Paraplegia spastica Introducere Paraplegia spastica ereditara denumita paraplegia spastica familiala sau boalaStrumpell-Lorrain nu este o boala unica

ci un grup de afectiuni in care principala caracteristica este spasticitatea progresiva a membrelor inferioare datorata disfunctiei tractului piramidal . Este uneori descrisa a nu afecta tracturile senzoriale sau a le afecta mai tardiv in evolutia bolii. Pot fi prezente si alte conditii in afara de spasticitatea progresiva dar acestea sunt considerate complicatii ale bolii si doar paraplegia spastica este intrinseca conditiei patologice. Caracteristica neuropatologica majora a bolii este degenerarea axonala care este maxima in portiunile terminale ale tractelor cele mai lungi descendente si ascendente. Acestea cuprind tractele corticospinale incrucisate si directe ale picioarelor si fasciculul gracilis. Tractul spinocerebelar este implicat intr-un grad mai mic. Corpii celulari ai neuronilor din fibrele care degenereaza sunt prezervati si nu exista dovezi ale demielinizarii primare. Pierderea cornului spinal anterior este observata in unele cazuri. Ganglionii radacinilor dorsale, posterioare si nervii periferici sunt normali. Spasticitatea in membrele inferioare unica este descrisa drept paraplegie spastica ereditara pura. Pe de alta parte boala este clasificata ca fiind complexa sau complicata cind este asociata cu alte semne neurologice incluzind ataxia, retardul mental, dementa, semne extrapiramidale, disfunctie vizuala sau epilepsie cu semne extraneurologice. Formele complicate sunt diagnosticate drept paraplegie spastic ereditara cind semnele piramidale sunt predominante. Aceasta clasificare totusi este subiectiva iar pacientii cu boala complexa sunt uneori diagnosticati avind ataxie cerebelara, retard mental sau leucodistrofie. Ereditatea bolii poate fi Xlincata, autosomal recesiva sau autosomal dominant. Cea mai utila clasificare a bolii este astazi cea dupa modelul ereditar si link-ajul genetic. Diferentierea clinica dintre formele pure si cele complicate ale bolii au oarecare utilitate totusi virsta de debut nu are o relatie clara cu genotipul bolii. Diagnosticul bolii se bazeaza pe istoricul familial, pe prezenta sau absenta semnelor aditionale si excluderea altor cauze nongenetice de spasticitate, cele din urma fiind in mod particular importante in cazurile sporadice. Testarile genetice specializate tintind cunosterea mutatiilor genetice sunt disponibile in unele centre specializate. Studiul RMN spinal si cerebral este o procedura importanta pentru a exclude alte conditii neurologice frecvente cum este scleroza multipla, dar si pentru a detecta anomaliile asociate cum este atrofia cerebelara sau a corpului calos ca si anomaliile materiei albe. Desi boala este progresiva si debuteaza de obicei in membrele inferioare si se

extinde la alti muschi conducind la imobilizarea la pat in final, prognosticul pentru bolnavi variaza larg. Unele cazuri sunt sever dizabilitante in timp ce altele sunt compatibile cu o viata productiva. Majoritatea indivizilor cu aceasta boala au o speranta de viata normala. Semne si simptome Simptomele depind de tipul de boala mostenit. Caracteristica majora este spasticitatea progresiva in membrele inferioare datorita disfunctiei tractului piramidal. Aceasta determina de asemeni reflexe anormale, reflexe plantare extensoare, slabiciunea musculara si tulburari vezicale variabile. Mai mult simptomele de baza ale bolii cuprind mers anormal si crestere in greutate, scaderea simtului vibrator la glezne si parestezii. Simptomele initiale sunt tipic mentinerea dificila a echilibrului si flexarea halucelui. Simptomele bolii pot incepe la orice virsta din copilarie pina la 60 de ani. Daca simptomele incep in timpul adolescentei sau mai tirziu atunci tulburarea spastica progreseaza insidious pe o durata de mai multi ani. Vor fi necesare dispozitive ajutatoare la mers si scaune cu rotile. Mai specific pacientii cu forma autosomal dominant a bolii au miscari faciale si ocular normale. Tonusul extremitatilor superioare este normal. In extremitatile inferioare tonusul muscular este crescut la cvadriceps si glezne. Slabiciunea este mai notabila la iliopsoas, tibialul anterior si mai putin la restul muschilor. In forma complexa a bolii sunt prezente si simptome aditionale. Aceste cuprind neuropatia periferica, amiotrofia, ataxia, retardul mental, ihtioza, epilepsia, neuropatia optica, dementa, surditatea sau tulburari ale limbajului vorbit, deglutitiei sau respiratorii. Spasticitatea: Reprezinta cresterea tonusului muscular cu redoarea musculara. Tonusul muscular se refera la contractia usoara pe care muschiul o are continu chiar si in repaus. Un reflex intre terminatiile nervoase din muschi si maduva spinal regleaza tonusul. Normal nervii corticospinali controleaza si reduc sensibilitatea acestui reflex. Deoarece boala determina deteriorarea nervilor corticospinali reflexul nu este redus cum ar trebui rezultatul fiind un reflex exagerat si cresterea tonusului muscular. In functie de circumstante, gradul de spasticitate experimentat se modifica. Redoarea muscular la picioare este normal dupa o perioada lunga de sezut. Multe personae observa ca muschii lor sunt duri cind sunt stresati emotional sau suparati. Alti factori care pot afecta spasticitatea sunt temperature rece, pozitia deficitara, umiditatea ridicata si bolile. Mers anormal: Cresterea redorii musculare in picioare este asociata cu un mers stepat. Tremorul incontrolabil al picioarelor poate fi observant cind pacientul merge. Tirirea picioarelor si slabiciunea gleznelor, spasmele musculare in timpul noptii si senzatia de neliniste in timpul mersului sunt de asemeni commune.

Alterarea echilibrului: Un simptom comun este alterarea echilibrului. Pentru multe persoane acesta este primul simptom observant. Multi bolnavi au un simt al pozitiei diminuat in picioare. Daca creierul nu primeste semnale precise asupra pozitiei corpului nu poate raspunde adecvat la acestea rezultind pierderea echilibrului. Virsta debutului simptomelor, frecventa progresiei simptomelor si extinderea dizabilitatii sunt variabile intre generatiile de bolnavi. Fata de extinderea dizabilitatii si virsta variabila de debut distributia deficitelor neurologice in paraplegia spastica ereditara pura este consistent, consta din slabiciunea spastic a picioarelor, afectarea variabila a simtului vibrator in picioare si tulburari variabile ale vezicii urinare. Examen fizic: -la examenul neurologic nu se observa mentatie redusa sau disfunctie a nervilor cranieni -nu se noteaza disfunctie verbala, de deglutitie sau a tractului corticobulbar franca -tonusul musculaturii membrelor superioare este normal -hipotrofia musculara poate apare dar este usoara si limitata la pacientii in virsta si imobilizati in carucior -nervii periferici sunt normali la pacientii cu tipul pur de boala desi se observa perceptia diminuata a stimulilor ascutiti sub genunchi -senzatia vibratorie este usor diminuata in extremitatile distale -se observa o usoara dismetrie la testul deget-nas la persoanele in virsta bolnave -reflexele profunde sunt crescute patologic in membrele inferioare -sunt prezente reflexele incrucisate ale adductorilor, clonusul gleznei, reflex extensor plantar -semnele Hoffman si Tromner sunt prezente -este prezent pes cavus mai ales la pacientii in virsta. Tratament Terapia fizica regulata este importanta pentru mentinerea si ameliorarea miscarilor si a puterii muscular. Aceasta este necesara si pentru a mentine conditia aerobic a sistemului cardiovascular. Desi fizioterapia nu reduce procesul degenerativ al maduvei spinarii, indivizii cu aceasta boala trebuie sa mentina un regim de exercitii fizice efectuate de cel putin citeva ori in fiecare saptamina. Exercitiile ajuta pacientul sa-si mentina sau amelioreze puterea musculara, minimalizeze atrofia muschilor determinata de lipsa folosirii, creste anduranta, reduce oboseala, previne spasmele si crampele si mentine sau amelioreaza reflexele. Exercitiile au de asemeni un efect psihologic pozitiv ajutind la reducerea stresului si producind o senzatie de bine.

Pacientii cu paraplegie spastica ereditara pot experimenta spasticitate si slabiciune(cresterea tonusului muscular si reducerea fortei muscular) . Datorita cresterii rezistentei la intinderea pasiva, spasticitatea poate face dificile exercitiile fizice pentru anumite grupe muscular ale pacientilor. Medicamentele antispasmodice pot ajuta la reducerea spasticitatii si permit muschilor slabiti ameliorarea fortei. Nu exista nici un tratament specific pentru a preveni, intirzia sau inversa dizabilitatea progresiva la pacientii cu paraplegie spastica ereditara. Tratamentul pentru paraplegia cronica de alte cauze este util. Posibilele complicatii asociate cu boala cuprind urmatoarele: -contractura muschiului gastrocnemian este mai frecventa cind simptomele incep in copilarie decit la adulti, apare si cind fizioterapia nu este suficienta -picioarele reci sunt o acuza frecventa a bolnavilor, pot fi legate de termoreglarea anormala a vaselor cutanate, totusi circulatia este de obicei prezervata -oboseala este un smptom comun, o cauza evidenta este efortul necesar pentru mers datorita slabiciunii muscular; diferite medicamente prescrise determina somnolent; o alta cauza a fatigabilitatii este stilul de viata sedentar, stresul sau depresia -durerea de spate sau genunchi este comuna, nu este datorata direct bolii dar este cauzata de slabiciunea musculara si anomaliile mersului -pe masura ce unii muschi sunt slabiti altii trebuie sa le preia activitatile, masurile compensatorii creaza un mers dificil cu determinarea de crampe muscular -stresul, depresia si negarea nu sunt neobisnuite la acesti pacienti sau in alta boala cronica. Terapia farmacologica: Antispasmodicele: Spasticitatea vezicii s-a ameliorat cu oxibutinin. Acesta inhiba actiunea acetilcolinei asupra muschilor netezi si are un effect antispasmodic direct crescind in schimb capacitatea vezicala si scazind contractiile neinhibate. Relaxantii muschilor scheletici: Medicatia antispastica poate fi utila. Totusi unul dintre efectele adverse ale folosirii acestor agenti este faptul ca unii pacienti gasesc ca spasticitatea si redoarea ii ajuta la compensarea slabiciunii muscular. Cind pacientii sunt medicate sa-si reduca redoarea, mersul poate devein mai dificil. Efectele adverse pot fi o problema. Daca pacientul se simte bine cu medicatia discomfortul asociat spasticitatii poate fi redus, mobilitatea ameliorate iar eficacitatea terapiei marita. Pacientii in stadiile relative initiale ale bolii au atins ameliorarea simptomatica cu dantrolene oral ca si cu baclofen oral sau intratecal. Toxina botulinica: Se leaga de receptor pe terminatiile nervilor motorii si inhiba eliberarea de actilcolina care in schimb inhiba transmiterea impulsurilor in tesutul

neuromuscular. Acest agent este mai util pentru tratarea spasticitatii in muschiul gastrocnemian si soleus; este mai putin eficient la muschii mari cum este cvadriceps. Benzodiazepinele: Acesti agenti actioneaza asupra maduvei spinale pentru a induce relaxarea musculara. Patogenie si cauze Paraplegia spastica ereditara determina degenerarea capetelor tractelor corticospinale din maduva spinala. Capetele celor mai lungi tracte care asigura inervarea extremitatilor inferioare sunt afectate mai mult decit fibrele din jumatatea superioara a copului. Desi exista oarecare degenerare a fibrelor care inerveaza membrele superioare cei mai multi bolnavi nu au simptome in miini sau picioare. In cele mai multe cazuri de boala problema principala poate fi tulburarea capetelor axonilor lungi fara pierderea mielinei. Un tip rar de boala X linkata totusi a fost asociata cu mutatia unei gene a proteinei mielinice. Pacientii afectati prezinta anomalii mielinice care afecteaza functia axonilor. Desi genele implicate in mielinizarea sistemului nervos central sunt mai putin implicate in paraplegia spastica ereditara decit cele asociate cu stabilitatea axonala aceste gene trebuie luate in considerare. Cum s-a mentionat mai sus boala reprezinta un grup de afectiuni genetice fiecare cauzata de diferite gene care determina simptome similare. Modelul de mostenire al bolii afecteaza riscul de a determina boala la progenitori. Exista diferite modele de ereditate: autosomal dominant, autosomal recesiva si Xlinkata recesiva. Autosomal dominant reprezinta cel mai comun model de mostenire al bolii. Autosomal inseamna ca gena este localizata pe cromozomii autosomali. Gena poate fi prezenta la orice sex si poate fi transmisa de la mama sau tata la fiu sau fiica. Dominant inseamna ca este nevoie de o singura gena a bolii pentru a o cauza. Autosomal recesiva este mai putin comuna. Gena este localizata pe cromozomii autosomali dar este recesiva. Adica poate fi transmisa la copil daca mama si tatal au gena. Acestia pot fi bolnavi sau doar purtatori. Exista riscul de 50% ca un copil sa mosteneasca gena. Acest risc este la fel pentru fiecare nastere. Deoarece este recesiva sunt necesare doua copii ale genei pentru a determina boala, una de la fiecare parinte. Ea poate fi transmisa silebtios timp de mai multe generatii pina cind apar doi parinti cu genele. Astfel fiecare copil are risculd e 25% de a fi bolnav. Xlinkata are gena pe cromozomul X. mostenirea si severitatea bolii difera in

functie de sexul individului. Femeile cu gena nu sunt afectate iar daca sunt au simptome mai usoare decit barbatii. Diagnostic Se practica testele genetice pentru a descoperi mutatiile si localizarile lor stabilind astfel tipul de boala. Imagistica RM poate demonstra atrofia cordoanelor spinale si ocazional a cortexului cerebral. Studiile electrofiziologice sunt utile pentru a evalua nervii periferici, muscii, coloana dorsal si implicarea tractelor corticospinale la pacientii bolnavi. Se practica biopsia pentru a afla extinderea bolii. Diagnosticul prenatal pentru unele forme de boala este posibil prin analiza AND extras din celulele fetale obtinute prin amniocenteza efectuata de obicei la aproximativ 15-18 saptamini de gestatie sau biopsie de vilozitati choriale la aproximativ 12 saptamini gestatie. Alelele care determina boala trebuie identificate inainte de testarea prenatala. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli: siringomielie, sifilis, leucodistrofia metacromatica, boala Krabbe, hidrocefalus, SIDA, distonia la domanina, spondiloza, malformatii arteriovenoase care comprima maduva, stenoza canalului atlanto-axial, ataxia spinocerebelara, deficit de vitamina B12 si E, tulburari mitocondriale, sindromul membrului intepenit.

Recuperarea bolnavului paraplegic la pat

Filed in Kinetoterapia, Tratamente on Oct.29, 2008 Recuperarea bolnavului paraplegic la pat PROCESUL DE RECUPERARE A BOLNAVULUI PARAPLEGIC LA PAT Desi imobilizat la pat, pacientul a depasit deja socul spinal si si ncepe recuperarea n spital pentru aceasta etapa. n aceasta perioada, Familia trebuie bine instruita pentru a i se asigura bolnavului o ct mai buna reeducare functionala. Reeducarea la pat se practica n primele doua stadii si implica: a.Pozitionarea urmareste doua principale obiective: -Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone (fese, sacru, spate, calci). Se vor schimba alternativ pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea. -Evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase. Debutata ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica (interesarea neuronului motor central), flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele n extensie, piciorul la 90 gr fata de gamba, coapsele n usoara abductie cu perna ntre ele. b. Mobilizarile pasive In toate articulatiile si pe toata amplitudinea de miscare, se executa pe segmentele paralizate pentru mentinerea unei bune circulatii sangvine, pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase, pentru revenirea pozitiilor vicioase. Miscarile pasive se executa lent, amplu, cu blndete, progresiv, articulatie dupa articulatie, nepnd cu cele distale. Fiecare membru se lucreaza timp de 15 minute 1 ora, de doua ori pe zi n

primele sase saptamni, apoi odata pe zi. c. Mobilizarile active Pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi, se ncep, desigur, dupa iesirea din stadiul I al socului spinal si sunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea inferioara paralizata. Se executa exercitii active ample, ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicinala, etc. Tonifierea musculaturii se realizeaza pin exercitii izometrice si cu rezistenta, utiliznd gantere, extensoare, elastice, etc. O atentie deosebita se acorda marelui dorsal, muschiul care face legatura ntre membrul inferior si bazin, adductor si extensor al bratului, care intra n actiune la sprijinul n crje sau bare paralele, ridicator al semibazinului homolateral, antreneaza si membrul inferior respectiv, permitnd mersul n 4 timpi. Antrenarea lui se face din decubit lateral, pacientul nercnd sa ridice bazinul contra opunerii realizate de kinetoterapeut. Alti muschi importanti de a fi tonificati sunt: pectoralul, marele rotund, marele dintat, tricepsul brahial, toti intrnd n actiune n moementul transferului din pat, n scaunul cu rotile si invers. Se utilizeaza tehnica de facilitate, secventialitatea pentru ntarire, dar pot fi utilizate si altele: contrcatiile repetate, inversarea lenta cu oprire, inversarea agonistica. Tonfierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, care prin metodologia sa, urmareste promovarea influxului nervos, de la musculatura puternica a trunchiului superior, spre muscultura slaba a celui inferior , utiliznd cunoscutele tehnici de despicare (chop) sau de ridicare (lifting), care se vor executa din decubit, din semiseznd si seznd. Efectele se materializeaza n tonifierea musculaturii abdominale ca si a extensorilor trunchiului inferior.

d.Gimnastica respiratorie Reprezinta, de fapt, educarea repsiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj atunci cnd este cazul. Pentru reeducarea miscarilor respiratorii, ntre exercitii se executa miscari de respiratie sub rezistenta. n inspiratie, rezistenta este opusa de kinetoterapeut, prin aplicarea minilor pe fata anterioara sau laterala a toracelui. Minile se opun maririi volumului cutiei toracice. n expiratie, kinetoterapeutul schimba pozitia minilor n asa fel nct, pe de o parte, sa opuna rezistenta rebordurilor costale, iar pe de alta parte, cu primele trei degete ale minii stngi sa opuna rezistenta muschiului diafragm, sub apendicele xifoid. Respiratia cu rezistenta se foloseste pentru diminuarea activa a oboselii ntre exercitii. Dupa Steyskal Lubor, respiratia este un factor de facilitate. n respiratia profunda se produce o relaxare a spasticitatii. Acestui moment kinetoterapeutic trebuie sa-i acorde atentie.

e. Autoposturarile n pat Respectiv antrenarea pacientului de a-si schimba singur, fara ajutor, pozitia n pat. Bolnavul si va mobiliza initial membrele inferioare cu minile pe directia n care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal n lateral, apoi n ventral. Dupa primele 2-3 saptamni de paralizie flasca, treptat se instaleaza spasticitatea. Spasticitatea este salutara, caci fixnd postura membrelor inferioare n extensie permite stablitatea genunchilor n ortostatism, ajuta expulsia urinara, mentine densitatea osoasaprin forta musculara aplicata pe os. Trebuie luate masuri pentru a milita intensitatea spasticitatii cum ar fi: -Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice ale tesuturilor moi, minile reci si aspre ale persoanei care-l ngrijeste, frigul, etc). -Evitarea starilor de enervare, stresurile, etc. -Evitarea (tratarea) infectiei vezicale. -Promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitatii (poztiile Bobath). Amintim doua posturi dintre cele mai importante: -abductia cu rotatiei externa si usoara extensie a coapsei, extensia genunchiului, dorsiflexia piciorului si extensia degetelor. -rotatia n sens invers a umerilor si pelvisului. -ncalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului. Diminund n acest fel spasticitatea, se vor putea efectua cu usurinta exercitii kinetice si n plus, se vor evita posturile spastice disfunctionale.

Metodologia de recuperare a pacientilor cu Paraplegie

Filed in Kinetoterapia, Tratamente on Oct.29, 2008 Metodologia de recuperare a pacientilor cu Paraplegie OBIECTIVELE RECUPERARII BOLNAVILOR PARAPLEGICI Paraplegia reprezinta examenul cel mai complet pe care l sustine un kinetoterapeut n fata unui pacient , caci trebuie sa dea dovada de un nalt profesionalism si de imensa rabdare si bunavointa. Scopul recuperarii lui este de a ajuta pacientul sa se ajute singur, ceea ce nseamna: - a-l face sa-si utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea paralizata; - a-l face sa-si accepte handicapul, considerndu-se ca are multe resurse de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfactii. Ca obiective, recuperarea paraplegicului ridica trei principale: 1. REEDUCAREA VEZICII sI INTESTINULUI Asistarea tulburarilor sfincteriene este un obiectiv de prima importanta, neglijarea lui aducnd complicatii serioase, putnd pune n pericol chiar viata pacientului. Afectarea mictiunii n diverse grade este aproape regula la paraplegici. n perioada socului spinal sondajul este obligatoriu. Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara, att detrusorul ct si sfincterele sunt flasce. n aceste cazuri evacuarea urinei se obtine prn posturare (n seznd), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contractii ale peretelui abdominal. 2. REEDUCAREA MOTORIE Controlul motor al paraplegicilor Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat e baza unei scheme de program care priveste cele patru componente (mobilitate stabilitate mobilitate controlata abilitate), la care urmarim pozitia si miscarea, tehnici de contractie si

elemente facilitatorii. a. Mobilitatea (initierea miscarii) Pozitie si miscare - sunt utilizate diagonalele Kabat, n functie de musculatura slaba ce trebuie promovata; se prefera schemele bilaterale si miscarea cu rezistenta a trunchiului. n functie de situatie, se aleg posturi care elimina gravitatia sau, din contra, sunt antigravitationale, n asa fel nct sa se poata aplica rezistenta manuala n timpul exercitiului. - Musculatura slaba cu caracter n principal tonic, nu va fi tinuta n pozitie alungita un timp prelungit si nici nu i se va aplica o rezistenta maximala. - Musculatura slaba cu caracter principal fazic raspunde favorabil la repetatele ntinderi rapide din pozitie alungita. Tehnici de contractie Se selecteaza tehnicile care promoveaza initierea miscarii. Cele mai valoroase sunt: miscarea activa de relaxare opunere si contractiile repetate cu repetate ntinderi la nivelul zonei de alungire a muschiului. Musculatura tonica si cea fazica pot raspunde diferit la aceste tehnici. Astfel, fesierul mijlociu raspunde mai bine la MARO, caci n aceasta tehnica contractia musculara este initiata sa nivelul zonei de scurtare. n cazul n care nu se obtine un raspuns, se vor efectua repetate ntinderi n zona alungita. Pentru muschii fazici, tehnica contractiilor repetate n zona alungita, ca si n ntinderile repetate, faciliteaza activitatea musculara. Elemente facilitorii De mare importanta este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru promovarea miscarii. Trebuie realizate pe zonele cu sensibilitate conservata. Ca mijloace: vibratia, calupul de gheata, tapotajul, atingerea blnda se asociaza ntinderilor rapide ca si exercitiu cu rezistenta. b. Stabilitatea

Pozitie si miscare La paraplegici stabilitatea mentinerea tonusului muschilor extensori postulari este o problema dificila. Pentru mentinrea tonusului trebuie schimbata postura spre pozitia antigravitationala, gravitatia devenind o forta rezistiva. Odata cstigata aceasta etapa, se trece la exercitii de cocontractie. Se modifica postura n asa fel nct segmentele sa suporte greutatea corpului, care va reprezenta forta rezistiva, aceasta postura plasnd muschii tonici n stare de ntindere prelungita. Astfel de posturi care realizeaza cocontractii sunt: patrupedia, podul, ortostatismul cu sprijin pe mini, ortostatismul complet. n aceste cazuri, att ncarcarea prin greutatea corporala, ct si ntinderea muschilor determina cocontractia. Tehnici de contractie Pentru facilitarea mentinerii tonusului, cea mai buna tehnica este contractia izometrica n zona scurtata, pentru cocontractie, tehnicile cele mai indicate fiind izometria alternanta si stabilizarea ritmica. Elemente facilitatorii Pentru cresterea contractiei izometrice, aceste elemente sunt urmatoarele: elescoparea, periajul, vibratiile si mentinerea contractului manual. c. Mobilitatea controlata Pozitie si miscare Ca si pentru stabilitate, se utilizeaza aceleasi posturi cu ncarcare corporala. Deplasarea greutatii la nceput se face pe un arc foarte redus, care va creste treptat pe masura ce se va cstiga controlul. Aceste deplasar segmentare sau corporale, sunt alese dintre acelea care sunt utilizate n timpul ambulatiei: un membru este ridicat de la suprafata de sprijin si este miscat n toate directiile, avnd grja ca centrul de greutate al corpului sa ramna mereu nauntrul suprafetei de sprijin, sau balansul bazinului n diferite directii. n etapa urmatoare se aplica rezistente contrnd aceste miscari.

Tehnici de contractie Pentru cresterea fortei de deplasare a greutatii corpului sa segmentelor, se utilizeaza inversarea lenta, ca si inversarea lenta cu oprire. n timpul ambulatiei se solicita contractia excentrica, pentru a carei promovare se utilizeaza inversarea agonistica. Pe masura ce se cstiga primii pasi n mobilitatea controlata, se trece la alte tehnici, cum ar fi: izometria alternanta si stabilizarea ritmica, iar n final inversarea lenta si inversarea lenta cu oprire. Elemente facilitatorii Contactul manual va fi direct pe partea corpului implicata n mobilitatea controlata. Se adauga: vibratia, telescoparea, ntinderea rapida, calupul de gheata, aplicate fie pe membrul n miscare, fie pe cel n sprijin. d. Abilitatea Pozitie si miscare Ambulatia n sine este exercitiu de baza. Se urmareste realizarea frecventialitatii miscarii de mers. Etapa urmatoare este mersul n toate directiile: nainte, napoi, n lateral, n diagonala, cu ncrucisarea picioarelor, urcnd sa cobornd scari. Tehnici de contractie Progresia rezistenta este tehnica de baza a promovarii abulatiei. n momentul unei scheme unilateralese aplica tehnica secventialitatii normale, pentru a asigura o corecta succesiune a schemei de miscare de la segmentele distale spre cele proximale. Pentru antrenarea controlului excentric al muschilorse continua cu tehnica inversarea agonistica. Elemente facilitatorii Influxurile senzitive sunt retrase treptat, caci controlul a fost obtinut. 3. REEDUCAREA SENSIBILITATII

Evaluarea sensibilitatii este relativ dificila, caci comporta o totala participare din partea bolnavului, un nal grad de subiectivism, dar si un efort de concentrare care-l oboseste repede. Este de preferat sa testam sensibilitatea n 2-3 sedinte de scurta durata. Trebuie create conditii ambientale favorabile care sa nu perturbeze examinarea. Evaluarea si recuperarea deficitului somatosenzitiv este strns legata de evaluarea si recuperarea motorie, facnd parte din ea si cade n sarcina kinetoterapeutului care va organiza, efectua si urmari programul reeducarii deficitului senzitiv.