Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE TIINE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL
LUCRARE DE LICEN
Rolul asistentei de recuperare n ngrijirea
Bolnavilor cu paralizie spastic infantile
Coordonator tiinific,
Conf univ dr Mihai MAN
Absolvent,
Cristina POPESCU
PITETI 2010
1
PLANUL LUCRRII
CAPITOLUL I - INTODUCERE
1.1
Generaliti
1.2
1.3
3.2
3.3
CAPITOLUL
IV
CONINUTUL
DESFURAREA
EXPERIMENTULUI
1.1
1.2
ANEXE
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
1. GENERALITI
Paralizia spastic cerebral infantila este o entitate nosologic cunoscut de
mult vreme. Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE nc din secolul trecut. Dei se folosete noiunea de paralizie, dup
BOBATH se consider a fi mai degrab expresia unor modaliti anormale de
postur i miscare, dect o lips de funcionare a unei acticitati neuromusculare.
TARDIEU, pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri
care au un intellect normal sau cel puin sufficient, ceea ce creeaz alte posibiliti de
recuperare i de reintegrare social, a introdus termenul de infirmitate motorie
cerebrala,. n literature germana a aprut termenul de tulburare a micrii de
origine cerebrala.
Indiferent de termenul folosit, boala apare de la natere sau n primii ani de via i
reprezint o atingere netumorala i nedegenerativa a creierului, survenind n cursul
dezvoltrii sale normale, nainte, n timpul, sau dup natere.
Leziunea cerebral ns nu are efecte numai asupra motricitii ci i asupra
intelectului, expresiei caracteriale i senzorialitii. Deci deficientele associate
paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub form de:
Deficit intelectual 70%
Deficit vizual 15-45%
Deficit auditiv 3-22%
Deficit de vorbire 60-70%
1
CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII
prin refllexul miotatic. Acesta este format din fusul neuromuscular, o cale aferenta,
mduva spinrii i o cale eferenta. Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu
fibrele musculare striate. El este format din 8-10 fibre musculare prevzute cu
formaiuni sensitive anulo-spirale n inflorescenta. Calea aferenta este reprezentat
de fibrele din grupa 1, care pleac de la terminaia anulo-spirala i fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior. |Tot aferente sunt i fibrele care pleac de la
terminaia n inflorescenta prin fibrele din grupa a 2-a i se termin ntr-un neuron
din coarnele posterioare ale substanei cenuii, de unde prin intermediul unui neuron
intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
Calea eferenta pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare i se
termin n fibrele musculare extrafusale.
Meninerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit activitii
reflexe determinat n principal de variaia ntinderii pasive a muchilor striate, care
excit terminaiile anulo-spirale i n inflorescenta. Prin descrcarea acestora se
activeaz permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare, care la rndul lor
faciliteaz creterea tonusului muscular.
Pe lng acest mechanism, la meninerea tonusului muscular participa i alte
elemente printre care bucla gamma. Este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale mduvei care sunt controlate de formaiuni supraspinale i trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale, mrind astfel descrcrile din fibrele
aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termin n raport cu celulele Renshaw. Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra crora au o aciune inhibitorie.
Reflexul miotatic, responsabil de meninerea tonusului, este sub controlul permanent
al unor formaiuni superioare. Este vorba n primul rnd de scoara cerebral, care
exercita n general o aciune facilitatoare. Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,
de facilitare i inhibare.
Prezentarea reflexului miotatic i a zonelor de control supraspinal arata
complexitatea sistemelor structurale i funcionale ale tonusului muscular. Leziuni
1
variate cu localizri centrale sau periferice determina o gam larg de tulburri care
n esen se traduc fie prin diminuare, fie prin creterea tonusului muscular.
2.1.5 REFLEXELE
Prin actul reflex se nelege o reacie de rspuns (motorize, secretorie sau
vascular) la un excitant. Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni, unul
senzitiv i unul motor. Pentru reflexele care se inched n mduva spinrii, celula
neuronului senzitiv se afla n ganglionii spinali, iar neuronal efector este reprezentat
de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei. Pentru reflexele care au
centrul n trunchiul cerebral, primul neuron senzitiv se afla n gangionii din care se
formeaz nervii senzitivi cranieni, iar neuronal motor este cuprins n nuclei de
origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Unele arcuri reflexe sunt mai puin
complexe, n sensul c ntre neuronal senzitiv i cel motor se intercaleaz i ali
neuroni.
Dup I.P.Pavlov, reflexele se mpart n 2 grupe mari:
a) reflexele necondiionate, nnscute, avnd ca substrat arcul reflex cu
centrul situate n etajele inferioare ale sistemului nervos central,
b) Refelxele condiionate formate n cursul vieii, avnd un character
temporar.La formarea lor participa scoara cerebral,
Dintre reflexele necondiionate trebuie subliniata importanta reflexelor
miotatice, a cror cunoatere structural i funcional se impune. Reflexele
miotatice sunt declanate de ntinderea muchilor ce reacioneaz printr-o contracie
prompt, de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute i sub numele de reflexe de
ntindere. Este suficient o ntindere de 20-30 microni pentru a obine o contracie
muscular. Excitantul care determin ntinderea muscular produce fie o micare
fazica de tipul reflexului osteotendinos, fie o reacie tonic de tipul reflexului de
postura. Excitantul aplicat asupra muchiului sau tendonului sau provoac o extensie
ce stimuleaz fusul neuromuscular.
1
Cu ct baza de sustinete este mai mare-prin deprtarea piciorelor de exemplucu att stabilitatea este mai mare i mai uor de meninut i invers, cu ct aceste
unghi se micoreaz, ca n ridicarea pe vrfuri, cu att efortul de meninere a
ortostatismului este mai mare.
Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de:
- Morfologia osteoarticulara, cum ar fi sprncean cotiloidiana pentru sprijinul
capului femoral au furc bimaleolara pentru glezn.
- Inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a
genunchiului, care, att timp ct este integra oprete formarea unui genu recurvatum,
sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaz hiperextensia oldului.
Ortostatismul ns este de neconceput fr contracia static a mai multor
muchi. Contracia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.
Musculatura cea mai important care intra n aciune pentru meninerea
ortostatismului este aceea care se opune micrilor lipsite de o stabilizare pasiv.
n afara musculaturii vertebrale s citm musculature fesiera pentru blocarea
flexiei oldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna
tricepsul sural pentru a mpiedica o eventual cdere n faa a corpului.
Mecanismele de meninere a ortostatismului, de meninere e echilibrului n aceast
poziie i de corectare a diferitelor deplasri ale centrului de greutate sunt complexe,
foarte ingenioase i cu posibiliti de adaptate nebnuite. Iat cteva exemple:
1
passive de sprijin;
- S aib fesierii, cvadricepsul i tricepsul sural la valori funcionale;
Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul
cuvenit. Poziia poate fi meninut i cu un fesier mijlociu deficitar, dac exist
musculature abdominal i toraco pelvina integra de partea opus piciorului de
sprijin (semnul Duchenne direct).
2.2.2 MERSUL
Mersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la
om, dup anumite principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa
filogenica respectnd dezvoltarea ontogenetic. Sunt autori care vd i fazele de
reptaie homolaterala (amfibii) i heterolaterala (reptile) Temple Fay, Doman, etc.
Unii copii se trsc la nceput sau merg de-a buelea, pentru a dobndi diverse
obiecte, sau pentru a-i satisface curiozitatea. Cei mai muli copii, ns, nu trec prin
aceste faze i se ridic direct n picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au
organizaia nervoas pentru a ndeplini aceste acte.
Copilul chiar se nate cu anumite reacii capabile s reproduc mersul i chiar s
peasc peste obstacole. Dac este meninut de sub axile n poziie vertical pe un
plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat i pirea peste obstacole. La
copilul normal, aceste reflexe se terg i dispar pn la ase sptmni.
Mersul propriu-zis se dezvolta mai trziu, ctre 14-15 luni i el are la baza
achiziionarea unei game foarte largi de reflexe, reacii, informaii i experiene.
Dintre acestea sunt eseniale: capacitatea reaciilor de echilibru n eznd i reflexul
de aprare: pregtirea pentru sritur . La nceput copilul merge cu picioarele n
abducie, pentru a-i mri baza de sprijin, legnndu-se. Acest mers a fost asemnat
antropoidelor. Pentru puin vreme va avea nevoie de sprijin, dup care merge
singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal
asemntor cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferene de timp destul de
1
concentrice.
Mersul are foarte mari variaii individuale, n funcie de: ereditate, vrsta,
deprinderi, greutate de transportat, particulariti morfologice (n care trebuie incluse
i cele patologice), felul nclmintei. Poziia trunchiului este diferit i este aproape
o particularitate care caracterizeaz un individ: legnarea, gradul de rotaie al
pelvisului (la oamenii n vrst, aceast rotaie tinde s dispar), poziia capului,
toate ne ofer diferenele apreciabile n examinarea mersului. S ne gndim de pild
la portul unei nclminte cu toc nalt i vom vedea c toat schema rulrii piciorului
n mers nu mai este aplicabil; cu att mai mult cnd este vorba de diformiti sau
deficiene, ntre care i sechelele paraliziei infantile.
n cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement
Baciu citeaz condiiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
chiar dac unele dintre acestea par exagerate:
1. Poate merge fr sprijin auxiliar (crje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui
membru inferior cu excepia fesierului sau a psoasului, care trebuie s fie cel puin
parial funcionali, cu condiia de a avea cellalt membru inferior sntos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps i de gambier anterior
2. Este necesar un baston atunci cnd baza de susinere se reduce la o linie prin
paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte i a tricepsului sural de cealalta
3. Este nevoie de 2 bastoane n cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
pri. n aceast situaie bolnavul proiecteaz gambele nainte, ntr-o micare de
torsiune a trunchiului i trebuie s ia sprijin alternativ pe fiecare baston
4. se poate merge cu 2 crje avnd membrele superioare sntoase chiar i n
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativ a
muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte i conservarea
musculaturii oldului de aceeiasi parte.
Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de bun calitate, cel puin flexorii degetelor, tricepsul brahial
1
Afeciuni
mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor
supravieui, dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar
i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei.
- Asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral
(invers ca la asfixia total)
Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup
angajarea capului n colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i
efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai
mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent
al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene
patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) - reprezint 15% din cazurile de P.S., fie imediat dup
natere fie mai tardiv la sugar i copil, nainte ca S.N. s ating maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie
bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele
cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,
edemul cerebral acut.
cerebrale
sunt
determinate
de
modificri
organice
cerebrale,
disting:
- Tulburri de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n
microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie), foarte
subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).
- Displazii neuroectodermale: neurofibromatoz, scleroz tuberoas, angiomatoz
encefalo-trigeminal.
- Tulburri metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii.
n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina
hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare
marmorat a nucleilor bazali i talamusului. Ischemia determin infarcte cerebrale
cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular. n cadrul modificrilor
organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice,
necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern, atrofie cerebral difuz.
Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare
i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei
de CO2, fapt care printr-un cerc vicios, mrete staz venoas, dilatarea capilar,
posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai
ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza
vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai ntins, de obicei
cu caracter difuz cu tendina de confluen.
Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur
cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia
clinic a acestora:
- Sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
- Sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali
- Sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe
toat ntinderea lor
- Leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe
1
combinate.
Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale
SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor,
axonul su fcnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular
sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal)
i corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi
considerat c originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea
frontal ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au
putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de
leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se
proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului i membrele controlate,
extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral.
Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul
muchilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu
ct funcia motorie este mai fin, mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura
cale fr etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic.
Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se
ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul
piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul
anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate, de
aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui
singur emisfer. Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei
producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la
ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este
neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei.
1
Activitatea tonic a neuronului motor este influenat, activat sau inhibat de:
-
C.
D.
E.
F.
G.
n trunchiul cerebral,
extensia
chiar n cazul
imobilizrii capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la
diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei
corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau
pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare, adoptnd tonusul muscular
i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1.
4.
un element clinic de
diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat.
Spasticitatea este definit ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic,
proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de
ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas.
Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- Pierderea micrilor de finee
- Accentuarea reflexelor de flexie
- Creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului
- Scderea forei de contracie voluntar
- Creterea reflexivitii osteo-tendinoase
Comportamentul motor
dezordonat
al bolnavului hemiparetic
spastic este
marele dorsal
rotundul mare
pectoralul
bicepsul brahial
brahialul anterior
brahioradialul
rotundul pronator
ptratul pronator
palmarul lung
La membrul inferior
-
pectineul
dreptul intern
alterri mintale
fenomene comiiale
topografic divers, care apar nainte, n timpul sau dup natere i nu au caracter
evolutiv.
Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii, a rigiditii,
atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astzi schematizat, n trei
grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor fiziopatologice:
A.
putndu-se mbina. n
Diplegia spastic
Paraplegia spastic
Tetraplegia spastic
2.
Atetoz
Sindromul piramido-extrapiramidal
3.
1
Diplegia ataxic
4.
Forme hipotone.
senzorial.
? S fie adecvat, corespunzatoar fiecrui copil realizat prin mijloace ajuttoare
justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective.
? S fie perseverenta executat zilnic, una-dou edine, nefiind finalizata dect n
momentul n care a fost obinut maximum de capacitate funcional, raportat la tipul
leziunii, vrsta, i posibilitile copilului respective.
? S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor
deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adugat
importanei funcional motorii, funcia motorie depinznd integral de o bun
exteroceptie i propriceptie.
Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influeneaz asistenta sa
medical. Modalitile terapeutice i de recuperare in seama ntotdeauna de:
Vrsta copilului,
Starea sa la momentul iniierii programului,
Accesibilitatea copilului la cadrul/instituia n care urmeaz s fie derulat
programul de recuperare,
Complianta familiei sau aparintorilor copilului.
Se realizeaz de ctre o echip medical complex, multidisciplinara. Din
componena acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,
medicul de recuperare medical, kinetoterapeutul, asistentul medical,
logopedul, audiolog, asistentul social, prinii/aparintorii copilului. Rolul
fiecrui membru al echipei medicale n cadrul creia colaborarea (oricare
membru al echipei copil, prini) constituie trstura fundamental, este bine
precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importani ai echipei, fiind cel
care allege i aplic efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.
Obiectivele asistenei medicale, n care sunt incluse i obiectivele
kinetoterapiei (componenta fundamental n asistenta medical) sunt:
? Promovarea calitatilorsi abilitailor motorii ale copilului, cu stimularea,
dacaeste posibil a pattern-urilor normale de micare, cu dezvoltarea unor
1
Postura ortostatic.
4. micri pasive
Micarea pasiv are rolul de al deprinde pe copil cu micarea nornala, s
Mobilizeze articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind
Contracturile i retractile pe cale de instalare.
Are rol principal n conservarea supleei articulare i a elasticitii musculare.
Micrile pasive se efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia
Durerii la mobilizare limiteaz cursa micrii. Este introdus, pentru a nu se
Accentu spasticitatea, la finalul fiecrui sens de mobilizare o scurt, ajungnd
Relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare micare se repeta de 10-20
Ori, n condiii de relaxare.
La mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n
Flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
Inferioare sunt iniial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de
Rezistena opus micrii (adic a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
Inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
Derulata concomitant cu extensia celuilalt, n ritm lent, cu respectarea riguroas
A axului fiziologic al micrii, apoi asociind rotaii i abducii. La membrul
Inferior, se v insist ape micri passive de abducie, extensie i rotaie intern
A oldului, extensia genunchiului (chiar dac aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retracia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt micrile de rostogolire i
tarare.
5. micri active:
? Iniial, ca micri care pot fi promovate reflex,
ntinderea membrelor superioare n reflexul pregtirea pentru
saritura,
extinderea coloanei vertebrale n reflexul Landau,
1
DESCRIERE
A
Metoda
Bobath
Metoda
abordare complex.
Metoda global, indicate la copii cu I.M.C. mai mari
Metoda
acestora.
Metoda global, bazat pe observaia c tulburrile de coordonare ale
Frenkel
Metoda
Kabat
Metoda
membrul inferior.
Metoda global bazat ep tehnici selective de activare i inhibare a unui
Rood
Metoda
echilibru.
Metoda global utilizat n recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave,
Temple
Fay
Metoda
Vojta
Metoda
Phelps
Metoda
Tardieu
CAPITOLUL III
ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1 LOCUL DE DESFURARE AL CERCETRII
Cercetarea s-a desfurat n secia de recuperare psiho-motorie a Spitalului de
Pediatrie Piteti n perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentnd afeciuni
motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastic infantil.
3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE
3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ
Metod des folosit n practic medical, urmrete:
Descrierea situaiei prezente a pacienilor
Obinerea informaiilor de baz despre cauzele posibile care au
determinat situaia: evoluia sarcinii, decurgerea naterii (travaliul,
prezentaia ftului, eccidente la natere, reanimarea ftului, etc.), scorul
Apgar, encefalite n primele luni de la natere;
Ipotezele explicative: evoluie motorie ntrziat a sugarului sau
elemente patologice observate n evoluia lui, care au dus la suspiciunea
de I.M.C.;
1
Capitolul IV
Coninutul i desfurarea experimentului
4.1 Prezentarea lotului de subieci
n perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii
paraparetici, diagnosticai cu I.M.C., pentru a urmri beneficiile programului kinetic
de recuperare.
Caracteristicile copiilor inclui n lot au fost:
gruparea n funcie de vrst i sex este cuprins n tabelul de mai jos,
toi copii au fost diagnosticai cu I.M.C., forma paraparetica asociind i
elemente diskinetice- ataxice (4 copii), i atetozice (2 copii),
gravitatea medie a deficitelor funcionale motorii, spasticitatea fiind
medie i relativ sever (hipertonie cu valoare 3 i 4 scala Ashworth),
patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,
Gruparea n funcie de vrst
Tabel 4.1
Copilul
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL
Vrsta (ani)
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3
Sex
M
M
M
F
M
F
F
M
F
M
premature, doar 3 copii au fost nscui la termen, scorul Apgar a fost cuprins ntre 6
i 9, n corelaie cu naterea premature (tabelul 4.2)
Tabel 4.2
NR. COPII
Scor Apgar 6
1F, 2B
Scor Apgar 7
1F, 1B
Scor Apgar 8
1F, 2B
Scor Apgar 9
1F, 1B
Manifestri
Manifestri
Periferice
Intervenii
Chirurgicale
Nr. copii
10
10
10
7
4
3
2
Semne negative
anormale, definite prin
absena
funciilor normale.
Cuprind:
- Incoordonarea
Reflexele
anormale/primitive, categorii:
- Mecanisme anti-gravitationale.
- Reacii de redresare.
Nr. copii
10
10
4
5
4
decontracturanta
Magneto-terapie
Termoterapie local
3
4
aflndu-se n cmpul visual, fiind uor folosite de ctre copil; ntre mebrele
inferioare poate fi plasat o pern pentru promovarea abduciei,
Insezand alungit, copilul este poziionat cu membrele inferioare ct mai mult
extinse la nivelul genunchilor, cu clciele n sprijin pe suprafaa de lucru i
abducie progresiv a coapselor (n acest mod se realizeaz i strech-ingul
muchilor cu tendina la retractura- adductorii, ischigambierii i tricepsul
sural); dac este necesar, se plaseaz sub fesele copilului o mic carte pentru
asigurarea contactului cu suprafaa de sprijin. Se va ncerca respectarea
simetriei corpului cu ncrcare egala la nivelul celor 2 fese,
n eznd scurtat, este indicate poziia copilului Clare, cu abducia coapselor,
sprijin pe ntreaga planta i flexia variat a genunchilor, care va alterna cu
extensia la acest nivel.
? Mobilizri passive i auto-pasive
Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizri passive pentru
meninerea senzaiei kinestezice n limitele existente la momentul respective.
Gestualitatea a fost blnd, pentru a putea evita apariia sau exacerbarea
fenomenelor algice, ncercnd mobilizarea n maximum de amplitudine posibil,
cu insistenta i cu creterea presiunii la capetele cursei micrii, adic am asociat
stretch-reflexul lent, la toi copiii avnd o component spastic moderat sau
intense.
Sensul derulrii mobilizrilor a fost proximo-distal (old, genunchi, glezn,
picior), analitic, mobiliznd fiecare articulaie, respectnd principiile micrii
passive a unei articularii.
Am inclus n mobilizrile autopasive rostogolirile n pat, cu trecerea lent a
membrelor afectate peste linia median a corpului i rsucirea trunchiului.
Durata micrilor pasive a fost n medie de 10 minute, n cadrul programului
kinetic, frecvena lor fiind lent, adaptat pentru inducerea relaxrii.
? Exerciii terapeutice
1
ale
genunchiului
Solicitarea selectiv a flexiei dorsale, a gleznei de partea membrului
1
inferior oscilant.
Kinetoterapia de grup
A constat n programe kinetice adaptate localizrii deficitului motor, fiind
aplicat sub form de jocuri terapeutice adaptate.
La 4 copii am asociat edinelor kinetice i proceduri de masaj sedative, adaptate
stausuluil clinico-functional i contextului patologic.
Celor cu manifestri atetozice li s-au asociat i micri active, resistive la nivelul
trenului inferior. S-au asociat exerciii de respiraie i respiraie profund de tip
toraco-abdominal. Fiecare exerciiu n cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,
n funcie de toleran.
Capitolul V
Analiza i interpretarea rezultatelor obinute
Studiul pe care l-am desfurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv, care
a urmrit modul n care s-a recuperat i dezvoltat echilibrul static i dynamic, n
cadrul evoluiei statusului neuromotor a fiecruia dintre ei, precum i modul n
care au fost influenate scorurile (individuale i globale) scalelor ASWORTH
1
Tabel 5.1
1
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Copil
Vrsta
T1
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3
4
3
3
3
2
3
2
3
3
4
3
Scor ASWORTH
T2
3
3
3
3
2
3
2
3
3
3
2.8
T3
3
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2.3
n scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului
neuromotor, am folosit scala abilitailor motorii. Evoluia scorurilor individual i global este
meninut n tabelul 5.2
Am folosit cotaie 0=activitate imposibil, 1=activitate posibil cu ajutor, 2=activitate
posibil independent
Tabel 5.2
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Copil
Vrsta
T1
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3
10
11
11
12
12
11
12
10
11
9
10.9
Abiliti motorii
T2
12
11
11
12
12
11
14
11
11
9
11.4 (4%)
T3
12
12
11
13
14
12
14
11
12
10
12.1(11%)
Mersul la copii studiai a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am
stailit scorul individual i global n fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotaia
folosit a fost 0=activitate imposibil i 1=activitate posibil. Rezultatele le-am
cuprins n tabelul 5.3
Tabel 5.3
1
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Copil
Vrsta
T1
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3
7
8
8
9
13
9
12
9
9
6
9
T3
8
9
11
12
1
13
13
10
11
8
11(22%)
Conform datelor menionate, parametrii urmrii s-au mbuntit mai ales la finalul
programului de recuperare ceea ce concord cu datele de literature, conform crora recuperarea
echilibrului i mersului la copii cu parapareza spastic diagnosticai cu I.M.C. este un proces
ndelungat, adesea anevoios care solicita mult rbdare din partea terapeutului.
Deosebit de important n programul kinetic este prima etap, aceea de relaxare a copilului
spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu mult rbdare i blndee, pentru
ctigarea ncrederii copilului i ntreinerea doritntei acestuia de a progresa n reeducarea
mersului correct.
Pe parcursul exercitiior aplicate, niciunul dintre copii nu a fost forat n executarea ozitiilor
reflex-inhibitorii, pentru a nu crete spasticitatea sau pentru a nu se declana reacie negative
din pareta copilului a crui complianta a fost esenial.
Reeducarea echilibrului i mersului a fost iniiate cu secvenele motorii ale schemei de
meninere a echilibrului, (n eznd i ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul
lanurilor cinematice agonisti-antagonisti, la nivelul membrelor inferioare, prin reducerea
spasticitatii prin grupul muscular extensor explica performantele obinute.
Dei mbuntirea nu s-a fcut ntr-un procent deosebit, totui evoluia favorabile a funciei
neuromotorii constituie un element cheie n creterea i dezvoltarea acestor copii.
Cum mersul constiuie una dintre abilitile motorii, cu impact asupra statusului funcional
global, am analizat, cu ajutorul scalei funcional QNST modul n care s-a modificat
capacitatea funcional global a fiecruia dintre copii, dup programul de recuperare aplicat.
Datele obinute sunt menionate n tabelul 5.4.
Tabel 5.4
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Copil
Vrsta
T1
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3
10
11
11
11
12
10
12
11
10
9
10.7
T3
12
12
12
12
12
11
12
12
11
11
11.7(9%)
funcionalitii
complete
amebrelor
inferioare
cu
Capitolul VI
Concluzii i propuneri
1. Infirmitatea motorie cerebral definit prin grupajul tulburrilor cerebrale
neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburri
cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica n timp
prezint trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecvena), diskinetice
(atetozica) i ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu
predominanta formai spastice.
2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet etiopatogenic, clinic i funcional,
cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize i a mersului (descris elocvent
de Ducroquet trunchiul aplecat n fa cnd duce un membru inferior nainte
se nclin i lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicnd simultan i
umrul de aceeiasi parte, mpreun cu braul care execut o micare ca i cum
ar vrea s se sprijine n aer; genunchii se ating la ducerea piciorului nainte).
3. asistenta medical terapeutica i de recuperare a copiilor cu I.M.C. este
complex: educaionala, medicamentoasa, fizicala, kinetic.
4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asisten medical
recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obinerea unor
comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste i eliminarea
sincineziilor, cu promovarea iniial a echilibrului n diferite circumstane
biomecanice.
5. educaia mersului la copilul cu I.M.C. este un process ndelungat, complicat,
1
micri.
7. Exerciiile de tip Bobath aplicate n recuperarea ortostatismului i mersului la
copilul cu I.M.C. sunt eseniale, dovedindu-i utilitatea prin fundamentarea
teoretice i practic a acestei metode una dintre tehnicile da facilitare
neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal n aplicarea acestei metode
este diminuarea excesului de activitate tonic reflex care perturba schema
normal a motilitii active.
8. Kinetoterapeutul care iniiaz i educa echilibrul i mersul la un copil cu
I.M.C, tebuie s-i cunoasc foarte bine atribuiile, respectnd succesiunea
nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului
funcional care poate fi influenat de programul de recuperare.
9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului i mersului la copilul cu
I.M.C. este asigurat prin relaiile optime stabilite ntre cei trei membrii
eseniali ai echipei de recuperare, fiecare dintre acetia avnd rol deosebit:
kinetoterapeutul care trebuie s cunoasc toate aspectele teoretice i
practice ale patologiei neurologice la copil, cu precdere noiunile
fundamentale correlate cu controlul motor al copilului, pentru
perticularizarea programului kinetic fiecrui pacient; terapia prin
micare n domeniul recuperrii pediatrice neuromotorii obliga
kinetoterapeutul s cunoasc toate aspectele teoretice i practice ale
echilibrului static dynamic.
Membrii familiei copilului care deprind i aplic constant constincios
prograul kinetic;
Psihologul/neuropsihiatrul care particip la educaia copilului, folosind
un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al
copilului, asociaiile sale de idei contribuind la dobndirea i
mbuntirea deprinderilor motorii.