Sunteți pe pagina 1din 55

Cuprins

Introducere ................................................................................................................... 1

PARTEA I – ASPECTE TEORETICE ........................................................................

I.1.1 Definiție ............................................................................................................ 3

I.1.2. Epidemiologie .................................................................................................. 3

I.1.3 Fiziopatogenie .................................................................................................. 4

I.1.4 Manifestări clinice ............................................................................................ 6

I.1.5 Evaluari paraclinică .......................................................................................... 7

I.1.6 Diagnostic pozitiv și diferențial ......................................................................... 8

I.1.7 Managementul terapeutic ....................................................................................

I.1.7.1 Tratamentul medicamentos ...................................................................... 10

I.1.7.2 Tratamentul recuperator........................................................................... 11

I.1.7.3 Obiectivele tratamentului recuperator ...................................................... 12

I.2.1 Generalități ..................................................................................................... 12

I.2.2 Organizarea morfo-funcţională a sistemului nervos ......................................... 15

I.2.3 Măduva spinării .............................................................................................. 16

I.2.4 Mijloacele de protecţie ale sistemului nervos central ....................................... 18

PARTEA II - CONTRIBUȚII PERSONALE .................................................................

II.1.1. Motivație și scop ........................................................................................... 20

II.1.2.Ipoteza studiului ............................................................................................. 21

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ .....................................................................................

II.2.1 Lotul de studiu și tratamentul urmărit ............................................................ 21

II.2.2 Obiective ....................................................................................................... 22

II.2.3 Metode .......................................................................................................... 22

II.2.4 Criterii de includere, excludere și evaluare ..................................................... 23

II.2.5 Scala EDSS ( Expanded Disability Status Scale) ............................................ 24

II.2.6 Scala de depresie Hamilton ............................................................................ 25


II.2.7 9PHT (9 Hole Peg Test) ................................................................................ 26

II.2.8 Testul T25FW (Timed 25FootWalk) .............................................................. 28

II.2.9 Testul Timed up and go ................................................................................. 29

II.2.10 Program de recuperare......................................................................................30

II..2.11. Rezultate.........................................................................................................44

II.3. DISCUȚII ȘI CONCLUZII ............................................................................. 49

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................ 51
INTRΟDUCЕRЕ

Progresele semnificative din ultimii ani, făcute în urma cercetării și monitorizării


manifestării și evoluției sclerozei multiple(SM), аu schimbаt rаdicаl atât аtitudinеа, bаgаjul
informațional, pοsibilităţile tеhnicе şi tеrаpеuticе аi spеciаliştilοr din dοmеniu, cât și atitudinea și
speranța pacienților diagnosticați cu aceasta boală.

Cеrcеtărilе în dοmеniul imunοlοgiеi, tеhnicii dе diаgnοstic, industriеi fаrmаcеuticе din


ultimul dеcеniu аu еclipsаt prеcеdеnții 40 dе аni, când dοаr sе visа lа timpul în cаrе vοm аflа
dеsprе pаtοgеniа, dеlimitările diаgnοsticе şi pοsibilităţile dе trаtаmеnt mеdicаmеntοs аi
pacienților cu SM. Аctuаl fiind una din cele mаi studiate mаlаdii din dοmеniul nеurοlοgiеi,
totuși una din cele mаi scumpe în sеnsul pοsibilităţilοr dе diаgnοstic şi trаtаmеnt, scleroza
multiplă rămâne а fi o mаlаdie cu multе sеmnе dе întrеbаrе, încurаjând cеrcеtările viitoare.

Аbοrdări rеcеntе din dοmеniu îi încurаjеаză pе cеi cu SM dе а-şi înfruntа dеstinul, iаr pе
nοi(prοfеsiοniştii) dе а nе fοcаlizа аsuprа mаlаdiеi şi strаtеgiilοr dе mаnаgеmеnt terapeutic
pеrsοnаlizаt аi аcеstοrа. În ultimii аni se observă mаi multе pοsibilităţi dе îmbunătăţirе а cаlităţii
viеţii аi cеlοr bοlnаvi dе SM, prin mаnаgеmеntul simptοmеlοr mаlаdiеi.

Sclеrοzа multiplă еstе ο cаuză principаlă dе dizаbilitаtе nеurοlοgică sеmnificаtivă în


rândurilе tinеrilοr şi аdulţilοr dе vârstă mеdiе. În timp cе tеrаpii imunοmοdulаtοаrе sunt аcum
dispοnibilе şi cаrе pοt mοdificа sаu încеtini еvοluţiа mаlаdiеi, simptοmаtοlοgiа pеntru fiеcаrе
pеrsοаnă еstе fοаrtе vаriаbilă şi incеrtă. Cеi mаi mulţi οаmеni cu SM аu еxpеriеnţа unеi
insuficiеnţе în crеştеrе şi dеzvοltării în timp аi unοr limitări funcţiοnаlе.

Rеcupеrarea sе dirеcţiοnеаză pe nеcеsităţilе pаciеntului privit în аnsаmblu şi punе аccеnt


spеciаl pе еducаrеа аcеstuiа şi îndrumаrеа lui sаu аutοgеstiοnаrеа (sеlf-mаnаgеmеnt), ce еstе
pеrfеct pοtrivită şi pеntru nеcеsităţilе pаciеnţilοr аvând cοmplеxităţi аi unеi mаlаdii nеurοlοgicе
prοgrеsivе cа SM.

Evident este că rеcupеrаrеа nu pοаtе mοdificа afectările nеurοlοgicе prοfundе аlе


mаlаdiеi. Cu tοаtе аcеstеа, еxistă numеrοаsе dοvеzi cе аtеstă rοlul mаjοr аl rеcupеrării în
rеducеrеа disаbilităţilοr prin minimаlizаrеа impаctului аsuprа аctivităţii zilnicе cοtidiеnе şi
îmbunătăţirеа аbilităţilοr individuаlе аle pаciеnţilοr în viаţа lοr, în mеdiu lοr hаbituаl. În plus,
еxistă аrgumеntе ştiinţificе cе аr sugеrа că rеаbilitаrеа pοаtе prеvеni cοmplicаţiilе sеcundаrе,
1
îmbunătăţi cаlitаtеа viеţii şi rеducе аpеluri lа îngrijiri spitаlicеşti. Sprе еxеmplu: аctivitаtеа fizică
sаu еxеrciţiilе fizicе аu fοst dοvеditе а fi bеnеficе pеrsοаnеlοr cu SM

Аntеriοr, pаciеnţii cu SM аu fοst dеscurаjаţi dе а crеştе аctivitаtеа lοr fizică, cοnsidеrаt


fiind că strеsul fizic аr putеа mări аctivitаtеа mаlаdiеi. Аcеst mit а fοst risipit în timp prin
еxpеriеnţă. Аctivitаtеа fizică micşοrаtă ducе lа аltе limitări fizicе, iаr inаctivitаtеа pοаtе crеştе
posibilitatea unοr cοmplicаţii sеcundаrе.

Rеаbilitаrеа în Sclеrοzа Multiplă еstе un prοcеs cе-l аjută pе subiеct să аtingă şi să


mеnţină un pοtеnţiаl fizic, psihοlοgic, sοciаl şi vοcаţiοnаl, pе dе ο pаrtе şi cаlitаtеа viеţii
cοnsеcvеntă cu hаndicаp fiziοlοgic, dе аmbiаnţă şi scοpul viеţii, pе dе аltă pаrtе. Din аcеаstă
dеfiniţiе rеiеsе că, rеаbilitаrеа trеbuiе să fiе individuаlizаtă întru а sе pοtrivi nеcеsităţilοr
spеcificе pеntru fiеcаrе pаciеnt.

Rеаbilitаrеа nеurοlοgică еstе un prοcеs аctiv dе învăţаrе, prin cаrе pеrsοаnа cu SM


аchiziţiοnеаză cunοştinţе şi аbilităţi nеcеsаrе pеntru ο funcţiοnаrе οptimă. Аcеst prοcеs, cе аrе
drеpt scοp dе а mаximizа pаrticipаrеа pаciеntului în cаdru sοciаl prοpriu, pοаtе fi divizаt în
pаtru еtаpе: еxаminаrеа, sеtаrеа scοpului, trаtаmеnt şi еvаluаrеа.

2
PARTEA I – ASPECTE TEORETICE
I.1.1.Definiție

Scleroza multiplă (SM),denumită şi scleroză în plăci, scleroză diseminată sau


encefalomielită diseminată, reprezintă o boală inflamatorie idiopatică și cronică, a sistemului
nervos central, în care tecile de mielină ale neuronilor suferă trei trepte de lezare: apariţia
leziunilor (numite plăci), inflamaţia şi distrugerea ireversibilă neuronală. Adăugandu-se celor
spuse anterior, se consideră că SM este o afecţiune imunomediată, deteriorarea fiind produsă în
parte de faptul că propriul sistem imunitar al pacientului atacă sistemul nervos al acestuia,
determinând simptome senzitive, vizuale, motorii, cerebeloase și altele.(1)

I.1.2.Epidemiologie

În ciuda faptului că scleroza multiplă a făcut şi face obiectul a numeroase studii de


specialitate, etiologia bolii nu se lasă descifrată, discuţiile purtându-se încă la nivel de ipoteze.
Ar putea fi implicat un factor genetic, deoarece riscul de apariţie a bolii la o persoană este uşor
crescut dacă unul dintre părinţi a avut această patologie.(3)
1838- anul in care a fost descris în clinica neurologică primul caz cu substrat anatomo-
morfologic de SM de către englezul Robert CRASWELL. Cel care a constatat pentru prima dată
modificările de tip insular în sistemul nervos central, în special măduvă a fost CRUVEILHIEL,
în lucrările lui dintre anii 1835–1842. Au urmat apoi multiple cercetări clinice și morfologice
asupra cazurilor descries ca scleroză în insule sau pete.(2)
SM crește tot mai mult mai ales cã s-a observat că repartizarea ei în lume este eterogenã,
depinzând de latitudine. (3)
Indicеlе dе prеvаlеnţă еstе numărul dе cаzuri dе bοаlă lа un аnumit mοmеnt dаt (ziuа dе
prеvаlеnţă) rаpοrtаt lа 100.000 lοcuitοri. Аcеst indicе οfеră cеlе mаi οbiеctivе infοrmаţii аsuprа
frеcvеnţеi bοlii. Οricаrе аr fi lаtitudinеа, fаctοrii dе risc mοdulеаză prеvаlеnţа. Fаctοrii dе
suscеptibilitаtе gеnеtică, fаctοrii dе risc аi mеdiului, prοfеsiοnаli, аlimеntаri şi infеcţiοşi аu fοst
individuаlizаţi fără а sе putеа аjungе lа vrеο cοncluziе, în cееа cе privеştе rοlul lοr în
еtiοpаtοgеniа SM.(2)
Opinia curentă este aceea că boala este rezultatul atât al unei predispoziţii genetice, cât şi
al unui declanşator ambiental necunoscut, recent dobândit, numit de Kurtzke "factorul
declanşator al SM" (FDSM).
3
Studiile asupra migraţiei arată că probabilitatea dezvoltării bolii depinde de locul în care
o persoană şi-a petrecut primii 15 ani de viaţă. Astfel de date sugerează că fie un factor
provocator a fost dobândit la latitudinile mai temperate, fie un factor protector a fost dobândit la
latitudinile mai puţin temperate. În momentul de faţă, se acordă atenţie nivelurilor scăzute de
vitamină D - care serveşte drept modulator al imunităţii - înregistrate la latitudinile nordice
(latitudinile sudice ale emisferei sudice) ca factor geografic.(3)
Un alt factor ambiental propus este infecția cu o varietate de virusuri candidate (dintre
care Epstein-Barr este menţionat cel mai frecvent). Este posibil ca nu acelaşi virus să fie
responsabil pentru SM în rândul tuturor pacienţilor. Diverse virusuri (sau combinaţii de virusuri)
ar putea reprezenta FDSM-ul particular persoanelor cu tipuri de antigen leucocitar uman (human
leukocyte antigen, HIA) diferite, dar susceptibile. Predispoziţia genetică este influenţată de tipul
de ţesut. Persoanele cu anumiţi antigeni (HLA) tisulari specifici par să fie fie vulnerabile în faţa
bolii, fie protejate de aceasta.(3)
O ipoteză atrăgătoare privind etiologia SM este aceea că indivizii susceptibili din punct
de vedere genetic ar putea prezenta o aberaţie a toleranţei lor imunitare, aceasta permiţându-le
antigenilor din mediu ( de exemplu, virusurilor) să stimuleze producţia de celule T autoreactive.
Atunci când aceşti antigeni sunt întâlniţi mai târziu, la vârsta adultă, ar putea declanşa un atac
împotriva fragmenlelor proteinice ale mielinei proprii persoanei în cauză (,,imitaţie moleculară").
Această imilaţie moleculară s-ar putea, ulterior, dezvolta într-o buclă degenerativă care se
autoîntreţine, prin intermediul conceptului de „dispersare epitopă". Acesta este unul dintre
multiplele mecanisme propuse.(3)
Cu toate strădaniile numeroșilor cercetători din întreaga lume, SM a rămas și în zilele
noastre o boală cu etiologia neelucidată.(2)

I.1.3.Fiziopatogenie

Semnul patologic distinctiv al SM este prezenţa plăcilor demielinizate multifocale,


împrăştiate la nivelul sistemului nervos central, cu interesarea predominantă a materiei albe
periventriculare, a nervilor optici, a trunchiului cerebral, a cerebelului şi a măduvei spinării
cervicale. Demielinizarea este însoţită de secţionare axonală şi de formarea de corpi ovoizi.(3)
Tehnicile mai noi, printre care spectroscopia cu rezonanţă magnelică (SRM), imagistica
prin rezonanţă magnetică bazată pe difuzie lG3 şi rata de transfer a magnetizării (RTM), au
relevat deficite neuronale larg răspândite la nivelul materiei albe altfel cu un aspect normal.(3)
4
Dezvoltarea progresivă a atrofiei cerebrale este o caracteristică binecunoscută a SM.
Multe studii au arătat că atrofia cerebrală este prezentă încă din fazele precoce ale bolii şi că
tinde să progreseze pe măsură ce boala evoluează. Interesarea materiei cenuşii este, de
asemenea, evidentă în momentul disecţiei, dar este mai dificil de identificat prin tehnicile de
imagistică din prezent. (3)
Argumentele în favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ incidenţa
crescută la femei, asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (în special HLA DR),
agregarea familială a cazurilor şi asocierea altor boli autoimune la pacienţi sau la rudele acestora
şi, nu în ultimul rând, răspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor. (4)
Condiţia obligatorie şi necesară pentru a se produce atacul inflamator/imun asupra
structurilor SNC este o modificare complexă, focală la nivelul barierei hematoencefalice care
duce la modificarea permeabilităţii acesteia, permiţând astfel pasajul din circulaţia sistemică în
parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai atacului imun (limfocite T sensibilizate).(4)
Consecinţa inflamaţiei şi baza fiziopatologică a puseelor clinice de SM sunt reprezentate
de procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor
nervoase afectate, la care se adaugă suferinţa neuronală axonală şi glială (în principal
oligodendrocitară) în grade variate. Demielinizarea se constituie clinic în leziuni localizate
oriunde la nivelul substanţei albe a SNC (dar şi a fibrelor mielinizate care traversează substanţa
cenuşie, inclusiv scoarţa cerebrală şi ganglionii bazali) şi aflate în diferite stadii de evoluţie, care
pot coexista cu focare de remielinizare incompletă, disfuncţională, şi al căror stadiu final este
cicatricea astroglială (de unde provine termenul mai vechi de „scleroză în plăci“, dar şi cel actual
de „scleroză multiplă“).(4)
Evoluţia este foarte variabilă, imprevizibilă şi la majoritatea pacienţilor recidivantă, dar
unele caracteristici clinice şi imagistice de Rezonanţă Magnetică Nucleară cerebrală şi medulară
par a avea valoare prognostică.(5)
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (înainte de 40 de ani, excluzând
copilăria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut (formele monosimptomatice au
evoluţie mai favorabilă ca cele polisimptomatice), debutul localizat (nerv optic, măduva
spinării), evoluţia recurrent remisivă şi disfuncţie neurologică minimă la 5 ani după debut. La
sexul feminin evoluţia pare mai favorabilă decât la sexul masculin (numai în primii 5 ani). De
asemenea remisiunea aproape completă şi durabilă după primul puseu are semnificaţie
favorabilă. (5)
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezenţa de la debut a plăcilor mari şi grupate, a
mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului, tremorul sever de acţiune şi
evoluţie primar progresivă. (5)
5
I.1.4.Manifestări clinice

În scleroză multiplă, din cauza diseminării și localizării impredictibile a noilor leziuni,


poate apărea orice semn sau deficit neurologic. Mai frecvent se întâlnesc nevrita optică
retrobulbară cu afectarea acuității vizuale, deficite motorii cu distribuție variată(adesea
parapareză), semne piramidale(abolirea reflexelor cutanate abdominale, apariția reflexelor
patologice, reflexe osteotendinoase vii), parestezii, diplopie(adesea oftalmoplegie internucleară),
ataxie, verij, tulburări micționale(retenție de la urină sau incontinență), semn Lhermitte. (5)
Ca simptome generale, pacienții acuză frecvent fatigabilitate, artralgii, mialgii și scădere
ponderală. Tulburarea cognitivă este frecventă, afectând, la un moment dat în evoluție, aproape
jumătate dintre bolnavi, iar depresia(secundară) poate fi importantă, mai ales la pacienții cu
boală avansată și invaliditate importantă.(5)
La primul puseu de scleroză multiplă, pacienții prezintă deficit motor sau tulburare de
sensibilitate în peste 50% dintre cazuri, nevrită optică în 25% dintre cazuri și, mai rar, mielită
transversă. Sindrom cerebelos cu ataxie sau sindrom de trunchi cerebral(o prezentare particulară
spre exemplu este cu nevralgie de trigemen).(5)
Pe lângă aceste semne ale bolii pot apărea și alte manifestări, reprezentate de redori
articulare, contracturi, retracturi, hipotonii musculare, leziuni tegumentare, sindrom de
decondiționare, scăderea ADL-urilor bazale sau instrumentale.(6)
Se poate vorbi despre o asociere de trei sindroame în scleroza în plăci, fiecare având
semne clinice variabile, cu predominanta unuia sau altuia, astfel:
1. Sindrom piramidal – cu toate semnele caracteristice cu prezenţa de obicei a
hemiparezei;
2. Sindrom cerebelos – cu tulburări de coordonare (tremur intenţional), prezenţa ataxiei şi
mers caracteristic;
3. Sindrom vestibular – cu tulburări de echilibru caracteristice, greţuri, vărsături.(7)

Scleroza multiplă are diverse forme de evoluție clinică, printer care cele supraacute,
asimptomatice, scleroza fulminantă, scleroza benignă, însă majoritatea sunt încadrate în cele 4
categorii: (8)
1.Scleroză multiplă recurent remisivă (SMRR) - se caracterizează prin pusee bine definite
clinic cu remisiune completă, cu persistenţa unor semne minime sau fără recuperare. Nu se
6
constată elemente de progresivitate a bolii între pusee. Forma SMRR caracterizează evoluţia
precoce a bolii la 60-70% din pacienţi, apare mai frecvent la femei, şi debutează mai des în jurul
vârstei de 30 ani.
2.Scleroză multiplă secundar progresivă (SMSP) - Iniţial evoluţia bolii este sub formă de
pusee, ulterior prezintă evoluţie progresivă, agravantă cu sau fără pusee suprapuse. Reprezintă
transformarea primului tip expus anterior în medie după 10 ani de evoluţie.
3.Scleroză multiplă primar progresivă (SMPP) - se manifestă de la început cu progresiune
lentă a simptomelor. Caracteristică e vârsta mare la debut (după 40 ani), rar cu nevrită optică ca
simptom de debut, dar frecvent cu parapareză, are distribuţie relativ egală la ambele sexe.
4.Scleroza multiplă progresivă cu recurenţe (SMPR) - prezintă progresie continuă de la
debut (evoluţie asemănătoare celei precedente), dar cu episoade acute de agravare a semnelor
clinice.(9)

I.1.5. Evaluări paraclinice

Rezonanța magnetică nucleară(IRM) este cea mai importantă metodă de diagnosticare


pentru SM. Acest fapt se reflectă în criteriile McDonald, care permit diagnosticarea SM în lipsa
unui al doilea atac clinic (de exemplu, noi simptome vizuale, motorii sau senzoriale), dacă există
o nouă leziune la IRM în orice moment după lRM iniţială. O leziune de SM tipică este ovoidă,
are un diametru mai mare de 3 mm şi este localizată în materia albă periventriculară, corpul calos
sau în materia albă din fosa posterioară.(3)
Patologia indică faptul că astfel de leziuni corespund, de obicei, demielinizării, deşi 40%
dintre acestea - alături de "plăcile din umbră" conţin un oarecare grad de remielinizare, deși din
punct de vedere fiziologic este sub semnul intrebării dacă regiunile remielinizate redevin
funcționale.(10, 18)
Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) obținut prin puncție lombară prezintă
modificări la peste 90% din persoanele afectate de SM. Numărul de leucocite şi nivelurile
proteinelor sunt normale în două treimi din cazurile de SM. Creşterile marcate ale leucocitelor
sau proteinelor sugerează o etiologie diferită.(10)
Potenţialele evocate (PE-urile), mai ales potenţialele evocate vizuale (PEV) şi
potenţialele evocate somatosenzoriale (PES), pot fi utilizate pentru a identifica leziunile
"ascunse", ceea ce contribuie la identificarea zonelor suplimentare de anormalitate, care sunt
necesare pentru diagnosticarea sclerozei "multiple". Conducerea demonstrează, de asemenea,
starea mielinei. Mielina alterală sau absentă cauzează încetinirea conducerii sau bloc de
7
conducere. În cazul în care este identificată o încetinire a conducerii în unele porţiuni ale axului
neural central, diagnosticul de boală demielinizantă este puternic susţinut.(10)

I.1.6.Diagnostic clinic și diferențial

Diаgnοsticul clinic аl SM а suscitаt multе discuţii întrе mulţi cliniciеni nеurοlοgi, fiеcаrе
din еi аvând părеri multiplе dеsprе critеriilе dе diаgnοstic clinic. (4)
CHАRCΟT, în 1896 а fοst primul cаrе а prοpus 4 critеrii clinicе pеntru diаgnοsticul SM.
Pe parcursul аnilοr cliniciеnii аu sintеtizаt simptοmеlе SM în trеi mаri sindrοаmе: pirаmidаl,
cеrеbеlοs şi vеstibulаr, dаr prеzеnţа аcеstοr trеi sindrοаmе nu însеаmnă diаgnοstic sigur dе SM.
Sindrοаmеlе rеspеctivе sе găsеsc cοncοmitеnt şi în аltе аfеcţiuni nеurοlοgicе.(4)
Dе multе οri mеdicii lucrează mаi uşοr şi mаi rapid numаi cu critеrii clinicе mаi аlеs că
unеlе din invеstigаţiilе pаrаclinicе sunt inаbοrdаbilе pеntru unеlе spitаlе. Аstfеl, critеriilе MC
DΟNАLD sunt lа îndеmână tuturοr mеdicilοr. (4)
Criteriile McDonald pun accentul pe obiectivarea clinică a leziunilor şi oferă evidenţa
diseminării în timp şi spaţiu. Criteriile utilizează examene paraclinice suportive, pentru a grăbi
stabilirea diagnosticul şi pentru a elimina diagnostice fals pozitive sau fals-negative. Totodată,
ele „liberalizează“ realizarea anumitor criterii paraclice (IRM şi LCR) considerate anterior
absolut necesare.(5)
Scleroza multiplă neavând un tablou clinic caracteristic este necesar un diagnostic
diferențial din cauza existenței multor patologii neorologice ce au manifestări clinice
asemănătoare.(10)
Etapa de diagnostic diferenţial este extrem de importantă. În acest sens trebuie luate în
discuţie multe patologii ce trebuiesc excluse prin diagnosticul diferențial. (10)
Se exclud deci vasculitele cerebrale, cum sunt cele din LES, poliarterită nodoasă sau
sindromul de anticorpi antifosfolipidici. Dintre bolile cerebrovasculare, CADASIL și MELAS
pot determina un tablou clinic și imagistic asemănător sclerozei multiple. Complicațiile
neurologice ale infecției cu HIV(encefalopatia HIC), boala Lyme, Sindromul Sjongren, boala
Behcet, boala Binswanger, boala Schilder, encefalomielita paraneoplazica, tumorile cerebrale
sau spinale, siringomielita și chiar parazitozele cerebrale, de asemenea, se exclud.(5, 20).

8
Tabel 1.1. Criteriile de diagnostic McDonald revizuite 2005 după Polman et al. Diagnostic (4)
Nr. crt. Prezentare clinică Date adiţionale necesare diagnosticului de
scleroză multiplă
1. >=2 pusee; semne clinice obiective Nici una
pentru >= leziuni

2. >= 2 pusee; semne clinice Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:


obiective pentru 1 leziune 1. RM sau
2. >= 2 leziuni sugesti ve la ex. RM + LCR
pozitiv, sau
3. se aşteaptă alte pusee clinice cu alte localizări
3. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea în timp, demonstrată prin:
pentru >= 2 leziuni 1. RM sau
2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:
pentru 1 leziune (prezentarea 1. RM sau
monosimptomati că; sd. izolat 2. >= 2 leziuni sugesti ve la ex.RM + LCR pozitiv
clinic) şi
Diseminarea în timp, demonstrată prin:
1. RM sau
2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasă Progresie a bolii timp de 1 an (documentata
sugesti vă pentru SM retrospectiv sau prospectiv)
SI 2 din urmatoarele:
a.RM poziti v (9 leziuni T2 sau >=4 leziuni T2 şi
PEV modifi cate)
b.RM medular poziti v (>=2 leziuni focale)
c.LCR poziti v

9
I.1.7.Managementul terapeutic

I.1.7.1.Terapia medicamentoasă

Dat fiind faptul că SM este o boală imunomediată, toate TMB-urile eficiente sunt
medicamente imunoactive. Acestea iau trei forme: TMB-uri care modifică răspunsurile immune
celulare (medicamente imunomodulatoare), medicamente care interferează cu replicarea
celulelor inflamatorii ( antiproliferative) şi medicamente care blochează procesele extracelulare.
(3)
Medicamente imunomodulatoare Betaseron - interferon beta 1b - care a fost aprobat de
către FDA pentru utilizarea în SMRR, Avonex - administrat intramuscular săptămânal, Rebif -
betaferon beta 1a - administrat subcutanat de trei ori pe săptămână, sau Copaxone - glatiramer
acetat - administrat subcutanat, zilnic.(3,5)
Medicamentele anticancerigene(antiproliferative) chimioterapeutice, precum
metotrexatul, azatioprina şi ciclofosfamida, sunt unele dintre cele mai vechi tratamente pentru
SM. Acestea au efecte benefice, dar efectele adverse le limitează utilizarea la dozele cu cel mai
favorabil efect terapeutic. (3)
Corticosteroizii au fost utilizaţi pentru SM timp de mulţi ani. Pot reduce severitatea şi
durata exacerbărilor, dar, până recent, nu s-a crezut că au un efect de durată asupra cursului bolii.
La fel ca în cazul agenţilor chimioterapeutici, profilul de toxicitate al steroizilor orali a fost
considerat prea nociv pentru ca aceştia să fie utilizaţi continuu. Contrar opiniilor anterioare, un
studiu recent atent sugerează că metilprednisolonul administrat intravenos ar putea avea unele
efecte benefice pe termen lung.(3,4)
Din cadrul terapiei simptomatice, amintim dalfampridina ER ce a fost aprobată în 2010
pentru îmbunătăţirea capacităţii de a merge din SM. Se sugerează că dalfampridina ER
îmbunătăţeşte conducerea din căile demielinizate blocând canalele de potasiu dependente de
voltaj. Doar o parte din pacienţi sunt susceptibili la efectele modulatoare ale medicamentului.(3)

10
I.1.7.2. Tratamentul reucuperator

Tratamentul simptomatic şi recuperator are ca scop general ameliorarea calităţii vieţii


pacienţilor cu SM, cu menţinerea integrării lor sociale cât mai mult timp posibil. El este adaptat
în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invaliditate caracteristic fiecărui pacient şi se
adresează diferenţiat fiecărui aspect clinic al bolii, accentul punadu-se pe mers, mobilitate, forță,
echilibru, postură, oboseală și durere. Astfel reabilitarea reprezintă mai mult decât un serviciu
adjuvant terapiilor medicale, necesitând adaptarea la caracteristicile fiecarui pacient.(6)

Fizioterapia are că scop: menţinerea stabilităţii posturale, conservarea şi ameliorarea


motilităţii prin exerciţii regulate de cultură fizică medicală, prevenirea contracturilor, menţinerea
unor posturi corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi gimnastică respiratorie.(4)

Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii cotidiene a pacientului, având


că scop menţinerea acestuia angrenat în activităţi sociale şi independent, în îngrijirea propriei
persoane, cât mai mult timp posibil. Necesită o echipă multidisciplinară, care să combine
abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive şi cu integrarea în viaţa pacientului a diferitelor
dispozitive şi echipamente care îi asigură un grad crescut de independenţă la domiciliu şi în
comunitate.(8)

Un program de exerciţii fizice nu are impact asupra evoluţiei bolii, dar îmbunătăţeşte
starea de bine şi scade efectele secundare ale inactivităţii. Se fac cu atenţie sporită pentru a nu
creşte temperatura corpului.(10)

Oboseala ce determină o incapacitate semnificativă se compensează prin planificarea


exercițiilor, desfăsurarea programului kinetic în anumite momente ale zilei când pacientul nu
acuză oboseală.(11, 21)

Pentru a preveni si diminua limitarea amplitudinilor de mișcare sau creșterea mobilității


se pot folosi posturările în poziții funcționale, aplicarea de orteze, mobilizări pasive. Pentru
limitarea aparției acestora se vor realiza mobilizări pasive lente pentru a preveni strech reflexul,
mobilizări active concomitent cu aplicarea de gheață. (10)

Se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular și activității motorii: stretch


reflexul, mobilizări pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie, mobilizări din
cadrul schemelor de facilitare Kabat în funcție de forma clinică (diagonalele pentru membre si
pentru trunchi). Pe măsură ce activitatea musculară crește se introduc izometria și mobilizările
cu rezistență progresivă.(11, 23)
11
Pentru scăderea spasticității: masaj cu gheață, imersia unui segment în apă rece, tehnici
de stimulare vestibulară (rostogolirea, balansul) cu efect de scădere a spasticității, elemente din
metoda Bobath. (12)
Ameliorarea feed-backului senzorial exercițiile se realizează cu ghidaj vizual si indicații
verbale, iar pentru a inhiba schemele nedorite, mișcarea activă nu trebuie să fie prea solicitantă,
evitându-se efortul muscular crescut astfel încât miscarea să se execute în cadrul schemei
fiziologice. (11)
Sunt utilizate procedee de hidroterapie deoarece presupune un impact fizic redus și
totodată datorită efectelor gravitaționale ce favorizează antrenarea musculaturii inaccesibile în
anumite situații și o mai mare amplitudine de execuție a mișcării.(10)
Îmbunătățirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracție a musculaturii proximale. Se
folosesc posturi antigravitaționale după secvențele dezvoltării ontogenetice, tehnici care
stimulează stabilitatea si cocontracția musculaturii proximale .(13, 22)
Câteodată miscările ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greutăți
(mansoane la nivelul pumnului si gleznelor) acestea crescând feed-backul proprioceptiv în
timpul unei activități.(13)
Exercițiile Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare – ataxia
cerebeloasă. Pentru îmbunătățirea coordonării se fac exerciții libere fără efort pe schemele dorite
de miscare. (10)
La mai mult de 40% dintre pacienți este necesară prescrierea de mijloace de asistență
pentru realizarea activităților ADL (bastoane, cârje, cadre) precum si adaptarea locuinței.(11)
Pentru îmbunătățirea mersului cu mijloace ajutătoare se vor antrena mușchii trunchiului
si membrelor superioare. Acesta se antrenează pe teren plat, bazine datorită condițiilor
favorizante.(11, 24)
Problemele psihologice frecvente ca anxietatea si depresia au nevoie de suport psihologic
de specialitate. Corectarea disfuncțiilor cognitive se inițiază cu ajutorul înregistrărilor pe casete
și a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaționale.(10)
Masajul și efectele sale sunt recunoscute în asociere cu exercițiile fizice, fiind o metodă
noninvazivă ce combate stresul și îmbunătățește calitatea vieții.(12)
Stimularea electrică funcțională(FES) este utilă în creșterea vitezei de mers, iar terapia
de tip TENS vizează în special tratamentul durerii.(13, 25)

12
I.1.7.3.Obiectivele tratamentului recuperator

Scleroza multiplă fiind singura patologie neurologică în care sistemul nervos prezintă cel
mai mare numar de regiuni afectate, evoluția agravându-se progresiv, reabilitarea vizează: (6,8)
 prevenția apariției complicațiilor;
 întreținerea unui grad ridicat a independenței funcționale;
 controlul calității vieții și al condițiilor psihologice;
 combaterea spasticitatății și a ataxiei;
 creșterea mobilității;
 ameliorarea echilibrului, controlului și coordonării;
 managementul la nivelul vezicii neurogene.

13
I.2. Noțiuni de anatomie funcțională a sistemului nervos central

I.2.1.Generalități

Funcţionarea normală a organismului uman, ca întreg, precum şi a diverselor sale aparate


şi sisteme este asigurată prin mecanisme de reglare cibernetice, ce presupun subordonarea
funcţiei unui aparat sau organ, rezultatului funcţionării sale şi o armonizează cu cea a altor
organe sau sisteme.(14)

Sistemul nervos este ţesutul specializat în recepţionarea, transmiterea şi procesarea


informaţiilor din mediul extern şi din mediul intern, în scopul elaborării unui răspuns
adecvat.(14)

Gradul de procesare al informaţiei este cu atât mai mare cu cât organismul se află pe o
treaptă mai avansată a evoluţiei filogenetice şi procesul are loc într-un centru situat la nivel mai
înalt, pe scara ierarhică. (14, 15)

Prin recepţionarea, procesarea informaţiei şi elaborarea unui răspuns, sistemul nervos


reprezintă cel mai rapid mijloc de adaptare al organismului la condiţiile de mediu, aflate în
continuă schimbare, şi la menţinerea homeostaziei. (14)

Reglarea nervoasă, rapidă, mai nouă din punct de vedere filogenetic, acţionează sinergic
cu reglarea umorală, lentă, asigurată de mediatori chimici, vehiculaţi prin umorile organismului.
Reglarea nervoasă se realizează prin eliberarea în sinapsa efectorie a unor mediatori chimici care
acţionează prin cuplarea cu receptorii formaţiunilor efectoare. (14)

Chimic, receptorii sunt definiţi ca structuri specifice, alcătuite din unităţi


macromoleculare complexe din punct de vedere structural şi funcţional, localizate la nivelul
membranei celulare sau intracelular, la nivelul cărora se fixează reversibil sau ireversibil
molecula de mediator. Așadar, receptorii reprezintă elementul cheie ce asigură decodificarea
mesajului.(15)

14
Figura I.2.1
http://www.corpul-uman.com/despre/anatomie/sisteme-si-organe/page/3

I.2.2.Organizarea morfo-funcţională a sistemului nervos

Clasic, din punct de vedere embriologic şi anatomic, sistemul nervos este alcătuit din
două componente: -sistemul nervos central, reprezentat, din punct de vedere embriologic, din
derivatele tubului neural. -sistemul nervos periferic., reprezentat de derivate ale crestelor
neurale.(16)
Atât în sistemul nervos central cât şi în cel periferic, în scopul stabilirii conexiunilor
interneuronale, neuroblaştii prezintă fenomenul de înmugurire neuritică, ce duce la formarea
prelungirilor neuronului. Fibrele nervoase (prelungiri neuronale) şi celulele gliale alcătuiesc
substanţa albă.(16)
Prelungirile neuronale se formează în urma fenomenului de înmugurire neuritică ce apare
la nivelul neuroblaștilor, având ca scop stabilirea de conexiuni interneuronale, atât la nivel
central cât și periferic. Alături de celulele gliale, fibrele nervoase intră în alcătuirea substanței
albe.(16)
15
Funcţional, sistemul nervos se împarte în sistem nervos somatic sau de relaţie, care
asigură recepţia senzitivo-senzorială şi activitatea motorie somatică, coordonând adaptarea
organismului la mediu ambiant şi sistemul nervos vegetativ ce include acele părţi ale sistemului
nervos care reglează activitatea viscerelor, contribuind alături de sistemul endocrin şi paracrin la
menţinerea homeostaziei. (17)

Figura I.2.2.
http://www.corpul-uman.com/despre/anatomie/sisteme-si-organe/page/3

I.2.3.Măduva spinării

Măduva spinării este localizată în canalul vertebral între următoarele limite: superior,
planul care trece inferior de decusaţia piramidală (echivalent planului tangent la gaura occipitală
mare) și inferior, planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 - L2. La acest nivel
se termină prin conul medular, ce se continuă cu filum terminale, alcătuit din celule gliale
înconjurate de o teacă pială. (15)
Coloana vertebrală se imparte in regiunea cervicală, toracică, lombară, sacrală şi
coccigeană. Nervii periferici care inervează corpul pornesc din coloana vertebrală sub forma a 31
de perechi de nervi spinali segmentali. Informaţiile senzoriale sunt transmise coloanei vertebrale
de la nivelul nervilor periferici şi intră in coloana vertebrală prin rădăcinile dorsale.
16
Comenzile motorii pleacă de la coloana vertebrală prin rădăcinile ventrale , de unde sunt
transmise de-a lungul axonilor nervilor către periferie.(16)

Coloana vertebrală este alcătuită din materie cenuşie şi materie albă . Interiorul coloanei
conţine materia cenuşie, aceasta fiind inconjurată de o masă de materie albă, organizată in
regiuni separate care au legătură cu funcţiile specifice ale corpului pe care le controlează.(17)

Măduva spinării este delimitată de o serie de sanţuri verticale în cordoane anterioare,


posterioare şi laterale.(15)

Măduva spinării este formată din substanţa albă la exterior şi substanţa cenuşie în
interior. Pe o secţiune în plan transversal (secţiune orizontală tip) se poate observa că substanţa
cenuşie are forma literei H și prezintă trei perechi de coarne ce conțin neuroni specializați
fiecărei funcții.(15)

Neuronii somatosenzitivi din coarnele posterioare sunt responsabili de primirea


informațiilor de la proprioceptorii musculari și exteroreceptorii din piele, iar neuronii
viscerosenzitivi din coarnele laterale de primirea informațiilor interoreceptorilor de la nivelul
viscerelor. (14, 15)

Tot la nivelul coarnelor laterale se găsesc și neuroni visceromotori, specializați în


comanda motilității muschilor netezi ce intră în structura organelor interne.(15)

Coarnele anterioare prezintă două tipuri de neuroni somatomotori, alfa și gama. Neuronii
de tip alfa asigură menținerea troficității și motilității musculare, fiind singura conexiune
anatomo-funcțională între musculatura scheletică și SNC, iar cei de tip gama asigură inervația
fusurilor neuromusculare și reglarea tonusului.(14)

Substanța albă este dispusă la exterior fiind constituită din 3 perechi de cordoane
(anterioare, posterioare și laterale) descrise structural de fasciculele de fibre nervoase ascendente,
descendente și fundamentale.(14)

Fibrele ascendente, sau ale sensibilității sunt responsabile de conducerea informațiilor


către etajele superioare din componența SNC în timp ce fibrele descendente, sau ale motilității
asigură conducerea în sens descendent a comenzilor primite de la centrii subcorticali sau scoarța
cerebrală către măduva spinării.(15)

Fibrele fundamentale se găsesc în profunzime, fiind responsabile de conectarea diferitelor


segmente medulare.(15)

17
Figura I.2.3.
Creierul și măduva spinării
1.gaura occipitala; 2.dilatația cervicală; 3. măduva spinării în canalul vertebral; 5. conul medular;
6. Filum terminale (https://www.slideshare.net/Ptibcris/sis-nervos-var-imbunatatita)

I.2.4.Mijloacele de protecţie ale sistemului nervos central

Meningele reprezintă un înveliş format din 3 membrane suprapuse care asigură nutriţia şi
protecţia SNC. Este situat în cutia craniană şi canalul rahidian formând un sac în întregime închis
ce conţine ţesut nervos şi LCR. Cele 3 membrane(Învelişurile conjunctive ale SNC), enumerate
dinspre suprafaţă spre profunzime sunt reprezentate de: dura mater, arahnoida şi piamater. (14)
Bariera hemato-encefalică limitează trecerea unor substanţe din sânge în ţesutul nervos.
Este formată din: celule endoteliale solidarizate prin joncţiuni, pe alocuri suprapunându-se la
extremităţi, membrana bazală capilară continuă şi groasă, prelungirile gliilor astrocitare
(limitanta glială). (14, 15)
18
LCR este un lichid clar, secretat la nivelul plexurilor coroidiene în sistemul ventricular.
Conţine cantităţi mici de proteine, glucoză şi potasiu şi o cantitate relativ mare de clorură de
sodiu. (15)
Fiind un lichid biologic, apără sistemul nervos de acţiunea directă a unor agenţi patogeni
veniţi prin sânge. Mai are rol în nutriţia SNC precum şi în îndepărtarea unor produse de
catabolism neuronal. Asigură protecţie termică pentru buna funcţionare a sistemului nervos.
Atenuează forţa traumatismelor craniene. (15)

Figura I.2.4

Învelișurile conjunctive ale SNC

http://www.apsubiology.org/anatomy/2010/2010_Exam_Reviews/Exam_4_Review/

19
PARTEA II - CONTRIBUȚII PERSONALE

II.1.1.Motivație și scop

Recuperare fiziokietoterapeutică în SM are o importanță foarte mare, punându-se accent


mare pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator în această boală. Acestea
scopuri sunt: să întrețină și să sporească sfera mișcării, să ajute stabilizarea posturalã, să prevină
contracțiile musculare permanente, să mențină și să încurajeze purtarea propriei greutăți.
Recuperarea medicală reprezintă terapia prin mișcare, iar acestă terapie nu constă doar în
efectuarea unor exerciții la întamplare, ci într-un ansamblu de tehnici și metode aplicate în
funcție de fiecare persoană și de afecțiunea pe care o prezintă.Kinetoterapia nu poate vindeca
simptomele primare ale sclerozei multiple, dar poate ajuta compensând schimbările impuse de
această afecțiune. Orice persoană cu SM, în funcție de gradul de dizabilitate poate beneficia de
exerciții fizice sub îndrumarea unui kinetoterapeut.
Aceste lucruri constituie principalul motiv pentru care am ales ca lucrarea de fată să se
refere la persoanele diagnosticate cu scleroză multiplă, mai exact principiilor și mijloacelor de
reabilitare indicate acestei patologii.
Având în vedere faptul că evoluția acestei boli este una imprevizibilă și este necesar un
suport încă de la debut, am considerat imperioasă studierea bolii cu meticulozitate.
Indiferent de patologie, calitatea vieții pacienților, depinde de gradul de independență
funcțională a fiecăruia. Astfel, este necesară contribuția noastră bazată pe studiu, practică și
experiența care trebuie să se evidențieze în rezultatele obținute.
Lucrarea de față are drept scop demonstrarea randamentului terapiilor de reabilitare
aplicate pacienților cu SM, folosind metode, tehnici și protocoale specific, iar scopul final este
reprezentat de sporirea gradului de independență și a calitatea vieții prin îmbunătățirea
mobilității generale și ameliorarea durerilor.

20
II.1.2.Ipoteza studiului
Asigurarea unui grad mai ridicat de independență funcțională prin aplicarea unui program de
reabilitare bine structurat și dozat influențează pozitiv calitatea vieții fiecărui pacient, indiferent
de sex sau vârstă.

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ

II.2.1 Lotul și tratamentul urmărit

În lot au fost luați în calcul 10 pacienți cu diagnosticul de Scleroză multiplă – forma


recurent remisivă, la care am aplicat următorul tratament:
• din cadrul kinetoterapiei , programul de elecție folosit este cel propus de Frenkel, urmat
de mobilizarea articulară generală, tonifiere musculară, stretching, tehnici FNP, metoda Kabat,
metoda Bobath;
• masaj terapeutic;
• crioterapie;
• electroterapie : TENS.

Toți pacienții au primit informare în legătură cu tratamentul aplicat și riscurile la care se


expun, exprimându-și consimțământul.
Tratamentul s-a desfășurat pe o durată de 10 zile.
Activitatea a avut loc în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași, Secția Clinică
Recuperare Medicală Neurologie, în perioada
Baza de recuperare în cadrul căreia s-au desfășurat ședințele de tratament este echipată
cu:
• mese fixe (cadru de lemn pentru procedurile de electroterapie), mese reglabile (de masaj),
spalier, saltele de gimnastică, sisteme de scripeți, benzi elastice, gantere, mingi de diferite
dimensiuni;
• bicicletă ergometrică;
21
• dispozitive de măsurare (banda metrica, goniometru, cronomeru), cutie cu piese (pentru
testarea membrului superior);
• combină de electroterapie.

II.2.2. Obiective

1. Studierea literaturii de specialitate, ce vizează stabilirea gradului de actualitate a temei şi


nivelul la care se află cercetările din domeniu.

2. Stabilirea ipotezelor cercetării, precum şi modalităţile prin care vor fi verificate.

3. Selectarea de cazuri relevante temei abordate.

4. Evaluarea și testarea pacienţilor utilizând tehnicile și metodele specifice.

5. Organizarea planului de reabilitare prin selectarea celor mai eficiente programe BFK,
precum și optimizarea acestora în funcție de necesități.

6. Evaluarea finală pentru a evidenția eficiența tehnicilor și metodelor selectate.

7. Redactarea unei lucrări de licenţă, care să cuprindă întreg tratamentul în dinamica lui,
precum şi concluziile şi recomandările ce reies în urma studierii cazurilor.

II.2.3.Metode

Pentru a îndeplini primul dintre obiectivele prezentate anterior, metoda de cercetare folosită
este cea a documentării. Totodată, în acest mod se stabilește suportul de bază al cercetării,
aspecte urmărite de obiectivul numarul 2.

Metoda anchetei este cea care ne permite colectarea datelor și informaților utile pentru a
putea include subiecții în cadrul studiului, în funcție de particularitățile pe care le urmărim.
Instrumentele utilizate sunt reprezentate de scalele de evaluare, chestionare sau aparate. Această
metodă ne oferă date subiective, obiective sau legate de deprinderile comportamentale ale
indivizilor.

22
De asemenea, metoda observației este utilizată în paralel cu cea a înregistrării, favorizând
colectarea datelor și aprecierea gradului de eficacitate a tratamentelor aplicate.

Pentru a confirma sau infirma ipoteza studiului efectuat, metoda experimentului,


susținută de cea a observației permite verificarea, dar și interpretarea rezultatelor obținute.

Astfel, în urma determinării rezultatelor finale, datele destinate analizei statistice se


extrag, urmând ca prin metoda grafică informațiile să fie prezentate și explicate într-un mod mai
simplist.

II.2.4.Criterii de includere, excludere și evaluare

Criteriile de includere sunt reprezentate de:

 existența unei patologii demielinizante la nivelul SNC, ce atrage după sine manifestările
clinice caracteristice , leziuni vizibile IRM și modificări ale LCR
 prezența recurențelor si remisiunilor
 anomalii prezente în cadrul examenului neurologic

În cadrul criteriilor de excludere intră:

 afecțiunile tumorale

 sechele posttraumatice

 heteropatii

 malformații vasculare

 afecțiuni medulare

 necroze

Criteriile de evaluare utilizate sunt reprezentate de:

 Scala EDSS
 Scala de depresie Hamilton ( HAM-D sau HDRS)
 Testul clinic al membrului superior - 9HPT
 Testul clinic al ambulației - T25FW
 Testul clinic al mobilității și riscului de cădere - Timed up and go

23
II.2.5.EDSS -Expanded Distability Status Scale

Evaluarea clinică în SM se poate face după Scala Kurtzke (EDSS -Expanded Distability
Status Scale) care ţine cont de următorii parametrii funcţionali: funcţia piramidală, funcţia
cerebeloasă, funcţia trunchiului cerebral, funcţia senzitivă, funcţiile vezicii şi rectului, funcţia
vizuală, funcţiile cerebrale.(11, 27)

Ulterior a fost extinsă, vizând următoarele sisteme funcționale: vizual, piramidal,


cerebelos, trunchi cerebral, senzitiv, mental, vezical și intestinal, ambulație.
Scala prezintă o serie de avantaje și dezavantaje, precum și o sensibilitate în stabilirea
clară a nivelelor de încadrare.

Evaluarea se face de la zero la 10 şi este următoarea:

0 = examen neurologic normal,


1 = fără handicap, semne neurologice minime (Babinski, semnul indice-nas uşor pozitiv,
scăderea sensibilităţii vibratorii);
2 = handicap minim, deficit motor sau rigiditate minime, tulburări medii de mers sau tulburări
medii vizuale;
3 = handicap moderat, monopareză, hemipareză medie, ataxie moderată, tulburări de
sensibilitate, tulburări urinare importante sau combinaţii de simptome;
4 = handicap relativ sever dar pacientul este activ 12 ore pe zi şi se poate deplasa 500 m fără
ajutor şi fără repaus;
5 = handicap sever care incomodează pacientul în activităţile zilnice şi se poate deplasa 200 m
fără ajutor şi fără repaus;
6 = pacientul se deplasează cu ajutorul bastonului, cârjei sau aparatului ortopedic 100 m, cu sau
fără repaus;
7 = pacientul este dependent de scaunul cu rotile (unde poate rămâne 12 ore pe zi şi îl poate
dirija singur), se poate ridica singur din scaunul cu rotile şi poate merge maxim 5 m cu ajutor;
8 = pacientul este imobilizat la pat sau în scaunul cu rotile, se poate deservi singur sau cu ajutor
minim şi, în general, îşi poate utiliza braţele;
9 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de anturaj dar poate mânca şi
comunica;
9,5 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de anturaj, deglutiţia nu este
corespunzătoare şi nu poate comunica;
10 = deces secundar complicaţiilor sclerozei multiple.

24
Tabel II.2.1. Scala EDSS

Nivel Nivel de afectare/disabilitate Citerii de încadrare/ evaluare


EDSS

1 - 1,5 Fără deficite/ dizabilitate Bazat pe modificările scorurilor


2 - 2,5 Minime deficite/dizabilitate funcționale
3 - 3,5 Deficit/ dizabilitate moderate

4 - 4,5 Deficit/ dizabilitate severe Dependent în primul rând de mers,dar și


5 - 5,5 Restricția capacității de mers la 100- de scorurile funcționale
200m

6 - 6,5 Necesitatea asistenței permanente


uni/bilaterale pentru mers Exclusiv dependent de mers
7 - 7,5 Depinde de fotoliu rulant
Poate efectua toate activitățile de
autoîngrijire
8 - 8,5 Limitare la pat/fotoliu rulant
Poate efectua o parte din activitățile Funcția membrelor superioare
de autoîngrijire

9 - 9,5 Imobilizare la pat, dependență


completă Funcțiile bulbare

II.2.6 Scala de depresie Hamilton


Reprezintă una dintre cele mai utilizate scale de cuantificare și monitorizare a depresiei. Are
ca formă instrumentală un chestionar ce cuprinde 17 întrebări, realizate prin asocierea
simptomelor tipice depresiei, cu cele ce caracterizează anxietatea sau datorate prezenței altor
afecțiuni. (19)
Rezultatele obținute indică severitatea depresiei, astfel:

 Scorul < 7pct. relevă o limită normală a depresiei;


 Scorul cuprins în intervalul 8-15 relevă starea de depresie ușoară;
 Scorul cuprins în intervalul 16-25 relevă existența unei depresii moderate;
 Scorul > 25pct. indică starea de depresie severă.

25
Tabel II.2.2. Foaie de răspuns - HAMILTON

1 Stare depresiva
2 Sentimente de vinovatie
3 Ideea de "suicid"
4 Insomnie ( seara devreme)
5 Insomnie ( mijlocul noptii)
6 Insomnie ( de dimineata)
7 Munca si activitati
8 Retardare
9 Agitatie
10 Anxietate la nivel psihic
11 Anxietate la nivel somatic
12 Simptome somatice: gastrointestinale
13 Simptome somatice: generale
14 Simptome genitale
15 Hipohondrie
16 Pierderea greutatii
17 Autoanaliza
TOTAL

II.2.7. 9PHT (9 Hole Peg Test)

Acest test evaluează funcția membrului superior, atât braț, cât și mână, din punct de
vedere cantitativ.

Prima raportare cu privire la utilizarea acestuia în cazul pacienților cu scleroză multiplă


apare în anul 1988.

Presupune testarea ambelor membre, atât a celui dominant cât și a celui nondominant,
câte două repetări consecutive pentru fiecare.

Afectarea vizuală poate influența testul, chiar și în contextul în care membrul superior
prezintă o funcție motorie bună.

Evenimentele care au influențat desfășurarea testului se consemnează la final.

26
Pacientului i se solicită să introducă cele 9 piese succesiv, în orificiile cu care dispozitivul
este prevăzut. Odată cu poziționarea ultimei piese se începe înlăturarea acestora, tot în ordine
succesivă, plasându-se în recipientul special fără pauză între execuții.

În cazul în care piesele sunt scăpate, cele de pe masă sunt recuperate de către pacient, iar
cele de pe sol de către evaluator.
Testului i se acordă o durată maximă de 5 minute, scorul fiind reprezentat de timpul
fundamental îndeplinirii sarcinii, consemnându-se cea mai bună valoare a celor două încercări.

Figura 2.1.
Testul 9-HOLE PEG
27
II.2.8.T25FW (Timed 25FootWalk)
Din cadrul testelor clinice funcționale cuprinse în manualul MSFC (Rudick 2002, 1997;
Cutter 1999), primul utilizat este T25FW, test ce cuantifică ambulația.
Testul presupune parcurgerea unei distanțe de 25 de picioare, în medie 7,5 m. Se solicită
ca ritmul să fie alert, fără însă a se alerga.

Traseul trebuie sa fie marcat clar, iar durata maximă îndeplinirii fiecărei probe este de 3
minute.

Figura 2.2. Testul Timed 25 Foot Walk

În cazul în care pacientul necesită uzual dispozitive ajutătoare, le poate utiliza și în


desfășurarea testului.

28
Apariția evenimentelor perturbatoare sau necesitatea mai multor repetări pentru a îndeplini
probele se înregistrează.

II.2.9.Timed up and go
Acest test evaluează mobilitatea și riscul de cădere. Pacientului i se solicită să se ridice
de pe scaun și să parcurgă în direcție dreaptă o distanță, marcată clar, de 3 metri, apoi să se
intoarcă la scaun si să se așeze. Ritmul de mers este normal, oprirea și pornirea ulterioară fiind
permise.
Pacienții pot utiliza dispozitive ajutătoare însă nu pot solicita suportul altor persoane.

II.Figura 2.3 Testul Timed up and go

29
II..2.10. Program de kinetoterapie:

Figura nr. II. 1.1 Figura nr. II.1.2

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă ale membrului superior:

Flexie-abductie-rotatie externa : cu membrul superior extins. Aceasca schemă activează


musculatura abdominala superioara si musculatura extensoare a trunchiului superior.

30
Figura II.2.1 Figura II.2.2.

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă pentru articulatia cotului:


Extensia antebratului si a mainii cu proatie : această schemă activează muşchiul triceps
brahial.

31
Figura II.3.1 Figura II.3.2

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă ale membrului superior:

Flexie-adductie si rotatie eternal: cu membrul superior extins. Aceasca schemă activează


musculatura abdominala superioara si musculatura extensoare a trunchiului superior.

32
Figura II.4.1 Figura II.4.2

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă pentru membrul inferior:

Flexie-abductie-rotatie interna: cu genunchiul extins. Schema activează extensorii lombari.

33
Figura II.5.1 Figura II.5.2

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă pentru membrul inferior:

Flexia-adductie-rotatie externa: cu genunchiul extins. Schema activează extensorii lombari.

34
Figura II.6.1 Figura II.6.2

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă pentru activarea musculaturii trunchiului


superior : Chopping (Fig.II. 6.1) – Lifting (Fig.II. 6.2).

35
Figura II.7.1. Figura II.7.2.

Model de facilitare neuromusculară proprioceprivă bilateral si simetric ale membrelor


superioare: activează musculatura superioara abdominala. (Fig.II. 7.1 şi Fig. II.7.2)

36
Figura II.8

Din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, sprijin în umeri, spate şi picioare, se ridică bazinul
şi lomba, iar kinetoterapeutul se opune acestei mişcări, apăsând pe crestele iliace. Acest
exerciţiu tonifica musculature extensoare lombară. (Fig.II 8)

37
Figura II.9

Din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, fiziokinetoterapeutul realizează priza plasând ambele
mâini pe partea medială a genunchilor, se apropie genunchii prin învingerea rezistenţei puse de
terapeut, Acest exerciţiu activeză musculatura bilaterală a adductorilor coapsei (Fig.II. 9)

38
Figura II.10

Din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, fiziokinetoterapeutul realizează priza plasând ambele
mâini pe partea laterală a genunchilor, se duc genunchii prin învingerea rezistenţei puse de
terapeut. Acest exerciţiu activeză musculatura bilaterală a abductorilor coapsei. (Fig..II.10)

39
Figura II.11

Din decubit ventral, membrele superioare la spate, fata “privind” in jos: se realizează extensia
trunchiului.
Acest exerciţiu activeză musculatura extensoare a spatelui. (fig.II.11).

40
Figura II.12

Din decubit ventral, extensia membrului superior drept și a membrului inferior opus. Se
execută alternativ.
Acest exercițiu activează musculatura extensoare a spatelui și membrelor.(fig. II.12)

41
Exerciţii pentru cap şi gât
 Flexie - extensie a capului (bolnavul apropie bărbia de piept - flexia capului, apoi
duce capul pe spate - priveşte în sus - extensia capului),
 Flexie laterală dreapta - stânga,
 Mişcări de rotaţie a capului spre stânga şi spre dreapta.
Ritmul de execuţie trebuie să fie lent, nu se fac mişcări bruşte. Umerii trebuie să fie lăsaţi
în jos şi relaxaţi.
Aceste exerciţii pot provoacă ameţeală sau senzaţie de greaţă, iat în acest caz ele se
opresc imediat.

Exerciţii pentru umăr


 Bolnavul stă în decubit dorsal cu braţele pe lângă corp. Ridică membrul superior
până când atinge patul, apoi revine în poziţia iniţială.
 Tot din decubit dorsal se fac mişcări şi de abducţie şi de adducţie a braţului.
Se repetă fiecare exerciţiu de 2-3 ori cu fiecare braţ în parte.

Exerciţii pentru braţe şi umeri

 Din decubit dorsal, la marginea patului, cu braţul întins pe abdomen, se ridică


braţul deasupra capului, se revine la poziţia iniţială.
 Membrul superior flectat perpendicular pe pat, se proiectează în sus ridicând şi
umărul de pe pat apoi se revine la poziţia iniţială, umărul fiind din nou orizontal
şi-n contact cu suprafaţa patului.
 Din decubit dorsal, la marginea patului, cu braţul pe lângă corp, flexia braţul
deasupra capului și revenire la poziţia initial.
Se repetă aceleaşi exerciţii şi cu celălalt membru superior.

Exerciţii pentru şold şi genunchi

 din poziţia aşezat, se ridică fiecare genunchi la piept;


 din poziţia aşezat, se face extensia gambei pe coapsă;
 din poziţia de decubit ventral, se face flexia gambei pe coapsă.

42
Exerciţii pentru glezne si sold
 mişcări de circumducție din articulaţia gleznelor;
 din decubit dorsal cu un genunchi îndoit, se ridică membrul inferior opus întins
deasupra patului, încet, 10-25 cm; se coboară tot încet pe pat şi apoi se reia cu
celălalt membru inferior.
Dacă mişcarea este dificilă pentru bolnav se poate ajuta cu palmele care se aplică pe pat
în dreptul regiunii dorsale
inferioare.

Exerciţii pentru trunchi


 din decubit dorsal cu membrele inferioare întinse, se flectează un
genunchi şi se apropie de piept;
Dacă mişcarea nu se poate executa în acest mod, se ţine coapsa respectivă cu ambele
mâini.
 din decubit dorsal, ambii genunchi flectați, se apropie de piept, pentru întinderea
spatelui; apoi se pune un prim picior pe pat şi apoi pe al doilea pentru a preveni
apariţia durerii în regiunea dorsală.

Exerciţii de echilibru si coordonare


 Din şezut, cu mâinile pe genunchi; se execută flexia coapsei şi menţine această
poziţie câteva secunde.
Repetă apoi exerciţiul cu fiecare membru inferior în parte.
 Din şezut, cu braţele în unghi drept pe antebraţe, se execută spinația unei palme
și pronația celeilalte și se repetă într-o succesiune rapidă aceste mişcări.

43
3. REZULTATE

Grafic 3.1. Distribuția pe sexe a pacienților


Femei Bărbați

45%

55%

Graficul 3.2. Scorul HDRS


Impactul bolii asupra psihicului pacienților

12% 12%

14%
Depresie normală
Depresie ușoară
Depresie moderată
62% Depresie severă

44
Grafic 3.3
Evoluția gradului de afectare conform EDSS
8

6
5
Nivel EDSS

4
EDSS inițial
3
EDSS actual
2

0
0 2 4 6 8 10 12
Axis Title

Urmărirea ponderii modificărilor majore ce apar în cursul bolii la subiecții selectați

Grafic 3.4
Nivelul de dizabilitate comparativ cu gradul de
depresie

10

0
0 2 4 6 8 10 12

EDSS ACTUAL SCOR HDRS

Analiza afectării emoționale dată de modificarea nivelului de dizabilitate

45
Grafic 3.5 Evoluția funcției membrului superior
dominant
70

60

50
9HPT INIȚIAL - MEMBRUL
40
DOMNINANT
30 9HPT FINAL - MEMBRUL
DOMINANT
20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 3.6 Evoluția funcției membrului superior non-


dominant
60

50

40
9HPT INIȚIAL - MEMBRUL NON-
DOMINANT
30
9HPT FINAL - MEMBRUL NON-
20 DOMINANT

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

46
Grafic 3.7
Valorile testării finale la nivelul membrelor
superioare
100

80

60

40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

9HPT FINAL - MEMBRUL DOMINANT 9HPT FINAL - MEMBRUL NON-DOMINANT

Grafic 3.8
Evoluția valorilor ce caracterizează ambulația
10

6
T25FW FINAL
5
T25FW INIȚIAL
4

0 5 10 15 20 25 30

47
Grafic 3.9
Evoluția valorilor ce vizează mobilitatea și riscul de
cădere

10

5 TUG FINAL
TUG INIȚIAL
4

0 5 10 15 20 25 30

48
II.4. Discuții și concluzii

Lotul selectat este predominant de sex feminin (55 %).

Acest lucru se datorează caracterului autoimun al bolii ce evidențiază un raport de


afectare de 3:1 F/M.

Pacienții au vârste cuprinse între 20 – 59 de ani, media fiind de 39,5, iar comprativ, media
vechimii bolii este de 12, 9 ani.

Nivelul de dizabilitate a suferit modificări, comparativ cu valoarea de debut , la 50% din


cazuri, restul menținându-se constante.

Prevalența depresiei ușoare poate fi influențată atât de calitatea vieții cât și de modificările
induse de tratamentul medicamentos de tip imunomodulator.

În cazul testării membrului superior, îmbunătățirea funcției motorii este vizibilă grafic.

Apariția tremorului intențional a îngreunat desfășurarea testării la 30% din cazuri.

Testarea ambulației, precum și testarea mobilității și a riscului de cădere prezintă o


modificare față de valoarea inițială, fapt evidențiat grafic.

În desfășurarea testelor, 2 dintre subiecții incluși au utilizat dispozitive asistative. În


cazul lor, programele de reabilitare ce pun accent pe tehnicile de transfer au determinat
îmbunătățiri semnificative.

De asemenea, s-a constatat o reducere a oboselii.

Mai mult decat atât, un studiu recent demontrează că o creștere a vitezei de mers se
datorează atât unei cadențe mai mari, cât și unei lungimi mai mari a pasului.

Aplicarea unui program de reabilitare bine structurat și dozat influențează calitatea vieții
fiecărui pacient, indiferent de sex sau vârstă, prin asigurarea unui grad mai ridicat de
independență funcțională.

Programele de reabilitare permit atingerea tuturor sferelor de afectare, iar testele clinice
funcționale actuale permit cuantificarea obiectivă a rezultatelor.

Prin profilaxia handicapurilor secundare poate fi atenuat impactul socioeconomic al bolii.

Pentru a obține rezultate favorabile, programele de reabilitare trebuie să respecte obiectivele


și modul optim de desfășurare.
49
Preocuparea pacienților pentru propria stare de sănătate, motivația și dorința de îndeplinire a
solicitărilor lansate de societate, atrag după sine îmbunătățiri semnificative pe plan fizic și
mental.

Demonstrarea eficienței terapiilor în cazul patologiilor de acest tip constituie o


recunoaștere a importanței acestui domeniu, dar și un punct de plecare în dezvoltarea de noi
direcții de reabilitare.

Limitările studiului au fost determinate de:

 numărul redus de pacienți


 imposibilitatea monitorizării la domiciliu
 existența comorbidităților
 apariția exacerbărilor

50
BIBLIOGRAFIE
1. Conf. univ. dr. Marius Moga, dr. Cosmuță Adina, drd. Nicușor Bîgiu , Şef lucrări dr.
Petru Ifteni , conf. univ. dr. Victoria Burtea, conf. univ. dr. Alina Pascu, Scleroza
multiplă și sarcina, Editura Facultății de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov,
Referat general, J.M.B. nr.1- 2014, 35-37
2. Mihancea. P. , Scleroza multiplă, Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 2015, 11-39
3. Randall L. Braddom & col., Medicină fizică și de reabilitare, ediția a IV, Editura Regia
Autonomă Monitoml Oficial , București, 2015(tradus), 1301-1316
4. Băjenaru O., Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie, Editura Ameltea,
București, 2005, 218-237
5. Coordonator ştiinţific: Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, Elemente esențiale de neurologie
clinică, Editura Amaltea Bucureşti , 2009, 200-207
6. Delia Cinteza – Note de curs, Editura Balneară, 2012
7. Conf. Univ. Ochiană Gabriela, Kinetoterapia în afecțiuni neurologice –, Editura ALMA
MATER, Bacău, 2013, 302-317
8. Gelu Onose, Liliana Pădure – Compendiu de neuroreabilitare la adulti, copii și vârstnici
, Editura Universitară ,,Carol Davila"Bucuresti, 2008, 247-253.
9. Coordonator ştiinţific: Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, Ghiduri de diagnostic şi tratament în
neurologie – Ediția a 2-a, rev. şi adăugită, Editura Amaltea, Bucureşti, 2010, 223-242
10. Anca Hâncu, Daniela Zguma, Recuperarea în afecțiuni neurologice, Editura fundației
,,Andrei Saguna", Constanța, 2008, 56-79
11. Burks JS, Bigley GK, Hill HH - Rehabilitation challenges in multiple sclerosis, Editura
Ann Indian Acad Neurol , 2009, 296-306
12. Schroeder B, Doig J, Premkumar K.- The effects of massage therapy on multiple
sclerosis patients' quality of life and leg function, Evid Based Complement Alternat
Med. 2014, 2014, 640-916.
13. Coordonatori: Vasile Marcu, Mirela Dan, Kinetoterapie/Phisiotherapy, Editura
Universității din Oradea, 2006, 214-215
14. Cezar Th.Niculescu, C. Nita, C.Cristescu et al - Sistemul nervos central şi organele de
simţ - Cconfiguraţie externă şi structură” , 9-21
15. , Horia Prundeanu, Silviu Brad; Izabella Şargan , Compendiu de neuroanatomie, Editura
Artpress, Timiş oara, 2009, 1-35
16. Mihaela Marcu Lapadat- Anatomia omului, Editura Universității din București, 2005 ,24
–31, 70-77.
51
17. Mioara Mincu(coordonator),Dr. Roxana Maria Albu,Dr. Valeriu Bistriceanu -Anatomia
si fiziologia omului ,Editura Universul, București,2001, 242 – 251 .

18. Donzé C - Update on rehabilitation in multiple sclerosis, Presse Med. , 2015 Apr,44(4 Pt
2):e169-76

19. Hamilton M. - A rating scale for depression, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960,
23:56–62

20. Serac, V. (2005)- Manual de kinetoterapie pentru persoane cu scleroză multiplă, MS


Melsbroek Belgia .

21. Sbenghe, T. (1987)- Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura


Medicală, Bucureşti

22. Mărgărit, M., Mărgărit, F., Heredea, G., (1998)- Aspecte ale recuperării bolnavilor
neurologici, Editura Universităţii din Oradea, Oradea .

23. Adler, S.S., Beckers, D., Buck, M. (2008)- PNF in practice- an illustrated guide, Editure
Springer, Wurzburg

24. https://www.emedicinehealth.com/multiple_sclerosis/article_em.htm

25. http://www.nationalmssociety.org

26. http://www.smromania.ro/

27. https://n.neurology.org/content/33/11/1444.short

52