Scleroza multipla

Este cea mai frecventa cauza de

disabilitate fizica severa la adultul tanar. Pune
probleme complexe de tratament si reabilitare
prin natura progresiva si complexitatea
manifestarilor clinice.
Scleroza multipla este o boala a sistemului
nervos central (SNC) care afectează mielina
conducând la apariţia de zone de demielinizare
numite plăci, diseminate în substanţa albă a
parenchimului cerebral.
Este probabil o boala autoimuna, cu
implicarea unui proces infectios (probabil
viaral). Aparitia leziunilor este datorata
distrugerii de catre sistemul imun a unor
componente ale mielinei, in cadrul unui proces
care implica ulterior procese de reconstructie
si formare de cicatrici. Desi inital este lezata
aproape numai substanta alba (fibrele
mielinizate), in cursul evolutiei apare si
afectarea neuronala, cu moarte si atrofie
corticala.
Mielina este esentiala pentru functionarea
corecta a sistemului nervos. Functia primara
este legata de viteza de conducere, tipul de

1
conducere saltatorie fiind asociat cu viteze de
conducere de pana la 100 de ori mai mari
decat in fibrele cu conducere “din aproape in
aproape”. Afectarea mielinei are ca si
consecinta disfunctia centrilor nervosi la
nivelul carora sau ale caror circuite
informationale le afecteaza.
Este mai frecventa la femei.
Incidenta variaza cu latitudinea, fiind
specifica zonei temperate (incidente mai mari
in nordul Europei).
Cazurile familiare sunt rare (sub 10%).
Un studiu efectuat in Anglia arata ca dintre
pacientii cu SM, aproximativ doua treimi
aveau forme moderate si severe; peste 80%
dintre pacienti erau sever afectati dupa 20 de
ani de evolutie.
Debutul bolii are loc in general intre 20 –
40 ani. Speranta de viata este putin mai
scazuta la pacientii cu SM, dar studiile recente
arata o crestere a acesteia (35-40 ani de la
debut).
Boala poate lua mai multe forme din punct
de vedere al evolutiei si al prezentei puseelor
(episoade de agravare brusca a starii
neurologice, urmate de ameliorare si remisiune
mai mult sau mai putin completa).

2
 - forma recurent remisivă – prezintă
pusee bine definite şi remisiune
completă; afecteaza aproximativ 60%
dintre pacienti
- forma secundar progresivă – după o
perioadă de evoluţie tipică în pusee
evoluţia devină progresivă, cu
remisiunea incompletă a puseelor;
aproximativ 15%
- forma cronic primar progresivă –
progresia lentă a bolii încă de la
debut fără prezenţa puseelor;
aproximativ 15%
- forma progresivă cu recurente –
progresie continua cu episoade de
acutizare.
Desi initial remisiunile sunt aproape
complete, majoritatea cazurilor vor trece in
final spre o evolutie cu caracter progresiv.
Intervalul de timp dintre debut si conversie ar
putea fi un element de prognostic, o trecere
rapida putand echivala cu prezenta unei forme
agresive a bolii.
Evolutia bolii nu poate fi prezisa din
tabloul clinic initial. De multe ori afectarea
cerebeloasa, debutul polisimptomatic sau
debutul dupa varsta de 40 de ani pot implica o

3
evolutie nefavorabila, in timp ce debutul
vizual sau senzitiv, absenta semnelor
piramidale si cerebeloase dupa 5 ani de
evolutie un prognostic mai bun. După 25 de
ani 1/3 dintre pacienţi sunt capabili de muncă
şi 2/3 dintre ei pot merge.
Exista evanimente care pot precipita
aparitia unei evolutii nefavorabile: sarcina
(post partum si nu in timpul sarcinii!),
infectiile, vaccinarea, temperatura crescuta,
stressul extrem (evenimente „extreme” si nu
„cantitatea” stress-ului)
Manifestarile clinice ale SM pot lua forma
aproape oricarui sindrom neurologic.
Afectarea este limitata la sistemul nervos
central.
Semne neurologice de afectare a substantei
albe cerebrale si/sau spinale:
Sindrom piramidal (deficit motor,
reflexe vii, hipertonie, reflexe
patologice)
Parapareza
Hemipareza
Tetrapareza
Sindrom cerebelos (probe de
coordonare pozitive, hipotonie)
Ataxie cerebeloasa
4
 Disartrie
Hipotonie
Reflexe pendulare
Nistagmus
Sindrom vestibular (nistagmus,
Romberg pozitiv, manifestari
subiective (vertij)
Tulburari de echilibru
 Tulburari vizuale (scaderea

acuitatii vizuale)
Nevrita optica
Diplopie / pareze
internucleare
Modificari de cimp vizual
Tulburari sfincteriene
Mictiuni imperioase
Retentie urinara
Constipatie
Disfunctii cognitive
Depresie
Euforie
Tulburari de memorie
Tulburari de sensibilitate
Parestezii

5
 tulburari obiective de
sensibilitate
dureri – semnul Lhermitte
Cele mai frecvente manifestari clinice ale
SM includ (Aronson KJ et al: Socio-
demographic characteristics and health status
of persons with multiple sclerosis and their
care givers. MS Management 3(May): 1-15,
1996):
- oboseală – 88%,
- disfuncţie locomotorie – 87%
(cauzata de spasticitate, tulburări de
echilibru, tulburări de coordonare,
tremor),
- tulburări senzitive (proprioceptive,
durere şi/sau parestezii) – 60%,
- afectare cognitivă, tulburări psihice –
44%,
- tulburări urinare şi intestinale - 65%,
- tulburări de vedere – 58%
Evaluarea si cuantificarea afectarii
bolnavului cu SM se face folosind scale care
cuantifica atat semnele neurologice cat si
abilitatile functionale ale pacientului. Cea mai
folosita scala este scala EDSS (Expanded
Disability Status Scale), care tine cont de
semne si simptome neurologice (cuantificate

6
in functie de impactul subiectiv si functional)
si de mobilitatea pacientului.

Tratamentul SM implica mai multe aspecte.

1. Tratamentul de fond, permanent, care
vizeaza oprirea progresiei bolii (lipsa adaugarii
de leziuni noi, limitarea proceselor imune),
este tratamentul imunomodulator. Realizeaza o
modulare a raspunsului imun, cu limitarea
activitatii SM dar fara scaderea imunitatii
generale normale. Se opteaza pentru tratament
precoce si intens, care sa permita mentinerea
unui status functional bun cat mai mult timp.
Variante de tratament imunomodulator
Interferon Beta 1a REBIF (3
inj./saptamana)
Interferon Beta 1a AVONEX (1
inj./saptamiana)
 Interferon Beta 1b BETAFERON(1

inj. La 2 zile)
Glatiramer Acetate COPAXONE (1
inj./zi)
Variante de tratament imunosupresor cu
eficienta dovedita
Mitoxantrone NOVANTRONE

7
 2. Tratamentul puseului, vizeaza limitarea
proceselor imune asociate cu leziunile in
timpul episopdului acut.
Corticoterapie: Solu-Medrol 500-1000
mg/zi 3-5 zile.
Eventual continuat cu tratament oral in
doze reduse progresiv
3. Ttratamentul simptomatic abordeaza
individual simptomele prezente, vizand
limitarea aceestora.
4. Tratamentul recuperator

Reabilitarea este o parte esentiala a

tratamentului in SM. Particularitatile sunt
legate de variabilitatea mare a
simptomatologiei, de natura fluctuanta,
progresiva si impredictibila a bolii – stabilirea
unor obiective realiste care sa tina cont de
nevoile si resursele financiare, sociale,
emotionale si vocationale ale pacientilor.
Recuperarea are loc continuu, atat
intraspitalicesc cat si la domiciliu. Scopul
trebuie sa fie ameliorarea functionala si
mentinerea statusului functional. Echipa de
recuperare trebuie sa educe pacientul, sa
dezvolte un program la domiciliu eficient
pentru managementul simptomelor, sa

8
promoveze independenta in conditii de
siguranta, sa asigure accesul la echipamente
adaptative.
Reabilitarea începe în momentul apariţiei
primelor deficite. În fazele precoce reabilitarea
ar trebui direcţionată spre
• Prevenirea handicapului
• Obţinerea unei stări generale
(condiţii fizice) optime
• Consilierea pacientului în vederea
micşorării consecinţelor pe termen
lung
Atunci când handicapul este deja
semnificativ, recuperarea vizează
• Recâştigarea abilităţilor motorii
• utilizarea optimă a restantului
funcţional
• Managementul tulburărilor
sfincteriene, de comunicare, într-o
manieră care să permită
menţinerea funcţionalităţii şi
integrării bolnavului.

Oboseala

9
 Este cel mai frecvent simptom al SM. Poate
fi o cauză majoră de disabilitate, si are un
impact semnificativ asupra forţei de muncă.
De multe ori este greu admisă de cei din jur.
Este determinată şi amplificată multifactorial
Iatrogen Creşterea temperaturii corporale
(analgezice, Mecanism central
anticonvulsivante, sedative,
antihistaminice, hormoni, Alimentaţie incorectă
relaxante musculare,)
Stress emoţional
Infecţii
Depresie
Oboseală
neuromusculară
(axonii demielinizaţi Oboseală / fatigabilitate
consumă mai multă
energie)
Tulburări de somn
Decondiţionare Oboseală datorată
handicapului Nicturie, spasme musculare,
Inactivitate durere, parestezii
Cost energetic crescut al diferitelor activităţi (mers)
datorită ataxiei, spasticităţii, deficitului de forţă,

Are o mare variabilitate zilnică ( se

accentuează în cursul zilei - dimineaţa este cel
mai “util” interval de timp). O eficienţă mai
mare se poate obţine prin: mai multe episoade
de odihnă în timpul zilei, planificarea
perioadelor de efort şi de odihnă, daca este
prezenta disfagia, mesele mai importante ar
trebui să fie mai devreme în cursul zilei –
disfagia se accentuează odată cu oboseala

10
 Este influenţată de temperatura exterioară
(creşterea temperaturii corporale duce la mulţi
bolnavi la accentuarea simptomatologiei
(deficit motor, fatigabilitate, senzaţie de
oboseală, spasticitate) şi eventual la
declanşarea unui puseu). Este necesară
scăderea temperaturii: duşuri reci, băuturi reci,
aer condiţionat.
Procedurile de recuperare trebuie să ţină
cont de această particularitate: alternarea
perioadelor de efort cu cele de odihnă în
timpul kinetoterapiei, evitarea efortului
excesiv, evitarea spaţiilor supraîncălzite,
hidroterapia
Pacienţii cu SM au frecvent tulburări ale
somnului – corectarea acestora ar putea
ameliora starea generală
Managementul oboselii implica identificarea
şi înlăturarea (rezolvarea) factorilor cauzatori,
folosirea unor tehnici de conservare a energiei:
adaptarea mediului pentru un consum
mai mic de energie,
 algoritmi adaptaţi de efectuare a
activităţilor curente – îmbrăcare,
igienă, mobilizare)
echipamente adaptative şi tehnologii
asistive

11
 oprirea fumatului, schimbarea dietei,
Creşterea rezistenţei generale la efort pare sa
contribuie la ameliorarea acestei tulburari.
Sunt recomandate exerciţii gradate, cu creştere
progresivă a dificultăţii şi duratei – gimnastica
aerobica, exerciţii pentru echilibru, exerciţii de
reducere a spasticităţii, exerciţii de relaxare

Deplasare/mobilitate
Dorinta de a merge sau de a merge mai bine
este scopul principal pentru orice pacient.
Deplasarea poate fi afectata de deficitul
sistemelor vizual, piramidal, vestibular sau
cerebelos – toate acestea trebuie evaluate si
ulterior trebuie stabilit un program de
antrenament care sa asigure un mers cu
aliniere optima, stabilitate si consum energetic
minim. Fiecare persoana are necesitati diferite
de deplasare, si necesitatile difera in functie de
oboseala, temperatura, distante, momentul
zilei. In functie de pacient pot fi necesare
dispozitive ajutatoare (baston, carja,
premergator, orteze, eventual dispozitive
motorizate).
La afectarea deplasarii contribuie
- deficitul motor

12
 - Spasticitatea şi contracţiile reflexe
- Contracturile
- Oboseala
- Simptomatologia cerebeloasă, de
trunchi cerebral şi pseudobulbară
- Tulburarile de vedere (scaderea
acuitatii vizuale)

Deficit motor Contracturi Lipsă de

periarticulare utilizare
Spasticitate Durere

Deficite senzitive
(mai ales
proprioceptive) Dificultăţi la mers

Lipsă de
coordonare
Tulburări de
vedere Oboseală

Pentru asigurarea unei mobilitati bune sunt

necesare
- Controlul trunchiului (posturii),
echilibrul
- Normalizarea tonusului,
- menţinerea libertăţii de mişcare
articulare
Eventual, dacă e necesar

13
 - Program de creştere a tolerabilităţii
pentru poziţia aşezat, urmat de
- Trecerea treptată la ortostaţiune
- Folosirea de repere vizuale (pentru
corecţia deficitului senzitiv şi
proprioceptiv)

Postura/Controlul trunchiului/echilibru
Evaluarea si corectarea posturii (pacient
asezat sau in ortostatiune) trebuie asociata cu
evaluarea echilibrului (in conditii statice si
dinamice). Controlul trunchiului si mentinerea
unei mobilitati active bune a membrelor
superioare sunt esentiale pentru mentinerea
capacitatii de transfer. Pacientii care folosesc
scaune cu roti, indivizii sedentari, sunt expusi
riscului de aparitie a problemelor de aliniere
osteoarticulara, a dezechilibrelor musculare,
tolerantei scazute pentru exercitiul fizic.

Mentinerea libertatii articulare activa si

pasiva la nivelul extremitatilor si trunchiului –
pacientii cu SM sedentari sau inactivi prezinta
frecvent:
- retractii ale flexorilor coapsei, aductorilor,
ischigambierilor, retractii achiliene

14
 - limitarea mobilitatii membrului superior
(abductie si ridicare deasupra nivelului
capului) datorita retractiilor muschilor pectoral
mare si mic, mare dorsal, datorate posturii
“prabusite”
- afectarea controlului extremitatii cefalice
datorita strategiilor de substitutie care duc la
redoarea fasciculelor superioare ale trapezului
si musculaturii cervicale posterolaterale

Deficitul motor
Cauze:
• Afectarea neuronului motor central
• Oboseală
• Lipsă de utilizare
• Spasticitate severă a antagoniştilor

15
 Afectarea funcţiei Infecţie
neuromusculare
Inactivitate Disfuncţia vezicii
urinare
Tulburări
psihosomatice
Disfuncţii intestinale
Tromboflebit
Infecţii ale Bilanţ calcic negativ
ă
tractului (osteoporoză)
respirator Embolie
superior pulmonară Bilanţ azotat negativ
Ulceraţii Alte deficite nutriţionale
de
Bronşită, şi vitaminice
decubit
pneumonii
Sepsis cronic Amiloidoză
După Bauer H: A Manual on Multiple Sclerosis, 1977

Terapeutul trebuie sa evalueze motilitatea

voluntara la nivelul extremitatiolor si
trunchiului, cu accent pe functie. Trebuie
evidentiate calitatea si controlul miscarilor, ca
si strategiile de substitutie.
Un obiectiv important este prevenirea
deficitului motor datorat lipsei de antrenament,
frecvent intalnit la pacientii sedentari sau cu
fatigabilitatea importanta.
Sunt frecvente deficitul motor al
musculaturii axiale, abdominale si al m fesieri.
De asemenea sunt frecvente afectarea
controlului asupra miscarilor scapulei (prin
deficit al fasciculelor mijlocii si inferioare ale

16
trapezului) si al capului (flexori anteriori ai
gatului). Dezechilibrele musculare de acest tip
reactioneaza frecvent favorabil la exercitii
corective simple, cum ar fi ortostatiunea cu o
postura corecta.
Se poate obtine o ameliorare functionala prin
creşterea forţei grupurilor musculare
neafectate, prevenirea deficitului prin lipsă de
utilizare, întărirea muşchilor agonişti pentru a
învinge spasticitatea antagoniştilor
Creşterea funcţiei unui grup de muşchi se
realizeaza prin kinetoterapie - exerciţii
asistive, active, rezistive, tehnici de facilitare
neuromusculară.
Forţa grupelor musculare neafectate trebuie
crescută la maxim, pentru a permite folosirea
unor tehnici compensatorii.
- Dificultatea/intensitatea
exerciţiilor trebuie să
progreseze foarte lent.
- Exerciţiile trebuie să aibă
intensitate submaximală şi
repetări frecvente.
- Creşterea forţei în teritoriile
proximale scade consumul
energetic în timpul efectuării
activităţilor funcţionale.

17
 Combinarea exerciţiilor de forţă, aerobic,
echilibru şi reducerea spasticităţii
maximizează beneficiile. Mişcările largi,
fluide, ajută la ameliorarea coordonării.
Greutăţile mici pot fi utile la stabilizarea unui
tremor uşor.
Protezarea si ortezarea pot duce la
diminuarea tulburărilor de mers, si permit o
funcţionare mai bună a individului cu un
consum mai mic de efort. Orteza gleznă-picior
(de diferite tipuri) sau stimularea electrică
funcţională elimina deficitul de dorsiflexie a
piciorului.
Hidroterapia are indicatie in SM - apa
reduce efectele gravitaţiei, permiţând unei
persoane cu deficit motor să execute mişcări
cu amplitudine mai mare.
Exerciţiile în apă până la piept, prin
sustinerea partiala a greutatii corporale,
permit anumitor pacienţi ortostaţiunea şi
practicarea unor exerciţii de echilibru sau mers
care pe sol ar necesita un consum de energie
mult mai mare si de asemenea lucrul asupra
anumitor grupe musculare care nu sunt
accesibile in alte conditii. Rezistenţa pe care
apa o opune mişcării poate fi utilizată pentru
creşterea forţei.

18
 Exerciţiile în apă permit menţinerea unei
temperaturi corporale mai joase!

Spasticitatea
Trebuie luate în considerare reflexele
patologice, hipertonia, posturile anormale.
Reducerea spasticităţii ameliorează în
general posibilităţile de mişcare şi creşte
funcţionalitatea, dar in anumite cazuri, mai
ales dacă există deficit motor al membrelor
inferioare, un anumit grad de spasticitate poate
asigura mobilitatea.
Procedurile de elongaţie ar trebui să permită
o creştere lentă a lungimii muşchiului datorată
relaxării.
Frigul (răcirea) a avut efecte utile împotriva
hipertoniei.
Schemele de mişcare şi poziţionările
inhibitorii pot reduce mecanismele posturale
reflexe anormale (reflexul tonic asimetric al
gâtului, reflexul tonic labirintic, mişcări
anormale). Exerciţiile şi sprijinul efectuate în
diferite posturi (poziţii în spaţiu) pot fi utile în
normalizarea mişcării.
Limitarea severă a mobilităţii într-o
articulaţie ar putea necesita o rezolvare
chirurgicală.

19
 La accentuarea spasticitatii contribuie si
factori nociceptivi exteriori – pot fi utile
repoziţionarea cateterului vezical, toaleta
piciorului, tratamentul intensiv al infecţiilor
cutanate şi urinare, rezolvarea problemelor
intestinale. Acordarea atenţiei cuvenite posturii
şi poziţiei aşezat, atât în scaunul cu rotile cât şi
în rest, poate contribui la diminuarea
spasticitatii, ca si folosirea corectă a ortezelor.

Tulburarile de coordonare
Frecvent pacientii cu SM prezinta
menifestari cerebeloase, acestea avand o
pondere importanta in afectarea mersului si
inabilitate (tulburarile de coordonare de tip
dismetrie, tremorul).
Ideal coordonarea ar trebui să fie menţinuta
în limite satisfăcătoare – aceasta implica
tratament corect al puseului
Dacă pacientul este deja invalidat, terapia
fizică asigură treptat:
Progresia de la o bază de susţinere
largă la una îngustă.
Progresia de la activităţi statice la
activităţi dinamice.

20
 Trecerea de la un centru de greutate
jos poziţionat la poziţionarea mai
înaltă a acestuia.
Întărirea musculaturii posturale,
folosirea de repere vizuale,
biofeedback-ul.
Echipamente adaptative:
Manşete cu greutăţi pentru reducerea
tremorului (plumb 300-700g)– pot
accentua tulburările de echilibru, şi
după înlăturarea lor tremorul este
exagerat; necesită un consum crescut
de energie – pot accentua oboseala.
Baston cu greutăţi pentru ataxie.
Folosirea de obiecte adaptate: cu
mânere mari, înlocuirea nasturilor şi
şireturilor cu benzi adezive, periuţă de
dinţi electrică, etc.

Tulburarile de sensibilitate
 Tratamentul urmăreşte compensarea
deficitului prin conştientizarea acestuia şi
folosirea unor proceduri de siguranţă:
Inspecţia tegumentelor, mai ales în
zonele imobilizate

21
 Căptuşirea corectă a scaunului cu
rotile
Tehnici de distribuire a presiunii
 Disesteziile (senzaţia de arsură,
constricţie) răspund la scăderea
temperaturii sau la medicaţie
(carbamazepină, fenitoin)
Durerea nu este caracteristică sclerozei
multiple.
Frecvent durerea este datorată spasticităţii,
posturilor incorecte, folosirii altor grupe
de muşchi pentru compensarea deficitului
motor – în astfel de cazuri sunt utile
terapia ocupaţională, fizioterapia,
analgetice, AINS.

22