1.

Motivele internarii:

Am examinat pacienta Dinu Maria in varsta de 58 de ani , din mediul urban, pensionara, care s-a internat in clinica noastra la data de 20 iunie 2009 pentru: -dureri la nivel lombar de intensitate medie cu iradiere in membrul inf. stgtraiect radicular L5 -deficit motor distal mb inf stang 2.Antecedente personale : A) Fiziologice : a intrat la menopauza la varsta de 50 ani, a avut 2 nasteri (una normala si cealalta prin cezariana) B) Patologice:Pacienta fara antecedente personale importante, hipertensiva, chist subarahnoidian de fosa cerebrala posterioara (descoperit in mai 2008) care sufera in urma cu 6 ani (anul 2003) o operatie pt hernie de disc la nivelul L4-L5 3.Antecedente heredo-colaterale: Nesemnificative. 4.Conditii de viata si munca: Condiii de munc i via : Pacienta a muncit ca si croitoreasa, petrecandu-si majoritatea timpuli pe scaun, cu un regim de viata sedentar, fara activitati sportive, fumatoare (cca. 15 tigarete/zi), neconsumatoare de bauturi alcoolice. 5.Istoric: Pacienta cunoscuta de aproximativ 7 ani cu dureri la nivel lombar, cu iradiere in membrele inferioare motiv pt care a suferit in urma cu 6 ani o interventie chirurgicala la nivelul coloanei lombare, la nivel L4-L5. Pacienta resimte in urma cu 4-5 luni o accentuare progresiva a durerii la nivel lombar cu iradiere in membrul inferior stang, ca mai apoi sa se instaleze un deficit motor de tip plegic la nivelul mb inf. stang. In urma acestor simptome, pacienta sufera o reinterventie chirurgicala la nivelul coloanei lombare, de ablatie a herniei la nivel L4 paramedian stang cu o evolutie buna postoperatorie, cu ameliorarea simptomatologiei algice si scaderea deficitului motor. In prezent pacienta prezinta dureri la nivelul coloanei cervicale, si in continuare dureri de intensitate scazuta la nivel lombar, deficit motor de tip paretic pe traiectul nervului Sciatico-Popliteu-Extern stang (paralizie SPE) si hiperestezii la nivelul mb inferior stang pe traiectul L5. 6.Examen clinic obiectiv: Stare generala buna, pacienta normoponderala, cu tegumente integre si normal hidratate, normotensiva, echilibrata dpv cardio-respirator. Examen NMAK: Coloana vertebrala:-sdr. vertebral static: prezinta cicatrice postoperatorie supraspinoasa lombara supla la nivel L4-L5-S1 in curs de vindecare, cu tegumante vecine normale, fara durere importanta la palpare superficiala; scolioza lombara

dextro-convexa importanta cu stergerea lordozei fiziologice lombare; contractura muculara paravertebrala. -sdr. vertebral dinamic: limitarea miscarilor de anteflexie, flexie laterala si de extensie a coloanei cervicala. Miscari de anteflexie, flexie laterala si extensie limitate antalgic la nivelul coloanei lombare. -sdr. radicular: Lassegue negativ, ROT normale bilateral; hiperestezii si deficit de tip paretic pe traiectul nervului SPE stang -sdr. dural: absent -sdr. psihic: absent Testing articular:mobilitate articulara normala nivelul articulatiei soldului si a genunchiului; bilantul articular pt evaluarea mobilitatii la nivelul articulatiei gleznei si a degetelor a relevat o flexie dorsala a piciorului de 0 grade si flexie plantara de aproximativ 30. Testing muscular: m. Tibial ant: 1+; m. Extensor comun al degetelor:1+; m. Extensor haluce:0; m. Peronier lung:2+; m. Peronier scurt:2+ Mersul dificil, stepat, posibil fara ajutor, cu schema de mers modificata; cu pasi mici, fara tulburari de coordonare importante. Dpdv functional pacienta isi poate indeplini activitatile zilnice uzuale fara ajutor. 7.Diagnostic de prezumtie: In acest moment se poate formula un diagnostic clinic de etapa: A) Sechele algice lombare post HDL operata B) Radiculopatie algo-paretica L5 stanga- cu afectare SPE C) Scolioza dorsolombara dextro-convexa D) Hipertensiune esentiala sd. II- in tratament 8. Investigatii paraclinice : Pentru precizarea diagnosticului si evaluarea biologica a pacientului sunt necesare urmatoarele investigatii paraclinice:
Curbele fiziologice : TA=130/75 mmhg, puls=77 b/min, diurez-

normala, fara modificari ale urinii, temperatur-normala, greutatein limite normale Probe biologice- in limite normale, cu sindrom inflamator absent. Rx.- coloana lombo-sacrata (fata-profil)= putin importanta in diagnosticarea unei HDL. Radiografia coloanei lombare arat scderea discului intervetrebral L4-L5 si dezechlibrul de statica vertebrala-scolioza lombara. RMN lombara= ramane investigatia de electie pt diagnosticarea herniei de disc; indica topografia, raportul herniei cu sacul dural si

cu radacina afectata, arata volumul herniei in raport cu dimensiunile canalul rahidian. Acesta a evidentiat hernia de disc la nivel L4 paramediana stanga si cicatricile periduro radiculara L4-L5 Consider ca ar mai fi necesare urmatoarele investigatii: -Osteodesitometrie: pt a obnserva o eventuala demineralizare osoasa care poate cauza fracturi la nivelul coloanei vertebrale. -EMG (electromiograma)-pt masurarea activitatii electrice a musculaturii gambei si evidentierea cauzei deficitului SPE- centrala sau sindrom neurogen periferic. 9.Diagnostic pozitiv: In urma datelor clinice si paraclinice obtinute am pus diagnosticul pozitiv, final de: A) hernie de disc L4-L5 operata B) Radiculopatie algico-paretica L5 stanga C) Scolioza dorso-lombara-dextro convexa D) HTA esentiala sd. II 10.Diagnostic diferential: Examenul clinic obiectiv, istoricul bolii impreuna cu examenul radiologic pun diagnosticul de certitudine. Insa putem face diagnosticul diferential cu: Pt durerea lombara: a) afeciuni disco-vertebrale de natur inflamatorie: spondilodiscit specific: tbc, Brucella, spondilodiscit nespecific b) afeciuni vertebrale de tip metabolic: osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget c) afeciuni degenerative ale coloanei lombare : stenoza de canal lombar, spondilolisteza d) lombalgii de origine psiho-somatic (doar de exludere). Alte afectiuni: Afectiuni discovertebrale- posttraumatice si tumorale (neoplazice) b) dureri de cauze extravertebrale (Ex. : renale) Excluse din start pe baza istoricului, aspectului clinic si paraclinic

a)

11. Tratament: Obiective : relaxarea general nervoas i muscular asigurarea proteciei radiculare combaterea durerii tonificarea musculaturii mb inferior Mijloace de realizare a acestor obiective: Medicamentos: tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator i sedativ general pt combaterea durerii. Relaxarea generala: compresie exercitat pe plexul celiac: - decubit ventral cu pern sub abdomen, care apas pe plexul solar - masaj blnd pe musculatura paralombar (ca o mngiere) - relaxarea general a bolnavului (exist o hiperreactivitate psihic: scade pragul de percepie al durerii i determin o stare de hipertonie muscular)- se face prin tehnici de relaxare general ale lui Shultz Tratament fizical: A) electroterapie: antialgic i decontracturant n poziia antalgic : cel mai frecvent: aplicaie lombar transversal, cureni de medie frecven, formul antialgic: M: 80 Hz, 10 min i S: 0 100 Hz, 10 min ; CDD: pe poriuni scurte, cu electrodul negativ pe zona de maxim durere; funcie de intensitatea durerii: DF: 2+ 2, PS: 4 + 4 curentul galvanic: efecte vasculotrope, neurotrope, decontracturante; electrodul pozitiv pe musculatura paravertebral contracturant, polul negativ plantar la membrul inferior dureros intens spontan, intensiti mai mari pentru membrul inferior: 20 25 mA. ultrasunet: aplicat pe musculatura paravertebral contracturat, cu rol antialgic, decontracturant, de termoterapie etc. electrostimulare: cu stimuli de joasa frecventa, cu forma exponentiala B) masaj sedativ pentru coloana lombar

Kinetoterapie:. Pt. coloana lombaraObiective: pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt de relaxare a musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior relaxarea musculaturii contracturate doar dup relaxare: asuplizarea i ameliorarea dinamici lombare dup a i b, ameliorarea staticii asuplizarea musculaturii paravertebrale lombare. a) Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei, Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat, cu rezistenta moderata spre minima: Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetnsoara superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influentza musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.
b) Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a

coloanei vertebrale lombare, basculari ale bazinului, intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze. A. In prima faza: 1. decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor; 2. decubit dorsal , se trage cu mainile un genuchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi; 3. acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi; 4. decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent; 5. decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.

Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte. Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient. B. In faza doua a programului Williams: 1. decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului; 2. decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului; 3. decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins; 4. din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul uni scaun , spatele se mentine perfect drept , calcaile lipite pe sol; 5. pozitia de 'cavaler servant' , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac. La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este , ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. Este important kinetoprofilaxia profilactic, adic evitarea unei recidive. Aceasta se face cu ajutorul colii spatelui. Aproape toi bolnavii rmn cu o pierdere a percepiei proprioceptive: dezordini funcionale lombare, chiar vertebrale n ansamblu, care perturb rapoartele anatomice i fiziologice ale diferitelor segmente ale aparatului locomotor. Deci, refacerea i dezvoltarea potenialului senzaiilor proprioceptive pentru principalele posturi ale coloanei: ortostatism clinostatism ezut coala spatelui cuprinde contientizarea posturii vertebrale zvorrea, nlctarea coloanei lombare controlul micrilor: controlul efortului:

 controlul poziiei corpului: meninerea forei musculare a mm. paravertebrali inferiori i a mm. fesieri pt deficitul motor al mb inferior: obiective: cresterea si mentinerea fortei musculare 12. Prognostic: ad vitam: : bun, in prezent nu are alte patologii asociate si nici alte complicatii. ad functiones: bun, caracterul invalidant este minor; pacienta isi continua programul de KT la domiciliu. ad laborem: pacienta este pensionara, insa poate indeplinii toate activitatiile specifice varstei. 13. Particularitatile cazului: pacienta este foarte complianta, executa cu seriozitate exercitiile de kineto invatate, astefel avand un prognostic favorabil. 14. Recomandari la externare: -continuarea programul de KT invatat in clinica si adoptarea unor posturi corecte in activitatile cotidiene: repaus pe pat tare, fara perna, cu soldurile si genunchii intinsi, in decubit ventral sau dorsal. va sta pe scaun cu spatar inalt,cu care va incerca permanent contact cu spatele pana la nivelul spinelor omoplatilor; la nivelul lombei are o perna. nu sta in fotoliu(arcuieste coloana). evita pozitii prelungite fixe ce favorizeaza cifozarea -evitarea eforturilor fizice intense sau prelungite, ortostatismului prelungit - Recomandare- folosirea unui lombostat - incercarea folosirii unei orteze fixe de glezna pt imbunatatirea schemei de mers. -continuarea tratamentului medicamentos.