Traumatisme vertebro-medulare (TVM)

Modelul biomecanic Denis (al celor 3 coloane) ne lamureste asupra

TVM cu instabilitate sau TVM stabile
- coloana anterioara
- coloana medie
- coloana posterioara form anatomice posterior situate de
coloana medie (spinoasele, can rahidian, articularele)
TVM cu instabilitate lezarea a cel putin 2 din cele 3 coloane
indiactie absoluta chirurgicala.
TVM cu stabilitate nu se opereaza!
Investigarea oricarui TVM incepe cu Rg simpla (obligatoriu) si continua
cu CT si RMN.

Tipuri de fracturi ale CV in functie de modelul lui Denis:

1. Fracturi prin compresiune (tasare)
-
2. Fracturi cominutive
-
3. Fracturi produse de centura de siguranta (tip Chance)
- sunt fracturi de tip orizontal
- foarte rare
4. Fracturi cu dislocatie
-

*pentru a sesiza o fractura prin tasare pe o Rg simpla, se masoara

inaltimile ant si post corpurilor vertebrale.
*fractura cu luxatie anterioara (anterolistezis sau spondilolistezis
anterior) toata partea vertebrala implicata in luxatie merge anterior,
iar restul ramane pe pozitie
*spondiloptozis

Rapel anatomic
- anatomia medulara
o subst cenusie inconjurata de cei 3 funiculi spinali prin care
trec urm cordoane medulare:
spinotalamic tract aferent transporta sensib
termica si dureroasa; tractul lateral transporta
sensibilitatea de partea opusa
tractul piramidal tract eferent transporta
sensibilitatea termo algica de partea opusa de la
nivel cervical in jos
tractele Gold si Burdach transporta sensib tactila
protopatica si epicrita, mioartrokinetica, sensib
vibratorie
- somatotopia:
1
 o tractul piramidal si spinotalamic fibrele senzitive si
motorii cervicale sunt spre interior
o tractele Gold si Burdach fibre spre periferie

Puncte senzitive cheie

*7 vertebre cervicale 8 segmente
*12 vertebre toracale 12 segmente
*5 vertebre lombare 5 segmente
- reprezentarea perif a segm medulare pe partea senzitiva este
data de dermatoame:
o la niv mameloanelor T4
o la niv ombilic T10
o la niv plicilor inghinale T12
o police C6
o index C7
o deget mic C8
o deget V si calcai S1
o partea int a gambei L4

Examinarea senzitiva unui pacient cu TVM se face cu ajutorul punctelor

senzitive cheie:

Examinarea senzitiva:
- scala de gradare pentru ac:
o 0 = absenta (senzatia de atingere poate fi prezenta)
o 1 = modificata (senzatie anormala)
o 2 = normala
o NT = netestabila datorita fracturilor, ghipsului, etc
- Scala de gradare pt atingere

Examinarea ROT
- cea mai obiectiva parte a examenului neurologic
- sunt reflexe monosinaptice
- se examineaza comparativ bilateral
- scala de gradare a ROT:
o 4 foarte vii, evident patologice
o 3 vii, posibil patologic modificate
o 2 raspuns normal
o 1 diminuate (limita inf a normalului)
o 0 absente
- Reflexul bicipital (C5)
o Daca e prezent, inseamna ca C5 e bun
- Reflexul brahio-stilo-radial (C5-C6)
o Se percuta apofiza stilo-radiala

2
 - Reflexul tricipital (C7)
- Reflexul rotulian (L3-L4)
- Reflexul ahilian (S1)

Examinarea reflexelor cutanate:

- sunt reflexe polisinaptice
- se examineaza obligatoriu bilateral si comparativ
- se apreciaza ca fiind absente sau prezente
- refl cutanate abdominale
o T6-T7 superior
o T8-T9 mijlociu
o T10-T12 inferior
o Se examineaza cu ajutorul unui obiect cu varf bont
- Reflex cremasterian (L1-L2)
o Se traseaza o linie imaginara pe piele bilateral pe liniile
inghinale
o Testicolul trebuie sa se ridice in scrot
- Reflex cutanat plantar (S1)
- Reflex bulbocavernos (S1-S3)
o Se produce prin ciupirea glandului penian sau mobilizarea
sondei Foley (in cazul in care pacientul este sondat), se
obtine astfel contractia sfincterului anal
- Reflexul anal (S5)
o Contractia sfincterului anal intern la tuseul rectal
o Examinatorul are o senzatie de constrictie a degetului in
cazul producerii reflexului. Este prezent in cazul TVM
incomplete si absent in cele complete. Este practic
examenul care diferentiaza cele 2 tipuri de TVM.
o *recuperarea unui TVM incomplet este buna
o *daca TVM este complet irecuperabil

Examenul motilitatii (Muschi cheie)

- membrul superior
o flexia cotului biceps nivel C5
o extensia pumnului extensor radiali ai carpului nivel C6
o extensia cotului triceps nivel C7
o flexia degetelor (falanga distala a mediusului) flexor
profund al degetelor nivel C8
se examineaza in special falanga distala a mediusului
prin flexia acesteia
o abductia degetelor abductorul degetului mic (miscarea de
evantai) nivel T1
- membrul inferior
o flexia soldului iliopsoas nivel L2
flexia coapsei pe bazin

3
 o extensia genunchiului cvadriceps nivel L3
cu piciorul la 90 , face extensie
o flexia dorsala a plantei tibial anterior L4
rugam pacientul sa mearga pe calcaie
o flexia dorsala a halucelui extensor lung al haluce L5
in decubit dorsal, rugam pacientul sa traga halucele
spre el
o flexia ventrala a gastrocnemian S1

Cuantificarea deficitelor motorii

- grad 0 paralizie totala
- grad 1 exista tensionari palpabile sau fasciculatii ale mm testat
- grad 2 (nesatisfacator) amplitudine a miscarii completa cu
gravitatia eliminata si frecarile reduse
- grad 3 (satisfacator) amplitudine totala a miscarii impotriva
gravitatiei
- grad 4 (bine) amplitudine totala a miscarii impotriva gravitatiei
si impotriva rezistentei moderate
- grad 5 (normal) amplitudine totala a miscarii impotriva unei
rezistente normale
- NT (netestabil) de ex in fracturi, gips, durere violenta,
pozitionare nesatisfacatoare, instabilitate toracolombara

*clasificarea neurologica standard a leziunilor medulare

Clasificarea ASIA a TVM:

- TVM complet:
o Lipsa functiilor motorii si senzitive sub niv lezional inclusiv
la nivelul ultimelor segmente sacrate
o Reflex anal abolit
- TVM incomplet:
o Prezervarea unor functii motorii sau senzitive sub niv
lezional inchizand ultimele segm sacrate
o Reflex anal prezent
ASIA A Leziune completa, fara motilitate sau sensib
ASIA B leziune incompleta, fara motolitate cu sensibilitate
ASIA C leziune incompleta, scoruri motorii sub 3
ASIA D leziune incompleta, scoruri motorii peste 3 (3, 4, 5)
ASIA E normal

Socul spinal (Medular)

- este un cadru patologic posttraumatic cu durata variabila,
caracterizat printr o siderare pasagera a tuturor functiilor
medulare

4
 - poate dura 48h 2-3 saptamani; dupa unii autori cu cat lez este
mai cranial sit cu atat durata socului e mai mica
- clinic consista in:
o abolirea reflexelor sub niv lezional
o pierderea tuturor formelor de sensib sub niv lezional
o paralizie flasca a membrelor in aval de leziune
- nu apare in leziunile sit sub L1-L2 (maduva se termina la L1)

Tipuri de TVM incomplete

- sindromul centromedular cervical

o implica in special zonele interne ale tracturilor piramidal si
spinotalamic
o leziunea se afla in jurul canalului medular
o deficitele neurologice sunt localizate la niv membrelor
superioare
o tulburari sfincteriene
o tulburari de sensibilitate suspendate
o tratament: repaus
- sindromul de supresiune centromedulara cervicala
- sindrom Schneider
o tratament : repaus, corticoterapie, vitaminoterapie
- sindromul de compresiune medulara laterala sd Brown-Sequard
o hipoestezie/anestezie termo-algica contralaterala leziunii
o pareza sub nivelul ipsilateral leziunii
o ipsilat leziunii: deficit motor in aval de leziune ->
contralateral leziunii: deficit al sensibilitatii termo-algice
o ipsilat lez: deficit al sensib tactile, vibratorie si mioartokin
in aval de leziune
o anestezie segmentara
o hiperreflexie
- sindrom de compresiune medulara posterioara
- sindrom de compresiune anterioara medulara
o la leziunile ant, prin implicarea arterei spinale anterioare
gravitatea leziunilor neurologice este foarte mare
o deficite motorii bilaterale in aval de leziune
o tulburari ale sensibilitatii termo-algice in aval de leziune
o hiperreflexivitate in aval de leziune
o pastrarea sensibilitatii tactule, vibratorii si mioartrokinetice
o tulburari sfincteriene de cele mai multe ori de tip retentie
- sindromul de con si coada de cal
o con medular:
debut brusc bilateral
ROT vii de cele mai multe ori ahilian, rotulian

5
 Dureri radiculare minime moderate
Tulb de sensib simetrice bilaterale
Tulb motorii simetrice hiperreflexie
Tulb sfincteriene apar precoce
o Coada de cal:
Debut insidios, unilateral
Reflexe: rotulian si ahilian abolite/diminuate de cele
mai multe ori
Dureri radiculare severe
Tulb de sensib asmietrice unilat
Tulb motorii asimetrice, areflexie
Tulb sfincteriene apar tardiv

Fracturi:
- fractura Jefferson
o mecanism: compresiune in ax
o masele laterale ale axisului se departeaza inspre lateral
o fractura dubla de arc anterior, fractura dubla de arc post
o simptome:
redoare de ceafa
o investigatii:
Rg simpla cervical ant-post si lat
CT si RMN
o TT :
Imobilizarea segmentului
Antiinflam
Controale periodice
- Fracturi de odontoida 3 tipuri :
o Fractura parcelara un fragment osos mic din corpul
vertebral care se departeaza
o Fractura de tip 2 - la baza odontoidei (intre odontoida si
corpul axisului)
o Fractura de tip 3 este implicat si corpul axisului
o * toate fracturile sunt amielice
- Fractura spanzuratilor (spondilolistezisul traumatic de axis) 3
tipuri in functie de locul fracturii la niv istmului vertebrei
o Tip 1 fractura cu encartament la niv istmului sub 3 mm
o Tip 2 ecartament mai mare de 3 mm si
translatie(angulare) prezenta
o Tip 3 translatie(angulare) foarte mare

- spondilolizis lombar
o Rg lombara oblica apare o imagine opaca cu aspect de
catel (Scottie Dog)

6
 Botul apofiza transversa
Ochiul pedicul vertebral
Piciorul ant apofiza..
Corpul lama vertebrala
o In fractura de istm apare semnul zgardei
- Spondilolistezis alunecarea vertebrala
o Cele mai frecvente apar la muncitori care fac efort fizic
mare prin ridicat, carat
o Gr I se TT conservator
o Gr II-V se TT chirurgical
o Grade clasif Meyerding
Gr 1 perpendiculara intersecteaza platoul segm 2
Gr 5 spondiloptozis

Hernia de disc cervicala

- clinic se imparte in 4 tipuri clasificarea De Seze:
o gr 1
dureri locale cervicale
o gr 2
durere locala
durere iradiata la niv membrului sup
se pune problema dermatoamelor
o gr 3:
gr 2 + semne neuro obiective:
lipsa reflexelor C5, C6, C7
pareza brahiala
lipsa prehensiunii
relief muscular diminuat la niv palmar
*la picior in hernia lombara : atrofii gambiere, tulb
sfincteriene, lispa reflexelor ahilian si rotulian
o Gr 4 tulburari neurologice prezente de mult timp, nu se
mai poate opera.
- Investigatii:
o Rg, CT, RMN
- TT chir:
o Cervical - Inlocuirea discului cervical cu un cage umplut
cu substitut osos