USMF N.

Testemianu
Catedra Neurochirurgie

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE I MDUVEI SPINRII

d..m.,confereniar universitar

Igor Gherman

DEFINIIE
Traumatismele vertebro-medulare determin leziuni osteo-articulare ale rahisului i coninutului su (mduv, rdcini nervoase, meningee i vase) ntr-o variat asociere lezional anatomic, multiple manifestri clinice i indicaii terapeutice.

NOIUNI GENERALE INCIDENA LVM

1,5 4% din traumatisme au componen vertebro-medular (>20-50 ani<), regiuni de explorarea forestier 6-8%, mineri 4-5%; predomin brbai fa de femei in raport 4:1; 12000 persoane sufer de TVM anual (15% decedeaz nainte de a ajunge n spital; 4000 decedeaz n perioada recent; 10 -19% fac parte leziuni cervicale i duc la tetraplegie (mortalitatea-33,3%-35,5%);

CAUZA INCIDENILOR LVM

1. CATATRAUMA (caderi de la nlime + cderi

din copac); 2. Srituri n ap putin adnc; 3. Accidente de trafic rutier; 4. Accidente de sport; 5. Conflicte armate regionale; 6. Micri greite n hiperflexie.

CLASIFICAREA LVM

tipuri de LVM:

Izolate (leziuni mecanice vertebro-medulare fr component exravertebral) Politrauma a. Multipl (leziuni mecanice vertebromedulare la dou i > segmente sau nivele) b. Asociat (leziuni mecanice vertebromedulare cu component exravertebral) Combinate (aciune concomitent a dieritor tipuri de energie)

CLASIFICAREA LVM
dup caracter: (lund n vedere pericolul infictrii coninutului vertebral)

1 NCHISE 2. DESCHISE
a) Nepenetrante (traseul plgii nu ptrunde n
canalul vertebral)

b) Penetrante (traseul plgii ptrunde n canalul

vertebral cu sau fr lizarea durei mater)

CLASIFICAREA LVM
PRIN

ARM DE FOC (este clasat la

cele deschise )
Penetrante-

-transfixiante Penetrante-oarbe Nepenetrante Nepenetrantetransfixiante Paravertebrale

CLASIFICAREA LVM
dup criteriul neurologic:

I. Necomplicate (amielice) leziuni ale coloanei vertebrale fr implicarea mduvei spinrii i a radiculilor
II. Complicate (mielice) a) leziuni ale coloanei vertebrale cu implicarea mduvei spinrii i a radiculilor; b) leziuni ale mduvei spinrii i a radiculilor fr implicarea coloanei vertebrale.

CLASIFICAREA LVM
dup riscul leziunilor repetate:

1. STABILE 2. INSTABILE
noiunea i concepia a 2 piloane de sprigin pentru nivelul toraco-lombar (Nicoll 1949), pentru toat coloana (F. Holdsworth 1963) Concepia a 3 piloane de sprigin (F.Denis 1983)

1 placa cartilaginoas; 2 inelul fibros; 3 nucleul pulpos; 4 ligamentul longitudinal anterior; 5 ligamentul longitudinal posterior; 6 corpul vertebral;

CLASIFICAREA LVM
dup nivelul topografic:

a) Cervicale; b) Toracale (dorsale); c) Lombare; d) Sacrate; e) Coccigiene.

ANATOMIA - PATOLOGIC
Se
1. 2.

refer la:

conintor - coloana vertebral

coninut maduva spinrii i radicule.

Biomecanismele traumatizrii coloanei vertebtale

Directe (antero-posterioare i laterale)

Indirecte leziunile de flexie, flexie-

rotaie, leziuni de hiperextenzie, verticale, telescopaj n vertex (plonjare n ap, cdere unor obiecte dure n cap), cdere in ezut,

Leziuni ale coloanei vertebtale

Contuzii
Fracturi Luxaii

Fracturi-luxaii Lezarea

ligamentelor Hernii de disc traumatice

CLASIFICAREA
FRACTURILOR
I. FRACTURA CORPULUI VERTEBRAL
II. FRACTURA ARCULUI VERTEBRAL

III. FRACTURA CORPULUI si ARCULUI VERTEBRAL

CLASIFICAREA FRACTURILOR
I. FRACTURA CORPULUI VERTEBRAL a) prin tsare (nfundare a platoului superior, cuneiform, total (circumferential, transverz tip Schanz); b) parcelar (fragment antero-superior sau antero-inferior); c) prin despicare split(sagital, coronal, prin strivire n pens); d) comenutiv (incomplet nepenetrant, despicare, complet penetrant)

fractura tasat

fractura cominutiv

CLASIFICAREA
FRACTURILOR
II. FRACTURA ARCULUI VERTEBRAL a) de lam b) a apofizei spinoase b c) a apofizei transverse d) a apofizei (apofizelor) a e d articulare e) a pediculilor

CLASIFICAREA
FRACTURILOR
I. FRACTURILE ATLASULUI (ATLANTULUI) vertebra C1 1. Fractura arcului anterior 2. Fractura arcului posterior 3. Fractura a unei mase laterale (sau a ambelor) 4. Fractura tip Jefferson (fractura arcului anterior si posterior cu eclaterea maselor laterale)

CLASIFICAREA
FRACTURILOR
II. FRACTURILE AXISULUI vertebra C 2 1. Fractura de odontoid (tip I, II, III) cu deplsare anterior, posterior sau lateral; 2. Fractura de corp vertebral; 3. Fracturile arcului vertebral; 4. Fractura complex Wood Jones fractura spnzurailor (fr. pedinculilor vert. C2, lizarea discului C2-C3, fr. arcului posterior C1).

CLASIFICAREA LUXAIILOR
I. Luxaia parial (subluxaia) anterioar II. Luxaia parial (subluxaia) posterioar III. Luxaia unilateral rotatorie IV. Luxaia total anterioar
a) rsturnate cu blocal apofizelor articulare luxaie cu angulare

b) prin nclicare luxaie prin translaie)

V. Luxaia lateral

1. Subluxaia anterioar 2. Subluxaia posterioar 4b.luxaie prin translaie

4a.luxaie cu angulare

5. Luxaia lateral

CLASIFICAREA LUXAIILOR
ATLANTO-

OCCIPITALE 1. Anterioare 2. Posterioare 3. Laterale luxaia capului se ntlnesc

foarte rar, deoarece pacienii decedeaz deodat sau n momentul apropiat.

CLASIFICAREA LUXAIILOR
ATLANTO-AXIALE

I. Anterioare (R. Kinbec 1918) 1. Transdentale cu fractura pr. odontoid 2. Transligamentare 3. Peridentale II. Rotatorie unilateral (axa rotaiei trece prin articulaia opus) sau bilateral (axa
rotaiei trece prin odontoid)

III. Posterioare cu fractura pr. odontoid

Luxaia transdental i transligamentar

3. Discul intervertebral, lizind sau ocolind ligamentul longitudinal posterior, produce, dup nivelul vertebral, comprimarea medular sau radicular prin ptrundere n canalul vertebral.

LEZIUNILOR MEDULARE

dup forma:

1. LOCALIZAT mecanizmul de lovitur (lizri locale de diferit grad, cu zone de distrucie i formarea detritului, imbibiia hemoragic, focare hemoragice). 2. DIFUZ mecanizmul acioneaz asupra structurilor medulare prin transmiterea intermediat a liniilor de for -cderea pe bazin, sau picioare, prin suflu de explozie (tracie i ruperi mecanice difuze primare sau secundare acsonelor, hemoragii petehiale in aceste structuri) 3. MIXTE prezena leziunilor localizate i difuze

BIOMECANIZMUL LEZIUNILOR MEDULARE

dup geneza: I.PRIMARE 1. Contuzie sau compresiune direct a mduvei spinrii si a radiculilor 2. Traciunea mduvei spinrii si a radiculilor II. SECUNDARE 3. Compresiuni secundare (hematom epidural sau subdural, higrom) 4. Ischemiei datorate lezrii sau compresiei vaselor

CLASIFICAREA LVM
EVOLUTIV (n baza criteriilor clinice, fiziopatologice, morfolgice) Perioada acut (2-3 zile,se manifest prin ocul spinal) Perioada precoce : (2-3 sptmni deraglri morfologice pe fon de oc spinal, caracteristic apartiia complicaiilor) Perioada intermediar : (2-3 luni, semne de oc spinal dispar complet. Neurologic poate fi precizat volumul leziunilor medulare) Perioada ndeprtat: ( dela 3-4 luni pn la 2-3 ani i mai mult. n caz de evoluie pozitiv restabilirea unor funcii medulare. n caz de evoluie progredient nelimitat)

AFECTAREA MEDULAR
dup forme clinice:

I. Radiculopatie (sindrom radicular) II. Comoia medular III. a) Contuzia medular b) treruperea anatomic complet IV. Compresia medular V. Hematomielia VI. Hemoragia subarahnoidian (Hematorahis)

AFECTAREA MEDULAR
oc

spinal este starea posttraumatic vremelnic de inhibare a funciei reflectoare a mduvei spinrii.

ocul

spinal necomplicat se menine pe parcursul a 15-20 zile. La majoritatea bolnavilor cu TVM , ieirea din starea de oc se observ n mediu dup 4-8 sptmni dup traum.

Semiologia comoiei medullare:

1.pareze sau paralizii tranzitorii 2.dereglri de sensibilitate reversibile 3.dereglri sfincteriene vremelnice. Simptomatica regreseaz pe parcurs de 2-3 zile.

AFECTAREA MEDULAR
Se

manifesta prin dereglri motorii, sensitive, vegetative, sfincteriene,trofice. Sindroamele afectiuni de mduv dependent de severitatea leziunii pot fi manifestate neurologic prin dereglri pariale a finciilor sau totale: 1. Traumatizm (sindroamul) incomplet 2. Traumatizm (sindroamul) complet

1. Traumatizm incomplet
I.

Sindromul de afectarea medular anterioar Se manifest prin dificit motor, dereglri de sensibilitate termoalgic, cu pstrarea sensibilittii proprioceptive.

1. Traumatizm incomplet
II.

Sindromul de afectarea medular posterioar Caracterizat prin lipsa sensibilittii proprioceptive cu pstrarea funcii motorii i mai ales a sensibilittii termo-algic

1. Traumatizm incomplet
III. BROWN-SEQUARD 1. La nivelul afectrii, din partea liziunii - tulburri de sensibilitate si motolitate tip segmentar 2. Cu dou segmente mai jos, din partea leziuniitulbrari de motolitate hemi/mono in dependent de nivel asociata cu tulbrari tactile discrete si deraglri de sensibilitate profunda tip conductor ce survin din leziunea fascicolului Goll si Burdah, iar din partea opusa leziunii-tulburari de sensibilitate termalgezic i tulburri mai puin tactile, ce apare prin lezarea fascicului spinotalamic.

2. Traumatizm complet
SINDROMUL

TRANSVERS (dereglarea complet a conductibilitatii medulare)

Dereglrile de sensibilitate tip conductor nsoesc o paraplegie sau o tetraplegie.

Semiologia contuziei medullare: 1. pareze, paralizii cu hipotonie muscular si areflexie (perioada de oc spinal), pe urma tabloul clinic coincide nivelului afectat; 2. dereglri de sensibilitate; 3. dereglri sfincteriene; 4. dereglri de respiraie (nivel cervical) 5. semne meningiene inferioare.

ntreruperea anatomic complet

din primele zile pe fon de

dereglri de sensibilitate i motilitate, sfincteriene, respiraie (dependent de nivelul afectat), semne meningiene inferioare.
se manifest cu :

1. decubiti 2. cistit hemoragic 3. edem dur al esuturilor moi ale membrelor inferioare

COMPRESIA MEDULAR
pe fon de leziuni medulare

dereglri de sensibilitate i motilitate, sfincteriene, respiraie (dependent de nivelul afectat), semne meningiene inferioare.
se manifest cu :

1. dureri radiculare; 2. ncordarea reflectorie i dureri pronunate la palparea a muchilor paravertebrali la nivelul compresiei; 3. limitarea micrilor n coloana vertebral

COMPRESIA MEDULAR
I. ACUT II. PRECOCE 1. Anterioar 2. Posterioar 3. Antero-posterioar 4. Lateral 5. Antero-lateral 6. Postero-lateral gradul compresiei se apreciaz dup blocul spatiului subarahnoidal: a) complet b) incomplet

Diagnostocul radiologic
SPONDYLOGRAFIA N 2 PROECII ne permite de a vizualiza formaiunile osoase ale coloanei vertebrale i starea canalului vertebral. EPIDUROGRAFIA introducerea substanei de contrast n spaiul epidural prin hiatus sacralis. MIELOGRAFIA introducerea substanei de contrast (Omnipac, Amipac, Ultrovist 240) n spaiul subarahnoidean spinal prin rahicintez L3-L4 (ascendent), mai rar puncie suboccipital a 5-7 ml contrast (descendent).

SPONDYLOGRAFIA

MIELOGRAFIA
Ascendentdescendent

ascendent

Diagnosticul radiologic
CT

Tomografia computerizat

Ne permite de a vizualiza formaiunile osoase ale coloanei vertebrale si starea canalului vertebral n seciunea transvers.
CT

mielografia

Contrast (Omnipac, Amipac, Ultrovist 240) n spaiul subarahnoidean spinal ne permite a vizualiza si compresia medular de hematom sau hernie de disc.

CT vertebral

CT- mielografia

Rezonana magnetic nuclear

Tratamentul iniial
Atenie

la ntoarcerea i transportarea pacienilor Stabilitate orizontal i tracie longitudinal Fixator cervical la implicarea acestui nivel

Tratamentul Leziunilor vertebro-medulare

Prevenirea

traumatizrii ulterioare a mduvei spinrii Reducerea i stabilizarea fragmentelor osoase Prevenirea complicaiilor rezultate din lezarea repetat a mduvei Reabilitarea

Indicaii pentru operaie

Este

controversat Progresiunea afeciunii neurologice La pacienii cu sindrom de afectare incomplet, dar cu vizualizarea compresiunii mdulare n caz de leziuni deschise (arm de foc) Pentru a stabiliza coloana

TRATAMENTUL ORTOPEDIC I NEUROCHIRURGICAL

au ca scop n ansamblu reaxarea coloanei, consolidarea acestei reaxri, recanalizarea i protecia medulo-rahidian prin:

fracturilor-luxaii nlturarea factorilor de compresiune Recalibrarea canalului rahidian Asigurarea consolidrii leziunilor prin imobilizare sau osteosintez n fracturile instabile.
Reducerea

ABORDURILE CTRE MADUVA SPINARII SI COLOANA VERTEBRALA

I. Posterior permite de aefectua: laminectomia hemilaminectomia cu vizualizarea din posterior i parial lateral din ambele pri spaiul epidural si subdural a canalului vertebral.

Decompresiunea posterioar prin laminectomie (schema)

sgeata arat calea de acces culoarea roie arat limitele planurilor osoase rezectate

Intraoperator Hemilaminectomia

ABORDURILE CTRE MADUVA SPINARII SI COLOANA VERTEBRALA

II.

Anterior - mai mult la nivelurile cervicale parafarigial (C3-T1) sau per oris (C1-C2) sau lombare

Decompresiunea anterioar (corp-ectomia C5 cu corporodeza C4-C6)

Spondilodez anterioar

Decompresiunea anterioar prin abord retroperitoneal (schema)

- sgeata arat calea de acces - culoarea roie arat limitele planurilor osoase rezectate

Criteriile decompresiei adecvate Expansionarea anterioar a sacului dural Se ajunge la pedicolul opus

APARAT DE TRACIE I STABILIZARE

Fractur luxaie cervical C5

Tratamentul
de recuperare neuro-motorie are drept scop iniial asistena respiratorie. Dup faza acut ortopedic sau neurochirurgical acest tratament se adreseaz urmtoarelor fenomene: Sindromului de insuficien vertebral coloana dureroas se trateaz prin gimnastic, masaj, electroterapie i cur heliomarin. Tulburrile urinare se reduc prin reeducarea vezicii, acupunctur. Deficitele motorii parapareze plegii, tetraparezele plegiile trebuesc tratate, urmrite i reinserate socio-familial n timp. Reeducarea ce poate dura 3-5 ani.

Tratamentul
n

faza tardiv se pot aminti interveniile care se efectueaz pentru tratamentul durerilor incoercibile sau hiperspasticitii prin radicelotomie, implante cu stimulatori sau rezervoare de baclofen.