ALGORITM DE RECUPERARE LA SPORTIVII CU RECONSTRUCTIE A LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR

LIGIA RUSU, TAINA RINDERU Universitatea din Craiova, FEFS, Kinetoterapie

Cuvinte cheie: kinetoterapie, ligament incrucisat anterior

Introducere Ligamentul incrucisat anterior se insera pe platoul tibial portiunea mediala, anterior de eminenta intercondiliana si pe fosa intercondiliana a femurului (condil lateral). Este alcatuit din doua bandelete si preia 85% din forta care translateaza anterior tibia. Rolul ligamentului incrucisat anterior este acela de a impiedica translatia tibiei anterior, in raport cu femurul. Prin acest rol, ligamentul incrucisat anterior limiteaza hiperextensia genunchiului. In sport, lezarea acestui ligament este frecventa sub forma unei simple elongari (leziune) sau dilacerare (ruptura). In evaluarea si aplicarea conduitei terapeutice, este importanta anamneza in cadrul careia ne intereseaza: - Mecanismul de producere a leziunii (brusc sau lent prin suprasolicitari), prezenta durerii instalata brusc sau lent; senzatiile de alunecare la nivelul genunchiului, pastrarea abilitatii articulare specifice sportului practicat, prezenta inflamatiei, reducerea mobilitatii articulare, prezenta in antecedente a altor leziuni la acest nivel. - Examenul obiectiv al pacientului cu leziune a ligamentului incrucisat anterior ne arata prezenta inflamatiei, a crepitatiilor si cracmentelor la mobilizarea articulara, hemartrozei, iar cand exista ruptura durerea este semnul patognomonic, imediat. In cazul lezarii ligamentului incrucisat anterior prin microsolicitari repetate, durerea este moderata dar persistenta, trenanta. Etiologia acestor leziuni este diversa, plecand de la miscarile si pozitiile corpului in timpul derularii activitatii sportive, momente in care genunchiul nu poate prelua corect greutatea corpului si repartitia acesteia astfel incat sa se pastreze echilibrul (de aceea, leziunile apar frecvent la cei la care in tehnica jocului predomina sariturile): - Perturbarea fortei si puterii musculare este un alt factor favorizant, fiind vorba despre muschii stabilizatori ai genunchiului, (in special ischiogambierii care se opun translatiei tibiei) care actioneaza in corelatia cu aparatul de stabilizare pasiva a genunchiului (aparatul capsulo-ligamentar). - Factori intrinseci, care tin de unghiul Q de la nivelul genunchiului, in functie de care se aseaza ligamentele incrucisate, in timpul moblizarii articulare, si factori legati de structura ligamentara.

Obiective Aceasta lucrare isi propune s aplice un program kinetic de recuperare pre si postoperator, axat pe cresterea mobilittii, rezistentei, reducerea contracturii si reducerea durerii avand ca scop final revenirea in activitatea sportiv cat mai precoce.

Subiecti, materiale si metode Programul a fost aplicat pe o perioada de 14-28 sptmani la 20 de sportivi care au suferit reconstructii ale ligamentului incrucisat. Ei au fost evaluati clinic, din punct de vedere al mobilittii active, pasive, testului Cybex, apoi o evaluare clinica sub aspectul fenomenelor subiective si al examenului obiectiv. Din punct de vedere clinic, existenta unei suferinte la nivelul ligamentului incrucisat anterior se apreciaza prin urmatoarele teste specifice.

Testul Lachman (a) Testul Lachman (b)

Testul Lachman (varianta)

Testul se executa din decubit dorsal cu genunchiul in flexie la 20-30 si consta in examinarea mobilitatii anteroposterioare a genunchiului prin mobilizarea tibiei in raport cu femurul (se urmareste translatia tibiei in raport cu femurul).

Cotatia se face de a 0 la 4 pentru testul pozitiv. Astfel ; 1 + 5 mm ; 2 + 10 mm; 3 + 15 mm ; 4 + 20 mm. Acestea reprezinta distantele pe care translateaza tibia in raport cu femurul. Prin acelasi test, se evalueaza si gradul de intindere, rezistenta si insertiile ligamentului incrucisat anterior. Evaluarea pacientilor s-a realizat prin examen clinic functional; evaluare conform scalei D'Aubigne; evaluarea globala a functiei genunchiului; evaluare conform scorului Marshall (punctaj minim: 0 - punctaj maxim: 50; *peste 50 - este genunchi normal). Aceste scale cuprind cotatii ale durerii, stabilitatii, mersului, mobilitatii care ne permit evaluarea obiectiva a pacientului. Testele de rotatie pentru ligamentele incrucisate includ testul Shift pivot. Moderate jog' indica moderata instabilitate in jogging.

Obiectivele programului kinetic: o combaterea durerii; refacerea stabilitatii si mobilitatii

Protocolul terapeutic in reconstructia ligamentului incrucisat anterior

o o o o o o

Saptamana 1 mentinerea genunchiului intr-o orteza,orteza fixa in extensie, extensie pasiva fortata a genunchiului, nu mai mult de 10minute, flexie pasiva brusca la 90, prin intermediul ortezei, contractii izometrice ale cvadricepsului, 10 contractii/ora, proiectii posterioare ale piciorului, crioterapie dupa terminarea programului kinetic.

Posturarea genunchiului

Saptamanile 2-3 ( se adauga) o Se inlocuieste orteza, in timpul exercitiului, cu o fasa elastica sau cu o orteza elastica de tip Otto Bock,

o o o

bicicleta - 5-15 minute, la o frecventa care depinde de conditia fizica a pacientului si de prezenta durerii, mobilizari ale rotulei, in sens transversal si in sens longitudinal pentru a mentine mobilitatea si prevenirea retractiilor, mentinand glezna la 0-45 fata de gamba, stimulari electrice combinate cu crioterapie pentru a reduce edemul la finalul fiecarei sedinte kinetice.

Saptamanile 4-8 (se adauga la programul de mai sus)

o o o o o orteze amovibile care vor fi mentinute 3 ore (interval la care se schimba pozitia ortezei), presiuni la nivelul gleznei la unghi de 5-90, unghi care este reglabil progresiv. Presiunile constau in manevre de masaj executate cu blandete la nivel ligamentar si tendinos inaintea inceperii programului kinetic, contractii excentrice ale ischiogambierilor prin exercitii in lant kinetic deschis, 3 seturi x 10 repetitii, extensii ale genunchiului, mers lateral, inainte, inapoi, coborare, proprioceptie prin exercitii in lant kinetic inchis utilizand plansete instabile sau dupa ce starea clinica ne permite prin schimbari bruste ale directiei de deplasare, ceea ce impune solicitarea aparatului capsuloligamentar al genunchiului.

Saptamanile 9-12 o o exercitii de proprioceptie, fara incaltaminte theraband-ul consta in utilizarea unor benzi elastice fixate la perete si asezate la nivelul 1/3inferioare a gambei, realizandu-se astfel o rezistenta in fasa genunchiului la miscarile de flexie/extensie, dar si cu posibilitatea combinatiei rotatiilor. Mentionam ca aceste exercitii sunt realizate activ si exista posibilitatea de a controla rezistenta aplicata in functie de situatia clinica.

Saptamanile 12-14
o o o evaluare functionala, clinica prin testele specifice prezentate anterior si prin aprecierea simptomatologiei conform scalelor prezentate, sarituri, sprijin si sarituri unipodale fac parte din programul de reluarea a pregatirii sportive, 20 de pliometrii, mers in zig-zag, circular, inelar, opt. Exercitiile pliometrice au fost precedate de stretching pasiv si si-au propus cresterea fortei explozive. Noi am utilizat ca exercitii pliometrice sariturile inainte/inapoi; lateral, incercand o combinatie cu elemente ale metodei Frenkel (urmarirea unui anumit traseu in decursul miscarii) pentru a creste coordonarea neuromusculara si astfel cresterea stabilitatii, jogging pe suprafata plana.

Saptamana 14
o o exercitii pliometrice in prezenta ortezei elastice, urcat, sarituri, exercitii in lant kinetic deschis si apoi in lant kinetic inchis.

Saptamana 16
o stretching pasiv,

o o

stretching ischiogambieri, izometrii, crioterapie, exercitii pentru mobilitate si flexibilitate.

Exercitiile specifice sportului incep prin exercitii pentru mobilitate, fara intensitate mare, fara bruschete,
punand accent pe repetitii (20 de repetitii). Posturare

Mobilizari active ale soldului

Contractii ale cvadricepsului, in timpul flexiei coapsei si adductiei (si izometrie cvadriceps 3 seturi x 10 repetitii)

Mobilizarea genunchiului si rotulei

Abductii/adductii sold cu genunchiul in extensie

Stretching pasiv lent-men/minut 15 secunde 3 seturi x 3 repetitii

Proprioceptie-plansete instabile, 5 seturi x 10 repetitii

Rezultate Evaluarea a fost facuta conform scorului Marshall, care arata astfel:

Graficul 1. Scorul Marshall

De asemenea, mersul si instabilitatea au fost ameliorate la 5 (34%) dintre pacienti, dupa o luna de tratament, la restul mentinandu-se, fie mersul cu sprijin pe baston 3 cazuri (20%), mers cu cadru 1 caz (6%) si ceilalti 6 subiecti (40%) mers fara sprijin, dar instabilitatea limita perioada de efort, datorita aparitiei durerii dupa o perioada de 30 minute de efort (mers).

Graficul 2. Mersul si stabilitatea

Aplicarea in a doua luna a programului de stretching si de crestere a fortei musculare, bazat pe exercitii de tipul contractie relaxare a permis obtinerea unei stabilitatii relativ bune la nivelul genunchiului, ceea ce a dus la renuntarea la sprijin, pentru unii pacienti mai devreme de trei saptamani, ceea ce denota importanta care trebuie acordata aparatului de zavorare al genunchiului, reprezentat de cvadriceps si ischiogambieri. Atrofia musculara, apreciata prin masurarea circumferintei cvadricepsului, a diminuat dupa o luna la 4 din pacienti (25%) iar la restul de 2 pacienti (13%) dupa doua luni. Mentionam ca 6 pacienti au prezentat atrofii importante ale cvadricepsului. Mobilitatea articulara, referindu-ne la flexia si extensia pura a articulatiei genunchiului, s-a imbunatatit la 8 (53%) dintre subiecti dupa prima luna de aplicare a tratamentului, iar la ceilalti 7 (47%) dupa a doua luna cu precizarea ca rolul cel mai important in redobandirea mobilitatii l-a avut stretching-ul muscular si kinetoterapia proprioceptiva statica si dinamica, aplicata pe tot parcursul celor doua luni de tratament, in functie de evolutia clinica si de bilantul articular al pacientilor. Aplicarea acestor exercitii a depins de stabilitatea articulara. Sub aspectul bilantului izocinetic, am obtinut o imbunatatire a situatiei la lotul de pacienti studiat, in sensul ca 9 din cei 20 pacienti au prezentat unghiuri dureroase la valori mai mari de 30 pentru extensie, ceea ce reprezinta un castig.

Graficul 3. Mobilitatea genunchiului

Graficul 4. Atrofia cvadricepsului

Graficul 5. Durerea (bilant izocinetic)

Concluzii - stabilitatea articulara, pasiva si activa reprezinta pentru genunchi o conditie esentiala, care sa permita ortostatismul si mersul stabil, - folosirea scalelor de evaluare si a bilantului izocinetic este importanta pentru evaluarea initiala si aprecierea obiectiva a eficientei tratamentului, - utilizarea programelor de tonifiere musculara a grupelor musculare destinate zavorarii articulatiei este extrem de utila pentru obtinerea dezideratelor recuperarii, - aplicarea stretching-ului muscular la muschii ce stabilizeaza articulatia genunchiului trebuie sa fie o metoda larg aplicata in recuperarea acestei articulatii, - exercitiile de crestere a fortei musculare trebuie sa alterneze cu stretching-ul muscular pentru obtinerea concomitenta a stabilitatii si mobilitatii articulare, - utilizarea programului propus de noi si structurarea sa pe saptamani a permis o mai buna urmarire a pacientilor si o mai corecta urmarire a obiectivelor propuse in cadrul programului de recuperare, pentru ca exercitiile au fost tintite pentru fiecare obiectiv in parte; de asemenea, a conferit siguranta pacientului si incredere pentru ca s-a putut urmari beneficiile tratamentului kinetic, - desi programul de recuperare s-a desfasurat pe o perioada de trei luni, rezultate semnificative au fost obtinute dupa prima luna de recuperare. Abstract This paper try to present the role of kinetic rehabilitation programme pre and postoperator period at sportmen with ACL reconstruction. Our programme began with a good clinico-functional evaluation (including physical evaluation, muscle evaluation, joint evaluation) and also specific test like Lachman test. Our obiective evaluation has been made using Marshall score and D Aubigne scale. The programme has been made for a period of 14-28 weeks, and included : posture, passive mobilisation, strength training, and stability training. In the end of the programme we try to introduce some sport specific elements of training for increase the joint stability requiers in sport. The results were good because all our subjects respect our recomandations and so we observed a good joint stability and mobility using Marshall score and D'Aubigne scale.

1. Bibliografie 2. Courraud, Christian, Les fascias et leur clinique en pratique sportive. In: Kinesitherapie
scientifique. Paris, nr. 435, julliet, 2003, pag. 37-39

3. Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala. Bucuresti, Ed. Medicala, 1999

4. Sbenghe, T., Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Bucuresti, Ed.
Medicala, 1982

5. Thierry, Marc, Fabri, S., Bilan du syndrome rotulien douloureux. In: Kinesitherapie scientifique. 6.
Paris, nr.429, janvier 2003, pag.55-56 Vaillant, Jacques, Appareils d'isocinetisme-interet et utilisation en evaluation et en reeducation musculaire. In: Kinesitherapie scientifique. Paris, nr.434, juin 2003, pag.51-52