PREZENTARE DE CAZ:

SINDROMUL FOVILLE PEDUNCULAR DREPT

AVC ISCHEMIC IN SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR
FA CRONICA

Student : Nicola Delia Carina

Grupa 1, Seria A, MD III
FOAIA DE OBSERVATIE
CLINICA GENERALA
 DATE GENERALE
• Nume: Vasilescu
• Prenume : Mihai
• Sex : M
• Varsta : 76 ani
• Domiciliu : Iasi, judetul Iasi
• Cetatenie : romana
• Greutate : 94 kg
• Ocupatie : pensionar
 MOTIVELE INTERNARII
• Surditate periferică
• Vertij
• Palpitatii
• Fatigabilitate
• Slăbiciune - extremitatea superioară și inferioară
• Atrofierea unei jumatati de limba
• Hipoestezie facială
• Slăbiciune laterală de vedere
• Scaderea sesnisbilitatii tactile
• Respiratie greoaie
 ANAMNEZA

•Antecedente heredo-colaterale
-> tatal : HTA gradul I
-> mama : diabet zaharat non-insulinodependent
•Antecedente personale patologice
-> apendicectomie – anul 1985
-> operatie de hernie de disc in zona lombara – anul
1992
-> diabet zaharat non-insulinodependent
-> retinopatie diabetica
-> HTA gradul II
 CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA
• Conditii de viata : consumator cronic de alcool, fumator de 40
de ani, 20 de tigarete pe zi
• Conditii de mediu : urban, apartament cu 4 camere, 3
persoane
• Conditii de munca : pensionar, fost inginer
 MEDICATIE DE FOND
• Enalapril
• Nifedipin
• Bromocriptina
• Imipramid
• Metformin
• Glibenclamid
 ISTORICUL BOLII
Pacientul a fost diagnosticat cu HTA gradul II in urma cu aproximativ
15 ani si dispensarizat in ambulatoriul de specialitate, unde se
prezinta lunar pentru a primi tratamentul medicamentos si pentru a i
se face evaluarea starii de sanatate. Rudele acestuia sustin ca acesta
isi urmeaza tratamentul cu strictete, insa in ultima saptamana
pacientul a inceput sa acuze tulburari de vedere (vedere dubla),
dificultati de vorbire, surditate periferica, respiratie greoaie si
palpitatii.
De asemenea, rudele acestuia au observat o accentuare a deficitului
motor al acestuia pe partea dreapta, disparitia pliurilor si santurilor de
la nivelul hemifaciesului drept, cu o usoara asimetrie si devierea gurii
de partea stanga si tremuraturi de repaus accentuate.
 SIMPTOME SUBIECTIVE
Pacientul in varsta de 76 de ani s-a prezentat la Clinica de Neurologie
cu urmatoarele simptome :
-> Fata este rigida, incremenita, imobila, inghetata
-> Vorbire neinteligibila
-> Tremuraturi de repaus accentuate
-> Capul si trunchiul sunt aplecate inainte
-> Merge sustinut bilateral, cu pasi mici, rigizi, taraiti, se blocheaza in
mers si se dezechilibreaza; piciorul drept executa la fiecare pas o
miscare de circumductie externa
->Atrofierea unei jumatati de limba
-> Fatigabilitate
 EXAMEN OBIECTIV

* TA = 170/110 mmHg
* Puls = 75 bpm
* Temperatura = 36.5 C
* Frecventa respiratorie = 15-20 rpm
* Grupa sanguina = A II
* T = 180 cm
* G = 94 kg
* Stare generala : precara
* Stare de constienta : pastrata
* Stare de nutritie : obezitate gradul II
* Facies : inexpresiv
* Tegumente : integre, normal colorate
* Mucoase : aspect normal
* Fanere : nu prezinta modificari
* Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat
* Sistem osteo-articular : integru
* Sistem muscular : hipoton, hipotrof, hipokinetic
* Sistem ganglionar superficial : nepalpabil
* Aparat respirator : excursii costale simetrice bilateral
* Aparat cardio-vascular : soc apexian la nivelul spatiului V
intercostal stang, pe linia medio-claviculara, suflu sistolic
grad II
* Aparat digestiv : abdomen marit de volum pe baza
tesutului adipos, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros
la palparea superficiala si profunda
* Ficat, splina : nepalpabile
* Aparat uro-genital : loje renale libere
* Sistem nervos : reflexele osteo-tendinoase abolite
 EXAMENUL NEUROLOGIC
1.Atitudinea
-> la nivelul membrului superior drept, bratul se afla in abductie,
antebratul este flectat pe brat si se afla in pronatie usoara, degetele
afectate acopera degetul mare
-> la nivelul membrului inferior drept, se remarca extensia acestuia,
piciorul este in flexie plantara si rotatie interna, degetele sunt flectate
-> la nivel facial, se poate identifica disparitia pliurilor si santurilor de
la nivelul hemifaciesului drept cu o usoara asimetrie si devierea gurii
de partea stanga
-> bolnavul prezinta o postura in flexie a corpului care vazut din profil
seamana cu un “semn de intrebare” datorita anteflexiei capului si
umerilor
2. Ortostatismul si mersul
-> bolnavul merge cu pasi mici si tarati, corpul este rigid, lipseste
balansul fiziologic al membrelor superioare
-> bolnavul efectueaza la fiecare pas o miscare de circumductie
externa a membrului inferior drept; lipseste balansul fiziologic al
membrului superior drept
3. Motilitatea activa si forta segmentara
-> motilitatea activa : se apreciaza amplitudinea si viteza miscarilor;
cerem bolnavului sa execute toate miscarile posibile din toate
segmentele articulare : flexie/extensie, pronatie/supinatie,
abductie/adductie, circumductie; este recomandabil ca bolnavul sa
execute concomitent miscari simetrice
* se remarca o dificultate in executare a miscarilor de partea
dreapta
-> forta segmentara : se apreciaza cerand bolnavului sa execute
diferite miscari la care examinatorul se opune
* se remarca o reducere a fortei segmentare de partea dreapta
4. Probele de pareza
-> la membrele superioare
* proba bratelor intinse : pacientului i se cere sa mentina membrele
superioare in pozitie orizontala inainte, cu bratele in supinatie; se
remarca faptul ca membrul superior drept incepe sa cada, iar
antebratul ia atitudine de pronatie
-> la membrele inferioare
* proba Mingazzini (statica) : bolnavul in decubit dorsal trebuie sa
pastreze pozitia imprimata de examinator cu coapsele flectate in
unghi obtuz pe abdomen si gambele flectate pe coapse in asa fel
incat gambele sa fie paralele cu planul patului; membrul inferior
drept a cazut primul pe pat
 * proba Barre (statica) : pacientul in decubit ventral
trebuie sa pastreze pozitia imprimata de examinator cu
gambele in unghi obtuz pe coapse, coapsele ramanand pe
planul patului; membrul inferior drept a cazut primul
* proba Vasilescu (dinamica) : bolnavului in decubit dorsal
i se cere sa execute miscari repetitive concomitente de
flexie si extensie a gambelor pe coapse taraind calcaiele pe
cearsaf in cursul miscarilor; membrul inferior drept a ramas
in urma celui stang
Probele de pareza sunt pozitive pe partea dreapta.
5. Tonusul muscular
-> semnul “rotii dintate” : se examineaza la nivelul bicepsului brahial;
examinatorul palpeaza cu mana stanga muschiul in timp ce cu mana
dreapta imprima miscari de flexie/extensie ale antebratului pe brat; s-
au perceput palpatoriu 3-5 sacade la nivelul bicepsului brahial stang
-> semnul “blocajului” lui Noica : bolnavul se afla in decubit dorsal, iar
examinatorul efectueaza miscari pasive de flexie/extensie la nivelul
articulatiei pumnului; continuand sa faca aceste miscari pasive, invita
bolnavul sa ridice lent membrul inferior homolateral extins din
genunchi de pe planul patului; ridicarea membrului inferior stang a
determinat blocarea totala a miscarilor din articulatia pumnului stang
Semnul “rotii dintate” si semnul “blocajului” lui Noica sunt prezente
pe partea stanga.
6. Miscarile involuntare (diskineziile)
-> pacientul prezinta un tremor rar (4-6 oscilatii/secunda), amplu,
regulat, ce este prezent in repaus si in mentinerea unei posturi,
dispare in miscarile voluntare si in somn
-> la nivelul membrului superior stang, acesta imita miscarea de
numarare a banilor, iar la nivelul membrului inferior stang pe cea de
pedalare
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV
• Hipertensiune arteriala de gradul II
• Accident ischemic in sistemul vertebro-bazilar
• Hemipareza dreapta
• Sindromul Foville peduncular drept
• Fibrilatie atriala
 EXAMENE PARACLINICE

EKG : absenta undelor P, complexe

QRS neregulate
•Teste de sange :
-> glicemie bazala = 130 mg/dl
-> TTGO = 210 mg/dl
-> hemoglobina glicozilata (A1c) = 8%
-> trigliceride = 165 mg/dl
-> HDL = 20 mg/dl
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Hipertensiune arteriala de gradul II
• Accident ischemic in sistemul vertebro-bazilar
• Sindromul Foville
• Fibrilatie atriala
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru afectarea vasculară

coronariană, cerebrală şi renală, numărându-se printre primele cauze de deces.
Pacientii ce sufera de aceasta boala sunt predispusi la ateroscleroza si
accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice.
Accidentul vascular cerebral ischemic (numit şi infarct sau ramolisment
cerebral) apare când un vas de sânge este astupat de un tromb (cheag format
la nivelul acelui vas) sau embol (fragment dintr-un cheag aflat undeva în
sistemul sanguin, care a fost mobilizat de viteza sângelui, prin artere, arteriole,
către teritoriul cerebral). Se mai poate produce şi datorită îngroşării peretelui
intern al vaselor de sânge prin depunerea de colesterol (ateroscleroză).
Hemipareza se referă la slăbiciunea uşoară-moderată apărută pe o parte a corpului. Hemipareza poate fi
congenitală sau dobândită în urma unei boli, leziuni sau accident vascular cerebral.

Sindromul Foville a fost descris pentru prima dată de anatomistul și psihiatrul francez Achille-Louis
François Foville în 1858 . Acest sindrom sugerează o leziune în partea inferioară a puntii. Pacientul
nostru a prezentat un accident vascular cerebral hemoragic din partea posterolaterală dreaptă a puntii,
care corespunde unui tegment inferior drept. Se caracterizează prin paralizia perechii a șasea de nervi,
paralizia facială, hipoestezia facială, surzenia periferică, sindromul Horner și hemipareza contralaterală,
ataxia, durerea și hipoestezia termică. Cauzele frecvente găsite sunt infarctul, hemoragia, granulomul
și tumora situate în punte.
Sindroamele Foville mijlociu şi inferior sunt sindroamele care constau în paralizia mişcărilor
conjugate oculare de lateralitate.
•Sindromul Foville mijlociu (pontin superior) - afectează fibrele oculocefalogire după încrucişarea
din porţiunea superioară a punţii, determinând
• de aceaşi parte cu leziunea - o paralizie de lateralitate a privirii iar
• în partea opusă - „bolnavul îşi priveşte membrele paralizate”-  o hemiplegie cu paralizie facială de
tip central  - lezionarea fasciculului corticospinal şi corticonuclear.
• 
•Sindromul Foville inferior:
• se manifestă ca cel mijlociu menţionat mai sus, cu excepţia paraliziei faciale care va fi de tip
periferic şi se va situa omolateral cu leziunea - prin lezarea ncl VII şi nu a fasciculului
corticonuclear.
• Cu alte cuvinte, sindromul Foville inferior este un sindrom Millard-Gubler la care se adaugă
paralizia de lateralitate a globilor oculari.
Paralizia miscarilor de lateralitate: lezarea centrilor sau căilor care răspund de
realizarea acestor mişcări determină
imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stânga. Leziunea se află
de partea opusă celei spre care bolnavul nu poate privi. Când devierea ochilor e
însoţită şi de cea a capului, spre aceeaşi parte, vorbim despre devierea conjugată
a capului şi globilor oculari sau deviere oculocefalogira, caracteristică sindroamelor
Foville:
1. de tip peduncular->leziune situată deasupra decusaţiei pontine -bolnavul îşi
priveşte leziunea->hemiplegie de partea opusă leziunii
2. de tip protuberantial->leziune situată dedesubtul decusaţiei pontine -bolnavul îşi
priveşte hemiplegia
• superior->leziune deasupra nucleului n.VII şi paralizie VII de tip central

• inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII şi paralizie VII periferică de aceeaşi

parte cu leziunea
Paraliziile miscarilor conjugate orizontale (sindroamele Foville)

­ Sindromul Foville superior (emisferic sau peduncular)

leziunea căilor oculo(cefalo)gire deasupra încrucişări lor
(peduncular inferior şi pontin superior)
clinic: a) devierea tonică a globilor oculari (+ capul) spre partea
lezată (bolnavul „îşi priveşte leziunea”); b) paralizie facială şi
hemiplegie de partea opusă leziunii

- Sindromul Foville mijlociu (pontin superior)

leziunea căilor oculo(cefalo)gire sub încrucişarea lor.

clinic: a) devierea tonică a globilor oculari (±capul) de partea opusă

leziunii (pacientul „îşi priveşte membrele paralizate”); b) paralizie
facială şi hemiplegie de partea opusă leziunii

- Sindromul Foville inferior (pontin inferior)

leziunea căilor oculo(cefalo)gire sub încrucişarea lor

clinic: a) devierea tonică a globilor oculari (±capul) de partea opusă

leziunii (pacientul „îşi priveşte membrele paralizate”); b) paralizie facială periferică de partea leziunii; c)
hemiplegie de partea opusă leziunii.
Fibrilatia atrială (FA sau Fib-A) reprezintă ritmul anormal al inimii caracterizat prin bătăi rapide și
neregulate.[1]
Fibrilația atrială paroxistică este o formă de tahicardie care se produce în cazul în care activitatea electrică a
atriilor este dezorganizată și foarte rapidă. Stimulul electric stimulează atriile la întâmplare și cu o frecvență
foarte mare, provocând contracții foarte rapide ale ventriculilor care vor funcționa ineficient. Această boală se
tratează printr-o metodă numită ablație prin cateterism cu radiofrecvență ("Ablation Frontiers").

Hipertensiunea și bolile valvelor inimii reprezintă cei mai comuni factori de risc alterabili pentru FA. Alți factori
de risc referitori la inimă sunt insuficiența cardiacă, boala arterelor coronariene, cardiomiopatia și
bolile cardiace congenitale.În țările în curs de dezvoltare, boala valvelor inimii apare adesea ca rezultat al
febrei reumatice.Factorii de risc referitori la plămâni includ BPCO, obezitatea și apneea de somn.Alți factori de
risc includ consumul de alcool în exces, diabetul zaharat și tireotoxicoza.Însă, jumătate dintre cazuri nu sunt
asociate cu acest risc.Diagnosticarea se face prin simțirea pulsului ce poate fi confirmat prin utilizarea unei
electrocardiograme (EKG).EKG-ul va arăta absența unei unde P și o rată ventriculară neregulată

FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta- analiză a studiilor randomizate cu cel
puţin 3 luni de urmărire a arătat că agenţii antiagreganţi plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94)
la pacienţii cu FA nonvalvulară [272]. Warfarina (INR ţintă 2,0-3,0) este mai eficientă decât aspirina în
reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variază
considerabil, trebuie folosită stratificarea riscului pentru a determina dacă pacienţii trebuie să primească
anticoagulante orale, aspirină sau nimic [14]. Anticoagularea orală este mai eficientă la pacienţii cu FA care
au unul sau mai mulţi factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemică, vârsta peste 75 de
ani, hipertensiune arterială sau disfuncţia ventriculului stâng
 TRATAMENT

*Anticoagularea orală (INR=2,0-3,0) se recomandă după AVC ischemic asociat cu fibrilaţia atrială
(Clasa I, Nivel A). Anticoagularea orală nu se recomandă la pacienţii care asociază comorbidităţi ca de
exemplu căderi, complianţă scăzută, epilepsie necontrolată sau hemoragie gastrointestinală (Clasa III,
Nivel C). Vârsta înaintată nu reprezintă per se o contraindicaţie pentru anticoagularea orală (Clasa I,
Nivel A)
La pacienţii cu FA şi boală coronariană stabilă, aspirina nu trebuie asociată anticoagulării orale
Monitorizarea intermitentă a stării neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii şi saturaţiei în
oxigen este recomandată pentru 72 de ore la pacienţii cu deficite neurologice semnificative persistente
Terapia trombolitică cu rtPA (0,9 mg/kg de masă corporală, doză maximă 90 mg) administrat până la 3
ore de la debutul AVC îmbunătăţeşte semnificativ prognosticul la pacienţii cu AVC ischemic acut
-> Chirurgical :
* Talamotomie
* Peace-maker/Ablatie

-> Fizio-kinetic :
* Masaj
* Exercitii
* Electroterapie (cu raze ultraviolete sau infrarosii)