Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE DIPLOMA
METODE DE RECUPERARE MEDICALA BALNEOFIZIOTERAPICE
N GERIATRIE
Coordonatori:
Doctor
VOICULESCU MARIANA
Maistru instructor
SEMOVIN IOAN
SESIUNEA-IUNIE 2007
2
PLANUL LUCRARII
PARTEA I
I. Generaliti--definiie, clasificare, date epidemiologice
II. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologica
III. Criterii de susinere a diagnosticului:
a) examenul clinic--semne subiective i obiective
b) investigaii paraclinice examen radiologic, probe de laborator,
mobilitate i fora musculara
IV. Stadii
V. Profilaxie
VI. Tratament:
1. igieno-dietetic
2. medicamentos
3. ortopedico-chirurgical
PARTEA a II-a
VII Tratamentul recuperator BFT
1. principiile i obiectivele tratamentului BFT
2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)
3. tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)
4. tratamentul prin masaj:
- descrierea anatomica a regiunii
- tehnica masajului
- efectele fiziologice ale masajului
5.Kinetoterapia:
- tehnici de mobilizare
- programe de exerciii recuperatorii
6. terapia ocupaionala
7. tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri)
VIII. Evoluie i prognostic
PARTEA I
Generaliti-definiie, clasificare, date epidemiologice
CONSIDERAI GENERALE N MEDICINA GERIATRICA
mbtrnirea organismului uman este cel mai bine caracterizat prin limitarea
progresiv a surselor homeostatice ale fiecrui sistem de organe. Acest declin ncepe
din a treia decad de via i este gradat linear dar cu variai individuale. Declinul
fiecrui sistem este influenat de: regimul alimentar, mediu, obiceiuri personale.
Vrstei a tria i sunt specifice modificri: de ordin anatomic, fizic, psihologic i social
care privite n ansamblu ne ofer posibilitatea s conturm profilul btrnului. Astfel
odat cu naintarea n vrst devin evidente urmtoarele modificri fiziologice i
apariia anumitor boli:
Generale: creterea esutului adipos i scderea apei totale din organism
Ochii i urechile: tulburri de vedere, cataract, hipoacuzie
Sistemul ostio-articular i muscular : artroze, osteoporoz, scderea masei
musculare.
Aparatul cardio-vascular: creterea tensiuni arteriale, arteroscleroz sistemic cu
manifestri de cardipatie ischemic, AOMI, AVC.
Sistemul digestiv: scderea funciei hepatice, scderea aciditii gastrice,
scderea mobilitii colonului cu apariia constipaie, scderea funciei ano-rectale cu
incontinen fecal.
La nivelul uro-genital: incontinen urinar, cancer de prostat.
Sistemul nervos: trezire matinal, insomnie, depresie, demen, boala
Parkinson, cderi (datorit scderii reflexelor de echilibru)
DEFINITII i CLASIFICARI
GERIATRIA este ramura medicinii care studiaz aspectele patologice ale
proceselor de mbtrnire (medicina vrstnicilor).
comportamentul, raionamentul.
Imobilitatea (n scaun sau la pat) are drept cauze principale scderea forei
musculare, anchiloza, durerea, tulburrile de echilibru, problemele psihologice,
Instabilitate cderile reprezint o problem major pentru vrstnici.
Aproximativ 5% dintre cderi sunt urmate de fractur. Cderile la persoanele
vrstnice au rare ori o etiologie unic ele fiind rezultatul tulburrilor vizuale de
echilibru, tonus muscular, hipoperfuzie cerebral. Cele mai frecvente fracturi n urma
cderilor sunt de la nivelul oldului i antebra.
Incontinena urinar pierderea controlului vezical are un important impact
psihologic i social putnd fii determinat de infecii urinare, depresie, reducerea
capacitii de deplasare, stri confuzionale.
Reacii medicamentoase iatrogene susceptibilitatea dezvoltrii reaciilor
adverse medicamentoase este de 2-3 ori mai mare la btrni dect la tineri. La aceste
contribui scderea funciei hepatice i renale. Este posibil s apar erori de
administrare i dozaj dac bolnavul are deficite vizuale, auditive i de memorie i nu
este supravegheat la administrare medicamentelor.
OSTEOPOROZA este un proces lent i difuz de diminuare a masei osoase
(osteoponie) i de modificri ale arhitecturii trabeculare. Procesul implica fenomene
de eroziune n profunzime i de subiere a pereilor osoii i scderea rezistentei
mecanice a osului i producerea de fracturi la traumatisme minime sau chiar
spontane.
Cele mai clasice tipuri de osteoporoza ntlnite la vrsta a treia sunt:
a) Osteoporoza de menopauza (osteoporoza de tip I), prin lipsa hormonilor
estrogeni.
b) Osteoporoza senila (osteoporoza de tip II), se produce cu efect al vrstei,
este singura forma de osteoporoza la brbai i la femei se suprapune cu osteoporoza
de tip I afectnd att osul trabeculare, cat i pe cel cortical. Osteoporoza de vrsta sau
senila (de tip II) este declanata de reducerea masei osoase, care este urma scderii
stimulrii osteoblastice secundare unor factori legai de vrsta :
-scderea absorbitei intestinale de calciu ;
-scderea produciei de calcitonina ;
-reducerea masei renale cu scderea 1 - hidroxilaz;
-diminuarea expunerii la soare;
n acest tip de osteoporoza osul trabeculare i osul cortical sunt afectate n e
gala msura.
ARTROZELE
Artroza este o afeciune care face parte din grupul reumatismelor degenerative.
Ea este una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice i, totodat, cea mai frecvent
afeciune a aparatului locomotor. Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Dup vrsta de
35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani,
peste 80% din populaie.
5
Artroza este rspndit mai ales n zona temperat i apare la ambele sexe, cu o
uoar predominan la sexul feminin.
Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se
caracterizeaz morfopatologi prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin
articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi. Din punct de
vedere clinic se manifest prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor
respective. Artrozele afecteaz articulaiile mobile (diartroze) i pot fi mono- sau
poliarticulare.
Cea mai frecventa forma de reumatism pentru vrsta a treia este boala
degenerativa a articulaiei (artroza sau osteoartroza).
Artrozele sau reumatismul cronic degenerativ sunt afeciuni (neinflamatoare)
cronice caracterizate prin degradarea cartilajului articular la care se asociaz leziuni
ale celorlalte structuri articulare (sinoviale, capsule, meniscuri) i n special ale osului
subcondral.
DATE EPIDEMIOLOGICE
Organizaia Mondiala a Sntii (OMS) considera osteoporoza ca una din
bolile majore ale epocii moderne; ea recunoate ca osteoporoza reprezint un cost
important pentru comunitate; ca acest cost este n cretere (pe msura creterii
ponderii n populaie a persoanelor de vrsta a treia), att pentru pacient cat i pentru
societate.
Osteoporoza este o afeciune a societarii moderne, tributar unui anumit stil de
viata (dieta, micare fizica), dar i prelungirii duratei vieii. n ceea ce privete
repartiia pe sexe i grupe de vrsta, femeile sunt victimele obinuite ale osteoporozei
datorita pierderilor osoase post-menopauza, induse de deficitul estrogeni. Se
estimeaz ca circa 40-50 % din femeile de 50 de ani i peste prezint condiiile de
apariie a unei fracturi osteoporozice. Brbaii sunt mai puin atinii, dezvoltnd
osteoporoza la vrste mai inanitate. Riscul maxim de boala este apreciat c apare la
femeile albe, asiatice inione, slabe i cu istoric familial pozitiv. Factorii de risc sunt
multipli: deficitul estrogeni pre i post-menopauza, stilul de viat, bolile endocrine,
fumatul, alcoolul, cafeaua, afeciunile ginecologice, digestive.
Artrozele afecteaz de obicei o singur articulaie i boala poate romane
cantonata multa vreme numai la aceea articulaie. Debutul boli este insidios. Sunt
afectat indivizi peste 50-60 ani. La interogatoriul pacientului n cazul artrozelor se
observa :
-La 20% din bolnavi pot fi identificate cauzele traumatice ;
-la 50% din bolnavi durerile apar cu ocazia unui efort, a unei micri greite,
sau a unui traumatism indirect ;
-la restul de 30% durerile survin far o cauza evidenta, doar n cazul
vrstnicilor durerile apar din cauza mbtrnirii.
Att n osteoporoza ct i n artroza trebuie precizat caracterul dureri iniiale,
evoluia sa i influenta diferitelor tratamente. Bolnavul artrozic are o stare generala
6
buna i adesea este obez, nu sunt precizate simptome generale (astenie, anorexie) nu
are loc o alterare a strii generale, nu prezint febra i nici amnezie.
II. ETIOPATOLOGIE-CAUZE, MECANISME, ANATOMIE PATOLOGICA
Osteoporoza este rezultatul afectrii procesului de remodelare osoasa
caracteristic esutului osos dinamic i hiperactiv, cu pierderea echilibrului dinamic
funcional dintre resorbia osoasa i formarea de os nou, avnd ca rezultat final,
scderea masei osoase totale. ncepnd din a patra decada a vieii, acest echilibru
dinamic funcional al remodelrii osoase este perturbat la ambele sexe. n
Etiopatogenie osteoporozei, au loc mai muli factori importani:
Factori hormonali (scderea i apoi dispariia hormonilor estrogeniprogestativi);
Factori nutriionali (carente proteice, calorice i vitaminice);
Nivelul maxim de capital osos acumulat pana n a patra decada a vieii,
depinde el nsui de amprentele genetice: sex, alimentaie, rasa (osteoporoza
fiind mai des ntlnita la albi);
Odat cu naintarea n vrsta, pot aprea resorbii ale vitaminei D i a calciului;
Ereditatea (la familii de osteoporoyei);
Consumul excesiv de alcool i tutun;
Inactiviti fizice (ortostatism prelungit, sedentarism, activiti casnice i mers
mai redus);
Cele mai dramatice fracturi la btrni sunt cele de col femural, numite i fracturi
ale btrnilor. Condiiile de risc de cdere care pe fondul osteoporozice de tip I sau II
duc la fractura de col femural sunt:
Cderi accidentale, prin simpla mpiedicare .
Tulburri vestibulare, ameeli.
Hipotensiunea ortostatica.
Deficiente funcionale a membrului inferior.
Tulburri cardiace, anemii grave.
Artroza. Artrozele sunt afeciuni polietiologice i polipatogenice. Mecanismul
este dublu: mecanic (exces de presiune exercitat pe un cartilaj) i biochimic
(cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni mecanice
normale).Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori
extrinseci i intrinseci.
Factori extrinseci:
Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaii)
Inflamaii (poliartrit reumatoid, infecii articulare)
11
V. Profilaxie
Osteoporoza este exemplul clasic de suferina reumatica n care este mai uor
sa previi dect sa tratezi, deoarece rezultatele tratamentului sunt variate i
imprevizibile. Tratamentul osteoporozei este preventiv i curativ.
Prevenia n osteoporoza rmne de importanta covritoare, atta timp cat nu
exista efectiv nici o metoda de restabilire a calitii osului atins de osteoporoza. Cele
mai promitoare tendine de profilaxie le reprezint ncercrile de atingere a
maximului de masa osoasa scheletica.Modalitati de profilaxie primara propuse sunt:
-identificarea adolescenilor/adulilor supui la risc, cu valoare clinica pentru
predicie i acordarea de sfaturi competente;
-inceperea profilaxiei n perioada peripubertara, de la 10 ani, care ar fi cea mai
efectiva, cu scopul atingerii masei i densitii osoase maxime la nivel vertebral, sold
etc. pana la vrsta de 20 ani;
-educatia pentru sntate a femeilor intre 20 i 30 ani, cu scopul de ctigare de
masa osoasa suplimentara n aceasta decada, care ar putea prelungi timpul dinainte de
atingerea pragului osos de fractura, n perioada de post-menopauza;
-tratament de substituie estrogenica, calciu, vitamina D,calcitonina,
bisfosfonati, sub stricta supraveghere medicala i individualizat, n funcie de
caracteristicile bolnavului.
Tratamentul profilatic al osteoporozei complicaiilor ei (fractura de col femural
i tasrile vertebrale) este singurul util. El presupune eliminarea factorilor agravani
(in special sedentarismul) i a factorilor toxici, mai ales fumatul.
A doua strategie susinuta n tratamentul profilatic al osteoporozei consta n
suprancrcarea organismului, n special a scheletului osos, n copilrie, prin
administrarea de calciu : carbonat, lactat sau gluconat de Ca 2+.
Tratamentul profilatic n cazul artrozelor consta n combaterea factorilor
determinani i favorizani (procesul de imbatranire, presiunile mecanice asupra
cartilajului), al articulaiilor n cazul n care exista o solicitare continua.
Tratamentul profilatic la persoanele n vrsta consta n general de la atenie
(mers, muscari, raie alimentara) pana la profilaxia imbatrinirii.
VI. TRATAMENT
Scopul lui este sa ncetineasc la maxim imbatranire, sa elimine imbatranirile
patologice i accelerate sa amelioreze calitatea vieii persoanelor n vrsta.
Aceste strategii trebuie aplicate continuu i din perioada adulta, ca i
tratamentul unei boli cronice precum diabetul, hipertensiune arteriala, etc.,prin :
-intarzierea apariiei Batrnetii
-desfasurarea mai lenta a imbatrinirii odat instalata;
-ameliorarea calitii vieii btrnilor prin optimizarea strilor biopsihologice;
12
unei terapii sedative i antidepresive. Muli btrni fac din cauza suferinei lor
articulare decompensri depresive, care amplifica printr-un adevrat cerc vicios
tabloul clinic.
Combaterea acutizrilor se face folosind antiinflamatoarele nesteoidiene, ca:
fenilbutazon, indometacin, diclofenac, etc. Se recomanda tablete sau
supozitoare(cate una la 6,8 sau la 12 ore) sau injecii intramusculare (1-2 ori pe zi).
Cel mai ntlnit este Piroxicamul i Rexicamul, o singura priza pe zi (20 mg).
In cazuri foarte dureroase i ireductibile cu terapia AINS, se pot folosi i
produse cortizoice. Folosirea lor la vrstnici trebuie limitata, deoarece, n primul rnd
accentueaz semnificativ osteoporoza. Injectarea intraarticular a unui produs
cortizonic poate fi utila cu condiia sa nu fie repetata prea des. Cele mai eficace sunt :
-Volon- injecii intraarticulare 2,5-20 mg ;
-Predisolon- (Supercortizol), Solu-Decortin- injecii intraarticulare (25 mg) ;
-Hidrocortizon acetat sau Hidrocortizon hemisisuccitant - injectii
intraarticulare (25 mg pe zi) ;
Tratament ortopedico-chirurgical:
Att n osteoporoza (fractura de col femural), cat i n artroza, tratamentul
ortopedic este de baz printr-o imobilizare n aparat ghipsat,in diferite variante de
osteosintez (cu cuie, broe sau tije) i diferite rezecii (osteoblastice, modelante). n
acest sens, se pot face :
-Artroplastia totala coxofemurala ;
-Artroplastiile carpometacarpiene ;
-Protejarea capului femural i a acetabulomului ;
n osteoporoza, se intervine chirurgical n foarte rare cazuri doar atunci cnd
exista fragmente deplasate ce pot provoca o alterare medular sau cnd exista o
compresie medulara (tasri vertebrale).
n artroze, se intervine chirurgical cnd starea generala a bolnavului o permite.
Se pot corecta n primul rnd deformrile articulare, limitrile muscarilor prin
laminectomii, osteotomii i artrodeze. De asemenea se aplic n artrozele deformate,
cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artroze i osteotomii pn la proteze
articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul.
15
PARTEA a II-a
TRATAMENTUL BFT
1.Principiile i obiectivele tratamentul BFT.
Aceasta folosete toate metodele de recuperare medicale simultan, pentru o
mai buna i rapida recuperare a bolnavului, pe cat posibil RESTITUTIO AD
INTEGRUM.Tratamentul BFT, este nespecific, el nu acioneaz cauzal, ci urmrete
creterea puterii de aprare a organismului, cu cele mai multe proceduri
balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie n secii specializate sau staiuni
balneoclimaterice. Folosirea acestor proceduri la btrni este limitat n afeciunile
cardiocirculatorii pe care acetia le au frecvent. De asemenea, nu se va ncepe un
tratament BFT fr un examen prealabil fcut bolnavului i o electrocardiograma
(EKG).
Pentru eliminarea durerilor articulare, refacerea mobilitii i relaxarea
muchilor contractai se pot folosi aplicaiile BFT practic imediat dup internarea
bolnavului i nu mai trziu.Acest tratament, pentru vrstnici, se recomanda anual.
2.Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)
Despre apa se poate spune ca este medicamentul universal, aplicat n scop
profilatic i curativ, cu un numr variat de proceduri care acioneaz asupra
organismului prin intermediul urmtorilor factori:
- Termici - prin temperatura sczuta sau crescuta;
- Mecanici- prin presiunea apei asupra organismului;
- Chimici- prin intermediul substanelor chimice i a gazelor ce conin unele
ape;
Tratamentul fizic constituie nc un mijloc de tratament al osteoporozelor i
artrozelor producnd ameliorri ce permit bolnavilor sa-si continue activitatea.
Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de cldura.
Efectele de baza ale hidro-termoterapiei sunt:
-analgezia
-hiperemia
-hiperemia locala i sistemica
-reducerea tonusului muscular
-creterea elasticitii esutului conjunctiv
Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de
Kinetoterapie i masaj.
Metodologia de hidro-termoterapie include tehnici variate de aplicaii.
-caldura profunda, produsa de diatermie i ultrasunete
-caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici n care efectul de penetrate este mai
redus, de numai caiva centimetri de la tegument.
16
Cldura este util prin aciunea pe care o are, de a combate spasmul muscular
i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.
Cldura umeda sub forma mpachetrilor cu parafina, cu nmol i nisip este
mai benefica dect cldura uscata.
- Bile - sunt proceduri de hidroterapie care se practica cu apa simpla la diferite
temperaturi sau cu apa la care se aduga diferite ingrediente.
n afeciunile reumatismale ale btrnilor, se pot aplica :
Bile la temp. de indiferen:
Tehnica de aplicare:
- se deschid robinetele i se pregtete apa la temp. de 34-35 grade ;
- bolnavul este invitat s se aeze n baie;
- durata bii este de la 10-15 min. pn la 35-60 min.(n funcie de indicaie)l
Mod de aciune: -presiunea hidrostatic (greutatea coloanei de ap)
-factorul termic se realizeaz creterea frecvenei cardiace, creterea nr.-lui de
respiraii pe minut de scurt durat cu revenire la normal sau chiar stare de sedare.
Bile la temp. de indiferen scurte cu aciune de nviorare i tonifiere, iar cele mai
lungi sunt calmante.
Indicaii: nevroze, nevrite, nevralgii, afeciuni dermatologice cu prurit i boala
hiperton (hipertensiunea arterial n faza neurogen).
Baia cald simpl.
Se execut ntr-o baie obinuit cu apa la temp. de 36-37 grade C i cu durata
total de 15-30-60 min.
Modul de aciune: factorul termic i presiunea hidrostaltic a coloanei de ap.
Aciunea este antispastic i sedativ general.
Indicaii: prurit, nevralgii, astenie nervoas, insomnie.
- Baia kinetoterapeutic este o baie calda la care se asociaz muscari n toate
articulaiile. Exerciiile se vor efectua intr-o cada mare cu apa la temperatura de 36-37
grade celsius, timp de 20-30 minute, n funcie de starea pacientului. Mod de aciune :
mobilizarea n apa este mai usoar, nedureroasa i relaxeaz musculatura.
- Baia cu masaj - se efectueaz intr-o cada plina de 1/3 de apa la temperatura
de 36-39 grade celsius i se executa masajul asupra regiuni afectate. Mod de aciune
ca la baia kinetoterapeutic.
- Baia de plante medicinale (mueel sau menta) - se face o infuzie care se
toarn n cada, aciunea ei fiind cu efect sedativ.
- Baie cu sare (sare de Basma) - se folosesc 1-2kg de sare pentru o baie
pariala (mini sau picioare) se dizolva n activa litri de apa fierbinte i se toarn n
cada. Mod de aciune-bile srate provoac vasodilataie tegumentara, influeneaz
procesele metabolice.
-Baia cu iod. Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20
minute. Se folosete iodura de potasiu sau sarea de Basma, de la 250 g (baie parial)
pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie.
Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd
vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a
17
18
a) Sovata
b) Ocna Sibiu
c) Amara
d) Lacul Sarat
e) Techirghiol
f) Eforie-Nord
5. Namoluri la:
a) Techirghiol
b) Eforie-Nord
c) Mangalia
d) Lacul Sarat
VIII. EVOLUTIE i PROGNOSTIC
Evoluia osteoporozei este de lunga durata.
Fracturile de col femural sunt cele mai grave complicatii ale osteoporozei care
pot evolua la formarea unei pseudartroze sau la nevroza capului femural.
Artrozele au evoluie lenta, cu accentuarea leziunilor de uzura, cu perioade de
intensificare a durerilor i a impotentei funcionale, alternd cu perioade lungi de
alcamie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice.
Prognosticul osteoporozei este variabil n funcie de rata fracturilor pe os
osteoporotic, rspunztoare de morbiditatea i mortalitatea prin boala.
Prognosticul general al artrozelor este favorabil; prognosticul funcional este
rezervat. Artrozele sunt incurabile, dar nu sunt invalidante, boala se agraveaz i
chinui bolnavul, dar nu duc la anchiloze (cu excepia coxatrozei, ce poate deveni
invalidanta).
Este influenat de urmtorii factori:
Vrsta naintat (se accentueaz procesele degenerative)
Afectarea artrozic multiarticular sau general
Slbire muscular
Prezena de cristale n articulaie
Solicitri mecanice vicioase necorectate (muncitori)
Neuropatii periferice ale membrului superior
Prezena unor boli cronice (diabetul favorizeaz creterea osteofitozei)
Necorectarea malformaiilor congenitale care intereseaz articulaiile
25
Bibliografie
1. GERIATRIA PRACTICA
Dr. Constantin Balaceanu -- Stolnici
Ed. Medicala Amalteea Bucuresti, 1998
2. REUMATOLOGIE
Prof. Dr. Eugen D. Popescu
Dr. Denisa Predeteanu
Dr. Ruxandra Ionescu
Ed. National 1997
3.BOLI DE COLAGEN i REUMATISMALE
Dr. Paulina i Tudorel Ciurea
Ed. Didactica i Pedagogica R.A. Bucuresti 1996
4.RECUPERAREA MEDICINALA LA DOMICILIUL BOLNAVULUI
Dr. Tudor Sbenghe
Ed. Medicala Bucuresti 1996
5.MANUAL DE MEDICINA INTERNA CATRE CADRE MEDII
Dr. Corneliu Borondel
Ed.ALL Bucuresti 1998
6.GERIATRIE i GERONTOLOGIE
Prada Gabriel Ioan-(note de curs)
Ed. Medicala 2001
7.FIZIO-KINETOTERAPIE i RECUPERARE MEDICALA n AFECTIUNILE
APARATULUI LOCOMOTOR
Kiss Jaroslav
Ed. Medicala 1994
8.KINETOLOGIE PROFILACTICA,TERAPEUTICA i DE RECUPERARE
Sbenghe T.
Ed. Medicala 1987
26