PREZENTARE DE CAZ - parapareza

DATE PERSONALE: V.M., barbat, 38 ani, Prahova, fost muncitor in constructii

MOTIVELE INTERNARII:
- Impotenta functionala prin deficit motor de intensitate plegica ½ inferioara a trunchiului si
MI bilateral cu imposibilitatea controlului trunchiului si MI
- parestezii si dureri nesistematizate de intensitate medie cu debut si disparitie brusca cu
caracter nocturn la acelasi nivel

ANAMNEZA
- antecedente heredo-colaterale si personale patologice fara importanta
- fost fumator cca 15 tigari/zi, timp de 10 ani; neaga consumul de alcool
- locuieste in mediul rural, cu sotia si fiica; pana la momentul accidentului lucreaza fara
contract de munca in domeniul constructiilor ca muncitor pe schela
- pacientul mentioneaza alergie la Ciprofloxacina
- in prezent este in tratament cu Lioresal 25mg (1-0-1), Aspenter (0-1-0), Detralex (1-0-1)

ISTORIC
Pacientul a suferit in noiembrie 2011 un traumatism prin cadere de la inaltime soldat cu fractura si
luxatie la nivel T7-T9 la care s-a intervenit chirurgical cu decompresia sacului dural, compactarea
zidului corporeal posterior T8, reducerea luxatiei, sinteza osoasa cu grefon spongios prin tehnica
postero-laterala bilaterala T7-T9, sinteza metalica T6, T7-T9, T10 stg, T7-T9 dr, cu suruburi
transpediculare si 2 tije in decembrie 2012. Diagnosticele la externarea din sectia de neurochirurgie
au fost: TVM cu sdr de compresie medulara cu leziune neurologica completa, TCC cu hematom
extradural de hemifosa craniana dreapta operat; traumatism toraco-abdominal si hemotorax drept
drenat. La IRM se observa leziune de tip C la nivel T7-T9. Pacientul a urmat la 3 luni dupa interventie
un tratament de recuperare timp de 2 saptamani, cu evolutie lent favorabila. La externare scor ASIA
50.

DIAGNOSTIC DE SINDROM:
Sindrom de NMC
Vezica neurogena

EXAMENUL CLINIC
La examenul clinic general pe aparate si sisteme nu s-au decelat elemente patologice. (TA = 110/70
mmHg, AV=68batai/min)

Examenul clinic al aparatului neuro-musculo-artro-kinetic:

- deficit motor de intensitate plegica musculatura abdominala inferioara si a membrelor
inferioare ASIA A – leziune completa fara motilitate sau sensibilitate de la nivel T7
- ROT rotulian si ahilean exagerate la nivelul membrelor inferioare
- Spasticitate Ashworth 1 pt muschii extensori ai soldului: fesier mare (fesier mijlociu, biceps
femural, semitendinos, semimembranos si adductori); genunchiului: cvadriceps; flexorii
plantari ai piciorului
 - Rezistenta minima la intinderea musculara pasiva pe musculatura flexoare
- Clonus prezent, epuizabil, la mobilizare si uneori spontan (Spasm Frequency Scale 1 = un
spasm pe zi sau mai rar)
- Control mictional, al defecatiei si sexual abolite
- Functional Independence Measure FIM = 2 – cu ajutor, asistenta maximala
- Pacientul poate realiza transferurile in pat in decubit si transferul din decubit in sezand cu
dificultate, poate mentine pozitia sezand cu sprijin, nu poate realiza transferul in fotoliul
rulant; se poate sonda singur (sondaj intermitent la 5-6 ore); se deplaseaza singur cu ajutorul
fotoliului rulant

Evaluarea calitatii vietii: am aplicat chestionarul SF-36 de evaluare a calitatii vietii, am constatat
deficit in toate domeniile: functie fizica, sociala, profesionala, depresie

DIAGNOSTIC DE ETAPA
- Sechele functionale de tip paraplegie post leziune completa prin TVM la nivel T7-T9 Frankel C
- Vezica neurogena

INVESTIGATII PARACLINICE
- Probe de laborator: Hemoleucograma, probe inflamatorii si biochimie fara modificari
patologice; sumar de urina cu cca 500 leucocite/ul, semn probabil unei infectii urinare
datorate stazei vezicale; se recomanda urocultura cu antibiograma
- Probe imagistice: radiografie de coloana vertebrala de fata zona toracica – se costata leziune
cu fracturi multiple la nivelul corpurilor vertebrale T7-T9, cu repozitionarea acestora in ax cu
ajutorul unor tije metalice fixatoare
In urma dgn de etapa si al investigatiilor paraclinice se stabileste diangosticul de certitudine:

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
- Sechele functionale de tip paraplegie post leziune completa prin TVM la nivel T7-T9 Frankel C
- Vezica neurogena
- Infectie urinara in observatie

OBIECTIVELE FUNCTIONALE DE TRATAMENT

- Obiective legate de simptomatologie: Ameliorarea durerii
- Obiective fiziopatologice: Ameliorarea spasticitatii
- Obiective functionale: reeducarea vezicii si intestinului, reeducarea sensibilitatii si
reeducarea motorie (Intretinerea mobilitatii, intretinerea masei musculare, functional global:
realizarea in siguranta a transferurilor si pozitie in sezand fara sprijin, initierea transferului in
fotoliul rulant)
- Evitarea complicatiilor: escare, infectii respiratorii/urinare, calcificari heterotopice,
osteoporoza
- Obiective psiho-comportamentale si imbunatatirea calitatii vietii

MIJLOACE DE TRATAMENT
A. Igieno-dietetice
 a. Hidratare adecvata, alimentatie echilibrata, bogata in vitamine, saruri minerale si
fibre, se evita consumul de cofeina si bauturi carbogazoase. Se recomanda alternanta
posturala.
b. Se recomanda lombostat si saltea antiescara.
B. Farmacologice
a. Lioresal 25mg (1-0-1)
b. Aspenter 75mg (0-1-0)
c. Detralex (1-0-1)
C. Non-farmacologice
1. Mijloace fizicale de recuperare
Programul terapeutic nu poate fi separat de modificarile care survin secundar la nivelul elementelor
aparatului mio-artro-kinetic, astfel ca acesta are ca obiective:
- Mentinerea aliniamentului fiziologic
- Combaterea posturilor vicioase (contracturi, retracturi, flexum)
- Intretinerea mobilitatii articulare la unghiuri functionale
- Intretinerea tonusului, fortei si rezistentei musculare
- Corectarea tulburarilor de coordonare, ameliorarea controlului motor voluntar la nivelul
trunchiului si MI
In acest scop, avand in vedere ca pacientul are material de osteosinteza implantat si aplicatiile care
folosesc curentul electric sunt contraindicate, putem folosi proceduri cu efect analgetic local si reflex,
vasculotrop, miorelaxant de tipul:
a. Masaj relaxant, decontracturant CDL cu blandete in regiunea interventiei
chirurgicale CDL si trofic pt MI
b. KT – programul de kt cuprinde:
- Posturare
- Mobilizari pasive prin miscari efectuate pt toate articulatiile al caror control motor este
afectat, urmarindu-se realizarea mobilizarii nedureroase la nivel maxim, necesar pentru
pastrarea mobilitatii articulare, intretinerea conditiilor metabolice suficiente la nivel articular,
stimularea troficitatii si a tonusului muscular – acestea pot fi realizate de kinetoterapeut, cu
ajutorul unor aparate sau pasive asistate de pacientul insusi (cu ajutorul scripetelui
suprimand greutatea totala)
- Mobilizari active pentru mentinerea si tonifierea musculaturii trunchiului superior si MS,
pentru tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, pentru
modificarea voluntara a pozitiei in pat si exercitiile respiratorii. Se pot incepe mobilizari
pasivo-active, fara gravitatie, in suspendare sau in bazinul cu apa.
- Toate aceste tehnici de lucru se executa in decubit si in pozitie sezand in scopul antrenarii pt
obtinerea independentei in privinta transferurilor.
c. Hkt
d. TO
2. Consult psihologic
3. Asistenta sociala

EVOLUTIE
- Pacientul tolereaza bine programul de recuperare, iar evolutia este, pana in prezent, lent
favorabila
 - Calitatea vietii pacientului este deficitara

COMPLICATII
- Care tin de de boala: escare, infectii respiratorii/urinare, osteoporoza, calcificari
heterotopice, posturi vicioase prelungite
- Tratamentul medicamentos: ineficienta tratamentului antispastic
- Tratamentul fizical: exacerbarea spasticitatii, suprasolicitarea articulatiilor si musculaturii
functionale

PROGNOSTIC
- Ad vitam – nu exista, in prezent, un risc vital, dar acesta poate aparea in situatia cresterii
spasticitatii la nivelul musculaturii abdominale cu interesarea musculaturii respiratorii
- Ad laborum – in prezent pacientul nu mai poate lucra, este nevoie de reconversie
profesionala
- Ad sanationem – este limitat de leziune, pacientul se incadreaza in grupul de ambulator doar
de exercitiu

PARTICULARITATEA CAZULUI
- Pacient tanar, longilin, cu leziune inalta relativ simetrica, care totusi poate dezvolta abilitati
importante folosind trenul superior, cu buna disponibilitate psiho-comportamentala

RECOMANDARI LA EXTERNARE
1. Igieno-dietetice
a. Hidratare adecvata, alimentatie echilibrata, bogata in vitamine, saruri minerale si
fibre, se evita consumul de cofeina si bauturi carbogazoase. Se recomanda alternanta
posturala.
b. Se recomanda lombostat si saltea antiescara. Se va deplasa cu ajutorul fotoliului
rulant.
2. Va continua la domiciliu programul de kt invatat.
3. Cura balneara in statiuni specifice pt afectiuni locomotorii: Mangalia, Techirghiol, Baile Felix
unde poate beneficia de avantajele hidrokinetoterapiei.
4. TO in vederea adaptarii la dizabilitate si reconversie profesionala.
5. Urocultura cu antibiograma.
6. Tratament medicamentos:
c. Lioresal 25mg (1-0-1)
d. Aspenter 75mg (0-1-0)
e. Detralex (1-0-1)
7. Revine la control peste 3 luni.
a. KT
b. Electrostimulare cu CIF pentru musculatura vezicala
4. Consult psihologic
5. Asistenta sociala

Programul de kinetoterapie la paraplegici:

Obiective: reeducarea vezicii si intestinului, reeducarea motorie, reeducarea sensibilitatii
I. Reeducarea paraplegicului la pat
a. Mobilizarile pasive ale segmentelor paralizate pentru mentinerea unei bune circulatii
sangvine la acest nivel, pentru prevenirea ankilozelor articulare, a retracturilor
musculo-tendinoase, pentru prevenirea posturilor vicioase. Miscarile pasive se
executa localizat, articulatie dupa articulatie, pe toata amplitudinea posibila, cu
blandete, progresiv. Fiecare membru se lucreaza timp de 15min – 1ora, de doua ori
pe zi in primele 6 sapt, apoi o data pe zi.
b. Posturarile sunt deosebit de importante, avand ca scop evitarea retracturilor, cu
instalarea pozitiilor vicioase. Mm flexori si adductori sunt primii afectati de
contractura, astfel ca MI se va pozitiona cu piciorul in dorsiflexie, genunchii si
soldurile extinse, coapsele in usoara abductie, cu o perna intre ele.
c. Mobilizarea activa se incepe dupa iesirea din stadiul I al socului spinal si va urmari
mai multe obiective:
i. Mentinerea si tonifierea musculaturii MS si a trunchiului sup
ii. Tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inf
iii. Modificarea voluntara a pozitiei in pat
iv. Exercitiile respiratorii
v. Readaptarea la verticalitate
vi. Inceperea mobilizarilorpasivo-active, active ajutate ale MI
II. Reeducarea paraplegicului in sezand
O prima etapa este de pregatire si invatare a trecerii de la pozitia culcat la cea sezand, la inceput
cu MI intinse (sezand alungit), apoi cu MI atarnand (sezand scurtat)
a. Mobilizarile pasive au aceleasi indicatii si se aplica in acelasi mod ca si in stadiul
anterior. In plus, din cauza faptului ca spasticitatea devine tot mai manifesta, se
incep exercitiile pasive de intindere pentru declansarea stretch-reflex –ului care duce
la ameliorarea spasticitatii musculare. Spasticitatea ischiogambierilor este un obiectiv
important. Spasticitatea cvadricepsului o menajam pt transferuri. Spasticitatea
piciorului, a flexorilor plantari va trebui de asemenea redusa.
b. Mobilizarile active au ca scop:
i. Cresterea fortei musculare la nivelul MS, a coboritorilor si adductorilor
umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele pectoral, marele dintat) ca si
a tricepsului brahial
ii. Mentinerea pozitiei drepte a trunchiului pe bazin din sezand alungit
iii. Deplasarea bazinului si MI din pozitia sezand alungit
iv. Se continua exercitiile de promovare a activitatii musculaturii MI
v. Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile
A doua etapa estye pregatirea pentru ortostatism si apoi pentru mers.
vi. Din patrupedie – imbunatatirea controlului balansului trunchiului si exercitii
de tarare
vii. Se intensifica exercitiile de crestere a activitatii voluntare a musculaturii MI
viii. Pregatirea ortostatismului prin mers din pozitia de sezand alungit cu o
pereche de carje scurte
III. Reeducarea paraplegicului in ortostatism si mers
In momentul in care isi tine echilibrul stand in sezut, cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte,
se poate incepe programul de ortostatism si mers.
Se pot folosi orteze de la 1/3sup a coapsei pana la picior. Pacientul va utiliza carjele pentru mers.
Exercitiile de ambulatie sunt necesare pt ca: reduc spasticitatea si previn contracturile, pun in fct
toata musculatura capabila sa raspunda, previn osteoporoza cu fragilizarea oaselor, previn
formarea calculozei urinare, previn osificarea reflexa a tesuturilor moi, sunt benefice pt drenajul
urinar si peristaltica intestinala, permit totusi accesul in unele locuri in care scaunul cu rotile nu
poate patrunde.
Ambulatia necesita un efort enorm. Primele exercitii se fac in cadrul de mers, cu rotile si frana,
apoi intre bare paralele.
Exista 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu carjele: prin pasi alternanti (in 4 sau 2
timpi), prin pasi tarsiti, mersul cu pendulare.
Controlul motor al paraplegicului va fi realizat pe baza unei scheme care priveste cele 4
componente: mobilitate (initierea miscarii), stabilitate, mobilitate controlata, abilitate.