Universitatea de Medicină şi Farmacie

“Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ
“ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI”

Îndrumător ştiinţific
Conferenţiar Doctor Gheorghe Tomoaia

Absolvent
Mureşan Cătălina Diana

2010
Cuprins
 Pag.
Introducere...................................................................................................3

PARTEA ÎNTÂI.........................................................................................5

I. Anatomia genunchiului.........................................................................5

1. Epifiza distală a femurului...............................................................7

2. Epifiza proximală a tibiei.................................................................8

3. Patela................................................................................................8

4. Cartilajul articular............................................................................9

5. Meniscurile......................................................................................9

6. Mijloace de unire: capsula şi ligamentul articular.........................10

7. Vacularizaţia..................................................................................12

8. Inervaţia.........................................................................................14

II. Biomecanica articulaţiei genunchiului...........................................14

1. Funcţia unei articulaţii normale.....................................................14

2. Flexia şi extensia............................................................................15

3. Mişcările de rotaţie varus-valgus...................................................17

4. Înclinarea laterală şi medială.........................................................18

5. Stabilitatea genunchiului...............................................................19

III. Examinări clinice şi paraclinice.....................................................21

1. Examenul clinic...........................................................................21

2. Examinările paraclinice imagistice..............................................22

IV. Gonartroza...........................................................................................25

1. Etiopatogenie...............................................................................25

2. Anatomie patologică....................................................................28

3. Examenul clinic şi paraclinic al pacienţilor cu gonartroză..........29

1
4. Clasificare......................................................................................30
 5. Diagnostic diferenţial.....................................................................30

6. Indicaţiile tratamentului chirurgical...............................................31

V. Artroplastia totală a genunchiului......................................................32

1. Indicaţiile artroplastiei totale de genunchi........................................32

2. Tipuri de proteze utilizate.................................................................33

3. Generalităţi despre tehnica chirurgicală...........................................38

4. Complicaţiile artroplastiei de genunchi............................................40

5. Timpii operatori ai artroplastiei totale de genunchi..........................43

PARTEA A DOUA.....................................................................................50

1. Material şi metodă.................................................................................50

2. Rezultate..................................................................................................50

3. Discuţii şi concluzii........................ ......................................................60

4. Bibliografie..............................................................................................63

2
INTRODUCERE
 O atenţie deosebită se acordă în ultima perioadă artroplastiei de genunchi, datorită
îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale prin apariţia unor implanturi a căror materiale sunt mai bine
tolerate de organism, tehnica chirurgicală cunoscând astfel un progres important.
De-a lungul timpului artroplastia genunchiului a cunoscut trei faze de evoluţie: al
rezecţiei, al interpoziţiei, al înlocuirii.
Dacă în ultimii 30 ani se foloseau proteze unicondiliene, bicondiliene şi cu balama, după
un timp s-au introdus în practică protezele tricondiliene.
În anul 1940 Campbell a raportat o enoproteză unicondiliană a femurului distal în cazul a
2 pacienţi [34].
Astăzi se preferă folosirea protezelor unicondiliene, datorită obţinerii unor succese demne
de apreciat în ultimii ani.
Dificultăţile în realizarea artroplastiei apar datorită structurilor anatomice, de acoperire a
părţilor moi, restabilirea stabilităţii capsulo – ligamentare.
O cauză majoră de impotenţă funcţională este gonartroza, dar în ultimele două decenii se
remarcă un progres în ceea ce priveşte metodele de tratament şi abordarea terapeutică datorită
cunoaşterii mai exacte a biomecanicii, articulaţiei genunchiului şi a mersului.
Tratamentul modern al gonartrozei este artroplastia genunchiului care a înlocuit
osteotomia.
Folosirea artroplastiei la pacienţii tineri a impus necesitatea folosirii unor materiale care
să dureze mai mult de o decadă.
În anii 60-70 modelul de artroplastie cu balama a dat rezultate foarte bune dar nu
durabile, apariţia complicaţiilor de laxitate, infecţie atingerea metal-metal, desprinderea
componentelor şi recuperare dificilă au dus la abandonarea implantelor fixe cu balama.
Gunsten [34] a introdus proteza multicentrică la începutul anilor 70. Design-ul
multicentric a fost reprezentat la prima încercare de implantare a unei articulaţii din metal şi
polietilenă, care se baza pe forţa de rezistenţă a ligamentelor şi care dorea să reproducă mişcarea
normală a genunchiului.
În 1973 Coventry [34] şi colaboratorii au raportat prima artroplastie totală de genunchi cu
două componente construită din metal şi polietilenă, aşa numita proteză geometrică.

3
 Rezultatele primare ale acestei artroplastii au fost excelente dar ele au suferit complicaţii
datorită instrumentarului deficitar şi datorită dificultăţilor în reluarea mişcărilor normale
articulare.
De asemenea în cazul unei încărcări în exces a articulaţiei a condus la incidenţe ridicate
ale dezunirii implantului. Totuşi rata infecţiilor în urma acestui tip de proteză a fost mult mai
mică comparativ cu protezele anterioare bazate pe mecanismul de balama. În sfârşit la jumătatea
anilor 70 au devenit utilizabile protezele condiliene totale.
Rezultatele acestora din urmă pe termen lung (la 10-12 ani) au fost în proporţie de până
la 98% bune şi foarte bune. S-au imaginat multe variaţii ale modelului de bază, incluzând pe
lângă metal şi componente de întărire şi de modulare [53].
Artroplastia genunchiului reprezintă un subiect de interes actual ce a cunoscut numeroase
schimbări de-a lungul timpului şi care prezintă importanţă în dispariţia sau diminuarea durerii,
îmbunătăţirea funcţiei şi creşterea calităţii vieţii pacientului. Pentru chirurgi această tehnică
chirurgicală reprezintă noi provocări în asigurarea unei pierderi osoase minime, a evitării
apariţiei laxităţii ligamentare, în protejarea ţesuturilor de acoperire, a tipului de incizie precum şi
în restabilirea unei proteze eşuate.
În această lucrare mi-am propus să demonstrez rolul artroplastiei genunchiului în cazul
particular al gonartrozei prin realizarea unui studiu privind indicaţiile plastiei, modul de alegere
al pacienţilor, tehnica chirurgicală folosită, posibilele complicaţii ce pot apărea precum şi
particularităţile unor cazuri.
Lucrarea conţine două părţi: prima parte prezintă aspectele teoretice ale artroplastiei
totale de genunchi, iar partea a doua conţine cercetări privind pacienţii trataţi prin această tehnică
chirurgicală de plastie a articulaţiei femuropatelotibială din cadrul clinicii de Ortopedie şi
Traumatologie din Cluj-Napoca dintre anii 2005-2009.
Pe această cale doresc să adresez mulţumiri Domnului Conferenţiar Doctor Gheorghe
Tomoaia pentru sprijinul acordat şi eforturilor depuse pentru elaborarea acestei lucrări.

4
 PARTEA ÎNTÂI

I ANATOMIA GENUNCHIULUI

Articulaţia genunchiului este descrisă ca fiind de tip condilian. Suprafeţele articulare

aparţin epifizei distale a femurului, epifizei superioare a tibiei şi patelei.
Tibia şi fibula în viaţa embrionară au contact cu femurul, dar având în vedere că tibia se
dezvoltă mai mult decât fibula are loc o distanţare între articulaţia femurotibială şi fibulă,
datorită acestei distanţări fibula nu mai participă la articulaţia genunchiului.
Deoarece este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi comparativ cu alte ariculaţii
mari ale corpului, este frecvent expusă la acţiunea factorilor nocivi externi.
Este foarte mult solicitată în statică şi locomoţie, fapt ce grăbeşte uzura mai accentuată a
elementelor sale componente [48].

Figura nr.1: Regiunea anterioară a articulaţiei genunchiului (După F.H. Netter)

5
Figura nr.2: Regiunea posterioară a articulaţiei genunchiului(DupăF.H. Netter)

Figura nr.3: Regiunea laterală a articulaţiei genunchiului (După F.H. Netter)

6
Figura nr.4: Regiunea medială a articulaţiei genunchiului (După F.H:Netter)

1. Epifiza distală a femurului

Forma epifizei inferioare a femurului este mai alungită în sens transversal, decât
anteroposterior, prezentând doi condili care în partea anterioară converg spre suprafaţa patelară,
iar posterior ei fiind separaţi de fosa intercondiliană. Condilul medial este mai îngust decât cel
lateral şi descinde mai jos ca acesta, graţie acestei particularităţi, coapsa formează cu gamba un
unghi obtuz de 170-175o deschis lateral.
Anterior condilii sunt separaţi de trohlea femurală, denumită şi faţa paterală, printr-un
şanţ anteroposterior acesta fiind cel mai adânc punct al trohleei.
Posterior condilii sunt despărţiţi de fosa intercindiliană. Peretele lateral al fosei prezintă o
impresiune unde îşi are originea proximală ligamentul încrucişat anterior.
Pe peretele medial al fosei intercondiliene îşi are originea ligamentul încrucişat posterior.
 7
Epicondilul lateral este situat pe faţa cutanată a condilului lateral, la nivelul acestuia se
inseră ligamentul colateral sau fibular. Tot la nivelul codndilului lateral îşi are originea tendonul
muşchiului popliteu.
Pe partea medială întâlnim epicondilul medial situat pe faţa condilului, la nivelul lui
inserându-se ligamentul colateral medial sau tibial. Posterior şi deasupra de acest epicondil se
găseşte tuberculul adductorului pe care se inseră muşchiul adductor mare. Lângă acest tubercul
se inseră capul medial al muşchiului gastrocnemian. Capetele laterale ale muşchilor
gastrocnemieni şi popliten au inserţia pe faţa cutanată a condilului lateral.
Condilii şi epicondilii femurali se pot palpa cu uşurinţă de o parte şi de alta a patelei.
Deasemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra şi înapoia epicondilului
medial.

2. Epifaza proximală a tibiei

Este alungită în sens transversal ca şi epifaza distală a femurului. Ca şi la femur este

constituită din doi codili, unul medial şi altul lateral. Cei doi codili prezintă o faţă superioară
comună şi o circumferinţă.
Platoul medial este adânc şi oval, cel lateral este mai îngust, alungit transversal şi puţin
convex. Ambele sunt orientate spre posterior formând un unghi de 10 o cu diafiza tibială.
Meniscurile asigură conformaţia suprafeţelor articulare şi măresc aria de contact.
Median, platoul tibial este împărţit de o eminenţă numită spina tibiei. În partea anterioară
a spinei se găseşte fosa intercondiliană anterioară, la acest nivel inserându-se cornul anterior al
meniscului medial şi al celui lateral, şi ligamentul încrucişat. În spate se găsesc două
proeminenţe numite tuberculi medial şi lateral, despărţiţi de un şanţ intertubercular.
Pe fosa întercondiliană posterioară se inseră meniscul lateral şi cel median, mai posterior
se insera ligament încrucişat posterior.

3. Patela

Patela este un os scurt, turtit, pereche fiind cel mai mare os sesamoid al corpului. Este
situată în tendonul muşchiului cvadriceps femural.
Prin contracţia violentă a acestui muşchi pot apărea fracturi indirecte ale patelei, dar nici cele
directe nu sunt excluse, datorită localizării în regiunea anterioară a genunchiului.
 8
Articulaţia dintre patelă şi trohlea femurală formează compartimentul anterior
(patelofemural) al articulaţiei genunchiului [48].
Wiberg şi Baumgartl au descris şase tipuri morfologice ale patelei. Tipurile I şi II sunt
stabile, în timp ce variantele celelalte pot rezulta cel mai probabil în luxaţii laterale datorită
forţelor neechilibrate. Patela nu este aşezată perfect în trohlea femurală, iar cotactul dintre cele
două oase variază în funcţie de modul în care patela alunecă pe suprafaţa femurală [36].

4. Cartilajul articular

Cartilajul hialin este ţesutul care acoperă suprafeţele articulare şi are următoarele
caracteristici: este avascular, se hrăneşte din lichidul sinovial sau din osul subcondral.
Cartilajul are grosimea cea mai mare în partea centrală, iar la periferie acesta fiind mai subţire.

5. Meniscurile intraarticulare

Sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale.
Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanţă între suprafeţele condiliene femurale şi
fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate [48].
Inserţia pe platoul tibial al meniscurilor se realizează prin intermediul cornului anterior şi
posterior.
Rezistenţa meniscurilor este conferită de existenţa în structura acestora a colagenului de
tip I.
RMN în secţiune sagitală este de elecţie pentru evidenţierea meniscurilor.
• Meniscul medial are o formă semicirculară şi o lăţime de aproximativ 3,5 cm. Pe fosa
intercondiliană anterioară se inseră cornul anterior la aproximativ 7 mm anterior de inserţia
ligamentului încrucişat anterior. În fosa intercondiliană posterioară îşi are inserţia cornul
posterior care este mult mai puternic decât cel anterior.
La mijlocul meniscului îşi are originea ligamentul medial profund.
• Meniscul lateral fiind de dimensiuni mai mari, acoperă o suprafaţă articulară mai mare,
având o formă circulară. Ca şi meniscul medial, pe fosa intercondiliană anterioară se inseră
cornul anterior, fiind situat anterior de tuberculul tibial lateral şi adiacent cu ligamentul încrucişat
anterior, iar cornul posterior situat puţin mai anterior de cornul posterior al meniscului medial, se
inseră pe fosa intercondiliană posterioară.
9
Se pot întâlni uneori nişte bandelete fibroase, ligamentele meniscofemurale, care unesc
cornul posterior al meniscului lateral cu faţa interondiliană a condilului medial femural.

Figura nr.5: Meniscurile articulaţiei genunchiului. Platoul tibiei drepte vazute de

sus

6. Mijloace de unire: capsula şi ligamentele articulare

Oasele care compun articulaţia genunchiului sunt protejate de o capsulă care le acoperă
ca un manşon.
În partea superioară, capsula se inseră pe femur la 4 – 5 cm deasupra patelei şi coboară pe
laturile condililor femurali, epicondilii rămânând fără capsulă, anterior se inseră pe marginile
patelei, iar posterior se inseră pe fosa intercondiliană şi se intersectează cu fibrele ligamentelor
încrucişate.
În partea inferioară, capsula se inseră pe tibie , de la nivelul fosei intercondiliene
anterioare la cea posterioară, unde se amestecă cu ligamentele încrucişate. Capsula aderă de
porţiunea externă a meniscurilor .
Ligamentul popliteu oblic întăreşte capsula pe partea posterioară, aceasta fiind întreruptă
la acest nivel de ligamentele încrucişate. Ligamentul popliteu oblic derivă din tendonul
muşchiului semimembranos, intră în alcătuirea fosei popliteu, în partea inferioară a fosei, pe el
fiind situată artera popliteu.
În componenţa ei, capsula mai prezintă şi fibre longitudinale de la femur la tibie, unele
întrerupte parţial de meniscuri şi fibre transversale şi oblice.
10
Fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală a aripioarelor patelei întăresc capsula pe
partea anterioară.
Sinoviala reprezintă stratul intern al capsulei articulare, aderă bine de aceasta, este
netedă, roz transparentă şi secretă lichidul sinovial ( vâscos, gălbui ). Ea acoperă porţiunile de os
care sunt intracapsulare şi se termină la periferia cartilajului articular, la limita dintre acesta şi os.
Rolul ei este de resorbţie, având o suprafaţă mare. Sinovia acoperă osul şi acolo unde el nu este
acoperit de capsulă, astfel ducând la formarea burselor: prepaterală (subcutanată, anterior
patelei), infrapaterală (posterior de ligamentul pateral pe care îl separă de tibie şi de corpul
adipos infrapateral), suprapatelară (recesul subcvadricipital, desparte acest muşchi de femur),
bursa pesanserinus (se găseşte între tibie şi tendoanele muşchilor croitor, gracilis şi
semitendinos), infrapatelară profundă, bursele de sub muşchiul popliteu, gastrocnemian,
semimembranos. Aceste burse se pot observa dacă injectăm substanţe colorate în cavitatea
articulară [32].
Ligamentul încrucişat anterior are inserţia pe fosa intercondiliană anterioară a tibiei, iar
inserţia superioară se află pe versantul intercondilian al condilului lateral femural.
Direcţia lui este oblică anterioară, distală şi medială. Se vede cel mai bine la RMN în
secţiune sagitală, dar acesea trebuie realizate la două, trei niveluri datorită acestei direcţii. El este
cel mai important stabilizator static împotriva luxaţiilor anterioare ale genunchiului [5].
Ligamentul încrucişat posterior cu inserţie în fosa intercondiliană posterioară a tibiei,
înapoia inserţiilor meniscurilor, se îndreaptă în sus, înainte şi înăuntru până la faţa
intercondiliană a condilului median.
Este mai mare şi mai puternic decât ligamentul încrucişat anterior.
Fiind localizat în apropierea axului central al articulaţiei şi fiind puternic, este considerat
cel mai important stabilizator al genunchiului indiferent de mişcare.
Ligamentele încrucişate, în realitate sunt situate în afara articulaţiei, deoarece sunt în
afara membranei sinoviale.
S-au mai descris la nivelul articulaţiei genunchiului şi alte ligamente. Acestea sunt:
- ligamentu patelei (având inserţii pe vârful patelei şi pe tuberozitatea tibiei)
- ligamente posterioare reprezentate de ligamentul popliteu oblic şi ligamentul popliteu
arcuat
 - ligamentul colateral fibular (cu inserţii pe epicondilul lateral femural şi pe capul
fibulei)
- ligamentu colateral tibial (de pe epicondilul medial femural până la faţa medială a
tibiei, se confundă cu capsula)
11

Figura nr.6: Ligamentele încrucişate ale genunchiului. Capsula a fost secţionată

(După F.H. Netter).

7. Vasculaţia

Colateralele arterei poplitee irigă articulaţia genunchiului. Artera poplitee continuă artera
femurală de la nivelul canalului lui Hunter, ajunge în fosa popliteu la unirea treimii medii cu cea
distală a femurului, dând naştere celor două artere terminale: atrera tibială anterioară şi cea
posterioară ce vascularizează gamba şi piciorul.
 Artera poplitee se găseşte la nivelul rombului popliteu în planul profund , venind în
raport anterior cu ligamentele posterioare şi muşchiul popliteu.
Din artera popliteu derivă cinci ramuri articulare:

• artera geniculată superomedială

12
• artera geniculată superolaterală
Ambele derivă din partea posterioară a arterei poplitee având un traiect posteroanterior,
înconjurând condilii femurali aferenţi. Artera geniculată superolaterală trece pe sub tendonul
muşchiului biceps femural, iar artera geniculată superomedială trece pe sub muşchiul
semitendinos şi semimembranos, proximal de originea capului medial al muşchiului
gastocnemian, perforând muşchiul adductor mare.
• artera geniculată mijlocie
Provine de pe partea anterioară a arterei poplitee mergând spre faţa posterioară a articulaţiei
• artera geniculată inferomedială
• artera geniculată inferolaterală
Cele două au traiect posteroanterior înconjurând condilul tibiei, trecând printre condil şi
ligamentul colateral corespunzător.
Vascularizaţia venoasă a articulaţiei genunchiului este dată de vena poplitee, care la
nivelul rombului popliteu se află superficial şi lateral faţă de artera poplitee.
Vascularizaţia poplitee provine din unirea venelor profunde ale gambei, respectiv
venelor tibiale posterioare şi anterioare şi ţine de la arcul tendinos al solearului până la hiatul
tendinos al adductorului mare.
 Figura nr.7: Vascularizaţia genunchiului (După F.H. Netter).
13
8. Inervaţia

Inervaţia este dată de două grupuri diferite de nervi: cel posterior care cuprinde ramurile
articulare posterioare ale nervului tibial şi obturator şi grupul anterior, care include ramurile
articulare ale nervilor femural, peronier comun (sciatic popliteu extern) şi safen (ramură
terminală a nervului femural).
Grupul anterior inervează capsula şi ligamentele din compartimentul anteromedial şi
anterolateral.
Anastomozele dintre nervii cutanaţi lateral, intermediar şi medial formează un plex
patelar situat în faţa patelei şi tendonului patelar.
 Figura nr.8 : Inervaţia regiunii articulare a genunchiului (După Adam)

II BIOMECANICA ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI

1. Funcţia articulară

Articulaţia genunchiului prin funcţia mecanică permite mişcarea segmentelor osoase în

timp ce se realizează o încărcătură funcţională, cum ar fi susţinerea greutăţii corpului pe un
singur picior, sau încărcarea din inerţie care apare în faza de balans.
14
Mişcările genunchiului sunt asociate cu procese ambulatorii ce includ alergatul,
plimbatul, urcatul şi coborâtul scărilor şi al rampelor.
Genunchiul susţine incărcări variate, permite mişcări între cele trei componente osoase
ale sale, iar în statică susţine staţiuneabipedă.
Articulaţia femuropatelotibială are un singur ax, prezintă două mişcări principale: flexia
şi extensia care sunt controlate voluntar. Pe lângă acestea există şi mişcări secundare, de rotaţie
medială şi laterală, precum şi de înclinare marginală, medială şi laterală.
Din punct de vedere fizic articulaţia genunchiului este o pârghie de gradul III ce are forţa
între punctul de sprijin şi cel de rezistenţă.
Pe suprafaţa articulară există aproximativ 2 ml de lichid sinovial ce permite lubrefierea
corespunzătoare prin funcţionarea normală a articulaţiei. Lichidul sinovial este clar, galben-pal,
vâscos, cu structura plasmei.
 Figura nr. 9: Axul articulaţiei femuro-tibio-patelară

2. Flexia şi extensia

Articulaţia genunchiului rezistă la încărcări ale membrului inferior din procesele

ambulatorii, dar şi la generarea forţelor necesare pentru înfrângerea efectelor inerţiei în faza de
balans a mersului.

15
În timpul spijinirii pe toată talpa din staţiunea unipedă, forţa de contact dintre picior şi sol
este direcţionată înspre în sus şi uşor anterior, în timp ce atingerea călcâiului pe sol din staţiunea
unipedă forţa are direcţia înspre în sus şi posterior. Muşchii agonişti sunt cei care trebuie să
susţină mişcarea.
Flexia reprezintă mişcarea prin care se apropie gamba de coapsă, se execută în jurul unui
ax transversal care trece prin condilii femurali.
Mişcarea se execută mai precis în jurul mai multor axe care sunt date de forma
suprafeţelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală, având mai multe raze de
curbură ale căror dimensiuni descresc dinspre anterior spre posterior.
În flexia genunchiului se produce: deplasarea tibiei pe femur, a femurului pe tibie şi
deplasarea simultană a ambelor oase, unul pe altul.
 Flexiunea în articulaţia genunchiului se realizează în principal prin acţiunea muşchiului
biceps femural, semimembranos şi semitendinos, dar participă şi muşchii gemeni, gracilis şi
croitor.
Unele studii de biomecanică a articulaţiei genunchiului au introdus conceptul de centru
de mişcare relativă. Acest centru ar fi localizat pe linia perpendiculară, pe suprafeţele articulare
în punctul de contact cu aceste suprafeţe. Dacă suprafeţele alunecă una pe cealaltă, centrul se află
pe linie perpendiculară, iar dacă suprafeţele articulare nu alunecă ci mai degrabă au tendinţa să
se îndepărteze sau să se contopească una cu cealaltă, centrul de mişcare relativă va fi în afara
liniei perpendiculare. Dacă punctul de contact este forţat să se deplaseze dinspre posterior spre
anterior ca rezultat a forţelor normale aplicate asupra genunchiului, atunci centrul mişcării
relative se va modifica de pe linia perpendiculară a localizării posterioare pe linia perpendiculară
a localizării anterioare. Aici intervine rolul meniscurilor de a facilita modificarea punctului de
contact al suprafeţelor articulare prin mişcări minime. Deci, în mişcarea de flexie la început are
loc o mişcare de învârtire minimă, apoi una de alunecare mai amplă, iar principalii muşchi
implicaţi sunt bicepsul femural, semimembranosul şi semitendinosul. Într-o mică măsură intervin
croitorul, gracilisul şi gemenii. Frenatorul flexiei este cvadricepsul femural care se întinde la
maxim. În ceea ce priveşte ligamentele, ligamentul colateral fibular este relaxat, cel colateral
tibial se relaxează în mai mică măsură, iar ligamentul încrucişat posterior este întins [11].
Mişcarea de extensie este opusă flexiei şi se realizează prin îndepărtarea gambei de faţa
posterioară a coapsei, are loc în jurul aceluiaşi ax transversal. Extensia din cauza valgusului
fiziologic formează un unghi de 81o cu femurul şi unul de 93o cu tibia.
În cadrul mişcării de extensie, iniţial se produce o mişcare de învârire, apoi una de
alunecare asociată cu o rotaţie externă.
16
Mişcarea de exterior are loc din articulaţia meniscotibială, fiind realizată de muşchiul
cvadriceps şi tensorul fasciei lata.
Limitarea extensiei se face de către ligamentul încrucişat anterior şi ligamentele
posterioare ale genunchiului. De la o extensie de 180o, flexia activă atinge o amplitudine de 120o
dacă şoldul este extins, 140o cu şoldul flectat, iar flexia pasivă este de 160o.

3. Mişcările de rotaţie varus – valgus

Rotaţia este mişcarea de răsucire a gambei pe coapsă, sau a coapsei pe gambă spre lateral
(valgus) sau spre medial (varus), care se produce când gamba este flectată iar ligamentele
colaterale relaxate.
 Rotaţia se execută în jurul unui ax vartical, care trece prin centrul eminenţei
intercondiliene tibiale, asemănător cu mişcările unui şurub.
Muşchii care produc rotaţia laterală sunt bicepsul femural şi capul medial al
gastrocnemianului, iar rotaţia medială se realizează cu ajutorul muşchilor semimembranos,
semitendinos, croitor şi mai puţin intervin popliteul şi gracilisul. Rotaţia medială este mai
purnică decât cea laterală.
Rotaţia ariculaţiei genunchiului în varus sau valgus, dată de adducţia sau adducţia
vârfului piciorului la contact cu solul este facilitată de trei mecanisme: redistribuirea forţelor de
contact intraarticulare, redistribuirea forţelor mărite din articulaţie şi încărcăturile ligamentelor.
Redistribuirea forţelor de contact intraarticulare este studiată prin încărcarea medială cu o
anumită forţă şi producerea unei mişcări de flexie. Cvadricepsul trebuie să exercite o forţă egală
cu forţa totală de pe condilul medial sau lateral.
Prin forţa sa, cvadricepsul are tendinţa de a comprima tibia pe femur, acelaşi efect
avândul şi forţa de reacţiune din partea solului.
Forţa totală din articulaţie se împarte între condilii medial şi lateral pentru a fi în echilibru
atât în mişcarea de flexie şi extensie cât şi în cea de valgus şi varus. Modificarea încărcăturii
suprafeţelor articulare se asociază cu o uşoară rotaţie în varus a articulaţiei genunchiului, ce se
datorează creşterii tensiunii de comprimare pe condilul medial şi scăderii tensiunii de încordare
pe condilul lateral.
Dacă forţa pe condilul medial este mult mai mare decât cea aplicată piciorului, atunci
partea laterală a articulaţiei se detaşează, pierzând contactul, iar forţa de contact scade la zero.
Pentru a stabiliza articulaţia genunchiului are loc contracţia voluntară a cvadricepsului şi
a tendoanelor.
17
Flexia şi extensia nu se schimbă dacă acestea se contractă direct proporţional, dar dacă îşi
măresc forţa atunci încărcătura compresivă a articulaţiei va creşte.
Încărcăturile ligamentare: în mişcarea de rotaţie în afară, ligamentele încrucişate se
relaxează, cele laterale se întind, iar în rotaţia înăuntru este invers.
Sumarizând, îceputul flexiei este însoţit de o relaxare a ligamentului colateral lateral şi de
o relaxare parţială a ligamentului încrucişat anterior. Condilul lateral rulează înapoi pe platoul
tibiei, pe o distanţă de 1 cm în decursul primelor 15o de flexie, în timp ce condilul medial, reţinut
de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitată la câţiva milimetri. Acest lucru face
ca în primele 20o de flexie să apară o mişcare de rotaţie internă a tibiei sub femur. De la flexie
spre extensie până la 160o condilii alunecă pe platoul tibial, iar apoi începe rularea. Condilul
lateral fiind mai scurt îşi termină mai repede mişcarea decât cel medial. Extensia este completă
în momentul în care tibia la rândul ei se roteşte în jurul axului ei vertical cu câteva grade înspre
exterior [27].

4. Înclinarea laterală şi medială

Sunt două mişcări pasive ce se produc prin fixarea coapsei şi aducerea gambei în
semiflexie, apoi mişcări de oscilare ale gambei în sens medial şi lateral. Ligamentele colaterale şi
cele încrucişate limitează aceste înclinări. S-a demonstrat că dispoziţia ligamentelor încrucişate
este un factor care explică combinarea mişcărilor terminale ale genunchiului cu mişcări de
rotaţie. Mişcările terminale fiind alelea care însoţesc extensia maximă şi conferă o mai mare
siguranţă locomoţiei în special pe terenuri denivelate.
Mişcarea de rotaţie a tibiei modifică înclinarea ei comparativ cu femurul în plan frontal,
deoarece axul de rotaţie al genunchiului nu coincide cu axul anatomic al tibiei, rotaţia externă
fiind însoţită de o înclinare în varus a tibiei, iar rotaţia internă de o înclinare în valgus.

18
 Figura nr.10: Demonstrarea mişcărilor de la nivelul articulaţiei genunchiului
(După S. Terry Canale)

5. Stabilitatea genunchiului

Deşi genunchiul are o conformaţie anatomică compexă, acest lucru este mai important în
cinematică, stabilitatea articulară fiind văzută având în centru ligamentele încrucişate şi la
periferie celelalte ligamente şi capsula articulară. Este necesară o stabilitate în varus-valgus şi
una rotativă. La aceasta participă aceste elemente într-o armonie perfectă.

19
Figura nr.11: Rolul de stabilizare al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia
şi stare lor de tensiune: extensie; hiperextensie; flexie; flexie maximă
(După S. Terry Canale).

Aparatul stabilizator lateral este format din ligamentul colateral lateral, tendonul
popliteului, tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului femural.
Aparatul de stabilizare medicală este alcătuit din ligamentul colateral medial şi tendonul
semimembranosulu. Medial, regiunea genunchiului are o zonă mai puţin protejată care este
supusă frecvent traumatismelor, situată între croitor şi gracilis-anterior şi semitendinos şi
semimembranosul-posterior [74].
Stabilitatea în hiperextensie este simplă deoarece axa care trece prin centrul de greutate
este situată anterior de axa vericală care trece prin centrul axei de flexie şi extensie.
20
 La acestă stabilizare participă grupul ligamentar posterior. Stabilitatea în extensie, dar în
rectitudine când verticala centrului de greutate trece posterior de axa centrului de flexie şi
extensie este asigurată de contracţia statică a cvadricepsului, deoarece există tendinţa de flectare
a genunchiului. Mai participă şi elementele ligamentare anterioare şi tensorul fasciei lata,
muşchi cu rol şi în echilibrul şoldului.
Stabilitatea în flexie este ceva mai complexă, deoarece este necesară controlarea flexiei, a
rotirii axiale şi a înclinării laterale. În poziţia flexie-valgus-rotaţie externă, ultimele două poziţii
se blochează reciproc, iar pentru a realiza o nouă flexie este nevoie de o diminuare a valgusului
sau a rotaţiei externe. Acelaşi lucru e valabil şi pentru poziţia flexie-varus-rotaţie internă. În
principiu controlul flexiei este realizat de către cvadriceps, prin intermediul patelei şi a
ligamentului său.
Controlul rotaţiei externe este realizat pe de o parte de sistemul cvadriceps-popliteu
pentru primele 60o de flexie, iar pe de altă parte de sistemul muşchilor labei de gâscă şi al
semimembranosului pentru restul flexiei, atunci când poziţia acestor muşchi devine orizontală. În
aceste sisteme există un component anterior şi unul posterior. Controlul rotaţiei interne este
asigurat de către tensorul fasciei lata [39].
Nu trebuie uitată stabilitatea articulaţiei patelo-femurale la care concură suprafeţele
articulare care realizează o stabilitate osoasă, ligamentul patelar care dă stabilitatea ligamentară
şi stabilitatea musculară asigurată de cvadriceps, care are tendinţa de a aplica patela pe femur,
fascia lata şi expansiunile vasului medial şi lateral, care se opun încercărilor de deplasare laterală
a patelei.

III EXAMINĂRI CLINICE ŞI PARACLINICE

1. Examenul clinic

În examinarea clinică ne interesează sexul pacientului şi vârsta. La tinerii între 12 şi 18

ani mai frecvent apare osteocondrita disecantă, la persoanele între 30 şi 50 ani frecvent se
întâlneşte artrita reumatoidă, iar la cele între 40-55 ani apar leziuni degenerative ale meniscurilor
şi gonartroza care este mai des întâlnită la bărbaţii de peste 45 ani.
Infecţiile apar la ambele sexe indiferent de vârstă, dar sunt mai rare ca incidenţă.
Ocupaţia pacientului este şi ea importantă pentru etiologie (de exemplu gonartroza datorită unor
poziţii vicioase îndelungate cum ar fi parchetări), cât şi în ceea ce priveşte atitudinea terapeutică.
Examenul obiectiv se face la ambii genunchi comparativ:
 21
• Examinarea pasivă oferă informaţii despre modificările de volum ale
genunchiului (tumefieri), cicatrici, modificări de coloraţie ale tegumentelor,
relieful muscular (relaxaţi sau în tensiune), modificări de poziţie. Înspectarea
mişcărilor active se face atât prin observarea mersului pacientului cât şi a
mişcărilor de flexie, extensie, înclinări laterale şi rotiri. Se notează înălţimea şi
greutatea pacientului şi prezenţa obezităţii.

• Palparea ne aduce date despre modificarea temperaturii locale (creşterea

temperaturii sugerează o inflamaţie locală sau o infecţie, iar scăderea temperaturii
indică obstrucţia arterei poplitee), consistenţa tumefierii, tonusul muscular,
măsurarea circumferinţei comparativ la cei doi genunchi, palparea patelei de-a
lungul marginilor, efectuarea şocului rotulian – ne pune în evidenţă prezenţa
lichidului din articulaţie. În prezenţa sensibilităţii se palpează obligatoriu
structurile articulare, ligamentele colaterale, tuberculul tibial, condilii femurali,
ligamentul patelar, cu genunchiul în flexie. Notăm gradul de mişcare posibilă în
cursul mişcărilor de flexie şi extensie (de exemplu poate exista o hiperextensie cu
aspect de genu recurvatum). Prin mobilizare se pot auzi cracmente osoase, iar prin
palpare se poate evidenţia prezenţa osteofitelor şi se decelează prezenţa sau
absenţa pulsurilor periferice, precum şi timpul de reumplere capilară la degetele
de la picior.
Examenul clinic ne asociază datele anamnestice, istoricul bolii, prezenţa durerii, a redorii
articulare precum şi intervenţiile chirurgicale sau traumatisme în antecedente.

3. Examinări paraclinice imagistice

De primă intenţie este radiografia de genunchi în incidenţele antero-posterioară, latero-

laterală şi patelară. În unele ţări se începe cu examinări sofisticate şi mai scumpe: tomografie
computerizată pentru părţile osoase şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pentru părţile moi,
cum ar fi meniscuri şi ligamente.
Se poate face şi artroscopie, precum şi o puncţie de evacuare, de injectare a unor soluţii
medicamentoase sau realizată în scop diagnostic.
 22
Examenul radiologic

Incidenţa antero-posterioară se face cu genunchiul în extensie, iar cea latero-laterală cu

genunchiul în flexie de 30o şi pacientul în decubit pe aceeaşi parte.
Incidenţa patelară se obţine cu pacientul în decubit dorsal cu genunchii la 45o, folosind o
platformă fixă sau ajustabilă, astfel ambii genunchi sunt expuşi, fascicolul de raze X fiind
înclinat la 30o faţă de orizontală. Se mai pot folosi şi alte incidenţe cum ar fi cea de tip tunel sau
cea de flexie din ortostatism.
Incidenţa antero-posterioară dacă se poate efectua în ortostatism, oferă informaţii mai
importante decât în decubit dorsal.
La structurile osoase se urmăreşte mineralizarea , aliniamentul, integritatea, articulaţiile şi
eventualele variante anatomice precum şi calcificările intra sau extra-articulare.
Pentru examinarea ţesuturilor moi se folosesc raze X mai puţin dure.

Figura nr.12: Radiografie antero-posterioară

 23

Figura nr.13: Radiografie antero- posterioară

Figura nr.14: radiografie de profil

 24
Examinarea RMN

Se utilizează pentru examinarea sistemului musculo-scheletal, secundar radiografiei

standard. Examinarea RMN are o rezoluţie spaţială superioară şi nu expune pacientul la radiaţii
ionizante şi detectează cel mai bine modificările ţesuturilor moi.
Este considerată o metodă de investigaţie sigură, însă are şi unele contraindicaţii la
pacienţii cu pacemakere, defibrilatoare externe, implanturi cohleare, unităţi TENS, stimulatoare
ale creşterii osoase, deoarece în timpul examinării în câmpul magnetic pot să nu mai funcţioneze
sau să-şi modifice poziţia.

IV GONARTROZA

Gonartroza este degenerarea cartilajului articular cu creşterea ulterioară a activităţii

osului subcondral ca rezultat al dezechilibrului funcţional între rezistenţa structurilor articulare şi
forţele ce acţionează asupra acestor structuri.
Gonartroza este cea mai frecventă formă de boală reumatică a genunchiului (60 %), fiind
totodată o boală foarte răspândită: 10 % din întreaga populaţie peste 60 de ani, 4 % din totalul
consultaţiilor pe care-l înregistrează un serviciu de ortopedie.

1. Etiopatogenie

Gonartroza deşi este o artroză frecventă este foarte bine tolerată mult timp. Ruperea
echilibrului între rezistenţa structurilor articulare şi presiunea exercitată asupra lor se explică prin
două mecanisme:
- creşterea anormală a presiunii în articulaţie (gonartroza secundară)
- scăderea rezistenţei mecanice a structurilor articulare (gonartroza primară)

• Creşterea presiunilor articulare apare datorită repartiţiei greşite a încărcării articulare

A) Cauze intraarticulare
- traumatismele şi microtraumatismele repetate prin fracturi ale suprafeţelor articulare,
prin modificări circulatorii locale şi datorită scăderii consistenţei lichidului sinovial
produc în timp gonartroza
25
- leziunile meniscale ce stopează mişcarea normală a tibiei, meniscectomia accelerează
şi ea evoluţia spre artroză, platoul tibial fiind mai puţin protejat prin regenerarea unui
menisc modificat
- leziunile ligamentare duc la imobilitate articulară
- atrofia reflexă a cvadricepsului determină tulburarea stabilităţii articulare cu
agravarea gonartrozei posttraumatice
- osteocondroza disecantă (boala Konig), cu risc de artroză mai mare dacă apare la o
vârstă mai înaintată
- condrodistrofii genotipe (boala Morquito, displazia poliepifizară)

B) Cauze extraarticulare

- devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior: genu varum, genu
valgus – creşte presiunea pe partea concavă. În genu varum genunchiul se depărtează
de verticala centrului de greutate, în timp ce în genu valgus se apropie genunchiul de
verticala centrului de greutate, micşorând braţul de pârghii al greutăţii. Genu varum
este foarte dureros, iar genunchiul este instabil ceea ce face mersul aproape imposibil,
genul valgum este mai bine tolerat
- devierea în plan sagital: genu recurvatumeste care mai bine tolerat şi genu flexum
produc supraâncărcarea mecanică articulară, deoarece forţele se aplică pe o suprafaţă
restrânsă. Genu flexcum apare după fracturi cu dezaxare, leziuni de menisc, anchiloză
de şold în flexie, în caz de inegalitate a membrelor inferioare şi purtarea de
încălţăminte cu tocuri foarte înalte şi este o cauză importantă de gonartroză
- instabilitatea laterală a rotulei: displazia rotulei duce la incongruenţă, iar deplasarea
axului mecanic în genu varum sau valgum duce la o supraâncărcare în compartimentu
femuro-patelar
- încărcarea statică şi dinamică se referă la devieri ale piciorului cu consecinţe asupra
genunchiului:
• piciorul plat valg şi genu valgum la copil
• luxaţia congenitală de şold unilaterală produce de partea luxată un genu valgum, iar
de cea opusă un genu varum
 • osteotomiile de medializare duc la genu varum
• coxa valga, coxa vara rezecţiile de cao şi col femural
26
• artrodeza coxo-femurală care în adducţie produce genu valgum iar în abducţie genu
varum

- condiţii generale de supraîncărcare

• sporturi violente ( de exemplu schiorii necesită flexia prelungită a genunchiului)

• profesii (parchetarii prin poziţia prelungită în genunchi)
• obezitatea
• post amputaţia de coapsă datorită contracţiei excesive a cvadricepsului duce la
apariţia gonartrozei la membrul opus

Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului datorită degradării crescute a substanţei

fundamentale cu scăderea concentraţiei de condroitin-sulfat. Pentru a sintetiza substanţa
fundamentală, se produce prin feed-back negativ, o creştere a numărului de condrocite.
Cu cât artroza este mai severă cu atât cartilajul prezintă o activitate metabolică mai
intensă, care însă nu compensează catabolismul intens, cartilajul articular având structură şi
calităţi mecanice anormale.
Modificările sunt date de enzimele proteolitice , condromucoproteaza din condrocite sau
de lizozomii celulelor senoviale, rezultaţi din distrugerea membranei lizozomale sub acţiunea
vitaminei A, procesteronului, infecţiilor acute sau gonartrozei după artrite acute, procesul fiind
inhibat sub acţiunea glucocorticoizilor.
În scăderea rezistenţei cartilajului articular au fost incriminaţi mai mulţi factori:
neurologici, hormonali sau metabolici
- sistemul nervos simpatic prin injectarea de adrenalină, experimental, a iniţiat
producerea gonartrozei
- leziuni vasculare arteriale: ateroscleroza este frecvent asociată cu hipertensiunea
arterială, obezitatea şi gonartroza
- factorul vascular venos: staza în circulaţia venoasă apare la 90 % din pacienţi,
perturbând nutriţia cartilajului şi procesul de eliminare a eventualilor metaboliţi
toxici, iar prin ischemie se produc modificări definitive. Unele studii au evidenţiat
asocierea dintre existenţa varicelor şi gonartroză
 27
- factori hormonali: lipsa estrogenilor la femei în perimenopauză şi menopauză
(estrogenii având un rol protector asupra cartilajului articular), duce la apariţia
gonartrozei, corelaţie care nu se menţine şi în cazul menopauzei induse chirurgical la
persoanele tinere.
Se consideră de către unii cercetători şi implicarea altor glande: hipofiza anterioară,
tiroida, suprarenalele, paratiroidele (hipoparatiroidism), în etiopatogenia gonartrozei
fără a fi dovedită acţiunea directă a acestora.
- ereditatea poate fi incriminată în determinarea calităţii cartlajului articular, care
asocită cu factori endocrini, metabolici şi circulatori duc la modificări distrofice ale
articulaţiei.

2. Anatomia patologică

Din puct de vedere anatomic în gonartroză se constată uzarea progresivă a cartilajului, cu

dispariţia lui în zonele de presiune maximă ( în genu varum solicitarea maximă este pe aria de
conact direct între femur şi tibie), eburnare osoasă subiacentă şi osteofitoză la periferia zonei
lezate.
Luând în considerare modificările morfopatologice, putem identifica trei stadii în evoluţia
gonartrozei [20].

În primul stadiu afectarea este doar la nivelul unui singur compartiment articular.
Cartilajul articular suferă modificări de ramolire, eroziune, nu mai este elastic, lichidul senovial
tinde să iasă dintre cele două suprafeţe articulare, forţa de frecare creşte mult, iar aceste procese
duc la deteriorarea suprafeţelor articulare, creşterea presiunii transmise osului subiacent cu
apariţia fenomenului de scleroză osoasă subcondrală. Sinoviala reacţionează prin modificări de
sinovită nespecifică, uneori apare chiar hidrartroza care accentuează şi mai mult proprietăţile
negative ale lichidului senovial şi leziunile degenerative. Cartilajul alterat va suferi procese de
osificare encondrală datorită mugurilor vascularei din epifiză şi astfel apare osteofitoza
marginală. În evoluţia artrozei apar o serie de cercuri vicioase care vor dezvolta leziunile
structurilor articulare. Sub aspect clinic simptomele şi semnele sunt caracteristice
compartimentului articular afectat.
 Al doilea stadiu este acela al artrozei localizate în întreaga articulaţie. Anatomopatologic,
leziunile sunt mai intense, cartilajul dispare în zonele de presiune importantă, scleroza osoasă
este mai întinsă, reacţia senovială este nai intensă, capsula este fibroasă.
28
Meniscurile au marginile interne neregulate, iar osteofitoza marginală persistă.
Din punct de vedere clinic apare limitarea mişcărilor, durerea este mai intensă şi se
schiţează atitudini vicioase de flexie ireductibilă.
Cel de al treilea stadiu este cel al degradării articulare. În plan frontal deviaţiile se
agravează datorită dispariţiei cartilajului, genunchiul devine instabil, iar această laxitate
articulară este importantă şi invalidantă. Meniscurile degenerate sunt distruse şi fragmentate.
Clinic, în acest stadiu durerile sunt importante, degradarea articulară marcată, redori sau,
dimpotrivă laxitate cu instabilitate laterală accentuată, genu flexum.

3. Examenul clinic şi paraclinic

Simptomul principal şi dominant al pacienţilor cu gonartroză este durerea. Debutul este

lent, progresiv, cu dureri ce apar doar după efort sau tot timpul, inclusiv noaptea.
Din anamneză ne interesează modul de apariţie al durerii, gradul de impotenţă
funcţională, afectarea mersului, a activităţilor cotidiene de aşezare sau ridicare, urcatul şi
coborâtul scărilor, necesitatea sprijinului pentru mers, intervenţii chirurgicale ale genunchiului în
antecedente, existenţa durerii şi la alte articulaţii, blocarea articulară precum şi alte afecţiuni
asociate.

Examenul obiectiv

Se notează greutatea şi înălţimea pacientului, calculăm indicele de masă corporală, apoi

se inspectează membrul inferior. Examinarea se face cu bolnavul culcat şi în picioare. Se va
urmări aliniamentul membrului în orostatism, analiza mersului, mobilitatea articulaţiei coxo-
femurale şi a genunchiului. Determinăm limitele de mobilizare pasivă a membrelor, apariţia
unor cracmente sau frecarea între capetele osoase, verificarea instabilităţii laterale şi mediale în
poziţiile de flexie 30o şi extensie maximă, iar instabilitatea antero-posterioară în flexie 90o.
Palparea genunchiului pentru evidenţierea sensibilităţii, osteofitelor şi prezenţei sau
absenţei lichidului intraarticular este obligatorie, ca şi determinarea diferenţei de temperatură
între cei doi genunchi.
Examinarea patelei: contactul cu femurul, alunecarea şi luxaţia laterală.
 Modificările de laborator sunt evidenţierea lichidului senovial care este vâscos , cu
creşterea numărului de limfocite şi monocite cu caracterul cronic al inflamaţiei şi factorul
reumatoid care este negativ.
29
Aspectul radiologic alături de datele clinice pune diagnosticul pozitiv. Este nevoie de
radiografii de incidenţa antero-posterioară (cel mai bine cu membrul flectat 45 o), laterală şi
patelară în timpul mersului la nivelul genunchiului, dar şi o radiografie a întregului membru
inferior pentru determinarea axului: unghiul format de o linie care trece prin centrul genunchiului
şi capul femural şi altă linie care trece prin centrul genunchiului şi centrul gleznei. Această
radiografie mai este utilă şi pentru depistarea unor deformări ale femurului, tibiei, subluxaţii
tibio-femurale [70].

4. Clasificare

O clasificare care utilizează ca şi criterii aliniamentul osos şi îngustarea spaţiului articular

pe radiografia de genunchi ne gradează în cazul genunchiului deformat în varus:
- gradul 1 – ascuţirea spinei platoului tibial şi îngustarea cu o treime a spaţiului tibio-
femural
- gradul 2 – îngustarea cu două treimi a spaţiului
- gradul 3 – ştergerea spaţiului interosos

În cazul genunchiului deformat în valgus:

- gradul 1 - ascuţirea spinei tibiale şi îngustarea cu mai puţin de o treime a spaţiului
articular
- gradul 2 - îngustarea cu două treimi a spaţiului
- gradul 3 – dispariţia spaţiului interosos
Componenta artrozică patelo-femurală se clasifică asemănător, în trei grade, implicând în
primul rând faţeta laterală a patelei.
Modificările radiologice nu sunt corelabile cu manifestările clinice [7].

5. Diagnosticul diferenţial
 Durerea genunchiului poate iradia de la nivelul şoldului cu coxatroză, cele două
articulaţii având inervaţia comună prin nervul obturator sau de la coloana vertebrală sau a
nervului sciatic.
Degradarea meniscului în genu varus cu afectarea medială poate evolua cu inflamaţie,
colecţie intraarticulară sau manifestări asemănătoare.

30
În genu valgus poate apare chistul meniscal lateral, frecvent la femei. Alte afecţiuni cu
care se face diagnosticul diferenţial sunt afecţiunile traumatice, osteonecrozele, artritele cronice,
poliartrita reumatoidă, guta şi artropatia tabetică.

6. Indicaţiile tratamentului chirurgical

În gonartroză nu se poate vorbi cu adevărat de un tratament conservativ sau

medicamentos. Pacienţii vor fi îndemnaţi să încerce să mai piardă din greutate, lucru care ar
uşura încărcarea articulară, eventual să folosească baston dacă până acuma nu au făcut acest
lucru, folosirea medicamentelor care să reducă durerea, însă unii vor ajunge să abuzeze de
antiinflamatoare nesteroidiene [33] şi vor ajunge la alte probleme medicale datorită lor, fără însă
a se decela o ameliorare a bolii de bază, deoarece cartilajul nu se poate reface. În aceste condiţii
tratamentul chirurgical este binevenit şi de neânlocuit.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate în primul rând de suprimarea
durerii şi oprirea evoluţiei prin restabilirea mecanicii articulare cât mai aproape de normal,
imbunătăţirea funcţiei articulare, prin operaţii care se adresează patelei, îndepărtarea osteofitelor,
a sinovialei sau meniscurilor degenerate şi rupte, prin repartiţia uniformă a presiunilor pe
suprafaţa artculară cu ajutorul osteotomiei. Dar cea mai bună metodă este protezarea, singura
metodă de a ameliora suferinţa accentuată a pacientului şi evitarea artrodezei.
Excizia patelei este uneori necesară când artroza afectează articulaţia femuro-patelară.
Doar dacă articulaţia se blochează des datorită unor corpi intraarticulari, aceştia trebuie excizaţi,
artroscopia fiind metoda de elecţie deorece ne şi arată starea suprafeţelor articulare. Deasemenea
se practică şi debridarea artroscopică la pacienţii la care doresc doar ameliorarea simptomelor şi
nu vor să se supună morbidităţii artroplastiei totale. Rata de succes variază între 50–67 %,
depinzâd de vârsta pacientului, gradul artozei şi nivelul de activitate [64].
Osteotomia are ca obiective de a îdepărta durerea temporar, de a creşte funcţia articulară,
iar pacientul ideal ar fi cel care se află în decada de vârstă 5–6, care nu este obez, este activ, cu
articulaţie stabilă, gonartroza în stadiu incipient şi deformări minime, durere localizată
unicompartimental, care nu apare noaptea sau în repaus [30]. Cel mai frecvent se practiă
osteotomia tibiei pentru a scădea forţele de pe partea medială. În cele mai multe cazuri însă
durerea reapare, în timp fiind obligatorie protezarea.

31
Artrodeza este metoda cea mai puţin agreată din perspectiva chirurgului, deoarece este
ultima soluţie chirurgicală, nu se mai prea foloseşte în prezent, însă ca avantaje ale pacientului
care are genunchiul opus sănătos sunt: dispariţia durerii, instabilităţii, a redorii articulare, însă
este complet imobil. Aceste efecte pot fi benefice până la atingerea artrozică a genunchiului opus
când ceva trebuie făcut deoarece ar fi o incapacitate gravă pentru pacient [19].
Artroplastia genunchiului cu proteză totală elimină la peste 50 % din cazuri total durerea,
iar la ceilalţi se înregistrează o reducere semnificativă a acesteia, reprezentînd un mare succes al
terapiei PCE.
Dacă în trecut mulţi pacienţi erau imobilizaţi total la pat sau în scaunul cu rotile, astăzi
datorită eliminării sau limitării durerii şi recuperarea mobilităţii articulare, ei sunt reintegraţi
social şi chiar profesional.
Înregistrând un real succes artroplastia cu endoproteză totală de genunchi a limitat
capsulotomiile posterioare şi osteotomiile de corecţie ale axelor membrului pelvin.

V. ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI

1. Indicaţiile artroplastiei totale de genunchi (ATG)

Artroplastia totală de genunchi se indică în gonartroza dureroasă, cu dureri severe şi

impotenţă funcţională. Instabilitatea şi deformarea articulară sunt indicaţii relative. La pacienţii
mai vârstnici (peste 65 de ani), sedentari cu o importantă limitare funcţională, care post tratament
medicamentos au remis sau nu prezintă modificări şi la care alte intervenţii de tip osteotomie,
debridare artroscopică nu se pot efectua, se indică artroplastia totală de genunchi.
Vârsta pacienţilor este importantă deoarece implantul cu proteze necimentate şi impanturi
biologice de fixare durează aproximativ 10 ani.
Protezarea totală a genunchiului se poate realiza şi în cazul pacienţilor cu osteoartrită,
artrită reumatoidă şi alte artrite inflamatorii, artrite post traumatice, osteonecroze sau ca
modalitate de reconstrucţie după rezecţia unor tumori osoase. Rezultatele obţinute în cazul
pacienţilor cu artrită reumatoidă au fost inferioare celor cu osteoartrită, posibil datorită implicării
poliarticulare, slăbiciunii musculare, calităţii inferioare a osului, sau datorită unei predispoziţii
spre infecţie. De asemenea pacienţii cu artropatie neuropatică pot beneficia de artroplastie [6].
Această intervenţie prezintă însă şi contraindicaţii absolute şi relative. Cele absolute:
infecţie locală sau alte infecţii active, disfuncţii severe ale mecanismului extensor cu pierderea
capacităţii de extensie şi recurvatumul prin atrofie musculară.
32
Contraindicaţii relative: medicale, artropatia neuropatică severă, status vascular precar
(insuficienţă vasculară marcată), osteomielită primară a femurului distal sau a tibiei proximale,
obezitate morbidă, boală monoarticulară la tineri, psoriazisul, condiţii de viaţă şi muncă
necorespunzătoare.
La majoritatea pacienţilor cu deformare varus sau valgus iniţială artroplastia totală reduce
unghiul varus sau valgus în plan frontal, braţul forţei şi momentul de abducţie şi adducţie, iar
modificările de obicei se finalizează în decurs de şase luni după operaţie. Încărcarea importantă
pe compartimentul medial este considerată ca un factor semnificativ al eşecului în ceea ce
priveşte componenta tibială [1].
Calitatea constructiva a protezelor actuale a progresat foarte mult datorită progresului
înregistrat în cunoaşterea biomecanicii genunchiului normal, a fiabilităţii aliajelor metalice şi a
materialelor plastice cît şi datorită experienţei chirurgicale remarcabilă.
Performanţele acestui procedeu mulţumesc pacienţii care reuşesc să se reintegreze social.

2. Tipuri de proteze utilizate

În distrugerile importante ale genunchiului care interesează tot compartimentul articular,

cu deviaţii axiale marcate de contractură musculară şi redoare în flexie sau instabilitate
importantă, proteza totală se utilizează cu scopul de a reda articulaţiei mobilitatea, stabilitatea şi
dispariţia durerii.
De la artroplastia prin rezecţie şi cu interpoziţie, astăzi se practică cea prin înlocuirea
suprafeţelor articulare care se face parţial sau total.
Prin artroplastia totală de genunchi se îndepărtează întreaga suprafaţă articulară a
genunchiului (platourile tibiale, condilii femurali, suprafaţa articulară a patelei) şi se înlocuieşte
cu metal şi material plastic.
Artroplastia parţială sau semiartroplastia constă în înlocuirea şi protezarea unei jumătăţi
interne sau externe a articulaţiei femuro-tibiale.
 Obiectivele unei proteze sunt de a se apropia de funcţia unui genunchi normal şi de a
dirija rezultanta forţelor spre compartimentul medial. Însă în opinia celor mai experimentaţi
autori forţele de contact ar trebui să fie distribuite simetric chiar dacă acest lucru implică o
deviaţie de la anatomia normală [34].

33
În prezent protezele de genunchi folosite sunt de două tipuri:

1. proteze stabilizate complet sau blocate (constrained) sau în balama, care permit un
singur tip de mişcare

2. proteze nestabilizate sau neblocate (unconstrained), acestea lasă libertate totală de

mişcare a genunchiului .

Articulaţia genunchiului este complexă, combinând mişcări de flexie şi extensie cu

mişcări de rotaţie a gambei în jurul axului longitudinal şi de translaţie anterior şi posterior a
gambei faţă de femur şi uşoară mişcare de lateralitate.

1. Protezele blocate

Se folosesc doar în anumite situaţii, modelul francez Guepar şi proteza Maidstone,

acestea conţin o piesă femurală şi una tibială, articulate central în balama şi fixate proximal şi
distal în canalul medular.
Diferenţa între cele două proteze constă în comportamentul biomecanic; la proteza
Guepar tijele se termină liber în canalele medulare iar la proteza Maidstone cele doua tije sunt
străbătute de şuruburi transverse, etajate ce se fixeaza transfixiant de corticalele laterale ale
diafizelor : femurală şi tibială.
Proteza Maidstone are o rezistenţă mai bună deoarece tensiunile mecanice primite se
dispersează pe toată lungimea biomecanică între zonele cu tijă metalică centromedulară şi zonele
osoase nearmate centromedular ducând la o concentrare tensională foarte mare şi la fractura de
oboseală a diafizei.
Inconvenientele protezei cu balama sunt: mişcarea nenaturală a genunchiului doar în plan
sagital.
 Protezele cu balama sunt indicate în cazul unei lipse de substanţă osoasă prin pierdere
(fractură deschisă), extirpare (tumoră) sau unde aparatul capsulo-ligamentar, intra- şi
periarticular, este distrus complet.

34

Figura nr.15 : Model de proteză blocată ( După F.H. Netter)

 35

Figura nr.16 : Proteză stabilizată

2. Proteze neblocate

Sunt de două tipuri: proteze cimentate si proteze necimentate, ambele au trei variante:
varianta liberă, varianta blocată (stabilizată posterior), varianta de revizie (suprastabilizată).
Acest tip de proteze sunt des folosite deoarece reuşesc să recupereze stabilitatea
genunchiului şi cea estetică si funcţională a femurului, durerea dispare total la 50-70% dintre
pacienţi, iar flexia si extensia genunchiului se realizează normal.
Dacă genunchiul este foarte instabil se poate produce ruptura ligamentului încrucişat
anterior ce duce la subluxarea cronică anterioară a tibiei faţă de femur , iar când boala e foarte
veche cu dezaxare importantă a genunchiului poate produce: deformări ale platoului tibial cu
escavare, osteoliză sau osteofragmentare. Indicată în aceste cazuri este proteza stabilizată
posterioară sau o proteză suprastabilizată.
Defectul osos poate fi corectat cu autogrefe de os de la acelaşi pacient sau prin plombare
cu ciment acrilic armat cu şuruburi, pentru defecte cu înclinare de 5-10° să se combine şi
grefarea osoasă, iar peste 10° să se apeleze la proteze medulare cu piese metalice augmentatoare.

36
Figura nr.17 : Proteza Insall Burstein II cu mobilitate constrânsă condilian.

37

Figura nr. 18 : Diferite tipuri de proteze pentru plastia genunchiului

 3. Generalităţi despre tehnica chirurgicală

Deoarece există diferite tipuri de proteze există şi tehnici chirurgicale diferite. Una dintre
ele denumita tehnica „GAP” şi sprijină proteza cu substituţia ligamentelor încrucişate. Cea de-a
doua militează pentru păstrarea ligamentelor încrucişate cu rezecţia circulată a componentei
tibiale şi femurale[35, 55].

Tehnica „GAP”
Această tehnică foloseşte înlocuirea ligamentelor încrucişate sau doar dezinserţia
ligamentului încrucişat posterior de pe partea posterioară a tibiei care se efectuează cu scopul de
a corecta deformarea. Tehnica GAP s-a dezvoltat intr-o perioadă în care existau dimensiuni
anteroposterioare limitate ale femurului în cadrul protezelor, de obicei o componentă femurală
mică trebuia introdusă într-un femur distal voluminos.
38
Acest detaliu a necesitat rezecţia condililor în partea posterioară. Astăzi această tehnică
încă se mai foloseşte, dar existând mai multe dimensiuni ale componentei femurale, nu se mai
practică rezecţia posterioară a condililor.
Flexion GAP [35] necesită o incizie a tibiei proximale de aproximativ 15 mm pentru a
putea insera o componentă tibială din polietilenă. Pentru a realiza un echilibru al acestei tehnici
este necesară după cum am menţionat o rezecţie a condililor femurali posteriori şi a tibiei
proximale dar nu există o anumită succesiune de paşi. Se poate începe cu rezecţia oricărui
component. Osteotomia tibială se face cu 10 mm mai jos de cartilajul articular distrus. O incizie
perpendiculară a tibiei va restabilii aliniamentul împreună cu incizia femurală. Se va avea în
vedere rezecţia a unei porţiuni cât mai mici din os.
Alinierea rotatorie a componentei femurale este hotarâta de anatomia femurului distal şi
este influenţată într-o anumită măsură de starea ţesuturilor moi din partea medială când nu este
necesară o relaxare medială, este necesară o rotaţie externă a componentei femurale pentru a
inclina compensarea medială a platoului medial şi laxitatea la flexie a structurilor ligamentare
laterale. Când se execută relaxarea medială a ţesuturilor moi, se creează un flexion GAP în unghi
drept datorită chiar a relaxării ligamentare şi componenta femurală se poziţionează anatomic fără
nici o modificare.
Extension GAP [35] foloseşte ca instrumentar depărtătoare sau aparate de punere în
tensiune, la fel ca şi tehnica precedentă. Osteotomia femurului distal se realizează la începutul
procedurii în funcţie de slăbiciunea componentei femurale. Spaţiul de extensie astfel format este
apoi menţinut cu un depărtător şi femurul distal este reincizat în momentul în care vom executa
flexion GAP. În acest fel rezecţia adiţională va fi făcută pe o distanţă care se calculează din
diferenţa dintre depărtătorul pentru flexie si cel care menţine extensia care tocmai s-a efectuat.
Dezavantajele tehnicii GAP sunt reprezentate de faptul că linia articulară poate fi mutată
proximal atunci cand există o contractură în flexie preoperatorie sau când componenta femurală
aleasă este mai mică decât dimensiunea anteroposterioară a femurului. Acest dezavantaj poate fi
înlăturat de o corectă măsurare a femurului şi o capsulotomie posterioară pentru corectarea
contracturii. Un alt dezavantaj este acela că metoda asiguă echilibrul ţesuturilor moi în extensie
completă şi in flexie la 90° dar în alte poziţii poate apare un anumit grad de laxitate. Acest lucru
nu afectează rezultatele pe termen lung.

39
Tehnica de rezecţie calculată

Această tehnică a fost introdusă Hungerford şi se efectuează cu menţinerea pe loc a

ligamentelor încrucişate, lucru foarte important atunci când nu există deformări importante ale
aliniamentului. Păstrarea ligamentului încrucişat posterior conferă avantaje deoarece el este un
important stabilizator al genunchiului, poate absorbi stresul care ar putea apare la interfaţa dintre
proteză şi os, controlează rotirea spre înapoi a femurului pe tibie in momentul flexiei, poate oferi
o flexie maximă din acest motiv, este de asemenea folositor la urcatul scărilor şi nu în ultimul
rând are funcţie de proprioceptor. Ligamentul încrucişat posterior trebuie să fie întins în mod
corespunzător în timpul artroplastiei deoarece dacă este prea strâns va împiedica flexia, iar dacă
este prea relaxat îşi pierde importanţa funcţională. Este necesar de asemenea ca suprafeţele
articulare să fie menţinute într-o poziţie apropiată de cea anatomică, iar pentru aceasta linia
articulară trebuie readusă in poziţia fiziologică corespunzătoare celei dinaintea dezvoltării
artrozei, condilii femurali trebuie refăcuţi ca formă şi mărime iar platoul tibial să fie înclinat
corespunzător şi cu suprafaţa netedă pentru a nu împiedica rotaţia [41]. În practică aceste
deziderate sunt îndeplinite in proporţii diferite.
Disfuncţia patelofemurală este cauza principală a artroplastiilor nesatisfăcătoare cu
devierea articulaţiei protezate la urcatul scărilor şi in cadrul unor activităţi care presupun flexia
genunchiului.
 4. Complicaţiile artroplastiei de genunchi

Artroplastia nu este lipsită de riscul unor complicaţii importante atât generale cât şi locale
sau mecanice, care survin cu o frecvenţă destul de crescută.
Complicaţiile generale apar datorită hipercoagulabilităţii sângelui sau a imobilizării
prelungite.
Trombembolismul este cea mai importantă complicaţie. Dupa artroplastia totală de
genunchi făcută fără profilaxia acestei complicaţii incidenţa trombozei venoase profunde apare
cu o frecvenţă între 40-88%. Dacă tromboza venoasă profundă e lăsată netratată poate determina
embolie pulmonară la 50% din cei cu tromboză proximală şi la 5-20% la cei cu tromboza
gambei. Incidenţa emboliei pulmonare asimptomatice este de 10-20%, iar a fatale de peste 2%.
Prezenţa factorilor de risc impun obligatoriu profilaxia la cei cu vârsta peste 40 de ani
pentru: varice hidrostatice, obezitate, sedentarism, efecţiuni cardiace emboligene, hipertensiune
arterială, cardiopatie ischemică, dibet zaharat, fumat, contraceptive orale.
40
Profilaxia se face cu anticoagulante: heparină cu greutate moleculară mică, warfarină,
aspirină înainte şi dupa intervenţia chirurgicală.
Apariţia trombozei venoase profunde sau a emboliei pulmonare impune tratament de
urgenţă susţinut şi de lungă durată cu heparine fracţionate, urmată 3-6 luni de agenţi
antitrombotici.
Vârsta inaintată, prezenţa aterosclerozei şi hipertensiunii arteriale creşte riscul apariţiei
accidentelor vasculare cerebrale sau a infarctelor miocardice acute.
Altă complicaţie redutabilă este sepsisul care poate fi imediat (primele patru săptămani)
sau tardiv. Factorii de risc implicaţi ce ţin de bolnav: status imunologic, status biologic, vârsta,
afecţiuni locale sau generale cât şi factori ce ţin de actul operator.
În sepsisul tardiv se încearcă salvarea protezei prin antibioterapie ţintită (Gentamicină,
Vancomicină) si debridare articulară largă, în caz de eşec se îndepărtează proteza şi se montează
un spaţiator de ciment acrilic, se menţine antibioberatiapână la normalizarea probelor biochimice
apoi se reprotezează articulaţia, evoluţia fiind favorabilă.
Sângerarea intraoperatorie sau prin tuburile de dren pot cauza anemia secundară.
Complicaţii locale pot fi supuraţia plăgii după infecţii, dezuniri, ulceraţii, necroze
tegumentare, ischemie în cazul unei insuficienţe circulatorii a membrului inferior, hematoame
locale care datorită anticoagulării se pot resorbi lent si pot produce dezunirea plăgii operatorii,
paralizii ale nervului peronier, popliteu sau sciatic.
Complicaţii mecanice:
 Slabirea fixării apare atunci când s-a folosit o bază metalică de implant tibial pentru
protezele cu stabilitate posterioară. Această complicaţie apare rar la componenta femurală iar
când apare la componenta patelară se asociază şi fracturile patelare.
Etiologia este dată de mişcări fine la contactul dintre proteza, ciment şi os, osteoliza
periprotetică şi patrunderea componentelor în interiorul osului. Osteoliza periprotetică apare
datorită reacţiei inflamatorii la proteza care este considerată de organism a fi un corp străin, dacă
se produce pe o suprafaţă mai mare poate slabi fixarea protezei.
Mobilitatea anormală depinde de pacient, de tipul protezei cât si de limitele de miscare
anterioare interventiei. La proteza cu stabilitate posterioara flexia medie este de 115°.
Instabilitatea genunchiului poate fi in flexie (daca proteza este mai ingusta decat spatiul
interosos in flexie), in extensie (daca proteza este mai subţire decât spaţiul interosos în extensie)
sau genu recurvatum (poate să apară la pacienţii cu poliartrită reumatoidă sau paralitici) [3].

41
Fracturile pot apărea intraoperator la fixarea componentelor, dar acestea se rezolvă tot
intraoperator sau postoperator (mai frecvent patelare sau femurale decât tibiale) care se rezolvă
cu menţinerea protezei dacă nu este aşa instabilă încât să necesite extragerea ei [9].
Alte complicaţii sunt rupturile mecanismului extensor cauzate de leziuni vasculare sau
iatrogene, cum ar fi rupturi de ligament patelar sau a tendonului cvadricepsului, avulsia
tuberculului tibial intraoperator prin unele manevre pot rupe periostul, subluxaţia sau dislocarea
patelei.
„Sindrom de clunk patelar” dat de blocarea patelei în executarea extensiei active, apare la
6-12 luni postintervenţie operatorie la cei cu proteză cu stabilizare posterioară. Tratamentul este
artroscopia care îndepărtează ţesuturile în exces ce sunt prinse între componenta femurală şi
sinovia peripatelară.
Poate apare ruptura componentelor la protezele de tip balama cât şi uzura acestora.
Îngrijirea postoperatorie este importantă pentru prevenirea acestor complicaţii respectiv
profilaxia infecţiilor şi trombembolismului, reechilibrarea hidro-electrolitică, efectuarea
radiografiilor postoperator şi menţinerea drenajului cel puţin 24 de ore, eventual 48 [59].
Figura nr.19: Instabilitatea protezei totale a genunchiului
42
 Figura nr.20: Fractură la nivelul femurului distal la un pacient cu
artroplastie totală de genunchi

5. Timpii operatori ai artroplastiei totale de genunchi

Intervenţia chirurgicală de protezare totală a genunchiului are, ca şi alte intervenţii
anumiţi paşi care trebuie respectaţi.
Se incepe desigur cu anestezia, în acest caz anestezia este epidurala pentru că, spre
deosebire de anestezia generală, are riscul mai mic de complicaţii trombembolice, după cum
spun anesteziştii [65,72].După etapele clasice ale izolării genunchiului, pregătirea câmpului
operator, dezinfecţia tegumentului, se practică incizia anterioară pe linia mediană, urmată apoi de
capsulotomia parapatelară la o distanţă aproximativă de un cm faţă de os. Se incizează
longitudinal mecanismul extensor al genunchiului pentru a putea realiza eversiunea patelei şi
flexia genunchiului.
43
 În continuare se trece la pregătirea părţii distale a femurului:
Cu un burghiu se deschide canalul medular femural printr-un reper situat la un cm antero-
medial de inserţia ligamentului încrucişat posterior pe femur.
Se ataşează la ghidul de aliniere intramedulară mânerul sub formă de T şi se avansează
lent prin canalul medular femural până la adâncimea dorită, după ce în prealabil am fixat unghiul
deschis în valgus (de 5 sau 7°).
Ghidul de aliniere va fi apoi poziţionat în contact cu condilul femural cel mai proeminent
şi se aliniază în rotaţie neutră.
Se fixează apoi ghidul de rezecţie femurală distală (care are grosimea în funcţie de
mărimea protezei care va fi montată) prin două broşe la femur, folosind cele două ştifturi ale
ghidului de aliniere intramedulară.
După executarea rezecţiei ghidul se extrage şi se va verifica întotdeauna calitatea
rezecţiei.
Urmează măsurarea dimensiunii antero-posterioare a femurului pentru aprecierea
rezecţiei, măsurare care se efectuează cu un ghid care are mărimea prestabilită şi cu un stylus a
cărui lungime se aduce la aceeaşi valoare a ghidului.
Rezecţiile femurale oblice urmează şi se efectuează mai întâi cea anterioară, apoi cele
posterioară, oblic posterioară si oblic anterioară [63]. Rezecţia femurului se poate face cel mai
bine în poziţia de rotaţie externă de 3° pentru a crea un spaţiu simetric în flexie şi pentru a
preveni laxitatea laterală în timpul flexiei. Se foloseşte ghidul de rezecţie oblică.
Folosim din nou ghidul de rezecţie dar de această dată pentru rezecţia fosei
intercondiliene, după poziţionarea ghidului în găurile de fixare din femurul distal.
Acest timp de pregătire a femurului distal se încheie cu verificarea a ceea ce tocmai s-a
realizat, adică dacă componenta femurală adecvată de probă potriveşte sau nu.

Urmează apoi pregătirea tibiei:

Alinierea tibială externă se realizează cu ghidul de aliniere tibială externă care trebuie să
fie paralel cu diafiza tibială atât în sens antero-posterior cât si latero-lateral pentru a obţine o
aliniere axială. Se folosesc ca repere tuberozitatea tibială, metatarsianul al doilea şi axul
intramaleolar. Genunchiul se ţine în poziţie de flexie.
Se asamblează ghidul de rezecţie adecvat şi stylusul tibial la ghidul de aliniere externă,
potrivind stylusul la punctul de referinţă dorit de pe platoul tibial. Înclinarea posterioară a
rezecţiei se realizează prin deplasarea uşor anterioară a capătului distal al tijei de aliniere.
44
 Pentru efectuarea rezecţiei tibiale proximale se îndepărtează stylusul tibial şi ghidul de
aliniere externă şi se fixează ghidul de rezecţie tibială proximală cu două broşe, urmând a se
efectua rezecţia platoului tibial cu protecţia ligamentelor colaterale şi a tendonului patelar.
Prin măsurarea componentei tibiale se va flecta la maxim genunchiul şi se va subluxa
tibia spre anterior. Folosind un platou de bază tibial de probă, se alege mărimea care acoperă cel
mai bine platoul tibial.
Pe acest platou de probă se montează apoi un insert tibial de probă şi după repoziţionarea
componentei femurale de probă se va efectua o reducere de probă. Apreciem cu această ocazie
mobilitatea si stabilitatea dacă potrivirea este bună. Dacă însă unul din aceste deziderate nu este
îndeplinit, dacă de exemplu genunchiul este lax şi instabil atât in flexie cît şi in extensie, vom
alege un insert tibial mai gros [73]. Dacă genunchiul este stabil în flexie şi prea strâns în
extensie, vom rezeca mai mult din femurul distal. Invers, dacă este stabil în extensie şi strâns în
flexie, se va mai înclina rezecţia tibială spre posterior. În sfârşit, dacă genunchiul are o poziţie
corectă, vom marca tibia în dreptul semnelor de referinţă de pe platoul de bază de probă. Poziţia
corectă se defineşte atunci când piesa tibială are contact maxim cu piesa femuralăîn poziţia de
extensie.
După extragerea pieselor de probă se repoziţionează platoul de bază folosind reperele
luate anterior şi se va fixa cu două cuie scurte de fixare.
În finalul timpului de pregătire tibială se pregăteşte locaşul tibial [68] se folosesc mai
multe raşpe de dimensiuni crescânde cu care se avansează în os până ce se atasează complet de
platoul de bază, după care se vor extrage toate instrumentele.
Înaintea etapei de implantare a componentelor se pregăteşte şi componenta patelară:
sinovia parapatelară este disecată cu grijă pentru a nu fi inclusă don greşeală în mişcările
componentelor protezei ulterior şi să determine acea complicaţie denumită „sindrom de clunk
patelar” [38,46], adică blocarea patelei în executarea extensiei active. Patela va fi rezecată astfel
încât la final grosimea bazei patelei însumată cu cea a protezei să fie cât grosimea iniţială a
patelei. Pentru fixare este nevoie de acele trei găuri care se regăsesc şi pe componenta patelară a
protezei, iar apoi se va verifica, ca după fiecare timp de mai sus, conformaţia articulară cu
componente de probă, iar în cazul patelei trebuie să fim atenţi în plus dacă se menţine contactul
femuro-patelar pe tot parcursul mişcării.
Implantarea componentelor urmează după aceste etape în care ne-am asigurat că ele se
potrivesc.
Componenta femurală, ca şi cea tibială (platoul metalic), se introduc cu ajutorul
impactorului care are şi rol de extractor de componentă femurală, respectiv tibială.
45
 Fixarea se realizează prin cimentare, iar excesul de ciment este îndepărtat.
Insertul polietilenic tibial se introduce oblic, după încă o probă. El este complet fixat în
momentul în care firul metalic este blocat sub marginea anterioară al platoului metalic al
protezei.
Componenta patelară se cimentează şi apoi se presează pe patela pregătită deja.
Ultimul timp operator este închiderea plăgii după ce garoul a fost desfăcut, după ce s-au
realizat hemostazele necesare. Sunt necesare tuburi de dren, apoi se realizează sutura plan cu
plan.

Figura nr.21 : Model de proteză unicompartimentală

46
Figura nr.22 : Proteză stabilizată
47
 Figura nr.23: Proteză totală stabilizată

Figura nr. 24: Degradarea platoului tibial în urma protezării articulaţiei

genunchiului
48
 A B

Figura nr.25 : Corectarea defectului osos ( platou tibial). A. Imagine

postoperatorie imediată; B. Imagine cu şuruburi armate cu ciment acrilic).

49
 PARTEA A DOUA

1. Material şi metodă:

Am realizat un studiu a 74 de cazuri tratate în clinica de Ortopedie şi Traumatologie din

Cluj-Napoca, într-un interval de 4 ani în perioada ianuarie 2005- ianuarie 2010 şi la care s-a
aplicat tratamentul prin artroplastie totală de genunchi.
Datele pacienţilor au fost luate din foile de observaţie urmând anumiţi parametri cum ar
fi:
1. Vârsta
2. Sexul
3. Mediul de provenienţă
4. Etiologia bolii
5. Alte boli asociate
6. Afectare unilaterală sau bilaterală
7. Durata spitalizării
8. Complicaţii postoperatorii

2. Rezultate:

Din totalul de 16.229 persoane internate şi tratate în perioada ianuarie 2005- ianuarie
2010 în Clinica de Ortopedie şi Traumatologie din Cluj-Napoca, 74 au prezentat intervenţie
chirurgicală de tipul artroplastiei de genunchi, proporţia fiind de aproximativ 0,45% din totalul
cazurilor.
 50
1. Vârsta:

Numărul de persoane care recurg la acest tip de intervenţie sunt pacienţi aparţinând
grupei de vârstă 50-80 de ani cu o predominanţă a celor între 61-70 de ani de sex feminin, cu un
procent de 3 ori mai mare decât a pacienţilor de sex masculuin cuprinşi în acelaşi interval de
vârstă.

Vârstă ≤ 50 51-60 61-70 71-80 ≥ 81

Sex feminin 1 12 29 12 4
Sex masculin 1 3 8 3 1
Total 3 15 37 14 5

Tabel nr 1: Analiza categoriilor de vârste

 51
2. Sex:

Distribuţia pe sexe a persoanelor care necesită tratament prin artroplastie totală de

genunchi arată că un procentaj de 78% sunt femei, iar restul bărbaţi. Se remarcă faptul că
numărul de femei este de 3 ori mai mare decât al bărbaţilor.

Sex Nr. pacienţi Procentaj

Sex feminin 58 78%
Sex masculin 16 22%
Total 74 100%
Tabel nr.2: Analiza în funcţie de sexul pacienţilor

Studiile de specialitate din literatură prezintă, de altfel, că sexul feminin este mai
predispus la o gonartroză şi osteoporoză decât sexul masculin, mai ales după menopauză, lucru
care explică de ce acest tip de intervenţie este aşa de întâlnit la acestea.

52
3. Mediul de provenienţă:
 Se constată o proporţie mai crescută a celor din mediu urban, respectiv mai mult de
jumătate, cu un procent de 57% comparativ cu cei din mediul rural.
Dacă am face un raport frecvenţa celor din mediul urban este de 1,3 ori mai mare decât a
celor din mediu rural.

Mediul de provenienţă Nr. Pacienţi Procentaj

Mediul rural 32 43%
Mediul urban 42 57%
Total 74 100%

Tabel nr.3: Analiza pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

53
 4. Etiologia mai probabilă a gonartrozei:

Mecanismul de producere a bolii ar putea reprezenta şi o posibilă etiologie, gonartroza

primară apare în acest studiu la 53 din cei 74 de pacienţi, adică într-o proporţie de 72%.
Gonartroza secundară unor traumatisme sau boli apare la 21 de pacienţi, adică la 28% din
totalul pacienţilor luaţi in studiu.

Tipul gonartrozei Nr. Pacienţi Procentaj

Gonartroză primară 53 72%
Gonartroză secundară 21 28%
Total 74 100%

Tabel nr.4: Analiza etiologică a gonartrozei

 54
5. Alte boli asociate:

În ceea ce priveşte bolile asociate ale pacienţilor, se constată în urma acestui studiu că
unii pacienţi prezintă mai multe boli asociate gonartrozei ca diagnostic de bază.
De asemenea se observă şi faptul că un procent destul de ridicat: 33 % nu prezintă alte
boli.
Una dintre cele mai frecvente boli din lume este hipertensiunea arterială esenţială care, în
acest studiu este prezentă intr-un procent de 15,74 %, urmată de cardiopatie ischemică de
asemenea cu un procent ridicat de aproximativ 13,89 %.
Alte boli asociate le voi enumera în ordinea descrescătoare a frecvenţei după cum
urmează: osteoporoza reprezentând 7,41 % din procente, urmată de obezitate cu o frecvenţă de
6,48%, insuficienţa cardiacă cu un procent de 5,56 %, acelaşi procent al bolilor asociate îl
întâlnim şi la varice ale membrului inferior 5,56 %, urmează fraturile cu 4,63 %, poliartrita
reumatoidă si spondiloza le întâlnim cu aceeaşi frecvenţă de 3,70 %.
Dintre bolile asociate cea mai scăzută frecvenţă o are diabetul zaharat cu un procent de
0,93 % din totalul pacienţilor luaţi in studiu.
 55

Boli asociate Nr. Pacienţi Procentaj

Hipertensiune arterială esenţială 17 15,74%
Cardiopatie ischemică 15 13,89%
Varice membru inferior 6 5,56%
Obezitate 7 6,48%
Insuficienţă cardiacă 6 5,56%
Osteoporoză 8 7,41%
Poliartrită reumatoidă 4 3,70%
Spondiloză 4 3,70%
Fracturi 5 4,63%
Diabet zaharat 1 0,93%
Fără boli associate 35 33,01%
Tabel nr.5: Analiza prezenţei bolilor asociate

56

6. Afectarea unilaterală sau bilaterală:

 După cum se poate observa unii pacienţi au doar afectare unilaterală, cu un procent de
43,24%, în timp ce 56,76% din pacienţi prezintă afectare bilateralăfiind protezaţi la genunchiului
care este afectat mai grav.

Gradul afectării Unilateral Bilateral

Nr. Pacienţi 32 42

Procentaj 43,24% 56,76%

Tabel nr.6: Afectarea unilaterală sau bilaterală

57
 Din totalul celor 74 de pacienţi 42 au fost protezaţi pe partea dreaptă, într-un procent de
56,76%, unii având afectat şi genunchiul stâng respectiv 32 dintre ei, adică un procent de 43,24%
au gonartroză bilaterală.

Partea operată Nr. Pacienţi Procentaj

Membru drept 42 56,76%
Membru stâng 32 43,24%
Total 74 100%

Tabel nr.7: Frecvenţa afectării

58
 7. Durata spitalizării:

Numărul de zile de spitalizare sau durata totală a spitalizării include atât zilele dinaintea
intervenţiei cât şi după acestea. Durata preoperatorie a fost aproximativ aceeaşi, însă după
intervenţie numărul de zile de spitalizare a fost diferit.
Împărţirea pe intervale de 5 zile arată că un procent mai mare de pacienţi au fost internaţi
pe o perioadă medie de 11-20 de zile, adică un procent de 43,24 % din cei 74 de pacienţi.
Cel mai mic procent fiind în intervalul 31-40 de zile (6,76 %), 41-50 de zile (4,05 %) şi
>50 de zile (2,70 %).
Restul pacienţilor sunt între aceste extreme respectiv: 25,68 % au fost internaţi pe o
perioadă de 3-10 zile, iar 17% între 21-30 de zile pentru protezarea genunchiului afectat de
gonartroză sau a celui din cadrul gonartrozei bilaterale afectate mai sever.
Aceste date reies din următorul tabel şi pot fi urmărite şi grafic.

Durata de spitalizare 3-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50

Nr. Pacienţi 19 32 13 5 3 2

Procentaj 25,68% 43,24% 17,57% 6,76% 4,05% 2,70%

Tabel nr.8: Analiza duratei de spitalizare

59
 8. Complicaţii postoperatorii apărute:

Pe durata internării au putut fi observate apariţia complicaţiilor postoperatorii precoce

atât generale, locale sau mecanice.
În cadrul acestor rezultate se remarcă apariţia complicaţiei severe dată de
hipercoagulabilitatea sanguină sau stază: tromboză venoasă profundă.
Majoritatea complicaţiilor apărute postoperator sunt infecţia plăgii (28,38 %) şi anemia
(12,16 %), iar în ordinea descrescătoare a frecvenţei: fenomene digestive (5,41 %),
hipotensiunea arterială (5,41 %), febră (4,05 %) şi infecţii urinare(1,35 %).

Complicaţii postoperatorii Nr. Cazuri Procentaj

Anemie 9 12,16%
Fenomene digestive 4 5,41%
Hipo TA 4 5,41%
Febră 3 4,05%
Infecţia plăgii 21 28,38%
Infecţia urinară 1 1,35%
TVP 8 10,81%
Necomplicat 24 32,43%

Tabel nr.9: Evidenţierea complicaţiilor postoperatorii

60
 3. Discuţii şi concluzii:

Artroplastia totală de genunchi reprezintă cel mai utilizat tratament în cadrul chirurgiei de
reconstrucţiei a genunchiului a pacienţilor cu gonartroză.
Prin acest studiu retrospectiv am urmarit 74 de cazuri ale Clinicii de Ortopedie şi
Traumatologie din Cluj-Napoca pe o perioadă de 5 ani .
Pacienţii luaţi în studiu sunt grupaţi în funcţie de anumiţi parametrii consideraţi de bază
pentru a pune în evidenţă valoarea artroplastiei totale de genunchi în tratamentul gonartrozei.
Primul parametru este vârsta care confirmă datele din literatură conform cărora
gonartroza fiind o boală degenerativă a articulaţiei genunchiului apare mai frecvent după 60 de
ani iar în cazul acestei statistici 37 din totalul de 74 de pacienţi sunt în intervalul de vârstă 61-70
de ani iar 19 sunt peste 70 de ani, ceea ce indică un procent de 76 %.
Fiecare caz se analizează individual atât în ceea ce priveşte avantajele cât şi dezavantajele
acestei intervenţii, în ciuda vârstei înaintate cea mai bună soluţie de tratament este artroplastia.
Pe termen scurt şi mediu post intervenţie la aproximativ 50% din pacienţi durerea remite
total cu recuperarea mobilităţii articulare şi complicaţii minime pe o perioadă de aproximativ 10
ani.
Supravieţuirea la 10 ani este mai mare de 90% iar revizia protezei poate fi amânată. După
10-15 ani variind de la un caz la altul apare uzura sau mobilizarea protezei ceea ce impune
revizia acesteia.
Comparativ cu celelalte metode de tratament artroplastia totală de genunchi tinde să fie
din ce în ce mai folosită la nivel mondial şi la vârste mai tinere.
Raportul numărului de femei şi cel al bărbaţilor arată o predominanţă net superioară a
femeilor de 3,62 ori mai multe. Explicaţia poate fi prezenţa obezităţii, a traumatismelor, a
prezentării precoce la medic cât şi frecvenţa crescută a osteoporozei.
La bărbaţi gonartroza evoluează mai rapid şi agresiv în timp ce la femei menopauza
accelerează boala.
În ceea ce priveşte mediul de provenienţă se observă o uşoară proporţie mai crescută a
pacienţilor din mediul urban de 57 % posibil datorită frecvenţei mai mari a traumatismelorsau a
afecţiunilor degenerative posttraumatic.
Frecvent la vârstnici se constată căderile din cadrul locuinţei care pot duce la
degenereşcenţa articulară, mai ales dacă au asociat şi alte boli precum obezitatea care deşi este
un factor favorizant în acest studiu apare într-un procent de 6 % la pacienţii cu gonartroză.

61
Dintre bolile asociate se mai remarcă hipertensiunea arterială esenţială (15 %) fără a avea însă o
legătură directă cu gonartroza, indirect însă ateroscleroza este cauza majoră de apariţie a
hipertensiunii arteriale şi de aici legătura cu această patologie a articulaţiei genunchiului. Alte
boli cardiovasculare specifice vârstei sunt: cardiopatia ischemică (13 %) sau insuficienţa cariacă
(5 %).
Intervenţia chirurgicală poate fi amânată datorită acestor boli asociate, de asemenea
creşte şi numărul de zile de spitalizare necesare.
Durata totală de spitalizare a atins un maxim în intervalul 11-20 de zile cu un procent de
43 %, un procent de 6 % au necesitat spitalizare între 31-40 de zile. Îngrijirile postoperatorii
necesare sunt: tratamentul antibiotic aproximativ 10 zile cu o zi înaintea intervenţiei şi
postoperator, tratamentul anticoagulant profilactic până în ziua 14 postoperator suprapus şi
continuat cu tratament antiagregant plachetar până la 6 săptămâni.
Mobilizarea activă începe în ziua a 5-a postoperator, mersul cu sprijin după aproximativ 2
săptămâni iar firele de sutură sunt scoase în ziua a 12-a postoperator.
Pe plan internaţional se tinde la mobilizarea cât mai precoce a articulaţiei înlocuite, prin
mişcări pasive imediat după ieşires din sala de operaţie, cu ajutorul aparatelor speciale, şi
încărcarea funcţională imediat după ziua 3-4, în scopul atingerii cât mai rapide a unui unghi de
flexie de 90º.
Complicaţii postoperatorii precoce pot să apară chiar dacă sunt acordate îngrijirile
medicale necesare iar măsurile de asepsie şi antisepsie sunt respectate riguros. În analiza acestor
cazuri se constată prezenţa unei complicaţii grave: tromboza venoasă profundă în proporţie de 16
%.
Majoritatea complicaţiilor sunt infecţia plăgii 28 % urmată de anemie 12 % iar în ordinea
descrescătoare a frecvenţei fenomene digestive 5 %, hipotensiune arterială 5 %, febră 4 % şi
infecţii urinare 1 %.
Hipotensiunea arterială şi anemia ar putea fi datorate pierderii de sânge din timpul
operaţiei sau anesteziei acestea putând fi uşor corectate.
Se remarcă faptul că o treime din pacienţi respectiv 24 din totalul de 74 de pacienţi, în
procent de 32 % nu au prezentat nici o complicaţie în perioada de spitalizare postoperatorie,
aspect destul de important având în vedere amploarea intervenţiei, vârsta înaintată a pacienţilor
cât şi afecţiunilor coexistente.
Evoluţia în domeniul artroplastiei totale de genunchi este evidentă, îmbunătăţirea
materialelor existente şi optimizarea tehnicilor chirurgicale duc la creşterea ratei de succes a
implantelor şi prin proectarea de noi implante şi continuarea cercetărilor în acest domeniu.
62
Bibliografie:

1. Adams JC, Hamblen DL: Outline of Orthopaedics. Twelfth Ed, Churchill Livingstone 1995: 6-
21, 108-132.
2. Albu I: Anatomia Omului-Angiologie. Nervii spinali, Catedra de anatomie si embriologie,
Cluj-Napoca 1999; 54: 154-159.
3. Anuşca D, et al: Supravegherea stabilităţii în proteza de genunchi. În Revista de Ortopedie si
Traumatologie, Bucureşti 2004, vol. 14, nr. 1-2: 87-90.
4. Arnoczky SP: Meniscus. In Fu FH, Harner CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore
1994;5:131-140.
5. Athesian GA, Colman WW, Mow VC: Quantitative Anatomy of the Knee Joint. In Fu FH,
Harner CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore 1994; 2: 55-76.
6. Barnes CL, Clark AE, Thornhill TS: Pacient Selections and Indications for Total Knee
Replacement. In Rand JA: Total Knee Arthroplasty, New York 1993; 5: 85-93.
7. Barrett, JP Jr., MD:Ostheoarthritis of the Knee- Diagnosis, Radiologic Classification and
Treatment Algorithms Gleaned from 25 Years of Practice and 40.000 Knee Charts. În revista de
Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti 1999, vol. 9, nr.3-4: 131-138.
8. Bertin KC: Instrumentation. In Fu FH, Harner CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore 1994;
67: 1303-1312.
9. Booth RE Jr, Nazarian DG: Periprosthetic Fractures. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the
Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 63: 1313-1324.
10. Brassard MF, Insall JN, Scuderi GR: Complications of Total Knee Arthroplasty. In Insall JN,
Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 87: 1801-1844.
11. Burstein AH, Wright TM: Basic Biomechanics. In Insall JN, Scott WN: Surgerz of the Knee,
vol. I, 3rd Edition,Churchill Livingstone 2001; 8: 215-231.
12. Cassuccio, C., Scapinelli, R.-Notre expérience sur le traitement chirurgical de la gonarthrose,
Die Gonarthrose Verlag Hans Huber, Berna, 1970; 171-184.
13. Cauchoix, J., Dupare, J., Lemoine, A. Deburghe, A.-L´ostéotomien dans les gonarthroses
avec déviation angulaire dans le plan frontal. Résultats et indications thérapeutiques, Rev. Chir.
Orthop., 54, 1968; 4: 343-360.
14. Cerbulescu C., Ifrim M., Maroş T., Niculescu G., Atlas de anatomie umană, I, Edit.
Ştiinţificăşi Enciclopedică, Bucureşti, 1983.

63
15. Ciugudean C., Sereş-Sturm L., Nagy O., Balint A., Tehnici de reconstrucţie osteoplastică cu
homogrefe proteolizate după rezecţii segmentare scheletice. Consfătuirea de Ortopedie, Craiova,
mai 1987.
16. Colwell CW, Hardwick ME: Trombophlebitis in Knee Arthroplasty. In Insall JN, Scott WN:
Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 83: 1757-1764.
17. Costache M., Iancu P., Alexandru I., Osteosinteza cu compactare în două planuri, Al III-lea
Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti, 1981.
18. Coventry MB: Alternatives to Total Knee Arthroplasty. IN Rand JA: Total Knee Arthroplasty,
New York 1993; 4: 67-85.
19. Creager M, Dzau VJ: Boli vasculare ale extremităţilor. În Harrison: Principiile medicinei
interne, ediţia a 14-a, Editura Teora, Bucureşti 2001: 1542-1552.
20. Denischi A, Antonescu D: Gonartroza, Ed. Medicală, Bucureşti 1977: 10-123.
21. Dennis and Komistek, 2005. Dennis DA, Komistek RD: Kinematics of mobile-bearing total
knee arthroplasty. Instr Course Lect 2005; 54:207.
22. Dennis et al., 1998. Dennis DA, Komistek RD, Colwell Jr CE, et al: In vivo anteroposterior
femorotibial translation of total knee arthroplasty: a multicenter analysis. Clin Orthop Relat Res
1998; 356:47.
23. England SP, Stern SH, Insall JN, et al: Total Knee arthroplasty in diabetes mellitus. Clin
Orthop 1990; 260: 38.
24. Faris PM, Keating EM: Transfision Considerations in Total Knee Arthroplasty. In Insall JN,
Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 82: 1750-1756.
25. Freeman MAR: Surgical Phatology of Arthritis. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee,
3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 69: 1429-1445.
26. Gagon G, Philippe M, Barba L, Frayssinet P: Osteolysis After Total Knee Prosthesis. În
Revista Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2000 Feb; 86(1): 20-8.
27. Georgeanu V, Predescu V, Atasiei T: Biomecanica protezei totale de genunchi. În Revista de
Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti 2002, vol. 12, 4: 163-181.
28. Goll SR, Lotke PA, Ecker ML: Failure of Continous Passive Motion as Prophylaxis Against
Deep Venous Thrombosis After Total Knee Arthroplasty. In Rand JA, Dorr LD: Total
Arthroplasty of the Knee-Proceedings of the Knee Society 1985-1986, Rockville 1987; 24: 567-
569.
29. Greenwald AS: Material Considerations. In Rand JA: Total Knee Arthroplasty, New York
1993; 29: 443-449.

64
30. Hanssen AD: Osteotomy About the Knee: American Perspective. In Insall JN, Scott WN:
Surgery of the Knee, 3rd Ed, Churchill Livingstone 2001; 70: 1447-1448.
31. Hsieh H-H, Walker PS: Stabilizing mechanisms of the loaded and unloaded knee joint. J
Bone Joint Surg Am 1976; 58: 87.
32. Hung GL, Evans CH: Synovium. In Fu FH, Harner CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore
1994; 6: 141-155.
33. Hungerford MW, Mont MA, Hungerford DS: Nonoperative Treatment of Knee Arthritis. In
Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. I, 3 rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 28:
565-582.
34. Insall JN, Clarke HD: Historic Development, Classification, and Characteristics of the Knee
Prostheses. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol II, 3 rd Edition, Churchill
Livingstone; 73: 1516-1552.
35. Insall JN, Easley ME: Surgical Techniques and Instrumentation in Total Knee Arthroplasty.
In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3 rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 74:
1553-1620.
36. Insall JN, Scott WN, Clarke HD et al: Anatomy. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee,
vol. I, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 2: 13-76.
37. Insall JN: Surgical Phatology of Arthritis. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol.
II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 69: 1429-1446.
38. Kaper PB, Bourne RB: Patellar Replacement in Total Knee Arthroplasty. In Insall JN, Scott
WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 81: 1739-1749.
39. Kaplan EB: Factors responsible for the stability of the knee joint. Bull Hosp Joint Dis 1957;
18: 51.
40. Komistek RD, Dennis DA: Fluoroscopic Analysis of Total Knee Replacement. In Insall JN,
Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 78: 1695-1704.
41. Laskin RS: Total Condylar knee replacement in patients who have rheumatoid arthritis: A ten
year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 529.
42. Mailly T, Scott WN: Posterior Stabilized Knee Arthroplasty. In Rand JA: Total Knee
Arthroplasty, New York 1993; 13: 227-233.
43. Maquet, P. – Bioméchanique de la gonarthrose, Rev. méd., Liège, 1969; 24: 4: 170-195.
44. Math RK, Schneider R, Pavlov H, Ghelman B: Imaging of the Knee. In Insall JN, Scott WN:
Surgery of the Knee, vol. I, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 4: 95-160.
45. McRae R: Clinical Orthopaedic Examination, 4th Edition, New York 1998; 11: 154-165.

65
46. Merritt P, Conaty JP, Dorr LD: Effect of Soft Tissue Releases on Results of Total Knee
Replacement. In Rand JA, Dorr LD: Total Arthroplasty of the Knee-Proceedings of the Knee
Society 1985-1986, Rockville 1987; 2: 78-98.
47. Mulvey TJ, Thornhill TS: Infected Total Knee Arthroplasty. In Insall JN, Scott WN: Surgery
of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 90: 1875-1890.
48. Papilian V: Anatomia Omului, vol. I Aparatul locomotor, ediţia a IX-a, Ed. BIC ALL,
Bucureşti 1998: 139-148.
49. Poilvache P: Osteotomy for the Arthritic Knee: A European Perspective. In Insall JN, Scott
WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 71: 1465-1506.
50. Rand JA, Riggi KS: Results of Posterior Cruciate- Preserving Total Knee Arthroplasty. In
Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 76:
1629-1659.
51. Rand JA: Complications of Total Knee Arhroplasty. In Morrey BF et al: Joint Replacement
Arthroplasty, New York 1991; 85: 1081-1092.
52. Rand JA: Neurovasculcar Complications of Total Knee Arthroplasty. In Rand JA: Total Knee
Arthroplasty, New York 1993; 26: 417-423.
53. Rand JA: Preoperative Planning and Templating. In Rand JA: Total Knee Arthroplasty, New
York 1993; 6: 93-115.
54. Rand JA: Sepsis Following Total Knee Arthroplasty. In Rand JA: Total Knee Arthroplasty,
New York 1993; 21: 349-377.
55. Rand JA: Total Knee Arthroplasty: Techniques. In Morrey BF et al: Joint Replacement
Arthroplasty, New York 1991; 77: 989-1006.
56. Renstrom P, Johnson RJ: Anatomy and biomechanics of the menisci. Clin Sports Med 1990;
3: 523.
57. Ritchie JR, Miller MD, Harner CD: History and Physical Examination. In Fu FH, Harner
CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore 1994; 11: 253-274.
58. Ritter MA et al: Aspecte intraoperatorii în gonartroza cu deviaţie în varus a genunchiului-
analiza preoperatorie a alinierii genunchiului în vederea selectării candidaţilor la artroplastia
unicompartimentală. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B: 43-47.
59. Robins AJ, Kerina JM, Coutts RD: Postoperative Management and Rehabilitation Following
Total Knee Arthroplasty. In Rand JA: Total Knee Arthroplasty, New York 1993: 27: 423-435.
60. Robinson RP, Simonian PT, McCann KJ: Rehabilitation Following Total Knee Arthroplasty.
In Fu FH, Harner CD, Kelly GV: Knee Surgery, Baltimore 1994; 76:1409-1428.

66
61. Scott WN, Tria A, Insall JN: Total Knee Arthroplasty. Past, present, future. Orthop surv 1979;
3: 135.
62. Scuderi GR: Results of Total Knee Arthroplasty. In Fu FH, Harner CD, Kelly GV: Knee
Surgery, Baltimore 1994; 62: 1237-1254.
63. Scuderi GR: Surgical Approaches to the Knee. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee,
vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 7: 190-212.
64. Sculpo TP: The Knee. In Sculpo TP: Surgical Treatment of Rheumatoid Arthritis, New York
1992; 13: 237-264.
65. Sharrock NE: Anesthetic Consideration in the Knee Surgery-Choice of Anesthesia and the
Relationship to DVT. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill
Livingstone 2001; 56: 1199-1201.
66. Shives TC, Morrey BF: Alternative Reconstructive Procedures. In Morrey BF et al: Joint
Replacement Arthroplasty, New York; 87: 1113-1126.
67. Stern SH, Insall JN: Total Knee Arthroplasty With Posterior Cruciate Ligament Substitution
Designs. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone
2001; 77: 1660-1694.
68. Stillwell WT, Scott RD: Knee Arthroplasty. In Scott WN, Stillwell WT: Artheroplasty: An
Atlas of Surgical Technique, New York 1987; 6: 121-189.
69. Stuart MJ: Indications and Patient Selection. In Morrey BF et al: Joint Replacement
Arthroplasty, New York 1991; 75: 971-980.
70. Tria AJ Jr: Clinical examination of the Knee. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee,
vol. II, 3rd Edition, Churchill Livingstone 2001; 5: 175-190.
71. Tomoaia Gh: Curs de ortopedie, Ed. Medicală universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
2005: 133-148.
72. Wade VD: Anesthesia. In Insall JN, Scott WN: Surgery of the Knee, vol. II, 3rd Edition,
Churchill Livingstone 2001; 54: 1176-1191.
73. Windsor RE, Insall JN: Correction oh Arthritic Deformities of the Knee. In Mc Carty DJ,
Koopman WJ: Arthritis and Allied Conditions, Vol. I, 12th Ed, Philadelphia 1993; 54: 1981-1992.
74. Wookcheol K, Rand JA, Chao EYS: Biomechanics of the Knee. In Rand JA: Total Knee
Arthroplasty, New York 1993; 2: 9-59.
75. www.bartleby.com
76. www.mdconsult.com

67