TRAUMATISME

VERTEBROMEDULARE
(TVM)
 TVM NU SUNT ÎNTOTDEAUNA EVIDENTE!

 UN TVM SE SUSPECTEAZĂ ÎN CAZ DE:

 accident rutier,
 cădere/aruncare de la înălţime,
 politraumatism după un accident,
 accident cu pierdere de constienţa,

 după traumatism pacientul acuză:

• dureri de spate sau gât,
• tulburări de sensibilitate: furnicături, amorţeli,
• nu poate urina;
VERTEBRE CERVICALE. REPERE ANATOMICE
VERTEBRE TORACALE. REPERE ANATOMICE
VERTEBRE LOMBARE. REPERE ANATOMICE
VASCULARIZATIA MEDULARA
 5.2.Examinarea neurologica a pacientilor cu leziuni
vertebro-medulare

 Noţiuni:

 Nivelul neurologic:

• segmentul cel mai caudal al măduvei spinării cu funcţie

normală, senzitivă şi motorie, pe ambele părţi ale
corpului;
• se recomanda stabilirea, pe fiecare parte a corpului
(dreapta şi stânga), a nivelului motor şi a nivelului
senzitiv;
 Nivelul senzitiv:

 segmentul cel mai caudal al măduvei spinării cu funcţie

senzitivă normală, pe ambele părţi ale corpului;
 se determină prin examinarea neurologică a unui punct
senzitiv cheie la fiecare din cele 28 dermatoame de pe partea
dreaptă şi stângă a corpului;

 Nivelul motor:

 segmentul cel mai caudal al măduvei spinării, cu funcţia

motorie normală pe ambele părţi ale corpului;
 se determină prin examinarea neurologică a unui muşchi
cheie la fiecare din cele 10 miotoame de pe partea dreaptă şi
stângă a corpului;
 5.2.1. Tipuri de leziuni

 LEZIUNE COMPLETĂ (50% din cazuri):

 sub nivelul leziunii funcţia motorie şi senzitivă este

complet pierdută;

 SINDROAME MEDULARE INCOMPLETE (50% din

cazuri):

 sub nivelul leziunii funcţia senzitivă şi/sau motorie este

parţial pierdută;

 deficitele neurologice sunt variabile;

 SINDROAME DISCOMPLETE:

 sunt clinic complete, dar neurofiziologic incomplete;

 există dovezi electro-fiziologice de influenţă cerebrală

reziduală asupra funcţiei măduvei spinării situată sub
leziune;

 ~ 20-25% din sindroamele clinic complete pot fi

clasificate ca neurofiziologic discomplete;

 LEZIUNE COMPLETĂ:

 funcţia senzitivă şi motorie este absentă la segmentul

sacrat cel mai de jos;
 Forme de leziune completă:

 Tetraplegie:

 deteriorarea/ pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive la

segmentele cervicale ale măduvei spinării datorită unei
leziuni a elementelor neurale din canalul medular;

 Paraplegie:

 deteriorarea/ pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive la

segmentele toracice, lombare sau sacrate ale măduvei
spinării secundar leziunii elementelor neurale din canalul
medular;
 LEZIUNE INCOMPLETĂ:

 există o conservare parţială a funcţiilor senzitive şi motorii sub

nivelul neurologic, incluzând şi segmentul sacrat cel mai de jos;

 la acest nivel (S4, S5):

 senzaţia sacrată se referă la senzaţia de la nivelul joncţiunii

cutaneo-mucoase anale cât şi senzaţia anală profundă;

 testarea funcţiei motorii se face prin sesizarea contracţiei

voluntare a sfincterului anal extern la examinarea digitală;
 Forme de deteriorare neurologică incomplete:

 se păstrează funcţia senzitivă dar nu şi cea motorie sub nivelul

neurologic, până la segmentul S4-S5;

 se păstrează funcţia motorie sub nivelul neurologic, iar

majoritatea muşchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad
muscular < 3:

 0 = paralizie totală;

 1 = contracţie palpabilă sau vizibilă;

 2 = mişcare activă, amplitudinea mişcării este completă

cu eliminarea gravitaţiei;
 se păstrează funcţia motorie sub nivelul neurologic, iar
majoritatea muşchilor cheie de sub nivelul neurologic au un
grad > 3:

 3 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă

împotriva gravitaţiei;

 4 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă

împotriva unei rezistenţe moderate;

 5 = normal, mişcare activă, amplitudinea mişcării

completă împotriva unei rezistenţe complete;
 Zona de conservare parţială:

 se referă la acele dermatoame şi miotoame situate caudal faţă de

nivelul neurologic şi care rămân parţial inervate;

 trebuie înregistrat numărul exact de segmente afectate în acest

fel pe ambele laturi ale corpului;

 termenul se foloseşte numai în cazul traumatismelor complete;

Leziuni spinale
 5.2.2. Examinarea neurologica

 In cazul unui pacient cu leziune medulovertebrală se vor urmari

cele două componente, senzitiv şi motor, evaluand:

 nivelele senzitive şi neurologice;

 scoruri care să caracterizeze funcţia senzitivă şi motorie;

 tipul de traumatism (complet, incomplet);

 Atenţie !

 in primele ore/zile nivelul neurologic se poate schimba;

 leziunea se poate extinde cu 1-2 nivele, prin extinderea zonei
ischemice perilezionale;
 Examinarea senzitivă:

 Se testează sensibilitatea:

 tactilă;
 dureroasă;

 0 - absenţa sensibilităţii;
 1 - hipo, hiperstezie;
 2 - sensibilitate normală;
 NE - neevaluabil;
 Elemente necesare:

 testarea sensibilităţii se face prin atingere uşoară cu vată şi prin

înţeparea cu un ac cu gămălie, în următoarele puncte cheie:
 punctele cheie T3 - T11 se examinează la nivelul liniei
medio-claviculare;
 C2 - protuberanţa occipitală;
 C3 - fosa supraclaviculară;
 C4 - partea superioară a articulaţiei acromio-claviculare;
 C5 - partea laterală a fosei antecubitale;
 C6 - degetul mare de la mână;
 C7 - degetul mijlociu;
 C8 - degetul mic;
 T1 - partea ulnară a fosei antecubitale;
 T2 - vârful axilei;
 T3 - al 3-lea spaţiu intercostal;
 T4 - al 4-lea spaţiu intercostal (linia
bimamelonară);
 T5 - al 5-lea spaţiu intercostal;
 T6 - al 6-lea spaţiu intercostal (nivelul
apendicelui xifoid);
 T7 - al 7-lea spaţiu intercostal;
 T8 - al 8-lea spaţiu intercostal;
 T9 - al 9-lea spaţiu intercostal;
 T10 - al 10-lea spaţiu intercostal (ombilic);
 T11 al 11-lea spaţiu intercostal;
 T12 mijlocul ligamentului inghina;
 L1 - jumătatea distanţei între T12 şi
L2;
 L2 - mijlocul coapsei, pe faţa
anterioară;
 L3 - condilul femural medial;
 L4 - maleola tibială medială;
 L5 - partea dorsală a piciorului în
dreptul metatarsului;
 S1 – călcâi - partea laterală;
 S2 - fosa poplitee, pe linia mediană;
 S3 - tuberozitatea ischiatică;
 S4/5 - zona perianală;
 Se testează sfincterul anal extern:
 prin introducerea degetului examinatorului în canalul anal;
 senzaţia percepută de pacient va fi cotată ca prezentă sau
absentă (DA sau NU);

 Elemente opţionale:
 simţul poziţiei,
 se recomandă testarea unei articulaţii la fiecare extremitate:
• degetul arătător,

• halucele, atât în dreapta cât şi în stânga,

 durerea profundă;

 Se vor cota după scala: absent, deteriorat, normal.

 5.2.3. Examinarea neurologica motorie

 Elemente necesare:

 se testează muşchii cheie; în cele 10 perechi de miotoame, în

partea dreaptă şi stângă;

 forţa lor va fi cotată după scala descrisă anterior;

 C5 = flexorii cotului (biceps);
 C6 = extensorii pumnului;
 C7 = extensorii cotului (triceps);
 C8 = flexorii degetelor (flexor
digitorum profundus), până la
degetul mijlociu;
 T1 = abductorii degetului mic
(abductor digiti minimi);
 L2 = flexorii şoldului (iliopsoas);
 L3 = extensorii genunchiului
(cvadriceps);
 L4 = flexorii dorsali ai gleznei
(tibialis anterior);
 L5 = extensorii lungi ai degetelor
de la picioare (extensor hallucis);
 S1= flexorii plantari ai gleznei
(gastrocnemius, soleus);
 Se va testa sfincterul anal extern, pe baza contracţiilor din jurul
degetului examinatorului.

 Se cotează ca fiind prezente sau absente.

 Elemente opţionale:

 se va testa forţa (normală, slabă, absentă) a muşchilor:

• diafragma,

• deltoidul,

• tendonul popliteu lateral;

 Scorul motor ASIA
 Schema ASIA/IMSOP (American Spinal Injury Association şi
International Medical Society of Paraplegia):

Scor (0-5)
Rădăcina Muşchii implicaţi Acţiunea
Dreapta Stânga
C5 Biceps, brahial anterior Flexia cotului
C6 Radial Extensia pumnului
C7 Triceps Extensia cotului
C8 Flexor comun profund Flexia falanga 3, deget 3
T1 Abductorul degetului mic Abducţia degetului mic
L2 Psoas iliac Flexia şoldului
L3 Cvadriceps Extensia genunchiului
L4 Gambier anterior Dorsiflexia gleznei
L5 Extensor propriu haluce Extensia halucelui
S1 Triceps sural Flexia plantară a gleznei
Total
 Schema ASIA permite caracterizarea nivelului şi a extensiei
leziunii.

 Clasificarea ASIA a leziunilor măduvei spinării datează din 1982.

 Denumirea actuală oficială este:

„International Standard for Neurological Classification of

Spinal Cord Injuries”
 Scorul de deteriorare ASIA
(fosta scala Frankel)

 Se referă la completitudinea leziunii:

Clasificare Definiţie

A. Complet: Absenţa funcţiei senzitive şi motorii în segmentele sacrate

B. Senzitiv incomplet în segmentele sacrate

Motor incomplet, majoritatea muşchilor cheie sub nivel sunt
C.
gradaţi ca < 3
Motor incomplet, majoritatea muşchilor cheie sub nivel sunt
D.
gradaţi ca > 3
Normal: Funcţia senzitivă şi motorie este normală. Reflexele
E.
sfincteriene normale.
 Pasi in clasificare

1. Se determină nivelele senzitive pe partea dreaptă şi pe cea stângă.

2. Se determină nivelele motorii pe partea dreaptă şi pe cea stângă.

 Notă: În regiunile în care nu există miotom pentru a fi testat, se

presupune că nivelul motor este acelaşi ca şi nivelul senzitiv.

3. Se determină nivelul neurologic: cel mai de jos nivel în care

funcţia motorie şi cea senzitivă este normală pe ambele părţi
(nivelul superior motor şi senzitiv determinat în paşii 1 şi 2).

4. Se determină dacă leziunea este completă sau incompletă

(regiunea sacrală intactă).
 Dacă:

 contracţia anală voluntară = absentă şi

 scorul senzitiv S4-S5 = 0 şi leziune completă

 senzaţie anală = absentă

 În celelalte cazuri leziunea este incompletă.

 5.2.3. Examinarea reflexelor

1. Reflexele cutanate abdominale:

 reflexul abdominal superior

• inervaţie: nervii intercostali T7-T8;

 reflexul abdominal mijlociu

• inervaţie: nervii intercostali T9-T11;

 reflexul abdominal inferior

• inervaţie: nervii intercostali T12, n. ilioinghinal şi n.
iliohipogastric;
2. Reflexul bulbo-cavernos (S3-S4)

 ciupirea glandului contracţia muşchiului bulbocavernos;

3. Reflexul anal (S3-S5)

 zgârierea tegumentului din jurul orificiului anal contracţia

sfincterului anal extern;
4. Reflexe patologice în leziuni medulare:

 apar in leziuni medulare vechi;

 nivelul superior la care se mai obţin astfel de reflexe de

automatism medular reprezintă nivelul inferior al compresiunii
medulare;

a) Reflexul de triplă flexie

 apare la excitaţii cutanate ale membrului inferior;

b) Semnul Beevor
 când pacientul ridică capul prin flectarea gâtului, dacă muşchii
abdominali inferiori (sub T9) sunt mai slabi decât cei superiori,
ombilicul se va mişca în sus;
 orientează asupra nivelului leziunii;
c) Priaprismul
 în leziuni medulare cervicale înalte;
 5.3. Examinarea generala

 Inspecţia spatelui arată:

 dilacerare,
 escoriaţie,
 edem;

 Palparea spatelui poate arăta:

 sensibilitate dureroasă,
 o posibilă treaptă la nivelul apofizelor spinoase,
 nealinierea apofizelor spinoase;
 6. FIZIOPATOLOGIA TVM

 LEZIUNE PRIMARĂ:

 produsă de lovitura traumatică iniţială a măduvei cauzată de

fracturi vertebrale şi de deplasarea oaselor şi a altor structuri;

 LEZIUNE SECUNDARĂ:

 Cascada de evenimente distructive induse de traumatism care

apar după insulta iniţială:
• modificări ale fluxului sangvin;
• eliberare excesivă de neurotransmiţători;
• invazia cu celule ale sistemului imun crează inflamaţie;
• radicalii liberi atacă celulele nervoase;
• autodistrugerea celulelor nervoase prin apoptoză;
 se soldează cu leziuni necrotice în tracturile din substanţa albă
medulară, unde tot mai mulţi axoni sunt lezaţi, ducând la o
deaferentare crescută a măduvei sublezionale şi la agravarea
deficitelor neurologice;

 în afara simptomelor rezultate din întreruperea tracturilor de

substanţă albă pot exista şi simptome datorate lezării substanţei
cenuşii de la nivelul umflăturii cervicale sau lombare;
 7. LEZIUNI ALE MADUVEI SPINARII

 Stabilirea nivelului leziunii necesită cunoaşterea relaţiei dintre

elementele osoase ale canalului rahidian şi măduva spinării şi nervii
rahidieni.
 Relaţia Chippault:
 pentru a determina segmentul medular care există în dreptul unei
vertebre:
• de la C2 la T10 la numărul apofizei spinoase se adaugă cifra 2;
• la nivelul T11, T12 si L1 se află ultimele 11 segmente
medulare (L1-L5, S1-S5, Co1);
 conul medular se termină la adulţi între L1 şi L2;

 Leziunile traumatice ale măduvei spinării pot fi complete sau

incomplete.
 7.1. Comotia medulara

 Comoţia măduvei spinării poate avea tabloul clinic al unei

mielopatii transverse complete, care se remite spontan în 24-78
de ore de la traumatism.

 Se presupune că debutul imediat şi remiterea rapidă a deficitului

neurologic se datorează unei tulburări funcţionale a membranei
axonale, fără alterarea integrităţii ei structurale.
 7.2. Socul spinal

 apare în perioada iniţială după traumatism;

 la pacienţii cu TVM la sau deasupra T6;

 durează ore → câteva săptămâni;

 se datorează pierderii bruşte a inervaţiei supraspinale printr-o

transsecţiune medulară acută sau leziune severă;
 Sub nivelul leziunii se instalează:

 paralizie flască şi areflexie,

 toate formele de sensibilitate sunt pierdute,

 pierderea funcţiei autonomice, a inervaţiei simpatice în

special - manifestare prin:
• hipotensiune,
• bradicardie,
• hiperemie,
• piele caldă,
• retenţie urinară cu incontinenţă prin supraplin;
 În formele severe apare şocul neurogenic:

 hipotensiune arterială susţinută,

 bradicardie;

 Şocul persistă cel mai frecvent până la 24 de ore, rareori mai

mult (săptămâni).

 După remiterea şocului apar:

 durere radiculară la nivelul leziunii,

 paralizie spastică cu hiperreflexie, sub nivelul leziunii,

 golirea reflexă a vezicii urinare apare după câteva

săptâmâni;
 7.3. Transsectiunea completa
sau mielopatia transversa

 Se caracterizează prin:
 pierderea funcţiei motorii
voluntare,
 pierderea tuturor
formelor de sensibilitate
sub nivelul leziunii;
 Se datorează întreruperii:

 anatomice a măduvei spinării,

 funcţionale a măduvei spinării din cauza compresiunii sau/şi
ischemiei;

 Se asociază frecvent cu şocul spinal, în primele 24 de ore.

 Dacă după această perioadă nu apare nici o ameliorare:

 paralizia motorie şi pierderea sensibilităţii sub nivelul leziunii

vor fi permanente şi,
 se va instala spasticitatea şi hiperreflexia şi golirea reflexă a
vezicii urinare;
 În faza cronică apar:
 escare,

 spasme involuntare ale muşchilor flexori,

 contractură în flexie,

 probleme urinare cronice;

 Leziunile incomplete

 Sunt reprezentate de:

 sindromul Brown-Sequard,

 sindromul medular central,

 sindromul medular anterior,

 sindromul medular posterior;

 7.4. Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de
hemisectiune medulara

 descris in anul 1850 de neurologul cu acelasi nume (Charles-

Édouard Brown-Séquard) dupa observarea traumatismelor
vertebro-medulare suferite de fermierii ce taiau trestia de zahar in
insulele Mauritius;

 este rezultatul unui traumatism penetrant sau al compresiei

epidurale medulare;
 contralateral ipsilateral
 tulburari de  paralizie motorie
sensibilitate prin lezarea
termoalgezica, tractului
prin leziunea corticopinal;
tractului  tulburari de
spinotalamic sensibilitate
profunda, prin
contralateral
contralateral ipsilateral leziunea coloanei
 Sensibilitatea tactilă:

 este păstrată deoarece o parte din aceasta este vehiculată prin

coloana posterioară ipsilaterală (calea directă, neîncrucişată),
iar altă parte prin tractul spinotalamic anterior controlateral;

 Toate deficitele sunt sub nivelul leziunii.

 7.5. Sindromul medular central

 Reprezintă cel mai frecvent tip de leziune incompletă a maduvei

spinării, fiind întâlnit în 16 – 25% din pacienţii cu leziuni
medulare.

 Apare la:

 pacientii vârstnici cu stenoză de canal vertebral, congenitală,

însoţită de diverse grade de stenoză câştigată (hipertrofie de
ligament galben), în urma unor mişcări de hiperextensie a
gâtului, fără dovadă de fractură;

 hiperextensia coloanei cervicale este sugerată de leziuni ale

feţei sau frunţii: escoriaţii;
 Simptomele şi semnele clinice sunt similare celor de siringomielie:

 pareza extremităţilor superioare, predominent distal;

 membrele inferioare sunt mai puţin afectate,

 tulburări de sensibilitate sub nivelul leziunii: parestezii;

 disfuncţii sfincteriene: retenţie urinară;

 Intervenţia chirurgicală este recomandată în cazul pacienţilor
cu sindrom medular central, în special în caz de:
 instabilitate,
 deterioarare neurologică,
 stenoză spinală severă;
 Îndepărtarea patologiei degenerative (osteofite, degenerare discală,
hipertrofie ligamentară) şi lărgirea canalului spinal va reduce
riscul de:
 contuzie medulară;
 edem;
 hemoragie;
 leziune ischemică;
 Este neclar totuşi dacă:

 intervalul de timp între leziune şi intervenţie este

predicitibil pentru:
• recuperarea neurologică,
• siguranţa intraoperatorie,
• complicaţii perioperatorii;

 intervenţia timpurie ar trebuie recomandată pacienţilor cu

sindrom medular central, aşa cum e recomandată celorlalţi
pacienţi cu traumatisme vertebro-medulare;
 Recomandări:

 intervenţia timpurie pentru sindromul medular central

posttraumatic pare să îmbunătăţească outcome-ul neurologic pe
termen lung în comparaţie cu intervenţia întârziată;
 intervenţia timpurie este sigură pentru pacienţii cu sindrom
medular central; există un risc mai scăzut de complicaţii
operatorii la pacienţii la care se intervine timpuriu decât la cei
la care se intervine tardiv;
 intervenţia timpurie (<24 ore) ar trebui luată în considerare la
pacienţii cu sindrom medular central posttraumatic, având în
vedere outcome-ul neurologic îmbunătăţit şi riscul scăzut de
complicaţii;
 7.6. Sindromul medular anterior sau al arterei spinale
anterioare

 Se datorează infarctului în teritoriul medular vascularizat de

această arteră.

 Artera poate fi oclusă sau comprimată printr-o eschilă dislocată

din corpul vertebral sau printr-o hernie discală traumatică.
 Pacienţii au:
 paraplegie,
 tulburări de sensibilitate termoalgezică cu păstrarea
sensibilităţii tactile şi mioartrokinetice, care sunt vehiculate
de cordoanele posterioare;
 Când cauza este una compresivă, trebuie intervenit chirurgical
imediat.
Sindromul arterei spinale anterioare
 7.7. Sindromul medular posterior

 Sindromul medular posterior:

 este un sindrom medular rar;

 produs de o contuzie cervicală posterioară.

 Se manifestă prin:

 durere şi parestezii sub forma unei senzaţii de arsură care

iradiază de la gât, umeri, braţe, trunchi,

 pareza discretă a membrelor superioare;

 7.8. Sindromul de con medular

 apare în fracturi la nivelul joncţiunii toracolombare;

 se caracterizează prin :
 anestezie în perineu,
 retenţie urinară,
 paralizie flască a membrelor inferioare,
 impotenţă,
 pacienţii nu acuză nici o durere,

 in faza cronică se instalează spasticitate, hiperreflexie, Babinski;

 7.9. Sindromul de coada de cal

 se produce prin leziuni situate sub spaţiul discal L1-L2: HDL

înalte, fracturi cominutive, fracturi-luxaţii, tumori;

 se caracterizează prin:
 anestezie în şa,
 disfuncţii sfincteriene,
 durere radiculară,
 deficitele motorii sunt variabile în funcţie de rădăcinile
nervoase afectate;

 deficitele motorii lipsesc în sindromul de coadă de cal tip

inferior în care sunt afectate rădăcinile sacrate inferioare;
 8. Investigatii radiologice
8.1. Radiografia vertebrala

 Este investigaţia cea mai la îndemână în leziunile coloanei

vertebrale cervicale.

 Incidenţe:
 lateral,
 anteroposterior (AP),
 anterioposterior cu gura deschisă: pentru evidenţierea
odontoidei;
 lateral în flexie şi extensie: descoperă instabilitatea spinală;
 Limitări radiografie simplă:

 nu evidenţiază leziunile traumatice de la nivelul

joncţiunii craniocervicale si cervicotoracice;

• pentru a evidenţia clar jonctiunea C7- T1 trebuie

ca un asistent să tragă în jos braţele pacientului
sau acesta să fie pus în poziţia înnotătorului;

 o radiografia poate să nu aibă claritate şi să subestimeze

extensia leziunii;
 radiografia normală va demonstra curburile coloanei (lordoza
cervicală şi lombară) şi alinierea normală;
 Radiografia de coloană cervicală este obligatorie în situaţiile:

 vârsta > 65 ani,

 cădere de la > 1 m / 5 scări,

 încărcare axială a capului,

 coliziune între vehicule cu viteză > 100 km/h, ejecţia din

maşină cu răsturnare şi,
• coliziune între vehicule cu motor,
• coliziune între biciclete;

 parestezii în extremităţi;
 Radiografia de coloană cervicală nu este indicată în situaţiile:

 coliziune uşoară între autovehicule,

 pacientul stă pe scaun în camera de gardă,

 se poate deplasa,

 durere cervicală cu debut tardiv,

 absenţa sensibilităţii pe linia mediană a coloanei cervicale;

 Semnele instabilităţii spinale:
 translaţia a două vertebre adiacente > 3,5 mm;
 angulaţie segmentară > 110 măsurată pe radiografia de profil;
 lărgirea asimetrică a spaţiului interspinos, sugestivă de leziuni
ligamentare posterioare;
 disruperea apofizelor;
 fractură faţetară;
 separarea lamelor;
 nealinierea pediculilor;
 nealinierea apofizelor spinoase;

 Asimetria/ îngustarea spaţiului intervertebral combinată cu

subluxaţia vertebrei poate însemna ruperea discului şi posibila
lui herniere în canalul vertebral.
 8.1. Tomografia computerizata

 CT-scan este examenul preferat în cazul suspiciunii de

fracturi vertebrale, clinice sau radiografice.

 Utilitate:

 detalii referitoare la canalul rahidian şi foramenul

vertebral;
 determinarea gradului de compromitere a canalului
rahidian de către fragmentele de os retropulsate dintr-o
fractură vertebrală;

 imaginile CT trebuie obţinute în „fereastra de os”;

 Limitele examenului CT constau în :

 neevidenţierea măduvei spinării, a leziunilor ligamentoase şi

chiar a herniilor discale dacă nu se foloseşte substanţă de
contrast (mieloscan);

 nu evidenţiază întotdeauna o fractură de apofiză spinoasă fără

deplasare, de apofiză transversă, fracturi ale apofizelor
articulare;
 8.3. IRM

 Evidenţiază:
 patologia acută, intrinsecă a măduvei spinării: edemul,
contuzia, hematomul;
 sechelele unor leziuni traumatice a măduvei: mielomalacia
şi siringomielia;
 tesuturile moi paravertebrale, discurile, ligamentele;
 Pacientii cu deficite neurologice, dar fara anomalii pe CT/ Rg –
candidati pentru examen IRM.

 Diferenţiază leziunile medulare fără indicaţie operatorie

(contuziile medulare) de cele cu indicaţie operatorie: hematom
epidural, eschile retropulsate, hernie de disc traumatică.
 Imaginile RM sunt ponderate în T1 şi T2, şi se fac în plan axial şi
sagital:
 T1-IRM arată bine rădăcinile nervoase,

 T2-IRM evidenţiază edemul şi hemoragia din măduvă, şi

leziunile ligamentare, care apar în hipersemnal,
 STIR – evidenţiază edemul osos; prezenţa lui
(hiperintensitate) arată că fractura este recentă;
 Contraindicat la pacienţii cu:

 pacemakere,

 pompe medicale implantate,

 stimulatoare nervoase,

 clipuri anevrismale din generaţia veche,

 fragmente feroase de glonţ;

 8.4. Angiografia in rezonanta magnetica

 Evidenţiază:

 leziunile vasculare de la nivel cervical:

• disecţiile de arteră vertebrală , carotidă;

 9. Leziuni ale coloanei vertebrale
9.1. Fracturi cervicale
9.1.1. Fracturi de atlas

 reprezintă 4-15% din fracturile coloanei cervicale;

 Clasificare:

A B
A – fracturi ale arcului anterior B – fracturi ale arcului posterior

C
C
C D
D
D
C – fracturi simple ale masei laterale D – fracturi cominutive ale masei laterale
 E
E – fractura multipla (in 4 parti) a atlasului – fractura Jefferson

F G
F, G – fractura in doua parti anteroposterioara a ielului atlasului
 Radiografie de
odontoida, prin gura

 Radiografia de odontoidă, prin gură, arată că intervalul atlanto-

dentar (IAD) drept < decât cel stâng, dar relaţia C1-C2 este
anatomică.
 Asimetria IAD este o variantă normală a diametrului transvers al
maselor laterale ale C1.
 Poate apare şi în rotaţia capului pacientului.
 În leziuni ale arcului atlasului una sau ambele mase laterale
depăşesc în lateral masele laterale ale axisului.
Radiografie de odontoida,
prin gura, arata ca masa
laterala dreapta a
atlasului o depaseste pe
cea

Imagine CT in plan axial arata fractura inelului atlasului

 9.1.2 Fracturi de vertebra C2 (axis)

A. Fracturile de odontoidă

 Reprezintă ~ 55% din toate fracturile axisului.

 Clasificare (Anderson şi D′Alonzo, 1974):

 fractura de tip I:

• prin vârful
dintelui, prin
avulsia
ligamentului alar;
• sunt fracturi rare
şi stabile;
 fractura de tip II:
• linia de fractura este la baza dintelui;
• deplasări > 6 mm la indivizi > 60 ani, au mari şanse de
neuniune prin imobilizare externă;
• Hadlei şi col. (1998) au descris fractura de odontoidă tip II
A care are ataşat de odontoidă un fragment din corpul
axisului;
• fractura este instabilă şi
necesită intervenţie
chirurgicală deoarece
rata de neuniune prin
imobilizare externă este
de 75%;
 a b
fractura de odontoida tip II cu alunecare anterioara (a), posterioara (b), a
dintelui
 fractura de tip III:
• este similară cu fractura de tip II cu excepţia faptului că
linia de fractură se continuă în jos în corpul vertebrei
C2;
• pentru fuziune este suficienta imobilizarea externa;
B. Fractura spanzuratului (Hangman)
 descrisă de Wood-Jones în 1913;
 este o fractură bilaterală prin pars interarticularis
asociată cu spondilolistezis;
 se produce prin hiperextensia cervicală;

a b
Fractura spânzuratului evidenţiată pe o reprezentare schematică (a) şi pe o
radiografie de profil a coloanei cervicale (b)
C. Fracturi diverse
 includ fractura de: lamă, apofiză spinoasă, apofiză
transversă, faţete articulare sau corp vertebral, masă
laterală, pedicul, fractură unilaterală de pars
interarticularis;
 sunt fracturi non-odontoide, non-hangman;

Imaginea CT-scan axială evidenţiază o

fractură de masă laterală dreaptă
 9.1.3. Fracturi cervicale subaxiale

 Clasificare după mecanismul de producere:

 leziuni prin compresie:

• fractura "wedge" indusă de flexie;

• fractura "burst" indusă de încărcarea axială;
• fractura arcului posterior indusă de extensia coloanei;

 leziuni prin distragere:

• luxaţia articulaţiilor faţetare, uni sau bilaterală;
• leziuni ale discului vertebral induse de extensie;
 În aprecierea acestor leziuni este important a fi familiar cu:

 măsurătorile normale ale coloanei cervicale pe

radiografiile laterale şi cu
 domeniul normal de mişcare observat la un nivel
segmentar;

 Domeniul de mişcare normală este de :

 8-15 grade în flexie – extensie,

 6-10 grade în aplecare laterală,
 5-10 grade în rotire axială,

 O subluxaţie a unui corp vertebral < 3,5 mm este stabilă.

1. Fractura “wedge” sau “teardrop”:

 rezultă din hiperflexie;

 este instabilă;

 se asociază adesea cu semne neurologice (tetraplegie);

 Radiologic apare:

 un mic fragment osos desprins din partea antero-inferioară

a corpului vertebral, vizibil pe radiografiile de profil;
 dacă nu există leziuni osoase asociate aceasta este o
fractură prin avulsie, prin tracţiunea exercitată de
ligamentul longitudinal anterior, fractură care nu produce
instabilitate;
 fractură în plan sagital prin corpul vertebral, evidenţiată de
radiografia de faţă;
 cifoză anterioară;
 leziunea articulaţiei faţetare;
 edemul ţesutului moale paravertebral;
Radiografii de coloană cervicală
profil ce evidenţiază o fractură
teardrop
 a b

Fractură teardrop evidenţiată de radiografie anteroposterioară a coloanei cervicale

(mărirea distanţei interpediculară) (a) şi de imagine axială CT (b): fractură în plan
sagital prin corpul vertebral
2. Fractura cominutiva (“burst”):

 produsă de o compresiune
verticală;

 se asociază cu semne neurologice;

 structurile ligamentare nu sunt

lezate;

Imagine anatomopatologică a unei

fracturi cominutive
3. Leziunile compresive in extensie:

 nu se asociază cu semne neurologice;

 uneori poate apare sindromul medular central;
4. Fractura-luxatia articulatiilor fatetare:

 flexia minoră poate produce subluxaţie;

Radiografie profil a coloanei

cervicale evidenţiază subluxaţia
C5/C6 cu cifoză şi lărgirea
distanţei dintre apofizele
spinoase
 flexia severă poate produce luxaţia şi blocarea unei faţete articulare;
 flexia şi rotaţia produc blocarea unilaterală a faţetelor;

Radiografie profil a coloanei cervicale

evidenţiază luxaţia anterioară a
corpului vertebral C4/C5
 Hiperflexia produce blocarea bilaterala a faţetelor.

a b
Radiografie de profil (a) şi imaginea RM în plan sagital (b) a coloanei
cervicale arată blocarea articulaţiilor faţetare C5/C6 şi luxaţia C5/C6
 Subluxaţie orizontală > 3,5 mm sau o angulaţie mai mare de
11° a unui corp vertebral faţă de următorul arată o instabilitate
ligamentară.

Diferite grade de luxaţie a articulaţiilor faţetare

Reprezentare schematică a unei fracturi-luxaţie cervicale
 Hiperflexia poate produce ruperea complexului ligamentar
posterior fără fractură osoasă asociată.

 Radiografia coloanei cervicale în poziţie neutră are aspect

normal.

 Leziunea poate fi evidenţiată de radiografia de profil în

flexie – extensie, dacă se face înainte de instalarea
spasmului muscular sau la 1-2 săptămâni de la traumatism.
 Semnele radiologice sunt:
 angularea cifotică a coloanei cervicale,

 spaţiul discal este îngustat anterior şi lărgit în partea

posterioară,
 faţetele articulare superioare sunt deplasate anterior şi
superior (articulaţia faţetară este lărgită);

a b
Luxaţie C2/C3 prin hiperflexie evidenţiată pe radiografia de profil (a) şi pe
imaginea CT sagitală (b) a coloanei cervicale
 lărgirea anormală a spaţiului interspinos pe radiografia de profil;
 in 25% din cazurile de disclocări bilaterale ale articulaţiilor
faţetare, se produce o rupere şi deplasare a discului intervertebral;

a b c

Radiografii ale coloanei cervicale – profil (a) şi anteroposterioară (b) şi

imaginea RM în plan sagital (c) arată luxaţia prin hiperflexie C5/C6.
 9.2 Fracturi toraco-lombare
9.2.1 Conceptul coloanelor

 În ultimii 75 de ani au existat mai multe sisteme de clasificare a

acestor fracturi făcute cu scopul de a ghida planificarea
tratamentului: Boehler 1929, Watson-Jones 1931, Holdsworth
1963.

 Watson-Jones a introdus conceptul de "instabilitate", dezvoltat de

White şi Panjabi (1990).

 Holdsworth – a introdus conceptul de fractură cominutivă (burst).

 Conceptul "coloanelor" a fost sugerat iniţial de Kelly şi

Whiteside în 1968 şi dezvoltat de Roy-Camille 1970 şi Denis
(1983).
 Fracturile toracolombare pot fi clasificate în:

 minore,

 majore;
 Fracturi minore:

 afectează doar o parte a unei coloane, şi nu produc

instabilitate prin ele însele:

• fractura apofizei transverse: leziunile acestei apofize pot

produce leziuni ale plexului brahial sau lombosacrat,
dacă sunt localizate la nivelul T1-2 sau L4-5;

• fracturi ale procesului articular sau pars interarticularis;

• fracturi ale apofizei spinoase;

 Fracturile majore:

1. Fracturi prin compresie

 se produc prin încărcarea axială a coloanei vertebrale şi
afectează coloana anterioară;
 dacă scăderea înălţimii corpului vertebral este < 50% nu se
produc simptome clinice semnificative;
 sunt mai frecvente pe vertebrele osteoporotice;
 sunt considerate fracturi stabile;
 dacă apare o scădere progresivă a înălţimii corpului vertebral
este indicată vertebroplastia;
2. Fractura "burst" (cominutivă)
 rezultă dintr-o încărcare axială a coloanelor anterioară şi
medie;
 corpul vertebral este despicat sagital, ceea ce face ca distanţa
interpediculară să crească;
 un fragment din partea posterosuperioară a corpului vertebral
este retropulsat în canalul rahidian;
 gradul de cominuţie al corpului vertebral este variabil;
 se pot asocia cu fracturi ale arcului posterior;
 fracturile cominutive mai puţin severe sunt stabile şi, în afara
unei imobilizări, nu necesită intervenţie chirurgicală;
 când angulaţia şi gradul de compromitere a canalului spinal
sunt severe, chirurgia este indicată;
3. Fractura "Chance" sau fractura prin forfecare-translaţională,
sau fractura "centurii de siguranţă"

 este în prezent mai rară, datorită formei centurii care împiedică

flexia corpului în timpul deceleraţiei;

 afectează coloana medie şi posterioară şi se însoţeşte de

leziuni abdominale în cazul fracturii la nivel lombar;

 fractura orizontală a corpului vertebral se extinde la elementele

osoase posterioare astfel încât fractura implică cele 3 coloane;

 sunt fracturi instabile şi necesită decompresie chirurgicală a

elementelor nervoase şi corectarea alinierii spinale;
 Fractura Chance la nivel L2:
imagine sagitală RM ponderată în T1 arată depresia platoului superior al
corpului vertebral L2 şi linie de fractură orizontală care se extinde de la cortexul
posterior L2 prin elementele posterioare
4. Fractura-luxaţie

 se produce prin disrupţia structurilor ligamentare a spaţiului

discal datorită forţelor de compresie, tensiune şi rotaţie;

 apare o ruptură a arcului posterior care este disconectat de

corpul vertebral şi deplasat, asociată cu fractura apofizei
transverse, a apofizelor articulare datorită unei componente
rotatorii;

 sunt afectate toate cele 3 coloane;

 leziunile nervoase sunt frecvente;

 fractura-dislocaţie este instabilă şi necesită stabilizare

chirurgicală;
Fractură luxaţie Fractură luxaţie T12-L1
10. Managementul pacientilor cu TVM

„Arta medicinei este de a amuza

pacientul în timp ce natura corectează
afecţiunea”.

Voltaire

Dar ... este aceasta adevărat şi în cazul TVM ?

 10.1 Preventia

 este cea mai eficientă strategie;

 se face prin:

 educaţie şi

 legislaţie;
6. Managementul medical al leziunii medulare:

 cu metilprednisolon (MP) în primele 8 ore de la traumatism:

• se administrează 30 mg/kg iniţial, în bolus i.v., în 15 minute

(aproximativ 2 gr la un pacient de 70 kg );
• după o pauză de 15 minute se administrează 5,4 mg/kg/h timp
de 23 ore;
 Steroizii

• 30 mg/kg în bolus,
• apoi 5,4 mg/Kg/h,
• 0-3 ore: timp de 23 ore,
• 3-8 ore: timp de 48 ore;

 controversaţi;

 reduc efectele leziunii secundare: peroxidarea lipidică;

 cortizonul este factor proapoptotic, nu neuroprotector;

 MP suprimă activitatea celulelor imune;

 10.4 In sectia de neurochirurgie

 În continuare, pacientul cu TVM este preluat de echipa de

neurochirurgi care aplică tratamentul specific leziunilor
diagnosticate: reducere, imobilizare externă, decompresie
urmată de stabilizare.
 10.4.1 Managementul fracturilor cervicale
A. TRATAMENTUL CONSERVATOR
 Indicaţii:
 fractură joncţiunii toracolombare: T10-L3;
 fractură la care cifoza este de 10-15º şi deformitatea coronală <
10º;
• la cifoză locală < 10º - reducerea nu este necesară;
 fractură tip A şi B2 (leziuni stabile şi instabile predominant
osoase);
 fractură fără leziuni medulare sau multiradiculare;
 fractură cu reducerea suprafeţei canalare < 50%, fără semne
neurologice;
 fractură neasociată cu leziuni toracice, politraumatisme;
 Contraindicaţii:

 fractură cu cifoză locală >20º şi deformitate coronală >10º;

 fractură complicate cu semne neurologice;

 fractură cu instabilitate ligamentară (B1, B3) sau osoasă (unele

tipuri A1, A2 şi A33 şi leziuni rotaţionale (tip C);
METODE: ORTEZE SPECIFICE

Guler cervical Philadelphia

Halo-vest
Minervă cervico-toracică
 Scopul:
 limitarea mişcărilor segmentului lezat;
 scăderea sarcinii în coloana vertebrală;
Guler Halo-vest
 fractura C1 stabilă;

 fractura C1 stabilă;  fractura odontoidă tip II, III;

 fractura odontoidă tip I;  fractura Hangman fără

deplasare;
 fractura C2 non-odontoida,
non-Hangman;  fractura C2 non-odontoida,
non-Hangman;
 fractura C3 izolată;
 fractura C1-C2 cu deplasarea
odontoidei<5mm
 Imobilizarea externă a coloanei cu guler Philadelphia, halo-
vest se face în următoarele situaţii:
 fractura C1 stabilă (deplasarea însumată, în plan coronal, a
maselor laterale, < 7 mm, intervalul atlas-ondontoidă < 3 mm
sau ligamentul transvers intact pe imaginile RM): guler sau
halo-vest;
 fractura de ondontoidă:
• tip 1: guler,
• tip 2: cu ligament transvers rupt, dar cu deplasare sub 5
mm: halo-vest,
• tip 3: halo-vest;
 fractura tip Hangman fără deplasare: halo-vest;
 fracturi C2 non-ondontoidă, non-hangman (apofiză spinoasă,
lamă, masă laterală, corp C2), dacă subluxaţia C2-C3 este < 3 mm
şi dacă nu există dislocare C1-C3: guler sau halo-vest;

 fracturi combinate C1-C2, cu ligament transvers intact şi

deplasare de ondontoidă sub 5 mm: halo-vest;

 fractură izolată C3: guler;

 B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL.
ALGORITM SI METODE

 DECIZIA ESTE MAI IMPORTANTĂ

DECÂT INCIZIA!

 NU SPERA CEEA CE NU ESTE

REZONABIL!
 SCOPURI:

 Principale:
• reducerea fracturii şi a luxaţiei,
• stabilizarea segmentelor lezate,
• prevenirea şi limitarea leziunii neurologice;

 Secundare:
• corectarea diformităţii,
• reabilitarea rapidă;
 ALGORITM DE TRATAMENT

ORIF = reducere deschisă şi fixare internă (open reduction and internal fixation)
Fig. 1: Fixarea anterioara cu surub a fracturii de odontoida
Fig. 2: Fixarea anterioara cu surub a fracturii de odontoida
a b

Fig. 3: Fixare posterioară C1 - C2 cu şurub transarticular

 a b

Fig. 4: Grefă / filodeză C1-C2: -a- Gallie; -b- Brooks; -c- Sontag
Fig. 5: Fuziune posterioară cu clamp Halifax
FRACTURI CERVICALE SUBAXIALE

 ABORD ANTERIOR: decompresie anterioară şi artrodeză

 discectomie deasupra şi dedesubtul corpului vertebral fracturat,

 vertebrectomie,

 grefon osos între plăcile cartilaginoase ale corpilor vertebrali

adiacenţi defectului osos,

 fixare rigidă cu placă anterioară şi şuruburi;

Fig. 6: Abord anterior în fracturi cervicale subaxiale: grefon osos fixat cu
placă cu şuruburi
 ABORDUL POSTERIOR

1. Fixare internă cu plăcuţe şi şuruburi în masele laterale

 Indicaţii: dislocaţii faţetare prin fracturi sau leziuni

ligamentare;

 Contraindicaţii:
• osteoporoză,
• boli metabolice osoase,
• spondilită ankilopoietică,
• compresiune anterioară a măduvei spinării prin:
o fragmente de os,
o disc,
o ţesut moale;
10.4.2 Managementul fracturilor toraco-lombare

 10% - repaus la pat + fizioterapie,

 60% - tratament închis (reducere +

imobilizare),

 30% - tratament chirurgical;

A. TRATAMENTUL CONSERVATOR.
METODE

 repaus la pat în decubit dorsal;

 orteze specifice;

 observaţie;
b). Orteze specifice - imobilizarea externă se poate face cu:

Corset

 fractura toraco-lombara prin compresie;

 fractura T1-T10 cominutivă;
 fractura T11-L4 unghi < 25º, deplasare ≤ 2mm;
 fractura Chance;
 fracturi toraco-lombare prin compresie (compresie sub 50% din
înălţimea corpului vertebral şi angulaţie < 30%): corset.

 fracturi cominutive T1-T10: corset.

 fracturi cominutive T11-L4 cu angulaţie < 25º sau fragment

deplasat mai puţin de 2 mm în canalul rahidian: corset.

 fractură tip centură de siguranţă care trece prin corpul

vertebral: corset.

Imobilizarea se menţine 3 luni.

c). Observaţia

 Fracturile stabile (ex: fractura vertebrală compresivă: A1) cu

reducerea < 40% a înălţimii corpului vertebral în partea anterioară,
la nivel toracal:
 analgezice,
 mobilizare precoce,
 observaţie:
• clinică,
• radiografică (pentru a observa eventuala creştere a
deformării);
 B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL.
MODALITATI

 decompresie;

 stabilizare prin:
 instrumentare vertebrală:
• fixare lungă sau scurtă,
• chirurgie spinală minim invazivă (MISS);

 kyphoplastie sau vertebroplastie;

DECOMPRESIA

 Cele mai multe leziuni incomplete se ameliorează în timp,

indiferent dacă sunt tratate chirurgical sau conservator.

 Chirurgia în faza acută a TVM are riscul deteriorării neurologice

dacă oxigenarea şi TA nu sunt controlate atent.
 Chirurgia decompresivă are indicaţii controversate.
 măduva spinării poate fi comprimată de fragmente osoase,
fragmente discale, corpi străini sau sânge;
 La nivel lombar, unde rădăcinile cozii de cal au o toleranţă mai
mare decât măduva spinării faţă de leziunea compresivă,
decompresia canalului rahidian de fragmentele osoase se face
atunci când există o reducere a Ф acestuia > 1/3.
Indicaţiile stabilizării fracturilor toracolombare

 fracturilor instabile cu disrupţii ligamentare majore şi dislocaţii;

 deficit neurologic secundar unei leziuni vertebrale;
 compresia persistentă a măduvei spinării: decompresie chirurgicală;
 fracturi/subluxaţii care nu se aliniază adecvat prin reducere închisă;
 fracturi vertebrale deschise;
 leziuni articulare a celor 3 coloane (discuri şi ligamente): B2, B3, C;
 fractură wedge cu compresie > 50% : A1;
 fractură cominutivă cu defect în corpul vertebral după reducere: A3.3;
 fractură coronală a corpului vertebral cu defect sub corpul vertebral
subiacent: A2;
 Nu este indicată în urgenţă, cu excepţia:

 evacuării unui hematom compresiv,

 rezecţiei unui disc herniat central;

 Abordul chirurgical al coloanei vertebrale este dictat de tipul
leziunii.

 În multe cazuri realinierea coloanei este cel mai eficace mijloc de

decomprimare a măduvei spinării.

 Laminectomia fără fuziune prin instrumentare nu mai este

acceptată.

 Laminectomia fără stabilizare în TVM acute nu ameliorează

funcţia neurologică şi, în multe cazuri, duce la creşterea
instabilităţii spinale.
 Durata comprimării măduvei este un factor important în
determinarea finală a prognosticului neurologic.

 Ameliorarea funcţiei neurologice:

 depinde, în cazul leziunilor incomplete, de decompresia
precoce;
 nu se obţine, în cazul leziunilor complete, prin decompresie
precoce.

 Funcţia neurologică finală: combinare a rezultatului forţelor

iniţiale de impact cu evenimentele leziunii secundare, dependente
de timp, care urmează impactului iniţial.
 Momentul intervenţiei chirurgicale

 Momentul operator este, la rândul lui, discutabil.

 Deşi beneficii maxime din chirurgia decompresivă se pot obţine

dacă se face precoce, în perioda imediat după traumatism măduva
spinării este foarte sensibilă la leziunea pe care o poate produce
manipularea chirurgicală.

 Acesta este motivul pentru care, în unele centre, chirurgia

decompresivă se face la câteva săptămâni după traumatism.
Dezavantajele operaţiei precoce:

 S-a constatat că operaţia precoce a fost asociată cu o creştere

semnificativă a morbidităţii.

 În decubit ventral- decompensarea pulmonară se agravează.

 Leziuni oculte ale viscerelor abdominale pot fi mascate de operaţia

precoce.

 Intervenţia precoce trebuie evitată, cu excepţia pacienţilor cu

leziuni incomplete şi deteriorare neurologică progresivă - aceasta a
apărut la mai puţin de 5% din cazuri.
Avantajele operaţiei precoce:

 operaţia precoce poate conduce la o mobilizare mai rapidă şi o

spitalizare mai scurtă, dar nu afectează revenirea funcţiei
neurologice;

Contraindicaţiile operaţiei precoce:

 pacienţii cu paraplegie completă motorie şi senzitivă;

METODE DE STABILIZARE

 Fuziunea elementelor vertebrale:

 cu grefe osoase autologe,
 device-uri metalice;

 La nivelul coloanei toracale şi lombare:

 tije din oţel inoxidabil, fixate la mai multe nivele de elementele
posterioare,
 cu plăci metalice fixate cu şuruburi transpediculare;
ABORDURI OPTIME:

 Anterior:
 pentru fracturile de corp vertebral prin compresiune tip A;
 de asemenea se poate realiza Kyphoplastie/ Vertebroplastie;

 Posterior:
 pentru leziunile elementelor vertebrale posterioare tip B;

 Combinate:
 pentru fracturile complexe tip C;
ABORDUL POSTERIOR

 Indicaţii:

 fracturi toracice şi lombare cu leziuni neurologice;

 fracturi în care:
• repararea unui defect în corpul vertebral nu este importantă,
• eliberarea unei compresii anterioare severe;

 pacienţi obezi;
7. Îngrijirea postoperatorie:
 antibioterapie;
 sondă nazogastrică de aspiraţie în primele 24 de ore;
 alimentarea se face per os după apariţia tranzitului intestinal;
 CT-scan de control;
 prevenirea escarelor prin întoarcerea în pat la 2-3 ore;
 se ridică:
• după 2-3 săptămâni protejaţi în corset;
• a doua zi postoperator cei ce nu sunt paralizaţi;
 corsetul se poartă 2-3 luni;
 reabilitare în centre specializate;
 ABORDUL ANTERIOR

 Efectuat de echipe mixte: neurochirurgi + chirurg

 toracic,

 abdominal;

 Indicaţii:
 defecte în coloana anterioară;

 fractură wedge;

 compresia corpului vertebral cu > 50% din înălţimea normală;

 encroşarea canalului spinal de către un corp vertebral cu

îngustarea canalului >50%;
 fractură coronală prin corpul vertebral care creează un spaţiu
sub marginea anteroinferioară a corpului vertebral supraiacent;
 Contraindicaţii:

 obezitatea,

 leziuni toracice sau lombare asociate;

5. Îngrijirea postoperatorie

 În abordul toracic:
 drenaj aeric şi sangvin – 4 zile;
 radiografii de torace pentru a urmării reexpansionarea
plămânului În abordul lombar: drenaj pentru 48 ore;

 În abordul transperitoneal şi toracoabdominal:

 antibioterapie,
 nutriţie parenterală după reluarea tranzitului,
 anticoagulare după 12 ore de la operaţie,
 corset:
• după scoaterea drenului;
• 4 luni;
 10.4.3 Complicatiile TVM in faza acuta

 Cele mai fecvente complicaţii ale TVM în faza acută sunt

escarele.

 au o localizare:
• sacrată,

• la nivelul călcâielor,

• la nivelul ischioanelor,

• la nivelul occiputului;

 sunt mai frecvente la TVM complete, la pacienţii

tetraplegici;
 Alte complicaţii, în ordine descrescândă, sunt:
 pulmonare (atelectazia, pneumonia);
 tromboza venoasă profundă;
 infecţiile urinare sunt destul de frecvente în primele săptămâni
după TVM;

 Alte complicaţii au o incidenţă scăzută:

 stop cardiorespirator;
 hemoragie gastrointestinală;
 litiază renală;
 ileus paralitic;
 infecţia plăgilor;
 10.4.4 Complicatiile TVM in faza cronica

 Pacienţii cu TVM sunt expuşi riscului de a dezvolta complicaţii

medicale în diferite momente după injurie.

 În faza de îngrijire cronică după TVM, pacienţii pot dezvolta

escare, mai ales cei tetraplegici/paraplegici.

 Deşi, înaintarea în vârstă i-ar predispune la afecţiuni pulmonare, în

fază cronică acestea au o incidenţă mai scăzută, la fel ca şi
tromboza venoasă acută, comparativ cu faza acută.
 Disreflexia autonomă este o complicaţie serioasă care se menţine
pe tot parcursul vieţii.

 Ditrinno şi Formal (Marino şi Ditunno, 1999) au găsit că:

 la 1 an post-TVM, pacienţii suferă cel mai frecvent de infecţii

ale tractului urinar, spasticitate, frisoane şi febră iar

 la 30 de ani post-TVM, topul celor 3 cele mai frecvente

complicaţii este format din escare, dureri musculare şi
articulare, probleme gastrointestinale.
 NOI STRATEGII DE MANAGEMENT
ALE LEZIUNILOR MEDULARE

 Date demografice:

 in ciuda multor decenii de cercetare, leziunea medulara

posttraumatica ramane o boala devastatoare careia ii lipsesc
optiuni eficace de tratament;

 desi cunostintele fiziopatologilor despre leziunea medulara

posttraumatica s-au imbunatatit substantial, translatarea
reusitelor obtinute in laborator la cazurile clinice ramane o
provocare;
 In SUA:

• ~ 17000 de cazuri noi de leziuni medulare posttraumatice

anual;

• 282000 de persoane traiesc cu o leziune medulara

posttraumatica;

• varsta medie la momentul traumatismului a crescut dramatic

in ultimele 5 decenii:

o 29 de ani in anii 1970 42 de ani in prezent;

 Cele mai recente ghiduri terapeutice recomanda:

 evitarea episoadelor de
hipotensiune (definita ca
TA sistolica < 90 mmHg)
si timp de 7 zile dupa traumatism
 mentinerea TA medie >
85 – 90 mmHg

internarea in STI si monitorizarea

permanenta a functiilor vitale
 Exista in prezent o serie de strategii de neuroprotectie aflate in
diverse stadii de investigare, incluzand:

1. Steroizi

2. Minociclina

3. Riluzol

4. Racirea maduvei spinale

1. Administrarea de Metilprednisolon:

 cea mai studiata strategie,

 cea mai controversata optiune terapeutica,

 subiectul a trei Studii Internationale ale Leziunilor

Medulare Acute;
 Metilprednisolonul a fost utilizat datorita:

 efectului de reducere a peroxidarii membranei lipidice,

 posibilelor efecte benefice asupra fluxului sanguin și

excitabilității neuronale;
Totusi, studiile au demonstrat ca administrarea de Naloxon si
Metilprednisolon la :

 > 8 h de la producerea leziunii fara ameliorare

neruologica;
dar

 ≤ 8 h de la producerea leziunii cresterea scorurilor

motor, al sensibilitatii tactile si dureroase;
Date fiind beneficiile modeste și discutabile ale
Metilprednisolonului obtinute din studii, combinate
cu ratele mari de evenimente adverse

cele mai recente ghiduri terapeutice au

schimbat utilizarea Metilprednisolonul din
optiune terapeutica in recomandare impotriva
administrarii
2. Riluzorul - blocant de canal de Na⁺
- aprobat in tratamentul sclerozei
laterale amiotrofice strategii farmacologice
de neuroprotectie in
stadiu de cercetare
3. Minociclina – analog al tetraciclinei
4. Hipotermia indusa, locala sau sistemica:

 optiune terapeutica in leziunile spinale posttraumatice;

 in curs de cercetare;
 Inca din anii 1970, s-au efectuat incercari de racire locala a
maduvei spinale a pacientilor cu leziuni medulare
posttraumatice.

 S-a observat ca, prin utilizarea unui sistem de racire

epidurala in timpul decompresiunii chirurgicale a pacientilor
cu leziuni cervicale/ toracice cu scor ASIA A, 65% si-au
imbunatatit scorul ASIA cu cel putin un punct.
 Hipotermia sistemica
moderata (racire pana la
32° - 34° C cu ajutorul
unui cateter venos central)
- principalul subiect al
multor studii actuale

Cateter de hipotermie
Balonul cateterului se afla la nivelul VCI. Se creeaza un circuit
circular inchis prin care se introuc solutii saline racite
astfel incat sa se obtina temperatura sistemica dorita.
 Transplantul de celule:

 leziunea medulara posttraumatica

rezulta in

 disruptie si pierdere a tesutului maduvei spinale

astfel incat

 strategiile de transplant celular au rol important in

crearea de noi conexiuni/ remielinizarea axonilor
afectati
1. Celulele Schwann:

 reprezinta celulele gliale ale sistemului nervos periferic;

 potentialul lor terapeutic: abilitatea de a secreta nivele

crescute de factori de crestere neurotrofici si molecule
matriceale extracelulare ce promoveaza cresterea
axonala;
2. Celulele stem:

 in curs de cercetare;

 potential crescut in regenerarea tisulara;

 mediaza repararea prin:

• secretia de factori de crestere,

• inlocuirea neuronilor pierduti, a celulelor gliale
sau a altor tipuri de celule;
Imagine intraoperatorie: injectare intramedulara de celule stem umane in aria peri-lezionala la
un pacient cu leziune medulara cervicala
 celule stem umane
embrionare

 3 tipuri de celule stem utilizate

pe animale cu leziuni medulare celule stem neurale
posttraumatice:

celule stem mezenchimale

din maduva osoasa
a) Celulele stem embrionare:

 recoltate din blastocite;

 se pot dezvolta in > 200 de tipuri diferite de celule in

organismul uman, cu capacitate nerestrictionata de auto-
reinnoire;

 pot fi directionate catre precursori neurali multipotenti,

neuroni motori sau oligodendrocite , si apoi transplantate;

 transplantul lor la soareci la 7 zile de la leziune

mielinizare progresiva si recuperare functionala;
b) Celulele stem neurale:

 alternativa pluripotenta, cu potentialul de a se diferentia

in:
• neuroni,
• oligodendrocite, in vitro si in vivo
• astrocite;

 studii le-au demonstrat siguranta si tolerabilitatea in

injectarea perilezionala cu doze de pana la 40 milioane
de celule;
c) Celulele stem mezenchimale derivate din maduva osoasa:

 potential crescut, cu abilitatea de a se diferentia atat in

multiple celule mezodermale (sangvine, osoase,
musculare), cat si in celule ale sistemului nervos central;

 relativ facil de procurat, din aspirat din maduva osoasa;

 transplant autolog, evitand imunosupresia;