Sunteți pe pagina 1din 368

Coordonator

VERONICA COLEV LUCA

Magda Bdescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu

FIZIOPATOLOGIE

COAUTORI:

Mihaela Chicu
Raluca Haliga
Oana Bdulescu
George Iamandei

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Fiziopatologie / Veronica Colev-Luca, Magda Bdescu,
Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu ; sub red.: Veronica Colev-Luca
- Iai: Editura Gr. T. Popa, 2006.
Bibliogr.
ISBN (10) 973-7682-06-8 ; ISBN (13) 978-973-7682-06-2
616-092(075.8)

Refereni tiinifici: Prof. Dr. Maria VRBETE (Craiova)


Prof. Dr. George Ioan PANDELE (Iai)
Prof. Dr. Marcel COSTULEANU (Iai)

Tehnoredactare computerizat: Dr. George Iamandei, ing. Sorin Popescu


Coperta: Dr. George Iamandei, ing. Marius Atanasiu
Dup tabloul Oul primordial de Dr. Clin Andrioiu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea
autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

LISTA AUTORILOR
Dr. VERONICA COLEV LUCA
- Profesor Universitar i ef Discplin
Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Explorri Funcionale
- Doctor n tiine Medicale
- Conductor doctorat specialitatea Fiziologie Normal i Patologic

Dr. MAGDA BDESCU


- Profesor Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Medicin Intern
- Doctor n tiine Medicale
- Conductor doctorat specialitatea Fiziologie Normal i Patologic

Dr. VERONICA MOCANU


- Confereniar Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Endocrinologie
- Doctor n tiine Medicale

Dr. MANUELA CIOCOIU


- Confereniar Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Medicin Intern
- Doctor n tiine Medicale

Dr. RALUCA HALIGA


- Preparator Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Rezident Medicin Intern
- Doctorand Fiziologie Normal i
Patologic

Dr. MIHAELA CHICU


- Asistent Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Recuperare Medical i
Reumatologie
- Doctor n tiine Medicale

Dr. IAMANDEI GEORGE LUCIAN


- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Doctorand Fiziologie Normal i
Patologic

Dr. OANA BDULESCU


- Preparator Universitar Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Rezident Hematologie Clinic
- Doctorand Fiziologie Normal i
Patologic

FIZIOPATOLOGIE

CUPRINS
FIZIOPATOLOGIE GENERAL
Capitolul 1. Starea de boal ...............................................................................1
Magda Bdescu
Etapele de evoluie ale bolii.............................................................................3
Caracteristicile strii de boal .........................................................................5
Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor...................................................7
Manuela Ciocoiu, Mihaela Chicu
Etiologia general a bolilor ..............................................................................7
Factori fizici ......................................................................................................8
Ageni chimici ................................................................................................10
Ageni biologici ..............................................................................................13
Ageni din mediul social.................................................................................16
Clasificarea bolilor n funcie de predominena factorilor
endogeni (genetici) i exogeni.......................................................................17
Patogenia general a bolilor..........................................................................19
Sindromul general de adaptare .....................................................................19
Concepia psihosomatic ..............................................................................26
Concepia informaional...............................................................................27
Alte teorii generale despre boal ..................................................................28
Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiuneReacia inflamatorie .....................................................................29
Veronica Mocanu, Raluca Haliga
Inflamatia acut .............................................................................................30
Modificri vasculare .......................................................................................30
Modificri celulare..........................................................................................32
Modificri metabolice .....................................................................................36
Mediatori chimici ai inflamatiei.......................................................................37
Evoluia inflamaiei acute...............................................................................45
Inflamaia cronic ..........................................................................................46
Efectele sistemice ale inflamaiei ..................................................................47

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii ........................................................49


Raluca Haliga
Tulburrile homeostaziei termice ..................................................................51
Fiziopatologia hipotermiilor............................................................................56
Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic ..................59
Manuela Ciocoiu
Etiopatogenia tulburrilor metabolismului proteic .........................................62
Tulburrile ureei.............................................................................................67
Tulburrile creatinei i creatininei ..................................................................68
Tulburrile acidului uric .................................................................................69
Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic ................73
Veronica Luca, Veronica Mocanu
Patogenia sindroamelor hiperglicemice ........................................................76
Etiopatogenia DZ tip I ....................................................................................77
Etiopatogenia DZ tip II ...................................................................................81
Aspecte clinice ale DZ ...................................................................................84
Complicaiile acute ale DZ.............................................................................85
Complicaiile cronice ale DZ ..........................................................................88
Patogenia sindroamelor hipoglicemice .........................................................93
Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic ..........95
Veronica Mocanu
Tulburrile de cauz metabolic ale echilibrului acido-bazic ........................98
Tulburrile de cauz respiratorie ale echilibrului acido-bazic .....................102
Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului
hidro-electrolitic .........................................................................105
Veronica Mocanu, Raluca Haliga
Tulburrile de volum ....................................................................................109
Tulburrile de osmolaritate ..........................................................................114
Fiziopatologia metabolismului Potasiului ....................................................117
Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic ..................105
Veronica Mocanu, Raluca Haliga
Hiperlipoproteinemii .....................................................................................127
Hiperlipoproteinemiiprimare ........................................................................128
Hiperlipoproteinemii secundare ...................................................................131
Hipolipoproteinemii ......................................................................................134

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei137


Veronica Mocanu
Etiologia ATS ...............................................................................................139
Patogenia ATS ............................................................................................142

FIZIOPATOLOGIE SPECIAL
Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar .....................................147
Magda Bdescu
Fiziopatologia anemiilor...............................................................................148
Anemii aplazice ...........................................................................................150
Anemii megaloblastice ................................................................................151
Anemii hipocrome hiposideremice ..............................................................154
Anemii hipocrome hipersideremice .............................................................156
Anemii hemolitice intracorpusculare ...........................................................158
Hemoglobinopatiile ......................................................................................160
Anemii hemolitice extracorpusculare ..........................................................162
Poliglobulii ...................................................................................................168
Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic171
Veronica Luca, Oana Bdulescu, George Iamandei
Fiziopatologia hemostazei primare .............................................................173
Purpurele vasculare ereditare .....................................................................174
Purpurele vasculare dobndite ...................................................................175
Purpure de cauz trombocitar ...................................................................176
Fiziopatologia hemostazei secundare .........................................................188
Strile de hipocoagulabilitate ......................................................................188
Strie de hipercoagulabilitate ......................................................................195
Tulburrile fibrinolizei ..................................................................................199
Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator .......................................203
Veronica Mocanu, Veronica Luca
Fiziopatologia tulburrilor ventilaiei i schimburilor de gaze ......................212
Fiziopatologia insuficienei respiratorii ........................................................219
Bolile aparatului respirator...........................................................................224
Astmul bronic .............................................................................................224
Fiziopatologia bronhopneumopatiilor obstructive cronice ...........................232
Fiziopatologia edemului pulmonar acut.......................................................237
Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale ................................241
Veronica Luca, Veronica Mocanu
Mecanisme de reglare a presiunii arteriale .................................................242
Fiziopatologia hipertensiunii arteriale (HTA) ...............................................246

FIZIOPATOLOGIE

Etiologia HTA eseniale ...............................................................................246


HTA secundar............................................................................................253
Fiziopatologia hipotensiunii arteriale ...........................................................260
Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice263
Magda Bdescu
Etiopatogenia cardiopatiei ischemice ..........................................................266
Angina pectoral..........................................................................................272
Infarctul de miocard .....................................................................................275
Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace (IC)277
Veronica Luca, Veronica Mocanu
Etiologia IC ..................................................................................................280
Patogenia IC ................................................................................................282
Mecanismele de adaptare ale IC ................................................................285
Tipuri de IC ..................................................................................................289
Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv297
Mihaela Chicu, Manuela Ciocoiu
Cavitatea bucal ..........................................................................................297
Fiziopatologia esofagului .............................................................................300
Fiziopatologia stomacului ............................................................................302
Fiziopatologia pancreasului exocrin ............................................................310
Sindromul de malabsorbie..........................................................................313
Fiziopatologia insuficienei hepatice............................................................317
Capitolul 17. Fiziopatologia aparatului renal ...............................................325
Manuela Ciocoiu
Tulburrile filtrrii glomerulare .....................................................................327
Tulburrile funciei tubulare .........................................................................333
Fiziopatologia sindromului nefrotic ..............................................................336
Tulburrile sistemului tubulo-interstiial .......................................................339
Insuficiena renal acut .............................................................................340
Patogenia insuficienei renale cronice.........................................................343
Bibliografie ......................................................................................................358

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 1.

STAREA DE BOAL
Definiia dat strii de boal depinde de gradul de cultur i de instruire
ale epocii respective.
La nceput au predominat explicaiile mistice. Astfel, boala era considerat
o pedeaps divin pentru frdelegile comise de un bolnav sau de un popor
(epidemii). Boala este, aadar, trimis pe pmnt de zei, prin demoni, spirite
malefice, care provoac boala. Vraciul sau preotul terapeut puneau diagnosticul
etiologic difereniat pe boli i regiuni bolnave (organe). Nu poate fi vorba, desigur,
de idei clare privind specificitatea etiopatogenic a unor boli; este totui o prim
ncercare de clasificare a bolilor. Oricum, diversitatea demonilor i modul lor
diferit de a aciona, n diferite organe, ne duce cu gndul la o prefigurare, desigur
naiv, a specificitii etiologice (mai ales n bolile infecto-contagioase).
Nici mai trziu, concepia hippocratic, produsul unei puternice coli de
medicin greceti, nu face referiri precise despre natura bolilor i nici despre
cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este rezultatul dereglrii
echilibrului celor dou umori din corp: bila i phlegma. Ulterior apare teoria celor
patru umori (bila galben fabricat de ficat, phlegma secreie a creierului,
sngele produs de inim i bila neagr, produs fabricat de splin). n bolile
psihice, cu depresii, era vorba de predominana bilei negre, de unde i termenul
att de cunoscut astzi de melancolie (melanos negru i cholia secreie).
Boala este, aadar, o discrazie secreie dificil, termenul de discrazie ajungnd
pn n zilele noastre.
coala medical din Kos (Cos) confund entitatea morbid cu simptomul ;
fiecare simptom al fiecrui organ este o boal. n aceast eroare (un simptom - o
boal) va cdea i Galen, ilustrul medic grec al Romei antice.
Pentru gnditorii din Renatere, starea de sntate era realizarea unei
armonii, a unei concordane calitative ntre macro- i microcosmos. Boala era,
firete, dezechilibrul calitativ al armoniei cu macrocosmosul. Astfel, Paracelsus
considera teoria hipocratic a celor patru umori, a dezechilibrului dintre ele

Capitolul 1. Starea de boal

(discrazia) o pur invenie a anticilor. Ca i ali renascentiti, el credea c


organismul (microcosmosul) nu este dect o pictur din macrocosmos. Acorda,
n etiologia mbolnvirilor, o mare atenie legilor fizice ale naturii: mai ales
cmpurilor magnetice. A fost primul care a observat legtura dintre exploziile
solare i accidentele cardio-vasculare.
Medicina cosmologic are rdcinile n china antic. Doctrina celor cinci
elemente din care este alctuit lumea este cuprins n Cartea schimbrilor
(aprox. 2850 .Chr.). Acestea nu sunt imuabile ci se pot transforma unele n
altele. Important pentru fiziopatologie este faptul c fiecare dintre agenii
fundamentali ai macrocosmosului are cte un reprezentant n microcosmos,
adic n organism. Astfel:
- lemnul corespunde splinei,
- focul plmnilor,
- pmntul inimii,
- metalul ficatului,
- apa rinichilor.
Medicii din China antic, buni observatori, i dau seama c n organism,
diferitele organe se influeneaz reciproc, c ntre ele exist conexiuni.
Medicina modern utilizeaz termenul de homeostazie ca element de
referin al noiunii de sntate boal. Homeostazia (homoios egal,
asemntor i stasis - reinere) reprezint meninerea la valoarea normal a
diferitelor constante fiziologice ale mediului intern. Aa numitul mediu intern al
organismului, prin care Claude Bernard nelege sngele i mai ales limfa care
scald i hrnete esuturile, era conceput de savant ca avnd o remarcabil
constan. Cu alte cuvinte el conine anumite substane, totdeauna aceleai i n
cantitate relativ constant. De exemplu, glucoza din snge nu poate varia la om
dect ntre limitele de 800-1 000 mg /L, lipidele totale ntre 5-8 g/L, numrul de
leucocite ntre 4 000 i 7 000 /mmc.
Lichidul extracelular, att cel din plasma sanguin ct i cel din spaiul
interstiial sunt ntr-o continu micare pentru realizarea unei omogeniti
perfecte ntre sectoarele organismului.
Sntatea este definit de OMS ca: starea de bine i confort fizic, psihic i
social.
Starea de normalitate (sntate) este meninut atta timp ct este
meninut homeostazia.
Organismul uman este sub controlul unui numr extrem de mare i de
variat de mecanisme de control i reglare, alterarea oricreia dintre ele
genereaz starea de anormalitate (boal).

FIZIOPATOLOGIE

Ca stare patologic rezultat prin depirea echilibrelor homeostazice sau


alterrii structurale, boala reprezint aadar ansamblul fenomenelor obiective i
subiective anormale provocate de cauze endogene sau exogene.
ETAPELE DE EVOLUIE ALE BOLII
Trecerea de la starea de sntate la cea de boal se poate produce brusc
sau insidios. Boala clinic, sub forma pe care o ntlnim n practic, se manifest
polimorf, n funcie de etiologie i de reactivitatea fiecrui bolnav. Dei exist mari
diferene n evoluia bolilor, putem lua ca model unic etapele ntlnite n
desfurarea bolilor infecto-contagioase. Pot fi descrise astfel urmtoarele etape:
1. Perioada de laten sau incubaie, are durat variabil ntre cteva
secunde (traumatismele majore i intoxicaiile acute cu cianur de potasiu) i
civa ani (lepra, SIDA). Aceast perioad reprezint timpul scurs ntre momentul
aciunii agentului patogen i producerea strii de boal. n aceast etap nu
exist semne clinice de boal. Starea de boal poate fi decelat numai prin teste
de laborator.
2. Faza prodromal sau de invazie, etap preclinic ce se caracterizeaz
prin acumulri patologice ale cror descoperiri au o importan deosebit n
diagnosticul precoce i tratamentul corect, etiologic. Simptomele clinice sunt
nespecifice: febr, astenie, anorexie, rinoree, etc. Ele semnific mbolnvirea n
general. Diagnosticul de certitudine nu poate fi precizat. Aceast perioad
dureaz 1-3 zile.
3. Perioada de stare se caracterizeaz prin apariia simptomelor
caracteristice bolii respective, pe existena crora se poate preciza diagnosticul
(culoarea icteric din hepatit, erupia pustuloas din varicel, raul tegumentar
din scarlatin, junghiul toracic din pneumonie etc). Durata acestei etape depinde
de agentul etiologic.
Evoluia bolii poate mbrca aspecte dintre cele mai diverse. n general, se
deosebesc boli acute, cu durata de cteva zile i boli cronice ce dureaz
sptmni, luni sau chiar ani. Realizarea unei forme acute sau cronice este n
funcie de cauze i de reactivitate individual determinat de fondul biologic pe
care se produce starea de boal.
n cursul evoluiei unei boli cronice pot s apar perioade de remisiuni,
deci perioade fr manifestri clinice aparente sau perioade de acutizri
temporare, denumite pusee (puseu febril) sau recderi.
n afar de formele acute i cronice, exist i stri patologice fulgertoare
supraacute, subacute i subcronice. Formele fulgertoare i supraacute sunt
deosebit de grave i de obicei se termin prin moarte, datorit unei puternice

Capitolul 1. Starea de boal

dezorganizri a funcionrii a sistemului nervos, de cele mai multe ori fr timpul


necesar producerii de leziuni anatomopatologice.
n evoluia bolii pot s apar complicaii. n general, acestea pot fi de dou
feluri: datorit bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte
din tabloul bolii i complicaii prin procese patologice cu totul diferite dar a cror
producere (sau agravare) este determinat de modificarea reactivitii produse
de boala iniial.
Sfritul bolii se consider din momentul n care nceteaz evoluia
proceselor patologice i se restabilete capacitatea de adaptare la mediu.
Restabilirea complet care permite reluarea activitii se face ntr-o perioad de
4. Convalescen, perioad de timp n care se rectig capacitatea
complet de adaptare la mediu n caz de vindecare. n aceast etap predomin
procesele anabolice, organismul suprasolicitat devine vulnerabil la alte boli sau
complicaii ale bolii iniiale.
5. Terminarea procesului morbid se produce prin
- Vindecare cu restitutio ad integrum, ceea ce presupune nu numai
restabilirea integritii funcionale ci i morfologice, a tuturor esuturilor i
organelor.
- Vindecarea cu sechel se poate face cu formarea unor leziuni
neevolutive, a unor sechele (atrofii musculare, vicii valvulare cardiace, scleroz
pulmonar, cicatrici). Sechelele determin de obicei procese de compensare
care la rndul lor pot fi punctul de plecare al unor noi procese patologice (alt
boal). De exemplu, vindecarea cu sechel a unui reumatism articular acut se
poate face cu constituirea unei stenoze mitrale care evolueaz cu tulburri de
ritm i insuficien cardiac n urma unui proces de hipertrofie cardiac
compensatorie.
-Terminarea bolii prin moarte (ncetarea tuturor funciilor biologice) se face
de obicei datorit dezorganizrii treptate a funciilor organismului ntr-o perioad
de agonie de durat variabil. Alteori, moartea se produce prin ncetarea
activitii inimii i respiraiei, prin mecanisme reflexe, fr a fi justificat de
gravitatea i durata bolii i respectiv de gravitatea i ntinderea proceselor
patologice (moarte subit). OMS definete moartea subit drept moartea care
survine n 24 de ore de la debutul simptomelor. Elementele cheie ce definesc
moartea subit sunt: se produce rapid, este natural (n opoziie cu moartea
accidental sau suicidul), neateptat iar cauza este sau nu cunoscut. n
aceste cazuri trebuie folosite metodele de reanimare. Reanimarea este posibil
n primele minute ale morii clinice (3-5 minute), n primele minute de la oprirea
circulaiei i respiraiei i deci de ntrerupere a activitii sistemului nervos.

FIZIOPATOLOGIE

Moartea clinic poate fi reversibil dac nu a durat mai mult de 5 minute pentru
adult i de 6-8 minute pentru nou-nscut.
Morii clinice ireversibile i urmeaz instalarea morii biologice. Moartea
biologic este marcat de absena resuscitrii cardiorespiratorii sau de eecul
meninerii resuscitrii, dup un succes iniial. Moartea biologic ncepe la cteva
minute dup instalarea morii clinice i dureaz, n funcie de temperature
mediului ambiant, pn la cteva zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibil
a metabolismului esuturilor n ordinea sensibilitii lor la lipsa de oxigen. esutul
cel mai sensibil este sistemul nervos (n special scoara cerebral), n care
tulburrile metabolice ireversibile ncep n interval de cteva minute. Ultimele
celule care mor sunt cele care alctuiesc tegumentul (24 ore).
CARACTERISTICILE STRII DE BOAL
Orice boal este caracterizat prin fenomene generale i fenomene locale.
De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt dect manifestarea, ntr-o
anumit regiune a fenomenelor generale. Infarctul miocardic acut este o
manifestare a aterosclerozei, orice tromboza este o manifestare a unei stri de
hipercoagulabilitate sanguin.
Dei exist foarte multe boli, de etiologie variat, cu diverse aspecte
clinice i cu evoluie variabil, pot fi formulate anumite caracteristici comune
tuturor bolilor:
1. Cauzalitatea este prima trstur comun. Nu exist boal fr cauz.
Boala este consecina unei agresiuni din mediu. n acest sens s-au descris mai
multe tipuri de boli.
- Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic determinant.
Acesta produce boala sau nu n funcie de intensitatea cu care acioneaz, de
timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen, de rezistena organismului i
de factorii de mediu coneci. Spre exemplu, numai bacilul Koch poate produce
tuberculoza, numai virusul Urlian genereaz parotidita epidemic (oreillon) iar
malaria este consecina exclusiv a hematozoarului palustru.
Alteori, acelai agent patogen poate provoca mai multe boli. Streptococul
beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic, faringo-amigdalita la
adolescent, erizipelul i fasceita necrozant la adult. Acelai tip de virus genereaz
varicela (vrsat de vnt) la copil i Zona Zoster la adultul matur i btrni.
- Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesit asocierea unor multiple
condiii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se declaneaz dup
expunerea la un microb (pneumococ) sau virus numai la persoanele anergice,
slab nutrite sau dup un efort psihic ori fizic ndelungat. n aceeai accepiune a

Capitolul 1. Starea de boal

pluricauzalismului, se pot descrie tipuri de boli similare determinate de ageni


etiologici diferii. Spre exemplu, hepatita poate fi generat n egal msur de
virusurile hepatitei, de toxice precum tetraclorura de carbon, de alcool, de
intoxicaia cu ciuperci otrvitoare.
- Alteori, nu se cunoate cu exactitate cauza bolii. Se vorbete, n aceast
situaie, despre factori de risc. Este cazul aterosclerozei, a hipertensiunii
arteriale, a bolilor psihice.
- Exist i boli ereditare sau congenitale, la care factorul etiologic a
acionat la antecesori. Astfel, femeile gravide tratate cu talidomid sau care se
drogheaz cu heroin pot nate copii cu variate malformaii (focomielie, afectare
cardiac ori anencefalie).
2. A doua caracteristic a bolii este reprezentat de existena reaciilor
de rspuns ale organismului fa de aciunea agentului patogen. Acestea pot fi:
- reacii comune att strii de boal ct i strii de sntate (Laborit
spunea c organismul nu este poliglot). Astfel, tahicardia se produce att la
efortul de alergare sau dans, emoii ct i n oc ori insuficien cardiac.
- reacii proprii strii de boal. Acestea pot fi nespecifice (apar n multe
boli diferite) precum febra, inflamaia, accelerarea VSH-ului sau specifice:
fagocitoza, anticorpogeneza, icterul, cianoza.
3. Limitarea capacitii de adaptare la condiiile mediului ambiant, de
rspuns la aciunea altor ageni patogeni la care se adaug scderea capacitii
de munc, este o ultim trstur a strii de boal

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 2.

ETIOPATOGENIA GENERAL
A BOLILOR
ETIOLOGIA GENERAL A BOLILOR
Etiologia bolilor se ocup cu studiul factorilor implicai n apariia bolilor.
Factorii care pot interveni n determinismul unei boli pot fi clasificai n dou categorii:
a) Factori determinani, care reprezint agenii din mediu fr de care
boala nu se poate produce. Acetia sunt cunoscui i sub numele de
factori etiologici (aectia=cauz; logos=tiin) sau ageni patogeni;
b) Factori favorizani, care prin intervenia lor faciliteaz aciunea
agenilor etiologici determinani. Intervenia acestor factori presupune
modificarea reaciilor de rspuns ale organismului n noile condiii de
microclimat.
Un rol important n apariia unei boli l au factorii de aprare sau
rezistena organismului care poate fi constituional sau de natur imunologic.
Aceti factori intervin numai n anumite circumstane specifice.
Agenii etiologici pot aciona:
local, limitat i direct, n raport de specificul lor, determinnd leziuni i
tulburri locale (de exemplu, o arsur produs de un agent termic);
general, ca urmare a supunerii n ansamblu a organismului la aciunea
agentului (de exemplu, n caz de hipertermie).
Ansamblul de manifestri indus de un agent etiologic poart numele de
sindrom lezional i antreneaz intervenia unor mecanisme de aprare specifice
(pentru combaterea efectelor agresiunii) i nespecifice pentru reechilibrarea
organismului (denumite i sindrom reacional).
Dup natura lor, agenii etiologici pot fi clasificai n :
Ageni etiologici exogeni
Ageni etiologici endogeni (genetici)

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

I. Agenii etiologici exogeni care pot aciona asupra organismului se


clasific n:
A. Factori fizici
Acetia includ traumatismele, cldura, frigul, electricitatea, iradierea,
modificrile rapide ale presiunii atmosferice i micarea diferitelor vehicule. n
toate situaiile leziunea este produs de o rat nalt de transmitere a formelor
particulare de energie (kinetic, radiant, etc.) de la sau spre organism.
1. Agenii mecanici (traumatism, tieri, nepturi, etc.)
Au ca element caracteristic producerea distruciilor tisulare (crush
syndrome), excitarea anormal a sistemului nervos, fracturi i infectarea zonei
respective; manifestrile locale pot fi asociate uneori cu tulburri generale, care
pot cpta o importan primordial prin instalarea ocului.
Aciunea factorilor traumatici survine n condiii de accidente de munc, de
circulaie, casnice, prin violen, intervenii chirurgicale sau n condiii de
cutremure. Leziunile produse de factorii traumatici pot fi schematizate astfel:
- ocul traumatic;
- Sindromul de strivire;
- ocul chirurgical.
2. Agenii termici
Variaiile excesive ale temperaturii ambiante (frigul sau cldura) vor
determina modificri locale i generale.
Cldura (flacr, gaze incandescente, vapori supranclzii etc.) determin
local modificri de tip inflamator, care pot ajunge la arsur (plgi arse). Cnd
acestea depesc 15% din suprafaa corpului, tulburrile generale pot fi foarte
grave constituind boala arilor.
Frigul aciunea local determin degertura. Modificrile biochimice,
vasculare i nervoase locale, vor antrena leziuni morfologice care pot evolua pn la
ulceraii., necroz, escare. Aciunea general este ntr-o prim etap de stimulare a
proceselor metabolice i deci a termogenezei, urmat de faza de inhibare a acestor
procese, cu scderea arderilor, a temperaturii corporale i tulburarea grav a
activitii SNC; n cazurile grave se instaleaz somnolena, coma i moartea.
3. Energia electric
Se pot produce leziuni locale (arsuri) i tulburri generale, circulatorii,
respiratorii i nervoase mai puin grave sau foarte grave, n funcie de voltaj i
mai ales de amperaj. Se spune c amperii omoar i volii ard. n cazul
expunerii ntr-un timp scurt la doze mari, efectele sunt manifeste imediat: arsuri
tegumentare, boala de iradiere. Se presupune c se produc fenomene de
electroliz n esuturi cu transformarea curentului n energie caloric.

FIZIOPATOLOGIE

4. Energia radiant
Toi indivizii sunt supui radiaiilor radiaia cosmic, radiaia natural din
pmnt i aer, radiaia de fond din armele nucleare i prin utilizarea radiaiilor i
materialelor radioactive n industrie i n medicin. La acestea se adaug scprile
accidentale din sursele de energie nuclear, cum ar fi n accidentul de la Cernobl.
Radiaiile pot fi ionizante sau neionizante; la rndul lor, radiaiile ionizante
sunt: radiaii electromagnetice (radiaii X sau ), particule ncrcate (electroni,
protoni, nuclei) i particule nencrcate (neutroni). Radiaiile produc leziunea
celulelor i esuturilor prin transferul energiei lor la aceste esuturi n momentul
strbaterii acestora.
Leziunile induse de radiaii sunt leziuni de tip excitaie sau prin ionizare.
Leziunile produse de razele UV sunt un exemplu de leziuni produse prin
excitaie, dar cele mai multe leziuni produse de radiaii au ambele componente.
Efectul radiaiilor poate fi direct, cu lezarea mai multor structuri sau molecule
specifice. Efectul poate fi i indirect, radiaiile ionizante producnd radioliza apei
cu generarea radicalului liber hidroxil (OH-), care va produce lezarea membranei
celulare, acizilor nucleici i enzimelor celulare.
Efectele majore ale radiaiilor ionizante se manifest prin alterarea ADN
(inhibarea diviziunii, reparaie aberant), conducnd la cancerogenez sau
teratogenez. Clinic, efectele iradierii se pot observa la nivelul pielii (eritem, edem),
plmnilor (fibroz interstiial), tractului gastro-intestinal (ulceraii, fibroza peretelui
tractului digestiv), gonadelor (distrugerea celulelor germinale, atrofia gonadelor i
fibroz), sngelui (trombocitopenie, granulocitopenie, anemie, limfopenie).
5. Agenii meteorologici
ntregul complex de variaii meteorologice influeneaz funciile
organismului, fr a putea ti ntotdeauna cruia dintre factori trebuie atribuite
tulburrile produse. Anomaliile presiunii atmosferice ambiante determin boli prin
hipobarism sau prin hiperbarism.
Scderea presiunii atmosferice (boala nlimilor, ru de nlime)
Pe msur ce crete altitudinea, scade cantitatea i presiunea O2 din aer.
Apar tulburri care vor fi cu att mai accentuate cu ct ascensiunea este mai
rapid i altitudinea mai mare. Scderea presiunii O2 afecteaz n primul rnd
funcia celulelor scoarei cerebrale, cele mai sensibile la hipoxie.
Creterea presiunii atmosferice (boala chesonului, boala scafandrilor)
Omul suport presiuni de 5-7 atmosfere fr tulburri marcate (ex.
bradipnee, bradicardie). Experimental, oamenii au fost antrenai s suporte
presiuni pn la 20 chiar 35 de atmosfere. Tulburrile grave apar ns cnd se
revine brusc la presiunea normal i nu treptat (artralgii, mialgii, lipotimii).
Acestea se produc ca o consecin a degajrii azotului dizolvat sub form de
bule gazoase care produc diverse embolii (cerebrale, cardiace etc.)

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

6. Factorii de micare
Kinetozele sunt tulburri provocate de condiiile de micare a diverselor
vehicule (automobil, tren, avion, vapor). Polisimptomatologia reprezentat prin
tulburri cardiovasculare, respiratorii, digestive (grea, vrsturi), hipotonie
muscular se explic prin excitarea receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor
semicirculare de la nivelul urechii interne. Stimulii anormali ajung prin ramura
vestibular la nucleul vestibular din bulb care, prin conexiunile cu ali centri
nervoi din bulb, cerebel sau hipotalamus, explic simptomatologia produs.
B. Ageni chimici
Sunt reprezentai de: acizi, baze, sruri, alimente degradate, nicotin,
alcool, diverse metale (Pb, Hg) i medicamente neadecvate ca doz sau indicaii.
n acest ultim caz se admite c bolile sunt iatrogene.
Specific agenilor etiologici chimici, spre deosebire de celelalte categorii
de ageni etiologici, este faptul c efectul lor asupra organismului depinde de
cile de ptrundere, toxicitate, concentraie, tip i grad de solubilitate (lipo- sau
hidrosolubilitate). De asemenea, efectul manifestrilor lor depinde i de
penetrabilitatea agenilor chimici n esuturi, de nivelul mecanismelor metabolice
celulare cu care interfereaz i de posibilitatea organismului de a le neutraliza
i/sau elimina.
Odat cu utilizarea unui numr tot mai mare de ageni chimici, cum ar fi
medicamentele, agenii utilizai n procesele industriale, n agricultur i n cas,
leziunile determinate de acetia au devenit foarte frecvente.
Factorii chimici pot fi divizai n exogeni i endogeni. Factorii chimici
exogeni pot ptrunde n organism prin inhalare, ingerare sau absorbie. n funcie
de calitatea lor factorii chimici exogeni pot fi clasificai n substane necesare vieii
(boli careniale), alimente (deficite cantitative sau calitative), agenii terapeutici
(iatropatologie), substane nocive, pesticide, ierbicide, droguri. Factorii chimici
endogeni rezult din vicieri ale metabolismelor proprii, absorbii anormale la
nivelul tubului digestiv sau/i din insuficiena eliminrii lor.
Factorii chimici ar putea fi implicai n lezarea celular prin aciunea asupra
funciilor vitale ale celulei cum ar fi: permeabilitatea membranar, homeostazia
osmotic, integritatea unei enzime sau a unui cofactor.
a) Factorii alimentari
Bolile careniale sunt datorate reducerii concentraiei tisulare de
nutriment (ex. n deficiena de fier, iod sau vitamine); se caracterizeaz prin
semnele sau simptomele specifice

10

FIZIOPATOLOGIE

Bolile datorate tulburrilor de aport proteino-caloric.


Tulburrile sunt rezultatul creterii sau scderii aportului proteino-caloric.
Malnutriia
Aceasta are ca efect principal o reducere a ratei de cretere, iar
modificrile tisulare apar mai trziu n evoluia bolii. Deoarece rata dezvoltrii
tisulare i creterea sunt rapide n prima perioad a vieii, strile de deficien
sunt observate cel mai adesea n perioada copilriei. n malnutriia proteincaloric exist o marcat predispoziie la infecii intercurente, tuberculoz i
infecii virale. n plus, organisme care n mod obinuit nu sunt patogene pot
depi bariera gastric sau intestinal producnd diaree cronic.
Obezitatea
Aceasta reprezint rezultatul excesului nutriional. Supraponderea este
definit ca o depire a greutii normale cu peste 10%, iar obezitatea cu peste
20% a greutii normale. Obezitatea reflect dezechilibrul dintre aportul i
consumul de energie. Principalele motive ale acestui dezechilibru sunt aportul
excesiv, realizat ntr-un mod prelungit, datorit stilului de via nesanogen sau
factorilor psihologici; reducerea consumului de energie datorit sedentarismului
i reducerea termogenezei.
Obezitatea marcat produce o cretere a morbiditii i mortalitii prin
asocierea ei cu numeroase afeciuni, cele mai importante fiind: hipertensiunea
arterial, hiperlipidemia, accelerarea procesului de ateroscleroz, diabet zaharat
noninsulinodependent, colelitiaz i osteoartrit.
b) Factori terapeutici
Efectele secundare ale medicamentelor
Efectele secundare ale medicamentelor (iatropatogenie) sunt cauze
frecvente de spitalizare. Ele pot fi accidentale, pot fi produse prin autointoxicare
sau apar ca o consecin a dependenei medicamentoase.
Reaciile secundare pot fi previzibile i imprevizibile.
- Reaciile secundare previzibile
Acest tip de reacie depinde de doz i indivizii au o mortalitate sczut.
Efectele sunt datorate unei aciuni exagerate a medicamentului (de exemplu,
accidente hemoragice produse prin utilizarea aspirinei). Multe medicamente i
exercit efectul terapeutic dup transformarea lor n metabolii activi. Astfel, dac
rata de transformare este intensificat de un tratament concomitent cu un alt
medicament, leziunile tisulare pot s se produc la doze mai mici.
- Reacii secundare imprevizibile
Acest tip de reacii este mai puin frecvent, nu depinde de doz i indivizii
au o mortalitate relativ crescut. Reaciile adverse din aceast categorie nu pot fi

11

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

explicate pe baza proprietilor farmacologice ale medicamentului. Mecanismul


implicat este neclar i reaciile nu sunt reproductibile n experimentele pe
animale. Reaciile impredictibile apar la indivizii susceptibili, iar aceast
susceptibilitate poate fi datorat unei deficiene enzimatice (de exemplu, anemia
hemolitic indus de antimalarice la pacienii cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz), sau unui rspuns imunologic anormal. Medicamentele i/sau
metaboliii lor acioneaz ca un alergen sau o hapten i iniiaz o reacie de
hipersensibilitate (de exemplu, anafilaxia tipul I de hipersensibilizare la
penicilin sau tipul III de hipersensibilizare la sulfonide).
Lezarea embrionului sau ftului produs de medicamente
Efectul teratogen al medicamentelor poate afecta dezvoltarea
organismului n orice faz de evoluie din perioada prenatal. Aciunea nociv a
medicamentelor asupra produsului de concepie este suficient de distinctiv
pentru a diagnostica expunerea la medicament. De exemplu, focomelia
(scurtarea extremitilor) a fost produs prin utilizarea Talidomidei la sfritul
anilor '50 i nceputul anilor '60. Tetraciclina acioneaz ca un agent chelator i
poate interfera cu creterea osoas a ftului. Se depoziteaz n oase i dini,
producnd o coloraie glbuie a dinilor de lapte.
Rezistena la medicamente
Fenomenul rezistenei dobndite a bacteriilor la antibiotice este bine
cunoscut. Recent a fost descoperit o form special de rezisten, care apare n
tumori: rezistena multimedicamentoas. Aceasta se caracterizeaz prin
rezistena ncruciat la o larg varietate de medicamente citotoxice hidrofobice.
Reducerea acumulrii intracelulare de medicament este cauzat de creterea
expresiei genei care codific proteina membranar P, aceasta prevenind accesul
medicamentului la situsurile intracelulare.
Dependena medicamentoas
Dependena medicamentoas este un fenomen comportamental caracteristic
cauzat de administrarea cronic a medicamentelor i drogurilor cu aciune central,
cum ar fi morfina, barbituricele i cocaina. Administrarea repetat a unor asemenea
droguri altereaz comportamentul, care este caracterizat prin necesitatea de a
continua administrarea drogului. Aceast dorin poate fi asociat cu apariia
sindromului de abstinen, care apare la oprirea drogului.
Dependena fizic este un rspuns adaptativ la administrarea repetat de
medicamente. Apare o toleran la efectele acute ale medicamentelor productoare
de dependen, prin adaptarea mecanismelor centrale afectate de medicament.

12

FIZIOPATOLOGIE

c) Factori toxici
Intoxicaia cu plumb
Cel mai frecvent intoxicaia cu plumb se produce prin acumularea lent
pn la atingerea nivelelor toxice. Plumbul produce leziuni prin legarea sa de
gruprile disulfidice din proteine, inclusiv enzime, alternd structura lor teriar.
esuturile int pentru plumb sunt sngele, sistemul nervos, tractul gastrointestinal i aparatul renal. La aduli apar colici abdominale, oboseal i cefalee,
iar la copii intoxicaia poate rmne mult timp nemanifest, pn n momentul
unei crize encefalopatice catastrofale.
La copii, excesul de plumb interfer cu dezvoltarea i calcificarea
cartilagiilor i traveelor osoase la nivelul epifizelor, plumbul determinnd
creterea densitii osoase.
Intoxicaia cu monoxid de carbon(CO)
CO acioneaz ca un asfixiant sistemic. Hemoglobina prezint o afinitate
de 200 ori mai mare pentru CO dect pentru oxigen. Rezult carboxihemoglobina
care este incapabil s transporte oxigenul i, mai mult, afecteaz eliberarea
oxigenului din oxihemoglobin. Hipoxia sistemic apare cnd 20-30% din
hemoglobin este saturat cu CO, iar starea de incontien i moartea apar
cnd saturaia este de 60-70%.
d) Alcoolul, tutunul i drogurile
Intervenia acestor substane chimice este prezentat separat pentru a
sublinia problematica pe care utilizarea lor foarte frecvent o implic: adicia,
sevrajul, dependena psihologic. Adicia este definit ca o stare de dependen
fa de o anumit substan i poate fi psihic, fizic sau ambele.
Dependena psihic reprezint o perpetuare condiionat a unui
comportament atta timp ct abuzul de substan este recompensat printr-o
plcere ateptat i este ntrit prin utilizarea ulterioar.
Dependena fizic este rezultatul dezvoltrii toleranei la substan, ca
urmare a tulburrilor metabolice i a rezistenei fiziologice la o cantitate dat de
substan. Ea devine evident atunci cnd este ntrerupt administrarea
substanei, ceea ce conduce la sindromul de abstinen (sevraj). Cantiti sporite
de substan sunt necesare pentru a produce acelai efect, deoarece organismul
se adapteaz prin creterea nivelului de toleran. Dependena fizic poate
conduce eventual la un consum excesiv de drog, cu modificri treptate att ale
personalitii, ct i ale capacitii de munc.
Etanolul
Efectele ingestiei acute de alcool se manifest asupra SNC, dar utilizarea
cronic afecteaz i alte organe. Dup ingestie, alcoolul este absorbit nealterat

13

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

din stomac n intestinul subire. El este apoi distribuit la toate organele i


esuturile organismului n proporie direct cu nivelul sanguin. Cea mai mare
parte a alcoolului din snge este transformat n acetaldehid la nivelul ficatului,
iar aceasta este mai departe metabolizat de ctre acetaldehid-dehidrogenaza.
Metabolizarea unor nivele sczute de alcool implic activitatea alcool
dehidrogenazei, pe cnd nivelele crescute activeaz sistemul P-450 microsomal.
Deoarece nivelele sanguine ridicate de alcool cresc activitatea acestui sistem i
alte substane metabolizate prin acelai mecanism sunt mai rapid oxidate (ceea
ce, uneori, conduce la produi cu o toxicitate crescut). Aceasta explic parial
toxicitatea anumitor droguri la alcoolici. Acetaldehida, metabolitul principal al
alcoolului, este un compus foarte reactiv i se presupune c mediaz leziunile
tisulare din alcoolism.
Alcoolismul acut se manifest, n special, la nivelul sistemului nervos
central (efect depresiv), dar poate produce i tulburri hepatice i gastrice care
sunt reversibile.
Alcoolismul cronic este responsabil de alterri morfologice n toate
organele i esuturile, n special, n ficat (ciroz) i n stomac (gastrit, ulcer
gastric). Consumul zilnic de alcool n cantiti mari induce steatofibroz hepatic,
afectarea miocardului, a tractului seminifer i a nervilor periferici (polinevrita
toxico-carenial).
Tutunul
Toate formele de tutun conin toxine (de exemplu, CO) i carcinogene. Se
estimeaz c circa 40 de carcinogene sunt prezente n fumul de igar. Fumatul se
asociaz cu multe efecte nocive, dintre care cele mai frecvente sunt: carcinomul
bronic (mai ales, cel cu celule scuamoase), cancerul gastric, esofagian, pancreatic,
renal, de vezic urinar, limfoame. Pe lng neoplazii, fumatul se mai asociaz i cu
un risc ridicat de infarct de miocard, insuficien cardiac congestiv, ateroscleroz,
accident vascular cerebral, bronit cronic i emfizem pulmonar, boli vasculare
periferice. Fumatul, mai ales n doze mari, este un factor favorizant al neoplaziilor
pulmonare, arteriopatiilor obliterante i al dislipidemiilor.
Efectele fumatului pasiv includ: astmul bronic (incidena astmului n
copilrie este mai mare la copiii ai cror prini fumeaz), iritaii ale mucoaselor
de la nivelul ochilor i nasului), cancerul (dezvoltarea cancerului este n relaie de
direct proporionalitate cu durata de expunere la fumul de igar; aceasta
explic incidena mare a cancerului la soiile fumtorilor).
Drogurile
Cocaina este un alcaloid extras din frunzele de coca, care produce o euforie
intens, ceea ce o face una din cele mai utilizate substane din grupul drogurilor. n

14

FIZIOPATOLOGIE

cazul intoxicaiei acute, cele mai importante efecte secundare ale cocainei sunt
manifestate la nivel cardiovascular i sunt explicate printr-un efect simpatomimetic al
drogului. Cocaina acioneaz, de asemenea, prin facilitarea neurotransmiterii att la
nivelul sistemului nervos central (blocheaz recaptarea dopaminei), ct i la nivelul
terminaiilor nervoase adrenergice (blocheaz recaptarea norepinefrinei). Efectul net
al acumulrii acestor doi neurotransmitori este un exces de stimulare.
Heroina este un opioid (nrudit cu morfina) derivat din planta de mac. Are
o aciune scurt, aa nct trebuie luat la intervale scurte pentru a preveni
sindromul de abstinen. Efectele sunt variate i includ: euforie, halucinaii,
somnolen i sedare. Heroina are un spectru larg de efecte secundare
(complicaii pulmonare, infecioase, cutanate, renale). Administrarea intravenoas
prezint riscul transmiterii unor boli cum ar fi hepatita tip B i SIDA.
Marijuana este cel mai utilizat drog. Este produs din frunzele de Cannabis
sativa, care conin o substan psihoactiv. Cele mai importante consecine ale
consumului ndelungat de marijuana sunt bronita cronic i neoplaziile.
C. Ageni biologici
Sunt reprezentai de microbi, virusuri, fungi, parazii, dup ptrunderea
prin barierele cutaneo-mucoase (ale pielii, respiratorii, digestive, etc) genereaz
leziuni locale inflamatorii. n funcie de patogenitatea lor i de posibilitile de
aprare ale organismului, pot apare i boli generale de tipul celor infecioase sau
al strilor septicemice.
Alteori, n organism ptrund resturi de structur celular sau produi de
secreie ai celulelor (veninuri). Acestea acioneaz n organism ca antigene sau
haptene (substane non-self), inducnd formarea de anticorpi specifici. Rezultatul
va fi apariia reaciei antigen-anticorp, cu o patologie specific (de exemplu, bolile
imuno-alergice).
Factorii infecioi
Exist o relaie ntre microorganism i gazd care nu este n mod necesar
nociv i care poate fi avantajoas. De exemplu, variate bacterii, relativ fr
nocivitate, colonizeaz pielea omului i ajut, n acest fel, la excluderea unor
bacterii mai virulente. De asemenea, reabsorbia pigmenilor biliari din intestin i
producerea vitaminei K depind de activitatea metabolic a florei intestinale.
Aceti locuitori ai pielii i mucoaselor sunt numii comensali. Alte microorganisme
parazite sunt mai puin adaptate i pot, prin lezarea gazdei, s pun n pericol
propria lor supravieuire. Astfel de ageni se numesc patogeni; acetia pot fi:
virusuri, bacterii, fungi, protozoare i metazoare.

15

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Distincia dintre comensali i patogeni nu este absolut, muli comensali


(potenial patogeni) nefiind nocivi atta vreme ct mecanismele de aprare ale
organismului funcioneaz normal. n strile de imunodeficien, de exemplu,
muli microbi lipsii de nocivitate n mod normal, pot determina "infecii
oportuniste". n mod similar, o alterare a mecanismelor locale de aprare, chiar la
un individ normal, poate permite germenilor comensali s produc infecii severe.
Virusurile sunt importani factori cauzali ai unor neoplasme limfoide,
dovezile fiind puternice pentru limfomul Burkitt i leucemia cu celule T. De
asemenea este posibil ca virusul hepatitei B s fie un factor cauzal n cancerul
celulelor hepatice.
Un grup nou de ageni transmisibili neconvenionali este reprezentat de
prioni. n bolile produse de prioni (de exemplu, encefalopatia acut spongiform
transmisibil), componentul major al produselor infecioase nu este reprezentat
de acizii nucleici, ci de o protein a gazdei, care capt proprieti fizico-chimice
noi.
Factorii imunologici
Alteori, n organism ptrund resturi de structur celular sau produi de
secreie ai celulelor (veninuri). Acestea acioneaz n organism ca antigene sau
haptene (substane non-self), inducnd formarea de anticorpi specifici. Rezultatul
va fi apariia reaciei antigen-anticorp, cu o patologie specific (de exemplu, bolile
imuno-alergice).
Bolile imunologice pot fi provocate printr-un exces de rspuns imun (bolile
alergice, bolile autoimune) sau printr-un deficit de aprare imun (deficiene
imune ereditare sau dobndite). Bolile alergice, care apar pe un teren atopic
includ astmul bronic alergic, febra de fn, urticaria, etc.
Deficienele imune pot rezulta din anomalii ale dezvoltrii fetale, pot fi un
efect al unor boli ctigate (de exemplu, SIDA) sau pot fi induse prin terapie
imunosupresiv.
D. Ageni din mediul social
Sedentarismul reprezint un alt factor social generator de dezordini
metabolice, avnd efecte pe termen lung asupra modului de irigaie al diverselor
teritorii din organism: creier, cord, etc.
Factorii psiho-sociali. Stresul psihic contribuie la urmtoarele tipuri de
boli: psihice, psihosomatice i de adicie.
n bolile psihice dobndite (de exemplu, depresia) ordinea de intrare n
starea de stres implic iniial regiunea cortical.

16

FIZIOPATOLOGIE

n bolile psihosomatice (de exemplu, ulcerul peptic, hipertensiunea


arterial, boala coronarian ischemic), cauza principal de producere
a acestora este reprezentat de asocierea: anxietate, suprasolicitare i
frustrare.
Bolile de adicie sunt datorate alcoolului, drogurilor i fumatului.
Morbiditatea i mortalitatea persoanelor care le consum este net
superioar celei rezultate din asocierea factorilor de mediu ntmpltori.

CLASIFICAREA BOLILOR N FUNCIE DE PREDOMINENA FACTORILOR


ETIOLOGICI ENDOGENI (GENETICI) SAU CEI EXOGENI
n funcie de gradul participrii factorilor genetici i ecologici (Fig. 1) se
poate stabili o succesiune a entitilor morbide:

Fig. 1. Clasificarea bolilor n funcie de interrelaia factorilor etiologici


1. Boli cu determinism genetic pur
n cadrul acestor boli, genotipul este singurul rspunztor de tabloul clinic
(de exemplu, boli cromozomiale, mutaii genetice cu efecte majore-hemofilia).
2. Boli cu determinism genetic predominant
Aceste boli devin evidente numai n anumite condiii de mediu (de
exemplu, deficitul de G-6-PD eritrocitar, deficitul de colinesteraz).
3. Boli cu etiologie mixt
Aceste boli au un determinism multifactorial (de exemplu, psihozele
majore, coronaropatiile cu debut precoce, bolile reumatismale degenerative,
diabetul zaharat, hipertensiunea arterial).
4. Boli cu determinism ecologic predominant
Evoluia acestor boli este influenat de genotip (de exemplu, bolile
infecioase).
5. Boli cu determinism ecologic pur
Aceste boli (de exemplu, intoxicaii, traumatisme) rezult exclusiv prin
aciunea factorului de mediu i nu sunt influenate de genotip.

17

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Factorii de mediu care pot induce un teren patologic poart numele de


factori de risc. Pentru a induce o anumit boal, factorii de mediu trebuie s
acioneze constant, un timp suficient, astfel nct s modifice terenul organismului.
Factorii de risc pot fi intrinseci sau extrinseci.
a). Factorii intrinseci
Factorii genetici sunt reprezentai de gene patologice care particip
direct la formarea unui teren favorizant pentru o anumit boal. De
exemplu, hiperlipidemia esenial, boal metabolic ereditar, confer
organismului o mare sensibilitate pentru ateroscleroz i pentru instalarea
unor coronaropatii ischemice, sau a unor arteriopatii obliterante periferice.
Ali factori intrinseci sunt reprezentai de vrst, sex, stare de
nutriie, etc. Astfel, accidentele coronariene sunt proporional mai reduse
la femei dect la brbai pn la vrsta de 47-50 de ani; copilul pn la
vrsta de 1 an are o susceptibilitate mare la infecii.
b). Factorii de risc extrinseci sunt factori care apar din cauza unui
regim de via nesanogen. De exemplu, ateroscleroza este favorizat de o
alimentaie bogat n grsimi animale, de excesul n greutate, de stres,
sedentarism sau de fumat.
Predispoziia reprezint o configuraie a terenului, instalat naintea
apariiei unei boli, datorit acumulrii progresive de factori de risc, care vor
determina n timp apariia bolii respective. De exemplu, un individ obez, fumtor
i hipertensiv, provenit dintr-o familie de cardiaci i care lucreaz n domenii cu
suprasolicitare psihic major, va fi predispus la accidente vasculare cerebrale i
coronariene.
Aadar, la aciunea agenilor din mediu fiecare organism rspunde n mod
specific, particular, n funcie de tipul constituional, de teren, de factorii de risc
care au acionat asupra sa. Acest mod de rspuns individual, particular n raport
de organism, poart numele de reactivitate. Variabilitatea de manifestare i
intensitatea bolii depind de aceast capacitate de reactivitate a organismului. La
rndul su, aceast reactivitate depinde de o serie de ali factori care favorizeaz
(factori favorizani) sau care mpiedic instalarea efectelor agentului patogen
(factori de aprare).
Factorii favorizani ecologici (alimentaia, modul de via, sedentarismul,
frica, depresia, suprasolicitrile, etc), ca i cei genetici (sex, vrst, tip
constituional, teren), mpreun cu agentul etiologic constituie complexul de
condiii etiopatogenice favorizante.
Factorii favorizani pregtesc terenul pentru a fi receptiv la o anumit boal.
Cunoaterea rolului acestor factori care pot aciona sinergic cu factorii de risc este

18

FIZIOPATOLOGIE

util n a impune condiiile de profilaxie eficace a bolilor, n special a celor cronice. n


practic, se poate testa reactivitatea fa de diveri factori; de exemplu, testarea
reactivitii vasculare la efort, sau a pancreasului la administrarea de glucoz n
exces, ca i evaluarea reactivitii alergice la diveri alergeni.
Cu toate c exist clasificri ale indivizilor n tipuri constituionale dup
criterii anatomice, antropologice, trsturi neuropsihice, predominana unei
anumite constelaii endocrine sau vegetative, marea variabilitate genetic i
dinamismul factorilor ecologici, precum i rolul lor n modificare tipului
constituional au condus la concluzia c fiecare subiect trebuie s fie considerat
ca o individualitate constituional, cu o reactivitate proprie, particular.
n instalarea diferitelor tipuri de boal trebuie s lum n considerare
reactivitatea organismului, terenul i totalitatea condiiilor de mediu nconjurtor
care i pot exercita influena asupra individului.
PATOGENIA GENERAL A BOLILOR
Patogenia bolilor este tiina care se ocup cu studiul mecanismelor de
producere, de evoluie i de terminare a procesului morbid. Studiul patogeniei a
evideniat faptul c reaciile de rspuns ale organismului depind de
particularitile reactive ale acestuia, condiionate genetic, dar exprimate n
funcie de terenul i constituia individului.
ntruct organismul reacioneaz ntotdeauna complex, ca un ntreg,
ncercrile de schematizare ale mecanismelor patogenetice au prezentat
ntotdeauna deficiene. innd cont de acest amendament, s-ar putea lua n
considerare urmtoarele mecanisme patogenetice principale, care se
interptrund i se intercondiioneaz n grade variabile:
mecanismul nervos,
mecanismul informaional,
mecanismul patochimic,
mecanismul energetic.
ntruct nu exist o concepie patogenetic general unitar care s poat
fi aplicat la toate bolile, s-au elaborat mai multe teorii care s explice trecerea
de la starea de sntate la starea de boal.
SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE
Sub aciunea factorilor din mediu, informaia genetic i fenotipic a
sistemelor biologice tinde s sufere modificri. Pentru a preveni aceste modificri
i pentru a avea asigurat fidelitatea informaiei, organismul recurge la o serie de
mecanisme adaptative.

19

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Bazndu-se pe studii experimentale, H. Selye consider c bolile cele mai


comune ale omului sunt boli ale acestor mecanisme de adaptare, aprute ca
urmare a aciunii unui factor de stres. Sub aciunea acestuia, n sistemul biologic
au loc dou tipuri de reacii:
a) specifice, adecvate tipului celular solicitat (hipertrofie
muscular la efort fizic prelungit, hiperkeratoz la aciunea unui factor
mecanic care acioneaz la nivelul unei zone tegumentare etc);
b) nespecifice, de cretere a rezistenei sistemului la
nociceptivitatea agentului stresant. Totalitatea acestui ultim tip de
reacii constituie sindromul general de adaptare (SGA).
SGA este rspunsul generalizat, adaptativ, nespecific al organismului la
solicitri interne sau externe. Aceast reacie de adaptare poate fi iniiat de
factori bioecologici, psihici i sociali.
Stresul bioecologic poate fi produs de zgomote, cldur,
trepidaii, radiaii, traumatisme, efort fizic, etc.
Stresul psihic poate fi produs de orice factor care reprezint
o ameninare, determin un conflict, o suprasolicitare sau o stare
afectiv deosebit. Aceste solicitri psihice sunt generate de situaii
familiale, profesionale, dar i sociale.
Stresul social este reprezentat de dificultile la locul de
munc, condiiile nesatisfctoare de via, problemele n cadrul
relaiilor interumane i sociale, izolarea, dezrdcinarea, etc.
Cu excepia unor situaii extreme, care amenin viaa sau determin
schimbri brute i neateptate de mediu, un stimul devine stresant dac, n
urma interaciunii lui cu organismul i se d o valoare psihologic stresant. Este
important de remarcat faptul c nu numai factorii neplcui, ci i factorii plcui
pot determina stres. De aceea se vorbete despre distres i eustres. Spre
deosebire de distres, produs de nite factori negativi, eustresul este produs de
nite factori aparent pozitivi (jocul, vacana, cstoria).
Sindromul general de adaptare provocat de stres evolueaz n trei etape:
a) reacia de alarm, acut (cu stadiul de oc i de contraoc);
b) reacia de adaptare durabil, numit i faza de rezisten
sau de aprare (compensare) i
c) faza de epuizare (de decompensare), n cursul creia
mecanismele cedeaz i apar tulburri manifestate ca simptome de
boal.
Faza acut solicit axul adrenergic, iar cea de adaptare pe de o parte axul
hipofiz anterioar-ACTH-glucocorticoizi, iar pe de alt parte, secreia de STH i

20

FIZIOPATOLOGIE

de mineralocorticoizi. Totodat, scade secreia unor hormoni, de genul celui


tireotrop, celor tiroidieni sau celor gonadotropi. Sindromul de adaptare este
condiionat de echilibrul ntre aceste dou tipuri de secreie.
Reacia de alarm
Aceast etap cuprinde 2 faze: de oc i de contraoc.
Faza de oc apare rapid, dup ce organismul a fost supus solicitrii. Se
caracterizeaz prin hipotermie, hipotensiune arterial, hemoconcentraie,
creterea permeabilitii capilare, scderea rezistenei generale a organismului i
deprimarea sistemului nervos central.
Faza de contraoc, apare odat cu adaptarea organismului, prin mobilizarea
mecanismelor sale de aprare. n aceast etap, rspunsul organismului este n
principal mediat de catecolamine (adrenalin i noradrenalin), prin creterea
activitii sistemului nervos simpatic. Hormonii steroizi adrenali, n special cortizolul,
sunt de asemenea mobilizai, ca urmare a creterii nivelelor de ACTH.
Reacia de adaptare durabil (faza de rezisten) este dominat de
hormonii corticosteroizi, care determin creterea capacitii de aprare peste
valorile medii. Pe lng modificrile funcionale, n aceast etap pot aprea i
modificri morfologice, cum ar fi hipertrofia suprarenalelor, atrofia timusului,
reducerea de volum a organelor limfatice, ulceraii gastro-duodenale i scderea
numrului de eozinofile din sngele periferic. Sistemul imun devine deprimat prin
supresia limfocitelor T.
Dac sistemul se adapteaz sau stresorul este nlturat se produce o
revenire la starea bazal de echilibru. Dac sistemul este incapabil s se
adapteze la stresor, sau stresorul rmne neschimbat, sistemul va trece n ultima
etap a SGA, faza de epuizare.
Faza de epuizare poate fi precipitat prin suprapunerea unui al doilea
factor stresant. Dac faza de rezisten se prelungete, multe dintre sistemele
adaptative ale organismului devin ineficiente, ceea ce conduce la falimentul
acestora. Aprarea imun a organismului este profund deprimat, iar majoritatea
organelor i sistemelor prezint insuficien funcional. Aceste modificri se
finalizeaz prin moartea organismului.
Mecanismele adaptrii la stres
Mecanismele de adaptare care intervin n SGA pot fi clasificate n:
mecanisme nervoase, endocrine i imunologice.
Mecanismele nervoase includ hipotalamusul, formaiunea reticulat i
sistemul nervos simpatic.

21

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Hipotalamusul i ariile adiacente acestuia sunt considerate a fi


componentele centrale ale rspunsului la stres. Ele primesc stimuli de
la formaiunea reticulat a trunchiului cerebral, de la ariile limbice i de
la talamus. Intervenia stresului psihic este transmis la hipotalamus
prin conexiunile cu centrii nervoi superiori, iar pentru stresul fizic se
realizeaz prin conexiunile cu centrii nervoi inferiori.
Formaiunea reticulat este un factor major n meninerea strii de
contien i n alertarea centrilor superiori, odat ce este stimulat
prin cile aferente.
Sistemul nervos simpatic este calea nervoas comun prin care se
manifest starea de alert la nivelul sistemului nervos. Neurotransmitorul care acioneaz la nivelul organelor i determin reaciile
fiziologice caracteristice stresului este noradrenalina. Fibrele
preganglionare care fac sinaps n medulosuprarenal vor crete
sinteza de adrenalin care este secretat n snge.
Mecanismele endocrine. n cadrul reaciei de adaptare la stres se secret
predominant hormoni catabolici, aa cum sunt cortizolul i catecolaminele, care
sunt implicate n mobilizarea i transportul energiei la nivelul celulelor. Stresul
induce scderea hormonilor anabolici, aa cum sunt testosteronul i insulina
(Tabel I).
Tabel I. Secreia hormonal n stres
Denumirea hormonilor
Cresc

Scad

Catecolamine
ACTH
Cortizol
Vasopresin
Somatotrop
Prolactin
Endorfine
Glucagon
Renin-angiotensin

Insulina
Testosteronul
Hormonii tiroidieni

Prin aciunea asupra pancreasului endocrin, catecolaminele determin


creterea secreiei de glucagon i somatostatin, precum i scderea secreiei
de insulin, accentund astfel dezechilibrul dintre hormonii anabolici i hormonii

22

FIZIOPATOLOGIE

catabolici. Prin creterea hormonilor catabolici i scderea hormonilor anabolici,


organismul reuete s mobilizeze i s transporte la nivelul celulelor energia
necesar adaptrii la factorul stresant.
Creterea nivelului catecolaminelor se manifest prin efecte
cardiovasculare, metabolice i nervoase.
Efectele cardiovasculare includ: creterea presiunii arteriale (datorit
tahicardiei i vasoconstriciei), redistribuirea sngelui spre muchii
scheletici i o cretere a tendinei la coagulare a sngelui.
Efectele metabolice sunt reprezentate de creterea glicolizei
musculare, creterea glicemiei, lipoliz i creterea nivelului de acizi
grai liberi n plasm; n consecin, va crete producia de energie.
Efectele nervoase sunt induse de adrenalin prin intermediul
sistemului activator reticular ascendent.
Cortizolul determin creterea glucozei plasmatice prin gluconeogenez,
creterea catabolismului proteic i depresia sistemului imun. n condiii de stres,
cortizolul este crescut.
Hormonul de cretere (GH) prezint o secreie crescut n stres. El
crete sinteza de proteine, stimuleaz lipoliza, cu eliberarea acizilor grai liberi i
favorizeaz utilizarea acestora la nivelul celulei musculare n locul glucozei.
Hormonul antidiuretic (ADH) este crescut prin stimularea nucleilor
hipotalamici ai neurohipofizei. La nivel cerebral are rolul de a provoca excitarea
sistemului reticulat activator ascendent, asigur memorarea reaciei de evitare a
agentului stresor dureros i reglarea central a circulaiei.
Beta-endorfinele prin proprietile opiacee determin analgezia de stres,
ameliornd senzaia de durere din timpul unor situaii stresante.
Prolactina (PRL) crete att sub aciunea stresului fizic, ct i a celui
psihic. Este responsabil de galactoreea de stres i de perturbri n alptare.
Gonadotropinele (LH i FSH) n stres sunt diminuate pn la abolire,
ceea ce explic apariia unor tulburri gonadale att la femeie, ct i la brbat.
Prolactina i opioidele endogene crescute n stres exercit un efect inhibitor
asupra secreiei de gonadotropine i explic hipofuncia gonadic din timpul
stresului prelungit.
Hormonul tireotrop (TSH) este sczut n stresul psihic sever, ceea ce
determin o diminuare a secreiei de hormoni tiroidieni; aceasta are un efect
aterogen, prin creterea acizilor grai liberi i colesterolului.
Declanarea cu anticipaie a reaciilor endocrine de stres, nainte de
apariia agentului stresor, este o expresie a controlului neuroendocrin al stresului.

23

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Mecanisme imunologice. Iniial, ca rspuns la prezena unui antigen n


organism, limfocitele B i T sunt activate. Stresul produce o cretere a sintezei de
corticosteroizi care induce imunosupresia. Morfologic se observ atrofia timusului
i a organelor limfatice. Prin scderea numrului de limfocite i tulburarea
rspunsului lor, acestea devin incapabile s recunoasc i s prelucreze antigenul.

Modificri adaptative n timpul reaciei de stres


n timpul reaciei de adaptare la factorul stresor apar modificri la nivelul
tuturor organelor.
Adaptarea inimii:
creterea frecvenei cardiace i contractilitii inimii datorit
efectelor catecolaminelor.
Adaptarea vaselor
prin intermediul vasoconstriciei i vasodilataiei selective, sngele
este redistribuit predominant la nivelul esuturilor muscular i
nervos, n detrimentul organelor neeseniale (ex. intestinul) care
sufer o reducere a debitului sanguin.
Adaptarea respiratorie
creterea frecvenei respiratorii
dilatarea broniilor.
Adaptarea renal
vasoconstricia renal i scderea ratei de filtrare glomerular
creterea eliberrii de ADH
scderea diurezei.
Adaptarea muchilor netezi i scheletici
vasoconstricie sau vasodilataie
bronhodilataie
creterea forei musculare prin efectul adrenalinei.
Adaptarea suprarenalei
creterea secreiei de adrenalin i hormoni glucocorticoizi.
Alterri histologice
hipertrofie n timpul producerii de cortizol
atrofie care poate deveni aparent atunci cnd rspunsul la stres
intr n etapa de epuizare.

Patologia de stres
Cercetrile populaionale au artat c aciunea factorilor stresori psihici
poate duce la apariia bolilor psihosomatice (ulcer duodenal, astm bronic, infarct
de miocard, neurodermite, hipertiroidie, etc).

24

FIZIOPATOLOGIE

Dei stresul a fost definit iniial ca o reacie nespecific, s-a constatat c


efectele stresului psihic se deosebesc de efectele stresului fizic. Stresul psihic
determin, mai ales, o cretere a frecvenei cardiace i a lipemiei (prin creterea
predominant a adrenalinei). Stresul fizic induce o cretere a debitului cardiac i
a tensiunii arteriale (prin creterea predominant a noradrenalinei).
Modificrile endocrino-metabolice pe care le produce stresul psihic sunt
dependente i de tipul de personalitate. Astfel, stresurile psihice repetate pot
duce la persoanele cu tip comportamental A (TCA) la o activare simpaticoadrenergic mai accentuat, la tahicardie, creterea debitului cardiac, creterea
tensiunii arteriale, hiperlipemie, hipercolesterolemie, creterea agregrii
plachetare i a coagulrii sngelui. Predominana sistemului adrenergic
determin la subiecii cu TCA o predispoziie pentru bolile cardiovasculare,
intensificat de consumul de alcool i tutun.
Spre deosebire de TCA, n tipul comportamental B (TCB), n care
pacientul este defensiv, calm, relaxat, linitit, introvertit, exist o predispoziie
pentru bolile respiratorii i digestive.
Factorii care determin boala n stres se clasific n:
Factori necesari
Aciunea cronic a agentului stresor psiho-fiziologic
Hiperstimulare a organului.
Factori favorizani
Predispoziia genetic
Susceptibilitatea la stres
Comportamentul nesanogen (obezitate, sedentarism, alcoolism)
Tipul comportamental
Numrul de stresori individuali care afecteaz individul simultan: un
agent stresor nu poate determina rezistena organismului mpotriva
altor ageni stresori care acioneaz concomitent.
Bolile produse de stres sunt n direct relaie cu activarea sistemului
nervos (astm bronic, cefalee, migren, sindromul colonului iritabil, ulcere i
colite, boli coronariene), sistemului endocrin i sistemului imun (alergii, artrita
reumatoid, lupus eritematos sistemic, cancer, SIDA).
Cele mai importante afeciuni induse de stres pot fi clasificate n:
1. Deficiene imune induse de stres
2. Boli cardiovasculare
3. Boli digestive
4. Neoplazii

25

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

1. Deficiene imune induse de stres


Modificrile neuroendocrine din stresul psihic pot aciona i asupra
sistemului imunitar. S-a constatat c stresurile psihice cresc frecvena infeciilor
respiratorii, mononucleozei, infeciilor streptococice, tuberculozei. Influena
sistemului nervos asupra imunitii este explicat prin faptul c limfocitele dispun,
att de receptori pentru antigen i pentru interleukine, ct i de receptori pentru
glucocorticoizi, catecolamine, dopamin, histamin i endorfine, numrul
acestora crescnd n condiii de stres.
2. Boli cardiovasculare
Indivizii cu TCA sunt mai predispui la bolile ischemice coronariene
(cardiopatia ischemic i infarctul de miocard) i la hipertensiunea arterial. O
explicaie ar fi creterea colesterolului plasmatic, care conduce la accelerarea
procesului de arteroscleroz.
3. Boli digestive
La persoanele supuse unor stresuri majore s-a observat apariia ulcerelor
gastro-duodenale. Mecanismele care explic asocierea stres-ulcer peptic sunt, pe
de o parte, scderea rezistenei mucoasei (prin vasoconstricia indus de
catecolamine i scderea secreiei de mucus sub aciunea cortizonului) i, pe de
alt parte, creterea agresiunii clorhidropeptice (mai ales sub influena cortizolului).
4. Neoplazii
Mai multe studii au dovedit o strns corelaie ntre susceptibilitatea la
cancer i anumite caracteristici psihologice. Astfel, o marcat tendin de
interiorizare a sentimentelor, strile de fric, furie pot fi responsabile de apariia
mai frecvent a neoplaziilor. Se pare c persoanele care nu i exprim
sentimentele negative i care sunt supuse unor stri permanente de stres sunt
predispuse la cancer de sn.
CONCEPIA PSIHOSOMATIC
nelegerea concepiei psihosomatice privind boala prin factorul psihologic,
presupune elucidarea urmtoarelor concepte:
- rolul factorului psihic, ca agent patogen pentru boala somatic
- mecanismul transpunerii tulburrilor psihice n simptome somatice
- precizarea rolului personalitii n aceste determinri
- cercetarea reactivitii organelor la aciunea factorilor psihologici
Patologia psihosomatic trebuie privit ca ansamblul anomaliilor de
funcionalitate din organism, care rezult din interaciunea individ-mediu, din
conflictul de inadaptare care afecteaz aceast interaciune. Aceast patologie
se exprim ntr-o manier important i variat n organism, ceea ce pledeaz
pentru ipoteza unei uniti funcionale psihic-corp.

26

FIZIOPATOLOGIE

Pentru a induce boli psihosomatice, factorul psihologic (emoional, de


exemplu) trebuie s fie acut i prelungit ca aciune sau repetabil. Repetndu-se,
tulburrile funcionale induse cu fiecare aciune pot antrena leziuni tisulare, care
pot fi chiar ireversibile. Exemplul tipic este stresul, care prin ansamblul
modificrilor interioare, rezultate din contradiciile sau agresiunile mediului extern,
poate declana creterea presiunii arteriale.
Factorii psihologici pot contribui la apariia i evoluia diverselor boli
somatice de tip: tulburri de comportament cu expresie somatic; tulburri
funcionale viscerale; maladii organice diverse (Tabel II).
Tabel II. Principalele boli avnd component psihosomatic
- Hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic
- Astmul bronic
- Rectocolita ulcero-hemoragic
- Ulcerul gastro-duodenal
- Boli dermatologice: eczema, psoriazisul
- Boli reumatologice: poliartrit cronic evolutiv, sclerodermia
- Nevroza cu diversele ei forme: anxioas, depresiv
Fenomenele care particip la desfurarea bolilor psihosomatice sunt
complexe, implicnd n final rspunsuri efectorii variate: motorii, vasomotorii,
viscerale, de anxietate sau depresie.
CONCEPIA INFORMAIONAL
Concepia informaional n patologie stipuleaz ideea conform creia
starea de sntate presupune pstrarea unei anumite ordini ntr-un mediu mai
puin organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de mecanisme de reglare
funcional dup dou principii:
principiul reglrii prin programare (reglare genetic)
principiul reglrii prin feed-back.
Mecanismele de reglare au nevoie de substane, energie i informaie.
Eficacitatea mecanismelor de reglare are la baz informaia. Aceasta poate
proveni din mediul extern, prin intermediul exteroreceptorilor, sau din mediul
intern, prin intermediul interoreceptorilor.
Informaiile sunt apoi transformate n stimuli nervoi i transmise prin cile
aferente la cortex. Prin prelucrarea acestor semnale, organismul desfoar o
reglare nervoas imediat (prompt) i o reglare umoral mai lent i mai
persistent.

27

Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor

Orice tulburare a recepionrii, transformrii, transmiterii sau conservrii


informaiilor are repercusiuni asupra modului de desfurare a proceselor metabolice.
Patologia informaional poate reprezenta mecanismul principal al unor
boli, la care se poate ajunge printr-o tulburare cantitativ i/sau calitativ a
aportului, a procesului de transmitere i se prelucrare a informaiei (de exemplu,
sindromul de suprasolicitare).
ALTE TEORII GENERALE DESPRE BOAL
SINDROMUL DE IRITAIE VEGETATIV (REILLY)
Reilly a artat efectul iritativ produs prin ageni infecioi, toxici sau
traumatici aplicai pe filetele sau pe ganglionii vegetativi n producerea leziunilor
distrofice la distan (renale, hepatice, digestive).
Modificrile simpato-adrenale i parasimpatice realizeaz variaii la nivelul
microcirculaiei, ceea ce determin scderi sau creteri ale debitului sanguin i
ale permeabilitii vasculare. n consecin se produc tulburri metabolice nsoite
de edem, hemoragii, ulceraii, infarcte, necrozare (chiar moarte, n cazul
animalelor de experien).
Acest sindrom poate explica unele tulburri din clinica uman, cum sunt
cele din boala traumatic i postoperatorie, din cursul iritaiilor dento-parodontale,
sindromul neurotoxic al sugarului, sindromul malign din bolile infecioase etc.
TEORIA AGRESOLOGIC A BOLILOR
Laborit consider c trebuie s deosebim sindromul lezional, manifestat
prin alterri locale i sistemice, de sindromul reacional, manifestat prin reacii de
aprare, compensare locale i generale.
Sindromul care urmeaz unei agresiuni este caracterizat printr-un
dezechilibru postagresiv i prin eforturile organismului de reechilibrare. n
ansamblu, se produce o reacie oscilant postagresiv (ROPA), numit de ctre
Teodorescu-Exarcu i reacie sistemic postagresiv (RSPA), n care se pot
distinge o reacie neurovegetativ i una neuroendocrin, manifestate iniial din
punct de vedere metabolic printr-o faz catabolic, urmat de o faz anabolic.

28

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 3.

RSPUNSUL ORGANISMULUI
LA AGRESIUNE
- REACIA INFLAMATORIE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Inflamaia reprezint rspunsul direct al esuturilor vii la stimuli lezionali
externi sau interni. Inflamaia intereseaz, n special, esuturile vascularizate i
esutul conjunctiv, unde apar o serie de modificri vasculare, umorale i celulare.
Inflamaia reprezint de fapt o reacie de aprare nespecifica a organismului.
Reaciile inflamatorii sunt caracterizate prin modificri locale vasculare i
celulare, mediate de factori chimici. Scopul inflamaiei este inactivarea, distrugerea
i izolarea agentului patogen, ndeprtarea toxinelor i refacerea zonelor lezate.
Clinic, la nivel sistemic sau general, o afeciune inflamatorie se manifest
prin simptome clinice nespecifice, cum ar fi:
febr, astenie, inapeten (scderea poftei de mncare),
alterarea strii generale,
tahicardie (creterea frecvenei cardiace peste 95 bti/minut) i
tahipnee (creterea frecvenei respiratorii peste 18 resp./minut).
Semnele clinice locale, prezente n focarul inflamator, numite i semne
cardinale, sunt: rubor (roea), tumor (tumefiere), calor (cldur), dolor (durere)
i functio laesa (impoten funcional).
ETIOLOGIE
Inflamaia poate fi determinat de:
Microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, parazii)
Traumatisme fizice
Leziuni termice
Radiaii
Necroze
Reacii imune.

29

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

CLASIFICAREA INFLAMAIEI
Inflamaia poate fi clasificat n:
1. Acut: proces de scurt durat, aprut ca rspuns la o singur
agresiune. Se caracterizeaz prin apariia exudatului i migrarea
neutrofilelor i monocitelor.
2. Cronic: proces prelungit, ca rspuns la o agresiune continu sau
repetat. Se asociaz cu prezena limfocitelor i macrofagelor, cu
proliferarea vaselor sanguine i a esutului conjunctiv n focarul
inflamator.
3. Granulomatoas: form specific a inflamaiei cronice care se
dezvolt ca rspuns la anumii ageni, cum ar fi micobacteriile i
fungii.
INFLAMAIA ACUT
Inflamaia acut este rspunsul imediat i precoce (cteva minute, ore,
zile) la un agent agresor. Se caracterizeaz prin exudarea de lichid i proteine
plasmatice, precum i prin migrarea leucocitelor, n special neutrofile, n esuturi.
Modificrile majore din inflamaia acut sunt:
vasculare
celulare
metabolice
I. MODIFICRI VASCULARE
Fenomenele vasculare joac un rol principal, deoarece cele dou
componente majore de lupt mpotriva microbilor, anticorpii i leucocitele sunt
transportate de fluxul sanguin.
Exist 3 tipuri de modificri vasculare asociate cu inflamaia acut:
modificarea fluxului sangvin
modificarea calibrului vascular
modificarea permeabilitii vasculare
Modificrile fluxului sangvin i ale calibrului vascular
Aceste modificri debuteaz precoce i se produc rapid n urmtoarea
ordine:
Iniial, exist o vasoconstricie de scurt durat (cteva secunde) la
nivelul arteriolelor, produs printr-un reflex de axon, urmat de
vasodilataie, ceea ce va deschide noi capilare i va accelera fluxul
sangvin local. Clinic, aceste modificri vor cauza cldura (calor) i

30

FIZIOPATOLOGIE

roeaa (rubor) local. Durata acestor fenomene depinde de ct de


mult persist stimulul patogen.
In acelai timp, crete permeabilitatea peretelui vascular, are loc
exudarea lichidelor din spaiul vascular n spaiul interstiial, iar
sngele, n special globulele roii, se vor concentra i vor determina
creterea vscozitii sangvine, cu producerea stazei (alt
explicaie a nroirii ariei inflamate). Staza va favoriza modificrile
celulare ulterioare.
Modificrile permeabilitii vasculare
Are loc o cretere a permeabilitii vasculare. Mecanismele prin care se
poate explica creterea permeabilitii vasculare sunt:
La nivelul venulelor, se produc rapid jonciuni endoteliale (endothelial
gaps), datorit aciunii mediatorilor chimici (ex: histamina, bradikinina,
leucotriene, substana P etc.). Aceste modificri sunt obinuit
reversibile i de durat scurt (15-30 minute), cunoscute ca rspuns
imediat tranzitoriu. Mecanismul const n contracia celulelor
endoteliale i formarea de canale transcitoplasmatice intracelulare
(transcitoz). Numai venulele sunt implicate n acest proces, datorit
unei densiti mai mari de receptori pentru mediatori la acest nivel.
Citokinele, hipoxia i injuriile celulare severe induc un rspuns ntrziat
i de lung durat (4-6 ore) la nivelul celulelor endoteliale, stimulnd
reorganizarea citoscheletului i retracia acestor celule.
Creterea permeabilitii vasculare conduce la ieirea n spaiul interstiial
sau n caviti seroase a unui fluid bogat n proteine. Pierderea de proteine
determin scderea presiunii osmotice intravasculare i creterea presiunii
osmotice extravasculare. Acestea, mpreun cu creterea presiunii hidrostatice,
datorate vasodilataiei, induc o acumulare lichidian accentuat n spaiul
extravascular, numit edem. Clinic, aceste modificri vor determina tumefierea
sau umflarea zonei (tumor), ca i limitarea funcionalitii (functio laesa).
Lichidul de edem poate fi:
Transudat fluid extravascular cu coninut sczut n proteine, fiind
rezultatul unui dezechilibru dintre presiunea hidrostatic i coloidosmotic intravascular;
Exudat - fluid extravascular cu coninut crescut n proteine, detritusuri
celulare i celule sangvine, fiind rezultatul alterrii (creterii)
permeabilitii vaselor mici din focarul inflamator.
Formarea edemului poate fi benefic uneori:
Dilueaz concentraia agentului patogen

31

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

Favorizeaz distrugerea microorganismelor de ctre anticorpi i


fraciile complementului
Formarea barierei de fibrin asigur limitarea extinderii focarului
inflamator.
Edemul ns nu are ntotdeauna rol protector, putnd exercita i efecte
duntoare:
Obstrucie (ex. edemul laringian obstrueaz cile aeriene superioare)
Compresie (ex. edemul cerebral crete presiunea intracranian)
Tulburri funcionale (ex. scderea difuziunii oxigenului prin
membrana alveolo-capilar n pneumonie).
II. MODIFICRI CELULARE
Rspunsul inflamator celular const n favorizarea migraiei leucocitelor la
locul inflamaiei. La acest nivel, leucocitele au rolul de a distruge agentul
patogen, esuturile necrotice i antigenele, favoriznd vindecarea.
Leucocitele ajung n focarul inflamator, urmnd o serie de etape:
1. Marginaia, rostogolirea i aderarea la peretele vascular;
2. Diapedeza, proces prin care strbat endoteliul;
3. Migraia n esutul interstiial spre stimulul chemotactic
(chemotaxia);
4. Fagocitoza;
5. Eliberarea produilor leucocitari.
1. Marginaia, rostogolirea i aderarea
n etapa de staz, circulaia sngelui ncetinete, leucocitele se distribuie
spre periferia fluxului sanguin, de-a lungul suprafeei endoteliului (marginaie).
Ulterior, ele ader de endoteliu i l tapeteaz (pavimentare).
Aderarea leucocitelor la endoteliu se realizeaz prin legarea moleculelor
de adeziune complementare de pe leucocite i celulele endoteliale. Expresia i
afinitatea moleculelor de adeziune este modulat de mediatorii chimici ai
inflamaiei.
Cei mai importani receptori de adeziune implicai n inflamaie sunt:
Selectinele - de tip E (sintetizate de endoteliu), P (sintetizate de
endoteliu i plachete) i L (sintetizate de leucocite).
Imunoglobulinele - produse de celulele endoteliale activate, cele
mai importante fiind: ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) i
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1).

32

FIZIOPATOLOGIE

Integrinele - sintetizate de leucocite i permit cuplarea cu


imunoglobulinele endoteliale.
Mecanismele prin care se realizeaz aderarea sunt:
Redistribuirea moleculelor de adeziune la suprafaa celulelor
endoteliale;
Inducerea i exprimarea la suprafaa endoteliului a moleculelor de
adeziune;
Creterea afinitii de legare.
2. Diapedeza
Leucodiapedeza leucocitar se produce predominant n venule.
Leucocitele emit pseudopode i trec de-a lungul jonciunilor endoteliale, fr s
se acompanieze de trecere de plasm (Fig. 2). Dup traversarea jonciunilor
endoteliale, leucocitele sunt ntrziate tranzitoriu de ctre membrana bazal, pe
care o strbat mai apoi, probabil prin producerea de colagenaze.
n inflamaia acut, neutrofilele predomin n infiltratul inflamator n
primele 6-24 ore, iar apoi sunt nlocuite de monocite, n 24-48 ore. Aceast
succesiune este explicat prin activarea diferitelor perechi de molecule de
adeziune i prin diferiii mediatori chimici, n funcie de fazele inflamaiei. n plus,
neutrofilele au o via scurt, i dispar dup 24 - 48 ore, pe cnd monocitele
triesc mai mult.

Fig. 2. Modificri celulare n reacia inflamatorie acut


(available at bme.virginia.edu/ley/main.html)

33

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

3. Migraia spre stimulul chemotactic


Leucocitele migreaza prin tesutul interstitial spre locul injuriei, proces
numit chemotaxie dirijat printr-un gradient chimic exercitat de substante
chemotaxice.
Chemotaxinele sunt substane endogene i exogene care realizeaz
direcionarea leucocitelor spre locul inflamaiei. Agenii chemotactici pot fi
endogeni sau exogeni.
Agenii chemotactici endogeni sunt:
Derivai plasmatici: componentele sistemului complement (C5a,
C567), sistemul kininic (kalicreina);
Derivai celulari: leucotrienele (B4), citokine (IL-8));
Produi de distrugere tisular: fragmente rezultate prin digestia
parial a colagenului, elastinei.
Agenii chemotactici exogeni sunt factori bacterieni: produse bacteriene
(peptide, lipide).
Agenii chemotactici se cupleaz cu receptorii specifici de pe suprafaa
leucocitelor, scopul final fiind creterea calciului intracelular. Aceast cretere
este determinat de activarea fosfolipazei C, cu formarea inozitol-trifosfatului
(IP3) i a diacilglicerolului (DAG) i constituie factorul declanator al deplasrii
leucocitare.
Locomoia este urmarea contraciei structurilor contractile ale
citoscheletului. Leucocitele se deplaseaz prin emiterea de pseudopode care se
ancoreaz n matricea extracelular i trag apoi restul celulei. Direcia deplasrii
este dictat de densitatea receptorilor pentru chemoatractant de pe o anumit
parte a celulei.
In plus, aceti ageni chemotactici pot activa i ale rspunsuri leucocitare:
producia de metabolii ai acidului arahidonic
degranularea i secreia de enzime lizozomale
activarea arderilor oxidative
modularea moleculelor de adeziune leucocitara
4. Fagocitoza recunoaterea, ingestia i distrugerea agentului patogen.
Cuprinde trei faze:
a. recunoaterea i ataarea de particula care urmeaz s fie
ingerat;
b. ingerarea, cu formarea vacuolei fagocitare;
c. degradarea materialului ingerat

34

FIZIOPATOLOGIE

a. Recunoaterea i ataarea
Fagocitoza se realizeaz prin mecanisme opsonice (acoperirea
microorganismelor cu factori naturali pentru a fi recunoscute mai
uor; opsonine: fragmentul Fc al imunoglobulinei G, C3b) sau prin
mecanisme
non-opsonice
(leucocitele
pot
recunoate
lipopolizaharide bacteriene).
b. Ingerarea
Leucocitele emit pseudopode care nconjoar complet particula
de fagocitat, realiznd un fagozom creat din membrana celular.
Fagozomul fuzioneaz cu granulele lizozomale, formnd
fagolizozomul.
c. Degradarea
Distrugerea bacteriilor se realizeaz prin 2 mecanisme:
mecanisme dependente de oxigen
generarea metaboliilor oxigenului este datorat unei
oxidaze (NADPH
oxidaz) care oxideaz NADPH i
rezult ionul superoxid (O2-). Ionul superoxid este
convertit n ap oxigenat (H2O2). Apa oxigenat
reacioneaz cu mieloperoxidaza, formnd un complex
puternic oxidativ.
acest complex reacioneaz cu un cofactor, cum ar fi ioni
de halogen (Cl) sau tiocianai, pentru a forma un agent
antimicrobian puternic.
mecanisme independente de oxigen
mediul acid de la nivelul fagolizozomului rezultat prin
formarea de acid lactic;
lactoferina, protein prezent n granulaiile specifice ale
neutrofilelor, sechestreaz fierul liber, prevenind utilizarea
acestuia pentru creterea microorganismelor ingerate;
proteina bactericid BPI (bacterial permeabilityincreasing protein) este foarte toxic pentru bacteriile
gram negative. Defensinele sunt citotoxice pentru un
spectru larg de bacterii, fungi i unele virusuri, toxicitatea
datorndu-se permebilizrii membranei celulei int;
proteaze (elastaze, catepsina G) hidrolizeaz
proteinele din peretele celular al bacteriilor, putnd
degrada i esuturi proprii (elastina din peretele vascular,
colagen, ligamente, cartilagii).

35

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

5. Eliberarea produilor leucocitari


Modificrile membranare care se produc la nivelul neutrofilelor i
monocitelor n timpul chemotaxiei i fagocitozei determin eliberarea unor
produi nu numai n fagolizozom, dar i n spaiul extracelular. Cele mai
importante substane eliberate sunt enzime lizozomale, metabolii activi derivai
din oxigen, produi ai metabolismului acidului arahidonic (prostaglandine i
leucotriene).
Aceti produi amplific leziunile agentului agresor. Astfel, persistena
unui infiltrat leucocitar poate fi nociv i st la baza unor afeciuni cum ar fi
artrita reumatoid sau unele boli pulmonare.
III. MODIFICRI METABOLICE
Metabolismul proteic
La nivelul focarului inflamator, se intensific catabolismul proteinelor,
producndu-se n exces polipeptide, globuline, glicoproteine, lipoproteine i
aminoacizi.
n plan sistemic, apar modificri ale proteinelor plasmatice, proteinele care
se modific n cursul inflamaiei numindu-se "proteine de faz acut" (acute
phase proteins APP).
APP pot fi:
pozitive (cele care cresc n inflamaii), cum ar fi:
fibrinogenul
proteina C reactiv (CRP)
haptoglobina
1 glicoproteina acid
1 antitripsina
ceruloplasmina
negative (cele care scad n inflamaii), cum ar fi:
albumina
prealbumina
transferina
Sinteza APP:
Macrofagele activate de agentul inflamator secret mediatori ai reaciei
inflamatorii citokine: interleukina 1 (IL-1), factorul de necroz tumoral (TNF)
i interleukina 6 (IL-6). Aceste citokine sunt responsabile de rspunsul sistemic al
reaciei inflamatorii: febra, leucocitoza, sinteza hepatic a proteinelor de faz
acut.

36

FIZIOPATOLOGIE

Funciile APP:
Antiproteazic - inactivarea enzimelor de origine leucocitar, care
pot degrada i esuturile proprii: 1 antitripsina i 1 antichimotripsina;
Recunoaterea agentului patogen i a constituenilor de liz a
celulelor: proteina C reactiv (CRP) - opsonin pentru bacterii, membrane
celulare lizate;
Refacerea celular: fibrinogen - matricea de fibrin servete pentru
limitarea focarului inflamator i ca suport de ancorare; 1 glicoproteina acid
- favorizeaz creterea fibroblatilor;
Neutralizarea moleculelor toxice: pentru radicalii liberi de oxigen
(ceruloplasmina) i pentru Hb (haptoglobina).
Metabolismul lipidic
Crete catabolismul lipidelor cu acumularea fosfolipidelor, colesterolului
i trigliceridelor.
Metabolismul glucidic
Se desfoar predominant n anaerobioz, ceea ce determin acumularea
de acid piruvic i acid lactic, cu producerea acidozei n focarul inflamator. Acidoza
local este un stimul al durerii (dolor) la nivelul zonei inflamate.
Echilibrul acido-bazic
Degradarea glucozei n condiii de anaerobioz duce la acumulare de
acid lactic i scderea pH n focarul inflamator.
Efectele acidozei:
-menine vasodilataia,
-crete permeabilitatea vascular,
-chemotactism pentru neutrofile,
-excit terminaiile nervoase libere, determinnd durerea local de la
nivelul focarului inflamator.
MEDIATORII CHIMICI AI INFLAMAIEI
Pot proveni din plasm sau din celule (tabel III)
I. Mediatori derivai din plasm (proteaze plasmatice)
1. Sistemul complement
2. Sistemul kininic
3. Sistemul coagulant-fibrinolitic
II. Mediatori derivai din celule
a.Preformai:
1. Amine vasoactive: histamin, serotonin
2. Enzime lizozomale

37

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

b.Sintetizai de novo:
1. Mediatorii lipidici
- Metaboliii acidului arahidonic
- Factorul activator plachetar (PAF)
2. Citokine
3. Oxidul nitric (NO)
4. Radicalii liberi de oxigen
Tabe lII. Mediatorii chimici ai inflamaiei
Clasa de
mediatori

Mediatori

Mediatori
plasmatici
(proteaze
plasmatice)

Sistemul complement
Sistemul kininic
Sistemul coagulrii
Sistemul fibrinolitic
Histamina

Mediatori
preformai i
stocai n
granulele
secretorii
Mediatori
sintetizai de
novo

Origine

Serotonina
Enzimele lizozomale
Prostaglandine

Leucotriene
Factorii activatori
plachetari
Radicali liberi de oxigen
Oxidul nitric (NO)
Citokine

Mastocite,
bazofile, plachete
Plachete
Neutrofile,
macrofage
Toate leucocitele,
plachetele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Toate leucocitele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Macrofage
Limfocite,
macrofage, celule
endoteliale

Odat formai, activai i eliberai din celule, muli dintre aceti mediatori
au o durat de via scurt (deteriorai, inactivai, inhibai sau ndeprtai prin
mecanisme scavenger). Cei mai muli din mediatori au i capacitatea de a induce
efecte duntoare.

38

FIZIOPATOLOGIE

I. MEDIATORI DERIVAI DIN PLASM (PROTEAZE PLASMATICE)


A. Sistemul complement
B. Sistemul kininic
C. Sistemul coagulant- fibrinolitic
A. Sistemul complement
Componentele sistemului complement sunt numerotate de la C1 la C9.
Activarea sistemului complement se realizeaz prin complexele antigen anticorp (tip Ig G sau Ig M) - calea clasic sau prin activarea componentei C3 de
ctre endotoxine - calea alternativ.
Atunci cnd sunt activate, componentele sistemului complement exercit
urmtoarele efecte asupra procesului inflamator acut:
C3b acioneaz ca opsonin, constituind particule care acoper
microorganismele i funcioneaz ca molecule de adeziune pentru
neutrofile i macrofage, favoriznd astfel fagocitoza;
Liza membranei celulare bacteriene prin complexul de atac
membranar;
Anafilatoxine (C5a, C3a, C4a) direct sau indirect, stimuleaz
rspunsul vascular n inflamaie, determinnd creterea permeabilitii
vasculare sau inducnd vasodilataie prin eliberarea de histamin.
C5a are proprieti chemotactice i crete adeziunea leucocitar.
Deficienele factorilor sau funciilor complementului sunt asociate cu
creterea incidenei infeciilor sau bolilor autoimune:
Deficienele C3 cauzeaz infecii severe, care pun n pericol viaa
pacientului (Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae),
deoarece fragmentul C5a chemotactic nu este generat, iar deficiena
C3b altereaz opsonizarea.
Deficienele C5 cauzeaz creterea susceptibilitii la infecii
bacteriene datorit unei alterri a chemotaxiei.
Deficienele C6, C7 i C8 afecteaz liza mediat de complement i
cresc susceptibilitatea la infecii meningococice i gonococice.
B. Sistemul kininic
Sistemul kininic genereaz peptide vasoactive din kininogene plasmatice
prin intervenia unor proteaze specifice kalikreine. Kalikreina plasmatic este
de asemenea chemotactic pentru neutrofile i poate converti direct C5 n C5a.
Cel mai important factor al sistemului kininic este bradikinina,
care are urmtoarele aciuni:
crete permeabilitatea vascular

39

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

vasodilataie arteriolar

vasoconstricie venular

durere (dolor).
Aciunea bradikininei este de scurt durat, fiind repede inactivat de o
enzim, numit kinaz.
C. Sistemul coagulant - fibrinolitic
Cascada coagulrii ncepe odat cu activarea factorului de coagulare XII
Hageman, care iniiaz 4 sisteme plasmatice diferite:
mecanismul intrinsec al coagulrii, prin activarea factorului XI;
fibrinoliza, prin activarea plasminogenului;
generarea kininei, prin activarea prekalikreinei;
sistemul complement
Enzimele activate acioneaz prin mecanism de feed-back pozitiv asupra
factorului Hageman.
Sistemul coagulrii i reacia inflamatorie sunt legate datorit unor
componente specifice ale cii activate a coagulrii:
factorul Xa crete permeabilitatea vascular i leucodiapedeza;
trombina are, de asemenea, proprieti inflamatorii: aderarea
leucocitar i proliferarea fibroblatilor;
fibrinopeptidele rezultate dup degradarea fibrinogenului cresc
permeabilitatea vascular i au activitate chemotactic pentru
leucocite.
Sistemul fibrinolitic
Factorul Hageman activeaz i fibrinoliza prin activarea plasminogenului
la plasmin pe calea sistemului kininic. Plasmina este enzima care iniiaz
fibrinoliza, degradnd fibrina n produi de degradare a fibrinei (PDF). n acelai
timp, plasmina joac un rol important n generarea i meninerea inflamaiei:
activeaz mai departe factorul Hageman, prin feed-back pozitiv;
degradeaz factorul Hageman n particule care activeaz
prekalikreina (bucl de amplificare a sistemului de generare a
kininei);
PDF sunt chemotactici pentru neutrofile i cresc permeabilitatea
vascular;
activeaz componenta C1 a complementului, pentru iniierea
cii clasice de activare a complementului.

40

FIZIOPATOLOGIE

II. MEDIATORI DERIVAI DIN CELULE


MEDIATORI CELULARI PREFORMAI
Mediatorii preformai sunt depozitai n granulele secretorii i secretai
dup activarea celulei. Acetia includ aminele vasoactive (histamina i
serotonina) i enzimele lizozomale.
Amine vasoactive
Histamina este prezent n granulaiile mastocitelor, bazofilelor i n
plachete. Pe lng histamin, aceste granulaii conin heparin, serotonin i o
varietate de enzime.
Degranularea mastocitelor are drept cauze: leziuni fizice (traumatisme,
frig, cldur, iradiere); reacii imune (Ig E); C3a sau C5a; citokine (IL-l, IL-8) .
Histamina acioneaz la nivelul vaselor mici prin intermediul receptorilor
H1. Mecanismul eliberrii histaminei depinde de creterea GMPc intracelular i o
inhibiie corespunztoare a AMPc.
Efectele histaminei:
Vasodilataia arteriolelor;
Creterea permeabilitii venulelor (prin endotelioconstricie la nivel
venular).
Serotonina se gsete n mastocite, plachete i este eliberat n aceleai
condiii ca i histamina.
Efectele serotoninei constau n vasoconstricie venular, ducnd la
creterea presiunii n sistemul capilar.
Enzimele lizozomale
Granulocitele conin n granulaiile specifice: lactoferin, lizozim, fosfataz
alcalin, componeni ai NADPH oxidazei, iar n granulaiile azurofile conin
mieloperoxidaz, defensine, proteaze neutre (elastaze, colagenaze active la un
pH neutru i au aciune de degradare a componentelor extracelulare), proteaze
acide (activate cnd producia local de acid lactic crete i pH-ul local scade).
Efectele enzimelor lizozomale sunt:
- Creterea permeabilitii vasculare
- Chemotaxie
- Leziuni tisulare
Enzimele lizozomale sunt inactivate de antiproteaze, cum ar fi: alfa-1
antitripsina (inhibitor al elastazei neutrofilelor), alfa-2 macroglobulina, etc. O
deficien a acestor inhibitori (ex. deficitul de alfa-1 antitripsin) poate induce o
aciune susinut a proteazelor leucocitare, cu distrugeri tisulare (emfizemul
pulmonar).

41

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

MEDIATORI CELULARI SINTETIZAI DE NOVO


Acetia sunt deseori abseni n celula n repaus, dar sunt produi, n mod
caracteristic, n timpul activrii celulare. Sunt reprezentai de:

metaboliii acidului arahidonic

factorii de activare plachetar

citokine

oxidul nitric

radicali liberi de oxigen.

Metaboliii acidului arahidonic


Cnd celulele sunt activate prin diferii stimuli, lipidele lor membranare
sunt rapid metabolizate pentru a genera mediatori lipidici activi, care servesc ca
molecule semnal intra- sau extracelulare.
Acidul arahidonic (AA) este un acid gras provenit din surse alimentare sau
din acidul linoleic (acid gras esenial), prin activarea enzimei fosfolipaza A2
(FLA2), de ctre stimuli mecanici, chimici, fizici sau ali mediatori.
Metabolizarea AA se realizeaz pe dou ci, rezultnd metabolii ai AA
(eicosanoizi):
Pe calea ciclooxigenazelor (COX1 i COX2) rezult prostaglandine
(PG);
Pe calea lipooxigenazei rezult leucotriene i lipoxine.
Prostaglandinele
Includ: PG E2, PG D2, PG F2, PG I2 (prostaglandine) i tromboxanul
(TxA2).

Pg E2 efect vasodilatator, de cretere a permeabilitii


vasculare i hiperalgezic;

TxA2 efect vasoconstrictor i proagregant plachetar;

PGI2 sau prostaciclina efect vasodilatator, de inhibiie a


agregrii plachetare, poteneaz efectele chemotactice i de
cretere a permeabilitii vasculare ale altor mediatori.

Aspirina
antiinflamatorii,

alte

ntruct

antiinflamatoare
inhib

nesteroidiene

ciclooxigenaza

(AINS)

astfel

au

efecte

producerea

de

prostaglandine (Fig. 3).


Prostaglandinele sunt implicate i n producerea febrei i durerii n
inflamaie.

42

FIZIOPATOLOGIE

Celule inflamatorii activate


CORTICOSTEROIZI

----

FLA2

Acid arahidonic
Calea ciclooxigenazei
<---AINS--->
Tromboxan
vasoconstricie
agregare plach.

Calea lipooxigenazei
PG
vasodilataie
creterea
permeabilitii

Leucotriene
vasoconstricie
creterea permeabilitii
chemotaxie

---- - inhibiie
FLA2 fosfolipaza A2
Fig. 3. Metabolismul acidului arahidonic
Leucotrienele
Aciunea lipooxigenazei are loc n neutrofile, plachete sau mastocite,
rezultnd o varietate de compui, cei mai importani fiind leucotrienele.
leucotrienele C4, D4, E4 - efect vasoconstrictor, bronhoconstrictor,
de cretere a permeabilitii vasculare;
leucotriena B4 - favorizeaz aderarea leucocitelor la peretele
venular, efect chemotactic.
PAF (Platelet-activating factor)
PAF este un alt mediator derivat din fosfolipidele membranelor celulare,
prin activarea unor fosfolipaze. PAF determin:
vasoconstricie (!!! n concentraii foarte mici induce
vasodilataie i creterea permeabilitii la nivelul venulelor)
bronhoconstricie
stimulare plachetar
creterea adeziunii leucocitare, chemotaxie, degranulare i
intensificarea proceselor oxidative.
Citokinele
Cele mai importante citokine implicate n inflamaie sunt: IL-1, TNF-, IL-6
i IL-8.
Sursa acestor citokine este reprezentat de macrofage, limfocite T, celule
endoteliale. Aceste celule produc citokine dup stimularea prin endotoxine sau
complexe imune.

43

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

IL-1, TNF-, i IL-6 sunt implicate n reglarea reaciei febrile. Aceste


citokine mediaz febra prin inducerea PGE2.
Efectele IL-1 i TNF- se reflect n inducerea reaciilor de faz acut, la
mai multe nivele:
Reacii de faz acut
- Febra, somnolena, inapetena
- Eliberarea de neutrofile n circulaie
Efecte endoteliale
- Creterea aderrii leucocitare
- Creterea sintezei de PgI2
- Creterea activitii procoagulante
- Creterea sintezei de IL-l, IL-8,IL-6, TNF-
IL-8 sunt secretate de macrofagele activate i realizeaz chemotaxia i
activarea neutrofilelor.
Oxidul nitric (NO)
NO este sintetizat din L-arginin i ali cofactori de ctre enzima nitric oxid
sintaza (NOS). Exist 3 tipuri de NOS: endotelial (eNOS/NOS I), neuronal
(nNOS/NOS III) i inductibil (iNOS/NOS II). Primele 2 tipuri sunt exprimate
constituional (cNOS) n concentraii reduse, i pot fi rapid activate printr-o
cretere a calciului intracelular n prezena calmodulinei. Enzima iNOS este
sintetizat de novo cnd se produce o injurie celular i citokinele sunt eliberate
stimulnd formarea de mari cantiti de NO.
NO este un important mediator al inflamaiei:
efect vasodilatator
efect citotoxic pentru anumii microbi - poate reaciona cu ionul
superoxid pentru a forma dioxidul de azot - oxidant i radical hidroxil
foarte reactiv.
reduce adeziunea i agregarea plachetar
Excesul de NO datorat unei hiperproducii de iNOS determin o reducere
periculoas a recrutrii leucocitare, i poate cauza leziuni tisulare inflamatorii. De
exemplu, diabetul zaharat insulino-dependent (DZID) sau de tip 1 este o
afeciune autoimun n care IL-1 induce sinteza iNOS, iar NO mediaz leziunea
esutului pancreatic. Deficiena de NO poate accentua replicarea microbian i
poate conduce la infecii severe.
Radicalii liberi de oxigen
Aceti metabolii pot fi eliberai extracelular de ctre leucocite dup ce
acestea au fost expuse la ageni chemotactici, complexe imune, cu iniierea
fagocitozei. Producia radicalilor liberi de oxigen este dependent de activarea

44

FIZIOPATOLOGIE

sistemului oxidativ NADPH i generarea de superoxid. Superoxidul la rndul lui


este convertit la ap oxigenat, radical hidroxil i prin combinarea cu oxidul nitric,
la derivaii toxici de NO.
n concentraii reduse, radicalii liberi pot fi utili n amplificarea cascadelor
reaciei inflamatorii, n creterea expresiei citokinelor i a moleculelor de
adeziune leucocitar.
Radicalii liberi, n concentraii extracelulare mari, sunt implicai n
urmtoarele procese:
Lezarea celulelor endoteliale, ceea ce duce la creterea permeabilitii
vasculare.
Inactivarea antiproteazelor, cum ar fi 1-antitripsina. Aceasta duce la o
activitate proteazic lipsit de opoziie, cu creterea distrugerii matricei
extracelulare.
Serul, lichidele tisulare i celulele int posed mecanisme antioxidante
care detoxific aceti radicali liberi de oxigen. Sistemele antioxidante includ:
ceruloplasmina (protein ce leag cuprul), transferina (protein care leag fierul),
enzimele superoxiddismutaza, catalaza i glutation peroxidaza. Astfel, influena
radicalilor liberi n orice inflamaie depinde de echilibrul dintre producerea i
inactivarea acestor metabolii de ctre celule i esuturi.
EVOLUIA INFLAMAIEI ACUTE
Exist o serie de factori sistemici i locali care interfer cu rspunsul
inflamator. Cei mai importani factori sistemici sunt:
Factorii nutriionali:
Proteinele: deficitul proteic deprim sistemul imun i rspunsul
inflamator, ntrziind vindecarea leziunii inflamatorii;
Vitamina C: deficitul de vitamin C inhib secreia fibrelor de
colagen, prin insuficiena hidroxilrii prolinei;
Vitamina A: favorizeaz proliferarea i diferenierea epitelial, i
neutralizeaz efectul inhibitor al hormonilor steroizi;
Hormonii steroizi: inhib vindecarea leziunii i formarea esutului fibros;
Vrsta: modificrile funciilor sistemului imun i ale sistemului vascular
legate de vrst influeneaz evoluia inflamaiei;
Diabetul zaharat (DZ): n DZ, exist un deficit al aprrii imune i al
perfuziei arteriale, care, alturi de neuropatia diabetic, influeneaz negativ
rspunsul inflamator.
Unii factori locali pot ntrzia apariia i vindecarea reaciei inflamatorii:
Prezena unor corpi strini sau a infeciei
Reducerea perfuziei i drenajului venos.

45

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

n general, inflamaia acut poate avea una dintre urmtoarele evoluii:


1. Rezoluie complet
2. Formare de abces
3. Fibroz
4. Inflamaie cronic
Rezoluia complet
Rezoluia complet se obine atunci cnd leziunea este limitat, sau de
scurt durat, sau a existat o distrucie tisular redus. Aceasta presupune
neutralizarea agentului patogen, revenirea la permeabilitatea vascular i
perfuzia normal, stoparea infiltrrii i degradrii leucocitelor, edemul,
ndeprtarea agenilor patogeni, leucocitelor i detritusurilor necrotice. Fagocitele
i vasele limfatice joac un rol important n acest proces.
Formarea de abces
Se produce n special n infecii cu microorganisme piogene.
Fibroza
Se produce:
Dup distrucii tisulare importante;
In esuturi care nu regenereaz;
Cnd exist o cretere a exudrii fibrinei.
Consecinele fibrozei pot consta n anomalii de natur funcional (ex.
fibroza pleural dup o pleurezie, care poate limita expansiunea plmnilor,
pericardita constrictiv fibroas, fibroza peritoneal dup o peritonit, care poate
bloca fluxul urinar etc.)
INFLAMAIA CRONIC
Inflamaia cronic reprezint o inflamaie de durat lung (sptmni, luni,
ani), n care inflamaia acut, distrucia tisular i ncercarea de reparare se
produc simultan.
Evoluia ctre inflamaia cronic poate urma unei inflamaii acute, atunci
cnd rspunsul inflamator acut nu poate fi soluionat datorit a 3 cauze
principale:
Infecii persistente (ex. Treponema pallidum agentul cauzator al
sifilisului, care declaneaz o reacie de hipersensibilizare ntrziat)
Expunere prelungit la ageni patogeni endogeni sau exogeni (ex.
particule de siliciu cauzeaz silicoza)
Reacii autoimune (ex. artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic)

46

FIZIOPATOLOGIE

In inflamaia cronic, n contrast cu modificrile vasculare i


infiltraia neutrofilelor, specifice pentru inflamaia acut, principalele
modificri constau n:
Infiltraia celulelor mononucleare
Distrucii tisulare
Inlocuirea esutului lezat, angiogenez i fibroz.
In inflamaia cronic, acumularea macrofagelor persist la locul inflamaiei
datorit recrutrii continue a macrofagelor din circulaie, proliferrii locale a
macrofagelor i imobilizrii locale a macrofagelor.
Macrofagele sunt activate de stimuli imunologici (interferon din limfocitele
T) sau non-imunologici (endotoxine), elibernd produi care mediaz injuria
tisular (proteaze, metaboliii acidului arahidonic, NO, radicali liberi de oxigen)
sau produc fibroz (factori de cretere).

EFECTE SISTEMICE ALE INFLAMAIEI


Citokinele eliberate de ctre macrofage la nivelul focarului inflamator nu
acioneaz numai local, ci induc i un rspuns sistemic, aa-numitul rspuns
sistemic de faz acut. Modificrile de faz acut nu sunt specifice i scopul
acestora este de a restaura homeostazia i de a ndeprta cauzele acestui
dezechilibru.
Macrofagele tisulare sunt celulele cele mai frecvent implicate n iniierea
rspunsului de faz acut prin stimularea direct i secreia diferiilor mediatori
inflamatori. Cei mai importani mediatori n inducerea rspunsului sistemic de
faz acut sunt IL-1, IL-6 (interleukine) i TNF- (tumor necrosis factor).
Rspunsul sistemic de faz acut include:
Modificri de comportament (anorexie, somnolen, stare de oboseal
fizic)
Febr prin modificarea set point-ului hipotalamic al temperaturii
corporale la un nivel mai nalt
Leucocitoz cu neutrofilie i trombocitoz iniial cauzate de creterea
eliberrii leucocitelor i plachetelor din rezervele de depozit, ulterior
cauzate de creterea produciei la nivelul mduvei hematoformatoare
Mecanismul coagulrii activat
Activarea complementului i stimularea sintezei anticorpilor
Sinteza proteinelor de faz acut (APP): pozitive care cresc n reacia
inflamatorie (vezi pag. 6), negative care scad n cursul inflamaiei

47

Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiune. Reacia inflamatorie.

Modificri ale metabolismului lipidic: este accentuat lipoliza,


determinnd hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, creterea LDL i
scderea HDL
Crete catabolismul proteinelor musculare i transferul aminoacizilor la
ficat, cauznd pierdere n greutate
Creterea gluconeogenezei
Modificri hormonale: stimularea eliberrii ACTH i hormonilor
glucocorticoizi, acionnd ca un feed-back negativ asupra sintezei APP.

48

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 4.

FIZIOPATOLOGIA TERMOREGLRII
NOIUNI INTRODUCTIVE
Temperatura normal a corpului. Nu exist o singur valoare a
temperaturii care s poat fi considerat normal, deoarece msurtorile la
numeroi indivizi au artat un interval al temperaturilor normale, de la aproximativ
36 C pn la 37,2 C. Prin msurarea intrarectal, temperatura are valori cu
aproximativ 0,6 C mai mari dect prin msurarea oral. Temperatura normal
medie este considerat a fi 37C. Totui, n timpul efortului fizic susinut, cu
generarea unor cantiti excesive de cldur, temperatura intrarectal poate
crete pn la 38,3 C i chiar 40C, pentru perioade scurte de timp.
Cldura este generat n mod continuu n organism ca un produs
secundar de metabolism, i este de asemenea pierdut n permanen n mediul
nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu rata pierderii,
persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic. Cnd cele 2 rate
sunt inegale, cldura, i deci i temperatura corpului, vor crete sau vor scdea.
Pstrarea constant a temperaturii corpului la homeoterme este rezultatul
unui sistem complex de reglare guvernat de hipotalamus, numit termoreglare.
Termoreglarea realizeaz un permanent echilibru dintre producerea de cldur
(termogeneza) i pierderea de cldur (termoliza); astfel, stabilitatea termic se
menine indiferent de temperatura mediului extern sau de activitatea fizic a
subiectului.
Controlul temperaturii corporale este dependent de centrul nervos din aria
preoptic a hipotalamusului, numit i centru termostatic. Reglarea temperaturii se
realizeaz printr-un mecanism de tip feed-back: creterea temperaturii centrale
declaneaz mecanismele de pierdere de cldur (termoliza), iar scderea
temperaturii centrale declaneaz mecanismele de producere i de conservare a
cldurii (termogeneza).
Nivelul de reglare al termostatului hipotalamic este situat la 37 C, nivel n
jurul cruia se produc toate procesele de termoliz sau de termogenez. Aceast

49

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii.

temperatur critic la care au loc toate reaciile metabolice din organism se


numete set point.
Termogeneza
Termogeneza este un proces predominant chimic. Producerea de cldur
se realizeaz prin creterea ratei metabolismului bazal al tuturor celulelor
corpului i prin intensificarea activitii musculare. Conservarea cldurii este un
proces dependent de piloerecie i vasoconstricie.
Intensificarea metabolismului celular cu 7% determin creterea
temperaturii cu 0,56 C. Metabolismul este profund influenat de ctre sistemul
endocrin, n sensul c expunerea la frig crete activitatea sistemului nervos
vegetativ simpatic. Adrenalina i noradrenalina, ca mediatori ai sistemului
vegetativ simpatic, modific metabolismul energetic prin lipoliz i glicogenoliz,
respectiv creterea principalelor substrate energetice, acizii grai liberi i
glucoza. Hormonii tiroidieni, a cror secreie este crescut sub aciunea TRH
hipotalamic, au aciune sinergic cu cei simpatici i realizeaz aclimatizarea
(adaptarea) la frig; acest mecanism necesit ns un timp mai lung pentru a
ajunge la maximum de eficien. Cei mai mari productori de cldur din
organism sunt muchii scheletici, ficatul, organele abdominale i creierul.
Piloerecia este determinat de contracia muchilor erectori ai firului de
pr sub aciunea sistemului simpatic. Aceasta dubleaz grosimea stratului
izolator tegumentar, intensificnd astfel conservarea cldurii. Catecolaminele
redistribuie volumul sanguin circulant efectiv, prin vasoconstricie cutanat i
dirijarea sngelui din teritoriile superficiale (piele) spre cele profunde (viscere,
muchi), realiznd n acest mod scderea ratei circulatorii cutanate.
Termoliza
Pierderea de cldur (termoliza) este un proces predominant fizic i se
realizeaz prin transmiterea energiei calorice de la nivelul organelor interne la
tegumente, i de aici spre mediul extern. Viteza cu care cldura organelor
profunde este transmis la nivelul celor superficiale este dependent de
promptitudinea cu care se produce scderea tonusului sistemului nervos simpatic
i redistribuirea volumului sanguin circulant, de aceast dat n favoarea celui
cutanat, prin vasodilataie cutanat.
Termoliza se poate realiza prin:
- Radiaia este transferul de cldur prin aer la mediul ambiant, atunci
cnd temperatura mediului este mai mic dect temperatura organismului. Ea

50

FIZIOPATOLOGIE

este responsabil de pierderea a 60% din cldura mediului intern.


- Conducia este transferul de cldur de la o molecul la alta; practic,
ea este responsabil de transmiterea a aproximativ 3% din cldura organismului
la alte corpuri solide sau lichide. Ea depinde de conductivitatea corpului care
primete cldura; astfel, conductivitatea apei fiind mai mare dect a aerului,
pierderea de cldur a corpului n condiiile imersiei n ap este mai mare. De
aceea, riscul de hipotermie este mai mare atunci cnd mbrcmintea sau mediul
este umed.
- Convecia este transferul de cldur favorizat de curenii de aer, care
ndeprteaz mereu stratul de aer cald de la suprafaa pielii. De aceea, vntul
poate determina pierderea a aproximativ 15% din cldura corpului i predispune
la hipotermie.
Aceste mecanisme sunt eficiente numai cnd temperatura organismului
este mai mare dect temperatura mediului extern.
Evaporarea este cel mai important mecanism de reglare a temperaturii
corpului n condiii de temperatur foarte crescut a mediului extern, care ar
putea supranclzi organismul. Este responsabil de pierderea a peste 22% din
cldura corpului. Atunci cnd persoana respectiv nu transpir, apa se evapor
insensibil, la nivelul pielii i a plmnului (450 - 600 ml/ zi). Aceast perspiraie
insensibil nu poate fi controlat de ctre mecanismele termoreglrii, deoarece
ea rezult din difuzia continu a moleculelor de ap prin piele i membrana
alveolo-capilar.
TULBURRILE HOMEOSTAZIEI TERMICE
Tulburrile homeostaziei termice pot avea dou consecine patologice:
Hipertermia: tulburare caracterizat prin acumularea de cldur sau
accentuarea mecanismelor de conservare a ei, ceea ce determin creterea
consecutiv a temperaturii organismului.
Hipotermia: tulburare caracterizat prin pierdere de cldur sau scderea
producerii de cldur, ceea ce determin scderea consecutiv a temperaturii
organismului.
FIZIOPATOLOGIA HIPERTERMIILOR
INSOLAIA
Insolaia reprezint un complex de simptome determinate de aciunea
combinat a cldurii i luminii solare asupra extremitii cefalice. Manifestrile
sunt profund influenate de reactivitatea individual. Ele sunt determinate n

51

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii.

primul rnd de tulburrile vasomotorii ale circulaiei cerebrale i secundar de


hipertermia care nsoete sindromul:
vasodilataia cerebral i creterea permeabilitii vaselor cerebrale
determin edem cerebral i hipertensiune intracranian;
hipertermia exagerat compromite capacitatea de termoreglare a
termostatului hipotalamic, precum i funcionarea altor centri vitali.
Tabloul clinic este iniial caracterizat prin cefalee puternic determinat de
sindromul meningeal, asociat cu irascibilitate i aritmii. n formele severe,
manifestrile clinice sunt dominate de simptome psihice (accidente confuzionale,
delir, halucinaii, amnezie), nervoase (semne de iritaie meningean prezente,
convulsii epileptiforme, com) i cardiace (tahicardie, puls filiform).
HIPERTERMIA MALIGN
Afeciunea a fost asociat cu anesteziile generale la care s-au administrat
succinilcolina ca miorelaxant i halotanul ca anestezic. Este vorba despre un proces
de contractur muscular prelungit pn la rigiditate, urmat de rabdomioliz.
Hipertermia malign apare de obicei la pacieni care au o afeciune genetic
muscular (miopatie), chiar dac aceasta este asimptomatic. Rudele pacienilor au
i ei markeri serici de rabdomioliz (creterea creatinfosfokinazei serice).
Asocierea dintre miorelaxant i halotan, pe fondul unei predispoziii
genetice, care este anomalia RYR, determin rigiditatea muscular cu creterea
termogenezei, urmat de rabdomioliz. Clinic, pacienii prezint, imediat dup
intervenia chirurgical, spasme musculare i rigiditate, concomitent cu creterea
rapid a temperaturii pn la 42C. Hipertermia se asociaz cu tahicardie sau
aritmii grave, cianoz i sindrom de hipercoagulabilitate, cu coagulare
intravascular diseminat.
REACIA FEBRIL
Febra este o stare de hipertermie determinat de creterea temperaturii
de referin a centrului reglator hipotalamic (set point), ceea ce determin
modificri metabolice celulare generalizate, care duc la accentuarea
termogenezei i scderea termolizei, cu creterea temperaturii corporale.
Deplasrile echilibrului termostatic al hipotalamusului la un nivel superior celui
fiziologic (37C) apare ca urmare a restructurrii sale funcionale, consecutiv
aciunii unor substane chimice, numite pirogeni.

52

FIZIOPATOLOGIE

Febra este considerat o reacie nespecific de aprare a organismului,


datorit efectelor sale benefice care intensific mecanismele defensive ale
organismului mpotriva unei varieti foarte mari de factori determinani.
Patogenia reaciei febrile:
infecii (virale, bacteriene, parazitare, fungice);
neoplazii maligne, mai ales ale sistemului limfatic i hemopatiile
maligne; tumorile solide determin febr n urma proceselor de metastazare i
necroz tumoral;
afeciuni nsoite de tromboze i inflamaii vasculare, obstrucii arteriale
i infarcte: infarctele cerebrale, renale, miocardice, mezenterice;
boli de metabolism care prezint complicaii acute: guta, diabetul
zaharat;
traumatisme mecanice;
accidente vasculare;
tulburri care afecteaz direct centrii termoreglrii.
Mecanismul reaciei febrile:
Moleculele stimulatoare ale reaciei febrile exogene (pirogeni exogeni)
sunt mai frecvent reprezentate de microorganisme i extracte din acestea
(endotoxine, exotoxine, polizaharide capsulare, tuberculina).
Pirogenii exogeni au un mecanism de aciune comun, interacionnd cu
celule care secret pirogeni endogeni, determinnd secreia lor sau sinteza de
novo.

Fig. 3b. Secvena fenomenelor n apariia reaciei febrile


Pirogenii endogeni majori sunt interleukinele 1 (IL1 i 1) i factorul de
necroz tumoral (TNF). Recent, s-a descoperit c i interferonii (IFN alfa, beta
i gama) au activitate pirogenic, dei mecanismul de aciune este necunoscut.
n prezent, se utilizeaz termenul de citokine pirogene, deoarece s-a constatat c

53

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii.

i alte interleukine pot avea aciune pirogen: IL-2, IL-6. Celulele productoare
de substane pirogene sunt n general celule care aparin sistemului fagocitelor
mononucleate: monocite, macrofage, astrocite gliale, celule Kupffer.
Aciunea central a IL1 i a TNF se realizeaz pe calea unor receptori
specifici la nivelul sistemului nervos central, avnd ca efectori metabolii ai
acidului arahidonic. Astfel, prostaglandina E2 acioneaz la nivelul
hipotalamusului, unde determin restructurarea funcional a centrului termic prin
intermediul AMPc ca mesager secund. Astfel, nivelul de reglare a centrului termic
se ridic la un nivel superior.
Aadar, primele etape n evoluia febrei sunt activarea celulelor
productoare de pirogeni endogeni, sinteza i aciunea lor la nivel hipotalamic.
Cnd nivelul de reglare a termostatului hipotalamic se ridic la un nivel superior,
procesele metabolice declanate vor determina ca, n cteva ore, temperatura
organismului s ating valoarea noului set-point. Att timp ct persist factorul
care a declanat modificarea set-point-ului hipotalamic, temperatura corpului este
supus mecanismelor de reglare de tip feed-back, dar n jurul unei valori
superioare. Datorit acestei particulariti, reacia febril se deosebete de orice
alt tip de hipertermie.
Evoluia reaciei febrile
Derularea acestor evenimente face ca reacia febril s prezinte patru
etape:
Perioada de laten
Influenat profund de reactivitatea organismului, aceast etap
presupune aciunea pirogenilor exogeni asupra celulelor secretante de pirogeni
endogeni i aciunea pirogenilor endogeni asupra hipotalamusului, cu ridicarea
nivelului de reglare.
Perioada de cretere a temperaturii
Aceast etap se caracterizeaz printr-un dezechilibru temporar dintre
termogenez i termoliz, cu intensificarea mecanismelor termogenetice.
Deoarece temperatura sngelui care irig centrul hipotalamic este mai mic
dect a acestuia, rspunsul normal al su este de a aciona n sensul creterii
temperaturii corpului. Persoana are senzaia de frig. Sunt declanate
mecanismele termogenetice (contracii musculare sub form de frison) i cele de
conservare a cldurii (piloerecie, vasoconstricie cutanat). Frisonul continu
pn cnd temperatura organismului atinge valoarea noului set- point.

54

FIZIOPATOLOGIE

Perioada de stare
Este perioada care dureaz att timp ct acioneaz factorul declanant.
Noul punct homeotermic este stabilizat, cu restabilirea echilibrului dintre
termogenez i termoliz, dar posibiliti limitate de termoreglare.
Perioada de scdere a temperaturii
Este caracterizat printr-un nou dezechilibru, dar n favoarea termolizei.
Este o situaie similar cu cea n care centrul termic ar fi irigat cu snge cu o
temperatur excesiv de nalt: sunt excitai neuronii sensibili la cald, cu
declanarea mecanismelor de termoliz, de cretere a secreiei sudorale i
vasodilataie.
Semnificaia biologic a reaciei febrile
S-a constatat c, n anumite limite de temperatur i la un organism
normal, reacia febril dovedete o capacitate reactiv superioar a organismului.
Ea este considerat un indicator al strii de sntate. Factorii care acioneaz
asupra organismului, considerai factori etiologici ai febrei, au efecte mult mai
grave la persoane cu o reactivitate alterat, care nu pot dezvolta o reacie febril
(canceroi, caectici, alcoolici, imunodeprimai).
Efectele benefice ale febrei sunt:
Intensificarea reaciei inflamatorii: este intensificat mielopoeza,
precum i funciile leucocitelor (chemotactismul, fagocitoza i capacitatea
bactericid);
Intensificarea rspunsului imun specific: crete activitatea limfocitelor
T-helper, sinteza de interferon, proliferarea limfocitelor B i sinteza de anticorpi;
Inhibarea replicrii unor ageni patogeni, ca i distrugerea altora:
fragilizarea membranei virusurilor, scderea proliferrii virale i bacteriene; de
exemplu rinovirusurile, care sunt rspunztoare de cele mai multe infecii ale
tractului respirator, i opresc proliferarea la temperatura de 37,5 C;
Avnd n vedere aceste mecanisme, medicamentele cu rol antipiretic ar
trebui utilizate doar atunci cnd efectele adverse ale febrei devin evidente.
Efectele adverse ale febrei sunt:
Febra necesit o adaptare din partea aparatelor cardiovascular i
respirator. De exemplu, creterea temperaturii cu 1C determin creterea
frecvenei cardiace cu 15 bti/minut. Reacia febril necesit un mecanism
adaptativ din partea miocardului, exprimat prin creterea debitului cardiac i
tahicardie. Acestea necesit creterea consumului cardiac de oxigen, deci devine
nociv la persoanele cu afeciuni preexistente cardiace;

55

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii.

Scdere ponderal prin hipercatabolism proteic i anorexie;

Temperaturile foarte mari determin imunodepresie;

Temperatura crescut modific activitatea cerebral, att prin apariia


edemului cerebral datorit vasodilataiei, ct i datorit hipoxiei cerebrale.
Aceasta explic cefaleea. La vrstele extreme (btrni i nou-nscui)
consecinele pot fi mult mai grave, depinznd i de reactivitatea organismului:
scade pragul pentru convulsii, pot apare delir i convulsii.
O febr mai mare dect 41,5C este denumit hiperpirexie. Ea poate
apare la pacieni cu infecii foarte severe sau la cei cu hemoragii cerebrale.
FIZIOPATOLOGIA HIPOTERMIILOR
Hipotermiile sunt tulburri ale homeostaziei termice caracterizate prin
scderea temperaturii centrale sub 35C, datorit unui bilan caloric negativ.
Hipotermiile se instaleaz ca urmare a exagerrii termolizei, a insuficienei
termogenezei, sau, mai frecvent, ca urmare a asocierii ambelor mecanisme.
n funcie de mecanismele de producere, hipotermiile se clasific n
hipotermii fiziologice, patologice i induse medical.
Hipotermiile fiziologice
Hipotermiile fiziologice apar att la om, ct i la animale, n sezonul rece.
La animale, aceast tulburare este numit hibernaie natural i este un fenomen
bioritmic, determinat de scderea intensitii metabolismului bazal, ceea ce
induce scderea termogenezei. La oameni, se pot ntlni hipotermii n timpul
somnului profund.
La vrstele extreme, hipotermiile sunt mai frecvente. Nou nscuii au o
suprafa corporal mare n raport cu greutatea lor, iar vasele au un tonus
vasomotor insuficient dezvoltat, ceea ce permite accentuarea termolizei; de
asemenea, mecanismele termogenetice sunt slabe, nu fac frison.
La btrni, hipotermia este consecina att a limitrii capacitii
termogenetice, prin leziunile aterosclerotice cerebrale i scderii eficienei
mecanismelor de reglare neuroendocrine, ct i a exagerrii termolizei prin
reducerea reactivitii vaselor tegumentare.
Hipotermiile patologice
Hipotermiile patologice pot apare n urmtoarele situaii:
Accidental, prin imersia corpului n ap rece;
Consum de alcool i expunerea la frig: alcoolul determin deprimarea

56

FIZIOPATOLOGIE

SNC cu scderea termogenezei, precum i vasodilataie periferic cu creterea


termolizei;
Afeciuni grave care scad termogeneza prin epuizarea posibilitilor
termogenetice: oc, arsuri, inaniie, cancer n stadiul avansat.
Alterarea primitiv a mecanismelor de termoreglare prin afectarea
direct sau reflex a centrului termic: leziuni hipotalamice prin tumori, leziuni
medulare.
Mecanismele adaptative ale organismului n condiii de hipotermie explic
manifestrile clinice:
Hipotermiile uoare, cnd temperatura central este cuprins ntre 34 35 C. Ele se nsoesc de mecanisme compensatorii pentru a normaliza
temperatura: creterea activitii simpatice cu tahicardie, vasoconstricie cutanat
i creterea secundar a debitului cardiac. Tensiunea arterial crete progresiv i
apare hiperventilaia. Crete filtrarea glomerular i apare poliuria de frig. Dup
cteva ore, apare deshidratarea i hemoconcentraia, prin trecerea apei n
sectorul intracelular, datorit leziunilor membranei celulare.

- 34 C.

Hipotermiile medii, n care temperatura central este cuprins ntre 30

Hipotermiile severe, n care temperatura central nu depete 30 C.


Hipotermiile medii i severe prezint urmtoarele consecine:
Scad posibilitile termogenetice: intensitatea metabolismului bazal
scade, ceea ce determin scderea consumului de oxigen i a formrii de dioxid
de carbon. Frisonul scade i nceteaz la 27 C.
Activitatea cardiac
ventricular sau stop cardiac.

scade

progresiv;

la

25C

apare

fibrilaia

Scade activitatea respiratorie, reflexul de tuse i activitatea aparatului


muco-ciliar. Aceasta favorizeaz hipoxia i deprimarea mecanismelor de aprare
ale aparatului respirator.
Hemoconcentraia secundar determin creterea vscozitii sngelui
i favorizeaz sindromul de CID.
Hipotermiile induse medical
Sunt hipotermii provocate cu scopul de a ajuta procesele de anestezie
general i pregtirea preoperatorie n diverse intervenii chirurgicale pe cord sau
pe vasele mari, metode care necesit oprirea activitii cardio-vasculare pentru o
perioad ndelungat.

57

Capitolul 4. Fiziopatologia termoreglrii.

n condiii de anestezie profund i de rcire a sngelui prin circulaie


extracorporeal, temperatura corpului poate fi sczut pn la 8C, situaie n
care metabolismul bazal este doar 16% din metabolismul normal. Aceasta crete
rezistena esuturilor la hipoxie i scade necesitile metabolice. Consumul redus
de oxigen, scderea intensitii metabolismului i tendina progresiv de
deprimare a funciilor, face ca necesarul de oxigen i producerea de acid lactic
s scad, ceea ce anuleaz efectele unui stop cardiac prelungit i nu apar leziuni
celulare induse de hipoxie.
Activitatea cardiovascular deprimat revine la normal dup renclzire
treptat; circulaia extracorporeal nu se suprim dect dup reluarea
contractilitii cardiace normale.

58

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 5.

FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Aproape 75% din substanele solide ale organismului sunt proteine.
Acestea includ proteine structurale, enzime, proteine care transport oxigen,
proteine musculare care determin contracia, i multe alte tipuri care dezvolt
funcii specifice att intracelular, ct i extracelular, n tot organismul.
Funciile proteinelor sunt extrem de importante i variate:
Reprezint componente structurale celulare;
Intr n compoziia hormonilor, contribuind la reglarea endocrin a
diverselor funcii;
Intr n structura compuilor proteici cu rol n aprarea nespecific
umoral: complement, proteina C reactiv, precum i specific
umoral: imunoglobuline, limfokine, interleukine, interferoni;
Aproape toi factorii coagulrii i fibrinolizei sunt proteine;
Contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic, favoriznd crearea
sistemului tampon protein acid/proteinat bazic;
Menin presiunea coloid-osmotic (oncotic) a sngelui - pe baza
proprietilor coloidale ale proteinelor. Albuminele furnizeaz circa
80% din presiunea oncotic, 1 gram de albumin putnd reine
intravascular pn la 18 ml de ap;
Au funcie de transport a substanelor insolubile n plasm (acizi
grai, bilirubin indirect, hormoni liposolubili);
Au un important rol plastic i nutritiv.
Sursa exogen de proteine o reprezint alimentele: carnea, laptele i
derivatele, oule, cerealele i leguminoasele. n cursul digestiei, proteinele sunt
transformate sub aciunea fermenilor intestinali, n peptide i apoi n aminoacizi.

59

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

Sursa endogen de aminoacizi este reprezentat de degradarea


proteinelor proprii. n condiii fiziologice, aminoacizii sunt utilizai de organism
pentru a sintetiza sau resintetiza proteinele specifice.
n general, proteinele animale au o valoare calitativ i cantitativ superioar
proteinelor vegetale.
Constituenii principali ai proteinelor sunt aminoacizii, din care 20 sunt
prezeni n organism n cantiti semnificative. Fiecare aminoacid are un grup
acid (-COOH) i un radical azotat care se gsete ntr-o vecintate strns cu
radicalul acid, adesea reprezentat de grupul amino (-NH2). n proteine,
aminoacizii sunt grupai n lanuri lungi prin legturi peptidice.
n sinteza proteic sunt implicai aproximativ 20 de aminoacizi diferii
dintre care 8, denumii aminoacizi eseniali, trebuie neaprat procurai prin
alimentaie, deoarece nu pot fi sintetizai n organism. Aminoacizii eseniali includ
leucina, izoleucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul i valina.
Ceilali 12 aminoacizi necesari organismului pot fi sintetizai in vivo prin
aminarea produilor de degradare ai lipidelor i glucidelor. Ei sunt: alanina, acidul
aspartic, citrulina, cistina, acidul glutamic, glicina, acidul hidroxiglutamic,
hidroxiprolina, norleucina, prolina, serina, tirozina.
Cele 3 mari grupe de proteine din plasm sunt albuminele, globulinele i
fibrinogenul. Toate albuminele i fibrinogenul, ca i aproape jumtate din
globuline sunt sintetizate n ficat. Restul de globuline sunt sintetizate n principal
n esuturile limfoide i mduva osoas. Acestea sunt n principal -globuline,
care reprezint anticorpii sistemului imun.
Aportul alimentar minim zilnic este de aproximativ 40-50 grame de
proteine pe zi. n general, aportul mediu de proteine trebuie s fie de aproximativ
1 g/kg/zi. Nevoile variaz cu vrsta: la nou-nscut 2,2 g/kg/zi, la pubertate 1,01,3 g/kg/zi, iar la adult 0,7 g/kg/zi. Nevoi crescute sunt i n perioada sarcinii i
alptrii, dup hemoragii, n convalescena bolilor.
Din punct de vedere cantitativ, n plasma sanguin exist un amestec
heterogen de proteine, n cantitate total de 6,5-8,5 g/100 ml, dintre care
albuminele reprezint 4,5 g/100 ml i globulinele 2,5 g/100 ml; n medie, raportul
albumine/globuline este 1,5-2.
Din punct de vedere calitativ, s-au evideniat electroforetic 5 fracii:
albumine i globuline alfa1, alfa2, beta i gama (Tabel IV).

60

FIZIOPATOLOGIE

Tabel IV. Valorile fraciunilor proteice serice separate prin electroforez


Fraciunea

Valori procentuale fa de
proteinele totale

Valori n g/100 ml

Albumine
Globuline alfa1
Globuline alfa2
Globuline beta
Globuline gama
Total

50-60
3-5
7-9
11-14
16-20
100

3,5-5,5
0,25-0,35
0,5-0,75
0,8-1,05
1,1-1,5
6,5-8,5

La cele cinci fracii principale ale serului se adaug fibrinogenul i factorii


plasmatici ai coagulrii.
Albumina:
Reprezint 50-60% din proteinele serice totale. Este sintetizat exclusiv
n ficat.
Globuline:
Alfa 1 globuline: eritropoietina, 1-antitripsina, 1-lipoproteina, 1glicoproteina acid; globulina de legare a tiroxinei (thyroxin binding globulin TBG) fixeaz electiv hormonii tiroidieni.
Alfa 2 globuline: cuprind zeci de fracii dintre care:
- haptoglobina, care leag hemoglobina liber, scznd deci n
anemii hemolitice i are valori crescute n inflamaii (protein de
faz acut - APP pozitiv);
- ceruloplasmina, care leag cuprul, absena sa stnd la baza
bolii Wilson; crete n infecii (APP pozitiv);
- angiotensinogenul;
- bradikininogenul;
- lipoproteinele.
Beta globuline - cuprind 4 fracii. Cea mai important este transferina sau
siderofilina, care transport fierul; -lipoproteinele, plasminogenul, complementul.
Gama globuline - cuprind fraciile G, A, M, D i E, cu funcie de anticorpi
(ceea ce justific termenul de imunoglobuline), care intervin n procesele
imunologice i imunopatologice. Sunt produse de sistemul limfoplasmocitar.
Tulburrile funciei de transport a proteinelor plasmatice
Transportul bilirubinei: icterul nuclear al nou-nscutului este un exemplu
de tulburare de transport. Bilirubina, care crete datorit distruciei hemoglobinei
fetale, ar trebui transportat de albumin, dar la prematuri exist n general o
hipoalbuminemie, astfel nct bilirubina produs n exces nu are pe ce s se

61

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

fixeze. Rezult o cretere important a bilirubinei libere (neconjugate), care


difuzeaz n SNC, n special n anumii nuclei, care astfel sunt lezai ireversibil
(icter nuclear).
Transportul cuprului: boala Wilson este o tesaurismoz tisular datorat
insuficienei de transport plasmatic a cuprului. n aceast boal, ficatul nu mai
poate sintetiza ceruloplasmina, datorit unei leziuni genetice. Cuprul circul astfel
legat slab pe albumin, ceea ce determin apariia depozitelor de Cu n toate
esuturile i n special n ficat. Reacionnd printr-o degenerescen hepatic
cirotic, scade i mai mult sinteza proteic, ceea ce determin o cantitate i mai
mare de Cu liber n circulaie.
Transportul fierului: n hemocromatoz ar exista un mecanism similar celui
din boala Wilson, produs prin diminuarea genetic a transferinei.
Hemocromatoza se caracterizeaz prin depunerea Fe n esuturile organismului,
datorit scderii sau absenei transferinei.
II. ETIOPATOGENIA TULBURRILOR METABOLISMULUI PROTEIC
Modificri cantitative ale proteinelor plasmatice
HIPOPROTEINEMII
Reprezint scderea concentraiei proteinelor plasmatice sub nivelul de
6 g/dl. Homeostazia proteic poate fi alterat prin unul sau mai multe
mecanisme:
1. Deficit de aport proteic. n general, carena proteic nu este pur, de
obicei fiind vorba de o subnutriie n care proteinele nu lipsesc n totalitate, dar
raia alimentar nu asigur cantitatea de proteine necesar sau este srac n
proteine de origine animal; n aceste cazuri, aportul de aminoacizi eseniali este
insuficient. Este mai grav la copil prin repercursiunile negative asupra creterii,
dar mai ales asupra dezvoltrii psihice.
Hipoproteinemia, care apare n primul rnd prin afectarea albuminelor, dar
intereseaz apoi i globulinele, atest existena unui deficit proteic important.
Bolnavii prezint pe lng scderea rezistenei antiinfecioase, i alte tulburri,
printre care scderea sau dispariia matricii osoase proteice, manifestat prin
osteoporoz.
2. Tulburri de digestie i de absorbie a proteinelor.
Tulburrile de digestie i absorbie se datoresc:
a) achiliei gastrice (scderea pn la absena aciditii gastrice,
care nu mai realizeaz activarea pepsinogenului n pepsin cu rol n
digestia gastric a proteinelor);

62

FIZIOPATOLOGIE

b) insuficienei pancreatice (tripsina din sucul pancreatic are rol


n digestia intestinal a proteinelor);
c) sindrom de malabsorbie (sprue, enterite prelungite,
celiachie, etc.).
3. Pierderi de proteine i/sau catabolism crescut
Pierderi de proteine se produc cu uurin, avnd consecine extrem de
grave la sugari i copii, aprnd n situaii ca:
a) Tulburri digestive cronice (enterite i enterocolite repetate
sau cronice, dizenterii prelungite);
b) Boli renale (sindrom nefrotic);
c) Leziuni cutanate ntinse, arsuri (plasmoragii);
d) Hemoragii acute sau cronice repetitive.
Din punct de vedere clinic, pacienii prezint topire muscular, atrofie
cutanat, alopecie, osteoporoz, scderea absorbiei calciului, uneori edeme
datorate hipoalbuminemiei.
4. Tulburri de sintez
ntruct sinteza proteinelor se realizeaz preponderent la nivelul ficatului,
n afeciunile hepatice putem ntlni hipoproteinemii sau alterri ale raportului
dintre proteinele plasmatice.
Afeciunile hepatice au drept principale consecine:
a. hipoalbuminemia;
b. scderea sintezei de factori ai coagulrii
tulburri de coagulare;
c. reducerea sintezei unor enzime;
d. tulburri la nivelul organelor cu metabolism proteic activ - creier,
miocard, ficat, rinichi.
Sinteza globulinelor este alterat n afeciuni ale sistemului
reticuloendotelial, n afeciuni ale sistemului limfatic, manifestndu-se n special
prin hipogamaglobulinemie.
Nivelul seric al gamaglobulinelor crete n inflamaiile cronice, n care
apare o hiperactivitate a sistemului reticuloendotelial (de ex. n ciroza hepatic).
HIPERPROTEINEMIILE (peste 8g/dl) au drept cauze hiperproducia
proteic din: inflamaii cronice, colagenoze, dar mai ales din mielom,
plasmocitom, maladia Waldenstrom.
O hiperproteinemie fals (aparent) se poate observa n caz de
hemoconcentraie.

63

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

Modificri cantitative ntre diferitele fracii (disproteinemii)


Disproteinemia reprezint modificarea raportului normal ntre principalele
fracii proteice plasmatice (albumine/globuline < 1,5)
Acestea pot avea mecanisme:
a. Ereditare
b. Dobndite
a. Ereditare
Analbuminemia
Electroforeza evideniaz lipsa albuminelor.
Persoanele cu acest deficit au o stare de sntate aparent bun,
lipsa albuminei neprovocnd tulburri, fr s apar edeme.
Presiunea oncotic este sczut, dar funcia compensatorie a
globulinelor mpiedic n general apariia edemelor.
Testele de disproteinemie sunt pozitive, cresc globulinele, iar VSHul este accelerat.
Agamaglobulinemia sau hipogamaglobulinemia congenital se manifest
sub dou forme:
Prima form, boala Bruton, se datoreaz lipsei plasmocitelor i se
caracterizeaz prin scderea imunoglobulinelor, de aceea infeciile
cu piogeni sunt frecvente.
Cea de-a doua form, hipogamaglobulinemia de tip alimfocitar (tipul
elveian) - se datoreaz lipsei limfocitelor prin hipoplazia timusului i
a esuturilor limfatice. Pericolul infeciilor este mult mai mare i
majoritatea copiiilor nu supravieuiesc vrstei de 2 ani.
b. Ctigate
Acestea sunt reprezentate mai ales de disglobulinemii.
Modificri calitative
Paraproteinele reprezint expresia unei hiperproducii monoclonale de
proteine. Aceast component monoclonal este produs de o singur clon de
celule limfoide, are o mobilitate electroforetic limitat, aprnd la electroforeza
proteinelor serice sub forma unei benzi nguste, n pisc. Proteinele monoclonale
sunt imunoglobulinele normale ca structur, dar produse n exces. Se ntlnesc
n mielom multiplu, n macroglobulinemia Waldenstrom, etc. (ex. proteinele
Bence Jones, macroglobulinele).
n mielomul multiplu, este vorba despre un proces de proliferare malign a
plasmocitelor, aceast proliferare avnd loc la nivelul mduvei hematoformatoare.
Producerea de lanuri uoare n exces duce la apariia acestora n urin, realiznd

64

FIZIOPATOLOGIE

proteinuria de tip Bence Jones. Deoarece lanurile uoare ale Ig sunt catabolizate
la nivelul epiteliului tubilor renali proximali, ncrcarea acestora cu cantiti mari de
lanuri uoare, asociat cu hipervscozitatea sanguin duce cu timpul la afectarea
renal, ce poate evolua pn la insuficien renal cronic.
Macroglobulinemia Waldenstrom este o boal care difer de mielomul
multiplu prin celulele care prolifereaz i care sunt asemntoare att cu
limfocitele ct i cu plasmocitele. Aceste celule produc cantiti mari de IgM.
TULBURRILE METABOLISMULUI ACIZILOR AMINAI
Aminoacizii absorbii, trecui n circulaia general (aminoacidemie),
servesc n cea mai mare parte la sinteza proteinelor; o mic parte se elimin pe
cale renal (aminoacidurie).
Acizii aminai, alturi de polipeptidele i proteinele din plasm, constituie
forma de circulaie a proteinelor. Proteinele tuturor esuturilor (att proteinele de
structur, ct i proteinele solubile) se degradeaz i se reconstituie continuu.
Ele elibereaz acizii aminai provenii din procesele distructive tisulare, n lichidul
interstiial i plasma sangvin, unde se amestec cu aminoacizii provenii din
alimentaie, formnd aa-numitul fond comun. De aici, celulele extrag
aminoacizii necesari refacerii proteinelor proprii.
Degradarea acizilor aminai se face prin dezaminare i transaminare.
Aminoacidemiile se pot clasifica din punct de vedere cantitativ n:
Hiperaminoacidemii prin:
a. aport exogen crescut;
b. distrucii proteice mari;
c. eliminri renale sczute;
d. incapacitatea ficatului de a sintetiza proteine.
Hipoaminoacidemii, care sunt consecina:
a. pierderilor renale (sindrom nefrotic);
b. efectului anabolic crescut al STH i hormonilor estrogeni.
Aminoacidurii patologice
n unele condiii, cu sau fr hiperaminoacidemie, cantitatea de aminoacizi
eliminai pe cale renal poate s creasc i se produc aminoacidurii patologice.
Acestea pot fi:
Aminoacidurii de cauz renal, datorate diminurii reabsorbiei tubulare.
Acestea cuprind sindroame tubulare renale n care concentraia plasmatic de
aminoacizi este normal sau sczut. Ele pot fi mprite n:
a. aminoacidurii primare, prin defect ereditar de reabsorbie tubular, ca de
exemplu cistinuria;

65

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

b. aminoacidurii secundare, datorate:


1.intoxicaiilor cu plumb, mercur, tetracicline, salicilai;
2. carenelor vitaminice (avitaminoza D);
3. leziunilor renale ctigate (necroza tubular acut, sindrom
nefrotic).
a. Aminoacidurii ereditare
Cistinuria este consecina unei tulburri ereditare a transportului tubular
proximal al cistinei, care uneori intereseaz i lizina, ornitina sau arginina. Ca
urmare, se produce o eliminare crescut a acestor aminoacizi prin urin (mai
ales de cistin i cistein) cu tendina de formare a calculilor prin precipitarea lor
n arborele pielo-caliceal. Litiaza renal evolueaz lent spre insuficien renal
cronic. Formarea de calculi urinari poate fi prevenit prin consumul unor
cantiti mari de lichide sau prin tratamentul cu penicilamin, care favorizeaz
solubilizarea cistinei.
Cistinoza reprezint un defect ereditar de metabolizare (dezaminare) a
cistinei. Cistinoza se caracterizeaz prin depunerea n esuturi (ficat, splin,
rinichi, mduv osoas) a cristalelor de cistin. Leziunile renale secundare
determin pierderea prin urin a altor aminoacizi.
Sindromul Fanconi se manifest prin hiperaminoacidurie generalizat,
glucozurie i hiperfosfaturie. Boala se asociaz, de cele mai multe ori, cu rahitism
sau osteomalacie, cu cistinoz. Aminoacidemia este sczut. Boala apare n
primii ani de via.
Boala Hartnup se caracterizeaz prin eliminarea urinar crescut de acizi
monoamino-monocarboxilici (mai ales de triptofan - Trp). Leziunea ereditar
afecteaz reabsorbia tubular renal i absorbia intestinal a triptofanului.
Deoarece n cursul catabolismului su, Trp genereaz acid nicotinic i
nicotinamid (vitamina PP), boala se manifest la nivelul tegumentelor expuse
razelor solare prin leziuni pelagroide.
b. Aminoacidurii secundare
Sunt produse prin afectarea funciei renale secundar altor boli: boli
hepatice (ciroz, necroz hepatic acut, etc.), boli consumptive, leziuni tisulare
(crush syndrome sindrom de strivire muscular).
Alcaptonuria se datorete tulburrilor ereditare de metabolizare a tirozinei
prin lips de oxidaza acidului homogentizic. Astfel, acidul homogentizic nu poate
fi oxidat, crete n snge i se elimin prin rinichi n cantitate mare colornd urina
n brun. Excesul din snge se depune n unele esuturi (regiunea axilar,
inghinal, conjunctiva globului ocular) imprimnd acestora o culoare brun

66

FIZIOPATOLOGIE

(ocronoz). Depunerea la nivelul cartilajelor articulare (genunchi) poate provoca


procese degenerative (artroz ocronotic).
Boala urinii cu miros de arar se produce datorit unui deficit ereditar de
alfa-ceto-decarboxilaz. Ca urmare, se acumuleaz n snge i crete eliminarea
urinar de aminoacizi ramificai: valin, leucin, izoleucin. Aceti acizi aminai,
precum i produii lor de dezaminare confer urinii mirosul caracteristic de arar
(zahr caramelizat).
Albinismul estc o eroare nnscut de metabolism produs prin tulburri n
sinteza de melanin. Se datoreaz deficienei de tirozinaz, care conduce la o
sintez redus de melanin.
TULBURRI ALE SUBSTANELOR AZOTATE NEPROTEICE DIN SNGE
I URIN
Substanele azotate neproteice includ: ureea, acidul uric, creatina i
creatinina, aminoacizii; n condiii normale, se mai gsesc n snge circa 10% din ali
compui cu importan redus. Determinarea cantitii totale sanguine de substane
azotate neproteice reflect n general catabolismul proteic sau funcia renal.
A. Tulburrile ureei
Ureea este un produs de catabolism al aminoacizilor, care se formeaz
aproape exclusiv n ficat. Concentraia plasmatic a ureei, de 15-45 mg/100 ml,
este expresia echilibrului ntre catabolismul proteic i excreia sa urinar; cantiti
mici de uree sunt eliminate prin transpiraie, fecale i saliv.
Creterea ureei plasmatice. Nivelul plasmatic al ureei crete cu vrsta,
chiar i n absena unei afeciuni renale detectabile. Concentraiile sunt de
asemenea uor mai ridicate la brbai. Pe nemncate, ureea plasmatic are
valori mai ridicate atunci cnd dieta a fost mai bogat n proteine.
Azotemia, reflectat prin creterea ureei plasmatice, poate avea
urmtoarele mecanisme:
Creterea catabolismului proteic tisular - n stri febrile,
tireotoxicoz, coma diabetic, dup intervenii chirurgicale laborioase sau
dup orice stare stresant. Dac catabolismul proteic este puin crescut i
dac funciile renale sunt normale, excesul de uree este eliminat, iar
creterea nu va fi semnificativ.
Scderea excreiei de uree este mecanismul cel mai frecvent i
mai important al azotemiei i poate fi de natur: a. prerenal, b. renal i
c. postrenal.
a. Prerenal: hipovolemia, scderea fluxului plasmatic renal n prbuirea
tensiunii arteriale (n oc) determin scderea filtrrii glomerulare i creterea

67

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

nivelului ureei sangvine. Dac nu exist leziuni renale definitive, refacerea


condiiilor hemodinamice prerenale readuce nivelul ureei plasmatice la normal.
b. Renal: bolile renale caracterizate prin scderea filtrrii glomerulare se
asociaz cu creterea ureei plasmatice (glomerulonefrita acut, insuficiena
renal cronic, necroza tubular acut).
c. Postrenal: obstruciile pe cile de excreie urinar (hipertrofia de
prostat, litiaz renal) determin creterea ureei plasmatice att prin
intensificarea reabsorbiei tubulare, ct i prin diminuarea filtrrii glomerulare.
Scderea ureei plasmatice se ntlnete n:
1. afeciuni hepatice: n ciroza hepatic se produce scderea
concentraiei plasmatice a ureei, att prin diminuarea sintezei, ct i prin
retenia de ap;
2. creterea marcat a anabolismului proteic ntlnit n cursul
tratamentului cu testosteron;
3. prin diluie, n cazurile n care masa sanguin pierdut este
nlocuit prin administrarea intravenoas a diverse soluii (ex.soluii saline).
B. Tulburrile creatinei i creatininei
Creatina este sintetizat din aminoacizi la nivelul ficatului i rinichilor.
O cantitate redus de creatin este eliminat urinar, iar cea mai mare parte
este captat de muchi, fosforilat i apoi transformat n creatinin, care
difuzeaz n plasm i apoi este excretat prin urin. Creatina plasmatic are
valori de 0,2-0,8 mg/dl.
n condiii normale, creatina nu se elimin prin urin dect n cantitate
foarte mic, de 0-50 mg/24ore. Creatinuria este prezent la copii i la gravide.
Valorile crescute ale creatinei n urin reprezint un indicator al afeciunilor
musculare (amiotrofie, distrofie muscular). n aceste leziuni musculare,
transformarea creatinei n creatinin este perturbat i se produce o
hipercreatinemie cu creatinurie variabil de la o zi la alta. Dispariia creatinei din
urin este un indicator fidel al ncetrii procesului lezional muscular.
Creatinina plasmatic are valori de 0,7-1,4 mg/dL.
n insuficiena renal cronic, creatinina nu poate fi excretat urinar, fiind
reinut n snge odat cu ali constitueni azotai. Determinarea creatininei
plasmatice, mai curnd dect determinarea ureei, poate fi folosit pentru a
aprecia gradul insuficienei renale, deoarece nivelul creatininei depinde de masa
i catabolismul muscular, n timp ce nivelul ureei depinde de aportul proteic
exogen care variaz suficient de mult de la o zi la alta; clearence-ul renal al
creatininei rmne proba cea mai important.

68

FIZIOPATOLOGIE

C. Tulburrile acidului uric


Acidul uric este produsul de degradare oxidativ al adeninei i guaninei,
baze purinice ale acizilor nucleici. Poate fi sintetizat i direct din precursori simpli
ca acid aspartic, glicina i glutamina, la nivelul ficatului.
Normal, acidul uric plasmatic (uricemia) este de 2-7 mg/100 ml snge la
brbat i de 1,4-6 mg/100 ml snge la femei, crescnd uor cu vrsta.
Acidul uric provine din:
1. nucleoproteinele din alimentaie;
2. distrucia masiv a nucleilor celulari n leucemii, policitemii,
limfoame maligne;
3. sinteza de novo la nivelul ficatului (Fig. 4).

Fig 4. Cascada hiperuricemiei (dup N. Lawrence Edwards.


http://www.medscape.com/viewarticle/)
Hiperuricemia (> 7 mg/100ml)
Valorile uricemiei pot crete n dou situaii majore :
a. hiperproducie de acid uric din surs exogen (alimentar) sau
endogen (nucleii celulelor) hiperuricemii primare
b. insuficien de eliminare:
1) funcional - prin spasm arterial
2) organic - n nefrite, scleroze renale.

69

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

Hiperuricemia primar prin enzimopatie este sindromul Lesch-Nyhan, care


apare la copii la aproximativ un an de la natere. Defectul enzimatic privete
hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza (HGPRT) i se traduce prin blocarea
metabolic a sintezei bazelor purinice. Rezult acumulri marcate de hipoxantin
i guanin, care se transform excesiv n acid uric. Manifestrile clinice sunt
caracterizate prin simptome neurologice, retard mintal, malformaii congenitale.
Semnul cel mai caracteristic este automutilarea, copiii au tendin s-i road
falangele, buzele i uneori pot deveni agresivi fa de anturaj.
Hiperuricemii secundare
a) Hemopatiile (sindroame mieloproliferative: leucemii acute sau cronice;
mielomul multiplu, mononucleoza infecioas, poliglobulii, anemii hemolitice) se
caracterizeaz prin producia excesiv de acid uric datorit accelerrii turn-overului acizilor nucleici.
b) Regimul alimentar hiperproteic, bazat mai ales pe carne.
c) Nefropatiile cronice se nsoesc de diminuarea excreiei de acid uric
datorit reducerii masei funcionale renale.
d) Hipertensiunea arterial sever evolueaz cu excreie urinar de acid
uric diminuat.
e) Medicamentele
hiperuricemiante:
antimitotice,
androgeni
i
radioterapia suprim excreia de urai prin ele nsele sau prin metabolii.
Guta primar, leziune metabolic de natur genetic, se caracterizeaz
clinic prin crize de artrit acut recidivant la nivelul articulaiilor mici. Evolueaz
cu depuneri de acid uric n esuturi, tofii gutoi.
nainte i n timpul accesului de gut, uricemia crete uneori pn la 15
mg/100 ml. ntre episoadele acute (guta cronic), uricemia se afl spre limita
superioar a normalului (5-7mg/100ml) i se ntlnete mai frecvent la brbai.
Creterea nivelului de acid uric este consecina a dou mecanisme
independente unul de altul, dar care se pot asocia la acelai individ:
a. hiperproducia de acid uric datorat unei alterri genetice a sintezei;
b. insuficiena excreiei urinare a acidului uric.
Creterea nivelului de acid uric n snge i alte lichide din organism
(lichidul sinovial) favorizeaz precipitarea acestuia sub form de cristale de urai
de sodiu. Apariia acestor cristale la nivelul articulaiilor determin activarea
complementului i atragerea de polimorfonucleare neutrofile i macrofage la
nivelul membranelor sinoviale. Fagocitarea acestor cristale genereaz radicali
liberi i leukotriene (mai ales leukotriene B4) cu efect inflamator. Neutrofilele
lizate elibereaz enzimele, cu efect proteolitic.

70

FIZIOPATOLOGIE

Dup endocitarea urailor, macrofagele elibereaz mediatori proinflamatori


precum: IL-1, IL-6, IL-8 i TNF-. Aceste citokine intensific procesul inflamator
local (articular) i activeaz celulele sinoviale i condrocitele care elibereaz
proteaze (cologenaza) ce determin lezarea esuturilor adiacente. Toate aceste
procese determin apariia tofilor gutoi la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene (Fig. 5).

Cristale de acid uric

Fig 5. Patogenia inflamaiei acute gutoase


(dup Tramontini et al. 2004
Atacul acut de gut apare de obicei dup vrsta de 40 de ani i
intereseaz n 50% din cazuri articulaia metatarsofalagian a halucelui
(podagr) unilateral, dar artrita gutoas se poate localiza la orice articulaie.
Atacul acut de gut este declanat adesea de stri stresante (fizice, psihice, stri
febrile, frig, mese bogate n carne, alcool etc.).
Debutul este brusc, de obicei nocturn, cu o durere vie a articulaiei
interesate. La examenul local
se observ semnele inflamaiei: roea,
tumefiere, creterea temperaturii locale, durere, impoten funcional. Se
nsoete de febr. Examenele de laborator evideniaz VSH crescut, leucocitoz

71

Capitolul 5. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului proteic.

cu neutrofilie. Examenul de certitudine pentru diagnostic l reprezint identificarea


cristalelor de urat monosodic n lichidul sinovial al articulaiei afectate. Durerea
poate ceda spontan dup 7-8 zile.
Forma cronic se caracterizeaz prin prezena tofilor gutoi, a artropatiei
gutoase cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase. Tofii gutoi se localizeaz i
sub tegumente, dar cel mai des la nivel articular i periarticular (cartilaje, epifize
osoase, sinoviale i structuri periarticulare).
Un alt organ care sufer foarte mult n cursul gutei i a crui alterare poate
constitui pericolul letal pentru bolnav este rinichiul. Cea mai zgomotoas form
a afectrii renale n gut este litiaza uric.
Infiltraia intraparenchimatoas cu cristale de acid uric poate duce la o
nefropatie intestiial, la care contribuie i infecia urinar, consecutiv nefropatiei
obstructive. Pe de alt parte, foarte muli gutoi sunt i hipertensivi, ceea ce
poate duce de asemenea la modificri renale, mai mult arteriolare. Noiunea de
nefropatie gutoas este rezultanta tuturor acestor procese intricate.
Hipouricemia (sub 2,5 mg/100ml) este mult mai rar ntlnit comparativ
cu hiperuricemia. Deoarece acidul uric se sintetizeaz n special n ficat, n
afeciunile parenchimatoase hepatice grave, nivelul uricemiei scade.
Administrarea unor medicamente duce de asemenea la hipouricemie:
uricozurice (Probenecit) i inhibitori ai sintezei acidului uric (Allopurinol).

72

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 6.

FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Rolul glucidelor n organism
Dei glucidele reprezint numai 0,3% din greutatea corporal, au un
important: rol structural i energetic.
Rol structural. Glucidele particip la alctuirea membranelor celulare, a
esutului conjunctiv, a esutului nervos i a unor componente cu rol funcional de
baz, cum sunt hormonii, enzimele, anticorpii. Dintre pentoze, riboza i
dezoxiriboza particip la sinteza acizilor nucleici.
Rol energetic. Carbohidraii reprezint principala surs energetic a
organismului, acoperind mai mult de jumtate din necesarul su caloric. Glucoza
constituie materialul nutritiv de elecie al celulelor, deoarece are dimensiuni mici
i este lipsit de ncrctur electric, avnd difuzibilitate bun n esuturi,
inclusiv n celul; de asemenea, molecula de glucoz conine o cantitate
apreciabil de oxigen, pe care l pune la dispoziie n momentul n care aportul
su este insuficient.
2. Controlul hormonal al glicemiei
Controlul hormonal presupune intervenia a dou sisteme antagoniste:
hiperglicemiant i hipoglicemiant.
Mecanisme hiperglicemiante:
Principalii hormoni hiperglicemiani sunt:
- Catecolaminele;
- Glucagonul;
- ACTH i cortizolul;
- STH;
- Hormonii tiroidieni.
Catecolaminele - adrenalina i noradrenalina sunt cei mai puternici
hormoni de contrareglare a efectelor insulinei.

73

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Efectele metabolice ale catecolaminelor sunt mediate prin stimularea


receptorilor alfa i beta adrenergici. Efectele stimulrii receptorilor beta adrenergici
se realizeaz prin activarea adenilciclazei, cu creterea AMPc prin care este
activat proteinkinaza C AMPc dependent.
La nivelul ficatului, aceste procese duc la eliberarea de glucoz (G).
Stimularea receptorilor beta adrenergici, la nivelul pancreasului, duce la
creterea secreiei de glucagon, iar stimularea receptorilor alfa adrenergici
produce inhibiia secreiei de insulin.
Catecolaminele au, pe lng efectul hiperglicemiant, i un efect lipolitic,
exercitat att direct, prin activarea trigliceridlipazei, ct i indirect, prin inhibiia
secreiei pancreatice de insulin. De asemenea, catecolaminele scad utilizarea
glucozei la nivelul muchiului i adipocitului i stimuleaz gluconeogeneza prin
transformarea lactatului n glucoz.
Glucagonul - este un hormon polipeptidic secretat de celulele A din
insulele Langerhans. Rolul major al glucagonului este de a asigura o concentraie
sangvin a glucozei suficient cerinelor esutului cerebral.
Glucagonul crete producia hepatic de glucoz prin stimularea
glicogenolizei i gluconeogenezei.
Glucagonul are i un efect lipolitic, prin activarea trigliceridlipazei i
scindarea trigliceridelor n acizi grai i glicerol. Efectul cetogen este rezultatul
activrii acilcarnitintransferazei i scderii nivelului malonilCoA, deviind
metabolismul acizilor grai spre cetogenez.
Aceast aciune metabolic reprezint o modalitate prin care organismul
se poate adapta la postul prelungit utiliznd corpii cetonici ca substrat energetic.
ACTH-ul i cortizolul Cortizolul este secretat de corticosuprarenal sub
influena ACTH-ului hipofizar.
Cortizolul are o aciune antiinsulinic printr-o multitudine de efecte
asupra ficatului, muchiului si esutului adipos:
stimuleaz gluconeogeneza, crescnd astfel producia de
glucoz la nivel hepatic;
la nivelul esutului adipos, stimuleaz lipoliza, cu eliberare de
acizi grai liberi (AGL).
Somatotropul secretat de hipofiza anterioar are asupra metabolismului
carbohidrailor dou efecte majore:
efect insulinotrop;
efect antiinsulinic.
Efectul insulinotrop - se exercit direct asupra celulelor beta pancreatice,
determinnd creterea coninutului n insulin al acestora i creterea
rspunsului secretor insulinic la diveri stimuli.

74

FIZIOPATOLOGIE

Efectul antiinsulinic - const n stimularea gluconeogenezei i a


eliberrii hepatice de glucoz; stimuleaz lipoliza periferic crescnd, astfel,
nivelul AGL i mpiedicnd reesterificarea acestora n celula adipoas.
Acioneaz i asupra celulelor alfa pancretice cu stimularea secreiei de
glucagon.
Mecanisme hipoglicemiante:
Principalul hormon hipoglicemiant este insulina. Un rol accesoriu
l au hormonii sexuali i somatostatinul.
Insulina (I) - descoperit n 1921 de Paulescu, este un polipeptid alctuit
din 2 lanuri: A (21 aminoacizi) i B (30 aminoacizi) legate ntre ele prin 2 puni
disulfidice.
Sinteza insulinei are loc la nivelul ribozomilor celulelor beta pancreatice
sub forma unor molecule mai mari, denumit proinsulin (86 aminoacizi) care se
cliveaz apoi n insulin i peptidul C. Insulinemia plasmatic, n condiii bazale
este de 10-12 U/ml.
Dup un prnz bogat n glucide, secreia de insulin se face astfel: n
primele 5-7 min., se nregistreaz un rspuns precoce care dureaz circa 10 min,
urmat, apoi, de un rspuns tardiv care dureaz circa 30 min.
Faza precoce este consecina eliberrii insulinei depozitate n granulele
din apropierea membranei interne a celulelor beta. Faza tardiv exprim
activarea produciei suplimentare de insulin, care va fi eliberat treptat n
circulaie, proporional cu creterea glicemiei. Secreia insulinic (att cea
bazal, ct i cea stimulat) are caracter pulsator.
Stimulul fiziologic al secreiei de insulin este creterea glicemiei precum
i anumii aminoacizi: leucin, arginin.
Receptorii insulinici - aciunea
insulinei (I) se exercit
prin
intermediul receptorilor (R) pentru insulin aflai pe membrana celular.
Numrul i afinitatea receptorilor oscileaz circadian: dimineaa i seara
trziu se nregistreaz valorile maxime, iar minimul absolut apare la ora 14 (cca
50% din numrul de dimineaa). Nivelul I regleaz numrul de R: scad cnd
nivelul hormonului este crescut i cresc n situaia invers. Fenomenul se
ntlnete n obezitate, i la cei mai muli diabetici vrstnici supraponderali, i
explic de ce ei valorific mai dificil glucoza, dei secret cantiti suficiente sau
chiar crescute de insulin.
Activitatea R din membranele celulare este favorizat de activitatea fizic
moderat (cea de performan pare s reduc numrul R); reducerea greutii
corporale i activitatea fizic fac parte din arsenalul terapeutic al obezitii i al
diabeticilor vrstnici supraponderali.

75

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Efectele fiziologice ale insulinei:


favorizeaz transportul glucozei prin membrana celular,
prin activarea transportorilor proteici intracelulari specifici;
crete utilizarea i scade eliberarea G la nivelul ficatului efect glicogenoformator i antiglicogenolitic;
inhib gluconeogeneza hepatic;
la nivelul esutului adipos, favorizeaz ptrunderea G i
formarea de alfa glicerofosfat, uurnd esterificarea AG i sinteza de
trigliceride (TG). Se manifest, astfel, efectul lipogenetic i
antilipolitic al insulinei prin care diminu eliberarea de AG din esutul
adipos i scade nivelul AGL n snge.
Insulino-rezistena apare cnd esuturile nu mai rspund normal la
aciunea acesteia. Rezistena la insulin este un fenomen complex, care nu este
specific doar diabetului. Att n obezitate, ct i n sarcin, sensibilitatea la
insulin scade.
II. PATOGENIA SINDROAMELOR HIPERGLICEM1CE
Hiperglicemiile pot apare n dou circumstane:
excesul factorilor hiperglicemiani - fenomen ntlnit sub
forma unor hiperfuncii endocrine (exces de STH, ACTH) sau sub
form de hiperglicemii trectoare n cursul unor stri de stres (emoii,
intervenii chirurgicale, infarct miocardic) care au un mecanism comun
de producere: descrcri de catecolamine i de glucocorticoizi.
carena absolut sau relativ a factorilor hipoglicemiani fenomen ntlnit frecvent sub forma unei afeciuni cu o rspndire
extensiv n populaie - diabetul zaharat (DZ).
DEFINIIA DZ
DZ este un sindrom cu etiologie heterogen, care se caracterizeaz prin:
1. hiperglicemie cronic i alte tulburri metabolice;
2. deficitul genetic sau dobndit de insulin prin scderea
secreiei de insulin i/sau insulinorezisten;
3. creterea riscului de complicaii cronice : macroangiopatia
diabetic (boala aterosclerotic) i microangiopatia diabetic
(retinopatie, nefropatie, neuropatie).
Pentru diagnosticul DZ, sunt utilizate urmtoarele criterii:
n prezena simptomelor caracteristice (poliurie, polidipsie, pierdere n
greutate etc.), o glicemie ocazional (snge venos) mai mare de 200 mg/dl sau o
glicemie pe nemncate mai mare de 126 mg/dl stabilete diagnosticul de DZ
(conform normelor OMS, 1999);

76

FIZIOPATOLOGIE

dac glucoza plasmatic este sub aceste valori sau diabetul este
suspectat chiar n absena simptomelor, trebuie realizat un test de toleran la
glucoz (TTGO - administrarea de 75g glucoz pe cale oral). Diagnosticul de
DZ este stabilit atunci cnd glicemia dup 2 ore de la administrarea glucozei este
mai mare de 200 mg/dl;
persoanele avnd o glicemie pe nemncate ntre 110 i 125 mg/dl
prezint o hiperglicemie moderat, care pare echivalent cu scderea toleranei
la glucoz. Valorile normale ale glicemiei pe nemncate sunt sub 110 mg/dl
DZ se clasific n urmtoarele forme conform recomnadrilor Organizaiei
Mondiale a Sntii(tabel V).
Tabel V. Clasificarea DZ (OMS, 1997)
Distrugerea celulelor beta, conducnd la
Diabet tip I (diabet zaharat
o caren absolut n insulin
insulinodependent - DZ tip I)
a. de origine imunologic
b. idiopatic
Diabet tip II (diabet zaharat
Asocierea unei insulinorezistene i a
noninsulinodependent - DZ tip II) unui defect de insulinosecreie
Alte tipuri specifice

defect genetic al funciei celulelor beta


defect genetic al aciunii insulinei
bolile pancreasului exocrin
endocrinopatie
diabet de origine medicamentoas sau
chimic (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
tiazide, beta-blocante, acid nicotinic etc)

sindroame genetice asociate cu DZ (sindrom


Down, Turner)

Diabet de sarcin (gestaional)


ETIOPATOGENIA DZ TIP 1
DZ de tip 1 (DZ tip 1) este rezultatul unei distrucii progresive a celulelor
beta ale insulelor Langerhans, printr-o reacie imun.
n patogenia DZ tip 1, factorii genetici au o pondere de 30 40%.
Predispoziia genetic n DZ tip 1
Din studiile populaionale reiese asocierea DZ tip 1 cu anumite tipuri HLA.
Prezena acestor markeri, care indic susceptibilitatea pentru DZ (DR3, DR4), se
ntlnete la peste 90% din pacienii cu DZ.

77

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Studiile pe gemeni identici au demonstrat o concordan de 30-50%


pentru diabet. Faptul ca nu este concordan de 100%, demonstreaz importana
factorilor de mediu. Dac un membru al familiei are DZ tip 1, riscul de dezvoltare
a diabetului la un alt membru cu HLA identic este de 90 ori mai mare dect n
populaia general.
Factorii de mediu n DZ tip 1
Se discut despre implicarea infeciilor virale, factorilor alimentari i
factorilor toxici n patogenia DZ tip 1.
Infeciile virale
Infeciile virale, incluznd rubeola, oreionul, coxsackie, hepatita sunt
suspecte c iniiaz DZ tip 1. Virusurile pot produce lezarea celulelor beta printr-o
varietate de mecanisme:
- infectarea celulelor beta, cauznd moartea acestora;
ncorporarea proteinelor virale, cu inducerea unei reacii imune
ndreptate mpotriva acestora;
- infecia viral poate altera direct funcia celulelor sistemului imun.
Factorii alimentari
Incidena DZ tip 1 este invers corelat cu alimentaia la sn. Laptele de
vac, ca urmare, a fost propus ca un factor etiologic. Anticorpi mpotriva
albuminelor bovine au fost observai la pacienii recent diagnosticai. Aceti
anticorpi prezint o reacie ncruciat cu un peptid beta pancreatic, denumit
p69. Acest peptid nu este n mod normal prezent pe suprafaa celulelor beta, dar
poate fi n anumite condiii (ex. infecii intercurente).
Factorii toxici
Un sindrom clinic care include cetoacidoza diabetic a fost observat la
pacienii care au ingerat accidental sau deliberat otrav folosit pentru
distrugerea roztoarelor (Vacor). Diabetul care apare dup ingestia acestui
produs este caracterizat printr-un deficit sever de insulin i o necroz extensiv
a celulelor beta.
MECANISMELE DISTRUGERIl CELULELOR BETA
Tulburarea imunitii umorale
Mai multe tipuri de anticorpi (Ac) au fost evideniai la pacienii cu DZ tip
1: anticorpi anticelule beta, anticorpi antiinsulin.
Anticorpi anticelule beta
S-a evideniat prezena n snge a anticorpilor (Ac) anticelule beta la 70-80%
din pacienii cu DZ tip 1. Aceti Ac dispar i uzual nu mai sunt detectai la un an de
la diagnostic. Importana lor n patogenia DZ tip 1 este incert. Au fost evideniai n
DZ experimental indus cu streptozotocin i n cel produs de virusuri.

78

FIZIOPATOLOGIE

Anticorpi antiinsulin
Anticorpi ndreptai mpotriva insulinei au fost de asemenea evideniai n
DZ tip 1 la circa 30-60% dintre pacieni, n special la cei mai tineri. Ei par s
apar trziu, atunci cnd procesul de distrugere a celulelor beta este deja
declanat.
Ali anticorpi depistai la pacienii cu DZ tip 1 sunt dirijai mpotriva
antigenelor de suprafa ai celulelor beta, contra pro-insulinei, contra receptorului
de insulin, contra carboxi-peptidazei H.
Tulburrile imunitii celulare
Limfocitele izolate din serul pacienilor cu DZ tip 1 au produs fenomene de
insulit la oarecii cu deficien de limfocite T. Aceste fenomene sugereaz rolul
important al imunitii mediate celular n producerea leziunii celulare beta
pancreatice.
Susceptibilitate genetic
HLA DR3/DR4

Idiopatic
Insulita autoimun

Infecii virale

TCD4
TCD8

Lezarea celulei beta

Rspuns imun mpotriva


celulelor beta lezate

Rspuns imun mpotriva celulelor


beta normale

Distrugerea celulelor beta

DIABET ZAHARAT INSULINODEPENEDENT


(TIP 1)
Fig. 6. Patogenia diabetului zaharat insulinodepenedent (tip 1)
Tulburrile imunitii mediate celular n DZ tip 1 par a avea la baz o activare
inadecvat a celulelor T helper 1. Citokinele astfel eliberate au un efect toxic asupra

79

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

celulelor beta. Anticorpi mpotriva acestor citokine pot preveni evoluia ulterioar a
DZ pe modele experimentale. Din contra, citokinele eliberate de celulele Th2 au
efect protector. Activarea exagerat a celulelor Th1 i scderea produciei de
citokine a celulelor Th2, mpreun cu activarea macrofagelor, celulelor T citotoxice i
celulelor NK induc lezarea celulelor beta pancreatice prin intermediul radicalilor liberi
de oxigen, a radicalilor de NO, a celulelor citotoxice i NK.
Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai reaciilor
autoimune.
Evolua DZ tip 1
Faza nti cu o durat de ani de zile este reprezentat de susceptibilitatea
genetic (markeri DR3/DR4 - 95%), cu masa celulelor beta intact.
Faza a doua - presupune intervenia unor factori de mediu (virali, toxici
sau alimentari) care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulelor
beta. Astfel ele pot deveni antigene i n consecin mpotriva lor vor fi produi
anticorpi ce vor distruge celula beta.
Faza a treia - cu durata de luni sau chiar ani, este reprezentat de
rspunsul inflamator de natur imun al insulelor Langerhans. Se instaleaz
astfel insulita. n aceast perioad se evideniaz n ser markerii imunologici - Ac
antiinsulinici, Ac anti GAD. Odat declanat procesul autoimun, n acesta vor fi
antrenate limfocitele, celulele natural killer, macrofagele i mastocitele.
Citokinele, i n special IL1, TNFalfa i IFgama sunt rspunztoare de
agresiunea asupra celulelor beta pancreatice, prin generarea radicalilor liberi.
Faza a patra - se caracterizeaz prin alterarea funciei secretorii a
celulelor beta pancreatice, cu dispariia fazei secretorii precoce i dispariia
caracterului pulsator al eliberrii de insulin.
Faza a cincea - caracterizat prin hipoinsulinismul absolut, distrugerea
selectiv a mai mult de 85% din celulele beta pancreatice i apariia DZ clinic
manifest.
ETIOPATOGENIA DZ TIP 2
DZ de tip 2 sau DZ noninsulino-dependent (DZ tip 2) este de departe cel
mai comun tip. Factorii genetici sunt mult mai importani ca n DZ tip 1, deoarece
printre gemenii monozigoi concordana este de peste 90%. Contrar DZ tip 1,
boala nu este legat de nici un antigen HLA, i nu exist nici o eviden c sunt
implicate mecanisme autoimune.
Predispoziia genetic n DZ tip 2
Evidenele pentru o baz genetic a DZ tip 2 rezult din studiile
populaionale, pe gemeni monozigoi i familii de diabetici. La gemenii

80

FIZIOPATOLOGIE

monozigoi, exist o component genetic puternic. Rata de concordan pentru


DZ tip 2 este de aproape 100%.
Studiile familiale au investigat frecvena DZ tip 2 printre rudele de gradul I
ale pacienilor cu aceast tulburare. Din diferite studii, a reieit c frecvena este
de 30-40 % la frai i acelai risc l prezint i descendenii pacienilor cu DZ tip
2. Dac ambii prini au diabet, riscul pentru diabet al descendenilor este nc i
mai mare.
Factorii de mediu n DZ tip 2
Factorii de mediu contribuie ntr-o manier important la patogenia DZ tip 2.
Dintre acetia mai importani sunt obezitatea, sedentarismul, mediul intrauterin.
Obezitatea
Obezitatea se asociaz cu DZ tip 2, deoarece esutul adipos n exces
crete rezistena la insulin.
Sedentarismul
Exerciiul fizic protejeaz mpotriva DZ tip 2. Dei mecanismul prin care se
realizeaz aceast protecie este nc neclar, se pare c exerciiul fizic crete
sensibilitatea la insulin.
Mediul intrauterin
S-a observat c DZ tip 2 i scderea toleranei la glucoz se ntlnesc mai
frecvent la pacieni a cror greutate la natere i la 12 luni de via a fost mic.
Mecanismul acestei influene intrauterine este nc nesigur, dei deficitul n
nutriente (n special aminoacizi) a fost observat c produce la animale scderea
toleranei la glucoz, scderea rezervelor de insulin n celulele beta i
insulinorezisten mai trziu n via.
Ali factori de risc pentru DZ de tip 2:
vrsta peste 45 ani
identificarea anterioar a unei modificri a glicemiei pe nemncate sau
alterrii toleranei la glucoz
istoric de DZ gestaional sau naterea de copii cu greutate mai mare
de 4500 g

hipertensiune arterial
nivelul HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl

PATOGENIA DZ TIP 2
n patogenia DZ tip 2 contribuie n mod variabil doi factori: insulinorezistena i insulino-deficiena (Fig. 7).

81

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Factori genetici

Obezitatea (80%)

Rezisten la
insulin

Necesiti crescute de
insulin

Hiperglicemie

Epuizarea celulelor beta


Alterarea funciei
celulelor beta

DIABET ZAHARAT
NONINSULINODEPENDENT (tip 2)
Fig. 7. Patogenia diabetului zaharat de tip 2
a. Insulino-rezistena
Reprezint o scdere a efectului insulinei la nivelul celulelor insulinodependente (n special de la nivel muscular i hepatic). Aceasta va cauza o
reducere a utilizrii glucozei i o producie hepatic crescut, conducnd la
hiperglicemie.
Rezistena la insulin este relativ, deoarece nivelurile supranormale de
insulin pot duce la normalizarea glicemiei. Utilizarea glucozei de ctre celulele
insulin-independente nu este sczut.
Peste 80% din pacienii cu DZ tip 2 sunt obezi. Acest lucru este semnificativ,
deoarece rezistena la insulin este, n parte, un efect al obezitii. Obezitatea
acestor pacieni este de tip android, adic se caracterizeaz prin depunerea
perivisceral a grsimii. Aceast obezitate visceral este asociat cu o rezisten
periferic la aciunea insulinei. Pentru explicarea acestei legturi, una dintre ipoteze
este c esutul adipos visceral prezint o mai mare activitate metabolic, cu lipoliz
crescut i eliberare exagerat de acizi grai liberi n sistemul port. Aceti acizi grai
liberi favorizeaz insulinorezistena la nivel hepatic printr-o diminuare a clearanceului de insulin, stimularea gluconeogenezei i inhibarea glicogenolizei; la nivel
muscular, prin inhibiia competitiv n captarea glucozei.
Tolerana la glucoz a pacienilor obezi cu DZ tip 2 se amelioreaz
semnificativ odat cu scderea n greutate.

82

FIZIOPATOLOGIE

Baza molecular a rezistenei la insulin include defecte la nivel de


prereceptor, la nivel de receptor, sau postreceptor.
Defecte la nivel de prereceptor:
- sinteza de insulin anormal;
- degradarea crescut a insulinei;
Defecte la nivel de receptor:
- scderea numrului de receptori;
- scderea sensibilitii insulinei fa de receptor;
Defecte la nivel de postreceptor (anomalia este situat n interiorul celulei):
- alterarea transportorilor glucozei;
- defecte enzimatice intracelulare implicate n metabolismul intermediar.
b. Insulino-deficiena
A doua tulburare care contribuie la apariia DZ tip 2 este dereglarea
secreiei de insulin, care este ntrziat sau relativ insuficient. La debutul DZ
tip 2, secreia insulinei pare s fie normal i nivelele insulinemiei plasmatice nu
sunt sczute, ci din contr crescute, datorit coexistenei insulino-rezistenei.
n producerea acesteia par a fi implicate acumularea de trigliceride n
pancreas secundar creterii cronice a concentraiei de acizi grai liberi i a
trigliceridelor plasmatice, ceea ce conduce la fenomenul de lipotoxicitate, dar i
fenomenul de glucotoxicitate, cu diminuarea insulino-secreiei n condiiile
hiperglicemiei cronice.
Oscilaiile normale ale secreiei de insulin sunt modificate, cu blocarea
fazei rapide de eliberare a insulinei, n timp ce cea de a doua faz este intact.
Tabel VI: Principalele diferene clinice, genetice i patogenice
ntre DZ de tip 1 i DZ de tip 2
Clinic

Genetic
Patogenie
Celule insulare
(celule beta
pancreatice)

DZ de tip 1
Debut sub 20 ani
Greutate normal sau
sczut
Scderea insulinemiei
Anticorpi antiinsulari prezeni
Cetoacidoz - frecvent
Concordan de 50% la
gemeni
Autoimunitate
Mecanisme imunopatologice
Deficien sever de insulin
Insulit precoce
Atrofie i fibroz pancreatic
marcat

83

DZ de tip 2
Debut dup 30 ani
Obezitate
Insulinemia normal sau
crescut
Fr anticorpi antiinsulari
Cetoacidoz - rar
Concordan de 90-100% la
gemeni
Insulino-rezisten
Deficien relativ a insulinosecreiei
Fr insulit
Atrofie focal i depozite
amiloide

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

DZ gestaional
Viitoarea mam nu are antecedente de boal, dar este prezent insulinorezistena, care este n relaie cu modificrile metabolice asociate cu ultimul
trimestru al sarcinii; cresc necesitile de insulin, putnd apare hiperglicemia i
alterarea toleranei la glucoz. Nou-nscutul are o greutate mare la natere i
poate avea malformaii congenitale (cardiovasculare, neurologice). Este posibil,
de asemenea, avortul, spontan sau decesul precoce postapartum.
ASPECTE CLINICE ALE DZ
n evoluia DZ exist o serie de semne clinice premonitorii care atrag
atenia medicului practician:

foame intens, polifagie

sete, uscciunea gurii, polidipsie

poliurie

pierdere n greutate

slbiciune, palpitaii

DZ tip 1 - debuteaz n copilrie sau adolescen, cu 4 simptome


majore: polidipsia, polifagia, poliuria, pierdere n greutate. n unele cazuri
poate debuta prin com inaugural.
DZ tip 2 - debuteaz dup vrsta de 40 ani, avnd frecvena egal la
ambele sexe i incidena de 80% la obezi i de 20% la normoponderali sau
slabi.
Fiziopatologia manifestrilor clinice majore din DZ
Polidipsia - nevoia de a ingera o cantitate mare de lichide; n condiii de
hiperglicemie, crete volumul lichidelor din spaiul extracelular cu deshidratare
intracelular consecutiv, care explic uscciunea mucoasei bucale i senzaia
intens de sete. Scad, de asemenea, Na+ i Cl- din spaiul extracelular prin
diluie, i prin schimbul la nivelul membranei celulare (Na+ intr n celul, n timp
ce K+ iese).
Poliuria - este consecina diurezei osmotice. Glucoza (G) apare n urin n
momentul n care este depit capacitatea de reabsorbie a ei la nivelul tubilor
contori proximali (pragul renal de reabsorbie a G este de 180 mg/dl).
Polifagia - este consecina deficitului de glucoz. Pentru a suplea acest
deficit, organismul apeleaz la rezervele de proteine i de lipide. Crete, asfel,

84

FIZIOPATOLOGIE

catabolismul proteinelor, crete aminoacidemia, crete lipoliza cu apariia senzaiei


de foame i a scderii ponderale. Centrul foamei i al saietii este situat la nivel
hipotalamic. Diferena dintre cantitatea de glucoz din sngele arterial i cel venos
(delta glucoza) reprezint elementul principal n reglarea nervoas a senzaiei de
foame. n diabetul zaharat, datorit scderii insulinei (necesar pentru transportul
glucozei), delta glucoza este mic, ceea ce face ca centrul foamei s fie stimulat
permanent i bolnavul s ingere o cantitate mare de alimente.
Pierderea n greutate - este datorat pierderii de grsimi i proteine care
sunt catabolizate n locul glucozei, precum i deshidratrii.
Pe lng aceste simptome majore, bolnavii mai prezint adinamie,
scderea libidoului, prurit genital, rubeosis diabetica (roeaa discret a pomeilor).
COMPLICAIILE ACUTE ALE DZ
Complicaiile acute ale DZ sunt reprezentate de comele diabetice
hiperglicemice sau hipoglicemice.
Come hiperglicemice :
cetoacidoza diabetic
coma hiperosmolar noncetonic
Cetoacidoza diabetic este ntlint predominant la pacienii cu DZ de tip
1, n timp ce coma hiperosmolar noncetonic apare la pacienii cu DZ de tip 2.
ambele sunt asociate cu insulino-deficiena, scderea volemiei i alterarea
statusului mental.
FIZIOPATOLOGIA COMEI DIABETICE CETOACIDOZICE
Sunt stri de acidoz metabolic induse prin creterea producerii de corpi
cetonici i acumularea lor n snge. Apar n general n urma nerespectrii
regimului alimentar, a ntreruperii tratamentului sau, cel mai adesea, n cursul
maladiilor intercurente febrile (infecii), eforturi fizice violente sau stresului psihic.
Datorit incapacitii organismului diabetic de a-i asigura nevoile
energetice prin utilizarea glucozei, se intensific arderile lipidelor i proteinelor,
ceea ce determin producerea exagerat a corpilor cetonici. Se declaneaz
astfel acidoza metabolic, care scade rezerva alcalin i stimuleaz centrii
respiratori (respiraia Kussmaul). Corpii cetonici sunt n parte eliminai prin
plmni i prin rinichi. Epuizarea rezervei alcaline este urmat de scderea pHului sanguin, ce poate ajunge sub 7. Aceast acidoz extrem provoac coma
cetoacidozic a diabeticului (Fig. 8).

85

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Fig 8. Mecanismul comei cetoacidozice


ASPECTE CLINICE I BIOLOGICE
Apare la bolnavii cu DZ tip 1, dar poate surveni i la bolnavii tratai anterior
cu medicaie oral sau numai cu diet.
Examenul fizic arat un bolnav deshidratat, cu tegumente uscate, fr
turgor, cu hipotonia globilor oculari i hipotonie muscular.
Examenul biochimic se caracterizeaz prin:
- hiperglicemie;
- acidoz metabolic;
- tulburri hidroelectrolitice;
- tulburri ale metabolismului lipidic i proteic.
Acidoza metabolic - supraproducia de acetilCoA, consecin a
catabolismului exagerat al lipidelor n lipsa insulinei, intensific sinteza corpilor
cetonici la nivelul celulei hepatice, cu creterea nivelului lor plasmatic (normal
concentraia = 0.5 mEq/l).
Corpii cetonici sunt acizi puternici (sunt aproape complet ionizai la pH
normal). Creterea concentraiei lor plasmatice face s creasc concentraia
ionilor de H+ i aceasta determin scderea pH-ului sangvin (acidoza).
n condiiile acidozei metabolice, concentraia crescut a ionilor de H+
stimuleaz centrii respiratori, crete ventilaia pulmonar i scade PCO2 n snge.
n coma diabetic, hiperventilaia pulmonar mbrac aspectul respiraiei

86

FIZIOPATOLOGIE

Kussmaul (inspiraie profund, urmat de o scurt pauz n inspir forat i un


expir scurt cruia i survine o nou pauz). Pe de alt parte, hiperventilaia
pulmonar antreneaz pierderi de ap la nivelul plmnilor, care accentueaz
deshidratarea i tendina la creterea osmolaritii plasmatice.
FIZIOPATOLOGIA COMEI HIPEROSMOLARE NONCETOACIDOZICE
Sunt mai frecvente la pacienii vrstnici care au DZ de tip 2. Insulinodeficiena i aportul inadecvat de lichide constituie cauzele principale. Pot fi
precipitate de o afeciune grav (ex. infarct miocardic, sepsis, pneumonie), aport
redus de lichide sau anumite medicamente (diuretice tiazidice, medicaie
corticosteroid, fenitoin).
Insulino-deficiena crete producia de glucoz i afecteaz utilizarea
glucozei la nivelul muchilor scheletici. Hiperglicemia consecutiv determin
diurez osmotic (poliurie), pierderi lichidiene i hipovolemie. Dezechilibrele
electrolitice asociate pot cauza alterarea statusului mental, letargie, obnubilare, i
chiar com. Sunt prezente greurile, vrsturile i durerile abdominale (Fig. 9).

Fig 9. Patogenia comei diabetice hiperosmolare


Se caracterizeaz prin:
hiperglicemie sever > 600 mg/100 ml
hiperosmolaritate plasmatic > 340mOsm/l

87

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

absena cetoacidozei
apariia pe un teren diabetic.
Etiopatogenie
Coma hiperosmolar este datorat asocierii unei condiii ce conduce la
deshidratare, la un pacient diabetic care prezint tulburri ale senzaiei de sete.
Factori care cresc glicemia:
deficitul de insulin
ntreruperea medicaiei
diuretice
propranolol
medicaie corticosteroid
Factori care produc deshidratare:
diuretice
diaree grav
lipsa senzaiei de sete (prin ateroscleroz cerebral)
La un diabetic, cele dou categorii de factori se pot asocia.
FIZIOPATOLOGIA COMEI HIPOGLICEMICE
Apare la pacienii cu diabet tip 1 insulino-dependent. Factorul de risc este
reprezentat de o greeal de tratament, constnd n aport mare de insulin i
redus de hidrocarburi.
Spre deosebire de coma diabetic cetoacidozic (hipeglicemic), coma
hipoglicemic este hipoton i umed. Debutul este zgomotos cu senzaie de
foame imperioas, tremurturi, transpiraie, agitaie neuropsihic, convulsii.
La examenul fizic, se constat un bolnav cu tegumente umede, cu reflexe
osteotendinoase i cutanate vii, globi oculari hipertoni.
Biochimic se constat glicemie egal sau mai mic de 60 mg/dl, iar
glucozuria i corpii cetonici sunt abseni.
Prezena semnului Babinski ntr-o com diabetic tratat cu insulin arat
c subiectul a intrat n com hipoglicemic.
COMPLICAIILE CRONICE ALE DZ
Complicaiile cronice ale DZ afecteaz mai multe organe i sisteme. Riscul
dezvoltrii complicaiilor cronice diabetice depinde de durata i de nivelul
hiperglicemiei.

88

FIZIOPATOLOGIE

Complicaiile cronice ale DZ pot fi divizate n 2 grupe: vasculare


(angiopatie) i nonvasculare (gastroparez, disfuncii sexuale, modificri
tegumentare). Complicaiile vasculare pot fi de asemenea grupate n
microvasculare - microangiopatie (retinopatie, neuropatie i nefropatie) i
macrovasculare - macroangiopatie (boal coronarian, boal vascular
periferic, afectare aterosclerotic cerebrovascular)
Mecanismele complicaiilor cronice diabetice
Exist patru teorii majore care explic modul n care hiperglicemia poate
conduce la dezvoltarea complicaiilor cronice:
1. Glicozilarea proteinelor
Glicozilarea proteinelor se poate face pe 2 ci diferite: glicozilare
enzimatic i neenzimatic.
Glicozilarea neenzimatic - procesul prin care glucoza se ataeaz la
gruprile amino ale proteinelor, fr mediere enzimatic, proces denumit i glicare.
Reacia de glicare afecteaz att proteinele cu via scurt, ct i pe
acelea cu via lung. Produi Maillard (produi de glicozilare avansat)
formeaz numai proteinele cu via lung, cum sunt colagenul, albumina,
elastina, proteinele cristalinului i ale tecii de mielin, hemoglobina.
Glicozilarea neezimatic este proporional cu nivelul glucozei din snge.
n condiii de hiperglicemie, valoarea Hb glicozilate (Hb A1c) poate crete,
reflectnd o cretere a concentraiei de glucoz din snge pe parcursul ultimelor
2- 3 luni (deoarece durata de via a hematiilor este de aproximativ 120 zile),
care au precedat controlul.
Glicozilarea albuminei modific legarea sa de membrana bazal a
endoteliilor vasculare, participnd la trecerea lor excesiv n spaiul extracelular
sau n urina final.
Glicozilarea lipoproteinelor scade catabolismul LDL i accelereaz
catabolismul HDL, tulburri care pot explica n parte apariia modificrilor
macroangiopatice. De asemenea, proteinele glicozilate sunt mai susceptibile la
stresul oxidativ.
Glicozilarea enzimatic. Glicozilarea enzimatic a proteinelor care conin
acid sialic scade ncrcarea electronegativ a acestora cu multiple consecine.
La nivelul glomerulului renal, diminu respingerea fiziologic fa de
albuminele plasmatice, crescnd pierderea lor prin urin.
La nivelul vaselor sistemice, scderea electronegativitii endoteliului va
duce la creterea adezivitii plachetare sau proteice.
La nivelul nervilor sau cristalinului, glicozilarea proteinelor poate fi
rspunztoare de apariia neuropatiei diabetice, a cataractei.

89

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

2. Creterea metabolizrii glucozei pe calea poliol, ceea ce cauzeaz


disfuncii celulare.
Activarea cii poliol - aceast cale nu necesit prezena insulinei, fiind o
cale alternativ de metabolizare a glucozei n condiii de hiperglicemie. Necesit
prezena obligatorie la nivel tisular a celor 2 enzime: aldozo-reductaza i sorbitol
dehidrogenaza, enzime ce se gsesc n celulele nervoase Schwann, celulele
endoteliale, cristalin, glomerul renal, epiteliu retinian i insulele Langerhans.
Aldozoreductaza

Glucoza

Sorbitoldehidrogenaza

Sorbitol

Fructoza

Producia excesiv de sorbitol i fructoz, substane osmotic active, va


avea ca efect acumularea apei n structurile respective, cu producerea
degenerescenei hidropice a celulei. Consecinele acumulrii produilor cii
poliol: alterarea fluxurilor nervoase
scderea vitezei de conducere nervoas i
diminuarea sensibilitii periferice a diferiilor receptori; instalarea proteinuriei;
retinopatia i cataracta.
3. Creterea formrii de diacilglicerol, conducnd la:
Funcionarea anormal a enzimelor celulare, prin activarea anumitor
izoforme ale protein kinazei (ex. PKC altereaz transcripia unor proteine din
celulele endoteliale i neuroni)
Creterea factorilor de cretere (ex. factorul de cretere endotelial
vascular, TGF-, PDGF, factorul de cretere epidermic)
4. Stresul oxidativ i generarea de radicali liberi pot fi de asemenea
implicate n producerea complicaiilor cronice diabetice. n condiii de
hiperglicemie, are loc o activare a procesului de autooxidare a glucozei, ceea ce
duce la formarea de radicali liberi extrem de reactivi.
MICROANGIOPATIA DIABETIC
Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic poate fi clasificat n 2 stadii:
Retinopatia diabetic nonproliferativ apare tardiv i se caracterizeaz
prin modificri ale calibrului venelor, anomalii microvasculare i formare de
numeroase microanevrisme i hemoragii.
Mecanismele fiziopatologice implic:
Pierdere de pericite retiniene
Creterea permeabilitii vaselor retiniene
Alterri ale fluxului sangvin retinian
Anomalii ale microvascularizaiei retiniene

90

FIZIOPATOLOGIE

Rezultatul acestor modificri este reprezentat de o ischemie cronic


retinian.
Retinopatia diabetic proliferativ se caracterizeaz prin apariia
neovascularizaiei la nivelul nervului optic i/sau maculei optice, ca rspuns la
hipoxia retinian. Aceste vase de neoformaie sunt fragile i se pot rupe cauznd
hemoragii vitroase, fibroz i chiar desprinderea retinei.
Nefropatia diabetic
Exist 3 grupe de factori implicai n patogenia nefropatiei diabetice (NFD):
Interaciunea factorilor solubili (ex. factori de cretere, angiotensina II,
endotelina)
Alterri hemodinamice n microcirculaia renal (ex. hiperfiltrare
glomerular, creterea presiunii capilare glomerulare)
Modificri structurale la nivelul glomerulilor (ex. creterea matricei
extracelulare, ngroarea membranei bazale glomerulare, fibroz)
Creterea perfuziei glomerulare i hipertrofia renal apar din primii ani de
evoluia a DZ. Dup aproximativ 5 ani, apar modificrile structurale, iar dup nc
5-10 ani apare microalbuminuria (microalbuminuria incipient = 30-300 mg/dl i
300 mg/dl albumin n urina din 24 ore). De
microalbuminuria evident
asemenea, tensiunea arterial crete.
Exist cteva diferene ntre nefropatia din DZ de tip 1 i cea din DZ de tip 2:
n DZ de tip 1, microalbuminuria este un predictor important al
progresiei i ireversibilitii modificrilor, n timp ce n DZ de tip 2,
ea este un factor mai puin predictiv pentru progresie;
Hipertensiunea arterial (HTA) este mai frecvent asociat cu DZ de
tip 2;
In DZ de tip 2, albuminuria poate fi datorat i unor factori fr
relaie cu DZ (ex. insuficiena cardiac congestiv, HTA)
Neuropatia diabetic
Apare la aproximativ 50% dintre diabeticii cu evoluie lung i afecteaz
att sistemul nervos autonom ct i cel somatic; se manifesta sub diferite forme:
Polineuropatia se manifest prin hiperestezie, parestezii, durere,
pierderea sensibilitii. Debuteaz la nivelul memebrelor inferioare i avanseaz
proximal. Pe msur ce neuropatia progreseaz, durerea poate s dispar.
Poliradiculopatia este un sindrom caracterizat prin dureri atroce n
aria de distribuie a uneia sau mai multor rdcini nervoase i poate fi
acompaniat de tulburri motorii.

91

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Mononeuropatia disfunctie izolata a nervilor craniali sau periferici


care evolueaza cu durere si tulburari motorii.
Neuropatia autonom poate implica mai multe sisteme:
cardiovascular (tahicardie de repaus, hipotensiune ortostatic, moarte subita),
gastrointestinal, genitourinar i metabolic. Poate reduce eliberarea hormonilor de
contrareglare, conducnd la incapacitatea de a sesiza hipoglicemia.
Disfunciile gastrointestinale diabetice
Neuropatia diabetic autonom, n special disfuncia parasimpatic,
mpreun cu hiperglicemia, pot cauza tulburri ale motilitii i funciei
gastrointestinale:
Gastropareza conduce la ntrzierea evacurii gastrice, cauznd
greuri, vrsturi, anorexie, senzaie precoce de saietate;
Afectarea motilitii intestinului subire i gros conduce la diaree,
alternnd cu constipaie;
Disfuncii esofagiene de obicei asimptomatice.
Disfunciile genitourinare diabetice
Neuropatia diabetic autonom poate determina de asemenea i disfuncii
genitourinare:
Incapacitatea de a sesiza umplerea vezicii urinare i insuficiena golirii
complete, incontinen urinar, infecii recurente ale tractului urinar
Disfuncii erectile
Disfuncii sexuale feminine (reducerea libidoului, reducerea lubrifierii
vaginale, dispareunie)
MACROANGIOPATIA DIABETIC
Afectarea cardiovascular diabetic
Afectarea cardiovascular este determinat predominant de procesul
accelerat de ateroscleroz din DZ i include:
Afectarea arterial periferic arteriopatia obliterant a membrelor
inferioare
Boala coronarian ischemic ischemia silenioas, angina pectoral
stabil de efort, infarctul miocardic, moartea subit
Insuficiena cardiac (cardiomiopatia diabetic) datorat
aterosclerozei, HTA i disfunciei celulare miocardice secundar hiperglicemiei
cronice.

92

FIZIOPATOLOGIE

Disfuncii imune
DZ induce disfuncii ale celulelor implicate n inflamaie i fagocitoz, care
vor favoriza producerea infeciilor (ex. pneumonii, infecii ale tractului urinar,
infecii ale pielii etc.). Hiperglicemia favorizeaz de asemenea colonizarea i
creterea microorganismelor.
Disfuncii dermatologice
Principalele manifestri sunt:
Ulceraii ale pielii
Dermopatia diabetic (papule pretibiale pigmentate)
Acanthosis nigricans (plci hiperpigmentate la nivelul gtului sau
suprafeelor de extensie)
Lipoatrofie i lipohipertrofie la locul de injectare a insulinei
Ingroarea pielii, prurit
III. PATOGENIA SINDROAMELOR HIPOGLICEMICE
Hipoglicemia este un sindrom cu manifestri clinice polimorfe,
predominant neuropsihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei
sub 50 mg/dl la brbai i sub 40 mg/dl la femei.
Hipoglicemiile pot fi clasificate astfel:
hipoglicemii a jeun - cele care survin dup mai mult de 5 ore de la
ultima mas, sugernd de regul o cauz organic;
hipoglicemii postprandiale - sunt cele care survin n primele 5 ore
ce urmeaz unei mese - aa numitele hipoglicemii funcionale;
hipoglicemii induse - prin insulin, sulfonilureice, alcool.
Dou mecanisme par a fi rspunztoare n principal de instalarea
hipoglicemiei: predominena mecanismelor hipoglicemiante (hiperinsulinismul,
hipersensibilitatea la leucin) i insuficiena mecanismelor hiperglicemiante.
Excesul mecanismelor hipoglicemiante
Hipoglicemia prin hiperinsulinism poate fi de cauz endogen sau
exogen. Hiperinsulinismul endogen la rndul su poate fi funcional sau organic.
Hiperinsulinismul endogen funcional sau reactiv poate apare fa de
hiperglicemii ce se produc la bolnavii cu gastroenteroanastomoz.
Hiperinsulinismul endogen organic se ntlnete la pacienii cu tumori
benigne sau maligne pancreatice, secretante de cantiti mari de insulin
(insulinoame) sau substane insulin-like.
Hiperinsulinismul exogen poate fi consecina administrrii unei doze prea
mari de insulin (voluntar sau involuntar) la un pacient diabetic sau omiterii
consumului unei mese dup administrarea insulinei.

93

Capitolul 6. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului glucidic.

Insuficiena mecanismelor hiperglicemiante


Privete alterarea procesului de glicogenoliz, dar, mai ales, de
gluconeogenez hepatic.
Deficiene hormonale. Scderea gluconeogenezei se ntlnete n
deficienele hormonale din boala Addison (lipsa de cortizol), n
hipopituitarism (lipsa de ACTH).
Afeciunile hepatice grave: necroza hepatic acut viral sau toxic
n care este sczut inactivarea insulinei.
Hipoglicemiile induse medicamentos: pot fi iatrogene i artificiale.
Hipoglicemiile induse de consum crescut de alcool. Cei mai
vulnerabili sunt alcoolicii cronici denutrii. La acetia acioneaz un
cumul de factori:
reducerea glicogenolizei prin lipsa de glicogen hepatic sau
inhibarea eliberrii sale;
creterea consumului periferic de glucoz.
ASPECTE CLINICE
Manifestrile de neuroglicopenie (scderea glugozei la nivelul neuronilor)
depind de integritatea structural i funcional a esutului cerebral, de starea
circulaiei cerebrale, de rapiditatea scderii glicemiei i de durata acesteia.
n cazul unei scderi rapide a glicemiei, este stimulat secreia tuturor
hormonilor hiperglicemiani i, n special, a catecolaminelor, nivelul adrenalinei i
noradrenalinei crescnd progresiv.
Aceste creteri ale secreiei de catecolamine preced creterea
semnificativ ulterioar a secreiei de glucagon, cortizol, somatotrop.
Catecolaminele activeaz glicogenoliza i cresc eliberarea hepatic de G,
cresc eliberarea de AGL i glicerol, ultimul putnd servi ca precursor al
gluconeogenezei.
Eliberarea rapid i n cantitate mare a catecolaminelor se manifest clinic
prin simptome adrenergice: transpiraii reci, tremurturi, paloare, tahicardie,
palpitaii, parestezii periorale, anxietate i iritabilitate.
Dac hipoglicemia se instaleaz lent, n cteva ore, semnele sunt n
general de tip cerebral, traducnd neuroglicopenia iniial cu cefalee, lipsa
ateniei, somnolen, amnezie, confuzie, convulsii i n final coma.
Glucoza fiind principalul substrat energetic al SNC, deficitul de glucoz va
avea efectele hipoxiei.
Coma hipoglicemic este de intensitate variabil. n cele mai multe cazuri,
este o com profund, cu abolirea complet a strii de contien. Intervenia
terapeutic urgent poate duce la revenirea complet a bolnavului; n caz
contrar, se pot instala leziuni grave ale SN i chiar moartea.

94

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 7.

FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Reglarea concentraiei de H+
ntruct cantiti variate de acizi i baze intr n snge din alimentele
absorbite sau din catabolismul principiilor nutritive, sunt necesare o serie de
mecanisme pentru neutralizarea sau eliminarea acestor substane. Protonii sunt
foarte toxici pentru organism, pentru c ei se pot lega de proteine i astfel pot s le
modifice forma i funcia.
Activitatea optim a numeroase reacii enzimatice este posibil doar la un
pH normal, pH-ul reprezentnd logaritmul negativ al concentraiei ionilor de
hidrogen. Atunci cnd pH-ul sufer variaii importante, apar tulburri ale
metabolismului celular, permeabilitii membranare sau ale echilibrului
hidroelectrolitic. Valorile pH-ului sub 7 sau peste 8 sunt incompatibile cu viaa.
PH-ul normal al fluidelor mediului extracelular este de 7,38-7,42.
Pentru a regla concentraia protonilor la nivel extracelular, organismul
apeleaz la:
sisteme tampon
aparat respirator pentru eliminarea de CO2
rinichi pentru eliminarea de protoni.
Sistemele tampon
Termenul de tampon descrie o substan chimic care minimizeaz
modificrile de pH ale unei soluii, modificri produse prin adugarea unui acid
sau unei baze. Un sistem tampon este o combinaie de acid slab i sarea sa
alcalin (sau o baz slab i sarea sa acid).
Patru sisteme tampon menin constant pH-ul n organism:
- Bicarbonat/Acid carbonic (NaHCO3 i H2CO3)
- Fosfat disodic/Fosfat monosodic (Na2HPO4 i NaH2PO4)
- Hemoglobin/Oxihemoglobin
- Protein/Proteinat

95

Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic.

Sistemul bicarbonat-acid carbonic este cel mai important cantitativ n


organism i acioneaz n special n sectorul extracelular. Limita eficacitii sistemului
bicarbonat este dat de cantitatea sa iniial. Numai atunci cnd tot bicarbonatul a
fost utilizat, sistemul nu mai are capacitate de tamponare. Astfel, statusul acido-bazic
al unui pacient este evaluat prin determinarea bicarbonatului seric.
Asocierea ionilor de hidrogen cu ionul bicarbonat (HCO3-) se produce rapid,
dar disocierea acidului carbonic la dioxid de carbon i ap se produce foarte lent.
Reacia este accelerat de o enzim, anhidraza carbonic (AC), care se gsete n
special unde aceast reacie este mai necesar, i anume, n eritrocite i n rinichi.
Tamponarea sngelui prin sistemul bicarbonat nltur eficient ionii de hidrogen, cu
preul consumului de bicarbonat. Dioxidul de carbon format poate fi eliminat prin
plmni, iar apa rezultat se amestec cu depozitul de ap al organismului. Sectorul
extracelular (EC) conine o mare cantitate de bicarbonat (aproximativ 24 mmol/l),
dar dac H+ ncep s creasc, concentraia plasmatic de bicarbonat scade pe
msur ce sistemul neutralizeaz sarcina acid.
Urmtoarea reacie descrie componentele sistemului bicarbonat/acid
carbonic i relaiile dintre ele:
AC
H2CO3
H+ + HCO3CO2 + H2O
Aceast ecuaie evideniaz c nivelul ionilor H+ depinde de concentraia
de bicarbonat (HCO3-) din mediul EC i de dioxidul de carbon dizolvat n snge
(PCO2). Acidemia (creterea H+) se produce fie cnd scade bicarbonatul, fie cnd
crete PCO2. Invers, alcalemia (scderea H+) se produce fie cnd crete
bicarbonatul, fie cnd scade PCO2. Astfel, H+, HCO3- i PC02 sunt trei parametri
care controleaz statusul acido - bazic al sectorului EC.
Partea stng a ecuaiei reprezint componenta respiratorie (CO2 + H2O
H2CO3). Componenta respiratorie este reglat de plmni prin variaiile
ventilaiei alveolare.
Partea dreapt a ecuaiei reprezint componenta metabolic (H2CO3
H+ + HCO3-). Aceast component este reglat n principal de rinichi.
Rolul plmnilor (reglarea CO2)
Ventilaia este componenta major a reglrii PCO2. Orice modificare n
coninutul arterial al HCO3-, PCO2, pH, PO2 sau prin stimularea mecanoreceptorilor
pulmonari determin tulburri ale ventilaiei i astfel ale PCO2 i pH-ului.
O diminuare a ventilaiei (hipoventilaie alveolar) conduce la o retenie de
CO2 i, astfel, la o acidoz respiratorie, pe cnd o cretere a ventilaiei
(hiperventilaie alveolar), prin stimularea chemoreceptorilor sensibili (de
exemplu la variaiile PO2), provoac o alcaloz respiratorie.

96

FIZIOPATOLOGIE

Rolul rinichilor (reglarea bicarbonatului)


Reglarea concentraiei de bicarbonat este realizat de rinichi, care asigur
att reabsorbia HCO3- filtrat de ctre glomerulul renal, ct i regenerarea ionilor
HCO3- consumai, n cantitate egal cu cea consumat pentru tamponarea
protonilor formai din metabolismul celular (60 mmol/zi). Ambele funcii sunt
realizate prin secreia de protoni n lumenul tubular, la nivelul tubilor proximali
prin schimbul Na+/H+, iar la nivelul tubilor distali prin pompa H+-ATPaz.
Principalele funcii ale rinichilor n balana acido-bazic sunt:
1. reabsorbia i regenerarea bicarbonatului
2. excreia zilnic a protonilor n exces.
2. Evaluarea echilibrului acido-bazic
n stare de echilibru, relaia dintre componentele sistemului bicarbonat/
acid carbonic poate fi exprimat prin ecuaia Henderson-Hasselbalch:
pH = pK+log [HCO3-] / [H2CO3]
unde pK este constanta de disociere a acidului carbonic, [HCO3-] este
concentraia plasmatic a bicarbonatului i [H2CO3] este concentraia
plasmatic a acidului carbonic.
Normal, raportul bicarbonat la acid carbonic este: HCO3- H2CO3 = 20 1.
Ecuaia Henderson-Hasselbalch poate fi reformulat: pH-ul este
proporional cu raportul [HCO3-] / PCO2.
Tulburrile de cauz metabolic ale balanei acido-bazice sunt cele n
care iniial au loc modificri n concentraia bicarbonatului. De exemplu, o
cretere a bicarbonatului provoac o cretere a pH-ului, deci o alcaloz
metabolic. O scdere a concentraiei bicarbonatului duce la o scdere a pH-ului,
ceea ce corespunde cu acidoza metabolic (tabelul VII).
Tulburrile de cauz respiratorie ale balanei acido-bazice sunt cele
n care se modific primar concentraia dioxidului de carbon. O cretere a PCO2
determin scderea pH-ului i astfel o acidoz respiratorie. O scdere a PCO2
provoac creterea pH-ului, deci alcaloz respiratorie (tabel VII).
3. Rspunsul compensator la modificarea pH-ului
Dac pH-ul este modificat printr-o tulburare acido-bazic, organismul
rspunde imediat prin mecanisme compensatorii pentru a readuce pH-ul la
normal. Atunci cnd funcia ventilatorie este compromis, organismul ncearc s
creasc excreia de protoni pe cale renal. Acest mecanism este cunoscut ca
fiind compensarea renal a tulburrilor acido-bazice de natur respiratorie.
Compensarea renal se instaleaz lent.

97

Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic.

Atunci cnd apar tulburri metabolice ale echilibrului acido-bazic,


compensarea este posibil prin intervenia plmnilor. Acest mecanism este
denumit compensare respiratorie a tulburrilor echilibrului acido-bazic de natur
metabolic. Compensarea respiratorie se realizeaz rapid.
Dac compensarea este complet, pH-ul se ntoarce n limite normale,
dei PCO2 i HCO3- rmn anormale. Se spune atunci c tulburarea acido-bazic
este compensat. Compensarea este deseori parial, ceea ce nseamn c pHul (respectiv H+) nu a revenit n limitele domeniului de referin.
Astfel, pH-ul la un moment dat, n cursul unei tulburri acido-bazice, este
consecina att a severitii cauzei primare, ct i a eficienei mecanismelor
compensatorii.
Tabel VII. Tulburrile echilibrului acido-bazic
Tip de
tulburare
acido-bazic

Cauza

Raportul
bicarbonatacid carbonic
(normal 20:1)

Compensare

Acidoz
respiratorie

Hipoventilaie
(retenia CO2)

Raport < 20:1

Alcaloz
respiratorie

Raport > 20:1


Hiperventilaie
(eliminare
excesiv a CO2)
Retenie de acizi Raport < 20:1
Pierderi de baze

Renal:retenie de HCO3;
excreie de sruri acide;
creterea produciei de
amoniac
Renal: excreie de
HCO3-; retenie de sruri
acide
Pulmonar: hiperventilaie
Renal: ca n acidoza
respiratorie
Pulmonar: hipoventilaie
Renal: ca n alcaloza
respiratorie

Acidoz
metabolic
Alcaloz
metabolic

Pierderi de acizi Raport > 20:1


Retenie de baze
Depleie de K+

II. PATOGENEZA TULBURRILOR ACIDO-BAZICE


1. TULBURRILE DE CAUZ METABOLIC ALE ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC
ACIDOZA METABOLIC
n acidoza metabolic, tulburarea primar este reducerea concentraiei de
bicarbonat n lichidul extracelular.
Etiopatogeneza acidozei metabolice
Acidoza metabolic este produs de una din urmtoarele 3 cauze:
1. Creterea produciei de acizi nevolatili;

98

FIZIOPATOLOGIE

2. Scderea excreiei de acid la nivel renal;


3. Pierderea de baze.
Bicarbonatul extracelular este redus prin reacia cu ionii de hidrogen sau,
la pacienii care pierd baze, prin pierderea bicarbonatului prin urin sau materii
fecale.
Etiologia cea mai frecvent este cetoacidoza diabetic. Acidoza este
datorat acumulrii de cetoacizi (acid acetoacetic, acid beta-hidroxibutiric) care
rezult din oxidarea incomplet a acizilor grai, ca urmare a carenei n insulin.
Cetoacidoza poate fi semnul de debut al unui diabet zaharat sau poate fi datorat
decompensrii diabetului zaharat insulino-dependent, ca urmare a unei cauze
subiacente (infecie, infarct miocardic);
Acidozele lactice din strile de oc i de hipoxemie (acumulare de
acid lactic sintetizat n timpul metabolismului anaerob);
Intoxicaiile cu metanol sau aspirin;
Insuficiena renal (acumulare de acizi endogeni care, n mod normal,
sunt eliminai prin rinichi);
Acidozele metabolice prin acumulare de HCl pot surveni n cursul
ingestiei de acizi al cror anion este Cl-, cum ar fi HCl, clorura de amoniu, lizin
sau arginin;
Acidozele metabolice prin pierderi de baze:
o origine extrarenal (digestiv, cel mai frecvent n cursul
diareelor masive);
o origine renal, fie printr-un defect de reabsorbie a
bicarbonatului filtrat de glomeruli, fie printr-un defect renal de
regenerare a bicarbonatului consumat pentru a tampona
sarcina acid rezultat din metabolismul celular.
Mecanismele de compensare n acidoza metabolic
Rspunsul imediat la creterea H+ n acidoza metabolic este tamponarea
n mediul extracelular de ctre bicarbonat, ceea ce duce la scderea bicarbonatului
plasmatic. Excesul de H+ intr, de asemenea, n celule i este tamponat de proteine
i fosfai (care furnizeaz 60% din capacitatea de tamponare). Pentru a menine
electroneutralitatea, intrarea H+ n celule este acompaniat de ieirea K+ n afara
celulei. Astfel, potasiul seric crete n condiii de acidoz.
Un al doilea mecanism care este activat n cteva minute de la debutul
acidozei metabolice este reprezentat de compensarea respiratorie. Creterea
arterial a H+ stimuleaz chemoreceptorii din sinusurile carotidiene, care la
rndul lor vor determina stimularea centrului respirator, producnd hiperventilaie.
n consecin, PaCO2 este sczut, iar pH-ul este normalizat.

99

Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic.

Dei este lent, intrarea n aciune necesitnd cteva zile, rspunsul


compensator renal realizeaz corecia final a tulburrii echilibrului acido-bazic.
Aspecte clinice i de laborator
Semnele i simptomele clinice ale acidozei metabolice sunt discrete i
pacientul este asimptomatic att timp ct bicarbonatul nu scade sub 15 mEq/l.
Respiraia Kussmaul (profund i rapid, indicnd hiperventilaia compensatorie)
este mai evident n cetoacidoza diabetic.
Cele mai importante semne i simptome ale acidozei metabolice se
manifest ca tulburri ale funciilor cardiovasculare, neurologice i osoase. (tabel
VIII).
Tabel VIII. Semnele clinice i de laborator n acidoza metabolic
Semne/simptome

Investigaii de laborator
pH < 7,35
HCO3- < 22 mEq/l
PaCO2 < 40 mm Hg

SNC
Letargie, com
Respirator
Respiraie Kussmaul
Cardiovascular
Vasodilataie periferic
Hipotensiune postural
Aritmii
Gastrointestinal
Greuri, vrsturi

ALCALOZA METABOLIC
Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea primar a
bicarbonatului seric, ceea ce duce la o cretere a pH-ului sangvin.
Etiopatogeneza alcalozei metabolice
Alcaloza metabolic apare atunci cnd este mpiedicat excreia unei
cantiti importante de HCO3-.
Pentru a se ajunge la o alcaloz metabolic, este necesar ca o tulburare a
filtrrii glomerulare de HCO3-, reabsorbiei proximale de HCO3- sau secreiei
distale de H+, s mpiedice excreia unei cantiti importante de HCO3 -.
Cauze de alcaloz metabolic:
Hipovolemia extracelular contribuie la meninerea alcalozei prin
creterea reabsorbiei proximale de bicarbonat, ca urmare a
hiperaldosteronismului secundar;

100

FIZIOPATOLOGIE

Aport excesiv de alcaline la un pacient care are o diminuare a


debitului de filtrare glomerular printr-o boal renal;
Hipopotasiemia - provoac alcaloza prin intrarea H+ n celul i
stimularea capacitii de acidifiere a urinii;
Vrsturi sau drenaj gastric;
Tratament cu diuretice.

Mecanismele de compensare n alcaloza metabolic


Rspunsul compensator imediat la alcaloza metabolic este tamponarea
intracelular. H+ iese din celul pentru a tampona excesul de HCO3- extracelular.
K+ intr n celul la schimb cu H+. n alcaloza metabolic, concentraia sczut a
ionilor de hidrogen este sesizat de chemoreceptorii de la nivelul sinusului
carotidian, ceea ce duce la inhibarea centrului respirator. PaCO2 crete prin
hipoventilaie, dar aceast compensare respiratorie este discret, fiind limitat de
stimularea centrului respirator, ca urmare a hipoxiei.
Corecia final a alcalozei metabolice necesit creterea excreiei renale
de HCO3-. Alcaloza metabolic se produce rareori n condiiile ingestiei de
bicarbonat, tocmai datorit marii capaciti a rinichilor de a excreta bicarbonatul.
Aspecte clinice i de laborator
n alcaloza metabolic, nu exist semne i simptome caracteristice.
Tulburarea trebuie suspectat la pacienii care au prezentat recent vrsturi,
aspiraii gastrice sau tratament cu diuretice. Pot fi prezente semnele i
simptomele hipopotasiemiei i deficitului de volum extracelular, cum ar fi
crampele i slbiciunea muscular. Alcalemia sever (pH >7,6) poate produce
aritmii cardiace. Calciul se leag de proteine la un pH alcalin, ceea ce duce la
scderea calciului ionic, producnd astfel tetanie sau convulsii (tabel IX).
Tabel IX. Semnele clinice i de laborator n alcaloza metabolic
Semne/simptome

Investigaii de laborator

SNC i neuro-muscular:
Confuzie, delir, com
Crampe musculare, tetanie, crize convulsive
Respirator:
Hipoventilaie
Cardiovascular:
Aritmii supraventriculare sau ventriculare

101

pH > 7,45
HCO3- > 26 mEq/l
PaCO2 > 40 mm Hg

Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic.

2. TULBURRILE DE CAUZ RESPIRATORIE ALE ECHILIBRULUI


ACIDO-BAZIC
ACIDOZA RESPIRATORIE
Acidoza respiratorie se caracterizeaz printr-o cretere primar a PaCO2
(hipercapnie), ceea ce duce la o scdere a pH-ului. Compensarea renal conduce
la o cretere variabil a HCO3-. Acidoza respiratorie poate fi acut sau cronic.
Etiopatogeneza acidozei respiratorii
Cauza principal a acidozei respiratorii este hipoventilaia alveolar.
Aceasta poate apare prin mai multe mecanisme:
1. Tulburri ale mecanismului de control a respiraiei
afectri la nivelul sistemului nervos central: traumatisme,
accident vascular cerebral, hipoxie cerebral;
secundar unei depresii a centrilor respiratori: administrare de
sedative, psihotrope, morfinice.
2. Tulburri ale aparatului respirator
afeciuni musculare i ale cutiei toracice: distrofie muscular,
paralizie diafragmatic, miorelaxante;
boli respiratorii restrictive: pneumonie sever, fibroze pulmonare,
abcese, tumori pulmonare, edem pulmonar acut;
boli respiratorii obstructive: astm bronic sever, bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC), emfizemul pulmonar, obstrucii
intrinseci sau extrinseci ale cilor aeriene.
Mecanismele de compensare n acidoza respiratorie
Acidoza respiratorie acut se dezvolt n cteva minute sau ore i, din
acest motiv, este doar discret compensat. Compensarea renal nu are timp s
se realizeze, deoarece mecanismelor care corecteaz reabsorbia de bicarbonat
le sunt necesare 48-72 ore pn s devin pe deplin eficiente. Tamponarea
tisular imediat crete bicarbonatul plasmatic foarte puin, cu aproximativ 1
mEq/l pentru fiecare cretere cu 10 mm Hg a PaCO2.
Dac hipercapnia este cronic, la nivel renal crete eliminarea de protoni
i este stimulat reabsorbia i regenerarea bicarbonatului. Dup o perioad de
cteva zile, bicarbonatul crete cu aproximativ 3,5 mEq/l pentru fiecare cretere
cu 10 mm Hg a PaCO2.
Semne clinice i de laborator
Semnele i simptomele reteniei de CO2 nu sunt specifice i n general nu
sunt n relaie direct cu nivelul CO2. n plus, deoarece att acidoza respiratorie
cronic, ct i cea acut sunt acompaniate de hipoxemie, multe semne clinice
sunt date de hipoxemie (tabel X).

102

FIZIOPATOLOGIE

Tabel X. Semnele clinice i de laborator n acidoza respiratorie


Semne/simptome

Investigaii de laborator

SNC i neuro-muscular:

In acidoza respiratorie cronic:

Somnolen, confuzie mintal, com

pH < 7,35

Hipertensiune intracranian (edemul


papilei optice, cefalee, vrsturi)

HCO3- > 30 mEq/l

Tremurturi ale extremitilor


Respirator:

PaCO2 > 45 mm Hg
Hb > 16 g/dl

Hipoventilaie
Acidoza respiratorie cronic este mult mai bine tolerat dect cea acut.
Totui, dac presiunea CO2 depete 60 mm Hg, apar semne ale reteniei de
CO2. Nivelele de hemoglobin pot atinge 16-22 g/dl (prin stimularea eritropoiezei
de ctre PaO2 sczut).
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz printr-o scdere primar a PaCO2
(hipocapnie), ceea ce duce la creterea pH-ului.
Etiopatogeneza alcalozei respiratorii
Alcaloza respiratorie este mult mai puin frecvent dect acidoza
respiratorie. Cea mai frecvent cauz este hiperventilaia funcional produs
de anxietate sau stres emoional (tabel XI).
Tabel XI. Cauzele principale ale alcalozei respiratorii
Stimularea centrului respirator
Anxietate, emoii
Traumatisme, accident vascular cerebral, meningite
Febr, stri hipermetabolice
Salicilai, xantine
Stimularea chemoreceptorilor periferici
Hipoxemie (PaO2 sub 60 mm Hg)
Anemie sever, altitudine
oc (hipovolemic, cardiogen)
Stimularea aferenelor pulmonare
Embolii pulmonare, astm, fibroz pulmonar

103

Capitolul 7. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului acido-bazic.

Mecanisme de compensare n alcaloza respiratorie


n alcaloza respiratorie, mecanismele de compensare sunt eliberarea H+
de la nivel celular i scderea reabsorbiei de HCO3-.
Scderea acut a concentraiei de CO2 elibereaz ionii de hidrogen de la
nivelul sistemelor tampon tisulare, ceea ce minimizeaz alcalemia prin reducerea
HCO3- plasmatic. De asemenea, alcaloza acut crete glicoliza i astfel crete
producia de acid lactic i piruvic, care scad nivelul HCO3- plasmatic i cresc
concentraia plasmatic a anionilor corespunztori.
n hipocapnia cronic, HCO3- plasmatic este sczut n continuare prin
scderea reabsorbiei i regenerrii de HCO3-, care sunt inhibate de scderea
PaCO2.
Aspecte clinice i de laborator
n funcie de severitatea i rapiditatea de instalare, alcaloza respiratorie
poate fi clinic manifest sau nu. n alcaloza respiratorie acut, tabloul clinic este
caracteristic: parestezii, furnicturi, iar dac alcaloza este suficient de sever,
tetanie.
Alcaloza crete prin efect direct excitabilitatea neuromuscular; prin acest
mecanism, la care se adaug hipocalcemia, produs prin legarea calciului de
proteine la pH alcalin, se explic tetania. Alcaloza respiratorie sever poate
provoca confuzie sau obnubilare, probabil datorit vasospasmului cerebral
produs de hipocapnie (tabel XII).
Tabel XII. Semnele clinice i de laborator n alcaloza respiratorie
Semne/simptome

Investigaii de laborator

SNC i neuromuscular:
Obnubilare, com
Parestezii, furnicturi, tetanie
Respirator:
Hiperventilaie

n alcaloza respiratorie cronic:


pH > 7,45
HCO3- < 20 mEq/l
PaCO2 < 25-30 mm Hg

104

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 8.

FIZIOPATOLOGIA
TULBURRILOR METABOLISMULUI
HIDROELECTROLITIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Repartiia apei n organism
Apa este cel mai important component al corpului omenesc. Reprezint
ntre 55-60% din greutatea corpului la brbat i ntre 45-60% la femeie. Apa n
organism este distribuit n dou mari sectoare:
sectorul intracelular - 2/3 din apa total (40% din greutatea
corpului).
sectorul extracelular - 1/3 din apa total (20% din greutatea
corpului) i este subdivizat n:
o sectorul plasmatic (5% din greutatea corpului) - volemie
o sectorul interstiial (15% din greutatea corpului).
Schimburile de ap ntre sectorul intracelular i sectorul extracelular depind
n principal de diferena de osmolaritate care se poate stabili de o parte i de alta a
membranei celulare, deci de variaiile concentraiei extracelulare de osmoli.
2. Electroliii n organism
A.Repartiia electroliilor n organism
Electroliii sunt ioni ncrcai pozitiv sau negativ care se gsesc n soluie
n lichidele organismului. Sodiul (Na+) este principalul cation extracelular i
potasiul (K+) este principalul cation intracelular. nuntrul celulei, principalii
anioni sunt proteinele i fosfaii; pe cnd n lichidele extracelulare predomin
clorul (Cl-) i bicarbonatul (HC03-).
Osmolalitatea
Lichidele organismului au compoziii diferite. Totui, pe cnd concentraia
substanelor poate fi diferit n diferitele lichide ale organismului, numrul total

105

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

de particule solvite este acelai. Compartimentele corpului sunt separate prin


membrane semipermeabile, prin care apa se poate mica liber. Presiunea
osmotic trebuie s fie ntotdeauna aceeai de ambele pri ale membranei
celulare, iar apa se mic pentru a menine aceeai osmolalitate, chiar dac
aceast micare produce micorarea sau mrirea volumului celulei.
Osmolalitatea sectorului intracelular (IC) este ntotdeauna aceeai cu
osmolalitatea sectorului extracelular (EC).
Cele dou compartimente conin soluii izotone. Osmolalitatea unei soluii
este exprimat n mmol de solvit pe kilogram de solvent, care de obicei este apa.
La om, osmolalitatea serului (i a tuturor lichidelor cu excepia urinii) este
cuprins ntre 280-300 mmol kg.
Presiunea oncotic
Presiunea oncotic este presiunea exercitat de ctre proteine de-a lungul
membranei celulare. Efectul presiunii oncotice este mic n comparaie cu cel al
presiunii osmotice i devine important n patul capilar, care este permeabil doar
pentru acele particule (anioni i cationi) care exercit presiune osmotic.
B. Schimburile de ap ntre compartimentele organismului
Schimburile ntre compartimentul intravascular i interstiial
Distribuia apei ntre cele dou compartimente este determinat de
presiunea hidrostatic a sngelui capilar, produs prin aciunea de pompare a
sngelui de ctre inim, i de contrabalansarea acesteia de ctre presiunea
coloid-osmotic (oncotic) produs n principal de albuminele serice.
Tabel XIII. Aportul i pierderile zilnice de ap i electrolii la aduli
Aportul
Lichide ingerate
Apa din
alimentele solide
Arderea alimentelor
Total

1200 ml

Pierderea
Rinichi (urin)

1500 ml

1000 ml

Intestin (materii fecale)

200 ml

300 ml
2500 ml

Plmni (n aerul expirat)


Piele (transpiraii,
evaporare)
Total

400 ml
400 ml
2500 ml

Schimburile ntre compartimentul extracelular i intracelular


Micarea apei ntre compartimentul EC i IC este determinat de fore
osmotice. Clorura de sodiu n spaiul EC, pe de o parte, i potasiul mpreun cu
solviii organici din spaiul IC, pe de alt parte, sunt principalii solvii care
determin micrile apei. Deoarece Na+ reprezint peste 90% din particulele din

106

FIZIOPATOLOGIE

spaiul EC, el are un efect major asupra apei i diistribuiei acesteia. Apa se
deplaseaz cu uurin i rapid de-a lungul membranelor celulare pn cnd
echilibrul osmotic este restabilit.
Dac osmolalitatea crete n spaiul EC (care devine hiperosmotic), apa
din compartimentul IC trece n cel EC, scznd, astfel, volumul celulei. Dac
osmolalitatea scade n spaiul EC (care devine hipoosmotic), apa din
compartimentul EC trece n cel IC, crescnd, astfel, volumul celulei.
Schimburile dintre organism i mediul nconjurtor
Apa este pierdut n mod normal din organism n mediul nconjurtor pe 4
ci:
renal (urin)
digestiv (materii fecale)
respiratorie (vapori de ap n aerul expirat)
tegumentar (prin evaporare i transpiraie)
Pierderea de ap prin plmni i piele este cunoscut sub numele de
pierdere insensibil de ap. Aceast pierdere insensibil de ap regleaz
temperatura corpului. Aportul minim de ap este reprezentat de apa necesar
pentru a nlocui pierderile pe toate cile (2500 ml/zi pentru un adult), iar aportul
maxim este cel care poate fi excretat de rinichi.
Pierderile obligatorii sunt acele pierderi de lichide care sunt eseniale
pentru excreia deeurilor organismului (tabel I).
3. Reglarea metabolismului sodiului i reglarea volemiei
Deoarece Na+ este distribuit n special n sectorul EC, coninutul total de
Na+ al organismului este determinantul volumului spaiului EC, care este
monitorizat de baroreceptorii de nalt presiune (arteriali) i de joas presiune
(venoi). Printre acetia, sunt receptorii de joas presiune din atrii i venele
toracice i baroreceptorii de nalt presiune din sinusul carotidian i aparatul
juxtaglomerular renal.
Ca rspuns la semnalele de la aceti receptori, volumul EC este modulat
prin reglarea excreiei de Na+. Reabsorbia renal este determinat de:
rata filtrrii glomerulare (RFG)
angiotensina II
aldosteron
sistemul nervos simpatic
hormonii natriuretici
Rata filtrrii glomerulare (RFG) tinde s creasc odat cu expansiunea
volemic i s scad odat cu depleia volemic, ambele contribuind la
modificrile balanei sodiului.

107

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

Angiotensina II secreia de renin este stimulat de hipovolemie,


conducnd n final la producerea de angiotensin II (AnII). AnII are 2 aciuni
majore:
crete presiunea arterial prin vasoconstricie arterial i
induce astfel direct retenia de sodiu;
crete secreia de aldosteron.
Aldosteronul stimuleaz reabsorbia Na+ la nivelul tubilor distali i
crete excreia de K+.
Sistemul nervos simpatic tonusul simpatic i secreia de catecolamine
de la nivelul glandei medulosuprarenale sunt reduse de expansiunea volemic
i crescute de depleia volemic.
Deci, scderea volumului circulant efectiv, datorit pierderii de lichide sau
scderii perfuziei tisulare, se asociaz cu creterea activitii simpatice
sistemice i renale. Astfel, reabsorbia renal tubular de Na+ este crescut att
prin efect adrenergic direct, ct i prin creterea secreiei de AngII i aldosteron.
Peptidul natriuretic atrial distensia atrial datorat expansiunii volumului
intravascular elibereaz peptid natriuretic atrial (atrial natriuretic peptide ANP)
de la nivelul miocitelor atriale. ANP se leag de receptorii de la nivelul
muchiului neted vascular, tubilor renali, cortexului adrenal i creierului. Aceti
receptori utilizeaz GMP ca mesager secund, producnd vasodilataie,
natriurez, inhibarea secreiei de aldosteron.
Coninutul de ap al organismului este reglat prin combinarea a 2
mecanisme (Fig. 10):
setea
secreia de hormon antidiuretic (ADH)
Setea centrul setei este situat n aria preoptic lateral a
hipotalamusului. Stimularea centrului setei se poate realiza prin 2 mecanisme:
osmotic i nonosmotic.
Secreia de ADH este reglat prin 2 mecanisme: osmotic i nonosmotic.
Stimularea osmotic se desfoar n urmtoarele etape:
creterea osmolaritii excit osmoreceptorii localizai n nucleii
supraoptici ai hipotalamusului
excitarea nucleilor supraoptici determin eliberarea de ADH de la
nivelul glandei hipofize
ADH crete permeabilitatea pentru ap a tubilor distali, tubilor
colectori i ductelor colectoare, crescnd astfel conservarea apei
de ctre rinichi.

108

FIZIOPATOLOGIE

Invers, dac lichidul EC devine prea diluat (hipoosmotic), se sintetizeaz


mai puin ADH i se pierde mai mult ap n comparaie cu solviii, astfel
concentraia lichidelor extracelulare revine la normal.
osmolalitatea plasmatic
sau
volumului circulant efectiv
eliberarea de ADH

setea
ingestia de ap

excreia de ap

Retenie de ap
osmolalitatea plasmatic
i
volumului circulant efectiv

eliberarea de ADH
setea

Fig. 10. Reglarea apei n organism

TULBURRILE DE VOLUM
Deficitul de volum extracelular (HIPOVOLEMIA)
Deficitul de volum EC este o situaie patologic frecvent care poate
apare n circumstane variate. Este cel mai adesea produs de o pierdere renal
sau extrarenal de lichide din organism. Deficitul volemic apare mai rapid dac
pierderea de lichide se asociaz cu o scdere a aportului (tabel II).
Hipovolemia reprezint reducerea volumului intravascular. Poate fi
cauzat de:
Depleia real a volumului, datorat unei deficiene combinate de
ap i sodiu, care depete ingestia i conduce la reducerea
volumului fluidului extracelular (termenul deshidratare descrie doar
depleia pur de ap)
Depleia aparent a volumului, datorat sechestrrii apei n cel deal treilea spaiu sau "pierderi interne" (ascit, edeme), volumul de

109

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

ap extracelular fiind normal sau crescut. Acest al treilea spaiu este


extracelular, dar nu este n echilibru cu apa extracelular sau
intracelular.
Deoarece secreiile gastrice conin i mari cantiti de potasiu i ioni de
hidrogen, depleiile volemice produse prin asemenea pierderi se asociaz
adesea cu alcaloz metabolic i hipopotasemie. Pierderea de lichide prin diaree
duce la pierderea concomitent de bicarbonat, pe lng sodiu i potasiu, i
frecvent deficitul volemic n asemenea situaii se asociaz cu acidoz metabolic
i hipopotasemie.
Tabel XIV. Cauze de hipovolemie
Modificrile
volumului
extracelular (VEC)
Diminuarea VEC

Mecanismul
hipovolemiei
Pierderi
extrarenale
Pierderi renale

VEC normal
sau crescut

Scderea
debitului cardiac
(DC)
Redistribuie
(pierderi interne)

Capacitan
venoas crescut

Exemple
Gastrointestinale: vrsturi, diaree, fistule
Prin piele: arsuri, transpiraii
Hemoragii
Diuretice
Diurez osmotic (diabet zaharat)
Boli renale: faza poliuric a IRA*, diabet insipid
Afectri miocardice (infarct miocardic)
Afectri valvulare
Afectri pericardice (pericardite)
Hipoalbuminemie: ciroz hepatic (ascit),
sindrom nefrotic (edeme), malnutriie (edeme
de foame)
Diminuarea drenajului limfatic: prin compresii
(tumori), secionare, fibroz, ocluzii ale vaselor
limfatice
Sepsis

*IRA insuficien renal acut

Consecinele hipovolemiei
Hipovolemia afecteaz debitul cardiac prin reducerea ntoarcerii venoase
la inim. Manifestrile clinice ale hipovolemiei includ:
efectele directe ale reducerii debitului cardiac
efectele secundare ale mecanismelor activate pentru
compensarea scderii debitului cardiac.
Presiunea arterial medie = debitul cardiac (DC) x rezistena vascular
periferic (RVP), deci o scdere a DC scade presiunea arterial.

110

FIZIOPATOLOGIE

Scderea presiunii arteriale este sesizat de baroreceptori cardiaci i


aortici i este comunicat centrului vasomotor din bulb, care va induce un
rspuns simpatic. Modificrile sistemului nervos simpatic includ:
vasoconstricie periferic
creterea frecvenei i contractilitii cardiace, cu scopul
restabilirii DC i perfuziei tisulare.
Scderea perfuziei renale duce la vasoconstricie renal i activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron. AngII amplific vasoconstricia sistemic,
iar aldosteronul crete reabsorbia renal de sodiu. Aceste modificri cresc DC prin
refacerea volumului circulant efectiv i aduc presiunea arterial la normal.
Cele mai importante semne i simptome clinice n deficitul de volum EC
sunt prezentate n tabelul XV:
Tabel XV. Aspecte clinice i de laborator n deficitul de volum EC
Scderea volumului interstiial
scderea turgorului cutanat
persistena pliului cutanat
mucoase uscate i diminuarea sudoraiei axilare
Scderea volumului plasmatic
hipotensiune arterial
tahicardie
letargie, slbiciune, confuzie
oligurie
Semne de laborator
plasm:
o hematocrit crescut, proteine serice crescute semne
de hemoconcentraie
o uree, creatinin crescute
o sodiu: crescut/normal/sczut
Excesul de volum extracelular (HIPERVOLEMIA)
Excesul de volum extracelular apare cnd att sodiul, ct i apa sunt
reinute n organism. Dac lichidele izotone se acumuleaz n sectorul EC, ele
trec n compartimentul interstiial, producnd edeme.
Dei termenul de hiperhidratare este folosit frecvent, trebuie precizat faptul
c o cretere a volumului EC nseamn nu numai retenie de ap, ci i de sodiu
n organism.

111

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

Edemele se definesc ca fiind o acumulare n exces de lichid n spaiul


interstiial. Edemele pot fi:
o localizate (inflamaii, obstrucii)
o generalizate cnd lichidele se acumuleaz n toate
esuturile organismului.
Cauza edemelor este o perturbare a forelor care guverneaz distribuia
lichidelor ntre capilare i spaiul interstiial. Astfel, edemele pot apare prin:
o creterea presiunii hidrostatice capilare
o scderea presiunii oncotice
o creterea permeabilitii capilare
o obstrucia vaselor limfatice.
Tabel XVI. Cauze principale ale excesului de volum EC
(hiperhidratare extracelular)
1. Tulburarea mecanismelor de reglare
o Insuficiena cardiac
o Ciroza hepatic
o Sindromul nefrotic
2. Insuficiena renal
3. Postul (hipoalbuminemie)
4. Administrare rapid de perfuzii saline
Micarea fluidelor n sectorul EC ntre spaiul intravascular i cel interstiial
este reglat de forele Starling (presiunea hidrostatic i presiunea coloidosmotic): n capilare, presiunea hidrostatic depete presiunea coloidosmotic i fluidele trec n spaiul interstiial. La nivelul limfaticelor, presiunea
coloid-osmotic depete presiunea hidrostatic i fluidele trec n vasele
limfatice.
Prezena edemelor generalizate indic o tulburare a reglrii normale a
sectorului EC. Cele mai frecvente situaii care conduc la edeme sunt:
o Insuficiena cardiac
o Ciroza hepatic
o Sindromul nefrotic
Fiecare din aceste afeciuni se caracterizeaz prin perturbarea cel puin a
uneia din forele echilibrului Starling i, ca urmare, lichidele intravasculare trec n
spaiul interstiial. Deplasarea lichidelor n spaiul interstiial face ca volumul
circulant efectiv (VCE) s scad. VCE reprezint lichidele intravasculare care
perfuzeaz efectiv esuturile, fiind n mod obinuit proporional cu DC. Astfel,

112

FIZIOPATOLOGIE

cnd DC scade, rinichii rein mai mult sodiu i ap n ncercarea de a restabili


VCE. Scderea VCE este mecanismul care conduce la retenia de sodiu i ap
n insuficiena cardiac, ciroza hepatic i sindromul nefrotic.
Consecinele hipervolemiei
Semnele i simptomele clinice, precum i modificrile biologice care apar
n excesul de volum EC sunt prezentate n tabelul XVII. n general, creterea
acut n greutate este cel mai bun indicator al excesului de volum EC, ntruct
civa litri de edem pot fi reinui fr semne clinice de edem.
Tabel XVII. Aspecte clinice i de laborator n excesul de volum EC
(hiperhidratare EC)
Creterea volumului interstiial
o Edeme periferice i periorbitare
o Ascit
o Pleurezie
o Edem pulmonar acut
o Creterea rapid n greutate
Creterea volumului plasmatic
o Hipertensiune arterial
o Puls plin, bine btut
o Distensia venelor jugulare
o Presiune venoas central crescut
Semne de laborator
Plasm:
o Hematocrit sczut, proteine totale sczute semne de hemodiluie
o Sodiu: crescut/normal/sczut
Distribuia edemelor generalizate este guvernat de forele gravitaionale,
de aceea edemele se dezvolt de obicei acolo unde presiunea hidrostatic
capilar este cea mai mare (zonele declive, cum ar fi membrele inferioare sau
aria sacrat la persoanele imobilizate n pat) sau acolo unde presiunea
interstiial este mai mic (periorbital, facial, ariile scrotale).
Pacienii cu exces de volum EC pot prezenta acumulri de lichid n
caviti. Pacienii cu ciroz, de exemplu, pot prezenta acumulare de lichid n
cavitatea peritoneal (ascit) datorit creterii presiunii hidrostatice n circulaia
portal.

113

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

TULBURRILE DE OSMOLALITATE
Tulburrile osmolalitii se refer la anomalii ale concentraiei substanelor
solvite n lichidele organismului. ntruct Na+ este cea mai activ particul solvit
n sectorul EC, n cele mai multe situaii hipoosmolalitatea este reprezentat de
hiponatremie, iar hiperosmolalitatea de hipernatremie.
HIPONATREMIA (Hiperhidratarea celular)
Hiponatremia reprezint reducerea concentraiei plasmatice a Na+ sub
135 mqE/l. Deoarece Na+ este principalul ion al spaiului EC, hiponatremia este
asociat cu hipoosmolalitatea EC. Scderea osmolalitii EC va duce la trecerea
apei n celul, deci hiperhidratare celular, cu scopul egalizrii presiunilor
osmotice de o parte i de cealalt a membranelor celulare. Astfel, creterea
volumului celulelor cerebrale, care duce la hipertensiune intracranian, este
responsabil de semnele clinice neurologice care caracterizeaz hiponatremia.
Patogeneza hiponatremiei
Sunt 2 mecanisme principale de hiponatremie:
o Retenia de ap
o Deficitul de sodiu
o Hiponatremia datorat reteniei de ap, fr creterea
coninutului total de sodiu, este cea mai frecvent tulburare biochimic ntlnit n
practica clinic. Retenia de ap poate fi nsoit sau nu de existena edemelor.
Hiponatremia edematoas. Principalele cauze de edem sunt insuficiena
cardiac i hipoalbuminemia, n ambele situaii pacienii prezentnd o scdere a
VCE.
n insuficiena cardiac, VCE este redus deoarece funcia de pomp a
inimii este incapabil s menin circulaia sngelui.
n hipoalbuminemie, VCE este diminuat deoarece scderea presiunii
oncotice duce la trecerea apei n spaiul interstiial.
Ca rspuns la reducerea VCE, este secretat aldosteronul i se produce
retenie de sodiu, care va duce la creterea volumului EC.
Hiponatremia non-edematoas. Pacienii cu hiponatremia nonedematoas au un coninut normal de sodiu n organism, iar cauza hiponatremiei
o reprezint secreia inadecvat de ADH. Sindromul secreiei inadecvate de ADH
este ntlnit n numeroase situaii: infecii (pneumonii), neoplazii (cancere de
colon sau plmni), traumatisme, intervenii chirurgicale, medicamente (diuretice
tiazidice).
o Deficitul de sodiu se produce numai cnd exist o pierdere
patologic de sodiu.

114

FIZIOPATOLOGIE

Pierderi extrarenale de sodiu:


o Vrsturi
o Diaree
o Aspiraii naso-gastrice
Pierderi renale de sodiu:
o Insuficiena renal (cnd este tulburat reabsorbia Na+)
o Terapia prelungit cu diuretice
o Nefrit cu pierderi de sare
Consecinele hiponatremiei
Hiponatremia cauzeaz schimb osmotic de ap la nivel celular, cu
creterea apei intracelulare, n special la nivelul celulelor din creier, cu
balonizarea acestor celule i edem cerebral.
Sindromul clinic neurologic depinde de rapiditatea debutului i nivelul de
scdere absolut a concentraiei plasmatice de sodiu: greuri, cefalee, letargie,
confuzie, chiar i coma este posibil (tabel XVIII).
Tabel XVIII. Semne clinice i de laborator n hiponatremie
(hiperhidratarea celular)
Semne/simptome
o Cefalee
o Grea, vrsturi
o Anorexie
o Slbiciune, letargie
o Convulsii
o Com
Semne de laborator
o Na plasmatic < 135 mEq/l
o Osmolalitatea plasmatic < 285 mmol/kg
HIPERNATREMIA (Deshidratarea celular)
Hipernatremia reprezint creterea concentraiei plasmatice a Na+ peste
145 mEq/l. Este ntotdeauna asociat cu hiperosmolalitate, deoarece sodiul este
principalul determinat al osmolalitii plasmatice. Creterea osmolalitii
plasmatice determin ieirea apei din celul, deci deshidratare celular.
Patogeneza hipernatremiei
Sunt 2 mecanisme principale de hipernatremie:
o Deficitul de ap
o Excesul de sodiu (tabel XIX)

115

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

Tabel XIX. Cauzele principale ale hipernatremiei (deshidratrii celulare)


1. Deficitul de ap
o Scderea aportului de ap
Incapacitatea de a simi sau rspunde senzaiei de sete
Incapacitatea de a nghii (ex. accident vasculocerebral)
o Pierdere de lichide hipotone
Renal: diabet insipid, diurez osmotic (glucoz, uree, manitol)
Extrarenal: febr, arsuri, diaree
2. Excesul de sodiu
o Creterea aportului de sodiu: ingestie de ap de mare, perfuzii cu
soluii saline hipertone
o Creterea reteniei de sodiu
Consecinele hipernatremiei
Consecinele clinice sunt datorate scderii volumului IC, n special la
nivelul celulelor sistemului nervos central: alterarea strii mentale, slbiciune,
iritabilitate neuromuscular, deficite focale neurologice, com (tabel XX).
Tabel XX. Semne clinice i de laborator n hipernatremie
(deshidratarea celular)
Semne/simptome
o Neurologic: delir, convulsii, redoarea cefei, com
o Sete
o Creterea temperaturii corporale
o Uscciunea mucoaselor
o Limb roie, aspr, uscat
Semne de laborator
o Na plasmatic > 145 mEq/l
o Osmolalitatea plasmatic > 295 mmol/kg
TULBURRI ASOCIATE DE VOLUM I OSMOLALITATE
n practica clinic, se pot ntlni tulburri asociate de volum EC i
osmolalitate.
Deficitele de volum EC asociate cu tulburri de osmolalitate se produc ca
urmare a unei pierderi neconcordante de ap i sodiu din organism.
Astfel, deshidratarea hiperton apare datorit pierderii predominante de
ap din organism. Creterea osmolalitii EC va determina ieirea apei din celul,
astfel c deshidratarea EC hiperton se asociaz i cu deshidratare celular,
situaie cunoscut sub numele de deshidratare global.
Pe de alt parte, pierderea de ap i sodiu, dar predominant de sodiu, va
duce la deshidratare hipoton. n aceast situaie, scderea osmolalitii EC

116

FIZIOPATOLOGIE

(deshidratare hipoton) va determina intrarea apei n celul, cu hiperhidratare


celular.
n situaiile cnd este reinut mai mult Na+ n organism, crete volumul EC.
Dac apa este reinut disproporionat, apar tulburri combinate ale excesului de
volum EC i osmolalitii. Astfel dac aportul de ap este sczut, sau exist un
aport de soluii saline hipertone, atunci hiperhidratarea va fi hiperton. n aceast
situaie, deoarece osmolalitatea EC crete, apa va iei din celul, ceea ce
determin deshidratare celular asociat.
Hiperhidratarea hipoton apare dac predomin aportul de ap, scderea
excreiei de ap sau descrcarea de ADH.
Excesul de volum EC hipoton se asociaz cu hiperhidratarea celular,
situaie cunoscut ca "intoxicaie cu ap".
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI POTASIULUI
Potasiul (K+) este principalul cation intracelular. Din moment ce reprezint
o fracie important din totalul electroliilor celulari, este un determinant major al
volumului celular i al osmolalitii fluidelor organismului. Potasiul este, de
asemenea, un important cofactor n numeroase procese metabolice. Potasiul
extracelular reprezint doar o mic parte din potasiul total.
Concentraia plasmatic normal este de 3,5-5,5 mEq/l.
Raportul dintre K+ intra- i extracelular este determinantul principal n
meninerea potenialului membranar al celulelor (pompa Na+/K+-ATP aza
transport activ K+ n celule i Na+ n afara celulelor).
Relaia dintre K+ plasmatic i intracelular este influenat de un numr de
factori:
Balana acido-bazic extracelular (acidoza scoate K+ afar
din celule, iar alcaloza introduce K+ n celule);
Hormonii (insulina, catecolaminele beta-adrenergice i
aldosteronul) determin introducerea K+ n celule;
Turn-overul celular (distrucii tisulare, exerciiul fizic moderat
pn la sever duce la eliberarea K+, iar producia de celule noi
introduce K+ n celule).
n mod normal, echilibrul K+ n organism necesit o egalizare ntre aportul
+
de K i excreia acestuia. Calea renal reprezint modalitatea principal de
eliminare a K+. Secreia K+ n urin este reglat de 2 factori fiziologici:
aldosteronul i hiperkaliemia.
Efectele modificrilor concentraiei plasmatice a K+ sunt determinate de
afectarea potenialului membranar, conductanei canalelor de K+ i balanei
acido-bazice.

117

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

1. HIPOKALIEMIA
Hipopotasemia reprezint scderea concentraiei plasmatice a K+ sub
3,5 mEq l.
Cauze de hipopotasemie:
Aport sczut de potasiu (rar singura cauz):
o nfometare, anorexie nervoas, alcoolism
o Ingestie de argil (geofagie) care leag potasiul i
fierul din diet
Redistribuia n celule (poate scdea potasemia tranzitor,
fr a altera coninutul total de potasiu din organism)
o Anomalii acido-bazice alcaloz metabolic
o Cauze hormonale:
Tratamentul
cu
insulin
stimuleaz
K+transportul Na+-H+ i secundar pompa Na+
+
ATPaza, cu introducerea K n celule
o Strile anabolice determin introducerea K+ n celul:
Creterea rapid celular n anemia
Biermer dup tratamentul cu vitamina B12
Transfuziile masive cu eritrocite splate
dezgheate (thawed), deoarece eritrocitele congelate
pierd pn la jumtate din coninutul de K+ n cursul
stocrii
Pierderi crescute:
o Pierderi extrarenale:
Gastrointestinale diaree, abuz de laxative
Prin piele transpiraii excesive
o Pierderi renale:
Creterea secreiei de potasiu:
Diuretice (toate tipurile cu excepia
diureticelor economisitoare de K+)
Poliurie
Exces de mineralocorticoizi: hiperaldosteronism primar (sindrom Conn), hiperaldosteronism secundar datorat hiperreninemiei
Consecinele hipokaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
Efecte neuromusculare: hiperpolarizeaz membrana
celular i reduce excitabilitatea celulelor nervoase (hiporeflexie),
celulelor musculare scheletice (adinamie) i a celulelor musculare
netede (de la nivelul intestinului, vezicii biliare);

118

FIZIOPATOLOGIE

Efecte cardiovasculare: reduce conductana canalelor de


potasiu, astfel scznd efectul de hiperpolarizare al K+ asupra
potenialului membranar. Aceasta va promova automatismul
heterotopic al cordului, ceea ce ar putea iniia fibrilaia ventricular.
Reducerea conductanei K+ este de asemenea responsabil pentru
ntrzierea repolarizrii fibrelor Purkinje, determinnd apariia undei
U proeminente pe ECG;
Efecte renale: deficitul de K+ promoveaz retenia celular
a H+ i secreia sa la nivelul tubilor distali, producnd alcaloz.
Hipokaliemia poate cauza, de asemenea, poliurie i poate conduce la
leziuni ireversibile ale celulelor tubulare;
Efecte metabolice: eliberarea anormal a unor hormoni
(insulin, aldosteron).
2. HIPERKALIEMIA
Hiperpotasemia reprezint creterea concentraiei plasmatice a K+ peste
5,5 mEq l.
Cauze de hiperpotasemie:
Creterea aportului de potasiu (rar conduce la
hiperpotasemie datorit fenomenului de adaptare, care asigur o
excreie rapid a K+ ca rspuns la creterea aportului)
Creterea eliberrii din celule
o n distrugeri tisulare (hemoliz, rabdomioliz)
o Acidoz metabolic acut (tamponarea intracelular
a H+)
o Deficiena de insulin
o Indus de exerciiul fizic proporional cu gradul
exerciiului fizic, este reversibil, i este posibil hipokaliemia
de rebound (de recul)
Scderea excreiei renale
o Insuficien renal
o Hipovolemie
o Scderea secreiei de K+:
Alterarea reabsorbiei sodiului:
Hipoaldosteronism primar: insuficien adrenal
Hipoaldosteronism secundar
Medicamente:
Heparina inhib producia de aldosteron

119

Capitolul 8. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului hidroelectrolitic.

AINS (antiinflamatorii nesteroidiene)


inhib secreia de renin i sinteza de prostaglandine
(PG) vasodilatatorii renale, conducnd la scderea
ratei de filtrare glomerular (RFG)
Inhibitorii
enzimei
de
conversie
a
angiotensinei
(IECA)

blocheaz
formarea
angiotensinei II i eliberarea aldosteronului; aceasta
va constitui un risc de hiperkaliemie pentru pacienii
cu diabet zaharat, insuficien renal, hipovolemie,
stenoz bilateral de artere renale
Iatrogen
o nlocuire parenteral a potasiului n exces
K+o Intoxicaie digitalic (inhibiia pompei Na+
ATPaza)
o Rar betablocante
Consecinele hiperkaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
Efecte neuromusculare: depolarizeaz parial membranele
celulare i, astfel, potenialul de membran al celulelor. Depolarizarea
prelungit altereaz excitabilitatea membranar, conducnd la
creterea excitabilitii sistemului nervos (hiperreflexie), muchilor
netezi i muchilor scheletici (stare de slbiciune progresnd spre
paralizie flasc i hipoventilaie);
Efecte renale: inhib amoniogeneza renal i reabsorbia
NH3, conducnd la alcaloz metabolic;
Efecte cardiovasculare: crete conductana canalelor de
potasiu, potenialul de aciune este scurtat i amplitudinea undei T
crete pe ECG, apoi intervalul PR i complexul QRS se alungesc,
pn cnd QRS fuzioneaz cu unda T; n final, pot apare fibrilaia
ventricular sau asistolia;
Efecte metabolice: crete eliberarea de insulin,
glucagon, aldosteron i prostaglandine.

120

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 9.

FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI LIPIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Lipidele sunt un grup heterogen de substane reprezentate de lipide
pure i lipoproteine (forma de transport). Lipidele pure (simple) au n structura
lor acizi grai sau pot forma esteri cu acetia i sunt clasificate astfel:
Acizi grai liberi (AGL);
Trigliceride sau lipide neutre (TG);
Fosfolipide (FL);
Steroli - colesterol (Col).
Acizii grai (AG) sunt substane formate din lanuri lungi de atomi de
carbon, la care sunt ataai atomi de hidrogen. Ei se gsesc sub 2 forme:
Saturat: miristic, palmitic, stearic;
Nesaturat: mononesaturat acidul oleic, polinesaturai
linoleic, linolenic, arahidonic.
Acizii grai nesaturai se mai numesc i eseniali, deoarece organismul nu i
poate sintetiza, fiind obinui numai din surse exogene i sunt indispensabili vieii.
AG provin din 2 surse:
1. Din TG alimentare, prin hidroliza acestora de ctre
lipoproteinlipaza (LPL) din endoteliul capilar (aceti AG cresc n
perioada postprandial);
2. n perioadele interdigestive, prin hidroliza TG din esutul
adipos, prin aciunea LPL-hormonodependente.
Rolurile AG n economia organismului sunt multiple:
Surs de energie pentru muchi i miocard;
Sinteza TG de depozit n celula adipoas;
Pot forma corpi cetonici n ficat; acetia (< 2mg/dl) pot servi ca
substrat energetic pentru muchi i miocard.

121

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Acizii grai sunt insolubili n ap, circulnd n plasm legai cu albuminele,


form cunoscut sub denumirea de acizi grai liberi (AGL).
TG au un schelet format din glicerol la care sunt ataate 3 molecule de
AG. Sinteza TG are loc n celula intestinal, hepatic i adipoas. Trigliceridele
din celula adipoas reprezint forma de depozit a lipidelor n organism. n
plasm, circul sub form de lipoproteine; n cantiti mari, dau lactescena
serului.
FL sunt lipide formate dintr-un schelet de glicerol, dou molecule de AG, o
molecul de acid fosforic la care se ataeaz o baz azotat (colina, serina).
Cele mai importante FL din organism sunt lecitina, cefalina, sfingomielina.
FL sunt sintetizate n special n ficat i creier i servesc la sinteza
membranelor i a organitelor celulare, precum i n mecanismul coagulrii
(tromboplastina tisular i fosfolipidul plachetar).
Dintre steroli, cel mai important este colesterolul (140-200 mg/dl).
Colesterolul provine dintr-o surs exogen (aprox. 400-500 mg/zi) i endogen
(aprox 600 mg/zi), fiind sintetizat din acetil-CoA de ctre orice celul animal
(ficat, intestin, piele).
Sinteza endogen de Col este modulat de o enzim, beta-hidroximetilglutaril CoA reductaza (HMG CoA reductaza), care reprezint treapta
limitant n sinteza endogen de Col i care previne, printr-un mecanism de feedback negativ, creterea Col plasmatic.
Col este un constituent esenial al membranelor celulare; de asemenea,
poate fi folosit pentru sinteza altor steroli: hormoni steroizi i acizi biliari. De fapt,
catabolismul Col are loc exclusiv n ficat prin formare de acizi biliari. Enzima de
control este colesterol-7-hidroxilaza, care este inhibat prin feed-back negativ de
ctre acizii biliari.
Col i acizii biliari sunt excretai prin bil i eliminai n intestin. O parte se
reabsorb (50% Col i 97% acizii biliari). Ei sunt returnai la ficat prin intermediul
venei porte (circuitul entero-hepatic). Acest Col recirculat controleaz sinteza
hepatic de Col endogen.
Cteva enzime sunt implicate n metabolismul LP:
Lipoprotein lipaza (LPL) este sintetizat n esutul adipos i muchi,
secretat n spaiul interstiial, transportat de-a lungul celulelor endoteliale i
legat la proteoglicani pe faa luminal a capilarelor adiacente. LPL mediaz
hidroliza TG la chilomicroni i VLDL.
Reducerea activitii LPL (ex. DZ) poate conduce la alterarea clearanceului TG i hiperlipidemie (tip I), n special dup consumul unei mese bogate n
grsimi.

122

FIZIOPATOLOGIE

LP este exprimat de asemenea n macrofage i celulele spumoase din


plcile aterosclerotice. La acest nivel, LPL se poate asocia cu LDL, conducnd la
retenia LDL n spaiul subendotelial.
Triglicerid-lipaza hepatic (TGLH) - este sintetizat n ficat i
interacioneaz cu LP n sinusoidele hepatice, jucnd un rol n conversia
resturilor de VLDL n LDL, n clearance-ul chilomicronilor restani i n conversia
HDL2 n HDL3.
Deficiena TGLH conduce la acumularea n plasm a chilomicronilor i
resturilor VLDL, dar nivelul HDL este normal.
Lecitin colesterol acil transferaza (LCAT) - este sintetizat n ficat i
secretat n plasm, unde este legat predominant la HDL. LCAT mediaz
formarea esterilor de colesteril la suprafaa HDL.
Deficiena de LCAT induce nivele reduse de esteri de colesteril i HDL,
i conduce la depozite corneene i insuficien renal.
n perioada postprandial, peste 95% din lipidele plasmatice circul sub
form de lipoproteine. Lipoproteinele sunt particule sferice, mari, care conin:
un nucleu hidrofob, format din Col esterificat i TG
un nveli hidrofil, format din proteine (apoproteine), FL i
Col neesterificat (Fig. 11).

Fig. 11. Structura unei lipoproteine (dup M.H. Davidson et al, 2002)

123

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Apoproteinele reprezint aprox. 1/3 1/4 din structura lipoproteinelor i


au urmtoarele funcii n cadrul metabolismului lipidic:

Asigur solubilizarea lipidelor n mediul apos al plasmei;

Sunt cofactori pentru enzimele de lipoliz (ex: apo CII pentru


lipoproteinlipaza endotelial);

Sunt liganzi pentru diferii receptori (ex: apo B100 pentru receptorul LDL).
Lipoproteinele (LP) au fost clasificate n 4 grupe n funcie de densitatea
lor i de migrarea electroforetic pe mediu de gel de agaroz:

Chilomicronii care nu migreaz electroforetic;

VLDL (very low density lipoprotein) - migreaz electroforetic n banda


prebeta;

LDL (low density lipoprotein) - migreaz electroforetic n banda beta;

HDL (high density lipoprotein) - migreaz electroforetic n banda alfa


(tabel XXI, Fig. 12).

Fig. 12. Clasificarea lipoproteinelor (dup M.H. Davidson et al, 2002)

124

FIZIOPATOLOGIE

Tabel XXI. Principalele clase de lipoproteine i caracteristicile lor


Lipoproteina

Densitate
g/ml

Electroforez

Compoziie

Apoproteine

CHILOMICRONI

< 0,95

Origine

85-90%
TG

VLDL

< 1,006

Pre-beta

50-60% TG B100, B48, E,


13% Col
CII, CIII

IDL

1,006-1,019

Beta
larg

26% TG
22% Col

B100, B48, E

LDL

1,02-1,06

Beta

10% TG
36% Col

B100

HDL

1,063-1,210

Alfa

10% TG
20% Col

AI, AII, C, E

C II, C III

Rol
Transport TG
exogene
Transport TG
endogene
Rol pro-ATS
Schimburi de
lipide i
apoproteine
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre periferie
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre ficat
Rol anti-ATS

ATS ateroscleroz

Metabolismul LP se poate realiza pe 2 ci:


1. Calea exogen
2. Calea endogen
Calea exogen transport lipidele alimentare. La nivelul mucoasei
intestinale, lipidele sunt ncorporate n chilomicroni nativi, n formare. Acetia
sunt transportai n circulaie prin ductul toracic. n plasm, Tg din chilomicroni
sunt hidrolizate de ctre LPL din esutul grsos i muscular. Chilomicronii
restani, care au cel mai mult colesterol, sunt preluai de ficat.
Anomaliile de transport i metabolism ale chilomicronilor predispun la
ateroscleroz, deoarece chilomicronii i resturile de chilomicroni sunt preluai de
ctre celulele de la nivelul peretelui vascular, inclusiv de macrofage (care se
transform n celule spumoase).
Calea endogen transport lipidele de la ficat la esuturile periferice i de
la aceste esuturi napoi la ficat.
n ficat, TG, Col, FL i apoB100 sunt preluate n VLDL native i secretate
n circulaie. Dup hidroliza TG de ctre LPL, resturile de VLDL (IDL) pot ajunge
napoi la ficat sau pot fi transformate n LDL.
Cele mai multe LDL plasmatice sunt preluate de ctre ficat, iar celelalte
sunt furnizate esuturilor periferice care utilizeaz Col.
Receptorii LDL sunt factorii majori n determinarea nivelurilor plasmatice
de LDL colesterol, ratei de secreie a VLDL n plasm i ratei de conversie a
VLDL n LDL.

125

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Creterea nivelului de LDL colesterol i apoB100 sunt factori de risc


pentru ateroscleroz. Rolul VLDL n ateroscleroz este mai puin sigur, fiind
probabil datorat nivelului ridicat al resturilor de VLDL (bogate n colesteril-esteri).
HDL are rol antiaterogenic, existnd tipuri diferite de HDL. HDL "srac" n
colesterol (HDL3) primete colesterol liber (mediat de LCAT) i l transform n n
esteri de colesterol, conducnd la formarea de HDL2. HDL2 poate fi convertit
napoi n HDL3 sau preluat din plasm de ctre ficat i celulele productoare de
hormoni steroizi.
Reducerea HDL crete riscul aterosclerotic datorit creterii asociate a
lipoproteinelor care conin apoB.
Chilomicronii reprezint forma de transport a TG alimentare. Emulsionate
de srurile biliare, TG sunt apoi hidrolizate de lipaza pancreatic n AG i
monogliceride, componente care sunt absorbite n enterocit. Monogliceridele sunt
reesterificate n TG, care sunt apoi transformate n Ch mpreun cu Col alimentar i
apoAI, AII, AIV i B48.
Normal, catabolismul Ch se desfoar pe parcursul primei ore
postprandial. Hidroliza TG din Ch se produce prin intermediul lipoproteinlipazei
(LPL) endoteliale capilare.
Aproape toate TG endogene sintetizate n ficat sunt transportate de
particulele VLDL. Ele sunt complexe lipoproteice mari, cu aprox. 90% lipide, din
care majoritatea (60%) sunt TG endogene (sintetizate la nivel hepatic),
coninnd, de asemenea, i apoproteine din grupele apoB100 i apoE, C.
VLDL sunt catabolizate prin hidroliza, LDL-dependent, a TG ntr-o form
tranzitorie de VLDL restante; prin pierdere n continuare de TG trec n IDL
(intermediate density lipoprotein).
LDL sunt complexe lipoproteice cu 70-80% lipide, din care aprox. 36%
este Col esterificat cu acid linoleic LDL sunt particule cu rol proaterogen; mai
conine apoB100. Particulele LDL au 2 surse:
Prin mbogirea cu Col a IDL;
Prin catabolizarea la nivelul ficatului a VLDL.
LDL migreaz electroforetic n banda beta, nu d opalescena serului; rolul
principal al LDL este de a furniza colesterol ctre celule.
Catabolizarea LDL se realizeaz pe 2 ci:
1. Calea specific, mediat prin receptorul (R) reglabil pentru LDL (7080% din Col). La nivelul ficatului i a unor celule extrahepatice (glande
suprarenale, limfocite), exist R care recunosc lizina i arginina din apoB100.
Complexul LDL-R este internalizat prin endocitoz i, prin intermediul enzimelor
lizozomale, se produce degradarea componentelor sale.
2. Calea nespecific, mediat prin R scavenger nereglabili ai macrofagelor.
Aceast cale de ndeprtare a 30% din Col nu este nsoit de un mecanism de

126

FIZIOPATOLOGIE

inhibiie prin feed-back negativ a sintezei endogene de Col i a sintezei de


receptori (de aceea se consider c este o cale nereglabil). Astfel, macrofagele
ncrcate cu Col devin celule spumoase, mecanismul fiind implicat n producerea
plcilor de aterom i a xantoamelor.
HDL migreaz electroforetic n banda alfa, conine 50% apoproteine i
50% lipide, din care 18-20% colesterol particul cu rol antiaterogen; mai
conine apo A1, A2, C i E.
HDL particip la 2 procese:
Transportul invers al Col de la esuturile periferice la ficat;
Lipoliz: HDL cedeaz cofactorul apoCII lipoproteinelor bogate n TG
(VLDL i Ch), participnd la catabolismul lor.
Acestea reflect rolul protector antiaterogen al HDL.
II. PATOGENIA TULBURRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC
Hiperlipemiile definesc creteri ale Col i/sau ale TG peste valoarea
normal de 200 mg/dl.
Dislipidemiile se refer la scderea Col-HDL sub valoarea de 35 mg/dl,
scdere care poate fi sau nu asociat cu hiperlipemie.
HIPERLIPOPROTEINEMII
Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt clasificate dup mai multe criterii.
Dup implicarea sau nu a factorilor genetici, HLP sunt:
primare (de regul genetice)
secundare (reprezint un simptom n cadrul altor afeciuni).
Ambele sunt clasificate de ctre Asociaia European de Ateroscleroz n
hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii i hiperlipidemii mixte sau combinate (tabel
XXII).
Tabel XXII. Clasificarea hiperlipidemiilor
Tip de hiperlipidemie
Parametrii lipidici urmrii
Hipercolesterolemii:
Colesterol:
De grani
200-249 mg/dl
Moderate
250-300 mg/dl
peste 300 mg/dl
Severe
Hipertrigliceridemii:
Trigliceride:
Moderate
Sub 200 mg/dl
Peste 200 mg/dl
Severe
Hiperlipemii combinate:
Moderate
Col 200-300 mg/dl, TG 200-400 mg/dl
Col peste 300 mg/dl, TG peste 400 mg/dl
Severe

127

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Hiperlipoproteinemii primare
Au fost clasificate de Frederickson n funcie de aspectul fenotipic,
respectiv, dup aspectul serului, metodele de separare a lipoproteinelor
(ultracentrifugare i electroforez) i examenul biochimic al serului (tabel XXIII).
Tabel XXIII. Clasificarea principalelor tipuri de HLP dup Frederickson
Tipul de
HLP

Lipoproteina
caracteristic

Corespondena n clasificarea
actual

Chilomicroni

Hipertrigliceridemie

IIa

LDL

Hipercolesterolemie

IIb

LDL i VLDL

Hiperlipidemie mixt

III

IDL

Hiperlipidemie mixt

IV

VLDL

Hipertrigliceridemie

VLDL i chilomicroni

Hipertrigliceridemie

VI

HDL

Hipercolesterolemie

Hiperchilomicronemia familial (HLP tipI)


Afeciunea este determinat de deficiena genetic de lipoproteinlipaz sau
de cofactorul su, apoCII. Scderea secundar a catabolismului Ch determin
acumularea lor n plasm, la peste 12 ore dup un prnz bogat n lipide.
Clinic, boala se caracterizeaz prin:
Crize repetate de pancreatit acut: Ch sunt degradai nespecific de
ctre lipaza pancreatic, iar liza incomplet a TG i a FL elibereaz acizi grai i
lizolecitina, capabili s iniieze autodigestia pancreasului;
Hepatosplenomegalie, prin acumularea de Ch n celulele din ficat i
splin;
Xantoame multiple i xantelasme: depozite lipidice determinate de
acumularea de Ch n histiocite.
Dieta fr grsimi amelioreaz simptomatologia. Afeciunea nu se
asociaz cu ateroscleroz precoce.
Paraclinic, afeciunea prezint:
Testul Ch pozitiv: serul pstrat la 4 grade formeaz n eprubet un
supernatant cremos i un infranatant clar;
Ultracentrifugarea: Ch;
Nivelul TG serice este crescut, nivelul Col fiind normal.

128

FIZIOPATOLOGIE

Hipercolesterolemia familial (HLP tip II)


Este o afeciune determinat de mutaii ale genei care codific receptorul
pentru LDL, cu scderea activitii receptorului pentru LDL.
Nivelul LDL plasmatic crete la peste 6-8 ori valoarea normal. Aceasta
determin acumularea Col n histiocite, cu formarea de xantoame cu diferite
localizri: tendinoase, subperiostale.
Scderea turn-over-ului plasmatic al LDL creeaz condiiile penetrrii LDL
n peretele arterial i ncorporrii sale n celulele spumoase, precum i
posibilitatea unor modificri ale LDL prin oxidare. LDL oxidat are potenial
citotoxic pentru endoteliul vascular i posibilitatea recunoaterii de ctre
receptorii scavenger nespecifici de la nivelul celulelor monocite subendoteliale.
Astfel este explicat potenialul aterogen al particulelor LDL.
Clinic, afeciunea devine simptomatic n decadele 3-4 de vrst prin:
ATS coronarian, cerebral;
Xantoame tendinoase (cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme
sau arc cornean, prin depunerea de colesterol n cornee.
Paraclinic:
Tipul IIa:
Caracterizat fenotipic prin creterea LDL;
Aspectul macroscopic al serului: clar;
Biochimic: creterea colesterolemiei, cu un nivel normal al TG;
Electroforeza: lrgirea benzii beta.
Tipul IIb:
Caracterizat fenotipic prin creterea LDL, VLDL sau a ambelor;
Creterea nivelului seric al Col i a TG este n general moderat i nu
se nsoete de apariia xantoamelor; riscul aterogen este crescut;
Serul este difuz opalescent;
Nivelele TG i a Col sunt crescute;
Electroforeza: benzile prebeta i beta intense, dar distincte.
Disbetalipoproteinemia familial (HLP tip III)
Afeciunea rezult din acumularea n plasm a particulelor rezultate din
catabolismul parial al VLDL (IDL) i al Ch (Ch restani).
Acumularea acestor particule care conin TG i esteri de Col rezult din
scderea captrii lor de ctre ficat, prin intermediul receptorului pentru apoE.
Apoproteina E mediaz captarea hepatic rapid a Ch restani i a IDL, datorit
afinitii sale deosebite pentru receptorul LDL i receptorul pentru Ch restani.

129

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Clinic:
Xantoame cutanate = depuneri lipidice pe palme i plante sau sub
form de xantoame tuberoase mari i nodulare, localizate la cot i genunchi;
Ateroscleroz precoce, coronarian, carotidian, pe aorta abdominal,
pe arterele periferice.
Paraclinic:
Ser lactescent, uneori cu test Ch pozitiv;
Biochimic: TG i a Col;
Electroforez: banda beta larg (broad beta), din poziia prebeta pn
n poziia beta;
Hipertrigliceridemia endogen (HLP tip IV)
Este o afeciune monogenic caracterizat prin scderea catabolismului
VLDL i prin agravarea sa n condiii care se nsoesc de exacerbarea
hipertrigliceridemiei (obezitate, hiperglicemie).
Clinic:
Asociere cu obezitatea, DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie,
patoalimentaie;
Exacerbarea hiperTG n prezena unor factori precipitani:
hiperglicemie, consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale; datorit acestui
comportament, acest tip se mai numete i carbohidrat-indus.
Ateroscleroz precoce.
Paraclinic:
Ser opalescent difuz;
Nivelul TG serice este crescut;
Electroforeza: banda pre beta intens.
Hipertrigliceridemia mixt, endogen i exogen (HLP tip V)
Afeciunea se caracterizeaz prin creterea nivelului TG exogene (Ch) i a
TG endogene (VLDL), datorit unui defect genetic n catabolismul lipoproteinelor
bogate n TG (Ch i VLDL).
Clinic, afeciunea devine manifest n condiiile unor factori precipitani
care cresc nivelul seric al TG (obezitate sau scderea toleranei la glucoz):
Xantoame mici, diseminate pe toat suprafaa corpului;
Crize de pancreatit acut.
Paraclinic:
Aspectul macroscopic al serului: supernatant cremos i infranatant
opalescent;
Nivelul seric al TG este foarte crescut.

130

FIZIOPATOLOGIE

Hiperalfalipoproteinemia (HLP tip VI)


Se caracterizeaz prin creterea HDL i creterea moderat a colesterolemiei.
Afeciunea este asociat cu creterea moderat a longevitii i cu
scderea riscului aterogen, pentru c creterea HDL-Col are rol protector
aterosclerotic.
Creterea HDL a fost asociat cu consumul moderat i susinut de alcool
(vin). De asemenea, sinteza de HDL este crescut la femei pn la menopauz,
pentru c estrogenii stimuleaz sinteza de HDL.
HIPERLIPOPROTEINEMII SECUNDARE
Hiperlipoproteinemiile secundare reprezint tulburri dobndite n
metabolismul lipoproteinelor, tabloul clinic fiind dominat de boala de baz.
Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) este o afeciune complicat cu ATS precoce, la
aceast asociere patogenic contribuind i HLP.

n DZ de tip 1, exist o cretere a produciei VLDL, absena


insulinei induce deficiena LPL i creterea VLDL i Ch;

n DZ de tip 2, crete numai nivelul VLDL.


Clinic, hipertrigliceridemia din DZ se manifest sub 3 forme:
1. Clasica hiperlipemie diabetic secundar unei deficiene cronice de
insulin. Nivelul TG crete progresiv i este nsoit de xantoame eruptive,
hepatomegalie, cetoz;
2. Hipertrigliceridemie cu cetoacidoz: deficiena absolut de insulin
determin mobilizarea AG din esutul adipos, ceea ce permite att creterea
sintezei hepatice de VLDL, ct i formarea de corpi cetonici.
3. Hipertrigliceridemie familial la pacieni diabetici obezi; meninerea
unui nivel crescut de TG n condiiile unei glicemii normale terapeutic, permite
suspicionarea unui defect genetic n metabolismul LP.
Creterea nivelului Col n condiiile DZ este secundar urmtoarelor
mecanisme:
Deficiena de insulin determin ineficiena ciclului Krebs i permite
transformarea acetil CoA n Col;
Modificarea oxidativ sau prin glicare a particulelor LDL determin
catabolismul preferenial al LDL pe calea receptorilor scavenger n defavoarea
celor reglabili, favoriznd creterea sintezei endogene de Col i procesul de ATS;
Apariia unei apoproteine specifice (apo a) care se leag prin puni
disulfurate de apoB100, formnd Lp(a) care, de asemenea favorizeaz sinteza
endogen de Col, avnd rol n aterogenez i trombogenez.

131

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Datorit celor doi factori de risc aterogeni (TG i Col), DZ se complic cu


macroangiopatie diabetic, care din punct de vedere histologic, este identic cu
ateroscleroza.
Hiperlipoproteinemiile secundare din alcoolismul cronic
Metaboliii alcoolului stimuleaz sinteza AG i TG, rezultatul fiind creterea
produciei de VLDL. Alcoolul crete de asemenea nivelul de HDL colesterol, prin
stimularea apoAI.
Hiperlipoproteinemia din boli endocrine
Hipertiroidia
Hormonii tiroidieni intervin n metabolismul lipidelor sub toate aspectele.
Tiroxina activeaz lipaza hormonodependent din celula adipoas, ceea ce
favorizeaz degradarea TG de depozit cu creterea secundar a acizilor grai
liberi. Acetia sunt transportai la nivelul hepatocitului pentru a fi reesterificai i
transformai n TG endogene, care pot fi apoi trimise n circulaia sanguin ca
VLDL. Creterea sintezei hepatice de VLDL determin asocierea fenotipului
IV de HLP cu hipertiroidia.
Hipotiroidia
Poate cauza hiperlipoproteinemie prin unul din urmtoarele mecanisme:
o alterarea receptorului LDL i a funciei LPL, ceea ce induce creterea
LDL;
o reducerea activrii TGLH, ceea ce induce o cretere a nivelului HDL;
o obezitate, dac este prezent.
Hiperlipoproteinemiile secundare din stres
Hormonii care asigur substratul endocrin al sindromului reacional la
stres sunt responsabili de tulburrile metabolice (catecolamine, cortizol, hormoni
tiroidieni). Aciunea lor explic tabloul metabolic:
hiperglicemie cu scderea toleranei la glucoz;
creterea acizilor grai liberi plasmatici;
hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie. Aceasta impune o atenie
deosebit pe patologia cardio-vascular.
Hiperlipoproteinemia din patoalimentaie
Alimentaia este unul din cei mai importani factori reglatori ai
metabolismului lipidic.

132

FIZIOPATOLOGIE

HLP din alimentaia excesiv n lipide: lipidele saturate din produse


animale cresc nivelul Col prin inhibiia receptorilor pentru LDL n ficat. De
asemenea, aceasta se asociaz cu hipertrigliceridemie prin creterea sintezei de
TG endogene la nivel hepatic. Acizii grai polinesaturai n forma trans (formai
prin hidrogenare a celor cis cu solidificarea lor, de exemplu formarea margarinei)
au acelai efect de cretere a nivelului Col i a TG. Acizii grai polinesaturai
forma cis (ulei vegetal forma lichid) i cei mononesaturai scad nivelul Col.
HLP din alimentaia excesiv n glucide: zaharurile rafinate stimuleaz
celulele pancreatice cu apariia unui hiperinsulinism secundar. Aceasta
favorizeaz stocarea surplusului energetic sub form de TG adipocitare. De
asemenea, hiperinsulinismul cronic poate fi considerat un factor de risc
cardiovascular.
HLP din alimentaia excesiv n proteine: alimentaia bogat n
proteine, n special n aminoacizi cuaternari (valin, leucin, izoleucin) este
nsoit de stimularea sintezei de hormoni lipolitici (STH, glucagon) i de
creterea sintezei de novo de Col.
HLP din obezitate
Este situaia cea mai frecvent. Mecanismele hiperlipemiante sunt de
fapt o sintez a celor prezentate, cu sublinierea anumitor particulariti
consumul crescut de aminoacizi cuaternari (valin, leucin, izoleucin)
stimuleaz secreia de insulin, cu apariia unui hiperinsulinism; de asemenea,
aceti aminoacizi sunt implicai i n dezvoltarea profilului hormonal al obezitii,
deoarece ei stimuleaz sinteza de STH i cortizol;
consumul de zaharuri rafinate particip la accentuarea hiperinsulinismului;
frecvena meselor este invers proporional cu creterea masei
esutului adipos i cu apariia obezitii: un singur prnz hipercaloric stimuleaz
sinteza de TG i Col la nivel adipocitar i hepatic.
Apariia obezitii crete riscul dezvoltrii HLP i a aterosclerozei.
HLP din bolile renale
Sindromul nefrotic se nsoete de creterea permeabilitii membranei
bazale glomerulare (MBG), cu proteinurie i hipoalbuminemie. Aceasta
determin scderea presiunii coloidosmotice i stimularea nespecific a sintezei
hepatice de apoproteine i de Col, cu creterea nivelului seric al unor fracii
lipoproteice.
S-a mai constatat o scdere a activitii LPL, probabil datorit pierderii
sale prin urin. Aceasta contribuie la scderea catabolismului endogen al
VLDL.

133

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

HIPOLIPOPROTEINEMII
Sunt afeciuni caracterizate prin scderea nivelului plasmatic a LP, cu
consecine la fel de grave asupra metabolismului general ca i
hiperlipoproteinemiile. Ele pot fi de cauz ereditar sau dobndit.
Hipolipoproteinemii de cauz ereditar
Abetalipoproteinemia
Afeciune caracterizat prin defect ereditar de sintez a apoproteinei B,
ceea ce determin absena din plasm a tuturor LP care conin apo-B (Ch, LDL
i VLDL).
Clinic, afeciunea se caracterizeaz prin malabsorbia lipidelor i a
vitaminelor liposolubile, cu acumularea TG n intestin i ficat, acantocitoz,
neuropatie.
Paraclinic, nivelele de TG i Col sunt sczute.
Boala Tangier (analfalipoproteinemia)
Se datoreaz unui defect al apoA, reducerea activrii pro-apo-AI
conducnd la absena HDL i generarea de resturi de Ch, care sunt stocai sub
form de esteri de Col n celulele fagocitare.
Clinic, afeciunea se caracterizeaz prin hipertrofie amigdalian,
hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie, polineuropatie.
Dei exist anomalii de stocaj ale lipidelor, afeciunea nu se nsoete de
ATS prematur.
Hipolipoproteinemii dobndite
Ele nsoesc afeciunile hepatice cronice, prin lipsa de sintez sau de
esterificare a Col, ca o consecin a sindromului hepatopriv.
Alte cauze de hipolipoproteinemii:
Malabsorbie/malnutriie (alcoolism, boli gastrointestinale)
Boli maligne (ale sistemului hematopoietic)
Efectele unor medicamente asupra metabolismului lipidic
Medicamente hipolipemiante
Statinele, inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A ( HMG-CoA)
reductaza, au revoluionat tratamentul hipercolesterolemiei. Studii angiografice
au demonstrat c aceti compui reduc progresia i pot induce regresia leziunilor
aterosclerotice. Aceste efecte s-au regsit n reduceri semnificative ale
morbiditii i mortalitii de cauz cardiovascular n multe studii clinice.
Efectele benefice ale inhibitorilor de HMG-CoA reductaza includ:
Inhibiia biosintezei colesterolului
Creterea prelurii i degradrii LDL

134

FIZIOPATOLOGIE

Inhibiia oxidrii LDL


Inhibiia expresiei receptorilor scavenger.
Statinele moduleaz de asemenea o serie de procese care contribuie la:
Reducerea acumulrii colesterolului esterificat n macrofage
Creterea sintezei endoteliale de NO
Reducerea procesului inflamator
Creterea stabilitii plcii aterosclerotice
Refacerea activitii plachetare i a procesului de coagulare (Fig. 13).

Fig. 13. Efectele statinelor asupra procesului aterosclerotic


(dup C. Stancu, 2001)
Tratamentul cu fibrai, o clas de medicamente larg utilizate pentru
modificrile lipidice, determin o scdere substanial a trigliceridelor plasmatice,
fiind de obicei asociate cu o scdere moderat a LDL colesterolului i o cretere
a concentraiilor HDL colesterolului. Aceste efecte sunt mediate, cel puin n
parte, prin alterri n transcripia genelor care codeaz proteinele care
controleaz metabolismul lipoproteinelor.
S-a dovedit c numeroase medicamente antihipertensive au efecte
adverse metabolice, cum ar fi anomalii ale metabolismului lipidic.

135

Capitolul 9. Fiziopatologia tulburrilor metabolismului lipidic.

Diureticele: exist o relaie bine definit ntre tratamentul cu diuretice i


dislipidemie. Aceste efecte, ntlnite n tratamentul cu diuretice tiazidice i
diuretice de ans, dar nu i la diureticele economisitoare de potasiu ca
spironolactona, sunt independente de greutatea corporal, dar sunt strns
dependente de doz.
Agenii beta-blocani: beta-blocanii fr activitate simpatomimetic
intrinsec au efecte adverse asupra metabolismului lipidic, dar beta-blocanii cu
activitate simpatomimetic intrinsec nu au astfel de efecte. Din punct de vedere
metabolic deci, ultima categorie reprezint soluia ideal.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i blocanii
canalelor de calciu: att IECA, ct i blocanii calcici nu exercit efecte negative
asupra metabolismului lipidic. IECA i blocanii canalelor de calciu sunt neutre
din punct de vedere metabolic, existnd dovezi care arat c asocierea unui
IECA sau a unui blocant calcic cu un diuretic poate reduce din efectele adverse
ale ultimului.

136

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 10.

FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI
Ateroscleroza (ATS) este o boal inflamatorie cronic a arterelor de
calibru mare i mijlociu. Definiia sa este anatomopatologic, iar manifestrile
clinice nu survin dect dup muli ani de evoluie infraclinic.
Etiologia ATS este multifactorial i, pentru a influena evoluia bolii,
trebuie tratat ansamblul de factori de risc modificabili.
ATS este definit ca fiind o asociere variabil de modificri ale intimei
arterelor de calibru mare i mijlociu, constnd ntr-o acumulare focal de lipide,
glucide complexe, snge, esut fibros i depozite calcare, toate acestea
acompaniindu-se de modificri ale mediei.
Leziunile aterosclerotice se dezvolt predominant n anumite regiuni
predispuse: zone de ramificaie ale arterelor sau regiuni cu flux sangvin turbionar.
Principalele artere afectate de ateroscleroz sunt aorta i arterele coronare,
arterele cerebrale, arterele renale, intestinale i ale membrelor inferioare (arterele
poplitee).
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Structura normal a peretelui arterial
Peretele arterial este constituit de la interior spre exterior din 3 straturi:
Intima - un strat unic de celule endoteliale unite cu o zon subendotelial
foarte fin format din colagen i mucopolizaharide. Celulele endoteliale exercit
funcii importante:
1. Nutritive pentru peretele arterial;
2. Reglatoare ale hemostazei primare, coagulrii i fibrinolizei;
3. Modulatoare ale vasomotricitii.
Media - format din mai multe straturi concentrice de celule musculare
netede.
Adventicea - nveliul prin care artera se delimiteaz de esuturile
nvecinate i care conine nervi i artere (vasa vasorum) (Fig. 14).

137

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei.

Fig. 14. Perete arterial normal i artera ngustat de o plac aterosclerotic


(2005 Nucleus Communications, Inc.)
Funciile endoteliului
Echilibrul ntre hemostaz i tromboz
Endoteliul vascular joac un rol ambivalent, antitrombotic, atunci cnd este
intact i trebuie s menin fluiditatea sngelui circulant, i protrombotic, odat cu
activarea lui i apariia leziunii vasculare, cu scopul de a opri hemoragia.
Rolul antitrombotic
n mod fiziologic, endoteliul mpiedic aderarea sau activarea plachetar
datorit prezenei glicocalixului (protein ncrcat negativ) i sintezei
mediatorilor, cum ar fi prostaciclina (PGI2), puternic inhibitor al agregrii
plachetare. Celulele endoteliale sintetizeaz i ali factori antitrombotici care
inhib sau limiteaz coagularea: antitrombina III, 2-macroglobulina.
Rolul protrombotic
Lezarea endoteliului favorizeaz aderarea plachelelor prin intermediul
secreiei factorului von Willebrand la suprafaa luminal a vasului. De asemenea,
endoteliul este capabil s declaneze coagularea prin exprimarea tromboplastinei
tisulare (care iniiaz mecanismul extrinsec al coagulrii plasmatice).
Reglarea tonusului vascular
Tonusul vascular este rezultatul stimulrii nervoase (simpatice i
parasimpatice) sau hormonale (sistemul renin-angiotensin). Endoteliul are de
asemenea capacitatea de a produce factori vasodilatatori (PGI2, oxid nitric - NO)
i factori vasoconstrictori (endotelin, angiotensin II).

138

FIZIOPATOLOGIE

NO este un important agent vasodilatator, prostaciclina avnd, de


asemenea, aciune vasorelaxant.
Odat cu mbtrnirea organismelor, capacitatea de sintez i de secreie
a celulelor endoteliale este diminuat. Producia de NO i de prostaciclin se
reduc i ca urmare se modific caracteristicile vasodinamice ale vaselor.
Reglarea permeabilitii vasculare
Integritatea structural i funcional a endoteliului este esenial n
reglarea trecerii macromoleculelor i extravazarea celulelor circulante, cum ar fi
leucocitele. Traversarea endoteliului vascular depinde att de mrimea
moleculelor circulante, ct i de structura endoteliului.
Traversarea endoteliului se poate face pe 2 ci:
1. calea intracelular, prin difuzie direct prin membrana celular sau prin
canale transendoteliale;
2. calea intercelular, prin infiltrare printre celulele endoteliale.
Creterea permebilitii n condiii patologice este datorat deschiderii
jonciunilor intercelulare, consecina contraciei celulelor endoteliale. n condiii de
inflamaie, celulele endoteliale exprim molecule de adeziune care faciliteaz
pasajul prin endoteliu a anumitor tipuri de leucocite.
II. ETIOLOGIA ATS
Cercetrile etiologice privind ATS au relevat c apariia manifestrilor
clinice se asociaz cu prezena mai multor factori, ceea ce sugereaz o etiologie
multifactorial a bolii (tabel XXIV).
Tabel XXIV. Factori majori de risc pentru ateroscleroz
Factori de risc
Vrsta
Sexul masculin
Predispoziia familial

Factori nemodificabili

Dislipidemia
Hipertensiunea arterial
Fumatul
Diabetul zaharat
Obezitatea
Sedentarismul

Factori modificabili

139

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei.

FACTORII DE RISC
Factorii de risc nemodificabili
Vrsta
Vrsta este un factor de risc major nemodificabil, manifestrile clinice ale
ATS aprnd n general dup deceniul al 4-lea de via la brbai i dup
deceniul al 5-lea de via la femeie.
Sexul masculin
Brbaii sunt mai expui riscului aterosclerotic dect femeile. Femeile sunt
protejate fa de ATS pn la menopauz, prin efectul protector
antiaterosclerotic al estrogenilor, cu excepia cazurilor cnd exist diabet
zaharat, hiperlipidemie sau hipertensiune arterial sever. Dup menopauz,
protecia scade lent, astfel c frecvena infarctului miocardic la cele dou sexe
devine egal ntre decada a 7-a i a 8-a de via.
Predispoziia familial
Exist o predispoziie familial bine definit pentru ATS. n unele cazuri,
este vorba despre o agregare familial a altor factori de risc, cum ar fi
hipertensiunea arterial i diabetul zaharat.
n alte situaii, se pot pune n eviden tulburri genetice ale
metabolismului lipoproteinelor, ceea ce duce la nivele crescute ale lipidelor n
snge, prototipul tulburrilor genetice ale metabolismului lipidic fiind
hipercolesterolemia familial.
Factorii de risc modificabili
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia este probabil factorul de risc cel mai important pentru
ateroscleroz i deci pentru bolile coronariene. De fapt, riscul cardiovascular se
refer la creterea LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului.
Numeroase argumente pledeaz pentru importana in vivo a particulelor
LDL oxidate. Rolul aterogen al particulelor LDL oxidate const n:
- sunt citotoxice pentru endoteliu;
- favorizeaz formarea celulelor spumoase;
- inhib motilitatea macrofagelor ajunse n zona subendotelial;
- stimuleaz secreia factorilor chemotactici pentru macrofage.
Rolul antiaterogen al particulelor de HDL const n:
- fixarea la suprafaa macrofagelor i mobilizarea colesterolului
intracelular;
- transportul colesterolului de la celule la ficat;
- efectul protector antioxidant exercitat fa de particulele LDL.

140

FIZIOPATOLOGIE

Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial se definete ca o presiune arterial sistolic mai
mare dect 140 mm Hg sau o presiune arterial diastolic mai mare de 90 mm Hg.
Hipertensiunea arterial determin o cretere a stresului de forfecare
asupra peretelui arterial. Acesta la rndul su produce activarea endoteliului,
care reprezint evenimentul iniial n dezvoltarea aterosclerozei (tabel XXV).
Tabel XXV. Implicarea HTA n aterogenez

Determin activarea endoteliului


Stimuleaz transportul i acumularea lipoproteinelor n endoteliu
Stimuleaz formarea radicalilor liberi de oxigen i a LDL oxidate
Stimuleaz acumularea de colagen i ngroarea scleroas

Fumatul
Este un factor de risc major pentru arterit; 90% din pacienii cu aceast
afeciune sunt fumtori. Prin aciunea sa trombogen i vasoconstrictiv
coronarian, fumatul crete frecvena infarctului de miocard i a morii subite la
fumtori (tabel XXVI).
Tabel XXVI. Implicarea fumatului n aterogenez

Aciune vasoconstrictoare
Stimuleaz agregarea plachetar
Stimuleaz oxidarea LDL-colesterolului
Scderea HDL-colesterolului

Nocivitatea tutunului este foarte important n cazul asocierii fumatului i


contraceptivelor orale la femeia tnr riscul pentru hemiplegie i infarct
miocardic poate crete de 20 de ori n acest caz.
Diabetul zaharat (DZ)
n primul rnd, este vorba de DZ noninsulinodependent (de tip 2), asociat
cu obezitate. n mai bine de jumtate din cazuri, exist anomalii ale bilanului
lipidic, cu hipertrigliceridemie i scderea HDL-colesterolului (tabel XXVII).
Riscul ateromatos este de 2 ori mai mare la diabetici i complicaiile
aterosclerozei reprezint prima cauz de mortalitate la diabetici. Astfel, mortalitatea
prin infarct de miocard este dubl, comparativ cu nondiabeticii, iar accidentele
vasculare cerebrale sunt asociate cu o mortalitate foarte mare n faza acut.

141

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei.

Tabel XXVII. Implicarea diabetului n aterogenez


Hiperglicemia determin:
Dislipoproteinemii (glicarea LDL, hiperVLDL, scderea HDL)
Creterea sintezei de colagen a celulelor musculare netede
Creterea permeabilitii endoteliale
Creterea agregrii plachetare
Hiperinsulinismul determin:
Migrarea i proliferarea celulelor musculare netede
Diminuarea activitii fibrinolitice

Obezitatea
Depirea greutii ideale cu peste 30% crete riscul de mortalitate prin
boli cardiovasculare ischemice. Riscul pare s fie asociat, n special, cu
depunerea adipozitii n regiunea abdominal, deoarece obezitatea abdominal
este asociat frecvent cu hipertrigliceridemie, scderea toleranei la glucoz i
hipertensiunea arterial. La aceast asociere, denumit sindromul metabolic,
riscul complicaiilor cardiovasculare ischemice este major.
Prezena factorilor de risc multipli are un efect sinergic. Astfel, dac sunt
prezeni 3 factori de risc (hiperlipidemia, hipertensiunea arterial i fumatul),
riscul de infarct miocardic este de 7 ori mai mare dect n prezena unui singur
factor. Prezena a 2 factori de risc crete riscul cardiovascular de 4 ori.
III. PATOGENIA ATS
Actualmente, leziunea endoteliului este considerat a fi evenimentul
primar n patogeneza plcii aterosclerotice. Endoteliul este morfologic intact n
cursul dezvoltrii aterosclerozei. De fapt, endoteliul i conserv integritatea
structural n cursul dezvoltrii aterosclerozei, dar se prezint ntr-o stare de
activare, ceea ce se poate defini ca o disfuncie endotelial.
Ateroscleroza este rezultatul unor modificri care evolueaz pe etape mari de
timp, de ani sau zeci de ani. Fiecare moment evolutiv presupune dezechilibrul
mecanismelor proaterogene i antiaterogene. Mult timp, ateroscleroza se dezvolt
silenios, dar pentru a se manifesta clinic este necesar complicarea plcii
aterosclerotice, ceea ce duce la ischemia esuturilor dependente de vasele afectate.
Se poate afirma c ateroscleroza debuteaz silenios i se termin zgomotos.
Cele mai importante etape n evoluia aterosclerozei sunt:
- Disfuncia endotelial
- Recrutarea monocitelor circulante
- Progresia leziunii aterosclerotice
- Complicarea plcii aterosclerotice

142

FIZIOPATOLOGIE

A. Disfuncia endotelial
Cauzele disfunciei endoteliale:
LDL oxidate
LDL n stare nativ sunt incapabile s determine aterogeneza in vitro. Dei
aceste lipoproteine intr n spaiul subendotelial al arterelor, ele nu sunt nici
fagocitate de ctre macrofagele prezente n acest spaiu i nici nu iniiaz prin
prezena lor o reacie inflamatorie. Este bine dovedit actualmente c doar LDL
modificate chimic prin oxidare au potenial aterogen.
LDL oxidate au urmtoarele efecte:
- stimuleaz aderarea monocitelor la celulele endoteliale;
- produc eliberarea de ctre celulele endoteliale a unor produi de
activare a monocitelor;
- LDL puternic oxidate sunt citotoxice pentru celulele endoteliale i
altereaz funcia de barier a endoteliului.
Factorii hemodinamici
Mediul hemodinamic este un factor foarte important n explicarea
interveniei endoteliului n aterogenez. Zonele de forfecare oscilatorie sunt
locurile de predilecie pentru dezvoltarea leziunilor de ateroscleroz.
HTA produce activarea endoteliului, care reprezint evenimentul esenial
n dezvoltarea aterosclerozei. Placa aterosclerotic se dezvolt n zonele
arborelui arterial unde presiunea este cea mai mare i unde curgerea sngelui
este turbulent.
Citokinele proinflamatorii, cum ar fi TNF- (factorul de necroz
tumoral), IL-1 (interleukina) sau IF- (interferonul) sunt puternici activatori ai
celulelor endoteliale. Au aciune direct asupra endoteliului cruia i altereaz
permeabilitatea, proprietile antiadezive i anticoagulante.
Infeciile virale ale celulelor endoteliale (virusul herpes simplex, virusul
imonodeficienei umane tip 1, chlamidii i micoplasme) determin activarea
celulelor endoteliale.
Hiperhomocisteinemia s-a observat c se asociaz cu dezvoltarea
prematur i sever a ATS.
Activarea endotelial (disfuncia endotelial) intervine n aterogenez
prin urmtoarele mecanisme:
- tulburarea permeabilitii endoteliului, permind acumularea de LDL n
intim;
- favorizarea aderrii monocitelor circulante, ducnd la acumularea de
macrofage n intim;
- afectarea funciilor vasoactive, determinnd vasospasmul;

143

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei.

scderea funciilor antiagregante i anticoagulante ale endoteliului


normal, conducnd la creterea funciilor proagregante i
procoagulante
formare de trombi.

B. Recrutarea monocitelor circulante


Evenimentul cheie n cascada aterogenic, ce urmeaz acumulrii de
LDL n intim, este reprezentat de recrutarea monocitelor sangvine n spaiul
subendotelial. Acest proces implic urmtoarele etape:
- Contactul dintre monocite i celulele endoteliale
- Migrarea transendotelial a monocitelor
- Activarea i diferenierea monocitelor n macrofage
- Formarea celulelor spumoase i a striurilor lipidice
Contactul dintre monocite i celulele endoteliale
n zonele de turbulen hemodinamic, n care monocitele vin
n contact prelungit cu suprafaa endotelial, este favorizat un mecanism pasiv
de recrutare a monocitelor. Este posibil i aderarea monocitelor la endoteliu,
eveniment ce implic exprimarea pe suprafaa celulelor endoteliale a situsului
specific de aderare a monocitelor VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule),
precum i secreia de ctre endoteliu a unor factori chemotactici.
Migrarea transendotelial a monocitelor
Prezena LDL oxidate la nivel subendotelial exercit un efect chemotactic
pentru monocite, determinnd migrarea lor n intim. Atrase de particulele de LDL
oxidate, monocitele invadeaz spaiul endotelial, ptrunznd printre celulele
endoteliale.
Activarea i diferenierea monocitelor n macrofage
Monocitele ajunse n spaiul subendotelial se difereniaz n macrofage,
care genereaz o gam larg de produi: specii reactive ale oxigenului,
proteaze, lipaze. Macrofagele activate au capacitatea de a oxida lipoproteinele
din spaiul subendotelial, stabilindu-se, astfel, un cerc vicios.
Formarea celulelor spumoase i a striurilor lipidice
Macrofagele preiau LDL oxidate, ceea ce duce la transformarea lor n
celule spumoase bogate n colesterol.
Macrofagele exprim receptorul pentru LDL nativ doar ntr-o msur
limitat, dar posed un receptor specific, numit "scavenger" (gunoier), pentru
LDL oxidate. Acest receptor nu este reglat prin feed-back negativ (cum se
ntmpl pentru receptorul LDL) i, ca urmare, prin ncrcarea macrofagelor n
mod excesiv cu colesterol apar "celulele spumoase", datorit aspectului lor
vacuolar. Celulele spumoase constituie un element important n modificrile

144

FIZIOPATOLOGIE

vasculare ateroslerotice precoce, formnd aa numitele striuri lipidice. Pn la


acest stadiu, modificrile peretelui arterial sunt reversibile (Fig. 15).

Fig. 15. Progresia leziunii aterosclerotice


(2005 Nucleus Communications, Inc.)
VCAM vascular cell adhesion mollecule; MCP - 1 monocyte chemotactic protein;
M-CSF monocyte colony stimulating factor; MMPs matrix metaloproteinse
SRO specii reactive de oxigen

C. Progresia leziunii aterosclerotice


Progresia striurilor lipidice spre leziuni mai extinse i mai complexe implic
dou procese cheie:
Necroza celulelor spumoase se produce datorit citotoxicitii LDL
oxidate i hipoxiei secundare infiltrrii spaiului subendotelial cu macrofage.
Migrarea i proliferarea celulelor musculare netede
Celulele musculare netede migreaz din tunica medie a arterei nspre
intim sub aciunea substanelor chemotactice. Celulele musculare netede trec,
de asemenea, de la starea contractil, fiziologic, la starea secretorie n care
ele nu mai sunt contractile, ci sunt capabile de proliferare i de eliberare a unor
enzime care degradeaz matricea extracelular.
Migrarea i proliferarea celulelor musculare netede se face sub aciunea
factorilor de cretere i substanelor chemotactice eliberate de celulele
endoteliale activate, de trombocitele aderente la locurile unde endoteliul este
denudat, de macrofage i de celulele musculare netede. Principalul factor

145

Capitolul 10. Fiziopatologia aterosclerozei.

chemotactic i mitogen este PDGF (platelet-derived growth factor) produs de


trombocite, celule endoteliale, macrofage i celule musculare netede. Unele din
celulele musculare netede se ncarc cu lipide pentru a deveni celule spumoase.
D. Complicarea plcii aterosclerotice
Faza terminal a aterosclerozei se asociaz cu ruperea plcilor
aterosclerotice, n special a celor cu depozit lipidic mai mare (peste 40 % din
volumul total al plcii) i caracterizate prin scderea raportului celule musculare
netede/celule spumoase.
Factorii care favorizeaz ruptura plcii de atrom sunt:
- acumularea celulelor spumoase
- fisurarea nveliului fibros
- hemoragii intramurale
- creterea miezului lipidic.
Ruptura plcii poate fi superficial, cnd are loc numai denudarea
endoteliului i a celor mai superficiale fibre de colagen, sau profund, cnd ruptura
cuprinde tot stratul de colagen, extinzndu-se pn la depozitul ateromatos.
n cazul rupturilor profunde, sngele ptruns n plac intr n contact cu
factori tromboplastinici, declanndu-se astfel activarea trombocitelor i a
sistemului coagulrii. Iniial se formeaz un microtromb intramural (n perete),
care poate evolua spre tromboz masiv cu obliterarea lumenului sau prin
ruperea trombusului, cu accidente embolice (Fig. 16).

Fig. 16. Evoluia procesului de ateroscleroz (dup Medical Encyclopedia,


ADAM., http://www.nlm.nih.gov/medlineplus)
Complicaiile mai frecvente produse prin ruperea plcilor aterosclerotice:
infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral.

146

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 11.

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ERITROCITAR
NOIUNI INTRODUCTIVE
Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din snge,
celulele cele mai simple din organism. Funcia lor principal const n protecia
hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a oxigenului atmosferic de la
nivelul membranei alveolo-capilare la esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de
organite citoplasmatice pstreaz un echipament enzimatic propriu, care le
permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a oxigenului n sngele
periferic timp de 120 de zile.
Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte proteic (globina)
i o parte prostetic (hemul), ce conine fier. n structura globinei intr 574 de a.a.
grupai n 4 catene polipeptidice, dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i
2 lanuri non , respectiv , ori ). Fiecare lan polipeptidic are ataat o
grupare hem (patru per molecul).
Forma eritrocitului normal este de disc biconcav cu marginile rotunjite.
Acest aspect reprezint o adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe
difuziunea gazelor, deoarece sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai
mare la volumul cel mai mic.

Fig. 17. Eritrocite normale


vzute tridimensional cu
microscopul electronic
stereoscan (mrire 5 000 x).
Dup H.J. Kayden i M. Bessis.

147

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

ntinse n strat subire pe frotiul necolorat, eritrocitele apar roz palide.


Culoarea dat de hemoglobina eritrocitar fiind prea slab, se recurge la
coloraia panoptic May-Grunwald-Giemsa (MGG). Astfel prelucrate, ele apar
mai intens colorate spre periferie, unde grosimea este maxim i mai slab
colorate la centru. Eritrocitul normal are un diametru mediu de 7,2 . n condiii
normale exist o deviere uoar, att peste ct i sub aceast valoare, care ns
nu depete 1 fenomen denumit anizocitoz fiziologic. Eritrocitele posed o
elasticitate (deformabilitate reversibil) remarcabil. Din cauza acestei proprieti,
ele pot trece prin capilare, care au adesea un diametru mai mic dect cel
eritrocitar. Traversarea capilarelor nguste se face prin modificarea formei
eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i revin la forma iniial.
Vasoconstricia nu mpiedic naintarea eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul mduvei
osoase i este stimulat de eritropoietin, hipoxemie, hormonul somatotrop i
androgeni.
Catabolismul eritrocitului, proces fiziologic prin care se realizeaz
ndeprtarea din circulaie a eritrocitelor senescente, const n eliberarea
hemoglobinei din hematii n urma distrugerii globulare i n degradarea acesteia
pn la o serie de produi finali ce sunt eliminai din organism sau reutilizai.
n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect,
astfel nct numrul de hematii rmne constant. Alterarea raportului dintre cele
dou procese duce la modificarea echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a
poliglobuliilor.
FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de hemoglobin (Hb)
din snge sub valoarea minim corespunztoare vrstei i sexului respectivului
subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia este
considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de anemie sunt
obligatorii urmtoarele determinri:
h hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale de
15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie.
h hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la femeie,
h numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub
4 - 4,5 milioane la femeie,
h indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui,
h examenul frotiului de snge periferic caracteristic.

148

FIZIOPATOLOGIE

Anemiile trebuie difereiate de pseudoanemii, care sunt scderi aparente


ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin fr modificarea
coninutului total n Hb, care apar n strile de hemodiluie. Scderea cantitii de
Hb circulant are drept consecin diminuarea capacitii de transport sanguin al
O2 i deci hipoxia tisular care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de
alt parte, mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri hipoxice
(lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se asociaz cele
determinate de modificrile reologice, alctuiesc mpreun sindromul anemic
ale crui manifestri variaz n funcie de gravitatea i viteza de instalare,
precum i de rezervele funcionale ale organismului.

Fig. 18. Clasificarea morfologic a anemiilor


1. Hematii normale, 2. Macrocitoz cu normocromie, 3.Megalocitoz cu hipercromie, 4.
Anizocitoz cu microcitoz i hipercromie (Microsferocitoz ereditar), 5. Anizocitoz cu
microcitoz i hipocromie (Anemie feripriv),6. Ovalocitoz, 7. Drepanocitoz, 8. Hematii
n int (Anemie hemolitic),9. Hematii fragmetate (schizontocite, n anemia hemolitic
mecanic), 10. Poichilocitoz, 11. Acantocitoz (hematii n form de roat dinat),12.
Hipocromie cu macrocitoz (Anemia posthemoragie acut).

149

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Sub raport etiopatogenic, anemiile pot fi determinate de:


scderea produciei medulare de eritrocite anemiile diseritropoietice

fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor


precursoare (anemii aplazice)

fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice (anemii


megaloblastice i feriprive).

pierderile crescute de eritrocite n periferie datorit distrugerii lor


exagerate anemiile hemolitice;
hemoragii acute anemiile posthemoragice.
Clasificarea patologic permite deci o apropiere mai exact de
diagnosticul etiologic i ca urmare instituirea unui tratament corect.
ANEMIILE APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)
Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice datorit
afectrii celuleor stem- pluripotente, n care caz apare o aplazie medular
global sau a afectrii celulelor stem comutate spre eritropoiez, n care caz se
produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:
h idiopatice
h secundare (dup radiaii ionizante; medicamente; infecii
grave ca TBC, septicemii; afeciunilor endocrine: panhipopituitarism,
hipotiroidie; sindroame mieloproliferative sau metastatice)
Deoarece n toate aceste afeciuni este alterat proliferarea mitotic a
celulelor stem pluripotente din mduva hematopoietic, anemia este nsoit
de:
h trombocitopenie, care determin sindromul purpuric i de
h neutropenie, care determin susceptibilitatea crescut la infecii i
scderea aprrii antimicrobiene.
Anemia este:

normocitar (VEM normal),

normocrom (macrocitoza moderat i anizocitoza apar n


special dup transfuziile de snge),

aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite n sngele


periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5 % de eritrocite sau
sub 20.000/mmc).

150

FIZIOPATOLOGIE

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular, secundar sintezei
deficitare a ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez
ineficient. Megaloblastoza este rezultatul scderii numrului normal de diviziuni
din seria eritroblastic, avnd ca urmare modificarea raportului nucleocitoplasmatic n favoarea citoplasmei i asincronismul nucleo-citoplasmatic,
nucleul rmnnd cu aspect tnr i mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma lund caracterele celei din celula matur.
Hematopoieza ineficient este determinat de distrucia crescut a
celulelor anormale att intramedular ct i n circulaia sistemic cu scderea
duratei de via a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din cea a eritrocitelor normale i
hiperbilirubinemie.
Aspecte asemntoare cantitativ i calitativ, de ineficien a produciei
medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu distrucie periferic
crescut, apar i n seriile granulocitar i megacariocitar (trombocitar),
determinnd un tablou hematologic periferic de pancitopenie.
Alterarea sintezei celulare de ADN se manifest nu numai n esutul
hematopoietic, ci i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract digestiv,
esuturi embrio fetale n cazul sarcinii), determinnd tulburri asociate de tip
glosit, gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea creterii intrauterine a
produsului de concepie.
Anemiile megaloblastice pot fi determinate de:
deficitul de vitamin B12,
deficitul de acid folic.
Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport: absolut sau relativ (n raport cu
nevoile crescute din anumite situaii) sau de utilizare.
1. Deficitul de aport absolut apare n:
h carenele alimentare: indivizi care nu inger deloc produse de origine
animal (vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4 ani;
h eliberearea intestinal insuficient din alimente n unele sindroame de
maldigestie;
h consumul intestinal crescut n disbacteriozele intestinale favorizate de
diverticuloz, anse excluse chirurgical, stricturi, fistule intestinale, precum i n
unele parazitoze intestinale (botriocefaloz).
h afectarea absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului
intrinsec, de lipsa receptorilor ileali pentru complexele vitamin B12 factor
intrinsec.

151

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Studiul absorbiei intestinale se face prin testul Schiling i msurarea


eliminrii prin fecale. Testul Schilling msoar cantitatea de vitamin B12
radioactiv ce se elimin prin urin n timp de 48 ore de la administrarea oral de
vitamin B12 radioactiv, dup saturarea organismului cu vitamin B12
neradioactiv administrat intramuscular; la normal, n urin se regsete 20
30 % din vitamina B12 radioactiv administrat. Msurarea eliminrii fecale arat
la individul normal c 1/3 din doza de vitamin B12 radioactiv ingerat se elimin
pe aceast cale.
h Lipsa factorului intrinsec poate fi:
congenital (anemia copilului prin defect de factor intrinsec) sau
dobndit postgastrectomie (la 2-3 ani dup cea total i numai
la 1 3 % cazuri la 2 20 ani dup cea subtotal, n special
dac anastomoza a fost de tip gastrojejunal,
prin mecanism autoimun (boala Biermer).
2. Deficitul de aport relativ al vitaminei B12 apare n situaiile care presupun
necesiti crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat (sarcin,
hipertiroidie, sindroame mieloproliferative) fie prin pierderi exagerate (unele
leziuni hepato celulare grave).
3. Deficitul de utilizare al vitaminei B12 pentru hematopoiez apare
consecutiv perturbrii transportului plasmatic (lipsa constituional de
transcobalamin II determin unele anemii megaloblastice ale sugarului),
depozitrii hepatice (ciroze hepatice) sau prin blocarea secvenelor metabolice n
care este implicat vitamina B12, prin competiie de ctre unii analogi structurali.
Boala Addison Biermer (anemia pernicioas) este cea mai bine
studiat dintre anemiile megaloblastice i nregistreaz incidena maxim n
deceniile 5 6 de via avnd o distribuie familial.
Clinic, boala se caracterizeaz prin urmtoarele sindroame:
h sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson, gastrit
atrofic cu achilie i anaclorhidrie histaminorezistent i alterri consecutive ale
absorbiei intestinale),
h sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom
pseudotabetic sau de cordon posterior, sindrom piramidal sau de cordon lateral,
sindrom de seciune transversal) i
h sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie
megaloblastic cu creterea volumului mediu eritrocitar (VEM > 1003) i a
ncrcrii cu Hb (hematii hipercrome), cu anizocitoz, leucopenie moderat, cu
celule mari, hipersegmentare granulocitar, trombocitopenie cu tulburri de
hemostaz consecutive (Fig. 19).

152

FIZIOPATOLOGIE

Fig. 19. Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic.


a. Megalocite, macrocite, PMN polisegmentat, macrotrombocite; b. Macrocite, un
megaloblast, 2 PMN polisegmentate, macrotrombocite i multe reticulocite
(dup nceperea tratamentului cu vit.B12)

Sideremia este normal sau crescut. Hiperbilirubinemia indirect este un


martor al hemolizei intramedulare crescute.
Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu megaloblastoz
(mduv albastr) pe toate liniile celulare dei reticulocitoza periferic este
normal (anemia aregenerativ).
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit tulburrii de
absorbie intestinal prin lipsa factorului intrinsec; testul Schilling arat eliminri
urinare de vitamin B12 marcat sub 2 % iar n fecale vitamina marcat
administrat oral este eliminat n totalitate.
Administrarea parenteral de vitamin B12 determin criza reticulocitar,
atingnd un maximum la 8 10 zile de la debutul tratamentului i dispariia
magaloblastozei i corectarea anemiei n 4 5 sptmni
Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca i deficitul
vitaminei B12. Lipsesc modificrile neurologice. Cauzele deficitului de folai pot fi
multiple:
1. Deficitele absolute de aport pot fi determinate de:
regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau
preparate necorespunztor, astfel nct se produce distrugerea
folailor;
prelucrarea
intestinal
incomplet:
eliberarea
insuficient din alimente a folailor, dup rezeciile intestinale
ntinse, n sindroamele de maldigestie;

153

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

absorbia intestinal alterat a folailor: la rezecaii


intestinali, n sindroamele de malabsorbie, prin administrarea
prelungit a unor medicamente (hidantoine, primidon, barbiturice);
scderea depozitrii hepatice n ciroze.
2. Deficitele relative de aport al folailor apar n situaiile n care organismul
are nevoi crescute ca urmare a proceselor de sintez:
sarcinile repetate cu interval intergenezic redus,
sindroame mieloproliferative,
hematopoiez foarte activ (anemii hemolitice),
neoplazii, dermatoze exfoliative.
3. Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale:
renal (medicamentele antifolice scad reabsorbia
tubular a folailor),
intestinal (n hepatite) sau
prin lapte (lactaie prelungit).
Deoarece depozitele de folai ale organismului sunt suficiente numai pentru
aproximativ o lun, oricare din circumstanele etiologice citate anterior poate duce
relativ rapid la instalarea unei anemii aregenerative macromegaloblastice care nu se
poate distinge de anemia Biermer numai pe baza examenelor hematologice periferic
i medular, ci necesit determinarea aciditii gastrice (achilie n anemia Biermer) i
determinri ale vitaminei B12 i ale acidului folic.
ANEMIILE HIPOCROME HIPOSIDEREMICE
Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea hemoglobinei
eritrocitare medii (sub 27 pg) i a volumului mediu eritrocitar (VEM < 80 g/dl).
Hiposideremia poate fi determinat:
de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l
indisponibil pentru hematopoiez (anemiile din infecii i/sau
neoplasme),
de deficitul congenital de transportor plasmatic
(atransferinemia congenital).
ANEMIILE FERIPRIVE sunt cele mai frecvent ntlnite n practica
medical, carena de fier putnd avea cauze multiple:
- depozit de Fe insuficient la natere: la nou nscuii prematur, la nou nscuii din sarcini multiple, la nou - nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2
ani), la nou - nscuii la care pensarea cordonului ombilical s-a fcut prea rapid
(sub 1 minut).

154

FIZIOPATOLOGIE

- aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0 1 an la care diversificarea


alimentaiei se face tardiv deoarece laptele are un coninut redus de fier; n cazul
dietelor prelungite lactofinoasezaharate.
- absorbia intestinal insuficient: la gastrectomizai, n sindroamele de
malabsorbie primitive, secundare unor afeciuni intestinale sau unor intervenii
chirurgicale de ablaie;
- deficitul relativ de fier din perioadele de anabolism intens: creterea
rapid n copilrie i adolescen, sarcin, perioada de convalescen dup boli
infecioase, dup intervenii chirurgicale;
- pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent): tractul
digestiv este sediul cel mai frecvent la brbat iar sngerrile genitale constituie
cauza major a anemiilor feriprive la femeia matur.
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome determinate
de afectarea epiteliilor:
cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la koilonichie,
digestiv: stomatit angular, glosit atrofic, sindrom Plummer
Vinson, gastrit atrofic, sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena de Fe.
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic indic: hipocromie, microcitoz cu
poikilocitoz n formele severe, discret granulocitopenie i trombocitopenie n
formele prelungite.
Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea normal sau
discret crescut prin numrul mare de eritroblati policromatofili i oxifili de
dimensiuni reduse.

Fig. 20. Frotiu de snge periferic la un pacient cu anemie feripriv


(anemie microcitar, hipocrom, cu hematii palide n form de inel anulocite.
Aspect caracteristic deficitului de fier)

155

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Sideremia este sczut, iar capacitatea total de fixare a transferinei este


precoce i constant crescut peste 350 g/dl (normal 300 g/dl), cu condiia s
nu existe hipoalbuminemie concomitent. Studiile de cinetic eritrocitar arat
existena unui grad de eritropoiez ineficient precum i scurtarea duratei de
via a hematiilor cu hiperhemoliz ceea ce explic prezena splenomegaliei la 5
10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.
Tratamentul marial (cu fier) determin apariia crizei reticulocitare la 7
12 zile de la debut.
Anemiile din bolile cronice
Sunt frecvente la populaia spitalizat fiind prezente n numeroase
afeciuni i avnd gravitatea paralel de obicei cu cea a bolii de baz: infecii
cronice: supuraii bronho pulmonare, tuberculoz, endocardit subacut
malign, infecii pelviene, infecii urinare, osteomielite, septicemii; boli
inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, reumatism
poliarticular acut, sarcoidoz; boli neoplazice: neoplasme de organ, boala
Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de baz la care se asociaz
manifestri ale sindromului anemic.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu hipocromie i
microcitoz numai n suferinele prelungite, n etapele iniiale anemia fiind de
obicei normocrom i normocitar. Aspectul hipo sau aregenerativ este
evideniat att n periferie ct i la examenul mduvei. Tulburrile metabolismului
fierului sunt consecutive sechestrrii acestuia n macrofage, demonstrabil
histologic (n mduv, ficat) prin scderea sideremiei i a ncorporrii Fe marcat
n Hb. Sensul biologic al hiposideremiei pare a fi un fenomen de aprare (inhib
creterea bacterian), iar stocarea macrofagic a fierului ar stimula anihilarea
bacterian de ctre acestea.
ANEMIILE HIPOCROME HIPERSIDEREMICE
(ANEMII SIDEROBLASTICE, ANEMII SIDEROACRESTICE)
Sunt caracterizate prin hipocromie i/sau dimorfism eritrocitar
(macrocitoz cu hipocromie), cu numr sczut sau normal de reticulocite n
periferie, n timp ce la nivel medular exist sideroblati inelari, evideniat prin
coloraia Perls cu albastru de Prusia. Acest contrast ntre aspectul periferic i cel
medular este caracteristic pentru eritropoieza ineficient cu hemoliz
intramedular i bilirubinemie indirect crescut fr hemoliz periferic.
Sideremia, turnover ul i clearance ul Fe sunt crescute, ceea ce determin
frecvent apariia hemocromatozei secundare. Tulburarea ncorporrii Fe n Hb
pare a fi determinat de afectarea sintezei hemului.

156

FIZIOPATOLOGIE

n cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare i forme


secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
1. Anemiile sideroblastice ereditare tulburri genetice din care s-au
desprins 2 forme: tipul I legat de sex, se transmite gonosomal recesiv i este
determinat de un deficit de coproporfirinoxidaz i/sau de un deficit de aminolevulidehidraz; tipul II nelegat de sex la care perturbarea sintezei hemului
este n etapa iniial fiind blocat formarea acidului - aminolevulinic.
2. Anemia sideroblastic idiopatic primar dobndit apare la adult, n
jurul vrstei de 60 ani, are etiologie neprecizat i mecanismul patogenic pare a
fi o blocare a activitii hemsintetazei deoarece cresc protoporfirina eritrocitar i
eliminrile urinare de acid - aminolevulinic i porfobilinogen.
3. Anemiile cu rspuns la piridoxin par a fi determinate de un deficit de
activare a piridoxinei n piridoxalfosfat care duce la acumularea n exces a
triptofanului cu eliminarea urinar crescut.
Anemiile sideroblastice secundare apar n artrita reumatoid, neoplasme,
alcoolism, saturnism, sindroame de malabsorbie sau pot fi induse de unele
medicamente.
ANEMIILE HEMOLITICE
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100
zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele
hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular poate masca
distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct pn la creteri ale
distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile fiziologice, hemoliza este
compensat. Anemia apare numai cnd durata de via a hematiilor scade sub
20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie prin creterea
reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular prin hiperplazie. n
cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic determin deformarea diploei
oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:
creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca hemoliza s
depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s fie
depite posibilitile compensatorii de glucuronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n condiiile
eliberrii de Hb liber n plasm.

157

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Susceptibilitatea crescut la hemoliz a hematiilor este determinat de


diminuarea plasticitii lor care duce la o sechestrare precoce n sinusoidele
organelor bogate n sistem monocitomacrofagic cu distrugere extravascular
i/sau la lezarea intens a membranei eritrocitare cu distrugere intravascular a
hematiilor.
Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor sunt multiple
i permit clasificarea etiopatogenic a anemiilor n:
anemii de cauz intracorpuscular i
anemii de cauz extracorpuscular.
ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE
Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect transmis
genetic:
afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza ereditar, eliptocitoza,
acantocitoza, stomatocitoza,
afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
afectarea structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative ori
cantitative).
Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski Chauffard)
Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a unei
proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitar (spectrina) care, n
aceast afeciune are un numr sczut de grupri SH. Aceast anomalie
produce:
alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate,
rezisten) prin exces de Ca2+ intramembranar i intraeritrocitar,
consecutiv deficitului de ATP;
creterea permeabilitii membranare pentru Na+ care determin un
flux crescut de Na+ i consecutiv de ap, cu modificarea raportului
suprafa/volum (sferocitoz).
Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul monocitomacrofagic din microcirculaia splenic, ceea ce explic splenomegalia i
ameliorarea spectaculoas a bolii dup splenectomie.
Boala se transmite autosomal dominant, bolnavii fiind heterozigoi pentru
gena patologic i afeciunea aprnd la 50 % din descendeni.
Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat dup crizele de
deglobulizare) cu microsferocitoz, reticulocitoz crescut, icter acoluric i
splenomegalie. Apariia precoce determin dismorfisme cranio - faciale (frunte

158

FIZIOPATOLOGIE

olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie efectuarea splenectomiei,


dezvoltarea ntrziat staturo ponderal, intelectual i a pubertii. Crizele de
deglobulizare au intensitate i manifestri variabile de la stare de ru general,
sindrom febril, dureri abdominale, intensificarea icterului pn la colaps i com.
Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai adesea latent i
ulcerele de gamb cu localizare supramaleolar intern (consecutive trombozelor
venoase).
Anemiile hemolitice prin enzimopatii
Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficitul, cu determinism
genetic, al unor enzime eritrocitare implicate n:
h ciclul Embden Meyerhof (deficit de piruvatkinaz, hexokinaz,
glucozofosfatizomeraz, triozofosfatizomeraz, fosfofructo-kinaz, fosfogliceromutaz),
h ciclul pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz), h sau n
activitile antioxidante din eritrocit (deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz).
Incidena acestor forme de anemie este redus pentru majoritatea
deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal recesiv cu excepia
deficitului de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz i a celui de fosfogliceromutaz
care se transmit gonosomal (legat de cromozomul X) recesiv.
Deficitul de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz (G 6 PD)
Este mai frecvent n anumite zone geografice. Diversele variante
enzimatice sunt caracterizate prin mobilitatea electroforetic i proprietile fizico
chimice diferite.
1. Tipul negroid de defect al G - 6 PD este caracterizat prin niveluri
enzimatice de numai 10 % din valorile fiziologice i apariia hemolizei dup
expunere la droguri oxidante (n special antimalarice).
2. Tipul mediteranian de deficit enzimatic este caracterizat la homozigoi
prin niveluri mai reduse ale activitii G6PD de 0 7 %, susceptibilitate la icter
neonatal i sensibilitate la administrarea de medicamentei precum i prin
ingestia de Vicia fava (fasole bob).
Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava i/sau infeciile
bacteriene sau virale (probabil prin aciunea oxidant a peroxidului de hidrogen
produs n exces de granulocitele mobilizate) se produce o criz hemolitic acut
cu hemoglobinurie.

159

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Fig. 21. Frotiu de snge periferic de la un pacient cu deficit de G-6PD


dup expunerea la un medicament oxidant.
n colul din stg. sus se observ hematii cu corpi Heinz (precipitarea hemoglobinei
denaturate). Se observ hematii fracturate (bite cells)

Deficitul de piruvatkinaz (PK)


Determin tabloul unei anemii hemolitice cronice deoarece defectul de
metabolizare eritrocitar a glucozei duce la diminuarea produciei intraeritrocitare
de ATP i la creterea nivelurilor de 2,3 DPG. Curba de disociere a HbO2 este
deviat la dreapta i consecutiv, crete tolerana la hipoxie tisular chiar n
prezena unor niveluri joase ale Hb.
HEMOGLOBINOPATIILE
Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei lanurilor
polipeptidice ale globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile) ct i calitativ
(hemoglobinele C, D, E, S instabile). Prezena Hb anormale induce o
susceptibilitate crescut la agenii hemolitici, ceea ce justific ncadrarea lor de
ctre majoritatea autorilor ntre anemiile hemolitice prin defect intracorpuscular.
Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)
Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate variabil,
rspndite n regiunile tropicale i subtropicale ale globului, care rezult din
deficitul produciei unui anumit lan polipeptidic din structura globinei. Aceasta se
poate produce prin absena unei gene structurale (ADN) prin blocarea sintezei
mARN de ctre o gen structural normal sau prin anomalii ale mARN.
- talasemiile sunt caracterizate prin afectarea n grad variabil a sintezei de
lanuri , ceea ce altereaz producia de Hb att n viaa fetal ct i postnatal.
n viaa fetal lipsa sintezei lanurilor duce la sinteza n exces de lanuri
, care formeaz tetramerii 4 caracteristici pentru Hb Bart. n formele severe
(homozigote) feii purttori ai acestui defect mor ntre 28 30 sptmni de
gestaie cu hidrops, n timp ce formele medii (heterozigote) sunt detectate la
natere prin cantitile crescute de Hb Bart.

160

FIZIOPATOLOGIE

n viaa postnatal, deficiena sintezei lanurilor duce la sinteza n exces


de tetrameri 4 caracteristici pentru HbH. Att Hb Bart ct i HbH sunt ineficiente
n transportul oxigenului i instabile fizico chimic, conferind hematiilor o
susceptibilitate crescut la hemoliz.
- talasemiile sunt determinate nu de absena vreunei gene structurale
(ADN), ci de o anomalie n transcripia, translaia sau transportul mARN de la nucleu
la citoplasm. S-au descris 3 tipuri de - talasemie n funcie de prezena lanurilor
i . Severitatea afectrii clinice este dependent de starea de homozigot sau
heterozigot pentru gena anormal. n o talasemie nu sunt produse lanuri , n
timp ce n + - talasemie sunt produse mici cantiti de lanuri .
Pacienii homozigoi pentru o i variante + severe prezint forme clinice
majore de talasemie (anemie Cooley). Variantele +, mai puin severe, prezint n
stare homozigot un sindrom clinic de talasemie intermediar.
Purttorii heterozigoi ai oricror din aceste gene sunt n general
asimptomatici, avnd talasemie minor cu microcitoz i hopocromie.
n formele homozigote, n paralel cu scderea postnatal a produciei de
lanuri se dezvolt treptat o anemie hipocrom i hepato splenomegalie.
Rata de sintez a lanurilor este crescut n mduv determinnd un
exces de lanuri instabile cu tendin la precipitare i alterarea hematiilor cu
hemoliz marcat. Activitatea eritropoietic intens i ineficient determin
expansiunea mduvei osoase cu anomalii scheletice, ntrzierea creterii i
dezvoltrii psihomotorii.
Hemoglobinopatiile calitative
Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se poate
altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutaie punctiform prin care un codon din ADN genomic este nlocuit cu
altul i, consecutiv, un aminoacid dintr-un lan (, , , sau ) al globinei (n forma
heterozigot) sau dintr-o pereche de lanuri ale globinei (n forma homozigot)
este nlocuit cu un altul.
- deleia prin care se pierd unul sau mai muli codoni dintr-o gen
structural, aceasta ducnd la lipsa unor aminoacizi dintr-un lan. S-au descris
peste 400 Hb anormale care se transmit genetic dup modul autosomal
codominant.
Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S)
Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei mutaii
punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris eronat n mARN
astfel nct n lanurile acidul glutamic din poziia 6 este nlocuit cu valin.

161

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i


susceptibilitatea lor la siclizare. La pacienii cu boal clinic manifest hematiile
conin cca 90 % HbS.
Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA n stare
oxigenat. Forma deoxi HbS n soluii concentrate difer semnificativ de HbA
deoarece in vitro i probabil i in vivo, ea devine aproape insolubil, agregnd n
polimeri lungi formai din tetrameri de Hb care se constituie ntr-un gel
paracristalin intracelular. Prezena gelului st la baza fenomenului de siclizare
modificnd aspectul hematiilor care iau form de secer. Reoxigenarea
determin revenirea la forma normal a unei pri din hematii, dar exist o
populaie eritrocitar siclizat ireversibil (ntre 5 50 % din total).
Manifestrile clinice majore ale siclemiei sunt:
h anemia hemolitic care poate produce: icter, colelitiaz, osteoporoz,
hemosideroz;
h crizele vaso-ocluzive care produc: sindroame dureroase intense i
alterri organice prin ischemie tisular i necroz consecutiv cu infarcte osoase,
pulmonare, mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.
ANEMIILE HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
Sunt n general dobndite, producndu-se prin aciunea asupra hematiilor
normale a unor variai factori hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici,
anticorpi) n parte necunoscui (anemiile hemolitice extracorpusculare din unele
splenomegalii, tumori ovariene maligne, uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic).
Mecanismele patogenice ale hemolizei n aceste situaii pot fi: mecanice,
toxice, imunologice.
1. Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice
Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare, consecutiv
traumatizrii sale n microcirculaie (anemii microangiopatice) sau n cord i
vasele mari.
Anemiile microangiopatice
Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor fragmentate (n
coif, triunghiulare, crenelate) n proporie de peste 15 %, reticulocitoz crescut
asociate cu sindrom hemoragic prin coagulopatie de consum i sindrom icteric
consecutiv hiperhemolizei predominant intravasculare.

162

FIZIOPATOLOGIE

Fig. 22. Anemie hemolitic microangiopatic


(sindromul hemolitic uremic sau/i C.I.D. determin fragmentarea hematiilor n urma
trecerii lor prin reeaua de fibrin)

Aceste anemii nsoesc numeroase situaii patologice n care exist un


proces de coagulare intravascular diseminat (septicemii, purpur fulminans,
unele leucemii, deslipire prematur de placent, hemangiom gigant, hemangiom
hepatic, hipertensiuni pulmonare primare) i/sau microangiopatii (diabet zaharat,
hipertensiune arterial malign, glomerulonefrit acut, lupus eritematos
sistemic, periarterit nodoas, sclerodermie, amiloidoz sistemic, uremie).
Alterarea vascular primar sau secundar coagulrii intravasculare diseminate
determin formarea intravascular n exces de filamente de fibrin care lezeaz
membrana hematiilor circulante. Unele dintre hematiile lezate sunt captate rapid
de macrofagele din splin i hemolizate la acel nivel, n timp ce altele sufer un
proces de cicatrizare a membranei cu microsferocitoz, prin alterarea raportului
normal suprafa/volum i consecutiv scderea plasticitii care le face mai
susceptibile la lezri ulterioare. Distrugerea eritrocitelor ntreine un cerc
patogenic secundar prin eliberarea de ADP i material fosfolipidic cu rol de
amplificare a tromboplastinoformrii.
Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor n cord i vasele mari (prin proteze
valvulare)
Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creterea frecrii n circulaie
consecutiv creterii presiunii de ejecie ventricular (stenoz aortic strns)
i/sau a apariiei unui regim turbulent de curgere (proteze valvulare, defect
septal, dialize repetate la bolnavii cu insuficien renal cronic).

163

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

2. Anemiile hemolitice toxice


Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor
medicamente, precum i a unor substane toxice naturale (toxine hemolitice
microbiene, substane vegetale, veninuri de erpi) asupra membranei eritrocitare
sau asupra metabolismului eritrocitar. Membrana eritrocitar este afectat prin
aciunea substanelor toxice asupra lipoproteinelor din constituia sa prin fixare
pe cefaline (unii detergeni anionici); fixare pe gruprile polare lipidice (benzen,
toluen, cloroform, tetraclorur de carbon); legarea colesterolului (digitonin,
saponin, unii detergeni cationici); transformarea lecitinei n lizolecitin (unele
veninuri de erpi).
Modificrile citate determin o hiperpermeabilitate membranar cu influx
de Na+ i secundar de ap i eflux de K+ care duc la alterarea raportului
suprafa/ volum, iar aceasta produce scderea plasticitii eritrocitelor cu
fragilizare i liz consecutiv la trecerile prin capilare.
3. Anemiile hemolitice imunologice
Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau indirect
care arat prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a complementului.
n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice: izoimune,
imunoalergice i autoimune.
Anemiile hemolitice izoimune
Sunt determinate de transfuzia sngelui incompatibil:
n sistemul AB0,
n sistemul Rh la subiecii Rh negativi izoimunizai (cu aglutinine anti
D),
n sistemul Kell consecutiv existenei anticorpilor anti Kell.
n general, aceste accidente sunt rare astzi datorit determinrii
obligatorii att a grupului sanguin ct i a compatibilitii directe in vitro i in vivo.
Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate n sistemul AB0
(izoaglutinine naturale alfa i beta), severitatea lor depinznd de gradul de
incompatibilitate, reactivitatea individual.
n cazurile cu hemoliz masiv apar: stare de oc, insuficien hepato
renal sever, coagulopatie de consum (CID) care duce la com profund
urmat de moarte.
n cazurile mai puin severe hemoliza marcat determin insuficiena
renal acut prin hipoperfuzie renal i precipitare intratubular de Hb n
condiiile de osmolaritate urinar crescut. Este posibil ca i transfuzarea
sngelui 0 (I) n cantiti mari s determine hemoliza eritrocitelor primitorului n
cazul n care sngele transfuzat are un titru neobinuit de mare de izoaglutinine

164

FIZIOPATOLOGIE

alfa i beta (adic anti A i anti B); acetia sunt aa ziii donatori universali
periculoi.
Boala hemolitic neonatal este determinat cel mai frecvent de
incompatibilitatea:
n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu izoanticorpi imuni
anti A2),
n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti D)
sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe
eritrocitele proprii se produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui hematii
avnd antigenul respectiv motenit pe linie patern, trec n circulaia matern sau
prin transfuzii de snge cu eritrocite ce au antigenul respectiv. La o sarcin
ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n circulaia fetal determinnd, n
funcie de titru, hemoliza hematiilor fetale cu moarte fetal intrauterin prin
hidrops, consecutiv insuficienei cardiace anemice, icter nuclear cu sechele
neurologice sau numai icter neonatal precoce.
Anemiile hemolitice imunoalergice
Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii
ndreptate mpotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos.
S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:
1. Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la penicilin sau
cefalotin, produs prin fixarea solid a antigenului pe membrana eritrocitar
(legtur covalent cu produsul de degradare benzipeniciloil). Anticorpii
antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit prin intermediul antigenului i
produc hemoliz progresiv, predominant intratisular.
2. Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente: chinin,
chinidin, PAS, fenacetin, izoniazid, clorpromazin, clorpropramid,
tolbutamid, melphalan, insulin, rifampicin.
n plasm se formeaz complexe antigen anticorp n care medicamentul
este antigenul, complexe ce se fixeaz pe hematie determinnd activarea
complementului (testul Coombs direct). Dei titrul anticorpilor este redus,
hemoliza n general intravascular este brutal deoarece complexele eliberate de
pe eritrocitele afectate se fixeaz i pe alte eritrocite pe care le lizeaz.
3. Tipul alfa - metildopa este caracterizat prin testul Coombs direct de tip anti
IgG pozitiv i prin faptul c anticorpii nu reacioneaz cu medicamentul direct sau
fixat pe membrana eritrocitar, ci cu antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele
bolnavului. Este probabil o reacie ncruciat n care un agent exogen
(medicamentul) determin producia de anticorpi fa de eritrocitele proprii, ceea ce

165

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

face ca acest tip de anemie s fie ncadrat astzi printre anemiile hemolitice
autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10 20 % din bolnavii tratai cu alfa
metildopa, n timp ce anemia hemolitic survine numai la 1 % dintre acetia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile hemolitice
extracorpusculare i se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct i
prin evidenierea pe hematii sau n ser a anticorpilor ndreptai mpotriva unui
antigen normal eritrocitar. Prin extensie se ncadreaz printre anemiile hemolitice
autoimune toate anemiile cu test Coombs direct de tip anti C pozitiv cu sau
fr anticorpi decelabili n ser i fr cauz imunoalergic. Ele au inciden mai
mare la copil nainte de 4 ani i n special la adult dup 50 ani, aceasta reflectnd
probabil imaturitatea i, respectiv, fragilitatea echilibrului mecanismelor de
supraveghere imunologic la cele dou extreme ale vieii.
Cel mai adesea sunt idiopatice i izolate, dar pot s apar i n: unele boli
virale: pneumopatie cu mycoplasma, mononucleoz infecioas, infecie cu
citomegalovirus, hepatit; dup ingestia unor medicamente : alfa metildopa, L
dopa; asociate unor hemopatii maligne: leucemie limfoid cronic, boal
Hodgkin, alte limfoame.
AHAI de origine viral sunt n general acute i complet curabile, cele
medicamentoase cedeaz la ncetarea administrrii drogului declanant, iar cele
prin tumor ovarian dispar dup ablaia acesteia dac nu exist metastaze, n
timp ce AHAI idiopatice i cele asociate cu o boal autoimun sau o hemopatie
malign sunt n general cronice.
Patogenia apariiei autoanticorpilor i deci a instalrii autoimunitii este
discutat nc i pare diferit n diferitele categorii de AHAI. Trebuie specificat c
n toate cazurile autoimunizarea ar rezulta dintr-o anomalie a sistemului imunitar
(autoanticorpii fiind ndreptai mpotriva unor structuri antigenice prezente n
condiii normale pe suprafaa eritrocitelor).
Patogenia hemolizei n AHAI este determinat de fixarea autoanticorpilor
pe antigenii int de la suprafaa membranei, producnd prin mecanisme diferite
o diminuare a plasticitii hematiei cu sau fr modificri de permeabilitate.
Procesul decurge diferit (hemoliz intravascular excepional sau intratisular cel
mai adesea, consecutiv imunoaderenei sau aderenei opsonice), n funcie de
tipul de anticorp care sensibilizeaz hematia, de fixarea sau nu a
complementului.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei
anemii hemolitice cronice cu semne de regenerare crescut n periferie i la nivel
medular.

166

FIZIOPATOLOGIE

n AHAI cu anticorpi la rece, la semnele clinice i biologice de hemoliz


cronic se supraadaug i simptome Raynaud cu acroasfixie, crize de
hemoglobinurie, hemosiderinurie.
ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT
Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o
hemoragie acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical. Hemoragia
acut determin tulburri imediate dependente de: cantitatea de snge pierdut,
ritmul sngerrii i reactivitatea organismului.
Tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele hipovolemiei cu
insuficien circulatorie acut periferic, iar dac cantitatea de snge pierdut
depete 30 % din masa volemic se produce oc hemoragic grav.
Mecanismele compensatorii puse n joc (centralizarea circulaiei, hemodiluia)
fac ca dup oprirea hemoragiei numrul de hematii, hematocritul i Hb s nceap
s scad timp de 3 5 zile prin hemodiluie, paralel cu refacerea volemiei.
Creterea numrului de trombocite se instaleaz rapid dup debutul
sngerrii (n prima or), iar la 2- 6 ore apare leucocitoz prin creterea
tranzitorie (3 4 zile) a granulocitelor datorit mobilizrii lor att din sectorul
microcirculaiei (prin stimul catecolaminic) ct i din mduva hematopoietic (prin
stimul cortizolic).
n corelaie cu scderea liniar a hematocritului se produce o cretere
logaritmic a produciei de eritropoietin care stimuleaz mduva eritropoietic
imprimndu-i un caracter puternic regenerativ, care n periferie se exteriorizeaz
prin reticulocitoz crescut (uneori chiar eritroblastoz), anizocitoz cu
macrocitoz i policromatofilie pe frotiu.

Fig. 23. Anemie post hemoragie acut


(numr foarte crescut de reticulocite, un eritroblast, anizocitoz cu macrocitoz.

167

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Pe lng manifestrile sindromului anemic n hemoragiile interne


neexteriorizate se adaug semne clinice i biologice de hemoliz, iar n
hemoragiile digestive se adaug semne clinice i biologice de azotemie
extrarenal, prin creterea absorbiei intestinale a produilor azotai neproteici.
Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul proteic i de
integritatea depozitelor de fier i n condiii obinuite reticulocitoza revine la normal
dup 10 14 zile, iar eritronul revine la parametrii fiziologici dup 30 35 zile.
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un rspuns
reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un proces tumoral
displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii a cror
mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a plasmei, cu creterea
relativ a hematiilor pe unitate de volum (ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt: vrsturi incoercibile,
diarei severe prelungite, aport insuficient de lichide, pierderi mari de lichide, oc
traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
1. Poliglobulii simptomatice (secundare) ce apar prin: saturaie deficitar
cu oxigen a sngelui arterial.
2. Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite. Hematoza insuficient, de
cauze diferite, determin o stimulare a mduvei hematogene. Orice poliglobulie
traduce, de fapt, o hiperactivitate eritropoietic datorit eliberrii crescute de
eritropoietin de la nivelul esuturilor hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 8 000
000/mmc. Distrucia de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a
bilirubinei directe n snge. Boala mbrac un aspect eritremic i emfizematos
manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital diminuat, torace
globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz pulmonar,
broniectazii, silicoz, etc, ventilaia pulmonar imperfect determin poliblobulie
nsoit de cianoz.
n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8 9 000
000/mmc. Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac (cardiacii negri),
cu dispnee, cianoz intens, degete hipocratice, somnolen, hemoptizie.

168

FIZIOPATOLOGIE

n bolile cardiace congenitale saturaia n oxigen a sngelui arterial scade


sub 35%. nsuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce la o
hiperactivitate a acesteia, toat mduva devenind roie. Hematocritul este foarte
crescut atingnd 86%. Volumul total plasmatic poate fi sczut ns volumul
sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare extrem de crescute.
Bilirubinemia i sideremia sunt crescute.
Poliglobulii simptomatice apar i n caz de shunt parial ntre circulaia
general i pulmonar, ca n stenoza pulmonar complicat adesea cu defect
ventricular sau atrial, n persistena de canal arterial, n transpoziia vaselor mari,
tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin i n bolile cardiace cronice dobndite care
evolueaz cu staz accentuat. Poliglobulia depinde de capacitatea funcional a
cordului dar i de rspunsul organului hematopoietic. Aceti cardiaci, pui s
respire oxigen, i reduc poliglobulia.
Sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin, nitrobenzen,
fenacetin), o parte din hemoglobin este improprie pentru transportul de oxigen.
Dac aceste substane acioneaz un timp ndelungat, hiperactivitatea
eritropoietic compensatorie este urmat de poliglobulie.
Intoxicaia cronic cu oxid de carbon, prin transformarea unei cantiti de
Hb n carboxihemoglobin inactiv pentru respiraie, determin prin acelai
mecanism apariia unei poliglobulii.
Policitemia esenial (policitemia vera)
Este o boal "clonal" a celulelor stem hematopoietice. Face parte din
grupul bolilor mieloproliferative cronice, (leucemia granulocitar cronic,
trombocitemia hemoragica i MMM-metaplazie mieloid cu mielofibroz).
Celulele stem clonale prolifereaza autonom generand cantitti mari de eritrocite,
granulocite si trombocite. Rezult panmieloza manifestata printr-o pancitoza
sanguina nsoit n mod variabil de un proces de mielofibroz cu metaplazie
mieloid ectopic.
Iniial, creterea produciei medulare de eritrocite este predominenta, ceea
ce induce creterea masei eritrocitare, hipervscozitate, hipervolemie cu
repercursiuni hemodinamice importante i eritroz. Tabloul sangvin este
completat cu grade variate de leucocitoz (cu neutrofilie i bazofilie) i
trombocitoz.
Bazofilia explic histaminemia crescut, cauza probabil a asocierii
ulcerului peptic i a pruritului accentuat de baie calda.
Hiperplachetoza explic riscul crescut pentru tromboze venoase i
tromboembolism.

169

Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar.

Mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic), prezent la


90 % din bolnavi, este determinat de angorjarea ei cu sange i de proliferarea
local fibroblastica i hematopoietic. Cu timpul se produce creterea cantitii
de esut fibros n mduv cu reducerea proportional a esutului hematoformator
i apariia de focare ectopice de hematopoieza n splin, ficat. Evolueaz spre
MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau spre leucemii acute
nonlimfoblastice. Riscul apariiei acestor complicatii grave este mai mare la
pacienii care au urmat tratamente citostatice
sau care prezinta leziuni
cromozomiale multiple.
Debutul clinic poate fi insidios (de obicei cu diverse tulburri neurologice
ca cefalee persistent, astenie, ameeli, scotoame, insomnie, parestezii,
confuzie) sau brusc (episod trombotic sau hemoragic - ambele legate de numarul
crescut i de calitatea funcional procoagulant a trombocitelor). Trombozele
sunt cele mai frecvente complicaii i principalele cauze de deces.
Tratamentul este individualizat. Flebotomiile (emisiuni de snge de 300
ml, repetate la 48 de ore pn la reducerea Ht la valori normale) reprezint prima
manevr terapeutic. Efectele hemodinamice sunt imediate. n schimb, pruritul i
splenomegalia rmn neinfluenate, iar leucocitoza i trombocitoza se pot
accentua, sporind riscul apariiei trombozelor. Dac sunt prezente semnele de
panmieloz, se asociaz chimioterapia citostatic. Splenectomia poate fi o
soluie util pentru cazurile la care se constituie o splenomegalie gigant,
compresiv, nereductibil i care sustrage din circulaie cantiti mari de
elemente figurate. Terapia actual a realizat o cretere a mediei supravieuirii la
aproximativ 10 15 ani.

170

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 12.

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
COAGULO-LITIC
Echilibrul coagulo-litic reprezint echilibrul ntre mecanismele ce previn
sngerrile i pstreaz astfel potenialul hemostatic, i mecanismele care
asigur fluiditate sanguin prin limitarea coagulrii.
Hemostaza fiziologic este generat de o serie complex de mecanisme
care cuprind componeni biochimici, celulari i umorali. Acetia sunt reprezentai
de celulele endoteliale vasculare, de matricea subendotelial, de plachete i de
factorii coagulrii i fibrinolizei.
Rspunsul vascular la traumatism este vasoconstricia. n cteva minute,
hemoragia este oprit temporar prin formarea unui trombus plachetar, friabil,
care poate fi dislocat de sngele circulant.
Concomitent se activeaz proteinele de coagulare care, dup o serie de
reacii, duc n final la formarea cheagului de fibrin, stabil, eficient hemostatic.
Simultan se activeaz factorii neutralizani, care limiteaz cheagul
hemostatic la nivelul leziunii vasculare.n final, se produce activarea factorilor
fibrinolitici cu liza cheagului de fibrin i regenerarea endoteliului vascular.
Tulburrile hemostazei apar ca urmare a dereglrii raportului normal dintre
cele dou mecanisme - hemostaza i fibrinoliza. Ele vor antrena o schimbare la
nivelul vaselor sanguine de calibru mare, mediu sau mic, care se exprim clinic
prin hemoragii sau prin tromboembolii.
1. HEMOSTAZA PRIMAR VASCULO-PLACHETAR
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Hemostaza primar are drept scop formarea trombusului alb, constituit din
plachete i fibre de fibrin care l consolideaz. La aceast etap particip
endoteliul vascular i plachetele sanguine.
ENDOTELIUL VASCULAR
Functia principal a endoteliului intact este de a preveni activarea
plachetelor sanguine i a coagulrii. n acest scop, produce o serie de substane

171

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

cu rol inhibitor al agregrii (prostaciclina) i al coagulrii (antitrombina III, proteina


C, proteina S). Participarea la coagulare se face i prin sinteza factorului tisular,
i a factorului von Willebrand. Lezarea endoteliului permite contactul factorilor
coagulrii i plachetelor cu structurile conjunctive subendoteliale.
PLACHETELE SANGUINE
Sunt produse de maduva hematopoietic i reprezint stadiul final de
maturare al liniei megakariocitare.
Trombocitele circulante sunt n numr de 150-400.000 / mmc avnd o
durat de via de aproximativ 8 - 10 zile nainte de a fi distruse de macrofagele
splenice. Au o form de disc biconvex cu un diametru de 1 micron. Sunt
delimitate de o membran glicoproteic i fosfolipidic la nivelul creia eseniale
sunt glicoproteinele de suprafa, glicoproteina Ib (GP Ib) - receptorul pentru
factorul von Willebrand i complexul glicoproteic IIb / IIIa (GP IIb / IIIa) receptorul pentru fibrinogen.
n citoplasm exist trei tipuri de granule care conin Fp (tabel XXIX):
- granulele alfa - conin beta-tromboglobulina, factorul 4 plachetar ,factorul de
cretere derivat din plachete (PGDF), factorul Willebrand, fibrinogen, fibronectin ;
- granulele dense - contin serotonin, ADP, ATP, ioni de calciu i
magneziu; aceste granule au un rol fiziologic important : n timpul activrii
plachetare elibereaz inductorii agregrii plachetare : serotonina, ADP ;
- granule lizozomale - conin hidrolaze acide : beta-glucuronidaze, betagalactozidaza, aril-sulfataze.
Plachetele conin de asemenea i un sistem contractil actomiozinic.
Tabel XXIX. Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei
Fp 1 : Responsabil de convertirea protrombinei n trombin
Fp 2 : Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la agregarea
plachetelor ;
o Fp 3 : Fosfolipidul plachetar, implicat n formarea complexului
tromboplastinei (mecanism intrinsec) ;
o Fp 4 : Antiheparina - limiteaz actiunea anticoagulant a heparinei ;
o Fp 5: Serotonina;
o Fp 6: Fibrinogenul plachetar;
o Fp 7: Trombostenina, realizeaz retracia cheagului;
o Fp 8: Antifibrinoliza plachetar;
o Fp 9: Factorul stabilizant al fibrinei.
o
o

MECANISMELE HEMOSTAZEI PRIMARE


1. Rspunsul vascular - leziunea vascular antreneaz imediat o vasoconstricie reflex cu scderea fluxului sanguin la nivelul vaselor de calibru mic.

172

FIZIOPATOLOGIE

2. Aderarea plachetelor - leziunea vascular expune stratul subendotelial


trombogen, care permite aderarea plachetelor prin intermediul factorului von
Willebrand care se fixeaz, printr-o poriune, de stratul subendotelial i prin alta
poriune, de receptorul plachetar GP Ib;
3. Activarea plachetelor - const n modificri morfologice, eliberarea de
factori din granule, sinteza de prostaglandine i activitate procoagulant :
-modificrile morfologice - constau n schimbarea formei plachetelor din
discoidal n sferic, cu apariia de pseudopode ;
-reacia de secreie - const din eliberarea compusilor stocai n granule,
dintre care unii induc agregarea plachetar (ADP);
-sinteza prostaglandinelor - acidul arahidonic, sub aciunea
ciclooxigenazei, este transformat n endoperoxizi ciclici, care sub aciunea
tromboxansintetazei, se transform n tromboxan A2, puternic agent agregant i
vasoconstrictor. La nivelul endoteliului, acelai ciclu metabolic duce la formarea
prostaciclinei (PGI2), agent antiagregant i vasodilatator;
-activitatea procoagulant - se evideniaz prin factorul plachetar 3 (FP 3),
important n activarea coagulrii pe cale intrinsec (complex tromboplastinic).
4. Agregarea plachetar - reprezint unirea plachetelor ntre ele, cu
formarea unui dop hemostatic. Agregarea poate fi indus de ADP, serotonina,
trombina, serotonina, tromboxan A2. Esenial pentru agregare este complexul
glicoproteic Iib / IIIa, care va fixa fibrinogenul, formnd puni interplachetare;
5. Retracia cheagului este posibil datorit aciunii retractozimului asupra
reelei actomiozinice i duce la consolidarea cheagului.
II. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE
Sunt sindroame hemoragipare de cauz vascular sau prin tulburri
cantitative/calitative ale trombocitelor purpure.
PURPURELE VASCULARE
Sunt un grup heterogen de maladii, caracterizate prin echimoze i
sngerri spontane, ca urmare a afectrii vaselor mici. Tulburarea se afl, fie la
nivelul vaselor, fie n esutul conjunctiv perivascular. Frecvent sngerarea se
produce la nivelul pielii, ducnd la apariia petesiilor, echimozelor sau ambelor,
dar se pot produce sngerri i la nivelul mucoaselor. n multe din vasculopatii,
testele screening prezint puine anomalii sau sunt normale. Timpul de
sngerare este normal i alte teste ale hemostazei sunt, de asemenea, normale.
Purpurele vasculare pot fi ereditare sau dobndite (tabel XXX).

173

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

Tabel XXX. Clasificarea purpurelor vasculare


I. EREDITARE
- Malformaii ereditare vasculare
Telangiectazia hemoragic ereditar Boala Rendu-sler
- Tulburri ereditare ale esutului conjunctiv
Sindromul Ehlers-Danlos
Boala Marfan
II. DOBANDITE
- Purpure mecanice
Simpl
Senil
- Purpura asociat cu infecii
- Purpura Henoch-Schnlein
- Scorbutul(avitaminoza C)
- Purpura steroidian
I. PURPURE VASCULARE EREDITARE
Purpurele vasculare ereditare sunt produse prin defecte n sinteza
colagenului sau a altor elemente ale suportului vascular, sau prin malformaii
vasculare ereditare.
TELANGIECTAZIA HEMORAGIC EREDITAR (BOALA RENDU
SLER)
Este o boal genetic cu transmitere autosomal dominant. Anatomopatologic, peretele capilarelor i al venulelor este redus la un singur strat de
celule endoteliale care acoper membrana bazal, astfel c aceste vase se dilata
progresiv i se pot rupe. Telangiectaziile sunt leziuni de 1-3 mm diametru, de
culoare roie, care cresc progresiv o dat cu vrsta, atingnd maximul la 40-50
de ani. Au o dispoziie caracteristic la nivelul tegumentelor (pomeii obrajilor,
palme, plante) i mucoaselor (buze, limb, mucoas nazal), dar sunt prezente i
la nivelul viscerelor (mucoasa digestiv, bronic, laringian). Manifestrile cele
mai frecvente sunt hemoragiile (epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive) i
anemia feripriv secundar. Diagnosticul este sugerat de asocierea :
- caracter ereditar;
- prezena telangiectaziilor;
- tendina la sangerari.
Semne eseniale : testele de hemostaz primar, proba Rumpel-Leeds
(test de fragilitate capilar) i testele de coagulare sunt normale.

174

FIZIOPATOLOGIE

BOALA MARFAN
Boal congenital care afecteaz esutul conjunctiv,determinnd: anomalii
oculare, anomalii scheletale (status longilin, hiperlaxitate articular), anomalii
cardiovasculare (defecte septale, prolaps de valva mitral), dar i alterarea
rezistenei capilarelor, cu creterea fragilitii.
II. PURPURE VASCULARE DOBNDITE
PURPURA VASCULAR SIMPL
O for mecanic suficient poate produce purpura la oricine, iar la
pacienii care se nvineesc usor, o anamnez atent poate aprecia dac
echimozele corespund forei exercitate, sau necesit o alt explicaie. Multe
femei par extrem de sensibile la nvineire la nivelul toracelui, membrelor
inferioare i superioare, n special n timpul perioadei reproductive.
PURPURA VASCULAR SENIL
Apare la persoanele peste 60 de ani, incidena crescnd proporional cu
vrsta. Este rezultatul pierderii elasticitii pielii, atrofiei colagenului dermic i
eventual pierderii adventicei vasului. Traumatismele minore favorizeaz deplasri
ale structurilor dermice externe pe cele interne cu forfecarea vaselor i apariia
extravazrii. Se manifest sub forma de peteii sau echimoze situate
predominant pe antebrae i faa dorsal a mainilor.
PURPURA ASOCIAT CU INFECII
O mare varietate de ageni infecioi pot produce purpura prin alterarea
creterea permeabilitii vasculare. Mecanismele de producere sunt diverse:
agresiune direct asupra endoteliului, de ctre agentul infecios
(ricketsii, virusuri, meningococ);
proces autoimun declanat de produse sau toxine bacteriene;
purpura Henoch-Schnlein
ocluzii embolice ale vaselor mici.
Aceste mecanisme se pot asocia ntre ele i chiar cu trombocitopenie
i/sau coagulare intravascular diseminat(CID).
Un aspect particular al purpurei infecioase este purpura fulminans (atinge
exclusiv copilul), ntalnit n septicemiile cu meningococ sau dup infecii
streptococice. Unele medicamente pot determina agresiuni vasculare directe :
aur, sulfamide, streptomicina.

175

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Este o vasculit imun ce apare prin agresiune imunologic asupra
endoteliului vascular, fiind declanat de infeciile cu streptococ hemolitic grup
A sau de anumite medicamente. Apare la copii nainte de vrsta de 15 ani i rar
la aduli. Tabloul clinic se caracterizeaz prin tetrada:
purpur cutanat maculo-peteial - ce apare la nivelul gambelor,
simetric, n special pe faa anterioar
manifestari articulare de tip artralgii, artrita
manifestri digestive sub form de grea, vrsturi, dureri colicative,
rareori hematemez sau melen
afectare renal cu edeme, hematurie, proteinurie, uneori
glomerulonefrit difuz sau insuficien renal.
Semnul esenial : absena modificrilor hemostazei, singurul test pozitiv
este proba garoului (proba Rumpel-Leeds).
SCORBUTUL
Vitamina C reprezint un constituent important n procesul de sintez a
colagenului. n absena ei, fibrele de colagen sunt slabe, lund o structur
anormal de triplu helix. Prezena de colagen anormal n peretele vascular,
antreneaz fragilitate capilar i tendina la prelungirea timpului de cicatrizare.
Manifestrile clinice variaz n funcie de severitatea deficitului :
leziuni peteiale - predominant la nivelul membrelor inferioare
hemoragii gingivale, intramusculare
edeme ale membrelor inferioare, astenie, sindrom anemic
PURPURA STEROIDIAN
Pacienii cu sindrom Cushing i cei cu tratamente de lung durat cu
corticoizi, prezint o subiere a esutului conjunctiv, cu favorizarea sngerrilor la
traumatisme minore. Aceasta impune evitarea contextelor traumatice.
PURPURE DE CAUZ TROMBOCITAR
TULBURRI CANTITATIVE ALE TROMBOCITELOR - TROMBOCITOPENII
Trombocitopenile sunt cea mai frevent cauz de hemoragie si sunt
caracterizate de valori ale numarului de trombocitele sub 150.000/mmc.
Sindromul hemoragipar apare spontan n general la valori de sub
50.000/mmc; se manifesta prin :
purpura peteial i echimotic, predominant la membrele inferioare

176

FIZIOPATOLOGIE

hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis, metroragii, hemoragii digestive


hemoragii retiniene, cerebro-meningee (cele mai grave).
Examenele de laborator evideniaz:
trombocitopenie, de obicei sub 50.000 / mmc;
timp de sngerare prelungit ntotdeauna;
lipsa retraciei cheagului;
testul de fragilitate capilar (Rumpel-Leeds) - pozitiv.
Sunt cunoscute trei mecanisme principale ce conduc la trombocitopenii:
I. Diminuarea producerii de trombocite
II. Exces de distrugere plachetara
III. Tulburarea distributiei trombocitare.
I) TROMBOCITOPENII PRIN DIMINUAREA PRODUCERII
TROMBOCITOPENII EREDITARE
TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCITAR
Amegacariocitoza ereditar este o boal cu transmitere autozomal
recesiv, n care trombocitopenia este produs prin absena aproape total a
megacariocitelor, asociat cu variate anomalii somatice, dintre care cea mai
frecvena este aplazia radial brahial. n primul an de via morbiditatea este de
40% prin hemoragie cerebral i alte consecinte majore ale plachetelor deficiente
functional i numeric.
SINDROMUL WISKOTT-ALDRICH
Anomalie congenital cu transmitere gonosomal recesiv. Boala se
manifest numai la sexul masculin. Boala se caracterizeaz prin :
leziuni cutanate exematiforme
sensibilitate crescut la infecii (prin deficiena de Ig M)
manifestri hemoragice - constante i grave
trombocitopenie major,adesea sub 50.000 / mmc
evoluie spre o hemopatie malign
TROMBOCITOPENII DOBNDITE (tabel XXXI)
HIPOPLAZIA MEGACARIOCITAR INDUS MEDICAMENTOS
Megacariocitele sunt primele lezate de medicamentele ce provoac
afectarea celulelor stem pluripotente.
majoritatea agenilor chimioterapici mielosupresori inhib replicarea
megacariocitelor, ca un efect secundar dependent de doz

177

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

citostatice de faz (metotrexatul, citozina i arabinozida) ce determin


o depresie rapid, dar promt reversibil n producerea plachetelor
medicamentele specifice pentru ciclul celular, cum ar fi ciclofosfamida,
induc mielosupresia intermediar
substantele alkilante (busulfanul, nitrozureea) produc gradual, dar de
durat mai lung, lezarea megacariocitelor i a altor elemente
medulare
clorotiazida poate produce o hipoplazie megacariocitar de severitate
moderat care se remite cu discontinuitate ;
unele medicamente, cum ar fi cloramfenicolul, inhib complet i
ireversibil megakariocitoza, rezultnd hemoragii masive care duc la
deces.
TROMBOCITOPENII CAUZATE DE INFECII VIRALE
Anumite infecii virale (rujeol, rubeol, varicel, citomegalovirus)
determin scderea numrului de trombocite prin depresie selectiv a
megakariopoiezei. Sngerarea este disproportionat de sever deoarece
tulburrile induse de virus se reflect i asupra agregrii plachetare i activitii
procoagulante.
Tabel XXXI. Etiopatogenia trombocitopeniilor dobndite
I. SCDEREA PRODUCIEI DE TROMBOCITE
Boli ale mduvei hematopoietice
Anemia aplastic
Infiltrarea mduvei
Depresia selectiv a megakariopoiezei
Medicamente, toxice, infecii virale
Megakariopoiez ineficient
Anemia megaloblastic
II. CRETEREA DISTRUGERII SAU CONSUMULUI DE TROMBOCITE
Imun (autoimune, izoimune, indus de medicamente)
Coagularea intravascular diseminat
Purpura trombotic trombocitopenic
III. DISTRIBUIA ANORMAL A TROMBOCITELOR
Splenomegalia

178

FIZIOPATOLOGIE

II) TROMBOCITOPENII PRIN EXCES DE DISTRUGERE


Trombocitemia datorat nlaturrii crescute a plachetelor din circulaie se
produce prin unul din urmtoarele mecanisme:
- trombocitopenie imun (tabel XXXII), n care plachetele acoperite cu
imunoglobuline, sunt nlturate prin fagocitoza sau liza indus prin complement
- creterea consumului de plachete (distrugere prin aderare la endoteliu
lezat) cum se produce n CID (coagulare intravascular diseminat) sau purpura
trombotic trombocitopenic.
PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN (PTI)
Se definete ca o trombocitopenie periferic, frecvent sub 60000 / mmc,
aparut prin hiperdistrucie prematur datorat unor autoanticorpi antiplachetari
sau unor complexe imune fixate pe membrana plachetar, ce determin
fagocitarea lor de ctre macrofage. Exist dou forme: una acut, care survine
mai ales la copil, i o form cronic, mai frecvent la adult, cu inciden mai mare
la sexul feminin. Mecanismul apariiei de autoanticorpi este necunoscut. Se
discut factori genetici, modificarea unor antigene de suprafa sub aciune
viral, dezechilibru ntre subpopulaiile limfocitare.
Anticorpii identificai au fost de tip Ig G si Ig A n majoritatea cazurilor i Ig
M n cateva cazuri, dar ntotdeauna asociat cu celelalte clase. Trombocitele care
au fixai anticorpii sunt sechestrate i distruse n sistemul reticuloendotelial,
majoritar splenic, dar i n cel hepatic i medular. Acest mecanism poate juca un
rol important n trombopenii.
Tabel XXXII.Cauze de trombocitopenie imun
I. PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN

Acut

Cronic
II. INDUS DE IZOANTICORPI

Neonatal

Posttransfuzional
III. INDUS DE MEDICAMENTE
IV. ASOCIAT CU ALTE AFECIUNI

Tulburri ale esutului conjunctiv

Tulburri limfoproliferative

Tumori solide

Infecii(virale, bacteriene, parazitare)

179

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

Clinic, boala se manifest printr-un sindrom hemoragic reprezentat prin :


purpura peteii i echimoze predominant la membrele inferioare
hemoragii mucoase - gingivoragii, epistaxis, hemoragii genitale
hemoragii retiniene, cerebro-meningee
n caz de hemoragii importante se asociaz i un sindrom anemic.
Exista dou forme de purpur trombocitopenic autoimun (PTI):
a) Forma acut
Este o afeciune frecvent ntlnit la copii i adulii tineri. Are debut brusc
la 1-2 sptmni dup infecia viral. Ac antivirali, tip Ig G, se ataeaz de
antigenele virale fixate pe suprafaa trombocitelor, determin sechestrarea
splenic cu scderea numrului de plachete pn la 20.000 / mmc, ducnd astfel
la apariia peteiilor, echimozelor multiple i sngerrilor mucoase spontane.
Purpura trombocitopenic imun acut este autolimitat, dar dup primele dou
sptmni de la debut, n cazurile severe (plachete sub 10.000 / mmc)
sngerrile puternice pot determina apariia hematoamelor. Aceti pacieni
necesit tratament cu doze mari de prednison i perfuzii zilnice cu Ig G purificate,
care interfer cu clearence-ul plachetelor acoperite cu anticorpi de ctre
macrofage. PTI care nu se vindec n sase luni este o afeciune cu o patogenie
diferit : PTI cronic.
b) Forma cronic
Este una din cele mai frecvente boli hematologice imune ale adultului,
care se caracterizeaz prin apariia insidioas a hemoragiilor muco-cutanate
inexplicabile - petesii, echimoze, epistaxis i menoragii. Spre deosebire de forma
acut, n forma cronic, sngerarea este moderat, dar prezena hematoamelor
pe limb sau mucoase, necesit transfuzii plachetare i alte msuri de urgen
pentru prevenirea sngerrii intracraniene ce ar putea provoca decesul.
PTI cronic este produs de anticorpii Ig G, n special cei din clasa Ig G1,
care reacioneaz cu epitopii de pe complexul GPIIb-IIIa. Aceast specificitate
pentru GPIIb-IIIa (receptorul pentru fibrinogen) este dedus din faptul c
plachetele deficitare n receptorul pentru fibrinogen, cum sunt cele din boala
Glanzmann, sunt de obicei nereactive cu anticorpii din aceasta clasa. Splina
joac un rol central in PTI cronic nu numai pentru faptul c filtreaz plachetele
acoperite cu anticorpi, dar i pentru c limfocitele sale produc anticorpii specifici.
Deoarece splina este att sursa primar de anticorpi ct i locul major de
nlaturare al plachetelor acoperite cu anticorpi, splenectomia precoce este prima
indicaie terapeutic n cazul eecului corticoterapiei. n urma realizrii
splenectomiei numrul trombocitelor crete n 70% din cazuri.

180

FIZIOPATOLOGIE

TROMBOCITOPENIA NEONATAL
La 50% din nou-nscuii din mame cu PTI cronic, apare trombocitopenia
la natere ; antigenele trombocitare fetale trec transplacentar n circulaia
matern, unde vor stimula apariia de anticorpi antitrombocitari corespunztori.
Acetia vor trece bariera placentar n sens invers, intrnd n circulaia fetal,
unde vor determina distrugerea trombocitelor fetale. Fenomenul survine atunci
cnd fatul mostenete antigene care lipsesc pe trombocitele materne.
Alloimunizarea survine n cursul primei sarcini, pentru a reapare, mai intens, n
cursul sarcinilor ulterioare. Copiii afectai, prezint de la natere fenomene
hemoragice variate i trombocitopenie sever. Cea mai grav complicaie a
purpurei neonatale este hemoragia intracranian. Trombocitopenia este prezent
nc de la nastere, iar boala trebuie suspectat de fiecare data dac trombocitele
nou-nscutului scad sub 20.000/mmc. Diagnosticul este stabilit prin evidenierea
incompatibilitii antigenelor trombocitare ale prinilor, iar la mam se
evideniaz anticorpi anti-trombocite paterne.
PURPURA POST-TRANSFUZIONAL (PPT)
PPT este o afeciune caracterizat printr-o purpur trombocitopenic
fulminant i sngerri ncepnd la 7 zile dup transfuzia de sange. Majoritatea
pacientelor cu PPT sunt multipare, cu o vrst de mijloc sau mai n vrst, al
cror ser conine izoanticorpi anti HPA1 (Human Platelet Antigen) n concentraie
mare care reacioneaz cu GPIIIa. Pentru a preveni distrugerea masiv a
plachetelor, este necesar perfuzia cu doze mari de imunoglobuline. La cele mai
multe paciente, purpura se remite spontan n 3-4 sptmni.
TROMBOCITOPENIA INDUS DE MEDICAMENTE
Multe medicamente determin distrugerea imun a plachetelor, cele mai
cunoscute fiind chinina, srurile de aur, combinaiile de sulfonamide i heparina.
Anticorpii tip Ig G se leag prin fragmentul Fab de medicamentul fixat pe
membrana plachetar, formnd un complex medicament-anticorp stabil, la nivelul
suprafeei plachetare. Receptorii plachetari pentru anticorpii indui de
medicament, sunt diferii pentru clasele de medicamente, precum i ntre diferii
pacieni expusi la acelai medicament, principalii receptori fiind componente de
GPIb, GPIIb, GPIIIa si GP IX. Acumularea anticorpilor pe suprafata plachetar,
permite liza celulelor acoperite cu Ig, prin activarea complementului, sau prin
nlturarea din circulaie de ctre macrofage.
MODELUL CHININ-CHINIDIN
Dei purpura apare rar la persoanele tratate cu aceste medicamente,
ingestia lor de ctre persoane care au fost anterior sensibilizate, poate determina
reacii anafilactice sau pirogene, putnd progresa chiar ctre purpura
generalizat sau hemoragie, la nivelul tractului gastro-intestinal. Dac pacientul

181

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

supravieuiete, sngerrile cedeaz n 5-10 zile, o dat cu declinul Ig G ataate de


plachete, prin dispariia haptenei vinovate. Anticorpii dependeni de medicamentele
care se leag de plachete, pot fi pui n eviden prin incubarea plachetelor normale
cu plasma de la pacieni, n prezena medicamentului suspectat.
III)TROMBOCITOPENII PRIN TULBURRI DE DISTRIBUIE
Splina n condiii normale sechestreaz aproximativ o treime din masa
trombocitar circulant. n afeciunile care asociaz splenomegalia (ciroza
hepatic, sindroamele limfoproliferative), masa trombocitar sechestrat poate
crete, cu apariia unei trombocitopenii. Mecanismul probabil se consider a fi
sechestrarea trombocitelor la nivelul sinusurilor splenice, ipoteza confirmat de
efectul favorabil al splenectomiei.
TULBURRI CALITATIVE ALE TROMBOCITELOR-TROMBOPATII
Sunt afeciuni hemoragice, mai rar ntlnite, care se comport clinic ca o
purpur trombocitopenic, dei numrul trombocitelor este normal. Se
caracterizeaz prin alterri specifice n structura plachetelor ce duc la tulburri
funcionale trombocitare n aderare, agregare, secreie. Anomalia poate privi
placheta nsi sau poate fi o aberaie extrinsec ce altereaz funcia normal a
plachetelor, cum se ntmpl n Boala von Willebrand.
Etiopatogenic, trombopatiile pot fi clasificate (tabel XXXIII) n trombopatii
ereditare, mai rare, i dobndite, mai frecvente.
Tabel XXXIII. Etiopatogenia trombopatiilor
I. EREDITARE
Tulburri de aderare :
Sindromul Bernard-Soulier
Boala von Willebrand
Tulburri de agregare:
Trombastenia Glanzmann
Tulburri de secreie:
Boala plachetelor gri
Deficit n sinteza de TxA2
II. DOBNDITE
Induse medicamentos : aspirin, antibiotice
Bolile mieloproliferative
Hiperglobulinemia
Uremia

182

FIZIOPATOLOGIE

I) TROMBOPATII EREDITARE
Au fost definite trei tipuri de disfuncii genetice: defecte ale aderrii
plachetare, insuficiena agregrii i anomalii ale secreiei plachetare.
BOALA BERNARD-SOULIER
Boala, denumit i distrofie trombocitar hemoragipar sau sindromul
trombocitelor gigante, reprezint o trombopatie constitutional caracterizat prin:
alungirea timpului de sngerare, trombocite de talie mare, cu anomalii
morfologice si alterri ale timpului de consum al protrombinei. Este o boal rar,
cu transmitere autosomal recesiv, ambele sexe fiind afectate. Boala este
rezultatul unui deficit cantitativ sau unei anomalii calitative a complexului GP IbIX, receptorul pentru fixarea factorului von Willebrand. Consecinta va fi alterarea
adezivitii plachetare, ceea ce se traduce printr-un sindrom hemoragic cutaneomucos important. Identificarea unor plachete gigante, asociat un test de
aglutinare la ristocetin negativ, care nu se corecteaz prin adaugare de plasm
normal, permite diagnosticul de sindrom Bernard-Soulier.
BOALA VON WILLEBRAND
Boala von Willebrand va fi descris n capitolul referitor la tulburrile
coagulrii plasmatice.
TROMBASTENIA GLANZMANN
Este o boal cu transmitere autosomal recesiva rar, caracterizat prin
sngerri postchirurgicale severe i ale mucoaselor, timp de sngerare prelungit,
absena retraciei cheagului, deficit de agregrii trombocitare la ADP, colagen,
trombina. Trombastenia Glanzmann reprezint o insuficien a agregrii
plachetare datorit lipsei (tipul I) sau deficienei (tipul II) receptorului pentru
fibrinogen - GP IIIa, ceea ce duce la un deficit al agregabilitii plachetare. Se
manifest clinic prin purpur cutaneo-mucoas ce poate s apar n primele luni
de via i se atenueaz cu vrsta.
BOALA REZERVORULUI DE STOCARE (STORAGE POOL DISEASE)
Prezint dou variante :
Boala granulelor - exist un deficit al granulelor , care n mod normal,
stocheaz factorul de cretere derivat din trombocit (PDGF). Eliberarea continu,
n aceast boal, a PDGF duce la grade variate de fibroz medular, cu apariia
pe frotiu a unor plachete mari, de culoare gri.
Boala granulelor dense - deficitul de stocare al ADP, ATP, serotonin
duce la un deficit n aderare la colagen.
Tulburrile granulelor si se manifest clinic prin :
sngerari moderate, mucoase i cutanate
sngerari postpartum

183

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

Paraclinic se caracterizeaz prin :


timp de sngerare prelungit
lipsa agregrii la concentraii mici de ADP, dar prezena la doze mari
de ADP.
DEFECTE ALE SINTEZEI TROMBOXANULUI
Numeroi pacieni prezint manifestri hemoragice moderate determinate
de efecte aspirin-like n sinteza tromboxanului (inhibarea ciclooxigenazei).
Cea mai frecvent este deficiena n ciclooxigenaz, avnd ca i consecin
incapacitatea de a genera tromboxan A2 (care favorizeaz agregarea
trombocitar) i astfel predispoziia la sngerri ale mucoaselor.
II) TROMBOPATII DOBNDITE (tabel XXXIII)
Defectele funciilor plachetare apar n cadrul unor boli cum sunt
sindroamele mieloproliferative cronice, sindroamele mielodisplazice, insuficiena
renal sau dup tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene.
UREMIA
n insuficiena renal cronic, produii de metabolism ai ureii inhib funcia
factorului 3 plachetar, a complexului FVIII-FvW i sinteza Tx A2. Se asociaz o
alterare a metabolismului prostaglandinic i a nucleotidelor trombocitare.
TULBURRI MIELOPROLIFERATIVE SAU MIELODISPLAZICE
Defectele plachetare prezente n sindroamele mieloproliferative cronice tip
policitemia vera, mielofibroz sau trombocitemie esenial sunt reprezentate de
pierderea receptorilor -adrenergici i, astfel, a agregrii la adrenalin, tulburarea
oxidrii acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei i o instabilitate a granulelor
dense, care duce la depleia ADP-ului granular.
Pacienii cu sindroame mielodisplazice pot avea anomalii plachetare
severe, uneori determinnd sngerari, care preced apariia manifestrilor clinice
ale leucemiei mieloblastice cu mai multe luni.
DISFUNCIA PLACHETAR INDUS DE MEDICAMENTE
ASPIRINA
Tratamentul cu aspirina, duce la prelungirea important a timpului de
sngerare, chiar la doze mici, prin inhibarea fazei secundare de agregare i de
secreie plachetar. Inhibarea secreiei plachetare se produce prin acetilarea
ireversibil a unei poriuni a ciclooxigenazei, blocnd sinteza de TxA2 i inhibnd
agregarea plachetar. n timp ce la indivizii normali, dozele uzuale de aspirin
determin o prelungire uoar a timpului de sngerare, la pacienii cu
trombocitopenie sau boala von Willebrand; dozele mici de aspirin pot
prelungesc timpul de sngerare i pot produce hemoragii.

184

FIZIOPATOLOGIE

AGENII ANTIMICROBIENI
Majoritatea antibioticelor -lactamice, n special penicilina, administrate n
doze mari sau la pacienii cu funcia hepatic sau renal afectat, se ataeaz de
membrana plachetar i blocheaz legarea factorului von Willebrand i a
agonitilor plachetari (ADP, adrenalina) la receptorii lor. Disfuncia plachetar
este maxim la 3-5 zile de la nceperea terapiei cu penicilin.
HEMOSTAZA SECUNDAR
1. NOIUNI INTRODUCTIVE
Are ca rezultat transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil sub
aciunea trombinei. Procesul are loc prin interaciunea factorilor coagulrii ce au
o tripl provenient (plasmatic, tisular, plachetar), i continu aciunile din
hemostaza primar, interferndu-se i completndu-se.
Cascada coagulrii are loc n trei etape :
I. Formarea tromboplastinei active (factor Xa activatorul protrombinei)
prin dou mecanisme, intrinsec i/sau extrinsec, n raport cu originea plasmatic
sau tisular a factorului de start:
Mecanismul intrinsec - utilizeaz numai factori de provenien
plasmatic, la care se adaug fosfolipidele plachetare (Fp3) ; este declanat de
activarea FXII Hageman la contactul cu endoteliul denudat ; n continuare sunt
activai succesiv FXI, X, IX, care mpreun cu FVIII, Fp3 i Ca activeaz FX. ;
Mecanismul extrinsec - este iniiat de leziunile tisulare prin intervenia
tromboplastinei tisulare (F III) sintetizat de endoteliul vascular, care trece n
sange, i mpreun cu FVII i Ca , activeaz FX.
Factorul Xa (tromboplastina activ) este locul de convergen (elementul
comun) al celor dou ci, acioneaz asupra protrombinei. Toi factorii plasmatici
sunt sintetizai hepatic, dar factorii II, VII, IX si X necesit i prezena vitaminei K.
II. Formarea trombinei - din protrombina sub aciunea tromboplastinei
Generarea trombinei pe cale extrinsec este mai rapid (secunde) dect
cea pe cale intrinsec (minute) i datorit acestui decalaj de timp, o
condiioneaz, i o amplific prin mecanism auto-catalitic.
III. Formarea fibrinei - din fibrinogen sub aciunea trombinei.
Consolidarea legaturilor ntre monomerii de fibrin este realizat de FXIII,
stabilizator al fibrinei, activat de trombina n prezena calciului. Dup formarea
cheagului de fibrina are loc sinereza i retracia lui, proces dependent de
cantitatea i calitatea trombocitelor, prin prezena trombosteninei, proteina
contractil asemntoare actomiozinei.

185

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

Fig. 24. Cascada coagulrii


(a = factor activat, proteaz)
n snge i n esuturi au fost izolai i factori anticoagulani (inhibitori ai
coagulrii), care predomin n condiii fiziologice i astfel mpiedic cogularea
intravascular a sngelui.

186

FIZIOPATOLOGIE

Tabel XXXIV. Factorii plasmatici ai coagularii


Factor

Functia

I Fibrinogen
II Protrombina *

Reeaua de fibrin
Activeaz FI, V, VII,
XIII, Proteina C,
plachete
Receptor pentru FVII

III Factorul tisular


(tromboplastina tisular)
IV Ca
V Proaccelerina
VII Proconvertina *
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B *
X Factor Stuart-Power *
XI Factor Rosenthal
XII Factor Hageman,
factor de contact
XIII Factorul stabilizator al
fibrinei (FSF)

Sindromul clinic

Localizarea cheagului
Ajut FXa s activeze
FII
Activeaz FIX i FX
Ajut FIXa s activeze
FX
Activeaza FX
Activeaz FII
Activeaz FIX
Iniiaz mecanismul
intrinsec al coagulrii
Formarea polimerul
stabil de fibrin

Afibirinogenemia
Hipotrombinemia

Parahemofilia
Parahemofilia Alexander
Hemofilia A
Boala von Willebrand
Hemofilia B
Deficit de factor X
Sindromul Rosenthal
Deficien Hageman
Deficiena FSF

* Factori sintetizai la nivelul ficatului n prezena vitaminei K


Inhibitorii fiziologici ai coagulrii sunt antitrombinele :
antitrombina I - fibrina (adsoarbe trombina);
antitrombina II 2 macroglobulina (protein plachetar)
antitrombina III - se fixeaz pe fibrele de fibrin i neutralizeaz
trombina ramas n exces inactivnd i FXIIa, FXIa i plasmina.
antitrombina IV - produi de degradare ai fibrinei.
Proteina C inactiveaz Va i VIII (activat de trombin si proteina S)
Inhibitorii patologici ai cogulrii sunt antifactori plasmatici ce iau nastere
prin mecanisme imunologice: antifactor VIII sau IX, ce apare la hemofilici n urma
transfuziilor repetate cu concentrate plasmatice de FVIII sau IX ; aceti anticorpi
neutralizeaz activitatea factorilor procoagulani.
Coagularea sngelui este un proces enzimatic dinamic, n care forele ce
duc la formarea cheagului de fibrin (trombocite i factori plasmatici ai coagulrii)
sunt antagonizate de inhibitorii naturali i factorii fibrinolitici.

187

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

2. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE


Tulburrile pot fi consecina dezechilibrului dintre factorii procoagulanti i
cei anticoagulani. Deficitul sau tulburrile calitative ale factorilor procoagulani
ct i excesul inhibitorilor coagulrii vor favoriza strile de hipocoagulabilitate,
cu tendina la sngerare; excesul de factori procoagulani ct i deficitul
inhibitorilor, vor favoriza strile de hipercoagulabilitate cu tendin la tromboz.
A. STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
Pot fi determinate de:
defecte genetice - coagulopatii ereditare n sinteza unor proteine
plasmatice specifice coagulrii
sinteza insuficient a unor factori de coagulare coagulopatii
dobndite; prin afectarea ficatului
consumul exagerat al unor factori ai coagulrii coagulare diseminat
I) TULBURRI EREDITARE ALE UNOR FACTORI AI COAGULRII
Deficitele congenitale ale factorilor coagulrii (tabel XXXVI) sunt afeciuni
rare, majoritatea cu transmitere autosomal recesiv, interesnd de obicei un
singur factor. Ele cauzeaz hemoragii, care apar din prima copilrie, a cror
intensitate este proporional cu gradul defectului.
Tabel XXXVI. Deficite ereditare ale factorilor coagulrii
1. Deficitul de factor VIII
Hemofilia A
Boala von Willebrand-pseudohemofilia
2. Deficitul de factor IX
Hemofilia B
3. Deficitul de factor I
4. Deficitul de factor II
5. Deficitul de factor V
Parahemofilie
6. Deficitul de factor VII
7. Deficitul de factor X
8. Deficitul de factor XI
Hemofilie C
9. Deficitul de factor XII
10.Deficitul de factor XIII

188

FIZIOPATOLOGIE

HEMOFILIILE
Sunt boli ereditare caracterizate prin deficitul cantitativ sau calitativ al FVIII
(Hemofilia A) sau al FIX (Hemofilia B). Hemofilia A reprezint 80-85% din cazuri,
iar hemofilia B15-20%. Hemofiliile sunt cele mai frecvente deficite congenitale ale
coagulrii. Genele responsabile de cele dou tipuri de hemofilii sunt diferite, dar
ambele sunt situate pe cromozomul X. n consecina, hemofilia reprezint o boal
ereditar cu transmitere recesiv legat de sex: baieii prezint boala clinc,
femeile fiind doar purttoare. Descendenii masculi ai hemofilicilor sunt sntoi,
iar femeile obligatoriu purttoare. Starea de homozigot la femei este
excepional. Hemofilia poate apare i sporadic, fr a exista antecedente
familiale. Tabloul clinic este identic n cele dou forme de hemofilie. Principalele
manifestri hemoragice sunt hemartroza i hematoamele.
Hemartroza - intereseaz n special genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale, mai rar aparnd la nivel radiocarpian sau coxofemural. Se
nsotesc de durere, tumefiere, impoten funcional. Odat cu repetarea
hemartrozelor la aceeai articulatie, apare artropatia hemofilic, cu ankiloze,
redori articulare i atrofia musculaturii adiacente;
Hematoamele - pot fi: subcutanate sau submucoase cu risc compresiv (baza
limbii, retrofaringian, retroperitoneal), ale lojelor musculare (psoas, coaps, antebra)
cu risc compresiv pe pachetele neuro-vasculare, subperiostale, intraosoase sau
intramusculare recidivante, cu aparitia de pseudo-tumori hemofilice.
Mai puin frecvente sunt hematuriile i hemoragiile digestive. hemoragiile
grave pot apare dup plagi traumatice, extracii dentare, intervenii chirurgicale;
hemoragiile intracraniene au risc vital. Intensitatea acestor manifestri depinde
de gravitatea deficitului de factor VIII sau IX.
n hemofilia tip A modificrile biologice sunt reprezentate de: alungirea
timpului de tromboplastin parial activat (APTT) i a timpul de coagulare pentru
FVIII; metodele imunologice arat o activitate normal a factorului von Willebrand
i a agregrii plachetare la ristocetin. n hemofilia tip B, APTT i timpul de
coagulare pentru factorul IX sunt alungii. Scderea concentraiei factorului VIII
poate fi ntlnit i n boala von Willebrand, sau n CID (coagulare intravascular
diseminat).
BOALA VON WILLEBRAND
Este o afeciune caracterizat prin aderarea anormal a plachetelor, de
dou ori mai frecvent dect hemofilia. Transmiterea este autosomal dominant
cu expresii variate. Defectul primar pare s fie o sintez redus de factor von
Willebrand, protein de care depende aderarea plachetelor, i este un cru

189

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

pentru factorul VIII, protejndu-l de o distrugere prematur. Ultima proprietate


explic nivelele scazute de factor VIII gsite n boala von Willebrand. Factorul
von Willebrand este codificat de o gen de pe cromosomul 12 i este sintetizat
de celulele endoteliale i megakariocite.
Boala este o tulburare extrem de heterogen care a fost clasificat n mai
multe subtipuri majore :
tipul 1 de Boala von Willebrand este cea mai frecvent form i se
transmite autosomal dominant ; aceast variant se datoreaz
deficienei cantitative a tuturor multimerilor factorului von Willebrand
tipul 2 de Boala von Willebrand este subdivizat n dou subtipuri n
funcie
de
nivelul
proteinei
disfuncionale
(testele
de
laborator evideniaz variaii semnificative ale acesteia)
tipul 3 este sever clinic i este caracterizat prin transmitere recesiv,
cu absena factorului von Willebrand i tulburri mixte de hemostaz.
Boala se manifest prin hemoragii post intervenii chirurgicale i post
traumatice, sngerri ale mucoaselor (epistaxis, menoragie) i pierdere excesiv
de snge prin traumatisme cutanate superficiale.
Modificrile biologice se caracterizeaz prin: timp de sngerare prelungit,
deficit de aglutinare la ristocetin (in vitro), nivel sczut al factorului VIII i al
factorului von Willebrand, adezivitate plachetara scazut.
TULBURRI ALE FIBRINOGENULUI (F I)
Dei rare, exist tulburri ereditare ale fibrinogenului. Aceste tulburri
includ :
Afibrinogenemia (lipsa completa a fibrinogenului) - se caracterizeaz
printr-un sindrom hemoragipar sever, cu echimoze, hemoragii
mucoase, hematoame, hemoragii cerebrale ; boala se transmite
autosomal recesiv
Hipofibrinogenemia - mai frecvent i mai puin sever, se
caracterizeaz prin nivele ale fibrinogenului sub 100mg/dl, lipsa
hemoragiilor spontane i teste decoagulare moderat alterate
Disfibrinogenemia - n care concentraia fibrinogenului este normal,
dar cu anomalii calitative, cu puine manifestri hemoragice, uneori cu
accidente trombembolice
DEFICITUL DE PROTROMBIN (F II)
Este o anomalie foarte rar a coagulrii, cu hemoragii cutaneo-mucoase,
la nivelul plgilor, hemartroze. Transmiterea se face autosomal recesiv, fapt ce
explic caracterul familial al bolii.

190

FIZIOPATOLOGIE

DEFICITUL DE PROACCELERINA (F V)
Boala rar, cu transmitere autosomal recesiv. Exista forme cu deficit
cantitativ i cu deficit calitativ. Clinic, boala este manifest la homozigoti, prin
hemoragii posttraumatice, menoragii, epistaxis, hemoragii digestive. Investigaiile
de laborator evideniaz alungirea a PTT si TP, corectabile prin amestec cu
plasma normal.
DEFICITUL DE PROCONVERTINA (F VII)
Deficitul ereditar de factor VII (hipoconvertinemia, parahemofilia
Alexander) este un sindrom hemoragic care intereseaz ambele sexe i se
caracterizeaz prin hemoragii care apar extrem de precoce avnd diverse
localizri: ombilicale, nazale, uterine, meningee. Mecanismul are la baz
deficiena n procesul de sintez a FVII la nivelul celulelor hepatice, proces reglat
de o pereche de gene de pe cromosomii somatici i necesit prezenta vitaminei
K. Investigaiile de laborator evideniaz alungirea a PTT i a TP, corectabile prin
amestec cu plasma normal.
DEFICITUL DE FACTOR STUART-POWER (F X)
Este o afectiune rar, cu transmitere autosomal recesiv, datorat
tulburrilor n sinteza FX al coagulrii. Manifestrile clinice variaz n funcie de
deficit: la cei cu factorX n concentraie de aproximativ 10%, manifestrile sunt
uoare. La cei cu deficit mai mare, survin hemoragii ombilicale, hemoragii dup
traumatisme uoare, hemoragii mucoase, hematoame. Investigaiile de laborator
evidentiaz alungirea a PTT i TP corectabile prin amestec de plasm normal.
DEFICITUL DE FACTOR ROSENTHAL (FXI) - HEMOFILIA C
Se manifest clinic ca o hemofilie moderat .Este mai redus ca inciden
dect hemofilia B; este transmis autosomal dominant i poate fi ntlnit la
populaiile de evrei.
DEFICITUL DE FACTOR HAGEMAN (F XII)
Este o boal cu transmitere autosomal recesiv, lipsit de expresie clinic,
singura tulburare fiind a unor teste de laborator: alungirea timpului de coagulare,
a timpului Howell i scurtarea timpului de consum al protrombinei. S-a crezut c
asociaz o inciden crescut a infarctului miocardic i trombozelor venoase, fapt
infirmat ulterior.
DEFICITUL DE FACTOR STABILIZATOR AL FIBRINEI (F XIII)
Boala rar, cu transmitere autosomal recesiv, care se manifest prin
hemoragii postoperatorii tardive, hemoragii la nivelul cicatricei cordonului
ombilical i un deficit n cicatrizarea plgilor.
Exist forme cu deficit cantitativ i cu deficit calitativ. Factorul XIII are doua
subuniti distincte: A - cu rol catalitic i de stimulare a formarii legturilor
covalente dintre moleculele de fibrin (cu rol stabilizator) i B cu rol de stabilizare

191

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

a subunitilor A n plasm. Gena subunitii A se afla pe cromozomul 6, iar gena


subunitii B se afl pe cromosomul 1. Numai homozigoii sunt simptomatici.
Testele de coagulare sunt normale, dar cheagul este friabil i solubil n uree i
acid monocloracetic.
II. TULBURRI DOBNDITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE
Tulburrile de coagulare dobndite sunt mai frecvent ntlnite, implicnd
mai muli factori ai coagulrii i se asociaz cu: trombocitopenie, trombocitopatii,
exces de inhibitori ai coagulrii, anomalii vasculare.
1) DEFECT DE SINTEZA FACTORILOR COAGULRII
a. Deficit n sinteza factorilor dependeni de vitamina K
Vitamina K liposolubil este obinut din legume verzi i prin sintez
bacterian intestinal; este necesar carboxilrii acidului glutamic din structura
factorilor coagulrii vitamino-K dependeni, pentru a fixa calciul i astfel a se
ataa fosfolipidelor membranei plachetare. Deficiena poate fi prezent la nounscut (boala hemoragic a nou-nscutului) sau mai trziu.

Fig. 25. Aciunea vitaminei K n -carboxilarea acidului glutamic din


structura factorilor coagulrii (II, VII, IX, X) i a proteinelor C i S.

192

FIZIOPATOLOGIE

Deficitul de vitamina K poate apare n situaii diferite:


o deficiena aportului - prin carena alimentar (scorbut,
pelagr) sau prin lipsa sintezei n intestin (sterilizarea florei
intestinale prin antibiotice, sulfamide)
o deficienta absorbiei - datorit unui tranzit intestinal
accelerat (diaree cronic), incapacitii de absorbie (sprue,
boala celiac) sau lipsei bilei in intestin (obstrucie biliar)
sau datorit unui baraj n circulaia port
o deficiena de utilizare - datorit unei grave insuficiene
hepatice (ciroza hepatic) sau prin administrarea terapeutic
de antivitamine K (cumarinice) sau salicilai (acetia din
urm produc n plus i trombopenie).
HIPOPROTROMBINEMIA
Forma ctigat a hipoprotrombinemiei este mult mai frecvent, fiind
determinat de sinteza insuficient a protrombinei la nivelul ficatului, fie datorit
deficitului de vitamina K, fie ca urmare a afeciunilor hepatice grave (insuficiena
hepatic, hepatita toxic). Aceast form pur este rar, n schimb cea asociat
cu deficiena altor factori dependeni de vitamina K (FV, FVII, FX) este mult mai
frecvent. Hipoprotrombinemiile prin deficit de vitamina K sunt foarte rar intlnite,
deoarece pentru sinteza protrombinei sunt necesare cantiti foarte mici - mai
puin de 0,5mg / Kgcorp.
BOALA HEMORAGIC A NOU NSCUTULUI
Factorii dependeni de vitamina K sunt sczuti la natere i continu s
scad n timpul perioadei de alptare la sn, din primele zile de via.
Imaturitatea celulelor hepatice, lipsa sintezei bacteriene intestinale a vitaminei K
i cantitatea mic n laptele de mam, contribuie la deficien i pot produce
hemoragii, de obicei din a doua pn n a patra zi de via. Investigaiile de
laborator evideniaz alungirea a PTT si TP.
b) Afeciuni hepatice
Multiple anomalii, de cauz hepatic, ale hemostazei contribuie la o
tendin crescut de sngerare, i pot exacerba hemoragia prin varice
esofagiene, la bolnavii cu ciroz hepatic. Intervin urmtoarele mecanisme :
obstrucia biliar determin o tulburare a absorbiei vitaminei K, ducnd
la scderea sintezei factorilor II, VII, IX, X, de ctre celulele
parenchimatoase ale ficatului
n boala hepatocelular sever, pe lng deficitul acestor factori,
exist, de obicei, o reducere a nivelelor factorului V i fibrinogenului, i
o cretere a cantitii de activator de plasminogen

193

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

hipersplenismul, asociat cu hipertensiune portal, determin, frecvent,


trombocitopenie
pacienii cu insuficient hepatic au o tulburare funcional a
trombocitelor
anomaliile funcionale ale fibrinogenului (disfibrinogenemia) sunt
ntlnite la multi pacieni
coagularea intravascular diseminat poate fi legat de eliberarea de
tromboplastin din celulele hepatice distruse i reducerea
concentraiilor de antitrombina III, protein C i 2 antiplasmina. n
plus, exist o tulburare a inhibrii factorilor de coagulare activai i o
cretere a activitii fibrinolitice
2) PREZENA DE INHIBITORI PATOLOGICI AI COAGULRII
Cei mai muli din inhibitorii coagulrii sunt anticorpi de tip IgG care
acioneaz mpotriva factorilor VIII, IX i a factorului von Willebrand, care apar
posttransfuzional. Deficitul factorilor coagulrii se produce i datorit nlaturrii
rapide din circulaie a complexelor anticorp-factor de coagulare de cre
macrofage. Anticorpii antifactori ai coagulrii pot aprea post-partum sau la
pacieni cu boli autoimune cum ar fi lupus eritematos, boli limfoproliferative.
3) DISTRUCIA SAU CONSUMUL EXCESIV AL FACTORILOR
COAGULRII
Acest mecanism este specific coagulrii intravasculare diseminate
(CID).
4) ALTE COAGULOPATII
sindromul transfuziei masive
boli cu produce de proteine M
anomalii induse de medicamente
trombostopul i alti anticoagulani din familia dicumarinice,
inhib sinteza de protrombin i a altor factori dependeni de
vitamina K, prin blocarea reductazei epoxidului vitaminei K,
i astfel, indirect, reducnd carboxilarea rezidurilor de
glutamat ai acestor factori (Fig. 25).
antibioticele - altereaz flora intestinal i sinteza vitaminei K
asparaginaza - determina deficit de fibrinogen i ali factori ai
coagulrii
citostaticele - afecteaz fibrinoformarea.

194

FIZIOPATOLOGIE

B. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Spre deosebire de hemoragii, mecanismele care duc la tromboze sunt
extrem de complexe, rareori putndu-se identifica precis factorul declanant sau
favorizant. Dat fiind important trombozelor n patogeneza unor afeciuni cu
impact mare n sntatea public, cum ar fi infarctul miocardic sau accidentele
vasculare cerebrale, ideea identificrii subiectilor trombofilici i a unei eventuale
profilaxii a accidentelor trombotice la aceti subieci este de mare actualitate.
Tromboza reprezint o ruptur a echilibrului fluido-coagulant, n sensul
hiperactivitii coagulante sau hipoactivitii fibrinolitice. n timp ce hemostaza
vizeaz formarea unui trombus extravascular capabil s opreasc hemoragiile,
tromboza din contra, duce la formarea unui cheag intravascular, care poate
oblitera, parial sau total, lumenul unui vas i s reduc sau s suprime total
vascularizaia la nivelul teritoriului care depinde de vasul obliterat.
Factorii care intervin n formarea trombusului sunt :
endoteliul vascular-activat sau lezat
modificrile reologiei sanguine (staza sau turbulena)
plachetele sanguine - prin funciile lor adeziune, activare, agregare
plachetar
deficitul factorilor plasmatici ai coagulrii (antitrombinele, proteina C,
proteina S, cofactorul II al heparinei) i ai fibrinolizei (inhibitorii
activatorilor plasminogenului - PAI 1, PAI 2, PAI 3 i antiplasminele).
Strile de hipercoagulabilitate, pot fi primare, datorate unor defecte
ereditar a mecanismelor naturale anticoagulante, sau, de cele mai multe ori
secundare, aprute n cadrul altor afectiuni.
I. STRI DE HIPERCOAGULABILITATE EREDITARE
DEFICITUL DE ANTITROMBINA III
Antitrombina III (AT III) este o 2 glicoprotein plasmatic, sintetizat de
hepaticite, dar i de endoteliile vasculare care are proprietatea de a inhiba
activitatea trombinei, dar i a factorilor X si IX activai, avnd o aciune mai puin
pronunat asupra factorilor XII si XI activai. Deficitul de AT III se transmite
autosomal dominant, iar starea de homozigot este incompatibil cu viaa;
manifestrile clinice apar la heterozigoi i constau n tromboze venoase
recidivante; episoadele trombotice apar spontan sau pot fi precipitate de factori
favorizani trombogeni: sarcina, staza, strile postoperatorii. 2 - 4% din
episoadele trombotice aprute sub 50 de ani sunt datorate deficitului de AT III.
DEFICITUL DE PROTEINA C(PC)
PC este o proteaz dependent de vitamina K, produs n ficat, care n
prezena trombomodulinei i a calciului ionic neutralizeaz activitatea FV i FVIII

195

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

ai coagulrii; proteina C activat blocheaz aciunea inhibitorilor activatorilor


plasminogenului, avnd astfel i un rol fibrinolitic. Deficitul de PC este o boal
ereditar, cu transmitere autosomal dominant, defectul fiind situat pe
cromozomul 2. Indivizii heterozigoi au o concentraie de PC mai mic de 60%
din cea normal, muli dintre ei dezvoltnd tromboze recurente nainte de 30 de
ani. Copiii homozigoi cu deficit de PC prezint dup 12 - 24 de ore de la natere,
un sindrom deseori letal, dominat de tromboze necrozante, numit purpur
trombotic fulminant neonatal.
DEFICITUL DE PROTEIN S(PS)
PS este o glicoprotein dependent de vitamina K i este cofactor pentru
PC. Cele dou proteine actioneaz succesiv pentru meninerea proprietilor
antitrombotice ale endoteliului vascular. Deficitul de protein S se transmite
autosomal dominant ; peste 80% din heterozigoi sunt supui riscului trombozelor
venoase recurente, tromboflebitei i evenimentelor tromboembolice care
debuteaz n adolescen sau la nceputul vrstei adulte. La homozigoi,
accidentele tromboembolice sunt mai frecvente i apar mai devreme.
II. STRI DE HIPERCOAGULABILITATE DOBNDITE
Strile de hipercoagulabilitate dobndite apar ntr-o multitudine de situaii
patologice (maligniti, sarcin, intervenii chirurgicale majore, traumatisme,
colagenoze, obezitate, hiperlipidemii, utilizarea contraceptivelor orale),
mecanismele fiind variate de la o afeciune la alta, uneori incomplet elucidate.
Diagnosticul este cel al bolii de baz, neexistnd n cele mai multe cazuri o
corelaie semnificativ ntre manifestrile clinice trombotice i alterarea testelor
uzuale de hemostaz.
Aproape n toate neoplaziile apare o activare patologic a coagulrii, cu
apariia unei coagulri intravasculare diseminate, de cele mai multe ori
subclinic, evideniindu-se doar o trombocitopenie de diverse grade, o prelungire
a timpilor de coagulare (TQ, APTT), eventual cu prezena monomerilor de fibrin
i a produilor de degradare a fibrinei (PDF). Explicaia const n faptul c att
celulele tumorale ct i macrofagele i monocitele asociate tumorii, secret factor
tisular (tromboplastin tisular), cu rol n activarea coagulrii pe cale extrinsec.
De asemenea, celulele neoplazice exprim la suprafa PAI 1, prevenind
ndepartarea prin fibrinoliz a depozitelor de fibrin.
Majoritatea bolilor de colagen, n special lupusul eritematos sistemic,
sunt caracterizate de o tendin crescut la tromboze. Mecanismele sunt
reprezentate de o hiperactivitate a sistemului monocitar-macrofagic cu eliberare
n exces de factor tisular i de prezena inhibitorului de tip lupic reprezentat de

196

FIZIOPATOLOGIE

anticorpi ndreptai mpotriva unor structuri fosfolipidice, care dei in vitro duc la
o prelungire a APTT-ului, in vivo au ca rezultat tendina la tromboze prin efectul
exercitat asupra endoteliilor vasculare.
Multe din modificrile fiziologice care au loc n timpul sarcinii pot crete
riscul tromboembolic : scderea activitaii fibrinolitice, staza i dilatarea venelor
profunde ca urmare a compresiunii produse de uterul gravid, creterea nivelelor
de fibrinogen i a altor proteine procoagulante. Riscul tromboembolic nu este
crescut antepartum, dar crete de 20 de ori n perioada postpartum, ca urmare a
stresului traumatic i chirurgical, implicat n patogeneza bolii tromboembolice
asociate sarcinii.
Utilizarea pilulelor contraceptive bogate n estrogeni, determin
modificri trombogene ca urmare a scderii activitii fibrinolitice, scderii
nivelelor de AT III, crete sinteza de F I, II, VII, VIII, X precum i dilatrii venoase.
Riscul de tromboembolism dup intervenii chirurgicale sau
traumatisme, este determinat de locul i extinderea zonei afectate, precum i de
durata imobilizrii postoperatorii. Procedurile ortopedice (chirurgia de old,
traumatismele pelvisului) determin cel mai frecvent tromboze, localizate n
special la venele din apropierea leziunii, venele iliace sau femurale.
n obezitate, hiperlipidemii, diabet zaharat apariia trombozelor este
determinat de creterea activitii unor factori ai coagulrii cum sunt factorul V,
X, XIII concomitent cu scderea relativ a activitii fibrinolitice ; n plus, plcile
ateromatoase i endoteliile lezate elibereaz factor tisular.
FIBRINOLIZA
Este procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de fibrin
(cheag, tromb), mecanism invers al coagularii, prin care se asigur
repermeabilizarea vaselor i se mentine fluiditatea sangelui. Liza fibrinei este un
proces enzimatic realizat de plasmin, forma activ a plasminogenului. Reglarea
activrii fibrinolizei are loc prin jocul activatorilor i inhibitorilor fibrinolizei.
Proteinele care intervin n fibrinoliz sunt:
1) Plasminogenul este o glicoprotein produs n ficat; prin scindarea
acestuia, sub aciunea activatorilor, ia natere plasmina, enzim care
degradeaz fibrinogenul, fibrina i n mai mic masur FVIII si FV
2) Activatorii plasminogenului:

Activatorul tisular (tPA) - este produs i stocat n endotelii


i eliberat sub influena unor stimuli (anoxia, staza,
adrenalina); tPA este n stare nativ inactiv, avnd nevoie de
prezena filamentelor de fibrin pentru activare; i exercit
aciunea local, doar acolo unde exista fibrin

197

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

Fig. 26. Activatorii i inhibitorii sistemului fibrinolitic

Urokinaza (activatorul de tip urinar-uPA) - este sintetizat


sub forma de proenzima, prourokinaza, de ctre celulele
epiteliului renal i al cilor urinare, macrofage, endoteliul
vascular, mucoasa gastric. Sub aciunea plasminei i
kalikreinei, se transform n forma activ, urokinaza,
capabil de a activa pasminogenul.
Streptokinaza - se fixeaz pe plasminogen, scond n
eviden centrul activ; activeaz sistemic fibrinoliza

3) Inhibitorii fibrinolizei:
a) Inhibitorii fiziologici:
Antiplasminele - 2-antiplasmina, cu aciune rapid; 2-macroglobulina, cu aciune lent; 1-antitripsina ; complexul antitrombina III - heparina;
inhibitorul C1 al complementului ;
Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
PAI 1 sintetizat de endotelii i ficat
PAI 2 sintetizat de placent n trimestrul III i de unele celule
tumorale;
PAI 3 sintetizat n hepatocite i i poteneaz aciunea n prezena
heparinei.

198

FIZIOPATOLOGIE

b) Inhibitorii utilizati terapeutic:


Trasiolul - extract de parotid i plmn de bou, cu rol n neutralizarea
plasminei
Acidul epsilonaminocaproic, acidul tromexamic - molecule
capabile de a se fixa pe plasminogen, prevenind astfel legarea acestuia de
fibrin.
Plasmina i exercit aciunea de degradare asupra fibrinogenului i fibrinei,
rezultnd produii de degradare ai acestor substante PDF. Acetia exercit o
aciune inhibitorie asupra formrii fibrinei i asupra agregrii plachetare.
TULBURARI ALE FIBRINOLIZEI
I) TULBURARI EREDITARE ALE FIBRINOLIZEI
Deficitul de 2-antiplasmina - boal foarte rar, transmis
autosomal recesiv, ce se manifest prin hemoragii ale cordonului ombilical,
epistaxis, hematurii, hemartroze, hematoame intramusculare, dar mai ales
hemoragii tardive i prelungite dup rniri i intervenii chirurgicale.
Deficitul de inhibitor al activatorului plasminogenului (PAI) tabloul clinic este asemntor cu deficitul de 2-antiplasmin.
Deficitul de t-PA - s-au descris cteva cazuri cu tromboze i nivele
sczute de t-PA, consecina fie a unei sinteze sczute n endotelii, fie datorate
unei eliberri deficitare.
Anomaliile familiale ale plasminogenului - sunt reprezentate fie de o
scadere cantitativ, fie de modificri structurale ale moleculei de plasminogen.
II) TULBURRILE DOBNDITE ALE FIBRINOLIZEI
Sindromul fibrinolitic poate fi cronic (evideniat doar accidental), sau acut,
n CID, n special de natur obstetrical i medical. n ultimele luni de sarcin
sau n cursul naterii, fibrinoliza apare ca urmare a ptrunderii n circulaie a
tromboplastinei tisulare de la nivelul de rupere a placentei, ct i datorit
factorilor placentari care produc activarea plasminogenului cu eliberare masiv
de plasmin. Interveniile chirurgicale largi i laborioase pe anumite organe
(uter, plmni, prostat) pun n libertate cantiti mari de substane
tromboplastinice, dar i activatori tisulari ai plasminogenului (kinaze endoteliale),
realiznd un consum important de fibrin. n boli medicale grave - ciroza
hepatic, insuficiena hepatic - datorit titrului sczut de antiplasmine produse
n ficat, se produc activri exagerate ale fibrinolizei. De asemeni, n leucemii,
eliberarea unor enzime proteolitice din lizozomii leucocitelor, determin acelai
efect fibrinolitic ca i n urma mucturilor de arpe.

199

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)


Se definete ca un sindrom anatomo-clinic, caracterizat printr-o
diseminare anormal a coagulrii, proces care n mod normal rmne localizat.
Etiopatogenie:
n mod normal exist mai multe mecanisme care previn extinderea
coagulrii la nivelul microcirculaiei (sediul acestui proces patologic):
diluia rapid n torentul sanguin a factorilor activai ai coagulrii
degradarea la nivel hepatic a factorilor activai
fagocitarea n sistemul reticulohistiocitar a depozitelor de fibrin
inhibiia factorilor activai de ctre inhibitorii fiziologici din plasm
(AT III, PC, PS)
n anumite condiii patologice (leziuni vasculare extinse, apariia n snge
a tromboplastinei tisulare), procesele procoagulante le depesc pe cele
anticoagulante, ducnd la apariia sindromului de CID. Acestea sunt favorizate i
de starea de oc, prin staz i hipoxie n mica circulaie, de depirea capacitii
de fagocitoz a sistemului reticulohistiocitar sau de insuficiena hepatic.
CID este rezultatul a multiple stri patologice :
cele mai frecvente sunt cauzele obstetricale (toxemia gravidic,
embolia amniotic), politraumatismele i interveniile chirurgicale
mari; n aceste situaii mecanismul este reprezentat de eliberarea n
circulaie a tromboplastinei tisulare
n cazul cancerelor metastazate, CID se datoreaz propriettilor
procoagulante a unor produi eliberai de celulele tumorale
n strile septice grave - apar leziuni extinse ale endoteliilor, cu
activarea diseminat a plachetelor i a factorilor de contact
n cazul mucaturilor de erpi veninoi se produce o activare
enzimatic rapid a fibrinolizei
Clinic, CID se caracterizeaz prin coexistena manifestrilor hemoragice,
datorate trombopeniei i fibrinogenopeniei de consum, i a celor trombotice.
Schematic, fenomenele se desfaoar n trei stadii (figura 28):
1. n primul stadiu, foarte scurt n cazurile chirurgicale i obstetricale, se
produce o hipercoagulabilitate de intensitate crescnd, iniiat de factori
trombogeni, care particip izolat, sau de obicei, asociat. Activarea sistemului
intrinsec al coagulrii, duce la formarea trombinei, care va transforma
fibrinogenul n fibrin. Totodat, trombina agreg trombocitele, determin
eliberarea coninutului lor, trombocitopenie i creterea factorilor de natur
trombocitar. Este nceputul procesului trombotic.

200

FIZIOPATOLOGIE

2. Stadiul doi, corespunde biologic unei coagulri masive prin formarea


de microtrombi de fibrin diseminai n microcirculaie, cu consum de plachete i
factori plasmatici ai coagulrii (fibrinogen, protrombina, activatori), care sunt
integrai n cheagul de fibrin.

Fig. 27. Modificrile fiziopatologice caracteristice fiecarei etape a CID


Srcirea sangelui n trombocite i factori plasmatici se exprim prin
trombocitopenie, scderea indicelui de protrombin i a fibrinogenului. Se ajunge
astfel la o hipocoagulabilitate cu sngerri importante. Este momentul
hemoragic al CID. Aceast perioad se caracterizeaz prin sindrom hemoragic
cu multiple localizri: cutanate, mucoase, viscerale. De asemenea, intervine
stocarea pn la saturaie a SRH cu factori ai hemostazei, printre care plachete
i fibrin format n exces, cu spolierea consecutiv a sngelui, ceea ce
agraveaz hemoragiile. Sngele srcind n factori coagulani, se ajunge rapid la

201

Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic.

hipocoagulabilitate sever, generatoare de hemoragii grave, n pofida unei


hipercoagulabiliti potential persistente ( rebound ).
3. n stadiul trei sindromul hemoragic se agraveaz, deoarece apare o
fibrinoliz reacional, numit i secundar, ce suplimenteaz hemoragiile.
Fenomenele se desfaoar astfel: depozitele de fibrin diseminate n
microcirculaie declaneaz eliberarea de ctre endoteliul vascular sau esuturile
lezate a unor kinaze care transform proactivatorul plasmatic n activator, iar
acesta plasminogenul, fixat fiziologic de fibrin, n plasmin. Plasmina
declaneaz sistemul fibrinolitic, descompunnd trombii de fibrin n produi de
degradare solubili (PDF).
Ca urmare, circulaia local a organelor este refacut, vasele se
repermeabilizeaz, dar prin circulaia restabilit trec n torentul sanguin PDF
(antitrombine). Cnd raportul PDF/fibrin este ridicat, fibrina este impiedicat s
polimerizeze n cheaguri, iar monomerii si vor circula sub form de complexe
solubile cu fibrinogenul i PDF.
Astfel, PDF i plasmina actioneaz pe un mare teritoriu al microcirculaiei,
producnd o fibrinoliz intens. Sngele devine incoagulabil, ajungndu-se la
hemoragii cataclismice.

202

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 13.

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
FUNCIILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Respiraia reprezint funcia prin care se asigur aportul i utilizarea
oxigenul (O2) necesar proceselor oxidative ale organismului i eliminarea
dioxidului de carbon (CO2) rezultat din metabolismul tisular.
Respiratia cuprinde 3 etape fundamentale care asigur aportul, transportul
i utilizarea gazelor:
- etapa alveolo-capilar
- etapa circulatorie
- etapa tisular
Etapa alveolo-capilara
Etapa alveolo-capilar depinde de:
- compozitia i presiunea aerului atmosferic;
- ventilaia normala (aport suficient de oxigen);
- integritatea morfofuncional alveolo-capilar;
- perfuzia capilaro-alveolara normal.
Etapa circulatorie
Etapa circulatorie depinde de:
- debitul cardiac normal;
- volumul masei sangvine circulante;
- cantitatea i calitatea hemoglobinei.
Etapa tisulara
Etapa tisulara depinde de:
- starea normala a endoteliului capilar;
- presiunea i debitul de irigaie capilar corespunzatoare
necesitilor tisulare;
- integritatea funcional a enzelor respiratori.

203

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Afectarea uneia din aceste etape respiratorii nu duce obligatoriu la o


insuficient aprovizionare cu O2 a esuturilor, cci intervin fenomenele adaptative
ale celorlalte etape.
Pulmonul, pe langa asigurarea schimburilor gazoase, intervine si in alte
numeroase procese vitale (funcii nerespiratorii):
- In mecanismul de termoreglare - termoliz;
- Rol metabolic (in metabolismul lipidic si in sinteza de substante
biologic active). Pulmonul participa activ la sinteza de fosfolipide, iar
prin lipoproteinlipaza la hidroliza trigliceridelor. Este bogat in histamina,
metaboliti ai acidului arahidonic (prostaglandine, leucotriene) si
serotonina. Pulmonul poate sintetiza catecolamine, intervine in
inactivarea prostaglandinelor, a bradikininei, precum si in transformarea
angiotensinei I in angiotensina II (cu ajutorul enzimei de conversie);
- In coagulare: esutul pulmonar reprezinta o sursa importanta de
tromboplastina tisular (alaturi de tesutul cerebral) dar si un activator
care transforma plasminogenul circulant in plasmina (fibrinoliz). De
asemenea, mastocitele pulmonare sintetizeaza heparina, substanta cu
rol antitrombinic;
- In echilibrul acido-bazic si hidric intervine prin eliminarea vaporilor de
apa si a CO2.
CARACTERISTICILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Patologia sistemului respirator este deosebit de bogata i de frecvent.
Acest fenomen se datoreaza n mare msura structurii i condiiilor funcionale
deosebite ale acestui aparat.
Parenchimul pulmonar este singurul esut al corpului omenesc n care
mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete subire (membrana
alveolo-capilar), avnd grosimea de doar 0,35-2,5 mm.
In condiii de repaus ptrund n plmn cte 4,2 l aer/minut.
Aerul respirat conine n suspensie bacterii, virusuri, pulberi, uneori vapori
i gaze nocive. Studiile bacteriologice demonstreaza ca n 24 ore ptrund n cile
aeriene peste 6 milioane de bacterii. In interiorul alveolelor pulmonare (cte 300
milioane alveole pentru fiecare plaman, realiznd o suprafa total de
aproximativ 80 m2) exist condiii optime pentru dezvoltarea florei microbiene:
aerul este saturat in vapori, temperatura este de 370 C. Din fericire, n condiii de

204

FIZIOPATOLOGIE

normalitate, sistemul respirator beneficiaz de unele mecanisme de protecie,


mecanisme ce trebuie bine cunoscute, protejate i chiar stimulate. Acestea sunt:
- Reflexul de nchidere a glotei, prin care este impiedicat patrunderea
n cile aeriene a lichidelor sau solidelor n momentul deglutiiei.
- Reflexul de tuse consta intr-un expir fortat cu glota inchisa la
inceput. Curentul de aer puternic spre exterior ce se produce in
momentul deschiderii glotei arunca afara din bronhii excesul de
mucus. Acest reflex este inhibat de opium si antitusive si este
stimulat de expectorante.
- Miscarea cililor. Epiteliul bronsic misca spre exterior (cu viteza de
20 mm/min.) ca un covor rulant, stratul subtire de mucus ce il
acopera. Uscaciunea excesiva a aerului inspirat, fumul de tigara,
atropina scad efectul de curatire bronsica al miscarii cililor.
- Stratul de mucus ce tapeteaza interiorul bronhiilor fixeaza corpii
straini de dimensiuni foarte mici, aerosolii, bacteriile si virusurile din
aerul inspirat. Modificarile calitative sau cantitative ale secretiei de
mucus favorizeaza infectiile, obstructia bronsica sau atelectazia
teritoriilor alveolare subjacente.
- Surfactantul, secretat de pneumocitele alveolare, reprezinta un
material activ care tapeteaza suprafata alveolara, reduce tensiunea
de suprafata pe masura ce diminua dimensiunile bulelor (alveole cu
aer) si se opune transsudarii de lichid in alveole.
- Imunoglobulina A, anticorp ce se gaseste in stratul de mucus,
inhiba activitatea bacteriilor sau virusurilor.
- Macrofagele, celule ce se gasesc in interiorul alveolelor, realizeaza
fagocitoza bacteriilor sau pulberilor fine ajunse in alveole.
FUNCIILE RESPIRATORII ALE PULMONULUI
Respiraia pulmonar poate fi divizat n 3 procese principale: ventilaia,
sau micarea aerului ntre atmosfer i poriunea respiratorie a plmnilor;
perfuzia, sau fluxul de snge de la nivelul plmnilor i difuzia, sau transferul de
gaze ntre alveole i snge. Sistemul nervos controleaz micarea muchilor
respiratori i regleaz frecvena respiraiilor, astfel nct s satisfac diferitele
nevoi ale organismului.
Schimbul de gaze
VENTILAIA
Ventilaia se definete ca micarea aerului n poriunea respiratorie a
plmnilor. Sunt dou tipuri de ventilaie: pulmonar i alveolar. Ventilaia

205

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

pulmonar se refer la schimbul total de gaze ntre atmosfer i plmni.


Ventilaia alveolar este schimbul de gaze la nivelul zonei destinate schimbului
de gaze din plmni. Ventilaia necesit un sistem de ci aeriene deschise i o
diferen de presiune care mic aerul nuntrul i nafara plmnilor.
PERFUZIA
Schimbul de gaze necesit o continu perfuzie cu snge a zonei de
schimb de la nivelul plmnilor. Termenul de perfuzie este utilizat pentru a
descrie circulaia sngelui la nivelul patului capilar.
Vasele pulmonare sunt mai subiri, mai compliante i opun mai puin
rezisten la curgere dect vasele din circulaia sistemic. Presiunile din circulaia
pulmonar sunt mai sczute dect cele din circulaia sistemic (22/8 mm Hg, fa
de 120/70 mm Hg). Presiunea i rezistena sczute la nivelul circulaiei
pulmonare permit adaptarea la variate cantiti de snge din circulaia sistemic
fr apariia semnelor de congestie.
Reglarea vaselor pulmonare la hipoxie. Vasele de snge din circulaia
pulmonar sufer o marcat vasoconstricie atunci cnd sunt expuse la hipoxie.
Cnd O2 alveolar scade sub 60 mm Hg, se poate produce o vasoconstricie
marcat, iar la nivele foarte sczute ale O2, fluxul local de snge poate fi complet
abolit.
Vasoconstricia are ca efect direcionarea fluxului de snge dinspre
regiunile hipoxice spre cele mai bine aerate. Dac hipoxia alveolar dispare,
fluxul de snge revine la normal.
Hipoxia generalizat produce vasoconstricie n ntreg plmnul. O
vasoconstricie prelungit poate s conduc la hipertensiune pulmonar i
creterea postsarcinii ventricului drept.
DIFUZIUNE
Difuziunea reprezint micarea gazelor de-a lungul membranei alveolocapilare. Difuzia gazelor prin membrana alveolo-capilar este direct
proporional cu gradientul de presiune, suprafaa de schimb i coeficientul de
difuziune i invers proporional cu grosimea membranei.
Mai muli factori influeneaz difuziunea gazelor n plmni.
Administrarea unei cantiti mari de O2 crete gradientul presional dintre cele
dou pri ale membranei i crete difuziunea gazului. Bolile care distrug
esutul pulmonar (suprafaa de difuziune) sau cresc grosimea membranei
alveolo-capilare scad capacitatea de difuzie a gazelor. Caracteristicile gazului,
greutatea lui molecular i solubilitatea lui determin coeficientul de difuziune.

206

FIZIOPATOLOGIE

De exemplu, CO2 difuzeaz de 20 ori mai repede dect O2, datorit mai marii
lui solubiliti n membrana respiratorie.
RAPORTUL VENTILAIE/PERFUZIE
Schimbul de gaze la nivelul plmnilor depinde de raportul
ventilaie/perfuzie, care presupune contactul unor cantiti egale de aer i snge
la nivelul zonei de hematoz. Doi factori pot tulbura raportul ventilaie/perfuzie:
spaiul mort i untul dreapta-stnga.
Spaiul mort
Aerul inspirat nu ajunge n totalitate n alveole. Spaiul mort se definete
ca fiind cantitatea de aer care este deplasat cu micrile respiratorii dar care nu
particip la schimbul de gaze.
untul dreapta-stnga
Mecanismul de unt se refer la micarea sngelui din partea dreapt a
circulaiei n partea stng fr a fi oxigenat. Exist dou tipuri de unt: fiziologic
i anatomic. O untare fiziologic a sngelui poate s apar n cazul afeciunilor
pulmonare distructive care tulbur ventilaia. n cazul untului anatomic, sngele
se mic din partea venoas n cea arterial a circulaiei fr s treac prin
plmni. Astfel, sunt unturile anatomice intracardiace congenitale.
TRANSPORTUL GAZELOR
Plmnii permit aerului s vin n contact cu sngele i, astfel, se
realizeaz schimbul de gaze dintre mediul extern i cel intern. Plmnii
realizeaz oxigenarea sngelui i elimin dioxidul de carbon.
Sngele transport O2 i CO2 n form dizolvat n combinaie cu
hemoglobina. CO2 este, de asememea, transformat n bicarbonat i transportat
sub aceast form. Cantitatea de gaz care se poate dizolva n plasm depinde
de doi factori: solubilitatea gazului n plasm i presiunea parial a gazului n
alveole.
TRANSPORTUL O2
O2 este transportat n dou forme: n combinaie chimic cu hemoglobina
(Hb) i n form dizolvat. Hb leag O2 n capilarele pulmonare i l elibereaz n
capilarele tisulare. Cum O2 circul nuntrul i nafara celulelor, el se dizolv n
plasm. Numai 1% din O2 din snge este transportat sub form dizolvat.
Hb oxigenat ajunge n capilarele tisulare, unde O2 este eliberat i furnizat
celulelor. Odat cu ieirea O2 din capilare, saturaia Hb, care este de 95-97% n

207

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

partea arterial a circulaiei, scade la 75% pe msur ce sngele venos se


ntoarce n partea dreapt a inimii.
Disocierea Hb-O2
O2 legat de Hb nu poate participa la metabolismul celular. Eficiena
sistemului de disociere Hb-O2 depinde de abilitatea moleculei de Hb de a lega O2
n plmni i de a-l elibera la esuturi, n funcie de cerinele metabolice. Afinitatea
Hb pentru O2 este influenat de pH, concentraia CO2 i temperatur. Hb leag O2
mai puternic n condiii de cretere a pH-ului (alcaloz), scdere a concentraiei
CO2 i de scdere a temperaturii. Invers, n acidoz, creterea concentraiei CO2 i
febr, O2 este eliberat mult mai repede.

Fig 28. Curba de disociere a oxihemoglobinei


Devierea curbei spre stnga reprezint o cretere a afinitii Hb pentru O2 i
apare n situaii asociate cu o scdere a metabolismului tisular, cum ar fi alcaloza,
scderea CO2 i scderea temperaturii corpului.

208

FIZIOPATOLOGIE

TRANSPORTUL CO2
CO2 este prezent n snge n trei forme: dizolvat (10%), legat de Hb (30%)
i sub form de bicarbonat (60%). Echilibrul acido-bazic este inflenat de
cantitatea de CO2 dizolvat i de nivelul bicarbonatului din snge.
CO2 format n urma proceselor metabolice difuzeaz n afara celulelor i,
apoi, n spaiul intercelular i trece n capilare. CO2 este de 20 ori mai solubil
dect O2 n plasm i exista n form dizolvat n plasm.
O mare parte din CO2 difuzeaz n globulele roii, unde fie formeaz acid
carbonic, fie se leag de Hb. Acidul carbonic disociaz dnd natere la H+ i
HCO3-. H+ se leag de Hb, care este un sistem tampon puternic, iar bicarbonatul
difuzeaz n plasm.
CO2 se combin cu Hb direct formnd carbaminohemoglobina. La nivelul
plmnilor, Hb puternic acid are o capacitate mai sczut de a lega CO2, iar
CO2 este eliberat din Hb i trece n alveole.
Controlul respiraiei
Stimulii care controleaz respiraia pot fi clasificai n chimici i
comportamentali. Controlul chimic a evoluat pentru a satisface urmtoarele
caracteristici 1. s asigure furnizarea oxigenului necesar metabolismului tisular;
2. s elimine dioxidul de carbon rezultat i 3. s contribuie la meninerea
echilibrului acido-bazic.
TIPURI DE RITM RESPIRATOR
Urmtorii termeni sunt utilizai pentru a descrie tipurile de respiraie
observate att la persoanele normale, ct i la cele cu afeciuni pulmonare sau
ale sistemului nervos central (SNC):
Apnea: oprirea respiraiei
Eupnea: o respiraie normal ca frecven, ritm i profunzime.
Hiperpnea: o cretere a ventilaiei pe minut far referire la PaCO2.
Hiperventilaia: se refer la o cretere a ventilaiei pe minut
disproporionat cu producerea metabolic de CO2 (PaCO2 < 37 mm Hg). Se
poate ntlni n sarcin, hiperventilaia psihogen, indus de medicamente).
Hipoventilaia: se refer la o scdere a ventilaiei pe minut disproporional
cu producere metabolic de CO2 (PaCO2 >43 mm Hg).
Respiraia apneustic: o oprire a respiraiei n inspir, punctat de scurte
perioade de expir.
Respiraia Biot: prima dat descris la pacienii cu meningit Biot (1876)
ca o respiraie neregulat cu pauze; astzi, se refer la cicluri de respiraii
adnci, apnee, apoi iar respiraii adnci.

209

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Fig 29. Tipuri de respiraie


Respiraia Cheyne-Stokes: cicluri de cretere gradual a volumului curent,
urmate de o scdere a volumului curent i o perioad de apnee. Acest tip
anormal de respiraie poate fi observat la pacienii cu boli ale SNC (cum ar fi un
accident vascular cerebral), la pacienii cu insuficien cardiac sau la
persoanele normale n timpul somnului la altitudini nalte.
Respiraia Kussmaul: se refer la o respiraie adnc i rapid i este
carcteristic rspunsului ventilator la acidoza metabolic (des ntlnit n diabetul
zaharat).
Suspinul: efort inspirator spasmodic, de obicei maxim, scurt i terminat
abrupt. Poate fi ritmic sau neregulat, este observat la pacienii n agonie sau la
cei care au suferit o leziune cerebral sever.
Tahipnea: creterea frecvenei respiratorii

210

FIZIOPATOLOGIE

Receptorii
CHEMORECEPTORII
Receptorii chimici controleaz PaCO2, prin modificarea ventilaiei pe
minut. n mod normal, PaCO2 nu variaz niciodat mai mult de + 2 mm Hg.
Chemoreceptorii pot fi clasificai n periferici i centrali.
Chemoreceptorii centrali
Controlul ventilaiei la personele normale este rezultatul stimulrii
chemoreceptorilor centrali la CO2/H+. Rspunsul la PaCO2 este generat n
trunchiul cerebral ca urmare a acidifierii lichidului cefalo-rahidian (LCR). O
cretere a PaCO2 (de exemplu, ca urmare a scderii ventilaiei alveolare)
conduce la o cretere a CO2 n LCR i la creterea aciditii acestuia (H+ se
formeaz ca urmare a H2CO3 rezultat prin combinarea CO2 cu apa).
Chemoreceptorii CO2 periferici
Receptorii periferici care rspund la creterea aciditii sngelui sau a
PaCO2 sunt localizai la bifurcarea arterelor carotide (corpusculii carotidieni) sau
n arcul aortic. Celulele corpusculilor carotidienei (celulele glomice) rspund att
la modificarea rapid a CO2, ct i la o cretere permanent a CO2.
Chemoreceptorii O2 periferici. Rspunsul ventilator la hipoxie (hipoxemie)
Sistemul ventilator este, de asemenea, controlat printr-o scdere a PaO2
care este detectat de chemoreceptorii periferici, menionai mai sus. Iniial,
scdere PaO2 nu este cel mai important stimul pentru respiraie n condiii
normale. Cel mai important stimul care controleaz respiraia este CO2. Este
important de subliniat c o scdere moderat a PaO2 nu va stimula
chemoreceptorii periferici. Cnd PaO2 scade sub 60 mm Hg, apare o cretere a
ventilaiei alveolare care se amplific pe msur ce hipoxia progreseaz.
RECEPTORII MECANICI I ROLUL LOR N CONTROLUL RESPIRAIEI
Receptorii mecanici sunt localizai de-a lungul sistemului respirator i
contribuie, de asemenea, la controlul integrat al ventilaiei.
Trei clase de receptori trebuie luate n consideraie:
1. Receptorii pulmonari de ntindere
2. Receptorii de iritaie
3. Fibrele C (fibre nemielinizate scurte)
Receptorii pulmonari de ntindere
Sunt prezeni la nivelul muchilor netezi bronici i sunt sensibili la
gradientele de presiune transmurale.
Receptorii de iritaie

211

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Aceti receptori, prezeni printre celulele epiteliale ale cilor aeriene,


sunt stimulai de particule mici, substane chimice, fumul de igar, aerul rece.
Receptorii capilari juxtapulmonari (receptorii J, fibrele C)
Receptorii J sunt localizai n apropierea capilarelor n interstiiul
pulmonar. Aceti receptori sunt activai de leziuni ale parenchimului pulmonar,
prezena edemului ori eliberarea unor mediatori chimici.
RECEPTORII CILOR AERIENE SUPERIOARE
Pe lng receptorii menionai mai sus, mai exist i receptori localizai
la nivelul tractului respirator superior: nas, faringe, laringe. Acetia genereaz
arcuri reflexe care conduc la tuse sau strnut, bronhoconstricie sau tahipnee.
RECEPTORII PROPRIOCEPTIVI
Creterea muncii diafragmului i muchilor intercostali este sesizata
de receptorii proprioceptivi si impulsul este trimis la centrul respirator.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR VENTILAIEI I SCHIMBURILOR
DE GAZE
Funcia major a plmnilor este aceea de a oxigena i elimina dioxidul de
carbon din snge cu scopul de a susine nevoile metabolice ale celulelor. Funcia
de hematoz (schimbul de gaze) depinde de un sistem la care particip cile
respiratorii, expansiunea plmnilor, o suprafa adecvat pentru difuziunea
gazelor i un flux de snge corespunztor pentru a transporta gazele.
HIPOXIA I HIPOXEMIA
Termenul de hipoxemie se refer la valori ale presiunii pariale ale O2 n
sngele arterial (PaO2) anormal de sczute i este frecvent asociat cu hipoxie
sau oxigenare inadecat a esuturilor. n general, valorile PaO2 constant sub 60
mm Hg sunt asociate cu hipoxie tisular i acidoz (datorit metabolismului
anaerob).
A. TIPURI DE HIPOXIE
n funcie de etapa afectat hipoxiile sunt de patru tipuri: hipoxic,
anemic, circulatorie i histotoxic.
Hipoxia hipoxic
Acest tip de hipoxie se produce atunci cnd presiunea parial a
oxigenului n sngele arterial (PaO2) este sczut, astfel nct hemoglobina
prsete plmnii fr a fi complet saturat. Hipoxia hipoxic poate fi produs

212

FIZIOPATOLOGIE

prin mai multe mecanisme: scderea presiunii oxigenului n aerul atmosferic


(cum se ntmpl la altitudini nalte); hipoventilaie; tulburarea difuziei la nivelul
membranei alveolo-pulmonare; untul dreapta-stnga; tulburarea raportului
ventilaie/perfuzie.
Hipoxia anemic
n hipoxia anemic, concentraia hemoglobinei funcionale este redus.
Dintre factorii care pot reduce Hb pot fi menionai: deficitele n fier, vitamin B12
sau acid folic. Anemia se poate produce n afeciuni renale cronice prin
tulburarea producerii eritropoietinei. O cauz frecvent de anemie este pierderea
de snge acut sau cronic. Unele tulburri ereditare ale globului rou (ex.
sferocitoza) vor scurta durata de via a eritrocitului i pot conduce la anemie.
Monoxidul de carbon (CO) se combin cu Hb, mpiedicnd legarea O2,
astfel c, intoxicaia cu CO determin hipoxie anemic.
Hipoxia de staz (circulatorie)
Stagnarea sau ncetinirea circulaiei sangvine reduc cantitatea de oxiHb
destinat esuturilor pe unitate de timp. Un flux de snge inadecvat poate fi
produs printr-o tulburare local la nivelul unui organ (obstrucie arterial) sau
poate fi o reducere a fluxului de snge n toate esuturile, prin reducerea debitului
cardiac (ex. stri de oc, colaps).
Hipoxia histotoxic
Hipoxia histotoxic se produce atunci cnd esuturile nu pot utiliza O2,
chiar dac acesta ajunge la esuturi n cantiti adecvate. Aceasta se poate
datora deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Exemple de hipoxie
histotoxic includ intoxicaia cu cianuri (care blocheaz citocromul P450), deficitul
de vitamine B (care sunt implicate n respiraia celular), hipotermia (inhibiia
enzimelor respiratorii).
B. FENOMENE DE ADAPTARE LA HIPOXII
Sunt mai multe mecanisme care particip la adaptarea organismului la
condiiile de hipoxie.
Reacii respiratorii. Apare hiperpneea, prin stimularea chemoreceptorilor
periferici de ctre hipoxie. n aceste cazuri nu se produce hipercapnie.
Reacii cardiovasculare: Se produc: tahicardie cu creterea debitului
cardiac, hipertensiune arterial cu creterea vitezei de circulaie a sngelui,
modificri al rezistenei vasculare (cerebrale, miocardice, pulmonare) cu
redistribuia sngelui.
Reacii sangvine: Poliglobulia este discret n hipoxia acut i net n cea
cronic. Concomitent are loc devierea la dreapta a curbei de disociere a Hb,
asociat cu creterea ndicelui de utilizarea a O2 la nivelul esuturilor.

213

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Numai dup depirea acestor mecanisme de compensare se instaleaz


fenomenele manifeste ale insuficienei de O2. n hipoxie, datorit scderii PO2 la
nivel tisular, are loc reducerea sintezei de ATP, acumularea de produi ai
metabolismului anaerob (acid lactic) cu scderea pH-ului, edem i tulburri ale
funciei celulare. Rezistena la hipoxie variaz de la un esut la altul.
C. MECANISMELE HIPOXEMIEI
Hipoxemia se poate produce prin urmatoarele mecanisme :
1. Scderea presiunii pariale a O2 n aerul inspirat
Se produce la altitudini nalte sau prin inhalarea unor gaze toxice.
2. Alterarea raportului ventilaie perfuzie (V/Q)
Este mecanismul cel mai frecvent i se produce n majoritatea proceselor
patologice de la nivelul plmnilor. De obicei, hipoxemia produs prin acest
mecanism este mult mai sever dect hipercapnia. n mod normal, raportul
ventilaie/perfuzie este de 0,8-1. O scdere a ventilaiei va conduce la un unt
fiziologic, sngele trecnd prin zona pulmonar hipoventilat fr a fi oxigenat; o
scdere a perfuziei (trombi pulmonari) va face ca n teritoriile pulmonare afectate,
ventilaia s fie irosit, crescnd spaiul mort fiziologic (fig 30). Bolile cele mai
frecvente care modific acest raport sunt cele ce scad ventilaia, cum ar fi
bronita cronic i emfizemul, astmul bronic i edemul pulmonar.

Fig 30. Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie

214

FIZIOPATOLOGIE

3. Hipoventilatia alveolar
Hipoventilaia se produce cnd volumul de aer care ntr i iese din
plmni este redus semnificativ. Hipoventilaia se produce frecvent prin afeciuni
extrapulmonare, cum ar fi depresia centrului respirator (sedative, droguri), boli
neuromusculare (ex. sindromul Guillain-Barr), boli musculare (distrofii
musculare) sau boli ale cutiei toracice (ex. scolioz sever, traumatisme).
Hipoventilaia produce hipoxemie asociat ntotdeauna cu hipercapnie.
4. Alterarea capacitatii de difuziune a plmnilor pentru O2
Se produce hipoxemie doar n condiiile unei afectri severe a membranei
alveolo-capilare. Prin acest mecanism se produce hipoxemie la efort sau
hipoxemie de altitudine (concentratie scazuta de O2).
n mod normal, gazele alveolare sunt separate de sngele capilar printr-o
membran care este format din trei straturi: epiteliul alveolar, un spaiu
interstiial foarte subire i endoteliu capilar. Sunt diferite tipuri de tulburri care
scad capacitatea de difuziune a plmnilor:
- scderea suprafeei de schimb
- creterea grosimii membranei respiratorii
- tulburarea raportului ventilaie/perfuzie
a. Scderea suprafeei de schimb
Bolile care conduc la scderea suprafeei de schimb includ rezecia unei
pri sau a unui plmn, tuberculoza, cancerul, emfizemul.
b. Creterea grosimii membranei respiratorii
Cea mai frecvent cauz de ngroare a membranei alveolo-capilare este
edemul pulmonar produs de insuficiena inimii stngi sau de pneumonie. Totui,
silicoza, tuberculoza i alte condiii patologice fibrotice conduc la depunerea
progresiv de esut fibros n spaiile interstiiale, astfel crescnd grosimea
membranei respiratorii (bloc alveolo-capilar)
c. Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie
Cea mai frecvent cauz a scderii capacitii de difuzie este tulburarea
raportului ventilaie/perfuzie.
5. untul dreapta-stnga
n unele afeciuni, pneumonie, atelectazie, infarct pulmonar, pneumotorax,
teritorii pulmonare ntinse nu mai sunt ventilate, dar i pstreaz un timp
perfuzia. n procese patologice care distrug o parte nsemnat din parenchim,
tuberculoz, silicoz, emfizem, se deschid o serie de anastomoze vasculare prin
care circul sngele din teritoriile pulmonare afectate.

215

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

D. MANIFESTRILE HIPOXEMIEI I ALE HIPOXIEI


Hipoxemia se manifest prin hipoxia tisular i mecanismele compensatorii pe
care organismul le utilizeaz pentru a se adapta la nivelul sczut de oxigen.
Tabel XXXVIl. Semnele i simptomele hipoxiei
Semne i simptome ale hipoxiei
PAO2 < 50 mm Hg
Tahicardie
Creterea presiunii arteriale
Tegumente reci i umede
Confuzie
Delir
Tulburri de raionament

Euforie
Comportament neobinuit
Tulburri senzoriale
Oboseal mental
Stupor i com (tardiv)
Hipotensiune (tardiv)
Bradicardie (tardiv)

Semnele i simptomele hipoxiei (tabe XXXVIl) pot fi grupate n dou


categorii: cele care rezult din afectarea centrilor vitali i cele care rezult din
activarea mecanismelor compensatorii.
Hipoxemia uoar produce puine manifestri. Ar putea aprea o uoar
afectare a performanei intelectuale i acuitii vizuale, i uneori hiperventilaie.
Aceasta, deoarece, saturaia hemoglobinei este de aproape 90% atunci cnd
PO2 este de numai 60 mm Hg. O hipoxemie mai pronunat ar putea produce
modificri de personalitate, agitaie, comportament agresiv, incoordonare
muscular, euforie, tulburri de raionament, delir, stupor i com. Tahicardia,
pielea rece (vasoconstricie periferic), creterea uoar a presiunii arteriale
rezult prin activarea sistemului nervos simpatic. Organismul se adapteaz la
hipoxie prin creterea ventilaiei, vasoconstricie pulmonar i creterea
produciei de globule roii. Hiperventilaia este produs prin stimularea hipoxic a
chemoreceptorilor. Creterea produciei de globule roii apare prin eliberarea
eritropoietinei de la nivel renal ca urmare a hipoxiei. Vasoconstricia apare ca un
rspuns local la hipoxia alveolar, imbuntind raportul ventilaie/perfuzie. Alte
mecanisme adaptative includ devierea spre dreapta a curbei de disociere a
hemoglobinei, ceea ce nseamn creterea eliberrii oxigenului la esuturi.
HIPERCAPNIA
Hipercapnia se definete printr-o cretere a CO2 n snge. Diagnosticul de
hipercapnie se bazeaz pe manifestrile clinice, pH-ul arterial i analiza gazelor
sangvine. Capacitatea de difuzie a CO2 este de 20 ori mai mare dect cea a O2;

216

FIZIOPATOLOGIE

ca urmare hipercapnia este observat numai n situaii de hipoventilaie


suficiente pentru a produce hipoxia.
Hipercapnia poate apare ntr-un numr de boli care se asociaz cu
hipoventilaie sau cu tulburarea raportului ventilaie/perfuzie. Hipoventilaia este o
cauz de hipercapnie n insuficiena respiratorie produs prin depresia centrului
respirator, boli neuromusculare (sindromul Guillain-Barr) sau deformri ale
cutiei toracice. Hipercapnia datorat inegalitii dintre ventilaie i perfuzie se
observ mai frecvent la pacienii cu BPOC.
A. MECANISMELE HIPERCAPNIEI
Hipoventilaia alveolara este mecanismul principal de producere a
hipercapniei. n mod normal, cnd producia de CO2 crete, ventilaia alveolar
crete proporional i, prin urmare, PaCO2 se menine n limite fiziologice. De
aceea, orice cretere a PaCO2 poate fi interpretat ca semn de insuficiena
respiratorie (IR), ventilaia alveolar devenind insuficient pentru a compensa
producia de CO2.
Tulburarea controlului neural
Centrul respirator care controleaz activitatea muchilor rerspiratori este
un determinant crucial al ventilaieie i eliminrii CO2. Centrul respirator este
compus din grupuri dispersate de neuroni localizate n bulb i punte. Activitatea
centrului respirator este reglat de chemoreceptori care monitorizeaz
schimbrile n compoziia chimic a sngelui. Cei mai importani chemoreceptori
sunt cei centrali, care rspund la modificrile concentraiei ionului de hidrogen
(H+) n lichidul cefalorahidian (LCR). Dei bariera hematoencefalic este
impermeabil pentru H+, CO2 o poate trece cu uurin. Mai departe, CO2
reacioneaz cu apa pentru a forma acidul carbonic, H2CO3, care disociaz n H+
i HCO3-. Cnd coninutul de CO2 crete n snge, CO2 traverseaz bariera
hematoencefalic, elibernd ionii de hidrogen care stimuleaz centrul respirator.
Stimularea centrului respirator este mai important n primele 1-2 zile, dar apoi
scade treptat. Acest fenomen este datorat compensrii renale, care regleaz pHul sngelui prin creterea nivelelor de bicarbonat n snge.
La personele cu probleme respiratorii, care determin hipoxie cronic i
hipercapnie, chemoreceptorii periferici devin principalii reglatori ai ventilaiei.
Aceti receptori, care sunt localizai la bifurcarea arerelor carotide i n arcul
aortic, rspund la modificrile PO2. Administrarea de oxigen n exces la aceste
persoane poate suprima stimularea chemoreceptorilor periferici, producnd o
scdere a ventilaiei alveolare i crescnd i mai mult CO2.

217

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Oboseala muchilor respiratori


Oboseala muchilor respiratori contribuie la retenia CO2 la pacienii cu
diferite afeciuni respiratorii primare i la cei cu boli neuromusculare. La aceste
persoane, oboseala muchilor respiratori se dezvolt cnd cererea de energie
depete oferta de energie. Un numr de factori cresc necesarul de energie sau
scad oferta de energie. Cererea de energie a muchilor respiratori este crescut
de un nivel crescut al ventilaiei sau de factori care cresc lucrul mecanic pentru
realizarea ventilaiei, cum ar fi creterea rezistenei cilor aeriene. Furnizarea
energiei depinde de fluxul de snge i de coninutul n oxigen al sngelui. O
scdere a debitului cardiac, anemia i scderea saturaiei n oxigen contribuie la
scderea producerii de energie i, astfel, cresc oboseala muscular. n malnutriie,
rezervele de energie ale muchilor sunt sczute i pot fi prezente modificri
structurale ale muchilor. Tulburrile electrolitice, n special hipopotasiemia i
hipofosfatemia, contribuie, de asememenea, la oboseala muscular.
Creterea produciei de CO2
Retenia de CO2 poate fi exgerat de modificrile ratei metabolismului
bazal sau de aportul de alimente care genereaz CO2. Modificrile ratei
metabolice pot apare n creterea activitii fizice, febr sau boli care influeneaz
producerea de CO2. Coeficientul respirator (respiratory quotient, RQ), care este
raportul dintre CO2 produs i O2 consumat, variaz cu tipul de aliment
metabolizat. O caracteristic a metabolismului carbohidrailor este RQ=1.
Deoarece, grsimile conin mai puin O2 dect carbohidraii, oxidarea lor produce
mai puin CO2, RQ=0,7. Metabolismul proteinelor (RQ=0,81) conduce la
producerea unei cantiti de CO2 mai mari dect grsimile, dar mai mici dect
carbohidraii. Astfel, persoanele care primesc o cantitate mare de carbohidrai n
perfuzii, au i o producie mai mare de CO2. Persoanele cu o funcie respiratorie
adecvat pot s creasc ventilaia alveolar proporional cu producerea de CO2.
n cazul persoanelor cu hipercapnie cronic, ventilaia nu poate fi crescut
adecvat deoarece chemoreceptorii centrali nu sunt stimulai de CO2.
B. MANIFESTRILE HIPERCAPNIEI
Hipercapnia afecteaz un numr de funcii ale organismului, incluznd
funcia renal, nervoas, cardiovascular i echilibrul acido-bazic (tabel XXXVIlI).
Creterea nivelelor de CO2 produce o scdere a pH-ului i acidoz
respiratorie. Organismul compenseaz n mod normal creterea CO2 printr-o
cretere a reteniei de bicarbonat.
Att timp ct pH-ul se menine n domeniul normalitii, principalele
complicaii ale hipercapniei sunt cele produse de hipoxia asociat. Dioxidul de
carbon determin vasodilataie i exercit un efect sedativ la nivelul SNC.
Vasodilataia vaselor cerebrale determin edem cerebral, acompaniat de cefalee.

218

FIZIOPATOLOGIE

Tabel XXXVIlI. Semnele i simptomele hipercapniei


Semne i simptome ale hipercapniei
Creterea PCO2
Cefalee
Hiperemie conjunctival
Tegumente roii
Creterea sedrii
Somnolen
Dezorientare
Com
Tahicardie
Hipercapnia are la nivelul SNC un efect similar cu anestezicele de unde
termenul de narcoza produs de CO2. Apare o somnolen progresiv,
dezorientare i, n lipsa unui tratament adecvat, coma.
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI RESPIRATORII
NOIUNI INTRODUCTIVE
Definiie: Insuficiena respiratorie (IR) este un sindrom ce const n
incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate
intre aerul alveolar i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.
Generaliti :
Termenul de IR include o componenta clinic i o component umoral :
- componenta clinica: semne clinice ce reflect suferina tisular secundar
hipoxemiei i hipercapniei.
- componenta umoral, caracterizat prin:

scderea presiunii arteriale pariale a oxigenului (PaO2) sub


60 mmHg, cu sau fr
creterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon (PaCO2)
peste 50 mmHg
ntruct elementele componentei clinice pot lipsi, pot fi nespecifice, pot
apare tardiv i se coreleaz slab cu componenta umoral, diagnosticul pozitiv i
mai ales diagnosticul precoce al I.R. se bazeaz pe datele de laborator.
Hipoxemia si hipercapnia
Aceste dou manifestari se produc prin dereglarea urmatoarelor procese
fiziologice: ventilatia alveolara, perfuzia capilara, difuziunea alveolo-capilara si

219

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

controlul neuro-umoral al respiratiei. Desi hipoxemia si hipercapnia sunt definite


ca fiind componentele de baza ale sindromului de I.R., totusi hipoxemia
reprezinta elementul esenial al I.R., hipercapnia putand fi prezenta sau nu.
n mod normal :
PaO2 = 95-96 mmHg (variaza cu varsta)
PaCO2 = 35-45 mmHg (nu depinde de varsta)
CLASIFICAREA I.R.
Poate fi fcut dup diferite criterii:
A. DUP TIMPUL NECESAR INSTALRII HIPOXEMIEI I HIPERCAPNIEI :
1. IR acut:
- debut recent (ore sau zile) complic boli cu debut recent, dar
i boli cronice
- instalare rapid, ceea ce-i confer gravitate mare. Compensarea e
practic nul i e posibil instalarea unui dezechilibru acido-bazic
- prognosticul este rezervat (poate trece ntr-o form compensat
sau poate duce la deces)
2. IR cronic:
- se dezvolta n luni sau ani
- mecanismele compensatorii amelioreaza transportul O2 si
contribuie la tamponarea acidemiei
- prognosticul este destul de bun ns acutizarea I.R.cronice are o
semnificatie prognostica proast.
B. DUP SEMNELE UMORALE CE DEFINESC SINDROMUL (HIPOXEMIA,
HIPERCAPNIA SI ACIDOZA RESPIRATORIE)
1. IR hipoxic (Tipul I): Afirmam diagnosticul de I.R. atunci cand PaO2 <
60 mmHg, deci cand hipoxemia este moderata sau severa, PaCO2 fiind normala
sau chiar scazuta.
- mecanismele de producere a I.R.tip I sunt: tulburarile raportului
ventilatie-perfuzie (V/Q) i mai puin untarea intrapulmonar dreaptastanga.
- principalele boli asociate cu I.R.tip I sunt: pneumonia
(bacteriana si virala intinse , cea de aspiratie), edemul pulmonar, embolii
cu grasimi, emfizem panacinar sever, boli pulmonare interstitiale (alveolita
fibrozanta, pneumoconioze, sarcoidoza)
- sindromul de detresa respiratorie la adult este o varianta severa
a I.R.tip I.

220

FIZIOPATOLOGIE

2. IR hipercapnic (Tipul II): I.R.cu hipercapnie caracterizata prin


hipoxemie i hipercapnie.
- PaCO2 normala este de 40-45 mmHg
- mecanismul principal de producere a hipercapniei este :
hipoventilatia alveolara; la aceasta se pot adauga tulburri V/Q.
- bolnavii cu I.R.tip II se mpart n 2 categorii, n funcie de
mecanismul de producere :

cu plmni normali, dar cu hipoventilatie: deprimarea


centrului respirator (boli SNC, droguri si medicamente); boli medulare si
neuromusculare (poliomielita, miastenia gravis, sdr.Guillain-Barre);
traumatisme ale toracelui.
cu pneumopatii diverse, avnd tulburri ale ventilaiei i ale
raportului V/Q : bronita cronic obstructiv, emfizem pulmonar, fibroz
chistic, BPOC, bronita acuta severa, broniolit acut, astm bronic.
C. DUP PREZENA SAU ABSENA ACIDOZEI RESPIRATORII
Dac se iau in considerare valorile pH-ului sangvin, I.R.se mparte n 2
categorii :
1. IR compensat: caracterizat prin :
- pH sangvin normal sau la limita inferioara a normalului (pH = 7,40)
2. IR decompensat: caracterizat prin acidoza respiratorie :
- pH sangvin sugernd acidemie (pH < 7,35)
Manifestri clinice ale IR
CIANOZA
Cianoza se definete ca o coloraie albstruie a tegumentelor i mucoaselor
produs printr-o excesiv concentraie a hemoglobinei reduse sau deoxigenate n
vasele mici. Este de obicei mai bine observat la nivelul buzelor, aripilor nazale,
urechilor i obrajilor. Cianoza este mai greu de obsevat la persoane cu pielea
nchis la culoare i n zonele n care tegumentele sunt mai groase. Cianoza este
produsa prin cresterea concentraiei hemoglobinei reduse > 5g/dl.
MECANISMELE CIANOZEI
Dei, cianoza poate fi observat la o persoan cu insuficien respiratorie,
este, de obicei, un semn tardiv. O concentraie de circa 5 g/dl de hemoglobin
deoxigenat este necesar n snge pentru apariia cianozei. Normal cantitatea
de hemoglobin redus este sub 2,5 g/dl snge. Cantitatea absolut de
hemoglobin redus, mai mult dect cantitatea relativ, este important pentru

221

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

producea cianozei. Astfel, persoanele cu anemie i nivele sczute ale


hemoglobinei nu manifest cianoz, chiar dac sunt hipoxice; deoarece, n
condiiile n care cantitatea total de hemoglobin este sczut este puin
probabil s se ating nivelul de 5 g/dl hemoglobin redus. Pe de alt parte,
persoanele care prezint policitemie pot manifesta cianoz i fr a fi hipoxice.
Cianoza se produce n urmtoarele circumstante:
1. Cantitatea de Hb normal, dar desaturarea arterial sau venoas
este foarte crescut.
a. Creterea desaturrii arteriale: de la plmni sangele vine
desaturat (srac) n O2. Este tipul de hipoxie hipoxemica (cu
cianoza de origine centrala), care apare datorita tulburarii de
oxigenare la nivelul pulmonului.
b. Creterea desaturrii venoase: prin staz sangvin cu
cedare exagerat a O2 tesuturilor. Este tipul de hipoxie de
transport stagnanta (cu cianoza de origine periferica), ce
apare prin insuficienta cardiac.
2. Cantitatea de Hb este modificat n sensul creterii sau scderii
a. Scderea Hb: cianoza poate apare n anemii moderate, cnd
se instaleaz hipoxia hipoxemic.datorita unei cauze
pulmonare asociate.
b. Creterea Hb: este ntlnita n policitemii. Orice ncetinire a
sngelui care la normal este fr semnificaie, la un
policitemic va produce cianoza deoarece cantitatea de Hb
redus este dubl.
CLASIFICAREA CIANOZEI
Cianoza poate fi clasificat n dou tipuri: central i periferic. Cianoza
central (cianoza cald) este evident la nivelul limbii i buzelor. Cianoza
central se produce la copiii cu malformaii cardiace cu unt dreapta-stnga i
n unele boli pulmonare. Deoarece cauza cianozei centrale se gsete la
nivelul organelor centrale (inim, plmni), efectul ei se va regsi la nivelul
tuturor esuturilor, astfel nct cianoza este vizibil la nivelul tegumentelor i
mucoaselor generalizat, nu numai la nivelul extremitilor. Semnele includ
culoarea cianotic a limbii, palatului, mucoaselor interne ale buzelor. Pe cnd
cianoza periferic se asociaz cu vasoconstricie, cianoza central se
caracterizeaz prin vasodilataie periferic. Aceasta se explic prin ncercarea
esuturilor de a compensa hiposaturaia n oxigen a sngelui printr-o cretere
a fluxului de snge. Alt mecanism compensator este reprezentat de

222

FIZIOPATOLOGIE

poliglobulie. Degetele hipocratice sunt un semn de hipoxemie cronic i ele


sunt dovada unei lungi evoluii a bolii.
O cretere a methemoglobinei (produs prin reacia ionului nitrit cu
hemoglobina) conduce, de asemenea, la cianoz.
Cianoza periferic (cianoza de staz, cianoza rece) se produce la
extremiti i la nivelul vrfului nasului i urechilor. Este produs de o
ncetinire n viteza de curgere a sngelui, cu creterea extraciei oxigenului
din snge. Poate fi rezultatul vasoconstriciei i scderii fluxului de snge n
condiii de temperatur sczut, oc, insuficien cardiac i boli vasculare
periferice. Deoarece aceast form de cianoz este acompaniat cu
vasoconstricie i cu reducerea fluxului de snge, esuturile sunt reci. Cianoza
periferic se manifest n special n zonele unde patul capilar este situat
aproape de suprafa (nas, obraji, buze, extremitpile degetelor).
DISPNEEA
Dispneea este contientizarea unei efort respirator, datorit nevoii crescute
de O2.
Respiraia dispneic se traduce subiectiv prin senzaia de sufocare, de
lips de aer sau de apsare, iar obiectiv prin tahipnee, cu micri respiratorii
superficiale sau mai profunde.
Mecanismele dispneei
Dispneea se produce printr-un dezechilibru dintre activitatea centrului
respirator i impulsurile aferente de la receptorii situai la nivelul cilor aeriene,
plmnilor i structurilor cutiei toracice. Disocierea dintre comanda motorie i
rspunsul mecanic al sistemului respirator produce o senzaie de discomfort.
Cel puin trei factori sunt frecvent implicai n dezvoltarea dispneei:
1. modificarea gazelor respiratorii, n special hipercapnia i, n mai mic
msur, hipoxia
2. creterea muncii muchilor respiratori necesar realizrii ventilaiei
3. statusul mental
TIPURI DE DISPNEE
Fiziologic. Este cel mai frecvent tip de dispnee, fiind asociat cu efortul
fizic. Ventilaia este stimulat i meninut la un ritm crescut prin stimuli
metabolici i de alt natur. Dispneea n aceste condiii este rezultatul
contientizrii creterii muncii muchilor respiratori pentru realizarea ventilaiei.
Pulmonar. Cele mai importante cauze pulmonare care conduc la
dispnee sunt disfunciile ventilatorii restrictive, care determin scderea

223

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

complianei pulmonare, i cele obstructive, care cresc rezistena la fluxul de aer.


Pacienii cu afeciuni restrictive (fibroz pulmonar, deformri ale cutiei toracice
etc) prezint dispnee atunci cnd ventilaia trebuie s creasc mult datorit
reducerii capacitii vitale. n afeciunile obstructive (emfizem sau astm bronic),
creterea efortului ventilator induce dispneea chiar i n condiii de repaus,
respiraia este laborioas i ntrziat, mai ales, n expir.
Cardiac. n stadiile precoce ale insuficienei cardiace stng, debitul
cardiac nu poate satisface necesitile metabolice n condiii de efort fizic (n
formele grave poate apare respiraia Cheyne-Stokes). Datorit acidozei cerebrale
i tisulare, centrul respirator este stimulat i apare hiperventilaia.
Circulatorie. Setea de aer (dispnee acut care apare n stadiu terminal al
unei hemoragii masive) este un semn grav care impune transfuzia imediat.
Dispneea se produce i n cursul anemiilor cronice, cnd se asociaz efortul fizic.
Alte tipuri de dispnee sunt: metabolic (acidoza diabetic induce un tip
specific de dispnee Kssmaul - caracterizat prin respiraii adnci i rare);
neurogen n leziuni cerebrale: tumori, encefalite frecvent asociate cu o
hiperventilaie intens, zgomotoas i stertoroas; psihogen n sindroamele
isterice i n tetanie prin hiperventilaie.

BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR


Funcie de localizarea predominent a proceselor patologice se disting: 1.
boli care afecteaz circulaia aerului n cile respiratorii (AB, BPOC); 2. boli care
afecteaz structura i funcia parenchimului pulmonar (emfizem, boli infiltrative,
interstiiale); 3. boli care intereseaz vasele i circulaia pulmonar (edem
pulmonar); 4. boli pleuro-mediastinale.
ASTMUL BRONIC (AB)
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene care se
caracterizeaz printr-o bronhoconstricie brusc, intermintent, generalizat i
reversibil datorit hiperreactivittii peretelui bronic la stimuli variai (reactivitate
specific factori alergici i nespecific factori nonalergici). n timp, ca urmare
a acestora, intervine un proces de remodelare a cilor aeriene.
Etiologia AB
Etiologia AB este complex i multifactorial. Ea implic interaciunea
dintre factorii genetici i factorii de mediu. Cele mai multe date privind AB se
concentreaz asupra astmului atopic i a tulburrii echilibrului dintre fenotipurile
Th1 (imunitatea celular) i Th2 (imunitatea umoral).

224

FIZIOPATOLOGIE

Factorii genetici
Dei modelul mendelian clasic nu se aplic n cazul AB, nu este nici o
ndoial c predispoziia genetic joac un rol n aceast afeciune.
Pe baza studiilor pe gemeni, ereditarea a fost estimat ca avnd o pondere
ntre 35 i 75% n patogenia AB. Studii largi populaionale au dovedit c atopia
este este cel mai puternic factor predispozant identificat n AB. Prin atopie se
ntelege capacitatea organismului de a rspunde prin sintez crescut de IgE
fa de structuri antigenice din mediu.
Factorii de mediu
ROLUL ALERGENILOR N PATOGENEZA ASTMULUI
Alergenii precum praful de cas au fost dovedii ca fiind factori importani
n prevalena astmului. Prezena alergenilor este asociat cu sensibilizarea
alergic i dezvoltarea astmului.

alergeni

Fig. 31. Interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu n AB


INFECIILE RESPIRATORII
Infeciile respiratorii sunt cea mai frecvent cauz a exacerbrilor
astmatice. A fost demonstrat c infeciile virale, cum ar fi cele cu rinovirus, virusul

225

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

sinciial respirator sunt cele care provoac astmul i nu infeciile bacteriene. De


asemenea, s-a observat c infeciile virale cresc hiperreactivitatea cilor aeriene;
astfel, virusurile respiratorii afecteaz reactivitatea cilor aeriene prin creterea
inflamaiei bronice .
Diferite experimente au artat c virusurile induc astm deoarece:
- cresc reactivitatea bronic
- promoveaz dezvoltarea rspunsului astmatic tardiv la antigenele
inhalate
cresc recrutarea de eozinofile n cile aeriene
promoveaz inflamaia mucoasei cilor aeriene (cresc limfocitele i
eozinofilele) n timpul infeciilor acute.
DEZVOLTAREA INTRAUTERIN
n timpul sarcinii, interfaa materno-fetal este un loc imunologic activ,
care produce multe citokine. Exist o preponderen a citokinelor de tip Th2. De
asemenea, la natere sistemul imun al ftului este puternic deviat spre profilul de
tip Th2. La mamele cu atopie, acest efect poate fi exgerat. Persistena
dezechilibrului Th1/Th2 poate predispune la atopie i AB.
Elementele obstruciei bronice
ngustarea cilor bronice se poate produce prin:
bronhoconstricie
vasodilataia vaselor bronice
edemul esuturilor submucoase
hipersecreie de mucus
descuamarea celulelor epiteliale
Mecanismele obstruciei bronice
n AB, obstrucia cilor aeriene este consecina a dou mecanisme:
inflamaia
hiperreactivitatea bronic.
INFLAMAIA ALERGIC I ALERGIA
Multiple observaii au incriminat IgE ca fiind implicate n reacia alergic.
Aceste molecule au o puternic afinitate pentru mastocitele din esuturi i pentru
bazofile. Atunci cnd alergenii specifici se combin cu anticorpii de IgE de pe
aceste celule int are loc o eliberare de mediatori chimici.

226

FIZIOPATOLOGIE

ROLUL MASTOCITELOR I MEDIATORILOR MASTOCITARI N AB


Activarea mastocitelor, prin cuplarea antigenelor de IgE legate de
mastocite, conduce la eliberarea de mediatori. Compuii mastocitari pot fi
preformai, cum ar fi histamina, factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF-A),
factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF-A) sau sintetizai de novo,
leucotrienele i citokinele. Cercetrile au condus, apoi, la ideea c activarea
mastocitelor conduce la un rspuns umoral i la unul celular (Fig. 31).
Reacia umoral (faza imediat a rspunsului astmatic) a rspunsului
mastocitar este consecina eliberrii acute de mediatori i aciuni acestor factori
asupra permeabilitii vasculare i tonusului muchilor netezi. n contrast,
mediatori puternici, cum ar fi factorii chemotactici ai eozinofilelor (ECF-A) i ai
neutrofilelor (NCF-A) au fost propui pentru reglarea micrii celulare spre locul
rspunsului alergic. Astfel, mastocitele sunt implicate att n rspunsul imediat al
reaciei alergice, ct i n tranziia spre rspunsul inflamator celular.
Leucotrinele, LTC4, LTD4 i LTE4, sunt mediatorii principali ai reaciei
tardive, producnd bronhoconstricie, creterea permeabiltii vasculare i
chemotaxie.
Tabel XXXIX. Principalii mediatori mastocitari i funciile lor
Mediatori
Mediatori preformai
Histamina

ECF-A
NCF-A
Mediatori neoformai
Prostaglandine
LTC4, LTD4, LTE4

LTB4
PAF

Specii reactive de oxigen

Funcii
Contracia muchiului neted
Creterea permebilitii vasculare,
vasodilataie, secreie de mucus
Chemotaxie pentru eozinofile
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasodilataie
Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii vasculare,
hipersecreie de mucus
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate, hipersecreie
de mucus, chemotaxie pentru
eozinofile i neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epitelial

227

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Mediatorii derivai din mastocite pot influena circulaia celulelor, n special


a neutrofilelor i eozinofilelor. Aceast acumulare de celule, care urmeaz
activrii mastocitare, constituie faza tardiv a rspunsului mastocitar. Iniial,
apare o cretere a numrului de neutrofile care este urmat de o cretere a
numrului de eozinofile.
Mai mult, faza tardiv a rspunsului astmatic la inhalarea de alergeni
este acompaniat de o cretere a reactivitii bronice, un eveniment cheie al
astmului.
Dac rspunsul tardiv este n mod particular sever, poate fi urmat de
episoade recurente de astm n cursul nopii. Aceste observaii clinice sugereaz
c efectul alergenilor inhalai este nu numai imediat, dar i tardiv i c
evenimentele asociate cu antigenul pot produce modificri ale caracteristicilor
cilor aeriene, ceea ce duce la o agravare a astmului.
ROLUL EOZINOFILELOR N AB: APRAREA GAZDEI MPOTRIVA
INFLAMAIEI
Iniial, eozinofilele au fost bnuite a fi implicate n inactivarea mediatorilor
mastocitari i n scderea secreiei acestora. Eozinofilele secreta proteina bazic
major (MBP), o protein principal din granulele eozinofilului, care omoar
paraziii i este toxic pentru esuturile respiratorii (ex. MBP distruge epiteliul
bronic).
ROLUL LIMFOCITELOR N AB
Cele mai importante celule recrutate n cile aeriene, ca urmare a
provocrii alergenice sunt eozinofilele i limfocitele T. Limfocitele T-helper
(CD4+) apar n plmn mai trziu.
Exista dou populaii de limfocite T helper, Th1 i Th2. Subpopulaiile Th1
genereaz citokine a cror aciune este important pentru aprarea organismului
mpotriva virusurilor i fungilor, ca o component a aprrii imune. Din contra,
citokinele derivate din subpopulaia Th2, ex IL-4 i IL-5, sunt importante pentru
dezvoltarea reaciilor alergice. IL-4, mpreun cu IL-13, regleaz sinteza de IgE;
IL-5 sunt implicate n acumularea de eozinofile (inflamaia eozinofilic) (fig 32).
La oameni, exist dovezi c astmul ar putea fi o boal Th2-like. Infiltratul
celular n astm include, n principal, eozinofile i limfocite activate. Astfel, a fost
sugerat c astmul atopic este asociat cu o activare predominant a
subpopulaiilor de tip Th2. Intervenia cu terapie antiinflamatorie, n special
corticosteroizi, a redus infiltratul eozinofilic i expresia citokinelor Th2-like.

228

FIZIOPATOLOGIE

LT
helper

Th2

Th1

Interferon
IL-2

IL-4
IL-5

Imunitate celular Inflamaie alergic


Fig. 32. Rolul subpopulaiilor LT helper n astmul bronic
ROLUL NEUTROFILELOR N AB (HIPERSECREIA DE MUCUS)
O component important a obstruciei cilor aeriene este hipersecreia
de mucus. Muli mediatori care au receptori n cile bronice au o activitate
secretagog: histamina, leucotriene i serotonina, dar ei nu sunt foarte puternici.
n ultimii ani, a fost demonstrat c elastaza neutrofilelor este un secretagog foarte
puternic al glandelor submucoase din cile aeriene i celulelor caliciforme.
Hiperreactivitatea bronic
Pacienii cu astm sunt cunoscui de mult timp c au o reactivitatea
extrem a cilor aeriene i aceast caracteristic a fost inclus n criteriile de
definiie a astmului bronic. Dei muli factori au fost incriminai n producerea
hiperreactivitii bronice, incluznd geometria cilor aeriene i controlul
autonomic al muchilor netezi n prezent direcia se concentreaz asupra
evenimentelor care produc i regleaz inflamaia cilor aeriene.
INIIATORII HIPERREACTIVITII BRONICE
Hipereactivitatea bronic poate fi specific i nespecific. Hiperreactivitatea
nespecific poate fi demonstrat prin creterea bronhomotricitii la substane
bronhoconstrictoare (histamina i metacolina), iritani (aerul rece, pulberi
anorganice, fumul de igar, parfumuri, vopsele etc). Acestea determin
rspunsuri bronhoconstrictoare nonalergice.

229

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Tabel. XL. Factori ce declaneaz hiperreactivitatea bronic


Iniiatorii hiperreactivitii bronice
Inflamatori
Alergeni
praful de cas
blana animalelor
polen
Chimicale ocupaionale
toluen
Infecii
virusuri
bacterii

Bronhoconstrictori
Ageni farmacologici
histamina
metacolina
Factori fizici
exerciiul fizic
hiperventilaia
aerul rece
Iritani
fumul de igar
gaze toxice
Stresul emoional

MECANISMELE HIPERREACTIVITII BRONICE


Cel puin dou mecansime ar putea fi implicate n creterea reactivitii
bronice:
- inflamaia (eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori)
- tulburarea controlului nervos autononom

Fig. 33. Sistemul vegetativ n reglarea bronhomotricitii

230

FIZIOPATOLOGIE

CONTROLUL NERVOS AL CONTRACIEI BRONICE


Sistemul colinergic
Mediatorul su este acetilcolina, care acioneaz asupra receptorilor
muscarinici, M. Au fost izolate mai multe tipuri de receptori M, dar n astm sunt
mai importani receptorii M2 i M3.
Receptorii presinaptici M2. Stimularea receptorii presinaptici M2 conduce
la scderea eliberrii de acetilcolin i la diminuarea bronhoconstriciei. n AB, au
fost observate disfuncii ale receptorilor presinaptici M2 i ale blocrii eliberrii de
acetilcolin.
Receptorii postsinaptici M3. Stimularea receptorilor M3, antreneaz
eliberarea calciului n celul i, astfel, bronhoconstricia. Stimularea receptorilor
M3, va determina, de asemenea, fosforilarea receptorul beta adrenergic, ceea ce
diminu eficacitatea acestuia.
Receptorii M2 postsinaptici. Stimularea acestora de ctre acetilcolin
determin inhibarea adenilciclazei, scznd, astfel, aciunea catecolaminelor.
Sistemul adrenergic
Mediatorul su este adrenalina i acioneaz asupra receptorilor beta2, de la
nivelul muchilor netezi bronici. Efectul su este bronhodilatator. Este clasic admis
astzi c sistemul simpatic joac un rol modest n funcionarea cilor aeriene.
Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC)
Sistemul NANC inhibitor. Are ca mediatori VIP (peptidul vasoactiv
intestinal) i NO (oxidul nitric). Aceste dou substane sunt bronhodilatatoare. n
condiii de inflamaie, NANC inhibitor este afectat. VIP este distrus de enzimele
proteolitice eliberate de mastocite, iar NO de radicalii liberi formai de celulele
inflamatorii, n special de eozinofile.
Sistemul NANC excitator. Este activat prin stimularea fibrelor sezitive C.
Se observ o bronhoconstricie, o cretere a permeabilitii vasculare care
conduce la edem, fenomene de vasodilataie, hipersecreie de mucus, de
mobilizare i activare celular. Mediatorii sistemului NANC excitator sunt
substana P, neurokininele A i B. In astm, hiperactivitatea substanei P i a
neurokinenelor ar putea fi explicat fie prin inhibarea degradrii lor (inactivarea
enzimei endopeptidaza neutr, NEP) sau prin creterea expresiei receptorilor
specifici n condiii de inflamaie.
Remodelarea cilor aeriene
Definiia tradiional a AB include conceptul de reversibilitate a obstruciei
cilor aeriene. Recent, mai multe studii au demonstrat c pacienii cu AB prezint
o rat accelerat de declin funcional. respirator. n condiiile inflamaiei cronice,
se produce o remodelare a cilor aeriene, ca urmare a proceselor de leziune i
reparare.

231

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Funcia respiratorie n AB
Tulburarea fiziopatologic n AB o reprezint reducerea variabil a
diametrului cilor respiratorii (obstrucie bronic) produs prin bronhoconstricie
(mediat imunologic sau neural), congestie vascular, edem al peretelui bronic,
secreie bronic i remodelare bronic; toi aceti factori sunt corelai cu
procesul inflamator i hiperreactivitatea bronic. Rezultatul net al obstruciei
bronice este creterea rezistenei n cile aeriene, avnd drept consecin
alterri ale volumelor i mecanicii pulmonare.
Volumele i capacitile pulmonare. Capacitatea vital este normal
sau puin sczut. Volumul rezidual i capacitatea rezidual funcional cresc cu
peste 50% fa de normal. Capacitatea pulmonar total este crescut.
Debitele expiratorii. Parametrii de referin pentru obstrucia bronic i
creterea rezistenei n cile aeriene sunt reprezentai de volumul expirator
maxim pe secund (VEMS, sczut cu peste 20% fa de normal) i debitul
expirator de vrf (peak expiratory flow, PEF, sub 150 l/sec).
Caracteristicile definitorii ale obstruciei n Ab sunt caracterul su variabil
i reversibil (spontan sau dup administrarea unui medicament bronhodilatator).
FIZIOPATOLOGIA BRONHOPNEUMOPATIILOR OBSTRUCTIVE CRONICE
(BPOC)
Definiie
BPOC se caracterizeaz printr-o obstrucie a cilor aeriene care nu este
pe deplin reversibil. Obstrucia cilor bronice este, de obicei, progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule nocive i
gaze. Aceast definiie subliniaz idea c BPOC este o boal inflamatorie
cronic, n care obstrucia bronic, contrar celei din astmul bronic, este
progresiv i puin reversibil.
BPOC include dou entiti clinicobiologice: a. bronita cronic
obstructiv, cu fibroz i obstrucie a cilor aeriene mici i b. emfizemul
pulmonar, cu lrgirea spaiilor aeriene i distrugerea parenchimului pulmonar,
pierderea elesticitii i colabarea cilor aeriene mici.
Dei BPOC i astmul bronic au la baz inflamaia tractului respirator,
procesul inflamator difer n mod semnificativ, fiind diferite celulele inflamatorii,
mediatorii, rspunsul la inflamaie, distribuia anatomic i rspunsul la terapia
antiinflamatorie. Totui, unii pacieni prezint caracteristici comune att BPOC,
ct i astmului bronic. Aceasta sugereaz un spectru gradat al bolii, dar este
posibil ca aceti pacieni s aibe ambele afeciuni n acelai timp.

232

FIZIOPATOLOGIE

Etiologia BPOC
Cauzele BPOC nu sunt clar nelese, dar unii factori au fost demonstrai de
studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata mortalitii fiind,
de asemenea, mai crescut la fumtori dect la nefumtori. Fumatul exercit o
serie de efecte toxice asupra cilor aeriene care includ o cretere imediat a
rezistenei cilor aeriene, inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n
cile aeriene i eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor etiologic n
BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i mortalitatea prin
BPOC.
Profesia. Rata mortalitii prin BPOC crete la pacienii care lucreaz ntrun mediu cu pulberi. Cauza leziunilor ar putea fi inhalarea particulelor strine de
praf sau gaze industriale.
Infeciile. Studiile epidemiologice au artat c infeciile cilor respiratorii
nu sunt responsabile de dezvoltarea BPOC. Totui, unele infecii respiratorii n
copilrie pot crete susceptibilitatea la leziunea indus de fumul de igar.
Factorii genetici
Deficitul de alfa-antitripsin. Alfa1-antitripsina (1-AT) este un inhibitor
al enzimelor proteolitice, care protejeaz plmnul mpotriva elastazei eliberate
de neutrofile. n mod normal, producia hepatic de 1-AT este crescut n
condiii inflamatorii, dar la pacienii cu deficit sever de 1-AT, elastaza
neutrofilelor determin distrugerea parenchimului pulmonar elastic producnd
emfizemul pulmonar.
Cantitatea de 1-AT n ser este determinat genetic de o serie de gene
cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din populaie are
fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de 1-AT n ser. La fenotipul ZZ
nivelele de 1 sunt doar de 10-20% din normal i riscul de dezvoltare a
emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Mecanismul inflamator n BPOC
Neutrofilele. Neutrofilelor sunt recrutate n cile aeriene i apoi migreaz
n tractul respirator direcionate de factori chemotactici, cum ar fi IL-8 i LTB4.
Neutrofilele secret proteaze, inclusiv elastaza i catepsina G, care contribuie la
distrugerea alveolar i hipersecreia de mucus.
Macrofagele. n BPOC s-a observat o cretere marcat a macrofagelor n
cile aeriene, parenchimul pulmonar i lichidul de lavaj bronic. Mai mult,
macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din peretele alveolar la

233

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

pacienii cu emfizem pulmonar. Macrofagele pot fi activate de fumul de igar i


elibereaz mediatori inflamatori.
Limfocitele T. n BPOC, exist un numr crescut de limfocite T n
parenchimul pulmonar i cile aeriene centrale, cu predominana limfocitelor
CD8+. Limfocitelor CD8+ pot produce citoliza i apoptoza celulelor epiteliale
alveolare prin eliberarea de perforine.
Celulele epiteliale. Sunt importante surse de mediatori inflamatori.
Celulele epiteleliale pot fi activate de fumul de igar s produc mediatori, cum
ar fi TNF alfa i IL-8. De asemenea, celulele epiteliale din cile aeriene mici pot fi
surse importante de transforming growth factor (TGF)-beta, care induce fibroza.
FIZIOPATOLOGIA BRONITEI CRONICE OBSTRUCTIVE
Definiie
Bronita cronic se caracterizeaz prin tuse productiv cu o durat de mai
mult de trei luni timp de cel puin doi ani consecutiv. Aceste simptome sunt
datorate remodelajului cilor aeriene, metaplaziei i hipersecreiei glandulare.
MEDIATORI
LTB4, IL-8, MCP1,
GM-CSF, NO,
specii reactive de
oxigen, TGF
CELULE
Macrofage
Neutrofile
Limfocite CD8+
Celule epiteliale
PROTEAZE
Elastaza
neutrofilelor
Metaloproteinaze
Catepsine

EFECTE
Hipersecreie de
mucus
Fibroza cilor aeriene
Distrugerea pereilor
alveolari

Fig. 34. Celule inflamatorii implicate m patogenia BPOC

Mecanismul bronitei cronice


Hipersecreia mucoas. Apariia hipersecreiei bronice se realizeaz
prin dou mecanisme. Mai nti, cile aeriene inferioare normale nu au dect

234

FIZIOPATOLOGIE

foarte puine celulele caliciforme. n bronita cronic are loc un fenomen de


hiperplazie a celulelor caliciforme i de metaplazie a celulele ciliate i bazale care
se transform n celule caliciforme. Al doilea eveniment necesar apariiei unei
hipersecreii bronice este degranularea celulelor mucosecretante, fie c ele sunt
intraepiteliale sau glandulare. Studii recente au dovedit c cel mai important
stimul secretor este elastaza neutrofilelor.
Obstrucia cilor aeriene n bronita cronic. Hipersecreia joac un rol
important n bronita cronic. Obstrucia cilor aeriene periferice de dopuri
mucoase este principala cauz de deces n aceast afeciune.
Reflexul de tuse n bronitele cronice. Terminaiile nervoase implicate
n reflexele colinergice care conduc la tuse sunt situate n principal la nivelul
laringelui, traheei i broniilor mari. La aceste nivele se gsesc n mod normal
celule caliciforme, care sunt absente n poriunile distale ale arborelui bronic.
Deoarece metaplazia glandular apare n aceste poriuni distale, tusea nu va fi
declanat, datorit absenei terminaiilor senzitive specifice.
FIZIOPATOLOGIA EMFIZEMULUI
Definiie
Emfizemul pulmonar este definit morfopatologic ca o cretere a spaiilor
aeriene distal de bronhiolele terminale. Emfizemul pulmonar se caracterizeaz
pin scderea elasticitii pulmonare, prin distrugerea septurilor interalveolare.
Lrgirea spaiilor aeriene conduce la hiperinflaie, creterea volumului rezidual i
a capacitii pulmonare totale.
Mecanismul emfizemul pulmonar
Ipoteza elastaz/antielastaz a fost emis dup descoperirea insuficienei
de alfa1 antitripsina. Alfa1 antitripsina (1AT) este sintetizat n ficat i este
prezent n ser i n fluidele esuturilor, unde acioneaz ca un inhibitor al
proteazelor, n special al elastezei. Funcia sa principal este s neutralizeze
elastaza eliberat de neutrofile n timpul rspunsului inflamator. Astfel, n
deficiena de 1AT, orice stimul care activeaz neutrofilele n plmn poate s
conduc la distrugerea esuturilor dependent de elastaz.
Rolul fumatului n patogeneza emfizemului poate s implice, de asemenea,
dezechilibrul n activitatea proteaze-antiproteaze. Fumul de igar produce
acumularea de neutrofile i macrofage n jurul broniolelor respiratorii i, prin
alterarea lizozomilor, se produce eliberarea elastazei. n plus, oxidanii din fumul de
igar determin o inhibare a aciunii 1AT. Rezultatul net este o cretere a aciunii
elastazei, cu scderea activitii antielastaz n regiunea broniolelor respiratorii,
iniiind distrugerea esuturilor i, astfel, emfizem centrilobular.

235

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Emfizem

Normal

Fig. 35. Microscopia electronic a esutului pulmonar

Fig. 36. Emfizem centriacinar i panacinar (BT, broniole


terminale, BR, broniole respiratorii, A, alveole)
La fumtori, cantitatea de celule fagocitare crete de 4-5 ori, ceea ce duce
la o puternic cretere a ncrcturii de elastaz. n plus, 1AT este inactivat de
ctre oxidanii provenind, fie de la celulele pulmonare, fie din fumul de igar.
Acesta antreneaz un dezechilibru elastaz/antielastaz cu distrugerea fibrelor
elastice i apariia enfizemului. n caz de deficit n 1AT la un nonfumtor, exist
un echilibru foarte precar ntre elastaza neutrofilelor i 1AT, echilibru pe care
fumatul poate s-l tulbure. Din contr, la persoanele normale care fumeaz, 1AT
depete uor elastaza neutrofilelor; procesul de distrucie este deci mult mai
lent dect la pacienii suferind de deficit de 1AT.

236

FIZIOPATOLOGIE

Tipuri de emfizem pulmonar


Frecvent, emfizemul pulmonar este clasificat n dou tipuri: centriacinar i
panacinar. Tipul centriacinar afecteaz broniolele n partea central a lobulului
respirator, cu pstrarea iniial a ductelor i sacilor alveolari. Este cel mai
frecvent tip de emfizem i este observat predominant la fumtori. Tipul panacinar
produce iniial distrugerea alveolelor periferice i, mai trziu, se extinde la
broniolele centrale. Acest tip de emfizem este mai frecvent la persoanele cu
deficit de 1AT.
Funcia respiratorie n BPOC
Emfizemul i bronita cronic se produc concomitent, dei extinderea
fiecrui proces patologic difer mult n funcie de individ. ngustarea i obstrucia
cilor aeriene tulbur distribuia gazelor inspirate, pe cnd distrugerea zonei de
schimb alveolare determin scderea perfuziei pulmonare. Aceste modificrii
conduc la tulburarea raportului ventilaie/perfuzie. Creterea rezistenei cilor
aeriene determin o cretere a muncii ventilatorii i a necesarului de oxigen n
muchii respiratori. Tulburarea schimbului de gaze conduce la hipoxemie i
retenie de dioxid de carbon.
Hipoxemia cronic determin hipertensiunea pulmonar i cordul pulmonar
cronic. Hipertensiunea pulmonar este produs prin constricia vaselor pulmonare n
rspuns la hipoxia alveolar. Iniial vasoconstricia este reversibil, dar n condiiile
hipoxiei cronice se produce hipertrofia musculaturii netede vasculare i fibroza
peretelui arterial, ceea ce conduce la hipertensiune pulmonar permanent.
Creterea postsarcinii ventricului drept, prin creterea presiunii n circulaia
pulmonar, va determina hipertrofia ventricului drept (cordul pulmonar cronic). Ali
factori care particip la insuficiena ventricular dreapt sunt creterea vscozitii
sngelui i creterea presarcinii. Creterea vscozitii sngelui este datorat
poliglobuliei, ce apare ca rspuns la hipoxie. Acidoza respiratorie, ce caracterizeaz
bronita cronic, se asociaz cu o retenie crescut de bicarbonat, prin mecanisme
de compensare renal. Reabsorbia de bicarbonat se realizeaz mpreun cu
sodiul, ceea ce conduce la creterea volemiei i, astfel, a presarcinii.
FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT (EPA)
Definiie
EPA reprezint acumularea unui exces de fluid n interstiiul pulmonar sau
chiar n alveole.
Etiologie
Cele mai comune cauze de EPA sunt cele cardiace.
Principalele cauze de edem pulmonar sunt prezentate n tabelul XLI.

237

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

Tabel XLI. Principalele cauze de EPA


I. Alterarea permeabilitaii capilare
-

Edem pulmonar infecios (viral sau bacterian)


Inhalarea de toxine
Coagularea intravascular diseminat
Reacii imunologice
Pneumonia de iradiere
Uremia

II. Creterea presiunii capilare pulmonare


A.Cauze cardiace:
-

Insuficiena ventricular stng de orice cauz

- Endocardita bacterian subacut


B.Cauze noncardiace:
-

Fibroza venoas pulmonar


Stenoza congenital a originii venelor pulmonare

C.Perfuzia exagerat de fluide


III. Scderea presiunii oncotice
-

Hipoalbuminemia de orice cauz (renal, hepatic,


nutriional, enteropatii cu pierderi proteice)

IV. Insuficiena limfatic


V. Mecanisme complexe sau necunoscute
-

Edemul pulmonar de altitudine

- Medicamente (Meprobamat, opiacee, Fenobarbital)


Mecanisme fiziopatologice n EPA
Fiziopatologia EPA este similar aceleia n care sunt implicate esuturile
subcutanate; un dezechilibru in forele Starling reprezint punctul cheie pentru
acumularea de fluid n interstiiu i alveole.
Principalele mecanisme care explic producerea EPA sunt:
- Dezechilibrul forelor Starling
- Creterea permeabilitii capilarelor
1. Dezechilibrul forelor Starling
Mecanismele responsabile de meninerea interstiiului i alveolelor n
stare uscat sunt n numr de trei:
- presiunea oncotic plasmatic (25 mmHg) mai mare dect
presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare (7-12 mmHg)

238

FIZIOPATOLOGIE

esutul conjunctiv i barierele celulare relativ impermeabile


pentru proteinele plasmatice
- sistemul limfatic bine reprezentat
Forele aflate n opoziie, care cel mai probabil sunt responsabile pentru
transferul fluidului in interstiiu, sunt reprezentate de:
- presiunea capilar pulmonar
- presiunea oncotic plasmatic
Cnd mecanismele normal rspunztoare de meninerea n stare
uscata plmnului fie funcioneaz deficitar, fie sunt copleite de excesul de
fluid, edemul tinde sa se acumuleze.
2. Creterea permeabilitii capilarelor
Edemul pulmonar poate fi produs i prin lezarea capilarelor pulmonare.
Aceasta este produs de infeciile bacteriene, cum ar fi pneumoniile, sau prin
gaze iritante cum ar fi dioxidul de sulf, clorul, gazele de lupt. Aceti factori
lezeaz direct epiteliul alveolar i endoteliul capilar, permind transudarea rapid
att a lichidelor ct i a proteinelor n alveole i spaiul interstiial.
n concluzie, EPA poate apare n contextul unei afectri cardiace (edemul
cardiac) sau prin lezarea direct a pulmonilor de diferite cauze, ceea ce determin
alterarea permeabilitaii barierei alveolo-capilare. Condiia necesar apariiei EPA
este dezechilibrul ntre presiunea capilar pulmonar i presiunea oncotic
plasmatic, la care se adaug modificarea de permeabilitate alveolo-capilar.
Clasificare
Edemul pulmonar este cauzat de obicei de insuficiena cardiac ce
determin creterea presiunii n sistemul venos al micii circulaii. nsa patologia
proprie pulmonar poate, de asemenea, s determine acumularea de fluid n
pulmoni. Astfel, edemul pulmonar poate fi cauzat de injuria direct a plmnilor
de ctre toxine, gaze fierbini sau otrvitoare, infecii severe sau un exces de
fluide corporale (insuficiena renal).
Edemul pulmonar poate fi imprit n urmtoarele categorii:
1. cardiac
- insuficiena cardiac
- infarct miocardic
- cardiomiopatie
- afeciuni valvulare severe
Insuficiena funcionrii cordului determin creterea presiunii n venele
pulmonare, ceea ce favorizeaza trecerea fluidului din spaiul intravascular n
alveole. Fluidul devine apoi o barier pentru schimburile normale de oxigen
-

239

Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator.

2. noncardiac
- suprancrcare lichidian
- neurogenic
- insuficiena renal
- sindrom de detres respiratorie
- droguri i narcotice (heroina)
- inhalarea de substane toxice
- iminena de nec etc.
Manifestri clinice
Pacienii prezint: dispnee (setea de aer), tahipnee cu reducerea
amplitudinii respiraiilor, ortopnee, tahicardie, hipertensiune, opresiune toracic,
extremitai reci cu cianoz sau nu, tuse cu sput spumoas sau rozie, utilizarea
excesiv a muchilor accesori respiratori, raluri umede cu sau fr wheezing,
zgomote cardiace anormale.
Cnd acumularea fluidului pulmonar este foarte intens i rapid instalat,
pacienii prezint o intens dispnee, cianoz i eliminarea unei cantiti mari de
sput rozie i spumoas.

240

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 14.

FIZIOPATOLOGIA
HOMEOSTAZIEI TENSIONALE
Homeostazia presional este rezultatul interaciunii dintre factorii ce
controleaz: 1) calibrul vascular (vasomotricitate), 2) volumul de lichide din
interiorul i din afara patului vascular i 3) cei ce controleaz debitul cardiac.
Tensiunea arterial reprezint produsul ntre debitul cardiac (DC) i
rezistena periferic total (RPT) i este influenat de o varietate de factori care
afecteaz att DC ct i RPT prin intermediul unei multitudini de mecanisme care
interfer la mai multe niveluri.
Aceti factori precum i mecanismele de reglare se intercondiioneaz i
rspund la modificrile tensiunii arteriale n condiii fiziologice ct i patologice. n
controlul homeostaziei presionale intervin mecanisme reglatorii de natur
nervoas, endocrin i umoral influennd contractilitatea i frecvena cardiac,
tonusul arteriolar i echilibrul apei i electroliilor (Fig. 37).
Astfel orice factor care crete volumul intravascular sau debitul cardiac
poate determina hipertensiune arterial (HTA) prin creterea n special a
presiunii sistolice dar i a celei diastolice, dac nu are loc o modificare
vasodilatatorie compensatorie la nivel periferic.
Rezistena periferic total reprezint veriga patogenetic primordial n
reglarea tensiunii arteriale. Factorii care cresc rezitena periferic total (locali i
neuroumorali) vor determina hipertensiune arterial, deoarece modificri minime
ale lumenului vascular (raza la puterea a patra) determin variaii importante ale
rezistenei perifeice
Ponderea participrii diverilor factori la contrrolul homeostaziei tensionale
este influenat de predispoziia genetic, de vrst, de sex, precum i de
condiionarea legat de mediul extern.

241

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

Fig 37. Factori implicai n reglarea tensiunii arteriale


I. MECANISME DE REGLARE A PRESIUNII ARTERIALE
A) REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE PRIN VOLEMIE
1. Reglarea excreiei sodate
Volemia este influenat de modificrile balanei sodiului i modificrile de
permeabilitate capilar. Pentru c regleaz excreia sodat prin mecanisme
diferite, rinichiul este direct implicat n reglarea balanei sodiului:
- reabsorbia tubular de Na+, care depinde de sarcina
filtrat
- retrocontrolul tubulo-glomerular, care reglez filtrarea
glomerular n funcie de debitul intraluminal de NaCl
sesizat de macula dens
- secreia de hormoni i de antacoizi renali care acioneaz
asupra natriurezei (angiotensin II, PGE2 i PGI2, kinine,
NO).
n cazul diminurii presiunii arteriale (PA) i deci a perfuziei renale,
rinichiul este capabil s rspund printr-o scdere a secreiei sodate. Aceasta va
fi inferioar aportului, pn cnd PA va fi crescut suficient. (prin creterea
volemiei i deci a debitului cardiac) pentru a restabili o excreie sodat egal cu
aportul. Acest fenomen este cunoscut ca fenomenul presiune-natriurezdiurez i confer rinichiului un rol central n meninerera PA pe termen lung.

242

FIZIOPATOLOGIE

2. Reglarea volemiei prin baroreceptori


Se realizeaz prin reflexe care au ca punct de plecare receptorii de volum
cardiopulmonari (mecano-receptorii sensibili la distensie). Aceti receptori sunt
de dou tipuri: unii localizai n principal la nivelul urechiuelor, au aferene ce
merg cu fibrele vagale mielinizate cu conducere rapid; altele situate mai difuz n
aria cardiopulmonar, cu aferene vagale nonmielizate cu conducere rapid.
Stimularea acestor receptori provoac variaii ale tonusului simpatic i a secreiei
de hormoni car regleaz volumul circulant (peptidul atrial natriuretic, renina i
hormonul antidiuretic).
La nivelul rinichiului, efectele variaiei tonusului simpatic, sunt urmtoarele:
expansiunea volemic, prin activarea mecanoreceptorilor cardiaci provoac o
inhibiie marcat a activitii simpatice. Aceast scdere de tonus simpatic, la
nivel renal, antreneaz independent de variaia filtrrii glomerulare sau de fluxul
renal o scdere a reabsorbiei renale tubulare i a secreiei de renin.
Secreia de renin este controlat de patru mecanisme:
- receptorii vasculari, renal sensibili la variaiile de tensiune
din peretele arteriolar aferent
- receptorii maculo densa, care detecteaz variaii la nivelul
de secreie a Na+ n tubul distal
- retrocontrolul exercitat asupra reninei de ctre
angiotensina II
- sistemul nervos simpatic, care stimuleaz secreia de
renin prin intermediul filtrelor adrenergici
B) REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE PRIN VASOMOTRICITATE
Vasomotricitatea este elementul esenial al reglrii rezistenei periferice.
Ea este reglat la 2 nivele: la primul nivel, intrinsec autoreglarea i la al doilea
nivel, extrinsec de natur neurohormonal.
Autoreglarea local a tonusului vascular permite controlul debitelor
sanguine locale n funcie de condiiile metabolice locale i/sau de variaiile de
presiune ale perfuziei tubulare. Reglarea extrinsec a rezistenei arteriolare
depinde de activarea receptorilor i se stabilete prin intermediul a numeroi
neuromediatori, sau de substane hormonale sistemice sau locale.
1. Contracia i relaxarea fibrei musculare
Fenomenele de contracie i de relaxare ale fibrei musculare netede
depind de modificrile concentriei calciului n celul. n celula aflat n repaus,
concentraia de calciu liber intracelular este sczut, de ordinul a 10-7 10-8 M.

243

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

contracia fibrei vasculare apare odat ce aceast contracie depete 10-7 M;


ea este maxim pentru o concentraie de 10-5 M. Toate fenomenele care
provoac contracia acioneaz crescnd concentraia de Ca2+ liber, pe cnd cele
care determin relaxarea, scad calciul intracelular.
Creterea calciului liber n celul poate fi determinat, pe de o parte, prin
intrarea calciului extracelular, iar pe de alt parte, prin eliberarea calciului
intracelular de la nivelul locurilor de depozitare.
- intrarea calciului extracelular este pasiv i se explic prin
faptul c concentraia de Ca2+ la exteriorul celulei este mult
mai mare, de ordinul a 10-3 M ( de unde un gradient
membranar
- creterea calciului citozolic poate s provin n mod egal
din eliberarea sa din depozitele intracelulare (membran
plasmatic; mitocondrie i reticul endoplasmic).
2. Vasomotricitatea dependent de sistemul nervos simpatic
a) Receptorii adrenergici vasculari
La nivelul musculaturii netede exist numeroase terminaii nervoase care,
n caz de activare a sistemului simpatic, elibereaz noradrenalin i provoac
vasoconstricie. Aceasta este de fapt rezultatul mai multor mecanisme opuse
care vor fi discutate ulterior.
Stimularea receptorilor adrenergici postsinaptici
Aceast stimulare provoac o intens vasoconstricie i pare s fie lipsit
de aciune direct asupra miocardului. Receptorii postsimpatici sunt de dou
tipuri: 1 i 2. Toi sunt vasoconstrictori, dar stimularea lor crete calciul citozolic
prin mecansime diferite.
Stimularea receptorilor adrenergici
Spre deosebire de stimularea adrenergic, aceast stimulare se traduce la
nivelul vaselor printr-o vasodilataie, atenund efectul vasoconstriciei -adrenergice.
La nivel cardiac, stimularea are urmtoarele efecte: debitul cardiac crete, ca
urmare a scderii rezistenei de ejecie sistolic i creterii frecvenei, precum i a
forei de contracie cardiac. La nivelul rinichiului, activarea receptorilor stimuleaz
producia de renin prin aparatul juxtaglomerular i deci formarea de angiotensin II.
Activarea receptorilor 2 adrenergici presinaptici
Eliberat n fanta sinaptic, noradrenalina poate, nu numai s
interacioneze cu receptorii postsinoptici, ci, n mod egal, poate fi supus unei
recapturi de ctre terminaiile nervoase. Creterea sinaptic de noradrenalin
conduce la activarea receptorilor 2 presinaptici, avnd drept consecin o
inhibare a eliberrii de noradrenalin.

244

FIZIOPATOLOGIE

Controlul activitii simpatice


Meninerea presiunii n jurul unei valori fiziologice, se face prin mecanisme
reflexe opernd pe termen scurt i modulnd activitatea simpatic. Cel mai
important mecanism reflex corespunde ansamblului de baroreflexe carotidiene i
aortice pentru presiune nalt i ansamblului de reflexe cardiopulmonare pentru
sistemul de joas presiune. Fiziologic, aceste reflexe intervin inhibnd de
manier permanent structurile cardiovasculare centrale.
3. Substanele vasomotoare nonadrenergice i nonendoteliu dependente
a) Mediatori vasodilatatori
Prostaglandinele (PG) de origine renal i endoteliale
(PGE2, PGI2) sunt vasodilatatoare i natriuretice, deci
hipotensive.
Kininele sunt n mod egal natriuretice i vasodilatatoare,
aciunea lor fiind, cel puin n parte, controlat de PG.
Peptidul atrial natriuretic (ANP) are efect vasodilatator i
natriuretic.
b) Mediatorii vasoconstrictori
Angiotensina II (AII) este vasoconstrictoare att prin
aciune direct asupra vaselor (unde crete Ca
intracelular prin aciunea fofatidilinozitolului), ct i prin
stimularea sistemului noradrenergic. Prin aciunea
renal proprie i prin stimularea secreiei de aldosteron,
ea este antinatriuretic.
Vasopresina este un hormon vasoconstrictor care dac
exist o hipovolemie eficace, intervine prin aciunea sa
vasoconstrictoare proprie i prin dezactivarea baroreflexelor.
Tromboxanul A2 este vasoconstrictor i probabil natriuretic.
Cortizolul, n sfrit, joac un rol n reactivitatea
vascular fiziologic a hormonilor presori.
4. Fiziologia vasomotricitii dependente de endoteliu
Monoxidul de azot (NO) pare s fie important pentru tonusul
bazal al arteriolelor umane, determinnd vasodilataie. NO
ar putea astfel juca un rol determinat n reglarea debitelor
regionale i n controlul presiunii arteriale.
Endotelina 1 (ET1) este un puternic vasoconstrictor. Ea
acioneaz prin creterea de Ca citozolic, prin activarea

245

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

cii fosfatidil inozitol. Endotelina pare a fi mai degrab un


semnal paracrin dect un hormon circulant.
Modificrile homeostaziei tensionale mbrac dou aspecte: hipertensiunea arterial sistemic i hipotensiunea arterial
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
n sensul fiziologic al termenului, nu se poate vorbi de HTA, ci de TA a
fiecrui individ. n sensul medical al termenului, HTA exist ca recunoatere a
unor valori tensionale dincolo de care crete riscul de apariie a unor complicaii
cerebrale, cardiace sau renale.
Se consider ca valori normale ale TA valorile situate ntre 110 i 130 mm
Hg pentru TA sistolic (TAS) i ntre 65-85 mm Hg pentru TA diastolic (TAD):
HTA este definit ca o cretere persistent a TA sistolice i diastolice
peste valorile de 140/90 mm Hg. Valorile cuprinse ntre 140-160 mm Hg pentru
TAS i de 90-95 mm Hg pentru TAD sunt considerate valori de grani. Valorile
peste 160/95 mm Hg sunt considerate HTA adevrat (HTA moderat: 160180/95-105 mm Hg i HTA sever: peste 180/105 mm Hg). Aceste valori
patologice variaz cu vrsta individului.
Clasificarea formelor de hipertensiune bazat pe mecanismele
fiziopatologice:
HTA esenial (primar), fr o cauz determinat, cunoscut i
este excepional ntlnit la copii; diagnosticul se pune prin
excluderea formelor secundare
HTA secundar, care este un simptom n cadrul tabloului clinic
al unei maladii.
Etiologia HTA eseniale (HTAE)
HTAE poate fi indus de interaciunea a numeroi factori endogeni sau
exogeni.
Factori endogeni
Ereditatea : studii epidemiologice efectuate pe familii de hipertensivi i
n special pe gemeni au demonstrat rolul factorului ereditar n geneza
HTAE, contribuia acestuia fiind de 30-60%. S-a demonstrat existena
unor corelaii pozitive ntre prezena HTA la prini i descendeni
direci, chiar dac condiiile de mediu n care se dezvolt descendenii
sunt diferite.
Sexul nu reprezint un factor determinant al TA, ci are valoare numai
n corelaie cu ali factori de risc. S-a remarcat incidena i severitatea

246

FIZIOPATOLOGIE

mai mic a HTA la femei pn la menopauz, probabil datorit relativei


hipovolemii secundare pierderilor menstruale lunare. Dup 50-60 ani,
HTA este mai frecvent la femei, n special n rile industrializate.
Vrsta: pn la 40 ani, HTA este mai frecvent la brbai, ntre 40-60
ani incidena este egal pentru ambele sexe, iar dup 60 ani, HTA este
mai frecvent la femei, n special n rile industrializate. Dup 60 ani,
se constat o cretere a TA cu 5-10 mm Hg/an, determinat de
reducerea elasticitii vaselor. Aceast cretere a TA sistolice nu
trebuie considerat fiziologic, pentru c s-a dovedit c sporete riscul
de accidente vasculare cerebrale.
Rasa: incidena HTA crete la populaia adult de ras neagr,
comparativ cu rasa alb. Negrii prezint o HTA care evolueaz cu
hipervolemie i activitate reninemic plasmatic sczut, ceea ce
sugereaz anomalii de transport transmembranar de Na.

Factori exogeni
Participarea factorilor de mediu (exogeni) n etiopatogenia HTAe este mai
important dect cea a factorilor genetici. Ei pot agrava sau grbi apariia HTA la
persoane cu predispoziie genetic
Aportul alimentar de sare: Aportul excesiv de sare este factorul
etiologic cel mai implicat n apariia HTA.
Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaionale au evideniat
creterea prevalenei HTAe la popoarele care consum sare n exces,
comparativ cu cele la care consumul de sare este foarte mic. Participarea Na n
patogenia HTAE este susinut i de efectele benefice ale dietei hipo- sau
desodate i a tratamentului diuretic la hipertensivi.
Variabilitatea de rspuns a hipertensivilor la ingestia crescut de sare se
explic prin diferenele care apar n excreia Na i transportul transmembranar de
Na. Astfel, rinichiul normal poate adapta eliminrile de Na n funcie de nivelul
plasmatic al acestui ion i al volemiei. Alterarea excreiei de Na, din diferite cauze,
modific echilibrul sodiului din organism manifestat prin creterea sodiului total din
organism i prin creterea coninutului de Na n peretele arterial. Acumularea de Na
n pereii arteriali se realizeaz prin alterarea mecanismelor de transport
transmembranar de Na care sunt genetic determinate.
Alterarea oricrui mecanism de transport transmembranar al Na are ca
urmare acumularea Na n peretele vascular, ceea ce determin:

247

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

Creterea reactivitii vasculare la stimuli vasoconstrictori


fiziologici (catecolamine, Ang) i scderea relaxrii fibrei
musculare la ageni vasodilatatori, astfel nct vasul devine
hiperreactiv, adic se contract uor i se relaxeaz greu =
rezistena periferic arteriolar.
Hiperhidratare celular: retenia de Na retenie de ap,
peretele arteriolar se ngroa i scade lumenul vascular
scade raza vasului crete rezistena periferic.
Numai o anumit populaie de hipertensivi, apreciat la 20-40%,
reacioneaz prin creterea TA la consumul crescut de sare (peste 10g/24 ore).
Se selecteaz astfel o categorie de hipertensivi cu sensibilitate crescut la sare
care rspund favorabil la reducerea ingestiei de sare i la tratamentul diuretic.
n concluzie, consumul crescut de sare rmne un factor important de risc
n apariia HTAE numai dac se coreleaz cu existena unor anomalii genetice n
transportul transmembranar de Na.
Aportul alimentar de ali ioni:
Studii epidemiologice sugereaz c deficiena calciului ar crete incidena
HTA, mai ales n asociere i cu creterea ingestiei de Na. Creterea aportului
alimentar de Ca nu determin ns o reducere evident a TA, astfel nct persist
incertitudini privind rolul calciului exogen n geneza HTAE.
Studii epidemiologice sugereaz c o diet bogat n potasiu (K)
protejeaz mpotriva HTA, n timp ce deficitul de K crete valoarea TA. Rolul K n
patogenia HTA este strns corelat cu rolul ionului de Na.
Exist unele dovezi n ce privete asocierea dintre dieta cu coninut sczut
n magneziu i HTA, dar nu exist date convingtoare care s justifice
suplimentarea Mg pentru reducerea TA.
Fumatul crete riscul complicaiilor cardiovasculare i cerebrale ale
HTA, ca i evoluia spre HTA malign.
Consumul de alcool, chiar moderat (40-160 ml/zi), n special bere i
vin, crete valorile tensionale. Asociat cu ali factori de risc pentru HTA
(fumat, consum de cafea, factori psihoemoionali), alcoolul favorizeaz
creteri tensionale chiar la un consum mai mic zilnic, crescnd riscul
de mortalitate coronarian.
Cafeaua, sedentarismul, mai ales asociat cu obezitatea, factori
psihoemoionali.
Asocierea acestor factori cu diabetul zaharat, diateza uric sau
ateroscleroza crete de 2-3 ori riscul de apariie a HTA. Policitemia

248

FIZIOPATOLOGIE

vera este frecvent asociat cu HTA datorit hipervscozitii pe care o


determin.
PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE (HTAe)
I. Rolul rinichiului n hipertensiunea arterial
a) Anomalia renal ereditar
Rolul central jucat de rinichi n patogenia HTA a fost evideniat, mai ales
prin experimentele de transplant renal. nlocuirea rinichilor unui obolan genetic
hipertensiv cu rinichi de la obolani normotensivi a condus la ameliorarea net a
HTA la obolanul transplantat; invers, nlocuirea rinichilor unui obolan
normotensiv cu rinichi de la un sobolan hipertensiv, a fost urmat de dezvoltarea
HTA la primitor.
Defectul genetic de la nivel renal poate fi reprezentat de:
I. anomalie a excreiei sodate
II. exces de sintez a substanelor presoare
III. deficit de sintez a substanelor depresoare.
I. Anomalia excreiei sodate
La om, ca i la animal,un aport de sare nu poate antrena o HTA dect
dac capacitatea de excreie renal devine insuficient. O ingestie cotidian
excesiv de sare nu poate deci, prin ea nsi s fie responsabil de dezvoltarea
HTA. Un teren predispus genetic la o diminuare a capacitii de excreie renal
de sodiu poate favoriza dezvoltarea unui HTA ca urmare a aportului de sare.
Curba presiune natriurez n HTAe
La pacienii cu HTAe, volemia nu este mrit n valoare absolut; ea este
chiar, cel mai frecvent, sczut, n comparaie cu persoanele normale supuse
unui regim sodat. Aceasta se explic printr-o scdere a complianei arterelor i
venelor. Cu toate c este mai sczut, volemia la pacienii hipertensivi trebuie
considerat ca neadaptat la nivelul tensional. Aceast hipervolumie relativ
are ca finalitate forarea natriurezei, care la hipertensivi este deficitar. Astfel,
curba presiune natriurez este, la hipertensivi, deviat la dreapta. Ceea ce
presupune c nivelul presiunii arteriale ( pe care rinichiul tinde s o menin i
care corespunde cu echilibrul dintre aportul i excreia de sodiu) este crescut. n
virtutea existenei acestei relaii presiune natriurez, rinichiul joac un rol
preponderent n meninerea pe termen lung al nivelului presiunii arteriale sau setpoint-ul este determinat pe termen lung prin interaciunea dintre aportul de sare
i capacitatea rinichiului de a elimina sodiul. (Fig. 38.)

249

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

Fig. 38. Rolul defectului renal de excreie a Na i a transportului Na-Ca


n etiopatogenia HTAe
II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular.
1. Hiperactivitatea sistemelor presoare
A. Sistemul nervos simpatic i anomaliile baroreflexelor
Manevrele prin care se stimuleaz sistemul nervos simpatic (ex. proba de
frig, manevra Valsalva, calculul mintal) provoac de obicei o cretere tensional
mai accentuat la persoanele hipertensive, sau la cele susceptibile de a deveni,
dect la cele normotensive.
B. Sistemul renin angiotensin
La majoritatea pacienilor cu HTA esenial, activitatea reninei plasmatice
(ARP) raportat la natriurez se situeaz n limitele normalului, nefiind crescut
dect la 15% dintre ei i sczut la 25%.
C. Alte sisteme vasopresoare
Vasopresina: valori crescute ale vasopresinei s-au gsit la 25-30% din
pacienii cu HTAe moderat. Aceast cretere a fost observat numai la sexul
masculin i este corelat cu cifrele tensionale.
Tromboxanul A2: inhibitorii Tromboxan-sintetazei ntrzie apariia HTA.

250

FIZIOPATOLOGIE

2. Hipoactivitatea sistemelor depresoare


A. Sistemul kinin-kalicrein
Mai mult studii au raportat o scdere a excreiei urinare de kalicrein la
pacienii cu HTAe, la cazuri normotensivi ai prinilor cu HTAe i la diferite sue
de obolani genetic hipertensivi.
B. Prostaglandinele (PG) vasodilatatoare
TxA2 pare s joace un rol n dezvoltarea HTAe, dar PG vasodilatatoare,
care apar mai trziu n dezvoltarea bolii, ar avea doar un rol compensator.
C. Peptidul natriuretic atrial (ANP)
III. Tulburarea reactivitii vasculare
Cretererea tonusului vascular n majoritatea cazurilor de HTAe nu ine
cont de dezechilibru ntre sistemele neuroumorale pro i antihipertensoare.
Astfel, este ncriminat o anomalie de reactivitate vascular.
A. Modificarea funcional a fibrelor musculare netede
B. Modificarea metabolismului calciului citozolic
C. Modificrile transporturilor ionice monovalente
Celulele musculare netede ale vaselor, la obolanul HTAe, prezint
anomalii ale sistemelor de transport ale sodiului, avnd drept consecin o
cretere a concentraiei intracelulare de Na+. Aceste tulburri ar putea fi de
origine genetic i astfel, constituie markeri de risc pentru HTA, pentru c ele
exist n mod egal la copiii normotensivi ai prinilor hipertensivi. Aceste tulburri
sunt reprezentate de:
cretere a permeabilitii pasive la sodiu
cretere a schimbului Na+/Ca+

cretere a activitii de antiport Na+/H+


scdere a activitii pompei Na+/K+ ATP-az, care scoate 3 ioni
Na+ din celul la schimb cu 2 ioni de K+ extracelulare.
D. Defect global de membran
Ali autori au postulat existena n HTAe a unui defect de membran
global. ntr-adevr, la nivelul hematiilor de la pacienii hipertensivi au fost puse n
eviden, pe lng mai multe anomalii de transport al ionilor Na+, K+, H+ i o
diminuare a legrii calciului de membran, precum i o cretere a vscozitii
membranre. O mare parte din aceste anomalii ar putea fi explicat printr-o
alterare primitiv a fosfolipidelor din stratul intern al membranei, care particip la
legarea membranar a calciului intracelular i constituie un element esenial de
activare a pompei de sodiu.

251

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

IV. Tulburrile de vasomotricitate dependente de endoteliu i HTAe


Vasodilataia dependent de endoteliu i HTAe
O hipertensiune arterial acut i sever poate cauza alterri endoteliale.
HTA acut abolete vasodilataia dependent de endoteliu.
Vasoconstricia endoteliu-dependent i HTAe
Vasoconstricia endoteliu-dependent este n mod principal stimulat, n
afara factorilor fizici, cum ar fi ntinderea, dar i chimici, cum ar fi anoxia.
Disfuncia celulei endoteliale n hipertensiune ar presupune: hipertensiunea este asociat cu o formare crescut de PGH2, pe cnd modificrile
produciei de endotelin sunt controversate. Formarea de NO i rspunsul
fibrelor musculare la NO sunt de altfel, diminuate. Rezult un dezechilibru ntre
NO i EDCF, care ar explica creterea rezistenei periferice.
V. Tulburri ale metabolismului ionilor K+, Ca2+ Mg2+
Rolul K+ i HTAe
Cele mai importante efecte ale K sunt:
Vasodilataie arteriolar, prin stimularea pompei Na+/K+ATPaz
Hipovolemie printr-un efect natriudiuretic direct
Crete sensibilitii baroreceptorilor la normotensivi i scderea
nivelelor circulante de noradrenalin Scderea secreiei de
renin
Rolul calciului n HTAe
O dezordine n homeostazia extracelular a calciului poate s fie implicat
de ctre geneza HTAe i s antreneze secundar anomaliile calciului intracelular
deja artate. Scderea Ca2+ extracelular ar putea interveni n:
tulburarea permebilitii membranei celulare pentru Ca2+
tulburarea transportului i stocajului intracelular de Ca2+
Rolul magneziului n HTAe
Este bine stabilit c Mg2+ este implicat n reactivitatea musculaturii netede
vasculare: reducerea concentraiei extracelulare n magneziu provoac o
vasoconstricie i poteneaz efectul presor al angiotensinei II i noradrenalin.
VI. Hiperinsulinismul, insulinorezistena i HTAe
Asocierea epidemiologic ntre hipertensiunea arterial, obezitate,
intoleran la glucide i hiperinsulinismul legat de o insulinorezisten, a condus
la ntrebarea asupra raportului de cauzalitate ntre HTAe i hiperinsulinism.
Date recente clinice i experimentale sugereaz c hiperinsulinismul ar
putea preceda o HTAe. Corecia hiperinsulinismului prin scderea greutii
corporale antreneaz o scdere a presiunii arteriale. Mecanismul prin care
hiperinsulinismul ar reduce HTA este urmtorul: mai nti, factorii genetici i de

252

FIZIOPATOLOGIE

mediu conduc la insulinorezisten. Aceast insulinorezisten afecteaz n mod


exclusiv muchiul, ficatul i esutul adipos i selectiv, metabolismul nonoxidativ al
glucozei (glicogenogeneza), antreneaz n hiperinsulinism reacional care are ca
consecine:
o alterare a peretelui vaselor (rarefacie vascular muscular)
o hiperactivitate simpatic
o retenie de Na+ secundar tulburrii antiportului Na+/H+ i a
Na+/K+ ATPaz
VII. Modificri structurale ale peretelui vascular
HTA este caracterizat prin dou tipuri de modificri structurale ale reetei
vasculare avnd consecine hemodinamice rarefacia microvaselor i mai ales
ngroarea mediei peretelui arterial i arteriolar. Aceste modificri sunt datorate u
creterii volumului celulelor musculaturii netede (hipertrofie) i/sau creterii numrului
lor (hiperplazie), conjugat cu creterea matricei de colagen extracelular.
Aceast ngroare parietal joac un rol preponderent n meninerea unei
rezistene periferice crescute pentru c, contribuie la diminuarea bazal a
lumenului vaselor i la creterea reactivitii la stimuli vasoconstrictori.
Aceste schimbri par s rezulte att din hiperactivitatea simpatic i/sau a
sistemului renin angiotensin, ct i dintr-o anomalie vascular genetic, cu
toate c amndou au fost n mod egal observate, dar poate la un grad mai mic,
n HTA secundar.
HTA SECUNDAR
HTA secundar este un simptom n cadrul tabloului clinic al maladiei de
baz. Este forma de hipertensiune n care datele clinice sau de laborator pot
decela cauza. Pe msur ce noile metode de investigaii vor evidenia o cauz
bine definit, o parte din cazurile de hipertensiune esenial vor trece n categoria
hipertensiunii secundare. Exist numeroase afeciuni n care hipertensiunea
apare ca un simptom, cel mai frecvent n afeciunile renale, endocrine sau ca
urmare administrrii de contraceptive.
Incidena HTA secundare n raport cu totalul HTA, apreciat pe mari studii
epidemiologice, este estimat ca fiind n medie de 10-17%.
Clasificarea HTA secundare dup criteriul etiologic:
A. HTA de cauz renal:
1. HTA renoparenchimatoas n: glomerulonefrita difuz acut,
glomerulonefrite cronice, pielonefrita cronic, rinichi polichistic,
rinichi mic unilateral, hidronefroza, tuberculoza renal, etc.

253

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

2. HTA renovascular n: stenoza ateromatoas a arterei renale,


displazie fibromuscular a arterei renale, compresii extrinseci,
embolii i tromboze ale vaselor renale, etc.
B. HTA de cauz endocrin:
1. Suprarenalian: feocromocitom, hiperaldosteronism primar
(boala Conn), sindrom Cushing
2. Alte endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidie.
C. HTA de cauz medicamentoas:
1. Abuz de contraceptive orale pe baz de estrogeni.
D. HTA de cauz cardiovascular:
1. Coarctaia de aort
2. Insuficiena aortic
3. Fistule arteriovenoase
4. Sindroame hiperkinetice de diferite cauze
5. Blocuri atrioventriculare de grad nalt
E. HTA de cauz neurologic
1. Creterea presiunii intracraniene n tumori, encefalite.
A. HTA DE CAUZ RENAL
1. HTA renoparenchimatoas (renopriv)
Nefropatiile bilaterale acute sau cronice reprezint cauza cea mai
frecvent a HTA secundare, responsabile de apariia HTA la 2-4% din totalul
bolnavilor hipertensivi.
De obicei, odat cu scderea progresiv a ratei filtrrii glomerulare, HTA
devine mai frecvent i mai sever, contribuind suplimentar la deteriorarea
funcional renal.
Nefropatiile parenchimatoase produc HTA prin mecanisme patogenice
comune, cu mici particulariti n funcie de tipul nefropatiei.
Expansiunea volemic (prin retenie de sare i ap) reprezint un
mecanism hipertensiv principal n glomerulonetrita difuz acut
(GNDA), n IRC n stadiul uremic, n IRA oliguric i la bolnavii dializai.
Scderea sintezei de substane vasodilatatoare de ctre rinichi
(prostaglandine, kinine) i alterarea echilibrului dintre factorii presori
i cei depresori renali reprezint un mecanism hipertensiv important
n nefropatiile nsoite de distrucii masive de parenchim renal.
Producerea unor substane presoare, altele dect renina i
scderea inactivrii substanelor vasopresoare.

254

FIZIOPATOLOGIE

n majoritatea nefropatiilor parenchimatoase ischemia renal


reprezint un alt mecanism patogenic important; compresiuni
extrinseci ale vaselor intrarenale n boala rinichiului polichistic.
n majoritatea acestor situaii, ca i n alte nefropatii, activarea sistemului
renin angiotensin este mecanismul hipertensiv important.
2. HTA renovascular
HTA renovascular este una dintre cele mai importante cauze de HTA
secundar; frecvena sa variaz n diferite statistici ntre 1-5% din populaia
hipertensiv.
Mecanismul principal const n apariia hipoirigaiei prin scderea perfuziei
renale ceea ce duce secundar la activarea sistemului renin-angiotensin IIaldosteron (Fig. 39).

Fig. 39. Mecanismul HTA renovasculare


Angiotensina II are urmtoarele efecte farmacodinamice:
Crete RP prin vasoconstricie arteriolar (de 5-10 ori mai activ
dect adrenalina)

255

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

Crete DC prin hipervolemie produs de reducerea natriurezei,


efectul dipsogen i efectul inotrop pozitiv
Stimuleaz secreia de aldosteron, prin aceasta crescnd retenia
de Na+ i coninutul de Na+ al peretelui vascular
Exist 2 cauze mai frecvente de reducere a irigaiei renale urmate de
hipertensiune secundar:
Ateroscleroza arterei renale este prezent n aproximativ 2/3 din
totalul HTA renovasculare i afecteaz preponderent 1/3 proximal
a trunchiului arterei renale. Leziunile sunt adesea excentrice i se
pot complica cu dilataii poststenotice. Leziunea este mai frecvent
la brbaii vrstnici, n special n contextul unei ateroscleroze
generale.
A doua cauz, ca frecven, n special la femei, este fibrodisplazia
arterei renale, la persoane ntre 25-40 ani. Aceast anomalie este
localizat n special n 2/3 distale ale arterei renale.
Ceilali factori etiologici, tromboze, embolii ale arterei renale, compresiuni
extrinseci ale arterei renale, coarctaia aortei abdominale sunt cauze de excepie
ale HTA renovasculare.
B. HTA DE CAUZ ENDOCRIN
HTA endocrin este relativ rar i apare n contextul afeciunilor glandei
suprarenale, care intereseaz corticosuprarenala sau medulosuprarenala.
Corticosuprarenala (CSR)

Fig. 40. Fiziopatologia HTA i a altor modificri n hiperaldosteronismul


primar (sindromul Conn)

256

FIZIOPATOLOGIE

Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) este frecvent consecina


unui adenom benign, solitar, sau a hiperplaziei difuz a zonei glomerulare a
CSR; boala poate fi congenital sau dobndit. hiperaldosteronismul determin
retenia de sodiu i ap i astfel creterea volemiei i a debitului cardiac.
Concomitent cu retenia de sodiu, crete eliminarea de potasiu, astfel se
instaleaz o hipopotasiemie (mai puin de 3,2 mEq/l), element important de
diagnostic (Fig. 40).
Hiperplazia corticosuprarenal (CSR) sindromul Cushing se
caracterizeaz prin hipersecreie de corticosteroizi i aldosteron. Mecanismele
patogenice implicate n apariia HTA sunt multiple, cele mai importante fiind:
Retenia hidrosalin determinat de cortizolul (care are efecte
aldosteron-like) aflat n exces, ca i de mineralocorticoizi
(dezoxicorticosteron sau aldosteron) secretai de asemenea n
cantiti mai mari. Retenia hidrosalin crete volemia i DC. (HTA
sistolic)
Hiperactivitatea sistemului renin-angiotensin, cortizolul stimulnd
sinteza hepatic de angiotensinogen.
Creterea activitii sistemului nervos simpstic i a reactivitii
vasculare la sistemele presoare.
Hipersecreia de mineralocorticoizi poate apare i n carcinomul de CSR,
ca i n metastaze ale altor cancere (bronic, prostat) localizate n CSR.
Medulosuprarenala (MSR)
Feocromocitomul este o tumor mic care n 90% din cazuri se dezvolt la
nivelul medulosuprarenalei, n 10% este bilateral i n 10% malign. Uneori se
dezvolt extramedular, pe seama celulelor cromafine ale esutului simpatoadrenal al abdomenului.
Catecolaminele secretate n exces se elibereaz intermitent sau continuu,
provocnd semne clinice adrenergice i HTA paroxistic sau permanent. n
timpul crizei 60% dintre pacieni prezint hiperglicemie i glucozurie.
Secreia predominant de adrenalin (acioneaz pe receptori alfa i beta)
provoac creterea TA sistolice prin creterea DC i tahicardie; alte semne clinice:
transpiraii, emoii, team. Noradrenalina (acioneaz pe alfa receptori) provoac
creterea TA diastolice prin vasoconstricie periferic i mai puin HTA sistolic, fiind
de asemenea mai slab exprimate tahicardia, palpitaiile i anxietatea.

257

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

C. HTA de cauz medicamentoas datorat contraceptivelor orale


(CO)
Reprezint cea mai frecvent cauz de HTA secundar i rezult din
aciunea estrogenilor coninui n CO Estrogenii din CO, stimuleaz sinteza
hepatic de angiotensinogen, ceea ce favorizeaz creterea formrii de
angiotensin II i secundar de aldosteron; acestea au fost gsite crescute la
femeile cu HTA, care folosesc CO. S-a emis de asemenea ipoteza c estrogenii
stimuleaz formarea receptorilor pentru cuplarea angiotensinei la nivelul pereilor
vasculari. n mecanismul de producere pare implicat sistemul reninangiotensin-aldosteron, care acioneaz att prin hipervolemie (aldosteron), ct
i prin vasoconstricie (angiotensin).
Apariia HTA numai la unele femei s-ar explica prin:

Creterea sensibilitii vasculare la angiotensin II;

Preexistena unor afectri renale inaparente;

Factori familiali (50% au HTA ntre rudele apropiate);

Vrsta HTA predomin evident dup 35 ani;

Obezitatea.

Unii autori au sugerat c CO nu fac dect s pun n eviden pacieni cu


HTA esenial.
Efectele HTA (esenial sau secundar)
Efectele HTA sunt duntoare prin complicaiile sale:
1. Suprancrcarea activitii cordului . Solicitarea permanent a activitii
ventriculului stng pentru a nvinge rezistena determinat de HTA, provoac cu
timpul hipertrofia cu creterea greutii cordului, de la 250-300 g ct este normal,
la peste 400-500g.
Deoarece hipertrofia nu se nsoete i de o mai bun aprovizionare cu
snge a cordului, rezult ischemia miocardului, care devine progresiv mai
sever, pe msur ce HTA se accentueaz i/sau nu este tratat corespunztor.
Ischemia este agravat i de fenomenele de ateroscleroz de la nivelul
coronarelor, ca urmare a persistenei HTA. n final, se produce o discordan
ntre solicitarea activitii cardiace i posibilitatea satisfacerii necesitilor
metabolice printr-un aport crescut de oxigen, ceea ce duce la angor pectoris,
infarct miocardic i insuficien cardiac (Fig. 40).

258

FIZIOPATOLOGIE

Fig. 40. Efectele adverse ale HTA asupra cordului


2. Accelerarea procesului de scleroz la nivelul diferitelor teritorii
vasculare i n special renal, cardiac, cerebral i retinian; n evoluie pot apare
tromboze i rupturi ale peretelui vascular cu hemoragii.
Disfunciile SNC se manifest precoce la pacienii cu HTA: cefalee
occipital, cel mai frecvent matinal, vertij, fosfene, acufene, chiar sincope. Cele
mai grave tulburri rezult n urma procesului de scleroz a vaselor cerebrale
sau hemoragiei acestor vase.
Ischemia (infarctul) cerebral este secundar intensificrii procesului de
ateroscleroz care se observ la pacienii hipertensivi. Hemoragia cerebral este
consecina att a creterii TA, ct i a dezvoltrii de microanevrisme vasculare
cerebrale; astfel se explic de ce asocierea HTA cu hemoragia cerebral este
mai puin grav uneori dect asocierea cu infarctul cerebral.
3. Efectele renale sunt cel mai frecvent rezultatul leziunilor aterosclerotice
a arteriolelor aferente, eferente i a capilarelor glomerulare. Astfel se produc

259

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

scderea filtrrii glomerulare i disfuncii tubulare, proteinurie i hematurie


microscopic i n final insuficien renal.
4. Modificrile vaselor retiniene trebuie urmrite prin examene
oftalmologice repetate. Se evideniaz spasme arteriolare, edem al papilei, arii
ntunecate ale retinei ca urmare a hemoragiilor arterelor mici i arii foarte
luminoase care reprezint exudarea proteinelor n esuturile din jur. Aceste
leziuni retiniene produc adesea scotoame, vedere voalat i chiar orbire.
n HTA, ruperea peretelui vascular determin manifestri sub form de
epistaxis, hemoptizie i metroragii.
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE (hTA)
Definiie: Definirea nivelului tensional sub care se poate vorbi de
hipotensiune arterial (hTA) constituie obiect de discuie. n mod convenional se
poate totui conchide c o scdere a TA sistolice sub 100 mm Hg i a TA
diastolice sub 60 mm Hg definete la adult hipotensiunea arterial. n mod practic
orice persoan care prezint tensiunea sistolic mai mic cu 30-40 mm Hg fa
de tensiunea normal funcie de vrst, sex, ras, chiar fr tulburri subiective,
este considerat hipotensiv. De aceea, se consider drept adevrat
hipotensiunea arterial ca boal, doar atunci cnd subiecii care au asemenea
valori sczute, prezint scderi a irigaiei organelor vitale: creier, cord, rinichi.
Tabloul clinic variaz n raport cu: cauza hTA, valorile tensionale
anterioare, modul de instalare (rapid/lent), necesitile metabolice tisulare
(crescute n hipertiroidie) i maladiile preexistente sau coexistente.
Caracteristic oricrei forme de hipotensiune este dezechilibrul dintre
coninut (volm sanguin volemia) i conintor (sistemul vascular).
Clasificarea formelor de hTA n raport cu mecanismele etiopatogenice:
Se deosebesc urmtoarele forme de hipotensiune arterial:
esenial (primar, idiopatic); expresia unei tulburri circulatorii de
reglare, pe fond constituional
secundar (simptomatic); expresia unei tulburri cardiovascualre,
endocrine, neurogene identificabile.
ortostatic, care apare numai la trecerea n poziie vertical
Mecanismul patogenic al hipotensiunii arteriale eseniale nu este nc
elucidat. Se poate ntlni hTA la persoane cu tip constituional astenic
(leptosom), cu predominen parasimpatic i la care de fapt aceast situaie nu
este considerat o boal ci o caracteristic constituional. Reflexel adaptative
circulatorii sunt normale, dar nivelul de reglare este mai cobort fa de normal.
Tulburarea
mecanismelor
baroreceptoare
cu
hiperreflectivitate
sinocarotidian boala sinusului carotidian determin bradicardie important.

260

FIZIOPATOLOGIE

hTA secundar este considerat un simptom n cadrul unei maladii.


Principalul mecanism const n scderea debitului cardiac i/sau micorarea
rezistenei n sistemul vascular (vasodilataie).
a) hipotensiuni cardiovasculare
stenoza aortic, stenoza mitral: adaptarea deficient n
ortostatism, prin scderea volumului btaie
insuficiena ventricular stng
b) hipotensiuni endocrine
boala Addison (insuficien corticosuprarenal cronic); pierdere de
sodiu i ap (lips de aldosteron) i micorarea aciunii
vasoconstrictive a noradrenalinei (lipsa glucocorticoiziloz)
hipotiroidism : scderea debitului i volumului sanguin
hiperparatiroidism: scderea volumului intravascular prin poliurie
(hipercalciurie)
c) hipotensiuni neurogene
sindromul Shy-Drger: lipsa/reducerea reaciei simpaticoadrenergice (vasoconstrictorii) n ortostatism
boli neurologice: neuropatia diabetic, neuroecefalopatia alcoolic
sindromul Riley-Day; disfuncie ereditar a sistmului nervos
vegetativ, cu tulburri severe, n special n sinteza catecolaminelor.
reacia vago-vasal (lein): dereglare vegetativ, cu activarea
central a fibrelor vasodilatatorii simpatice, concomitent cu
creterea tonusului
Hipotensiunea ortostatic
n condiii fiziologice, la trecerea din poziia orizontal la cea vertical, sub
influena gravitaiei, aproximativ 600 ml de snge se deplaseaz spre prile
declive ale corpului. Echilibrul hemodinamic astfel tulburat dureaz foarte puin
intervenind imediat, la cteva secunde, o serie de mecanisme compensatorii:
vasoconstricie reflex arteriolar, condus prin baroreceptorii din
sinusul carotidian i arcul aortic, expresie a unei hiperactiviti
simpatice
venoconstricie produs prin creterea tonusului venomotor
factori mecanici: accelerarea inimii; intervenia pompei musculare
periferice de la membrele inferioare, ca i a sistemului valvular
venos; scderea presiunii intratoracie, cu facilitatea golirii
rezervorului sanguin intratoracal.
Toate acestea favorizeaz rentoarcerea venoas la inima dreapt. Din
punct de vedere umoral, nivelul catecolaminelor ortostatice crete n ortostatism.

261

Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale.

Absena sau rspunsul inadecvat al acestor mecanisme compensatorii,


autonome i umorale (n special reflexele vasopresorii) duc la o adaptare
circulatorie defectuoas i explic tulburrile ce caracterizeaz hipotensiunea
ortostatic: scderea brusc a presiunii arteriale, acumularea de snge n venele
membrelor inferioare, scderea debitului cardiac i a celui cerebral, ducnd
uneori la sincop.
Pot fi descrise 3 mecanisme patogenice:
scderea, absolut sau relativ, a volumului intravascular
rezistena la aciunile cardiovasculare ale noradrenalinei
defect, aferent sau eferent, al arcului reflex simpatic.
Pornind de la aceste considerente, se deosebesc dou forme de
hipotensiune ortostatic:
A. Prin reducerea volumului intravascular i rspuns exagerat la
noradrenalin
Reducerea volumului intravascular
hemoragie
anemie cronic sever
deficien de aldosteron

Rezistena la noradrenalina eliberat


depleie de sodiu
deficien de glucocorticoizi
medicamente vasodilatatoare
B. Prin leziuni aferente i eferente ale arcului reflex nervos i rspuns
diminuat sau absent la noradrenalin n ortostatism.
primar
disfuncie autonom
primar: hipotensiune
idiopatic,
hipotensiune ortostatic idiopatic cu deficit neurologic
(sindromul Shy- Drger)
disautonomia familial (sindromul Riley-Day)
secundar
leziuni centrale: accidente vasculare, encefalopatii tonice/
nutriionale, neoplazii, infecii
leziuni ale mduvei spinrii: seciune cervical, leziune prin
tumor, tabes dorsal
leziuni ale nervilor periferici: neuropatia adrenergic, diabetic,
alcoolism

262

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 15.

FIZIOPATOLOGIA
CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar
reprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia miocardului
este de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul organismului.
Extracia O2 din snge, pentru miocard ca i pentru muchiul scheletic n
activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen din sngele arterial fa de numai
22% ct este extracia pentru restul esuturilor. De aici rezult importana
deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50%
genereaz tulburri metabolice iar la 35%-20% determin apariia durerii
anginoase n repaus i n timpul nopii.
Cardiopatia ischemic desemneaz un asamblu de tulburri cardiace
acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de un proces de
insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de insuficien coronarian
definete situaiile n care se produce o discordan ntre necesitile de oxigen
ale miocardului i posibilitile reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte
sinonime ale acestei stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie
coronarian aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de C.I.
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac acut
sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului sanguin la
miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul coronar. C.I.
reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iar frecvena sa este ntr-o
continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu al secolului 20, ca urmare a:
h unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii
EKG dar i printr-o
h cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaie rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.

263

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

Insuficiena coronarian se poate produce prin leziuni ale arterelor


coronariene care diminu irigarea miocardului, prin modificri ale metabolismului
miocardic care necesit un consum crescut de oxigen sau prin combinaia
acestor dou mecanisme principale.
Se pot diferenia dou mari categorii de cardiopatii ischemice din punct de
vedere clinic (1962):
1. Cardiopatia ischemic dureroas care se manifest prin:
h angin pectoral,
h infarct miocardic acut,
h sindroame intermediare;
2. Cardiopatia ischemic nedureroas care se manifest prin:
hforme clinice asimptomatice (numai cu modificri EKG),
hforme clinice nespecifice (moarte subit cardiac, tulburri de ritm
i de conducere, insuficien cardiac).
Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz de fapt o
miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroase prezint o manifestare
clinic caracteristic: durerea precordial de tip anginos care confer un caracter
specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie
ischemic se neleg formele dureroase de manifestare.
n prezent, este folosit n clinic, clasificarea O.M.S. 1979, n raport cu
forma de manifestare:
1.Moarte subit (natural, cu excepia accidentelor, sinuciderilor i
omucidelor) medically unattended deaths. Este moartea produs instantaneu
sau ntr-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor sau semnelor acute
de boal. Infarctul miocardic acut ocup 3/5 3/4 dintre cauzele morii subite.
2. Angin pectoral (forma dureroas cel mai frecvent ntlnit):
h angina pectoral de efort (de novo, stabil, agravat),
h angina pectoral spontan (de repaus, de decubit, de tip
Prinzmetal),
h angina pectoral instabil,
h angina pectoral intricat (cu boala ulceroas, litiaza
biliar, hernia diafragnmatic).
3. Infarctul miocardic (acut i vechi-sechel),
4. Insuficiena cardiac i
5. Aritmii
Dup cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie ischemic este
numai un diagnostic de etap, dup care urmeaz stabilirea tipului i formei
clinice.

264

FIZIOPATOLOGIE

Angorul nocturn poate fi produs de creterea ntoarcerii venoase care


duce la creterea presarcinei, la creterea presiunii intramurale. De asemenea,
noaptea, scade tensiunea arterial, scade debitul coronarian, apar vise,
comaruri, care prin intermediul unor factori umorali declaneaz criza
anginoas.
n condiii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxul coronarian n
condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unor necesiti nutritive miocardice
maximale, diferena dintre aceste dou valori extreme constituind rezerva
coronarian. n cazurile n care rezerva coronarian este att de sczut nct
fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesitile miocardice obinuite,
orice cretere a consumului de oxigen provoac hipoxie sau anoxie miocardic
cu rsunet clinic, electrocardiografic i morfologic.
Ischemia cardiac este expresia unui dezechilibru ntre aport i consumul
de oxigen, la nivelul miocardului. Extracia de oxigen la nivel miocardic este
practic maximal n repaus i dependent de fluxul coronarian, care permite
modularea aportului. O modificare a acestui flux, secundar unor stenoze sau unui
spasm coronarian va genera ischemie.
Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controleaz consumul
miocardic de oxigen sunt:
- frecvena cardiac;
- contractilitatea;
- tensiunea parietal (wall stressul sistolic)
Frecvena cardiac crete consumul miocardic de oxigen (MVO2) prin
creterea numrului de solicitri/unitatea de timp, dar i prin creterea
contractilitii, secundar creterii frecvenei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO2, definit n practic
prin variaia presiunii intraventriculare n unitatea de timp.
Tensiunea parietal (wall stressul sistolic) se exprim ca fora pe unitatea
de suprafa (g/cm2), fiind direct proporional cu grosimea pereilor ventriculari
(legea lui Laplace).
n condiii normale presiunea sistolic aortic este egal cu presiunea
sistolic intraventricular, astfel nct presiunea arterial sistolic este utilizat ca
index al wall stressului ventricular sistolic.
Presiunea intraventricular n sistol este direct proporional cu
postsarcina iar raza ventricular este direct proporional cu presarcina, astfel
nct tensiunea parietal depinde att de postsarcin ct i de presarcin, rolul
dominant revenind ns postsarcinii.

265

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

n afara anoxiei, mecanismul care declaneaz criza anginoas mai


depinde i de ali factori, a cror participare este dovedit de o serie de observaii
clinice i de studii experimentale. Printre aceti factori pe primul plan se situeaz
spasmul coronarian, confirmat de arteriogramele coronariene. Este cunoscut
faptul c o serie de factori spasmogeni ca: frigul, emoiile etc, pot provoca
constricia coronarian temporar. Prin spasm coronarian se ncearc s se
explice morile subite din angor n care la nivelul coronarelor nu se gsesc leziuni
evidente, precum i apariia crizelor anginoase care apar n repaus. S-a
demonstrat i existena unei secreii crescute de catecolamine, care mrete
necesitile de oxigen ale miocardului, antrennd sau accentund o hipoxie
preexistent.
S-au descris i unele forme de angor metabolic, printr-un defect de
utilizare a substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenaz).
ETIOPATOGENIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
n ischemia miocardic, pe lng o aprovizionare tisular insuficient cu
oxigen, este incriminat i o tulburare n eliminarea metaboliilor, produi n condiiile
unui metabolism celular modificat. Ischemia miocardic se instaleaz consecutiv
dezechilibrul dintre aportul i consumul de oxigen al miocardului (Fig. 41).

Fig. 41. Mecanismele dezechilibrului dintre aportul


i consumul de oxigen

266

FIZIOPATOLOGIE

A. Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scderea perfuziei


coronariene prin):
- modificri anatomice ale vaselor coronariene
- factori funcionali i asocierea lor
1. Modificri anatomice:
h ATS reprezint 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilor principale
subepicardice) dar s-au descris cazuri cu coronare permeabile. Apare
fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din zona ischemic ctre
zone normale.
Datorit marii rezerve coronariene, stenozele care reduc diametrul
coronarian cu mai puin de 50 % permit un debit de repaus normal i o cretere
normal a debitului coronarian n cursul efortului, iar ischemia miocardic este
absent. Cnd gradul stenozei atinge 50 80 %, debitul coronarian de repaus
este meninut dar la niveluri submaximale de efort apare ischemia miocardic.
Cnd gradul stenozei este peste 80 %, rezerva coronarian este aproape
complet epuizat. La o reducere nsemnat a lumenului coronarian (circa 90 95
%) ischemia miocardic este prezent i n repaus, ajungndu-se de cele mai
multe ori la apariia necrozei miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt
excentrice, prezentnd intact o poriune a circumferinei arteriale, zon supus
unor influene vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm coronarian i
cu agravarea consecutiv a gradului stenozei i a ischemiei n teritoriul arondat.
hCoronarite infecioase: scarlatin, difterie, febr tifoid, grip,
endocardite bacteriene
h Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene
h Procese lezionale variate: trombangeit obliterant (boala Burger),
periarterit nodoas (prin ngroarea pereilor vasculari sau trombi)
h Anevrism disecant coronarian
h Anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care presiunea
este mai joas (sinusul coronarian, artera pulmonar)
h Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic)
h Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice
h Participarea arteriolelor n producerea necrozei miocardice (reducerea
diametrului ntre 0,1 1 mm)
Consecina perturbrii microcirculaiei sunt perturbri reologice cu sludge
patologic (agregarea intraarteriolar a hematiilor), cu rol trombogen. Aceeai
zon de ischemie miocardic poate fi produs printr-o ocluzie unic a unei artere
coronare mari sau a ramificaiilor sale periferice dup o ploaie de microembolii
sau tromboze.

267

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

Distribuia anatomic clarific modul n care mecanica ventricular altereaz


fluxul sanguin coronarian. Sunt foarte mult afectate prin compresie ramurile
subendocardice, apoi cele intramurale i numai ntr-o mic msur arteriolele
subepicardice. Afectarea acestui flux poate deveni un factor critic n apariia
ischemiei acute miocardice, sau transformarea acesteia ntr-un infarct de miocard,
care poate evolua spre moarte subit prin declanarea unei aritmii (Fig. 42).

Fig. 42. Efectele aterosclerozei coronariene


2. Factori funcionali (acioneaz n mod tranzitoriu sau permanent)
h spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut)
- stimularea alfa receptorilor adrenergici
- vasoconstricie coronarian
- n repaus tonus vagal crescut ar permite ipoteza conform creia
spasmul ar declana crizele de AP Prinzmetal
- spasmul ar fi implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit

268

FIZIOPATOLOGIE

- de cele mai multe ori spasmul apare pe un ATS (obstrucie


coronarian fix) i mai rar pe coronare indemne (obstrucie coronarian
dinamic). Deci cele dou mecanisme obstrucie fix i dinamic pot aciona
izolat dar de cele mai multe ori asociat.
h S-a emis ipoteza unei activiti anormale a alfa receptorilor sau a unei
susceptibiliti individuale fa de diveri mediatori umorali (hipoxie, eliberare de
adenozin, serotonin, prostaglandine, histamin).
h Valvulopatiile:
a) stenoze aortice:
- prin creterea timpului de ejecie ventricular
- prin scderea timpului de scurgere n vasele coronare
- prin hipertrofia VS
- prin scderea DC
- prin embolii calcare
b) insuficien aortic:
- scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpul diastolei
- creterea consumului O2 prin creterea presiunii
intraparietale miocardice
c) stenoz mitral:
- scderea DC
- creterea volumului telediastolic
h hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc.
h hipertensiunea arterial pulmonar:
- distensia AP dureri toracice
- debit cardiac sczut
h modificri n coninutul n O2 al sngelui:
- anemii severe: i fluxul coronar
- crete cantitatea de CO2 legat de hemoglobin (fumat)
h hipoxia de altitudine
B. Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:
- creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas
crescut miocardic, presiune intraventricular
- factori care cresc postsarcina (HTA)
- factori care starea de contractilitate a miocardului:
- cu aciunea inotrop (+): adrenalina, digitalina
- cu aciune inotrop (-): propranololul, procainamida
- frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea
contraciei, frecven i prin scderea diastolei) - angin pectoral

269

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i intensitatea


hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii
coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz, de sediu i de prezena unei
circulaii colaterale (dat fiind existena numeroaselor scurtcircuite arteriovenoase i arterio-arteriale).
Microscopia electronic relev alterri mitocondriale n cursul primelor
minute de anoxie ns modificrile biochimice i anatomice nu devin ireversibile
dect dup un timp mai lung (20 minute).

Fig. 43. Efectele ischemiei miocardice asupra activitii electrice a cordului

270

FIZIOPATOLOGIE

Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explic intolerana


acestuia la hipoxia prelungit. Sistarea fluxului sanguin ntr-o anumit zon
miocardic are ca urmare ncetarea rapid a metabolismului oxidativ mitocondrial
i a fosforilrii oxidative, miocardul ischemic meninndu-i numai cteva
secunde contractilitatea prin metabolizarea anaerob a rezervelor locale (Fig.
43).
Consecutiv instalrii metabolismului anaerob scad rezervele miocardice
de ATP, CF, glicogen, citocromi i se acumuleaz acid lactic, ADP, AMP,
creatinin, fosfor anorganic, NADH, NADPH, concomitent aprnd semne ECG
de ischemie, leziune i necroz. Dup 30 - 60 minute de la debutul ischemiei,
miocardul nceteaz s se mai contracte att din cauza epuizrii rezervelor
energetice celulare, ct i din cauza c acidul lactic acumulat intracelular inhib
anumite reacii ale glucolizei i tulbur capacitatea Ca2+ de a activa contracia
fibrelor miocardice.
Meninerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia eliberat de
ATP a crui sintez necesit un aport permanent de oxigen i substane
energogenetice; de aceea anoxia celular instalat rapid dup sistarea fluxului
coronarian are ca rezultat o caren energetic care altereaz pompa de Na+ K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies din celule n lichidul interstiial i, n schimb, intr
n celule Na+ i ap.
Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge la leziuni
morfopatologice ireversibile i se constituie zona de necroz miocardic.
Distrugerea celulelor miocardice este urmat de apariia n sngele venos n
cantitate crescut, o serie de enzime celulare ca: transaminaza glutamic oxalacetic (GOT), creatin fosfokinaza (CPK), lacticodehidrogenaza (LDT), beta dehidroxibutiric dehidro-genaza (SHED).
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice ale
ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular. Ca o consecin a
tulburrilor metabolice, aproape ntotdeauna exist modificri ECG. n cursul unui
acces anginos apar semne de ischemie subendocardic, de leziune
subendocardic, de ischemie subepicardic i leziune subepicardic, iar n cursul
unui infarct de miocard se asociaz i semne ECG caracteristice de necroz.
O alt consecin a ischemiei miocardice este hiperexcitabilitatea
ventricular care st la originea extrasistolelor, a tahicardiilor paroxistice, a
flutterului atrial, a fibrilaiei ventriculare.
n cursul ischemiei tranzitorii din angina de piept exist o diminuare a
contractilitii miocardice nc din primele minute care succed obstruciei
coronariene. Alterarea contractilitii poate interesa numai poriunea ischemic a

271

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

miocardului, antrennd o asimetrie de contracie i scznd eficacitatea sistolei


ventriculare. Hipoxia cardiac antreneaz diminuarea complianei ventriculului i
creterea presiunilor telediastolice.
Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn ca patogenie cu
cea din claudicaia intermitent. n angina pectoral, durerea apare n cursul
anoxiei din cursul efortului muscular, dar dispare repede n repaus.
Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflect asupra
metabolsimul cardiac (anaerobioz). Acidoza i PPS (pain producing
substances), metabolii patologici, catecolaminele, histamina, bradikinina, TxA2,
ROS (specii reactive de oxigen) i citokinele reprezint stimulul chimic al durerii
anginoase. Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei miocardice,
parcurg reelele simpatice i ajung n cea mai mare parte, prin ganglionul stelat,
la segmentele medulare C8 D4. Proiecia durerii viscerale n dermatoamele
inervate din aceleai segmente medulare ca i organul dureros, face ca durerea
coronarian s fie resimit mai frecvent n jumtatea superioar stng toracic
dect n cea dreapt i de-a lungul marginei interne (cubitale) a antebraului.
Acidoza i substanele productoare de durere (PPS) stimumuleaz
algoreceptorii miocardici (sunt situai perivascular subepicardic la nivelul plexului
coronarian).
Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prin ramurile
comunicante albe la rdcinile spinale posterioare ale segmentelor C8 + (D1
D4) ajungnd la coarnele posterioare ale mduvei.
- unde genereaz reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea
durerii n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermataomele HEAD)
conform teorii durerii reflectate a lui Mackenzie.
- iradierea transmis n coarnele anterioare produce reflexul visceromotor senzaia de constricie cardiac
- Iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic
(transpiraia, tulburri vasomotorii)
- Prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus i
sistemul limbic, iar de aici la cortex percepia psihic a durerii
Intensitatea durerii depinde de gradul sensibilitii la durere a
individului.
Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot fi clasificate
(OMS 1979) n urmtoarele entiti clinice:
1. Angin pectoral de efort:
h angin de efort de novo (debut < 1 lun)
h angin de efort stabil (debut > 1 lun)

272

FIZIOPATOLOGIE

h angin de efort agravat (evoluie brusc sever ca frecven, durat).


Patogenia anginei pectorale de efort:
- fluxul coronarian este adecvat n repaus dar nu poate crete n
condiiile creterii necesitilor metabolice
- scade capacitatea de vasodilataie
- atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre
aportul i consumul de oxigen
- tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice
i electrocardiografice)
2. Angin pectoral spontan
h angin de repaus
h angin de decubit
h angin de tip Prinzmetal
Patogenia anginei pectorale spontane:
- spasm al unei artere coronare normale
- spasm al unei artere coronare ateromatoase
- spasm difuz coronarian
3. Angin pectoral instabil (apariia sau reapariia unei angine de efort
care, frecvent, precede cu cel puin dou sptmni producerea IMA)
4. Angin pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni extracardiace)
- UG i UD (boala ulceroasa),
- litiaza biliar cu colecistit cronic
- hernia diafragmatic
Patogenia anginei pectorale intricate:
- boli ale aparatului digestiv declaneaz criza la cei cu ATS
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la
nitroglicerin
- intervenia chirurgical reduce crizele de angor
Diagnosticul de angin pectoral se pune pe bazele furnizate de
anamnez prin care se descrie prezena durerii cardiace caracterizat prin:
localizare, iradiere, intensitate, caractere afective, circumstanele de apariie i
dispariie, durata crizei. Aceste caracteristici difer cu forma clinic a bolii.
1. Localizarea durerii: retrosternal n partea inferioar medie sau
superioar a sternului.
2. Iradierea spre regiunea precordial cuprinznd difuz regiunea toracic
anterioar indicat de bolnavi cu ntreaga palm. Sediul durerii poate fi i n
dreptul manubriului sternal, n regiunea superioar epigastric, foarte rar n axila
stng. Uneori durerea este absent n regiunea toracic i este prezent n una

273

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

din zonele de iradiere. Caracteristica durerii anginoase este iradierea i din zona
retrosternal spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar ca o strangulare),
regiunea superioar a membrelor, regiunea abdominal superioar. Ea difer de
la individ la individ. El mai adesea iradiaz n umrul stng, braul stng,
antebraul i ultimele dou degete ale minii stngi. Deci are caracter centrifug.
3. Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii de la
bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsur retrosternal, de
presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca o strngere, apsare, rareori ca o
sfiere sau rupere de torace. Alteori ca jen retrosternal, disconfort, senzaie
de amoreal, de slbiciune.
4. Condiiile de declanare a durerii:
- Efort de o anumit intensitate cu sau fr purtarea unei greuti.
- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri de
catecolamine cu creterea frecvenei a TA a activitii inimii.
- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:
vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.
- Digestiile laborioase, dup mese copioase.
- Hipoglicemia, foame, insulin
prin scderea substratului energetic
prin mecanisme metabolice i vegetative corelate
- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unele medicamente);
prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei i a fluxului coronarian.
- Creterea brusc a TA
- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i prin
tahicardie
- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, act sexual,
prin reflexe condiionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoas s fie mai
frecvent, mai intens, mai prelungit.
5. Durata i evoluia durerii
1 15 minute. n timpul crizei durerea este n platou fr oscilaii fr
caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poate instala o AP instabil sau
un infarct. n AP stabil este tipic caracterul paroxistic intermitent al durerii.
Accesul dureaz ct ine efortul. Crizele pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la

274

FIZIOPATOLOGIE

intervale de luni. Frecvena este dependent de severitatea leziunilor, numrul


vaselor lezate i modul de via al bolnavului.
6. Condiii de dispariie a durerii (toate condiiile care scad munca inimii):
- repausul fizic
- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente
- administrarea de nitroglicerin (n 1 3 minute)
7. Caractere negative ale durerii n AP:
- durerea nu se instaleaz deodat cu toat intensitatea
- durerea nu este pulsatil
- durerea nu este nsoit de palpitaii
- durerea nu se accentueaz la palpare
- durerea nu este influenat de micare, tuse, strnut
- durerea nu este influenat de deglutiie
Infarctul de miocard se caracterizeaz clinic printr-o durere toracic cu
sediul i iradiaii asemntoare sindromului anginos, ns care survine n repaus,
are o mare intensitate, o durat neobinuit i se nsoete de hipotensiune,
febr, leucocitoz, modificri electrocardiografice i umorale caracteristice i,
uneori, stare de oc.
Cauza cea mai curent a cardiopatiei ischemice (90 95 %) este
reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care produce rigiditatea,
ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic poate fi consecina i a
altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau embolii) sau a alterrilor
hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii arteriale ori a
unor anomalii congenitale ale circulaiei coronariene.
Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri clinice i
bioumorale caracteristice, precum i o serie de complicaii grave, printre care i
oc. ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven de 10 20 %
din cazuri, avnd o mortalitate de 85 95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet negativ
asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat ntr-o mic cicatrice
traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se restabilete. Cnd n cursul
infarctului este interesat i septul interventricular se constituie blocurile de
ramur. Dac este distrus o mare parte din miocard sau ca urmare a unor
infarcte repetate, se instaleaz insuficiena cardiac. Compensarea zonei
miocardice distruse se realizeaz prin hipertrofia fibrelor musculare invecinate;
dar dezvoltarea hipertrofiei este prejudiciat de insuficiena coronarian.

275

Capitolul 15. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice.

ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina prbuirii acute
a activitii contractile a miocardului, care antreneaz diminuarea profund i
rapid a debitului cardiac, cu scderea consecutiv a fluxului sanguin capilar sub
nivelul critic necesar desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea
presiunii arteriale i, n consecin a debitului coronarian, contribuie la agravarea
i extinderea zonei infarctizate, realizndu-se un prim cerc vicios, la care se
adaug i ali factori agravani (aritmiile, acidoza).
Experimental se apreciaz c atunci cnd 40 % din masa ventriculului
stng este lezat apare ocul. Aceasta ine ns i de starea funcional a
miocardului anterior infarctului.
La agravarea tulburrilor hemodinamice particip i ali factori cardiaci i
extracardiaci:
h disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvena rapid (tahicardia
ventricular, fibrilaia sau flutterul atrial), blocurile atrio-ventriculare sau sinoatriale determin alterri suplimentare, diminund debitul coronarian, agravnd
ischemia i extinderea necrozei.
h disfuncia muchilor papilari sau dilataia inelului mitral determin o
insuficien funcional mitral, care contribuie la diminuarea debitului cardiac i
a fluxului coronarian, favoriznd extinderea necrozei;
h durerea intens, spaima, anxietatea stimuleaz descrcrile de
catecolamine, diminu ntoarcerea venoas i, respectiv, debitele cardiac i
coronarian;
h hipovolemia determinat de vrsturi, diaree, infecii, hemoragii
digestive, diverse aciuni terapeutice (flebotomie, morfin sau diuretice), precum
i sechestrarea sngelui n sectorul microcirculaiei, pot de asemenea diminua
debitul cardiac cu consecinele amintite.

276

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 16.

FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENEI CARDIACE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Pentru a asigura o perfuzie sanguin adecvat necesitilor tisulare este
necesar funcionarea normal a sistemului cardiovascular, n care locul central
este ocupat de pompa cardiac. Cordul are rezerve, capaciti neutilizate de a
menine un debit cardiac normal n condiiile unui efort moderat, chiar i n
prezena unor leziuni ale cordului. Pe baza rezervelor cardiace, scderea
performanei inimii poate fi compensat.
Rezervele cardiace depind n mare msur de reacia adrenergic
adecvat i sunt reprezentate de: creterea forei de contracie i a frecvenei
cardiace, ct i hipertrofierea remodelarea i dilatarea cavitilor cordului.
REGLAREA FUNCIEI CARDIACE
n repaus, ct i n timpul efortului, debitul cardiac (DC), ntoarcerea
venoas, distribuia fluxului sanguin, precum i eliberare de O2 la esut sunt
reglate prin:
I. mecanisme intrinseci
II. mecanisme neuroumorale
I. REGLAREA INTRINSEC, CA RSPUNS LA MODIFICRILE DE
VOLUM ALE SNGELUI (VOLEMIE)
Factorul major care determin cantitatea de snge pompat de inim n
fiecare minut, este volumul de snge care ajunge la inim, prin sistemul venos i
se numete ntoarcere venoas. De la esuturile periferice ntreaga cantitate de
snge venos se ntoarce la inim, n atriul drept, prin venele cave, iar de la
pulmon prin venele pulmonare n atriul stng. Inima, la rndul ei, pompeaz
acest snge n arterele sistemice (via artera aort) i artera pulmonar, astfel,
sngele este recirculat.

277

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Cordul trebuie s se adapteze de la un minut la altul, sau chiar de la o


secund la alta, la diferite cantiti de snge ce ajung la inim, uneori la cantiti
mai mici de 2-3 l/min, alteori la cantiti mai mari de 25 l/min. Aceast abilitate
intrinsec a inimii de a se adapta la modificrile volumului de snge circulant este
realizat pe baza legii Frank-Starling, denumit astfel n cinstea celor doi mari
fiziologi; legea are umtorul enun: n limite fiziologice, inima pompeaz ntreaga
cantitate de snge ce vine n cavitle ei, fr ca sngele s stagneze n vene.
Activitatea cordului este conceput ca o unitate funcional pomp for
contractil.
Mecanismul legii Frank-Starling
Principalul mecanism prin care cordul se adapteaz la schimbrile
cantitilor de snge ce intr n cavitile ei, este urmtorul: cnd muchiul
cardiac este ntins de o cantitate suplimentar de snge, cum se ntmpl atunci
cnd intr o cantitate mai mare de snge n cavitile inimii, acesta se contract
cu o for mai mare, i astfel pompeaz automat n artere cantitatea suplimentar
de snge. Aceast abilitate a muchiului ntins de a se contracta cu o for mai
mare este caracteristic tuturor muchilor, nu numai miocardului. Creterea forei
de contracie este probabil cauzat de faptul c filamentele de actin i miozin
sunt aduse la un grad mai optim de interdigitaie pentru realizarea contraciei.
Efectul frecvenei
Creterea frecvenei cardiace este alt factor ce influeneaz capacitatea
de pomp a cordului cnd volumul este crescut. ntinderea peretelui atrial drept
crete direct frecvena cardiac cu 10-30%. Astfel, i acest mecanism crete
cantitatea de snge pompat n fiecare minut, contribuia lui fiind mai puin
important dect cea a mecanismului Frank-Starling.
Conceptele de presarcin i postsarcin
n evaluarea proprietilor contractile ale muchiului, este important s se
specifice gradul de ntindere al muchiului cnd ncepe s se contracte, fenomen
denumit presarcin i de asemenea, s se specifice sarcina mpotriva creia
muchiul i exercit fora contractil n timpul sistolei (faza de ejecie), denumit
postsarcin.
Pentru contracia ventricular, presarcina este considerat a fi volumul de
snge din ventricul la sfritul diastolei, adic, volumul telediastolic. Totui, uneori,
presarcina este exprimat i de presiunea telediastolic ce umple ventriculul.
Postsarcina ventriculului este presiunea din arterele ce pornesc din
ventriculi. Importana conceptelor de presarcin i postsarcin este aceea c n
multe stri de disfuncie cardiac sau circulatorie, gradul de umplere a
ventriculilor (presarcina) i/sau presiunea arterial mpotriva creia ventriculii
trebuie s se contracte (postsarcina) sunt mult alterate fa de normal.

278

FIZIOPATOLOGIE

II. FACTORI NEUROUMORALI: CONTROLUL NERVOS AL INIMII PRIN


SISTMUL NERVOS AUTONOM
Inima este inervat att de sistemul nervos simpatic, ct i de cel
parasimpatic. Aceti nervi afecteaz funcia de pomp a inimii n dou moduri:
prin modificarea frecvenei
prin modificarea forei de contracie a miocardului
Sistemul nervos simpatic
Crete frevena cardiac i fora de contracie a muchiului cardiac. Cele
dou atrii sunt inervate n mod egal de un numr mare de fibre simpatice i
parasimpatice, dar ventriculii sunt n principal inervai de nervi simpatici i doar
foarte puin de cei parasimpatici. n condiii normale, fibrele nervoase simpatice
ale inimii descarc impulsuri n mod continuu, cu o rat relativ mic, cu o
frecven de 60-70 bti pe minut. Astfel se menine fora de contracie
ventricular crescut cu aproximativ 20% peste fora de contracie existent, n
lipsa stimulrii simpatice. Mecanismul prin care sistemul nervos poate s scad
fora de contracie ventricular, este s ncetineasc sau s opreasc transmisia
impulsurilor simpatice la inim. Pe de alt parte, stimularea simpatic maximal
poate crete fora de contracie ventricular cu aproximativ 100% fa de normal.
Sistemul nervos parasimpatic
Scade frecvena cardiac i fora de contracie a muchiului cardiac.
Stimularea vagal maximal conduce la o scdere a frecvenei cardiace sub 2030 bti/min i scade fora de contracie cu aproximativ 30%. Astfel, efectul
stimulrii parasimpatice este relativ sczut, n contrast cu cel al stimulrii
simpatice.
COMPONENTELE PERFORMANEI CARDIACE
Performana cardiac, exprimat de DC, este determinat de elementele
de pomp cardiac (presarcin, postsarcin i frecven) i de muchiul cardiac
(contractilitatea miocardic) (Fig. 44).
Factorii care influeneaz contracia musculaturii ventriculare i determin
performana cardiac sunt: presarcina, statusul contractil, postsarcina i
frecvena cardiac. Intensitatea contraciei miocardului cu scurtarea fibrelor
miocardice, i, n consecin, performana cardiac este proporional cu gradul
de ntindere a fibrei miocardice la sfritul diastolei (presarcina) i invers
proporional cu postsarcina. Ct timp presarcina, postsarcina i contractilitatea
sunt constante, scurtarea fibrelor depinde doar de starea de contractilitate.

279

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Fig. 44. Componentele performanei cardiace


Aportul de nutrimente i oxigen, precum i lezarea esutului miocardic sunt
factori suplimentari care pot influena performana cardiac. Scderea aportului
de O2 i modificrile n aportul de nutrimente (de ex. acizi grai liberi, glucoz)
pot duce la diminuarea forei de contracie a miocardului. Lezarea esutului
miocardic, fie n mod acut prin infarct de miocard, fie cronic prin fibroz, nu numai
c afecteaz performana miocardic local, dar n plus determin o
suprasolicitare a miocardului viabil.
DEFINIIE
Insuficiena cardiac (IC) nu este o boal ci consecina unei boli cardiace
sau extracardiace care afecteaz componentele performaei cardiace pn la
realizarea dicrepanei ntre posibilitii de pomp ale inimii i solicitrile tisulare.
IC este incapacitatea inimii de a asigura debitul cardiac (DC)
corespunztor nevoilor metabolice - energetice i funcionale ale organismului n
condiii de repaos i/sau de efort. Neconcordana dintre funcia inimii i nevoile
organismului, se traduce prin creterea presiunilor n amonte de inima
insuficient i/sau prin scderea debitului destinat circulaiei periferice, ceea ce
este responsabil de apariia semnelor insuficienei cardiace congestive i
insuficienei circulatorii sistemice.
ETIOLOGIA IC
Insuficiena ventricular poate fi consecina unor cauze determinante
sau/i favorizante. Cauzele determinante sunt afeciuni intrinseci ale muchiului
cardiac care afecteaz contractilitatea (cardiomiopatie primitiv, cronic sau

280

FIZIOPATOLOGIE

secundar unei boli) sau a unei suprancrcri mecanice, de presiune sau de


volum. Cauzele favorinte sunt aritmii majore (tahiaritmii) prin anxietate, stress,
agresiune, sau prin infecii i efort excesiv. Mecanismele responsabile de
insuficien ventricular stng pot fi reprezentate de o scdere a contractilitii
miocardului sau a unor tulburri de relaxare i distensibilitate a ventriculului stng
(tabel XLII).
Cele mai importante cauze de IC n ordinea descresctoare a implicrii lor
sunt: cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial, afeciunile valvulare si
aritmiile.
Tabel XLII. Etiologia IC
1. Tulburri ale miocardului

Primare
cardiomiopatii i miocardite
boli neuromusculare
boli metabolice (distiroidie, avitaminoz)
Secundare
insuficien coronarian
boli de sistem i inflamatorii
medicamente (clorochin, digital) i toxice (alcool)

2. Tulburri hemodinamice

Suprancrcarea de presiune
stenoz aortic
hipertensiune arterial

Suprancrcare de volum
insuficien aortic sau mitral
hipervolemie (transfuzii, retenii hidrosodate)
Obstacole n umplerea ventricular
stenoz mitral sau tricuspidian
Adiastolie (defecte de umplere ventricular)
pericardite constrictiv
tamponad cardiac

Anevrisme ventriculare

3. Suprasolicitarea cordului prin creterea nevoilor

Creterea ratei metabolismului bazal


febr
tireotoxicoz
anemii

4. Tulburri de ritm i de conducere

281

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Factori favorizani reprezint cauze de decompensare cardiac. Patru


dintre ele sunt predominante:
1. nerespectarea regimului desodat
2. pusee ischemice hipertensive
3. ntreruperea tratamentului sau administrarea unui tratament neadecvat
(medicamente cu aciune inotrop negativ, antiinflamtoare)
4. apariia unei tulburri de ritm
Prezena unui factor de decompensare este n sine linititoare, deoarece
ea nu implic n mod obligatoriu o progresie a afeciunii, ci o situaie clinic
potenial reversibil.
PATOGENIA IC
Insuficienele ventriculare pot fi:
consecina unei afeciuni intrinseci a muchiului cardiac, prin alterarea
primitiv a contractilitii, cum ar fi n cazul cardiomiopatiei primitive,
virale sau toxice (alcool, antracicline), prin reducerea masei contractile
(dup un infarct de miocard) sau prin diminuarea primitiv a
distensibilitii miocardice sau secundar unei boli generale
(amiloidoz, hemocromatoz).
consecina unei suprancrcri mecanice a ventriculului; se poate referi
la o suprancrcare de presiune (hipertensiune arterial, stenoz
aortic pentru ventriculul stng) sau de volum (regurgitaii valvulare,
comunicri interventriculare), insuficiena cardiac semnificnd atunci
sfritul cvasiineluctabil, mai mult sau mai puin ndeprtat, al
decompensrii unui mecanism de adaptare la suprancrcarea
mecanic, temporar compensat prin mecanismele precoce i tardive.
Tulburarea funciei sistolice
La afectarea functiei sistolice pot contribui trei elemente:
1.
Contractilitatea: modificri se observ n cardiomiopatiile dilatative,
miocardite, cardiopatia ischemic.
2.
Postsarcina: afectat frecvent n hipertensiunea arterial, stenoza
aortic, coarctaia de aort.
3.
Presarcina: creteri ntlnite n insuficiena mitral, hipervolemie.
Tulburarea funciei diasistolice
Tulburrile funciei diastolice pot fi cauzate de afectare urmtoarelor
elemente ale funciei cardiace: relaxarea, compliana pasiv i frecvena cardiac.
1. Relaxarea. Relaxarea ventricular are ca scop scderea presiunii
protodiastolice intraventriculare sub presiunea atrial stng

282

FIZIOPATOLOGIE

realiznd, astfel, un veritabil efect de aspiraie ventricular


umplerea ventricular rapid protodiastolic. Patologic, relaxarea
poate fi ntrziat sau incomplet, nsoindu-se de un defect de
umplere i ca urmare de o cretere a presiunii n amonte de
ventricul conducnd la o IC diastolic. Acest tip de IC este frecvent
asociat cu o IC sistolic (n ischemia miocardic sau hipetrofia
ventricular).
2. Compliana pasiv. Peretele ventricular prezint o complian
pasiv. Compliana se exprim prin relaia dintre presiunea i
volumul de snge din ventricul (o complian crescut nseamn c
ventricul este uor de umplut, iar o complian sczut este dovada
unui ventricul rigid). O scdere a complianei poate fi responsabil
de o cretere a presiunii de umplere (IC diastolic), cum ar fi n
cazul fibrozei miocardice, sechelelor de infarct. Pericardita
constrictiv (micorarea cavitii pericardice) este un model de IC
diastolic pur, fr atingerea funciei sistolice i far afectarea
relaxrii ventriculare. Termenul de adiastolie este rezervat n
limbajul clinic acestui tip de IC diastolic.
3. Frecvena cardiac. Atunci cnd frecvena cardiac crete,
diferitele faze ale ciclului cardiac sunt puin modificate pn la o
frecven de 120 bti/min, scurtarea ciclului pn la acesta
frecven se face prin scurtarea perioadei situat ntre faza de
umplere protodiastolic i faza de umplere presisitolic sau
atrial. Peste frecvena de 120 bti/min, diferitele faze ale ciclului
cardiac se scurteaz i la nivelul umplerii ventriculare aceasta duce
la o cretere a presiunii de umplere. Astfel, o tahicardie antreneaz
o IC.
Mecanismele insuficienei cardiace
Mecanismele responsabile de IC, n special de cea stng, pot fi foarte
schematic clasificate, astfel (tabel XLIII):
scderea primitiv a contractilitii ventriculare, ceea ce antreneaz
n mod obligator o dilatare a ventriculului
scderea primitiv a distensibilitii ventriculare
Prima situaie corespunde a ceea ce este clasic cunoscut sub numele de
insuficien ventricular prin alterarea funciei sistolice. n acest caz, dilataia
ventricular este o consecin obligatorie. De fapt, ejecia ventricular n sistol
este sczut, volumul telediastolic este crescut, oblignd ventriculul s se dilate
pentru a menine constant volumul telediastolic (fenomenul Frank-Starling, ceea

283

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

ce corespunde cu creterea forei de contracie a fibrelor proporional cu


ntinderea lor). n aceast situaie, dilatarea este nsoit obligator de o cretere
important a presiunii de umplere a ventriculului stng i, n amonte, n atriul
stng i n capilarele pulmonare.
Tabel XLIII. Mecanismele elementare ale IC
Mecanisme
Scderea
contractilitii
(alterarea
funciei
sistolice)

Cauze
Tulburri miocardice

Scderea
distensibilitii
ventriculare
(funcia
sistolic
conservat)

ncetinirea relaxrii:
Ischemie,hipertrofie ventricular,
zon akinetic, bloc de ramur
Reducerea distensibilitii:
miocardului ventricular
Ischemie, infiltrare, fibroza camerei
ventriculare
Remodelare concentric cu sau
fr hipertrofie (HTA, stenoz
aortic, cardiopatie hipertrofic,
persoane n vrst)
Compresiuni intrinseci (tamponada
cardiac)
Reducerea important a duratei
diastolei prin tulburri de ritm

Efecte
fracia de ejecie
volumul telediastolic
dilatarea ventriculilor
presiunea teledistolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat
rigiditatea muscular
distensibilitatea
ventricular
presiunea telediastolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat

A doua situaie, corespunde unei diminuri primare a distensibilitii


ventriculare; aceasta poate fi secundar unei rigiditi crescute a muchiului
nsui, cardiopatie numit restrictiv, sau, pur i simplu, remodelrii concentrice a
camerei ventriculare, definit ca o cretere a raportului dintre grosimea i
diametrul ventriculului (aspect n general ntlnit n suprancrcrile de presiune,
hipertensiune arterial sau cordul persoanelor n vrst). Astfel, ventriculul se
contract corespunztor, dar pentru c este rigid, se umple greu (antrennd o
reducere a volumului telediastolic, limitnd astfel volumul sistolic) i prezint o
cretere foarte important a presiunii de umplere. De fapt, reducerea
distensibilitii ventriculului stng se traduce printr-o cretere important a
presiunii telediastolice i a presiunilor n amonte. Aceste insuficiene ventriculare,
numite i cu funcie sistolic de ejecie normal, sunt cele mai frecvente la ora
actual, mai ales pentru ventriculul stng.

284

FIZIOPATOLOGIE

Alterarea distensibilitii poate fi n mod egal secundar unei alterri ale


relaxrii: de fapt, relaxarea ventriculului stng poate fi ncetinit, prelungit, chiar
incomplet, de cte ori exist o remodelare concentric a ventriculului, n caz de
ischemie miocardic sau de infiltrare parietal, printr-o substan nonmuscular
(amiloidoz, hemocromatoz, fibroz). n aceste condiii, umplerea ventricular
este ncetinit i necesit, pentru a fi optim, toat durata diastolei. Cnd aceasta
este redus prin apariia unei tahicardii (mai ales de efort), umplerea devine
insuficient, rezultnd dou consecine nefaste:
creterea presiunilor n amonte, atriile neputndu-se goli corect n
ventriculi (care conduc la apariia semnelor congestive)
scderea volumului sistolic, prin scderea volumului telediastolic
(presarcin).
Caracteristicile insuficienei ventriculare cu funcie sistolic pastrat:
absena simptomelor funcionale ntre pusee, cord de talie normal i index al
funciei sistolice conservat. Pe de alt parte, apariia intermitent i deseori
brutal a simptomelor, cu ocazia situaiilor ce altereaz condiiile de umplere:
- tahicardie, anemie, febr, suprancrcarea hidrosodat i ischemie
miocardic, care altereaz toate fazele ciclului cardiac (reducerea
contractilitii, prelungirea i inomogenitatea relaxrii, reducerea
distensibilitii)
- consecine nocive au i puseele hipertensive, tulburrile de ritm, n
care pe lng efectul nefast al tahicardiei intense, al pierderii sistolei
atriale se adaug i relaxarea ncetinit. Contracia atrial poate
reprezenta mai mult de 40% din umplere i dispariia sa este frecvent la
originea puseelor de insuficien cardiac congestiv.
MECANISME DE ADAPTARE ALE IC
n cursul evoluiei unei insuficiene ventriculare intervin o serie larg de
mecanisme compensatorii, cardiace i extracaridace (periferice), care sunt
responsabile de expresia clinic a bolii. Fiecare mecanism are avantaje i
inconveniente. Trebuie separate mecanismele de adaptare precoce, care apar
imediat dup instalarea unei insuficiene ventriculare acute, de mecanismele de
adaptare tardive, observate n insuficienele ventriculare cronice (tabel nr XLIV).
Mecanismele de adaptare sunt n general aceleai n cele dou forme (acut sau
cronic a IC), dar difer n cinetica punerii lor n joc, n intensitatea i efectul lor,
precum i prin consecinele pe termen lung; multe dintre ele, iniial benefice, se
dovedesc deseori, nocive pe o perioad mai lung de evoluie a bolii.

285

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

A. Mecanismele de adaptare precoce


Stimularea neurohormonal (efecte cardiace i extracardiace)
Este n mod principal reprezentat de stimularea simpatic,
care implic efecte cardiace - creterea frecvenei cardiace,
creterea forei de contracie, i efecte extracardiace vasoconstricia periferic n scopul meninerii unei presiunii arteriale
adecvate.
Creterea volemiei (efecte cardiace i extracardiace)
Contribuie la meninerea sau la creterea volumului
telediastolic ventricular (fenomenul Frank-Starling) efect asupra
cordului. Creterea volemiei rezult printr-o secreie de aldosteron
i de arginin-vasopresin efect asupra circulaiei periferice i a
volumului .
B. Mecanismele de adaptare tardive
Remodelarea ventricular (efecte cardiace)
Corespunde modificrilor progresive ale masei i geometriei
ventriculului, ceea ce se observ n insuficienele ventriculare cronice.
Se refer la o adaptare compensatorie specific unei insuficiene
ventriculare acute n care mecanismele iniiale, persist. n
suprancrcrile mecanice (obstacol n ejecie, stenoze valvulare),
scopul hipertrofiei ventriculare este de a permite o cretere a lucrului
sistolic, meninndu-se constante forele tangeniale ce se exercit
asupra miocitelor.
Hipertrofia n suprancrcrile de presiune este de tip concentric, adic cu
o cretere preponderent a grosimii i a raportului grosime/diametru,
multiplicarea a sarcomerelor facndu-se n paralel. n suprancrcrile de
presiune, remodelarea concentric tinde s menin funcia sistolic n
defavoarea unei reduceri obligatorii a distensibilitii ventriculare. Se
acompaniaz frecvena de o fibroz interstiial ce contribuie la rigiditatea
ventricular i la o ischemie a straturilor subendocardice. n suprancrcrile de
volum, care pot fi datorate unei insuficiene aortice sau mitrale, sau unei
cardiomiopatii primitive sau ischemice, hipertrofia-dilataia este mai armonioas
cu o cretere preponderent a diametrului, n defavoarea grosimii, i o scdere a
raportului grosime/diametru, multiplicarea sarcomerelor facndu-se n serie.
n suprancrcrile de volum, distensibilitatea este ameliorat, permind
ventriculului s se dilate fr creterea important a presiunii de umplere
diastolic. Remodelarea observat n cardiomiopatii, prin afectarea funciei
sistolice, se apropie de cele observate n suprancrcrile de volum.

286

FIZIOPATOLOGIE

Tabel XLIV. Mecanismele de adaptare la IC


Mecanisme
Mecanisme
de adaptare
precoce

Rol
Stimulare
neurohormonal

Mecanism
Frank-Starling
Eliberare periferic
de O2

Mecanisme
de adaptare
tardive

Remodelarea
ventricular
concentric
(hipertrofie)

Remodelarea
ventricular
excentric
(dilaie)

Efecte
Hipertonie simpatic i hipotonie
parasimpatic (tahicardie, efect inotrop,
vasoconstricie periferic)
Activarea sistemului renin-angiotensin
(vasoconstricie, retenie hidrosodat)
Eliberare de endotelin
Stimulare de arginin-vasopresin
(vasoconstricie)
Volemieintinderii fibrelorvolumul
ejectat
Redistribuirea debitului cardiac
Curba de disociere oxigen-hemoglobin
Creterea extragerii oxigenului
Metabolism anaerob
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de presiune
Multiplicarea sarcomerelor n paralel
Meninerea funciei sistolice
Distensibilitii
Rigiditii
Ischemie miocardic
Fibroz interstiial
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de volum
Multiplicarea sarcomerelor n serie
Distensibilitii
Dilatare ventricular

n formele incipiente de IC retenia de ap este rezultatul creterii


reabsorbiei pasive, n timp ce n insuficena cardiac avansat, retenia de Na+
i ap este rezultatul scderii filtrrii glomerulare i a activrii sistemului reninangiotensin-aldosteron. Suplimentar retenia de ap cu scderea diurezei n
cadrul insuficienei cardiace avansate, este efectul creterii concentraiei de
hormonului antidiuretic - ADH.
Rentenia de ap va duce la creterea presiunii venoase, a ntoarcerii
venoase i a presiunii de umplere venoase (presarcinii), contribuind la
meninerea performanei cardiace. Ulterior, exagerarea acestor mecanisme
adaptative extracardiace tardive poate duce la o retenie hidrosalin important
(edem cardiac).

287

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

RELAIA DINTRE COMPONENTELE PERFORMANEI CARDIACE

Fig. 45. Factorii determinani ai performanei cardiace


1. Presarcina
Presarcina, care determin gradul de ntindere a fibrelor miocardice, este
crescut deoarece volumul ventricular telediastolic este mrit prin retenii de
lichide (fig 45). Inima se dilat odat cu creterea volumului lichidelor circulante.
Mecanismele compensatorii ce conduc la creterea presarcinii sunt:
activarea sistemului renino-angiotensin-aldosteron i eliberarea de
ADH (arginin-vasopresin), care conduce la hipervolemie.
creterea complianei ventriculului stng, ceea ce duce mai departe la
dilatarea ventriculului.
eliberarea de noradrenalin i angiotensin II (sistemul RAA), ceea ce
produce vasoconstricie i creterea returului venos la inim.
2. Contractilitatea
Mecanismele compensatorii realizeaz o cretere a contractilitii, ceea ce
permite meninerea debitului cardiac. Aceste mecanisme sunt:
creterea complianei ventriculului stng duce la creterea
contractilitii
creterea presarcinii dilat ventriculii i ntinde fibrele miocardice
conducnd la creterea contraciei cardiace (legea Frank-Starling)
eliberarea de noradrenalin duce la mrirea contractilitii.
dilatarea cardiac i eventuala hipertofie cresc fora de contracie
3. Postsarcina
Postsarcina crete n insuficiena cardiac congestiv. Ventriculii trebuie
s genereze mai mult presiune n timpul sistolei datorit vasoconstriciei, care
crete rezistena la ejecia ventricular. Mecanismele compensatorii care duc la
creterea postsarcinii, sunt:

288

FIZIOPATOLOGIE

eliberarea de noradrenalin
eliberarea de angiotensin II prin activarea sistemului RAA
ngroarea peretelui ventricular n hipertrofia ventricular crete
postsarcina
TIPURI DE INSUFICIEN CARDIAC
Insuficienta cardiac (IC) poate avea mai multe forme:
1.
IC acut sau cronic
IC acut: mecanismele de adaptare nu au avut timp s
acioneze fr edem (ex. infarct de miocard ntins, rupturi
valvulare)
IC cronic: poate fi mult timp bine tolerat graie mecanismelor
de adaptare. Factori precipitani ar putea declana o
decompensare acut (infecii, tulburri de ritm, oprirea
tratamentului etc)
2.
IC cu debit sczut sau crescut, bloc AV acut, ruptura pilierilor
mitrali, embolie pulmonar etc)
IC cu debit sczut la repaus sau la efort caracterizeaz
majoritatea formelor de cardiopatie congenital, hipertensiv,
coronarian

3.

IC cu debit crescut : se ntlnete ntr-un numr sczut de


cazuri (tireotoxicoz, fistule arterio-venoase, anemie)
IC stng, dreapt sau global

IC I TEORIILE RETRO I ANTEROGRAD


Circuitul inchis al sistemului cardio-vascular (Fig. 46) este principiul de
baz care fundamenteaz teoriile retro- i anterograd.
n orice punct al acestui circuit nchis dac se produce o cretere a
presiunii, aceasta se va reflecta anterograd i retrograd, att timp ct nu exista o
obstrucie mecanic (stenoz vascular pe circuit): creterea presiunii n
ventriculului stng, n momentul n care acesta cedeaz funcional i structural,
este transmis retrograd (n amonte) n atriul stng, apoi n venele i capilarele
pulmonare (hipertensiune venocapilar), ulterior n circulaia pulmonar (artera
pulmonar) care va solicita ventriculul drept.
Insuficiena unuia dintre compartimentele dublei pompe cardiace nu
rezist mult timp fr afectarea celuilalt compartiment.

289

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Fig. 46. Circuitul nchis al sistemului cardio vascular


Cele mai importante tulburri apar n amonte, n timp ce n aval
(anterograd), tulburrile sunt rapid compensate prin modificrile cu caracter
adaptativ ce tind s menin debitul cardiac normal, i sunt mai uor accesibile
interveniilor terapeutice.
O difereniere forat dintre IC retrograd si anterograd este artificial,
deoarece ambele mecanisme par s intervin n grade diferite la majoritatea
pacienilor cu IC, de exemplu, atunci cnd o poriune ntins din ventriculul stng
este afectat rapid n cazul unui infart de miocard, dei volumul sistolic este
redus, pacientul poate deceda datorit unui edem pulmonar acut (manifestare a
IC retrograde) sau prin insuficienta perfuzie a esuturilor. Cte o dat ambele
mecanisme intervin simultan. Asemntor, n cazul unei embolii pulmonare
masive, ventriculul drept se poate dilata i presiunea venoas sistemic poate
ajunge la valori mari (insuficien retrograd), sau pacientul poate dezvolta oc
secundar reducerii debitului cardiac (insuficien anterograd)
Simptomele i semnele principale clinice ale IC manifeste sunt
dispneea, astenia, cianoza i edemul. Acestea sunt explicate fie prin teroria
retrograd (creterea presiunii n amonte de cavitatea cardiac insuficient) fie

290

FIZIOPATOLOGIE

prin teoria anterograd (scderea presiunii n aval - scderea DC). Simptomele


sunt caracteristice afeciunii care a iniiat insuficiena cardiac, dar i proprii
tipului de insuficien ventricular. Ele sunt n acelai timp dovada mecanismelor
compensatorii extracardiace (expansiunea volumului sanguin cu creterea
acumulrii de lichid n spaiul extravascular retenia hidrosalin).
Dup teoria retrograd manifestrile clinice ale IC se datoresc unei staze
venoase pasive, consecina creterii presiunii sngelui n spatele cavitii
cardiace insuficiente. n fapt de produc o serie de modificri cu caracter adaptativ
ce tind s menin DC normal. Aceste modificri se produc ntr-o anumit
secven, astfel apariia unei rezistene la ejecia sngelui, dintr-o cavitate
cardiac, detemin ntr-un prim timp reducerea DC n proporie minor i
provizorie, dup care presiunea i volumul telediastolic cresc, urmate de
alungirea fibrelor miocardice i creterea forei de contracie sub influena
catecolaminelor. Presiunea venoas rmne pentru un timp normal. Toate
aceste fenomene corespund tabloului clinic de cardiopatie bine compensat. n
timp, rezervele cardiace sunt epuizate, presiunea n cavitatea cardic lezat i n
amonte crete, i ncep s apar manifestrile clinice ale IC. Creterea presiunii
n ventriculul stng se rfrnge n amonte prin creterea presiunii n atriul stng
i mai n spate n teritoriul veno-capilar pulmonar. Ulterior se produce creterea
presiunii n arterele pulmonare i a presiunii sistolice n ventriculul drept. n IC
dreapt creterea presiunii n ventriculul i atriul drept i apoi creterea presiunii
venoase sistemice, contribuie la instalarea edemului periferic, a hepatosplenomegaliei, inclusiv staz intestinal, renal, cutanat etc.
Dup teoria anterograd manifestrile clinice ale IC sunt consecina
scderii DC. Rezult o diminuare a perfuziei tisulare mai accentuat la unele
organe: rinichi (filtratul glomerular diminu la de la 120 ml la 70 ml/min), retenie
de ap prin reabsorbie crescut de Na la nivelul tubului proximal i distal, prin
activarea sistemului renin-angiotensin-aldosterol i reabsorbia apei sub
influena ADH. Crete volumul lichidului extracelular i se produce n final
congestia organelor i esuturilor. Dar nu toate organele sufr n aceeai
msur, circulaia cerebral ca i cea coronar fiind bine meninute pn
aproape de final. Cu timpul, scderea DC determin i diminuarea perfuziei
organelor vitale: diminuarea circuliei cerebrale provoac dispnee i stare de
confuzie iar la nivelul cordului scade i mai mult performana contractil a
miocardului (situaie agravat de tahiartmii). Scderea perfuzei la nivelul
muchilor scheletici se traduce prin apariia asteniei, a senzaiei de slbiciune i
oboseal muscular.

291

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Nici una dintre aceste teorii, luate separat, nu poate explica mecanismul
IC, de fapt ambele mecanisme reflectnd o realitate i opernd la majoritatea
pacienilor cu IC cronic. ntr-o circulaie care este continu, tulburrile se
combin i se produc att n amonte de ventriculul insuficient, ct i n aval de
el, fenomenele comune fiind staza pronunat i scderea DC.
INSUFICIENA VENTRICULAR STNG IVS
IVS este de 3 ori mai frecvent ntlnit n practica medical, comparativ cu
cea dreapt, cauzele cele mai cunoscute fiind cardiopatia ischemic i afeciunile
valvulare (aort), Manifestrile clinice ale IVS sunt dominate de dispnee
(contientizarea unui efort respirator crescut) dar i de astenie, paloare,
extremiti reci.
A. Dispneea cardic are trei mecanisme posibile:
1. Scderea DC i deci a fluxului sanguin ce va determina hipoxia
centrului respirator.
2. Modificarea concentraiei gazelor sanguine caracterizate prin :
a) scderea O2 (hipoxemia) oferit esuturilor, conduce la hipoxie i
scderea pH-ului sanguin, deci la acidoz a crei consecin
direct este apariia dispneii (prin stimularea chemoreceptorilor
sinocarotidieni i deci a centrilor respiratori);
b) creterea CO2 sanguin stimuleaz centrii respiratori bulbari.
3. Congestia la nivelul plmnilor crete rigiditatea i scade
elasticitatea pulmonar ceea ce determin tulburrile mecanicei
respiratorii. Staza retrograd i creterea presiunii n mica circulaie
favorizeaz i determin n timp inflitrarea esutului pulmonar, care
prin edemul interstiial i alveolar produce o rigiditate n fazele
iniiale, pentru ca mai trziu s apar modificri anatomice cu
ngroarea pereilor alveolari ( deci schimburi gazoase mai dificile).
n evoluie I.V. stng provoac iniial o simpl jen respiratorie,
apoi dispneea apare la efort moderat care limiteaz activitatea
individului i n final dispneea apare chiar la un efort minim (vorbit,
rs, mbrcat etc.). Urmeaz apoi dispeea de repaus iar n final
dispneea paroxistic nocturn edem pulmonar acut care
reprezint o mare urgen medical.
Primele dou mecanisme aparin efectelor anterograde, n timp ce
hipertensiunea pulmonar este rezultatul efectelor retrograde ale insuficienei
ventriculare.

292

FIZIOPATOLOGIE

Respiraia Cheyne Stokes este dup Scherf simptomul cel mai constant i
precoce n IVS, dar care la nceput poate trece neobservat. Cu toate acesta acest
tip de respiraie nu este specific doar IVS, el aprnd i n afeciuni respiratorii
(BPOC i n disfuncii respiratorii restrictive) sau cerebrale (scleroz cerebral,
meningit, accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, creterea
presiunii intracraniene). Explicaia acestui tip de respiraie ciclic const n
scderea excitabilitii centrului respirator bulbar (acesta nu reacioneaz la o
presiune normal a CO2), astfel nct perioada de apnee urmat de acumularea
de CO2 duce la stimularea centrului bulbar cu creterea progresiv a amplitudinii
miscrilor respiratorii, cu eliminarea CO2; fenomenul este ciclic.
Ortopneea sau respiraia n poziie eznd, favorizeaz creterea
capacitii pulmonare prin coborrea diafragmului; reduce ntoarcerea venoas
i scade congestia pulmonar, scade secreia bronic, reduce staza cerebral,
se activeaz centrii respiratori. Aparia n accese a dispenii noaptea poart
numele de dispnee paroxistic nocturn sau astm cardiac. Dac durata i
intensitatea accesului de dispnee paroxistic este mai mare avem de a face cu
un edem pulmonar acut (EPA), cnd la nivelul alveolelor se adaug extravazarea
serozitii sanguine. i n patogenia EPA se intric o serie de factori
hemodinamici, umorali i nervoi. EPA constituie o urgen major, deoarece
fr tratament duce la existus. La baza tuturor formelor de dispnee de efort,
vesperal, de decubit sau paroxistic nocturn este hipertensiunea cu staz
pulmonar, la care se adaug disfuncia centrilor respiratori. Lund ca factor
funcional de referin dispneea, NYHA a stabilit 4 clase de IC.
B. Cianoza (C) este un semn clinic caracterizat prin coloraia albstruie a
tegumentelor i mucoaselor, datorit creterii cantitii de hemoglobin redus
peste 5g/100 ml snge. n afeciunile cardiace C apare datorit:
- insuficienta saturaie n O2 a sngelui la nivelul plmnilor prin
scderea ventilaiei i a alterrilor structurilor membranei alveolo-capilare
ce tulbur difuziunea
- ncetinirea circulaiei periferice (staz periferic), astfel o mare
cantitate de O2 este extras din sngele arterial iar sngele venos va
conine mai mult hemoglobin redus
- poliglobulia secundar hipoxiei, mecanism de adaptare, care
crete cantitatea de hemoglobin redus.
INSUFICIENA VENTRICULAR DREAPT (IVD)
IVD este consecina incapacitii VD de a expulza volumul de snge
primit, datorit creterii exagerate a postsarcinii, apare secundar n evoluia unor

293

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

boli pulmonare cum sunt: emfizemul pulmonar, bronita cronic i astmul bronic,
fibrozele pulmonare difuze, toracoplastia, cifoscolioza, etc., care produc
hipertensiune n circulaia pulmonar (HTP). Se consider c hipoxemia i hipoxia
alveolar, consecutive hipoventilaiei alveolare, sunt principalii factori determinani
ai vasoconstriciei arterei pulmonare, complicat de reducerea patului vascular
(factor organic ireversibil), la care se adaug i hipervscozitatea sngelui. Aceti
factori provoac HTP i n final IVD sau cordul pulmonar cronic (CFC).
IVD cronic poate fi primar, provocat de o cardiopatie congenital
(unturi arterio-venoase, defect septal atrial sau ventricular, stenoz pulmonar,
insuficien tricuspid) sau de o pericardit constrictiv.
Cel mai adesea IVD cronic este secundar IVS i/sau stenozei mitrale. n
ambele situaii se produce hipertensiune n mica circulaie, care ,ca orice
obstacol n faa VD, va determina o serie de evenimente a cror secven este:
hipertrofie i dilatare a VD, a atriului drept, creterea presiunii n venele cave, cu
staza generalizat sistemic visceral, cutanat i cu aparitia edemului periferic
generalizat.
IC global sau congestiv, este de fapt o asociere a IVS i IVD ca n cazul
miocarditelor; simptomatologia este predominent dreapt.
Semne clinice: jugulare turgescente, reflux hepatojugular, hepatomegalie
i splenomegalie moderat, edem periferic generalizat. Hipertensiunea venoas
are loc nu numai prin creterea volumului de snge dar i prin creterea
tonusului venos, ca mecanism compensator.
Patogenia edemului cardiac
Edemul din insuficiena cardiac congestiv era explicat mai mult prin
creterea presiunii venoase (teoria retrograd), care determinnd o cretere
excesiv a presiunii hidrostatice duce la hiperhidratarea compartimentului
interstiial extracelular (Fig. 47). Ulterior o deosebit atenie s-a acordat teoriei
anterograde, prin reducerea DC i hipoxia tisular secundar, se produce o
cretere a permeabilitii capilare cu inflaie apoas a esutului interstiial.
Se tie c alterarea permeabilitii capilare prin hipoxie cu acumulare de
metabolii, se poate produce i n afeciunile cardiace congenitale, n
pneumopatiile cronice cu cianoz, dar edemele nu apar dect atunci cnd exist
i IC.
Pe lng factorii menionai, un rol important n geneza edemului cardiac
este atribuit scderii fluxului sanguin renal, care punnd n joc sistemul reninangiotensin-aldosteron i respectiv ADH, determina retenie crescut de Na i
ap, ceea ce provoac hipervolemie i hiperhidratare extracelular (edem).

294

FIZIOPATOLOGIE

Fig. 47. Patogenia edemului cardiac


Insuficiena ventriculara dreapt acut se numete i cord pulmonar
acut.
Obstruarea unui teritoriu mare din circulaia pulmonar prin embolii plecai
dintr-un trombus venos din venele membrelor inferioare, bazinului sau din inima
dreapt, care pot determina infarctul pulmonar.
Apariia pe cale reflex a vasoconstriciei n tertoriul arterei pulmonare
determin creterea presiunii n artera pulmonar; concomitent se produce i
vasoconstricie n coronara dreapt. Impunerea unui efort ventricular mare,
asociat cu o nutriie redus face ca ventricolul drept s slbeasc subit.
Simpomele de infarct pulmonar pot fi mascate de simptomatologia cardiovascular.

295

Capitolul 16. Fiziopatologia insuficienei cardiace.

Tulburri ce apar n evoluia IC. Manifestrile cerebrale cele mai


frecvente sunt oboseal, slbirea capacitii de concentrare i fenomene
confuzionale.
Aceasta constituie simptomul terminal, ca urmare a reducerii circulaiei
cerebrale. Manifestri renale: oligurie moderat; aceasta nu are importan
deosebit att timp ct capacitatea de concentrare a rinichiului este bun. Ureea
sanguin este rar crescut cu excepia fazei terminale. Exist adesea o
hematurie i proteinurie uoar, nicturie. Tromboza este o complicaie obinuit a
IC. Infarctul pulmonar este rezultatul emboliilor. Efecte metabolice: nivelul
metabolismului bazal crete cu 20 %, cauzele nefiind necunoscute. Unii pacienii
cu afeciuni cardiace cronice dezvolt caexie aceasta poate fi urmarea efectelor
combinate ale creterii metabolismului bazal i anorexiei.
Alte efecte asupra organelor periferice
Rinichii
Reducerea precoce perfuziei renale este la originea stimulrii sistemului
renino-angiotensin i contribuie la perturbarea balanei hidrosodate.
Capacitatea rinichiului de a excreta sodiul, ca rspuns la o ncrctur sodat,
este redus precoce n insuficiena cardiac i joac un rol important n puseele
congestive.
Vasele periferice
Vasoconstricia arteriolar generalizat, secundar hiperstimulrii
neurohormonale, este responsabil de creterea rezistenei arteriale sistemice.
Vasodilataia dependent de endoteliu vaselor periferice, n special musculare,
este alterat i particip la senzaia de oboseal, care se remarc mai ales n
timpul efortului fizic.
Muchii
Importante anomalii structurale i metabolice sunt constant observate la
nivelul muchilor scheletici, mai ales la pacienii cu o evoluie de lung durat a
IC. Aceste anomalii joac un rol preponderent, dac nu esenial, n senzaia de
oboseal la efort.

296

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 17.

FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI DIGESTIV
NOIUNI INTRODUCTIVE
Digestia este un proces complex rezultat al aciunii cojugate a tuturor
segmentelor tubului digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac, intestin subire,
intestin gros) i a glandelor anexe(glande salivare, pancreas, ficat).
Eficiena procesului de digestie presupune coordonarea permanent a
activitii motorii, secretorii i a celei de absorbie. Tulburarea uneia dintre aceste
activiti poate antrena disfuncii n mecanismul digestiei, respectiv al absorbiei.
CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal servete, mai ales, procesului de masticaie prin care, cu
ajutorul dinilor, alimentele sunt atacate mecanic i transformate parial ntr-o
mas omogen, mult mai uor influenate de secreia salivar.
Saliva este rezultatul secreiei glandelor salivare mari (parotid,
submandibular, sublinguale) i mici (diseminate n toat mucoasa bucal).
Principalele funcii ale salivei sunt:
a) funcia excretorie eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitrii, metale grele (mercur, plumb, bismut);
b) funcia endocrin, prin hormoni proprii Parotina cu rol n
stimularea proliferrii cartilajului i calcifierea dinilor i secreie de
substane hormon-like insulin-like, glucagon-like.
c) n patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de cretere
al nervului) i al FCE (factor de cretere epidermic).
d) funcia eritropoetic eritropoetina a fost identificat n secreia
salivar. Nu se tie exact dac aceasta i are originea la acest
nivel sau saliva servete doar ca o cale de excreie a eritropoetinei;
e) meninerea integritii dinilor prin secreia de staterine (proteine
salivare bogate n prolin);

297

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

f) meninerea echilibrului acido-bazic i a ph-ului salivar prin


sistemele tampon salivare H2CO3/NaHCO3, NaH2PO4/Na2HPO4 i
prin intermediul ionului de amoniu provenit din degradarea ureei,
care neutralizeaz surplusul de valene acide;
g) activitatea antifungic-prin intermediul histatinelor (proteine
secretate de glandele parotide).
h) secreia aglutinogenilor H,A,B din sistemul AB0;
Fiziopatologia secreiei salivare
Volumul secreiei salivare n 24 de ore este de aprox. 1000 1500 ml, cu
un debit de 0,5 ml/minut. Factorii care influeneaz rata secreiei salivare sunt:
principali gradul de hidratare al organismului, poziia corpului,
expunerea la lumin, fumatul, ingestia de medicamente, etc.;
secundari vrsta, greutatea, graviditatea, mrimea glandelor
salivare, factori psihici.
1. Modificrile cantitative
n funcie de valoarea debitului salivar de repaus, se ntlnesc urmtoarele
situaii:
hipersalivaia (sialoreea) debitul salivar de repaus mai mare de
0,5 ml/minut;
hiposalivaia (hiposialie, hipoptialism) debitul salivar de repaus
cuprins ntre 0,01- 0,05 ml/min;
suprimarea secreiei salivare (xerostomie sau aptialism) n care
debitul salivar de repaus este mai mic de 0,01 ml/minut.
Hipersalivaia determin tulburri de masticaie i vorbire, aerogastrie,
aerocolie, sau chiar tulburri neurovegetative la distan (afeciuni cardiace) i
uneori tulburri nervoase.
Hiposalivaia fiziologic, se ntlneste la: btrni; stri emoionale asociate
cu senzaia de fric; menopauza.
Hiposalivaia patologic se ntlnete n: paralizia nervului coarda
timpanului; deshidratri (diaree, boli febrile); sindromul MicKulitz; sindromul
Heerfordt din sarcoidoz; diabetul zaharat decompensat; medicamente
parasimpaticolitice (atropina, tranchilizantele, opiaceele).
Hiposalivaia se nsoete de senzaia de arsur, deficit de masticaie,
deglutiie i vorbire.
Suprimarea secreiei salivare aptialismul se ntlnete n: stomatitele
cronice atrofice; sindromul Sjogren-Gougerot; radioterapie local sau n
vecintatea glandelor salivare; insuficiena renal cronic cu uremie.

298

FIZIOPATOLOGIE

2. Modificrile calitative ale salivaiei apar n stri fiziologice, dar mai


ales n strile patologice: modificarea pH-ului salivar normal 5,75 7,50
prin eliminarea crescut a unor substane ca: ureea, acidul uric, glucoza;
eliminarea de virusuri (rujeol, poliomelit).
Tulburri senzitivo-senzoriale ale digestiei
Foamea, este necesitatea ingestiei de alimente n cantitate normal
pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului. Saietatea este starea de
confort de dup ingestia de alimente. Foamea i saietatea sunt reflexe nscute
dependente de centrii hipotalamici (ventromedian centrul saietii i ventrolateral
cel al foamei).
Apetitul reprezint dorina de a ingera alimente chiar dup ce senzaia de
foame a disprut. Este un reflex dobndit educaional care poate suferi diverse
tulburri.
Tulburari ale senzatiei de foame
1) Hiperorexia (polifagia) este accentuarea patologic a senzaiei de
foame . Poate fi psihic - stri de suprasolicitare, sindroame de persecuie - n
DZ sau n convalescena de dup bolile infecioase.
2) Hiporexia se caracterizeaz prin scderea senzaiei de foame. Poate fi
de cauz: psihic (stri conflictuale, pubertate), sau metabolic: cetoacidoza
diabetic, insuficiena hipofizar sau suprarenalian, hipertiroidie, faza acut a
bolilor infecioase, intoxicaii endogene ( uremie, corpi cetonici) sau exogene
(digitala).
3) Anorexia este absena total sau selectiv (pentru carne i grsimi n
cancerul gastric) a senzaiei de foame.
4) Parorexia reprezint alterarea apetitului, de exemplu :
gravidele au anumite preferine alimentare
geofagia copiii inger pmnt (parazitoze intestinale)
pica ingestia de cret sau var la persoane cu afeciuni psihice
asociate probabil cu hipocalcemie
coprofagia, necrofagia, zoofagie n boli psihice grave.
Tulburrile motorii la nivelul cavitii bucale cuprind:
tulburri ale procesului de masticaie (tulburri de preluare n
condiiile unui aparat masticator lezat, respectiv n condiiile unui
aparat masticator intact);
tulburri ale deglutiiei: sindromul disfagic buco-faringian i faringoesofagian.

299

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

FIZOPATOLOGIA ESOFAGULUI
La nivelul esofagului se pot evidenia tulburri ale motilitii, senzitivosenzoriale i modificri anatomice.
Activitatea motorie a esofagului reprezint funcia sa major, respectiv
transportul bolului alimentar din faringe n stomac.
Tulburrile motorii esofagiene pot fi localizate la nivelul sfincterului
esofagian superior (SES), sfincterului esofagian inferior (SEI), sau a corpului
esofagian, cu afectarea fie a musculaturii striate din SES i treimea superioar a
esofagului, fie a musculaturii netede (SEI i esofagul inferior), rareori putnd
afecta ntregul corp esofagian.
Tulburri motorii primare ale musculaturii netede:
Acalazia, cunoscut i sub denumirea de megaesofag sau cardiospasm,
se caracterizeaz prin insuficienta relaxare a SEI n timpul deglutiiei i absena
undelor peristaltice propulsive ale corpului esofagian.
Etiopatogenia bolii rmne necunoscut. O parte din autori vorbesc
despre o vagit provocat de leziunile degenerative ale plexului vegetativ
intramural sau a ramurilor terminale vagale care inerveaz esofagul terminal.
Ali autori sunt adepii hipogeneziei congenitale (ereditare), bazndu-se
pe dezvoltarea insuficient a ganglionilor parasimpatici periferici situai n plexul
motor Aurebach i pe analogia cu boala Chagas (o boal parazitar din Brazilia,
unde parazitul tripanosoma cruzi produce leziuni n plexul Auerbach din cardia
sau de la nivelul sfincterului intern al rectului).
O alt ipotez pledeaz n favoarea hiperexcitabilitii motoneuronilor
vegetativi la stimuli colinergici. Presiunea intraesofagian crete dup administrarea
de medicamente parasimpaticomimetice fapt ce susine aceast ipotez.
Studii recente au demonstrat histochimic c, att n SEI, ct i n corpul
esofagian, concentraia de VIP este mult sczut.
La 2/3 din acalazici s-au pus n eviden o serie de auto-anticorpi
antiprotein ce transport dopamina la nivelul celulelor plexului mienteric.
Cuplarea acestor anticorpi cu antigenele de pe suprafaa plexului poate iniia
distrugerea acestuia. De asemenea, s-a constatat scderea concentraiei NO
(neurotransmitor inhibitor al SEI) la nivelul SEI i treimii inferioare a esofagului.
Scderea sau absena NO mpiedic relaxarea SEI.
- Calazia-scderea tonusului bazal al SEI
Tulburri motorii secundare ce intereseaz musculatura neted
Colagenozele att n sclerodermiile difuze (85%), dar mai ales n
sindromul CREST. Afectarea survine frecvent la femei ntre 40-50 de ani. La
examenul manometric se evideniaz , n 75% din cazuri, diminuarea amplitudinii

300

FIZIOPATOLOGIE

undelor propulsive, pn la dispariia lor n esofagul inferior. Esofagoscopia pune


n eviden un esofag rigid, neanimat de unde peristaltice.
Diabetul zaharat - manifestrile apar n special la bolnavi cu neuropatie
autonom periferic i la brbai. Studii recente arat o corelaie mai bun cu
tulburrile psihice observate la aceti bolnavi.
Alcoolul n intoxicaia acut se constat scderea undelor peristaltice i
presiunii n SEI; uneori apar contracii simultane. Tulburrile apar la persoane cu
n uropatie periferic i constau n diminuarea undelor peristaltice primare i
secundare, apariia de contracii nespecifice.
Boala de reflux gastro-esofagian (RGE) reprezint totalitatea simptomelor
(pirozis, regurgitaie, dureri retrosternale, sialoree) produse de refluxul
coninutului gastric n esofag.
Esofagita peptic - este indus de RGE. Se observ tulburarea secvenei
undelor peristaltice dup deglutiie, unde peristaltice de amplitudine joas,
rspuns anormal la distensia cu balonaul. Se remit dup tratament antisecretor
intens.
n etiopatologia refluxului gastro-esofagian intervin 3 grupe de factori:
1) Incompetena mecanismelor antireflux;
2) Stimularea chemoreceptorilor cu apariia pirozisului i a mecanoreceptorilor responsabili de apariia durerii;
3) Scderea factorilor de aprare i intensificarea aciunii factorilor
agresivi (HCL, pepsin, acizi biliari).
Hernia gastric transhiatal - hernierea unei poriuni a esofagului terminal
i/sau stomacului prin hiatusul diafragmatic n mediastin.
Dup mecanismele de producere, se cunosc 4 tipuri de hernie hiatal:
prin alunecare (cea mai frecvent), prin rulare (hernia paraesofag), hernii
hiatale mixte (prin rulare i alunecare) i hernie hiatal prin brahiesofag
sau esofag scurt congenital
Modificri anatomice:
Diverticulii esofagieni reprezint dilataii sacciforme ale esofagului, ce
conin toate straturile anatomice ale acestuia.
Pseudo-diverticulii - reprezint dilataii esofagiene care nu conin n
peretele lor dect mucoas i submucoas, fr strat muscular.
Tulburrile senzoriale sunt reprezentate de:
sindromul disfagic consecin a spasmului sau tulburrilor de
dinamic esofagian;
pirozisul senzaia de arsur retrosternal asociat cu eructaii
acide;

301

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

eructaia eliminarea, cu zgomot la exterior, a gazelor din stomac;


regurgitaia revenire alimentelor din stomac n esofag, fr efort
de vrstur;
ruminaia regurgitaii repetate.
FIZIOPATOLOGIA MOTILITII GASTRICE
I A APARATULUI SFINCTERIAN
Buna desfurare a activitii motorii a stomacului necesit o coordonare
perfect ntre tonus, peristaltism i activitatea secretorie. Tonusul gastric asigur
adaptarea permanent a stomacului la coninut. Peristaltismul realizeaz
amestecul bolului alimentar cu sucul gastric, transformarea lui n chim i
evacuarea fracionat n duoden.
1) Tulburri de tonus: hipotonia, atonia, hipertonia, spasmul.
n hipotonie, stomacul nu se poate mula pe coninutul su i astfel
alimentele se acumuleaz n partea inferioar a stomacului, care se lrgete.
Adesea, hipotonia este nsoit de hipoperistaltism i hiposecreie gastric. Se
favorizeaz fermentarea alimentelor.
Hipertonia nsoete cel mai adesea unele boli gastrice organice (boala
ulceroas, gastrita) sau funcionale, precum i unele boli extragastrice (inflamaii
apendiculare, colic hepatobiliar, colic renal, hipertiroidie), n intoxicaii cu
plumb i nicotin.
Spasmul este forma extrem de cretere a tonusului, provocat de cauze
gastrice sau extragastrice.
2) Tulburri ale peristaltismului: hiperperistaltism, hipoperistaltism, dilataia
acut a stomacului.
Hiperperistaltismul este o stare pur funcional care apare la marii
fumtori, nevrotici, n tulburri de tranzit piloric. Se caracterizeaz prin poziia
nalt a stomacului care prezint micri peristaltice frecvente, ce pot realiza
strangulri funcionale nsoite de dureri.
Hipoperistaltismul este ntlnit de obicei n atonia gastric, caexie, boli
infecioase. Poate fi generalizat sau localizat, n funcie de de cauza care l
determin. n neoplaziile gastrice difuze, peristaltismul este abolit.
Dilataia acut de stomac este un sindrom determinat de abolirea
tonusului i peristaltismului gastric. Stomacul este flasc, destins de propriile
secreii i de cele care reflueaz din duoden.

302

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIA SECREIEI GASTRICE


Cea mai important substan anorganic din sucul gastric este acidul
clorhidric, prezent n cantitate de 1,8 2,3g%o, din care 0,7 1,4 g%o sub form
liber i aproape 1g%o sub form combinat.
Secreia gastric este rezultatul amestecului produilor elaborai de
celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice i cardiale.
Celulele parietale ale poriunii fundice secret HCl i factor intrinsec (o
glicoprotein cu rol de transport i de protejare a vitaminei B12 mpotriva
digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale regiunilor fundice i antrului
produc pepsinogen.
n 24 de ore se secret 1200 2000 ml de suc gastric.
Sucul gastric neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5 2,5. n
compoziia sucului gastric intr:
* 99.4% ap;
* 0,6% reziduu format din: substane anorganice, din care cea mai
important este HCl si substane organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucin.
Acidul clorhidric: exercit un efect bactericid, activeaz pepsinogenul,
denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea proetolitic a pepsinei,
transform Fe3+ n Fe2+ absorbabil n contact cu mucoasa duodenal.
- Pepsina scindeaz proteinele n albumoze i peptone;
- Lipaza transform grsimile emulsionate n acizi grai i glicerol;
- Labfermentul, n prezena Ca2+, precipit cazeinogenul solubil,
transformndu-l n cazein i paracazein;
- Mucina asigur protecia mucoasei gastrice fa de aciunea pepsinei i
a HCl.
Tulburrile secreiei gastrice sunt: cantitative i calitative.
1) Hipersecreia (chiar i n absena excitantului alimentar) este, cel mai
adesea, asociat cu hiperaciditatea.
Hipersecreia funcional este determinat de stimularea celulelor
parietale ca urmare a activrii vagale sau umorale prin gastrin, iar cea organic
poate fi determinat de leziuni ale mucoasei gastrice sau de sporirea numrului
total de celule parietale.
2) Hiposecreia se produce prin factori ce afecteaz celulele parietale
fundice sau care deprim mecanismele de stimulare ale secreiei i poate s
apar n: afeciuni gastrice (gastrita atrofic din anemia Biermer, cancer gastric),
afeciuni endocrine (hipogonadism, hipertiropidism, diabet, maladia Addison) sau
arfeciuni generale (deshidratri, boli infecioase acute, sarcin).

303

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

3) Tulburrile secreiei de mucus - la bolnavii cu ulcer duodenal exist


hiposecreie, n timp ce la cei cu gastrit hipertofic apare hipersecreie de mucus.
4) Tulburri ale secreiei de pepsin. Secreia de pepsinogen este
stimulat nervos de vag i umoral de gastrin. Hipersecreie i hiperaciditatea
sunt adesea nsoite de creteri de pepsinogen, fr ns a exista ntotdeauna o
corelaie cu secreia de HCl.
5) Tulburri ale secreiei de HCl.
Hiperclorhidria hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/24 ore, iar aciditatea
total > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreia i hiperaciditatea tulbur digestia intestinal i absorbia,
producnd steatoree i diaree apoas. Secreia acid a stomacului poate fi o
cauz de grave alterri anatomice ale esofagului n cazul refluxului
gastroesofagian.
Hipoclorhidria hipoaciditatea (aciditatea total < 55 mEq/24 ore i Hcl
liber sub 50% fa de normal).
Fiziologic, apare la btrni, la muncitorii care lucreaz la temperaturi
nalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea aclorhidria (absena HCL i un pH al sucului gastric de 6
dup stimulare farmacodinamic). Se ntlnete la 4% din tineri sntoi i 1420% la bolnavii spitalizai.Aclorhidrie adevrat histamino-refractar se ntlnete
n gastrita atrofic, cancer gastric, anemia pernicioas, boala Addison, la
subnutriti
Achilia gastric - lipsa secreiei de HCl i a pepsinogenului, dar cu
persistena secreiei de mucus. Din punct de vedere etiologic se ntlnesc:
* achilia gastric constituional;
* achilia dobndit, care dup cauz poate fi:
gastric: gastrite cronice progresive, gastrite secundare ulcerelor
vechi, neoplasmelor gastrice, hepatitelor cronice, uremiei;
infecioas dup boli infecioase;
toxemic secundar unor boli maligne, caexiei;
reflex prin reflex viscero-visceral (colecistit cronic);
endocrin: hipertiroidie, hipofuncie gonadic, boala Addison, diabet
zaharat;
psihogen: situaii conflictuale, emoii puternice.

304

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR
Definiie:
Gastritele sunt leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice
aprute dup contactul acersteia cu diverse substane agresive sau ca urmare a
scderii marcate a debitului sanghin mucosal.
Clasificare
Gastrite acute
a) gastritele acute hemoragice-erozive produse de: antiinflamatoriile
nesteroidiene i steroidiene, citostatice, roentgenterapie, cobaltoterapie, diverse
stri de oc; alcool;
b) gastrite acute produse de Helicobacter pylori
Gastritele cronice:
a) infecioase( 90% produse de Helicobacter pylori)
b) autoimune:
* Gastrita atrofic autoimun (tip A) i a corpului gastric;
* Gastrita atrofic antral (tip B) i pangastrita (AB);
3. Forme speciale de gastrita (gastritele hiperplazice)
* Boala Menetrier;
* Gastrita hiperplazic i hipersecretant;
* Gastrita Zollinger-Ellison;
* Gastrita bontului gastric.
Etiopatogenia gastritelor acute
Cele mai frecvente cauze de gastrit acut hemoragico-eroziv sunt
medicamentele (aspirina i alte AINS), alcoolul i stresul.
Aspirina acioneaz prin mecanism direct i indirect.
Aciunea direct se produce n urma difuzrii aspirinei n citoplasma
celulelor mucoasei gastrice. n mediul acid gastric, aspirina este neionizabil i
liposolubil. n citoplasm (mediu alcalin), aspirina disociaz, elibernd ioni de
hidrogen care destabilizeaz funcia oxidativ mitocondrial, distruge membrana
lizozomilor, cu eliberare de enzime proteolitice i lipolitice. Acest proces are ca
rezultat liza celulelor epiteliului gastric sub aciunea coroziv i peptic a sucului
gastric, fenomen ce favorizeaz apariia eroziunilor i a fenomenului de
retroresorbie a ionilor de hidrogen n submucoas.
Aciunea indirect const n inhibarea ciclooxigenazei, cu scderea
sintezei de prostaglandine endogene, n special PGE1, PGE2, PGI2 i
diminuarea consecutiv a secreiei de mucus i bicarbonat, scderea fluxului
sanghin mucosal, creterea secreiei acide gastrice i a migrrii leucocitelor n
mucoasa gastric.

305

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Alcoolul poate determina fenomene inflamatorii ale mucoasei gastrice, n


special dup consumul n cantiti i concentraii mari. Ca agent liposolubil,
afecteaz membrana celulelor epiteliale de suprafa, determinnd necroze i
eroziuni, urmate de retrodifuziunea ionilor de hidrogen n submucoas.
Stresul n special n strile de oc nsoite de insuficena unor organe
vitale poate determina apariia ulceraiilor mucoasei gastrice.
Etiopatogenia gastritelor cronice
Gastritele cronice infecioase i autoimune
90% din gastritele cronice sunt de cauz infecioas, fiind produse de
Helicobacter pylori, i 10% de cauz autoimun.
Dintre enzimele produse de Helicobacter pylori, ureaza transform ureea
n CO2 i amoniac care neutralizeaz acidul clorhidric, alcaliniznd astfel sucul
gastric ceea ce asigur viabilitatea vibrionului.
Proteinazele i fosfolipazele diger mucusul, membrana apical i celulele
epiteliului mucoasei gastrice, reducndu-i astfel proprietile hidrofobe.
Catalazele protejeaz vibrionul mpotriva fagocitozei leucocitare.
Gastritele atrofice de cauz autoimun se ntlnesc n anemia Biermer i
afecteaz, cu predilecie, corpul i fundusul gastric.
Patogenia autoimun este dovedit de prezena anticorpilor anticelul
parietal i antifactor intrinsec, conducnd la scderea masei de celule parietale,
ceea ce determina absorbia inadecvat a vitaminei B12 i instalarea anemiei
Biermer. Cu toate acestea, numai 20% dintre pacienii cu gastrit cronic
autoimun evolueaz ctre anemie Biermer.
Gastrita atrofic antral (B) i pangastrita (AB) sunt forme de gastrit
cronic caracterizate prin modificri de tip atrofic, metaplazic i inflamator, cu
afectarea iniial i preponderent a antrului, i ulterior, a corpului gastric, cu o
distribuie multifocal a leziunilor determinat de factori exogeni, n special de
Helicobacter pylori.
Gastritele cronice hiperplazice
Acestea se caracterizeaz prin hiperplazia celulelor epiteliale, care
determin ngroarea pliurilor gastrice nu prin mrirea n volum a celulelor, ci
prin nmulirea numrului lor.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC
Ulcerul peptic este o boal specific uman, caracterizat anatomic prin
prezena unei ulceraii ce intereseaz mucoasa i muscularis mucosae, fapt ce o
deosebete de gastrita acut eroziv.
Etiopatogenie. Ulcerul gastro-duodenal este rezultatul dezechilibrului
dintre factorii de agresiune i de aprare ai mucoasei gastro-duodenale.

306

FIZIOPATOLOGIE

Factorii de agresiune sunt reprezentai de hipersecreia clorhidropeptic,


cu aciune coroziv i caustic asupra mucoasei, Helicobacter pylori i acizii
biliari.
Factorii de aprare sunt reprezentai de calitatea i cantitatea secreiei
de mucus i bicarbonai, de rezistena celulelor epiteliale, de integritatea
vascularizaiei mucoasei gastro-duodenale i factorii de citoprotecie.
Tabel XLV. Factori etiopatogenici in ulcerul gastric i ulcerul duodenal
FACTORI DE MEDIU

Ulcer gastric

Consum de aspirin, AINS


Fumat
FACTORI GENETICI
Grupul sanguin 0
Starea de nesecretor de Ag de grup
sanguin
Hiperpepsinogenemia I
FACTORI FIZIOPATOLOGICI
Secreia acid
Mecanismele secreiei acide:
Populatia de celule parietale
Tonusul vagal
Gastrinemia
Lipsa inhibiiei post-prandiale
Sensibilitatea celulelor parietale la
gastrin
Evacuarea gastric
Helicobacter pylori
Acizii biliari
SISTEMUL DE APARARE
Bariera mucocarbonic
Flux sanguin
Integritatea epiteliului mucoasei
Legenda :

Ulcer duodenal

+++
+++

+
+++

+++
+++

+++

+++

+
+
N

+++
+++
++
+++
+++

ntrziata
60%
+++

rapida
92%
-

+++
++
++

++

++

crescut; sczut absent


neconcludent
+ importanta minora; ++ importanta medie; +++ foarte important
N - normal

307

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Factorii de agresiune
1) Hipersecreia de acid clorhidric i pepsin a fost considerat ca
principal factor n ulcerogeneza gastro-duodenal.
Cauzele hipersecreiei de HCl sunt multiple:
- numrul crescut de celule parietale la pacienii cu ulcer duodenal
- creterea tonusului vagal - Hipertonia vagal este dovedit de
existena unui debit acid bazal crescut anulat de anticolinergice i de vagotomia
chirurgical la pacienii cu ulcer duodenal.
- hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin i la stimularea vagal
este o alt explicaie a hipersecreiei clorhidropeptice la pacienii cu ulcer
duodenal.
Cauzele hipersecreiei de pepsin. n ulcerul gastro-duodenal din cele
apte forme de pepsin cunoscute este intens prezent pepsina I, care constituie
20% din totalul formelor de pepsin.
3) Helicobacter pylori (HP) produce ulcer gastro-duodenal att prin
mecanism direct ct i indirect. Mecanismul direct intervine prin
citotoxinele eliberate de acesta (proteaze, fosfolipaze, catalaze) i este
ntreinut de mediatorii inflamaiei de tip LB4, fosfolipaza A2, factorul de
activare plachetar. Mecanismul indirect este legat de producerea de
ureaz de ctre HP i crearea unui mediu alcalin permanent n jurul
celulelor secretante de gastrin. Acest pH alcalin creaz condiiile
stimulrii continue a secreiei de gastrin i, implicit de ioni de hidrogen
n exces. Acelai mediu alcalin este rspunztor de inhibarea secreiei
de somatostatin de ctre celulele D (n mod normal somatostatina
inhib secreia de gastrin).
3) Acizii biliari constituie un factor agresiv prin refluxul duodeno-gastric, cu
aciune detergent n special asupra membranei apicale a celulelor mucoasei
gastrice. Componentele refluxului duodeno-gastric cu efect deterget asupra
mucoasei gastrice sunt reprezentate de acidul deoxicolic, chenodeoxicolic, acidul
colic, lizolecitina (cu efect mucolitic intens).
Factorii de aprare sunt reprezentai de:
a) factorii preepiteliali sau bariera mucobicarbonic;
b) factorii epiteliali reprezentai de rezistena celulelor mucoasei
gastro-duodenale;
c) factorii post epiteliali reprezentai de integritatea circulaiei
sanguine gastro-duodenale;
d) factori de citoprotecie (PG, FCE).

308

FIZIOPATOLOGIE

Ulcerul duodenal este rezultatul intensificrii aciunii factorilor agresivi


asupra mucoasei duodenale.
Infecia cu Helicobacter pylori se asociaz cu creterea riscului de ulcer
duodenal. La 95-100% dintre pacienii cu ulcer duodenal s-a evideniat prezena
anticorpilor anti-Helicobacter pylori. Pe de alt parte, doar 15-20% dintre
persoanele infectate cu Helicobacter pylori dezvolt ulcer duodenal sau ulcer
gastric n timpul vieii, ceea ce demonstreaz intervenia altor posibili factori
patogeni n etiopatogenia bolii ulceroase. Deoarece debitul acid maximal, ca
rspuns la stimularea cu gastrin, nu revine la valori normale dup eradicarea
infeciei cu Helicobacter pylori n ciuda scderii nivelului gastrinemiei, este posibil
ca la aceti pacieni s existe genetic un numr crescut de celule parietale.
Creterea secreiei clorhidro-peptice din ulcerul duodenal poate fi
rezultatul urmtorilor factori:
1) Stimularea vagal crescut;
2) Masa crescut a celulelor parietale;
3) Hipersensibilitatea celulelor parietale la secreia de gastrin;
4) Creterea activitii anhidrazei carbonice la o valoare dubl comparativ
cu persoanele sntoase;
5) Inhibiia insuficient a secreiei acide.
Rolul factorilor genetici. Ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la
rudele de gradul I ai pacienilor cu ulcer duodenal, comparativ cu populaia
general. De asemenea, pacienii cu ulcer duodenal au o frecven mai mare a
grupei sanghine 01 i status non-secretor (absena secreiei antigenelor de grup
sanghin n sucul gastric), i se asociaz cu antigenele de histocompatibilitate
HLAB5.
Fumatul este asociat cu o cretere a incidenei ulcerului duodenal,
datorat se pare rolului inhibitor al nicotinei asupra secreiei pancreatice de
bicarbonat.
Anxietatea cronic i stresul pot exacerba, sau pot fi chiar factori
declanatori ai ulcerului duodenal.
Frecvent, ulcerul duodenal se asociaz cu ciroza hepatic (ficatul nu mai
neutralizeaz histamina), pancreatita cronic (scderea nivelului de bicarbonat),
emfizemul pulmonar cronic (prin hipoxie i hipercapnie determin creterea
secreiei acide gastrice), hiperparatiroidismul (excesul de calciu crete nivelul
seric de gastrin i stimuleaz celulele parietale).
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior
(52%), urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), marea curbur (7%),
mica curbur (5%), vrful bulbului duodenal (3%).

309

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Ulcerul gastric. La fel ca i n cazul ulcerului duodenal, secreia clorhidropeptic joac un rol important n patogenia ulcerului gastric.
n contrast cu ulcerul duodenal, secreia acid este mai redus sau chiar
normal, n timp ce adevrata aclorhidrie (absena rspunsului secretor acid la
stimularea cu pentagastrin) nu apare, aproape niciodat, la pacienii cu ulcer
gastric.
10% dintre pacienii cu ulcer gastric au i ulcer duodenal.
De asemenea, un rol important n patogenia ulcerului gastric l are infecia
cu Helicobacter pylori (prin mecanismele descrise la ulcerul duodenal).
Evacuarea gastric este ntrziat n ulcerul gastric n comparaie cu
ulcerul duodenal.
Refluxul duodeno-gastric poate contribui la lezarea mucoasei gastrice
antrale, ceea ce va permite retrodifuziunea ionilor de hidrogen n submucoas.
FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou funcii:
exo- i endocrin.
Secreia pancreasului exocrin, sucul pancreatic, conine enzimele
digestive(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat necesar digestiei i absorbiei
principiilor alimentare.
Pancreasului endocrin, prin insulele Langerhans, sintetizeaz hormonii ce
regleaz metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Fiziopatologia pancreatitei acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut al pancreasului, cu
afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate, sau altor organe i
sisteme.
Epidemiologie. Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
1. Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n canalul
Wirsung, producnd astfel activarea enzimelor la nivelul pancreasului (insitu)
2. Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie hepatit cronic,
fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot apare fenomene de
pancreatit acut. Consumul de alcool poate induce pancreatita acut prin mai
multe mecanisme
3. Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxakie sau
micoplasme;

310

FIZIOPATOLOGIE

4. Medicamentele cu aciune toxic asupra acinilor pancreatici: diureticele,


tetraciclinele, clonidina;
5. Toxine : veninul de scorpion, insecticide organofosforice, alcool metilic;
6. Cauze vasculare :
a) vasculite LES, purpura trombotic trombocitopenic
b) HTA malign
c) embolizri ateromatoase
7. Cauze ereditare atacurile de pancreatit acut apar n copilrie sau la
tineree i evolueaz spre pancreatit cronic n contextul unei
hiperlipoproteinemii tip I, IV, V
8. Cauze endocrine Hiperparatiroidismul
Secreia de PTH crete nivelul calciului seric, care la rndul su, crete
permeabilitatea ductelor pancreatice i accelereaz activarea tripsinogenului n
tripsin
9. Factori traumatici : traumatisme abdominale nchise, sfincterotomia,
endoscopia;
10. Cauze idiopatice : hipertonii ale sfincterului Oddi, microlitiaze biliare
Patogenie
Pancreatita acut este rezultatul procesului de activare al enzimelor
pancreatice (n principal al tripsinei) i de autodigestie a pancreasului. n condiii
fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate n gland sub form de precursori
inactivi (zimogeni sau proenzime) i sunt eliminate n duoden n aceast form
inactiv. La acest nivel, enterokinaza activeaz tripsinogenul n tripsin i
aceasta, la rndul ei, activeaz celelalte enzime pancreatice (chimiotripsinogenul,
carboxipeptidazele, fosfolipaza A2, elastaza).
Orice mecanism care va permite prezena tripsinei active n interiorul
pancreasului va conduce la activarea in situ a celorlalte enzime i n consecin,
la pancreatita acut. (Fig. 49)
Acest proces este inhibat, pe de o parte, de inhibitorul pancreatic al
tripsinei (sintetizat n celula acinar i transportat mpreun cu proenzimele), i
pe de alt parte, de un complex de inhibitori proteazici reprezentai de:
alfa1antitripsina, alfa2macroglobulina, antichimiotripsina, inhibitorul colesterazei.
Indiferent de calea prin care se realizeaz iniierea activrii enzimatice (n
sistemul canalar sau intracelular), desfurarea procesului de autodigestie al
pancreasului depinde de echilibrul dintre activatorii enzimatici i sistemul inhibitor
antiproteazic, cu activarea mediatorilor inflamatori n esutul pancreatic i
extrapancreatic.

311

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Fig. 49. Patogenia pancreatitei acute


Complicaii
ocul este rezultatul deshidratrii prin vrsturi, pierdere de plasm n
spaiul retroperitoneal, vasodilataiei i creterii permeabilitii vasculare.
Encefalopatia pancreatic este rezultatul att al difuziunii enzimelor n
circulaia sistemic, dar i al tulburrilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce nsoete crizele de pancreatit acut se datoreaz
creterii concentraiei de glucagon, cortizol i a catecolaminelor circulante.
Disfuncia pulmonar este rezultatul aciunii fosfolipazei A2 asupra
surfactantului pulmonar, eliberrii radicalilor liberi de oxigen, cu producerea de
alterri endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
n cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom de
coagulare intravascular diseminat, declanat prin eliberarea proteazelor active
n circulaia sistemic, activarea sistemului Kinin-Kalicrein, i consecutiv a
cascadei coagulrii ce poate conduce la deces.
Fiziopatologia pancreatitei cronice
Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului, asociat
cu fibroz, care evolueaz cu atrofia progresiv a parenchimului glandular i
pierderea treptat a funciilor exo- i endocrine.
Este o boal diferit de pancreatita acut i nu o consecin a acesteia.
Etiopatogenie
Execeptnd alcoolul i obstruciile nonalcoolice ale ductului pancreatic
principal, patogenia pancreatitei cronice nu este clarificat nc.

312

FIZIOPATOLOGIE

Pancreatita cronic de cauz alcoolic este numit i pancreatita


ducturilor mici, deoarece secreia pancreatic abundent i foarte bogat n
enzime favorizeaz precipitarea acestora, urmat de obstrucia ductelor
pancreatice.
Alcoolul este rspunztor i de alterarea sintezei pancreatice a unei
glicoproteine inhibitorii PSP numit i litostatin cu rol de inhibiie a formrii
calculilor. PSP a fost evideniat n cantitate mare n dopurile proteice i calculii
pancreatici. Rolul ei n patogenia pancreatitei cronice este controversat, ca i cel
al proteinei GP2 omoloage rspunztoare de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa precipitatelor
proteice intraductale, situaie explicat prin efectul toxic direct al alcoolului asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei grase interstiiale, urmat de
fibroz perilobular i distorsiune ductal.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriia, ereditatea, hiperparatiroidismul, hiperlipoproteinemia,
hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronic agresiv, steatofibroza),
stenoza oddian .
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de
malabsorbie, diabet.
SINDROMUL DE MALABSORBIE
Este un sidrom clinic care se traduce prin semne de caren alimentar,
dei aportul de nutrimente este normal, totodat n materiile fecale regsindu-se
cantiti importante de alimente nedigerate sau parial digerate.
Malabsorbia trebuie difereniat de maldigestie (tulburare a digestiei
intraluminale sau mucosale) care este doar o component a malabsorbiei, i de
malasimilare, deoarece ea presupune - pe lng digestie, absorbie i transport
i utilizarea n scopuri energetice i plastice a principiilor alimentare la nivel
celular i molecular.
Sindromul de maldigestie - malabsorbie poate fi mprit n trei faze:
1) Faza intraluminal .
Lipidele, proteinele i carbohidraii alimentari sunt hidrolizate i solubilizate
de secreiile biliare
i pancreatice. Lipidele sunt descompuse de lipaza
pancreatic n monogliceride i acizi grai, care mpreun cu srurile biliare
formeaz micelii. Miceliile sunt importante pentru solubilizarea i absorbia
vitaminelor liposolubile (A,D,E,K). Proteinele sunt hidrolizate de proteazele
pancreatice la di- i tripeptide i aminoacizi. Alterarea digestiei intraluminale poate
fi cauzat de concentraii insuficiente de enzime pancreatice sau sruri biliare.

313

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

a) Insuficiena pancreatic poate fi produs de pancreatita cronic, fibroza


chistic sau cancerul pancreatic. Enzimele pancreatice pot fi inactivate n
lumenul intestinal datorit hipersecreiei de acid (sindrom Zollinger-Ellison).
Avnd , n general, ca rezultat steatoreea semnificativ adesea mai mare de
20-40g/24h ducnd la scderea ponderal, distenie abdominal, flatulen i
scaune voluminoase, grsoase, cu miros respingtor. Digestia proteinelor i
carbohidrailor este mai puin afectat i n general nu este semnificativ.
Deoarece funcia micelic i absorbia intestinal sunt normale, semnele altor
deficite de substane nutritive i vitamine sunt rare.
b) Concentraiile sczute de sruri biliare pot fi datorate obstruciei biliare
sau afeciunilor hepatice colestatice. Deoarece srurile biliare sunt absorbite n
ileonul terminal, rezecia intestinal sau bolile care afecteaz aceast regiune (de
exemplu boala Crohn) pot duce la insuficiena intraluminal de sruri biliare.
Distrugerea sau pierderea de sruri biliare poate fi cauzat si de suprapopularea
bacterian, hipersecreia acid sau medicamente care leag srurile biliare de
exemplu colestiramina.
Concentraiile insuficiente de sruri biliare intraluminale duc la steatoree
uoar (acizi grai i monogliceride), n general sub 20g/24h. Scderea ponderal
este minim. Este frecvent alterarea absorbiei vitaminelor liposolubile (A,D,E,K),
favoriznd hemoragiile, osteoporoza i hipocalcemia. Pierderea intestinal de
sruri biliare n colon poate produce o diaree secretorie apoas.
2) Faza mucoas
Necesit o suprafa suficient de mare de epiteliu intestinal intact.
Enzimele marginii n perie sunt importante n hidroliza dizaharidelor i a di- sau
tripeptidelor. Malabsorbia anumitor elemente nutritive poate aprea ca rezultat al
deficitului izolat al unei enzime la nivelul marginii n perie. Cu excepia deficitului
de lactaz, acestea sunt afeciuni congenitale rare, care se manifest n
copilrie.
3) Faza de absorbie
Obstrucia sistemului limfatic mpiedic absorbia chilomicronilor i
lipoproteinelor. Aceasta poate duce la apariia steatoreei i a unor pierderi
enterice semnificative de proteine sau enteropatia cu pierdere de proteine.
Afeciuni asociate sindromului de malabsorbie
1) Sprue celiac sau enteropatia glutenic este o boal caracterizat prin
lezarea difuz a mucoasei intestinului subire proximal. Este frecvent asociat cu
antigenele HLA de clasa II: HLA-DR3 i HLA-DQw2. Se presupune c la
persoanele susceptibile genetic, glutenul posibil n combinaie cu o infecie

314

FIZIOPATOLOGIE

viral poate determina un rspuns inflamator mediat celular i umoral, al crei


rezultat este inflamaia i distrugerea mucoasei. Se manifest clinic prin: scdere
ponderal, diaree cu steatoree, echimoze la traumatisme minime (datorate
deficitului de vitamin K), hiperkeratoz (deficit de vitamin A), ameliorare clinic
la dieta fr gluten. 10% dintre pacieni pot prezenta o erupie cutanat
herpetiform pe trunchi, scalp i gt. Modificrile de laborator depind de gradul de
afectare intestinal.
2) Boala Whipple este o afeciune multisistemic cauzat de infecia cu
bacilul Tropheryma whippelli. Sursa de infecie este necunoscut, dar nu au fost
semnalate cazuri de rspndire a bolii de la om la om. Se caracterizeaz clinic
prin
febr, diaree cu steatoree, scdere ponderal, artrite migratorii,
limfadenoapatii i atingeri oculare de tip uveit, retinit i hemoragii retiniene.
Tratamentul antibiotic duce la o ameliorare clinic spectaculoas n decurs
de cteva sptmni.
3) Suprapopularea bacterian. n mod normal, intestinul subire conine
un numr mic de bacterii. Suprapopularea bacterian, de orice cauz a
intestinului subire, poate avea ca rezultat malabsorbia prin mai multe
mecanisme:
a) Deconjugarea bacterian a srurilor biliare poate duce la formarea
inadecvat de micelii, scderea absorbiei lipidelor cu steatoree;
b) Metabolizarea anumitor elemente nutritive de ctre bacterii reduce
absorbia vitaminei B12 i a hidrailor de carbon;
c) Trecerea acizilor biliari i a hidrailor de carbon neabsorbii n colon
produce o diaree osmotic i secretorie.
4) Sindromul de intestin scurt este o afeciune nsoit de malabsorbie
care apare secundar excluderii unei poriuni din intestinul subire. Cauzele cele
mai frecvente la aduli sunt boala Crohn, infarctul mezenteric, enterita de iradiere
i traumatismele.
Tipul i gradul de malabsorbie depind de lungimea i localizarea rezeciei
i de gradul de adaptare a intestinului rmas.
Rezecia de ileon terminal are ca rezultat malabsorbia srurilor biliare i a
vitaminei B12, care sunt absorbite n mod normal n aceast regiune. Acizii grai
rmai neabsorbii se leag de Ca, diminund absorbia acestuia i crescnd
absorbia de oxalat. Se pot forma i calculi renali oxalici. Calculii biliari de
colesterol sunt i ei frecveni din cauza scderii srurilor biliare.
Tablou clinic
Pe plan clinic, sindromul de maldigestie-malabsorbie se distinge prin
manifestri digestive i careniale cu rsunet asupra strii generale a bolnavului.

315

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

A. Manifestrile digestive. Simptomul cheie caracteristic este diareea


osmotic i/sau secretorie. Este o diaree cronic cu 5-6-10 scaune pe zi.
Scaunele sunt moi, pstoase de fermentaie sau de putrefacie. n care se
recunosc chiar alimente nedigerate. De cele mai multe ori diareea nu este
nsoit de crampe, din care motiv a fost numit diaree mut. Colicile intestinale
sunt mai rar ntlnite i se datoreaz inflamaiei produs de flora bacterian care
colonizeaz tubul digestiv.
Diareea este nsoit de tulburri dispeptice necaracteristice : balonare,
flatulen, glosit la care se asociaz stomatit i ragade la comisura buzelor.
B. Manifestrile careniale se justific prin pierderea de proteine, vitamine,
sruri minerale, grsimi, hidrai de carbon i ap. Aceste carene au repercusiuni
asupra diferitelor organe i sisteme: muscular, cutanat i osos, sistem endocrin,
nervos i hematopoetic.
vitamin D2, Mg2+, zinc i proteine explic
a. Carena de Ca2+
manifestrile cutanate, musculare i osoase. Pielea este aspr, uscat, cu leziuni
de keratoz, descuamare fin sau diverse eczeme din cauza lipsei de vitamin
A, PP, D2, zinc i acizi grai eseniali.
Tetania latent sau manifest se explic prin lipsa de Ca2+, Mg2+ i vitamina
D2. Cu timpul, musculatura devine flasc, hipoton, iar fora muscular scade.
Osteoporoza i fracturile spontane se datoreaz lipsei de Ca2+ i proteine
care formeaz matricea osoas.
b. Carena de fier, vitamin B12, B6 i folai justific anemia hipocrom sau
macrocitar, iar lipsa vitaminei K i C explic purpura i sngerrile la nivelul
mucoasei nazale i gingivale.
c. Carena de vitamin A duce la apariia xeroftalmiei, iar a vitaminelor B1,
B12 i B6 determin apariia neuropatiei senzitivo-motorii.
d. Pierderea de proteine duce la hipoproteinemie, edeme careniale,
scderea puterii de aprare i apariia infeciilor intercurente virale i bacteriene.
Pentru sinteza de globuline, cu funcie de anticorpi, este absolut nevoie de
proteine de nalt valoare biologic din lapte, brnz, carne i ou.
e. Manifestrile endocrine de tip insuficien hipofizar (cu amenoree sau
scderea potenei la brbat) i insuficiena suprarenal au drept cauze carenele
de P, vitamine i acizi grai eseniali, respectiv colesterol. Hiperparatiroidismul
secundar este rezultatul lipsei de Ca2+ i vitamina D2.
C. Manifestrile de ordin general reprezint rsunetul multiplelor carene
asupra organismului ca ntreg. Bolnavii sunt apatici, astenici, slbii, denutrii, cu
deficit ponderal marcat (de gradul I, II sau III),. Au musculatura topit,
abdomenul excavat, pomeii, coastele, crestele iliace i genunchii ies n relief
cnd ajung la caexie.

316

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI HEPATICE


Insuficiena hepatic este un sindrom funcional ntlnit n boli hepatice cu
etiologie diferit i reprezint o prbuire a funciilor hepatocelulare, determinat
de o necroz masiv a hepatocitelor , n urma unor agresiuni virale toxice,
ischemice sau de alt natur.
Pe plan clinic, mbrac forme acute i cronice. IHA (insuficiena hepatic
acut) realizeaz tabloul encefalopatiei hepatice
i are ca substrat
anatomopatologic leziuni acute de citoliz (citonecroz), steatoz sau colestaz
acut intrahepatic.
IHC (insuficiena hepatic cronic) este codificat, n raport cu gradul
tulburrilor funcionale, manifestrile clinice i stadiul evolutiv al bolii de baz, n
trei forme: latent, manifest i terminal. Se ntlnete n principalele boli
hepatice cu evoluie cronic.
Etiologie
IHA apare n diferite boli hepatice:
- hepatita acut viral forma grav, fulminant (atrofia acut galben a
ficatului;
- intoxicaii acute cu substane toxice hepatice: tetraclorur de carbon,
metanol, antigel, intoxicaii cu ciuperci;
- intoxicaii acute cu medicamente hepatotoxice: tranchilizante,
antidepresive, anticonvulsivante, antiinflamatoare nesteroidice, anabolizante,
antibiotice (mai ales tetraciclina) tuberculostatice, citostatice, diuretice i
anestezice (Halotan);
- angiocolita acut i leptospiroza ictero-hemoragic, care determin o
insuficien acut hepatorenal;
- steatoza acut de sarcin;
- sindromul Reye cauzat de infecii acute hepatotrope cu virus gripal,
herpetic sau cu virus varicelo-zosterian;
- sindromul Zieve ntlnit n hepatita cronic activ, n ciroza hepatic
etanolic cu hiperlipemie i anemie hemolitic (acantocitoz).
IHC, pe fondul creia pot s apar episodic manifestri de encefalopatie
portal, se ntlnete n bolile hepatice cronice:
- hepatita cronic activ, cirozele hepatice de diverse etiologii, cancerul
hepatic primar sau secundar.
Fiziopatologie
Ficatul deine un rol important n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, n
ureogenez, n metabolismul bilirubinei i n sinteza acizilor biliari, inactivarea
hormonilor, n coagularea sngelui i n meninerea volemiei.

317

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

A. Ficatul i metabolismul glucidic


n meninerea echilibrului glucidic al organismului, ficatul intervine prin
dou funcii: glicogenoza i glicogenoliza. n reglarea glicemiei, ficatul
coopereaz cu insulina, glucagonul, catecolaminele, corticoizii i somatotropul.
a.Glicogeneza.
Glicogenul este principala form de depozitare a glucozei n ficat. Glucoza
adus de alimente i absorbit la nivelul intestinului subire este depus n
prezena insulinei sub form de glicogen. Insulina stimuleaz glicogensintetaza enzim care n prezena uridindifosfatului transform glucoza n glicogen.
b. Gliconeogeneza
Ficatul are capacitatea de a transforma aminoacizii glucoformatori, acizii
grai (glicerolul) i acidul lactic n glucoz. Principala surs pentru neoformarea
de glucoz este reprezentat de aminoacizii glucoformatori.
c. Glicogenoliza
Reprezint procesul de scindare a glicogenului n glucoz care este
eliberat n snge i folosit de esuturi n scopuri energetice. Principalii hormoni
care poteneaz glicogenoliza snt glucagonul i catecolii, la care se adaug cu
un rol secundar cortizolul, tiroxina i somatotropul.
Tulburrile metabolismului glucidic generate de afeciunile hepatice snt
hipoglicemia i hiperglicemia .
n IHA generat de citonecroz sau steatoz acut, hipoglicemia este un
sindrom important ntruct agraveaz simptomele nervoase, creierul fiind cel mai
sensibil esut la scderea glicemiei. Ptrunderea glucozei n celula nervoas se
face prin osmoz i nu necesit prezena insulinei. Celula nervoas, hematia i
leucocitul nu au receptori insulinici i folosesc glucoz care ptrunde prin
gradient osmotic. Cauza hipoglicemiei rezid n scderea rezervelor de glicogen
i n blocarea sau inhibiia procesului de neoglicogenez, secundare leziunilor de
citonecroz i steatoz acut hepatocitar.
n cancerul hepatic primitiv, hipoglicemia se datoreaz att procesului de
citonecroz, ct i secreiei (de ctre hepatocitul malign) a unor substane fals
insulinice(insulin-like).
Hiperglicemia poate s reflecte o stare de scdere a toleranei la glucoz
n hepatita cronic i ciroza hepatic. Scderea toleranei la glucoz n prezena
unei insulinemii normale sau crescute sugereaz, n bolile hepatice cronice, o
rezisten periferic fa de insulin. De asemenea, ficatul - din cauza deficitului
funcional - nu mai poate asigura glicogenogeneza, fapt ce explic nivelul ridicat
al glicemiei. n schimb, n ciroza din hemocromatoz, apare un diabet
pancreatogen care explic hiperglicemia insulinodependent.

318

FIZIOPATOLOGIE

B. Ficatul i metabolismul proteic


Ficatul ndeplinete multiple funcii intervenind n sinteza i catabolismul
aminoacizilor, n sinteza proteinelor plasmatice, n ureogenez, n sinteza
factorilor de coagulare, n enzime specifice hepatocitare.
a. Metabolismul aminoacizilor
Aminoacizii alimentari ajuni pe calea venei porte la ficat snt utilizai fie n
scopuri anabolice, fie catabolice, prin dezaminare oxidativ i transaminare. Prin
dezaminare oxidativ majoritatea aminoacizilor neeseniali snt sintetizai de ficat
cu ajutorul a dou enzime cheie: ASAT (aspartat-amino-transferaza) n vechea
denumire GOT, i ALAT (alanin-amino-transferaza) n vechea denumire GPT.
b. Ficatul particip la sinteza ureei, transformnd NH3 - gaz toxic - n uree
pe calea ciclului Krebs-Henseleit cu participarea a 4 aminoacizi: ornitin,
citrulin, acid aspartic, arginin. Conversia argininei n uree i ornitin este
ireversibil. n condiii fiziologice, NH3 rezult din mai multe surse, de unde trece
n snge i ajunge n ficat.
n bolile hepatice acute i cronice, NH 3 nu mai poate fi convertit n uree
din cauza leziunilor de citonecroz i steatoz, care duc la insuficiena
hepatocelular acut sau cronic. Exist mai multe cauze care, n cazul bolilor
hepatice cronice, explic hiperamoniemia.
- Excesul de amoniac de origine intestinal prin regim hiperproteic sau
hemoragie digestiv provocat de ruptura varicelor esofagiene;
- n cadrul insuficienei hepatorenale funcional sau organic scade
filtrarea renal i ureea crete n snge, de unde prin difuziune trece n intestin.
Aici, ureazele bacteriene transform ureea n NH3 iar acesta este absorbit pe
cale portal la ficat - unde nu mai poate fi transformat n uree
c. Sinteza de proteine, factori de coagulare i enzime
Ficatul intervine n sinteza de albumine care are loc la nivelul ribozomilor.
Se tie c albuminele au rol n meninerea presiunii coloid osmotice i n procesul
de filtrare i reabsorbie .
n IHC manifest scade sinteza de albumine, scade presiunea coloid
osmotic,explicnd astfel apariia edemului i o dat cu apariia hipertensiunii
portale, hipoalbuminemia contribuie i la apariia ascitei.
Hepatocitul sintetizeaz fibirinogenul i factorii din complexul protrombinic.
Vitamina K activeaz enzimele din reticulul endoplasmatic hepatic, facilitnd
sinteza FII, FV, FVII, FX i a preteinelor C i S.
n IHA i IHC scade sinteza complexului protrombinic - fapt ce explic
hemoragiile cutaneo-mucoase.

319

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Ficatul particip i la sinteza alfa i betaglobulinelor i apoproteinelor care


asigur transportul lipidelor n snge.
Ficatul sintetizeaz o serie de enzime proprii, cum snt aminotransferazele
i enzimele de eliminare: fosfataza alcalin, leucin-aminopeptidaza,
gamaglutamiltransferaza i 5-nucleotidaza.
n bolile hepatice acute sau cronice, prin modificarea n permeabilitatea
membranelor hepatocitare plasmatice (vine n contact cu capilarul sinusoidal)
sau prin necroza hepatocitelor, are loc fuga enzimelor din celule n snge. Astfel,
titrul ridicat al ALAT i ASAT pledeaz pentru leziunea necrotic i degenerativ
distrofic a hepatocitului.
n colestaza acut sau cronic crete titrul enzimelor de eliminare ce
sugereaz obstrucia canalelor biliare intrahepatice.
C. Ficatul i metabolismul lipidic
Ficatul capteaz acizii grai mobilizai din esutul gras sau provenii din
grsimile alimentare digerate i apoi absorbite pe cale sangvin. n ficat acizii
grai snt esterificai i transformai n trigliceride (TGL). O mic parte din acizii
grai snt folosii pentru esterificarea colesterolului sau ari pe calea betaoxidrii
pn la CO2 i corpi cetonici. Cel mai multe dintre TGL snt combinate cu o
apoprotein de tip A, B, C sau E i prsesc ficatul, convertite n lipoproteine
(VLDL).
a. Ficatul sintetizeaz colesterol prin condensarea a dou molecule de
CoA, care formeaz acidul mevalonic. Acesta, prin tripl fosforilare i condensri
succesive, se transform n sqalen, lanosterol i colesterol. Ficatul sintetizeaz
zilnic 1-2 g de colesterol, din care 1/3 este esterificat cu ajutorul enzimei lecitincolesterol-acyl-transferaza. Esterificarea se face pe seama acizilor gari.
Colesterolul liber i esterificat este lansat n circulaie dup combinare cu o
apoprotein de tip A I,A II, B, sau C III i E sub forma de LDL i HDL (colesterol
aterogen i respectiv colesterol antiaterogen).
Colesterolul din HDL este utilizat de toate celulele pentru rennoirea
lipidelor de membran, ct i n sinteza hormonilor steroizi - corticosuprarenali i
sexuali.
Sub influena 7 alfa colesterol hidroxilazei, o parte din colesterol este
transformat n acid colic i dezoxicolic, care prin combinare cu acizii glicocolic i
taurocolic formeaz srurile biliare . Pe cale biliar ajung n intestin avnd rol n
digestia grsimilor i absorbia cizilor grai i vitaminelor liposolubile i totodat
snt supui unui circuit hepatoenterohepatic.

320

FIZIOPATOLOGIE

O parte din colesterolul eliminat pe cale biliar este transformat sub


aciunea enzimelor bacteriene n coprostanol. Produs n cantitate mare, acest
derivat poate avea rol cancerigen n tumorile de colon.
n IHA i IHC scade procesul e esterificare a colesterolului i raportul
fraciei colesterol esterificat/colesterol total. n acelai timp, scade i sinteza de
apoproteine care asigur lansarea n circulaie a colesterolului.
D. Rolul ficatului n metabolismul medicamentelor i hormonilor
Ficatul este organul principal de inactivare a acestor substane prin procese
de reducere i apoi de conjugare. n procesele de reducere intervin numeroase
enzime: oxidaze, reductaze, oxidoreductaze, hidroxilaze, dezaminaze, glutation S
aryltransferaze i enzimele din sistemul macrosomal P450.
Prin reacii de conjugare cu acidul glicuronic, cu sulfaii cu glicin i
taurin, se formeaz produi inactivi care sunt eliminai pe cale renal sau pe
cale biliar i intestinal.
Prin reacii de oxido-reducere enzimatic i conjugare cu acidul glcuronic
sau cu sulfai, medicamentele sunt transformate n metabolii inactivi care sunt
eliminai pe cale renal sau biliointestinal.
n hepatitele cronice i cirozele hepatice, din cauza insuficienei
hepatocitare prin leziuni distrofice, de citonecroz, de steatoz i prin procesul
de fibroz care duce la reducerea masei hapatocitare funcionale, scad
procesele de inactivare hormonal. Consecinele clinice ale deficitului de
inactivare hormonal sunt manifestrile endocrine. La brbai apare
ginecomastia, pierderea libidoului, impoten sexual, iar la femei amenoreea,
metroragiile, cderea libidoului i sterilitatea.
Deficitul de inactivare a hormonilor steroizi explic prezena steluelor
vasculare, a mucoaselor i palmelor carminate eritroza palmar i plantar.
Edemul i ascita prezente n ciroza hepatic au ca explicaie i faptul c
ficatul nu poate inactiva aldosteronul, ADH i estrogenii, hormoni care mresc
retenia hidrosalin.
E. TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDOBAZIC I FICATUL
Tulburrile electrolitice sunt foarte variate:hipopotasemia (consecin, n
principal, a alcalozei respiratorii i a excreiei renale de K n schimbul ionilor de
hidrogen), hipocalcemia, hipomagneziemia, hipofosfatemia i trebuie identificate
prin explorri sistematice i corectate corespunztor.

321

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

Modificrile echilibrului acido-bazic constau n alcaloz respiratorie i


metabolic, asociat cu hipopotasemie i acidoz metabolic( n principal n
intoxicaia cu paracetamol). Acidoza metabolic rezult nu numai din acumulare
de acizi organici n urma necrozei hepatocitare, dar i din hipoxia tisular,
produs prin hipoperfuzia tisular determinat de tulburrile microcirculaiei
(nnoroirea vaselor mici, edem interstiial, modificarea tonusului vasomotor) i
scderea extraciei tisulare de oxigen, cu component de acidoz lactic.
Encefalopatia hepatic- mecanisme patogenice
Encefalopatia hepatic este o manifestare comun a bolilor hepatice care
determin IHA sau IHC. Simptomele caracteristice encefalopatiei hepatice sunt
de ordin neuropsihic i traduse prin tulburri de comportament i cunotin, de
motilitate, de sensibilitate i modificri ale reflexelor cutanate i osteotendinoase.
Dou mecanisme principale explic simptomele neuro-psihice:
1. Incapacitatea ficatului de a transforma NH3 n uree, de a metaboliza
acizii grai cu lan scurt (valeric, butiric, octanoic) i aminoacizii aromai rezultai
din catabolismul endogen (fenilalanin, tirozin, triptofan). De asemenea, prin
scurtcircuitul porto-sistemic, o serie de fali mediatori sinaptici de origine
intestinal (tiramin, octopamin, beta-fenil-etanolamin) nu mai ajung n ficat
pentru a fi neutralizai i trec direct n snge. Concentraia sanguin a acestor
substane depete nivelele critice admise i substanele devin toxice pentru
neuronii din SNC.
2. Tulburri importante n activarea neuronilor i sinapselor din scoara
cerebral, nucleii bazali, nucleii roi, substana neagr i substana reticular,
provocate de:
a) Intoxicaia cu amoniac i acizi grai cu lan scurt.
b). Blocarea sistemului dopaminergic din SR, nucleii bazali i scoara
cerebral cu fali mediatori sinaptici, cum sunt octopaminele i aminele aromate
de origine intestinal provenite din aciunea enzimelor bacteriene n procesul de
putrefacie a resturillor proteice, care are loc n colon.
Factorii de risc (precipitani, declanatori) trebuie cunoscui pentru a putea
fi corectai i preveni instalarea EP:
- Hemoragia Digestiv Superioar (HDS) agraveaz prin ischemia i
hipoxia acut funciile hepatice, iar prin produii toxici rezultai din putrefacia
intestinal: amoniac, octapamine, G.A.B.A.(acid gamaaminobutiric), deprim
activitatea substanei reticulare (SR) i a scoarei cerebrale (SC).
- Infeciile intercurente (viroze, pneumonii, pielonefrite, peritonite)
afecteaz funciile hepatice, n special cele de ureogenez i detoxifiere.
- Abuzul de diuretice, sedative, proteine i alcool.

322

FIZIOPATOLOGIE

Hipertensiunea portal (HTP)


Definiie - HTP este un sindrom clinic caracterizat prin creterea
constant a presiunii sngelui n vena port peste 10 mm col.apa, iar clinic prin
apariia ascitei, circulaiei colaterale interne i externe, splenomegaliei, edemului,
hemoroizilor.
Etiopatogenie
HTP este fie rezultatul creterii rezistenei n circulaia porto-cav
(obstacol intrahepatic, subhepatic i suprahepatic), fie cel al creterii fluxului
sanguin portal.
Obstacolul intrahepatic provocat de procesul de fibroz care distruge
circulaia sinusoidal este cea mai frecvent cauz de HTP n ciroza hepatic
Obstacolul subhepatic este produs de comprimarea trunchiului port n
zona hilului de un neoplasm hepatic cu localizarea i invadarea lobului ptrat sau
caudat.
Obstacolul suprahepatic provocat de tromboze i mai rar de compresia
sau gtuirea venelor suprahepatice (cancer hepatic, diafragm fibros).
Consecinele hipertensiunii portale:
1) Ascita este consecina hipertensiunii portale i a scderii sintezei de
albumine de ctre ficat. HTP determin creterea presiunii hidrostatice n
capilarele mezentero-peritoneale, mpiedicnd reabsorbia filtratului capilar.
Hipoabumunemia determin scderea presiunii coloid-osmotice i retenia apei
n esutul interstiial. Hiperaldosteronismul secundar i secreia crescut de
ADH antreneaz o resorbie mare de ap i sare la nivelul tubului distal i
determin creterea volemiei i a presiunii hidrostatice n capilare, mpiedecnd
reabsorbia lichidelor din interstiiu. La apariia ascitei mai contribuie i o
insuficien dinamic a limfaticelor hepatice i intestinale, care nu pot drena din
interstiiile tisulare o cantitate prea mare de ap filtrat. Prin aceste mecanisme,
n cavitatea abdominal se acumuleaz o mare cantitate de plasm (pn la 15
litri), determinnd astfel apariia ascitei.
2) Edemul periferic, la nceput decliv, ajunge cu timpul n stadiul de
anasarc i intereseaz jumtatea inferioar a corpului. Fiziopatologic,
hipoalbuminemia joac rol principal, alturi de ceilali factori menionai mai sus.
3) Circulaia colateral extern i intern .
- Circulaia colateral extern cavo-cav se desemneaz pe flancuri i este
dat de turgescena venelor epigastrice inferioare care fac anastomoz cu venele
toracice laterale i epigastrice superioare. Circulaia extern porto-cav apare la
baza toracelui , venele turgescente pornesc de la ombilic spre unghiul epigastric i
rebordul falselor coaste. Venele de derivaie sunt venele ligamentului rotund, venele
ombilicale, epigastrice inferioare, mamare interne, azygos.

323

Capitolul 17. Fiziopatologia sistemului digestiv.

- Circulaia colateral intern, raportat la anastomozele portei este de trei


feluri:
a) Circulaia portoesofagian prin deschiderea anastomozelor dintre vena
port, gastroduodenal, esofagian i azygos. D natere la varice esofagiene i
ale marii tuberoziti gastrice i expune bolnavul la hemoragie digestiv
superioar;
b) Circulaia ntre vena port, venele mezenterice i rectal genereaz
hemoroizi interni i externi care sngereaz sau duc la tromboflebita hemoroidal;
c) Circulaia colateral retroperitoneal ntre venele Retzius i venele
lombare superioare provoac un transsudat retroperitoneal care, la bolnavii cu
ascit,impieteaz filtrarea renal i contribuie la apariia insuficienei
hepatorenale funcionale.
4) Gastropatia congestiv portal prezint risc de hemoragie digestiv
superioar, mai ales dup consum de AINS.
5) Splenomegalia congestiv dei splenomegalia este asociat frecvent
cu HTP, exist o slab corelaie ntre presiunea din vena port i mrimea
splinei. Splenomegalia poate fi asociat cu hipersplenismul .
6) Mai rar, HTP se asociaz cu bacteriemie, perturbarea metabolismului
medicamentelor i a unor compui endogeni, encefalopatia porto-sistemic.

324

FIZIOPATOLOGIE

Capitolul 18.

FIZIOPATOLOGIA
APARATULUI RENAL
NOIUNI INTRODUCTIVE
Abordarea fiziopatologiei renale va urmri evidenierea mecanismelor prin
care sunt perturbate diversele funcii ale nefronului, genernd: tulburri ale
funciei glomerulare (glomerulopatiile), tulburri ale funciei tubulare
(tubulopatiile), afeciuni care rezult n urma leziunilor sistemului tubulo-interstiial
(nefritele interstiiale), tulburri care rezult n urma afeciunilor vasculare renale,
asociate cu tulburri de irigaie ale parenchimului renal.
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim corelate
ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat izohidria i izoionia
mediului intern (Fig. 50). Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii
de ap, prin:
- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric .a.);
- controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de H);
- funcia hematopoietic (eritropoietina);
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de
vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situai
n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de
dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. Nefronii
situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8),
dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare.
Studii experimentale i clinice au demonstrat la om c reducerea filtrrii
glomerulare survine cnd presiunea arterial sistemic scade sub 90 mm Hg.
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:

presiunea efectiv de filtrare

325

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

fluxul sanguin renal

permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei.


Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este rezultanta a mai multor presiuni
care acioneaz n sensuri diferite:
1. Presiunea hidrostatic (PH) a sngelui din capilarele glomerulare, care
acioneaz n sensul trecerii apei prin membran, are valoarea de 70-75 mmHg;
2. Presiunea coloid-osmotic (PCO) sau oncotic a sngelui din capilarele
glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens opus, al reinerii
apei n capilarele glomerulare, are valoarea de 25-30 mmHg;
3. Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) PB -, care este egal cu
presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are valoarea de 5-10
mmHg.
PEF = PH (PCO + PB) = 30- 40 mmHg
PEF = 70 (25 + 5) = 30 mmHg
Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PH din insuficiena
cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile obstructive (litiaz
renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).

Fig. 50. Anatomia funcional a nefronului


(dup Guyton A, Fiziologia, 1999).

326

FIZIOPATOLOGIE

Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme extrarenale


(activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia sngelui, factori
endocrini, factori neurovegetativi) i mecanisme renale (sistemul reninangiotensin, aldosteron, reflexul autonom miogen).
n condiiile unei insuficiene circulatorii care i afecteaz irigaia, rinichiul
rspunde prin multiple mecanisme de adaptare. Astfel, prin modificri ale
rezistenei vasculare renale, organismul este capabil pentru o perioad s evite
consecinele grave ale unei perfuzii neadecvate asupra funciei rinichilor. Din
punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice compensatorii mobilizate de
ctre rinichi, n cazul reducerii fluxului plasmatic renal distingem o categorie
preglomerular i o alta postglomerular.
Adaptarea preglomerular se realizeaz prin intermediul arteriolelor
aferente, care i pot autoregla cantitatea de snge ce perfuzeaz glomerulul prin
inducerea de vasodilataie, datorit unui reflex miogenic de descretere a
rezistenei vasculare renale, precum i prin feed-back tubulo-glomerular. La
acestea se adaug mecanismul hormonal-umoral, n special prin eliberare de
prostaglandine I2 (PGI2) care contracareaz efectul vasoconstrictor al
catecolaminelor i angiotensinei.
Adaptarea postglomerular const n modificri ale dinamicii arteriolei
eferente, prin constricia acesteia, cu reducerea fluxului sanguin renal. Prin
adaptarea postglomerular se permite o reducere a debitului sanguin renal fr a
compromite funcia de filtrare. Creterea tonusului arteriolei eferente este
realizat sub influena angiotensinei II i survine ca un mecanism de rezerv.
TULBURRILE FILTRARII GLOMERULARE
Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.
A. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Aceste tulburri se refer la modificri ale diurezei.
Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori cuprinse ntre
1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml i o fracie ajustabil
de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat depinde de: vrst, greutate,
temperatura mediului ambiant i efortul fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale
filtrrii glomerulare sunt: poliuria, oliguria i anuria.
Poliuria este creterea diurezei peste 2000 ml pe zi. Ea poate fi fiziologic
i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare
glomerular n:
Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie cu
scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon

327

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la nivelul tubilor distali i


colectori i se instaleaz poliuria;
Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre rinichi i
creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului de a
reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:
Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea
ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH;
Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune osmotic
care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a
insuficienei renale acute;
Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n care scade
reabsorbia de Na.
Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o cantitate
suficient pentru meninerea vieii.
Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale,
postrenale.
1. Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea fluxului
plasmatic renal (Fig. 51):
- scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere
de ap prin vrsturi sau diaree, acumulare de ap n sectorul interstiial
(edeme),
- scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral),
tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii paroxistice
supraventriculare sau ventriculare), infarct de miocard cu oc cardiogen,
- vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie
sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului
cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal),
- medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale: inhibitori
de ciclooxigenaz (ex: aspirina).
Scderea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca
urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza
(funcia tubular este normal).

328

FIZIOPATOLOGIE

Fig. 51. Structura i funciile glomerulului (dup Guyton A, Fiziologia, 1999)


2. Cauzele renale intrinseci sunt determinate de :
cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa
de filtrare,
cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de substane
nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este prelungit apare
necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial prerenal care poate determina necroza tubilor i astfel devine o cauz renal
intrinsec)
3. Cauzele postrenale sunt determinate de obstrucia cilor renale la orice
nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul capsulei Bowmann scade
presiunea de filtrare.
B. TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit structurii
sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt
importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar
permite trecerea unor molecule mai mici (glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O
parte din aceste substane care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la
nivel tubular.
Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor constituieni
anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.

329

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.


Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi,
cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune
c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15 mg sunt albumine i
restul alte proteine sanguine la care se adaug proteina secretat de ramul
ascendent al ansei Henle, protein numit uromucoid sau proteina TammHorsfall.
Eliminarea prin urin a peste 150 mg proteine pe zi se numete
proteinurie patologic.
Clasificarea proteinuriei patologice (Tabel XLVI):
1. Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:
h pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai puin
electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie selectiv. La
electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cu
greutate molecular mic (albumine). Leziunile glomerulare sunt minime i
prognosticul afeciunii este bun.
h pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a
membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare se pierd
prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect cea a albuminelor
(-globulinele, -globulinele). La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n
urin toate tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de proteinurie
numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare grave, iar prognosticul
afeciunii este sever.
Dup durat, proteinuria este fie intermitent sau permanent.
Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n urmtoarele
circumstane:
- n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat n
activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale;
- n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente i
creterea permeabilitii membranei filtrante;
- n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se instaleaz
ischemia renal;
- n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat: coloana
vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd staz i
ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.

330

FIZIOPATOLOGIE

Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli glomerulare


grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:
- proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:
intensitate 1-3 g/zi
este neselectiv, deci arat o leziune imun a membranei filtrante
este caracteristic pentru glomerulonefrita acut poststreptococic
- proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:
intensitate peste 3 g/zi,
este selectiv, de obicei, deci arat o leziune minim a
membranei filtrante
este caracteristic pentru sindromul nefrotic.
Tabel XLVI. Clasificarea fiziopatologic a proteinuriilor
Origine
Prerenal
Renal
Glomerular

Mecanism
Greutate
molecular mic a
proteinelor

Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie, mioglobinurie

Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare prin
mecanisme
autoimune sau/i
infecioase
Hipoxie renal

Glomerulonefrit acut, glomerlonefrit


cronic, glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz diabetic,
periarterit nodoas, seroterapie (boala
serului), vaccinri, medicamente.

Staz sanguin
renal

Tubular

Postrenal

Reabsorbia redus
prin tubulopatii
toxice i microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea cilor
urinare extrarenale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor genitale
la brbai.

Proteinurie de efort, vasoconstricia


capilarelor glomerulare.
Proteinuria ortostatic, tromboza sau
compresiunea pe venele renale i vena cav
inferioar, insuficiena cardiac dreapt sau
global, sarcina.
Intoxicaii cu substane nefrotoxice minerale,
organice, bacteriene (exogene i endogene).
Sindromul Toni-Debre-Fanconi, boala Wilson,
galactozemia, boala Hartnup
Calculoz, TBC, tumori, traumatisme
urogenitale.
Cistit, prostatit, uretrit
Secreie spermatic.

331

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

2. Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas


molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la
nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i 2microglobulina. Prezena lor n urin este marker de proteinurie tubular.
Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor din:
- pielonefrit,
- nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin,
- nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor
grele,
- mielom multiplu.
3. Proteinurie de cauz extrarenal. Dac n plasm exist proteine
anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi
absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme active de reabsorbie
pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului n care se
secret lanuri uoare de imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste
proteine se numesc proteine Bence- Jones.
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii pe cmp
microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic la brbat. Normal,
prin filtratul glomerular trec pn la 1000 de eritrocite pe minut. Hematuria este
clasificat n:
1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete
permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie este, de obicei, asociat
cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia glomerular: sindrom
Henoch-Schnlein.
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la nivelul
tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall i pot forma
cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici reprezint un marker
de hematurie glomerular.
2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale
vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este nsoit de proteinurie
i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale
sau ale cilor excretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare
(trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe cmpul
microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2000 leucocite pe minut.
Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a cilor urinare.

332

FIZIOPATOLOGIE

Dup originea leucocitelor se disting:


1. Leucociturie genital, ntlnit n uretrite, metrite, trichomoniaz
vaginal.
2. Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd nu
exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip septic, n
pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism ascendent n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n proporie de 20%. n cadrul
mecanismului ascendent, pacientul prezint leucociturie masiv, flor microbian
intens prezent i proteinurie absent. Mecanismul descendent determin
albuminurie masiv, leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor urinare. Celulele
poligonale provin prin descuamarea uroteliului din vezic. Normal, acestea sunt
prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a celulelor poligonale arat o
inflamaie a vezicii urinare, numit cistit. Celulele mici, rotunde provin prin
necroza tubilor renali; ele se nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz
tubular acut de cauz ischemic sau datorat substanelor nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i colectori care
se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acid i
mai concentrat n elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
1. cilindri acelulari:
h hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar n
cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
h granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,
h pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici.
2. cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul proteic a
urmtoarelor elemente:
h hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular
(glomerulonefrite),
h leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
h celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.
TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE
Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La nivelul
tubilor renali se produc urmtoarele procese: de reabsorbie a unor substane
utile pentru organism (proteine, aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz) i de
secreie a altor substane (ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu).

333

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

A) AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI


Funcia cea mai important este de reabsorbie a Na, K, glucoz,
aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.
Afeciunile tubului contort proximal includ:
1. alterarea reabsorbiei fosfailor
2. alterarea reabsorbiei calciului
3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai
4. alterarea reabsorbiei de glucoz
1. Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni ereditare i
dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de sindromul Fanconi i
rahitismul vitamino D rezistent.
h sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal, care
induce un defect general de reabsorbie, i determin aminoacidurie
generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea apar: deficiene de
cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd prin urin Ca i fosfai),
hipoglicemie.
h rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului proximal
de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce hipofosfatemie cu
demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de rahitism nu mai rspunde la
administrarea de vitamin D, pentru c este determinat de scderea fosfailor.
Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt
reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism, hiperfuncie
corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu proteine Bence-Jones, n
mielomul multiplu, sau cu amoniac, n encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare
exogene cu medicamente (gentamicin).
2. Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport excesiv
de Ca++, osteoliz, insuficien renal cronic.
3. Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:
h boala Hartnup: este un defect de reabsorbie la nivelul tubului proximal
a unor aminoacizi, interesnd glutamina, asparagina, histidina, serina,
fenilalanina, tirozina i triptofanul. Acesta din urm este utilizat de organism
pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin deficiena de
nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se manifest sub form de
leziuni eritematoase, care apar pe pielea expus la soare, precum i sub form
de leziuni nervoase.
h cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie a cistinei,
lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin i formeaz calculi
de cistin; astfel apare litiaz renal care favorizeaz apariia unor infecii
frecvente cu instalarea insuficienei renale cronice.

334

FIZIOPATOLOGIE

4. Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la nivelul


tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete pragul renal de
180 mg/100 ml.
B) AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI
Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a electroliilor
+
(Na , K+), alturi de meninerea echilibrului hidric i acido-bazic.
Afeciunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbiei de ap,
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na+, K+),
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
1. Alterarea reabsorbiei de H2O se ntlnete n afeciuni congenitale
(diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite, amiloidoz renal,
nefrocalcinoza).
Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen) este determinat de
incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de ADH (secretat
de hipofiza posterioar). Insensibilitatea este indus de un defect enzimatic al
adenilciclazei. Ca urmare, ATP nu se mai transform n AMPc, mediator secund
care permeabilizeaz celula tubular distal pentru ap. Efectul este prezena
unor cantiti crescute de urin diluat, cu deshidratare. Secundar acestei
deshidratri apare hipernatremia (relativ).
2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii
h Tulburarea reabsorbiei de Na+ se ntlnete n fazele terminale ale
insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup tratamentul cu diuretice
economizatoare de potasiu, de tipul spironolactonei.
h Tulburarea secreiei de K+ determin apariia hiperpotasiuriei n
afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal acut) i
secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing), administrarea unor diuretice
care economisesc Na i elimin K, de tipul furosemidului. O alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni tubulare
acute i cronice.
3. Alterarea echilibrului acido-bazic
Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se opune
acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:
h excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH4),
h excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
h reabsorbie de bicarbonai.

335

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC


Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular, caracterizat prin
creterea permeabilitii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. Este
considerat un sindrom pentru c include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se
caracterizeaz prin:
h edeme i oligurie,
h proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,
h hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
h hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
h lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).
Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur. n
sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaug
hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane azotate.
Etiologie i clasificare
A. SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni glomerulare
primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc de modificri
histologice diverse, dar toate au n comun creterea permeabilitii membranei
glomerulare de filtrare pentru proteine. Este cea mai frecvent form la copii ntre
3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN se clasific n:
h SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic, glomerulii
par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe membrana filtrant
glomerular, deci este o pierdere a selectivitii electrice. Aceasta face s se
elimine mai ales albumine. La copiii sub 8 ani, acest tip reprezint peste 80% din
toate SN.
h SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele
histologice, se observ depozite de complexe imune (antigen- anticorpcomplement activat), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi ale
membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de mrime. Se pierd toate tipurile
de proteine plasmatice (proteinuria neselectiv).
B. SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin afectarea
concomitent a glomerulilor:
h Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,
hemoglobinopatii
h Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale
cronice, nefropatii gravidice,
h Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, dicumarinice,
anticonvulsivante (fenobarbital),

336

FIZIOPATOLOGIE

h Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte,


mucturi de arpe, reacii la polen i praf,
h Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale, tromboza
venei cave inferioare, pericardita constrictiv.
Patogenia sindromului nefrotic
Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic. n
sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:
h SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor medicamente sau la
contactul cu ali ageni strini;
h n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri, imunoglobuline)
dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi
antifragmente de membran bazal glomerular i scderea complementului
seric;
h anatomo-patologic se constat leziuni identice cu glomerulonefritele
autoimune: exist depozite Ag-Ac pe care este fixat complementul;
h evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
Tulburri metabolice n sindromul nefrotic
Alterarea metabolismului proteic
1. Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de mrime sau
electrice descris mai sus,
2. Hipoalbuminemia este determinat de:
1. Pierderea urinar (nu exist o corelaie direct ntre proteinurie
i hipoproteinemie),
2. Creterea catabolismului proteic la nivel de parenchim renal
afectat,
3. Sintez inadecvat de albumine la nivel hepatic,
4. Pierdere de proteine pe cale digestiv: prin peretele
gastrointestinal i prin saliv,
5. Transferul proteinelor plasmatice n spaiul interstiial odat cu
lichidul de edem.
3. Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea presiunii
coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului vascular i trece la
nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia apei n organism: scade n
vase i crete n interstiiu.
Scderea apei vasculare determin:
hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron.

337

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).


activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie, ncearc
s menin n limite normale tensiunea arterial.
4. Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate plasmatic
prin creterea sintezei fibrinogenului i creterea sintezei factorilor complexului
protrombinic responsabili de apariia trombemboliilor.
5. Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii fie prin
pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea complementului seric consecutiv
complementuriei i/sau prin fixarea complementului la complexul Ag-Ac.
6. Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a unor
transportori de hormoni T4 i tiroxin-binding-globulin (TBG) care pot determina
hipotiroidie.
Alterarea metabolismului lipidic
1. Hiperlipidemie cu hipercolesterolemie, determinat de:
creterea sintezei hepatice de apoproteine, care se vor uni cu
lipidele pentru a forma lipoproteine,
creterea sintezei hepatice de colesterol,
pierderea prin urin a unor enzime care sunt importante pentru
catabolismul lipoproteinelor, cum este lipoproteinlipaza,
scade transformarea VLDL n LDL,
scade catabolismul renal al lipoproteinelor.
2. Lipidurie cu hipercolesterolurie.
Excesul de colesterol se elimin prin urin sub form de cristale
birefringente de colesterol.
SEMNE CLINICE
edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax
(faciale i la nivelul pleoapelor)
acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit
anasarc
hipotensiune, sincop.
SEMNE PARACLINICE
n urin se constat:
proteinurie selectiv sau neselectiv
lipidurie, cristale de colesterol n urin
Na+ urinar este sczut, K+ urinar este crescut (hiperaldosteronism
secundar)
hematurie, n SN impur.

338

FIZIOPATOLOGIE

n snge apar urmtoarele modificri:


hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar edemele,
albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl
fibrinogen crescut
complement seric sczut, mai ales cnd leziunea glomerular este
imun
n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina seric sunt
crescute
creterea alfa2 i beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor
serice.
COMPLICAII I EVOLUIE
1. Deficitul nutriional, determinat de pierderea de proteine produce
tulburri de cretere la copii,
2. Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-bindingglobulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,
3. Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor,
datorat pierderii prin urin a transportorului pentru vitamina D, numit
colecalciferol-binding-globulin.
4. Anemie feripriv, determinat de pierderea prin urin de transferin.
5. Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde. Aceasta
este determinat de:
h pierdere prin urin de antitrombin III,
h hiperfibrinogenemie,
h creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i hiperfibrinogenemie.
6. Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
h deficien de imunglobuline,
h pierdere de complement,
h consum de complement.
7. Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete toxicitatea
produs de aceste substane.
TULBURRILE SISTEMULUI TUBULO-INTERSTIIAL
Nefritele interstiiale sunt afeciuni renale bilaterale care perturb
funcionalitatea renal, caracterizate histologic prin elemente de fibroz
interstiial, cu sau fr infiltraie celular i cu marcat aplatizare a endoteliului

339

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

tubular. Nefropatiile interstiiale sunt procese patologice active localizate iniial n


interstiiul renal, care ulterior afecteaz sistemul tubular i cel glomerular.
Nefritele interstiiale sunt induse n general de:
- procesele infecioase induse de ageni bacterieni (Escherichia coli), n
care afectarea parenchimului renal se realizeaz prin invazie ascendent, pe
cale limfatic sau pe cale hematogen;
- procesele metabolice (diabet zaharat, hiperuricemie);
- toxicele medicamentoase (nefritele interstiiale toxice);
- fenomenele imunoalergice (nefritele interstiiale imunologice).
AFECIUNI VASCULARE RENALE
Nefropatiile vasculare sunt reprezentate de acele boli renale n care
afectarea vascular este primitiv. Exemplul cel mai concludent este stenoza
congenital a arterei renale sau cea secundar (obliterativ- infarctul renal).
Principalele cauze generatoare de nefropatii vasculare sunt:
a). Leziuni intrinseci vasculo-renale:
- ateroscleroza
- displazia fibroas
- anevrismul arterei renale
- tromboza sau embolia arterei renale sau venei renale
b). Leziuni extrinseci:
- anevrism disecant de aort
- tumori intraabdominale sau chistice
- fibroze extrinseci
- traumatismele.
INSUFICIENA RENAL ACUT
Definiie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ brutal a
funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un rinichi relativ sntos i
are potenial de complet reversibilitate.
IRA are urmtoarele consecine:
1. incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la tulburri
hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;
2. pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de degradare ai
metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor toxine n
organism.

340

FIZIOPATOLOGIE

CLASIFICAREA INSUFICIENEI RENALE ACUTE


n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:
h IRA de origine prerenal
h IRA de origine renal
h IRA de origine postrenal
n mod curent pentru IRA se folosete termenul de azotemie deoarece
IRA are ca i caracteristic clinic principal cresterea concentraie produilor
azotai rezultai din catabolismul proteic.
n 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA - dup
mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):
1. Azotemie prerenal
2. Azotemie renal intrinsec:
prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%): necroz
tubular acut (NTA),
prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari,
prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin vasculite sau
glomerulonefrite,
prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut tubulointerstiial.
3. Azotemie postrenal.
ETIOLOGIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
Etiologia azotemiei prerenale
1. Hipoperfuzia renal prin:
scderea volumului circulant efectiv:
pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule),
hemoragii masive,
pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien corticosuprarenal),
pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute de
stomac).
modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:
vasoconstricie renal (tratament cu noradrenalin, amfotericin B),
vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice),
creterea vscozitii sanguine (mielom multiplu, policitemii,
macroglobulinemii).

341

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

2. Scderea debitului cardiac:


ischemie/infarct miocardic
valvulopatii
tamponada pericardic
embolie pulmonar.
3. Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de
uree (n absena scderii filtratului glomerular):
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive,
intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Se produce prin obstrucia cilor excretoare:
h obstacole intraluminale: calculi renali, inflamaii, tumori, cheaguri de snge,
h compresiune extern prin: fibroz retroperitoneal, hipertrofia prostatei.
Etiologia azotemiei renale intrinseci
Necroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal a filtrrii
glomerulare prin:
h Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este comun
ca etiologie cu azotemia prerenal.
h Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune intervenia
toxicelor exogene i endogene.
h Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:
h medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimioterapice i
imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de contrast iodate,
h solveni organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
h otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,
h metale grele: Pb, Hg,
h toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:
h pigmeni: hemoglobin, methemoglobin, mioglobin,
h cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai
h substane care apar n cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:
h prin afectarea vaselor mari:
trombembolismul
nefroangioscleroza malign
anevrism disecant al aortei abdominale

342

FIZIOPATOLOGIE

h prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor:


glomerulonefrite (GN) sau vasculite asociate cu Ac
antimembran
bazal
glomerular,
asociate
cu
Ac
anticitoplasmatici ai neutrofilelor, asociate maladiilor mediate
prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococic,
sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera,
mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm,
sindromul hemolitic-uremic.
h prin afectare tubulo-interstiial:
infecioas (pielonefrita acut) prin: invazie direct: stafilococ,
germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect indirect:
streptococ, pneumococ, bacil difteric, bacil tific,
toxic,
imunologic.
PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
Patogenia azotemiei prerenale
Azotemia de cauz prerenal poate fi explicat prin urmtoarele
mecanisme patogenice:
1. Mecanismul hemodinamic
Scderea volumului sanguin circulant efectiv sau a debitului cardiac va
activa mecanisme compensatorii att sistemice, ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia arteriolei
aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei intrarenale de substane
vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2, kalicrein i kinine, NO).
Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia arteriolei
eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale.
Dac tensiunea arterial sistolic scade sub 80 mmHg, aceste mecanisme
sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prbuete. Ca
urmare, scade filtratul glomerular i se instaleaz oligoanuria, care este
responsabil de apariia reteniei de substane azotate. Oligoanuria poate fi
indus i prin devierea circulaiei din zona cortical spre zona juxtamedular,
unde se gsesc numai 1/8 din numrul total de nefroni.
Pe de alt parte, scderea filtrrii glomerulare va stimula chemoreceptorii
din macula densa, care vor activa sistemul renin-angiotensin-aldosteron i vor
determina creterea reabsorbiei de Na i ap, conducnd la oligoanurie.

343

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

2. Mecanismul tensiunii interstiiale renale


Ischemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n
special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii i chiar rupturi ale
membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se produce trecerea de lichid i
proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reacie
inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de
granulaie.
HIPOPERFUZIA RENAL

ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA

LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)

permeabilitii MBT

rupturi ale MBT

LICHID + PROTEINE PERITUBULAR

PRESIUNII INTERSTIIALE RENALE

EDEM, REACIE INFLAMATORIE


ESUT DE GRANULAIE PERITUBULAR
OLIGOANURIE

Fig. 52. Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii interstiiale


(Dup Zosin, 1987)
Astfel, tubii i vasele peritubulare vor fi comprimate ducnd la reducerea
marcat a filtratului glomerular care accentueaz oligoanuria (Fig. 52).
Patogenia azotemiei renale
IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii patogenice:
teoria vascular, teoria tubular i teoria mixt.
1. Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care determin
scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea filtrrii glomerulare prin
scderea PEF. n consecin apare ischemia cortical care va contribuie la

344

FIZIOPATOLOGIE

eliberarea de substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin), agravnd


ischemia renal.
Acest mecanism este implicat n strile de oc i nefropatiile glomerulare.
2. Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor substane
nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHg, mioglobin, hematin,
rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezeaz
deoarece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i apoi prin reabsorbia
apei la nivelul tubilor contori proximali, se concentreaz mult i determin leziuni
necrotice nsoite de lezarea membranei bazale tubulare (Fig. 53)
SUBSTANE NEFROTOXICE

EXOGENE
Filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor
i
li

ENDOGENE
Filtrate glomerular
Obturarea lumenului tubilor
distali i colectori prin cilindri

LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR

EDEM
Colabarea tubilor intaci

OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI

COLAPS TUBULAR

presiunea n capsula Bowman


depete presiunea
efectiv de filtrare

FG
OLIGOANURIE

Fig. 53. Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)

345

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt reabsorbite prin


tubii contori distali unde determin leziuni necrotice.
Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele
acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.
3, Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra celulelor
endoteliale, ct i asupra epiteliului tubular.
Patogenia azotemiei postrenale
Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la
nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea parenchimului renal
determinat de creterea presiunii intrarenale (Fig. 54).

Obstacol al cilor urinare

INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)

EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)

PRESIUNEA INTRARENAL

Alterarea parenchimului renal

OLIGOANURIE

Fig. 54. Patogenia IRA postrenale (Dup Zosin, 1987)


Mecanismul nervos n patogenia IRA
Mecanismul nervos presupune:
1. Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral, ligatura unui
ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm la nivelul glomerulilor
corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii juxtamedulari i instalarea
oligoanuriei;

346

FIZIOPATOLOGIE

2. Spasm funcional al ureterului;


3. Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor;
4. Anurie de origine central (psihopai, isterici).
EVOLUIA INSUFICIENEI RENALE ACUTE
n evoluia IRA se disting 4 faze:
1. Faza de debut (preanuric)
2. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric (de reluare a diurezei)
4. Faza de recuperare
1. Faza preanuric
n primele ore de evoluie, alterarea funcional renal este mascat de
manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. ntr-un prim timp apare IRA
funcional, iar dup 24-48 ore se instaleaz IRA organic (Tabel XLVII).
Tabel XLVII. Elementele care difereniaz IRA funcional de IRA organic
IRA funcional

IRA organic

Diurez < 500 ml/24 h


densitate urinar > 1024
osmolaritate urinar > 400 mOsm
natriuria < 20 mEq/l
sediment srac n elemente
(cilindri hialini, granuloi)

Diurez < 500 ml/24 h


densitate urinar = 10101012
natriuria > 40 80 mEq/l
sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
ureea i creatinina variabil

2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
h oligurie sau anurie
h densitate urinar < 1015
h osmolaritate urinar <300 mOsm
h Na urinar > 30 mEq/l
h sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
1 Retenie de substane azotate apare prin urmtoarele mecanisme:
scderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare (Tabel
XLVIII).
Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.

347

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

Tabel XLVIII Retenia azotat n faza oligoanuric a IRA


Forme necomplicate

Forme hipercatabolice

ureea crete cu 1020 mg%/zi


creatinina crete cu 0,51 mg%/zi

ureea crete cu 20100 mg%/zi


creatinina crete cu 2 mg%/zi

2. Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA ce


se explic prin:
h creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul proteinelor
i lipidelor, 100 ml din esuturi),
h creterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaie,
h hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
h hipersecreie de ADH.
Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin influx de
Na determin transportul apei intracelular i, n consecin hiperhidratare
intracelular.
Na+ plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- pierderi extrarenale
- regim desodat.
Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii hidrostatice cu
hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale, care este responsabil de
reducerea irigaiei renale. Ca urmare, este stimulat sistemul renin-angiotensinaldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de Na, ceea ce menine diureza sczut.
K+ plasmatic crete prin:
- transmineralizare
- neutilizare n sintezele proteice i glicogenice
- creterea aportului exogen (medicamente, alimentaie, perfuzie)
- scderea eliminrii renale de K+.
Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia extrasistolelor
ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la valori de peste 10 mEq/l,
apariia fibrilaiei ventriculare i a stopului cardiac.
Ca2+ plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- hipoalbuminemie
- deficit de 1,25 (OH)2D3 care determin scderea absorbiei intestinale
- creterea rezistenei scheletului la aciunea parathormonului secretat
n exces.

348

FIZIOPATOLOGIE

Calciul plasmatic sczut poteneaz aciunea hiperkaliemiei asupra


cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu este instalarea semnelor de
tetanie manifest, deoarece acidoza metabolic menine ionizarea Ca++ la un
nivel ridicat. Administrarea de alcaline scade nivelul Ca++ i, ca urmare, apare
hiperexcitabilitatea neuromuscular.
Mg2+ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere, mpreun cu
scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este responsabil de apariia
manifestrilor nervoase din IRA.
Cl- plasmatic scade prin:
- hemodiluie
- transmineralizare
- pierderi digestive (diaree, vrsturi)
- pierderi cutanate (transpiraii profuze)
- regim hiposodat.
Fosfaii i sulfaii cresc prin:
- oligoanurie
- citoliz crescut
- catabolism proteic exagerat
3. Acidoza metabolic apare prin:
- producie endogen de radicali acizi (50100 mEq/l)
- hipercatabolism proteic
- arderi incomplete ale glucidelor i lipidelor
- incapacitatea rinichiului de a reine bazele fixe
- tulburri de amoniogenez renal.
Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice
h Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite), hiperkaliemie,
anemie, toxine uremice.
Principalele modificri cardiovasculare sunt:
- tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic
- HTA prin hiperhidratare
- insuficien cardiac congestiv global prin hiperhidratare, HTA,
acidoz metabolic
- pericardit uremic.
h Tulburri gastro-intestinale:
- sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut
- hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale.

349

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

h Tulburri hematologice:
- anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei
- leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor
- trombopatie, trombocitopenie,
- scderea sintezei factorilor de coagulare.
h Deficiene n vindecarea plgilor:
- Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie,
- Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere
n consolidarea fracturilor.
h Frecven crescut a infeciilor:
- prin imunodepresie celular,
- localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.
h Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie, hiperreflectivitate,
tremurturi, tulburri de comportament (anxietate, paranoia).
3. Faza poliuric
Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz n fiecare
zi (atinge 1 000 ml n a 3-a zi de la reluare).
Clasificarea fazei poliurice (dup Zosin):
faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
4. Faza de recuperare
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de
10 zile,
parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare
de 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic dac
oliguria persist mai mult de 4 luni, datorit necrozei corticale bilaterale sau a
fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare.

350

FIZIOPATOLOGIE

INSUFICIENA RENAL CRONIC


Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea progresiv i
ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior
lezat.
ETIOLOGIA INSUFICINEI RENALE CRONICE
A. Afeciuni dobndite:
1. Nefropatii glomerulare:
- glomerulonefrite acute difuze sau n focar
- nefropatia lupic (LES)
- nefropatia purpuric
- amiloidoza renal
2. Nefropatii tubulare i interstiiale:
- infecioase: pielonefrita acut i cronic
- toxice: prin analgezice, antibiotice
- metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii
- imunologice
3. Nefropatii vasculare:
- nefroangiopatii: primitive (HTA primar), secundare (HTA
renovascular),
- malformaii vasculare,
- stenoza bilateral a arterei renale,
- insuficiena cardiac decompensat.
4. Distrugeri ale parenchimului renal:
- TBC renal,
- tumori renale,
- hidronefroze, sifilis etc.
5. Alte afeciuni:
- IRA cronicizat,
- nefropatia prin iradiere,
- obstrucia bilateral a cilor urinare,
- mielomul multiplu.
B. Afeciuni ereditare:
1. Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
2. Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
3. Sindromul nefrotic familial.

351

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE CRONICE


n patogenia insuficienei renale cronice (IRC) se discut dou teorii: teoria
nefronilor patogeni i teoria nefronilor intaci.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existena
unei heterogeniti structurale care va determina o heterogenitate funcional.
Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferative interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
Teoria nefronilor intaci
Aceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu adaptare
tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie glomerulo-tubular.
Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani determin o funcie renal
deficitar, cu reducerea filtrrii glomerulare i tulburarea capacitii de
reabsorbie i secreie tubular, adic cu instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE
Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:
- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr (Ursea,
Zosin), IRC are 4 stadii:
1. Stadiul compensat (de compensare deplin):
- numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.
2. Stadiul de retenie azotat compensat:
- numrul de nefroni funcionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,

352

FIZIOPATOLOGIE

- exist retenie azotat fix i redus,


- creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-funcional a
nefronilor restani i poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2000 ml/24 ore
cu hipostenurie (densitate sub 1016 mg/cm3).
3. Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvin 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare normal
(pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm3), din cauza
scderii numrului de nefroni funcionali sub 35%.
4. Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:
- numrul de nefroni funcionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei i al acidului paraaminohipuric,
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub 2.500.000/mm3). Este
necesar administrarea cronic de eritropoietin.
Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau
transplant renal.
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE IRC
Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator grupate n mai
multe sindroame, dup cum urmeaz:
SINDROMUL URINAR
Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau diluat, dup
nevoie, osmolaritatea urinar variind ntre 50 1250 mOsm/l, iar densitatea ntre
1005 1035. n cursul insuficienei renale scade n primul rnd capacitatea de
concentraie, apoi cea de diluie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se
din ce n ce mai mult; n final dispare orice posibilitate de variaie, densitatea
urinar meninndu-se la 1010, situaii n care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienei renale se exprim prin modificri
cantitative i calitative.

353

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

1. Modificrile cantitative
h Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul creia se
realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces de
substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu, administrare de
manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap. Tulburarea echilibrului
glomerulo-tubular i suferinele predominante de la nivelul tubilor explic
diminuarea capacitii de concentrare a rinichiului din IRC alturi de alte
mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial,
perturbri ale hemodinamicii renale, etc.
h Pseudo-normaluria. n faza compensat a IRC apare poliuria, ca o
consecin a faptului c glomerulii nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator,
iar creterea filtratului glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
Poliuria compensatorie evolueaz, de obicei dup ani de zile, spre oliguria
terminal. n cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis
scade treptat i atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se
numete pseudonormaluria; n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.
h Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligoanuria, asociate de obicei cu o
concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc n faza terminal
(uremie) a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite.
2. Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietilor
fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin prezena unor elemente
patologice la nivelul su (proteine, hematii, leucocite, cilindri).
SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT
1. Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin zilnic prin
urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent de proteinele
alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen. n IRC, prin scderea
filtratului glomerular i a secreiei tubulare, se va micora cantitatea de uree
urinar i crete astfel ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50
mg %).
2. Creatinina este un produs al catabolismului muscular i nivelul su seric
crete n IRC peste 1,3 mg%. Retenia sa n organism nu d natere la simptome
toxice, dar prezint importan deoarece ajut la evaluarea gradului de
insuficien renal.
3. Acidul uric. n insuficiena renal acidul uric este reinut n organism i
uricemia poate crete peste 10 mg%. De multe ori ns creterile sunt moderate
din cauza unei absorbii tubulare deficitare; foarte rar s-au semnalat n IRC
semne clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.

354

FIZIOPATOLOGIE

4. Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant. O serie


de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli, acizi guaninici etc.,
prezint valori constant crescute n insuficiena renal i stau la baza
numeroaselor semne clinice ntlnite n faza terminal a acesteia.
TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDO-BAZICE
Tulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin dozarea
electroliilor n ser i n urin. Cele mai importante tulburri electrolitice ntlnite n
insuficiena renal sunt reprezentate de:
1. Hiponatriemia se prezint n special sub forma hiponatriemiei prin
depleie i ntr-o msur mai mic sub forma hiponatriemiei de diluie.
Hiponatriemia prin depleie, adic prin pierdere de sodiu, poate fi extrarenal
(vrsturi, diaree) sau de origine renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n
cursul diurezei osmotice).
2. Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal, cu toate c n
multe nefropatii exist o retenie crescut de sare; faptul c se rein concomitent
cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului extracelular cu apariia de edeme.
Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea echilibrului
glomerulo tubular, cu o cretere a reabsorbiei hidrice la nivelul tubilor mai puin
afectai.
n explicarea edemului renal trebuie luai n consideraie i urmtorii
factori: existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) care reduce
presiunea coloid oncotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie) care
mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism ce intensific
reabsobia sodat, precum i ali factori: cardiac, vascular, endocrin, etc.
3. Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie sau
anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste creteri ale
potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui catabolism mrit datorit
trecerii potasiului din celule n spaiul extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza
crete de asemenea potasiul seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de
hidrogen n celul (n schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de
alt parte, prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).
4. Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o hipocalcemie, care
vizeaz att calciul total, ct i cel ionizat, asociat de regul cu
hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalcemia din IRC are mecanisme
multiple: sinteza defectuoas de vitamin D, rezistena intestinului subire a
uremicilor fa de aciunea calciferolului, dereglri paratiroidiene i ale echilibrului
acido-bazic, etc.

355

Capitolul 18. Fiziopatologia aparatului renal.

5. Acidoza. n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad


variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori: reducerea
capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminurii
numrului de nefroni funcionali; excreia unei cantiti insuficiente de sarcini
acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n 24h, jumtate
sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar cealalt jumtate ca aciditate
titrabil) etc.
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare n mod constant n IRC i se datoreaz att
hemolizei exagerate din sngele periferic, ct i insuficienei procesului de
eritropoiez.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz, fragilitate
osmotic), alterri ale transportului ionic transmembranar (cu acumulri de sodiu
intraeritrocitar), dereglri ale ciclului glicolitic, etc. La aceti factori trebuie
adugat reducerea activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici
acumulai, multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV
Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase observaii clinice i
cercetri experimentale, atest raporturile cauzale existente ntre afeciunile
renale i hipertensiunea arterial. Din punct de vedere fiziopatologic acest
sindrom are la baz mecanisme endocrino-renale, secreia n exces de substane
presoare prin sistemul renin angiotensin aldosteron, alturi de reducerea
capacitii hipotensoare a rinichiului.
SINDROMUL UREMIC
Afectarea organismului n uremie este extrem de polimorf i intereseaz
toate organele i sistemele care asigur homeostazia organismului.
Tulburrile digestive sunt frecvente i apar de obicei la un clearance
creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea, vrsturi, stomatit
uremic, gastroenterite erozive. Suferinele digestive au la baz iritaia produs
de cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor
cauzal n special n producerea vrsturilor este hipotonia osmotic cu
hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care apare n urma depleiei de sare.
Tulburrile cardiovasculare. Insuficiena cardiac din uremie se datorete
n primul rnd hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la

356

FIZIOPATOLOGIE

aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i tulburrile


hidroelectrolitice (hiperkaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia), care
altereaz metabolismul miocardului etc. Pericardita uremic apare ntr-o faz
terminal a IRC; uneori, la bolnavii cu uremie poate aprea hemopericardul cu
tamponada cardiac.
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i hiperparatiroidismul
secundar, care deseori coexist.
h Osteomalacia este consecina unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, datorit nivelului sanguin sczut al 25 hidroxi
colecalciferolului metabolitul activ al vitaminei D3; n aceste condiii se
ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin, creterea calciului fecal,
hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp crete fosforul anorganic din ser.
h Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalcemiei (mai
ales a fraciei sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz leziuni de osteit
fibroas. Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.
Tulburrile sanguine. Se ntlnete constant o anemie (prin deficit de
sintez a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care apare de
obicei ntr-o faz avansat a uremiei i se traduce prin epistaxis, gingivoragii,
metroragii, hematemeze etc.
Tulburrile respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n utilizarea
oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor care coordoneaz respiraia (n
special datorit strii de acidoz a uremicului), fapt exteriorizat prin respiraie de
tip Cheyne Stokes sau Kssmaul. Pneumopatia uremic (plmn uremic) are
la baz procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a
tulburrilor hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Tulburrile neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie, apatie,
somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei uremice; toate
acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice,
acidobazice, ct i produilor toxici menionai.

357

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.

Anand Srivastava B.M. Atrial natriuretic peptide C receptor and


membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15: 815
825
Bdescu M., Ciocoiu M. Fiziopatologie special, Editura Karro Iai, 2003
Bdescu M., Roca M., Bohotin C. Fiziopatologie general, Ediia a II-a,
Editura Cantes Iai, 2000
Bieber et al. Arthritis Rheum. 2004; 50:2400-2414
Braun J. Ghid clinic de Medicin Intern explorri, diagnostic, terapie,
urgene, ed.a 5-a, Ed. Medical, 1997
Bravo E.L. Envolving concepts in the pathophysiology, diagnosis and
treatment of pheochromocytoma. Endocrinol. Rev. 1994; 15: 356 368
Buja L.M., Willerson J.T. Role of inflammation on coronary plaque
disruption. Circulation, 1994; 89, 503 505
Cohen Solal A. Role of aldosteron in heart failure; Eur Heart J., 2000; 2
(Suppl. A); A 17 A 20
Colev Luca V. et al. Fiziopatologie general, Editura Bit Iai, 2000
Colev Luca V., Mocanu V., et al. Pathophysiology - course. Litografia UMF
Iai, 2000
Colev V., Mocanu V., et al. Handbook of practical pathophysiology.
Litografia UMF Iai, 1999
Costuleanu M. Fundamente n fiziopatologie. Editura Cantes, 1999
Davidson M.H., Jacobson T.A.. How Statins Work: The Development of
Cardiovascular Disease and Its Treatment With 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl
Coenzyme A Reductase Inhibitors CME. 2002. Available at
www.medscape.com/viewprogram/608_pnt
Dnil C. Hematologie general, Editura PIM, 2004
Dinu V., Truia E., et al. Biochimie medical mic tratat. Editura Medical,
Bucureti, 1996
Essig M., Friedlander G. Troubles de l'equilibre acido-basique. La Revue du
Practitien, 1997, 1607-1615

358

FIZIOPATOLOGIE

17. Falk E., Shah P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation, 1995,
92, 657 671
18. Ferrari R., Bachetti T., Agnoletti L.,Comini L., Curello S. Endothelial function
and dysfunction in heart failure; Eur Heart J, 1998; 19 (Suppl. G); G 41 G
47
19. Gherasim L. Bolile digestive hepatice i pancreatice, Ed. Medical,
Bucureti, 1999, vol.III
20. Gherasim L. Medicin intern, vol IV, Editura Medical Bucureti, 2002
21. Gherasim L., Apetrei E. Actualiti n cardiologie, Editura Medical
AMALTEA, 1998
22. Gimbrone A.M. Vascular endothelium hemodynamic forces and
atherogenesis. Am J Cardiol of pathology, 1999; 155; 1 5
23. Gligor E. Fiziopatologie II (Marile sisteme funcionale), Editura Casa Crii
de tiin, Cluj, 2000
24. Gligor E., Fiziopatologie. Editura Casa Crii de tiin, Cluj, 2003
25. Gluhovschi Gh. Nefrologie clinic, Editura Helicon Timioara, 1997
26. Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie clinic, Ed. Tehnic,
Bucureti, 1997, vol. I-II
27. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition, 1998
28. Ilinescu I. Tratat de clinic i patologie medical, Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1993, vol.III
29. Ionescu-Trgovite C. Diabetologia modern. Editura Tehnic, Bucureti,
1997
30. Kugiyama K., Yasue H., Okumura K., Ogava H., Fujimoto K. Nitric oxide
activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic
angina. Circulation, 1996; 94, 267 272
31. Kumar V., Kotran R.S., Robbins S.L. Basic Pathology, 6th edition, 1997
32. Lafontan M., Bresson J.L., Vague Ph. Recommandations pour le diagnostic,
la prvention et le traitement de l'obsit. Diabetes & Metabolism, 1998,
vol.24, suppl. 2
33. Lawrence N.E. The Role of the Kidney in Gouty Patients. The
Hyperuricemia Cascade. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/
34. Luster D.A. Chemokines chemotactic cytokines that mediate inflammation.
The N. Engl. J. of Med., 1998; 338: 436 444
35. Mihnea G.S. Elemente de fiziologie i fiziopatologie ale endoteliului
vascular. Editura Cris Book Universal, Bucureti, 1997

359

Bibliografie

36. Negoi C. Clinic Medical, vol.I i Vol.II, Editura Didactic i Pedagogic,


Bucureti, 1995
37. Olinic N., Zdrenghea D. Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, 1998; 77
100
38. Prvu A.E. General Pathophysiology. Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca, 2003
39. Pelouch V. Molecular aspects of regulation of cardiac contraction. Physiol
Res, 1995; 44; 53 60
40. Petrov L., Cucuianu A., Bojan A. Hematologie clinic, Editura Crii de
tiin Cluj Napoca, 2001
41. Pleca-Manea L. Patofiziologie. Editura Medical Universitar "Iuliu
Haieganu", 1998
42. Raccah D., Janand-Delenne B., Vague P. Diabte non insulinodpendent.
Rev Prat, 1999, 49, 629-633
43. Rozansski A., Blumenthal A.J., Kaplan J. Impact of psychological factors on
the pathogenessis of cardiovascular disease and implications for therapy.
Circulation, 1999; 94, 2192 2217
44. Stancu C., Sima A.. Statins: mechanism of action and effects. J Cell Mol
Med. 2001; 5(4):378-87
45. erban V. Progrese n diabetologie, Editura de Vest, Timioara, 1991
46. Tedgur A. Rle de l'endothlium dans l'atherosclerose. La Revue du
Practitien (Paris), 1997, 47, 2262-2266
47. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A. Diagnostic i tratament n
practica medical, Ed. tiinelor Medicale Bucureti, Ed. Internaional,
2001
48. Tomlinson S., Heagerty A.M., Weetman A.P. Mechanisms of disease an
introduction to clinical science. Cambridge University Press, Cambridge,
1997
49. Vrbete M., et al. Tolerana organismului uman la stresul anestezicochirurgical, Editura Sitech Craiova, 2001

360