COXARTROZA

Artrozele coxofemurale domină patologia şoldului, atât prin frecvenţa lor mare
(reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale), cât şi prin potenţialul lor
invalidant.

Etiologie
Coxartroza afectează ambele sexe (cu o uşoară predominanţă feminină),
frecvenţa crescând cu vârsta. În 35-40% din cazuri, la care nu se poate stabili o
etiologie, este vorba de "coxartroze primitive", al căror debut se situează între 40 şi
60 de ani. Factorii generali predispozanţi sunt obezitatea, menopauza, senescenţa.
În 60-65% din cazuri este vorba de "coxartroze secundare" (unor malformaţii, distrofii
de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea vârstei de 40 de ani.
Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial, prin implicaţiile în
tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt
• luxaţia congenitală a şoldului,
• malformaţia protruzivă,
• anteversia cotilului şi colului femural,
• coxa plana,
• coxa retrorsa,
• epifizioliza capului femural juvenilă,
• displaziile poliepifizare (Morquio), boala Perthes.

Patogenie
Au fost propuse mai multe teorii, cele mai reţinute fiind:
• Teoria vasculară: ischemia sau staza venoasă la nivelul osului subcondral
(provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi) tulbură nutriţia caItilajului aIticular.
• Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala
sursă nutritivă a caItilajului).
• Teoria chimioenzimatică: coxartrozele ar avea la bază o tulburare a activităţii
enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea
proteoglicanilor; sau o insuficienţă a enzimelor necesare sintezei
glicozaminoglicanilor),

1
 • Teoria mecanică: un exces de presiune pe un caItilaj articular normal
histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (de 125-130°), capul femural
suportă aIternativ, la fiecare timp de sprijin unipodaI, în timpul mersului, o
presiune echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7
ori mai mari decât greutatea corpului, iar în coxa vara, de 3 ori greutatea
corpului). Orice dismorfie sau incongruenţă articulară determină zone (cu
suprafeţe reduse) pe care se exercită hiperpresiuni nocive.

Tablou clinic
Primul simptom resimţit de bolnav este durerea, în general de intensitate
moderată şi de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit,
la mers, la coborârea scărilor şi dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină
în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa, cu iradiaţii în regiunea fesieră şi
retrotrohanteriană, sau pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi (uneori sub
formă de gonalgii izolate, care pretează la confuzii diagnostice).
În fazele de acutizare a coxartrozei din cauza durerilor mai intense, se
produce o eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi "mers
salutând", cu instabilitate a şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari, impunând
sprijinul în baston.
Limitarea mobilitălii în articulaţia coxofemurală este moderată şi progresivă.
Prin comparaţie cu coxofemurala de partea· opusă se constată limitarea mişcărilor
de rotaţie, apoi de abducţie şi adducţie, iar în formele avansate se limitează şi flexia,
cu accentuarea deficitului de mers, de suit-coborât şi de aşezare "pe vine",
Treptat se instalează o atitudine vicioasă a articulaţiei coxofemurale afectate
(în flexum, rotaţie externă şi adducţie),
Hipotonia apoi atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipitale apar relativ
precoce.
"Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaţia
necesară sprijinirii piciorului pe coapsa opusă, pentru a încălţa pantoful). Bolnavul nu
poate, de asemenea, adopta poziţia "picior peste picior" (de paltea coxartrozei).
Semnul Patrick este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa
ţinută în abducţie, genunchiul flectat şi călcâiul sprijinit pe genunchiul opus se
măsoară distanţa dintre genunchi şi planul mesei, care normal este sub 20 cm, iar în
coxartroză peste 20-30 cm.

2
 Explorările paraclinice
Radiografia bazinului de faţă, cu coxofemurale (din ortostatism). Semiologia
radiologică a coxartrozei se caracterizează prin trei tipuri de modificări:
• Îngustarea interliniei articulare pare a fi criteriul cel mai fidel de evaluare a
evoluţiei coxartrozei, oglindind ulceraţia progresivă a cartilajului articular.
Evaluarea se efectuează prin compararea succesivă a filmelor radiografice.
• Osteoscleroza subcondrală: reacţie de osteocondensare faţă de excesul de
presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o
parte şi de alta a interliniei articulare, incluzând adeseori imagini geodice,
rotunjite).
• Osteofitoza se dezvoltă în afara zonelor articulare supuse presiunilor. Se
descriu următoarele localizări elective:
o Cotiloidiene externe: prelungind în afară, ca o streaşină, acoperişul
cotiloidian;
o Cotiloidiene interne (prelungind acoperişul inferointern, luând aspectul
de "dublu fund"); sau prelungind cornul posterior al cotilului
superointern.
o Femurale: osteofitoză marginală a capului (guler osteofitic
cervicocapital) sau o osteofitoză perifoveală ori o osteofitoză care
dublează conturul colului femural.

Forme clinice
1. Coxartrozele primitive (35-40% din coxartroze) la care nu se poate stabili o
etiologie, iar examenul radiografic nu evidenţiază nici un fel de dismorfii sau
dezaxaţii. Debutul se situează între 40 - 60 de ani, când apar modificări
coxartrozice bilaterale. Uneori se încadrează în tabloul general al bolii
artrozice. Evoluţia este lentă iar tratamentul conservator.
2. Coxartrozele secundare (60-65% din cazuri) debutează înainte de 40 de ani
şi au o evoluţie mai rapidă. Se disting următoarele forme clinice:
• Coxartroze secundare malformaţiilor luxante
• Coxartroze "orizontale" secundare anteversiei crescute a colului
femural şi cotilului
• Coxartrozele secundare malfomaţiei protruzive (5%)
• Coxartroze secundare pe coxa retrorsa (15%)

3
 • Coxartroze secundare pe coxa plana
• Coxartroze secundare unei osteonecroze a capului femural
• Coxartroza secundară condrocalcinozei
• Coxartroza secundară bolii Morquio.

Tratament

1. Măsuri igienodietetice.
• Dieta hipocalorică este necesară pentru reducerea supraîncărcării
ponderale.
• Problema esenţială este de a evita orice supraîncărcare şi
suprasolicitare funcţională a şoldului. Pentru "descărcarea" parţială a
şoldului artrozic se recomandă mersul sprijinit în baston (care poate
reduce până la 50% din apăsarea pe şold). Bicicleta poate reprezenta o
mobilizare utilă, fără "încărcare" (greutatea corpului fiind preluată de
şaua bicicletei).
• Bolnavul va evita: ridicarea de greutăţi, ortostatismul prelungit şi mersul
pe distanţe mari (mai ales pe teren accidentat).
• În cazul unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare se face
corecţia ortopedică corespunzătoare.

2. Tratamentul medical, conservator este indicat în coxartrozele cu

evoluţie mai lentă. Medicaţia analgetică şi decontracturantă este
indispensabilă pentru menţinerea funcţionalităţii coxofemurale compatibile
cu activitatea zilnică socioprofesională. Sunt indicate antiinflamatoriile
nonsteroidiene şi infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi.

3. Tratamentul fizioterapic este un adjuvant util în intervalele dintre

puseurile acute, în sedarea durerilor persistente şi decontracturarea
grupelor musculare ale şoldului.
• Curenţii diadinamici (difazat fix) au evidente efecte analgetice, iar sub
forma curenţilor de "perioadă lungă" au în plus efecte miorelaxante
persistente.
• În formele cu evoluţie cronică, lentă, se utilizează terapia de înaltă
frecvenţă (undele scurte având efecte hiperemiante, de activare a
metabolismului tisular şi, de asemenea, efecte analgetice şi

4
 decontracturante) sau terapie cu ultrasunete (cu efecte analgezice,
miorelaxante, hiperemiante şi antiscleroase), urmate de şedinţe de
gimnastică reeducativă. Efecte bune se pot obţine prin cuplarea
sonoterapiei cu diadinamici.
• Masajul şi gimnastica reeducativă contribuie la reeducaţia musculară a
cvadricepsului, muşchilor pelvitrohanterieni şi fesierului mijlociu.
Deoarece repausul prelungit favorizează atrofiile musculare şi
redoarea articulară se efectuează la pat repetate contracţii izometrice
şi uşoare mobilizări active - ajutate.
• În perioada dintre puseurile acute, hidrokinetoterapia în piscină cu apă
caldă (cu exerciţii de înot şi "pedalaj") asigură mobilizarea şoldului
artrozat, fără "încărcare", accelerând procesul de recuperare
funcţională. Tonifierea fesierului mijlociu şi a cvadricepsului măreşte
stabilitatea şoldului artrozic.
• Cura balneară cu ape sulfuroase, iodurate, clorosodice au efecte
analgetice, decontracturante evidente, măresc troficitatea structurilor
articulare şi a aparatului musculoligamentar, pe lângă o utilă
deconectare psihică,contribuind efectiv la menţinerea funcţionalităţii
coxofemuralei afectate, la mărirea stabilităţii în coxofemurale şi
genunchi şi la reeducaţia mişcărilor deficitare.

4. Tratamentele chirurgicale au următoarele indicaţii:

• În coxartrozele incipiente (cu dureri persistente) secundare unor malformaţii şi
vicii arhitecturale, corijarea chirurgicală previne accentuarea leziunilor
invalidante. În cazul "malformaţiilor preartrozice", asimptomatice, se preferă
însă tratamentele medicale conservatoare, amânând intervenţia chirurgicală
corectivă.
• În coxartrozele constituite şi evoluate, tehnicile chirurgicale sunt selectate în
funcţie de intensitatea şi persistenţa durerilor, gradul in stabilităţii şoldului şi al
deficitului motor şi în funcţie de vârstă. Tehnici chirurgicale:
o Osteotomia - de corecţie, de varizaţie, de derotaţie
o Artrodeza
o Artroplastia