Rolul Kinetoterapiei in Cotul

Tenismenului
Epicondilita este o inflamatie tendinoasa sau periostala, la nivelul insertiei muschilor
epicondilieni (extensorii: extensorul comun al degetelor, extensorul degetului V, cubitalul
posterior, anconeul, al II-lea radial, scurtul supinator). La aceast tendinit se pot aduga
retracii capsulare, leziuni perioastale, calcifieri la nivelul inseriilor epicondiliene.
In epicondilita laterala
partea exterioara a cotului devine
inflamata si dureroasa. Denumirea
comuna de cotul tenismenului
sugereaza o legatura strinsa cu
sporturile cu racheta; poate fi
determinata si de sporturi precum
inotul si cataratul.
Epicondilita laterala este
consecinta folosirii in exces a unor
miscari ale articulatiei cotului,
inflamatia cuprinzand tendonul
extensor care are origine in
epicondilul lateral. Durerea acuta
apare atunci cand pacientul isi extinde complet bratul.
Condilul este situat in partea externa a cotului. Este articulat cu capul radial. Articulatia
radio-humerala participa la miscarile de flexie-extensie. La nivelul condilului humeral, in
partea externa exista o proeminenta osoasa numita epicondil, loc de insertie pentru ligamente
si muschi.
Pe epicondil se insera:
Pe fata anterioara:
Ligamentul lateral extern (divizat in 3 fascilole). Dupa Fassler, acest ligament lateral
poate rezista la o tractiune de 100 kg (fata de 160 kg rezistate de ligamentul lateral intern). El
se asociaza cu ligamentul inelar si un ligament lateral intern pentru a asigura mentinerea
capului radial blocat in cavitatea sigmoida a cubitusului fara a genera miscari de rotatie a
radiusului.
Muschii epicondilieni:
scurtul supinator, prin fascicolul sau superficial
extensorul scurt radial al carpului
extensorul comun al degetelor
extensorul propriu al degetului mic
cubitalul posterior, extensor al carpului.
Pe fata posterioara:
anconeul care participa la extensia antebratului si la stabilizarea cubitusului pana la
pronatia completa.
Muschi longitudinali care participa la flexia si extensia cotului:
brahialul

 lungul supinator
vastul intern si extern al bicepsului
Muschii transversali care intervin in miscarile de pronosupinatie (scurtul supinator,
rotundul pronator, patratul pronator, anconeul).
Articulaia cotului are cteva particulariti de care trebuie inut cont:
- este puin acoperit de muchi, de unde rezult c accesul la traumatism este mai
mare;
- este nconjurat de elemente tendinoase cu posibiliti mari de retracii tendinoase i
calcificri periarticulare;
- are raporturi strnse cu nervii median, radial i cubital, cu posibiliti de lezare a
acestora i cu consecinele lor;
- are raporturi strnse cu artera humeral - posibiliti de ischemie a flexorilor
antebraului n traumatisme sau redori strnse de cot.
Etiologie
Epicondilita apare ca urmare a unor traumatisme si mai ales a unor microtraumatisme
sau a surmenajului articular la nivelul cotului; astfel, sunt bine cunoscute unele epicondilite ce
apar la jucatorii de tenis. La multi bolnavi nu putem pune in evidenta nici una din cauzele
favorizante enuntate mai sus.
Simptomatologie
Simptomul principal este durerea. Progresiv durerea se simte in timpul jocului si la
sfarsitul zilei.
Debutul apare cel mai adesea la dreapta si incepe cu o durere care iradiaza de la fata
antero-externa a cotului spre marginea externa a membrului superior, cel mai adesea catre
antebrat, apoi pe brat. Aceasta durere nu apare decat atunci cand miscarile de extensie si de
supinatie, sunt cel mai adesea asociate. De aici rezulta o impotenta functionala crescanda.
Durerea dispare la repaus si reapare la reluarea activitatii sportive. Timpul de evolutie
este imprevizibil de apreciat. Se poate observa o vindecare spontana sau o recidivare anuala.
Diagnosticul pozitiv si diferential
La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei prin
excludere, dupa eliminarea unor suferinte articulare cu care se poate confunda deseori.
Tratamentul comporta administrari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene,
miorelaxante, sedative, anestezice si cortizonice injectate local, proceduri fizioterapice,
kinetoterapie.
Diaglosticul diferential:
Sindromul nervului interosos posterior
Infectie osoasa sau tumori
Neuropatia ulnara sau mediana in jurul cotului
Osteoartrita
Calcifiere acuta in jurul epicondilului lateral
Sindromul Osteocondral
Artroza degenerativa
Tendinita tricepsului
Artroza degenerativa
Sinovita cotului
Instabilitatea ligamentului lateral
Fractura capului radial
Bursita
Plica sinoviala hipertrofica

 Probleme proximale cu originea in plexul cervical sau zolele radacinilor nervoase

cervicale, prolaps de disc si compresie radiculara.
Patologia cotului
Indiferent de etiologie determin una din urmtoarele situaii:
. Redoarea articular poate fi dat de:
a. retracie capsulo-ligamentar, cu rsunet pe flexie-extensie i pe pronosupinaie, dac
este o retracie postenoar de capsul;
b. fibroza muscular, este o cauz mai rar de redoare. Aceast fibroz poate apare la
nivelul muchiului biceps, brahial anterior i triceps;
c. aderene intraarticulare;
d. cicatnci retractile;
e. invadarea fosetei coronoide i olecraniene cu esut fibros;
f. calus vicios.
2. Instabilitatea articular pune n recuperare probleme secundare fa de redoare.
3. Disfuncia neuromotorie necesit recuperarea n armonie a membrului superior
pentru a evita compromiterea gesturilor uzuale.

Evaluare
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei cotului si
localizam zonele dureroase.
Articulaia cotului este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-deflexie) n
jurul unui ax ce trece transversal prin cot. Flexia pornete din poziia 0, atingnd activ 145 i
pasiv 160. Micarea de flexie a antebraului pe bra este facilitat de supinaie i este
realizat de muchii: biceps brahial, brahialul anterior si brahioradial. Extensia este micarea
invers flexiei, adic rentoarcerea antebraului din flexie, spre poziia anatomic 0. Cotul nu
are extensie dect in cazuri de hiperlaxitate, maximum 5-10, peste aceste limite extensia fiind
patologic. Micarea de deflexie este realizat de muchiul triceps brahial, el fiind unicul
extensor al antebraului pe bra.
Amplitudinile funcionate n articulaiile cotului sunt de la +25 flexie, pn la +120,
ntre aceste limite cotul poate asigura o funcionalitate bun a membrului superior.
Poziia funcional de imobilizare a cotului este de flexie 80-90 n pronosupinaie.
Micrile specifice n articulaiile antebraului radiocubital proximal i distal.
Pronaia i supinaia nu sunt micri specifice cotului, ele sunt micri ale antebraului
permise de articulaiile radiocubitale proximal i distal. Aceste micri sunt absolut
necesare la nivelul antebraului n vederea efecturii actului de prehensiune.
Pronaia este micarea de orientare a palmei n jos i se realizeaz din poziia eznd
cotul flectat, antebraul sprijinit pe mas, mna in pronosupinaie, considerat poziie 0 (zero);
realizeaz o amplitudine de 90 cnd palma se aeaz pe mas.
Supinatia este micarea invers pronaiei, mna pomind tot din poziia de
pronosupinaie (poz. 0) palma se orienteaz n sus i se aeaz cu dosul ei pe mas. Are o
amplitudine tot de 90.
Muchii pronatori sunt: rotundul pronator i ptratul pronator.
Muchii supinatori sunt: scurtul supinator i bicepsul brahial.

In cadrul examenului clinic comparativ al coatelor - de fa, ptofil i posterior - vom

verifica ntotdeauna existena unui cubitus valgus, a unui recurvatum, sau existena altor
anomalii depistate prin verificarea celor trei repere osoase: epitrohleea, olecranul i
epicondilul, care la inspecia posterioar cu cotul flectat, formeaz un triunghi, iar cu cotul
extins sunt n aceeai linie.
Diagnosticul topografic se bazeaz pe verificarea sistematic a interliniei cotului,
inseriei tricepsului pe olecran, inseriei muchilor pe epitrohlee i epicondil, palparea
flexorilor i extensorilor.
Pentru examenul mobilitii se efectueaz apoi bilanul articular i muscular.
Flexia cotului - duce faa anterioar antebraului pe acea a braului i este limitat de
contactul maselor musculare, de tensiunea tricepsului i de apofiza coronoid cubital care
intr n fosa coronoid humeral. Urmeaz testarea muschilor flexori: bicepsul, brahialul i
brahialul anterior.
Exiensia colului duce antebraul napoi, n prelungirea axului braului, fiind limitat de
contactul olecranului cu foseta olecranian i de tensiunea muchilor flexori. Se face apoi
testarea muchilor extensori: tricepsul brahial, anconeul i epicondilienii.
Pronosupinaia antebraului presupune o rotaie globala de 180 n jurul axului
longitudinal al antebraului, la nivelul articulaiilor radio-cubitale superioar i inferioara.
Dac pronaia poate fi compensat prin micri substitutive ale umrului, supina ia nu poate fi
compensat. Urmeaz apoi testarea muchilro supinatori: bicesul brahial, scurtul supinator,
lungul supinator precum i a muchilor pronatori: rotundul i ptratul pronator.
Pentru bilanul global se efectueaz urmtoarele teste:
- pentru flexie ducerea minii la gur;
- pentru extensie ducerea minii n regiunea lombo-fesier;
- pentru supinaie maxim inerea unei tvi pe palm;
- pentru pronaie rsucirea cheii n broasc n sens antiorar.
Reamintim poziia de funciune a cotului, pozi ie n care la instalarea unor redori,
invaliditatea este redus la minimum, i anume flexia cotului la 90 - poziie care permite o
flexie util i o pronosupinaie maxim.
Diagnosticul functional:
Redoare articular la nivelul cotului
Instabilitate articular la nivelul cotului
Mobilitate redusa la nivelul cotului
Obiective:
Combaterea/ameliorarea durerii i a inflamaiei articulare (poziionri, posturri n
limite funcionale, exerciii autopasive i pasivo-active);
Corectarea dezechilibrelor musculare locale;
Refacerea mobilitii articulare (exerciii pasive, active, active cu rezisten)
Refacerea forei i stabilitii (exerciii cu rezisten i exerciii de ndemnare);
Inlaturarea deficientelor din diferite lanturi musculare si scheme de miscare, care pot
fi cauza suprasolocitarii locale;
Prevenirea reaparitiei recidivelor prin educatie profilactica;
Reintegrarea in activitatea sportiva.

Conduita kinetoterapeutic se adapteaz la fiecare caz n parte n funcie de stadiul

bolii, afeciuni asociate, vrst, particulariti individuale etc.
Tratamentul kinetoterapeutic i de recuperare a cotului in epicondilita:
Articulaia cotului fiind o articulaie dureroas la mobilizare, exerciiile pasive sunt mai
puin recomandate, n locul lor fiind recomandate, exerciiile autopasive, active i cu
rezisten.
Vor fi vizate n mod deosebit limitele funcionale menionate mai sus i apoi dac este
posibil limitele normale.
Programul general de recuperare cuprinde:
Tratament medical repaus sportiv 10-21 de zile;
- infiltratii la locul dureros cu corticoizi sau antienzime
- antiinflamatorii: sub forma de unguient care trebuie sa patrunda
prin presiuni superficiale, usoare si prelungite.
Fizioterapie crioterapie locala de 3-4 ori pe zi, timp de 20 min;
- aplicatii de caldura: - infra-rosii
- aplicatii cu parafina
- stimulare electrica transcutanata antalgica pe traiectul nervului radial;
- stimulare elecrica la niv musculaturii antebratului;
- ultrasunete pe muschi si tendoane.
Tehnici manuale la nivelul cotului si antebratului:
- masaj
- intinderi
- mobilizari pasive
Tehnici active si neuro-musculare
- intinderi active ale epicondilienilor
- exercitii de tonifiere ale musculaturii antebratului
- exercitii de stimulare neuro-musculara si proprioceptiva.
Corectarea factorilor de risc
- factori generali care se refera la imbunatatirea pregatirii fizice generale
- schimbarea conditiilor de joc si antrenament
- imbunatatirea tehnicii
- schimbarea materialelor sportive.
Prin mijloacele kinetice se va urmri:
Combaterea durerii se face prin:
imobilizarea cotul n poziii antalgice respectnd unghiurile funcionale;
alpicatii cu gheata;
masaj relaxator;
masaj decontracturant MTP;
tehnici de relaxare pentru centura scapulo-humerala si brate.
Nu se recomand exerciii pasive, activo-pasive i active cnd cotul este inflamat i
doare; orice micare este permis ns n articulaiile nvecinate (umr, pumn, mn) iar din
cot numai n limite nedureroase.
Refacerea mobilitii
Exerciiile pentru refacerea mobilitii (exerciii autopasive, exerciii pasivo-active i
active) se ncep nc din faza subacut i continu tot timpul n faza cronic.

Atelele seriate care fixeaz cotul n unghiuri diferite de flexie i deflexie, schimbate la
intervale de timp variabile, sunt un bun mijloc de rectigare a mobilitii, trecerea de la un
unghi de flexie, la altul fcndu-se prin micare blnd fr forare.
De ndat ce a ctigat o anumit mobilitate prin acest mijloc poate trece la exerciiile
autopasive i active, executate pe micrile de flexie, extensie, supinaie i pronaie (flexia se
poate asocia cu supinaia, extensia cu pronaia), adoptnd poziiile, aezat, decubit dorsal,
ortostatism. Manevrele de mobilizare se fac uor, blnd, lent, cu pauze dese, pan la limitele
dureroase.
n refacerea mobilitii cotului, urmtorul pas este abordarea exerciiilor pasivo-active
sau activo-pasive n care pacientul preia iniiativa micrii, realiznd o mobilizare voluntar a
segmentului fie prin contracie muscular proprie, fie continund micarea dup ce n
prealabil a fost realizat prin micri pasive. n general acest tip de exerciii nu se deosebesc
ca form de exerciiile pasive i autopasive ci n coninut, deoarece pacientul nu mai este n
situaia s suporte micarea ce i-o face altul (sau i-o face singur), ci se implic printr-un efort
voluntar, realiznd contracii musculare n realizarea micrii i mobilizarea segmentelor.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi tehnicile:
Miotensiv
FNP cum sunt: IR (initierea ritmica), RR (rotatii ritmice), IL (inversarea lenta).
Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea forei i stabilitii in articulaia
cotului
Odat ce trecerea la acest tip de exerciii, recuperarea este mai rapid, mai uoar, mai
eficient, pacientul participnd cu plcere la efectuarea lor. Nu se pot executa aceste exerciii
dect ncepnd cu fazele subacute, continund n fazele cronice de acalmie (n cazurile
formelor de reumatism inflamator) sau de remisie clinic n celelalte forme de reumatism ale
cotului.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi:
tehnici FNP cum sunt: ILO, (inversarea lent cu opunere), SR (stabilizarea ritmic),
S (secvenialitatea pentru ntrire); iar pentru imbunatatirea stabilitatii articulare: CIS, IzA,
SR, cu sau fara incacrcare;
exercitii in lant cinetic inchis si dechis;
exercitii cu si fara greutati;
exercitii concentrice si excentrice.
1. Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea forei in micrile de flexie i
extensie a cotului:
eznd, m.s. ntins nainte, sprijinit pe o plac (sub cot un suport moale);
kinetoterapeutul fixeaz cu o mn deasupra cotului iar cu cealalt apuc n 1/3 inf. a
antebraului, deasupra articulaiei pumnului.
Pacientului i se cere s execute flexii (mna n supinaie) i extensii (mna n pronaie),
contra rezistenei realizate de kinetoterapeut.
Acest exerciiu se poate realiza la nceput cu o rezisten minim din partea
kinetoterapeutului, crescnd ulterior n mod treptat, aceasta contribuind nu numai la creterea
tonusului muscular ci i la facilitarea micrii, tiut fiind faptul c rezistena aplicat unei
micri este o tehnic de facilitare.
Variant: Rezistena la micarea n cadrul acestui exerciiu poate fi dat chiar de
pacient, opunndu-se micrii cu cealalt mn.

 eznd, m.s. ntins ninte, sprijinit pe o placa (sub cot un suport moale), n mn ine o
ganter (sau sac cu nisip) de 1-2 kg i efectueaz flexii i extensii ale antebraului contra
rezistenei dat de greutatea ganterei.
decubit ventral, m.s. abdus la 90, cotul flectat 90, antebraul atrn la marginea
patului, n mn ine o ganter. Pacientul execut extensia antebraului contra greutii
ganterei.
eznd sau ortostatism, m.s ntins pe lng corp, pacientul ine n mn fie o ganiera
(ca la exerciiu 2), fie captul unui elastic, cu cellalt capt fixat n podea.
Pacientul execut flexia antebraului pe bra contra rezistenei data de ganter sau
elastic.
eznd sau ortostatism, braul flectat din umr (180) antebraul flectat mult (120)
cotul la "zenit", pacientul fie c ine n mn o ganter, fie captul unui elastic (ca la exerciiul
4) i executa extensii ale antebraului contra rezistenei dat de ganter sau de elastic.
stnd cu spatele spre spalier, braul flectat din umr 90, antebraul flectat mult (120)
cotul privete nainte. Pacientul ine n mn captul unui elastic, fixat cu cellalt capt de
spalier n spatele pacientului; pacientul execut extensii ale antebraului contra rezistenei date
de elastic.
stnd cu faa spre spalier, m.s. ntinse nainte, minile apuc o ipc n dreptul
pieptului (priz de sus). Pacientul execut flotri la spalier. Flexia coatelor se face pn ajunge
fruntea sau chiar pieptul la spalier.
Variante: Acest exerciiu se poate executa minile apucnd spalierul i cu priza de jos
sau n mod alternativ cu o mn priza de sus, cu cealalt priz de jos.
- alt variant ar fi apucnd spalierul cu o mn mai sus i cu cealalt puin mai jos;
- alt variant ar putea fi, executarea flotrilor la spalier numai pe o mn, cealalt fiind
inut la spate;
- alte variante ale acestui exerciiu ar putea fi, executarea flotritor din patrupedie, pe o
mn sau pe ambele, innd minile pe sol orientate spre nainte, spre nuntru sau spre n
afar; una mai nainte alta mai napoi, etc.
stnd sau eznd, pacientul ine de capete un baston n dreptul pieptului. Se cere flexia
i extensia coatelor, apropiind i deprtnd bastonul de piept.
Variante:
- n locul bastonului poate fi folosit o minge medicinal (2-3 kg);
- m.s. ntinse n sus. apuc fie capetele unui baston, fie mingea medicinal executnd
flexia din coate (ducnd bastonul sau mingea la ceaf) i apoi extensia lor, revenind n P.I.
stnd cu faa la perete, minile in n dreptul pieptului o minge. Pacientul execut
aruncarea mingii n perete i prinderea ei. Distana dintre pacient i perete crete treptat de la
1 m la 1,5 m.
Varianta: Acest exerciiu se poate executa n perechi sau aruncnd mingea n sus i
prinderea ei.
2. Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea for ei n micrile de prona ie i
supinaie.
eznd, braul pe lang corp, cotul flectat 90, antebra ul nainte, punmul i mna n
prelungirea antebraului; kinetoterapeutul st n faa pacientului i apuc cu mna amoloag
antebraul pacientului sub cot, kinetoterapeutul fiind apucat de pacient n acelai mod. Cu o
astfel de priz, pacientul execut pronaii urmate de supinaii (i invers), micrile fiind
contrate de kinetoterapeut care opune rezisten.

 eznd, cotul flectat 90, antebraul este sprijinit pe mas, mna este liber la
marginea mesei i susine o ganter. Pacientul execut pronaii urmate de supinaii contra
rezistenei realizate de ganter.
Variant: Acelai exerciiu, n mn este inut un baston de mijloc, executndu-se
aceleai micri. De menionat c pentru asemenea micri sunt concepute unele aparate
foarte eficiente care dup ce fixeaz cotul i antebraul, permite cu acurate e executarea
micrilor de pronaie i supinaie.
Indicatii si recomandari
programul de recuperare trebuie adaptat la starea clinico-funcional a pacientului i a
stadiului bolii (tipuri de exerciii, numr de repetri, intensitate, durat, etc.);
evitarea apariiei durerii i a disconfortului articular, att n timpul efecturii
programului, ct i la finalul acestuia;
n timpul execuiei exerciiilor se recomand vizualizarea acestora, pentru a
contientiza corecitudinea execuiei;
este necesar folosirea stretchingului pentru relaxarea muchilor scurtai nainte de
programul de exerciii propriu-zis;
sunt recomandate exerciiile autopasive, pentru a elimina frica de micare a
pacientului, deoarece i simte mai bine limitele dureroase i i imprim un ritm i o vitez de
micare n limitele cele mai optime ale suportabilitii.

BIBLIOGRAFIE
1. Eugen, D. Popescu, colab., 1997, Reumatologie, Editura Naional, Bucureti.
2. Manole Vasile, 2009, Kinetoterapia afeciunilor din activitatea sportiv de
performan, Editura Pim, Iai.
3. ueanu, t. colab., 1977, Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical,
Bucuresti.
4. V Wright, Ian Haslock, Rheumatism for nurses and remedial therapists,
5. Walter R. Frontera & colab., Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation
Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation. Third edition, Elsevier Saunders
6. EBM Guidelines: Duodecim Medical Publication, Finland, National Institute for
Health and Clinical Excellence NICE, United Kingdom, Lateral and medial
epicondylitis of the elbow, SICS Societ Italiana di Comunicazione Scientifica e
Sanitaria srl, Viale Zara 129/A, 20159 Milan Italy.