Argument

Coxartroza este o degradare articulara determinata de o interdependenta dintre

un dezechilibru morfologic si unul functional, fiind cea mai frecventa afectare a
soldului.
Ea mai este cunoscuta si sub numele de artroza soldului, artrita reumatismala
cronica, osteoartroza a soldului, osteoartrita hipertrofica degenerativa.
Ea poate fi uni sau bilateral. Ca si in cazul celorlalte articulatii, “piesa “ de
baza a articulatiei coxo-femurale este cartilajul hialin. Acesta este compus din 95%
apa si matrice cartilaginoasa extracelulara si 5 % condrocite. Aceste condrocite au
cel mai lung ciclu celular dintre celulele organismului, deci si cel mai lung ciclu de
refacere. De aceea este foarte important ca aceasta boala sa fie tratata cat mai
repede. La un moment dat articulatia soldului nu mai suporta eforturile mari la care
este supusa, incep procesele de degradare si apare ceea ce se numeste coxartroza.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice
pentru un pacient cu coxartroza
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe
profesionale:
1.Analizează semnele şi simptomele specifice afectiunii
2.Identifică problemele de dependenţa şi stabileşte diagnosticile de îngrijire
(nursing) la pacienţii cu afecţiuni ortopedice
3.Caracterizează tehnicile de nursing şi investigaţiile.
4.Asigură echipamentele şi materialele necesare.
5.Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii.
6.Aplică tehnicile de nursing şi investigaţiile.
7.Evaluează starea pacientului după efectuarea tehnicii şi investigaţiei
8.Analizează nevoile fundamentale specific finite umane.
9.Identifică etapele procesului de îngrijire
10.Aplică procesul de îngrijire
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţii cu coxartroza s-a finalizat prin analiza
unui caz cu coxartroza, caz pentru care s-a elaborate un interviu.Pe baza interviului
realizat s-au evidenţiat problemele de dependent specific la nivelul celor 14 nevoi
fundamentale, conform principiului V. Henderson.

1
 Prezentarea generală a coxartrozei

2.1.Definitie
Coxartroza este o degradare articulara determinata de o interdependenta dintre un
dezechilibru morfologic si unul functional, fiind cea mai frecventa afectare a
soldului.
Ea mai este cunoscuta si sub numele de artroza soldului, artrita reumatismala
cronica, osteoartroza a soldului, osteoartrita hipertrofica degenerativa.
Ea poate fi uni sau bilateral. Ca si in cazul celorlalte articulatii, “piesa “ de
baza a articulatiei coxo-femurale este cartilajul hialin. Acesta este compus din 95%
apa si matrice cartilaginoasa extracelulara si 5 % condrocite. Aceste condrocite au
cel mai lung ciclu celular dintre celulele organismului, deci si cel mai lung ciclu de
refacere. De aceea este foarte important ca aceasta boala sa fie tratata cat mai
repede. La un moment dat articulatia soldului nu mai suporta eforturile mari la care
este supusa, incep procesele de degradare si apare ceea ce se numeste coxartroza.
2.2.Etiologie
Etiologia coxartrozei, ca dealminteri a artrozelor in general, ramane inca
necunoscuta, desi numerosi factori sunt actualmente admisi ca fiind incriminati in
producerea ei.
Boala este una din cele mai des intilnite artroze si apare mai frecvent la vârstnici
(peste 50 – 60 de ani) şi în special la femei, la care predomină net diversele forme
de displazie congenitală de şold (anexe), dar şi la tineri sau copii (malformaţii ale
articulaţiei coxofemurale, după administrare îndelungată de corticoizi).
Formele secundare se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 ani), decât
formele primare (după 60 ani).
Cauzele de aparitie a coxartrozei variaza de la pacient la pacient, la multi dintre
acestia cauza nefiind clara.
Factori de risc:
Procesele artrozice sint determinate in linii generale de factori diferiti, care
uneori actioneaza simultan sau cumulativ. Uzura si imbatrinirea articulatiilor se
intilnesc si pot grabi transformarea degenerativa a articulatiilor. Artroza este
determinata de uzura articulatiilor si acest proces de uzura nu este inevitabil, caci
poate fi in mare masura diminuat. Imbatrinirea articulatiilor este in schimb un
proces inevitabil si care incepe foarte de timpuriu, chiar din timpul pubertatii, adica
inainte ca dezvoltarea oaselor si cresterea in inaltime sa se fi terminat. Diferitele
profesiuni, care se bazeaza pe anumite miscari insotite de socuri resimtite de
articulatii, determina uzura articulara. Cele mai multe artroze sint cauzate de pozitii
"vicioase", denumite tulburari statice, care in timp duc la dureri si la artroze.
Majoritatea acestor tulburari statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o
anumita virsta. Obezitatea este un factor important de supraincarcare articulara.
2
Aceasta boala grabeste uzura si formarea artrozelor. Incetinirea circulatiei locale in
articulatie ca urmare a proceselor de ateroscleroza, stagnarea anormala a singelui
venos la cei cu varice, colesterolul in singe crescut, cresterea coagulabilitatii
singelui se repercuteaza in procesul de nutritie a tesuturilor articulare si vor duce la
uzura mai rapida a articulatiilor. Rolul factorilor endocrini a fost pus mult in
discutie. Totusi, in masura in care obezitatea este determinata endocrin poate fi
luata in consideratie si starea glandelor endocrine.

a) Frecventa coxartrozei este destul de mare si ea creste odata cu inaintarea in

varsta.

b) Ereditarea – nu pare sa joace un rol determinat in producerea coxartrozei.

c) Factorii metabolici si nutritionali au fost invocati in favorizarea coxartrozei, in

special, tulburarile in metabolismul lipidelor.

d) Factorii endocrini au fost incriminati in geneza artrozei mai cu seama in ceea ce

priveste rolul hormonilor sexuali. Frecventa coxartrozei la menopauza a fost
atribuita unei carente in estrogeni, cu atat mai mult cu cat unele lucrari
experimentale tineau sa demonstreze ca estrogenii au un rol protector asupra
cartilajului si ca atare previn instalarea artrozei, in vreme ce testosteronul are
actiune inversa. Cercetari in continuare au aratat insa ca eliminarea estrogenilor in
urina este normala la coxartrozici si ca nu este atat de sigur astazi ca estrogenii
protejeaza cartilajul. Hormonii corticoizi s-au dovedit a fi daunatori caci altereaza
cartilajul, dar rolul in producerea artrozei primitive nu apare important. In schimb
diabeticii par sa prezinte mai frecvent artroza si forme mai grave. Se cunoaste
frecventa mare a artrozelor la acromegali.

e) Factorii vasculari. Au fost si ei invocati pentru a explica producerea artrozei.

f) Varsta. S-a afirmat ca varsta inaintata ar fi un factor patogenic al artrozei dat

fiind faptul ca artroza se intalneste cu o frecventa mai mare la varstnici si ca unele
modificari ale cartilajului senescent sunt asemanatoare cu cele intalnite in artroza.
Legatura intre senescenta si artroza ramane inca interpretabila.
Pentru unii cercetatori, leziunile cartilajului senescent raman diferite de cele ale
cartilajului artrozic, caci la nivel femural ele sunt discrete si limitate la zonele
neportante.
In artroza in schimb ele se situeaza in zona portanta a capului femural, sunt intinse
si se traduc prin manifestari clinice.
Se poate admite ca varsta nu este cauza artrozei ci doar unul din factorii ei
etiologici.

3
h) Factorii mecanici - joaca un rol esential in etiopatogenia artrozei.

Uzura articulara, surmenajul articular favorizeaza artroza.

Observatia clinica, precum si experimentarea, prin, producerea unei instabilitati

articulare, reproduce cel mai exact artroza umana.

Dintre factorii mecanici, presiunea, nu atat permanenta cat mai ales clinica si nu
difuzeaza, ci concetrata pe suprafata limitata, este cea care duce in mod constant la
artroza.

Privite prin prisma etiologiei, coxartrozele se pot clasifica dupa cei mai multi
autori in doua tipuri:

- coxartroze primitive sau idiopatice

- coxartroze secundare.

a) Coxartrozele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta catre varsta de 60

ani si radiologic sunt coxartroze de forme centrale. Ele sunt cauzate de factori
generali insa necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular ducand
la uzura precoce.

b) Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot fi incriminati

drept cauze declansatoare, respectiv când se gasesc în prealabil modificari
anatomice sau de pozitie a articulatiei soldului.
2.3.Semne si simptome
Aceasta boala se caracterizeaza prin aparitia unei rigiditati la nivelul
articulatiei soldului afectat, rigiditate care se accentueaza treptat. In aceasta faza
apar si cracmentele sau pocniturile la nivelul articulatiei. Ca urmare a acestui fapt,
scade gradul de mobilitate si posibilitatea de deplasare. Dupa o perioada apare si
durerea, care poate fi localizata la nivel inghinal, la nivelul fesei, sau poate fi
resimtita chiar la nivelul genunchiului. Acest lucru poate fi un element disturbator
si poate duce la confuzia unei coxartroze cu gonartroza sau artroza genunchiului.
Durerea devine simptomul principal, la inceput ea aparand in mers, iar apoi, pe
masura ce boala avanseaza, fiind prezenta si in repaus. Dimineata, primii pasi pot
fi foarte durerosi, dar pe masura ce se continua miscarea, durerea poate sa se
amelioreze. Daca la inceput doare doar ziua, ulterior durerea apare si noaptea,
acesta fiind un simptom de agravare a bolii.
Daca boala nu este tratata corespunzator, procesul degenerativ avanseaza si,
datorita scaderii lichidului intraarticular si subtierii cartilajului articular ca urmare
a degradarii lui, piciorul afectat se scurteaza si apare schiopatatul.
4
 Durerea produsa de aceasta localizare artrozica poate, de multe ori, induce in
eroare bolnavul si medicul. Bolnavii acuza deseori ca prim simptom o durere la
genunchi, care pot fi normali. In aceste cazuri, este vorba de o iradiere catre
genunchi a durerii, determinata de contractia soldului, adica la distanta.
Cu timpul durerea este perceputa si la stinghie, in partea interna a radacinei
coapsei. Uneori, insa manifestarile dureroase pot fi si in regiunea fesiera, coborind
pe fata posterioara a coapsei, creind confuzia cu sciatica obisnuita. Durerea apare
in timpul miscarilor soldului si mai ales al mersului si inceteaza la repaus. De
multe ori, durerea la mers apare dupa un anumit numar de pasi, sute la inceput,
reducindu-se o data cu evolutia. In general, in timpul noptii, cel putin in perioada
initiala, durerea inceteaza.
Alt simptom caracteristic dominant este limitarea miscarilor. La un examen
medical, bolnavul are de la inceput dificultate la extensia sau flexia completa a
coapsei pe bazin. Dar mai ales departarea coapselor este dificila de partea bolnava
sau de ambele parti, daca coxartroza este bilaterala.
Definitorie pentru coxartroza este de asemenea limitarea miscarii de rotatie
in afara, cu departarea coapsei de linia mediana. Bolnavul are dificultati la incaltat.
Bolnavul nu se poate lasa usor pe vine si se scoala greu de pe scaun, mai ales cind
acesta nu este destul de inalt. In formele mai avansate mersul este caracteristic.
Cind paseste pe membrul afectat, bolnavul schiteaza o aplecare a capului ca si cum
ar saluta, inclinindu-se.
2.4.Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza atit pe simptomatologie, examenul clinic, cit si pe
examenul radiologic.
Diagnostic pozitiv - se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic,
precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara)deoarece coxartroza
secundara poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.
Diagnostic diferential - de departe cel mai important diagnostic diferential este
coxartroza coxita.Pentru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai
importante criterii de diagnostic ale coxitei:
 Criterii clinice
- debut anterior varstei de 40 ani;
- debut brutal al durerii cu evolutie rapida;
- durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluentata de repaus;
- redoare matinala persistent;
- antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infectioasa (TBC).
 Criterii biologice
-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare;
-semne de sinovita inflamatorie.
 Criterii radiografice
- pensare a spatiului articular;
5
- remaniere osoasa rapida;
- fara osteofitoza.

Alte diagnostice diferentiale se fac cu :

- sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si a coapsei) la care
manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive;
- osteonecroza idiopatica a capului femural (evolueaza tot cu dureri la nivelul
soldului), afectiune rara, la care examenul radiologic evidentiaza un spatiu articular
normal si integritatea cotilului. Toate modificarile radio- logice au sediu capul
femural care prezinta o zona de osteocondensare si care cu timpul se turteste la
nivelul conturului sau superior.

2.5.Tratament
Tratamentele practicate în prezent vizeaza doua tinte precise:
1. înlaturarea factorilor patogenici care au generat coxartroza
2. crearea conditiilor de regenerare a tesuturilor articulare.

Evident, aceste lucruri presupun îndeosebi suprimarea durerilor, a contractiilor

musculare, scaderea presiunii mecanice, mentinerea mobilitatii articulare. Din
nefericire, coxartroza nu se poate vindeca, aceasta boala se poate doar ameliora.
În functie de fiecare caz în parte si de stadiul de evolutie a bolii, se adopta o
anumita strategie de tratament.

1) TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Profilaxia secundara la coxotic se realizeaza prin ceea ce numim “igiena articulara”

a soldului care cuprinde un numar de reguli de comportament menite sa protejeze
articulatia soldului in decursul anilor.

Principalele reguli sunt :

- sa evite statul prelungit in picioare;

- sa evite mersul pe jos, prelungit cat si mersul pe teren accidentat;

- se va prefera mersul pe bicicleta, mersul simplu fiind cel mai prost exercitiu
pentru coxotic.

- odihna, repausul, se vor face in decubit si nu pe fotoliu sau scaun;

- intercalarea in timpul programului de munca a unor pauze in care coxoticul

poate sta culcat;
6
- se vor evita pozitiile fixe, prelungitemai ales cele cu care se bazeaza pe
flexia coxofemuralelor;

- utilizarea bastonului in mana opusa soldului afectat ori de cate ori apare
durerea. Se contraindica mersul schiopatat in scopul evitarii purtarii bastonului.

Exista situatii cand bastonul se tine de partea membrului afectat, centrul de

greutate deplasandu-se in mers spre membrul afectat. Aceasta pozitie se
prefera cand coxartroza este foarte avansata (S.F.) si membrul inferior nu
ar putea sustine greutatea in mers (pentru stabilitate).

- corectarea inegalitatii membrelor inferioare (daca este necesar) prin adaosul

la tocul pantofului (necesara de la 2 cm in sus);

- evitarea pantofilor cu tocuri inalte, purtare de pantofi cu talpi din material

care sa absoarba partial vibratiile din timpul mersului, care se transmit intregului
schelet;

- executarea de doua ori pe zi a programului special de gimnastica care va

continua programul invatat in conditii de internare, urmand indicatiile medicului
recuperator si ale kinetoterapeutului.

- respectarea unui regim alimentar hipocaloric, capabil sa previna sau sa

combata obezitatea ce pandeste pe acesti bolnavi, constransi sa-si restranga
activitatea fizica.

2) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Administrarea de medicamente antiinflamatoare si antalgice trebuie facute cu mult

discernamant la bolnavii cu coxartroza deoarece acoperirea durerilor pe cale
medicamentoasa lasa pacientului o falsa si periculoasa imagine asupra mersului
bolii sale. Aparitia sau intensificarea durerilor soldului trebuie sa arate bolnavului
ca a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, ca a crescut prea mult in greutate
etc. Administrarea medicamentatiei este desigur necesara in anumite momente, in
primul rand in perioadele de acutizare, cand bolnavul este obligat de unele
activitati deosebite profesionale sau familiale in anumite zile. In ceea ce priveste
infiltratiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorita
pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici administrarea cortizonului
pe cale generala nu este indicata in coxartroza din acelasi motiv.
Din categoria antialgicelor, medicamentul de baza este si ramane acidul
acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic caruia i se descopera cu timpul noi

7
si importante virtuti terapeutice. Asadar, medicamentul cu valente multiple,
aspirina, pe langa efectul anti alergic si usor antiinflamator, este util
in profilaxie si in tratamentul artrozei propriu- zisa.
Administrarea se face in doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe
zi, in functie de toleranta, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburari
auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleranta, in primul rand digestiva, la
doze mari si prelungite, se prescriu astazi preparate tamponate, drajeuri
glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate.
Dintre preparatele puse la dispozitie de industria noastra farmaceutica
mentionam:
1. Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin);
2. Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu actiune
antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul;
3. Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat;
4. Paracetamol- comprimate, are o actiune antialergica si antipiretica evidenta fara
actiune antiinflamatorie, dar mai bine tolerata in dozele uzuale de 3- 4
comprimate pe zi, pe o durata de circa 10 zile;
5. Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule);
6. Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaza in doza de
intretinere de 1 drajeu pe zi.

3) TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic)
nu poate opri procesul de degradare articulara.
Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei
secumdare, beneficiaza de tratament ortopedico- chirurgical care va incerca
corectia anatomic locala, articulara a acestor stari precokotice. Dintre starile
precoce prezentam aici cateva care beneficiaza de tratament chirurgical:
Ineficienta de cotil:
- ineficienta de cotil, cotilul fiind oblic, permitand capului femural sa alunece in
sus rupand astfel arcul cervico- abductor si instaland sebluxatia de sold. Aceste
vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin
diverse tipuri de operatii, considerate ca interventii precoce profilactice.

Necrozele asopatice
- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea inainte de a determina
incongluenta articulara beneficiaza de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale
care se constitue in stari precoxatice, sunt afectiuni din domeniul reumatologic,
regula tratamentului precoce in scopul prevenirii coxartrozei.
- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii si
repaus articular, nepermitandu- se incarcarea articulatiei.
8
- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemurala motiv
pentru care se trateaza precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul
chirurgical fiind indicat doar ca interventie paleativa.
4) TRATAMENTUL BALNEOLOGIC
Terapia prin factori naturali (bai termale, namoluri etc.) isi are locul ei in
tratamentul coxartrozei, atat prin virtutile terapeutice pe care le au factorii ca
atare, cat mai ales prin kineziterapia ce se aplica concomitent in centrele si
statiunile respective.
Cura balneara, in medie de 3 saptamani, intr- o astfel de statiune, reprezinta
un repaus fizic si psihic solitar. Impreuna cu regulile elementare de igiena si
recuperare functionala, pe care bolnavul le invata, balneoterapie constitue un mare
avantaj in arsenalul terapeutic al coxartrozei.
Apele minerale radioactive, sulfuroase sau clorurosodice de preferinta
termale, sunt indicate in cure externe. Astfel bolnavii cu coxartroza beneficiaza de
tehnicile uzuale de hidroterapie cum sunt baile generale, in cada sau mai bine in
piscina incalzita, completate cu dus subacval si dus- masaj.
Aplicatiile de namol sunt si ele recomandate in aplicatii locale sau bai cu
namol.
Gimnastica medicala, hidrochineziterapia si masajul pre- si postbalneatie se
asociaza si completeaza tehnicile mentionate mai sus. Modul de actiune al
factorilor naturali nu este inca asa de bine precizat. Se admite in principiu ca apele
si namolul de termale, precum si cele radioactive au un efect antalgic si
decontracturant, iar baia ca atare, dusul si hidrochineziterapia ar avea un efect
sedativ si spasmolitic general. Se considera de asemenea ca sulful ar avea un efect
trofic (discutabil) asupra cartilajului articular, tot asa cum apele clorosodice ar
avea asupra aparatului musculoligamentar.
S- ar putea conchide ca tratamentul balnear in statiune, pe langa efectul
amtalgic si sedativ pe care- l are asupra artrozelor in general, permite bolnavului
sa invete reguli de igiena fizica si recuperare functionala a coxartrozei, pe care
apoi trebue sa le cultive singur.
Corespunzator acestor cerinte, la noi in tara statiunile recomandate sunt:
Herculane, Felix,Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa, Olanesti etc.
In general dupa o astfel de cura, bolnavii se simt mai bine, ameliorare
subiectiva care se remarca in peste 70% din cazuri si ca atare ia poate fi
considerata foarte utila.
De altfel se recomanda o data sau de doua ori pe an, atat preoperator cat si
post operator cu virtuti de recuperare si intretinere in timp a rezultatelor obtinute
prin interventia chirurgicala.
2.6.Evolutie si prognostic
Evolutie

9
 Coxartroza are o evolutie lenta, progresiva si ireversibila spre agravare in ciuda
tratamentelor antiinflamatorii sau antialgice, chirurgia fiind singura solutie care
reduce durerea si impotenta functionala.
Se descrie o evolutie mai grava, infirmizanta la femei. Desfasurarea inexorabila
a tabloului clinic este intretaiata de repetate faze subacute, in care fenomenele
patologice se exacerbeaza, faze urmate spontan sau terapeutic de perioade de
remisiuni sau acalmie cu durata de la cateva luni pana la unul doi ani.
Deficitul functional se mareste dupa fiecare puseu evolutiv prin scaderea
amplitudinii mobilitatii soldului si a posibilitatilor de deplasare. Mersul devine din
ce in ce mai penibil si cu un parimetru de actiune mai scazut, datorita durerilor
care apar neantarziat si silesc pe bolnav sa se opreasca. Algiile provoaca
exagerarea contracturilor musculare antalgice care vor accentua si definitiva
pozitiile vicioase ale membrului pelvin respectiv.
La randul sau viciul de atitudine al membrului intensifica durerile rezultand
asadar un cerc vicios. In asemenea situatii, bolnavul este silit sa recurga la ajutorul
sprijinului in baston si apoi chiar in carje. In faza terminala, agravarea se traduce
printr-o infirmitata apreciabila declansata de o anchiloza dureroasa a soldului in
pozitie vicioasa. Caracteristic pentru evolutia coxartrozei este faptul ca niciodata
in final nu se ajunge la o anchiloza osoasa ca in evolutia coxitelor. Soldul artrozic
va ramane intepenit prin prezenta incongruentei stranse a suprafetelor
coxofemurale, a retractiilor si ingrosarilor fibrocapsulare si a proliferarilor osoase
periarticulare.
Prognostic
Prognosticul in coxartroza este grav, fiind conditionat de modul in care evolueaza
boala si gradul infirmitatii.
In formularea prognozei se recurge, printre altele la unele criterii dovedite
valoroase, cum este evaluarea cotatiei examenului soldului, care ne pune la
dispozitie date despre capacitatea functionala si de perspectiva a soldului bolnav.
Aspectul, prioritatea si evolutia osteofitozei, ca si gradul osteoporezei
pelvifemurale constitue un alt criteriu.
Prognosticul si legat de el, atitudinea terapeutica trebuie sa tina seama si de
relatiile date si, in acelasi timp, de clinica si radiologie.
Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgical in favoarea tratamentului
medical.

10