Sunteți pe pagina 1din 80

UNIVERSITATEA DIN PITETI

FACULTATEA DE TIINE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN
Rolul asistentei de recuperare n ngrijirea
Bolnavilor cu paralizie spastic infantile

Coordonator tiinific,
Conf univ dr Mihai MAN

Absolvent,
Cristina POPESCU

PITETI 2010
1

PLANUL LUCRRII
CAPITOLUL I - INTODUCERE
1.1

Generaliti

1.2

Motivaia alegerii temei

1.3

Tratarea temei n literature de specialitate

CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII 2.1 Date


anatomo-fiziologice
2.2 Biomecanica ortostatismului i mersul normal
2.3 Infirmitatea motorie cerebral Definitie, Etiopatologie
2.4 Caracteristicile, obiectivele i metodologia programului complex de asisten
medical la copilul cu infirmitate motorie cerebral
CAPITOLUL III ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1

Locul de desfurare al cercetrii

3.2

Metode de cercetare folosite

3.3

Scheme de exerciii folosite la reeducarea echilibrului i mersului la copilul cu


I.M.C.

CAPITOLUL

IV

CONINUTUL

DESFURAREA

EXPERIMENTULUI
1.1

Prezentarea lotului de subieci

1.2

Alcaturirea i modul de aplicare al programului kinetic

CAPITOLUL V ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR


OBINUTE
CAPITOLUL VI CONCLUZII I PROPUNERI
BIBLIOGRAFIE
1

ANEXE
CAPITOLUL I
INTRODUCERE

1. GENERALITI
Paralizia spastic cerebral infantila este o entitate nosologic cunoscut de
mult vreme. Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de
LITTLE nc din secolul trecut. Dei se folosete noiunea de paralizie, dup
BOBATH se consider a fi mai degrab expresia unor modaliti anormale de
postur i miscare, dect o lips de funcionare a unei acticitati neuromusculare.
TARDIEU, pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri
care au un intellect normal sau cel puin sufficient, ceea ce creeaz alte posibiliti de
recuperare i de reintegrare social, a introdus termenul de infirmitate motorie
cerebrala,. n literature germana a aprut termenul de tulburare a micrii de
origine cerebrala.
Indiferent de termenul folosit, boala apare de la natere sau n primii ani de via i
reprezint o atingere netumorala i nedegenerativa a creierului, survenind n cursul
dezvoltrii sale normale, nainte, n timpul, sau dup natere.
Leziunea cerebral ns nu are efecte numai asupra motricitii ci i asupra
intelectului, expresiei caracteriale i senzorialitii. Deci deficientele associate
paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub form de:
Deficit intelectual 70%
Deficit vizual 15-45%
Deficit auditiv 3-22%
Deficit de vorbire 60-70%
1

Deficit de sensibilitate sau percepie 40-45%


Stri convulsive 30% din cazuri la copii mici i aproximativ 60% din hemii tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina i tulburri n plan vegetative: disfuncii
respiratorii, tulburri de ritm cardiac, deficiene e termoreglare, dificulti de
deglutiie, dificulti de miciune i defecaie. Tulburri de comportament se
ntlnesc n 30% din cazuri i foarte rar alte anomalii ca tulburri ce cretere,
manifestri cutanate sau osoase.
De asemenea s-a intodus i termenul de sechele ale encefalopatiilor infantile, avnd
n vedere tabloul clinic prezent.
Frecvena IMC este de 1,5 pn la 6 la mia de copii nscui vii.
Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:
2. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de ntindere, provocnd o
dezordine a tonusului de obicei cu o rezisten muscular crescut la
ntindere.Se manifest totalitatea corpului (dipareaza i diplagia spastica),
numai la membrele inferioare (parapareza sau paraplegia spastic), sau la o
jumtate de corp (hemipareaza sau hemiplegia spastic). Spasticitatea
reprezint aproximativ 75-78% din IMC.
3. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: coree, atetoza,
tremor, distonie, rigiditate. Aceste forme reprezint 16% din IMC.
4. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburri de coordonare, precizie i
postura. Aceasta reprezint 6-7% din IMC.

2. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI


Plecnd de la cazurile tratate i urmrite pe un timp ndelungat, dar i de la
literatur de specialitate, reflectat n bibliografia pe care o ataez, am vrut s
urmresc modul cum diverse paralizii, n special ale membrelor inferioare, pot afecta
1

echilibrul, ortostatismul i mersul.


Am urmrit evoluia cazurilor, instalarea diferitelor diformiti, dar i
tratamentul lor. Lucrarea prezint n special msurile de ngrijiri prin care se face
recuperarea funcional i prin care se recptata importantele funcii ale
echilibrului, ortostatismului i mersului.
Scopul important este acela al mobilizrii bolnavului pentru ndeplinirea
micrilor necesare-inclusiv mersul- n condiii ct mai bune, mai eficace.

3. TRATAREA TEMEI N LITERATURA DE SPECIALITATE


Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante i dinamice activiti
umane. Dezvoltarea sa, a patternului normal de mers este parte component a
procesului de cretere i dezvoltare al organismului. Mersul este o micare
automatizat prin deprindere.
Mersul ca activitate motorie specific uman constituie unul dintre
aspectele eseniale ale sompartimentelor de recuperare neurological n special prin
kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, n diferitele tratate (M. Banciu
Balneofizioterapie clinic i recuperare, M. Cordun Kinetologie medical, T.
Sbenghe Kinetologie profilactica, terapeutica i de recuperare, Bazele teoretice
i practice ale kinetoterapiei, F. Karusen Handbook of phisycal medicine and
rehabilitation, C. Kisner, A. Colby Terapeutic exercise,)
Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum i
corelarea leziunilor ntlnite cu simptomele clinice le datorm lui Ph. Schwartz, Arey
Bardosowa, Courville, Christensen i Melchior.
n patologia neurologic a copilului, evaluarea, controlnd i refacerea
mersului la copilul paraparetic reprezint un obiectiv aparte.

CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TIINIFIC A LUCRRII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE


MOTILITATEA VOLUNTAR
2.1.1 SCOARA MOTORIE CEREBRAL
Motilitatea voluntar sau activa are la baz un sistem funcional deosebit de
complex, dirijat de scoara cerebral.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann, se afl
cea mai important regiune motorie, denumit aria motorie primar. Excitarea sa este
urmat de contracii ale muchilor corespunztori, n timp ce excizia scoarei motorii
duce la fenomene de deficit sub form de paralizii. Acestea intereseaz ns numai
acele acte motorii care au la baz o nalt analiza i sintez, fiind pstrate micrile
elementare automate. Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la
formarea cailor piramidale.
Aria a 6-a a lui Brodman, apropiat ca structura i funcii de aria a 4-a, nu conine
cellule Betz. Excitarea ariei 6 produce micri globale, n timp ce excizia sa este
urmat de dificulti n executarea unor micri complexe. Excitarea ariei a 8-a
produce o deviere a capului i a globilor oculari de partea opus.
Mai amintim c zone cu funcii motorii corticale i aria motorie suplimentar,
localizat n apropierea reprezentrii motorii a membrelor inferioare. Excitarea s
declaneaz mai mult contracii tonice dect micri fazice. O alt zon este aria
1

motorie secundar, situate la baza circumvoluiilor pre i post centrale. Excitarea ar


inhiba funciile motorii, ns n patologia uman important nu este semnificativ.
Fiecare emisfer cortical comanda motricitatea de partea opus a corpului, de aceea
leziunile localizate intre cortex i decusaia piramidal determina o hemiplegie
ncruciat n raport cu leziunea, n timp de leziunile situate sub decusaie determina
semne clinice de aceeai parte.

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL


Neuronul motor central este forma din celule motorii al cror corp se afla n
scoara cerebral, iar prelungirile lor, cunoscute sub numele de calea piramidala,
coboar pn la mduva spinrii. Clasic, se admite ca fascicolul sau calea piramidala
pleac din celulele Betz, situate n aria 4, ns n realitate, din aceste celule pleac
doar 3-4% din fibrele piramidale. Urmrind originea fascicolului piramidal, se
apreciaz ca acestea se formeaz n proporie de 31% n aria 4,29% n aria 6 i 40%
n ariile 3,1,2,5, i 7 ale scoarei parietale.Se pare ns c ar exista n componena
fascicolului piramidal i fibre provenite de la scoara temporal i occipitala.
Fibrele piramidale care pleac din partea superioar a ariei 4 asigura inervaia
motorie pentru membrul inferior, n timp ce fibrele care pleac din partea mijlocie
sunt responsabile motor de membrul superior. Fibrele formate n partea inferioar
sunt corespunztoare operculului rolandic i dau natere nervilor cranieni motori.De
la nivelul scoarei cerebrale, cile piramidale corticale spinale coboar sub forma
unui evantai spre capsula intern, formaiune apatinand centrului oval, situate ntre
thalamus, nucleul caudat i nucleul lenticular, capsula intern fiind format din 2
brae unite ntr-un genunchi. Calea piramidala coboar din braul posterior al
capsulei interne, fibrlele destinate inervaiei membrului inferior fiind situate
posterior, iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul genunchiului
1

capsulei interne, trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.


Calea cortico-spinala n protuberanta este disociata n mai multe fascicole
datorit prezenei nucleilor pontini. n bulb, calea piramidala se mparte n fascicolul
piramidal direct i cel ncruciat, ultimul datorit ncrucirii sale pe linia median da
natere decusaiei piramidale. Fascicolul geniculat, n partea superioar a trunchilui
cerebral, se divide ntr-un contigent de fibre situate n partea intern a fascicolului
piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V, VII, IX, X,
XI, XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal n raport cu cel descris anterior
este destinat nucleilor nervilor oculo-motori i ramurii medulare a nervului spinal,
asigur motilitatea globilor oculari i micrile capului pe trunchi.
n mduva spinrii, fascicolul piramidal direct coboar prin cordoanele
anterioare, iar fascicolul piramidal ncruciat prin cordoanele laterale. Cele 2
fascicole ale cailor piramidale se termin n raport cu celulele mari motorii din
coarnele anterioare.

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC


Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei i
nucleii motori ai nervilor cranieni, prelungirile neuronilor motori periferici formeaz
rdcinile anterioare motorii, respective nervii cranieni. Terminarea fibrelor otorii la
nivelul muchilor se face prin intermediul plcii neuro-musculare.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR


Tonusul muscular reprezint o stare de tensiune muscular permanent a
muchilor striate care servesc postur i micarea. Tonusul muscular este controlat
1

prin refllexul miotatic. Acesta este format din fusul neuromuscular, o cale aferenta,
mduva spinrii i o cale eferenta. Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu
fibrele musculare striate. El este format din 8-10 fibre musculare prevzute cu
formaiuni sensitive anulo-spirale n inflorescenta. Calea aferenta este reprezentat
de fibrele din grupa 1, care pleac de la terminaia anulo-spirala i fac sinapsa direct
cu motoneuronii alfa din cornul anterior. |Tot aferente sunt i fibrele care pleac de la
terminaia n inflorescenta prin fibrele din grupa a 2-a i se termin ntr-un neuron
din coarnele posterioare ale substanei cenuii, de unde prin intermediul unui neuron
intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.
Calea eferenta pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare i se
termin n fibrele musculare extrafusale.
Meninerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit activitii
reflexe determinat n principal de variaia ntinderii pasive a muchilor striate, care
excit terminaiile anulo-spirale i n inflorescenta. Prin descrcarea acestora se
activeaz permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare, care la rndul lor
faciliteaz creterea tonusului muscular.
Pe lng acest mechanism, la meninerea tonusului muscular participa i alte
elemente printre care bucla gamma. Este vorba de celulele gamma din coarnele
anterioare ale mduvei care sunt controlate de formaiuni supraspinale i trimit prin
fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale, mrind astfel descrcrile din fibrele
aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care
se termin n raport cu celulele Renshaw. Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa
asupra crora au o aciune inhibitorie.
Reflexul miotatic, responsabil de meninerea tonusului, este sub controlul permanent
al unor formaiuni superioare. Este vorba n primul rnd de scoara cerebral, care
exercita n general o aciune facilitatoare. Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,
de facilitare i inhibare.
Prezentarea reflexului miotatic i a zonelor de control supraspinal arata
complexitatea sistemelor structurale i funcionale ale tonusului muscular. Leziuni
1

variate cu localizri centrale sau periferice determina o gam larg de tulburri care
n esen se traduc fie prin diminuare, fie prin creterea tonusului muscular.
2.1.5 REFLEXELE
Prin actul reflex se nelege o reacie de rspuns (motorize, secretorie sau
vascular) la un excitant. Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni, unul
senzitiv i unul motor. Pentru reflexele care se inched n mduva spinrii, celula
neuronului senzitiv se afla n ganglionii spinali, iar neuronal efector este reprezentat
de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei. Pentru reflexele care au
centrul n trunchiul cerebral, primul neuron senzitiv se afla n gangionii din care se
formeaz nervii senzitivi cranieni, iar neuronal motor este cuprins n nuclei de
origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Unele arcuri reflexe sunt mai puin
complexe, n sensul c ntre neuronal senzitiv i cel motor se intercaleaz i ali
neuroni.
Dup I.P.Pavlov, reflexele se mpart n 2 grupe mari:
a) reflexele necondiionate, nnscute, avnd ca substrat arcul reflex cu
centrul situate n etajele inferioare ale sistemului nervos central,
b) Refelxele condiionate formate n cursul vieii, avnd un character
temporar.La formarea lor participa scoara cerebral,
Dintre reflexele necondiionate trebuie subliniata importanta reflexelor
miotatice, a cror cunoatere structural i funcional se impune. Reflexele
miotatice sunt declanate de ntinderea muchilor ce reacioneaz printr-o contracie
prompt, de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute i sub numele de reflexe de
ntindere. Este suficient o ntindere de 20-30 microni pentru a obine o contracie
muscular. Excitantul care determin ntinderea muscular produce fie o micare
fazica de tipul reflexului osteotendinos, fie o reacie tonic de tipul reflexului de
postura. Excitantul aplicat asupra muchiului sau tendonului sau provoac o extensie
ce stimuleaz fusul neuromuscular.
1

2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI I MERSUL NORMAL

Staiunea biped alturi de opozabilitate policelui, au constituit primele


elemente evoluioniste care au difereniat omul de antropoida. Dei exista i alte
primate capabile s se ridice n dou labe, ca s nu mai vorbim de unele mamifere
(ursul sau chiar roztoare), staiunea biped a omului este postura reprezentativ care
aduce i modificri morfologice importante.
n timp ce la animale greuatea corpului este rspndit ctre cele 4 coluri ale
patrlaterului de sprijin, la om, pentru a menine proiecia centrului de gravitaie ct
mai nuntrul poligonului de sprijin, deci pentru a menine poziia biped cu cea mai
mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificri anatomice.
Aa este apariia lordozei fiziologice care tinde s ncorporeze centrul de greutate al
poziiei normale ortostatice n corpul vertebrei a 2-a lombare, descrcnd efortul
musculaturii lombare.
1

Aa este apariia bolii plantare, tibialul anterior i lungul peronier lateral


prelund parte din efortul necesar staticii. Trabeculele osoase ale oaselor membrelor
inferioare capta o form specific pentru a rezista cel mai bine forelor
gravitaionale. Baza de susinere este reprezentat de poligonul de sustinere-trapezulformat din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu clciele apropiate i rotaie
extern de 15 grade, linia care unete vrful degetului anterior i linia clcielor
posterior.

Cu ct baza de sustinete este mai mare-prin deprtarea piciorelor de exemplucu att stabilitatea este mai mare i mai uor de meninut i invers, cu ct aceste
unghi se micoreaz, ca n ridicarea pe vrfuri, cu att efortul de meninere a
ortostatismului este mai mare.
Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de:
- Morfologia osteoarticulara, cum ar fi sprncean cotiloidiana pentru sprijinul
capului femoral au furc bimaleolara pentru glezn.
- Inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a
genunchiului, care, att timp ct este integra oprete formarea unui genu recurvatum,
sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaz hiperextensia oldului.
Ortostatismul ns este de neconceput fr contracia static a mai multor
muchi. Contracia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.
Musculatura cea mai important care intra n aciune pentru meninerea
ortostatismului este aceea care se opune micrilor lipsite de o stabilizare pasiv.
n afara musculaturii vertebrale s citm musculature fesiera pentru blocarea
flexiei oldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna
tricepsul sural pentru a mpiedica o eventual cdere n faa a corpului.
Mecanismele de meninere a ortostatismului, de meninere e echilibrului n aceast
poziie i de corectare a diferitelor deplasri ale centrului de greutate sunt complexe,
foarte ingenioase i cu posibiliti de adaptate nebnuite. Iat cteva exemple:
1

- Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al


gleznei-poate fi suplinit de aciunea marelui fesier, care poate s proiecteze bazinul
anterior i odat cu el i centrul de greutate, trecnd astfel sarcin acestui muchi pe
seama tricepsului sural.
- Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaii iliaci i inchio-gambierii
pentru a mpiedica flexia bazinului, dar i ptratul lombelor, musculature sacroiliaca, muchii abdominali. Poziia corect a capului este asigurat de contractarea
static a musculaturii cefei i a sternocleidomastoidienilor.
n condiiile n care postura normal este perturbat de portul unei greuti de
o parte pe umr sau n mna sau de o micare mai ampl, sarcina musculaturii crete
i vor fi necesare contracii dinamice care s mpiedice corpul s-i piard echilibrul.
Individul se va apleca n acest caz de partea opus celei care poart greutatea, pentru
a deplasa centrul de greutate i a uura astfel efortul muscular. Alteori se ncearc
acest lucru prin mrirea suprafeei bazei de susinere. n afara acestor eforturi, sau de
cazurile paraliziilor unor muchi asupra crora vom reveni n paragraful urmtor,
trebuie s mai semnalm anumite atitudini vicioase sau diformiti datorit crora
organismul trebuie s-i mreasc efortul, s recurg la anumite modificri de static
sau chiar s-i fie imposibil meninerea ortostatismului.
n ortostatism, segmentele membrelor inferioare acioneaz ca lanuri
cinematice nchise, n consecin, ele sunt prghii de gradul I i se supun legilor
lanurilor cinematice nchise.

2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)


Ne vom opri o clip i aupra acestei posturi, deoarece ea reprezint o faz
foarte important n mers, anume n momentul de schimbare a pasului. n lipsa
posibilitii de a menine aceast postur, chiar pentru o durat scurt de timp,
1

bolnavul va fi obligat s apeleze la mijloace auxiliare de sprijin: crje canadiene sau


bastoane.
n aceast postur suprafaa de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de
sprijin. Meninerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului
mijlociu i al psoasului iliac. Psoasul iliac realizeaz o uoar translaie a corpului n
afar (abducia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin.
Psoasul iliac ncearc s realizeze un astfel de sprijin nct proiecia centrului de
gravitaie s se prelungeasc printre condilii femurali i caliciul piciorului de sprijin.
n plus el este un puternic stabilizator al oldului. Fesierul mijlociu - pe de alt parte
este un stabilizator lateral al oldului, dar mai ales menine bazinul la orizontal,
mpiedicnd apariia semnului Trendelenburg.
Pentru aceasta, conform legilor prghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie
s dezvolte o for de patru ori mai mare. Deci, asupra capului femoral se va exercita
n acest caz o for de 240 kg, n loc de 60 kg, dac aceasta este greutatea
individului.
n meninerea adductiei coapsei de sprijin vor intra n joc i puternicii muchi
adductori ai coapsei, genunchiul fiind forat astfel uor n valg. Piciorul deasemenea
trebuie s se aeze n valg, cu tergerea bolii plantare.
Dup P.Rabischong i J.Avril, fora stabilizatoare a fesierului mijociu se oate
calcula dup formul:
(P-p) = F * a
n care:
- P = greutatea corpului
- p = greutatea membrului inferior pendulant
- F = fora stabilizatoare a fesierului mijlociu
- a = distana dintre inseria F i punctul A
Meninerea poziiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:
- S aib o bun aliniere a segmentelor, pentru a putea funciona mecanismele
1

passive de sprijin;
- S aib fesierii, cvadricepsul i tricepsul sural la valori funcionale;
Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul
cuvenit. Poziia poate fi meninut i cu un fesier mijlociu deficitar, dac exist
musculature abdominal i toraco pelvina integra de partea opus piciorului de
sprijin (semnul Duchenne direct).
2.2.2 MERSUL
Mersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la
om, dup anumite principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa
filogenica respectnd dezvoltarea ontogenetic. Sunt autori care vd i fazele de
reptaie homolaterala (amfibii) i heterolaterala (reptile) Temple Fay, Doman, etc.
Unii copii se trsc la nceput sau merg de-a buelea, pentru a dobndi diverse
obiecte, sau pentru a-i satisface curiozitatea. Cei mai muli copii, ns, nu trec prin
aceste faze i se ridic direct n picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au
organizaia nervoas pentru a ndeplini aceste acte.
Copilul chiar se nate cu anumite reacii capabile s reproduc mersul i chiar s
peasc peste obstacole. Dac este meninut de sub axile n poziie vertical pe un
plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat i pirea peste obstacole. La
copilul normal, aceste reflexe se terg i dispar pn la ase sptmni.
Mersul propriu-zis se dezvolta mai trziu, ctre 14-15 luni i el are la baza
achiziionarea unei game foarte largi de reflexe, reacii, informaii i experiene.
Dintre acestea sunt eseniale: capacitatea reaciilor de echilibru n eznd i reflexul
de aprare: pregtirea pentru sritur . La nceput copilul merge cu picioarele n
abducie, pentru a-i mri baza de sprijin, legnndu-se. Acest mers a fost asemnat
antropoidelor. Pentru puin vreme va avea nevoie de sprijin, dup care merge
singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal
asemntor cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferene de timp destul de
1

mari de la un caz la altul.


Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale, devenind o
micare automat. Contientizarea acestor micri complexe se face ori de cte ori
individual este pus s reacioneze n faa unei situaii deosebite, a unui nou stimul.
Din punct de vedere biomecanic, n analiza mersului vom reine:
- Fora de propulsie (F), care acioneaz prin contractile musculare asupra centrului
de greutate al corpului i
- Elemente care se opun acestei fore, respectiv:
- Gravitatia (G), reprezentat de greutatea corpului i a altor greuti, pe care le
poart i
- Rezistenta aerului (A)
Acestor fore li se adauga viteza de deplasare (v), data de for muscular, care
trebuie s fie cu att mai mare, cu ct for se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta
solului, tiindu-se c este nevoie de o for mai mic pentru deplasarea ntr-un teren
neted (patinajul i skateting-ul fiind exemple extreme), dect ntr-un teren accidentat,
eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o condiie extrem este i gradul de nclinare al planului.
Pe de alt parte exista i elemente care favorizeaz mersul i care vor trebui adugate
forei de deplasare, cum este ineria (I), care poate fi static, ca vntul care bate din
spate.
Cele dou fore, de propulsie i de rezisten, vor da n paralelogramul forelor o
rezultant (R). Aceasta rezultant trebuie s fie ntotdeauna mai mic dect fora de
propulsie, pentru c naintarea s se poat face.
S definim mi nti cteva noiuni necesare:
Pasul reprezint diferena care separa dou momente de sprijin ale aceluiai picior
pe sol, n mers.
Pasul dublu este (dup Marey) distana dinte dou poziii identice ale corpului n
timpul mersului.
Lungimea pasului este distana dintre cele dou clcie n timpul sprijinului dublu
1

(0,70 0,80 m).


Limea pasului este distana care separa clciul de linia median de mers
reprezentat prin proiecia planului sagital medial (5-6 cm).
Cadena, adic numrul de pai efectuai ntr-o unitate de timp (normal 70-80 pe
minut).
Viteza mersului reprezint distana parcurs n unitatea de timp (n medie 4 km pe
or).
Mersul normal urmeaz cea mai scurt distan dintre dou puncte, deci o linie
dreapt.
Kinetogramele mersului, fcute la diverse nivele ne arat ns o serie de oscilaii
ale corpului.
n plan vertical oscilaiile sunt maxime n momentul cnd pasul posterior prsete
solul i minime n faza bipodala. n plan transversal, aceste oscilaii reprezint mari
diferene individuale. Pentru a apropia proiecia centrului de greutate de centrul bazei
de susinere, corpul se nclin lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin
unilateral. n plan longitudinal se remarca inclinrile trunchiului nainte i napoi.
Corpul se apleac nainte n faza anterioar sprijinului unilateral. Exist indivizi care
merg aplecai n fa, sau lsai pe spate, care se leagn accentuat, dup care exista
posibilitatea ca aceste oscilaii s fie eliminate voluntar (mersul de parad).
n afara acestor oscilaii, bazinul prezint i micri de rotaie n urul unei axe
verticale de 4 grade de fiecare parte i o micare n jurul unui ax antero-posterior de
5 grade.
Descrierea mersului o vom face dup modul amnunit n care prezint Pierron i
colaoratorii, dup Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)


Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu clciul. n aceast
faz deprtarea dintre cele dou picioare este maxim.
1

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de recepie frnare


Piciorul este la un unghi drept fa de gamba i la cca. 30 grade fa de
sol.
Genunchiul se gasese n extensie aproape total
Coapsa este flectata la circa 30 grade
Bazinul este oblic n plan transversal, hemibazinul drept avnd o poziie
anterioar fa de cel stng.
Membrul inferior stng executa sprijinul posterior. Clciul s-a ridicat de la sol.
Piciorul se sprijin numai cu vrful i face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade,
dup lungimea pasului.
- Genunchiul se afla uor flectat
- Coapsa se gsete n hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade
Aezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90
grade cu gamba la un unghi de 100 150 grade.
- Gamba se flecteaz uor sub greutatea corpului, pe care ncepe s o preia flexia coapsei ncepe s diminueze.
Verticalizarea membrului inferior drept.
Membrul inferior drept se verticalizeaz. Piciorul este plat pe sol, unghiul sau cu
gamba redevenind 90 grade.
- genunchiul se extinde, ca i oldul.
Membrul inferior stng i ia elan pentru naintare. Piciorul ruleaz i nu se
mai sprijin dect pe capetele metatarsienelor i degete i apoi numai n vrful
halucelui, care va realizea propulsia ntregului membru.
Vrful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul
inferior stng i ncepe faza oscilant.
2. Primul sprijin unilateral
1

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept i un


timp de oscilaie pentru membrul inferior stng. Aceast perioad dureaz i ea
cca. 35%.
Trecerea nainte spre vertical. Rederesare parial a genunchiului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijin pe toat planta piciorului/
- Gamba ncepe s se ncline anterior, micornd ungiul picior-gamba;
- Genunchiul ncepe s se extind, ns nu total;
- Coapsa continua s se extind;
Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul posterior. ntregul membrul
inferior se scurteaz prin tripla flexie.
- Piciorul se aeaz la un unghi drept fa de gamba;
- Genunchiul se flecteaz progresiv, astfel nct nainte de vertical flexia nu
depasete 70 grade;
- Coapsa se flecteaz i ea;
Trecerea la vertical reprezint momentul n care proiecia centrului de
greutate trece prin articulaia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant
depete membrul inferior de sprijin i devine anterior.
Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecnd greutatea corpului
de pe bolta extern ape bolta intern, cu un ungi de 85 grade cu gamba.
- Genunchii i oldul sunt uor flectate.
Membrul inferior stng (oscilant) se afla n tripla flexie: uoar felexie
dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul oldului.
Mijlociu
- Bazinul se afla la orizontal (prin aciunea fesierului).
Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaz piciorul dde la uoar extensie
la flexie.
- Greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta intern, trece prin capetele
metatarsienelor I i II;
1

- Prin avansare, gamba nchide ungiul anterior cu piciorul


- Genunchiul se extinde complet i rmne n acest fel pn la desprinderea
clciului de pe sol
- oldul se extinde n momentul trecerii pe vertical.
Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul interior. Piciorul este
uor flectat dorsal.
- Genunchiul se extinde rapid;
- oldul rmne flectat;
Decolarea clciului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral (reprezint cca. 10
grade din ciclul pasului dublu).
Membrul inferior drept (de sprijin). Clciul se decoleaz progresiv de la
sol, nchiznd ungiul anterior al piciorului cu gamba
- Genunchiul se flecteaz;
- oldul devine hiperextins;
Membrul inferior stng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept
fa de gamba, cu clciul n uoara supinaie (varus). Genunchiul se afla n extensie.
- Coapsa este felctata la 30-35 grade;
3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)
Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin
posterior i de elan.
- Articulaia tibio-tarsiana se extinde lent, n for (15 grade flexie plantara).
- Extensia degetelor. Pentru c membrul inferior s aib maximum de eficacitate n
progresiune sin nu n ridicarea corpului, trebuie c genunchiul s v fie uor flectat.
- Cu ct gamba are o poziie mai verticalizata, cu att for, produs de extensia
gleznei (aciunea tricepsului sural) devine ascensional.
- Coapsa se afla n hiperextensie.
Membrul inferior stng, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare,
despre care am vorbit la nceput.
1

5. Al doilea sprijin unilateral.


Membrul inferior drept devine oscilant i din posterior, devine anterior.
Membrul inferior stng este membrul inferior de sprijin i n acesta faz, din
anteriordevine posterior.
- Hemibazinul stng se rotete, devenind i el posterior.
2.2.3 SCURT RECAPITULARE A BIOMECANICII
Pentru a nelege deficientele motorii ce pot aprea prin paralizia diverilor
muchi n static i mers vom face o scurt recapitulare a funciilor musculare.
Fesierii, n special fesierul mare sunt extensorii oldului. Ei se contracta puternic n
momentul n care membrul inferior anterior ncepe s preia sarcina greutii corpului,
pn n momentul cnd pasul devine posterior. n mersul normal, n care nu intervin
accidente ale terenului, sau n care corpul nu poart greuti mai mari, se spune c
mersul se face cu o contracie minim, static, a acestor muchi.
Fesierul mijlociu i are rolul su deosebit n meninerea bazinului la orizontal n
special n momentul n care membrul inferior respectiv este oscilant.
Adductorii coapsei sunt stablizatori ai oldului, att n faza de sprijin ct i n faza
pendulanta.
Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaz oldul mpreun cu psoasul iliac, iar pe de alt
parte se opune flexiei genunchiului n faza de atac i n sprijinul pe un singur picior.
n meninerea stabilitii genunchiului, un rol deosebit l are tensorul fasciei lat,
care, aa cum vom vedea, este capabil s suplineasc un cvadriceps paralizat.
Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la nceputul fazei pendulante
semipasul posterior dar intervin i n extensia coapsei pe bazin odat cu
musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesat de paralizie, poate uneori s
suplineasc musculature fesiera paralizat.
Tricepsul sural extinde piciorul i este un stabilizator al picorului pe toat
1

perioada de sprijin, cu excepia momentului n care pasul devine posterior.


Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui i extensorul comun al
degetelor se contract n toate fazele mersului n grade diferite. Contactie lor crete
cnd clciul ataca solul, se menine c factor stabilizator n faza de sprijin,
executnd jocul bolilor plantare. Ei se contracta i n momentul pendularii pentru c
atacul solului s se fac cu glezna la unghi drept.
Muchii peronieri susin bolta plantara n faza de sprijin i asigur trecerea
greutii de pe marginea extern a piciorului pe marginea s intern. Nu sunt
neglijabile funciile musculaturii plantare i a pediosului.
n mod obinuit, cnd nu se adopta stiluri silite ca n mersul e parada sau
cnd acestea poarta greuti, umerii i membrele superioare ut proiectat nainte i
napoi n acelai ritm cu deplasrile mebrelor inferioare dar n sens opus acestora.
Aceast rotaie a coloanei vertebrale, cnd de o parte cnd de alta, ca i uoar
aplecare n faa a trunchiului are rolul de a obine cel mai ieftin effort, prin
proiectarea centrului de greutate ct mai n centrul poligonului de sprijin.
Calitatea musculaturii mebrelor superioare este important n cazul unor
paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace
ajuttoare a crjelor axilare sau canadiene.
Putem spune deci c la realizarea acestei micri automatizate participa i ali
muchi dect numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta s realizeze
aceast micare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaz o traiectorie
aproape rectilinie uor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosit.
Orice paralizie, chiar dac nu afecteaz vizibil mersul, tulbura jocurile
articulare, centrul de greutate se deplaseaz exagerat, ducnd implicit la un consum
mai mare de energie.
n mers, muchii antagoniti sunt ntini, deci pui n condiii favorabile de
contracie. n sfrit o mare parte din energie este absorbit de ctre forele de
frnare mai degrab dect de cele de aciune directa- motorii. Astfel sunt necesare
mai ales contracii izotonice excentrice, mult mai economicoase dect cele izotonice
1

concentrice.
Mersul are foarte mari variaii individuale, n funcie de: ereditate, vrsta,
deprinderi, greutate de transportat, particulariti morfologice (n care trebuie incluse
i cele patologice), felul nclmintei. Poziia trunchiului este diferit i este aproape
o particularitate care caracterizeaz un individ: legnarea, gradul de rotaie al
pelvisului (la oamenii n vrst, aceast rotaie tinde s dispar), poziia capului,
toate ne ofer diferenele apreciabile n examinarea mersului. S ne gndim de pild
la portul unei nclminte cu toc nalt i vom vedea c toat schema rulrii piciorului
n mers nu mai este aplicabil; cu att mai mult cnd este vorba de diformiti sau
deficiene, ntre care i sechelele paraliziei infantile.
n cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement
Baciu citeaz condiiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,
chiar dac unele dintre acestea par exagerate:
1. Poate merge fr sprijin auxiliar (crje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui
membru inferior cu excepia fesierului sau a psoasului, care trebuie s fie cel puin
parial funcionali, cu condiia de a avea cellalt membru inferior sntos, sau
suferind numai de o paralizie de cvadriceps i de gambier anterior
2. Este necesar un baston atunci cnd baza de susinere se reduce la o linie prin
paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepilor femurali, sau prin paralizia
marelui fesier de o parte i a tricepsului sural de cealalta
3. Este nevoie de 2 bastoane n cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele
pri. n aceast situaie bolnavul proiecteaz gambele nainte, ntr-o micare de
torsiune a trunchiului i trebuie s ia sprijin alternativ pe fiecare baston
4. se poate merge cu 2 crje avnd membrele superioare sntoase chiar i n
cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativ a
muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte i conservarea
musculaturii oldului de aceeiasi parte.
Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a
membrelor superioare de bun calitate, cel puin flexorii degetelor, tricepsul brahial
1

i adductorii braului sunt indispensabili. Crjele axilare necesita o bun prehensiune.

2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL


Definiie. Etiopatologie.
I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a
cilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i
atone, avnd o etiologie prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte
ca sistemul nervos s ating maturaia deplin.
Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice.
ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice
care au n componena lor interesarea cerebral sub forma unor manifestri
piramidale sau de alt exprimare motorie.
Se disting:
- Paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism
(enzimopatii),
- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciaz c: - la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie
- Peste 10% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice
dovedite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C.
nscute la termen.
Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urlian sau alte viroze
suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri.

Afeciuni

ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien


suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri
Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele
1

medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia


psihotrop)
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive
asupra S.N. al ftului:
-

anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de

placent, hematom retroplacentar


-

hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern.

Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i


acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu.
Intervin dou mari categorii de cauze:
Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul
i S.N.C. al ftului. Acesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
Presiunea mecanic este de dou feluri:
- Endogen: miometru, bazin osos, cervix, perineu
- Exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau
instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N.
Presiunea acioneaz: - direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor,
rupturi ale creierului i vaselor
- Indirect prin creterea presiunii intracraniene
Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale mduvei
cervicale cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaiei prin diferena
dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu
un aflux de snge la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului nscut
poate fi privat de oxigen prin dou mecanisme:
Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral)
Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.)
Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte:
- Asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre
1

mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor
supravieui, dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar
i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei.
- Asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral
(invers ca la asfixia total)
Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup
angajarea capului n colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i
efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai
mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent
al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene
patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) - reprezint 15% din cazurile de P.S., fie imediat dup
natere fie mai tardiv la sugar i copil, nainte ca S.N. s ating maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie
bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele
cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,
edemul cerebral acut.

Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul

anesteziei, tumorile cerebrale.


Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric
familial de boli neurologice, dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin, o
natere anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil c
paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii mai multor factori. Rolul dominant n
producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia prenatal. Trebuie subliniat
c hipoxia la natere nu este inevitabil urmat de P.C.
Anatomofiziologie i anatomofiziopatologie.
Paraliziile

cerebrale

sunt

determinate

de

modificri

organice

cerebrale,

reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale


sistemului nervos. Astfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se
1

disting:
- Tulburri de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n
microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie), foarte
subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).
- Displazii neuroectodermale: neurofibromatoz, scleroz tuberoas, angiomatoz
encefalo-trigeminal.
- Tulburri metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii.
n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina
hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare
marmorat a nucleilor bazali i talamusului. Ischemia determin infarcte cerebrale
cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular. n cadrul modificrilor
organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice,
necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern, atrofie cerebral difuz.
Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare
i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei
de CO2, fapt care printr-un cerc vicios, mrete staz venoas, dilatarea capilar,
posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai
ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza
vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai ntins, de obicei
cu caracter difuz cu tendina de confluen.
Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur
cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia
clinic a acestora:
- Sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
- Sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali
- Sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe
toat ntinderea lor
- Leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe
1

combinate.
Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale
SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor,
axonul su fcnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular
sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal)
i corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi
considerat c originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea
frontal ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au
putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de
leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se
proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului i membrele controlate,
extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral.
Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul
muchilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu
ct funcia motorie este mai fin, mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura
cale fr etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic.
Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se
ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul
piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul
anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate, de
aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui
singur emisfer. Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei
producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la
ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este
neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei.
1

Activitatea tonic a neuronului motor este influenat, activat sau inhibat de:
-

impulsuri aferente din periferie

impulsuri descendente din structurile superioare.

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din


tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din
proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai.
Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed
back), de inhibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. n
cazul spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism
inhibitor.
Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare:
- Un tip gama dinamic care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice.
- un tip gama static care intensific reacia static a terminaiilor primare i
secundare.
n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal
secundar la nivelul nucleilor cenuii, al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului
vestibular al cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n
termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii
posturii i micrii n activitatea voluntar i involuntar. Releurile principale ale
cii extrapriramidale (neuronul secundar) se gsesc n reeaua reticulat.
Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii
fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile
acestor structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i
faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale precum i micrile induse prin
excitaie neuronal.
Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii
fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar
1

leziunile aceluiai subsistem determin fenomene de hipertonie muscular i


deprim reflexe necondiionate mono i polisinaptice precum i micrile induse
prin excitaie cortical.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din
cornul anterior al mduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i
inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical i cerebral, se elaboreaz
modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitii.
ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales emoionali joac un rol deosebit.
Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri patologice, o
hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular.
Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene
stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz,
vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor
inferioare.
n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la
cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al
tulburrilor din paralizia spastic cerebral:
A.

Scderea informaiei aferente, a excitaiei proprio i exteroceptive din piele

i organe (articulaii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda


Tardieu);
B.

Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

C.

Inhibarea aferenelor intramedulare excitante;

D.

Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

E.

Diminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

F.

Organizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath);

G.

Micarea reciproc (Phelps).

O alt funcie important a sistemului nervos este controlul funciei posturale.


Funcia postural , cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat
1

n trunchiul cerebral,

cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate

aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale


se numesc mobilitate principal. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se
numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de ctre stimuli de
diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la: labirint, proprioceptorii
musculaturii gtului, proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor,
exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali.
Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:
- Reacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali
- Reacii statice segmentare, care i au originea n efectele unei micri asupra
extremitii opuse
- Reacii statice generale, care determin poziia capului i trunchiului n spaiu.
Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a ortostatismului, ca
rspuns miotatic de ntindere la forele gravitaionale. Reflexul este provocat iniial
de un stimul exteroceptor. Stimulul care determin apariia acestui reflex este
stimulul cutanat din regiunea plantar, care produce un reflex de desfacerea
degetelor piciorului. De aici, prin ntinderea muchilor interosoi pleac un stimul
proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere. La bolnavul spastic,
aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n extensie a
membrului de sprijin i este caracteristic modului n care aceti bolnavi se ridic i
se aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar.

Reacii statice segmentare.


Din acestea fac parte:
Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o
parte, atunci cnd membrul homolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un
stimul nervos.
La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul c flexia membrului
1

inferior bolnav poate fi educat n momentul sprijinului pe membrul inferior


sntos, ct i prin faptul c sprijinul se face n extensia puternic a membrului
inferior bolnav dezechilibrnd mersul i oblignd pacientul s se ncline de partea
lezat.
Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se
produce, se realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie
protectoare.
Reacii statice generale
Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. Se mpart n dou
grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei, din care fac parte:
- Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaiile capului ntr-o parte face s creasc
reflexele miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz
musculatura n membrele de partea opus rotaiei;
- Reflexele tonice simetrice ale gtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt
produse de flexia i extensia capului. Extensia capului provoac

extensia

membrelor superioare i relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia


membrelor superioare i extensia rigid a celor inferioare.
B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC.
Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav.
- Reaciile asociate sunt manifestrile timice aprute n muchii membrelor. La
hemiplegic, micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea
spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. Ele pot
fi produse i de ali stimuli: strngerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii,
crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la
bolnavul spastic micri i posturi neateptate, care-I mpiedic activitatea normal.
- Reaciile de postur (reflexele de redresare), intervin cnd reflexele statice sunt
depite. Au punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr-un
joc continuu de contracii musculare, se opun forelor dezechilibrante (presiuni,
1

traciuni), meninnd astfel aliniamentul ostastatic.


Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n
reeducarea funcional.
Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i
cutanate:
A. Reflexele de redresare labirintic se produc

prin deplasarea fluidului

endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu.


Semnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a musculaturii,
redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori
reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului:
B. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care
pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere;
C. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului,

chiar n cazul

imobilizrii capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la
diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei
corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau
pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare, adoptnd tonusul muscular
i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1.

Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un

vehicul, care accelereaz sau frneaz brusc;


2.

Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia

poziiei arunctorului cu discul;


3.

Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;

4.

Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.

Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd


leziunea neuronului motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd
drept consecine pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez

spastic este datorat

coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal


care se afl la toate nivelele sistemului nervos central.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral,
substan alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze
concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte,
piramidale i extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou
sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos.
Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale actelor
motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat
voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este
cazul utilizrii minii.
Lezarea sistemului piramidal abolete definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate
abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul
leziunilor piramidale.
n ceea ce privete sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format
din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre care
exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare
legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari,
naturale,

face c n cadrul patologiei

leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele

descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice.


Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou
categorii:
1

- Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural


- Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului cu
infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie

un element clinic de

diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un
element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat.
Spasticitatea este definit ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic,
proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de
ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas.
Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele
elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- Pierderea micrilor de finee
- Accentuarea reflexelor de flexie
- Creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului
- Scderea forei de contracie voluntar
- Creterea reflexivitii osteo-tendinoase
Comportamentul motor

dezordonat

al bolnavului hemiparetic

spastic este

rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:


1.

Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele

musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm,


2.
3.

Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei


Exagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale

membrului superior i extensoare ale membrului inferior


4.

Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului:

- Predominana activitii musculare sincinetice


- Modificarea caracterelor morfo- funcionale ale efectorilor (os, articulaii, aparat
capsulo-ligamentar, muchi, tendoane)
- Labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil
1

- Alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului: afazie, apraxie, etc.


La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s
apar dup un anumit timp o contractur muscular care agraveaz n mod serios
deficitul funcional preexistent.
La rndul ei, contractura muscular poate fi o fax premergtoare i o cauz care
poate duce la apariia retracturii musculare. Retractarea muscular este acea scurtare
a
Muchiului care este ireversibil, spre deosebire de contractura muscular care este
o scurtare muscular reversibil.
n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt:
La membrul superior
-

marele dorsal

rotundul mare

pectoralul

bicepsul brahial

brahialul anterior

brahioradialul

rotundul pronator

ptratul pronator

flexorul radial al carpului

palmarul lung

flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior
-

adductorii coapsei: mare, lung i scurt

pectineul

dreptul intern

ischiogambierii: semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural

tricepsul sural: gemenii i solearul

Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la


nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea
articular.
La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de
ntoarcere. Prin staz venoas, n special n extremitatea distal a membrului paretic,
crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz
aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil,
articulaia poate fi invadat de un esut fibro-grsos care se transform n esut
fibros i blocheaz articulaia.
Micarea voluntar
Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru
aceasta, muchii trebui s acioneze ca: agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori.
Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea.
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator.
Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul
reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis.
Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai
puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia, micrilor adiionale,
secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor
principale.
Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor,
antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic.
Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz segementele
pe care se gsesc punctele sale de intersecie.
Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii
1

musculare care crete.


Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice.
Reprezint cea mai frecvent form de contracii. n activitatea sportiv.
Sistemul efector al micrii (respectiv muchii scheletici) este inervat de un numr
variabil de motoneuroni. Fiecare muchi conine un numr variabil de fusuri
neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muchiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, ct mai curnd cu putin
pentru intervenia terapeutic precoce, viznd readaptarea bolnavilor.
Readapatarea este un complex de msuri medicale, educaionale i sociale, cu
ajutorul crora handicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social
n aa fel nct
Handicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru
societate.
Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesit munca unei echipe
complete de specialiti (medici, kinetoterapeui, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).
n cadrul readaptrii, recuperarea funcional este o parte a acesteia.
Semne clinice i forme
Avnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost nglobate sub
denumirea de paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse
mergnd de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr
inversare grav a funciilor intelectuale.
Aceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze
cerebrale infantile, cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun:
-

tulburri ale motricitii

alterri mintale

fenomene comiiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vascular sau traumatic, cu o localizare


1

topografic divers, care apar nainte, n timpul sau dup natere i nu au caracter
evolutiv.
Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii, a rigiditii,
atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astzi schematizat, n trei
grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor fiziopatologice:
A.

Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de

ntindere (miotatic) n muchi.


B.

Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze,

tremor distonie, rigiditate, etc.


C.

Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i

caracterizat prin tulburri ale coordonrii i posturii.


Aceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea
Simptomatologia fiind mixt, elemente dintr-un tip i altul

putndu-se mbina. n

aceste cazuri se iau n consideraie, pentru definirea formei clinice, ca i pentru


conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele:
1.

Sindromul piramidal- reprezentat de:

Hemiplegie spastic infantil

Diplegia spastic

Paraplegia spastic

Tetraplegia spastic

2.

Sindroame diskinetice (extrapiramidale) ? Reprezentate de:

Atetoz

Sindromul piramido-extrapiramidal

Sindromul rigiditii cerebrale

3.
1

Sindroame ataxice-reprezentate de:

Ataxia cerebeloas congenital

Diplegia ataxic

4.

Forme hipotone.

2.4 Caracteristicile, obiectivele i metodologia programului complex de asisten


medical cu I.M.C.
Asistenta medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasc o serie de
caracteristici pentru a se obine rezultatele optime i anume:
? S fie instituita precoce dac este posibil nainte de vrst de 10-12 luni.
La aceast vrst micarea deja ncepe s fie organizat, spasmul interfereaz att
propriocetia, ct i execuia normal a micrii i nvarea unei modaliti
apropiate evoluiei fireti ncepe s fie dificil; deasemenea se realizeaz greu
relaxarea i mai greu se pot obine un minimum de posturi, care pentru copilul
normal sunt, la aceast vrst, achiziii de mult obinute. Intervenia recuperatorie
precoce la copilul cu I.M.C. are la baza concepia potrivit creia primii ani sunt
deosebii de importani pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii de
mediu amprenteaz essential procesul de cretere i dezvoltare. n legislaia
multor ri (SUA din 1986) este menionat recomandarea aplicrii precoce a
terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.
Este de preferat s nceap n jurul vrstei de 6 luni cnd copilul are mai multe
anse de ameliorare i corectare deoarece:
Creierul are mult plasticitate,
Spasticitatea este puin intense,
Micrile involuntare apar rar nainte de 2 ani,
Micrile normale sunt mai uor de facilitate i dirijat,
Se reuete instalarea contracturilor musculare, deformri
articulare,
Se previne ntrzierea intelectual prin lipsa de experiena
1

senzorial.
? S fie adecvat, corespunzatoar fiecrui copil realizat prin mijloace ajuttoare
justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective.
? S fie perseverenta executat zilnic, una-dou edine, nefiind finalizata dect n
momentul n care a fost obinut maximum de capacitate funcional, raportat la tipul
leziunii, vrsta, i posibilitile copilului respective.
? S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor
deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adugat
importanei funcional motorii, funcia motorie depinznd integral de o bun
exteroceptie i propriceptie.
Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influeneaz asistenta sa
medical. Modalitile terapeutice i de recuperare in seama ntotdeauna de:
Vrsta copilului,
Starea sa la momentul iniierii programului,
Accesibilitatea copilului la cadrul/instituia n care urmeaz s fie derulat
programul de recuperare,
Complianta familiei sau aparintorilor copilului.
Se realizeaz de ctre o echip medical complex, multidisciplinara. Din
componena acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,
medicul de recuperare medical, kinetoterapeutul, asistentul medical,
logopedul, audiolog, asistentul social, prinii/aparintorii copilului. Rolul
fiecrui membru al echipei medicale n cadrul creia colaborarea (oricare
membru al echipei copil, prini) constituie trstura fundamental, este bine
precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importani ai echipei, fiind cel
care allege i aplic efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.
Obiectivele asistenei medicale, n care sunt incluse i obiectivele
kinetoterapiei (componenta fundamental n asistenta medical) sunt:
? Promovarea calitatilorsi abilitailor motorii ale copilului, cu stimularea,
dacaeste posibil a pattern-urilor normale de micare, cu dezvoltarea unor
1

micri segmentare importante:


Controlul micrilor capului,
ntoarcerea de pe o parte pe alta,
Statul n ezut i n genunchi,
Staiunea i reaciile de echilibru la balansare, n toate
poziiile i activitile desfurate,
Deprinderea micrilor obinuite vieii de toate zilele, n
funcie de vrsta copilului;
? Reducerea influenei pattern-urilor de micare anormal i a posturilor anormale,
combaterea poziiilor, micrilor i comportamentelor motorii care perturba
derularea normal, fiziologica a schemelor de micare;
? Reducerea propriocepiei;
? Reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;
? Prevenirea i reducerea deformaiilor musculo-scheletale congenitale i a
contracturilor musculare, redorilor articulare;
? Supravegherea relaiilor prini-copii;
? Modificarea stimulrilor senzoriale, cu promovarea unei stabiliti fiziologice;
? Corectarea tulburrilor de alimentaie i a deficientelor motorii orale;
? mbuntirea abilitailor de ngrijire a copilului de ctre prini;
? Promovarea calitii vieii copilului, n fiecare dintre etapele creterii i
dezvoltrii sale.
Metodologia de tratament i recuperarea copilului cu IMC este complex, fiind
fundamentata pe:
? Metode dietetice;
? Tratament farmacologic cuprinde medicaia anticonvulsivanta, tranchilizanta
neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,
medicaia decontracturant dar mai ales medicaie administrate local blocurile
punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;
? Tratamentul fizical electroterapia i termoterapia; dintre metodele de
1

electroterapie sunt utilizatecele bazate pe cureni cu impulsuri de joas frecven, de


medie frecventa modulai n impulsuri de joas frecven pentru efectele lor
decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicaii de bi calde, relaxante,
comprese umede, parafina, parafango, nmol, pungi termice cu efecte miorelaxante,
antispastice; crioterapia este indicate n funcie de toleran copilului, fiind o metod
deosebit de eficient pentru combaterea spasticitatii musculare;
? Kinetoterapie i terapie ocupaional (nu trebuie omise adaptrile mobilierului
s fie adecvate pentru meninerea posturilor corecte i derularea ct mai normal a
ADL-urilor).
? Ortezarea este necesar pentru prevenirea deteriorrii, corectarea i substituia
funciilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este fcut cu mult
discernmnt n funcie de individualitatea fiecrui copil; cnd sunt disponibile
ortezele, pentru corectarea deformaiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din
alte materiale (plastice, duraluminiu); tot n aceast categorie pot fi menionate i
aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei i formei bolii
copilului arete cu ajutorul crora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul
de a mpiedica diformitile secundare contracturilor i de a menine axul correct al
segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadru de meninere n ortostatism (pentru
copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5-5 ani), orteza
pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC i vrst cuprins ntre 3-6 ani);
benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul membrului inferior (se corecteaz
rotaia extern excesiv); alte mijloace de tansport: crje, crje canadiene, triciclu,
triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan;
? Tratament ortopedico-chirurgical asigur corectarea deformrilor i
disfunciilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate i
severitate, prin intervenii corectoare effectuate n timp util i urmate de un program
corespunztor de recuperare. Chirurgia ortopedic este uneori indispensabila n
educarea mersului la copii ci IMC.
1

? Psihoterapie i msuri educaionale, att pentru copil ct i pentru


familia/aparintorii acestuia,
? Alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapia i terapia ocupaional


Metodologia kinetic (metodele i tehnicile kinetice care fundamenteaz programul
kinetic) va fi adaptat i corelata permanent nu doar cu modul n care
copilulraspunde la terpie ci i cu specificul fiecrei etape de cretere i dezvoltare a
copilului cu IMC.
Diversitatea metodelor i tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este
explicate prin:
? Insuficienta cunotinelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei
afeciunilor de neuron motor central,
? Numrul limitat al posibilitilor de investigaii paraclinice pentru copilul cu IMC
? Lipsa unei abordri unitare a tratamentului i a recuperrii complexe de ctre
specialiti cu diferit formaii neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric,
recuperatori, kinetoterapeui, asisteni sociali i medicali.
Metodele i mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:
1. relaxarea pentru inhibiia spasticitatii.
La copil, metoda de relaxare este aleasa n funcie de vrsta acestuia i de
gradul dde colaborare. Copilul trebuie nvat s se relaxeze, condiie care va
permite aplicarea corect i eficient a celorlalte metode kinetice. Astfel,
relaxarea va fi obinut, mai nti pe cale pasiv (micare pasiv), apoi cu
ajutor i n mod activ, n sensul desprinderii copilului de a-i lua postura prin
care spasticitatea cedeaz.
Relaxarea local se obine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin
absolut pe un plan orizontal; contientizarea strii de relaxare muscular ca o
stare inverse celei de contracie muscular; scuturri ritmice a segmentului
1

membrului respective de ctre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa


maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii
spastice.
Relaxarea copilului spastic se obine prin impunerea unor poziii reflex
inhibitorii, cu precizarea ca poziia capului i corpului sunt foarte
importante. n general, aceste posturi pleac de la poziionarea capului i a
marilor articulaii care sunt folosite ca puncte cheie.
Copilul mic spastic, cu tendina de ghemuire, se relaxeaz prin ncercarea de
extensie a extremitilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea
copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul n jos i legnare de cteva ori. La
copilul mai mare, dac exist reflexul tonic cervical care determin o
spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea
opus pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata meninerii
acestor posturi se mrete progresiv, n funcie de toleran copilului. De
asemenea, trebuie reluate, controlate, cnd spasticitatea sau spasmul redevin
suprtoare pentru executarea convenabil, fr o poziie evident a
micrilor.
2. masajul ca mijloc paliativ.
Foarte discutat n IMC, masajul nu poate fi dect un mijloc paliativ, folosit n
cazuri grave n care nu se ateapt nimic de la reeducarea neuromotorie. Este
indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu vrsta peste 10-12 ani, se poate
aplica o form aparte de masaj masajul cu ghea. Se recaomanda iniial la
nivelul segmentelor sntoase. Are un maxim de eficient de 30-40 minute,
dup aplicarea.
3. posturarea pentru corectarea i prevenirea poziiilor vicioase ale
segmentelor afectate. Posturile n care va fi aezat copilul trebuie s in
seama de mai multe aspecte:
respectarea cerinelor corrective, sedative i mai ales a principilului
indoloritatii,
1

luarea n considerare a reflexelor tonice cervicale i labirintice.


Prezenta tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu.
Durata de aplicare a imobilizrilor n diferite posturi de repaus dar i
Funcionale (indirect numrul i durata pauzelor) este variabil, iniial cteva
Minute ajungndu-se la cteva ore zilnic, n funcie de starea general a
Copilului (2-3 ore/zi, 4 ore/noapte).
Postura ppuii (dup Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat
n decubit ventral s se sprijine pe antebrae, cu palmele i degetele extinse,
oldurile extinse i capul ridicat, urmrind obiectele n jurul su. La copilul
Spastic, cu IMC, aceast postur nu poate fi adoptatat sau meninut complet,
De aceasta kinetoterpeutul trebuie s ajute meninerea capului (prin uor
Tamponament sub brbie), descgiderea palmelor, extensia oldurilor (fiind
Permis o uoar rotaie extern a coapselor i flexie genunchi). Aceasta
Postura asociat sau nu cu mobilizarea pasiv antreneaz dezvoltarea
Tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de
Important pentru iniierea i educarea mersiului.
Postura n genunchi este important pentru realizareaa verticalitii
Copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muchilor triceps i
Ischiogambieri.
Postura/poziia de de cavaler din poziia n genunchi, copilul flecteaz un
Membru inferior, cu fandare, meninnd aceast poziie, alternative, poziie
Important pentru pregtirea ortostatismului.
Foarte importante sunt postiurile pe care le adopt copilul cnd st, familiei
Acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a edea al copilului, pentru
Promovarea abduciei copaselor ip e ct osibil extensia genunchilor i flexia
Dorsala a piciorului.
Dac la 3 ani copilul prezint un model de flexie ventrala (capul pe mas,
oldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menine capul n eznd sau cnd
Este inut n barate exista foarte puine anse ca acest copil s dobndeasc
1

Postura ortostatic.
4. micri pasive
Micarea pasiv are rolul de al deprinde pe copil cu micarea nornala, s
Mobilizeze articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind
Contracturile i retractile pe cale de instalare.
Are rol principal n conservarea supleei articulare i a elasticitii musculare.
Micrile pasive se efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia
Durerii la mobilizare limiteaz cursa micrii. Este introdus, pentru a nu se
Accentu spasticitatea, la finalul fiecrui sens de mobilizare o scurt, ajungnd
Relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare micare se repeta de 10-20
Ori, n condiii de relaxare.
La mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n
Flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
Inferioare sunt iniial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de
Rezistena opus micrii (adic a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
Inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
Derulata concomitant cu extensia celuilalt, n ritm lent, cu respectarea riguroas
A axului fiziologic al micrii, apoi asociind rotaii i abducii. La membrul
Inferior, se v insist ape micri passive de abducie, extensie i rotaie intern
A oldului, extensia genunchiului (chiar dac aaccentuaeaza spasticitatea
cvadricepsului, previne instalaarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retracia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt micrile de rostogolire i
tarare.
5. micri active:
? Iniial, ca micri care pot fi promovate reflex,
ntinderea membrelor superioare n reflexul pregtirea pentru
saritura,
extinderea coloanei vertebrale n reflexul Landau,
1

reacii de echilibru se iniiaz din postura papusii, apoi din


eznd,
? Apoi, micri segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor micri n
ansamblul activitilor ntregului corp.
Se exerseaz cnd este posibil, ridicarea active a copilului n eznd prin
rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral n condiiile n care exista
independenta rotaiei centurilor (scapulara i pelvina). Copilul spatic nu reuete
n eznd s ntind genunchii, de aceea adopta mai uor poziia eznd scurtat
(flexia genunchilor i permite copilului s stea drept, fr senzaie de
discomfort, ischiogambierii fiind scurtai), dect pe cea eznd alungit. Din
eznd scurtat se solicita copilului s realizeze extensia separate a membrelor
inferioare.
Deosebit de important este micarea active n cadrul modelului postural i
dynamic de-a busilea sau n patrupedie, copilul trebuind s mearg altern sin
nu srind n aceast poziie. Iniial derularea acestui model n cadrul
programului kinetic se realizeaz pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul patru
labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte i de alta.
Transferal din patrupedie n sprijin pe genunchi, apoi n ortostatism sunt
exerciii de mobilizare active, cnd este posibil, sau activa ajustata. Din poziia
in genunchi, se execut exerciii de mers, asistate.
La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregtirea
pentru saritura, indispensabil pentru meninerea ortostatismului i mersului
independent, prin intermediul exerciiilor de cdere din orotstatism. Orice
exerciiu activ presupune contracia muscular reflexa sau voluntar a
segmentului de membru corespunztor.
6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive
Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cteva principii de baz:
- Acionarea iniial de partea sntoas.
- Respectarea liniilor de micare n diagonal i spiral.
1

- Iniierea se face de la nivelul capului i gtului, continund cu genunchiul,


indifferent scopul funcional urmrit.
- Creierul uman difereniaz noiunea de micare i nu pe cea muscular.
Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate n
reeducarea copiilor cu afeciuni neurologice sunt:
METOD

DESCRIERE

A
Metoda

Metoda global, deosebit de util la copilul cu I.M.C.

Bobath

Scopul ? Reeducarea spasticitaii n contextual modificrii pattern-urilor


(schemelor de micare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea
integrrii reaciilor automate i a tipurilor normale de micare.
Aplicarea s pesupune dubla evaluare

Penru nivelul controlului voluntar al micrii,

Pentru rspunsurile motorii anormale (sinergii, modificri tonice


posturale).

Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o

Metoda

abordare complex.
Metoda global, indicate la copii cu I.M.C. mai mari

Brunnstr Cuprinde urmtoarele aspecte:


om

Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea micrii


musculaturii paralizate,

Mobilizarea membrelor sntoase pentru apariia i ntrirea


sinergiilor musculare,

Integrarea sinergiilor n schemele de micare, apoi disocierea

Metoda

acestora.
Metoda global, bazat pe observaia c tulburrile de coordonare ale

Frenkel

micrilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, n condiiile unei ct mai


bune nelegeri i cooperri a pacientului
Scop ? Recuperarea tulburrilor de ehilibru i mersului la copilul cu
I.M.C., cooperant, fr tulburri psihice grave.
Particularitatea ? Accent pe procesul de dozare i gradare a elementelor
componente ale programului kinetic, urmrindu-se calitatea execuiei

micrii i nicidecum intensitatea acesteia.


Exerciiile pentru mebrele inferioare (mobilizri lente, fr ncrcare, cu
repetiii multiple, crescnd progresiv viteza de execuie) se execut cu

Metoda

copilul n decubit, eznd, ortostatism.


Metoda global, mai rar aplicat n afeciunile S.N.C., indiferent de vrst,

Kabat

fundamentata pe contracia muscular puternic (efort voluntar maximal).


Principiile metodei:

Activitatea reflex utilizat fiind ntrit de refexele posturale i


corelat cu receptorii senzitivi i auditivi

Importanta micrilor ritmice, a combinaiilor bilaterale, simetrice,


asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce n diagonale a
amplitudinii de flexia i extensie pe vertical, abbductie- adducie pe
orizontal i a rotaiilor pe diagonal,

Intervenia funciilor antagoniste, cu predominanta flexiei i


extensiei,

Reflexul tonic lombar, faciliteaz extensia global a trunchilui i

Metoda

membrul inferior.
Metoda global bazat ep tehnici selective de activare i inhibare a unui

Rood

muchi; are la baza dezvoltarea secveniala a funciei motorii.


Scop ? Refacerea mobilitii segmentare, a stabilitii (prin activarea
rspunsurilor posturale), activarea micrilor, deprinderea ndemnrii,
abilitii.
Micrile sunt lente, de legnare, cu apsarea n axul lung al corpului su
segmentului respectiv. Posturile n care se plaseaz copilul sunt relaxante
sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de

Metoda

echilibru.
Metoda global utilizat n recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave,

Temple

a cror recuperare nu este ntrevzuta a se obine prea curnd.

Fay

Consta n aplicaii succesive de micri pasive, apoi ajutate, apoi active;


copilul poziionat n decubit ventral.
Exerciiile acestei metode (conform creia dezvoltarea micrii la copil se
face n mod ontogenetic):

Repeata cu exactitate deplasarea caracteristic unui anumit


stadium al dezvoltrii copilului,

Se iniiaz pasiv, apoi cu asistent,

n final se deruleaz active, pn la deprinderea lor,

Metoda

Ulterior, micrile stadiului superior de dezvoltare.


Metoda global aplicat pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC

Vojta

hipotoni sau ataxici dar i pentru ameliorarea comportamentului motor la


copiii cu IMC fixat.
Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esenial rostogolirea

Metoda

i tararea (cu patru puncte de referin prestabilite).


Metoda analitic folosit la copiii cu IMC, adaptat n funcie de: forma

Phelps

clinic, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.


Scop ? Reeducarea analitic a musculaturii afectat n contextul
suferinelor respective.
Particularitate ? Se lucreaz iniial o articulaie apoi dou sau mai multe
articulaii, simultan; se folosesc micri lente, perfect simetrice, comune n
urmtoarea ordine: micri pasive cu efect decontracturant, micri active
asistate, micri active libere, micri active cu rezistena. Include

Metoda

relaxare i posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).


Metoda funcional indicate n reeducarea neuromotorie prin intermediul

Tardieu

micrilor pe care copilul le folosete n activitile obinuite, cotidiene.


Scop ? Deprinderea de ctre copil a schemelor motorii indispensabile
unei viei cvasinormale, cu acesul la educaie, astfel nct acesta s devin
independent.

7. activitile recreaionale i sportul (la copii mai mari, sporturile


recomandate fiind notul, dansul i echitaia).
8. terapia ocupaional are ca scop refacerea la maximum posibil, a
capacitilor psihice i fizice ale copilului, prin intermediul activitii, cu
dobndirea unui maxim de independen a acestuia fa de nevoile sale
zilnice, de nevoile familiei, fa de activitile colare sau munca. Este
fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia micrii, pentru
refacerea gestualitii, fiind complementara kinetoterapiei i indispensabila
acesteia, asigurnd finalizarea funcional a micrii. Jocul reprezint un
mijloc deosebit de important n cadrul programului de terapie ocupaional,
1

cu rolul dezvoltrii nu doar motorii fizice dar i a capacitilor intelectuale.


Planul de exerciii cuprins n programul de terapie ocupaional trebuie s
respecte schema dezvoltrii copilului normal, cuprinznd controlul capului i
al corpului, coordonarea, simetria i asimetria. Micrile sunt ntotdeauna
active nsoite de comand vorbit, corectata de ergoterapeut. Se ncepe
totdeuna cu micari globale apoi, dup un timp variabil, adesea ndelungat, se
introduce micri analitice, difereniate.

CAPITOLUL III
ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1 LOCUL DE DESFURARE AL CERCETRII
Cercetarea s-a desfurat n secia de recuperare psiho-motorie a Spitalului de
Pediatrie Piteti n perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentnd afeciuni
motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastic infantil.
3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE
3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ
Metod des folosit n practic medical, urmrete:
Descrierea situaiei prezente a pacienilor
Obinerea informaiilor de baz despre cauzele posibile care au
determinat situaia: evoluia sarcinii, decurgerea naterii (travaliul,
prezentaia ftului, eccidente la natere, reanimarea ftului, etc.), scorul
Apgar, encefalite n primele luni de la natere;
Ipotezele explicative: evoluie motorie ntrziat a sugarului sau
elemente patologice observate n evoluia lui, care au dus la suspiciunea
de I.M.C.;
1

Confirmarea diagnosticului de parapareza spastic infantile


3.2.2 METODA ANCHETEI a implicat discuia cu prinii, n special
mama, privind evoluia motorize a copilului i reaciile la eventualele programe de
recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de prini pot avea o
relevant semnificativ pentru evoluia pozitiv a cazului. n aceste sens, actul
therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evoluia cazului.
3.2.3 METODA OBSERVAIEI implica observarea copilului din punct de
vedere motor. Se vor urmri posturile copilului (n decubit dorsal i ventral, eznd
i ortostatism) i posibilitile lui de micare independente. n cazul n care copilul
deja merge este observat foarte atent mersul acestuia liber. Am foosit aceste
termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cnd el se deplaseaz n cas
sau pe strad cu mersul corectata n sala de gimnastic, cu atenionri verbale sau
ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu
papapareza spastica infantile reprezint normalul lui de locomotive, deoarece acest
mers are o anumit engrama de micare pentru el devenita automatism, schema care
ulterior noi trebuie s o schimbm n alt mult mbuntit pe acare copilul trebuie
s o repeat pn adevine un alt automatism. Astfel vom schimba schemele de
micare n funcie de posibilitile fiziologice ale copilului, ncercnd s-I formm un
automatism ct mai aproape de cel normal.
3.2.4 METODA PRELUCRRII STATISTICO-MATEMATICE A
DATELOR OBINUTE care a constat din: prelucrarea rezultatelor obinute, a
valorilor matematice, a parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de
calcul a indicilor economiei cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice
(cuantificate internaional); determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor
rezultatelor pe baza normelor standard existente;

3.2.5 METODA GRAFIC a constat din reprezentarea grafic a variatior


parametrilor urmrii i a indicilor msurai pe baza acestora; cu ajutorul acestei
reprezentri grafice se obine o mai bun vizualizare a efectelor experimentului
precum i o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetrilor.
3.2.6 METODA DE EVALUARE pentru copii luai n sudiu (inclui ntrun trial descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simpl n diferite categorii,
fr existena unor relaii speciale ntre acestea) i scale ordinale (care msoar
amplitudinea unei proprieti folosind o clasificare dominant a unor rspunsuri
posibil a fi obinute) scala abilitailor de micare i scal de evaluare a mersului
(anexa 1).
3.3 SCHEMELE DE EXERCIII FOLOSITE LA REEDUCAREA
ECHILIBRULUI I MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C.
Indiferent obiectul dorit a fi realizat n alctuirea unui program kinetic pentru
un copil cu I.M.C., kinetoterapeutul trebuie s in seama de urmtoarele aspecte:
Inititerea programului se face cu exerciii de tip Bobath, la copilul
mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial cnd copilul este mai mare
i procedurile de fizioterapie;
Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens
spastici cu diplegie spastic asociat sau nu cu elemente
extrapiramidale;
Cnd reflexele tonice ale gtului sunt foarte puternice, trebuie lurat
pentru anularea acestora (prin desprinderea micrilor membrelor
superioare de poziia capului);
Se lucreaz muchii membrelor inferioare intens spastici, cu
tendina la contracture n zona scurtat (muchi adductori i
muchiul tricepsul sural);
Cnd membrele superioare sunt relative normale, se lucreaz
1

cratul copilul este nvat s urace/s coboare la spalier;


Pentru reducerea spasticitatii membrelor, este suficient doar abordarea
n schema aa-ziselor puncte cheie de control, adic ceaf, coloan,
umrul, oldul; exist i puncte cheie distale (degetele de la picioare
i gleznele, degetele minilor i articulaia pumnului), care pot fi
folosite n acelai scop.
Copilul cu I.M.C. nu nvaa micri, ci senzaia micrilor; datorit
spasticitatii, micarea este perceput ca un efort excesiv, motiv pentru
care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie
s l fac s simt tonusul muscular normal, micarea i postura ca
fiind posibil.
Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice
(micri passive stretching lent, micri active cu uoar rezisten, pe
schemele globale de micare, exerciii de terapie ocupaional, exerciii
de nvare a gesturilor cotidiene);
La vrsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra
infirmitii motorii, iar obiectivele care sunt luate n considerare sunt:
ctigarea echilibrului static i dynamic, reeducarea prehensiunii,
eliminarea contracturilor.
Schema de recuperare a echilibrului i mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde
uramtoarele etape:
1. relaxarea pentru obinerea creia copilul este poziionat n
poziiile reflex inhibitorii i anume:
- poziia fetal n care copilul este legnat de cteva ori, -poziia fetal asociat cu ncruciarea membrelor superioare la
nivelul toracelui anterior (cnd spasticitatea este intens),
- poziia fetal asociat cu ntoarcerea capului copilului de
partea opus (cnd spasticitatea este asimetric), reliefndu-se
1

rolul reflexelor tonice cervicale.


- Flectarea puternic a membrelor inferioare care favorizeaz
relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare
este nsoit de flectarea coloanei vertebrale lombare)
2. micrile alterne ale membrelor se efectueaz n cursul
poziiilor de relaxare; se poziioneaz capul n flexie i
membrele superioare ncruciate pe piept cu ajutorul mamei,
poziie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea
contraciei/relaxrii reciproce a muchilor agoniti/antagoniti.
3. micrile de rostogolire lateral se realizeaz cu ajutorul
unuia dintre aparintori, att la nivelul capului (cnd tonusul de
meninere a capului nu e suficient) ct i la nivelul membrelor
inferioare; se rotete i se flecteaz capul, copilul ajunge n
decubit ventral, se face apoi extensia capului:
din poziia de decubit ventral, copilul trebuie s se menin
pe anterate cu palmele i degetele deschise, scu articulaiile
coxo-femurale n extensie, poziie asemuit cu postura
ppuii (exerxitiu desprins din metoda Bobath);
dac extensia capului este dificil, kinetoterapeutul face un
tapotament sub brbie, apoi copilul se rostogolete n
decubit dorsal, prin flexia i rotaia capului, cu extensia
ulterioar;
dac copilul are un control acceptabil al capului,
rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor
inferioare, i anume: se flecteaz membrele inferioare, se
rotesc intern, apoi se antreneaz rotaia bazinului i n final
a trunchiului; urmeaz din decuit ventral flexaia membrelor
inferioare, rotaia extern care antreneaz rotaia inverasa a
ntregului corp.
1

4. micarea de tarare se efectueaz cu copilul din decubit ventral,


Dup ce a fost meninut cteva secunde postura ppuii;
Kinetoterapeutul efectueaz flexia asociat cu rotaia extern a
Unui membru inferior, cellalt membru inferior fiind mpins uor,
Astfel nct copilul nainteaz trndu-se pe burt; se face
Micarea alternativaa pentru cellalt membru inferior; copilul
Parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;
5. posturarea pe genunchi, pe clcie i eznd se realizeaz
Cnd hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care
Flectnd puternic oldurile i genunchii copilul nu se arunca
Imediat pe burt; din poziia de felxie se ncearc ridicarea n
Genunchi cu sprijin i se trece n poziia de patrupedie (n patru
Labe).
6. Reeducarea reflexului pregtirea pentru sritur cu
copilul
n picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul menine extensia
Genunchiului i l oblige s se aplece din olduri cu sprijin pe
mini;
Ridicarea copilui n ortostatism trebuie s fie active, asociat sau nu
Cu tapotamente ale toracelui; exerciiu se execut de 5-7 ori; dup
Acest exerciiu se prinde copilul aflat n decubit ventral pe sub
Torace i de membrele inferioare, se ridic i se proiecteaz n fata
i n jos, obligndu-l s se apuce cu sprijin pe mini, pentru a nu
Cdea; la sfritul exerciiului se poate face rasturanarea copilui
Peste cap, cu condiia existenei unui tonus bun al musculaturii
Extensoare a capului i coloanei vertebrale.
7. Mersul n patrupedie (n patru labe) se realizeaz cu copilul
Susinut iniial pe sub torace, altern cu amndou picioarele
(nicidecum srind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
1

Stanga/dreapta (la rotaia spre stnga se felecteaza membrul


Superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaz
Membrul inferior stng);
8. Stimularea echilibrului din poziia de patrupedie se cere
copilui
S se sprijine pe un singur membru superior ip e membrele
Inferioare, apoi s se sprijine pe dou member superioare i un
Membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din old;
9. Trecerea la poziia eznd iniial, copilul sta pe mas, cu
Cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate i se
Stimuleaz reaciile de echilibru;
10. Transferul din eznd n decubit i invers ridicarea din
eznd la marginea mesei de lucru i adoptarea poziiei culcat pe
Masa kinetic; iniial micrile sunt asistate, ajutate, apoi se
Deruleaz activ, apoi activ cu rezistena din partea
Kinetoterapeutului;
11. reaciile de echilibru din eznd se execut presiuni uoare
nainte, napoi, ntr-o parte, la nivelul umerilor, cu
supravegherea
Reaciei corecte a membrelor superioare:
se mpinge copilul nainte, ceea ce determina
opoziia din partea sa prin contracia muscchilor
abdominali i ducerea membrelor superioare n
fa;
dac presiunea este mai mare, copilul duce minile
la spate i se sprijin cu ele pe mas;
se efectueaz presiuni laterale, copilul se opune cu
ridicarea braului de partea unde se execut
1

presiunea, sprijinandu-se cu cellalt membru


superior (mna cu degete abduse).
12. iniierea mersului altern cnd copilul se poate menine n
Cenunchi cu sprijin;
13. ridicarea n ortostatism din poziie eznd sau din genunchi:
din eznd, copilul ridic membrul superior pe umerii sau
braele kinetoterapeutului care l ajuta s se ridice;
din genunchi, copilul flecteaz un membru inferior, cu
adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la
copiii spastici.
14. reeducarea echilibrului cu sau fr sprijin unipodal.
15. reluarea iniierea mersului se efectueaz cu ridicarea
membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectueaz
exerciii de mers ntre bare paralele. Nu este indicate folosirea
scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza i
elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaz micarea sin u
ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica mpingerea unui
co de ppui cu greutatea de 4-5 kg. datorit tulburrilor de
coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu
acceptul crjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate
statusului lor neuromotor.
Pentru o corect reeducare a echilibrului i mersului la copilul cu IMC, acesta
trebuie s fie iniiat dup un algoritm bine iniiat: copilul este nvat iniial
rostogolirea i tararea, apoi mersul de-a builea sau n patrupedie, n genunchi i
doar n final n picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie s foie parcurse cu mult
rbdare, n fiecre poziie insistndu-se pe dezvoltarea reaciilor de echilibru. Pentru
educarea echilibrului se utilizeaz planeta basculant, pe care se aeaz copilul n
taote poziiile (pe genunchi, eznd, n patrupedie, stnd pe sprijin de un scaun).
1

Capitolul IV
Coninutul i desfurarea experimentului
4.1 Prezentarea lotului de subieci
n perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii
paraparetici, diagnosticai cu I.M.C., pentru a urmri beneficiile programului kinetic
de recuperare.
Caracteristicile copiilor inclui n lot au fost:
gruparea n funcie de vrst i sex este cuprins n tabelul de mai jos,
toi copii au fost diagnosticai cu I.M.C., forma paraparetica asociind i
elemente diskinetice- ataxice (4 copii), i atetozice (2 copii),
gravitatea medie a deficitelor funcionale motorii, spasticitatea fiind
medie i relativ sever (hipertonie cu valoare 3 i 4 scala Ashworth),
patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,
Gruparea n funcie de vrst
Tabel 4.1
Copilul
AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL

Vrsta (ani)
2
3
3
2
4
3
2
4
4
3

Sex
M
M
M
F
M
F
F
M
F
M

Patologia ap. Locomotor


Inegalitate membre inferioare
Genunchi var bilateral
Cifoscolioza
Inegalitate member inferioare
Distrofie muscular uoar
Inegalitate membre inferioare
Sindrom Down
Hiperlordoza lombar
Deficit muscular uor
Luxaie congenital de old drept

Dintre copii studiai, 4 au fost fetie i 6 biei, majoritatea au fost nscui


1

premature, doar 3 copii au fost nscui la termen, scorul Apgar a fost cuprins ntre 6
i 9, n corelaie cu naterea premature (tabelul 4.2)
Tabel 4.2
NR. COPII
Scor Apgar 6

1F, 2B

Scor Apgar 7

1F, 1B

Scor Apgar 8

1F, 2B

Scor Apgar 9

1F, 1B

Patologia asociat a influenat alctuirea programului kinetic.La orice pacient


cu deficit neurologic, care urmeaz un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie,
trebuie cunoscute i luate n considerare toate afeciunile associate, acestea putnd
influena tipul i modul de aplicare al kinetoterapiei.
Iniial, am fcut o evaluare complet (etiopatogenica, clinic i funcional) ce
a cuprins:
examinarea strii fizice generale (pe aparate i sisteme, inclusive
senzoriale)
starea membrelor afectate (msurarea lungimii acestora), a coloanei
vertebrale i bazinului, consemnnd alturi de manifestrile centrale i
periferice i interveniile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate
anterior,
Tabel 4.3

Manifestri
Manifestri
Periferice
Intervenii
Chirurgicale

Funcie motorie voluntar - paralizia


Spasticitate
Tulburri de mobilitate articulara pasiv
Contracturi, retracturi musculo-tendinoase
Clonus al piciorului
Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana
Tenotomie de m. adductori

Nr. copii
10
10
10
7
4
3
2

un bilan articular, efectuat cu mult blndee, care a evideniat la


nivelul membrelor inferioare afectate o limitare global a motilitii,
aproape toi copii avnd absent modelul normal de micare a membrului
inferior. Pentru aprecierea corect a determinismului abduciei limitate a
oldului la copilul cu parapareza am examinat abducia oldului cu
genunchiul extins (cnd retractura muchilor adductori ct sic ea a
muchilor ischiogambieri determina limitarea micrii de abducie n
old) dar i cu genunchiul flectat (cnd limitarea micrii de abducie
este determinat exclusive de retractura muchilor adductori). La 4 copii
am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecine
importante asupra coloanei vertebrale i bazinului (au prezentat
asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei
vertebrale, n mod compensator).
Funcia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiia
i intensitatea spasticitatii, prezenta/absenta sincineziilor; gradul
hipertoniei piramidale a fost variabil.
Am examinat tonusul muscular (cu evidenierea hipertoniei musculare, de tip
piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic
de ntindere, a reflexelor osteotendinoase).
Copilul trebuie s fie relaxat n timpul examinrii, pentru corectitudinea
interpretrii.
Hipertonia piramidal nu trebuie confundat cu posibilele contracture
musculare care apar n strile de excitaie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este
uneori nsoit de clonus (considerat ca fiind o consecin a exagerrii reflexului
miotatic).
Reflexele primitive i de postura persistente au reprezentat un element de gravitate
lezional.
Am examinat modul n care fiecare dintre copii putea s deruleze micrile
1

active, precum i intiativa n desfurarea diferitelor activiti, cu aprecierea


conservrii atitudinilor perseverentei n micare, pentru anticiparea micrii.
Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu
evidenierea sincineziilor i am testat echilibrul n ortostatism i mers, innd seama
c sprijinul biped nu este posibil, i cu att mai mult mersul, dac nu exista o
extensie la nivelul articulaiilor membrului inferior de cel puin 30 de grade.
Examinare clinic s-a ncheiat cu aprecierea senzorial (auzul, vederea,
sensibiliatea periferic, discriminatorie i stereognoziei), a vorbirii.
Trebuie precizat c n cadrul examinrii clinice a copiilor am inut seama de
ncadrarea semnelor copilului cu I.M.C. n 2 mari categorii semne pozitive i
semne negative
Tabel 4.4
Semne pozitive
Semne anormale, definite prin reaciile Semne
sau reflexele primitive.

Semne negative
anormale, definite prin

absena

funciilor normale.

Semnificaie mai redus dect semnele Exemple:


negative pentru aprecierea abilitailor - Hipotonia muscular
motorii ale copilului cu I.M.C.

- Paralizia/pareza (deficitul motor)

Cuprind:

- Incoordonarea

- Reaciile/reflexele perinatale descries la - Absena/diminuarea reaciilor posturale


nou-nscutul normal, dar care persist.
-

Reflexele

(reflexe de postura) care sunt de mai multe

anormale/primitive, categorii:

consecina perturbrilor S.N.C

- Mecanisme anti-gravitationale.

Exemple: -reflexul tonic asimetric al - Mecanisme pentru fixaia posturala.


gtului, reflexul tonic simetric al gtului, - Reacii de protecie (reacia de parasuta).
reflexul tonic labirintic, reflexul MORO!

- Reacii de redresare.

Tonus intrinsec crescut!!

- Rspunsurile posturale oculare

Tonus postural modificat (crescut sau


sczut dac se asociaz fenomene de
atetoza)
1

Evaluarea capacitatiii funcionale globale a copilului a cuprins aprecierea:


- Mobilitii n pat, inclusive transferurile i a posturii
- Capacitii de a se ghenui din decubit dorsal
- Meninerii poziiei sezande
- Capacitii de a se ridica din eznd
- Meninerii poziiei ortostatice
Evaluarea complet a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a inut seama
n alctuirea programului kinetic:
- Abilitile motorii existente la fiecare dintre copii, n cadrul unor scheme de
micare corect, care trebuie promovate n programul kinetic,
- Poziiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ameliorarea deformrilor la
nivelul segmentelor membelor inferioare i coloanei vertebrale,
- Suportul optim n care variatele poziii care s asigure o funcionalitate maxim
pentru copilul respectiv
Pentru cuantificarea rezultatelor i monitorizarea copiilor studiai, cu apecierea
aportului programului kinetic, am folosit scalele de abilitate a micrilor, scal de
evaluare a mersului iar pentu evaluarea global funcional i scala QNST.
4.2 Alcaturiea i modul de aplicare al programului kinetic
Toi copii au fost urmrii iniial zilnic, 6 zile pe sptmn pentru o perioad
de 2 luni, apoi de 2 ori pe sptmn timp de 2 ani.
Durata edinei a fost n medie de 30 minute, cu o pauz de 5-10 minute,
copilul nefiind capabil s urmreasc i s desfoare un program kinetic prea
lung sau prea complicat
Conform literaturii de specialitate, educarea mersului n cadrul programului de
recuperare funcional a copilului paraparetic trebuie astfel condus nct s se
obin urmtoarele deziderate:
1

Schimbarea posturii anormale a corpului,


Reducerea hipertoniei, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente,
astfel nct micarea s se fac fr un effort deosebit,
Dezvoltarea micrilor importante, controlul capului, ntoarcerea de pe
o parte pe alta, ederea, ngenuncherea, mersul n 4 labe, staiunea,
reaciile de echilibru n toate poziiile i activitile. Toate aceste
micri trebuie reeducate n ordinea apariiei lor.
Reeducare sensibilitii i propriocepiei
Prevenirea contracturilor i diformitilor la copii mici.
Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins:
Tratamentul igieno-dietetic i medicamentos, la nevoie fizical, masaj, kinetic
la sal.
Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost:
Combaterea sau evitarea durerii deoarece n condiiile unui status algic,
rezultatele ar fi fost aproape nule,
Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist,
Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activitii muchilor
antagoniti, promovarea schemelor de micare mai complexe i controlului
musculaturii proximale
Rectigarea simetriei a schemei normale a corpului
Controlul capului, ntoarcerea de pe o parte pe alta, ederea, ngenuncherea,
ortostatismul i reaciile de echilibru la balansare n toate poziiile i
activitile
Prevenirea sau ameliorarea contracturilor i diformitilor
Desprinderea mersului ct mai normal cu creterea calitii vieii
n momentul evalurii primare, copii erau incapabili s-i utilizeze efficient
1

micrile pe care le posedau, cu meninerea i schimbarea parial dificil a diverselor


poziii. Simetria corpului n eznd a fost prezent la toi copii, iar pentru ortostatism
fiind nevoie de sprijin extern i nclminte ortopedic pentru corectarea inegalitii
membrelor.
Tabel 4.5
Tehnicile fizical-kinetice
Kinetoterapie individual, la sal
Kinetoterapie la sal, terapie de grup
Masaj
Ortezare (n repausul diurn i nocturn)
Ionogalvanizare antialgica i

Nr. copii
10
10
4
5
4

decontracturanta
Magneto-terapie
Termoterapie local

3
4

Kinetoterapia individual a constat din:


Posturare n poziii reflex inhibitorii, astfel nct s se in seama de ajustarea
corect a capului i trunchilului i s se elimine interferentele neplcute ale
reflexelor primitive.
Majoritatea copiilor au prezentat un bun control motor al mebrelor superioare
de care s-au ajutat n posturarea membrelor inferioare. Mai dificil a fost pentru
copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutai de asisteni sociali.
Copii au fost poziionai astfel:
n decubit dorsal, cu o pern sub cap i sub umeri, pentru promovarea
simetriei corpului; membrele superioare n poziie indiferent, iar mebrele
superioare n extensie i abducie,
n decubit ventral, cu membrul superior n abducie, puin peste 90 de grade,
cu cotul n flexie, cu antebraul n pronaie, innd un sul n mini, iar mebrele
inferioare extinse ct mai posibil,
n decubit lateral, schema lateral a copilului este simetric, ambele mini
1

aflndu-se n cmpul visual, fiind uor folosite de ctre copil; ntre mebrele
inferioare poate fi plasat o pern pentru promovarea abduciei,
Insezand alungit, copilul este poziionat cu membrele inferioare ct mai mult
extinse la nivelul genunchilor, cu clciele n sprijin pe suprafaa de lucru i
abducie progresiv a coapselor (n acest mod se realizeaz i strech-ingul
muchilor cu tendina la retractura- adductorii, ischigambierii i tricepsul
sural); dac este necesar, se plaseaz sub fesele copilului o mic carte pentru
asigurarea contactului cu suprafaa de sprijin. Se va ncerca respectarea
simetriei corpului cu ncrcare egala la nivelul celor 2 fese,
n eznd scurtat, este indicate poziia copilului Clare, cu abducia coapselor,
sprijin pe ntreaga planta i flexia variat a genunchilor, care va alterna cu
extensia la acest nivel.
? Mobilizri passive i auto-pasive
Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizri passive pentru
meninerea senzaiei kinestezice n limitele existente la momentul respective.
Gestualitatea a fost blnd, pentru a putea evita apariia sau exacerbarea
fenomenelor algice, ncercnd mobilizarea n maximum de amplitudine posibil,
cu insistenta i cu creterea presiunii la capetele cursei micrii, adic am asociat
stretch-reflexul lent, la toi copiii avnd o component spastic moderat sau
intense.
Sensul derulrii mobilizrilor a fost proximo-distal (old, genunchi, glezn,
picior), analitic, mobiliznd fiecare articulaie, respectnd principiile micrii
passive a unei articularii.
Am inclus n mobilizrile autopasive rostogolirile n pat, cu trecerea lent a
membrelor afectate peste linia median a corpului i rsucirea trunchiului.
Durata micrilor pasive a fost n medie de 10 minute, n cadrul programului
kinetic, frecvena lor fiind lent, adaptat pentru inducerea relaxrii.
? Exerciii terapeutice
1

Am executat, pentru o mai bun stabilitate, exerciiul bazat pe izometrie


alternanta: cu pacientul n eznd, am fcut prize la nivelul umerilor copilului
anterior, posterior, lateral (n funcie de direcia micrii controlate-inainte,
napoi, lateral), opunnd rezistenta la ncercarea de micare a pacientului n
direcia solicitat. Progresi, am complexat exerciiul prin solicitarea rotaiei
capului, cu micarea de aplecare n acelai sens a trunchiului pacientului. Din
aceleai poziii am executat i inversri lente, inversri lente cu opoziie.
Am efectuat i exerciii de stretching lent, de ntindere a musculaturii spastice,
cu tendina la contracture, retractura, pn la lungimea maxim admis de
principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 23 ori, ntr-o edin.
Am folosit micri active cu relaxare-opunere i inversri lente cu opunere,
desfurate lent, n cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni creterea
spasticitatii; contracia izometric am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a
muschilot antagoniti ai micrii apoi am efectuat contracie izotona concentrica
(de la zona de maxim lungime a muchiului spre cea scurtat). Aceste tehnici au
favorizat reducerea spasticitatii i recuperarea mobilitii. Am executat aceste cu
copilul plasat iniial n decubit lateral, ulterior n decubit dorsal.
Cu copilul aflat n decubit dorsal am executat urmtorul grupaj de exerciii:
Flexia simultan a coatelor i genunchilor,
Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se
execut ndeprtarea genunchilor prin abducia coapselor,
Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se
execute simultan flexia braului drept cu extensia genunchiului drept, apoi
aceeai micare asociat de partea opus,
Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se
execut flectarea concomitenta ncruciat (se extinde genunchiul drept i
braul stng, n timp ce se flecteaz genunchiul stng i braul drept i
invers),
1

Cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe planul suprafeei de lucru, se


ridic bazinul de pe planul de lucru, iniial cu sprijin pe coate apoi fr
ajutorul membrelor superioare,
Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian i adductorilor
bilateral.
Exerciii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal n eznd, apoi
n ortostatism. n cursul acestor acestor exerciii am fixat iniial oldurile
copilului apoi am soliciatat ridicarea capului i trunchiului. Copilul a putut s
sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a i asistat prin
prixele la nivelul minilor sale.
Dac copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal n eznd, am
practicat transferal din decubit dorsal n cel lateral, apoi ventral i n
patrupedie.
Trecerea din decubit ventral n patrupedie a fost asistata prin ajutarea
copilului la flexia genunchilor, cu meninerea lor sub bazin.
Prin meninerea poziiei de patrupedie, copilul realizeaz ncrcarea
membrelor afectate; am mrit ulterior ncrcarea prin plasarea n jos a
umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutii corpului pe membrele
afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare.
De asemenea, am exersat cu copilul aflat n patrupedie i exerciiul de
tarare, prin intermediul cruia sunt pregtite cteva dintre elementele
schemei normale de mers, i anume:
Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant,
nclinaia trunchiului de partea membrului inferior oscilant
Disociaia micrilor la nivelul centurilor scapulara i pelvina,
Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat n rotaie extern
Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie

ale

genunchiului
Solicitarea selectiv a flexiei dorsale, a gleznei de partea membrului
1

inferior oscilant.

Un exerciiu derulat din poziie eznd a fost cu copilul plasat pe un rulou de


burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate n sprijin pe ntreaga planta, iar bazinul
fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului, plasat la nevoie n spatele copilului. n
cursul micrii de balans lateral, copilul nclin trunchiul de partea membrului
inferior la care se deruleaz flexia i abducia oldului, cu flexia genunchiului.
La trecerea din eznd n ortostatism, am ncercat s corectez schema motorie
greit a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:
Din eznd, copilul realizeaz flexia capului sprijinit de mebrele superioare i
umeri;
Aplecare spre anterior a capului i trunchiului, cu sprijin la nivelul minilor,
pe un scaun plasat anterior, apoi ridicarea trunchiului i a feselor, cu extensia
la nivelul genunchilor, picioarele fiind n sprijin plantigrad pe sol;
Aplecarea spre anterior a capului i atrunchiului, cu sprijin pe un scaun
anterior cu o mn, iar cealalt mn o are sprijinit la nivelul genunchiului,
omonim, apoi plaseaz ambele mini pe genunchi, realiznd ridicarea capului
i atrunchiului.
O alt modalitate de ridicare a copilului, aflat n poziia n genunchi (cu fesele
sprijinite pe taloane, trunchiul fiind n poziie erect pe bazin) a fost cu ajutorul
unui scaun cu sptar plasat n faa copilului. Iniial, fiind sprijinit cu minile pe
scaun, copilului I s-a solicitat s ridice fesele de pe taloane, cu ridicarea privirii;
apoi s-a realizat trecerea n poziie de cavaler servant, cu meninerea sprijinului la
nivelul sptarului, pentru c treptat s se ridice n sprijin plantigrad, cu extensia
progresiv a genunchilor i coapselor. Au fost efectuai pai pe loc, astfel nct
copilul s deprind modalitatea corect de aplicare a piciorului pe sol i de
sincronizare a micrii celorlalte segmente ale membrelor inferioare.
1

Kinetoterapia de grup
A constat n programe kinetice adaptate localizrii deficitului motor, fiind
aplicat sub form de jocuri terapeutice adaptate.
La 4 copii am asociat edinelor kinetice i proceduri de masaj sedative, adaptate
stausuluil clinico-functional i contextului patologic.
Celor cu manifestri atetozice li s-au asociat i micri active, resistive la nivelul
trenului inferior. S-au asociat exerciii de respiraie i respiraie profund de tip
toraco-abdominal. Fiecare exerciiu n cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,
n funcie de toleran.

Capitolul V
Analiza i interpretarea rezultatelor obinute
Studiul pe care l-am desfurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv, care
a urmrit modul n care s-a recuperat i dezvoltat echilibrul static i dynamic, n
cadrul evoluiei statusului neuromotor a fiecruia dintre ei, precum i modul n
care au fost influenate scorurile (individuale i globale) scalelor ASWORTH
1

(pentru spasticitate), scalei abilitailor de micare, al scalei de evaluare a mersului


i scorul scalei QNST (pentru aprecierea statusului funcional global).
Scalele utilizate au fost completate iniial, cnd copii au fost evaluai la
includerea n lotul de studiu (T1), dup 6 luni de derulare a programului (T2), i
la finalul studiului (T3).
Asistenta medical complex a fost asigurat permanent copiilor. Din echipa
medical-paramedicala care supraveghea copii, psihopedagogii au fost cei care au
colaborat efectiv n derularea etapelor programului de asistent, innd cont de
gradul de dezvoltare neuropsihomotorie a acestor copii.
Am considerat necesar precizarea acestui aspect, deoarece copii nu au
beneficiat n cadrul programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru
esenial al relaiei: copil? Printe? Kinetoterapeut.
Mai mult din jumtate dintre subieci (8 din 10) au prezentat i alte afeciuni,
care au necesitat o atenie deosebit n timpul aplicrii programului kinetic,
selectarea exerciiilor fiind fcut cu mult discernament pentru a fi fost reinute i
performate.
Cum spasticitatea reprezint unul dintre elementele clinice, cu impact direct
asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare, cu influenarea schemei de
mers, element care este modificabil prin programul kinetic, am urmrit la fiecare
dintre aceti copii, acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor
scorului ASWORTH.
Am constatat c dei minim, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 i cu 18%
la T3) a determinat o mbuntire a comportamentului motor al copiilor, care au
reuit s-i menin echilibrul, n diferite poziii cu posibilitatea realizrii
transferurilor mult mai bine i coordonat

Tabel 5.1
1

NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Copil

Vrsta
T1

AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL

2
3
3
2
4
3
2
4
4
3

4
3
3
3
2
3
2
3
3
4
3

Scor ASWORTH
T2
3
3
3
3
2
3
2
3
3
3
2.8

T3
3
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2.3

n scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului
neuromotor, am folosit scala abilitailor motorii. Evoluia scorurilor individual i global este
meninut n tabelul 5.2
Am folosit cotaie 0=activitate imposibil, 1=activitate posibil cu ajutor, 2=activitate
posibil independent
Tabel 5.2
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Copil

Vrsta
T1

AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL

2
3
3
2
4
3
2
4
4
3

10
11
11
12
12
11
12
10
11
9
10.9

Abiliti motorii
T2
12
11
11
12
12
11
14
11
11
9
11.4 (4%)

T3
12
12
11
13
14
12
14
11
12
10
12.1(11%)

Mersul la copii studiai a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am
stailit scorul individual i global n fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotaia
folosit a fost 0=activitate imposibil i 1=activitate posibil. Rezultatele le-am
cuprins n tabelul 5.3
Tabel 5.3
1

NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Copil

Vrsta
T1

AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL

2
3
3
2
4
3
2
4
4
3

7
8
8
9
13
9
12
9
9
6
9

Scor scala mers


T2
7
9
8
10
14
11
12
9
9
6
9.5(5%)

T3
8
9
11
12
1
13
13
10
11
8
11(22%)

Conform datelor menionate, parametrii urmrii s-au mbuntit mai ales la finalul
programului de recuperare ceea ce concord cu datele de literature, conform crora recuperarea
echilibrului i mersului la copii cu parapareza spastic diagnosticai cu I.M.C. este un proces
ndelungat, adesea anevoios care solicita mult rbdare din partea terapeutului.
Deosebit de important n programul kinetic este prima etap, aceea de relaxare a copilului
spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu mult rbdare i blndee, pentru
ctigarea ncrederii copilului i ntreinerea doritntei acestuia de a progresa n reeducarea
mersului correct.
Pe parcursul exercitiior aplicate, niciunul dintre copii nu a fost forat n executarea ozitiilor
reflex-inhibitorii, pentru a nu crete spasticitatea sau pentru a nu se declana reacie negative
din pareta copilului a crui complianta a fost esenial.
Reeducarea echilibrului i mersului a fost iniiate cu secvenele motorii ale schemei de
meninere a echilibrului, (n eznd i ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul
lanurilor cinematice agonisti-antagonisti, la nivelul membrelor inferioare, prin reducerea
spasticitatii prin grupul muscular extensor explica performantele obinute.
Dei mbuntirea nu s-a fcut ntr-un procent deosebit, totui evoluia favorabile a funciei
neuromotorii constituie un element cheie n creterea i dezvoltarea acestor copii.
Cum mersul constiuie una dintre abilitile motorii, cu impact asupra statusului funcional
global, am analizat, cu ajutorul scalei funcional QNST modul n care s-a modificat
capacitatea funcional global a fiecruia dintre copii, dup programul de recuperare aplicat.
Datele obinute sunt menionate n tabelul 5.4.

Tabel 5.4
NR.
CRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Copil

Vrsta
T1

AG
AR
BV
BG
CF
DV
GR
GI
PT
VL

2
3
3
2
4
3
2
4
4
3

10
11
11
11
12
10
12
11
10
9
10.7

Scor scala QNST


T2
10
11
12
11
12
10
12
11
10
10
10.9(1.8%)

T3
12
12
12
12
12
11
12
12
11
11
11.7(9%)

Studiul pe care l-am ntreprins n scopul aprecierii beneficiilor programului de


recuperare kinetic pentru recuperarea mersului copiilor spastici, paraparetici
datorate infirmitii motorii cerebrale au urmrit realizarea urmtoarelor
obiective:
Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizat de evaluare a
copilului cu I.M C.- Forma paraparetica
ntocmirea programului recuperator n concordan cu vrsta i deficitul
motor
Modificarea periodic a programului de recuperare n funcie de elementele
1

clinico-functionala stabilite n cadrul testrilor periodice ale copilului.


Interpretrile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea
echilibrului i mersului sunt urmtoarele:
1. vrsta bilogica a copiilor luai n studio, cuprins ntre 2 i 4 ani, nu a
coincis cu cea a dezvoltrii neuromotorii, copii fiind diagnosticai cu
I.M.C. muli dintre ei prezentnd i patologie asociat (neuromotorie
i a aparatului locootor)
2. durata sarcinii a fost diferit pentru copii din lot, doar 3 dintre copii
fiind nscui la termen, restul fiind premature; toi copii au prezentat
icter fiziologic iar greutatea la natere a fost cuprins ntre 700-2800
g.
3. Toi copii au prezentat o dezvoltare neuromotorie ntrziat (cu
precdere pentru meninerea capului i adoptarea poziiei sezande)
4. toi copii au prezentat sindrom spastic cu disfuncii ale membrelor
inferioare, cu spasticitate variabil (medie i grav), fr fenomene
algice semnificative i associate; 2 copii au prezentat tulburri
atetozice iar 4 elemente ataxice. Disfunciile importante au fost
constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit parial de sprijin,
deficitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examenul somatoscopic a
confirmat prezenta la toi copii a strii de contracture pe muchii
adductori ai coapselor ip e muchiul triceps sural n concordan cu
spasticitatea.
5. toi copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare,
tinad cont c acetia puteau executa comanda de a face pai n 3
direcii cu ajutor; aveau schiata stabilitatea la testarea balansului
corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor oldului i
genunchiului.
6. kinetoterapia aplicat individual i sub forma edinelor de grup a
1

respecta criteriul progresivitii exercitiior; electroterapia antialgica


i decontracturanta, mijloacele ajuttoare de mers, masajul (doar la
copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului
de reeducare global.
7. deoarece toii copii au prezentat un fond spastic, simplu su asociat,
cu alte elemente motorii, am acordat o importan deosebite pentru
controlul spasticitatii, astfel nct controlul hipertoniei musculare a
trenului inferior s permit un mers ct mai apropae de cel fiziologic.
8. programul kinetic individualizat trebuie s in seama pentru
reeducarea echilibrului i mersului la copii paraparetici i spastici de
componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular i
vestibule-spinal, rasunsuri posturale automate i strategii dinamice
de meninerea echilibrului, rspunsuri musculare anticipatorii.
9. restituirea

funcionalitii

complete

amebrelor

inferioare

cu

posiblitatea derulrii unui mers normal nu s-a obinut integral la nici


unul dintre copii luai n studio, dar toi au prezentat o mbuntire a
schemei de mers; de aceea termenul de recuperabil la copilul cu
I.M.C nu are aceeiasi semnificaie cu cel din alte capitole de
patologie, ai ales ale adultului. Efortul pentru dobndirea schemei
normale de mers trebuie derulat continuu n toate perioada de
cretere i dezvoltare a copilului.

Capitolul VI
Concluzii i propuneri
1. Infirmitatea motorie cerebral definit prin grupajul tulburrilor cerebrale
neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburri
cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica n timp
prezint trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecvena), diskinetice
(atetozica) i ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu
predominanta formai spastice.
2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet etiopatogenic, clinic i funcional,
cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize i a mersului (descris elocvent
de Ducroquet trunchiul aplecat n fa cnd duce un membru inferior nainte
se nclin i lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicnd simultan i
umrul de aceeiasi parte, mpreun cu braul care execut o micare ca i cum
ar vrea s se sprijine n aer; genunchii se ating la ducerea piciorului nainte).
3. asistenta medical terapeutica i de recuperare a copiilor cu I.M.C. este
complex: educaionala, medicamentoasa, fizicala, kinetic.
4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asisten medical
recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obinerea unor
comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste i eliminarea
sincineziilor, cu promovarea iniial a echilibrului n diferite circumstane
biomecanice.
5. educaia mersului la copilul cu I.M.C. este un process ndelungat, complicat,
1

anevoios, n cursul cruia nu trebuie uitate urmtoarele aspecte kinetice:


mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei, pentru c
ulterior, cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat,
redevenind voluntar n condiii speciale;
realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivosenzoriale, asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu
multiple legturi interneuronale (muchii apparent antagoniti sunt ntr-o
interdependeta funcional).
6. Kinetoterapia aplicat pentru recuperarea echilibrului i mersului la copilul cu
I.M.C. cuprinde urmtoarele aspecte metodologice;
Obiectivul funcional poziionarea pentru educarea funciei trebuie
respectat i promovat n recuperarea mersului;
Se va lucra pentru susbstitutia muchilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo,
pentru aliniamentul trunchiului i extremitilor cu meninerea posturii
corecte;
Facilitarea reaciilor de ajustare posturala, cu tehnici de poziionare i
corectarea tulburrilor de inhibiie reciproc;
n algoritmul pentru recuperarea mersului se ine seama de activitile fireti
ale copilului rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul de-a builea,
aezarea, ridicarea n ortostatism, echilibrul/balansul;
Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizat este metoda Bobath pentru
reducerea spasticitaii fiind acceptat i aplicat de muli specialiti, fiind
inclus n multe alte metode;
Exerciiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea
extensorilor, a extensiei i inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotaiei
interne a coapsei;
Deprinderile motorii se obin cu reeducarea muchilor prin eforturi voluntare
i repetiii corectate n dezvoltarea secveniala a gesturilor i tipurilor de
1

micri.
7. Exerciiile de tip Bobath aplicate n recuperarea ortostatismului i mersului la
copilul cu I.M.C. sunt eseniale, dovedindu-i utilitatea prin fundamentarea
teoretice i practic a acestei metode una dintre tehnicile da facilitare
neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal n aplicarea acestei metode
este diminuarea excesului de activitate tonic reflex care perturba schema
normal a motilitii active.
8. Kinetoterapeutul care iniiaz i educa echilibrul i mersul la un copil cu
I.M.C, tebuie s-i cunoasc foarte bine atribuiile, respectnd succesiunea
nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului
funcional care poate fi influenat de programul de recuperare.
9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului i mersului la copilul cu
I.M.C. este asigurat prin relaiile optime stabilite ntre cei trei membrii
eseniali ai echipei de recuperare, fiecare dintre acetia avnd rol deosebit:
kinetoterapeutul care trebuie s cunoasc toate aspectele teoretice i
practice ale patologiei neurologice la copil, cu precdere noiunile
fundamentale correlate cu controlul motor al copilului, pentru
perticularizarea programului kinetic fiecrui pacient; terapia prin
micare n domeniul recuperrii pediatrice neuromotorii obliga
kinetoterapeutul s cunoasc toate aspectele teoretice i practice ale
echilibrului static dynamic.
Membrii familiei copilului care deprind i aplic constant constincios
prograul kinetic;
Psihologul/neuropsihiatrul care particip la educaia copilului, folosind
un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al
copilului, asociaiile sale de idei contribuind la dobndirea i
mbuntirea deprinderilor motorii.