Prezentare de caz

Spondilita anchilozanta

Am examinat pacientul P.C. în vârstă de 43 de ani, din mediul urban, de profesie inginer,
care s-a prezentat în ambulator în data de 15 ianuarie 2021 pentru:
- dureri cu caracter inflamator la nivelul coloanei lombo-sacrate cu diminuarea
mobilității pe toate axele de mișcare,
- dureri cu caracter mecanic la nivelul articulației umărului drept.
AHC nesemnificative. Din APP reținem:
- SA cu debut în 2005, diagnosticată în 2019
- Poliomielita în copilărie (MS dr operat).

Istoricul bolii:
Pacient cunoscut de aproximativ 15 ani cu lombosacralgii cu caracter inflamator a fost
diagnosticat în urmă cu 2 ani cu spondilita anchilozanta. S-a instituit tratament medicamentos cu
etoricoxib 60 mg, 1 comprimat pe zi.
Actual, se prezintă în ambulator, la recomandarea medicului de familie, pentru evaluare
funcțională și tratament de specialitate. La prezentare examenul obiectiv evidențiază un pacient
normoponderal cu stare generală bună, TA=125/70 mmHg, AV=96 b/min.

Din elementele de anamneză și istoricul bolii putem contura diagnosticul de sindrom:

1. Sindrom algic și funcțional coloana LS
2. Poliomielită operată la MS dr

Examen NMAK:
SVS: prezintă anteproiecția capului, coloana aparent în ax, accentuarea cifozei dorsale,
hipotrofie accentuată pe deltoid bilateral, durere la palpare apofize spinoase dorsale.
SVD: mobilitate redusă pentru coloana cervicală în flexie (indice menton-stern = 6 cm) și în
extensie (indice occiput-perete=17 cm), limitarea inflexiunilor laterale (indice tragus-acromion= 20
cm dr și 21 cm stg) și a rotațiilor (indice menton-acromion=21 cm pe dr și 20 cm pe stg), indicele
cirtometric= 2 cm; pentru coloana lombară mobilitatea este mult diminuată cu IDS = la nivelul
genunchilor și indicele Schober = 2 cm, inflexiunile laterale limitate (indice deget-podea= 69 cm pe
dr și 64 cm pe stg).
 Sindrom mio-fascial negativ, sindrom dural negativ la efor de tuse și strănut, sdr. neuro-
radicular absent (Lasegue negativ bilateral, ROT prezente, simetrice bilateral, fără tulburări de
sensibilitate cutanată), sindrom psiho-emotional absent.
Art. umărului: aspect normal, multiple cicatrici post-operatorii MS dr suple, nedureroase,
fără semne de inflamație locală, cracmente la mobilizare, mișcări test limitate pe dreapta: Fp=90
grade, E=5 grade, ABD=30 grade.

DPDV funcțional pacientul își poate îndeplini activitățile zilnice uzuale fără ajutor.
Se poate formula un diagnostic clinic de etapă:
1. Spondilita anchilozantă forma axială
2. Poliomielită operată la MS dr.

Pentru precizarea diagnosticului și evaluarea biologică a pacientului sunt necesare

următoarele investigații paraclinice:
- Curbele fiziologice: TA, puls, diureză, temperatura în limite normale, greutatea –
normoponderal.
- Probe biologice (HLG, TGO, TGP, glicemie, uree, acid uric, creatinină, VSH,
fibrinogen, proteina C reactiva, factor reumatoid, HLAB27)
- EKG
- Radiografie cord-pulmon
Consider că ar mai fi necesar:
- Radiografie de coloana lombo-sacrată în incidență ant-post și de profil,
- Rx art. umăr dr
- RMN de sacro-iliace.
- Consult interdisciplinar: Reumatologie.

În urma anamnezei, examenului clinic și a investigațiilor paraclinice se poate pune un

diagnostic pozitiv de:
1. Sponidilită anchilozantă forma axială
2. Sechele poliomielită MS drept cu multiple intervenții chirurgicale

Dg diferențial:
1. Al durerii lombo-sacrate:
- hernia de disc lombară
- spondiloza lombară
- spondiloza hiperostozantă
- posttraumatic
- litiază renală
- alte boli reumatice inflamatorii: PR, AP
- tumori, sdr.paraneoplazic
2. Al durerii de la nivelul umărului:
- periartrită scapulo-humerală
- hernie de disc cervicală
- angină pectorală
- cancer pulmonar
- litiaza veziculară

Tratament:
1. Ameliorarea durerii
2. Corectarea și menținerea posturilor și aliniamentului corect al corpului
3. Menținerea mobilității coloanei vertebrale
4. Educarea pacientului în privința evoluției bolii

Mijloace de realizare:
- Regim igieno-dietetic: pacientul va urma un regim alimentar normosodat, normocaloric,
sărac în grăsimi animale, bogat în legume verzi, fructe, hidratare corespunzătoare 2l
lichide/zi
- Evită expunerea la frig, umezeală, curenți de aer rece, eforturile fizice mari și susținute cu
coloana în poziții fixe sau vicioase, ortostatism prelungit, ridicarea și purtarea de greutăți
mari
- Tratament medicamentos: AINS etoricoxib 60mg 1 cp/zi după masă plus protecție gastrică
nolpaza 20 mg 1 cp/zi
- Tratament fizical: din partea de hidrotermoterapie: placa de parafină LSF 20 minute, 42
grade sau hidrokinetoterapie la bazin 20 minute 36 grade; din partea de electroterapie de
joasă frecvență: TENS – art. umăr drept pentru efect analgezic 140 Hz, 15 min, din medie
frecvență: CIF 4 poli – col LS efect antialgic, miorelaxant MAN 80 Hz 10 min S 0-100 Hz
10 min, din inalta frecvență, unde scurte doze medii pe art. umăr drept 10 minute.
Laserterapie col LS și KT.
Evoluție și prognostic:
Pe perioada tratamentului recuperator, evoluția a fost bună cu ușoara diminuare a durerilor
însă pe termen lung depinde de complianța pacientului la programul de kineto-terapie pe care
trebuie să îl execute zilnic acasă și de repetarea tratamentului de specialitate la 6 luni. Poate fi o
evoluție lentă a bolii dacă respectă recomandările medicale sau poate fi brutală cu anchiloză
completă.
Prognosticul vital: bun, în prezent nu are alte patologii asociate
Prognosticul funcțional: bun, limitarea mobilității coloanei vertebrale este importantă,
caracterul invalidant este minor
Prognosticul de muncă: bun, pacientul este tânăr, încă în câmpul muncii, trebuie să evite
efortul fizic intens și ridicarea de greutăți.

Particularitatea cazului:
-evoluția relativ lentă din momentul debutului bolii și până la momentul actual

Complicații:
- Permanentizarea durerilor
- Anchiloză completă, impotență funcțională
- Complicații ale tratamentului AINS

Recomandări la externare:

- regim alimentar normosodat, normocaloric, sărac în grăsimi animale, bogat în legume verzi,
fructe, hidratare corespunzătoare 2l lichide/zi
- Evită expunerea la frig, umezeală, curenți de aer rece, eforturile fizice mari și susținute cu
coloana în poziții fixe sau vicioase, ortostatism prelungit, ridicarea și purtarea de greutăți
mari
- Continuă tratamentul medicamentos, continuă programul de kinetoterapie
- Va efectua control periodic la reumatologie
- Tratament balnear în stațiuni cu profil
- Reevaluare la 6 luni