunchi Tnainte de contactul arterei cu vezicula
]i pot fl identiflcate �i ligaturate separat;
(ii) - ram posterior bifurcat: din ramul posterior se desface
un ram inferior care 1ncruci]eaza posterior canalu I cistic ]i
abordeaza vezicula subperitoneal 1n zona reputata ca .,ava­
scu Iara'·;
(iii) - ram cistic. Este vorba de o artera de mici dimensiuni
foarte frecvent 1ntilnita, localizata pe marginea dreapta a canalu­
lui cistic, uneori chiar 1n grosimea acestuia. De multe ori ea
nu poate fl identiflcata, devenind vizibila doar odata cu seqi u­
nea canalului dnd, de la nivelul seqiunii, se produce o s1ngerare

t
de tip arterial;
(iv) -- ramurile scurte. Fata de situatia clasica de ramiflcare
dichotomica, ramul anterior (mai bine zis superior) al arterei
cistice emite ramuri de ordinul 2 perpendicular pe vezicula
biliara.
*
Includerea variantelor vascu Iare 1n capitolu I prezentat se
© justiflca prin problemele de tehnica pe care le ridica 'in cadrul
Fig. 1-69. -- D,ferite traiecte ale arterei cistice (explicatia chirurgiei biliare (fie veziculare, fie ductale), dar �i prin alte
1n text). considerente:
- riscul lezarii accidentale a unor ramuri vasculare nere­
cunoscute. In cursul tentativei de stap'inire a hemoragiei exista
1.6.4. riscul major al leziunii C.B.P.;
VARIANTE DE DISTRIBUTIE --- necesitatea cunoa]terii variantelor vaselor pentru liga­
tura lor deliberata (]i eflcienta, 'in conditii le multipl icitatii
Fata de situatia clasica (bifurcatie la nivelul contactului cu lor) cu scop de devascularizare a parenchimului hepatic purtator
VB) artera cistica prezinta varianta de distributie 1ntr-o pro­ de tumori maligne;
poqie mai mare (62%) dedt situatia considerata ,,clasica•' - pentru cateterizare vasculara 1n vederea administrarii
(38%): intraarteriale de medicamente active (terapia citostatica locala).
 2.
EXPLORAREA PREOPERATORIE (IMAGISTICA) A
CAILOR BILIARE

Pag.
2.1. Examenul radiologic fara preparatie (,.pe gol") al 2.6. Colangiografia laparoscopica ... 48
hipocondrului drept 31 2.7. Fistulocolangiografia ........ .... 48
2.1.1. lnforma-i;i i asupra ariei hepatice .... 31 2.8. Arteriografia selectiva (de trunchi celiac). ·18
2.1.2. lnforma-i;ii asupra veziculei biliare . . . ......... 31 2.9. Examenul radiologic baritat 49
2.1.3. lnforma-i;ii asupra sistemului ductal extI·a- si intra- 2.9.1. lnformatiile indirecte 49
hepatic .... . . . . . . ... ... .... .......... . ......... 33 2.9.2. Refluxui digestivobiliar spontan . .. . . ....... 49
2.2. Colecistografia (orala) .................... . 35 2.9.3. Refluxul digestivobiliar consecutiv unci prncedu1·i
2.2.1. Limitele metodei ...................... 35 chirurgicale antecedente .. ........ 50
2.2.2. Yaloarea i nformativa. a metodei . ... ...... . ........ 36
2.10. Echografia . . ........ .. .... ............ .. . 52
2.3. Colangiocolecistografia (venoasa) ................ 39
2.10.1. lndica1ii .. .. ....... . .. .... .. .......... 52
2.3.1. Date privind vezicula biliara. ................ . 40
2.10.2. lnforma1;i i despre ca.i le bi I iare ........ .. 52
2.3.2. Date referitoare la calea biliara. principala .......... 40 52
2.10.3. Fiabi I itatea metodei ..................
2.3.3. Date despre ca.ile bi I iare intrahepatice .. 42
2.10.4. lnforma1;ii suplimentare .. ............. 52
2.4. Colangiografia endoscopica retrograda 42
2.4.1. lndica1iile metodei ...................... 4:1 2.11. Scintigrama hepatobiliara de eliminare 53
2.4.2. Limitele si riscurile metodei .................... . 43 2.11' .1. Pr incipiul metodei si date de metodologie .... .. .. 5�
2.4.3. Date ob1;inute prin colangiografia e ndoscopica retro- 2.11.2. lnforma1ii asupra morfologiei si funqiei ficatului. 5�
grada .....•...................................... 43 2.11.3. lnforma1;ii asupra veziculei biliare (colecistoscin1.i-
2.4.4. Proceduri asociate (interve n1;ionismul radioendoscopic) 43 g rafia) ..... , ....... , .. . , . . ... . ..... . . . ... . .. 51
2.5. Colangiografia percutana transhepatica * ............ 44 2.11.4. lnforma1;ii despre calea biliara. p1·incipala.... 5
2.5.1. Tehnica CPT cu ac fin .......... ............... 44 2.11.5. lnforma1;ii despre segmentul digestiv...... 51
2.5.2. Rezultate. Aspecte colangiografice .................. 45 2.12. Tomografia computerizata (T.C.) .. .... . ... SL
2.5.3. lndicatiile colangiog1·afiei percutane transhepatice ... 48 2.12.1. Date asupra ve ziculei biliare ........ . 51
2.5.4. Contraindica1 ii .............. ................... 48 2.12.2. Date despre caile biliare intrahepatice 5'.
2.5.5. Esecuri, incidente, accidente ......... .... 48 2.12.3. Date despre C.B.P. ...... ......... 5�
2.5.6. Locul si aportul diagnostic al C.P.T. 48 2.12.4. Proceduri speclale .. ..... . . 5.�

Explorarea preoperatorie a cai­
lor biliare urmare�te obtinerea unor informatii care pot avea
valoare 1n dirijarea tacticii operatorii, informatii privitoare la
topografia cailor biliare, gradul de interesare al acestora de
catre procese patologice, sediu I �i eventual natura obstacolelor,
rasunetul regional al afeqiunii la nivelul arborelui biliar.
Dintre metodele de explorare, acele a�a-zise ,,imagistice"
cunosc 1n ultimii ani un interes cresdnd justificat de bogatia
informatiilor pe care le furnizeaza �i nivelul 1nalt al preciziei
acestora. Concomitent, metodele s-au perfeqionat ca urmare �i
a folosirii 1n practica medicala a mijloacelor de stocare �i analiza
automata a datelor. Cu toate acestea, procedurile 1n discutie
prezinta 1nca un grad de fiabilitate diferit, efortul tehnologic
fl ind indreptat 'inspre ameliorarea acestuia.
Pe de alta parte, metodele s1nt complementare, indicatia
de aplicare a unei explorari decurgfnd nemijlocit din limitele
alteia. Coroborarea datelor, alcatuirea unui ,,screening" al
* C>rn!tolul 2 ,- c) f.,�t
expiora1·ilor, algoritmarea 101· 1n cele din u1·ma, 1·am1ne rezu 1-
tanta g1ndirii medicale, a interpretarii rezultatelor 1n lumina
�i 1n completarea examenului clinic.
Este de mentionat �i faptul ca unele metode imagistice aduc
informatii despre funqionalitatea arborelui bi I iar prin prezen­
tarea �i analiza dinamica a datelor (scintigrama de eliminare,
colangioscopia endoscopica etc.).
In ultima vreme s-a dezvoltat o adevarata ,,subramura"
a disciplinelor specializate 1n explorari. Este vorba de explo­
rarile interventioniste, ,,agresive". Executarea de drenajE
bi I iare conduse prin colangiografia transparietohepatica, sfinc­
terotomia endoscopica, protezarile endoscopice s1nt consecintE
ale perfeqionarii mijloacelor care au ajuns prin specializare,
celo1· care le executa la un g1·ad remarcabi I de eficienta precurr
�i inocuitate, evit1nd interventii majore cu rise important I,
unele categorii de bolnavi.
Vom prezenta 1n cele ce urmeaza principalele tipuri dE
explo1·a1i morfologice ca1·e pot fi 1n mai multe cate.
go1·ii: de tip 1-ad1ologic, , ultrasonografice, cu radio
izotopi, combinate. Vorn prezenta ind ile executar·ii prnce­
durilor ;;i datele ce se pot obtine, nabilitatea rnetodelor precum
�i, acolo unde este cazu I, folos i rea intervention ista a acestora.

2.1.
EXAMENUL RADIOLOGIC FARA PREPARATIE
(,,PE GOL") AL HIPOCONDRULUI DREPT

Simpla, cu un grad mic de invazivitate, metoda poate aduce

informatii variate, nind indicata 'in toate cazurile ca examen
paraclinic initial, put1nd orienta de la bun 1nceput secventa
explorarilor ulterioare.

2.1.1.
INFORMATII ASUPRA ARIEi HEPATICE

Datele furnizate s1nt extrem de variate, referitor la marimea

u mbrei hepatice, aspectu I diafragmei (ridicata 1n relaxari,
imagine ,,1n brio�a" caracteristica eventratiilor segmentare
de diferentiat de bombarea segmentara secundara unui chist
hidatic cu dezvoltare superioara, calcincari intrahepatice 'in
chistul hidatic, date care nu privesc morfologia cailor biliare dar
pot fi 1n legatura cu o patologie ductala (fig. 2-1). Uneori
imagini neobi�nuite proiectate pe aria hepatica (diverse calci­
ficari) nu s1nt dependente de ficat ci de organele adiacente
(fig. 2-2). Fig. 2-2. - Radiografie de hipocondru drept fora preparotie:
Calcificarile mici 1n aria hepatica, rar 1nt1lnite, pot fi expresia Calcificare circulara proiectata 1n aria hepatica (chist calcificat
radiologica a unor calculi radioopaci dezvoltati fie 1n caile biliai-e de gla11da suprarenala dr.).

(Iitiaza intrahepatica), fie '1n dilatatii sacciforme ale acestora

dezvoltate pe canalele mici (boala Caroli) sau mari (displazii
tip Alonso-Lej varianta IV �i V) (vezi cap. 1).
Uneori putem observa. imaginea unui abces hepatic ne 'in
varianta clasica a unei cavitati cu nivel hidroaeric (abces cu
anaerobi), fie ca o zona rotunda cu aspect .,vatuit" (fig. 2 3).

2.1.2.
INFORMATII ASUPRA VEZICULEI BILIARE

Radiografia ,,pe gol" poate furniza date asupra unei vezicule

biliare ai carei pereti sau continut prezinta variatii de opacitate,
in plus sau minus, fata de tonalitatea normala, situatii Tntot­
deauna patologice. Fig. 2-3. - Radiogrof,e de hipocondru drept faro preparotie:
(i) Vezicula biliara spontana opaca se constata 1n cazul abces mediohepatic (chist hidatic hepatic supurat); pneumobilie.
,,veziculei de portelan" (fig. 2-4) 1n care impregnarea calcica

Fig. 2-1. - Radiogrofie de hipocondru drcpt fora preporotic: Calcificari Fig. 2--4. - Radiogrofie .. pe go/" a hipocondrului drept: vezicula de
in a,·ia hepatica sugestive pentru chist hidatic hepatic. ,,por1elan".
se gase�te la nivelul peretilor sau Tn cazul ,,veziculei cu bila
calcica" 1n care continutul (mobil �i dee/iv la trecerca bolnavului
1n ortostatism) este opac datorita continutului bilei 111 saruri
de calciu (fig. 2-5).
(ii) Calculi rodioopaci 1n aria de proieqie a veziculei biliare.
Calculii spontan radioopaci (7%) pot fl unici sau multiplii,
(iii) lmoginea s;azoas6 lo nivelul veziculei bilior•", poate avea
semniftcatii patologice diverse, gazu I (radiot1·ansparent) pro­
venind prin procese microbiene anaerobe (colecistita emfize­
matoasa, de mare gravitate) sau flind de origine digestiva.
Acesta poate apare 1n conditiile unor ftstule bi Iiodigestive
spontane (colecistoduodenala, colecistocolica, ftstule ducto-

Fig. 2-5. - Rodiogrof)e ,,pe go/" a hipocondrului drept: vezicula ,,cu

bi la calcica''.

Fig. 2-7. -- Colecistocolongiogro fie venoosa: Litiaza a caii bi I iare

principale.

Fig. 2--6. Rodiogrof)e ,,pe go/" a hipocondru/ui drept: calculi

veziculari radioopaci.

intraveziculari sau chiar coledocieni (fig. 2-6, fig. 2-7).

Ace�tia din urma trebuie diferentiati de calciftcarile ganglionare,
dupa cum cei din aria veziculei biliare, cu tot aspectul caracte­
ristic pentru calculoza vezicu Iara, vor ft diferentiati de calcu Iii
renali proiectati Tn patrulaterul Bazy prin simpla expunere din
pron! a subiectului fata de ftlmul radiologic. Fig. 2--8. - Aerobilie 1n condi-\iile unei fistule biliodigestive.
digestive (fig. 2-8), 1n conditiile unei incompeten fe papi Iare
prin coledoc scurt congenital (fig. 2-9) sau scurtat consecutiv
unui ulcer duodenal postbulbar juxtapapilar, ori secundar
unor anastomoze colecistodigestive (fig. 2-10). Absenta pneu­
mobiliei veziculare Tn conditiile existentei unei anastomoze
Fig. 2-9. - Coledoc ,.scurt congenital'· - Reflux digestivo­
biliar.
Fig. 2-10. - Radiografie gastroduodenala; Nivel hidroaeric tn
vezicula biliara dupa o anastomoza colecistoduodenala.
cu vezicula biliara este revelatoare pentru un obstacol de tip
subanastomotic sau anastomotic. Prezenta pneumobiliei vezi­
culare fara pneumobilie ductala certifica o nefunqionalitate a
anastomozei colecistodigestive de cauza supraanastomotica
(fig. 2-11).
Fig. 2-11.- Pneumobilie interes1nd vezicula biliara (anastomoza
nefunqionala de cauza supraanastomotica).
2.1.3.
INFORMATII ASUPRA SISTEMULUl DUCTAL EXTRA-$1
INTRAHEPATIC
Datele obtinute asupra sistemului biliar ductal 'in cadrul
radiografiei ,.pe gol" se rezuma la pneumobilie a carei analiza
Tnca aduce multe informatii care, coroborate cu date de ana­
mneza �i clinice, pot preciza diagnosticul unor entitati patologice
diverse.
Pneumobilia ductala (de obicei aer de origine digestiva,
mai rar bacteriana) poate fl pusa 'in evidenta la nivelul caii biliare
principale, a canalelor lobare sau chiar a canalelor intrahepatice
de ordinul 2 �i 3 (fig. 2-12).
(i) Semni(icafia pneumobiliei ducta/e este data de existenta
unei comunicari biliodigestive care ocole;;te poarta sfincteriana
sau o forteaza. Conditia se regase;;te '1n situatii multiple:
- existenta prealabila a unei anastomoze biliodigestive
executata fie pe calea biliara principala, fie pe aparatul diver­
ticular (vezi fig. 2-10 ;;i 2-12);
- existenta unei fistule spontane biliodigestive Tn deter­
minismul careia pot fl incriminate mai multe mecanisme - fie
erodarea unei burse Hartmann de catre un ca/cul care este
expulzat '1n duoden, fie constituirea unei fistu le colecistoduo­
denale cu ileus biliar secundar (fig. 2-13), a unei fistule cole­
cistocolice, realizarea unei fistule biliodigestive Tn c.onditiile
unei colecistite acute de origine coledociana etc. In sfl'r;;it
exista ;;i posibilitatea mai rara a constituirii unei fistule dige­
stivo-biliare printr-un ulcer duodenal penetrant 1'n CBP sau,
chiar consecutiva unui proces neoplazic (fig. 2-14);
- beanta papilara cu incompetenta funqionala poate apare
7n situatiile implantarilor anormale ale CBP lipsite de aparat
sflncterian (vezi cap. 1), Tn coledocul scurt congenital sau Tn
conditiile coledocului scurtat cu retraqia �1 deschiderea papilei
secundara unui ulcer duodenal postbulbar (vezi fig. 2-9).
- Tn conditiile existentei unei sfincteroplastii care are
aceea�i semnificatie cu o anastomoza biliodigestiva (fiind de
fapt o anastomoza interna).
Fig. 2-12.
- Pneumobilie ductala extra �i intrahepatica
(dupa o anastomoza biliodigestiva). Reflux digestivobiliar
(anastomoza ingustata secundar).
Fig. 2-13. - Pneumobilie �i semne radiologice de ocluzie intesti•
nala inalta (nivele hidroaerice) in ileusul biliar.
(ii) Va/oarea interpretativa a pneumobiliei tine de cunoa�terea
cauzei care a determinat-o si de analiza combinata a acestui
semn radiologic 1'n raport �u contextul clinic. In principiu,
se constituie doua grupe de interpretari posibile 1n funqie de
existenta sau nu a unei fistule preexistente care a fost constituita
chirurgical (anastomoza biliodigestiva sau sfincteroplastie).
Fig. 2-14.
. - Radiografle gastroduodenalc':i. Fistula digestivo-
biliara de origine ulceroasa.
Tn cazul Tn care exista o asemenea comunicare se pot algo­
ritma o scrie de situatii :
• lipsa de pneumobilie - stenoza de anastomoza;
• pneumobilie prezenta, canale biliare cu calibru normal
= situatie normala;
• pneumobilie prezenta, canale biliare dilatate = stenoza
relativa a derivatiei;
• prezenta de aer 'i'n colecist �i pneumobilie ductala = ana­
stomoza cu colecistul funqionala;
=
• prezenta de aer ,n colecist fara pneumobilie ductala
anastomoza cu colecistul nefunqionala prin obstacol
. supraanastomotic.
ln cazul 1'n care pneumobilia este constatata Tntr-un caz
la care nu preexista o derivatie biliodigestiva chirurgicala,
imaginea radiologica va fi interpretata 1n contextul
clinic astfel:
• pneumobilie fara suferinta clinica = coledoc scurt sau
incompetenta papilara congenitala;
• pneumobilie constatata dupa un episod angiocolitic
= fistula biliodigestiva de origine calculoasa;
• pneumobilie constatata dupa un episod acut de tip
ulceros �i urmata de icter sau chiar angiocolita = fistula
digestivo-bi I iara);
• pneumobilie asociata unui sindrom ocluziv = ileus biliar;
• pneumobilie 7n conditiile unei intolerante gastrice totale
�i dilatatie gastrica acuta = sindrom Bouveret (fig.
2-15);
• pneumobilie asociata cu angiocolita severa �i diaree
= fistula colecistocolica.
 Fig. 2-15. - Radiografie
duodena/a. Calcul volu­
minos de origine vezi­
culara migrat 1n duoden
prin fistula ln stadiu
preocluziv.
2.2.
COLECISTOGRAFIA (ORALA)
Colecistografla (orala) este o metoda radiologica ce are o
11are arie de aplicabilitate, dat flind facilitatea executarii
:ehnice precum �i faptului ca substantele apace (Razebil, Acid
opanoic) se administreaza pe cale orala \>i induc rareori reaqii
1dverse, calitate care o recomanda pentru executare �i Tn
:ondi-(:ii ambulatorii.
Cu toate acestea sTnt necesare o serie de masuri pentru
Jbtinerea unor rezultate de buna calitate. Este vorba de o
ovacuare colica perfecta (2 clisme cu 12 �i 3 ore Tnaintea proce­
forii), absorbtia gazelor colice care pot masca imaginea cole­
:istului (carbune medicinal 10 cp administrat cu 8-10 ore
'naintea examinarii. Este de asemenea necesar ca examinarea
;a se efectueze atTt 1n clinostatism, dt �i 1n ortostatism pentru
1 preciza gradul de mobilitate a veziculei biliare precum �i al
cventualului ei continut calculos.
Valoarea informativa a metodei se limiteaza la datele obtinute
fospre vezicula biliara 1n care substanta opaca eliminatii prin
,monctoriul hepatic se acumuleaza �i se concentreaza 1n decurs
1e 8-10 ore. lmaginile s7nt uneori superioare din punct de
1edere calitativ .celor obtinute prin colangiocolecistografle
:venoasa) cu conditia respectarii atente a intregii metodologii.
.n plus, metoda poate aduce �i informatii de tip funqional
·eferitoare la starea de tonus �i potentialul kinetic vezicular
:fig. 2-16).
2.2.1.
LIMITELE METODEI
Cu toata invazivitatea redusa si numarul mic de accidente
1lergice se semnaleaza procentul d� 0,04% din cazuri cu intole­
·anta la vehicularea substan·�ei iodate prin organism.
Ca orice metoda care presupune eliminarea substantei
·adioopace prin emonctoriul hepatic, ea nu este aplicabila
Jolnavilor cu icter ale bilirubinemiei peste 2 mg%)
;i a celor cu un hepatica. In mod special,
netoda soliclta o perfecta a tubului digestiv atlt in ceea
Fig. 2-16. - Co/ecistograf)e (orala), Se eviden1iaza vezicula biliara
cal cu loasa.
ce prive�te viteza de circuit Tn tractul digestiv dt �i capacitatea
de absorbtie vilozitara. Dezavantajul major al metodei 71 repre­
zinta imposibilitatea obtinerii de informatii tn legatura cu calea
biliara principala, fapt care face ca relatia de complementaritate
dintre aceasta procedura �i colangiografta venoasa sa devina
obligatorie.
S'i'nt de discutat posibilitatile, destul de frecvente, a lipsei
opaciflerii vezicu/ei bi/iare. Aceasta .,colecistografle negativa·•
nu trebuie 1n nici un caz considerata drept stare de .,colecist
exclus radiologic", eventualitatea certiflcabila doar Tn conditiile
efectuarii unei colangiografti venoase. Lipsa de impregnare a
veziculei biliare poate avea cauze multiple cu sau fara semni­
ficatie patologica �i care obliga la efectuarea unor investigatii
suplimentare.
Dintre cauzele digestive care pot determina situatia
amintita, mentionam lipsa de solubilitate a tabletelor (iodate)
Tn tubul digestiv. 0 simpla radiogr-afle abc:::.minala pe gol 'e
precizeaza existenta, rasp7ndite de obicei la nivelul "adruki
colic. Alteori, cu toate ca tabletele au fost clizolvate sub­
stanta nu s-a absorbit din lumenul digestiv fie d 1 r; cauz� unui
tranzit foarte acceleat, fle printr-un dP'::c1 ia n1velul membranei
epiteliului vilozitatilor intestina l :::,. In aceasta din urma posi­
bilitate substanta dizolvata se regase�te Tn cadrul colic, realiz1nd
un fel de .,ir:gografte•· cu tonalitate estompata. Mai rar, sub­
stanta absorbita nu ajunge pTna la emonctoriul hepatic 1n
conditiile unui obstacol relativ 1n calea circulatiei portale.
Situatia poate caracteriza unele cazuri de ciroza cu hiper­
tensiune portala, substanta vehiculata de singe putTnd lua o
cale derivata 7nspre sistemu I cav inferior.
(ii). Dintre cauzele hepatice mentionam imposibilitatea eli­
minarii iodului prin emonctoriul specific hepatic datorita unei
alterari functionale hepatocitare (insuflcienta hepatica) sau a
unui regim presional crescut 1'n aval fata de hepatocit (obstructiile
canalare icterigene). Substanta opaca se re1ntoarce 1n circulatia"
sistemica �i se elimina (nespeciflc) prin rinichi, radiografta
surprinz1'nd nefrograma. Competitia dintre cele doua emonc­
torii (hepatic �i renal) se poate manifesta printr-o dubla
inJectare (fig. 2-17) care uneori poate aduce date despre
morfologia renala.
(iii). Cisticu/ �; regiunea infundibulara a V.B. pot constitui
sediul unui obstacol 1n calea substantei iodate, atunci dnd
acestea s1nt obstruate (de obicei prin calculi dar �i prin tumori).
Certificarea starii de ,.colecist exclus" care caracterizeaza
tinere, slabe, cu visceroptoza, abordul preferabil este prin
laparotomie mediana. Daca din contra, vezicula este orizon­
talizata, proiectata 7n dreptul coastei XI sau chiar X, varianta
care se gase�te frecvent la barbati cu obezitate, unghi costal
deschis �i f1cat orizontalizat, incizia subcostala dreapta este cea
indicata (fig. 2-19). Evident, 1ntr-o atare situatie explorarea

Fig. 2-17. - .,Nefropielografie" ob1inuta cu o substan1a cu

eliminare selectiv biliara (Pobilan 10%), 1mpreuna cu colan­
giografie.

Fig. 2-18. - Vezicula biliara alungita 7n pozitie laterovertebrala.

aceasta entitate radiologica ram1ne 1n sarcina colangiografiei
venoase (vezi mai departe).
(iv). Cauze veziculare diverse pot explica o colecistografie
negativa. Ocuparea veziculei biliare de catre calculi cu transfor­
marea scleroatrofica a acesteia reprezinta una dintre cauze,
dupa cum lipsa de concentrare a substantei radioopace 1ntr-o
vezicula patologica este o alta eventualitate.
(v). Cauzele canalare s1nt reprezentate de un cumul de
situatii care determina evacuarea rapida a substantei eliminate
prin ficat astfel 1ndt ea nu se mai poate aduna �i concentra Tn
aparatul diverticular. Elementul comun Tl reprezinta lipsa sau
ineficienta ecluzei sfincteriene, 1n anastomozele ducto-digestive,
fistulele biliodigestive, implantarile anormale ale coledocului,
mentinerea fortat deschisa a papilei printr-un ulcer retractil
postbu I bar j uxtapapilar.
La poluJ opus al acestor situatii se afla imaginile ,,prea
frumoase", identificabile mai ales 1n conditiile colangiograf1ei
venoase, care prin analogie cu urograf1a ,.hiperimprimata"
constituie expresia unui obstacol relativ Tn scurgerea normala
a bilei (calcu I coledocian, pancreatita, oddita et, ) .

2.2.2.
VALOAREA INFORMATIVA A METODEI

Rezum1'ndu-ne la informatiile obtinute Tn legatura cu vezicula

biliara �i neavTnd pretentia ca metoda sa ne furnizeze date
asupra sistemului ductal, cele obtinute (asupra aparatului
diverticular) s1nt importante �i de mare finete.
(i). Topografia veziculei raportata scheletopic constituie o
informatie de valoare pentru alegerea caii de abord (vezi �i
cap. 4, fig. 4-1 �i 4-2). Daca organul este alungit in pozitie Fig. 2-19. - Vezicula biliara orizontalizata situata ,,sus" �i
paravertebrala (fig. 2-18), situatie 1ntTlnita mai des la femei lateral.
clinica directa a organului este diflcila �i daca un colecist Schimbarea comp I eta a pozitiei este sugestiva pentru existenta
calculos cunoscut Tn prealabi I ca av1nd o astfel de pozitie dez­ unui mezocist, iar angularea prin schimbarea pozitiei poate
volta o patologie de tip inflamator acut, lipsa ,,veziculei pal­ sugera o brida vasculara sau un mezocist partial (fig. 2-20).
pabile" Tn hipocondrul drept nu constituie un criteriu de (ii). Dimensiunife organului sTnt deosebit de variate. Pentru
inflrmare a diagnosticului. a obtine o informatie corecta, expunerea trebuie realizata
Avem posibilitatea de a aprecia �i mobilitatea organului cu placa radiologica aflata la o distanta standard fata de tubul
prin expuneri radiologice repetate Tn clino- �i ortostatism. radioemitator. Eventualele inadvertente pot fl corectate prin
raportarea scheletopica (fata de dimensiunile vertebrelor
toracice �i lombare).
STnt posibile toate eventualitatile Tncep1nd de la vezicula
foarte mica din colecistoze (fig. 2-21), p1na la vezicula enorma
(fie congenitala fie secundara unui proces obstructiv incomplet).
Este cunoscut semnul destinderii importante a veziculei
biliare Tn faza preicterica a cancerului de cap de pancreas, dnd
hiperpresiunea endocanalara este preluata �i tamponata un
timp prin posibilitatea expansionarii veziculei biliare (Juvara).
(iii) For ma. Tn raport cu colangiografla venoasa, colecisto­
grafia oral a este superioara ca valoare informationala Tn stabi-
1 irea formei exacte a veziculei (l'Hirondel, 1982). Poate apare
clar imaginea de .,boneta frigiana" (ve;ci fig. 2-20), vezicula
septata prin bride sau proces de adenomiomato:za (fig. 2-22).
0 alta situatie frumos pusa 'in eviden1a de catre metoda este
cisticita care se caracterizeaza radiologic printr-o imagine per­
fect rotunda (vezicula .,Tn bula") (fig. 2-23;) 1nainte �i dupa
proba colecistokinetica.
(iv) Date despre aspectul endovezicular al peretilor organului.
S1nt datele cele mai numeroase ?i 'in cazul unei colecistografli
de buna calitate se pot pune astfel 'fn evidenta leziuni imposibil
de decelat prin alte metode. Alaturi de informatiile despre
microlitia:za (vezi mai jos), aceste informa'(:ii confera metodei
valoare de prima ma.rime.
STnt vizibili astfel mici polipi (de obicei colesterinici) sub
forma unor mici defecte de umplere marginale (fig. 2-24) care
1�i pastreaza localizarea la schimbarea pozitiei bolnavului. Tot
din categoria colecistozelor imaginile caracteristice colestero­
lozei sTnt preci:zabile doar prin colecistografle. Acestea s1nt:
imaginea festonata ,.1n dinti de pieptene", imaginea de .,dublu
contur" (fig. 2-25). Adenomiomatoza poate prezenta pe 11nga
septurile complete sau partiale (ve:zi fig. 2-22) �i imaginea sinu-
Fig. 2-20. - Co/ecistografie ora/6. Angulare .,tn boneta
frigiana" a unei vezicule bi I iare par-t;ial mobila.

Fig. 2--21. - Co/ecistografie ora/6. Vezicula biliara de mici Fig. 2-22. - Colecistografie ora/6. Vezicula septata pr·in proces
dimensiuni hipercontractila (colesteroloza). de adenomiomatoza.
surilor Rokitansky-Aschoff, mici d iverticul i intermurali 1n care
patrunde substanta de contrast care apare pe radiografli 'i'n
afara conturului radioopac (fig. 2-26).
Mai rar tumorile veziculare mici (papilome) pot apare ca
defecte de umplere sau 1n cazul traumatismelor veziculare
Fig. 2-23. Colecistografie orolcL Cisticita; vezicula sferica
.,1n bula" care nu 1�i modifka dimensiuni!e dupa pr1nzul
colecistokinetic.
Fig. 2-24. - Co/ecistografie ora/a. Polipi colesterinici -
mici lacune care nu l�i schimba pozi"(ia ln raport cu peretele
vezicular 1n timpul clinostatismului sau al ortostatismului.
cu efraqie de mucoasa �i decolare, substan1;a de contrast
poate desena un lac de substanta opaca Tn afara con­
turu!ui.
Va/oarea esentia/6 a metodei ramine ?n primu/ rind obiecti­
varea unor /eziuni coracteristice co/ecistozelor.
Fig. 2-25. - Co/ecistografieora/a. Colesteroloza - imagine
cu dublu contur �i zone ,,1n din1i de pieptene".
Fig. 2 - 26. - Co/ecistografie orala. Adenomiomatoza - sirusuri
Ro k itans ky-Aschoff.
 (v). Continutu/ vezicu/ei biliore. Analiza continutufui orga­ 2.3,
nu Iu i este im portanta 1n masura 1n care acesta este ocupat COLANGIOCOLECISTOGRAFIA (VENOASA)
de material strain (r1n general ca!culos, mai rar paraziti sau res­
turi hidatice). Pentru ca acesta sa apara sub forma de lacuna
este obligatoriu sa existe o rela·tie de contact Tntre materialul A�a cum precizeaza �i numele, metoda aduce inforrnatii
strain �i peretele veziculei biliare (regula stabilita de Mirizzi). morfologice �i funqionale atTt despre vezicula biliara, dt �i
Substanta radioopaca irnpregneaza. vezicula biliara �i 1n despre calea biliara principala, acesta constituind avantajul
cazul procedurii intravenoase (colangiografie). Spre deosebire
de acestea, 1n con&\:iile colecistografiei substanta se concen··
treaza treptat, secundar resorbtiei de apa dispar'ind diferen­
tele date de amestecul cu bila. Cu tot procentul posibil de
ernare rata rezultatelor pozitive este rnai ridicata pentru
colecistografie dedt pentru colangiografie, variind dupa dife­
riti autori Tntre 72% �i 94% (Woolam, 1967).
S1nt vizibili, alaturi de calculii mari care nu ridica probleme
de diagnostic nic i colangiografiei venoase �i calculii rnici
sau foarte mici. Pentru a se 2.rneliora imaginea, proceduri
adjuvante s1nt recomandabile - executarea unei compresii do·
zate sub ecran, care ,.elateaza'' popula'j:ia de calculi, precurn �i
examinarea 'i'n ortostatism, rnen!in'i'nd boinavul 15-20' Tn
aceasta pozitie Tnainte de expunere. Astfel datorita diferen'j:ei
de greutate specifka poate apare o linie orizontala formata din
microcalculii care plutesc la acela;;i nivel (fig. 2-27).
v.i). Date obfinute dupa excitareo co/ecistokinetica. Contrac­
!ia musculaturii longitudinale ;;i obiice a veziculei se produce sub
influenta reflexelor locale de axon si a actiunii colecistokininei,
substa�ta eliberata in singe de ciitre �ucoas� duodenala in
contact cu alimentele grase (prTnzul Boyden). In mod normal
aria radiologica a veziculei biliare se reduce dupa excitare 1n
rnedie cu 30%, Datele obtinute prin aceasta proba s1nt 1n gene­
ral de ordin funqional. Se poate astfel obiectiva o hipodrine:zie
a veziculei datorata unor rnodificari parietale veziculare 1n sensul
1nlocuirii tesutului muscular prin tesut de fibroza consecutiv
unor repetate procese de coledstita. De asemenea Iipsa de
raspuns poate f1 expresia unui obstacol incomplet distal care
produce o hiperpresiune relativa intraveziculara. La po!ul
opus, hiperchine:zia care duce la reducerea importanta (cu
peste 60-70%) a ariei radioopace este caractristica existentei
unor spine iritative locale in special de tipul colesterolozei
(fig. 2-28). in unele situatii, contraqia este at'i't de energica Fig. 2-27. - Colecistogrofie oro/6 (executata 1n or·tostatism).
Microcalculi etalati realiz1nd un nivel orizontal !ntre nivelul
:ndt vezicula se evacueaza complet. Notam '1n aceste cazuri, biliar �i al ;ubstan1;ei de contrast (densita1;i diferite).
aparitia colicii biliare tipice 'fn momentul contraqiei veziculei,
care asociata imaginilor descrise, confirma diagnosticu I de
colecistoza �i stabilesc indicatia operatorie (decizie atlt de mult
discutata Tn condi!iile lipsei de calculi 1ntr-o vezicula presupus
,.suferinda"),
Tot procedura de excitare stabile;;te �i diagnosticu I cisticitei.
lmaginea perfecta rotunda (vezi fig. 2--23) (hipertonie) nu-�i
rnodifica aria de proieqie dar intensitatea imaginii cre�te. Se
poate de asemenea stabili gradul de contraqie (de obicei inegala)
a pungiior unei vezicule septate. Contraqia mai siaba din punga
fundica explica formarea prin staza a calculilor la acest nivel
(fig. 2-29).
Vedem dar ca majoritatea informatiilor obtinute la proba
funqionala privesc tot patologia nelitiazica a veziculei biliare,
colecistografia ram1n1nd metoda cu cea mai mare fiabi I itate Tn
stabilirea diagnosticului de colecistoza.
In plus, efectuarea unor expuneri radiologice rapid seriate
imediat dupa contraqia veziculara pot surprinde momentui
de injectare a canalului cistic ce apare uneori tortuos, spira-.
lat etc. sau chiar a caii biliare principale. Aceasta constituie
1'nsa o situa'j:ie de exceptie, metoda electiva pentru studiui
C.B.P. ram'1nTnd colangiogra fla venoasa.
Examinarea radiologica a ariei veziculare printr-o radiografie
,,pe gol" dupa 24 ore poate sa evidentieze irnaginea radio­
logica a veziculei Tn doua circumstante: fie fiind vorba de o
remanenta a substantei de contrast 1'n interiorul veziculei cu
o chinetica foarte slaba, fie reopaciflerea datorTndu-se circui­
tului substantei (intestin-reabsorbtie-circulatie portala-reeli­
minare prin emonctoriul hepatic-reacumulare cu concentrare
consecutiva Tn vezicula). Tn orice caz imaginile stnt de o calitate Fig. 2-28, - Co/ecistogrofie rrolci. Hiperchinezie veziculara ·
dupa administrarea pr1nzului Boyden 1ni:r-un caz de col?stero­
lnfer1oara �i nu aduc informatii semnificative. loza veziculara.
 primordial al metodei 1n raport cu procedura colecistografiei
orale. Cu toate ca 1n practica ge socote?te ca metoda ,,intro­
venoasa" este explorarea necesara ,,chirurgului", iar cea ,,oro/a"
,,internistului", metodele s1nt complementare, o corecta
investigatie fadnd necesara executarea ambelor proceduri.
Colangiografia venoasa prezinta un plus de invazivitate
fata de metoda orala, datorata injectarii rapide a unei mari
cantitati de substanta iodata, direct 1n arborele vascular (Pobi Ian
50%, Bi Iigrafin etc.). Cu toate ca accidentel e majore s1nt destu I
de rare (sub 1%) - edem, criza acuta de astm, colaps etc. -
s1nt citate destu I de frecvent accidente anafilactice de intensitate
?i gravitate mai mica dar profund dezagreabile (urticarie, eri­
tem, varsaturi, cefalee), fapt care obliga la testarea prealabila
a sensibilitatii subiectului la substanta respectiva. In lipsa exis­
tentei din dotare a fiol ei test (di Iuata pentru admini strare
id) dupa pregatirea venei se va introduce foarte I ent o cantitate
mica de substant� pentru a sesiza eventuala reaqie adversa care
apare precoce. In orice caz este de preferat administrarea
substantei 1n perfuzie (250 ml ser fiziologic + 40 ml pobilan
50% +200 mg hemisuccinat de hidrocortizon) la care se poate
adauga la nevoie substanta pentru proba farmaco-dinamica
(Morfina sau Mialgin).
Av1nd 1n vedere viteza de circuit a substantei �i eliminarea
rapida prin ficat cli;;eele vor fi expuse seriat la intervale scurte
(15').
0 ultima remarca de tip critic, referitoare la valoarea inter­
pretativa 1n timp a colangiografiei; ori dt ar fi de bine efec­
tuata procedura, ea este valabi la (informational), o perioada
limitata de timp, avTnd 1n vedere modificarile posibile ?i impre­
vizibile de la nivelul arborelui biliar. Ne vom asigura deci de
existenta unei colangiografii de buna cal itate ?i dt mai recenta,
situatie care uneori ne poate dispensa de obligativitatea recur­
gerii la colangiografia operatorie (vezi cap. 3).
La fel ca �i 1n cazul colecistografiei, o serie de cauze (exclu­
z1ndu-le bine1nteles pe cele digestive, administrarea substantei
fiind venoasa) pot determina lipsa de opaciere a arborelui biliar.
Pe prim plan se situeaza concurenta dintre cele doua emonctomii
(hepatic �i renal), de multe ori obtin1ndu-se concomitent ima­
ginea de nefrograma sau chiar urografia.
2.3.1.
DATE PRIVIND VEZICULA BILIARA
Datele privind morfologia ?i funqionalitatea aparatului
diverticular s1'nt net inferioare sub raportul calitatii (58%
rezultate corecte) fata de colecistografla orala (80-90%).
Metoda are Tnsa mare valoare i'n ceea ce prive�te certiflcarea
lipsei de injectare a veziculei 1n raport cu opaciflerea ductului
biliar principal.
(i). Situafia de ,,colangiografie negativci" se caracterizeaza
prin lipsa opaciflerii ati't a VB dt ?i a CBP, cu aceea�i semni­
ficatie ca ?i la colecistografla negativa �i av1nd acelea?i cauze
(vezi mai sus).
(ii). Starea de .,co/ecist exclus radiologic" este o notiune de
mare importanta 1'ntrudt conduce de .obicei la decizia opera­
torie. Putem afirma aceasta stare atunci dnd vezicula biliara
nu se opacifiaza, dar calea biliara principala este perfect vizi­
bila. Substratul morfologic al situatiei este reprezentat de un
factor (obstructiv) care nu permite patrunderea substantei de
contrast pe traiectul CBP-cistic-vezicula biliara (fig. 2-30).
Cel mai adesea este vorba de un calcul obstructiv relativ
mare, localizat �i inclavat 1'n infundibulul veziculei biliare.
Uneori �i calculi de dimensiuni mi�i pot reproduce conditia
prin inclavarea lor Tn canalul cistic. In ambele situatii, vezicula
exclusa din circuitul biliar secreta mucus �i poate constitui
hidropsul vezicular, sau chiar colecistita acuta. 0 analiza atenta
a datelor de anamneza poate orienta diagnosticul p7na la nivelul
de cunoa�tere al dimensiunii calculilor: obstruqia realizata
la nivel infundibular prin calcul mare produce o colica biliara
de intensitate medie care lasa apoi un fond dureros de intensi-
tate mica-medie spre deosebire de obstruqia cisticu!ui 1n care
apar colicile .,canalare", mu It mai violente �i repetate.
Conditia de obstacol se poate realiza �i 1n afara litiazei prin­
tr-un proces canceros (hidropsul neoplazic) sau, mult mai rar,
prin material parazitar (mai adesea hidatic).
Fig. 2�29. -- Colecistogrofie
orala. Vezicula septata cu calculi
1n punga fundica. Contraqie
inegala a pungilor veziculare
dupa stimulare colecistoki-
netica.
Alaturi de eventualitatea prezentata (vezicula cu capaci­
tate de admisie, dar cu obstruqie infundibulocistica), exclude­
rea radiologica a colecistului poate fi prezenta ?i atunci dnd
acesta este scleroatrofic, mulat pe calculi, iar substanta nu mai
are unde patrunde cu toate ca cisticul este· liber.
(iii) In sfir?it, o situatie de exceptie, dar care trebuie cunos­
cuta deoarece interpretarea ei eronata poate conduce la o
decizie terapeutica necorespunzatoare este ,,fa/sul co/ecist ex­
c/us". Vezicula biliara nu se injecteaza, calea biliara este vizibila
(cu o tonalitate slaba), Tn schimb substanta de contrast impreg­
neaza duodenul. Cauza este reprezentata de o hipotonie sfinc­
teriana cu , ,fuga" substantei Tnspre tubul digestiv. Se va proceda
la .,Tnchidere" farmacodinamica a sfincterului prin adminis­
trare de Morfina sau Mialgin �i se va relua explorarea obtin1n­
du-se 1n acest caz pe de o parte injectarea evidenta a C.B.P.
precum ?i aparitia imaginii veziculare (Cronan, 1983).
2.3.2.
DATE REFERITOARE LA CALEA BILIARA PRINCIPALA
Dintre metodele cu grad moderat de invazivitate colan­
giografia i .v. constituie proba de eleqie pentru cercetarea caii
biliare principale, informatiile fiind multiple :;;i valoroase.
(i). Topografia C.B.P. poate fi modificata secundar unor inter­
venti i chiru rgicale (mobi I izarea blocu Iui duodeno-pancreatic
1n operatii de tip Pean sau von Haberer pentru ulcer duo­
denal) (fig. 2-31) sau unor compresiuni extrinseci. In conditii
de hidrops vezicular sau de colecistita acuta, vezicula biliara
sub tensiune ia punct fix pe patul hepatic �i comprima de la
dreapta la stTnga C. B.P. deplas7nd-o sau chiar impermeabilizTnd-o
(fig. 2-32). Tot a�a adenopatiile pediculare, chistul hidatic
hepatic cu dezvoltare inferioara pot deplasa pediculul �i implicit
_
mod1fica topografia C.B.P. Cele mai frecvente modificari de
traiect se constata 1'nsa la nivelul coledocului terminal secundar,
relatiilor dintre C.B.P. ?i diversele procese patologice pancrea­
tice (aspectul ,.Tn scaun" din pancreatitele cronice, deplasarea
�i laminarea C.B.P. 1'n chistele sau tumorile solide ale pancreasu­
lui cefalic). Pozitia profunda a coledocului retroduodenopan­
creatic precum �i suprapunerea (radiologica) a organelor pline
(pancreas) fac metoda colangiografiei venoase insuficienta pentru
explorarea zonei amintite. lmaginile semnalate s1nt vizibile
pe colangiografia venoasa doar 1n procent de 4-5%. Pentru
explorarea coledocului terminal ram1n indicate alte proceduri
complementare (colangiografia endoscopica �i colangiografia
operatorie *).
Fig. 2-30. - Co/angiografie venoaso. Colecist ,.exclus radio­
logic". C.B.P. vizibila mult dilatata.
Fig. 2-31. - Colangiografie venoasci. Pozi1;ie modifrcata a C.B.P. dupa
rezeqie gastrica cu mobi I izare a blocu I ui duodenopancreatic.
* vezi cap. 2.4 �i cap. 3
(ii). Dimensiunile C.B.P. pot f1 apreciate prin colangiog1-afie
cu un oarecare grad de aproxima1;ie, 'intrudt imaginea cores­
punde doar dimensiunii lumenului �i nu ofera nici o informa­
tie despre grosimea pereti /or. In plus, distanta existenta 1ntre
planul coledocului �i placa radiografica este variabila 'i'n funqie
de gradul de obezitate al subiectului. Coreqia adusa prin rapor­
tarea imaginii la dimensiunile vertebrelor este �i ea relativa
av1nd 111 vedere variatiile individuale ale acestora. Putem preciza
(orientativ) starea de C.B.P. ,,dilatata" (mai mare de 0,7 cm)
sau CBP ,,normala" urm'fnd ca Tn situa"(:ia coledocului ,,dilatat"
plusul de informatii neaparat necesar sa fie adus de colangio­
grafia operatorie (fig. 2-33).
Exista situa"(:ii Tn care ductul biliar are dimensiuni enorme
(chist congenital, megacoledoc). Din cauza dimensiunilor orga­
nului care poate ajunge dt o ansa intestinala substanta de con­
trast injectata �i elimi nata hepatic nu este suficienta cantitativ,
pentru a da opacitatea corespunzatoare necesara unei corecte
interpretari. Aceste situatii depa�esc posib ii itati le metodei,
colangiografiile de tip transparietohepatic, operator etc, urm1nd
sa rezolve diagnosticu I.
(iii). Confinutul C.B.P. Daca s-a stabi I it faptul ca ductu I principal
are dimensiuni normale, exista pu-;:ine �anse a depista prin
aceasta metoda eventualul material strain endocanalar. Tn cazul
Tn care coledocul este dilatat urmatoarea 'i'ntrebare la care este
pusa sa raspunda colangiografia este: ,,canalul este locuit sau
nu?". Din pacate, indicele de corectitudine al metodei referitor
la aceasta problema nu depa�e�te cifra de 55-60%.
Odata stabilita existenta calculilor, vizibili sub forma unor
defecte de umplere (fig. 2-34) nu se poate cere metodei mai
mult dec'i't aceasta poate da, adica este nejustificata pretentia
de a se preciza exact numarul calculilor, obiectiv la care nu
poate raspunde c'i'teodata nici ma.car colangiografia operatorie.
Meritu I metodei, major dealtfel, consta 'i'n certificarea situatiei
de ,,coledoc locuit", care atrage obligator indicatia de explo­
rare a C.B.P. Localizarea exacta a calculilor, numarul lor, mobi­
litatea !or, precum �i libertatea pasajului oddian caz'i'nd sub
incidenta altor metode (colangiografie operatorie, explorare
instrumentala, radiodebitmetria �i radiomanometrie opera­
torie etc.).
Trebuiesc mentionate situatiile rare 'i'n care calea biliara
principala este ocupata de materialul necalculos (cheaguri de
Fig. 2-32. - Schema: Comprimarea cu laminare a C.B.P. de catre
vezicula biliara 1n tensiune (hidrocolecist).
singe 1n conditiile hemobiliei, resturi tumorale, membrane sau
vezicule hidatice, corpi straini, situatii care nu au o expresie
colangiografka patognomonica - prin colangiografia venoasa).
Notam situatia de exceptie a ascaridozei de cale biliara princi­
pala unde este descris semnul radiologic al .,?inei de tren"
dat de doua coloane radioopace de substanta care se preling
de o parte �i de alta a parazitului radiotransparent. $i aceasta
imagine se obtine mai degraba prin colangiografi ile cu injectare
directa -endoscopica sau operatorle.
Fig. 2-33. - Co/angiografie venoasa. Calea biliara principala dilatata.
Fig. 2-34. - Colangiografie venoasa. Calculi tn C,B P.
2.3.3.
DATE DESPRE CA.ILE BILIARE INTRAHEPATICE
Grosimea parenchimului hepatic precum �i cantitatea rela­
tiv mica de substanta radioopaca aflate 'in caile intrahepatice
1n timpul colangiografiei venoase explic� ineficienta metodei
pentru cercetarea acestui sector biliar. In mod obi�nuit nici
macar por{iunea terminala (p1'na la jonqiunea celor din canale
biliare) nu este accesibila exploraririi pe cale venoasa.
Fata de aceasta afirmatie, vizualizarea cailor intrahepatice
1'n cursul unei colangiografii venoase constituie un lucru anormal,
de cele mai multe ori av1nd o semnificatie patologica ce trebuie
lamurita prin alte metode de radiologie descendenta (colan­
giografie transparietohepatica, colangiografie prin tomografie
computerrzata) sau ascendenta ( colangiografie endoscopica).
Aparitia pe fi Im a canalelor intrahepatice de ordinu I 1
(fig. 2-35) sau eventual chiar 2, asociata cu o imagine foarte
clara (,.prea frumoasa") a hepatocoledocului este sugestiva
pentru existenta unui obstacol distal (pancreatita cronica,
scleroodita, coledocita segmentara), obstacol incomplet, care
nu a determinat hiperpresiunea biliara capabila sa dilate caile
biliare, dar care produce o retentie relativa, ce permite acumu­
larea unei cantitati mai mari decTt normal de substanta radio­
opaca.
Alteori, urmarind secventa injectarii cailor biliare, vom
putea surprinde un prim moment cu cal intrahepatice vizibile,
fara injectarea opaca a CBP, urmat dupa 5-15' de impreg­
narea ductului principal. 0 atare observatie trebuie sa atraga
atentia asupra posibilitatii existentei unui factor care deter­
mina o jena 1n pasajul biliar la nivel hilar sau chiar suprahilar
(Juvara, 1982). S-au descris asemenea imagini 'i'n litiaza intra­
hepatica, septurile congenitale intrahepatice, boala Caroli,
displazii biliare de tip Alonso-Lej 1'n varianta V.
Privita 1n general. co/angiograf,a venoasa nu este o procedura
de f,nete $i se /imiteaza la a sugera existenta unei patologii la
nivelul caii biliare principale. Nu ne putem niciodata bizui exclu­
siv pe ea, dar nici nu ne este permis a o ignora, metoda ram1n1nd
alaturi de colangiografia operatorie procedura cea mai folosita
de catre chirurgii care practica interventii biliare.
2.4.
COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA
RETROGRADA
Explorarea radiologica .,ascendenta" a cailor biliare prin
injectarea substantei de contrast direct 1'n ductul principal dupa
cateterizarea transpapilara a acestuia, realizata endoscopic, este
o metoda care ?i-a d�tigat un bun renume 1n special 1n ultimii
ani, datorita progreselor acumulate 1'n tehnologie prin perfec­
tionarea aparaturii necesare unei asemenea explorari (endo­
scop flexibil cu fibre de sticla, catetere ultrafine siliconate,
posibilitatea transmiterii imaginii pe monitor TV cu amplifica­
tor de imagine, Tnregistrare video, analiza �i stocare compute­
rizata a datelo'r). Aceste performanje tehnice au permis aborduri
altadata considerate imposibile. In paralel, experienta d�ti­
gata prin ultraspecializare a condus la obtinerea de imagini de
o calitate ?i bogatie informationala deosebite, precum ?i la
scaderea procentului de rise, metoda ramTnTnd Tnsa tributara
unei rate a complicatiilor fntre 0.7-3% (Rives, 1982). Aceasta
nu Ti i'mpiedica '1nsa pe cei care o folosesc de rutina sa o prac­
tice (chiar Tn varianta interventionista) 7n conditii de ambulator,
atitudine fata de care avem Tnsa rezerve.
RamTnTnd 1'n zona argumentelor generale �i a comparatiilor
se afirma ca eficacitatea metodei este mare, avfnd 82% rezultate
bune, cifra care o situeaza deasupra colangiografiei venoase cu
o rata de eflcienta de 60%, iar gradul de invazivitate fl'lai mic
dedt al colangiografiei transparietohepatice cu care concureaza
'in ceea ce prive�te calitatea imaginilor �i indicele de ef1cienta.
Dezavantajul relativ al metodei este reprezentat pe de o
parte de costul ,nca ridicat al aparaturii �i al ,,service"-ului
acesteia, precum �i de acceptiunea mai greu de ob1inut din 0 alta indicatie a metodei est� reprezentata de existenta
partea bolnavilor pentru executarea procedurii (datorita mo­ unei anastomoze ductoduodenale. In aceasta situatie procedu­
mentului endoscopic). rile radiologice descendente sTnt sortite e�ecului datorita lipsei
frTnei sfincteriene. Endoscopic se va cerceta gura de anasto­
moza (largime, eventuala inflamatie, cu pseudopolipi sau granu­
loame de fir etc.). Cateterul va putea fi introdus transanasto­
2.4.1. motic Tn coledocul distal �i se va analiza gradul sau de vacuitate
INDICATIILE METODEI �i eventualul pasaj papilar (pentru aceste informatii date mai
sigure �i mai simple de obtinut aduce examenul radiologic
Este indicata Tn situatiile Tn care efectuarea colangiograflei
venoase este imposibila: starile de icter, intoleranta la adminis­
trarea susbtantei iodate pe cale generala, existenta unui sfinc­
ter beant sau a unei sfincterotomii, existen-i;a Tn antecedente a
unei anastomoze ducto-digestive (caz 1n care cateterizarea
CBP se va face transanastomotic).
In plus, metoda prezinta o serie de avantaje dependente de
procedura endoscopica: permite reperarea exacta a papilei,
aduce informatii despre calitatea unei eventuale anastomoze
sau aspectul fistulei, permite biopsierea unui ampulom vate­
rian sau a altei tumori locale, permite efectuarea asociata a
unei wirsungografii.
Folosita cu destula retinere datorita riscurilor de accident,
dar mai ales datorita un�i ,,blocaj conceptual" 1nca existent,
metoda este e/ectiva pentru studiul caii biliare principale.

2.4.2.
LIMITELE �I RISCURILE METODEI

Ca orice explorare, colangiografla endoscopica retrograda

prezinta un procent de rezultate fals pozitive sau fals nega­
tive (18%). De asemenea exista o serie de riscuri care pot fl
diminuate prin executarea foarte corecta a procedurii de catre
un personal avizat �i antrenat '1n acest sens.
Riscurile sTnt cele generale endoscopiei digestive (sTnge­
rare, perforatie duodenala), precum �i speciflce: posibilitatea
aparitiei pancreatitei acute secundara leziunii sfincteriene sau
eventualei pancreatografli, s1'ngerarea endocoledociana (leziune
prin cateter sau s1'ngerare din tl!_mora), precum �i de riscul
perforatiei coledocului terminal. In acest caz se poate instala
o pancreatit� acuta sau poate apare o infiltratie biliara retro­
duodenala. In cazul Tn care perforatia s-a produs la nivelul
pedicular al CBP prin fortarea unei tumori sau a unei stenoze
este posibil coleperitoneul; s-au citat chiar leziuni concomitente
de vena porta. De subliniat ca metoda este prohibita 1n con­
ditii de pancreatita acuta, iar 1n cazul rezeqiilor gastrice cu
anastomoza gastro-jejunala eficacitatea informationala se reduce
la 36%,
2.4.3.
DATE OBTINUTE PRIN COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPIC.A
RETROGRADA
Procedura se 'i'nscrie ca fiind electiva pentru studiul CBP
1n conditiile unor stenoze postoperatorii sau 1n conditiile unor
tumori de cale biliara, adica Tn cazurile 1n care exista o stenoza
ductala. Se poate preciza aspectul coledocului substenotic, nive­
lul exact al obstruqiei ;;i gradul ei. In caz de stenoza incompleta
substarita de contrast patrunde 'in teritoriul superior obstaco­
lului. In cazul Tn care stenoza este totala, informatii despre teri­
toriul superior se pot obtine doar prin colangiografla trans­
parietohepatica sau operatorie. Se poate preciza cu oarecare
aproximatie natura procesului obstructiv (stenoza franca post­
operatorie sau imagine .,zdrentuita" Tn tumorile de cale bili­
ara) (fig. 2-36).
In caz de coledoc normal procedura, dictata de imposibili­
tatea obtinerii informatiilor pe cale ,,descendenta" (intole­
ranta la substanta iodata) scute�te bolnavul de o interventie
inutila. Se va preciza aspectul C.B.P., topografia cisticului, as­
pectul C.B.I.H.
Fig. 2-35. - Colangiografie venoasa. Se pun In evidenta caile
biliare intrahepatice de ordinul 1 !n conditii de staza biliara deter­
minata de un obstacol subiacent (calculi).
baritat (vezi mai departe). fn portiunea superioara, injectarea
precizeaza toate aspectele C.B.P. (largime. continut, sediul
carenei etc.).
In unele situatii speciale pentru obtinerea unor informatii
de flnete, s-a propus asocierea la injectarea substantei iodate
a injectarii de gaz (imagine cu dublu contrast). Neintrata 1n
practica uzuala, procedura poate da informatii despre criptele
descrise de Barraya, septurile congenitale incomplete, papiloame
endocoledociene, situatii speciale de hemobilie.
Lacu/ metodei se gase�te 1n cercetarea coli biliare principale
1n conditii de stenoza (iatrogena, idiopatica sau tumorala), pre­
cum $i in cazu/ intoleranfelor majore la administrarea substante­
lor iodate, metoda fiind complementarci co/angiografiei trans­
parietohepatice.
2.4.4.
PROCEDURI ASOCIATE (INTERVENTIONISMUL ENDO-
SCOPIC)
Metoda pe care o discutam se include 1ntre metodele de
vTrf legate de perfeqionarea dotarilor tehnice (inregistrari
video, aparatura complexa). In ultimul timp au capatat o mare,
dezvoltare procedurile ,,agresive", ., intervention iste" dar ne­
operatorii, executate endoscopic. Nu este locul de a le anaiiza
aici, dar le vom trece Tn revista subliniind avantajul deja mentio­
nat cu retinerea noastra relativa a efectuarii in ambulator. Pe
de alta parte, riscul proceduri I or a scazut continuu odata cu per­ injectare cu seringi automate de angiografie cu debit de 1-2
feqionarea celor care le practica, ajung1'nd la cote neglijabile. ml/sec.; injectarea manuala cu seringa de plastic sau de sticla
a) Sfincterotomia endoscopica �i extraqia de calculi (daca armata metalic, este dificila datorita calibrului mic al acului.
1n 1983 O'Connor prezenta un rise de 10%, datele actuale I-au c) Substanta opaca - iodata hidrosolubila cu eliminare renala
redus p1na la 0,5-1%). (tip Odiston), Tn concentratie redusa (15-30%) pentru ca
b) Di latatie de stricturi o concentratie mare acopera calculii mici; cantitatea necesara
c) Endoprotezare transtumorala cu tub pierdut - metoda variaza 1ntre 20-60 di. d) Material moale steril: dmpuri mici,
criticabila prin lipsa de control asupra tubului care nu poate fi comprese, manu�i. d) lnstalatie Roentgen prevazuta cu fluoro­
Tntretinut prin spalare (a se compara cu procedurile operatorii scopie televizata.
deforaj sau cu interventionismul radiologic transparietohepatic).
d) Papilotomie endoscopica
• Coledocoscopia flexibila
Este o metoda de cercetare endoscopica a caii biliare care
pretinde o aparatura destul de pretentioasa �i un specialist cu
multi experienta. Accesul tubului flexibil 1n calea biliara princi­
pala se poate face cu destula u�urinta Tn conditiile existentei
unei anastomoze ducto-duodenale sau a unei sfinterotomii.
Se mai poate tenta accesul pe traiectul unei fistule biliare ex­
terne cu conditia ca acest traiect sa aiba o largime corespunza­
toare. Este cazul special al bolnavilor la care se extrage un
tub Kehr gros �i la care ulterior se va tenta o extraqie de cal­
culi cu sonda Dormia. Procedura este uneori folosita intra­
operator ca metoda adjuvanta colangiografiei operatorii. In
orice caz nu poate fi adoptata ca metoda de rutina �i personal,
lipsindu-ne experienta o privim (poate nejustificat) cu oare­
care retinere.

2.5.
COLANGIOGRAFIA PERCUTANA TRANS-
HEPATICA *
Colangiografia percutana transhepatica (CPT) a fost imagi­
nata �i aplicata la om de Huard �i Do-Xuan-Hop Tn 1937. Prin­
cipiul metodei consta 1n abordul direct al cailor biliare intra­
hepatice dilatate prin punqie transparietohepatica laterala �i
opacifierea cailor biliare intra- ?i extrahepatice cu substanta
de contrast hidrosolubila.
Datorita instrumentarului neadecvat (ace groase, rigide)
�i a lipsei aparaturii Roentgen cu amplifkator de luminiscenta
�i circuit 1nchis de televiziune, accidentele grave �i mortalita­
tea erau foarte ridicate (5-10%), Din acest motiv, timp de
peste 30 ani metoda a fost folosita doar sporadic, 1n servicii
mari chirurgicale ,.1n drum spre masa de operatie". lntrodu­
cerea Tn activitatea curenta clinica a CPT s-a facut din 1974,
dnd Okuda (Universitatea CHIBA. Japonia) a introdus acul
fin, flexibil (denumit ;;i acul .,Chiba" sau .,Okuda"). Perfeqio­
narea aparaturii Roentgen cu circuit de televiziune ;;i aparitia
ultrasonografiei (US) au 1mbunatatit fiabilitatea metodei, redu­
dnd rata de e�ecuri.
2.5.1.
TEHNICA CPT CU AC FIN
(i). Pregotirea bo/navului. CPT se executa dimineata, pe
nem1'ncate. lnjectarea substantei opace poate produce dureri
;;i reaqii vagale, premedica1;ia av1nd scopul combaterii acestora:
Diazepam 5--10 mg i.m. (sedativ, amnesic) Algocalmin (For­
tral) i.m. (analgesic), Atropina 0,4 mg i.m. (previne reaqiile
vagale). Antipioticele cu spectru larg se administreaza doar
la bolnavii cu sepsis declarat (angiocolita).
(ii). Materiale necesare. a) Trusa de CPT (fig. 2-37) este alca­
tuita din: - acul .,Chiba" din 01;el superflexibil cu calibru fin
(00,6-0,7 mm ;;i lungime 15-20 cm), prevazut cu mandren
�i bizou ascu1;it ; - lan1;eta (bisturiu) pentru incizia tegumentu­
lui ; - racord din polietilena 1ntre ac �i seringa, cu armatura
Luer pentru injectare sub presiune; b) Seringa: se prefera
* Capitoi redactat de dr. Cezar Dani i I
Fig. 2-36. - Co!angiograf)e endoscopica retrograda. Stenoza post­
operatorie a caii biliare principale.
(iii). Pozifionarea bo/navului pe masa de fluoroscopie ori­
zontala este 1n decubit dorsal cu bra'(:ul drept ridicat pentrL
accesul liber la peretele toracoabdominal lateral. Se marcheaz/
pe tegument spatiul intercostal de abord �i se fixeaza prin con­
trol radioscopic un reper plumbat pe tegumentul regiuni
abdominale prehepatice, pe proieqia aproximativa a canalulu
hepatic drept, la cca 3 cm de xifoid, reper ce marcheaza pro·
funzimea patrunderii acului (fig. 2-38). Punctul de aborc
intercostal poate fi rn spatiul IX-XI intercostal, pe linia medio
axilara, depinz1nd de tipul anatomic al pozitiei ficatului, di
gradul de mobilitate a diafragmei. Ca principiu, locul de punqii
trebuia sa fie inferior sinusului costofrenic, pentru evitare,
pneumotoraxului.
(iv). Tehnica punqiei. Se badijoneaza regiunea toraco-abdo
minala dreapta cu alcool iodat �i se izole2za locul de punqii
cu dmpuri sterile. Dupa anestezie locala �i incizia tegumentulu
(1-2 mm) se introduce acul 1n direqia orizontala �i crania
15-20 °, sub control radioscopic, Tn apnee.
(v). lnjectarea. Se retrage lent acul injecttnd continuu sub
stanta de contrast sub control radioscopic, p1na la apari'(:ia p1
ecranul monitorului a aspectului caracteristic al cailor biliare
daca nu s-a abordat un canal biliar, se repozitioneaza cranio
podal acul (de 2-10 ori fara a-I extrage complet din fic,at 1ntr1
pasaje.
(vi). Radiografierea. Dupa umplerea adecvata cu substant
opaca a cai lor �i evidenti erea obstruqiei ( cantitate de contras
minima cantitativ - dar optima pentru diagnostic), se execut
radiografii i'n decubit ;,i ortostatism, i'n 2-3 incidente (PA, ICTER OBSTRUCT!V CP1
OAD, Lateral), i'n funqie de sediul leziunii ;,i anatomia indi­
viduala. Repartitie cazuri
(vii). Daca dupa CPT decizia diagnostica ;;i terapeutica a DIAGNOSTIC lndicatori ( 0

echipei radio-chirurgicale nu opteaza pentru executarea unui

n =130 O/o
/0 )

drenaj percutan transhepatic decompresiv, este uti I sa se I ase a.Pozitiv 106 82 Sensibilitate
acul Chiba Tn calea biliara ;;i sa se aspire contrastul introdus ___a,_=100 °/0
b Fals pozitiv a + b
pentru realizarea unei decompresiuni relative care sa reduca 0 0 �Recificitate
presiunea i'n caile biliare ;,i sa limiteze riscurile. _d__= 87¾
c Fals negativ 3 2 C +d
Acuratete �=97%
d Negativ 21 16 ---,- n

Fig. 2-39. - Colongiogrofio percutona tronshepotica cu oc fin: sensi­

bilitate, specificitate, acurate1;e determinate pe 130 investiga1;ii efectuate
la Clinica de Radiologie - Oncologie la�i (1980-1986).

Fig. 2-37. - Trusa pentru colangiografie percutana transhepatica

�i drenaj biliar percutan (figurile 2-37 p7na la 2-49 apar1;in coleqiei
Dr. Cezar Daniil) (n. red.).

(viii). Dupo extragerea acu/ui ;,i masajul locului punqiei, se

aplica un micropansament steril cu banda adeziva. Se recomanda
repaus la pat 2-3 ore, preferabi I Tn decubit lateral sting ;,i se
supravegheaza bolnavul clinic ;,i biologic 24 ore.

2.5.2.
REZULTATE. ASPECTE COLANGIOGRAFICE

Opacifierea directa cu substanta de contrast a cailor biliare

prin CPT permite: - aprecierea exacta a sediului obstacolului
;,i - aprecierea etiologiei leziunii obstructive.
(i). Sediul obstaco/ului biliar este determinat prin CPT corect
efectuata '1n 100% cazuri (fig. 2-39). Obstacolul poate fi situat
intrahepatic (fig. 2-40, 2-41, 2-42), 'in hi I (fig. 2-43, 2-44),
pe canalul hepatic comun (fig. 2-45) sau pe coledoc (fig. 2-46)
2-47, 2-48).
(ii). Semiologia radiologico a leziunii obstructive permite Fig. 2-40. - C.P.T.: hepatom malign multinodular; com­
diagnosticul etiologic 'in majoritatea cazurilor (87% 'in experienta presiune-invazie a cailor intrahepatice cu obstruqie la nivelul
personala (vezi fig. 2-39). Formatiunile expansive intrahepatice convergen1;ei.
realizeaza compresiune-invazia cailor intrahepatice Tn cazul

cancerului (vezi fig. 2-40) sau comunicari cu calea biliara ;;i

obstruqii Tn cazul chistului hidatic rupt Tn cai (vezi fig. 2-41).
Cancerul hilar, provenit de la colangiocarcinoame (vezi
fig. 2-42, 3-43) sau invazie extrinseca metastatica (vezi
p fig. 2-44) produce stenoze strTnse excentrice de tip malign.
Cancerul veziculei biliare extins la canalul hepatic comun poate
T determina stenoze scurte ;,i imagini lacunare 'in lumenul vezi­
cular (vezi fig. 2-45). Tumorile ampulare pot determina aspecte
caracteristice de obstruqie pe coledocul terminal, Tnsotite de
imagine lacunara excentrica (vezi fig. 2-46). Cancerul pan­
creasului cefalic duce frecvent la obstruqie completa a coledo­
cului intrapancreatic, asociata uneori cu deplasarea craniala a
conductului supralezional (vezi fig. 2-47). Colangita sclero­
zanta primitiva este caracterizata prin stenoze filiforme ale
cailor intra- ;,i extrahepatice, alternate cu zone rare de dilatatie
moderata (vezi fig. 2-48). Litiaza coledociana se prezinta
colanciografic cu un aspect patognomonic, de .,lacuna Tn menisG",
mai ales Tn cazul calculilor inclavati prepapilar (fig. 2-49).
Acuratetea generala a diagnosticu I ui colangiografic percutan
Fig. 2-38. - Tehnica punctiei parcutane a cailor biliare. Tn icterul obstructiv este ridicata (93-94%),
Fig. 2-41. - C P.T.: chist hidatic fistulizat in canalul hepatic drept
obstruat complet; abcese colangitice secundare.

Fig. 2-43. - C.P.T.: colangiocarcinom de canal hepatic comun,

extins la convergen1a.

Fig. 2-42. - C.P. T.: colangiocarcinom de convergenia cu stenoze Fig. 2-44. - C.P.T.: metastaze ganglionare 1n hil cu compresiune­
segmentare multiple �i obstruqie completa a canalului hepatic sting invazie a canalului hepatic comun �i sting (cancer gastric, 11 luni
�i comun. de la gastrectomie subtotala).
 Fig. 2-47. - C.P. T. �i poso_j boritot ;;,astric: cancer pancreatic
cefalic: stop de aspect convex pe coledocul intrapancreatic,
deviat medial !;i cranial; invazie a marii curburi antrale,
Fig. 2-45. - C.P.T.: cancer al veziculei biliare: lacune mul­
tiple cu contur anfractuos intravezicular, stenoza excentrica
a canalului hepatic comun,

Fig. 2-46. - C.P. T.: aupulom vaterian: imagine lacunara Fig. 2-48. C.P.T.: colangita sclerozanta primitiva: cai
excentrica, cu contur neregulat pe coledocul terminal; vezicula biliare intra �i extrapancreatice cu stenoze multiple, alternante
biliara mult dilatata. cu dilatatii moderate.
 2.5.3.
INDICATIILE COLANGIOGRAFIEI PERCUTANE TRANS-
HEPATICE
lndicatiile CPT decurg din algoritmul actual decizional 1n
investigatia ictereloi:: diagnostic clinic-diagnostic biologic­
ultrasonografie-CPT. In ultimii ani, asocierea rutiniera a ultra­
sonografiei cu CPT, a eliminat 1n proportie de cca 95% folo­
sirea colangiografiei intravenoase care este riscanta pentru
bolnav ?i cu rezultate incerte. Tn principiu CPT se indica la
cazuri Ie la care ultrasonografia deceleaza cai intrahepatice
dilatate dar nu poate preciza sediul ?i natura obstacolului biliar.
Tn cazurile 1n care datele clinico-biologice s1nt sugestive pentru
obstruqie ?i ultrasonografia nu deceleaza cai dilatate, echipa
radiochirurgicala va decide oportunitatea CPT de la caz la caz.
lndicatii mai recente s1nt cazurile de recuren-i;a a icterului dupa
anastomaze bilio-enterice ?i colangita supurata - dar 1n aceste
cazuri CPT este obligatoriu urmata de drenaj biliar percutan
transhepatic. 0 indicatie particulara o constituie icterul obstruc­
tiv aparut la scurt timp dupa colecistectomie rididnd banuiala
unei Iitiaze restante sau a unei stenoze iatrogene a caii bi Iiare
principale.
2.5.4.
CONTRAINDICATII
S1nt 1n majoritate relative ?i corectabile sau evitabile. Ast­
fel, diatezele hemoragice - rare, se pot corecta temporar prin
transfuzii de plasma proaspata �i plachete; febra prin sepsis se
trateaza cu antibiotice �i la CPT se asociaza imediat drenajul
bi Iiar percutan; ascita, de�i 1ngreuneaza tehnic abordu I transpa­
rietal al cailor biliare, nu mare�te rata complica-i;iilor; chistul
hidatic (decelat echografic 1n 100% cazuri), nu constituie o
contraindicatie, punqionarea lui directa put1nd f1 evitata. Sen­
sibilitatea alergica la iod constituie o contraindicatie i'n cazurile
cu astm bron�ic, concomitent, dar este rara.
2.5.5.
E$ECURI, INCIDENTE, ACCIDENTE
E?ecurile, traduse prin nerealizarea abordului ca.ii biliare
?i/sau opacifierii acestora s1nt reduse �i descresc odata cu
dob1ndirea experientei personale a exploratorului. Tn cazul
cailor dilatate e?ecurile s1nt sub 1% 1n timp ce 1n cazurile cu cai
intrahepatice nedilatate ajung pTna la 30-40%, lncidentele
legate de punqie ?i injectare s1nt: durerile Tn timpul injectarii,
reaqiile vagale minore, frisonul pasager. Accidentele grave s1nt
rare, cifrate la 0,8-1% cazuri; - coleperitoneul - se poate
evita prin limitarea cantitatii de substan-i;a opaca ?i prin decom­
presiune dupa procedura; - hemoragia - se evita prin Iimi­
tarea numarului de pasaje ?i prin corectitudinea. orientarii
acului; ?ocul toxico-septic se datoreaza depa�irii presiunii de
injectare ?i neaplicarii decompresiunii la cazurile cu colangita
supurata. Mortalitatea corelata direct cu CPT este sub 0,1%,
2.5.6.
LOCUL $1 APORTUL DIAGNOSTIC AL CPT
(i). Locu/ CPT. CPT urmeaza echografiei, care evidentiaza
cai intrahepatice dilatate; se efectueaza ?i Tn cazuri litigioase,
la care echografia nu deceleaza cai evident dilatate, dar celelalte
date sugereaza obstruqia.
CPT nu se efedueaza 1n cazurile la care ultrasonografia
demonstre2 7:-_ cauza obstruqiei �i cazu I este operabi I.
CPT se efectueaza 1n cazurile Tn care sediul �i cauza obstruc­
-i;iei nu se pot preciza ultrasonografic.
CPT se efectueaza 1n cazurile la care echografia eviden-i;iaza
sedii Tnalte ale obstruqiei (intrahepatic, hilar), 1n vederea
instituirii drenajului biliar percutan transhepatic paliativ.
CPT se efectueaza la toate cazurile tehnic operabile, dar
la care riscul chirurgical/anestezic este inacceptabil, pentru
instituirea 1n aceea?i �edin-i;a a drenajului percutan transhepatic
preoperator, pTna la eventuala ameliorare a conditiilor clinico­
biologice ale bolnavului.
(ii). Aportul CPT 7n diagnosticul icterelor obstructive:
stabile?te prezen-i;a �i sediul obstacolului biliar;
- determina tipul lezional (stenoza, obstruqie completa);
- apreciaza etiologia leziunii obstructive cu o acuratete
remarcabila.
in concluzie, CPT este o metoda de diagnostic radiologic
1n icterul obstructiv caracterizata prin acuratete, simplitate,
rapiditate, riscuri ?i pret de cost reduse.
2.6.
COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA
Metoda implica introducerea substantei de contrast prin
punqia veziculei biliare prin laparoscopie. A fost abandonata
din cauza riscului de coleperitoneu �i a dificultatilor de abord.
Pe de alta parte gama informa-i;ionala obtinuta nu este deosebita.
Pentru ameliorarea datelor a fost imaginata varianta cu dublu
contrast (prin injectare de aer) (C. Petrescu, 1966) care nu a
intrat 1nsa 1n uz cu rent. In ce ne prive?te nu am practicat metoda
?i nici nu o recomandam.
2.7.
FISTULOCOLANGIOGRAFIA
Punerea Tn evidenta a arborelui biliar folosind un traiect
fistulas este posibila 1n mai multe circumstante: folosirea unei
fistule biliare externe constituite dupa o interventie care s-a
soldat cu o leziune biliara (de canal principal sau chiar de canale
mici). Fistula p.9ate exista �i consecutiv unui traumatism (situa­
tie mai rara). In sfir�it existenta unui traiect dupa extragerea
unui tub Kehr ne pune Tn conditii similare. Folosirea traiectului
pentru admisia substantei de contrast este conditionata de
largimea Iui. Daca pereti i s1nt bine constituiti (fistula veche)
se poate injecta substan-i;a direct cu seringa aplicata cu ,,embout"
pe orificiu I fistulos. Este preferata cateterizarea trai ectu Iui cu o
sonda Nelaton sau cu un tub de politen, p1na 1n apropierea
solutiei de continuitate de la nivelul cailor biliare, tub prin care
se va injecta substanta, av1nd grija sa nu se introduca aer (tubul
va f1 la.sat sa se umple retrograd cu bila). Tn cazul 1n care tra­
iectul este foarte larg se poate introduce o sonda cu balona�
(Foley), umflarea balonului etan�1nd traiectul, dupa care va
urma injectarea contrastului.
lmaginile obtinute pot f1 de foarte buna calitate (fig. 2--50).
Se poate preciza sediul fistulei (C.B.P. lezata, canal aberant,
canal cistic, canalicule deschise 1n patul hepatic dupa cole­
cistectomie). Yorn vedea daca exista o .,cloaca" perilezionala,
daca s-au constituit mici fistule bi Iiodigestive spontane �i - deo­
sebit de important - sediul leziunii 1n raport cu convergenta
canalelor lobare, aspectul cailor biliare supralezionale (de obicei
nedilatate 1n conditii de fistula). Tn mod exceptional se pot pune
1n evidenta calcu Ii de neoformatie supralezional.
2.8.
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA (DE TRUNCHI
CELIAC)
Metoda este deosebit de importanta Tn studiul tumorilor
hepatice (tipul tumorii, rapoartele cu vasele mari, eventual
proceduri de embolizare, adm1nistrari de citostatice).
 Este mai putin folosita pentru a obtine informati asupra
cailor bi I iare extrahepatice, uti I izarea ei fiind exceptionala ?i
justificata Tn conditiile existentei unor variante vasculare sau a
anevrismelor de artera hepatica. Tn conditii I e displaziilor de
cai bi I iare, care, frecvent se asociaza cu anomalii vasculare este
util a se cerceta raportul vascular al acestora. De asemenea
Tn hemobilie procedura este utila pentru a stabili locul s'i'nge­
rarii, putTnd aduce informatii �i despre cauza acesteia, iar 1'n
cazul dotarii corespunzatoare metoda capata valente tera­
peutice prin microembolizari hemostatice.

Fig. 2-50. - Fistu/oco/ongiogrofie: Substan1a de contrast pa­

trunsa prin traiectul fistulas 1n caile biliare.
Fig. 2-49. - C.P.T.: litiaza coledociana 'Ii infundibulo-cistica; lacune
caracteristice, cu aspect de ,,menisc" simetric.

2.9.
EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT

lnformatiile despre morfologia cailor biliare obtinute pe

cale .,ascendenta" prin administrare de bariu pe cale digestiva,
pot fl indirecte ?i directe.

2.9.1.
INFORMATIILE INDIRECTE

Acestea sTnt de mai mica valoare ;;i se refera pe de o parte

la morfologia organelor vecine sistemului biliar (largire de cadru
duodenal Tn chisturi sau tumori de pancreas, existenta unui
ulcer postbulbular, tumori colice flstulizate etc.), precum �i la
sistemul digestiv 1'n conditiile unor operatii asociate (anasto­
moze). Astfel examenul baritat aduce date despre etajul subana­
stomotic, informati care se refera la sediul anastomozei Tn
raport cu diferite zone digestive (sflncter piloric, sfinctere
funqionale digestive) (fig. 2-51). In cazul anastomozelor
efectuate pe bont duodenal (existent de la o rezeqie gastrica
anterioara) proba poate preciza pozitia anastomozei gastrojeju­
nale �i eventualu l reflux tn ansa aferenta, cauza subanastomotica
de degradare a derivatiei. fn anastomozele cu ansa jejunala,
daca aceasta este 1'n circuit se poate preciza lungimea ei, sediul
anastomozei Braun, continenta unei eventuale striqiuni de tip
Rosanov, iar daca ansa este exclusa a I a Roux I ungimea ansei
p1na la anastomoza de la piciorul ei �i aspectul acestei anasto­
moze jejunojejunale.
/nformatiile directe asupra cailor biliare s1nt conditionate de
existen1a refluxului digestivo-bi I iar. Datele au semnifica1ia
diferita dupa cum acest reflux este spontan sau secundar unei
fistule create chirurgical (anastomoza).
Fig. 2-51. - Rodiogrofie gostroduodenoli:i; Colecistoduodenoanastomoza.
2.9.2.
REFLUXUL DIGESTIVOBILIAR SPONTAN
Opacifierea spontana a cailor biliare 'in cursul unui examen
baritat de rutina sau .. tintit" (atunci dnd clinica sugereaza
existenta unei flstule) poate avea mai multe cauze, 1n flecare
dintre circumstante proba radiologica flind chemata a raspunde
la o serie de 'fntrebari.
(i). Lipsa congenita/a a dispozitivului sfincterian. Este situatia
de exceptie 'fn care aparatul de contentie sf1ncterian este absent
sau foarte slab reprezentat, situatie care se Tntrlne�te de obicei
1'n deschiderile anormale ale canalului coledoc (vezi cap. 1),
separat sau nu de canalu I Wirsung. ,, Co/edocul scurt congenital"
face parte din aceasta categorie fara sa fie Tn mod obligatoriu
lipsit de sfincter.
(ii). ,.Beanfa" papilara. lnsuficienta papilara, Tn sensul nern­
deplinirii funqiei de contentie sfincteriana a ,.jiglorului"
 oddian se produce prin retraqia papilei cu mentinerea ei
deschisa, consecutiv unor procese patologice de vecinatate.
Examenul radiologic va preciza, pe ITnga rasunetul biliar al re­
fluxului (vezi mai departe), 1nsa�i cauza care a produs ,,beanta".
Cel mai frecvent este vorba de u/cere ca/oase postbu/bare juxta­
sf,ncteriene ca1-e prin procesul de scleroza deschid par;ila rea­
lizlnd o ,,echivalenta de fistula digestivobiliara", cu toate con­
secintele ei referitoare la patologie, tactica �i tehnica chirur­
gicala (fig. 2-52). Alteori, diverticu/ii duodenali localizati la
nivelul ferestrei (vezi cap. 22) pot crea aceasta situatie: mai
putin diverticulul juxtapus care produce mai degraba o ,.1nchi­
dere" a papilei prin presiune �i oddita de vecinatate, m2,i mult
Fig. 2-52. - Rodiografie gostroduodenoia: Reflux digestivo­
biliar prin coledoc ,,scurtat" secundar unui ulcer postbulbar.
diverticu Iu I interpus. Examenu I baritat precizeaza punga diver­
ticul_ara 1n care se deschide canalul coledoc. Foarte rar, situatia
este determinata de o tumoare perivaterian6 (rara prin ea 1nsi\�i
ca entitate). De obicei, tumorile de tip ampulovaterian ,,1nchid"
papila). Tn sfir�it, necroza masiv6 a unui ampulom vaterian poate ft
adusa 1n discutie drept cauza de reflux digestivobiliar.
(iii).Fistu/a digestivobiliar6 sou biliodigestiva spontana. Rea­
lizarea unei comunicari 1ntre tubul digestiv �i caile biliare poate
ft consecinta evolutiei unei leziuni digestive erozive care 1nglo­
beaza un segment biliar, 1n timpul ultim stabilindu-se fistula.
Cel mai frecvent ulcere/e duodenale, caloase, cu evolutie supe­
rioara ?i posterioara, penetreaza pediculul hepatic. La acest
nivel coledocul este lateral ?i relativ anterior. Fistula are traiect
anfractuos ?i poate ft uneori vizualizata radiologic. Caile biliare
supraiacente, dilatate, cu continut neomogen, atunci dnd fis­
tula este de mari dimensiuni, au un deflux total ineftcient.
Uneori pastreaza bariul la 24 ore p.c. Mai rar, tumori/e
pancreatice erodate 1n duoden sau ampu!omul vaterian
necrozat reproduc situatia. Tumorile gastrice sou co/ice ero­
deaza mai rar calea biliara principala dar exista cazuri de fistula
gastrocolica sau colocolecistica (1n neoplasmele de unghi hepa­
tic). Evident, tabloul radiologic poate ft caracteristic dar mai
sugestiv este tabloul clinic al angiocolitei supraacute, urmare a
injectarii continutului stercoral din caile biliare. Situatia este
1nsa evidentiata prin irigografte (fig. 2-53).
• Obiectivele examenu Iui radiologic se refera la stabi Iirea
cu precizie a sediului fistulei, la aspectul regiunii fistulizate
(dimensiuni, traiect anfractuos, crenelare de margini) la seg­
mentul digestiv fistulizat, atlt 1n ceea ce prive�te leziunea dt
�i aspectul la distanta (informatii importante pentru timpul
chirurgical de exereza) �i 1n sfir?it la caile biliare supraiacente
(nivel de injectare, lungime, continut, timpul de deflux at1t al
sist�mului ductal, dt ?i al aparatului diverticular).
In cazul 1n care procesul patologic fistulizant se afla la nivelul
organelor bi I iare, ne aflam 1n fata variantei ,. f,stu/6 biliodigestiva"
(vezi cap. 14). Organu I care fistu I izeaza este mai des colecistu I,
mai rar calea bi!iara principc.la. Fistula va ft colecistoduodenc:12,
coledocoduodenala, colecistogastrica sau colecistocolica. Uneori
consecutiv fistulizarii scleroza �eri'ezionala Tnchide fistula care
nu mai este accesibila examenului rc:diologic (in unele conditii
de ileus biliar, traiectul nu mai este vizibil) (fig. 2-54).
Fig. 2-53. - lrigo­
grofie: Fistula cole­
cistocolica.
Daca fistula s-a injectat vom cerceta aspectul sistemului
ductal. Este o regu la, rareori inft rmata, prezenta de calcu Ii 1n
C.B.P. 1n cazul ftstulelor colecistodigestive (vezi cap. 14).
Mai rar, fistulele biliodigestive spontane aparute 1n cazul
stenozelor iatrogene de C.B.P. (vezi cap. 29), ca urmare a efortului
biliar de degrevare al hiperpresiunii, s1nt vizibile [a examenul
baritat. Descoperirea lor ram1ne 1n seama colangiograftei ope­
ratorii sau a fistulocolangiograftei.
2.9.3.
REFLUXUL DIGESTIVOBILIAR CONSECUTIV UNEI PRO­
CEDURI CHIRURG ICALE ANTECEDE NTE
Derivatiile:biliodigestive executate cu scopul ocolirii unui
obstacol bi Iiar i nexti rpabi I, 1n vederea decomprimarii cailor
biliare 1n hiperpresiune sau ca modalitate de terminare a unei
coledocotomii (vezi cap. 23) se soldeaza obligatoriu cu reflux
digestivobiliar atunci dnd procedura este executata pe un
organ aflat 1n circuitul digestiv (stomac, duoden, ansa continua
fara striqiune Rosanov) *.
(i). Situatiile s1nt reprezentate de anastomozele biliodigestive
(colecistice sau ductale), sf,ncteroplastii/e, ampulectomiile cu
anastomoza coledocoduodenala interna. Fiind executate chirur­
gical, acest situatii anatomice difera fundamental de ftstulele
spontane prin largime ?i existenta continuitatii de mucoasa.
* Anastomozele cu ansa exclusa (Roux) sau 1n omega stri;turata
(Rosanov) �i cu anastomoza Braun nu s1nt accesibi le explorarii radio­
logice, ci doar scintigramei de eliminare. Exista (rarifat;i) gre�eli de
tehnica 1n care ansa izolata este montata anizoperistaltic �i 1n care exa­
_
menul radiologic aduce diagnosticul l_vezi fig. 30-56).
 lizate 'i'n contextul clinic �i combinate cu informatiile aduse
prin explorari I e de tip ,,descendent" (Scintigrama de elim i nare,
colangiografia percutana transhepatica etc.). Totu�i, pot fi
algoritmate o seri e de combinatii de informatii obtinute prin
mijloace ,,c!asice":
a) reflux rapid +cai bi Iiare subtiri-f-evacuare rapida=situa­
ti e normala
b) lipsa de reflux+icter=anastomoza nefunqionala de cauza
anastomotica (obstruqie, stenoza)
c) 1·eflux rapid+deflux deficient=anastomoza nefunqionala
c 1) +cai biliare largi=obstacol anastomotic
c 2) + cai bi I iare subtiri =obstacol supraanastomotic prin
scleroza canalara.

Fig. 2 - 54. - Radiogrofie gastrcduoder:a/6. F::tula co·ecisto­

C:L:oC:cna!a cu migrarca calcul,lor in C:Lodcn.

Examenul baritat ocupa un ml fundamental 'i'n algoritmarea

prin screening de investigatii a diagnosticului pe1·tinentei
funqionale a derivatiilor (la al V-lea Congres National de
Gastrnenterologie, Bucure�ti, 1986, problema a fost dezbatuta
pe larg).
(ii). Obiective/e exomenu/ui rod10/ogic baritat (examinare de tip
,,ascendent") s'i'nt multiple �i codificate. In primul r'i'nd, se va
stabili sediul anastomozei 'i'n raport cu zonele sfincterizate ale
organului digestiv. Largimea anastomozei poate fi precizata
mai bine prin duodenografia hipotona care va diferentia o
anastomoza aparent str'i'mta prin cercetan:a ei 'i'ntr-un moment
funqional cu hipertonie digestiva �i o anastomoza cu ade­
varat str'i'mta (prin defect de sutura sau str'i'mtata secundar
prin scleroza) (fig. 2-55).
Etajul superior al complexului anastomotic (caile biliare
supraanostomotice) vor fi cercetate sub raportul dimensiuni­
Fig.2--55. -- Radiogrofie gastroduodena/6. Anastomoza cokdocoduo­
lor, al continutului, dar mai ales al defluxului 'i'n sensul precizarii denala cu cal bru redus. Dilata'(ie a C.B.P. supraanastcmotica can'
timpului de evacuare (fig. 2-56). De mare importanta este se pune in eviden'(a prin reflux baritat cu dcflux insuf7cient ;;i Pneu-
mobilie.
vizualizarea fundului de sac coledocian subanastomotic ('i'n
derivatii I e col edocoduodena IE), fiind necesa1- a se preciza Iun­
gimea lui, eventuala evacuare papilara, eventu2la locui1·e a aces­
tui fund de sac, precum �i timpul necesar pentru evacuarea
t1·ansanastomotica a regiunii * (fig. 2-57).
Nu trebuie omis niciodata a se cerceta eel de al treiiea etaj
al complexului anastomotic (vezi ,,Conceptul anastomozei i'n
3 etaje" - cap. 23). Acesta este reprezentat de tubul digestiv
care a suportat derivatia �i care trebuie studiat radiologic pe o
distanta apreciabila. S'i'nt cunoscute nefunqionalitatile derivatiei
de cauza subanastomotica prin bride sau prin evolutia unui
proces neoplazic (cancer de cap de pancreas, ampulom •;aterian)
stenozant.
(iii). lnterpretareo ref!uxului. Esential 'i'n urmarirea funqiona­
litatii unei derivatii este defluxul, a carui urmarire aduce infor­
matii de mare importanta. Datele radiologice trebuiesc ana-

* lnform�1;iile constituie argumente ;;1 contraargumente 1n cadru I

disputei dintre partizanii ;;i oponen'(ii s17ncterotcmiei ,,d'emblee". Fig. 2- 56. - Radiogro fie gastroduodeno-bi! iar6: Anastomoza coledoco­
Problem.a va 17 discutata ulterior, de pe ambele pozi1;ii, rezervlndu-ne duodenala. Examinarea la 60' in ortostatism pune in eviden'(a defluxul
dreptul de a prezenta punctul nostru de vedere. e/7cient cu cai biliare sub1;iri doar par1;ial opacifiate cu resturi de bariu.

Fig. 2-57. - Radiagrafie gastroduodeno-biliara: Se pune 1n eviden1a
fundul de sac al coledocului retroduodenopancreatic subanastomotic
u�or dilatat �i neomogen.
2.10.
ECHOGRAFIA
Folosirea ultrasunetelor a caror refraqie este diferita
1n funqie de densitatea tesutului 1nt1lnit a stat la baza conceperii
echografiei fie 1n varianta obi�nuita, fie 1n varianta computeri­
zata. Ea a devenit 1n ultimul timp o metoda folosita pe scara
larga. Ne intereseaza (dintre diferitele variante) echografia
hepatobiliara, despre care se afirma (ca de altfel �i pentru cele­
lalte apli'cari ale metodei) drept argument pentru expansiunea
procedurli lipsa de invazivitate. Neemiterea radiatiilor ioni­
zante nu trebuie 1nsa confundata cu lipsa d,e invazivitate pentru
ca se discuta din ce 1n ce mai mult (neconfirmat 1nca) riscul
producerii de mutatii prin efectul termic asupra apei intra­
celulare supusa la o cantitate mare de vibratii cu lungime de
unda deosebita (ultrasunetele).
2.10.1.
INDICATII
Utilizarea metodei rezida din imposibilitatea efectuarii
procedurilor radiologice (alergie la iod, lipsa de eliminare prin
emonctoriul hepatic, existenla unor derivatii, rise nejustificat
al colangiografiei endoscopice, starea de graviditate). Un alt
grup de indicatii se refera la necesitatea ce�cetarii formatiunilor
ocupatoare de spatiu din organele pline. In ambele eventuali­
tati metoda are un grad variabi I de fiabi Iitate, credibi I itatea ei
sporind prin asociere cu alte metode.
2.10.2.
INFORMATII DESPRE CAILE BILIARE
Prin densitatea lor d iferita calculi i bi Iiari s1nt indirect
vizibi Ii pe echografie prin aspectul de ..umbra posterioara"
(fereastra ultrasonica). De mentionat 1nsa ca aceasta caracteri­
stica apartine 1n special calculilor mari, microcalculii fiind mult
mai greu sesizabi Ii (fig. 2-58).
fn m1inile unui explorationist cu experienta metoda permite
analiza grosimii peretilor veziculei biliare, eventualele concre­
tiuni sau polipi de tip colesterinic.
Referitor la sistemul canalar, densitatea scazuta a conti­
nutului, ( ichid) la trecerea ultrasunetelor permite aprecierea
largimii sistemului de canale intrahepatice (mai ales 1n conditiile
unui mare lac biliar suprastenotic, unde metoda tran�eaza o
dilema ridicata de scintigrama de fixare (este oare .,lacuna"
solida sau I ichida ?), dt �i al caii bi Iiare principale.
Un avantaj major este reprezentat de aplicabi Iitatea metodei
1n conditii de icter cu canale hepatice dilatate (obstruqii).
2.10.3.
FIABILITATEA METODEI
Perioadei de av1nt consecutiva aplicarii oricarei noi metode,
i-a urmat o perioada de retinere, justificata de acumularea
unor e�ecuri, pentru ca odata cu trecerea timpului sa se poata
Fig. 2-58. - Echografie biliara. Litiaza veziculara. As­
pect tipic de .,con de umbra" posterior (fereastra
ultrasonica).
face o anal iza critica a eficacitatii metodei (Cronan, 1983).
Astfel, 1n cazul calculozei vezicu/are procentul de credibilitate
este de 80%, In obstruqii precizeaza corect sediul acesteia. 1r
60% din cazuri �i natura ei 1n 50%, Localizarea calculilor dir
C.B.P. nu poate fi lasata 1nsa 1n nici un caz 1n seama echografiei.
Daca 1n localizarile calculoase pediculare informatiile s1n1
exate doar 1n procent de 36%, pentru coledocul inferior
retroduodenopancreatic rata de eficienta este de 11%, dee,
inacceptabila.
Apare evident ca metoda este net inferioara ca valoare
informationala metodelor radiologice. Se recomanda pentrL
depistarea litiazei veziculare 'i'n conditiile 1n care aplicarec
metodelor radiologice este imposibila, �i ca prim timp 1n vederec
indicatiei CPT (vezi cap. 2.5.).
2.10.4.
INFORMATII SUPLIMENTARE
Ca o compensatie din partea metodei vis d vis de slaba e.
eficienta asupra obiectivului fundamental (obiectivarea obstaco­
lului), echografia este utila uneori prin informatiile supli­
mentare pe care le aduce. Am amintit deja de precizarec
caracterului .,solid" sau .,lichid" al unei lacune scintigraf1ce
hepatice. Asupra pantreasu Iui cefalic precizeaza (cu o rata 2
corectitudinii 1ntre 70-80%) densitatea parenchim"ului �·
este capabila a decela chisturile sau tumorile mai mari de 2-
3 cm. fn sfir�it mai poate atrage atentia asupra unor adenopatii,
asupra unor coleqii peribiliare (abcese) sau asupra neunifor-
mitatii densita1;ii parenchimului hepatic (ciroza, tumori dise­ Metoda poate fi folosita Tn conditi i de icter, cu nota ca la
minate, chisturi, metastaze). valori de peste 25 mg% ale bilirubinemiei *,
blocarea glicuro­
Toate aceste date constituie un bun cT�tigat, !iar metoda noconjugarii face metoda inoperanta.
nu trebuie neg! ijata. Este drept ca datele respective se obtin Scintigrafia negativa exprimata fie prin stocare sanguina
cu un plus de acuratete prin tomografla computerizata, dar a radiotrasorului, fie prin eliminarea sa la nivelul emonctoriului
cu pretul (deloc neglijabil) al unei investigatii costisitoare renal poate apare 'in urmatoarele eventual itati:
financiar.
- insuficienta hepatica grava;
- hepatita acuta virala;
- hepatita toxica;
2.11. - icter cu valori ale bi I irubinei mai mcri de 25 mg% (sau C3
peste 35%):
SCINTIGRAMA HEPATOBIUARA DE ELIMINARE - deficit congenital de glicurnnoconjugare.

Fiind vorba despre metode imagistice referitoare I a caile

biliare extrahepatice nu este cazul a discuta aici despre o serie
de proceduri care folosesc radioizotopi �i care s1nt utile 'in 2.11.2.
diagnosticul afeqiunilor hepatice. Ne referim 'in speta la INFORMATII ASUPRA MORFOLOGIEI �I FUNCTIEI
scintigrama de fixare (cu izotopi de Technetiu, Seleniu sau Aur) FICATULUI
care, fix,ndu-se pe celulele Kuppfer sau pe hepatocite, dau
informatii valoroase, dar ,.statice" asupra parenchimu I ui hepatic Timpul de ,,hepatograma" aduce informatii morfologice
�i a formatiunilor ocupatoare de spatiu de la nivelul acestuia. iar urmarirea eliminarii secventiale a trasorului date asupra
De asemenea, scintigrama cu leucocite marcate (cu Litiu) poate functionalitatii f7catului.
preciza topografia unui proces supurativ.
(i). Formatiuni/e ocupatoare de spat,iu apar ca lacune lbine,
Analiza aspectului cailor biliare este Tnsa rezervata (dintre
vizibile atunci dnd dimensiunile lor s1nt superioare diametrului
explorari radioizotopice) scintigramei de eliminare la care
de 2-3 cm) (fig. 2-60). 1n situatia speciala a icterelor obstruc-
trasorul (99-Tc.) este asociat cu o substanta ce se elimina din
hepatocit 'fn caile biliare �i mai departe Tn tubul digestiv (acid
iminodiacetic) (Tc-HIDA).

2.11.1.
PRINCIPIUL METODEI �I DATE DE METODOLCGIE

Substanta trasor este un derivat butiric al unei variante

de acid iminodiacetic marcat cu izotopul 99 Tc. Substanta se
elirnina electiv prin emonctoriul hepatic. La 12-15 minute de
la injectare se obtine maxima concentrare (,,peak") Tn ficat
TnregistrTndu-se hepatograma. La 20' de fa administrare sub­
stanta se regase�te 'in CBP �i Tncepe sa patrunda 'in vezicula
biliara. Aceasta este complet ocupata radioactiv la 40', menti­
n'indu-se astfel 2-3 ore. TncepTnd din minutul 25 substanta
1'ncepe sa treaca Tn duoden, pentru ca la 1 ora de la injectare
30% sa fie regasita 1'n ficat, 20% Tn vezicula biliara �i 50% 1'n
duoden �i intestin (fig. 2-59),

Fig. 2-60. - Scintigroma hepotica. Lacuna intrahepatica deter­

minata de dilata1;ie chistica a CBIH de tip displazic (ALONSO
LEJ) (vezi cap. 1).

tive intense, cu dilatatie mare de cai biliare �i hiperpresiune

Fig. 2-59. Scintigrama hepatobi/iara de eliminare. (99-Tc - HIDA)
Se eviden-i;iaza diferitele etaje impregnate cu substani;a radioactiva
(explica-i;ia 1n text).
Metodologia presupune Tnregistrari ale radiocaptarii seriate
timp de o ora. Se mai face o cartograma la 6 ore �i ultima la
24 ore. Folosirea computerului permite analiza cantitativa �i
stabi Iirea .,clearance-ului" substantei.
biliara, radiotrasorul nu poate patrunde 'intr-un mare lac biliar
1·eprezentat de ce.le doua canale. Apare astfel o lacuna cu aspect
caracteristic ,,1n fluture" a carei diferentiere fata de un cancer
hilar invaziv ram'ine 'in sarcina echografiei, care precizeaza
caracterul ei lichidian (fig. 2-61).
(ii). Coile bi/iare intrahepatice dilatate s'fnt vizibile 'in timpul
duodenal, atunci dnd majoritatea trasorului a parasit pare'1-
chimul hepatic. In timpul de hepatograma imaginea este omogena
datorita suprapunerii parenchimului devenit radioactiv. Cer­
cetarea caiior intrahepatice se face deci optimal pe expunerile
din minutele 40-50.
(iii). Hepatogramo persistenta. Atunci dnd la expunerea
executata la 24 ore se constata cantonarea a peste 60% din trasor
7n fkat, situatia este sugestiva cholestazei intrahepatice (cu cai

"' Sau la valori de peste ale indicatorului C: 3 �0

(BT%
Bi
) ·
biliare subtiri ,,in arbore uscat") defectul de pasaj (prin scle­
rnza) ajung1nd p7na la nivelul spatiilor Disse.
2.11.3.
INFORMATII ASUPRA VEZICULEI BILIARE
(COLECISTOSCINTIGRAFIA)
Lipsa de patrundere a bi Iei (radioactive) 1n colecist recunoa�te
cauzele descrise 1n cad ru I analizei entitatii ,,Colecist exclus
colangiografic" (vezi mai sus). Situatia de ,.'co/ecist exclus scinti-
Fig. 2--61. - Scintigromo hepotica. Lacura de mari
dimensiur:i locaiizata 1n 1·cgiunE:a hilului, cu aspnt
caractcristic ,.in fluturc" corcspunz1nd unui mare lac
biliar 1·cal;zat de ccle doua canale lobare enorm
destinse dcasupra unui obotacol total (neopl.1zic).
grafic'' (fig. 2-62) este caracteristica hidropsului vezicular,
colecistitei acute sau colecistitei scleroatrofice �i are avantajul
fata de expunerea radiologica de a putea fi pozitiva �i 1n conditii
de icter. In ceea ce prive�te analiza continutului veziculei,
metoda are valoare Iimitata (precizeaza existenta calculi /or
doar 1n proportie de 16%), lnformatii interesante se pot obtine
1nsa 1n cazul fistulelor co/ecistodigestive dnd se poate observa
fuga trasorului din vezicula biliara 1n tubul digestiv.
Fig. 2-62. - Scintigromo hepotobilioro de efiminore (99-Tc - HIDA)
Colecist exclus scintigrafic.
2.11.4.
INFORMATII DESPRE CALEA BILIARA PRINCIPALA
Aplicarea metodei es te salutata 1n cazu I anastomozelor
biliojejunale, ea fiind practic singura procedura care poate
pune 1n evidenta corect aceasta situatie *. Se va analiza timpul
de evacuare, ca indicator al funqionalitatii 2.nastomozei, precum
* CPT (vezi cap 2.5) este mult mai preten1ioasa �i prezinta riscul
mposibi I ita1i i abordu I ui cailor bi I iare nedilatate.
7i ansa montata (lungirr.e, timp de evacuare). 1n cazul icterelor
medicale precizeaza pasajul trasorului prin C.B.P. care apare
subtire. 1n conditii de stenoza a C.B.P. arata sediul stenozei si
gradul de dilata�e al cailor suprai2.cente. 1n aceasta situatie
metoda este complementara cu colangiografia percutana trans­
hepatica �i cu cea endoscopica. Mai putin valoroasa se dove­
de�te 1n aprecierea exacta a gradului de dilatatie al C.B.P. �i
al eventualului sau continut, datorita sumatiei scintilatiilnr.
2.11.5.
INFORMATII DESPRE SEGMENTUL DIGESTIV
1 n conditii Ie anastomozelor bi Iiodigestive, vizualizarea seg­
mentu ! ui subanastomotic este valoroasa (In special 1n varianta
ansei jejunale montate Yn Y a la Roux). 1n plus, prin refluxul
bilei 1n stomac sau chiar esofag procedura este capabila sa
stabileasca diagnosticul de gastroesofagita de reflux (fig. 2-63).
Fig. 2-63. - Scintigromo hepotobirioro de e!iminore (99-Tc - HIDA):
Gastroesofagita de reflux biliar dupa coledocoduodenoanastomoza
(radiotrasorul regasit persistent 1n stomac �i esofag).
Poate de asemenea arata compresii, angulari sau stenozari ale
tubului digestiv 1n regiunea imediat adiacenta deversarii biliare
(normale sau prin anastomcza).
2.12.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (T.C.)
Metoda modern a, de mare fiabi Iitate, din pacate costi­
sitoare financiar, ,:onstituie procedura care aduce cele mai
multe �i mai precise informatii asupra regiunilor studiate,
av1nd capacitatea de a executa ,,seqiuni" transversale suprapuse
I ad istanta coman data (Metoda .,rezonantei magnetice", superioat·a
informational T.C. nu a intrat 1nca 1n practica noastra curenta).
Valoarea metodei este pusa 1n primul rind 1n evidenta prin
date Ie pe care Ie aduce asupra organelor parench imatoase
(1n cazu I nostru date despre ficat, pancreas etc.) posibi I coin­
teresate sau determi nante ale unei patologi i bi I iare. Ca o curiozi­
tate mentionam calitatea deosebita a imaginilor la subieqii cu
panicul adipos dezvoltat, fa\:a de subieqii slabi, conditie anta­
gonica fata de celelalte proceduri radiologice.
2.12.1.
DATE ASUPRA VEZICULEI BILIARE
Metoda poate preciza localizarile deosebite (vezicula intra­
hepatica), grosimea pe1·etilor, eventualele septuri cu preci'zarea
structurii lor (grosime, grad de asperitate), calculii (numar,
dimensiuni, aspect), densitatea continutului biliar (noroi, bila
groasa etc.).
2.12.2.
DATE DESPRE CAILE BILIARE INTRAHEPATICE
Este cea mai buna metoda pentru anal iza acestora, superioara
chiar colangiografiei percutane transhepatice. Ea arata dimen­
siuni Ie cailor bi Iiare, continutu I acestora, eventualele obstacole
de la nivelul lor. Este o procedura excelenta pentru precizarea
existentei unor displazii chistice de canale mari (Alonso-Lej)
sau canale mici (Caroli). Pentru studiul raportului cailor biliare
cu chistul hidatic hepatic metoda este de asemenea selectiva.
0 procedura asociata cre�te mult valoarea ei informationala
Tn cadrul acestui obiectiv. Concomitent cu T.C. se executa o
colangiografie injectTnd u-se o cantitate im portanta (80 m I)
Pobilan 50%, 1n aceasta situatie caile biliare intrahepatice apar
injectate cu o tonalitate net deosebita de parenchimul adiacent
(fig. 2-64).
Fig. 2---64. - Co/ongiogrof)e prin tomogrof)e computerizota (TC): Caile
biliare apar dilatate. Se eviden1 iaza arboriza1 ia intrahepatica p1na la canale
de ordinul 3 (coleqia Dr. $erban Georgescu).
2.12.3.
DATE DESPRE C.B.P.
lnformatiile obtinute despre ca/ea biliara principala nu sTnt
de valoarea celor obtinute asupra cailor intrahepatice, dar
sTnt net superioare cal itativ celor date de echografie. Procedura
arata dimensiunile C.B.P. eventuala locuire cu material endo-
1 umi nal, existenta unor tumori cu precizarea (imposibila prin
alta metoda) a Tntinderii �i a gradului de invazie al acestora.
Asocierea colangiotomografiei cu arteriotomografie (injectare
de substanta de contrast cu surprinderea timpului vascular)
poate preciza relatia unei fumori cu vasele, adudnd informatii
asupra operabilitatii cazului.
2.12.4.
PROCEDURI SPECIALE
Dezvoltarea tehnologica �i d�tigarea de experien"(:a au
facut din metoda o posi bi Iitate reala pentru executarea unor
gesturi interventioniste neoperatorii. S-a ajuns astfel la perfor­
manta drenajului unei coleqii sub control tomografk,
introducerea transhepatica de tuburi proteza, precum �i
recoltare de biopsii. Din acest punct de vedere unitatile
specializate (serviciul Sp. Fundeni - Dr. $erban Georgescu)
se afla dincolo de etapa acumularilor de experienta, executTnd
o multitudine de proceduri cu rezultate Tn general foarte bune.
*
In conc/uzie, mentionam ca fiecare dintre metodele imagis­
tice prezinta o indicatie electiva, precum �i limite uneori
im portante. Apl icarea lor trebuie executata combinat prin
algoritmare, efort intelectual pe care doar analiza combinata
clinica �i paraclinica Tl poate realiza. Screening-ul logic al investi­
gati ilor difera, acestea f1ind uneori com plementare, alteori
antagonice. Toate constituie Tnsa un bun d�tigat, iar aplicarea
lor corecta �i rationala poate duce clinicianul la un grad ridicat
de precizie al diagnosticu Iui preoperator, fapt deosebit de
important pentru tactica operatorie, care poate fi astfel stabi Iita
cu un grad rezonabil de corectitudine Tnca din faza preopera­
torie, �i deci poate fi adaptata mai bine cazului dat.
 3.
COLANGIOGRAFIA OPERA TORIE
Pag.
3.1. Obiectivele colangiografiei operatorii (CO) . , . . .... 56
3.2. lndicatiile exploririi C.B.P. .. .. . . ...... .. . ... . .... . 56
3.2.1. Explorarea instrumentala sau radiologica? .... .. . . 62
3.2.2 .. CO de rutina sau de eleq:ie? ...••••..•..••...• 62
3·3. Tactica fi tehnica CO .. . . ........ .. .... ..... . . . .. 63
3.3.1. lncadrarea CO 1n protocolul opera1;iei............ 63
Explorarea radiologica a ca11
biliare principale (C.B.P.) 1n cursul opera1iei este eel mai valoros
mijloc pentru precizarea starii canalului hepato-coledoc, a
canalelor biliare intrahepatice 9i a jonqiunii bilio-duodenale.
Cunoa9terea acestor date este extrem de importanta pentru
chirurgul care opereaza 1n toate ramurile patologiei biliare,
dar 9i, uneori, 1n patologia organelor conexe - ficat, pancreas,
stomac, duoden - pentru a putea alege o conduita terapeutica
adecvata �i pentru a evita unele erori mai mult sau mai pu1in
grave de atitudine, pasibile de sanqiunea unor evolu1ii posto­
peratorii nefavorabiIe.
3.1.
OBIECTIVELE COLANGIOGRAFIEI
OPEP.ATORII (CO)
(i) Precizarea existentei unui obstacol 1n calea fluxului biliar,
precizarea naturii obstacolului: calcuIi (fig. 3-1), parazi1i
(fig. 3-2), stenoze benigne (fig. 3-3) sau maligne (fig. 3-4),
precizarea sediului obstacolului pe traiectul cailor biliare­
papila (fig. 3-5), coledoc (fig. 3-6), canal hepatic (fig. 3-7),
canale intrahepatice (fig. 3-8), precizarea consecinfelor func­
tionale �i morfologice ale obstacolului: l'ntrerupere par1iala
(fig. 3-9) sau totala (fig. 3-10) a tranzitului biliar, dilata1ia
segmentelor su praiacente (fig. 3-11 ), alte modificari secundare
obstacolului sau bolii care-I produce: fistule interne (fig. 3-12),
cavita1i parazitare intrahepatice (fig. 3-13) etc. Cu referinta
speciala la litiaza biliara, CO poate oferi o serie de detalii supli­
mentare, specifice acestei patologii: dimensiunile calculilor 9i,
l'n unele condifii, numarul lor, informatii valoroase pentru sta­
bi I irea unei tactici operatorii adecvate.
(ii) Demonstrarea - dimpotriva - a neexistenfei unui ob­
staco/ actual pe traiectul fluxului biliar, constatare importanta
Tn situatiile cTnd exista argumente de ordin clinic 9i anatomo­
patologic justifidnd banuiala posibilitatii unui obstacol (sindrom
Pag.
3.3.2 Accesul substan-t;ei opace la C.B.P. .. . . . . . . • . . . . . . . 6�
3.3.3 .. Opacifierea cailor biliare .. .... . . .. . ... . . .. . . . . .. 6�
3.3.4. Probeme de interpretare �i precau1;ii legate de
tehnica CO .... ........ .... .. .... .. . . . . . . . . . . . . .. .. .. 6i
3.3.5. Aparatura, detalii tehnice, procedee asociate...... 61
3.4. Consideratii finale ... . . . . . .. . . . .. . . . . ... . ... . . . . . . .. 7(
bilio-obstructiv 1n · antecedentel( apropiate, C.B.P. dilatata),
dar de fapt obstacolul nu mai este prezent 1n momentul dnc
bolnavul este operat. Aceasta definitie corespunde 1n concretu
particular cu ceea ce se nume9te ,.coledoc de pasaj": una sat
mai multe migrari calculoase ,.complete" (1nteleg1nd prir
migrare completa percurgerea integrala de catre calcul a eta
pelor colecist - canal cistic - canal coledoc - eliminare trans
papilara 1n duoden) au lasat urmele lor 1'n istoria suferinte
subiectiv-obiective a bolnavului, ca 9i 1n dilatatia CBP (fig. 3-14)
(iii) In asociere cu alte metode de investigatie - sub form
radiomanometriei 9i radiomanodebitmetriei - CO permite cer
cetarea unor parametri funqionali care definesc activitatea d,
evacuare a C.B.P. prin ,.ecluza" oddiana, contribuind astfel I
stabilirea existen1ei unui eventual deficit de tranzit transpapila
9i la discriminarea cauzei funqionale sau organice a acestu
deficit.
(iv) In fine, revenind la domeniul morfologic, CO poat,
descoperi eventualele variante anatomice ale cailor biliar
extrahepatice, procur7nd astfel rela1ii deosebit de important
pentru evitarea unor incidente - accidente posibil grave 7,
desfa9urarea actului operator (fig. 3-15, 3-16, 3-17). in cee
ce prive�te morfologia cailor biliare intrahepatice, CO est
mij locu I eel mai fiabi I de diagnostic al tuturor displaziilor congi
nitale care 1n Ii psa folosirii acestei investigarii pot ram1ne ignorat
(fig. 3-18).
3.2.
INDICAJIILE EXPLORARII C.B.P.
1n chirurgia hepato-biliara indicatiile explorarii C.B.P. trE
buiesc discutate Tn raport cu informa1ii I e pre-operatori i �i c
constatari I e intraoperatorii.
Tab foul clinic trebuie evident Iuat l'n considerare." lcten
actual, ori existent 1'n antecedentele apropiate sau 1ndepartatE
colicile biliare frecvente, mai ales 1nsotite de frisoane �i febr;
sugereaza, cu mare probabilitate, participarea C.B.P. la procest
 Fig. 3-1. - Colongiogrofie operotorie: Obstacol calculos ln Fig. 3-3. - Co!ongiogrofie operotorie: Stenoza benigna a C.B.P.
C.B.P.

Fig. 3-2. - Co/ongiografie operotorie: Vezicule hidatice in C.B.P.

Fig. 3-4. - Co/angiografie operatorie: Stenoza maligna a C.B.P.

(cancer de coledoc).
 Fig. 3-5. -
grafie operatorie:
noza benigna la nivelui
papilei (oddita scleroasa)

Fig. 3-7. - ·Colangiografie operotorie: Calculi 1n canalul

hepatic.

Fig. 3-B. - Co/angiograf)e operatorie: Calculi 1n canalele intra­

hepatice.

Fig. 3-6. - Colangiogra{ie operotorie: Stenoza maligna a coledo­

cului inferior (cancer de cap de pancreas),
Fig. 3-9. - Colangiografie operatorie: Calculi
care obstrueaza par1ial fluxu I bi I iar.
Fig. 3-11. - Co/angiografie operawrie: Dilata1;ie masiva a
cailor biliare 1n amonte de un obstacol neoplazic (cancer de
cap de pancreas).

Fig. 3--10. - Co/ongiogra(ie operatorie: Calcul care blochcaza Fig. 3-12. - Colongiogrofie operotorie: Fistula bilio-biliara
papila (calcul inclavat). (lntre colecist �i C.B.P.) implic1nd o litiaza biliara.
 Fig. 3-15. - Cofongiografie operatorie: Varianta
morfologica de canal hepatocoledoc (displazie
chistica).

Fig. 3-13. - Colangiochistogra f)e operatorie: Substan-i;a de

contrast patrunde printr-o fistula chistobiliara 1n cavitatea unui
chist hidatic.

Fig. 3--14. Colongiograf)e opero-

torie: Coledoc de pasaj. Fig. 3-16. - Colongiografieoperatoric :Canal hepaticaccesoriu.

Fig. 3 17. - Co!angiogra fie operatorie: Varianta morfologica
de canal cistic.
Fig. 3-18. Co/on­
giogrof)e operotorie:
Displazie chistica de
canale bil:are intra-
hepatice.
patologic al Iitiazei bi Iiare aparTnd necesitatea controlu Iui
ductului principal Tn cursul operatiei. Dar trebuie neaparat
semnalata �i probabi Iitatea prezentei Iitiazei 1n C.B.P. 1n absenta
oricaruia dintre semnele clinice considerate ca tipice .,sindro­
mului coledocian".
Dintre date/e parac/inice, testele biochimice care se asociaza
obisnuit unui grad de retentie biiiara au o anumita valoare. 0
dis�reta hiperbilirubinemie dnd icterul este ,.infraclinic", o
fosfataza alcalina serica u�or crescuta, o fluctuatie 1n eliminarile
de urobi Iinogen, eventual aparitii sporadice de pigmenti bi Iiari
in urina, s1nt informatii care pot suplini un tablou clinic necarac­
teristic. Dar eel mai important examen preoperator este co/an-
giograf,o venoosa (cu Pobilan) executata cu putin timp '1nainte
de operatie (zile). Aceasta explorare poate arata aspectul
normal al C.B.P.: calibru Tngust al canalului hepato-coledoc, cu
extremitatea inferioara efilata spre duoden, opacifkare omo­
gena, eventual Vizualizarea canalelor bi Iiare i ntrahepatice (fig.
3-19). Un asemenea document radiologic este practic singura
informatie care dispenseaza chirurgul de explorarea intraope­
ratorie � C.B.P., Tn timp ce orice aspect colangiografic anormal,
dubios sau neinterpretabil se cere verificat prin controlul intra­
operator al canalului principal.*
Explorarea intraoperatorie este, de asen:ienea, indicata ?�i
de dte ori colangiografia venoasa preoperator,e nu este pos1b1la.
Aceasta categorie include starile alergice fata de substanta
iodata, precum �i lipsa de captare sau de eliminare a substantei
opace de catre ficat (a�a cum se Tntlmpla 1n insuficienta hepatica
si 1n icterele mecanice '1n care hiperbilirubinemia depa�e�te
2-3 mg%), obezitatea monstruoasa. Anumite explorari radiod
Fig. 3-19. - Co/angiogrof)e venoasa preoperatorie: Calculi 7n
vezicula biliara, C.B.P. de aspect ,,normal".
Jogice preoperatorii ar putea suplini imposibilitatea efectuarii
colangiografiei venoase: colecistocolangiografia laparoscopica,
colangiografia transparieto-hepatica, colangiografia retrograda
endoscopica, dar recursul la aceste mijloace este limitat �i mult
mai anevoios dedt folosirea CO. In fine, alte explorari .,imagis­
tice", ca ecografia, tomografia computerizata sau scintigrama
de eliminare biliara s1nt putin utile pentru precizarea starii
CBP, deoarece ofera date prea fragmentare, lipsite de amanunte
�i uneori chiar inexacte * *.
Constotarile intraoperatorii care justifica explorarea C.B.P. 1n
cursu I interventii !or s1nt bine cunoscute: calcu Ii mici �i numero�i
Tntr-un colecist cu cisticul dilatat, colecist fara calculi, dar cu
semne de inflamatie cronica (eventual sclero-atrofic), C.B.P.
dilatata �i/sau cu pereti Tngro�ati, fistule bilio-biliare sau bilio­
digestive prezente, semne de pancreatita acuta sau cronica. Dar
�i aici, ca �i la indicatiile de ordin clinic, trebuie subliniata posi-
* Vezi $i cap. 2.3. (n. red).
** Pentru indicatiile diferitelor metode ,,imagistice", precum $i
pentru analiza eficien1ei informa1iilor ob1;inute prin ele vezi cap. 2
(n. red.).
bilitatea existentei unei litiaze a conductului principal Tn afara
criteriilor de probabilitate sus-mentionate (tabelul 3-1).
lndicatii ale folosirii colangiografiei operatorii
(cu referin1a speciala la litiaza biliara)
I
Date preoperatori i
Clinice ILaborator I
Radiologice I este ghiduI explorarii instrumental e at'i't ca indicatie a deschideri
lcter Hiperbiliru- Colangio-
prezent binemie grafie i.v.
lcter in Fosfataza - dubioasa
antecedente alcalina - evident
Colici subin- crescuta patolo-
trante Urobi- logica
Accese Iinogen Colangio-
febrile variabi I grafie i.v.
Frisoane imposibila
(icter,
alergie etc.)
.. N.B. Pot e;:=ista calcu!i In CBP �i in lipsa 01-ica1-or din semnele
$1 1ntraoperator11 susment1onate !
Dupa cum se vede din cele aratate, problema explorarii sau
neexplorarii C.B.P. se pune mai ales pentru operatiile adresate
Iitiazei bi Iiare pentru ca Tn toata patologia biI iara nelitiazica
- except'i'nd putinele colecistopatii alitiazice - explorarea �i
rezolvarea permeabi Iitatii C. B. P, este tinta principala a inter­
ventiilor, astfel 1ndt chiru1·gul nu are de ales dedt 1n ceea ce
prive�te modal itatea explorari i.
3.2.1.
EXPLORAREA INSTRUMENTALA SAU RADIOLOGICA?
Folosirea CO dateaza din anul 1932 cTnd introducerea ei
1n practica de catre Mirizzi a fost partial handicapata de 11nele
probleme tehnice datorate 1ntrebuintarii substantelor de
contrast uleioase. Aparitia substantelo( opace iodate hidro­
solubile, ca �i perfeqionarea aparaturii radiologice, au permis
dezvoltarea actuala a acestei metode de investigatie, car·e a
devenit de uz curent 1n toate servicii Ie unde se practica chirurgia
biliara. Cu toate acestea, se mai pun �i astazi unele 1ntrebari
cu privire la relati2, dintre CO �i celelalte metode de explorare
intraoperatorie a C.B.P. precum �i 1n legatura cu folosirea
sistematica sau electiva a CO. Raspunsul la aceste 'i'ntrebari
este modulat de mai multi factori 'i'ntre care se cuvin subliniati:
patologia pe care se I UCl'eaza, valoarea explorarilor preope�a­
torii, experienta echipei 'i'n chirurgia biliara �i 1n colangiografia
operatorie, nivelul cal itativ al mijloacelor de explorare aflate
la 'i'ndem1na.
Explorarea instrumentala ,,simpla" (adica fara CO) este
pasibila de o serie de critici, valabile mai ales pentru chirurgia
litiazei biliare. Explorarea instrumentala este ,,oarba", singurul
lucru pe care-I vede chirurgu! fiind mica bre�a din peretele
canalului prin care a fost introdus un instrument care poate
a:uneca cu u�urinta peste fatetele lustruite ale c2\culilor ce
ram'i'n astfel nedescoperiti �i deci neevacuati. Explorarea instru­
mentala simpla considerata ca indicata pe baza unor criter·i i
clinice sau morfologice poate fi inutila deoa:·ece ductul principal
nu mai e�te locuit de calculi la data operatiei (,,coledocul de
pasaj"). In asemenea. cazuri - de altfel destul de frecvente
dnd CO nu este folosita - operatorul ram'i'ne cu regretul de
a fi practicat o interventie mai ampla dedt ar f1 fost cazul,
prelungind durata de spital izare ?i expun'i'nd bo!navul ur1or
posibile complic:atii inutile (septice, de exemplu). In fine,
explorarea instrumentala nu poate 1n nici un fel depista modi-
;abe/ul 3-1
Date intraope1·ato1·i i
Calculi veziculari
mici
Canal cistic di !atat
Coiecislt gol (fara
calculi dar cu semne
de inflama1ie cronica
(eventual sclero-
atrofic)
CBP dilatata, cu
pereti grosi
Fistula bilio-biliara
Fistula bilio-digestiva
Pancr·eatita acuta/
cronica
clinice, de laborator
ficarile cailor biliare intrahepatice dupa cum nu aduce nici un
fel de i nformati i asupra destu l de frecventelor variante anatomice
ale canalelo1· extrahepatice, care pe pl2n pur chirurgical n-ar
putea fi recunoscute dec'i't print1·-o diseqie exhaustiva, grea
�i periculoasa, a pediculului hepatic.
In opozitie cu aceste carente, CO permite vizualizarea
- radiologica, e drept -- a, practic, totalitatii arborelui biliar,
cu toate consecintele care decurg pentru precizarea situatiei
locale 'i'n litiaza, 'i'n variantele anatomice int1·a �i extrahepatice,
'i'n modificarile patologice ale canalelor. In plus, CO evit2
deschiderea anacronica a ,,coledocului de pasaj". A�adar, CC
C.B.P. c'i't ?i ca indicatie a manevrelor ce trebuie executatE
dupa coledocotomie. fnseamna aceasta oare ca orice operatiE
pe caile biliare trebuie obligatoriu 'i'nsotita de CO?
3.2.2.
CO DE RUTINA SAU DE ELECTIE?
Dint1·e toate laturi I e patolcgiei bi I ia1·e, I itiaza este de departE
cea ma1 frecventa cauza de atac chirurgical, oferind, din pacate
�1 cele mai multe ocazii de a executa operatii imperfecte prir
ne_recunoa�terea cointeresarii C.B.P. 'i'n procesul patologic saL
pnn tratarea 1ncompleta a acestei componente a bolii. Dae:
tir,em seama ca - a�a cum am aratat �i mai sus - argumentelE
clinice �i morfologice pot favoriza erori fals pozitive �i fal
negative, CO 1n calculoza bi I iara poate fi considerata de indicatiE
sistemica, cu o singura exceptie - �i ea mai sus semnalata, da.
merit'i'nd o repefr\:ie �i o subliniere, - existenta unei colangio
graf,1 venoase preoperatorii recente care arata aspectul absolu
normal al ductului principal. Poate ca nu este de prisos sa insis
tam aici asupra efortu_lui care trebuie depus 'i'nainte de operati,
pentru obtinerea unu1 asemenea document ce poate fie absolvi
fie obi iga chirurgu I I a explorarea intraoperatorie a C. B. P. Est,
sigur ca antrenamentul operatorului 'i'�i spune cuv'i'ntul si 11
privinta op-\iunii dea deschide sau nu C.B. P. 1n cursu I i nterventie
ca �i 'i'n privinta aqiunii ulterioare; de aceea ideea CO ,',d
rutina" 'i'n operatii Ie pentru I itiaza trebuie respectata mai ale
de catre chirurgii cu mai putina experienta, pe care-i va fer
de gre�eli grosolane, oferindu-le 'i'n acela�i timp posibilitate
confruntarii 1ntre datele clinice, constatarile intraope1·ator
?1 aspectel e rad1�log1ce a I e C. B. P. Toti autori i carqi-au compara
experienta d1na1ntea �1 dupa fo!osirea sistematica a CO a
ajuns _la concluzii asemanatoare: CO mare�te numarul exp!or2
r.lor instrumentale ,,fructuoase" ale CSP - pe care le apropi
de acel 20% reprezent'i'nd, probabil, implicatia obisnuita a due
tului principal 'i'n litiaza biliara - �i miqoreaza p1na aproap
de O proportia abordului coledocian inutil. Chiar d2ca explc
rarea chirurgicala este categoric indicata, CO este folositoar
pentru ca poate preciza loca!izarea �i uneori numarul calCL
lilor, 'i'nlesnind �i asigur'i'nd astfel extraqia lor instrumental:
Acest c'i'�tig de acuratete terapeutica compenseaza eforturil
necesare
_ _Pentru procurarea
_ aparaturii �i pentru adaugare
t1mpu Iu1 ?' a manevrelor 1nt1·aoperatori i pe care I e presupune CC
Uti Iitatea CO 'i'n operatii Ie pentru alta patologie dedt ce
litiazica este·, de asemenea, indiscutabil.a, cu anumite mentiun
Am vorbit mai sus despre aportul inegalabi I al CO pentru di�gnc
st1cul d1splaz1ilor de cai biliare extra-?i, mai ales, intrahepatic,
uneori concomitente cu calculoza ?i descoperite numai pentr
ca s-a fa.cut 1n cursul operatiei o CO care 1n mod corect a caut,
�a obtina �i opacifierea canalelor din interiorul ftcatulu
In patologia leziunilor traumatice operatorii ale cailor bil'ar
este de neconceput o reinterventie fara concursul CO, car
poate folosi nu doar pentru identificarea sediului stenoz,
�i a starii arborelui biliar supra- �i subiacent, dar chiar ?i pentr
reperarca resturilor de canal principal pierdute 1n perivisceri'
postoperatorie. Vom discuta la sf'i'r�itul capitolului posibil itati
CO comb1nata cu alte metode pentru diagnosticul tulburarilc
in tranzitul papilar *.
* in : capit,,J:e obiec1
ve!e �i _ir2forma1iile furnizate CO 1n 1·aport cu problemele de tacti
s, tehn1ca i-:d1cate de necare entitate patologica (n. red.).
 Ramine de evaluat meritul CO Tn inte:-ven[iile, atTt de nume­
rnase, facutc pent1u ict01·e mecanice de o:igina tumoral,'i.
insa ca1uri foarte cla:·e de icter prin obstacol malign
evident, cum a1· fi tumorile palpabile �i chiar vizibile de canal
hepato-coledoc sau cancerele de cap de pancreas_ 1nsotite de
dilatatia retrograda enorma a veziculei �i a CBP. In asemenea
1mprejurari cu diagnostic clar care comanda simplu deschide­
rea CBP �i executarea unei derivatii, CO este superflua nea­
duc1nd nimic 1n plus fata de datele examenului chirurgic2l
direct, dar 1n schimb prelungind operatia, consum1nd filme
?i iradiind nejustificat personalul din sala.
3 .3.
TACTICA $1 TEHNICA CO
coledcc. Aceste clilatatii uneori monstruoase necesita intro­
ducerea uno1· ma1 i cantitati de substanta opaca (40 ml ?i peste),
uneori ,,mulgerea" manuala a veziculei pentru a obliga con­
trastul sa ia drumul cisticului ?i a C.B.P. Dupa introducerea
substantei apace cu acu I, acesta va fi retras iar orificiu I de pu;1qie
va fi obliterat prin aplicarea unei pense ,,1n inima" care va trage
lateral de colecist, 1mpiedidnd suprapunerea 1·adiologica a
acestuia peste C.B.P. (Toate aceste manevre s1nt disproportio­
nate fata de valoarea rezultatului obtinut care confirma doar
ceea ce era foarte evident pentru examenul direct intraope­
rator, motiv pentru care - a?a cum am aratat ?i mai sus - nu
consideram indicata CO 1n asemenea cazuri).
Dae.'\ operatia nu se 1ncheie printr-o colecistectomie, cole­
cistostomie sau colecistoanastornoza, orificiul de punqie al
;eziculei trebuie saturat cu grija, preferabil prin doua mici

3.3.1.
INCADRAREAfCO iN PROTOCCLUL OPERATIEI

CO este, de obicei, executata 1nainte de explora1-ea chirur­

gicala. Aceasta CO de depistore, are d rept scop a stabi Ii
indicatia coledocotomiei �i a 1ndruma manevrele explorarii
chirurgicale. Dupa deschiderea CBP ?i explorarea endoluminala
se poate face CO de control, care verifica rezultatul manevrelor
de dezobstructi e a ductu Iui bi I ar. V2loarea informatiilor obti­
nute este inegala: CO de depistare ofera - daca e'ste core�t
executata - imagini clare ?i adecvate obiectivelor urmarite,
in timp ce CO de control este mult mai greu de interpretat
datorita urmarilor explorarii instrumentale care creeaza ima­
gini parazite.

3.3.2.
ACCESUL SUBSTANTEI OPACE LA C.B.P.

lntroducerea substantei apace poate fi facuta pe diverse

:ai, fiecare av1nd indicatiile �i tehnica sa.
(i) CO tronscoiecistica (real iz1nd de fapt o colecistocolangio­
',rafie) are indicatii' rare, fiind rezervata acelor cazuri Tn care
;e Tntrevede posibilitatea conservarii totale sau pa1·tiale a
1eziculei biliare la finele operatiei. S-ar 1ncadra 1n aceasta
:ategorie colostaza intrahepatica (fig. 3-20), vezicula scleroa­
:rofica cu cistic gros sau cu fistula biliobiliara (vezi fig. 3-12),
!ventual vezicula dilatata din obstruqiile tumorale de coledoc
nferior (vezi fig. 3-6) 1n cazul 1n care chirurgul accepta ideea
nerecomandabila, dupa parerea noastra) a unei derivatii prin Fig. 3-20. - Colostaza intrahepatica (aspect de ,,porn uscat"
. olecist. Ar mai fi de adaugat acele cazu1·i rare de icter cu etio­ al arborizatiei biliare) .
ogie neprecizata 1n care accesul chirurgical la pediculul hepatic
·ste foarte anevoios din cauza cirozei sau/?i perivisceritei,
1ipervascularizatiei, diseqiei hermoragice, in asemenea situatie
olangiografia prin intermediul veziculei u?or accesibile este o
olutie eleganta care poate scuti chirurgul - bineinteles daca
:.B.P. apare radiologic normala - de o diseqie dificila ?i in-
1tila a pediculului hepatic.
lntroducerea substantei, opace in colecist se poate face prin
,unqie cu un ac gros sau, daca operatorul apreciaza ca vezicula
r putea fi 1n final drenata la exterior, prin efectuarea colecisto­
tomiei pe o sonda cu balona? ca prin timp operator (colostaza
1trahepatica). Este recomandabi I ca locu I ales pentru punqie
w pentru colecistostomie la nivelul fundului veziculei biliare
:i fie departat 3-4 cm de insertia veziculei la marginea ficatului
i sa evite lezarea vaselor sanguine care poate produce un he-
1atom Tn peretele colecistului (fig. 3-21). Daca vezicula este
)arte plina de bila (cazu I obstruqiilor tumorale de coledoc
istal), continutul trebuie evacuat cu seringa pentru a permite
atrunderea substantei de contrast. Manevra este lunga ?i
lictisitoare, mai ales 1n cazul dilatatiilor enorme ale veziculei
ire este plina cu o bila neagra ?i v'iscoasa. Dupa golirea veziculei
·ebu ie a?teptata umplerea retrograda cu bila a C. B. P. ?i repetate Fig, 3-21. - Tehnica CO, transveziculare (/). Alegerea unui loc de
1anevrele de evacuare pentru a face loc substantei opace ?i 1n punqie la fundul colecistului.
burse suprapuse, pentru a evita pericolul unui coleperitoneu
postoperator (fig. 3-22).
(ii). CO transcistica este cea mai frecvent folosita dintre
variantele explocarii radiologice intraoperatorii, fiind indicata
1n toate cazurile 1n care planul operator prevede colecistec­
tomia. Este, de asemenea, recomandabila 1n toate reinterventiile
pe caile biliare 1n care exista un bont cistic identificabil. '
lzolarea canalului cistic ;;i cateterizarea sa se poate face la
1nceputul interventiei daca aceasta va fi o colecistectomie
retrograda. Din motive a caror expunere nu-;;i pot gasi locul
aici consideram Tnsa ca mai simpla din punct de vedere tehnic
;;i mai sigura sub raportul rezultatelor colecistectomia directa
(anterograda, prograda) 1n decursul careia vom insera secventa
colangiografiei transcistice.
Dupa liberarea colecistului din patul sau hepatic ;;i ligatura ar­
terei cistice, vezicula biliara ram1ne legata de C.B.P. prin canalul
cistic, mai mult sau mai putin lung, mai gros sau mai subtire,
dar 1n orice caz pus 1n tensiune prin traqiunea care se exercita
asupra veziculei biliare. Palparea 1ntre degete a canalului ne
asigura ca acesta nu contine calculi mici, susceptibili de a fi 1m­ Fig. 3-23. - Tehnica CO transcistice (/). Pregatirea canalului
pin;;i Tn coledoc 1n timpul cateterismului. Daca s'i'nt, ei pot fi cistic pentru cateterism.
uneori ,,mul;;i" retrograd 1n colecist, sau extra;;i dupa deschi­
derea canalului. Un fir de a;;teptare trecut pe sub cistic ;;i incizia
cu un foarfece ascutit a semicircumferintei anterioare a canalu- amintita (2-3 cm) ne multumim uneori �i cu cT\:iva mm, da
ligatura canalului pe sonda trebuie foarte 'i'ngrijit facuta �i per
meabilitatea 1ncercata printr-o mica doza de substanta opac
(fig. 3-24). Daca cisticul este foarte Tngust �i cu pereti sub1;ir
(necateterizabU), litiaza C.B.P. estefoarte improbabila; dar dac
totu;;i tinem neaparat sa obtinem o CO, seqionam vezicul
la nivelul coletului �i lasam capatul sondei 'i'n p'i'lnia infundibular
peste care se aplica firul de ligatura (fig. 3-25).
CO transcistica are numeroase avantaje fata de celelaite ci
de acces spre C.B.P. Este relativ simpla sub raport tehnic, per
mite introducerea substantei opace direct 1n C.B.P. ;;i nu medi2
prin rezervorul vezicular �i nu obliga la un anumit fel de cont
nuare a operatiei, lasi'nd deschise toate posibilitatile: ligatur
simpla a cisticului dupa extragerea sondei (preferabil cu o mic
recupa de cistic pTna la locul unde a fost legata sonda), extr,
gerea .. tintita" a calculilor din coledoc prin cistic urmata sa
nu de drenajul transcistic al C.B.P., drenajui transcistic simpl
al C.B.P. sau abordul direct al canalului principal.
(iii). CO prin punqia ductu/ui hepatoco/edoc este indicai
dnd cateterismul transcistic nu este posibil (i'mpietruire
colecistului �i a cisticului), dar mai cu seama Tn situatiile dnc
Fig. 3-22. - Tehnica CO transveziculara (//). Obliterarea orif1ciului datorita informatiilor pre- �i intra-operatorii, deschidereaC.B.F
de punct;ie veziculara prin doua burse suprapuse. 1'n cursul operatiei apare ca inevitabila. Se 1nscriu Tn aceasi
c:ategorie toate modiflcarile locale importante (C.B.P. mult dil,
lui (fig. 3-23), nivelul acestei incizii fiind la cca 1 cm de jonc­ tata, cu pereti gro�i. cu calculi mari palpabili) ?i, i'n mod c
tiunea aparenta a C.B.P.. Alegerea acestui nivel are importanta totul special, acele cazuri Tn care remanierile patologice sTr
1'ntrudt o incizie plasata mai ,,vezicular'' intereseaza pars spira/is a�a de mari '1ndt izolarea prin diseqie a colecistului Tnglob,
a cisticului, mai greu de cateterizat decTt pars glabra din apro­
pierea C. B. P., iar o incizie a;;ezata mai ,,coledocian" risca de;;i­
rarea peretelui C.B.P. 1n timpul manevrelor de cataterism. Exa­
menul bilei care vine prin cistic din C.B.P., 1mpiedidnd bine-
1nteles afluxul de bila colecistica prin pensarea cisticului dea­
supra inciziei. Dilatatia cisticului distal cu o pensa cu vTrf sub­
tire ;;i u;;or recurbat, evit1nd manevrele brutale care pot de;;ira
canalele. Cateterismul cisticului cu o sonda subtire (no. 6-7)
de tip Nelaton sau Thiemann, Tn prealabil umpluta cu substanta
opaca, golita CU grija de aer ;;i racodrata la O seringa umpluta
cu aceea;;i substanta de contrast. Dupa introducerea sondei pe
o distanta de cca 2-3 cm str7ngem firul de a;;teptare din jurul
canalului suficient de tare pentru a 1'mpiedica ie;;irea ei din
canal Tn cursul manevrelor ulterioare, dar nu atTt \'ndt sa 1'm­
piedicam injectarea substan"tei opace ;;i seqionam cisticul dea­
supra inciziei sale, terminTnd Tn acest fel colecistectomia. CTteva
mici detalii de tehnica se cer a fi subliniate. Atentia cu care se
elimina aerul din seringa ;;i sonda trebuie sa fie extrema (capatul
liber al sondei totdeauna Tn sus !) pentru ca introducerea bule­
lor de aer 1n C.B.P. stTnjene;;te enorm interpretarea imaginilor.
Ond se face incizia cisticului ;;i cateterismul trebuie avut grija
de a evita torsiunea axiala a canalului, care 1'ngreuneaza patrun­ Fig, 3-24. - Tehnica CO transcistice (//). Cateterismul partial
derea sondei. Daca. sonda nu poate fi introdusa pe distanta canalului cistic (dupa R. Maingot).
1tr-un proces sclero-inflamato1- impreuna cu C. B.P. apare ca
ericuloasa 1naintea reperari i, eel putin, rad iologice a rela­
ilor dintre calea accesorie �i cea principala. Mai este indicata
1 reinterventiile biliare Tn care lipse�te coiecistul �i bontul
stic nu poate t7 identiflcat (litiaza postoperatorie a C. B.P., ste­
oza traumatica etc.).
Tehnic, 1n interventiile primare, fata anterioara a coledo:u­
Ji trebuie dezgolita de peritoneu p1na Tn apropierea marginii
Jperioare a duodenului. Punqia se va face cu un ac gros la
ire este adaptat un tub de cauciuc cu embout, golit de aer
racordat 1n cealalta extremitate la seringa cu substanta opaca.
ocul de punqie al C. B. P. trebuie ales 1n a?a fel Tndt sa corespunda
u locul viitoarei coledocotomii, adica 1n apropierea (cca 1 cm)
1arginii superioare a duodenului pentru a nu crea mai multe
)iutii de continuitate 1n peretele duodenal. V1rful acului nu
-ebu:e sa patrunda 'i'ntr-un cal�ul �i nici nu trebuie sa traver­
:ze toata grosimea canalului. lnainte de injectarea substantei
pace permeabilitatea �i plasamentul corect al acului trebuie
erifkate prin aspiratie bl1nda cu seringa, 1n care trebuie sa
ina bila (flg. 3-26).
ln reinterventiile pentru litiaza, dar mai ales in cele pentru
tenoze traumatice in ca1·e pediculul hepatic este Tnglobat Tn
1g. 3-25. - Tehnica CO transcistice (Ill). Cateter·ismul infundibulului
ezicular ln cazul clnd canalul cistic, prea 1ngust, nu poate fr cateterizat,
3-26. ·- Tehnica CO transcoledociene: Punqia C.B.P. pentru
colangiografle operatorie,
pe1·iviscerita densa, se folose?te repe1·area C.B.P. prin punqie
cu ac subtire (de rahianestezie); daca punqia este pozitiva
(vine bila prin ac), acul va fl lasat pe loc �i folosit pentru CO,
cu toate menajamentele necesare pentru a nu-i pierde con­
tactul cu lumenul biliar.
CO prin punqia C.B.P. trebuie obligatoriu urmata de un
drenaj al ductului principal (extern sau anastomoza), altfel
exist1nd posibilitatea unui coleperitoneu postoperator.
(iv) CO transhepatico (hepatocolangiograt7a) este indicata
cTnd abordul pedicular al C.B.P. nu este posibil. ca Tn stenoze'e
traumatice hilare, tn cancerele difuze ale C. B.P. extrahepatice
(colecist - hepatic - coledoc), 1n atrezii!e de cai biliare sub­
hepatice sau dnd acest abord nu ofera date suflciente pentru
diagnostic, ca Tn neoplasmele 1nalte, hilare, ale cailor biliare.
Tactic, cautarea unui canal intrahepatic cTt mai volumincs
1ncepe 1n teritoriul hepatic sting, TncercTnd punqia canalului
segmentului Ill sau a ramurii sale anterioare mai u�o1· accesibile.
Punqia flcatului se va face cu un ac lung de 12-15 cm. cu dia­
metrnl interior de 1 mm, locul de intrare flind pe marginea
anterioara a flcatului la 15-20 mm la stlnga ligamentului rotund
�i direqia acului paralela cu ligamentul (fig. 3 -27). lndexul
m1inii st1ngi introdus 1n scizura ombilicala va Lll·mari progre-
Fig. 3-27. - Tehnica CO transhepatica: Locul de eleqie ai puncfei
f7catului pentru atinger·ea canalului segmentului Ill (dupa J. Patel).
siunea acului, care va fl introdus pe o ad1ncime de 8-12 cm
(depinde de grosimea t7catului). Dupa scoaterea rnandrenului,
acul va fi retras cu Tncetul (milimetric !) a?tept1nd aparitia bilei
(de multe ori ,,alba'' 1n conditiile date) prin lumenul sau. Daca
bila vine cu oarecare presiune este recomandabil sa se extraga
o cantitate cit mai mare pentru a face loc substantei de contrast
1n lumenul canalelor; substanta or:,aca va fi injecta\a apoi direct
prin ac sau prin inter.mediul unui racord tubular. In tot timpul
manevrelor trebuie luate precautii de a nu retrage sau Tnfunda
acul, ceea ce duce la pierderea contactului cu canalul punqionat.
CO transhepatica arata sediul obstacolului (fig. 3-28) precizTnd
1n acela�i timp daca comunicarea Tnt:e teritoriile hepatice sting
�i drept este respectata (flg. 3-29). In cazurile cTnd comunicarea
este Tntrerupta, sistemul canalelor dilatate din flcatul drept
poate fl pus Tn evidenta prin punqia acestui teritoriu visceral,
mai putin codificata �i mai anevoioasa dedt punqia segmentului
Ill (fig. 3-30).
(v) CO prin cateterism retrograd transduodenopapilar are
indicatii foarte restr7nse, flind rezervata acelor cazuri exceptio­
nale dnd portiunea pediculara a C.B.P. este neidentificabila
datorita modiflcarile perivisceritice create de reinterven'j:ii mu!- '
pentru afeqiuni benigne (litiaza). Decolarea duodeno­
pancreatica, duodenotomia, papilotomia s1nt timpii pregatitori
ai intrnducerii unei sonde care are de multe ori tendinta de
a patrunde mai deg1-aba 1n Wirsung dedt '1n coledoc. Tn afa1-a
de vizualiza1-ea radiologica a calculilor sau a altor modifkari,
cateterismul retrograd are meritul de a u�ura identificarea
canalului biliar principal pedicula1- pentru abo1-dul sau chirnr­
gical.
(vi) CO de control se executa la sfir�itul timpului visceral al
interventiei, folosind drept cale de acces a contrastului tubul de
drenaj extern plasat 1n C,B.P. direct sau prin bontul canalului
cistic. Tehnica trebuie sa fie foarte riguroasa pentru ob1inerea
Fig. 3-28, - Co/angiografie operotorie transhepatica: Obstacol sub­
hilar tntr-o stenoza traumatica (operatorie) de canal hepatic co mun.
Fig. 3-29. - Colangiogrofie operatorie tronshepatica; Comunicare
prezenta 1ntre teritoriile hepatice ,ting �i drept 1ntr-un cancer hilar
de cai bi I iare.
unor imag1n1 interpretabile. Problema cea mai delicata este a
1ndepartarii complete a aeru!ui patruns 1n canale 1n timpul
opera1iei, ceea ce se poate realiza printr-o spalatura blTnda dar
insistenta cu ser fiziologic a canalelor cu ajutorul unei sonde
Tndreptate ascendent �i descendent (fig. 3-31). Tnclinarea
Fig. 3 -30. - Colangiografie operotorie transhepotica: lmpregnare or
exclusiva a teritoriului hepatic st1ng 1ntr-un cancer 1nalt de C.B. c
oblitereaza comunicarea st1nga-dreapta.
Fig. 3-31. - Tehnica CO: Pregatirea colangiografiei operatorii
control prin evacuarea aerului din C.B.P.
alternanta a masei de operatie 1n Trendelenburg �i anti-Tr,
delenburg poate favoriza eliminarea unor bule de aer Tn tim1
acestei spalaturi. Tubul care va fi introdus Tn C.B.P. trebuie,
asemenea, golit de aer prin umplerea cu lichid care va fi mer
nut 'i'n tub prin diverse artificii: pensare, racordare la serin
Peretele canalului trebuie cusut etan� 1'n jurul emergen
tubului de dren. Cu toate aceste precautii, rezultatele CO
control s1nt de multe ori deceptionante, 1n special pentru int
pretarea aspectului coledocului distal care se contureaza pr
�i neconvingator. Cauza acestei neclaritati este mai pu1in p
zenta aerului rezidual, dt urmarile explorarii instrument
(mai ales daca a fost prea insistenta �i nedelicata) care lasa
urma cheaguri de singe, spasm �i edem oddian. Oricum, (
de control are eel putin meritul de a verifka pozi1iona1
corecta a tubului de drenaj al C. B.P, evitfnd astfel unele posit
complica1ii postoperatori i.
3.3.3.
OPACIFIEREA CAILOR BILIARE
lntroducerea substantei de contrast 1n caile biliare poati
facuta prin simpla injectare cu seringa sau folosind un dispozi
care permite masurarea presiunii cu care se face injectar
(radiomanometrie). lnjectarea cu seringa folose�te 1n spec
pentru recunoa�terea morfologiei C. B. ?i a obstacolelor�organi,
Metoda este criticata de unii pentru ca injectarea sub presiu
necontrolata (peste 50 �i chiar peste 100 cm apa) poate int,
duce Tn C. B. P. cantitati mari de substanta de contrast ce po,
,,Tneca" pietrele mai mici, care nu se mai vad, �i pentru ca
 fe1·a Tn nici un fel posibilitatea obtinerii unor informatii cu
rivire la starea funqionala a regiunii oddiene. Cu toate aces­
ea, injectarea cu seringa este larg folosita de multi chirurgi,
tTt pentru ca este mai simpla �i mai expeditiva dedt radio-
1anometria, cit �i pentru ca exista o oarecare doza de nei'ncre­
ere cu privire la valoarea testelor manometrice. Tn plus, daca
peratorul dispune de o aparatura de urmarire continua a
pacifkarii cailor biliare (colangioradioscopia televizata) intro­
ucerea contrastului poate fi dozata cu destula precizie pentru
recolta �i unele date asupra permeabi I itatii papi !are.
Ca tehnica, fo!osim de regula un produs iodat destinat colan­
iograflei venoase (Pobilan 50%) pe care-I diluam cu ser fizio­
)gic la o concentratie flnala de 25-30% verifkata de noi prin
tudii de kinezimetrie biliara ca reproducind spasm oddian
,chimic". Seringa trebuie sa nu fie prea mare (10 cc) �i pistonul
rebuie sa alunece Wior pentru ca eel care injecteaza sa simta
, eventuala rezistenta a patrunderii substantei Tn C. B.P.
;emnal de oprire a injectarii).
Cantitatea de substanta opaca injectata depinde de calea
e acces la coledoc si de calibrul acestuia. Asa cum am aratat
1ai sus, daca se foloseste calea transvezicuiara cantitatea de
,rodus opac trebuie sa fie mare (cu at1't mai mare cu dt vezi­
ula e mai dilatata), ajungTnd p7na la 40-60 ml �i chiar mai
,ult, iar propulsia ei din vezicula spre C. B.P. trebuie uneori
jutata prin presiunea manuala asupra colecistului. Daca s-a
olosit calea transcistica sau punqia coledociana, cantitatea
1itial injectata trebuie sa fie mica Tntre 5 si 10 ml, functie de
alibrul C.B.P. lmediat dupa ce s-a termiat !njectarea ,,d�zei",
ubul se penseaza pentru a nu permite refluxul extern al sub­
tantei opace �i se impresioneaza un prim cli�eu care va fi deve­
opat dt mai cur7nd Tntrudt de examinarea lui depinde modul
le continuare a CO. (Din acest motiv este recomandabil ca Tn
propierea salii de operatie sa existe o camera obscura cu
nstalatie de developare.) Daca pe acest prim film se constata
1mplerea compI eta a C. B.P. �i a unor canale intrahepatice iar
,asajul opac Tn duoden nu a 'i'nceput sau este de abia initiat, un
,I doilea cli�eu va fl .,tras" la 5 minute dupa primul, developat
mediat �i examinat pentru a surprinde eventuale modificari,
n sensul miqorarii gradului de opacitate al C.B.P., al dispaririei
maginii arborizatiei intrahepatice �i al progesiunii substantei
n duoden, aspecte care atesta o buna permeabilitate papilara.
)aca aceste indici ale parasirii CBP de catre substanta opaca
)e calea naturala transpapilara nu sint prezente, nu trebuie
rasa concluzia unui defect real �i stabil de permeabilitate deoa­
·ece tonusul oddian este influentat de numero�i factori nepato­
ogici in timpul acestor operatii (vezi �i mai departe).
Daca in primul cli�eu se constata umplerea incompleta a
:.B.P., acest lucru se poate datora fie cantitatii insuficiente de
ubstanta injectata, fie unei incontinente oddiene, cele doua
losibilitati puttnd fi departajate prin faptul ca substanta opaca
1u a patrl!_ns in duoden sau, dimpotriva, opacifica abundent
luodenul. In prima eventualitate este recomandabila injectarea
mei noi .,doze" de contrast (egala cu prima, de exemplu) �i
ixpunerea unui nou cli�eu. in cealalta alternativa este putin
Jrobabila obtinerea unei imagini mai complete, chiar cu o
Joza mai mare de substanta opaca deoarece aceasta fuge perma-
1ent 'i'n duoden prin sfincterul beant; pentru a putea totu�i
,btine o vizualizare a cailor biliare Tnalte (canale hepatice �i
ntrahepatice) va trebui contractat artificial sfincterul printr-o
njeqie intravenoasa de Morfina sau Mialgin.
Trebuie subliniat ca pentru a obtine conluzii dt de dt valabile
'n aceasta confruntare a aspectului C. B.P. cu timpul scurs intre
'.erminarea injectarii �i impresionarea primului �i celui de al
foilea film, toate manevrele necesare trebuie executate intr-o
;uccesiune rapida. Din acest motiv este bine ca toate gesturile
:ireliminare declan�arii expunerii sa fie facute Tnaintea injectarii
;ubstantei opace: plaga operatorie va fi acoperita cu un dmp
;teril peste care o compresa repereaza pozitia coledocului,
aparatul mobil va fl adus 1n pozitie �i centrat cu ajutorul sus­
mentionatei comprese, caseta cu film va fi �i ea centrata Tn
acela�i fel, iar c'ind totul este pregatit chirurgul injecteaza sub­
stanta opaca prin tubul care face legatura 1'ntre seringa $i C. B.P.
0 alta metoda de opaciflcare a C. 8. P. consta 1n introducerea
1n etape a unor cantitati progresive de substanta de contrast,
cu expunerea dte unui film la flecare etapa. De exempl u,
pentru un coledoc nu foarte dilatat, 2-3 ml la prima injectare,
4-6 ml la a doua injectare �i 8-10 ml la a treia injectare.
Pentru caile mai dilatate aceste ,.doze" pot f1 putin marite,
dar este esential ca prima cantitate sa fie redusa pentru a se
putea distinge detaliile de la nivelul coledocului inferior.
3.3.4.
PROBLEME DE INTERPRETARE �I PRECAUTII LEGATE DE
TEHNICA CO
Evident, interp1-etarea datelor oferite de CO este specif1ca
�ecarui capitol de patologie �i va fi discutata 1'n cadrul acestora.
In cele ce urmeaza ne vom referi doar la dteva aspecte generale
i'n care tehnica poate influenta 1'ntr-o masura calitatea rezuitate­
lor ob'l:inute.
0 problema spinoasa este ce a imaginilor parazite ce apar
'in lumenul C.B.P. ca urmare a unei tehnici defectuoase si care
pot fi interpretate drept imagini patologice, dudnd la i�dicatii
false cu privire la continuarea operatiei. Unele imagini parazite
pot fi provocate de tubul transcistic al carui capat din C.B.P.
apare ca o lacuna intralumenala, mai ales dnd coledocul este
mai 1ngust. Tot a�a. dnd C. B.P. este mobila �i de calibru redus,
greutatea sau proasta orientare a tubului transcistic poate
produce angulari - cuduri ale ductulul principal ce pot fl
confundate cu o stenoza (fig. 3-32). Acela?i efect se poate
Fig. 3-32. - Cudura C.B.P. de cat1·e tubul transcistic.
datora unei compresiuni a canalelor prin carpi straini - dmpuri
de tifon, me�e - ne1ndepartate 1'nainte de executarea CO.
Problema cea mai delicata ram'i'ne 1'nsa cea a bulelor de aer pe
care uneori, nerespectind 1'ntrutotul precautiile amanuntite
pe care le-am detaliat mai sus, chirurgul le gase�te 1n lumenul
C.B.P. �i le poate confunda cu inamicul patologic nr. 1, calculii.
Exista unele diferente de aspect 'i'ntre bulele de aer �i calculi.
Bulele s'i'nt 'i'n general rotunde, multiple, dispuse 'i'n ;;irag, dia­
metrul !or fiind adaptat la calibru I segmentelor C. B.P. (fig. 3-33).
Spalarea abundenta cu ser fiziologic a C.B.P. prin tubul de acces
poate duce la eliminarea unor bule de aer 1n duoden. inclinarea
mesei de operatie 1n sensul longitudinal (Trendelenburg sau
anti-Trendelenburg) · este Tn general urmata de deplasarea
imaginilor gazoase spre extremitatea ridicata a C.B.P., Tn timp
ce calculii coboara spre extremitatea decliva. Urmarirea rezul­
tatelor acestor manevre este mai u�oara prin radiocolangio­
scopie televizata dedt prin luarea de cli�ee succesive care este
mai greoaie ;;i mai nesigura 1n discriminare.
Aspectul ,.amputat" al terminatiei coledocului poate, de
asemenea, ridica probleme de interpretare 7ntre un simplu
spasm oddian �i o stenoza organica de cauze diverse (ampulom,
de exemplu) sau un calcul inclavat (fig. 3-34). Daca nu exista
un factor de 1ntretinere al spasmului (Morflna, Mialgin 1n circu­
latia generala, substanta opaca prea concentrata) contractura
cedeaza �i pe un cli;;eu ulterior se poate surprinde imaginea,
infundibulului sfincterian deschis 7i substanta opaca patrunsa
111 duoden (fig. 3-35). Daca aspectul retezat al coledocului
terminal se mentine este indicata incercarea de relaxare a
sfincterului cu nitrit de amil 1n inhalatie sau cu colecistokinina
 Fig. 3-33. - Colongiogra­
f)e operatorie: Aspect tipic
pentru bule de ae1· 1n C.B.P.

Fig. 3-35. - Colangiografie operatoric: Relaxarea sfincterului

oddian cu patrunderea substan1;ei opace 1n duoden.

Fig. 3-34.- Co/angiografie operatorie: Aspect ,.amputat" al

coledocului terminal prin spasm sfincterian.

1n injeqie i.v. (cli�eu expus la 1-2 minute dupa administ1·a1·ea

relaxantului).
Con statarea unui Tnceput de reflux intrawirsungian al
substan1,:ei de contrast (fig. 3-36) nu are neaparat semnificatia
unui obstacol organic sau funqional la nivelul papilei, feno­
menul put1nd apare �i la presiuni relativ scazute ale substan1,:ei
opace din C. B. P. (13-15 cm apa). Cu toate acestea nu este reco­ Fig. 3-36. - Colangiografie operatorie: Reflux wirsungian par­
mandabi la continuarea unor investiga1,:ii radiologice 1n hiper­ tial al substan1;ei opace.
presiune, mai ales daca exista o patologie pancreatica acuta
sau subacuta, de fond sau asociata (pancreatita acuta, pseudo­ measca doa1· cu informa1;iile esen1,:ia!e pentru conducerea inte
chist de pancreas) pentru ca se poate 1n asemenea condi1,:ii pro­ ventiei.
voca agravarea sau reapari1,:ia postoperatorie a unei pancrea­
tite acute.
Analogic, hiperpresiunea cu 'i'mpingerea insistenta a sub­
3.3.5.
stan1ei opace Tn arborizatia fina intrahepatica trebuie evitata
APARATUR.A, DETALII TEHNICE, PROCEDEE ASOC!Al
cu grija Tn operatiile pentru angiocolita supurata; definirea
unei morfologii detaliate a Tntregului sistem biliar este mult
mai pu1,:in importanta Tntr-o atare situa1;ie dedt reproducerea Colangiografio operatoric , ,simp/6'' cu seri n1
unui accident septic intrahepatic ca1·e poate compromite via1a a fost descrisa mai sus, cu rii rad
bolnavului astfel Tndt chii-urgul trebuie sa �tie sa se mul1,:u- Aceasta se compune dintr-un apar·at mobil (fig. 3--J
 �i o cutie plata din material 1·ad1otransparent (lemn, placaJ)
deschisa pe laturi pentru a putea primi o caseta cu f11m 1-adio­
logic de d,mensiuni corespunzatoare. Cutia trebuie plasata
sub bolnav la a�ezarea acestuia pe masa de operatie (f7g. 3-- 38)
astfel 1ndt iatura superioara a spatiului destinat casetei sa
ajunga la ni·. elul celui de al IV-lea spatiu intercostal ante1-ior.
Pentru a obtine i,nagini satisfacatoare cutia trebuie p1-evazuta
cu o grila antidifuzoare fixata pe fata ,.poste1-ioara" a peretelui
, ,anterior" al cutiei d0 lemn.
In timpul executiei ::.:o trebuie 1ndepartate toate instrn­
mentele metalice din c1mpul operator (pense, valve, depa1-ta­
tor autostatic, canula de aspirate:-\ iar masa de operatie trebuie
1nclinata catre dreapta cu cca 15--]0 ° pentru a evita supra­
punerea imaginii C. B.P. peste opacitatile osoase ale coloz,nei
vertebrale (f7g. 3 -39). In momentu I expuneri i f7ecarui f1I m
anestezistul trebuie sa opreasca mi?carile respiratorii.
Fig. 3-37. - Aparat Roentgen mobil.
Fig. 3-38. Cutia pentru CO.
Colangioradioscopia televizat6 este o metodA de ma1-e uti!i­
tate. Aparatura necesara se compune dintr-un aparat Roentgen
mobil, prevazut cu un amplif7cator de luminozitate ?i cu o
camera de luat vederi care permit transmiterea continua a
imaginilor radioscopice la un ecran de televiziune (fig. 3-40).
lmaginile astfel elaborate au o intensitate suf7cienta pentru a
fi urmarite la lumina zilei sau la lumina artificiala din sala de
operatie. lntrucTt tubul catodic se afla sub masa de operatie,
aceasta trebuie sa fie radiotransparenta.
Urmarirea continua a opacificarii C. B.P. are mari avantaje
fata de Tnregistrarile statice ale CO care fixeaza pe f71me doar
momente izo!ate ale tranzitu ! ui substantei opace, uneori nu
dintre cele mai semnificative. Se poate astfel urmari umplerea
progresiva a C. B.P. de la cele mai mici cantitati de substanta
opaca, cu aj utoru I carora se vizualizeaza doar extremitatea
inferioara a C.B.P. cu toate detaliile necesare, pTna la impreg­
narea opaca a canalelor intrahepatice. Se poate controla activi­
tatea oddiana, 1nchide1e2 ;;i deschide1 ea st1ncteru!ui (vezi fig.
3--34, 3-35), intenSllatea �i viteza nderii contrastuiui
in duoden. ln cazuri!e dnd cateteru i se am in C. B.P., o pa rte
din substanta opaca poate fi aspirata inapoi in seringa peniru
a se putea 1-eevalua anumite aspecte la diferite grade de umplere
?i golire. Se pot repe1-a momentele socotite ca necesare pentru
a fi fixate prin expunerea dte unui film (daca aparatura cuprinde
;;i o instalatie video, secvente:e importante pot fi inregistrate
;;i reproduse ori de dte Ni se consic:era necesar). Familiari­
zarea operatorului cu tehnica radiocolangioscopiei televizate
poate 1-educe timpul necesa1- unui examen de 1-utina la dteva
minute, e!iminind in mu!te cazuri necesitatea expune1·ii unor
cli;;ee.
Fig. 3-39. - inclinarea mesei de opera1:ie spre dreapta (15-20 ° ) pentru
e!iminarea suprapunerilor osoase peste imaginea C.B.P. (dupa R. Maingot).
Fig. 3-40. - - Aparat pentru radiocolangioscopie televizata.
Radiomanometrio implica opacifie1-ea C. B.P. !a presiuni cunos­
cute ?i constante ale lichidului opac. Acest lucru se poate obtine
prin folosirea unei aparatu1-i bazate pe principii simple de hidro­
mecanica. Exista multe variante a!e dispozitivelor de radio­
manometrie biliara (RMB), dar toate pornesc de la modelul
initia! conceput de Caroli. In formula modificata de Foures apa­
ratu I de RMB se compune dintr-un tub manometric de sticla
de 50 (m inali;ime fixat pe un suport meta!ic gradat in cm astiel
indt extrem itatea inferioara a manometru I u i coresDunde cu
grzida(ia O a suponului. Partea de z11rn11ometrulu·i, 1ndoita
Tri unghi drept este racordata r1 tub sin,plu la o piesa in
,,Y" care stabi!e;;te comunica1·ea cu a'te 2 cai: uria me1-ge ia
un f!acon de sticla tip Mariette, care poate fi deplasat Tn sens
vertical de-a !ungul aceluia�i suport metalic cu ajutorul unui
dispozitiv mecanic (clema, cremaliera). A treia ie�ire a ,,Y"­
ului este racordata tot prin tubul simplu !a o canu!a-embout
ca1-e va fi pusa 1'n legatura cu sonda introdusa 'in C.B.P. Fiecare
din cele 3 racorduri poate fi pensat printr-o clema (fig. 3-41).
Steri I izat, aparatu I este ump/ut cu substanta de contrast
(cu grija pentru eliminarea completa a aerului) �i fixat 'in apro­
pierea bolnavului, eel mai bine la paravanul dinspre capul
acestuia, cu precautia absolut necesara ca punctul O al mano­
metrului sa corespunda cu nivelul pediculului hepatic, care
mai mult sau mai putin exact este situat la mijlocul distantei
7ntre peretele abdominal anterior �i eel posterior. Flaconul
perfuzie Mariotte se afla fn pozitie joasa, cu tubuletul de admisie
pentru aer 1'n dreptul punctului 0.
Fig. 3-41. - Apa­
ratul Caroi i-Foures
pentru radiomano­
metrie biliara (dupa
J. Patel).
Dupa racordarea aparatului la sonda intracoledociana, fla­
conul de perfuzie este ridicat treptat de-a lungul tijei gradate
p'i'na dnd 'i'ncep sa apara bule de aer 1'n lichidul din flacon, ceea
ce 'fnseamna ca substanta opaca 1'ncepe sa patrunda 1'n C.B.P.;
nivelul citit pe manometru 1'n acest moment corespunde a�a­
zisei ,.presiuni de ump/ere" (normal 1n jur de 10 cm). La un
nivel ceva mai ridicat, substanta 1'ncepe sa treaca Tn 'duoden,
lucru care nu se poate recunoa�te dedt prin urmarire continua
sau prin expunerea unor cli�ee la intervale apropiate: presiunea
citita pe manometru acum este ,.presiunea de pasaj" normal
'i'n jur de 15 cm. Dupa determinarea acesteia, flaconul este
ridicat mai sus - la aproximativ 40 cm - �i se expune un nou
film pentru a obtine o imagine Tn ,.hiperpresiune", de multe
ori utila pentru vizualizarea cailor mai Tnalte (canal hepatic
?i canale intrahepatice). In fine, Tntrerup1'nd legatura cu flaconul
de perfuzie se urmare�te evacuarea substantei pe cale oddiana
p1'na dnd nivelul manometrului se stabilizeaza: este ,.presiunea
reziduala" (normal sub 16 cm).
Manodebitmetria folose�te o aparatura asemanatoare u�or
modificata penti-u a masura debitul fluxului transoddian la
presiune constanta. Pentru aceasta flaconul de perfuzie este
gradat, comunicarea sistemului de tuburi cu manometrul este
1ntrerupta, iar !ichidul opac este 1nlocuit 1n tot sistemul de
solutie neutra (ser fiziologic). Ridic'i'nd flaconul la inaltimea de
30 cm (deci sub o presiune de 30 cm apa) se masoara cantitatea
de lichid care parase?te flaconul gradat 1'ntr-un interval fix
(1 minut urmarit cu cronometrul). Cifra considerata normala
est� de eel putin 14 ml ser fiziologic/minut.
lntruc'i't obiectivul metodelor manodebitmetrice este nu
numai diferentierea unui defect funqional (spasm) de unul
organic (oddita scleroasa), Tn cazul cifrelor de presiune anormal
de ridicate (pasa_i absent la 20 cm) ?i de debit anormal de scazut
(sub 10 ml la presiunea de 30 cm) se pot folosi probele farma­
codinamice de dilatare a sfincterului cu nitrit de amil sau, mai
bine, cu Colecistokinina (Pancreozymin 1,5 u/kg corp). Prin
scaderea tonusului sfincterian toti parametrii cercetati vor
reveni spre cifrele considerate ca normale, ceea ce va demon­
stra unicitatea (sau eel putin preponderenta) factorului func­
tional 1n defectul de permeabilitate oddiana.
Valoarea explorarilor asociate CO (mano- �i debitmetria)
este discutabila. Partizanii convinsi ai acestor metode afirma ca
nu se pot trage concluzii valabile �u privire la starea funqionala
a C.B.P. 1'n afara folosirii !or si ca Tntrebuintarea !or sistematica
(de rutina) face sa dispara pr�ctic totalitate� urmarilor postope­
ratorii nefavorabile. Adversarii cred ca acordarea unui credit
prea mare date/or manometrice poate duce la interventii
nejustificate (seqiuni sfincteriene) 1'ntrudt parametrii urmariti
pot varia Tn limite destul de largi sub influenta unor factori
i nerenti conditi i !or operatori i: abdomen deschis, viscere
manipulate, substante chimice aneste�ice ?i preanestezice,
substanta opaca introdusa in C.B.P. etc. In ceea ce prive�te aba­
terile foarte departate de cifre normale, care s1'nt 1'ntr-adevar
semnificative, ele corespund unor modificari suficient de mari
pentru a fi depistate �i prin metodele mai putin sofisticate de
investigatie intraoperatorie.
3.4.
CONSIDERATII FINALE
Nu vom repeta aici argumentele pe care le-am expus mai
sus cu privire la indicatiile CO care ramin foarte largi pentru
toti cei care abordeaza des chirurgia biliara. Yorn adauga tnsa
dteva remarci.
CO nu este o improvizatie de moment. Pentru a obtine
rezultate valabile cei care o practica trebuie sa dobTndeasca
o anumita experienta proprie 1n ceea ce prive�te atlt reali­
zarea echipamentului necesar dt �i dobTndirea unei tehnicitati
adecvate �i a unei interpretari corecte a filmelor. De aceea
1'nceputuri mai dificile, cu multe ratari, nu trebuie sa descu­
rajeze, ci trebuie considerate ca drumul firesc al d?tigarii
experientei �i sa incite la continuare. Este de notat ca pe par­
cursul acestei practici chirurgul trebuie sa se obi�nuiasca sa
interpreteze singur imaginile obtinute, ceea ce va contribui
1n mod considerabil la sporirea cuno?tintelor sale de anatomie
�i fiziologie attt normala dt �i patologica, 'tn sfera cailor biliare.
Chestiunea timpului consumat pentru CO este o falsa
problema. Odata cu dob1ndirea unei oarecare deprinderi de
catre chirurgi �i de catre personalul ajutator, manevrele nece­
sare se 1'nscriu Jn mod firesc Tntr-un anumit tempo operator:
de exemplu, intervalul de timp necesar developarii filmului
poate fi folosit pentru peritonizarea patului colecistic din ficat,
pentru controlu I hemostazei, repunerea departatoarelor, spa­
! area ,.teatrului" operator. Compar7nd timpul real consumat
de CO cu timpul necesar pentru a ajunge la concluzii similare
prin alte explorari (diseqie, explorare instrumentala) avan­
tajul ram'tne, evident, de partea CO.
In fine, o ultima remarca. Totalitatea constatarilor si actiu­
nilor din cursul unei interventii chirurgicale este d� regula
consemnata tn condicile de operatii sub forma protocolului
operator, raportare mai ampla sau mai restrinsa, mai mult
sau mai putin exacta, dar 1n orice caz subiectiva, pentru ca
depinde de nivelul cuno�tintelor, cap�citatea de observ,atie
�i de redare a celor care-I redacteaza. In opozitie cu aceasta,
de pe urma CO ramTne un document obiectiv care trebuie
pastrat pentru a fl oridnd confruntat cu evolutia precoce ?i
tardiva a bolnavului operat.
 4.
CAILE DE ACCES PENTRU CHIRURGIA BILIARA
4.1. Abordul primar . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. . . . . ... . . . . . . .
4.1.1. lncizia mediana supraombilicala . ... .. . ..... . . . . . . . .
4.1.2. lncizia subcostala dreapta . . . . .. . . .. ... . .. .. . . . . ..
4.1.3. lncizia orizontala-transversala . . . . .. . . . . . ... . . . . . . . .
4.2. Abordul secundar . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . ... . . . . . . ..
lnciziile parietale folosite de-a
lungul timpurilor pentru abordul cailor biliare s1'nt nun;eroase
(fig. 4-1). Practica ne arata 1'nsa ca pen�ru abordul prim�r al
_
arborelui bi I iar extrahepatic s1'nt sufic1ente 2-3 t1pur1 de
incizii, la care vom limita descrierea noastra. Alegerea caii de
acces depinde de considerente anatomice ?i patologice �i este
importanta pentru ca operatia sa se desfa�oare 1'n conditii de
buna vizualitate, ceea ce pune chirurgul la adapost de incidente
�i accidente operatorii.
4.1.
ABORDUL PRIMAR
4.1.1.
INCIZIA MEDIANA SUPRAOMBILICALA
(i) /ndicatii. Abordul median convine bolnavilor subtiri,
cu toracele 1ngust, cu unghi ascutit '1ntre rebordurile costale,
cu distanta mare 1'ntre apendicele xifoid �i ombilic (fig. 4-2).
Aceasta structura constitutionala coexista de cele mai multe
ori cu un ficat jos situat �i· o vezicula biliara relativ apropiata
de planul medio-sagital, lucru care de �ltfel �oate fi ve�1�cat
_ �_
preoperator daca exista o explorare rad1olog1ca a callor bil1are
(fig. 4-3), prin care se precizeaza situatia paramediana a cole­
cistului.
Accesul median are multe avantaje: reduce timpul de deschi­
dere si Tnchidere al abdomenului, permite realizarea unei
cicatri�i solide �i evita neajunsurile care urmeaza seqiunii
nervilor senzitivi �i motori ai peretelui abdominal anterior �i
superior (hipoestezie, parestezii, relaxare paralitica a muscula­
turii). Ofera, de asemenea, posibilitatea tratarii simultane a
afectiunii biliare si a unei alte leziuni ca ulcerul gastric/duodenal
0
sau hernia hiataia. Un singur dezavantaj al inciziei mediane
poate f1 - exceptional, daca indicatia anatomica a fost corect� -
un acces mai anevoios pentru timpul operator de degaJar�
al colecistului 'in cazul dnd vezicula este situata foarte sus sau/�1
foarte lateral.
(ii) Tehnica inciziei mediane.. Bolnavul 'in decubi\ ?o�sal.
Nu ridicam dispozitivul care 1'mpinge coloana vertebrala rnainte
si nici nu asezam vreun suport (sul, perna) sub coloana pentru
ca aceasta 'nu amelioreaza vizibilitatea asupra cailor biliare,
Pag.
71
71
74
79
80
putTnd produce Tn schimb neplacute dureri dorso-lombare
postoperatorii. Operatorul pe partea dreapta. Seqiunea pielii
�i a tesutului subcutanat de la v1'rful xifoidului p'1na la 1 cm
deasupra cicatricei ombilicale. Daca distanta xifo-ombilicala
este mica, incizia cutanata se va prelungi inferior, ocolind
ombi I icu I prin dreapta, semicircular (fig. 4-4). lncizia I iniei
albe 1'ncepe cu bisturiul deasupra ombilicului, unde banda
aponevrotica mediana este mai lata �i I inia median a mai u�OI'
de identifkat. Doua pense Kocher de o parte �i de alta a seqiunii
initiale vor ridica marginile, departi'nd astfel planul apone­
vrotic de planul peritoneal subiacent (fig. 4-5). Pornind de la
incizia initiala se va seqiona din aproape 'in aproape cu foarfecele
sau cu bisturiul electric linia alba, evit'ind abaterile laterale ale
liniei de incizie prin care se pot deschide tecile mu�chilor
drepti, incident posibi I mai ales c'ind I inia alba este foarte 'ingusta.
La I imita superioara a inciziei se va evita cu grija seqionarea
apendicelui xifoid, urmata frecvent de complica"(:ii tardive la
nivelul peretelui (cicatrice calcificata dureroasa). Daca este
nevoie de prelungire inferioara, incizia aponevrozei, cu bistu­
riul, folosind acelea�i pense tractoare, se va face la cca 1 cm de
marginea inelului ombilical pentru a da posibilitatea unei sutur·i
solide a peretelui '1n aceasta zona delicata (fig. 4-6).
lncizia peritoneului se va face dupa ridicarea unui pliu cu
ajutorul a doua pense fara dinti (Pean) plasate de o parte ?i de
alta a liniei mediane deasupra ombilicului (fig. 4-7), av1nd
grija ca pensele de traqiune sa nu prinda dedt peritoneul,
fara viscerele subiacente (intestin). Daca exista multa grasime
properitoneala, identificarea seroasei poate fi mai dificila.
lncizia initiala facuta cu bisturiul se va continua 1n sus cu foar­
fecele, reper\'nd cu pensa vasele transversale care strabat linia
mediana ;;i ligatur'1ndu-le sau coagu11'ndu-le dupa seqiune.
Daca incizia a fost prelungita latero-ombilical, peritoneul aici
aderent la aponevroza a fost deja deschis. Exita totdeauna
unul sau doua vase juxtaombilicale 1'n tesutul properitoneal
care trebuie legate sau coagulate.
In treimea superioara a inciziei se va identifica cordonul
de grosime variabila al ligamentului rotund al ficatului, care,
la locul unde parase�te peretele 1ndrept1ndu-se spre ficat, va
fi seqionat Tntre 2 pense �i legat la ambele capete seqiona,te,
Acest gest ofera un acces mai bun 1n regiunea subhepatica
dreapta �i evita traqiunile dureroase postoperatorii care pot
urma includerii ligamentului in cicatricea de sutura a peretelui
(fig. 4-8).
Fig. 4-1. - lnciziile folosite 1n chirurgia cailor biliare
(schematic).

Fig. 4-3. - Colecistograf,e: Vezii:ula biliara se proiec­

teaza 1n apropierea coloanei vertebrale. lndica'\ie
pentru abordul median.

Fig. 4-2. - Condi1;ii anatomice favorabile pentru Fig. 4-4. - lncizia cutanata se opre�te la 1 cm dea­
abordul median al cailor biliare. supra ombilicului sau 71 ocole�te prin partea dreapta.
Fig. 4-5. - lncizia aponevrozei pe I inie mediana. Fig. 4-7. - lncizia peritoneului.

Fig. 4-6. - lncizia apo­

nevrozei ocolind nivelul om­
bilical pe dreapta, cu pas­
trarea unei margini de 1 cm Fig. 4 -8. ··· Seqiunca �i ligaturd ligamentului rotur,d
pina la inelul ombilkal. al ficatului.
 Dupa termina1·ea inciziei parietale ti-an�ele inciziei de fiecare
parte vor fi 1nvelite cu dmpuri de p1nza, peste ca1·e se va aplica
un departator autostatic. Daca vizibi I itatea �i spatiu I de manevra
din regiunea subhepatica nu s1nt suficiente pentru operatie,
ceea ce se poate imediat verifica prin posibilitatea de exteri­
orizare a veziculei biliare traqionate cu o pensa ,,,n inima",
este recomandabil so se renunre la deportatorul autostatic, depar­
ti'ndu-se numai marginea dreapta a inciziei cu ajutorul unor
valve cu gheare care 'i'nsa vor imobiliza un ajutor plasat 1n
stTnga operatu I u i (fig. 4-9).
Dupa sutura fiecarui plan (peritoneal �i aponevrntic) pl,
operato1-ie va fi spalata abundent cu ser fiziologic la temperatt
corpului, 1ndepart1ndu-se astfel micile cheaguri de singe
resturile tisulare devitalizate (lobuli de grasime etc.). Al trei
plan este eel cutanat.
Sutura in 2 planuri este ind icata 1n operatii I e care compo
un tip septic (piocolecistita, angiocolita supurata), deoarE
sol idarizarea straturilor pari eta/ e se opune difuzinii coleqii
purulente 1n spatiile dintre planuri. )n acest tip de sutt
peritoneul este cusut'i' mpreuna cu aponevroza I iniei albe 'i'ntr­
prim plan, eel de-al doilea plan fiind sutura pielii. Daca poluar
septica a fost severa (ruperea unui piocolecist cu inundar
plagii operatorii sau deschiderea unor abcese pericolecisti1
supuratia parietala postoperatorie, practic inevitabila, po,
fi controlata 1n oarecare masura printr-un drenaj subcutar
cu un tub multiperforat sau cu un jgheab de cauciuc exte
orizat prin ambele extremita"\:i ale inciziei cutanate, care v,
suturata cu puncte departate 1ntre ele cu 3-4 cm (fig. 4-1

4.1.2.
INCIZIA SUBCOSTALA DREAPTA

(i) lndicaW Accesul prin aceasta incizie este potrivit pent

bolnavii gra�i. cu unghiul costal deschis (obtuz), cu diamet
transversale ?i anteroposterioare mari ale bazei toracelui,
rebord costal proeminent, cu distante mici Tntre xifoid ?i ombi
(fig. 4-14). Oe obicei, Tn asemenea conditii ficatul �i vezict
bi I iara se gasesc Tn pozitie Tnalta ?i profunda. Colecistogra
preoperatorie confirma, de regula, aceasta presupunere, demc

Fig. 4-9.- Departarea unilateral§. mare�te dmpul

operator in regiunea subhepatica dreapta.

Pentru continuarea interventiei se vor consulta capitolele

care trateaza despre colecistectomie ;;i despre celelalte tipuri
de operatii asupra cailor biliare.
(iii). Refacerea perete/ui dupo incizia mediano se poate face
1ntr-un plan, 'i'n doua sau trei planuri. Sutura rntr-un sinfur plan
(total) are indicatii exceptionale, 1n operatiile cu supuratii
masive intraperitoneale sau/�i parietale sau 'i'n interven1iile
pentru evisceratie. Fire groase de ata chirurgicala (nr. 5) vor
fi trecute cu un ac Hagedorn de mari dimensiuni prin toata
grosimea peretelui 'i'ncardnd pielea �i tesutul subcutan, marginile
aponevrotice ale Iiniei albe �i peritoneuI (fig. 4 -:- 10). Pentru
a nu ischemia peretele, punctele de sutura vor fi trecute la
distante mari unu,I de altul (4 cm), iar nodurile vor fi str1nse
cu modera{ie (albirea pielii 7ntre suturi este semn de ischemie
cu pericol de necroza).
Refacerea obi�nuita este 1'n 2 sou 3 planuri. Planul profund
este sutura peritoneului, cu puncte separate de at� subtire
(nr. 9-10) distantate de aproximativ 10-15 mm. In partea
supraombilicala a inciziei peritoneul adera la linia alba �i se
sutureaza de obicei 1mpreuna cu marginile aponevrotice (ca
1n sutura 1n 2 planuri). Dupa 1'nchiderea peritoneului se contro­
leaza hemostaza Tn grasimea properitoneala, pentru a evita
constituirea unui hematom subaponevrotic (fig. 4-11). Planul
urmator este eel aponevrotic. Refacerea liniei albe cu puncte
separate de a1a groasa (nr. 6-7) departate 'intre ele cu cca
15 mm. Daca una din tecile mu�chilor drep{i a fast deschisa
1n timpul inciziei aponevrotice este bine ca teaca sa fie recon­
stituita pentru prevenirea unei le eventratii (fig. 4.-12). Fig, 4-10. - Sutura inciziei mediane 7n plan total.
Fig. 4-11. - Tnchiderea peritoneului �i controlul hemostazei pro­
peritoneale.
Fig. 4-13. - Drenaj subcutanat
pentru controlul supuraiiei pari­
etale subcutanate.

- Reconstituirea tecii deschise a mu�chiului Fig. 4--14. -·- Condi1;ii anatomice 1n care este recomandabil
drept abdorninal. abordul subcostal.
 str1nd o vezicula cu direqie de multe ori orizontala, proiectata
peste ultimele coaste sau spa1ii intercostale (fig. 4-15).
Abordul subcostal ofera indiscutabil cea mai buna accesi­
bilitate la caile biliare, ceea ce creeaza conditii se securitate
pentru desfa�urarea actului operator, 1n spedal 1n opera1iile
executate 1n 1'mprejurari grele, de urgen1a, la bolnavi obezi,
fara informa1ii preoperatorii cu privire la pozi1ia anatomica a
cailor bi I iare. Evident, avantaju I securitii1ii primeaza asupra
inconvenientelor inciziei subcostale, care s1nt 1nsa departe de
a fi .neglijabile. Abordul subcostal cere un timp mai lung dedt
eel median,. at1t pentru deschiderea dt �i pentru Tnchiderea
peretelui. In cazul unei patologii asociate, gastrice, duodenale
sau hiatale, incizia subcostala se preteaza mai greu la tratarea
simultana a celorlalte leziuni supramezocolice; va trebui creata
o cale de acces adecvata prin prelungirea inciziei pe sub rebordul

Fig. 4-17. - lnclinarea mesei de opera-J;ie catre st1nga poate

u�ura abordul subcostal la bolnavii obezi.

Fig. 4-15. - Colecistografie: Vezicula biliara orizontalizata,

se proiecteaza tnalt �i lateral. lndica-i;ie de abord subcostal.

Fig. 4-16. - Prelungirea catre st1nga a inciziei subcostale

drepte 1n cazul necesita1;ii tratarii simultane a unei patologii
asociate supramezocolice. Fig. 4-18. - Traseul cutanat al inciziei subcostale drepte.
costal sting, de obicei pTna 1n dreptu I marginii latera) e a mu�chiu I
lui drept abdominal de partea strnga (fig. 4-16). In cazurf mai
deosebite - de exemplu, asociere de patologie biliara �i hema­
tologica (anemia hemolitica asociata cu litiaza biliara) - se
poate ajunge la marea incizie arcuata subcostala bilaterala
(fig. 4-16) care da o lumina operatorie excelenta pentru
Tntregul spatiu supramezocolic. Alte neajunsuri ale abordului
subcostal s1'nt tulburarile postoperatorii legate de seqiunile
nervoase inerente acestei cal de acces: toti nervii intercostali cu
destinatie catre abdomenul drept superior srnt seqiona·p,
ceea ce conduce, de regula, la o serie de necazuri senzitive
- hipoestezie, anestezie, pa1·estezii - 1n teritoriul cutanat
(ii) Tehnica inciziei subcosta/e. Operatorul de partea dreapt/L
Dad[ bolnava este foarte grasa, 'fncl inarea mesei de operatie
catre st1nga cu dteva minute 1'nainte de incizie este utila, 'i'ntrudt
grasimea subcutanata se deplasea;za prin alunecare, mic?o­
rfndu-se astfel stratul adipos care va trebui strabatut p1na la
peretele musculoaponevrotic (fig. 4-17).
Traseul inciziei este aproximativ paralel cu rebordul costal
care va fl bine reperat prin palpare, pastr'fnd 'fnsa fa\:a de 2.cesta
o distanta de aproximativ 3 cm, necesara pentru a asigura
sol iditatea suturii peretelui �i pentru a preven i o suprapunere
neplacuta a cicatricei cutanate peste relieful rebordului costal.
Este bine ca extremitatea mediala a inciziei tegumentare sa fie

Fig. 4-19. - \ncizia liniei albe, a tecii anterioare a mu$chiului drept $1 a f1brelor mu$chiului ob!ic extern.

Fig. 4-20. -- Seqionarea mu$chiului drept ln planuri subtiri succesive pentru identif1carea $i pensarea prealabila a vaselor epigastrice $i a
1-amurilor lor.

respectiv. Uneo1-i pot apare chiar modificai-i - disimetrii de
relief abdominal prin tulburari motorii, cu bombarea hemi­
abdomenului drept care poate lua aspectul unei adevarate
eventrati itice (a nu se confunda cu eventra1iile cu lipsa
de perete muscu secundare unor defecte de
sutura sau unor supin-ati i postoperatori i).
01·ientata 1n sens t1-ansversal-01·izontai ;;i nu 1n sens ascendent
catre xifoid (fig. 4-18); se va pastra astfel posibilitatea Uflei
prelungiri arcuate a inciziei parietale catre partea st1nga (vezi
fig. 4--1 Extremitatea laterala a inciziei subcostale corespunde
de obicei liniei axilare anterioare; rareori este nevoie de depa­
;;irea spre dreapta a acestui repe1·.
 Dupa ind:zia �i hemostaza vaselor din grosimea 1esutului
subcutanat urmeaza inci:zia primului plan musculo-aponevrotic,
care este repre:zentat medial de linia alba �i teaca anterioara a
mu;;chiului drept abdominal, lateral de fascia ;;i fibrele musculare.
ale mu;;chiului oblic extern, a caror seqionare necesita dteva
aplicari de pense ;;i I igaturi (fig. 4-19). Seqionarea corpu f ui
muscular al mwi.chiului drept este totdeauna abundent hemo­
ragica prin taierea numeroaselor vase longitudinale (reteaua
anastomotica Tntre epigastrica inferioara ;;i cea superioara)
care s1nt dispuse la diverse distante ;;i profunzimi Tn grosimea
muschiului. Este nerecomandabila sectionarea ,,dintr-o bucata"
a �u;;chiului, pentru ca fibrele musc�lare ;;i vasele se retracta
sub teaca aponevrotica, unde hemostaza devine dificila. De
Fig. 4-21. - lncizia planului parietal profund - partea laterala.
Fig. 4-22. - lncizia planului parietal profund - partea mediala.
aceea obisnuim sa sectionam cu bistur·iul fibrele musculare Tn
rn stratur'i subtiri, suc�esive, pina la descoperirea vaselor care
vor fl pensate bipolar ;;i de abia apoi seqionate (fig. 4-20).
Manevra se repeta p1'na la seqionarea completa a mu�chiului,
punrndu-se astfel Tn evidenta teaca lui posterioara. Toate
vasele pensate trebuie acum ligaturate pentru ca lasate pe loc
pensele de hemosta:za se smulg cu u;;urinta 'in timpii urmatori
vasele retractTndu-se sub teaca, unde s7nt greu de gasit ;;i de
pensat din nou. Lateral, oblicul intern va fl ;;i el seqionat,
dar nu disociat pentru ca oblicitatea 'i'n jos ;;i 1n afara a fasci­
culelor sale este mai mare dedt a direqiei inci:ziei care trebuie
sa pastre:ze paralelismul cu rebordul costal. Dupa pensare
;;i ligatura celor dteva vase de pe tran;;ele de seqiune, se va
inciza ultimul plan parietal, format medial din teaca posteri­
oara a mu;;chiului drept, lateral de mu;;chiul transvers, a caror
fata profunda este sol idara cu fascia transversal is ;;i cu peritoneul
parietal. Printr-o inci;zie a tecii posterioare ;;i a peritoneului
Tn partea mijlocie a plagii operatorii, operatorul introduce
indexul ;;i mediusul mlinii st1ngi cu care ridica peretele lateral
pe care-I seqioneaza cu bisturiul 1n spatiul dintre cele doua
degete (fig. 4-21). Medial, seqionarea completa a plarnului
parietal profund cu foarfecele este u�urata prin ridicarea
peretelui de catre operator ?i ajutor cu dte un deget introdus
1n cavitatea peritoneala 4�-22). La I timpului parietal
plaga operatorie trebu sa fie curata, nestngerTnda, cu toate
 planudle net seqionate �i u;;or identiflcabile. In mod special
trebuie acordata toata atentia extrem itatii laterale a plagii,
unde hemosta;za vaselor musculare trebuie facuta minutios, 0
la vedere. De aceea este bine ca lungimea extremifr(:ilor laterale
ale inciziilor planurilor sa descreasca de la suprafata spre pro­
funzime cu aproximativ 0,5 cm pentru fiecare dintre planuri
(piele �i grasime subcutanata, oblic extern ;;i intern, transvers
�i peritoneu) evit'1nd ,,subminarea" cu bisturiul rn profunzime
pe sub un plan superficial incomplet incizat (flg 4-23).
La sfir�itul operatiei 1nchidem de obicei peretele '1n 3 planuri,
dintre care 2 musculo-aponevrotice ;;i 1 cutanat. Planul eel mai
profund este repre;zentat, 1'n partea laterala, de peritoneu 1mpre-
Fig. 1-23. - Aspectul final al iaparotomiei subcostale drepte. Jos: se va evita incizia
mai lunga 1n plan profund dec1t 1n supraf a\a.
una cu mu�chii transvers �i oblic intern, iar 1n partea mediala
de peritoneu 1'mpreuna cu teaca posterioara a mu�chiului
drept. Obi�nuim sa exteriori:zam tubul sau tuburile de dren '1n
unghiul lateral al plagii operatorii, prin perforarea planurlor
peritoneomusculare, fie, mai bine cu o contrainci:zie cutanata
(fig. 4-24). Planu anterior este constituit 1n partea laterala
de mu�chiul oblic extern, ia1- 1n partea mediala de teaca
anterioara a dreptului abdominal. Doua amanunte tehnice s7nt
imponante pentru prevenirea eventratiilor: sa se repere;ze
corect ;;i sa se prinda 1n sutura tran�ele de seqiune ale oblicului
extern care se pot retracta (mai ales cea superioara) daca rela­
xarea aneste;zica devine insuflcienta �i so nu se coase fmpreuna
cu teci/e aponevrotice fibre/e muscu/are ale dreptu/ui abdominal
deoarece tesutul muscular este taiat de flrele de sutura, ceea
ce face ca nodurile sa ram1'na largi. Spalam totdeauna abundent
cu ser fi;ziologic cald 1nainte �i dupa sutura fiecaruia din planurile
parietale. Sutura pielii completea;za 7nchiderea peretelui.
Capitonajul subcutanat este inutil.
4.1.3.
INCIZIA ORIZONTALA-TRANSVERSALA.
Are un singur avantaj: calitatea estetica incomparabila a
cicatricei postoperatorii, flind singura incizie cutanata care
corespunde liniilor de tensiune ale pielii descrise de Langer.
Accesibilitatea 1n profunzime prin aceasta cale de acces este
1'nsa mai putin buna dedt prin incizia subcostala, mai ales daca
fkatul se gase�te 'in pozitie Tnalta, basculat sub hemicupola
diafragmatica dreapta. Folosim de obicei aceasta laparotomie
la femeile tinere cu strat adipos putin dezvoltat, 'in conditiile
Tn care argumentul estetic are un sens �i o justiflcare.
Tehnica inciziei transverso/e nu difera esential de cea a inciziei
0
subcostale, planurile musculo-aponevrotice de strabatut flind
acelea�i. Linia de incizie cutanata este situata de obicei la cca
ABORDUL SECUNDAR
4.2.
Reinterventiile asupra cai 101- bi I iare necesita de regula un
acces larg asupra regiunii subhepatice, Tn principal pentru a
permite diseqia confortabila a aderentelor postoperatori i
care 1n mod inerent flxeaza fata inferioara a flcatului la organe\e
subiacente: colon, stomac, duoden. Accesul optim se obtine
prin incizio subcostolo dreopta, care trebuie folosita ori de cTte
ori se poate �i Tn special c'i'nd abordul primar al regiunii a fost

Fig. 4--24. -- Exteriorizarea tuburilor de dren �i sutura planurilor posterioare ale inciziei
subcostale drepte.

Fig. 4-26. - Diseqia aderen-i;elor viscero-parietale 1n laparotomia

Fig. 4-25. - Traseul cutanat al inciziei transversale. iterativa subcostala dreapta.

1 cm deasupra ombilicului, oprindu-se la nivelul acestuia sau
chiar depa�indu-1 catre st1nga la nevoie �i ajungTnd lateral p1'na
Tn apropierea rebordului costal (fig. 4-25). lncizia, hemostaza
�i refacerea planurilor parietale decurge dupa aceea�i tehnica
folosita pentru abordul .subcostal.
realizat tot pe cale subcostala. Linia de incizie urmeq,za fldE
vechea cicatrice ope1-atorie, eventual cu exci;zia acesteia dac
exista un cheloid cutanat. Traversarea planurilor parietale I
nivelul vechilor inii de sutura reperate prin prezen1a nodurilo
restante se face relativ simplu �i mai putin hemoragic deci
1n interventia initiala. Firele de sutura ne1·esorbabile ramase
de la operatia pre�edenta trebuiesc Tndepartate. Precauyi i deose­
bite vor fr, luate la patrunderea Tn peritoneu pentru a evita
lezarea intempestiva a viscerelor regionale care pot f1 aderente
la fata profunda a peretelui: colon, frcat, stomac. Tehnica pe
care o preferam consta 'fn ridicarea cu pense Kocher puternice
a tran;;elor ultimului strat cicatriceal i'nainte de peritoneu
executi'nd apoi o diseqie de liberare bli'nda, boanta, cu degetu!
sau cu foarfecele Tnchis (fig. 4-26). La sfl'r�itul acestei diseqii
peretele trebuie sa ram1na liber, blocul aderential visceral
Fig. 4-27. - Decolarea pielii aderente la planul aponevrotic 1n timpul de refacere a inciziilor iterative.
Fig. 4-28. - Laparotomia iterativa .. in echer" dupa incizia primara mediana (a) sau transversala (b).
for-mat de ficat ;;i organele subiacente cazTnd Tn profun;zime,
unde va f1 separat ulterior printr-o diseqie interviscerala
amanuntita din aproape 1n aproape. Daca incizia primara a fost
mai mica, liberarea vLscero-parietala poate fi u;;urata prin
abordul ,,1n peritoneu liber" (adica fara aderente viscerale la
cicatricea parietala) 1n extremitatea laterala a laparotomiei
care depa�e?te lungimea inci;ziei primare cu 3-4 cm. Refacerea
peretelui dupa abordul iterativ nu comporta dificultati deose­
bite; obi�nuim sa coasem peritoneul 1ntr-un plan solidar cu
toate straturile musculo-aponevrotice. Daca pielea adera prea
str1ns la planul subiacent, va f1 nevoie de o decolare cu bisturiul
a spa'\:iului cubcutan (fig. 4-27) pentru a permite sutura corecta
a planului profund �i a celui cutanat.
Daca operatia initiala a fost facuta printr-o incizie mediana
sau transversala, accesul iterativ la caile biliare se poate obtine
satisfacator printr-o loporotomie 7n echer (fig. 4-28), adica i'n
unghiul drept format de incizia mediana supraombilicala ?i de
incizia transve1·sala dreapta. Evident, patrunderea 1n cavitatea
c.bdominala este mai u;;oara i'n segmentul de echer care n-a
fost abordat primar, astfel i'ndt diseqia de separare viscero­
parietala va i'ncepe totdeauna din aceasta zona de peritoneu
liber. Pentru expunerea comoda, ,,autostatica", a regiunii
subhepatice dupa incizia ,n unghi drept este necesara o traqiune
externa: un fir transfixiant trecut gros prin unghiul lamboului
musculo-aponevrotic este rasturnat peste cadrul de proteqia
de la capul bolnavului ?i supus unei traqiuni prin contra­
greutate (fig. 4-29). Refacerea parietala dupa incizia 1n echer
trebuie sa acorde o atentie deosebita zonei angulare, predispusa
la eventratie, at1t din cauza formei sale, dt ;;i din cau;za proxi-'
mitatii zonei de perete anatomic slabe, de la nivelul ombili­
cului. Primul fir de sutura parieto-aponevrotica Va f1 plasat la
nivelul unghiului inciziei ,n echer, de unde sutura va fr conti­
nuata pe cele 2 laturi ale echerului. Celelalte amanunte ale
1nchiderii peretelui s1nt comune suturilor dupa incizii iterative:
sutura 1'ntr-un plan parieto-muscular total, sutura pielii dupa
decolarea subcutanata etc.
0 eventualitate nu foarte rara este necesitatea unei operatii
pe caile biliare dupa o interventie anterioara adresata altui
organ din etajul supramezocolic: stomac, duoden eel mai des,
colon sau pancreas mai rar. Cele mai multe dintre aceste operatii
primare extrabiliare se reali;zea;za prin acces median. Este de
a�teptat ca 1ncercarea de a ajunge la caile biliare pe aceea�i
cale (mediana) sa 1nt11neasca 1n drum o p1nza deasa de aderente
Un accident relativ rar 1nt1!nit dupa abordul repetitiv 1r
aceasta regiune este necroza ischemica a tegumentelor cuprinsi
Intr-un perimetru izolat de conexiunile sale vasculare prir
combinarea traseelor inci;ziei primare cu a celei secundare
Aceasta complicatie este de a�teptat, de exemplu dupa adaugare
unei incizii subcostale peste o incizie 1n echer sau viceversa
dar pericolul de ischemie exista �i pentru extremita1;ile unghiu
rilor ascutite care se creeaza 1ntre doua incizii cu traiecte u�o
divergente (fig. 4-30). Conteaza mult 1n aparitia necrozE

Fig. 4-29. - Expunerea ,.autostatica" a regiunii subhepatice dupa

laparotomia .,1n echer".

Fig. 4-30. - Combinatii de incizii care expun la necroza ischemica a tegumentelor. a. - incizia primara; b. - incizia secundara.

care blochea;za accesul spre regiunea subhepatica. De aceea
este preferabila cautarea unui abord In afara inci;ziei primare,
eel mai bine printr-o laparotomie subcostala dreapta care va
ocoli cea mai mare parte - daca nu chiar totalitatea - peri­
visceritei postoperatorii din etajul supramezocolic.
cutanate timpul scurs Tntre cele doua incizii: peric9lul es·
mare mai ales dnd intervalul dintre operatii este scurt, c
ordinul saptam1'nilor sau lunilor. Dupa d\iva ani, neovascul
ri:zatia de la nivelul inciziei primare este suficienta pentr
prevenirea unor accidente de ischemie cutanata.
 5.
OPERATII CONSERVATOARE ASUPRA VEZICU­
LEI BILIARE

5.1. Colecistostomia .... .. . . .............. .... ... . . . .. . . . . 83

5.1.1. lndica1;ii ..................... ............... .. .. 83
5.1.2. Contraindicatii ... . .......... .......... ........ .. 83
5.1.3. Tehnica .... ........... . ...... . . .......... .. 83
5.1.4. Urmarile colecistostomiei ...... .. .. .... ...... .... 85
5.2. Colecistendeza ................... , , . .... . .. . .... . . . . 87

5.1. stomia este folosita �i drept cale de acces pentru executarea

COLECISTOSTOMIA
Prin definitie, colecistostomia
consta in realizarea unei comunicari intre ve;zicula bi Iiara .�i
.
exterior,. d!!m1'a''.'.pf'.fit 'ifitet�diul· unul tub: De nililte ori
[� f'.ru lacestei interventi.Lse.•.pra.ctica �r�olirea de cairn Ii
a ��tu.L\li. Colecistostomia nu este o operatie frecventa 1'n
chirurgia biliara, avind deseori ca obiectiv doar salvarea vietii
bolnavului aflat intr-o stare critica, urm1'nd ca tratamentul bolii
de fond sa fie (eventual) aplicat ulterior, 1'n conditii mai favo­
rabile.
5.1.1.
INDICATII
lndic4iile colecistostomiei sint de mai multe tipuri.
(i) Tn tratamentu/ co/ecistitei acute, atunci dnd chirurgul
considefa"'>ta exista contraindicati i pentru colecistectomie,
ceea ce se poate intimpla din diverse motiveQS'tnav!.tL,es,��
prea batrin sau purtator de tare organice importariie (cardio­
vasculare, pulmonare, hepatice, renale, cerebrale) preexistente
sau aparute prin complicarea evolutiei colecistitei acute;
6}�j§1�.concl.i1Li anatomice �l,, patolggice foarte defavorabile
C5bezitate morbida, proces inflamator loco-fegiOTTa't·d�tvolt'at,
proces aderential 1'nglobind caile biliare �i chirurgul mai putin
experimentat nu se simte 1'n stare sa evite riscurile unei diseqii
dificile pentru structurile care trebuiesc menajate � �
etape ale unei i�ef)"..e.n.'tli-,c.tL' tie radicala (colecistectomie)
l
aparTu15Tlrar1generale - in genere res · rii sau cardiace -
care impun scurtarea duratei operatiei.
(ii) Jr;Jrgtamentul unor afectiuni care se acomodeaza cu un
drenaLJlLlig.r,. extern. tempo..i:ar ce foiose�te calea bi I iara accesorie:
�ncreatita acuta edematoasa sau necroticohemoragica(§)
1cteru rm co patica; � cancerul cefalo-pan-
c sau ampulomul vaterian (1'n acele cazun m care den-
vatia externa este socotita ca prim timp pentru o duodeno­
oancreatectomie ce va urma). in aceste 1'mpreiurari colecisto-
unei colangiografii operatori i care poate lamuri diagnosticul.
(iii) f� tratqrneritu/ exceptio11a.le/o.f'. perforatii spontame sau
traumatfce afe
ve;ziculei bi Iiare, daca nu se poate face o cole­
cistectomie.
5.1.2.
CONTRAINDICATII
Contraindicatiile colecistostomiei s1'nt de ordin strict
local, fiind reprezentate de alterarile prea mari ale peretelui
ve;zicular (gangrena avansata) .a carui sutura 1'n jurul tubului
devine imposibila sau nesigura. In aceasta situatie colecistectomia
poate fi executata pe portiunea corporeo-infundibulara a
veziculei, dupa rezeqia fundusului (colecistectomia subtotala
sau fundica sau partiala). Daca toata vezicula este gangrenata,
singura solutie ramine colecistectomia, cu toate riscurile
aferente.
5.1.3.
TEHNICA
Decubit dorsal; in ca;z de obe;zitate mare, o usoara inclinare
a masei de operatie pe partea stinga u�urea;za' accesul (ve;zi
cap. 4).
Anestezia generala obi�nuit folosita, pentru operatiile biliare
poate fi inlocuita, daca exista contraindicatii de ordin general,
cu anestezia locala, intrudt executia unei colecistostomii nu
necesita accesul in profun;zime �i relaxare musculara.
Oricare din inci;ziile obi�nuite pentru chirurgia biliara
convine pentru colecistostomie, alegerea caii de abord depinzind
mai mult de gabaritul bolnavului �i de obiceiurile operatorului.
Dupa deschiderea peritoneului, marginile peretelui abdo-.,,
minal trebuie i;zolate cu cimpuri groase de tifon. Spatiile din
jurul colecistului trebuie de asemenea protejate cu dmpuri
tasate subhepatic �i interhepatofrenic pentru a impiedica infec­
tarea lor cu continutul septic intravezicular.
 Nuse vor desface aderentele interviscerale dedt 1n masura
necesara eliberarii fundului ve:ziculei biliare.
Pentru a mic�ora riscul septic este bine ca vezicula sa fie
punqionata �i pe dt posibil evacuata de continutul lichid
aflat uneori sub presiune. Pentru aceasta se va repera locu I
viitoarei incizii colecistice care trebuie amplasata pe fata ventrala
a ve;ziculei, la cca 3-4 cm de insertia peritoneului Tn patul ·
hepatic, de preferinta 1ntr-o :zona avasculara (fig. 5-1). Punqia
se va face cu trocarul sau cu un ac gros, evit'1nd contaminarea
spatiilor vecine �i mai ales a tran�elor inci;ziei parietale.
Dupa evacuarea continutului lichid, peretele colecistic va
fi inci:zat cu bisturiul pe o lungime de cca 3 cm, de preferini;a
1n sens transversal �i bu;zele acestei inci.zii vor fi reperate �i
rid icate cu ajutoru I unor pense cu .,dinti de �oarece". Prin
orifkiul de colecistostomie o pensa .,,n inima" va extrage
calculii u�or accesibili (fig. 5-2).
0 golire mai completa se poate obtine prin manevre digitale,
de control intravezicular �i de dislocare �i 1mpingere a calculilor
inclavati 7n :zona i nfu ndibu Iara (fig. 5-3).
Dupa Tndepartarea calculilor, 7n jurul orificiului creat Tn
colecist se va Tnsaila o bursa cu fir nerezorbabil subtire (nr. 10)
pe ac rotund (intestinal) care Tncarca straturile seros �i muscular.
Prin orificiu se va introduce o sonda tip Pe.zzer nr. 16-18,
cu extremitate retezata sau, mai bine, cu sonda Foley de acela�i
calibru, al carei balona� va fi umplut cu 2-3 ml apa sterila
Fig. 5-1. -- Amplasarea locului viitoarei colecistotomii ?i evacuarea con1inutului lichid al veziculei biliare.
sau ser fiziologic (fig. 5-4). lnainte de strTngerea primei burse,
sonda va fi trasa astfel Tndt ,,ciuperca" Pezzer-ului sau balona�ul
sa ram,na 1n poqiunea fundica a veziculei. Nu este necesara
fixarea colecistului la perete, dar exteriorizarea tubului de
colecistostomie prin epiploon poate fi utila (fig. 5-5).
Locul de exteriori:zare al tubului prin peretele abdominal
este recomandabil sa fie o contrainci:zie care nu trebuie obli­
gatoriu plasata Tn imediata apropiere a fundului vez.iculei biliare,
ci acolo unde .,cade" mai bine. Scoaterea tubului de colecisto-
stomie prin incizia parietala principala trebuie evitata ,ntru
poate predispune la complicatii septice: supura'\:ie, eviscera1
Un traiect ceva mai lung al tubului de colecistostomie in
emergenta din vezicula �i locul de exteriori:zare se inch
mai repede dupa suprimarea tubului dedt un traiect mai dirE
la suprafata pielii sonda de tip Pez.zer poate fi frxata cu un
trecut cu acul prin piele. Sanda Foley este autostatica �i
trebuie legata Tntrudt orice ligatura risca sa turteasca subtir
canal de umplere �i evacuare a balona�ului.
Tubul de colecistostomie va fi racordat la o punga
material plastic, transparenta.
Un drenaj subhepatic juxtavezicular va fr exteriori
printr-o alta contrainci.zie, st1nd de paza pentru eventualita
unei lipse de etan?eitate la nivelul emergentei tubului
colecist.
In ca:zul colecistostomiei executate pentru colecistita ac
este contraindicata 7ncercarea de verificare radiologica a F
meabilitatii CBP dir cauza riscurilor de propagare septid
pentru ca, oricum, 1n condi1iile date nu se poate 1ntrevede
amplificare a interventiei.
• Varianta de necesitate. Pre:zenta unor leziuni distruc1
de gangrena 1naintata a peretelui vezicular, eventual c
perforat ,n zona necrozata, poate face imposibila o coleci!
stomie fundica. Daca poqiunea corporeoinfundibulara a v,
culei este mai putin modificata, se poate recurge la reze,
:zonei necrozate distale (colecistectomie incompleta, s
totala, partiala sau fundica), colecistostomia, fiind insta
la nivelul segmentului ve:zicular restant (fig. 5-6). In aseme
conditii nu exista totdeauna ,.stofa" sufrcienta pentru confE
onarea burselor, de aceea 1nchiderea veziculei 'in jurul tub
poate fi mai economic obtinuta prin sutura cu puncte separ
inversante, 'in strat unic sau dublu, 'i'ncardnd, mai alet 'i'n pl,
superior, neper·itoni:zat, tesuturile care vin la TndemTna.
epiploonoplastie f1xata 1n jur·ul emergentei tubu!ui este
deauna binevenita.
5.1.4.
URMARILE COLECISTOSTOMIEI
Daca nu este ,.productiv", tubul de drenaj subhepatic juxta­
vezicular va fi suprimat dupa 2-3 zile de la operatie, dnd peri­
1
colul complicatiilor sept ce peritoneale este Tn general depa;;it
(abces subhepatic sau interhepatofrenic). Daca drenajul este
mai abundent, bi I ios sau bi I iopurulent tubu I trebuie mentin.ut
1n continuare. Tubul de colecistostomie ramTne racordat la un
Fig. 5-2. - Extracl;ia calculilor veziculari prin coiecistotomie.
Fig. 5--3. �- Manevre digitale pentru evacuarea calculilor din colecist.
colector Tn care se va putea urmari cal itatea ;;i cantitatea dre­
najului. Viitorul acestui drenaj depinde de indica1ia pentru
care s-a executat colecistostomia. Daca indica1ia a fost o cole­
cistita acuta tubul va fi 1ndepartat dupa 2 saptam1ni de la ope­
ratie. Tnainte de suprimare, 1ncep1nd cu ziua a 10-12-a posto­
perator, este recomandabil un control radiologic al permea­
bilitati i C. B. P. printr-o co!ecisto-colangiografie: constatarea
prezentei unor calculi 1n ductul principal trebuie sa puna pro­
blema dezobstruqiei deoarece suprimarea tubului de cole-
cistostomie 1'n asemenea condi1ii va fi, foarte probabil, urmata
de constituirea unei fistule biliare externe (vezi cap. 8). Dezob­
struqia se poate realiza printr-o reinterventie chirurgicala
daca bolnavul a ie;;it din conditia precara 1'n care se afla la data
executarii colecistostomiei �i poate suporta o interventie mai
ampla. Daca nu, a�a cum se 1nt1mpla 1'n prezen1a unor tare
organice irecuperabile, se poate recurge la Tncercarea evacuarii
calculilor din C.B.P. prin sfincteropapilotomie endoscopica
retrograda transduodenala.
0 alta urmare nefavorabila dupa colecistostomie poate f7
continuarea procesului septic local, vezicular dar mai ales peri­
vezicular, cu referinta speciala la abcesele .,1n buton de cama?a"
din patul colecistic, sapate 1n parenchimul hepatic �i comuni­
dnd imperfect cu lumenul vezicular. Persistenta unei stari
febrile postoperatori i, cu frisoane ;;i stare generala rea, poate fi
semnul unei asemenea complicatii, necesiti'nd prelungirea unui
tr·atarnent antibiotic energic �i sus1inut, eventual cu mici per­
fuzii de ampicilina �i metronidazol prin tubul de colecistosto-
 Fig. 5-4. - lntroducerea in colecist
a unei sonde Pezzer meniinuta prin
2 burse suprapuse.

Fig, 5-5. - Sonda Foley mentinuta 1n colecist prin 2

burse suprapuse �i exteriorizata prin epiploon.

Fig. 5-6. - Colecistectomie ,,subtotala" cu

segment vezicular restant.
mie. Uneori va fi nevoie de o reinterven'(:ie precoce (cole­
cistectomie).
Colecistostomia nefiind dedt tratamentul unei complicatii
a litiazei biliare, aceasta boala 1�i continua evoiutia ei naturala
in timp. Daca bolnavul nu dispare Tntre timp din alte cauze,
calculii se refac 1ntr-o proportie de eel putin 75% din cazuri,
putTnd da na�tere tuturor complicatiilor bolii, inclusiv unor
noi atacuri de colecistita acuta.
Colecistostomia ca timp pregatitor 1n obstruqiile tumorale
de coledoc: inferior va fi mentinuta p1na la cedarea icterului �i
suprimata odata cu vezicula Tn al doilea timp operator, duode­
nopancreatectomia cefalica.
Tn icterul prin colesta;za intrahepatica colecistostomia
poate f1 mentinuta timp mai 1'ndelungat (30 de ;zile �i mai
mult), timp 1'n care se Va urmari cantitatea �i mai ales calitatea
bilei eliminate ca test al evolutiei bolii sub tratamentele generale
aplicate (corticoterapie, etc.*).
ln pancreatita acuta colecistostomia se suprima dupa amen­
darea fenomenelor clinice generale �i locale; controlul radio­
logic pe aceasta cale poate obiectiva retrocedarea compresiunii
producerii de calculi prin supra'fncarcare cu bilirubina necon­
jugata.
(ii). Operatia se face prin incizie parietala mediana, care
permite accesul bilateral asupra splinei ;;i colecistului. Timpul
ve;zicular 1ncepe printr-o colecistocolangiografie operatorie
care verifica integritatea cisticului ;;i a C.B.P. Vezicula biliara este
apoi inci;zata pe o lungime de 3 cm la nivelul fundului, longitu­
dinal sau transversal (fig. 5-7), bila este aspirata �i calculii
sTnt extra;;i cu pensa .,1n inima", prin .,mulgere" digitala �i
prin spalare repetata cu ser fiziologic caldut. Dupa golirea vezi­
culei, canalul cistic va fi palpat cu grija, verifidndu-se astfel ca
nu contine calculi.
Colecistorafia se Va face ingrijit, cu puncte separate de fir
neresorbabil nr. 10, seromusculare, 1n 2 planuri suprapuse
(fig. 5-8). Drenajul subhepatic este indispensabil.
(iii). Urmari/e co/ecistendezei s1nt variabile. fn postoperatorul
precoce colecistorafia se poate de;zuni datorita unui defect
tehnic sau unei hiperpresiuni 1n CBP, produdnd un coleperi­
toneu. De aceea este bine ca tubul de dren subhepatic sa fie
mentinut timp de 4-5 zile. Tardiv, litiaza veziculara se poate
reconstitui. Din aceste motive se prefera astazi colecistectomia.

Fig. 5-7. - Colecistendeza (I). Colecistotomia �i extraqia calculilor veziculari.

pancreatice asupra coledocului, dar injectarea Tn hiperpresiune

trebuie evitata pentru a nu produce o reactivare a pan­
creatitei.

5.2.
COLECISTENDEZA

Tndepartarea calculilor din vezicula printr-o colecistotomie

;;i sutura acestei bre�e (colecistorafie fara drenajul veziculei)
poarta numele de colecistende;za. Aceasta operatie, mai demult
folosita, a devenit desueta dupa ce s-a constatat ca 1n majoritatea
cazurilor litiaza biliara se reconstituie, ca efect al persistentei
cauzelor ei generale �i, poate, locale.
(i). lndicafiile colecistende;zei s7nt astazi foarte !imitate, la
cazurile '1n care procesul litogenetic poate fl stopat, iar morfo­
logia �i funqionalitatea cailor biliare sTnt impecabile, Aceste
conditii s1nt reali;zate doar dnd litia;za pigmentara din anemia
hemolitica congenitala (MINKOWSKI-CHAUFFARD) are o loca­
lizare exclusiv veziculara �i se executa o splenectomie conco­
mitenta de la care se poate spera tncetarea hemoli;zei �i deci a

* Vezi �i nota de la sfrr�itul cap. 20 (n. red.) fig. 5-8 - Co/ecistendeza (//). Colecistorafia.
 6.
COLECISTECTOMIA
6.1. - Calea de acces . . . . . . .. . . .... .
6.2. - Explorarea .. .. .. . . . . . . .. ... . ....
6.3.-Colecistectomia anterograda . . . . . . . . . . . .. .. . . .. ..
6.4. - Colecistectomia retrograda . . . . . . .. .. .
6.5. - Colecistectomia bipolara . . . . . . .. .. . . .. .. .. ... . .. .
6.6. - Colecistectomia pentru colecistita cronici cu peri-
colecistiti .. .. . . . . . .... .. . . . . .. . . ... . .. . . ..
De�i anatomic '.ii funqional cole­
cistul �i canalul cistic se descriu ca formatiuni distincte ale
aparatului diverticular al cailor biliare extrahepatice, din punct
de vedere chirurgical, prin colecistectomie se 1n1elege 1'ndepar­
tarea colecistului �i a canalului cistic p1'na la implantarea lui
aparenta 1n canalul biliar principal extrahepatic. Nerespectarea
acestui principiu are uneori ca urmare .,suferin1e postco­
lecistectomie" consecutive colecistectomiei incomplete, atri­
buite 1'n general, nejustificat, dezvoltarii unui neocolecist
(fig. 6-1).
Fig. 6---1. - Segmente de colecist �i canal cistic restante, dupa colecis­
tectomie incompleta.
Colecistectornia este una din operatiile curente ale chirur­
giei generale, dar dificultatile determinate de procese inflama­
torii, variante anatomice sau asociatia acestora, pot fi sursa
unor accidente intraoperatori i sau comp I ica1ii postoperatori
precoce sau tardive, adeseori foarte grave. In acela�i timp,
analiza cauzelor accidentelor intraoperatorii arata ca nu rare-
Pag. Pag,
90 6.7. - Colecistectomia pentru colecistiti scleroatrofici 103
90 6.8. - Colecistectomia pentru colecistiti acuti .... .. . . 104
90 6.9. - Colecistectomia la bolnavii cu cirozi ... . 106
98
6.10. - Colecistectomia la bolnavii cu pancreatita acuti 106
100
6.11.-Drenajul ...................... .................. 106
101 6.12. - Hemostaza prin tamponament . ... . . . . . . . ....... . . 107
ori ele s-au produs 1n cursul unei colecistectomii aparent
,,u?oare" care a dat chirurgului impresia ca va executa rapid o
operatie simpla.
Experienta dob1ndita de chirurg 1n practica a zeci sau chiar
sute de colecistectomii nu 1'1 absolva de a executa cu toata
atentia ?i rigurozitatea a noua colecistectomie.
Date clinice, ca suferinta biliara veche, repetate episoade
de colecistita acuta cu remisiuni, episod de colecistita acuta
care impune interventia de urgenta, indica operatorului pro­
babi I itatea unei interventi i dificile. Colecistocolangiografia
poate suger� existehta unor malforma1ii ceea ce ti obliga sa
sporeasca atentia 1n cursul desfa�urarii colecistectomiei
(fig. 6-2).
in absenta acestor indicatii preoperatorii, meticulo;zitatea
1'n executia colecistectomiei permite identiflcarea unor con­
ditii anatomice speciale, malformatii bilioYasculare congenitale
sau dob1ndite prin procese inflamatori i, care, nerecunoscute 1n
cursul diseqiei, fac posibile accidentele intraoperatorii (vezi
cap. 1 ).
Colecistectomia se poate reali;za prin trei metode:
a) colecistectomia anterograda: eliberarea colecistului se
executa de la fundul veziculei biliare spre canalul cistic;
b) colecistectOmia retrograda: eliberarea colecistului implica
izolarea �i seqiunea primara a canalului cistic ?i diseqia cana­
lului cistic �i a colecistului de la stTnga la dreapta;
c) coiecistectomia bipolara: un prim timp Ii constituie
izolarea �i asigurarea obturatiei canalului cistic (pensare, liga­
tura), urmat de colecistectomie prin tehnica anterograda.
Pentru soiutionarea unor cazuri dificile (colecistita cronica
cu sclero;za �i pericolecistita sclerogena, colecistita scleroatro­
flca, colecistita acuta etc.) se impun masuri tactice ;;i tehnice
deosebite. Ele nu 1nlatura principiile care stau la ba;za diseqiei
1'n desfa�urarea oricarei colecistectomii, ci dimpotriva urma­
resc respectarea lor adapt1'nd tactica �i tehnica la conditia
respectiva.
Tn cursul colecistectomiei diseqia trebuie sa urmareasca
mentinerea unui contact permanent cu coiecistul �i canalul
 b
,._ ...
d

Fig. 6-2. - Co/ecistocolangiografii:

a) - colecist !n pozitie normala, g7tul colecistului �i canalul cistic pro­
iectate adiacent ductului biliar principal, pozi1;ie determinata de
artera cistica scurta;
b) - colecist septat cu zona fundica pseudodiverticulara; corpul cole­
cistului situat caudal �i medial fata de pozitia normala prin prezenta
unui ligament colecistoduodenal �i colecistoco!ic scurt; gitul co!e­
c,stului apropiat de ductul biliar principal prin artera cistica scurta;
c) - gitul, bazinetul colecistului �i canalul cistic, suprapuse caii biliare
principale prin artera cistica scurta; cudura la nivelul pungii Hart­
mann prin artera cistica suplimentara provenita din segmentul
inferior al ligamentului hepatoduodenal �i situata caudal fata de
canalul cistic (originea posibila a arterei cistice suplimentare:
artera gastroduodenala sau artera hepatica proprie);
d) - g!tul colecistului �i originea canalului cistic traqionate caudal prin
artera cistica suplimentara cu origine !n baza ligamentului hepato­
duodenal (origine probabila !n artera gastroduodenala sau hepatica

...
propria);
e) - malformatie complexa biliovasculara: colecist multiseptat �i multi­ e
cudat; artera cistica scurta, canal cistic implantat !n canalul hepatic
drept.
cistic ?i expunerea formatiuni lor bi Iiare ?i vasculare care, prin
traumatismul operator accidental, determina complicatii int ra­
?i postoperatorii imediate sau ta rdive (vezi cap. 24, 25, 29).
6.1.
CALEA DE ACCES * ale ficatului.
Calea de acces se alege 'i'n funqie de carcicterele constitu­
tionale ale bolnavului, de eventualele asociatii patologice, care
necesita explorare sau rezolvare chirurgicala concomitenta,
de pozitie ?i ma rimea ficatului, de pozitia colecistului.
Tn general, laparotomia subcostala d reapta este satisfaca­
toare, iar laparotomia mediana xifoombilicala este indicata daca
se impune explorarea stomacului, duodenului, histusului eso­
fagian sau rezolvarea concomitenta a unei hernii hiatale, ulcer
gastric sau duodenal etc. Laparotomia Mayo-Robson sau Marin
Popescu-Urluieni apartin ?i ele p racticii curente.
Mai putin recomandabila este leparotomia paramediana
dreapta care nu ofera un dmp chiru rgical suficient de deschis.
Tn general, laparotomiile care prin dimensiunile lor reduse
urmaresc un rezultat .,cosmetic" sTnt unul din factorii car e
favorizeaza complicatii intraoperatorii, chiar d aca interventia
par e initial ,.simpla".
Pentru expunerea regiunii subhepatice ajutorul Tndepar­
teaza (cu mTna s au cu o valva lata) marele epiploon, segmentul
drept al colonului transvers, duodenul, stomacul, protejate de o
compresa mare, pe care le deplaseaza prin traqiune bl1'nda
caudal ?i intern. Expunerea incorecta a organelor subhepatice
prin .,Tnfundarea" lor spre peretele posterior creeaza conditii
de lucru stTnj enitoare aprofundTnd extremitatea mediala a
colecistului ?i ligamentul hepato-duodenal. Golirea stomacului
cu o sonda nasogastrica u?ureaza expunerea regiunii subhepatice .
Pentru deschiderea suficienta a spatiului subhepatic - d aca
este necesar - se sectioneaza Tntre ligaturi ligamentul rotund
�i parte din ligamen tul falciform.
6.2.
EXPLORAREA
Explorarea operatorie u rmare�te Tn primul rTnd pr ecizare a
leziunilor la nivelul colecistului, vi;zual �i palpator.
Modificarile inflamatorii ale colecistului, absenta sau pre;zent a
proceselor d e pericolecistita, distensia colecistului (hidrops,
piocolecist) sau reducerea sa de volum (colecist scleroa trofk),
prezenta zonelor de gangrena, pre;zenta unor anomalii (cuduri
?i septuri) sTnt evidente, daca regiunea colecistului nu este
blocata de un proces aderential. Tumorile maligne se recunosc
adesea prin examen direct: tumo ra transforma colecistul total
sau Tn parte Tntr-o masa albicioasa dupa care uneori invadeaza
ficatul, colonul sau ligamentul hepato-du<?denal. Pre;zenta meta­
stazelor hepatice confirma diagnosticul. In forma infil-i:rativa a
cancerului, peretii colecistului sTnt Tngro�ti, albicio?i, confun­
dTndu-se cu t ransformarea scleroasa secundara procesului infla­
mator cronic ?i nu rareori diagnosticul este precizat doar prin
examen histopatologic. Numai Tn formele incipiente tumora se
descopera examinTnd colecistul seqionat dupa extirparea Jui,
sau prin examen histopatologic. Posibilitatea neoplasmului
trebuie Tnt revazuta ?i cTnd, la punqia de evacuare se obtine
continut predominent mucos, gleros (vezi cap. 17).
Palparea colecistului ?i a canalului cistic constituie, Tn general,
explorarea de la care se a�teapta confirmarea Iitiazei ?i preci­
zarea marimii calculilor. Examenul nu este Tnsa constant fidel
pent ru ca Tn colecistul destins, plin, nu se palpeaza calculii mici,
dupa cum nu se palpeaza achenele de colesterolo;za, sau con­
glomeratele de achene libere care au aspect noroios; pentru
certificarea lor (daca este necesara) se procedeaza la palp area
• Vezi �i cap. 4 (n. red.)
colecistului dupa golirea prin punqie sau la colecistotomia
explo ratorie. Palparea calculilo r mari nu exclude existenta
unor calculi mici care pot fi mobilizati 7n calea biliara p rincipala
'i'n cursul manevre lor chirurgicale (fig. 6-3).
lnterpretarea aspectelor patologice ale colecistului ?i indicatia
colecistectomiei trebuie sa aiba Tn vedere suferinta clinica ?i
eve ntualele modificari patologice ale caii biliare principale sau
Distensia colecistului poate fi secundara unui obstacol la
nivelul caii biliare principale, conditie Tn care colecistectomia
nu este solutie terapeutica. La bolnavii cu ciroza hepatica cole­
cistul apare frecvent distins, cu peretii Tngro?aii, cu aspect albi­
cios, edematos, cu desen vascular atcentuat, transformare
secundara stazei venoase ?i Ii mfatice; aceasta .,colecistopatie
a ciroticului" are indicatie chirurgicala numai daca bolnavul are
realmente o suferinta cu caracter biliar ?i, Tn aceste conditii,
Tn colecist se gasesc de cele mai multe ori bila de sta;za, noroi
bili�r ?i concretiuni formate din conglomerate de noroi.
In opozitie, colecistul golit de bila at rage atentia asupra unui
posibil obstacol proximal de jonqiunea canal hepatic - canal
cistic, obstacol extra- sau intrahepatic, conditie Tn care icterul
mecanic este constant prezent.
Timpul de explorare nu are ca obiect numai colecistul. Tn
funqie de datele clinice ?i de explorarile preoperatorii se vor
examina hiatusul esofagian, stom acul, duodenul, p ancreasu!
?i colonul; cu cTt discordanta Tntre suferinta clinica ?i modifica­
rile colecistului este mai mare, cu atTt explorarea altor organe
?i cercetarea altor cauze de suferinta va fi mai insistenta. Peri­
duodenita care Tnsote?te ulcerul poate modifica pozitia ?i
aspectul colecistului ?i o interpretare eronata este posibila.
Ficatul va fi explorat pentru ca modificarile de consistenta
pot fi semnificative pentru o leziune hepatica, chiar daca aspec­
tul nu este cirotic, i ar modificarile patologice ale colecistului
secundare unui chist hidatic sp re exemplu, pot fi interpretate
ca primitive.
Calea biliara p rincipala este examinata Tn rapo rt cu suferinta
cl inica ?i d aca nu s'i'nt argumente pentru o suferinta p rimara de
cale biliara p rincipala, explorarea va fi efectuata Tn cursul col ecis­
tec tomiei.
Anamneza corecta, examenul clinic complet, o rienta rea ?i
i nterpretarea judicioasa a investigatiilor pre-operatorii, evita re­
cunoa?terea operatorie a unei alte cauze de suferinta �i mai ales
laparotomia inutila (pentru ptoza renala dreapta, de exemplu) ,
dar unele problem·e de diagnostic dife rential de exemplu dife­
rentierea 1ntre o col ecistopatie �i inflamatia apendicelui ascen­
dent retrocecal �i retrocolic drept - s1nt g reu de solutionat
p re-operator.
�
�Ji U\M-"\ .PU-1,,� £�
t).R c£.; CUv(. � ,
½� '-
('A
6.3. [ 'Yi' 0--vi& ,e��
COLECISTECTOMIA ANTEROGRADA {
O rientTnd diseqia �i eliberarea colecistului �i canalului
cistic de la extremitatea distala spre extremitatea p roximala,
diseqia 'i'n regiun ea t riunghiului Budde, unde sTnt cele mai mari
riscuri de accid-ente, se executa dupa eliberarea colecistului,
ceea ce permite manevrarea Jui dupa necesita tea diseqiei. Expu­
nerea arterei cistice, identificarea c analului biliar principal,
desprinderea canalului cistic de canalul hepatic �i urmarirea
Jui, p recum �i identificarea eventualelo r variante anatomice,
sTnt mult 1nlesnite.
N eajunsul principal al colecistectomiei anterog rade este
posibilitatea de a mobiliz a 1n cursul diseqiei �i manevrarilo r
colecistului calculi mici sau f ragmente desprinse din calculi mari
sfarTmati Tn canal u I col edoc.
Tehnica
Dupa explo rarea �i expunerea regiunii subhepatice; se
aplica pe segmentul fundic al vezicul ei biliare o pensa Tn
inima. Daca vezicula biliara este destinsa �i Tn tensiune,
pentru a putea fi prinsa cu pensa Tn inima, se evacueaza partial
p rin punqie; golirea completa nu este utila, diseqia desfa�u-
 a c'
- -+

d
-+

-
L)

e
-+

Fig. 6-3. - Piese operatorii:
a):- colecist cu pere1;ii 1ngro:;a1i; con-i;ine calculi mari palpabili :;i calculi
mici nepalpabili;
b) - colecist cu pere1;ii 1ngro:;a1;i, con1;ine calculi mari palpabili, abundent
noroi biliar :;i calculi mici care nu se pot recunoa:;te prin palpare;
c $i c') - colecist cu abundent noroi biliar colesterolic;
d)• - colecist cu colesteroloza $i calculi pigmentari 1ncrustati par1ial 1n
mucoasa .colecistului;
e) - colecist cu colesteroloza :;i polip colesterolic.
rTndu-se mai u�or 'daca vezicula este plina sau partial plina
(fig. 6-4).
Deseori, fata inferioara a veziculei �i a canalului cistic este
unita de duoden sau colon prin ligamentele peritoneale cistico­
duodenal, COi ecisto-duodenal sau colecistocol ic. Ele vor fi
seqionate asigurTndu-se hemostaza vaselor cuprinse Tntre
foitele seroasei (fig. 6-5). Pentru eliberarea extremitati i pro­
ximale a veziculei ?i cisticului este utila traqiunea �i mobili­
zarea bursei Hartmann pe care se apl ica o pensa.
Colecistectomia se desfa9oara prin diseqie subseroasa �i
desprinderea colecistului de placa veziculara. Diseqia subse­
roasa nu urmare9te desprinderea peritoneului de pe toata
suprafata colecistului ceaa ce ar complica inutil interventi;a
provocTnd �i o sfngerare mai mare; termenul de colecistectomie
subsernasa nu corespunde integral realitatii. Peritoneu I se
desprinde de pe suprafata veziculei bi I iare atlt dt este necesar
pentru identificarea planului dintre vezicula biliara �i placa
veziculara �i pentru a pastra peritoneu cu scopul de a peritoniza
sup::afata descoperita dupa Tndepartarea vezicu I ei.
In acest scop, exercit'fnd u?oara traqiune pe vezicula, se
incizeaza peritoneul vezicular pe suprafetele laterale ale vezi­
culei, la 2-3 cm de marginea ficatului (fig. 6-6). Prin inciziile
care au o lungime de 2-3 cm se insinueaza foarfeca curba spre
fundul veziculei deslipind peritoneul progresiv de stratul
muscular al veziculei, eliberTnd segmentul fundic. Degajarea
veziculei de peritoneu nu se Tncepe de la fundul veziculei,
pentru ca la acest nivel peritoneul este mai aderent de peretele

Fig. 6-4. - Aplicarea penselor ,,1n inima" la nivelul regiunii fundice

$i la nivelul pungii Hartmann.

muscular ?i, datorita dificultatii de a identifica planul corect

dintre vezicula ?i placa veziculara, diseqia se poate orienta Tntre
placa veziculara ?i ficat, ceea ce expune la sTngerare �i leziunea
tesutului hepatic (fig. 6-7).
Pentru a u?ura desprinderea seroasei de peretele muscular
al veziculei ?i a identifica planu I dintre vezicula ?i placa vezicu Iara,
este utila ,,diseqia hidrauljca" injectTnd aproximativ 10-20 cm

Fig.6 - 6 - a) - lncizia $i decolarea seroasei peritoneului

de pe suprafa1;a veziculei biliare.
b) - Progresiunea decolarii spre regiunea fundica.

Fig. 6-7. - Desprinderea regiunii fundice de ploca

vezicu/ara (I) :
a) - spa1;iul bun de decolare 1ntre placa veziculara
�i colecist;
b) - spa1;iul de disect;ie necorespunzator 1ntre placa
veziculara determinat de aderen1;a regiunii
fundice la peritoneu $i placa veziculara.

de solutie de novocaina sau ser fiziologic sub seroasa vezJculara

Tnainte de a proceda la primele incizii.
Dupa degajarea segmentului fundic, traqionTnd segmentul
Fig. 6-5. Seqiunea ligamentelor colecistocolic, colecistoduodenal
fundic caudal, se desprinde acesta de placa veziculara prin
$i cisticoduodenal. decolare cu foarfeca curba (fig. 6-8).
 Mobiliz1nd vezicula biliara, se continua degajarea �i incizia
peritoneului �i desprinderea veziculei de placa veziculara spre
polul proximal, folosind 1n acest scop diseqia cu foarfeca curba
1ntredeschisa.
Progresiv se procedeaza la hemostaza, vasele mici din buza
peritoneului sau din placa veziculara, precum �i vasele subpe­
ritoneale (care s1nt mai importante pe masura ce diseqia se
apropie de polul proximal al veziculei) fond seqionate Tn cursul

Fig. 6-8. Desprindereo veziculei bi/iore de ploco vezicu­

lora (11).

eliberarii acesteia (f1g. 6-9). Hemostaza progresiva �i amanun­

tita asigura diseqia Tn dmp uscat; direqia 1n dmp inundat de
singe sau Tn dmp nedegajat de pensele de hemostaza aglomerate,
1mpiedica dirigarea corecta a diseqiei, recunoa�terea forma­
tiunilor importante (artera cistica, canalul hepatic, canal cistic)
�i implicit expune la accidente.
1n para I e I cu degajarea peritoneu I u i vezicular se elibereaza
vezicula �i de ligamentele colecistoduodenale sau colecisto­
colic pentru a se obtine libertate 'in manevrele colecistului
(fig. 6-10).
Toate manevrele de degajare ale colecistului - �i ulterior
ale canalului cistic - se executa mentin1nd un permanent
Fig. 6-9. - a):- Hemostaza la nivelul peritoneului decolat;
contact cu peretele organului, nerespectarea acestui principiu b) - Hemostaza !a nivelul vaselor cu origine 1n placa vezi­
predispun1nd la accidente. cu Iara.
Chiar daca apropiindu-se diseqia de polul proximal al cole­
cistului se constata prezenta unui mezocolecist sau mezou al
cisticului bine reprezentate, diseqia se orienteaza tot 1n con­
tact cu peretele colecistului; 1ndepartarea diseqiei de colecist
�i apropierea ei de f1cat poate conduce spre canalul hepatic
drept sau uneori spre o artera segmentara a lobului hepatic
drept care, 1n traiectul ei de la artera hepatica dreapta la fata
inferioara a f1catului, se situeaza pe fata inferioara a f1catului la
baza mezocolecistului (f1g. 6-11).
S1ngerarea produsa de seqiunea accidentala a acestei artere,
dezorienteaza operatoru I care o poate interpreta ca f1i nd artera
cistica sau hepatica dreapta, �i recurge la gesturi necontrolate
pentru obtinerea hemostazei, urmate de accidente (leziunea
arterei hepatice drepte, leziunea canalului hepatic drept sau
comun) (vezi cap. 29).
Condudnd diseqia spre gltu I vezicu I ei bi I iare, descoperind
ganglionul limfatic cistic, apare coada formata de artera cistica
sau de ramura ei inferioara (f1g. 6-12). Daca eliberarea vezicu­
lei nu se face prin degajarea ei de peritoneu ci prin seqionarea
peritoneului aplicat pe peretele vezicular, artera cistica sau
ramurile ei de diviziune pot f1 seqionate necontrolat, fara a f1
recunoscute, dmpu I se inunda cu singe ? i gesturi I e precipitate
pentru a obtine hemostaza pot f1 urmate de accidente vascu­
lare sau biliare.
Artera cistica se expune prin u?oara traqiune exercitata
asupra veziculei 1n sens lateral �i caudal, se izoleaza 1n apropierea Fig. 6� 10. Eliberarea segmentului proximal al colecistului �i a canalului
veziculei biliare �i se seqioneaza Tntre pense sau ligaturi (fig. cistic din ligamentul cisticoduodenal.
6-13). lzolarea, ligatura �i seqiunea ramurilor de diviziune aplicate pe colecist �i se expune astfel ligamentul hepatoduo
ale arterei cistice - fara a urmari identif1carea trunchiului denal.
arterei - nu constituie o gre�eala. La nivelul colului veziculei biliare se seqioneaza transversa
Traqiunea brutala a veziculei, Tn intentia de a expune artera, peritoneu I care acopera fafa anterioara a Iigamentu I ui hepato
poate determina ruptura arterei sau smulgerea ei din artera 9uodenal �i se recunoa�te canalul hepatic comun (fig. 6-14)
hepatica dreapta. lzolarea trunchiului arterei cistice pe traiectul In Tndepartarea peritoneului �i tesutului conjunctiv de la nivelu
lui Tn triunghiul Budde pentru a f1 ligaturat la origine este Tn I igamentu Iui hepatoduodenal trebuiesc evitate manevrele bru
general recomandata, dar cere precautiuni. Daca artera cistica tale, seqiunea necontrolata cu foarfeca, gesturi care pot provoG
este scurta �i artera hepatica dreapta are un traiect care o leziuni de artere sau canale bi Iiare; manevrele bl'i'nde, eventua
apropie de colecist (vezi cap. 1) aplicarea pensei sau Iigaturi i Ia
,,originea arterei cistice" insuf1cient identificate, poate avea ca
urmare pensarea sau ligatura arterei hepatice drepte; identifi­
carea 'i'n spatiul Budde a unei artere cu diametru prea important
fata de diametrul obi�nuit al arterei cistice, impune o verificare
atenta pentru a evita ligatura arterei hepatice drepte cu traiect
apropiat de colecist. Chiar daca artera cistica s-a i;zolat 'i'n spa­
tiul Budde este mai prudent a aplica ligaturile juxtacolecistic
sau pe ramurile de diviziune (vezi cap. 24).
Dupa i;zolarea �i tratarea arterei cistice sau a ramurilor ei de
diviziune, diseqia urmare�te identificarea �i izolarea canalului
cistic.
Se elibereaza, daca este necesar, bursa Hartmann �i. aplidnd
o pensa, se exercita o u�oara tractiune asupra ei �i asupra pensei

Fig. 6-11. -- Artera hepatica segmentara care poate 11 seqionata daca

manevrele de diseqie a colecistului se 1ndeparteaza de peretele cole­
cistului.

Fig. 6_:__ 13. - Seqiunea arterei cistice 1ntre ligaturi:

a:) - 1n apropiere de peretele colecistului;
b) - seqiunea ramurilor de diviziune.

o dislocare delicata a peritoneului �i tesutului conjunctiv cu

Fig. 6-12. - Expunerea ganglionului cistic �i a a1·terei cistice vizibile
prin transparen1a peritoneului.
pense de diseqie fara dinti, sTnt preferabile. Tnlatur1nd peri­
toneul �i tesutul conjunctiv care acopera anterior canalul
cistic, mentinTnd 7n atentie canalul hepatic comun, se urmare�te
izolarea laturei superioare a canalului cistic degaj'i'ndu-1 din
tesutul conjunctiv cu un mic tampon montat sau cu foarfeca curba
u�or 1ntredeschisa (fig. 6-15). Diseqia se opre�te la nivelu! la
care canalul hepatic comun �i canalul cistic s7nt unite printr-o
textura fibroasa care opune rezistenta: nu trebuie coqfundat
acest punct de acolare 7ntre canale, cu implantarea canalului
cistlc 1n canalul coledoc (ve;zi cap. 1).
In acest traiect se Tnt7lne�te uneori o forma'j:iune cu aspect
de ligament care este fixata pe latura craniala a canalului cistic,
traqion'fndu-1 cranial ;;i angulrndu-1; operatorul are difkultati
Tn a recunoaste daca formatiunea este o densificare de fib1·e
conjuctive a 'tesutului din llgamentul hepatoduodenal sau un
canal aberant (fig. 6-16). AvTnd identificat canalul hepatic
comun, formatiunea - care de cele mai multe ori este re;zul­
tatul unei den'sificari de fibre conjuctive - poate fi seqionata
sau legata ;;i seqionata; daca este un canal aberant de calibru
redus, nu are importanta Tn fluxul biliar. Gnd aceasta form2-
riune are diametru important, ea trebuie corect identificata
Fig. 6-14. - Traiectul indepartarii peritoneului pentru descoperirea
canalului hepatic comun �i drept (linie intrerupta).
Fig. 6-15. - Decolarea canalului cistic cu tampon montat; un lat traqio­
neaza canalul cistic favorizind expunerea; el blocheaza migrarea calculilor
mici in canalul coledoc.
(poate fi necesara colangiografia) pentru ca poate corespunde
.�fnal�LuLhtcB.<!:E<:.2�ep1:__(1n varianta de jonqiune joasa a cana­
lelor hepatice) sau a unui canal aberant Tn care se implantea;za
canalul cistic (vezi cap. 1).
Se procedeaza apoi la degajarea laturei inferioare a canalului
cistic cuprinsa uneori 1n ligamentul cisticoduodenal sau 7n
ligamentul hepatoduodenal. Diseqia se conduce cu atentie
pentru a e'vita seqiunea accidentala a arterei cistice cu origine
Tn artera gastroduodenala care se situea;za infracistic; tratarea
arterei cistice 1n pozitie normala nu exclude existenta acestei
artere cistice care trebuie identificata ;;i seqionata 1ntre !igaturi
(ve;zi cap. 1). Seqiunea accidentala a acestei artere ;;i retrai::tia
ei creeaza dificultati de hemosta;za si conditii de accident biliar
sau vascular (ve;zi �ap. 24). Degajar�a latur�i inferioare a cana­
lului cistic se reali;zeaza 7ndepart7nd peritoneul ;;i tesutul con­
junctiv cu foarfeca curba 1ntredeschisa de la bursa Hartmann
pTna la nivelul coledocului, mentin,nd contactul cu canalul cistic.
Degajarea laturei posterioare a canalului cistic se executa
expun,nd-o prin mobi I i;zarea veziculei bi I iare anterior ;;i intern.
Peritoneul ;;i tesutul conjunctiv care o acopera se reclina cu
Fig. 6-16. - Densificare de fibre conjunctive in ligamentul
hepatoduodenal care constituie un ligament fibros �i traqio­
neaza cranial canalul cistic.
foarfeca curba, u;;or Tntredeschisa, de la nivelul colului veziculei
spre canalul biliar principal (fig. 6-17).
Diseqia se men'(:ine 1n permanent contact cu fata posterioara
a canalului cistic, urmarind pozitia caii biliare principale �i se
opre;;te la nivelul canalului hepatic comun. Daca a fost sesizata
prezenta unei sau unor anomalii vasculare sau bilio-vasculare,
Fig. 6 - 17. - Diseqia laturei posterioare a canalului cistic.
diseqia fe'(:ei posterioare a canalului cistic se face cu precautie
pentru a nu seqiona eventuala artera hepatica dreapta cu
origine 1n artera gastroduodenala, artera X carui"tratecteste
deseori posterior fata de canalul cistic (vezi cap. 1).
Degajarea posterioara a canalului cistic creaza temeri dato­
rita posibilitatii de a provoca leziunea veneLwte. Tn realitate,
Tn marginea dreapta a ligamentuTTIT-hepatoduodenal, vena
porta are pozitie interna fata de calea biliara principala ;;i de
unirea sa cu canalul cistic, ;;i este acoperita de seroasa ;;i de un
strat de tesut conjunctiv lax care include ;;i vase limfatice ;;i care
se insinueaza anterior despartind vena porta de planul biliar;
mentinTnd diseqia canalului cistic Tn permanent contact cu
canalul, riscul leziunii ver.ei porte este prevenit (fig. 6-18).
Dupa degajarea canalului cistic, diseqia urmare�te comple­
tarea desprinderii lui de canalul hepatic comun p1na la unirea
aparenta cu aceasta.
Vezicula biliara este mobilizata 1n afara �i caudal �i cu foar­
feca curba, u�or Tntredeschisa sau cu un tampon montat se
desface reteaua densa de fibre care une?te cele doua cana!e
p1na dnd 2pare jonqiunea aparenta (fig. 6-19). Posibilitatea
de separare a celor doua canale trebuie atent analizata din
doua motive:
5 Fig. 6-20. - Ligatura canalului cistic izolat la 2-3 mm de implan­
Fig. 6--18. - Raporturile canalului cistic $i ale canalului hepatocoledoc
cu vena porta: 1) - canal cistic; 2) -- canal biliar principal; 3) -artera
hepatica; 4) - vena porta; 5) - -i;esut conjunctiv care 1nconjoara organele
din I igamentu I hepatoduodenal.
a) - seqiune transversala 1n ligamentul hepatoduodenal: canalul cistic
este la distan1a de vena porta.
b) - schema care arata ca incizia peritoneului posterior la nivelul originei
canalului cistic (sageata) $i men1inerea diseqiei canalului cistic 1n
contact cu per<c1;ii or·ganului nu pericliteaza vena porta .
Fig. 6--19. Completarea diseqiei canalului
cistic p1na la originea aparenta: foarfeca 1ntre­
deschisa seqioneaza -i;esutul dens men1;in1nd
contactul cu canalul cistic.
- exceptional de rar ele pot fl cuprinse 1ntr-un man�on
fibros �i neseparabile;
- dnd canalul cistic se implanteaza 1n canalul hepatic per­
pendicular, jonqiunea aparent �i reala a celor doua canale se
suprapune, iar segmentul de acolare este absent.
Tn ambele conditii, nerecunoa?terea particularitatilor
expune la accidente (seqiunea partila sau totala a canalului
hepatic comun -- vezi cap. 24).
Dupa diseqia canalului cistic se procedeaza la ligatura lui,
la 2-3 mm distanta de canalul biliar principal. Pentru ligatur2,
se evita traqiunea vezicu lei ?i a canalu I ui cistic; traqiunea angu­
leaza canalul biliar principal ?i ligatura va interesa paqial sau
total axul biliar extrahepatic (vEzi cap. 29). Aplidnd pe canalul
cistic, spre vezicula biliara o ligatura sau o pensa, se seqioneaza
canalul ?i Tndeparteaza vezicula (fig. 6-20). Pentru ligatura
can2.lului cistic se folosE�te ata de bumbac sau fir de nylo1,
subtire. Nu s1nt necesare fire groase deoarece 1n arborele biliar
nu exista hiperpresiune care ar putea desface ligatura cisticului,
tarea 1n ductul biliar principal.
iar firele groase favorizeaza formarea unui granulom care poate
cuprinde �i canalul biliar principal (vezi cap. 28). Firele resor­
babile nu s1nt indicate; timpul de resorbtie poate fl mai scurt
dedt timpul necesar cicatrizarii la nivelul ligaturii, de unde
riscul coleper·itoneului.
0 masura de prudenta pentru a evita mobilizarea calculilor
veziculari mici Tn coledoc o constituie aplicarea unei !igaturi
la nivelul jonqiunii 1ntre g1tul veziculei biliare �i canalul cistic,
dupa eliberarea acestui segment. Pe parcursu I eliberarii canalului
cistic - mai ales daca are calibru gros ?i 1n vezicula biliara s1nt
calculi mici - el trebuie palpat pentru a recunoa?te eventualii
calculi blocati ?i a preveni mobilizarea lor Tn coledoc.
Ond interventia a fost facuta pentru colesteroloza, este
utila seqiunea cisticului Tnainte de a fl legat; scurgerea bilei
coledociene pe o compresa antreneaza uneori achene sau noroi
bi I iar, confirmind deci mobi I izarea lor din colecist 1n coledoc
(fig. 6-21)*. Constatarea nu este lipsita de importanta pentru
ca prezenta achenelor 1n coledoc nu are Tntotdeauna traducere
clinica, nu modifica calea biliara principala �i nu se evidentia:za
prin colangiografie intraoperatorie.
Pe parcursul diseqiei canalului cistic se intercepteaza mici
vase destinate canalului, vase cu origine Tn artera cistica sau
arterele hepatocoledocului. Hemosta:za se obtine prin tampo­
nament - 5-10 minute - iar daca tamponamentul nu este
eficient, micile vase se ligatureaza cu fire trecute cu acul, evit1nd
transfixia prin calea bi I iara principal a; pensarea ?i I igatura vase­
lor trebuie evitate (fig. 6-22).
* Unii operatori practica de rutina acest gest care prin scurgerea
de bila certif1ca lipsa angajarii de calculi 1n cistic (n. red.).
 Tri cursul diseqiei canalului cistic, se impune minutiozitate
�i aten1ie, pentru ca unele variante anatomice vasculare sau
biliare (canale aberante) impol"tante s1nt remarcate la diseqia
canalului cistic.
Urmarirea canalului cistic poate identifka anomalii ale tra­
iectului sau; canal cistic cu deschidere retroduodenala, cu orien­
tare ascendenta spre canalul hepatic drept, cu deschidere Tn
canalul hepatic drept, cu orientare pre- sau retrocoledociana
�i deschidere pe latura st'i'nga a canalului coledoc. Daca astfel
de traiecte s1nt sesizate, colangiografia sau explorarea instru-
Dupa 1ndepa.rtarea colecistuiui se recontroleaza hemostaza
�i se verifka existenta unor surse de pierdere biliara la nivelul
patului colecistului sau ligamentului hepatoduodenal prin inter"
ceptare de canale aberante. Pentru hemostaza sau prevenirea
biliragiei se vor folosi de preferinta fire trecute cu acul
(fig. 6-25).

Fig. 6-23. - Co/angiografie

operatorie: traiectul anormal al
canalului cistic: canalul depa.­
�e7te anterior canalu I hepatic
comun 7i se deschide pe ver­
santu I sting al ductu I u i bi I iar.

Fig. 6-21. - Seqiunea canalului

cistic nelegat ?i expulzarea pe o
compresa. a achenelor colesterol ice
libere din coledoc.

Fig. 6-24. - A­
bandonarEa disec­
i;iei canalului cistic
care are traiec­
posterior fat;a. de
canalul hepatic 7i
se deschide pe
versantu I sting al
canalului biliar
principal.

Fig. 6-22. - Ligatura vaselor

mici ale cisticului cu fire trecute
cu acul, netransfixiant.

mentala s7nt utile pentru a recunoa7te traiectu I aberant, pentru

a depista un eventual calcul 1n segmentul de canal cistic care se
abordeaza cu dificultate (fig. 6-23). (ve;zi cap. ).
Disectia canalului cistic cu traiect aberant nu expune la
accident� daca calea biliara principala este corect expusa. Seg­
mentele de canal cistic care nu pot f1 abo1·date fara riscul acci­
dentelor (segmentul ascendent, pre- sau retrocoledocian,
retroduodenal) se abandonea;za (dupa I igatura) daca nu con1in
calculi care trebuie extra;;i, condi'tie Tn care colangiografia
peroperatorie are indicatie majora (fig. 6-24).
Pentru mai multa prudenta, diseqia canalului cistic se poate
face pe mici segmente, antren1nd i;wlarea lui succesiv pe diver­ Fig. 6-25. ··- Hemostaza cu fir trecut cu acul 1n patul veziculei
sele laturi. biliare.
 In timpul controlului hemosta,zei, colecistul este deschis
�i continutul examinat: prezenta de calculi mici, de fragmente
de calculi desprinse din calculi mari sfarTmati, impune controlul
caii biliare principale, mai ales daca canalul cistic este larg
(vezi cap. 3, 7).
Peritoneul desprins de pe suprafata veziculei biliare este
folosit pentru a peritoniza patul ve,zicular al ficatului. Se sutu­
reaza cu fir continuu sau puncte separate folosind material
resorbabil (fig. 6-26). Peritonizarea are ca scop: reducerea
aderentelor 1ntre patul veziculei biliare �i viscere (duoden,
colon), asigurarea hemostazei �i blocarea micilor canale biliare
deschise la nivelu I placii veziculare.
Drenaju I spatiului subhepatic este uti I pentru controlu I
s1ngerarii �i a biliragiei. Tubul de dren va fi scos prin contra­
incizie 7n hipocondrul sau flancul drept la distanta de rebordul
costal pentru a preveni cudura lui de catre marginea inferioara
a ficatului (fig. 6-27). Se confeqioneaza orifici i Tn tubul de dren
numai 7n segmentul de tub care se plaseaza 7n dreptul patului
colecistului; nu se fac orificii Tn segmentul tubului dinspre
peretele abdominal pentru a evita ca drenajul sa se orienteze
spre firida pariEtocolica dreapta sau spatiul hepatodiafragmatic.
Fig. 6-26, - Peritonizarea patului veziculei biliare.
Fig. 6-27. - Plasarea tubului de dren:
a) - pozii;ie corecta;
b) - pozitie incorecta.
6.4.
COLECISTECTOM IA RETROGRADA
Particularita'(:ile colecistectomiei retrograde s1'nt:,,dise,ctia
�jseqiunea primara a canalului cistic, ligatura arte.rei cist.ice
premergator colecistectomiei �; execu'(:ia colecistectomiei · de
I.a st1nga la dreapta.
Initial a fost indicata ca metoda de electie Tn mi. c. rolitia:za
coleci�tului av'i'nd avantajul de a bloca mig�area calculilor 1n
canalu I coledoc posibila 7n cursu I colecistectomiei anterograde.
Posibilitatea de a mobiliza 1'n canalul coledoc calculi mici care
inso'(:esc calculii volumino�i. noroi biliar sau microcalculi neiden­
tificati din a�a zisele .,colecistopatii nelitia:zice", mici fragmente
re:zultate din sfar1marea calculi/or mari, au largit indicatiile
acestei tehnici. Ulterior s-a manifestat preferinta pentru adop­
tarea tehnici i �i Tn colecistectomiile d ifici le consider1nd executia
ei mai lesnicioasa.
Colecistectomia retrograda nu este o tehnica fara inconve0
niente. Descopedr:ea, j;zolarea, ligatura �i seqiunea primara a
canalului cistic poate fi dificila �i confuzia canalului cistic cu
canalul hepatocoledoc este posibila, accidente grave nefiind
deci excluse (ligatura, seqiune). Desprinderea canalului cistic
de canalul hepatic se face dificil in spatiullirnitat �i fara posi­
bilitate de a manevra colecistul 1'n functie de necesitatile disec­
0
tiei; adoptarea unei solutii comode de a evita dificultatea prin
seqiunea canalului cistic la limita ;zonei de acolare cu canalul
hepatic, are ca urmare re,zeqia incompleta a canalului cistic;
ea poate fi completata �i inconvenientul major ramTne dificul­
tatea de a identificu canalul cistic. Ligatura arterei cistice 7n
spariul restrTns obtinut prin deschidei'ea cauda:!a a triunghiului
Budde este dificila daca artera este scurta �i expune la riscu!
le,ziunii sau Iigaturii arterei hepatice drepte daca aceasta are
traiectul apropiat de colecist (ve,zi cap. 23).
Pentru a 1'nlatura inconvenientele colecistectomiei retro­
grade, se impune o deosebita acurateta Tn tactica ;;i tehnica;
7n realitate, colecistectomia retrograda nu este ,.mai simpla",
.,mai u;;oara", ,,mai rapida", �i consider1nd-o ca are aceste
avantaje, riscul accidentelor cre;;te.
Tehnica
Dupa expuner:ea .spariului subhepatic, �i. daca este necesar
. i.n mezoul
punqia.ieyact1atorie a.\/ezic;ulei biliare �i eliberaga eid
ccilecistocolic �i duodenal, se aplica o pensa pe buts.a Hartmann
�i se traqionea:za lateral expun1'ndu-se me,zoul cisticoduodenal
�i ligamentul hepatoduodenal.
s.e i�.cizea:za foita peritoneala anterioara a mezoului cisti­
coduodenal �i 1'n co,�ti�uar,e p�ritone�I anterio.r al ligame�tului
hepatoduodenal; spaliul obtinut se mare�te decolTnd perito­
neul �i se expune corect canalul cistic (fig. 6-28), ceea ce pre­
supune o identiflcare a canalului h�patic comun, trecerea firelor
de ligatura·sau aplicarea penselor pe canalul cistic �i concomi­
tent pe canalul hepatic, constituind unul din accidentele cole­
cistectomiei retrograde executate cu control insuficient al
fcrmatiunilor anatomice. D.upa corecta. Jdentiflcare a cana.1 u lui
cistic �i eliberarea lui, se aplica un lar pe.canal �i se desprinde
canalul cistic de canalul hepatic pe toata suprafata de acolare
folosind foarfeca u�or 1'ntredeschisa sau un mic tampon montat
pe o pensa (fig. 6-29).
Canalul cistic este. seqionat ,ntre o ligatura distala �i o
pensa proximala (fig. 6-30).
Exercit'i'nd o traqiune u�oara asupra canalului cistic, se
deschide spatiul triunghiului lui Budd,e, se seqioneaza foita
peritonec1la �i se recunoa�te artera cistica care se seqioneaza
Tntre ligaturi (fig. 6-31) numai dupa ce chirurgul este convins
ca artera identificata este artera cistica pentru ca, mai ales daca
diseqia se Tndeparteaza de peretele canalului cistic �i peretele
gTtului veziculei biliare, apare 1'n primul plan artera hepatica
dreapta. Ond chirurgului i se ofera o artera care pare a fi prea
groasa fata de calibrul obi�nuit al arterei cistice trebuie sa
insiste Tn identificarea arterelor pentru a recunoa�te cu precizie
artera cistica. Riscul de a confunda artera cistica cu artera
lobului drept hepatic cre�te daca artera cistica este scurta �i
artera lobu I ui hepatic drept se apropie de gTtu I veziculei bi I iare:
 Fig. 6-30. - Canalul cistic se sectioneaza 1ntre o ligatura �i o pensa.

Fig.6-28. - a) - indepartarea peritoneului ligamentului cisticoduo­

denal �i b) - largirea fantei peritoneale pentru expunerea canalului
cistic.

Fig. 6-31.- Expunerea �i ligatura sau pensarea arterei cistice prin

Fig. 6-29. - Trac\iunea canalului cistic cu un lat �i desprinderea traqiunea canalului cistic; a- ligatura sau b- pensa se aplica pe artera
l11i rlP r�mil,il heoatic cu un mic tampon montat. dt mai aproape de colecist.
directia ei oblica spre vezicula biliara permite confuzia. Ond
artera lobului drept hepatic este foarte apropiata de vezicula
biliara ;;i artera cistica foarte scurta, prudenta impune renun­
tarea la ligatura trunchiului arterei cistice 1n favoarea ligaturii
ramurilor ei.
Traqiunea exercitata asupra canalului cistic trebuie sa fie
bine controlata: o traqiune excesiva poate rupe artera cistica
sau o smulge din originea ei din artera lobului drept hepatic
(vezi mai sus).
Daca triunghiul Budde este larg ;;i se>diseca u;;or, artera
cistica poate fi izolata ;;i seqionata Jntre lfgaturl 1i::iainte de a
seqiona canalul c:istic (fig. 6-32) ceea ce prilejuie�te diseqia
lesnicio2-sa ;;i integrala a canalului cistic.
Daca spatiul limitat al triunghiului Budde nu permite izo­
lc:rea intfgrala a canalului cistic ;;i desprinderea lui de canalul

Fig, 6--33. - Sect;iunea peritoneului veziculei biliare �i

decolarea din placa veziculara,

hepatic, se poate prnceda la seqiunea canalului cistic la nivelul

la care a fost descoperit ;;i continuarea colecistectomiei; rezec­
tia integrala a canalului cistic se executa dupa Tndepartarea
colecistului.
In continuare, dupa seqionarea arterei cistice, exercitTndu­
se traqiune u;;oara asupra canalului cistic, se procedea,za la
c?lecistectomie d,e la ,strnga la dreapta; se seqioneaza perito­
neul de pe fata anterioara ;;i posterioara a ve,ziculei EstTnga ;;i
dreapta) ;;i se decoleaza vezicula din placa veziculara (fig. 6-33).
Decolarea veziculei din placa veziculara de la stJnga la dreapta
este un avantaj al colecistectomiei retrograde: spatiul de
decolare se reperea:za mult mai u;;or, pastrTndu-se Jn el la nivelul
la care vezicula biliara este Tndepartata de placa veziculara,
segment 7n care de cele mai multe ori ve:zicula are me:zou.
Ca ;;i 1n colecistectomia anterograda �i Tn cursul colecistec­
tomiei retrograde, manevrele de diseqie ale canalului cistic
;;i ve:ziculei biliare se executa 1n permanent contact 'cu peretii
organului; abaterile de la acest principiu expun la accidente.
Controlul hemosta:zei ;;i al biliragiei, peritonizarea�i dreoaju!,
nu au partkularitati.

6.5.
COLECISTECTOMIA BIPOLARA

Prin colecistectomie bipolara se urmare�te cumularea avan­

tajelo1- �i 'i'nla�urarea de:zavantajelor colecistectomiei antero­
grade �i retrograde.
Primul tim are ca
lulu, c1st1c, o turarea rovi e ura, pensare, t1-ac­
tiune cu lat u tima preferabila), ceea ce previne mobilizarea
de calculi 'i'n coledoc. Recunoa?terea canalului cistic impune
reperarea canalului hepatic (fig. 6-34)•
Colecistectomia se executa conform tehnicii anterograde
�i deci se mentine avantajul de a degaja canalul cistic rn conditii
optime, evitlnd accidentul posibil 'i'n colecistectomia retro­
grada. (a lega �i seqiona calea biliara principala prin confuzie
cu canalul cistic). AvJnd 1n vedere posibilitatea acestui accident
/
�i scopu I de a-I preveni, este prudent a nu recurge, pentru
obturarea canalului cistic, la un gest care, daca din gre;;eala
Fig. 6-32. - Dupa ligatura �i seqiunea primara a arterei cistice: s-a i:zolat ductul biliar principal, produce o leziune priri strivire
a) - diseqia �i
b) - seqiunea canalului cistic este lesnicioasa. (ligatura, pensare).
 diseqia 1'n profun:zime, se identifica primul segment al duode­
nului care, de cele mai multe ori fiind ascensionat pe ligamentul
hepatoduodenal, este Tndepartat caudal el iber1nd fa'�a anterioara
a ilgamentului.
La bolnavi i care Tn prealabi I au fost operati pentru ulcer
duodenal, ;;i mai ales pentru ulcer duodenal perforat, chist
hidatic hepatic, neoplasm gastric sau neoplasm al colonului
drept, deschiderea corecta a spa·�iului subhepatic Tnti'mpina
dificultati similare.
R��?.£�.l�:��.. ;.P�I!�L�t��9.h,E:�?.;ic.,Ti:1...s�n:;� t_ran_sy e_rs,�Lt.i 1�
profunz1me este o masura tact1ca ese,nt1al? ..,�-�J),t,�u a reu;:;1
exetutafea colecistectomiei Tn conditiuni corecte." bob!'ndind
posibilitatea de a manevra colecistul, de a identiflca element ele
bi I iovasculare din I igamentu I hepatoduodenal, se evita acci­
dentele care, i'ntr-un dmp operator limitat, sint cu atit ma!
mult posibile cu dt colecistectomia este mai dificila.
Dupa remodelarea corecta a spatiului subhepatic se poate
proceda la colecistectomie.
De;;i s-a exprimat opinia ca pentru rezolvarea coleciste c­
tomiei diflcile este mai adecvata tehnica colecistectomiei retro­
grade, colecistectomia anterograda ofera mai multa siguranta
1'n prevenirea accidentelor vasculare sau biliar e .
Fig. 6-34. - Aplicarea firului pe canalul cistic izolat; Reperarea segmentului fundic al ve;ziculei biliare permite
canalu I hepatic comun este identificat. incizia peritoneului ve;zicular �i izolarea subseroasa a Veziculei
biliare facTnd posibila desprinderea ei din placa veziculara.
Nu rareori, 1n colecistopatiile cronice, procesul de sclernza a
6.6. peretelui ve,z:icular i'mpiedica separarea peritoneului de ve zicula
biliara ;;J gasirea planului de separatie al veziculei de placa ve zi­
COLECl5TECTOMIA PENTRU COLECISTITA
culara. In aceste conditii, peritoneul se seqioneaza la rasfr1n­
CRONICA CU PERICOLECISTITA gerea lui de pe ficat pe vezicula biliara ;;i, men'(:in1'nd contactul
cu vezicula biliara, se scul�tea:za spatiul dintre ve;zicula biliara
!:�J �L!.l�ri
""
Evolutia 1ndelungata a bolii colecistului (Tn general litiazic) �
i I
? �:� .. 'tfig'. b":"°5�'"'""�.\',,�.,,.,,!�''''�,"'"�'"""',' ""' ...,..,.,,,,..,.,•. ,"(,,,._
�i mai ales episoadele repetate de colecistita acuta remise sub · """rraqiunea exercitata asupra colecistului, 1n cursul acestor
tratam e nt medical, au ca rezultat modificari ale structurii �anevre, va fl moderata, traqiunea foqata Q,>S£fcl�,z.}r.1,sL.s?LG­
ve ;zicul e i biliare �i procese de pericolecistita cu caracter infla­ c:'.s!_uJ,,�.U".1?ls1.£,�-,Y,�ziculara din tesutul hepatic, care se fisureaza,
i
mator cronic sclerogen. d'e;zc 'rgani:zTnd prin sTngerare cursul diseqiei. Deslipirea cole -
r e
p O C � u.t...�: .J?JJ.i.:S.2.1�.�i�li.li .�LQ,(,111;,l;.la\q,�"'"� ,l.,ja.i ll:.(;)UJ .. is­.,.:p,L�s,
tu 1 :,rrrr�e I in'fer1oare a f1catulu1, marele ep1ploon, segmentul
dr ept al colonului transvers, primul segment al duodenului,
antrul gastric, iar uneori 7ntreg blocul visceral este flxat la
p e ritoneu I parietal anterior.
R e ;rnlvarea acestor forme de colecistita impune uneori
modificari de tactica �i tehnica.
S e qiunea peritoneului parietal se face cu prudenra, de pre­
ferinta Tn extremitatea interna sau externa a laparotomiei unde
cavitatea peritoneala poate f1 libera sau blocul visceroparietal
mai putin ferm. Progresiv, din ambele extremitati ale laparo­
tomi ei' s;. �u�r:�.�li�,l?.!�.lJ.L�.��.�..,.,Q.�,,Jt.W,��Y.l.J�itQ.ta I ,
comple t1nd deschiderea laparotomiei.
Se urmare�te, la extremitatile laparotomiei, recunoa�terea
marginii anterioare a ficatu I ui, care se identiflca cu prudenta
p entru a nu patrunde 1'n glanda hepatica, mai ales ca deseori
se e xpune fata ei superioara. Alternativ, de la extremitatile
laparotomiei, centripet spre segmentul fundic al colecistului,
se e libe,.reaz�.m�,r.gj �.D�&!;.L&;l,ii!J;�.g,J!£�!.l:!.I ui �i se remodelea;za
�
spa1f'uis·�e p atic, 1n1?turTnd de pe su p rafa'ta inferioara a flca­
tului ?i colecistului marele epiploon, colonul, stomacul. Abate­
rea de la planul de separatie dintre fata inferioara a ficatului
?i cole cistului pe de o parte ?i mar�'fptcs�"$i organele
cavitare pe de alta parte, are ca urmare leziuni ale acestor
organe; s'ingerarea sau scurgerea de con'(:inut digestiv creeaza
dificultati 1n orientarea disectiei. lncidentele sau accidentele Fig. 6-35. - Desprinderea colecistului din placa veziculara prin incizia
se rezoiva prompt (hemostaza, sutura organelor cavitare). peritoneului la nivelul rasfrtngerii de pe colecist P= fata inferioara a
Ond procesul aderen1ial dintre colecist �i colon sau duoden ficatului.

e st edur, re;zistent la seqiunea cu foarfeca, este posibila prezenta

unei flstule colecistodigestive constituite, sau 1n curs de consti­ cistului de placa veziculara sau de patul hepatic este posibila
tuir e ?i diseqia trebuie sa menajeze or a.n_,¼! Witar, abando­ numai daca pe masura progresiunii se executa ?i hemosta;za
,a ,,,
n1nd dorinta de a 'm���f'etl'R',a' mentinTnd colecistul care, de cele mai multe ori necesita ligaturi prin fire trecute
inte gru (v�:zi. cap. 14). cu acul ?i. pentru vase foarte mici, tamponament. STngerarea
1n profun;zime, diseqia spa'(:iului subhepatic lateral de cole.­ necontrolata de hemosta;za progresiva expune la accidente,
=ist, urmare�te degajarea fetei inferioare a lobului drept p1na iar aspiratia continua duce la pierderi importante de s:nge.
a marginea lui posterioara, degajarea bursei Hartmann �i Nu rareori 7nsa 7nnodarea flrelor trecute cu acui prin resutui
1nr'\"lC'+ov•i:::1/1 1rnrrhl1rl11: r11F\c.r:,""\r -.I rlR1r-..rl.c,ne1!1,;o ,..._..,.;,....,_,...+1',..,,..I !"'""''"" ....,+;,- ,...J,,....,,,..,..,.:.f,, .f,-: ...... t..:l ,...1_.i-,._,_:4-;-=: =·------··'· � · __ r1_
de la ve,zicula biliara, determina dilacerarea tesutului hepati c, s t'injene;;tediseqia, impiedidnd accesul spre elemente\e l g i 2
marind sTngerarea. Persistenta 1n repetarea Tncercarilor de ui d i
hemosta:za cre a;za plagi hepatice progresiv mai mari . De aceea
cTnd este constatat ace st re.zultat al ligaturilor se recurge de
u
���� � l l n���������a ��f��rlif'�kf z��11,
��\tJ,os5'. xJ:l�i'i'�flai�
e

se impune ;;i 1n diseqia hidropsului colecistului, care est

la 1'nceput la tamponament compresiv cu compresa (eventu al consecinta blocarii jonqiunii cu un calcul.
�i cu burete hemostatic), presiunea e xe rcitTndu-se cu o valva Dupa depa;;irea segmentului blocat de calcul este posibil
aplicata pe compresa mentinuta tot timpul interventiei identificarea arterei lobului hepat�c drept, a canalului bili2
(fig. 6-36). hepatic drept ;;i hepatic comuri": In general, dupa depa�ire
.QJficultati mai importante apar pe mas ura ce diseqia se jonqiunii colecist - canal cistic (eventual blocata de calcu
apropie de polul proximal al colecistului, de canalul cistic si disectia canalului cistic se e xecuta cu mai multa usurint
de artera cistica. Cu dt proce s ul inflamator si sclerogen al col�­ Canalul hepatic comun apare medial de canalul cistic p/i
cistului �i pericole·dstTc este mai i mport�nt, cu at1't artera identificarea progresiva, cu prudenta, a canalulu i cistic. Tndepa1
cistica se identifica mai greu . Pre:zenta de calculi mai ales volu­ tarea diseqiei de pere tii canalu lui cistic constitui e o amenintar
mino�i - 1n colul ve:ziculei biliare, hipertrofia ganglionului pentru calea biliara principala sau pentru artera hepatic
cistic, redu cerea spatiului dintre cole cist �i canalul cistic pe de o dreapta.
parte, �i canalul hepatic dre pt sau comun pe de alta parte Urmarirea canalului cistic impune mari precau'!:ii daca est
(reducerea spatiului triunghiului Bu dde ) precum �i eventualele plin de calculi, daca este unit cu canalu l hepatic comun 1ntr-u
anomalii anatomice biliovasculare, crea;za dificultati 1'n recu- proces sclerogen ;;i daca datorita procesu I ui sclerogen canalL
noa�tere a �i diseqia elementelor. cistic se s curteaza �i dobTnde;;te o direqie perpendiculara p
Modificarea importanta a tacticii o constituie renuntarea la calea biliara principala; progresiv cu diseqia lui trebuie anali:zat
identific�rea �i seqiunea 1'ntre ligaturi a trunchiului 'arterei direqia, lungimea, gradul de solidarizare cu canalul hepati
cistice. In Tncercarea de a izola trunghiul arterei, el poate f1 comun.
confundat cu artera hepatica dre apta, artera cistica se poate Pentru a depa�i aceste dificultati ,e.�z.e,,Q,C.�J�,.g,b,i,.Ilr0¥,��,Q,Cl..,.�)
dilacera sau poate f1 sm u lsa din arte ra hepatica dreapta. Daca terea precisa a canalelor Qe pfJlS�9C, E:Pt�Lc.grnun, 1nainte de
progresa 7n diseqia canalufui c stic ceea ce poate fi difici! 7
i
s-a produs le,ziunea arterei 1'ncercarea insu ficient organi:zata
de a controla hemoragia prin aplicarea penselor de hemostaza conditiile procesului sclerogen.
Tn tesutul scleros poate ave a ca urmari le:ziuni vasculare sau i ri n1
��e��/,�i�z���i1trf"�{f��;�l!p,����f�f,��;�9i"!7���� ��r� �:i i :�r
t

biliare grave. l--:l�!;!;i,.,�t���t..�J;;,�,¼t�g,i;;.�e,.Jadis.taJ;J.ta, prin ��area

digita�a.! a.r�r.e(.��!;�.\l,�.;,,f\�,�.r,JJ* este _o so�utie, dar prevenirea intens, canalul hepatic recunosdndu-se prin diseqia ascendenti
a� 1:t�'l ���·prefe r D rt·a .. ti na
r ¾ W�J?,,.L�.j.��,t,�,,��r .?
t.�!�."2 ;,�J•.
ra 11;,.�X:!�'"�"''n�•Yg�\(.l. �
i;;.IJ,!Jl�. w.f!v,�....,�,1.�J;l�JrJ,J,it1�.,§,\J;,!d,wflJ;Jt;cl:gl.�.i: 1 ca I a
st I
nivelu,1)2 efe,itb9rcJ.eat�p�re��le sol,�,cjstului. Daca datorita
car�
intensiti\:ii procesului ae"scfer'c)'za identificarea lor nu este

Fig. 6-36. - Hemostaza in patul veziculei biliare prin compresiune

temporara cu me�e �i valva.

posibila, se recurge la aRlicarea progresiva cu pe nse hemostatice

pe tesutu I pericolecisti�'''me"nfTnfna '"ctrnrctt:ttri ·p�rm,a:n�t cu
0

peretele colecistului ;;i seqionTnd tesutul 1ntre pense ;;i peretele

0

colecistului (fig. 6-37). N u este necesara seqionarea vaselor

Tntre pense de hemostaza; la nivelul colecistulu i, hemosta:za
se asigura trednd fire cu acul prin peretele organului.
Procesul sclerogen ;;i inflamator acut care se constituie 1'n
jurul unui calcul care blochea:za gTtul colecistului sau canalu l
cistic la origine, apropie ace ste segmente ale aparatului diverti­
cular de canalul hepatic drept, la canalul hepatic comun ;;i de
artera dreapta, des f1inf1nd practic spatiul triunghiului Budde.
D�J?.il�i,...@w...-�.,.��l.;;;./ii!,D,,�J,,.s;,��-,,.,;'��.�-�....Sn are
· '
prude lanu l de · ie 1n contact cu peretele,
coJecist�lui si Cana U UI CISt l C SI O a . Jul,
Fig. 6-37. - a) - Pensarea tesutului pericolecistic la limita peretel
_ colecistului; b) - aplicarea pensei de hemostaza pe vasele colecistul
.,..�;:,,:-,.,,··:t,l"'J:7N;�·;y'l;,l;__��'+l:'i""l'l,-•.,, � ,...." .,,,0,,-...;�•l''.1,1Jtii��1,,1_,_.,�.-�""'-"·''' _,....�½t.t1,:o,;,it/',V:!!-tlt>c:O:JJl��l�'."("J'l'.'.' I ____ ! __ _ _ ,...,. ,.. I " I r>• ! I' ,'-,! I_ !�.--!� - - _ _ _ _ ..t._J .. � --1--'.-.J..,! .. '
 Daca. datorita unui proces de pediculita, individuali.zarea
canalului hepatic se menrine difkila, ea poate fi Tnlesnita prin
,'coled�c2tgmie si cateterizarea retrograda a cailor �liare
e#ra epatice; dad nu siilf'"'erlo inoioa•ii, colHJbcotomia se
r��olva pruf drenaj cu tub Kehr (vezi c�p. 9).
1n conditii Tn care procesul scleroinflamator pericolecistic,
1n segmentele 1n care vezicula biliara prime�te artera cistica
�i la joncriunea cu canalul cistic, este atTt de intens Tndt 1nsa�i
individualizarea peretilor organului este anevoioasa �i Tn con­
ditiile 1n care jonqiunea este blocata de un calcul voluminos,
se poate recurge la colecistotomie, evacuarea calculilor �i
diseqia colecistului aplidnd llll!i��,i,.IJ;J;����,i.!,li-,oili'Cfi­
onat. P, etele colecistului s · ecea£a3 licTnd ense de
hemosta.za s r1c: a 1m1ta organului ( 1g.

Fig. 6-38. - Colecistotomie longitudinala, aplicarea

penselor de reper �i traqiune �i aplicarea penselor de
hemostaza razant cu peretele colecistului, sec1;iunea
1;esutului pericolecistic efectutndu-se in limita peretelui
veziculei biliare.

re erfnd peretele
go I a fig. 6-39). Fig. 6-39. - Doua modalita1;i de a controla �fectuarea diseqiei �i
hemostazei fara a se Tndeparta de peretele colecistului:
Pentru individuali.zarea �1 1sec,1a c ului cistic deschis a) - prin colecistotomie fundica �i introducerea indexului;
�i reperat cu pense este necesar sa se respecte principiul de a b) - prin colecistotomie transversala �i control digital.
mentine diseqia Tn strTns contact cu suprafata externa a con­
d uctu I u i, ceea ce este mai u�or av1nd canalu I deschis �i poate
fi 1nlesnit daca se introduce un cateter 1n lumenul canalului;
prin cateterizare se aprecia.za �i direqia canalului cistic �i se
poate recunoa?te pre.zenta unui calcul.

6.7.
COLECISTECTOMIA PENTRU COLECISTITA
SCLEROATROFICA

Tactica �i tehnica colecistectomiei nu difera Tn general de

tehnica colecistectomiei pentru colecistita cronica cu peri­
colecistita scleroinflamatorie iar colecistectomia anterograda
este preferabila.
Trebuie avut 1n vedere permanent ca procesul de scleroza
retractila, care cuprinde colecistul �i canalul cistic, desfiintea.za
configuratia anatomica �i �terge reperele care sTnt folosite pentru
a identifica artera cistica si canalul cist1c. Colecistul este de
dimensiuni reduse, iar ca�alul cistic sc�rtat, ori:zontalizat ?i Fig. 6-40. - Colecist scleroatroflc, reducerea spa1;iului Budde
artera cistica scurta, canalul cistic orizontalizat; riscul leziunii
deseori cu direq:ie perpendiculara pe calea biliara principala canalului hepatic �i al arterei hepatice drepte, mai ales daca
(fig. 6-40). ldentificarea arterei cistice Tn triunghiul Budde artera are topografie anormala (Tn figura - situata pe plan
este uneori imposibila datorita sclero.zei �i reducerii p'i'na la anterior canalului hepatic �i canalului hepatic drept).
desfiintare a spatiului, iar artera hepatica dreapta poate fi
traqionata prin scurtarea colecistului, angulata, confu.zia cu de�i, uneori, placa ve.ziculara este 'i'ngro�ata �i permite identi­
artera cistica fiind posibila. ficarea ei; mai des diseqia se desfa�oara 'i'n planul dintre colecist
Diseqia colecistului, de la extremitatea distala spre extre­ �i patul hepatic al ve.ziculei biliare.
mitatea proximala, se face cu dificultate �i diseqia subseroasa Pe masura progresului diseqiei, se anliC? pnss d@ bewr­
sau separarea de placa ve:ziculara poate fi practic imposibila, �taza pe tesutul pericolecis�. menrrn'Fna permanent SRP!rrtul
 tu pe1-etele co!ecistului, depa�ind astfei :zona rn care vasele
cistice abordeaza coiecistui fara a urmari identifica,-ea lor.
Pe masura progresiei disectiei, uneori se expune o artera
de calibru neobi�nuit de mare, pentru artera cistica; ma! des
ea este artera hepatica d1-eapta, angulata ;;i apropiata de colecist
�i identitatea ei precum ;;i a arterei cistice, care poate avea
lungime de numai c1"tiva milimetri, trebuie bine precizata
a eVita ligatura accidenta!a a arterei lobului drept

colec1s u u1 s1 a segmentu,ui de canal cistic care-i urmeaza.

Prarnc 1
insa, aces"re repere anatomice pot f1 desflintate de pro­
cesul sclerogen �i retractil, �i deci, dupa desprinderea colecis­
tului din patul hepatic, progresia diseqiei se '1nsote�te per­
manent de riscul le;ziunii ductului biliar (canal hepatic drept, Fig. 6-41. - Colecist scleroatrofic - piesa operatorie; dimensi­
unea orificiulu! de deschidere in ductul biliar principal.
canal hepatic comun) sau al arterei hepatice drepte, ldenti­
flcarea ductului biliar principal este deci obligatorie �i tot
obligatorie este verificarea pozitiei arterei hepatice drepte
Tn spatiul dintre colecist �i ductul biliar principal. Cu dt scleroza
din ligamentul hepatoduodenal este mai intensa, cu atlt masura
de precautie de a diseca colecistul �i cisticul, mentin1'nd per­
manent contactul cu eretii lor, este mai insuflc1ent& pentru
a o eJa uctu iliar principal �i artera hepatica dreapta �i
deci se impune reperarea ductului �i a arterei.
Aceste masuri de prudenta fiind Tndeplinite, poate fl conti­
nuata diseqia aparatului diverticular, denumire poate mai
corecta avind in veclere ca practic uneori delimitarea Tntre
canalul cistic �i colecist nu este posibila. Diseqia se executa cu
· · ·
o progresie lenta urmarind ermanent d ipal.
Dad\ se identifica cana c1st1c, e se 1;zo eaza upa(tehnica curenta,
\intnd seama de faptul ca de cele mai multe ori se implanteaza
perpendicular pe ductul principal. Mai des exista o comunicare
larga Tntre aparatul diverticular �i ductul principal (fig. 6-41),
uneori la acest nivel fond situat un calcul care partial se proiec­
teaza i'n coledoc (echivalenta de flstula bi I iobi I iara) (vezi cap. 13).
Nesiguran\a orientarii diseqiei �i identificarii formati­ Fig. 6-42. - Pastrarea unui guler din colecist; nivelul sec1iunii indicat
unilor anatomice impune adaptarea, fara rezerve, a modif1- de sage1;i.
carilor de tehnica; diseqia colecistului dupa colecistotomie
si evacuarea continutului. Ond comunicarea colecist - coledoc
�ste larga, duct�! biliar principal poate fi mai precis reperat
�i protejat introdudnd un cateter prin oriflciul de comunicare.
Daca Tntre aparatul diverticular �i ductul principal, comuni­
carea este larga ,,ligatura cisticului" nu mai este posibila �i
se recurge la P.astrarea unui guler de 3-4 mm. din peretele
1
colecistului (fig. 6-42) care constituie material de sutura,
"Wentuahn jurul unui tub Kehr introdus 1n calea biliara principala
(fig. 6-43). De altfel, 'in aceste forme anatomo-clinice de cole­
cistita, frecventa calculilor coledocieni este mare ;;i tactica ?i
tehnica se adapteaza Tn funqie de prezenta lor (ve;z:i cap. 13).

6.8.
COLECISTECTOMIA PENTRU COLECISTITA
ACUTA

In colecistita acuta operata la debutul primului episod de

suferin1a bi I iara, edemu I din peretele colecistu I ui �i pericole­
cistic Tnlesneste disectia. Visceroli;za, disectia subseroasa,
identificarea p'ianului di�tre ve;z:icula biliara �i placa ve:ziculara,
recunoa;;terea arterei cistice ?i i;zolarea canalului hepatic �i
cistic, nu necesita modificari de tactica i>i tehnica; s1ngerarea
abundenta 'lnsa impune hemosta;za minutioasa.
Dificultatlle sTnt evidente Tn coledstita acuta, complica1ie
a unei vechi suferinte biliare, colecistita acuta excesiv tempori­
;zata p1'na la interv�n1ie i>i colecistita gangrenoasa. Asocia!ia
sclero;zei cu inflamatia acuta Tn prima conditie, extensia '?i
intensitatea procesului inflamator ;;i destructiv 1n urmatoarele
conditii, necesita deseori masuri tactice �i tehnice particulare,
dificuitatile fiind determinate de greutatea 1n a indiViduali;za
p!anurile de diseqie �i de s1ngerarea abundenta
i:zolarea colecistului din viscerele care formeaza un bloc
A ,.., • j �- ,_ _,_.., ___
�-1 ,,.,. ,,..,..,. ..... + o l ..... y>
a. h.
Fig. 6-43. - Sutura canalului cistic larg:
a) - cu drenaj coledocian;
b) - fara drenaj coledocian.
friabile se reali;zeaza cu greutate, Friabilitatea marelui epiploon
a colonului sau a duodenului, incluse 1n procesul inflamator
sporesc riscu! le;z:iunilor viscerale, rise crescut daca 'i'ntre colecis·
�i organele respective s-au constituit abcese, Prevenirea lezi
unilor necesita gesturi b!Tnde, controlate �i mentinerea pianulu
de visceroli;za 1n permanent contact cu peretele co!ecistului
Prin fixarea colecistului cu pensa - dupa prealabila evacuari
paqiala - ;;i manevrarea Jui, se evita agresivitatea care are c
efect fie ruperea peretilor colecistului, fle desprinderea I u
rlin n::>t11l hPn::itir rP se Drezinta ca O suprafata sTnger'i'nda
 Disectia subseroasa este uneori atlt de difkila �i s1nger1nda

vi
inch trebuie abandonata, iar identificarea planului de cl
dintre colecist �i placa ve2iculara nu este 1ntotdeauna posibila,
lndepartarea colecistului de pe patul hepatic lasa o suprafata
hepatica si'ngednda. Prin manevrele de diseqie sau prin traqi­
unile �i mobilizarea coiecistului se produc fisuri ale tesutului
hepatic friabil. Hemosta2a se obtine prin sutura, dar daca firele
seqioneaza tesutul hepatic, trebuie renunpt ia insistenta de a
obtine o astfel de hemostaza se recurge la tamponament
(vezi fig. 6
Uneori, i'ntre colecist �i patul hepatic se descopera un abces
sau mai muite abcese mici, ceea ce dezorienteaza recunoa�terea
spatiului de diseqia adecvat. Supuratia interhepato-colecistica
trebuie corect explorata pentru a identifica eventuala comuni­
care cu un abces intrahepatic ce trebuie drenat (abces 'i'n buton a
de cama�a).
Reperarea arterei cistice, a deversarii canalului cistic, se
face anevoios si solutia, comuna colecistectomiilor dificile, este
diseqia 1n pe;mane�t contact cu peretele colecistului �i canalul
cistic �i recunoa�terea caii biliare principale �i a arterei lobului
hepatic drept, leg1nd artera cistica sau ramurile ei de diviziune
j uxtacolecistic.
Dificultati mai mari se 1'nt1'1nesc daca se intervine 'in cole­
0
Fig. 6--44. - a) -- Sediul
cistita 2cuta cu plastron, Tn blocul de organe alipite de colecist, mai frecvent al blocarii cal­
culului ln colecistita acuta;
fata inferioara a fkatului �i peretele abdominal, datorita infla­
b) - daca s-a produs smul­
matiei, eventualelor abcese �i friabilitatii organelor, deschiderea gerea, canalul cistic poate
spatiului subhepatic este mai anevoioasa, s1ngerTnda �i riscurile f1 reperat �i disecat.
leziunilor accidentale crescut. lnflamatia poate cuprinde �i

\
I igamentu I hepatoduodenal, comp I idnd identificarea caii bi I iare
extrahepatice. Colecistectomia - de preferin1a anterograda -
se desfa�oara urmarind constant peretele colecistului �i canalul
cistic. b I \
In cursul diseqiei segmentului distal al colecistului �i proxi­
mal al canalului cistic, se recunoaste calculul care blochea2a.
evacuarea colecistului �i el poate f1 folosit ca reper al peretilo1- stectomie incompleta deliberata. Se procedea:za la deschiderea
colecistului �i canalului cistic. colecistului, evacuarea continutului �i rezeqia colecistului p1na
Difkultatile 1nt1mpinate 'i'n eliberarea colecistului ?i pru­ la nivelul patului hepatic �i originea cisticului care poate fi
den'l:a necesara care impune diseqia, prin mentinerea contactulu cateterizat (drenaj extern transcistic) (fig.
permanent cu peretii colecistului, obliga uneori a se recurge Abandonarea canalului cistic trebuie 1nsa evaluata cu pru­
la colecistotomie �i diseqia peretilor condusa sub control den1a, din motivele aratate mai sus.
digit2I (ve:zi fig. 6--38; fig. 6-39); dnd calculul obstructiv Hemostaza la nivelul sectiunii colecistului se executa cu
este mare �i i'mpiedica progresia diseqiei, se clarifica dmpul fire trecute cu acul. Mucoas� restanta poate fi curetata sau
operator prin i'ndepartarea lui, manevra utila i'n hidrops sau cauteri:zata(cauteri,:are electrica sau chimica). Drenajul multiplu
piocolecist. subhepatic este obligator,
In cursul colecistectomiei pentru colecistita acuta, nu este Uneori, sfaceluri de mucoasa restanta se elimina i'n perioada
exceptionala desprinderea colecistului de canalul cistic, daca postoperatorie imediata prin tuburile de dren, sub forma de
la nivelul jonqiunii este inclavat un calcul �i ulceratia peretelui,
gangrena locala favori:zea:za ruptura.
Daca smulgerea se produce Tn segmentul terminal al cisfr
cului sau chiar la implantarea 'i'n hepatocoledoc - fapt ce trebuie
controlat prin cateteri,:area canalului cistic - interven'(:ia se
Tncheie fie prin ligatura cisticului Tn prima eventualitate, fie
prin montarea unui tub 1'n , ' Tn a doua eventualitate. Mai
frecvent Tnsa, smulgerea 1'�i are sediul la nivelul jonqiunii
colecist-canal cistic, �nde obstruqia litia2ica are sediul prefe­
rential (fig. 6--44). lnlaturarea calculului �i ligatura canalului
cistic poate fi sursa unor suferinte postoperatorii, fie datorita
prezentei de calculi 1n canalul cistic, fie datorita restantei
segmentului de colecist sau/�i canal cistic; suferinta deter­
minata de ,,colecistectomia incompleta neintentionata" este
adesea interpretata ca urmare a dezvoltarii unei ,,noi ve:zicu!e
biliare''. Segmentul de colecist �i canal cistic trebuiesc deci
Tnlaturate.
Reper'ind extremitatea distala a seqiunii spontane �i canalul
hepatic, �i cateteriz'ind segmentul ramas, operatorul st�bile�te
lungimea segmentului restant care trebuie 1ndepartat. In mod
nea�teptat, uneori distal de calculul blocant, canalul cistic nu
este afectat �i se extirpa 1n conditii obi�nuite. Daca diseqia
este dificila, ea va respecta amanuntele tehnice expuse; diseqia
1n contact cu canalul cistic �i sub controlul permanent al ductu­
lui biliar principal. Se procedea;za la fel dnd calculul obstructiv
a fost Tndepartat inteniionat.
Fig, 6-45. - Colecistectomie incompleta deliberata -
Ond dificultatile si riscurile de accidente biliovasculare s:nt rezeqia peretelui colecistului care depa�e�te fata inferioara a
foarte mari, pru'denta poate impune unea pentru coleci- flcatului; hemostaza se asigura prin fire trecute cu acu!.
mici fragmente, dar de cele mai multe 01-i mucoasa este cup1-insa
in procesul de scleroza cicatriceala.
In conditii de rise tehnic sau general foarte mare (bolnavii
vfrstnici sau cu boli generale asociate) se poate recurge la
colecistotomie, evacuarea calculilor �i colecistostomie, rezol­
varea procesului septic situ1'ndu-se pe primul plan, depa�ind
7n importanta Tnlaturarea colecistului (vezi cap. 5).
Complicatiile colecistitei acute: abces subfrenic drept,
peritonita, se re;zolva conform principiilor tratamentu Iui
peritonitelor localizate sau generalizate.
6.9.
COLECISTECTOMIA LA BOLNAVII CU CIROZA
�tiindu-se ca interventia expune bolnavul cu ciro;za la un
rise important, dupa laparotomie, indicatia colecistectomiei
trebuie reevaluata. Litia;za �i mai ales litiaza complicata, impun
colecistectomia, dar 1'n formele cu insuficienta hepatica mani­
festa, ea trebuie abandonata Tn favoartea colecistotom�,
evacuarea calcu Iilor �i colecistostc;>mJ,e (ve;zi cap. 5).
Colecistectomia la bo[navul cu ciro;za �i colecistopatie
nelitiazica este indicata numai la bolnavii care au o suferinta
clinica certa.
La bolnavii cu ciroza, aspectul patologic de colecistopatie
nelitia;zica poate fi dat 1nsa �i de staza venoasa �i limfatica de la
nivelu I ve;ziculei bi Iiare, secundare ciro;zei. Colecistu I apare
marit de volum, cu peretele infiltrat, 1ngro�at, albicios, ede­
matos �i cu desen venos accentuat. Modificarile morfologice
s1'nt urmate de modifrcari funqionale: evacuare difrcila, staza
bi Iiara 1'n colecist.
Daca aceasta ,,colecis lui"-.det�t:L[lina
realmente o suferi ia este indicata, dar
,a c mica este Tndoielnica, nu merita supus bolnavul
riscului unei colecistectomii pentru o modificare morfo-pato­
logica ce se 1nt'ilne;;te la multi cirotici care nu au suferinta
clinica.
Nu rareori, la bolnavii cu astfel de colecistopatii �i suferinta
clinica, 1'n colecist se constata prezenta de noroi biliar �i mici
conglomerate de noroi cu aspect de calculi, condi1ie care
impune colecistectomia.
Desfa�urarea interventiei este mult stTnjenita la bolnavii
cu ciro;za atrofica de pozitia 1nalta a frcatului �i colecistului fata
de rebordu I costal.
In general, particularitatea colecistectomiei, la bolnavul
cu ciroza, o constituie s1ngerarea abundent�xplicabila prin
sta;za venoasa �i de;zvoltarea retelei venoase din placa ve;ziculara,
patul hepatic al ve;ziculei biliare �i peretele colecistului. La
bolnavii cu colecistita cronica, d�inderea diftcila a colecis­
tului de placa ve;ziculara, abaterea diseqiei 1'ntre pr'aca vezi­
culara �i patul hepatic este urmata de si'ngerare abundenta ?i
nu rareori de le;ziuni ale ficatului.
Hemostaza prin fire trecute cu acul seqionea;za paren•
chimu I, marind s'ingerarea. Gravitatea s1ngerarii �i dificultatea
de a controla hemoragia, poate impune solutii ca .,.hew�aza
prin ta�ent, colec�pleta deliberata sau
colecisto:tQmie cu evac"!Tarea calculilor �i colecistostomie.
Venele din ligamentul hepatociuoclenal sau
ve;,;!e hepato­
coledocului, dilatate, �erpuitoare �i friabile, stnt sursa unei
s1'ngerari greu de controlat. Hemostaza se reali:zeaza progresiv
concomitent cu diseqia prin fire trecute cu acul, evit1'nd per­
forarea ductului biliar.
6.10.
COLECISTECTOMIA LA BOLNAVII CU
PANCREATITA ACUTA
In tratamentul pancreatitei acute, colecistectomia este
indicata fie datorita asociatiei colecistita acuta - pancreatita
�r11ti'i fip rbtnriti'i P'l<i,tPntPi 1inPi liti;:,7p (m;:,i ;:,IP, rnlPri,tn-
coledociene), cau:za a pancreatitei acute. De�i 1n numernase
cazuri, 1n cursul interven1iei pentru pancreatita acuta, nu se
identifica litiaza, cauza biliara a pancreatitei acute nu trebuie
exclusa, colecistectomia �i coledocotomia demonstrTnd pre;zenta
colesterolozei, a achenelor libere 1n colecist �i a achenelor
migrate Tn coledoc.
Dificultatea ?i particularitatea <=Qlecistectomiei 1n pancreatita
acuta T�i poate avea cauza 1'n forma anato-m6patologica a cole­
cistitei (colecistita acuta) dar :;;i Tn difuziunea serohemoragica
peripancreatica ce invadeaza ligamentul hepatoduodenal (In
pancreatita necrotica hemoragica).
Diseqia elementelor anatomice (polul proximal ai cole­
cistului, canalul cistic, canalul hepatic) este st1'njenita de infrl­
tratie �i s1ngerare. Daca d ifrcultatile sTnt prea mari, pre I ungirea
actului operator :;;i s1'ngerarea depa�ind riscul admisibil la un
bolnav cu stare grava, evacuarea colecistului �i colecistostomia
s'int mai adecvate bolnavului.
In situatiile Tn care colecistul este aparent alitiazic, dar la
controlul colecistului extirpat se constata colesteroloza �i
achene libere, depensarea cisticului ;;i eliberarea lui, pentru a
permite drenajul bilei din coledoc recoltata pe o compresa,
ofera uneori posibilitatea de a constata ca drenajul biliar antre­
neaza eliminarea din coledoc de achene libere �i uneori de
noroi biliar, ceea ce schimba tactica impun1nd controlul cole­
docului �i drenaj coledocian (ve;zi cap. 7).
6.11.
DRENAJUL
Drenajul are indica1ii absolute dupa colecistectomiile
pentru colecistita acuta, colecistita cronica cu pericolecistita
�i proces aderential extins, pentru colecistectomiile care s-au
desfa�urat cu difrculta1i tehnice �i pentru colecistectomiile
Tn cursul carora s-a deschis ve;zicula biliara ?i 'ln spatiul
subhepatic s-a evacuat bila sau puroi. Necesitatea lui este
demonstrata de colectarea 'in punga conectata la tubul
de dren sau de 'imbibarea pansamentului cu secretii
serohematice, biliose sau purulente a caror retentie poate
deveni sursa unor supura1ii locale, subfrenice, pelviene (prin
drenajul lor prin spatiul parietocolic drept) sau a peritonitelor
generali;zate. Chiar Tn absenta acestor comp I ica1ii, retentia
secre1iilor favorizeaza formarea unui proces de periviscerita,
sursa unor suferinte pos_toperatorii care, de�i nu au intensitate,
supara prin tenacitate. In condi1iile 1'n care colecistectomia s-a
desfa�urat cu dificultati sau 1'n procese infiltrative acute (s1'nge­
rare din patul hepatic, le;ziuni ale ftcatului 1'n patul hepatic al
colecistului, proces supurativ etc.) nu este recomandabila
peritonizarea, drenajul eftcient este mai util dec1't formarea
unui spa1iu Tnchis 7n care este posibila constituirea unei
sup uraiii.
Drenajul a fost �i este Tnsa, dupa unele opinii, considerat
inoportun dupa colecistectomiile executate pentru colecisto­
patii fara proces inflamator evident macroscopic ;;i care din
punct de Vedere tehnic s-au desfa?urat ,.impecabil". Pre;zenta
'i'n pansament,a unor secretii sero-sanguinolente sau prezenta
bi lei care poate avea ca sursa canale aberante din patul hepatic
al colecistului sau din ligamentul hepatoduodenal ;;i uneori
chiar o leziune a caii biliare principale extrahepatice neidenti­
ftcate peroperator, justiftca necesitatea drenajului chiar Tn
aceste conditii.
Eficienta drenajului e�te dependenta 1n parte de respectarea
unor conditii tehnice. In tubul de dren se decupea;za 1--2
oriflcii care vor ft plasate la n ivelul patului hepatic al colecistului;
nu s1'nt necesare orificii la nivelul juxtaparietal al tubului,
scopul tubului de dren fiind a drena eventualele secretii acumu­
late Tn loja subhepatica Tn afara cavitatii abdominale �i nu Tn
spaiiul parietocolic. Tubul se exteriorizeaza prin contrainci;zie
1n peretele lateral al abdomenului, aleg1ndu-se astfel locul de
exteriorizare ca 'i'n traiectul lui sa nu fie cudat de marginea
inferioara a ftcatului (ve;zi fig. 6-27).
Dupa colecistectomiile pentru colecistita acuta, colecistec-
tnmiilP f1ifirilP r11 c::/na,=i,r:::irP arP11 rAn-trl"'\l:::ihil::i t:1c+i::::,, 11+il 11n -::ii
doilea tub de dren a carui extremitate interna se plasea�a 1n
hiatusul Winslow, tub care asigura drer.ajul din profurzimea
spatiului subhepatic, situTndu-oe decliv Tn decubitul dorsal.
In interventiile pentru piocolecist, colecistita gangrenoasa,
Tn cursul carora colecistul s-a deschis �i puroiul s-a scurs Tn
spatiul subhepatic, este utila plasarea unui tub de dren lateral
�i posterior Tn spatiul interhepatodiafr2gmatic pentru a prcveni
constituirea unui abces subfrenic (fig. 6-46).
Fig. 6-46. - Drenaj multiplu.
1n colecistectomiile cu peritonita se procedeaza la lavaj­
drenaj peritoneal conform principiilor terapeutice stabi Iite
pentru peritonita.
6.12.
HEMOSTAZA PRIN TAMPONAMENT
Hemost2;za prin tzmponament este o solu1ie de cxuptie,
utila de.ca nu s-a reu�it prin hemost2;za chirurgicala sz.u prin
tamponamentul temporar controlul hemoragiei la rivelul
patului veziculei biliare sau la nivelul efraqiunilor accidcntale
ale fkatului, mai ales daca firele de sutura hepatica seqio1:e22a
tesutul hepatic, marind pl2ga �i sTr,gerarea; Tntre alternativa
de a persista Tn sutura �i a mari eventual plc..ga hepatica �i s1nge­
rarea, sau a recurge la tamponament, decizia trebuie iuata Tn
favoarea celei de a doua solutii. Persistenta Tn a sutura ficatul
este urmata de pierdere de singe �i aparitia tulburarilor de cca­
gulare :ecundare, ca1-e pot face ineficient t2-mponc:.mentu!.
lndica1ia majora a tamponamentului o constituie s1ngerarea
1n suprafata, difu;za, din patul veziculei biliare la bolnavul cu
ciroia hepatica.
Nu este admisibil a folosi tamponamentul pentru a asigura
hemosta;za unui Vas important: artera cistica, vase epiploice
seqionate Tn cursul viscerolizei, vase importante ale canalului
cistic cu origine Tn vascularizatia hepatpcoledocului, vase din
tesutul hepatic cu debit semnificativ. -------
Tamponamentul corect necesita aplicare de bureti hemo­
statici �i de me?e sau,comprese mari care sa exercite un tampo­
nament compresiv. In acest scop, nu trebuie ezitat a folosi,
daca este necesar, mai multe me�e. 2-5 - sau chiar comprese
mari, daca sTngerarea este extrem de abundenta. Exteriori­
zarea !or se face prin contraincizii sau prin plaga.
Tamponamentul implica �i drenajul cu tuburi (2 sau 3 tuburi)
care se Tndepartea;za dupa extragerea me�elor (fig. 6-47).
Fig. 6-47. - Hemostaza prin tamponament �i drenaj mutiplu.
Mqele se extrag dupa 3-5 zile - Tn funqie de amploarca
sTngerarii �i eficienta tamponamentului - perioada Tn care se
2-dministreaza antibiotice cu spectru larg Tn dozele maxime
indicate !a bolnavul respectiv, cu scopul de a controla infeqia
locala care poate fi cauza de sTngerare secundara; eficienta
antibioterapiei fiind rclativa, nu se mer.-\:ine tamponamer,tul
excesiv de mult.
* * *
Colecistectomia poate fi o interventie care rezolva suferinta
bolnavului, dar Tn z.ceea�i masura ea poate fi insuficienta d,ca
boala este comp!exa ceea ce, Tn anumite conditii, impune
controlul caii bili2xe principale �i asoci�rea unor metode tera­
peutice adaptate leziunilor.
 7.
COLEDOCOTOMIA
7,1. Expunerea regiunii subhepatice .,,,,,,,,,
7,2. Criterii pentru executarea coledocotomiei,,,
7,2,1, Criterii preoperatorii .. , . , , . , ... , , , , . , .
7,2,2, Criterii intraoperatorii , , .. , , , . , .
7.3, Tehnica executlirii coledocotomiei
7.4, Abordul C.B.P. in situatii particulare , .
7,5. Gre,eli de evitat in cursul coledocotomiei
Coledocotomia consta 'i'n manevra
de deschidere a ca.ii biliare principale.
Procedura 7�i gase�te indicatia Tn primul rind pentru explo­ ., �i a caiior biliare. Se vor seqiona eventualeie aderente care
rarea ductului principal banuit de a fl locuit, Tn vederea de:z­
obstruqiei acestuia, Tn mod exceptional, de:zobstruqia CB,P,
�e poate executa fara deschiderea coledocului (vezi cap, 10),
In mod deosebit coledocotomia se impune; uneori de urgenta,
pentru decomprimarea CB,P, 'in conditiile existentei unui
obstacol instalat acut care poate induce marea drama a angio­
colitei ictero-uremigene,
Dupa re:zolvarea cau:zei care a impus coledocotomia solu�ia
de continuitate ductala poate f7 rezovata prin diverse proce­
duri: coledocorafla a?a-:zisa ,,ideala''; coledocorafla protejata
prin drenaj transcistic sau axial, drenajul Kehr sau anasto­
mozele ducto-digestive,
7.1.
EXPUNEREA REGIUNII SUBHEPATICE
Canalul coledoc T�i afla originea sub deschiderea fn C.B,P,,
a canalului cistic. Variabilitatea acestei jonqiuni (v�zi cap. 1),
uneori joasa, face ca manevra de ,,coledocotomie" sa fie deseori
o .,hepaticotomie" sau o ,,hepaticocoledocotomie".
Pentru a executa Tn conditii corecte coledocotomia este
ii necesara o cale de abord care sa'asigure un larg acces la nivelul
fetei inferioare a fkatului �i mai ales la nivelul pediculului
hepatic. Aceasta presupune o corecta po:zitie a bolnavului pe
masa de operatie 1n decubit dorsal cu ridicatorul u�or for'(:at
sub baza toracelui, cu membrele inferioare coborlte cu 15--
200 �i 'in ui'or Trendelenburg.
Dintre multiplele inci:zii (ve:zi cap. 4) preferam incizia
subcostala dreapta largita la nevoie p'ina la niveiul liniel mediane
�i uneori depa�ind linia alba. 0 astfel de inci:zie se impune
indiscutabil la bolnavii obe:zi sau la cei care, au un unghi larg
deschis Tntre cele doua reborduri costale. In restul cazurilor
poate intra 'in discutie, cu o serie de retineri, abordul median,
• Dupa deschiderea cavitatii peritoneale se vor izola marginile
plagii, dupa care se va plasa un departator Gosset strict per-pen-
Pag,
108
109
109
109
112
114
115
dicular pe incizie. Se va explora manual fata convexa a ficatului,
dupa care se va proceda la explorarea fei;ei inferioare a flcatului
fixea:za colonul la fa\a inferioara a flcatului, precum �i aderentele
perive:ziculare, eliberare pe care o executam dupa infiltrare
cu novocaina, Atragem atentia asupra aderentelor avasculare
dintre marginea ficatului �i pl2nul parietal posterior care vor
fi seqionate de la dreapta la stinga p1na la eliberarea completa.
lgnorarea lor poate duce, dupa aplicarea traqiunii pe colon,
la ruperea capsulei Glisson urmata de o s'ingerare de:zagreabila,
Tn ceea ce prive�te aderentele ve:ziculo-duodenocolice, ele
s1nt de doua tipuri. Unele, inflamatorii avasculare, se desfac
u?or fara a s'ingera, Altele, repre;zentate de complexul liga­
mentu I ui colecisto-d uodeno-col ic s'i'nt I ucioase, de tip mezo­
tel ial ;;i con'(:in vase, Ele se vor seqiona 'i'ntre ligaturi (vezi
cap. 6),
In conditiile 1n care colecistectornia a fost efectuata, rnane­
vrele descri�e au fost deja practicate 1n timpii anteriori,
• Pentru a pune '1n evidenta C.B,P., este necesar sa plasam
o valva la nivelul fetei inferioare a fkatului exercit1nd o tractiune
bl'i'nda. Tn ca:zul �'ind coleclstectomia a fost executata �alva
lata va fr plasata pe patul vezicuiar protejat de o compresa
Daca VB, este pe loc se va insinua o valva sub'(:ire'1ntre marginea
st1nga a acesteia �i hil, iar traqiunea va fl blind dozata. 0 a
doua valva [a:nivelul marginii inferioare a c'i'mpului operator
va deplasa duodenul Tn jos, Valva inferioar·a 'i'ncarca initial
colonul transvers �i mezocolonul, duodenul ram'in'ind la 1nceput
flxat printr-o lama subtire flbroelastica, prelungire superioara
a fasciei Treit:z, Se Va seqiona cu atentie aceasta lama dupa
care se va repo:zitiona valva 1ncarc'i'nd ?i duodenul, At'i't sub
valva superioara c'i't �i sub valva inferioara se va plasa dte un
dmp moale detifon urned, Sub aceastatraqiune pediculul hepatic
este expus Tn Tntregime. Direqia traqiunii valvei inferioare
va fl 'in axul pediculului hepatic (fig. 7---1).
• lnainte de a practica coledocotomia trebuie sa verificam
permeabilitatea hiatusului Winslow (fig, 7-2), Daca intrarea
Tn hiatusul Winslow este blocata din partea dreapta, se va
patrunde cu indexul mlini drepte prin portiunea avascuhra
a micului epiploon ajung1nd astfel 1n hiatus de la st'inga la dreapta
(fig. 7 --3). Perrneabilitatea hi atusu I u i perrnite explorarea
manuala bidigitala a C.B,P, �i partial a pancreasuiui cefalic.
 Asigurarea permeabil i hiatusului Winslow este necesara
ori de dte ori se practica un gest chirurgical la nivelul cailor
biliare pentru a putea explora C.B.P. ;,i pancreasul, precum ;,i
pentru a putea stap'i'ni o eventuala hemoragie din artera cistica
sau hepatica dreapta (prin comprimarea directa Tntre 2 degete
a pediculului vascular principal - artera hepatica propria)
(ve2i cap. 24).
Fig. 7-1. - Modul de expunere al c\mpului operator. Valva
superioara ridica u�or fai;a inferioara a ficatului; valva inferi­
oara 1ncarca at\t colonul transvers dt si duodenul -fiind tractata
0 Fig./--3. - lntrarea 1n bursa omentala prin micul epiploon de la stlnga
1n axul caii biliare pr incipale.
Fig. 7-2. - lndexul m1inii stlngi patrunde prin hiatusul Winslow
de la dreapta la st1nga.
fntrudt inc121a coledocului poate duce la scurgerea bilei
infectate la nivelul dmpului operator se impune ca 'i'n prealabil
acesta sa fie perfect izolat. Caudal, plaga va fr i;zolata de o com­
Pre esa abdominala mare, se va introduce o me�a de-a lungul
f!ei inferioare a ficatului p'i'na 1n apropierea pediculului hepatic
exteriori:zata prin unghiul lateral al laparotomiei, o a doua
me�a va fl introdusa pe fa1a superioara a lobului hepatic drept,
iar a treia me�a va bloca spatiul dintre frcat ;;i mica curbura
a stomacului (fig.
7.2.
CRITERII PENTRU EXECUTAREA COLEDOCOTO-
MIEI
Coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri.
Ca2urile care necesita aceasta procedur.a var fr seleqionate pe
baza unor criterii pre- �i intraoperatorlr
spre dreapta cu indexul m1inii drepte �i lncarcarea pe deget a pedicu!ului
hepatic.
Cea mai obisnuita indicatie a coledocotomiei este
zentata de litiaza biliara. Di� experienta personala, anal
peste 700 coledocotomii, a rezultat ca 16% din bolnavii cu I itia1a
biliara s'1nt purtatori de calculi 'i'n C.B.P.
Criteriile explorarii C.B.P. s1nt m
7.2.1.
CRITERII PREOPERATORII
S-a sustinut, pe buna dreptate, ca renuntarea la
operatorie a C.B.P. o poate permite doar existenta u
giografri venoase recente de foarte buna calitate (vezi cap. 3),
care sa eviden"(:ie2e ductul principal cu topografie normala ?i
opacifiere omogena. In restul cazurilor, eventuala explor2xe a
C.B.P. va fr decisa intraopertor.
Dintre elementele preoperatorii care la explorarea
;;i abordul C.B.P., men"(:ionam: vizualizarea unui coledoc larg
prin colangicgrafoi i.v., uneori chiar neomogen (fig. 7-5),
colicile frecvente sau de mare intensitate, colicile subintrante
(colici de migrare), existenta 'in antecedente, sau actual, a icte­
rului, febrei, frisonului, semnalarea episoadelor de pancreatita
acuta repetate Tn antecedente (relapsing pancreatitis).
De subliniat ca lipsa icterului nu constituie un element care
sa ne dispenseze de explorarea C.B.P., data flind frecventa
relativ mare a angiocolitelor anicterigene.
7.2.2.
CRITERII INTRAOPERATORII
ndicafia explora1·ii caii biliare ncipale ;;i i icit a execu-
tarii coledocotomiei, se poate mpune intraoperator dupa
executarea colecistectomiei �i a diseqiei canaluiui cistic.
 (i) Vezicula biliaro poate constitui ea 'fnsa;;i criteriu de
coledocotomie:
- ve;zicula biliara cu modificari de colecistita acuta, dar
nelocuita, ridica banuiala colecistitei acute de origine coledo­
ciana;
-- ve;zicula biliara scleroatrofica locuita, mulata pe calculi;
- ve;zicula biliara cu continut hidatic (ve;zicule fiice, resturi
de membrana pro[ igera) (vezi cap. 16);
- existenta unei ftstule ve;ziculo-digestive (duodenala,
colica Seu gastrica) precum ;;i fistula biliobiliara;
(vi) Aspectu/ caii biliare principale. Dupa punerea ,n evidenta
a C. B.P., aceasta poate aparea di I atata 1n grade diferite, 1ncep1nd
de la 10-15 mm diametru p'fna la dimensiuni mari. Peretii ca.ii
biliare principale pot suferi modificari nu numai prin distensia
ei, ci ;;i prin alterari structurale parietale secundare proceselor
repetate de angiocolita sau unei obstructii cronicizate sau
intermitente. lntraoperator puten:i ft confruntati cu urma­
toarele aspecte:
- calea biliara este moderat dilatata, are pere"(:i sub"(:iri ;;i o
colora"(:ie albastruie, asemanatoare intrucitva cu o vena. fn general

Fig. 7-4. - lzolarea cu me$e a clmpu l ui

operator.

- bursa Hartmann acolata la calea biliara principala.

(ii) Ca/cu/ii vezicu/ari. Este indicata explorarea CBP cTnd
se constata:
- calculi mici colesterinici, pigmentari sau noroio;;i
(fig. 7-6);
- calculi multipli.
(iii) Cana/ul cistic poate sugera interesarea calculoasa
a C.B.P.;
- canal cistic dilatat ;;i permeabil con"(:in1nd sau nu calculi,
mai ales atunci cTnd deversarea sa 'i'n C.B.P. se face 1n unghi
dre pt;
- canal cistic absent prin desfiintarea consecutiv cu reali­
zarea unei echivalente de fistula biliobiliara (ve.zi cap. 13);
- canal cistic obstruat cu calculi mici care nu se pot exprima
prin manevre digitale retrograd, mai ales la un bol_nav care a
pre.zentat colici repetate ;;i eventual subicter (fig. 7-7).
(iv) Aspectu/ bilei care se scurge dupa seqionarea canalului
cistic. Atragem atentia ca prima emisie de bila provenita din
C.B.P., nu este semnificativa, ea put7nd ft initial 'i'mpinsa din
vezicula biliara ;;i refulata ulterior. Se va a;;tepta deci un interval
de dteva secunde, dupa care se pot prezenta urmatoarele
situatii:
- bila din coledoc este clara, galben-aurie. Se poate executa
ligatura cisticu 1 ui;
- bila care se scurge (constant) este floconoasa, noroioasa,
cu aspect asemanator celei recoltate din V.B.
Exista posibi I itatea colecistitei acute de origine coledociana,
iar explorarea ductala se impune;
- bila se scurge din C.B.P. cu presiune, antren1'nd mici cal­
culi ;;i akene. Coledocotomia este obligatorie.
Fig. 7-5. - Co1angiografie venoasa: Calea biliara. principaia
(v) Existenta unei f,stu/e biliobiliare constituie un criteriu apare larga, cu multiple neomogenitati, imagini lacunare
obi igator de exp lorare a C.B.P. (vezi cap. 13). sugestive pentru ca!cu Ii.
acest aspect corespunde unui coledoc de pasaj �i mai putin
unuia locuit. Co/edocu/ de pasaj secundar trecerilor repetate de
calculi mici indudnd spasme repetate ale sfincterului Oddi
creeaza conditii de hiperpresiune 1n C.B.P. cu dilata1,:ia ei
secundara:
- pere1,:ii coledocului s1nt albicio�i. Tngro?ai;i, canalul av1nd
un aspect asemanator unei artere. Acesta corespunde unei sufe­
rinte cronice ?i ridica din plin banuiala existentei unei obstruqii
1nso1,:ita de un grad de inflamatie cronica.
Concomitent, putem constata un proces de inflamatie cro­
nica la nivelul pediculului hepatic tradus prin adenopatie infla-
Fig. 7-6. - Piesa operatorie:
Vezicula biliara contin1nd
0 cal­
culi multipli de mici dimensiuni.
Fig. 7-7. - Ca!cul migrat prin cistic p1na la nivelul C.B.P. Dila•
ta-i;ie importanta a cailor biliare 1n amonte de obstacol.
matorie, fibroza �i 1ngro;;area foitei peritoneale prepediculare
cu numeroase vase de neoformatie.
(vii) Explorarea manuala a C.B.P. se va face dupa ce am obtinut
o foarte buna expunere a pediculului hepatic �i permeabilitatea
hiatusului Winslow (vezi mai sus).
Explorarea manuala se executa cu m1ha stTnga, operatorul
1ntordndu-se cu 30 ° spre dreapta. lndexul mlinii stTngi este
introdus 1n hiatusul Winslow, iar policele va fl aplicat pe fa1,:a
;rntPrinari'i a riediculului heoatic. Asadar. exolorarea se executa
intre ceie 2. degete aie m,ini i stTngi 1'ntre care se ga.se�te pedicului
hepatic. Este necesar ca palparea pediculului sa se faca '1ntot­
deauna dinspre portiunea proximala a sa 1n jos. Pericolul pal­
parii de jos 1n sus este reprezentat de riscul 1mpingerii unui
calcul Tn caile biliare intrahepatice (fig. 7-8). Palparea se face
cu mai multa usurinta la bolnavii slabi si mai ales atunci dnd
0
exista un ca/cul mar� mobil.
La bolnavii obezi explorarea manuala se face cu dificultate.
Pentru a u�ura aceasta manevra se recomanda mobilizarea blo­
cului duodenopancreatic prin manevra Kocher care permite
Fig, 7-8. - Explorarea manuala a caii biliare principale.
Fig. 7-9. - Explorarea
dupa decolare duodeno­
pancreatica.
;;i explorarea directa a portiuni i retro-duodeno-pancreatice a
C.B.P. (vezi tehnica decoiorii la cap. 8). Dupa executarea decolarii
duodenopancreatice se poate introduce indexul �i mediusul
Tnapoia pediculului hepatic (fig. 7-9). Prin pa/pare pot fl depis­
tati calculi 1n C.B.P. fie sub forma unui calcul mare mobil, fie
sub forma de calculi multipli. Operatorul percepe o duritate
 circumscrisa, neobi?nuita, pe traiectul CB.P., mobiia sau mobi­
lizabila. Alteori, mai multi calculi creeaza senzatia de frecare
Tntre ei. Mai delicata ramTne constatarea unor noduli duri Tn
poqiu11ea retro-duodeno-pancreatica ?i care pot fi de origine
pancreatica. De asemenea un ganglion pedicular poate da o
senzatie falsa de calcul. 0 simpla punqie executata cu un ac sub­
tire poate preciza diagnosticul.
Explorarea prin hiatusul Winslow ne informeaza de aseme­
nea de eventualele modificari de la nivelul pancreasului. Litiaza
coledociana cronicizata se Tnsote?te deseori de o pancreatita
cronica cefalica ce poate fi identificata prin palpare. Totu?i,
atragem atentia ca 'in cazul unui calcul mare inclavat 'in portiunea
distala a C.B.P., la explorarea manuala se poate confunda duri­
tatea calculului cu o tumoare pancreatica (colangiografia ?i
explorarea endocoledociana precizeaza diagnosticul).
(viii). Criterii co/angiogra flee. Orice dubiu privind vacuitatea
C. B.P. impune executarea colangiografiei operatorii. Tn Iipsa
mij loacelor mai noi (coledocoscopi e flexibila, echografie intra­
operatorie), metoda ramTne de mare acuratete ?i fiabilitate.
Fara a f1 Iipsita de rezultate fals pozitive sau negative, colangio­
grafia operatori e constitui e ultimuI ?i, categoricuI argument
pentru sau contra col edocotom iei (vezi cap. 3).
7.3.
TEHNICA EXECUTARII COLEDOCOTOMIEI
Tn general coledocotomia se practica dupa ce 'in prealabil
colecistectomia a fost executata. ,Pupa izolarea, disectia si sec­
tionarea canalului cistic, du a racticarea colangiografiei, se
ec1 e executarea col edocotomiei.
-------C.B.P., este situata pe marginea libera a pediculului hepatic
acoperita de seroasa peritoneala viscerala subtire sau 'i'ngro­
?ata.
@ Se va executa_ incizia seroase.L,de acoperire, cu multa atentie,
av1nd 1n vedere faptu I ca pot exista mici vase care sTngereaza.
Hemostaza se poate obtine fie prin puncte superficiale de electro­
coagulare, fie prin tamponament compresiv. Nu recoman­
dam hemostaza prin fire sprijinite. Dupa incizia foitei peri-
• toneale trebuie bine usa 1n evidenta fata anterioara a C.B.P.,
marginile ei ;,i sediul jonqiunii dintre aceas a �1 cana u cistic,
ceea ce impune diseqia sa atenta p1na la nivelul implantarii Tn
CB.P. (fig. 7-10).
Fig. 7-10. - Calea
biliara principala a
fost .pusa !n eviden1a
prin !ndepartarea
peritoneului pre-
pedicular.
1n cazul 1n care nu exista pediculita cu Tngro�area scleroasa
a tesutului precoledocian, calea biliara principala apare sub
fo(ma unui canal cu tenta albastruie. In aceasta situatie abordul
ca.ii biliare principale se poate face cu u?urinta, .2,e tree prin
peretele coledocului de o parte �i de alta a liniei sale ax1aTe
� ... e t' .. -
..l� co,l,+";7,; �nr:>rr·�tp nP ;:ir ;itr;iumatiC SaU CU
h"l�h
seqiune rotunda (intestinal). E:ste preferabi\ ca flrele de re1
(montate pe pense fine) sa fie traqionate lateral cu bl'i'ndete
catre ajutor. Daca flreie au fost transfixiante prin margi1
peretelui coledocian, faptu! este Iipsit de consecinte, av1nd
vedere drenajul biliar care se va instala de regula. Tntre acE
• doua fire se va executa coledocotomia longitudinala (fig. 7
. - - e.,__� ?CcU
- �- IA,(.{
Fig. 7-11. - Co/edocotomia /ongitudinala (I): doua fire de
reper netransfixiante au reperat calea bi I iara pri nci pala.
Coledocotomia se practica strict axial !ntre cele doua
fire. Aspiratorul cu bula fenestrata situat in vecinatatea
hiatusului Winslow preia 1n acest moment bila din C.B.P.
Se va evita cu orice pret incizia oblica a canalului care se Sl
reaza mai greu ?i predispune eventual la constituirea unei:
noze. Deschiderea canalului se va face cu vfrful unui bistl
ascutit Tn axul ductulu1 sub aspiratie continua. Se va prel
• bila. [.)::ritru. ��a;nfnJJI• .bacj�riol<;&jc. Dupa evacuarea b
(recoltata cu canula tubulara ·a·aspiratorului), se vor Tnlc
c fireie de reper prin doua fire trecute f�nc prin marginea pE
telu1 canalului pe care sa se poata exercita o traqiune do,
(fig. 7-12).
fn cazul dnd se executa coledocotomia transversala, c
doua fire de reper vor fi trecute strict pe marginea dreapt
stTnga a canalului, perfect simetric. Firele vor fi reperate �
doua pense cu ajutorul carora se va face o u?oara traqi1
laterala ce permite corecta orientare a inciziei transvers,
Aceasta nu va ajunge pTna la marginea canalului Tntrudt ex
riscul de�irarii sale posterioare (fig. 7-13).
fr;,obLema hemostazei 'fn cursul coledocotomiei se pune :
aspecte variate. Aparen't minora, ea poate genera incidente C
pot conduce, atunci dnd s1nt executate gesturi intempesti
la accidente severe (vezi cap. 24).
'f'. Un prl m aspect este Iegat de existenta arcadei _va�c4J
P.rcapiljart: su ![aie_ct _yariabil (vezi cap. 1). Unic\,-multipla
plexiforma, vasculariza1ia"" pr�coledociana se poate gasi '1n
peritoneu �i peretele canalului sau chiar Tn grosimea pen
lui. 0 diseqie corecta pune 'i'n evidenta vasele mici, iar ori
tarea coledocotomiei poate evita interceptarea lor. AtL
dnd acest fapt este inevitabiI, fire! e de reper vor 'incarca trc
versa! vasul ?i vor fi legate.
0 a doua problema ridicata de vascularizatia regiunii E
reprezentata de existenta unui mi.c ,V?,S arterial cu d!!,p.o-z
transversala supraduodenal, care,"'1n urma decofarii �i cobor
duodenului, ramfne tangent la acesta ?i pastreaza rapor1
intime cu C.B.P. El poate fi seqionat la nivelul unghiului i1
rior al coledocotomiei �i, daca sTngerarea nu este recunosc
?i rezolvata, poate genera compIicatii severe (hemobiIie, obstr
tie cu cheaguri a C.B.P., s1ngerari exprimate digestiv d
coledocoduodenoanastomoza). De aceea este necesara re
 1·a1·ea prealabila a vasului �i hemostaza prin fire sp1·i1inite (fig.
7 -14). Speranta hemostazei prin sutura anastomotica se poate
dovedi hazardata.
hld.ogimea __ cole:£�cotomiei reprezinta mai mult o problema
de tactica dedt de tennlCa'. Ea este dependenta de cal ibru I C. B.P.,
de ma1·imea calculilor de extras �i de modalitatea de rezolva1·e a

Fig. 7--14. - Yasui transversal supraduodenal a fost 1·eperat, pensat

bilateral si I igaturat.

coledocotomiei. Odata practicata Lnclziih. aceasta va fi B1·elun­0

)
Fig. 7-12. Coledocotomia longitudina/6 (11): firele de reper (fig. 7-11) g_1ta cranial �j i:awd�4etrrfeca: n11a:-(fig 7--15),. urm1nd
au fost scoase. Prin marginile coledocotomiei au fost tr·ecute alte doua direqia paralela marginilor, C.B.P. In ce prive�te unghiul infe­
fire, de data aceasta transfixiant. rior, alaturi de pericolul vascular amintit, vom tine seama dE'
faptul ca incizia trebuie sa ajunga 1n proximitatea duodenului,
dar atit. ,/Jd�a:·. retroduodenala a unghiului deschis poate
constitui sursa unei i\.1\ilk1·e cu evolutie retrope1·itoneala
de g1·avitate majora.
*
Daca aceste date sintetizeaza 1n linii mari tehnica abordului
caii biliare principale, se pot ridica probleme deosebite 1n
raport cu tipul obstacolului din calea scurgerii bilei, precum �i
cu modul 1n care va fi rezolvata coledocotomia. In continuare
vom discuta dteva probleme particulare mai des Tnt11nite.

Fig.7-13. - Coledocotomia transversa/6. Firele de reper s1nt trecute

simetric prin marginile C.B.P. Punctat: linia coledocotomiei care se va Fig. 7-15. - Pr·elungirea craniala a inciziei de la nivelul C.B.P.
opri in apropierea marginilor ductului fara a interesa aceste margini. cu foarfeca fina.
7.4. la nivelul traiectului obi�nuit al C.B.P. sub aspiratie (fig. 7--18)
ABORDUL C.B.P., TN SITUATII PARTICULARE Daca se exteriori;z:eaza bila se va lasa acul pe loc �i se va practiec
o inci;z:ie Tn axul pediculului deschi;z:Tnd canalul (fig. 7-19)
Aceasta manevra este s1nger1nda, trece prin tesuturi inflamatE
fn cazul pediculitelor secundare inflamatiilor repetate, iar deschiderea C.B.P. nu se face Tntotdeauna 1n axul canalului
peritoneul prepedicular se 1ngroa�a. se 1mbogate�te cu vase de De asemenea peretii coledocu I ui se reperea;z:a cu oarecarE
neoformatie, ceea ce face d.Js�ctia..foarte s1n,ger'i'nda. Tn aceste
cazuri C.B.P. poate fi complet mascata, iar·insistenta 'i'n diseqia
regiunii precoledociene este s'i'nger'i'nda �i periculoasa. S1nt de
evitat ,n special manevrele de hemostaza prin ligaturi sprijinite,
la care se va recurge doar ,n ultima instanta �i sub controlul
vizual al C.B.P. Tn general un ia_m,p�ri,a111ep\ irisJste11t .�4 o me�a
rezolva favorabi I s'i'ngerarea.
0 prima alternativa este data de posibilitatea ca odata Fig. 7-18. - ldentificarea prin punc-
1;ie a C.B.P. (punctat: linia de in­
evicentiat pediculul hepatic, dupa introducerea indexului
cizie).
sting 'i'n hiatusul Winslow .;jegetul care palpeaza anterior
pediculul sa perceapa existenffi' lrl[!�i,ccilcuJ de 0arj dLrn_eo.s['.c.;
Acesta va fi imobili;z:at, iar inci;z:ia se va �xecuta tintit pe e1t,·
Dupa extragerea calculului se vor repera marginile C.B.P.
�i s� va perfecta hemosta;z:a, explorarea �i dezobstruqia.
In ca;z:ul Tn care C.B.P. este mascata de infiamatia preductala
�i nu depistam imediat un calcul, dar constatam mna/ul els.tic
� va introduce un instrument beni ue Tna Tn C.B.P. dificultate �i manevra poate genera accidente, fapt care ne
apoi vom roti u�or instrumentu e a dreapta spre stTnga p1na face_ sa o recomandam 1n conditii de exceptie.
ce vTrfu I ,au Tmpir.ge Tnainte peretele anterior al C. B.P. reper,nd In cazul dnd canalul cistic nu este permeabil �i exista �i
locul unde se va face incizia (fig. 7-16). Descoperirea C.B.P., pediculita importanta se impune colan�jografia �rin punqia
.:.,
directa a C.B.P. care sa puna 'in evidenta o harta topografica

V
Fig. 7-16. - lncizia caii biliare prin­
cipale ghidata de un instrument
benique introd us transcistic.
exacta a C.B.P. care este mascata de pediculita inflamatorie.
Prima problema este ridicata de locul 1n care se va practica
punqia pentru colangiografie, acolo unde tesutul este mai
putin infiltrat, adica mai departe de regiunea de maxima infla­
matie, deci proximal. Deschiderea C.B.P. se va face sub ecran,
urmarind lama bisturiului Tn raport cu imaginea colangiografica.
Manevra este pretentioasa �i nu am executat-o dedt 1n mod
exceptional.

poate fi facuta prin disectia cu rabdare si hemostaza Tngrijita.

a canalului cistic p'i'na la abu�area sa ductala, situatie aflata
Tnsa sub riscul variabilitatii acestei abu�ari (fig. 7-17).
ldentiucareq CB P prin puncpic se r,oate face cu un ac subtire
montat la o seringa de 5-10 cm perfect etan�a. Se punqioneaza

Fig. 7-17. - Dever­

sarea reala a canalului
cistic situata distal fa1;a
de cea aparenta (ime- Fig. 7-19. - Punc1;ia C.B.P. cu un ac incurbat exteriorizeaza la aspira1;ie
d iat sub I igatura). bila. Acul se va lasa pe loc pentru a repera 1n continuare ductul bi!iar.
 7.5.
GRE�ELI DE EVITAT 1N CURSUL
COLEDOCOTOMIEI
Este important de a cunoa�te ce accidente pot surven1 1n
cursul coledocotomiei, cum se recunosc �i cum se solutioneaza.
Deschidereo cono/ului cistic atunci dnd este interpretat
drept cale Bn1ara pr1nc1pala. Acest incident poate surveni Tn
cazul existentei unui canal cistic mult dilatat si acolat de-a
lungul C.B.P.. (ve;z:i t7g. 7--17). Desigur, explora(ea pe aceasta
cale a poqiunii distale a C. B.P. este posibila dar nu $i explorarea
proximala. Mai mult, execu1_:ia unei anastomoze biliodigestive
cu un canal cistic dilatat $i eronat interpretat drept C.B.P. se
,olduza cu o suferin1;a postoperatorie (vezi cap. 30).
lnc1zio o · 6 lo nive/ul C.B.P (t7g. 7-20) interes1'nd una din
ma1·gini se Tnchide mai greu. a poate sa se complice cu o fistula
bilia1·a postoperatorie prin lasarea nesuturata a unghiului
lateral.
police $i indexul m1inii st1ngi introdus 1n hiatus, se va aspira
s1ngele $i se va face sutura venei sau arterei. 0 hemostaza oarba
poate genera complicatii redutabile (ve;z:i ec,p. 24, 25).
In conditiile varietatii dispozitiei vasculare se poz_te 1ntlmpla
ca ortera hepotica dreopta, artera cistica etc., sci treaca /)e faro
anterioara a C.B.P. Diseqia trebuie facuta cu mare aten1ie $i din
aproape 1n aproape. Depistarea unui vas arterial precoledocian
impune diseqia sa proximala pentru a stabili ex2.ct dz_ca este
vorba de artera hepatica dreapta sau de artera cistica. Eventu2.I
1'ncarcarea vasului pe fir tractor �i 1'ndepartarea lui de zona
operatorie poate fi necesara (t7g. 7-22).
In ca;z:u I Tn care jonqiunea ce/or doua cana/e hapatire este
joasa la nivelu\ pedicu!ului exista posibilitatea confuziei hepa­
ticului drept cu C.B.P. Ond hepaticul sting nu este locuit,
deschiderea �i drenarea exclusiva a celui drept nu are consccinte
grave. Evident Tnsa, pe aceasta ca\e explorarea �i tratarea
con"(:inutului teritoriului biliar sting nu este posibila
(fig. 7-23).

V
Fig. 7-20. - lncizie oblica pe C.B.P.
(procedura incorecta). Extremitatea
inciziei poate ajunge la marginea Fig. 7-22. - Artera hepatica pro­
canalului. prie cu traiect anormal (pre­
ductal) a fost izolata �i ridicata
pe un fir tractor (punctat: locul
coledocotomiei, eliberat de ra-
portu I vascular).

0 incizie obi ica �i comp I icata cu de$irarea paqiala a peretelui

C.B.P., secundara extragerii unui calcul mare printr-o incizie
pi-ea mica se poate complica datorita dit7culta1;ii refacerii conti­
nuita.1,:ii biliare dudnd Tn final la stenoza. 0 buna expunere cu
traqiunea v2.lvei inferioare exact Tn axul C.P.B., completata
cu o diseqie amanuntita ne pune la adapost de aceste pericole.
Confuzio perete/ui C.B.P. cu tesuturi/e inf]omate .;., I acope�a
?i care unrnri pot avea o grosime de pTna la dtiva milimetri. In
aceasta situa1;ie incizia, urmarind deschiderea canalului poate
t1-ece tangent cu acesta chiar pTna la planui portal (t7g. 7-21).

Fig. 7-21. - Elementele pediculului he­

patic: (a) - incizie corecta a ca.ii biliare
principale (C.B.P.); (b) - incizie inco­
recta, oblica sau tangenta cu C.B.P. care
poate ajunge p1na 1n planul venei porte
(V.P.).

Firele de reper care se vor plasa dupa deschiderea canalului

trebuie sa fie trecute strict prin peretele sau �i nu prin 1,:esutu I
scleros precoledocian.
Hemostaza insuficient6 a arcadei vasculare pericoledociene
�i mai ales o hemostaza insut7cienta a arterei transversale supra­
duodenale din unghiu! inferior al coledocotomiei se poate solda
cu accidente grave mai ales daca se 1'ncearca hemostaza intem­
pestiva.
Confuzio C.B.P. rJ,LOctPra be/;2atic6�omun6 sau cu marginea
dreapta a venei porte s1nt gre?e Ii care stigmati;z:eaza pregatirea Fig. 7-23. - Jonqiune joasa a celor doua canale
hepatice. Punctat: locul (gre�it) al inciziei (pe canalul
insuficirnta a operatorului. $i 'intr-un caz $i 'in altul, odata acci­ hepatic drept). Calculii din canalul hepatic st1ng nu
i1Pnt1il nrodtJ,. se va comprima digital pediculul hepatic 1ntre pot fi extra�i pe aceasta cale.
 8.
DEZOBSTRUCJIA CAIi BILIARE PRINCIPALE iN
LITIAZA

Pag. Pag.
8.1. Litiaza autohtona �i I itiaza de migrare. 117 8.7.3, Caicui rna1·e fixat la convergen1a canalelor .. 127
8.2. Explorarea endocoledociana (principii) .. 118 8.7.4. Calcul in cana!ul hepatic sting ..... . 127
8.3. Decolarea duodenopancreatidi (Kocher) . 119 8.7.5. Calcul mai ma1·e decit coledocotornia .. 128
8.4. Accesul asupra coledocului litiazic 120 8.7.6. Calcul in extremitatea distala a C.B.P. 128
8.5. lnstrumentar pentru dezobstruc�ia C.B.P. 121 8.7.7. irnpietruirea C.B.P. . ....... , ....... . 129
8.6. Tehnica dezobstructiei caii biliare principale. 122 130
8.7. Dezobstructia in situatii particulare 126 8.7,8. Calculi bioca1i in segmentul retroduocenopancreatic .. .
8.7.1, Calculii prin�i in pensa se sfarima 126 8.7.9. Calcul in C.B.P. sub1i1·e ......... . 131
8.7.2. Ca!culi mici 1n pori;iurea te1·mina!a a C.B.P. 126 8.7.10. Angiocolita, acuta icterourernigena 131

Ltiaza C.B.P .. poate fi diferita ca - calcul inclavat 1ntr-un ,,buzunar" diverticular al canalului
numar, 01·1g1ne, mar1me �i sediu. Fara a discuta datele claslce, bi I iar principal, de obicei Tn portiunea sa retroduodenopan­
cunoscute ale litiazei biliare considerarn ca operatorul trebuie ueatica, reprezentat de dezvoltarea anormala sau de o largire
sa cunoasca aspectele diferite pri:£l.Dd originea calculilor, Tntrudt secundara a criptelor mucoasei coledocului inferior (Barraya);
tactica operat?t·ie este diferentiata 1n caz de l1t1azii autohtona - calcul intracoledocian, secundar constituirii unei frstule
sau migrata. In conditii !e I itiazei autohtone este obi igatorie bi I io-bi I iare (vezi cap. 13);
identificarea �i rezolvarea obstacolulu1 care Tngreuia:za scur­
gerea bilei determinTnd staza ?i precipitc:rea secundara. Deseori
litiaza C.B.P. este asociata litia:zei veziculare. Calculii de migrare
s1nt fatetati sau ovalari, similari celor din vezicula biliara.
Atunci dnd accidentul migrarii nu este recent, calculii din C.B. P.
pot Iua aspectu I celor autohtoni prin precipitari ulterioare.
Mai rar, exista posibi I itatea ca la interventie sa se constate
V. B. Iipsita de continut asociata Tnsa prezentei de calculi Tn C. B.P.
precum exista �i cazuri de colecistita acuta a carei cau:za o repre­
zinta un calcui obstructiv din calea biliara principal a (colecistita
ai::uta de origine coledociana).
litiaza C.B.P. recunoa�te un mare polimorfism antren1nd
implicatii practice, tactica operatorie fiind diferentiata 1n diferite
variante.· Putem fi confruntati cu mai multe situatii Tn stabili­
rea carora c2langio.ugjlg_gper;tori� are un rol decisi�:
- calcul unic, mobil, Tn calea biliara principala cu trecerea
normala a substar1tei de contrast 'in duoden (fig. 8-1);
- calcul unic mare, blocat 1n po1·tiunea te1·minala a C.B.P.
determin'i'nd o di!atatie importanta a canalului principal �i
uneori �i a cailor biliare intrahepatice (fig. 8-2);
- litiaza multipla: 7n mod obi�nuit se constata 2-4 calculi
grupati 'in poqiunea pediculara a C.B.P. (fig. 8-3);
-Tmpietruire a C.B.P. prin calculi multipli mici, conglo­
merati at�t la nivel pedicular dt �i 1n canalele principale (d1·ept
�i sting). In portiunea distala a C.B.P., care este mult dilatata,
se afla uneori un calcul de mari dimensiuni (calcul de cap)
(fig. 8-4). Situatia a fost plastic denumita de Gei:ota ,,calculi
'in cometa", calculul de cap fiind ,,capul cometei". lmpietruirea
ascendenta poate interesa teritoriui intrahepatic �i deasupra
canalelor lobare (vezi cap. 15):
- calcul re!ativ mic inclavat Tn ampula lui Vater realiz'i'nd Fig. 8--1. Colangiogrof)e operatorie: Calea biliara principala
o obstruqie coledociana completa, fara pasaj al substantei de con1ine un calcul. Pasajul substan1ei de contrast 1n duoden
rr,ntr,;,ct 1n rl11nrlPn �"'' ,11 n::i�::ii rlifiril (f]p_ 8-.S'\: este prezent.
 - calcul coledocian asociat 1n fistula bilio-digestiva (vezi
cap. 14);
- calcul 1n cal ea biliara p1-incipala subtit"e;
8.1.
LITIAZA AUTOHTONA �I LITIAZA DE MIGRARE
un calcul mig1-at din V.B. 111 C.B.P. 1-ep1-ezinta un nucleu de
precipitare peritt·u componentele bilej, ulte1·ior modiftc1ndu-�i
aspectul, astfel 1ncTt poate ft confundat cu un calcul autohton.
�al�yJs:Jl? ....cl.LJ.t,\:;htCJna implic.'i. exi�tenta,;.ta;:ei la nivelul C.B.P.
dete1-minata de un obstaco: distal (pancreatita, oddita etc).
Calculii autohtoni au forma ovoida, sTnt de dimensiuni diferite,
de culoa1-e b1-una sau bruna-gri, friabili deseo1-i 1nsoF(i de no1·oi

Distinqia Tntre aceste doua entitati este necesara, Tntrudt

rezolvarea situa"j:ii !or este diferita. lata de ce este indicat sa
comparam calculii gasi"j:i 1n V.B. cu cei extra�i din canalul hepa­
tofoledoc. Pe de alta pa1-te 1nsa t1·ebuie tinut seama de faptul ca

Fig. 8-2. -- Colangiograre ope­

ratorie: Calcul f7xat 1n portiunea
terminala a caii biliare princi­
pale. Di!ata1ie importanta 1n
amonte de obstacol interes1nd
C.B.P. �i teritoriul biliar intra­
hepatic. Substanta de contrast
nu se elimina 1n duoden (ob-
struqie completa).

Fig. 8-4. - Montaj: Calcul voluminos 1n calea biliara principala, cu

1mpietruire supraiacenta 1n canalele lobare,

rig. 8-3. Co!ongiogrof,e operc1torie: l.1t,aza mu!,ipla 3 ca,,

biliare princ1pale. Dilat,r\ie moderata a C.B.P., pasaj duod�nal Fig, 8 -5. ·-- Co/ongiogro/7e o/ierotorie: Calcul inclavat ln cole­
al substantei de contrast dii7cil. docu! tcn11inal,
biliar. Exista �i posibilitatea coexistentei acesteia cu calculoza
de migrare (fig. 8-6).
Citam dupa Gerota ,.unii calculi, chia1- daca initial au migrat
din V.B., ram1n1nd multa vreme In C.B.P., gasesc conditii de
staza favorabile care Ti rnetamorfozeaza". Prin supraadaugari �i
modelari succesive ace�tia capata aspectul bine cunoscut de
1;igara, devenind calculi ,,naturaliza-i;i intracoledocieni" (fig. 8-7).
Am numit Tntr-o lucrare anterioara aceasta entitate ,,litiaza de
Tmpietruire ascendenta", care poate interesa prin progresie
craniala $i teritoriul intrahepatic.
Dupa Madden Tn 56% din cazuri calculii coledocieni s'i'nt
primitivi. In ceea ce ne prive�te socotim aceasta cifra exagerata.
0 remarca speciala merita calculii autohtoni mici, pamTnto�i
pe care i-am Tnt'ilnit frecvent la bolnavi cu reinterventii la
care persista un obstacol la nivelul C.B.P. (oddita, pancreatita
a
cronica cefalica, stenoza fuzifo1-ma par-i;iala C.B.P. etc.).
8.2.
EXPLORAREA ENDOCOLEDOCIANA
(PRINCIPII)
Este o mare diferen1;a 'i'ntre lumenul C.B.P. Tn portiunea sa
pe?i5ulara, larg, p(:re1;ii canalului fiir,d sub1;iri �i segmentul
terminal al acestuia 'i'ngustat �i cu pere-i;ii 1ngro�a1;i. La nivelul
por-i;iunii retroduodenopancreatice lumenul se Tngusteaza,
tredrid prin defileul pancreatic, iar pere-i;ii canalului devin mai
gro$i datorita �i musculaturii ci1·culare existente Tr, treimea
inferioara a canalului, care formea:za sfincterul coledocian parte
componenta a aparatului sfincterian bilio-duodenal propriu.
E�plorarEa chirurgicala se face cu mai multa U$Urinta '1n
por-i;iunea pediculara fata de segmentul retroduodenopancreatic
?i mAai ales fa-i;a de lliVelul papilei.
In plus de multe ori Tn cazurile de litiaza canalara se produce
o>angulare Tntre segmrntul liber p:dicular $i eel fix retro­
duodenopancreatic, fapt ce 1ngrEUne22a $i rr\ai mult explorarea
instrumentala. Aceasta angulare �oate fi determinata de o
obstruqie totala Ill por1;iunea terminala a C.B.P. care determina
hiperpresiune endocanelara, sau de evolu-i;ia unui proces de
pancreatita cronica cefalica, proces c,are comprima �i fixeaza
por-i;iunea adiacenta a coledocului. In fine, devier,ePc axului
normal.a.J.C.B.P. poate fi secundara evolu-i;iei complicate a unei
litiaze veziculare (colecistita 2.cuta, hidrops vezicular, fistula
Fig. 8-6. - Montaj: Litiaza coledociana (1mpietruire C.B.P.) de migrare.
Calculi fatetati asemanatori calculilor veziculari.
Fig. 8-7. - Schema
(dupa Mirizzi): Cal­
cul voluminos ,,de
cap'' cu aspect de
, ;t;igara". in amonte,
1mpietruire a caii
biliare interes1nd ?i
teritoriul biliar 1n-
trahepatic.
bilio-biliara, vezicula hidropica), 1n aceste situa-i;ii vezicula
biliara 1mping1nd �i comprim1nd C.B.P. de la dreapta la st1nga
(fig. 8-8).
In unele cazuri este posibil ca instrumentul explorator
introdus prin coledoctomie sa 1nt1lneasca o rezisten'(:a la nivelul
unde segmentul pedicular se continua cu por-i;iunea sa retro­
duodenopancreatica, nivel la cares-a produs allgu!area mai sus
prezentata. Explorarea la nivelul por-i;iunii distale a C.B.P.
se va face deci cu mai multa greutate.
0 explorare instrumentala care nu tine seama de eventualele
modificari de topografie ale C.B.P. se poate complica prin pro­
ducerea unei cai false. Accidentul de perforatie al ductului bi!iar
se poate solda cu s'i'r,gerari masive, stenoza .de cale biliara,
biliragie intraperitoneala, s1ngerare sau acumulare de bila 1n
spa-i;iul retroperitoneal (atullci Cilld perforatia s-a produs Ill
poqiunea terminala a coledocului), pallcreatita acuta, supu­
ra1;ii difuze ertensive retroperitoneale, de�irari ale duod.enului
Fig. 8-8. - Calcul inclavat intr-o bursa Hartmann cu dezvoltare
superioara comprima de la dreapta la st1nga C.B.P. determintnd
o jena de tranzit biliar cu dilatare a canalelor in amonte de obsta-
colul relativ realizat de calcu!.
 1n poqiunea sa retroperitoneala (fig. 8-9), toate flind accidente
redutabile, de mu!te ori mortale. Momentul critic este sem­
nalat de difku!tatea de progresie a exploratorului, de aparitia
unei si'ngerari prin tran?a de coledocotomie, precum �i prin
senzatia lipsei de alunecare a exploratorului. Deci, daca opera­
toruI i'nti'I neste un obstacol, nu trebuie sa-1 forteze niciodata.
.�hirur ffi? C/3.P. impune rabdare �i gesturi blinde.'
.
.... T� cazul constatarii (prin colangiografie) a angularii C.B.P.,
ur matoarele manevre si'nt recomandabile:
- op.e,ratoru I va trece de part ea sti'r.ga a bol nav.u I u i i'ncerc'i'nd
o cateterizare de la sti'nga la d1·eapta a C.B.P.;

singerare intracotedoceana
ret roduodenala Fig. 8-10. Decolareq duodenopancreatica (!): Dupa eliber·area duo­
denului, prin cobor7rea mezocolonului transvers se incizeaza peritoneul
paraduodenal pe toata lungimea zonei accesibile corespunzatoare por1iunii
plaga C.8.P __11.'!,,._....��tlrim a doua a duodenului.

plaga duodena/a-+--,�..,....,�
duodenului �i pune i'n evidenta pancreasul. Diseqia este 111
general nes111geri'nda. Duodenul poate ri tras cu u�u1·inta spre
strnga. Posterior, se pune i'n evidenta Vena cava. Se va conti.nua
decolarea
i
fetei posterioare a pancreasului ci'tiva centinieti-i
la st'nga marginij rnediale a duodenului pentru a se reaJiz? Q,
buna expunere a zonei (fig. 8-11).
0 decolare larga permite o foarte buna explorare palpatorie

biliragie, slngerare
retroperitoneala
1 a C.B.P. !fl portiunea ei retroduodenopaflcreatica precum �i a

Fig. 8-9. - Producerea unei cai false prin fortarea cu exploratorul

�i diverse posibilifr\i de complicatii consecutive accidentului.

- �tva reorieflta canalul biliar principal !fl axul sau longi­

tudinal, fapt care sa permita o explorare iflstrumentala u?oara
practidndu-se 1n acest scop mobilizarea prifl decolare a blocului
duodenopaflcreatic.

8.3.
DECOLAREA DUODENOPANCREATICA
(KOCHER)

Decolarea duodenopancreatica prifl maflevra lui Kocher

re�li;;:.�a;J reoriefltarea axiala a CB.P. �i creaza posibilitatea
pai"parii C.B.P. j'n toata luflgimea ei, iflclusiv la flivelul segmentu­
lu'I retro- �i traflspancreatic. Palparea, care se face lfl mod
obi�nuit prin hiatusul Winslow, este practic incompleta,
flind limitata numai la poqiunea supraduodenala a C.B.P.
Se va 'incepe prin inci;zia peritoneului parietal de-a lungul
marginii laterale a portiunii a doua a duodenului prelungita
cranial prna la 2-3 cm. 1n aval de marginea pediculului hepatic
(fig. 8-10). lncizia reflexiei peritoneale facuta imediat 1n apro­
pierea duodenuI ui este mc:.i putin si'ngeri'nda. Hemostaza rngri­
jita se realizea;za prin electrornagulare sau ligaturi. Vasele cu
dispozitie transversala, de obicei mici, apaqin1nd sistemului
Retzius, pot fi gasite dilatate Tn caz de hiperpresiune portala, Fig. 8-11. - Deco/area duodenopancreatica (II): Portiunea a doua a
duodenului (reperata cu doua pense ,,1n inima") a fost reclinata 1n,spre
situatie rn care hemostaza devine mai dificila. pisectia manuala stlnga. Se observa pori;iunea din capul pancreasului care a fost decolata.
blJnd� saµ cu tampon montat degajea;za fata po;terioara a (Punctat: coledocul inferior reorientat ln axul caii biliare principale.)
 capului p,mucasului, adudnd candlul bili,,r 11eipc1I in se11s
axial. e se pr 1 uce1·ea inapoi,1
1

duodenu u a ui ;;i mediusului inii stingi �i aplicarea

policelui pe fata anter-ioara a duodenului. Palparea fotei .anteri­
oare a duodenului se poate face ;;i cu indexul nii drepte.
Acesta 1·ealizeaza o contraapasare permi'[!nd indexului sting
sa explore.ze coledocu!. Palparea va fi facuta de sus in jos pentru
a preveni mobilizar·ea vreunui calcul inspre canalul hepatic.

8.4.
ACCESUL ASUPRA COLEDOCULUI LITIAZIC

Chirurgul care exploreaza C.B.P., in conditii de litiaza,

t1·ebuie sa aiba permanent in vedere citeva principii.
-- Explorarea C.B.P. trebuie fa.cuta cu gesturi bilnde, cu
instrumentar adecvat ;;i mai ales cu multa rabdare ;;i atentie.
- 0 explorare intempestiva se poate complica prin ruperea
peretilor C.B.P. sau prin le.ziuni ale mucoasei cailor biliare.
Acestea pot conduce 'in timp la constituirea unei stenoze.
- In timpul extragerii caiculiior o manevra brusca a pensei
Desjardine poate sfar'i'ma un calcul friabil creind difkultati in
evacuarea completa a C.B.P. de continutul calculos.
- 0 explor-are fortata poate crea o cale falsa 'i'n poqiunea
supraduodenala, retroduodenopancreatica sau intramurala a
C.B.P. Leziunea este deosebit de g1·ava mai ales atunci cind
nu este recunoscuta intrwperator, putind conduce la compli­
catii majore.
- Explo1·area canalelor intrahepatice executata intempes­
tiv poate produce o hemoragie importanta prin efraqia pere­
'(:ilor lor situati in plin parenchim hepatic.
Variabilitatea posibilitatii iocaiizarii calculilor· 1n C.B.P.
obliga. la cunoa;;terea diverseior tehnici de abord canalar care Fig. 8-12. - Abord interduodenopancreatic al C.B.P. (!). Dupa decoiar
partiala d uodenopancreatica (duodenu I reel inat spre st'fnga), s-a d iseca
vor fi utilizate diferentiat pentru de;z:obstruqie. _
,,Jghiabul" pancreatic �i pancreasul a fost_deplasat spre dreapta. Disecti
Co/edocotomio suproduodeno/6, care de cele mai deseori este a condus p1na la nivelul C.B.P. in portiunea sa terminala care a fost d�,
o n'epaticocoledoctomie, reprezinta calea cea mai frecvent chisa. Se obse1·va un calcul 1n C.B.P.
utilizata., permitTnd atlt explorarea, evacuarea lui seg-
ment ductal ;;i adoptarea unei solu\ii corespunzatoilre 1·ezol-
vare a sa cap. 7).
Deco/area duodenopancreatic6 se recomanda a fi utilizata
1n ca;z:ul existentei de calculi la nivelul portiunii retroduodeno­
pancreatice a C.B.P. Dupa efectuarea decolarii, calculul poate fi
1mpins manual de jos 'in sus ;;i ulterior extras prin coledoco­
tomia supraduodenala..
Co/edocotomio posterioara. Dupa ce s-a pr·acticat decolarea
duodeno-pancreatica va fl i;z:olat coledocu\ de rapoartele sale
stdnse cu pancreasul. Aceasta manevra implica 'fnsa. seqiunea
parenchimului pancr-eatic a ca.rui grosime poate fi variabila..
lnterventia este sfogerTnda 1nca.rcata de 1·iscul pancreatitei ;;i al
flstulei pancreatice retroperitoneale, iar pe de alta parte
rareori utila. In ce ne prive;;te, noi n-am efectuat-o niciodata.
Abordul inter-duodeno-pancreotica/ C.B.P. Se repereaza. pill­
pator locul tn care bombea;z:a. calculul ;;i se executa un clivaj
anterior 1ntre marginea interna a duodenului ;;i pancreas p'fna.
ce apare proeminenta calculului. La acest nivel se va face inci;z:ia
peretelui C.B.P. (fig. 8-12) urmata. de extragerea calculu!ui,
coledocorafie ;;i drenaj Kehr, la nivelul coledocotomiei supradu­
odenale. Manevra este s'fngednda ;;i periculoasa.. Zona 1'n care
se executa clivajul este traversata transversal de vase duodeno­
pancreatice, iar pancreasul este intens aderent la duoden,
acesta flind cuprins de pancreas ,,ca un cauciuc Tntr-o janta"
(Testut)(fig. 8-13). Tn plus, exista o langheta pancreatica. ante­
rioara care trebuie reclinata., iar coledocul se afla la oarecare Fig. 8-13. - fbord interduodenoponcreatic al C.B.P. (ii).
distanta. de ;z:ona clivata. Nu am practicat acest gen de abord De�olare larga rnterduodenopancreatica urmata de expunerea
_
(prin reclrnarea celor doua organe) unei zone 1ntinse a cole-
niciodata ;;i nici nu-I recomandam. docului terminal.
Accesu/ transduodenal prin sfincterotomie. Considera.m aceasta.
modalitate pe deplin indicata. Tn cazul calculilor inclavati 'fn Alege1·ea uneia sau alteia dintre multiplele tehnici privin
papila sau 1n coledocul terminal supravaterian ;;i care nu pot fl abordul coledocului litia;z:ic repre;z:inta o problema de tactic;
extra;;i prin coledocotomie decit cu 1·iscul unor manevre pericu­ Trebuie sa fim de ideea c6 interventii/e pe cai/e bi/ia1
loase. Accesul transpapilar permite cateterismul retrograd al ontrena c e/e moi grave seche/e atunci dnd indicotia }i real
r D o ,...._.,.,...,...111'Y'\ c-: rr.r-hili7-:-:ii�.a.-:i r:::ilr11!i!n1 (vP7! r;::in.
21t _ -
zareo tehn1ca este necoresounzatoore.
 8.5. se folose'./te ?i 111 ext1·agerea calculiio1· restanti (vezi
INSTRUMENTAR PENTRU DEZOBSTRUCJIA C.B.P. cap. 27).
fogarty de diverse marimi prevazute cu un mic
balo11a� cauciuc ce poate 17 umplut printr-un circuit exte­
Diagnosticul de litiaza a C.B.P. odata stabilit, timpul eel rior �i care muleaza perfect peretii canalului. Prin exteriori­
mai delicat al interventiei 'i'I constituie extrage1-ea calculilor din zarea blinda a sondei calculii sau fragmentele de calculi sfar1-
lumenul canalului. Capitolele care urmeaza vor trata aceasta mati situa1i sub balonet s1nt ev&cua1i (fig. 8-16, 8-17, 8-18).
prnblema. Manevra necesita un minimum de instrumentar
adecvat, repre:zentat de pense Qesjardine cu curburi diferite,
trusa de instrumente beeiqye,de diferite dimensiuni, explo­
rator Ochxner, so,r,de;'.NeLaton nr. 10-12, sonde ureterale
nr. 6-7, seringa de 10�20 cm.
a
Pentru aVea certitudinea unei evacuari complete a duc­
tului biliar trebuie sa dispunem de posibilitatea executarii
u�ei colangiografii de control la sfTr?itul interventiei, 1n ca:zul
1n care aceasta s-a terminat prin instalarea unui tub Kehr.
Credem ca executarea colangiografiei poate 17 facuta nu numai
cu insta!atii speciale de tip colangioscopie Roentgen-televizata,
ci ori de dte ori dispunem de un aparat de radiologie mobil
(vezi cap. 3). Totu?i, 1n m1inile cele mai bune se poate ca un
calcul sa nu 17 fost extras sau 1n ca:zurile 1n care calculii s-au
sfarimat 1n timpul manevrelor de extragere sa ram1na mici
fragmente care vor constitui nuclee de precipitare 1n producerea
litiazei postoperatorii a C.B.P. situatie neplacuta atlt pentru
bolnav dt ?i pentru chirurg. lata de ce pe l1nga instrumentarul
men1ionat, �i de care dispunem cu to1ii au fost imaginate �i
alte instrumente de explorare ale C.B.P. pe care le mentio­
nam cu titlu informativ. (Descrierea lor Tn legenda figurilor.)
- Sande Dormia cu cosulet extensibil de diverse marimi
�i distanlf diferite Tntre fibrele' co?uletului. Este utila Tn special
pentru extragerea calcu Ii !or mi ci (fig. 8-14, 8-15). Ea
Fig. 8-16. - Dezobstructia cu sonda Fogarty (/)
(uti I izata 1n chirurgia vascu Iara). Sanda introd usa
Fig. 8---14. - Dezobstructia cu sonda Dormia (/). Prin prin coledocotomie (aci transversala) p1na 1n cole­
interiorul unei sonde metalice flexibile s1nt introduse un docul inferior. Balonetul este umflat prin introdu­
manunchi de fibre subi;iri, de 01;el, comandate printr-un cerea unei cantita1;i de I ichid din exterior· p1na
buton la capatul sondei. Prin apasarea butonului extre­ muleaza perfect pere\ii canalului.
mita-\ile fibrelor (fixate fntre ele) ies din sonda form1nd
un ,,panerar·.

:.
,, __ \
I
::
\

)\)l/;
•'
',�,
1

• I

'
I

\);;
/ l�:.�-�-
Fig. 8-17, - Dezobstruqia cu sonda Fogarty (IJ).
Extragerea unui calcul din coledocul inferior
Balonetul se af\a distal fa1a de calcul,

- lnstrumentaru/ lui Glassman, uti I i:zat mai ales 'in Statele

Unite, impune executarea unei duodenotomii �i cateterizarea
retrograda a papi lei (fig. 8-19, 8-20, 8-21, 8-22).
Fig. 8-15. - Dezobstruqia cu - C.o/edacoscopul permite cercetarea vizuala a C.B,P.
Sando Dormia (JI). Sanda se La 1nceput a fost utilizat un aparat rigid, greu de manipulat,
introduce (1nchisa) prin cole­
docotomie p1na 1n dreptul da1· 'in prezent se folose�te coledocoscopul flexibil care poate f1
calculului. Manevra de deschi­ manevrat cu u�urinta (fig. 8-23, fig, 8-24).
dere a panera�ului prinde cal­ Din experienta chirurgilor care dispun de aceasta apara­
culul intre fibrele de oi;el ale tura re:zulta ca 1n urma explorarii endoscopice intt'aoperatorii
sondei. Sanda va f1 extrasa
impreuna cu calculu\ prin cole- frecventa litiazei postoperatorii de C.B.P. a sca:zut de 12 10%
docotomia respectiva. la 3-4%.
 i�
�
!.. ',:;;,
"'''/} ,

\
\
t
\
'

Fig. 8--18. - Dezobstructia cu sonda Fogarty (Iii).

Sanda a fost introdusa 1n canalul hepatic sting
deasupra calculului pe care 11 va angaja 1n cursul
extrageri i sale.

Fig. 8-�20. - Dezobstructia cu instrumentarul Glassman (II)

(dupa J. Patel). La extremitatea inferioara a sondei de dirijare
se f7xeaza o sonda cu panera1e metal ice flexibile.

/
{)
&
a

Fig. 8-�19. - Dezobstructia cu instrumentarul Glassman (!) (dupa

J. Patel). Dupa coledocotomie 1i duodenotomie se trece sonda de
dirijare p1na 1n duoden (transpapilar).

Fara a dispune de acest instrumentar, utili.z1nd mijloacele

clasice, frecven'(:a litia.zei postoperatorii i'n clinica noastra a
sca.zut 1n raport cu experienta d�tigata �i mai ales cu practi­
carea sistemica a colangiografiei de depistare �i control.

Fig. 8-21. - Dezobstructia cu instrumentarul Glassman (/II)

8.6.
TEHNICA DEZOBSTRUCTIEI CAIi BILIARE
PRINCIPALE
Diagnosticul de litiaza a C.B.P. fiind stabilit �i fiind cunos­
cuta localizarea calculilor se va executa coledocotomia. Uneori,
1n raport cu dimensiunile calculilor este necesara prelungirea
(dupa J. Patel). Sonda de dirijare trasa prin coledocotomie antre­
neaza 1n C.B.P. sonda cu panerale flexibile care angajeaza calculii.
La capatul ei a fost f7xata sonda cu spirala flexibila.
coledocotomiei In sens proximal, atunci dnd s-a practic
incizia longitudinala.
Vom descrie i'n continuare dezobstructia C.B.P., atunci dn
ea se realizeaza cu u�urin'(:a, fara probl�me deosebite.
 Este cazul situatiilor Tn care se cumuleaza mai multi factori:
- calea biliara �ste di!atata suficient;
- nu exista proces de pericoledocita;
- peretele sau este relativ sub"(:ire (migrare recenta);
- curba portiunii distale a C.B.P. este larga;
Fig. 8-22. - Dezobstructia cu instrumentarul Glassman (IV) (dupa
J. Patel). Sanda cu spirala flexibila desav1rse�te 1n coledoc extra­
gerea resturilor de calculi. Sageata arata directia traqiunii. ·
Fig, 8-23. - Coledocoscopul. Trusa de coledocoscopie tip ,,Olimpus
LS-2".
Fig. 8-24. -- Coledocoscopul. 1. --- Tija flexibila din fibre de
I _ 1init:.:itP:.:i rlP rnm:.:inrl;i· 1 - r;:ihl11 (lp rrirord;:i.re.
-- unghiul de confluen1:a al canalelor lobare este ascutit;
- nu existi'i. o vascularizatie para-biliara accentuata;
- calculii migrati s1nt de tip mixt sau colesterinic, nu s1nt
friabili;
- calculii migra"(:i s1nt un numar mic, localizati 1n segmentul
pedicular al C.B.P. �i mobili.
Daca 1n multe cazuri aceste conditii se cumulea;za, ram1ne
un grup de situatii particulare pe care le vom analiza ulterior.
In cazul existentei unui calcul migrat re.cent, .care este
mobil, situat la nivelul portiunii pediculare a C.B.P., dupa
executarea coledocotomiei, acesta poate apare la nivelul cole­
docotomiei put1nd fi extras cu u�urin"(:a cu pensa Desjardine
(fig. 8-25). Uneori, calculul poate fi imobilizat 1nt�e doua
Fig. 8-25. - Calculul se extrage cu usurinta cu pensa Desjardine.
degete, iar coledocotomia va fi practicata direct pe calcul
(fig. 8-26). Se procedeaza apoi la explorarea proximala a
canalului principal, folosind tot pensa Desjardine u�or des­
chisa, evacu1nd e1.;entualii calculi suplimentari. Pensa se intro­
duce u�or deschisa �i se 1nchide lent, cautl'nd calculii. Va fi
extrasa 1nchisa (fig. 8-27).
Dupa eliberarea segmentului proximal al C.B.P. se va
explora tot cu pensa canalul hepatic drept ;,i sting extrag1n­
du-se eventualul material calculos. Canalul hepatic drept se
exploreaza cu u�urinta orienta1-ea sa fiind aproape 1n conti­
nuitatea axului C.B.P. Canalul hepatic sting se cateteri;zeaza
uneori cu dificultate, 1n ca;zul 1n care unghiul pe care 71 rea­
l i;zea;za cu axu I C. B. P. este mai desch is. I ntr-o ata1-e situatie
cateterizarea devine mai u�oara daca operatorul trece de partea
st1nga a bolnavului manevr"i'nd instrumentul explorator cu
mTna str1nga (fig. 8-28).
0 scu1-ta remarca despre carena. In cu1-sul explorarii, mai
ales a canalului hepatic sting, pintenul carenal de la nivelul
jonqiunii poate fl prins Tntre bratele pensei Desjardine des­
sticla; chisa (fig. 8-29). Confuzia cu un calcul este posibila Tntr-o
atare situatie, cu toate case poate face diferentie1-ea prin apre
cierea consistentei. Exista riscul ca, 1n cazul tentativei de extra­
gere sa se rane�sca pintenul carenal u rm1nd o s1ngerare deza­
greabila. De aceea este indicat ca explorarea canalul u i hepatic
sting sa 1nceapa prin precizarea sediului carenei cu pensa
rnchisa, pentru ca apoi schimb1nd unghiul rnspre strnga sa se
patrunda rnJ canal, moment rn care se va deschide pensa.
S u bliniem faptul ca explorarea �i dezobstruqia C.B.P.
rncepe ri;;,l��g��JJ.Dil:y.� u segQ)eqtuJs.u Rerior tran�ei de coledo, ­
_ rarea canalului hepat
cotom1e.
D u pa extragerea event u alilor calc u li din teritori u l supe­
rior se va introd u ce o me�a subtire 1n lumen u l proximal cole­
docotomiei care sa 1mpiedice eventuala alunecare a un u i cal­
c u l rn acest segment 1n timpul explorarii portiunii distale a
C.B.P. Se patrunde rn ios , prin coledocotomie cu pensa Desjar-
Fig. 8-26. - Ca.lcul voluminos 1n C.B.P. M1na operatorului frxeaza
calculul 1ntre doua degete. lndexul este introdus 1n hiatusul Winslow.
(punctat: linia de coledocotomie ,,pe calcul").
Fig. 8--27. - Explorarea
proximala a "C.B.P. $i ex­
tragerea calculilor.
dine prinsa 1ntre police le �i indexu I mrinii drepte c u concavi­
tatea privind spre antebrat, Dupa introducere se imprima
pensei o .. lllJ�care. 9e rotatie care o va ad u ce cu concavit�tea
1nspre dreapta. Pr-in manevr�blrnde de deschider·e ?i 1nchi­
dere succesive se ext rag calcu Iii, pensa retrag1ndu-se 1ntot­
deauna 1nchisa (fig. 8-30). Atragem aten1ia asupra faptului
ca pensa Desjardine este un instr u ment deosebit de efkien
dar trebuie m1nuit cu multa bl1ndete, De asemenea este ind
cat sa dispunem de u n set de asemenea pense de marimi
curb u ri diferite. 0 pensa cu c u rbura 1n u nghi aproape dre�
ne-a dat uneori posibilitatea de a extrage un calcul situat r
poqiunea distala a canalului hepatic sting (vezi fig. 8-28
Fig. 8-28. - Expl<
st1ng cu pensa de calcu
cu o curba accentuat.
manevrata din parti
stinga.
Fig. 8-29. - PrinderE
acci dentala a caren,
1ntre bra1;ele pensei De,
jardine.
In timpul de explorare ?i dezobstruqie al portiunii distal
a coledocului \a fi scos dmpul aplicat initial pe duoden car
trage 111 jos blocul duodenopancreatic ?i expune regiune2 sub he
patica. Astfel regiunea de explorat 1�i va recapata mobilitate
relativa �i se va evita rn mare masura riscul crearii unei d
false. De asemenea, portiunea a doua a d u odenului devin
accesibila palparii cu mrna stlnga pentru a surprinde momentL
contactului instrumentului cu papila (fig. 8-31). OdatJterJ;D.
nata extragerea calculilor se exploreaza din nou canalul prir
cipal atrt proximal, dt �i distal c u exploratorul Ochxner sa
cu instrumentul benique. Trusa completa de instrument
benique est� absolut necesara rn executarea u nei explora1
.
corecte a C.B.P. Curbura instr u mentului benique este aprc
piata de cea a coledocului terminal. Explorarea mai poate
facuta cu histerometr u I, care prezinta avantaju I ca poate
inc u rbat dupa dorinta rn funqie de sit u atia locala deoarec
este confeqionat din material maleabil.
Avrnd rn vedere faptul ca instrumentul de explorare (pens
Desjardine, explorator Ochxner, benique etc.) este curt
exista posibi Iitatea ca peretele posterior al canalului rn portiune
sa retroduodenopancreatica sa scape explorari instrumentalE
Exploratorul poate trece pe lrnga un calcul, mai ales atun<
dnd acesta este inclavat partial rn mucoasa sau rntr-o pung
pseudodiverticulara posterioara (fig. 8-32). Totu?i daca explc
rarea este facuta cu atentie se poate percepe l;J,,�v�.Qr.L.Rw.senzai;i
d ':;,,jj;�;;:a1;e a_.iq,str.\JLl)entuli.d metal_ic pe calcul.
Odata extragerea calcu Ii lor te1·m inata se_ v� cate;terj,,;a papj,
de preferintacu instrum(;nt u_l benique sub1(?e: f1anevra trebui
facuta cu blrndete, or-ice agresiurie a 1'egiunii putrnd determir
Fig. 8-30. - Extra-
gerea calculi/or din
teritoriul bilia1-
(C.B.P.) inferior cole-
doctomiei.

Fig. 8-32. - Calcul \ntr-o punga diverticulara posterioara a ca.ii biliare

principale, nesesizat la explorare.

lumenul duodenului adica papila, sub fo1-ma unui gulera? mai

dur (vezi cap. 21) care circumscrie instrumentului. Va trebui sa
se palpeze inelul papilar Tn jurul instrumentului, ?i nu 1n vfrful
lui. Aprecierea consistentei meta!ice a exploratorului este
obligatorie 1n certificarea pasajului.

I
Dupa terminarea explorarii instrumentale se va proceda la
spa/area cu ser fiziologic sub presiune a canalului. 0 sonda
Nelaton nr. 10-12 cu v'i'rful taiat se introduce pi-in coledoco­

L
tomie sranial p1na la nivelul carenei ?i se injecteaza cu presiune
10 ml ser dupa care sonda se extrage bi-use (fig. 8-35). Aceea?i
manevra se va face ?i la nivelul segmentului distal al C.B.P.
Un aspirator tubular plasat 1n imediata vecinatate a coledocoto­
miei va aspira serul care antreneaza uneori mici che2guri, noroi
biliar, calculi mici or.i fragmente de calculi. Uneori, dnd papila
este deschisa serul injectat 111 aval va trece direct 1n duoden.
Sonda nu va fi trecuta transpapilar, deoarece 1n aceasta situa­
F,g. 8-31. - Explo­ tie nu-?i mai poate exercita rolul de spalare a coledocului
rarea cu instrumen­
tul benique. M\na
st1nga palpeaza v\r­
ful exploratorului.

o pancreatita. 0 prima posibilitiite este reprezent2ta de pasajul

cu u?urinta al explorato1-ului (fig. 8-33).
Exista situatii dnd papila este impermeabila la un benique
subtire, dar poate fi depa'.fita de unul mai gros. Rqinrn1 ?i
faptu I ca v'i'rfu I exploratoru I ui benique subtire este m2,i ascutit,
iar al celui gros mai bont, acesta din urma mul1ndu-se mai bine
pe peretele canalului 1nconjurat de sfinctor.
Certitudinea cateterizarii papilei o avem atur,ci di-d pcin
t1-ansparenta peretelui ante1-ior al duodenului dar apare v1rful
instrumentului cu o u?oara coloratie albastruie (steel-signe)
(fig. 8 Palp1nd instt'umc11tul Tntt'e indexul ';i policele
m1inii st'i'ngi prin gros1mea peretelui duodenal se poate simti Fig. 8--33. -- Coteterisrnul tronspopi!or. lnstrumentul bombeaza prin
bine locul de tt'ece1-e al explo1-ato1-ului di11 canalul biliar 1n oc,retelf'- rl 1JnrlPnill.
 Fig. 8-34. - ,.Sem­
nul otelu/ui". Prin
transparenta perete­
lui duodenal se evi­
den1;iaza explora­
torul m2talic dupa ce
a traversat papila.
Fig. 8-35. - Spa­
larea sub presiune de
sus 1n jos a C.B.P.
antreneaza un calcul
restant.
distal (fig. 8-36). Atentie deci la introducerea sondei distal,
lungimea portiunii introduse trebuind sa nu depa�easca 4-5 cm.
Daca toate aceste manevre au fost facute cu atentie �i nu au
existat situatii deosebite referitoare la numarul si localizarea
calculilor, s� poate aprecia ca s-a executat o de;zobstruqie
completa. In caz de dubiu colangiografla de control este obli­
gatorie.
Coledocotomia va f] re;zolvata 1n timpul urmator Tn funqie
de starea C.B.P. �i a litia;zei printr-una dintre posibilitatile
cunoscute (drenaj extern, anastomo;za bi I iodigestiva, cole­
docorafie etc.).
8.7.
.
DEZOBSTRUCTIA TN SITUATII PARTICULARE .
Situatiile particulare s1nt determinate de numarul ?i sediul
calcu!ilor, de complicatiile locale ale litiazei ve,ziculare (fistule
biliodigestive, fistule biliobiliare) de litiaza intrahepatica precum
�i 1n delicata �i ampla dezbatuta problema a litiazei restante
dupa coledocotomie (ve,zi cap. 13, 14, 15, 27).
Tn afara celor mentionate mai sus, putem fr confruntati
7nsa cu o multitudine de variante 1n raport cu sediul �i numarul
calculilor ca �i cu o serie de incidente survenite 1n timpul extrac-
1iei lor, care impun modificari de tactica �i tehnica.
Fig. 8-36. - Spalarea sub presiune a segmentului inferior al C.B.
0 pensa mentine sonda pentru a nu f11mpinsa din coledoc prin presiun
lichidului de spalatura introdus.
8.7.1.
CALCULI! PRIN�I iN PENSA SE SFARiMA
intr-o atare situatie fragmente calculoase multiple s1nt ra
p7ndite 1n interiorul canalului biliar. Evacuarea completa :
impune 1ntrudt micile fragmente restante, la nivelu I C. B.
repre;zinta nuclei de precipitare ulterioara, determin1nd w
stituirea 1n timp a litia;zei postoperatorii. Din cau;za dimensi,
nilor extrem de mici fragmentele nu pot f] totdeauna extra:
cu pensa Desjardine. Tn aceasta situatie se vor face sp�latu
repetate endocavitare atlt de proximal dt �i distal, cu ajutor
unei sonde Nelaton introdusa 1n C.B.P. prin care se injectea;
ser sub presiune, sonda fiind retrasa apoi brusc. Controlul c
mai corect se va face cu sonda Fogarty sau instrumentar
Glassman. De asemenea vom executa o dilatare blinda progresil
cu instrumente benique de grosimi cresdnde a sfincterul1
Oddi pentru a facilita eventuala evacuare spontana a micilc
fragmente sfari'mate din calculi. Colangiografia de control poa1
ram1ne neconcludenta 1n ceea ce prive�te existenta de mi
concretiuni,. Tn schimb poate pune 1n evidenta libe�tatea tri
cerii substantei de contrast din C.B.P. 1n duoden. In ceea c
prive�te frnai'izarea coledocotomiei putem opta pentru dren
cu tub Kehr atunci dnd calculii s1nt foarte mici, iar pasajul oddia
I iber permite evacuarea spontana a unor fragmente restant1
Coledocoduodenoanastomo.za este indicata Tn situatiile 7n car
evacuarea ram,ne incerta, atunci dnd materialul biliar este d
buna calitate (coledoc larg, pereti gro�i), iar calculii banu
restanti nu pot trece fara pericol prin sfrncter.
8.7.2.
CALCULI MICI IN PORTIUNEA TERMINALA A C.B.P.
Tn mod obisnuit 1n aceasta situatie exista un canal cisti
dilatat iar de.zobstruqia poate fr 7nc�rcata pe cale transcistic
mai ales daca C.B.P. nu este foarte dilatata. Procedura este ter
 tata mai ales prin faptul ca evita o coledocotomie pe un canal 8.7.4.
insufrcient dilatat. Conditiile !imitative pentru acest abord CALCUL iN CANALUL HEPATIC STING
s1nt 1nsa numeroase (vezi cap. 10). Pe de alta parte 1n eventuali­
tatea pe care o discutam, multiplicitatea calculilor constituie
Prezenta calculului a fost depistata la colangiografre opera
un criter1u limitativ �i recomandam prudenta 1n luarea hota­
torie. Alunecarea unui calcul (de obicei de mici dimensiuni)
rTrii de de;zobstruqie transcistica. De cele mai multe ori C.B.P.
1n canalul hepatic sting este urmata mai rar de evacuarea lui
este dilatata, fara modifrcari deosebite parietale, dilatarea ductu­
spontana 1'n ductul principal comparativ cu situat ia canalul u i
lui frind secundara trecerilor repetate de microcalculi
prin coledoc ce realizeaza o hipertonie a sfrncterului Oddi. hepatic drept din cauza unghiului pe care canalul sting 1\ are cu
C.B.P., fluxul biliar neav1nd suficienta foqa pentru a determina
lntr-o atare situatie preferam coledocotomia mai ales daca nu
dispunem de sonde Dormia sau Fogarty. Pensa Desjardine nu
poate asigura 1ntotdeauna extragerea microcalculilor.
S1nt recomandabile mai multe manevre:
- �spira.tia directa endocoledociana prin introducerea
canulei aspiratorului 1'n portiunea distala a C.B.P. Manevra este
posibila atunci dnd C.B.P. este sufrcient de dilatata, peretii
gro�i iar canula aspiratorului are o curbura de eel putin 30 °
fata de axul sau. Nu trebuie sa uitam 1nsa ca marginile canulei
s1nt dure �i risca lezarea peretelui C.B.P.
-Spa/area cu s�r fi;ziologic introdus sub presiune Tn portiu­
a
nea distala CB.P. In mod obi?nuit se utilizeaza o sonda Nelaton
nr. 9-10 care este introdusa 1n C.B.P. �i prin care se injecteaza
cu presiune 10 ml ser fi;ziologic. Dupa injectarea serului se
extrage brusc sonda. Seru I antreneaza calcu Iii care vor fi cule}i
de aspiratorul cu bula fenestrata introdus 1n hiatul Winslow. In
locul sondei Nelaton pentru aceasta manevra se poate utiIiza
cu succes sonda uretrala nr. 9-10.
Sonda uretrala, subtire !;ii elastica va fi introdusa p1na la Fig. 8-37. - Calcul voluminos Fig. 8-38. - Extragerea um, i
nivelul sfincterului. lnjectarea lichidului permite refluarea !ui frxat imediat sub conve·rgen1a ca/cul voluminos. lncizia odata
canalelor hepatice, care apar executata, ofera o buna lumina
cu presiune de jos 1n sus prin canal de-a lungul sondei permifi'nd dilatate (punctat: linia de asupra calculului.
astfel evacuarea microcalcu Ii !or. Explorarea permeabiIitatii incizie - transversala).
C.B.P. �i a str1mtorii sfincteriene va fi facuta ulterior cu instru­
mentul l;enique. Operatia poate fi terminata printr-un drenaj
Kehr, sau prin coledocorafie �i drenaj transcistic de siguranta.
Everituala hipertonie oddiana considerata de unii autori drept
sclero;za este reversibila. Totu�i daca nu se poate executa o
eliminare completa a microcalculilor mai ales dnd ace�tia sTnt
fixati la nivelul ampulei se pune problema abordului transpa­
pilar (ve;zi cap. 21).
Fig. 8-39. - Extragerea unui
ca/cul voluminos. Calculul sfart­
mat este extras 1n fragmente. 4
fr re de reper s1nt montate la
8.7.3. extremita1 ile $i la centrul
CALCUL MARE FIXAT LA CONVERGENTA CANALELOR tran$ei de hepaticotomie.

La explorarea craniala cu pensa Desjardine se percepe 1n

aceasta situatie un obstacol complet care este reali;zat de un
calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice �i
care nu poate fi mobili:zat sau prins Tn pensa (fig. 8-37). Daca,
dyJ?a ct s-a facut spalatura endocavitara. sub presiune situatia
ramTne neschimbata, singura posibilitate de extragere este

V
repre:zentata de sfarTmarea calculu Iui. Abordul direct, respectiv
inci;zia transversala la nivelu I convergentei biIiare este o mane­
vra riscanta, care necesita o re:zolvare particulara (anastomo:za 1n
hil) (fig. 8-38). Sfar1marea trebuie facuta cu atentie, utiliz1nd
atlt pensa Desjardine, chiurete fine, dt �i o pensa Kocher lunga
curba. Extremitatea distala a coledocotomiei va fi me�ata pentru Fig. 8-40. - Extrager'ea
a 1mpiedica alunecarea de mici fragmente rezultate din sfarT­ unui ca/cul voluminos.
Terminarea opera1iei
marea calculului Tn lumenul distal. 1n urma morselarii paqiale prin anastomoza hepa-
a calculului acesta poate fi uneori prins cu pensa Desjardine �i ticojejunala larga.
extras fragmentat. Triturarea trebuie sa conduca la fragmente
suficient de mici pentru a nu rani canalul sau a de�ira coledo­ I
I
cotomia (fig. 8-39). I

Deseori supraiacent unui asemenea calcul pot exista pre­

cipitari �i noroi biIiar p'i'na la nivelu I canalelor intrahepatice,
ceea ce implica o foarte corecta explorare �i evacuare a /or
inclusiv executarea unei colangiografii de control. Aceasta se va
realiza introdudnd 1n segmentul superior coledocotomiei o
sonda cu balona? tip Foley. Se va umfla moderat balona�ul atlt
dt sa realize:ze o etan�are la nivelul pereiilor, dupa care se 1,,a
introduce substanta 0 de contrast. Coledocotomia se va rezolva
prin anastomoza biliodigestiva larga de tip hepaticojejunal pe
a
ansa montata Tn Y la Roux (fig. 8-40) (vezi cap. 23).
evacuarea calculului. Dupa cum am mai mentionat, o colangio­
grafie de buna calitate trebuie sa vizualizeze teritoriul intra­
hepatic p1na la (eel putin) nivelul canalelor de ordinul II. ln
cazul locuirii canalului hepatic sting cu material calculos s1nt
posibile mai multe situatii puse Tn evidenta de colangiografie,
fiecare dintre acestea av1nd un corespondent practic 1n sensul
sanqiunii chirurgicale.
 - Substanta de contrast 1nconjoara calculul (unic) �i injec­ -t
+
teaza teritoriul superior acestuia.
- Substanta de cont1-ast trece partial prin defileul realizat
4
-t _,_
-t +
+
de peretele canalu Iui �i calcu I, situatie care nu poate certifica
unicitatea acestuia.
- Substanta de contrast nu patrunde 1n teritoriul sting.
.. +
-,
-�
+
+
+
+
� +
In aceasta situatie exista posibilitatea existentei unui singur
I

-t +
calcul obstructiv (repetarea colangiografiei dupa dezobstruqie
arata vacuitatea superioara), sau canalul sting este sediul unei
1mpietruiri complexe. Rezolvarea unei atari situa-i;ii ridica pro­
bleme speciale (vezi cap. 15).
Exploratorul sesizeaza prezen-i;a calculului dar pensa
Desjardine nu reu�e�te sa-1 prinda. Urmatoarele manevre
s1nt recomandabile:
- se va proceda la cateterizarea canalului hepatic sting,
operatorul trednd de partea st1nga a bolnavului utiliz'ind o
pensa Desjardine cu curbura 1n unghi drept (vezi fig. 8-28):
- daca dispunem de o sonda Fogarty aceasta va fi introdusa
lent print1--o u�oara mi�care de 1n�urubare 1n canalul hepatic
sting trednd pe l1nga calcul. Se va umfla apoi balonetul sondei
deasupra calculului �i se va retrage blind sonda extrag1ndu-se
astfel uneori cu destula u�urinfi calculul (vezi fig. 8-18):
- spalarea cu ser fiziologic cu o sonda Nelaton dupa teh­
nica men-i;ionata anterior poate antrena 'in jetul de lichid calcu­
iul. Asemanator, se poate introduce o sonda ureterala Tn cana­
lul hepatir: sting p1na deasupra nivelului calculului prin care
se introduce sub presiune dozata ser fiziologic. Fig. 8-41. - Calcul de mari dimensiuni. Se large$te coledocotc
Exista o situa-i;ie particulara: la colangiografia operatorie (longitudinala), r·eperind prog1·esiv marginile tran�elor incizate.
efectuata transcistic se depisteaza un calcul mic, relativ mobil
'in hepaticu I sting, 'in condi-i;iile 'in care calea bi Iiara principala are
aspect perfect normal. Caledocotomia pe o cale biliara sub-i;ire
este riscanta. Urmatoarele atitudini pot fi luate 1n considerare:
- executarea unei sfincterotomii pentru a permite eva­
cuarea cu u�urinta a calculului;
- abandonarea calculului (foarte mic) �i stimularea evacuarii
sale spontane prin drenaj biliar, Tn conditiile urmaririi bolna­
vu Iui (rise imprevizibi I de pancreatita acuta). Situa-i;ia j ustifica
�i efectuarea unui tratarnent litolitic (acid chenodezoxicolic).

8.7.5.
CALCUL MAI MARE DECIT COLEDOCOTOMIA

Un calcul mare, dur, prins 1n pensa Desjardine extras brusc

poate produce dilacerarea peretelui coledocian, uneori greu
de reparat. Accidentul este posibil la extragerea calculilor de
mari dimensiuni, care locuiesc de mult timp C.B.P, �i care �i-au
marit volumul prin precipitari succesive. Accidentul este �i
mai greu de rezolvat dnd dilacerarea s-a produs 'in conditiile
existentei unei coledocotomii transversale, caz 'in care cole­
docul se poate rupe at'it 'in sens transversal dt �i longitudinal.
Repararea unei asemenea leziuni se poate face prin executarea
unei deriva-i;ii coledoco-duodenale sau cu ansa 'in , '. Este de
asemenea posibila sutura poqiunii dilacerate cu fire subtiri �i
ac atraumatic urmata de drenaj extern pe tub Kehr gros, cali­
brant. Solutia depinde 'in mare ma,ura de conditiile locale �i Fig. 8-42. - Extragerea calculului 1n fragmente,
generale ale bolnavului, dar mai ales de tehnicitatea operato­
rului.
8.7.6.
Atunci dnd s-a produs prin dilacerare o pierdere impor­ CALCUL IN EXTREMITATEA DISTALL\ A C.B.P.
t;rnta de substanta coledociana, riscul stenozei ulterioare ne
va face sa fim reticen-i;i Tn alegerea solu-i;iei de repara-i;ie cu tub
Aspectul colangiografic este diferit 'in funqie de localiza1
Kehr. Vom prefera anastomoza cu o ansa exclusa din circuit, calculului imediat deasupra ampulei sau intravaterian. Tn pri
realiz'ind un ,,plombaj" al zonei de�irate. eventualitate imaginea este de oprire neta a substantei
Evident aspectu I eel mai important al problemei este repre­ contrast sau de imagine 1n ,,cupa" cu convexitatea superi<
zentat de profilaxia unei asemenea situa-i;ii. Daca apreciem Atunci dnd calculul este situat sub marginea circulara SUf
imposibilitatea extraqiei 1n condii;ii de securitate a calculului rioara a sfincterului coledocian propriu se pot distinge de
aspecte colangiografice :
este preferabila largirea coledocotomiei (fig. 8-41), sfarTma­
- obstacol vaterian cu reflux masiv i'n canalul Wirsun
rea calculului, extragerea fragmentelor (fig. 8-42) �i executarea - imagine de obstruqie terminala fara reflux 1n cana
Tn final a unei anastomoze ductoduodenale. pancreatic, calculul obstru1nd orificiul wirsungian (Champea1
Atunci dnd 1'n ampula lui Vater exista un calcul de mici dimen­
siuni, este posibila obtinerea unui aspect colangiograflc .,,n
drlig" a extremitatii inferioare a C.B.P. cu pasaj jenat al sub­
stantei de contrast Tn duoden.
D�zqbstruqia poate fl uneori executata cu succes cu pensa
D�sjard.in� infrodusa prin coledocotomie mai ales Tn cazul
cafculilor situati imediat deasupra ampulei (fig. 8-43). Mane­
vra va fl facilitata prin Tmpingerea lor de jos Tn sus dupa deco­
lare duodenopancreatica. Dupa decolare se introduce instru­
mentul benique p1na la nivelul calculului �i astfel se poate palpa
proemihenta acestuia, Tmpins de explorator 1ntre indexul �i
mediusul mtinii stTngi introduse retrodudenopancreatic �i pe
de alta parte, indexul mTinii drepte care palpeaza atent i;i insis-

Fig. 8-44. - Calcul inclavat 1n papila, prins \ntre index �i

police. (Se impune diagnosticul diferen1ial cu ampulomul
vaterian).

sflncteru I ui sa fie suficienta pentru exteriorizarea calcu I u I ui.

Tn cazul calculului inclavat se va recurge la procedura sflnctero­
tomiei clasice.

8.7.7.
IMPIETRUIREA C.B.P.

Termenul de Tmpietruire al C.B.P. se refera la existenta

a foarte numerosi calculi Tn C.B.P. care contacteaza relatii
reciproce, situati� put1nd fl asociata cu 'i'mpietruire intrahep�­
tica (fig. 8--45).
Exista doua entitati care recunosc mecanisme patogenice,
rasunet fiziopatologic �i sanqiuni diferite.
0 prima situatie denumita de noi ,,migrare complexa ascen­
denta" se caracterizeaza prin existenta a foarte numero�i cal-

Fig. 8--43. - Extragerea unui calcul supravaterian.

tent fata anterioara a duodenului. Calculul inclavat 1n ampula

lui Vater nu permite trecerea exploratorului Tn duoden, care
impinge 1nsa 1'n lumenul digestiv proeminenta calculului. Tntr-o
atare situatie cu mTna st1'nga 1'ntre police �i index se pot imprima
mi�cari de lateralitate ale proeminentei calculului inclavat 'i'n
papila (fig. 8-44). Extragerea unui asemenea calcul situat la
nivelul papilei se va face prin papilotomie sau sflncterotomie
(vezi cap. 21).
Decolarea duodenopancreatica efectuata 7n timpul de explo­
rare aduce anterior poqiunea a doua a doudenului, uncle se
va pratica duodenotomia, ghidat pe proeminenta calculului,
Fig. 8-45. - lmpietruire biliara complexa a veziculei
instrumentul benique flind tinut Tmpins fix de catre ajutor. biliare, a caii biliare principale �i a teritoriului intra-
Este posibil ca o simpla papilotomie mucoasa, fara seqiunea hepatic. ___ _J
 culi de tip vezicular, de obicei fatetati, din aceea�i generatie,
migrati brutal �i masiv din vezicula biliara Tn C.B.P. printr-un
cistic foarte larg sau o echivalenta de fistula biliobiliara. Cu
toate ca este dificila, extragerea acestora se poate realiza Tn
totalitate Ps(ip,. s:9Le9()c,otorrii�cupensa Desjardine, iar, daca
explorarea colangiografica de control certifica vacuitatea siste­
mului ductal �i pasajul oddian liber se poate termina operatia
prin dn�naJ Kehr .
. b'a doua situatie, mai delicata, am denumit-o ,.Tmpietruirea
complexa ascendenta". Ea se constituie Tn timp, prin precipi­
tari succesive Tn amonte de un calcul mare, migrat de timp
Tndelungat �i care, la dndul sau cre�te Tn dimensiuni (calculul
,.cap de cometa)". Deasupra sa, generatii succesive de calculi
pamTnto�i amestecati cu noroi biliar, nu pot fi precizati numeric,
oridt de corecta ar fi explorarea colangiografica. Cu toata
colmatarea realizata prin ace�tia, bolnavul poate fi anicteric,
datorita unui pasaj oddian larg.
Dezobstruqia se va face printr-o coledocotomie larga mai
bine zis o hepatico-coledocotomie. Problema principala o
constituie executarea unei dezobstruqii complete. Canalele
intrahepatice sTnt dilatate �i au o comunicare larga cu C.B.P.
deci sTnt u�or de explorat. Mai mult, dat fiind ca litiaza de la
nivelul canalelor hepatice drept �i sting este secundara Tmpie­
truirii C.B.P., nu exista Tn general modificari patologice parie­
tale la acest nivel, care sa puna probleme deosebite ca Tn cazul
litiazei intrahepatice.
Dupa executarea coledocotomiei se va Tncepe dezobstruqia
proximala explorTndu-se canalul hepatic drept �i stTng, calculii
fiind extra�i cu pensa Desjardine (fig. 8-46). Urmeaza
spalaturi repetate cu ser fiziologic cald.

V
Fig. 8-46. - impietruire de cale bili­
ara principala. 0 me$a 1n por1iunea
inferioara a coledocotomiei interzice
accesul calculilor spre coledocul in-
ferior.
Fig. 8-47. - Coledocul mult dilatat permite chiar accesul indexul1
care palpeaza un calcul voluminos.
Daca exploratorul trece '1nsa cu dificultate la nivelul papili
�i se simte i'mprejurul lui un inel dur, se pune problema exi�
tentei unei suferinte oddiene (reversibila sau organica).
Solutia finala o reprezinta derivatia biliodigestiva coledc
coduodenala sau hepaticojejunala, care asigura posibilitatea eli
minarii materialului restant �i scurtcircuitarea unei zone sfinc
teriene eventual compromise funqional.

Se va izola apoi lumenul coledocian superior (hepatic), cu
o me�a �i se va trece la extragerea calculilor din segmentul dis­
tal al C.B.P. pTna c'i'nd patrundem cu exploratoru I transpapilar.
Putem fi confruntati cu problemele ridicate de extragerea calcu­
lului ,.de cap", care poate avea dimensiuni superioare tran�ei
de coledocotomie (vezi mai sus). De obicei gasim o papila larga.
Problema principala fiind reprezentata de obligativitatea reali­
zarii unei dezobstruqii complete, dupa ce s-a terminat o prima
etapa de extragere a calculilor, este nevoie sa revenim uneori
repetat la o noua explorare a cailor biliare, dupa tehnica de­
scrisa si 1'tl final sa executam o colangiografie de control.
In �azul dnd C.B.P. este mult dilatata se poate chiar prac­
tica o explorare endoluminala cu indexul mi'inii stlngi 1n jos
�i indexul mi'inii drepte Tn sus (fig. 8-47). Uneori, degetul
explorator introdus Tn portiunea distala a coledocului poate
patrunde pi'na i'n duoden printr-o papila beanta. Existenta
acesteia nu este 'fnsa echivalenta cu o funqionalitate irepro­
�abila, puti'nd fi expresia unei defunqionalizari prin scleroza a
coledocului inferior care lipsit de elasticitate creeaza un regim
biliodinamic deficitar, curentul biliar din laminar devenind
turbionar. lata de ce, Tntr-o asemenea situa'(:ie se poate indica,
aparent paradoxal, executarea unei anastamoze ductodigestive
(chiar cu o ansa exclusa a la Roux), preferabila fata de un drenaj
extern.
8.7.8.
CALCULI BLOCATI IN SEGMENTUL RETRODUODENO
PANCREATIC
Litiaza biliara localizata 1n segmentul retroduodeno
pancreatic al C. B.P. poate pune uneori probleme foarte delicati
de rezolvare, Tn special Tn cazurile Tn care calculul este fixa·
intradiverticular Tntr-o punga laterala a coledocului. Decolare;
duodenopancreatica �i cateterizarea C.B.P de sus Tn jos dup!
aducerea portiunii sale inferioare Tn axul pedicular ne da posi­
bilitatea ca, prin palpare sa stabilim sediul calculului precurr
�i sa apreciem eventuala sa mobilitate. In cazul Tn care se per­
cepe o oarecare mobilitate a acestuia se va Tncerca prin palparE
de jos 1n sus 1ntre policele �i indexul mlinii stlngi 1mpingere,
proximala a calculului p1na acolo de unde poate fi recolta1
cu pensa Desjardine. Daca aceasta manevra nu reu�e�te pute/T
recurge la dteva manevre auxiliare.
- Se va executa duodenotomie, reperarea exacta a papilei
�i sfincterotomie (vezi cap. 21). Calculul va fi atacat pe doua
cai de sus '1n jos prin coledocotomie �i de jos 1n sus prin sfinc­
terotomie. Dupa extragerea calculului prin coledocotomie sau
prin duoden, coledocotomia poate fi rezolvata prin drenaj
extern sau prin anastomoza coledoco-duodenala. Exista argu­
mente Tn favoarea anastomozei Tntrudt un calcul inclavat este
Ynsotit de regula de un proces de coledocita �i de pancreatita
sateI ita.
- Daca nu re'IJ�im dislocarea calculului ramTne ca ultima
posibilitate abordul direct la nivelul sau. Calea biliara principala
la acest nivel are rapoarte stri'nse cu pancreasul 1'n 1/3-a sa infe­
rioara, canalul biliar trece printr-un tunel de tesut pancreatic,
a carui grosime este variabila. Se va introduce prin coledoco­
tomie un explorator metalic prna la nivelul calculului, care va
repera traiectul C.B.P. Pentru degajarea coledocului este nece­
sara seqiunea tesutului pancreatic dupa decolare larga posteri­
oara. Recomandam ca seqiunea sa fie facuta cu bisturiul elec­
tric, fiind foarte srngerTnda, acesta asigurTnd �i Tnchiderea prin
coagulare a canalelor pancreatice mici. Hemostaza va fi foarte
rngrijita. lncizia C.B.P. se practica exact la nivelul unde se pal­
peaza calculul, acesta putTndu-se extrage cu pensa Desjardine.
Drenajul cu tub Kehr este obligatoriu pentru a degreva sutura
de presiune biliara. Ramura inferioara a tubului Kehr va depa�i
111 acest scop coledocotomia posterioara.
Atragem atentia ca un foarte bun drenai retro-duodeno­
pancreatic este absolut necesar.
Tn cazurile dnd ureea sanguina depa�e?te 3 g%, se reco­
manda ca prim timp epuratia renala urmata de interventia
chirugicala.
lntraoperator, vezicula biliara poate fi gasita destinsa sau
(de cele mai multe ori) scleroatrofica cu fistula biliobiliara con­
stituita, vezicula prezentTndu-se ca un mic diverticul al C.B.P.
(vezi cap. 13).
Calea biliara principala mult dilatata apare turgescenta, sub
presiune, rn plin edem pedicular. Tn momentul dnd se executa
coledocotomia continutul se evacueaza rn jet. Bila poate f1
purulenta sau se poate evacua doar o bila tulbure, continrnd
calculi de dimensiuni variate, pigmentari �i noroi biliar. Se va
recolta 'i'n mod obi igatoriu pentru examenu I bacteriologic ce
va rncepe cu 'executarea unui frotiu care aduce informatii ime­
diate asupra germenilor (fig. 8-48).
-I,- + -+- + -+ -t -t + -t
+- + + + -t -t + ;- +
+ ·-t- + + + + + -+ -+
+ r +. + + + + --+- -+

In rncheiere subliniem ca aceasta tehnica este Tncarcata de .,. - + + + + � + + .-+

+ -\- ..,.. + + -\-+
+
-+ -+ ;- --t
+ + T +
riscuri �i comp Iicatii postoperatorii. Srngerarea retroperito­
.J...

-I-- +1" +- T- --t- +-..;,

+ -t
neala, supuratia, fistula pancreatica sau duodenala, biliragia +
' + +
retroperitoneala precum �i pancreatita acuta sTnt riscurile pe
care �i le asuma chirurgul atunci crnd decide acest abord. Nu
am avut ocazia sa practicam niciodata, metoda, rezolvTnd Tntot­
deauna cazurile prin tehnica expusa anterior, �i nu recomandam
aceasta procedura al carei cumul de riscuri depa�e�te dupa
parerea noastra beneficiu I.
In cazul foarte rar al unei atari situatii socotim mai prudent
executarea unei anastomoze biliodigestive largi, de preferinta
cu jejunul ?i abandonarea materialului calculos.

8.7.9.
CALCUL IN C.B.P. SUBTIRE

La colangiografia operatorie se pune 7n evidenta un calcul

mic Tn C.B.P. de dimensiuni normale. Executarea unei coledo­
cotomii pe C.B.P. subtire pune probleme delicate atTt Tn ceea
ce prive?te dezobstruqia dt ?i modul de terminare al operatiei.
Am rntrlnit asemenea situatii la bolnavi care dupa crize
dureroase eliminau calculi mici Tn materiile fecale. Socotim ca
executarea unei sfincterotomii cu dren�j transcistic temporar
.
este pe deplin indicata, Tn vederea fa:cilitarii pasajului. Riscul
pancreatitei prin pasaje repetate este prea mare pentru a lasa
calculii Tn seama eliminarii spontane transsfincteriene, iar atacul
coledocului subtire pentru dezobstruqie pe cale rnalta aduce
riscul stenozei ulterioare.
In cazul unui calcul mic mobil situat Tn treimea inferioara
a C.B.P. se poate rncerca, dupa executarea decolarii duodeno­
pancreatice mobilizarea lui de jos Tn sus. Calculul astfel ajuns
in portiunea pediculara va fi imobilizat Tntre indexul ?i policele
mrinii strngi ?i se va face o coledocotomie minima prin care va Fig. 8-48. - lmpietruire a C.B.P. cu hiperpresiune
biliara $i angiocolita acuta. C.B.P. apare turgescenta.
fi extras calcu I u I. Coledocorafia va f1 executata atent cu ace
La incizie se evacueaza sub presiune calculi $i puroi.
atraumatice cu fire subtiri (000). Se va asocia un drenaj trans­
cistic de siguranta, preferabil drenajului Kehr Tn aceste situatii.
Se extrag rapid calculii fara a insista 'i'n executarea unui
control amanuntit al vacuitatii complete a C.B.P. care ar pre­
8.7.10 lungi operatia. Se dreneaza cu un tub Kehr gros.
ANGIOCOLITA ACUTA ICTEROUREMIGENA Este de remarcat faptul ca imediat dupa decomprimarea
biliara, uneori chiar pe masa de operatie, se obtine o de?ocare
Angiocolita acuta uremigena reprezinta o complicatie fulmi­ impresionanta. Tensiunea arteriala cre�te rapid $i se obtine,
nanta a litiazei de cale biliara principala Tncarcata de o mare dteodata imediat, o diureza satisfacatoare. lnterventia are
mortalitate. caracter de urgenta imperativa, de cele mai multe ori viata
Tabloul clinic tipic (durere, frisoane repetate, febra, icter, bol navu I ui depinz'i'nd de rapiditatea deciziei �i executiei. De
hipotensiune, stare de �oc, oligoanurie), caracterizeaza starea aceea obiectivele realizarii unei vacuitati biliare complete $i a
toxica extrem de grava �i se datore�te infeqiei biliare cu bacili restabilirii fluxului biliodigestiv ram'i'n secundare.
gram-negativi, anaerobi. I nsuficienta renala secundara starii Dupa retrocedarea insuficientei renale se va practica o
septice se constituie prin rinichiul de �oc. colangiografie pe tubul Kehr $i se va executa la nevoie operatia
lnterventia se impune de urgenta dupa o scurta �i energica definitiva (coledocotomie �i extragerea calculilor restanti rn
reechilibrare hidroelectrolitica �i sub proteqie de antibiotice. C.B.P.) 'i'n conditii de securitate.
 -I
,�.· -�t:DRENAJUL EXTERN CU TUB KEHR AL C.BJ
Pag.
9.1. lndicatiile drenajului Kehr in litiaza . , ...... , . .. . . . . 132
9.2. Conditii ale instalarii tubului Kehr .. . . . . .. . . . ... .. .. 132
9.3. Tehnica introducerii tubului Kehr . .. . .... . . . . 133
9.4. Aparatul de drenaj biliar dirijat (Juvara) . . . . . . . . .. . . 134
Se
1mplinesc 100 de ani de dnd
Kehr a 1ntrebuintat pentru prima oara drenajul C.B.P. cu tubul
1n .,T" care Ii poarta numele. Adoptata cu entuziasm de unii
chirurgi, criticata de altii, metoda a continuat sa fie aplicata �i
�i-a validat eficienta prin proba timpului. Drenajul extern cu
tub Kehr reprezinta una dintre posibilitatile de rezolvare ale
coledocotomiei, este o modalitate de drenaj extern a C.B.P.,
precum �i o metoda folosita 1n situatii particulare care nu fac
obiectul capitolului de fata (drenaj transductal al unei cavitati
hidatice, protezare de coledocorafie dupa leziuni accidentale
ale C.B.P. etc.)
9.1.
INDICATIILE DRENAJULUI KEHR TN LITIAZA
Las1nd la o parte indicatiile speciale care vor fi tratate 1n
diverse capitole, ne limitam la a enumera situatiile 1n care 1'�i
gase�te indicatia drenajul cu tub Kehr al caii biliare principale
1n conditii de litiaza.
- Litiaza caii biliare principale asociata cu crize repetate
de angioc;lTt�----
-Angiocolita acuta ictero-uremigena impune ca prin timp
drenajuT extempentru decomprimarea C.B.P. Operatia are
caracter de urgenta (vezi cap. 8).
- Calcul unic 7n C.B.P. migrat din vezicula biliara cu dila-
tatie pufn1mp6rtanta� canalului.
- Macrolitiaza multipla a C.B.P. 7n situatia Tn care avem
certitu�:linea-evaclJarii -sale·complete �i a unui pasaj oddian bun.
- Pancreatita acuta cu sau fara litiaza 1n C.B.P. 'i'n scopul
realizarii degre-variTnipeTpresTunii biliare.
- Caledorntomia alba efectuata pe cole d oc ,,de pasaj"
Drenajul Kehr cu un tub subtire se prezinta ca o alternativa
ia drenajul transcistic �i coledocorafie.
- Tn cazurile cu litiaza multipla 1n care calitatea mate­
rialului bili�r sauduodenalriU peTmite efectuarea unei anasto­
moze 'i'n conditii de securitate.
- Atunci dnd starea generala a bolnavului (batr'in tarat,
hipoproteic, cu insuficienta respiratorie, cardiaca etc.) impune
,.... r,r,pr�tiP r�nicE\ si nd risnil unei anastomoze.
p
9.5. Posibilitati ale drenajului biliar extern ..............
9.6. Cauzele nefunctionalitatii tubului Kehr ......... .
9.7. Scoaterea tubului Kehr .................... ......... ,
9.8. Discuiia criticilor drenajului cu tub Kehr .. , , , ...... .
- Tn cazul 1n care se constata existenta unor modific
funqionale la nivelul sfm<:tei:uJuiOdd,i, gen�rate de regula
1 i
o infeqie intracanalara. Mod f ca·rile·nu s1nt organice, f1i
reversibile 1n timp. Drenajul extern permite efectuarea ur
tratament local endocoledocian cu antibiotice �i cortizon.
9.2.
CONDIJII ALE INSTALARII TUBULUI KEHR
Dupa executarea coled ocotomiei, dezobstructia C.B.P.
verificarea permeabilitatii distale, operatorul ca;e se 1nsc
pentru terminarea coledocotomiei prin drenaj extern treb1
sa ia 'i'n consi derare aprecierea lumenului C.B.P. precum
calitatile tubului 'i'n ,,T".
• Lumenul caii biliare
In raport cu largimea endocanalara a C.B.P. putem fi p
'i'n situatii diferite: fie este vorba de o dilatatie a hepatoco
docului '1n jur de 2 cm diametru, fie C.B.P. este moderat di
tata (10-15 mm). Pentru fiecare din aceste situatii va trebui
dispunem de un set de tuburi cu grosimi diferite. Segmen
endocanalar al tubului trebuie sa alunece liber 'i'n interior
C.B.P. pentru a nu crea obstacol, a putea fi extras cu u�urir
�i a realiza un drenaj corect.
• Calit_(itile tubului 1n ,, T"
Tubul Tn ,,T" este confeqionat de obicei din cauciuc. DE
sebit de faptul ca tubul din cauciuc natural se degradeaza
timp, devenind uscat �i friabil, se pare ca tubui-ile siliconate s1
mai bine tolerate (nu creeaza reaqie de corp strain). Aces1
avantaj i se opune 'i'nsa faptul ca materialul fiin d inert fata
organism, traiectul de la calea biliara p'i'na la perete se constitL
mai greu, reaqia conjunctiva fiin d 1nt1rziata sau absenta. Fi
a 17 constatat Tn experienta noastra incidentul, este citata bi
ragia intraperitoneala dupa scoaterea tubului, care Tn conditi
existentei traiectu I ui conjunctiv constituit 1n 7-8 zile se ex1
riorizeaza, fara a inunda marea cavitate peritoneala,
- Suprafata interna a tubului trebuie sa fie perfect nete
pentru a nu favoriza eventuale precipitari mai ales la nivel
portiunii endocanalare. Tubul trebuie sa aiba un grad de rii
d itate at'1t la nivelul portiunii sale transversale dt si la nivel
 portiunii longitudinale pentru a nu se turti, situatie in care subtul ramurei longitudinale a tubului 'in ,,T". Pentru a pre1n­
drenajul este compromis. 0 atentie deosebita trebuie avuta t1mpina o eventuala stenoza a C.B.P. este necesar ca firele sa
atunci dnd se Tntrebuinteaza de mai multe ori un tub care a fie trecute Tn imediata apropiere a marginilor coledocotomiei
fost resterilizat, materialul modific'i'ndu-�i proprietatile �: (0,5 mm). Dupa fixarea dtorva fire 'i'n amonte de tub, acesta va fl
pierz'ind fermitatea peretilor, colabrndu-se cu u�urinp. �i Tmpins pTna la nivelul ultimului fir, continui'ndu-se sutura sub
putfnd conduce la un drenaj defectuos.
lnainte de Tntrebuintare tubul, spalat cu apa sterila, va fi
verifkat prin traqiune manuala pentru a certifica faptul ca
jonqiunea dintre portiunea transversala �i cea longitudinala
este fixa �i etan�a. In lipsa acestei manevre ,n momentul extra­
gerii tubului putem asista la dezlipirea segmentelor sale la
nivelul jonqiunii, ramura endocanalara ramTnTnd pe loc. Acci­
dentul nu poate fi rezolvat dedt prin reinterventie (vezi
mai jos).
Trebuie controlata permeabilitatea tubului: se va injecta sub
presiune cu seringa ser flziologic astuprnd orificiul de evacuare
controlTndu-se astfel etan�eitatea ramurilor sale. Atragem
atentia asupra faptului ca Tn cazurile ,n care tubul a mai fost
utilizat poate exista o fisura la nivelul ramurii longitudinale.
La tuburile noi se va cerceta atent locul jonqiunii dupa trans­
formarea Tn jgheab a ramurei transversale. Uneori, prin defect
de fabricatie la nivelul orificiului poate exista un mic franj de
cauciuc ce trebuie seqionat. La tuburile deja folosite permea­
bilitatea poate fl compromisa de resturi flbrinoase sau resturi
de cheaguri.
Ramura transversala scurta a tubului va fl transformata 1n
jgheab. Jgheabul se va realiza pastrTnd ceva mai putin din juma­
tatea circumferintei. Marginile sale taiate cu foarfeca vor fi
perfect paralele �i fara denivelari care, 7n cazurile tuburilor
mentinute Tndelungat pot reprezenta factori de precipitare.
Ramura transversala a tubului astfel transformata ,n jgheab va
fi scurtata la ambele capete care vor fi seqionate u�or oblic.
Ramura superioara va avea o lungime de 2-2,5 cm, necesarul
lungimii ei apreciindu-se explor'i'nd intracoledocian distanta
de la coledocotomie la sediul jonqiunii celor doua canale hepa­ i
tice deoarece nu trebuie sa depa�easca aceasta jonqiune. Fig. 9-1. - lntroducerea 1n coledoc a ramurii inferi-
Ramura inferioara va avea o lungime de aproximativ 3 cm, oare a tubului Kehr.

apreciindu-se Tn raport cu distanta de la nivelul coledocot9miei

pTna la sediu I papi I ei, masurata cu exploratorul benique. lntot­
deauna ramura inferioara nu va depa�i nivelul sfincterului
propriu al coledocului.
Referitor la grosime, se va alege un tub corespunzator cu
dimens1unea lumenului canalar. Tubul nu trebuie sa fie prea
gros, pentru a nu mula peretii coledocului �i nici prea subtire
caz Tn care nu va asigura un drenaj extern corespunzator,

9.3.
TEHNICA INTRODUCERII TUBULUI KEHR

Marginile coledocotomiei reperate cu fire de traqiune

trecute la maximum 1 mm de tran�a vor fl prezentate, pun1nd
1n evidenta prin orificiu continuitatea proximala �i distala a
C.B.P. Cu pensa Desjardine sau cu o pensa Pean curba fina
se va introduce cu u�urinta ramura inferioara a tubului 1n por­
tiunea distala a C. B.P. (fig. 19-1 ). Plasarea ramurei superioare
poate 1ntfmpina dificultati Tn momentu I introducerii ?i Tmpingerii
sale 7n sus, dnd se poate ca ramura inferioara sa se exteriori­
zeze. De aceea este necesara imobilizarea ramurei inferioare fie
manual, fie instrumental de catre ajutor. lmobilizarea manuala
se face realizTnd o compresie pe segmentul inferior al coledoco­
tomiei Tntre indexul introdus 1n hiatusul Winslow �i police Fig. 9-2. - lntroducerea 1n canal a ramurii superioare a
anterior. Imobi I izarea instrumentala se face cu o pensa Pean tubului Kehr. Ramura inferioara (introdusa) este imobilizata
curba flna, sau o pensa anatomica ce fixeaza jonctiunea dintre cu ajutorul unei pense.
ramura inferioara �i segmentul longitudinal al tubului (fig. 9-2).
Se va verifica plasarea corecta a tubului prin imprimarea nivelul sau de emergenta (fig. 9-3). 0 atentie deosebita trebuie
unor mi�ciiri delicate de .,du-te-vino" cranio-caudale Tn axul acordata firului imediat inferior tubului pentru a nu acro�a 1n
canalului, mi�cari care se materializeaza prin deplasarea u�oara sutura jonqiunea ramurilor sale. Controlul etan�eitatii coledo­
a ramurei transversale a tubului. coraflei se face inject1'nd cu presiune, cu seringa, ser fiziologic
Suturn coledocotomiei va fl efectuata cu flre separate din prin extremitatea longitudinala a tubului. Daca serul se scurge
material neresorbabil, fie nylon nr. 10, fie fire montate pe ace printre fire se va completa sutura, cu aceea�i grija pentru a nu
;:itraumatice 000. Acestea vor fi plasate atTt deasupra dt $i dede- produce stenoza.
 De asemenea 1n timpul exteriorizarii tuburilor, un ajuto
va proteja colonul �i ansele din vecinatate, iar 7nchiderea p,
tub a pensei Kocher se va face la vedere. Exista riscul ca 11
acest moment sa se produca o angajare de ansa intestinala I
nivelul cremalierei pensei, care, daca nu este sesizata, se poat,
solda cu ruperea ansei.
Se va spa.la plaga cu ser fiziologic cald, manevra care verific
de asemenea functional itatea tubului de drenaj. Apoi se va sutur.
I aparotomia.
Odata terminata in!erv:ntia, tub.ul .Kehr.\:'.a fianexatsteri
(printr.::crn j:5Ye1Ungilor depe�fuzor)la O p��ga cl�· plastiC'ste
rila.,(punga folosita de ser fiziologic) sau, mai bine7'1a aparatu
de drenaj 7nchis imaginat de noi.

9.4.
APARATUL DE DRENAJ BILIAR DIRIJAT (JUVARA

Aparatul * poseda un element de sticla prevazut cu 3 tuburi

unul superior (A) incurbat, care asigura egalizarea cu presiune
atmosferica, al doilea mijlociu (B), care este racordat printr-u1
tub de plastic sau cauciuc cu borcanul colector gradat (flaco1
de perfuzat solutii cu capacitate 250 ml), al treilea - inferio
(C) este racordat tubului Kehr. Printr-un sistem de elem,
elementul de sticla este fixat pe o tija mobila pe un suport cari
se fixeaza la patul bolnavului. 1n plus, aparatul mai prezinta c
tija verticala fixa, fixata de suportul descris �i care este gradat
centimetric (fig. 9-4).
Suportul se fixeaza la bara laterala a patului, iar tija fix,
se instaleaza fix7nd nivelul zero 1n dreptul planului coledocia1
(aflat cu aproximatie la jumatatea distantei dintre planuril1
frontale anterior �i posterior ale abdomenului bolnavului)
Bila din tubul Kehr patrunde prin tubul inferior (C), s1
acumuleaza 7n balonetul aparatului de sticla, unde prezint,
Fig. 9-3. - Tubul Kehr corect introdus. A fost executata coledocorafia nivel orizontal �i prin prea-plin se scurge prin tubul mijloch
cu fire separate nestenozant.
(B) 7n borcanu I de col ectare.

Tubul va fi e?$teriorizat prin flancul drept, de-a lungul fetei

inferioare a ficatului. La practicarea contrainciziei trebuie acor­
data atentia cuvenita unghiului subhepatic al colonului. Uneori
este necesara mobilizarea �i cobor1'rea acestuia. Portiunea
intraabdominala a tubului nu trebuie sa fie 1'n tensiune ca o
coarda, ci lasata liber cu un plus de lungime de c1'tiva centi­
metri, care sa 1'i asigure mobi I itatea. Un tub Kehr a carui ramura
longitudinala este fixata 1'n tensiune la perete se poate deplasa
datorita mi�carilor peretelui abdominal 1'n timpul respiratiei,
tusei, efortului de voma etc.
Tubul va fi fixat la piele cu un fir nerezorbabil. E bine ca
fixarea sa 'Se faca mai aproape de peretele toracic, acolo unde
mi�carile respiratorii s1'nt mai reduse. De asemenea fixarea la
perete va fi facuta cu o bucla intermediara de ata care sa per­
mita un spatiu liber 1'ntre perete �i sediul ligaturii la nivelul
tubului, ligatura care la r1ndul ei trebuie str1nsa fest, dar nu
stenozant pe tub. Preferam ca material ata de bumbac �i nu firul
de nylon care, elastic fiind, poate aluneca.
1n lungul tubului Kehr �i paralel cu acesta, p1na'ln vecinata­
tea pediculului hepatic, eventual p1na 1n hiatusul Winslow, se
va introduce un tub de dren din cauciuc sau material plastic
multiperforat exteriorizat �i fixat alaturi de tubul Ke�r. Trebuie
controlat ca tubul de dren sa nu comprime tubul Kehr. Se va
controla de asemenea hemostaza la nivelul orificiului endo­
peritoneal al contrainciziei de drenaj, nu rareori, ranirea unui
vas parietal exprim1ndu-se printr-o hemoragie intraperitoneala
eel putin dezagreabi la.
Un gest aparent minor, dar a carui desconsiderare se poate
solda cu un accident, este reprezentat de secventa exteriorizarii
tuburilor. Dupa ce va fi reperat locul contrainciziei, dupa badi­
jonarea acestuia cu Tn lad �i practicarea contrainciziei se va Fig. 9-4. - Aparatul de drenaj biliar extern
dirijat. Explicatia 1n text.
introduce - din afara 1nauntru - o pensa Kocher 1nchisa care
se va deschide la vedere �i va acro�a t.ubul de dren care 11 va
exterioriza. Doar apoi va fi seas tubul Kehr. lnversarea mane­ * Aparatul (brevetat ,.inovatie'' - OSIM-1962) reprezinta o adaptan
�i modificare a unei tehnici mai vechi (G.aetano Zamitti Mammana -
vrelor poate duce la agatarea tubului Kehr 'de catre tubul de Silo-Paolo; Press. Med., 1956, 64, 65, 1499). In forma veche aparatul ave,
dren �i smulgerea lui din coledoc. tuburi de cauciuc �i era greu manevrabi I (n. red.).
 Aparatul prezinta urmatoarele caraderistici funqionale:
- asigura un drenaj biliar Tnchis, permi1'fnd examinarea
vizuala a bilei (cantitativ �i calitativ);
- permite dirijarea drenajului biliar. Atunci dnd exista
inten'(:ia drenarii externe, elementul de sticla este coborlt
cu ajutorul tijei mobile, iar bila nemai'i'nttlnind nici o �icana
se scurge u�or pe circuitul tubului C - aparat - tub B - bor­
can colector. Daca exista inten'(:ia foqarii drenajului intern
transpapilar, tubul se ridica astfel Tndt nivelul sau sa fie superior
nivelului presiunii endocoledociene. Bila se va ridica Tn elemen­
tul de sticla dar nu va putea ajunge p'i'na la nivelul tubului B,
fluxul coledocian stabilindu-se spre duoden;
- permite masurarea presiunii endocoledociene. Pentru
aceasta este necesar ca nivelul zero al tijei fixe gradate sa fie
localizat Tn dreptul planului coledocian. Bila din tubul Kehr �i
prelungirea Jui se va ridica p'i'na la un nivel egal cu presiunea
endocoledociana (principiul vaselor comunicante). Acest nivel
se va citi pe tija gradata Tn centimetri reprezent'i'nd presiunea
reziduala endocavitara. fn funqie de nivelul presiunii se va
dirija fluxul biliar prin deplasarea tijei mobile, a�a cum am aratat
mai sus, spre exterior sau interior (fig. 9-5, 9-6).
Fig.9-5. - Scurgerea de bila prin aparat este blocata 1n
conditii de presiune biliara scazuta. Bolnava flind 1n clinos�a­
tism, presiunea endocoledociana este mai mica dedt nivelul
aparatu I ui.
Fig. 9-6. - Bolnava fiind ridicata, presiunea endocoledociana este supe­
rioara nivelului aparatului. Se observa �i modul de fixare al tijei aparatului
la oatul bolnavului.
9.5.
POSIBILITATI ALE DRENAJULUI BILIAR EXTERN
Drenaju I bi I iar este variabi I, cantitativ �i calitativ, 1n funqie
de funqionalitatea ficatului, existen'(:a sau nu a elementului
septic precum �i de modalitatea de pasaj bilio-duodenal.
Putem fi confruntati cu mai multe situatii.
- La. interventie S-:a constatat bila alba intracoledociana
Tn condhiile unuii�ter intens. Este vorba de o sta'�e functionala
0
grava a· ficatului caracteri;zata prin inversarea funqionala a
polului hepatocitar, datorita unei hiperpresiuni biliare severe.
Calcularea factorului C3 al bilirubinei serice (Gavrilescu) arata
valori ale acestuia peste 40%, Tubul Kehr poate ram1ne nefunc­
tional Tn primele 24 ore prin inhibilie hepatica, 1n sensul ca nu
se secreta ?i nici nu se exteriorizea;za bila. Situatia impune
diferentierea de alte cauze (mecanice) care au ca efect lipsa
drenajului extern (obstacol endoluminal cranial fata de tub,
tub ie?it din coledoc, tub strangulat la nivel coledocian, intra­
abdominal sau parietal, tub obstruat etc.). Elementul de di­
ferentiere Tl repre;zinta constatarea intraoperatorie a bilei albe
Iipsa semnelor caracteristice situa'(:i ilor amintite, precum �i
aparitia bilei dupa un timp variabil care, 1n general, nu depa­
?e�te 24 ore. Odata stabilit drenajul, bila apare initial decolo­
rata, apoasa ?i revine la aspectul ei normal auriu 1n termen
de 3-7 ;zile postoperator, concomitent cu scaderea icterului
�i reducerea valorii factorului C3 sub 20%.
,- Drenajul se stabile�te Tn primele ore, uneori chiar de
pe masa 2r;toperatie In cantitate moderata, 100-150 cm/24 ore
cu bila de aspect normal, clara, fara reziduuri.
Dupa 24 ore cantitatea de bila Va cre?te putin, expresie a
accelerarii colere;zei Tn condi'(:ii de sfincter ,nchis postoperator
?i se reduc� paqial cantitativ odata cu reluarea peristalticii
intestinale. In conditiile ,n care aparatul de drenaj se afla la
un nivel de 20-25 cm fata de planul coledocian drenajul care
poate atinge valori de 4-500 ml/24 ore se reduce brusc din
ziua 3-4 postoperator la 100-150 ml. Peristaltica duodenala
prin efectul de sucqiune este raspun;zatoare de aceasta redu­
cere. In cazurile Tn care Tn timpul explorarii s-a realizat o
irita'(:ie a sfincterului, drenajul poate fi important 1n primele
3 ;zile. Este vorba fie de un spasm reflex oddian fie de o pan­
creatita edematoasa postoperatorie compresiva pe C.B.P.
ambele situatii fiind -reversibile.
- Drenajul este de la Tnceput important, la valori apropiate
de nivelul secretiei hepatice zilnice (4-500 ml) �i se mentine
nemodificat. Existenta spasmului sfincterian sau a pancreatitei
satelite se verifica prin manevra de hiperpresiune dirijata
endocoledociana. Rididnd nivelul manometric al tijei con­
comitent cu administrarea de antispastice ?i corti;zon endo­
coledocian se poate ob'(:ine scaderea presiunii ?i reducerea
drenajului. Un drenaj abundent, fix, la valori mari, ridica banu­
iala litia;zei restante. Tn acest caz pensarea tubului produce,
prin distensia C.B.P. colica biliara tipica. Explorarea colangio­
grafica va certifica situatia.
- Bila este floconoasa, purulenta; 1n fundul vasului colector
se acumulea:za re4iduuri. Examenul bacteriologic preci;zea;za
tipul germenilor. Nu se va suprima tubul Kehr atlta vreme
dt persista re;ziduul; drenajul se va executa ne�icanat, decliv,
fara aparat.
- pupa dteva ;zile (7-8) drenajul extern scade foarte
mult, iar'ridicarea elementului de sticla al aparatului nu pro­
provoaca nici un disconfort. Este ca;zul favorabil ?i eel mai frec­
vent, pasajul execut1ndu-se transsfincterian Tn mod fi;ziologic.
Totu�i tubul Kehr nu va fi extras p'i'na dnd nu se aprecia;za
ca s-a constituit un traiect conjunctiv 1n jurul acestuia care sa
permita extragerea sa 1n conditii de securitate (ziua 10-12).
In a 10-12-a zi postoperator se va executa colangiografia
de Control. Daca nu dispunem de posibilitatea efectuarii colan­
gioscopiei Roentgen-televizate cu amplificator de imagine, se
va executa o colangiometrie realiz1nd eel putin 3 expuneri
care sa arate funqionalitatea oddiana (fig. 9-7, 9-8). Dupa
executarea acesteia se va institui drenajul decliv al bilei pentru
24 ore 1n vederea eliminarii complete a substantei de
contrast 7i a prevenirii infeqiei bi!iare ascendente. Dupa
executarea colangiografiei bolnavul poate face o ascensiune
febri!a trecatoare. Daca febra persjsta se va mentine drenajul
decliv asociindu-se antibioterapia. lnainte de scoatere tubu!ui
se va recolta bila pentru culturi, iar tubul Kehr va fi pensat
12-24 ore.
Fig. 9-7. - Colangiografie postoperatorie pe tubul Kehr: Aspect
de sfincter .,1'nchis".
Fig. 9-8. - Co/angiograf,e postoperatorie pe tubul Kehr: Aspect
de sfincter ,.deschis".
9.6.
CAUZELE NEFUNCJIONALITAJII TUBULUI KEHR
Complicatiile care determina func�ionalitatea necorespun­
zatoare a tubului pot fi secundare montajului gre�it al acestuia
sau persistentei unei patologii biliare obstructive nerecunoscute
si nere;z:olvate.
- Ramura ascendenta a tubului i'n T este introdusa i
bontul cistic, mai ales atunci dnd acesta e lung, cu lume
larg, ;;i paralele cu C.B.P. (fig. 9-9, 9--10 A). 0 varian1
a acestei situatii se 'intline?te 1n acolarile pe mari distan1
1ntre cistic ;;i C.B.P. 1n care 1ntregul tub este introdus 1n cisti
Pentru a evita o atare situatie este suf1cienta explorarea er
niala cu instrumentul benique ce se opre�te 1'n bontul cistic.
Fig. 9-9. - Ramura superioara a portiunii endollilminale a tubul
Kehr a fost montata 1n canalul cistic.
\
A. .B.
) C.
"'�(
-3/1 \�
JJ ;J
D, E..
Fig. 9-10. - Diverse cauze ale nefunctionalitatii tubului Kehr
A-ram superior 1n canalul cistic; B-ram superior 1� canalul hepatic
drept; C-ram superior sprijinit pe carena; D-ram inferior patruns
intr-un .,buzunar diverticular" al C.B.P.; E-ram inferior cudat.
Ramura ascendenta se sprijina pe conf\uenta celor do
canale hepatice la nivelul carenei (fig. 9-10 C).
- Ramura ascendenta este introdusa Tn canalul hepa1
drept (fig. 9-10 B, fig. 9-11).
- Una din ramuri se cudea;z:a Tn interiorul canalul1
obstru7ndu-l (fig. 9-12, fig. 9-10 E, fig. 9-13).
- Ramura inferioara se sprijina pe peretele intern al car
lului sau patrunde 1ntr-un mic diverticul al mucoasei col
docului inferior (fig. 9-10 D).
- Ramura inferioara depa�e�te sflncterul Oddi, reali:z11
un drenaj abundent de bila �i sue duodenal. lntr-o atare sitL
 tie exista riscul pancreatitei prin astuparea partiala sau totala
a canalului Wirsung.
- Rarnura longitudinala a tubului este stenozata la nivelul
contrainci;ziei de drenaj, fle prin flrul de fixare prea strrns,
fie prin compresiunea rea\izata de tubul de dren, fle prin
tonicitatea muscu\aturii de la nivelul contrainciziei care este
prea mica.
Fig. 9-11. - Ramura superioara (prea lunga) ajunge 1n canalul hepatic
drept realiz1nd la acest nivel un obstacol.
fig. 9-12. - Ramura superioara cudata la nivelul jonctiunii canalelor
hepatice obstrueaza originea canalului hepatic.
- Deplasarea uneia din ramurile tubului sau exteriori;zarea
partiala a sa datorita unei coledocorafii necorespunzatoare
(fig. 9-14).
- Ramura inferioara a tubului este introdusa Tntr-o ole
falsa creata printr-o explorare necorespun;z:atoare. Situatia
este destul de grava, put7ndu-se constitui un hematom compre­
siv �i 7n final steno:za a C.B.P.
- Scurgerea concomitenta de bila prin tubul Kehr �i prin
tubul de garda atunci cTnd este putin importanta cantitativ
poate f1 secundara unui defect de sutura la nivelul co\edocoto­
miei (fir perforant, sutura neetan�a) �i cedeaza odata cu resta-
bilirea peristalticii intestinale. Biliragia poate avea 1nsa �i
cauze independente: canal aberant, biliragie din patul hepatic,
ligatura canalului cistic derapata etc. (ve;zi cap. 25).
- Scurgerea importanta de bila prin tubul Kehr fara
tendinta de reducere, corespunde de obicei unei de;zobstruqii
incomplete a C.B.P. Pensarea tubului se so\deaza cu durere
colicativa prin distensia C.B.P. (fig. 9-15).
Fig. 9-13. - Ramura superioara cudata 1'n canalul hepatic 1n segmentul
pedicular al sau.
Fig. 9-14. - Tub Kehr ie�it din C.B.P. datorita unei coledocorafil
insuficiente. Scurgere de bila in peritoneu.
Drenajul biliar intermitent pe tubul Kehr corespunde 1n general
unui calcul restant mobil care blochea;za temporar tubul.
1n final, sinteti:z:Tnd situatiile, putem fl confruntati cu una
din urmatoarele manifestari ale nefunqionalitatii:
 a) drenaj absent pe tubul Kehr;
b) drenaj intermitent pe tubul Kehr;
d) drenaj excesiv pe tubul Kehr;
d) drenaj concomitent pe tubul Kehr ?i pe tubul de garda;
e) drenaj important pe tubul de garda.
Cau;z:a nefunqionalitatii va fi precizata prin controlul per­
meabilitatii tubului Kehr, controlul drenajului comparativ prin
Kehr �i tubul de garda, colangiografie �i fistulografie.
Fig. 9-15. - Co/angiografie postoperatorie pe tubu/ Kehr:
Calcul restant in calea biliara principala.
Uneori spalaturi repetate, desfacerea unei ligaturi prea
str1'nse la nivelul tubului pot fi suficiente pentru re;z:olvarea
impedimentului. Drenajul excesiv 1'n lipsa unui obstacol res­
tant se va solutiona odata cu stabilirea peristalticii intestinale
�i va putea fi ameliorat prin tubaje duodenale repetate. Restul
cau;z:elor dependente de un defect de plasare sau o incorecta
evacuare a C.B.P. impun reinterventia pentru plasarea corecta
a tubului. De asemenea trebuie subliniat faptul ca atunci dnd
nefunqionalitatea tubului Kehr se adauga accentuarii icterului
sau apari'j:iei fenomenelor de angiocolita, reinterventia capata
caracter urgent.
9.7.
SCOATEREA TUBULUI KEHR
Manevra se face de obicei cu usurinta, simtindu-se o usoara
re;z:istenta, corespunzatoare mom�ntul�i ie�i(ii ramurii t�ans­
versale din C.B.P.
De regula, extragerea tubului '1n ,,T" este urma�a de o
biliragie minima exteriorizata pe 1'1nga tubul de garda. In acest
moment se va mobiliza u�or tubul de garda, cu care ocazie
se va �i scurta 2 cm dupa care. va fl
refixat. Astfel eventuala
biliragie va fi preluata de acest tub. In general ea este minima,
p1'na la 10-15 ml/24 h, permit1'nd scoaterea tubului de garda
a doua zi, fara impedimente. Scoaterea 1'n acela�i timp a tubului
1'n ,,T" �i a tubului de garda, urmata de o biliragie minima
de 24 ore preluata de pansamente absorbtive poate fi execu­
tata, prezent1'nd Tnsa riscul (putin frecvent dar de mare peri-
culozitate) al coleperitoneului atunci dnd nu s-a realizat trai,
tul conjunctiv de separare fata de marea cavitate.
Complicatii ce pot surveni la scoaterea tubu/ui Kehr
- Tubul Kehr opune rezistenta la manevra de extrage1
Aceasta situatie poate surveni atunci dnd s-a executat sutL
str1'nsa a coledocotomiei 1'n jurul tubului, dnd s-a 1'ntrebuin
un tub cu o grosime necorespun;z:atoare sau 1'n situata Tn ec
tubul a fost fixat accidental cu un fir la peretele canalului
timpu I coledocorafiei. Se va 1'ncerca scoaterea cu gesturi bl1'nc
1'n etape succesive. Ny trebuie exagerata traqiunea, exist'1
riscul ruperii C.B.P. In cazul '1n care manevra nu a reu?it,
impune reinterventia.
- Tubul se rupe la jonqiunea dintre ramura transvers:
�i cea longitudinala, iar portiunea endocoledociana a tubu
ram'1ne pe loc. Reinterventia se impune (fig. 9-16).
- Dupa scoaterea tubului Kehr bila se scurge 1'n cavitat
abdominala. Aceasta complicatie poate surveni atunci d
de-a lungul tubului de drenaj nu s-a organizat un traiect co
junctiv. In literatura este mentionat faptul ca tuburile d
material plastic siliconat nu reali;z:ea;z:a un traiect a� de bi
organi;z:at ca tuburile de cauciuc.
Trecerea bilei '1n cavitatea peritoneala se traduce, de regu
printr-o durere vie locala ce se generali;z:eaza apoi la '1ntr
abdomenul. Aparitia coleperitoneului poate fi independen
de exteriori;z:area bilei pe tubul de garda ce poate fi colmat
sau poate sa nu ia contact cu scurgerea de bila. De aceE
lipsa scurgerii bilei prin acesta nu constituie un criteriu e
minator, singura observatia clinica atenta, tip de 12-24 or
put,nd confir'ma sau infirma supo;z:itia (ve;z:i cap. 25).
Exista de asemenea posibilitatea constituirii unor colec
biliare (ulterior biliopurulente) localizate subhepatic, ce ridi
problemele dificile de diagnostic ale abceselor subfrenic
Scurgerea de bila Tn cavitatea peritoneala se poate prezen
clinic sub aspecte diferite Tn funqie de septicitatea bilei
marirea epan�amentului biliar. Trecerea bilei neinfectate
peritoneu poate ram1ne cu o simptomatologie �tearsa, marca
doar printr-o stare subfebrila asociata distensiei abdominal
Punctia abdominala preci;z:ea;z:a uneori diagnosticul. Alteo
bila infectata induce tabloul abdomenului acut; particular
tatea biologica Tn situatia data este reprezentata de pierderi
masiva de electro! iti consecutiva iritatiei peritoneale deosec
1e importante, care se traduce prin rasunet sever �i precoc
In alte situatii Tn care s-a stabilit un drenaj corect 1n apropieri
coledocotomiei, Tn conditiile spatiului subhepatic drept '1nchi
Fig. 9-16. - La manevra de extragere, tubul se rupe la jonctiune
dintre ramura longitudinala �i cea transversala care este reten1;iona1
endocoledocian.
bila se poate scurge fie i'napoia micului epiploon 1n spatiul
retrogastric, 0e de-a lungul micii curburi p1na Tn spatiul sub­
frenic sting. In aceasta ultima situatie bolnavul acuza dureri
la baza hemitoracelui sting, deseori gre;;it interpretate drept
dependente de o afeqiune pleuropulmonara intercurenta.
- Starea subfebrila de 2-3 zile este expresia unei angi­
ocolite re:ziduale. Se Vor executa tubaje duodenale la 2 zile
interval, dupa care fenomenele dispar.
- Biliragia importanta ;;i prelungita pe tubul de garda
ridica probleme deosebite (calcul restant, steno:za C.B.P.,
oddita sau pancreatita etc.) ce vor fi discutate ulterior (vezi
cap. 25, 27, 29).
9.8.
DISCUJIA CRITICILOR DRENAJULUI CU TUB
KEHR
De-a lungul anilor s-a discutat ;;i se mai discuta 1n literatura
legat cu avantatele �i de:zavantajele uti!izarii drenajului extern
prin tub Kehr. In pofida unor pozitii adverse, metoda continua
sa fie utili:zata de foarte multi chirurgi, cu rezultate constant
bune.
Au fost puse 1n discutie mai multe probleme.
A. Drenajul cu tub Kehr ar predispune, dupa unii autori,
la constituirea unei stenoze relative a C.B.P. Desigur accidentul
poate surveni daca nu se respecta o tehnica operatorie corecta
Tn urmatoarele eventualitati:
- utili:zarea unui tub Kehr gros netransformat fn jgheab,
care muleaza calea bi Iiara nedilatata, le:zi'nd cronic peretele
endocoledocian, poate constitui 'in timp o steno:zare a acestuia;
- sutura coledocotomiei cu fire trecute la distanta, prin­
z1nd peretele canalului pe o portiune ce depa;;e;;te 2 mm 'in
grosime, cu fire groase ;;i pe un canal putin dilatat cu pere"t:i
subtiri, poate eventual induce o steno:za partiala. Mentionam
ca o asmenenea steno:za paqiala nu are 1ntotdeauna traducere
clinica evidenta de la Tnceput, putTndu-se manifesta tardiv
prin sta:za urmata de angiocolita sau chiar ciro:za biliara;
- stenoza prin montarea gre;;ita a tubului Kehr. Am avut
oca:zia sa tratam un atare caz la care ramura inferioara a tubului
a fost introdusa 1ntr-o cale fa Isa creata 'in peretele anterior a I
canalului. De asemenea am constatat instalarea unei stenoze
dupa o coledocotomie oblica suturata steno:zant (fig. 9-17).
B. Drenajul extern cu tub Kehr ar predispune la infeqie.
Am men"t:ionat ca drenajul biliar este preferabil sa fie facut
Tntr-un sistem 1nchis steril �i 1ntrebuint1nd aparatul nostru de
drenaj dirijat manometric nu am constatat aceasta complicatie.
C. Drenajul cu tub Kehr ar conduce la o dep�rditie .bi/iaro
importanta cu consecintele ei metabolice �i digestive. Tn felul
1n care ii aplicam, drenajul nu determina o deperditie biliara
semnificativa datorita dirijarii sale. Nu am observat niciodata
tulburarile hidroelectrolitice sau metabolice mentionate 1n
unele lucrari nici chiar dupa pierderi biliare mai importante.
De altfel am avut oca:zia sa observam bolnavi cu deperditii
cu adevarat majore biliare (1n cazul drenajelor totale externe
practicate 'in neoplasmele obstructive foarte i'nalte) (vezi
cap. 17). Nici 1n aceste situatii nu am remarcat tulburarile
mentionate, ci doar etectele tulburarii digestiei ii absorbtiei
lipidice (inclusiv hipovitaminoza K �i efectele ei asupra coa­
gulari i). De aceea 1n asemenea ca:zuri extreme - care nu au
1nsa absolut nimic comun cu drenajul Kehr obi�nuit - adminis­
tram bila pe cale orala ;;i asociem administrarea pa1,enterala
de vitamina K.
r·· · · .....-�
,--------·,---- -----�------ ----.-------1
' .
;
p
f/
p
····--··-·· ······-· ·----
� 1
Fig. 9-17. - Tubul Kehr a fast instalat 1n C.B.P.
care a fast deschisa prin coledocotomie oblica. Sutura
insuficienta a produs biliragie �i stenoza tardiva.
In conclu:zie, consideram ca drenajul extern al caii biliare
principale cu tub Keh1' repre:zinta o metoda pe deplin valabila
a carei eficienta a fost verificata ;;i care trebuie sa ram1na cu
un loc bine precizat 'in ansamblul chirurgiei biliare.
E;;ecurile se datoresc nerespectarii unei tactici �i tehnici
corespun:zatoare �i s'int deci imputabile chirurgului ;;i nu
metodei care poate fi astfel compromisa nejustificat.
 10.
DEZOBSTRUCJIA SI DRENAJUL TRANSCISTIC
AL C.B.P.

Pag.
10.1. Dezobstructia C.B.P. pe cale transcistica (Mallet-Guy) 140 10.2. Drenajul transcistic al C.B.P ........................ .
10.1.1. Condii;ii !imitative pentru practicarea metodei .... 140 10.2.1. Contraindica-i;iile drenaju!ui transcistic ......... .
10.2.2. lndica1;iile drenajului transcistic . ............... .
10.1.2. Tehnica dezobstruc-i;iei C.B.P. pe cale transcistica .. 141 10.2.3. Tehnica drenajului transcistic ... .
10.1.3. lncidente operatorii ..... . 142 10.2.4. Funct;ionalitatea drenajului ........ .

10.1. (iii) Conditii legate de morfo/ogio calculi/or.

DEZOBSTRUCTIA C.P.B. PE CALE TRANSCISTICA - Locali:zarea calcu Ii lor: este necesar pentru aceasta proCE
dura ca materialul calculos sa se gaseasca exclusiv Tn portiune
(MALLET-GUY)
inferioara a C.B.P. sub jonqiunea cistic/C.B.P.
- Numarul calculilor: este ideala situatia calculului uni<
Metoda T�i are indicatii I imitate la eel ,mult 10-12% din
ca:zurile cu litia:za a caii biliare principale. In principiu, extra­ Se pot extrage de asemenea �i d1iva calculi cu conditia imper,
gerea pe cale transcistica a calculilor din C.B.P. este mai putin
traumatizanta �i mai .,fi:ziologica", respectTnd integritatea
morfologica a ductului principal.

10.1.1.
CONDITII LIMITATIVE PENTRU PRACTICAREA METODEI

Conditiile necesare pentru a putea executa de:zobstruqia

ductala pe cale transcistica constituie �i factorii care limiteaza
indicatia cu at1't mai mult cu dt aceste conditii trebuiesc cumu­
late. Ele s1nt dependente de dotare, de morfologia canalului
cistic, de caracterele morfologice ale calculilor �i de aspectul
caii biliare principale.
(i) Condifii dependente de dotare. Este obligatorie executarea
unui examen radiologic intraoperator de foarte buna calitate
(de preferat prin colangioscopie Roentgen-televizata cu ampli­
ficator de imagine).
(ii) Conditii legate de morfo/ogio cono/ului cistic
- Lumenul canalului cistic trebuie sa fie suficient de larg
in raport cu instrumentul folosit (pensa Desjardine) �i cu
dimensiunile calculilor apreciate anterior colangiografic
(fig. 10-1). Dilatarea canalului p1na la dimensiuni acceptabile
poate fi reali;zata cu instrumente fine, progresiv, depa�ind
succesiv pragurile valvulelor Heister. lncidentul perforatiei
canalului la manevra de divulsie este posibil.
- lmplantarea canalului cistic Tn C.B.P. este obligatoriu
sa fie in unghi Tntre 60 �i 90° . Paralelismul cistic/C.B.P., precum
�i deversarea joasa inter;zic procedura. De asemenea, varianta
cisticului spiral anterior sau posterior constituie contraindicatii Fig. 10-,1. - Colangiografie transcistica: Caiculi multipli in C.B.P
lumenul canalului cistic este subtire. Nu se indica dezobstruqia
,fig. 10-2). pe cale transcistica,
tiva ca ace�tia sa fie putini (2-3) �i numarabili prin colangio­
grafle (fig. 10-3).
- Mobilitatea calculilor. Nu se poate tenta metoda 1n conditii
de calcul inclavat 'in papila.
- Dimensiunile calculilor: vor fl inferioare sau eel mult
egale cu lumenul cisticului. Nu este recomandabila dezob­
struqia pe aceasta cale a calculilor friabili.
Fig. 10-2. - Co/angiogro fie tronscistico: Canalul cistic trece
prin fata caii biliare principale �i se varsa pe versantul st1ng
al acesteia (tip spiral anterior). Litiaza C. B. P. Dezobstruqia
transcistica nu este indicata.
Fig. 10-3. - Schema dupa co/angiografie transcistico: Procedura
a pus cu precizie 1n evidenta un nu mar redus de calculi. Dupa
divulsia cisticului se poate incerca metoda de dezobstruqie trans-
cistidl.
(iv) Condifii legate de aspectul C.B.P. Este indicata operatia
atunci dnd hepatocoledocul are pereti subtiri �i dilatatie
moderata, fara pediculita. lndicatia este mai degraba depen­
denta de o contraindicatie relativa a coledocotomiei (flg.10-4).
Toate aceste criterii, adaug'i'nd modalitatea pasajului oddian
s1nt lamurite de colangioscopia 7n dinamica, ele reprezentlnd
?i obiectivele speciflce ale colangiograflei, ca timp integrant al
operatiei Mallet-Guy.
Contraindicatiile metodei rezulta din ne'i'ndeplinirea condi­
tiilor !imitative expuse mai sus (calculi multi, friabili, coledoc
cu perete gros, cistic cu deversare joasa, scleros, subtire etc.).
10.1.2.
TEHNICA DEZOBSTRUCTIEI C.B.P. PE CALE
TRANSCISTICA
Pentru a duce la bun sfiri>it manevra, avem nevoie de pense
Desjardin� de calibru i>i curburi diferite, precum ?i de sonda
Dormia. In cazul unui calcul unic este indicata extragerea cu
pensa Desjardine care uneori se executa cu ui>urinta (fig. 10-5).
Daca Tnsa exista mai multi calculi de dimensiuni mai mici ei nu
pot fl extrai>i dedt cu sonda Dormia cu panerai> mai dens.
Decolarea duodenopancreatica permite palparea sondei iar
deschiderea coi>uletului se Va face 'i'n raport superior fata de
papila.
Dupa extragerea calculi !or se va explora cu instrumentu I
benique canalul biliar, papila i>i se va executa obligator colangio­
grafla de control.
Atitudinea fata de canalul cistic poate fl diferita. Daca extra­
gerea s-a executat fara nici un incident, se poate practica ligatura
canalului. Trebuie 'i'nsa examinata cu atentie integritatea canalu­
lui 'i'ntrudt o flsura a acestuia chiar minima, la nivelul peretelui
posterior poate fl urmata dupa ligatura de fistula biliara la acest
nivel.
Socotim ca drenajul transcistic trebuie fa.cut mai ales atunci
c'i'nd manevrele de ext rage re ale calculilor au fost mai laborioase,
cu rise pancreatic sau 'i'n cazurile rn care s-a produs o srngerare
intraluminala.
Fig. 10-4. - Co/angiografie transvezicuiaro: Calcul unic,
mobil an segmentul inferior al C.B.P. care este moderat
dilatata. Dezobstructia pe cale transcistica poate fi executata.
 Fig. 10-5. - Ex­ nivelul C.B.P. (fig. 10-7). Accidentul poate f1 deosebit de seve1
tract;ia transcistica a Rareori, atunci cTnd dilacerarea este liniara fara pierdere d
unui calcul cu pensa
Desjardine. substanta, se poate sutura cu fir atraumatic, asigurTndu-se
decomprimare a C.B.P. pe cale transcistica. 0 pierdere d
substahta din C.B.P. poate fi ret;,olvata cu un ,.petec" ce poat
fi croit chiar din canalul cistic. In acest caz: decomprimarea 1
siguranta impune montarea unui tub Kehr (fig. 10-8). I
sfTr?it, o ruptura de mari dimensiuni la nivelul C.B.P. se v
trata dupa principiile rez:olvarii accidentului imediat recunoscL
de C.B.P. (vezi cap. 24).

Fig. 10-7. - Tentativa de extra­

gere a unui ca/cul voluminos se
soldeaza cu o dilacerare a jonct;i­
unii dintre canalul cistic $i C.8.P.

10.1.3.
INCIDENTE OPERATOR!!
- Calculul prins Tn pensa se sfar'1ma (fig. 10-6). 1ntr-o
atare situatie chiar TntrebuintTnd sonda Dormia nu putem avea
siguranta deplina a unei e.vacuari complete a C.B.P., iar cole­
ccctomia devine necesara.
- Exista difkultati Tn extragerea calculului la nivelul canalu­
lui cistic. Dimensiunile calculului prins Tn pensa pot depa?i
lumcnul canalului. Tn aceasta situatie odata calculul prins Tn
pe.nsa, extr2gerea trebuie facuta cu blTndete prin mi?cari lente.
Daca avEm dificultati Tn continuare se poate executa o mica
ir:cizie longitudinala pe peretele canalului cistic ce u�ureaza
partial man€.Vr2-. Daca nici dupa acest artificiu calculul nu poate
f1 Extras se va renunta la procedura care devine riscanta ?i se
va practica o coledocotomie pe calcul.
- Dil2.cerarea canalului cistic Tn momentul extragerii
intempestive se poate prez:enta ca o plaga ce ajunge pTna la
---·-
- Calculii inclavati Tntr-un buzunar al mucoasei sau
portiunea vateriana nu constituie incidente ci contraindica-i;
ale metodei �i impun coledocotomia sau uneori chiar duodenc
tomia urmata de sfincterotomie.
ln concluzie, dezobstruqia pe cale transcistica poate
utilizata Tntr-un numar limitat de cazuri cu litiaza a C.B.P. E
implica o foarte corecta indicatie, instrumentar adecvat,
buna manualitate �i posibilitatea executarii unui examen radic
logic intraoperator foarte corect.
10.2.
DRENAJUL TRANSCISTIC AL C.B.P.
Metoda reprezinta una dintre posibilitatile de drenaj exter
a ca.ii biliare principale.

i---lI
I
I I
I I
__J.a.,;_J'--'
I
Fig. 10-6. - Sfar1marea I
ca/cu I u I ui prins 1n pensa. I
Se observa modul 1n Fig. 10-8. - Rezolvarea unei I I
care este an corat canalu I plagi coledociene cu ajutorul unui r_-_-J
cistic sect;ionat departe lambou rasturnat din canalul cistic.
de implantarea sa fn Coledocotomie $i tub Kehr pentru
calea bi I iara. decomprimare.
 11.2.. 1.
CONTRAINDICATIILE DRfNAJULUI TRANSCISTIC
Pentru a executa modalitatea de drenai este necesar sa
dispunem de un canal cistic permeabil, cu �n lumen care sa
permita introducerea sondei de drenaj �i cu o anumita topografie
fata de C.B.P. lnterventia nu este deci posibila Tn unele situatii
�i Tncepem prin a prezenta contraindicatiile metodei pentru a
nu fi tentati sa o practicam fara efect �i cu riscuri importante:
Tn cazul reinterventiilor dupa colecistectomie, atunci dnd
bontul cistic a fost seqionat Tn apropierea deversarii Tn C.B.P.;
- Tn cazul dnd canalul cistic este fibros, secundar unei
inflamatii cronice;
- 'i'n cazul dnd canalul cistic are un lumen redus si este
nedilatabil;
- 'i'n cazul unui canal scurt care se varsa imediat 'i'n C.B.P.,
introducerea sondei de drenaj �i imobilizarea ei put'i'ndu-se
complica de stenoza partiala tangentiala a C.B.P.;
- drenajul transcistic este total contraindicat Tn cazul
dnd bila din coledoc este infect;ata;
- se contraindica metoda Tn cazurile 'i'n care coledocul
este dilatat, cu pereti 'i'ngro�ati �i impune explorarea sa directa
(coledocotomie);
- modul variabil de deversare al cisticului Tn C.B.P. (vezi
cap. 1) aduce o serie de situatii prohibitive; varianta de cistic
spiral anterior sau posterior, dnd tubul poate constitui o
cauza de compresie extrinseca a C.B.P.; varianta cu deversare
foarte joasa a cisticului acolat ,,'i'n teava de pu�ca", existTnd
riscul trecerii transpapilare a tubului;
- atunci dnd dezobstruqia C.B.P. nu este sigura.
10.2.2.
INDICATIILE DRENAJULUI TRANSCISTIC
- Q.�.12�extr£1_gtrea£al£:JJ.li!.Qr din C.B.P. pe cale transcistica •
(operaJia Mallet-Guy).
- In papilo-sfincterotomie 1n cazul 1n care cateterizarea
C.B.P.a-fosl-facuta-transcistic sau daca s-a practicat coledo­
corafla.
- In odditele functiona� secundare litiazei 1n care inter­
ventiilepEq5'apTlasau·-efincter ar putea fi considerate abuzive,
leziunea fiind reversibila.
- Dupa coledoco� - drenaj de descarcare al C.B.P.
- ln-pancreatitele acute pentru decomprimarea C.B.P.
dupa colecistectomie.
- �entru explorarea radiolo_gica ulterioar·a a C.B.P. 'i'n
cazurile Tn care, din motive de ordin general, nu poate fi pre­
lungita interventia.
10.2.3.
TEHNICA DRENAJULUI TRANSCISTIC
Pentru a u�ura explorarea �i cateterizarea canalului c1st1c
recomandam ca 1n momentul exerezei veziculei biliare (vezi
cap. 6) sa se practice sectiune�Le.U..!Ilf.dia.t...9_e..£�Jtf2[a jonctiunii
veziculei cu ca�alul, Se pastreaza astfel un con infundibular
can:vaftTeperat Tn 3 pu�sJ:� Cl,Lfire de traqhme careJLy.or
mentine deschis (vezi fig: 10-6). yraqiunea va f1 moderata.
Se exploreaza manual canalul cistic. In prealabil el a fost disecat
p'i'na Tn apropierea C.B.P. Se verifica daca 'i'n canal nu exista
calc_uli ce ar putea fi 1mpin�i 'i'n timpul explorarii in C.B.P.
In cazul dnd sTnt depistati calculii, prin manevre blTnde
ace�tia pot f1 1'mpin�i retrograd �i extra�i la nivelul conului
infundibular. MomentuL,.,dstidiber••este semnalat de scurgerea
de bila clara cu aspect coledocian. De mentionat ca exista
posibilitatea ca la Tnceput bila sa fie grunjoasa, murdara, fara a
exista insa o componenta coledociana. Ea a provenit din vezicula
biliara Tn cursul manevrelor inerente colecistectomiei, fiind
7mpinsa Tn C.B.P. Daca dupa dteva secunde bila se clarifica,
situatia este transata 1'n sensul de mai sus si se poate continua
procedura. Daca bila continua sa aiba aspectul descris ne aflam rn
situatia de contraindicatie pentru drenaj transcistic �i coledo­
cotomia este obligatorie.
Subl�niem de asemenea ca traqiunea pe cistic trebuie sa fle
bl1'nda. In caz de traqiune fortata peretii se alipesc la nivelul
valvulelor Heister, bila nu se scurge �i ne aflam Tn situatia de a
considera gre�it cisticul ca fiind obstruat. Slabind traqiunea,
bila se va scurge u?or �i eroarea va fl evitata.
Exista o varianta a acestui moment tehnic ce prezinta unele
avantaje dar �i critici: cateterizarea cisticului fara ablatia vezi­
��.lei bili�c� Dupa decolarea ·c:ompleta a veziculei o pensa 'i'n
1n1ma fixeaza regiunea fundica orient1'nd organul oblic 1'n axul
cisticului, realizlndu-se astfel tractiunea moderata de care vor­
beam prin 'i'nsa�i greutatea V.B. Cisticul, foarte bine izolat de
peritoneu ;;i conexiunile vasculo-nervoase, va fi incizat obi ic
la distanta fata de C.B.P. incizie care permite timpii urmatori.
Bine1nteles, deasupra sa spre V.B., se va plasa o pensa Kocher
curba care va interzice scurgerea continutului vezicular 7n
plaga prin solutia de continuitate pe care am creat-o la nivelul
cisticului.
Se trece apoi la explorarea instrumentala care se va face cu
pensalTnaPeanttrrrg;tJicll[b[ fie cu histerometrul, sau 1nstru-
mentul benique -- --
Explorarea poate fi u�oara 1n conditiile 1n care cisticul are
lumen larg, cu implantare oblica sau poate fi dificila prin exis­
tenta valvulelor intracanaliculare Heister. Explorarea trebuie
facuta mentin1nd canaiul 1n axul si\u normal. Ea devine dificila
atunci dnd prin intermediul flrelor de tractiune se orienteaza
canalul vertical. De asemenea traqiunea e;agerata miqoreaza
lumenul canalului �i anguleaza C.B.P. fadnd explorarea ane­
voioasa.
Atu��i cjQQJUJil�.DYLc;,_n_�_l:JJ___este 1ngust el poate fl. dilatat
cu multa atentie pentru a nu provocaoca.Te.falsa-prin--rDperea
unuia din peretii sai. Manevra de dilatatie (divulsie) este pre­
ferabil sa fie executata cu o pensa fina Pean curba, urm1nd direqia
canalului ?i dilatind progresiv, cu o accentuare a manevrei
atunci dnd 'i'ntTlnim rezistenta valvulelor. Acestea nu vor fi
rupte ci 1ndepartate prin rotiri u�oare ale pensei care trece
astfel 1ntre valva �i peretele cistic. Trecerea instrumentului
dincolo de ultimul obstacol este marcata de scurgerea bilei
prin cistic.
Qdata a2iE_yfl!_iL.p.e.t:ro���anaIuIuiT I a un diametru
corespunzator unei sonde Nelaton n:::: 9";'fv,T -seJ29ateex-ecuta
dre�ijul:--Ene--m,c6"af'ca"Sonoasaaiba peretele cu o rigiditate
corespunzatoare 'pentru ca sa nu se turteasca atunci dnd va fl
fixata la canalul cistic. V1rful sondei va fi sectionat ' oblic' iar-
,,ciocul" rezultat va fi rotunjit.
Sorida introdusa p_cilLl:.analu I cistic \'.a...:tc.eb.ul2.�..ds:.�!:a
jon q I unea cistico-� lfs;ioci.ao.a,___da.LrnLp.r__ea_mu It Intrudt exista
rtsc'.UTo'eaaJungeTn duoden. Sonda va fi introdusa cu m1na sau
cu o pensa de diseqie fara dinti printr-o mi?care bl1nda de
rotatie, av1nd canalul tistic mentinut prin traqiune u?oara 1n
pozitia sa normala. Efectuarea procedurii ,,cu vezicula pe loc"
prezinta avantajul posibilitatii seqiunii cisticului imediat dea­
supra locului de cateterizare.
Poz itia e acta a sondei _poa!f.JLrnntroJata..--mafHJ-ah-f-F-ifr
_ _ . >: .
asp1rat1a btle1 cu ser1nga (fig. 10--9) (procedura care are incon­
venientul producerii de vid ?i apoi de bule de gaz), sau, eel mai
corect, prin colangiogr·afie.
�!! 1
introdusa sonda, ea va fi fixata. cu catgut cromat
prin tr-o figa1uracircuta�-a ·-canaruIu I c I st I c:·1ng-:---ro--=1or.·­
�lYom-ricrce-l�tcu nylon nr. 10, dupa dteva zile nylon�I
relax1ndu-se. Excesul de canal cistic va fi rezecat ptna la nivelul
ligaturii.
Pentru a 1mpiedica alunecarea sondei se va practica un mic
?ant Tn grosimea ei. Tubul din material sintetic nu poate ft
�xat 1ntotdeauna cu siguranta dep!ina, datorita rigiditatii �i
1mposibiI itatii practicari i �antuIui. Pe de alta parte 1nsa materia-
1 ul siliconat este mai bine suportat biologic. lnconvenientul
ligaturii cu catgut (chiar cromat) este dat de riscul macera.rii
sale prea rapide. lnconvenientul ligaturii cu nylon este dat de
riscul fixarii. Am fost confruntati de altfel, cu situatia neplacuta
de a fi necesar sa reintervenim pentru extragerea unui tub
transcistic.
 Tubul de drenaj va f1 exteriorizat prin contraincizie Tn
flanci.lJ arE'q'lT1i7ixath perete. Alaturi de sonda de drenaj
transcistic va f1 introdus un tub de garda. Bine'inteles se va
introduce 1nt1i tubul de garda �i apoi sonda care, 'in traiectul
ei intraabdominal nu trebuie sa fie 'in tensiune. Se va fixa ime­
diat la perete sonda 'in cazul ca este din material plastic, deoarece
exista pericolul alunPcarii ei.
Fig. 10-9. - Sonda a fost introdusa transcistic. Controlul cu seringa
(explica\ia 1n text).
10.2.4.
FUNCTIONALITATEA DRENAJULUI
Mai multe eventualitati s1'nt posibile.
- Drenaj de bila 1'n cantitate redusa din prima zi �i care se
reduce progresiv in zilele urmatoare, odatii cu reluarea normala
a dinamicii sfincteriene �i duodenale, situatie relativ obi;;nuita.
- Drenajul important dar mai ales persistent, traduce fn
general existenta unui obstacol. Colangiografia de control se
impune.
- Nu se scurge bila prin tub. Pot exista mai multe cauze
tubul este strangulat la nivelul ligaturii de fixare parietala sat
la nivelu I canalu Iui cistic. Se va control a permeabi I itatea. Sand;
este colmatata cu cheaguri. Se va spa/a cu ser fiziologic. Nu s1
scurge bila, dar tubu I este permeabi I. Colangiografia va preciz
daca tubul este bine plasat, 1'n aceasta situatie 'intreg fluxu
biliar fiind preluat de duoden, Situa1iile s'int oarecum similar,
Fig. 10-10. - Fixarea sondei transcistic.
celor descrise pe larg Tn capitolul referitor la drenajul C.B.P
cu tub Kehr (vezi cap. 9).
La fel ca �i tubul Kehr, tubul transcistic va f1 extras a 9-10-,
zi dupa operatie, dupa executarea colangiografiei de control
Dupa scoaterea tubului biliragia este foarte redusa �i treca·
toare. Mai mult chiar, 7n caz de extragere intempestiva a son·
dei, biliragia este 1n general minora, cicatrizarea este mai rapid/
dec'it aceea obtinuta dupa extragerea unui tub Kehr.
Transcistic nu se poate reali;za un drenaj ideal al C.B.P.
metoda constituind mai degraba o supapa de siguranta 7n con·
ditiile unei interventii care intereseaza canalul principal (Mal­
let-Guy) �i asigura posibilitatea executarii controlului radiologi<
postoperator.
 11.
COLEDOCORAFIA
Trebuie facuta o distinctie neta Tntre sutura C.B.P. asociata
0
cu drenaj extern (fig. 1 1 -1) sau intern �i coledocorafia sau
sutura primara a C.B.P. care are drept scop cicatri;zarea per
primam intentionem a C.B.P. Tn cadrul opera1;iei denumita ,.cole­
docotomie ideala". Metoda, conceputa astfel se Tnscrie 1nt1-e
modalita1;ile de terminare a coledocotomiei dupa de;zobstruc-
1;ia C.B.P. alaturi de drenajul extern (cu tub Kehr, transcistic,
axial) sau intern (anastomoze, sfincterotomie).
Pentru a executa o sutura ,.ideala" trebuie sa avern certi­
tudinea vacuitatii �i permeabilita1;ii perfecte a C.B.P., precum
�i a pasajului biliodigestiv transoddian perfect. Acest deziderat
greu de realizat Tn condi1;iile bolnavului supus aqiunii dr-::gu­
rilor anestezice poate fi realizat prin urmarirPa ci1namica a
evacuarii substantei de contrast Tn cursu 1 colangiografiei care
implica fie executarea a numeroase rl;�ee, fie, mai bine, urma-
Fig. 11-1. - Coledocorafia asociata cu drenajul extern al C.B.P. pe
cale transcistica.
rirea prin colangioscopie Roentgen-televi;zata cu amplificator
de imagine.
Tn ciuda termenului de ,.ideala" 'i'nca folosit, consideram
metoda cu indicatii !imitate �i de aceea dorim sa subliniern
contraindicafiile ei:
-Tn ca;zul dnd nu avem o certitudine absoluta a unei vacui­
ta1;i perfecte la nivelul C.B.P.;
- Tn ca;zurile de angiocolita;
-'i'n Tmpietruirile C.B.P. ?i Tn litia;za intrahepatica;
-Tn ca;zurile Tn care explorarea s-a facut cu greutate (sTn-
gerare, pasaj foqat prin papila);
- Tn cazurile Tn care exista dub:: �11 legatura cu permeabi­
litatea corecta la nivelul papilci;
- 'i'n ca;zurile de panr:1·eatita cronica, sclerooddita sau de
orice Tngustare p;ir;;dla a C.B.P. Tn poqiunea sa terminala
care jenea72 fluxul biliodigestiv normal.
Tehnica
Dupa expunerea larga a regiunii subhepatice, punerea Tn
evidenta a pedicu I u I ui hepatic �i executarea colecistectomiei,
colangiografia transcistica decide necesitatea explorarii C.B.P.
(BARRAYA executa decolarea duodenopancreatica �i introduce
Tnapoia C.B.P. mici cli?ee radiografice gra1;ie carora poate face
radiografii ale portiunii terminale a C.B.P. urmarind ?i modul
de comportament al papilei).
lnci;zia longitudinala a coledocului imediat deasupra marginii
superioare a duodenului se face cu un bisturiu foarte bine
ascutit. Examenul per operator bacteriologic al bilei este obli­
gatoriu. Dupa go! irea comp I eta a C.B.P. ?i obtinerea certitudinii
asupra pasajului normal papilar se poate trece la coledocorafie.
Sutura se va face cu ace fine rotunde 1'ncarcate cu un material
cu re;zorbtie lenta. Coledocorafia poate fi executata cu puncte
separate distantate la 1 -1,5 mm sau cu surjet 1'ncardnd putin
din marginea coledocotomiei. Sutura trebuie sa fie perfect
etan�a. Desigur o lupa, care sa mareasca de eel putin 2 ori
imaginea, poate fi utila (ST0PPA).
HERINGTON recomanda ca sutura sa se faca cu fire sepa­
rate, insistTnd ca firele sa patrunda foarte pu1;in Tn marginea
canalului ?i mai rnult Tn tesuturile Tnvecinate. Desigur sutura
se executa cu u?urinta dnd marginile coledocului sTnt u?or
7ngro?ate. Ond pere1;ii ductului biliar sTnt sub1;iri ?i friabili
etan�eitatea suturii trebuie controlata injectTndu-se transcistic
o solutie de albastru de metilen. Apoi se procedeaza la ligatura
canalului cistic.
Nu este re�ornandabil a �e face peritoni;zarea la nivelul
coledocoraflei. In q1;zul unei scurgeri biliare la nivelul suturii
peritonizarea va favori;za difuzarea retro-peritoneala a bilei.
Coleqia retroperitoneala poate evolua spre supuratie sau spre
constituirea unei steno;ze cicatriceale la nivelu I C.B.P.
Drenajul subhepatic este obligator. Se va drena cu unul sau
mai. bine cu doua tuburi scoase prin flancul drept.
In cone I u;zie, sutura primara reprezinta o posibi I itate de
re;zolvare a coledocotomiei, dar Tntr-un numar foarte limitat
de ca:zuri ?i numai atunci dnd dispunem de mijloacele moderne
de verificare a permeabilita1;ii canalare ?i de control a presiunii
intraductale.
 12.
DRENAJELE BILIARE AXIALE (DBA) *
12.1. lndicatiile drenajului biliar axial ........ .. ........
12.2. Tehnica OBA prin cateterism biliar transhepatic
(Burlui ,i colab., 1966) .. .... .. ...... ........ .. ......
12.2.1. Crearea traiectului transhepatic ........ ..... . ....
12.2.2. Fixarea drenului de mandren ........ .......... ..
12.2.3. lntubat"a drenului 1n coledoc .. ........ ........
12.2.4. Exteriorizarea �i fixarea tubului .. .... ..........
12.3. Drenaj�! biliar extraperitoneal (Burlui - Ratiu, 1971)
_ !Janjabil ..............................................
Pr1ncip11 .......................................... , .
In opozitie cu drenajul extern
clasic al C.B.P. la care orificiul de iesire
0 al tubului de dren este
plasat pe peretii laterali ai ductului biliar, se situea;za drenajul
cu ,,ie�ire axiala" la care capatul distal al drenului este exte­
riori;zat trans;-"hepatic sau trans-duodenal. Folosit Tnca din 1937
de Hoag �i apoi de Cole (1948) cu scopul protezarii unor anas­
tomoze ductodigestive, drenajul axial T?i l�rge?te indicatiile
Tn chjrurgia steno;zelor ca.ii biliare principale (Goetze 1951,
1959, Quijano 1957, Munoz 1959, Claggett 1954, Magoon 1958).
fn 1957 Altemeier recomanda intubatia prin forajul transtu­
moral Tn carcinoamele ductale.
Lui Rodney Smith (1964) Ti reVine meritul de a fl impus
drenajul · transhepatic Tn lumea chirurgicala prin publicarea
experientei sale privind protezarea transhepatica a hepatico­
jejunoanastomozelor. Pentru acest motiv metoda respectiva
este legata de numele lui.
Ulterior experienta ?i diversele variante tehnice de drenaj
axial se acumuleaza progresiv, distingTndu-se o serie de nume
care au contribuit la popularizarea metodei Tn lumea chirur­
gicala: Pomidori (1967), Saypol ?i Kurian (1969), Ca1J1eron (1969),
Heidenrych (1969), Praderi (1974), Stoppa (1980), Galperin
(1980) �i altii.
* fistulei biliare si modelea;za cicatrizarea.
fn aprilie 1965 Burlui �i colaboratorii executa la noi Tn tara
primul drenaj axial Tn varianta transhepatica ?i publica rezul­
tatele Tn 1966.
Tn 1967 Burlui �i Ratiu aduc o ameliorare tehnica a drena­
jului axial imaginTnd un instrumentar ce permite exteriorizarea
drenului coledocian prin vena ombilicala repermeabilizata.
Metoda are caracter de originalitate, a fost publicata Tn 1971 ?i
brevetata 1n 1976, data la care se efectuasera Tn clinica peste
300 de drenaje axiale.
* Capitol elaborat 1n colaborare cu dr. doc. 0. Ra1;iu
Pag. P,
14 6 12.4. Drenajul transomfalic ..............................
12.4.1. Repermeabilizarea ligamer.tului rotund ............
Hi 12.4.2 Cateterizarea �i perforarea canalului hepatic st1ng ..
147 12.4.3. lntubarea capatului distal al drenului 1n C.B.P.....
147 12.4.4. Exteriorizarea �i fixarea drenu I ui ................
147
12.5. Drenajul transligamentar ..........................
147
12.6. Drenaj axial dublu; drenaj ,,in seton"; drenaj inter-
147
12.1.
INDICATIILE DRENAJULUI BILIAR AXIAL
D.B.A. ?i multiplele lui variante tehnice, depa?ind limite
de utilizarea ale drenajului clasic, a extins gama posibilitatil,
de rezolvare a multor aspecte morfo-lezionale ale chirurgi
cailor biliare.
Funqiile lui de drenaj biliar (extraperitoneal) de proteja
?i de prote;zare a anastomozelor biliobiliare sau biliodigesti�
de calibrare, modalitatile de plasare la diverse nivele ale tract
lui biliar, drenajele bipolare, duble sau inter?anjabile, au ml
tiplicat. indicatiile utilizarii acestuia.
- In stenozele benigne (postoperatorii) Tnalte, cu inter
sarea permeabilitatii canalelor hepatice drept �i st7ng. Du1
izolarea lor �i anastomozarea separata la ansa jejunala se pr
tezeaza anastomozele prin drenaj axial modelat dublu.
- Pentru protejarea anastomozelor b iliodigestive efe
tuate 1ri cond1t11 precare. D.B.A. pune 7n repaus suturile pr
reducerea presiunii biliare �i dirijarea cicatrizarii.
- Pentru repararea leziunilor acciden C.B.P.
cazul unui canal 1 1ar su tire. Executia unei anastomoze te
mino-terminale este dificila, precara, �i predispusa la steno;
cicatriceala secundara. Protezarea prin D.B.A. evita aparit
- 1,Q litia;z� coledociana drenajul axial large?te indicatii
coledocolitotomiei 1deale permit7nd cicatrizarea rapida
suturii. ei evitTnd periviscerita subhepatica (ve;zi cap. 11).
- In litia;za intra-hepatica drenaj\!l axial dublu permi·
perfu;zarea $1 spalarea canalelor bi I iare intrahepatice precu
�i introducerea de substante di;zolvatte la nivelul coledoc1
lui (vezi cap. 15).
- T�atoJc:>giajQD�.:\JuniJ-CO.Le.do.c.oduodenale drenajul axi
extraperitoneal este folosit at7t pentru �docol,
docian al papilo-odditelor inflamatorii c1t �i pentru prevenin
complicatiilor dupa papilosfincterotomie (edem - biliragie -
pancreatita etc.).
- 1 �E:!'o;zeLE:_P��!operatorii_aLCB..£..j�urile 7n car
la reinterventie se executa o anastomo;za biliodigestiva 7n cor
dii:ii precare sau dnd exista un proces intens de fibro:za pedi­
culara, se recurge la drenajul axial modelat extraperitoneal
sau 1n .,seton".
- In ste179itleJnfiamator:W-h-e-i,a:te-Eoledociene �i 1n colan­
gita sclefogena drenajul axial simplu, modelat sau bipolar (in
seton) mentinut timp 1ndelungat, eventual schimbat dupa col­
matare, poate asigura o calibrare a ductului biliar principal
(vezi cap. 20) sau al anastomo:zei biliodigestive (vezi cap. 23).
- Jn steno:zele_J1LOJQ[�le ale hepato-coledocului dupa
tunelizare prin forarea tumorii, se poate recurge la unul din
procedeele de drenaj calibrant 1n ,,seton" simplu sau dublu,
cu posibilitatea de 1nlocuire a tubului 1n caz de colmatare biliara
(vezi cap. 17).

12.2.
TEHNICA D.B.A. PRIN CATETERISM
BILIAR TRANSHEPATIC (BURLUI �I COLAB., 1966)

ln scopul u�urarii manevrei de plasare a drenului trans­

hepatic D. Burlui a imaginat un instrument care are forma �i
diametrul unui dilatator benique nr. 36 �i al carui v7rf u�or efilat
este preva:zut cu un traiect transfixiant.
Fig. 12-1. - Crearea traiectului transhepatic. lnstrumentul
(histerome:tru, pensa sub1ire, etc.) introd us prin coledocotomie
spre canalul hepatic stlng perforeaza fa1;a convexa a lobului
hepatic stlng la 4--5 cm de marginea anterioara.

12.2.1.
CREAREA TRAIECTULUI TRANSHEPATIC

Dupa efectuarea timpului biliar (coledocolitotomie, papilo­

sfincterotomie etc.) se introduce instrumentul respectiv prin
orificiul de coledocotomie, orienti'ndu-i v7rful catre canalul
hepatic sti'ng �i se continua progresiunea catre unul din canalele
bi I iare ale lobu I ui sting hepatic exteriori:zi'ndu-se vi'r fu I dt mai
2proape de marginea anterioara pentru a reduce pe dt e posibil
lungimea traiectului transparenchimatos (fig. 12-1).

12.2.2.
FIXAREA DRENULUI LA MANDREN

Se monteaza tubul de dren din material plastic �i se frxeaza

la piesa metalica cu ajutorul unui fir de ata trecut transfixiant
cu acul drept chirurgical prin tub �i prin canalul preva:zut la
capatul instrumentului. Acest detaliu de tehnica este absolut
necesar sa fie executat, i'n caz contrar tubul are toate �ansele
sa se deta�e:ze de instrument i'n timpul manevrei de intubare
(fig. 12-2). Fig. 12-2. - Fixarea tubului la vlrful exteriorizat al instru­
mentului. (in cartu�-consolidarea cu fir de a1;a transfixiant.)

�i fixat cu un fir de marginea acestuia (fig. 12-3). Dupa efec­

12.2.3. tuarea colangiografiei (fig. 12-4) si suprimarea drenului trans­
INTUBATIA DRENULUI IN COLEDOC hepatic se mentine i'nca vreo dteva ;zile tubul de dren perito­
neal pentru a asigura drenarea eventualei scurgeri de bila prin
Se retrage instrumentul solidar cu tubul care este adus 1n orificiul hepatic.
plaga prin orificiul de coledocotomie. Dupa autori, colec'j:iile biliare subdiafragmatice si'nt foarte
Capatul inferior al tubului de plastic degajat de vi'rful rare; i'n statistica clinicii chirurgicale a Spitalului Caritas inci­
instrumentului este plasat 1n lumenul caii biliare principale, denta acestei complicatii fiind mai mica de 1% din cazuri ..
la nivelul dorit, dupa ce 1n prealabil s-au creat 1-2· orificii De�i teoretic exista posibi I itatea comp I icatiilor hemoragice
laterale. (le;zarea unui vas intrahepatic) - hemoperitoneu sau hemo­
bilie -, 1n clinica, la peste 400 de drenaje axiale nu s-a i'nre­
gistrat acest accident.

12.2.4.
EXTERIORIZAREA $1 FIXAREA TUBULUI
12.3.
Capatul distal al drenului este exteriori:zat printr-o mica DRENAJUL BILIAR EXTRAPERITONEAL
contraincizie situata dt mai aproape de punctul sau de emer­ (Burlui - Ratiu, 1971) PRINCIPII
gen'j:a din parenchimul hepatic. Pentru a asigura drenajul even­
tualei zemuiri biliare peritubulare �i pentru evitarea 1ndoirii
drenului 1n traiectul transparietal, sau deplasarii lui, tubul de 0 alta modalitate de drenaj biliar axial menit sa 1nlature
olastic este exteriori;zat prin lumenul unui tub gros de cauciuc dificultatile de ordin tehnic ale instalarii drenajului transhepatic
la bolnavii obe;zi, sau 1n ca;zurile la care abordarea fetei con­
vexe a ficatului este dificila, este drenajul biliar extraperitoneal
care, printre altele, are avantajul excluderii riscului de scurgere
biliara Tn peritoneu.
lnjectarea fortuita a cailor biliare Tn cursul unei omfalo­
portografii prin vena ombilicala repermeabili:zata, a sugerat o
studiere mai amanuntita a raporturilor anatomice dintre canalul
Fig. 12-3. - Coledocorofie. Drenaj transhepatic sting dupa
o papilosf1ncterotomie. Exteriorizarea drenului prin contra­
incizie {p�in lumenul drenului peritonealJ.
Fig. 12-4. - Co/angio­
grafie pe drenul trans­
hepatic sting.
hepatic sting, �antul longitudinal al ficatului ?i ba;za ligamentului
rotund. La acest nivel peretele anterior al canalului biliar sting
vine 1n contact cu ligamentul rotund, ambele structuri fiind
1nglobate Tntr-o lama de tesut conjunctiv �i acoperite de foitele
peritoneale ale ligamentului rotund. Perforarea 1n aceasta
;zona a peretelui anterior al canalului hepatic sting ar permite
drenului plasat 1n hepato-coledoc sa fie exteriorizat prin vena
ombilicala repermeabili;zata partial sau, mai simplu, printre
cele doua foite peritoneale ale ligamentului rotund, realizTn­
du-se astfel un traiect de drenaj Tn totalitate extraperitoneal.
Jn acest scop a fost creat un instrumentar (fig. 12-5) campus
dintr-o serie de dilatatoare drepte pentru crearea traiectul
transl igamentar sau repermeabi I izarea venei ombilica
(fig.12-5-10) �i un lot de 5 mandrene (fig.12-5-7)de diamet
?i curburi diferite care se pot fixa la un miner universal (fl
12-5-9). VTrful acestora este deta�abil (fig. 12-5-8)
permite Tn?urubarea unor piese metalice calibrate dupa di
metrul tubului de dren folosit (fig. 12-5-6-12).
Fig. 12-5. - lnstrumentar pentru drenajul axial transom­
falic $i transligamentar (BURLUI-RATIU).
Fig. 12-6. - Repermeabilizarea ligamentului rotund (dupa
BURLUI, RATIU).
In lipsa trusei speciale se poate ii;nprnviza un instrument,
dintr-un dilatator curb (Benique) u?or ascutit la vTrf, o pen:
subtire cur·ba (Pomidori) sau un histerometru (Stoppa), caru
i se modifka cLn-bura dupa forma �i direqia canalului bili,
sting.
12.4. 12.4.3.
DRENAJUL TRANSOMFALIC iNTUBAREA CAPATULUI DISTAL AL DRENULUI C.B.P.

Tehnica operatorie comporta succesiunea a mai mul1i timpi. La capatul mandrenului se Tn�urubeaza capatul proximal al
drenului (sau se fixeaza cu ata 1n cazul instrumentelor impro­
vizate) ?i se trage tubul Tn coledoc (fig. 12-8).
12.4.1. REPERMEABIUZAREA LIGAMENTULUI ROTUND

Dupa terminarea interventiei biiiare, 1nainte de a se sutura

coledocul, se trece la repermeabilizarea venei ombilicale 1nce­
p1nd dt mai aproape de insertia parietala a ligamentului rotund
(fig. 12-6). Se patrunde cu stiletul butonat ?i apoi cu seria de
dilatatoare pTna la baza ligamentului rotund evitTnd deschiderea
diafragmului fibros care separa acest traiect de ramul sting al
venei porte. Se introduce pe traiectu I astfel creat un benique
curb care se exteriorizeaza perforTnd foita peritoneala de la
baza ligamentului rotund. De vTrful instrumentului se fixeaza
capatul distal al drenului de plastic (de obicei un tub de plastic
de perfuzor) care este apoi exteriorizat (fig. 12-7).

12.4.2.
CATETERIZAREA �I PERFORAREA CANALULUI HEPATIC
STING

Se alege mandrenul curb eel mai adecvat marimii ?i formei

ficatul u i ?i se introduce cu del icatete prin orifici u I de coledoco­
tomie dirijTnd vTrful instrumentului catre canalul hepatic st1nr.
In timp ce ajutorul ridica cu valva lata marginea ficc:::�:ui, cu i�­
dexul sting se urmare?te progresiunea mandrenului Tn canalul
biliar fadndu-se sa proemine vT,fi..,1 in acela?i punct - sau dt mai
aproape - de bre�a c:-2ata anterior la baza ligamentului rotund.
Se incizeazii punctiform tesutul f7bros pe vTrful metalic al man­
drenului pentru a u;;ura perforarea peretelui anterior al cana­
lului hepatic sting. In timpul acestei manevre nu exista riscul
de a leza ramul sting al venei porte care este situat diametral
opus - 1n profunzimea parenchimului. Singurul incident Tl
Fig. 12-8. - Cateterizarea $i perforarea canalului hepatic
poate constitui lezarea unui mic vas care Tntovara?e?te ligamen­ sting. Fixarea tubului de dren la v1rful instrumentului $i
tul rotund dar care poate fi reperat �i evitat. remarcarea capatului distal al drenului 1n coledoc (dupa
BUR.LUI, RATIU).

Fig. 12-7. - Se introduce pe traiectul transomfalic sau

transiigamentar cu dilatatorul benique curb care se exteriori­ Fig. 12-9. -- Co/edocorafia. Sutura bre$ei peritoneale de la
zeaza perforind fa1a peritoneala de la baza I igamentului rotund baza ligamentului rotund $i f7xarea acestuia la contraincizia
1
(dupa BUR.LUI, RATIU). parietala (dupa BUR.LUI, RATIU).
 Se seqioneaza tubul de plastic ;;i se confeqioneaza 1-2 ori­
ficii la 2 cm distanta capatul plas1ndu-se la nivelul dorit. Exista
multiple posibilitati de plasare a drenului 1n funqie de tipul
de interventie biliara executata �i de scopul dorit (vezi mai
departe, fig. 12-10)
12.4.4.
EXTERIORIZAREA $1 FIXAREA DRENULUI
Se leaga cu catgut gros sau catgut cromat capatul distal al
ligamentului rotund pe drenul de plastic asigur1ndu-se totu�i
posibilitatea de extraqie a tubului la momentul oportun.
Capatul distal al drenului se scoate prin unghiul superior al
inciziei sau printr-o contraincizie av1nd grija ca seqiunea dis­
tala a ligamentului rotund sa fie fixata 1n grosimea peretelui
abdominal asigurTnd astfel extraperitonizarea traiectului. In
acela�i scop se sutureaza cu 1--2 fire bre�a dintre repliurile
peritoneale creata Ia baza I igamentu I ui rotund (fig. 12-9).
Dupa coledocorafie se verifica etan�eitatea suturilor �i eficaci­
tatea drenajului.
12.5.
DRENAJUL TRANSLIGAMENTAR
Pentru simplificarea actuIui operator �i 1n Iipsa instrumen­
tarului special se poate recurge la crearea unui traiect pentru
dren printre cele doua foite peritoneale ale ligamentului
rotund - manevra ce se poate reu�i folosind o pensa subtire
care merge din aproape Tn aproape. Traiectul subseros av1nd
mai mica rezistenta dedt traiectul fibros al venei ombilicale
repermeabiIizate, se cere mai multa atentie la trecerea drenului
de plastic. Ceilalti timpi operatori s1nt aceea�i ca la varianta
susmentionata.
Drenajul biliar extraperitoneal prin traiectul sau etan� �i
complet izolat de cavitatea peritoneala evita periviscerita
subhepatica sau celelalte inconveniente ale drenajelor axiale
�i poate fi suprimat dupa dteva zile fara teama de scurgere a
bilei in peritoneu. lndicatiile majore (fig. 12-10) sint date de
chirurgia convergentei biIiare (fig. 12-10 F), chirurgia de recon­
structie a coledocului (fig. 12-10 G) (leziuni accidentale,
stenoze etc.), protejarea anastomozelor hepaticodigestive
(fig. 12-10 C, D, E).
in sfir�it 1n chirurgia hepato-coledocului permite extinderea
coledocotomiei ,.ideale" prin punerea 1n repaus a suturilor
(fig. 12-10 A).
Fig. 12-10. ·- Modalitati de plasare ale c!renului
tr·ansomfalic (ligamentar) (dupa BURLUI, RATIU) -
(explica1ia 1n text).
In chirurgia papilei, procedura (asociata) combate edemul
papiIar postoperator prevenind pancreatitele postoperatori i.
Etan�eitatea sistemului de drenaj ii confera avantaje in
explorarea radio-manometrica postoperatorie (fig. 12-11)
sau in terapia intra-coledociana (fig. 12-12) eventual asociat
cu un alt sistem de drenaj biliar axial (Kehr sau transhepatic)
atunci dnd situatia o reclcma (fig. 12-13 A�i B).
12.6.
DRENAJ AXIAL DUBLU, DRENAJ ,,TN SETON",
DRENAJ INTER�ANJABIL
In anul 1969 Burlui �i Ratiu publica un procedeu de dubla
intubare canalara transhepatica 1n scopul spalarii �i drenarii
cailor biliare, la un bolnav care prezenta litia:za ;;i innoroire
intrahepatica �i la care se practicase �i hepatoduodenostomie.
Ulterior, autorii au recurs la drenajele axiale duble in chirurgia
convergentei biliare, 1n ca:zul anastomo:zelor separate ale cana­
lelor biliare drept �i sting cu duodenul sau jejunul sau ori de
dte ori a fost necesara calibrarea unei anastomo:ze precare la
bolnavii cu stenoze benigne ale cailor biliare la care s-a inter­
venit de mai multe ori. S-a recurs la una din variantele redate
schematic in fig. 12-14 in funqie de tipul de leziune precizat
intraoperator �-i colangiografic.
Mentinerea drenurilor in aceste ca:zuri in care se pune accen­
tul mai ales pe funqia lor de calibrare a anastomo:zei variaza
intre 1-3 luni. Durata este apreciata dupa starea peretelui
canalar (leziune recenta sau veche), dupa existenta perivisceritet
�i pediculitei hepatice steno:zante, septicitatea bilei etc.
Bineinteles ca in cazul drenajului axial dublu prin forajul
tumorilor maligne drenurile trebuiesc mentinute atlt timp dt
supravietuie�te operatul.
in toate ca:zurile de drenaj prelungit, chiar daca se folosP.sc
tuburi siliconate, exista pericolul colmatarii lor cu noroi �i
concretiuni biIiare; de aceea este necesara spalarea saptaminala
cu ser fi:ziologic a 1ntregului sistem de drenaj.
In situatia in care totu�i tuburile se obstrueaza, drenajui
axial bipolar (fig. 12-14 C, D, E) permite schimbarea drenului.
in vederea aceste i eventual itati, inca de la interventia anterioara
trebuie confeqionata o dublura identica a drenului cu orificii!e
la fel dispuse �i la aceea�i distanta fa'(:a de capatul distal ori pro­
ximal, dublura care se sterilizeaza la momentul schimbarii.
lnainte de extraqia drenului se masoara cu exactitate ;;i se
consemneaza lungimea capatului proximal ;;i distal plecind de la
nivelul firului care-I fixeaza la tegumente. Se seqioneaza 1n
biseau capatul proximal al vechiului dren �i al drenului de schimb
care se intubeaza pe cit se poate 1n lumenul celuilalt �i se soli-
�\J�
��
/l,m,f1.1/ /;1cM.1hi
?/ CIJl1YVfWl/e1
dari;z:ea;z:a cu ajutorul unui fir de ata transfixiant. Dupa asepti­
:z:area capatului proximal ?i seqionarea firelor care 1'1 fixeaza
la tegumente, se trage de tubul distal p1'na dnd noul dren este
plas.at �i fixat dupa datele consemnate anterior.
In ultimii 15 ani apar noi modalitati de utilizara ale drena­
jului biliar axial. Praderi ?i colab. (1974) publica experienta lor
1'n chrrurgia steno;z:elor ductului biliar principal, ilustr1'nd sche­
matic diverse variante tehnice (fig. 12-15).
Fig. 12-11. - Colangiografie postoperatorie: Drenaj biliar
extraperitonea! (BURLUI - RATIU). Chist hidatic hepatic
deschis 1n caile biliare. Papilo-oddita hidatica.
Fig. 12-12. - Colangiografie postoperatorie: Drenaj extra­
peritoneal transomfalic pentru litiaza biliara - angiocolita.
Stoppa ?i colab. (1981) subliniaza avantajele ,.drenajului
calibrant" cu orificii de ie�ire axiale ?i pre;z:inta tehnica utili­
zata (fig. 12-16). Galperin �i Ku;z:ovlev (1980) la42de bolnavi
cu obstruqii benigne ale ductului hepatic sau al confluentei
biliare, recurg la drenajul dublu inter?anjabil utili;z:1'nd diverse
cai de exteriorizare ale drenului 7n funqie de tipul �i nivelul
leziunii obstructive biliare (fig. 12-17, 12-18, 12-19, 12-20,
12-21).
Fig. 12-13. -- Drenaj axial dub/u (transhepatic drept
�i transligamentar sting). Litiaza intrahepatica: extraqia
calculilor: hepaticoduodenostomie. Colangiografie simul­
tana prin ambele drenuri.
A) - Calculi $i noroi biliar obstrueaza pariial anasto­
moza $i coledocul subanastomotic.
B) - Dupa perfuzare $i tratament local cu solvenii ai
noroiului biliar.
A

E
Fig. 12-14. - D�2naje axiale duble �i .,in seton" (dupa BURLUI, RATII
A) -
Transhepatic drept �i transligamentar.
B) -
Transhepatic sting �i transligamentar.
C) -
Drenaj in seton transligamento-hepato-papiloduodenal.
D) -
Hepaticojejunostomie in .,Y"; drenaj calibrant ,.in gama" tra
omfalic sting !ii transhepatic drept.
E) - Hepaticojejunostomie 1n .,omega": drenajcalibrant in seton tra
omfalo-hepatico-jejunal.

in ce prive;;te mentinerea drenajului calibrant parerile dife

recomand1ndu-se intervale de la 1 luna la 4 ani. Partizanii ab
'(:iei precoce se tern de reaqia de proliferare conjunctiva
apari'(:ia tesutului de granulatie intra- ;;i perianastomotic ca
de infeqia biliara persistenta, Tntre'(:inute de prezen'\:a corpu
strain.
Explorarea endoanastomotica ca ;;i studiul histologic pr
prelevare fibro-fistulo-hepatico-jejunoscopica infirma aces
ipostaze, fapt care ii determina pe Galperin ;;i Kuzovlev
ram1'na partizanii men'(:inerii eel putin doi ani a drenajului ca
brant pentru a evita recidiva stenozei. Este u;;or de 1nteles
fara artificiul tehnic al interschimbarii drenului, metoda dr

C
najului modelat este inoperanta.
in concluzie, drenajul biliar cu ie�ire axiala (D.B.A.)
toate variantele lui, mare;;te paleta posibilitatilor terapeuti
 2

Fig. 12-15. -- Drenoje tronshepotice dub/e (dupa PRADER!, colab).

1. Hepaticoduodenostomie pe bont duodenal dupa gastr'ectomie
Reichei-Polya calibrata cu tub ,,1n gama".
2. -- Hepaticojejunostomie calibrata cu tub in ,,Y".
l. -- Hepaticoduodenostomie calibrata cu tub 1n ,,X".
4. -- Tub ,,1n gama" tramtumoral trecut printr-o veche fistula coledo­
coduodenala.
5. -- Hepaticostomie transgastrica mediata cu tub , ,1n seton·'.
6. - Tripla hepaticojejunostomie calibnta cu doua tuburi tran,hepatice
independente.
7. - Dubla hepaticojejunostomie calibrata cu dublu tub .,in seton".
8. - Procedeu propus pentru calibrarea dublei anastomoze canalare
hepaticojejunale dupa liepatectomie st1nga largita.

Fig. 12--18. -- Hepatectomie dreapta. Hepaticojejuno­

stomie intrahepatica calibrata pe dren ,,1n seton" transhe­
patojejunal (dupa GALPERIN, KUZOVLEV).

Fig. 12-16. - Realizarea teh­

nica a unui drenaj axial ,,1n
seton" (dupa STOPPA, colab.).
A) - Perforarea capsulei Glis-
son cu histerometru care
va ancora tubul de dren
de sus 1n jos prin arborele
bi!iar superior.
B) - - Histerometrul introdus
1n C.B.P. inferioara dupa
sfincterotomie oddiana,
va aduce tubul trans­
papilar 1n duoden.
C) -- Exteriorizarea drenului
a
transduodenal la ,,Voel­
ker" la nivelul genun­
chiului inferior al duo­
denului sub duodenorafie.

Fig. 12-19. - Hepaticojejunostomie ,Jn omega". Dren

.,1n seton" hepatojejunal (dupa GALPERIN, KUZOVLEV).

Fig.12-17.-Hepatico­
colecistostomie �i co­
lecistocoledocostomie.
Drenaj transhepato­
vezicu lar (dupa GAL­
PERIN, KUZOVLEV).
chirurgicale adudnd soluti i acolo u nde drenaju I clasic este inu­ le;ziuni hepato-biliare determina ca D.B.A. sa fie o metoda
t i Ii;zabi I. merita a fi cunoscuta de to'(:i chirurgii, cu at1t mai mult cu
Re;zolvarea problemelor tehnice 1n chirurgia confluentei la reali:zarea �i popularizarea ei, �coala, chirurgicala romane,
biliare �i a stenozelor benigne ale cailor biliare, ca �i 1n alte �i-a adus o substantiala contributie.

Fig. 12-20. - -- Hepaticojejunostimie .,\n omega" cu drenaj, Fig. 12-21. -- Drenaj .,\n seton" transhepatojejunal pentru
,,\n seton" dublu transhepatojejunal (dupa GALPERIN hepatojejuno �i hepaticojejunostomie asociata (dupa
KUZOVLEV). GALPERIN, KUZOVLOV).
 13.
FISTULELE BILIOBILIARE
Pag.
13.1. Recunoa�terea operatorie a unei fistule biliobiliare 155
13.2. Caracteristicile colangiograflei operatorii in explo-
rarea fistulelor biliobiliare . ....... .. . . ... ..... ...... 157
13.3. Tehnica rezolvarii unei fistule biliobillare recunoscute 158
13.4. Atitudinea in caz de echivalenfa de fistula biliobiliara 1 tO
Fistulele biliobiliare reprezinta
de obicei o comp I icatie tardiva a I itiazei ve;ziculare. in mecanismu I
de producere al fistulei se recunoa;;te Tn general existenta unui
calcul inclavat la nivelul bursei Hartmann sau Tn infundabilul
ve:ziculei bi I iare, aderent la C. B.P. Secundar puseelor inflama­
torii ;;i presiunii exercitate de calcu I se erodea:za peretele
canalului stabilindu-se o comunicare 7ntre cele 2 segmente
biliare (fig. 13-1).
Sediul comunicarii poate fi diferit Tn raport cu orientarea
bursei Hartmann. Atunci cTnd bursa are o evolutie superioara
sau posterioara comunicarea va interesa canalul hepatic comun
sau chiar hepaticul drept. CTnd bursa Hartmann are o de:zvol­
tare inferioara fistula va comunica cu coledocul Tn portiunea sa
supraduodenala.
0 leziune similara comunicarii largi Tntre V.B. ;;i C.B.P.
poate fi secundara inclavarii unui calcul i'n portiunea terminala
a canalului cistic. Avansarea acestuia, secundara hiperpresiunii
constituite Tn V.B., dilata ;;i scurtea:za cisticul ducTnd practic
la disparitia sa, reali;zTnd Tn final o comunicare directa Tntre
vezicula biliara ;;i calea biliara principala (echivalenta de fistula
biliobiliara) (fig.13-2, 13-3).
Secundar constituirii fistulei, V.B. cu inflamatia cronica
se sclerozeaza luTnd de cele mai deseori aspectul �olecistului
scleroatrofic. Continutul calculos vezicular migreaza partial
sau total Tn C.B.P. Calculul, atunci cTnd este de mari dimensiuni,
poate migra partial Tn C.B.P., Tn care caz nu creeaza un obstacol
complet Tn calea scurgerii bilei (ceea ce explica, din punct de
vedere clinic, existenta fistulelor biliobiliare anicterice). Dar ;;i
Tn aceasta situatie exista un grad de obstacol dat atTt de pozitia
,.calare" a calculului, cTt ;;i de scleroza ductala care duce la dila­
taj:ia cailor biliare supraiacente sediului fistulei ;;i eventual la
litogene;za secundara (fig. 13-4).
Ond calculul a ajuns Tn C.B.P. produce o obstruqie completa
apare icterul mecanic, fie odata cu constituirea fistulei, fie tardiv,
odata cu instalarea fenomenelor de angiocolita sau cu o noua
migrare de calculi din V.B. care completea:za obstruqia prin
fmpietruire (fig.13-5).
Fara a intra Tn detalii (vezi cap. 2) mentionam ca diagnosticul
preoperator de fistula biliobiliara cu toate ca este greu de sta­
bilit este uneori posibil atunci cTnd Tn perioada preicterica
colangiografia intravenoasa de buna calitate pune Tn evidenia
dilatarea C.B. intrahepatice urmata distal de opacifierea cana­
lului coledoc de aspect normal. Tomografia computeri;zata
Pag
13.5. Leziuni operatorii care pot surveni in cursul rezolvarii
unei fistule biliobiliare ................ .............. 161
13.5.1. Lezarea arterei hepatice drepte sau a canalului hepatic drept 161
13.5.2. Excizia C.B.P......................................... 161
13.5.3. Fistula este recunoscuta dupa executarea colecistectomiei 162
reprezinta o metoda de diagnostic destul de sigura la care
adaugam ;;i colangiografia retrograda endoscopica.
13.1.
RECUNOA�TEREA OPERATORIE A UNEI FISTULE
BILIOBILIARE
Dupa incizia subcostala larga, vom gasi colonul, epiploonul
;;i duodenul aderente la fata inferioara a ficatului, aderente
constituite secundar puseelor inflamatorii repetate. Se va infil­
tra novocaina i'ntre capsula hepatica ;;i peretele colonului. ceea
ce u;;ureaza diseqia. Deseori gasim duodenul aderent la ve;zicula
biliara acoperind partial portiunea proximala a pediculului
hepatic (vezi diseqia regiunii la cap. 14 - ,.Fistu/ele biliodi­
gestive").
Dupa o corecta expunere a regiunii ;;i Tn special a pediculului
hepatic ;;i a hiatusului lui Winslow, se va trece la explorarea
cailor biliare. Exista o serie de criterii care trebuiesc luate 1n
considerare Tn stabilirea diagnosticului de fistula biliobiliara.
Unele dintre ele si'nt criterii prezumtive, altele de certitudine.
Subliniem Tnsa faptul ca explorarea trebuie condusa pas cu pas
pentru a nu deschide intempestiv o fistula ;;i a crea o solutie de
continuitate mai mare decTt cea determinata de boala ;;i care
oricum va f] mai greu de reparat.
Vezicula biliara scleroatrofica este puternic aderenta la
calea biliara principala, sediul ei fiind diferit Tn raport cu topo­
grafia bursei Hartmann, superior, eventual alipita de canalul
hepatic drept, sau inferior Tn contact strTns cu pediculul hepa­
tic ;;i duodenal (fig. 13-6, 13-7).
Bursa Hartmann alipita d� C.B.P. contine un calcul mare
fixat, decelabil prin palpare. In ca;zul unei burse Hartmann cu
evolutie superioara V.B. scleroatrofica este situata Tnspre
hilul hepatic. Atunci cTnd bursa Hartmann este situata caudal,
Tn lungul C.B.P. blocul inflamator evolueaza Tn apropierea mar­
ginii superioare a duodenului. La palparea V.B. Tn imediata veci­
natate cu C.B.P. se percepe duritatea calculului care a stabilit
fistule.
Diseqia caii biliare principale dupa Tndepartarea perito­
neului prepedicular pune 1n evidenta dilatarea cailor biliare
supraiacente :zonei de aderenta ;;i eventual, aspectul normal al
C.B.P. subiacente obstacolului.
 Fig. 13-1. - Constituirea unei flstule colecistohepatice prin
acolarea unei burse Hartmann superioara la canalul hepatic. Se
observa calculul �i procesul inflamator care solidarizeaza ce!e doua
segmente biliare.

Fig. 13-3. - Stabilirea echivalentei

0 de fistula biliobiliara. Proces c
scleroza care 1nglobeaza C.B.P 1n care migreaza partial calcului.
•

Fig. 13-2. - Constituirea unei echivalente de fistula biliobiliar·a. Calculul Fig. 13-4. - Echivalenta de fistula biliobiliara tu migratie incompleta
di!ata si scurteaza �analul cistic. calculului (,.calare"). Dilatatie a cailor biliare supr·aiacente obstacolulL
 Absenta canalului cistic se constata 1n ca;zurile de echiva­
lenta de fi�tula bi Iiobi Iiara; ve;zicula bi Iiara apare ca un diverticul
scleros plin sau gol ata;;at caii biliare principale, dilatata.
Datele mentionate mai sus s1nt suficiente pentru a banui
existen1;a unei fistu le bi Iiobi I iare dar adoptarea unei tactici ;;i
tehnici corecte implica obligator explorarea colangiografica
operatorie, deoarece nerecunoa�terea fistulei biliobiliare poate
duce la leziuni grave ale formatiunilor anatomice, vasculare
sau canalare, a caror topografie normala a fost puternic modi­
ficata de procesul inflamator ;;i pentru repararea carora s1nt
necesare interven'(:ii complexe �i riscante.

13.2.
CARACTERISTICILE COLANGIOGRAFIEI OPERA-
TORII iN EXPLORAREA FISTULELOR BILIOBILIARE

Reamintim 1nca odata ca nu este permis a se face chirurgie

de cale biliara principala fara posibilitatea executarii colangio­
grafiei operatorii (ve;zi cap. 3).Daca 1n chirurgia aparatului
diverticular imperativul este dictat de posibilitatea asocieri!or
patologice sau a complicatiilor, 1n chirurgia ducta�a credem ca
nu este nevoie de o argumentatie suplimentara.In orjce ca;z,
atunci dnd se banuie;;te existenta unei fistule biliobil1are dua
· •
ti u . , punere in ev1 enta a ..s1 a edicalului <
_ b
Fig. 13-5. - Migra1;ie completa de calcul 1n C.B.P. lmpietruire supra­ Q_epatic, nu se va continua opera,1a edt dupa executarea u ei c,u'l--
iacenta calculului migrat printr-o echivalen-i;a de fistu 1 a. olang,ografl 1ae foai::te buna cal 1tate. ----,
u vom cuta pr me e principale ale colangiograftei
ci vom 1ncerca sa specificam scopul metodei, mijloacele de rea­
t ,.. ,- ._ + -�- .. +
(- -�· •· I- li;zare, ce informatii putem ob"(:ine ;;i ,n ce fel acestea influen­
'(:ea;za tactica.
Scopul metodei consta 1n primul rTnd i'n a stabili fara echivoc
diagnosticul, deoarece explorarea morfologica nu ne poate
pune la adapost de eventualele confuzii (ve;zicule scleroatroftce,
2.colate la C.B.. P i'n plina pediculita scleroasa, dar fara fistula
constituita).
Co/angiografia va preciza sediul fistulei, marimea acesteia,
Fig. 13-6. - Bursa Hartmann caracterul cailor biliare supra- ;;i sublezionale precum ;;i even­
aderenta la calea biliara prin­ tuala existenta de material calculos endoluminal (calculi migr2.ti
cipala 1n regiunea superioara.
s2u calcu Ii de neoforma'(:ie).
Procesu I aderen1;ial poate cu­
prinde �i canalul hepatic drept. Procedura de executare a colangiografiei difera i'n funqie de
situatia anatomica.
- 2.tunci dnd exista o fistula larga sau echivalen"(:a de fistula,
iar V.B.este goala, injectarea substantei de contrast se poate
face transvezicular;
- dupa o colecistectomie partiala �i extraqia calculilor,
coleretul infundibular poate f1 legat 1n jurul unei sonde pentru
a realiza o injectare a substantei de tip .,transcistic".
- cea mai sigura metoda este punqia C.B.. P 1n portiunea
sa libera, supralezionala, acolo unde aceasta este dilatata.
Locul punqiei va fi raportat la sediul viitoarei coledoco (hepa­
+
+
"t
-t-
-t
t
r
+·
+-
-t·
+
+
..
+
- t
+ +- -t- +
'r t- /-
tico) tomii ;;i se va folosi un ac cu vTrful curbat.Acul va ft 1ndoit
°
+-
+
+
t
+
,-.
+
+
r
-,.
+
4
-
-+
...
+ .... -t Tn unghi de 60-90 la nivelul portiunii sale terminale pe o
-+ + +
� .... -+- --t- -1- -+ lungime de 2 cm pcntru a realiza o cateteri:zare sigura �i 1n axul
+ + -t- + .,. + + + -t .;.
+ + __.._ + + -,... C.B.P. �i pentru a evita leziunea peretelui posterior al canalului.
Acul astfel 1ndoit prezinta o stabilitate mai mare 1n timpul
injectarii dedt Tn situatia dnd punqia se face direct cu
2.cul drept.
lnformatiile furnizate se refera la mai multe aspecte:
Fig. 13-7. - Bursa Ha1-tmann a) existenta ;;i sediul fistulei semnalat� prin locul .,fugii"
aderenta la por-i;iunca inferi­
substantei de contrast din C.B.P. 1n V.B.In cazurile de echi­
oara a ca.ii biliare principale.
Peritoneul prepedicular a fast valenta de fistula blocata prin calcul procedura este fals nega­
ridicat. Se observa vecinatatea tiva, substanta nepatrun;z:1nd 1n V.B.Se va corecta diagnosticul;
imediata a sediului eventualei
b) nivelul obst2.colului reprezentat de calculii migrati din
fistule cu duodenui.
V.B. este de obicei coledocian, las1'nd o portiune inferioara
libera, vizibila 1n ca:zurile cu obstacol incomplet (flg.13-8).
c) aspectul cailor biliare suprale;ziona!: trebuie preci;zat
gradul de dilatatie ;;i suplete al acestora, lungimea de cale biliara
libera supralezionala.
d) aspectu I cailor bi! iare sublezional: i'n obstruqie comp Ieta
precizarea este importanta, singura metoda capabi!a de a aduce
aceasta informatie fl ind colangiografoi retrcgrada. De cele ma
multe ori Tnsa obstruqia nu este completa �i substanta de con­
trast se prelinge Tn coledocul inferior permii7nd �i aprecierea
funqiei oddiene.
e) continutul cailor biliare: se va preci;za numarul calculilor
migra"(:i, precum �i eventuala Tmpietruire ascendenta de n eo­
formatie (ve;zi ,,Litiaza intrahepatidi", cap. 15) (fig. 13-9).
f
13.3.
TEHNICA REZOLVARII UNEI FISTULE BILIC
BILIARE RECUNOSCUTE
Socotim ca este prudent a Tncepe interventia propriu-zii
prin i ci;zia V. B. la nivelul calcululu· Ig. 13-10). Odata calcl
lul extras, Tn p aga se va scurge bila din segmentul biliar supr.
iacent care va fi recoltata pentru bilicultura. De multe ori 1
aspirat gasim fragmente de calculi, noroi, calculini. Se va insis1
cu aspiratia. C1nd dmpul operator va fi uscat se va pune Tn ev
denta sediul ?i marimea fistulei (ve;zi variantele prezentat
mai sus) (fig. 13-11, 13-12).

+ + +- + + + -t + + -,.. -t-
+ + -t- + + -+ - -t -t- + +
+ + + --t + � + + -+ +
,._ + + ·t- + + + + + + ..;
+ + + + + +

Fig. 13-10. - Echivalen1

de fistula biliobiliara 1n cu,
de constituire. Linia pun(
tata arata locul inciziei I
nivelul infundibulu!ui V.f
La st1nga acestuia procest
aderential 1nglobeaza cist
cul $i C.B.P. facind impc
sibila recunoa1terea elemer
telor anatomice.

Fig. 13-8. - Colangiografie operatorie (transco!edociana): Vezicula T

+
-+
+
·t,
+
t·
+
•
.. -+· .... +
biliara mica, - scleroatrofica, calcul migrat aproape in totalitate in + +· + +

C.B.P. realizind obstruqia incompleta. Dilatatie moderata a ca.ii + j- + + +

.. 1-- -+

biliare principa!e.

...
Fig. 13-11. - Echivalenta de Fig. 13--12. - Fistulabilio
fistula. Dupa seqiunea V.B. digestiva cu deschidere I.
(fig. 13-10) la nive!ul C.B.P. distanta de canalul cistic
se observa orificiu I reprezentat Se vad cele doua orifici
de canalul cistic dilatat. Se (superior - fistula, inferi
vede tubul Kehr pregatit. or - canalul cistic).

In conditiile unei frstule colecistoductale independenta di

8.
Fig. 13-9. - Colongiografio operatorie: Fistula biliob:i!i'a,ia:
Multiple imagini sugestive pentru calculi 1n calea biliara.
Dilata1ie a cailor biliare.
canalul cistic pentru a preveni o le;ziune a canalului hepati(
drept sau a arterei hepatice drepte Tn cursul colecistectomiei
precum ?i Tn locali;zarile superioare, pentru a u�ura diseqi,
V.B. strTns aderenta la pediculul hepatic, recomanda cate
rizar se men ului su r · ei, res ectiv ab
dul bipolar (fig. 13-13).
Cateteri;zarea poate fi executata fie la nivelul fistulei, fii
dnd canal u I bi I iar su biacent este u�or di latat prin coledocotomie
Deschiderea C.B.P. se va practica sub fistula (coledoc) 7n ca;rn
1·ile 1n care canalul este dilatat. Cateterul se va introduce de (i) -.Repararea (,stu/ei cu lambou din V.B. este o manevra
jos 1n sus spre dreapta. fn ca;rnrile Tn care calea biliara sublezic­ delicata aplicabila 1n ftstulele laterale cu pierdere importanta
nal este subtire �i nu se pretea;za la deschidere, aceasta se Va de material biliar (fig. 13-15). Trebuie avuta 1n vedere viabili­
practica la nivelul unde canalul este dilatat. Se va efectua catete­ tatea lamboului (prin conservarea vasculari:zatiei) sale �i sutura
ri;zarea canalului cu un instrument benique curb, introdus pi'na etan�a cu fire de nylon subtire montate pe ac atraumatic.
1n hepaticul drept care va fi mentinut fixat 1n aceasta po:zitie Plastia nu va fi stenozanta. 0 asemenea procedura impune
de catre ajutor. Cu tutorele metalic pe loc se va proceda la drenajul de descarcare cu tub Kehr mentinut 20-30 zile
colecistectomie anterograda pas cu pas, leg1nd aderentele
posibil vasculare �i av7nd grija de a pastra un mic gulera? sau
un mic lambou din V.B. 1n imediata apropiere a orificiului
fistulei pentru a u�ura 7nchiderea sa. Marimea lamboului (a carui
vascularizatie va fi conservata prin ligatura pas cu pas a vaselor
la marginea ve;ziculei) este dependenta de distanta dintre cistic
�i fistula, precum �i de dimensiunile fistulei (fig. 13-14).

Fig. 13-15. - Tehnica repar6rii

fistulei bi!iobiliare cu /ambou din
vezicula biliar6 (I): Fistula loca­
Fig. 13-13. - Colecistectomie 1n caz de lizata superior deversarii canalului
vezicula biliara acolata superior la calea cistic (I igaturat). Caile biI iare su­
biliara principala. Prin coledocotomie se praiacente fistulei dilatate. S-a pas•
introduce instrumentul benique p1na 1n trat un lambou posterior din vezilii
canalul hepatic drept. Sageata indic2. cula biliara la nivelul flstulei.
modul de degajare al V. B. de la nivelul
canalului hepatic drept $i comun.

Fig. 13-16. - Teh­

nica repar6rii fistulei
biliobiliare cu /ambou
din vezicula biliar6
(11): Lamboul vezicu­
lar a fost rasturnat
$i suturat la margi­
nile defectului. Tub
Kehr 1n canalul co•
ledoc.

Fig. 13-14. - Echivalen-i;a de fistula biliobiliara cu calcul migrat

incomplet. Coledocotomie. lnstrumentul benique introdus 1n
canalul hepatic drept dirijeaza disec-i;ia.

(daca plastia nu este steno;zanta - �i nu trebuie sa fie! - ) tubul

Dupa evidentierea fistulei �i colecistectomie, timpii operatori
se succed i'n etape a caror optiune este dependenta de situatia
locala fiind precedati de explorarea C.B.P. ascendent (dreapta
�i st1'nga), precum �i descendent completata cu de;zobstruqia
sa (vezi cap. 8).
nu va avea rol 1n calibrare ci doar de supapa �i de tratament al
angiocolitei (fig. 13-16).
(ii) --,Jl_epararea defectu/ui cu co/eret circumfereofial din VB.:
colecistectomia va pastra 1n imediata apropiere a fistulei un
coleret circumferential din peretele V.B. cu o grosime de
 ? t + t t- "t +- ·+ � +
1-1,5 cm, bine vasculari;zat (fig. 13-17), care va fl suturat '1n +
+
-1-
-4-
+
-t
...
T
+
+
l
+
t-
·t·
t
·"t
\­
..
--,.. + -r ;- + + -+ -+ -+
sens longitudinal cu fire separate de nylon subtire. Pentru ca + --\ -I ..,, ·t -t • ·r -+
+ +- -\- ·'T" +
;- ;- -+ + 4,-
+ ----+- ... + +
+ + + -+
1-·
sutura sa nu fie steno;zanta coleretul vezicular trebuie sa aiba � 1"· ·•

o suprafata suficienta. Drenaj Kehr obligatoriu (fig. 13-18).

(iii) -$utura directii a fistulei este posibila Tn conditii de
exceptie cTnd nu va produce steno;za. Prote;zarea poate intra
Tn discutie (fig. 13--19). Drenajul Kehr prin coledocotomie
efectuata 'in tesut sanatos este obi igatoriu (fig. 13-20, 13-21,
13-22).
Tn toate ca;zurile montarea unui tub Kehr este indicata avTnd
'in vedere nu numai necesitatea ,,supapei" ci �i drenarea extern a
a bilei sigur infectate.

Fig. 13--19. � Sutura directa Fig. 13-20. - Sutura fistulei

a unei echivalente de fistula dintre vezicula biliara $i
biliobiliara. S-a pastrat un canalul hepatic (sus). Tubul
coleret de vezicula biIiara Kehr a fast introdus prin
Fig. 13-17, - Tehnica re:­ care a fast suturat. Prote­ locul deversarii canalului
parori i fistulei bi! iobil iare za;-e prin tub Kehr (vezi cistic (dilatat), care a fost
cu coleret circumferential din fig. 13-11). par1;ial suturat.
vezicula biliara (I): Seqi­
unea veziculei la 1 ,5 cm
distanta de C.B.P. realizeaza + -.. � + ++ -+· + + + + "'- + + -1· + + .. -+ + + +
coleretul. Cistic seqionat �i + + -+- "1" + + + + + -t- + + t- 't" + + -f"
t +
Iigaturat.
.... .... + + ...... ;, + r + + + + + + � + + +
+ + +- _.,._ -+- 't" 'T f' + .. +- + + + ...
+ + .+- +
? + + + + �
+ .. .. + + +- + -+ .... .
• + +

Fig. 13-21. - Sutura fistulei Fig. 13-22. - Terminarea

veziculohepatice $i a echiva­ operatiei. Fistula $i echi­
lentei de fistula (canal cistic); valeni;a de. fistula au fast
vezi mai departe fig. 13-22. suturate. Tub Kehr intro­
dus prin coledocotomie ,n
i;es ut sanatos.

+·? In ca;zul Tr, care fistula este joasa (prin bursa Hartmann cu
pozitie inferioara), dupa avivarea marginilor ea poate fl transfor­
mata Tntr-o anastomo;za coledocod 'IOQena-la, care ram1ne 1nsa
Tncarcata de r�cul defunctiona!jzarjj sernodare evTod 'in vede,�
faptul ca a fost executata pe tesut inflamator �(vezi
cap. 30).

Fig. 13�18. - Teh­ 13.4.

nica repararii fistulei ATITUDINEA TN CAZ DE ECHIVALENTA DE
biliobiliare cu coleret
circumferential din FISTULA BILIOBILIARA
vezicula biliara (11).
Coleretul a fast su­
turat nestenozant. Echivalenta de fistula biliobiliara este repre;zentata de un
Tub Kehr prin cole­
docotomie pentru canal cistic mult dilatat practic desfiintat prin migrarea de calculi
asigurarea degrevari i sau inclavarea temporara a unui calcul 7n poqiunea sa terminala.
presiunii biliare. Exista o comunicare larga Tntre C.B.P. �i V.B. prin retraqia
cisticului. Dupa o foarte corecta disectie a C.B.P. care sa evi­
dentieze lipsa canalului cistic �i comunicarea directa a V.B. cu
calea biliara, coledoctomia va constitui primul gest. Dupa
evacuarea calculilor din coledoc �i a eventualului calcul migrat
partial din \_'.B. se introduce un benique p'fna 1n canalul hepatic
drept,dupa care se va efectua colecistectomia antero_grada ,.sub
control bipolar. Vom avea grija de a pastra un mic coleret
circular din V.B. 1n apropierea deversarii acesteia. Cole1-etul
va fi croit '1n a�a fel 1ndt sa poata fi suturat cu fire separate '1n
apropierea C.B.P. 1nchiz1nd fistula cu un minim exces lateral.
C.B.P. va fi drenata cu �n tub Kehr prin coledocotomia initiala
(ve-zi fig. 13-4, 13-1{ 13-19).
nedilatata ;;i interpretata gre$it drept canal cistic; 1n continua1 e
executTndu-se colec.istectomia, se reali;:eaza excizia cvasicorn­
pleta a C.B.P. (fig.13-24).
Daca le,ziunea nu este recunoscuta intraoperator evolutia
se va complica cu icter sau cu fistula biliara (ve,zi cap. 29). Daca
leziunea este recunoscuta intraoperor ea poate fi reparata
printr-o anastomoza hepaticoduodenala sau jejunala (vezi
cap. 24).

13.5.
LEZIUNI OPERATORII CARE POT SURVENI TN
CURSUL REZOLVARII UNEI FISTULE BILIOBILIARE

Nerecunoa?terea evolutiei unei fistule se poate complica

prin manevre intempestive urmate de accidente grave, care
necesita rezolvari particulare.

13.5.1.
LEZAREA ARTEREI HEPATICE D REPTE SAU A CANALULUI
HEPATIC DREPT

Gnd fistula rec.unoa�te drept mecanism de producere o

bursa Hartmann cu evolutie ascendenta, artera hepatica dreapta
este strTns aderenta la marginea V.B., put1nd fi confundata cu
artera cistica Tn cursul executarii colecistectomiei . .Evitarea
leziunii arterei hepatice se face prin ligaturi vasculare ,.la rasul"
v�culei sau, si mai bine, dar mai preten:t;ios tehnic, prin diseqia Fig. 13-23. - Fistula larga biliobil ara cu disparij:ia canalului
arterei hepatice �i �uspendarea ei pe un fir de catgut. Daca s-a cistic. Segmentul canalului colecioc (subj:ire) este confundat cu
canalul cistic �i ligaturat (colecistectomie retrograda).
produs accidentul vascular, sutura arterei hepatice drepte 'in
plagile tangentiale este posibila fara inconveniente majore.
Firul tractor de catgut poate folosi 1n acest sens �i ca lat pentru
hemostaza temporara. Seqiunea completa, mai rara, se poate
repara prin sutura vasculara cap la cap dupa tehnicile chirurgiei
vasculare. Ligatura franca a arterei hepatice drepte nu este
atft de riscanta pe dt s-a sustinut.
Situatia este similara pentru canalul hepatic drept. Mai mult,
daca fistula s-a produs la nivelul acestuia ?i nu este recunoscuta,
�anevra de decolare veziculara poate seqiona complet canalul.
In ca:zul dnd canalul hepatic drept a fost seqionat se va practica
o anastomo,za hepatico-jejunala (vezi cap. 23). In cazul Tn care
cu materialul restant dupa colecistectomia partiala ,,cu lambou"
se poate Tnchide defectul canalar drept, se va plasa un tub Kehr
cu o ramura tutore 1n hepaticul drept (cateterizare de· prote­
zare). Desigur, un cateter introdus prealabil transcoledocian
p1na i'n canalul hepatic drept ne fere?te de acest incident penibil
(ve,zi fig. 13-HJ,

13.5.2.
EXCIZIA C.B.P.

fn cazul unei colecistectomii anterograde ;;i mai ales Tn cole­

cistectomia retrograda, C.B.P. de aspect normal subiacenta
fistulei poate fi confundata cu canalul cistic (fig. 13-23). Acci­
dentuI survine 1n colecistectomia retrograda prin I ipsa de diseqie
a C.B.P. In colecistectomia anterograda traqiunea exercitata
de o pensa 1n inima plasata pe fundul V.B., pune 1n evidenta Fig. 13--24. - Excizia unui mare fragment din C.B.P. lntr-o
1'n continuarea axului ei, C.B.P. situata sub nivelul fistulei fistula colecistohepatica larga.
13.5.3.
FISTULA ESTE RECUNOSCUTA DUPA EXECUTAREA
COLECISTECTOMIEI
Ea se pre;z:inta sub forma unei dehiscen1_:e largi ce nu poate
f1 1nchisa complet av1nd 1n vedere lipsa unui material biliar
adecvat. Dupa ce ne-am asigurat de lipsa de calculi 1n cai!e
biliare, urmatoarele solu1;ii s1nt posibile:
(i) - I_enaj la nivelul 1stu/ei cu o sonda Pezzer bine fixata,
solu1;ie pe care nu o recomandam edt in cazurile 1n care
situatia generala a bolnavului dicteaza terminarea rapida a
interven1_:iei sau echipa chirurgicala nu dispune de tehnicitatea
necesara pentru executarea unei interven1;ii mai laborioase;
(ii) - executarea unei anastomoze biliodigestive cu du n
sau, de pre erat, cu o ansa ieiuna a 1n ' Executarea un
anas o oze imp 1ca o oar e corecta diseqie a canalului bilii
supraiacent fistulei, evit1ndu-se a executa sutura 1n pere
sclero?i care Tn timp pot evolua spre steno;za (ve;zi cap. 2�
fn conc/uzie, le;ziunile inflamatorii de la nivelul pediculul
hepatic �i modificarea de topografie a formatiunilor anatomi1
1n cazul fistulelor biliobiliare pot conduce la ieziuni gra1
vascu I are sau canalare care impun interven1;ii corectoare diftci
cu rise operator 1nsemnat �i care pretind echipe specializat
Profilaxia accidentelor prin respectarea ,ntocmai a principiilc
expuse mai sus ne pune la adapost de situatii ce se pot sole
cu adevarate ,.catastrofe" chirurgicale.
 14.
FISTULELE BILIODIGESTIVE
14.1. Morfologia !ii fiziopatologia fistulei....................
14.2. Diagnosticul fistulei biliodigestive....................
14.3. Expunerea regiuni i !ii explorarea operatorie.. .. .. ..
14.3.1. Fistulele colecistogastrice ..... ..... ...... ........
14.3.2. Fistulele colecistoduodenale .......... . ... .. ....
14.3.3. Fistulele colecistocolice .... . ....... .. . . .. .. ....
Fistula biliodigestiva reprezinta
l comunicare patologica i'ntre caile biliare �i tubul digestiv.
)e obicei, ea se constituie ca o complicatie evolutiva tardiva a
itiazei veziculare instali'ndu-se comunicarea veziculo-digestiva.
:u mult mai rare si'nt fistulele coledoco-duodenale care, de
Jbicei, s1nt secundare evolutiei ulcerului duodenal (vezi vol.
,Chirurgia stomacului"). Daca 1n 95% din cazuri fistula este de
lrigine litiazica, uneori ea poate f1 secundara evolutiei unui
1eoplasm al V.B., al stomacului sau unei leziuni inflamatorii
,au tumorale a colonului.
ln cursul constituirii comunicarii dintre vezicula biliara
itiazica ;;i un segment digestiv adiacent se recunosc episoade
·epetate inflamatorii ale aparatului biliar diverticular. Secun­
Jar, se produce alipirea organului biliar de eel digestiv �i consti­
uirea fistulei.
In ordinea frecventei organul fistulizat poate f1 duodenul,
olonul, stomacul �i, exceptional, intestinul subtire.
Fistula poate fi directa �i completa, caz rn care exista conti-
1uitate a peretelui endocaVitatii V.B. cu mucoasa segmentu Iui
Jigestiv, continuitatea mucoasei realiz1ndu-se direct sau cu
raiect intermediar. In cazurile dnd 1ntre fundul V.B. �i seg­
nentul digestiv a existat o coleqie purulenta blocata, traiectul
ntermediar este alcatuit de peretii coleqiei.
lndiferent de tipul fistulei biliodigestive Tn constituirea
.cesteia se recunoa�te cre;;terea presiunii intravezicu!are.
-liperpresiunea este unori secundara inclavarii de material
alculos rn infundibilul V.B., alteori unei hiperpresiuni intra­
luctale cu infectie secundara, care se soldeaza cu colecistita
cuta de origine coledociana. Prin episoade repetate de infla­
0
natie urmeaza acolarea V.B. la segmentul digestiv ;;i, 1n final,
1ecroza limitata a peretilor celor doua organe aderente. Odata
ealizata fistula, con'(:inutul V.B. este deversat rn tubul digestiv,
nanifestarile clinice imediate putTnd trece neobservate. Alteori,
n cazul evacuarii unui calcul mare se poate constitui ileusul
Ji liar.
4.1.
10RFOLOGIA $1 FIZIOPATOLOGIA FISTULEI
Pot exista o multitudine de situatii anatomice, care reclama
liforitc.i c-:inr+i11ni rhir11rr,ir::i!r=::,
Pag. Pag.
16 3 14.4. Atitudinea faia de organul fistulizat..... . . . .. .... . . .. 11:6
164 14.4.1. Fistula gastrica.................................. 166
164
14.4.2. Fistula duodenala . .. . ... ..... .... ............. . 166
165
165 14.4.3. Fistula colica . ... . . . .... .. ..... . . ........ .... .. 167
165 14.5. Atitudinea fa�a de ciile biliare .................... 1"'7
- Litiaza veziculara (prezenta sc:u evacuata) poate co�xista
(�i aceasta este de obicei regula) cu o litia:za a C.B.P. lntr-o
statistica din 1969 *, din 32 de cazuri de fistule biliodigestive
rn 29 s-au gasit calculi rn ca!ea biliara principala, mardnd prin
acesta posibilitatea migratiei bipolare a litiazei veziculare.
Constatarea ne obliga la manevra de cercetare a C.B.P. atunci
dnd constatam o fistula biliodigestiva. Evident nu vcm proceda
astfel Tn ileusul biliar, dnd primeaza re:zolva1-ea starii obstructive
digestive.
- Dupa constituirea fistulei, continutul V.B. poate fi eli­
minat 1n Tntregime 1n tubul digestiv deodata sau 1n etape suc­
cesive. lata de ce 1n ca:zurile de ileus biliar este necesara explo­
rarea palpatoare a blocului inflamator care poate decela exis­
tenta unui alt calcul mare 1n afara celui migrat 1n tubul digestiv.
Dupa constituirea fistulei, secundar procesului inflamator, V.B.
se transforma uneori 1ntr-o vezicula scleroatrofica, adevarat
mic diverticul al C.B.P.
- Canalul cistic po2.te f1 obstruat consecutiv puseelor infla­
matorii repetate sau poate fi gasit permeabil �i larg, realizrnd
o comunicare libera rntre C.B.P. �i 'lezicula biliara. Exista
posibilitatea existentei fistulelor combinate biliobiliare �i
biliodigestive, dnd canalul cistic este transformat rn echivalenta
?e fistula �i blocat calculos (vezi cap. 13 - ,,Fistu/e/e biliobiliare").
In orice caz factorul patogenic primar comun este repre:zentat
de hiperpresiunea biliara, la care se adauga inflamatia �i consti­
tuirea comunicarii prin acolarea organelor.
-- Lumenul fistulei poate fi de diferite dimensiuni: conse­
cutiv procesului de scleroza al V.B. �i al zonei adiacente, fistula
1;,i poate reduce lumenul foarte mult, devenind punctiforma.
De multe ori, ea se evidentiaza doar dupa desfacerea organelor.
- Blocul inflamator dintre V.B. �i segmentul digestiv, la
care de cele mai deseori participa �i epiploonul, se organizeaza
prin fenomene de scleroza capat1nd un aspect ,,zidit", pseudo­
tumoral. Uneori duodenul sau colonul fotulizat se Tngroa�a
prin edem �i fibroza. Vezicula biliara scleroatrofica, purtatoare
dteodata de calculi c:flata i'n centrul acestui bloc poate da la
palpare senza'(:ia unei duritati sugestive pentru cancer. Edemul
perilezional constituie un e kment, daca nu de diferentiere
certa, eel putin de dubiu.
*
Clinica de Chirnrgie a Spitalului Dr. I. Cantacuzino (Bucure�ti)
-- vezi /. Juvera, D. Radu!escu, Al. Pri�cu - Probleme medico-chirurgicole
,-I� ,..,.-,..-1--:- /..._,__.,._ L:1:-�..:C: r..J:-'-···-- t,.A_..J! __ 1::.-: ,1n;n F- .- ...I\
 - Refluxul continutului digestiv 1n caile biliare este variabil, 1·efluxu I ui '?i defluxu I ui (fig. 14-3), endoscopia �i uneori scin
dependent d(:. marimea fistulei, permeabilitatea comunicarii, grama efectuata cu trasor ce se elimina prin caile bili2
permeabiii!atea organului biliar ;;i, 1n sftr�it, de chinetica (Tc-HIDA) pot 17 utile.
digestiva. In orice caz descoperirea unei peumobilii cu sau fara Etzpa operato1-ie precizeaza diagnosticul.
reflux poate ridica banuiala de fistula (fig. 14--1). Refluxul
devine daunator atunc:i dnd este asociat cu staza, respectiv
atunci dnd def/uxul este ineflcient. Staza apare Tn conditii le
unui orificiu fistulas mic, sclero:zat, a pierderii contractilitatii 14.3.
V.B., precum $i a /ocuirii calculoase a C.B.P. EXPUNJ:REA REGIUNII �I EXPLORAREA
Fistulele colecistogastrice sfnt Tn general, mai bine tolerate
dedt cele colecistoduodenale sau colecistocolice. Fistula
OPERATORIE
colecistocolica, mult mai rar fnttlnita dec'i't cea colecistoduo­
denala, conduce la injectarea cu presiune a continutului hiper­ Se executa �otomie subcostala larga p1na la linia a
septic din colonul transvers 1'n caile biliare, avlnd drept urmare s2.u dincolo de ea, c� seqiunea1igamentuluTrotund. Prefer
uneori arcuarea inciziei spre stTnga pentru a obtine un ac,
bun pe tubul digestiv.
La descbiderea cavitatii peritoneal.e.....wJil_::on�ata un b
ir,fl2.m2tor subhepatic. La fata inferioara a ficatului s1nt str

Fig. 14-2. - Tronzit boritot: lnjecta1·ea cu bariu a cailor biliare (c

biliara principala, cai biliare intrahepatice �i vezicula biliara) 1ntr-o f1s
bi I iod igestiva (d uodenocoledociana).

Fig. 14-1. - Rodiografie fora preporo/ie (,,pe go!") a hipocon­

drului drept: Pneumobilie. Se eviden1iaza calea biliara principala
�i canalele biliare pline cu aer fntr-un caz de fistula biliodigestiva.

o angiocolita deosebit de grava. Mentionam ca Tn aceste situa"(:ii

la explorarea prin radiografie simpla, pneumobilia este impo1·­
tanta pe seama producerii de gaz Tn colon secundar aqiunii
florei putrifice (Tn fistula colecisto-duodenala pneumobilia se
datore;;te aeru I ui 7ngh i"(:it).

14.2.
DIAGNOSTICUL FISTULEI BILIODIGESTIVE

!n etapa preoperato1·ie stabili1·ea diagnosticului este uneo1·i

posibiia, orient1nd astfel tactica. Men"(:ionam Tn paranteza
t necesitatea Ill aCE:asta situatie al.__mpregllarii preoQ__eratorii sau
transoperatorii a bolnavului cu alltibiotice, avfnd Ill ·,1edere
septicttatea deoseb1ta a 2-ctului operator. """Kle amilltim de 3
gangrene gazoase parietale extensive cu sfir'?it !eta! r2pid dupa
operatii Tn care s-au constatat fistule biliodigestive cu rnlonul.
Rareori allamneza poate aduce date (eliminari de calculi
prin varsaturi sau fecale, disparitia unui proces supu1·ativ sub­
hepatic Tn urma unui episod diareic). Dintre exploraxi (vezi
cap. 2) radiog1·ana fa1·a p1·eparatie a hipocondrului dr·ept ne
aduce date interesante cu condi"(:ia corectei inte1·pretari a Fig. 14--3. - Rodiogrofie dupa 24 h (a cazului din fig. 14-2). St,
.......... ....--..,,'V"'Sr.h;I;,...,,; no .-,c-c,n-;c,nt:,i':) +r::in7iT11I h::irlt;:it rll 11rn1;:irlrp;::1 a ,11hstantpj rarlinOOrtCP In Vf'Zicula biliara atona.
aderente colonul ?-i marele epiploon, masdnd complet vezicula
biliara ?-i pediculul hepatic.
Blocu I ader·ential subhepatic se poate prezenta 1n stad ii
evolutive diferite.
Ca principiu general de tactica operato1·ie nici un gest nu
trebuie facut 'fnainte de a se fi eliberat cu b!Tndete ?-i grija
formatiunile anatomice corespunzatoare regiunii subhepatice.
Av1nd blocata fata inferioara a ficatului se pune problema de
unde ?i cum trebuie condusa diseqia de degajare. iQm 1ncepe
separarea ade!_entelor de la dreapta spre st1'nga. lnfiltratia cu
novocaina sau ser fiziologic Tntre capsufa nepatica ?-i colon
u?-ureaza separarea organelor cre1nd un plan de clivaj. Daca
infiltratia se face sub capsula hepatica separarea este s1nger1nda.
de aceea trebuie atent identificata capsula Glisson. 0 compresa
umeda din tifon plasata sub o valva lata care executa pe ficat
o presiune dozata, rezolva acest incident. Pe masura ce ne apro­
piem de sediul V.B. separarea trebuie condusa tot mai atent.
Daca procesul aderential avanseaza �i la sttnga se va elibera
fa1a inferioara a ficatului de pe stomac prin aceea�i procedura.
Av1nd eliberata aderenta gastrica.$ paate patrunde prin rnicul
epipTcon cu in<j_exul m1'ioii drepte 1n hiatusul l11i Wi�. care
nu a putut· fi degajat dinspre partea dreapta.
a ficatu I ui, a?-a precum a fost expusa mai sus, se va trece la
separarea V.B. de duoden. Nu se va Tncepe diseqia Tnaint!= de
a fi degaLat ?-i expus corect duojenul deasupra.,-�i dedesubtul
fistulei. lntrudt o plaga duodenala poate ridica probleme
de! icate, se recomanda ca separarea sa fie executata disednd
mai mult 1'n raport cu peretelevezicul,e i biliare. Diseqia poate
fi executata cu bisturiul sau cu bisturiul electric. Dupa diseqie,
duodenul se va degaja progresiv caudal. La· sfir;;:t ram1ne
un coleret � perete vezicu!ar care cfrcurnscrle7fsttJla
(fig.14-6).
Fig. 14-5. - Fistula colecistoduo­
denola. Se observa aderenta celor
doua organe (sub genunchi�I supe·
1·ior al duodenului), calculii cin
V.B. �; C.B.P.

Aceasta manevra importanta reperea;za exact situatJa

pediculului hepatic ?-i u?urea;za diseqia conturului V.B. In
continuare tactica �i tehnica operato1·ie s1nt diferite Tn raport
cu sediul comunicarii bilio-digestive, ceea ce ne determina sa
le pre;zentam separat.

14.3.1.
FISTULELE COLECISTOGASTRICE

Aderenta la fata inferioara a ficatului este de obicei limitata

la stfnga ligamentului rotund. Separarea V.B. de peretele
gastric se face cu u�urinta av1nd 1n vedere grosimea peretelui
digestiv. Orificiul fistulei de la nivelul stomacului se deschide
de obicei spontan 1n cursul diseqiei (fig. 14-4).

Fig. 14-6. Fistula colecistoduodenol6. Organele fotulizate au fost

sepa1·ate. La nivelul duodenului 2 mare pierdere de substan1a cu margini
anfractuoase pe fata sa anterioa1·a.

14.3.3.
FISTULELE COLECISTOCOLICE

Fig. 14-4. - Fistula colecistogostric6. Dupa eliberarea organelor se
vede solLr\ia de continuitate anfractuoasa pe vezicula bilia1·a (cu
calculi) �i stomac. Punctat linia viitoarei incizii. Se remarca
prezenta de calculi 1n C.B.P.
14.3.2.
FISTULELE COLECISTODUODENALE
Blocul inflarnator se gase?-te anterio1· pediculului hepatic,
duodenul este deplasat cranial ?-i aderent la portiunea distala
oediculului hepatic (fig. 14-5). Dupa degajarea fetei inferioare
;i
Blocul inflarnator este format de ade1·enta unghiului hepatic
al colonului �i a marelui epiploon. Dupa ce a fost degajata fata
inferioara a fkatului este necesa1·a desface1·ea marelui epiploon
aderent care va fi excizat. Se va trece apoi la diseqie �i i;zolarea
colonului. Se va 1'ncepe 1ntotdeauna din por'(:iunea mai libera
1'nspre cea ftxa. Aceasta manevra trebuie cond usa din aproape
1n aproape, av1nd permanent grija de a nu deschide lumenul
segmentu I ui digestiv (fig. 14-7). T ntrudt degajarea fistulei
1·Epre;zinta un timp sEptic important este necesara o foarte
corecta izola1,e a dmpului operatot' (fig. 14 -8). Pentru a evita
liirgirea 01,ificiului flstulei prin manevrele de separare Jeco­
mandam ca diseqia sa fie condusa 1n imediata apropiere a
peretelui ve:zicular. Tn momentul deschiderii traiectului fistul&
se va aspira con"(:inutul din V.B. ;;i din colon. Nu este inutila
- ·
nici clamparea colonului cu ense de co ros ,a
e 1stu a. neori procesul inflamator poate interesa grosimea
peretelui colonului care este infiltrat, edematiat, congestiv.

14.4.
ATITUDINEA FATA DE ORGANUL
FISTULIZAT

Atitudinea chirurgicala fata de organul digestiv fistulizat

este o componenta a chirurgiei digestive ;;i va trebui sa respecte
principiile acestei chirurgii asupra carora nu vom reveni,
1ndrum1nd cititorul catre monografiile respective (.,Chirurgia
stomacu!ui" - I. juvara, D. Burlui, D. Setlacec; .,Chirurgia
intestinului" - P. Simici).
In ce ne prive;;te vom discuta variantele tactice ca1-e dife1-a
1n funqie de organul fistulizat, precum ;;i 1n cadrul acestuia,
de considerente care "(:in de marimea ;;i topografia fistulei.

14.4.1. FISTULA GASTRICA

Atunci dnd solutia de continuitate gastrica este de m1c1

dimensiuni, orificiul va fi exizat circular p1na 1n tesut sanatos Fig. 14-7. - Fistula colecistocolica Ji fistula bifiobiliori.i. Se eviden1iaza
;;i suturat cu fire separate. Daca perforatia este de dimensiuni calculul migrat par1ial prin fistula biliobiliara 1n canalul hepatic comun,
mai mari, a fost largita artificial prin manevre de decolare care mediat sub ionctiunea hilara. Cisticul este liber. Fistula colecistocolica
i-a stabilit cu c�lonul transvers la nivelul unghiului drept al acestu:a,
au dus la de;;irarea peretelui gastric sau dnd procesul infla­
mator - scleros face necesar un sacrificiu mai mare de perete
gastric solutia refacerii continuitatii digestive poate _impune o
excizie cuneiforma sau circulara a peretelui gastric. In aceasta
situate pare justificata ;;i efectuarea unei piloroplastii de descar­
care (vezi fig. 14-4).
0 perforatie juxtapilorica poate impune o antrectomie
limitata.

14.4.2.
FISTULA DUODENALA

Pe l1nga dimensiunea fistulei este import2nta 111 adopta1·ea

unei anume tactici pozitia ei (de regula pe genunchiul supe1-ior,
dar nu exceptional de rara pe fata antero-loterala a celei de a
doua poqiuni a duodenului).
S�vor aviva margini�ei (fig. 14-9) care va fi �.11.!r.<ita
transv�ate (fig. 14-10). Sutura poate fi prote­
j�pr1ntr-omqa epiplooica sau in extremis printr-o fistula
denala dirijata la distanta de sutura cu tub tire de politer,
Tnvelit 111 me�a epiplooica sou cu un tub Kehr subtire. Daca
sutura devine stenozanta este indicata 2socierea unei gastro­
enteroanastomoze.
Localizarea pe genunchiul supe1-io1- a unci fistule de dimen­
siuni convenabile poate fl eventual utilizata penti-u executa1-ea
unei anastomoze hepatico-duodenale. Ramine situatia compli­
cata a flstulelo1- duodenale cu pierdere mare de substanta de
pe peretele anterior al duodenului doi. Singura alternativa
rezonc..bila ram1ne (sutura ·rnnd imposibila iar duodenopan­
createctomia inacceptabila) aplicarea unui .. P..atch" inte_ru.nal
C);J_;Jn&½-e-¾clusli JD .. Y" peste�ctul duodenal. Tehnica,
descrisa; de noi (Juvara) pentru rezolvarea plagdor duodenale
Tn chirurgia de exereza colica 1;;i gase;;te pe deplin justiflcarea
in tratamentul flstulelor de mari dimensiuni (fig. 14-11). 0
alta alternativa o constituie anastomoza duodenojejunala cu o
1'1g. '/48. -- lrigogro(ie. lntr-un caz de nstul:i colCccistocolka
,rnsain .. Y" (ftg.14--12), sau chia1- peticirea defectului cu perete se evidentiaza injectarea cu lapi.clc ba:·ilat a cailo:· hilidre
gastric rasturnat. (angiocolita supraacuta cu germeni anaerobi).

Fig. 14-9. - Fistula co/ecistoduodena/6. Excizia fistulei
p!na la pere"(i sanato�i. Firele de traqiune orienteaza
transversal tran$a restanta dupa duodenectomie par"(iala.
Colecistectomia a fost efectuata. Calea biliara principala
a fost drenata cu un tub Kehr dupa dezobstruqie.
I
Fig. 14-10. - Duodenorafie transversala dupa excizia
fistulei. Firele laterale mentin 1n tensiune sutura. Un
al doilea plan cu fire sepa�ate protejaza (facultativ)
sutura.
Fig. 14-11. - ,,Patch" in­
testinal cu ansa exclusa !n
,,Y" peste defectul duo­
denal. Colecistectomia a
fost executata iar calea
bi I iara dezobstruata ii d re-
nata cu tub Kehr.
Fig. 14-12. - Anastomoza
duodenojejunala cu ansa !n
,,Y" dupa excizia unei
f1stule duodenale de mari
dimcnsiuni.
14.4.3.
FISTULA COLIC.A
Dupa excizarea marginilor, sutura colica se face cu u�urinta,
data fiind genero:ziatea materialului digestiv respectiv. Daca
totu;;i exista un proces de steno:za colica relativa secunda1-a
Tngro;;arii peretilor prin sclerolipomatoza perifistuloasa este de
preferat executarea unei colectomii !imitate pTna Tn tesut
sanatos (fig.14-13), manevra care nu ridica probleme deosebite
avTnd Tn vedere lipsa considerentelor oncologice, singura grija
trebuind sa se adreseze corectei conservari a vascularizatiei
organului. Atragem atentia 1'n context asupra faptului ca, secun­
dar inflamatiei exista modificari importante la nivelul mezo­
colonuI ui ca1-e apare Tngro;;at, infiltrat.
Fig. 14-13. -- Fistula colecistocolica. (Ha$urat-te1·i-
toriul care va fi rezecat.)
14.5.
ATITUDINEA FATA DE CAILE BILIARE
Odata V.B. eliberata �i golita de continut, �e va aplica cu
bl1ndete o pensa .,Tn inima·' la nivelul orificiului. In ca:zul Tn care
din vezicula biliara se scurge bila Tnseamna ca exista permea­
bilitatea canalului cistic. Se va practica o_colangiografie transve­
ziculara sau mai bine transcisti(Jl, dupa extirparea veziculei
biliare. In ca:zul dnd C.B.P. atlt morfologic cit �i funqional este
normala se va executa colecistectomia. Aceasta poate ridica
dificultati de diseqie prin procestJI de sclero:za '1ndelungata
�i nu putem avea .. pretentia efectuarii unei colecistectomii
tipice. Daca bila, care se scurge prin canalul cistic, este clara se
poa!e face ligatura canalului sau mai bine �:najul transcis1Lc.
In cazul 1n care canalul cistic nu este permeabil dupa execu­
tarea colecistectomiei se va diseca C.B.P. in cazul dnd C.B.P.
este dilatata se practica colangiog1-afla prin punqia coledocului
(vezi cap. 3). Exista doua posibilitai,:i: C.B.P. sa nu fie locuita
?i continutul biliar clar. Pentru a preveni fistula biliara post­
operatorie de la nivelul locului punqiei se poate executa fie
r�ermeabili:zarea canalului cis.1.ic ?i drenaj tr;inscistic, fie
coledocotomia minima 7i c;l,renaj Kehr cu un tub subt:ire. Uneori
poate fl executata cu un g1-ad de rise sutura la nivelul punqiei
cu condii,:ia imperativa ca pas2jul Qddian veriflcat colangiograflc
sa nu i'ntTmpine nici o re:zisteni_:a. In orice ca:z spatiul subhepatic
trebuie drenat cu 1 2 tuburi,
Fig.14-14. - Colangiogrofie transcistica: Dupa extirpare V.B. se
practica transcistic C.O. care pune 1n eviden'l;a calculi 1n C.B.P.
In cazu I dnd calea bi I iara principala este locuita, fapt con­
statat frecvent, coledocotomia se impune (vezi cap. 8) (fig. 14-
14, fig. 14-15).
Decizia de solui_:ionare a coledocotomiei cade sub inciden1_:a
factori!or discutai_:i Tn capitolele anterioare, av'i'nd de ales Tntre
drena�(de preferat, bila f1ind de obicei infectata), drenaj
transcistic dupa coledocorafle, drenaj axi0au anastomoza.
a
Am men1,:ionat mai SUS posibilitateamai rari\ de efectua anasto­
moza cu 1;1sa?i zona fotulizata ale carei margini au fost regu­
larizate.
Fig. 14-15. - Dezobstruqia transcoledociana a C.B.P. Se
vede orificiul fistulas de la nivelul duodenului. Colecistectomia
a fast executata.
 15.
LITIAZA INTRAHEPATICA
Pag.
15.1. Litiaza de migrare ascendenta . .. . . . . . . . ...... ... .. . 169
15.1.1. Patogenie ...................................... 169
15.1.2. Atitudine chirurgicala ...................... , .. . 169
15.2. Litiaza de impietrui re ascendenta ...... , ... , ....... 171
15.3. Litiaza secundara unor afectiuni intrahepatice.,,,,. 171
4"
Prin litiaza intrahepatica se Tn­
telege prezenta calculilor 1n canalele biliare 1ncep1nd de la con-
W���:W:v��'!'�r e�tr'm�J;are
(Tn canalele biliare lobare, segmentare �au 1ri ��f;' mici).
,::,
Mai frecvent ei se gasesc la nivelul canalelor lobare hepatice
drept �i sting. Trebuie facuta o diferentiere neta 1ntre calculii
intracanalari ;;i calcifkarile secundare proceselor inflamatorii
de la nivelul parenchimului hepatic.
Litiaza canalelor biliare intrahepatice constituie o entitate
particulara putin frecvent asociata litiazei biliare extrahepatice.
Atlt Tn Emisfera Occidentala dt ;;i 1n tara noastra ea are o
frecventa variabila de la 0.74% p'ina la 2,8% (Colin, Vayre,
Juvara). In Extremul Orient litiaza intrahepatica este mult
mai frecventa (intre 18-30%) (Ton-That-Tung).
Diferenta apare pregnanta ;;i Tn ceea ce prive;;te vTrsta ;;i
sexul bolnavilor. In Occident, litiaza intrahepatica este mai
frecventa la femei 1���a,"'p'e"�f;;d''r�··r-;t;�mul Orient ambele
sexe sTnt int��e"'i"n"�d egal ;;i la o v'irsta mai tlnara. Exp Ii­
catia consta 1n faptul ca litiaza intr�hepatica 'in Orient este
s�nd,ara infestarii cu
"' pa��i;;-'tillare'""(ciisro�ro'if),
fapt. con �·cct ri';�-prei°e��t7tun'uf'iffit]'eu""�ntra I format din
resturi parazitare la nivelul calculilor.
Deseori litiaza intrahepatica nu este recunoscuta intra­
operator datorita faptului ca nu s-au explorat radiologic caile
biliare sau explorarea a fost incorecta 1n sensul neevidentierii
canalelor intrahepatice.
Nerecunoa;;terea situatiei conduce la interventii incomplete
fie 1n sensul remanentei de material calculos intrahepatic, fie
1n sensul executarii unei tehnici care nu permite evacuarea
spontana a calculilor (anastomoze insuflcient de largi, drenaj
Kehr) (fig.15-1). A�a se explica faptul ca majoritatea bolnavilor
la care s-a intervenit pentru litiaza intrahepatica nerecunoscuta
aveau 1n istoria bolii 2 sau 3 interventii anterioare.
In I iteratura gasim diverse clasificari ale I itiazei intrahepatice.
In expunerea ce urmeaza vom prezenta problemele rezolvarli
litiazei intrahepatice din punct de vedere tactic �i tehnic Tn
functie de cau;za care a generat-o.
Pag.
15.3.1. BoalaCaroli ...........................,,.,, .. 171
15.3,2. Stenoze intrahepatice de cai biliare .....,. , , , . , , . 171
15.3.3. Remanenta de cavitate intrahepatica ....... , , , .. 171
15.4. Litiaza secundara interventiilor biliare ... . .... . . . . 171
15.5. Probleme particulare de tactica $i tehnica operatorie 172
15.1.
LITIAZA DE MIGRARE ASCENDENTA
15.1.1.
PATOGENIE
Este forma cea mai frecvent 1ntilnita de noi Tn tara. In mod
obi�nuit se gase�te asociat o litiaza masiva 1n C.B.P. �i 'i'n vezicula
bi!iara (fig. 15-2). Mai rar calculii s-au evacuat complet din
V.B. 1n calea biliara principala. Canalele intrahepatice s1nt
interesat� prin ��! �,.2,5pJ..Q,J.ll\�o1,i, fil[ uctura
. � 7�
-1;..��«�,t.!,C� Calcul11 din canareie intra epat1ce au 1n
periferia lor un strat de precipitare pigrnentara datorita sta;zei
lu1nd uneori aspect de calculi autohtoni. Bolnavii au o 1ndelun­
gata suferinta de tip litiazic i>i s1nt internati cu semne de ob­
struqie coledociana. Colangiografia operatorie precizeaza
diagnosticul de 'fmpietruire a C.B.P. ;;i litiaza intrahepatica
(fig. 15-3). Obstruqia biliara se datore�te de obicei unui calcul
inclavat Tn poqiunea distala a C.B.P. De mentionat faptul ca
1n n:i.�.f,�J,lg.,fil.<;.�de.o;tJ,.i;a.QaLu I., l:.a.Fl<!1.i,s.�JIJ:)g,J=.s.1�,.j1:iJ,,1:.i;�� mai
frecvent dedt eel drept. Explicatia acestei situatii ar putea fl
df:t't"�:;-dfrt''P"C ncfcle'veclere anatomic, de diferenta de orientl.re
f
a celor doua canale fata de axul C.B.P. lntr�adevar canalul
hepatic drept este aproape 1n continuarea C.B.P., pe dnd
canalul hepatic st1'n_g formeaza un unghi la nivelul convergentei.
Calculii prin migratie ascendenta, patrund 1n ambele canale
dar dinamica fluxului biliar este diferita 1n raport cu orientarea
axului canalului, mai lenta ;;i mai greoaie de partea stl'nga, ceea
ce explica stagnarea lor la acest nivel.
In cazurile de migratie ascendenta calea biliara principala
este dilatata ;;i locuita cu multipli calculi.
15.1.2.
ATITUDINE CHIRURGICALA
Dezobstructia va fi facuta dupa executarea unei � co­
�
t9.,rul( J?n�i!ud i'nale �i. Se Va practica I� �rimu I r1ricf ., �1o?f­
, _ .
sin��:r��ffl1li�st§ll al C. B. P. vmficindu-se cu alen11e
pasajul o'ct�n. "'f1mpur�elicat al interventiei 71 constituie
dezobstruqia segmentului proximal ;;i mai ales a canalului
 Totu$i aceasta nu repre;z:inta dedt o orientare generala privito
la o evacuc1_re completa. Spalarea segmentu!ui superior dup
tehnica descrisa (vezi cap. 8) 1ntrebuin"1:1nd sonda Nelaton 1
sonde ureterale este absolut necesara.
Din caile biliare intrahepatice s1nt extra$i calculi de migrati,
ascendenta dar $i noroi bi liar $i calculi pigmentari formati secun
dar stazei ca1·e nu apar evidenri pe colangiografie. Dezobstruqi

Fig. 15-1. - Co/angiografie postoperotorie pe tubul Kehr:

remanen"\ii de calculi intrahepatici, dintre care, unii migrati
1n C.B.P.

Fig. 15-3. - Co/ongiogrofie operotorie: impietruire a C.B,P.

�i a canalelor lobare (litiaza de migrare ascendenta).

Fig. 15-2. - Muloj: Litiaza multipla extra �i intrahepatica.

hepatic sting. Se va uti!Lza pensa Desjardine de care dispunem

1n mod curent. Reaminti m ca t��S.t;;JJ,, � £l�i�.c�i.��u:!l� I ui
<o ,
b.�Qi\tic sting ��s,te nevoie sa trecem de partea 'st1nga a bolnav!Jtu i
�i mai�1·;s'"srclrs"/5'Clri'�rrrae''8'perisaT'.J�sJardTne cu curbura Tn
unghi drept. Pe o foarte buna colangiografie se poa!e evalua
pre;z:enta calcu Iilor Tn canalele hepatice (fig. 15-4). In ti mpu I Fig. 15-4. - Colongiogrofie operotorie: Calculi tn canalele
extragerii lor vom tine cont de cei depistati colangiografic. intrahepatice.
odata terminata p e ntru 15.3.2
cailor biliare este STENOZE INTRAHEPATICE DE CAI BILIARE
�'*-�'· Se va
va umple balona�ul, se vor fac e spalari cu s e r prin Tot 1n cazu I leziunilor congenitale trebuie mentionata
sonda pentru a elimina ae rul din caile bi!ia1·e, dupa care se va e xistenta de dla�raJme c�si �t�J '.ale la __nivelul cana!e
introduce substanta de contrast. Este nevoie sa se e xecute , . . _ _ :
lor intrahepafi1c e ; caJl"e �taza �1 f1t1a.za 1ntrahepat1ca
��!lkl,J,Ji!ii.,�1iff��ee 1n grade diferit e de umple1· e �i evacuare a cu sau fara cointeresa1·e secundara a C. B. P. (fig. 15-5).
de contras t sau urmarir e a radiologica sa fie facuta d e staza ?i I i tiaza pig­
pe e cran T.V. cu ampliflcator d e luminiscenta. de un
Daca avem o evacuare completa a calculilor sau mai bine chist hidatic localizat sau la nivelul lobului sting (vezi
zis credem ca o av e m, se pun e 1ntrebarea cum trebuie terminata tap'.�16j. ·Te hnica chirurgicala vizeaza r e .zolvarea chistului pe
operatia. Drenajul e xtern cu tub l(ehr a fost deseori 1ntrebuintat o parte �i rezolvarea litia.ze i intrah e patice. Daca chistul este
dar la controlul colangiograflc postoperator au fost depistati situat 'i'n lobul sting, e ste de preferat ex e cutarea unei hepatec­
calculi 1n C.B.P. migrati din cail e tomii st'i'ngi care rezolva attt cauza dt �i litia.za intrahepatica
fost 1n totalitate extra�i (vezi fig. 15-1).
aceasta atitudine dedt 1n situatiil e d e
cap. 8) 1n care s t area bolnavu!ui nu p e rmit e o interventi e com­
plexa �i 1n care drenajul exte rn al bil e i se impune ca prim timp
de necesitate.
TrebUie ex e CUtata O .',i�'i�;;l��iW,.�li!,�¾l.�ti'��'i@il�Jr41£i�t'4��,.c Sa asig Ure
un drenaj biliar cor e ct ? evacuarea calcu­
lilor restanti. Dr e najul C.B.P. 1ntr-o ansa jejunala este tehnica
de preferat (ve.zi cap. 23). Cole docoduodenostomia nu asigura
1ntotdeauna evacua1·ea unor calculi cobor1ti car e pot bloca
anastomoza devenita nefunqionala (vezi cap. 30).

15.2.
LITIAZA DE fMPIETRUIRE ASCENDENTA

Ca �i p1·ima categori e , cauza litia.zei intrahcpatice se

e tajului pedicular al ca.ii biliar e ncipale.
B·P., d e obicei situat la niv e lu

rie 1n care calculii erau de origin e v e ziculara.

Tactica operatorie vizea.za 1n primul rind d e zobstruqia
C.B.P. Se poate 1nt1mpla ca la niv e lul calculului sa se fl
"
reali.zat o steno.za inflamatori e circumferintiala liiF'"'-"""' "· lui car e
ridica proble me deosebite d e de.zobstruqie (v e zi cap. 8). Cu
toata de.zobstructia realizata, recomanda.m e xecutarea unei
�··,p!«l e.s· :t,.:iv!t, 'ie�".S"RJ-", I una I a e XC I usa din Fig. 15-5. - Co/ongiogrofie operotoric: lmpietruire a cana­
�����* �.;;; i� ;
t mentar. lului hepatic lobar drept �i a unor canale segmenta1·e sccun­
dara uno1· diafragme congenitale intrah2patice.

secundara. Situatia este mai delicata 1n cazul unui chist hidatic

15.3. LITIAZA SECUNDARA UNOR AFECTIUNI
INTRAHEPATICE
Acest tip d e litiaza intrah e patica e ste mai rar !a noi 'in tara,
dar frecvent 'in Orient. El poate surveni 1n mai multe situatii.
c e ntral care comprima caile biliare la nivelul conve 1·gentei cu
litiaza intrahepatica secundara 1n canalul h e patic drept ?i s ting.
Se rezolva chistul hidatic; pen t ru explorarea canalelor hepatice
daca C.B.P. este dilatata, se va face o coledocotomie �i drenaj
axial transhepatic; daca C. B.P. e st e su btire, e nevoie de deco Iarea
placii hilare ?i cateteri.zarea separata a canaielo1·. Operatia va fl
terminata prin axial c.

15.3.1. 15.3.3.
BOALA CAROLI REMANENTA DE CAVITATE INTRAHEPATICA

Secundoi- unui tratam e nt incomplet al unui chist hidatic o

Calculii pigm e nta1·i s e form e aza in canal e le biliar e cavitat e restanta poat e r e p1· e zenta d e asemenea o cauza de
litiaza intrahepatica. Tratamentul vizeaza rezolva1·ea cavitatii
poate evolua concom hidatice �i tratamen t u! liti2.zei (vE.zi cap. 16).
veziculara. Bolnavii s:nt int e rnati uneori p e ntru fenomene de
tip obstructiv ale C.B.P. (angiocolita, icter). Daca nu s e e xecuta
o colangiografle corecta, care sa s t abil e asca diagnosticul de

.
displazie canaliculara intrahepatica bolnavul ram1ne nerezolvat 15.4.
datorita migratiilor desc e ndente de cal cu Ii. In general bolnavii LITIAZA SECUNDARA INTERVENTIILOR BILIARE
cu maladia Jui Caroli au fost operati de mai multe ori. Singura
atitudine cNecta, o reprezinta Staza rep1·ezinta cond itia fundamenta la a I itog e nezei. Daca
asociata, 1n caz de angiocolita, secundar unei int e rventii P;' caile bili�re se produce o s t enoza
_ _
 situa"(: iipot surveni dupa stenoza par­
un e i co I ec ist e t mii, Q'.;j..�!<*�"'g,,,j nter -
\ ��·;�··,��:?" R!,15',\;'����,;,c:�:,� ,,����i;;�. ·� �.'.· �;, �.�.e saediu p(taicular sau la
"'
,�
(vezi cap. 29). Segmentul biliar situat
deasupra stenozei se dilata, bila stagneaza ?i favorizeaza pro­
ducerea de calculi pigmentari.
S�noza gu '.ii d� anag()moza biliod.igestiva p oate reprezenta
de a sem'enea o cauz� oe l1t1azas·�ctr1Ydara 1ntrah e patica 'i'n special
dupa anastomozele executate cu jej unul 1n portiunea 'i'nalta
a hepaticului sau la nivelul convergentei (vezi cap. 30).
(i). Stenoza segmentaro la nive/ul C.B.P. Este total contra­
indicata rezeqiei zonei de stenoza, sutura cap la cap a C.B.P.
urmata de protezarea cu un tub K e hr. Dealtfel trebuie sa tinem
seama ca exista o mare diferenta 1 ntre lumenul dilatat deasupra
stenozei ?i lumenul redus al C.B.P. sub zona de striqiune. ', '
lnterventia de preferat este o 'll,l;li�:l.w�lv!JJ#•�"'"''�lkl,;'llik�����i la nivelul ' \
zonei dilatate proximale
I
(ii). Stenoza la nivelul convergentei. Dupa deschiderea cailor
I
I I
I
biliare deasupra stenozei cu sau fara decolarea placii hilare �i I
I
dezobstruqia teritoriului supraiacent se pune problema modu­ '' I '
\
\

lui de terminare al operatiei. Se va da preferinta )�) I

.,,w·Y.•fJ�··"'"
\

I cap. 29). ,,\ f

15.5.
PROBLEME PARTICULARE DE TACTICA �I
. 't:;··
TEHNICA OPERATORIE ', - '• �·. : !:
·: : . , :- ./:
\
D upa cum s-a mentionat anterior, cauzele litiazei intra­ !.\. . "-:...·. :, /}(/
,:__ ·
...,:
·::/,_:·;·.___ ... f
hepatice s1nt m ultiple astfel 1n dt rezolvarea implica atitudini
diferentiate pentru fiecare caz 1'n parte.
Urmatoarele deziderate stau la baza tratamentului litiazei I
intrahepatice:
a) sa dispu nem de o buna colangiografie atTt a cailor bi! iare
intra- cTt ;;i extrahepati ce;
b) sa se realizeze o de,zob struqie completa a cailor biliare
controlata prin colangiografie;
c) sa se asigure o scurgere normala a bilei 1n toata lungimea
cailor biliare;
d) sa se suprime leziunea care a favorizat litiaza;
e) sa se previna recidiva prin executarea unei anastomoze
biliodigestive largi care sa permita evacuarea unor eventual/
calculi restanti.
Fig. 15-6. - Drenaj transhepatic al canalului hepatic sting.
In ceea ce' privqte de,zobstruq ia Tn cazul litiazei intrahe­
patice, poate sa recunoasca posibilitati variate.
(i). Co/ed�otomia este indicata 1n litiaza C.B.P. complicata (ii).
0 �i poat e gasi indica
�i:·�"'1���.��'''""'�'4-:-,�;�,,1;,i;t.���.11��',11,"f", r· 1
rareori,�iii�l:(,
r,

de migrarr;'�;�en�'enta a calculilor. In aceasta situatie C.B.P. Ii imediat sub suprafc

este dilatata �i permite o buna explorare a canalelor hepatice.
Mai mult, calculii din canalele intrahepatice nu s1nt fixati.
Totu�i ramrn probleme delicate 1n ceea ce prive�te dezobstruc­
tia hepaticului sting. Ce atitudine tr e buie luata fa\:a de C.B.P.?
Drenajul extern ca �i sfincterotomia nu p ot asigura evacuarea
unor calculi restanti, Rezolvarea cea mai corecta o reprezinta
derivatia bi I iodigestiva. Coledocoduodenoanastomoza poate
s1-�i "g1s�l� c! l'nar�arr: dnd calcul, 1 intrahepatici au fost de
dimensiuni mici. Daca Tnsa exista o dilatare a canalului hepatic
sting �i bolnavul a avut crize de angiocolita, �e �a�s�cja.,i;J;n.i,s­
t�Q:l�;e.i,, dr,��afa:11 ,J;rqJ:1S.��,P��ic,. a_l can"�l�l.�i }}Tng 'tf1g. 15-6).
Acesta perm1te controlu l raa1 olog1c po stope'rai:or pe de o parte,
ia1- pe de alta parte permite irigatia intracanalara cu medicatie
care sa lizeze eventualii calculi restanti (15-20 000 u. Heparina
rn 200 ml de ser fiziologic). Perfuziile vo1· f1 facute din 8 Tn 8
ore. Recent a fost descri s un eter care I izeaza calcu Iii coleste­
rinici Tn 6-12 ore.
f: catului, fie 1n unele cazuri de I 'i'ntr- un canal hepatic dre
periferic sau segmentar (vezi f1g. 15-5). De,zobstruqia pe c,
transhepatica este s1nAger1'nda �i se soldeaza deseori cu co m�
catii postoperatorii. In acea sta situa'j:ie este de preferat d1
najul transhepatic �i dizolvarea sau mobilizarea calculilor p1
perfuzii f acute pe aceasta cale. Bine'i'n'j:eles anastomoza bil
digestiva as ociata se impune.
(iii) ..Dezobstructiocana/ului hepatic sting. In cazurile 1n ec
un calcu lo1oche'iizt�:-�'�1uT'llepat1'c"sti'n�i nu poate f1 extras
cale endocanalara se Va decola placa hilara �i se va exect
abo rdul dire ct al canalului. Drenajul transhepatic al canalu
hepatic st'i'ng va termina opera'j:ia, care include anterior o an
tomoza biliojejunala.
(iv). /;j;Pa!tS.tQJJJJs:t.Jn cazurile de litiaza multipla a canalu
hepatic st1rtfcomplicata de angiocolita �i de modificari ale pan
chimului hepatic ce uneori se prezinta sub forma unei atr<
lobare st1'ngi, se recomanda hepatectomia (vezi cap. 19).
 16.
CHIRURGIA CAIi BILIARE PRINCIPALE IN
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
16.1. RelatiaC.B.P. cu chistul hidatic nefisurat exteriorizat
16.2. Coledocul hidatic ................................. .
16.3. Dezobstructia biliara de urgenta
16.4. lnterventii pe coledocul ,,nelocuit" in chistul hidatic
hepatic .... ...................................
"
f n cursul evolu"tiei sale, chistul
hidatic hepatic se poate complica, destul de frecvent, 1n forme
?i grade diferite prin interesarea cailor biliare. Chirurgia chis­
tului hidatic hepatic trebuie conceputa din punct de vedere
tactic drept o chirurgie hepato-biliara, care �,,Ji.blif,,\l�,""''l!·�"'"',.,
e��:at;,���S,�llsv;;.J;?.W�.� extrahepatice. Uneori,
conduce la 1nterventii incomplete care vor
po_stop:rato�ii. la�a de ce �,;J;�,.���;,S,Q,2.l�,.l��-!,�
,,tr�!•.r"�;
c.bJ�1tyJ:,LIQr h1da�t.1s� hepat1ce locai1zate superior pe'ca1e·�):<clus1v
to (a.cJd;"�t'o'rcf'"ca're''frtO rre!e·,6'LtJ.1atiJ,.,115'1Jreat�raetE'?rn ·1:t� ive I u I
cr;fti\i;ii "chistului, dar nu permit� explorarea cailor biliare ?i
implicit face imposibila tratarea unor cointeresari patologice
ale acestora. Ne vom limita 'in acest capitol la atitudinea tac­
tica �i tehnica fata de caile biliare extrahepatice, fara a discuta
tratarea chistului. Evident Tn unele situai;ii vom discuta �i
probleme ale cailor intrahepatice, legate de chirurgia chistului
hidatic, limit1ndu-ne la datele strict necesare. Tratarea exhaus­
tiva a problemei face obiectul unui alt volum.
Vom i'ncepe prin a enumera dteva gre?eli tactice generate
de I explorarii cailor biliare.
este una dintre
1n caile biliare de calibru mare urmata deversarea coni;inu-
tului hidatic 1n C.B.P. ?i 1n ve:zicula biliara, unde generea:za
fenomene de colecistita acuta. Simpla colecistectomie 1n aceasta
situatie nu re:zolva cu nimic afeqiunea, prelungind timpul pi'na
la recunoa�terea ei �i adudnd astfel un plus de gravitate.
Gre?elile care se pot face 1ntr-o atare situatie sTnt: a) lipsa
de explorare (ma.car vizuala ?i palpatorie) a ca.ii biliare prin­
cipale, care este Tn mod sigur modifkata ?i locuita; b) lipsa de
explorare a ficatului; c) lipsa de explorare a continutului vezi­
culei biliare. fn cazul 1n care piesa operatorie ar fi fast deschisa
chiar la nivelul salii de operatie s-ar t7 pus 1n evidenta elementele
hidatice (resturi de membrana, lichid hidatic etc), fapt care ar
fi impus schimbarea tacticii operatorii.
continutul hidatic recu-
ca
tatea restanta
la patologie postoperatorie prin remaneni;a cauzei.
Este drept ca atitudinea poate t7 legitima Tn situatia de excep­
... : ..... ,.. .... .,.._._,...+,,.,..;7--,+=:i f"'\rln irtP1� c:.i Anoinrnlit� !Jr�miPena c\nd Dri-
Pag. Pag.
173 16.5. Drenajul cavitatii restante pe cale transcoledociana
(tehnica Radulescu} ...... . ...... .. . . ............... 176
174
16.6. Rezolv�rea unui chist ,,centralizat" pe cale transcole-
_
175 doc1ana ......................... . . . .......... . ....... 177
16.7. Abordul �i drenajul bipolar al chistului hidatic (tehnica
Burghele) ...................................... , .. 178
175 16.8, lnteresarea C.B.P. in ,.boala posthidatica"......... 179
meaza salvarea bolnavului print1·-un gest chirurgical de urgenta.
Dezobstruqia �i drenajul extern executate 1n atari situa1ii vor
t7 'fnsa obligatoriu completate odata cu aducerea bolnavului
1ntr-o conditie biologic acceptabila pentru operatia radicala
(ve:zi �i cap. 8).
acestuia
111 ui biliar (prin fisu­
olvar a rare) poate t7 oligosimptomatica Eventual marcata de colici
� pasagere. Acestea 1nsa produc modit7cari morfologice la nivelul
ca.ii biliare care trebuie recunoscute. Rezolvare;:; exclusiva a
chistului ?i cavitatii restante poate t7 urmata de o patologie
independenta de cale biliara principala manifestata imediat,
precoce sau tardiv postoperator.
16.1.
RELATIA C.B.P. CU CHISTUL HIDATIC
NEFISURAT EXTERIORIZAT
Colecistita Chiari' n lipsa deschiderii chistului 1n arborele biliar, acesta
i chistului poate contacta, prin pozitia sa relatii de compresie cu caile
bi I iare extrahepatice care pot introduce o patologie la nivelu I
acestora ?i care pot pune probleme 'i'n timpul chirurgical de
rezolvare al chistului.
Este vorba de chisturile cu evloutie periferica, exterio1·izate
pe fa'\:a inferioara a fkatului Tn raport cu caile biliare.
i) '1n afara etalarii ve:ziculei
( . ,i"!!''f.'"','''"''"�.:?°'�"''21;;,/''"c.'!"''�'"""N;1,,1<,_; canalul hepatic drept sau
biliare
chiar jonqiunea ilara (fig. 16-1). Este posibila aparitia unui
sindrom icteric. Calea biliara principala 1n segmentul pedicular
este subtire, iar colangiografia operatorie (efectuata eventual
transcistic) certifica v2cuitc.tea ei �i pasajul oddian bun. Superior
Tnsa, s�bstanta de contrast nu patrunde 1n teritoriul intrahe­
patic. In aceasta situatie, clamparea cu o pensa intestinala a
pediculului �i introducerea unei cantitati suplimentar de sub­
stanta de contrast arata deformarea ,,1n arc" a cailor biliare
lobare, iar substanta va t1·ece printr-o portiune 1ngusta a aces­
uce tora 1n teritoriul supraiacent care va apare dilatat.
Tn situatia 1n care compresia de catre chist impermeabili­
:zea:za complet canalele lobare, doar 4
tica rezo Iva prob I ema di agnosticu I ui r;'f$.,ift.:i §l'i:'''�'�\i;id,iw�,'l!:'cii':;'l!:'J�,��'¾'
 Tratarea chistului �i a cavitatii restante fie prin tunelizare
(atunci dnd portiunea exteriorizata este sufkient de mare),
fie prin drenaj intern, de preferat printr-o ar,sa exclusa
(atunci crnd dezvoltarea chistului este predominant intrahepa-
tica) va rezolva prin sine compresia nd1ind necesar vreun
gest pe calea biliara princi nelocuita.
(ii). � a unui chist mult exteriorizat la
nivelul ;:,-;� t""�,,,ijig,�l'l'fr� se poate complica prin fibroza con-
secutiva unei acolari intime a canalului principal la perichist.
Tentativa de perichistectomie poate duce la seqiunea canalului
biliar, incident rezolvabil prin anastomoza acestuia cu o ansa
intestinala, eventual aceea?i ansa care va drena cavitatea res­
tanta la o oarecare distanta de aceasta.
traduce printr-o serie de modificari morfologice, pe care, global
le putem 1nec.dra Tn te1·menul de .,coledoc hidatic".
Couzele afectarii caii biliare principale pot fi reprezentat(
de (fig.16�3):
• •1,�i"'�""'-l,;l,iTJI"�'•� �i nisip hidatic Tn mod repetat prin C.B.P.
a fisurarii chistului 1n canale biliare intra
hepatice de dimensiuni mici sau tangential 1n canale d(
ordinul 2 ·
fragmente de mem­
• �i!z�;��'imwli:'iif'l,11!,,,",�":·::''�11(i!, ce (vezicule,
au parasit calea biliara principala, Tn condi
tiile unei rupturi de chist 1n canale intrahepatice seg
mentare sau chiar lobare;
le, fragmentE
biliare principale
in chist 1n cai biliarE

Fig. 16- 1. - Schema: Chist hidatic hepatic paramedian

drept cu dezvoltare inferioara 'ii comprimare a jonqiunii
canalelor hepiltice bili;ire.

Pentru evita1-ea 2ccidentului este neeesara reperarea ca11

biliare, c'upa evacuarea chistului (ca1·e reduce presiunea).
Diseqia caii biliare, dupa ei de peritoneu se va
face de Tn sus eliber1nd-o pas i'l'e'"frbrurase
l'lertth
I exact dintre caile biliare de

,.:olecisfifa

rea
prin litiaza parahidatica se rezolva relativ simplu prin cole­
cistectomie. Canalul cistic permite efectuarea colangiografiei
fara deschiderea C.B.P. (subtire la nivel pedicul2r) care va pre-

F!g. 16 3. Schema: Cauze ale modificarii morfofunqio­

nale a C.B.P. 1n chistul hidatic hepatic (coledocul hidatic).

• �$¾\�;,�?""',��"'�k,M:i�l,i'l!�i!r,,�[,�&1,�.l;;il,cr,,l;i,\%1yJ"'1iJ •5:'r1,, ,
u sfi ncteru I ui
repetat de I hidatic. Modi-
f1carile oddiene se caracterizeaza anatomic prin infiltrat
rnzinofilic, funqional prin hipe1·tonie �i evolutiv prin
reversibilitate cu condi'\,ia tratarii cauzei.
Aspecte/e ,,coledocului hidatic" s1nt diferite raport,te la
cauza determinanta �i la durata 1n care cauza a aqionat:
ilatat cu aspect ,,venos",
secundara spasticitatii
Fig. 16---2. - Schema: Compresie exercitata din chist
hidatic paramedian asupra canalului hepatic drept 'ii a ca.ii
biliare principale. Laminare prin compresie a ductului P I in C U e I e ment e
"'.,wl,.l ,>,c,1;;,,;,..,,�.//i,,�,13,,,;,;,,,,ll,c.v�n-,L\,;s;MJ?,>'o,1'h,t,$3:c:4..1,,p,i,,,t<,,l,,,!,{,p;-A,,
biliar. bilia1·a las1ndu-se
deprimata cu dificultate Tn timpul explorarii prin mane­
�iza rapoartele supe1·ioare ale jonqiunii canalelor cu chistul. vra Koche1· ?i d1nd senzatia caracteristica determinata
In sfir�it, colecistectomia poate fi executata tactic pentru a avea de mulajul clementelo1· hidatice 'in interiorul conductului
vizibilitate mai buna pe fata inferioara a fkatului drept �i a (hidatidocolie prin ruptura recenta). Explorarea ope­
permite degajarea eventuala a canalului hepatic drept de chist. ratorie 'in acest caz confirma banuiala ridicata de exis­
tenta icternlui survenit dupa un accident de tip ana­
filactic;
16.2. · ·· de ti
• "";.,"'�'.j''�('!c��f'/'c'°"':£';','S�Zf.."'J!�:"'$''!'f'*l!;\''�'f!'/!'!�''f&,".�f'2;,."'�""';!?jc�"/'";_:0,";)'';'t;'"")'�';':'\'::
id hida-p
COLEDOCUL HIDATIC Suferinta
hidatica Tndelungata poate f1 certificata �i histologic
Expresia afectarii (di1·ect sau indirccte) a caii biliare p1·in­ prin identif1carea inf11tratului eozinofilic 1n peretele
rin;:ilp In rnnrfitiilP rhic::t1il11i hirl:itir rlPc:rhic:: In r�i!P hi!i::.n-p co r7n-il1i!11; ,-·H�n nro,:n+� r: ,,,..... ,....,..,..,...,,...1 ,..l,... +:h.,..�-.-�·
 membrana ratatinata sau chiar membrana proligera tn 'tntre­
gime care Va 17 extrasa cu ajutorul a 2 pense "'1n inima", fara
traqiune intempestiva (rise de rupere). Concomitent, prin
coledocotomie se va scurge lichid hidatic �i bila purulenta.
Recoltarea pentru examen bacteriologic este obligatorie.
De asemenea, examenul microscopic al centrigufatului poate
arata elemente hidatice.
Tot acest continut va fi aspirat cu aspiratorul cu canula.
Este bine sa avem la dispo:zitie doua aspiratoare av'1nd 1n vedere
abunden'J:a lichidului ?i a materialului deversat.
Explorarea C.B.P. cu pensa Desjardine va extrage dt se poate
mai mult din materialul hidatic. Nu vom insista 7n explorarea
pasajului oddian ?i nici '1n explorarea intrahepatica, av1nd 1n
vedere condi'J:iile de urgenta �i obiectivul operatiei.
Se va monta un tub Kehr gros, dupa care se va practica etan�
coledocogra17a.
- Lavajul regiunii este obligatoriu, la fel ca ?i drenajul.
In etapa postoperatorie este necesara 1ngrijirea tubului
Kehr prin spalaturi repetate av1nd 1n vedere riscul coln-atarii
sale cu material restant. Colangiogra17a de control va p1-eciza
situatia, urm'1nd a stabili tactica opera::iei de17nitive 1n conditii
.,cronice", a�a cum vom pre;zenta mai departe.

16.4.
INTERVENTII PE COLEDOCUL ,,NELOCUIT" iN
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Fig. 16-4. - Co/angiografie operatorie: hidatidocolie.
In alternativa constatarii unui chist hidatic cu localizare
diferita �i a unui ,,coledoc hidatic" la explorarea caruia nu se
•,..i;�.2w�;1,1,s,£,.!ik/llt""'''·lf''"'"";i,1,u"""""*11,:' ' I arg, Tngro?at cu semne gasesc elemente hidatice se pun urmatoarele probleme:
?i pediculita scleroasa. a. re;zolvarea corespun;zatoare a chistului ?i a cavitatii
Toate aceste aspecte obliga la explorarea colangiogra17ca restante (nu intra 1n sfera de preocupare a acestui capitol);
(in general transcoledoci2.na, 1ntrudt exista obligativitatea b. se va cerceta endocavitar existenta unei eventuale comu­
deschiderii ductului). Co/angiografta operatorie va preci;za: nicari biliare de mici dimensiuni care 'va fi suturata. In lipsa
- largimea ca.ii biliare principale; acestui gest (de multe ori di17cil de realizat, 1ntrudt canalicu­
- existenta de elemente straine (hidatice) 1n interiorul lele biliare s1nt greu identificabile sau astupate cu trombu?i),
C.B.P., numarul ?i aspectul lor (ve;zi 17g.16-4). drenajul extern al cavitatii va exterioriza biiiragie uneori
- modul de funqionalitate oddiana, respectiv ritmicitatea importanta;
pasajului �i aspectul coledocului terminal (este posibi!a o afectare
concomitenta de tip pancreatita cronica cefalica);
- aspectul cailor biliare intrahepatice;
- modul de comunicare al cavitatii restante (dupa re;zol-
varea chistului) cu cai!e biliare ?i anume:
• ordinul canalului de comunicare (principal, de Ndinul
2 sau 3);
• modul comunicarii (tangen'J:ial sau total) (17g. 16-5);
• multiplicitatea eventuala a comunicarilor.
Coroborarea acestor informa'J:ii dictea;za tactica diferentiata
de adoptat.

16.3.
. BILIARA DE URGENTA
DEZOBSTRUCTIA .
Repre;zinta o situatie de exceptie impusa de gravitatea
deosebita a ca:zurilor aflate Tn angiocolita ictero:uremigena ?i
stare de �,oc combinat toxicoseptic �i ana171 actic. !n aceste con­
ditii, operatia radicala adresata chistului ;;i cailor biliare nu
poate 17 suportata de bolnav �i primeaza salvarea vietii sale
printr-un gest de urgenta, limitat, ram1n1nd ca 1n al doilea timp
sa se efectue;ze operatia definitiva.
Dupa un abord rapid se va expune regiunea subhepatica
�i se va identif.ca ductul principal. Acesta este larg cu pereti
relativ subtiri �i 1nconjurat de edem pedicular.
lncizia C.B.P. va fi executata 1n axul sau i'i va avea o lungime
de minimum 2-3 cm. lnaintea acestui gest se va izola dmpul
operator cu me�e �i c'i'mpuri moi '1mbibate 1n ser clorurat hiper­
ton. lmediat dupa incizie, din calea biliara se vor exterioriza Fig. 16-5. - Colangiogra{ie. Cavitatea posthidatica ln comuni­
sub presiune elemente hidatice diverse (vezicule, fragmente de care cu caile biliare.
 c. colangiografia transcistica (atunci dnd C.B.P. are un
diametru sub 1 cm) sau transductala (dilata:i:ie evidenta a C.B.P.),
arata lipsa materialului hidatic �i modul pasajului oddian;
d. daca relatia de comunicare chist-cai biliare nu a fast
pusa 1n evidenta, sfincteru I funqioneaza relativ normal, iar
colangiografia s-a executat transcistic, un drenal transcistic
al C.B.P. va fi suficient;
e. daca se va constata o fisurare longitudinala de canal
intrahepatic, daca sfincterul funqionea;za cu dificultate sau
colangiografia s-a executat prin abord ductal se va manta un
tub Kehr de dimensiuni medii. *
De remarcat ca abordul �i drenajul caii biliare 1n cadrul
acestei entitati are caracter de securitate �i explorare, contri­
buind la reducerea fenomenelor inflamatorii oddiene, dar nu se
adresea;za chistului, nefiind vorba de un drenaj uni sau bipolar.
se introduce prin canalul hepatic drept p1na la nivelul cavit�
prin fistula, depa?ind acest nivel. Daca distanta 1ntre colec
cotomie �i locul fistulei este mare, tubul poate fi ,,tras" p,
introducerea unui explorator din cavitatea chistului p,
fistula p1na 1n C.B.P., manevra cer7nd fixarea ramurei superioa
a tubului Kehr pe explorator �i tragerea lui Tn cavitate (la
ca la D.B.A.).
Ramura superioara a tubului va fi multiperfarata exist1
obligatoriu un orificiu de dimensiunea lumenului 1n cont,
cu hepaticul sting (fig. 16-9).

16.5.
DRENAJUL CAVITATII RESTANTE PE CALE
TRANSCOLEDOCIANA (tehnica Radulescu)

lndicafia executarii acestei metode este limitata de cumularea

urmatoarelor elemente (fig. 16-6):
- chistul hidatic are pozitie centrala, dar este exteriori;zat
printr-o poqiune pe fata superioara a ficatului;
- peretii perichistului s1nt sup Ii;
- existenta unei comunicari largi (Tn plin canal) transver- Fig. 16-7. - Schema: Drenajul transco/edocian al cavi­
sala 1ntre cavitatea hidatica �i un canal biliar de ordinul 1 sau 2 tatii restante (1). Dupa tratrea chistului se identifica
a fast pusa Tn evidenta, comunicarea cavita1 ii restante cu un canal biliar im-
portant.

Fig. 16-6. - Schema: Conditii anatomice pentru execu­

tarea drenajului cavitatii restante pe cale transcoledociana
(tehflica RADULESCU). Explicaiia in text.

Timpii chirurgica/i s1nt urmatorii:

a. evacuarea chistului printr-o inci;zie limitata la nivelul Fig. 16-8. - Schema: Drenajul transco/edocian al cavi­
tatii restante (11). Coledocotomia �i evacuarea completa
poqiunii exteriori;zate pe ,,domul" ficatului; de material hidatic a C.B.P.
b. cercetarea cavitatii restante care cuprinde:
- aprecierea gradului de suplete al perichistului,
- identificarea orificiului din canalul principal 1n care s-a
deschis chistul (fig. 16-7);
c. explorarea cailor bi I iare extrahepatice · cu stabi Iirea
gradului de interesare a acestora (include colangiografia);
d. colecistectomia tactica;
e. coledocotomia longitudinala la un nivel mai 1nalt fata de
locul de eleqie (supraduodenal). Evacuarea C.B.P. de eventualul
material hidatic (fig. 16-8), cercetarea pasajului oddian (instru­
mental), stabilirea locului de jonqiune a canalelor hepatice �i
cercetarea canalului hepatic sting.
f. cercetarea canalului hepatic drept p1na la niVelul fistulei
(grosimea canalului), distanta dintre sediul coledocotomiei �i
locul fistulei;
g. se prepara ?i se instalea;z:a un tub Kehr de grosime con­
venabila, cu ramura inferioara taiata scurt ,,1n lafiiera" �i ramura
superioara cilindrica, lunga, multiperfarata. Ramura superioara

* Tn cazul coledocului hidatic ,.locuit" dupa dezobstruqie �i rezol­ Fig. 16-9. - Schema: Drenaju/ transcoledocian al cavi­
varea cavita1ii, anastomoza biliodigestiva este evident indicata (v. cap. 23) tatii restante (111). Montarea tubului Kehr cu ramura
(n.a.) superioara (cilindrica multiperforata) pina in cavi1a1e.
 Se Tnchide etan� coledocotomia Tn jurul tubului Kehr;
h. tran�a de incizie de la nivelul perichistului se sutureaza.
Dren de contact intrahepatofrenic. Drenaj subhepatic 'i'n con­
tact cu tubul Kehr (fig. 16-10).
Postoperator prin colangiografii repetate pe tubul Kehr
se urmare�re reducerea cavitatii restante (fig. 16-11, 16-12).
Tubul se va suprima atunci dnd bila nu mai contine rezi­
duuri, iar cavitatea s-a redus aproape complet.

16.6.
REZOLVAREA UNUI CHIST ,,CENTRALIZAT" PE
CALE TRANSCOLEDOCIANA
(abord unipolar, drenaj unipolar)

Exista posibilitatea ca un chist hidatic hepatic rupt Tn caile

biliare sa-�i evacueze treptat continutul fara a produce o simpto­
matologie majora care sa impuna o interventie cu caracter
urgent. Timpul relativ lung permite reducerea partiala a cavi­
tatii care se ,,centralizeaza" intrahepatic, pierzTnd contactu I

Fig. 16-11. - Colangiochistografie postoperatorie. Cavitatea

restanta 1n comunicare cu tubul Kehr.

Fig. 16-10. - Schema: Drenajul transcoiedocian al cavi­

tatii restante (IV). Opera1ia terminata. (Explicaiia in
text.)

cu periferia de care este separata printr-o lama groasa de tesut

hepatic.
fn aceasta situatie abordul direct al chistului nu se poate
face dectt cu pretul unei hepatotomii importante, generatoare
de dificultati operatorii �i complicatii multiple (s'ingerari,
biliragie, hemobilie etc.). Comunicarea larga a cavitatii cu arbo­
rele biliar intrahepatic la nivel de canale de ordinul 1 sau 2 face
legitima ideea tratarii chistului pe cale ductala (fig. 16-13).
lndicatia este limitata de dimensiunile ca.ii biliare principale
care trebuie sa fie suficient de larga 1ndt sa permita accesul
Tn libertate al pensei de extras calculi (Desjardine). Trebuie sa
subliniem faptul ca acest mod de tratament (orb) al cavitatii
ne face sa folsoim metoda 1n mod cu totul exceptional, atunci
cind nu se poate evacua chistul prin abord direct (fig. 16-14).

Timpi chirurgica/i
a. Dupa expunerea larga a regiunii se va aprecia pozitia
centrala a chistului �i imposibilitatea abordului sau direct.
b. Se diseca segmentul pedicular al caii biliare care va fi
gasita dilatata, 1ngro�ata �i cu proces de pedicu I ita, expresie a
suferintei 1'ndelungate.
c. Se practica o colangiografie transductala, 1'nainte sau dupa
extirparea veziculei biliare (gest obligatoriu Tn conditiile unui
drenaj extern ductal, precum �i pentru u�urarea accesului pe
canalul hepatic drept). Colangiografia arata continutul caii
biliare care poate fi locuita sau nu, precum �i nivelul comuni�
carii canalului lobar cu chistul (distanta de la jonqiunea hilara
p1na la nivelul fistulei put1'nd fi 'i'ntre 2 �i 6 cm).
Fig. 16-12. - Colangiochistograf)e postoperatorie. Acela�i caz
de la fig. 16-11, dupa 3 saptam1ni: cavitatea restanta s-a redus
considerabi I.
d. Coledocotomia va fi bine reperata prin fire laterale care
vor tine deschis lumenul C.B.P. Se patrunde cu exploratorul
transcoledocian ptna la nivelul cavitatii.
e. Se aspira cu canula aspiratorului continutul chistului.
Se introduce o sonda Nelaton pTna 1'n cavitate �i se spala insistent
sub presiune cavitatea cautTnd sa obtinem o golire dt mai
completa. Timpul de evacuare �i curatire are o importanta
primordiala 1'ntrudt remanenta materialului hidatic Tn cavitate
 poate compromite funqionalitatea tubului Kehr �i poate con­
stitui nucleu de ape! pentru constituirea I itiazei posthidatice
(Juvara).
f. Atunci cind se apreciaza vacuitatea cavitatii se insta­
leaza un tub Kehr gros dupa tehnica descrisa anterior, se
Tnchide transa de coledocotomie si se instaleaza un tub de
dren subhep�tic exteriorizat prin �ontraincizie.
ln perioada postoperatorie, spre deosebire de tehnica descrisa
anterior (in care drenajul este unipolar, dar abordul bipolar)
Fig. 16-13. - Schema: Chist ,.centralizat" 1n comunicare cu
un canal biliar important.
Fig. 16-14. - Schema: Abord �i drenaj unipolar al chistului.
(Schema interventiei.)
tubul Kehr va folosi nu doar pentru controlul reducerii cavitatii
ci in primul rind pentru spalarea repetata a acesteia pina la
clarificarea completa a drenajului. ,,Criza cavitatii" care poate
dura 1-2 saptamini aduce riscul eliminarii de fragmente uneori
voluminoase care pot obstrua tubul. De aceea, spalatura (even­
tual cu alfa-chemotripsina) constituie una din conditiile suc­
cesului.
Urmarirea cavitatii va fl facuta prin colangiografii repetate
(in acelea�i conditii de expunere �i distanta pentru apreciere­
comparativa), urmind a extrage tubul Kehr atunci cind cavita­
tea s-a autodesfl intat.
16.7.
ABORDUL �I DRENAJUL BIPOLAR AL CHISTULUI
HIDATIC
(tehnica Burghele) (abord bipolar, drenaj bipolar)
Fata de tehnica prezentata pina la cap 16.5, metoda prezinta
o serie de diferente impuse de situatia diferita.
Conditii ale indicatiei:
- chistul hidatic deschis intr-un canal important biliar
prezinta o portiune periferica abordabila de dimensiuni mai
mari, dar care nu permite totu�i o reducere substantiala a
cavitatii restante (fig. 16-15);
- localizarea chistului nu este strict centrala ci cu tendinta
de ocupare a segmentului paramedian �i lateral;
- comunicarea cu canalul biliar este variabila, met1
aplicindu-se in cadrul comunicarilor mai mici (cu canale
ordinul 2).
Timpi chirurgicali (fig. 16-16)
a. Chistul este tratat in mod clasic prin abord perife
b. Se executa o perichistectomie limitata, reducind par
cavitatea restanta.
c. Se cerceteaza cavitatea restanta urmarindu-se:
• supletea peretilor;
• inchiderea comunicarilor biliare mici prin
• identificarea �i cateterizarea retrograda a comunic
principale.
d. Marginile cavitatii se· tunelizeaza invaginat (proced
Juvara), redudnd �i mai mult cavitatea.
e. Se dreneaza tunelul realizat cu un tub de politen mu
perforat exteriorizat prin contraincizie, alaturi de un dren
contact interhepatofrenic.
f. Se abordeaza calea biliara principala prin coledocoto1
longitudinala. Dupa evacuarea eventualului continut, prec
�i controlul pasajului inferior se va monta un tub Kehr, care
Fig. 16-15. - Schema: Chist lateral cu dezvoltare
par1;ial centrala �i par-i;ial periferica, asociat cu fistula
biliara (condi1;ii pentru abord �i drenaj bipolar).
Fig. 16-16. - Schema: Tehnica de drenaj bipolar. Dupa
sutura invaginata tunelizanta a perichistului restant
se .dreneaza restul cavita1;ii �i se asigura drenajul �i
transcoledocian.
ajunge insa pina la nivelul cavitatii asigurind doar dren,
subcavitar.
Tn perioada postoperatorie tubul de dren din tunelizare
prelua majoritar descuamarea cavitati i restante. Se va apre
comparativ drenajul biliar pe ambele tuburi (de tuneliz
�i Kehr). Extragerea tubului de tunelizare poate preze
riscul fistulei biliare, de aceea se va face dupa 12-16 zile,
mod progresiv, in funqie de bilantul drenajului, tubul KE
raminind pe loc inca o perioada de 10-20 zi I e pentru asigura1
drenajului biliar care sa permita etan�area zonei tunelizatE
• Tehnici le descrise pot fi executate �i 1n variantele ,.drenaj l
axial" (DBA) cu multiplele sale posibilita-t;i (vezi cap. 12 �i monogr,
,,Chistul h/datic hepatic" - D. Bur/ui, Monica Ro$Ca ). Mentionam I imita
acestui capitol la gestul asupra C.B.P. diversele modalita'l;i de tratam1
ale cavitli1;ii hidatice nefadnd obiectivul volumului de fa1;a (n.a.).
16.8.
INTERESAREA CBP TN ,,BOALA POSTHIDATICA"
Starile patologice secundare unui tratament incomplet al
chistului hidatic hepatic pot interesa Tn grade ?i forme diferite
?i ca/ea biliara principala.
Pato/ogie biliara nerezolvat6. Situa1ia se 1nt1lne�te 'i'n special
1n cazul interventiilor I imitate la chistul hidatic fa,a explorarea
?i imp I icit abordu I cailor bi I iare. Toate comp! icatiile s1nt posibile
de la colecistita hidatica, Tmpietruirea caii biliare cu litiaza
hidatica sau parahidatica, coledocul de pasaj hidatic, oddita
scleroasa. Fiecare entitate recunoa�te sanqiunea sa terapeutica
ce nu face obiectul capitolului de fata.
Litiozo posthidotica (Juvara) ce se constituie 'intr-o cavitate
ramasa nerezolvata complet, poate migra la nivelul hepato­
coledocului rididnd problemele litiazei de cale biUara princi­
pala la care se adauga necesitatea rezolvarii cavitatii care 2re
pereti gro?i, de multe ori calcifiati ('in aceste situatii s'int necesare
deseori hepatectomii asociate).
Oddita constituita dupa repetate pasaje, evolu1nd ulterior
spre fibroza este o entitate distincta. De cele mai multe ori
infiltratul eozinofilic ?i fibrocitar de la nivelul sfincterului este
reversibil printr-o tratare corecta a cauzei �i un drenaj cole­
docian extern. in situatia constatarii acesteia ca leziune organi­
zata, dupa un chist hidatic operat cu timp 'in urma se poate
pune problema determinismului hidatic. In aceasta eventualitate,
ansatomoza ductoduodenala �i sfincterotomia s1nt alternativele
de ales dupa preferinta �i experienta chirurgului.
 17.
TUMORILE CAILOR BILIARE
17.1. Tumorile benigne ale colecistului .... . . . . . . . . .. . . .
17.2. Tumorile benigne ale C.B.P. .. ... .. . .. . . . . . . . . .. . .
17.3. Tumorile maligne ale colecistului ... . . .
17.3.1. Colecistectomia largita pentru cancer vezicular....
17.3.2. H'epatectomia dreapta largita pentru cancerul cole-
cistului . ......... ...... . ... ... .... . . . .. .. ....
17.4. Tumorile maligne ale canalelor biliare..............
17.4.1. Aspecte generale ale tacticii operatorii.. . . . . . . . . .
A. Operatii radicale
17.4.2. Rezec1ia segmentara a C.B.P. .... .... ... .. . .. . .
17.4.3. Rezectia segmentara 1nalta a C.B.P. . . ... . .. . . ... .
17.4.4. Duodenopancreatectomia cefa/ica . . . .. . .. ..
17.1.
TUMORILE BENIGNE ALE COLECISTULUI
La nivelul veziculei biliare tumorile benigne s1nt incompa­
rabil mai rare dedt cele maligne. Sediul predilect este 1'n porti­
unea fundica �i corporeala; pot fi solitare sau multiple.
Existenta lor poate fi evocata preoperator pe imaginile
colecistografice prin prezenta unor lacune intralumenale de
mici dimensiuni, care nu-?i schimba sediul odata cu pozitia
bolnavului (fig.17-1) sau prin prezenta unor opacificari puncti­
forme 1'n afara conturului opac al veziculei, caracteristice pentru
adenomiomatoza (fig. 17-2).
De cele mai multe ori 1'nsa tumorile be.nj�ne s1nt de5co.i:ier:Lte
1D..cursul ogeraJiei, uneori doar la exarr.e.�I piesei operatocii,
ele put1nd dealtfel coexista cu litiaza veziculara care a motivat
interventia chirurgicala. Aspectul intraoperator este fie al
unor mici vegetatii intralumenale, corespunz1nd histologic unor
tumori papilare sau acinos-tubulare, eventual unor .,polipi
co!esterolici" (fig. 17-3), fie al unor Tngro�ari parieta I e localizate
parcelar (fu"n'dic) sau segmentar sub forma unor .,septuri"
incomplete care pot compartimenta 1n sens transversal coTe­
cistul (fig. 17-4); acest din urma aspect corespunde micro­
scopic cu proliferarile musculo-glandulare intr2murale, purtlnd
numele de adenomiomatoza *.
lndiferent de natura lor histologica �i de concomitenta
I itiazei, tumori I e benigne ale colecistu I ui se trateaza chirurgical
printr-o colecistectomie tipica, fara precautii speciale de ordin
oncologic (vezi cap. 6).
* Considerate .,colecistoze" unele forme de adenomiomatoza au
determinism genetic intr1nd mai mult 1n categoria .,anomaliilor" sau
.,variantelor" de cai biliare �i mai pu 1in 1n categoria tumorilor (vezi
cap. 1) (n. red.).
Pag.
180 B. Operatii paliative
180
181 B.A. Operatii pallative in tumorile cu localizare joasli
182 17.4.5. Derivati ile i nterne prin colecist ................
17.4.6. Deriva1;iile interne prin C.B.P . ..................
183 17.4.7. Derivatia biliara externa ....................... .
187 B.B. Operatii paliative in obstructiile tumorale inalte
187 17.4.8. Drenajul biliar transtumoral ....... , ........... .
17.4.9. Deriva1;iile interne intrahepatice supratumorale ..
*
190
195
196 17.4.10. Radiologia interven1;ionala 1n tumorile cailor biliare *
17.2.
TUMORILE BENIGNE ALE C.B.P.
Aceste neoformatiuni s1nt 1nca mai putin frecvente d1
cele ale veziculei bi I iare. Ori inea !or oate fi Tn e iteliu - o
sau papiloam� mai rar Tn tesuturi de origine mezenc · - 1ma i
lw,ome sau fibroam�.
Datorita dimensiunilor obi�nuit reduse aceste tumori :
Tn general asimptomatice, descoperirea lor pe o colangiogr
venoasa (motivata de regula de o litiaza veziculara) f1in<
1nt1mplare. Mai rar o tumoare benigna poate cre�te p1n2
dimensiuni obstructive, putTnd 1n acest caz fi reperata �
operator printr-o colangiografie transparietohepatica
printr-o colangiografie endoscopica retrograda (vezi cap.
lntraoperator tumoarea benigna se poate prezenta
forma unei (sau unor) mici excrescente intralumenale,
aspect polipoid, sau ca o 1ngro�are strict localizata a pereti
C.B.P. Tumorile cu localizare Tn coledocul retroduodenop
creatic sau 1n canalele din zona hilara nu si'nt accesibile p
explorare · directa, dar se pot pune Tn evidenta indirect p
colangiografia operatorie, care va arata imagini lacunare
dimensiuni mici, bine localizate �i bine conturate.
Diagnosticul diferential cu tumorile maligne apaqine 1
examenului histopatologic, preferabil extemporaneu, pentri
putea lua o hotarTre tactica Tn timp util.
Tratamentul tumorilor benig� de canal principal pre
pune e��izia lor, ceea ce este relativ simplu Tn cazul celor m
pediculate �i bindnteles acce� biJe. Tumorile mai mari �i ses
.
ca �i cele intramurale trebuie"fndcpartate Tmpreuna cu segm1
tul respectiv din C.B.P. dJ;I pa i;wlarea corecta, de jur 1mprej
a ductului principal. Dupa aceast6 rezeqie segm2ntor6 de C.B
bontul distal Va fi legat, iar capatul proximal implantat Tnt,
ansa jejunala exclusa din circuitul alimentar. 1n ca:zul tumori
benigne obstructive de coledoc inferior, Tndepartarea vege
* Capitolul 17.4,10 :.i fost redactat de cir. Cezar Dc;niil
 iii oate fi obtinuta rint�un chiuretaj Bolnavii, nu rareori cunoscuti de multa vreme ca litiazici,
precaut, e 1cat, nemsist�nt, care va o eri '.,>i pro usu necesar ajung 1'n fine la chirurg pentru ca tabloul clinic s-a schimbat
examenului histologic. lntrucTt tumoarea poate recidiva �i Tn ultimul timp, de obicei dupa v1'rsta de 60 ani: durerile Tn
duodenopancreatectomia cefalica este un gest disproportionat abdomenul superior au devenit continue, a 1'nceput sa se palpeze
fa1a de benignitatea tumorii, solutia indicata Tn asemenea ,,ceva" Tn hipocondrul drept, a aparut un icter care se mentine
ca;z:uri este seqiunea coledocului cu ligatura capatului inferior la valori Tn genere nu foarte ridicate, starea generala este 1n
�i implantarea celui superior declin. Toate aceste date clinice, dublate uneori de re;z:ultatul
nalizata. unor investigatii mai vechi sau mai noi care confirma existenta
litiazei, s1'nt indicatii pentru o interventie chirurgicala moti­
vata de faptul ca ,,litiaza s-a complicat".
17.3.
TUMORILE MALIGNE ALE COLECISTULUI

Foarte frecvente, tumorile maligne ale veziculei biliare

ocupa, din totalul cancerelor, locul 5 la femei ?i locul 8 la barbati,
fiind extrem de des asociate cu litiaza biliara (50-100% dupa
datele literaturii).

Fig. 17-3. :__ Piesa operatorie. Polip colesterolic.

Constatari/e operatorii �i posibilitatile terapeutice care decurg

din acestea sTnt varla
I e.
·-···--
Uneori aspectul este tipic pentru o.i;;<J;��iriomatoza hepa!,Q­
peritoneala cu punct de plecare colecistic. Cavitatea peritoneala
contine lichid (la anali;z:a citologica a caruia se vor gasi celule
atipice ?i chiar microtumori), suprafata hepatica �i peritoneui
omental sTnt presa1·ate cu noduli metastatici.

Fig. 17-1. - Co/ecistograf)e ora!a. Mica imagine lacunara

fixa pe peretele vezicular (tumora benigna).

Fig. 17-4. - Piesa operatorie. Adeno·

miomatoza veziculara.

Subhepatic, un bloc poliVisceral nedisecabil 1'nglobeaza

ve;z:icula, pediculul hepatic �i fata inferioara a ficatului, uneori
chiar ;;i colonul �i duodenul. Evident, interventia se rezuma la o
laparotomie exploratoare, eventual cu prelevarea unor biopsi i
din nodulii metastatici de pe epiploane.
Nu totdeauna le:ziunile sTnt atlt de avansate. Unele cancere
-· de fapt majoritatea ..:..1,1,,.._...._.._....._.....,_....,,._....,.,,. pre:zen­
Fig. 17-2. - Colecistogrof)e oro/6. puncti­
forme 1n afar·a conturului veziculei (adenomio- tTndu-se ca Tngro�ari albicioase dure, mai mult sau mai putin
matoza}. regulate �i locali:zate, ale peretelui ve:zicular. Sediul lor de eleqie
este ;zona fundica (50% din ca;zuri) urmata de ;zona corporeala 17.3.1.
(30%), turnorile din aceste .zone a�7nd o pronuntata ten?inta COLECISTECTOMIA LARGITA PENTRU CANCER
_ _
de invazie a parenchimului hepatic 1uxtave.z1cular. Mai rar VEZICULAR
tumoarea se pre.zinta sub forma de vegeta1;ii intralumenale,
susceptibile de necro.za �i mai putin de invazie perive.ziculara.
Obiectivul o��te de a 1ndeparta vezic�la tum�ral
Tumorile maligne de.zvoltate Tn regiunea coletului ?i infundi­
Tmpreuna cu tesutul hepatic adiacent (larg ex�1rpat) �1 :
bulului (20%) au tendinta de a evolua catre invazia din aproape _ -
toate structurile limfatice care dreneaza teritor1ul colec1st1<
1n aproape a C.B.P. Propagarea maligna limfatica se face catre
Tactic, intec:xeotia�locep.�_de. !a pedicu1uJ hepatic, pri
limfonodulii regionali; ganglionii cistic �i ai pediculului hepatic
seqiunea peritoneului care va descoperi canalul hepatocoledc
drept prim releu, ganglionii din hilul hepatic ?i retroduodeno­
Tn sus pTna la nivelul convergentei c�lor doua canale h�pat�ci
pancreatici ca stadii u rmatoare. Aprecierea exacta intraopera­ _
iar ,n jos p1na la nivelul duodenulu1, care va _ fi mobil1�at Iii
torie a caracterului malign ?i Tntinderii le.ziunilor poate fi _
preuna cu pancreasul printr-o decolare p�rt1ala. Porn1nd d
Tngreunata prin coexistenta frecventa a calculozei, careia de�lt:e�
la ductul principal, tot tesutul celulo-fasc1al aflat la dreap1
i se pot atribui 7n mod eronat le;z:iunile observate (.,colec1st1ta
C.B.P. va fi eliberat prin diseqie delicata, cu foarfecele bon
cronica litia.zica"). 0 biopsie extemporanee din partea infiltrata
cu degetul, cu tamponul montat �i i'mpins Tn jos �i spre dreap1
a peretelui vezicular este totdeauna binevenita; altfel diagnos­
Tmpreuna cu ganglionii li11;_fatici ai regiunii _ _ (li_�fonodult
ticul real poate apare ca o surpri.za tardiva, la examenul _
,,cistic" �i eel .,coledocian"). In cursul aceste1 d1seq11, la n1velt
histopatologic ,.de rutina" al veziculei biliare extirpate.
triunghiului cistico-hepatic se va gasi, lega �i �
Constatarile intraoperatorii combinate cu examenul histo­ cistica (fig. 17-5).
patologic pot �i trebuie sa permita Tncadrarea cancerului Tntr-un �n traqiune asupra veziculei cu o pensa .,'in in!ma" apl
sistem de clasificare, preferabi I TNM (UICC). _
cata pe infundibul se va pune 1'n tensiune canalul c1st�c, ca:e 1i
C/asificarea tumori/or maligne de cai biliare fi disecat pTna la jonqiunea cu CBP, unde va fi leg.at �I sect1Qru
(fig. 17-6). In partea de jos, unde coledocul patrunde 1n �an1t
T1 - seroasa libera
T2 - seroasa atinsa
T3 - seroasa depa;;ita
T4 - infiltratie masiva 1n organele vecine
N 0 - fara adenopatie
N 1 - limfonoduli hipertrofici, histologic benigni
N 2 - limfonoduli 1'n statia I, histologic maligni
N 3 - limfonodului 1n statia II-a, histologic maligni
M 0 - fara metastaze la distanta
M 1 - cu metastaze la distanta
Sub raport histologic, cea mai mare parte (pina la 90%)
a tumorilor maligne de colecist sint adenocarcinoame, restul
fiind forme rare, ca: melanom, carcinom epitelial cu celule
plate, carcinoid sau sarcom.
/ndicafii/e terapeutice depind de stadiul evolutiv al boli!
interventiile cu pretentii radicale fiind rezervate acelor cazur1
putine la numar (10-20%) in care o exereza este rezolvabila
�i tehnic posibila (T1 - T2 , N0 - N 1 ).
Dou�.,£!2�ralLl _s}nt de discutat 1n aser1:_enea si�uatii_: co/e;_
_
cistectomia Jar ita si he atectomia drea ta /or 1ta. Al egerea
Tntre aceste doua so ut11 nu epin e e sta 1a 1tatea neoplaziei,
ci de capacitatea boln�vului de a suporta sau nu o interventie Fig. 17-5. - Colecistector:riie /ar1,;it6 (�): desrnperir:a CB.�. diseq
_
de mare amploare �i de aptitudinea chirurgului Tn a o executa. tesutului celulogangl1onar, l1gatura -· sect1unea artere1 c1st1ce.

Fig. 17-6. -- Co/ecistectomia /6rgit6 (2): seqiun ea c�nalului cisti:, terminarea diseqiei celuloganglionare. (in
_ _
cartu'i: d1·enajul l1mfat1c al vez1cule1 bil1are.)

' restanta. n absenta unei a�ezari �i funqionari corecte ale
Fig, 17-7. - Co/ecistectomie Jargita (3): seqiunea capsulei hepatice cu
bisturiul electric la distanta de colecist.
dintre duoden �i pancreas, va fi nevoie de dteva ligaturi �i
seqiuni de mici vase pentru mobilizarea ganglionilor limfatici
de la acest nivel. Timpul de diseqie celulo-ganglionara este
acum terminat, toate tesuturile eliberate raminind solidare
cu colecistul, care este inca fixat in patul sau hepatic.
Timpul urmator este exereza veziculara in bloc cu un sector
prismatic din tesutul hepatic din jurul colecistului. Aceasta
hepatectomie atipica zisa .,cuneiforma" incepe prin seqiunea
Fig. 17-8. - Colecistectomia /argita (4): tratarea suprafe1ei hepatice restante: a. - prin sutura; b. - p rin acoperire cu epiploon.
�su� g�onkne� c� 1.Q...o,m� in�ti�e�ei, cu
bisturiul electric (fig. 17-7). Pornind de aceasta linie paren­
chimul hepatic va fi incizat fie in continuare cu bisturiul electric,
fie cu virfu I unei pense care va section a tesutul moale dar se
va opri in structurile vasculare �i canal are, mai rezistente;
acestea vor trebui legate �i seqionate.
Dupa indepartarea piesei operatorii, suprafata parenchi­
matosa restanta va trebui controlata atent pentru perfectarea
hemostazei �i a .,biliostazei": se poate folosi electrocoagularea,
dar �i micile ligaturi in .,X" sprijinite transfixiant cu acul prin
tesutul inconjurator. Modul de tratare al suprafetei .,crude"
ramase difera dupa forma ei: daca �antul intraparenchimatos
este mai ingust, marginile sale pot fi suturate intre ele cu fire
de catgut cromat trecute adinc, atraumatic, in ., U" sau in ,.X".
Daca marginile plagii hepatice nu pot fi apropiate, suprafata
parenchimatoasa restanta poate fi acoperita cu un lambou
epiplooic fixat cu acu I in citeva puncte (fig. 17-8, a �i b). Dre­
najul subhepatic este obligator: 1-2 tuburi in vecinatatea
suprafetei restante �i exteriorizate prin contraincizie.
Varianta tactica. Unii autori recomanda deschiderea si
cateterizarea C.B.P. cu un tub in .,T" (Kehr) pentru a repe�a
in acest fel canalul hepatic comun, u�urind diseqia tesutului
Iimfoganglionar (Patel).
Com licatii/e ost eratorii posibile ale colecistectomiei
largite sint hemorag11 e �1 1 1ragiile din suprafata hepatica
r
tuburilor de drenaj subhepatic, pierderile de singe sau/�i bila
pot trece neobservate, ajungind la anemie acuta, �oc hemoragic,
coleperitoneu sau abtes subfrenic. Reinterventia precoce poate
fi necesara (vezi cap. 25).
17.3.2.
HEPATOTECTOMIA DREAPTA LARGITA PENTRU
CANCERUL COLECISTULUI
Aceasta operatie presupune indepartarea intregii mase de
paceocbim hepatic aflata la dreapta plao11liii care tree@ prin
 ligamentul falciform. Termenul .,largita" se refera la extin­
derea spre st7nga a planului de seqiune fata de hemihepatec­
tomia dreapta (sinonim: lobectomie hepatica dreapta), care
nu este aplicabila 7n cancerul vezicular intruc7t in aceasta ope­
ratie linia de seqiune intereseaza scizura principala care ante­
rior trece prin fosa colecistului.
lndicatiile hepatectomiei drepte largite sub raport oncologic
sTnt acelea�i cu ale colecistectomiei largite (T1 -T2 ' N 0 -N 1),
eventual �i in tumori cu grad mai mare de invazie hepatica
(T3 -T4) �i poate chiar in prezenta unor metastaze izolate 7n
teritoriul hepatic drept (M 1 ). Motivatia operatiei .,radicale"
fata de interventiile mai putin ample se refera la rezultatele
slabe ale acestora din urma presupuse a fi datorate extinderii
limfatice �i sanguine a procesului neoplazic Tn profunzimea
teritoriului hepatic drept. Cu toate acestea rezeqiile extinse
s'i'nt foarte rar folosite in cancerul vezicular, at'i't din cauza
riscurilor mari legate de v'i'rsta, de regula, 'i'naintata a bolna­
vilor �i de starea lor generala proasta, dt �i din cauza .,modes­
tiei" rezultatelor tardive, prea putin favorabile fata de riscurile
operatorii. Hepatectomia dreapta largita este o operatie difi­
cila �i riscanta nu numai pentru ca ridica aproximativ 80-85%
din tot ficatul, dar �i pentru ca, spre deosebire de unele re­
zectii mai !imitate ale lobului drept, necesita separatia venei
cave inferioare de ficat cu izolarea marilor vene suprahepatice.
O rezerva de 1 500-2 000 ml s'i'nge este totdeauna necesara.
Ca/ea de abord �entru hepatectomia dreapta largita este o
toracofrenolaparotomie dreapta 1'n ,.T" rasturnat formata
dintr-o...l.aparotQm�ubcost<l.!.a d_re�� �i o bran�a�Q.!1!C�
wuci�d rebordul costal dre.121.Ja nivelul celuT de al VIII-lea.
spatiu intercostal (fig. 17-9). Operatia 1'ncepe, fire�te, cu
incizia abdominala, prin care se stabile�te stadialitatea lezio­
nala �i indicatia continuarii interventiei. Odata aceasta hota­
r'i'ta se va completa cu bran�amentul toracic, in care se va intro­ Fig. 17 - 9. - /-lepatectomia dreapta largita (1) : traseu I
inciziei de toracofrenolaparotomie.
duce un departator intercostal. Diaf�mul va fi incizat, intre
ligaturi cu fire neresorbabile, p;-un traiect caremerge-cle la
spatiul intercostal deschis pina in dreptul hiatusului venei terei hepatice drepte (fig. 17-12 a) �i apoi a ramurei drepte
cave inferioare (fig. 17-10). LigamentuI falciform va fi seqionat, venei porte (fig. 17-12 b). ldentificarea arterei hepatice drep
cu hemostaza micilor vase care ii traverseaza. Ficatul va putea necesita o diseqie amanuntita deoarece pot exista foarte mul
fl astfel basculat in sus, ceea ce u�ureaza timpul urmator, al variante anatomice. Ramificatiile portale sint mai constant
diseqiei pediculului hepatic. dar uneori distanta intre emergenta ramurei portale drep·
Descoperirea C.B.P. diseqia tesutului celulo-ganglionar al din vena porta �i patrunderea ei in ficat poate fi foarte mic
pediculului, ligatura �i seqionarea arterei cistice �i a canalului La sfir�itul timpului hilar vasele �i canalul hemificatului dre1
cistic se fac Tn acela�i fel ca �i 1'n colecistectomia largita (vezi s'i'nt intrerupte, teritoriul hepatic respectiv devenind inte1
fig. 17-6). Pasul urmator este izolarea �i seqionarea intre cianotic. lnstrumentul de cateterism al CBP �i al canalul
ligaturi a canalului hepatic drept. Pentru identificarea sigura a hepatic sti'ng va fi inlocuit cu un drenaj extern cu tub Kel
acestuia este indicat cateterismul C.B.P. cu un instrument de (fig. 17-13).
tip benique, a carui extremitate va patrunde in canalul hepatic Urmeaza timpul eel mai delicat al operatiei: izolarea ven
sting (fig. 17-11). Seqiunea canalului hepatic drept deschide cave inferioare �i seqionarea venei suprahepatice drept
drum pentru identificarea, izolarea, ligatura �i seqionarea ar- Pentru aceasta masa de operatie va fi inclinata citre st7nga

Fig. 17-10. - Hepatectomia dreaptci largita (2): frenotomia �i sectiunea ligamentului falciform.
 Fig. 17-11. -- Hepotectomio dreopta /argita (3): tipul
hilar: seqiunea 1ntre ligaturi a canalului hepatic drept.
De notat identifkarea instrumentala a canalului hepatic
st!ng.

fkatul basculat medial (cu oarecare precautie pentru a nu

de�ira sau '1ndoi vena cava inferioara). Vena cava va fi disecata
de-a lungul marginii sale drepte �i a fetei sale anterioare, izo­
lTnd, legTnd �i seqion'1nd c�teva vene mici, inconstante, Tntre
ficat �i vena (fig. 17-14). In partea de sus, imediat sub dia­
fragm, se va identifica �i izola cu grija trunchiul marii vene
suprahepatice drepte, care va fi seqionat Tntre I igaturi, dublate
pe bontu I d inspre vena cava (fig. 17--15).
Pentru timpul urmator - hepatectomia - masa este re­
adusa Tn pozitie orizontala. Capsula ficatului este incizata cu
bisturiul electric la cca 1 cm 'in dreapta insertiei ligamentului
falciform. Pornind de la aceasta incizie tesutul moale hepatic
va f1 fracturat cu degetu I sau cu un instrument metalic (pensa,
foarfece bont), izolTnd, pensTnd �i leg'1nd relativ putinele vase
�i canale 1nt1lnite pe parcursu I acestei digitoclazii (fig. 17-16).
0 atentie deosebita trebuie acordata momentului cTnd sec­
tiunea ficatului ajunge la planul posterior al organului. In
partea de sus, subdiafragmatic, trebuie identificate venele
suprahepatice, mijlocie (care trebuie legata �i seqionata) �i
sti'nga (ce trebuie menajata cu grija) (fig. 17-17). Exista posi-

Fig. 17-13. - Hepatectomia dreaptc'i largita (5): aspectul operator la

sflr�itul timpu!ui hilar.

Fig. 17-12. - Hepotectomia dreapta /argita (4): timpul hilar: seqiunea

1ntre ligaturi a arterei hepatice drepte (a) �i a ramurei drepte a venei Fig. 17-14. - Hepotectomia dreopto largita (6): diseqia de-a lungul
nc,rtP (h). venei cave inferioare si li£'atura unor mici vene hepato-cave. inconstante.

Fig. 17-15. - Hepatectomia dreapta largita (7): ligatura $i sectiunea
venei suprahepatice drepte.
Fig,17-16. - Hepatectomia dreapta lc'irgitc'i (8) : digitoclazia ficatu I ui
cu pensarea $i seqiunea forma1iunilor vasculare $i canalare 7nt71nite.
Fig. 17-17. - Hepatectomia dreapta lc'irgita (9):
identificarea venei suprahepatice st7ngi $i a pedi­
culului portal sting (canal hepatic, artera, vena).
Li1rntura - sectionarea venei suprahepatice mijlocii.
bilitatea ca cele doua vene sa se deschida printr-un trun<
comun 'in vena cava inferioara (7ntreruperea fluxului ven
eferent prin I igatura venei suprahepatice st1ngi duce la ins
!area unui sindrom Budd-Chiari ,.chirurgical", incompati
cu supravietuirea). In partea de jos se vor identifica �i prot1
elementele pediculului portal st,ng (canal, artera, vena) d1
preparate prin disectia hilara prealabila.
Odata terminat timpul de exereza, tran�a de sectiu
hepatica restanta va fi exaininata cu atentie �i eventual<
mici puncte de s1ngerare sau de pierdere biliara vor fi elect1
coagulate sau suturate transfixiant cu amanuntul. In fin
margi ni I e suprafetei ,.crude" restante vor fi suturate 1n1
ele cu fire de catgut atraumatic, str1nse at'it dt sa nu taie pan
chimul hepatic, iar totul va fi acoperit cu ligamentul falcifor
fixat la capsula cu dteva puncte de catgut (fig.17-18).
Timpul de reconstruqie parietala prevede 1n primul r7
separarea cavitatilor pleurala de abdominala. Sutura diafragmu
trebuie executata amanuntit, cu fire neresorbabile; zona pe
ferica a diafragmului trebuie fixata la peretele toracic anteri
(pleura �i mu�chi intercostali) 1n dreptul rebordului cos
din care se va rezeca un fragment de cca 2-3 cm pentrL
'i'mpiedica frecarea capetelor condrale Tntre ele tn timf
mi�carilor respiratorii. Cavitatea pleurala va fi drenata cu
tub lung �i multiperforat plasat retropulmonar p7na la dorr
pleural �i exteriorizat printr-o contraincizie intercostala jo,
pe linia axiala mij!ocie (acest tub va fi racordat la un sistem
drenaj sub apa). Toracorafia se va face prin sutura 7ntr-un pl
a pleurei �i mu�chilor intercostali, dupa izolarea din pache
vasculonervos intercostal a nervului respectiv care va fi rezec
Loja ficatului va fi drenata cu 2 tuburi exteriorizate prin cont
incizii sub rebordul costal; ,n aceea�i zona se va exterior
�i tubul de drenaj al C.B.P. Refacerea peretelui abdominal
comporta dificultati cu exceptia convergentei inciziei Tn "
care va trebui suturata minutios.
In postoperatorul precoce se pun toate problemele leg,
de o mare interventie toraco-abdominala, Tn general, �i de
hepatectomie Tnti nsa, Tn special: o compensare volemica extn
de atenta, antibioterapie profilactica 1'nceputa cu 24 ore 1nain1
opera1iei �i continuata 4-5 zile dupa aceasta, supravegher
drenajului pleural �i al celui peritoneal sTnt masuri abso
necesare. Un drenaj abdominal exagerat de singe sau bila po,
necesita o reinterventie precoce pentru controlul hemosta:
sau al etan�eitatii biliare. Oricum, drenajul toracic �i eel abc
minal trebuie mentinute timp de 5-6 zile, chiar daca p!am1r
a venit la perete Tn'primele 24-48 ore. Daca separatia torac
abdominala nu a fost bine facuta, drenajul pleural ,,sub apa"
fi ineficient, pneumotoraxul refadndu-se permanent p,
aspiratie de aer pe calea tuburilor de drenaj abdominal; acest
neajuns se poate remedia prin racordarea tuburilor din peri­
toneu la un sistem de aspiratie continua sau la un sistem de
drenaj inchis similar celui pleural. Dupa o rezeqie hepatica
at1't de intinsa este de a�teptat aparitia unui grad de insuflcienta
hepatica, ce trebuie combatuta prin administrarea de albu­
niina �i corticoterapie. Un icter trecator apare frecvent, pro­
babi I datorat redistributiei fntregului flux portal fntr-un teri­
toriu hepatic mult restrfns, cu tumeflerea acestuia �i compre­
siunea temporara a canaliculelor bi I iare.
Rezultatele tardive ale operati i lor de exereza I arga nu par
a fl din pacate, pe masura eforturilor depuse �i a riscuri !or
Fig. 17-18. - Hepatectomia dreaptci /6r­
git6 (10): tratarea tran�ei de parenchim
hepatic restant: a - hemostaza; b - su­
tura; c - plastie cu ligamentul falciform.
imediate asumate (mortalitatea operatorie este de 20-40%)­
Supravietuirea bolnavilor care au depa�it etapa operatorie a
acestor interventii cu intentie radicala este de 6 pin a la 18 I uni,
cu foarte rare exceptii. Pe de alta parte, supravietuirea obi�nuita
a celor la care s'-a executat o simpla laparotomie sau o cole­
cistectomie simpla nu depa�e�te intervalul de 6 !uni de la
interventie, faza preflnala a evolutiei flind de regula marcata
prin aparitia unui icter mecanic progresiv (adenopatie pedi­
culara obstructiva).
* /nventarul operator ar trebui sa precizeze localizarea tumorii,
Chirurgia f)a/iativa a cancerului veziculei biliare are o singura
indicatie: icterul mecanic produs prin invazia CBP de catre o
tumoare cu punct de plecare fn coletul colecistului. Daca
deasupra portiunii invadate mai exista un segment liber de
canal hepatic, acesta poate fl drenat la exterior, ca �i Tn alte
neoplasme inoperabile de CBP) (vezi mai departe cap. 17.4).
17.4.
TUMORILE MALIGNE ALE CANALELOR BILIARE
Mai rare dedt cancerele veziculare, tumorile maligne ale
canalelor bi I iare (cistic inclusiv) reprezinta aproximativ 2%
din patologia proprie a sistemului de conducte extrahepatice.
Asocierea cu I itiaza este posibila, de�i nu atft de frecventa
ca 1n cazul tumorilor de colecist. Este de asemenea notabila
posibi I itatea transformari i mal igne a d isplazii lor chi sti ce de cai
biliate extra -- �i intrahepatice cap. 18.20).
17.4.1.
ASPECTE GENERALE ALE TACTICII OPERATORII
De cele mai multe ori chirurgul se vede chemat sa stabi­
leasca un diagnostic �i sa gaseasca o solutie terapeutica pentru
un bolnav trecut de 60 de ani, la care s-a instalat 1n ultimele
saptamini un icter nudus (fara colici, febra, frisoane), lent sau
rapid progresiv, eventual Tnsotit de inapetenta, pierdere pon­
derala �i prurit cutanat; vezicula nu este palpabila. Exista Tnsa
�i alte forme clinice, esential dependente de sediul tumorii.
Astfel, cancerele foarte distale au o semiologie asemanatoare
cu tumorile periampulare (icter, colecist mare); daca tumoarea
obstrueaza cisticul, distensia mucoasa a veziculei poate deveni
dureroasa, mimTnd uneori tabloul unei colecistite acute.
Diagnosticul preoperator al cauzei icterului poate beneftcia
de aportul colangiograflei endoscopice retrograde sau al
colangiograflei transcutaneohepatice, ultima putind fl dealtfel
folosita �i ca mijloc terapeutic pentru stabilirea unui drenaj
biliar extern supratumoral (chirurgia devenind astfel inutila)
(vezi cap. 2 �i mai departe 17.4.10).
caracterele macroscopice, caracterul histologic, stadialitatea
neoplaziei �i consecintele asupra fluxu I ui bi I iar. Nu toate
aceste deziderate pot fl 1ndepl inite pentru toate localizari le
tumorale.
Exista anumite. sedii predilecte ale tumorilor de-a lungul
cailor biliare (flg.. 17-19). Cele mai frecvente localizari s1nt
la nivelul coledocului supraduodenal �i al jonqiunii canalului
cistic cu C.B.P., urmeaza tumorile de canal hepatic comun, cele
de convergenta ale canalelor hepatice drept �i stTng �i. pe ultimul
loc, tumorile canalului cistic (sTnt excluse din aceasta enumerarf'
tumorile extremitatii inferioare a coledocului - tumori
ampulare �i periampulare - care vor fl tratate '1n alta seqiune
(vezi cap. 21).
Aspectul macroscopic gasit de chirurg este in genere o
Tngro�are plata a peretelui canalar, localizata la Tnceput sub
forma unui placard, progresTnd apoi intramural atft 1n Tnaltime
dt �i Tn sens circumferential p1na la constituirea unei inflltratii
rigide, tubulare, a canalului. Mucoasa ductala este putin modi­
ficata, cu exceptia rarelor forme papi !are 7n care tumoarea
proemina polipoid 7n interiorul lumenului. Aspectul obi�nuit
al stenozei care provoaca icterul este 7ngro�area circulara masiva
a peretelui, de consistenta dur-lemnoasa, de regula bine deli-
mitata fata de segmentele supra- �i subiacent ale canalului.
Exista �i forme infiltro-retracti I e ,. pit ice", in care totu I se
reduce la un nodul scleros de citiva mm in diametru. Seg­
mentele de canal supraiacente tumorii s7nt dilatate, cu peretele
mai mult sau mai putin 7ngro�at, 7n timp ce segmentele sub­
iacente sint gracile, f1I iforme, uneori greu de reperat intre ele­
mentele pediculului hepatic.
Probleme particulare de recunoa�tere intraoperatorie se
ridica in tumorile situate la extremitatile CBP, respectiv la
�ivelul coledocului retropancreatic �i la nivelul hilului hepatic.
In tumorile joase ductul principal este dilatat, dar tumoarea
situata profund, inaccesibila vederii �i de-abia palpabila, este
greu diferentiabila de un cancer mic al capului pancreasului
sau de un nodul de pancreatita cronica. Ve;zicula biliara poate fi
Fig. 17-19. - Locolizarile tumorilor maligne ale canalelor bi!iare.
dilatata, dar niciodata a;;a de mare ca Tn cancerul de cap de
pancreas; daca tumoarea interesea;z:a confluenta cisticului cu
C.B.P, colecistul poate fi flasc, fara bila sau moderat dilatat, cu
continut mucoid, putind fi confundat 7n acest din urma caz
cu un hidrops calculos. Coexistenta litiazei veziculare, �i cu
atit mai mult a celei de canal hepatocoledoc, cu un cancer de
cai biliare poate pune foarte delicate probleme de diagnostic
intraoperator. Tn tumorile foarte inalte din ,.poarta" ficatului
se poate uneori palpa polul inferior al procesului infiltrativ,
dar alteori nu se vede �i nu se palpeaza nimic, mai ales dnd o
conformatie anatomica, intrahep_?tica a hilului este exagerata
prin hepatomegalia colostatica. In aceste tumori hilare ductul
hepato-coledoc �i ve;z:icula s7nt cvasi-normale in raport anatomic
dar goale de continut, a�a cum se int7mpla �i in icterele prin
colosta;z:a intrahepatica.
Atit propagarea la structuri le invecinate, cit �i metastazarea
limfatica, venoasa sau peritoneala, sint stadii tardive ale evolu­
tiei tumori lor de canale bi I iare, a caror clasificare stadiala se
face, ca �i a cancerelor veziculare, conform sistemului TNM
(vezi mai sus).
Diagnosticul histologic este important, mai ales pentru dife­
rentierea tumorilor de colangita scleroasa, forma "de inflamatie
infiltrativa a peretelui canalar cu caractere macroscopice pina
la un punct asemanator infiltratiilor tubulare tumorale (ve;z:i
cap. 20). Examenul microscopic extemporaneu poate fl impor­
tant pentru luarea unei hotariri terapeutice, dar, din pacate,
prelevarea unui fragment cit de mic destinat acestuia nu este
posibila decit din tumorile accesibile examenului direct. Majori­
tatea tumorilor maligne de dii biliare sint adenocarcinoame
in histostructura carora un specialist experimentat va putea
stabili un grading de diferentiere care are o oarecare valoare
prognostica ( cu cit tesutul tumoral este mai diferen1iat, adica
mai apropiat de structurile normale de origine, cu atit maligni­
tatea evolutiva este mai redusa).
Prelevarea de catre chirurg a unor mostre de tesut ·pentru
examen microscopic poate fi deosebit de importanta in ca;z:ul
displa;z:iilor chistice de cai biliare, aceste le;ziuni congenitale
putind suferi o transformare maligna cu deosebit de grave
consecinte prognostice (ve;zi cap. 18).
Co/angiograf,a operatorie are o mare insemnatate pentr
diagnosticul existentei, locali;z:arii �i consecintelor morfofun1
tionale ale tumorilor canalelor biliare. Modalitatea accesul1
opac la C.B.P. depinde de sediul tumorii. Tn localizarile joas,
supraduodenale �i retroduodenopancreatice, este indicata 0
transcolecistica sau transcistica dupa indepartarea colecistulu
care, oricum, va fi suprimat. Tn locali;zarile pediculare mijloc
(jonctiunea cistic - C.B.P. sau canal hepatic comun). CO 1rebui
facuta prin punctia supratumorala a canalului hepatic. In fin1
in cancerele hilare, de convergenta a canalelor hepatice, in car
se pune problema deosebirii unui obstacol tumoral de o col<
staza intrahepatica fara obstacol pe canalele mari, CO se ,
face initial prin punqia veziculei biliare. In ca;z:ul colostaz1
intrahepatice, substanta opaca va desena aspectul subtirate
gracil, de ,.porn uscat" al unei arborizatii Jntrahepatice cu cor
formatie dealtfel normala (fig. 17-20). In cazul obstacolulr
tumoral hilar, substanta opaca umple un canal hepatocoledc
normal, dar se opre�te brusc la nivelul extremitatii superioar
Fig. 17 -20. - Colangiogra fie operatorie transcalecistica: Colostaza
intrahepatica.
a canalului hepatic (fig. 17-21). Uneori, cu ajutorul unei peni
,,buldog" sau a unei pense de coprosta;z:a aplicata pe pedicul
hepatic inforior se poate forta pasajul retrograd al substant
opace, care traverseaza defileul 7ngust mai mult sau mai put
inalt al stenozei tumorale patrunde 7n sistemul canalelor intr
hepatice, mult dilatate (fig. 17-22). Daca obstacolul tumoral r
poate fl invins de presiunea substantei opace va fi nevoie de
colangiografle transhepatica, a carei metodologie este bir
codificata (vezi cap. 3). Se va putea pune astfel 7n eviden·
dilatatia masiva a canalelor intrahepatice, sediul obstacolul
tumoral �i. cu referinta speciala la acesta din urma, pre;z:en·
sau absenta comunicarii intre canalele 9in teritoriile hepati1
sting �i drept (fig. 17-23, fig. 17-24). In caiurile cind comur
carea stinga-dreapta este intrerupta, canalele di'l teritori
hepatic drept vor putea fi opacifiate printr-o colangiograf
transhepatica dreapta, mai putin codificata in topografia :
decit cea de pe partea stinga (fig. 17--�).
lndicatii/e terapeutice 1n cancerele canalelor bi I iare extr
hepatice sint dependente de stadia/itatea �i /oca/izarea tumori
ca �i de terenul pe care evoluea;za boala.

Fig. 17-21. - Co/angiografie operatorie transcolecistica: Obstacol tumoral
hilar.
Fig. 17-22. - Colangiografie operatorie transcolecistica: Clamparea tern•
porara a pediculului hepatic forteaza trecerea substan1;ei opace prin
stenoza tumorala inalta in sistemul canalelor intrahepatice dilatate.
Fig. 17-23. - Co/angiografie operatorie transhepatica: Obstacol
tu moral la nivelul convergentei canalelor hepatice, cu pastrarea
comuni cari i stinga-dreapta.
Fig. 17-24. - Colangiografie operatorie transhepatica: Obstacol tumoral
la nivelul convergentei canalelor hepatice cu intreruperea comunicarii
stinga-dreapta (opacificarea exclusiva. a canalelor din teritoriul hepatic
sting).
Dqi inVa;zia de vecinatate �i metasta:zarea survin relativ
tardiv fa"\:a de biologia tumori i, acest caracter evolutiv aparent
favora�il este Tn mare parte anulat prin tardivitatea diagnosti­
cului. lntr-adevar, cei mai multi bolnavi ajung la indicatia explo-
1-arii chirurgicale dupa o 'i'ndelungata perioada de latenta cli­
nica, la momentul dnd tumoarea s-a 'i'nchis suficient pentru a
provoca o steno:za circulara icterigena, contemporana 'i'n general
cu propagarea neoplaziei dincolo de limitele conductului
biliar. Din acest motiv dear 'i'ntr-un numar redus de cazuri
stadialitatea putin avansata a bolii (T1 -T2 -T3 , N0-N1) autori­
zeaza o interventie chirurgicala cu intentie radicala.
 Tehnica. Decolarea duodenopancreatica fiind deja executati
1n timpul preliminar de explorare, opera"(:ia propriu-zisa 1ncepi
prin mobili;zarea colecistului din patul sau hepatic, ligatura �
seqionarea arterei cistice �i diseqia canalului cistic p1na I.
jonqiunea sa cu C.B.P.
Urmeaza izolarea coledocului de elementele vasculare ali
pediculului hepatic: artera hepatica proprie, care va f1 suspen
data pe un lat �i vena porta. Separarea coledocului de ven,
porta este mai u�oara 1n partea de jos, retroduodenala, nive
unde canalul biliar se departea;za progresiv de trunchiul venos
Ocolit de jur 1mprejur, coledocul va fi �i el ridicat pe un la
(fig. 17 -27).
Dupa izolare, coledocul va f1 legat dt mai jos �i seqiona
deasupra acestei I igaturi; capatu I proximal, fixat Tntr-o pensa

Fig. 17-25. - Colangiografie operatorie transhepaticcfbilatera/a. Canalele

dilatate din teritoriile hepatice drept $i sting s1nt separate prin obstacolul
tumoral de la nivelul convergen1;ei.

Localizarea tumorii influen"(:eaza de asemenea atitudinea

terapeutica. 0 opera"(:ie de exereza ,.radica\a" se poate executa
pentru tumorile cu sediu pedicular, eventual pentru cele locali­
�ate 1n segmentu I inferior (retroduodenopancreatic) al C BP.
In schimb, localizari I e 1nalte, hi I are, de la converegenta canalelor
hepatice sfot inaccesibile unei interven"(:ii cu preten"(:ie de
radicalitate oncologica.
In fine, terenul biologic conteaza foarte mult. Cei mai multi
purtatori de cancere de canale biliare s1nt oameni vTrstnici,
marcati ati't prin diverse deficien"(:e organice care 1nsotesc
batrTne"(:ea, dt �i prin consecin"(:ele bolii de fond (icter Tndelungat
cu anemie, maidigesti e, denutritie). Evident, h asemenea conditi i
nu se poate concepe indicatia unei inte1·ventii de amploarea
unei duodenopancreatectomii sau chiar a unei rezeqii de canal
pedicular.
Practica arata ca sumatia cazurilor 1n care exista contra­
indicatii de ordinul celor aratate mai sus pentru realizarea unei
interventii radicale se ridica la o proportie de cca 90% din total;
multi din ace�ti bolnavi vor putea beneficia 1nsa de o operatie
cu intentie paliativa pentru suprimarea icterului. F ig. 17-26. - Colangiografie operatorie. Obstacol tumoral la
nivelul co!edocului supraduodenal.

A. Operatii radicale

17.4.2.
REZECTIA SEGMENTARA A C.B.P.

Exereza este indicata 1n cancerele bine delimitate, fara

invazie �i fara metastaze, localizate 1n segmentul pedicular al
ductului principal: col edoc supraduodenal, jonqiune cistico­
coledociana, canal hepatic comun.
Obiectivul acestei operatii este re;zeqia tumorii Tmpreuna
cu segmentul ductal purtator, 1n a�a fel Tndt nivelul seqio­
narii canalului sa depa�easca cu eel putin 2 cm limitele macro­
scopice ale tumorii de fiecare parte; eVidarea ganglionara pedi­
culara �i retropancreatica este indispensabila.
Ca/ea de acces este laparatomia subcostala dreapta.
Pentru preci;zarea sediului exact al tumorii, calea bi!iara
trebuie descoperita �i explorata pe toata lungimea pediculului
hepatic, dar �i 1n portiunea ei retroduodenala, ceea ce necesita
decolarea duodenopancreatica; aceasta manevra permite de­
altfel �i examenu I Iimfonodul ilor retropancreatici. Colangio­
grafla operatorie transcolecistica sau prin punqia C.B.P. este Fig. 17-27. -- Rezeqia segmentor6 pentru cancer de C.B.P. (1): lzolare,
folositoare pentru p1·eci;zarea limitelo1· tumorale (fig. 1 co 1 edocului, a arterci hepatice $i a venei porte.
va fi rasturnat si tractionat Tn sus, ceea ce usureaza disectia sa
1n sens ascende�t fatii de planul portal. Aceasta separatie �e va
face cu blTnde-\:e folosind foarfecele bont 1nchis, degetul, mici
tampoane montate, dezlipind din aproape 1n aproape canalul
�i apoi tumoarea de planul venos p1na la o distanta convenabila
deasupra tumorii, unde canalul hepatic comun va fi seqionat
(fig. 17-28). Bine1nteles, odata cu manevrele de i;z:olare a
C.B.P,, va fi disecat, Tmpins de jos Tn sus �i re;z:ecat tot tesutul
fascia! 'i'nconjurator Tmpreuna cu ganglionii limfatici gasiti pe
fata posterioara a capului pancreatic decolat, Tn unghiul cole­
doco-duodenal, drept, la nivelul canalului cistic.
Timpul de exere;z:a este acum terminat, urmea;z:a timpul de
reconstruqie al tran;z:itului bilio-digestiv. Bontul restant de
b fie ca un timp fn continuarea exerezelor, fie ca opera-i;ie paliativa justi­
Fig. 17-28. - Rezectia segmentara pentru cancer de C.B.P. (2) a - sepa­
rarea C.B.P. �i a tumorii de planul porta!; b - seci;iunea canalului hepatic
comun imediat sub convergenta celor doua canale hepatice.
canal -hepatic poate fi anastomozat cu duodenul sau cu
jejunul *.
(i) Anastomoza hepatico-duodena/6 are avantajul simplici­
ta"(:ii tehnice �i a d uratei reduse de executie, dar prezinta incon­
venientu I refluxului alimentar Tn caile biliare, cu posibile com­
plicatii septice (angiocolita) 'i'n cazul Tn care gura de anasto­
moza este 1ngusta �i bolnavul supravietuie�te un timp mai
Tndelur.gat. Folosirea ei este indicata dnd calibrul canalului
hepatic dilatat supratumoral depa�e�te 10...:....15 mm �i dnd chi­
rurgul sau anestezistul dore�te o Tnchiere mai rapida a inter­
ventiei.
Tehnic, apropierea celor 2 parteneri anastomotici se face
cu u�urinta pentru ca duodenul este deja mobilizat. 0 incizie
longitudinala de cca 10 mm lungime pe marginea superioara a
duodenului, la cca 4-5 cm sub pilor (sau acolo unde duodenul
pare ca ., vine" mai bine), traversTnd toate tunicile intestinale,
este de regula suficienta pentru ca peretele duodenal este foarte
lax, foarte plastic. Confeqionarea anastomozei 'i'ncepe de la
mijlocul planului posterior, cu fire nerezorbabile subtiri (nr. 10)
trecute cu ac rotund intestinal, Tn plan total, pe canalul biliar,
Tn plan total sau extramucos pe duoden, Tn a�a fel Tnc'i't nodul
sa cada Tn interior. Pornind de la acest prim punct vor fl tre­
cute celelalte fire posterioare, spre dreapta �i spre stTnga,
distantate la cca 3mm p1na la extremitatile laterale ale anasto­
mozei unde este mai bine ca sutura sa fie cu nodul afara (fig.
17-29). Firele planului posterior vor fi reperate pe p�nse �i
Tnnodate de abia dupa trecerea ultimului fir ,.de colt". lnainte
de taierea firelor planului posterior trebuie veriflcata hemo-
.
Fig. 17-29. - Rezectia segmentaro pentru cancer de C.B.P. (3). Anasto­
moza hepaticoduodenala - planul posterior.
staza: persistenta .unor puncte de sTngerare din peretele duo­
denului poate necesita 1-2 puncte de sutura suplimentare.
Confeqionarea planului este u�urata prin traqiunea asupra
celor 2 fire comisurale pastrate lungi �i reperate prin pense.
Sutura anterioara se face tot 'i'n plan unic, total pe canalul he­
patic, extramucos sau total pe duoden, cu nodurile Tn afara,
la distanta de 3 mm. $i aici e mai bine ca toate flrele sa fie'i'nno­
date la sflr�it (fig. 17-30). Etan�eitatea anastomozei poate f1
probata cu vTrful unei pense sub"(:iri care nu trebuie sa patrunda
printre noduri 'i'n lumenul anastomozei. Nu este necesara nici
suspendarea duodenului la hilul hepatic �i nici plastia cu epi-
* Regasim 1n acest capitol date care fac $i obiectul capitolului 24
(,,Anastomozele biliodigestive"). Particularita-i;ile anastomozelor efectuate
fica tratarea lor- specifidi-$i fn acest capitol. Dealtfel acest stil a
mai fost utilizat fn cursul monografiei (cap. 19, 21, 30 etc.). Nefiind vorba
de repetitie ci de prezentare particularizata, cititorul nu are dec1t de
c1$tigat (n. red.).
 girea capatului distal, av,nd permanent grija de a nu 1ntreru
arcada marginala (fig. 17-32). La sfir�itul acestui timp se
controla irigatia capetelor seqionate ale intestinului (s1ngera1
coloratie, pulsatiile vaselor drepte din apropierea capetelo
Obi�nuim sa terminam timpul operator submezocolic p1
confeqionarea Tn acest moment a anastomozei jejunojejun,
Tn .,Y", implantarea terminolaterala a capatului jejuna! dis
la .,piciorui" ansei anastomotice care urea spre canalul hepat
Alegerea nivelului unde se face anastomoza jejunojejunala ei
foarte importanta Tntrudt acest nivel determina lungilT
ansei excluse din circuitul alimentar �i de aceasta lungir
depinde Tmpiedicarea refluxului. De obicei lasam o ansa lur
de eel putin 50 cm. Orientarea anasto:nozei jejunojejunale
face astfel Tndt capatul distal sa vina pe partea stlnga a an
ascensionate (fig. 17-33). lncizia longitudinala pe margir
antimezostenica a ansei ascensionate va fl urmata de jejur
jejunoanastomoza terminolaterala cu fire separate Tntr-un pl
extramucos. Dupa trecerea �i Tnnodarea firelor de la margin
anastomozei, se va confeqiona Tntti planul anterior, apoi 1

Fig. 17-30. - Rezectia segmentara pentru cancer de C.B.P. (4). Anasto­

moza hepaticoduodenalli - planul anterior.

ploon sau tesuturi Tnvecinate ,n jurul anastomozei. Drenajul

subhepatic este obligator.
(ii). Anastomoza hepatico-jejuna/a are 2 mari avantaje: se
opune refluxului alimentar din tubul digestiv Tn caile biliare
(daca montajul este corect), iar un eventual defect de etan�ei­
tate se soldeaza doar cu o coleragie tranzitorie, mai putin
periculoasa dedt o fistula Tn plin circuit digestiv. Este Tn schimb
mai lunga �i mai pretentioasa ca executia tehnica. Acest tip
de anastomoza este indicat la bolnavii mai tineri sau mai vigu­
ro�i care suporta o oarecare prelungire a operatiei �i mai ales
daca bontul canalului hepatic nu este suficient dilatat (sub
10 mm diametru).
Anastomoza hepatico-jejunala poate fi reali;z:ata 1n 2 vari­
ante: pe ansa Tn ,.Y" (Roux) sau pe ansa continua (Tn omega). Fig. 17-31. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa In., Y" (1). Prepara1
ansei in ,.Y". Sect;ionarea mezenterului �i a jejunului. De remarcat mo<
a) Montajul anastomotic cu ansa l'n ,. Y" comporta, spre deo­ in care trebuie facute seqiunile vasculare secundare pentru a obti
sebire de montajul pe ansa continua, un timp de seqionare indreptarea cur:burii ansei jejunale distale. De notat: ligatura vasel
mezenterica, destul de delicat atunci dnd 'intre foitele mezen­ se va face separat, cu bont suficient de lung pentru a nu permite de
terului exista un strat mai abundent de grasime (vasele nu se · parea (pericol de hematom in mezenter).
vad bine prin transparenta, exista riscuri de derapare ale liga­
turilor de pe vasele seqionate cu formarea unui hematom
Tntre foitele me;z:enterice care complica interventia). De aceea
acest tip de montaj este indicat mai ales dnd me;z:enterul este
subtire, neinfiltrat de grasime, cu vasele bine vi;z:ibile.
Tehnica. Dupa irigatie-aspiratie abundenta cu ser fiziologic
a regiunii subhepatice �i plasarea unei me�e care sa absoarba
bila ce se scurge prin bontul canalului hepatic, colonul trans­
vers �i epiploonul vor fi ridicate pentru pur\erea Tn evidenta
a etajului subme;z:ocolic (daca bolnavul este gras �i accesul
infracolic nu este suficient, incizia parietala subc�stala dreapta
Va trebui prelungita subcostal sting seqionind. o pa.rte sau tot
mu�chiul drept abdominal respectiv (vezi cap. 4).
ldentificarea unghiului duodenojejunal este urmata i
de ale'­
gerea locului unde se va face seqiunea jejuhului, ir tre 25 �i
35 cm de la unghi. Tn dreptul acestui loc, fara a seqio'1a deo�
camdata intestinul, se Va face indzia precauta a foi'(:elor perito7
neului me;z:enteric de la intestin catre ba;z:a mezenterului, de_s7
coperind arcadele vasculare, care pot fi bine vazute prin trans­
parenta, Seqionarea vaselor se va face intre pense fine de
hemostaza, respect,nd . o serie de precautii: 'arcada · cea ma/
apropiata de intestin va fl seqionata intr-un singur loc,, Jn
dreptul viitoarei seqiuni a jejunului pentru a nu compromite
irigatia capetelor intestinale; I igatura vase I or mai m11ri din­
spre baza mezenterului trebuie facuta separat (artera �i vena)
�i nu in masa, pentru a evita deraparea; ligaturile vor fr astfel
plasate Tndt sa ramTna un bont vascular suficient de mare
(fig. 17-31). Dupa seqionarea intestinului se pot face �i seqi­ Fig. 17-32. - Anastomoza hepaticojejunalii pe ansa In ,,Y" (2). Preparan
unile vasculare secundare necesare pentru 'indreptarea �i alun- ansei in .,Y". Cele doua capete iejunale sint pregatite pentru anastomoz

Fig. 17-33. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa in .,Y" (3). Prepa­
rarea ansei 1n ,,Y". lmplantarea capatului distal 1n ansa ascensionata.
De remarcat orientarea eelor doua anse �i 1nchiderea bre�ei mezenterice.
posterior prin rasturnarea anselor cu ajutorul firelor marginale.
Dupa terminarea suturii intestinale, spartura ramasa 1n me­
zenter va fl suturata cu puncte separate, av1nd grija de a nu
perfora vasele sanguine din mezenter, incident care poate da
na$tere unui neplacut hematom extensiv.
Odata timpul submezocolic 1ncheiat, ansa anastomotica
va fi transferata 1n etajul supramezocolic, ceea ce se poate face
1n mai multe feluri: travers1nd mezocolonul transvers ;;i liga­
mentul gastrocolic, travers1nd mezocolonul ;;i micul epiploon
Fig. 17-34. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa in ,,Y" (4): o - 1nchiderea bontului intestinal; b - incizie laterala;
posterioare; d - sutura anterioara; e - suspendarea ansei �i ancorarea extremitai;ii sale.
sau, mult mai simpiu, netravers1nd nimic $i trednd ansa prin
fata epiploonului mare ;;i a colonului transvers.
Nu este recomandabila o anastomoza hepaticojejunala ter­
minoterminala deoarece i ncongruenta de calibru dintre cei doi
parteneri anastomotici necesita 1nchiderea partiala a tran$ei
jejunale, cu o serie de suturi suplimentare care creeaza puncte
slabe 1n anastomoza. Mai comoda $i mai sigura este tehnica
anastomozei terminolateral e. Pentru aceasta capatuI ansei
jejunale va fl 1nchis printr-o sutura extramucoasa sau totala
cu puncte separate, iar la 2-3 cm de aceasta sutura se va face
o incizie de 10-15 mm pe marginea antimezostenica a intes­
tinului. Anastomoza 1ncepe posterior, cu sutura 1n 1 plan, total
pe canalul biliar, extramucos pe intestin, cu nodurile 1nauntru.
Urmeaza planul anterior, cu nodurile 1n afara. Deoparte ;;i de
alta a anastomozei, dte 1-2 puncte fixeaza ansa jejunala la
tesuturile din jur (,,pat" vezicular, mic epiploon) pentru ca
intestinul sa nu at1rne cu toata greutatea sa numai pe anasto­
moza. Extremitatea 1nchisa a ansei va fl de asemenea fixata la
micul epiploon pentru a evita posibilitatea unui 1nceput de
invaginatie (fig. 17-34).
Daca ansa anastomotica a fost trecuta transmezocolic, 1-2
puncte de sutura (sero-musculare) o vor fixa la bre$a
mezocolica.
b) Montajul anastomotic cu ansa continua are avantajul
considerabil de a nu necesita seqionarea mezenterului, ceea
ce este important la bolnavii cu mezenter gros, netransparent.
Executat 1n varianta simpla, cu anastomoza jejunojejunala
(Braun) acest montaj ,nu suprima 1nsa posibilitatea refluxului
alimentar 1n calea biI iara. Pentru evitarea acestui dezavantaj
este recomandabila folosiea unor precautii suplimentare, sub
forma ansei continue cu striqiunea aferentei $i cu eferenta lunga,
montaj pe care-I folosim de obicei ;;i pe care-I descriem 1n
continuare.
c - confeq1onarea suturii
 Tehnico. Rididnd marele epiploon ?i colonul transvers, se
alege o ansa jejunala pentru anastomoza (care va fi plasata la
aproximativ 40-50 cm de unghiul duodenojejunal) verifidndu­
se ca apexul buclei alese sa ajunga u?or la fa\:a inferioara a
ficatului. Ca ?i ansa 'i'n .,Y", ansa continua poate ajunge 'i'n etajul
abdominal superior, pe cale retrocolica, eventual �i retro­
gastrica, dar mai bine precolica. La cca 5-6 cm deasupra locului
ales pentru anastomoza (deci pe viitoarea ansa aferenta) se va
executa o striqiune a intestinului prin ligatura lui cu un fir
gros nerezorbabi I (fig. 17-35 a). Acest nod trebuie str'i'ns
suficient pentru a obtura lumenul intestinal, dar nu at'i't 'i'ndt sa
taie peretele. Deoparte ?i de alta a striqiunii, o coroana com­
pleta de puncte sero-muscu I are va 'i'nfunda zona de 'i'ngustare
astfel 'i'ndt ligatura sa fie acoperita de jur 'i'mprejur (fig.
17-35 b).
Anastomoza hepaticojejunala cu tehnica descrisa pentru
ansa 1n ,,Y" (vezi mai sus), urmata de suspendarea ansei, de­
oparte ?i de alta a anastomozei, la capsule hepatice, patul cole­
cistic ?i micul epiploon (fig. 17-36).
Striqiunea pe ansa aferenta constituie o prima masura
1mpotriva refluxului. Cea de a doua masura este plasarea anas­
tomozei jejunojejunale (Braun) 1n a?a fel 1ndt lungimea ansei
eferente, masurata 'i'ntre anastomoza hepaticojejunala �i cea
jejunojejunala sa fie mare, de cca 50 cm, Se va evita astfel re­
fluxul ascendent, retrograd, antiperistaltic, care se poate pro­
duce dnd ansa aferenta e mai scurta (vezi fig. 17-36).
Daca ansa anastomotica a fost ridicata transmezocolic,
anastomoza jejunojejunala se gaseste, evident, 'i'n etajul sub­
mezocolic. Nimic deosebit 'i'n confeqionarea acestei anasto­
moze care trebuie sa fie larga (6--8 cm). Tehnica cea mai simpla
e cea mai buna: seqionarea completa a peretilor intestinali
Fig. 17-36. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa continua
pe marginea antimezostenica a celor doua anse, trecerea �i cu striqfunea ansei aferente �i ansa eferenta lunga (2). Se va
'i'nodarea firelor de la extremitati, reperate pe pense ?i folo­ remarca inegalitatea celor doua anse ;;i plasarea strictiunii
site pentru tensionarea tran?elor anastomotice, confeqionarea 1n raport cu anastomoza biliodigestiva.

planului anterior 1ntr-u n strat extramucos, rasturnarea intesti­

nului �i confeqionarea planului posterior (fig. 17-37).

b
Fig. 17-35. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa continua cu striqiunea ansei eferente �i ansa aferenta lunga (1). a - ligatura intes­
tinului; b - 1nfundarea ligaturii cu puncte separate sero-musculare.
Fig. 17--37. - Anastomoza jejunojejuna/a de la bozo onsei anostomotice, cu onsa continua: a - sect;iunea peretelui intestinal; b - plasarea $i
1nnodarea firelor de la extremitati; c ·- confecj:ionarea planului anterior; d - rasturnarea anselor $i confect;ionarea planului posterior.

17.4.3. operati tubul va fi pensat pentru a obliga fluxul biliar sa ia

REZECTIA SEGMENTARA INALTA A C.B.P. drumul intestinului. Daca 1n acest moment vine bila prin
drenajul subhepatic, tubul de protezare anastomotica va f1
Procedura implica seqionarea superioara la nivelul celor din nou plasat 'i'n drenaj decliv total pentru o noua perioada
doua canale hepatice, drept �i sting. Aceasta operatie este
indicata 1n tumorile care intereseaza canalul hepatic comun p1na
in apropierea imediata a ,,convergentei", mai ales 1n cazurile
dnd convergen1;a este mai jos dedt la nivelul hilar obi�nuit.
Tehnica exerezei este cea descrisa mai sus, p1na la nivelul
convergen1;ei celor doua canale hepatice, drept �i sting, care vor
trebu i identificate, izolate �i seqionate separat (fig. 17-38).
Reconstruqia trebuie facuta pentru ambele canale, care vor
f1 implantate separat 'i'ntr-o ansa jejunala montata 1n ,,Y" (vezi
mai sus pregatirea ansei). Anastomoza dubla pe aceste canale
mai subi;iri dedt hepaticul comun este relativ precara; din
acest motiv este bine ca anastomoza sa fie ,,protezata" printr-un
tub 1n ,,T" (Kehr) cu ramurile scurte introduse transanasto­
motic 'i'n canale �i cu ramura lunga perforata lateral �i exterio­
rizata prin ansa jejunala �i prin peretele abdominal, dupa ma­
niera Witzel sau Voelker (fig. 17-39).
Orice operatie de rezeqie biliara trebuie 1ncheiata printr-un
control amanuntit al eventualelor puncte de s1ngerare �i prin­
trun drenaj corect plasat al spatiului subhepatic: 1-2 tuburi
multiperforate care ajung p1na la nivelul intrarii 1n hiatusul lui
Winslow �i se exteriorizeaza din abdomen. prin contraincizie
decliva 1n flancul drept. Tot prin contraincizie se va exterio­
riza �i tubul de protezare transanastomotic.
Postoperotor se va supraveghea calitatea �i cantitatea drena­
jului peritoneal �i transanastomotic. Tuburile subhepatice pot
fi 'i'ndepartate de obicei dupa 5-6 zile. Tubul de protezare
transanastomotica va fi initial lasat 'i'n drenaj decliv total exterior Fig. 17-38. - Rezeqio segmentora inolta a C.B.P. (1). Seqiunea sepa­
(la pungi de plastic sau la flacon 'i'nchis); dupa 4-5 zile de la rata a canalelor hepatice drept $i st1ng.

de 4-5 zi I e, timp Tn general suficient pentru etan�eizarea
completa a anastomozei. Acum tubul poate fi Tnchis definitiv
catre exterior, dar pentru o calibrare buna a anastomozelor
el va mai fi mentinut Tnca 30-60 de zile. Un control radiologic
al anastomozei prin acest tub este Tn general nefolositor deoarece
substanta radioopaca iese prin gaurile laterale Tn intestin
fara a opacifia suficient canalele bi I iare.
17.4.4.
DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA
Operatia este indicata 1n principiu pentru tumorile localizate
1n portiunile retroduodenopancreatice ale coledocului. Este
o interventie de mare amploare, cu riscuri intra- �i postopera­
torii majore, astfel 1ndt 1n practica putini bolnavi pot fi selec­
tionati 1n vederea executarii ei, chiar daca diseminarea neo­
plaziei nu este 1nca prezenta. Mai frecvent decH pentru tumorile
de coledoc inferior, duodenopancreatectomia cefalica este
indicata pentru tumorile periampulare �i pentru cancerele de
cap de pancreas; d in acest motiv descrierea acestei interventii
apartine capitolelor respective care nu fac obiectul acestei
monografii.
Rezultate/e operatiilor radicale s1nt discutabi Ie. Las1nd de o
parte morbiditatea �i mortalitatea postoperatorie precoce
(deloc neg I ijabi I e), prognosticu I tardiv ram1ne dt se poate de
rezervat deoarece 1n cele mai multe cazuri supravietuirea nu
depa�e�te 12 luni de la operatie. Cu toate acestea exista �i
cazuri 1n care supravietuiri mult mai 1ndelungate (3, 5 ani
sau mai mult) ajung sa puna la 1ndoiala realitatea unui diagnostic
de malignitate chiar confirmat histopatologic. Dat fiind numarul
restrTns de cancere de canale bi I iare supuse unei interventii
radicale, interpretarea statistica a rezultatelor 1ntlmpina
greutati considerabile.
B. Operatii paliative
A�a cum aratam �i mai sus, conditiile locale �i generale ale
dezvoltarii neoplaziei, ca �i ale terenului, permit o aqiune cu
caracter radical doar 1n aproximativ 10% din cazurile de tumori
maligne ale canalelor bi Iiare.
Fig. 17 -39. - Rezectie segmentara inaft,
a C.B.P. (2). Reconstruqia tranzitulu
digestiv prin anastomoza cana!elor hepa
tice drept !ii sting la o ansa jejunala lr
.,Y". De notat protezarea anastomoze
cu un tub 1n .,T" exteriorizat ,,a I,
Witzel" prin ansa anastomotica.
Pentru marele contingent restant, aportu I chirurgiei s,
rezuma la o aqiune strict paliativa destinata suprimarii icteru Iu
�i a celorlalte suferinte I egate de retentia bi Iiara: tulburari I,
de digestie �i de nutritie �i mai ales pruritul care uneori domin
tabloul simptomatic.
Obiectivu I celor mai multe operatii paliative este resta
bilirea fluxului biliodigestiv printr-o derivatie care ocole�t
?bstacolul tumoral sau printr-o calibrare fortata a acestui,
In rarele cazuri dnd acest lucru nu e posibil se urmare�t,
ma.car real izarea unei derivatii bi I iare externe.
Solutiile pentru atingerea acestor obiective s1nt multipl,
�i alegerea lor depinde Tn mod esential de localizarea �i d1
extensia procesului tumoral obstructiv.
B.A. Operatii paliative in tumorile cu localizare joas�
Sub raportul care intereseaza 1'n acest context se 1'ntelegE
prin tumori joase cele care lasa deasupra lor un segment pedi
cular C.B.P. suficient de lung pentru a permite realizarea une
anastomoze bi I iodigestive sau a unei derivatii externe.
S1'nt de fa.cut dteva observatii cu privire la tactica chirur
gicala 1'n asemenea situatii. 0 vezicula biliara mult dilatata, a�,
cum se poate Tnt1'1ni 1'n tumori Ie foarte joase, retroduodeno
pancreatice, ar putea fi folosita pentru o anastomoza de executiE
tehnica simp)a �i rapida, av1'nd ca partener digestiv stomacul
duodenul sau o ansa jejunala. Procedeul este 1'nca nerecoman­
dabil ca solutie generala deoarece permeabilitatea jonqiuni
canalului cistic cu C.B.P. poate fi doar temporara: datorit/
progresiei tumorale 1n sens ascendent, jonctiunea poate f
invadata la un timp oarecare dupa operatie, ceea ce va duce 12
recidiva icteru Iui. Derivatia cu colecistu I ram1ne pentru noi
o indicatie de exceptie, rezervata cazurilor 1'n care o stare
generala alterata comanda un gest dt mai simplu, al carui efect,
chiar mai pu'(:in durabil, poate fi justificat �i prin prezent2
deseori concomitenta a diseminarilor neoplazice (vezi cap. 30;
Deriva'(:ia cu C.B. P. este de obicei precedata de o co! ecistec­
tomie, at1't pentru motive mai mult teoretice de fiziologie
modificata, dt mai ales pentru ca abla'(:ia veziculei ,,limpeze�te"
terenul pe care-I pregate�te pentru abordul ductului princi­
pal. De regula colecistectomia este u�oara Tn aceste condi1;ii;
daca exista dificultati tehnice (litiaza concomitenta, colecist
scleroatrofic) se poate renunta la 1ndepartarea veziculei.
 Nive!ul supratumor·al unde se va face derivatia C.B.P. tre­ stomac '1ncep'1nd cu planul posterior unde nodurile vor fi in­
buie sa fie dt mai 1ndepartat de limita superioara a tumorii terioare. Confeqionarea planului anterior cu nodurile '1n afara.
pentru a evita ca anastomoza sa fie invadata la scurt timp dupa Atentie la str'1ngerea nodurilor '1n a�a fe\ '1ndt sa nu ,,taie"
operatie prin propagarea 1n sens ascendent a cancerului de-a complet musculoasa gastrica (fig. 17-40 a, b, c).
lungul peretilor ductali. Din acela?i motiv este poate preferabil
ca sa fie intrerupta continuitatea intramurala prin seqionarea
completa a canalului biliar ?i implantarea terminala a segmen­
tului proximal in tubul digestiv.
In privinta segmentului digestiv pe care se face anastomoza,
idealul este reprezentat de folosirea jejunului sub forma unuia
din montajele antireflux mai sus descrise (ansa continua cl1
striqiunea 2ferentei �i cu eferenta !unga, ansa 1n ,.Y"). Cu
toate acestea 1n practica se executa de multe ori anastornoze
mai simp1e (cu duodenul sau chiar cu stomacul, cu ansa jejunala
continua 1n bucla simpla) dealtfel perfect justificate pr:n nece­
sitatea unei operatii scu1·te sau/�i prin stadiul avansat al bolii
neoplazice fata de care inconvenientul refluxului devine
secundar.
Problema .. protezarii" cu tuburi a derivatiilor pal;ative
imbraca doua aspecte diferite prin durata mentinerii proteze­
lor. Pentru derivatii I e-anastomoze facute 1n ..tesut sanatos"
adica necanceros - la distanta de tumoare, protezar·ea
anastomozei este un gest temporar, destinat in principal a;i­
gurarii etan�eitatii anastomozei in perioada imediat post­
operatorie �i, eventual, combaterii unui proces de stenoza
cicatriceala a anastomozei 1n primele saptam'i'ni sau luni de la
efectuarea ei. Spre deosebire de acest tip de protezare amovibila a
ca1·e este rar folosita 1n operatiile pentru cancer, exista prote­
zarea definitiva 1n care tubul ..tutore" traverseaza tesutul
tumoral printr-un tunel creat de chirurg; 1n acest caz lumerul
tubului este singura cale pentru fluxul biliar care va ram'i'ne
posibil doai- at'i't timp dt tubul este pe loc �i permeabil. Vom
reveni asupra acestor aspecte !a tratamentul tumorilo1· cu
localizare 'i'nalta.

17.4.5.
DERIVATIILE iNTERl'�E PRll'I COLECIST

Am aratat mai sus indicatiile acestui tip de de1·ivatie biliara.

lnainte de a decide aceasta operatie, chirurgul trebuie sa se
convinga de permeabilitatea jonqiunii dintre canalul cistic ?i
C.B.P, in lipsa careia operatia este ineficienta. 0 metoda simpla
este golirea completa a veziculei prin punqie sau incizie la
locul viitoarei colecistotomii �; aspiratie activa a continutului,
dupa care se va urmari umplerea retrograda a colecistului cu
bila. Co!angiografia transcolecistica este explorarea cea mai
sigura, a1·atTnd precis locul confluentei reale dintre cistic ?i
b
C.B.P. �i distanta de la confluenta p'i'na la ..stopul" tumoral.
Tehnic6. Locul ales pentru incizia veziculei trebuie sa fie
pe fata ei inferioara (peritoneala) 1n apropierea fundului sau
chiar la nivelul acestuia, dar 1n orice caz la cca 2-3 cm de inser­
tia colecistului pe ficat. Daca anatomic fundul vezicular nu depa­
?e?te suficient marginea anterioara a ficatu I ui se poate recu rge
la o decolare hepatoveziculara partiala, cu grija de a nu leza
ficatul �i de a nu deschide colecistul.
Cavitatea peritoneala �i mai ales perete!e abdominal vor fi
protejate prin dmpuri moi de tifon a?ezate 1mprejurul vezi­
culei �i a segmentului digestiv ales pentru anastomoza.
lncizia veziculei, lunga de 2--3 cm, preferabi I orientata
in sens transversal, fara a intercepta vase I e mai mari vizibi I e
prin transparenta peritoneului �i i11te1·es1nd de la inceput toate
planurile parietale. Aspirai;ia bi lei.
(i). Colecistogostroonostomoza. La 4-5 cm in amonte de
pilor, 2 fire seromuscu I are reperate pe pense ridica un pliu
transversal din peretele gastric. lntre acestea, o incizie cu bis­
turiul simplu sau electric, lunga de 2-3 cm, traverseaza toate
structurile peretelui gastric anterior (mucoasa luneca de obicei
pe sub st1·atul gros muscular antral, trebuie apucata cu pense
cu dinti �i seqionata 1ntre acestea). Poate fi nevoie de o hemo­
staza pentru 2--3 puncte de s'i'ngerare arte1·iala.
Fig. 'il-40. - Coiecistogastroanastomoza: a - mc1z1a colecistului �i d
Anastomoza ir1t1'-Un plan cu puncte separate de fir ner·esor·­ antrului gastric; b - confeqionarea planului anastomotic posterior;
babil subtire (nr. 10), t1·ecute total pe colecist, extramucos pe c - planul anastomotic anterior.
 Drenajul subhepatic este necesar. Un tub de aspiratie naso­ complementara Tntre ansa aferenta �i cea eferenta nu este
gastrica poate fi util pentru evacuarea bilei iritante care reflueaza necesara dedt dnd colonul transvers ptozat �i epiploonul mare
abundent Tn stomac timp de 24 de ore. voluminos impun o lungime mare a buclei anastomotice (fig.
(ii). Co/ecistoduodenoanastomoza. La cca 4-5 cm dedesubtul 17-42 b).
pilorului, pe fata anterioara a duodenului, o incizie longitu­ Tehnici mai laborioase, ca anastomozele colecistojejunale
dinala de 2-3 cm lungime strabate toate tunicile peretelui. antireflux pe ansa Tn .,Y" sau pe ansa continua cu striqiunea
Hemostaza la nevoie. Colecistoduodenoanastomoza cu sutura ansei aferente nu sTnt recomandabile pentru ca depa?esc indi­
'1n un plan (fig. 17-41 a, b, c). catia de operatie .,mini mala" a deriva-i;ii lor cu colecistu I (daca
(iii). Colecistojejunoanastomoza. 0 ansa jejuna/a care poate fi
u�or trecuta antecolic p'1na Tn regiunea subhepatica este inci­
zata pe o lungime de 2-3 cm pe marginea antimezostenica.
Hemostaza nu este necesara. Anastomoza cu colecistul Tn plan
unic, total pe colecist, extramucos pe intestin, cu fire separate,
neresorbabile, sub-i;iri (nr. 10) (fig. 17-42 a). 0 anastomoza

b
Fig. 17-42. - Colecistojejunoonostomozo: a - simpla; b - cu jejuno­
jejunoanastomoza complementara .,la picior".

bolnavul poate suporta o interven-i;ie mai ampla de acest tip,

el poate tolera ?i o opera-i;ie cu eficacitate mai sigura, adica
o deriva-i;ie pe C.B.P.).

17.4.6.
DERIVATIILE INTERNE PRIN C.B.P.

S'1nt indicate dnd starea generala a operatului este '1nca

satisfacatoare ?i dnd exista motive pentru a se banui o supra­
C vietuire mai '1ndelungata (nu sTnt metastaze) sau dnd, de�i ar fi
Fig. 17-41. - Co/ecistoduodenoonostomoza: a - incizia colecistului �i a
indicata doar o derivatie cu colecistul, aceasta nu este posibila
duodenului; b - planul posterior; c - planul anterior. (cistic blocat de tumoare, colecist scleroatrofic etc.).
 Tehnic6. Colecistectomie, colangiogra�e t1·anscistica pentru ajustata cu un foarfece flr, pi'na la dimensiunea considerata ne­
a stabili limita superioara a tumorii. cesara pentru anastomoza: o regula folositoare i'n aceasta privirita
Seqionarea peritoneului pedicular cu descoperirea completa este ca largimea anastomozei sa fie aproximativ egala cu dia-
a C.B.P. de la marginea superioara a duodenului pi'na la hilul
hepatic, manevra u�oara datorita dilatatiei supratumorale a
ductului principal.
De aici i'ncolo si'nt posibile mai multe variante, depinzi'nd
de modalitatea prepararii canalului biliar �i de segmentul
digestiv ales pentru anastomoza.
(i) Anastomoza hepatico-digestiv6 /atero-latera/6 presupune
incizia partiala anterioara a peretelui canalu I ui hepatic. Gnd
canalul este mai pu1;in dilatat incizia va fi longitudinala
(fig. 17-43). Daca dilatatia acestuia este mare (20 mm sau mai
mult) incizia transversala este preferabila pentru ca poate fl
plasata la distanta mai mare de tumoare �i se preteaza mai
comod la anastomoza (fig. 17-44). !ncizia se face cu un bisturiu
bine ascu1;it i'ntre 2 fire de reper care ridica peretele canalului
biliar. Dupa ce acesta a fost deschis, noi fire de reper �i traqiune
vor fl trecute prin lumen �i lungimea totala a inciziei va fl

b
Fig. 17-43. - Hepaticoduodenoanastomoza /atero-/ateraliJ: a - incizia
r,n,l11l11i ht>natir si a duodenului: b - confect1onarea anastomoze1. b

C
Fig. 17-44. - Hepaticojejunoanastomoza Jatero-Jatera/a: a - incizia
transversala a canalului hepatic �i incizia longitudinala a jejunului;
b - confectionarea planului posterior; c - confeqionarea planului
anterior.
metrul canalului- biliar. in momentul desc;hiderii canalului �i 1'n
timpii urmatori un aspirator va preveni inundarea dmpului
operator cu bila care aflueaza abundent din canalele dilatate.
Anastomoza laterolaterala hepaticoduodenala �i hepati­
cojejunala se fac dupa tehnicile cunoscute descrise �i 1'n alte
parti ale acestui volum (vezi cap. 17 mai sus �i cap. 23).
(ii). Anastomoza hepaticodigestiva terminoterminala necesita
izolarea canalului biliar de planul posterior portal ceea ce se
poate face fie prin diseqie precauta cu o pensa curba �i boanta
insinuata 1'napoia canalului dar pastrind un contact permanent
cu aceasta (fig. 17-45 a), fie prin seqionarea peretelui poster;:ior
cu virful foarfecelui, din aproape in aproape, ,.la 'Jedere", cu
canalul deschis (procedeul Soupault) (fig.17-45 b).
Dupa liberarea circumferentiala a canalului el va fi seqionat
�i capatul distal va fi legat. Capatul proximal va fi anastomozat
cu duodenul (vezi fig. 17-30) sau cu jejuna!, dupa te.hnica deja
descrisa (vezi fig. 17-31, 17-37).
17.4.7.
DERIVATIA BILIARA EXTERNA
Exista cazuri in care accesibilitatea extrem de limitata la
pediculul hepatic interzice executarea unei anastomoze. bilio­
digestive. A�a se intimpla in tumorile local invazive care se
ridica pina in apropierea hilului, obstruind jonqiunea cu cis­
ticul �i inglobind aproape tot pediculul intr-un bloc ce nu poate
fl disecat. $i totu�i la extremitatea superioara a acestui bloc
imediat sub hilul hepatic, degetul explorato+-: percepe un mi<
spatiu depresibil corespunz1'nd dilatatiei ducra:le supratumorale
0 punqie la acest nivel va obtine bila (de muHe ori decolorata
,.alba"), iar colangiografia prin acul de punqie va obiectiv,
dilatatia arborelui biliar SJ.Jpraiacent �i obstacolul tumoral
r:l7nicg.Pastrind acul de punqie pe loc (reper �i depart1'nc
ficatul cu o valva bine plasata �i manevrata; .peretele canalulu
dilatat va fi reperat cu 2 fire de traqiune, intre care se va execut,
o incizie cu v1'rful bisturiului (fig. 17-46 a).· Prin aceasta se v,
introduce ,,ciuperca" unei sonde Pezzer de calibru mic (10
12, 14) sau un tub ,, Kehr" cu ramura orizontala foarte scurta
in jurul emergentei tubulu.i orificiul din per;etele canalului va f
miqorat cu 2-4 puncte de sutura (fig. 17-46 b). Tubul d,
drenaj biliar va fl exteriorizat prin contraincizie (impreuna cu ur
tub de drenaj subhepatic) �i racordat la o punga de materia
plastic a�ezata decliv.
Postoperator, acest drenaj bi I iar extern total devine zilni<
din ce in ce mai productiv pe masura ce ficatul, eliberat d,
obstruqia bi I iara, secreta mai abundent. Este o fistula extern/
dirijata, care va per:mite remisiunea treptata a icterului �i ,
unora din consecintele retentiei biliare (pruritul in special)
Pierderile externe de bila sint insa incompatibile cu o supra·
vietuire acceptabila deoarece funqia digestiva ramine compro·
misa �i econornia generala pierde pe aceasta cale importantE
rezerve biochimice. De aceea bolnavul trebuie convins sa be,
bila care se elimina prin tub, sub forma de poqii care 1'nsotesc
cu regularitate prinzuri le, eventual amestecate cu alte I ichidE
comestibile destinate mascarii gustului amar al bilei (bere
Pepsi, sucuri de fructe). Cu timpul insa bolnavii devin foartE
con�tienti de beneficiul digestiv �i general al ingestiei de bill
�i i?i reglementeaza singuri modul de recoltare, de administrarE
�i cantitatile necesare.
De�i lipsita de speculozitate chirurgicala, solutia drenajulu
biliar extern total trebuie folosita ori de dte ori este posibi
pentru ca poate aduce o substantiala imbunatatirea �i prel@
gire a vietii.
U
'1
DeriyqwzJ.!J!,ara externa prin segment digestiy iqtet;pus (Rod
ey�mith).
in"' drumul sau catre exteriorizare prin peretele abdomina
tubul care dreneaza canalul bi liar poate fi plasat in a?a fel inci;
sa traverseze un segment al tubului digestiv. Se poate realiz,
fn acest fel o ,.minianastomoza" biliodigestiva prin intermediu
tubului de dren care poate funqiona atit ca drenaj extern ci1
�i ca drenaj intern.
Tehnica. Dupa instalarea �i fixarea Pezzer-ului sau a tubulu
in ,.T" in canalul biliar dilatat se va pregati segmentul digesti\
prin care va trece tubul de drenaj bi liar in drumul sau sprE
perete. Exista 2 posibilitati: stomacul sau o ansa jejunala mon·
tata 1'n ,, Y". ··
in cazul folosirii stomaculai se va descoperi fata posterioari
.... . . .. . .. ....... . . . . . . . ,. , . . .
prin spargerea micului epiploon in pars f/accida �i se va face c
incizie punctiforma a peretelui 2'astric posterior la cca 6-7 err
,
deasupra pilorului prin care se va introcl'uce tut,ul in stomac;
inaintea introducerii tubului se vor face in peretele acestui,
3-4 gauri laterale la distante de 1 cm. in imediata apropiere 2
acestei gastrototomii minimale, peretele gastric va fl fixa1
prin puncte seromusculare la tesuturile di'n jurul emergentei
tubului din calea biliara. 4 puncte de sutura cardinala sint sufi­
ciente, dintre care 2 pot fl chiar firele cu. care a fost sutura1
peretele bi liar in jurul tubului (fig. 17-47!1), Pe fata anterioari!
a stomacului o microincizie va permite exteriorizarea tubului
de drenaj bil iar, care va fi legat cu un fir de stomac �i apoi infun­
dat in grosimea peretelui gastric printr-o tunelizare ,,a la Wit-
 (

Fig. 17 -45. - Pregatirea canalului hepatic pentru anastomoz6 ,,in terminal": a - izolarea posterioara prin diseqie precauta cu pensa; b izolarea
posterioara prin seqionarea progresiva, ,,la vedere".
zel" I unga de 4-5 cm (fig. 17 --47 b). lnai nte de exteriorizarea
pri ntr-o contrai ncizie a peretelui abdominal, tubu I poate fi
trecut prin mai multe straturi de epiploon care-I vor izola de
restul cavitatii peritoneal e (fig. 17--47 c).
Exteriorizarea transgastrica a drenajului biliar este poate
mai simpla �i mai rapida dedt printr-o ansa Tn .,Y", dar poate
b
Fig. 17-46. - Derivatia biliara externa: a - reperarea �i incizia canalului
dilatat suoratumoral: b - olasarea tubului de drenai extern.
2, b
Fig. 17 - 47. - Drenaj biliar transgastric: a - fixarea peretelui gastri<
posterior 1n jurul emergentei tubului de dren; b - exteriorizarea tubulu
prin peretele gastric anterior; c - man';ionarea tubului cu epiploon.
da na�tere unei fistule gastrice cu evolui;ie grava la nivelul orifi­
ciului de gastrotomie posterioara (rise de peritonita !). Ma
laborioasa 1n timpul de preparare, tehnica drenajului transje­
junal pe ansa Tn .,Y" are de partea sa avantajul securita1;ii (fis­
tula este mult mai benigna) dar �i pe eel al unei maniabilitai;
mai u�oare Tn timpul de fixare subhepatica �i de exteriorizarE
a tubului de dren (fig.17-48).
Postoperator, drenajul biliar total prin segment digesti,
interpus va fi folosit initial ca un drenaj extern. Dupa 4-5 zilE
de la operai;ie tubul poate fi pensat pentru a obliga fluxul biliar
sa ia calea digestiva. $i aici este de remarcat superioritatea dre­
najului prin intestin defunqionalizat fai;a de drenajul prin sto­
mac: nefiind Tn contact cu circuitul digestiv, tubul nu se astup/
cu particule alimentare, iar dnd e folosit ca drenaj extern nL
permite refluxul Tn afara al continutului direstiv.

Fig. 17-48. - Drenaj biliar transjejunal.
B.B. Operatii paliative in obstructiile tumorale inalte
Se Tncadreaza 1n aceasta categori e cancerel e dezvoltate 1n
zona convergentei ce!or doua canale hepatice fara a lasa Tntre
tumoare $i ficat un segment de canal accesibi I pentru o derivatie
interna sau externa, scopu I obi$nuit al interventiilor chirurgi­
cale fiind doar suprimarea sindromului de retentie biliara.
Pentru a atinge acest obiectiv strict paliativ, chirurgul are de
ales 1ntre 2 linii de aqiune: sa 'i'ncerce recalibrarea segmentului
obstruat de tumoare 1n care sa lase o endoproteza definitiva
sau sa 1ncerce drenajul retrograd al canalelor intrahepatice
1'ntr-un segment al tubului digestiv.
Prima solutie este preferabila din mai multe motive: ope­
ratia este mai simpla $i mai rapida, riscurile imediate s1nt mult
mai mici, iar rezultatele tardive s1nt mai bune $i mai durabile
dedt tn cazul derivatiiloe periferice de la nivelul ficatului.
17.4.8.
DRENAJUL BILIAR TRANSTUMORAL
Am aratat mai sus aspecte i ntraoperatori i ale tumorilor
fnalte de cale biliara; am insistat de asemenea asupra manevrelor
necesare pentru a stabili diagnosticul 1n timpul operatiei.
Tehnica intubatiei tumorale presupune 'i'n primul r'i'nd desco­
perirea C.B.P. la nivelul pediculului hepatic, ceea ce uneori
poate fi anevoios din cauza fngustari i canalu I ui ,,defunqiona-
1 izat", lipsit de continut biliar. Sfnt foarte folositoare pentru
reperarea C.B.P. micile vase sanguine care $erpuiesc la suprafata
canalului. 0 manevra utila poate fi urmarirea canalului cistic
p1na la jonqiunea sa aparenta cu C.B.P.
Odata descoperit, ductul principal va fi incizat longitudinal
fntre 2 fire de reper, ca pentru orice coledocotomie; este reco­
mandabi I ca incizia canalu I ui sa fie dt mai joasa, 1'n apropierea
marginii superioare a duodenului. rin coledocotomie se va
introduce ascendent o sonda metalica subtire mm care poa e
0
t1 un n1sterometru sau un ail"aHtor de t1p Bakes. Capatul instru­
mentului se opre$te la polul inferior al tumorii de unde, prin
mi?cari de rotatie axiala $i de Tmpingere bl1'nda, se poate forta
trecerea prin defileul rezistent al obstacolului tumoral (fig.
17-49). Este caracteristica senzatia de angajare a instrumentului
1'ntr-un canal relativ lung, rigid $i rugos, care se tine strTns 1'n
jurul exploratorului, fara a-i permite nici un fel de joc. Acest
,,foraj" transtumoral, care de fapt este dilatarea lumenului
c'.'a'ha:laf'tbillpr1mattlar nu invadat de tumoare, trebuie sa fie
precaut $i blind pentru a nu sparge tumoarea, ceea ce ar produce
o scurgere de bila $i a nu crea o cale falsa care se recunoa?te
dupa aparitia s1'ngelui la retragerea sondei. Daca tehnica este
corecta chirurgul t$i va da seama de depa?irea obstacolului prin
patrunderea brusca a instrumentului 1'n canalele dilatate din
Fig. 17-49. - Drenajul biliar transtumoral (1): forajul transtumoral cu
histerometru I.
amonte, precum ?i prin apar1t1a unui val de bila, de regula
,,alba", mucoasa, filanta, la retragerea exploratorului. Urmeaza
dilatarea progresiva a stenozei tumorale cu instrumente met;:i­
lice de calibru progresiv cresdnd, eel mai bine cu dilatato;:i.rp
uretrale benique, a caror curbura $i calibrare foarte gradata
convin perfect scopului urmarit. Dilatarea tumgrn):il are 1'nsa
::rtil!
ni?te limite care de obicei se situeaza 1'n jurul unui lumen util
de 5 mm a carui depa?ire nu este nici prudenta, nici necesara.
r'.5ireqia obi?nuita a dilatatoarelor este ascendenta, catre canalul
hepatic drept; chiar daca nu exista o comunicare supratumorala
Tntre canalele sting ?i drept, drenajul unui singur canal (dreptul,
de preferinta) poate oferi rezultatele satisfacatoare.
Du a dilatatie, o rac A
�a-
lului cu o c 1u mica poate oferi posibil1tatea unui examen
citologic, foarte util Tn aceste i'mprejurari dnd obtinerea de fixate la suprafata pielii, fie prin dte o legatura separata can
material histologic este dt se poate de problematica. transfixeaza pielea, fie prin solidarizarea la un tub plasat trans
Drenajul transtumoral poate f1 executat i'n mai multe feluri. versa! pe piele (fig. 17-53 d). fntrudt etan�eitatea locurib
(i). Varianta ce � �i2i,m�la �n,e �enaJul ��b in ..
, , _
72·,
a carui de emergenta a tubu Iui 1n ..U" din ficaqi din calea bi Iiara nu est1
ramura interna va f1 lasata lunga �i mult1perTorat!i pentru a niciodata perfect (mai ales Tn cazul folosirii unui tub din politen)
depa�i nivelul tumoral (fig. 17-50). Bila colectata din canalele spatiile sub- �i suprahepatic trebuie drenate cu grija la exterio
intrahepatice di I atate poate f1 drenata I a exterior prin ramura prin tuburi care vor f1 mentinute timp de 6-7 zile, adicl
externa a tubului 1n ,.T" sau 1n cazul clamparii acesteia, bila va pTna dnd 1n jurul capetelor tubului 1n .,U" se va f1 realiza
lua drumul coledocului inferior �i a duodenului (fig. 17-51). un traiect care sa le izoleze de cavitatea peritoneala (vez
(ii). 0 alta varianta este drenaju! transhepatic (vezi �i cap. 12). fig. 17-53 d).
Prin oriffl'.'tal ejei �e�,i�r ��stumoral un
benique patrunde 1n sistemul canalelor dilatate din teritoriul
hepatic drept ajung1nd 1n apropierea suprafetei convexe a
ficatului unde v1rful sau este reperat cu degetul (fig. 17-52 a).
PerforTnd capsula hepatica, vTrful benique-ului apare la exterior
�i este angajat 1ntr-un tub de politen fixat la capatul dilatatoru­
lui printr-o ligatura solida (fig. 17-52 b) *. Cu ajutorul explo­
ratorului tubul este atras transhepatic �i transtumoral Tn inte­
rioru I ductului bi Iiar principal. Oteva orificii I aterale vor fl,
practicate 1n portiunile supra �i subtumorale ale tubului, care,
1n final, va f1 exteriorizat transparietal �i fixat la piele (fig.
17-52 c).
At1t drenajul transductal dt �i eel transhepatic s1nt solutii
paliative bune pentru un timp limitat; dar daca viata bolnavului
se prelunge�te dincolo de dteva luni - a�a cum se 1ntTmpla
nu rareori Tn aceste tumori - apare pericolul colmatarii tubului
cu depuneri solide de material pigmentar �i alte reziduuri care
perturba �i chiar compromit funqionalitatea drenajului trans­
tumoral. Exista desigur posibilitatea spalarilor prin tub cu ser
fiziologic �i antibiotic, dar nu totodata se poate obtine o dezob­
struqie �i chiar daca aceasta reu�e�te pentru moment, este
foarte probabila o noua astupare 1n timp relativ scurt.
Fig. 17-50. - Drenojul bi!ior tronstumorol (2): drenajul cu tub 1n .,T'
·--���,�����;;;;.;�;,;;�:.:.;;;;�--� - ·utia transd uctal.
11� �
,.drenaj
"'f'll���,,,-����T";:p�ro� cedeu tubul care calibreaza tumoarea
este exteriorizat bipolar, ceea ce permite atTt spalarea lui 1n
conditii mai bune pentru 7ndepartarea incrustatiilor, dt �i
eventual 1nlocuirea tubului fara o reinterventie chirurgicala.
Unul din capetele tubului este exteriorizat transhepatic, dar
pentru exteriorizarea eelui I alt capat s-au propus mai multe
variante.
fn varianta transductala, capatul distal al tubului este scos
prin orificiul de coledocotomie (Terblanche). 1n varianta trans-
• Bl.,. ® - ill '!I

papilo�os.e�la tu�u .!sfte��'?!!.f_a_1:_E,r.�� �J,La 1n duoden

�i'creacolo prin peretele duodenal ila'IVTtzel. In fine, 1n varianta
transieiunala, tubul de drenaj biliar este exteriorizat printr-o
�-.� , ,
ansa jejunala 1n prealabil fixata la canalul hepatic printr-o
hepaticojejunostomie (fig. 17-53 a, b, c).
fnainte de amplasarea definitiva a tubului de drenaj transtu­
moral chirurgul va prepara un duplicat fidel al acestuia atlt
ca lungime dt si ca pozitionare a orificiilor laterale care asigura
circulatia bilaterala din segmentul supratumoral Tn eel sub­
tumoral. Acest duplicat va f1 pastrat pentru eventuala necesitate
a schimbarii unui tub devenit nefunqional prin colmatare.
Cele doua capete ale tubului de drenaj biliar transtumoral
1n .. U" se exteriorizeaza din abdomen prin doua contraincizii
punctiforme plasate 1n pozitie convenabila. Este important
ca tubul sa-�i mentina pozitia fata de tumoare astfel Tndt ori­
ficiile laterale sa nu ajunga 1n interiorul cavitatii peritoneale,
ceea ce ar putea produce un coleperitoneu. Din acest motiv
capetele exteriorizate transparietal ale tubului 1n .,U" trebuie

* Se poate 1n acest scop folosi instrumentul descris la cap. 12. (Dre­ Fig. 17-51. - Drenajul biliar tronstumorol (3): colangiografie post­
naiul biliar axial.) (n. red.). operatorie )ntr-un drenaj cu tub )n .,T''.
 b

Fig. 17-52. - Drenajul biliar transtumorol

(4): drenajul transhepatic: a - cateteriza­
rea sistemului canalelor hepatice drepte cu
un explorator benique exteriorizat prin fata
convexa a ficatului; b - atragerea unui tub
de politen transhepatic $i transtumoral p1na
1n C.B.P. subtumorala; c - exteriorizarea
transpapilara a tubului de dren.
 d
Fig. 17-53. - Drenajul biliar transtumoral (5): drenajul bipolar 1n .,U'
cu exteriorizarea capatului distal al tubului: a - prin C.B.P.; b - pri1
papila �i duoden; c - printr-o ansa jejunala; d - modal itati de comportar
a fata de cele doua capete ale tubului 1n .,U".

Postoperator, cele doua capete ale tubului 1n ,,U" vor

racordate printr-o piesa 1n ,,Y" la un drenaj extern total 1ntr­
punga de material plastic (vezi fig. 17-53 d). Dupa 10-12 zil
de la operatie, drenajul extern poate fl suprimat tempora1
fie prin pensarea tubului, fie mai simplu, ori racordarea celo
doua capete ale tubului Tn .,U" Tntre ele, realiz1nd astfel dn
najul ,,fara sfir�it". Dupa 3-4 saptam7ni de la operatie tubt
poate ramTne Tnchis 1n cursul zilei �i deschis catre exterior 1
cursu I noptii. Este utila spalarea period ica (saptam7nala sa
mai frecventa) a tubu I ui cu ser flziologic steri I la care se poat
adauga o solutie diluata de antibiotic cu aqiune pe germen
gram-negativi, Kanamicina de exemplu. Aceasta irigatie previn
infeqiile supraadaugate �i Tnt7rzie procesul de colmatare ,
tubului. Dupa un interval oarecare (1n genere peste 6 �i chia
12 luni) tubul se Tncrusteaza totu�i ceea ce se recunoa�te dup
miqorarea debitului biliar dnd se lasa drenajul spre exterio
�i dupa greutatea cu care patrunde lichidul de spalatura. Acur
este momentul 1'nlocuirii vechiului tub cu un tub care va fl di
nou pregatit dupa duplicatul pastrat de la operatie �i fixat I
unul din capetele vehiului drenaj odata cu extragerea carui
noul tub va fl adus 1n pozitie corecta. 0 scurta �i superficial
b anestezie generala este suflcienta pentru aceasta schimbar,
de tuburi care dureaza doar dteva minute.

17.4.9.
DERIVATIILE INTERNE INTRAHEPATICE SUPRATUMORALI

Obiectivul acestor interventii este de a drena Tn tubu

digestiv bila !ntrahepatica ce nu poate ajunge 1n sistemul ducta
extrahepatic. din cauza obstacolului tumoral de la nivel hilar
Folosite mai ales 1nainte de adoptarea pe scara larga a drenajelo1
prin intubatie transtumorala, derivatii I e i nterne intrahepaticE
s1nt astazi mai rar apl icate Tn tratamentul stenoze 1 or maligrn
1nalte, din cauza riscurilor imediate disproportionate fata de c
indicatie strict pal iativa, ca �i din cauza rezultatelor funqionalE
nu totdeauna favorabi I e. In ceea ce prive�te riscurile, aceste,
tin de amploare �i consecintele imediate ale unei interventi
de multe ori hemoragica �i de lunga durata, executata pe ur
teren ,,minat" prin v7rsta, neoplazie �i retentie biliara. Pro·
blemele de functional itate sTnt legate de posibi I itatea obstructie
mai mult sau mai putin timpuri i a unei anastomoze deseori
realizata Tn conditii anatomice �i chirurgicale nefavorabile.
Exista doua tipuri de procedee pentru drenarea bilei intra­
C hepatice 1'n tubul digestiv: cautarea sistematica Tn parenchimul
hepatic a unui canal biliar difatat de dimensiuni suficiente
pentru a fi anastomozat cu un segment digestiv, realiz'1nd
1n acest fel o colan ioanastomoza; sau, dimpotriva, anasto­
mozarea la segmentu 1ges I nei tran�e de seqionare
hepatica; 1n ideea drenajului bilei provenind din micile canale
seq:ionate din aceasta tran�a de hepato-anastomoza. Evident,
colangioanastomozele dau rezu !ta� ii 1&i "®l!Mt, �dt afron­
tarea directa a epiteliului canalar la mucoasa digestiva se opune
unei obliterari precoce a anastomozei prin procesul de scleroza
oarecum inerent unei anastomoze cu tran�a hepatica. Tn schimb,
gasirea unui canal biliar suficient de mare pentru a asigura o
anastomoza permeabila �i corect executata poate fi delicata
prin necesitatea traversarii unui strat gros de parenchim
(pericol de hemoragie) �i prin obligatia de a evita lezarea
vaselor sanguine care Tnsotesc canalele respective (pericol de
necroza hepatica 1n teritoriul respectiv).
-�--,
Pertenerul digestiv al anastomozei intrahepatice poate fi
stomocu/, a carui vecinatate anatomica cu lobul hepatic sting
Fig. 17-54. - Co/angiografie transhepatica dreapto: a - punqia transparenchimatoasa; b - punqia transveziculara.
u�ureaza executarea unei hepato- sau colangiogastroanastomoze
care, ca toate derivatiile fa.cute 1n plin circuit digestiv, prezinta
Tnsa riscu\ angiocolitelor de reflux alimentar Tn caile biliare.
Solutia preferabila este folosirea )!j!;;,!;ulul sub forma unuia
din montajele de antireflux mai sus descrise (ansa Tn ,,Y" sau
ansa continua 1n striqiunea aferentei �i eferenta I unga). Datorita
\ungimii �i maniabilitatii sale, ca �i vascularizatiei sale bogate,
jejunul se preteaza perfect la orice varianta de anastomoza
intrahepatica.
Orice derivaiie interna introhepatica trebuie precedata de o
colon · ra 1e transh atica necesara pentru ca precizeaza atlt
1aPnosticul de obstacol tumora e 1ul acestuia, dt si \ocu\
unde va fi plasata derivatia 1n raport cu arborizatia biliara
intrahepati ca, pentru a avea eele mai multe �anse de a realiza
un drenaj eficient. Am descris 1n capitolul consacrat colangio­
grafiei ope1-atori i (cap. 3) una din modalitatiI e cele mai des
folosite pentru punq:ia �i opacificarea intraoperatorie a canalelor
din lobul sting al ficatului. Tn cazurile dnd abordul pe partea
strnga nu reu�e�te sau daca teritoriile hepatice drept �i strng
sTnt separate prin obstruqia neoplazica a convergentei biI iare,
o colangiografie transhepatica pe partea dreapta devine nece­
sara. Punqia exploratoare a teritoriului hepatic drept nu are
repere atit de exacte ca cea din lobu I sting: acu I introd us Tn
ficat prin segmentele V-VI sau prin vezicula biliara va cauta
sa .. tinteasca" spre 1-egiunea suprahilara, unde exista proba­
bilitatea 1nt1lnirii unui canal biliar de dimensiuni mai mari
(fig. 17-54 a, b).
Vom descrie 1n continuare derivatiiI e pe teritoriuI hepatic
sting (colangiojejunotomii, colangiogastrostomii, hepatogastro­
anastomoza), deviatiiI e profunde med iohepati ce �i 1n sfir�it
derivatiile teritoriului hepatic drept (colangiojejunostomia Tn
segmentul VI �i co\angiocolecistostomia).
(i). Co/angiojejunostomiile intrahepatice stingi. Tn forma origi­
nala descrisa de Longmire, aceasta operatie presupunea rezeq:ia
hepatica sectoriala laterala st1nga (lobectomie stlnga). Dupa
seqiunea ligamentului triunghiular sting, lobul sting al ficatului
este rezecat 1ntr-un plan care trece la circa 1 cm la strnga de
I igamentuI falciform, hemostaza tran�ei fiind asigurata prin
fire transfixiante de catgut trecute 1n ,.U" sau prin reperarea
digitala �i ligatura vaselor 1n cursu\ seqionarii parenchimului
prin procedeul digitoclaziei. Canalu\ biliar principal lobar
este reperat pe transa de sectiune. vase\ e care 11 Tnsotesc srnt
legate. 0 ansa jejunala 1n ,.Y" lunga de circa 45-50 cm 1'nchisa
la capat, este preparata dupa tehnica obi�nuita, adusa 1n etajul
supramezocolic �i fixata la marginea inferioara a tran�ei de
seqionarea hepatica prin puncte separate cu fir subtire nere­
sorbabi I (fig. 17-55 a). Un orificiu lateral punctiform 1n peretele
jejuna! este apoi anastomozat cu canalul biliar de pe tran�a

Fig. 17 - 55. - Co/angiojejunoanastomoza intrahepatica st/ngci dupa tehr

Longmire: a - fixarea jejunului la: marginea inferioara a tran�ei hepat
b - anastomoza hepaticojejunala termino-laterala cu protezarea f
tub de politen; c - exteriorizarea tubului transanastomotic prin pere1
intestinal �i eel abdominal.

de seqiune hepatica, 1n prealabi I cateterizat cu un tub de poli·

a care traverseaza anastomoza �i va fi exteriorizat a
la Wi1
prin peretele ansei jejunale �i apoi prin peretele abdomi
(fig. 17-55 b �i c). Anastomoza biliointestinala trebuie fac
delicat, cu fire subtiri atraumatice, de catgut cromat sau I
sintetice c'u resorbtie lenta. Ansa anastomotica este apoi fix
cu puncte separate la marginea superioara a tran�ei de seqit
hepatica.
Pentru a evita un sacrificiu parenchimatos at1't de importa
Hepp �i Couinaud propun abordul canalului bi! iar al segmentL
Ill la care se poate ajunge fie prin rezeqia acestui segment,
1'nca mai economic, prin amputatia unghiului .anterior al lobL
sting (fig. 17-56).
Canalul segmentului Ill poate fi 1'nsa descoperit �i f
rezeqie de parenchim hepatic,.,printr-o simpla disectie hepa1
Tn �antul ombilical sau printr-o hepatotomie:minima la nive
scizurii ombilicale pe fata convexa a ficatului. Aceasta tehni
propusa de Soupault �i Coulriaud, presupune seqiunea Ii
mentului rotund al ficatului �i disecarea capatului sau hep,
. 1'n- interiorul �antului ombilk;f p1'na la nivelul unde ligamen
patrunde 1'n parenchim prin cefe doua prelungiri laterale, st1'1
. �i dreapta. Pediculul vasculo;qiJar al se gase
la nivelul pr 1r11 atera . i a ligamentului, unde cane
dilatat-va, 1 reperat prm pun�tie 1 . . · a �i descope
prin sectionarea tecii care trnbraca 1'ntreg ,p.ediculul. Cana
biliar ·este elementul superiC>r, �i anterior aLpediculului s,
mentar (fig. 17-57 b), put1'n�" fr astfel aborda:t eventual �if
lezarea efementelor vasculare care 71 1'nsotesc. Modalita
anastomozei biliojejunale depl�de de gradul dilatatiei canalL
biliar: 1'n dilatatiile foarte mari se poate executa O anastom(
b laterala pe canal �i terminala pe jejun (fig. 17-57 c) dar
 regula anastom0za este t ermino-laterala sau \atero-late ra\a
(fig. 17 ---57 d).
lndife rent de procedeul folosit, anastomoza bilio-j ejunala
intrahepati ca poate fi 'i'ntrudtva _u�urata prin tehnica trans­
jejunala (artificiul Jui Flabeau). In aceasta proce dura, ansa
jejunala este larg deschisa, longitudinal, pe versantul opus
celui 'i'n care se va face anastomoza. Aceasta ,,fereastra" permite
executare a anstomozei pe cale interna, intraj ejunala, ceea ce
ofe r2 posibilitatea unei suturi eversante pentru canalui bi liar,
cu o buna afrontare a tuni cilor interne, biliara si intestinaia.
(fig. 17-58 a). Dupa exe cutarea anastomozei, fereastra jejunala
este 'i'nchisa c u puncte separate . Tubul de proteza,-e t1·a1, sana­
s tomotica se exteriorizeaza printr-o c ontrainc izie jejunala
distala, traiectul sau fiind 'i'nfundat 'i'n peretel e ansei ana sto­
moti ce ,,a la Witz el" (fig. 17-58 b).
(i ,..; ,_ Aceste inte rven"tii
��� ��������
nu d prin folosirea
stomacului 'i'n locul je junului. Timpul hepatobiliar al opera1iei
este identic, accesul la canalul biliar put'i'ndu-se face printr-o
lobectomie st'i'nga, o segmentectomie 111, o amputatie a unghiului

Fig. 17-56. - Co/angiojejunoanastomoza interhepatico stingo dupa tehnica

Hepp-Couinaud: a - incizia pe jejun hepaticojejunoanastomoza dupa
rezeqia segmentului Ill; b -- hepaticojejunoanastomoza dupa amputa1ia
11nohi1il11i anterior al lobului sting. b
anterior �i lobar stfng sau o simpla diseqie rn �antul ombilical
(vezi mai sus).
Prepararea stomacu Iui pentru anastomoza se face printr-o
mica incizie - mai putin de 1 cm - pe vers�ntul anterior al
micii curburi, 1n vecinatatea unghiului gastric. lnainte de execu-
c 1nsa contraindicata din mai multe motive. Pe de o parte sh
tarea anastomozei peretele gastric este fixat prin puncte c
sutura seromusculare la buza posterioara a tran;;ei de hepate
tomie. Colangiogastroanastomoza se face cu puncte separa·
de fir subti re neresorbabil sau cu resorbtie tardiva, de preferin
atraumatic, cu sau fara un tub de prntezare transanastomoti1
(in cazul folosi1-ii protezarii, tubul de pliten va fi exterio1·iz,
prin peretele gastric - a la Witzel - ;;i p1-intr-o contrainciz
Tn peretel e abdominal). Dupa tenn inarea anastomozei bi I i1
gastri ce, peretele stomacu Iui se fixeaza cu puncte separate
la buza anterioara a tran�ei de hepatotomie (fig. 17-59 a
Colangiogastroanastomoza se poate realiza folosind canal
segmentului Ill, descoperit fara sacrifkiu de parenchim hepati
prin deschiderea �antului ombilical, de-a !ungul ligamentul1
rotund (fig. 17-59 b).
(iii). Hepotogastroonastomozo. Simplifidnd procedura chiru
gicala pr�ei 1ntre canalu I bi Iiar ;;i stoma
unii autori (Fagara�anu ;;i co/ab.) propun anastomoza hepatc
gastrica dupa rezeqia unui fragment de parenchim hepat
din segmentul 111, Tn apropier·ea scizurii ombilicale. Tran,
hepatica cuprinz1nd canalele biliare deschise este anastomoza·
1n totalitate la stornacul deschis pe versantul anterior al mic
curburi (fig. 17-60 a). Anastomoza hepatogastrica este consol
data printr-o plastie cu ligamentul rotund �i ligamentul falcifori
(fig. 17-60 b).
(iv). _-:,,-�+�-i"'���-
mijlocie a fkatull
prin incizii care traverseaza un strat relativ gros de parenchi1
pentru a ajunge la confluentul bi! iar intrahepatic. Tehnicil
acestui abord utilizeaza fie calea scizurii principale, fie mobil
zarea sau rezeqia segmemului IV (,,lobul patrat"). Tn chirurg
cancerului Tnalt de cai biliare folosirea acestor procedee es1

d
Fig. 17-57. - Colongiojejunoonostomozo introhepotica stinga faro rezectie hepotica (Soupault, Couinaud): a - diseqia de-a lungul ligamentului rotun<
�i punc1;ia canalului bi liar al segmentului Ill; b - dispozitia elementelor pediculului glissonian al segmentului Ill; c - anastomoza hepaticojejunal,
latero-terminala; d -- anastomoza hepaticojejunala termino-laterala �i latero-laterala.
Fig. 17 -: 58. -- Tehnico tronsjejunola a onostomozelor hepotico-jejunole (ortificiul !ui F!obeou): o - sutura biliojejunala pe cale interna; b --1nchi­
derea ,,ferestrei" jejunale �i exteriorizarea ,,la Witzel' a tubului de protezare a anastomozei.

Fig. 17--59. - Colnngiogostroonostomozo: a - - tehnica Dogliotti, cu lobectomie st1nga; b - colangiogastroanastomoza pe canalul biliar al segmentului
!II, cu abord prin scizura ombilicala.
 Fig. 17 60. He/Jotogcstroonastomozo du/Jo tehnica Fogaro�anu.·
- a --- sutu1-a hepatogastrica posterioara; b sutu1-a anterioara �i plastia cu
I ig�mentu I rntund.

neajunsurile legate de o tehnica laborioasa, cu riscuri majore, Primul timp al acestei interventii consta 'i'n decolarea co
disproportionate fata de scopul strict paliativ al derivatiei cistului din ,,patul" sau hepatic, menaj'i'nd vasele sc1nguine <
pe de alta parte, neoplasmele 'i'nalte care necesita o derivatie peretele vezicular ';,i integritatea acestuia. Prin suprafata
intrahepatica se 'i'ntind 'i'n sens ascendent nu rareori p'i'na la tesut hepatic astfel descoperita se punqioneaza parenchirr
confluenta mari lor canale s i chiar dinco lo de convergenta, caut:nd patrunderea acului 'i'ntr-un canal di latat, c'i't mai sup1
astfel 'i'nc'i't exista riscul ca anastomoza sa nu se poata executa, ficial. Odata reperat, canalul va fi descoperit prin diseqie
sau odata facuta sa fie cur'i'nd invadat de progresia ascendenta o pensa 'i'n parenchim <;,i deschis lateral pe o distanta de cca 2 c
a procesului tumoral. De aceea este preferabila derivatia ceea ce da ie';,ire unui flux abundent de bila de obicei incolc
intrahepatica periferica, situata undeva la distanta de tumoa1-e. (,,bila alba"). 0 incizie de lungime similara 1n peretele vezicu
Am descris mai sus c'i'teva tehnici ale derivatiilor periferice pe va permite o anastomoza col angiocol ecistica cu puncte ser
teritoriul hepatic st'i'ng, totdeauna de preferat ca loc de situare rate de fir subtire neresorbabil (fig. 17�62). Colecistul va
al derivatiei prin accesibi I itatea mult mai lesnicioasa dec'i't pe apoi reinserat Tn ficat.
partea dreapta.
Derivatiile pe teritoriul hepatic drept
Derivatiile periferice pe partea dreapta s'i'nt mult mai putin
folosite dec'i't cele st'i'ngi, deoarece abordul unui canal biliar
suficient de voluminos pentru a asigura un drenaj eficient,
este mai probI ematic: canalele av'i'nd calibru I necesar s'i'nt
situate profund ';,i dispozitia !or este mai va1-iabila, ceea ce
expune la ranirea unor pedicule vasculare cu pericol de necroza
parenchimatoasa. lndica1ia derivatilor· 'i'n teritoriul hepatic
drept este data de imposibi I itatea drenc1Jului pe partea st'i'nga
datorita atrofiei lobului hepatic st'i'ng.
(v). Colangt0jejunostom10 intrahepotico in segmentul VI. Dupa
reperarea canalului dilatat prin punqia ficatului 'i'n segmentul
VI (prin marginea anterioara a ficatului sau prin fata convexa
la dtiva cm de marginea anterioara), o incizie hepatica sau o
rezeqie cuneiforma de parenchim de-a lungul acului de punqie
va duce la descoperirea canalului. 0 ansa jejunala preparata sub
forma unui montaj 'i'n ,,Y", 'i'nchisa la capatul proximal, va fi
anastomozata 'i'n termino-latera! la canalul segmentului VI
(fig. 17�61).
(vi). Colongiocolecistostomio. In cazurile c'i'nd tumoarea biliara
este 'i'nalt situata, las'i'nd liber confluentul cistico-biliar, vezicula
bi I iara poate fi fol0sita pentru o derivatie paliativa 'i'ntre canalele Fig. 14- 61. - Co/ongioje1unoanastomoza introhepatica dreapto pe cono
intraheDc1tice ciilatate si cc1nalul comun. segmentului VI.
 Fig. 17 62. Colongioco/ccistoonostornozo in potu/ vezicular
Pentru a completa elementele terapeuticii tumorilo1- de
cai biliare am solicitat de la dr. Cezar Danii!, medic primar
radiolog, ?ef de Iucrari la Clinica de Radiologie-Oncologie
IMF la?i, o prezentare a principalelor aspecte tactice ?i tehnice
legate de posibilita-i;ile 1n plina dezvoltare actuale pe care le
are radiologia interventionala. De?i nu este vorba de acte
chirurgicale propriu-zise, procedurile radiologice transparieto­
hepatice s1nt foarte apropiate prin inten1;iile ?i rezultatele lor
de sensul actului chirurgical. Consideram deci ca foarte bine­
venita 1ntr-o monografle chirurgicala a contribu-i;iei de radiologie
interventionala, mai ales dnd autoru I ei are indiscutabi Ia
compete�ta a celui care semneaza paginile ce urmeaza.
17.4.10.
RADIOLOGIA INTFRVEl\.!TIONALA IN TUMORILE CAILOR
BILIARE *
lntroducerea 1n practica medicala a co!angiograflei percutane
cu ac fin (Okuda, 1974) a favorizat apari1;ia ?i dezvoltarea tehni­
ci /or de radiologie interven-i;ionala 1n icteru I obstructiv, av1nd
ca baza de pornire punqia percutana a cailor biliare. De le.
prima lucrare a lui Molnar ?i Stockum (1974), decompresiunea
cailor biliare 1n icterul obstructiv prin drenaj percutan trans­
hepatic �i endoprotezare percutan6 s-a efectuat 1n mii de cazuri
?i a intrat - 1n marile centre medicale din lume - 1n practica
curenta. ln Clinica de radiologie-oncologie din la?i se aplica
aceste metode din anul 1983.
e !ndicotii!e drenojului bilior percuton tronshepotic (DBPTH)
ln principiu beneflciazi\ de DBPTH cazurile cu ictere ob­
structive neoplazice ia care bilirubinemia depa;;e;;te 5 mg%,
ultrasonografo ;;i colangiograf7a percutana demonstreaza c:'i.i
intrahepatice dilatate iar sediul 1110/t al obstructiei nu perrnite
o onastomoz6 bilio-digestiv6. Unii 2.utori practica. de rutina.
drenojul biliar preoperotor ;;i le<. cazurile cu obstruqii coledo­
ciene joase, argument1nd statistic scaderea morbidita1;ii �i
Capitol redactat de dr. C. Dan ii I.
(tehnica Ko/sky).
morta[itatii periopera'.or i i la cazurile la care drenajul a realizat
o scadere semniflcativa. a bilirubinemiei. Aceasta. decompre­
siune preoperatorie favorizeaza scadere;i hioertensiunii por­
tale si ameliorarea insufkientei hepato-rena!e, diminu1nd
riscu I necrozei tubu Iare acute postoperatorii, ceea ce scade
procentu I morbiditatii ;;i mortalitatii operatori i globale, cifrata
de statistici recente la cca 25%. La un numa.r semnificativ de
cazuri, d renaj u I sau e1,doprotezarea percutna constituie
unicu/ teropeutic po/iotiv, argumentele autorilor ce practica
aceasta atitudine, f7ind urmatoarele: - rezecahilitatea tumo­
rilor maligne biliare este cifrata la sub 20% din cazuri; - ma­
joritatea pacientilor s1nt 1n v1rst'i, cu boli asociate care cresc
riscul chirurgical / anestezic; - actul chirurgical paliativ (anas­
tomoza bilio-enterica) mare7te costul ;;i durata spitalizarii;
- morbiditatea si mortalitatea, costul si durata soitalizarii
tratamentului pai'iativ rrin drenaj oercuta'n s1nt inferioare fata
cie tratamentul chirurgic;a.l; - durata supravietuirii bolnavilor
tratati paliat:v chirurgical este similara cu cea a bolnavilor
tratati prin drenaj sau endoprotezare percutana. Endopro­
tezarea percutana a caii biliare principale este indicata la cazuri
inooerabile selectate, la care drem,jul intern I extern a fost
posibi! dar Tntretirierea unui cateter este diflcili'i. (condi1;ii <ocio­
economice) sau toleranta psiho-f7zic5 a cateteruiui este ne­
adecvat2.
Controinc"ico(i1. Diateze hemoragice, ascita importanta, a!er­
gia majora la iod (substanf'i opaca), metastazele extensive in
lobul drept hepati, ;;i bolnavii cu tulburari psihice care nu pot
coopera.
• Tehnico DBPTH
Preg6iirea bo/novului: este aceeasi ca pentru colangiografla
percutana transhepatic.:i; 1n plus se administreaza antibiotice
cu spectru larg (Ampicilin) 12 ore 1nair1te si 12-72 ore dupa
procedura.
Moteriole necesare: - a) Truso de drt:noj bi/ior percutan estf!
compusa din· - ac flexibil, fin tip Chiba, pentru colangio­
grafta; - ac-cateter cu teaca de :eflon tip Lunderquist (0 1,2
mm, lungime :5 cm); - fir ghid metalic de angiografle, 0 0,9
mrn !ungime 120 cm; - catetere pentru drenaj din politelina
radioopaca, cu oriflcii adecvate tipului de drenaj; 2--3 oriflcii
laterale distal pe 1-2 cm pentru drenaj extern sau 6-9 orificii
pe 5-7 cm !ungime pentru drenaj intern / extern transtu­
moral, 0 de 2-3 mm, dilatatoare din teflon de calibru aciecvat
(2,-3,2 mm) pentru dilatarea tractului transhepatic ;;i eventual
a leziunii stenozante a caii biliare. Trusele s1nt :ivrate de fi1·mele
producatoare, 1n pachetaje sterilizate la Etilenoxid (fig. 17-63).
b) Substonta de contrast iodata hidrosolubila (tip Odiston),
20-60 ml, ser fiziologic, xilina 1°/4. c) Material moa/e steril:
dmpuri mici, comprese, manu;;i chirurgicale. d) lnstalatie de
radioscopie televizota.
'
t\��-
Fig. 17-63. - Trusa de colangiograf7e �i drenaj biliar percutan.
� a) dupa efectuorea co/angiograftei percutane
tronshepatice cu ac f7 n (fig. 17-64) si stc1bi Iirea indica-i;i el de
drenaj, se punqioneaza cai I e bi I iare opacifiate sub control radio­
televizat cu acul cateter (fig. 17-65). Punqia se efectueaza i'n
spa-i;iul X-XI intercosta!, 1 cm sub linia medio-axilara, direqia
acului -i:in1nd un ram posterior al canalului hepatic drept (seg­
ment VI) sau spre convergen-i;a. b) Se retrage mandrenu I ?i pe
teaca ramasa 1n ca!ea bi!iara trebuie sa vina bila; se introduce
firul ghid pTna la nivelul obstacolului (drenaj extern) sau daca
este posibil se trece firul ghid transtumoral, p'ina 'in duoden
Fig. 17-64. - C.P.T. Obstruqie completa.
(drenaj intern) (fig. 17-66). c) -- Se extrage teaca acului
cateter mentin'indu-se firul ghid 'i'n pozi-i;ie. d) - Se introduc
succesiv dilatatoare din teflon Tn calibru crescator p'ina la cali­
brul cateterului de drenaj. e) - Se introduce cateterul de
drenaj prevazut cu robinet la ori f,ciul extern, control?nd u-se
radioscopic, cu substanfil. opaca, pozitiona1·ea corecta. Se con­
troleaza eficacitatea drenaju!ui introducind �i aspir1'nd sub­
stanta opaca. f) - Se spala cateterul cu ser fizio!ogic ;;i eventual
antibiotice, se a.ncoreaza la piele cateterul cu fir chirurgical 1n
montaj antiderapant Tncruci�at, cu dubla ancorare la piele; se
A C
'!
i
!
Fig. 17-65, - Tehnica drenajului biliar percutan transhepatic.
aplica un par.sament adeziv simplu peste orificiul de punqie �i
cateter �i se monteaza o extensie de po!ietilena la un rezervor
de plastic portabil. Este 1·ecomandabil repousul la pat 4-6 ore
dupa procedura �i obligatorie supravegherea clinico-biologica ?i
masurarea cantitatii de bila drenate 'in pri mel e 48 ore.
• Tehnica endo rotezarii percutane -·i biliare rincipale
En rotezarea c I e execut up zile
de la instituirea unui drenaj biliar intern-transtumoral. Moti­
vatia acestei temporizari o constituie necesitatea realizarii unui
Fig. 17-66. - La 48 ol'e catetc1·ism transtumoral.
traiect hepatic adecvat, care diminua durerile �i reaqiile vagale
corelate introducerii unor proteze cu calibru mare comparativ
cu eel al cataterelor de drenaj.
Pregatirea boinavu!ui este identica cu cea pentru colangio­
grafre �i drenaj, eventual se adauga 1-2 cm Fentanyl i.v. 1n
timpul procedurii.
Materia/e (frg. 17-67): - frr ghid rigid 0 0,9 mm, lungime
80 cm; dilatatoare de teflon 0 2-4 mm; - sistern coaxial
de cateter din teflon 0 1,6 si 4 mm pentru gl isarea endopro-­
tezei; - endoproteza din teflon, cu cal ib1·e de 2,8-4 mm, cu
orifrcii laterale multiple �i capat proximal Tn p1lnie; -cateter
de drenaj extern temporar din polietilena, 0 1,6-2,4 mm.

Fig. 17-68. - Fir ghid transtumoral.

Fig. 17-67. - Trusa de endoprotezare biliara percutana.

Tehnica 1) Se introduce flrul ghid prin cateterul de drenaj,

trans-lezional, sub control radioscopic televizat �i se extrage
cateterul mentin\'ndu-se flrul ghid Tn pozitie (fig. 17-68). 2)
Se dilata traiectul hepatic cu dilatatoare din teflon 1n calibru
crescator p1na la calibrul protezei. 3) Se introduce pe flrul
ghid, cateterul din teflon mai subtire din sistemul coaxial,
apoi endoproteza peste acesta, 1'mpinsa de cateterul 1mpin­
gator, de acela�i calibru, p1na se ajunge la pozitia optima, apre­
ciata radioscopic. 4) Se extrage sistemul coaxial mentin1nd
flrul ghid 1'n calea biliara �i proteza. 5) Se introduce pe fir ghid
cateterul de drenaj extern temporar �i se extrage flrul ghid
(frg. 1 7-69). 6) Se veriflca la 48 ore eflcacitatea drenajului prin
proteza cu substan'(:a opaca �i se extrage cateterul de drenaj
extern, aplidndu-se un pansament ocluziv la oriflciu I extern al
frstulei. 7) Se controleaza la 1-3-6 !uni radioscopic / graflc
pozitia protezei �i ef1cacitatea drenajului (fig. 17-70).

• Rezu/tate
Drenajul extern eflcient duce la scaderea rapida a bilirubine­
Fig. 17-69. - Endoproteza coledociana 7n pozi-i;ie �i drenaj
miei (cu 5-10 mg% 'i'n 5-7 zile), disparitia pruritului, amelio­
extern temporar.
rarea functii !or hepatorenale. Pierderi I e electrolitice la un
drenaj biliar extern de lunga durata pot crea probleme dif1cile,
unii autori recomand1nd din acest motiv administrarea bilei derea drenului la exterior (robinet), dispar problemele legate
recuperate sub forma de cuburi Tnghetate sau pe sonda jeju­ de Tntretinecea drenajului extern, cu un impact psihologic
nala transnazali:. Drenajul intern / extern, transtumoral este defavorabil. In unele cazuri la care initial obstructia biliara
superior celui extern, duc'i'nd la o scadere simila1·a a bilirubi­ pare completa, de netrecut, dupa 48--72 �re de dren'aj extern,
nemiei dar evitind pierderile electrolitice �i realiz'i'nd amelio- scaderea edemului, reducerea calibrului cailor biliare �i fluidi-
Y''lY'O'J, f11nr+illr.r rlo r1;("foc-+i.0 rroc+t::lr,;:,,-:i -:iru::�+i+i1l11i • rJ,,n; 'e'n..-hL ti ,.. "::JrO,.,, hi/ o. i {,,., ,- r-.r-.c-ihiJ.!:.j ,-,.,,+ o+r.,.....;,...,,.,.,...,,F><i + ,,.. .,....,.,..+,,....,...,,....,,.,....,I� ,..; .,. ........ 1:
zarea unu i d renaj intern. Dupa endnprotezoreo percutono trons­
hepotic6, scaderea bilirubinemiei este ?i rnai accelerata datorita
calibrului mare, iar confortul psiho-fizic pentru pacient este
net superior fata de drenajul extern'intern. Totusi, multi

Fig. 17---72. - Colangiocarcinom de conve1·genta, Endoproteza

migrata intrahepatica $i obstruata prin ffe$tere tumorala, la 6
!uni de la introducere; fir ghid introdus percutan paraprotetic.

Fig. 17-70. --- Endoproteza 1n pozitia initiala la 4 !uni; bilirubi­

nemie normala,

Fig, 17-73, - Acela$i caz ca 1n fig. 17-72; cateter de drenaj

intern/extern paraprotetic transpapilar (eficient 1nca 8 !uni),

autori pledeaza pentru drenaj ?i nu endoprotezare, argume

Fig. 17-71. - Colangiocarcinorn de convergenta. Dislocarea
protezei ini-J;iale 1n duoden (va fi extrasa endoscopic); noua proteza
_,'. - _ _ .J.,.:,;: -= -l���---: �--;+,-,..,. .... + r. l'"V'lr,r.Y''.::I!"'
t1nd prin accesu I u�or �i posibi I itatea tnlocu irii cateterelor
cazul obstruarii, 1n tirnp ce obstruqia unei proteze presupu
un nou abord al cai lor bi I iare. Obstruqia endoprotezelor
teflon survine la cca 50% cazuri dupa 6 luni. Materialele s
conate recent folosite confera endoprotezelor o permeab
tate de lunga durata (peste 12 luni), concordanta cu durata
medie de supravietuire a acestei categorii de bolnavi. Deoarece
iradierea operatorului este mult mai mare pentru introducerea
unei endoproteze fata de stabi Iirea unui drenaj percutan intern
extern (de cca 3 ori), unii autori pledeaza pentru folosirea
protezelor doar la un numar limitat de cazuri selectate. La
bolnavii cu colangiocarcinome fara metastaze ce au o evolutie
naturala lenta ';i supravietuiri i'ndelungate, majoritatea auto­
rilor recomanda fo!osirea ambelor proceduri decalate 1n timp:
drenaj intern initial 3-6 luni urmat de endoprotezare.
• lncidente, accidente, comp/ icatii
Hemobilia este un incident obi�nuit (70% din cazuri), care
se remite spontan 1n 12-24 ore. Acc i dentele grave ca hemo­
peritoneul, coleperitoneul, �ocu! toxico-septic s1nt rare (5-
7%). Angiocolita ?i peritonita bi! iara s1nt mai frecvente 1n
drenajele externe instabile (cu dislocari de cateter), 1n timp ce
la cazurile endoprotezate accidentele ?i complicatile si'nt mai
reduse (3-4%). Pancreatita acuta poate surveni la 1-2% din
cazurile la care cateterul sau endoproteza s1nt pozitionate cu
capatul distal transpapilar. Accidentele mortale legate de proce·
dura s1nt rare (1%), Dis/ocarea cateterelor sau a endoprotezei
1n primele zi I e se poate remedia prin repozitionare adecvata
sau 1nlocuire (fig. 17-71 ). Obstructia unei endoproteze prin
agregare de depozite hemato-bi I iare sau creJtere tumorala
necesita un nou abord al caii biliare pe cale percutana ?i insti­
tuirea unui drenaj tr·ans- ,au paraprntetic (fig. 17-72, 17-73).
• E?ecuri
EJecurile drenajului percutan extern si'nt foarte rare
(cct 1%) In timp ce imposibilitatea rea!izarii unui drenaj intern/
extern transtumoral 7n obstruqii COIT,plete atinge 30-40%
din cazuri.
• Conc/uzii
Drenaiul biliar percutan ?i endoprotezarea percutana a
cailor bii'ia,e s1nt tehnici noi de radiolo?ie interventionala
0
biiiara aplicate preoperator sau paliativ 1� tratarnentu I icte­
ru:ui obstructiv neoplazic, cu rezultate 1ncurajatoare care
justifica apl icarea lor 1n cazuri se!ectate.
 18.
CHISTUL CONGENITAL DE COLEDOC
Pag.
18.1. Etiopatogenie 218
18.2. Morfologia chistului 218
18.3. Diagnostic ............ 21 9
18.4. Complicatii in evolutia chistului 220
18.5. Derivatiile coledocochistodigestive ......... . 220
18.5.1. Coledocochistogastroanastomoza 220
18.5.2. Co!edocochistoduodenoanastomoza ...... 220
18.5.3. Coledocochistojejunoinastomoza 220
18.5.4. Tehnin excluderii chistului (Hepp) 220
18.5.5. Sfincterotomia .................. 221
Chistul coledocian reprezinta o
leziune congenitala caracterizata prin di !atarea conductu Iui i'n
raport cu fluxul biliar, precum ;;i cu existenta unei obstruqii
rel il;_tive i'n portiunea sa dista!a (Alonso-Lej).
In chirurgia C.B.P. chistul de coledoc se Tnti'lne?tte rareori
(cazurile publicate pi'na i'n prezent nu depa?esc cifra de 600)*
A.feqiunea este mai frecventa la copii, flind 1n general de­
pistata 1n primii 10 ani de viata, precum ?i la adultul t'1nar.
Totu?i, s1nt publicate cazuri descoperite la v1'rste care nu depa­
sesc 30-50 de ani. Dupa Gleen frecventa chistului de coledoc
1n raport cu afeqiunile cailor biliare extrahepatice este de
1/300 000. Chistul de coledoc este mai frecvent 1n Extremul
Orient �i 1n special la japonezi. Mai mult de 2/3 din cazurile
pub I icate apar1;in autori!or ni poni (Takuji).
Anomalia este mai frecventa la femei, raportul fata de
sexul masculin fiind de 4/1. In capitolul 1 �- ,,Variante �i ano­
malii ale cailor bi I iare" - si'nt prezentate toate formel e citate
i'n literatura, folosindu-se ultima clasifkare japoneza (Takuji­
Todano).
Ne vom limita a prezenta din clasificarea devenita clasica
a lui Alonso-Lej doar formele care au o frecventa mai mare �i
care fac de obicei obiectul unor interventii chirurgicale.
- Tipul A -- dilatatia congenitala sacciforma a caii biliare
principa!e, cu cai biliare intrahepatice normale; 1ntr-o atare
situatie exista de regula o str'fmtorare relativa 1n portiunea
distala a C.B.P. (90 % din cazuri) (fig. 18-1).
- Tipul B - diverticul situat la nivelul C.B.P. cu evolutie
laterala. Calea bi Iiara principala poate fi normala sau u?or
dilatata (1-2% din cazuri).
* Data flind raritatea entitat,ii �i problemele deosebite pe care le
ridica, prezentul capitol, d1nd cuvenitul interes problemelor de tactica
$i tehnica, depa$e$te 1nsa prin problematica prezentata sfera limitativa
impusa de subtitlul monograflei. Adaug1nd c1teva capitole de J-"''ulogie,
cerem cuvenitele scuze, consider1nd ca problema intereseaza cititorul
avizat. De altfel, tactica nu poate f11ncorsetata de principiul arbitrar al
,,momentului abdomen deschis", 1n numeroase capitole (17, 19, 20, 22,
2 4, 28, 30) autorii simtind nevoia rapelurilor de patologie. Fara a fi o
monografie de patologie consideram ca aceste incursiuni nu aduc nici
un deserviciu unitatii lucrarii nefiind altceva dec1t exprimarea imposi­
bi I itatii desprinderi i partii de 1ntreg (n. red.).
18.5.6. Rezultatele anastomoze'.or coledocochistodigestive 2
18.6. Excizia chistului .................... 2
18.6.1. Tehnica exciziei chistului (John R. Lilly). 2
18.6.2. Procedeu de cecolare a planului posterior(Juvara) 2
18.6.3. Terminarea opera-i;iei c·
L.
2
18.7. Diverticul chistic al C.B.P. ......
18.8. Coledocelul ............ 2:
18.9. Chistul de coledoc �i sarcina 2
18.1 0. Chistele malignizate 2
- Tipul C - (coledocelul) - dilatatie chistica a portiur
distale, intraduodenale a C.B.P. (5% din cazuri).
Restul cazurilor este reprezentat de variate anomalii, de
diverticuloza C.B.P. p1na la asocierea chistului cu malforma1
ale cai!or bi I iare intrahepatice.
De asemenea Ishida descrie o dilatatie cilindrica a C.B.I
rarrnri 1ntTlnita (fig. 18-2).
18.1.
ETIOPATOGENIE
lpoteza cea mai plauzibila 1n ceea ce prive?te etiologia chi:
tului congenital de coledoc apaqine lui Yotsuyanagi. Auton
sustine ca ar fi vorba de o inegalitate de proliferare a celulelo
epiteliale 1n stadiul 1n care coledocul primitiv se prezinta su
forma unui tub plin. Atunci cTnd survine permeabilizarea cor
donului, aceasta este mai accentuat;:\ 1n segmentul proximc
al C.B.P. dedt 1n poqiunea sa distala. Drept consecinta seg
mentul proximal al C.B .P. prezinta un diametru mai mar
dar este mai slab din punctul de vedere al rezistentei. Datorit
presiunii flu·xului biliar se realizeaza dilatarea sa ulterioar
(E.W. Fonkalsrud) Defectul survine 1ntre a 8-12-a saptam1n
a vietii intrauterine.
18.2.
MORFOLOGIA CHISTULUI
Marimea chistului este variabila de la un diametru de dtiv,
centimetrii p1na la un diametru de 30 cm ?i mai mult. El ocup;
regiunea subhepatica �i prin dezvoltarea sa impinge 1n jo
duodenul, colonul ?i uneori antrul gastric. S1nt citate cazuri i'r
care chistul comprima ureterul produdnd hidronefroz;
dreapta. Portiunea sa inferioara contacteaza sau nu rapor
duodenopancreatic 1n funqie de varianta anatomii;a. Cel ma
des dilatatia chistica se termina la nivelul duodenului, urm1nc
un coledoc terminal retroduodenopancreatic subtire. Frec­
vent, la jonqiunea chist / coledoc terminal exista o stenoza
relativa, fapt care contribuie la staza 1n interiorul chistului
(vezi mai jos).
Peretele posterior al chistului este uneori str1ns aderent
la vena porta (ca urmare a inflamatii lor repetate) ?i dteodata
?i la artera hepatica. Astfel, 1n chistele cu evolutie 1ndelungata
�i repetate pusee de angiocolita poate surveni un sindrom de
hipertensiune portala uneori asociata unui grad de scleroza
hepatica cu dublu determi11ism (biliar ?i vascular).
Vezicula biliara normala sau U'.;>Or destinsa este 1mpinsa
crania!. lnsertia cisticului se face deasupra sau chiar la nivelul
chistului Tn functie de varianta. Marginile chistului s1nt bine
delimitate, cu o stenoza relativa 1n portiunea sa distala. In
cazurile necomplicate nu se constata dilatatie a cailor biliare
intrahepatice. Faptul ca dilatatia chistica este constituita de
1nsu�i peretele C.B.P. I-a determinat pe Roux sa-1 considere
ca o ,,di/atatie anevrisma/6" a C.B.P. In mod obisnuit exista
o schimbare'brusca de calibru a chistului 1n 3 locu�i si anume:
- la jonqiunea cu canalul cistic;
- la jonqiunea cu canalul hepatic
- la nivelul portiunii terminaie a C.8.P. (Gleen).
ln interiorul chistului se gase?te bila 1n cantitate variabila
1n raport cu marimea lui. Au fost citate chiste cu un continut
biliar de 800-1 200 ml. Uneori (18%), se gasesc calculi. De
multe ori ace?tia s1nt fatetati, de tip mixt de tipul calculilor
veziculari din aceea�i generatie, la nivelul chistului existind
conditiile de staza amintite. S-au constatat 1nsa �i calculi pig­
mentari. lnteriorul chistului este tapisat cu epiteliu biliar
=ig. 18-1. - Colongiografie operatorie: Chist congenital de coledoc­
dilatatia sacciforma monsti-uoasa a C.B.P.
:ilindric 1i rare glande mucoase care atesta orig::-iea sa cole­
fociana. In cazurile 'in care chistul s-a complicat cu repetate
pusee inflamatorii, epiteliuI poate ft distrus 1n mare parte,
prezent1ndu-se sub forma de lambouri epiteliale izolate, insulele
epiteliale fiind 'fnconjurate de tesut conjunctiv de ftbroza.
Grosimea peretilor variaza 1n funqie de v'irsta chistului ;;i
eventua!ele complicatii. S'i'nt subtiri la copil �i cu o grosime
de p1na la 1 cm la adulti, mai ales daca evolutia a cunoscut
:opisoade de angiocolita. Peretele este alcatuit din tesut flbros,
rarP fihrP m11<;r11l:arP nPtPClP ,i fthrP Plr1stirP.
0 observa"tie speciala pentru coiedoce/. Dimensiunile sale
variaza de la dtiva milimetrii ptna la 2--3 cm. Dilatatia chis­
tica terminala a C.8.P. proemina 'in lumenul duodenal, iar
peretele duodenului 1�i etaleaza ftbrele sale musculare peste
chist. El poate fl confundat cu un ampulom vaterian sau un
diverti cu I i nterpus de fereastra d uodenala. EpiteliuI cubic ce
Tl tapeteaza tran�eaza diagnosticul (1n diverticul - epiteliul
cilindric ;;i glande Brunner) (vezi cap. 22).
Fig. 18- 2. - Schema dupa co/angiografie operotorie: Megacoledoc
congenital. Dilatatia cilindrica a C.B.P. (cu margini paraleie) cu calibru
asemanator cu al unei anse jejunale.
18.3.
DIAGNOSTIC
Din punct de vedere clinic chistul de coledoc se caracteri­
zeaza clasic prin existenta unei tumori palpabile 1n hipocondrul
drept, dureri �i icter la un bolnav t'inar. Dar aceasta simptoma­
tologie nu se regase?te dedt 'i'n 50% din cazuri. Deseori simpto­
matologia se poate rezuma la un icter blind, trecator cu sau
fara febra. In fine, uneori prima manifestare o reprezinta criza
de angiocolita. Metodele de explorare s7nt numeroase �i re­
amintim dteva (vezi �i cap. 2).
- Radiografia hipocondrului drept poate pune 1n evidenta
o umbra bine circumscrisa 1n regiunea subhepatica, precum �i
eventuale calciflcari 1n peretele chistului.
- Radiografia baritata gastroduodenala pune 1n evidenta
modiflcari 7n topografla normala a duodenului sau a antrnlui
gastric ?i uneori imagini cie compresiune la nivelul duodenului
doi.
- Colangiograf1a i.v. poate pune 'i'n evidenta uneori dila­
ta1-ea C.B.P., precum �i (eventual), aspectul cailor biliare intra­
hepatice.
-- Scintigrama cu trasor ce se elimina prin caile biliare
(Tc-HIDA) arata existenta unei anco?e pe marginea in!'erioara
a flcatului ?i eliminarea radiotrasorului 7ntr-un mare lac sub­
hepatic.
- Echografla precizeazii caracteruI Iichidian al tumorii.
- Tomografia computerizata da imaginea cea mai demon-
strativa.
- Colangiografta endoscopica retrograda poate de ase­
mene;i oreciza dia1mosticul.
18.4.
COMPLICATII TN EVOLUTIA CHISTULUI
Complicatii!e s1nt de obicei generate de obstruqia cana­
lului bi I iar care induce icteru I de diferite forme ca intensitate
$i durata. Uneori icterul este blind $i intermitent. In alte cazuri
poate fi un icter mecanic progresiv intens, tradudnd oprirea
completa a tranzitului biliodigestiv. Complicatia majora o
reprezinta angiocolita, fie sub forma de crize intermitente, fie
sub forma de angiocolita acuta care se poate complica de micro­
abcese 1n parenchimul hepatic.
Fig. 18-3. -- Colan­
giogra fie operatorie:
Chist congenital de
coledoc cu degeneres­
cenia maligna (colec-
1ia Conf. Dr. D.
Radulescu).
Staza prelungita reprezinta un factor litogenetic care se
poate dezvolta 1n punga chistului sau 1n vezicula biliara. Exista
posibilitatea complicatii!or compresive pe vena porta $i ureter.
S1nt de asemenea citate cazuri (rare) de ruptura a chistului, fie
1n urma unui traumatism, fie 1n cursul sarcinii. Compresiunea
prin chist a canalului Wirsung poate genera hidropancreatoza
sau chiar o pancreatita acuta, interpretlndu-se eronat forma­
tiunea chistid drept o coleqie de origi11e pancreatica. De
asemenea o complica"(:ie rara (4,6%) a chistului de coledoc o
reprezinta degenerescenta sa maligna cu evolutie grava. La
noi '1n tara au fost comunicate cazuri de catre D. Radulescu si
S. Gav'ri I escu (fig. 18-3).
18.5.
DERIVATIILE COLEDOCOCHISTODIGESTIVE
Primul principiu al tratamentului chirurgical este de a asi­
gura un tranzit bilio-digestiv corect. *
S-au practicat mai multe tipuri de derivatii biliochisto­
digestive.
18.5.1.
COLEDOCOCHISTOGASTROANASTOMOZA
Operatia nu $i-a verificat eficienta fiind urmata de reflux
�i staza 1n cavitatea chistului �i deci contraindicata.
* Al doilea principiu este rep1·ezentat de necesitatea exti1·parii
chistului, argumentat at1t prin riscul malignizarii, dar $i prin dificultatea
drenaiului biliar printr-o simpla anastomoza (vezi mai departe) (n. red.).
18.5.2.
COLEDOCOCHISTODUODENOANASTOMOZA
Co/angiografta, care este obligatorie, va fi facuta dupa ev
cuarea continutului chistului. Substanta de contrast poate
introdusa transve�icular sau prin punqia directa a chistul
(vezi fig. 18-3). In afara principiilor �i obiectivelor genera
ale colangiografiei operatorii (vezi cap. 3), 1n cazul chis-::ului <
coledoc prncedura va trebui sa precizeze:
- aspectul coledocului terminal, existenta eventuala
unei sterioze;
- nivelul cranial al dilatatiei Tn raport cu canalul hepati
- raportul cu jonqiunea hilara $i distanta dintre chist
aceasta;
- aspectu I cailor bi I iare intrahepatice pTna la cele de ore
nul 3, av1nd Tn vedere asocierile posibile cu dilatatii intrahep
tice (tip IV, V Alonso-Lej) ale canalelor mari sau cu boa
Caroli (dilatatii de canale mici).
· Derivatia chistoduodenala $i-a gasit 1ntr-un timp o lar,
aplicare, poate datorita proximitatii segmentelor, dar es
1ncarcata de un procent mare de morbiditate postoperatori
fapt care a indus renuntarea la practicarea ei. Executarea te
nica se aseamana oarecum cu coledocoduodenoanastom02
Se izoleaza prima portiune a duodenului, la nevoie exec
tTndu-se o decolare duodenala. Marginea superioara a duod
nului, eventual mobilizata $i eliberata de raportul cu chist1
va fi reperata Tntre 2 fire tractoare pe o distanta de 3-4 cr
Se va executa un prim plan cu fire nerezorbabile 1ntre ser
musculara duodenului �i extremitatea distala a pungii chistul
reperata de asemenea prin 2 fire tractoare.
Dupa executarea planului posterior se deschide lumen
duodenal cu hemostaza Tngri_iita pe marginile duodenului L
mata de aspiratia corr\:inutului. Se va inciza transversal per
tele chistului, aspirYndu-se continutul. Cu fire separate de nylc
subtire se va completa sutura planului posterior al anast
mozei, nodurile cazTnd Tn interior. Planul anteriorva f1 execut
cu fire separate de nylon 1ntr-un plan total pe chist, extr
mucos sau total pe duoden, la distanta de 1,5-2 mm. Ne vo
asigura de largimea corespunzatoare a gurii de anastom02
Colecistectomia asociata este obi igatorie.
Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc sau material plas1
scos prin contraincizie 1n flancul drept. Se va spa.la plaga 1
ser fiziologic cald. La sfir$itul interventiei se va introduce 1
tub Einhor_n Tn cavitatea gastrica, mentinut 24-48 ore.
18.5.3.
COLEDOCOCHISTOJEJUNOANASTOMOZA
Spre deosebire de derivatia '1n duoden, care predispune
reflux $i staza, transform1'nd Tn final chistul Tntr-un veritat
megadiverticul duodenal, derivatia la nivelul intestinului su
tire previne aceasta complicatie. lnterventia poate fi executa
fie utiliz1'nd o ansa montata 1n ,,Y" <Roux), fie utiliz1nd o an
1n .,Omega" cu jejuno-jejunostomie distala·B�aun care sa asigu
un foarte cprect flux digestiv (fig. 18-4). In acest din urr
caz o striqiune RosanC?v pe ansa aferenta la 2-4 cm sub an
stomoza este indicata. In ambele situatii ansa de drenaj a ch
tului trebuie sa aiba o lungime de 60 cm (antireflux).
J\nsa jejunala va fi plasata 1naintea colonului sau transmez
colic dupa cum se preteaza mai bine executarea anastomo2
1n raport cu punctul decliv al chistului. Gura de anastomo
trebuie sa aiba o largime de 4-5 cm. Executarea anastomoz
se va face dupa tehnica obi$nuita (fig. 18-5, 18-6, 18-:
Colecistectomia este obligatorie. Drenajul de asemenea.
18.5.4.
TEHNICA EXCLUDERII CHISTULUI (HEPP)
Se practica o incizie circulara la extremitatea superioara
chistului pastr1ndu-se un con din peretele lui pe o distan
de 4-5 cm care se va anasfomoza cu o ansa jejuna!a exciusa Tn 18.5.5.
,.Y". Capatul distal al chistului se Tnchide cu fire separate Tn SFINCTEROTOMIA
doua planuri. Se va cerceta colangiografic drenajul acestei
cavitati, Daca exista o stenoza relativa distala se poate practica Procedura s-a executat rareori ca modalitate de drenaj
o divulsie instrumentala. Chistul restant exclus este bine sa a! cavitatii chistului. Rezu!tatele au fost necorespunzatoare,
fie drenat temporar la exterior cu o sonda subtire de politen interventia nu se mai practica.
pTna la reluarea perista!ticii intestinale care contribuie la eva­
cuarea sa duodenala. Din punct de vedere al anastomozei, ea
Tndepline�te conditiile unei corecte derivatii biliare, dar lasa­
rea unei poqiuni a chistului pe loc poate genera complica1ii.
Colecistectomia asociata se impune.

cig. 18- 6. - ChistojeJunoanastomozo pe ans6 montata In

.,Y" (2). Planul posterior al anastomozei a fost defi­
nitivat.

Fig. 18-4. - Chistojejunoanastomcza pe ansa montata

1n Omegc; anastomcza Braun la piciorul ansei.

Fig. 18-5. Chisto-Jejunoanastomozo pe anso

montata in , , Y·' (1). Ansa trecuta precol ic a fest Fig. 18-7. - Chistojejunoonost.omozo pe onsa montato
fixata la p�ret2le anterio1· al chistu!ui. Se vede in- ,,Y" (3). Anastomoza executata. Ligatura superioara
sediul inciziei pe chist. corespunde colccistectomic1.
18.5.6.
REZULTATELE ANASTOMOZELOR
COLEDOCOCHISTODIGESTIVE
Din datele literaturii rezulta faptul ca derivatia coledocochis­
toduodenala se complica print1--o morbiditate variind 1ntre
40-60% �i ca dupa 5 ani 40% din bolnavi au fast reoperati,
practic'i'ndu-se de data aceasta o deriva1ie pe ansa jejunala
exclusa.
In Clinica Mayo rezultatele prnaste dupa coledocochisto­
lateral al chistului 1ntre cele 2 fire, aspir1ndu-se continutul.
Dupa executarea acestei manevre se va plasa pe marginea
anterioara a cavitatii Tn treimea sa mijlocie, atlt superior dt 5i
inferior, un fir de traqiune. RamTne sa fie disecat peretelE
posterior (fig. 18-9). La unul dintre colturile peretelui poste­
rior cu o pensa curba fina sau o foarfeca fin a curba se va patrunde
1n grosimea peretelui realiz't'ndu-se un plan de clivaj care res­
pecta posterior o lama fibroasa subtire ce acopera formatiu­
nile anatomice subiacente (fig. 18-10). Aceasta diseqie va t7
condusa Tn toata I ungimea peretelui posterior al cavitatii. Planul
de disectie creat 1'n i nterioru I chistului va fl uti I izat1' n continuare
0

duodenoanastomoza s1nt de ordinul a 4 din 5 operatii. Compli­ proxima ! p1na la nivelul canalului hepatic unde dispare. Se va
ca"\:iile sTnt reprezentate de crize de angiocolita datorate reflu­ proceda apoi la sect;iunea canalului hepatic, aceasta urm1'nd a f1
xului '1ntr-o cavitate pe pere"\:i sclero�i ?i foarte frecvent stenoza anastomozat cu o ansa jejunala montata Tn ,,Y" a !a Roux, dupa
gurii de anastomoza. Din contra, 1n cadru I derivatiilor cavita"\:i i tehnica cunoscuta, Tn termino-lateral.
chistice cu jejunul morbiditatea postoperatorie nu depa�e�te
6-8%,
Este interesant de meniionat ca dupa derivatiile pe jejun
dimensiunile chistului se reduc, 1n special la copii.
De asemenea se repro?eaza derivatiilor lipsa controlului
asupra posi bi I itatii degenerescentei ma! igne a chistului.

18.6.
EXCIZIA CHISTULUI

1n prezent excizia chistului reprezinta pentru marea majo­

ritate a chirurgi 1 01- tehnica cea mai adecvata �i cu rezultatele
cele mai bune. Autorii japonezi care au cea mai mare experienta
1n aceasta problema s1nt partizanii ei convin;;i.
Problema cea mai de!icata 1n cadrul exciziei chistului o
reprezinta diseqia pe1-ete!ui posterior a! cavitatii ca1·e se gase?te
in raport cu vena porta ;,i uneori cu artera hepatica. In chistele
operate la virste mici aceasta diseqie se face cu oarecare u�u­ Fig. 18-9. -- Deco!area chistului ln vederea exciziei sale.
rinta. ln schimb la chistele cu evolutie indelungata, complicate
de repetate pusee de angiocolita, pere1ii chistului se 1ngroa�a
�i procesu ! inflamator intereseaza tesuturi ! e 1nvecinate, diseqia
peretelui posterior al chistului devenind difkila ;;i periculoasa.

18.6.1.
TEHNICA EXCIZIEI CHISTULUI (John R. Lilly)

Pentru a evita difkultatile si riscurile 1n izolarea peretelui

posterior al chistului, autoru! recomanda ca excizia sa fie facuta
pe cale endocavitara.
0

Se vor fixa 2 fire de traqiune pe marginile chistului in por­

"(iunea sa mijlocie (fig. 18-8). Se va inciza peretele antern-

Fig. 18_,:10. - Se continua decola1·ea (explica1ia ln text).

Portiunea dista!a a chistului va fl excizata de asemenea in

I ungul acestui spai;i u de clivaj p1na 1n poqiunea supraduodenala.
Extremitatea distala va fl 1nchisa etan? cu fire separate (fig.
18-11).
Va ramine astfel posterior o lama fibroasa care acopera
vena porta �i artera hepatica.

18.6.2.
PROCEDEU DEi DECOLARE A PLANULUI POSTERIOR
(JUVARA)

18-8. ---- lncizic Noi am utilizat acest procedeu de cite 01-i s-a pus problema
1·culara a chistului. decolarii C.8.P. de rie suprafai;a planului venei porte si a arterei
hepatice*. Oupa deschiderea chistului prin iricizie t
pe f a(:a anterioara �i laterala a sa (fig. 18--12), se tree fire de
t1·aqiune pe marginea superioara �i inferioa1-�. a puetelui
poster or (t;g, 18-13). txecutind traqiune blinda, cu o foarfeca
cu rba fin a se decoleaza din aproape 'in aproape peretele posterior
al C.B.P. Pe masura ce avanseaza decolarea se tree alte fire
tractoare 01na se obtine seqionarea completa a peretelui
posterior (fig. 18-14). Diseqia atTt proximala dt �i distala se
executa dupa aceea�i tehnica. Metoda poate fi u�urata prin
hidrodiseqie, care desface planurile -;;i permite decolarea for­
matiunilor.

18.6.3.
� TERMINAREA OPERATIEI
/:S

lndiferent de modalitatea 1'n care se efectueaza decolarea

c_ chistului de pe planul portal ram7n 1'n continuare de rezolvat
doua probleme.
. '

. -· -

�- - _----=
�_---_ - (i) Nive!u/ superior. Daca. exista un segment suficient de I ung
-.:-·-<--:
);'i;,_ de canal hepatic comun (tip I-a Alonso-Lei) se va practica inci­
l!t�----
/ i.=--
zia transversala completa la nivelul acestuia. Ram1ne ca acest
fragment de canal hepatic sane anastomozat T-L cu ansa jejunala.
/�:- In cazul 1n care chistul ajunge p1na la jonqiunea hilara se
. 'ii
1� .
/-
; poate lasa o cole1·eta .,'in p'ilnie" din unghiul sau superior care
I�
�'..::�- poate fi perfect anastomozat cu ansa, prezent'ind 1nsa incon­
venientul remanentei unei zone displazice (fig.18-15).
�
I�

�r�-
_

� (ii) Nive/ul inferior. Mai multe eventualitati s1nt posibile.

'1 - Chistul a fost extirpat i'n totalitate supraduodenal sau
cu pretul unei mici rasturnari a duodenului 1 (atentie la vasele
pilorice 7i gastroduodenale !). Distal ramTne coledocul terminal,
care dupacontrolul permeabilitatii papilare va fi legatsau suturat
cu fir transfixiant.
Fig. 18-11. - Dupa excizia chistului canalul hepatic se va anasto­ - Chistul prezinta o portiune retroduodenopancreatica a
moza cu o ansa 1n ,,Y" iar por1iunea distala va ri I igaturata.
carei extirpare este periculoasa prin raporturi le sale strTnse
pancreatice. lncizia pe peretele anterior �i posterior va f1 urmata

Fig. 18-12. - Chistul incizat transversal.

* Este vorba de o v1rianta a procedeului lui Soupault. Noutatea Fig, 18--13. - Se tree fire de traqiune pe VNsantul posterior
este repr tata de modul de plasare a f1relor tractoare (n. red.) al chistului 1n apropierea marginii sale laterale st1ngi.
Fig. 18--14. -· Decolarea de pe planul posterior avanseaza instal1ndu-se
progresiv fire de traqiune.
de sutura tran$elor Tn doua planuri, eel de al doilea realiz1nd
Tnfundarea bontu I ui $i deci reducerea cavitatii. Se va controla
permeabilitatea distala a cavitatii remanente <;;i se va drena
eventual temporar mica zona de chist restant cu un tub subtire
de politen (vezi fig. 18- 15).
Lavajul $i drenajul subhepatic (eventual cu 2 tuburi) Tncheie
interventia.
18.7.
DIVERTICUL CHISTIC AL C.B.P.
Dupa abordul subcostal $i expunerea regiunii, colangio­
grafia operatorie pune i'n evidenta i ntegritatea C. B.P., locali­
zarea (Tn general la sti'nga) ?i dimensiunile chistului. Calea biliara
poate ft U$Or dilatata sau normal1. Se va practica excizia chis­
tului si sutura comunicarii dintre chist $i C.B.P. Daca dilatatia
chistica are o comunicare pediculata se poate face o simpla
ligatura a pediculului, iar Tn situatia 1n care chistul este sesil
incizia va respecta o portiune din acesta care va fl folosita pen­
tru sutur.a dupa modalitatea folosita Tn rezolvarea fistulelor
biliobiliare. In aceste cazuri, este necesar drenajul C.B.P. fte
prin tub Kehr, fie transcistic dupa colecistectomia asociata
'- - --' --- �,\
Fig. 18-15. - Un coleret superior a fost anastomozat cu jejunul (.,
Y"). 0 mica portiune restanta inferioara a fost suturata.
18.8.
COLEDOCELUL
Coledocelul reprezinta o dilatatie chistica limitata Tn po
tiunea distala a C.B.P. proemin1nd Tn duoden. Am mention
deja faptul ca ristologic peretele intern al coledocelulul es·
de tip coledocian, iar peretele extern de tip duodenal, aspect
diferentiin4u-l de un diverticul duodenal.
De obicei chistul are un diametru de 1-2 cm. Totw
Brooks pub\ica un caz Tn care dilatatia chistica avea un diamet1
de 15 cm.
R adioscopia gastroduodenala poate pune Tn evidenta
. _
1mag1ne lacunara la nivelul portiunii a doua a duodenulL
Colangiografia intravenoasa poate arata coledocul dar imagin,
cea ma1 clara se obtine prin colangiografia executata intraop
rator sau eventual prin colangiografia retrograda endoscopic
Rezo/varea chirurgicalo: lnterventia va fi facuta transduod
nal. Se va practica o decolare duodenopancreatica partiala pe
tru a U$Ura accesul la nivelul duodenului 2. Duod�notom
transversala larga se face dupa ce s-a reperat exact sediul chi
tului prin palpare sau dupa cateterizarea C.B.P.
Mai multe posibilita1i de rezolvare ne stau la dispoziti
- Simpla incizie a peretelui chistului cu o foarte aten
hemostaza la nivelul mucoasei duodenale, metoda aplicab
Tn chistele mici.
 - Excizio portio/6 a chistului cu respectar·ea sediului de
implanta1·e al C.8.P. �i a ductului panueatic principal completat
de sutura mucoasei duodenale. Excizia poate fi s1nger1nda.
Ea trebuie efectuata 1n planul de clivaj submucos dupa reperarea
exacta a coledocului 5i a canalului Wirsung.
- Excizia tota/a urmata de sutura peretelui normal al
coledocului la peretele duodenal, bine1nteles tn cazul dnd canalul
lui Wirsung se varsa separat Tn duoden, metoda atractiva teo­
retic, undeva asemanatoare ampulectomiei dar difki I de rea-
1 izat tehnic.
Derivatiile bilio-digestive la nivel pedicular nu au dat rezul­
tate Tn tratamentul coledocelului.
-- Anastomoza chistoduodenala transduodenala este o ade­
varata marsupializare interna. ReperTnd papila (Tn general
inferioara proeminentei chistului), dupa o prealabila colangio­
grafie :;;i cateterizare a C.B.P. de sus i'n jos, se va practica o
incizie transversala de dimensiuni convenabile (dictate de mari­
mea chistului). lncizia va interesa portiunea de perete duodenal
adiacenta chistului �i peretele acestuia. Dupa hemostaza unor
mici vase din submucoasa duodenala se va practica o sutura
duodeno-chistic2. 1n coroana cu fire nerezorbabile sau de catgut
cromat distantate la 2-3 mm. Dupa executarea anastomozei
se va verifica deversarea superioara a coledocului (prin care
trece instrumentul benique) ?i bineTnteles locul de deversare
al canaluluiWirsung. Este bine ca acesta sa fie reperat 1nainte
de efectuarea anastomozei pentru a nu angaja canalul Tntr-un
fir de sutura.
periton itei bi I iare. Atitudi nea chi rurgicala se rezuma ca prim
timp la drenajul extern al chistului �i tratamentul peritonitei
cu intentie de salvare imediata, reinterventia definitiva urm1nd
dupa 3-4 luni.
18.10.
CHISTELE MALIGNIZATE
Malignizarea chistului congenital survine rar (4,6%) (Takuji)
rididnd probleme complexe de diagnostic �i tratament. ln
determinismul procesului de malignizare a fost incriminat
metabolismul viciat al acizilor biliari 1n conditii de staza pe un
organism cu o dezordine genetica initiala. De mentionat ca
malignizarea apare la adultul t'i'nar �i uneori, printr-un proces
de stenoza, face evidenta o boala suportata oligosimptomatic
p1na la data respectiva.
Certificarea ma! ignitatii este de resort histologic (recunos­
cute ca forme: adenocarcinomul, carcinomul nediferentiat �i eel
cu celule scuamoase) (fig. 18-16).

18.9.
CHISTUL DE COLEDOC $1 SARCINA Fig. 18-16. - Colangiom.
Col. H.E.; ac.10X; ob. 40X.
Cazurile citate Tn literatura de complicatii survenite la
nivelul chistului Tn timpul sarcinii s1nt rare. STnt posibile insta­
larea icterului sau ruptura chistului.
lnstalarea unui icter mecanic. Comp! icatia obstructiva este
secundara compresiunii exercitata de volumul uterului gravid
la nivelul blocului duodena-pancreatic �i deci �i !a nivelul por-
1iunii distale a C.B.P. Complicatia survine de obicei dupa luna
6-a-7-a a sarcinii.
Atitudinea chirurgicala se rezuma la drenajul extern al
chistului. Pierderile biliare pot fl importante in primele zile
dupa care se reduc progresiv. Daca deperditia bi I iara continua,
se recomanda ca bolnava sa bea o parte din bila drenata. Se va
urmari de asemenea echilibrul fosfocalcic �i se va administra
calciu, avfnd Tn vedere deperditia ionflor Ca+2 prin bila, ca �i Avind fn vedere tendinta de progresie craniala pericanalara
necesitatile speciale ale organismului femeii gravide. rapida a procesului canceros, interventia nu poate pretinde
lncep'ind de la 2 luni dupa na�tere se va putea reinterveni, obiective de radicalitate oncologica �i se va limita la exereza
execut'fndu-se de data aceasta o derivatie a chistului 'i'n jejun chistului, a carei i'ntindere este impusa de varianta anatomica
(coledocochistojejunostomie) sau, mai bine, o rezectie a �i nu de imperativul ablastiei.
chistului. De interes mai mult teoretic, problema capata �i o importanta
Ruperea chistului 1n timpul trava/iului constituie o complicatie practica prin preferinta care trebuie acordata 1n general exe­
grava �i .greu de recunoscut datorita durerilor din timpul rezei comparativ cu deriva'l:ia, Tn ciuda dificultatilor tehnice
na�terii. In perioada imediata postpartum se pot decela semnele tributare primei variante.
 19.
CHIRURGIA C.B.P. IN DISPLAZIILE BILIARE
INTRAHEPATICE
19.1. Morfopatologie .. ...... .............
19.2. Aspectul clinic �i complicaiiile ....................
19.3. Explorari paraclinice care pot preciza diagnosticul.
19.4. Explorarea intraoperatorie ........................
19.5. Atitudinea terapeutica ........................... .
Diiatatia congenitala a canalelor
biliare intrahepatice cu interesarea celor de ordinul 3-4 a fost
descrisa pentru prima oara '1n literatura medicala de Caroli Tn
1958. Malformatia este rara �i deseori nerecunoscuta '1n timp
util. Datorita complexitatii mijloacelor de explorare de care
dispunem, '1n prezent ea poate fl depistata relativ precoce, ceea
ce explica numarul important al cazurilor publicate '1n ultima
decada *.
Malformatia intrahepatica canalara este congenitala, trans­
misibila pe un model autosomal recesiv �i uneori poate fl '1nsotita
�i de alte malformatii.
19.1.
MORFOPATOLOGIE
Anomalia congenitala a cailor biliare intrahepatice poate sa
se pre;z:inte sub mai multe aspecte.
- Forma pura - consta '1n ectazia sacciforma, moniliforma
sau combinata a canalelor biliare mici. Uneori, dilatatiile s'1nt
separate '1ntre ele printr-un segment stenozat. Ele pot interesa
Tntreg teritoriu I canalelor bi I iare, realiz1nd dilatatia lor glo­
bala (fig. 19-1).
Alteori, dilatatiile pot fl !imitate la unul din lobii hepati_ci
sau chiar la un segment din teritoriul hepatic (fig. 19-2). In
marea majoritate a cazurilor, chiar �i '1n cele ce intereseaza
totalitatea canalelor segmentare. leziunea este mai accentuata
la nivelul lobului drept.
In genere, dilatatiile evolueaza '1n grosimea parenchimului
hepatic. Totu�i, s'1nt situatii '1n care dilatatia �analara se dezvolta
i'n imediata apropiere a capsulei hepatice. In aceste cazuri, la
explorarea fetei convexe a ficatului, cu indexul mlinii drepte
poate fl depistata o zona de depresiune corespunzatoare dila­
tatiei canalare intrahepatice cu evolutie periferica. Uneori '1n
aceste dilatatii precipita calculi de neoformatie. Senzatia la
* La fel ca $i 1n alte capitole (18, 22) autorul a simtit nevoia /argirii
cadrului trat1nd $i capitole de patologie a unei categorii rare de boli
(n. red.).
,.
Pag.
226 19.5.1. Opera1iile radicale ........................
226 19.5.2. Drenajul extern al C.B.P. ......................
227 19.5.3. Anastomoze/e bi I iodigestive ....................
227 19.5.4. Sfincterotomia/sfincteroplastia ....................
227 19.5.5. Solu1iile particulare 1n asocierile bolii Caroli
palpare este asemanatoare cu cea produsa de carcinoma1
hepatica.
Calea biliara principala este normala sau paqial dila
'1n cazurile Tn care coexista o litiaza la acest nivel. Pasajul od<
este normal.
- Ectozio cailor biliore intrahepatice osociata cu fez
ectozice lo nive/ul C.B.P. Autorii japonezi citeaza cazuri de
cieri '1ntre maladia Caroli �i dilatatiile de tip chistic sau tub
al C.B.P. (Alonso-Lej). Tushida?i Ishida publica o serie de obi
vati i ,n care boala Caroli era '1nsotita de malformatii C. I
- In fine, boala poate fl osociatii cu fibroza congenital,
ficatului Tn care sclero;z:a parenchimului este concomitenta
dilatatiile canalare biliare, hipertensiune portala, varice E
fagiene (fibroangiomatoza biliara Grumbach). Leziunea E
Tntilnita '1n special la femei, Tntre 20-60 ani. Boala este mai
semnalata Tn Extremul Orient fata de Europa �i Statele Un
Statisticile cele mai importante au fost publicate de au1
japone;z:i (Takuji �i Tushida).
19.2.
ASPECTUL CLINIC SI COMPLICATIILE . .
Aspectul clinic este diferit de la caz la caz Tn raport cu ti
morfologic al malformatiei �i cu eventualele complicatii.
Semnul principal Tl constituie crizele de angiocolita carac
rizate prin frisoane �i febra. Angiocolita poate surveni la int
vale mari sau sub forma de episoade subintrante. Mai rar sur
crize de angiocolita manifestate prin triada clasica - fris,
febra, icter. Acestea corespund coexistentei litiazei secund,
care intereseaza C.B.P. Durerea din hipocondrul drept Cc
Tnsote�te crizele de angiocolita nu este intensa ca cea Tnt'11n
'1n colicile bi I iare. Ea poate fi prezenta �i 1'n afara crizelor febr
sub forma unei jene dureroase permanente resimtita sub reb,
dul costal drept.
Fenomenele clinice atipice explica de ce diagnosticul
stabile�te cu TntTrzie·-�. ai>a precum reiese din majorita1
observatiilor pub! icate. La stabi I ire.a tardiva a diagnosticu
concura �i explorarile insuficiente. In general, diagnosticul

Fig. 19-1. - Co!ongiogrof)e operotorie: Boala Caroli cu interesare glo­
bala a teritoriului biliar.
Fig. 19-2. - Co!ongiogrofie
operotorie. Eoala Caroli cu
interesare segmentara.
boala Caroli nu poate fi stabilit 1n afara colangiografiei directe
(retrograda, TPH, operatorie).
Examenele de laborator: leucocitoza moderata, probe le
hepatice normale sau discret alterate, bilirubina normala sau
usor crescuta, fosfataza alcalina crescuta sTnt constatate de
obicei, dar nu sTnt patognomonice. Ati't din datele !iteraturii,
cTt �i din experien1a proprie, putem afirma ca diagnosticul
preoperator este rareori posibil, dar nu trebuie so uitam ca el
poate f) luat 1n discutie la orice bolnav t1nar care prezinto crize
febrile 1nsofite de dureri surde tn regiunea hepatica.
Complicatiile bolii sTnt frecvente, staza ;;i infeqia de la nivelul
canalelor biliare segmentare dilatate favorizTnd constituirea
/itiazei si a noroiului biliar. Calculii intrapehaptici pot migra
descend�nt Tn C.B.P. Existenta litiazei coledociene secun·dare
schimba tabloul clinic.
Dilatatiile canalelor biliare infectate 'in contact cu capsula
hepatica �e pot complica prin constituirea unei supurai;ii sub�
diafragmatice. Drenajul supurai;iei fara recunoa;;terea cauze1
poate fi urmat de constituirea unei fotule biliare exter.ne.
19.3.
EXPLORARI PARACLINICE CARE POT PRECIZA
DIAGNOSTICUL
Scintigrama de f)xare evidentiaza lacune multiple fara a putea
stabiii tipu I acestora (fig. 19--3).
- Scintigrama de eliminare cu 99 Tc-HIDA poate pune Tn
evideni;a la nivelul ariei hepatice canalele biliare segmentare
rlihtatP n,� ;:;sPmPnPc1. sP rinr1tP constata eliminarea cu 1nt1r-
ziere a trasorului la nivelul canalelor intrahepatice, pun1nd
astfel i'n evidenta staza la acest nivel.
- Co/angiog'raf)a i.v. bine facuta poate pune 1n evider:11a
eliminarea cu 1nt'irziere a substanrei de contrast la nivelul
C.B.I.H. precum ;;i dilata1ia !or.
- Ultrasonograf)a, investiga1ie lipsita de rise*, permite
decelarea anomaliei morfologice a canalelor segmentare, intra­
hepatice, precum �i prezenra eventualilor calculi.
� Tomograf)a computerizata precizeaza existenta dilatai;iilor
Fig. 19-3. - Scintigroma hepotica: Boala Caroli. Lacune
multiple corespunzatoare dilatai;iilor biliare. Lacuna de mari
dimensiuni este expresia unui abces hepatic.
si
' a calculilor.
- Colangiografia transhepatica este contraindicata 1n cazu-
r
rile cu angiocolita. n rest, ea poate fi utila.
- Co/angiogra f)a endoscopica retrograda aduce date asema­
natoare C.P.T.H.
- Urografia se impune avTnd drept scop decelarea eventua­
lelor malformatii renale uneori asociate.
19.4.
EXPL9RAREA INTRAOPERATORIE
De cele mai multe ori diagnosticul de boala Caroli se sta­
bile�te prin colangiografia operatorie, cu conditia sa se obtina
injectarea completa atTt a cailor biliare extrahepatice dt �i a
celor intrahepatice (fig. 19-4).
Am fost confruntati cu situatii ,n care explorarea colangic­
grafica operatorie s-a Iimitat la vizualizarea C.B.P. (Iitiazice)
�i s-a executat un drenaj extern sau o coledocoduodenostomie
urmate de e$eC. Dealtminteri marea majoritate a cazurilor cu
boala Caroli publicate recunosc 1-2 interventii prealabile
recunoa�terii bolii datorate unei explorari colangiografke
necorespunzatoare (vezi �i cap. 3).
19.5.
ATITUDINEA TERAPEUTICA
Antibioterapia este indicata 'in tratamentul crizelor febrile.
Gentamicina cu aqiune pe germeni i gram negativi reprezinta
antibioticul de electie cu conditia ca functia renala sa fie normala.
Tn stabilirea indicatiei, a t;hnicii �i ; tacticii operatorii, chi­
rurgul va tine seama de gradul �i intensitatea infeqiei, de aspec­
tul, sediul �i importan1a dilatai;iilor canalare, precum �i de pre­
zen1a �i sediul litiazei intrahepatice.
In funqie de aceste date se va alege tipul de interventie
ce trebuie executat, diferit de la caz la caz.
*... relativ liosita de rise (vezi cap. 2) (n. red.).

Fig. 19-4. - Colangiografle operatorie: Teritoriul biliar intra­
hepatic este sediul unor dilatatii segmentare cu precipitari
calculoase secundare.
19.5.1.
OPERATIILE RADICALE
Au drept scop extirparea chirurgicala a teritoriului purtator
de dilatatii canalare. Interventia poate fi executata 1'n cazu I
forme/or strict localizate la nivelul lobului st1'ng sub forma unei
hepatectomii reglate lobare. Amintim ca formele localizate
s1'nt mai frecvente la nivelul lobului st1'ng �i mai rare de partea
dreapta (fig. 19-5).
De asemenea, exereza hepatica poate fi luata Tn considerare
1'n cazul localizarilor segmentare sau sectoriale ale dilatatiilor
la nivelul ficatului atunci cTnd abordul lor nu ridica probleme
delicate de tehnica. fn oricare din situatiile de mai sus interventia
va fi terminata printr-o hepaticojejunostomie hiIara sau 1'n cazu­
rile mai complexe printr-o hepaticojejunostomie intraparen­
chimatoasa (Soupault) (vezi cap. 23).
Tn cazul existentei unei dilatatii difuze g/oba/e a canalelor
biliare intrahepatice complicata de infeqie (crize de angiocolita)
se pune 1'n primul r7nd problema asigurarii unui foarte bun
drenaj al bilei, interventia de tip radical nefiind posibila.
19.5.2.
DRENAJUL EXTERN AL C.B.P.
Drenajul Kehr al C.B.P. reprezinta o solutie temporara,
grevata de riscul recidivei angiocolitei. Ea T�i poate gasi indicatia
'in cazurile de angiocolita grava cu rasunet renal, situatie Tn care
starea generala a bolnavului nu permite o interventie mai
ampla.
19.5.3.
ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE
Derivatia coledocoduodenala reprezinta un procedeu de
drenaj biliar intern. Ea a fost utilizata la bolnavii la care s-a
rezolvat litiaza coledociana fara ca displazia canalara sa fi fos
recunoscuta. fn aceste situatii asocierea refluxului digestive
biIiar secundar anastomozei a accentuat uneori crizele de angic
colita. Am 1'nt1'1nit situatii ca atare la bolnavii la care boal
Caroli nefiind recunoscuta datorita unei explorari colangic
grafice intraoperatorii necorespunzatoare, Ii se practicaser
multiple interventii: coledocotomie, drenaj Kehr, coledocc
duodenostomie (accentuarea crizelor de angiocolita), rezeqi
gastrica R.P. 1'n scopul devierii tranzitului digestiv.
Fig. 19-5. - Piesa de exereza. Hepatectomie stlnga
(boala CAROLI segmentara cu atrofia lobului sting).
S-a asociat colecistectomie pentru vezicula fraga �i
s-a extirpat $i un calcul din C.B.P. (Colectia Prof. dr.
doc. Al. Pri�cu).
Mentionam faptul ca dupa o coledocoduodenostomie, secur
dar patrunderii aerului 1'n C.B.I.H. o radiografie simpla a fiec
tului ne poate stabili diagnosticul de boala Caroli nerecunoscut
atunci cTnd s-a executat anastomoza coledocoduodenala. PneL
mobilia pune 1'n evidenta canalele biliare intrahepatice dilatat
sacciform.
Anastomoza hepatico-jejunala sau mai bine anastomo;za 1
hil, utilizTnd canalul hepatic sting (Hepp) realizeaza eel m,
corect drenaj biliar �i previne refluxul digestiv (vezi cap. 23
Acelea�i conditii de ansa exclusa din circuit le poate Tntrur
un bont duod.enal existent dupa o rezeqie Reichel-Polya di
antecedente. In aceasta situatie anastomoza biliodigestiva p
bont este justificata cu conditia sa nu existe reflux �i staza 1
ansa aferenta.
19.5.4.
SFINCTEROTOMIA/SFINCTEROPLASTIA
Au fost utilizate de unii autori Tn scopul asigurarn uni
drenaj biliar corespunzator. Ele T�i pastreaza o indicatie limita1
numai la ca.::rurile Tn care exista un grad de dilatatie al C.B.I
fara litiaza intrahepatica. Tn prezent, interventia poate fr exi
cutata �i pe cale endoscopica.
Credem 'insa ca dupa o laparotomie, a ne limita la o simp
sfincterotomie 'in cazul bolii lui Caroli constituie o atitudin
incompleta.
19.5.5.
SOLUTII PARTICULARE iN ASOCIERILE BOLII CAROi
Atunci cTnd displazia intrahepatica se asociaza cu dilatat
extrahepatice se impune �i rezolvarea leziunii coledocien
(extirpare) urmata de anastomoza biliojejunala Tnalta (ve:
cap. 18).
Boala Carnli �i litiaza intrahepatica reprezinta o asocier
frecventa.
 1n forma cu dilatatie globala a canalelor biliare intrahepa­ operator colangiografia de buna calitate, cu opacif1erea cailor
tice asociata cu angiocolita prezenta de litiaza intra �i extra­ bi Iiare intrahepatice este metoda care permite depistarea
hepatica ridica problemele cele mai delicate de recunoa$tere, leziunii. Principiul interventiei adecvate 'ii constituie executarea
tactica �i tehnica operatorie (vezi cap. 15). unei anastomoze biliojejunale largi care sa asigure un bun drenaj
lnterven'(:ia are drept scop asigurarea unui bun drenaj
biliodigestiv, tratamentul litiazei intrahepatice �i al infeqiei.
Litiaza intrahepatica Tn boala Caroli este o Iitiaza secundara
datorata precipitari !or pigmentare 'in canalele intrahepatice
dilatate �i stazice. Pe de altii parte, a�a cum am mentionat, pot
exista dilata1ii sacciforme separate prin segmente partial Tngus­
tate, ceea ce Tngreuiazii sau chiar Tmpiedica accesul direct la
nivelul calculilor (fig. 19-6).
Extraqia calculilor din canalele intrahepatice va fi fikuta
printr-un acces subhilar al C.B.P. Calculii vor fi sco�i cu pensa
Desjardine, sonda Dormia sau sonda Fogarty. Se vor spala foarte
bine cu ser fiziologic canalele intrahepatice, utilizTnd o sonda
Nelaton subtire sau o sondii ureterala (vezi cap. 18). Se va
repeta colan.giografia pentru a verifica daca au fost elimina1i
to1i calculii. In cazul dnd nu pot fi extra�i toti calculii sau atunci
dnd nu avem sigurantii deplina Tn ceea ce prive�te evacuarea
lor este recomandabil sa se execute drenajul transhepatic 7n
,.U" exteriorizat la nivelul ansei jejunale excluse anastomozata
la nivelul hilului hepatic. STnt situatii 1'n care drenajul transhe­
patic, dupa tehnica descrisa mai sus va fi executata prin ambii
lobi hepatici.
Drenajul transhepatic Tn ,.U" (Praderi) permite introducerea
de antibiotice, precum �i o spalare mecanica prin irigatie con­
tinua. lntroducerea diverselor substante de di;zolvare a calcu­
lilor (ve;zi cap. 27), sfnt ineficiente av7�d Tn vedere ca nu este
vorba de o litiaza colesterinica ci de o litiaza pigmentara. Cele
Fig. 19�-6. -- Schema. Litiaza int1·ahepatica dezvoltata 1ntr-un
mai noi metode de dizolvare a calculilor cu un eter special se teritoriu cu dilatatii segmentare ale cailor biliare. Litiaza
adreseaza doar componentei coleste1·inice. de migrare descendenta tn C.B.P.
*
biliodigestiv. 1n cazurile 'in care se deceleaza o boala necompli­
Deseori, printr-o explorare intraoperatorie incorecta se cata interventia este contraindicata, bolnavul ram1'nTnd sub
0

omite diagnosticul de boala Caroli, execut1'ndu-se operatii stricta supraveghere. Cazurile complicate cu angiocolita de
necorespunzatoare care se soldeaza cu e�ec �i reinterventii. lunga durata, asociate litiazei intrahepatice ramTn cu un prog­
Mijloacele de explorare de care dispunem 'in pre;zent permit nostic rezervat av'ind 'in vedere concomitenta supura"tiei intra­
1ntrudtva stabilirea unui diagnostic preoperator corect. Intra- hepatice.
 20.
COLANGITA SCLEROGENA PRIMARA

Pag. Pag.
20.1. incadrare nosologica 230 20.5. Tratamentul ..... . 231
20.2. Anatomia patologica 230
20.3. l:tiologie .... 231 20.5.1. Coledocotomia cu d1·enaj calibrant al C.B.P. 231
20.4. Diagnosticul 2?1 20.5.2. Rezeqia ductului biliar 23=

Entitatea este mentionata 1n lite­ tare accentuata a lumenului canalar. Grosimea peretelui biliar
ratura diferit, drept colangita sclerogena, colangita fibroasa, poatc fi de 8 ori mai mare fata de normal. Lumenul canalar
colangita obstructiva. Roux o descrie sub denumirea de colan­ este redus la 3-5 mm datorita inflamatiei peretelui �i a ede­
gita esentiala, av1nd 'i'n vedere faptul ca p,na 7n prezent nu se mului din submucoasa.
cunoa;;te exact etiologia sa. * Leziunile inflamatorii s,nt nespecifice, cu infiltrat de celule
polimorfe, scleroza densa cu fibre de colagen, edem accentuat
7n subseroasa ?i submucoasa, mucoasa ram1n'i'nd 1nsa intacta.
La nivelul suprafetii canalului biliar se constituie o bogata
20.1. retea vasculara de neoformatie. Leziunea este 1nsotita �i de
iNCADRARE NOSOLOGICA adenopatie pediculara (fig. 20-1).
Leziunea intereseaza 1n special calea biliara principala �i
Boala a fost descrisa pentru prima oara de Delbet Tn 1924, r·areori ea se poate extinde �i la vezicula biliara. La nivelul
iar 1n literatura engleza de Muller 1n 1927. Pentru a evita con­
ductului biliar principal scleroza poate fi localizata sau difuza.
fuzia cu alte tipuri de colangita sclerogena Meyer a stabilit
Forma difuza intereseaza C. B. P. 1n toata I ungimea ei �i
o serie de criterii care permit diagnosticul exact a acestei
entitati patologice �i anume: uneori procesu I sci erogen se propaga I a nivelu I convergentei
- lipsa unui act chirurgical interes'i'nd fkatul sau caile sau, mai rar, chiar la nivelul canalelor hepatice.
biliare; Cameron afirma ca stenoza de la nivelul convergentei este
- absenta de calculi la nivelul cailor biliare; mai frecventa 'i'n cazurile de colangita sclerogena secundara
- existenta unei inflamatii stenozante difuze sau locali- unei afeqiuni digestive autoimune (sau 'i'n cadrul acesteia).
zate a cailor biliare extrahepatice;
- absenta vreunui proces malign stenozant. Cancerul
cailor bi I iare are multe aspecte asemanatoare colangitei sclero­
gene �i unele principii terapeutice comune (diferentierea
apaqine histologului);
- absen'(:a cirozei hepatice;
absenta unei suferinte asociate de tip autoimun (colita
ulcero-hemoragica, enterita regionala, fibroza retroperito­
neala, tiroidita Riedel);
- icter progresiv de tip mecanic.
Afeqiunea este mai frecventa la barbati 'i'ntre 25-65 ani.
Cazuri le s'i'nt rare �i ridica probleme foarte delicate de tratament.

20.2.
ANATOMIA PATOLOGICA

Afeqiunea se caracterizeaza printr-o 1ngro�a1·e a peretelui

caii biliare principale �i mai rar a canalelor hepatice, cu o 'i'ngus-
sclerogena prima1·a --
� Eufemismul are o larga irnp!antare 1n literatura rnedicala. S-a moni a cailor biliare
af1rmat de altfel rnali"\ios ca ,.tot ce este necunoscut este eseni;ial, dupa la nivelul convergen1ei hilare (dupa
cum ceea ce este esen1,ial ram1ne obscu1·". (n. red.). modif1cat).

20.3.
ETIOLOGIE
Etiologia colangitei sclerogene primare nu a fost precizata
p1na 1n prezent. Au fost emise doua teorii.
- Teoria infectioasa. lnfeqia se poate produce pe cale
canalara ascendenta, hematogena sau Iimfatica Tn Iegatura cu o
bacteriemie portala de origine intestinala. Aceasta teorie este
sustinuta de Warren care gase$te colibacilul Tn bila la bolnavi
cu rectocolita ulcerohemoragica $i colangita sclerogena secun­
dara, La bolnavii cu colangita sci erogena primara 1nsam1nta­
rile din bila sTn.t Tnsa de obicei negative.
- Teoria moladiei autoimune. Este sugerata de asocierea
colangitei sclerozante la entitati patologice ce se 1ncadreaza
1n aceasta categorie etiologica (tiroidita Riedel, f!broza retro­
peritoneala, enterita regionala, colita ulcerohemoragica). Dar
se poate afirma ca Tn situatiile mentionate colangita sclero­
gena este secundara, ie�ind din cadrul nosologic discutat.
20.4.
DIAGNOSTICUL
C/inica. Din punct de vedere clinic icterul constituie sin­
drnmu! constant. E! poate evolua 1n pusee urmate de remisiune
completa, dar pe parcursul timpului se transforma Tntr-un icter
continuu ajung1nd la valori mari ale bilirubinei serice (peste
24 mg%),
lntr-o faza mai avansata icterului i se asociaza dureri ill
hipocondrul drept, greata �i rareori frisoane. Ficatul este
u�or marit �i sensibil la palpare.
Examenele de laborator pun Ill evidellta bilirubinemia totala
crescuta cu predorninenta celei directe, precum �i cre�terea
1nsemnata a fosfatazei alcaline. De multe ori gasim alterari ale
electroforezei, proteina C - reactiva prezenta, VSH crescut.
Fig. 20-2. - Colangiografie operatorle transveziculara: Vezicula
biliara foarte mica, cistic sub1;ire, coledoc $i cai biliare intra­
hepatice foarte sub1;iri (aspect de ,,arbore uscat").
Colangiografia venoasa este rareori posibi la 'lll perioadele
de remisiune ale retentiei biliare. Rezultatul este nesatisfa­
cator. Colangiografia transparietohepatica nu poate fi 7n general
executata datorita existentei canalelor biliare cu lumen redus.
Colangiografia endoscopici retrograda constituie singura explo­
rare preoperatorie care poate stabi Ii diagnosticul pun7nd in
evi�enta C. B.P. cu Iumenu I Tngustat.
In mod obi�nuit bolnavul este operat pentru un icter me­
cani ca carui instalare �i evolutie ridica banuiala existentei
unui proces proliferativ la nivelul cailor biliare sau a unei co­
langite intrahepatice secundare unei hepatite cronice.
Diagnosticu/ de co/angita sc/erogena primara se stabile�te
intraoperator 7n urma unei biopsii de la nivelul ductului biliar.
La explorarea intraoperatorie impresioneaza 'in primul moment
existenta unei inflamatii accentuate la nivelul pediculului
hepatic. Pediculul hepatic este 'ingro?at, prezinta la nivelul fetei
sale anterioa1·e o retea vasculara importanta. Ganglionii lim­
fatici pediculari s'int hipertrofiati. La palpare se percepe C.B.P.
1ngro?ata, dura sub forma unei coarde, vezicula biliara de obicei
normala (vezi fig. 20-1).
Colangiografia operatorie ajuta la precizarea diagnosticu­
lui. Ea va fl executata pe cale transveziculara sau transcistic
daca s-a decis colecistectomia (fig. 20-2). Examenul colangio­
grafic bine fa.cut pune Tn evidenta C.B.P. cu lumenul stenozat,
moniliform ;;i caile biliare foarte subtiri.
20.5.
TRATAMENTUL
Terapia chirurgicala are drept scop restabilirea fluxului
bi I iodigestiv, asociata unui tratament medical 'in raport cu
ipotezele patogenice enuntate anterior. Chirurgical prna Tn
prezent s-au 1ncercat fie dezobstruqia ductala printr-un drenaj
extern cu tub Kehr, fie rezeqia segmentului ductal interesat,
cu executarea unei derivatii ductojejunale.
20.5.1.
COLEDOCOTOMIA CU DRENAJ CALIBRANT AL
C.B.P.
In literatura s1nt mentionate cazuri numeroase 1n care s-a
utilizat drenajul cu tub 'in ,.T". Particularitatile acestei proce­
duri 'in cazul colangitei sclerogene primare s'int diferite fata
de tehnica executata. Yorn f1 confruntati cu situatii morfologice
deosebite datorita leziunilor sclerogene a C.B.P.
- Pentru a ajunge in lumenul C.B.P. este nevoie de a par­
curge Tntreaga grosime a peretelui canalar. In scopul de a nu
ne rataci 1'n executarea deschiderii lumenului C.B. este imperios
necesar de a executa incizia strict 1n axul longitudinal al
canalului.
Canalul odata deschis se produce 1ntotdeauna o eversiune­
care poate masca Tnsu�i lumenul. lata de ce marginile coledo­
cotomiei trebuie reperate cu grija prin fire de traqiune.
Odata lumenul canalar reperat se va proceda cu blindete la
dilatarea sa instrumentala progresiva.
Se va introduce un tub Kehr subtire. Coledocotomia va ft
inchisa cu grija de o parte �i de cealalta a ramurei endocana­
lare a tubului Tn ,,T".
Drenajul extern trebuie tinut timp 'lndelungat, 4-6 !uni
in care timp se va mentine cu grija permeabilitatea lui, execu­
tindu-se spalaturi cu ser flziologic. Drenajul extern permite
executarea de colangiografii de control. Tubul poate f1 scos
atunci dnd pe colangiografla de control se constata dilatarea
C.B.P.
20.5.2. sting �i transjejunal la 10-15 cm sub anastomoza. l
REZECTIA DUCTULUI BILIAR cazul dnd leziunea este Tnalta se va exciza convergenta �i se v
executa anastomoza separat a fiecarui canal cu jejunul. ProtE
zarea va fi executata separat pentru fiecare canal hepatic drer
Ori de dte ori leziunea este localizata se recomanda cole­
;;i sting �i va fi dublu exteriorizat transhepatic �i transjejun,
cistectomia, rezeqia segmentulu i bi I iar interesat �i executarea
(fig. 20-5).
unei derivati i bi I iojejunale.
Ca tratament medical s-a recomandat antibioterapia, cort
Acela�i tip de interventie poate fl executat �i 1'n cazuri I e de
coterapia 1nregistr1ndu-se rezultate modeste. Actualment
colangita sclerogena care intereseaza C.B. P. Tn toata I ungimea ei.
majoritatea autorilor sTnt de acord cu instituirea unui trat,
Particularitatile interventiei constau 1n modul de izolare
ment imunodepresiv Tn perioada postoperatorie.
al C.B.P. pe de o parte, iar pe de alta parte, 1n modul de exe­
cutare al anastomozei bi I iodigestive.
Exereza partiala sau totala a C.B.P. este diflcila ;;i s1n­
gerrnda datorita inflamatiei de la nivelul pediculului hepatic
�i mai ales bogatei retele vasculare de neoformatie. Pentru
u;;urarea exerezei este recomandabi I ca dupa reperarea C. B. P.
sa se treaca un fir tractor Tnapoia ductului biliar principal.
Av1'nd reperata C.B.P. 1'ngro;;atil ea va fl izolata din aproape 1n
aproape p1'na 1'n tesut sanatos, execut1ndu-se cu grija hemostaza
prin puncte de electrocoagulare (fig. 20-3). Se va exciza seg­
mentu I bi I iar interesat de sci eroza, capatu I distal va fl suturat
iar capatul proximal va fl anastomozat la o ansa jejunala
exclusa (fig. 20-4). Anastomoza cu ansa jejunala va fl executata
dupa procedeele descrise anterior dar totdeauna ea va fi pro­
tezata axial, cu un tub trecut transhepatic la nivelul lobului

Fig. 20-5. - Hepaticojejunostomie pe ansa 1n ,,Y" la nivelul ambelc

canale hepatice, protezata cu 2 tuburi si I iconate exteriorizate dub I
transhepatic $i transjejunal.

Pina Tn orezent s1nt mentionate Tn I iteratura de special

tate 80 de c'azuri de colangita' sclerozanta primara.
Mortalitatea operatorie este Tn funqie de stadiul evoluti
al bolii, alterarea funqiei hepatice �i amploarea interventie
Roux mentioneaza transformarea unui proces de colangi1
sclerogena primara Tn leziune degenerativa la 5-6 ani de I
interventie. El considera ca leziunea degenerativa a fost favc
rizata de un proces inflamator cronic *.
Fig. 20-3. - Excizia caii biliare principale, 1ncarcata
pe un fir tractor. C.B.P. a fost excizata \mpreuna cu o
porj:iune din canalul hepatic drept; se continua disec1;ia
pe canalul hepatic st\ng, Linia punctata marcheaza locul
seqiunii acestuia (dupa CAMERON).

* A$a cum rezulta din prezentul capitol colangita sclerogena primar

Fig. 20--4. - Dupa excizia C.B.P., por1;iunea distala
a fost suturata. Inferior se vede ansa 1n ,,Y" preparata
pentru anastomoza. Canalul hepatic drept, reperat
1ntre fire este dilatat progresiv. Se instaleaza un tub
proteza care va fl exteriorizat transhepatic. Dilata1;ia
se executa pe o lungime de 5-7 cm plna la un diametru
de eel pu1;in 0,6 cm al lumenului biliar.
(entitate rara), caracterizata prin leziunile amintite (subcap. 20.3) �
diferen1;iaza de cazurile (obscure $i ele de altfel ca etiopatogenie) dest1
de frecvente, cu icter intens $i aspect colangiograf1c .,1n arbore uscat'
Sanct;iunea terapeutica propusa $i executata de unii autori se bazea,
pe principiul facilitarii scurgerii biliare- prin colecistostomie Uuvar,
sau prin sfincterotomie (Burlui). Cercetarile lui Burlui au evideni;i.
leziuni la nivelul sfincterului, cu toate ca sistemul ductal nu a fost dilat.
(poate datorita sclerozei parietale). in ambele alternative terapeutic
(colecistostomie, sfincterotomie) rezultatele au fost bune. Autorii ,
asociat $i corticoterapia, f1indu-ne greu sa precizam c1t la suta din suw
se datore$te actului operator $i c?t celui medical. Ram1ne greu de stabil
;;i difereni;ierea dintre adevarata colangita primara sclerogena, colangi
cu cai biliare subiiri, hepatita cronica (pentru colecistostomia \n aceas
afeci;iune vezi $i cap. 5). (n. red.).
 21.
CHIRURGIA JONCJIUNII COLEDOCO­
DUODENALE
21.1. Papilotomia. Papilosfincterotomia. Papilosfincte-
roplastia ......... .
21.1.1. lndicaiii
21.1.2. Tehnica ..
P rogresel e realizate 1n metodo­
logia explo1-arilor cailor biliare �i a duodenului - pre- �i per­
operator - au permis o mai buna cunoa�tere a patologiei cailor
biliare si a ionctiunii coledoco-duodenale si s-au identificat con­
ditii Tn �are tratamentul implica o proced�ra chirurgicala desti­
nata acestei jonqiuni.
Dupa o perioada Tn care indicatiile au fost supraevaluate,
apreciindu-se rezultatele prin perspectiva timpului, s-a impus
un discernamTnt mai sever 1'n practica chirurgiei confluen1ei
bilio-pancreatico-duodenale; indicatiile s-au precizat �i s-au
restrTns.
Metodele chirurgicale care se adreseaza jonqiunii coledoco­
duodenale s1nt cuprinse 1n:
1) - metode care urmaresc deschiderea larga a jonqiunii
coledoco-duodenale: papilosfincterotomii I e;
2) - rezeqiile ampulare;
21.1.
PAPILOTOMIA. PAPILOSFINCTEROTOMIA.
PAPILOSFINCTEROPLASTIA
21.1.1.
INDICATII
Deschiderea larga a jonqiunii coledocoduodenale se poate
ob1ine prin metode chirurgicale, pe care le descriem, ?i prin
endoscopie - sf)ncterotomia endoscopica - aceasta din urma
substituindu-se interventiei chirurgicale, mai ales la bolnavii
cu rise chirurgical crescut.
Dintre metodele chirurgicale s-au impus practicii acelea
care abordeaza direct jonqiunea transduodenal; divulsia papilei
pe cale transcoledociana �i papilosfincterotomia transcoledo­
ciana - folosind un sfincterotom adaptat acestui scop - au
fost parasite fiind proceduri oarbe, a caror et7cienta este necon­
trolabila.
Metodele transduodenale realizeaza deschiderea larga a
confluentei coledocoduodenale section'ind, partial sau total,
Pag. Pag.
21.2. Rezectia ampulei Vater 242
233 21.2.1. lndicatii
233 242
235 21.2.2. Tehnica .. 242
papila, coledocul Tn segmentul transduodenal, peretele duodenal
�i musculatura care constituie sfincterul coledocului.
Descrierea musculaturii coledocului terminal �i a ampulei
Vater sub forme diferite de diver?i cercetatori �i denumirea
neuniforma a procedurilor chirurgicale transduodenale care
urmaresc largirea confluentei jonqiunii coledocoduodenale,
au creat .unele confuzi i ceea ce obi iga la adoptarea unor termeni
definitori, chiar daca ei nu corespund cu toate datele de lite­
ratura (fig. 21-1):
- papilotomia urmare?te seqiunea papilei duodenale �i
implicit a mu;;chiului papilar, formatiune anatomica proemi­
nenta Tn lumenul duodenal; seqiunea are o I ungime de 4-5 mm.
- papilosf)ncterotomia are ca scop deschiderea larga a
jonqiunii coledocoduodenale �i se ob�ine prin seqiunea papi­
lei, coledocului, peretelui duodenal �i a sfincterului p1na la
nivelul musculaturii duodenale; seqiunea are o lungime de
15-18 mm.
- papilosf,ncteroplastia urmare�te seqiunea completa a
sfincterului coledocului, prelungindu-se seqiunea i'n stratul
musculaturii peretelui duodenal; segmentul de sfincter coledo�
cian superior neseqionat, situat Tn afara peretelui duodenal
nu are putere contractila; seqiunea are o lungime de 25-30 mm.
Au mai fost denumite papilosfincteroplastii, papilosfincte­
rotomia cu excizia.unui fragment din peretele duodenal �i cole­
docian, papilosflncterotomia cu sutura mucoasei duodenale la
peretele coledocului, procedurii care urmaresc fie marirea
orificiului nou creat, fie excluderea posibilitatii de cicatrizare
a sfincterului �i restenozare. Prin papilosfincteroplastie se
1ntelege numai interventia care realizeaza seqiunea totala a
sfincterului eficient.
Definirea interventiilor prin lungimea seqiunii are valoare,
dar :;;i ea poate crea unele confuzii pentru ca proeminenta
papilei in lumenul duodenal are variatii 1ntre 1-2 mm �i
4-5 mm sau mai mult, iar lungimea c�ledocului intramur�I
este variabila 1n funqie de direqia implantarii lui 1n duoden;
redusa daca implantarea este perpendiculara �i apreciabila
daca unghiul de implantare este ascutit.
Masurtnd lungimea seqiunii, interceptarea muscuiaturii
sfincteriene poate ramine insuflcienta daca papila este mult
proeminenta in lumenul duodenal �i lungimea coledocului
intramural mare.
 Reperul eel mai bun Tl constituie musculatura duodenala,
dar ea nu este u�or de recunoscut.
Av7nd i'n vedere ca interventi i I e care urmaresc sectiunea
sfincterelor regiunii oddiene impiica nemijlocit seqiune; papi­
lei, se folosesdn mod curent termenii de sfincterotomie oddiana
?i sfincteroplastie oddiana.
lndicatiile procedurilor care urmaresc deschiderea larga a
jonqiunii coledocoduodenale sTnt dependente de forma ana­
tomo-clinica a leziunii locale, de forma anatomo-clinica a bolii
biliare �i de scopul urmarit. In general, ele pot fi sintetizate Tn:
- tratamentul stenozei oddiene primitive sau secundare:
este indicata papilosfincterotomla sau papilosfincteroplastia.
Tn unele forme de scleroze oddiene, cu orificiul larg ?i scleros
(stenoza calibrata) care, datorita rigiditatii, permit refluxu I
duodenocoledocian, dar creeaza stenoza coledociana prin difi­
cultate de drenaj colecjocoduodenaL poate fi folosita papilo­
sfincterotomia, cu exceptia formelor anatomice rn care scleroza
cuprinde integral coledocul terminal (fig. 21-2);
- pentru dezobstruqia cai lor bi Iiare extrahepatice, cTnd
aceasta nu reu�e7te pe cale coledociana, s'fnt indicate procedurile
care urmarescdeschiderea larga a jonqiunii, cu exceptia obstruc­
tiei papilare prin calcul mic inclavat Tn papila, pentru rezolvarea
caruia este suficienta papilotomia (fig. 21-3, 21-4).
- 1'n scop de drenaj permanent al cailor bi I iare cTnd dezob­
structia nu este sigura sau este incompleta, ca i'n litiaza multipla
coledociana (mai ales cu calculi mici), 1'mpietruirea coledociana,
Tnnoroirea coledocului, litiaza intrahepatica, chist hidatic
evacuat 'in caile bilire neabordabile pe cale 1nalta etc. S1nt nece­
sare proceduri prin care jonqiunea este larg deschisa �i perma­
nent:1 ei asigurata (papilosfincteroplastie). Papilosfincterotomia Fig. 21-2. - Calongiografie pe tub Kehr la bolnav cu litiaza
colecistocoledociana operat: colecistectomie, coledocolito­
pentru drenaj permanent a fost folosita 7n tratamentul colan­
tomie, drenaj extern pe tub Kehr. Stenoza oddiana $i numero$i
gitei sclerogene, colestazei intrahepatice prelungite, i'n obstruc- calculi mici restani;i - indicai;ie de papilosfincterotomie.

Fig. 21-3. - Colangiografie operatorie la un bolnav cu coleci­

stectom ie pentru I itiaza 1n antecedente : caku Ii multipl i
restan1;l· $i noroi biliar 1n coledoc; indicatie de papilosfinctero-
tomie pentru siguranta dezobstruqiei.

tia coledocului terminal dupa derivatia coledocoduoden

Fig. 21-1. - Popilotomio, popilosfincterotomio Ji popilo-
sfincteroplastio.
a) - Nivelul seqiunii pentru papilotomie - se seqio­
neaza papila $i mu$chiul papilar; b) - nivelul seqiunii
pentru papilosfincterotomie - se sect;ioneaza mucoasa
$i submucoasa duodenala, parte din aparatul sfincterian
(segment muscular denumit sfincter infundibular,
sfincter coledocian inferior, sfincter mediu, sfincter
ampular) $i peretele coledocului; c) - nivelul sect;iunii
pentru papilosfincteroplastie - sect;iunea se continua
cu incizia peretelui coledocului $i a sfincterului coledocu­
lui, segment mediu sau segment intramural al sfincteru­
lui propriu al coledocului, sfincter superior al coledocu­
lui, la nivelul musculaturii duodenale. Ram1ne neseqio­
nat un segment nesemnificativ din sfincterul coledocian
superior care dei:ia$e$te peretele duodenal (butoniera).
(fig. 21-5, fig. 21-6, fig. 21-7).
lndicatiile papilosfincterotomiilor �i papilosfincteroplastii
situeaza aceste interventii 1n sfera solutiilor terapeutice p.
care se pot rezolva �i unele complicatii postoperatorii preco
dar mai ales tardive: obstacole prin stenoza oddiana, calc
restanti dupa interventii incomplete (ictere postoperato
angiocolite postoperatorii).
lndicatiile - �i rezultatele - procedurilor respective s
dependente �i de modificarile pe care boala le imprima co
docului ca diametru ?i structura.
Gnd coledocul este foarte larg ;;i cu peretii sclero�i. nefu
tional, leziunile sTnt i1·eversibile: deschiderea larga a jonq:ic
duodenocoledociene favorizeaza reflux �i angiocolita; dE
 1atiile biliojejunale sTnt preferabile papilosfincterotomiilor. Din
icest motiv, Tn sclerozele coledocului terminal, dnd orificiul
)apilar are caracter de stenoza calibrata 'fn pflnie, este contra­
ndicata papilosflncterotomia, coledocul flind scleros (vezi
:ap. 31).
Fig. 21 -4. - Litiaza colecisto­
coledociana operata: cole­
cistectomie, coledocolitotomie
$i drenaj extern cu tub Kehr;
multipli calculi mici $i abundent
noroi biliar. Colangiograf)e pe
tub Kehr; calculi $i noroi biliar
restan-i;i. Papilosfincterotomia
indicata la prima interven1;ie,
s-a executat la reinterven-i;ie.
Fig. 21-5. - Litiaza colecistocoledociana $i intrahepa­
tica operata; colecistectomie, coledocolitotomie $i dre·
naj extern cu tub Kehr. Colangiograf)e postoperatorie
pe tub Kehr: calculi restan-i;i 1n segmentul intrahepatic al
canalului biliar st1ng. lndica-i;ie de papilosfincteroplastie.
Fis5. 21 -7. -- Exemple de calculi intrahepatici migrati 1n tubul digestiv dupa papilosfincteroplastie.
Pe de alta parte, i'n dezobstruqia incompleta, eflcienta
papilosflncterotomiei sau papilosflncteroplastiei 1n a permite
evacuarea calculilor restanti sau a materialului hidatic restant,
nu depinde numai de suprafata oriflciului nou creat, ci �i de
calibrul coledocian $i marimea ca\culilor; migrarea p'fna la
nivelul jonqiunii poate fl blocata de coledocul prea 1'ngust.
De principiu nu trebuie tratata cu superficialitate dezobstruqia
cailor bi I iare, considerTnd largirea jonqiunii coledocoduodenale
ca o solutie fara e�ecuri sau complicatii.
Av'fnd Tn vedere varietatea formelor anatomoclinice ale
bolilor biliare �i varietatea leziunilor jonqiunii coledoco­
duodenale, optiunea pentru largirea jonqiunii coledocoduo­
denale trebuie permanent confruntata cu indicatia derivatiilor
biliodigestive �i a drenajului biliar extern.
21.1.2.
TEHNICA
(i) -Ca/ea de acces este comuna pentru diversele proceduri
�i se 1nscrie 1n laparotomiile folosite 1'n mod curent pentru
rezolvarea litiazei colecistocoledociene sau a chistului hidatic
hepatic. Tn conditiile '1n care sflncterotomia este decisa pre­
operator la un bolnav colecistectomizat Tn antecedente (de
exemplu: I itiaza coledociana restanta multipla), calea de acces
nu sufera, avi'nd Tn vedere ca este necesara deschiderea cole­
docu I ui �i plasarea unui tub Kehr care asigura drenajul biliar
Tn perioada postoperatorie imediata, drenajul transpapilar
Fig.21-6. - Litiaza colecistocoledociana operata: colecistectomie.
coledocolitotomie $i deriva-i;ie coledocoduodenala. Suferin-i;a cu caracter
de pancreatita cronica $i reflux duodenobiliar. Examen baritat gastro­
duodena/: reflux duodenobiliar, substan1;a de contrast fn coledocul ter­
minal $i calcul 1n coledocul terminal. lndica-i;ie de papilosfincterotomie.
f1ind st1njenit de edemul local, consecinta manevrelor opera­
torii asupra regiunii papilooddiene (vezi �i cap. 4).
In situatiile 1n care colecistul nu este locuit (calcul sau calculi
integral migrati 1n coledoc, chist hidatic evacuat Tn caile biliare,
litiaza intrahepatic."i, stenoza oddiana primitiva) �i este indicata
papilosfincterotomia, colecistectomia este necesara pentru a
evita leziunile colecistului produse prin reflux duodeno-biliar,
posibil dupa largirea jonqiunii.
(ii) - Expunerea integrala a segmentului descendent al
duodenului este necesara pentru mobi I izarea �i ventralizarea
acestui segment, obtin1nd astfel: u�urinta Tn localizarea jonqi­
unii coledocoduodenale, deschiderea duodenului la nivelul
adecvat, u�urinta 1n reperarea papilei �i executia timpilor
operatori, conditii propice pentru sutura corecta a d uodeno­
tomiei.
Dupa eliberarea �i expunerea lojei subhepatice, colecis­
tectomie coledocotomie si manevrele endocoledociene, se
mobileaz�. daca este neces�r. flexura colica dreapta.
Se incizeaza rasfr1'ngerea peritoneala duodenoparietala
1ncep1nd sub flexura superioara a duodenului, continu7nd pTna
la flexura inferioara, degajTnd progresiv prin decolare formati­
unile peritoneale care acopera segmentu I descendent al duo­
denu I ui: ligamentul gastrocolic sau peritoneul care formeaza
prelungirea dreapta a bursei omentale, foita superioara a mezo­
colonului transvers (fig. 21-8).
Segmentul descendent al duodenului se ventralizeaza
decolTndu-1 de planul posterior; suprafe1ele duodenului - cu Fig. 21-8. - Eliberarea segmentului descendent al duodenului pentr
mobilizarea �i .v,entralizarea lui. a) - linia de incizie a peritoneult
exceptia suprafetei pancreatice - s'fnt astfel bine expuse. La paraduodenal; b) -- decolarea foi1;ei superioare a mezocolonului transver
bolnavii obezi, cu duoden profund, poate f1 necesara o decolare pentrn eliberarea genunchiului duodenal inferior.
limitata a cefalopancreasului.
(iii) - Localizarea jonqiunii coledocoduodena/e. Reperarea minal nu permite localizarea jonqiunii. Colangiografia est
papilei este necesara pentru a orienta dt mai corect duodeno­ utila ?i pentru a identifica eventualele variante anatomice al
tomia. Solutiile s1'nt multiple. Palparea peretelui intern al seg­ confluentei coledocoduodenale - la nivelul genunchiului ir
mentului descendent duodenal prin intermediul peretelui ferior, I� nivelul segmentului al treilea duodenal. Colangic
lateral poate f1 suf1cienta daca papila este proeminenta Tn lumen, grafia poate 1n�ela asupra localizarii papi I ei daca scurge:e
datorita edemului sau prezentei unui calcul inclavat; ea se substantei de contrast Tn duoden de-a lungul fr1'ului papilE
percepe ca o proeminenta mamelonara �i rareori are caracter este interpretata drept segmentul transmural al coledoculu
ombilicat. Ganglionii retropancreatici sau intraduodenopan­ (fig., 21-9).
creatici, noduli de pancreatita, tumori regionale mici (ampulom, Mai frecvent, papila se localizeaza folosind exploratoru
carcinom periampular) pot fi interpretate prin palpare, drept introdus prin coledocotmie $i combintnd explorarea intra
papila edematoasa, sci eroasa. coledociana cu palparea suprafetei interne duodenale prir
Co/angiograf,a operatorie este mai des folosita Tn acest scop,
dar are valoare daca substanta de contrast trece Tn d uoden;
blocajul substantei de contra�t prin calculi 1'n coledocul ter-

Fig. 21-9. -· Co/angiograf)e operatorie prin cateter tl'ans­

cistic: localizare falsa a papilei (sageata verticala) prin scurgerea
substan1ei de contrast de la papi la (sageata odzontala) de-a
lungul frenului papilei.
intermediul peretelui lateral al duodenu!ui (fig. 21-10). Explo­
ratorul se poate bloca ,n papila stenozanta sau 1ntr-un calcul
inclavat Tn papila; exploratorul poate trece 1n duoden �i, urma­
rind exploratorul cu degetul, papila se palpeaza ca un man�on
edematos sau fibros care fnvele�te exploratorul sau se percepe
zona de trecere din coledoc 7n duoden. Blocajul coledocului
terminal cu calculi 7mpiedica localizarea jonqiunii. Explorarea
combinata are valoare �i 7n diagnostic permitfnd palparea unei
tumori fn care exploratorul se blocheaza sau pe care explo-
pot fi reperate colangiografk sau prin explorarea instrumentala
a coledocului.
Operatori cu experienta considera ca nu este constant
necesara el iberarea totala �i mobi I izarea duodenului descen­
dent; pot fi suficiente mobilizarea segmentului duodenal
corespunzator unirii 1/3 medii cu 1/3 inferioara a duodenului
descendent fara ventralizarea lui �i o duodenotomie de 2-
3 cm, daca papila a fost corect reperata. Solutia poate fi utila
dnd interven1ia se limiteaza la o papilotomie pentru extragerea

Fig. 21-10. - Repe­

rarea papilei prin
cateter transcole­
docian $i palpare prin
intermediul perete­
lui duodenal; degetul
urmare$te cateteru I
pentru a identifica
locul patrunderii lui
in duoden. Nu tree
buie local izata papila
la nivelul la care se
palpeaza capu I ex-
ploratorului.

ratorul o strabate fn funqie de forma tumorii: infiltrativa,

ulceroasa, vegetanta.
Explorarea combinata colangiografica �i instrumentala are o
deosebita semnificatie ';;i pentru indicatia sau mai precis contra­
indicatia papilosfincterotomiei. Obstacolul oddian colangio­
grafic poate fi determinat de oddita edematoasa, conditie Tn
care exploratorul instrumental depa�e�te papila, aceasta palp1n­
du-se ca un man�on care Tnconjura exploratorul (fig. 21-11).
Daca nu s1nt alte condi1,ii care impun deschiderea larga
a jonqiunii coledocoduodenale, papilosfincterotomia nu este
indicata, oddita edematoasa beneficiind de drenajul coledocian
extern cu tub l<ehr �i tratament local prin instilatii cu solutie
de cortizon, fiind reversibila.
(iv) - Duodenotomia. Se poate proceda la duodenotomie
longitudinala sau transversala, dupa unele opinii, ultima fiind
p1·eferabila pentru ca nu este urmata de stenoza duodenala.
1n realitate, duodenotomia longitudinala - pe care o pre­
feram - nu este urmata de stenoza daca sutura duodenotomiei
este facuta cu unele precautiuni.
Se procedeaza la duodenotomie transversala sau longi­
tudinala 1'n funqie de precizia cu care s-a reu�it localizarea
jonqiunii coledocoduodenale: dnd localizarea este exacta se
poate recurge la duodenotomie transversala.
Duodenotomia longitudinala se executa la egala distan1a de
marginile pancreatice ale duodenului descendent (fig. 21-12).
Daca jonqiunea col edocoduodenala nu a fost local izata Tn
prealabil, duodenotomia se plaseaza de preferin-pi la nivelul
corespunzator pozitiei celei mai frecvente a papilei: unirea
1/3 medie cu 1/3 inferioara a duodenului descendent. Duo­
denotomia nu trebuie sa depa�aasca lungimea de 3-4 cm.
Fig. 21-11. - a) - Colangiografie operatorie prin cateter trans­
In unele variante de pozitie ale papilei duodenotomia longi­ cistic dupa colecistectomie pentru I itiaza: obstacol papilar;
tudinala p1·ezinta avantajul de a putea fi prelungita dupa nece­ explorare instrumentala: absenta calculilor �i permeabilitatea
papilei. Drenaj cu tub Kehr. b) - colangiografie la 16 zile
sitate; anomaliile importante de pozitie ale papilei s1nt excep­ postoperator: permeabi I itate oddiana restabi I ita. Diagnostic:
tionale (1n primul sau al treilea segment al duodenului) �i ele oddita edematoasa (reversibila).
 unui calcul blocat 1'n papila, dar pentru papilosflncterotomiile
de dezobstruqie, papilosflncteroplastii - care necesita
sutura, - este necesara o cale larga de acces la papila.
(v) - ldentificarea papilei. Dupa expunerea larga a lumenului
duodenal, folosind 1'n acest scop doua pense cu dinti de �oarece
aplicate pe marginile duodenotomiei sau de preferat doua
departatoare Farabeuf care se manevreaza cu bl1'ndete, se
cauta papila.

Fig. 21-13. - Re­

pere pentru identi­
ficarea papilei ... i!-) -
schema reperelor :
1 - plica suprapa-
pilara; 2 - pliul mu­
cos longitudinal de­
terminat de segmen­
tul submucos al cole­
docului; 3 - Mui pa­
pilei; 4 - stenoza
fiziologica; b) -
identificarea papi lei
prin 1ndepartarea
pliului suprapapilar.
Fig. 21-12. - Duodenotomie longitudinala pe linia me­ c) - identificarea
diana a suprafetei segmentului descendent al duodenului, papilei prin expune-
la distanta ega!a 1ntre marginile pancreatice. rea frenului.

Un examen vizual dirijat spre peretele intern �i posterior

al duodenului poate identiflca papila ca un mamelon proeminent
1'n lumen, forma care poate fi recunoscuta �i prin palpare.
Gnd coledocul nu a fost evacuat de continut priri cole­
docotomie, papila poate f1 identiflcata urmarind ejectia de bila
sau de ser flziologic introdus 1n coledoc prin punqie sau prin
cateterul transcistic.
Daca s-a procedat la coledocotomie, papila se cateterizeaza
prin explorator endocoledocian. in acest scop, este de preferat
un cateter de clibru mic - stilet butonat, sonda ureterala,
histerometru, dilatator benique etc. - care poate strabate
oriflciul papilar. Cateterul de calibru mare, daca nu strabate
oriflciul, orienteaza gre�it localizarea papilei, deform1'nd zona
ampulara. Exploratorul se orienteaza cu bl1'ndete urmarind
direqia coledocului, manevrarea lui agresiva put1'nd crea cale
falsa (vezi cap. 24).
Papila poate f1 reperata caut1'nd-o 1'ntre plicile mucoasei
duodenale la nivelul pozitiei anatomice. Se folosesc doua repere:
plica mucoasa transversala care proemina ca o strea�ina proximal
de papila �i sub care se proiecteaza o proemineri;J:a longitu­
dinala a mucoasei determinata de traiectul submucos al cole­
docului, �i plica longitudinala care prelunge�te papila distal
ca un fren. Papila se recunoa�te, chiar daca mamelonarea ei
este estompata, prin identifkarea oriflciului papilar (fig. 21-13).
Pentru reperarea papilei �i pentru a 1'nlesni executia papilo­
sfincterotomiei s-au folosit diverse catetere (histerometru,
dilatator benique subtire sau sonde speciale.
(vi) - Papilotomia are ca scop extragerea unui calcul mic
inclavat 1'n papila, calcul care nu s-a extras pe cale coledociana:
nu este indicata ca procedura exploratorie, de dezobstruqie
sau de drenaj permanent. Conditiile care impune papilotomia
s1'nt extrem de rare.
 Folosi nd i ndexu I aplicat pe duoden distal de papila pen tru
imobilizarea papilei Tn pozitie fixa $i reperTnd orificiul papilar·,
se incizeaza la .,ora 11" peretii papilei $i, marindu-se orificiul,
se extrage ca/cu I u I (fig. 21 -14).
(vii) - Papilosf,ncterotomia este folosita pentru explorare,
dezobstruqie, drenaj permanent, sau ca tratament al stenozei
oddiene, daca coledocul nu este foarte dilatat si scleros, 'in
ultimele dupa conditii prefer'indu-se papilosfincte�oplastia care
Fig. 21-14. - Papi­
lotomie pentru ex­
tragerea unui calcul
inclavat . 1n papila.
a) - nivelul inciziei
papilei; b) - extra­
gerea calculului.
asigura un drenaj mai eficient $i, Tn raport cu papilosfinctero­
tomia, are mai putine posibilitati de a evolua spre constituirea
unei stenoze.
Dupa reperarea orificiului papilei, se introduce un stilet
butonat 1'n canalul coledoc (evit'1nd direqia spre canalul Wir­
sung) (fig. 21-15) sau se expune papJla $i orificiul ei prin cate­
terul introdus pe cale coledociana. In ambele cazuri cateteri­
zarea poate 'i'nHmpina opozitie datorita unei 1'ngustari normale
a canalului ampular (vezi fig. 21-13). Papila se incizeaza pe
2--3-4 mm la ,,ora 11-12" (fig. 21-16). Daca orificiul papilar
este larg se poate introduce o foarfeca fina sau o sonda canelata
pe jgheabul careia se efectueaza, cu un bisturiu cu lama Tngusta,
la .,ora 11-12" incizia papilei (fig. 21-17). Se repereaza
marginile seqiunii, care s1nt formate din mucoasa duodenala
$i perete coledocian, cu doua pense cu diri-\i de $Oarece sau cu
doua fire de reper, care se manipuleaza cu bl1nde1e pentru a
evita sfi$ierea margini /or seqiunii dezorienHnd progresu I
papilosfincterotomiei. Cu bisturiul sau cu foarfeca se continua
incizia mucoasei $i submucoasei duodenale $i a coledocului,
mentin'i'nd direqia seqiunii spre .,ora 11-12" controlfnd ca
Fig. 21-15. - Cate­
terizarea papilei cu stilet
butonat.
Fig. 21-16. - Direqia liniei
de incizie pentru papilo­
sfincterotomie (liniile 1ntre­
rupte) faia de axul cranial­
caudal. (Ha�urat zona de
rise pentru canalul pan-
creatic).
sonda canelata sau bratul foarfecii sa fie cu siguranta introdus
Tn canalul coledoc $i nu 1'n canalul Wirsung.
Daca orificiul este larg se poate proceda la seqiunea prin
reperare cu fire, $1 progresia seqiunii se face adaugfnd fire de
reper ce pot fl folosite ca fire de sutura (fig. 21-18).

Fig. 21 -17. - Papi/osfincterotomie: a) - incizia cu foarfeca
b) - incizia cu bisturiul folosind ca reper jghiabul sondei
cane late.
Fig. 21-18. - Re perarea papilei cu fire �i pa pilosfincterotomie 1ntre
fJ re de re per,
Pentru papilosfinc.terotomie lungimea seqiunii se limite
la 18-20 c.m; daca este posibil se repereaza musculatura d 1
denala ;;i seqiunea forma1iunilor se opre�te la nivelul muscL
turii duodenale. Aparent reperarea musculaturii este difk
dar daca. se procedeaza la seqiune cu prog1·esie lenta �i mig,
ea este posibila.
Un control al indica1iei papilosfincterotomiei ii constit
examinarea calibrului coledocului ?i a calculilor care urme
Fig. 21-19. - De­
schiderea jonqiunii
coledocod uod e na I e
dupa papilosfinctero-
tomie.
sa fie extra?i. Calculii mari ?i coledocul cu diametru ca:·e der
')este diametrul orificiului ob1;inut prin papilosfincternton
impune papilosfincteroplastie.
Orientarea seqiunii papilei si ampulei Vater spre ,,c
11-12" este obligatorie pentru ca astfel se evita interceptar
canalului Wirsung ;;i, daca este necesara sutura coledoc
d uodenala, obstruqia prin sutura a canalu I ui pancreatic urm,
de pancreatita acuta. Din acest motiv, deplasarea inciziei sp
,,orele 2-5" expune la riscuri (vezi fig. 21-16).
Prin orificiul astfel ob1inut (fig. 21-19) se introduce per
de dezobstruqie �i se extrag calculii, resturi de membra
hidatice; dezobstructia se poate real iza �i cu o sonda Fol
foarte sub1ire.
Lungimea seqiunii peretelui duodenal in papilosfincter
tomie evitTnd seqiunea stratului muscular al duodenul
sTngerarea din liniile de seqiune este minima �i cedeaza
tamponament timp de 5-10 minute. Numai daca s1ngerar
este importanta �i intereseaza o mica artera papilara inconsta
situata la polul superior al inciziei este necesara trecerea a 2-
fire de sutura cu scop hemostatic, firele unind mucoa
duodena/a cu peretele coledocian.
Dupa unele opinii, plaga produsa prin papilosfincter
tomie se poate cicatriza restabilind circumferinta �i realizi1
stenoza. Pentru a evita evolutia nefavorabila se recoman
sutura mucoasei duodenale la peretele coledocian pe toata lir
de seqiune (cu puncte separate, fir foarte subtire). Tn ace!,
seep, s-a propus �i excizia unui fragment triunghiular d
mucoasa �i · submucoasa duodenala �i peretele coledocului, ,
baza la orificiul papilar, fragmentul excizat situTndu-1 la ,.ore
9-11"; excizia se asociaza cu sutura laturi !or.
(viii) - Papilosf,ncteroplastia urmare�te 1ndepartarea tot,
a obstacolului sfincterian, e:u exceptia sfincterului coledoci,
superior care nu participa la reducerea calibrului coledocul
datorita conformatiei sale fragile (vezi fig. 21--1).
Papilosfincteroplastia se obtine prelungind incizia facu
pentru papilosfincterotomie Tn musculatura duodenului (inciz
masoara 20-30 mm) respect1nd stratul muscular extern
confluen1a Tntre coledoc �i musculatura externa a duodenul
(denumita ., butoniera"); pe aceea�i lungime se seqionea
�i peretele coledocian. Limita inciziei este dificil de flxat
reperat �i papilosfincterotomia corecta conduce, 1n ma]or
tatea cazurilor, la seqiunea totala a peretelui duodenal, real
z'i'nd astfel o comunicare a duodenului si coledocului cu tesut,
peripancreatic (deschiderea ,.butonier�i duodenale"). T� real
 tate, papilosfincteroplastia este desavfr$ita dnd la extremitatea
superioara a inciziei se fntrezare�te tesut pancreatic, de$i
teoretic deschiderea .,butonierei duodenale" trebuie evitata.
Un criteriu al eficientei papilosfincterotomiei este conside­
rata deschiderea !arga a coledocului: trecerea unui cateter
de calibru asemanator cu al lumenului coledocian nu trebuie
sa Tnti'mpine rezistenta la nivelul orificiului nou creat.
Din motivele aratate precum $i datorita faptului ca o artera
1·etroduodenala poate Tncruci�a coledocul la nivelul jonqiunii
coledoc/perete duodenal '.>i poate fi seqionata la extremitatea
superioara a inciziei, papilosfincteroplastia se completeaza
obligatoriu cu sutura (fig. 21-20). Sutura coledoco-duodenala

Fig. 21 �20. - Rezultatul papilo­

sfincteroplastiei (sutura coledo­
coduodenala).

Fig. 21-21. - Schema com­

parativa a deschiderii jonc-
tiunii coledocoduoden;,le.
�) - Dupa papi losfinctero-
tomie; b) - dupa papilo-
ifincteroplastie.

va fi 1n mod particular atenta $i minutioasa, reperTnd foarte

bine peretele coledocului la nivelul. extremitatii craniale a
inciziei unde se produce deschiderea spatiului peripancreatic.
Drenajul coledocului este larg (fig. 21-21), orificiul poate
fi strabatut de calculi mari (daca se mobilizeaza de-a lungul ca.ii
biliare principale), retrostenozarea este practic exclusa, dar
refluxul duodenobiliar este posibil, mai ales atunci c'i'nd coexista
o importanta dischinezie duodenala. Riscul refluxului urmat de
angiocolita $i formare de calculi autohtoni este cu attt mai mare
cu dt calibrul coledocului este mai mare, peretii sclerosi,
nefunqional i, favorizTnd staza; pentru aceste motive, 'fn condi­
tiile enuntate, derivatia biliojejunala este preferabila papilo­
sfincteroplastiei (vezi cap. 31).
(ix) - ,. Papilotomfa" ori ftciu/ui cana/ului pancreatic. Prin
papilosfincterotomie, repertndu-se orificiu I canalului Wirsung,
acesta poate fi largit, permitfnd extragerea unui calcul sau a
unor calculi din canalul pancreatic. Este indicata Tn calcul pan­
creatic migrat din caile biliare, Tn calculul solitar pancreatic
sau 1n litiaza ductului pancreatic cu calculi putini, localizati 1'n
extremitatea cefalica a ductului pancreatic. Nu se poate rezolva,
prin aceasta manevra, I itiaza multipla de pancreas (fig. 21-22).
(x) - Sutura peretelui duodenal impune unele precautiuni
pentru a evita dezunirea �1 stenoza duodenala. Se poate recurge
la sutura Tntr-un plan cu fire separate extramucoase sau la
sutura i'n doua planuri.
Pentru sutura 1n doua planuri se recurge, de preferinta, este evident ;;i prin colangiografia postoperatorie care deseori
la un prim plan submucos, cu fir resorbabil foarte subtire �i pune fn evidenta un obstacol la acest nivel, �i prin debitul
cu puncte foarte apropiate. Mucoasa duodenala reaqioneaza relativ mare al drenajului biliar prin tubul coledocian. Obsta­
vaso-motor intens la traumatisme si, 1'n cursul manevrelor se
0 colul a fost interpretat �i ca o consecinta a spasmului muscula­
produce, la nivelul liniei de seqiune, un edem important al turii duodenale sau a musculaturii ampulare restante, nein­
mucoasei. Planul de sutura submucos invagineaza mucoasa cluse Tn seqiune, posibil mai ales dupa papilosfincterotomie
edematiata �i 1'n consecinta al doilea plan seromuscular -· cu sau papilosfincterotomie incompleta. Nu este necesara trecerea
fire separate neresorbabile - nu necesita 1ncarcarea peretelui bratului descendent al tubului Kehr Tn duoden prin orificiul
de la distanta de linia de sutura, pentru a invagina mucoasa; de papilosfincterotomie; prezenta lui - corp strain - favo­
se previne astfel stenoza duodenala. rizeaza formarea edemului �i poate fi un element supraadaugat
Plasarea unei sonde nasogastrice la nivelul segmentului edemului local produs de traumatismul operator care favori­
descendent al duodenului, 1nainte de a proceda la 1'nchiderea zeaza aparitia pancreatitei acute postoperatorii.
duodenului. este utila. (xii) - Drenajul abdominal. La drenajul impus de coleci­
(xi) - Drenajul co/edocu/ui cu tub Kehr este obligatoriu, stectomie, coledocotomie, plasarea unui tub de dren Tn vecina­
edemul 1n regiunea papilooddiana fiind practic constant. Faptul tatea suturii duodenale este o masura de prudenta utila.
21.2.
REZECTIA AMPULEI YATER
21.2.1.
INDICATII
Rezeqia ampulei Vater (ampulectomie) este indicata 1n
tumorile benigne (ampulom benign) ?i 1n formele vegetante
�le tumorilor maligne (ampulom malign, carcinom periampular).
In formele int71trative ?i ulcerative ale carcinom u Iu i pe1-i-
Fig. 21-22. - Papilotomia
orificiului canalului pan­
creatic prin papilosfinctero-
plastie.
ampular este exceptional de rar indicata, pentru ca rareori
leziunea este descoperita 1n stadiul de evolu-i;ie care permite
ampulectomia.
Chiar 1n formele vegetante ale carcinomului periampular,
indicatiile ampu!ectomiei s1nt restrTnse, ?i mai des leziunea se
solutioneaza prin derivatie biliodigestiva sau duodenopan­
createctomie cefalica.
La bolnavii cu carcinom periampular ?i metastaze ganglio­
nare la distanta, metastaze hepatice sau cu rise chirurgical
crescut, este indicata deriva-i;ia bi I iodigestiva asociata, daca este
necesar, cu derivatia gastrojejunala.
La bolnavii cu carcinom periampular, fara metastaze ganglio­
nare la distanta, sau hepatice, este indicata duodenopancrea­
tectomia cefalica, interventia cu tendinta radicala si 0 care 1nde­
parteaza ganglionii duoden�pancreatici �i ganglionii pediculului
hepatic.
Ampulectomia este practicabila numai 1n carcinomul
periampular, fara metastaze hepatice sau 1n grupele ganglio­
nare, care 1ntrune?te anumite conditii locale ce pot fi 1n parte
precizate prin endoscopie �i endobiopsie duodenala preopera­
torie sau, mai ales, prin examenu I local peroperator: absenta
infiltrat�ei neoplazice 1n mucoasa duodenala ?i peretele cole­
docian. In majoritatea cazurilor de carcinom periampular, forma
infiltrativa sau ulcerata - care de altfel au ?i agresivitate
oncologica mal'e - mucoasa duodenala ?i coledociana este
infiltrata de procesul neoplazic.
lnterventia are ca rezultat remisiunea icterului si eliminarea
sursei de h�moragie digestiva, av1nd deci un av�ntaj fata de
derivatia bi I iodigestiva, dar nu are caracteru I radical al duo­
denopancreatectomiei cefalice, 111 raport cu care 1nsa riscul
chirurgical este mai redus.
21.2.2.
TEHNICA
Rezeqia ampulei Vater nu este o interventie difici Iii dar CE
minutiozitate Tn executie. ln general se descri� -- :ii va f1 descr
mai jos -- tehnica ampulectomiei pentru carcinom ampul
Ea este similara pentru tumorile benigne dezvoltate la nive
papi I ei, dar rezeqia este mai putin exti nsa pe mucoasa duoden
�i peretele coledocian; 'in unele forme de tumori benig1
dezvoltate pe marginea orificiu Iui papi Iei, interventia este
realitate o rezeqie a papilei (fig. 21-23).
Fig. 21-23. - Schema rezectiei papilei pentru tumori papilan
benigne.
(i) - Ca/ea de acces. Se alege una din caile de acces curer
pentru chiru rgia bi I iara care permite colecistectomia, co
docotomia ?i drenajul extern pe tub Kehr �i suficient spa
pentru a elibera segmentul descendent al duodenului.
Daca preoperator exista argumente �i conditii pentru
alege 7ntre rezeqia ampu I ei ?i d uodenopancreatectom ie cefali
incizia va fi aleasa sau orientata astfel 'fndt sa poata perm
duodenopancreatectomia (de exemplu: Iaparotomia subcc
tala va avea extremitatea interna deplasata caudal de apendici
xifoid pentru a putea f1 prelungita controlateral, 1n functie
necesita-i;ile impuse de duodenopancreatectomie).
(ii) - Prima explorare: ficatul se exploreaza pentru desc
perirea eventualelor metastaze.
Se gole:ite colecistul prin punqie, sau daca diagnosti<
este p1-ecizat preoperator, se practica colecistectomie cu excE
i;ia situatiilor dnd condii;iile generale ?i locale ale bolnavu
nu permit o interven-i;ie care depa?e?te 'in gravitate colecisi
gastroanastomoza.
Prin punqie coledociana sau cateterizarea canalului cist
se practica colangiografia, care permite localizarea obstac
lului ?i aprecierea invaziei peretelui coledocului supraamp
lar: coledocul supraiacent obstacolului, Tngustat, rigid,
pereti neregula1i, semnifica infiltratia neoplazica �i Tnlatu
posibilitatea ampulectomiei (fig. 2; -24). lmaginea colangi
grafica poat� f1 Tnsa falsificata de prezenta noroiului biliar sau
calculi/or cle staza.
Se elibereaza partial segmentul descendent al duodenul
1n regiunea ampulei ?i se procedeaza la o deco!are limitata
d uoden u Iui de peretele posterior abdominal, dt este necesa
pentru a permite introducerea indexului pTna la margin,
interna a duodenului.
Se palpeaza regiunea ampulara prin peretele duodenal
pi-in prinderea 1ntre index 5i police a peretelui intern al duod,
nului: se retin,
.
rn tumori care pot beneficia de rezeqia ampu/E
tumorile pol1po1dale, vegetante '.)i, '1n general, tumori la car
nu se percepe infiltra"(:ia peretelui duodenal, coledocului sau
pancreasu Iui. Perceperea unei zone de infiltratie dura, per
tumorala, '1n duoden sau pancreas, exclude posibilitat(
ampulectomiei. Tumorile vegetante polipoidale, mobile, sug,
reaza tumora benigna.
Coledocotomia, introducerea unui explorator neflexit
sau cu flexibilitate redusa ?i palparea regiunii ampulare, pc
completa informatiile dob1ndite: exploratorul poate trece 1n
duoden prin masa tumorilor vegetante �i palparea regiunii
oddiene este n'rni precisa pentru a aprecia infiltratia regionala.
Tumorile ulcer'ate, infiltrante, s1nt fie de netrecut pentru
explorator, fie se percep ca o zona dura, inelara, i'n jurul explo­
ratorului.
Explorarea prin palpare �i colangiografie permit �i diagnos­
ticul diferential - nu totdeauna sigur - cu tumorile duode­
nale, ale coledoculul inferior �i tumorile pancreatice dezvol­
tate i'n vecinatatea papilei.
Fig. 21-24. ·- Carcinom periampular, colangiografie operatorie:
infiltra1ie extinsa 1n coledocul inferior - contraindica1ie de
ampulectomie.
(iii) - Eliberarea segmentului descendent al duodenului, duode­
notomia :;;i expunerea regiunii papilare s1nt similare cu cele des­
crise pentru papilosfincterotomie; se procedeaza la acest timp
daca este considerata posibila ampu I ectomia sau duodeno­
pancreatectomia.
(iv) - Explorarea endoduodenala este timpul decisiv pentru
al egerea interventiei.
Examenul direct endoduodenal, palparea tumorii, asocie1-ea
cu palparea extraluminala �i cu cateterizarea coledocului, per­
mit diagnosticul diferen'\=ial cu alte tumori dezvoltate Tn regiunea
papllei �i p1-ecizarea formei macroscopice.
In tumorile de dimensiuni mici, dezvoltate endopapilar,
papila apare proeminenta ca un mamelon, asemanatoare cu
papila care con'\=ine un calcu I. Prin papilotomie ea poate fi
examinata direct �i are fie aspectul unui mic polip care herniaza
prin orificiul papilar, ceea ce pledeaza pentru benignitatea
leziunii, fie aspectu I unei zone tumorale mici, dure, infiltrative,
ceea ce pledeaza pentru o leziune maligna: 1n ambele conditii
este indicata rezeqia ampulei, mai limitata 'in tumoa1-ea benigna
mai extinsa 1n tumoarea maligna.
Foarte rar, dupa papilotomie pentru evidentierea unei
tumori mici, endopapilare, se descopera 1n zona ampulara
mai multe formatiuni polipoidale mici (sugereaza o polipoza
ampulara), conditie 'i'n care ampulectomia este indicata.
Tumorile vegetante exopapilare au de cele mai multe ori
volum important (2-6 cm diametrul mare) �i se prezinta fie
a
ca polipi cu supraf t:a relativ neteda, cu sau fara ulceratii, fie
ca formatiuni cu suprafata neregulata cu aspect polilobat cu
extremitatea libera fragila, cu sau fara ulceratii. Tumorile
infiltrative au acela�i aspect cu scleroza papilara, dar zona
tumorala este dura, groasa $1 aproape constant mucoasa per1-
amculara este infiltrata, Tngro'?ata cu pliurile $terse. Tumoriie
ulcerate au caracter de ulcer cu margini proeminente $i dure,
cu suprafata ulceratiei cenu�ie $i s'i'ngednda, $1 infiltratie care
depa�e$te marginile ulceratiei.
Examen u I intraoperator trebuie sa precizeze trei date:
a) daca tumoarea este ampulara, deosebind-o de tumori
duodenale - foarte rare - care se dezvolta Tn vecinatatea
ampulei $i de ulcerul duodenal situat '1n duodenul descendent
juxtaampu!ar, de asemenea foarte rar. Confuzia cu ulcerul
duodenal cronic postbu I bar sau situat 'i'n segmentu I duodenal
descendent, care prin infiltratia retractila apropie pap1la de
ulcer este rara, pentru ca aceste ulcere prezinta proces intens
de scleroza periduodena t a care se asociaza sufer1ntei de lunga
durata, absentei icterului sau a dilatatiei cailor biliare extra­
hepatice. In tumorile ampulare canalul <;;i orificiul ampular
se situeaza 'i'n plina masa tumorala;
b) daca tumoarea este benigna sou malignc; daca diagnos­
ticul nu a fost precizat preoperator prin biopsie endoscopica,
precizarea prin examen histopatologic extemporaneu este
discutabila, criterii I e de benignitate sau malignitate '1n aceste
tumori frind relative. Deseori operatorul se conduce dupa
criterii macroscopice: zone de induratie 1n masa tumorala,
prezenta de ulceratii cu marginile $i baza indurata pledeaza
pentru mal ignitatea tumori i;
c) daca infiltraria neoplazica dep6$e$te ampula �i se extinde
Tn pe1-etele duodenului, coledocului sau '1n pancreas. Palparea
bazei tumorii �i aspectul infiltrativ rigid al mucoasei duodenale
sTnt criterii relative. pentru ca infiltratia submucoasei duode­
nale sau a coledocu!ui nu determina obligator modificari macro­
scopice $i palpabile, iar examene microscopice extemporanee
nu sTnt nici posibile (presupun recoltarea de multiple fragmente
de mucoasa $i submucoasa duodenala), nici cu rezultate certe.
Din acest motiv, radicalitate;, oncologica a ampulectomiei
pentru ampulom malign, este 1ntotdeauna incerta.
(v) Timpul de exereza. Pentru a executa ampulectomia se
prinde tumoarea cu o pensa - pensa cu dinti de $Oarece -
�i se maneweaza cu delicatete, deseori, tumoarea fiind friabiia
�i sTnger7nda. Sf'i'$ierea tumorii, sTngerarea, Tmpiedica orientarea
corecta a timpilor operatori.
Tumoarea se tractioneaza U$Or spre ,,ora 3-4" $i, expu­
n'i'ndu-se mucoasa duodenala ,,la ora 11 ", se incizeaza !a 2-3 mm
de baza papile1 pentru tumorile ben1gne, sau la 10-20 mm
pentru tumorile maligne, mucoasa, submucoasa, musculatura
duodenului - pe o lungime de 10-15 mm.
b
Fig. 21-25. - Rezect;:ia ampulei: a) - incizia mucoasei duo­
der,ale la. ora 11-12; b) - incizia peretelui duodenal expune
peretele coledocului; c) - incizia coledocului �i sutura progre-
siva coledocoduodenala.
 Se descopera peretele coledocului care se incizeaza pe o Fig. 21-26. - Sutura cana­
lungime similara �i se sutureaza cu fire separate, subtiri, din lului pancreatic la coledoc
$i la peretele duodenal.
mat\;rial neresorbabil peretele coledocului la peretele duodenal
(fig. 21-25).
lncizia progreseaza 1n acela�i fel spre ,,orele 1-2", sutura
urm1nd incizia.
In apropierea ,,orelor 3-4", se procedeaza cu deosebita
atentie pentru ca apare canalul Wirsung care, datorita obsta­
colului papilar, este dilatat. Se sectioneaza peretele duodenal
�i canalul Wirsung pe o lungime de 2-3 mm p1na la ,,ora
7-6"; progresiv cu incizia se procedeaza la sutura dupa aceea�i
tehnica de sutura (fig. 21-26).
Obtin1nd sectiunea aproape totala a canalului Wirsung, se
seqioneaza coledocul �i canalul Wirsung 1n zona centrala a
orificiului nou creat; peretele celor doua conducte s1'nt juxta­
puse �i se solidarizeaza cu 2-3 fire de sutura.
Se completeaza seqiunea - sutura duodenului �i coledo­
cului '1ntre ,,ora 11" �i ,,orele 6-7" (fig. 21-27).
(vi) - Sutura duodenului �i drenajul se executa dupa tehnica
descrisa la papilosfincterotomie.
Plasarea unei sonde de aspiratie nasogastrica la segmentul
descendent al duodenului este utila.
Ramura descendenta a tubului Kehr plasat 1n coledoc nu
se trece 'i'n duoden.
Pentru colecistectomie, coledocotomie �i duodenotomie,
se instituie_,)drenajul adecvat. ' Fig. 21-27. - Rezultatul ampulectomiei.
 22.
DIVERTICULII DE FEREASTRA DUODENALA

Peg, Pag,
22,1, Morfopatologie , , , , , , , , , , , , , , , , , , , .. , . , , , , , , , . , .. , . , , 245 22.4, Tratament , .. , , ... 247
22.2, Colangiografia operatorie precizeaza forma anatomica 246 22.4, 1, i nterven-i;ii chirurgicale di recte . , .. 247
22.3, Simptomatologie , , , . , . , , . , , . , , .. , . , ..... , . , , .... , . 246 22,4,2, Opera1 ii indirecte , .... 248

Diverticulii muco�i de fereastra
duodenala se dezvolta 1n imediata apropiere a papilei �i pot
uneori genera comp Iicatii bi Iio-pancreatice. Diverticu Iii se
produc prin hernierea mucoasei la nivelul .,ferestrei duode­
nale" care reprezinta un ,punct slab al peretelui, datorita
abu�arii la acest nivel a ampulei lui Yater �i existentei unui
dispozitiv muscular .,1n ogiva" care reprezinta un punct slab,
De�i ei au fost pu�i 1n evidenta Inca din secolul trecut, Tn
ultimii 25 de ani, datorita perfeqionarii mijloacelor de inves­
tigatie a cailor biliare �i ale duodenului, au fost recunoscui;i ca
atare �i clasificati (Rettori).
Depistarea \or este diferita 1n funqie de mijloacele de inves­
tigatie. Astfel prin colangiografia operatorie s-a stabilit pro­
portia de 3-7% (Rives), In cercetarile facute pe cadavru
cifre\e s1nt mai mari --16% prin diseqie �i 50% prin mula­
jele duodenului dupa injectare (Baldowin).
In mod normal deschiderea papilei 7n duoden are un traiect
oblic ce se opune refluxului, In cazul existentei diverticuluiui
de fereastra, acest traiect este modificat, ceea ce ar putea
exp Iica prezenta refluxu Iui digestivo-bi Iio-pancreatic (fig. 22-2).
Diverticulii muco�i de fereastra duodenala apartin catego­
riei diverticulilor ,,dob1nditi", diferentiindu-se de cei conge­
nitali, al caror perete este similar peretelui intestinal posed1nd
integral tunicile.
Remarcabi Ie studii anatom ice facute de Rettori au precizat
doua forme anatomice ale diverticulilor ferestrei duodenale.
a. Diverticu/ul juxtapus (paravaterian, juxtaampulor ), Papi la
ram1'ne pe loc sau este u�or deplasata spre marginea inferioara

22.1.
MORFOPATOLOGIE
. 22- 1 , - Sche
dispozi1 ia fibre­
Traversarea canalului coledoc �i a canalului Wirsung prin lor musculare la ni­
peretele duodenului se face printr-un orificiu care rezulta velul ferestrei duo­
denale.
din 'indepartarea 1'n ogiva a fibrelor musculare longitudinale
superficiale �i profunde, precum �i ale celor circulare ale pere­
telui duodenal. Orificiul de patrundere - fereastra duodenala
- are o forma patrulatera cu laturile de 5-7 mm. Din acest
oriftciu se desprind fibre musculare care se insera pe sistemul
muscular propriu al terminatiei canalare la diferite niveluri,
f1x1'ndu-l (fig. 22-1).
Punctul slab este situat la nivelul marginii posterioare a
ferestrei, adica ,retropapilar. a diverticulului. Punga diverticulara a alunecat de-a iungul
Experimental, s-a aratat ca distensia duodenului 'intre 2 papilei �i a portiunii terminale a C.B,P. (fig, 22-3).
balona?e introduse intraluminal produce reflux 1'n canalul lui b. Diverticulul interpus (vaterion ). Mucoasa herniata depla­
Wirsung, numai la bolnavi ce prezinta un diverticul al feres­ seaza papila, aceasta putlnd sa se deschida 1n apexul diverti­
trei duodenale (Waldron). culului, fiind sau nu prevazuta cu dispozitivul sfincterian
ExtrapolTnd datele experimentale, fenomenele de propriu (fig. 22-4, fig.
hipertonic 1'n D2 constituie cauza refluxului i'n canalul \/Virsung ca hernierea rnucoasei duodenale se
atunci dnd exista un diverticul de fereastra duodenala, Tntotdeauna 1n portiunea posterioa1·a a ferestrei duodenale,
 22.4.1. INTERVENTII CHIRURGICALE DIRECTE

I nte1·ventia are drept scop excizia d iverticu I u I u i si Tnchi­

derea orificiului herniar. Operatia ridica probleme tehnice
delicate atit din punctul de vedere al caii biliare principale,
dt �i al pancreasului ?i al duodenului.
(i). Diverticulectomia extraduodena/a este o operatie cu
indicatie exceptionala 'in cazurile 1n care diverticulul juxtapus
de mari dimensiuni are o evolutie postero-inferioara. Ope­
ratia va fi executata av1nd cateterizata papila. Mentionam
riscuriie vasculare �i pancreatice ale interventiei. Am execu­
tat-o o singura data, bolnavul dezvolt1nd ulterior o pancrea­
tita acuta postoperatorie grava care a dus ia deces.
(ii). Diverticu/ectomia transduodeno/a (Henrique, Walter,
Pinott). Operatia implica urmatorii timpi:
- rezolvarea litiazei veziculare �i / sau coledociene, atunci
dnd este cazu I;
- cateterizarea papilei transcoledocian;
-- duodenotomi e transversala;
- identificarea diverticulului (fig. 22-8).
- eversiunea mucoasei diverticulare cu ajutorul unei
pense Chaput (fig. 22 - 9).
- rezectia mucoase1 diverticulare ajut1ndu-ne de hidro­
diseqie pentru identificarea corecta a plan u I u i (fig. 22-10,
fig. 22-11).

Fig. 22-6. - Colongiogrofie operotorie (transcistica). Diverticul

iuxtapus de fereastra duodenala; reflux 1n canalul Wirsung.
Se evidentiaza !ii un calcul 1n coledocul terminal.

',/

Fig. 22-7. - Rodiogrofte

};d
'\lt'.!Pi!::;i,·;!J;'
·-· /
duodena/a. Coledocoduo­
denoanastomoza. Se pune I .. /
J •

1n evidenta fund u I de sac ,'11 ,•

coledocian' subanastomotic
si un diverticul voluminos Fig. 22-8. - Diverticulectomie (11 (dupa PlNOTT). Dupa
interpus de fereastra duo- executarea duodenotomiei se evidentiaza sediul $i
denala. marimea diverticulului.·

de fereastra a fost semnalata de diver?i autori. Oddita este

secundara litiazei sau inflamatiei la nivelul diverticulului? E
greu de precizat. S1nt rare, dar totu�i citate 1n Iiteratura, cazuri
de diverticulita cu rasunet bilio-pancreatic, precum �i cazuri
de pancreatita acuta (Rives, Juvara).
Hemoragia de la nivelul diverticulului a fost semnalata
foarte rar, fiind mai des 1nt!lnita 'in conditii I e diverticulilor
duodenali congenitali aflati la distanta de fereastra duodenala,

22.4.
TRATAMENT
Fig. 22-9. -- Diverticulectomie (11) (dupa PINOTT).
Tratamentu I diverticu Ii !or de fereastra d uodenala ram'lne Eversiunea diverticulului. Papila $i C.B P. au fost
1nca o problema controversata. cateterizate 1n prealabi I.
 - sutura peretelui duodenal la nivelul defectului posterio1·
restant dupa diverticulectomie �1 a mucoase1 duodenale (fig.
22-12, fig. 22-13);
- fixarea marginilor papilei la mucoasa duodenala cu dteva
fire superficiale;
- sfincterotomia asociata constituie un gest facultativ;
- drenaj cu tub Kehr a! C.B.P.:
Fig. 22-10. - Diverticu/ec­
tomie (Ill) (dupa PINOTT).
Rezectia cu foarfeca a mu-
co�sei diverticu I are.
Fig. 22-11. - Diverti­
culectomie (IV) (dupa
PINOTT). Dupa extir­
parea diverticulului de­
fectul parietal este pus
1n eviden1;a prin 4 fire
de traqiune.
- drenajul canalului Wirsung cu un tub subtire de politen
exteriorizat transductal pentru a preveni edemul orificial este
o manevra citata ,n tehnica, dar 1'ncarcata de riscul pancreatitei.
22.4.2.
OPERATII INDIRECTE
(i). Rezectia gastrica are drept scop excluderea din circuitul
digestiv al diverticulului. Operatia '1?i gase?te indicatia '1n cazu­
rile de diverticulita cu rasunet bi Iiopancreatic. Am avut ocazia
sa operam un bolnav 1'n aceasta situatie. Fenomenele bilio­
pancreatice au disparut, dar am reoperat bolnavul dupa 16 an i
pentru o I itiaza veziculara �i oddita, execut'1nd o coledoco­
duodenostomie. Se poate oare face o legatura i'ntre diverti­
culita-oddita �i constituirea tardiva a I itiazei veziculare? Este
posibil, dar hazardat de a face afirmatii categorice.
(ii). Sfincterotomia. Coexistenta odditei cu diverticulul a
fost semnalata deseori. Roux sustine ca oddita este secundara
inflamatiei de vecinatate a diverticulului. Atragem atentia ca
sfincterotomia poate genera accidente, av1nd 1n vedere veci
natatea cu un perete duodenal reprezentat doar prin mucoas2
Sfincterotomia T?i poate gasi indicatia cu o serie de rezerv,
1'n cazul diverticulului juxtapus, dar este riscanta ?i o consi
deram contraindicata pentru diverticulul interpus.
(iii). Derivatiile biliare. Drenaju I extern transcistic sa
transcoledocian, a fost deseori 1'ntrebuintat cu rezultate satis
facatoare 1'n special 1'n pancreatita asociata I itiazei bi Iiare pe u
teren diverticular. Scopul interventiei este de a pune tempera
1'n repaus diverticulul, favoriz1'nd stingerea inflamatiei d
vecinatate.
Fig. 22-12. - Diverti­
culectomie (V) (dupa Pl­
NOTT). Sutura straturi­
lor musculare ale duo­
denului cu fire separat�.
Fig. 22-13. - Diverti­
culectomie (VI) (dupa
PINOTT). Sutura mu-
coasei.
(iv). Derivatiile biliodigestive. Ori de c7te ori calea bilia1
principala este dilatata ?i cu un perete care permite o sutu1
sigura, este recomandabil a se recurge la o coledocoduodenc
sau coledocojejunoanastomoza. in prezent aceasta este inte
ventia la care s-au fixat marea majoritate a chirurgi lor cu exp,
rienta, fiind considerata operatia de electie '1n diverticulii c
fereastra duodenala complicati,
• Perico/ul decolarii duodenopancreatice. In cazul existent
diverticulilor de fereastra, o larga decolare duodenopancre
tica se poate solda cu devascularizarea peretelui diverticula
Au fost citate cazuri de necroza a diverticulului cu fistula duod
nala secundara ?i constituire de flegmon biliodigestiv retr,
peritoneal. Rezulta ?i de aici necesitatea cunoa�terii existent
eventualilor diverticuli, chiar asimptomatici, pentru a preve
complicatii majore 1'n cadrul unor interventii fara legatura 1
chirurgia bi I iara (rezectia gastrica cu anastomoza von Habere
spre exemplu),
 23.
ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE
Pag.
23.1. lndicatiile anastomozelor biliodigestive 24 9
23.2. Conceptia complexului anastomotic .. .. . ... . . . 250
23.2.1. Calita1ile etajului supraanastomotic . . . . . . . . .. .. 250
23.2.2. Calita1i le etaj u I ui anastomotic . . . . . ... .. .... .. . . 250
23. 2.3. Calita1ile etajului subanastomotic ...... ...... .. 250
23.3. Conceptia dinamicii complexului anastomotic.... 251
23.3.1. Evolu1;ia procesului patologic .. .. . . ... . . . 251
23.3.2. Evolu1ia unui proces patologic asociat . . ... .... . . 251
23.3.3. Apari1ia unor noi obstacole.......... 251
23.4. Anastomozele ductoduodenale . . . 251
23.4.1. Timpii ini1;iali ai opera1;iei ...................... 251
23.4.2. Coledocoduodenoanastomoza laterolaterala . . 25 2
23.4.3. Coledocoduodenoanastomoza cu plastie duodenala
(teh.1ica Schein) . . . 25 5
23.4.4. Tehnica Finsterer . . .... . . .. 25 5
23.4.5. Tehnica Jurasz .... .. . . . . . . .. 257
23.4.6. Tehnica Fli:ircken . . .. .. . . .. .. .... 3 58
Anastomozele biliodigestive re­
prezinta proceduri chirurgicale 'i'n urma carora se realizeaza o
comunicare Tntre un segment biliar �i un segment digestiv.
S:u multiple indicatii, ele au fost executate 1n diverse variante.
In capitolul de fata nu vom discuta anastomozele cu caile biliare
intrahepatice, 'intrudt acestea reprezinta un capitol al chirur­
giei fkatului care nu face obiectul prezentului volum. Limitam
de asemenea expunerea la anastomozele executate ca prima
operatie, reinterventiile fadnd obiectul a capitole diferite.
Mentionam ca problema este larg dezbatuta 'i'n literatura
internationala si nationala. Multitudinea referirilor ar f1 facut
textul greu de �rma�it, fapt pentru care ne-am limitat 'i'n special
la experienta proprie.
. r)-
23.1.
INDICATII LE ANASTOMOZELOR Bl LIODIGESTIVE
Derivatia biliodigestiva creeaza o situatie anatomo-func­
tionala noua prin scurtcircuitarea zonei sfincterului Oddi.
Ca atare, ritmicitatea drenajului bilei Tn tubul digestiv se
anuleaza. Este drept ca dupa o perioada, printr-un mecanism
hormonal pe calea unui .,feed-back" necunoscut, procesul
eliminarii ritmice a bilei 'i'n perioadele digestive este preluat
1n oarecare masura de ritmicizarea bi I igenezei hepatice.
a) - Anastomozele au indicatie entru scurtcircuitarea unui
�/. In cazul dnd un obstaco inextirpabi I se opune scurgerii
normale a bilei, indicatia de derivatie este certa. Este cazul
cancerelor icterigene neoperabile (canceru I de pancreas, unele
cancere de cai biliare), al stenozelor postoperatorii de cale
biliara, ca prim timp (pentru scoaterea bolnavului din icter)
1n cazul unor neoplasme tehnic rezecabile dnd conditiile bol-
Pag.
23.4.7. Co ledocoduodenoanastomoza laterolateral a cu incizie
transversala pe colecoc. . .... . . ..... . ..... . . . . ... 259
23.4.8. Coledocod uodenoanastomoza termino-laterala. . .... 261
23.4.9. Coledocoduodenoanastomoza cu implantarea 1n ,.T"
a coledocului (tehnica Juvara) .. .... ........ 26 3
23.4.10. Coledocoduodenoanastomoza pe bont duodenal.. 26 3
23.5. Anastomozele ductojejunale .. .. ........ . . . . . 26 4
23.5.1. Ductojejunoanastomoza pe ansa 1n ,,Y" . . . 264
23.5.2. Ductojejunoanastomoza pe ansa 1n ,,Omega". 26 7
23.6. Colecistoanastomozele .... . ..... . 268
23.6.1. Conditii ale veziculei biliare1n intentia
· anastomozarii 268
23.6.2. Coleci�togastroanastomoza .. 268
23.6.3. Colecistoduocer.oanastomoza . . ... 269
23.6.4. Colecistojejunoanastomoza pe ansa 1n ,,Y" . .... . . . 270
23.6.5. Colecistojejur,oanastomoza pe ansa continua .. .. . . 270
23.6.6. Colecistojejunoanastomoza pe ansa eferenta .... . . 271
23.7. Principii generale ale anastomozelor biliodigestive. 271
navului nu permit efectuarea interventiei radicale de !a Tnceput.
Tot Tn aceasta categorie de indicatii intra pancreatita cronica
ind urativa cefalica sau oddita sci eroasa, optiunea Tn acest caz,
ca alternativa fap. de sfincterotomie, depinz1nd de obi�nuinta
�i preferinta chirurgului.
� .,._ C ·
o d e al unei co/edocotomii. Alaturi de
cele alte posibilitati (drenaj Kehr, co edocora11e cu sau fara
protejare prin drenaj transcistic sau axial), anastomozele
ductodigestive constituie o modal itate de terminare a opera­
tiei conditionata de o seri e de criteri i:
-- C.B.P. trebuie sa aiba un diametru peste 1,5 cm;
- C.B.P. trebuie sa aiba peretii 1'ngro�ati;
- exista dubii 'i'n ceea ce prive�te dezobstruqia completa
a C.B.P.;
- exista material calculos inabordabi I chirurgical 1'n teri­
toriu I superior, intrahepatic (vezi cap. 15).
in situatii speciale dupq r;ezectii ge segment J+iliRCr In
.
anumite situatii c'hirurgul poate fl obligat la rezeqia unei
poqiuni din calea biliara principala (cancer de cai biliare, chist
de coledoc etc.) sau se poate afla 'i'n situatia neplacuta de a f1
lezat (chiar seqionat) C.B.P. 1n cursul unei colecistectomii
sau a unei rezeqii gastrice (vezi cap. 17, 18, 24).
Continuitatea fluxului biliodigestiv este preferabil de a f1
realizata p rintr-o anastomoza, cu toate ca 1'n unele situatii
particulare s-au propus �i alte solutii (sutura cap la cap, pro­
teza de C.B.P.) (vezi cap. cit.).
d) - Pentru asi urarea biliodi,zestiv. Exista
situatii de exceptie 1n care obstruqia se gase�te a nivelu!
ficatului �i nu poate fl rezolvata (boala Caroli, litiaza intrahepa­
tica inextirpabila). Boala de fond neavTnd deci solutie chirur­
gicala radicala, se va asigura un drenaj biliodigestiv dt rnai
larg �i fara reflux (anastornoza ductojejunala pe ansa 'in ,.Y"),
 23.2.
CONCEPTIA COMPLEXULUI ANASTOMOTIC
Conceptia complexului anastomotic f�nqion7nd ca o enti­
tate anatomica �i funqionala ne apartine. II consideram alcatuit
din 3 etaje, de a caror corecta funqionalitate cuplata depinde
fiabiIitatea anastomozei:
- etajul supraanastomotic este reprezentat de caile biliare
supraiacente stomei, 1nteleg1nd nu doar caile extrahepatice,
ci �i cele intrahepatice p7na la nivelul spatiilor Disse perihepa­
tocitare;
- etajul anastomotic este reprezentat de stoma propriu­
zisa;
- etajul · subanastomotic este constituit din partenerul
digestiv al complexului anastomotic, prezent7nd la rTndul sau o
serie de caracteristici.
23.2.1.
CALITATILE ETAJULUI SUPRAANASTOMOTIC
Aspectul cailor biliare �i 7n special al segmentului care va fi
folosit pentru anastomoza va fi apreciat prin colangiografia
operatorie (v. cap. 3).
Pentru o anastomoza ductala de buna calitate, calea biIiara
principala trebuie sa aiba un ili._ametru de eel putin,1, 5 cm,
derivatiile practicate pe cai subtiri fiind 7n general urmate ere
degradare. Consistenta peretelui biI iar este necesar sa fie,;ferma,
peretele u�or 111gro�at, 7ntrudt o anastomoza executata cu o
cale biliara cu pereti foarte subtiri poate duce la fistula prin
de�irarea peretelui la locul prin care a trecut acul.
Este important de subliniat faptul ca atunci dnd C.B.P. este
cuprinsa 7ntr-un proces de scleroza anastomoza poate deveni
tn timp deficitara prin progresia acesteia. De aceea, este necesar
ori de dte ori aceasta este posibil, sa se excizeze tesutql de
scleroza To lungul canalului, folosind pentru stoma perete
biliar dt mai sanatos. Diiioacate, realizarea acestui deziderat
0
nu este tntotdeauna posibila, mai ales tn conditiile reinter­
ventiilor (vezi cap. 29).
De asemenea inflamatja ,J2ediculului hepatic, de multe ori
prezenta, poate ridica probleme 'i'n sensul constituirii stenozei
secundare. 0 foarte corecta diseqie (aflata tnsa sub riscul
stngerarii) a peritoneului prepedicular evidentiaza dteodata
o C.B.P. cu perete relativ normal, inflamatia fiind prepon­
derent periductala.
23.2.2.
CALITATILE ETAJULUI ANASTOMOTIC
Ne vom referi la o serie de principii generale de executie
ale stomei.
(i) - La e gurii de anastomoza trebuie sa fle de mini­
� �
mum 1 cm. a epinde Tn primul rTnd de calibrul ductului
biliar dar �i de lungimea inciziei ca �i de modul de efectuare al
suturii. 0 stoma cu diametru sub 1 cm este considerata a
priori defectuoasa.
(ii) - tinuitatea e iteliului biliar (cubic) cu eel digestiv
(cilindric) este n esara pen ru o s oma ,,neteda", orice aspe­
ritati la acest nivel putind constitui nuclee de precipitare pig­
mentara secundara. De asemenea stenoza anastomozei poate
recunoa�te printre cauze existenta de zone ,,crude" neepite­
lizate la nivelul stomei. Modul de executare al anastomozei,
care va f1 u�or eversata, tensiunea exercitata asupra firelor
care le ,,1ngroapa" 7n corion s7nt elemente de tehnica ce reali­
zeaza continuitatea epiteliului.
(iii) i� tensiunii la nivelul stomei estt. de asemenea
obligatorie.atd partenerul biiia, a, E 1111 grad de fixitate,
suprimare_a tensiunii se poate obtine pe seama partenerului
digestiv. In cazul anastomozelor cu duodenul este necesara
mobi i izarea pri mei po1·ti uni sau chiar a cei ei de a doua pr
manevra Kocher (vezi cap. 8).
in cazul anastomozelor ductojejunale, ansa, mobila, va
suspendata �i fixata pentru ca prin greutate �i peristaltica
nu exercite traqiune la nivelul anastomozei. In acest sec
prin peretele intestinal, de o parte �i de cealalta a stomei, V<
fi trecute extramucos fire nerezorbabile care vor fi apoi fixa·
la structura de rezistenta respectiva (peritoneul prepedi-cul,
seqionat, patul vezicular sau marginile micului epiploon).
(iv) - Tehnic sutura anastomozei se va face cu aceea
meticulozi'rc!tE ca CJI fl se execuia suturile vasculare. Se V<
folosi ace atraumatice cu fir nerezorbabil No 00 sau 000. Pun,
tele de sutura vor fi distantate la 3 mm. Se va tncarca suficier
din canalul biliar (total) �i corespunzator (tota! sau extramuco
din segmentul digestiy. Se va tncepe tntotdeauna cu tran•
posterioara, firele trecute fiind reperate pe pense si lega1
ulterior. tn timp ce un ajutor mentine tn permanenta 7n tra,
tiune firele de colt, Sutura posterioara o preferam inversat
Tran�a anterioara va fi suturata progresiv pornind de la ambel
capete, iar firele (3-4) centrale nu vor fi legate dedt du�
trecerea ultimului fir. In final se va realiza (eventual corect
o perfecta afrontare a unghi urilor anastomozei.
�) - Grese/i de eyitat;,,
•- executarea unei anastomoze pe calea biliara principa
cu perete subtire (se prefera drenajuI Kehr);
,- executarea anastomozei tn 2 planuri cu surjet de catgL
�i fire separate de nylon care sub argumentul (i luzoriu) al secL
ritatii, nu face dedt sa tngreuieze tehnica �i sa diminue lumen1
utiI al anastcirflozei;
I- existenta unei tensiuni la nivelul anastomozei;
,- lasarea pe loc a veziculei biliare. Aceasta, 7n conditiil
scurtcircuitarii zonei oddiene �i consecutiv a disparitiei refli
xelor locale pornite de la aceasta, se va comporta ca un dive1
ticul aton, generator de staza �i infeqie.
Exista o singura situatie speciala dnd odata cu executarE
anastomozei, V.B. poate f1 lasata pe loc: 7n fistulele (echiv,
lente) cu transformarea V.B. 7ntr-un mic diverticul sclerc
atrofic nelocuit al C.B.P. �i dnd operatia reclama urgent;
colecistectomia �i plastia consecutiva a fistulei prelungin
timpul operator (vezi cap. 13).
(vi) - Prob/ema drena'u/ui. Dupa o a anastomoza biliodige!
tiva drenaJU un1c sau ma1 1ne multiplu) cu tuburi de cauciL
sau politen prevazute cu 2-3 gauri se impune. Tubul va
plasat 7n imediata vecinatate a stomei (chiar 7n hiatusul Wir
slow) �i exteriorizat decliv prin contraincizie 7n flancul dre�
(atentie la insertia colonului, la eventuala s7ngerare intraabdc
minala de la nivelul contrainciziei �i la locul ultimei gauri car
trebuie sa ram7na intraperitoneala). Drenul va evacua 7n prime!
24-48 ore micile revarsate sero-hematice �i va constitL
siguranta tn cazu I existentei unei biIiragii. De regula, cantitati
mica, biliragia se opre?te odata cu reluarea tranzitului digesti\
dnd se va putea extrage ?i tubul.
23.2.3.
CALITATILE ETAJULUI SUBANASTOMOTIC
Conditiile impuse partenerului digestiv difera 7n funqi,
de tipul acestuia. Exista 7nsa o serie de principii generale can
trebuie respectate, indiferent de segmentul digestiv cu can
se va realiza anastomoza.
(i) - lib tea distala trebuie asigurata pe O lunga distant
7n aval de anastomoza. u se va executa deci o anastomoz,
cu duodenul atunci dnd exista o compresie la acest nivel deter
minata de evolutia unui cancer de pancreas. Ansa intestinaL
montata 7n ,,Y" (evident 7n sens peristaltic) trebuie pozitio
nata corect, iar anastomoza de la piciorul ,,Y"-ului trebuie s;
fie cu o permeabi I itate perfecta. Daca ansa este trecuta trans
mezocolic fixarea la mezocolon trebuie sa fie facuta 1n a�a fe
tndt sa nu stlnjeneasca circuitul prin lumen. De asemenea se v,
evita montarea 7n tensiune a ansei 7n ,,Y", lu1ndu-se concomi
tent 7n consideratie obligativitatea corectei vascularizati
(pediculul mezenteric I iber), precum �i pozitia ansei.
 (i
re/or.
(sfincteru I piloric), precum �i de zone Ie ,.sflncterizate" ale
duodenului (sflncterul bulboduodenal, medioduodenal. Ocxner,
sfincterul Albot-Kapandji), care, chiar daca nu au calitatea de
sfincter atestata prin in,ervatia inversata vago-simpatica, se
pot comporta ca atare. In cazui Tn care exista o dischinezie
duodenaia recunoscuta preoperator care marcheaza o pertur­
bare 1n chinetica duodenala, este contraindicata executarea
unei anastomoze la nivelul duodenului.
Plasarea stomei Tn imediata vecinatate a unui sfincter pro­
duce ? iritare mecanica �i chimica, determinTnd hiperspastici­
tate. In lipsa unei dischinezii duodenale, plasarea unei anasto­
moze coledocoduodenale trebuie facuta la oarecare distanta
(minim 2 cm) de pilor Tntrudt funqionalitatea lui ritmica este
data de chemoreceptia chimului acid la nivelul versantului sau
duodenal' act flziolog'ic ce poate fl perturbat printr-o anastomoza
incorect plasata care va alcal iniza unea chemoceptoare.
(iii). - ..�������-�..,\ii� are importanta at'it
pentru perspectiva. Nu se
vor execuia anastomoze la n ul unei portiuni a tubului diges-
tiv cu perete inflamat, Tngro�at, deoarece aceasta predispune
la stenoza secundara a stomei.
Analiza calitatilor ftecarui etaj al complexului anastomotic
este o problema de tactica, ce alaturi de analiza prospectiva
a funqionalitatii stomei conduc la alegerea unei proceduri sau a
alteia. Toate cazurile de anastomoze biliodigesi:ive nefunqio­
nale cu care am fost confruntati (v. cap. 30) au recunoscut Tn
determinismul lor nerespectarea unuia sau altuia dintre prin­
cipiile tactice enuntate.
23.3
CONCEPTIA DINAMICII COMPLEXULUI
ANASTOMOTIC
Chiar daca este executata cu procedura paliativa dar cu
atTt mai mult atunci dnd se presupune ca subiectul va beneficia
de o supravietuire Tndelungata (de exemplu anastomozele exe­
cutate pentru rezolvarea stenozelor postoperatorii de cale
biliara principala), anastomoza este Ull constituent anatomo­
funqional ,,neobi�nuit" pentru organism, iar confeq iollarea
sa trebuie sa fie astfel facuta Tndt ea sa nu se degradeze Tn timp.
23.3.1.
EVOLUTIA PROCESULUI PATOLOGIC
fnsu�i procesul patologic ce a facut n��i,ldi derivatia i;i.o,ate
prin e 1�olutia sa sa S compro..mita. Este suftcient sa analizam
colecistoanastomo'zele executate pentru cancer de pancreas.
Evolutia craniala a lleoplaziei poate bloca jollqiunea cistic/
C.B.P., eventualitate care impune, Tn cazul implantarii joase
a cisticu!ui (constatata colallgiograftc) renuntarea la aceasta
moda! itate de drenaj 1n favoarea hepaticoduodenostomiei.
Acela�i proces poate evolua spre d uoden, unde, prin compri­
mare, va compromite iibertatea distala a etajului subana­
stomotic.
23.3.2.
EVOLUTIA UNUI PROCES PATCLOGIC ASOCIAT
Este cazul tipic al anastomozelor efectuate Tn apropierea
zonelor inflamatorii, inflamatii care !a rtnduI lor s1nt secundare
procesului obstructiv initial· (de e;::emplu scleroza din jurul
unei cai biliare lezate accidental). In aceasta situatie evolutia
i sclero en oate compromite tn vi itor rin stenoza
s'.�ma Tnsa i, dar ea se poate prop�ga �1 d�-a lung� can !o�
b 1ar
7
, .
an
, �
etaJul supraanas'tomot1c. x1sta
situatii Tn care caile biliare int1-ahepatice (de?i le)
sclerozate Tn urma acestui oroces se transforma Tn tubu1-i
rigide lipsite de elasticitate, ceea ce determina o jena de circuit
biliar (vezi cap. 30).
23.3.3.
APARITIA UNOR NOi OBSTACOLE
Complexul anastomotic asigura circuitul bilei a carei com­
pozitie poate ft u�or diferita de normal 'in sensul echilibrului
constituentilor sai. Cu atTt mai muIt, atunci dnd anastomoza a
fost executata litiazica, proportia relativa
litogenetica. Este deci
de staza. In plus, scurt­
circuitarea aparatului pre9ispune la refluxul digesti-
v�liar cu se[_2sisul ,Ell!.,.in..evitabil. In aceste situatii posibili­
tatea litogenezei secundare capata caracter de probabilitate.
!ata de ce 1n executarea unei allastomoze, zollele stazice vor
trebui evitate, mai ales dc1ca se presupulle ca bolnavul va
vietui 1ndelullgat. Este unul din motivele
operatorie a C. B.P.), care
coledocului.
Departe de a ft simple considerente teoretice, criteriile de
tactica prezentate p11la aici s-au validat prin aparitia nefunqio­
llalitatii derivatiilor Tn cazu I nerespectarii lor.
Mentionam ca Tn continuare vom prezenta aspectele de
tehnica �i tactica ale diverselor tipuri de anastomoze bi!iodi­
gestive executate ca interventie primara pe caile biliare.
Ca1-acteristicile anastomozelor ill reinterventie, numeroase �i
depinz1nd de factorii speciali ai entifa\:ii respective vor ft tratate
la capitolele corespunzatoare (vezi cap. 24, 25, 27, 29, 30).
23.4.
ANASTOMOZELE DUCTODUODENALE
23.4.1.
TIMPII INITIAL! Al OPERATIEI
lndiferellt de variallta pentru care se va opta, exista o serie
de timpi operatori comuni. Tn executarea unei anastomoze
biliodigestive, indiferent de ti , este
Dezideratu
a fost precedat de
colecistectom �i d callalu!ui cistic. L'a' �i�el'ur" patului
vezicular"' va ft 'J'llas'llta�o �al�a "fa;l;a, sub care a fost pusa O com­
presa pentru a evita lezarea parench imuIui hepatic. Jntrudt
vom Tntilni doi timpi septici -- UllUI la deschiderea C.B.P.,
altu I la deschiderea duodenu Iui, dmpui operator va fl protejat :
o mesa se va introduce interhepatofrenic pTna la unghiul din
dre�pta' al"ftcatului, o_"alta '\a }L'.dicf @spatiul gastrohep_ati� la
stTnga pediculului de-a lungul micii cur5u'ri'gastrice� tste 're ' co­
mandabi I ca aceasta me�a sa fie tinuta Ill pozitie cu o valva asupra
careia se va executa doar o usoara tractiune, care va 1ndep.'\rta
curbura mica a stomacului ce �re tendinta de a acoperi ped(culul
hepatic. Cea de-a treia roesa va fi elasata qe;,a lungul fetei infe­
rioare a fi"catul"ui, pr;f�lll.°"pfna Fa nivei'�I hiatusului Winslow,
1nchiz1nd �i intrarea Tn bursa omentala. Zona inferioara a
dmpului operator va ft protejata printr-un dm[) de tifon plasat
peste colon, mentinut de asemenea cu o valva. In timpul inter­
velltiei acestei valve i �se vor imprima o serie de deplasari.
initial ea va traqiona colollul, mezoco!onul ?i duodenul, expu­
nTnd perfect pediculul. 1.rfqiu_nea se va exercita 1n axul��aii.
bi Iiare; ulterior
... "'
se ""va ""'dtm
w
in �ua ...
nresi-
uriea�
·asu�-od,,., vafvei
"'{, Ml:;
p'entrl,!
-
;;i
permi� cluodenulu1 sa reintr� 1n .1;,1m u1,oper·ator. vor exista �i
% �
m-omente'c1n'a valva va tre'bui comp,et retrasa (decolare duo--
dena!a), du care va ft repozitionata corespullzator.
canula fenestrata va fi plasat imediat sub
, putin Tn hiatusul Winslow
va prelua rapid iich scurse. Se va pregati din timp un a!
lea rator, de data aceasta prevazut cu terminatie tubu-
 Iara, care va intra fn funqiune 7n momentul deschiderii caii
., -�.,fire de reper pe C.B.P.�ate la aceea�1 d1sta
biliare principale �i a duodenului. de marginile canaruidl, orieiiteaza rinia de 1nc1z1e pe coled
Pe un dmp separat se vor pune instrumentele cu care se Se vor evita firele transfixiante (pericol de fistula). Firele
I ucreaza 1n ti mpii septici, urm1nd ca acesta sa fie 1ndepartat reper se vor monta pe pense de traqiune care vor f1 ridic
1mpreuna cu instrumentele respective, odata timpii septici u�or (tragerea prea puternica de fir poate duce la smulge
depa�iti. acestuia cu lezarea, e drept minora dar neplacuta, a peret(
�e.,tune 1 u"eviqrnfa peretele ontetJs?l. al caii biliore PC{!i�p_ole C.B.P.).
prin ina�artarea per,toneului 1e aco�valnaep[rta - In · · coledocului se va face longitudinal cu v'1rful u
"'
din aproapeTn �pr'5aperoita peritCJn�la�tresutul conjunctiv bine ascutit, .a m a ea distantei dintre firele de re
lax subiacent p1na la marginile (dreapta �i stlnga) ale C.B.P. (fig. 23-1). Unghiul dintre lama bisturiului �i peretele C.E
Cu aceasta ocazie se va aprecia diametrul exterior al ductului va fl strict de 90 °, 1n special atunci dnd exista o Tngro?ar
�i aspectul acestuia. perete!ui. Aceasta manevra este necesara pentru a nu ,.int
Manevra prezinta dificultati 1n cazul pediculitei scleroase 'in plan gre�it Tn grosimea peretelui coledocian. Firele de rer
sau edematoase. Diversele modalitati de abord coledocian s1nt tractiune ajuta la aceasta.
tratate 1n capitolul referitor la coledocotomie (cap. 7).
Urmeaza ide i a elementelor vascu/ore recoledociene.
Se va face un inventar TngriJJt a variante or area e1 1 1are Tn
raport cu sediul viitoarei coiedocotomii. Daca aceasta Tncru­
ci�eaza prin trunchi sau ramuri axul viitoarei coledocotomii
se va P.('!cJi�a ht';;oila;a.,r�v,;;,rl.Ji�L D�ca va fi nece:ar ca hemo­
,, .
staza sa fie executata cu fire spr1Jin1te se va ev1ta trecerea
perforanta a acului prin peretele caii biliare (sursa de biliragie
postoperatorie).
1n afara vaselor arcadei parabiliare va fi identificata ;;i,rt�rj9l.a
su,praduoden;i,la.J:raJ1$_.Versala. din unghiul inferior al coledocoto­
miei (pri� ;;ccentuarea trac1iunii pe vafva��� Tncarca duodenul)
�i va fi ligaturata cu doua fire sprijinite.
Exista posibilitateQ.(vezi cap. 1) ca vase cu mult mai impor­
tante dec1taf''d!d'a pa�rabi Iiara sa treaca prin fa(:a C. B.P. Cu excep­
tia arterei cistice cu traiect anormal. sacrificiul acestora poate
fi urmat de ischemii regionale hepatice. De aceea atunci dnd
s1nt 1nt1lnite, vor fi disecate, degajate de C.B.P., 1'ncarcate pe
fire tractoare - fapt care u�ureaza diseqia !or 1n continuare
�i 1ndepartate de dmpul operator propriu-zis.
Cisticul ii gasim izolat �i ligaturat de !a colecistectomia exe­
cuta"tcl. "t1neori el este pastrat liber pentru drenaj sau explo­
rare. In orice caz va f1 reperat si traqionat w1or spre dreapta.
Aceasta va pune 1'n tensiune tractusurile prin care mai este
fixat de C.B.P. �i care vor fi seqionate pentru a sta�ili cu oare­
rare precizie locul de abu�are a lui 1n calea biliara. In orice caz
canalul cistic trebuie izolat pentru ca la aprecierea diametrului
C.B.,P. sa nu fim 1'n�elati de un cistic acolat (vezi cap. 9).
In situatia rara, dar nu exceptionala, a cisticului spiral ante­
rior cu deversare pe versantu I din stTnga al C. B.P .. descruci­
�area lui de ductul principal este obligatorie �i va fl condusa de
Fig. 23-1. - Coledocotomia !ongitudinala. Marginile coledocoton
la dreapta la st1nga traqion1nd bontul cistic Tnspre .,anterior". au fost reperate de 2 fire de traqiune.
recierea duodenu!ui constituie tim I urmator. Se va scadea
presiunea pe valva in e ara, as,n prima portiune a duode­
lncizia nu va f1 mare. lmediat prin plaga coledociana se
nului sa se elibereze de sub dmpul de izolare. Duodenul va fi
scurge bila (abundenta ,n caz de hiperpresiune biliara). Ea v,
i
�I i,.berat pe fata I u i anterioara de eventualele igament'f: �sau
recoltata pentru examen bacteriologic �i apoi aspirata cu ajuto
adetente epipro�ice "'(uneort"V'a�"Ll'larizate). Se va determina
celui de al doilea aspirator cu canu!a dreapta. Consecutiv, ca1
locul pilorului (prin palpare, nu doar dupa vena Mayo, varia­
lul se va deprima.
bila ca pozitie) �i se va continua elibera,rea versantu!ui superior
�i anterior p1'na la genunchiu I superior. In cazul 1n care duodenu I 1,\ � &pernre� tr:a��r c?�docotoE17iei se face la acel
nivel (dreapta/stTnga) cu TTre su5tiri totaie care 1ncarca n
este fixat, se va practica manevra de decolare Kocher. tlemen­
mult din planul endocoledocian, evers1ndu-l. Se scot flrele
tele care suspenda sau fixeaza duodenul vor fi identificate �i
reper initiale �i se pun pensele pe acestea din urma. EJ
seqionate pas cu pas. La sfir�itul timpului de expunere ?i pre­
cutTnd o tractiune bl1nda pe flirele de reper inserate Tn p<
parare prezentat p1na acum �i care este comun tuturor varian­
tiunea mijlocie a coledocotomiei, orificiul acesteia devine <
telor de tehnica, ati't C.B.P. dt si duodenul vor fi libere, fara
traqiune �i cu peretii dezgoliti. J,o continuare urmeaza incizia
longitudinal romboidal - ovalar sau chiar transversal (f
23-2, fig. 23-3).
biliara (urmata de explorare endoluminala, dezo6struqie etc.,
· '\ Corw;,letarea col��cotomiei se face cu o foarfeca fina din
tTrn- ati 'i' · ole), incizia duodenala ?i
executarea anastomozei. In funqie de orientarea inciziilor la
nrx, cran'ial � caucfal, "'reali'z1ndocJeschidere ale carei dimE
siuni nu trebuie sa Tntreaca cu mult diametrul intern al C.B
nivelul celor doi parteneri ai anastomozei au fost descrise mai
Pentru mici vase intramurale s1nger1nde se va executa hemost,
multe tehnici.
directa. Cu duodenul reclinat 1n jos se va stabili extremita1
inferioara a coledocotomiei la nivelul marginii super�are
duodenului. a'irin'cr"atentie ra·hemostaza 15e vasui t'ransv'er
23.4.2.
COLEDOCODUODENOANASTOMOZA LATEROLATERALA amintit, care, daca nu a 'fost executata rn prealabil, va f1 facL
(sau perfectata) acum.
(Coledocotomia longitudinala, duodenotomia longitudinalii) Riscul acestui timp rezida din posibilitatea de�irarii Tn �

f -
sau 1n jos a coledocotomiei.
Reprezinta o tehnica uzuala. care are avantajul de a putea Re�rarea duodenului. Dupa stabilirea locului duoder
controla lungimea coledocotomiei. Timpii operatori vo1· f1 tomiei �ortc"tmo"5'l!rt"atea acestuia �i distanta fata de pil
descri�i 1n succesiune. (eel put in 3 cm) se vor trece 2 fire. QE;. reper netransfixiante
 marginea superioara a duodenului spre versantul posterior,
situate la 2-,--3 cm unul de altul. La jumatatea distantei dintre
cele 2 fire de reper posterioare va fi plasat al 3-lea fir spre fata
anterioara, care va etala un triunghi a carui baza o reprezinta
locul viitoarei duodenotomii. lnserarea acestor 3 fire pune bine

'l -
1n evidenta peretele du?denal, 1n acela�i timp fix1'ndu-l.
Duodenotomia. In varianta de care ne ocupam duode-
otomla este longitudinala. A.v7nd 7n vedere elasticitatea orga­
nului, lungimea duodenotomiei va fi ceva mai mica dedt a
coledocotomiei. Se incizeaza atent seromusculara si submu­
coasa 1ntre cele 2 fire de reper posterioare. La nive'iul acestui
plan (musculo-submucos) poate aparea o s'i'ngerare din venele
plexului submucos care se re;wlva prin hemostaza directa.

Fig.23-2. - lncizie verticala la

nivelul C.B.P. Marginile cole­
docotomiei 1n 1 /3 medie repe-
rate cu fire.

Fig. 23-_4.- D�oder:otomia longitudinala. Pentru a evita ectropionul

. .
mucoase1 se 1nc1zeaza numa1 seromusculara. Dupa deschiderea minima
a mucoasei se introduce o pensa Pean care se deschide progresiv. Tn
unghiul inferior al coledocotomiei se evidentiaza vasul transversal
I igaturat.

Fig. 23-3. - Transfor­

marea deschiderii verticale
la nivelul C. B.P. fn deschi­
dere transversala prin trac­
tiune la nivelul celor 2 fire
de reper.

Datorita mobilitatii sale, mucoasa herniaza prin plaga duodenala

7nca incompleta. Poate mai mult dedt la coledocotomie, riscul
de a ne ,.rataci" 7n peretele duodenal cu complicatii ulterioare
severe (perforatie posterioara, de�irarea peretelui etc.) impune
incizia strict F!erpendiculara, ajutat de tractiunea '1n acela�i plan
a
(orizo·ntal) eelor "3 t'i r'e· de ·re·per: - • • . ., .....
Mucoasa herniata va fi reperata 7ntre 2 pense fara dinti �i
incizata. Exista �i posibilitatea de a ridica un con de mucoasa
�i a-I extirpa pe o mica portiune. Orificiul odata produs, va fi
semnalat prin aparitia de continut duodenal spumos '1n plaga.
Se va introduce '1n lumenul duodenului, prin orificiu, o pensa
Pean lunga �i se va deschide bl1nd 1n sens transversal pe lun­
gime de 1-1,2 cm p7na la nivelul inciziei seromusclllare
(fig. 23-4). Se aspira continutul digestiv �i se repun flrele de
reper, de data aceasta total, 2 laterale, la extremitatile duode­
notomiei �i urmatorul pe versantul anterior, la jumatatea

l
acesteia. Traqiunea pe acest fir (al 3-lea) va '1ndeparta versantul
anterior, pun1nd '1n evidenta pe eel posterior. Ca varianta
mentionam posibilitatea anastomozei cu incizie transversala
e duoden (fig. 23-5).
� - Sutura planuLY,i posterior se face '1n puncte separate, folo­
ind at"'atraumatic cu fir nerezorbabil 00 sau 000, ori 7n lipsa
cestuia un ac rotund (de tip intestinal) cu nylon nr. 10. Sutura
Fig. 23-5. - lncizia longitudinala pe C.B.P.; incizia transversala (fata
o practicam inversanta cu nodul caz7nd '1n afara. Firele 7ncarca de axul organului) pe duoden. Fire tractoare prin marginile inciziilor.
I In tlr '/'nr:::arr:::i r�ntr1d nl::an1il11i rv,i:;.t�rinr
 (in aceasta alternativa ,.luTnd" oblic mai mult din stratul mus­
cular �i submucos, .,agatTnd" doar mucoasa).
Exista doua maniere de a executa sutura posterioara care
nu difera fundamental:
''°se IQ.Ce� �i1..:tr�e� �u.l.Lii ..tr.actor stTng al coledoco­
toMf'ei"'prin peretele duodenului Tn unghiul duodenotomiei
TncarcTnd total peretele �i sprijinind firul pe o pensa de sprijin.
Se procedeaza similar �i la dreapta. AvTnd reperate marginile,
ajutorul tine Tn tensiune prin traqiune !aterala viitoarea ana­
stomoza. Restul firelor se tree separa! �i se leaga la urma, dupa
care se seqioneaza reperele laterale. In tot acest timp tractorul
3 prin buza anterioara o Tndeparteaza, facTnd anastomoza la
vedere (fig. 23-6);

Fig. 23-7. - Un fir este trecut prin unghiul in ferior al co!edocotomi

�i jumatatea tran�zi posterioare a duodenotomiei.

Fig. 23-6. - Firele ,,de colt" s1nt tinute 1n tensiune. Sutura poste­
rioara a fost Executata. Un fir trecut prin jumatatea tran�ei anterioare
a duodenotomiei tine deschisa tran�a duodenala.

�seJn,e�e,ot�l .;�u� f.![ c'!:� Tn_carc� e_;<Jre:nitatea distala

a colecfocotomiei (fig. 23-7). AvantaJur'varianle1'este de a nu
,.pierde" acest unghi, care poate fugi posterior. Urmeaza
trecerea firelor dupa regula cunoscuta centrifug Tnspre dreapta
�i apoi spre stTnga, reperTndu-le pe pense separate pTna la unghi.
Se leaga firele de unghi, se instituie traqiune la nivelul lor �i se
definitiveaza sutura posterioara. Se seqioneaza firele pastrTnd
firele de colt,
Rareori unul sau doua puncte de catgut cromat subtire sTnt
necesare pentru perfectarea afrontarii mucoaselor.
'\) - Sutura planului agterjru; este mai u�or de executat, dar
regulile acuratetei gesturilor vor fi �i de aceasta data riguros
respectate. Ajutorul mentine traqiunea firelor de colt, Se
Tncepe sutura dintr-o extremitate, se continua din cealalta,
firele prinse putTnd fi Tnnodate. Procedam astfel pentru a realiza
simetria anastomozei. Ultimele 3-4 fire vor fi trecute la dis­
tanta egala (2 mm) slabind u�or tensiunea pe firele de colt,
Ele nu vor fi Tnnodate, dedt la sfi'r$it (fig. 23-8). Se controleaza Fi2. 23-8. - Finalizarez suturii olanului anterior. Se 1nnoada ultimele fire
dan�e1tatea suturii cu un vfrf de pensa Pean subtire p1·intre
fire �i se perfecteaza daca este cazul.
f n general, executata astfel, anastomoza este etan�a. 0
scurgere minima de bila este posibila Tn primele 48 ore �i va fi
preluata de tuburile de dren corect plasate subhepatic. Tn
aceasta alternativa aducerea planului seros pedicular peste ana­
stomoza poate reprezenta un pericol prin riscul scurgerii bilei
Tntre elementele pediculului hepatic (fig. 23-9).
Am descris pe larg aceasta metoda pe care o practicam Tn
multe cazuri pentru a ne dispensa de descrierea amanuntita a
unor timpi identici Tn cadrul celorlalte variante.

23.4.3.
COLEDOCODUODENOANASTOMOZA CU
PLASTIE DUODENALA (tehnica Schein)

Ca modalitate tehnica nu difera fundamental de tehnica

descrisa anterior.
/ndicatia aplicarii metodei este limitata d·e existenta unei
dilatatii importante a caii biliare principale a carei diametru
�rn.
• .. • • • t
trebuie sa fie de eel pu_tiQ 1,5,;-?

Fig. 23----10. ---- Tehnica SCHEIN (1) ·- Cok.docotomia �i duodenotomia

s1nt de mari dimensiuni.

la fel ca Tn a doua varianta a tehnicii descrise anterior (fig. 23-11,

fig. 23-12).

reper s1 se va executa aceeas1 manevra la nive ul ·um" �tii

s I a p anu u1 . e va ega 1 �1 ,apoi urma-
toarele (fig. 23-13).
La sfir�itul interventiei peretele duodenal anterior tras
proximal apare ca un patch de acoperire. Autorul sustine
ca stoma capata forma triunghiulara.
Pe linga dezavantajul limitarii metodei prin diametrul caii,
angularea duqdenului necesita o foarte buna mobilitate a lui �i
poate prezenta riscul unei deformari stenozante ulterioare.
in ce ne prive�te, Tn astfel de situatii p'referam varianta de ana­
stomoza laterolaterala cu incizie transversala a C.B.P.
Fig. 23----9. ---- Fixarea peritoneului prepedicular la duoden 7naintea
anastomozei.
23.4.4.
TEHNICA FINSTERER
Atlt incizia longitudinala de la nivelul coledocului dt �i cea
de la nivelul duodenului sTnt mari, cu o lungime de 3 cm
Reprezinta o anastomoza coledocoduodenala laterolaterala
(fig. 23-10). Coledocotomia ajunge pTna la apropierea marginii
executata pe o margine a caii biliar�.
superioare a duodenului. Se ,ncepe sutura planului posterior
-- Pre ararea duodenu!ui este es · la entru a nu exista
de la mijloc, primul fir angajTnd unghiul inferior al coledocoto­ traqiune a n1ve u . e a r1 ica duo enu �1 se va pozi­
miei �i un punct aflat la jumatatea tran�ei posterioar;ce a duode­ tiona pe marginea dreapta a C.8.P. Daca duodenul se mobili­
notomiei. Se definitiveaza sutura posterioara cu fire separate zeaza insuficient se va executa obligator decolarea primei por-
 tiuni duodenale �i paqial a celei de-a doua, ptna la inseq
mezocolonului (fig. 23-14).
-- Sutura sero-seroasa de orien::are consta 1n executan
unui plan de suTura ���stanta de 3 cm, 1nt1
marginea dreapta a C. B. P. (reperata ca atare ?i las'fnd bont
cistic posterior) �i marginea superioara a duodenului. Mention a
ca firul inferior se va plasa la nivelul de 1'ntllnire dintre C.B.
�i duoden. Planul de sutura se executa cu ace mici �i materi
fin nerezorbabil. Planul include unghiul ascutit rezultat d
apropierea celor 2 segmente care urmeaza a fi anastomozat

Fig. 23-11. - Tehnico SCHEIN (2) - Sutura posterioara 1nceputa de la

centru catre periferie.

F,g. 23-13. - Tehnico SCHEIN (4) - Sutura planului anterior, form11

o clapeta duodenala care realizeaza o ,,plastie" peste C.B.P. (in cartu$
firul central care ridica duodenul p1na la nivelul unghiului superior
coledocotomiei). Urmeaza sutura peretelui drept $i sting cu fire separat

Firele de la extremitati se repereaza ?i se pastreaza, rest

firelor se seqioneaza scurt. Ca varianta se poate efectua dire
planul cu ,,coledoc deschis" (fig. 23-15).
- lncizia C.B.P. va fl executata pe fata anterioara a C.B.
paramedian drept de-a lungul suturii sero-seroase. Se va aspi
continutul biliar. Trebuie avut grija ca lungimea coledocotomi
sa nu depa?easca 1n sus ultimul punct de sutura sero-seri
(fig. 23-16).
- lncizia duodenului, mai mica dedt cea practicata la nivel
C.B.P:�lul marginii superioare a duodenul
i'n etape: initial seromusculara care va fl prinsa cu doua pen:
cu dinti �i apoi submucoasa (si'nger1nda) �i mucoasa (fig. 23-11
posterioare va f1 totala cu fl
Fig. 23-12. - Tehnico SCHEIN (3) - Sutura poster-ioara terminata.
Firele .,de colt" pastrate prntru tractiune. separate, 1'nnodate de catre operator, 1'n timp ce ajutorul 1i1
 23.4.5.
1EHNICA JURASZ

Particularitatea tehnicii consta Tn faptul ca stoma se afla

la nivelul fetei posterioare a duodenului. Avantajul care rezida
din aceasta pozitiune este reprezentat de faptul ca fundul de
sac subanastomotic este redus ca dimensiuni. Tehnica face
necesara Tnsa o serie de manevre delicate 7ncarcate cu un grad
de rise destul de important.
-... Decolarea duodenului se va face pe o lungime de 3 cm
1n f a\:a c:.B.P. l"'e r'il'.'!':'.! 811tt'!tit,dra a D1 se fixeaza o pensa 1n inima

Fig. 23-14. - Tehnico FiNSTERER (1). Firele de reper s1nt plasate

la nivelul C.B.P. �i la nivelul marginii superioare a duodenului.
(Punctot: locul unde se va face sutura de apropiere a celor doua
segmente).

Fig. 23--16.- Tehnico FINSTERER (3). Coledocul �i duodenul deschise

dupa realizarea p!anului seros (varianta cu coledoc ,,1nchis"). Se
1ncepe sutura p!anului poste1·ior.

Fig. 23-15. - Tehnica FINSTERER (2). ln varianta cu coledoc ,.deschis"

marginea dreapta a coledocotomiei se sutureaza la duoden. Sutura 1ncepe
din unghiul inferior.

1n traqiune firele de colt (fig. 23-18). Planul anterior se va

sutura cu fire separate dupa fixarea foarte buna a unghiurilor
(fig. 23-19). 1n final, duodenul poate fl suspendat (fig. 23-20,
fi2. 23-21). Fig. 23-17. - Tehnico FI/\ISTERER (4). lncizia duodenului.
 Sutura posterioara (fig. 23-23) �i apoi cea anterioara (f l
23-24) se fac cu fire separate. 1n final anastomoza se rastoarr
posterior (fig. 23-25).

23.4.6.
TEHNIC A FLORCKEf\.l

Asemanatoare rntrudtva cu cea descr-isa anterior, dife1

prin urmatoarele elemente de tehnica:
-- decolarea duodenului de pe planul caii biliare este m
redusa (fig. 23-26);

f.1g. 23--18. -- Tehnica FINSTERER (5). Sutura planului posterior a fast

Executata. Firele ,.de coli;'' se men-t;in 1n traqiune.

Fig. 23-20. - Tehnica FINSTERER (7). Fire izolate

din nylon sub-t;ire 1ntre sernasa precoledociana �i seroasa
duodena la.

Fig. 23--19. - Tc/mica FINSTERER (6). Sutura p!anului

anterior.

pe care se exercita o traqiune bl1nda. Planul coledocian fiind

fixat, manevra de traqiune pune 1n evidenta tractusurile depen­
dente pe fascia Treitz care la acest nivel pot fi vascularizate.
De asemenea 1n aceasta zona poate fi Tnti'lnita artera pancreato­
duodenala superioara a carei leziune este greu de stap1nit,
prin retraqia capetelor. Daca decolarea nu ridica dificultati
deosebite se executa o ,,dezlipire" a duodenului de 2-3 cm,
reelin1ndu-l �i adudnd fa1a posterioara 1n plan transversal.
-·li;u;izia partenerilor anastomozei. lncizia duodenului este
longitudinala 1n raport cu axul organului pe o distanta de
2cm; incizia coledocului 1n portiunea adiacenta este transversala. Fig. 23-21. - Tehnica F/NSTERER (8). Suspendarea duodenul,j la peri
Se va aspira continuu continutul biliar �i digestiv (fig. 23-22), toneul patului vezicular.
Fig. 23-22. - Tehnico JURASZ (1) Marginea superioara a duodenului a Fig. 23-25. - Tehnico JURASZ (4). Dupa terminarea anastomozei s1
fost decolata pe o distan1/i de 3 cm si traqionata cu un fir. lncizia rasturnarea ei posterioara fire seroseroase desfiin-i;eaza planui de
celor doua organe (C.B.P. si duoden). Fire de tracl;iune pe margine1 decolare duodenala.
celor doua orificii orienteaza transversal stoma.

Fig. 23-23. - Tehnico JURASZ (2) Sutu1·a pla:1ului posterior.-- Firele Fig. 23-26. - Tehnico FWRCKEN (1). D"colarea pa1·1;"2l."i a duodenuiui
de coli; s1nt men-i;inute 1n tensiune. repc:-at cu un fir de traqiune. lncizie verticala la nivelul C.B.P.

t - incizia I a nivelu I duodenu I ui este longitudinala;

t- incizia la nivelul C.B.P. este verticala (longitudinala
pe ax);
._ la nivelul portiunii mijlocii a coledocotomiei se plaseaza
pe ambele margini dte un frr de traqiune (fig. 23-27);
t-- se executa sytura posterioara cu frre separate de nylon,
pastdnd u-se capetel e pe tractor (frg. 23-28):
f-.- planul anterior se sutureaza tot cu frre separate, trac­
toarele laterale fr ind 1inute 1n tensiune;
,__ se rastoarna duodenul �i se frxeaza frt-e de acoperire p1·in
marginea super1oara a duodenului �i peritoneului pedicular
(fig. 23-29).

24.4.7.
COLEDOCODUODENOANASTOMOZA LATERO-
LATERAL6.. CU INCIZIE TRANSVERSALA PE COLEDOC

Las1nd la o parte discutiile cu a�a-zisa funqionalitate cu

,,supapa" a acestui gen de anastomoza, precizam ca prezinta o
Fiz. 23-··-24. -- Tc/inico JUl�ASZ (3). Sutu1·a planului anterior. Se 1nccpe serie de avantaje dar uneori �i dezavantaje din punct de vedere
dinsp1·e extremita1,ilc acestuia. tehnic.
 firele de colt (fig. 23--31). Firele (totale pe C.B.P. extram1
coase sau totale pe duoden) vor fi 1n;;irate pe pense �i lega1
ulterior. U rmeaza sutura tran�ei anterioare care nu ridi<
probleme (fig. 23-32).
Daca sutura 7n acea5ta varianta de anastomoz;a este m,
lejera ;;i mai eleganta dedt 1n cea cu incizie longitudinaia a C.B.I
colturile ridica probleme de asigurare, firele de reper initia
aduc pe�;colul fistulei (dnd s1nt transfixiante), iar indicat
este limitata de diarnetrul C.B.P.

Fig. 23-27. - Tehnica FWRCKEN (2). Cele doua deschideri (biliara li

digestiva) s1nt reperate cu fire de traqiune.

Fig. 23-29. - Tehnico FLOP.Ci<'.EN (4). Fi1·e separate [1ntre margin(

superica1·a a duocenului 1i seroasa precoledociana acopera anastomcz

23-28. - Tehnico FLORCKEN (3). Sutura posterioara cu fire sepa­

rate a fost executata.

Principiul metodei este de a executa o comunicare 1ntre cele

2 organe suturind doua incizii paralele (incizia C. B. P. fiind
transversala 1n raport cu axu I organu I ui).
Metoda obliga la executarea unor manevre suplimentare
indispensabile 1ntre care se impune dezi::olirea complet!,_ de
peritoneu a C.B.P. p1na la nivelul marginilor saiecare vor fi
1·e erate r· trict netransfixiante. De asemenea7n aceasta
varianta vom avea obligatN a ecu toate elementele vascu­
lare prebiliare .
.!,j,,b,-."'-'������.;:_;s�u�radug,g�,&1la gbi� de firele
de traqiune. Marginile inciziei nu vor ajunge p7na�I;,
deoarece exista pericolu I de?irarii ulte1·ioare posterioare. In
aceasta situatie lumenul anastomozei nu mai poate fi egal cu
diametrul C.B.P., dezagrement care nu este 1nsa major 1n
conditiile unui C.B.P. foarte dilatata, esentialul fiind ca stoma
sa aib� 1,5 cm largime.
ncizia duodenala paralela cu cea de la nivelul C.B.P. va fi
reperata in re 2 fire ¾ae traqiune �i va avea o lungime mai mica
dedt cea biliara (fig. 23-30).
Fig.29 -- 30 Co1cc/ocoduodcnomwslomozci . ,trnnsvcrsolci''. lncizia ti-ar
Sutu1·a 1ncepe de la colturi. Se va sutura tran;;a poste1·ioara versala la nivc!ul C.P,J'. Ma1·ginile coiedocotomiei s1nt ridicate p:·
dupa principiile cunoscute executJnd o u;;oara traqiune pe fire de traqiune.
 23.4.8.
COLEDOCODUODENOANASTOMOZA TERMINO-
LATERALA

Tehnica acestei interventii este mai delicata decTt cele de­

scrise anterior, motiv pentru· care se executa mai rar. 0 indicatie
o reprezinta imnlantarea de necesitate a co 10doc 1il s�io,nat
a�cc,i d,e�til [. �e �ai . poa�e e:ec,:ita., o LJPil ex,t/,ear�a
-. tii. ®1> &. @lj, - . � � @ll> iil � �lfi} -
i��rata a
,
unei poqiuni de coledoc (vezi cap. 17).
-- Evidentierea coledocului este un timp important. Este
nec esa�gli'tete anterioare, dar �i a marginilor
sale. Se va pune 1n evidenta artera hepatica proprie. Eliberarea
se va face pTna la nivelul marginii superioare a duodenului care
va fl mobi!izat u�or distal. In acest moment poate sa apara Tn
plaga curbura arterei hepatice ?i emergenta arterei gastro­
duodenale.
- EJibernr�il���L2_ortal poate ridica o
serie deprobfeme tehnTc·e-(ng-::r:r-=:HrTiar-multe eventuali­
tati s1nt posibile. In ca:zul 1n care nu a existat o suferinta care
sa duca la scleroza pericoledociana, dec olarea de planul portal
este u;;oara. Dupa eliberarea marginii drepte a C.B.P. ?i ridi­
carea ei cu o pensa fara dinti se va patrunde 'in spatiul lax inter­
po.tocoledocian cu un instrument bont (pensa), care va f1
deschis progresiv. Dupa eliberarea circumferentiala a C.B.P
se poate Tncarca ductul pe flr de c atgut iar traqiunea acestuia
Tn sus va u?ura perfectarea diseqiei.
In cazul Tn care _exista pediculita, iar C.B.P. este aderenta
9e planul posterior, manevra descrisa devine dificila ?i riscanta.
In plus este necesara degajarea hiatusului Winslow pentru a
putea realiza de necesitate o hemostaza digitala, 1n caz de lezare
a venei-porte. Se vor �e traqiune marginile
C.B.P., dupa care se va practica o incizie transversa!a 1ntre
acestea, la nivelul unde se preconizeaZasecfiuii�ocului.

Fig. 23--31. Sutu1·a planului posterior terminata.

Fig. 23-33 .. Dupa seqiunea c oledocului decola1·ea acestuia de pe

planul portal pe o clistant,'i de 1,5 cm se fac:e sub controlul firelor fractoare.
Fig. 23-32. - Sutu1·a planului anterior cu fire scpa1·atc. lncizie longitudinala la nivelul marginii superioa1·e a duodenului.
Seqiunea planu!ui posterio,r se va face progresiv cu fire de
traq1une din aproape Tn aproape. Pe masura ce marginea sec­
tionata progreseaza Tn?irarea flrelor ?i traqiunea dozata depar­
teaza C.B.P. de planul portal. Odata seqiunea completata,
flrele posterioare se var f1xa pe o pensa care va f1 trasa Tn sus,
rasturn,nd marginea posterioara a C.B.P. Astfel se creeaza
posibilitatea degiljarii caii pe o distanta de cca 1 cm, spatiu
necesar pentru executarea anastomozei (Soupault).
,.. Capatul distal al C.B p Ya fj Iocbis d1112a ce oe-am asiR�1·at
de permeabilitateil lui distala (fig. 23-34).
Daca segmentul biliar este subtire, o simpla ligatura cu f:r
neresorbabil de nylon nr. 8 este suflcienta. Dilatatia pTna la 1,5 cm

Fig. 23-35. - Planul de sutura posterioara a fost executat cu fire sepa­

rate. Colturile slnt reperate prin doua fire de traqiune.

Fig. 23-34. - Coledocul seqionat transversal, bontul sau dista! a fost

I igaturat.

a ductului face necesara trecerea unui fir prin centrul aces­

tuia, care va fl Tnnodat de o parte ?i de alta Qigatura SJ?rijinital
"'
In sfTr?it, un coledoc de mari dimensiuni ��,n�c'n·fs··c� f!'re
�e�a.i;.e care sa realizeze o inversare a marginilor.
- lncizia duodenului. Se va controla daca marginea supe­
rioara a duodenulu1 a)dnge fara tensiune la t1·an?a de coledoco­
tomie. In caz contrar se va face o mobilizare a portiunii bulbare
a acestuia.
Duodenotomia se va practica 1ntre 2 fire de reper dupa
tehnica descrisa anterior .
..- Sutura se fate cu fire se arate dist t te la 2 mm 1n ar­
dnd pere e e o e oc1an pe o lungime de 3 mm. Firele poste­
rioare se leaga (fig. 23-35), dupa ce au fast trecute toate ?i se
pastreaza sub traqiune firele de colt. Sutura anterioara nu
ridica probleme speciale (fig. 23-36).
Se recomanda peritonizarea acestui tip de .nastomoza cu
foita peritonealapr�o"recroci�na prinsa pe duoden sau cu Fig. 23-36. - Anastomoza coledocoduodenala termino-laterala ter­
epiploon. minata.
13.4.9.
COLEDOCODUODENOANASlOMOZA CU
IMPLANTAREA JN ,,T" A COLEDOCULUI (tehnica Juvara)
Tehnica T�i gase�te aplicarea Tn caz de seqiune accidentaia
a unei C.B.P. subtiri 1n special 1n timpul rezeqiei gastrice. In
aceasta situatie, avTnd de a face pe de o parte cu o cale biliara
subtire �i pe de alta parte cu un bont duodenal recent 1nchis,
o implantare circumferentiala a C. B. 1n duoden poate predispune
la constituirea unei stenoze ulterioare.
Q;>je,docul ya fJ ciespicat To sens lgpiiitudinal pe o distan-ta
de 1 cm (fig. 23-37). Se va executa 9uodenotomia pe o luo�ime
de 1 cm la pjyelpl T¥ginii superioare a duodenului la oare­
care distanta de locul suturii tran�ei duodenale (ceea ce obliga
la decolarea partiala a duodenului).
Fig. 23-37. - lmplantareo in ,,T" a co/edocu,ui (,ehnica
JUVARA (1): Coledocul a fost de,chis 7n sens longitudinal pe o
distanta de 1-2 cm .•Cele doua lambouri s7Pt reperate cu
fire de nylon subtire. In seqiune este reprezentat locul unde
vor f1 introduse lambourile biliare, adica sub mucoasa duo-
denala.
S.1!.!,,.ura implica fixarea lambourilor C.B.P. despicata sub
mucoasa dtfr9enala Eafe va Ii paf}ial decolafa. Se 1ntroduc ambele
lambouri 1 1are separate cu cTte un fir subtire Tn spatiul de
clivaj dintre mucoasa �i submucoasa duodenala. Firele se exte­
riorizeaza transfixiant prin peretele duodenal �i se leaga la
exterior. Urmeaza sutura circumferentiala 1ntre transa de
incizie duodenala �i tesuturile pericol�dociene, sutura' care
etan�eaza anastomoza (fig. 23-38). Se poate asocia, dr�najul
biliar temporar axial sau transcistic.
23.4.10.
COLEDOCODUODENOANASTOMOZA PE BONT
DUODENAL
Procedura consta Tn realizarea unei anastomoze Tntre calea
biliara principala �i bontul duodenal preexistent de la o rezec­
-i;ie gastrica anterioara cu anastomoza gastrojejunala. Problema
esentiala a functionalitatii acestui tio de anastomoza este le2"ata
de unul din criteriile runqionarii etajului subanastomotic �i
anume al libertatii sale distale. Aceasta se va evidentia rin Ii sa •
I
oricarui reflux Tn ta u care oate I determinat
fl ec uoasa pozitionare initiala a anse1 a eren e, 1e e un
proces patologic - ulcer peptic - ce prin distorsionarea stomei
produce refluxul. Lipsa refluxului poate fl u�or certiflcata
printr-un tranzit baritat care va proceda obligator opera1ia
atunci cTnd se presupune ca se va executa o atare procedura.
Daca aceste conditii s1nt 1ndeplinite, anastomoza pe bont
funqioneaza ca o deriva-i;ie pe o ansa 1n ,,Y·:.
Fi[;. 23-38. - lmplantarea in ,, T" a coledocului (tehnica
JUVARA (2): Dupa introducerea lambourilor coledociene
7ntre mucoasa duodenala $i ·musculoseroasa firele s!nt
exteriorizate transparietal $i !nnodate. Fire subtiri fixeaza
C. B.P. la peretele duodenal.
Chiar daca interventia pe caile biliare este primara, ne
aflam Tn stare de reinterventie �i">P.rimul obiectiv al operatie.i •
· ·
va fl re rezentat de r t anatom1e1 normafe. Aderentele
postoperatori I pot fl diferite, iar e I erarea organelor �ste
obligatorie. Se va porni de la dreapta spre stlnga, zona micului
epi ploon (pars flaccida), flind desflintata. Se vor degaja aderentele
interhepatofrenice care vor permite coborTrea flcatului. Apoi
se va proced� la degajarea planului colic pentru a ajunge 1n
zona bontulu1 duodenal. Se va lasa o me�a intrahepatofrenic,
iar colonul �i mezocolonul vor fl trase Tn jos de o valva sub
care se va instala un cTmp moale urned.
Degajarea bontului duodenal. Partenerul digestiv al anasto­
mozei este reprezentat de bontul duodenal retractat �i flxat
s�bhepatic Tnspre., dr��pta. El trebuie degajat �i adus 7g apro- •
_
p1erea c0Qductulu1 bdra�. Pentru aceasta se vor seqiona ade­
rentefe nevasculare, se va apuca bontul cu o pensa ,,Tn inima",
fara a se Tnchide pensa, ci doar pentru a-1 flxa �i prin mi�cari
dreapta/stlnga se vor pune Tn evidenta zonele fixate secundar.
Tre �uie avut !n vedere ca secundar rezeqiei gastrice �i Tnchi­
_
der11 bontulu1 duodenal, acesta dispune de o vasculariza-i;ie
precara care trebuie respectata integral. Nu se va 1ncerca
degajarea bontului Tn partea sa distala din cauza raportului
p�ncreatic. E ventual s: poate Tncerca o mobi I izare Tn bloc por-
_
nind de la n1velul D2 1mpreuna cu pancreasul.
Timpul d a satomoza va tine seama de faptul ca extremi­
tatea lumenului on u nchis nu se preteaza la executarea unei
stome directe. Aceasta va fl racticata e fata anterioara sau
pe marginea su erioara a uo enu ui a o 1stanta e eel putin •
·
a e Tn e a ontu u1. o a 1tatea e ectuarii
anastomo;zei es e 1n funqie e conaitiile locale, putTndu-se
ale2"e oricare din tehnicile dec;rric;e ma.i c;uc; (fip-_ ?"i-19)
 23.5.
ANASTOMOZELE DUCTOJEJUNALE
Anastomozele ductojejunale s1nt modalitai;i prin care se
realizeaza comunicarea (respectiv drenajul biliodigestiv) 1ntre
calea biliara principala �i jejun. lnterveni;ia este mai complexa
1n realizarea sa tehnica dedt coledocoduodenoanastomoza
prin existeni;a unui timp intestinal care implica uneori manevre
asupra mezenterului, da1· prezinta avantajul I ipsei refluxului
digestiv 1n caile biliare.
respectiv se executa submezocolic, fapt care impune 1'nde­
partarea colonului transvers prin ridicarea sa Tmpreuna cu
epiploonul.
a - Se va izolo primo ons6 �i se vor derula 20-30 cm
de la niveTuf ungniuiurdM'A:"' ,-A·,
01
. ln acest loc distribu1iJ
vasculara este foane favorabila sensul ca ramurile primare
ale arterei mezenterice superioare s1nt sepa1-ate de mari spa1i
avasculare care permit alungirea ansei (fig. 23-40). Se vor
examina prin transparenta sti'lpii, arcada vasculara ma1·ginal2
�i vasele desprinse din ea. Se vor seqiona 1 sau chiar 2 pilier
vascu L::u-i, examin1nd permanent efici enta vascu I arizatiei asigurat/
de arcada vasculara marginala. lnciziile transversale 1n spa1iil(
avasculare u�ureaza mobilizarea �i alungirea ansei care va f
exclus:'i (fig. 23-41). Se va lega separat arcada marginala juxta

· .V/

Fig. 23-40. - Dispo­

zitia vasculara la nivelul
'jejunului proximal.

Fig. 23-39. - Anastomoza coledocoduodenala pe bont -------

duodenal: tehnica te1·m ino-I aterala. \\\'\\.,'-.,\.'-.'--'"-''--'-''--''-.:,.._........._'-.......--.._

S-a afirmat ca deversarea bilei ia distanta de pilor ar putea

induce ulceratia duodenala. Realitatea c!inica a inflrmat aceasta
ipoteza conflrm'ind faptul ca 1n cadrul complexului de protectie
antiulceros, alcalinitatea bi I iara joaca un rol secundar fata de
actiunea protectoare a mucusului gastric.
Executate mai rar ca interventii primare, eel mai des 7n
reinterventii, anastomozele ductojejunale se pot practica, din
punctul de vedere al partenerului biliar, la diverse nive.le.
Ne intereseaza 'i'n acest capitol ductojejunoanastomoza pedi­
culara, rezerv'i'nd analiza anastomozei subhilare �i a celei 1n
hil pentru capitolul de stenoze postoperatorii ale C.B.P .•
(cap. 29) �i capitolul referitor la neoplasmele Tnalte (cap. 17)
situatii patologice care impun de obicei o atare solutie. Din
punct de vedere al partenerului digestiv, ansa intestinala
poate f1 folosita exclusa 'in ,.Y" (a la Roux) sau 'in continuitate
,.. omega").

23.5.1.
DUCTOJEJUNOANASTOMOZA PE ANSA TN ,,Y"

Operatia este mai rar folosita Tn chirurgia primara biliara.

lndicatiile ei se regasesc 1n special dupa�cid�nte de�J)Jliara
�dupa.!_x_t�re deliberata de"�Te ac:es'teia
c 1st de coledoc7ne� de cale biliara situat sub
convergenta sau pedicular, mai rar TQJl��.mt1�-1:;!�gene
distale (ampulom, cancer de�ancreas) �i anume atunci
dnd duodenul este ori invadat, ori nu prezinta certitudnea
libertatii distale. *.
Operatia comporta doi timpi diferiti - digestiv �i biliar,
(i) -I.1.r!1eut digesiv consta To pro�!!l"&l"@S l'QPi ilP�� excluse
din circuitul alimentar, montata Tn ,,Y" (Roux*). 'ii'ilip'ul
* Argumentele justifica prezentarea acestei proceduri, ca �i a altora,
�u spe c f1cul lor �i 1n cadrul capitolului 17 ,,Tumorile cailor biliare"
_ 0�
· - Stabil1rea locului de sect;iune al ansei. Mezenterul a fos
Fig. 23-41.
incizat.
intestinal apoi intestinul va fi seqionat la 40 cm de unghiu
Treitz la nivelul bre�ei mezenterice (fig. 23---42, 23-43). Dupl
o hernostaza atenta tran�a proximala va ft plombata cu o me�i
�i izolata (fig. 23-44). Se va proceda apoi la tratarea tran�e
inferioare. Capatul distal reprezinta ansa Tn ,,Y" ce va fl trecut
�i anastomozata la calea biliara. Se va avea grija ca ridicarea e
fn apropierea etajului biliar sa nu duca la torsiunea rnezoulu
sau sa-1 ouna in tensiune.
 Fig. 23-42. - Seci;i­
unea a doi stlipi vascu­
lari. Sub controlul efi­
cien1ei iriga1iei prin ar­
cada marginala se sect;i-
oneaza intestinul.

_.,.,,.---

>�','
' ' \ :·,,.,

'\ Fig. 23-44. - Tran$a superioara a intestinului plombata cu comprese.

Se ridica tran$a inferioara care va fi trecuta prin bre$a mezocolica 1n
etajul supramezocolic.

'ig. 23-43. - lntestinul a fost sect;ionat 1ntre doua pense. Se vede

incizia pe mezocolonul transvers la nivelul unei zone avasculare.

- b. - �p�ul seqioI:/2.t {Jisl?I) va, f�!raJat�Wi! Tn funqie

le felul 1n care se executa anastomoza. El poate· fi lnchis
.1n bursa asigurata sau nu cu fire separate), anastomoza urmTnd
Fig. 23- 45. -- Anastomoza executata. Ansa este tre��ta transmezo­
1 fi executata lateral. colic. Jejunojejunoanastomoza termino-laterala !a piciorul ansei.
c. - Trecerea ansei fn etajul supramezocolic se poate face Tn
liverse maniere: . "
- transmezocolic printr-o zona avascu Iara dintre artera
:olica 'dr'eapt! superioara �i artera colica mijlocie. Fixarea
)re�ei la ansa se va face dupa executarea timpului de ansato­
noza biliara (fig. 23-45).
- 111 caz de mezenterita sau dispozitie vasculara necores­
)unzatoare ·1a ·niveTul"mezo�oionului, an�a va fl trecuta pre­
:olic. Ea poate sa fie trecuta printr-o bre�a 'in mare le epiploon
,au dupa omentectomie, daca epiploonul este retractil, 1ngro;;at
;i st1'njene�te circuitul. Despicarea marelui epiploon poate fl
,ericuloasa pentru vascularizatia acestuia (fig. 23-46).
d. - Dupa stabilirea fara tensiune a los,u��nastomozei
)iliojejun"ale1i procecl,ndexectrtar�eise va proceda la ano­
;tomoza jejunojejuna/a termino-laterala la piciorul ansei, care se
ra face la eel putin 50--60 cm de la extremitatea superioara a
tnsei excluse pentru a preveni refluxul digestiv (fig. 23-47).
�nastomoza larga, pe toata tran�a superioara (Tn terminal)
ie va executa pe marginea antimezosterica dupa principiile
:hirurgiei intestinale. Se va reface apoi cu puncte separate
)re�a mezenterica, av1nd grija sa nu se prinda 1n sutura vreun Fig. 23-46. - Ansa tn ,,Y" a fost trecuta !n etajul superior
1as intestinal. al abdomenului precolic.
 (ii) Jlrn;wl bi/ir;;i1 im.p-W.::a i'n p1·imul rind elibe1·area C:.B.P.
dupa principiile ?i tehnica descrisa Tn capitolul anterior·. In
funqie de modalitate putem executa mai multe tipuri de c:na­
stomoza.
a).Quc.!.9)� n.Q.Qn2ltQ![IO� term i!J_Ote_f rc,i!,;JgJa_c�o_sij� i e o. moda-
,
1 itate de exceptie rezervata caiurilor 1n c:u·e calibrul C.B.P.

Fig. 23-48. - Anastomoza hepaticojejunala terminotermina 1 a. C.B.P.

a fast seqionata, iar lumenul ei este simi!a1· cu a! ar,sei montata 1n ,,Y",

r:;f':, 23-47. - Reprezentarea schematica a principiilor anastomozei

ductojejunale cu ansa 7n ,,Y". l\nsa de 50-60 cm trecuta transmezocolic.
Anastomoza jejunojejunala la 30-40 cm de unghiul Treitz.

este aproape la fel de mare cu eel al ansei 1n .,Y" (fig. 23-48).

Dupa seqiune completa a C.B.P. se vor obtine eel putin 1,5 cm
de perete posterior liber. Se vor flxa 2 puncte de colt tinute 1n
tensiune, dupa care va urma sutura posterioara ;;i apoi ante-
rioara, totala pe C.B.P., totala sau extramucoasa pe jejun.
•
b) il!JQ0J�iunoa,:ia2,J;pm.£l?-O.__!��terminala cu inchidereo
J2EJJ216 a ansei. Constituie o varian�ati pe
care nuore'comandam. Se 1'nchide partial tran?a intestinala,
iar C.B.P. se anastomozeaza pe una din extremitatile tran?ei
de sutura intestinala (fig. 23-49). Aceasta tehnica prezinta un Fig. 23-49. - Anastomoza ductojejunala terminoterminala cu 1nchi­
punct critic reprezentat de plasarea anastomozei pe o margine dere pari;iala a tran$ei jejunale. Sutura posterioara a fost realizata,
Fi re de tract;iune eviden{iaza I u menu I cai i bi I iare.
a suturii intestinale. De aceea este absolut necesar ca la unghiul
de unire dintre anastomoza. ?i sutura intestinala sa se flxeze
a
un fir /a Mayo care sa invagineze marginea jejunala Tn raport la nivelul intestinului (fig. 23-50). Anastomoza se face cu puncte
cu marginea caii biliare principale. separate cu fir de nylon subtire, Tncardnd din peretele biliar
• c cto·e·u astomoza terminolaterala. Tntrune?te cei mai 2-3 mm pe marginea posterioara �i 1n totalitate sau extramucos
multi partizani, datori securitatii sa e sporite. peretele intestinal. Firele de la extremita"(:i trecute �i nelegate
Extremitatea proximala a ansei Tn .,Y" se Tnchide cu puncte vor fl reperate 'i'n pense. Urmeaza sutura tran�ei posterioare,

--
separate. Datorita retraqiei mezou I ui. ansa este u?or cudata dupa. care se vor lega �i seqion;:i flrele cu exceptia celor de colt
la extremitatea ei superioara. Sediul anastomozei se va aleP-e
""' -� �
' l.il,.]-4 c,dep��.e. �emitatea super1oara care se va
� � ""' care vor fl mentinute 'i'n usoara tractiune. Urmeaza sutura
anterioara fara ni�ic deosebit'.

°'
orien"'ta"irisprest1nga. Canalul biliar seqionat ;,i eliberat de pe
1-2 cm distanta. va fl reperat prin fire de colt, Se incizeaza
longitudinal seromusculara ansei 1ntre 2 fire de traqiune �i se
Pentru a evita traqiunea la niveiul anastomozei, ansa jeju­
nala vajj siep�data la drea,e:sa la patul ve�ular, iar la sfinga
la fata inferioara �fl�ului :;;1 lamicu°'i4epiploon. Din acela�i
deschide mucoasa Tntre doua pense. Se perfecteaza hemostaza motiv fixarea (nestenozanta) a ansei prin -bre�a mezocolica va
 executata dupa epuizarea timpului de anstomoza. Trebuie planului posterior cu fae separate cu nodul 1nauntru, urm1nd
i avem grija a nu lasa segmentul supramezocolic al ansei ex<::luse apoi planul anterior. Ansa va fi fixata dupa maniera prezentata
1 tensiune. mai SUS (fig. 23-53).
d) Ductojejunoanastomoza latero/atera/a. I ncizia la n ivelu I
.B.P'."�tl! �5�ffl:Hf�'t3n�i'l''!'1"1l!11!!1 ��regula), fie transversal
\ situatii speciale (coledoc foarte larg). lncizia la nivelul jeju-
23.5.2.
DUCTOJEJUNOANASTOMOZA PE ANSA IN
c
+
;
,.
,.OMEGA"

Procedura prezinta avantajul lipsei timpului mezente1-ic

Fig. 23-50. - Ductojejuno­
onostomoz6 termino/otero/6.
Sediul anastomozei.
�i al rapiditatii executiei. Dezavantajele tin de scoaterea din
circuitul alimentar al unei mari portiuni jejunale, de posibili­
tatea refluxului chiar 1n conditiile striqiunii (repermeabilizare)
�i de necesitatea executarii unei anastomoze digestive supli­
mentare (anastomoza Braun).

Fig. 23-51. - Ductoje­

junoonostomozo fotero­
/otero/6. lncizii l:1 axul
C.B.P. si al ansei repe­
rate prin fire. Se 1ncepe
sutura planului poste-
t'lo:·.

Fig. 23-53. - Sutura anterioara a fast terminata.

(Punctot calibrul anastomozei.) Ansa a fast suspendata
la marginea inferioara a f1catului.

Tn ceea ce prive�te P._arteneru/ bi/iar, coledocul poate fl

Fig. 23-52. - Planul posterior
al anastomozei realizat. Fi1-e
trecute prin transa anterioara
jejunala.
ului va fi Tn axul acestuia sau perpendicular pe ax. (fig.23-51).
e procedeaza la aspiratia atenta a continutului biliar �i digestiv.
e trece dte un fir de traqiune prin cele 2 extremitati ale inci­
iilor care urmeaza a fi anastomozate. Firele se tree total prin
3.lea biliara �i extramucos sau total la nivelul jejunului. Tin'1nd
rele de colt 7n u?oara traqiune se pune 1n evidenta planul poste­
ior de anastomozat (fig. 23-52). Se realizeaza anastomoza
anastomozat Ill lateral' ac�sta I mpunfn'd O stoma larga de 2-3
cm (preferabil longitudinala) sau 'fn terminal, dupa seqiunea
sa completa. Probleme ridicate de ansa jejunala sTnt multiple.
-Aleg ea. an__§£:). Se va repera jejunul 1ncep1nd de la 30 cm
de unghiurrduodenojejunal, pe o distanta de circa 70-80 cm
astfel 1ndt extremitatea ansei continue sa poata ajunge Tn zona
anastomozei fa1-a tensiune �i torsiune. Pilierii vasculari vor fi
examinati (pulsatia arteriala) 'inainte de fixarea ansei. La nevoie,
'in caz de tensiune se' va alege o poqiune mai joasa, iar 111 caz
de mezenterita retractila se va abandona metoda 111 favoarea
procedurii cu ansa exclusa.
1-idica acelea�i
ca1-e se va opta pe11tru
trecerea tra11smezocol ica a a11sei, bra11?a di11 mezocolo11 va
avea di mensiuni mai mari dedt Tn conditiile ansei 1n ,,Y" 111trudt
asigura pasajul unei anse intestinale duble cu mezenterul cores­
pu11zator. Fixarea bre?ei (dupa timpul de anastomoza) se va
face la nivelul ambelor picioare ale ansei.
se poate face 1n varia11tele:
laterolateral cu incizie verticala pe C.B.P.;
laterolateral cu incizie orizo11tala pe C.B.P.
In toate situatiile fixarea ansei, care are o greutate mai mare
dedt cea 'in ,,Y", este obligatorie, la dreapta la patul hepatic
al V.B., iar la stlnga pe micul epiploon ;;i marginea i11ferioara
a fkatului. Fixarea bre�ei mezocolice va f1 executata dupa timpul
de anastomoza.
- f.nastomdza Braun asigura partial evitarea refluxului
prin devierea clrcu1tuluf digestiv. Se va executa submezocolic
pe segmente normale. Distanta fata de unghiul duodenojeju­
nal va fi de 30 cm, iar ansa Tn .. Omega" va fi Iibera, fara ten­
siune, '1ntre anastomoza biliodigestiva �i anastomoza Braun,
piciorul ansei eferente urm1nd sa aiba eel putin 50 cm pentru a
evita refluxul. Anastomoza se face cu puncte separate, av'fnd
un lumen eel putin egal cu eel digestiv. Principiile tehnice s'int
cele ale chirurgiei intestinale.
- Striqiunea Rosanov pe ansa aferenta este o manevra
impusa de necesitatea suprimarii refluxului digestivo-biliar.
Decizia pentru executarea striqiunii trebuie luata Tnaintea
efectuarii anastomozei biliodigestive. Altfel, executia tehnica
este dificila �i periculoasa. Locul striqiunii se va alege pe ansa
aferenta la 2-3 cm Tn amonte de locul viitoarei anastomoze
biliojej_unale.
• Executia tehnica. Se va trece un fir de nylon -gros '1n jurul
ansei care va fi legat. Str'fngerea trebuie sa asigure imper­
meabilizarea completa, dar sa evite necroza, de aceea trebuie
efectuata dozat, p'fna Tn momentul Tn care, la nivelul striqiunii,
peretele jejuna! se albe�te. Se va acoperi apoi zona de striqiune
cu fire separate sero-musculo-seroasa '1n coroana pentru a
asigura o etan;;eizare la acest nivel, prin continuitatea sero­
muscularei.
• Dezavantaje ale metodei:
- nu totdeauna se asigura o impermeabilizare completa
(striqii..me slaba);
- exista riscul necrozei limitateJa nivelul zonei de stric­
tiune atunci dnd a fost executata prea str1ns produdnd ischemia
peretelui;
- firele de acoperire, daca s'fnt prea superficiale, nu asigura
proteqia necesara;
- firele de acoperire, daca s'fnt transfixiante pot constitui
sursa unei fistule jejunale.
Se repro�eaza procedeului pe de o parte scoaterea din
funqie a unui segment de aproape 1 m de jejun, precum �i
faptul ca ansa aferenta Tntre anastomoza Braun ;;i striqiunea
Rosanov constituie o ansa ,.oarba" cu eventuale consecinte.
Drenajul acesteia prin anastomoza Braun poate f1 dificil ciin
cauza antiperistaltismului.
Cu toate criticile (mai mult teoretice) mentionate mai sus,
practica a dovedit fiabilitatea metodei care, prin simplitatea
de executie ;;i eficienta devine o procedura indicata 1n special
bolnavilor tarati.
23.6.
COLECISTOANASTOM OZELE
Folosirea veziculei biliare drept partener pentru anasto­
moza devine din ce Tn ce mai limitata odata cu d�tigarea de noi
cuno�tinte despre funqionalitatea etajelor anastomozei ;;i a
degradarii !or 1n timp.
in acela�i timp este de retinut pe de alta parte faptul ca gene­
rozitatea materialului biliar, precum �i proximitatea sa cu
organele digestive, fac tentanta aceasta procedura,Jnca destul
de mult folosita.
Pe ITnga principiile generale ( a nu se face anastomoza pe
perete inflamat, pe organ continTnd material strain, calculos etc.)
mentionam ca anastomoza cu colecistul T�i gase�te indicatia
exclusiv Tn neoplasmele cefalopancreatice cu supravietuire
limitata, cu conditia implantarii cisticului la distanta de tumora
sau ca prim timp, paliativ, Tn intentia unei duodenopancreatec­
tomii cefalice av'fnd avantajul ca lasa intact materialul biliar de
folosit la reinterventie (C.B.P.).
Din punct de vedere tehnic s'fnt descrise anastomozele
colecistogastrice, colecistoduodenale, colecistojejunale cu
varianta ansei Tn , ,Y" sau ,,Omega".
23.6.1.
CONDITII ALE VEZICULEI BILIARE lN INTENTIA
ANASTOMOZARII
(i) Pozitia vezicu{ej hi{iqre este modificata prin hiper-
presiunea data de acumularea de bila. Se va practica o punqie
cu un ac gros, protejat de o compresa, care va fi montat la
aspirator. Tn prealabil se va recolta bilicultura. Urmatoarele
alternative s'fnt posibile:
a) bila este neagra, v'fscoasa, se elimina cu dificultate=pro­
babi Iitate de neoplasm distal (pancreas sau C.B.P.) cu cistic
permeabil. Dupa evacuarea a cca 2/5 din continut (posibi
3-400 ml) se va aprecia reumplerea veziculei care certifici
permeabilitatea cisticului;
b) bila este alba; exista �i aici mai multe posibilitati:
b1 - bila ,.alba" prin inversare de pol hepatocitar 1'n ic­
terele prelungite cu valori ale bilirubinei peste 25 mg%
Colangiografia operatorie va certifica permeabilitate,
cisticului �i va face legitima anastomoza;
b2 - dupa evacuarea bilei, vezicula nu se reumple=hidrop:
neoplazic prin invazie de jonqiune cistic/C.B.P
Dupa confirmarea prin colangiografie se va renunt,
la anastomoza cu V.B. �i se va practica colecistectomiE
;;i anastomoza ductala sau drenaj extern total (vez
cap. 17).
Dupa evacuare, pe locul punqiei se va plasa u;;or o pensi
Tn inima �i se v?- aprecia daca organul biliar ;;i eel digestiv vin Tr
contact fara tensiune. in general apropierea organelor estE
posibila.
Daca V.B. este fixa se poate Tncerca decolarea paqiala,
fundului veziculei, strict 1n planul de clivaj (dupa hidrodiseqie)
av'1nd grija sa nu se compromita vascularizatia, iar punga obti
nuta sa nu impermeabilizeze circuitul prin cudura dupi
aducere Tn pozitie de anastomoza.
(ii) - Continutu/. Vezicula biliara de anastomozat trebui,
sa aiba un perete 511,p,l,L1 (nu se vor face anastomoze pe vezicul,
.. fraga" sau-pe perete inflamat) �i sa fie lipsita de continut
La nevoie existenta unui calcul unic ce poate fi extras nu con
traindica interventia at'1ta vreme dt nu se constata modificar
ale peretelui. Cai'culii multipli, mici �i noroiul biliar oblig,
la explorarea C.B.P., deci la renuntarea la colecistoanastomoza
(iii) - lmplantarea cisticului reprezinta unul din criteriil
tact ice care cond 1'(:ioneaza practicarea colecistoanastomozei
Cisticul trebuie sa fie larg, cu dispozitivul valvular Heiste
deschis asigur'1nd permeabilhate. Traiectul c1sticului parale
pe o lunga portiune cu C.B.P. constituie o contraindicati,
relativa pentru metoda. Este obligatorie aprecierea cisticulu
prin colaflgiografia operatorie care va preciza:
- pozitia de impla'ntare: tipul spiral anterior sau posterio
contraindica metoda;
- locul de implantare fata de tumora. Pentru a apreci
corect aceasta distanta este necesara evacuarea completa
masurata a bilei �i '1nlocuirea sa cu o cantitate echivalenta d,
substanta de contrast. Daca distanta dintre marginea cranial
a tumorii �i irnplantarea cisticului este mai mica de 2 cm, metod
nu este indicata.
(iv) - Pozitia v stare de anastomoza. Este obli
gatoriu de a verifica colangiografic per a ea cisticovezi
cu Iara dupa aducerea veziculei '1n pozitie de anastomoza deoarec,
exista posibilitatea ca prin deplasarea veziculei sa se produc
o cudura cu impermeabilizare secundara la nivelul canalulu
cistic (vezi cap. 30).
23.6.2.
COLECISTOGASTROANASTOMOZA
Dupa executarea manevrelor prezentate mai sus referitoar·
la vezicula biliara se va mobiliza stomacul. Acesta trebuie s
aiba o mobilitate buna. Se va preciza pozitia pilorului prin cer
cetarea venei Mayo, dar mai ales pi-in palpa1·e. Anastomoza v
f1 plasata la eel pu·pn 4 cm 1n amooJ;e <le pi!Q.r;, fara tensiune, pe
fata anterioara a antr'tn'ui spre versantul micii curburi.
Tehnica
Se va practica fixarea planulu[ sero-seros dintre cele doua
organe, dupacare se es · sversal e 3-4 cm vezi­
cula biliara avTnd grija ca incizia sa includa punctu prmcares"a
facut evacuarea veziculei (fig. 23-54).
Fig. 23-54. - Co/ecistogostroonostomoza: Cele doua organe au fast
fixate printr-un p!an de sutura sero-musculo-seros. lnciziile fa.cute trans­
versal pe V.B. ?i stomac la di;iva milimetri de linia de fixare au aceea7i
lungime.
Fig. 23-55. -- Sutura planului posterior a fast executata cu fire separate.
Firele .,de coli" s1nt men1;inute pentru traqiune.
cromat subtire la planu I submucos,
mucoasa �i aspira continutul digestiv.
-.S,utura ansteri�a!:1 se va executa 1ntr-un plan cu fire
separate Tncarc'fnd total din ambele tran�e (fig. 23-56).
- Se verifica digital largimea gurii de anastomoza.
- �i! ca i'n primele 24 de ore o sonda Einhorn
sa dreneze excesu I de bila care se scurge Tn stomac ?i care Tnchide
reflex pilorul pentru a preveni staza gastrica.
- Tub de dren i'napoia anastomozei pentru 48-72 ore,
exteri�raincizie. BineTnteles i'n cazul Tn care
Fig. 23-56. - Colecistogastroanastomoza terminata. Planul anterior a
fast suturat cu fire separate.
bolnavul are ?i ascita drenajul este contraindicat, iar sutura
anterioara este recomandabila sa fie �i ea practicata Tn doua
planuri.
23.6.3.
COLECISTODUOCENOANASTOt--;OZA
Prin proximitatea organe!or, anastomoza colecistoduodenala
este tentanta pentru rezolvarea unui accident intempestiv de
cale biliara principala, survenit Tn cursul unei rezeqii gastrice.
De asemenea poate asigura, pe moment, printr-un gest chirur­
gical u�or, un beneficiiu imediat bolnavului aflat 1n icter neo­
plazic obstructiv. Perspectiva 1nsa contrazice multe din prin­
cipiile enuntate care, fara a avea caracter de dogma, stabilesc
secu ritatea vi itoru Iui anastomozei. Astfel, ci rcitul bi Iiar se
face indirect, etajul subanastomotic - duodenul - se carac
terizeaza print1--o sfincterizare funqionala importanta �i o
chinetica de bras2j/antibrasaj, care duce 'i'n final la transformarea
colecistului "intr-un veritabi I megadive1-ticul duodenal cu toate
consecintele care deriva din aceasta.
Tehnica
- Se · · · - locul de ana !JIIJl�e fata anterioa1·a a
duodenului la oarecare distanta de pilo� (2-=1c'm)sattmai jos,
1n cazu I veziculei de mari dimensiuni. In aceasta situatie ana­
stomoza se va gasi, din pacate, Tntre sfincterul bulboduodenal
�i eel medioduodenal. Daca duodenul este fix apare necesara
mobilizarea lui partiala.
- Se va r��,u..,,,�-�ii.:eJ..uLfu:\;t i ante­
rioar eacfuocle-nu Iui unde se va practica incizia.
- Vezicula biliara adusa 1n R�� va fixa
la ungITTurife reperate (fig. 23-57). Urmeaza incizia transver­
sala de 3 cm lungime la nivelul ambelor organe (la nivelul V.B.
incluz1nd locul de punqie), urmata de sutura monoplan sau
biplan. Nici sutu1-a surjet nu este prohibita, av1nd 1n vedere
hemostaza pe care o realizeaza. Ca varianta se poate executa
,;,;;;���---,;q;
ca prim timp fixarea sero-seroasa a planului posterior urmata
de deschiderea organelor. Dupa aspi ratia continutului ?i per­
fectarea hemostazei, 1n special pe duoden,
planului posterior cu f7re separate (f7g. 23-58), urmata de cea
a planului anterior. Distanta dintre nivelul suturii sero-seroase
�i incizia organelor va fi de 3 mm. Se poate asigura sutura cu
ligamentul cisticoduodenocolic, sau cu marginea dreapta a
marelui epiploon (f7g. 23-59).
Drenajul de contact este indicat 24-48 ore, sonda Einhorn
facultativa.
In ceea ce ne prive�te, nu recomandam acest tip de deri­
vatie din considerentele expuse anterior �i asupra carora vom
reveni pe larg 1n capitolul referitor la reinterventiile dupa
anastomozele biliodigestive nefunc)onale (cap. 30).

Fig. 23-59. - Colecistoduodenoanastomozo (3). Sutura p1a­

nului anterior se face cu fire separate 1n timp ce un ajutor
meni;ine firele ,,de col1,'' 1n tensiune.

'1n Y" ,,1n terminal·•. Un element de facilitare '11 prezinta

pasaju I ansei care se va face precolic spre flancu I drept sau
transmezocol ic.
Anastomoza mino-terminala (sau termino-laterala se
face fara probleme du co ecistotomie la1·ga transversala
reperTnd unghiurile �i execut'i'nd sutura '1ntr-un plan total cu
fire separate sau surjet.

Fig. 23-57. - Colecistoduodenoanostomoza (1). Vezicula biliara

a fast fixata la nivelul genunchiului superior al duodenului.
Se vede distJni;a fai;a de pilor ?i firele de traqiune care expun Fig. 23-60. - Co!e­
locul inciziilo1· (punctat). cistojej unoonostomozo
pe onso montata in
,, Y". Montajul jejunal
este eel clasic. Ansa
a fast trecuta prin
extremitatea d reapta
a mezocolonului
transvers. Anasto­
moza a fast practi­
cata 1n variante , ,ter­
mino-lateral·'. (Ha­
$Urat: zona tumorii
pancreatice care in­
vadeazc\ antru I gas­
tric si duodenul).

1n conditiile anastomozei '1n lateral, pe ansa, gu1·a va fi mai

mica (2--3 cm) deoarece conteaza doar drenajul bilei aflata '1n
hiperp1·esiune (f7g. 23-60).

23.6.5.
COLECISTOJEJUNOANASTOMOZA PE ANSA
CONTINUA

Consideram operatia ca o procedura de necesitate facuta

Fig. 23-58. - Colec1stoduodenoanastomoza (2). Sutura planului posterior.
Fi 1·ele orizontale (,,de coli;'') etaleaza zona anastomozei. Firele verticale
(de t1·act;iune) i;in deschise lumenele organelor.
23.6.4. COLECISTOJEJUNOANASTOMOZA PE ANSA IN " Y"
ra care nu pare disproportionata pnn
alte operatii care rezolva acela�i obiectiv.
loroduodenala
principii ?i modalitate de
'1n raport cu cele expuse anterior. AvTnd 1n vedere
generozitatea materialului biliar, este posibila folosirea ansei
'1n cazuri grave necesit'1nd minimum de manevre, fa1·a decolari
�i exereze. Ea constituie o alternativa la colecistogastrostomie,
indicata atunci dnd peretele gastric nu se preteaza la anasto­
moza (proximitatea .,tumorii").
Se va alege o zona jejunala la 60-80 cm de unghiul duode­
nojejunal, picioa1·ele ansei trednd precolic fara dificultate p'1na
,n dreptul V.B. trugescenta. Ansa precolica nu trebuie sa exe1·­
cite compresiune la nivelul colonului transvers. Dupa protejarea
dmpului operator se vor practica doua incizii de 2 cm pe cele
doua organe. Dupa aspiratia con1inutului ele vor fi _suturate
cu puncte separate, mentin'ind colturile 'in tensiune. In conti­
nuare se va executa anastomoza Braun (fig. 23-61). Bine'1nteles
o striqiune Rosanov pe ansa aferenta precede timpul de ana­
stomoza atunci c'ind se opteaza pentru aceasta manevra supli­
mentara.
 13.6.6.
COLECISTOJEJUNOANASTOMOZA PE AN�A
EFERENTA
Constituie o modalitate de rezolvare a unor ictere obstruc­
tive survenite concomitent sau consecutiv unei obstruqii
antropiloroduodenale, de cele mai multe ori prin determinism
neoplazic (mai des gastric, mai rar pancreatic). lnterventia
comporta doua variante: atunci dnd obstruqia digestiva �i
Fig. 23-61. - Colecistojejunoanastomoza pe ansa continua. Picioarele
ansei (cu anastomoza Braun) au fost trecute precol ic. Anastomoza
biliodigestiva a fost executata terminolateral cu fire separate.
biliara s1nt concomitente se va interveni Tn aceea;;i �edinta;
atunci dnd ele s1nt succesive Tn sensu I ca obstruqia bi Iiara este
secundara interventiei paliative gastrice (GEA) se va interveni
1n conditii iterative.
(i) - il!mruclLB,@�a,16 concomit,e1J1cl4;u �.g,ast �� Derivatia
�
biliodigestiva este complementara celei digestive 1gestive �i se
executa 1n aceea�i �edinta. Se alege modalitatea cea mai u�oara
�i rapida de executare a derivatiei biliodigestive, evident 1n
conditiile unei operatii paliative (gastroenteroanastomoza).
Av1nd la dispozitie ansa eferenta, se va alege o portiune situata
la eel putin 35-40 cm distanta de stoma gastrojejunala (care
este �i ea atipica, situata sus pe stomac) de cele mai multe ori
ansa fiind trecuta precolic. Executia tehnica nu ridica probleme,
largimea stomei nu este necesar sa depa�easca 1 ,5 cm, anasto­
moza Braun este inutila, iar drenajul nu are rost, avTnd Tn vedere
mobilitatea 7ntregului complex.
(ii) - Obstructia bi . V tiv6 c;,elei ,zasHice. Se impune
efectuarea urie1 erivatii biliodigestive pentru icter mecanic
survenit prin progresia unui proces tumoral 1n timp (p7na la 1
an) de la o gastroenteroanastomoza paliativa executata pentru
un cancer antral. lcterul mecanic survenit tardiv dupa o operatie
paliativa pentru cancer gastric poate recunoa�te mai multe
cauze: carcinomatoza hepatica masiva (fara solutie chirurgicala),
metastaze ganglionare Tn hilul hepatic sau la nivelul pediculului
care obstrueaza extrinsec caile biliare (se recomanda drenaj
total extern, foraj transtumot·al sau intubatie prin radiologie
interveritionala), obstruqie joasa a C.B.P. prin progresia
tumorii sau bloc adenopatic. Cu toate ca la interventia ini1,:iala
nu s-au executat gesturi chirurgicale pe caile biliare, operatia
se desfasoara 'in conditii de reinterventie, cu un bloc tumoral
subhepatic ?i bloc tu�oral gastric. ln' aceasta situatie dupa
visceroliza care poate fi laborioasa, vezicula bi Iiara se gase;;te
u;;or, f1ind Tn tensiune. ldentificarea ansei eferente poate pune
probleme. Atunci dnd ansa a fost totw;i identificata �i este
libera distal se va oroceda ca 'in situatia anterior descrisa. Daca
'1nsa ansa este blocata fntr-o masa pluriviscerala �i exista riscul
st1·angu la1·ilor subiacente este preferabila executarea paliativa
a unei derivatii bi I iare externe (colecistostomie).
23.7.
PRINCIPII GENERALE ALE ANASTOMOZELOR
BILIODIGESTIVE
Fara a Tncerca a stabi Ii ,,dogme", este necesar a se cunoa�te
o serie de principii de care depinde viitorul imediat;; i 1ndepartat
al derivatiei.
1.1,o �hirnrgia,c.ailo.t: biliare,ic geJJ�i;al �i Tn chirurgia caii
biliare principale 1n special, dotarea tehnica este obligatorie.
Nu este permis a executa chirurgie de derivatie biliar6 fora a avea
posibilitatea examenului colangiograf,c. AvTnd 1n vedere nepre­
vazutul situatiilor, am putea merge cu asertiunea mai departe:
nu este corect a efectua chirurgie biliara faro posibilitatea exame­
nului co/angiograf,c.
2. Executia anastomozei trebuie sa tina seama 1n mod obli­
gator iu'aetoatecrTter1Tiesta157TiteperZt'ruetaj ele complexu Iui
anastomoti�, precum �i de funqionalitatea previzibila 1n timp a
deriva1,:iei. In acest sens boala de fond care a indicat executarea
anastomozei trebuie analizata din punctul de vedere al evolutiei
ei 1'n timp ;;i al c.omplicatiilor posibile. Exemplul tipic este dat
de diferenta fundamentala de tactica 1ntre rezolvarea unei
obstruqii benigne ;;i a uneia maligne.
3. Anastomoza 'in prima interventie va f1 executata dupa o
foarte buna punere 1n evidenta a parteneri \or anastomozei,
av1nd '1n vedere variabilitatea anatomica deosebita de la acest
nivel.
4. Anastomozele ductoduodenale, indiferent de varianta,
trebuiesc executate cu o largime egala cu a lumenului biliar.
Remanenta de material calculos 7n caile biliare poate compro­
m ite anastomoza.
5. Fundul de sac ramas sub anastomoza ductoduodenala
corect executata este Jipsit de semnificatie patologica atunci
dnd nu este locuit. Asocierea sfincterotomiei de descarcare o
socotim abuziva 1n operatia primara. Ea ram'ine o solutie pentru
reinterventie.
6. Nu se vor face derivatii cu segmente (fie digestive, fie
bi I iare) i nflamate sau cu procese scle,,rogene. Se interzice execu­
tarea, sub sanctiunea nefunctionalitatii imediate, a derivatiilor·
0
cu canalul cisti� sau traiecte fistuloas�.
7. Ductojejunoanastomoza reprezinta Tn varianta cu ansa
'in ,,Y" operatia de eleqie pentru reinter-ventii corectorii
dupa stenoze de cale biliara principala. In aceste situatii evolu1,:ia
procesului sclerogen inevitabil face ca anastomoza sa fie cu atlt
mai precara 'in timp cu dt angajeaza mai sus partenerul biliar
(vezi cap. 29).
8. Anastomoza cu vezicula biliara trebuie mentinuta in
arsenalul terapeutic cu indica1,:ia de excep1,:ie a neoplasmului
de cap de pancreas cu supravietuire limitata �i 'in condi1,:iile unei
jonqiuni a canalului cistic cu C.B.P. departe de tumora. Se
admite colecistoanastomoza ca prin timp 1n vederea unei
eventuale duodenopancreatectomii sau 1n situa1,:iile speciale
ale anastomozei pe ansa eferenta dupa gastroenteroanasto­
moza.
9. Colecistoduodenoanastomoza este o operatie u?oara
din punct de vedere tehnic, 'i'nsa 1ncarcata de atlt de multe
riscuri de nefunqionalitate, Tndt trebuie exclusi'i din arsenalul
terapeutic chirurgica/.
10. Anastomoza cu vezicula bi Iiara executata pentru procese
benigne (pancreatite cronice, stenoze joase de cale biliara
principala) se va degreda aproape sigur 1n timp, iar executarea
ei in asemenea conditii constituie o gw;ea/i'i tactica.
11. lndiferent de tipul anastomozei, acurateta tehnica este
obligatorie.
Nerespectarea acestor principii duce la gre�eli de tactica
si tehnica al caror efect este nefunctionalitatea derivatiei care
�ecesita operatii complexe, individu�lizate �i cu grad �are de
rise (vezi cap. 30).
 24.
ACCIDENTE INTRAOPERATORII iN CHIRURGIJ
CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Pag.
24.1. Leziunile ficatului .. 272
24 2. Leziunile arterelor 272
24.2.1. Leziunile artere cistice 273
24.2.2. Leziunile artet-e hepatice drepte .. 274
24.2.3. Leziunile artere hepatice propri i .. 277
Principalele cauze ale accidente­
lor intraoperatorii s1nt: a) - pluralitatea variantelor anatomice
bilio-vasculare; b) - modificarile produse de inflamatie sau
procese tumorale; c) - tehnica neadecvata (pozitie defectuoasa
pe masa de operatie, laparotomie improprie �i expunere insu­
ficienta a lojei subhepatice, diseqie mentinuta la distanta de
peretele coledocului ?i canalului cistic, insufkienta expunere a
canalului biliar extrahepatic, manevre precipitate stimulate de
aparenta facilitate a interventiei etc.). Asociatia cauzelor este
frecvent conditia care favorizeaza accidentele.
Majoritatea· accidentelor peroperatorii se produc 'fn cursul
c.olecistect�n.7iei ?i, pentru prevenirea ior, Q_j2era�l ie
�� �� �
sa acorde valoare egala informa1iilor obtinute -prin e x 1 r -iii
�i JXR1orare preQR�JiiorJe, exp1orare preope, atone �i
prindpiilor de tehnica chiru�ez1 cap."'6). �le­
mentelorbiliare--fr,p-ermarrent- ct cu segmentul de cale
biliara asupra caruia se exercita actul chirurgical, adaptarea
tacticii la conditia particulara cazului �i evitarea aplicarii de
pense, ligaturi pe formatiuni anatomice neidentificate, precum
ii evitarea seqiunii formatiunilor anatomice neidentificate,
constituie masuri peroperatorii decisive pentru profilaxia
accidentelor i ntraoperatorii.
24.1.
LEZIUNILE FICATULUI
Leziunile ficatului se produc la �ea aderentelor care
'fnchid spatiul subhepatic, prin manevrarea agresiva a valvelor,
dar mai ales prin diseqia colecistului Tnglobat 1ntr-un proces
aderential acut sau cronic care 1mpiedica identificarea corecta
a pJant,;lui de diseq.i.�-e...mledst �i placa veziculara. Mane­
vrarea insuficient controlata a unui�at de proces
aderential cronic, care-I solidarizeaza la fkat, provoaca rupturi
sau smu!geri ale parenchimului hepatic.
t1Qgjllcarile parenchiml:!J.!:!i hepatic prin h�atita cronica,
ciroza, colestaza prelungita, proces inflamator de vecinatate
Pa.
24.3. Leziunile venei porte �i ale ramurilor de diviziune.. 2;
24.4. Leziunile c.cnalului hepatocoledoc . . . . . . . . . . . . . . . . . 2:
24.4.1. P t agile canalelor aberante . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 2i
24.4.2. P. Igile hepatocoledocului . . . . . . . . . . 4;
24.5. Diferentierea tactica a solutiilor . . . . . . . . 21
(in colecistita acuta) realizeaza conditii care predispun la lezit
nile ficatului.
In leziunile minore ale parenchimului hepatic, hemosta,
se [,\03.reobtine prin tam12onament tempQD}_r cu bureti hem<
statici �i comprese, sauprin aplicare de adezivi. Ond prin aces1
masuri nu se obtine hemostaza, precum �i 1n plagile mari, s
procedeaza la�- Daca tesutuI hepatic este friabi I �i fire I
de sutura seq1oneaza ficatul, se recurge la mesajul compresi
(vezi cap. 6). �
lndiferent de marimea dilacerarii hepatic ?i d
felul 1n care s-a obtinut hemostaza, este indicat �pentr
a controla eficienta hemostazei �i eventuala exteriorizare d
bila din plaga hepatica sau din canalele biliare efraqionate pri
sutura; drenajul previne formarea de coleqii biliare, sanguin
sau mixte supurate.
in sTngerarile importante, prin leziuni extinse ale tesutult
hepatic, decizia de a recurge la sutura sau me�aj compresi
trebuie luata cu promptitudine, 1nainte ca pierderea de sfng
necontrolata - prin aspiratie prelungita care urmare�te cl,
rificarea dmpului operator - sa determine hipotensiune, �o<
tulburari de coagulare. Pentru a reduce pierderea de s1ngE
hemostaza provizorie la nivelul �atic (digitali
prin aplicarea unei pense elastice) este utila, permit1n,
evaluarea leziunii hepatice �i tratamentul ei 1n conditi
mai bune.
24.2.
LEZIUNILE ARTERELOR
t,'lajoritatea leziunilor arteriale - �. �a . ..llCi
vire, ligatura -=.,sTnt consecinte ale identificarii insuficiente ,
�afrunilor bilio-vasculare. Hemoragia, ischemia hepatici
pot fi consecinte grave ale leziunilor arterelor din ligamentu
hepatoduodenal, dar consecinte grave au uneori �i gesturili
neorganizate care urmaresc controlul hemoragiei. Ele agra
veaza leziunea vasculara sau adauga leziuni ale cailor biliare
 24.2.1.
LEZIUN!LE ARTEREI CISTICE

Accidentu! se poate produce Tn cu 1-?u I colecistectomiei la

nivelul triunghiului Budde sau, daca artera cistica are origine
;;i traiectam,mal, lez1un1Te se produc Tn traiectul ei infra- sau
retrocistic (artera cistica cu origine Tn artera hepatica, 1n artera
gastroduodenala) (vezi cap. 1), sau, la izolarea caii biliare prin
�
cipale ?i coledocotomie
lnsufkienta expunere a arterei ?i seqiunea ei este de cele
mai multe ori cauza accidentului. Traqiunea suficient dozata
exercitata asupra colecistului sau insistenta Tn a Tncarca pe pensa
artera insuficient izolata sau artera Tnglobata 1n proces inflama­
tor fibros expune la ruptura arterei sau la smulgere de la origine,
din ramura dreapta a arterei hepatice.
ln cursul colecistectomiei retrograde, jfaqiunea insuficient
controlata a canalului cistic pentru a expune artera cistica sau
diseqia spatiului triunghiului Budde condusa precipitat pot fi
cauza rupturii arterei cistice sau a seqiunii ei.
Seqiunea sau ruptura arterei cistice 1n triunghiul Budde
poate fi urmata de retraqia ei Tn Iigamentu I hepato-duodenal
?i formarea unui hematom Tn care capatul arterial nu mai poate
fi recunoscut. Pe de alta parte, este dificil ca eperatorul sa
recunoasca Tn cursul sTngerarii lungimea capatului proximal al
areterei cistice T� raport cu artera lobului hepatic drept 1n care
1?i are originea. In consecinta, aplicarea de pense 1n scop hemo­
Fig. 24-2. - Hemostaza digitala la nivelul arterei hepatice prnprii.

static fara a identifica Tn mod corect capatul proxima! al arterei,

expune la riscul de a provoca leziuni (s.trl.0..re, ligatura) ale
ductului biliar (canal bepatic drept, canal hepatic comun) sau
·
leziuni ale arterei h ivke,_ruptura,� ligatura)
(fig. 24-1). Gnd artera cistica a fost seqionata la nivelul patrun­
derii ei in colecist, aceste consecinte sTnt putin probabile, dar
Traiectu I arterei f1ind frecvent precoledocian, artera poate fi
traumatizata ?i dnd se procedeaza la coledocotomie (vezi cap. 1
�i cap. 7). Concomitenta arterei cistice cu traiect anormal cu
a arterei cistice cu pozitie normala avertizeaza chirurgul. ca
identifidnd si rezolvTnd una din arterele cistice, nu este exclusa
0

daca seqiunea sau ruptura s-a produs la distanta de colecist
aplicarea, fara control, a unei pense de hemostaza, expurie la
riscul agravarii accidentului.
leziunea accidentala a celei lalte (fig. 24-3). Seqiunea acci­
dental a a arterei cistice cu origine ?i pozitie anormala este
urmata de retraqia ei Tn ligamentul hepatoduodenal ?i formarea
unui hematom (uneori spre baza ligamentului hepatoduodenal),

Fig. 24-1. -- Aplicarea necontro!ata

a pensei de hemostaza pentru oprirea
hemoragiei din artera cistica rupta
poate avea consecin-i;e grave: ruptura,
strivirea, ligatura arterei lobului drept
hepatic sau/�i a canalului biliar hepatic
(drept sau comun.)

Fig. 24-3. - Arter,e cistice cu anomalii de origine si traiect a caror

leziune este posibila �i 1n cursul colecistectomiei: a) - artera cistica
unica cu origine tn artera gastroduodenala; b) - artera cistica dubla;
artera accesorie cu origine 1n artera hepatica proprie.

iar aplicarea necontrolata a penselor de hemostaza are ca urmari

Pentru a asigura hemostaza provizorie necesara identificari i
corecte a capatului proximal al arterei cistice se recurge la
pensarea digitala a arterei hepatice proprii (fig. 24-2). Dise­
cf;i"a Fiematomul, recunosdnd capatul arterial, identifidnd
ductul biliar ?i artera hepatica dreapta, este posibila aplicarea
pensei de hem ostaza -�i Iigatura arterei cistice fara riseuri.
1n variantele anatomice Tn care artera cistica are origin-e
leziunea hepatocoledocului, a venei porte.sau a arterei hepatice.
Hemostaza provizorie se asigura digital la nivelul originei arterei
�rii, dar daca. a_:tera cistica _
c� traiect anormal,
.
are origine in artera hepat1ca comuna proximal sau 1n artera
gastroduodenala, hemostaza provizorie se ob1ine prin compre-
siunea �rterei b.epatice romun,e (fig. 24-4). 'Ei,

in artera gastroduodenala, sau artera hepatica proprie (vezi Obtin1nd hemostaza provizorie se identifica canalul hepa­
cap. 1) pozitia ei este laterala sau caudala fata de canalu I cistic tocoledoc ?i extremitatea proximala a arterei care se ligatureaza,
?i artera poate f1 seqionata Tn cursul diseqiei ligamentului evittnd leziunile canalului biliar principal �i ale arterei hepatice
cisticoduode� �i a izolarii laturii inferioare a canalului cistic. proprii.

Fig. 24-4. - Leziunea arterei cistice cu or1g1ne 1n
artera hepatica proprie Aplicarea necontrolata a
pensei de hemostaza (1) poate avea ca urmare leziunea
canalului coiEdoc sau a venei porte. Pentru hemostaza
provizorie c'ste necesara compresiunea arterei hepatice
comune sau a arterei gastroduodenale (2) la origine.
24.2.2.
LEZIUNILE ARTEREI HEPATICE DREPTE
Accidentul este posi bi I Tn cursu I colecistectom iei �i Tn cursu I
rezeqiei canalului hepatic comun �i a jonqiunii canalelor �epa­
tice drept �i sting (pentru stenoza benigna sau neoplasm)
(vezi cap. 17, 29). Leziunile ramurii drepte a arterei hepatice
- liligL strivire si tromb� secundara (fig. 24-5), jlgat\d[a
accidentala, 11�tu..ca.J.n.:te.otionata pentru a controla bemQragia
din artera cistica - nu au urmari grave daca lobul drept are
circulatie arteriala accesorie satisfacatoare din alte surse
(artera' diafragmatica dreapta, artere subcapsulare din_ lobul
sting, artere segmentare cu origine Tn ramura stTnga a arterei
Fig. 24-5. - Aplicarea pensei pe ar­
tera produce efraqia endarterei
favorizeaza tromboza.
hepatice, artere retroperitoneale div�rse). In absenta circulatiei
de supleanta satisfacatoare, se produce Tn lobul drept o zona
de is�mie centrala cu necroza �i, prin infeqie, se constituie
un ab�s hepa!L�i_ld.�ca: Tn formele grave de ischemie
cu necroza'intinsa �i infeqie se constituie insufkienta hepatica
grava toxico-septica. lschem.ia limitata a lobului drept, fara
necroza �i infeqie supraadaugata poate evolua 1n timp spre
fibroza. Daca accidentul a fost recunoscut intraoperator �i
artera hepatica dreapta lezata renun11ndu-se la reconstituirea
ei, sTnt necesare Tn perioada postoperatorie doze mari de anti­
biotice pentru a evita supuratia zonei de ischemie. Antibio­
terapi;i pe cale parenterala �i pe cale orala - urmarind efectul
asupra germenilor intestinali care se pot mobiliza pe cale
portala - nu previne cu certitudine supuratia zonei de
ischemie.
In general, leziunile arterei lobului drept hepatic au fost
identifkate 7n cursul colecistectomiei sau dupa coleci,stectomie
prin compl icatiile septice hepatice.
Unele variante anatomice pot f7 considerate ca factor favo­
rizant al accidentului: artera cu traiect 'i'n arc de cerc 'care o
apropie de cole�ist sau ""car:_a.l.\JL.cistic, artera mt1�a scurti.,Cftg.
24-6). Varianta anatomica 'i'n care artE'l"'a1o!JuTu1 drept se pla-
Fig. 24-6. - Varianta
anatomica - artera cis­
tica scurta - care fa­
vorizeaza leziunea ar­
terei hepatice drepte 1n
cursul colecistectomiei.
seaza anterior canalului biliar hepatic drept sau comun favori­
zeaza leziunea arterei Tn cursul rezeqiei hepatoco+edocului,
Tn cursul expunerii coledocului sau coledocotomiei, sau 'in
cursul c��DJ,ki dnd se urmare?te identificarea canalului
hepatic comun.
in varianta anatomica care apropie artera"bepatica dreapta
de gitul colecistului sau de canalul cis!ic, leziunea arterei hepa­
_
t1ce drepte se produce daca in cursul eliberarii cole€istului
sau canalului cistic diseqia se 1ndeparteaza de peretii organului.
De cele mai multe ori lez1unea sau ligatura arterei hepatice
drepte este consecinta insuficientei identificari a arterei cistice
�i mai ales consecinta leziunii arterei cistice �i a hemostazei
insuficient controlate.
Apjicarea pensei de hemostaza - �i a ligaturii - pe o
artera cistica insuficient identificata�une la riscul de a
cuprinde 7n pensa sau ligatura V,-affera hepatica dreapta daca
artera cistica este scurta, sau daca pensa �i ligatura se aplica
mult spre strnga cu intentia de a lega trunchiul arterei cistice
dt mai aproape de origine (fig. 24-7). Uneori, Tn intentia de a
se identifica originea arterei cistice, poate fi disecata �i legata
- prin confuzie - artera hepatica dreapta (fig. 24-8). Acci­
dentul este posibil �i rn cursul colecistectomiei retrograde
pentru ca, 1n cursul disectiei ascendente cu scopulde a desco­
�i
peri �i lega artera cistica, operatorul poate l'nt1'1ni artera hepa­
tica dreapta, �i, considerTnd-o eronat artera cistica, procedeaza
la ligatura (fig. 24-9). Trebuie retinut ca orice artera desco­
perita 1'.n triunghiul Budde care are un calibru disproportionat
de mare fata df! artera cistica· poate f7 artera hepatica dreapta
�i ca, daca artera cistica nu este legata 1n apropierea colecistului,
este posibila ligatura accidentala a arterei lobului hepatic drept.
I Mai des leziunea sau ligatura arterei hepatice drepte este
\' consecinta leJiunii arterek:i:sti,;;.e. Aplicarea pensei de hemostaza
�i a ligaturii capatului proximal al arterei cistice seqionate sau
rupte, expune la includerea Tn pensa sau ligatura a arterei
 Fig. 24-7. - Manevre care exoun la leziunea arterei
lobului drept hepatic; aplicarea · pensei de hemostaza ,.la
originea" (?) arterei cistice.
Fig. 24-8. - Ligatura arterei lobului drept hepatic prin identificarea
insuficienta a arterei cistice.
lobului drept hepatic, mai ales daca artera cistica este scurta,
sau leziunea s-a produs aproape de originea ei; intentia de a
lega artera cistica dt mai aproape de origine favorizeaza acest
accident (f7g. 24-20).
0 cond;tie care favorizeaza leziunea sau ligatura arterei
lobului drept hepatic, dnd se urmare7te hemostaza arterei
cistice seqionate sau rupte, este formarea hematomului Tn
grosimea ligamentului hepatoduodenal prin retraqia arterei
�i aplicarea progresiv tot mai profunda de pense Tn hematom
fara a identifica fn mod corect capatu I arterial.
Forma cea mai grava a accidentului o constituie smulg:=rea
arterei cistice din artera lobului drept hepatic, avTnd drept
consecinta o plaga arteriala-;--1ar aplicarea oarQ. a penselor de
hemostaza strive�te, rupe artera sau expune la ligatura �i.
in toate 1'mprejurarile Tn care intentia de hemostaza este
necontrolata �i dezorganizata 7i care expun la leziunea arterei
hepatice drepte, se asociaza �i risc�I leziunii sau ligaturii cana­
lului biliar hepatic drept sau hepatic comun.
Prevenirea leziunilor sau ligaturii arterei hepatice drepte
implica o tehn ica corecta �i, fn mod particular, identificarea
corecta a arterei cistice, �i evitarea manevrelor dez.organizate
de hemostaza daca artera cistica a fost seqionata sau rupta.
Hemostaza provizorie face posibila reperarea corecta a arterei
Fig. 24-9. - Ligatura arterei lobului hepatic drept 1n cursul colecistec­
tomiei retrograde prin insufkienta identificare a arte1·ei cistice.
Fig. 24-10. - Prinderea necontrolata cu pensa a capatului
proximal c1I artrei cistice seqionate sau rupte constituie un
rise pentru artera hepatica dreapta.
cistice, evitTndu-se leziunile arterei hepatice (�i ale cailor
biliare).
In plagile arterei hepatice drepte se impune Tn primul rTnd
�rovizarie prin compresiunea digitala a ar:terei
hepatice propri i. Aplicarea penselor de hemostaza pe artera
si'ngerinda sau pe capetelearteriale, data a fost seq1onat�.
tl"ebuie evitata per1tru-rrprovoaca distruqii suplimentare ale
peretelui arterial. Hemostaza provizorie permite examinarea
leziunii �i eliberarea arterei Tn vecinatatea leziunii Tn vederea
suturii. Urmarile neprevizibile �i posibil grave, fatale ale liga­
turii arterei hepatice, impun �ra plagii arteriale sau ana­
stomoza termino-terminala daca artera a fast seqionata., Plaga
ar"n:riala poate ti rezolvata ·prin 2-3 puncte de sutura (de
exemplu la originea arterei cistice smulse), dar daca plaga este
importanta sau este necesara o anastomoza termino-terminala,
se impune descoperirea arterei la distanta (sau la nivelul arterei
hepatice proprii) �i Tnlocuirea hemostazei provizorii digitale
cu hemostaza provizorie prin aplicarea de pense vasculare _sau
prin aplicarea unui lat (fig. 24-11). Tentativele de sutura fara
hemostaza provizorie au ca urmare pierderi de singe, sfi�ierea
arterei, sutura de cal itate proasta · �, trom boza secundara.
Tratamentul plagilor arterei hepatice drepte este 1nca
supus dezbaterilor. Dupa unele opinii, interceptarea curentului
 sanguin al acestei artere nu are urmari grave sau acestea sTnt Hemostaza provizorie se asigura digital, iar la baza liga­
cu totul exceptionale - lobul hepatic drept avfnd suflciente mentului hepatoduodenal se incizeaza seroasa pentru a descoperi
surse vasculare compensatqrii. Tn consecinta, plagile arterei lateral de coledoc, anterior de vena porta sau posterior de
hepatice drepte pot fl tratate prin ligatura arterei, �i aceas_9 primul segment duodenal artera, proximal fata de leziune �i a
atitudine este sprijinita de experiente clinice care au constatat proceda la solutia ce urmeaza a fi adoptata (ligatura, sutura).
ca dupa ligatura recunoscuta intraoperator, evolutia bolnavilor Daca artera a fast seqionata la baza ligamentului hepatoduo­
a fast normala, �i de analize necroptice care au demonstrat ca
denal (Tn cursul coiedocotomiei joase sau rezeqiei coledocului
la unii subieqi colecistectomizati cu multi ani anterior decesului,
s-a gasit ar;tera hepatica·dreapta ligaturata fara consecinte asupra pentru neoplasm) iar hemostaza digitala �i diseqia capatului
lobului hepatic drept. S-a emis �i opinia ca� ligatura arte!J;i arterial prin pensarea digitala la nivelul bazei ligamentului
trebuie urmarita culoarea lobului drept hepatic �1 daca, 'i'n tim.p nu mai poate fi executat, hemostaza se obtine prin compresiunea
de 5 minute, aceasta se cianozeaza dovedind insuflcienta circu­ digitala a arterei hepatice comune; daca aceasta manevra este
latorie compensatorie,JI��- ineficace, este de presupus ca artera nu are origine 'i'n artera
Atitudinea terapeutica fata de artera hepatica dreapta gastro-duodenala, ci Tn artera mezenterica superioara �i hemo­
ligaturata accidental (recunoscuta peroper?tor) nu este foarte staza se poate asigura numai prin decolare rapida a flexurei
clar codifkata �i ea are i:runcte comc!rie cu tratamentul pligilor
arterei hepatice drepte prin strivire cu pen5e.
In principiu, chiar d2.ca ligatura arterei este remarcata
peroperator �i artera eliber·ata din ligatura sau din pensa cu
care a fast strivita, fluxul sanguin poate fl considerat intecceptat,
ligatura strivind intima, ceea ce provoaca tromboza. In con­
secinta segmentul ligaturat trebuie rezecat �i flL1xul sanguin
restabilit prin anastomoza terminoterminala. $i 1n aceasta
1mprejurare controlul modificarii de culoare a lobului hepatic
drept poate fi un indicator.
lo_p_r� '1nsa, atlt 1n plagile arterei hepatice drepte dt
�1 1 • aturile accidentale trebuie ada tata solutia restabilirii
fluxului sangu1n, evo ut1a o navu u1 dupa interceptarea flu­
xuluisaJ1gai11 Aind neprev1zibila �i posibil grava.
Seqiunea sau ruptura arterei lobului drept hepatic cu
origine 1n artera mezenterica superioara sau aorta �i cu traiect
aberant posterior fata de canalul biliar principal �i uneori cu
scurt traiect lateral �i posterior 1n raport cu canalul hepato­
coledoc este posibila rareori Tn cursul colecistectomiei - artera
plas1ndu-se posterior fata de canalul cistic (vezi cap. 6), 1n
cursul coledocotomiei sau rezeqiei hepatocoledocului.
Prin retraqia extremitatii proximale a arterei, daca a fost
seqionata accidental, se farmeaza un hematom 'i'n baza I iga­ Fig. 24-12. - Leziunea artcrei hepatice drepte c11
mentului hepatoduodenal. Artera se seqioneaza posterior origine 1n artera mezenterica superioara sau aorta;
aplicarea necontrolata a penselor de hemostaza poate
fata de coledoc, anterior fata de vena porta �i posterior fata
avea ca urmare leziunea canalului coledoc sau a venei
porte.

duodenale superioare �i introducerea indexului retroduodenal

�i retropancreatic (fig. 24-13).
Leziunile arterei l�.h.epa-tk"17ot fi tratate prin
ligatura, lobul st'i'ng avTnd suficiente surse compensatorii.

Fig. 24-11. - Hemostaza

provizorie la nivelul arterei
hepatice proprii ?i sutura
termino-terminala a arterei
hepatice drept,e seqionate
accidental.

de duoden. Aplicarea necontrolata a penselor de hemostaza

care urmaresc sa prinda capatul proximal al arterei - mai ales Fig. 24-13. - Manevra pen­
tru a controla hemoragia
daca s-a constituit un hematom - poate avea ca urmari prin­ din capatui proximal al
derea sau sfi�ie1·ea cu pensa a canalului c:oledoc sau a venei po1·te arterei hepatice drepte cu
origine !n mezenterica supe-
(fig. 24--12). rioara.
 24.2.3.
LEZIUNILE ARTEREI HEPATICE PROPRII
Accidentul este extrem de rar �i se poate produce 1n cursul
diseqiei pentru identificarea hepatocoledocu I ui 1ntr-un bloc
de pediculita, Tn cursul rezeqiei neoplasmului hepatocoledo­
cian sau a stenozei cicatriceale si la executia coledocotomiei,
1n cazul 1n care canalul biliar extrahepatic �ste cuprins Tntr-un
bloc scleroinflamator si nu a fost suflcient delimitat (fig. 24-14).
In rarele condij:ii 1n c�re artera cistica T;;i are originea 1n artera
lobului drept hepatic (vezi fig. 24-4) ;;i ea a fost seqionata
accidental, intentia de a realiza hemostaza aplidnd repetat
pense necontrolat pe capatul proximal al arterei poate conduce
progresiv la ap!icarea unei pense pe artera hepatica proprie.
0 varianta anatomica a traiectului - artera hepatica proprie
posterioara planului biliar - favorizeaza leziunea ei Tn cursul
diseqiei ca.ii biliare principale. Este urmata de forme grave de
insuficien\:a hepatica, cu exceptia cazurilor 1n care circulatia
arteriala a lobilor drept ;;i sti'ng are suficiente surse arteriale
suplimentare.
Fig. 24-14. - Plaga arterei
hepatice proprii tn cursul
coledocotomiei.
Consecin\ele fiind neprevizibile, este i,,dic::ta s·:Lura arterei
t.ermino-terminal. Pentru a avea conditii opirne pen + ru sutura
este necesara hemostaza provizorie la nivelu I f- :ag: i (prin com­
presiune sau pensare digitala) ;;i identifka,-ea arte.-ei la distanta
de plaga, pentru a asigura hemostaza provizorie nec�sara sutu­
rii, prin aplicare de pense elastice sau laturi.
Pentru a evita ischemia prelungita a ficatului ;;i consfa:iirea
de leziuni ireversibile, 1ntreruperea circulatiei arteriale nu ,e
prelunge;;te rnai rnult de 15-30 minute.
in cursul diseqiei hepatocoledocului pentru rezeqie sau
pentru eliberarea lui Tn vederea unei derivaj:ii bilio-digestive,
se pot seqiona sau smulge mici vase destinate canalului hepa­
tocoledoc care i';;i au originea Tn artera hepatica proprie. Hemo­
staza se obj:ine prin tamponament (5-10 minute) sau daca nu
este eficienta, prin trecerea unui fir subtire prin adventicea
arterei hepatice proprii la nivelul colateralei s1nger1nde.
in general, expunerea canalului hepatic comun �i expunerea
canalului coledoc pentru coledocotornie sau izolarea lor pentru
rezeqie sau seqiune transversala (1'n vederea derivatiei bilio­
digestive) constituie rnanevre cu rise arterial daca s1nt prezente
variatii anatomice arteriale. Anterior planu I ui bi I iar se pot
situa: artera hepatica dreapta, artere cistice cu origine 1n
artera hepatica sau gastroduodenala; lateral planului biliar T�i
pot avea drumul artere cistice cu origine \ii traiect anormal,
artera hepatica dreapta cu origine in artera mezenterica supe­
rioara. Posterior canalu I ui se pot : itua artera hepatica dreapta
cu origine in artera mezenter·ica superioara (vezi ?i cap. 1).
24.3.
LEZIUNILE YENEI PORTE �I ALE RAMURILOR DE
DIYIZIUNE
Leziunile sTnt foarte rare, 'i'n ligamentul hepatoduodenal
vena porta fiind Tnvelita Tn tesutul conjunctiv al ligamentului
care o separa de planul biliar ;;i planul arterial.
Cu totul exceptional se poate produce leziunea venei porte
Tn cursu I colecistectomiei. Ond bursa Hartmann are pozitie
latero-posterioara fata de ligamentu I hepatoduodenal ;;i un
proces scleroinflamator o solidarizeaza la ligament, desprin­
derea bursei Hartmann de ligament se poate i'nsoti de dila­
cerarea tesutului periportal ;;i smulgerea din vena porta a unei
colaterale venoase, 1n general mici ;;i putin semnificative,
dar Uneori relativ im portanta (fig. �4-15).
Fig. 24-15. - Colaterala a
trunchiului venei porte 1n
tesutul periportal care se
poate dilacera la mobili­
zarea pungii Hartmann
aderenta la ligamentul he-
patoduodenal.
Disectia canalu I ui c1st1c cu tr·aiect a berant retrocoledocian
poat� f1 ; condij:ie de leziune a venei porte daca diseqia se
1r.departeaza de peretele canalului.
Pr::iced·.c:-i!e chirurgicale care se adreseaza canalului biliar
extrahepatic principal expun la riscul leziunii venei porte.
Confuzia intre canalul coledoc --c i'n situaj:ia Tn care opera­
torul se a;;teapta sa-1 gaseasca dilatat - �i vena porta, are ca
urmare incizia venei porte. Accidentul este favorizat de varianta
anatomica in care coledocul are pozitia mediala i'n ligamentul
hepatoduodenal �i de rnanevra (inutila) de expunere a canalului
coledoc prin introducerea unui deget i'n hiat:._1sul Winslow ;;i
proiectia anterioara a formatiunilo·· din ligarne,.·: i'n ultima
condi-tie, prin con:ipresiune, vena porta este margin,,la lateral
(fig. 24-16).
Fig. 24-16. - Prin pro­
iec1;ia anterioara digi­
tala a ligamentului he­
patoduodenal vena por­
ta, comprimata .,mar­
gineaza" lateral 7n I iga­
ment �i este expusa
leziunilor prin confuzie
cu canalul coledoc.
Diseqia canalului hepatocoledoc pentru seqiunea lui �i
executia u nei derivatii bi I iod igestive terminolaterale, sau
pentru rezeqia impusa de stenoze benigne sau maligne, expune
la leziunea venei porte. Prevenirea accidentului impune izolarea
canalului biliar mentin1nd diseqia 1n permanent contact cu
peretele canalului, porta fii�d protejata de tesutul conjunctiv
1nconJurator (flg. 24-17). In rezeqiile pentru boli maligne,
V

ca �i 1n stenozele benigne cu proces scleroinflarnator intens

periductal, este recornandabi I a identifica vana porta, rezectia 0

necesitTnd �i Tndepartarea stratului de 1esut conjunctiv care

acopera trunchiul venei porte.
· Nu rareori, in cursul diseqiei canalului hepatocoledoc,
leziunea portala are drept cauza s111�lgerea�nei vene c9late­
rale, Tn general nesemnificati".e. Mai grave sint leziuni!e prod use

Fig. 24-17. - Pentru preveni�

Fig. 24-18. - Compresiunea digitala anteroposterioara a venei porte
asigura hemostaza provizorie �i sutura unei plagi minore a acesteia este
rea leziunii venei porte, canalul
posibila a) - 1n plaga marginei laterale este necesara expunerea �i tracti­
biliar extrahepatic este disecat
unea coledocului; b) - plaga 1n cursul rezeqiei hepatocoledocului pentru
men1;in1ndu-se contactul cu pe-
neoplasm.
re1ii lui.

CreTnd u-se spatiu I necesar, se aplica pensa vacu Iara (pensa

moale curba, p�nsa tip Jianu-Satinschi) �i se procedeaza la
sutura (fig. 24-19).

cu foarfeca sau dilacerarile prin tractiunea tesutului patologic,

puternic aderent la tesutul conjunctiv periportal sau la peretele
venei (neoplasm).
0 conditie care poate avea ca urmare plaga venei porte,
o constituie leziunea �rterei. lobului drept hepatJJ: c.u odgine
rn artera mezenterica superioara �i traiect aberant, lateral Tn
ligamentul hepatoduodenal, �i incercarile de hemostaza prin
pensare necontrolata (vezi fig. 24-12).
Leziunea .,minora" a venei porte (smulgerea unei mici
colaterale) poate f1 agravata de incercarea de a ..prinde" in
cfmpul inundat de singe peretele venos la nivelul solutiei de
continuitate; peretele venos, subtire, friabil, se dilacereaza
prin manevrarea penselor. Aspiratia activa pentru a repera
leziunea venei este utila pentru solufionarea plagilor rnici
(smulgerea unei rnici colaterale) dar pentru plagile importante
s1ngerarea poate depa�i posibilitatile aspiratiei care, daca este Fig. 24-19. - in plagile mari este necesara izolarea peretelui venos
prelungita, are ca urmare pierdere de singe 'in cantitate mare prin Tndepartarea '\:esutului perivenos (a) �i aplicarea pensei vasculare (b).
�i timp scurt �i deci �oc hemoragic.
Singerarea cu caracter venos din ligamentul hepato-duodenal
C7nd leziunea portala este localizata 1n segmentul distal al
trebuie controlata �i cauza ei identifkata. De aceea prirnul gest
ligamentului hepatoduodenal, se poate obtine hemostaza
trebuie sa fie asigurarea hemostazei provizorii prin pensare
provi:zorie prir\ aplicarea unei pense elastice intestinale la baza
digitala introducind ind 1::?<UI rniinii stingi ir:i hiatusuJ Winslow
ligamentului (fig. 24-20).
�i clarificindcTmpuJ prin as.pira;ie.
Sub proteqia hemostazei digitale, se izoleaza �i traqioneaza Plaga venoasa anterioara importanta, care necesita timp
cu un fir in lat, hepat()cqledocul �i se pot trece fire de sutura 1'ndelungat de sutura, impune hemostaza prin izolarea venei
prin peretele vends (fig. 24-18): porte �i aplicarea pensei vasculare pe vena porta la baza liga­
Cind leziunea este foarte mica, prin smulgerea unei cola­ mentului hepatoduodenal; pentru a obtine cTmp uscat este
terale subtiri, hemostaza se poate obtine prin tamponament necesara �i aplicarea unei pense de hemostaza la extremitatea
5-10 minute. Smulgerea unei colaterale importante, sau dila­ distala a venei (fig. 24-21).
cerarea redusa a peretelui venos la nivelul implantarii colateralei' Unele observatii clinice �i experimentari pe animale au
necesita sutura. demonstrat ca ligatura venei porte nu este incompatibila cu
viata �i. in consecinta, vena porta poate fi legata. Ligatura venei
Se
Daca leziunea este importanta �i necesita timp mai mult
pentru a realiza sutura, sau are o topografie care nu permite porte nu poate Tnsa constit�I -;:. principiu :- o soluti� dedt
sutura sub control digital, este necesara aplicarea unei pense daca sutura 1eziuni; ny � ste
_.
pos a: 11ga1:ura, daca 'bCJrnavu1
i bn
de hemostaza. sapravietuie?te; · determina · -in timp · hipertensiune ·· pc:irtala.
fn acest scop, sub proteqia hemostazei digitale, se izoleaza Leziunile ramurilor portale, dreapta sau stTnga, pot fl
coledocul care se Tncarca pe un fir �i se traqioneaza spre dreapta, ,,solutionate pr·in ligaturijf1ra . . c9ns(:cinJe...(i;Q.lart;a neces.i.ta
_
iar vena este izolata 1n vecinatatea plagii cu un tampon montat. b�mostaza pr'o0izorie),.
 hepatice. Pentru hemostaza se recurge la hemostaza provizorie
digitala �i ligatu1-a venelor pi-in fire trecute cu acul.
fn general, leziunile vasculare grave, favorizate de variante
anatomice �i modif1cari inflamatorii sau tumorale, s1nt deter­
minate de diseqia colecistului, a canalului cistic sau a canalului
bi I iar principal la distanta de peretii I ui, �i de aplicarea necon­
trolata a penselor de hemostaza care agraveaza leziunea. Pre­
venirea lor impune pe de o parte mentinerea diseqiei 1n contact
cu peretele organului disecat �i pe de alta parte - daca acciden­
tul a avut loc - solu1ionarea hemoragiei prin recunoa�terea
1n .,dmp uscat" a vasului traumatizat. Tn acest scop, hemostaza
provizorie locala digitala �i hemostaza provizorie la distanta,
s1nt decisive pentru a solu1iona hemoragiile din I igamentul
hepato-duodenal .
lnten1ia de a solu1iona un accident vascular fara asigurarea
hemostazei provizorii este urmata de agravarea plagii vascu­
lare �i de leziuni ale canalului biliar extrahepatic.
Manevrele pentru a obtine hemostaza provizorie trebuie
sa fie prompte iar folosirea aspiratorului pentru a .,vedea
leziun,a" 1n absenta hemostazei provizorii, favorizeaza pierderi
de singe (�oc, tulburari de coagulare), fara a realiza un dmp
suf1cient de clarifkat pentru a inventaria �i solutiona corect
plaga vasculara.
Fig. 24-20. - Hemostaza prin aplicarea unci pense
elastice la baza I igamentului hepatoduodenal.
24.4.
LEZIUNILE CANALULUI HEPATOCOLEDOC

In chirurgia cailor biliare extrahepatice, leziunile ductului

bi I iar extrahepatic s1nt cele mai frecvente accidente; deseori
s1nt consecinta unui accident vascular al carui control este
insufkient organ izat.
Colecistectomia este interventia 1n cursul careia se produc
cu precadere leziunile hepatocoledocului �i 1'n general pot f1
atribuite unei expuneri insufkiente a ductului principal; acci­
dentele s7nt mai rare 1n interventiile pe calea biliara principala
pentru ca, urmarindu-se identifkarea sa, diseqia �i expunerea
se fac cu mai multa atentie (vezi �i cap. 29).
Prevenirea acestor accidente trebuie sa constituie un obiec­
tiv permanent 7n cursul oricarei interventii pe caile biliare.
in conditia 7n care accidentul s-a produs, pentru evolutia ime­
diata �i tardiva a bolnavului au importanta covTr�itoare recu­
noa�terea accidentului �i adoptarea metodei terapeutice celei
mai adecvate.

24.4.1.
PL.A.GILE CANALELOR ABERANTE

Plagile canalelor aberante din patul colecistului se solu­

tioneaza prin ligatura, dar pentru canalele aberante din liga­
mentul hepatoduodenal trebuie obtinuta dovada ca respectivul
Fig. 24-21. - Hemostaza pentru sutura unei pla�i anteri­ canal nu este Tn realitate un canal bi liar principal -- de exemplu
oare a venei porte produse tn cursul rezeq1e1 hepato­ canalul hepatic drept. Verifkarea se face. prin colangiograf1e
coledocului pentru neoplasm.
sau identif1carea anatomica a canalelor biliar,e (fig. 24-22).
Canalele aberante pot fl legate.
Leziunile venelor din ligamentul hepatoduodena 1 trib�tare
._
venei porte dob'fndesc carac�e� de acci�ent la bolnav11 cu h1per­
tensiune portala intrahepat1ca sau prin obstacol portal tr5rn­
_ _
:ular. Prin dezvoltarea venelor din ligament, consecint� � 24.4.2.
;tazei venoase 1n obstacolul intrahepatic, sau a dezvoltar11 PL.AGILE HEPATOCOLEDOCULUI
:irculatiei de supleanta Tn obstacolul portal tro�cular, se f�r-
11eaza o retea de vene dilatate, sinuoase, cu tra1ecte anarh1ce
De cele mai multe ori plagile canalului hepatocoledoc sTnt
;i cu peret� friabil care se rup cu u�urinta �i s'i�gereaza a?un­
_ _ consecin1a unei diseqii dif1cile a colecistului �i canalului cistic,
:lent. Aplicarea de pense hemostat1ce det�r�1�a rupturi ale
,cestor vene �i eventual striviri ale canalulu1 bil1ar sau artere1 Tn conditiile unei colecistite cu oroces imnnrt;int rlP rwrirn-
 lecistita (colecistita acuta, colecistita cronica cu repetate epi­
soade de colecistita acuta) �i s1nt favorizate de existen-i;a varian­
telor anatomice bi I iovascu [are.
Tn ordinea frecventei, sediul plagilor este la: nivelul cana­
lului hepatic comun, la nivelul jonqiunii canal cistic-cana
hepatic, la jonqiunea canalelor hepatice drept �i sting �i I,
nivelul canalului hepatic drept.
(i) Seqiunea canalului este accidentul eel mai frecvent
Seq1unea poafo avea orientare �i Tntindere diferita, dar ma
des este paqiala �i perpendiculara pe axul ductului. Seqiune,
totala se produce mai ales cTnd calea biliara principala are dia
metru foarte mic �i tesutul care une�te cisticul cu canalul hepati,
este dens.
Seqiunea se produce cu precadere dnd se izoleaza gTtu
colecistului �i canalul cistic de axul biliar principal �i este favo
rizata fie de procesul de pericolecistita, fie de existenta varian
telor anatomice care apropie formatiunile (artera cistica scurta
Tnglobarea canalului cistic �i a canalului hepatic Tntr-un man�or
fibros dens). Prin diseqia cu foarfeca, daca planul de diseqi,
se Tndeparteaza de peretele colecistului sau de canalul cistic
axul biliar (canal hepatic drept, canal hepatic comun) poat1
fi seqionat partial sau total (fig. 24-23).

Fig. 24-23. -- a) - Seqiunea canalului bili,

hepatic drept favorizata de apropierE
canalului cistic cu canalul hepatic drept
orientarea diseqiei la distan1a de canal,
cistic; b) - seqiunea canalului coledoc pri
diseqie la distanVi de canalul cistic

Fig. 24-22. - Co/angiografie opera.torie prin

.
tub Kehr montat _i� canale
biliare secl;ionate partial. a) - sec1;1unea a 1n�eresat un canal b1l1ar abe: Gnd canalul hepatic nu a fost suficient de bine identific.
. _
rant; b) - seqiunea a interesat canaiul hepat1c drept - Jonc\1une d1s�al!
_ . �i se urmare?te rezeqia totala a canalului cistic, daca oper
a cana!elor hepatic drept �i st1ng; c) :- re1ntervent1e pe�tru suferinia
torul nu sesizeaza locul confluentei canalului cistic cu canal
postcolecistectomie; recunoa�terea unu1 _:=a��� �berant cu aJutorul colan-
' heoatic comun si insista prea mult cu disectia - mai muit dee
:ste necesar, la nivelul unghiului format de cele doua canale,
;e poate seqiona canalul hepatic (fig, 24--24),
0 condi-tie care favorizeaza seqiunea o reprezinta canalul
:istic scurt, dilatat, implantat perpendicular pe canalul coledoc,
:ventual locuit de un coledoc care se situeaza partial 7n coledoc;
:onditia se 7nt'1lneste mai ales 7n colecistita scleroatrofica,
)per�torul interp�eteaza cisticu! dilatat, ocupat de calcul
1i direqionat transversal, ca segmentu I terminal al colecistu I ui
ii, urmarind identificarea cisticu I ui cu diseqie caudala, obi ica,
;eqioneaza canalul hepatic (fig, 24--25).
Fig. 24-24, - Seqiunea canalului he­
patic comun prin nerecunoa�terea
jonc1;iunii aparente a canalului cistic
cu canalul hepatic comun,
Fig. 24-25, - Sect;i­
unea canalului hepatic
comun prin nerecunoa­
�terea direqiei orizon­
tale a canalului cistic in
colecistita scleroatrofica,
Tn cursul colecistectomiei retrograde, daca nu se identifica
bine canalul cistic �i canalul hepatic, prin confuzie poate fl sec­
tionata calea biliara principala sau canalul hepatic drept.
Tratamentul implica o procedura reconstructiva, respectiv
sutura protezata cu tub Kehr.
Ctnd seqiunea este partiala �i regulata, asemanatoare cu
seqiunea realizata prin hepaticotomie sau coledocotomie
intentionata,,JJJ�IJI ��hr se monteaza prin plaga canalului
biliar sutudnd canalul ca la coledocotomia cu drenaj cu tub
Kehr (fig. 24-26).
Daca seqiunea paqiala nu este orientata perpendicular,
ci oblic �i qeci este posibil ca prin su,tura pe, fubul Kehr sa se
realizeze o plaga dezaxata, se va prefera i ntroducerea tubului
Kehr prin coledocotomie separata la distanta, sutura plagii
actidentale si proteiarea suturii cu un brat al tubului Kehr.
a
Fig.24-26, - Montarea tubului Kehr $i sutura canalului biliar
a;
1n seqiunea I iniara. a) - transversal b) - longitudinala; c) -
1n sect;iunea canalului hepatic bratul superior al tubului Kehr
poate f1 despicat $i canalele hepatic drept �i sting cateterizate
separat,
Protejarea suturii canalului hepatic drept sau canalului
hepatic comun sub jonqiune necesita de asemenea coledoco­
tomie (fig. 24-27).
Pentru sectiunea totala este indicata sutura termino-termi­
al
nala cu fire separate:, protejata cu un brat tubului Kehr int;o­
dus prin coledocotomie la distanta (fig. 24-28).
Suturile se vor face cu puncte separate, folosind fire atrau­
matice, iar tubul Kehr folosit pentru protezare trebuie sa
aiba grosimea corect adaptata calibrului canalului hepatocoledoc
(vezi cap. 9).
fn functie de calibrul canalului hepatocoledoc, de absenta
sau prezenta modificarilor inflamatorii ale peretelui �i de inten­
sitatea modiflcarilor, tubul Kehr de protezare se va mentine
1'ntre 3 �i 6 luni, sau chiar un an, durata maxima tlind necesara
Tn cazurile Tn care canalul biliar este modi'fkat de proces infla­
mator �i are calibrul Tngustat. Tubul Kehr se spala periodic cu ser
fiziologic pentru a preveni colmatarea.
Nu si'nt indicate , ,protezele endocoledociene pierdute"
indiferent de materialul din care s'int alcatuite, pentru ca eli­
minarea lor nu este certa, se colmateaza cu bila, mucus, detri­
tusuri ceiulare �i se pot deplasa de la nivelul suturii
(vezi cap.
 Fig. 24-27. - Montarea tubului Kehr
prin coledocotomie la distan1;a de nivelul
seqiunii accidentale. a) - tn plaga infrac­
tuoasa a canalului hepatic - sutura plagii
necesita regularizarea marginilor; b) - 1n
seqiunea canalului hepatic drept; c) - tn
seqiunea canalului hepatic comun sub
jon(iiune.

Fig. 24-28. � Seqiunea integrala (a) sau aproape totala (b)

a canalului biliar principal necesita protezarea suturii cu tub
Kehr introdus prin coledocotomie la distan1;a.

sau
(ii) Ligatura partiala tgta/a a qoa11'1 11; biliar extrahepatic
este consec1n1a insuficientei identificari a canalului cistic �i a
canalului coledoc sau consecinta aplicarii de pense pentru hemo­
staza la nivelul arterei cistice - cu traiect normal sau cu traiect
aberant -fara identificarea arterei sau a canalului biliar prin­
cipal.
Ugatura incompleta are consecinte imediate: ic:t�r ()bstruc­
tiv de scurta durata sau datorita sfacelarii peretelui ductal
ischemiat prin ligatura, bilirngie, coleperitoneu sau peritonita
biliara. Consecintele tardive s'fnt evolu1ia biliragiei spre fistula
biliara sau stenoza cicatriceala a canalului biliar la nivelul liga­
turii �i icter obstructiv (vezi cap. 29).
Ligatura completa se manifesta prin aparitia imediata post­
operatorie a icterului obstructiv progresiv asociat sau nu cu
colangita acuta.
Mai frecvent, ligatura accidentala se plaseaza la nivelul cana­ a. b.
lului hepatic comun sau c�nalului hepatic drept prin aplicarea
Fig. 24-29. - a) - Strivirea canalu!ui hepatic drept prin aplicarea
pensei de hemostaza la ,,origine" arterei cistice, pensa care, necontrolata a pensei de hemostaza; b) - ligatura incompleta.
daca artera nu a fost suficient de bine identifrcata, prinde �i
canalu I hepatic sau jonqiunea canalelor hepatice drept �i st'i'ng.
Acest accident este de cele mai multe ori consecinta aplicarii mezenterica inferioara sau hepatica proprie, sau daca se urma­
necontrolate a pensei care urmare�te sa asigure hemostaza re�te hemostaza unui vas al canalului hepatocoledoc (fig. 24-30).
unei artere cistice rupte, smulse sau sea.pate dintr-o ligatura Ligatura ,,abuziva" la nivelul implantarii canalului cistic in
insuficienta (fig. 24-29). canalul hepatocoledoc este o cauza frecventa a I igaturii acci­
Prin acela�i mecanism ligatura poate interesa coledocul dentale.
supraduodenal daca se urmare�te aplicarea pensei pe artera Aplicarea insuflcient controlata a penselor �i ligaturilor la
cistica seqionata, provenita din arterele gastroduodenale, nivelul arterei cistice sau la implantarea canalului cistic 1'n calea
biliara principala are ca rezultat ligatura incompleta sau ligatura
comp I eta a canalului biliar principal (fig. 24-31).
Ligatura completa 7n cursul colecistectomiei anterograde
este adesea consecinta confuziei 1ntre capatul cistic �i ductul
biliar principal prin expunerea insuficienta a axului biliar prin­
cipal sau a aplicarii ligaturii la nivelul implantarii canalului cistic,

Fig. 24-30. - Hemostaza unei

arteriole a cana!ului biliar principal
$i strivirea (sau strivirea $i liga­
tura incompleta) a canalului biliar.

Fia, 24-31. - Ligatura partiala a canalului biliar principal prin aplicarea

abuziva a pensei $i ligaturi la nivelul implantarii canalului cistic, a) -
I igatura incompleta; b, c) - I igatura incompleta cuprinde canalul hepatic
comun $i canalul coledoc.

exercitindu-se traqiune excesiva asupra veziculei biliare.

Ligatura poate implica canalul cistic �i canalul hepatic comun
sa1..tcanalul cistic �i canalul hepatic drept dnd jonctiunea \or
este distala (fig. 24-32).
Acela�i accident se poate produce �i 1n cursul colecistecto­
miei retrogra�e. daca nu au fost bine evidentiate canalul cistic,
canalul hepatic comun, canalul coledoc sau canalul hepatic
drept (fig. 24-33).
Cind pensa sau ligatura cuprinde 1n int1·egime canalul biliar
principal el poate fl �i seqionat.
iii - Strivirea canalelor biliare extrahe ati�� produce
prin ap 1carea temporara a unei pense �i mai rar prin aplicarea
temporara a unei ligaturi pe care chirurgul o 1nlatura daca a
realizat eroarea.
Strivirea poate interesa paqial sau total ductul biliar prin­
cipal sau canalul hepatic drept. Ea determina ischemia acuta
care, prin sfacelare �i eliminarea sfacelului, se manifesta prin

Fig. 24-32. - a) - Ligatura $i secl;iunea totala a canalului

hepatic $i a canalului coledoc; b) - ligatura $i seqiunea total�
a canalului hepatic drept $i a canalului coledoc 1n jonqiunea
distala a canalelor hepatic drept $i :St1ng.
aparitia precoce a coleper-itoneului, peritonitei biliare sau tub de tesut conjunctiv ob1inut prin implantarea subcutan
biliragiei (cu evolutie eventual spre fistula biliara). Daca ische­ de tub sintetic, tuburi de vitalium, teflon, dacrnn) nu sin
mia este de scurta durata (ischemie relativa) sau daca prin utile fie pentru ca reaqia tesutului conjunctiv regional steno
strivire s-a produs numai o efraqie a stratului intern al canalului zeaza 1nlocuitorul, fie pentru ca 'i'nlocuitorul se colmateaza c1
biliar, ea este urmata de stenoza cicatriceala care se manifesta material biliar. Din acelea;;i motive, cateterizarea ambelo
tardiv prin icter obstructiv (vezi cap. 29). In aceste conditii capete cu o .. punte'' din diverse materiale sau cu un tub Keh
uneori Tn perioada postoperatorie imediata apare icter cu carac­ mentinute timp de mai multi ani, urmarindu-se formarea unu
ter obstructiv pasager exp I icabi I prin edemu I local, sau bi Ii­
ragia trecatoare explicabila prin eliminarea unui sfacel care a
interesat partial ductul bilia1-; Tn ambele conditii, tardiv, se
constituie stenoza cicat1·iceala �i icterul obstructiv consecutiv
acesteia.

Fig. 24-34. - Man$on fibros dens

care so!idarizeaza canalul cistic $i
canalul hepatic comun, conditie care
favorizeaza sectiunea accidentala a
canalului hepatic, izolarea canalului
coledoc $i rezect;ia lui.

neocanal din tesut conj unctiv local �i progresiunea epiteliulu

biliar, nu este indicata (fig. 24-35).
Fig. 24-33. - Colecistectomie retrograda; I igatura
$utura termino-terminala ;;i protezarea cu tub Kehr far;
canalu I ui bi I iar principal determ inata de neidentificarea
corecta a canalului cistic $i a canalului principal. detensionarea capetelor nu este recomandabi la chiar dac/
rezeqia este putin 'i'ntinsa, tensiunea 7ntre cele doua extre
mitati fiind cauza dezunirii suturii.
$trivirea este consecinta acelora�i manev_1·e ca1-e determina
seqiunea sau I igatura canalului hepafocoledoc: aplicarea abuziva
i
de pef se pehtru a stapini o hemoragie nec·ontrolata din artera
cistica, I igaturi prin insuficienta expunere a formatiuni !or
anatomice din ligamentul hepatoduodenal, ligatura abuziva
la implantareacanalului cistic Tn canalul hepatocoledoc, aplicare
de pehse �i ligaturi pe vasele hepatocoledocului. Accidentul
se reduce la strivire dnd pensa sau ligatura a fost 1ndepartata.
Numai dnd strivirea a fost imediat remarcata �i ischemia
adurat foarte putin, se poate recurge la cateterizarea segmentu­
lui strivit cu ramura unui tub Kehr introdus prin coledoco­
tomie la distanta; complicatiile, mai ales cele tardive (stenoze)
nu s1nt excluse.
Dacastrivireaafost de lunga durata, s:gmentul ischemiat
va evolua spre sfacelare sau stenoza, ceea te impune rezeqia
Jui �i adoptarea unei solutii corespunzatoare Tn functie de
Fig. 24-35. - Cateterizarea
extremitatilor canalului biliar
lungimea segmentului traumatizat (rezeqie, sutura termino­ cu tub Kehr nu este o solutie
terminala, rezeqie �i derivatie biliodigestiva). terapeutica tn rezect;ia acci-
(iv) - Rezectig qcc,i�entaliJ, .kl, br;;�atorn/eQ£lC:Jflui este favorizata dentala.
de o anumita conditie anatomica rep�ezentata de cuprinderea
��_galuJujcistiqi la canalul hepatic 1ntr�un man�on fibros comun.
Operatorul,. urmarind individualizarea cisticului, depa�e�te
canalul hepatic seqionTndu-1 - mai ales daca are calibru redus -
�i urmare�te diseqia spre duoden (fig. 24-34). Ajung'fnd la
acest nivel, consider'i'nd ca cisticul este lung �i implantarea lui
7n coledoc se face distal, seqioneaza �i leaga coledocul juxta- sau
retroduodenal, remardnd eroarea prin prezenta de bila 'fn
plaga. Chiar daca a remarcat eroarea 7nainte de a seqiona
coledocul supraduodenal, coledocul trebuie rezecat pentru ca
ductul biliar individualizat este devitalizat �i nu mai poate fi
folosit pentru restabilirea axului bi liar prin anastomoza termi­
noterminala. Ac,s:Jd.entul se produce deci dnd se urm�re?te
individualizarea canalului cistic fara a repera calea biliara
principala. Pentru a detensiona anastomoza, se poate recurge .la mobili­
Au fost propuse mai multe metode �i tehnici pentru a zarea blocului duodenopancreatic, ascension7nd segmentul
solutiona pierderea de substanta ductala, dar unele din ele inferior al ductului spre segmentul supe1-ior; blocul duodeno­
majoritatea - trebuie cunoscute pentru a nu fi folosite. pancreatic trebuie fixat Tn pozitie Tnalta pentru a asigUt-a deten­
lnlocuirea segmentului ductal cu grefe sau proteze, din sionarea (fig. 24-36). Tehnica poate fi folosita pentru ile
material biologic sau sintetic (vena proaspata, artera I iofilizata, accidentale a unor segmente foarte scui-te (1-2 cm).
 t ,planta:-ea hepaticoduodenala termino-laterala nu. este previne dezunirea �i favorizeaza refluxu I duodeno-bi I iar; are
0
indicai:a din doua motive. Accidentul interesTnd canalul hepatic, doar meritul de a dirija fistula daca dezunirea recidiveaza.
7n marea majoritate a cazuri!or, implantarea hepaticului 1n �ol.uJ.iaconsiderata ast_azi optima este.oferita de derivatiile
duoden supune anastomoza la tensiune: acest dezavantaj bi I iojejunal e, care au avantaju I de a evita traqiunea Tn anasto­
poate fl evitat prin mobi I izarea blocu I ui duodenopancreatic, moza si de a evita refluxul. Solutiile tehnice s7nt diverse, Tn
ascensionarea lui �i flxarea 7n pozitie Tnalta. Pozitia '1nalta a functi� de boala biliara si intervent'ia 7n cursul careia s-a realizat
derivatiei hepatoduodenale �i disfunqia duodenului ascensionat acc:identul, de ca!Tbrul 'canalului biliar �i de nive!ul seqiunii,
favorizeaza refluxu I duodeno-bi I iar cu extensie p'1na 7n canalele necesit7nd artiflcii de tehnica (fig. 24-38) daca seqiunea
biliare intrahepatice, determin7nd colangita cronica cu episoade intereseaza jonqiunea canalelor sau canalul drept �i st7ng
acute, sechele ce trebuie evitate la bolnavii cu boli benigne. (vezi indicatiile �i tehnica derivatiilor biliojejunale 1n cap.
23 �i cap. 29).
Av7nd 7n vedere ca, Tn majoritatea cazuriior, canalul hepatic
comun sau canalul hepatic drept �i sting, care urmeaza a fi
anastomozate cu ansa jejunala, s1nt de calibru normal, s1nt
necesare une!e precautii pentru a realiza o anastomoza fara
tendinta la stenoza sau obstruqie. Se prefera anastomoza
terminolaterala (ansa Tn ,,Y" Roux sau Omega), dimension1nd
incizia la nivelul ansei la diametrul canalului biliar; diametrul
canalului biliar poate fl iargit la nivelul suturii prin mici incizii
sup! i mentare (fig. 24-39).
lncizia prea mica la nivelul ansei favorizeaza stenoza, iar
incizia prea mare creeaza un aglomerat de mucoasa 1n anasto­
moza (efect de punga strinsa) care reduce calibrul oriflciului
(fig. 24-40). Fire!e de sutura se tree prin oriflciul jejuna! fara
a '1ncarca mucoasa, 7ncardnd numai submucoasa �i seromuscu­
lara, evit1nd astfel obstruqia oriflciului prin surplus de mucoasa.
At7t la nivelul ansei dt �i la nivelul canalului biliar, se µrinde cu
fli-ul putin "tesut, sutura urmarind cooptarea segmentelor �i

Fig. 24-36. - Rezeqia accidentala a cana!ului bilia·r principal; mobili­

zarea duodenopancreatica pentru apropierea ext rem ita1i lor ca nai u I ui
biliar este ir.sufkienta pentru a se realiza anastomoza fara tensiune.

lmplantarea ductu!ui biliar 1n duoden termino-lateral est.e

aplicabila la bolnavii la care interventia nu poate fl prelungita
din cauza conditiilor generale (cirotici, cardiaci, vTrstnici,
bi I iari cu infeqii g1-ave etc.) dar evolutia nefavorabila este de
prevazut. Ond coledocul are structura modiflcata �i anastomoza
se rea!izeaza Tn tensiune, pentru perioada postoperatorie ime­
diata s-a recomandat montarea unui tub Kehr 7n anastomoz:\
(fig. 24-37); aceasta nu este o solutie optima pentru ca nt.;

Fig. 24-37. Protezarea anastomozei hepaticoduodenale

terminolaterale cu tub Kehr.
 Perforatia este mai frecvent posterioara, interes1nd fata
posterioara a coledocului Tn segmentul retropancreatic; instru­
mentul cu care s-a realizat perforatia patrunde 7n spatiul retro­
peritoneal (fig. 24-43). Operatorul 'i�i poate da seama de faptul
ca s-a produs accidentul urmarind directia exploratorului �i
pozitia extremitatii lui, sau datorita aparitiei unui hematom
retroduodenal.
Pentru a solutiona accidentu I este necesara decolarea
duodenopancreatici, recunoa�terea leziµnii, sutura el �i prote­
zarea suturii cu bratul'unui tub Keh.r introdus prin colegoco­
tomie supraduodenala. Solutia are dezavantajul de a impune
trecerea bratului tubului Kehr prin papila - leziunea fiind
foarte apropiata de papila - ceea c.e poate constitui o cauz.a
de pancreatita acuta grava.
Pentru a evita aceasta comp!icatie a solutiei terapeutice,
se poate recurge la sutura perforatiei asociata cu excluderea
coledocului terminal: sect:iunea coledocului supraduodenal,
ligatura sau sutura capatului distal �i implantarea capatului
Fig. 24-42. - Sutura prote­
zata cu tub Kehr pentru sf1-
�ierea coledocului.
Fig. 24-43.- Perforatia peretelui posterior al coledocvlui 7n seg­
mentul retr?panci:eatic P; in ��plora�e �u un instrument neadecvat
, ."
proximal Tn d uoden. Oricare din aceste solutii impun Tnsa
dezobstruqia corecta a coledocului terminal.
Perforatia coledocului �i a duodenului este un accident
exceptional de rar care se produce cTnd se tenteaza trecerea
cu agresivitate a un ui explorator metalic prin papila obstruata
de cal cu I, stenoza fi broasa sau tumora sau trecerea explora­
torului printr-un obstacol situat la nivelul coledocului retro­
pancreatic (cancer de coledoc, calcul, cancer de pancreas).
In prima situatie, sediul perforatiei este fata anterioara a
coledocului Tn traseul sau retropancreatic �i fata interna a
segmentului descendent al duodenului, cranial fa�a de papila
�i, poate fi recunoscuta prin duodenotomie (fig. 24-44). in
cea de a doua situatie, perforatia 7;,i are sediul pe fata anteri­
oara a coledocului retroduodenal �i fata posterioara a primului
segment al duodenului.
Solutiile terapeutice s7nt dif1cile. Daca leziunea care a deter­
minat explorarea este neoplasm de ampula, coledoc terminal
sau pancreas �i nu s7nt c.ontraindicatii de alt ordin, se recurge
la duodenopancreatectomie cefalica.
Fig, 24-44. - Perforatie cole­
docoduodena!a papilara prin
tentative de explorare foriata
a papilei.
In perforatia coledocoduodenala situata la nivelul primulul
segment duodenal se poate recurge la separarea celor doua
organe �i tratarea !or prin sutur� (pentru coledoc sutura
armata cu tub Kehr). Seqiunea coledocului, sutura �i exclu­
derea coledocului terminal �i implantarea extremitatii superi­
oare a coledocului termino-lateral 1n duoden este o solutie
posibila. Daca conditia locala permite, se poate transforma
perforatia 1n anastomoza coledocoduodenala. Alegerea solutiei
depinde foarte mult de leziunea pentru care s-a facut explorarea
�i de permeabilitatea caii biliare la nivelul coledocului terminal
�i a papilei care poate necesita �i ea o procedura chirurgicala
(dezobstruqie, papilotomie, ampulectomie).
Perforatia coledocoduodenala de la nivelul segmentului
descendent al duodenului (suprapapilara) este mai greu de
rezolvat. Sutura separata a ce'lor doua organe sau confeqio­
narea unei anastomoze coledocoduodenale prin duodenotomie
este dif1cila �i nesigura. Ea este necesara, dar prudenta impune
excluderea coledocului inferior (prin seqiune 1n segmentul
supraduodenal, sutura extremitati i distale �i anastomoza bi Iio­
digestiva cu extremitatea proximala) �i excluderea tranzituluj
duodenal (rezeqie gastrica cu anastomoza gastrojejunala,
obstruqia piloru Iui �i derivatia gastrojejuna!a) d upa sutura
plagii duodenale pe cale transduodenala.
Perforatiile canalului hepatocoledoc Tn segmentul supra­
duodenal, Tn Iigamentul hepatod uodenal, se trateaza conform
principiilor de tratament ale plagilor ductului biliar, descrise
..,, ..... +,,,.. .... : ,.... ....
24.5.
.
DIFERENTIEREA .
TACTICA A SOLUTIILOR
In indicatia procedurilor reparatorii, Tn cursul interventiei
Tn care s-a produs accidentul ?i alegerea solutiilor, trebuie sa se
tina seama de riscurile pe care le imp!ica interventia reparatorie
Tn raport cu pre! ungirea interventiei ?i condi1iile generale �i
locale ale bolnavului: bolnav cu rise chirurgical crescut prin
vTrsta ?i boli asociate, proces infeqios local etc.
Pentru unele accidente nu s1nt posibilitati de a alege Tntre
diverse solutii terapeutice. Hemoragiile trebuie tratate prin
ligatura sau sutura vasului, 'in funqie de importanta lui.
Pentru tratamentul accidentelor bi I iare, Tn unele situatii,
este posibila deliberarea �i alegerea unei proceduri adaptate
bo!navului �i condi1iilor oferite de modif1carile patologice ale
cailor biliare.
Daca timpul reparator impune prelungirea interven·1iei la
un bolnav cu rise chirurgical crescut sau �ocat, bolnavul este
operat Tn perioada de colangita acuta, structura ductului este
modificata de proces inflamator de vecinatate sau de colangita
�i rnnditiil';C generale (tehnica chirurgicala, dotare) nu permit
o interventie reparatorie corespunzatoare, este preferabil
drenajul extern al caii bi I iare princi pale (fig. 24-45) �i rezolvarea
Fig. 24-45. - Solu1ie temporara de drenaj extern �i restabilirea
fluxului biliar 1n plagile hepatocoledocului la bolnavi cu colangita
grava la care procedura de restabilire a fluxului biliar impune riscuri
mari.
leziunii prin reinterventie, Tnt1·-o conditie locala �i gene1·21la
optima. lnterven-i;ia reparatorie neadecvata creeaza conditii de
complica-i;ii -- de;zuniri de suturi urmate de fistule, peritonite
postoperatorii precoce ;;i tardive, ciroza biliara prin colesta;za
prelungita, co!angita, abcese hepatice, modificari locale ale
ductelor bi I iare - procese scleroinflamatori i stenozante - care
impune reinterventii reparatoare greu de executat �i cu riscuri
marl (ve;zi cap. 25).
Tn toate leziunile cailor biliare, interventia reparatorie este
mai lesne de executat daca ductul biliar este mai dilatat, �i mai
dificil de executat �i cu rise de stenoza secundara daca ductui
biliar are calibru redus.
Pentru a evita inconveniente!e unei interventii reparatorii
pe duct biliar cu calibru mic, s-a propus prote;zarea anastomozei
cu tub sau ligatura ductului �i reinterven1ia dupa 2-3 saptam1ni,
timp Tn care se reali;zea;za dilatatia ductului. Ultima solutie
poate fi aplicata eel mult la bolnavii care sigur nu au bila infectata
sau semne de colangita acuta sau cronica. Durata temporizarii,
pTna la reinterventie, trebuie scurata daca dupa ligatura ductului
icterul mecanic este tolerat cu difkultate (hepatomegalie dure­
roasa, aparitia semnelor biologice de leziuni hepatocelulare),
sau daca apar semne de colangita. Pe ch posibil aceasta tehnica
trebuie evitata, mai ales ca reaqia inflamatorie de la ni'1e!ul
ligaturii poate modifica pere,:ii canalului biliar legat (fig. 24-46)
Fig. 24-46. - Ligatura canalului hepatic cu diametrul
foarte mic - accident intraoperator: segmentul proxi­
mal ligaturii se modif1ca prin depunere de noroi biliar
�i proces inflamator.
 25.
COMPLICA JIILE POSTOPERA TORII PRECOCE

Pag. Pag.
25.1. Factorii de rise preoperator ... ................ 2 89 25.5.2. Peritonitele localizate .. 297
25.1.1. Colestaza ...................................... 2 89 25.5.3. Celulitele retroperitor.eaie 297
25.1.2. Colangita (angiocolita) .... .......... 290 25.6. Fistulele digestive ..... 298
25.1.3. Tulburarile metabolice ........................ .. 290 25.7. Pancreatita acuta 298
25.2. Hemoragiile postoperatorii precoce ..... . 292 25.8. Ocluzia precoce ......... . 308
25.2.1. Hemoragiile digestive .......................... 292 25.9. lnfectiile parietale grave ..... . 300
25.2.2. Hemoragiile intraperitoneale ......... . 292 25.10. lcterul postoperator precoce 300
25.2.3. Hemobilia ......................... . 293 25.10.1. lcterul aparut precoce la bolnavul neicte:·ic 30 1
25.3. Biliragia ................................. . 293 25.10.2. lctei-ul p1·elungit dup:i interve:i-\ie la bolnav icteric 30 1
25.3.1. Biliragia imediata .......... 293 25.10.3. lctei-ul agrav3t dupa interve,T\ie la bolr.av icteric 30 2
25.3.2. BiIiragia precoce ......... ........... 293 25.1 1. Colangita acuta 30 2
25.3.3. Biliragia cu debit redus ................ 294 25.1 2. Abcesele hepatice ...................... 30 4
25.3.4. Biliragia totala ............ 295 25.1 3. lnsuficienta acuta hepatica �i renala 304
25.4. Coleperitoneul .................... 296 25.1 3.1. lnsuficie�ta hepatica acuta .. 305
25.5. Peritonitele ................................. . 297 25.1 3.2. lnsufkie:Y\a renala acuta ...................... 305
25.5.1. Peritonitele biliare ............................ 297 25.1 3.3. lnsuficie11a hepatica $i insuficien1a renala acuta 305

lncidentele sau acc i dentele per­
operatori i pot fi cauza unor complicatii postoperatorii precoce:
b i l i ragia sau peritonita biliara determinata de lez i un i ale ca i lor
biliare extrahepatice, icter prin ligatura ductulu i b i l i ar, coleqi i
septice prin insuficienta hemostazei etc. (vezi cap. 24).
Roala biliara care a impus interventia poate fi cauza deter­
minanta sau favorizanta a unor complicatii postoperator i i
precoce.
25.1.
FACTORII DE RISC PREOPERATOR
Tre i factori postoperatori, Tn cea mai mare masura part i ­
cular i bol i lor bil i are, contribu i e la evolut i a postoper,ator i e
precoce cu complicatii: - colestaza; - angiocol i ta; - tul­
burar i le metabolice.
25.1.1.
COLESTAZA
S<2\e�!aZc1J'.[�lungita are efecte secundare multiple. ,?1,cl�cl
ter.�a,,.pt;:J;';Siu ii 'in arborele bi liar determina inflamatie
-�L�,ri t:� n
la rivelu I canalicul�lor bi I iare, modificari degenerat i ve ale
epiteliului canalicular, formarea de trombi biliari, real i z1ndu-se
diferite grade de obstruqie la nivelul canaliculelor. �SNtdt:
pig111t:nJi biliari �i saruri bi I iart: 'in hepat2c i :te, consecutiva blo­
_, l
caJl.Jli.Ji dHlor de drertaj, s� trat uce p-riti tn6dificari funqionale
�i rnorfologice. Cre�terea nivelului seric al fosfatazelor alcaline
plasmatice �i cre�terea, mai putin marcata, a nivelului trans-
am i nazelor ser i ce, este expresia staze i ? i superpres i unii la n i velul
canal i cu I elor �i d uctelor b i I i are.
fri.n .di srupt.i q.�aoaliculelor- b:l i art:, secundara hiperpres i un i i
1n arborele b i liar, bila difuzeaza 1n parench i mul hepatic, 1n mod
part i cular 1n zona centrolobulara, produdnd necroza hepato­
c i telor (necroza centrolobulara) ?i determin'fnd i nfltratia difuza
a parenchimului hepat i c cu celule mononucleare ? i supra1n­
carcarea celulelor Kupffer. Pers i stenta 'i'ndelungata a conditiilor
determinate de colestaza are ca efect dezvoltarea unui proces
de regenerare cu fibroza portala; progres i v se constitu i e ciroza
bil i ara.
,fJ Lcl,niveluI cailor � ii ic1rt:. n:c1jore) ntra-J i e�trahepatice se
,_ _ . _
const i tuie un procesinfirtrativ _:_ sclerogen (2.gravat de infect i e,
prezenta calculilor, mater i alului hidatic), ele transform1ndu-se
Tn ducte r i gide cu funq i onalitate compromisa, ceea ce st'fnje­
ne?te drenajul bile i ?i dupa 1nlaturarea sau ocolirea unui
, obstacol.
I t:bsenp bile i 1n tubul dig�stiv permitedezvoltarea anarhica
a florei mkrobiene i n'test i nale necontrol ate de aciz i i biI iari.
Flora intest i nala dezvoltata anarhic elibereaza endotoxine care,
nefiind blocate de acizi i b i I iari la niveluI intest i nuIu i si de s i stemul
reticulo-endotelial hepat i c, au efecte nocive asupra hepatoc i ­
telor �i structur i lor renale. Germeni i se pot mobiI i za 1n ci rcu­
lat i e (s i stem i ca sau portala) mai ales 'i'n cursul agresiun i i aneste­
zico-chirurgicale sau 'i'n �oc (bacteriemie, sept i cemie).
Pr i n disbacterie ? i pri\ltrea mediului intestinal de acizi �i
saruri biliare, digestia ?i absorbtia'sfnt perturbate.
E.f.�c::i,�t� > J;gJ�s,J,F�i��1Jpra ti8i�h i lCJ r. _nu s1nt integral elu­
cidate. Este pos i b i l un efe·c:1: toxic'al 15ilirubinei eliminate asupra
tubilor contorti distal i care permite aparitia edemulu i inter­
sti1; i al. Nu este cert demonstrata constitu i rea I ez i un i lor renale
pr i n endotoxina el i berata de flora m i crob i ana intest i nala dez­
voltata necontrolat Tn afara condit i ilor care s1nt urmate de eli­
berari masive de endotoxine din intest i n (per i oada postopera-
 torie, ?oc). Leziuni!e renale importante sYnt ma1 probabil
consecinta unor boli biliare cu complicatii: angiocolita acuta,
bacteriemie, septicemie, hipotensiune prelungita, ?oc.
25.1.2.
COLANGITA (angiocolita)
CompIicatii grave septice postoperatorii pot fi determinate
de infeqia aparatu ! ui diverticular (colecistita acuta :n etapa de
infeqie), dar mai ales de infeqia localizata 1n arborele biliar
intra- ?i extrapatic - colangita.
Repetate perioade de colangit,a acu.ta ascendenta (colangita
cu remisiuni daca obstacolul este incomplet), de colangita acuta
supurata (cu precadere 1n conditiile de hiperpresiune 1n caile
biliare prin obstacol complet) sau de colangita acuta ascendenta
fara obstacol (colecistita acuta, reflux digestiv 1n caile biliare
dupa derivatii biliodigestive sau sfincterotomie) creeaza mai
multe conditii de compI icatii postoperatorii prin difuziunea
germenilor 1n ficat, 1n singe -- bacteriemie, septicemie - ?i
localizarea supuratiei 1n viscere: ficat, rinichi, plam1ni etc.
Capacitateadedifuziune a germenilor din caile biliarei'n ficat
sau 1n circulatia sistemica este cu a't'ft mai mare cu dt hiper­
presiunea 1n caile biliare este mai mare.
Endotoxemia, care are ca sursa flora bacteriana din caile
biliare, provoaca, prin difuziune 1n circulatia sistemica, .leziuni
hepatice, renale.
Unele. comp I icati i postoperatorii precoce determinate de
colangita s1nt 1n realitate constituite preoperator ?i evolueaza
sau s1nt identificate postoperator precoce (abcese hepatice,
insuficienta renala etc).
lnsam1ntarea cavitatii peritoneal e preoperator cu germeni
din caile biliare poate fi cauza unor peritonite postoperatorii
localizate sau generalizate.
Una din cauzele gravitatii factorului septic este componenta
florei microbiene 1n infeqia cailor biliare extrahepatice.
Flora aeroba sau facultativ aeroba - anaeroba, este cea mai
frecventa: E.scherichia coli (bacil gram negativ), streptococcus
faecalis (gram poz\tiv), diver?ii streptococi (gram pozitivi),
b. Klebsiella (baciI gram negativ), pseudomonas aeruginosa
(bacli gram negativ). Cu o frecventa care dupa diverse investi­
gatii bacteriologice variaza 1ntre 13 ?i 15% se asociaza ?i flora
anaeroba: clostridii (baciIi gram pozitivi), bacteroides (baciI
gram negativ), streptococi anaerobi (coci gram pozitivi).
Prezenta germen!lor 1n bila nu semnifica obligatoriu
colangita.
Ficatul poate suferi 1nsam1ntare bacteriana directa prin
difuziunea germenilor din caile biliare sau prin 1nsam1ntarea
pe cale sanguina (sistemica ?i probabil portala). La nivelul
ficatului, germenii provoaca inflamatie.difuza ?i necroza centro­
lobu Iara ?i uneori abces hepatic, a�ce.se ..hepatice sau m LJ ltiple
microabcese care evolueaza $i s1n't descoperite 1n perioada
postoperatorie. Endotoxemia produce necroza hepatocelulc1ra.
R.injcbiul sufera alterari fie datorita endotoxemie.i (necroze
tubulare) fie prin 1nsam1ntari pe cale hematogena (microabcese,
pielonefrita).
$i alte conditii determinate de colangita favorizeaza com­
plicatiile postoperatorii: deshidratarea prin febra, frisoane,
ingestie redusa, varsaturi, ?ocul septic.
lt;,?iJmile hepatice, renale �j alte. conditii fiziopatologice
(c;l�1tJJclratarea, hipotensiunea prelungita) carora Ii se adauga
agresiunea anestezico-chirurgica!a, constituie pentru bolnav
fc1ctori cl.� mare.rise prin rnmplicatiile postoperatorii posibil�:
ins'uficienta hepatica acuta, insuficienta renala a.cuta, abcese
hepatice, comp!Jcatii septice peritoneale.
Colangita cronica, prin procesul inflamator ascendent care
invadeaza colangiolele, determina sau favorizeaza evolutia spre
ciroza biliara.
1n aprecierea participarii factorului infeqios 1n evolutia
postoperatorie trebuie tinut seama de faptul ca 1n coledocul
locuit bila contine germeni chiar daca prezenta lor nu se mani-
.r � �..L � _ 1 : - : -
25.1.3.
TULBURARILE METABOLICt
Ele pot fi, 1n ,:'gala masura, consecinta unei boli biliare cro­
nice. s,au acute. In bolile acute - 1n care p�edomina factorul
septic - este predominanta deshidratarea ?i dezechilibrul ionic,
consecinta a febrei1 frisoanel?r, transpiratiilor, varsaturilor,
reducerii ingestiei. l.n. bolile cronice, cu precadere 1n colestaza
preI ungita, datorita red ucerii aportu Iui, absentei acizilor 7i
sarurilo1- biliare din intestin si disbacteriei, se constituie mai.ab­
so.rbtie cu caracter complex': tulb.urari 1n digestia ?i ab;�rb1i�
grasimi lor, protei nelor etc. Pierderea 1n greutate este unadintre
consecinte. Malabsorbtia vitaminelor liposolubile D,E,A se
manifesta clinic 1n formele cu obstacol biliar 1ndelungat,
dar absorbtia insuficienta de vitamina K ?i absenta factorilor
VII cu tulburarile de coagulare consecutiva se constituie si 1n
colestazele care au o dur�ta relativ scurta.
Tul.burarile metabolice favorizeaza complicatii per- sau
postoperatorii Ca hi potensiune pre I ungita, ?OC, hemoragii prin
perturbarea mecanismelor coagularii, dezvoltarea comp I ica­
tiilor infeqioase ?i evolutia lor grava prin dificit imunitar etc.
Factorii dependenti de boala care determina sau favorizeaza
complicatiile postoperatorii s1nt deseori asociati.
Probabil ca factorul clinic eel mai important 1n desfa :;; urc1rea
complicatiilor postoperatorii precoce ii constituie boala biliara
neglijata sau abuziv �ratata}TJedical. Colestaza prelungita,
infeqia acuta sau cron\c:a,/eronat considerata controlabila prin
tratamente cu antibiotice excesiv prelungite, $i tulburarile
rnetabolice acute sau cronice, creeaza conditii de rise crescut
anestezico-chirurgical, mai a!es daca impun interventie de
urgenta sau - prin leziunile locale - interven1ii laborioase cu
probleme de tactica �i tehnica greu de rezolvat.
P-i.scul complicatiilor postoperatorii poate fl redus prin mai
multe masuri, dar probabil ca cea mai importanta, este inter­
ventia 1n timp util, 1naintea aparitiei complicatiilor bolii bi!iare.
Diagnosticul complet operator (?i peroperator) ?i adaptarea
corecta a metodei ?i tehnicii chirurgicale la leziunile existente
?i la conditiile bolnavului, precum ?i respectarea principiilor
tehnice, si'nt de asemenea factori preventivi ai complicatiilor
postoperatorii.
Pregatirea preoperatorie adaptata la conditiile bolna.vului
dependenta de vfrsta, boli asociate $i mai ales adaptata la con­
ditiile biologice determinate de boala biliara si complicatiile
ei, au un rol cov'1r�itor 1n prevenirea complicatiilor post
operatori i.
Deshidratarea �i dezechilibrul ionic vor f1 tratate pentru a
preveni hipotensiunea prelungita, ?ocul per- ?i postoperator.
Concomitent, se asigura un flux renal 1mbunatatit care contri­
buie la prevenirea insuficientei renale; 1n_acest scop este utila
administrarea de manitol (solutie 10%). In insuficienta renala
acuta, dializa extrarenala preoperatorie creeaza conditii mai
bune pentru evolutia postoperatorie precoce.
Adm[nistrarea de vitamina K reduce pierderile sanguine
per- $i postoperatorii, dar daca prin colestaza prelungita tul­
burarile de coagu!are s1nt grave, 1n limita timpului de pregatire
se administreaza singe proaspat. La bolnavii anemici (infeqii
prelungite, pierderi de singe prin ampulom, inanitie), anemia
se corecteaza prin transfuzii chiar daca bonavul are icter,
leziuni hepatice sau renale, hipoxia fiind un factor de agravare
a leziunilor hepatice ?i renale.
Denutritia se u:irecteaza pe cale parenterala ?i orala 1n
funqie de posibilitatile de ingestie.
Valoarea tratame.ntuIui rn a.ntibiotice 1n corriplicatiile septice
ale bolii biliace: pentru prevenirea comp I icatiilor postoperatorii'
este inegala. In obstacolul total al cailor biliare cu infeqie supra­
adaugata, 1n colangita supurata, penetratia antibioticului 1n
caile biliare este blocata datorita hipertensiunii 1n arborele
bi liar. Administrarea lor este justificata de existenta bacterie­
miei, septicemiei �i localizarii germenilor 1n alte organe, dar
dezobstruqia prompta depa?e$te cu eficienta antibioterapia.
1n obstacol incomplet se poate obtine ragazul necesar pregatirii
nrPrH)Pr;:ttnri i .
 Pentru antibioterapie eficienta se vor folosi de preferinta
asoci�tiide antibiotice care au efeq_ asup.rc1 florei. microbie�e
_
ic:l'entiffcata mai frecvent fn infeqiile biliare, care se elfmina
prin bila ?i realizeaza concentratii mari rn bila, care nu si'nt
hepotoxice sau nefrotoxice ?i care nu se metabolizeaza rapid
i'n ficat. Alegerea antibioticelor este dificila nu numai datorita
faptului ca niciunul nu i'ntrune�te toate sau majoritatea con­
ditii !or necesare, dar �i datorita faptu Iui ca studii Ie privind
capacitatea !or de a se concentra i'n cai Ie bi Iiare si'nt contra­
dictorii. Astfel, penicilina, ampicilina �i gentamicina si'nt con­
siderate fie eficiente prin concentratia mare i'n bila, fie cu efi­
cienta redusa prin concentratia nesatisfacatoare; ampicilina
i'ntrune�te mai multe opinii care o considera indicata datorita
eliminarii prin bila �i concentratiei ei eficiente :n arborele
biliar. Concentratie eficienta rn bila realizeaza metronidazolul
eritromicina, cloramfenicolul �i tetraciclina, dar tetraciclina
este hepatotoxica, iar eritromicina este metabolizata rapid 1n
ficat. Carbocilina nu se concentreaza rn bila.
1n colangita acuta supurata prin obstacol complet cu semne
de bacteriemie, septicemie, encefalopatie septica �i �oc, anti­
bioterapia tinte�te flora microbiana mobilizata rn circulatie
?i pot f1 folosite: penici Iina (pentru efectu I asupra clostridii !or),
cefalosporina (cu efect asupra b. coli �i Klebsiella), metronida­
zolul (cu efect asupra bacilului bacteroides), gentamicina (pentru
efectul asupra bacililor gram negativ; coli, Klebsiella, proteus,
piocianic �i asupra germenilor coci gram pozitivi ?i negativi).
Pentru flora din caile biliare si'nt utile mai ales ampicilina,
kanamicina, metronidazolul, eritromicina, penicilina �i genta­
micina; ultimele srnt considerate indicate, de�i nu realizeaza
concentratii mari rn bila, datorita eficientei mari pe care o au
asupra germenilor gasiti mai frecvent rn caile biliare. Antibio­
terapia are efect asupra florei din caile biliare daca obstacolul
este incomplet �i nu determina hiperpresiune mare 1n caile
biliare.
F[ora microbiana intestinala (disbacteria intestinala rn icterul
mecanic) poate fi controlata pentru a reduce endotoxemia �i
mobilizarea bacteriana pe cale portala prin administrarea de
antibiotice rn formule asemanatoare cu cele folosite 1n chirurgia
rectocolica; asociatie de neomicina, metronidazol ?i tetraciclina
sau eritromicina administrate per os cu 16-18 ore rnainte
de interv'eritie; administrarea a�estui ,,bol" de antibiotice este
utila bolnavului cu icter mecanic chiar daca nu prezinta semne
de colangita.
Tipul de pregatire preoperatorie este un factor adesea deci­
siv pentru perioada postoperatorie ?i rn complicatiile acute ale
bolii biliare; el depinde rn mare masura de promptitudinea
diagnosticului ?i a interventiei chirurgicale (interventie pentru
colecistita acuta 1nainte de aparitia complicatiilor peritoneale).
Cele mai difici I e prob Ieme de atitudine trebuie rezolvate
1n formele grave de cola11gita acuta, rntilnite cu precadere 1n
obstacoleie ca.ii biliare principale, �i mai ales rn obstacolele
totale (colangita acuta supurata). Starea gravii septica se mani­
festa prin febra, frisoane, oligurie, encefalopatie (dezorientare,
obnubilare), hipotensiune, ?oc.
Tratamentu I preoperator pentru ameJ iorarea conditi i lor
bolnavului, de de?ocare, poate avea efkienJa: reluarea diurezei,
remisiunea frisoanelo1-, reducerea nive!ului curbei febrile,
evolutia spre remisiunea icterului etc. Remisiunea fenomenelor
grave generale septice nu constituie o dovada a controlului
fenomenelor septice, pentru ca eficienta antibioterapiei asupra
florei bacteriene difuzate rn circulatia generala nu coincide
constant cu efkienta antibioterapiei asupra florei microbiene
de Ia nivelu I cai !or bi Iiare �i flora bacteriana mentinrndu-se
activa determina evolutia spre compl icatii (abcese hepatice,
insuficienta hepatica, insuficient� renala), sau recidiva fenome­
nelor septice grave (frison, ?oc). In consecinta, raspunsul pozitiv
la tratament permite temporizarea interventiei pentru reechi-
1 ibrarea bolnavu Iui cu conditia unei supravegheri continue
evitTndu-se prelungirea perioadei de tratament peste 3-4 zi!e.
Rezultatul favorabil se obtine daca obstacolul este incomplet.
Reaparitia fenomenelor septice grave (ascensiunea febrila,
intensificarea icterului, scaderea diurezei sub perfuzie satisfa­
catoare, frison, hipotensiune, �oc) impun interventia de
urgenta,
Absenta raspunsului la tratament (persistenta oliguriei sub
perfuzie, persistenta febrei, frisoanelor, hipotensiunii, fenome­
nelor de encefalopatie, intensificarea icterului etc.) indica
forma grava de colangita acuta (obstacol complet, colangita
acuta supurata) �i comanda interventia de urgen1a dupa primele
ore de tratament; decompresiunea ?i drenajul cailor biliare are
prioritate asupra antibioterapiei.
Temporizarea excesiva a interventiei are consecinte care se
e
manif sta sub forme grave postoperator; evolutia insuficientei
hepatice �i a insuficientei renale, stare septica datorita abceselor
hepatice sau cu alta local izare, persistenta colangitei chiar daca
s-a realizat decompresiunea �i drenajul cailor biliare etc.
Cateterizarea cailor bi I iare prin punqie transpariet�hepa­
tica $[ plasarea unui cateter pentru decompresiune, drenajul
cai !or bi Iiare ?i administrarea diecta de antibiotice, este o solutie
pentru pregati rea preoperatorie a bol navu Iui cu obstacol
biliar �i colangita acuta (fig. 25-1); procedura nu asigura
constant un drenaj eficient �i nu este lipsita de riscuri.
Administrarea antibioticelor rn curentul portal pi-in catete­
rizarea venei ombilicale sau a unei vene tributare sistemului
port, nu a dat rezultatele a�teptate.
*
Masurile preoperatorii pentru prevenirea comp Iicatiilor
postoperatorii implica a�aptarea interventiei la stare�bolna­
vului �i boala, tactica ?i tehnica corecta ?i masuri pentru pre­
venirea �i corectarea hipotensiunii, �ocului, hipoxiei; hipo­
tensiunea prelungita, anemia acuta s1nt factori care favorizeaza
insuficienta hepatica �i renala postoperatorie.
Toate abaterile de la aceste principii, fie ca se refera la
alegerea unei interventii prea laborioase la un bolnav cu dete­
riorarea starii generale, la rezolvarea neadecvata a tuturor
I ;
'
�
}
/ 1l (
,,.1_ 1
Fig. 25 - 1. - Cateterizarea transparieto-hepatica pentru d renaju I cailor
biliare.
componentelor bolii sau la reechilibrarea insuficienta, favori­
zeaza comp!icatii grave postoperatorii, fie prin evolutia coles­
tazei �i infeqiei supraadaugate, fie prin declan�area ?ocului ?i
deci a insuficientei hepatice ?i renale acute, fie prin accidente
intraoperatorii tehnice.
*
In perioada postoperatorie, tratamentul adecvat �i acordat
cu datele obtinute prin urmarirea constanta � bolnavului, •;pot
pr�veni complicatiile postoperatorii sau pot controla evolutia
lor grava prin masuri terapeutice prompte. Antibioterapia,
rn perioada postoperatorie, este administrata numai cazurilor
cu indicatii certe �i nu sistemic; ea nu previne complicatii
determinate de insuficienta drenajului biliar, insuficienta dre­
naj u Iui abdominal, insufici enta hemostazei �i evolutia septica
 postoperatorie ?i nici nu rezolva complica-(:iile septice post­
operatorii pentru care interventia chirurgicala este solutia
optima (drenajul cailor biliare, drenaju! coleqiilor septice,
drenajul peritoneului). Nu trebuie neglijat faptul ca antibio­
terapia modifica tabloul clinic al complicatiilor septice, tem­
porizeaza diagnosticul ?i momentul optim al reinterventiei.
* ragiei, clinicianul av1nd fendinta de a adopta cu u?urinta ipoteza
Reinterventiile precoce, dupa o interventie primara ?1 mai
ales dupa i reinterventie corectoare a unei suferinte tardive
(fistule biliare, stenoze ale cailor biliare, obstacole incomplete
etc.) s1nt marcate 1n general de o deosebita gravitate pentru ca
se cumuleaza: conditiile determinate de boala biliara mai ales
daca a fost solutionatii 1n stadiul de complicatii, actul chirurgical,
eventual laborios, comp! icatia postoperatorie (hemoragica,
septica), eventuala temporizare a indicatiei de reinterventie
precoce (diagnostic tardiv, terapie cu efect aparent eficient)
agresiunea anestezico-chirurgicala determinata de reinter­
ventie.
Rezultatele favorabile depind de mai multi factori:
- de promptitudinea diagnosticului ?i de promptitudinea
reinterventiei, mai ales 1n complicatiile septice, hemoragice.
La bolnavii cu complicatii septice, cu unele exceptii, tempori­
zarea reinterventiei sub antibioterapie nu favorizeaza rezulta­
tul, ci dimpotriva mascheaza evolutia grava a starii septice,
determin1nd o aparenta ameliorare clinica;
- de adaptarea metodei, tacticii ?i tehnicii chirurgicale
la conditiile biologice ale bolnavului; discordanta 1ntre conditiile
biologice precare ?i alegerea unei solutii terapeutice laborioase
are ca rezultat hiperpresiunea prelungita, 50c, ?i consecintele
lor;
- de tratamentul general - reechilibrare, terapie intensiva
- care, pre-, per- ?i postoperator, previne ?i corecteaza defi-
cientele bolnavului; colaborarea chirurg - anestezist - rea­
nimator este decisiva;
- de adaptarea metodei ?i executiei tehnicii ?i tacticii
chirurgicale 1n raport cu posibilitatile de evolutie tardiva.
In marea majoritate a cazurilor, reinterventia precoce urma­
re?te un scop imediat: rez?lvarea unei complicatii acute care are
ca urmare evolutia fatala. In acela?i timp 1nsa, chirurgul trebuie
sa se g1ndeasca la rezultatul tardiv al actului chirurgical prac­
ticat. Aceasta se refera mai ales la reinterventiile pretoce pentru
!eziuni ale caiior biliare. Desigur, tendinta reinterventiei este
solutionarea definitiva a leziunii hepatocoledocului prin sutura,
derivatiei biliodigestive prin 1ndepartarea unui obstacol ?i
prevenirea altor comp! icatii ?i reinterventii precoce sau tardive.
Dar daca aceasta nu se poate executa 1n co�ditii optime, ale­
gerea unei solutii paliative este preferabila. In perioada post­
operatorie cu complicatii septice, calea biliara principala are
structura alterata, friabila, se dilacereaza u?or, iar dilacerarile
produc leziuni mai mari care impun solutii mai dificile. Din
acela�i motiv suturile s1nt precare, se produc dilacerari ale
suturii hepatocoledocului, ale anastomozelor biliodigestive
cu complicatii precoce iterative grave sau cu complicatii tar­
dive greu de solutionat. Deseori, 'i'n astfel de situatii este mai
util a alege solutia care rezolva complicatia septica (drenaj,
drenajul caii biliare) aleg1nd ulterior perioada propice pentru o
reinterventie Tn cursul careia poate fi practicata solutia repara­
toare optima.
25.2.
HEMORAGIILE POSTOPERATORII PRECOCE
Unele condi-(:ii fiziopatologice ale bolilor biliare favorizeaza
hemoragii postoperatorii prin tulburarile decoagul�re: coles­
taza prelungita, ciroz:\, leziunile nepatocitului, s'tarea septica,
?ocul. Conditii per- �i postoperatorii ca ?ocul, pierderile san­
guine, interventie laboriasa, complicatii septice postoperatorii,
se sumeaza celor preoperatorii marind riscul hemoragiilor.
Cele mai frecvente hemoragii prin tulburari de coagulare
-<-+ ...1-+-��;n-+o rlo l,r,c, \/ihminPi I<' ,i ;i fartnr11lu
i VII. de
deteriorarea funqiei hepatocitului (modiflcarea timpului de
protrombina, coagulare diseminata intravasculara, Tn formele
grave de insuficienta hepatica) ?i de coagulopatia intravasculara
diseminata care 1nsote?te starile septice sau $Ocul.
Tnainte de a atribui hemoragia postoperatorie tulburarilor
de coagulare, trebuie eliminatecauzele chirurgicale alehemo­
.
hemoragiei prin tulburari de coagulare la un bolnav operat
pentru afeqiune biliara veche, complicata $i supus unei inter­
ventii laborioase. Clinica, prin hemoragiile difuze la nivelul
mucoaselor nazala $i bucala, la nivelul plagii operatorii $i locu­
ri !or de punqie venoasa, sugereaza hemoragia prin tulburari
de coagulare }i diagnosticul este confirmat prin probele
de laborator. In prezenta datelor de laborator care confirma
existenta tulburarilor de coagulare �i diagnosticul de hemoragie
prin tulburari de coagulare, nu trebuie facut constant o legatura
cauzala �i trebuie avut 1n vedere ca probele de coagulare obti­
nute prin recoltare, dupa un timp de evolutie a hemoragiei de
cauza chirurgicala �i administrarea de singe, pot induce 1n
eroare: modificarile coagularii pot f1 consecinta $i nu cauz2
hemoragiei.
25.2.1.
HEMORAGIILE DIGESTIVE
Coexistenta bolilor biliare cu ulcerul gastric sau duodena
obliga la verifrcarea acestei cauze de hemoragie; hemoragiil1
prin ampulom Vaterian, neoplasm de cap de pancreas penetran
7n duoden, s1nt mai rare.
Tn evolutia postoperatorie a papilosfincterotomiilor, sin
gerarea din plaga papilara este posibila. Plaga hepatica produs,
intraoperator �i sutura ei poate fi sursa de hemobilie. Anasto
mozele bi I iodigestive sTnt cauze rare de hemoragie digestiva
La bolnavii cu ciroza, icter prelungit, cu stari septice, �oc
insuflcienta hepatica renala, preoperator sau aparute post
operator, hemoragia digestiva are cauza mai frecventa gastc.iJ
ac,:utahemoragica., motiv.pentru care aspiratiag�strica continu
0
?i spalaturile cu solutii de bicarbonat rece sTnt o masura pre
ventiva ce poate fi apl icata constant.
�99oscopia rnnsti.tuie metoda de investigatie cea mai indi
cata pentru diagnosticul cauzei hemoragiei, dar in absenta e
clinicianul se conduce 1n decizia de tratament - medical sa
chirurgical - dupa principiile general adoptate pentru heme
ragiile digestive postoperatorii precoce.
25.2.2.
HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE
Sfngerarile exteriorizate prin tuburile de dren, au m,
des ca sursa vase din pediculul hepatic (artera cistica, vase di
peretele hepat��oled9cu!.uj, vene d.in pedicwlul hepatic), vas
din patul vcezrt\1fei biliare sau dintr-o plaga hepatica. Suprafat
aderenta a marelui epiploon la colecist sau fata inferioara
ficatului, eliberata ?i reintegrata submezocolic, poate fl surs
de hemoperitoneu daca hemostaza nu a fost minutioasa. L
bolnavii cu ciroza �i hipertensiune portala, hemoragiile di
multiple vase mici s'i'nt uneori importante.
Drenajul s'i'ngelui prin tuburile de dren are valoare 'i'n aprE
cierea hemoragiei daca este important, dar drenajul redus 1
prezenta semnelor generale $i abdominale de hemoragie n
constituie un argument pentru temporizarea interven(:ii
(tuburi partial permeabile sau obstruate).
lndicatia reinterventiei se stabile$te Tn funqie de evoluti
semnelor generale de hemoragie �i de evolutia semnelc
hemoperitoneului.
Tn reinterventii, procedura de hemostaza se va adapta sursi
de hemoragie, folosindu-se de preferinta ligaturi, capitonaj c
fire, suturi vasculare. Numai Tn plagile hepatice, daca sutur
nu este posibila (ficat friabi I, hemoragie digestiva necontrol,
bila) se recurge la tamponament compresiv; Tn aceste condit
tratarnentu I general pentru corectarea tuIburarilor de coa­
gulare secundare are valoare majora.
In cercetarea cauzei de hemoragie nu trebuie neglijata sursa
parietala (plaga, contraincizie pentru trecerea tuburilor de
dren) daca a fost eliminata cu siguranta o sursa din regiunea
viscerala.
Hemoragiile secundare infeqiei apar la bolnavii cu supuratii
sau operati pentru supuratii ale cailor biliare. Sursa o constituie
regiunea operatorie '.ii mai des suprafata patului hepatic al
veziculei biliare; poate f1 o cauza de hemoragie dupa scoaterea
me�elor folosite 1n scop hemostatic. Reinterventia �i tratamentuI
general sTnt solutii terapeutice.
25.2.3.
HEMOBILIA
25.3.1.
BILIRAGIA IMEDIATA
Biliragia aparuta imediat dupa interventie, 1n primele ore,
Tn ziua operatiei sau la controlul primului pansament poate
avea ca sursa: lffi.unea 1,1J1or,canale aberante din patul veiiculei
biliare sau din ligame�tulhepatoduoder�I, plaga a fica1ului,
plaga a ductelor biliare, orificiul de punqie col.edociana pentru
colangiografie, ligatura incor�cta a canalului cistic, sutura
defectuoasa Tn jurul tubului Kehr i. malpozitia tubului Kyhr,
rupturac:oledocu prin cateterizare agresiva 1n scop explorator
sau la introducerea cateteru Iui transcistic pentru colangiografie
intraoperatorie (fig. 25-2), insuficienta minora a unei suturi
biliodigestive sau dilacerarea canalului bilia1- produsa de un
fir de sutura.

Hemoragiile care au sursa hepatica sau 1n caile biliare extra­

hepatice se "fnsotesc frecvent de icter chiar daca s-a recurs la
drenaj Kehr datorita blocarii cai !or biI iare cu cheaguri; colan­
gita acuta este o complicatie supraadaugata frecventa.
Hemoragia prin t���I �e.�r esJ�.�x.cepJionalde �ara, cauzele
ei fiind mai putin leziunile endoluminale produse de tubul Kehr
'.ii mai frecvent o plaga hepatica, neoplasm al cailor biliare sau
Fig. 25-2. - Perfora'(ia canalului cistic
vase din peretele coledocului dnd coledocotomia a fost insu­ sau a canalului coledoc la jonqiunea
ficient suturata. canal cistic-calea biliara principala cu
In tratamentul hemoragiilor la bolnavul care a suferit o cateter pentru colangiografie.
interventie chirurgicala pentru o boala biI iara nu s"fnt motive
de a limita folosirea s1ngelui conform necesitatilor de echili­
brare, chiar daca bolnavul a fost operat pentru icter prelungit,
colangita acuta, si are semne de suferinp. hepatocelulara sau
renala. ReechiIibrarea insuficienta '.ii hipotensiunea prelungita,
�ocul, hipoxia, reprezinta cea mai grava conditie pentru dete­
riorarea ficatului si rinichiului.

Debitul de biia redus cantitativ pledeaza pentru leziune de

25.3.
BILIRAGIA
Exteriorizarea bilei 1n perioada postoperatorie precoce prin
tuburile de dren, pe traiectul ramas dupa 'fndepartarea !or sau
prin plaga, se defineste ca biliragie; prin persistenta biliragiei
se constituie fistula biI iara.
Cauza biliragiei este reprezentata de o sql!,JJie de continuare
la nivelul cailor biliare extrahepati.fe sau la niv.elul cailor bilia,re
intrahepcitic<:, ultima fiind posibila Tn plagile hepatice perope­
ratorii sau 'i'n suturile plagilor hepatice daca prin sutura s-au
produs leziuni ale canalelor biliare intrahepatice (uneori leziuni
ale canalelor segmentare). Biliragia aparuta dupa colecistostomie
este secundara insuficientei suturii colecistului "in jurul tubului
introdus "fn colecist sau dezunirii suturii.
Dupa derivatii biI iodigestive sau duodenorafle (pentru duo­
denotomie la interventiile asupra jonqiunii coledocoduode­
nale) biliragia apare Tn solutiile de continuitate mici, puncti­
forme, datorita unui defect de sutura sau dezunirii suturii prin
dilacerarea canalului bi I iar produsa de un fir de sutura; dez­
unirile importante se manifesta cu fistula intestinala sau peri­
toneala. Dezunirea suturilor biliojejunale se manifesta prin
biliragie cu exceptia cazurilor "fn care derivatia a fost executata
defectuos (fistula intestinala).
P�n�ru a orientq diagnosticulcauzal �i atitudinea terapeutica
1n biliragie, este necesara analiza unor parametri ca: data apa­
ritiei 1n raport cu interventia, debitul, evolutia imediata; cu
ajutorul lor se poate aprecia mecanismul prin care s-a constituit
solutia de continuitate, nivelul solutiei de continuitate la nivelul
arborelui biliar �i marimea ei. Examenul decisiv pentru diag­
nostic �i atitudinea terapeutica Tl constituie colangiografia,
executata pe tubul de dren, daca se poate, pe un tub subtire
introdus prin tubul de dren sau pe tubul Kehr, daca interventia
a impus aceasta metoda de drenaj extern. Ond reinterventia
precoce nu este necesara �i biliragia evolueaza ca fistula bil
fistulografia este obi igatorie (vezi cap. 2).
canal aberant sau leziune minima a cailor biliare extrahepatice;
reduce,ea progresiva p"ina la disparitia biliragiei 1n perioada
postoperatorie precoce confirma aceasta supoziite.
DebituI bi Iiar mare este secundar unor I eziuni importante
ale canalului hepatic drept sau hepatocoledoc sau seqiunii
total a canalului hepatocoledoc ce se 1nsote�te de pierderea
Tntregii cantitati de bila; persistenta debitului mare 1n perioada
postoperatorie imediata pledeaza pentru aceasta supozitie.
Biliragia cu debit mare poate fi secundara unor cauze asociate:
solutie de continuitate - de importanta variabila - asociata
cu obstacol distal complet sau incomplet (calcul, tumoare,
ligatura de canal biliar, stenoza oddiana); dnd debitul este
variabil, se poate presupune ca obstacolul este un calcul mobil.
Reducerea progresiva a biliragiei cu debit mare - p1na la
remisiune - nu exclude posibilitatea existentei unui obstacol
incomplet.
25.3.2.
BILIRAGIA PRECOCE
Biliragia aparuta dupa un interval liber (4-8 zile) caractei
rizeaza constituirea si eliminarea unui sfacel la nivelul ductului
biI iar produs prin �iCilJre sau I igatura\ lc:teru I, sau icterul ?­
febra, preceda de obicei aparitia billragiei; dezunirea minora a
anastomozelor biliodigestive se poate exprima prin biliragie
aparuta dupa interval liber, iar �ilira&ia aparuta dupa interval.
liber Tn evolutia anastomozei biliojejunale este consecin1a
aezuhirii anastomozei, fie datorita friabilitatii segmentului
biliar folosit pentru anastomoza, fie datorita unui obstacdl la
nivelul ansei jejunale ascensionate *.
Exteriorizarea unui brat al tubului Kehr, prin plaga coledo­
cului insuficient suturata sau dezunirea secundara a plagii cole-
docului, s1nt cauze de bili cap. 11
*�C)bstacoi "subanastornotic" -- vezi cap. 23
 Biliragia prin necroza canalului cistic la nivelul ligatu1-ii sau
prin desfacerea firului de I igatura, sTnt probabi I cauze excep­
tionale.
Necroza canalului hepatocoledoc prin izolarea lui totala
7i devascularizare (fig. 25-3) este o cauza exceptionala de bili­
ragie; ischemia totala se produce rar ?i mai frecvent devascu­
larizarea evolueaza spre fibroza ?i stenoza tardiva datorita
ischemiei relative (vezi cap. 29).
Ca ?i rn biliragiile aparute imediat postoperator, debitul
biliragiei aparute tardiv este rn funqie de marimea solutiei de
continuitate ?i de absenta sau pr·ezenta unui obstacol distal
complet sau incomplet (calcul, tumoare, stenoza oddiana).
Ond bi! iragia apare dupa interval Iiber, dar exteriorizarea,
ei este precedata de dureri, icter, febra, distensie abdominala
Fig. 25-3. - Vascularizatia canalului bilia.r principal: interceptarea
arterei cistice la origine �i izolarea canalului coledoc supraduodenal
pot determina ischemia canalu I ui bi I iar principal.
tahicardie, este consecinta unei solutii de continuitate produsa
intraoperator care a determinat rn primul timp o coleqie
intraabdominala (bolnav nedrenat, drenuri nefunqionale) 7i
s-a exteriorizat rn al doilea timp.
Biliragia aparuta imediat sau rn primele zile postoperator
pe traiectul tubului Kehr sau prin tuburile de dren adiacente
are drept cauza fie sutura incompleta sau dezunirea suturii
ductale (dnd peretele ductului este friabil), fie malpozitia
tubului Kehr.
25.3.3.
BILIRAGIA CU DEBIT REDUS
Scurgerea bi Iiara aparuta imediat postoperator sau Tn primel e
zile, nernsotita de fenomenul septic, are tendinta la remisiunea
spontana ?i nu impune reinterventia, mai ales daca debitul se
reduce progresiv din primele zile dupa aparitia ei. Evolutia
precoce favorabila presupune o leziune de canal aberant, dar
poate fi �i consecinta unei leziuni minore a canalului hepatic
drept sau a hepatocoledocului. Reducerea progresiva a bilira­
giei nu este exclusa nici rn conditiile rn care coexista un obstacol
distal incomplet.
In biliragia cu debit redus care Tnso-te;;te tubul Kehr �i nu
evolueaza cu fenomene septice, este indicata colangiografia
pe tubul Kehr �i. cu exceptia coexistentei unui obstacoi, care
impune o reinterventie (nu trebuie executata 1n perioada
postoperatorie imediata), se descopera cauze care se rezolv2
prin scoaterea tubului Kehr (malpozitia tubului Kehr), prin
mentinerea prelungita a tubului Kehr (dezunirea coledocorafiei,
oddita edematoasa) sau permit ternporizarea reinterventiei
subyroteqia tubului Kehr (calcul mobil ?i obstacol incomplet),
In biliragiile cu debit redus, 1n biliragiile care 1nsotesc
tubul Kehr 7i 1n biliragiile care urmeaza extragerii tubului
Kehr, prelungirea exteriorizarii de bila poate fi determinat2
?i de pozitia tubului sau a tuburilor de dren ?i daca evoluti2
nu este septica, dupa ce s-a obtinut siguranta formarii unui
traiect prin care eventual se poate drena bila dupa scoatere2
tubului (in cazul drenajului Kehr ?i dupa colangiografie dE
control), respectiv la 9-15 zile, tuburile pot fi scurtate pro­
gresiv 7i biliragia uneori 1nceteaza.
Remisiunea spontana a biliragiei cu debit redus 1n perioad2
postoperatorie precoce nu semnifica 1ntotdeauna vindecare2
bolnavului, pentru ca plaga partiala a coledocului poate evolu2
spre stenoza, iar scaderea debitului biliragiei, 1n paralel CL
aparitia icterului cu caracter mecanic, semnifica de asemene2
constituirea unei stenoze.
Biliragiile care se mentin constituie o fistula biliara cu debit
redus, conditie 1n care nu este necesara reinterventia precoce
?i rezolvarea poate fi temporizata (vezi cap. 29).
Reinterventia rn perioada postoperatorie precoce este
indicata 1n toate formele de biliragie cu debit redus care se
1nsotesc de fenomene septice: biliragia aparuta dupa un interval
liber de timp 1n care bolnavul a evoluat cu fenomene septice
7i starea septica continua dupa exteriorizarea biliragiei, biliragi2
care se Tnsote?te de fenomene septice de la aparitie, biliragi2
care se reduce spontan i'n paralel cu aparitia ?i evolutia unei
stari septice, biliragia adiacenta tubului Kehr care evolueaz2
cu stare septica, biliragia care se 1nsote?te de stare septic2
dupa i'ndepartarea tuburilor de dren sau tubului Kehr, biliragia
care se i'nsote?te de sta1·e septica ?i icter. In toate aceste situatii,
starea septica este determinata de coleqii biliopurulente
intraperitoneale datorita drenajului extern insuficient al bilei
sau de existenta unui obstacol 1n calea biliara, de drenaj insu­
ficient al bilei prin solutie de continuitate ?i colangita acuta
asociata sau nu cu coleqii bi I iopurulente i'n cavitatea abdominala.
Rei nterventia u rmare?te, i'n primu I ri'nd, rezolvarea starii
septice: drenajul coleqiilor peritoneale, drenajul ca.ii biliare
1n colangita acuta.
Tratamentul solutiei de continuitate sauhi al obstacolului
biliar care determina colangita acuta se adapteaza Tn funqie
de particularitatile solutiei de continuitate, de natura obstacolu­
lui }i de gravitatea starii septice.
In principiu, se rezolva 1n reinterventie leziunile care nu
impun proceduri laborioase: extragerea unui calcul ?i drenaj
extern cu tub Kehr, ligatura corecta a canalului cistic etc.
Daca solutia implica o procedura laborioasa (derivatie bi Iio­
jejunala, rezeqia hepatocoledocului pentru neoplasm, trata­
rnent ampulornu Iui vaterian, papilosfincterotornie terapeutica
sau de dezobstruqie etc.) i'n discordanta cu conditiile biologice
ale bolnavului (insuficienta hepatica, insuficienta renala, septi­
cemie) tratamentul leziunii ca.ii bi!iare ?i al obstacolului se
reduce la dre'naj bi liar eficient: drenaj extern prin tub Kehr,
drenaj extern prin cateterizarea caii bi Iiare repoziiionarea
tubului Kehr, refacerea suturii 1n jurul tubului folosit pentru
colecistostomie, montarea unui tub Kehr 1n derivatia bilio­
jejunala etc.
Vindecarea fara urrnari este posibila, dar rnai frecvent se
constituie o fistula biliara cu debit redus sau o stenoza tardiva
a caii biliare principale ?i va fi necesara reinterventia ulterioara
pentru solutionarea stenozei biliare, fistulei biliare sau obsta­
colului.
Tehnicile care urrnaresc tratarnentul leziunii caii biliare
prin proceduri reconstructive sau derivatiile bi I iodigestive
pot fi urmate de complicatii postreinterventie precoce sau
tardive, grave, datorita structurii modificate a canalului biliar
principal prin procesu I septic : recidiva bi Iiragiei, fistula,
digestiva, stenoza caii bi I iare principale sau a anastomozei
biliodigestive. Ele s1nt consecinta sfl�ierii canalului biliar
 dezunirii suturilor sau cicatrizarii vicioase. Solutii!e s117t foarte
bLrne 117 pri17cipiu, dar chirurgul trebuie sa �precieze daca
structura peretelui biliar permite o astfel de procedura (vezi
cap. 13, 23, 29, 30).

25.3.4.
BILIRAGIA TOTAL.A.

lndicatia rei17terve17tiei 1n perioada postoperatorie precoce

este disc�tabila ;;i pentru biliragiile totale (tl7treaga cantitate
de bila produsa 117 24 de ore este exteriorizata prin tuburile
de drel7, prin tubul Kehr sau dupa 117departarea tubului Kehr).
Drenajul biliar total este consecinta seqiul7ii totale a hepato­
coledocului, seqiunii partiale coexiste17te cu un obstacol com­
plet restant, coexistel7tei drenajului Kehr cu un obstacol complet
restant ( cal cu I inclavat, tumoare, ste17oza oddiana), malpozitiei
tubului Kehr sau coledocorafiei defectoase. Asocierea cu starea
septica impune obi igatoriu reinterventia precoce (fig. 25--4).
1n absenta starii septice poate fi considerata indicata reinter­
ventia precoce av1nd 111 vedere posibi I itatea constituirii dez­
ech i Iibrului metabolic secundar pierderii de bila. ln realitate,

Fig. 25-4. - Malpozi'\ia tubului Kehr, cauza de

drenaj bi I iar total.

dezechilibrnl nu se produce 111 interval scurt ;;i exista solutii

terapeutice pentru prevenirea lui (alimentatie corespunzatoare,
ingestia bilei colectate, medicatie de supleanta biliara), iar
evolutia boll7avului poate fi testata (curba ponderala, evolut_ia
starii generale, curba hematocritului, proteinemiei etc.). In
cazul 1n care nu se 1nregistreaza semne de deficit metabolic,
rr.interventia poate fi temporizata ;;i executata atunci dnd
s1nt cond itii mai bune locale pentru solutionarea chirurgicala
(reducerea inflamatiei acute regionale consecutiva interventiei
precedente �i iritatiei produse de boli, reducerea inflamatiei
de la nivelul cailor biliare).
0 ronditie particulara o constituie drenajul total prin
tubul Kehr 111 prezenta unui obstacol oddian identificat prin
colangiografia executata pe tubu I Kehr. Ond colangiografia
nu demonstreaza cu claritate existenta unei tumori, a unui
calcul inclavat 'tn papila sau a unei stenoze oddiene, se poate
presupune ca obstacolul este determinat de un edem la nivelul Fig. 25-5. - Obstacol oddian reversibil, a) - colangiografie
papilei, secundar traumatismu I ui papilei, prin tentative de pe tubul Kehr la 12 zile postoperator: obstacol oddian; b) -
dezobstruqie. I nstilatiile pe tubu I Kehr cu hidrocortizon pot colangiografie la 22 zile postoperator dupa tratament endo-
reduce edemul iar curba descendenta a bilei drenate precum coledocian cu cortizon: reducerea obstacolului oddian.
�i repetarea colangiografiei pot demonstra repermeabi I izarea
papilei (fig. 25-5). Reinterventia se adapteaza conditiilor care au determinat
Daca dezechilibrul metabolic nu poate fi controlat, se biliragia totala. Pentru seqiunea totala a canalulu biliar prin­
impune reinterventia precoce, 7nainte ca acesta sa se accentueze cipal, se recurge fie la sutura bi Iiobi Iiara protejata prin tub
si reinterventia sa dob1ndeasca rise crescut. Kehr, fie la deriva"l:ia bilioduodenala sau biliojejunala. Seqiunea
 par--\iaia coexistenta cu obstaco! impune dezobstrnqia daca
este posibila (coledocolitotomie pe cale co!edociana sau papilo­
sfincterotomie) 'ii solutionarea plagii prin procedurile enuntate
iar daca dezobstrnctia · nu este posibila (tumo1-i)
• derivatie
'
biliodigestiva.
Malpozitia tubului Kehr (vezi cap. 9) se corecteaza prin
repozitionare cu exceptia cazu rilor 1n care �i co!edocorafia a
fost defectuoasa �i 1n care este necesara adoptarea unei proceduri
adecvate tratamentului plagilor hepatocoledocului. Ond obsta­
colul este determinat de calcul inclavat 1n papila sau stenoza
oddiana �i drenajul extern prin tub Kehr are funqionalitate
corecta, se poate recurge deliberat la papilosfincterotomie.
Obstacolul oddian prin calcul inclavat 1n papila sau prin stenoza
poate fi rezolvat �i prin papilosfincterotomie endoscopica iar
pentru litiaza coledociana se poate recurge, 1n prezenta tubului
Kehr, ?i la solutii, nu 1ntotdeauna efkiente, nechirurgicale:
extragerea calculului cu sonda Dormia pe traiectul tubului
Kehr, instilatii cu solutii litolitice sau care favorizeaza mobili­
zarea calculu,lui 1n duoden (vezi cap. 27).
Pierderea integrala �i persistenta a bilei Tn urma unei deri­
vatii biliojejunale necesita fie repozitionarea ansei �i protezarea
cu tub Kehr sau cateter daca este rezultatul dezunirii suturii
(prin flxare la placa hilara �i veziculara), fie 1nlaturarea unui
eventual obstacol la nivelul ansei ascensionate.
Armarea anastomozelor hepatoduodenale sau hepatojejunale
cu tub Kehr sau cateter nu previne dezunirea iterativa daca
structurile anastomozelor s1nt 'i'n tensiune, ischemiate sau
friabile, datorita procesului inflamator sau neoplazic �i nici
pierderea de bila, daca este prezent un obstacol distal. Ele au
meritul de a dirija fistula evit1nd difuziunea bilei Tn abdomen;
drenajul regional foarte corect este absolut necesar (fig. 25-6).
In indicatia de reinterventie precoce s1nt deci decisive
componenta sep!ica �i pierderea totala de bila, daca evolueaza
cu malnutritie. In indicatia metodei terapeutice chirurgicale,
daca ea este indicata 1n perioada postoperatorie precoce - de
urgenta 1n starile septice - factorii care decid alegerea metodei
terapeutice �i implicit a tacticii �i tehnicii, s1nt multipli:
caracterele morfologice ale leziunii ca.ii biliare, existenta unui
obstacol ?i natura lui, valoarea debitului biliragiei, conditia
generala a bolnavului care poate fi dependenta 1n mare parte
ti de boala biliara �i complicatiile ei care au impus interventia.
In procedurile adres1ndu-se cailor biliare, operatorul va tine
seama �i de calitatea structuri lor bi Iiare constatata la prima Fig. 25-6. - Protezarea anastomozei biliojejunale cu cateter sau tut
interventie �i reevaluata la reinterventie. Conditia cea mai Kehr; fixarea ansei jejunale 1n pozitie 1nalta este obligatorie.
diflcila de rezolvat este impusa de reinterventia precoce pentru
pierderea totala de bila �i complicatie septica; alegerea solutiei
va avea 1n considerare riscul posibil de dilacerare a cailor biliare Complicatia apare dupa interventii pentru boli ale cailo1
�i de dezunire a suturilor cailor biliare sau a anastomozei biliare fara infeqie supraadaugata.
biliodigestive. Coleperitoneul se manifesta prin distensie abdominala
subicter sau icter �i cre?terea bilirubinei conjugate sanguini
?i evolueaza, cu stare generala buna, p1na la supraadaugare,
infeqiei �i constituirea peritonitei biliare. Diagnosticul s1
25.4.
conflrma prin recunoa?terea matitatii deplasabile �i punqi,
COLEPERITONEUL abdominala exploratorie; prin punqie se obtine lichid de culoan
bilioasa palida (pentru ca bila peritoneala este diluata de lichi<
Exteriorizarea postoperatorie a bilei din arborele biliar extravazat la su prafata seroasei, prezenta bilei alter"i'nd celulel1
1n cavitatea peritoneala se constituie datorita solutiilor de i;nezoteliale tje suprafata �i modifidnd permeabilitatea seroasei)
continuitate ale cailor biliare similare cu acelea care s1nt cauza In aceste condi-(:ii clinice, coleperitoneul poate fl tolerat zile
biliragiei (vezi mai sus). Accidentul poate aparea 1n ziua operatiei saptamtni sau luni, dar starea bolnavului declina progresiv
sau primele zile postoperator daca este consecinta unei plagi lcterul nu este 1ntotdeauna consecinta resorbtiei de bil,
a ductului biliar, sau dupa 4-5 zile daca este consecinta unei din cavitatea peritoneala. In formele 1n° care col�peritoneu
ligaturi necrozante �i eliminarii sfacelului. Exceptional este este secundar unei ligaturi ischemiante sau unei striviri a cai
consecinta devascularizarii hepatocoledocului prin izolarea !ui biliare principale, datorita obstruqiei, icterul apare 1n prime!,
totala �i interceptarea vascularizatiei. zile postoperator, iar coleperitoneul se constituie odata c1
Prezenta tuburilor de dren nu exclude coleperitoneul, eliminarea sfacelului la 4-6 zile; reducerea intensitatii icterulu
bila dren1ndu-se din arborele biliar 1n cavitatea peritoneala, �i aparitia semnelor abdominale s1nt caracteristice acestE
fie datorita malpozitiei tuburilor, fie datorita obstruqiei lor. forme patogenice, �i clinicianul nu trebuie sa considere reducere
Posibilitatea constituirii solutiei de continuitate dupa un interval intensitatii icterului drept o ameliorare.
liber face posibila aparitia coleperitoneului la un bolnav la Simptomatologia coleperitoneului la debut sau 1n evoluti
care tuburile de dren, f1ind neproductive, au fost scoase. La este uneori sugestiva pentru o complicatie grava: dureri inte�s
bolnavii cu biliragie, reducerea sau 1ncetarea biliragiei con­ abdominale, distensie abdominala (prin lichid 1n cavitate
comitent cu aparitia semnelor abdominale descrise mai jos, peritoneala �i ileus), tahicardie, febra, agitatie, aparare muscu
sugereaza, 1n primul r"i'nd, constituirea coleperitoneului prin Iara ?i eventual �oc. Tablou I clinic contrasteaza cu aspectL
continutului oeritoneal care este biliar, dar !impede. Unel
1 � .. I -··"'-....,.�- : .... ..- ...... ......,,,.-..In+ .-,J hil .o (
 irrne clinice la ca1·e distensiei abdomi icternlui i se
:lauga tahicardie �i hipotensiune s'int atri ite mobilizarii
iasive de apa �i electroliti din masa circulanta 'in cavitatea
eritoneala. Mai probabi i, coieperitoneu I este 1n realit;ite o
eritonita biliara, continutul cavitatii peritoneale nefiind 1nca
1odificat macroscopic �i cu c'it debutul �i evolutia s1nt mai
ramatice, cu atlt rnai mult Tn aceste conditii complicatia trebuie
onsiderata peritonita bi Iiara, chiar daca aspectu I I ich idu l u i
eritoneal obtinut prin punqie este bilios dar clar.
Chiar daca bolnavul tolereaza bine coleperitoneul, inter­
entia chirurgicala se irnpune pentru ca riscul transformarii
ale 1n peritonita biliara este permanent.
Reinterventia urmare�te acelea�i obiective ca �i 1n bi Iiragie,
daug1ndu-se 1nsa �i tratamentul cavitatii peritoneale prin
avaj - drenaj; nu este sufkienta aspiratia continutului peri­
oneal chiar daca aparent suprafata peritoneala apare norma!a,
Jentru ca leziunea seroasei persista, seroasa este 1n continuare,
rn tirnp, productiva �i se pot forma coleqii purulente.
Co!eperitoneul b/ocat se localizeaza mai des subdiafragmatic
lrept, subhepatic, parietocolic drept sau 1n pelvis. Se manifesta
:u subicter, ileus dinamic, tahicardie, febra �i uneori cu defor­
narea asirnetrica a abdomenu Iui.
Reinterventia precoce pentru drenaj este obligatorie,
ternporizarea permit1nd suprainfeqia �i transformarea coleqiei
initiale aseptice 1ntr-o peritonita localizata. Ea urmare�te trata­
nentul leziunii biliare (cezi cap. 24) �i tratamentul cavitatii
�eritoneale (lavaj-drenaj).
In reinterventiile pentru coleperitoneu, daca s1nt conditi
de rise crescut, se poate renunta la interventia corectoare a
solutiei de continuitate de la nivelul cailor biliare, opt1ndu-se
pentru drenaj eficient �i transformarea solutiei de continuitate
bilioperitoneala 1n ftstula bi Iiara, care va fi tratata ulterior
dupa obtinerea unor conditii de rise scazut.
Gnd cauza coleperitoneului este leziunea unui canal aberant
din patul veziculei biliare, a unui canal aberant nesemnifkativ
din pediculul hepatic sau leziunea minora a ductului hepato­
coledocian, biliragia constituita dupa drenajul coleperitoneului
se poate remite spontan; 'i'n ultima eventualitate poate aparea
tardiv stenoza caii biliare.
25.5.
PERITONITELE
!n general nu au particularitati clinice deosebite fata de
peritonitele postoperatorii precoce aparute dupa alte inter­
ventii abdominale.
Cauza lor este mai frecvent contaminarea peritoneului 'i'n
cursul interventiilor pentru complicatii septice ale bolii biliare
�i rnai rar leziunile peroperatorii ale duodenului sau colonului.
Peritonitele prin dezunirea suturilor dupa interventii pe duoden,
stornac sau intestin subtire, pancreatite acute suprainfectate,
mobilizarea germenilor dezvoltati anarhic din lumenul intestinal
'i'n colestaza prelungita, infectarea ascitei la un bolnav cu ciroza
concomitenta s1nt cauze rare.
25.5.1.
PERITONITELE BILIARE
Acestea s1nt secundare drenajului biliei infectate 'i'n cavitatea
peritoneala sau suprainfeqiei coleperitoneului, solutiile de
continuitate de la nivelul arboreiui biliar ftind similare cu acelea
care constituie cauza bi Iiragiilor. Aspectu I de peritonita bi Ii­
ara - puroi cu caracter bilios - poate ft mascat de cantitatea
redusa de bila 'i'n raport cu secretia purulenta produsa de peri­
toneu; 'i'n opozitie, caracterul puroiului poate sugera peri­
tonita de origine biliara de?i solutia de continuitate poate f1
o plaga duodenala, ulcer perforat.
Tablou! clinic este similar cu al peritonitelor postoperatorii
precoce; icterul apare 1naintea semnelor nete de peritonita,
-'·- � __ ,.:., __ ,.,_ h;I;-�', - f,v+ nrPrPrbt,i (1p rnl
f' nf'ritoneu,
prin �1
drenajui. va a'/ea ca obiectiv nu tratamentul
solu1iei de continuitate de la n ui ui biliar pentru
care atitudinea terapeutica se rest6nge ia drenaj corect regronal
sau drenajul caii biliare (tub Kehr, cateter pentru drenaj
extern). Se evita astfel dilacerari ale ca.ii biliare principale care
are peretii friabi Ii, modificati de procesul septic, produse prin
_
tentat1vele de sutura. sau anastomoze biliodigestive. Tratamentul
radical al ftstulelor sau stenozelor va f1 e fectuat ulterior 'i'n
conditii mai bune.
25.5.2.
PERITONITELE LOCALIZATE
Epan?amentele mai frecvente subhepatice sau subfre­
nice - constituite abcese purulente sau biliopurulente. Gnd
srnt de volum redus, prezinta unele dificultati de recunoastere
?atorita semnelor locale reduse �i semnelo� generale g�ave:
1cter hepatocelular, insuficienta hepatic'\, insuficienta renala,
hipotensiune prelungita, �oc, manifestari care dupa o inter­
ventie pe caile biliare pot orienta clinicianul spre alte ipoteze
de diagnostic. Forma clinica a acestor coleqii se explica prin
agresivitatea ge�menilor gram negativi sau anaerobi. In prezenta
unu1 tablou cl1n1c general grav, cele mai modeste semne locale
:ugereaza_ diagnosticul; durere spontana (mai ales dupa un
interval l1ber), durere la palpare, 'i'mpastare 'i'n hipocondrul
drept.
Pentru diagnostic se 1·ecurge cu folos la metodele de explo­
rare imagistice (vezi cap. 2). Reinterventia �i drenajul imediat
s1nt mai eficiente dedt terapia cu asociatii de antibiotice care
este tratamentul adjuvant.
Cele mai diftcile probleme terapeutice s1nt impuse de
peritonitele secundare dezunirii anastomozelor biliodigestive
�i duodenorafiei pentru abordul papilei. Daca solutia de conti­
nuitate este redusa, se opteaza pentru drenaj la nivelul dezunirii
�i tratamentul periton itei. Asigurarea nutritiei prin introducerea
unei sonde nasogastroduodenale - preferabil depa;;ind unghiul
duodenojejunal - este de cea mai mare importanta (fig. 25-7).
Dezunirile putin importante se cicatrizeaza spontan daca starea
septica este jugulata �i nutritia asigurata; rn dezunirile putin
semnificative, alimentatia oral a poate fi reluata precoce. Dezuni­
�·ile minore la_nivelul anastomozelor biliojejunale s'i'nt mai putin
1mportante fond 1n afara circuitului digestiv. Tentativele de
sutura ale dezunirilor putin semnificative s1nt proscrise, ele
avTnd uneori ca rezultat dilacerarea structurilor modificate de
procesul septic �i marirea solutiei de continuitate.
fn dezuniri!e importante, 1'n afara tratamentului peritonitei
�i plasarea sondei pentru nutritie1 este necesara �i o atitudine
fata de solutia de continuitate. In general dezunirile anasto­
mozelor biliodigestive s'i'nt consecinta tensiunii 'i'n suturi,
friabilitii1ii structurilor biliare modificate de procesul septic
sau defectelor 'i'n executarea suturii; refacerea suturii cu for­
matiuni 1n tensiune sau cu structura precara este urmata de
recidiva dezunirii c;:are 'i'n general este �i marita. Refacerea
suturii -- daca este necesara - trebuie consolidata cu epi­
ploon sau prin apozitie de intestin subtire. At'i't pentru dezuni­
rile anastomozelor coledocoduodenale, c'it �i pentru dezunirea
duodenorafiei se poate recurge la drenajui coledocului, exclu­
derea pilorului �i anastomoza gastrojejunala sau jejunostomie,
tratamentul starii septice �i asigurarea nutritiei pe cale digestiva
av1nd prioritate fata de tratamentul solutiei de continuitate.
Sanda nasogastrojejunala pentru alimentatie are un rol care
poate f1 decisiv p'i'na c'ind bolnavul se poate alimenta satisfacator
pe cale orala.
Dezunirile importante ale anastomozelor biliojejunale pot
fi solu1ionate prin fixarea gurii jejunale sau a jejunului la fata
inferioara a ftcatului �i protezarea cu tub Kehr sau cateter.
Este o solutie de necesitate imediata pentru ca 'i'n general 1n
astfel de conditii se produce stenoza ulterioara care trebuie
rezolvata prin reinterventie.
 Muit mai dificile de solutionat stnt dezuniriie anastomozeior
biliojejunale executate def�ctuos, cu ansa mobilizata scurta �i
care evolueaza ca fistula biliara (vezi mai jos).
25.5.3.
CELULITELE RETROPERITONEALE
Celulitele retroperitoneale �i abcesele retroperitoneale
s1nt consecinta perforatiilor instrumentale ale coledocului sau
ale coledocului �i duodenului 1n portiunea posterioara. lleusul
Fig. 25-7. - Drenajul
$i sonda nasogastroje­
junala pentru dezuni ri
putin importante ale
anastomozei coledoco­
duodenale(a) . sau ale
duodenorafiei (b).
paralitic intestinal, febra, tahicardia, starea septica, impun
laparotomia, iar complicatia se recunoa�te prin hematomul
retroperitoneal, infiltratia difuza cu caracter bilies sau supuratia.
Confuzia cu pancreatita acuta este posibila. Drenajul larg
retroperitoneal prin decolare duodenopancreatica poate fi
asociat - daca starea generala a bolnavului permite - cu
25.6.
FISTULELE DIGES1IVE
Fistulele duodenale sau colice s:nt secundare tratamentulL
operator; pot aparea dupa interventii dificile, cu periviscerit/
reinterventii, colecistectomii pentru fistule bi I iodigestive 1
curs de constituire (vezi cap. 14).
Particulare chirurgiei biliare s1nt fistulele digestive care s
manifesta dupa anastomoze biliodigestive (coledocoduodenalE
colecistogastrice sau duodenale) �i fistule duodenale secundar
duodenotomiei pentru abordajul jonqiunii coledocoduodenal
(vezi cap. 21, 23).
Dezunirile mici se pot exprima numai prin pierdere de bil
(biliragie). Dezunirile importante s1nt urmate de pierdere
contin utu I ui digestiv, secret ii digestive �i chiar boluri alimentan
Constituirea fistulei �i evolutia ei cu stare septica impun
reinterventia precoce, pe primul plan situ1ndu-se rezolvare
starii septice �i drenajul peritonitei localizate, drenajul abcesulu
Tratamentul dezunirii suturii 1n perioada postoperatori
precoce, se adapteaza principiilor de tratament ale solutiilc
de continuitate 1n segmentele proximale ale tubului digestiv -
stomac �i duoden.
Sutura iterativa sau plastiile (petec confeqionat din intestir
apozitie de intestin) efectuate precoce ,n proces de supurati
cu tesuturi inflamate, friabile, nu ofera suficienta securitatE
Pe dt posibil fistula va fi tratata conservator (alimentatie ::l
nutritie parenterala) �i daca pierderile de continut alimenta
s1nt reduse fata de ingestie (ceea ce poate fi verificat prin exame
baritat) exista posibilitatea vindecarii spontane sau a transfer
marii 1n fistula cronica fara efecte nefavorabile asupra nutritiE
�i, tratamentul chirurgical am1nat 1n conditii propice est
favorabil.
Dupa pierderile digestive prin fistula s1nt mari, Tmpiedidn
nutritia �i au consecinte metabolice grave imediate, se recurg
la metode care au ca scop asigurarea alimentatiei : censer
vatoare (alimentatie prin sonda nasodigestiva plasata dist,
de fistula sau prin sonda trecuta prin fistula) sau chirurgical
(trecerea unei sonde nasogastrodigestive distal de fistula
pentru nutritie, gastroenteroanastomoza, jejunostomie).
Fistulele digestive dupa derivatiile biliojejunale s1nt conse
cinta folosirii unei anse jejunale prea scurte care permite refluxu
alimentar (fig._ 25-8) sau a unui obstacol distal derivatie
enteroenterale (fig. 25-9). Daca pierderea continutului digesti'
este importanta, se impune reinterventia corectoare precoc,
solutiile fiind similare cu solutiile care rezolva refluxul entero
biliar dupa derivatiile biliojejunale (vezi cap. 30) sau Tnlaturare
obstacolului.
In fistulele gastrice (dupa colecistogastrostomie) sau duo
denale este utila asocierea sondei de alimentatie cu o sond.
nasogastrica pentru aspiratie.
Dezunirile importante ale duodenorafiei se solutioneazi
prin apozitie de ansa jejunala exclusa (fig. 25-10).
Fistulele colice nu compromit nutritia �i nu impun reinter
ventia precoce dedt daca este necesara rezolvarea componente
sept ice.
25.7.
PANCREATITA ACUTA
Pancreatita acuta sau episoadele de pancreatita acuta pre­
operatorii s1nt conditii care favorizeaza aparitia acestei com­
plicatii 1n perioada postoperatorie precoce.
Litiaza restanta sau mobi I izata postoperator precoce dir
cistic restant, din caile biliare intrahepatice, dar mai ales trau­
matismul papilei determinat de repetate explorari instrumentale
ale acesteia 1n cursul 1ncercarilor de dezobstruqie, precurr
�i papilosfincterotomia efectuata dupa traumatismul exercita1
de tentative repetate de dezobstruqia coledocului terminal,
s1nt mai frecvent factori determi nanti ai pancreatitei acute
postoperatorii precoce. Trecerea bratului distal al unui tut:
 .paritia acestei complicatii, iar sutura accidentala a orificiului
analului Wirsung, 1n cursul papilosfincteroplastiei sau
.mpulectomiei, este factor determinant (vezi cap. 21).
Debutul �i evolutia complicatiei 1n discutie s1nt mai frecvent
1tipice - caracter comun pancreatitelor acute postoperatorii
nanifestlndu-se rar prin dureri violente �i mai frecvent prin
1 arsaturi sau aspiratie digestiva 1n cantitate mare, ileus dinamic,

incefalopatie, oligurie de cauza prerenala sau insuficienta

·enala, icter sau cre�terea cantitatii de bila drenata prin tubul
(ehr, drenaj sanguinolent prin tuburile abdominale,
Jispnee, �oc.
Starea septica, expresie a unui abces sau a unor abcese
)ancreatice, apare precoce.
Reinterventia precoce este indicata, 1n primul r1nd, pentru
)recizarea diagnosticu I ui, peritonitele localizate sau abcesele
je alta cauza manifest1ndu-se clinic similar; probele biologice
:cre�terea amilazelor serice sau urinare) nu s1nt fidele, ele
7ind pozitive �i dupa interventii laborioase neurmate de pancre­
itita. Au valoare doar daca nivelu I amilazelor este foarte mu It
:rescut �i se 1nso1e�te de hiperglicemie �i hipocalcemie. Meto-

Fig. 25-9. - Obstaco! la nivelul ansei ascensionate pentru deriva1ie

biliojejunala: obstacolul la nivelul segmentului de ansa ascendent are
ca efect biliragia; obstacolul distal de derivatia jejunojejunala are ca
efect fistula digestiva.

Fig. 25-8. - Fistule digestive prin defect tehnic dupa ana­ Fig. 25-10. - Apozi1ie
stomoze hepaticojejunale; deriva1ia jejunojejunala. a) - ter­ de ansa jejunala exclusa
minolaterala sau b) - laterolaterala, olasata la distan1a prea pentru coreqia dezunirii
mica fa1a de anastomoza biliojejunala. d uodenorafiei.
dele imagistice (ecografie, tomografie axiala computerizata)
au valoare mai ales daca se constituie precoce un abces pancre­
atic sau peripancreatic, dar cre�terea volumului pancreatic
�i edemul regional aparute dupa o interventie '1n etajul superior
abdominal nu s'1nt specifice pancreatitei acute grave.
In general, terapeutica se suprapune terapeuticii comune
pancreatitelor acute �i reinterventia urmare�te drenajul abce­
sului sau abceselor, drenajul caiii biliare principale, daca acesta
nu a fost instituit '1n cursul interventiei etc*.
25.8.
OCLUZIA PRECOCE
ln chirurgia cailor biliare infeqiile grave parietale postope­
ratorii precoce au o deosebita semnificatie datorita faptului ca
formele clinice cu simptomatologie locala mai putin expri­
mata care evolueaza cu icter, insufkienta hepatica, insuflcienta
renala, encefalopatie, orienteaza diagnosticul spre alte compli­
ca"(:ii ale chirurgiei biliare (insuficienta hepatica, peritonita
bi Iiara, colangita acuta etc.); aparitia unei stari septice grave
'in perioada postoperatorie precoce, impune controlul plagii
chiar daca semnele locale s'i'nt relativ putin importante.
Procesul septic evolueaza cu rapiditate, 'fn decurs de ore,
difuz1nd spre regiunea lombara, toracica, peretele abdominal.

Este o complicatie rara. Reintegrarea 'in abdomen a epiplo­

onului mare, eliberat din procesul aderential '1n cursul unei
colecistectomii pentru colecistita acuta sau colecistita cu peri­
colecistita, ofera o suprafata cu seroasa modificata care poate
favoriza aderenta anselor subtiri.
Ocluzia, prin angajarea unei anse de intestin subtire Tn
spatiile create prin ascensionarea unei anse jejunale la cai Ie
biliare, este rara �i poate fl prevenita prin Tnchiderea lor (fig.
25-11). Posibilitatea ocluziei trebuie analizata 'in toate dez­
uniri I e de anastomoze bi I iodigestive factoru I obstructiv distal
anastomozei favoriz'ind dezunirea.
lleusul dinamic este mai frecvent determinat de alte compli­
catii postoperatorii (pancreatita acuta, coleperitoneu, peri­
tonita).

25.9.
INFECJIILE PARIETALE GRAVE

In general, nu exista o concordanta constanta 'intre flora

din caile biliare �i flora constanta 'in supuratiile parietale. lnfec­
tiile parietale postoperatorii precoce grave s1nt produse de
clostridii (bacil gram pozitiv) sau de asociatii de germeni 'i'n
care predomina anaerobi �i baci Ii gram negativi, germeni
care pot fl prezenti Tn bila infectata �i care si'nt componenta
a florei dezvoltate anarhic 'in colestaza prelungita.
Celulita �i miozita parietala grava postoperatorie apare cu
precadere la bolnavii cu diabet, vasculopatii, malnutri"(:ie,
obezi ?i la bolnavii cu boli imunodepresive sau supu?i unui tra­
tament imunodepresiv.
Fie ca intereseaza tesutul celular subcutanat, fasciile sau
mu�chii, fie ca infeqi� cuprinde toate straturile parietale,
simptomatologie locala- durere, senzatie de tensiune la nivelul
plagii, edem, congestie, eventual crepitatii - se 'insote�te de
fenomene generale grave: febra, frison, tahicardie, agitatie,
nelini?te, hipotensiune, icter (hepatocelular ?i hemolitic),
confuzie, insuficienta hepatica acuta, insuficienta renala acuta,
�QC.
Simptomatologia nu este constant completa ?i unele mani­
festari pot fl ?terse, ceea ce abate clinicianul de la diagnostic.
Prezenta crepitatiilor nu este constanta 'in infeqiile cu anaerobi
!ii uneot"i tegumentele s'int putin modificate daca infeqia este
localizata Tn straturile profunde: edemu I plagii, infiltratia
tegumentelor, tensiunea pie Iii suturate care capata un I uciu
caracteristic, s'int i'nsa semnificative chiar daca congestia este
absenta, existenta semnelor generale impune controlu I plagii,
control care necesita scoaterea unor fire �i explorarea stratului
muscular. Nu tr·ebuie considerata semnificativa prezenta puro­
iului, leziunea av'ind mai des caracter infiltrativ; mai semnifi­
cativa este prezenta unei serozitati sanguinolente, fetide sau
nefetide �i aspectu I devitalizat, mortificat al tesuturilor.
Pe de alta parte �i unele manifestari generale pot fl absente:
febra �i leucocitoza mare; inhibitia medulara are ca efect leu­
copenie.

Prob!ema, de aitfel de mare pract!Ca, va face obiectu l 25�-11. - Ocluzie prin angajarea unei anse jejunale posterior ansei
unui capitol tntr-un vt itor vol um pancreasulul - tactica $1 rnezenterului ascensionat pentru derivatia biiiojejunala. a) ·- ansa
tehnidi.) (n. red.). exclusa; b) - ansa 1n continuitate.
 Tratamentul local (deschiderea larga a plagii, excizia tesu­ bilirubina neconjugata crescut, tulburari de coagulare). Se
turilor devitalizate, incizii largi ale zonelor infiltrate p'i'na 'i'n contureaza deci, uneori, un tab\ou clinic �i biologic necaracte­
tesut neinflltrat, debridare) se asociaza tratamentu I ui general ristic �i greu de descifrat.
ineflcient Tn absenta tratamentului local. Rezerva chirurgului Asocierea cu semne de colangita acuta sugereaza icterul
'i'n a proceda la largi incizii care se prelungesc la mare distanta mecanic, dar asocierea febrei cu icter cu tablou biologic de
de plaga operatorie 7i care realizeaza plagi de dimensiuni inso­ icter mecanic nu este sigur expresia unui obstaco\ biliar extra­
lite, disproportionate fata de interventia practicata (uneori hepatic pentru ca �i co\estaza intrahepatica poate evolua febril.
doar colecistectomie ! ?) este urmata de extinderea procesului Diagnosticu I cauzal se precizeaza deseori prin explorarea
septic, agrav'i'nd complicatia. Rezultat favorabil se poate obtine preoperatorie 7i analiza interventiei efectuate ca indicatie a
numai daca. se recunoa-:;te comp!icatia precoce �i tratamentul metodei, tactica, tehnica. Clinicianul este obligat sa reevalueze
chirurgical local este instituit fara menajamente. Spalaturile
interventia practicata 1n raport cu forma clinica �i biologica a
locale completeaza actul chirurgical.
bolii biliare ?i cu forma anatomica a leziunii cailor biliare extra­
Antibioterapia se adreseaza germenilor gram negat1v1 �i
heDatice si a litiazei.
anaerobilor (streptococi anaerobi, stafllococi anaerobi, bacte­
'Colica· biliara recenta preoperator, icter preoperator de
roides, Escherichia coli), dar av'i'nd 'i'n vedere frecventa �i gra­
durata scurta si remis, probe biologice pozitive pentru colestaza,
vitatea infeqiilor cu clostridii (bacili gram pozitivi) este indicata
interventie pentru colecistita acuta, \itiaza veziculara cu calculi
administrarea de penicilina 'i'n doze mari. Controlul bacterio­
mici, noroi biliar, colesteroloza cu achene libere, pot sugera
logic - 'i'n primul r'1nd prin examenul frotiului colorat cu metoda
diagnosticul de icter mecanic, chiar daca intraoperator nu s-a
Gram - este util Tn orientarea antibioterapiei.
constatat dilatatia cai i bi! iare principale, constatare care a deter­
Tratamentu I general energic adresat insuflcientei hepatice,
minat ca aceasta sa nu fie explorata: mobilizarea recenta preo­
renale, anemiei, �ocului, completeaza terapia acestei complicatii
peratorie de calcul mic 1n coledoc nu a avut timpul necesar
foarte grave.
pentru a determina di latatia cai lor bi I iare. Anemia preopera­
tori e asociata cu icter sau icter cu remisiuni, litiaza veziculara
sau coledociana cu caracter de litiaza autohtona (calculi moi,
25.10. pasto7i, noroi biliar) orienteaza diagnosticul spre cancer de
ICTERUL POSTOPERATOR PRECOCE cai biliare sau ampulom nerecunoscut.
I nterventia chirurgicala executata va f1 reanalizata prin
prisma posibilitatii ei de a solutiona un obstacol care preope­
Descifrarea etiopatogeniei icterului postoperator precoce
rator nu a determinat icter (litiaza coledociana, neoplasm al
dupa o interventie pe caile biliare este diflcila datorita plura­
cai \or bi I iare) 'in care scop se va reconsidera oportunitatea
litatii formelor de icter, conditiilor clinice diferite dependente
explorarii coledocului (instrurnenta\, radiologic) daca nu a fost
de boala �i datorita variatel?r forme de interventii practicate facuta, sau se va revedea colangiografia peroperatorie. Trebuie
ca metoda, tactica, tehnica. In acela?i timp, clariflcarea etiopa­
I uata 'i'n consi de rare eventual itatea unei conditii de obstaco\ al
togeniei icterului este decisiva pentru evolutia bolnavului, cana\ului hepatocoledoc constituita dupa interventie: migrare
atitudinea terapeutica 'i'nscriindu-se 1n funqie de forma icterului de calculi din caile biliare intrahepatice la bolnav cu drenaj
1ntre tratamentul medical �i reinterventia de urgenta. Kehr sau derivatie biliodigestiva �i obstruqia bratului cranial
Clinic, icterul postoperator precoce se manifesta 'i'n trei
al tubu\ui Kehr sau anastomozei (flg. 25-12), obstruqia co\e-
circumstante dependente de prezenta sau absenta icterului
preoperator: a) - icterul aparut postoperator precoce la
bolnavul care preoperator nu a avut icter sau a avut icter remis;
b) -- icterul persistent la bolnavul care a fost operat 1n icter �i
la care interventia a urmarit tratamentul icterului prin dezob­
struqie sau derivatie; c) - icterul agravat la bolnavul operat
1n icter �i la care interventia a urmarit tratamentul icterului
prin dezobstruqie sau derivatie.

25.10.1.
ICTERUL APA.RUT PRECOCE LA BOLNAVUL NEICTERIC

Poate avea caracter de icter mecanic, hepatocelular, hemo-

1 iticsau mixt.
(i). /cterul mecanic, 1n conditiile perioadei postoperatorii
precoce prin I itiaza restanta Tn calea bi I iara principala sau migrata
din caile biliare intrahepatice sau din canalul cistic restant,
se manifesta extrem de rar prin col ica, iar durerea determinata
de distensia cailor biliare se confunda cu durerea postoperatorie.
lcterul mecanic determinat de litiaza se aseamana. din punct
de vedere clinic cu alte forme de icter care nu se manifesta
prin colica (tumoare de cai bi I iare sau pancreas nediagnosticata,
I igatura accidentala a caii bi I iare principale). b.
Caracterul mecanic al icterului se recunoa?te mai mult
prin probele biologice: cre7terea bilirubinemiei conjugate ?i a
fosfatazelor alcaline, nivel normal sau moderat crescut al trans­ Fig. 25-12. - a) - Obstacol prin obstructia tubului
aminazelor serice �i absenta modificarilor testelor de coagu­ Kehr prin calcul migrat din caile intrahepat;ce. a)­
obstacol prin montare defectuoasa a bratului cranial
lare; modiflcarea transaminazelor ?i coagularii apare dupa un al tubului Kher.
timp de evolutie.
Pe de alta parte, boala biliara prelungita, asociatia cu colan­
gita, interventia laborioasa ?i alte elemente (anestezie, hipo­ docului terminal prin calcul liber restant 'i'n coledoc, migrat 7i
tensiune prelungita, pierdere de sTnge etc.) contribuie ca, 'i'n inclavat, la un bolnav la care dezobstruqia nu a fost asociata
perioada precoce postoperatorie, la tabloul biologic al icterului cu o metoda de drenaj a cailor biliare (coledocotomie ideala,
cu caracter mecanic, sa se asocieze si semne biologice de afec­ coledocolitotomie prin canalul cistic), mobilizarea unui calcul
tare a hepatocitului (nivelul transaminazelor crescut, nivel de din canalul cistic la bolnav la care nu s-a executat rezeqia totala
a canalului cistic sau calcul migrat din colecist i'n cursul cole­
cistectomiei.
Realizarea din punct de vedere tehnic trebuie rememorata:
difkultatea plasarii corecte a tubului Kehr, dificultatea realizarii
unei deriva1i i biIiodigestive, Iigatura canaluIui cistic fara identi­
ficarea suficienta a canaluIui hepatocoledoc, Iigatura arterei
cistice - mai ales rupte sau seqionate - fara identificarea
corecta a ei, pot fi cauze de obstacol prin obstruqia canalului
bi Iiar extrahepatic principal.
Cumularea datelor poate orienta diagnosticul �i recunoa�­
terea unui semn preoperator de I itiaza coledociana care nu a
fast luat i'n consideratie, recunoa�terea ulterioara a faptului ca
Iitiaza avea caracter autohton la un bolnav anemic, recunoasterea
0 Evolutia icterului posttransfuzional este 9enigna �i nu se
insuficientei explorari a cailor biliare intrahepatice 1n litiaza,
recunoa�terea unor dificultati 1n a plasa tubul Kehr �i pozitio­
narea Iui nesatisfacatoare, recunoa�terea unor dificultati teh­
nice a caror rezolvare a dat chirurgului nelini�te, si'nt elemente
de diagnostic care de cele mai multe ori au mai multa prondere
dedt probele biologice.
lcteruI mecanic postoperator evolueaza, i'n majoritatea
cazurilor, lent - progresiv, uneori cu remisiuni i'n obstacolele
incomplete, dar i'n blocajul total al ca.ii biliare principale (ca/cul
inclavat i'n coledoc sau papila, ligatura ductului biliar extrahe­
patic) progresia lui este rapida.
Ci'nd icterul cu caracter mecanic este precedat de varsaturi
sau staza gastrica, distensie abdominala, tulburari psihice,
oligurie, se va orienta diagnosticul (�i investigatiile) spre pan­
creatita acuta care, i'n perioada postoperatorie, se manifesta
atipie.
(ii). Co/estaza intrahepatica poate determina icter cu caracter
biologic de colestaza.
Una din formele de icter prin colestaza intrahepatica este
.. icterul colestatic postoperator" posibil dupa orice interventie
chirurgicala. El apare la 1-2 zile dupa operatie, caracteriz1n­
du-se prin cre�terea nivelului bilirubinei conjugate �i a fosfa­
tazelor alcaline, iar histopatologic prin staza biliara i'n canaliculii
biliari ?i retentie de bila i'n hepatocite. Cauza acestei forme de
colestaza nu este elucidata. Evolutia este benigna, remisiunea
manifesti'ndu-se la 1-2 saptami'ni de la debut.
Mai frecvent, colestaza intrahepatica apare i'n conditiiIe
unei evolutii septice, dupa �oc operator, transfuzii de singe i'n
cantitati mari, hemol iza posttransfuzionala, administrare de
antibiotice, droguri, hormoni etc. (cloramfenicol, tetraciclina,
�teroizi anabolizanti, fenotiazine, clorotiazide, clorpromazina).
In starile septice, factorul etiologic poate fi endotoxina, cu pre­
do17;inanta endotoxina eli berata de germenii gram negativi.
In co!estaza intrahepatica secundara starilor septice, �ocului,
apar �i semne biologice care denota o le:ciune hepatocelulara:
cre�terea transaminazelor serice (necroza centro!obulara).
De�i nu se i'nsole�te de icter mecanic, sau daca acesta apare
este tranzitoriu, aparitia postopei-atorie precoce a unei hepa­
tomegalii dureroase a lobului hepatic drept trebuie interpretata
ca obstacol la nivelul canalului biliar hepatic drept - posibil
ligatura accidentala.
- (iii). /cteru/ hepatoce/ufar este foarte rar expresia unei
hepatite virale care se manifesta 1n perioada postoperatorie
precoce. Leziuni preexistente hepatice decompensate. i'n peri­
oada postoperatorie precoce pot fi invocate daca la boala
biliara se asociaza ciroza.
Mai frecvent, icterul hepatocelular este expresia unei stari
septice cu sediul i'n caile biliare sau secundar unei alte compli­
c�tii postoperatorii septice: peritonita localizata sau genera-
1 izata, pancreatita acuta supurata, abces hepatic etc. Leziunea
hepatocelulara este consecinta difuziunii directe a germenilor
din caile biliare sau a i'nsami'ntarii ficatului pe cale hematogena
(bacteriemie, septicemie); 1nsam1ntarea pe cale portala nu
este exclusa. Starea septica poate produce leziunea hepato­
celulara prin endotoxemie. Agresiunea anestezico-chirurgicala,
�onil operator �i ?ocul septic, determina i'n egala masura icter
hepatocelular.
!cteruI este expresia necrozei hepatocelu I are �i se traduce
biologic prin cre�terea nivelului transaminazelor, a bilirubinei
neconjugate, modificari ale probe!or de coagulare, fara cre;;terea
nivelului fosfatazelor alcaline. In forma grava a leziunilor,
icteru I hepatocelu Iar se i'ncadreaza 'in insuficienta hepatica
acuta.
(iv). /cteruf prin hemo/iza sou absorbtie de bi/irubina apare
i'n rarele cazuri de anemie hemolitica (interventie pentru litiaza
biliara i'n cadrul anemiei hemolitice cunoscute sau necunoscute),
conditie i'n care este crescuta biIirubinemia serica neconjugata
�i mai frecvent posttransfuzional �i prin absorbtia de biIirubina
i'n coleperitoneu sau peritonita bi I iara, conditie 1n care este
crescut nivelul bilirubinemiei conjugate. Biologic se caracte­
rizeaza prin absenta modifkarilor biologice caracteristice
leziunii hepatocelulare sau colestazei. Materiile fecale s1nt
normal colorate.
i'sote;;te de modificari ale starii generale. In coleperitoneu
sau peritonita biIiara se asociaza semnele compIicatiei peri­
toneale.
(v). /cteru/ mixt. 1n mai multe complicatii postoperatorii
precoce, icterul este determinat de factori multipli. �ocul,
starea septica, transfuziile, pot induce icter prin cumulare de
leziuni hepatocelulare, hemoliza, colestaza intrahepatica. lcterul
din peritonita biliara are drept cauze starea septica �i resorbtia
de bilirubina.
25.10.2.
ICTERUL PRELUNGIT DUPA INTERVENTIE LA BOLNAV
ICTERIC
Mentinerea icterului cu caracter mecanic dupa o interventie
care a urmarit tratamentul bolii �i al icterului (dezobstruqia
cailor biIiare extra- �i intrahepatice, derivatie biIiodigestiva)
are drept cauze mai frecvente persistenta obstacolului la nivelul
hepatocoledocului sau coexistenta unui obstacol neidentificat
pre- sau peroperator. Analiza retrospectiva a datelor pre­
�i peroperatorii este deosebit de importanta pentru diagnostic.
Un al doilea factor care poate mentine nivelul crescut al
bilirubinemiei, dupa o interventie pentru icter mecanic, i'I
constituie obstruqia canalicuIilor bi Iiari prin proces inflamator,
trombi biliari sau fibroza periductala �i periductulara, leziuni
care se real izeaza prin temporizarea interventiei chirurgicale
�i durata lunga a obstruqiei cailor biliare. Chiar 1n cazul i'n care
ca/ea biliara extrahepatica este eliberata, restabilirea fluxului
bi liar este i'nti'rziata prin blocajul canaliculilor sau prin functi­
onalitatea defectuoasa a canalelor bi Iiare afectate de procesuI
de scleroza. *
Modificarea tablouIui biologic de icter mecanic �i predo­
minanta semnelor de leziune celulara indica suprapunerea unui
factor hepatocelular determinat de agresiunea anestezico­
chirurgicala, hipotensiune prelungita, complicatia septica post­
operatorie etc. �i de cele mai multe ori icterul are etiologie
mixta.
25.10.3.
ICTERUL AGRAVAT DUPA INTERVENTIE LA BOLNAV
ICTERIC
lntensificarea icterului �i persistenta caracterului mecanic
dupa interventia chi rurgicala care a urmarit i'nlaturarea obsta­
colu Iui (dezobstruqie sau ocolirea lui prin derivatie) este mai
ales expresia persistentei unui obstacol comp/et sau a unui
obstacol incomplet asociat cu colangita acuta, componenta
septica determini'nd �i agravarea starii generale �i modificari
biologice secundare leziuni/or hepatocitu lu i. PosibiIitatea con­
stituirii accidentale a unui obstacol i'n cursul interventiei
(Iigatura completa sau i ncompleta a canaluIui biIiar extra­
hepatic) trebuie avuta i'n vedere.
lntensificarea icterului, para/el cu aparitia semnelor biolo­
gice de Ieziune hepatocelu Iara �i modificarea nefavorabila a
starii generale, obliga clinicianul la analiza factorilor care pot
* ,,Defunc1;ionalizare a cailor biliare" (n.
 detNminaieziunile hepatocitului, -;;oc, hipotens1une preiungita,
hipoxie per- sau postoperatorie -;;i cu precadere la identificarea
unei compIicatii septice postoperatorii: peritonita generali­
zata sau localizata, abces subhepatic sau subfrenic, abces he­
patic etc.
Rareori, agravarea icterului are ca substrat evo!utia colan­
gitei dupa 7nlaturarea obstacolului mecanic datorita drenajului
bi Iiar defectuos prin caile biIiare nefunqionale; semnele bio­
logice de retentie �i leziunile hepatocelulare s1nt de valoare
egala. Aceasta forma de icter agravat postoperator precoce se
produce cu precadere dnd icterul preoperator a avut o perioada
lunga de evolutie prin temporizare excesiva �i mai ales dnd
episoade de colangita acuta au fost tratate cu antibiotice. Staza
-;;i inflamatia au avut timpul necesar sa produca transformarile
la nivelu I cailor bi Iiare mici intrahepatice (colangita, fibroza
periductala) la nivelul dilor biliare segmentare ;;i la nivelul
cailor biliare extrahepatice, iar procesul infeqiei persista ;;i
dupa antibioterapia care nu a reu;;it sa sterilizeze arborele
biIiar.
Agravarea icteru Iui prin hemoliza se 1nsote�te de cre;;terea
biIirubinei neconjugate, fara modificarea starii generale.
Coleperitoneul postoperator poate contribui la agravarea
icterului ;;i diagnosticul se precizeaza prin examen clinic, cre;;­
terea predominanta a bilirubinei conjugate nefiind edificatoare.
Mai frecvent, 7nsa, agravarea icterului are drept cauza peri­
tonita biliara 'i'n conditiiie careia factorul septic este mai impor­
tant dedt resorbtia bilirubinei.
Agravarea icterului poate n expresia insuficientei semnelor
clinice �i biologice caracteristice (encefalopatie, insuficienta
renala etc.) �i cauza ei trebuie cautata mai ales 1n constituirea
unei comp! icati i septice.
Rezolvarea comp!icatiei septice fiind conditia primara a
tratamentului icterului agravat, procesul de diagnostic se va
Tndrepta spre identificarea unei coleqii peritoneale sau perito­
nite generalizate, a unui abces hepatic etc.; nu rareori o redusa
coleqie biliopurulenta 1n vecinatatea canalului cistic legat, 1n
patul hepatic al veziculei biliare, 1n vecinatatea coledocoto­
miei, este cauza icterului hepatocelular sau a insuficientei hepa­
tice. Reinterventia �i drenajul coleqiei septice sau peritonitei
este prima masura a tratamentului �i necesita interventia de
urgenta. Persistenta obstacolu Iui bi I iar, constituirea accidentala
a unui obstacol �i agravarea postoperatorie a colangitei sau
drenajul defectuos al caii biliare principale (de exemplu mal­
pozitia tubului Kehr) fiind cauza de agravare postoperatorie
care necesita reinterventia, diagnosticul trebuie sa se orienteze
spre identificarea acestei cauze.
Pentru precizarea diagnosticului etiologic al icterului din
perioada postoperatorie precoce, succesiv unei interventii pe
caile biliare �i pentru precizarea atitudinii terapeutice, clini­
cianu! recurge la un manunchi de date.
In primul r1nd, �i de importanta decisiva, se situeaza analiza
retrospectiva a formei de boala, a investigatii!or preoperatorii,
a datelor peroperatorii �i a desfa�urarii interventiei.
In al doilea rTnd poate n decisiva urmarirea bolnavului �i a
evolutiei icterului 1n contextul general al evolutiei postopera­
torii. Aparitia icterului, concomitent cu distensia abdominala,
sugereaza coleperitoneul, dar daca ambele se 1nsotesc de alte­
rarea starii generale, varsaturi, staza gastrica, oligurie, diag­
nosticul se orienteaza spre peritonita biliara sau pancreatita
acuta. Evolutia icterului 1n contextul unei stari septice sugereaza
o complicatie septica; aceasta poate no supuratie parietala sau o
coleqie bilio-purulenta subhepatica de volum redus, cu ger­
meni agresivi, mai frecvent anaerobi �i gram negativi.
Probele biologice care evidentiaza colestaza sau leziunea
hepatocelu Iara s1nt semnificativ�, dar ele trebuie interpretate
prin prisma conditiei clinice. In unele forme de colestaza,
concomitent cu cre�terea bilirubinei conjugate �i a fosfatazelor,
poate n marit nivelul bilirubinei neconjugate �i al transamina­
zelor; contextuI clinic clarifica existenta unui obstacol care se
impune solutionat. Din acest punct de vedere se va tine seama
ca, 1n perioada postoperatorie a oricarei interventii chirurgicale
este posibila o cre�tere a nivelului transaminazelor cace este cu
,A, " _ _ _ -':'..L '.._ .... ___ •• �-·:- - ,c_,...f,.
�i st:iri septice, 'in �oc, este posibila o 2.sociere a semnelor b10-
logice de colestaza ;;i de leziune hepato-celulara.
Probele biologice au semnificatie majora dnd s1nt net demon­
strative pentru colestaza, pentru Ieziunea hepatoceluIara sau
pentru hemoliza; bilirubina neconjugata crescuta, cu stare
generala nemod ificata, pledeaza pentru hemoliza; pot n Iuate
1n considerare, pentru diagnosticul de icter prin pancreatita
acuta, numai valorile foarte mari ale amilazelor serice si urinare
�i mai ales daca se 1nsotesc de hiperglicemie, hipocalcemie -;;i
modificari biologice semnificative pentru leziunea renala.
Alte explorari paraclinice biologice se 1nscriu 1n cercetarea
curenta av1nd semnificatie 1n rapo1·t cu evolutia clinica.
(leucocitoza, uree sanguina, uree urinara, hematocrit etc.).
Ele au semnificatie dnd abaterile de la valorile normale s1nt
semnificative, dar o leucocitoza normala sau mai ales un grad
de leucopenie pot 1nsoti o infeqie grava cu inhibitie a sistemului
reticulohistiocitar.
In tendinta de a acoroa credibilitate numai metodelor de
explorare de data recenta, nu trebuie neglijate metodele curente
�i radiografia abdominala pe go! poate pune 1n evidenta un
abces subfrenic �i uneori un abces intrahepatic sau 1n cavitatea
abdominala.
Explorarea cu Th99 - H.I.D.A.. ca �i colangiografia intra­
venoasa nu s1nt practicabile 1n icter.
Colangiografia pe tubul Kehr este decisiva pentru diagnostic,
de�i se pot face rezerve imput1ndu-i-se agravarea colangitei.
Permeabi I itatea cai !or bi! iare, doved ita colangiograftc, exclude
icterul mecanic �i orienteaza diagnosticul (�i investigatiile) spre
alte cauze de icter. Obstacolul demonstrat prin colangiografia
pe tubul Kehr este situat cranial fata de tubul Kehr (calcul intra­
hepatic migrat, cancer al canalului hepatic nerecunoscut intra­
operator) sau la nivelul tubului Kehr (malpozitia tubului)
(vezi cap. 9).
Transparietocolangiografia �i colangiografia endoscopica
retrograda au valoare de necontestat 1n diagnosticul icterului
postoperator precoce.
Explorarile paraclinice imagistice (ecografie, echotomografie,
tomografia axiala computerizata) s1nt de mare valoare - uneori
decisive - dar nu pot n folosite 1n mod curent �i nu dau rezul­
tate constant fidele*). ldentificarea coleqiilor intraabdominale
sau intrahepatice este o contributie majora a acestor explorari
I a diagnosticuI comp Iicatii !or postoperatorii precoce. Trebuie
1nsa avut :n vedere .ca, 1n perioada postoperatorie precoce,
rezultatele explorarilor imagistice au un grad de relativitate
datorita edemului regional postoperator �i uneori abcese mici,
multiple, nu s1nt recunoscute iar pe de alta parte diagnosticu!
de pancreatita acuta poate n dificil. Dilatatia cailor biliare intra­
sau intra- �i extrahepatice este un semn decisiv pentru diagnos­
ticu I de obstacol daca ele nu au fost di latate preoperator;
persistenta di !atatiei existente preoperator Tn perioada post­
operatorie precoce - mai ales atunci dnd colestaza a fost Tnde­
lungata �i structura cailor biliare este modificata scleros -nu
este categoric semnificativa pentru persistenta sau constituirea
unui obstacol.
Diagnosticul, atitudinea terapeutica 1i indicatia de reinter­
ventie are sprij in major 1n analiza retrospectiva �i evolutia
clinica postoperatorie.
lcterul cu nivel al bilirubinei serice scazut, care evolueaza
fara semne de colangita, permite expectativa.
In opozitie cu aceasta form a clinica, icteruI mecanic cu nivel
de biI irubinemie crescut, cu evolutie rapid a ascendenta a curbei
bilirubinemiei, cu colangita acut2. asociata cu semne generale
de stare septica, impune reinterventia precoce; aparitia pri­
melor semne de insuficienta hepatica sau/�i de insuftcienta
renala impune reinterventia.
Pentru reducerea conditiilor de rise chirurgical, drenajul
transparietohepatic poate n utiI: daca se dovede�te eficient �i se
obti ne rem isiunea factoruIui septic, interventia poate fi tem­
porizata �i defici entele metabol ice ale blonavuIui corectate.
Reinterventia se adapteaza Ieziunii �i conditiilor biologice
ale bolnavului, urmarind sa rezolve obstacolul sau limitlndu-se
._......,: J....,t_....,..,.:-.,.. ... � I .... ;,....(,-,,.,-+::
* Pentru discutarea flabi I itati i diferitelor met ode �i screening-u I
la tratamentul factorului septic p1·in drenajul 7i decompresiunea obstacolului, drenajul }i decompresiunea cailor bi!iare f1ind
cai \or bi I iare. I terapeutic major (fig. 25-13).
Persistenta unui calcul poate fi solutionata prin co!edoco­ Antibioterapia (vezi subcap. 25.1.2.) completeaza drenajul
litotomie, dar daca bolnavul prezinta rise chirurgical crescut chirurgical; ea poate fi instituita ca terapie majora doar 'in for-
(insuficienta hepatica, insuficienta renala) ;;i conditiile de rezol­ 1T.e!e de colangita cu obstacol incomplet ;;i, 'i'n astfel de situatii,
vare ale litiazei coledocului s'i'nt anevoioase, laborioase (calculi numai reducerea spectaculara a starii septice confirma diag­
multipli, noroi biliar) reinterventia se I imiteaza la drenajul nosticul de obstacol incomplet ;;i permite temporizarea.
biliar extern supraiacent obstacolului (cateter 'i'n canalul coledoc,
'i'n canalul hepatic). Calculul blocat 1n papila sau 'i'n coledocul
terminal poate fi solutionat prin papilosfincterotomie ;;i extra­
gerea calculului prin manevre endoscopice (vezi cap. 8).
Obstacolul determinat de ligatura canalului biliar extra­
hepatic se rezolva prin solutii curative daca starea bolnavului
permite o astfel de procedura (rezeqie segmentara ;;i ana­
stomoza termino-terminala protezata cu tub Kehr, rezeqie
segmentara ;;i derivatie biliojejunala).
Componenta septica grava sau alte conditii de rise crescut,
obliga la limitarea reinterventiei: desfacerea ligaturii 7i insti­
tuirea unui drenaj Kehr, sau drenaj biliar extern supraiacent.
Coleqiile purulente, cauza icterelor hepatocelulare sau cu
etiologie mixtii, impun reintervent;e prompta pentru drenaJ.

25.11.
COLANGITA ACUTA

fn marea majoritate a cazuri!or, colangita acuta postopera­

torie precoce este expresia unui obstacol nerezolvat 7i foa_rte rar
apare dupa o derivatie biliodigestiva care perm1te reflux impor­
tant (de exemplu, derivatie biliojejunala cu ansa f?arte scurta
�
derivatie bilioduodenala Tnalta, cu canalul hepatic) sau dupa
papilo;fincterotomie (sau plastie) prin reflux duodenobiliar
important (vezi cap. 31).
Angiocolita precoce postoperatori. e poate fi 71. consec1. nta Fig. 25-13. - Ligatura accidentala. a canalului hepatic \n cursul
colecistectomiei pentru colecistita. acuta.; colangita. acuta grava
persistentei procesului de colangita preoperatorie chiar dac� postoperatorie precoce. Reinterveni;ia \n ziua a 4-a: drenaj biliar
obstacolul biliar a fost 'i'ndepartat sau ocol1t, ceea ce se expl1ca extern prin cateter introdus 1n canalul hepatic comun.
prin drenajul defectuos al cailor biliare intrahepatice ?i extra­ Colangiografie postreinterveni;ie prin cateter: drenajul eficient
permite tratamentul colangitei �i derivai;ia biliojejunala ulterioara
hepatice datorita sclerozei ductelor biliare; ea se 1nt'i'l�e7te
dupa interventii facute la bolnavi cu colestaza ve�h: 71_ perio�ci.;
1n condii;ii de remisiune a starii septice.

reoetate de colangita ascendenta sau cu colang1ta supurata

· Este discutabil daca manevrele operatorii efectuate 'i'n calea
biliara principala pentru explorare sau extragere de calculi 7
_
! reinterventia de urgenta; daca starea bolnavului nu se amelio­
mai ales colangiografia constituie un factor agravant al colang1te1
la bolnavu I operat'i' n colangita acuta, sau determinant al colangitei
acute postoperatorii precoce la bolnavu I operat fara manifestari
de colangita. Complicatia poate fi atribuita acestor cauze daca,
cu insistenta, s-au eliminat altele (vezi ;;i cap. 3).
Manifestarile co\angitei acute s'i'nt similare cu ale altor infeqii
grave: icter, febra, frisoane, encefalopatie, ;;oc, insuficienta
renala. Bacteriemia sau septicemia s'i'nt constante. Tablou I
clinic nu este 'i'nsa Tntotdeauna caracteristic 7i uneori colangita
postoperatorie are ca expresie 7ocu I septic, icteru I hepato­
celular, insuficienta hepatica sau/;;i renala. Diagnosticul diferen­
tial cu alte infeqii grave postoperatorii _ este _ greu, confuzia
_ lor postoperatorie le situeaza - abuziv - 'i'n sfera complica­
cu abcesele hepatice sau coleq1ile sept1ce 1ntraabdom1nale
este posibila. Pentru elucidarea diagnosticului se folosesc toate
metodele care identifica supuratiile cu alte localizari, diagnos­
ticu I de colangita obtinTndu-se prin excludere.
Tratamentul implica reinterventia de urgenta, scopul
laparotomiei iterative fiind, Tn primu! r'i'�d, c�ntrolul ficatului
_ _ _ colangita acuta cu obstacol ?i hiperpresiune 'i'n caile biliare 7
si al cavitatii peritoneale 'i'n vederea dep1star11 une1 alte cauze
� starii septice (abces sau abcese hepatice, peritonita, pancreatita
acuta supurata etc.). Daca diagnosticu I de colangita se confirma,
se corecteaza prezenta unui obstacol persistent, se recu'.ge la
drenajul eficient al cailor biliare pri� �ub Ke�r. cateter1zarea
cailor biliare supraiacent obstacolulu1 ;;1 drenaJ extern, catete­
rizarea transhepatica, repozitionarea unui tub Kehr defectuos
plasat. Pentru a reduce traumatismu� anestezico:chiru�gica�
la minimum, 'in cazurile grave care se 1nsotesc de insufic1enta
hepatica sau renala, nu este obligatorie Tnlaturarea sau ocolirea
* Pentru degradarea prin defunqionalizare a ca.ilor biliare intra-
lneficienta antibioterapiei, Tn primele 24-48 de ore, impune
reaza 'i'n acest interval - de exemplu persista frisoanele, hipo­
tensi unea, 7ocu I - intervalu I nu trebuie respectat.
25.12.
ABCESELE HEPATICE
Nu s1nt constant o complicatie postoperatorie 7i mai frecven1
s'int o complicatie a bolii biliare, prezenta Tn timpul interventiei
7i nedepistata pre- sau peroperator. Evolutia ;;i identificare2
tiilor postop.eratorii precoce. Rezolvarea lor impune la toti
bo!navi i cu conditii anatomoclinice care favorizeaza formare,
abceselor hepatice.
fn perioada postoperatorie precoce (mai putin imediata)
abcesele hepatice se pot constitui 1'n conditiile 'i'n care persisti
deci este posibila difuziunea directa a germenilor 'i'n ficat ;;i 'i'r
conditiile Tn care persista sau apare o complicatie septica
abcesele dezvolt1ndu-se ca o consecinta a bacteriemiei sau septi
cemiei (pe cale portala sau sistemica).
Alte cauze determinante sau favorizante ale abceselor hepa
tice s'i'nt mai rare: I igatura ramurei drepte a arterei hepatice
litiaza intrahepatica restanta, boala Caroli, plaga hepatici
(vezi cap. 19).
Evolutia este caracteristica starii septice 7i se 'i'nsote7te, 'i'r
majoritatea cazuri!or, de icter hepatocelular sau insuficienti
hepatica acuta, �xpresie a sta_rii se�ti�e ?i nu a d�stugerii di
_
�-,�-----k, ........
_
1.-..-. .......... +,,... ,...,....,.,... ,....,..+ ,,... !,...,,.....,+ ...,, + ..,, r, rr,.n.....r..anr":l+ -::i
 Diagnosticul este sugerat de evolutia clinica, examenul
clinic (ficat mare, dureros) �i examenul radiologic (diafragm
ascensionat, imagine hidroaerica) �i confirmat prin metodele
de explorare imagistica (vezi cap. 2).
Tratamentul impune drenaj (prin reinterventie sau prin
punqie - drenaj continuu - lavaj sub controlul examenului
radiologic sau ecografic) precum �i antibioterapia adecvata
florei caracteristice infeqiilor bi I iare (germeni facultativ aerobi
?i anaerobi, germeni anaerobi, germeni gram negativi, mai
frecvent: b.coli, bacteroides, clostridii, streptococi anaerobi).
Se pot rezolva astfel abcesul unic sau abcesele multiple reduse
ca numar �i apreciabile ca volum. Microabcesele multiple
depa�esc posibi I itatile de drenaj ?i alte solutii terapeutice
- Tn afara antibioterapiei - ca perfuzia ficatului cu antibiotice
prin cateterizarea venei ombilicale sau cateterizarea unei vene
tributare sistemului port (coronara gastrica, epiplooica, ileala)
nu au dat rezultate constante *.
Terapeutica abceselor hepatice nu este eficienta daca tra­
tamentul nu se adreseaza concomitent factorilor care au deter­
minat aparitia lor: decomprimarea ?i drenajul cailor biliare,
drenajul abcese!or peritoneale sau peritonitei, drenajul abce­
selor pancreatice.
25.13.
.
INSUFICIENTA ACUTA HEPATICA SI RENALA . bucale, a plagii operatorii), ?oc, hipoxie, insuficienta renala
Cu dt boala biliara este mai veche �i mai ales factorul septic
mai important, cu atlt sTnt mai mari posibilitatile de evolutie
postoperatorie complicata prin insuficienta hepatica sau renala.
lnterventia laborioasa desfa�urata Tn hipotensiune prelungita,
�oc, hipoxie, se 'i'nscrie ca un alt factor etiologic. Acelea�i con­
ditii anatomoclinice pot aparea Tn perioada postoperatorie fie
ca expresie a unor complicatii septice postoperatorii, fie ca
expresie a unor conditii hemodinamice deficitare (pierdere de
lichide, s'i'nge etc.). Conditiile biologice ale bolnavului care este
supus unei reinterventii precoce sau unei reinterventii tar­
dive (pentru fistule, stenoze, derivatii bi I iodigestive nefunqio­
nale etc.), conditii 'i'n care se cumuleaza consecintele unei boli
bi Iiare grave, factor septic, boala bi I iara cu indicatie chirurgicala
temporizata, cancer, interventie laborioasa, favorizeaza aceste
complicatii.
Coexistenta cirozei, uneori bi I iare, datorita temporizarii
excesive a interventiei, mare?te riscul acestor complicatii.
lnsuficienta hepatica ?i insuficienta renala au, de cele mai
multe ori, etiologie ?i evolutie comuna �i paralela, da r aceasta
nu constituie o regu!a.
25.13.1.
INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA
Aparitia postoperatorie precoce a insuficientei hepatice
este Tn mare masura determinata de modificarile circulatorii
de la nivelul ficatului, scaderii perfuziei �i oxigenarii la ni·velul
hepatocitelor. Hipotensiunea prelungita, ?ocul, hipoxia, au
drept consecinta scaderea debitu I ui arterial sau portal,
yasoconstriqia Tn teritoriul hepatic. Modificari Ie hemodina­
mice pot fi precedente perioadei postoperatorii precoce,
constituite preoperator (datorita bolii bi I iare) sau peropera­
tor (datorita interventiei laborioase). Modificarile circulatorii
determina necroza celulara - care debuteaza ca necroza
centrolobulara - alterarea epiteliului colangiolelor ?i ductu­
lilor biliari si staza canaliculara.
Complicatiile septice postoperatorii precoce - uneori con­
secinta bolii biliare septice - indiferent de forma �i localizarea
lor (abcese hepatice, peritonita localizata sau generalizata,
bronhopneumonie, abces pancreatic) produc insuficienta hepa­
tica prin doua mecanisme care determina necroza hepatocitelor;
* Faptul ca unii autori au raportat o serie de rezultate favorabile
folosind aceste metode, ne determina sa le pastram totu�i 1n arsenalul
terapeutic impus de cazurile altfel sortite iremediabil e�ecului (n. red.).
tulburari hemodinamice cu consecintele cunoscute si endoto­
xemie. 1n colestaza prelungita, endot�xemia poate av�a ca sursa
�i flora intestinaia, conditiile circulatiei mezenterice postopera­
to1·ii favoriz'i'nd absorbtia endotoxinelor.
Unele anestezice au fost considerate drept hepatotoxice.
Halotanul - care poate determina insuficienta hepatica acuta
mai ales daca este folosit 'i'n anestezii multiple succesive - este
considerat fie ca hepatotoxic, fie ca modificator al fluxului
sanguin hepatic (scadere de debit). Metoxyfluranul scade debitul
hepatic prin vasoconstriqie Tn sistemul portal (sfincter pre­
capilar).
Factorii hepatotoxici care pot favoriza insuficienta hepatica
acuta s'i'nt unele droguri (fenotiazine) sau antibiotice (cloram­
fenicol, tetraciclina), dar contributia for este restr,nsa �i poate
fi i1;_vocata eel mult daca au fost folosite Tndelung preoperator.
In conditii cu totul exceptionale, Tn care interventia chirur­
gicala s-a desfa?urat cu deosebite dificultati (reinterventii
pentru stenoze benigne ale cai i bi I iare, rezeqi i hepato-cole­
dociene pentru neoplasm) o cauza a insuficientei hepatice acute
poate fi I igatura sau clamparea prelungita a arterei hepatice.
Absenta icterului la debutul insuficientei hepatice este
posibila, dar Tn timp foarte scurt se contureaza tabloul clinic
complet: encefalopatie, voma, icter, sTngerari digestive prin
tulburari de coagulare sau gastrita acuta hemoragica, sTngerari
difuze prin tulburari de coagulare (la nivelul mucoasei nazale,
acuta.
Biologic, sTnt caracteristice cre�terea marcata a nivelului
transaminazelor serice, modificari importante ale mecanismului
coagularii (eventual aparitia coagulopatiei intravasculare dise­
minate - C./.D. - ), cre?terea marcata a bilirubinemiei, a
ureeii (chiar Tn absenta insuficientei renale acute), scaderea
glicemiei, aparitia sernnelor biologice de hipoxie.
25.13.2.
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
I.R.A. nu 1nsote?te obligator insuficienta hepatica acuta ?i
deci poate apare independent.
Unele conditii determinate de boala (pierderi de lichide �i
electroliti prin transpiratie, varsaturi) sau de evolutia post­
operatorie (sta;za gastrica) determir,a aparitia unei oligurii de
cauza prerenala; 1n formele grave, ea favorizeaza constituirea
le;ziunilor renale datorita hipovolemiei �i hipotensiunii. Nu
este c!ar 1n ce masura leziunile renale produse de boa!a (cole­
sta;za prelungita, colangita) contribuie la insuficienta renala
acuta postoperatorie.
lnsuficienta renala acuta determinata de necroza tubulara
este - ca ?i insuficienta hepatica acuta - consecinta modifi­
carilor de debjt sanguin renal ?i a vasoconstriqiei sau a aqiunii
endotoxinei. In consecinta, ea poate fi expresia unor conditii
preoperatori i, peroperatori i, sau postoperatori i (?oc, stare
septica).
Le;ziunea renala se exprima prir cre�terea marcata a ureii
sanguine �i a creati(linei sanguine, prin modificari ale sedimen­
tului urinar (prezenta de celule tubulare �i cilindri granulo�i)
prin concentratia sodiului urinar la valori peste 20 mEq/1 ?i
raport uree urinara / uree plasmatica sub 10. 1n formele de
insuficienta renala acuta functionala, sedimentul urinar este
normal, �oncentratia sodiului' urinar este sub 20 mEqfl, ?i
raportul uree urinara / uree plasmatica peste 10.
25.13.3.
INSUFICIENTA HEPATICA �I INSUFICIENTA RENALA
ACUTA
AvTnd factori etiologici comuni, pot evolua concomitent sau
succesiv, fara 1nsa ca sa se poata con�idera insuficienta renala
dependenta de insuficienta hepatica. In evolutia concomitenta
poate dob1ndi aspectul clinic �i biologic care a fost descris
preoperator pentru uneie forme de colangita acuta: angiocolita
icterouremigena.
Bacteriemia ?i sEpticemia pot determina formarea de abcese
'fn ambele organe, dar distrugerile parenchimatoase nu s'fnt 'fn
general at'ft de mari 'fndt sa explice insufkienta lor, �i aceasta
se explica prin starile septice, �oc, endotoxemie.
La bolnavii cirotici, se poate de:zvolta sindromul hepato­
renal, caracteri:zat prin insufkienta renala fara modificari ale
sedimentului urinar �i cu concentratia sodiului urinar foarte
scazut (sub 10 sau chiar 5 mEq/1). lnsuficienta renala din cadrul
acestui sindrcm nu este dependenta de insuficienta hepatica,
;;i dE;;i este interpretata ca ,.funqionala" este considerata
grava, mai des ireversibila. Cauza ei nu este elucidata �i ipotezele
emise (aqiunea toxica a bilirubinei, a endotoxinei, efectul tul­
burarilor vasomotorii) nu s-au conflrmat.
Anali:z'fnd factorii care determina insuficienta acuta hepatica,
renala sau insuficienta 2.mbelor organe se desprind trei con­
clu:zii:
Prima se refera la prevenirea insuficientelor acute postope­
ratorii ;;i include, 'fn primul r'fnd, interventia chirurgicala 1n
timp util, indiferent daca bolnavul are le:ziune cronica sau acuta
;;i 1n al doilea rTnd corectarea dezechi I ibru I ui preoperator, per­
operator ?i 1n perioada postoperatorie.
A doua concluzie se refera la analiza cau:zelor care pot deter­
mina insuficienta hepatica sau renala 1n perioada postoperatorie:
starea septica fiind unul dintre factorii etiolog\ci, trebuie depis
tata precoce supuratia la nivelul cailor biliare sau supurati,
cu alta locali:zare.
Ultimo concluzie prive;;te atitudinea terapeutica. 1n staril(
septice, insuficienta acuta hepatica sau renala beneficiaza d(
tratament cau:zal: rezolvarea urgenta a supuratiilor din cail(
biliare, din ficat (abcese) sau peritoneu. Reinterventia prompt;
pentru drenaj este actul terapeutic pt incipal. Antibioterapia
dializa extrarenala, s1nt adjuvante cu rol decisiv, dar nu po
re:zolva insuficienta hepatica sau renala 1n pre:zenta unei supu
ratii persistente.
*
* *
Tratamentul complicatiilor postoperatorii precoce nu poat,
f11ndeplinit cu re:zultate favorabile fara colaborarea chirurg -
aneste:zist - reanimator. Ca �i 1n alte situatii chirurgicale grave
cu rise major, complicatiile postoperatorii precoce se po
rezolva, 1n conditii care ofera bolnavului maximum de secu
rit&te, daca cele doua specia!itati s1nt asociate convergent
capacitatea de rezolvare favorabi la scade dnd d ivergentele sTn
insufkient anali:zate obiectiv, s1nt absolutizate �i dominat,
de subiectivism nejustificat.
 26.
PROBLEME GENERALE PRIVIND
REINTERVENJIILE TARDIVE iN CHIRURGIA
BILIARA
Suferintele tardive aparute dupa
interventii pe caile biliare pot f7 diferite. Ele se pot manifesta
sub farma de dureri, icter intermitent sau continuu, febra �i
frisoane cu caracter de angiocolita.
Cauzele suferintei pot f7 multiple �i var f7 prezentate Tn
capitole separate (vezi cap. 27, 28, 29, 30, 31). Fara a putea da o
cifra exacta a procentului de reinterventii pe caile biliare,
consideram ca el este Tn cre�tere, avTnd Tn vedere numaru! tot
mai mare de bolnavi ce necesita o operatie la nivelul cailor
biIiare extrahepatice.
Problema reinterventiilor Tn chirurgia bi!iara a fa.cut obiec­
tul a numeroase lucrari. Reamintim faptul ca al XIV-lea Congres
National de Chirurgie a avut ca tema ,.Reinterventiile Tn chirur­
gia abdominala". De la Tnceput vrem sa subliniem ideea ca actul
chirurgical Tn cazul unei reinterventii difera fundamental fata
de acela din interventia primara. Daca 'i'ntr-o interventie pri­
mara chirurgul se va confrunta cu o anatomie normala sau par­
tial modifkata prin evolutia leziunii, 1n reinterventii, 1n general
anatomia regiunii operatorii este modiflcata prin aderente,
prncese inflamatorii scleroase, precum �i prin t1·ansfarmari/e
generate de prima operatie.
lata de ce reinterventiile trebuiesc executate cu multa grija,
1n unitati care dispun de un echipament de investigatie intrao­
peratorie corespunzator si mai ales de catre chirurgi cu expe­
rienta 1n acest domeniu.
Personal consideram ca cele mai dificile �i mai delicate
reinterventii s1nt acelea de la nivelul cailor biliare extrahepatice.
Pentru a decide �i a exi;cuta o atare operatie, cu rise evident
crescut, e nevoie de a avea o infarmatie prealabila clinica �i de
laborator complexa.
Este necesara cunoa�terea detaliata a tipului de suferinta
premergatoare interventiei primare.
0 anamneza minutioasa ?i complexa ne poate furniza date
importante asupra formei clinice a suferintei biliare (colici
simple, colici subintrante, colici Tnsotite de icter trecator, angio­
colita tratata medical etc.). Important este de a stabili daca
Tnainte de a fl fast operat bolnavul, tabloul clinic s-a schimbat
brusc, a survenit o complicatie acuta �i sub ce forma s-a mani­
festat aceasta. Toate aceste informatii ne pot da o oarecare
banuiala asupra eventualelor modiflcari locoregionale ;;i a posi­
bilelor diflcultati care s-au ivit 1n cursul interventiei pri­
mare. In fine intereseaza 1n mod deosebit daca aceasta prima
A
interventie a fast executati'\ Tn urgenta.
Din experienta noastra reiese evident faptul ca foarte multe
dintre cazurile care au necesitat o reinte,ven\ie fusesera ope-
1·ate de urgenta, dupa amiaza sau noaptea (1n general pentru o
colecistita acuta), 1n condi1:i necorespunzatoare date de cchipa
incompleta 7i mai ales de confort chirurtical insuflcient.
Este deosebit de important de a obtine infarn:a'tii precise
privind caracterul sufe1·intei postoperato1·ii. Ne inte1·eseaza
la ce interval de timp de !a investigatia primara s-a instaiat sufe­
rinta clinica �i sub ce farma. Este important a preciza daca
suferinta este asemanatoare aceleia din trecut sau daca ea este
diferita. Un calcu! coledocian nedepistat la interventia primara
se poate manifesta precoce, dar poate ram1ne asimptomatic o
lunga perioada de timp. De asemenea 1n cazul unei litiaze secun­
dare, icterul cu sau fara angiocolita se poate instala tardiv.
Suferinta tardiva poate apare de ascmenea 7n cazurJle de degra­
dare progresiva a unei anastomoze bi I iodigestive. In cazu I unei
stenoze partiale a C.B.P. suferinta se poate instala Tn timp odata
cu constituirea litiazei secundare 1n segmentul suprastenotic.
Uneori suferinta postoperatorie nu se datore�te interven­
tiei de !a nivelul cailor biliare extrahepatice, ci unei leziuni
nerecunoscute la prima interventie. Am avut ocazia sa vedem
bolnavi colecistectomizati suferind 'i'n continuare datorita unui
ulcer duodenal, a unei pancreatite cronice, etc. ;;i care au fast
eronat trata'(i �i reoperati pentru a�a zisa suferinta biliara
(.,sechele postcolecistectomie" *).
Situatia cea mai delicata este reprezentata de aparitia tar­
diva a angiocolitei sau a retentiei biliare, tratate medical cu
rezultate tn:catoare fara sa se fl facut o explorare corespun­
zatoare. In aceasta situatie, datorita nerecunoa�terii cauzei
reale a suferintei �i 1n urma rezultatului trecator al tratamen­
tului medical, reinterventia se va executa cu 1ntTrziere �i cu un
rise operator crescut.
De asemenea probleme delicate ridica bolnavii (1n special
femeile colecistectomizate abuziv la care s-a extras o vezicu i a
biliara normala), la care 1n perioada postoperatorie simptomele
dureroase persista sau se accentueaza. La ace�ti bolnavi nu se
pune problema reinterventiei !a nivelul cailor biliare ci a depis­
tarii cauzei care a generat suferinta (ulcer duodenal, pancreatita
cronica, duodenita, giardioza etc.).
Cunoa�terea ch mai exacta a protocolului interventiei
primare se impune'. Din protocolul operator putem sa ne dam
seama daca la interventia primara chirurgul a fast confruntat cu
o situatie locala profund modiflcata pr int1·-o evolutie 1ndelun­
gata sau acuta a bolii. Intereseaza de asemenea ce tip de operatie
a fast executat (colecistectomie retrograda sau anterogradi\)
?i mai ales, daca 1n timpul interventiei a survenit un accident
vascular sau canalar �i modul cum a fast el rezolvat (vezi cap. 24).
Este important a cunoa�te tipul litiazei (micro- sau macro­
litiaza), aspectul canalului cistic ?i al C.B.P. Daca 1n timpul inter­
ventiei primare s-a executat o co!angiografie este absolut nece­
sara reexaminarea ei. Evolutia postoperatorie imediata repre­
;zinta de asemenea o informatie deosebit de utila 1n sensul exis-
* Cunoscuta monografie .,Boo/a hepotobiliora postoperotorie" redactata
de autorui acestui capitol �i coiaboratorii sai constituie in totaiitate o
p!edoarie impotriva foiosirii etichetei de ,.secheie postcoiecistectomie"
termen intratita de vag, 1nc1t apare iipsit de continut. (n. red.).
tentei unei biliragii sau hemoragii trecatoare la nivelul tubului
de dren subhepatic (vezi cap. 25).
fn cazul dnd dispunem de infarmatiile mentionate mai sus
ne putem orienta atlt asupra cauzei suferintei cit �i asupra
eventualelor greutati cu care vom fi confruntati Tn executarea
reinterventiei. Uneori am avut o copie dupa protocolul inter­
ventiei primare corect redactate dar, din pacate, Tn majoritatea
cazurilor protocolul operator era, fie incomplet, fie necores­
punzator Tn raport cu situatia constatata ulterior de noi la
reinterventie.
Explorarea preoperatorie complexa este absolut necesara
Tnainte de a decide reinterventia. Orice reinterventie are un
0
rise operator fata de interventia primara. 0 suferinta Tnde­
lungata sau un icter cronicizat poate altera metabolismul gene­
ral al bolnavului. lata de ce este absolut necesar de a se executa
o investigatie asupra echilibrului metabolic detaliata �i complexa.
A9a precum a fast mentionat (vezi cap. 2), este absolut necesar
a utiliza mijloacele de care dispunem Tn pre;zent pentru a obtine
infarmatii privind C.B.P. �i fluxul biliodigestiv, utili;zare care
trebuie facuta rational, algoritmTnd 9i seriind falosirea meto­
delor Tn raport cu infarmatiile obtinute clinic.
fn ceea ce prive9te reinterventia fara a intra Tn discutia
diverselor posibi I itati care vor fi tratate 1n capitolele urma­
toare, vrem sa subliniem necesitatea de a avea un acces larg at1t
la nivelul fetei inferioare a ficatului dt 9i la nivelul pediculului
hepatic.
0 diseqie atenta are drept scop punerea 1n evidentii a
regiunii subhepatice �i Tn special a pediculului hepatic.
Acest timp operator trebuie executat cu o grija deosebita
evitTnd producerea s1ngerari i. Putem fi confruntati cu conse­
cintele unui defect de explorare sau cu o gre9eala de tehnica
operatorie survenita Tn cursul interventiei primare.
Colangiografia operatorie este absolut necesara ori de dte
ori se practica o reinterventie la nivelul cailor biliare extra­
hepatice. A?a precum a fast mentionat (ve;zi cap. 3) tehnica
executarii colangiografiei este diferita 1n funqie de leziune.
Oricare ar fi cauza care determina suferinta postoperatorie
principiul fundamental al re:zolvarii ei 71 constituie executarea
unui gest chirurgical care sa asigure o vindecare definitiva.
Chirurgul care practica aceasta chirurgie trebuie sa dispuna
de experienta Tn alegerea �i executarea unei interventii care are
drept scop fundamental asigurarea unui tran;zit biliodigestiv
corect 9i definitiv.
 27.
LITIAZA POSTOPERATORIE A CAIi BILIARE
PRINCIPALE
27.1. Morfopatologie �i patogenie . . ... .. .. .. .. . . . . .... ..
27.2. Suferinta clinidi . ... .. .. .. . . .. ..... . . . . . .. . . . . ... . . .
27.2.1. Litiaza restanta ................. , .. .. .. . ... . . . .
27.2.2. Litiaza secundara .......... .. .. .. . ..... .. .. . ...
27.3. Depistarea litiazei postoperatorii .. , .... .. , ...... ,...
27.4. Tratamentul ,,nechirurgical" al litiazei postoperatorii
de C.B.P. .. . ... . . . .. . . ... ...... . . ... . . . . .. . . . . . . ...
27.4.1. Tratamentul medical ,,local" ....................
Litia;za postoperato1·ie a C.B.P.
a repre;zentat �i reprezinta o problema viu dezba.tuta 'in litera­
tura mondiala, precum �i la noi 'in tara.
Dupa cum rezulta din ciiverse statistici, la aproximativ 12%
din bo!navii purta1ori de litiaza vezicu!ara s'int pre;zenti �.i
calculi 1n C.B.P. In conditii!e colecistitelor acute pre;zenta
�alculilor 1n ductul biliar principal cre�te p'ina la 18-20%,
In ultima vreme, datorita mijloacelor de explorare radiologica
intraoperatorie, precum �i perfeqionilrii i �strumentelor de
explorare, incidenta litia;zei postoperatcrii a C.B.P. a scazut
foarte mult (3%), dar ea continua sa ridice prob!eme delicate
atlt 1n ceea ce prive�te aspectul �i constitutia calculilor dt �i 'i'n
raport cu ir,tegritatea morfofunqionala a C.B.P.
27.1.
MORFOPATOLOGIE SI PATOGENIE
Sub denumirea de litiaza reziduala (restanta) se 1nteleg
situatiile 1n care litiaza coledociana nu a fost recunoscuta sau nu
a fost complet re:zo!vata la prima interventie. Cauzele s'int'mul­
tiple �i ele au fost prezentate 'in capitolele precedente (ve;zi
cap. 8, 15).
Calculii reziduali s'int asemanatori morfologic celor exis­
tenti 'in vezicula biliara dar, ei pot ft 1'nconjurati de precipitari
pigmentare constituite ulterior �i deseori pot coexista cu litia:za
secundara determinata de staza din C.B.P., sta.za 1n 'determinis-
mul careia litia;za restanta are un rol esential.
Litia;za re;ziduala (restanta) poate s�rveni 1n mai multe
ci1·cumstante.
a) Nerecunoa�terea litiazei C.B.P. la prima interventie
prin lipsa sau imposibilitatea tehnica de explorare a ductului
biliar. Aceasta eventualitate se poate 1ntTlni Tn ca,zul microli­
tiazei cu hepato-coledoc nedilatat �i fara episod sugestiv clinic
1n antecedente (icter), precum ?i 1n colecistitele acute i'n care
explorarea C.B.P. este diftcila din cau;za pediculitei.
b. -- Litia.za restanta dupa executarea unei coledocotomii
exploratNii. Ca;zU1-ile de acest tip se datoresc unei explorari
Pag. Pag.
309 27.4. 2 Extrac1;ia calculilor pe cale translumenala (Tehnica
311 Mazariel lo-Burhenne) ................. , ...... .... 312
311 27.4.3. Extrac-i;ia endoscopica a calculilor . . ..... ....... .. 312
311 27. 5. Tratamentul chirurgical al litiazei postoperatorii de
311 C.B.P. .... .. .. .. .. . ... . ... . . . . .... . .. . .... . . ... . . . . .. . 31 3
27.5.1. lndica-i;iile reintei-ven-i;iei �i principii de tactica...... 313
312 27.5.2. Tehnica operatorie pentru litiaza .,1nchisa"........ 313
312 27.5.3. Tehnica operatorie pentru litiaza ,,deschisa"...... 314
necorespun:zatoare la prima interventie sau 1n conditiile unei
litia.ze multiple (Tmpietruire) de C.B.P. Nerecunoa�terea
I itiazei intrahepatice se datorea;za faptu I ui ca operatoru I se
limitea.za uneori numai la explorarea ductului biliar principal
�i la drenajul extern al acestuia cu tub Kehr. In atari situatii la
colangiografta postoperatorie vom avea surpriza de a constata
multiplii calculi prezenti 1n C.B.P. cobor1ti din cana!e!e intra­
hepatice.
c. - Litia;za restanta Tn ca.zurile cu angiocolita grava (sin­
drom hepatorenal), 1n care drenajul de urgenta al C.B.P. pri­
mea.za, extrag1ndu-se numai calculii u�or accesibili. Situa{ia
grava a bolnavului nepermit1nd o explorare completa ?i minu­
tioasa a C.B.P., remanenta materialului calculos nu constituie
o surpri;za.
d. - Litia.za reziduala dupa anastomo;ze biliodigestive. Cau­
.zele ei s'int similare celor precedente, dar difera simptomato­
logia �i modalitatea de depistare (ve;zi cap. 30).
e. - Litia;za reziduala dupa sftncterotomie, provine '1n
general din teritoriul intrahepatic. Alte posibilitati de constituire
s1nt anal i;zate 1n cap. 31.
Alaturi de litia:za postoperatorie re;ziduala, exista litiaza
secundara autohtona, litia,za recidivanta care poate surveni
chiar dupa o explorare corecta care da certitudinea unei vacui­
tati complete a C.B.P. Litia;za secundara a C.B.P. recunoa�te
drept cau;za o le;ziune nerecunoscuta la interventia primara �i
care st1njene�te fluxul biliar determin1nd un grad mai mare sau
mai mic de staza. Staza biliara favorizea;za precipitarea consti­
tuientilor biliari (pigmenti, colesterol) �i deci constituirea unei
litiaze postoperatorii recidivante a C.B.P. Aspectul calcu!ilor
este 1nsa diferit fata de cei migrati din vezicula b,iliara 'in ductul
principal ?i nerecunoscuti la prima interventie. In ca;zul litia;zei
secundare autohtone gasim noroi biliar, uneori conglomerat cu
aspect fuziform, friabil (fig. 27-1).
Le;ziunile care pot determina st1njeni1·ea fluxului bili':lr sfnt
multiple, uneori destul de greu de depistat �i tratat.
a. - Stenoza segmentara a ductului biliar principal secun­
dara colecistectomiei. In segmentul supraiacent steno;zei se
produce sta.za �i dilatarea C.B.P. iar 1ntr-un timp ulterior
calculo:za.
 b. - Obstaco/ vaterian. Mallet-Guy citeaza o observa1ie '1n
care staza a fost determinata de o tumoore benigna a ampulei lui
Vater. De asemenea '1n oddito nerecunoscuta �i deci netratata
se poate crea condi1ia de constitui1-e a litiazei secundare (fig.
27-2). S1nt de asemenea citate cazu1·i !a car·e dupa o sf,nctero­
tomie s-a produs o scleroza sfincteriana.
c. -- S1nt cazuri 111 care precipitarea litiazica poate surveni
1n cond i1ii de ,,diiototie izo/ota a co/edocu/ui in obsenra unui
obstaco/" (Mallet-Guy). *
* S1nt cazuri le de ,.defunc1i on al izare" a C. B. P. care se transforma
1ntr-un tub rigid cre1nd condi1ii biliodinamice deficita1·e $i realiz1nd o
.,echivalen1;a de obstacol" (vezi. cap. 31) (nr. red.).
Fig. 27-1. - Montaj: 1mpietruire secundara a C.B.P. $i a
cailor biliare cu calculi de neoforma-t;ie.
Fig. 27-2. - Colangiografie operatorie. Litiaza a C. B.P. $i
oddita scleroasa.
d. -- Precipitare litiazica poate sui-veni la nivelul tubu/ui
Kehr sau tuburilor tronshepotice men1inute timp 1ndelungat.
e. - Drenajul cu tub pierdut intracoledocian 11 consideram
total contraindicat. Am avut ocazia sa reintervenim la bolnavi
carora Ii s-au facut acE:,t tip de opera1ie �i am gasit atlt 1mpre­
jurul tubului dt �i 1n lumenul cailo1- biliare sup1·ai2.cente noroi
bi!i2-r ?i calculi pigmentari (fig. 27-3).
f. - Poncreotito cron,co cefa/ica. Leziunea pancreatica
(existenta la prima opera1ie sau survenita ulterior) produce o
Tngustare a segmentului retroduodenopancreatic al C.B.P. �i
detumira _iena Tn dinamica fluxului biliar (fig. 27-4).
g. - Litiaza secundara suprai2.centa unui calcul rezidual
care determina staza (vezi mai sus) .
Fig. 27-3. - Piesa: Tub ,.proteza pierdut" cu precipitari
secundare �i impermeabilizare completa.
Fig. 27-4. - Colangiografie operatorie. Litiaza a C.B.P. $i pancreatita
cronica cefalica. Se vede aspectul ,,1n scaun" al coledocului terminal.
 27.2.
SUFERINTA CLINICA

27.2.1.
LITIAZA RESTANTA

Poate avea diverse exprimari clinice atlt 1n ceea ce prive�te

cronologia suferintei dt �i manifestarea ei.
(i) - Aporitia precoce a semnelor de suferinta biliara.
Colicile, subicterul, icterul franc, febra, pledeaza pentru litiaza
reziduala. Uneori simptomele pot 2.pare chiar 1n cursul spita­
lizarii. Daca icterul sau angiocolita nu cedeaza la un tratamen�
bine dirijat reinterventia precoce se impune.
(ii) - Un ca!cul coledocian restant poate mult timp sa nu
determine nici o suferint6, Pe de alta parte fenomenele clinice
pot fi putin sugestive apar1nd sub forma unor tulburari dis­
peptice po!iforme.
(iii) - Uneori simptomatologia se rezuma la dte un episod
frison-febra de scurta dur·ata aparut la intervale de /uni de la
operatia primar6 �i care este grqit interpretat �i tratat (drept
colibaciloza spre exernplu).
(iv) - In fine, s'i'nt cazuri 1n care simptomatologia tipica de
suferinta coledociana apare la un interval distanrat de la inter­
ventia primara. Deseori bolnavii s'i'nt tratati medical 1n mod
abu;ziv, fara a se explora C.B.P. Fig. 27-5. -- Colangiograf)e venoasci. C.B.P. dilatata. lmagini de
(v) - Litia;za postoperatorie se poate traduce clinic prin calculi radiotranspareni;i 1n C.B.P.
prezenta unei fistu/e bi/iare exteriori;zate prin tubul de dren.
Ea poate fi secundara cedarii ligaturii la ni'1elul canalului cistic Tn caile biliare pune 1n evidenta existenta calculului 1n C.B.P.
datorita cresterii presiunii din C.B.P. Uneori, 1n conditiile
0
pedicular sau la nivelul fundului de sac subanastomotic. De
existentei drenajul�i C.B.P. (transcistic sau cu tub Kehr), pre­ asemenea examenul baritat poate pune 1n evidenta o eventuala
zenta calculilor poate obstrua extremitatea inferioaa a ductului stenoza partiala a gurii de anastomo;z:a 'ii raportui dintre reflux
biliar, exterior1ndu-se un drenaj extern important. Alteori, si deflux (vezi cap .2 �i cap. 30).
drenajul poate fi inte1-mitent de la o zi la a!ta. In fine, uneori - Co/angiogra (ta postoperatorie. In cazu I Iitiazei restante
dupa scoaterea tubului Kehr se poate stabili o fistula biliara deschise, adica a existentei unui tub de drenaj la nivelul C.B.P.
cu debit variabil pe traiectul drenului. transcistic sau transcoledocian, injectarea substantei de contrast
se poate face cu u�urinta la nivelul tuburilor respective. lma­
ginea televizata sau colangiometria (executarea a 3-4 cli�ee
27.2.2. 1n grade de umplere �i golire diferite), precizea;z:a diagnosticul
LITIAZA SECUNDARA de Iitiaza postoperatorie (fig. 27-6).

Se instaleaza mai tfr;z:iu dupa un interval de !uni sau ani.

Ea este generata de sta;za datorata unor le;ziuni obstructive la
nivelul C.B.P. care ar ft trebuit recunoscute �i tratate cores­
punzator la prima interventie.
Rezulta deci ca ori de dte ori survine o suferinta la un bolnav
care a avut o interventie la nivelu[ cailor biliare extrahepatice,
explorarea C.B.P. se impune (radiologica, endoscopica, scintigra­
fica, echograftca). Dacaaceasta explorare ram1ne negativa va ft efec­
tuata explorarea gastrica, duodena i a �i uneori chiar a colonului.

27.3.
DEPISTAREA LITIAZEI POSTOPERATORII

Mijloacele paraclinice de explorare pot evidentia de multe

ori litia;za C.B.P. (vezi �i cap. 2).
- Colangiografia venoas6 se poate practica 1n afara episoi\­
delor icterice. Colangiografta asociata tomograftei pune 'i'n
evidenta C.B.P. �i 'i'ntr-o proportie de 30% existenta calcu Iilor
(fig. 27-5). Dar de cele mai mu!te ori colangiografia intrave­
noasa se limitea;za la evidentierea ductului biliar dilatat cu eva­
cuare lenta a substantei de �ontrast 1n duoden. In litia;za secun­
dara metoda poate pune 'i'n evidenta �i cauza generatoare de
sta;za. Metoda da re;z:ultate superioare 1n varianta farmaco­
dinamica.
- Co/angiogra fia endoscopic6 retrograd6: Prin cal itatea ima­
ginilor se poate stabili cu certitudine existenta unei litiaze
re;z:iduale sau a unei litiaze secundare, precum �i eventualele
cau;z:e ce realizea;za sta;za 1n C.B.P. Fig. 27-6. -- Colangiografie pe tubul Kehr. Calcul restant 1n
- Radiogra(ta gastroduodena/6. Metoda T;;i gase�te indicatia calea biliara principala; pasaj dificil al substani;ei de contrast
1n cazul unei anastomoze coledocoduodenale. Refluxul baritat spre duoden.
 - Fistulografia: In cazul dnd tubul de drenaj biliar a fest
suprimat si s-a constituit o fistula biliara, substanta de contr2.st
poate fi injectata la nivelul traiectului fistulas. Pentru a obtine
o imagine de calitate ?i a 7mpiedica refluarea substantei de
contrast, recomandam a se introduce o sonda Foley a carui
balona? asigura etan?eitatea.
--· Scintigrama de e/iminare cu 99 Tc-HID.A nu pune Tn
evidenta clar calcuiul, dar 7nt1rzierea eliminarii trasorului care
va fi regasit 'i'n C.B.P. la 60' de la injectare constituie un indiciu
pentru afirmarea existentei unui obstacol.
27.4.
TRATAMENTUL ,.NECHIRURGICAL" AL LITIAZEI
POSTOPERATORII DE C.B.P.
27.4.1.
TRATAMENTUL MEDICAL ,,LOCAL"
Exista multe procedee de tratament medical 7n litiaza res­
tanta deschisa. Ca principiu se 7ncearca, prin introducerea de
diverse substante prin tubul de drenaj, dizolvarea chimica a
calculilor, marirea fluxului biliar, asociata medicatiei de relaxare
a sfincterului. Principiul metodei apartine lui Pribram, care
7n 1947 a comunicat 51 de cazuri la care a obtinut dizolvarea
calculilor restanti prin injectarea de 2-3 cm3 eter de 2 ori pe
zi asociat cu ingestie de ulei de masline. Autorul atrage aten­
tia ca rezultatul metodei depinde 'i'n mare parte de existenta
unei perfecte evacuari la nivelul sfincterului. Tchnica originala
a lui Pribram a suferit pe parcurs o serie de modificari.
• Tehnica Fran�illon • Se injecteaza dintr-un amestec
(8 parti eter, 2 parti alcool) 3-4 cm3 prin tubul de drenaj.
lnjectarea se va face foarte lent. /\poi se vor injecta 10 cm de
ulei de masline -:,i se va clampa tubul. Manevra se repeta de
2-3 ori pe zi. Procedura poate determina dureri, de aceea se
recomanda ca 7naintea executarii ei sa se 1wleasca bila din C.B.P.
prin aspiratie �i sa se injecteze la 'i'nceput 2.-4 crn 3 procaina 1%,
Aqiunea chimica d E;_ dizolvare aqionea,za mai ales asupra
calculilor colesterinici. In cazul calculilor mic�ti se poate obtine
ce! mult o diminuare a marimii lor. Aqiunea mecanica se rea­
lizea,za prin m:irirea fluxului biliar �i a dinamicii biliare execu­
t7nd perfu,zii cu ser fiziologic prin drenul Kehr, precum �i prin
medicatia care produce relaxarea sfincterului Oddi (Nitrit de
amil). lndicatia metodei se limitea,za la calculii cu diametru
redus la maximum 1 cm liberi 7n C.B.P. Utili,zarea tubului Kehr
modificat de Best cu dublu curent evita hiperpresiunea dure­
roasa din calea biliara prin vaporizarea eterului.
ln cazul dnd exista un tub Kehr obi�nuit dar mai gros,
introducerea prin lumenul sau a unei sonde subtiri de politen
previne hiperpresiunea din C.B.P.
• Tehnica Gardner Procedura consta 'i'n injectarea a 25 000
u.i. de heparina din 8 Tn 8 ore sau a 15 000 u.i. din 6 'i'n 6 ore.
Administrarea se face prin tubul de drenaj al C.B.P. Autorul a
tratat cu aceasta metoda 15 ca,zuri cu deplin succes, calculii
dispar7nd d,upa 8-15 ,zile de tratament. Aceeasi metoda a fest
uti!i,zata inject7nd 20 000 u.i. heparina dizolvata 7n 200 ml ser
fi;ziologic 'i'n perfuzii din 8 7n 8 ore.
• Tehn!ca Pitt. Studii efectuate ,. in vitro" au aratat eficienta
aqiunii sarurilor biliare (dihidrocolatul de sodiu) 'i'n di,zolvarea
calculi!or. Procedura propusa consta 7ntr-o infu,zie continua
(7n ritm de 30 cm3 pe ora) dintr-o solutie 100 ml sodiu dihi­
drocolat. Se recomanda instalarea unui sistem care sa permita
7nregistrarea permanenta a presiunii din C.B.P., care nu trebuie
sa depa�easca 30 cm apa.
Ca efecte secundare au fest semnalate cre�terea enzimelor
hepatice (7%), febra (5%), colangita (2%). Auterii engle,zi
au obtinut succese 7n 68% din ca,zuri.
• Tehnica Pelissier. Acidul chenode,zoxicolic este un acid
biliar primar care a fost i,zolat initial din bila de g7sca. Acidul,
administrat oral, produce o diminuare a saturatiei bilei Tn coles­
terol favoriz'i'nd dizolvarea colesterolului din calculi ?i revenirea
lui 'i'n fa,za solubila din bila. A�adar chenoterapia nu este eficace
dedt la nivelul calcu!ilor colesterinici.
Produsul (acid chenic) a fest Tntrebuintat pe cale orala
precum �i sub forma de instilatii la nivelul C.B.P.
Tratamentul se complica uneori prin diaree, care imp!ica
un tratament cu colistyramina. Rezultatele publicate p'i'na 1n
pre,zent nu sTnt convingatoare.
• Dizolvarea calculi/or restanti cu monooctanoin. Actiunea
di,zolvanta a rr.onooctanoinului � fost verifkata .,in v·itro".
Monooctanoinu! este un solvent organic, glicerid al acidului
capriIic.
Metoda consta 'i'n infuzia pe tubul Kehr de monoocta.noin
la un pH 7,4, 'i'n cantitate de 3---7 ml pe ora cu ajutorul unei
pompe bine reglate. Se suprima infuzia 'i'n timpul meselor.
lnfuzia se face av'i'nd un sistem de inregistrare a presiunii din
C.B.P. care nu trebuie s5 depa�;easca 30 cm apa.
Ca efecte secundare care pot surveni s-a semnalat diareea
care impune scaderea dozelor de substanta activa din infu;zie.
Rezultate pozitive s-au obtinut 1n 60% din cazuri dupa 5-8
zile de tratament.
Preparatul comercial (Campul 8210) contine 70% monoocta­
noin 1mpreuna cu alte mono- ?i digliceride ale acizilor gra�i cu
catena medie. Metoda a fost uti I izata �i Tn I itia,za intrahepatica
instalTndu-se substanta prin sonde introduse transhepatic 'i'n
C.B.P. Una din sonde serveste la Tnlaturarea unei eventuale
hiperpresiuni la nivelul cailo� biliare secundara injectarii pro­
dusului dizolvant.
27.4.2.
EXTRACTIA CALCULILOR PE CALE TRANSLUMENALA
(Tehnica Mazarie/lo-Burhenne)
Procedura are drept scop utilizarea traiectului tubului Kehr
drept cale de acces la nivelul caii biliare principale. Pentru
aceasta este absolut necesar a avea un traiect cu pere1i bine
constituiti, z.dic?. 1ncep1nd de lr1 3 saptamTni dupa interventia
primara. Tehnica poate fi utilizata ?i Tn cazul unei fistule biliare
secundare scoaterii tubului Kehr dnd s-a constituit un traiect
fistulos organizat.
Tehnica implica mai multi timpi.
1. - Controlul colangiografic prin tubul de dren sau tra­
iectul fistulos care sa preci;zeze sediul �i numarul calculilor �i sa
opacifieze calea bi,liara principala.
2. - Extragerea drenului.
3. - Se introduce sub control radiografic o sonda care se
pozitioneaza dt mai aproape de ca lcuI.
4. - Se introduce sonda Dormia, prin lumenul cateterului
'i'n C.B.P., pTna sub calcul. Se deschide panera�ul �i se prinde
calculul.
5. - Sonda Dormia se extrage Tmpreuna cu sonda cateter.
Tehnica descris;j mai sus nu poate fl executata fara o insta­
latie radiologica corespunzatoare preferabil sub control colan­
gioscopic T.V. Ea implica gesturi bl'i'nde �i bine controlate.
Pentru acei care dispun de experienta si de dotarea corespun­
ziitoare, rezultatele pozitive s'i'nt de 90%,
Posibilele complicatii s'i'nt reprezentate de producerea unei
cai false la nivel.ul C.B.P. sau de dilacerarea caii biliare Tn momen­
tul extragerii unui calcul de mari dimensiuni.
27.4.3.
EXTRACTIA ENDOSCOPICA A CALCULILOR
Perfeqionarea aparaturii endoscopice pe de o parte �i mai
ales speciali,zarea cadrelor 'i'n .ceasta noua disciplina a creat noi
posibi I itati 'i'n depistarea �i 'i'n rezolvarea ! itiazei postoperatorii
a C.B.P.
Fara a intra 'i'n detalii, mentionam timpi i procedurii:
a. - Colangiografia retrograda transpapi Iara precizea;zii
numarul, sediul �i marimea calcu!ilor.
b. - Sfincterotomia endoscopicii. lncizia va avea o lungime
de 15 mm interes'i'nd �i portiunea superioara a sfincterului.
 c. - Extragerea endoscopica a calculilor se face utilizi'nd unei fistule bi I iare). De asemenea tehnica operatorie dife1·a 1n
fie o sonda cu balona�. fie o sonda cu panera?, cazul litiazei secundare 1n care se impune suprimarea obsta­
d. - lntroducerea retrograda 1n C.B.P. a unei sonde de colului de cele mai mu!te ori p1·in executarea unei anastomoze
Teflon cu un diametru de 2 mm exteriorizata transnasal. Sonda biliodigestive.
realizeaza un drenaj corect al C.B.P. ?i este bine suportata.
Prin sonda se poate introduce monooctanoin Tn perfuzie.
A�a cum rezulta ?i st;i.tisticile importante morta!itatea este 27.5.2.
de 0,5%, Morbiditatea se situeaza 1ntre 7-10% (cre?terea TEHNICA OPERATORIE PENTRU LITIAZA ,,INCHISA"
trecatoare a amilazemiei, s1ngerare).
Apreciem ca metoda este mai putin mai nociva dec1t o rein­
terventie, dar trebuie exEcutata de un foarte bun specialist Fiind vorba de reinterven1ie, trebuie utilizata o cale de
endosc�pist 1n colaborare cu un radiolog �i cu un chirurg. acces care sa dea o foarte buna vizibilitate !a nivelul fetei infe­
rioare a ficatului �i 1n special la nivelul pediculului ·hepatic
(vezi cap. 4). Preferam incizia subcostala de tip Kocher*. Diseqia
?i eliberarea fetei inferioare a ficatului precum ?i punerea 1n
27.5. evidenta a pediculului s1nt descrise pe larg 1n capitolul referitor
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI la stenozele postoperatorii ale C.B.P. (vezi cap. 29). Ajungind
la nivelul pediculului hepatic este necesara identificarea C.B.P.
POSTOPERATORII DE C.B.P. �i eventual a bontului cistic. Colangiografia poate fl executata
fie pe bontul cistic, atunci dnd acesta este lung �i poate fi izo­
27.5.1. lat, fie transcoledocian. Se va pune 'i'n evidenta fata anterioara
INDICATIILE REINTERVENTIEI $1 PRINCIPII DE TACTICA a C.B.P. �i se va punqiona cu un ac 1ndoit Tn unghi ascutit astfel
1ndt portiunea lui orizontala sa se gaseasca libera Tn lumenul
canalului �i paralela cu peretii acestuia. Se va injecta substanta
Alegerea momentu I ui optim al reinterventiei repre;z:inta de contrast, av1nd grija de a obtine o harta completa a cailor
cheia succesului. Putem fl confruntati cu mai mu!te situatii. biliare intra- ?i extrahepatice. Colangiografia va preciza numa­
a. - Colica biliara, icter mecanic' cu evolutie ascende�ta rul, sediul calculilor, precum �i absenta sau prezenta unui
survenite 1n primele zile dupa colecistectomie'. Tnt1·-o atare eventual obstacol morfologic (oddita, pancreatita cronica
situatie, mai ales daca icterul este Tnsotit de angiocolita, inter­ cefalica) (fig. 27-7, fig. 27-8).
ventia precoce este indicata.
b. - C.B.P. este drenata cu un tub Kehr, iar debitul biliar
extern este important. Clamparea tubului Kehr produce dureri.
Colangiografia deceleaza un calcul inclavat 1n portiunea ter­
minala a C.B.P. Pentru a preveni tulburari!e secundare pier­
derii importante de bila se recomanda, ingerarea zilnica a unei
cantitati egala cu eel putin jumatate din bila drenata. Se poate
incerca medicatia mentionata la capitolu I tratamentu I ui medi­
cal. Daca 1n decurs de 10-12 ;z:ile nu se obtine nici o amelio­
rare, interventia chirurgicala se impune.
c. - Tubul Kehr poate fl pensat fara a produce durere, pasa­
jul oddian este bun, interventia poate fi am1nata. Se vor 1ncerca
metodele mentionate si daca nu se obtine nici un rezultat,
singura posibilitate ra�1ne reinterventia: In tot acest interval
tubul Kehr va fi !asat pe loc.
d. - Tubul Kehr dreneaza insuficient, 1n schimb se scurge
o cantitate mare de bila prin tubul de dren subhepatic. Colan­
giografia pune Tn evidenta litiaza restanta �i pozitia incorecta
a tubului Kehr. Tntr-o atare situatie daca permeabilitatea
oddiana este buna si daca se constata un calcul unic de mici
dimensiuni se va sc�ate tubul Kehr. Uneori fistula se Tnchide �i
calculul se poate elimina 1n duoden (1Naren). Un examen colan­
giografic la 2-3 I uni de la interventia primara este obligatoriu.
In ca;z: de colici, angiocolita, o colangiografie retrograda va
preci;z:a situatia. Reinterventia se impune 1n cazul remanente i
calculului. Fig. 27-7. - Cofangiografie operatorie. Litiaza restanta a
e. - Fistula biliara intermitenta cu litia;z:a restanta dupa C.B.P. - calcul unic.
suprimarea drenajului Kehr. Fistulografia pune i'n evidenta
existenta calculului 'i'n C.B.P. De obicei este vorba de un calcu I Coledocotomia .�i extragerea calculilor se va face dupa
care depa�e�te 1 cm 1n diametru situat in portiunea pediculara metodologia descrisa 1'n capitolele respective (cap. 7, cap. 8).
a C.B.P. lnterventia chirurgicala se impune 1n cazul Tn care nu Re;zolvarea coledocotomiei va fi facuta printr-o anastomoza
s-a reu�it extragerea calculului cu sonda Dormia. coledocoduodenala sau jejunala. Drenajul Kehr 'i'n conditii de
f. - Litia;z:a restanta 1nchisa. Se poate manifesta clinic la reinterventie este arareori indicat (calcul unic, reinterventie
intervale variabile de la dteva luni p1na la dtiva ani dupa inter­ precoce, permeabi I itate oddiana perfecta).
ventia primara sub forma de colici, icter, cu sau fara angiocolita. Derivatia bi I iodigestiva se va mai executa �i 'i'n cazu I exis­
lnvestiga{iile mentionate mai sus precizea;z:a diagnosticul. tentei unei pancreatite croQice cefalice sau dnd nu avem cer­
lntraoperator este important de a preciza daca este vorba de o titudinea absoluta a extragerii tuturor calculilor din C.B.P.
litiaza de migrare sau o iitiaza secundara deoarece litiaza secun­ ln cazui litia;zei secundare, executarea unei derivatii biiio­
dara implica o foarte corecta explorare a morfologiei C.B.P. digestive devine absolut ob!igatorie. De obicei dam preferinta
?i suprimarea obstacolului care a favorizat sta;z:a �i precipitarea coledocoduodenoanastomo;zei, dar dac1 este vorba de o C.B.P.
secundara (Tn speta o derivatie bi I iodigestiva sau o sfinctero­ foarte dilatata, cu pereti sclero?i, este de preferat anastomoza
tomie).
Reinterventia are drept scop: extragerea ca/cu/ului sou
calculi/or �i asigurarea unui tranzit biliodigestiv ef,cient. * Acces foarte bun se poate obtine $i prin incizia ,,in echer" atunci
c1nd exista o cicatrice recenta mediana $i deci riscul devitalizarii triun­
Tehnica este diferita 1n ca;z:ul litia;z:ei restante Tnchise fata ghiului superior (dintre cele 2 incizii- mediana $i subcostala) (vezi $i
de litiaza restanta deschisa (prin existenta tubului Kehr sau a cap. 4) (n. red.).
 ,"ig. 27-8. -- Co!angiogrofie prin tutu/ Kehr. Litiaza postopera­
torie de C.B.P. - Calculi multipli.
cu jejunul pe ansa exclusa 1n ,,Y" sau pe ansa continua cu stric­
tiune Rosanov �i anastomoza Braun. De asemenea acest tip de
anastomo1a este indicat ?i 1n ca1ul 1n care litia1a C.B.P. este
secundara unei litiaze intrahepatice nerecunoscuta la prima
interventie ?i c2,1·e a migrat ulterior (fig. 27-9).
27.5.3.
TACTICA OPERATORIE PENTRU LITIAZA ,,DESCHISA"
Dupa cum am vazut situatiile pot fi diferite 1n raport cu
modul de funqionare a tubului Kehr. Exista o se,ie de probleme
de tactica drnsebite atlt 1n ceea ce prive�te timµu! parietal dt
�i intraperitoneal.
(i) -- Probleme porieto/e. In cazul dnd exista o supuratie la
nive!ul laparotomiei subcostale se vor deschide larg tegumen­
tele, se vor extrage firele nerezorbabile, se va la,a plaga des­
chisa, determin1nd 1ilnic microbismul �i numai dupa sterili­
zarea ei completa se va pune problema reinterven1iei. Patrun­
derea 1n cavitatea peritone;,.la se va face la nivelul unghiului
superior sau inferior al laparotomiei care nu au fost interesate
de �upuratie.
In cazul 1n care interventia primara a fost executata pe
linia mediana se va interveni cu u�urinta printr-o incizie sub­
costala sau folosind vechea incizie care va fl bran�ata transversal
spre coasta a X-a (In ,,echer") (ve1i cap. 4).
(ii) - L itioza restont6 cu tubu/ Kehr pe foe. Se va seqiona tubu I
la nivelul peretelui pentru a evita o smulgere intempestiva a
acestuia 1n timpul interventiei.
Eliberarea fetei inferioare a ficatului va fl executata dupa
principiile enuntate 1n capitolul referitor la stenozele postope­
ratorii ale C.B.P. (cap. 29). Din aproape 1n aproape se va diseca
de-a lungul tubului p1na 1n por-i;iunea lui terminala adica a
locului de intrare 1n C.B.P. Avem astfel un reper precis a!
C.B.P. lnainte de a scoate tubul e bine sa se elibereze C.B.P. de
tesuturile 1nconjuratoare. Dupa punerea corecta 1n eviden-i;a a
C.B.P. se va scoate tubul �i marginile coledocului vor fl reperate
cu fire de traqiune. Extragerea tubului fara a avea certitudinea
de a fi ajuns la nivelul C.B.P. face diseqia mult mai dificila �i
poate conduce la accidente.
1nainte de a executa orice manevra, asupra caii biliare este
indicat sa eliberam hiatusul lui Winslow.
Extragerea calculului sau calculilor se va face dupa tehnica
nre?ent;cit;'\ 1n r;rnitolul resoectiv (vezi cap, 8).
Fig. 27--9. � Co/angiografie operotorie. Litiaza intrahepatica
cu mig1·are de calculi 1n calea biliara principala.
In ceea ce prive�te modul de termina1·e 21 interVentiei,
daca avem certitudinea unei evacuari complete �i mai ales a
permeabilita-i;ii normale a C.B.P. cu pasaj oddian bun se poate
termina operatia printr-un alt drenaj Kehr. Totu�i, este de
preferat, executarea unei coledocoduodenoanastomoze.
(iii) - in cozul fistu/ei biliore dup6 extrogereo tubului Kehr
situatia este mai difkila. Daca traiectul fistulei este bine consti­
tuit se va introduce o sonda de cauciuc prin traiect. Colangio­
grafia va preciza raportul dintre extremitatea sondei �i sediul
solutiei de continuitate de la nivelul C.B.P. Sonda poate fl
folosita 1n continuare ca reper 1n cursul diseqiei fetei inferioare
a ficatului.
Eiiberarea fe-i;ei inferioare a ficatului, punerea :n eviden1a a
pediculu!ui hepatic at1t prin diseqia de la dreapta la st1nga,
dt ?i de la st1nga la dreapta, pot prezenta o serie de dificultati,
Sediul fistulei poate fl uneori reperat cu u5urinta prin evi­
dentierea iocului pe unde se scu1·ge bila. Totu;;i, trebuie tinut
seama ca 1ntre locul pe unde se scurge bila si sediul coledoco­
tomiei poate fl constituit un traiect fibros. Recomandam ca
1nainte de a face orice manevra sa se introduca un instrument
benique ascendent care va repera exact fata anterioara a C.B.P.
Alteori sediul coledocotomiei poate fl precizat de firele cu care
s-a executat coledocorafia paqiala la interventia initial:'\ ma;
ales atunci dnd s-au utilizat fire colorate.
In continuare se va proceda dupa tehnica descrisa mai sus.
Daca situatia :ocala permite executarea unei anastomoze
coledocoduoden.aie r1ceasta este de preferat, 1n caz contrar se
va drena calea biliara cu un tub 1(ehr. In cazul c1nd coexista si o
obstructie oddiana asocierea unei sfincterotomii devine neces�ra.
(iv)� Situotii porticu/ore. 1n cazul litia:zei deschise asocierea
unei co!eqii subhepotice sou subd(ofrogmotice ridica prob!erne
de tactica operatorie particulara. In cazul unei atari complicatii
interventia se poate limita ca prim timp la drenajul coleqiilor
purulente.
In cazul dnd exista ;;i ongiocolito, abordul C.B.P. este
obligatoriu ca ?i 1n conditiile 1n care drenajul biliar este
necorespunzator. Desigur 1n atari situatii interventia se va
termina prin drenajul extern al C.B.P.
Reinterve:ntia se soldeaza uneori cu comp!icatii loco-regio­
nale ;;i are un rise de mortalitate ce variaza 1ntre 3-5%, 1n
functie de v1rsta, tarele asociate ale bolnavului si forma evolu­
tiva � litiazei, date care pledeaza convingator p�ntru profilaxia
litiazei postoperatorii printr-o foarte corecta explorare ;;i
solutionare a cazului la operatia primara.
 28.
PA TOLOGIA BONTULUI CISTIC

Pag. Pag
28.1. Bont cistic permeabil fara modificari...... 315 28.3. Bont cistic continind calculi .................. 316
28.2. Bont cistic inflamat ............................ 315 28.4. Bont infundibui'ocistic ......................... . 316

intre multiplele cauze care pot
genera suferinte postco 1 ecistectomie a fost incriminata exis­
tenta unui bont cistic lung.
Un bont cistic lung poate ram,ne dupa o diseqie incompleta
a canalului, atunci dnd se execuU co!ecistectomia si\u 1n cazul
existentei unei dispozitii congenitale aparte a cana!ului cistic
(fig. 28-1). Problema care se pune este 1n c:e masura �i 1n ce
conditii existenta unui bont cistic poate genera suferinte oosto­
perator ii.
Putem fi Tnsa confruntati cu mai multe situatii 1n care bor,tul
cistic este determinant al simptomatologiei bolnavului.
28.1.
BONT CISTIC PERMEABIL FARA MODIFICARI
Deseori o colangiografie intravenoasa de buna calitate
pune Tn eviden::a un canal cistic lung. Uneori canalul apare dila­
tat ..A.cest aspect a fost Tndelung discutat, merg1ndu-se p1na
la a-I interpreta drept o ..neovezicula" biliara. De fapt bontul
cistic dilatat evo:ueaza concomitent cu existe11ta unei C.B.P.
diiatate, dilatatia bontului cistic fiind secundara existentei unei
hiperpresiuni 1n C.B.P. care de fapt reprezinta cauza suferintei
postoperatorii. Bontu! cistic fiind permeabil Vil fi utili;zat pen­
tru executarea colangiografiei operatori i �i eventual pentru
rezolvarea cauzei (dezobstruqie transcistica, drenaj trar1scis­
tic iter-ativ etc.).

Fir;. 28 -1. � Dispozi1ie 28.2.

anatomica cu canal cistic BONT CISTIC INFLAMAT
spiral posteri:ir. Disec-
1;ia incompleta duce la
remanenta unui bont
Bontul cistic se prezinta sub forma unei tumori alipita de
calea bi!iara principalii, care poate fi dilatata sau nu. Se diseca
cistic lung.

din aproape 1n aproape bontul cistic p1na la jonqiunea cu C.B.P.

Pe masura ce ir,vestigatii 1 e preoperatorii �i intraoperatorii
s-au perfeqionat, s-a putut stabiIi ca 1n marea majoritate a
ca;zurilor suferinta nu era legata de remanenta unui bont cistic
lung, ci de o a!ta cauz?, care afecta buna functionalit;,te a CB.P.
(oddita, pancreatit2, calcui restant) etc.
(fig. 28-2) �i se extirpa. La nivelul bontului putem gasi diferite
aspecte morfopatologic:e.
(i) - Cicatrice nodu/ar6 la nive!ul /Jgaturii. Firul de ligatura
al canalului cistic este izolat Tntr-un tesut de reaqie coniunctiva
(gran ulorn de corp st1-ain ). Executtnd u-se cupe h istologice la
acest nivel pe !Tnga reaqia inflamatorie si sc!eroz'i s-au gasit
uneori nevroame sau proliferari de f11ete nervoase multiple
sufocate la nivelul cicatricei prin reaqia fibroasa.
Aceasta constatare a facut pe uni i cercetatori sa emita ipo­
teze conform careia dureri!e ar fi secundare existentei nevro­
mului. Din cercetarile !ui Mallet-Guy, dt �i din experienta
noastra personala am constatat ca simpla extirpare a bontului
cistic purtator de un nevrom nu a 1·ezolvat 1n general suferir,t;i
clinica (fig. 28-3).
(ii) - Existenta unui bont rntic imfla:nat h1pertrof,at ;:i
puternic aderent la C.B.P. poate constitui cau;za suferintei
postoperatorii pr·in compresiunea exercitata lo. nivelul C.B.P.
 (iii) - Existenta unui ca/cul f,xat la nivelul bontului cistic,
asociat cu inflamatie, 'i'n raport direct cu firul de ligatura poate
reprezenta cauza suferintei postoperatorii. Se poate ridica
problema daca respectivul calcul s-a format 'fn raport cu firul
de ligatura sau daca a fost nerecunoscut atunci dnd s-a executat
ligatura. Faptul ca 'fn portiunea subiacenta canalul cistic a ramas
permeabil poate constitui un argument 'fn favoarea ideii ca
litiaza bontului a fost secundara existentei firului.
Fig. 28-2. - Disectia
canalului cistic restant
acolat la calea biliara
principala (dupa Ml-
RIZZI).
Fig. 28-3. - Nevrom de bont cistic. Extirpare.
Pe de alta parte, firu I nerezorbabi I cu care s-a practicat
ligatura cisticului poate fi evacuat 'fn interiorul canalului ?i apoi
'fn C. B.P. constituind nucleul unei I itiaze secundare prin preci­
pitari la nivelul corpului strain. Aceste cazuri s'fnt rar citate 'fn
literatura. Noi am constatat de doua ori o atare situatie, 'fntr-un
caz extrag'fnd cu repetitie la dtiva ani fire neresorbabile, 'fmpie­
truite din C.B.P.
.
28.3.
BONT CISTIC CONTIN1ND CALCULI
Situatia caracterizeaza de obicei cazurile Tn care la inter­
ventia primara nu s-a controlat permeabilitatea canalului
datorita conditiilor dificile 'fn care s-a executat colecistectomia,
din lipsa posibilitatii explorarii radiologice operator-ii sau 'fn
cazurile 'fn care exista un canal cistic cu dispozitie particulara
care nu a permis o explorare corespunzatoare (vezi cap. 1).
1n raport cu sediul ;;i evolutia ulterioara a calculilor restan·p
de la nivelul cana!ului cistic suferinta postoperatorie poate
recunoa�te cauze �i aspecte clinice diferite.
Existenta de calculi 'fntr-un bont cistic lung poate ram'tne
mult timp asimptomatica. ta devine generatoare de suferinta
'fntr-o serie de conditii.
(i) - Calcu!ii din canalul cistic s-au evacuat 1n C.B.P. Suferinta
este generatf, de litiaza canalului bi!iar principal (fig. 28-4).
Atitudinea terapeutica implica pe de o parte rezolvarea litiaz�i
coledociene, iar pe de a!ta parte rezeqia bontului cistic. In
cazul dnd mai persista calculi 'fn bontul cistic, ce nu pot f1 extra�i
Fig. 28-4. - Calculi din canalul cistic migrati 1n
portiunea terminala a C.B.P.
(cistic lung cu varsare retrocoledociana) pentru a preveni
recidi1,a se va executa o anastomoza coledocoduodenala.
(ii) - Canal cistic lung, litiaza mu/tip/a cu inflamafie secun­
dara. lntraoperator le.ziunea se prezenta sub forma unei tume­
faqii inflamatorii ce intereseaza un bont cistic lung neaderent
la calea biliara principala. Extirparea 'fn 1ntregime a canalul
cistic inflamat ?i litiazic se impune. Calea biliara principala
poate fi dilatata 1n raport cu procesul inflamator de vecinatate
av'fnd o permeabilitate normala. Totu;;i, colangiografia de
control este necesara.
(iii) - Canal cistic lipit de C.B.P. cu calculi f,xati suprapu;;i
de di';_'lensiuni egale, cu aspect asenianator unui �irag de mar­
gele. In aceasta situatie canalul cistic reprezinta o atela rigida
de-a lungul C.B.P. (fig. 28-5).
Morfologia �i funqia C.B.P. poate fi influentata 'fn sensul
unei dilatatii �i a unei dificultati 'fn dinamica fluxului biliar.
Situatia se poate solda cu constituirea unui litia.ze secundare a
C. B.P. sau cu o _simpla dilatatie a C. B.P. fara obstacol 1n portiunea
distala ?i reversibila (evident dupa disparitia cau.zei).
Extirparea canalului cistic locuit este obligatorie. Diseqia
canalului de-a lungul caii biliare principale va f1 facuta din
aproape 1n aproape cu I igaturi la fiecare pas disecat, pastrTnd
contactul imediat cu peretele canalului cistic. Colangiografia
de control va stabili daca interventia se va limita la exere.za cis­
ticului sau, daca va fi nevoie de a se interveni �i la nivelul C.B.P.
28.4.
BONT INFUNDIBULOCISTIC
Situatia pe care o prezentam este consecinta unei colecistec­
tomii incomplete, care a lasat pe loc regiunea infundibulara a
C.B.P. 'i'n continuarea canalului cistic. 0 atare situatie repre-

t,".
Fig. 28-5. - Bont cistic calculos ,.atela" tn raport cu calea biliara
principala care apare dilatata.
;zinta un defect de tehnica. Poqiunea restanta din V.B. poate
evolua prin procese patologice similare celor care survin la
nivelul unei vezicule biliare integre. La nivelul bontului vezi­
cular restant inflamat �i calculos poate evolua un proces infla­
mator subacut sau acut, reali;zTnd un tablou clinic de co/ecistita
rezidua/a postco/ecistectomie (Mallet-Guy) (fig. 28-6).
Uneori bonturile veziculare restante pot ram7ne mult timp
asimptomatice, alteori ele pot genera o suferinta precoce Tn
primele luni dupa interventia primara.
Bontul ve;zicular inflamat poate induce o dilatatie - prin
atonie parietala - a caii biliare principale 7n absenta unei tul­
burari de tonus a sfincterului.
lnterventia chirurgicala are drept scop extirparea bontului
ve;zicular, diseqia canalului cistic �i explorarea colar:igiogra­
fica a C.B.P.
lnainte de a 1ncepe i;zolarea bontului va fl pusa 7n evidenta
calea biliara principala. Se va 1ncepe diseqia de la nivelul polului
superior al bontului cistico-vezicular care va fl ancorat cu o pensa
Kocher. Bontul cistico-ve;zicular poate fl alipit de C.B.P., situatie
7n care i;zolarea lui se va face pastr7nd 7n timpul diseqiei un
contact intim cu peretele sau.
Alteori bontul cistico-ve;zicular este tras �i fixat la nivelul
fetei inferioare a ficatului 7n dreptul hilului. Aceasta situa1;ie
se 1nt1lne�te 7n colecistectomiile incomplete 7n care bursa
Hartmann avea o evolutie craniala mulata pe un calcul inclavat.
Diseqia bontului trebuie facuta de sus 7n jos pastr7nd un contact
str7ns cu peretele sau. Pericolul 7n aceasta pozi1;ie este repre­
:zentat de posibilitatea le:zarii canalului hepatic drept aderent
la bontul ve:zicular restant, pe de o parte, iar pe de alta de
s1ngerarea din artera cistica sau chiar din artera hepatica
dreapta.
ln situatiile 7n care bontul ve:zicular este fixat profund prin
aderente str7nse spre C.B.P. sau spre hil, pentru a preveni
lezarea C.B.P. �i 1n special a canalului hepatic drept se reco­
manda executarea unei coledocotomii, cateterizarea cu un
Fig. 28-6. - Bont infundibulocistic contin1nd un calcul (dupa
GLEEN).
instrument benique a C.B.P. �i a hepaticului drept �i exci:zia
bontu I ui av7nd permanent reperata C.B.P.
In 7ncheiere dorim sa subliniem necesitatea absoluta a unei
foarte corecte explorari intraoperatorii a permeabilita1;ii C.B.P.
Deseori suferin1;a bolnavului nu este dependenta de un bont
cistic restant ci secundara unui obstacol care jeneaza fluxul
biliar (oddita, pancreatita cronica cefalica etc).
Colangiografia intravenoasa de buna calftate ne poate orienta
7nca din etapa preoperatorie 1n acest sens. Un bont cistic lung,
ce se injectea;za la colangiografie �i o cale biliara sub1;ire cu
evacuarea corecta nu repre;zinta o situa1;ie care sa justifice
reinterventia. Din contra, existen1;a unui bont cistico-ve:ziculor
�i a unei cai biliare dilatate repre:zinta o justificare a reinter­
ventiei. Aprecier.ea corecta a suferintei clinice 7nsa, dnta're?te
1n balan1;a decizi.ei eel pu1;in tot at7t de mult dt totalitatea
explorarilor paraclinice.
 29.
STENOZELE POSTOPERATORII ALE CAIi
BILIARE PRINCIPALE

Pag. ,'ag.

29.1. Conditii in care pot surveni traumatisme ale CBP 3 18 29.7. Elemente comune de tactica �i tehnica ... . . . . . ...... 32 8
29.2. Expresia anatomo-clinica a unei leziuni de C.B.P.... . 320 29.7.1. Calea de acces ...... . . .. . . . . ... . . . .. . . .. . . . ..... 328
29.2.1. Leziunea a fost recunoscuta intraoperator.......... 320 29.7.2. Expunerea c1mpului operator .... .............. 32 9
29.2.2. Leziunea nu a fost recunoscuta intrwperator.... 321 29.7.3. Colangiografia operatorie.................. 330
29.3. Atitudinea in perioada postoperatorie imediata .... 321 29.7.4. !dentificarea bontului biliar. 331
29.3.1. Coleperitoneul. 32 1 29.7.5. Accesul la nivelul hilului hepatic .... .......... 333
29.3.2. Plaga biI iara recunoscuta ... 322 2 9.7.6. Tehnica clecolarii placii hilare................ 33 4
29.3.3. Fistula biliara .. .. .. . .......... . 322 29.7.7. Descoperirea canalului hepatic st1ng.............. 33 4
a
29.3.4. Atitudinea f\a de plaga operatorie.. 323 29.8. Tehnica de reconstruire a continuitatii biliodigestive 33 4
29.4. Morfopatologia stenozei postoperatorii de C.B.P. 29.8.1. Stenoza cu secliul pedicular ................ .... 334
constituita .. 323 29.8.2. Stenoza sub convergen"(a ...... .. .......... 335
29.4.1. Sediul stenozei 323 29.8.3. Leziunea joasa a convergen"(ei .. ........ 33 6
29.4.2. Modifkari regionale 323 29.8.4. Leziunea 1nalta a convergen"\ei ....... 337
2 9.4.3. Evolutia bontului bi I iar stenozant 324 29.8.5. Anastomoza pi-in intuba"(ia canalului biliar cu un con
2 9.5. Bilantul pr�operator ... . ........ . 325 de mucoasa jejunala (Lord Smit) ........ .... .... .. .... 33 8
29.5.1. Protocolul operator al p1-imei interven"(ii $i examenul 29.8.6. lnterpunerea unui segment de ansa jejunala (Grassi) 33 8
clinic .......... .. 325 29.9. Tactica �i tehnica in situatii ·particulare.... ......... 33 9
29.5.2. Bilan"(ul biologic ............ 325 29.9.1. Angiocolita ...... ........ .. . . ........ .... .. 33 9
29.5.3. Explorarea preoperatorie a stenozei....... . 32 5 29.9.2. lcterul cronic . ...... ................ ...... 339
29.6. Principii ale operatiilor reparatorii pentru stenoze 29.9.3. Litiaza secundara............................ 33 9
de C.B.P. .... .. .... ...... .......... 326 29.9.4. Fistula biliara cu debit mare .. .. .... .. ... . .. .... 3 40
29.6.1. Segmentul biliar 326
29.9.5. Fistulele biI iodigestive .. .. . . .. .. .. . . .... .. ... . 3 40
29.6.2. Segmentul digestiv 32 6
29.6.3. Tehnica suturii 326 2 9.9.6. Hipertrofia hepatica .. .. .. .. . ... .. ......... . .... 3 40
29.6.4. Cicatrizarea dirijata. Prntezarea 327 29.9.7. Ciroza biliara .. .. ........ ...... .... .......... .. 341

Steno;zele postoperatorii ale a) - Aneste:zia ;;i ca/ea de acces necorespun;zatoare care nu

C.B.P. apar secundar unui traumatism operator care interesea;za
integritatea morfologica ;;i implicit funqionala a sistemului
ductal extrahepatic. Traumatismul C.B.P. repre;zinta una dintre
cele mai grave complicatii care pot surveni intraoperator ;;i de
a carei evolu'(:ie ulterioara depinde viitorul ;;i chiar viata bol­
navului operat.
1n 90% din ca;zuri, traumatismul C.B.P. apare rn urma unei
colecistectomii. Mai rar, dar totu;;i posibil, dupa chirurgia
ulcerului duodenal complicat ;;i rareori dupa interventiile prac­
ticate la nivelul caii biliare principale pot surveni asemenea
accidente.
29.1.
CONDITII IN CARE POT SURVENI
TRAUMATISME ALE C.B.P.
Problema cau;zalitatii a fost de;zbatuta pe larg 1n cadru I
capitolelor referitoare la colecistectomie ;;i la chirurgia caii
bi Iiare principale rn I itia;za, a;;a ca ne vom Iimita la a enumera
situatiile care au generat complica'!:ia, a;;a cum reiese din anali;za
dosarelor studiate ;;i din datele de literatura.
confera confortul chirurgical necesar executarii unei inter­
ventii pe C.B.P.
b) - Confu;zia dintre canalul cistic ;;i C.B.P. subtire pusa 1n
tensiune secundar traqiunii exercitate pe fundul Y.B. rn
colecistectomiile ,,u;;oare" (frg. 29-1).
c) - Ligatura cisticului rmpreuna cu C.B.P. sub1ire
(frg. 29-2).
d) - Dezinser'(:ia canalului cistic la nivelul varsaturii sale
rn C.B.P.
e) - Diseqia necorespun;zatoare a canalului cistic acolat
de C.B.P. Diseqia trebuie facuta din aproape rn aproape cu o
hemosta;za meticuloasa.
f) - Hemoragia intraoperatorie repre;zinta cau;za cea mai
frecventa a traumatismului C.B.P. Hemoragia r;;i poate avea
originea 1n arterita cistica, rn vasele juxtacoledociene, dnd se
executa deslipirea canalului cistic de C.B.P. sau prin le;zarea
arterei hepatice drepte. 0 pensa hemostatica pusa la rntrmplare
pentru staprnirea srngerarii poate interesa partial sau total
C.B.P. (frg. 29-3). lata de ce rntr-o atare situatie se va exercita
rntre indexul mrinii strngi introdus rn hiatusul lui Winslow �i
police, compresiunea arterei hepatice care opre;;te srngerarea
;;i da posibilitatea executarii unei hemosta;ze corecte dupa
curatirea atenta prin aspiratie a dmpului operator.
g) - Colecistectomiile difrcile cu pediculita accentuata.
 h) - Ligatura canalului hepatic ;;i/sau a arterei hepatice
drepte datorita unei diseqii necorespun:zatoa:ze la nivelul
triunghiu:ui Budde.
i) - Drenajul cu tubul Keh1· incorect plasat sau moritarea
unui tub Kehr gros care muleaza calea biliara principala
(fig. 29-4).
j) - Dilacerarea C.B.P. 1n timpul extragerii unui calcul mare
care depa?e?te coledocotomia.
�) -- Nerecunoa?terea unei fistule bilio-biliare (v. cap.13).
In marea majoritate a ca:zurilor pre:zentate accidentul sur­
vine 1n timpu! diseqiei portiunii infundibulare a V.B. datorita
Fig. 29-1. -Tractiunea exagerata.de la nivelul canalului cistic anguleaza.
C.B.P. care va ft prinsa.1n ligatura. (1n cartu$).
Fig. 29--2. - Prinderea canalu­
lui cistic 1mpreuna cu C.B.P.
1n acela$i ftr.
neidentificarii corecte a formatiuni !or canalare ;;i vascu !are
locale. Deseori se inVoca drept cau:za a leziunii traumatice
existenta unei dispozi1;ii anatomice anormale a vaselor ?i a
canalelor biliare. Ele exista de multe 01·i, dar chirurgul trebuie
sale cunoasca ?i mai ales sa-;;i controleze permanent orice gest
in rr1nnrt rn tnnni,r;ifo C. B.P. lata de ce. 1n caz de bloc inflamator
Fig. 29--3. -- Artera cistica seqionata. Capatul proximal al arterei s-a
retractat $i s1ngereaza. Pensa aplicata necontrolat produce o leziune
subhilara a C.B.P.
Fig. 29-4. - Tub Kehr
incorect plasat. Coledo­
cotomie oblica. Sutura
coledocotomiei devine
stenozanta pentru
C.B.P.
care alipe?te vezicula bi I iara la jumat at ea superioara a caii bi l iare
principale pentru pre1nt1mpina o le:ziune 1nalta (in apropierea
;i_
hilului), este recomandabil ca separarea veziculei biliare sa se
faca dupa ce, 1n prealabil, s-a introdus un instrument benique
1n canalul hepatic drept printr-o coledocotomie ,.upraduodenala.
Diseqia av1nd cateterizata permanent C.B.P. previne le:ziunile
traumatice vasculare ;;i canalare 1nalte care, dupa cum vom vedea,
ridica problemele cele mai delicate de refacere a tran:zitului
bilio-digestiv (fig. 29-5).
1n chirurgia ulcerului duodenal, le:ziunile posibile ale C.B.P.
care due la steno:za s1nt de obicei joase. Survenind 1n special
1n cursul diseqiei u:Cerele superioare �i posterioare, penetrante
1n pediculul hepatic, le:ziunile pot recunoa?te drept cau:za
interesarea directa a caii biliare principale 1n portiunea sa
suprad uodenala (fig. 29-6) sau angula:·ea cu impermeabi Iizare
consecutiva a coledocului la nivelul continuarii portiunii supra­
duodenale (pedicu 1 are mobi 1 e cu cea retroduodenopancreatica
fixa, datorita unei mobilizari excesive a blocului duodenopan­
creatic 1n intentia efectuarii cu orice pret a unei anastomoze
gastroduodenale (fig. 29-7, fig. 29-8).
Accidentul este de asemenea posibil atunci dnd dupa diseqia
marginii superioare a duodenului survine o hemoragie locala
care nu poate fi stap1nita prin pensare directa �i se recurge la
plasarea de ligaturi sprijinite care pot interesa calea biliara
principala (fig. 29-9).

29.2.
EXPRESIA ANATOMO-CLINICA A UNEI LEZIUNI
DE C.B.P.

Evolutia unei leziuni a caii biliare principale depinde de

momentul recunoa�terii sale, av1nd expresii clinice diferite.

Fig. 29-8. - Colangiografie operotorie: Stenoza C.B.P. prin angula1ie

Mobilizarea excesiva a blocului duodenopancreatic a adus calea biliari
aproape orizontal p1na la st)nga coloanei vertebrale. Calculi 1n C.B.P
Fig. 29-5. - Eliberarea
V.B. acolata la canalul he­
patic sub control instru­
mental endocanalar.

Fig. 29-6. - Colongiografie operatorie: Stenoza completa joasa a C.B.P.

dupa rezect;ie gastrica (colangiografie transveziculara). Caile biliare intra
�i extrahepatice dilatate. Calea biliara principala oblica, trasa 1nspre
st)nga.

Fig. 29--9. - Colongiografie tronsporietohepatico: Stenoza joasa

completa a C.B.P. Se injecteaza V.B. (canalul cistic cu traiect
spi r·al �i deversare pe versantu I stlng). C.B. P. dilatata. (Colectia
Dr. Cezar Daniil).

29.2.1.
LEZIUNEA A FOST RECUNOSCUTA INTRAOPERATOR

Ea a fost rezolvata printr-una din multiplele posibilitat

Fig. 29-7. - Mecanis­
mul angularii C.B.P. 1n
mobi I izarea excesiva a
h..-..n+,,l,,i rl11r-.rlan'.'.ll
�1entionate 1n capitol u I .,Accidente i ntraoperatorii" (cap. 23)
In general, leziunea este recunoscuta numai 1n 15-20% dir
cazuri.
Totu�i. chiar dupa o reparatie 'i'n aceea�i �edinta, exist/
posibilitatea constituirii 1n timp a unei stenoze care poatE
apare dupa dteva [uni sau chiar dupa dtiVa ani. Ea se constituiE
In special dupa sutura termino-terminala a ductului biliar sat
atunci dnd interventia s-a complicat cu biliragie sau supuratiE
subheDatica.
 In aceasta eventualitate pentru 1-- ezolvarea corecta a steno.zei lntre debitul fistu\ei �i intensitatea icterului (exprimata
este imperios necesar sa dispunem de un protocol operator prin ne;;terea valorilor biiirubinei se1-ice), exista o corelatie
corect, care sa rr:entione,ze tipul �i sediul leziunii precum �i directa. Atunci dnd debitul fistulei scade, se accentueaza icte­
modul 1n care ea a fost rezolvata initial. rul, iar dnd debitul fistulei cre�te, icterul se reduce. Fistula
are tn general tendinta de a se Tnchide iar icterul se accentuea,za
Tn timp odata cu dilatarea cailor biliare (ceea ce u?ureaza rein­
terventia de restabilire a fluxului biliodigestiv).
29.2.2. De mentionat faptul ca atunci dnd exista biliragie, la nivelul
LEZIUNEA NU A FOST RECUNOSCUTA INTRAOPERATOR regiunii subhepatice se produc remanieri fibroase care intere­
seaza ?i caile bi!iare.
De cele mai multe ori, leziunea nu este recunoscuta Tn cursul (iv). - Aparifia coleperitoneu/ui se datore?te iipsei drena­
operatiei primare, semnele revelatoare apar'lnd p1-ecoce (in jului subhepatic sau unui drenaj necorespunzator. Tabloul
primele zi!e) -;;i fiind diverse Tn funqie de modul �i gradul de clinic poate fi diferit. Uneori el se traduce prin dureri abdomi­
interesare al ductului biliar. nale, febra, tulburari de tranzit, fenomene similare celor carac-
(i). - Aparitia unui icter mecanic la 24-48 ore de la inter­
ventie care cre�te rapid Tn intensitate, ajungTnd 1n prime1le 10
zile la valori ale bilirubinei de peste 15 mg°/4. Propoqia bili­
rubinei directe este crescuta �i s'i'nt prezente semnele clinice
;;i biologice ale icteru I ui mecanic (fosfataza alcalina crescuta,
hipercolesterolemie etc.). Uneori, bolnavul este trimis Tntr-un
serviciu de boli infeqioase cu diagnosticul de hepatita viral"i.
Dar sa nu uitam ca perioada de incubatie pentru Virusui hepa­
titic A este Tntre 45-60 zile, iar pentru virusul de tip B - mai
lunga. Acest transfer, nejustificat, nu face dedt sa amine rein­
terventia corectoare.
Uneori icterul postoperator poate fi secundar unei hepatite
toxice (anestezie cu Halotan), unei colestaze intrahepatice cu
caracteristici clinice usor de diferentiat fata de icteru I obstruc­
tiv sau unei crize de deglobulinizar� dup� transfuzii de singe.
Hepatita toxica este o complicatie rara a anesteziei cu halo�
tan datorita unei hipersensibilitati a organismului la acest drog.
lcterul surVine la 7-14 zile postoperator �i este precedat
de febra.
Colestaza intrahepatica postoperatorie are un debut precoce Fig. 29--10. - Fistulocolongiograf)e.
Leziune subhilara a caii biliare
1n prima sau a doua zi dupa operatie �i vaiorile bilirubinei pot orincipale. Tubul de politen introdus prin traiectul fistulos ajunge la
cre�te pTna la 10 mg%, probele biologice fiind similare icterului nivelul convergentei canalelor hepatice. Teritoriul biliar intrahepatic
di!atat moderat.
mecanic. Acest tip de icter survine 1n cazul interventiilor mai
difkile ;;i care au necesitat transfu,zii sanguine ce depa�esc 500 m I.
lcterul cedea,za 1n decurs de 5-10 ,zile. teristice unei peritonite sau ocluzii; alteori coleperitoneul se
(ii). - Aparitia unei fistule bi/iare externe precoce expi-ima instaleaza fara fenomene subiective majore realizrnd o ,,ascita"
uneori lezarea paqiala sau totala a caii biliare principale nere­ biliara. Aspectul clinic al coleperitoneului poate fi uneori
cunoscute intraoperator. Tn�e\ator, aparTnd o stare de �oc asociata cu insuficienta renala
Uneori fistula se insta/eaza imediat, iar debitul fistulei este acuta.
redus �i 1n 15-20 zile ea se usuca. Dupa un interval de dteva
!uni sau chiar 1-2 ani poate apare icterul �i angiocolita ca
expresie a constituirii unei stenoze incomplete la nivelul sediului
traumatismului C.B.P., Deasupra stenozei se vor forma Tn timp 29.3.
calculi pigmentari. ATITUDINEA IN PERIOADA POSTOPERATORIE
- Fistula se insta/eaza la 4-5 zile dupa interventie. Exis­ IMEDIATA
tenta unui interval liber p1na la exteriorizarea fistulei biliare se
explica prin timpul necesar eliminarii unei ,zone de necroza
partiala de la nivelul caii biliare secunda1-e unei zdrnbiri a Atitudinea terapeutica este diferita 1n funqie de forma
peretelui canalului, de obicei cu o pensa hemostatica sau prin­ clinica a bolii iar decizia pentru reinterventie va fi luata mai
derii lui Tntr-o ligatura ishemianta. devreme sau mai tlrziu, Tn raport cu intensitatea sindromului
de colestaza �j cu eventuale\e comp! icatii generate de acesta
- Fistula bi/iara cu debit mare, instalata precoce �i fara
(insuficienta hepatica, angiocolita etc.).
tendinta de reducere, marcheaza o le,ziune importanta la nivelul
caii biliare principale, uneori chiar seqiunea completa a cana­
lului (fig. 29-10).
Exista Tnsa �i posibilitatea aparitiei unor biliragii postopera­ 29.3.1.
torii (mai degraba imediata dedt precoce), ale carei cauze nu COLEPERITONEUL
s1nt reprezentate de o leziune a caii biliare principale. Acestea
(derapare de ligatura de pe canalul cistic, solutie de continui­ lnterventia se impune avind drept scop toaleta �i drenajul
tate la nivelul cisticului sub ligatura, canal aberant, biliragie din peritoneal, precum �i asigurarea unui foarte bun drenaj la nivelul
patul vezicular etc.) au fost discutate la cap. 25 ,,Complicatiile fetei inferioare a ficatului care sa asigure dirijarea externa a
postoperatorii precoce". Este necesar a diferentia de la bun fistulei bi I iare. 0 interventie av1nd drept scop refacerea tran­
inceput aceste ,,incidente" de accidentul majo1- pe care Ti zitu I ui biliodigestiv Tn aceasta etapa este greu de realizat, pe
discutam. de o parte datorita infiltratiei biliare de la nivelul pediculului,
(iii) - Fistula biliara externa asociata icterului. Aceasta forma care face foarte dificila identificarea caii biliare si a sediului
clinica poate apare precoce (la 3-4 ,zile dupa interventia pri­ fistulei �i pe de alta pa rte faptu I ui ca executarea unei anastomoze
mara) �i se caracteri;z:eaza prin pre,zenta unei fistule biliare cu cu o cale biliara subtire �i infiltrata este riscanta.
debit mediu (200-300 ml) concomitenta cu instalarea unui Exista o singura situatie Tn ca1-e se poate rezolva le,ziunea:
icter mecanic. in cazul dnd constatam o solutie de continuitate laterala la
 nivelul C.B.P. Tn imediata apropiere a fkului de ligatura plasat
pe canalul cistic. Firul ne va conduce pTna la sediul plagii cana­
lului biliar principal. lntr-o ata1·e situatie se va introduce un tub
Kehr subtire Tn coledoc, asigurTndu-se un drenaj corect al bilei.
Totu�i, aceasta nu Tnseamna ca situatia este definitiv rezolvata,
bolnavul putTnd constitui tardiv o stenoza la nivelul tubului
TntrucTt nu a fost vorba de o coledocotomie dirijata, ci de o
plaga ductala, ale carei margini neregulate au fost devita!i;zate
prin traumatismul operator.
29.3.2.
PLAGA BlLIARA RECUNOSCUTA
Reinterventia precoce T�i poate gasi indicatia atunci dnd
operatorul a recunoscut plaga biliara pe care nu a putut-o
re;zolva Tn aceea�i �edinta operatorie �i a transferat de urgenta
(Tn primele 24 de ore) bolnavul 1ntr-o unitate spitaliceasca cu
experienta Tn aceasta chirurgie de reinterventie.
29.3.3.
FISTULA BILIARA
0data constituita, fistula biliara necesita o supraveghere
continua �i atenta. Tubul de dren va fi dirijat Tntr-un vas colector
steril, evitTndu-se astfel infeqia ascendenta. In ca;zul cTnd bila
se dreneaza �i de ITnga tubul de dren pentru a preveni le;ziunile
secundare de la nivelul peretelui se va instala o aspiratie con­
tinua. Se vor recolta periodic e?antioane din bila pentru culturi
�i se vor administra antibiotice tintit Tn raport cu re;zultatele
---
:;
5
:=-•
::c::-
�
<.
<.
r (
d
Fig. 29-11. -- Diferite variante .,de sediu" ale stenozei postoperatorii de C.B.P. a) - pediculara joasa;
pastrarea comunicarii dintre cele doua teritorii hepatice; d) - hilara cu interesarea in special a canalu!ui hepatic drept; e) - a canalului hepatic st1n1
f) - a ambelor canaie hepatice.
antibiogramei. 1n general, fistula biliara are tendinta de a-:
diminua debitul. 0 atentie deosebita trebuie avuta la scurtare
tubului de dren. 0 scurt�re importanta a tubului poate fi urmat
de constituirea unei coleqii biliare 1nchistate care va gener
probleme deosebite. Deci tubul va fi scurtat progresiv.
Pentru a preveni tulburarile metabolice secundare pierdE
rilor biliare se recomanda ca ma.car jumatate din bila drenat
sa fie ingerata de catre bolnav dupa filtrarea ei prealabil
(atunci dnd debitul e mare).
Fistula se poate 1nchide instali'ndu-se icterul. AtitudinE
terapeutica implica supravegherea atenta a evolutiei retenti1
biliare execut1ndu-se do;zarea bilirubinei serice la fiecare 2-
;zile. Retentia bi I iara duce la dilatarea cana!elor bi I iare, creTn
conditii co'respunzatoare reparatiei secundare. in general s
va a�tepta 2-3 saptam1ni, bilirubina puti'nd ajunge la valo1
Tntre 20-30 mg%, Se va administra o terapie medicala core:
pun;zatoare pentru a evita insuficienta hepatica, pentru corect,
rea indicelui de protrnmbina �i de prevenire a infeqiei.
Aceea�i atitudine va fi adoptata la cazurile Tn care steno2
se traduce de la Tnceput prin icter mecanic progresiv.
Ond fistula biliara se complica prin stare febrila, 1n prim1
rind trebuie sa stabilim daca aceasta nu este secundara uni
coleqii bilio-purulente subhepatice, caz Tn care repozi"\:ionarE
tuburilor 'in mod corect re;zolva problema sau a unei coleq
intrehepato-frenice care ?i ea impune reinterventia. Dar, c
cele mai multe ori, starea febrila este expresia angiocolite
Antibioterapia �i tratamentul de prnteqie hepatica stnt indicat,
Daca nu se obtine scaderea febrci. iar icterul se accentueaz
pentru a preveni formarea de microabcese Tn ficat, precum
insuficienta hepato-1·enala se impune reinterventia de urgen·
care va realiza drenarea externa a bilei, urm'ind ca reparat
definitiva sa fie executata 1ntr-un alt timp operator.
----=--
::::::::::..
b) - pediculara 1nalta; c)- hilara c
 29.3.4. 29.4.2.
ATITUDINEA FATA DE PLAGA OPERATORIE MODIFICARI REGIONALE

1n primul rind, se va evita scurgerea de bila care impune
schimbarea frecventa a pansamentelor. Pansamentele 'imbibate
pot repre;zenta o cauza de supura1ie a plagii, precum �i a iritarii
tegumentelor din vecinatate. Supura1ia plagii nesupravegheata
Modificarile loco-regiona!e s1nt secundare interventiei pri­
mare, putTnd fi 1nsa mai accentuate datorita aqiunii unor factori
suplimentari. Fistula biliara, infeqia, pericoledocita, coleperi­
toneul si mai ales reinterventiile iterative care nu au rezolvat
0

ridica uneori probleme foarte delicate Tn ceea ce prive�te
alegerea caii de acces pentru repara"(:ia secundara. Evitarea
acestor de;zagremente se realizea;za prin asigurarea unui drenaj
extern funqional (eventual aspirativ) (vezi ;;i cap. 4 ,.Caile de
acces pentru chirurgia biliara").
29.4.
MORFOPATOLOGIA STENOZEI
POSTOPERATORII DE C.B.P. CONSTITUITA
ca:zul, creea;za modifkari importante ale anatomiei regionale.
La nivelu I inciziei sau a! inci:zii!or practicate anterior poate
sa existe o ;zona de eventratie sou evisceratie flxata. 1n cazul
eventratiilor aderen"(:ele din regiunea subhepatica s1nt mai
laxe �i mai u�or de disecat. Plaga poate fi supurata (de la mici
gran uloame de fir, p1na la supura"(:ii interes1nd Tntreaga suprafata).
Ori de dte ori exista o supuratie la nivelul peretelui, se impune
ca prim timp re:zolvarea ei (scoaterea firelor care o 1ntre"(:in,
aseptizarea pe dt posibil a plagii prin iriga"tie/aspiratie sub

29.4.1.
SEDIUL STENOZEI

Dupa sediul t1-aumatismului Tn raport cu calea bilia1-a prin­

cipala precum �i dupa modalita"(:ile evolutive locale ale procesu Iui
de sclero;za, sediul stenozei poate fi diferit (fig. 29-11 ).
- Stenoza pedicu!ara joasa (a). De obicei, aceasta localizare
a steno:zei este secundara unui traumatism survenit 1n cursul
diseqiei duodenului, mai ales 1n local izarile post bu Ibare ale
ulcerului. Totu?i, ea poate fi uneori secundara colecistectomiei
Tn cazurile cu discctie dificila a unci burse Hartmann cu dez­
voltare inferioara.
- Stenoza instalata Tn portiunea mijlocie a C.B.P. la dis­
tanta de 1-3 cm de con\/ergenta hi Iara (b).
- Stenoza Tnalta la nivelul convergentei canalelor hepatice
drept ?i sting (c) (fig. 29-12).

Fig. 29-13. - Colangiografie operatorie: stenoza par1iala pedicula!-a a

C. B. P. Dilata1ie moderata a cai !or bi! iare suprastenotic. Litiaza de
neoforma1ie 1n teritoriul di!atat.

Fig. 29-12. - Colangiografie operatorie transhepatico: stenoza totala

1nalta la nivelul jonqiunii canalelor hepatice. Dilatatie importanta a
cailor biliare intrahepatice.

- Steno;za la nivelul convergen1ei interesi'nd Tn special

canalul hepatic drept (d) sau sting (e) ori pe amTndoua (f).
- Steno;za paqiala la nivelul caii biliare principale 1n por­
tiunea pediculara cu dilata1ie i'n amonte a cailor biliare
(fig.29-13).
- Stenoza a C.B.P. asociata cu flstule biliodigestive spon­
tane. Fistulele biliodigestive, unice sau multiple, incearca sa
suple;ze obstruqia, nefiind i'nsa eficiente (fig. 29-14).
- Stenoza a C.B.P. asociata sau nu cu fistula biliodigestiva
spontana dar pre;zent1nd flstula bi I iara externa cu debit redus.
Fig. 29--14. - Co/angiografie operatorie: stenoza pediculara a C.B.P.
In fiecare dintre aceste situaj:ii tactica �i tehnica de refacere Se observa substanta de contrast trecuta in tubul digestiv prin intermediul
a tran:zitului biliodigestiv este diferita. unui lac biliar flstulizat 1n duoden.
controlul cercetarii microbismului local). Numai dupa o foarte 29.4.3.
corecta rezo!vare a supuratiei parietale se poate reinterveni EVOLUTlA BONTULUl BILIAR STENOZAT
corector.
Periviscerita subhepatica. La nivelul fetei inferioare a ficatului Cea mai importanta modificare cu repercursiuni asupra
se constituie o :zona de aderente str'i'nse 'intre viscerele din reparatiei secundare, la distanta de interventia primara, o
vecinatate. Marele epiploon, unghiul subhepatic al colonului �i constituie evolutia bontului biliar steno:zat.
treimea dreapta a colonului transvers s'i'nt aderente la fata Aspectul bontului biliar este dependent de modalitatea 'fn
inferioara a ficatului, masdnd pediculul hepatic. Prima portiune care s-a realizat cicatri:zarea la nivelul le:ziunii C.B.P. Tn ca:zul
a duodenului este trasa cranial �i strTns aderenta la fata inferioara dnd exista o stenoza completa se produce supraiacent dilatatia
cailor biliare extra �i intrahepatice. lntr-o atare situatie disectia
a ficatului acoperind 1n 'i'ntregime fata anterioara a pediculului
i'i izolarea C.B.P. se executa cu oarecare u;;urin1a,
hepatic. La nivelul patului ve:zicular aderentele dintre acesta
�i viscerele subhepatice sTnt foarte str1nse (fig. 29-15).
Ca Tn orice icter colostatic prelungit, f,catul se hipertrof,aza.
Uneori marginea sa depa�e�te cu 3 laturi de deget rebordul
costal. Hipertrofia ficatului Tngreunea:za accesul la nivelul pedi­
culului �i mai ales la nivelul placii hilare. Evolutia 'i'ndelungata
a procesului sclerogen prin modificarile secundare pe care
le-am expus, precum �i obstruqia biliara cronica pot induce
hipertensiune portal a. Concom itenta acesteia cu steno:za caii

Fig. 29-16 .. -Degajarea fetei superioare a ftcatului

aderenta la m. diafragma. Sub marginea anterioara se
vede traiectul ftbros organizat 1n jurul unui tub de
dren (fistula).

Din contra, atunci dnd cicatri:zarea bontului s-a produs

Fig. 29-15. - Periviscerita subhepatica mascind complet
pediculul hepatic. V1rful foarfecii arata locul de unde se incepe
eliberarea dmpului operator (de la dreapta spre st1nga). Hiper­
trofte hepatica. Valvele aplicate pe portiunea eliberata a
fei;ei inferioare a ftcatului pun 1n tensiune aderentele u�ur1nd
reperarea planului pentru visceroliza.
dupa o fistula biliara, o supuratie locala, cu angiocolita sau dupa
repetate reinterven1ii, la nivelul canalului suprastenotic se
constituie un tesut de scleroza dens. Tesutul cicatriceal are
tendin1a extensiva de-a I ungu I peretilor cailor biliare, 1ngro­
�indu-i. Dato1-ita cicatricii scleroase, bontu I biliar este tras
proximal spre hilul ficatului. Caile biliare intrahepatice se dilata
dar dilatatia nu interesea;za segmentul imediat supraiacent
bontului biliar unde exista procesul de scleroza fibroasa amintit
mai sus. Procesul de cicatrizare scleroasa cu tendinta infiltra­
tiva ;;i retractila explica de ce la reinterventie gasiin o mare
diferen1a 1ntre sediul cunoscut al leziunii primare ;;i sediul
stenozei constituite (fig. 29-17).
in unele ca:zuri cu evolutie 1'ndelungata cu repetate pusee
de angiocolita, cu icter cronic, procesul infiltrativ sclerogen
fibros poate interesa ;;i caile biliare intrahepatice, ceea ce explica

biliare principale face ca 1-einterventia sa devina s1nger1nda,

fadnd uneo1·i prin riscul hemoragic imposibila operatia. Exista
citate Tn literatura observatii la care ca prim timp s-a reali:zat
un �unt portocav (spleno-renal) �i dupa aceea s-a re:zolvat
steno;za. Din experienta personala citam cazul unui bolnav
care a decedat la 18 :zile dupa refacerea tranzitului biliodigestiv
(anastomoza hepaticojejunala pe ansa exclusa) printr-o hemo­
ragie digestiva cataclismica secundara rupturii unor varice
esofagiene.
Mentionam de asemenea constituirea de aderente Tntinse
la nivelul fqei superioare a ficatului, procesul aderential fixi'nd
organul la perete (rise la incizie). De asemenea, se constituie
aderente 1ntre fata superioara a ficatului �i diafragma, aderente
care tin organul 1ntr-o pozitie superioara fixa. Seqionarea lor
este obligatorie, permitTnd mobilizarea ficatului, absolut nece­
sara pentru obtinerea unui acces corespunzator la nivelul ··'
t.�· ·J�- _
pediculului hepatic (fig. 29-16). -�)/'
_'r _
. 'W,r,1/)j,/,
11 ·.·
. . ..
.
.· ·. .·. ·
In cazu! dnd s-a reintervenit dupa un coleperitoneu pot 'fei/,t ./1/',,,;,_�
exista aderente la nivelul anselor intestinale care pot crea
dificultati 111 cursul eliber:frii ansei jejunale destinate reracerii Fig. 29 -- 17. -· Bont bi liar cu proces de scleroza extensiva.
S(' obser·va vascu!ariza'(ie de neoforma1ie de la nivelui
tranzitului biliodigestiv. bontuiul.
dilatatia lor mai redusa, precum �i defunqionali:zarea acestora.
Ele se comporta ca tuburi rigide, fara elasticitate, determinTnd
staza prin .,echivalenta de obstaco!" (v. cap. 30).
29.5.
BILANTUL PREOPERATOR
Restabilirea tran:zitului biliodigestiv Tn situatia unei stenoze
postoperatorii a C.B.P. implica o reinterventie uneori foarte
dificila ;;i complexa Tn executarea careia este absolut nece,ar
de a dispune de multiple informatii clinice ;;i paraclinice refe­
ritoare la starea locala, sediul stenozei, starea cailor biliare
supraiacente ?i conditia biologica generala a bolnavului.
29.5.1.
PROTOCOLUL OPERATOR AL PRIMEI INTERVENTII �I
EXAMENUL CLINIC
Din protocolul operator initial i11teresea:za o multitudine
de date care sa preci:ze:ze:
- daca operatia a fost executata pentru colecistita cronica
sau colecistita acuta.; daca a existat fistula biliobiliara sau bilio­
digestiva �i sediul acesteia;
- daca 7n cursul interven'J:iei a survenit o hemoragie impor­
tanta �i modul Tn care a fost re:zolvata, p1·ecum �i daca, dupa
obtinerea hemosta:zei s-a controlat integritatea ca.ii biliare
principale;
- daca s-a produs le:ziune totala sau partiala a C.B.P., ce
tip de le:ziune a fast �i cum a fost reparata.
lntereseaza de asemenea evolu·[ia postoperatorie imediata
a bolnavului 1'n sensul cunoa�terii exister1 tei unei fistule biliare,
debitul ;;i evolutia ei Tn timp, momentul 1n care a survenit
icterul, daca au existat perioade de angiocolita. lnteresea;za
de asemenea modul de progresie al icterului (progresiv sau
osci I ant).
Dar de cele mai multe ori din protocolul primei operatii
nu putem obtine nici o indicatie valorcasa ce ne-ar putea dirija
Tn cunoa�terea sediului �i tipului steno;zei. Situatia devine ?i
mai delicata atunci dnd bolnavul se prczinta dupa 1-2 reinte1·­
ventii succesive nereu;;ite.
Din anamne:za boln2.vului putf.m obtine date privitoare
la evolutia postoperatorie, precum ;;i la complicatiile survenite
pe parcurs. Examenul fizic al bolnavului ne informea;za asupra
aspectului cicatricei, existenta unei eventratii, a supuratiei
plagii. Vom cerceta ficatul, splina, existen1a unei eventuale
circulatii colaterale.
29.5.2.
BILANTUL BIOLOGIC
Constituirea unei steno;ze postoperatorii a cailor biliare sub
oricare din formele anatomo-clinice mentionate are un rasunet
important asupra metabolismului bolnavului. Pentru cunoa�terea
fondului sau biologic srnt absolut necesare urmatoarele in­
vestigatii:
- testele de apreciere a icternlui (grad ?i tip), a funqiei
celulei hepatice, proteinograma (inversarea raportului albumine/
globuline indica un timp 'i'ndelungat al obstruqiei);
- testele privind echilibrul hidroelectrolitic, acido-bazic
?i metabolic general al bolnavului, testele de coagulare, gradul
de anemie;
- testele de apreciere ale factorului infeqios ?i a reper­
cusiunii sale asupra organismului (culturile din bila sau din
plaga sTnt obligatorii);
- testele de aprecierc a fu 1·enalc, czirdiac:e �i
pulmonare.
Toate aceste investigatii ne s1nt necesare avTnd rn vedere
ca bolnavul va fi supus unei reinterventii importante, deseori
dupa 1-2 reinterventii anterioare, complexa �1 cu rise operator
major.
In perioada preoperatorie este necesar sa corectam meta­
bolismul bolnavului pTna la limitele unui rise re;zonabil.
29.5.3.
EXPLORAREA PREOPARATORIE A STENOZEI
Fara a intra Tn detalii, problema explorarilor fadnd obiec:tul
unui capitol separat (cap. 2), mentionam aportul unor investi­
gatii.
- Co/angiogrofia venoasa poate fi 1·areori utili:zata, Tn ste­
no;zele paqiale fara icter �i angiocolita. lmaginea care se obtine
arata dilatarea cailor biliare intrahepatice �i partial a C.B.P.,
precum ;;i aspectul normal al canalului subiacent. Se mai poate
observa opacifierea exc:lusiva a cailor biliare intrahepatice c:u
1nt1r:ziere de evacua1·e. Rareori metoda este aplicabila din cauza
icterului.
- Fistulogrofia. Metoda nu va fi aplicata 1n caz de angio­
colita. Va fi utili;zabila numai 1n cazul 1'n care dispunem de un
traiect fistulas bine organi:zat, caracteri:zTnd o fistula constituita
(fig. 29-18).
Fig. 29-18. - Fiswlocolongiogrofie. Leziune subhilara completa(seqiune)
a caii biliare principale. Fistula biliara externa. Se eviden-i;iaza sediul
I ezi unii, lacu I substan1;ei de contrast subhepatic, caile bi I iare di latate (fistula
intermitenta).
f"istulog1·afia poate pune Tn eviden'(:a sediul stenozei, dila­
tatia c:ailor biliare supraiacente, precum �i existenta unor
traiecte fistuloase biliodigestive situate 1ntre bontul canalului
biliar �i duoden. AlteNi, fistulografia poate arata_ existen1:a
unei cavitati re:ziduale subiacente sediului fistulei. lnainte de
executarea' unei fistulografii se va determina microbismul
biliar �i se vor administra antibiotice. Se repro�ea;za fistulo­
grafiei faptul ca ar favori;za infeqia ascendenta. Noi consideram
ca metoda nu este noc:iva daca a fost executata dupa o meto­
dologie corec:ta.
- Co/angiogro fia transparieto-hepatica. Metoda este veche,
dar 7n pre;zent, utili:zarea de ace subtiri �i flexibile (Chiba)
a 7ndepartat o serie de complicatii (fistula biliara, hemoragie),
av1'nd un re;zultat po;zitiv raportat de autori p1na fa 99% din
ca;zuri (ve:zi cap. 2) (fig. 29-19).
In ca:zuri deosebite (angiocolita) metoda poate fi utilizata
�i pentru drenajul biliar extern sau pentru instalarea de endo­
prote;ze (ve;zi .,Radiologia interventionala" 1'n cadrul cap. 17).
- Colangiogro fia endoscopica retrograda ne informea;za asupra
sediului steno:zei 'i'n limita permeabilitatii ductului distal. A�a
dupa cum am mentionat, dato1-ita c:icatricei sclerogene, bontul
canalului le;zat este tras cranial, a�a Tndt explorarea pe cale
nu ne furniza totdeauna informatii exacte
asupra topografiei stenozei. Totu�i. injectarea coledocului �i
partial a hepaticului comun su�ereaza pre;z:enta unei steno;ze
inalte la nivelul convergentei. In ca;zurile de stenoza partiala
colangiografia endoscopica poate pune 1n evidenta sediu!
steno;zei, dilatatia cailor biliare supraiacente, precum �i even­
tuala litiaza secundara.
- Tomografia computerizati:1 arata dilatarea cailor biliare
intrahepatice pe toata suprafata fkatului sau predominant de
o singura parte 1'n cazul obstruqiei canalului hepatic drept
asociat !igaturii arterei hepatice drepte. Acest ultim aspect
corespunde unui grad de atrofie segmentara a ficatului. De
asemenea, 'i'n cazurile de stenoza situata '1n poqiunea distala a
Fig. 29-19. - Co/angiograf,e transparietohepatica. Stenoza
pediculara incompleta de cale biliara principala. Teritoriul
i ntrahepatic �i por1iunea superioara a C. B.P. dilatata. Portiunea
substenotica a C.B.P. sub1i1-e. (Coleqia Dr. Cezar Daniil).
C.B.P. tomografia computerizata pune i'n evidenta canalul
dilatat supraiacent obstacolu I ui. Asocierea procedurii tomo­
grafiei computerizate cu injectare intravenoasa de Pobilan 50%
realizeaza o adevarata ,.harta" intrahepatica a cailor biliare
(vezi cap. 2).
- Radiografia gastroduodenali:1 poate da informa1ii privind
topografta �i aspectul bulbului duodenal, de obicei tras 1nspre
hilul hepatic.
- Endoscopie eso-gastro-duodenali:1 poate furniza urma.toarele
date:
- existenta varicelor esofagiene in caz de ciro.za cu HTP;
- prezenta de bila '1n cantitate redusa i'n duoden datorita
existentei unei ftstu/e biliodigestive spontane sau steno.ze
incomplete.
- Arteriograf)a se/ectiva. Hepp a subliniat ca deseori o
le.ziune i'nalta a cailor biliare, mai ales a canalului hepatic drept,
se poate asocia cu o le.ziune de artera hepatica dreapta. Arterio­
grafia supraselectiva de a. hepatica comuna poate preciza
existenta acestei le.ziun i.
- Scintigrama hepatobiliara de e/iminare cu 99. Th-HI DA
poate preciza sediul steno.zei �i aspectul cailor intrahepatice
cu rezerva impreciziei determinata de difuzia scintilatiilor,
deseori canalele apari'nd mai largi dedt 1n realitate. Aceea�i
metoda are 1'nsa �i valoare funqionala prin cercetarea clearance­
ului de eliminare al radiotrasorului dintr-un terito1-iu biliar
cu sta:za.
Evident, toate aceste metode imagistice aduc informatii,
uneori deosebit de precise, despre sediul stenozei. Nu ne putem
Tnsa niciodata dispensa de colangiografia operatorie, fara de
care chirurgia de reconstruqie biliara este de neconceput.
29.6.
PRINCIPII ALE OPERATIILOR REPARATORII
PENTRU STENOZE DE C.B.P.
Cum 7n marea majoritate a ca.zurilor operatia reconstructiva
este reprezentata de executarea unei anastomoze biliodigestive,
conditia tactica primordiala o constituie o buna afrontare �i c
perfecta continuitate ,ntre mucoasa celor doua segmente, de;zi­
derat de modul executiei suturii. In steno.zele C.B.P. exista c
serie de particularitati ale executiei anastomo:zelor.
29.6.1.
SEGMENTUL BILIAR
In stenozele postoperatori i ale C. B.P. pentru a executa
o derivatie biliodigestiva este imperios necesar de a dispune
de o mucoasa normala la nivelul ductului biliar. Orice anasto­
moza executata pe un canal biliar cu o mucoasa alterata va fi
urmata de steno.zarea gurii. La nivelul bontului biliar se for­
mea.za o cicatrice scleroasa inva.ziva, iar puseele de angiocolita
alterea.za mucoasa biliara. Aceasta poate lipsi 'i'n 1'ntregime
sau poate ramTne sub forma unor ben.zi sau insule separate de
tesut cicatriceal. Pentru a avea certitudinea existentei �i inte­
gritatii mucoasei la nivelul ductului biliar ce urmea.za a fi anasto­
mo;zat, s-a recomandat biopsia extemporanee intraoperatorie
a canalului (Braash). De asemenea, pentru a preveni sclero.za
�i pentru a tapeta ductul biliar cu mucoasa sanatoasa s-au
imaginat tehnici operatorii de deplasare a mucoasei digestive
normale 1n interiorul ductului biliar (vezi mai departe
29.8.3. - iii).
Cel de al doilea factor important privind ductul biliar i'I
reprezinta vasculari.zatia lui. Amintim ca vascularizatia este
asigurata de artera hepatica prin vase care merg de-a lungul
canalului, situate lateral la nivelul ,.orelor" 9 ?i 3 1n raport cu
lumenul canalului. 0 diseqie care eliberea.za bontul biliar pe o
lungime ce depa�e?te 2 cm risca sa-i distruga vasculariza1ia
favorizTnd o cicatrice vicioasa urmata de stenoza.
29.6.2.
SEGMENTUL DIGESTIV
Anastomoza se poate face cu duodenul sau cu jejunul.
Dar fara discutie, utilizarea ansei jejunale montate Tn ,.Y"
(Roux) reprezinta cea mai buna solu1ie. Ansa jejunala are avan­
tajul de a fl un segment digestiv perfect normal, cu o vasculari­
zatie buna, in afara circuitului alimentar ?i deci fara reflux. 1n
plu�, lungimea ?i libertatea ei o fac utilizabila la diverse nivele.
In cazurile in care anastomoza se preteaza a fi executata la
nivelul duodenului este obligatoriu ca peretele acestuia sa nu
fie inflamat sau '1'ngro?at. Daca s-au format mici fistule biliare
1ntre bontul biliar �i duoden, anastomoza cu acesta este contra­
indicata. Tn orice caz, oridt de corecta ar fi, anastomoza cu
duodenul ram7ne ,ncarcata de riscul refluxului digestivo­
biliar.
29.6.3.
TEHNICA SUTURII
Sutura va ft executata 1ntr-un singur plan cu puncte separate
distan1ate la 2 mm. Se vor utili:za, de preferinta, �ce atrau­
matice sau, 1n lipsa lor, ace Hagedorn mici rotunde. In ceea ce
privei'te materialul de sutu1·a, de�i a fost 1ntrebuintat catgut scop, s-au utilizat diverse tipuri de tuburi cu forma �i din
cromat nr. 0 sau 00, noi p1·cferam f7rele sintetice (nylon). materiale diferite. Tubul va f7 exteriori;zat fie transhepatic
Sutura trebuie sa realizeze o perfecta afrontare 1ntre mucoasa (fig. 29-22) fie prin ansa jejunala dupa prncedeul Jui Voelcker
digestiva i'i cea canalara. Pentru a reali:za o buna afrontare �i a sau Witzel (fig. 29-23, fig. 29--24).
ra:zbu;za mucoasa digestiva 'in interiorul caii biliare, se poate Proteza asigura drenajul bilei 1n perioada postoperatorie
utili:za un artif7ciu de tehnica. Firul va f7 trecut prin toata imediata. Chiar daca '1n unele cazuri se va scurge bila prin drenul
grosimea peretelui digestiv �i scos prin toata grosimea peretelui
ductal, apoi capatul biliar al f7rului va trece numai prin mucoasa
digestiva (f7g. 29-20). Firul va f1 'innodat 1n interiorul lumenului
digestiv (fig. 29-21). Prin aceasta manevra mucoasa digestiva
se ra,fr'1nge 1n interiorul canalului biliar ca un mic gulera�
(Bolton).

Fig.29-22. - Hepaticojejunoanastomoza pe ansa 1n ,,Y" mont.ata

Fig. 29--20. - Tehnica suturii biliodigestive (BOLTON). 1n hil. Protezarea anastomozei cu tub de politen exteriorizat
Firul de nylon (a1a chirurgicala) nr. 10 1ncarca total seg­ transhepatic prin teritoriul biliar st1ng.
mentul biliar �i segmentul digestiv. Capatul biliar al firului
trece din nou prin mucoasa digestiva. Ambele capete ale
firului se gasesc ,,1nauntrul'' segmentului digestiv.

Fig. 29-21. - Tehnica su­

turii biliodigestive (BOL­
TON). Firele 1nnodate, ras­
frlng mucoasa digestiva 1n
interiorul lumenului biliar.

Ond se executa sutura directa, firele trani'ei posferioare

ale anastomozei pot f1 'fnnodate 'fn interiorul lumenului sau 'in
afara lui (atunci dnd s'fnt trecute astfel 'indt bucla firului sa fie
posterioara). La nivelul ansatomozei nu trebuie sa existe tensi­
une. lata de ce '1n anastomozele cu duodenul este nevoie sa
se execute mobi I izarea d uodenopancreatica, iar 'fn anastomo:zele
cu jejunul ansa sa fie fixata la fata inferioara a fkatului (ve:zi
cap. 23).

29.6.4.
CICATRIZAREA DIRIJATA. PROTEZAREA

Protezarea consta i'n introducerea la nivelul anastomozei

a unui tub rigid, cu lumen larg, 'in scop de a asigura drenajul
Fig. 29-23. - Anastomoza hepaticojejunala pe ansa 1n ,.Y" subhilar.
bilei pe de o parte, iar pe de alta parte, de a 'i'mpiedica ste_no:zarea Protezare a anastomozei cu tub tn ,.T" exteriorizat transjejuna!. Fire de
gurii de anastomo:za, realizTnd o cicatri:zare dirijata. In acest acoperire care realizeaza un ,,tune!" prin ansa (Witzel).
 de garda ju�taanastomotic (In caz\il unei anastomoze precare),
fistula se va 1nch1de foarte 1-epede. In ceea ce utilizare;i
protezei 111 di1-ijarea cicatrizarii stomei, ea va trebui sa fie
mentinuta timp 1ndelungat (3-4 luni), timp necesar consti­
t�irii u�ei cicatrice definitive. Opiniile diver�ilor autori s1nt
_
d1ferite 1n ceea ce privqte dirijarea cicatrizarii stomei protezate.

Fig. 29-25. -: Colan�io�rafie pe tuburi protez/5. Protezarea (cu 2 tuburi)

a anastomoze1 hepat1coJeJunale a fost impusa de pozitia foarte 7nalta a
.
oer1va1;1e1 � pe �mbele canale 1n hil �i de procesul sclerogen. Substan-\a
Fig. 29-24. - Radiogrofie de control. Hepaticojejunoanasto­ 1nJectata deseneaza arborizatie biliara hepatica normala.
moza protezata cu 2 tuburi exteriorizate transjejunal. Se
observa tuburile 1n ambele canale hepatice pe o mare distan-i;a.
Substan1a de contrast a opaciflat doar ansa 1n ,, Y ".

Totu�i. exista situa1ii 1n care s1ntem obligati a recurge la proteza.

Procedura este indicata atunci dnd exista pericolul stenozarii
prin evolutia cicatrizarii fig. 29-25). Riscul de steno;care a
stomei nu exista atunci dnd anastomoza este larga �i executata
pe un segment biliar normal. Apar 1nsa situatii i'n care la nivelul ·
bontului biliar s-a realizat un nodul cicatriceal important cu
tendinta invaziva de-a lungul ductului biliar. 0 anastomozil.
executata pe un canal biliar i'nconjurat de tesut scleros are
tendinta la stenozare. In aceasta situatie, protezarea se impune.
Protezarea 1�i mai gase�te indica1ia i'n reinterventii dupa stenoza
gurii de anastomoza.
0 problema delicata o constituie mentinerea permeabilitatii
tubului proteza. lmprejurul tubului �i 1n lumenul sau se vor
agrega precipita1-i pigmentare din bila. Obstruqia lumenului
se traduce de obicei prin crize de angiocolita. Mentinerea
i'ndelungata a unui tub proteza implica 1ngriji1-i periodice.
Prin tubul exteriorizat se pot executa colangiografii care sa
evidentieze evolutia' cailor biliare dupa deriva,:ie (fig. 29-26).
Fig. 29-26. -. Co/angiografie pe tub proteza a unei anastomoze hepatico-
1eJunale. Se eviden-i;iaza caile biliare subiiri.

29.7.
ELEMENTE COMUNE DE TACTICA �I TEHNICA
Cu toate ca tactica �i tehnica operatiei reconstructive este
diferita 1n funqie de sediul �i forma anatomoclinica a stenozei,
i'n abordarea timpilor operatorii exista o serie de elemente
comune privind calea de acces, punerea 1n evidenta a pediculului
hepatic, a duodenului, a bontului biliar, executia colangiografiei
29.7.1.
CALEA DE ACCES
Subliniem faptul ca incizia trebuie sa asigure un larg dmp
operator de acces la nivelul fetei inferioare a ficatului, permit'fnd
i'n acela�i timp un acces corespunzator la nivelul viscerelor
submezocolice.
Alegerea inciziei depinde 111 _mare masura �i de tipul
. _ _ _
1nc1z1e1 executate la interventia anterioara, precum �i de even-
tualele complicatii parietale survenite la acest nivel. In acest
sens, pot exista mai multe situatii (ve:zi �i cap. 4). 1- + -f-

(i) - lnterventia anterioara a fost practicata printr-o 't + + -t­

laparotomie mediana xifoombilicala. Daca se va executa lapara­ -t '+ .... + + -+ -+

..--
+ -+ � ....i,- + + ---r -T 1"
+ +__ ;;.: -
tomie iterativa pe linia mediana vom 'i'ntTlni 'i'n primul dnd
aderente str'i'nse parietale, iar calea de acces la nivelu I pedicu I u I ui +
hepatic este necorespunzatoare. Pentru a obtine un acces
larg la nivelul fetei inferioare a ftcatului se va practica imediat
supraombilical o inci;zie transversala u�or oblica 'i'n sus spre +
coasta XI, inci.zie lunga de 15-20 cm. lncizia 'i'n echer creea.za -+ + +
o cale larga de acces ;;i u�ureaza diseqia aderentelor viscero­
parietale. Ram'i'ne de discutat �i inci.zia subcostala larga,
pre:zent'i'nd fnsa riscul devitali:zarii unui triunghi parietal
superior.
...
(ii) - lnterventia anterioara a fost facuta prin Japarotomie
tip Mayo-Robson. Se poate reinterveni pe aceea;;i cale, av'i'nd -t- +
\
grija de a identifka la nivelul extremitatii inferioare a laparo­
tomiei un spatiu liber de la care pornind ascendent sa disecam
aderentele visceroparietale. De asemenea, este mai bine �i
'i'n aceasta situatie a se executa o laparotomie subcostala larga
prelungind ramura oblica a inci;ziei anterioare.
(iii) - lnterventia anterioara a fost executata prin laparo­
tomie subcostala. Avem posibilitatea sa reintervenim printr-o
!aparotomie paramediana sau prin laparotomia subcostala
largita la, st,nga paramedian �i la dreapta p1'na la nivelul coastei t- +
a XI-a. In aceasta situatie aderentele visceroparietale vor fl i"

degajate din aproape 'i'n aproape pornind din .zona libera a

laparatomiei. Laparotomia subcostala se poate u�or transforma
1n marea inci;zie arcuata subcostala bilaterala.
+
(iv) - Existenta unei eventratii la nivelul laparatomiei ne
obliga sa intervenim prin aceea�i cale de acces executata la
interventia primara . Coeliotomia va fi largita 1'n raport cu situatia Fig. 29-27. - Schema eliberarii unghiului hepatic al colonului de
t
locala. Aderentele visceroparietale se diseca cu oarecare u�urinta fa1a inferioara a ficatului (primul plan aderential). Disec ;ia se conduce
1n ca;wl existentei unei eventratii. Refacerea peretelui poate de la dreapta spre stlnga la nivelul planului hepatic (rise de leziune
colica),
'i'nca ridica probleme deosebite.
(v) - La nivelul cicatricei operatorii se gase�te o fistula.
Se va cateteriza fistula sau mai bine se va injecta albastru de
metilen. Deseori, urmarind traiectul fistulei prin diseqie din
aproape 'in aproape ajungem uneori cu oarecare u�urinta la
nivelul bontului biliar.

29.7.2.
EXPUNEREA CIMPULUI OPERATOR

Dupa executarea laparotomiei ;;i hemosta:za parietala, se

va practica i.zolarea marginilor plagii cu c'i'mpuri· Se va instala
un departator autostatic, dupa care se va proceda la i.zolarea
marii cavitati peritoneale cu un c'i'mp de tifon 1nmuiat 1n ser
f1:ziologic cald.
Pediculul hepatic este acoperit de 2 planuri de aderente
viscerale de cele mai multe ori strhse.
Primul plan 11 repre:zinta aderenta colonului transvers �i
1 marelui epiploon la fata inferioara a ficatului. Eliberarea fetei
inferioare a ftcatului impune ca prim gest diseqia colonului
transvers aderent (fig. 29-27). Se va 'i'ncepe eliberarea de la
:Jreapta la st'i'nga din dreptul portiunii cea mai putin aderenta.
nflltratia cu novocaina din aproape 1n aproape Tn afara capsulei
1epatice u;;urea:za diseqia. Daca se respecta planul (s_trict 'i'n
ifara capsulei hepatice) diseqia nu este sTnger1'nda. I-; c:zul
:7nd se patrunde subcapsular se produce o sTngerare care se
)oate stapTni aplic'i'nd o compresa de tifon sub o valva lata.
:liberarea colonului trebuie facuta complet de-a lungul fetei
nferioare a ficatului p'i'na la marginea posterioara. Colonu I
1stfel degajat va fi tras Tn jos sub o compresa de tifon 1mpreuna
:u me:zocolonu I transvers.
Cel de al doilea plan aderential care acopera pediculul /
1epatic este repre:zentat de duoden. Acesta este tras proximal
)Ina la nivelul hilului (fig. 29-28). Pentru a-I diseca 1n conditii Fig. 29-28. - Duodenul angulat $i fixat la nivelul hilului a fost eliberat
bipolar, dinspre st1nga �i dinspre dreapta. 0 valva lata exercit1nd o traqi­
fo maxima securitate se va elibera poqiunea antrala a stomacului une dozata pe fata inferioara a ficatului pune 1n tensiune aderenj:ele care se
-,i_r-e nmte fi aderenta la fata inferioara a ficatului si se vor oune vor desface din aoroaoe 1n aoroaoe.
 in evidenta cele doua treirni supe1·ioare ale duodenului (f7g. 29---
29). Eventual se va recurge la mobi I izarea duodenu I u i pri n
manevra Kocher (vezi cap. 8). Manevrele mentionate mai sus
ne dau posibilitatea eliberarii duodenului ati't de la sti'nga la
dreapta dt �i de la dreapta la sti'nga. Se va inf71tra novocaina
intre peretele duodenului �i capsula f7catului. Cu ajutorul
unei foarfeci curbe boante, pastri'nd contactul strTns cu capsula
hepatica, se desfac din aproape i'n aproape aderentele, liberi'n­
du-se bulbul duodenal tras spre hi!.
1n timpul mobilizarii duodenului se poate i'nti'mpla sa desco­
perim un mic traiect cu continut biliar care nu este altceva
dedt o f7stula biliodigestiva spontana ce nu trebuie confundata

Fig. 29--30. - lncizia micului epiploon permite accesul tn hiatusu

Winslow de la stlnga la dreapta.

Fig. 29-29. - Aderen1;e intre regiunea antro-piloro-duodenala �i

fa1;a inferioara a ficatului. A fost creat un dmp operator larg prin
coborirea colonului �i ridicarea ficatului, U$Urata de seqiunea ligamentului
rotund (reperat pe pensa).

cu canalul biliar. Extremitatea superioara a f7stulei va fl cate­

terizata cu un instrument fin, avi'nd posibilitatea de a ne conduce
p1na la nivelul bontului biliar. Sutura orificiului fistulas la nivelul
duodenului se va face cu multa grija, dupa regularizarea mar­
ginilor.
Repermeabili;zarea hiatusului lui Winslow constituie o
manevra obligatorie. Ea va f1 facuta cu mai multa u�urinta de
la st1nga la dreapta (fig. 29-30) c_u indexul mlinii drept introdus
prin micul epiploon. Numai dupa aceasta manevra, dupa
stabilirea diD palpare a traiectului arterei hepatice, se va trece
la identificarea bontu I ui bi I iar prin diseqia pedicululu i hepatic
�i la executarea colangiografiei operatorii.

29.7.3.
COLANGIOGRAFIE OPERATORIE

1n situatia data trebuie sa raspunda urmatoarelor obiective:

- identificarea exacta a sediului stenozei;
- lungimea segmentului biliar supraiacent steno;zei;
- sa se preci;zeze daca este vorba de o stenoza completa
sau incompleta;
- evidentierea gradului de dilatatie a cailor biliare supra-
iacente obstacolului; Fig. 29-31. - Colongiogrofie operotorie: stenoza joasa de cale biliar
- Dunerea 'in evidenta a eventualelor fistu\e biliodigestive; principala.
 - depistarea eventualilor calculi 1n poqiunea suprastenotica
a cailor biliare;
- fn ca.zul unei steno.ze la nivelul convergentei, va preci.za
raportul dintre cele doua canale hepatice, precum �i o eventuala
obstruqie a unuia dintre ele.
lntroducerea substantei de contrast Tn caile biliare se face
diferit Tn funqie de sediul stenozei. Punqia-aspiratia este obliga­
torie pentru orice tip de colangiografie (ve:zi cap. 3). fn ca.z de
steno.za ductala punqia-aspiratia va fr facuta imediat deasupra
stenozei (fig. 29-31, fig. 29--32, fig. 29-33). Tn caz de fistula

Fig. 29-33. - Co/angiografie operatorie: stenoza pediculara !nalta

subhilara de cale biliara principala.

Fig. 29-32. - Co/angiografie operawrie transductala supra­

stenotica. Stenoza pedicu!ara de cale biliara principala. Dilata1;ie
a segmentului biliar suprastenotic. Fig. 29-34. - Co/an­
giografie operatorie trans­
hepatica. Stenoza hilara
de canale hepatice.
bi Iiodigestiva se poate Tncerca intr9ducerea substantei de
contrast cateteri:z:1nd traiectul fistulei. In ca.zul dnd nu se poate
executa colangiografia la nivelul pedicular se va recurge la
calea transhepatica (fig. 29-34, fig. 29-35, fig. 29-36).
Ca sa obtinem o imagine dt mai corecta este necesar ca
inainte de a introduce substanta de contrast sa se extraga o
cantitate dt mai mare de bila. lmagini necorespun:zatoare
sediului exact al steno:zei se pot obtine datorita existentei de
calcu Ii �i noroi bi Iiar suprastenotic sau datorita evacuarii incom­
plete a bilei, substanta de contrast neajung1nd 1n poqiunea
imediat suprastenotica.

29.7.4.
IDENTIFICAREA BONTULUI BILIAR

lnainte de a trece la diseqia pediculului hepatic este absolut

necesar a se seqiona aderen1:ele dintre fata convexa a ficatului
?i diafragma. Dupa seqionarea acestora ficatul 1:;;i recapata
mobilitatea. Traqiunea exercitata cu o valva lata plasata pe fata
inferioara a ficatului etalea:za pediculul pTna la nivelul hilului.
Diseqia la nivelul pediculului hepatic :;;i depistarea bontului
biiiar steno:zat constituie timpul eel mai delicat al reinterventiei.
Artera hepatica trebuie corect locali:zata prin palpare.
Lateral �i la dreapta arterei se delimiteaza spatiul in care trebuie
cautat bontui bi liar, care va fi inspectat �i palpat cu mare aten1ie.
Pediculul hepatic este Tngro'.iat; pe fata sa anterioara exista o Fig. 29-35. - Co/angiogra fie operator ie, transhepatica. lnjectarea te ri­
l,m� rlP tPs11t fihros iar oosterior se pot palpa ganglioni h tori u ! ui hepatic drept. Stenoza a convergentei.
 Fig. 29-36. - Co/on­
giografie operatorie trans­
hepatica. Stenoza hilara.
lnjectare prin teritoriul
hepatic stlng.
(iii) - Existenta unei fistule biliodigestive secundare lezi­
unii traumatice a caii biliare (fig. 29-41). Fistula este seqionat/
Tn cursul diseqiei de mobi!izare a colonului sau mai ales ,
duodenului. Extremitatea proximala a fistulei ne va conduCE
Tnspre sediul steno:zei. lata de ce este bine ca t1·aiectul fistule
sa fie cateterizat cu o sonda metalica subtire. 0 gre�eala carE
poate conduce la e�ecul reinterventiei este de a confunda aces1
traiect fistulos cu C.B.P. ?i a reali:za o anastomo:za fistulo·
digestiva care va fi nefunqionala (ve:zi cap. 30).
(iv) - Existenta unei cicatrice scleroase proeminente poatE
ma1·ca sediul stenozei. Uneori se constata o proeminentl
1·eprezentata de bontul suprastenotic dilatat (fig. 29-42)
(v) - Manevra cea mai sigura pentru reperarea bontulu
biliar o repre;zinta punqia-aspiratie (fig. 29-43). P1·in punqi0
1n seringa se aspira bila. Se va lasa acul pe Joe �i diseqia dE
e Ii berare va fi facuta din aproape 1n aproape av1nd permanen1

+
-,. + +
+
.,. -,. +
+
+
+ +
• +
+ +
-t-
·+ -t
+
_,. +
/,-
+ -,. -t
., -,.
+
trofiati. Aceste modificari impun ca diseqia sa fie executata +
+
+ + +
·r
...
+
din aproape "in aproape. De asemenea, semnalam faptul ca -t-
+ -,. + +
deseori diseqia poate fl sTngednda datorita unor mici vase de
+ ., ·• + +
neoformatie. Hemostaza se va realiza p�in tamponarea zonei T
+ + +
+ -,.
.,.
-I'

.,
+
cu comprese umezite cu ser fiziologic. In cursul identificarii +-
-,. +
unei stenoze pediculare ne putem confrunta cu situatii diferite. .,.. + +
+
+
+ +
-,.
+ +
(i) - Se poate constata prezenta unui fir de ligatura plasat r .,. + +
-+ +
pe C.B.P. deasupra caruia se constata dilatatia ductului biliar. + + +
·\'
Firul ne va conduce 1n identiflcarea �i izolarea ductului biliar
supraiacent (fig. 29-37).
(ii) - In cazul existentei unei fistule biliare externe se pot
1ntilni doua posibi I itati: a) traiectu I flstulos este drenat cu un
tub care poate ajunge pTna 1n imediata apropiere a bontului

Fig. 29--38. -- Fistula biliara externa drenata. in jurul tubului de

dren s-a organizat 1;esut de scleroza care conduce plna in apropierea
leziunii de la nivelul C.B.P. Disectia va fi condusa cu tubul de dren
lasat pe loc.

Fig. 29-37. - Sub fata inferioara a ficatului, fn plin proces de scleroza

se constata existenta unui fir de I igatura. Acesta reprezinta locul stenozei.

biliar (situatie verificata prin flstulocolangiografle) (fig. 29-

38). Tubul de dren va t1 lasat pe loc, diseqia execut1'ndu-se
de-a lungul tubului p1na 1n apropierea bontului biliar fistu­
lizat; b) traiectul fistulos constituit va fi cateterizat cu o sonda
subtire, reprodudndu-se situatia mentionata mai sus (flg. 29-
39, fig. 29-40). In cazul c'i'nd cateterizarea nu este posibila
se va introduce albast1·u de metilen pe traiectul fistulei, diseqia Fig. 29-39. -· Fistula biliara. In jurul fistuiei tesut de scleroza. Orif1ciul
urmarind cu atentie traiectul colo1·at. fistulas (antractuos) este reperat prin recunoa;;terea scugerii de bi/a,
 cicatriceal din afara Jui. Tn ca:zul dnd exista o stenoza Tnalta
la nivelul convergentei se impune decolarea placii hilare,
punerea Tn evidenta a canalului hepatic stTng ?i drept.
.. . . . .. . .
:
-·····
29.7.5.
ACCESUL LA NIVELUL HILULUI HEPATIC

Placa hi Iara este repre;zentata de Tngro�area capsulei Glisson

la nivelul hilului hepatic. A,ceasta formatiune fibroasa reprezinta
plafonul hilului hepatic. Ea se prelune?te spre dreapta
printr-o lama fibroasa Tnapoia V.B., iar spre stTnga printr�o
prelungire la nivelul marginii posterioare a lobului patrat
pTna Tn vecinatatea imediata a ligamentului rotund. Separarea
placii hilare de parenchimul hepatic permite punerea Tn evi­
denta a fetei superioare a hilului. Datorita faptului ca cele
Fig. 29-40. - Schema
doua canale hepatice ?i confluenta lor s7nt 1n contact direct
reprezentlnd modalita­ cu placa hilara, ele se vor mobili;za anterior. Elementele vascu­
tea de reperare a sediu­ lare, venoase �i arteriale s7nt situate 1napoia canalului hepatic
lui leziunii C.B.P. prin sting �i inferior de acesta (fig. 29-44).
cateterizarea traiectului
fistulos.
Canalele biliare la nivelul convergentei se pre:zinta diferit
atTt ca lungime dt �i ca orientare. Canalul hepatic drept este
scurt �i orientat aproape 1n continuitatea CBP. Canalul hepatic
sting are o lungime extrahepatica de 3-4 cm ?i o orientare
transversala 1n lungul marginii posterioare a lobului patrat
(Couinaud, Hepp, Bismuth).

Fig. 29-42. - Prin grosimea aderentelor hepatoduodenale se eviden­

tiaza o proeminenta ovalara sau rotunda, renitenta (bontul biliar dilatat)

Fig. 29-41. - Stenoza subhilara de C.B.P. Din polul inferior al bontului

biliar porne�te un traiect fistulas subtire care se deschide tn duoden.

grija pentru menajarea arterei he patice ?i a margin11 venei

porte. Odata pus 1n evidenta canalul biliar se va recolta bila
pentru examen bacteriologic. Se deschide lumenul canalului,
se aspira continutul ?i se exploreaza instrumental evacuTndu-se
eventualii calculi. Canalul este disecat din grosimea cicatricei
care 71 1nconjura pe o distanta de 1 cm. Pentru a-i respecta
vasculari:zatia din arterele marginale dispuse Tn lungul canalului
1n dreptul orelor 3 �i 9 este recomandabil sa nu se faca o izolare
la rasul peretelui canalului.
De asemenea, nu trebuie eliberat canalul pe o distanta
prea mare. Devasculari;zarea bontului biliar poate evolua spre Fig. 29.-43. - Punct;ia bontului biliar. Se recolteaza
bila. Acul va f1 lasat pe loc pentru colangiografie �i
stenoza anastomozei. Oda ta canalu I reperat se va exciza tesutu I disectie ulterioara.
29.7.6.
TEHNICA DECOLARII PLACII HILARE
Nu vom 1'ncepe decolarea placii hilare Tnainte de a avea
o foarte corecta expunere a hilului hepatic. Este nevoie ca
printr-o diseqie amanuntita sa fie pusa Tn eviden1a marginea
posterioara a lobului patrat. Accesul ram1'ne delicat 1n ca;z
de hipertrofie a ficatului. Pentru punerea 1n eviden1a a hilului
se va plasa o Yaiva lata la nivelul fetei inferioare a ficatului �i
o a doua valva lata Va deplasa Tn jos duodenul. Ambele valve
vor fi 1ncredintate ajutoarelor care le vor men1ine 1n
tensiune.
Fig. 29-44. - Placa hi Iara fiind disecata, se pune in evidenta conver­
genia canalelor hepatice �i unghiul diferit pe care ii fac acestea cu
planul transversal. Punctat, locul inciziei pe canalul hepatic sting.
lnci;zia capsulei 1n treimea mijlocie a marginii posterioare a
lobului patrat se va executa pTna la nivelul hilului. Marginea
inferioara a inci:z:iei este reperata u�urTnd clivajul Tn jos. Canalul
hepatic sting este tras 1n jos �i apare pe plan anterior la nivelul
marginii inferioare a inciziei. Se va face o colangiografie intro­
dudnd substanta de contrast '1n canalul hepatic stTng. Examenul
radiologic pune '1n evidenta nivelul convergentei, permeabilitatea
canalului hepatic drept sau obstruqia sa. Tn funqie de aceste
date tehnica operatorie va fi diferita.
- lnci;zia longitudinala a canalului sting spre dreapta pTna
la nivelu I convergen1ei creeaza o larga deschidere biliara care se
pretea;za corect la o anastomoza cu jejunul. 1nainte de execu­
tarea anastomo:z:ei este necesara o corecta explorare instru­
mentala a canalului hepatic drept (fig. 29-45).
Fig. 29-45. - lncizie la nivelul canalului hepatic drept �i
sting prelungita pe canalul hepatic st1ng. Se evidentiaza carena.
- Uneori poate exista o lama fin a de tesut hepatic ce acopera
canalul hepatic sting 1n treimea sa stTnga. Aceasta lama poate fi
incizata largindu-se astfel accesul la nivelul canalului hepatic
stTng (fig. 29-46).
In general de;zlipirea placii hilare nu este hemoragica. ln
ca;z de mici s1ngerari, acestea vor fi oprite fie compresiune
fie nrin electrocoa2ulare fina.
29.7.7.
DESCOPERIREA CANALULUI HEPATIC STiNG
Dupa ce bontul bi liar a fost reperat 1ntre doua fire de traqi­
une, se va deschide lumenul sau, aspir'fndu-se com'j:inutul biliar.
Prin bontul biliar se va introduce, de jos 'in sus, un instrument
benique 'i'n canalul hepatic stTng. AvTnd reperat canalul, se va
face inci;zia placii hilare imediat deasupra marginii superioare
a canalului, de-a lungul marginii posterioare a lobului patrat
(fig. 29-47). Cateteri;zarea canalului hepatic sting u�ureaza
foarte mult punerea 'in eviden1a �i decolarea ulterioara a placii
hilare.
Fig. 29-46. - Treimea laterala a canalului hepatic
sting este acoperita de o lama fina de tesut hepatic
ce a fost incizat pentru a permite un acces larg pe canalul
hepatic sting.
Fig. 29-47. - Canalul hepatic sting a fost cateterizat cu un
explorator metalic. lncizia placii hilare s-a executat ghidaU
de instrumentul introdus !n canalul hepatic.
29.8.
TEHNICA DE RECONSTRUIRE A CONTINUITATII
BILIODIGESTIVE
Tactica �i tehnica resconstruqiei biliodigestive s1nt diferite
Tn funqie de forma anatomo-clinica �i evolutiva a le;ziunii, de
sediul stenozei, numarul reinterventiilor executate anterior.
Calitatea segmentului biliar \ii largimea gurii de anastomoza
condi1ionea:z:a funqionalitatea drenajului biliodigestiv. Putem
1'ntTlni mai multe situatii.
29.8.1.
STENOZA CU SEDIUL PEDICULAR
Bontul biliar este reperat prin punqie. Colangiograf1a
stabile;;te cu preci:z:ie lungimea portiunii pediculare a C.B.P.
suprastenotice. Se va deschide bontul biliar de-a lungul acului
de punqie. Se va aspira continutul �i se va introduce Tn canal
un benique sau o sonda de cauciuc dura. Cateterizarea cana!ului
u5urea:z:a disectia ulterioar·a :;;i eliberarea lui din tesutul de
 sclero:za. Daca mucoasa canalu I u i este de aspect normal �i mai
ales daca procesul de sclero:za din vecinatate nu este important
dupa exci:zia tesutului scleros se poate executa anastomo:za
biliodigestiva la acest nivel. Daca aceste conditii nu s1nt 1ndepli­
nite se va degaja bontul biliar cranial �i se va executa o recupa
a sa p1na la nivelul unui segment biliar suplu.
Se ridica acum problema segmentului digestiv cu care se va
executa anastomo:za. DeriVatia cu duodenul este posibila cu
conditia sa se execute o larga decolare duodenopancreatica.
Decolarea permite sa se apropie fara traqiune duodenul de
bontul biliar. Anastomo:za va fi facuta termino-lateral (ve:zi
cap. 23). Dupa executarea anastomo:zei, marginea superioara
a duodenului va fi fixata la capsula hepatica. Anastomoza hepa­
tico-duodenala 1nalta prezinta riscu I producerii re:fluxu I ui �i
angiocolitei. Din aceste motive, este de preferat anastomoza
hepaticojejuna!a p� ansa exc/usa in ,, Y". Lungimea ansei excluse
previne refluxul. In ca:zul dnd se considera necesara prote:zarea,
tubul va fi scos prin ansa exclusa la exterior d la Wit:zel sau
Voelcker.
Fig. 29-48. - Co/angiografie operatorie: stenoza imediat sub convergen'\a
1n executarea anastomo:zei hepatico-jejunale se succed mai celor doua canale hepatice. Convergen1a este normala. Ambele teritorii
multi timpi operatori (ve:zi �i cap. 17 �i 23). Pe marginea dreapta hepatice comunica unul cu altul.
;;i sti'nga a canalului biliar se va trece un fir de traqiune. Pe
marginea anterioara a canalu I ui 1n 1 /3 mijlocie se va trece de
asemenea un fir de traqiune. Aceste trei fire pun 1n evidenta
lumenul canalului. Ansa jejunala adusa transme:zocolic va fi
plasata cu bontul 1nspre st1nga. La 3-4 cm de bontul jejuna!
1nchis se va repera 1ntre doua fire de traqiune marginea supe­
rioara a jejunului. lncizia jejunului nu trebuie sa depa�easca
1n lungime largimea canalului biliar. Se 1ncepe fixarea prin a
plasa un fir de sutura hepatico-jejunal la stTnga ?i la dreapta
lumenului anastomo:zei. Firele vor fi fixate 1n pense. Cu ace
atraumatice �i fire nerezorbabile (nylon) se va face sutura stra­
tului posterior cu fire separate trecute total biliar �i extramu­
cos digestiv. Firele vor fi 1nnodate dupa ce au fost trecute Tn
toata lungimea peretelui posterior. Atunci dnd se 'i'nnoada firele
se vor tine 1n tensiune firele de colt reperate pe pense, pentru a
mentine deschis lumenul celor doua segmente �i pentru a se
putea reali:za un calibru corespun:zator. Sutura anterioara se
va face tot 1n puncte separate, nodurile strTngTndu-se dupa ce
au fost trecute toate firele. In sfir�it, ansa jejunala va fi fixata
cu fire nere:zorbabile la capsula hepatica. In ca:zul Tn care ana­
stomo:za a fost prote:zata cu un tub acesta va fi scos prin lun:ienul
�i ulterior prin peretele ansei jejunale d la Witzel la exterior·.

29.8.2. _ _
STENOZA SUB CONVERGENTA

Colangiografia pune 1n evidenta dilatarea convergenJei �i

permeabilitatea celor 2 canale hepatice (fig. 29-48). lntr-o
atare situatie anastomo:za bi I iodigestiva se va face dupa punerea
Tn evidenta a canalului hepatic sting prin manevra descrisa
anterior (decolarea placii hilare).
Canalul hepatic sting va fi inci:zat longitudinal permitTnd
o buna vi:zibilitate, 1ncep1nd de la nivelul canalului hepatic drept.
Lumenul biliar poate fi uneori largit, prelungind inci:zia de la
nivelul canalului hepatic stTng. Daca. deasupra steno:zei exista o
poqiune de eel putin 1-2 cm de canal biliar dilatat inci:zia va
Tncepe de la acest nivel �i se va prelungi pe canalul sting.
Anastomo:za va fi executata cu o ansa jejunala exciusa Tn
,,Y" (fig. 29-49). *
Se vor trece fire separate de-a lungul marginii posterioare
a deschizaturii biliare care vor fi reperate i'n pense. Se vor trece
fire separate de-a lungul marginii anterioare a deschi:zaturii
biliare care vor fi de asemenea reperate i'n pense, Ansa jejunala
va fi adusa imediat sub hilul hepatic cu bontul proximal spre
sti'nga. Se inci:zea:za jejunul pe distanta corespun;zatoare lume-
* Se poate folosi �i ansa intestinala 1n ,.omeea" montata ,,antireflux"
(striqiune Rosanov pe ansa aferenta, ansa eferenta lunga �i anastomoza
Braun) (n. red.).
Fig. 29-49. - Anastomoza hepaticojejunala la nivelul hilului. Placa
hilara fiind cobor1ta se evidentiaza cele doua canale hepatice. lncizia
biliara 1ncepe de la nivelul canalului drept $i se prelunge$te "mai mult
pe canalul sting realiz1nd o deschidere larga. Un fir prin marginea anteri­
oara a inciziei men1;ine lumenul hilar deschis. (Punctat-locul inciziei pe
ansa mont_ata 1n .,Y·' orientata cu bontul spre st1nga).
nului biliar la nivelul ma1-ginii antimezostenice, De partea
dreapta �i st'inga a celor doua orificii se trece un fir total care
orientea:za sutura peretelui posterior al anastomo:zei. Firele
de la nivelul marginii posterioare a deschizaturii biliare si'nt
trecute prin grosimea marginii superioare (posterioare) a
inci:ziei jejunale. Firele vor fi 1nnodate dupa ce au fost trecute
in toata lungimea stratului posterior (fig. 29-50, fig. 29-51).
AvTnd reperate marginea superioara a canalului biliar, se
va trece cu u�urinta fiecare fir prin grosimea margin ii inferioare
a deschi:zaturii jejunale (fig. 29-52). Firele vor fi i'nnodate dupa
ce au fost trecute de-a lungul tran�ei anterioare a anastomozei.
Ansa jejunala va fi fixata cu 2-3 fire nere:zorbabile la capsula
hepatica �i la tesuturile fibroase din vecinatate (fig. 29-53)
29.8.3.
LEZIUNEA JOASA A CONVERGENTEI

Diseqia la nivelul hilului hepatic dupa decolarea placii hilare

pune 1'n evidenta bonturile canalelor hepatice drept �i sting
dilatate care dreneaza printr-un canal subtire ,n bontul biliar.
Examenul colangiografk verifica permeabilitatea celor doua
canale.

Fig. 29-52. Sutura planului anterio1·. Firele trecute prin tran$a

biliara (total) se tree (extramucos) prin cea jejunala.

Fig. 29-50. - Sutura planului posterior. Tran�a anterioara biliara

este reperata �i departata. A fost trecut firul ,,de colt" din sttnga (total
biliar, extramucos digestiv). Acul 1ncarca extremitatea dreapta a tran�ei
biliare. Firele de suspensie de la nivelul jejunului vor fi scoase dupa
fixarea col1urilor.

Fig. 29-53. - Anastomoza terminata, ansa jejuna/a se suspenda la

marginea capsulei hepatice, care a fost incizata in cursul cobor1rii
placii hi/are.

Situa'(:ia cea mai delicata o repre.zinta le.ziunile care intere­

Fig. 29-51. - Firele posterioare au fost 1nnodate. Planul posterior a
fost confectionat. Firele .,de colt'' mentinute 1n tensiune orienteaza
cele 2 tran�e ale planului anterior.
sea.za convergenta celor doua canale hepatice. In principiu,
restabilirea fluxului biliar se poate face fie prin reconstituirea
conVergentei suturTndu-se cele doua canale, manevra urmata
de anastomoza cu jejunul, fie executlnd derivatia biliodigestiva
separat pentru canalul hepatic drept �i pentru eel sting. Acestea
 vor f1 separate din aproape 1n aprnape de tesutul scleros 1nve­
:inat. Exci,zia tesutului cicatriceal va f1 facuta cu multa atentie
pentru a evita o cventuala le,ziune vasculara. Se apropie cele
doua canale dilatate prin puncte de sutura pe fata lor anteri­
oara (fig. 29-54). Firele de sutura tree total. Se executa pe
fata posterioara a celor doua canale apropiate dteva puncte
de sutura totala (fig. 29-55). Se inci,zea,za apoi septul care des­
parte cele doua canale menajlndu-se suturile anterioara �i
posterioara (fig. 29-56). Se creea,za astfel un oriflciu comun care
va fl largit printr-o inci,zie 1n lungul canalului hepatic sting.
In cazul dnd canalele hepatice drept �i sting s1nt apropiate, se
va executa cu fire nerezorbabile (sertix) unirea celor 2 canale sub
forma unui jgheab. Se va deschide longitudinal canalul hepatic
sting pe o lungime de 2 cm, Jgheabul biliar astfel construit poate
fi anastomozat cu succes la ansa jejunala dupa tehnica descrisa
mai SUS,

Fig. 29-57. - Fixarea bontului

biliar format prin sutura celor
doua canale la ansa jejunala
montata in "Y".
Fig. 29-54. - Sutura celor
2 canale pe fa1a lor anteri-
� oara.

Fig. 29-58. -- Su­

tura planului poste­
Fig. 29-55 -- Sutura celor
rior. Ansa a fast
2 canale pe fa1a posterioara.
deschisa. Firele de
\ coli s1nt 1;inute in
tensiune. Sutura cu
puncte separate total
biliar, extramucos
digestiv.

�.··\
\
\ Fig. 29-56. - ,Sec1;iunea septu-
1 ui care separa canalele apro­
piate.

Fig. 29-59. -- Se
tree flrele planului
anterior. Firul de
mijloc Jncarca ambele
canale.

ln situatia mentionata, ambele canale hepatice se deschid

printr-un oriflciu biliar comun care a fost reali,zat prin sutura
dintre cele doua canale. Anastomo,za cu o ansa jejunala va fi
facuta dupa tehnica descrisa mai sus (fig. 29-57, 29---58,
29-59).
Daca cele doua canale hepatice nu pot fl apropiate singura
solutie, o repre,zinta anastomo,za cu jejunul pentru fiecare
canal. lntr-o atare situatie este de preferat tehnica Jui Smit cu
drenaj transhepatic bilateral.

29.8.4.
LEZIUNEA iNALTA A CONYERGENTEI

Decolarea placii hilare se impune. Canalele hepatic.e drept

�i sting nu pot fl apropiate �i se va face derivatia separata 1n
jejun pentru fiecare canal. (fig. 29-60). Drenajul transhepatic
al anastomozei mentinut 3-4 luni se impune. Drenajul mode­
lant la nivelul anastomozei poate de asemenea fl facut cu un tub
scos prin ansa jejunala a la Voelcker �i fixat la perete, eventual Fig. 29-60. - Leziune inalta a convergen1ei. Dupa avivarea
prin drenaj 1n ,.U". marginilor canalelor nu se poate ob-i;ine apropierea lor.
29.8.S. digestiva uneori greu de executat, consideram totu�i pe baz,
ANASTOMOZA PRIN INTUBATIA CANALULUI BILIAR CU celor 65 cazuri de stenoze postoperatorii operate, ca o anasto
UN CON DE MUCOASA JEJUNALA (Lord Smith) moza bine executata 1ndeplinind conditiile tehnice are toatc
�ansele sa nu se stenozeze.
Procedeul a fost imaginat plednd de la ideea ca anastomoza
cu jejunul a unui canal hepatic 1nconjurat de tesut de scleroza
�i lipsit de endoteliu se soldeaza deseori cu o stenoza secundara. 29.8.6.
Scopul interventiei consta Tn grefarea unui cilindru de INTERPUNEREA UNUI SEGMENT DE ANSA JEJUNAL)
mucoasa jejunala 1n interiorul traiectului canalului biliar. Vom (Grassi)
reda tehnica operatorie a?a precum a fost formulata de autor.
lncizie subcostala larga. S-a repro�at derivatiei biliodigestive printr-o ansa exclus
- Diseqia colonului aderent la fata inferioara a ficatului. Tn ,,Y" (Roux) la nivelul jejunului ca ar reprezenta un facto
- Diseqia �i mobili,zarea duodenului aderent la nivelul favorizant 1n evolutia unui ulcer duodenal. Afirmam, ba:za1
pediculului hepatic.
- Bontul canalului hepatic comun deasupra stenozei este
identificat prin punqie-aspira1ie.
- Colangiografie prin acul de punqie.
- Deschiderea bontului biliar, aspiratia, lavajul cailor
biliare intrahepatice.
- Un dren transhepatic este plasat prin canalul hepatic
comun. ln cazul dnd nu exista canal hepatic comun se va intro­
duce dte un dren transhepatic at1t 1n canalui hepatic drept dt Fig. 29-62. - Drenul transhe­
patic multiperforat a fost trecut 1n
�i 1n canalul hepatic sting. jejun �i fixat cu fir· de catgut
- Confeqiona1·ea ansei Tn .,Y". cromat.
- La nivelul ansei jejunale la 4-5 cm distanta de capatul
ei proximal se va exciza un disc sero-muscular pentru a crea
un con de mucoasa care va constitui man�onul de grefat (fig.
29-61).

Fig. 29 - 61. - Prepararea

unui con de mucoasa la
nivelul ansei. Conul va fi
reperat cu fire izolate.

Fig. 29-63. - Traqi­

- Drenul transhepatic va avea multiple perforatii laterale. unea pe tubul transhe­
- Se executa o mica perforatie a mucoaseie 1n portiunea patic aduce ansa la ni­
velul bontului biliar cu
ei mijlocie prin care se introduce drenul transhepatic 1n jejun. conul de mucoasa intu-
- Portiunea jejuna!a a tubului va avea o lungime de 10 cm b1nd bontul biliar.
�i va fi fixata la ansa jejunala cu fire de catgut cromat 0 sau 00
trecute prin peretele jejuna! �i transfixiant prin orificiile tubu­
lui (fig. 29-62). ln cazul 1n care vor fi utilizate 2 tuburi trans­
hepatice de drenaj, acestea vor fi introduse 1n jejun separat
dupa aceea�i tehnica de eliberare partiala a mucoasei jejunale.
- V1rful pungii mucoasei va fi bine fixat la dren cu un
fir de catgut cromat, astfel 1ndt sa nu ah,mece de-a
lungul tubului Tn momentul Tn care va fi tras Tn canalul biliar.
Aceea�i manevra se executa Tn ca:zul dnd intubatia va fi facuta
bilateral.
- Tractiunea la nivelul tuburilor de dren antreneaza
mucoasa jej�nala Tn canalul hepatic (fig. 29-63).
- Ansa jejunala este fixata cu puncte separate la bontul,
biliar, apoi suspendate la capsula ficatului. at1t pe experienta personala dt �i pe datele din literatura, d
aceasta complicatie este extrem de rara.
- Extremitatea superioara a tubului transhepatic este ln scopul de a stabili un circuit biliodigestiv dt mai fi:zio­
exteriorizata �i fixata la perete (vezi cap. 12). logic, adica la nivelul duodenului, a fost imaginata tehnica
- Dren subhepatic. interpunerii unui segment jejunal izolat 1ntre segmentul biliar
Permeabilitatea drenului transhepatic va fi 1ntretinuta �i duoden. lnterpunerea segmentului jejunal previne refluxul
zilnic prin injectare de ser fiziologic. Drenul va fi mentinut continutului duodenal Tn caile biliare care exista 1n ca:zurile
4 luni. de anastomoza bilioduodenala directa.
Fara a avea experienta acestei tehnici al carei avantaj major ln executarea unei hepatico-jejuno-duodenostomii este de
Tl constituie scurtarea interventiei nefiind necesara izolarea prima importanta modul cum va fi executata anastomo:za la
canalului biliar pTna Tn portiunea sa normala �i constituirea nivelul cailor biliare. Aceasta problema a fost pre,zentata pe
unei deschi:zaturi biliare care se preteaza la o anastomoza larg 1n capitolele precedente. ln ceea ce prive�te timpul jejunal
 se va izola de la nivelul celei de a doua sau a treia bucla jejunala
un segment intestinal de circa 30 cm cu o buna irigatie �i cu o
mobilitate corespunzatoare. Segmentul i;zolat va f1 trecut trans­
me;zocolic 1'n etaju I subhepatic. Segmentu I jejunal va f1 a�e;zat
'in pozitie i;zoperistaltica (fig. 29-64). Extremitatea sa proxi­
mala va f1 anastomo;zata la caile biliare, iar extremitatea distala
va fl anastomo;zata termino-lateral la nivelul duodenului doi.
Continuitatea jejunala va fl restabilita prin anastomoza ter­
mino-terminala (fig. 29-65).
�i a infeqiei. Se va deschide C.B.P. 1n poqiunea dilatata situata
deasupra steno;zei, se vor evacua calculi (ve;zi cap .8) �i se va
restabi Ii tran;zitul bi Iiodigestiv printr-o anastomoza biliojeju­
nala pe ansa izolata 1n Y.
(ii). - Microlitiaza pigmentara intrahepatica. Colangiografia
nu depisteaza calculii care s'int de obicei foarte mici. Numai

/, ,,.,/+
,,..
+ -+- ++
I+.+
+ +
,,- /4:-:-:.-:
.,..--

-+- + + + +
-+ + T -t-
"T" ; ��-.;:.--:;: • :.�
+ +
-t- -t"
+
+
+
-t-
·,-,_,
+
+
I
..,.- + + -+ + + ,
+
29.9.
.
/'/� + � + -+ + .... -t- .-+ +.... .+- + + + +
T + -t--+-+
+ -t- + + +·
+
TACTICA SI
' TEHNICA IN SITUATII PARTICULARE '-+
+
+ + -+ + - "T + + +
-t ..-/
.,. + /
,..�
+ + -t- + + T -t" + -t -t/
Deseori s1'ntem confruntati cu situa'j:ia unor bolnavi a caror _.,. -+ + + + + ,, i -+ + ..... //
suferinta se 'inscrie pe o perioada lunga de timp �i la care s-au -+ + .,.
+
+ -+-
......
++..,...
+ + + ... /�
.....
; .....: � + + .... + +/

..
1---+
'incercat, fara succes, 2-3 reinterventii corectoare. Totul devine + + ...

..
mai dificil atlt 'in abordul leziunii cft �i 'in rezolvarea complica­
tiilor gen�rate de evolutia 'indelungata a procesului sclerogen + +
�i septic. In continuare vom prezenta c'iteva aspecte deosebite. ' + + ...
+ -,.
+ ... +
...
..
+
29.9.1. +
ANGIOCOLITA ... --r
+

Angiocolita poate impune interven'j:ia 'in 2 timpi. lntr-o

atare situatie primea;za tratamentul starii septice ,naintea
reconstituirii tran;zitului biliodigestiv. Drenajul extern al C.B.P.
se impune. Se va recolta bila pentru bilicultura. Numai dupa
ce fenomenele de angiocolita au cedat se va reinterveni cu scop
de reconstruqie a tran;zitului biliodigestiv.
Angiocolita acuta prelungita se poate complica cu supuratii Fig. 29-64. - Tehnica Grassi (1). Segmentul jejuna! izolat a fost trecut
la nivelul ficatului care poate evolua torpid dupa restabilirea transmezocol ic.
fluxului biliodigestiv. Aceste supuratii, evolu1'nd atipic sub anti­
bioterapie prelungita, se pot prezenta sub forma unor abccse
multiple intrahepatice a caror sanqiune terapeutica implica
administrarea tintita de antibiotice prin catete1·izarea venei
porte, prin repermeabili;zarea venei ombilicale, fie prin folosirea
unei vene din teritoriul aferent venei porte (gastroepiploica
dreapta).
Alteori este vorba de un abces m::diohepatic ce nu poate fl
recunoscut, a carui evolutie agraveaza starea postoperatorie.
Recunoa�terea �i drenarea acestuia pe cale percutana sub con­
trolul tomograflei computerizate reprezinta o achizitie tera­
peutica a ultimilor ani.

29.9.2.
ICTERUL CRONIC

lcterul prelungit determina o stare generala alterata, cu

rasunet metabolic important. Reinterventia este grevata de un
rise important datorita alterarii funqiei hepatice (insuflcienta
hepatica, insuficienta renala, s1ngerare etc.).
Drenajul transparietohepatic cu ace Chiba permite reducerea
sta;zei biliare, recoltarea bilei pentru culturi �i executarea
colangiograflei transparietohepatice. Se va institui un tratament
intens de corectare al tulburarilor metabolice �i de coagu !are.
Dupa o perioada de 2-3 saptam,ni se poate reinterveni pentru
restabilirea fluxului biliodigestiv.

Fig. 29-65. - Tehnica Grassi (2). Anastomoza biliojejunala ter­

29.9.3. minolaterala. Anastomoza jejuno-duodenala terminolaterala pe
LITIAZA SECUNDARA duodenul doi. Anastomoza jejunojejunala terminoterminala.

Litia;za biliara constituita 1n portiunea suprastenotica a
C.B.P. poate fl 'int,lnita 'in mai multe situa'j:ii.
(i). - Stenoza partiala a C.B. P. cu pre;zenta de calculi 1n
punga suprastenotica. Stenoza paqiala poate ram'i'ne mult timp
asimptomatica, suferinta apar'ind odata cu constituirea litia;zei
dupa deschiderea bontului biliar se poate stabili diagnosticul
de litiaza asociata. Se va face o explorare completa a cailor
biliare intrahepatice, spalare cu ser flziologic �i o anastomo;za
larga bi Iio-jejunala care va asigura eliminarea spontana a eventua­
lilor calcu Ii restanti.
 (iii). - fn fine, uneori putem gasi 1-2 calculi fixati chiar
la nivelul bontului biliar �i care prin pre.zenta lor maschea.za
sediu I exact a I steno.zei.
29.9.4.
FISTULA BILIARA CU DEBIT MARE
Consecutiv deperditiei importante de bila starea generala a
bolnavului se modifica profund. Am avut de tratat bolnavi care
dupa 2 luni de fistula biliara cu debit Tntre 500-700 ml pier­
dusera 16 kg 7n greutate. Deperditia biliara antrenea.za un deficit
de absorbtie al vitaminei K (liposolubila) cu tulburari Tn sinte.za
protrombinei hepatice. Concomitent scade calcemia, alter7n­
du-se raportul fosfo-calcic.
Primul gest terapeutic consta 7n a administra bolnavului o
parte din bila drenata �i a cauta cau.za care mentine acest drenaj
important. Fistulografia este obligatorie. lmaginile obtinute
pot fi diferite.
- Tubul de dren este 7n contact direct cu orificiul biliar.
Se Va scurta tubul de dren �i va fi Tnlocuit cu unul mai subtire.
Caile biliare intrahepatice nu sTnt dilatate. Sub supravegherea
stricta a drenajului �i prevenirea leziunilor cutanate fistula se
poate Tnchide brusc de la o .zi la alta. Tratamentul intensiv cu
antibiotice 7n raport cu bilicultura se impune.
- Fistulografia poate pune Tn evidenta tubul de dren situat
7n portiunea proximala a unei coleqii de dimensiuni diferite,
reali.zTnd un drenaj defectuos. Drenajul corect al coleqiei sub­
hepatice ca prim timp operator devine necesar.
Jn general fistula are tendinta sa se Tnchida 1n decurs de 2-3
luni. Daca totu�i fistula persista, sTntem obligati de a reinterveni
7n conditii necorespunzatoare executarii unei anastomo.ze
biliodigestive. Anastomoza executata pe cai biliare nedilatate
va fi protezata, de preferinta pe cale transhepatica (vezi cap.12).
29.9.5.
FISTULELE BILIODIGESTIVE
Existenta fistulelor bi I iodigest ive spontane ridica o serie de
probleme din punct de vedere al tacticii �i tehnicii operatorii.
- Diseqia duodenului este foarte dificila, el fiind tras
proximal �i aderent la hilul ficatului.
- Caile biliare intrahepatice pot ram7ne nedilatate sau
foarte putin dilatate.
- Recunoa�terea orificiului fistulos la nivelul duodenului
�i Tnchiderea sa corespun.zatoare constituie gesturi obligatorii.
- Confuzia 7ntre traiectu I fistulei �i C.B.P. trebuie evitata
deoarece anastomo.za cu traiectul fistulos este nefunctionala
(vezi cap. 30).
29.9.6.
HIPERTROFIA HEPATICA
Hipertrofia hepatica este secundara stazei biliare prelun­
gite. Ficatul poa�e fi de consistenta normala sau dur Tn cazurile
de icter cronic. In cazul unei hipertrofii hepatice globale acce-
sul la nivelul hilului este foarte dificil. Hilu! ficatului este tras
proximal �i Tnglobat Tn masa parenchimului. Lobul patra1
hipertrofiat acopera hilul. Acesta apare 1n forma de con, situat2
profund pe fata inferioara a ficatului. Expunerea este dificil2
printr-o simpla laparotomie. Pentru a avea un acces cores­
pun.zator, la nevoie se va executa o deschidere toraco-abdo­
minala care permite bascularea ficatului.
Hipertrofia ficatului poate fl asociata cu o atrofie limitati
la unul din !obi. Atrofia este de origine canaliculara. AtTt Tr
atrofia dreapta cTt �i Tn cea stTnga asociate hipertrofiei ficatulu
restant, exista modificari morfologice importante privind sediu
hilului. Colangiografia operatorie va dicta calea de acces adec­
vata, abdominala sau toraco-abdominala.
29.9.7.
CIROZA BILIARA
Evolutia catre ciro.za biliara a ficatului aflat deasupra ste­
no.zei postoperatorii a C.B.P. reprezinta una dintre compli­
cati ile cele mai grave ale acesteia. Tratamentu I stenozei estE
dificil �i uneori imposibil datorita hipertensiunii portale. Jn plus,
ciroza hepatica duce la insuficienta hepato-celulara, ascita, cee;:
ce mare�te riscul operator. Jn ca.zurile avansate primeaz/
tratamentul hipertensiunii portale (anastomo.za spleno-renala:
asociat cu decompri marea transparietala a cailor bi I iare ca prirr:
timp, reducTndu-se astfel staza �i implicit icterul.
In fine, trebuie tinut seama de faptul ca Tn ciroza biliara
caile biliare intrahepatice s7nt putin dilatate. Drenajul cali­
brant transhepatic al anastomozei se impune. Prognosticul
ramTne rezervat Tn funqie de stadiul evolutiv al ciro.zei.
*
Stenozele postoperatori i ale cailor bi I iare au fost descrise
sub denumirea de steno.ze benigne pentru a le diferentia de
stenozele cu origine proliferativa, denumire ce se refera la
aspectul histologic. Din punctul de vedere al evolutiei, al com­
plicatiilor ce pot surveni, al complexitatii reinterventiei de
restabilire a tranzitului biliodigestiv, consideram ca aceste
leziuni poseda o ,,maiignitate" deosebita.
Situatia devine din ce 1n ce mai dificila la bolnavii la care
s-au practicat 1-2 reinterventii soldate cu e�ec. Cele mai bune
rezultate se obtin la prima reinterventie Tnainte de constituirea
unor complicatii ireversibile.
Dotarea cor:espunzatoare �i antrenamentul echipei chirur­
gicale 7n executarea acestui tip de reinterventii conditioneaza
1n mare masura re.zultatul.
Prognosticul reinterventiei corectoare ram7ne rezervat, 1n
funqie de e;olutia anastomo.zei biliodigestive �i de procesul
cicatriceal care se propaga de-a lungul cailor biliare intra­
hepatice (ve.zi cap. 30).
 30.
ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE
NEFUNCJIONALE
30.1. Nefunctionalitate �i obstacol (aspecte patogenice)..
30.1.1. Cauza nefunc 1; ionalita1;ii. ....................... .
30.1.2. Tipul obstacolului .............. . . ... .. .
30.1.3. Modul de instalare al nefunc1;ionalita1;ii ....
30.1.4. Degradarea anastomoze!or .. . ... .... .. . . .. .. ....
30.2. Anastomoze nefunctionale cu vezicula bi I iara . .... . ..
30.2.1. Nefunc1;ionalit'atea imediata......................
Plastia tubularavezicularaintercolecocoduodenala
30.2.2. Nefunc1;ionalitate precoce prin obi iterare de cistic
30.2.3. Nefunqionalitate preco:e sau tardiva datorita re-
fluxului digestiv bil1ar ........ .. . . ..... . .. ..
30.2.4. Nefunc1;ionalitate tardivaprin ster.oza gurii ce anasto-
moza .. .. ....... .. . ...... . .... . ... . ... . . ......
In capito!ul referitor la tehnica
anastomo.zelor (cap. 23) au fost pre.zentate pe larg conditiile
ce trebuie respectate 1n executarea unei anastomoze bilio­
digestive.
Anastomo.za biliodigestiva trebuie conceputa ca un complex
morfofunqional a carui eficienta este determinata de integri­
tatea �i funqionalitatea segmentelor constitutive: bi I iar, digestiv,
precum �i a gurii de anastomo.za propriu-.zisa.
Anastomo.za biliodigestiva repre.zinta o procedura care
are un impact variabil asupra fi.ziologiei normale a tran.zitului
biliodigestiv. Sa nu uitam Tnsa ca operatia este executata 'i'n
scopu I rezolvarii unor s ituati i care ameninta direct viata bol­
navului (retentie biliara, angiocolita etc.). Re.zultatul bun pe
care Tl Tnregistram de regula este expresia posibilitatii de adap­
tare a organismului la noua situatie morfologica �i funqionala
creata. De altminteri pe aceasta posibilitate de adaptare �i
compensare din partea organismului uman se sprijina princi­
piile majoritatii interventiilor chirurgicale care, reprezinta
gesturi care modifica morfofi.ziologia normala.
Exista o mare d iferenta funqionala 1ntre fistulele bi I iodi­
gestive spontane generate de o afeqiune locala �i anastomo.zele
executate electiv �i deliberat chirurgical. Fistulele bilodiges­
tive spontane ,1'nt urmate de complicatii dependente pe de o
parte de modul 1n care s-a realizat comunicarea biliodigestiva,
iar pe de alta parte de calitatea morfofunqionala a segmentelor
biliar �i digestiv interesate. La nivelul unei fistule biliodigestive
spontane nu exista o continuitate de epiteliu 1ntre cele doua
organe, tesutul conjunctiv neoformat av'i'nd tendinta de steno.za.
In general executarea unei anastomo.ze biliodigestive exclude
din circuit mecanismul atlt de delicat al sfincterului oddian
care reglea.za pe de o parte ritmicitatea excretiei biliare, iar
pe de alta parte Tmpiedica 1-efluxul continutului digestiv 1n
caile biliare.
Refluxul digestiv Tn caile biliare este pre.zent Tn conditiile
n astomo.zelor executate la nivelul C.B.P. cu duodenul, precurn
Pag. Pag.
34 2 30.2.5. Nefunqionalitate tardivade cauzasupraanastomotica 346
34 2 30.2.6. Consicerente finale . . .. ... ............. . . ..... . 347
34 2 30.3. Anastomoze nefu11ctionale cu calea biliara principala 348
34 3 348
30.3.1. Fiziopatologic. refluxului digestivo-biliar . .. ......
343
30.3.2. Cauze!e stazei .......... .. .. .. ..... .... . . . 348
34 3
34 3 30.3.3. Decoledocoduode�oanastomoza (Hepp) . ... ........ 351
34 3 30.4. Nefunctionalitatea anastomozelor biliojejunale.... 351
3 44 30.4.1. Nefunci;'onalitate prf'coce . . ............ . .. 351
30.4.2. Stenoza gurii ce anastnmoza . ... . . 351
34 5
30.4.3. Obstacolul supraanastom,-tic 353
346 30.4.4. Defecte la nivelul ansei jejunale ........ 353
s1 1n ca.zul anastomo.zelor cu ve.zicula biliara executate cu sto­
:nacul �i mai ales cu duodenul. In cadrul anastomo.zelor bilio­
jejunale, daca tehnica a fost corecta, nu se produce refluxul
continutului digestiv 1n caile biliare *.
Refluxul digestivo-biliar nu repre.zinta prin el 'i'nsu�i o
cau.za de suferinta daca este urmat de un deflux eficient, adica
de golirea imediata a C.B. (fig. 30-1). Patologic �i generator
de complicatii este refluxul urmat de staza permanenta la
n ivelu I cailor bi I iare expri mata prin deftux insuficient deter­
m inat de un obstacol organic sau de o echivalenta de obstacol
(coledoc defunqionali.zat) 'in calea pasajului biliar (fig. 30-2).
Problemele refluxului digestivo-biliar vor fi anali.zate separat
pentru fiecare tip de anastomoza 'i'n parte, 'in raport cu even­
tualele complicatii dependente de el.
In majoritatea tratatelor de tehnici chirurgicale nu figu­
rea.za un capitol privind reinterventiile pentru anastomo.zele
biliodigestive urrnate de complicatii �i care, dupa cum vom
vedea, ridica probleme delicate de indicatie, explorare �i
tactica chirurgicala. Capitolul ce urmeaza se sprijina pe expe­
rienta noastra care se refera la peste 60 de ca.zuri de anastomoze
biliodigestive nefunqionale la care am fost nevoi"\:i sa reinte1·­
venim. Marea majoritate a acestor bolnavi fusesera operati
primar 'in alte unitati. Din peste cele 1 200 anastomo.ze bilio­
digestive executate de noi, am fost obligati sa reintervenim
doar la 6 din ace�ti bolnavi (0,5%)-
Marea majoritate a ca.zurilor de nefunqionalitate a ana­
stomozelor bi I iod igestive se datoresc unui obstacol localizat la
nivelul unuia dintre ce!e 3 segmente constitutive ale derivatiei.
* Procedurile anti reflux (ansa in ,,Y", strict;iunea piciorului afere11t
al ansei in ,,omega" si lungimea mare a piciorului eferent) garanteaza
asigurarea obiectivului (n. red.).

Fig. 30-1. - Radiogrofie gastroduoacna/6. Reflux cu deflux eflcient tn
caile biliare dupa o coledocoduodenoanastomoza. Caile biliare subtiri
mentin o cantitate mica de bariu p.c.
Fig. 30-2. - Radiografie gastroduodenala. Deflux ineflcient cu cai
biliare dilatate printr-un defect de evacuare biliodigestiva.
30.1.
NEFUNCTIONALITATE �I OBSTACOL
(aspecte patogenice)
30.1.1.
CAUZA NEFUNCTIONALITATII
Determinismul nefunqionalitatii unei derivatii este repre­
zentata de cele mai multe ori de existenta unui obstacol organic
locali:zat la nivelul unuia dintre cele 3 etaje ale anastomozei.
El trebuie 'in mod obligator descoperit la reinterventie. Acesta
poate consta din diverse entitaii: calculi remanen1i sau neo­
formati, steno:ze ale gurii prin defecte de tehnica operatorie
sau prin steno:zare secundara etc.
Rareori fluxu I bi I iod igestiv este defkitar fara a se constata
un obstacol organic. Este situa'(:ia caracterizata de defunqio­
nali:zarea cailor bi I i2re consecutiva unui reflux digestiv prelun­
git �i a infeqiilor ascendente secundare. In aceste conditii caile
biliare supraanastomotice, prin prncesul progresiv de sclero:za
1�i pierd elasticitatea �i chinetica normala, comport'indu-se ca
ni�te tuburi rigide. Curentul biliar de la nivelul lor devine din
laminar turbionar, favoriz'ind staza cu consecintele ei imediate
�i tardive - infeqie, litogeneza. Este situatia pe care am denu­
mit-o .,echivalenra de obstaco/" �i pe care am 1nt1lnit-o dteodata
dupa sfincteroplastiile largi �i uneori dupa coledocoduodeno­
anastomo;zelor la care dilatatia C.B.P. nu a fost reversibila.
30.1.2.
TIPUL OBSTACOLULUI
Obstacolele (organice) se 'impart 1n doua categorii 1n raport
cu momentul instalarii lor vis a vis de momentul interventiei
primare.
(i) Obstacolul remanent de la prima operatie (calcul restant
1n C.B.P. dupaanastomo;za, litia:za intraher,atica etc.) va 'fngreuia
circuitul biliar de la 1nceput (fig. 30-3). In aceste situa'(:ii dure-
Fig. 30-3. - Radiografie
gastroduodenala. Bari u I
patrunde prin anastomoza
coledocoduodenala 1n cole­
docu I inferior unde se con­
stata prezen1;a unui calcul
de mari dimensiuni.
1-ile �i cri:zele de angiocolita s1nt precoce. Se incriminea;za 1n
constituirea respectivei nefunqionalitati un viciu de explorare
(insuficienta la interventia primara).
(ii) Obstacolu/ survenit este legat de evolutia 'in timp a unui
proces patologic. Anastomo:zele executate cu segmente inflamate
se vor stenoza prin progresia procesului inflamator. Anastomo­
zele executate 1n proximitatea unui proces tumoral pot fi inva­
date 'in timp �i obstruate de catre acesta. fn determinismul
obstacolului survenit se poate incrimina un defect de tactica
la prima interventie care nu a tinut cont de evolutia 1n timp a
procesului patologic ce a determinat derivatia. Exemplele s1nt
multiple �i vom reveni pe pa1-curs.
30.1.3. MODUL DE INSTALARE AL NEFUNCTIONALITATII
Dupa cum obstacolul generator de staza se instaleaza la
intervale diferite dupa executarea anastomozei bi I iodigestive,
suferinta determinata de nefunqionalitatea acesteia poate
aparea la intervale variate postoperator.
(i) Nefunqionalitate imediata. Se datore;;te unui defect de
tehnica ;;i se caracterizeaza prin nerezolvarea suferintei care
rami'ne i'n continuare postoperator (Ex.: icter mecanic inten­
sificat i'n primele zile dupa operatie).
(ii) Nefunqionalitate precoce. Apare 'i'n primele luni postope­
rator �i se datore�te unui obstacol biliar remanent, nerecunos­
cut printr-o explorare insuficienta.
(iii) Nefunct;ionalitate tardiva. Poate recunoa�te drept cauza
un obstacol survenit la n ivelu I anastomozei (gre�eli de tactica
la interventia primara) sau un obstacol remanent care a fost
bine suportat un timp i'ndelungat (luni - ani).
30.1.4.
DEGRADAREA ANASTOMOZELOR
Dupa cum am vazut, cele 3 variante ale nefunqionalitatii
recunosc drept cauze subiective erori de explorare, tactica sau
tehnica la interventia primara care a avut drept rezultat con­
feqionarea unei anastomoze devenita rapid insuficienta.
Exista fnsa �i posibilitatea ca o anastomoza executata i'n
conditii de acurateta tehnica �i cu o corecta indicatie sa devina
nefunqionala dupa mult timp de la efectuarea ei. Este ca?ul
degradarilor de anastomoza care nu pot implica responsabili­
tatea chirurgului. Situatia am constatat-o mai ales i'n condi"\:iile
operatiilor reparatorii pentru stenoze '1nalte iatrogene ale caii
biliare principale. Evolutia procesului sclerogen 'in lungul
cailor bi I iare intrahepatice a realizat conditia de ,.echivalenta
de obstacol" la nivelul cailor intrahepatice �i a favorizat con­
stituirea litiazei secundare (fig. 30-4).
Fig. 30-4. - Schema dupa co/angiograf)e operatorie. Colangiojejuno­
stomie pe ansa montata in ,.Y". Tmpietruirea segmentului supraanasto­
motic secundara defunqionalizarii prin scleroza a cailor biliare.
30.2.
ANASTOMOZELE NEFUNCTIONALE CU
VEZICULA BILIARA
Anastomozele cu vezicula biliara s1nt 1nca des folosite dato­
rita generozitatii materialu I ui bi I iar ;;i digestiv interesat �i
proximitatii organelor.
Anastomozele executate cu vezicula biliara nu realizeaza
i'nsa un traiect biliodigestiv direct. Tranzitul biliar se face prin
canalul cistic �i lumenul veziculei biliare. Pe de alta parte, tn
urma executari i unei derivatii la nivelu I veziculei bi I iare ram1ne
un lung fund de sac la nivelul coledocului situat sub locul de
deversare a canalului cistic.
Anastomozele executate cu vezicula biliara, datorita fac­
torului anatomic discutat mai sus, adica traiectul indirect si
tortuos al bilei pot deveni nefunqionale imediat printr-o cudu/a
mecanica (mai ales atunci dnd cisticul este acolat .,1n teava de
pu?ca" la C.B.P.), precoce printr-o stenozare a canalului cistic
de origine inflamatorie sau tumorala ?i 'i'n fine, tardiv, prin col­
matarea fundul.ui de sac reprezentat de C.B.P. sub jonqiunea
cisticului prin calculi de neoformatie care ajung sa impermea­
bilizeze 'i'nsa?i jonqiunea cistic-C.B.P.
De aceea folosim din ce 1n ce mai reticent vezicula biliara
pentru restabilirea tranzitului biliodigestiv. In finalul subcapi­
tolului vom prezenta indicatiile !imitative ale acestui tip de
derivatie.
30.2.1.
NEFUNCTIONALITATEA IMEDIATA
Nefunqionalitatea imediata se vade;;te prin persistenta ;;i
intensificarEa icterului datorita impermeabili;zarii canalului
cistic secundar interven"(:iei. Aceasta complica"(:ie poate surveni
chiar atunci dnd s-a constatat prin colangiografie operatorie
permeabilitatea canalului. lmpermeabilizarea sa este secundara
cudurii produse prin schimbarea axului V.B. 1n raport cu sediul
digestiv al anastomo;zei dupa aducerea ve;ziculei 1n pozitie de
anastomoza (fig. 30-5).
Fig. 30-5. - Cudura 1n
unghi ascu1it a canalului
cistic prin aducerea vezi­
culei biliare 1n pozi1;ie
de anastomoza colecis­
togastrica. lmpermea­
bi I izare a canalu I ui cis-
tic.
Am fost confrunta"(:i cu o asemenea situa"(:ie 1n cazul unui
bolnav cu o pancreatita cronica indurativa �i icter la care o
prima interventie a tentat executarea unei coledocoduodeno­
anastomoze care nu a fost posibila. Coledocul a fost ligaturat,
iar vezicula biliara anastomozata la duoden. Postoperator icterul
s-a intensificat, iar la reinterventie am constatat ca cisticul
care se varsa pe ,versantul sting al C.B.P. era angulat Tn unghi
ascutit �i impermeabilizat prin cudura (fig. 30-6). S-a recurs
pentru re;zolvare la o procedura proprie impusa de situatia
respectiva.
• Plastie tubu/ara vezicu/ora interco/edocoduodenala
(I. Juvara)
Scopul interven"(:iei a constat 'i'n crearea unui conduct biliar
interpus 1ntre C.B.P. �i duoden, permeabil.
S-a practicat o incizie la nivelul veziculei biliare 1n axul ei
longitudinal conservTnd cu strictete vasculariza"(:ia organului,
pentru care s-a individualizat de la Tnceput artera cistica
(fig. 30-7). Por"(:iunea proximala a V.B. dinspre patul hepatic a
fost extirpata �i patul ve;zicular suturat cu fire separate.
Tehnica presupune respectarea anastomozei preexistente
cu duodenul. Por"(:iunea restanta a veziculei biliare a fost trans­
formata prin sutura 1ntr-un tub care a fost anastomozat terminal
 cu calea biliara principala (fig. 30-8). Anastomoza ductotubulara
a fost protezata timp de 30 de zile un tub Kehr. Drenaj sub­
hepatic.
In situatia particulara mentionata mai sus ar fi putut fi puse
1n discutie urmatoarele solutii tactice:
a. Suprimarea anastomozei, duodenorafie, colecistectomie
�i derivatia CB.P. 1n jejun:
b. Executarea unei anastomoze bilio-biliare 1ntre vezicula
�i calea biliara principala.
Fig. 30�-6. - Plastie tubularii veziculora interco/edocoduo-
dena/6 (1). Explica1ia 1n text.
Fig. 30-7. -Plastie tubulara ; veziculara intercoledocoduo­
dena/6 (2). Traiectul inciziei pe vezicula biliara. S-a conservat
vas:ularizaiia veziculara (a. cistica).
Ambele solutii nu puteau fi executate pe o C.B.P. putin
dilatata cu pereti subtiri care au 'impiedicat chirurgul la prima
interventie sa execute o coledocoduodenoanastomoza *.
* Tehnica descrisa reprezinta un unicat. A fast publicata 1mpreuna
cu alte 3 tehnici similare (ca principiu) 1n Lyon chirurgical. Nu se reco­
manda folosirea de rutina a tehnicilor de anastomoza biliobiliara, care
necesita o tehnicitate deosebita. Le prezentam at\t pentru originalitatea
!or, gasindu-$i locul \ntr-o monografie care - daca nu poate s/Hi asume
pretentii de exhaustivitate - se dore$te c1t mai comp I eta, c\t �i pentru
il11<trare>a nrinrini11lui individualizarii tactice a orocedeelor (n.red.).
30.2.2.
NEFUNCTIONALITATE PRECOCE PRIN OBLITERARE DE
CISTIC
Anastomoza colecisto-digestiva poate deveni ineficirnta in
timp datorita obstrurarii lumenului canalului cistic. Secundar
acesteia fluxul biliodigestiv este stinjenit, survine icterui �i
angiocolita. Cauzele obstruqiEi pot fi dife1·ite.
Fig.30- 8. - Plastie tubulara vezicu/ar6 intercoledocoduodena/6 (3).
Realiza1-ea tubului vezicular anastomozat la C.B.P. cu conservarea
anastomozei bi I iod uodenale. Protezarea anastomozei.
(i) Obliterarea jonqiunii dintre canalul cistic �i C.B.P. poate
fi secundara evolutiei ascendente a unui proces malign, de obicei
pancreatic, �i pentru care a fast executata derivatia. Aceasta
situatie survine 1n ca.zurile 1n care derivatia a fost facuta pentru
un cancer al capului pancreasului �i la care implantarea cisticului
1n C.B.P. se facea 1n imediata apropiere a sediului obstacolului
(fig. 30--9) (vezi �i cap. 3, 23).
Explorarea colangiografica la operatia primara trebuie,
1n astfel de situatii, sa preci.ze.ze sediul exact al jonqiunii cistic­
C.B.P. 1n raport cu marginea superioara a obstacolului. Pentru a
avea o imagine corecta radiologica este necesar ca 1naintea
introducerii substantei de contrast sa se procedeze la o eva­
0
cuare dt mai completa a arborelui biliar. fn caz contrar canti­
tatea de bila restanta 1n C.B.P., greu miscibila cu substanta
iodata, poate ,,falsifica" imaginea aratTnd un stop mai 1nalt
dedt 1n realitate.
De asemenea este necesar ca Vezicula biliara sa fie u�or
traqionata spre partea dreapta pentru a nu se suprapune
imaginea bursei inferioare �i a cisticului peste CBP (vezi cap. 3).
in ca.zul Tn care se va constata proximitate 1ntre deversarea
cisticului ?i tumoare se va renunta la anastomoza cu vezicula
biliara �i se va practica o derivatie la nivelul ca.ii biliare principale
dilatate. Mai mult chiar exista posibilitatea pre.zentei unor
insule neoplazice Tn peretele C.B.P. la bolnavi cu cancer al
pancreasului (I. Juvara, I. Vereanu).
(ii) Degradarea permeabilitatii canalului cistic poate fi
secundari'i a unui proces inf/amator. Aceasta situatie a fast 1ntTl­
nita 1n cazurile 'i'n care derivatia colecisto-digestiva a fost urmata
de repetate cri.ze de angiocol ita. Cau.za acestora era repre;zen­
tata de o sta.za permanenta 1n VB (anastomoza 'i'ntre VB �i
duoden sau steno.za paqiala a gurii de anastomo.za.)
In funqie de starea generala a bolnavului, de intensitatea
icterului �i/sau a angiocolitei, de boala de fond pentru care

Fig. 30-9. - Co/angiograf)e operatorie. Canalul cistic lung se desrhide
1n calea bi! iara principala 1n vecinatatea tumorii pancreatice.
s-a practicat derivatia, mai muite solutii s1nt de luat 1n con­
siderare.
• Anastomozo bilio-biliara (Al. Pri�cu) (fig. 30-10)
Scopul interventiei este de a realiza o comunicare !arga
Tntre VB �i CBP dilatata.
Se va repera 1ntre 2 fire CBP. Se va practica apoi o inci;z:ie
longitudinala de 3-4 cm pe fata anterioara a CBP. Dupa aspi­
ratia continutului biliar (�i evident recoltare pentru examenul
bacterioscopic �i culturi), vezicula biliara va fl reperata 1ntre
Fig. 30-10. - Anastomoza
1ntre vezicula biliara (ana­
stomozata la un organ diges­
tiv) �i calea biliara princi-
pala. Exp I ica1;ia 1n. text.
2 fire tractoare 1n poqiunea sa adiacenta caii biliare principale.
Se va practica o inci;z:ie de 3 cm lungime 1n axul VB, dupa care
va urma sutura dintre cele 2 segmente biliare care se va face
cu fire separate. Evident anastomo:za preexistenta va fl conser­
vata. Drenaj subhepatic.
• Suprimarea anastomozei �i derivatia CBP jntr-o anso jejuna/a
Acest tip de operatie va fl executata numai 1n ca:zul 1n care
starea generala relativ buna a bolnavului permite o reinter­
ventie de amploare.
Desfiin1area anastomo:zei implica urmatorii timpi opera­
tori principal i:
- Punerea 1n evidenta a complexului anastomotic. Dupa
visceroli:za se va evidentia C.B.P. Marele epiploon �i colonul
transvers pot fl aderente la fata inferioara a f:catului acoperind
vezicula biliara �i pediculul hepatic. Pentru a executa o corecta
diseqie este obligatorie o cale de acces larga. Se va degaja
acest plan 1ncep1nd dinspre dreapta, din portiunea libera.
Dupa 1ndepartarea colonului �i epiploonului se va stabili sediu!
anastomo:zei (pe stomac sau duoden).
lnaintea oricarui gest chirurgical la nive!ul anastomozei
se va plasa o pensa intestinala pe vezicula biliara (degajata
lateral), deasupra anastomozei �i se va practica o colangiografie
t1-ansveziculara (fig. 30-11).
Fig. 30-11. -· Co/ecistocolangiograf)e operatorie. Vezicula biliara a
fost pensata cu o pensa de coprostaza deasupra anastomozei colecisto­
digestive. Se eviden1iaza caile biliare dilatate si lipsa de impregnare a
coledocului terminal colmatat prin calculi de neoforma1;ie.
Ve:zicula biliara acopera pediculul hepatic care nu poate fi
disecat dedt dupa colecistectomie.
- Decolecistoanastomoza. Desfacerea anastomo:zei difera
dupa cum veziculaabiliara a fast anastomo:zata la stomac sau la
duoden. Eviden1ierea anastomo:zei se face prin diseqia vezi­
culei, pastr1nd contactul permanent cu peretele acesteia. Pentru
a preveni o solutie de continuitate prea mare la nive!ul parte­
nerului digestiv care poate ridica probleme delicate de Tnchidere
(in special pentru duoden) se recomanda ca seqiunea sa fie
executata circular pe ve:zicu!a biliara imediat deasupra ana­
stomozei, ram1n1nd ca dupa de:zlipirea ei �i Tncarcarea pe o
pensa ,,Tn inima" sa fie excizat cu foarfece curba excesul vezi­
cular, iar peretele digestiv sa fie regulari:zat cu bisturiul, cir­
cumferen1ial.
Sutura oriflciului la nivelul stomacului nu ridica probleme
deosebite. Ea va fl executata transversal. Mai delicata este Tnchi­
derea oriflciului de la nivelul duodenului care trebuie sa evite
steno:zarea I ui (ve:zi cap. 14).
- Colecistectomia va fl condusa anterograd cu acuratete
dupa tehnica descrisa 1n cap. ,,Colecistectomia" (cap. 8).
- Pentru refacerea tranzitului biliodigestiv pot fl luate 1n
consideratie doua alternative: executarea unei coledocoduo­
denoanastomo:ze, facila dupa desfiintarea unei colecistogastro­
stomii, dar delicata dupa colecistoduodenostomie sau ducto­
jejunoanastomoza pe ansa exclusa 1n ,,Y" (vezi cap. 23).
30.2.3.
NEFUNCTIONALITATE PRECOCE SAU TARDIVA DATORITA
REFLUXULUI DIGESTIV BILIAR
P,efluxul continutului digestiv 1n caile biliare cu staza �i
infeqie consecutiva poate surveni 1n diverse situatii.
 (i) In cazul dnd s-a practicat o co!ecistogastrostomie fn ime­
diata apropiere a sfincteru I ui piloric. Hiperspasticitatea pilo­
rul ui iritat de deversarea biliara 'in imediata apropiere duce la
mi�cari antiperistaltice cu injectarea continutului gast1·ic 'in
vezicula biliari\, iar pe de alta parte remanen1a bilei 'in stomac
induce o gastrita bi!iara severa (fig. 30--12).
Fig. 30-12. - Radiogrof)e gastricci. Colecistogastrostomie de indicatie
gre�ita executata 1n imediata apr�piere a pilorului. Reflux masiv al bariului
7n vezicula biliara. (In cortu� - schema operatiei).
(ii) 1n ca:zu I executari i unei anastomo:ze colecistoduodeno/e,
Existenta sfincterelor funqionale ale duodenului mentine, 'in
special 'in conditiile unei dischine:zii duodenale, un permanent
reflux �i staza 'in VB, favori:z'ind infeqiil (fig. 30--13). Vezicula
Fig. 30-13. - Colecistoduodeno­
stomie. Raportul anastomozei cu
sf1ncterele funqionale duodenale.
bi I iara se transforma 'intr-un veritabi I megadiverticu I duodenal
aton, sta:zic. Examenele radiologice arata Tn aceste situatii trei
nivele sta:zice (bariu-bila-aer) la nivelul VB (fig. 30-14). lata
de ce consideram ca anastomo:za colecistoduodenala este o
procedura neindicata pe care am exclus-o din practica noastra.
(iii) Utili:zarea unei VB cu perefi sc/ero�i, segment biliar
defunqionalizat rigid, predispune la reflux digestiv cu deflux
ineficient, sta:za �i infeqie.
1n situatiile mentionate complicatia cea mai frecventa o
repre:zinta cri:zele repetate de angiocolita. Reinterventia corec­
toare trebuie executata Tn timp util, Tnainte de a surveni, prin
tempori:zare nejustificata �i tratament cu antibiotice, facare de
supuratie intrahepatica. Reinterventia are drept scop supri­
marea anastomo:zei, sutura orificiului digestiv, colecistectomia
�i restabilirea circuitului biliodigestiv printr-o derivatie exe­
cutata la nivelul C.B.P. (coledocoduodeno- sau coledocojejunoa­
n:>dr.mr.7::\) fvp7j r:in ?'.!).
fig. J0-14. - Radiografie
gastroduodena/6. Colecisto­
d uodenoanastomoza la ni­
velui D 2 • Se observa staza
substantei de contrast 1n
vezicula biliara care pre­
zinta trei nivele ale con­
tinutului sau (aer - bariu
- bila).
30.2.4.
NEFUNCTIONALITATE TARDIVA PRIN STENOZA GURI
DE ANASTOMOZA
Atunci dnd anastomoza s-a executat pe tesuturi inflamatE
(la nivelul veziculei biliare sau la nivelul tubului digestiv), e,
are tendinta sa se steno:ze:ze 'in timp. Steno:za paqiala a guri
de anastomo:za mentine un grad de sta:za biliara cu icter I,
nivelul unei bilirubinemii de 2-5 mg%, Atari situatii au fos·
1nt'ilnite la bolnavi la care se executase o colecistojejuno
stomie 'in urma le:ziunii intraoperatorii a CBP dupa operati
duodenale. Sta:za prelungita poate determina o hipertrofiE
�i sclero:za hepatica, uneori reversibila dupa desfiintarea cauzei
Reinterventia vizeaza desfiintarea anastomozei, colecis
tectomie si stabilirea unei derivatii directe a C.B.P. cu duo
denul sau ·,ntr-o ansa jejunala.
30.2.5.
NEFUNCTIONALITATE TARDIVA DE CAUZA SUPRAANA
STOMOTICA
1n cazul 'in care s-a practicat o anastomoza colecistodigestivi
pentru un proces obstructiv bi I iar benign (stenoza operatorie ,
C.B.P. survenita Tn cursul unei rezeqii gastrice, pancreatiti
cronica, duodenopancreatectomie cefal ica pentru pancreatit,
cronica sau ampulom vaterian cu evolutie lenta), supravietuire,
Tndelungata a bolnavului permite ca Tn fundul de sac lung a
C.B.P. situat sub jonqiunea cu canalul cistic sa se constituie 1r
timp litiaza de neoformatie care, prin progresie craniala deter­
mina staza, angiocolita sau chiar obstruqie a cisticului.
Exempl ificam aceasta situatie prin doua eventualitati CL
care am fast confruntati.
(i) Colecistojejunosto�ie pe ansa 'in ,,Y" pentru un icter
mecanic secundar induratiei capului pancreasului. Dupa 5 an
bolnavu I a prezentat colici �i angiocol ita. La reinterventie s-,
constatat existenta unei litiaze multiple 'in coledocul inferior
(fig. 30-15). $-a practicat desfii ntarea anastomozei, colecistec­
tomie, implantarea canalului hepatic comun Tn ansa montat2
'in ,,Y".
(ii) Duodenoponcreotectomie cefo/ica pentru o tumora benign2
a capului pancreasului la care refacerea tranzitului biliodigesti,
a fast executata printr-o anastomoza colecistojejunala *. Dup2
evolutie buna timp de 16 ani bolnavul revine cu colici biliare.
Se constata litiaza secundara la nivelul fundului de sac situa1
* Operatia a fost facuta cu multi ani in urma. Actualmente pentrt
refacerea tranzitului biliodigestiv dupa duodenopancreatectomie nu se
Fig. 30-15. - Colongiogrofie operotorie, prin punq:ia veziculei biliare
dupa clamparea anastomozei (In cortu�-schema operatiei). Caile biliare
apar dilatate, pasajul substantei de contrast se face cu dif1cultate prin
cisticul partial obstruat. Obstruq:ie a fundului d� sac biliar de sub jonqi-
unea cistico-coledociana.

sub jonqiunea cisticului (fig. 30-16). Reinterven-t;ia a constat

1ntr-o anastomoz6 bilio-biliar6. Redam timpii tehnici ai acesteia.
- Se desprinde par-t;ial fundul veziculei din patul hepatic.
- Se reprezinta 1ntre 2 fire perete!e VB pe o distan-t;a de
4-5 cm la nivelul fundului ?i se practica o incizie trans­
versala (fig. 30-17). Fig. 38-17. - Anastomoza biliobil iara. Explicatia in text (timpul
de mobilizare al veziculei �i de evacuare a calculilor).
- lncizie longitudinala a CBP pe o distan-t;a de 3 cm urmata
de extragerea ca!cu Ii lor.
- Anastomoza 1ntre CBP ?i VB cu fire separate (fig. 30-18).

30.2.6.
CONSIDERENTE FINALE

Dupa cum reiese din cele dteva exemple men-t;ionate,

nefunqionalitatea unei anastomoze colecistodigestive poate
fi secundara unui defect de explorare, de tactica ?i tehnica sau
unei degradari a permeabi I ifa\:ii canalu Iui cistic.

Fig. 30-18. -- Anastomoza bi I iobi lia1-a. Colecistohepaticoanasto­

moza. (fn cartu� - operatia tenninata).

Din punct de vede1-e clinic complicatia poate apare precoce

Fig. 30-16. - Montaj dupa duodenopancreatectomie ccfalica.
Colecistojejunoanastomoza. Litiaza multipla 111 fundul de sac al
C.B.P.
prin persisten-t;a i cteru Iui sau a angiocolitei, alteori put1nd
apare tardiv datorita, degradarii unuia din segmentele consti­
tutive ale deriva-t;iei. In oricare din aceste situa-t;ii reinterventJa
se impune. Colangiografia operatorie este obligatorie. In
funqie de rezultatul ei se va stabili tactica ?i tehnica reinter­
ventiei care difera de la caz la caz.
In concluzie consideram ca anastomozele biliodigestive cu
vezicula biliara i?i limiteaz6 indicaria astfel:
-- cazu1-ile de neoplasm al pancreasului sau al coledocului
inferior cu supi-avietui1-e limitata, atunci dnd starea generala
a bolnavului nu permite executarea unei derivai;ii la nivelul
 C.B.P. In plus este obligatorie constatarea deversa1-ii cisticului Tnt!'rziere importanta de evacuare a cailor biliare, fie \ips2
Ia distanta de tumora (vezi ?i cap. 17); injectarii acestora, secundara unui obstacol complex.
- ca prim timp 1n vederea unei d�odenopancreatectomii
1n scopul de a rezolva retentia biliara. In aceasta situatie ana­
stomoza cu VB faci Iiteaza executarea duodenopancreatectomiei 30.3.2.
1ntrudt nu intereseaza calea bi!iara principala pastdnd intact CAUZELE ST AZEI
materialul biliar pentru operatia definitiva.
Consideram controindicata anastomoza colecistoduodenala,
precum ?i orice tip de derivatie pe VB in conditiile unui proces Staza este determinat'i 1n general de un obstacol care poatE
icterigen benign la care se sconteaza pe o supravietuire 1nde­ f1 situat la nivelul unuia dintre etajeie complexului anastomotic
lungata. (i) Obstaco/ la nivelul etajului suproanastomotic. Un obstaco
situat Ia nivelu ! cailor bi Iiare deasupra anastomozei st1'njene5ti
fluxul biliar, determin1nd staza. Ca efect, caile biliare supra
iacente se dilata moderat. Existenta anastomozei 1n aval di
30.3. obstacol permite totu?i un flux biliodigestiv doar partial jenat
ANASTOMOZE NEFUNCTIONALE CU CALEA ceea ce explica lipsa icterului 1'n marea majoritate a cazurilor
Simptomatologia este de obicei precoce, fiind 1-eprezentat
BILIARA PRINCIPALA mai rar de colici, mai frecvent de crize de angiocolita. Tempori
zarea sub tratament medical timp 1'ndelungat poate duce I.
30.3.1. constituirea de supuratii intrahepatice.
FIZIOPATOLOGIA REFLUXULUI DIGESTIVO-BILIAR - Cel mai frecvent obstacol este reprezentat de /itiaza
Calcu Iii pot fl remanenti de la prima interventie, datorita une
explorari necorespunzatoare sau a unei dezobstructii incom
Coledocoduodenoanastomoza reprezinta cea mai des utili­
plete. De asemenea, ei pot proveni din teritoriul intrahepatic
zata deriva·tie !a nivelul C.B.P. Prin gura deanastomoza permanent
Am fost confruntati cu situatia unor bolnavi cu litiaza intra
deschisa, continutul digestiv reflueaza 1n caile biliare. Refluxul
hepatica multipla 1'� C.B.P. la �are calculi cobor1ti din caile intra
digestivo-biliar poate f1 pus 'in evidenta printr-un examen radio­
hepatice 1n C. B.P. au blocat comp Iet anastomoza (fig. 30-19). Exi
logic executat cu un amestec baritat fluid (vezi cap. 2).
sta de asemenea posibilitatea ca 1n calea biliara principal
Metodologia cercetorii acestuia a fost pusa la punct de Mallet­
di latata ?i atona, anastomozata Ia duoden sa se constituie Iitiaz
Guy. Ea presupune urmarirea bolnavului dupa un protocol
care implica 5 timpi: 1) Primul cli?eu ..pe gol" evidentiaza 1n secundara, de neoformatie, care sa st1njeneasca fluxul biliar
- Mai rar materialul intraductal poate fi neca/cu/os, repre
aria hepato-bi Iiara aerobi Iia (pentru interpretarea acesteia
zentat de resturi parazitare hidatice (vezi cap. 16), de u1
vezi cap. 2); 2) Dupa ingestia de bariu bolnavul va f1 a?ezat
ascarid patruns transanastomotic, de fire nerezorbabile, pro
1n decubit dorsal timp de 10', dupa care 1n aceea?i pozi"fie se va
venite din bontul cistic sau de la nivelul suturii de anastornoza
executa al doilea cli?eu; 3) Se va schimba pozitia bolnavului
1n decubit lateral drept timp de 10', dupa care bolnavul va
f1 trecut 1n decubit ventral ?i se va executa al treilea cli�eu;
4) Se trece subiectul 'i'n decubit lateral st'i'ng timp de 10 minute,
dupa care se revine 1n pozitia de decubit ventral �i se practica
al patrulea cli?eu; 5) Se ridica bolnavul 'i'n ortostatism ?i dupa
30 minute se executa al cincilea cli?eu care va evidentia modul
de evacuare al refluxului baritat (pentru interpretarea algorit­
mata a semnifkatiei refluxului vezi cap. 2). Atunci dnd refluxul
nu se produce spontan, el poate fi pus 'i'n evidenta extercitlnd
o compresiune la nivelul portiunii a 2.-a sau a 3-a a duodenului
sau a?ez1nd bolnavul 1n pozitie Trendelenburg.
Studiul radiologic (scopic ?i grafk) precizeaza tipul refluxului
?i mai ales modul ?i timpul 'i'n care se evacueaza substanta
baritata din caile biliare, adica defluxul. Ref/uxul poate f1 paqial,
limitat la C.B.P. sau substanta opaca poate patrunde p1na la
nivelul cailor biliare intrahepatice de ordinul 2-3.
Defluxul se produce dupa revenirea bolnavului 1n poz1t1e
verticala ?i este secundar efectului gravitatiei, dar ?i al 1'nchiderii
pilorului ?i producerii unei presiuni negative generate de
peristaltica duodenala care gole?te, prin aspiratie la nivelul
gurii, continutul cailor biliare (Mallet-Guy). Acest mecanism
contribuie 'in mare parte la reducerea dilatatiei C.B.P.
Putem aflrma pe baza experientei personale ca ?i a datelor
de literatura ca refluxul nu constituie prin el 1nsu;;i o conditie
patologica, fapt probat ?i de constatarea ca marea majoritate a
bo!navilor ram1n fara. nici o suferinta dupa coledocoduodeno­
anastomoza 1n conditii Ie existentei refluxu Iui. Atunci dnd
anastomoza permite o buna evacuare a bilei, fluxul biliar de
cca 800 ml/24 ore realizeaza o ..spalare" continua a cailor biliare.
Atunci dnd a pare o nefunqionalitate a anastomozei cole­
docoduodenale, exp1-esia sa clinica este reprezentata de angio­
colita, de obicei sub forma crizelor repetate de intensitate
medie. Crizele dureroase s1nt rare �i putin importante, iar
icteru I a pare rareori.
lnfeqia nu este secundara refluxului at1'ta vreme dt nu exista
staza la nivelul comrlexului anastomotic. A?adar, staza biliara
1n amonte de anastomoza este aceea care determina angiocolita.
Fig. 30-19. - Colangiogro[)eoperotorie. Calculi 1n calea bilia1·a p1·incipal
lnfeqia este descendenta �i nu ascendenta. Studierea radiologica Anastomoza coledocoduodenala nu se evidentiaza, ftind blocata de mate1·i
� rPfl11x1iltJi no;ite Dune 'in evidenta fie o staza partiala, fie o c alculos (sageata). Pasajul prin p�pila este preze�t.
acoperite de precipitari pigmentare (f1g. 30--20) sau, 1n sfir?it,
de resturi alimentare patrunse transanastomotic (de obicei
vegetale celulozice).
- Lasarea pe foe a veziculei biliare, atunci dnd se executa
o anatomoza coledocoduodenala constituie o gre?eala tactica.
Vezicula biliara se comporta ca un diverticul aton �i stazic
al C.B.P. generator de infeqie ascendenta. Explicatia f1zio­
patologica a fenomenului consta Tn tulburarile de contractilitate
Fig. 30--20, - Tub pierdut transanastor,1otic colmatat �i cu depuneri
prin precipitarea bilei; dilatai;ie cai biliare. (Colangiografie T.P.H,
Coleqia Dr. Cezar Daniil),
ale veziculei biliare datorate faptului ca dupa realizarea anasto­
mozei chinetica arborelui biliar este schimbata prin scurt­
circuitarea zonei reflexogene a sfincteru I ui Oddi,
- Condi"fia de staza poate fl realizata �i Tn absenta unui
obstacol organic prin defunctionalizarea C.B.P. care se cornporta
ca un segment rigid, cu un flux biliar modificat. 0 situatie
asemanatoare poate fl uneori 1nt1lnita 1n cazurile de dilatatii
congenitale (chistice sau tubul31re) ale C.B,P. la care s-a executat
o ductoduodenoanastomoza. In atari situatii este de preferat
anastomoza cu jejunul (vezi cap, 18).
(ii) Obstacol la nivelul onastomozei. Stenoza gurii de anc1.sto­
moza poate fl secundara unei tehnici necorespunz6toore (anasto­
moza executata pe o cale biliara 1ngusta, sutura 1n doua planuri
cu material nerezorbabil gros, gura de anastomoza insuficienta
Tn raport cu lumenul C.B.P. Alteori stenoza se poate constitui
1n timp secundar unui proces i nflamator local datorat uti I izarii
unui material de sutura necorespunzator (granulom de fir
cu precipitari pigmentare secundare) sau executarii anasto­
mozei cu un segment digestiv inflamat. De asemenaa gura de
anastomoza se poate 1ngusta secundar evolutiei unui proces
tumoral de vecinatate.
Evidentiereo stenozei I a nivelu I gurii de anstomoza poate
fl precizata prin explorari pre- �i intraoperatorii.
• Examenul boritat gastroduodenol pune 1n evidenta refluxul
dificil al substantei de contrast Tn CB �i Tnt!rzierea defluxului.
Substanta baritata stagneaza Tn caile biliare uneori dilatate. De
asemrnea Tn obstruqia gurii de anastomoza poate fl constatata
lipsa refluxului.
e Scintigrama hepatica de eliminare cu 99 Th-HIDA pune
Tn evidenta 1n aceasta situatie timpul radioactiv hepatic pre­
lungit, caile biliare dilatate �i duodenul injectat tardiv, Prin
datele obtinute se poate aprecia sediul obstacolului, gradul
stazei, precum �i viteza de eliminare a trasorului prin care se
anal izeaza permeabi I itatea anastomozei, precurn �i funqia
hepatica (clearance) (fig. 30--21),
Fig, 30�21. - Scintigrom6 hepoto-biliaro de e/iminore cu Th99 - H/DA
lntlrzierea eliminarii radiotrasorului cu meni;inerea lndelunga:a a
timpului radioactiv hepatic.
• Exomenul endoscopic permite aprecirea largimii gurii,
recoltarea de bila prin cateterizarea anastomozei, precum �i
executarea unei colongiogro(!i retrograde.
• Colongiogro(la venoas6, 1 n cazu I existentei unui obstacol,
explorarea colangiografica poate uneori pune Tn evident,a
CBIH si 1nt1rzierea trecerii substantei de contrast Tn duoden.
1nsa�i pozitivitatea colangiografiei v�noase marcheaza existenta
unui obstacol, Tntrudt, dupa cum se ?tie, Tn cazul unei anasto­
moze funqionale explorarea ram1ne constant negativa (vezi
cap. 2),
• Colangiogro(!o operatorie. Colangiografia operatorie se va
executa prin punqia CBP supraiacenta anastomoze1, Se va
urmari scopic ?i grafic gradul de dilatare a cailor biliare, modul
trecerii substantei de contrast transanastomotic ?i morfo­
fizioiogia segmentu Iui subanastomotic al ductu Iui principal
(vezi cap. 3).
(iii) Obstocol la nivelul segmentului subonastomotic al C.B.P.
Dupa executarea unei anastomoze coledocoduodena\e ram1ne
scurtcircuitata portiunea retroduodenopancreatica a caii biliare
principaie. Fundul de sac subanastomotic poate fl uneori implicat
Tn suferintele secundare anastomozelor ductoduodenale (Blind­
Sock Syndrome) (fig. 30-22). S-a discutat mult problema partici·­
parii fundului de sac subanastomotic Tn eventualele suferinte
dupa anastomozele ducto-digestive. In prezent atlt pe baza
datelor publicatii!or recente dt ?i prin experienta noastra
consideram ca rolul nociv al fundului de sac subanastomotic
a fost supraapreciat. Dupa Madden, el justifica doar 0,04%
din cauzele de suferinta dupa anastomozele biliodigestive.
Totu�i, staza permanenta 1n fundul de sac poate favoriza infeqia
�i i itiaza secundara,
 Tulburarile dependente de staza Tn ductul terminal s1nt
atipice 'ii deseori trecatoare. Angiocolita poate surveni uneori
1'nsa fara icter, avTnd 'i'n vedere permeabilitatea anastomozei.
De obicei suferinta se reduce la dureri izolate sau la crize
dureroase, uneori 'i'nsotite de rasunet pancreatic minor (cu
valori crescute dar fugace ale enzimelor pancreatice).
Staza la nivelul fundului de sac poate fi pusa 'i'n eviden"ta
prin examenul baritat gastroduodenal. Substanta de contrast
Staza 1n fundul de sac subanastomotic poate fi uneori treca­
toare datorita refluxului de particu\e alimentare care patrund
temporar la acest nivel. A'ia se explica faptul ca eventualele
tulburari sTnt deseori pasagere 'ii pot surveni tardiv dupa
interventie. Tubajele duodenale repetate favorizeaza drenajul
fundului de sac 'ii disparitia fenomenelor clinice (fig. 30-24,
30-25).

co!edocojejunostomie

coledocoduodenostomie

pietre, resturi
a/imentare pancreatita

Fig. 30--22. - Schema cauzelor care determina sindromul .,fun­

dului de sac" (Blind-Sack Syndrome). Punctat locul de eleqie
pentru anastomoza coledocoduodenala $i hepaticojejunala (su-
perior).

patrunsa la acest nivel stagneaza dupa deflux (flg. 30-23).

Mai multe ipoteze fiziopatologice 'ii patogenice au cautat sa
explice modul de comportament al fundului de sac subana­
stomotic.
eFenornenul de sifonaj. Segmentul inferio1· al coledocului
provoaca Tn timpul ingestiei de alimente un grad de aspiratie
coledociana urmata de golirea capatului sau inferior. Feno­
menul de sifonaj Tmpiedica infeqia ascendenta cu punct de
plecare de la nivelul fundului de sac 'ii contribuie la reducerea
dilatatiei caii biliare sup1·aiacente anastomozei. Daca exista un
obsta�ol terminal, sifonajul nu reu'ie'ite sa goleasca fundul de Fig. 30-24. -- Reflux cu staza 1n caile biliare la 4 ani dupa execu­
sac 'ii se stabi I e'ite staza. tarea unei anastomoze ductoduodenale.
• Fenomenul de ansa oar/Jo. Termenul a fast adoptat prin
si mi I itudine cu suferinta datorata ,,ansei oarbe" Tnti'lnita 'i'n
chirurgia intestinului.�St,aza sau simpla 1nt1lnire a golirii segmen­
tului biliar· exclus favorizeaza infeqia 'ii precipitarea litiazica.

Fig. 30-25. - Acela$i caz din flgura precedenta (30-24). Dupa 2 sapta­
m1ni, timp In care s-au practicat cu regularitate tubaje duodenale scon­
t1ndu-se pe fenomenul de suct;iune staza s-a redus considerabil, paralel
cu reduce1·ea calihrului cailor biliare $i cu disparitia completa a simpto-
matologiei de tip angiocolic.

in cazul ir1 ca1-e fundul de sac 1·espectiv este locuit cu mate1·ial

Fig. 30-23. - Radiogra{ic gostroduodena/6: staza persistenta la nivelul
fundului de sac biliar de sub anastomoza ductoduodena!a. Cazul a fast
rezolvat prin sflncterntomie executata la rcinterventie.
cakulos restant sau neoformat (vezi flg. 30-3) acesta prnduce
tulbura1·i Tn chinetica anastomozei �i infeqie ascendenta repre­
zentrnd o situatie patologica ce justifka o atitudine inte1-ven·
 tionista. Se recomanda sfincterotomia 00.diana i1e chiru:gico/6 Decoledocoduodenoanastomoza ram1ne o interventie pe
(vezi cap. 21) fie pe cale endoscoficCJ. Rezultate bune au fost care o rc:comandam doar de exceptie 1ntruc1t printr-o simpla
de asemenea Tnregistrate executTndu-se pe cale endoscopica sf1ncterotomie chirurgicala sau endoscopica se poate obtine
abordul �i cateterizarea papilei urmata de �palatu1·i cat e sa un rezultat bun cu riscuri incomensurabil mai mici.
degajeze complet lumenul fundului de sac. In ultimul timp,
datorita progreselor Tnregistrate Tn tehnica endoscopiei proce­
dura este tot mai des folosita cu riscuri mici, chiar in condi"\ii
de tratament ambulator (vezi �i cap. 27). 30.4.
0 situatie speciala o reprezinta suferin1ele secundare oecu­ NEFUNCTIONALITATEA ANASTOMOZELOR
tarii unei co!edocoduodenoanasatomoze cu o cale bil iara prin­ BILIOJEJUNALE
cipala care are un Iumen red us (fapt care contravine regu Iilor
executari i unei anastomoze funqional e). Examenu I baritat
gastroduodenal poate pune in evidenta urmatoarele aspecte: txecutarea corecta a anastomozei biliojejunale nu permite
a. existenp unui fund de sac subanastomotic stazic, ceea ce refluxul continutului digestiv 1n cai!e biliare (vezi cap. 17 '?i
impune sf1ncterotomia; cap. 23). Complicatiile care pot surveni precoce s1nt secundare
b. morfof1ziologia normala a segmentului subanastomotic. unui defect de tehnica, iar cele tardive sint secundare unor
In aceasta situatie Hepp recomanda desf1intarea anastomozei. modif1cari morfofunqionale survenite la nivelul unuia dintre
(iv) Obstoco/ lo nivelu/ segmentu/ui digestiv. Uneori refluxul etajele constitutive ale anastornozei bi! iojej unale.
important al continutului digestiv in caile bilia1·e poate fi secun­
dar unei dischinezii duodenale determinate Tn special de o
hipertonicitate a sfincterului medioduodenal care injecteaza 30.4.1.
sub presiune caile biliare, sau a unei ingustari ale lumenului NEFUNCTIONALITATE PRECOCE
produsa de bride cicatriceale la nivelul duodenului (Juvara �i
Schiau).
Situatii simila1·e se pot constata la stenozele neoplazice Suferinta instalata imediat �i p1-ecoce dupa operatie, carac­
digestive situate in aval de o anastomoza ductoduodenala *). terizata prin angiocolita �i/sau icter se datore'?te unui defect
Cu toate ca sTntem Tn general partizan ii anastomozei ducto­ de tehnica la interventia primara. Am avut de solutionat cazuri
duodenale, mentionam ca in rare cazuri in care se mentine 1n care s-au constatat onostomoze cu colibru pun�tiform care
la nivelul duodenului un gradient presional crescut, refluxul nu puteau degreva hiperpresiunea biliara. Ansa anastomotica,
se poate complica de angiocolita. Pentru suprimarea refluxului la r1ndul ei, poate induce o suferinta precoce atunci dnd con­
a fost recomandata rezeqia gastrica de excludere a duodenului feqionarea ?i montaren ei nu a 1inut cont de 1·egulile cunoscute.
din tranzit. Acest tip de operatie Tl consideram excesiv, avTnd Astfel o ansci jejuna/a scurtci poate mentine refluxul, !ipso unei
Tn vedere urmarile gastrectomiei pe un stomac normal pe de onastomoze Braun pe o ansa continua duce la o ,.anastomoza
o parte, iar pe de alta parte faptu! ca refluxul poate persista 1n circuit" cu toate conseci ntel e ei *); in co recto f,xare la bresa
dato1·ita dischineziei duodenale chiar Tn conditiile excluderii mezocolica sau torsiunea ansei 1n ,,Y" constituie cauze de sta�a
duodenu!ui din tranzitul al imentar. �i imp! i�it defect de evacuare bi I iodigestiva cu angiocolita
_
Reinterventia corectoare are d rept scop in aceste situati i consecut1va.
suprimarea anastomozei �i drenajul caii biliare intr-o ansa In sfi'r'?it, am fost confruntati cu o situatie particu!ara gene­
jejunala montata ,,tip antireflux" (ansa in Y sau Omega cu rata de montarea inversata a ansei 1n ,,Y" prin aducerea la caile
stricturarea aferentei �i eferenta lunga asociata cu anastomoza bi I iare a picioru Iui proximal izoperistaltic. fn acest caz alimentele
Braun). erau injectate sub presiune 1n caile biliare p1na la ordinul 3
determin1nd dilatatia acestora. Defiuxul se producea cu dif1-
cultate dupa un timp 1ndelungat (fig. 30-- 26). Suprimarea
anastomozei ?i confeqionarea unei anastomoze hepatico­
30.3.3. duodenale au rezolvat situatia (fig. 30�27).
DECOLEDOCODUODENOANASTOMOZA (HEPP)

Cale de acces larga subcostala sau incizie in echer (vezi 30.4.2.

cap. 4). STENOZA GURII DE ANASTOMOZA
Seqionarea progresiva a ade1·entelor permite punerea
1n evidenta a C.B.P. si a duodenului. Se va elibera circular calea
biliara principala �i ;e va trece deasupra anastomozei un fir Stenoza gurii de anastomoza poate fi secundar·a unui defect
de tehnica sau degradarii sale 1n timp datorita unui proces de
tractor 1n jurul C. B.P. Desfacerea anastomozei se va face disednd
scleroza circumferentiala. Dupa cum a fost mentionat 1n capitolul
1n imediata apropiere a peretelui duodenal pentru a pastra
refer1tor la stenozele postoperatorii ale C.B.P. (cap. 29) la nivelul
intact coledocul. Dupa ce s-a separat duodenul de C.B.P. se va
pediculului hepatic, se organizeaza un intens proces de infil­
Tnchide bre$a duodenala dupa avivarea rnarginilor, in sens trans­
tratie scleroasa cu tendinta extensiva de-a lu11gul ductului
versal. Prin tran?a coledociana expusa se va face o explorare
completa colangiografica folosind o sonda cu balonet (Foley), bi I iar care, 1n final, real izeaza o stenozare circumferentiala
la nivelul anastomozei (f1g. 30--28).
precum \,i o explorare instrumentala a C.B. P. cu atentie deosebita
De asemenea anastomoza se roate steno1-a 1n cazurile in
la nivelul papilei. Operatia va fi terminata prin plasarea unui
care situatia locala nu a pennis realizarea unei perfecte conti­
tub Kehr'i'n C.B.P. Aceasta este posibil atunci ci'nd calea biliara
nuitati 1ntre mucoasa jejunala �i epiteliul canalar **).
principala este suf1cient de dilatata, iar marginile orificiului
se preteaza la sutura. Atunci dnd calea biliara este subtire . Secundar_ _stenozei sc realizeaza staza Tn segmentul supra­
tacent, 1nfeq1e 71 eventual precipitari litiazice. Diagnosticul de
vom prefera drenajul axial modelant c1l acesteia, e:«:teriorizat
stenoza poate fi conf1rmat printr-o scintigrarna de eliminare
transhepatic. Daca permeabi I i!atea oddiana nu este perfecta,
se va asocia sfincterotomia. In fine, daca peretele ductului
principal este de buna calitate �i acesta are un calibru suf1cient * Anastomoza biliojejunala .,in circuit alimentar" se justif7ca drept
_
se va executa o hepaticojejunostomie Tn terminal sau lateral opera1;1e de neces1tate, rap1da si cu minim de rise ooerator in cazurile
0

1n C.B.P. de neoplasm cefalopancreatic a·vansat, la bolnavi cu un capital biologic

_
defic1tar ;;1 la care suprav1e1;u1rea I I mitata face sa primeze obiectivul
decomprimari i biIiare, fa,a a ne mai i nteresa viitorul func'\ional !nde·
* Tendinta la invazie duodenala a unui cancer cefalopancreatic sau partat. Se discuta daca nu este mai legitim la ace$ti bolnavi executarea
a unui ampulom vaterian poate impune de la inceput executarea deri­ unui g:'st $i mai redus (drenajul biliar extern total) (n. red.).
va1iei biliodigestive cu o ansa intestinala, care poate fi folosita ;;i ca ** In cap. 23 �i 29 sint discutate artificiile tehnice care pot p1-eveni
_ _
partener pentru deriva1ia gestrojejunala. Principiul previziunii evolu1iei acest 1nc1rlent (anastomoza cu intuba\ie de mucoasa jejunala, protezarea
1,... ... ;.,..,;; .-....-o.r11n"'ln�nAdP 1n ;i!PGPrP;::i ;:iri,:,c:tF.i C:.()l!Jtii (VP:7i lrln. 21) (n. red,). anastomozelor etc.) (n. red.).
 care arata1nt1rzierea evacuarii transorului de la nivelul fkatului
(vezi cap. 2 si cap. 29).
Tehnico. Se va alege o incizie care sa pe1·mita un larg aues
la nive!ul fetei infe1·ioare a fkatului. Este de preferat incizia
subcostala sau incizia 1n echer in funqie de i ntegritatea peretelui
abdominal ;;i de t1·aiectul vechii incizii (vezi cap. 41. Dupa des­
chiderea cavitatii peritonea!e va fi necesara punerea 1n evi­
denta a ansei jejunale anastomotice �i a pediculului hepatic.
1
-___ ,-,/ �
>.e-· �rP). j
I
.
Fig. 30--26._ Rodiogro{tc gostroduodeno/6. Montaj gresit bilio­
jejunal -- (In cortus - schema operatiei: s-a practicat anasto­
moza biliojejunala cu segmentul proximal al jejunului seqionat
1n intentia realizarii unei anse 1n .,Y"). Bariul din stomac trece
1n duoden si ansa jejunala (care prezinta si un lung fund de sac
lateral) si injecteaza transanastomotic 1ntregu I arbore bi I iar
coina la nivelul canalelor de ordinul 3 care apar mult dilatate.
Defluxul se produce tardiv prin .,prea plin··.
Fig. 30-27. - Acelasi caz de la figura precedenta (30-26).
Dupa desfi ini;area montajului si realizarea unei hepatico­
duodenoanastomoze, refluxul baritat este urmat de un deflux
eficient. Se evidentiaza. caile biliare care au ajuns la un calibru
normal.
Situatia este diferita1n raport cu mo?ul 1n care a fost trecuta
ansa jejunala fata de colonul transvers. In cazul cTnd ansa a fost
trecuta transmezocolic, colonul transvers este aderent la fata
inferioara �i la marginea ficatului, mascTnd ansa. Se vor desfa�e
aderentele de la dreapta la st1nga, mobilizlnd colonul 'i'n jos,
ceea ce permite punerea 1n evidenta a ansei �i a sediului anasto­
mozei. Se va elibera fata infe1·ioa1·a a ficatului de asemenea la
dreapta �i la st1nga pediculului hepatic.
Gnd ansa jejunala anastomotica a fost trecuta precolic
n11nPrP� Pi ,n Pvi<1Pnt;\ P m;ii 11,n;ir�. lJnpnri 1nsa ansa ooate fi
acoperita de epiploonul care se fixeaz\ la marginea inferioara
a ficatului. Colangiografia se impune oentrn a avea o imagine
completa a cailor biliare �i a anastomozei. Se va separa ansa
jejunala 1n ,,Y" circumfe1·ential la 5-6 en sub secliul derivatiei
7i se va clampa cu o pensa intestinala dreapta (fig. 30-29).
Puncra 2.nsei jejunale se va practica imediat deasupr� pensei
de clampare si se va introduce substanta de contrast. In cazul
cTnd pe aceasta cale nu se obtine o imagine colangiog1·at7ca
Fig. 30--28. - Schema: Un diverticul infundibalar al
V.B. determinat de traiectul anormal al arterei cistice
a fost gresit interpretat drept chist de coledoc si anasto­
mozat la duoden. Prin reflux si staza s-a produs o
scleroza a anastomozei care a progresat cranial duc1nd
la stenoza caii biliare principale.
Fig. 30-29. - Hepaticojejunoanastomoza pe ansa 1n ,,Y". Dupa clam­
parea ansei cu o pensa de coprostaza s-a realizat colangiojejunografta.
satisfacatoare, se poate asocia colangiografia transhepatica.
Accesul la nivelul anastomozei se va face execut1nd o incizie
de 6 cm 'i'n axul longitudinal al ansei anastomotice pe marginea
antimezosteni�a. lncizia va 1ncepe la 2-3 cm sub sediul anasto­
mozei. Aspi ratia con tinutu I ui intestinal. Cateterizarea cu o
sonda a orificiu Iui anastomotic. Se recolteaza bila pentru
culturi.
Colangiografia poate de asemenea fi executata introdudnd
o sonda subtire cu balona� transanastomotic. Avantajul colangio­
grafiei transjejunale asociata sau nu celei transhepatice consta
1n obtinerea unei imagini de ansamblu a complexului anasto­
motic. Tactica operatorie este diferita de la caz la caz 1n funqie
de sediul anastomozei la nivelul cailor biliare (fig. 30-30).
Scopul reinterventiei este de a corecta gura de anastomoza
asigur1nd un tranzit corect biliodigestiv dupa evacuarea ?I
spalarea segmer.tului biliar supraanastomotic la nivelul caruia
poa�e fi prezenta o I itiaza pigmentara secundara stazei.
In context, mai multe solutii tehnice pot fi luate 1n consi­
derare.
(i) Refacerea onostomozei. Segmentu I bi I iar supraiacent
anastomozei este dilatat si anastomoza stenozata. In teritoriul
 Fig. 30-30. - Colangiojejunograf)e printr-o sonda transanastomotica.
iritrahepatic este posibila constituirea litiazei secundare. Dupa
o corecta izolare care uneori implica decolarea placii hilare,
se va practica punerea 'i'n evidenta (circular) a anastomozei
�i desfacerea segmentu I ui bi I iar putin deasupra gurii de anasto­
moza (la periferia stomei). U rmeaza pregatirea segmentu I ui
biliar care implica uneori decolarea placii hilare. Refacerea
anastomozei biliojejunale se face cu aceea7i ansa ale carei
margini au fost excizate. Protezarea anastomozei este facultativa
(fig. 30-31 ).
(ii) Largirea gurii de anastomoza. 1n cazul 'i'n care situatia
locala nu permite refacerea anstomozei se vor inciza de ambele
parti marginale orificiului anastomotic 'i'n sens transversal.
Trebuie sa se obtina un orifkiu cu o !argime de eel putin 2-
3 cm. Este recomandabil ca mucoasa jejunala sa fie tr2sa �i
fixata transanastomic la nivelul CB (vezi cap. 23).
Ori de dte ori se large�te gura de anastomoza, se va proteza
derivatia cu 2. tuburi trecute transhepatic �i transjejunal 'i'n
modalitatea ,,cirenaj fara sfir?it". Tuburile vor f1 mentinute
circa 3-4 !uni (vezi cap. 12).
(iii) Divu/sia anastomozei. Anastomoza fiind stenozata ?i cu
proces inflamator important de vecinatate accesul din exterior
este dificil. Anastomoza va fl atacata pe calea ansei jejunale.
Dupa o incizie longitudinala pe ansa situata la 2-3 cm sub
stoma se va introduce o pensa transanastomotic. Ea va fl desfa­
cuta progresiv obtin'i'ndu-se divulsia stomei. 0 colangiografie
printr-o sonda Foley transjejunala �i transanastomotica va
preciza gradul de dilatatie si eventuala locuire a cailor biliare.
Prin incizia de la nivelul jejunului se va introduce un tub, de
preferin1;a siliconat, transanastomotic ce va f1 exteriorizat
at'i't transhepatic, dt �i transjejunal la 'Nitzel sau la Voelker. a
Uneori este necesara dubla proteza 'i'n ambele canale lobare
hepatice.
30.4.3.
OBST ACOLUL SUPRAANASTOMOTIC
Existenta de calculi nerecunoscuti la interven1ia primara
,.; ,... ....... o f""\11 l"_'"'III climin'.:IT nrintr-n cr11r;l np
Fig. 30-31. - Hepaticojejunoanastomoza iterativa prote­
zata. Colangiografie pe tubul de proteza.
realizEaza staza :;i infeqie 'i'n caile biliare supraiacente. Obsta­
colul supraanastomotic poate f1 secundar si defunqionalizarii
segmentului biliar supraiacent, 'i'n cazul 'i'n care tesutul de fibroza
evolueaza ascendent de-a lungul CBlH, iaz acestea 'i'�i pierd
elasticitatea ?i contractii itatea transform'i'nd u-se 'i'n tuburi
rigide. Situatia este posibila 'i'n anastomozele 'i'nalte practicate
pentru stenoze iatrogene ale C.B.P. Fluxul biliar 'i'ntr-un canal
rigid se face cu greutate, 'i'n mod turbionar, favoriz'i'nd staza,
infeqia �i precipitarea litiazica secundara, care uneori poate
obi itera anastomoza (vezi fig. 30-4). Reinterventia se impune.
Solutia chirurgicala consta 'i'n dezobstruqie ?i largirea sau
divulsia anastomqzei urmata de endoproteza (totdeauna exteri­
orizata, niciodata pierduta).
30.4.4.
DEFECTE LA NIVELUL ANSEi JEJUNALE
Montarea ansei anastomotice trebuie facuta cu multa grija,
In literatura au fost semnalate cazuri de ocluzie intestinala
precoce sau tardiva generata de bride aderentiale sau invagi­
natie. Refluxul Tri ansa anastomotica nu este posibil atunci
dnd montaju I a fost corect executat.
In afara complicatiilor precoce generate de un montaj
defectuos al ansei izolate care asigura drenaju I bi I iar, aceasta
poate constitui o sursa de suferinta prin degradare funqionala
'i'n timp 'i'ntr-o serie de circumstan1;e.
Exista posibi I itatea strangularii periferice a anastomozei
a prin proces de epiploit6 sau bride organizate la nivelul pasajului
transmezocolic. De asemenea anastornoza de la pi,iorul ansei,
daca nu a fost I arga de I a 'i'nceput poate suferi printr-un proces
inflamator rnodiflcari de permeabi I itate favoriz'i'nd staza sau
chiar refluxul. Mentionam ca diferitele proceduri ,,antireflux"
executate prin plicaturi etajate ale ansei pe care le-am 'i'ncercat
nu ne-au dat satisfaqie �i consideram ca factorul esential 'i'n
evitarea refluxu I ui Tl constitui e respectarea principiilor referi­
toare la lungimea ansei 'i'n ,,Y" �i a montajului corect al ansei
r1n:.t�tnmn7a insuficienta 'i'n Omen.
 Ansa se poate degrada la distanta de sediul anastomozei
printr-un proces patologic independent de operatia initiala.
Astfel am fost confruntati cu 2 situatii speciale de fistula colo­
jejunala la nivelul ansei interpuse, care au determinat reflux
stercoral 'i'n caile biIiare cu cri;ze de angiocolita acuta consecutiva.
Tntr-un ca;z era vorba de o fistula gestrojejunocolica complexa
prin ulcer peptic dupa re;zeqie Bilroth II care interesa ansa
eferenta, colonul transvers �i ansa montata 'i'n .,Y" (fig. 30-32).
Fig. 30-32. - Schema: Fistula gastrojejunocolica complexa
prin ulcer peptic la un bolnav cu rezeqie gastrica Bilroth II
�i colecistojejunostomie pe ansa 1n ,,Y". Comunicarea dintre
ansa eferenta, ansa 1n .,Y" �i colon duce la injectarea coni;i-
nutului colic 1n caile biliare.
In aceste situatii deosebite reintervenfia se adreseaza segmen­
tului digestiv al anastomozei, implic'i'nd corectarea montajului
digestiv 'i'n funqie de particularitatile fiecarei situatii.
Reinterventiile pentru derivatii biIiodigestive nefunqionali
repre;zinta operati i deosebit de delicate, care s'i'nt grevate di
un rise major pentru bolnav. ldeala este profilaxia acesto1
situatii prin respectarea principiilor de baza ale chirurgie
biliare care au fost enuntate 'i'n tot parcursul monografiei
Pe ba;za experientei noastre vrem sa subliniem faptul d
'i'n fiecare din situatiile cu care am fost confruntati am constata1
la anali;za retrospectiva a interventiei primare nerespectarec
eel putin a unuia din de;zideratele fundamentale: exploran
completa �i corecta chirurgicala �i radiologica, tactica adecvata
tehnica 'i'ngrijita. Daca 'i'n ca;zuI derivatiilor nefunqionale CL
colecistul am avut de incriminat 'i'n general defecte de tactica
'i'n ca;zuI nefunqionalitatii derivatiilor cu calea biIiara principala
pe primul plan al determinismului se situeaza tehnica incorecta
De cele mai multe ori la prima operatie nu a fost folosita delo<
sau a fost folosita necorespun;zator colangiografia operatorie
Cu riscul de a ne repeta, consideram ca nu se poate face corec
chirurgie biliara faro posibilitatea unei explorari radiologic,
intraoperatorii.
Chirurgul care 'i'ncearca re;zolvarea unei suferinte secundan
unei anastomo;ze biliodigestive nefunqionale trebuie sa fo
convins ca respectarea urmatoarelor precepte fundamentalE
este indispensabila: reinterventiile pentru corectarea deriva
tiilor nefunqionale reprezinta fiecare 1n sine un unicat; estE
necesar a dispune de tot confortul anestezic �i operator, 'i'ncep'i'nc
de la nivelul echipei care trebuie sa fie antrenata 'i'n aceast/
chirurgie, sa dispuna de o buna anestezie, sa cunoasca perfec1
anatomia locala �i sa poata executa o explorare �adiologic;
intraoperatorie, lipsa acesteia fiind de neconceput. In solutio­
narea ca;zului nu exista retete general aplicabile. Chirurgu
va trebui_sa 'i'�i adapteze tactica 'i'n funqie de situatia general;
�i locala. In final, av-'i'nd 'i'n vedere ca fiecare reinterventie aducc
un plus de rise, rnlutionarea cau;zei se impune iar operati,
corectoare trebuie sa aiba caracter de interventie definitiva.
 31.
REINTERVENJII DUP A OPERA JIILE PE
SFINCTERUL ODDI
31.1. Obstacol la nivelul C.B.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31.2. Restenozarea papilei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In afara complicatiilor precoce
dupa sflncterotomie sau sfincteroplastie, tardiv se pot constitui
stari patologice care sa impuna reinterventia. Factorul comun
acestora 11 repre;zinta angiocolita. Ea poate surveni la intervale
de timp variabile intre 1-6 ani de la interventia primara.
Frecvenra angiocolitei cu aparitia tardiva d upa operatiile pe
sflncterul Oddi variaza intre 3-8%,
Factorul principal in producerea angiocolitei dupa interven­
tiile pe papila ii reprezinta refluxul digestivo-biliar. Dar, dupa
cum s-a subliniat (ve;zi cap. 30) refluxul urmat de deflux nu
este patogen. Angiocolita cu deflux insuficient poate surveni
,n condirii morfofunqionale diferite.
31.1.
OBSTACOL LA NIVELUL C.B.P.
Cel mai frecvent obstacol este repre;zentat de pre;zenta
litia:zei C.B.P., care poate fi re;ziduala, determinata de o litiaza
interhepatica nerecunoscuta la prima interventie, sau secundara
prin precipitari calculoase pe nucleul unor resturi alimentare
patrunse prin orificiul rigid scleros de la nivelul interventiei
pe sflncter.
Obstacolul mecanic mai poate fi constituit de o steno:zi'i
la nivelul C.B.P. prin pancreatita cefalica sau la nivelul portiunii
sale terminale printr-un proces de co!edocita.
ln general, aparitia tardiva a angiocolitei la un bolnav operat
pe sfincter pentru litiaza ridica banuiala persistentei litiazei
la nivelul C.B.P.
Cu toate ca radiografia gastroduodenala (reflux), colan­
giografla endoscopica sau colangiografia transparietohepatica
pot aduce o serie de date, doar intraoperator ;;i cu ajutorul
unei colangiografii de buna cal itate se poate stabi Ii exact cau;za
sta;zei �i a angiocolitei. Reinterventia are drept scop asigurarea
unui bun circuit biliodigestiv dupa completa evacuare a litia;zei
de la nivelul C.B.P.
In acest scop, se va executa fie o coledocoduodenoanasto­
moza, fie, de preferat, atunci dnd este posibil, o coledocoje-
Pag. Pag.
355 31.3. Dischinezia duodenala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
355 31.4. Defunctional izarea C.B.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
31.2.
RESTENOZAREA PAPILEI
Situatia este rareori intllnita, ea survenind in ca;zul in care
s-a facut 0 seqiune insuficienta la nivelul sfincterului sau atunci
0
dnd s-a utilizat un material de sutura necorespun;zator. Stenoza
papilara impiedica defluxul, favori;zea;za sta;za, fiind cauza an­
giocol itei.
Reinterventia (res fincterotomie) poate fi facuta pe cale
endoscopica dupa ce in prealabi I, tot pe aceasta cale, s-a executat
explorarea colangiografica �i recoltarea de bila. Ca interventie
chirurgicala, atunci dnd C.B.P. este dilatata vom prefera execu­
tarea unei derivati i bi Iiod igestive (bi I iojejunale ).
31.3.
DISCHINEZIA DUODENALA.
Angiocolita prin dischinezie a fost pusa in evidenta de Albot
�i Kapanji. Sfincterele duodenale pot transforma lumenul
duodenului 'fn pungi aspiro-respingatoare favori;z'1nd refluxul.
Considednd sfincterotomia (sau mai degraba sfinctero­
plastia) ca o anastomo;za biliodigestiva interna, s'fntem, in
acest ca;z, in fata unei nefunqionalitati de origine subanasto­
motica.
Tntr-o atare situatie, interventia indicata consta '1ntr-o
anastomoza coledocojejunala. Este contraindicata rezeqia gas­
trica de excludere a duodenului, intrucit pe de o parte dischi­
ne;zia duodenala persista sau se accentuea;za, iar pe de alta
parte se adauga o suferin'(:a suplimentara secundara unei re;zeqii
gastrice abuzive.
31.4.
DEFUNCTIONALIZAREA C.B.P.
Angiocolitele prin sta;za funqionala la nivelul C.B.P. se
constata in ca;zurile in care refluxul este pu'(:in important �i
nu pune in evidenta o sta;za aparenta (c;hampeau), dar la care
Pvict!'i,.., nPrt11rh�rP 1n rlin�mi,;i hi\i;ir:"i. In ;i,t;i,ri situatii. Lataste
implica drept cau;za Tn producerea angiocolitei fie o dischinezie rnainte de a dispune de o explorare completa a C.B.P. Reinter­
duodenala, fie sta;za prin atonia coledociana. Ele repre;zinta ventia de preferat o repre;zinta anastomoza coledocojejunala
o ,,echivalen1a de obstacol" prin perturbarea dinamicii fluxului pe ansa exclusa din circuitul alimentar.
biliar (Gavrilescu).
Coledocul apare mult dilatat, cu p2re1ii sclero�i asistolici,
favori;z:Tnd sta;za �i deci infeqia. Lataste, la 5 bolnavi cu angioco­
lita dupa sfincterotomie, a constatat C.B.P. mult dilatata, iar
la manometria intraoperatorie, un pasaj oddian foarte bun,
la o presiune de 5-10 cm apa. In aceasta situa1ie, interventia
indicata este o coledocojejunostomie pe ansa exclusa Tn ,.Y"
(Roux).
Am avut oca;zia sa operam un 1 bolnav cu o situa1ie similara,
caruia is-a executat o sfincteroplastie pentru o litia;za de C.B.P.
Dupa 1 an de la interventie s-au instalat cri;ze rep2tate de
angiocolita pentru care a fost reoperat Tnca de 2 ori (drenaj,
Kehr). La ultima cri;za de angiocolita grava s-a patruns cu fibro­
scopul prin sfincteroplastia obturata de resturi alimentare,
reali;z:Tndu-se restabilirea Tn mod temporar a dren2.jului biliar.
Colangiografia operatorie (fig. 31 -1): coledoc ll)ult dilatat Fig. 31-1. Colangio­
cu staza. Explorarea digitala intracoledociana p2rmitea intro­ grafie aperatorie. D2funqio­
ducerea indexului. Coledocojejunoanastomo;za p� ansa Tn ,.Y". nalizarea C.B.P. dupa sfinc­
teroplastie: calea biliara
Re;zultat foarte bun urmarit timp de 9 ani. foarte mult dilatata, fara
fn conc/uzie, angiocolita dupa interventiile pe papi la este pasaj al substaniei de con-
rara. Cau;zele pot fi multiple ?i nici un gest nu trebuie facut trast spre duoden.
 Bibliografie selectiva
1. AHRENHOLZ H. D., SIMONS L. R. - Bacterial cholangitis in
Nazarian S. J.; De Coney P. J .. Bacterial biIiary and pancreatic surgery.
Year Book Pub I ischer Chicago-London, 1980, p. 49-59.
2. ANDERSON B. C., MARR J., BALLINGER F. W. - ,.Anaerobic
infection in Surgery. Clinical review". Surgery, 1976, T. 79, nr. 3,
p. 313-324.
3. ANDREOIU C., MONTZ 0., BADULESCU T. - .,Relatii 1ntre
calculoza coledoco-veziculara si litiaza reziduala a coledocului",
Rev, Chirurgia (Bue.), 1973, T. 22, nr. 8, p. 703.
4. ANGELESCU M. -· Folosi1-ea rationala a antibioticelor, Ed. Medicala,
Bucure$ti, 1976.
5. BAILEX M. E. - .,Endotoxic bile saltz and renal function in obstruc­
tive jundice. Brit. J. Surg., 1976, T. 63, p. 774-778.
6. BAILLON G., BERBIER J. - Priorite en drainage biliaire externe
clans la lithiase choledocienne, Lyon Chir., 1982, 3-5, p. 319-325.
7. BAKALONDES P., PARASKEVOS M. - .,Kiste du canal hepatique
avec lithiase intrahepatique traite par hepatectomie gauche". j.
Chir., 1966, T. 91, p. 263-268.
8. BARTLET N., WARSHAW A, OTTINGER L. - .,The removal of
Biliary Duct Stones", S.C.N.A., 1974, T. 54, nr. 3, p. 599.
9. BENJAMIN S. I., BLUMGART L. M. - Liver and biliary diseases. W. 8,
Saunders-London, 1979, 1 219-1 246.
10_. BENEDETTI S., TOTO M., BENEDETTI-VALENTINI G. - .,Reopera­
tions on the biliary tract". Surgery, 1978, nr. 2, p. 136-143.
11; BERK R. N., COOPERBERG P. L., GOLD R. P., ROHRMAN C. A.,
PERUCCI J. T. - Radiography on the bile ducts. Symposion at the
use of New Modalities for Diagnosis and treatment". Radiologie,
1982, 145, 1-8.
12. BISMUTH H., LAZARTHES F. - Les traumatismes operatoircs
de la voie biliaire principale. Ed. Masson, 1981.
13 1 BISMUTH H., FRANCO D, CARLETTE M. -- Long tern1 results
of Roux-en-Y Hepatico-jejunostomy. S.G.O., 1978, T. 146, nr. 2,
p. 161-167,
14. BOLTON I., BRAASCH I., ROSSI I. - Management of benign Biliary
stricture. S.C.N.A., 1980, T. 60, nr. 2, p. 313-331.
15, BOURDIN G., OLIVIER A., RENE E. - Le cancer bilia,i·e developpe
sur une dilatation kystique congenitale de la voie biliaire principale,
j. Chir., 1984, T. 121, nr. 12, p. 715,
16. BOURGEON R. - La lithiase biliaire intrahepatique (a propos
de 20 observations). J. Chir., 1973, T. 105, nr. 4, p., 391-410.
17. BRAASCHE j. -- Current Considerations in the Repair of Bile
Duct Strictures. S.C.N.A., 1973, T. 53, nr. 2, p. 423-433.
18. BRAASCHE j., ROSSI R. - Reconstruction of the Biliary Tract.
S.C.N.A., 1985, T. 65, nr. 2, p. 273-283.
19, BRAASCHE I. V. - Congenital anornalies of the gal I blader and
bile ducts, S.C.N.A., 1958, T. 38, p. 677.
20. BROWN H. F., SHIAN YIH-FU, RICHETER C. G. --Anesthesie
and surgery in patients with liver disease. j. P. Lippincott Ed., Phila­
delphia, 1982, p. 326-342.
21. BURLUI D., BRATUCU E. Chir·urgia leziunilor operatorii ale
caii biliare principa!e. Chiru1·gia (Bue.), 1982, nr. 1, p. 21-30.
22. BURLUI D., R,ATIU 0. -- Drei pa:· la
veine ombilicale repe1·meabilisee. rll', 9,
n 4nR
23. BURLUI D., RATIU 0. - Cateterismul colangiotransomfalic in
chirurgia biliara. lndicatii si avantaje. Chirurgia (Bue.), 1971, V, 20,
nr. 11, p. 975-981.
24. BURLUI D., RATIU 0. - Perfusion continue des voies biliair-es par
double intubation canalaire hepatique dans le traitement de la lithiase
intrahepatique. Press. Med,, 1969, V. 77, p. 1 671-1 672.
25. BURLUI D., BRATUCU E., BOBOCESCU E., DRAGONCEA C. -
Sflncterotomia oddiana 1n tratemntul colangitei sclerogene primitive.
Chirurgia, 1981, T. 30, nr. 3, p. 191-199.
26. BURLUI D., BRATUCU E., BOBOCESCU E. - 0 problema con­
troversata; sflncterotomia oddiana 1n angiocolite. Rev. Chirurgia,
1981, T. 30, nr. 5, p. 341--348.
27. BURLUI D., RATIU 0. - Vena ombilicala 1n chirurgia porto-hepato­
biliara. Ed. Medicala, Bucure$ti. 1970.
28. BURLUI D , MANESCU GH., CONSTANTINESCU C., POPESCU
R, - Catete1-ismul biliar transhepatic in chirurgia canalului hepato­
coledocian. Rev. Chirurgia (Bue.), 1966, T. 15, nr.12, p. 1 085-1 092.
29. BU$U I., NEMVi R , PAITICI P , MOGO$ D. - Consideratiuni
clinice si tarapeutice cu pt·ivire la 4 cazuri de chist de coledoc. Chirurgia
(cue.), 1983, 5, p. 365.
30. CAMERON j., GAYLER B., HERLONG F. - Sci erasing cholangitis;
Biliary reconstruction with Silastic transhepatic stents. Surgery,
1983, T. 94, nr. 2, p. 324-330.
31. CARASCO C. H., ZARNOZA J., BECHTEL W. J. - Malignant
biliary obstruct;on; Complications of Percutaneous Biliary Drainage,
Radiology, 1984, 152, p. 343-346.
32. CAROLI j., CORCOS V. - Maladies des voies biliaires int1-ahepatique.
Ed. Masson (Paris). 1964.
33. CAYOT M., CONGARD P., KLEPPING C. - Lithiase secondaire,
du choledoque apres cholecystectomie. Lyon Chir. , 1979, T. 75
p, 254,
34. CARSTEA M. - Colecistozele nelitiazice. Ed. Medicala (Buc.). 1977.
35. CARUNTU FL., CARUNTU V. --· Vademecum de boli infec1;ioase,
Ed. Medical a, Bucures ti, 1979.
36. CHAMPAULT G., ADOLFF M., ALEXANDER J.--La lithiase biliaire
(apropos de 1 000 observations). j. Chit'., 1983, T. 130, 11, p. 655.
37. CHAMPAULT G.,l CLARET Y., CHAMPINS Y. - Efflcacite des deri­
vations biliaires c ans les cancers icterigenes de la tete du pancreas.
j. Chir., 1978, T. 115, 4, p. 213-220.
38. CHAMPEAU M., ARSOE N., ALVAREZ R. - Les longs moignons
cystiques apres cholecystectomie, Press. Med., 1969, nr. 18, p. 684.
39. CHAMPEAU M., PINEAU P. - Chirurgie du foie des voies biliaires.
Ed. Flammarion Paris.
40. CHAMPEAU M., PINEAU P. - Voie d'abord elargie transhepatique
du canal hepatique ganche. J. Chir., 1965, T. 89, p. 529.
41, CHAMPETIER j., BUSQUET G., LETOUBLEN CH. -- Contrnle du
functionnement des hepaticojejunostomie par la scintigraphie des
voies biliaire. J. Chir., 1984, T. 121, 8, p. 495.
42. CHIPAIL G., DIACONESCU M., KEISSLER G. - Reinterven1;iile
imediate si precoce 1n chirurgia abdominala, Ed. junimea (la$i) 1937.
43. CHRISTOPHER D. - Textbook of Surgery. Ed. Sanuders Comp.
T. 1, 1981,
44. COLLIN R., \/AYRE - Lithiase intt'ahepatique et ses migrations.
Ed. Masson (Paris). 1979.
 Index

A • A1-tera cistica accestc<'ie - 28

• - - acolata la canalul cistic - 28
• - -- - - vezicula biliara - 28
• - - cu origine la distanta - 28
• Abandonarea calculilor - 128 • - - - traiect pe stinga :__ 28
• Abces hepatic - 11, 31, 220, 302, 304, 305 • - - spiralata - 28
• - « in buton de cama$a » - 85, 105 • - gastroduodenala - 27, 28
• - perivezicular - 52 • - gastrica stinga - 26
• - subfrenic - 85, 106 • - hepatica accesorie - 26
• - subhepatic --11, 31, 220, 302, 304, 305 • - - comuna - 115
• Abordul canalului segmentului Ill 208 • - - dreapta - 13, 15, 26, 93, 102, 109, 115
• - papilei transduodenal - 24 • - - - dubla - 26
• Absen1;a sflncterului ampular - 25 • - - proprie - 13, 26, 273
• - - comun - 24 • - - stinga - 28
• Accidente intraoperatorii - 272 • - - - accesorie -- 26
• Acidul chenodezoxicolic - 128, 312 • - mezenterica superioara - 26, 28
• - iminodiacetic - 53 • Arteriografla selectiva - 48, 326
• Acul flexibil (Chiba, Okuda) - 44, 213, 325 • Arteriotomografla computerizata - 55
• Adenomiomatoza - 10, 14, 36, 180 • Artiflciul lui Flabeau - 20?
• Agenezia canalului cistic - 13 • Aspectul bilei - 109
• - veziculei biliare - 8 • Aspira1;ia endocoledociana - 127
• Ampulectomia - 51, 242
• Ampulom vaterian - 43, 50, 83, 301, 310
• Anastomoza biliobiliara - 212, 243, 344, 345, 347
• - biliodigestiva (indica-t;ii) - 249
• - - nefunqionala - 341 (vezi $i Nefunqionalitate)
• - - - cu vezicula biliara - 343 B
• - colangiocolecistica - 212
• - colecistoduodenala - 198, 269, 346
• - colecistojejunala - 198
• - - pe ansa eferenta - 271 • Beanta papi Iara - 32, 49
• - - - - in Y - 260 • Bifurcarea por1;iunii terminale a caii biliar-e -- 22
• - - - - - omega - 270 • Bila alba - 203, 212, 268
• - chistoduodenala transduodenala -- 224 • - purulenta - 131
• - coledocochistogastrica - 220 • Biliragie - 138, 293
• - coledocochistojejunala - 220 • - cu debit redus - 294
• - - pe ansa in Y - 220 • - imediata - 136, 293
• - coledocoduodenala - 126, 128, 130, 160, 171, 248, 313 • -- precoce - 183, 293
• - - cu implantarea in « T » a coledocului - 263 • retroperitoneala - 113
• - - - incizie transversala pe coledoc - 259 • - total a - 295
• -- - - plastie duodenala - 255 • Bloc inflamator subhepatic - 101,104,163, 324
• - - interna - 241, 242 • - tumoral subhepatic - 181
• - - laterolaterala - 199, 252 • Boala Caroli - 20, 171, 226, 304
• - - - pe marginea ca.ii biliare - 255 • - - (forme) - 226
• - - - - f at;a posterioara a d uoden u I u i - 257 • - posthidatica - 179
• - - terminolaterala - 200, 260 • Bont bi I iar - 324
• - hepaticoduodenala - 190, 285, 333 • - -- cu scleroza externa - 324
• - - pe bontul duodenal -- 228, 263 • - - identiflcare - 331
• - hepaticojejunala - 49, 127, 128, 171, 190, 220, 248, 314 • - - - prin punqie - 332
• - - dubla - 195, 231, 338 • - cistic - 315
• - - in plin cana l - 18 • - - atela - 316
• - - pe ansa in Y - 12,130,162,193,220,228,264,266,267,285,335 • - - cu calculi - 316
• - - - - - - cu intubatie de mucoasa - 338 • - - cicatriceal - 315
• - - - -- - omega - 267, 285 • - - hipertroflat - 315
• - - - - - -- antireflux - 193 • - - inflamator - 315
• - intrahepatica -- 206 • - - permeabil -- 315
• - - colangiogastrica - 210 • Brida canalara congenitala - 16
• - - colangiojejunala pe segmentul VI -- 212 • Bursa Hartmann - 20, 11, 91, 94, 109, 155, 277
• - - profunda mediohepatica - 210
• - - stinga cu ansa jejunala - 206
• Anevrismu I arterei hepatice -- 27
• Angiocolita 24, 34, 220, 226, 290, 291, 303, 304, 314, 324, 339,346
• - acuta icterouremigena - 131, 290
• Angularea caii biliare principale - 319
C
• Ansa in Y incorect plasata -- 351
• Antibioterapie 291, 300, 304, 305, 322
• Aparatu I Roentgen mobi I -- 69
• Calcificari in aria hepatica -- 31
• - de drenaj biliar dirijat - 134 • Calcul autohton - 18, 130, 169, 220, 227
.. Arcada parabi I iara - 27, 115 • - « cap de comet1i » -- 130, 171, 310
• Calcul 1n ampula Vate1- -129, 234, 304
• - -- canalu I hepatic st1ng -127
• - - coledoc subtire - 131
• - - portiunea retroduodenala a co!edocului - 126, 128
• -mare fixat -114, 127, 295
• -- - mobil - 111
• - mic 1n calea biliara - 112
• - radioopac - 32
• - renal - 32
• - restant 1n calea bi I iara -293
• Canal aberant - 95, 297
• - accesor dublu - 17
• - cistic absent - 13, 109
• -- -cu deversare la uni1-ea cana!elor hepatice -- 14
• -- - -- -joasa 1n calea biliara --- 14
• -- - cudat - 343
• - -- cu 1ngustari multiple -- 14
• - duplicat - 14
• - -- impermeabil -- 16
• - - 1ngustat - 14
• -- - «1n g1t de lebada» - 14
• - - « 1n teava de pu$ca » - 14
• - - larg -14, 98, 109, 140
• � -- obstruat -109, 163, 344
• -- - restant - 14
• - - spiral anterior - 16, 268
• - -- - posterior - 16, 268, 315
• - comun - 24
• - hepatic acceso r - - 16
• - - drept - 333
• - -- st1ng - 333
• - Wirsung -24, 65, 239
• Canceru I cefalopancreatic - 83
• Carena - 123, 334
• Caseta pentru colangiografia operato1-ie
• Cateterizarea canalului cistic -- 64
• - - hepatic st1ng -149
• - papilei - 124
• Cavitatia mugurelui biliar -- 8, 10, 21, 218
• Celulita retroperitoneala -298
• Chist congenital de coledoc - 18, 218
• de coledoc malignizat -- 220, 225
• -- -- $i sa1-cina - 225
• hidatic hepatic -45, 173
• Chiste multiple extrahepatice 20
• -- -- -$i intrahepatice -20
• - -- intrahepatice -- 20
• Chistectomie subtotala - 223
• Ciroza hepatica -53, 106
• Cisticita -14
• Clasificarea displaziilor de cai biliare - 218
• - formelor bolii Caroli -226
• - tumorilor maligne de cai biliare -182
• Colangiocolecistografia venoasa -- 39, 219, 231, 311, 325
• Colangiografia endoscopica retrograda - 42 ' 219 ' 227 ' 231 '
3 25, 349
• -- de control - - 95, 135, 141, 147, 171, 295, 303, 311,
• -- operatorie de control - 65
• - - de eleqie 62
• -- -- de rutina -- 62
• -- -- imagini false -67
• -- indica1;ii -- 56
• --- - 1n anastomozele biliodigestive -- 349
• - - -chistul de coledoc -220
• - - -coledocul hidatic - 175
• - - -colangita sclerogena - 231
• - -- -diverticulii de fereastra duodenala
• - - -extraqia calculilor - 312
• - - -fistulele biliobiliare - 154
• - - - -biliodigestive - 168
• - - -litiaza coledociana -112, 116
• - - - - intrahepatica - 169
• - - - stenozele caii biliare - 330
• - - -tumorile cailor biliare -188, 190
• - - - vederea sfincterotomiei - 236
• - percutana transhepatica - 44, 227, 325
• - laparoscopica - 48
• Colangioradioscopia TV 69
• Colangioscintigrafia computerizata - 55
• Colangita acuta - 304
• - sclerogena primara - 45, 230
• Colecist exclus radiologic - 36, 40
• - - scintigrafic - 54
• - fals exclus radiologic - 40
• Colecistectomie -88
• - anterograda - 88, 90, 101, 105
• - bipolara -- 88, 100
• i ncompleta 84, 105
• --- largita pentru cancer vezicuia,- --- 182
• - !a bo!navii cu ciroza - 106
• - --- panueatita acuta -- 106
• Colecistectomie penti-u colec·1st'1ta c1-on·i ca" cu per-icolecistita -
101
• - - -scleroatrofica -- 103
• -- retrograda - 14, 88,98
• Colecistendeza -87
• Colecistografia hiperimprimata 36
• -negativa - 35
• - orala - 35
• Colecistostomia - 83, 106, 231
• Colecistoscintigrafia - 54
• Co!ecistotomia -84, 103, 105
• Colecistita acuta - 83, 104, 105, 109
• - -dupa colecistectomie -317
• - - -- pe vezicula anormala - 8, 11
• -- cronica cu pediculita - 318
• -- -scleroatrofica -- 109,163, 281
• - - emfizematoasa -32
• -- hidatica -109, 173, 174
• Coledocotomia segmentara -- 167
• Coledoc de pasaj -110
• -- deschis 1n genunchiul infe,-io,· c'l;odcnai - 21
• - hidatic - 174, 234
• - scurt - 22, 24, 32, 34,49
• -scurtat -23, 32
• Coledocorafia -127, 131, 133, 145
• Coledocoscopia - 44
• Coledocoscopul flexibil -121
• Coledocotomia - 108, 130, 168, 172, 252,255, 259, 313
• -- ghidata - 114
• -- ideala - 145, 150
• - interduodenopancreatica -- 120
• - 1n fistulele biliobiliare - 158
• -longitudinala -112
• -oblica - 115
• -posterioara - 120, 131
69
• -- sub ecran --- 114
• - supraduodenala -120
• -transversala --- 112, 128, 260
• Coleperitoneu 48, 136, 204, 2.17, 296,321
• -blocat - 297
• Coleret din vezicula biliara -- 104
• Colestaza intrahepatica -- 83, 87, 289, 302
• Colesteroloza -9, 14, 37, 90, 106, 180
• Compresie extrinseca a caii bilia1-e - 40, 173
• Complex anastomotic - 345
• Conceptul complexului anastomotic - - 250,348
• - de nefunc1;ionalitate $i obstacol - 342
• -- dinamicii complexului anastomotic -251, 351
• -nefunqionalitatii anastomozelor - 342, 348
• Continutul cailor biliare - 41
• Carpi straini in caile biliare - 42
• Corticoterapie - 87
• Criptele Barraya - 43
• Criterii ale apari1;iei stenozelor -318
• - -repararii stenozelor - 327
311 ' • - generale ale anastomozelor - 271
• - pentru anastomozele veziculare -- 268
• Criza cavitatii hidatice - 177
• Cvadrupla i�iga1;ie -24
D
246
• DecoledocodtJodenoanastomoza - 345, 351
• Decolarea caii biliare principale - 200, 261, 222
• -duodenopancreatica (Kocher) -111, 119, 120,129,190,224,236,
248, 330
• - placii hilare -- 335
• Decomprimarea biliara de urgeni;a - 131, 175, 305
• Deflux biliodigestiv -- 51, 164
• Defuncl;ionalizarea ca.ii biliare principale -310, 355
• Deriva1;ia biliara externa -200, 214, 248, 339
• - - - prin segment digestiv interpus -200
• Deschiderea ca.ii biliare 1n canalul Wirsung -24
• Desfiin1;area anastomozelor biliodigestive - 345
• Deversarea joasa a CBP - 23
• Dezobstruc1;ia canalului hepatic st1ng -- 169, 172
• - ca.ii biliare principale pe cale transcistica -14,140
• - - - - - -transhepatica -- 172
• Digitoclazie - 185
• Dilatarea ca.ii biliai-e 8, 18
• - canalului cistic 14-3
• - endoscopica a cai i bi: iar-e - 4-4
• Dime:1siuni!e caii biliare --- 41, 52
• -- vezicu 1 ei bilia:-e - 37
• Diseqia subseroasa -91, 105
• Dislocarea calculului inclavat - 131
F
• -endoprotezei -217
• Displazii chistice ale cailor biliare - 18
• Distributia arterei cistice -29
• Divertic�I congenital de coledoc - 20, 224 • Factoru I C3 - 135
•- de fereastra duodenala -24, 245 • Falsul colecist exclus - 40
• ----interpus- 20, 245 • Fenomenu I de ansa oarba 350
• -- - --� juxtapus- 20, 245 • -sifonaj -350
• - -vezicula biliara- 11 • Fereastra duodenala -241, 245
• Diverticulectomia extraduodenala -- 247 • - ultrasonica -52
• - transduodenala -247 • Fibroangiomatoza Grumbach -226
• Divulsia anastomozei -351 • Firul de ligatura CBP - 332
• Drenaj biliar axial -146, 178, 328 • Fistula biliara externa - 12, 161, 311, 313, 321, 322, 329, 332,340
• ---dublu (in seton) - 150, 204, 229 • - biliobiliara -11, 155, 319
• ---extraperitoneal -- 147 • -biliodigestiva -23, 34, 36, 43, 48, 50, 101, 109, 163, 323, 330,
• - --transhepatic - 147, 171, 172, 204, 229, 310 332, 340
• -- --transligamentar -150 • -colecistocolica -34, 165, 167
• - --transomfal ic - 149 • -- colecistoduodenala - 165, 166
• -- -percutan transhepatic -- 213, 339 • -colecistogastrica - 165, 166
• --transtumoral -203 • - digestivobiliara -33
• - bipolar al cavitatii hidatice 178 • Fistulocolangiograf1a - 48, 312, 325
• - calibrant - 151, 231 • Fixarea tubului Kehr - 134
0

•- interhepatofrenic - 106 e Forma veziculei biliare -37

• - Kehr -104, 126, 127, 131, 132, 142, 160, 168, 171, 175,176,178, • Fundul de sac coledocian subanastomotic -51, 350
• 183, 204, 241, 294
• pe cale transcoledociana al cavitatii hidatice - 176, 177
• -percutan - 55
• -subhepatic -80, 98, 105, 106, 134, 195, 241, 296
• - subfrenic -186
• - toracic -186 G
• Duplica1ia caii biI iare -- 16, 20
• -veziculei biliare -8
• Duoden Ill -23
• Duodenopancreatectomia -196, 346 • Ganglion cistic -93, 182
• Duodenoraf1a -241, 243, 248 • -coledocian - 182
• Duodenotomia -130, 224, 237, 253, 258, 259, 262 • Gastroesofagita de reflux - 54
• Genunchiul duodenal inferior -23

E
H

• Echivalen1a de f1stula biliobiliara -13, 104, 109, 154, 161

• - - - biliodigestiva -50 • Hemobilie -42, 112, 217, 293
• -- - .obstacol -342 • Hemoliza -302, 303
• Ecograf1e -48, 52, 219, 227, 303 • Hemoperitoneu -45, 147, 183, 217, 292
• Ectopia caii biliare principale -21 • Hemoragie endocoiEdociana - 43
• -digestiva -292
• Emonctoriu -35, 52
• Endoscopie -43, 164, 292, 326, 349 • - 1n patul hepatic - 101
Hemostaza in patuI hepatic - 105
• Endoproteza- 310
- pe artere anormale- 27
• - endoscopica -44
--tran�a de hepatectomie - 183
• -- percutana- 54, 214 --vasele caii biliare- 27, 112
• -pierduta -- 281 -prin microembol izare arteriograf1ca - 49
• Etajele · cornplexului anastomotic - 51 --tamponament -102, 106, 107
• Etajul anastomotic - 250 -provizorie digitala -275, 276
• -- subanastomotic -250 Hepatectomie -172, 185, 228
-cuneiforma - 183
• -supraanastomotic - 250
-dreapta largita - 183
eEvacuarea prealabila a cailor biliare -90 Hepatograma persistenta - 42
• -- --veziculei biliare -63, 84, 104 - scintigraf1ca - 53
•Excitare colecistochinetica (Boyden) -- 39 Hiatusul Winslow - 107,108,111,119,133,261,277,314,318,330
• Excizia caii biliare principale -12, 161, 231 Hilu! hepatic -333
• � chistului de coledoc -222
• -partiala a coledocului -224
• -totala a coledocului -- 224
• Excluderea chistului de coledoc -220
• Exereza tumorii ampulare - 243
• Explorare endocoledociana -118, 243
• -instrumentala a CBP -62, 119
• -manuala a CBP -108, 111 • lcterul postoperator -301
• - radiologica ascendenta -42 • --agravat -302, 321
• --- descendenta -42 • --la bolnavul icteric - 302
• Expunerea regiunii subhepatice - 90, 251, 329 • --- - neicteric - 301
• Exteriodzarea tubului de drenaj axial - 147 • -prelungit - 339
• ldentif1carea papilei - 238
•--Kehr -134
• lieus biliar - 34
• ·_;_ - transcistic - 144 • lmpietruire CBP - 129, 234
• - -transomfalic -150 • lncizia canalului hepatic st1ng -- 225
• Extragerea calculilor din calea biliara - 123 • -coledocelului -224
• ---canalul hepatic st1ng - 124 • - « in echer » -81, 314
• - Marin Popescu-Urluieni -90
• --pe cale endoscopica-" 313
• -Mayo-Robson - 90
• - -- transcutana - 312 • -mediana -71, 90, 108
• -- me�.elor -- 107 • - orizontala transversala -79
• lncizia pentru abordul secundar -80
• - subcostala bilateral§. - 77 N
• - subcostala dreapta - 74, 80, 90, 108, 155, 164, 242, 314
• lnfec\ii parietale grave - 300
• lnstrumentarul Glassman - 121
• - pentru colangiografie percutana transhepatica-44 • Necroza tegumentara dupa abord secunda1· -- 52
• Nefunqionalitatea anastomozelor biliodigestive - 234
• -- - drenajul biliar axial - 148
• - - - - percutan transhepatic-213 • - - -imediata - 343
• - - dezobstructia CBP - 121 • - - - precoce - 343
• lnsuficienta hepatica-304, 305 • - - - prin degradare-343
• - renala-304, 305 • -- -- - stenoza gurii - 346
• lnterpozitie de ansa jejunala biliodigestiva-338 • -$i obstacolul-342, 348 (vezi « Conceptul »)
• lnterventionismul endoscopic --- 43 • - tubului Kehr-136
• - radiologic-213 • Neocolecist-88
• lntoleranta la iod-52 • Nisip hidatic-174
• lntroduce'rea tubului Kehr 1n CBP 133

• Obstacol anastomotic -- 33, 348, 351

• Jonctiune 1nalta a canalelor hepatice- 17 • - -nerezolvat - 302
• - joasa a canalelor hepatice- 17 • -dupa sfincterotomie-355
• - remanent -342
• -subanastomotic-353
• - supraanastomotic-346, 353
• Obstruqia endoprotezei-216, 328
• Ocluzia intestinala - 300
L • Oddita scleroasa-234
• - hidatica - 174, 179
• Omfaloportografia - 148

• Lacune ecografice-52
• - intrahepatice-53
• Laparotomie-vezi « lncizie »
• Largire de cadru duodenal-49
• Lavaj endocoledocian - 175
p
• Leziunea arterei cistice-273
• - - hepatice drepte-161, 274, 304
• - - - proprii - 277
• - --st1ngi-276 • Pancreatita acuta-83, 87, 109, 116, 220, 298, 302, 304
• Papila foarte joasa-25
• - arterelor-272
• -1nalta - 25
• - caii biliare principale-48, 142, 293, 302
• - joasa - 25
• - canalelor aberante-279, 293 • Papiloame biliare-9, 38
• - canalului hepatic drept- 161 • Papilotomie-129, 233, 238
• - ficatului - 272 • - endoscopica - 44
• Ligamentul cisticoduodenal-13, 94 • - orificiului canalului pancreatic -- 241
• - colecistoduodenal - 93 • Papilosfincteroplastia - 233, 240
• - colecistocolic - 93, 108 • Papilosfincterotomia 233, 239
• - hepatoduodenal-93 • Perforatia caii biliare principale - 43, 116, 286, 287
• - rotund (repermeabilizare1 -- 149 • - duodenului - 43
• - - (sectiune) - 208 • Peritonita biliara - 106, 202, 297, 302, 304
• Ligatura arterei cistice -- 98 • - - localizata - 297
• - - hepatice drepte-276 • Peritonizarea patului vezicular-98
• - - - st1ngi-276
• Placa veziculara-92, 100, 101, 102
• - caii biliare principale-279, 293 • Plaga hepatica - 304
• - canalului cistic-96, 100
• Plastie tubulara veziculara intercoledociana - 343
• - - hepatic-319 • Pneumobilia-23, 32, 34,164
• - coledocului inferior-223, 262 • Polipi colesterinici -- 37, 52
• Lipsa dispozitivului sfincterian -49 (vezi « Variante ») • - veziculari-180
• Litiaza autohtona - 8, 117, 301, 309 • Posibilitati ale drenajului biliar Keh1· 135
• - caii biliare principale-45, 146 (vezi « Calcul ») • - - - - tra ·,scistic - 144
• - de 1mpietruire ascendenta -118, 171 • Pozitionarea veziculei pentru anastomoza-268, 343
• Protejarea anastomozelor-146, 150, 327, 338
• - de migrare ascendenta-117, 129, 169 • Protezarea anas.tomozelor-11, 195, 231, 297
• - intrahepatica-31, 146, 169, 228, 304, 339 • -suturii CBP - 287
• - posthidatica - 179 • Ptoza vezicu lei bi I iare - 13
• - restanta-135, 298, 309, 31 3 • Punctia CB'° -65, 114
• - secundara -172, 339

R
M

• Radiografie abdominala simpla -- 31, 164, 219, 303

• Manodebitmetrie bi I iara-70 • -gastroduodenala-49, 164, 219, 311 , 326, 349
• Marsupializarea coledocelului -225 • Radiologia interventionala-325
O Radiomanodebitmetria-56
• Medica1ie litolitica-172, 229, 312 • Radiomanometria -56, 69, 150
• Megacoledocul congenital -9, 18 • Recoltare de biopsie percutan - 55
• Membrana hidatica - 174 • Reconstruqie bi i iodigestiva -- 334
• Mezocolecist - 13, 93 • Refacerea convergen1ei hi I are -- 337
• Monooctanoin --- 312 • -- peretelui dupa incizia mediana - 74
• Refluxdigestivobilia,· 23, 49, 16A, 341, 346 e Tehnica F!i:i:-ken - ?58
• - 1n canalul Wirsung -- 128 • --- Fran�i I Ion - 312
• - pancreatobi I iar - 24 e - Grassi - 338
• Regula Mi1·izzi -- 39 e - Hepp - 220
• Reinjectarea veziculci -- 39 c - Hepp-Couinaud - 208
• Reintorventie - 288, 292, 294, 295, 297, 298, 306, 307, 354 o Juvara -- 263
• Repararea fistulelor bi I iobi I iare -- 159, 160 • - Jurasz - 257
o - leziunilor CBP - 146 e - Lilly - 222
• Rezectia accidentala a CBP - 195 e - Longmire - 206
• - caii biliare principale - 18, 180 e - Lord Smith - 338
• - segmentara a CBP - 190, 195 • - Mazariello-Burhenne - 312
• Rezonanta magnetica nucleara - 54 • - operatorie pentru litiaza deschisa - 314
• Ruperea arterei cistice - 94, 318 • - - -- 1nch isa - 313
• - caii biliare principale - 286 • - Pelissier - 312
o - canalului cistic - 142 e - Pitt - 312
• veziculei biliare - 105 • - Radulescu - 176
• - Schein -- 255
• - Soupault-Couinaud -- 208
• - Terblanche - 204
• Tomografie computerizata - 54, 219, 227, 303, 326
• Topografia ca.ii biliare principal2 -- 40
S/ $ • - veziculei biliare - 36, 71, 74
• Toracofrenolaparotomie -- 184
• Toracorafie -- 186
• Triplicatia veziculei biliare - 8
• Scintigrama hepatica de el imi nare - 53, 164, 219, 227, 349 • Triunghiul Budde -- 90, 94, 98, 102, 273, 274
• - - - flxare - 53, 227 • - Calot - 16, 28
• - negativa - 53 • Trunchiul celiac - 28
• Seqiunea arterei hepatice drepte -- 18� • Tub Kehr - 132, 295, 301, 314 (vezi ?i « Drenaj »)
• - ca.ii biliare principale - 181, 280 • - -- 1n canalul cistic -- 14 (vezi �i « Nefunqionalitate»)
• - canalului cistic -- 96 • Tulburari metabolice -- 290, 295, 298, 325
• - - hepatic drept - 184
• - ligamentului rotund - 71, 90 (vezi «Ligament»)
• - ramului drept al venei porte - 184
e Segment retroduodenopancreatic al CBP 15,
• - subanastomotic al CBP - 49, 54
• Semnul otelului - 125, 237 V
• Septuri congenitale ale CBP --- 21
• Sflncteroplastie - 51, 355 (vezi �i « Papilosfincteroplast,e »)
• Sfincterotomie - 26, 120, 127, 129, 130, 146, 172, 221, 228, 231,
248, 298, 310 (vezi ?i « Papilosfincterotomie ») Vacuo I izare (vezi « Cavitai;ie »)
• - endoscopica - 44, 85, 238, 312 Valvule Heister 14
• Sindrom Bouveret - 34 Variante ale aparatului sfincterian - 25
• - Budd-Chiari chirurgical - 186 - arterei cistice - 27
• Sinusuri Rokitanski-Ashoff- 10, 14, 38 - -- hepatice - 26
• Sonda Dormia - 44 - - canalului cistic - 13
e - Foley - 48 -- - sfincterului infundibular 25
oSpalarea caii biliare principale -- 125 -- superior - 26
• - cailor bi I iare intrahepatice -- 170
- de forma ale veziculei bi I iare - 9
• Stenoza anastomozei - 34, 351 - -- dimensiuni ale veziculei biliare - 9
• - ca.ii biliare principale (idiopatica) --- 21 - - numar ale veziculei biliare - 7
e - - - (1nflamatorie) - 147, 230 -- pozii;ie ale veziculei biliare - 11
e - - _ - (postoperatorie) - 43, 137, 146, 150, 294 309 318 Vasul coarda - 9
e - - - - (tumorala) - 147 Vena cava inferioara - 184
e - - - - (topografle) 323, 339 • - suprahepatica dreapta - 184
• Stricl;iunea veziculei biliare - 9 • Vezicula biliara absenta - 8
• Striciiune Rosanov - 193, 220, 267, 270 • -- cu bila calcica - 32
• Sutura arterei hepatice drepte -- 275 • - -- ectopica - 13
• - -- proprii - 277 • -- flotanta - 14
• - ca.ii biliare principale - 281, 284 e -- giganta - 9
• - venei porte - 278 •- hipercontractila - 9
• ?antul sagital drept anterior - 13 • --1n interpozitie pediculara-13
e - -- - pozii;ie posterioara - 13
• --- pozii;ie transversala - 12
• --- interpozitie de st1nga 12
• -- - boneta frigiana -- 10
• -- intrahepatica - 11
T • - - - multiseptata - 10
• - rasucita - 11
• - -- rudimentara - 9
• -- - scleroatroflca - - 9, 155
e Tamponament - 292 (vezi �i « Hemostaza »)
• -- segmentata -- 9
e Tehnica Burghele - 178
• -- -- septata - 10
e - Burlui-Ratiu - 147, 149
e - decolarii placii hilare - 334 e -- - sferica - 14
e - Fagara�an u -- 210 e -- - spontan opaca - 3
• -- Finsterer - 255 e Vitamina K --- 290