Recuperarea Membrului Superior in Hemiplegie

DECLARAŢIE
Subsemnata Coțac Daniela, studentă în anul III, specializarea Balneofiziokinetoterapie şi

Recuperare, Facultatea de Bioinginerie Medicală, declar prin prezenta că lucrarea de licenţă
cu titlul Recuperarea membrului superior în hemiplegie este scrisă de mine şi nu a mai fost
prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituţie de învăţământ superior din
ţară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură şi datele experimentale
prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activităţi, iar sursele de informare consultate
sunt indicate în lucrare.
Iaşi, 03.07.2019 Student: Coțac Daniela

Apreciere
Asupra lucrăriiː RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN HEMIPLEGIE
Elaborată de studentaː COȚAC DANIELA.
Principala problemă pe care o determină acidentul cerebral vascular (AVC), atât la

nivel personal, cât și populațional, este cea a dizabilității – peste 40% dintre supraviețuitori
rămânând cu un grad variabil de impotența funcțională.
Întrucât nu este doar o boala cerebrală, AVC-ul are impact atât asupra persoanei
afectate cât și asupra familiei acesteia. Reabilitarea este un set complex de procese bazate pe
participarea mai multor discipline și menite să amelioreze calitatea vieții persoanelor cu
afecțiuni cronice.
Acestă lucrare cuprinde o parte generală cu noțiuni generale despre anatomia

membrului superior, AVC, și o parte personală.
În partea personală a fost realizat un studiu pe 5 pacienți internați pe secția de

recuperare neuromotorie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iasi. Ca metode
terapeutice s-au folositː metoda Kabbat, Bobath, mobilizări pasive și active, fizioterapie,
terapie ocupațională. Evoluția pacienților din acest studiu a fost favorabilă, susținând
importanța tratamentului kinetoterapeutic în recuperarea utilizării membrului superior.
Studenta și-a canalizat efortul în a realiza această lucrare, dând dovadă de seriozitate și
dorință de perfecționare continuă, prin urmare propun ca nota acordată sa fie 10(zece).
Conf. Dr. Mariana Rotariu

CUPRINS
Introducere ............................................................................................................................ 2
Importanța temei ................................................................................................................ 2
Motivația alegerii temei ....................................................................................................... 3
CAPITOLUL I. ....................................................................................................................... 4
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS ............................................................ 4
I.1. Neuronul....................................................................................................................... 5
I.2. Proprietățile neuronului................................................................................................. 6
MEMBRUL SUPERIOR ......................................................................................................... 8
II.1. Sistemul muscular ...................................................................................................... 8
II.1.1. Țesutul muscular neted ......................................................................................... 8
II.1.2.Țesutul muscular striat ........................................................................................... 9
II.1.3. Proprietățile mușchilor......................................................................................... 11
II. 2. Sistemul ososal membrului superior ......................................................................... 11
II.2.1. Centurascapulară................................................................................................ 12
II.2.2. Scheletul brațului – humerusul ............................................................................ 17
II. 2.3. Scheletul antebrațului......................................................................................... 20
II. 2.4. Scheletul mâinii .................................................................................................. 25
III 3. Sistemul muscular al membrului superior ................................................................. 29
III.3.1 Muschii centurii scapulare ................................................................................... 30
II. 3. 2Mușchii brațului ................................................................................................... 39
II.3.3 Mușchii antebrațului ............................................................................................. 41
II.3.4 Mușchii mâinii ...................................................................................................... 54
II.4. Inervația membrului superior ..................................................................................... 61
CAPITOLUL III ..................................................................................................................... 73
ACCDENTUL VASCULAR CEREBRAL - DATE GENERALE ............................................. 73
III.1 Epidemiologie si Fiziopatologie.................................................................................. 73
III. 2 Clasificare ................................................................................................................ 74
III.2.1.Accident ischemic tranzitor.................................................................................. 74
III.2.2.Accidentul vascular cerebral ischemic ................................................................. 74
III.2.3 Accidentul vascular cerebral hemoragic .............................................................. 76
III.3. Vascularizația cerebrală ......................................................................................... 77
III.3.1. Arterele cerebrale .............................................................................................. 79
III.3.2. Venele cerebrale ................................................................................................ 81
III. 4. Diagnosticul Accidentului Vascular Cerebral............................................................ 82
III.4.1 Examen clinic neurologic .................................................................................... 82
III.4.2 Examen paraclinic............................................................................................... 86
III.4.3. Diagnostic diferential .......................................................................................... 86
III.5. Cauze AVC și factori de risc ..................................................................................... 88
III.6 Evaluarea bolnavului cu AVC .................................................................................... 91
Examinarea iniţială a pacientului trebuie să includă: ......................................................... 91
Manifestările unui accident vascular cerebral acut............................................................ 92
III.7. Tratament general .................................................................................................... 93
III.7.1. Tratamentul de recuperare ................................................................................. 94
Capitolul IV .......................................................................................................................... 97
REABILITAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN HEMIPLEGIE............................................... 97
IV.1 Evaluarea pacientului ................................................................................................ 97
IV.2 Realizarea și aplicarea programului de recuperare ................................................. 102
În urma evaluării pacienților am alcătuit un program recuperator care are la bază
urmatoarele obiective: .................................................................................................... 102
IV.2.1. Metode de tratament recuperator..................................................................... 103
Capitolul V ......................................................................................................................... 115
ORGANIZAREA CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA ...................................................... 115
REZULTATELOR OBȚINUTE ............................................................................................ 115
CAPITOLUL VII ................................................................................................................. 122
CONCLUZII ....................................................................................................................... 122
Bibliografie ......................................................................................................................... 123
Introducere
Introducere
Importanța temei
În România, se înregistrează aproximativ 300 de accidente vasculare cerebrale noi la

100.000 de locuitori, față de o medie europeană de până la 200 de accidente vasculare.
Calitatea vieții este cu atât mai afectată, cu cât o trime din pacienții cerebrovasculari au sub 64
de ani. Un milion de români au trecut deja printr-un AVC. Anual apar peste 400.000 de
recidive, iar mortalitatea prin AVC a ajuns la 270-275 de decese la suta de mii de locuitori.
În ultimul timp tot mai mulţi oameni, şi oameni tineri, cad victime leziunilor
cerebrale, afirmație susţinută de statisticile medicale ale ultimilor ani, din care se desprinde
concluzia că numărul celor cu accidente cerebrale a crescut.(1).
Există însă o serie de boli,care produc leziuni selective în organism,leziuni ce persistă

şi dupa ce procesul respectiv a încetat. Aceste distrucţii persistente numite sechele nu mai sunt
boli propriu-zise, ci defecte care nu mai pot fi înlaturate. (1).
Majoritatea bolilor neurologice centrale și periferice lasă, pentru o perioadă lungă de

timp sau definitiv, sechele disfunctionale de gravitate variabilă, mergând până la handicapuri
indelebile. Deși infirmitățile determinate de leziuni neurologice sunt relativ monotone
(afectarea motricității, a sensibilității, a vorbirii, a coordonării) incapacitățile și handicapurile
bolnavului neurologic pot fi complexe și grave cum ar fi incapacitatea de locomoție, de
autoîngrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament sau handicapul de independență
fizică, ocupațional, de integrare socială, economic.(2)
Accidentul vascular cerebral constituie cea mai frecventă cauză a hemiplegiei şi în

cele mai multe dintre cazuri ea este determinată de hipertensiunea arterială, dar
hemiplegia poate apare şi ca rezultat al unei tumori cerebrale sau al unui
traumatism.(1).
Reeducarea adulților hemiplegici a devenit o importantă problemă medicală și

socială. Odată cu apariţia hemiplegiei, pacientul devine o persoană cu dizabilitate îşi
pierde autonomia datorită imposibilităţii efectuării mişcărilor uzuale, fiind astfel scos
2
Introducere
atât din circuitul productiv cât şi din cel social, fapt ce are influenţă nefastă şi asupra
psihicului acestuia.
Kinetoterapia (terapia prin mişcare) constituie tratamentul de bază în

recuperarea handicapaţilor fizici şi deci şi a hemiplegicilor, în timp ce tratamentul
medicamentos al infirmităţii este doar un adjuvant folosit pentru reducerea durerilor sau
spasticităţii. În ,,Dicționarul Limbii Române,, în dreptul cuvântului ,,recuperare,, se dă
explicația: ,,a dobândi din nou, a recâștiga. Prin reeducarea în cazul de față se înțelege
corectarea deprinderilor motorii ce se execută incorect datorită leziunilor suferite.(1)
Motivația alegerii temei

Unul dintre motivele alegerii acestei teme este cresterea numărului de boli
cardiovasculare atât pe glob cât și în România. Aceste boli cardiovasculare (hipertensiunea
arterială și ateroscleroza) determină un numar la fel de crescut de accidente vasculare
cerebrale
Un alt motiv pentru alegerea acestei teme îl reprezintă numarul mare de persoane
afecatate de accidente vasculare cerebrale cu care am intrat în contact atât în diferite stagii
efectuate în timpul facultății cât și în perioada de practică.
Această temă are la bază importanţa ce trebuie acordată accidentelor vasculare cerebrale,
ţinând cont de gravitatea, frecvenţa cât şi urmările acestora. Datorită gravităţii accidentului
vascular cerebral, determinată de rata mare a mortalităţii, cât şi de numărul mare a persoanelor cu
dizabilităţi, este necesară aplicarea din timp unor măsuri profilactice care să vizeze în primul
rând factorii de risc
3
Anatomia și Fiziologia Sistemului Nervos
CAPITOLUL I.
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
Sistemul nervos central uman reprezintă cea mai inaltă treaptă de organizare și
perfectionare a țesutului nervos din toată seria animală.
Topografic sistemul nervos se împarte în sistemul nervos central și
periferic.Sistemul nervos central include encefalul și măduva spinării. Sistemul nervos
periferic cuprinde 12 perechi de nervi cranieni,31 perechi de nervi spinali cu ramurile si
plxurile nervoase ,ganglionii nervoși formați de corpurile neuronilor, terminațiile nervoase.
Sistemul nervos periferic conectează sistemul nervos central cu organele si țesuturile
corpului. De aceea, sistemul nervos periferic este răspunzător de trimiterea semnalelor
aferente și eferente către și dinspre sistemul nervos central. Semnalele ce vin la sistemul
nervos central, sunt numite - aferente, iar cele ce pornesc de la sistemul nervos central
către periferie – eferente.
Din punct de vedere funcțional, sistemul nervos se diferențiază în două porțiuni:
sistemul nervos somatic (SNS) și sistemul nervos vegetativ(SNV).(3)
a)Sistemul nervos al vieţii de relaţie (somatic), în componenţacăruia intră:
Sistemul nervos central (S.N.C.) sau nevraxul, care este format din:
- encefal - adăpostit în cutia craniană;
- măduva spinării - adăpostită în canalul coloanei vertebrale.
Sistemul nervos periferic, format din: - ganglioni;
- nervi - spinali;
- cranieni.
Rolul sistemului nervos somatic este de a asigura sensibilitatea senzitivo-
senzorială şi activitatea motorie somatică.
b)Sistemul nervos vegetativ, format din două componente:
•componenta simpatică;
•componenta parasimpatică.
Fiecare componentă este formată din:
- o porţiune centrală alcătuită din centri vegetativi;
- o porţiune periferică alcătuită din: fibre vegetative și ganglioni vegetativi.
Sistemul nervos vegetativ are rolul de a regla activitatea musculaturii viscerelor şi
activitatea secretorie a glandelor.(4)
4
I.1. Neuronul
Ca unitate morfo-functională și genetică a sistemului nervos, neuronul prezintă o
citoarhitectonică adaptată acestei funcții. Neuronii sunt celule prevazute cu
- corp(soma,pericarion)
- prelungiri(axon,denderite)
Fig.1. Alcătuirea neuronului

(http://www.rasfoiesc.com/educatie/biologie/NEURONUL-UNITATE-DE-BAZA-A-SIS62.php)
În corpul celulei neuronale se regăsește majoritatea structurilor celulare.

Membrana neuronală – învelișul periferic al neuronului , reprezintă o diferențiere
citoplasmatică destinată în același timp delimitării, dar și comunicării cu mediul
pericelular.
Nucleul și alte organite celulare – (reticulul endoplasmatic,ribozomi,aparat
Golgi,condriom,lizozomi)sunt bine reprezentate la nivelul pericariotului, fără a prezenta
particularități evidente.Apar în schimb anumite diferențieri specifice, cum ar fi corpusculii
Nissl și neurofibrilele.
Corpusculii Niss – sunt formați din rânduri paralele de tubuli, având numeroși ribozomi
atașați. Îndeplinesc funcții importante în procesele metabolice și în special în sinteza
proteică..
Neurofibrilele – sunt agregate proteice filamentoase mai mult sau mai puțin complexe.
5
Prelungirile neuronului – Dendritelesunt prelungiri scurte sau mai groase la bază și

ramificate abundent. Conțin mitocondrii, reticul endoplasmatic, granulații Nissl,
neurotubului. Din punct de vedere funcțional, sunt prelungiri celulipete.
Axonul(fibra nervoasă) - element conducător al influxului nervos prin excelență, anxonul
este componenta cea mai caracteristică a neuronului. După structura învelișului, fibrele
nervoase se pot clasifica în două mari categorii: mielinizate și amielinice.
Fibrele nervoase mielinizate sunt formate din cilindrax, axolema, teaca de mielină
Schwann(neurilema). Teaca de mielină este un înveliș lipoproteic, întrerupt din loc în loc
de strangulațiile Ranvier. Spațiul dintre două noduri Ranvier este constant pentru aceeași
fibră.
Fibrele nervoase amielinice (Remak) sunt lipsite de mielină, au un diametru în
general redus și sunt acoperite de o teacă Schwann, care este frecvent comună pentru
câțiva axoni. (3)
I.2. Proprietățile neuronului

Neuronul, unitatea de structură și de fincție a sistemului nervos, prezintă următoarele
propiretățiː
- generarea influxului nervos (excitabilitatea)
- conducerea influxului nervos (conductibilitatea)
Excitabilitatea - reprezintă capacitatea mariei vii de a răspunde prin manifestări specific
la acțiunea stimulilor. În condiții experimentale, poate fi determinată cantitativ la animale
și la om. Se caracterizează prin următorii parametri ː
- intensitatea prag a stimulilor (reobaza) – reprezintă intensitatea minimă necesară
unui stimul pentru a produce un influx nervos. Stimuli cu intensitatea inferioară pragului se
numesc subminali și nu produc influxul nervos. În cazul unei stimulări repetate cu excitanți
subliminali apare fenomenul de sumație (însumarea modificarilor repetate de depolarizare)
care produce excitație. Stimuli cu intensitatea superioară pragului (supraliminali) au același
effect ca și cei cu intensitate prag (legea ʺtot sau nimicʺ ).
- Timpul util – este timpul minim necesar unui stimul cu intensitatea prag pentru a
genera un influx nervos.
- Cronaxia – este timpul minim necesar unui stimul (current electric), avînd o
intensitate dublă față de reobază, pentru a induce apariția unui influx nervos. Are valori de
10-30 de ori mai mici decât timpul util și este cu atât mai scurtă cu cât excitabilitatea este
mai mare. Are valori apropiate pentru neuronii senzitivi, motori și efectori (secretori).
6
- Labilitatea – este capacitatea neuronului de a răspunde la un anumit număr de

stimuli pe unitatea de timp.
- Perioada refractară – reprezintă proprietatea neuronului de a nu răspunde la un
stimul nou în timpul unui răspuns la un stimul anterior.
- Bruschețea – este rapiditatea cu care acționează stimulul.
Conductibilitatea – reprezintă capacitatea de autopropagare a influxului nervos prin axon
spre alt neuron sau spre efector (link 1)
Actul reflex se exprimă prin arcul reflex(totalitatea elementelor anatomice care
participă la realizarea actului reflex). Cel mai simplu arc reflex este constituit dintr-
un:
- neuron senzitiv, spre care conducerea impulsului se face centripet şi care face
sinapsă într-un centru nervos cu neuronul aferent.
- neuron eferent a cărui prelungire centrifugă se pune în legătură cu organul
efector.
- organul efector este reprezentat de muşchiul striat, muşchiul cardiac, muşchiul
neted şi celulele glandulare.
Exemple de acte reflexeː
- reflexul rotulian (contracţia muşchiului cvadriceps la percuţia tendonului);
- retragerea mâinii la arderea pielii;
- timpul al 3-lea al deglutiţiei (contracţia muşchilor netezi esofagieni la contactul
bolului alimentar cu zona reflexogenă a mucoasei esofagiene);
- secreţia salivară determinată de contactul unui acid diluat cu receptorii
mucoasei linguale.
Actele reflexe se fac fără participarea conştiinţei (conştientei); aceasta poate fi cel mult
secundară (ia act de prezenţa reflexului).
Transmiterea excitatiei sau impulsului nervos de la un neuron la altul se face prin

sinapsa.
Sinapsa reprezintă joncțiunea funcțională între minimum 2 neuroni,unul aferent si unul

eferent, necesari pentru construirea unui arc reflex. (4)
7
Membrul Superior
CAPITOLUL II
MEMBRUL SUPERIOR
II.1. Sistemul muscular

Țesuturile musculare sunt adaptate funcției de contracție. Celula sau fibra
musculară prezintă unul sau mai mulți nuclei,după tipul de țesut muscular, o membrană
celulară (sarcolemă) și citoplasmă(sarcoplasmă), în interiorul căreia se gasesc organitele
celulare comune și organitele specifice(contractile), miofibrile, apărute în urma
diferențierii și adaptării celulei la funcția de contracție.
După particularitățile miofibrilelor, țesuturile musculare se împart în trei tipuri:
- Țesut muscular neted: în care miofibrilele sunt omogene și se contractă
involuntar.
- Țesut muscular striat: cu miofibrile heterogene, de aspect striat, care se
contractă voluntar.
- Țesut muscular cardiac: în care miofibrilele sunt striate dar țesutul se contractă
involuntar.(5)
II.1.1. Țesutul muscular neted

Fibra musculară – este unitatea morfofuncțională a țesutului muscular
neted.Fibrele sunt așezate în straturi, benzi sau răspândite izolat în țesutul
conjunctiv.Fibrele sunt paralele între ele, iar porțiunea îngroșată a unei fibre vine în raport
cu extremitățile efilate ale fibrelor învecinate.
Fibra musculară netedă, are aspect fusiform,o lungime cuprinsă între 10-100(microni)
și diametrul de 2-4 (microni). Este formată din sarcolemă, sarcoplasmă și un nucleu
central,de formă alungită.
Sarcolema – groasă de 100(microni), prezintă numeroase invaginări din care se
formează vezicule de pinocitoză, prin intermediul cărora sunt transportate în celulă
substanțe trofice și activatori ai procesului contractil
Sarcoplasma – este omogenă sau fin granulată, mai abundentă în centrul fibrei.
Conține organite comune, incluziuni celulare și organite speciffice – miofibrilele
8
Membrul Superior
Miofibrilele – organite specializate pentru contracție, ocupă cea mai mare parte din
sarcoplasmă. Au o formă alungită și se întind de la un capăt la altul a fibrei, mai groase la
periferia fibrei și extrem de subțiri spre centrul fibrei. Miofibrilele au o structura complexă,
fiind alcătuite din miofilamente de 10-150 (microni), sunt omogene, iar din punct de
vedere biochimic sunt formate din proteine contractile(acctina,miozina) și reglatoare
(tropomiozina si troponina)
Fibrele musculare conțin substanșe organice, reprezentate prin glucide, lipide,
proteine, precum și enzime legate de funcția contrctilă, cum sunt: adenozintrifosfataza
(ATP-aza), fosforilaza, enzimele ciclului Krebbs.(5)
Fig. 2 . Structura mușchiului neted

(http://www.scrigroup.com/sanatate/TESUTUL-MUSCULAR93483.php)
II.1.2.Țesutul muscular striat

Țesutul muscular striat este alcătuit din fibre care intra în constituția mușchilor
scheletici (40% din greutatea corpului) iar la nivelul viscerelor le întâlnim în musculatura
limbii, faringelui, a porțiunii superioare a esofagului și în cea a unor sfinctere (anal extern
și cel extern al uretrei) cât și în mușchii extrinseci ai globului ocular. Fibra musculară
striată are o formă cilindrică sau prismatică, cu extremitățile rotunjite sau ramificate
(mușchii feței și ai limbii). Sunt elemente multinucleate, plasmoidale, cu zeci sau sute de
nuclei de formă ovoidă, situați periferic, imediat sub sarcolemă. Lungimea fibrei este
cuprinsă între 3-12 cm,iar grosimea este de 20-100(microni).
Fibra striată este alcatuită din sarcolemă, sarcoplasmă și numeroși nuclei.
Sarcolema prezinta două porțiuni distincte: sarcolema propriu-zisă, cu rol de a
propaga excitația de-a lungul fibrei musculare și membrana bazală, formată din proteine
colagenice, cu rol de a menține forma fibrei musculare în limite normale.Sarcoplasma cu
aspect de fluid în centrul fibrei, mai densă și mai abundentă la periferia fibrei musculare.
9
Membrul Superior
Conține organite comune, diferite incluziuni și numeroase miofibrile. Reticulul

sarcoplasmatic este foarte dezvoltat și este reprezentat printr-o rețea de tubuli ce inconjoară
fiecare miofibrilă. Această rețea se numește sistem sarcoplasmatic longitudinal sau
sistemul L. În fibra striată există un al doilea sistem de tubuli, numit sistemul transvers sau
sistemul T. În dreptul fiecarei miofibrile, sistemul T întalnește și vine în contact cu sacii
terminali ai reticulului sarcoplasmatic longitudinal, alcătuind împreuna o “triadăʺ
Miofibrilele au un aspect heterogen, de-a lungul lor observându-se (microscopic) o
alternanță de benzi clare și întunecate care, fiind situate la același nivel în toate
miofibrilele, dau aspectul de striațiune transversală, specifică fibrei musculare striate.
Benzile clare, denumite benzi I sunt izotrope (nu polarizează lumina), sunt străbătute de o
membrană Z . Benzileîntunecate, denumite benzi A, sunt anizotrope (polarizează parțial
lumina), ele sunt străbătute de o zonă clară – zona H, prin care trece o membrană M.
Segmentul cuprins între doua membrane Z se numește sarcomer și reprezintă unitatea
morfofuncțională a fibrei striate și este alcatuit din: 1/2 disc clar, un disc întunecat cu zona
H și membrana M, 1/2disc clar.
Fibrele musculare striate se grupează în fascicule de 20-30 fibre,denumite
fascicule primare, înconjurate de o teacă conjunctivă denumită endomisium. Fasciculele
primare se grupează în fascicule secundare, delimitate de țesut conjunctiv cu fibre elastice,
denumite perimisium. Acestea se grupează în fascicule terțiare, cuaternare, ce formează, de
fapt, muschiul, iar acesta este învelit in epimisium. (5)
Fig.3 . Structura mușchiului striat

(https://anatomie.romedic.ro/sistemul-muscular)
10
Membrul Superior
II.1.3. Proprietățile mușchilor

Contractilitatea – proprietatea specifică mușchiului și reprezintă capacitatea de a
dezvolta tensiune între capetele sale sau de a se scurta. Baza anatomică contractilității este
sarcomerul, iar baza moleculară o constituie proteinele contractile.
Excitabilitatea - se datorează proprietăților membranei celulare (permeabilitate
selectivă, conductibilitate ionică, polarizare electrică, pompe ionice). Mușchii răspund la
un stimul printr-un potențial de acțiune propagat, urmat de contracția caracteristică. Între
manifestarea electrică de la nivelul membranei fibrei musculare și fenomenele mecanice
de la nivelul sarcomerului se produce un lanț de reacții fizico-chimice, numitcuplaj
excitație-contracție.
Extensibilitate – proprietatea mușchiului de a se alungi pasiv sub acțiunea unei
forțe exterioare.
Elasticitatea – proprietatea mușchilor de a se deforma sub acțiunea unei forțe și de
a reveni pasiv la forma de repauz când forța a încetat să acționeze. Elasticitatea joacă un
rol foarte important la mușchii ce prestează lucru mecanic, mai ales atunci când trebuie
învinsă inerția.
Tonusul muscular – este o stare de tensiune permanentă, caracteristică mușchilor ce
au inervație motorie somatică și senzitivă intactă. După denervare, tonusul mușchilor
scheletici dispare. Tonusul muscular este de natură reflexă.
Contracția fibrei musculare striate este de trei tipuri: - izometrică, isotonică și
auxotonică
Contracția izometrică – lungimea mușchiului ramâne neschimbată, dar creste
tensiunea. În timpul acestui tip de contracție, mușchiul nu prestează lucru mecanic extern,
toată energia chimică se pierde sub formă de caldură plus lucru mecanic intern.
Ex: susținerea posturii corpului
Contracția izotonică – lungimea mușchiului variază, iar tensiunea ramane
constantă. Mușchii realizează lucru mecanic. Aceste contracții sunt caracteristice
mojorității mușchilor scheletici.
Contracția auxotonică – variază atât lungimea cât și tensiunea mușchilor.(5)
II. 2. Sistemul osos al membrului superior

Prezinta o porțiune care îl leagă de trunchiul osos numită centura membrului
superior sau centura scapulară și o porțiune care cotinuă precedenta numită membrul
superior liber.
11
Membrul Superior
Centura scapulară – formează scheletul umărului și este alcătuită din 2 oase ː -

clavicula ,situată anterior și omoplatul,situat posterior. Ea fixează membrul superior de
toracele osos prin articulația sterno-claviculară.
Membrul superior liber este alcatuit din 3 segmente –braț ,antebraț și mână.
a) Scheletul brațului este alcătuit dintr-un singur os, humerusul.
b) Scheletul antebrațuluieste format din două oase aproape paralele – raddiusul,
situat extern și – cubitusul,situat intern,care se articulează intre ele proximal și distal,iar în
porțiunea mijlocie sunt separate de un spațiu eliptic in care se găsește membrana
interosoasă.
În poziție anatomică , cele două oase fac cu humerusul un unghi obtuz de 170˚, cu
deschiderea extern.
c) Scheletul mâinii este alcătuit din 27 de oase ː 8 oase carpiene, care formează
scheletu pumnului, 5 oase metacarpiene și 14 falange care alcătuiesc scheletul degetelor.
La aceasta se pot adăuga și oasele sesamoide, care se întâlnesc inconstant.(6)
II.2.1. Centurascapulară
Clavicula este un os lung pereche si nesimetric,asezat la partea superioară și

anterioară a toracelui, transveral intre stern și omoplat.
Forma este a unui S italic culcat, cu două curburi, internă cu concavitatea possterior
si externă, mai mică, cu concavitatea anterior. În partea externă este turtită cranio-caudal
și în partea internă este aproximativ rotunjită.
Clavicula prezintă pentru descriere 2 fețe (superioară și inferioară), 2 margini
(anterioară și posterioară) și 2 extremități (internă și externă )
Fața superioară - este convexă în 2/3 interne și plană în 1/3 externă. În partea ei
internă se inseră fasciculul clavicular al mușchiului sterno-cleido-mastoidian, în partea
externă mușchiul deltoid, pe versantul anterior si trapez , pe versantul posterior. Partea
mijlocie a acestei fețe vine în raport cu mușchiul pielosul gatului și ramurile descendente
ale plexului cervical superficial, care o separă de tegumente.
Fața inferioară - prezintă, în partea internă, rugozități pe care se inseră ligamentul
costo-clavicular. În partea externă se găsește o altă suprafață rugoasă pe care se disting 2
proeminențe osoase tuberculul conoidian pe care se inseră ligamentul coraco-clavicular
conoid și linia trapezoidală pe care se inseră ligamentul coraco-claviculartrapezoid . Partea
12
Membrul Superior
mijlocie a acestei fețe prezintă șanțul subclavicular, cu dispoziție longitudinală, în care se

inseră mușchiul cu același nume, iar pe buzele șanțului se fixează aponevroza clavi-coraco-
pectoro-axilară.
Marginea anterioară – în 2/3 interne este convexă și dă inserție mușchiului mare
pectoral, iar în 1/3 externă este concavă și dă inserție mușchiului deltoid. Între marginile
alăturate ale celor 2 mușchi se delimitează un spațiu triunghiular cu baza pe claviculă,
spațiul delto-pectoral.
Marginea posterioara - în partea internă dă inserție fasciculului clavicular al
mușchiului sterno-cleido-mastoidian, în partea externă mușchiul trapez, iar în partea
mijlocie vine în raport cu mușchiul omohioidian, mușchii scalene, vasele cubclaviculare și
vârful pulmonului.
Extremitatea internă - este partea cea mai voluminoasă a osului. Prezintă o
suprafață articulară verticală care, prin intermediul meniscului intraarticular, se articulează
cu o suprafață de pe manubriul sternal și o altă suprafață articulară orizontală, care se va
articula cu primul cartilagiu costal. În partea posterioară a extremității interne se inseră
fasciculul clavicular al mușchiului sterno-cleido-hioidian.
Extremitatea externă – este turtita in sens cranio-caudal. Prezintă în partea externă
o suprafață articulară ovalară care se va articula cu o suprafață similară de pe marginea
internă a acromionului omoplatului
Fig.4. Clavicula și articulația sternoclaviculară (Netter, planșa 402)
13
Membrul Superior
Omoplatul – este un os lat, pereche și nesimetric, așezat la partea posterioară,

superioară si externă a cutiei toracice.
Forma– este triunghiulară, cu baza superior, în dreptul primului spațiu intercostal

și vârful inferior, corespunzător coastei a VIII-a.
Pentru descriere omoplatul prezintă 2 fețe(superioară și posterioară), 3 margini

(superioară,internă și externă) și 3 unghiuri (superior,inferior și extern).
Fața anterioară(toracică) - este concavă în toate sensurile , motiv pentru care este
numită fosa subscapulară. Pe ea se observă 3-4 creste oblice pe care se inseră mușchiul
subscapular. În apropierea marginii ei interne se găsesc 2 suprafețe triunghiulare
(superioară și inferioară) pe care se inseră mușchiul mare dințat.(fig. 5 )
Fig.5. Scapula – fața anterioară
(https://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Centura-membrului-superior-cla52928.php)
Fața posterioară – este convexă. La nivelul unirii ¼ superioare cu ¾ inferioare se

desprinde, in unghi drept, o puternică apofiza triunghiulară cunoscută sub numele de spina
omoplatului. Ea se întinde de la marginea internă la cea externă și împarte fața posteroară
in 2 părți inegale – superioară (fosa supraspinoasă) și inferioară (fosa subspinoasă), care
dau insertie mușchilor cu același nume.
Spina omoplatului – este turtită în sens cranio-caudal și prezintă 2 fețe - superioară

și inferioară pe care se prind mușchii supra- și subspinos; 3 margini –anterioară, care face
corp comun cu osul, posterioară pe care se inseră mușchiul trapez (pe buza superioară) și
mușchiul deltoid( pe buza inferioară) și externă, concavă, care privește articulația scapulo-
14
Membrul Superior
humerală. Această ultimă margine formează cu gâtul omoplatului un șanț prin care
pachetul vasculo-nervos suprascapular trece din fosa supraspinoasă în cea subspinoasă.
Spina omoplatului se prelungește înafară cu o puternică apofiză osoasă, turtită în

sens cranio-caudal, dar orientată în sens invers spinei, numită acromion. Acesta prezintă - 2
fețeː – superioară,neregulată, care vine în raport cu tegumentele inferioară, netedă și
concavă, care privește articulația scapulo-humerală ; 3 margini – externă, pe care se
inseră mușchiul deltoid; - internă care continuă marginea posterioară a spinei omoplatului
și - un vârf pe care se prinde ligamentul acromio-coracoidian.
Marginea internă - spinală sau vertebrală este formată din două segmente care
fac intre ele un unghi obtuz cu deschiderea extern – segmentul superior, ocupă ¼ si este
oblic în sus și înafară; - segmentul inferior,ocupă ¾ și este aproape vertical.
Marginea superioară (cervicală) – subțire se termină în partea externă cu incizura

coracoidă, care este transformată într-un canal prin ligamentul coracoidian. Prin canal trece
nervul suprascapular, iar deasupra ligamentului artera și venele scapulare superioare. În
partea posterioară și internă a incizurii coracoide se inseră mușchiul omohioidian.
Marginea externă (axilară) - este groasă oblică în jos și înăuntru.
Fig.6. Scapula – Fața posterioară
15
Membrul Superior
Unghiul superior - al omoplatului se formează la unirea marginii superioare cu cea

internă și pe el se inseră mușchiul angular.
Unghiul inferior ( varful omoplatului) – este format de unirea marginii interne cu cea
externă. Pe el se inseră mușchii subspinos, mare rotund, mare dințat și uneori mare dorsal.
Unghiul extern – este cel mai voluminos și este format din cavitatea glenoidă, gâtul
omoplatului și apofiza coracoidă.
Cavitatea glenoidă – este o suprafață articulară concavă, ovalară, cu axul oblic

înafară, înainte și în sus, care se va articula cu capul humeral. Deasupra se găsește
tuberculul supraglenoidian, pe care se inseră tendonul lungii porțiuni a bicepsului brahial,
iar dedesubt, tuberculul subglenoidian, pe care se pride lunga porțiune a tricepsului brahial.
Gâtul omoplatului – se găsește intre cavitatea glenoidă și restul osului.(6)
Apofiza coracoidă - este o puternică apofiză de forma unui cioc de corb, care se
desprinde intre cavitatea glenoidă și incizura coracoidă. Are o porțiune verticală cu direcția
în sus și înainte și o porțiune orizontală ,înafară. Porțiunea orizontală are – un vârf, pe care
se inseră tendonul comun al scurtei porțiuni a bicepsului brahial și al coraco-brahialului; -
o față superioară(claviculară), pe care se prind ligamentele coraco-claviculare conoid și
trapezoid; - o față inferioară(humerală) sub care alunecă tendonul subscapularului și
privește articulația scapulo-humerală; - o margine externă(acromială) , pe care se prine
ligamentul acromio-coracoidian și - o margine internă(toracică) , pe care se prinde
tendonul mușchiului mic mectoral.
Fig. 7. Scapula - Fața lateral
16
Membrul Superior
II.2.2. Scheletul brațului – humerusul

Este un os lung, pereche și nesimetric,care formează singur scheletul brațului.
Pentru descriere prezintă un corp(diafiza) și două extremități – epifize

(proximală și distală).
Diafiza (corpus humeri) – este ușor răsucită în axul său , are formă de prismă
triunghiulară în partea superioară. Inferior este aplatizată antero-posterior și reprezintă
zona de minimă rezistență a osului, unde au loc fracturile tip.
Diafiza are – 3 fețe ( antero-externă, antero-internă și posterioară) și 3 margini

(anterioară,internă și externă).
Fața antero-externă – prezintă puțin deasupra mijlocului eu tuberozitatea

deltoidiană, cunoscută sub numele de V-ul deltoidian datorită aspectului pe care îl prezintă.
Pe buza ei superioară se inseră mușchiul deltoid, care alunecă și pe porțiunea de os situată
deasupra. Pe buza inferioară se inseră mușchiul brahial anterior, care acoperă si suprafața
situată dedesubt.
Fața antero-internă – prezintă puțin deasupra mijlocului o suprafață rugoasă

eliptică, alungită vertical, pe care se inseră mușchiul coraco-brahial. Deasupra vine în
raport cu tendoanele marelui dorsal și marelui rotund, care se îndreaptă transversal spre
șanțul bicipital. Dedesubt, este acoperită de mușchiul brahial anterior.
Fața posterioară – este traversată de sus în jos și dinăuntru înafară de șanțul de

torsiune, care-I dă corpului aspectul răsucit. Prin el trec vasele humerale profunde și nervul
radial, de unde și numele pe care îl mai poartă de șanțil radial. El împarte fața posterioară
în două suprafețe – superioară și externă, pe care se prinde vastul etern și inferioarăși
internă, pe care se inseră vastul intern. Acești mușchi se inseră și pe buzele
corespunzătoare ale șanțului de torsiune.
Marginea anterioară – este alcătuită din 2 porțiuni – superioară, care formează

buza externă a șanțului bicipital și pe care se inseră marele pectoral și – inferioară, pe care
se inseră brahiatul anterior și apoi se bifurcă cuprinzând între cele două ramuri foseta
coronoidă.
17
Membrul Superior
Marginea internă și externă – sunt mai ascuțite spre extremitatea inferioară a

osului. Ele dau inserție septurilor intermusculare intern și extern care separă loja anterioară
a brațului de cea posterioară
Epifiza( extremitatea proximală) este alcătuită din cap, gât anatomic, 2 tuberozități
și gât chirurgical.
Fig. 8 Humerus – anterioară și posterioară fața
Cap humeral - neted, rotunjit,reprezentând 1/3 dintr-o sferă, se artticulează cu

cavitatea glenoidă a omoplatului. Este delimitat de restul extremității printr-un șanț circular
rugos numit gât anatomic.
În partea externă a gâtului anatomic se găsesc 2 tuberozități osoase – trohiterul,

voluminos, situat extern și posterior, prelungește fața externă a corpului, pe el se inseră
mușchii supraspinos, subspinos și micul rotund; - trohinul, mai mic ,situat intern și
anterior și pe care se inseră mușchiul subscapular.
Cele două tuberozități sunt despărțite prin extremitatea superioară a șanțului

bicipital. Ligamentul humeral transvers al lui Gordon Brodie unește buzele șanțului și îl
transformă într-un tunel osteo-fibros prin care alunecă tendonul lungii porțiuni a bicepsului
brahial, de unde și numele șanțului.
Extremitatea superioară este unită de corpul osului prin gâtul chirurgical.
Epifiza distală – este foarte turtită în sens antero-posterior și recurbată înainte.

Prezintă două suprafețe articulare ː trohleea și condilul pentru articularea cu oasele
18
Membrul Superior
anterbațului și 2 proeminențe pentru inserții musculare ː epicondilul intern și epicondilul

extern.(6)
Trohleea humerală – are formă de scripete și se ca articula cu marea cavitate

sigmoidă a cubitusului. Are două versante ː - extern , mai mic și intern, mai mare,
despărțite printr-un șanț cu direcție spiroidală.
Anterior și superior de trohlee se găssește foseta supratrohleară ( coronoidă), în

care pătrunde vârful apofizei coronoide a cubitusului în mișcările de flexie ale antebrațului
pe braț.
Posterios și superior se găsește o altă depresiune mai profundă, foseta

olecraniană, în care pătrunde vârful apofizei olecraniene a cubitusului în mișcările de
extensie ale antebrațului pe braț.
Condilul humerusului, este situat extern de trohlee. Are forma unui segment
de sferă, privește inainte și in jos și se va articula cu cupușoara radială. Anterior și superior
condilului se găsește foseta supracondiliană (radială), în care pătrunde marginea
cupușoarei radiale în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț.
Cele două suprafețe articulare sunt separate între ele prin șanțul condilo-
trohlean.
Epicondilul extern – situat superios și extern condilului și se mai numește

epicondil. Pe el se inseră mușchii epicondilieni ː al doilea radial extern, externsorul comun
al degetelor, scurtul supinator,extensorul propriu al degetului mic, cubitalul posterior și
anconeul.
Epicondilul intern – situat superior și intern de trohlee, se numește și

epitrohlee. Dă inserție mușchilor epitrohleeni ː cubital anterior, flexor comun superficial al
degetelor,rotundul pronator, marele și micul palmar și cateodată, felxorul comun profund
al degetelor.
Posterior , epitrohleea este separată de restul extremitîții prin șanțul nervului

cubital cu direcție verticală.
Pe cei doi epicondili se inseră și ligamentele laterale intern și extern ale

articulației cotului.
19
Membrul Superior
II. 2.3. Scheletul antebrațului

Antebrațul are doua oase paralele ː cubitus (ulna) și radius .
Cubitusul(Ulna)
Este un os lung, pereche și nesimetric,situat în partea internă a antebrațului. Prezintă o

diafiză și două epifize .
Diafiza( corpul) - foarte voluminoasă în partea superioară, se micșorează treptat

spre partea inferioară unde devine rotunjită. Are forma triunghiulară cu 3 fețe (anterioară,
posterioară și internă) și 3 margini (anterioară, posterioară și externă).
Fig.9. Ulna – vedere anterioară și laterală
Fața anterioară este mai lată și ușor concavă în cele ¾ superioare și îngustă și
convexă în ¼ inferioară. Superior se inseră mușchiul flexor comun profund al degetelor, iar
inferior pătratul pronator.
Fața posterioară este împărțită de o creastă oblică de sus în jos și dinafară

înăuntru, numită linia oblică cubitusului, in două suprafețe inegale – una superioară,
triunghiulară, pe care se inseră anconeul și - alta inferioară. Suprafața inferioară este
impărțită la rândul ei de o creastă longitudinală în 2 porțiuni – postero-internă, pe care se
inseră mușchiul cubital posterior și – antero-externă , care este împărțită de 3 linii oblice în
4 câmpuri secundare suprapuse pe care se inseră scurtul supinator și cei 4 mușchi profunzi
ai antebrațului ːlungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al
policelui și extensorul propriu al indexului.
20
Membrul Superior
Fața internă este lată in 2/3 superioare unde este coperită de flexorul comun
profund al degetelor și îngustă și rotunjită în 1/3 inferioară unde este acoperită de piele.
Marginea anterioară este evidentă pe toată lungimea ei. Pe ea se inseră flexorul

comun profund aal degetelor și pătratul pronator.
Marginea posterioară sau creasta cubitusului are forma unui S italic. Pe ea se

inseră mușchii ː cubital anterior, flexor comun profund al degetelor și cubital posterior.
Marginea externă dă inserție membranei interosoase. În partea superioară se

bifurcă, cuprinzând interliniile de bifurcație mica cavitate sigmoidă a cubitusului sau
scobitura radială care se articulează cu capul radiusului.
Epifiza (extremitatea proximală) este mai voluminoasă și este alcătuită din 2

epifize așezate în unghi drept – una verticală, ascendentă, situată posterior,numită apofiză
olecraniană și – alta otizontală, situată anterior și inferior, numită apofiza coronoidă. Între
ele se ,interior, se delimitează marea cavitate sigmoidă, cu 2 părți ,verticală și orizontală.
Apofiza olecraniană reprezintă partea osoasă a cotului și continuă axul osului.

Are forma unei piramide patruunghiulare și prezintă – o bază, care face corp comun cu
osul; - un vârf care pătrunde în foseta olecraniană în mișcările de extensie ale antebrațului
pe braț; - o față anterioară , articulară, care formează segmentul vertical al marii cavități
sigmoide; - o față posterioară , in partea inferioară a căreia se inseră tendonul distal al
tricepsului brahial, tendon care alunecă pe partea superioară a feței prin intermediul bursei
seroase retroolecraniene; - o față internă , pe care se inseră ligamentul lateral intern al
articulației cotului și – o față externă , pe care se inserămușchiul anconeu.(6)
Apofiza coronoidă prezintă ː - o bază, care face corp comun cu osul; - un vârf,
care patrunde în foseta coronoidă de pe extremitatea inferioară a humerusului în mișcarea
de flexie ale antebrațului pe braț; - o faă superioară, care participă la formarea porțiunii
orizontale a marii cavitățisigmoide; - o față inferioară, neregulată, cu rugozități pentru
inserția tendonuluidistal al brahialului anterior; - o margine internă, pe care se prind
fascicule din flexorul comun superficial al degetelor, rotundul proator și ligamentul
lateralintern al articulațieicotului; - o margine externă, pe care se inseră ligamentul lateral
extern al articulației cotului.
21
Membrul Superior
Pe partea externă a apofizei coronoide se găsește o suprafață articulară

concavă,semilunară, numită mica cavitate sigmoidă a cubitusului, care se va articula cu
circumferința capului radial. Pe marginile ei, anterioară și posterioară, se inseră
exteremitățile ligamentului inelar, care menține cele două oase în contact.
Epifiza(extremitatea distală) prezintă 2 formațiuni anatomiceː capul cubitusului, în

partea externă și apofiza stiloidă, în partea internă.
Capul cubitusului este cilindric și este articular numai în partea inferioară si

externă. Fața lui externă se va articula cu cavitatea sigmoidă a radiusului, iar fața inferioară
a capului se va articula cu osul piramidal prin intermediul ligamentului triunghiular.
Apofiza stiloidă a cubitusului se găsește intern și posterior față de capul

cubitusului. Are formă cilindrică și este desparțită de restul extremității, în partea
posterioară, prin șanțul cubital posterior, prin care alunecă tendonul mușchiului cu același .
Inferior , este separată de cap printr-o gropiță în care se inseră vârful ligamentului
triunghiular. Pe vârful apofizei stiloide se inseră ligamentul lateral intern al asticulației
pumnului.
Radiusul
Este un os lung, pereche și nesimetric,situat în partea externă a antebrațului. Prezintă

o diafiză (corp) și 2 epifize sau extremități (proximală și distală).
Diafiza nu este rectiinie, ci prezintă o dublă curburăː - una cu concavitatea anterior

și alta mai evidentă, cu concavitatea intern. I se descriu 3 fețe (anterioară, posterioară și
externă)și 3 margini (anterioară, posterioră și internă)
Fața anterioară - în partea superioară prezintă o linie oblică deasupra căreia se

inseră scurtul supinator. Sub această linie, în 2/3 superioare , se inseră muschiul flexor
propriu al policelui, iar in 1/3 inferioară se inseră mușchiul patrat pronator.
Fața posterioară - în partea superioară este acoperită de mușchiul supinator, iar in

partea inferioară este acoperită de mușchiul lung abductor al policelui și mușchiul scurt
extensor al policelui.
22
Membrul Superior
Fața externă - este rotunjită si convexă in toate sensurile. țn partea mijocie se gîsește
o suprafață rugasă pe care se inseră tendonul distal al mușchiului rotund pronator. În partea
inferioară alunecă tendoanele celor 2 mușchi radiali externi.
Marginea anterioară – superior este oblică în jos și înafară, alcătuind linia oblică,
apoi devine verticală, iar inferior se șterge treptat.
Marginea posterioară – nu prezintă detalii
Marginea internă – este ascuțită și pe ea se inseră ligamentul interosos, de unde și

numele de creastă interosoasă. Superior își are originea la 2-3 cm sub tuberozitatea
bicipitală, iar inferior se bifurcă, cuprinzând între liniile de bifurcare cavitatea sigmoidă a
radiusului.
Epifiza (extremitatea proximală- brahială) este alcătuită din capul radiusului , gâtul și
tuberozitatea radială.
Capul radial – are forma unui cilindru ușor turtit turtit transversal. Fața lui
superioară, scobită central, se numește cupușoara radială și se articulează cu condilul
humeral. Circumferinta se articulează cu mica cavitate sigmoidă a cubitusului, în partea
internă.
Gâtul radiusului – este portiunea mai îngustă care unește capul de restul osului. Este
orientat oblic în jos și înăuntru,astfel încât formează cu corpul osului un unghi obtuz
deschis înafară.
Tuberozitatea radială - situată în partea antero-internă a corpului osului, la unirea

cu gâtul. Pe ea se inseră tendonul distal al mușchiului biceps brahial, de unde și numele de
tuberozitate bicipitală.(6)
Epifiza (extremitatea distală – craniană) - are forma unui trunchi de piramidă și

prezintă ː - o față inferioară(baza mare) de formă triunghiulară cu vârful extern și care se
articulează cu codilul carpian. Creasta interscafo-ulnară, cu directie antero-posterioară, o
împarte în 2 suprafețe – inernă,care se va articula cu semilunarul și – externă , care se va
articula cu csafoidul.
23
Membrul Superior
Fig.10. Radus – vedere anterioară și posterioară
În partea externă a feței inferioare se găsește o proemineță osoasă numită apofiza

stiloidă a radiusului. Ea coboară cu 1-1,5 cm mai jos decât a cubitusului. La baza apofizei
stiloide se inseră tendonul distal al mușchiului lung supintor, iar pe vârful apofizei,
ligamentul lateral extern al articulației pumnului.
- o față superioară, care face corp comun cu osul
- o față internă, care prezintă în partea ei inferioară o suprafață articulară

triunghiulară pentru capul cubitusului numită cavitatea sigmoidă a radiusului sau scobitura
cubitală. Pe marginea ei inferioară se inseră baza ligamentului triunghiular.
- o față externă . care prezintă șanțuri prin care trec lungul abductor al policelui
și scurtul extensor al policelui.
- o față posterioară care prezintă creasta mediană posterioară sau tuberculul

Lister, care o imparte in 2 versante cu înclinație opusă. Pe ele se disting 4 șanțuri prin care
trec tendoanele mușchilor extensori ai mâinii și a degetelor. Aceste șanțuri, dinăuntru, suntː
primul pentru radial extern, al doilea pentru al 2-lea radial extern, al treilea pentru lungul
extensor al policelui și al patrulea pentru extensor comun al degetelor și extensorul propriu
al.
- o față anterioară care este plană și ăe ea se inseră pătratul pronator.
24
Membrul Superior
II. 2.4. Scheletul mâinii

Oasele carpiene
Sunt oase scurte care formează scheletul pumnului,unind antebrațul cu metacarpul. În

număr de 8, oasele carpiene sunt așezate pe două rânduriː - superior (antebrahial), alcătuit
din 4 oase – scafoind, semilunar, piramidal, pisiform ( din afară înăuntru) și –
inferior(metacarpian) format, dinspre partea radială spre cea cubitală a mâinii, din
urmatoarele oaseː trapez, trapezoid, osul mare și osul cu cârlig.
În ansamblu formează un masiv osos numit masivul carpian, menținut în poziție de

numeroase ligamente. Acest masiv are forma unui semicilindru, mai lat decât înalt, deschis
anterior. I se po considera 4 fețeː
- fața anterioară , concave, de unde și numele de șanțul carpian(SLCU CARPI).

Delimitat extern de tuberculul scafoidului și trapezului, iar intern, de pisiform și de
apofiza unciformă a osului cu cârlig. Pe aceste proeminențe osoase se fixează ligamentul
inelar anterior al carpului, care transform șanțul într-un canal osteofibros numit canalul
carpian, prin care alunecă tendoanele flexorilor învelite de teci sinoviale, tendonul marelui
palmar și nervul median.
- fața posterioară, convexă în sens transversal și de sus în jos.
- fața superioară(antebrahială) , convexă antero-posterior și transversal, formează

condilul carpian care se va articula cu glena antebrahială(extremitățile distale ale
radiusului și cubitusului).
- fața inferioară(metacarpiană), neregulată, este toată articulară pentru metacarpiene.
Osul pisiform Osul mare reprezintă centrul osos al pumnului. În jurul lui se plasează 8
oase cu care se articuleazăːsemilunarul, scafoidul, trapezoidul, osul cu cârlig, piramidalul
și metacarpienele II , III și IV.
Schematic , fiecare os carpian poate fi considerat un cub mai mult sau mai puțin
regulat, cu 6 fețe, din care 2 nearticulareːanterioară(volară sau palmară ) și posterioră
(dorsală) și 4 articulare cu oasele vecineː superioară, inferioară, externă(radială),
internă(cubitală). Fac excepție oasele de la extreme care au numai câte o față
laterală(internă sau extrenă) nearticulară.
25
Membrul Superior
Scafoidul - are forma unei bărcuțe, de unde și numele său. Prezintă 3 fețe
articulare (superioară, inferioară și internă) și 3 nearticulare (externă, anterioară și
posterioară). În partea externă prezintă teberculul scafoidului pe care se prind ligamentele
inelar anterior al carpului și lateral extern al articulației pumnului.
Semiluanrul – are formă semilunară. Prezintă 4 fețe articulare (superioară, inferioară,

internă și externă) și 3 nearticulare (anterioară și posterioară).
Piramidalul – forma unui trunchi de piramidă cu 6 fețe, din care 4 articulare

(superioară, inferioară, externă și internă) și 2 nearticulare (anteroară și posterioară). Pe
fața posterioară prezintă o creastă, care se termină inferior cu un tubercul. Pe aceasta din
urmă se prinde ligamentul lateral intern al articulatiei pumnului (fasciculul posterior).
Pisiformul – este cel mai mic os carpian, situat pe fața anterioară a osului
piramidal. Pe fața sa anterioară se inseră muschiiːcubital anterior și adductorul degetului
mic și extremitatea internă a ligamentului inelar anteror al carpului. Pe fața interna se
prinde ligamentul lateral intern al articulației pumnului.
Trapezul – prezintă 3 fețe articulare (superioară, inferioară și internă) și 3 fețe

nearticulare ( anterioară, posterioară și externă). Pe fața anterioară se gaseste tuberculul
trapezoidului, pe care se fixează extremitatea externă a ligamentului inelar anterior al
carpului. Intern de această proeminență se găsește un șanț, prin care alunecă tendonul
marelui palmar.
Trapezoidul - are 4 fețe articulare (superioară, inferioară, externă și internă) și 2

nearticulare (anterioară și posterioară)
Osul mare - alcatuit din 3 segmenteː cap, gât și corp, dar privit în ansamblu, poate
prezenta 6 fețe, din care 4 articulare(superioară, inferioară, internă și externă) și 2
nearticulare (anterioară și posterioară). Fața dorsală prezintă apofiza osului mare,
îndreptată în jos și medial, care se articulează cu metacarpianul IV.
Osul cu cârlig – prezintă 3 fețe articulare (inferioară, superioară și externă) și 3

nearticulare (anterioară, posterioară și internă). De pe fața anterioară (palmară) se
desprinde o proeminență curbă, cu concavitatea externă și superior , numită apofiza
unciformă. Pe vârful ei se prinde extremitatea internă a ligamentului inelar anterior al
carpului.(6)
26
Membrul Superior
Oasele metacarpiene
Sunt în numar de 5 numerotate cu I, II, III, IV, V, dinspre marginea radială a

mâinii. În ordinea descrescătoare a lungimii lor, metacarpienele de la aceeași mână suntː II,
III, IV, V, I, primul fiind cel mai scurt, dar și cel mai gros. Ele alcătuiesc scheletul palmei.
Directia lor este divergentă de sus în jos și limitează între ele spațiile intermetacarpiene sau
interosoase, ocupate de mușchii interosoși.
Metacarpienele sunt oase lungi, alcătuite dintr-o diafiză (corp) și 2 epifize
Diafiza – curbă, cu concavitatea anterior, are forma unei prisme cu 3 fețe și 3 margini.
- fața posterioară (dorsală) – convexă, netedă și vine în raport cu tendoanele

mușchilor extensori ai degetelor.
- fețele laterale (externă-radială și internă-cubitală) dau inserții mușchilor

interosoși.
Epifiza (extremitatea proximală) – carpiană, numită și baza, prezintă 5 suprafețeː 3

articulare – una superioară, pentru rându al doilea al oaselor carpiene și 2 laterale, pentru
metacarpienele vecine și 2 nearticulare – anterioară și posterioară.
Epifiza (extremitatea distal )– digitală, numită și capul metacarpianului – are formă

rotunjită, turtită transversal și proemină anterior. Se articulează cu prima falangă a
degetelor.
Caracterele individuale ale metacarpienelor permit recunoașterea fiecăruia în parteː
- primul metacarpian – nu prezintă la nivelul extremității proximale suprafețele articulare

laterale deoarece nu se articulează cu metacarpianul al doilea.
- al doilea metacarpian – nu prezintă la nivelul extremității proximale suprafața articulară

externă pentru primul metacarpian. Prezintă , la nivelul aceleiași extremități, superior,
posterior și intern o apofiză stiloidă, pe care se inseră primul radial extern.
- al treilea metacarpian – prezintă la nivelul extremității proximale, o apofiză stiloidă, dar

cu orientare inversă față de cea de la nivelul metacarpianului II, apofiză pe care se inseră al
doilea radial extern.
27
Membrul Superior
- al patrulea metacarpian – este metacarpianul tip, cu toate caracterele generale descrise

anterior.
- al cincilea metacarpian – nu prezintă suprafață articulară internă de la nivelul

extremității proximale. La nivelul aceleiași extremități , în partea posterioară și internă,
prezintă o apofiză stiloidă pentru tendonul distal al mușchiului cubital posterior.
Fig.11. – Oasele carpului și ale mâinii (Netter, planșa 439)
Falangele
Sunt oase scurte, dar alungite, care continuă direcția metacarpienelor și alcătuiesc
scheletul degetelor.
Degetele au următoarele denumiri, din afara spre înăuntruː policele(degetul mare),

index, medius, inelar și auricular (degetul mic).
Fiecare deget este alcătuit din 3 falange, cu excepția policelui care are numai 2
falange, cea din mijloc lipsind.
28
Membrul Superior
De la rădăcină spre vârful degetelor, ele sunt numerotate cu I, II, III sau sunt numite
falangă, falangină și falangetă. Dimensiunile lor descresc în aceeași ordine. Cele mai lungi
sunt la nivelul mediusului, iar cele mai voluminoase la nivelul policelui.
Din punct de vedere topografic, 1/3 superioară a primei falange aparține mâinii,
restul aparținând degetelor.
Falangele sunt oase lungi, fiecare prezentând pentru descriere o diafiză și 2 epifize.
Diafiza – turtit antero-posterior, prezintă 2 fețe – anterioară, concavă și –posterioară,

convexă și 2 margini laterale.
Epifiza – extremitatea proximală – numită și baza, prezintă una sau două cavități
glenoide.
Epifiza – extremitatea distală – numită și capul falangei, are o suprafață articulară în

formă de trohlee, cu excepția celei de a treia, care are forma unei potcoave.
- prima falangă – prezintă suprafețe articulare ː - cavitatea glenoidă la nivelul

extremității proximale pentru corpul metacarpianului corespunzător; - trohleea la nivelul
extremității distale, pentru extremitatea proximală a falangei a doua.
- falanga a doua – prezintă - 2 cavități glenoide la nivelul extremității proximale

pentru articularea cu trohleea de la nivelul extremității distale a primei falange; - o trohlee
la nivelul extremității distale pentru extremitatea proximală a falangetei.
- falanga a treia - prezintă numai 2 cavități glenoide la nivelul extremității

proximale pentru trohleea de la nivelul extremității distale a fanaginei. Extremitatea ei
distală este nearticulară.(6)
III 3. Sistemul muscular al membrului superior

Mușchii membrului superior se împart în patru grupeː
- mușchii centurii scapulare
- mușchii brațului
- mușchii antebrațului
- mușchii mâinii
29
Membrul Superior
III.3.1 Muschii centurii scapulare

Mușchii care leagă centura scapulară și humerusul de scheletul trunchiului sunt
reprezentați deː - pectoralul mare
- pectoralul mic
- subclavicularul
- dințatul mare
- dorsalul mare
- trapezul
- angularul
- romboidul
Pectoralul mare(m.pectoralis major)
Fig. 12. Pectoralul mare
(http://angelblue77.blogspot.com/2014/02/)
Este un mușchi triunghiular,lățit, care participă la formarea peretelui anterioral axilei.
Inserția de origine – pe margiea anterioară a 1/3 interne a claviculei pe fața anterioară a

sternului și primele cartilagii costale și pe partea superioară a tecii mușchiului drept
abdominal.
30
Membrul Superior
Inserția terminală - se face printr-un tendon puternic răsucit pe buza externă a șanțului
bicipital,formandu-se astfel un fel de pungă muscular deschisă în sus.
Acțiune – adductor și rotator înăuntru al brațului. Dacă ia insă punct fix pe humerus, este
inspirator în inspirația forțată și joacă un rol însemnat în acțiunea de cățărare.
Pectoralul mic (m. pectoralis minor)
Fig.13. – Pectoralul mic
Este un mușchi situate sub marele pectoral.
Inserția de origine – se face pe fața anterioară a coastelor 3-5 prin trei digitații cărnoase.
Inserția terminală – se face pe marginea internă a apofizei coracoide.
Acțiune – determină coborârea umărului, sau dacă punctual fix este pe apofiza coracoidă,
devine inspirator radicand coastele 3-5.
Subclavicularul (m. subclavius)
Este un mușchi alungit,fusiform și subșire.
Inserția de origine – se face în șanțul subclavicular de pe fața inferioară a claviculei.
Inserția terminal – se face pe tuberculul primei coaste și pe cartilajul costal învecinat.
31
Membrul Superior
Acțiune – prin contracția sa fixează clavicula pe torace, coborând într-o oarecare măsură
umărul. Când ia punct fix pe claviculă ridică coasta a I-a fiind inspirator
Dințatul mare (m.serratus anterior)
Fig.14. – Dințatul mare
Este un mușchi lat care formează peretele intern al axilei.
Inserția de origine – buza internă a marginei spinale a omoplatului.
Inserția terminală – pe fața externă a primelor 9 coaste prin trei fasciculeːsuperior,pe

coastele I și II, mijlociu pe II,III și IV și inferior.
Acțiune – aplică omoplatul pe torace,îl proiectează înainte și-l rotează cu glena în sus.
Când ia punct fix pe omoplat ridică coastele,fiind un mușchi respirator accesor.
Dorsalul mare ( m.latissimus dorsi )
Este cel mai lat mușci al corpului, de formă triunghiulară, situat la partea posteroinferioară
a trunchiului.
Inserția de origine – pe creasta sacrată, pe apofizele spinoase lombare și ultimele 6-7

dorsale, și pe buza externă a crestei iliace ăn 1/3 posterioară și pe fața externă a ultimelor
3-4 coaste.
32
Membrul Superior
Fig. 15. - Dorsalul Mare
Inserția terminală – pe buza internă a culisei bicipitale, printr-un tendon scurt, patrulater.
Acțiune – când punctul fix este pe coloana vertebrală, coboară umărul rotind brațul
înăuntru, iar când ia punct fix pe humerus, participă la ridicarea trunchiului sau numai a
coapselor.
Trapezul (m. trapezius)
Este un mușchi lat, triunghiular, situate cel mai superficial dintre mușchii regiunii
dorsale a trunchiului și cefei. Are baza situată la nivelul coloanei vertebrale și vârful la
humerus.
Inserția de origine – pe protubetanța occipital externă, 1/3 internă a liniei occipital

superioare, ligamentul nucal, apofizele spinoase ale vertebrelor C7 și D1-D11.
Inserția terminală – fibrele converg către umăr, cele superioare se îndreaptă oblic în jos și
afară către 1/3 externă și marginii posterioare a claviculeiː cele din porțiunea mijlocie se
dirijează orizontal în afară către marginea posterioară a acromionului și buza superioară a
marginii posterioare a spinei omoplatului; cele inferioarese orientează în sus și în afară,
sfârșind pe 1/3 internă a buzei nferioare a marginii posterioare a spinei omoplatului.
33
Membrul Superior
Fig.16. – Mușchiul Trapez
(http://www.ymed.ro/sistemul-muscular-generalitati/)
Acțiune – când ia punct fix pe inserția medial, fasciculele superioare ridică omoplatul și-l
basculează cu glena în sus; cele mijlocii trag omoplatul înăuntru iar cele inferioare ridică
umărul. Când ia punct fix pe omoplat fasciculele superioare înclină capul de aceeași parte,
rotindu-l de partea opusă; fasciculele mijlocii înclină coloana vertebrală de aceeași parte,
iar fasciculele inferioare contribuie la ridicarea corpului în acțiunea de cățărare.
Angularul (m. levator scapulae )
Fig.17. – Mușchiul Angular
Inserția de origine – pe apofiza transversă a atlasului și tuberculiiposteriori ai apofizelor

transverse a vertebrelor C3-C4.
34
Membrul Superior
Inserția terminală – unghiul supero-intern al omoplatului.
Acțiune – ridică omoplatul, îl duce îndărăt și-l rotește cu glena în jos. Când ia punct fix pe
omoplat înlină de partea lui coloana vertebrală.
Romboidul ( m. romboideus )
Inserția de origine – partea inferioară a ligamentului nucal și apofizele spinoase ale

vertebrelor C7 și primele 4-5 dorsale.
Inserția terminală – pe interstițiul marginii spinale a omoplatului.
Fig.18. – Mușchiul Romboid
Acțiune – ridică omoplatul, îl duce înăuntru și-l rotește, trăgând unghiul inferior în sus și
înăuntru; glena o rotește în jos (coboară umărul).
Inervația – toți acești mușchi sunt inervați de ramuri din plexul brachial, cu excepția
trapezului, care este inervat de ramul extern al spinalului și un ram din plexul cervical
profund, angularul primește filete și din plexul cervical profund.
Mușchii care leagă omoplatul de humerus ( ai umărului)
Deltoidul (m. deltoideus)
Inserția de origine – pe 1/3 externă a marginii anterioare a claviculei, vârfulși marginea

externă a acromionului și buza inferioară a marginii posterioare a spinei omoplatului
35
Membrul Superior
Fig.19. – Mușchiul Deltoid
Inserția terminală – buza superioară a ʺ V ʺ-ului deltoidian
Acțiune – abductor puternic al brațului până la orizontală, rotator intern și proiector înainte,
prin fasciculul anterior, rotator extern și proiector îndărăt prin fasciculul posterior.
Împreună cu trapezul intervine în acțiunea de purtare a poverilor.(7)
Supraspinosul (m. supraspinatus)
Inserția de origine - fosa supraspinoasă
Inserția terminală – trohiter,la nivelul feței superioare sau cranial.
Fig.20. – Mușchiul Supraspinos
Acțiune – abductor și rotator lateral al brațului; ligament activ al articulației umărului.
Subspinosul (m. infraspinatus )
Inserția de origine – fosa subspinoasă a omoplatului.
36
Membrul Superior
Inserția terminală – pe trohiter, la nivelul fațetei mijlocii.
Acțiune – rotator în afară și secundar adductor;ligament activ al articulației umărului.
Fig.21. – Mușchiul subspinos
Rotundul mic ( m. teres minor )
Este un mușchi cilindric care participă la formarea peretelui posterior al axilei.
Inserția de origine – pe fața posterioară a omoplatului, în vecinătatea ½ superioare a

marginii axilare.
Inserșia terminală – pe trohiter, la nivelul fațetei inferioare.
Acțiune – ca si a subspinosului, find el mai puternic rotator lateral al brațului , și secundar

adductor.
Fig.22. – Mușchiul Rotundul Mic
37
Membrul Superior
Rotundul mare ( m. teres major )
Fig.23 Mușchiul Rotundul Mare
Inserția de origine – pe fața posterioară a omoplatului, în vecinătatea ½ inferioară a

marginei axilare și pe unghiul inferior.
Inserția terminală – pe buza internă a culisei bicipitale, împreună cu tendonul marelui

dorsal.
Acțiune - adductor și rotator medial al brațului, retropropulsor.
Subscapularul (m. subscapularis)
Inserția de origine – pe fața anterioară a omoplatului.
Inserția terminală – pe trohin
Fig.24. – Mușchiul Subscapular
38
Membrul Superior
Acțiune – adductor, cel mai puternic rotator intern al brațului; ligament active al articulației
umărului.
Inervația – toți acești mușchi sunt inervați de ramuri ale plexului brahial.
II. 3. 2Mușchii brațului

Dispuși în două lojeː posterioară ( tricepsul) și anterioară (brachial anterior,
coracobrahial și biceps).
a)Mușchii regiunii anterioare a brațuluiː
Bicepsul brahial (m. biceps brachii) este un mușchi lung situat superficial.
Fig.25.- Mușchiul Biceps Brahial
Inserția de origine – se face prin două capete – porțiunea lungă, care se inseră deasupra
cavității glenoide, trece deasupra articulației humerale fiind situate intracapsular, și apoi se
angajează în culisa bicipitală; - porțiunea scurtă, care se inseră pe apofiza coracoidă a
omoplatului.
Inserția terminală – ambele capete muscular se unesc in 1/3 inferioară a brațului și sfârșesc
pe tuberozitatea bicipitală a radiusului.
Acțiune – flexia antebrațului pe braț, proiector înainte al brațului și abductor. Când ia pnct
fix pe radius, în acțiunea de cățărare, ridică umărul și flectează brațul pe antebraț.
Coracobrahialul (m.coracobrachialis)
Inserția de origine – pe apofiza coracoidă a omoplatului, împreună cu scurta porțiune a

bicepsului.
39
Membrul Superior
Inserția terminală – pe 1/3 mijlocie a feței interne a humerusului.
Acțiune – adductor al brațului și proiector înainte
Fig.26. Mușchiul coracobrahial
Brahialul anterior (m.brachialis)
Inserția de origine – buza inferioară a ʺVʺ - ului deltoidian și fețele externă și internă a
humerusului.
Inserți terminală – la baza apofizei coronoide
Fig.27 Mușchiul Brahial Anterior
Acțiune – flexor puternic al antebrațului pe braț.
Inervația – toți acești mușchi sunt inervați de nervul muscular-cutanat (plexul brahial).
b)Mușchii regiunii posterioare a brațuluiː
40
Membrul Superior
Tricepsul brachial (m. tricipitis brachii) formează singur loja muscular posterioară a
brațului.
Inseția de origine – se face prin trei capete – porțiunea lungă pe fațeta subglenoidiană; -
vastul extern pe fața posterioară a humerusului, deasupra sanțului de torsiune; - vastul
intern, pe aceeași față dar sub șanțul de torsiune
Fig.28 Mușchiul Tricepsul Brahial
. (http://angelblue77.blogspot.com/2014/02/)
Inserția terminală – în 1/3 inferioară a brațului, cele trei porțiuni se unesc și se inseră
printr-un tendon puternic pe olecraniu.
Acțiune – extensor al antebrațului pe braț; adductor al brațului prin porțiunea lungă,

retroductor și rotator lateral, dar mai puțin puternic.
Inervația – este asigurată de nervul radial.(7)
II.3.3 Mușchii antebrațului

Grupați în trei regiuni ː anterioară, externă și posterioară.
Mușchii regiunii anterioare sunt dispuși pe patru planuriː
Pronatorul rotund (m.pronator teres)
Inserția de origine – se face prin două fasciculeːunul pe epitrohlee și altul pe marginea

internă a apofizei coronoide.
41
Membrul Superior
Fig.29 Mușchiul Pronator Rotund
Inserția terminală – se face pe 1/3 mijlocie a feței externe a radiusului.
Acțiune – flexor al antebrațului pe braț și pronator când antebrațul și mâna sunt în

supinație
Palmarul mare (m. flexor carpi radialis)
Inserția de origine – pe epitrohlee
Inserția terminală – pe extremitatea proximală a metacarpianului II
Fig.30 Mușchiul Palmarul Mare
42
Membrul Superior
Acțiune – flexor al mâinii pe antebraț, al acestuia pe braț, abductor și pronator al

mâinii.
Palmarul mic (m. palmaris longus)
Inserția de origine – pe epitrohlee
Inserția terminală – pe ligamentul inelar anterior carpian.
Acțiune – slab flexor al mâinii pe antebraț și tensor al aponevrozei palmare.
Fig.31 Mușchiul Palmarul Mic
Cubital anterior (m. flexor carpi ulnaris)
Inserția de origine – se face prin doua fasciculeː unul epitrohlean și altul pe marginea
internă a olecraniului.
Fig.32 Mușchiul Cubital Anterior
43
Membrul Superior
Inserția terminală – pe pisiform
Acțiune – flexor al mâinii pe antebraț și adductor accesor al mâinii.
Planul al II-lea este format de ː
Flexorul comun superficial al degetelor (m. flexor digitorum superficialis)
Inserția de origine – se face prin două capete ː unul pe epitrohlee și marginea internă a
apofizei coronoide, iar altul pe 1/3 superioară a marginei anterioare a radiusului.
Inserția terminală – se face prin patru tendoane care trec prin canalul carpian și
ajungând la extremitatea proximală a primei falange, se împart în câte două langhete,
ce se inseră pe fețele laterale ale celei de-a doua falange a ultimilor patru degete
Acțiune – flexor al falangei a II-a pe prima, al mâinii pe antebraț și al acestuia pe braț.
Fig.33 Mușchiul flexor comun superficial al degetelor
În planul al III-lea se gasesc doi mușchi care din afară înăuntru suntː
Flexorul propriu al policelui (m. flexor pollicis longus)
Inserția de origine – pe 2/3 proximale a feței anterioare a radiusului și pe membrana

interosoasă
44
Membrul Superior
Fig.34 Mușchiul flexor Propriu al Policelui
Inserția terminală – pe extremitatea proximală a falangei a II-a a policelui.
Acțiune – flecteză prima falangă pe a doua, a acesteia pe metacarpian și mâna pe antebraț.
Flexorul comun profund (m. flexor digitorum profundus)
Inserția de origine – pe 2/3 proximale a fețelor internă și anterioară a cubitusului și pe

membrana interosoasă
Fig.35 Mușchiul Flexor comun profund
45
Membrul Superior
Inserția terminală – se face prin patru tendoane, care dupa ce trec în canalul carpian,
fiecare din ele se angajează prin cele două langhete. Tendonul terminal se inseră pe falanga
a III-a a ultimelor patru degete.
Acțiune – flectează falanga a III-a pe a II-a și secundar, a II-a pe I-a, aceasta pe metacarp
și mâna pe antebraț.(7)
Planul al IV-lea este reprezentat numai de pătratul pronator.
Pătratul pronator (m. pronator quadrates ) situat pe ¼ inferioară a fețelor anterioare a

oaselor antebrațului.
Inserția de origine – pe marginea anterioară a cubitusului.
Inserția terminală – pe fața și marginea anterioară a radiusului.
Acțiune – pronator al antebrațului și mâinii.
Fig.36 Mușchiul Pătrat Pronator
Inervația – mușchii din această regiune sunt inervați de median, în afară de cubitalul
anterior și cele două fascicule interne ale flexorului comun profund, care sunt inervate de
cubital.
Mușchii regiunii laterale a antebrațului ː
De la suprafață spre profunzime și din afară înăuntru sunt următoriiː
46
Membrul Superior
Supinatorul lung (m Inserția de origine – pe marginea externă a humerusului, sub șanțul

de torsiune.
Inserția terminală – pe baza stiloidei radiale.
Acțiune – flexor al antebrațului pe braț, pronator, când antebrațul este în supinație

completă, și supinator, când antebrațul este în pronație completă.
Fig.37 Mușchiul Supinatorul Lung
Primul radial extern (m. extensor carpi radialis longus)
Fig.38 Mușchiul Primul Radial Extern
Inserția de origine – pe marginea externă a humerusului, dedesubtul precedentului.
47
Membrul Superior
Inserția terminală – pe fața posterioară a extremității proximale a metacarpianului II.
Acțiune - extensor al mâinii pe antebraț și abductor.
Al doilea radial extern (m. extensor carpi radialis brevis)
Inserția de origine – pe epicondil
Inserția terminală - pefața posterioară a extremității proximale a metacarpianului III .
Acțiune – extensor și abductor al mâinii pe antebraț.
Fig 39. Mușchiul al doilea radial extern
Supinatorul scurt (m. supinator) este un mușchi profund, scurt și gros, care acoperă
articulația radio-cubitală proximală.
Inserția de origine – pe epicondil și ¼ superioară a marginei externe a cubitusului.
Insertia terminală – pe 1/3 superioară a feșelor externă și anterioară a radiusului. Ramul

posterior al nervului radial trece printer fasciculele sale.
Acțiune – cel mai puternic supinator al antebrațului și al mâinii.
48
Membrul Superior
Fig.40 Mușchiul Suoinator Scurt

Inervația – toți mușchii acestei regiuni sunt inervați de ramul posterior al nervului radial.
Mușchii regiunii posterioare a antebrațului sunt dispuși pe două planuri ː
Planul superficial cuprinde 4 mușchi, care din afară înăuntru sunt următoriiː
Extensorul comun al degetelor (m. extensor digitorum)
Inserția de origine –pe epicondil și aponevroza antibrahială.
Inserția terminală – se face prin patru tendoane pe falangele ultimelor patru degeteː fiecare
tendon la nivelul articulației metacarpo-falangiene se trifurcă într-o langhetă median care
se prinde pe extremitatea proximală a falangei a II-a și două laterale care se inseră pe
extremitatea proximală a falangei a III-a.
Acțiune – extensia falangei a III-a pe a II-a, acesteia pe a I-a și a degetului pe fața dorsal a
mâinii; flexia dorsal a mâinii pe antebraț.
49
Membrul Superior
Fig. 41 Mușchiul extensor comun al degetelor
Extensorul degetului mic (m. extensor digiti minimi)
Inserția de origine – pe epicondil și aponevroza antibrahială
Inserția terminală – pe ultimele două falange ale auricularului , după ce s-a fuzionat cu
tendonul acestui deget din extensorul comun.
Acțiune – extensia degetului mic, contribuind și la extensia mâinii
Fig.42 Mușchiul Extensorul degetului mic
50
Membrul Superior
Cubitalul posterior (m.extensor carpi ulnaris)
Fig.43 Mușchiul Cubital posterior
Inserția de origine – pe epicondil și marginea posterioară a cubitusului.
Inserția terminală – pe partea internă a extremității proximale a metacarpianului V.
Acțiune – extensor al mâinii și adductor.(7)
Anconeul (m. anconaeus) este un mușchi scurt, triunghiular,situat pe fața posterioară a

cotului. Reprezintă o porțiune a tricepsului brahial.
Fig. 44 Mușchiul Anconeu
51
Membrul Superior
Inserția de origine – pe epicondil
Inserția terminală - pe fața externă a olecraniului și fața posterioară a cubitusului în ¼

superioară( deasupra liniei oblice).
Acțiune – extensor al antebrațului pe braț.
Planul profund este format din patru mușchi care din afară înăuntru suntː
Abductorul lung al policelui (m. abductor pollicis longus)
Inserția de origine – pe fața posterioară a cubitusului și membrane interosoasă.
Fig.45 Mușchiul abductor lung al policelui
Inserția terminală – pe partea laterală a extremității proximale a metacarpianului I.
Acțiune – abductor al policelui și al mâinii.
Extensorul scurt al policelui ( m. extensor pollicis brevis)
Inserția de origine - pe fața posterioară a cubitusului și membrane interosoasă
Inervația terminală – pe extremitatea proximală a falangei a I-a a policelui.
Acțiune – extensia falangei I pe metacarpianul respectiv și abductor al policelui.
52
Membrul Superior
Fig.46 Mușchiul Extensor scurt al policelui
Extensorul lung al policelui (m. extensor pollicis longus)
Inserția de origine – pe fața posterioară a cubitusului și membrane interosoasă.
Inserția terminală – pe extremitatea proximală a falangei a II-a
Acțiune – extensor al falangei a II-a pe prima, a acesteia pe metacarpian și acesta pe carp.
Tendoanele abductorului lung și ale extensorului scurt al policelui, alcătuiesc latura externă
a tabacherii anatomice, iar ale extensorului lung, latura internă. Superficial și în axul
longitudinal al tabacherii se află vena cavă cefalică a policelui, iar profund , oblic în afară
și în jos trece artera radial.
Fig.47 Mușchiul Extensor lung al policelui
53
Membrul Superior
Extensorul propriu al indexului (m. extensor indicis)
Fig. 48 Mușchiul Extensor propriu al indexului
Inserția de origine – pe fața posterioară a cubitusului și membrane interosoase.
Inserția terminală – se fuzionează cu tendonul indexului din extensorul comun al

degetelor.
Actiune – extensia indexului
II.3.4 Mușchii mâinii

Mâna este cel mai mic segment al membrului superior. Posedă un aparat muscular
complex format din 19 mușchi , in raport cu mișcările fine pe care le execută.
Acești mușchi leagă oasele carpiene și metacarpiene cu falangele, acționând asupra

articulațiilor dintre aceste oase; sunt grupați în trei regiuniː palmară externă, internă și
mijlocie.
Regiunea palmară (volară) externă sau eminența tenară (thenar). Prezintă patru mușchi,
care de la suprafață spre profunzime suntː
54
Membrul Superior
Abductorul scurt al policelui (m. abductor pollicis brevis)
Fig.49 Mușchiul abductor scurt al policelui
Inserția de origine – pe scafoid și ligamentul inelar anterior.
Inserția terminală – pe partea externă a extremității proximale a primei falange.
Acțiune – duce policele înainte și înăuntru.
Flexorul scurt al policelui (m. flexor pollicis brevis).
Inserția de origine – prin fibre superficial pe ligamentul inelar și trapez, iar prin fibre
profunde, pe trapezoid și os mare.
Inserția terminală – prin două fasciculeː unul superficial(extern) pe partea externă a

extremității proximale a primei falange a policelui, și altul profund (intern), pe partea
internă a aceleiași falange, după care în prealabil s-au prins pe sesamoidul
metacarpofalangian corespondent; între cele două fascicule se află tendonul lungului flexor
al policelui; după unii autori, cele două fascicule se unesc terminându-se pe sesamoidul
extern.
55
Membrul Superior
Fig.50 Mușchiul flexorul scurt al policelui
Acțiune – mișcă policele înainte și înăuntru, opunându-l celorlalte degete.
Opozantul policelui (m. opponens pollicis)
Inserția de origine – pe trapez și ligamentul inelar anterior.
Fig. 51 Mușchiul opozantul policelui
Inserția terminală – pe toată lungimea părții externe a feței antero-externe a

metacarpianului I.
56
Membrul Superior
Acțiune – duce metacarpianul I înainte și înăuntru, și-l rotește, încât fața palmară a
policelui privește fața palmară a celorlalte patru degete.
Adductorul scurt al policelui (m. adductot pollicis) , este cel mai profund și are o formă
triunghiulară.
Inserția de origine – pe trapezoid și osul mare și pe extremitatea proximală a

metacarpianului II și marginea anterioară a celui de-al III – lea.
Inserția terminală – pe sessamoidul intern
Acțiune – adductor al policelui.
Fig.52 Mușchiul Adductor scurt al policelui
Regiunea palmară internă sau eminența hipotenară - cuprinde patru mușchi, care de
la suprafață spre profunzime suntː
Palmarul cutanat (m. Palmaris brevis) este un mușchi rudimentar, subcutanat,

dispus transversal.
Inervația de origine – pe marginea internă a aponevrozei palmare.
Inervația terminală – pe fașa profundă a pielii eminenței hipotenare.
Acțiune – cutează pielea
57
Membrul Superior
Fig. 53 Mușchiul palmarul cutana
. (http://angelblue77.blogspot.com/2014/02/)
Abductorul degetului mic (m. abductor digiti minimi)
Fig. 54 Mușchiul abductor degetului mic
Inserția de origine – pe pisiform.
58
Membrul Superior
Inserșia terminală – pe partea internă a extremității proximale a primei falange a

auricularului.
Acțiune – adductor al auricularului (față de axul corpului) și abductor (față de axul

mâinii); flexor al primei falange.
Flexorul scurt al degetului mic (m. flexor digiti minimi brevis)
Fig.55 Mușchiul flexor scurt al degetului mic
Inserția de origine – pe ligamentul inelar anterior al carpului și cârligul osului cu cârlig.
Inserția terminală – la fel cu adductorul scurt.
Acțiune – flexia primei falange a degetului mic pe metacarpianul corespondent.
Opozantul degetului mic (m. opponens digiti minimi) , este cel mai profund mușchi al
regiunii hipotenare.
Inserția de origine – pe ligamentul și cârligul osului cu cârlig.
Inserția terminală – pe toată lungimea feței antero-interne a metacarpianului V
59
Membrul Superior
Fig.56 Mușchiul Opozant al degetului mic
Acțiune – duce auricularul înainte și în afară.
Regiunea palmară mijlocie. Mușchii acestei regiuni sunt reprezentați de lombricali,

care sunt situați între tendoanele flexorului comun profund și interosoși, care se găsesc în
spațiile interosoase.
Lombricalii (m. lumbricales), sunt în număr de patru, fiind numerotați dinspre

police spre auricular și se ăntind din dreptul articulației carpo-metacarpiene, până la
rădăcina degetelor.
Inserția de origine – fiecare din ei se inseră pe ambele tendoane ale flexorului

comun profund între care se găsesc, cu excepția primului, care se inseră numai pe tendonul
indexului.
Fig.57 Mușchii lumbricali
60
Membrul Superior
La nivelul bazei degetelor se continuă printr-un tendon care se îndreaptă spre

regiunea dorsal, unde se unește cu langheta lungă a tendonului interososului dorsal
respective, și apoi se inseră pe tendonul extensorului correspondent.
Acțiune – flexia primei falange și extensia celorlalte două.
Interososii (m. interossei), se impart în palmari și dorsali
- cei palmariː
Inserția de origine – pe ½ anterioară a fețelor metacarpienelor care privesc axul mâinii.
Inserția terminală – se face printr-un tendon comun, ccare se împarte în două fasciculeː
unul profund, ce se prinde pe epifiza proximală a falangei a I-a, de aceeați parte cu inserția
metacarpiană, și altul superficial, ce merge dorsal, terminându-se pe tendonul extensorului
degetelor corespondente.
- cei dorsali ː
Inserția de origine – se face pe cele două fețe metacarpiene, care delimitează spațiile,
ocupând toată fața care nu privește axul mâinii, iar din cealaltă față, numai ½ superioară.
Inserția terminală – pe tendonul extensor al degetului pe a cărei față completă s-a înserat (
care nu privește axul mâinii); astfel primul pe a indexului, 2 și 3 pe a mediusului și 4 pe a
inelarului.
Acțiune – flectează prima falangă și extind ultimele două, cei palmari sunt adductori, iar
cei dorsali abductori.
Inervația mușchilor mâinii – este dată de nervul cubital pentru regiunea hipotenară,
ultimii doi lombricali, toți interosoșii, scurtul adductor și fasciculul profund al scurtului
flexor al policelui, iar în rest din nervul median.
II.4. Inervația membrului superior

Membrele superioare sunt inervate de ramurile colaterale si terminale ale plexului
brahial.
Plexul brahial
Este format din unirea ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi rahidieni cervical și
a primului nerv toracal ci anastomoză de la C4 și T2.
61
Membrul Superior
Plexul brahial se formează astfelː
- C5 după ce primește o anastomoză de la C4, se unește cu C6 și formează trunchiul primar

superior.
- C7 formează singur trunchiul primar mijlociu
- C8 se unește cu T1, care a primit o anastomoză de la T2 și formează trunchiul primar

inferior.
Toate aceste trunchiuri primare se împart în câte un ram anterior și altul posterior.
- ramurile posterioare ale celor 3 trunchiuri primare se unesc și formează trunchiul

secundar posterios sau radio-circumflex din care ia naștere radialul și circumflexul.
- ramurile anterioare ale trunchiului primar superior și mijlociu se unesc și formează

trunchiul secundar antero-extern sau medio-musculo-cutanat, deoarece din el va lua naștere
rădăcina externă a medianului și nervul musculo-cutanat.
- ramul anterior al trunchiului primar inferior formează singur trunchiul secundar antero-
intern sau medio-cubito-brahio-cutanat din care își au originea următorii nerviː rădăcina
internă a medianului, cubitalul, brahialul cutanat intern și accesorul său.
Ramurile plexului brahial se impart înː colaterale și terminale.
- ramurile colaterale după direcția lor suntː
- anterioare – nervul marelui pectoral
- nervul micului pectoral
- nervul subclavicularului
- posterioare – nervul angular
- nervul romboid
- nervul marelui dorsal
- nervul marelui rotund
- nervul superior al subscapularului
62
Membrul Superior
- nervul inferior al subscapularului
- nervul suprascapular (pentru mușchii supra- și subspinos)
- descendente – nervul marelui dințat
- ramurile terminale ale plexului brahial sunt următoareleː
- nervul median
- nervul cubital
- nervul radial
- nervul brahial cutanat intern
- nervul accesor al brahialului cutanat intern
- nervul musculo-cutanat
- nervul circumflex (după unii ar fi ram colateral) (7)
Fig.58 Plexul brahial (Netter, planșa 413)
63
Membrul Superior
Nervul musculocutanat ( perforant al coracobrahialului)
Fig. 59 Nervul musculocutanat
(http://electromiografie.info/nervul-musculocutan)
- are originea în fasciculul lateral ( C5-C7)
- traseuː - lateral de artera axilară, perforează coracobrahialul ajunge anterior la braț între
biceps și brahial – dă filete nervoase pentru acești mușchi . Ajunge în șanțul bicipital
extern - devine subcutanat și se împarte înː
- cutanat lateral anterior al antebrațului
- cutanat lateral posterior al antebrațului
- inervațieː - m. anteriori ai antebrațului
- cutanat ½ externă a antebrațului
- ramuri pentru humerus, articulația cotului și artera humerală
O leziune izolată a nervului musculocutanat este rară,cauzată de trauma ale umărului

și brațului sau de amiotrofia nevralgică. Determină deficiență marcantă în flexia cotului,
deoarece bicepsul brahial și cea mai mare parte din brahial devin paralizați, și perturbare
senzorială pe aspectul extensorilor la antebraț, în distribuția nervului antebrahial cutanat
lateral.durerea și paresteziile sunt accentuate prin extensia cotului. (link 2 )
64
Membrul Superior
Nervul median
Fig.60 Nervul Median
(http://www.creeaza.com/familie/medicina496.php)
- își trage originea din C5-D1 și se formează la nivelul axilei
- are două rădăciniː - una externă din trunchiul secundar antero-extern
- una internă din trunchiul secundar antero-intern.
- cele două rădăcini formează furca medianului în care stă artera

axilară.
- traseuː inițial se găsețte pe partea anterioară și externă a arterei axilare, apoi extern.
Ajunge în regiunea brahială anterioară, însoțește artera brahială coboară la nivelul cotului
trece prin cele 2 capete de origine ale m. rotund pronator și ajunge pe fața posterioară a
acestuia.
- se plasează în afara arterei ulnare.
- trece pe sub arcada flexorului superficial al degetelor
- la antebraț se află între flexor superficial și profund al degetelor
- este însoțit de un ram din artera interosoasă anterioară
- la nivelul pumnuluiː - trece prin canalul carpian
- lateral – tendonul flexorului lung al policelui
65
Membrul Superior
- medial – tendonul flexorului comun superfică a mediusului
- posterior – tendonul flexorului comun superficial a indexului
- în partea inferioară a canalului carpian se împarte în ramurile sale

terminale
- ajunge în regiunea anterioară a mâinii – ramuri terminale
Ramuri colateraleː
- articulare
- musculare – pentru m. lojei anterioare a antebrațului cu excepția flexorului ulnar al

carpului și a celor 2 fascicule interne a flexorului profund al degetelor
- nervul interosos – întovărășește artera interosoasă anterioară
- palmarul cutanat – ram intern – regiunea palmară mijlocie
- ram extern – regiunea tenară
Ramuri terminaleː
- pentru mușchii tenari – în afară de fasciculul profund a flexorului scurt și

adductorul policelui.
- colateralul extern al policelui
- colateralul intern al policelui
- colateralul extern al indexului – filet pentru primul lombrical
- la nivelul primei falange se bifurcă în ː - ram anterior
- ram posterior
- al cincilea ram - ram pentru lombricalul doiː
- la rădăcina degetului se bifurcă înː - colateralul intern al indexului
- colateralul extern al mediusului
66
Membrul Superior
- al șaselea ram – merge în spațiul interosos III (7)
Nervul radial
Fig.61 Nervul Radial

- are originea în fasciculul posterior ( C6 – T1 )
- traseuː posterior de artera axilară, posterior de artera brahială, trece prin spațiul
humerotricipital – intră în șanțul nervului radial împreună cu artera brahială .Perforează
septul intermuscular lateral și se plasează în șanțul bicipital extern
- la nivelul cotului se împarte în ramurile sale terminale
- ram anterior – senzitiv
- ram posterior – motor – n. interosos posterior
- ramuri colaterale ː - pentru triceps
- supinator lung
- cei doi radial
- ramuri cutanate - intern
- extern
67
Membrul Superior
- ramuri terminale - posterior - trece între planurile musculare superficial și profund ale
antebrațului posterior
- anterior – coboară pe fața profundă a lungului supinator
- intern are artera radial
- în 1/3 inferioară a antebrațului trece sub tendonul

brahioradialului și devine subcutanat. ( carte rezumate).
Nervul radial realizează mișcările de extensie a degetelor, mâinii și antebrațului pe

braț, iar zona senzitivă corespunzătoare acestuia este delimitată pe fața posterioară a
brațului și mâinii, și parțial police.
Paralizia nervului radial se poate produce prin compresiune pe plan osos sau în
interiorul mușchiului supinator, în regiuni vulnerabile de pe traiectul nervului în axilă (la
cei care emrg în cârjă), la braț (ʺparalizia de sâmbătă searaʺ), în mușchiul supinator sau în
apropierea încheieturii pumnului. Cel mai frecvent întâlnim ʺparalizia de sâmbătă searaʺ
când, după consum excesiv de alcool, pacientul adoarme cu brațul sprijinit pe spatarul unui
scaun.(link 3)
Nervul ulnar (cubital)
Fig.62 Nervul Ulnar
68
Membrul Superior
- are originea în fasciculul medial ( C8 – T1)
- traseu ː intern față de axilară și brahială. În 1/3 mijlocie a brațului perforează septul
intermuscular intern împreună cu colaterala ulnară superioară și trece posterior la braț. La
cot se află în șanțul epitrohleoolecranian, trece anterior la nivelul antebrațului prin tunelul
ulnar, trece prin cele doua capete de origine ale flexorului ulnar al carpului unde
înconjoară epifiza proximală aulnei și ajunge anterior la antebraț unde însoțește artera
ulnară
- în traiectul antebrahial sta pe flexorul comun al degetelor, acoperit de flexorul

superficial, iar intern este flexorul ulnar al carpului (satelitul său). Trece în afara
pisiformului și înaintea ligamentului inelar anterior al carpului la care nivel sfârșesc
ramurile sale terminale.
- ramuri colaterale - articulară
- muscular – pentru flexorul ulnar al carpului si cele 2 fascicule

interne ale flexorului comun profund al degetelor
- cutanat dorsal – se împarte în 3 ramuri – intern,mijlociu, al treilea
- ramuri terminale
- ram superficial - sensibilitatea regiunii hipotenare și ultimele 3 colaterale a

degetelor
- ram profund – m. hipotenari, ultimii 2 lombricali, interososii dorsali și palmari,
scurtul adductor al policelui și fasciculul profund al scurtului flexor al policelui (7)
Paralizia nervului ulnar – se manifestă prin pareza sau amorțelile ultimelor două
degete (deget mic și inelar) de la mână, afectând un teritoriu în mare parte comun cu cel
inervat de rădăcina cervicală C8
Neuropatia ulnară cel mai frecvent este consecința lezziunii nervului la cot, unde
nervul trece printr-un canal bine delimitat și apoi printr-un mușchi. De asemenea, nervul
poate fi comprimat în canalul Guyon, la încheietura mâinii.
69
Membrul Superior
La cot , traumatismul nervului se produce prin mișcări repetate de flexie –

extensie, compresie prin sprijin prelungit în ct și, de asemenea , prin lezarea ligamentului
unar colateral,
artrita în șanțul ulnar sau tracțiune cu antebrațul flectat și cotul în poziție valgus ( mișcările
jucătorilor de tenis, pivotal la handbal )
La încheietura pumnului, segmental terminal al nervului ulnar trece printr-un alt

spațiu anatomic restrains delimitat de oasele articulației și aponevroza de susținere –
canalul Guyon. Cicliștii, cei care utilizează cârje sau care stau cu mâna pe mouse timp
îndelungat pot suferi compresiunea nervului la acest nivel. (link 4 )
Nervul brahial cutanat intern
Este cel mai mic și mai medial ram al plexului brahial
Ia naștere în regiunea axilară ( C8 – T1) din trunchiul secundar antero-intern, fiind

situat intern față de vasele axilare. Trece apoi în regiunea anterioară a brațului unde va fi
situate tot intern față de vasele humerale. La mijlocul brațului perforează aponevroza
printr-un orficiu și ajunge astfel în țesutul cellular subcutanat, coborând spre plica cotului,
unde el se termină bifurcându-se într-un ram anterior și altul posterior.
- ramul anterior - va inerva pielea din ½ internă a feței anterioare a antebrațului
- ramul posterior – inervează pielea din ½ internă a feței posterioare a antebrațului (7)
Nervul circumflex ( axilar)
Fig.63 Nervul circumflex ( Axilar)
(http://www.creeaza.com/familie/medicina496.php
70
Membrul Superior
Cel mai gros ram colateral, provine din C5 – C6 și merge pe fața anterioară a
subscapularului, pătrunzând în patrulaterul lui Velpeau, cu artera circumflexă posterioară,
cravatează gâtul chirurgical humeral și sfârșește pe fața profundă a deltoidului prin ramuri
pentruː - deltoid, rotund mic, articulația umărului și un ram cutanat pentru umăr. (7)
Leziunile nervului axilar
Cele mai frecvente cause sunt traumatismele ( dislocarea umărului, fractura

colului chirurgical al humerusului) și amiotrofia nevralgică. De asemenea, apare o
deficiență a deltoidului, deseori evident clinic, și o pierdere senzorială într-o zonă pe
aspectul lateral al brațului. Aceasta poate fi diferențiată de o leziune a rădăcinii C5 prin
evaluarea distribuției senzoriale a nervului suprascapular.(link 5)
Inervația cutanată a membrului superior
Inervația senzitivă a feței anterioareː
- umăr – plexul cervical superficial (prin ramul supraacromial
- braț - extern – circumflex (axilar)
- mijlociu – brahialul cutanat intern
- intern – accesorul brahialului cutanat intern, anastomozat cu perforații celui de al

II-lea și al III-lea nerv intercostal.
- antebraț - ½ internă – brahialul cutanat intern
- ½ externă – musculo-cutanatul
- mâna – medianul și cubitalul, limita de separație dintre ei fiind dată de o linie care unește
mijlocul pumnului cu vârful degetului inelar trecând prin axul acestui deget.
Inervația senzitivă a feței posterioare
-umăr – în partea superioară de plexul cervical superficial
- în partea mijlocie și inferioară de nervul circumflex
- braț - extern – circumflex (axilar)
71
Membrul Superior
- mijlociu – radial
- intern – accesorul brahialului cutanat intern
- antebraț - extern – musculo-cutanatul
- mijlociu – radialul
- intern – brahialul cutanat intern
- mâna – cubitalul – ½ internă a regiunii dorsale a mâinii, degetul mic în totalitate, prima
falangă a inelarului și ½ internă a celorlalte două falange; ½ internă a I-ei falange a
mediusului
- radialul – ½ externă a regiunii dorsale a mâinii și dorsale a policelui, I-a falangă a
indexului și ½ externă a primei falange a mediusului
- medianul – falanga a II-a și a III-a a indexului; falanga a II-a și a III-a a mediusului

și½ externă a falangelor II si III a inelarului (7)
Fig.64 Inervația cutanată a membrului superior (Netter, planșa 46)
72
Accidentul Vascular Cerebral
CAPITOLUL III
ACCDENTUL VASCULAR CEREBRAL - DATE GENERALE
III.1 Epidemiologie si Fiziopatologie

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o leziune cerebrală netraumatică ce implică
întreruperea bruscă, focală a fluxului sanguin cerebral având ca urmare apariția deficitelor
motorii. Din cauza lipsei aportului de sange, oxigenul si glucoza nu mai pot fi transmise
către creier, ceea ce duce la moartea celulelor cerebrale, astfel, accidentul vascular are ca
rezultat distrugerea țesutului cerebral.(8)
AVC implică afectarea arterelor cerebrale fie din circulația anterioară ce constă în
ramurile arterei carotide interne, fie circulația posterioară, constând în ramurile arterelor
vertebrală și bazilară(9). Deficitele neurologice reflectă ariile corticale afectate. AVC în
care este implicată circulația anterioară determină, în mod obișnuit, simptome unilaterale,
în timp ce acele care implică circulația posterioară determină deficite bilaterale și afectează
frecvent și starea de conștiență.(2)
Factorii de risc ai accidentului vascular cerebral pot fi modificaţi sau nu. În ultimii
ani s-au pus în discuţie noi factori de risc precum: hiperhomocisteinemia, ce a fost
demonstrată ca fiind un factor de risc independent pentru accidental vascular ischemic;
infecţiile cronice ce favorizeză dezvoltarea leziunilor ateromatoase la nivelul circulaţiei
cerebrale; boala periodontală şi infecţia cronică cu Helicobacter pilori, duc la o creştere a
riscului de boli cerebrovasculare. (10)
Atacul vascular cerebral este una din afecţiunile cu cel mai mare grad de prevenire
pentru că are mulţi factori de risc modificabili, comuni cu ai altor boli cardiovasculare, şi
intervenţii bine studiate care oferă o oportunitate de prevenire.(11) Factorii de risc care pot
fi controlaţi pentru accidental vascular cerebral sunt: hipertensiunea arterială, bolile
cardiace, fumatul, diabetul zaharat, stenoza asimptomatică, dislipidemia, etilismul,
inactivitatea fizică, obezitatea, nivelul hematocritului şi fibrinogenul. Vârsta, rasa, sexul,
istoricul familial şi prezenţa unui accident vascular cerebral în trecut, fac parte din
categoria factorilor de risc care nu pot fi modificaţi.
Accidentele vasculare cerebrale sunt clasificate în două mari grupe: ischemice şi

hemoragice. Un accident ischemic cerebral poate fi determinat de: diminuarea sau abolirea
73
fluxului sanguin cerebral ce poate avea la bază unul sau mai multe procese patologice (de
exemplu: ateroscleroza, lipohialinoza, depozite amiloide, anevrisme, leziuni inflamatorii),
care afectează peretele vascular; diminuarea sau abolirea fluxului sanguin prin embolizare
de la distanţă; diminuarea globală a presiunii de perfuzie. Accidentele vasculare
hemoragice apar în urma rupturii unui vas, fie in parenchimul cerebral, fie în spaţiul
subarahnoidian. (11)
III. 2 Clasificare
III.2.1.Accident ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT) reprezintă ischemia cerebrală focală ce
produce deficite neurologice instalate brusc și simptome care durează mai puțin de o oră.
Cauza și mecanismul unui AIT este similară cu a unui AVC ischemic. Este extrem
de importantă internarea si monitorizarea atentă a pacienților cu AIT deoarece există riscul
apariției unui AVC ichemic mai mare și imediat.(9)
Fig.65 Accident ischemic tranzitor
(https://www.romedic.ro/accident-ischemic-tranzitor)
III.2.2.Accidentul vascular cerebral ischemic

AVC ischemic reprezintă o dereglare a circulației cerebrale prin ocluzie, afectând
astfel funcțiile neurologice ale zonei neirigate corespunzător. El reprezintă aprovimativ
85% din AVC, fiind provocat de tromboza vaselor mari sau mici, embolii cerebrale și
lacune (8)
74
Fig.66. Accidentul vascular ischemic
(https://be-healthy.ro/36423-2/)
Tromboza. Aproximativ 70-75% din accidentele vasculare cerebrale ischemice au la bază

ateroscleroza, adică formarea plăcilor de aterom pe interiorul vaselor. Plăcile de aterom pot
suferi modificări patologice, cum ar fi: hemoragii, tromboze, calcificari şi ulceraţii.(12)
În tromboza cerebrală debutul este mai lent şi precedat de semne tranzitorii ca:
ameţeli, cefalee uşoră, parestezii, hemianopsii, toate denotând trombozarea progresivă a
unei artere, urmată de instalarea unei hemiplegii flasce (13)
Consecințele neurologice ale prezenței trombusurilor cerebrale variază în limite

largi mergând de la AIT de scurtă durată, la AVC-uri minore, fără afectare funcțională, la
AVC-uri majore, ce produc deficite semnificative și dizabilitate funcțională.(8)
Embolismul
Accidentul vascular embolic poate rezulta ca urmare a embolizării unei artere a

circulației centrale, dintr-o varietate de surse. În afară de cheaguri, fibrină, precum și piese
de plăci ateromatoase, materiale cunoscute în procesul de emboliză a circulației centrale, se
mai pot adauga grăsimi, aer, tumori sau metastaze, precum și colonii de bacterii sau
corpuri străine.
Embolusurile cerebrale sunt localizate în ramificațiile arterelor majore și provoacă

ocluzii izolate sau multiple, ce au ca rezultat un deficit neurologic brusc sau focalizat.
Aceste ocluzii ale ramificațiilor arteriale compromit semnificativ fluxul sanguin distal,
inducând leziuni ischemice țesutului nervos, celulelor gliale și endoteliului vascular.
Embolia cerebrală are în cele mai multe cazuri punct de plecare cardiac (embolie
cardio-arterială, embolusul de origine cardiacă este constituit din fragmente de tromb în
75
care predomină plachetele, sau de fibrină), sau punct de plecare arterial (embolie arterio-
arterială, embolusul fiind format din plachete, agregate fibrino-plachetare, cu sau fără
globule roșii, provenite din dezagregarea unei plăci de aterom sau un fragment dintr-un
tromb arterial).(14,8)
Lacunele
Infarctele lacunare sunt leziuni mici și circumscrise, care masoară mai puțin de 1.5
cm în diametru și sunt localizate în regiuni subcorticale ale ganglionilor bazali, capsulei
interne, punții și cerebelului(8). Suprafața afectată de infarctul lacunar corespunde, în mare
parte, teritoriului vascular irigat de una dintre ramurile perforate profunde ale cercului lui
Willis sau una dintre arterele cerebrale anterioare. AVC lacunare sunt foarte frecvent
asociate cu hipertensiune și sunt corelate patologic cu modificări microvasculare ce se
dezvoltă deseori în cazul hipertensiunii cronice.(15)
Rămâne un lucru controversat dacă embolii sunt cei ce determină infarctele

lacunare. Infarctele lacunare tind să apară la pacienți mai în vârstă cu diabet și cu
hipertensiune arterială slab controlată terapeutic.(9)
III.2.3 Accidentul vascular cerebral hemoragic

Hemoragia cerebrală reprezintă a doua formă principală a bolilor vasculare a
creierului, caracterizată prin acumularea sângelui în parenchimul cerebral, intraventricular,
în spaţiul subarahnoidian sau meningeal, având ca mecanisme principale de producere fie o
ruptură vasculară, fie eritrodiapedeza, în absenţa unui factor traumatic. (12)
Fig.67. Accidentul vascular hemoragic
(https://doc.ro/accident-vascular-cerebral/accidentul-vascular-cerebral-hemoragic-
simptomatologie-si-debut)
76
Cel mai frecvent, hemoragia cerebrală este cauzată de hipertensiune arterială,

hipertensiune aparută în urma bolilor de rinichi, endocrine, bolilor infecţioase, alergice,
colagenoase cu arterite de natură diversă, a anevrismelor şi angiaomelor.(16) O cauză mai
puțin frecventă de hemoragie este ruptura unor malformații artero- venoase, cum ar fi
încărcătura anormală a vaselor de sânge cu pereți subțiri, prezente de la naștere (17)
Hemoragia intracerebrală este determinată de ruperea unui vas cerebral și

acumularea unei cantități de sânge în interiorul masei cerebrale. Factorii etiologici
implicaţi în hemoragia cerebrală intracerebrală sunt reprezentaţi de: hipertensiunea
arterială, ruptura anevrismelor, angioamelor, cavernoamelor, malformaţiilor arterio-
venoase, angiopatia amiloidă cerebrală, sângerare în tumori cerebrale, transformarea
hemoragică a infarctului cerebral, afecţiuni hemoragipare, substanţe toxice sau
medicamentoase.
Debutul este brusc şi se pot semnala de scurtă durată: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături,
după care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de
comă.(18)
Hemoragia subarahnoidiană este o hemoragie cerebrală non- traumatică, în

care sângele se extravazează în spaţiile meningeale la nivel subarahnoidian, între arahnoidă
şi pia mater. Cauza cea mai frecventă a hemoragiei subarahnoidiene o reprezintă ruperea
anevrismelor de la nivelul vaselor piale. Aceasta constituie 7-8% din totalul accidentelor
vasculare cerebrale. (16)
III.3. Vascularizația cerebrală

Vascularizatia cerebrala este puternica, comparabila cu cea a cordului. Creierul
foloseste 1/3 din sangele organismului si 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil
cantitatea de oxigen folosita este de 50%.
Vascularizatia cerebrala prezinta o marja de siguranta redusa, fiind cunoscut faptul

ca suprimarea vascularizatiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunostintei
(lipotimie), iar daca este intrerupta pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale
ireversibile.
Reglarea vascularizatiei cerebrale este strict umorala, astfel, scaderea concentratiei

oxigenului, scaderea concentratiei dioxidului de carbon sau scaderea tensiunii arteriale
conduc la vasodilatatie cerebrala. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, in sensul ca, la
77
scaderea concentratiei de glucoza in sange, acestora le creste capacitatea de absorbtie a

glucozei.
Tesutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalica.
POLIGONUL ARTERIAL WILLIS
Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la formarea

careia participa 2 sisteme arteriale : sistemul carotic intern si sistemul vertebro-bazilar.
1) Sistemul carotic intern (artera carotida interna) este alcatuit din 4 parti :
- partea cervicala
- partea pietroasa – se gaseste in stanca temporalului si in canalul carotic osos, unde

datorita formei canalului se mai numeste si sifon carotic.
- partea cavernoasa – se gaseste in sinusul cavernos si in santul carotic de pe peretele

lateral al sfenoidului.
-partea cerebrala – tine de la iesirea din sinusul cavernos, in dreptul proceselor

clinoide anterioare, pana in dreptul spatiului perforat anterior.
In craniu, artera carotida interna da 2 grupuri de ramuri :
a) Ramuri colaterale – reprezentate de arterele : oftalmica, comunicanta posterioara,

coroidiana anterioara
b) Ramuri terminale – reprezentate de artera cerebrala anterioare si de artera

cerebrala medie
2) Sistemul vertebro-bazilar.
Artera vertebrala are 2 segmente, unul cervical si vertebral (la nivelul gatului), si
unul cerebral care se intinde pana la marginea inferioara a puntii, unde prin unire cu cea de
partea opusa formeaza trunchiul bazilar. Acesta, urca in canalul format de clivus (anterior)
si santul bazilar pontin pana in dreptul spatiului perforat posterior, unde arterele vertebrale
posterioare se impart in artere terminale.
78
Poligonul arterial este format din :artera comunicanta anterioara, 2 artere cerebrale
anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale posterioare. De cele mai
multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime si calibru.
Poligonul arterial isi manifesta eficacitatea atunci cand una dintre laturi (ramuri) este
obliterata, circulatia sangelui fiind suplinita de celelalte. Orice obstructie in afara
poligonului duce la leziuni de substanta nervoasa.
III.3.1. Arterele cerebrale

Arterele cerebrale dau fiecare 2 grupuri de ramuri : ramuri corticale sau superficiale,
care trec in santurile de pe suprafata emisferelor, vascularizand cortexul in totalitate si o
parte a substantei albe subiacente, si ramuri centrale sau profunde ce patrund in grosimea
substantei cerebrale prin cele 3 spatii perforate (2 anterioare si unul posterior),
vascularizand restul substantei albe, nucleii si peretii ventriculilor.
Artera cerebrala anterioara
De la origine (in dreptul spatiului perforat anterior), artera trece peste ervul optic,
patrunde in fisura interemisferica si se aplica pe genunchiul corpului calos. Aici se imparte
in 2 ramuri mari : artera pericalosala care trece in santul corpului calos si sfarseste in aria
precuneusului, si artera caloso-marginala care trece in santul cinguli si sfarseste in aria
lobului paracentral.
Ramuri corticale : - ramuri orbitale pentru gir drept, bulb olfactiv, tract olfactiv, girii
orbitali mediali
- ramuri frontale pentru corp calos, gir cinguli, gir frontal medial cu lobulul
paracentral, gir frontal superior si partea superioara a girului frontal mijlociu
- ramuri parietale pentru precuneus si lobul parietal superior
Ramuri centrale : - sunt desprinse din apropierea originii arterei cerebrale anterioare,
trec in spatiul perforat anterior, una dintre ele fiind mai voluminoasa (artera recurenta
Heubner). Aceste ramuri vascularizeaza : rostrul corpului calos, septul pelucid, capul
nucleului caudat, bratul anerior al capsulei interne, partea anterioara a putamenului.
Sindromul cerebralei anterioare este caracterizat prin paralizie contralaterala de

membru inferior si apraxie (de coordonare intre dreapta si stanga)
79
Artera cerebrala medie
Este cea mai mare artera cerebrala atat din punct de vedere al calibrului cat si al
lungimii. Ea continua traiectul arterei carotide interne, lucru ce este favorizant in traiectul
unei trombembolii. Din dreptul spatiului perforat anterior, ea patrunde in santul lateral
Sylvius, peste insula, si ajunge in aria lobului parietal unde sfarseste ca artera a girului
angular.
Ramuri corticale : - ramuri orbitale pentru girii orbitali laterali
- ramuri frontale pentru jumatatea inferioara a girului frontal mijlociu, girul frontal
inferior si girul precentral
- ramuri parietale pentru gir postcentral si lobul parietal inferior
- ramuri temporale mai ales pentru gir temporal superior
- ramuri insulare
Ramuri centrale : - acestea se numesc artere striate si sunt impartite in 2 grupuri,

unul lateral si unul medial, acestea trecand impreuna prin spatiul perforat anterior spre
profunzimea emisferelor. Ele vascularizeaza : putamen, globus palidus, corpul nucleului
caudat, partea anterioara a talamusului, genunchiul, bratul posterior, bratul
retrolenticular,bratul sublenticular ale capsulei interne.
Sindromul cerebralei medii se caracterizeaza prin : paralizie de membru superior de

partea opusa prin interesarea girului precentral, tulburari de sensibilitate pana la abolirea ei
pe partea opusa prin interesarea girului postcentral sau a talamusului, afazii senzitive
(surditate verbala – nu intelege sensul cuvintelor ; cecitate vizuala – vede dar nu intelege
scrisul), afazii motorii (caligrafia – nu poate scrie)
Artera comunicantă posterioară
Este ramura a arterei carotide interne. Ea asigura anastomoza cu arterele cerebrale

posterioare si inconjura pedunculul cerebral in traiectul sau posterior, dand putine ramuri
care treverseaza spatiul perforat posterior, vascularizand hipotalamusul si partea anterioara
a calotei mezencefalice
80
Artera coroidiană anterioară
Este ramura a arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe fata inferioara a
lobului temporal, patrunzand apoi in profunzimea acestuia si ajungand in apropierea
cornului temporal. Ea vascularizeaza : formatiuni ale sistemului limbic (corp amigdalian,
hipocampul cu fimbria) si parti ale diencefalului (polul posterior al talamusului, corpul
geniculat lateral)
Leziunile pe artera coroidiana anterioara (leziuni ischemice) provoaca crize de

epilepsie
Artera cerebrala posterioara
Porneste din dreptul spatiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu artera
cerebeloasa superioara inconjurand spre posteriorpedunculul cerebral. Apoi trece pe partea
temporo-occipitala a emisferelor si sfarseste in santul calcarin ca artera calcarina.
Ramuri corticale : - 2 artere temporo-occipitale, una anterioara si una posterioara,

pentru girii temporo-occipitali dar si girul temporal inferior si partial girul temporal
mijlociu.
- artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic
- ramuri parietale pentru precuneus
- ramuri occipitale pentru cuneus, lingula, pol occipital si fata externa supero-laterala
a lobului occipital
Ramuri centrale : - patrund in spatiu perforat posterior si vascularizeaza

hipotalamusul, regiunea subtalamica, pulvinar talamic, epitalamus (cu epifiza), coliculi
cvadrigemeni superiori, parte postero-laterala a calotei mezencefalice.
Sindromul cerebralei posterioare se caracterizeaza prin cecitate (orbire) daca

leziunile sunt bilaterale, sau hemianopsii (orbire intr-un camp – nazal sau frontal)
III.3.2. Venele cerebrale

Venele creierului formeaza 2 sisteme : un sistem de vene superficiale pe suprafata
emiferelor, si un sistem de vene profunde aflate in apropierea plexurilor coroidiene.
Venele superficiale sunt impartite in 3 grupuri :
81
1) Vene superioare – care se gasesc pe fetele supero-laterala si mediala ale emisferei,

drenand sangele mai ales superior spre sinusul longitudunal superior, si mai putin inferior
spre sinusul longitudinal inferior. Si aceste vene superioare se impart in 3 grupuri :
anterior, mijlociu si posterior
2) Vena cerebrala mijlocie superficiala – se gaseste in santul lateral Sylvius si

coboara spre fata inferioara varsandu-se in sinusul cavernos
3) Vene inferioare – se gasesc pe fata inferioara a emisferelor cerebrale. Dintre

aceste vene exista un colector mai voluminos care se numeste vena bazala. Aceasta se
formeaza in dreptul spatiului perforat anterior prin unirea a inca 3 vene : cerebrala
anterioara, cerebrala mijlocie profunda (care insoteste artera cerebrala medie) si vena
striata care iese din profunzimea spatiului perforat anterior. Vena bazala are traiect
posterior, si sub spleniul corpului calos se varsa in vena cerebrala mare a creierului
Venele profunde
Vena cerebrala interna – dreneaza sangele profund al emisferelor cerebrale. Se

formeaza in dreptul orificiului interventricular, din 2 vene : vena talamo-striata care vine
din santul talamo-striat, si vena coroidiana ce vine din panza coroidiana a ventriculului 3.
Dupa formare, vena are traiect posterior, tot in grosimea panzei coroidiene, si ajunsa sub
spleniul corpului calos, se uneste cu cea de partea opusa formand marea vena cerebrala.
Aceasta din urma, dupa un scurt traiect posterior se uneste cu sinusul longitudinal inferior
si formeaza sinusul venos drept, care are in continuare traiect posterior, prin baza coasei
creierului, pana la nivelul confluentei sinusurilor, in care se varsa. De la acest nivel sangele
e drenat prin cele 2 sinusuri venoase transverse, apoi sigmoide, spre venele jugulare
interne.(19)
III. 4. Diagnosticul Accidentului Vascular Cerebral

Diagnosticul vascular cerebral presupune: - examen clinic
- examen paraclinic
III.4.1 Examen clinic neurologic:

a. subiectiv: - anamneză, istoric
b. obiectiv: - sensibilitate, motilitate, reflexe, abilitate
Hemoragia cerebrală este frecvent întâlnită între 50-60 ani. Debutul poate fi brutal,
mai ales diurn, cu ocazia unui efort, bolnavul intrând direct în comă.
82
Cauzele favorizante pot fi schimbările presiunii atmosferice şi ale temperaturii,

expunerile la soare, oboseala, excesele alimentare. Uneori hemoragia cerebrală debutează
cu cefalee volentă, ameţeli, greţuri şi vărsături, urmate imediat de instalarea comei. Rar
tabloul clinic se constituie treptat în câteva ore şi chiar zile
Examenul clinic subiectiv
Este caracterizat prin: - cefalee difuză sau unilaterală
- vertij
- parestezii la nivelul unui corp sau al unui segment al
acestuia
- tulburări de vorbire
- hemipareză tranzitorie
- crize Jacksoniene motorii
Perioada de debut a unui AVC poate fi fulgerătoare, bruscă sau progresivă.
Debutul fulgerător, caracteristic hemoragiei cerebrale, constituie o modalitate rară
de apariţie a unui hematom. De la început poate apărea coma profundă, cu hemiplegie şi
tulburări vegetative importante. Pacientul are un facies vultuos, pulsul rapid, respiraţie
steartoasă sau Cheyne Stockes, pupile ilegale şi areactive la lumină, ochii sunt deviaţi de
partea leziunii. Cu excepţia semnului Babinski, toate reflexele superficiale şi profunde sunt
abolite, iar membrele sunt flasce. (20)
Debutul brusc este specific AVC – ului cu cefalee, după care într-un interval de
până la 12 ore s-au instalat deficetele neurologice. Apar ulterior tulburări de conştienţă,
odată cu creşterea presiunii intracraniene. În ansamblu, un astfel de bolnav cu hematom
AVC prezintă cefalee bruscă şi severă, vomă, parestezii la nivelul unui hemicorp sau a
unui membru şi ocazional convulsii, după care poate intra în comă. Debutul fulgerător şi
brutal a fost cauzat de ruperea unei artere, a unui microanvrism sau a unui microangiom.
Mortalitatea în rândul bolnavilor cu debut brusc sau fulgerător este mai mare faţă de cei al
căror debut a fost progresiv.
Debutul progresiv se produce adesea numai cu o minimă alterare a stării de
conştienţă.
Cele mai importante simptome ce însoţesc AVC – ul sunt:
1.Piederea conştiinţei
2. Cefalee severă – poate apărea unilateral, de partea AVC – ului ca rezultat al
distensiei durei mater
83
3. Deficitele motorii – depind de localizarea şi mărimea AVC – ului şi pot fi

hemipareze, hemiplegii
4. Afazia, care poate fi relevată numai la pacienţii conştienţi
5. Crizele epileptice apar mai frecvent când este afectat cortexul cerebral
6. Semnele oculare:
- devierea conjugată a ochilor şi a capului
- midriază homolaterală faţă de AVC
- mişcări pendulare ale globilor oculari
7. Vertijul
8. Tulburări psihice, sub forma tulburărilor de personalitate, a amneizei şi a confuziei
9. Semne vegetative: tulburări de respiraţie (respiraţie sterturoasă, dispneică, rapidă
sau de tip Cheyne Stockes)
10. Voma este asociată de obicei cu cefaleea
11. Redoarea de ceafă, semn important pentru diferenţierea hemoragiei de tromboză
deoarece sângele din L.C.R. produce de cele mai multe ori iritaţie meningeală
12. Tulburări trofice întâlnite la bolnavii hemiplegici manifestate prin: edem, cianoză,
tegumente uscate, escare de decubit
13. Tulburări sfincteriene de tip incontinenţă de urină şi materii fecale sau glob
vezical.
Examenul clinic obiectiv
1. Sensibilitate este alterată în comele profunde şi bolnavul nu reacţionează nici la
excitanţii dureroşi. În comele superficiale durerea provocată este urmată de mobilizarea
membrelor sănătoase. Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei
determină contracţia muşchilor feţei de partea sănătoasă.
2. Motilitatea şi tonusul muscular sunt dispărute. Pentru a evidenţia tulburările de
motilitate, se ridică membrele bolnavului pe rând şi se lasă să cadă pe planul patului. Se
constată că membrele paralizate cad cu o inerţie mai mare.
3. Reflexele în general sunt abolite. O valoare deosebită are abolirea reflexului
corneean, care arată că este vorba despre o comă profundă, în care procesele de inhibiţie
supraliminară interesează emisferele şi trunchiul cerebral până la protuberanţă.Abolirea
reflexului de deglutiţie demonstrează cointeresarea bulbului. În comele superficiale se pun
uneori în evidenţă reflexele cutanate abdominale de partea sănătoasă, fiind abolite cele de
partea hemiplegică. Dintre reflexele piramidale patologice semnul lui Bakinski este prezent
de partea hemiplegică.(20)
84
Alte semne clinice:

- Frecvent se constată incontinenţă de urină şi constipaţie, mai rar incontinenţă de
fecale.
- Temperatura uneori creşte progresiv, ajungând la 39°-40°..
- Tensiunea arterială poate fi mărită.
Alte forme clinice:
- Hemoragia cerebrală de la nivelul nucleilor cenuşii centrali.
- Hemoragia intraventriculară completează tabloul clinic prin prezenţa contracturii
musculare generalizate, cu caracter continuu sau periodic, care uneori, ia aspectul de
rigiditate prin decerebrare. La aceeaşi bolnavi se constată o febră de tip central, cu
ascensiune rapidă şi tetraplegie, cu semnul lui Bakinski bilateral.
- Hemoragia în lichidul cefalorahidian se manifestă prin semne meningiale, febră,
cefalee, vărsături şi alte semne care trădează uneori dezvoltarea unui sindrom de
hipertensiune intracraniană.
- Hemoragia în trunchiul cerebral se caracterizează prin paralizie facială, pupile
miotice, strabism divergent şi mişcări nesistematizate ale globilor oculari. Hemiplegia
iniţială trece în tetraplegie.
- Hemoragia cerebeloasă se întâlneşte mai rar, iar coma este superficială. La ieşirea
din comă, bolnavii acuză ameţeli cu senzaţie giratorie, prezintă tulburări de coordonare şi
echilibru, precum şi vărsături.
4. Abilitatea
În evaluarea completă a pacientului cu afecţiune neurologică se stabileşte existenţa
sau nu a perturbării echilibrului, cu identificarea cauzelor generatoare. Infirmităţile se
încadrează în funcţie de mai multe aspecte.
- temporare (dacă există posibilitatea remedierii în timp) sau definitive,senzitive-
senzoriale sau motorii,centrale sau periferice;
- cât din deficitul existent poate fi ameliorat/îmbunătăţit;
- cât de repede pot fi obţinute rezultatele scontate;
- care dintre infirmităţile cu caracter definitiv pot fi compensate/substituite;
- care sunt modalităţile externe optime pentru compensare.
Principii de care stau la baza alcătuirii programului de recuperare a echilibrului
sunt:
- pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menţinerea echilibrului se
suspendă un altul pentru a-l forţa pe primul să intre cât mai mult în acţiune;
85
- când un membru inferior este mai afectat ca celălalt (de exemplu la pacientul
hemiplegic) se folosesc două metode:
- încarcarea şi punerea în situaţii de solicitare a membrului inferior afectat;
- dezavantajarea membrului inferior sănătos sub raport al echilibrului,
pentru a forţa transferul echilibrului pe membrul inferior afectat;
- antrenamentul se incepe pe suprafeţe stabile, apoi pe suprafeţe instabile;
- în cursul exerciţiilor se variază înălţimea centrului de greutate;
- membrele superioare şi trunchiul se utilizează ca elemente stabilizatoare sau
destabilizatoare pentru echilibru;
- câştigarea unei abilităţi motorii funcţionale, cu reflexe adaptate se face prin
antrenament şi experienţă, într-un mediu extern corespunzător.
III.4.2 Examen paraclinic

1. Lichidul cefalorahidian, în general hipertensiv, este hemoragic la aproximativ 20%
din bolnavi. Edemul cerebral fiind frecvent întâlnit în hemoragiile cerebrale, puncţia
lombară este în principiu contraindicată. Totuşi ea poate fi executată cu scop diagnostic,
recoltându-se numai 1-2cm lichid cefalorahidian.
2. Examenul sângelui evidenţiază uneori bilirubinemia, o leucocitoză variabilă şi o
hiperglicemie cu caracter tranzitoriu.
3. Examenul urinei poate constata o albuminurie şi o glicozurie, rezultat al unor
fenomene de iritaţie centrală.
4. La examenul fundului de ochi se constată, la aproximativ 20% dintre bolnavi, un
edem papilar moderat, uneori însă, în formele severe, se descrie şi stază papilară cu
hemoragii retiniene, simptome care trădează existenţa unui exprimat edem cerebral.
5. Electroencefalografia arată, în 80% din cazuri modificări cu caracter difuz sau
prezenţa unor focare cerebrale.
6. Arteriografia cerebrală are indicaţii limitate în hemoragia cerebrală. Deplasarea
vaselor este evidenţiată în general numai în hematoanele intracerebrale mari.
7. Scintigrafia cerebrală arată prezenţa focarelor hemoragice situate superficial.
8. Tomografia axială computerizată delimitează net focarul hemoragic.
9. Rezonanţă magnetică nucleară (RMN).(20)
III.4.3. Diagnostic diferential

Acest diagnostic se impune cu:
86
 meningită acută
 hemoragie cerebrală
 inundarea ventriculară
 embolie cerebrală
 tromboflebite cerebrale
 unele cazuri de tumori cerebrale
 hematomul extradural
 hematomul subdural cronic
 meningo-encefalitele
Diagnosticul pozitiv al accidentului vascular cerebral se spijină la cazurile tipice, pe
triada simptomatică: cefalee bruscă şi intensă, sindrom meningian şi LCR hemoragic sau
xantocromic.
În etapa viitoare trebuie precizat diagnosticul etiopatogenic: în această direcţie,
angiografia carotidiană, bilaterală şi cea vertebrală poate evidenţia malformaţia vasculară.
Diagnosticul diferenţial se impune cu:
- Meningitele acute: sindromul meningial reprezintă nucleul ambelor afecţiuni, dar în
meningite sindromul infecţios este bine exprimat, febra este mai ridicată, tulburările
vasomotorii mai manifeste, iar LCR ca aspect şi formulă este diferit de hemoragia
meningee. Este de reţinut că în meningitele acute, LCR poate se fie hemoragic.
- Hemoragia cerebrală apare brutal la pacienţii care au antecedente de hipertensiune
arterială. Coma este profundă, respiraţia stertoroasă, musculatura hipotonă şi un deficit
hemiplegic.
- Inundarea ventriculară se manifestă prin stare comatoasă profundă, aspect de
rigiditate prin decerebrare, febră înaltă, mari tulburări cardiorespiratorii, vărsături,
convulsii epileptice.
- Embolia cerebrală se manifestă la o vârstă mai tânără pe fondul unei cardiopatii sau
boli valvulare.
- Tromboflebitele cerebrale pot avea un debut acut, sindrom meningian, comă,
paroxisme epileptice şi semne neurologice focale.
- Unele cazuri de tumori cerebrale se pot manifesta prin hemoragie, au debut brusc,
dar examenul neurologic relevă şi existenţa unor semne focale.
- Henatomul extradural apare de cele mai multe ori de 1-3 zile de la un traumatism
cranian şi se manifestă prin semne focale.
87
- Hematomul subdural cronic apare după o perioadă asimptomatică îndelungată după

traumatism şi are semne clinice de localizare ca şi sindromul de hipertensiune
intracraniană.
- Meningo-encefalitele evoluează cu cefalee, sindrom meningian, convulsii şi
denivelarea conştienţei.(17)
III.5. Cauze AVC și factori de risc

Cauze AVC ischemic:
Rigiditatea perețlor arterelor (ateroscleroza);
Fibrilața atrialăsau alte aritmii cardiace;
Boli cardiace valvulare;
Infecța valvelor cardiace;
Defect cardiac congenital;
Tulburăi de coagulabilitate a sâgelui;
Vasculită inflamața vaselor sanguine;
Infarct miocardic.
Cauze AVC hemoragic:
Vasculită
Tulburăi de coaguabilitate a sâgelui (precum hemofilia);
Leziuni ale capului sau gâului care afecteazăvasele sanguine din aceste regiuni;
Boli cardiovasculare;
Iradierea terapeuticăpentru cancere ale gâului sau creierului.(21)
Factori de risc
Prevenirea Accidentului Vascular Cerebral este un obiectiv al comunităților și

programelor personale de sănătate. Identificarea factorilor de risc și implementarea unor
88
activități care să elimine sau diminueze frecvența acestora este esențială. Astfel, reducerea
factorilor de risc este un pas important in prevenirea AVC.(21)
Factorii de risc nemodificabili - includ vârsta, sexul, rasa și antecedentele de AVC. Odată ce o
persoană a suferit un AVC, riscul de recurență este semnificativ. Cu toate că prezența unui
AVC este un fapt ce nu poate fi modificat de la sine, o atentă cercetare în vederea descoperirii
cauzei AVC poate furniza infromații valoroase pentru deciziile clinice necesare pentru
prevenirea unui AVC secundar.
Factori de risc modificabili:
Hipertensiunea arterială- este cel mai important factor de risc modificabil, astfel, aceasta
trebuie verificatăconstant ș țnutăsub control de medicațe corespunzăoare ș evitarea efortului
fizic maximal:
Fumatul- fumatul de tutun este factor de risc important pentru o boalăcardiovasculară dar
influenț sa negativăasupra AVC a fost pusăla îndoialăîn timp. Renunțrea la fumat face ca în
cinci ani, riscul săscadădevenind la valoare unui nefumăor;
Hipercolesterolemia- nivelul ridicat al colesterolului este un factor indirect al AVC,

deoarece acesta influențazăputernic evoluța bolii coronariene ș a aterosclerozei. Astfel pacienți
care au aceastăafecțune trebuie sa acorde o atențe deosebitămedicaței si dietei alimentare;
Diabetul zaharat- creșe riscul relativ de AVC ischemic de 3-6 ori fața de al populaței
generale. Acest nivel de risc poate fi atribuit prevalenți crescute a hipertensiunii ș a bolii
cadiace la persoanele cu diabet;
Obezitatea- predispune la hipercolesterolemie, hipertensiune ș diabet, de aici

rezultăpredispozița la AVC;
Boli cardiovasculare.(8,15)
Profilaxia Este important de stiut ca prin adoptarea unui sti de viata sanatos poate scadea
risculaparitieiunui AVC, cu atat mai mult trebuie sa avem in vedere aceasta solutie daca
dejasuntem sub incidenta factorilor de risc enumerati mai sus.
Cateva metode profilactice sunt:
- alimentatiasanatoasaajutala combaterea a 3 factori de risc ai AVC: colesterolulcrescut,

hipertensiunea arteriala si excesul de greutate. O alimentatie sanatoasainseamna:
89
evitareaexcesului de sare, grasimi, consumarea fructelor si a legumelorproaspete, a

cerealelor si a produselor lactatedegresate. De asemenea este indicat sa seinlocuiasca
carnea rosie (porc, vita) cu carne alba:pui si peste.
O dieta sanatoasa presupune si inlocuireagrasimilor saturate pe care le gasim in

carneagrasa, branza, unt, smantana cu grasimimononesaturate (din uleiul de masline,
rapita) sau cu grăsimi polisaturate. Acestea sunt reprezentate de omega－3 şi omega－6 şi
le găsim in peşte, nuci, soia, ulei de peşte. Prin înlocuirea grăsimilor saturate cu cele
nesaturate, reducem nivelul colesterolului "rau" din sange (LDLcolesterol) şi creştem
nivelulcolesterolului "bun" (HDLcolesterol).Astfel, scade riscul progresiei aterosclerozei
şiimplicit, scade riscul de apariţie a unui AVC.
- activitatea fizică practicată regulat, în funcţie de vârstă si de condiţiile fizice ale fiecrei
persoane-ajută la menţinerea unei greutăţi optime, îmbunătăţeşte circulatia sângelui, scade
tensiunea arterială, creşte colesterolul "bun" şi scade colesterolul "rău"
- renunţarea la fumat. Nicotina contribuie la dezvoltarea ateroscleroze şi la apariţia
hipertensiunii arteriale. Fumatul este principalul factor de risc modificabil pentru AVC.
Riscul fumătorilor de a avea AVC este de 24 ori mai mare decât riscul
nefumătorilor.
Chiar şi în cazul unui fumător înrăit, dupa ce renunţă la fumat, riscul AVC scade,
ajungând
până la normal (egal cu riscul populaţiei nefumătoare)
- controale medicale periodice. Sunt controale simple: măsurarea tensiunii arteriale,

determinarea nivelului de colesterol din sânge, pe care fiecare persoană este recomandabil
să le facă, mai ales dacă persoana în cauză are şi factori de risc nemodificabili (vârsta
inaintată, antecedente personale şi familiale de AVC, AIT sau infarct miocardic).
Este importantă cunoaşterea valorilor acestor parametri, pentru a putea fi tinuti sub
control
- evitarea consumului exagerat de alcool
- evitarea consumului de droguri. Drogurile determină creşterea tensinunii arteriale şi
cresc riscul apariţiei unui AVC hemoragic
-evitarea administrării anticoncepţionalelor orale, dacă se asociază şi alţi factori de risc:
fumat, tulburări de coagulabilitate (hipercoagulabilitate), colesterol crescut
90
- evitarea stresului(22)
III.6 Evaluarea bolnavului cu AVC
Severitatea AVC-ului trebuie să fie evaluată de un personal medical instruit, utilizând

scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), un institut specializat pe
sănătatea pacienţilor care au suferit un AVC.
Examinarea iniţială a pacientului trebuie să includă:
- Observarea respiraţiei şi a funcţiei pulmonare;

- Semnele precoce de disfagie (dificultate în înghiţirea alimentelor);
- Evaluarea funcţiei cardiace;
- Evaluarea tensiunii arteriale şi a ritmului cardiac;
- Determinarea saturaţiei arteriale a oxigenului, utilizând pulsoximetria în infraroşu atunci
când este posibil.
Simultan, trebuie prelevate probe biologice pentru analize de sânge:
-biochimie, coagulograma şi hemoleucograma şi trebuie montată o linie de abord venos.
Examinarea clinică trebuie completată cu un istoric medical care să includă factorii

de risc pentru AVC, bolile cardiace de care suferă pacientul, medicaţie asociată, afecţiuni
care predispun la complicaţii hemoragice şi semne ale unor afecţiuni care mimează AVC-
ul.
Atât unitaţile primare, cât şi cele multidisciplinare, internează pacienţi în stare

acută şi continuă tratamentul pentru câteva zile.
Unitaţile de recuperare a accidentului vascular cerebral internează pacienţii după 1-2

săptămâni de la debutul AVC-ului şi continuă tratamentul şi recuperarea acestora pentru
câteva săptămâni dacă este necesar.
Pacienţii care se prezintă cu accident ischemic tranzitor (AIT) au risc ridicat de

AVC recurent precoce (pana la 10% în primele 48 de ore). De aceea, ei necesită
diagnosticul clinic urgent, pentru a trata afecţiunile generale asociate, pentru modificarea
factorilor de risc activi şi pentru identificarea cauzelor specifice tratabile, în special stenoza
arterială şi alte surse de embolie.
91
Imagistica vasculară este o prioritate la acesti pacienti cu AIT sau cu AVC minor, mai
mult decât la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefică pe termen scurt.
Tratamentul de prevenţie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate şi deces. Sisteme

simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacienţilor cu risc înalt.
Pacienţii cu AVC minor si recuperare clinică spontană, rapidă au, de asemenea, risc înalt
de AVC recurent.
Personalul medical trebuie să evalueze pacientul suspectat de AVC şi să ia o serie

de măsuri in acest sens:
• asigurarea adecvată a cailor respiratorii

• monitorizarea semnelor vitale
• conducerea unei evaluări generale a pacientului: se vor căuta dovezile ce indică un
traumatism la cap sau la gât;
• conducerea unui examen neurologic: se va verifica nivelul de conştientă al pacientului,
prezenţa unei activităţi ce indică un atac cerebral, se va folosi scala NIHSS, se vor verifica
pupilele pacientului (dimensiunea lor, egalitatea, reactivitatea), mişcarile individuale ale
membrelor.
Manifestările unui accident vascular cerebral acut
Potrivit Asociatiei Americane a Inimii, manifestările clinice ale unui AVC acut sunt:
Alterarea conştienţei:
• comă sau apatie

• confuzie sau agitaţie/pierderea memoriei
• atac de apoplexie
• delir.
Durere de cap
• intensă sau neobisnuit de severă
• asociată cu scăderea nivelului de conştienţă / apare un deficit neurologic
• durere facială sau durere la nivelul gâtului severă/neobişnuită.
Afazia (vorbire incoerentă sau dificultatea de a inţelege vorbirea).
Slăbiciune facială sau asimetrie
• paralizia muşchilor faciali (de exemplu, atunci când pacienţii vorbesc sau zâmbesc)
92
• poate fi o paralizie pe aceeasi parte sau pe partea opusă paraliziei unui membru.
Necoordonare, slăbiciune, paralizie sau pierderea simţurilor la un membru sau la mai
multe membre (de regulă, pe o jumatate a corpului, şi în special la mână).
Ataxie (tulburare a coordonării mişcărilor voluntare): un echilibru precar al corpului,
neîndemanare, dificultate la mers.
Pierderea vederii:
• la un ochi sau la ambii ochi
• poate fi pierderea partială a campului vizual.
Vertij intens (ameteală), vedere dublă, pierderea unilaterală a auzului, greată,
vărsături, fotofobie (apare o hipersensibilitate a ochiului faţă de lumină)
sau fonofobie (aversiunea faţă de sunetele puternice).(link 6)
III.7. Tratament general

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral şi al problemelor medicale
asociate cu acesta, poate îmbunătăţi şansele de supravieţuire. Tratamentul general include
îngrijirea respiratorie şi cardiacă, controlul tensiunii arteriale, prevenirea şi tratarea
complicaţiilor cum ar fi: crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia
de aspiraţie, alte infecţii, escarele şi ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene.
Controlul activ al funcţiilor fiziologice vitale ca tensiunea arterială, pulsul, saturaţia în
oxigen, glicemia şi temperatura reprezintă practică curentă.
Tratamentul unui accident vascular cerebral prezintă două direcţii: tratamentul nespecific şi
tratamentul specific.(23)
Tratamentul nespecific include tratamentul tensiunii arteriale, metabolismul

glucozei, temperatura corporală, saturația de oxigen, fluidele și electroliții și monitorizarea
EKG. Tensiunea arterială are deseori valori ridicate în timpul unui accident vascular
cerebral, şi deseori scade spontan pe parcursul săptămânii ce urmează. Pacienții cu
nivelurile cele mai ridicate şi cele mai scăzute ale tensiunii arteriale în primele 24 de ore
după AVC au o probabilitate mai ridicată de deteriorare neurologică precoce şi prognostic
mai prost.
Pentru managementul acut al tensiunii arteriale după AVC sunt preferaţi agenţii
care nu cresc tensiunea intracraniană şi care asigură valori tensionale predictibile, ca
răspuns, având o acţiune antihipertensivă de scurtă durată. Administrarea intravenoasă de
93
labetalol sau nicardipină întruneşte aceste criterii şi este recomandată pentru managementul
AVC.
Controlul glicemiei: hiperglicemia apare ca răspuns la stresul fiziologic acut atât la

pacienţii diabetici, cât şi la cei nediabetici cu accident vascular cerebral şi este asociată cu
niveluri crescute ale cortizolului seric. Se recomandă monitorizarea şi controlul frecvent al
nivelurilor glicemiei serice în AVC-ul acut. Folosirea serului fiziologic intravenos şi
evitarea soluțiilor glucozate în primele 24 de ore după AVC este practică curentă şi pare a
reduce nivelurile glicemice. Utilizarea cu atenţie a insulinei şi controlul strict al nivelului
glucozei sunt potenţiale neuroprotectoare. (24)
Aritmiile cardiace, sunt destul de frecvente după AVC, iar insuficiența cardiacă,
infarctul miocardic şi moartea subită sunt de asemenea, complicații recunoscute. Fiecare
pacient cu accident vascular cerebral trebuie să aibă o electrocardiogramă inițială.
Optimizarea debitului cardiac cu menținerea tensiunii arteriale în gama înaltă a valorilor
normale şi un ritm cardiac normal este o componentă standard a managementului AVC.
Tratamentul specific include terapia de reperfuzare, terapia antitrombotică,

neuroprotectori.
Anticoagularea precoce constă în administrarea heparinei nefracţionată (HNF)
administrată subcutanat în doze scăzute sau moderate, nadroparina, certoparina,
tinzaparina, dalteparina şi danaparoidul intravenos, care însă nu au demonstrat un beneficiu
general al anticoagulării iniţiate la 24-48 de ore de la debutul AVC. Contraindicaţiile
tratamentului cu heparină includ infarctele de mari dimensiuni, hipertensiunea arterială
necontrolabilă şi modificări cerebrale microvasculare avansate.
Terapia trombolitică pare a fi sigură şi eficientă în diferitele tipuri de spitale, dacă

diagnosticul este stabilit de un medic cu experiență în accident vascular cerebral şi
computerul tomograf este evaluat de un medic cu experiență. Atunci când este posibil,
riscurile şi beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul şi familia înaintea inițierii
tratamentului. (25)
III.7.1. Tratamentul de recuperare
Recuperarea medicală tinde în primul rând la o mărire a potenţialului functional

restant a persoanelor cu dizabilităţi, prin reducerea unei paralizii, ameliorarea unor
94
tulburări de vorbire, dar în acelaşi timp, recuperarea caută să ajute pe cel suferind să facă
cât mai bine faţă vieţii, având o invaliditate stabilizată.
Kinetoterapie. Kinetoterapia are la bază mișcarea, sistematizată sub formă de

exerciții fizice, având ca obiectiv un scop terapeutic. În stadiile precoce ale unui accident
vascular cerebral, obiectivul recuperării îl reprezintă menținerea mobilității articulare în
amplitudini complete și prevenirea contracturilor musculare, paralizia totală sau parțială a
membrelor fiind de tip flasc.
Pentru prevenirea instalării redorilor articulare și contracturii musculare, primul

gest obligatoriu îl constitue posturarea corectă în poziție funcțională a membrelor.
Kinetoterapia pasivă joacă rolul principal în conservarea supleței articulare și elasticității
musculare, mișcările pasive efectuându-se în amplitudine completă. Pentru membrul
superior,o metodă bună de întreținere articulară o constitue mobilizarea autopasivă, care
are două avantaje: nu depășește niciodată pragul durerii, poate fi repetată de mai multe ori
în cursul zilei. Tot în stadiul flasc se execută mișcări active de partea sănătoasă pentru a
reduce la maxim efectele imobilizării prelungite.
Kinetoterapia activă trebuie începută din momentul în care starea generală și
capacitatea de cooperare a bolnavului o permit. În acest stadiu, este esențial să se solicite
contracția activă a musculaturii cefei, trunchiului și abdomenului, pentru a învăța bolnavul
să declanșeze mișcarea de rotație în pat și de a încerca să stea în poziție așezat.
În stadiu mediu (de spasticitate) și cronic se continuă mobilizările pasive ale tuturor
articulațiilor, întinderi musculo-tendinoase lente, aplicarea metodei Bobath și a metodei
Kabat de terapie a paraliziilor spastice cerebrale, care reprezintă facilitarea funcției
musculare și obținerea unei contracții musculare mai puternice decât cea provocată numai
de un efort voluntar simplu, și executarea voluntară a contracției cu maxim de efort sub
rezistență maximală. (26)
Electroterapia nu se indică în perioada de reabilitare precoce (faza acută a AVC 1-

14 zile) a bolnavilor cu accident vascular cerebral. Peste o săptămână după accident
vascular cerebral ischemic uşor sau peste 3 săptămâni după AVC sever se recomandă
electrostimularea muşchilor paretici, muşchilor-antagoniştilor, muşchilor spastici,
zilnic.(27)
95
Terapie manuală. Hemiplegia este de cele mai multe ori consecința unui accident
vascular cerebral. Tehnicile de terapie manuală diferă în funcție de cele două stadii ale ei:
stadiul initial şi stadiul mediu și cronic. Stadiul inițial (flasc) este acela în care se face
masaj tonifiant, masaj trofic muscular și vascular. În stadiul mediu (de spasticitate) și
cronic se încearcă combaterea spasticității prin vibrații ale musculaturii, masaj cu gheață,
masajul SNC, masajul SNP, manipulări și elongații, tracțiuni ale coloanei vertebrale și a
membrelor, combaterea complicaţiilor.(28)
Terapia ocupaţională. Terapia ocupaţională foloseşte activităţi şi metode specific

pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţile necesare vieţii
individului, de a compensa disfuncţii şi a diminua deficienţele fizice.
Recuperarea ADL se începe cu activitățile de autoîngrijire, de la cele simple,

precum alimentația, spălatul pe dinți şi pieptănatul, la cele mai complexe (baia,îmbrăcatul).
Ulterior, pe măsura reabilitării funcționale se vor încerca și activități casnice pentru
recâștigarea independenței la domiciliu, apoi a reintegrării sociale. În toate activității se va
insista pe folosirea hemicorpului afectat în cadrul unor scheme normale de mișcare.(26)
Hidrokinetoterapiea aceasta acționează prin: descărcarea de greutate a corpului în

apă ce provoacă relaxare și creșterea amplitudinii mișcărilor; căldura apei are efecte
antalgice , relaxante; creșterea circulației intermusculare şi favorizează mișcările active.
Efectele hidrokinetoterapiei sunt: reduce durerea, crește amplitudinea mobilității articulare
şi coordonarea mișcărilor, crește tonusul, forța și rezistența musculară, permite reeducarea
ortostatismului și mersului, ameliorarea psihică a pacienților.(26)
96
Reabilitarea Membrului Superior în Hemiplegie
CAPITOLUL IV
REABILITAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN HEMIPLEGIE
Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelormedicale

asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arterial crescută si presiuneaintracraniana crescută,
poate minimaliza lezarea creierului și poate imbunatați șansele de supravietuire. Inceperea
unui program de reabilitare cat mai curandposibil dupa un AVC creste sansele de
recuperare a unora din abilitatile care aufost pierdute.
IV.1 Evaluarea pacientului

Există numeroase instrumente de evaluare și metode de examinare ce ajută la
identificarea capacității și limitării persoanei. Evaluarea capacităților identifică daunele ce
interferează cu atingerea obiectivului de independență funcțională a persoanei.
Pentru evaluarea corectă a pacientului sunt luate în considerare mai multe arii
ce pot interacţiona cu recuperarea funcţionalităţii. Aceste arii includ evaluarea amplitudinii
de mişcare (ROM), a forţei musculare, a tonusului muscular (Ashworth Scale), a
capacităţii funcţionale (scala CAHAI 13) si a altor functii, dintre care, echilibrul,
coordonarea, sensibilitatea, statusul emotiv.
Bilantul articular. Bilanţul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mişcare în

articulaţii, în toate direcţiile. Amplitudinea de mișcare (ROM) este o tehnică
kinetoterapeutică utilizată pentru examinarea mișcării și pentru a începe o mișcare într-un
program de intervenție terapeutică. Este utilizată descrierea amplitudinii de mișcare în
termeni de flexie, extensie, abducție, adductie, rotație și se măsoară cu goniometrul.
Pentru a putea vedea cât de mare este deficitul motor, trebuie să se cunoască
valorile normale ale amplitudinii de mișcare într-o articulație. Mișcarea poate fi realizată în
două moduri, activ și pasiv. Evaluarea va fi realizată atât pentru mișcări active cât și pentru
mișcări pasive, iar în cazul în care pacientul nu poate executa mișcarea, evaluarea se face
exclusiv pasiv(29)
97
Tabel V.1 Testingul articular valori normale: valorile mai mici- mișcări active, valori mai
mari- mișcări passive
(după Tudor Sbenghe. Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura

Medicală, București, 1987)
Articulația Mișcare Amplitudine de mișcare

Flexie 180˚
Extensie 60˚ - 90˚
Abducție 180˚
Umăr Rotație internă 90˚ - 95˚
Rotație externă 80˚ - 90˚
Flexie 145˚ - 160˚
Supinație 90˚
Cot Pronație 90˚
Flexie 90˚
Extensie 70˚ - 80˚
Pumn Înclinare radială 20˚
Înclinare cubitală 30˚
Flexie 90˚
Degete Extensie 15˚ - 20˚
Bilanţul muscular. Bilanţul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examinare

manuală, pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Scopul
acestui bilanț este multiplu: ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcțional, cât
și la precizarea nivelului lezional al bolii neurologice; stă la baza alcătuirii programului de
recuperare și stabilește secvențial, rezultatele obținute prin aplicarea acestui program;
conturează deseori prognosticul funcțional al pacientului.
Pentru a cuantifica deficitul de forță musculară se utilizează următoarea scară:
98
Forța 5(normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei
forțe exterioare (rezistență opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această
normalitate este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă și acesta
este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține seama de vârstă, sex, masa
musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune
rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va
comanda pacientului: „Ține!”, încercând să îi remobilizeze segmentul spre poziția de zero
anamic. Forța aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp
să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.
Forța 4(bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional complet,

segmentul contra unei rezistențe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forței 5, dar
cu aplicarea unei rezistențe mai mici din partea testatorului.
Forța 3(acceptabilă): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra
gravitației (fără altă contrarezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra
gravitației se clădește de fapt întreg sistemul de apreciere a forței musculare, deoarece se
bazează pe relația dintre forța de presiune a gravitației și greutatea segmentului respectiv.
Forța 2(mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul dar cu eliminarea

gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie
poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța mediocră. În
general se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart, lemn talcat,etc) pe
care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2.
Forța 1(schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a
tendonului, sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum forța 1 a unui
mușchi este incapabilăsă mobilizeze segmentul. Evident nu poate fi sesizată decât
contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.
Forța 0(zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu
se poate face diferențierea între forțele 1 și 0.
99
Bilanţul articular împreună cu cel muscular reprezintă un examen analitic de bază în

kinetoterapie. Ele se fac obligatoriu la începutul şi sfârşitul tratamentului
kinetoterapeutic(30)
Evaluarea tonusului muscular. Evaluarea se face cu ajutorul scalei Ashworth ce este

considerată şi un indice a gradului spasticităţii a persoanei cu hemipareză/hemiplegie.
Examinatorul efectuează o întindere a mușchiului examinat și evaluează în baza

rezistenței percepute. Este atribuit un punctaj de la 0 la 4 examinând mișcările de flexie și
extensie pentru următoarele articulații bilateral: şold, genunchi, picior, umăr, cot,
mână.(31)
Tabel V.2 Scala Ashworth modificată (Ansari, Naghdi, Moammeri, Jalaie, 2016)
Scor Tonus muscular

0 Nici o creștere a tonusului muscular
1 Creștere ușoară a tonusului muscular, manifestat
printr-o captură și eliberare sau de rezistența minimă la
sfărșitul intervalului de mișcare(ROM), în cazul în care
partea afectată este mutată în flexie sau extensie
2 Creștere marcantă a tonusului muscular, manifestată

printr-o captură la mijlocul intervalului de mișcare, dar cu
partea afectată ușor de deplasat
3 Creșterea considerabilă a tonusului muscular, mișcarea

pasivă se efectueaza dificil
4 Partea afectată este rigidă, în felxie sau extensie
100
Scala CAHAI-13. Scopul acestei scale este de a evalua capacitatea funcțională a

membrului superior hemiplegic, de a efectua sarcini care au fost identificate ca fiind
importante de către supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Aceasta nu este
concepută pentru a măsura capacitatea pacientului de a finaliza sarcina folosind doar mâna
afectată, ci pentru a încuraja funcția bilaterală. Se evaluează 13 activități reale bilaterale,
folosind o scală de 7 puncte, scorurile totale fiind obținute prin însumarea scorurilor
element (itemi). În consecință, scorul total poate varia de la 13 la 91 puncte, cu scoruri mai
mari care reflectă capacitatea mai mare(link 7).
Pentru evaluarea celor 13 activități este necesar să ținem cont de anumite poziții standard și
de anumite indicații. Poziția standard de pornireː
- postură: așezat în scaun fară brațe sau în scaunul cu rotile cu cotierele îndepărtate, să
încurajeze o ținută dreaptă, cu picioarele pe podea;
- înălțimea mesei: la nivelul rebordului costal;

- distanța de la masă: coatele pacientului la marginea mesei;
- mâinile: odihnindu-se pe masă. Variațiile de la poziția standard vor fi indicate de către
specialistul ce realizează evaluarea.(link 8)
Tabel V.3 Scala CAHAI-13
1. Dependență totală (funcționalitate membru superior < 25%)
2. Asistat maximal (funcționalitate membru superior = 25-49% )
3. Asistat moderat (funcționalitate membru superior = 50-74% )
4. Asistat minim (functionalitate membru superior ˃75% )
5. Supravegheat
6. Independență medificată
7. Independență totală
Membrul afectat Scor
101
1. Deschiderea unui borcan ține borcanul Ia capacul
2 Apelare 112 ține receptorul Apasă tastele
3. Trasarea unei linii cu o riglă ține rigla ține creionul
4. Umplerea unui pahar cu apă ține paharul ține sticla
5. Stoarcerea unui prosop de baie

6. Deschiderea a 5 nasturi
7. Ștergerea spatelui cu un prosop Ajunge la prosop Apucă de capătul
prosopului
8. Aplicarea pastei de dinți pe ține pasta de dinți ține periuța de
periuța de dinți dinți
9. Tăierea a 5 bucăți medii de chit ține cuțitul ține furculița
10. Închiderea unui fermoar Apucă fermoarul Trage fermoarul
11. Curățarea unei perechi de Ține ochelarii Șterge lentilele

ochelari de vedere
12. Punerea unui recipient de jos pe
masă
13. transportul unui bagaj pe scări
Scorul total
IV.2 Realizarea și aplicarea programului de recuperare
În urma evaluării pacienților am alcătuit un program recuperator care are la bază

urmatoarele obiective:
Obiectivele recuperării:
Ameliorarea durerii;
Creșterea amplitudinii de mișcare;
Scăderea spasticității;
Reeducarea prehensiunii;
102
Reeducarea coordonării;
Reeducarea echilibrului;
Combaterea și corectarea atitudinilor vicioase;
Reeducarea mersului;
Redobândirea independenței funcționale- ADL.
IV.2.1. Metode de tratament recuperator ː
1. Posturări - se folosesc posturări fixate cu ajutorul ortezelor pentru a preveni retracțiile

musculo-tendinoase și blocajele articulare. Aceste ortezesunt folosite eșalonat.
În cazul membrului superior, se folosesc orteze pentru degete și articulația pumnului,
pentru a evita poziția de flexie, cu pumnul închis specifică spasticității (22)
2. Electroterapie - utilizată în scop antalgic, decontracturant,vasodilatator.
Curentul continuu (curentul galvanic) – acțiune trofică, antalgică, sedativă.
Frecventă – 0
Intensitate – până la senzația de furnicături
Temeratură - 37˚C
Durată – 15 min, 10-12 ședințe (32)
Stimulare Electrică Transcutanată (TENS) – current alternative dreptunghiular, de

joasă frecvență
Frecvență – 80Hz
Intensitate- până la senzația de vibrație
Durată – 15min, 10-12 ședințe (33)
Curenți interferențiali (MFI) – curenți de medie frecvență (1000Hz-100 000Hz)
Frecvență – 80-100Hz
103
Intensitate – până lla senzașia de vibrație
Durată – 15min, 10-12 ședințe (33)
Electrostimulare cu curenți dreptunghiulari, cu electrozii plasați pe musculatura

extensoare a membrului superior.
Frecvența curentului este de 0,7-1 Hz.
Intensitatea: până se produc contracții musculare puternice.
Durata: 40-50 de minute.
Serii de 12- 18 ședințe
Fig.IV.1. Electrostimulare (colecție personală)
Magnetodafluxul – aparat ce generează câmpuri electromagnetice pulsatorii de joasă

frecvență, obținute prin introducerea în bobine a unui current alternative prealabil redresat.
(32)
Băi galvanice bicelulare, cu aplicare la nivelul mâinilor.

Intensitatea: până la senzația de furnicătură.
Temperatura apei: 37 OC.
Durata: 15 minute, serii de 10-12 ședințe
Fig.IV.2. Bai galvanice binucleare membre superioare (colecție personală)
104
Ultrasonoterapia se caracterizează prin vibraţii mecanice, ce determină efecte

fiziochimice bine conturate. Tratamentul cu radiaţii ultrasonice se remarcă printr-o
eficienţă remarcabilă şi polivalentă, din care se desprind următoarele acţiuni:
- fibroliză, prin dezagregare în special a structurilor conjunctive de neoformaţie;

- termice, prin absorbţia în profunzime a energiei ultrasonice ceea ce determină şi
vasodilataţie la acest nivel;
- creştere a permeabilităţii membranare, ceea ce permite prin ultrasonoforeză administrarea
transcutanată a substanţelor medicamentoase;
- simpatoliză, ce se exprimă prin efecte vasodilatatorii, nu numai locale ci şi la distanţă;
- antiinflamator, dar numai în procesele incipiente, ce nu depăşesc faza de hiperemie locală
deoarece utilizarea ultrasunetelor, atunci când inflamaţia ajunge în faza edematoasă,
datorită acţiunii lor fibrolitice se favorizează mecanismile de trasnazare, accentuându-se
considerabil edemul.
Contraindicaţiile electroterapiei:
- afecţiuni cardiace decompensate;

- hipertensiune arterială şi stări inflamatorii acute;
- osteoporoza, grefe osoase, neuro sau tenorafiile recente;
- diateze hemoragice, uterul gravid, vecinătatea zonelor oculare, regiunile ovariene şi
testiculare. (32)
3. Kinetoterapia – folosita prin combiinarea mai multor tehnici pentru a se ajunge la un

rezultat cat mai aproape de funcționalitatea normală a membrului superior.
3.1 Mobilizarea pasivă
Se realizează la patul bolnavului hemiplgic, încă din etapa postcomatoasă,rămâne o

precauție de bază, chiar dacă aceasta este absent.(26) Sunt utilizate cu scopul menținerii
mobilității articulare și elasticității musculaturii paralizate. Se execută doar în faza în care
pacientul nu poate executa mișcări voluntare. Mișcarea este execută exclusiv de către
kinetoterapeut, pe toate axele de mișcare, la amplitudine maximă sau până la pragul
dureros.
105
Pentru ca mișcarea să fie mai eficientă, alături de mobilizarea pasivă și va realiza si

stretching la finalul fiecărei mișcări, ducând la înhibarea spasticității, respectiv, creșterea
amplitudinii de mișcare și a pragului dureros.
Prizele kinetoterapeutului trebuie să respecte urmăroarele reguli generale:
Între mâinile kinetoterapeutului se află doar o articulație de mobilizat. Nu se

mobilizează o articulație prin intermediul altei articulații;
Priza trebuie să folosească brațul cel mare al pârgiei mobilizate, iar contrapriza trebuie
să se afle cât mai aproape de articulație.(33)
Fig.IV.3. Fig.IV.4.
Mobilizare pasivă membru superior (colecție personală)
Treptat de la mișcrea pasivă se va trece la mișcarea activă si activă cu ușoară rezistentă,

asistentul imprimând o ușoară rezistență asupra capului , pe frunte și asupra articulației
pumnului.
3.2 Moblizări activo-pasive
Sunt utilizate în cazul pacienților care nu au suficientă forță să realizeze mișcarea singuri.
Astfel, rolul kinetoterapeutului este de a susține membrul afectat eliminând forța
gravitațională, respectiv, continuă mișcarea realizată de pacient până la amplitudinea
maximă. Aceste mobilizări au rolul de a crește atât amplitudinea de mișcare cât și forța
musculară.(33)
106
Fig.IV.5. Fig.IV.6.
Mobilizari activo-pasive (colecție personală)
3.3. Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă
Diagonalele Kabat
Diagonalele Kabath au fost introduse în programul de recuperare pentru faptul că se

întâlnesc în multe din activitățile zilnice și pentru că se bazează pe stimularea propriceptivă
pentru facilitarea funcției musculare și obținerea unei contracții musculare mai puternice
decât cea provocată numai de un efort voluntar simplu.(34)
Pentru membrul superior am folosit ː
Diagolnala 1 Flexie (D1F)
Umăr: flexie + adducție + rotație externă

Cot: flexie sau extensie, sau imobilizare
Antebrat: supinație
Mâna: înclinare radială
Degete: flexie + adducție + adducție police
Diagonala 1 Extensie (D1E)
Umăr: extensie + abducție + rotație internă

Cot: extensie
Antebraț: pronație
Mână: înclinare ulnară
Degete: extensie + abducție police
107
Fig.IV.7. D1F Fig.IV.8. D1E
Diagonalele Kabat (colecție personală)
Diagonala 2 Felxie (D2F)
Umăr: flexie + abducție + rotație externă

Cot: flexie
Antebraț: supinație
Mână: înclinare cubitală
Degete: extensie + abducție + extensie police
Diagonala 2 Extensie (D2E)
Umăr: extensie + adducție + rotație internă

Cot: extensie
Antebraț: pronație
Mână: înclinare radială
Degete: flexie + adducție + opoziție police (poze)
Fig.IV.9. D2F Fig.IV.10. D2E
Diagonalele Kabat (colecție personală)
108
Alte tehnici folosite în recuperarea deficitelor motorii spastic post AVC sunt tehnicile de
facilitare neuromusculară propirioceptivă (FNP)
Inversare lentă (IL)- reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și
antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări.
T1: contracția concentrică a musculaturii antagoniste cu rezistență
T2: contracția concentrică a musculaturii agoniste cu rezistență
Mișcările T1 și T2 se realizează fără pauză și cu rezistență maximală.
Inversare lentă cu opoziție ( ILO ) realizată pe musculatura cotului
T1: se realizează contracția concentrică pe musculatura agonistă urmată de izometrie 3-5

secunde.
T2: se realizează contracția concentrică pe musculatura antagonistă urmată de izometrie 3-

5 secunde.
Mișcările T1 și T2 se realizează fără pauză și cu rezistență maximală. (35)
Inversare agonistică (IA)- se folosește contracția concentrică si cea excentrică pentru o

anumită schemă de mișcare. Se execută contracții concentrice pe toată amplitudinea, apoi,
progresiv (ca amplitudine) se introduce contrecția excentrică.
Inițierea ritmică (IR)- se realizează mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat
pasivo-activ și activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mișcare. În cazul
hipertoniei (limitează mișcarea), scopul este obținerea relaxării. Atunci când mișcarea
activă este posibilă, se va începe aplicarea unei rezistențe ușoare, pentru ca progresiv să se
ajungă la inversare lentă (IL).
Rotație ritmică (RR)- este utilizată în situații de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă.
Se realizează rotații ritmice stânga-dreapta, pasiv sau pasivo-activ, în articulații precum
scapulo-humerală, coxo-femurală, în axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10.
Această tehnică are un rol împortant în inhibarea spasticității.(33)
109
Fig.IV.11. Rotație ritmică – scapula-humerală (colecție personală)
Relaxare-opunere (RO)- se utilizează când amplitudinea unei mișcări este limitată de

hipertonie musculară, dar și atunci când durerea este cauza limitării mișcării. Se realizează
astfel: se execută izometrie în punctul de limitare a mișcării, după menținerea timp de 5-8 s
a izometriei la intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Apoi se repetă de
mai multe ori, progresiv se va încerca trecerea de punctul inițial de limitare a mișcării.
Secvențialitate pentru întărire (SÎ) realizată pe extensorii mâinii și degetelor (extensorul

ulnar al carpului, extensorul degetelor, extensorul lung al policelui). Mâna afectată:
contracție izometrică, urmată de mișcarea de extensie a mâinii cu rezistență maximală.
Mâna contralaterală: contracție izometrică maximă în punctul optim al extensorilor mâinii.
Punctul optim pentru extensori: zona scurtată a arcului de mișcare. Mișcările se realizează
în același timp.(33)
Fig.IV.12. Fig.IV.13
Secventialitate pentru întărire (colecție personală)
Fig.IV.14 Fig.IV.15 Fig.IV.16
Secvențialitate pentru întărire (colecție personală)
110
Metoda Bobath
Bobath a creat abordarea terapeutică cunoscută astăzi ca tehnica de dezvoltare neurală.

Terapia neuroevolutivă promovează reînvățarea schemelor normale de mișcare. În timpul
perioadei de refacere, bolnavul hemiplegic folosește în exces partea sănătoasă pentru a
compensa tulburările senzoriale și deficitul motor, această terapie încurajează bolnavul să
folosească ambele părți ale corpului și să se vadă ca un întreg.
Obiectivele dorite a fi atinse prin folosirea acestei metode suntːintegrarea ambelor părți ale
corpului în activități, creșterea stimulării senzoriale pe partea hemiplegică
Brațe și centură scapulară
-abducție orizontală umăr, rotație externă braț , supinație și extensie cot: inhibă
spasticitatea pectoralului; facilitează deschiderea mâinii și a degetelor;
-extensie braț în diagonală spre posterior: inhibă spasticitatea flexorilor; facilitează

deschiderea spontană a mâinii și a degetelor
-abducție police, rotație externă scapulă, supinație antebraț, extensie cot, pumn extins:
facilitează deschiderea degetelor.
Exerciții utilizate și adaptate deficitului funcțional al paciențilorː
Exercițiul 1: Șezând cu mâna afectată pe planul mesei sau al banchetei pe care stă
bolnavul, în extensie cu podul palmei, degetele fiind desfăcute, policele în abducție,
pacientul își transferă greutatea corpului de pe un membru superior pe celălalt, începând cu
membrul afectat.
Fig.IV.17. Metoda Bobath (colecție personală)
111
Exercițiul 2: Din aceeași poziție, ridicarea brațului pe lângă corp în rotație externă cu
controlul kinetoterapeutului și cu rezistență aplicată la nivelul umărului
Exercițiul 3: Șezând, sprijnit cu mâinile, brațele în rotație externă, astfel încât vârfurile
degetelor îndreptate înapoi: transferul greutății înainte și înapoi.
Exerciuțiul 4: Pacient în decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectată ușor flectat și

brațul extins pe lângă corp, supinația și pronația antebrațului cu rezistență din partea
kinetoterapeutului.(35)
4.Terapie manuală
- antalgic prin aplicarea masajului pe punctele dureroase, mai ales la nivelul articulației
scapulo-humerale și a cotului, sediile cele mai frecvente a redorilor articulare; aplicarea de
neteziri, vibrații și fricțiuni;
- masaj general relaxant, sedativ utilizând toate tehniciile masajului occidental: netezire,
fricțiune, frământat, tapotament, vibrații, realizate în sensul circulației venoase.
- combaterea spasticității utlilizând masajul mobil cu gheață pe întreg traiectul musculaturii

flexoare a membrului superior; vibrații profunde, de intensitate mică asupra musculaturii
extensoare ; tracțiuni în ax a membrului superior afectat;
- masaj trofic muscular și vascular realizat dinspre distal spre proximal, în sensul circulației
venoase prin aplicarea manevrelor de stoarcere întreruptă;
- menținerea tonusului musculaturii prin aplicarea de ciupituri, frământări și neteziri ale

musculaturii. (36)
5. Terapia ocupațională
Această terapie urmărește reluarea activităților normale zilnice și reintegrarea socială.

Disfuncția unui membru superior, face dificilă performarea activităților zilnice normale și
implicit afectează calitatea vieții.
În realizarea reantrenamentului ADL și I-ADL am folosit activități zilnice uzuale, dar care
au ca țintă pe lângă îmbunătățirea calității vieții, și recâștigarea unor engrame pierdute în
112
timpul accidentului vascular cerebral. Multe din activitățile utilizate se regăsesc în scala
CAHAI-13 cu care au fost evaluați pacienții.(30) Unele dintre aceste activități suntː
-ducerea tacâmurilor la gură
-desenat, scris
-pieptănat
-rularea făcălețului
-înșurubarea și deșurubarea unui bec
-umplerea şi vărsarea apei dintr-un pahar
-modelarea plastilinei
-jocul de șah, lego, puzzle
-înșirarea mărgelelor pe o sfoară
-apucarea bețelor de chibrit și așezarea lor în cutie
-plierea hârtiei de diferite dimensiuni
-deschiderea și închiderea unei cutii
-îmbrăcatul și dezbrăcatul
Indicații metodice
- exerciţiile vor fi executate ritmic, de mai multe ori, sub control vizual;
- pacientul va fi învăţat să-şi încetinească mişcarea sau să o frâneze la timp pentru a nu
depăşi ţinta;
- se începe cu mişcări ample, rapide, uşor de executat;
- se continuă cu mişcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită
preciziei ce o impun;
- se solicită pacientului să se concentreze asupra mişcării respective;
- se suspendă orice altă mişcare;
- segmentul care participă la mişcare să fie ţinut cât mai aproape de corp;
- se cere pacientului să execute mişcarea cu viteză variată, opriri şi reluări bruşte;
113
- se evită monotonia, plictiseala pacientului prin aplicarea unui program variat;

- la apariţia oboselii se întrerupe antrenamentul;
- în ceea ce priveşte terapia ocupaţională, vor fi selectate acele activităţi care sunt în strânsă
legătură cu particularităţile fiecărui pacient privind
vârsta, sexul, nivelul de afectare, preocupările profesionale şi de recreere;
- cu cât activităţile vor motiva mai bine pacientul, cu atât rezultatele obţinute vor fi mai
bune şi vor stimula pacientul să continue activitatea de recuperare.
6. Mirror Therapy
Acestă metodă dezvoltată de către Ramachandran a fost utilizată și în sindromul durerii

regionale complexe, în amputare, și în AVC. Această metodă se bazează pe furnizarea unei
percepții false la nivelul creierului care, la rândul său, se integrează într-o senzație sau
acțiune multimodală: pacientul are iluzia că membrul sănătos pe care îl vede că se mișcă în
oglindă este cel afectat, și asociză corect mișcarea cu intenția sa.
Observarea mișcărilor efectuate în oglindă implică o excitabilitate cortico-spinală, similară

cu realizarea mișcării în realitate, contribuind astfel la recuperarea motorie a membrului
superior plegic. Îmbunătățirea la nivel senzitiv demonstrează că observarea motorie excită
și cortexul somato-senzitiv și nu doar cortexul motor. Toate aceste efecte sunt atribuite
neuronilor mirror care se activează în timpul de observare a mișcărilor semnificative.(36)
114
Organizarea cercetării și interpretarea rezultatelor
Capitolul V
ORGANIZAREA CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA
REZULTATELOR OBȚINUTE
Studiul a fost efectuat in cadrul Spitalului Clinic de Recuperare, Iași, în sala de

kinetoterapie a secției de Recuperare Neurologie. Pacienții au avut parte de terapie
individualizată, adaptată tulburărilor de funcționalitate ale membrului superior afectat.
A fost evaluat un grup de 5 pacienți cu vârste cuprinse între 55 si 69 de ani,

diagnosticați cu accident vascular cerebral.
Din cei 5 pacienți, 2 sunt de gen masculin și 3 sunt de gen feminin.
Tabel VI.1. Repartiția pe gen a cazurilor studiate
Gen Număr
Masculin 2
Feminin 3
femei
barbati
Grafic VI.1 Reprezentare grafică a repartiției pe gen a cazurilor stuudiate
115
Dintre pacienți 3 provin din mediul urban și 2 din mediul rural.
Tabel VI.2. Repartiția pe medii de proveniență a cazurior studiate
Mediul de proveniență Urban Rural

Număr 3 2
urban
rural
Grafic VI.2 Reprezentare grafică pe medii de proveniență a cazurilor studiate
Trei dintre pacienții studiați au vârsta cuprinsă între 50-60 de ani și doi pacienți au vârsta
cuprină între 60-70 de ani.
TabelVI.3. Repartiția pe vârste a pacienților
Vârstă Număr
50-60 3
60-70 2
50-60 de ani
60-70 de ani
Grafic.VI.3. Reprezentare graficăîn funcție de vârstă a pacienților
116
Din cei 5 pacienți, 2 au membrul superior stâng afectat și 3 au membrul superior drept afectat.
Tabel VI.4. Membrul superior afectat
Membrul superior afectat Drept Stâng

Număr 3 2
Drept
Stâng
Grafic VI.4. Reprezentarea grafică a pacienţilor în funcţie de membrul superior afectat
Evaluarea pacienţilor s-a realizat la internare şi externare, în funcţie de anumiţi parametri

(amplitudinea mişcărilor, forţa musculară, hipertonul spastic, capacitatea funcţională a
membrului superior hemiplegic) pentru a se determina evoluţia/progresul programului
recuperator.
Bilanț articular
80%
70%
60%
50%
40% Evaluare inițială
30% Evaluare Finală
20%
10%
0%
Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5
Grafic VI.5 Media procentuală a scorului iniţial şi final în funcţie de amplitudinea
mişcărilor la nivelul umărului
117
80%
70%
60%
50%

Evaluare finală
30%
20%
10%
0%
Grafic VI.6. Media procentuală a scorului iniţial şi final în funcţie de amplitudinea

mişcărilor la nivelul cotului
80%
70%
60%
50%

Evaluare finală
30%
20%
10%
0%
GraficVI.7. Media procentuală a scorului iniţial şi final în funcţie de amplitudinea mişcărilor la

nivelul pumnului
118
Testing muscular
Grafic VI.8. Media procentuală a scorului iniţial şi final în funcţie de forţa muscular
Evaluarea pacienților folosind scala Ashworth
Tabel VI.5. Evaluarea pacienților folosind scala Ashworth
Pacient Scala Ashworth Scala Ashworth la Scala Ashworth la

inițial 3 luni 6 luni
1 4 3 2
2 4 4 3
3 3 2 1
4 3 2 1
5 4 3 2
Media Artmetică 3,6 2,8 1,8
Evaluarea nivelului de funcționalitate – scala CAHAI
Tabel VI.6. Împărțirea numerică a pacienților pe nivelele de

funcționalitate a scalei CAHAI
Nivelul de funcționalitate Inițial Final

Total dependent 0 0
Asistat maximal 1 0
119
Asistat moderat 1 1
Asistat minim 2 1
Supravegheat 1 1
Independență modificată 0 1
Complet independent 0 1
2,
5
1, Iniţial
5
Final
0
1
0,
5
Grafic VI.9.
Reprezentarea grafică a numărului de pacienţi pe nivele de funcţionalitate a scalei
CAHAI
Interpretarea rezultatelor obținute
Din grafcele prezentate mai sus, după finalizarea tratamentului se poate observa o
ușoara creștere a mediei finale față de cea inițială, luând în considerare toți parametrii utilizați
120
(amplitudinea mișcărilor, forța musculară, hipertonul spastic, capacitatea funcțională a

membrului superios hemiplegic). Acești parametri au fost utilizați pentru evaluarea inițială și
finală a fiecărui pacient.
Creștera mediei finale arată eficacitatea metodelor de tratament utilizate adaptate și
individualizate, care se traduc prin imbunătățirea statusului funcțional al fiecărui pacient.
121
Concluzii
CAPITOLUL VII
CONCLUZII
Accidentul vascular cerebral este o afecțiune tot mai des întâlnită ce produce daune
majore atât pe plan funcțional, afectând un hemicorp, cât și pe plan cognitiv.
Imposibilitatea de autoîngrijire afectează pacientul pe plan psihic provocând anxietate, și
izolare de societate. Astfel recuperarea afecțiunilor motorii și redobândirea independenței
sunt strâns legate de recuperarea cognitivă și reinserarea individului în societate ducând o
viață cât mai aproape de normal.
Recuperarea medicală este strâns legată de caracteristicile individuale ale pacientului
precum deficitul motor, vârstă, patologii asociate, stare psihică, cooperarea pacienților și a
îngrijitorilor, etc. Astfel, pentru ca programul de reabilitare să își atingă scopul acesta
trebuie obligatoriu să fie individualizat
În urma aplicării programului recuperator și reevaluării s-a putut observa atât o
scădere a spasticității, ceea ce duce la ameliorarea durerilor provocate de mișcare, creșterea
amplitudinii și forței musculare, cât și o reeducare a echilibrului, fiind astfel atinse
obiectivele propuse la începutul realizării programului recuperator.

122
Bibliografie
1. Elena Cîrstea ,,Exercitii de gimnastică recuperatorie la hemiplegici,, Editura

Medicala,Bucuresti,1984
2. 2.T.Sbenghe ,,Recuperarea medicală la domiciliu bolnavului,, Ed.
Medicală,București,1996
3. Mihail Ștefăneț ̎ʺAnatomia Omuluiʺ vol.II, Ed Medicina, Chișinău 2008
4. Valeriu Bistriceanu, Roxana Maria Albu ʺAnatomia și Fiziologia
Omuluiʺ,Ed.Universul, București 2001
5. 5.Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian niță, Radu Cârmaciu, Carmen
Sălăvăstru, Cătălina Ciornei ʺAnatomia și Fiziologia Omului ʺ Compendiu, Ed. Corint,
București 2014
6. N. Cozma, Gh. Frasin, D. Frîncu, M. Matei, D. Scutaru, R. Chiriac, P. Bordei
ʺOsteologieʺ, Litografia I.M.F Iași 1988
7. Gr. Mihalache, N. Cozma, R. Chiriac, D. Scutaru, M. Zamfir, P. Bordei, I. Costea ʺ
Anatomia Descriptivă și Topografica a Membrelorʺ, Litografia I.M.F. Iași 1991
8. L. Braddom. Accidentele vasculare cerebrale, Medicină fizică și de reabilitare, Ediția

a IV-a, Editura București 2015.
9. Mark H.Beers, Robert S.Poter. Accidentul vascular cerebral, Manualul Merck de
Diagnostic și Tratament, Ediția XVIII, Editura All,1789-1800p, 2006.
10. Elena Zamora, Ştefania Kory Calomfirescu, Marilena Kory- Mercea. Kinetoterapia
pacienţilor în faza acută a accidentelor vasculare cerebrale, Cluj. Napoca, Editura
ECOU TRANSILVAN, 2013
11. Mariana-Alis Neagoe. Accidentele Vasculare Cerebrale- Problemă de Sănătate
Publică, București, Universitatea „Titu Maiorescu
12. Robert Mateescu. Afectiunile neurologice pe intelesul tuturor, Bucureşti, Editura
M.A.S.T, 2014
13. D. Gherman, I. Moldovanu, Gr. Zapunlâh. Neurologie şi neurochirurgie, Chişinău,
Editura Poligrafic Medicina, 2003
14. Gabriela Dogaru. Recuperarea medicală în accidentul vascular cerebral, Reabilitare

medicală, vol.2017
123
15. Elena Zamora, Ștefania Kori Calomfirescu, Marilena Kori-Merecea. Kinetoterapia
pacienților în faza acută a accidentelor vasculare cerebrale, Editura Ecou Transilvan,
Cluj-Napoca, 11-13, 46-53, 138-156p, 2013
16. 16 Dr. Bogdan O. Popescu, Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru. Elemente esentiale de
neurologie clinica, Bucureşti, Editura Medicală AMALTEA, 2009
17. Harry Marcovici, Alexandru Zolog. Accidentul vascular cerebral-Clinică şi terapie,
Timişoara, Editura FACLA 1990
18. Testai FD, Aiyagari V. Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical
interventions: blood pressure control, management of anticoagulant-associated brain
hemorrhage and general management principles. Neurol Clin. 2008
19. Curs Anatomie
20. Ionel Cezar ʺNeurologieʺ Compendiu, Editura 100+1 Gramar, București,1997
21. 21 Special report from the World Healt Organization. Stroke, 1989
22. Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda. Recuperarea Bolnavului Hemiplegic Adult, Editura
Contact international, Iași, 1992
23. Stanislav Groppa, Mihail Gavriliuc, Eremei Zota, Igor Crivorucica, Natalia Ciobanu,
Alexandru Matei, Pavel Leahu. Accidentul vascular cerebral ischemic- Protocol clinic
national, Chişinău 2017
24. Randall L Braddom . Medicină fizică şi de reabilitare, Bucureşti, Editura Regia
Autonomă Monitoml Oficial, 2015
25. Vasile Gavrila, Adriana Babeti, Kristina Kronbauer, Lucian Tandara. Managementul
etapizat al pacientului cu accident vascular cerebral. Timișoara, 2009
26. Dan Nemeș, Elena Amaricăi, Liliana Cațan, Dan Surducan, Oana Suciu, Daniel Popa.
Fizioterapia în afecțiunile neurologice, Timișoara, Editura Victor Babeș, 2010
27. Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral-Protocol clinic
national, Chişinău, 2012
28. Dan Nemeș, Elena Amăricăi. Terapia manuală, Timișoara, 2007
29. T.Sbenghe ,,Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare,, Ed.
Medicală,București,1987.
30. Tatiana Balint, Irinel Diaconu, Andreea Moise, Evaluarea aparatului locomotor, Iaşi,
TEHNOPRESS, 2007
31. Sara J. Cuccurullo, Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, New York,
Demos, 2004
124
32. Andrei Rădulescu, Marion Burtan, Electro Terapie, Bucureşti, Ed. Medicală S.A.,
2005
33. C.D. Popescu, O. Băjenaru, D. Fior Mureșanu, V. Bohotin, R. Buia, B.O. Protocol
terapeutic pentru recuperarea deficitelor neurologice la pacienții după accident
vascular cerebral și traumatism cranio-cerebral, Revista română de neurologie, VOL.
V, NR. 4, 2006
34. Viel E., La methode de Kabath. Facilitation neuromusculaire par la proprioception,
Ed. Masson, Paris, 1972
35. Constantin Albu, Tiberiu- Leonard Vlad, Adriana Albu, Kinetoterapie pasivă,
Polirom, 2004
36. Steven L. Small, Giovani Buccino,Ana Solodkin, The mirror neuron system and
treatment of stroke, Willey Peiodieals, 2010
Links
1 http://anatomiacorpului.blogspot.com/2007/11/proprietatile-neuronului-sinapsa.html
2 https://anatomie.romedic.ro/nervul-musculocutanat
3 http://www.cdt-babes.ro/articole/neuropatia-radiala-paralizia-nervului-radial.php
4 http://www.cdt-babes.ro/articole/neuropatia-ulnara-paralizia-nervului-ulnar.php
5. https://anatomie.romedic.ro/nervul-axilar
6. https://doc.ro/accident-vascular-cerebral/evaluarea-pacientului-cu-avc
7 https://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/15592988
8 www.cahai.ca/layout/content/CAHAI-13-score.pdf
125

Recuperarea Membrului Superior in Hemiplegie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Recuperarea Membrului Superior in Hemiplegie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DECLARAŢIE

Subsemnata Coțac Daniela, studentă în anul III, specializarea Balneofiziokinetoterapie şi

Iaşi, 03.07.2019 Student: Coțac Daniela

Asupra lucrăriiː RECUPERAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN HEMIPLEGIE

Elaborată de studentaː COȚAC DANIELA.

Principala problemă pe care o determină acidentul cerebral vascular (AVC), atât la

Acestă lucrare cuprinde o parte generală cu noțiuni generale despre anatomia

În partea personală a fost realizat un studiu pe 5 pacienți internați pe secția de

Conf. Dr. Mariana Rotariu

În România, se înregistrează aproximativ 300 de accidente vasculare cerebrale noi la

Există însă o serie de boli,care produc leziuni selective în organism,leziuni ce persistă

Majoritatea bolilor neurologice centrale și periferice lasă, pentru o perioadă lungă de

Accidentul vascular cerebral constituie cea mai frecventă cauză a hemiplegiei şi în

Reeducarea adulților hemiplegici a devenit o importantă problemă medicală și

Kinetoterapia (terapia prin mişcare) constituie tratamentul de bază în

Motivația alegerii temei

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Fig.1. Alcătuirea neuronului

În corpul celulei neuronale se regăsește majoritatea structurilor celulare.

Prelungirile neuronului – Dendritelesunt prelungiri scurte sau mai groase la bază și

I.2. Proprietățile neuronului

- Labilitatea – este capacitatea neuronului de a răspunde la un anumit număr de

Transmiterea excitatiei sau impulsului nervos de la un neuron la altul se face prin

Sinapsa reprezintă joncțiunea funcțională între minimum 2 neuroni,unul aferent si unul

II.1. Sistemul muscular

II.1.1. Țesutul muscular neted

Fig. 2 . Structura mușchiului neted

II.1.2.Țesutul muscular striat

Conține organite comune, diferite incluziuni și numeroase miofibrile. Reticulul

Fig.3 . Structura mușchiului striat

II.1.3. Proprietățile mușchilor

II. 2. Sistemul osos al membrului superior

Centura scapulară – formează scheletul umărului și este alcătuită din 2 oase ː -

Clavicula este un os lung pereche si nesimetric,asezat la partea superioară și

mijlocie a acestei fețe prezintă șanțul subclavicular, cu dispoziție longitudinală, în care se

Fig.4. Clavicula și articulația sternoclaviculară (Netter, planșa 402)

Omoplatul – este un os lat, pereche și nesimetric, așezat la partea posterioară,

Forma– este triunghiulară, cu baza superior, în dreptul primului spațiu intercostal

Pentru descriere omoplatul prezintă 2 fețe(superioară și posterioară), 3 margini

Fig.5. Scapula – fața anterioară

Fața posterioară – este convexă. La nivelul unirii ¼ superioare cu ¾ inferioare se

Spina omoplatului – este turtită în sens cranio-caudal și prezintă 2 fețe - superioară

Spina omoplatului se prelungește înafară cu o puternică apofiză osoasă, turtită în

Marginea superioară (cervicală) – subțire se termină în partea externă cu incizura

Marginea externă (axilară) - este groasă oblică în jos și înăuntru.

Fig.6. Scapula – Fața posterioară

Unghiul superior - al omoplatului se formează la unirea marginii superioare cu cea

Cavitatea glenoidă – este o suprafață articulară concavă, ovalară, cu axul oblic

Gâtul omoplatului – se găsește intre cavitatea glenoidă și restul osului.(6)

Fig. 7. Scapula - Fața lateral

II.2.2. Scheletul brațului – humerusul

Pentru descriere prezintă un corp(diafiza) și două extremități – epifize

Diafiza are – 3 fețe ( antero-externă, antero-internă și posterioară) și 3 margini

Fața antero-externă – prezintă puțin deasupra mijlocului eu tuberozitatea

Fața antero-internă – prezintă puțin deasupra mijlocului o suprafață rugoasă

Fața posterioară – este traversată de sus în jos și dinăuntru înafară de șanțul de

Marginea anterioară – este alcătuită din 2 porțiuni – superioară, care formează

Marginea internă și externă – sunt mai ascuțite spre extremitatea inferioară a

Fig. 8 Humerus – anterioară și posterioară fața

Cap humeral - neted, rotunjit,reprezentând 1/3 dintr-o sferă, se artticulează cu

În partea externă a gâtului anatomic se găsesc 2 tuberozități osoase – trohiterul,

Cele două tuberozități sunt despărțite prin extremitatea superioară a șanțului

Extremitatea superioară este unită de corpul osului prin gâtul chirurgical.