Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOPATOLOGIE
COAUTORI:
Mihaela Chicu
Raluca Haliga
Oana Bdulescu
George Iamandei
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea
autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
LISTA AUTORILOR
Dr. VERONICA COLEV LUCA
- Profesor Universitar i ef Discplin
Fiziopatologie
- Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
- Medic Primar Explorri Funcionale
- Doctor n tiine Medicale
- Conductor doctorat specialitatea Fiziologie Normal i Patologic
FIZIOPATOLOGIE
CUPRINS
FIZIOPATOLOGIE GENERAL
Capitolul 1. Starea de boal ...............................................................................1
Magda Bdescu
Etapele de evoluie ale bolii.............................................................................3
Caracteristicile strii de boal .........................................................................5
Capitolul 2. Etiopatogenia general a bolilor...................................................7
Manuela Ciocoiu, Mihaela Chicu
Etiologia general a bolilor ..............................................................................7
Factori fizici ......................................................................................................8
Ageni chimici ................................................................................................10
Ageni biologici ..............................................................................................13
Ageni din mediul social.................................................................................16
Clasificarea bolilor n funcie de predominena factorilor
endogeni (genetici) i exogeni.......................................................................17
Patogenia general a bolilor..........................................................................19
Sindromul general de adaptare .....................................................................19
Concepia psihosomatic ..............................................................................26
Concepia informaional...............................................................................27
Alte teorii generale despre boal ..................................................................28
Capitolul 3. Rspunsul organismului la agresiuneReacia inflamatorie .....................................................................29
Veronica Mocanu, Raluca Haliga
Inflamatia acut .............................................................................................30
Modificri vasculare .......................................................................................30
Modificri celulare..........................................................................................32
Modificri metabolice .....................................................................................36
Mediatori chimici ai inflamatiei.......................................................................37
Evoluia inflamaiei acute...............................................................................45
Inflamaia cronic ..........................................................................................46
Efectele sistemice ale inflamaiei ..................................................................47
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE SPECIAL
Capitolul 11. Fiziopatologia echilibrului eritrocitar .....................................147
Magda Bdescu
Fiziopatologia anemiilor...............................................................................148
Anemii aplazice ...........................................................................................150
Anemii megaloblastice ................................................................................151
Anemii hipocrome hiposideremice ..............................................................154
Anemii hipocrome hipersideremice .............................................................156
Anemii hemolitice intracorpusculare ...........................................................158
Hemoglobinopatiile ......................................................................................160
Anemii hemolitice extracorpusculare ..........................................................162
Poliglobulii ...................................................................................................168
Capitolul 12. Fiziopatologia echilibrului coagulo-litic171
Veronica Luca, Oana Bdulescu, George Iamandei
Fiziopatologia hemostazei primare .............................................................173
Purpurele vasculare ereditare .....................................................................174
Purpurele vasculare dobndite ...................................................................175
Purpure de cauz trombocitar ...................................................................176
Fiziopatologia hemostazei secundare .........................................................188
Strile de hipocoagulabilitate ......................................................................188
Strie de hipercoagulabilitate ......................................................................195
Tulburrile fibrinolizei ..................................................................................199
Capitolul 13. Fiziopatologia aparatului respirator .......................................203
Veronica Mocanu, Veronica Luca
Fiziopatologia tulburrilor ventilaiei i schimburilor de gaze ......................212
Fiziopatologia insuficienei respiratorii ........................................................219
Bolile aparatului respirator...........................................................................224
Astmul bronic .............................................................................................224
Fiziopatologia bronhopneumopatiilor obstructive cronice ...........................232
Fiziopatologia edemului pulmonar acut.......................................................237
Capitolul 14. Fiziopatologia homeostaziei tensionale ................................241
Veronica Luca, Veronica Mocanu
Mecanisme de reglare a presiunii arteriale .................................................242
Fiziopatologia hipertensiunii arteriale (HTA) ...............................................246
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 1.
STAREA DE BOAL
Definiia dat strii de boal depinde de gradul de cultur i de instruire
ale epocii respective.
La nceput au predominat explicaiile mistice. Astfel, boala era considerat
o pedeaps divin pentru frdelegile comise de un bolnav sau de un popor
(epidemii). Boala este, aadar, trimis pe pmnt de zei, prin demoni, spirite
malefice, care provoac boala. Vraciul sau preotul terapeut puneau diagnosticul
etiologic difereniat pe boli i regiuni bolnave (organe). Nu poate fi vorba, desigur,
de idei clare privind specificitatea etiopatogenic a unor boli; este totui o prim
ncercare de clasificare a bolilor. Oricum, diversitatea demonilor i modul lor
diferit de a aciona, n diferite organe, ne duce cu gndul la o prefigurare, desigur
naiv, a specificitii etiologice (mai ales n bolile infecto-contagioase).
Nici mai trziu, concepia hippocratic, produsul unei puternice coli de
medicin greceti, nu face referiri precise despre natura bolilor i nici despre
cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este rezultatul dereglrii
echilibrului celor dou umori din corp: bila i phlegma. Ulterior apare teoria celor
patru umori (bila galben fabricat de ficat, phlegma secreie a creierului,
sngele produs de inim i bila neagr, produs fabricat de splin). n bolile
psihice, cu depresii, era vorba de predominana bilei negre, de unde i termenul
att de cunoscut astzi de melancolie (melanos negru i cholia secreie).
Boala este, aadar, o discrazie secreie dificil, termenul de discrazie ajungnd
pn n zilele noastre.
coala medical din Kos (Cos) confund entitatea morbid cu simptomul ;
fiecare simptom al fiecrui organ este o boal. n aceast eroare (un simptom - o
boal) va cdea i Galen, ilustrul medic grec al Romei antice.
Pentru gnditorii din Renatere, starea de sntate era realizarea unei
armonii, a unei concordane calitative ntre macro- i microcosmos. Boala era,
firete, dezechilibrul calitativ al armoniei cu macrocosmosul. Astfel, Paracelsus
considera teoria hipocratic a celor patru umori, a dezechilibrului dintre ele
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
Moartea clinic poate fi reversibil dac nu a durat mai mult de 5 minute pentru
adult i de 6-8 minute pentru nou-nscut.
Morii clinice ireversibile i urmeaz instalarea morii biologice. Moartea
biologic este marcat de absena resuscitrii cardiorespiratorii sau de eecul
meninerii resuscitrii, dup un succes iniial. Moartea biologic ncepe la cteva
minute dup instalarea morii clinice i dureaz, n funcie de temperature
mediului ambiant, pn la cteva zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibil
a metabolismului esuturilor n ordinea sensibilitii lor la lipsa de oxigen. esutul
cel mai sensibil este sistemul nervos (n special scoara cerebral), n care
tulburrile metabolice ireversibile ncep n interval de cteva minute. Ultimele
celule care mor sunt cele care alctuiesc tegumentul (24 ore).
CARACTERISTICILE STRII DE BOAL
Orice boal este caracterizat prin fenomene generale i fenomene locale.
De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt dect manifestarea, ntr-o
anumit regiune a fenomenelor generale. Infarctul miocardic acut este o
manifestare a aterosclerozei, orice tromboza este o manifestare a unei stri de
hipercoagulabilitate sanguin.
Dei exist foarte multe boli, de etiologie variat, cu diverse aspecte
clinice i cu evoluie variabil, pot fi formulate anumite caracteristici comune
tuturor bolilor:
1. Cauzalitatea este prima trstur comun. Nu exist boal fr cauz.
Boala este consecina unei agresiuni din mediu. n acest sens s-au descris mai
multe tipuri de boli.
- Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic determinant.
Acesta produce boala sau nu n funcie de intensitatea cu care acioneaz, de
timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen, de rezistena organismului i
de factorii de mediu coneci. Spre exemplu, numai bacilul Koch poate produce
tuberculoza, numai virusul Urlian genereaz parotidita epidemic (oreillon) iar
malaria este consecina exclusiv a hematozoarului palustru.
Alteori, acelai agent patogen poate provoca mai multe boli. Streptococul
beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic, faringo-amigdalita la
adolescent, erizipelul i fasceita necrozant la adult. Acelai tip de virus genereaz
varicela (vrsat de vnt) la copil i Zona Zoster la adultul matur i btrni.
- Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesit asocierea unor multiple
condiii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se declaneaz dup
expunerea la un microb (pneumococ) sau virus numai la persoanele anergice,
slab nutrite sau dup un efort psihic ori fizic ndelungat. n aceeai accepiune a
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 2.
ETIOPATOGENIA GENERAL
A BOLILOR
ETIOLOGIA GENERAL A BOLILOR
Etiologia bolilor se ocup cu studiul factorilor implicai n apariia bolilor.
Factorii care pot interveni n determinismul unei boli pot fi clasificai n dou categorii:
a) Factori determinani, care reprezint agenii din mediu fr de care
boala nu se poate produce. Acetia sunt cunoscui i sub numele de
factori etiologici (aectia=cauz; logos=tiin) sau ageni patogeni;
b) Factori favorizani, care prin intervenia lor faciliteaz aciunea
agenilor etiologici determinani. Intervenia acestor factori presupune
modificarea reaciilor de rspuns ale organismului n noile condiii de
microclimat.
Un rol important n apariia unei boli l au factorii de aprare sau
rezistena organismului care poate fi constituional sau de natur imunologic.
Aceti factori intervin numai n anumite circumstane specifice.
Agenii etiologici pot aciona:
local, limitat i direct, n raport de specificul lor, determinnd leziuni i
tulburri locale (de exemplu, o arsur produs de un agent termic);
general, ca urmare a supunerii n ansamblu a organismului la aciunea
agentului (de exemplu, n caz de hipertermie).
Ansamblul de manifestri indus de un agent etiologic poart numele de
sindrom lezional i antreneaz intervenia unor mecanisme de aprare specifice
(pentru combaterea efectelor agresiunii) i nespecifice pentru reechilibrarea
organismului (denumite i sindrom reacional).
Dup natura lor, agenii etiologici pot fi clasificai n :
Ageni etiologici exogeni
Ageni etiologici endogeni (genetici)
FIZIOPATOLOGIE
4. Energia radiant
Toi indivizii sunt supui radiaiilor radiaia cosmic, radiaia natural din
pmnt i aer, radiaia de fond din armele nucleare i prin utilizarea radiaiilor i
materialelor radioactive n industrie i n medicin. La acestea se adaug scprile
accidentale din sursele de energie nuclear, cum ar fi n accidentul de la Cernobl.
Radiaiile pot fi ionizante sau neionizante; la rndul lor, radiaiile ionizante
sunt: radiaii electromagnetice (radiaii X sau ), particule ncrcate (electroni,
protoni, nuclei) i particule nencrcate (neutroni). Radiaiile produc leziunea
celulelor i esuturilor prin transferul energiei lor la aceste esuturi n momentul
strbaterii acestora.
Leziunile induse de radiaii sunt leziuni de tip excitaie sau prin ionizare.
Leziunile produse de razele UV sunt un exemplu de leziuni produse prin
excitaie, dar cele mai multe leziuni produse de radiaii au ambele componente.
Efectul radiaiilor poate fi direct, cu lezarea mai multor structuri sau molecule
specifice. Efectul poate fi i indirect, radiaiile ionizante producnd radioliza apei
cu generarea radicalului liber hidroxil (OH-), care va produce lezarea membranei
celulare, acizilor nucleici i enzimelor celulare.
Efectele majore ale radiaiilor ionizante se manifest prin alterarea ADN
(inhibarea diviziunii, reparaie aberant), conducnd la cancerogenez sau
teratogenez. Clinic, efectele iradierii se pot observa la nivelul pielii (eritem, edem),
plmnilor (fibroz interstiial), tractului gastro-intestinal (ulceraii, fibroza peretelui
tractului digestiv), gonadelor (distrugerea celulelor germinale, atrofia gonadelor i
fibroz), sngelui (trombocitopenie, granulocitopenie, anemie, limfopenie).
5. Agenii meteorologici
ntregul complex de variaii meteorologice influeneaz funciile
organismului, fr a putea ti ntotdeauna cruia dintre factori trebuie atribuite
tulburrile produse. Anomaliile presiunii atmosferice ambiante determin boli prin
hipobarism sau prin hiperbarism.
Scderea presiunii atmosferice (boala nlimilor, ru de nlime)
Pe msur ce crete altitudinea, scade cantitatea i presiunea O2 din aer.
Apar tulburri care vor fi cu att mai accentuate cu ct ascensiunea este mai
rapid i altitudinea mai mare. Scderea presiunii O2 afecteaz n primul rnd
funcia celulelor scoarei cerebrale, cele mai sensibile la hipoxie.
Creterea presiunii atmosferice (boala chesonului, boala scafandrilor)
Omul suport presiuni de 5-7 atmosfere fr tulburri marcate (ex.
bradipnee, bradicardie). Experimental, oamenii au fost antrenai s suporte
presiuni pn la 20 chiar 35 de atmosfere. Tulburrile grave apar ns cnd se
revine brusc la presiunea normal i nu treptat (artralgii, mialgii, lipotimii).
Acestea se produc ca o consecin a degajrii azotului dizolvat sub form de
bule gazoase care produc diverse embolii (cerebrale, cardiace etc.)
6. Factorii de micare
Kinetozele sunt tulburri provocate de condiiile de micare a diverselor
vehicule (automobil, tren, avion, vapor). Polisimptomatologia reprezentat prin
tulburri cardiovasculare, respiratorii, digestive (grea, vrsturi), hipotonie
muscular se explic prin excitarea receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor
semicirculare de la nivelul urechii interne. Stimulii anormali ajung prin ramura
vestibular la nucleul vestibular din bulb care, prin conexiunile cu ali centri
nervoi din bulb, cerebel sau hipotalamus, explic simptomatologia produs.
B. Ageni chimici
Sunt reprezentai de: acizi, baze, sruri, alimente degradate, nicotin,
alcool, diverse metale (Pb, Hg) i medicamente neadecvate ca doz sau indicaii.
n acest ultim caz se admite c bolile sunt iatrogene.
Specific agenilor etiologici chimici, spre deosebire de celelalte categorii
de ageni etiologici, este faptul c efectul lor asupra organismului depinde de
cile de ptrundere, toxicitate, concentraie, tip i grad de solubilitate (lipo- sau
hidrosolubilitate). De asemenea, efectul manifestrilor lor depinde i de
penetrabilitatea agenilor chimici n esuturi, de nivelul mecanismelor metabolice
celulare cu care interfereaz i de posibilitatea organismului de a le neutraliza
i/sau elimina.
Odat cu utilizarea unui numr tot mai mare de ageni chimici, cum ar fi
medicamentele, agenii utilizai n procesele industriale, n agricultur i n cas,
leziunile determinate de acetia au devenit foarte frecvente.
Factorii chimici pot fi divizai n exogeni i endogeni. Factorii chimici
exogeni pot ptrunde n organism prin inhalare, ingerare sau absorbie. n funcie
de calitatea lor factorii chimici exogeni pot fi clasificai n substane necesare vieii
(boli careniale), alimente (deficite cantitative sau calitative), agenii terapeutici
(iatropatologie), substane nocive, pesticide, ierbicide, droguri. Factorii chimici
endogeni rezult din vicieri ale metabolismelor proprii, absorbii anormale la
nivelul tubului digestiv sau/i din insuficiena eliminrii lor.
Factorii chimici ar putea fi implicai n lezarea celular prin aciunea asupra
funciilor vitale ale celulei cum ar fi: permeabilitatea membranar, homeostazia
osmotic, integritatea unei enzime sau a unui cofactor.
a) Factorii alimentari
Bolile careniale sunt datorate reducerii concentraiei tisulare de
nutriment (ex. n deficiena de fier, iod sau vitamine); se caracterizeaz prin
semnele sau simptomele specifice
10
FIZIOPATOLOGIE
11
12
FIZIOPATOLOGIE
c) Factori toxici
Intoxicaia cu plumb
Cel mai frecvent intoxicaia cu plumb se produce prin acumularea lent
pn la atingerea nivelelor toxice. Plumbul produce leziuni prin legarea sa de
gruprile disulfidice din proteine, inclusiv enzime, alternd structura lor teriar.
esuturile int pentru plumb sunt sngele, sistemul nervos, tractul gastrointestinal i aparatul renal. La aduli apar colici abdominale, oboseal i cefalee,
iar la copii intoxicaia poate rmne mult timp nemanifest, pn n momentul
unei crize encefalopatice catastrofale.
La copii, excesul de plumb interfer cu dezvoltarea i calcificarea
cartilagiilor i traveelor osoase la nivelul epifizelor, plumbul determinnd
creterea densitii osoase.
Intoxicaia cu monoxid de carbon(CO)
CO acioneaz ca un asfixiant sistemic. Hemoglobina prezint o afinitate
de 200 ori mai mare pentru CO dect pentru oxigen. Rezult carboxihemoglobina
care este incapabil s transporte oxigenul i, mai mult, afecteaz eliberarea
oxigenului din oxihemoglobin. Hipoxia sistemic apare cnd 20-30% din
hemoglobin este saturat cu CO, iar starea de incontien i moartea apar
cnd saturaia este de 60-70%.
d) Alcoolul, tutunul i drogurile
Intervenia acestor substane chimice este prezentat separat pentru a
sublinia problematica pe care utilizarea lor foarte frecvent o implic: adicia,
sevrajul, dependena psihologic. Adicia este definit ca o stare de dependen
fa de o anumit substan i poate fi psihic, fizic sau ambele.
Dependena psihic reprezint o perpetuare condiionat a unui
comportament atta timp ct abuzul de substan este recompensat printr-o
plcere ateptat i este ntrit prin utilizarea ulterioar.
Dependena fizic este rezultatul dezvoltrii toleranei la substan, ca
urmare a tulburrilor metabolice i a rezistenei fiziologice la o cantitate dat de
substan. Ea devine evident atunci cnd este ntrerupt administrarea
substanei, ceea ce conduce la sindromul de abstinen (sevraj). Cantiti sporite
de substan sunt necesare pentru a produce acelai efect, deoarece organismul
se adapteaz prin creterea nivelului de toleran. Dependena fizic poate
conduce eventual la un consum excesiv de drog, cu modificri treptate att ale
personalitii, ct i ale capacitii de munc.
Etanolul
Efectele ingestiei acute de alcool se manifest asupra SNC, dar utilizarea
cronic afecteaz i alte organe. Dup ingestie, alcoolul este absorbit nealterat
13
14
FIZIOPATOLOGIE
cazul intoxicaiei acute, cele mai importante efecte secundare ale cocainei sunt
manifestate la nivel cardiovascular i sunt explicate printr-un efect simpatomimetic al
drogului. Cocaina acioneaz, de asemenea, prin facilitarea neurotransmiterii att la
nivelul sistemului nervos central (blocheaz recaptarea dopaminei), ct i la nivelul
terminaiilor nervoase adrenergice (blocheaz recaptarea norepinefrinei). Efectul net
al acumulrii acestor doi neurotransmitori este un exces de stimulare.
Heroina este un opioid (nrudit cu morfina) derivat din planta de mac. Are
o aciune scurt, aa nct trebuie luat la intervale scurte pentru a preveni
sindromul de abstinen. Efectele sunt variate i includ: euforie, halucinaii,
somnolen i sedare. Heroina are un spectru larg de efecte secundare
(complicaii pulmonare, infecioase, cutanate, renale). Administrarea intravenoas
prezint riscul transmiterii unor boli cum ar fi hepatita tip B i SIDA.
Marijuana este cel mai utilizat drog. Este produs din frunzele de Cannabis
sativa, care conin o substan psihoactiv. Cele mai importante consecine ale
consumului ndelungat de marijuana sunt bronita cronic i neoplaziile.
C. Ageni biologici
Sunt reprezentai de microbi, virusuri, fungi, parazii, dup ptrunderea
prin barierele cutaneo-mucoase (ale pielii, respiratorii, digestive, etc) genereaz
leziuni locale inflamatorii. n funcie de patogenitatea lor i de posibilitile de
aprare ale organismului, pot apare i boli generale de tipul celor infecioase sau
al strilor septicemice.
Alteori, n organism ptrund resturi de structur celular sau produi de
secreie ai celulelor (veninuri). Acestea acioneaz n organism ca antigene sau
haptene (substane non-self), inducnd formarea de anticorpi specifici. Rezultatul
va fi apariia reaciei antigen-anticorp, cu o patologie specific (de exemplu, bolile
imuno-alergice).
Factorii infecioi
Exist o relaie ntre microorganism i gazd care nu este n mod necesar
nociv i care poate fi avantajoas. De exemplu, variate bacterii, relativ fr
nocivitate, colonizeaz pielea omului i ajut, n acest fel, la excluderea unor
bacterii mai virulente. De asemenea, reabsorbia pigmenilor biliari din intestin i
producerea vitaminei K depind de activitatea metabolic a florei intestinale.
Aceti locuitori ai pielii i mucoaselor sunt numii comensali. Alte microorganisme
parazite sunt mai puin adaptate i pot, prin lezarea gazdei, s pun n pericol
propria lor supravieuire. Astfel de ageni se numesc patogeni; acetia pot fi:
virusuri, bacterii, fungi, protozoare i metazoare.
15
16
FIZIOPATOLOGIE
17
18
FIZIOPATOLOGIE
19
20
FIZIOPATOLOGIE
21
Scad
Catecolamine
ACTH
Cortizol
Vasopresin
Somatotrop
Prolactin
Endorfine
Glucagon
Renin-angiotensin
Insulina
Testosteronul
Hormonii tiroidieni
22
FIZIOPATOLOGIE
23
Patologia de stres
Cercetrile populaionale au artat c aciunea factorilor stresori psihici
poate duce la apariia bolilor psihosomatice (ulcer duodenal, astm bronic, infarct
de miocard, neurodermite, hipertiroidie, etc).
24
FIZIOPATOLOGIE
25
26
FIZIOPATOLOGIE
27
28
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 3.
RSPUNSUL ORGANISMULUI
LA AGRESIUNE
- REACIA INFLAMATORIE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Inflamaia reprezint rspunsul direct al esuturilor vii la stimuli lezionali
externi sau interni. Inflamaia intereseaz, n special, esuturile vascularizate i
esutul conjunctiv, unde apar o serie de modificri vasculare, umorale i celulare.
Inflamaia reprezint de fapt o reacie de aprare nespecifica a organismului.
Reaciile inflamatorii sunt caracterizate prin modificri locale vasculare i
celulare, mediate de factori chimici. Scopul inflamaiei este inactivarea, distrugerea
i izolarea agentului patogen, ndeprtarea toxinelor i refacerea zonelor lezate.
Clinic, la nivel sistemic sau general, o afeciune inflamatorie se manifest
prin simptome clinice nespecifice, cum ar fi:
febr, astenie, inapeten (scderea poftei de mncare),
alterarea strii generale,
tahicardie (creterea frecvenei cardiace peste 95 bti/minut) i
tahipnee (creterea frecvenei respiratorii peste 18 resp./minut).
Semnele clinice locale, prezente n focarul inflamator, numite i semne
cardinale, sunt: rubor (roea), tumor (tumefiere), calor (cldur), dolor (durere)
i functio laesa (impoten funcional).
ETIOLOGIE
Inflamaia poate fi determinat de:
Microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, parazii)
Traumatisme fizice
Leziuni termice
Radiaii
Necroze
Reacii imune.
29
CLASIFICAREA INFLAMAIEI
Inflamaia poate fi clasificat n:
1. Acut: proces de scurt durat, aprut ca rspuns la o singur
agresiune. Se caracterizeaz prin apariia exudatului i migrarea
neutrofilelor i monocitelor.
2. Cronic: proces prelungit, ca rspuns la o agresiune continu sau
repetat. Se asociaz cu prezena limfocitelor i macrofagelor, cu
proliferarea vaselor sanguine i a esutului conjunctiv n focarul
inflamator.
3. Granulomatoas: form specific a inflamaiei cronice care se
dezvolt ca rspuns la anumii ageni, cum ar fi micobacteriile i
fungii.
INFLAMAIA ACUT
Inflamaia acut este rspunsul imediat i precoce (cteva minute, ore,
zile) la un agent agresor. Se caracterizeaz prin exudarea de lichid i proteine
plasmatice, precum i prin migrarea leucocitelor, n special neutrofile, n esuturi.
Modificrile majore din inflamaia acut sunt:
vasculare
celulare
metabolice
I. MODIFICRI VASCULARE
Fenomenele vasculare joac un rol principal, deoarece cele dou
componente majore de lupt mpotriva microbilor, anticorpii i leucocitele sunt
transportate de fluxul sanguin.
Exist 3 tipuri de modificri vasculare asociate cu inflamaia acut:
modificarea fluxului sangvin
modificarea calibrului vascular
modificarea permeabilitii vasculare
Modificrile fluxului sangvin i ale calibrului vascular
Aceste modificri debuteaz precoce i se produc rapid n urmtoarea
ordine:
Iniial, exist o vasoconstricie de scurt durat (cteva secunde) la
nivelul arteriolelor, produs printr-un reflex de axon, urmat de
vasodilataie, ceea ce va deschide noi capilare i va accelera fluxul
sangvin local. Clinic, aceste modificri vor cauza cldura (calor) i
30
FIZIOPATOLOGIE
31
32
FIZIOPATOLOGIE
33
34
FIZIOPATOLOGIE
a. Recunoaterea i ataarea
Fagocitoza se realizeaz prin mecanisme opsonice (acoperirea
microorganismelor cu factori naturali pentru a fi recunoscute mai
uor; opsonine: fragmentul Fc al imunoglobulinei G, C3b) sau prin
mecanisme
non-opsonice
(leucocitele
pot
recunoate
lipopolizaharide bacteriene).
b. Ingerarea
Leucocitele emit pseudopode care nconjoar complet particula
de fagocitat, realiznd un fagozom creat din membrana celular.
Fagozomul fuzioneaz cu granulele lizozomale, formnd
fagolizozomul.
c. Degradarea
Distrugerea bacteriilor se realizeaz prin 2 mecanisme:
mecanisme dependente de oxigen
generarea metaboliilor oxigenului este datorat unei
oxidaze (NADPH
oxidaz) care oxideaz NADPH i
rezult ionul superoxid (O2-). Ionul superoxid este
convertit n ap oxigenat (H2O2). Apa oxigenat
reacioneaz cu mieloperoxidaza, formnd un complex
puternic oxidativ.
acest complex reacioneaz cu un cofactor, cum ar fi ioni
de halogen (Cl) sau tiocianai, pentru a forma un agent
antimicrobian puternic.
mecanisme independente de oxigen
mediul acid de la nivelul fagolizozomului rezultat prin
formarea de acid lactic;
lactoferina, protein prezent n granulaiile specifice ale
neutrofilelor, sechestreaz fierul liber, prevenind utilizarea
acestuia pentru creterea microorganismelor ingerate;
proteina bactericid BPI (bacterial permeabilityincreasing protein) este foarte toxic pentru bacteriile
gram negative. Defensinele sunt citotoxice pentru un
spectru larg de bacterii, fungi i unele virusuri, toxicitatea
datorndu-se permebilizrii membranei celulei int;
proteaze (elastaze, catepsina G) hidrolizeaz
proteinele din peretele celular al bacteriilor, putnd
degrada i esuturi proprii (elastina din peretele vascular,
colagen, ligamente, cartilagii).
35
36
FIZIOPATOLOGIE
Funciile APP:
Antiproteazic - inactivarea enzimelor de origine leucocitar, care
pot degrada i esuturile proprii: 1 antitripsina i 1 antichimotripsina;
Recunoaterea agentului patogen i a constituenilor de liz a
celulelor: proteina C reactiv (CRP) - opsonin pentru bacterii, membrane
celulare lizate;
Refacerea celular: fibrinogen - matricea de fibrin servete pentru
limitarea focarului inflamator i ca suport de ancorare; 1 glicoproteina acid
- favorizeaz creterea fibroblatilor;
Neutralizarea moleculelor toxice: pentru radicalii liberi de oxigen
(ceruloplasmina) i pentru Hb (haptoglobina).
Metabolismul lipidic
Crete catabolismul lipidelor cu acumularea fosfolipidelor, colesterolului
i trigliceridelor.
Metabolismul glucidic
Se desfoar predominant n anaerobioz, ceea ce determin acumularea
de acid piruvic i acid lactic, cu producerea acidozei n focarul inflamator. Acidoza
local este un stimul al durerii (dolor) la nivelul zonei inflamate.
Echilibrul acido-bazic
Degradarea glucozei n condiii de anaerobioz duce la acumulare de
acid lactic i scderea pH n focarul inflamator.
Efectele acidozei:
-menine vasodilataia,
-crete permeabilitatea vascular,
-chemotactism pentru neutrofile,
-excit terminaiile nervoase libere, determinnd durerea local de la
nivelul focarului inflamator.
MEDIATORII CHIMICI AI INFLAMAIEI
Pot proveni din plasm sau din celule (tabel III)
I. Mediatori derivai din plasm (proteaze plasmatice)
1. Sistemul complement
2. Sistemul kininic
3. Sistemul coagulant-fibrinolitic
II. Mediatori derivai din celule
a.Preformai:
1. Amine vasoactive: histamin, serotonin
2. Enzime lizozomale
37
b.Sintetizai de novo:
1. Mediatorii lipidici
- Metaboliii acidului arahidonic
- Factorul activator plachetar (PAF)
2. Citokine
3. Oxidul nitric (NO)
4. Radicalii liberi de oxigen
Tabe lII. Mediatorii chimici ai inflamaiei
Clasa de
mediatori
Mediatori
Mediatori
plasmatici
(proteaze
plasmatice)
Sistemul complement
Sistemul kininic
Sistemul coagulrii
Sistemul fibrinolitic
Histamina
Mediatori
preformai i
stocai n
granulele
secretorii
Mediatori
sintetizai de
novo
Origine
Serotonina
Enzimele lizozomale
Prostaglandine
Leucotriene
Factorii activatori
plachetari
Radicali liberi de oxigen
Oxidul nitric (NO)
Citokine
Mastocite,
bazofile, plachete
Plachete
Neutrofile,
macrofage
Toate leucocitele,
plachetele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Toate leucocitele,
celulele
endoteliale
Toate leucocitele
Macrofage
Limfocite,
macrofage, celule
endoteliale
Odat formai, activai i eliberai din celule, muli dintre aceti mediatori
au o durat de via scurt (deteriorai, inactivai, inhibai sau ndeprtai prin
mecanisme scavenger). Cei mai muli din mediatori au i capacitatea de a induce
efecte duntoare.
38
FIZIOPATOLOGIE
39
vasodilataie arteriolar
vasoconstricie venular
durere (dolor).
Aciunea bradikininei este de scurt durat, fiind repede inactivat de o
enzim, numit kinaz.
C. Sistemul coagulant - fibrinolitic
Cascada coagulrii ncepe odat cu activarea factorului de coagulare XII
Hageman, care iniiaz 4 sisteme plasmatice diferite:
mecanismul intrinsec al coagulrii, prin activarea factorului XI;
fibrinoliza, prin activarea plasminogenului;
generarea kininei, prin activarea prekalikreinei;
sistemul complement
Enzimele activate acioneaz prin mecanism de feed-back pozitiv asupra
factorului Hageman.
Sistemul coagulrii i reacia inflamatorie sunt legate datorit unor
componente specifice ale cii activate a coagulrii:
factorul Xa crete permeabilitatea vascular i leucodiapedeza;
trombina are, de asemenea, proprieti inflamatorii: aderarea
leucocitar i proliferarea fibroblatilor;
fibrinopeptidele rezultate dup degradarea fibrinogenului cresc
permeabilitatea vascular i au activitate chemotactic pentru
leucocite.
Sistemul fibrinolitic
Factorul Hageman activeaz i fibrinoliza prin activarea plasminogenului
la plasmin pe calea sistemului kininic. Plasmina este enzima care iniiaz
fibrinoliza, degradnd fibrina n produi de degradare a fibrinei (PDF). n acelai
timp, plasmina joac un rol important n generarea i meninerea inflamaiei:
activeaz mai departe factorul Hageman, prin feed-back pozitiv;
degradeaz factorul Hageman n particule care activeaz
prekalikreina (bucl de amplificare a sistemului de generare a
kininei);
PDF sunt chemotactici pentru neutrofile i cresc permeabilitatea
vascular;
activeaz componenta C1 a complementului, pentru iniierea
cii clasice de activare a complementului.
40
FIZIOPATOLOGIE
41
citokine
oxidul nitric
Aspirina
antiinflamatorii,
alte
ntruct
antiinflamatoare
inhib
nesteroidiene
ciclooxigenaza
(AINS)
astfel
au
efecte
producerea
de
42
FIZIOPATOLOGIE
----
FLA2
Acid arahidonic
Calea ciclooxigenazei
<---AINS--->
Tromboxan
vasoconstricie
agregare plach.
Calea lipooxigenazei
PG
vasodilataie
creterea
permeabilitii
Leucotriene
vasoconstricie
creterea permeabilitii
chemotaxie
---- - inhibiie
FLA2 fosfolipaza A2
Fig. 3. Metabolismul acidului arahidonic
Leucotrienele
Aciunea lipooxigenazei are loc n neutrofile, plachete sau mastocite,
rezultnd o varietate de compui, cei mai importani fiind leucotrienele.
leucotrienele C4, D4, E4 - efect vasoconstrictor, bronhoconstrictor,
de cretere a permeabilitii vasculare;
leucotriena B4 - favorizeaz aderarea leucocitelor la peretele
venular, efect chemotactic.
PAF (Platelet-activating factor)
PAF este un alt mediator derivat din fosfolipidele membranelor celulare,
prin activarea unor fosfolipaze. PAF determin:
vasoconstricie (!!! n concentraii foarte mici induce
vasodilataie i creterea permeabilitii la nivelul venulelor)
bronhoconstricie
stimulare plachetar
creterea adeziunii leucocitare, chemotaxie, degranulare i
intensificarea proceselor oxidative.
Citokinele
Cele mai importante citokine implicate n inflamaie sunt: IL-1, TNF-, IL-6
i IL-8.
Sursa acestor citokine este reprezentat de macrofage, limfocite T, celule
endoteliale. Aceste celule produc citokine dup stimularea prin endotoxine sau
complexe imune.
43
44
FIZIOPATOLOGIE
45
46
FIZIOPATOLOGIE
47
48
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 4.
FIZIOPATOLOGIA TERMOREGLRII
NOIUNI INTRODUCTIVE
Temperatura normal a corpului. Nu exist o singur valoare a
temperaturii care s poat fi considerat normal, deoarece msurtorile la
numeroi indivizi au artat un interval al temperaturilor normale, de la aproximativ
36 C pn la 37,2 C. Prin msurarea intrarectal, temperatura are valori cu
aproximativ 0,6 C mai mari dect prin msurarea oral. Temperatura normal
medie este considerat a fi 37C. Totui, n timpul efortului fizic susinut, cu
generarea unor cantiti excesive de cldur, temperatura intrarectal poate
crete pn la 38,3 C i chiar 40C, pentru perioade scurte de timp.
Cldura este generat n mod continuu n organism ca un produs
secundar de metabolism, i este de asemenea pierdut n permanen n mediul
nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu rata pierderii,
persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic. Cnd cele 2 rate
sunt inegale, cldura, i deci i temperatura corpului, vor crete sau vor scdea.
Pstrarea constant a temperaturii corpului la homeoterme este rezultatul
unui sistem complex de reglare guvernat de hipotalamus, numit termoreglare.
Termoreglarea realizeaz un permanent echilibru dintre producerea de cldur
(termogeneza) i pierderea de cldur (termoliza); astfel, stabilitatea termic se
menine indiferent de temperatura mediului extern sau de activitatea fizic a
subiectului.
Controlul temperaturii corporale este dependent de centrul nervos din aria
preoptic a hipotalamusului, numit i centru termostatic. Reglarea temperaturii se
realizeaz printr-un mecanism de tip feed-back: creterea temperaturii centrale
declaneaz mecanismele de pierdere de cldur (termoliza), iar scderea
temperaturii centrale declaneaz mecanismele de producere i de conservare a
cldurii (termogeneza).
Nivelul de reglare al termostatului hipotalamic este situat la 37 C, nivel n
jurul cruia se produc toate procesele de termoliz sau de termogenez. Aceast
49
50
FIZIOPATOLOGIE
51
52
FIZIOPATOLOGIE
53
i alte interleukine pot avea aciune pirogen: IL-2, IL-6. Celulele productoare
de substane pirogene sunt n general celule care aparin sistemului fagocitelor
mononucleate: monocite, macrofage, astrocite gliale, celule Kupffer.
Aciunea central a IL1 i a TNF se realizeaz pe calea unor receptori
specifici la nivelul sistemului nervos central, avnd ca efectori metabolii ai
acidului arahidonic. Astfel, prostaglandina E2 acioneaz la nivelul
hipotalamusului, unde determin restructurarea funcional a centrului termic prin
intermediul AMPc ca mesager secund. Astfel, nivelul de reglare a centrului termic
se ridic la un nivel superior.
Aadar, primele etape n evoluia febrei sunt activarea celulelor
productoare de pirogeni endogeni, sinteza i aciunea lor la nivel hipotalamic.
Cnd nivelul de reglare a termostatului hipotalamic se ridic la un nivel superior,
procesele metabolice declanate vor determina ca, n cteva ore, temperatura
organismului s ating valoarea noului set-point. Att timp ct persist factorul
care a declanat modificarea set-point-ului hipotalamic, temperatura corpului este
supus mecanismelor de reglare de tip feed-back, dar n jurul unei valori
superioare. Datorit acestei particulariti, reacia febril se deosebete de orice
alt tip de hipertermie.
Evoluia reaciei febrile
Derularea acestor evenimente face ca reacia febril s prezinte patru
etape:
Perioada de laten
Influenat profund de reactivitatea organismului, aceast etap
presupune aciunea pirogenilor exogeni asupra celulelor secretante de pirogeni
endogeni i aciunea pirogenilor endogeni asupra hipotalamusului, cu ridicarea
nivelului de reglare.
Perioada de cretere a temperaturii
Aceast etap se caracterizeaz printr-un dezechilibru temporar dintre
termogenez i termoliz, cu intensificarea mecanismelor termogenetice.
Deoarece temperatura sngelui care irig centrul hipotalamic este mai mic
dect a acestuia, rspunsul normal al su este de a aciona n sensul creterii
temperaturii corpului. Persoana are senzaia de frig. Sunt declanate
mecanismele termogenetice (contracii musculare sub form de frison) i cele de
conservare a cldurii (piloerecie, vasoconstricie cutanat). Frisonul continu
pn cnd temperatura organismului atinge valoarea noului set- point.
54
FIZIOPATOLOGIE
Perioada de stare
Este perioada care dureaz att timp ct acioneaz factorul declanant.
Noul punct homeotermic este stabilizat, cu restabilirea echilibrului dintre
termogenez i termoliz, dar posibiliti limitate de termoreglare.
Perioada de scdere a temperaturii
Este caracterizat printr-un nou dezechilibru, dar n favoarea termolizei.
Este o situaie similar cu cea n care centrul termic ar fi irigat cu snge cu o
temperatur excesiv de nalt: sunt excitai neuronii sensibili la cald, cu
declanarea mecanismelor de termoliz, de cretere a secreiei sudorale i
vasodilataie.
Semnificaia biologic a reaciei febrile
S-a constatat c, n anumite limite de temperatur i la un organism
normal, reacia febril dovedete o capacitate reactiv superioar a organismului.
Ea este considerat un indicator al strii de sntate. Factorii care acioneaz
asupra organismului, considerai factori etiologici ai febrei, au efecte mult mai
grave la persoane cu o reactivitate alterat, care nu pot dezvolta o reacie febril
(canceroi, caectici, alcoolici, imunodeprimai).
Efectele benefice ale febrei sunt:
Intensificarea reaciei inflamatorii: este intensificat mielopoeza,
precum i funciile leucocitelor (chemotactismul, fagocitoza i capacitatea
bactericid);
Intensificarea rspunsului imun specific: crete activitatea limfocitelor
T-helper, sinteza de interferon, proliferarea limfocitelor B i sinteza de anticorpi;
Inhibarea replicrii unor ageni patogeni, ca i distrugerea altora:
fragilizarea membranei virusurilor, scderea proliferrii virale i bacteriene; de
exemplu rinovirusurile, care sunt rspunztoare de cele mai multe infecii ale
tractului respirator, i opresc proliferarea la temperatura de 37,5 C;
Avnd n vedere aceste mecanisme, medicamentele cu rol antipiretic ar
trebui utilizate doar atunci cnd efectele adverse ale febrei devin evidente.
Efectele adverse ale febrei sunt:
Febra necesit o adaptare din partea aparatelor cardiovascular i
respirator. De exemplu, creterea temperaturii cu 1C determin creterea
frecvenei cardiace cu 15 bti/minut. Reacia febril necesit un mecanism
adaptativ din partea miocardului, exprimat prin creterea debitului cardiac i
tahicardie. Acestea necesit creterea consumului cardiac de oxigen, deci devine
nociv la persoanele cu afeciuni preexistente cardiace;
55
56
FIZIOPATOLOGIE
- 34 C.
scade
progresiv;
la
25C
apare
fibrilaia
57
58
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 5.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Aproape 75% din substanele solide ale organismului sunt proteine.
Acestea includ proteine structurale, enzime, proteine care transport oxigen,
proteine musculare care determin contracia, i multe alte tipuri care dezvolt
funcii specifice att intracelular, ct i extracelular, n tot organismul.
Funciile proteinelor sunt extrem de importante i variate:
Reprezint componente structurale celulare;
Intr n compoziia hormonilor, contribuind la reglarea endocrin a
diverselor funcii;
Intr n structura compuilor proteici cu rol n aprarea nespecific
umoral: complement, proteina C reactiv, precum i specific
umoral: imunoglobuline, limfokine, interleukine, interferoni;
Aproape toi factorii coagulrii i fibrinolizei sunt proteine;
Contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic, favoriznd crearea
sistemului tampon protein acid/proteinat bazic;
Menin presiunea coloid-osmotic (oncotic) a sngelui - pe baza
proprietilor coloidale ale proteinelor. Albuminele furnizeaz circa
80% din presiunea oncotic, 1 gram de albumin putnd reine
intravascular pn la 18 ml de ap;
Au funcie de transport a substanelor insolubile n plasm (acizi
grai, bilirubin indirect, hormoni liposolubili);
Au un important rol plastic i nutritiv.
Sursa exogen de proteine o reprezint alimentele: carnea, laptele i
derivatele, oule, cerealele i leguminoasele. n cursul digestiei, proteinele sunt
transformate sub aciunea fermenilor intestinali, n peptide i apoi n aminoacizi.
59
60
FIZIOPATOLOGIE
Valori procentuale fa de
proteinele totale
Valori n g/100 ml
Albumine
Globuline alfa1
Globuline alfa2
Globuline beta
Globuline gama
Total
50-60
3-5
7-9
11-14
16-20
100
3,5-5,5
0,25-0,35
0,5-0,75
0,8-1,05
1,1-1,5
6,5-8,5
61
62
FIZIOPATOLOGIE
63
64
FIZIOPATOLOGIE
proteinuria de tip Bence Jones. Deoarece lanurile uoare ale Ig sunt catabolizate
la nivelul epiteliului tubilor renali proximali, ncrcarea acestora cu cantiti mari de
lanuri uoare, asociat cu hipervscozitatea sanguin duce cu timpul la afectarea
renal, ce poate evolua pn la insuficien renal cronic.
Macroglobulinemia Waldenstrom este o boal care difer de mielomul
multiplu prin celulele care prolifereaz i care sunt asemntoare att cu
limfocitele ct i cu plasmocitele. Aceste celule produc cantiti mari de IgM.
TULBURRILE METABOLISMULUI ACIZILOR AMINAI
Aminoacizii absorbii, trecui n circulaia general (aminoacidemie),
servesc n cea mai mare parte la sinteza proteinelor; o mic parte se elimin pe
cale renal (aminoacidurie).
Acizii aminai, alturi de polipeptidele i proteinele din plasm, constituie
forma de circulaie a proteinelor. Proteinele tuturor esuturilor (att proteinele de
structur, ct i proteinele solubile) se degradeaz i se reconstituie continuu.
Ele elibereaz acizii aminai provenii din procesele distructive tisulare, n lichidul
interstiial i plasma sangvin, unde se amestec cu aminoacizii provenii din
alimentaie, formnd aa-numitul fond comun. De aici, celulele extrag
aminoacizii necesari refacerii proteinelor proprii.
Degradarea acizilor aminai se face prin dezaminare i transaminare.
Aminoacidemiile se pot clasifica din punct de vedere cantitativ n:
Hiperaminoacidemii prin:
a. aport exogen crescut;
b. distrucii proteice mari;
c. eliminri renale sczute;
d. incapacitatea ficatului de a sintetiza proteine.
Hipoaminoacidemii, care sunt consecina:
a. pierderilor renale (sindrom nefrotic);
b. efectului anabolic crescut al STH i hormonilor estrogeni.
Aminoacidurii patologice
n unele condiii, cu sau fr hiperaminoacidemie, cantitatea de aminoacizi
eliminai pe cale renal poate s creasc i se produc aminoacidurii patologice.
Acestea pot fi:
Aminoacidurii de cauz renal, datorate diminurii reabsorbiei tubulare.
Acestea cuprind sindroame tubulare renale n care concentraia plasmatic de
aminoacizi este normal sau sczut. Ele pot fi mprite n:
a. aminoacidurii primare, prin defect ereditar de reabsorbie tubular, ca de
exemplu cistinuria;
65
66
FIZIOPATOLOGIE
67
68
FIZIOPATOLOGIE
69
70
FIZIOPATOLOGIE
71
72
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 6.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Rolul glucidelor n organism
Dei glucidele reprezint numai 0,3% din greutatea corporal, au un
important: rol structural i energetic.
Rol structural. Glucidele particip la alctuirea membranelor celulare, a
esutului conjunctiv, a esutului nervos i a unor componente cu rol funcional de
baz, cum sunt hormonii, enzimele, anticorpii. Dintre pentoze, riboza i
dezoxiriboza particip la sinteza acizilor nucleici.
Rol energetic. Carbohidraii reprezint principala surs energetic a
organismului, acoperind mai mult de jumtate din necesarul su caloric. Glucoza
constituie materialul nutritiv de elecie al celulelor, deoarece are dimensiuni mici
i este lipsit de ncrctur electric, avnd difuzibilitate bun n esuturi,
inclusiv n celul; de asemenea, molecula de glucoz conine o cantitate
apreciabil de oxigen, pe care l pune la dispoziie n momentul n care aportul
su este insuficient.
2. Controlul hormonal al glicemiei
Controlul hormonal presupune intervenia a dou sisteme antagoniste:
hiperglicemiant i hipoglicemiant.
Mecanisme hiperglicemiante:
Principalii hormoni hiperglicemiani sunt:
- Catecolaminele;
- Glucagonul;
- ACTH i cortizolul;
- STH;
- Hormonii tiroidieni.
Catecolaminele - adrenalina i noradrenalina sunt cei mai puternici
hormoni de contrareglare a efectelor insulinei.
73
74
FIZIOPATOLOGIE
75
76
FIZIOPATOLOGIE
dac glucoza plasmatic este sub aceste valori sau diabetul este
suspectat chiar n absena simptomelor, trebuie realizat un test de toleran la
glucoz (TTGO - administrarea de 75g glucoz pe cale oral). Diagnosticul de
DZ este stabilit atunci cnd glicemia dup 2 ore de la administrarea glucozei este
mai mare de 200 mg/dl;
persoanele avnd o glicemie pe nemncate ntre 110 i 125 mg/dl
prezint o hiperglicemie moderat, care pare echivalent cu scderea toleranei
la glucoz. Valorile normale ale glicemiei pe nemncate sunt sub 110 mg/dl
DZ se clasific n urmtoarele forme conform recomnadrilor Organizaiei
Mondiale a Sntii(tabel V).
Tabel V. Clasificarea DZ (OMS, 1997)
Distrugerea celulelor beta, conducnd la
Diabet tip I (diabet zaharat
o caren absolut n insulin
insulinodependent - DZ tip I)
a. de origine imunologic
b. idiopatic
Diabet tip II (diabet zaharat
Asocierea unei insulinorezistene i a
noninsulinodependent - DZ tip II) unui defect de insulinosecreie
Alte tipuri specifice
77
78
FIZIOPATOLOGIE
Anticorpi antiinsulin
Anticorpi ndreptai mpotriva insulinei au fost de asemenea evideniai n
DZ tip 1 la circa 30-60% dintre pacieni, n special la cei mai tineri. Ei par s
apar trziu, atunci cnd procesul de distrugere a celulelor beta este deja
declanat.
Ali anticorpi depistai la pacienii cu DZ tip 1 sunt dirijai mpotriva
antigenelor de suprafa ai celulelor beta, contra pro-insulinei, contra receptorului
de insulin, contra carboxi-peptidazei H.
Tulburrile imunitii celulare
Limfocitele izolate din serul pacienilor cu DZ tip 1 au produs fenomene de
insulit la oarecii cu deficien de limfocite T. Aceste fenomene sugereaz rolul
important al imunitii mediate celular n producerea leziunii celulare beta
pancreatice.
Susceptibilitate genetic
HLA DR3/DR4
Idiopatic
Insulita autoimun
Infecii virale
TCD4
TCD8
79
celulelor beta. Anticorpi mpotriva acestor citokine pot preveni evoluia ulterioar a
DZ pe modele experimentale. Din contra, citokinele eliberate de celulele Th2 au
efect protector. Activarea exagerat a celulelor Th1 i scderea produciei de
citokine a celulelor Th2, mpreun cu activarea macrofagelor, celulelor T citotoxice i
celulelor NK induc lezarea celulelor beta pancreatice prin intermediul radicalilor liberi
de oxigen, a radicalilor de NO, a celulelor citotoxice i NK.
Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai reaciilor
autoimune.
Evolua DZ tip 1
Faza nti cu o durat de ani de zile este reprezentat de susceptibilitatea
genetic (markeri DR3/DR4 - 95%), cu masa celulelor beta intact.
Faza a doua - presupune intervenia unor factori de mediu (virali, toxici
sau alimentari) care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulelor
beta. Astfel ele pot deveni antigene i n consecin mpotriva lor vor fi produi
anticorpi ce vor distruge celula beta.
Faza a treia - cu durata de luni sau chiar ani, este reprezentat de
rspunsul inflamator de natur imun al insulelor Langerhans. Se instaleaz
astfel insulita. n aceast perioad se evideniaz n ser markerii imunologici - Ac
antiinsulinici, Ac anti GAD. Odat declanat procesul autoimun, n acesta vor fi
antrenate limfocitele, celulele natural killer, macrofagele i mastocitele.
Citokinele, i n special IL1, TNFalfa i IFgama sunt rspunztoare de
agresiunea asupra celulelor beta pancreatice, prin generarea radicalilor liberi.
Faza a patra - se caracterizeaz prin alterarea funciei secretorii a
celulelor beta pancreatice, cu dispariia fazei secretorii precoce i dispariia
caracterului pulsator al eliberrii de insulin.
Faza a cincea - caracterizat prin hipoinsulinismul absolut, distrugerea
selectiv a mai mult de 85% din celulele beta pancreatice i apariia DZ clinic
manifest.
ETIOPATOGENIA DZ TIP 2
DZ de tip 2 sau DZ noninsulino-dependent (DZ tip 2) este de departe cel
mai comun tip. Factorii genetici sunt mult mai importani ca n DZ tip 1, deoarece
printre gemenii monozigoi concordana este de peste 90%. Contrar DZ tip 1,
boala nu este legat de nici un antigen HLA, i nu exist nici o eviden c sunt
implicate mecanisme autoimune.
Predispoziia genetic n DZ tip 2
Evidenele pentru o baz genetic a DZ tip 2 rezult din studiile
populaionale, pe gemeni monozigoi i familii de diabetici. La gemenii
80
FIZIOPATOLOGIE
hipertensiune arterial
nivelul HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
PATOGENIA DZ TIP 2
n patogenia DZ tip 2 contribuie n mod variabil doi factori: insulinorezistena i insulino-deficiena (Fig. 7).
81
Factori genetici
Obezitatea (80%)
Rezisten la
insulin
Necesiti crescute de
insulin
Hiperglicemie
DIABET ZAHARAT
NONINSULINODEPENDENT (tip 2)
Fig. 7. Patogenia diabetului zaharat de tip 2
a. Insulino-rezistena
Reprezint o scdere a efectului insulinei la nivelul celulelor insulinodependente (n special de la nivel muscular i hepatic). Aceasta va cauza o
reducere a utilizrii glucozei i o producie hepatic crescut, conducnd la
hiperglicemie.
Rezistena la insulin este relativ, deoarece nivelurile supranormale de
insulin pot duce la normalizarea glicemiei. Utilizarea glucozei de ctre celulele
insulin-independente nu este sczut.
Peste 80% din pacienii cu DZ tip 2 sunt obezi. Acest lucru este semnificativ,
deoarece rezistena la insulin este, n parte, un efect al obezitii. Obezitatea
acestor pacieni este de tip android, adic se caracterizeaz prin depunerea
perivisceral a grsimii. Aceast obezitate visceral este asociat cu o rezisten
periferic la aciunea insulinei. Pentru explicarea acestei legturi, una dintre ipoteze
este c esutul adipos visceral prezint o mai mare activitate metabolic, cu lipoliz
crescut i eliberare exagerat de acizi grai liberi n sistemul port. Aceti acizi grai
liberi favorizeaz insulinorezistena la nivel hepatic printr-o diminuare a clearanceului de insulin, stimularea gluconeogenezei i inhibarea glicogenolizei; la nivel
muscular, prin inhibiia competitiv n captarea glucozei.
Tolerana la glucoz a pacienilor obezi cu DZ tip 2 se amelioreaz
semnificativ odat cu scderea n greutate.
82
FIZIOPATOLOGIE
Genetic
Patogenie
Celule insulare
(celule beta
pancreatice)
DZ de tip 1
Debut sub 20 ani
Greutate normal sau
sczut
Scderea insulinemiei
Anticorpi antiinsulari prezeni
Cetoacidoz - frecvent
Concordan de 50% la
gemeni
Autoimunitate
Mecanisme imunopatologice
Deficien sever de insulin
Insulit precoce
Atrofie i fibroz pancreatic
marcat
83
DZ de tip 2
Debut dup 30 ani
Obezitate
Insulinemia normal sau
crescut
Fr anticorpi antiinsulari
Cetoacidoz - rar
Concordan de 90-100% la
gemeni
Insulino-rezisten
Deficien relativ a insulinosecreiei
Fr insulit
Atrofie focal i depozite
amiloide
DZ gestaional
Viitoarea mam nu are antecedente de boal, dar este prezent insulinorezistena, care este n relaie cu modificrile metabolice asociate cu ultimul
trimestru al sarcinii; cresc necesitile de insulin, putnd apare hiperglicemia i
alterarea toleranei la glucoz. Nou-nscutul are o greutate mare la natere i
poate avea malformaii congenitale (cardiovasculare, neurologice). Este posibil,
de asemenea, avortul, spontan sau decesul precoce postapartum.
ASPECTE CLINICE ALE DZ
n evoluia DZ exist o serie de semne clinice premonitorii care atrag
atenia medicului practician:
poliurie
pierdere n greutate
slbiciune, palpitaii
84
FIZIOPATOLOGIE
85
86
FIZIOPATOLOGIE
87
absena cetoacidozei
apariia pe un teren diabetic.
Etiopatogenie
Coma hiperosmolar este datorat asocierii unei condiii ce conduce la
deshidratare, la un pacient diabetic care prezint tulburri ale senzaiei de sete.
Factori care cresc glicemia:
deficitul de insulin
ntreruperea medicaiei
diuretice
propranolol
medicaie corticosteroid
Factori care produc deshidratare:
diuretice
diaree grav
lipsa senzaiei de sete (prin ateroscleroz cerebral)
La un diabetic, cele dou categorii de factori se pot asocia.
FIZIOPATOLOGIA COMEI HIPOGLICEMICE
Apare la pacienii cu diabet tip 1 insulino-dependent. Factorul de risc este
reprezentat de o greeal de tratament, constnd n aport mare de insulin i
redus de hidrocarburi.
Spre deosebire de coma diabetic cetoacidozic (hipeglicemic), coma
hipoglicemic este hipoton i umed. Debutul este zgomotos cu senzaie de
foame imperioas, tremurturi, transpiraie, agitaie neuropsihic, convulsii.
La examenul fizic, se constat un bolnav cu tegumente umede, cu reflexe
osteotendinoase i cutanate vii, globi oculari hipertoni.
Biochimic se constat glicemie egal sau mai mic de 60 mg/dl, iar
glucozuria i corpii cetonici sunt abseni.
Prezena semnului Babinski ntr-o com diabetic tratat cu insulin arat
c subiectul a intrat n com hipoglicemic.
COMPLICAIILE CRONICE ALE DZ
Complicaiile cronice ale DZ afecteaz mai multe organe i sisteme. Riscul
dezvoltrii complicaiilor cronice diabetice depinde de durata i de nivelul
hiperglicemiei.
88
FIZIOPATOLOGIE
89
Glucoza
Sorbitoldehidrogenaza
Sorbitol
Fructoza
90
FIZIOPATOLOGIE
91
92
FIZIOPATOLOGIE
Disfuncii imune
DZ induce disfuncii ale celulelor implicate n inflamaie i fagocitoz, care
vor favoriza producerea infeciilor (ex. pneumonii, infecii ale tractului urinar,
infecii ale pielii etc.). Hiperglicemia favorizeaz de asemenea colonizarea i
creterea microorganismelor.
Disfuncii dermatologice
Principalele manifestri sunt:
Ulceraii ale pielii
Dermopatia diabetic (papule pretibiale pigmentate)
Acanthosis nigricans (plci hiperpigmentate la nivelul gtului sau
suprafeelor de extensie)
Lipoatrofie i lipohipertrofie la locul de injectare a insulinei
Ingroarea pielii, prurit
III. PATOGENIA SINDROAMELOR HIPOGLICEMICE
Hipoglicemia este un sindrom cu manifestri clinice polimorfe,
predominant neuropsihice, induse de scderea concentraiei sanguine a glucozei
sub 50 mg/dl la brbai i sub 40 mg/dl la femei.
Hipoglicemiile pot fi clasificate astfel:
hipoglicemii a jeun - cele care survin dup mai mult de 5 ore de la
ultima mas, sugernd de regul o cauz organic;
hipoglicemii postprandiale - sunt cele care survin n primele 5 ore
ce urmeaz unei mese - aa numitele hipoglicemii funcionale;
hipoglicemii induse - prin insulin, sulfonilureice, alcool.
Dou mecanisme par a fi rspunztoare n principal de instalarea
hipoglicemiei: predominena mecanismelor hipoglicemiante (hiperinsulinismul,
hipersensibilitatea la leucin) i insuficiena mecanismelor hiperglicemiante.
Excesul mecanismelor hipoglicemiante
Hipoglicemia prin hiperinsulinism poate fi de cauz endogen sau
exogen. Hiperinsulinismul endogen la rndul su poate fi funcional sau organic.
Hiperinsulinismul endogen funcional sau reactiv poate apare fa de
hiperglicemii ce se produc la bolnavii cu gastroenteroanastomoz.
Hiperinsulinismul endogen organic se ntlnete la pacienii cu tumori
benigne sau maligne pancreatice, secretante de cantiti mari de insulin
(insulinoame) sau substane insulin-like.
Hiperinsulinismul exogen poate fi consecina administrrii unei doze prea
mari de insulin (voluntar sau involuntar) la un pacient diabetic sau omiterii
consumului unei mese dup administrarea insulinei.
93
94
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 7.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Reglarea concentraiei de H+
ntruct cantiti variate de acizi i baze intr n snge din alimentele
absorbite sau din catabolismul principiilor nutritive, sunt necesare o serie de
mecanisme pentru neutralizarea sau eliminarea acestor substane. Protonii sunt
foarte toxici pentru organism, pentru c ei se pot lega de proteine i astfel pot s le
modifice forma i funcia.
Activitatea optim a numeroase reacii enzimatice este posibil doar la un
pH normal, pH-ul reprezentnd logaritmul negativ al concentraiei ionilor de
hidrogen. Atunci cnd pH-ul sufer variaii importante, apar tulburri ale
metabolismului celular, permeabilitii membranare sau ale echilibrului
hidroelectrolitic. Valorile pH-ului sub 7 sau peste 8 sunt incompatibile cu viaa.
PH-ul normal al fluidelor mediului extracelular este de 7,38-7,42.
Pentru a regla concentraia protonilor la nivel extracelular, organismul
apeleaz la:
sisteme tampon
aparat respirator pentru eliminarea de CO2
rinichi pentru eliminarea de protoni.
Sistemele tampon
Termenul de tampon descrie o substan chimic care minimizeaz
modificrile de pH ale unei soluii, modificri produse prin adugarea unui acid
sau unei baze. Un sistem tampon este o combinaie de acid slab i sarea sa
alcalin (sau o baz slab i sarea sa acid).
Patru sisteme tampon menin constant pH-ul n organism:
- Bicarbonat/Acid carbonic (NaHCO3 i H2CO3)
- Fosfat disodic/Fosfat monosodic (Na2HPO4 i NaH2PO4)
- Hemoglobin/Oxihemoglobin
- Protein/Proteinat
95
96
FIZIOPATOLOGIE
97
Cauza
Raportul
bicarbonatacid carbonic
(normal 20:1)
Compensare
Acidoz
respiratorie
Hipoventilaie
(retenia CO2)
Alcaloz
respiratorie
Renal:retenie de HCO3;
excreie de sruri acide;
creterea produciei de
amoniac
Renal: excreie de
HCO3-; retenie de sruri
acide
Pulmonar: hiperventilaie
Renal: ca n acidoza
respiratorie
Pulmonar: hipoventilaie
Renal: ca n alcaloza
respiratorie
Acidoz
metabolic
Alcaloz
metabolic
98
FIZIOPATOLOGIE
99
Investigaii de laborator
pH < 7,35
HCO3- < 22 mEq/l
PaCO2 < 40 mm Hg
SNC
Letargie, com
Respirator
Respiraie Kussmaul
Cardiovascular
Vasodilataie periferic
Hipotensiune postural
Aritmii
Gastrointestinal
Greuri, vrsturi
ALCALOZA METABOLIC
Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea primar a
bicarbonatului seric, ceea ce duce la o cretere a pH-ului sangvin.
Etiopatogeneza alcalozei metabolice
Alcaloza metabolic apare atunci cnd este mpiedicat excreia unei
cantiti importante de HCO3-.
Pentru a se ajunge la o alcaloz metabolic, este necesar ca o tulburare a
filtrrii glomerulare de HCO3-, reabsorbiei proximale de HCO3- sau secreiei
distale de H+, s mpiedice excreia unei cantiti importante de HCO3 -.
Cauze de alcaloz metabolic:
Hipovolemia extracelular contribuie la meninerea alcalozei prin
creterea reabsorbiei proximale de bicarbonat, ca urmare a
hiperaldosteronismului secundar;
100
FIZIOPATOLOGIE
Investigaii de laborator
SNC i neuro-muscular:
Confuzie, delir, com
Crampe musculare, tetanie, crize convulsive
Respirator:
Hipoventilaie
Cardiovascular:
Aritmii supraventriculare sau ventriculare
101
pH > 7,45
HCO3- > 26 mEq/l
PaCO2 > 40 mm Hg
102
FIZIOPATOLOGIE
Investigaii de laborator
SNC i neuro-muscular:
pH < 7,35
PaCO2 > 45 mm Hg
Hb > 16 g/dl
Hipoventilaie
Acidoza respiratorie cronic este mult mai bine tolerat dect cea acut.
Totui, dac presiunea CO2 depete 60 mm Hg, apar semne ale reteniei de
CO2. Nivelele de hemoglobin pot atinge 16-22 g/dl (prin stimularea eritropoiezei
de ctre PaO2 sczut).
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz printr-o scdere primar a PaCO2
(hipocapnie), ceea ce duce la creterea pH-ului.
Etiopatogeneza alcalozei respiratorii
Alcaloza respiratorie este mult mai puin frecvent dect acidoza
respiratorie. Cea mai frecvent cauz este hiperventilaia funcional produs
de anxietate sau stres emoional (tabel XI).
Tabel XI. Cauzele principale ale alcalozei respiratorii
Stimularea centrului respirator
Anxietate, emoii
Traumatisme, accident vascular cerebral, meningite
Febr, stri hipermetabolice
Salicilai, xantine
Stimularea chemoreceptorilor periferici
Hipoxemie (PaO2 sub 60 mm Hg)
Anemie sever, altitudine
oc (hipovolemic, cardiogen)
Stimularea aferenelor pulmonare
Embolii pulmonare, astm, fibroz pulmonar
103
Investigaii de laborator
SNC i neuromuscular:
Obnubilare, com
Parestezii, furnicturi, tetanie
Respirator:
Hiperventilaie
104
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 8.
FIZIOPATOLOGIA
TULBURRILOR METABOLISMULUI
HIDROELECTROLITIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
1. Repartiia apei n organism
Apa este cel mai important component al corpului omenesc. Reprezint
ntre 55-60% din greutatea corpului la brbat i ntre 45-60% la femeie. Apa n
organism este distribuit n dou mari sectoare:
sectorul intracelular - 2/3 din apa total (40% din greutatea
corpului).
sectorul extracelular - 1/3 din apa total (20% din greutatea
corpului) i este subdivizat n:
o sectorul plasmatic (5% din greutatea corpului) - volemie
o sectorul interstiial (15% din greutatea corpului).
Schimburile de ap ntre sectorul intracelular i sectorul extracelular depind
n principal de diferena de osmolaritate care se poate stabili de o parte i de alta a
membranei celulare, deci de variaiile concentraiei extracelulare de osmoli.
2. Electroliii n organism
A.Repartiia electroliilor n organism
Electroliii sunt ioni ncrcai pozitiv sau negativ care se gsesc n soluie
n lichidele organismului. Sodiul (Na+) este principalul cation extracelular i
potasiul (K+) este principalul cation intracelular. nuntrul celulei, principalii
anioni sunt proteinele i fosfaii; pe cnd n lichidele extracelulare predomin
clorul (Cl-) i bicarbonatul (HC03-).
Osmolalitatea
Lichidele organismului au compoziii diferite. Totui, pe cnd concentraia
substanelor poate fi diferit n diferitele lichide ale organismului, numrul total
105
1200 ml
Pierderea
Rinichi (urin)
1500 ml
1000 ml
200 ml
300 ml
2500 ml
400 ml
400 ml
2500 ml
106
FIZIOPATOLOGIE
spaiul EC, el are un efect major asupra apei i diistribuiei acesteia. Apa se
deplaseaz cu uurin i rapid de-a lungul membranelor celulare pn cnd
echilibrul osmotic este restabilit.
Dac osmolalitatea crete n spaiul EC (care devine hiperosmotic), apa
din compartimentul IC trece n cel EC, scznd, astfel, volumul celulei. Dac
osmolalitatea scade n spaiul EC (care devine hipoosmotic), apa din
compartimentul EC trece n cel IC, crescnd, astfel, volumul celulei.
Schimburile dintre organism i mediul nconjurtor
Apa este pierdut n mod normal din organism n mediul nconjurtor pe 4
ci:
renal (urin)
digestiv (materii fecale)
respiratorie (vapori de ap n aerul expirat)
tegumentar (prin evaporare i transpiraie)
Pierderea de ap prin plmni i piele este cunoscut sub numele de
pierdere insensibil de ap. Aceast pierdere insensibil de ap regleaz
temperatura corpului. Aportul minim de ap este reprezentat de apa necesar
pentru a nlocui pierderile pe toate cile (2500 ml/zi pentru un adult), iar aportul
maxim este cel care poate fi excretat de rinichi.
Pierderile obligatorii sunt acele pierderi de lichide care sunt eseniale
pentru excreia deeurilor organismului (tabel I).
3. Reglarea metabolismului sodiului i reglarea volemiei
Deoarece Na+ este distribuit n special n sectorul EC, coninutul total de
Na+ al organismului este determinantul volumului spaiului EC, care este
monitorizat de baroreceptorii de nalt presiune (arteriali) i de joas presiune
(venoi). Printre acetia, sunt receptorii de joas presiune din atrii i venele
toracice i baroreceptorii de nalt presiune din sinusul carotidian i aparatul
juxtaglomerular renal.
Ca rspuns la semnalele de la aceti receptori, volumul EC este modulat
prin reglarea excreiei de Na+. Reabsorbia renal este determinat de:
rata filtrrii glomerulare (RFG)
angiotensina II
aldosteron
sistemul nervos simpatic
hormonii natriuretici
Rata filtrrii glomerulare (RFG) tinde s creasc odat cu expansiunea
volemic i s scad odat cu depleia volemic, ambele contribuind la
modificrile balanei sodiului.
107
108
FIZIOPATOLOGIE
setea
ingestia de ap
excreia de ap
Retenie de ap
osmolalitatea plasmatic
i
volumului circulant efectiv
eliberarea de ADH
setea
TULBURRILE DE VOLUM
Deficitul de volum extracelular (HIPOVOLEMIA)
Deficitul de volum EC este o situaie patologic frecvent care poate
apare n circumstane variate. Este cel mai adesea produs de o pierdere renal
sau extrarenal de lichide din organism. Deficitul volemic apare mai rapid dac
pierderea de lichide se asociaz cu o scdere a aportului (tabel II).
Hipovolemia reprezint reducerea volumului intravascular. Poate fi
cauzat de:
Depleia real a volumului, datorat unei deficiene combinate de
ap i sodiu, care depete ingestia i conduce la reducerea
volumului fluidului extracelular (termenul deshidratare descrie doar
depleia pur de ap)
Depleia aparent a volumului, datorat sechestrrii apei n cel deal treilea spaiu sau "pierderi interne" (ascit, edeme), volumul de
109
Mecanismul
hipovolemiei
Pierderi
extrarenale
Pierderi renale
VEC normal
sau crescut
Scderea
debitului cardiac
(DC)
Redistribuie
(pierderi interne)
Capacitan
venoas crescut
Exemple
Gastrointestinale: vrsturi, diaree, fistule
Prin piele: arsuri, transpiraii
Hemoragii
Diuretice
Diurez osmotic (diabet zaharat)
Boli renale: faza poliuric a IRA*, diabet insipid
Afectri miocardice (infarct miocardic)
Afectri valvulare
Afectri pericardice (pericardite)
Hipoalbuminemie: ciroz hepatic (ascit),
sindrom nefrotic (edeme), malnutriie (edeme
de foame)
Diminuarea drenajului limfatic: prin compresii
(tumori), secionare, fibroz, ocluzii ale vaselor
limfatice
Sepsis
Consecinele hipovolemiei
Hipovolemia afecteaz debitul cardiac prin reducerea ntoarcerii venoase
la inim. Manifestrile clinice ale hipovolemiei includ:
efectele directe ale reducerii debitului cardiac
efectele secundare ale mecanismelor activate pentru
compensarea scderii debitului cardiac.
Presiunea arterial medie = debitul cardiac (DC) x rezistena vascular
periferic (RVP), deci o scdere a DC scade presiunea arterial.
110
FIZIOPATOLOGIE
111
112
FIZIOPATOLOGIE
113
TULBURRILE DE OSMOLALITATE
Tulburrile osmolalitii se refer la anomalii ale concentraiei substanelor
solvite n lichidele organismului. ntruct Na+ este cea mai activ particul solvit
n sectorul EC, n cele mai multe situaii hipoosmolalitatea este reprezentat de
hiponatremie, iar hiperosmolalitatea de hipernatremie.
HIPONATREMIA (Hiperhidratarea celular)
Hiponatremia reprezint reducerea concentraiei plasmatice a Na+ sub
135 mqE/l. Deoarece Na+ este principalul ion al spaiului EC, hiponatremia este
asociat cu hipoosmolalitatea EC. Scderea osmolalitii EC va duce la trecerea
apei n celul, deci hiperhidratare celular, cu scopul egalizrii presiunilor
osmotice de o parte i de cealalt a membranelor celulare. Astfel, creterea
volumului celulelor cerebrale, care duce la hipertensiune intracranian, este
responsabil de semnele clinice neurologice care caracterizeaz hiponatremia.
Patogeneza hiponatremiei
Sunt 2 mecanisme principale de hiponatremie:
o Retenia de ap
o Deficitul de sodiu
o Hiponatremia datorat reteniei de ap, fr creterea
coninutului total de sodiu, este cea mai frecvent tulburare biochimic ntlnit n
practica clinic. Retenia de ap poate fi nsoit sau nu de existena edemelor.
Hiponatremia edematoas. Principalele cauze de edem sunt insuficiena
cardiac i hipoalbuminemia, n ambele situaii pacienii prezentnd o scdere a
VCE.
n insuficiena cardiac, VCE este redus deoarece funcia de pomp a
inimii este incapabil s menin circulaia sngelui.
n hipoalbuminemie, VCE este diminuat deoarece scderea presiunii
oncotice duce la trecerea apei n spaiul interstiial.
Ca rspuns la reducerea VCE, este secretat aldosteronul i se produce
retenie de sodiu, care va duce la creterea volumului EC.
Hiponatremia non-edematoas. Pacienii cu hiponatremia nonedematoas au un coninut normal de sodiu n organism, iar cauza hiponatremiei
o reprezint secreia inadecvat de ADH. Sindromul secreiei inadecvate de ADH
este ntlnit n numeroase situaii: infecii (pneumonii), neoplazii (cancere de
colon sau plmni), traumatisme, intervenii chirurgicale, medicamente (diuretice
tiazidice).
o Deficitul de sodiu se produce numai cnd exist o pierdere
patologic de sodiu.
114
FIZIOPATOLOGIE
115
116
FIZIOPATOLOGIE
117
1. HIPOKALIEMIA
Hipopotasemia reprezint scderea concentraiei plasmatice a K+ sub
3,5 mEq l.
Cauze de hipopotasemie:
Aport sczut de potasiu (rar singura cauz):
o nfometare, anorexie nervoas, alcoolism
o Ingestie de argil (geofagie) care leag potasiul i
fierul din diet
Redistribuia n celule (poate scdea potasemia tranzitor,
fr a altera coninutul total de potasiu din organism)
o Anomalii acido-bazice alcaloz metabolic
o Cauze hormonale:
Tratamentul
cu
insulin
stimuleaz
K+transportul Na+-H+ i secundar pompa Na+
+
ATPaza, cu introducerea K n celule
o Strile anabolice determin introducerea K+ n celul:
Creterea rapid celular n anemia
Biermer dup tratamentul cu vitamina B12
Transfuziile masive cu eritrocite splate
dezgheate (thawed), deoarece eritrocitele congelate
pierd pn la jumtate din coninutul de K+ n cursul
stocrii
Pierderi crescute:
o Pierderi extrarenale:
Gastrointestinale diaree, abuz de laxative
Prin piele transpiraii excesive
o Pierderi renale:
Creterea secreiei de potasiu:
Diuretice (toate tipurile cu excepia
diureticelor economisitoare de K+)
Poliurie
Exces de mineralocorticoizi: hiperaldosteronism primar (sindrom Conn), hiperaldosteronism secundar datorat hiperreninemiei
Consecinele hipokaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
Efecte neuromusculare: hiperpolarizeaz membrana
celular i reduce excitabilitatea celulelor nervoase (hiporeflexie),
celulelor musculare scheletice (adinamie) i a celulelor musculare
netede (de la nivelul intestinului, vezicii biliare);
118
FIZIOPATOLOGIE
119
blocheaz
formarea
angiotensinei II i eliberarea aldosteronului; aceasta
va constitui un risc de hiperkaliemie pentru pacienii
cu diabet zaharat, insuficien renal, hipovolemie,
stenoz bilateral de artere renale
Iatrogen
o nlocuire parenteral a potasiului n exces
K+o Intoxicaie digitalic (inhibiia pompei Na+
ATPaza)
o Rar betablocante
Consecinele hiperkaliemiei
Cuprind mai multe tipuri de efecte:
Efecte neuromusculare: depolarizeaz parial membranele
celulare i, astfel, potenialul de membran al celulelor. Depolarizarea
prelungit altereaz excitabilitatea membranar, conducnd la
creterea excitabilitii sistemului nervos (hiperreflexie), muchilor
netezi i muchilor scheletici (stare de slbiciune progresnd spre
paralizie flasc i hipoventilaie);
Efecte renale: inhib amoniogeneza renal i reabsorbia
NH3, conducnd la alcaloz metabolic;
Efecte cardiovasculare: crete conductana canalelor de
potasiu, potenialul de aciune este scurtat i amplitudinea undei T
crete pe ECG, apoi intervalul PR i complexul QRS se alungesc,
pn cnd QRS fuzioneaz cu unda T; n final, pot apare fibrilaia
ventricular sau asistolia;
Efecte metabolice: crete eliberarea de insulin,
glucagon, aldosteron i prostaglandine.
120
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 9.
FIZIOPATOLOGIA TULBURRILOR
METABOLISMULUI LIPIDIC
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Lipidele sunt un grup heterogen de substane reprezentate de lipide
pure i lipoproteine (forma de transport). Lipidele pure (simple) au n structura
lor acizi grai sau pot forma esteri cu acetia i sunt clasificate astfel:
Acizi grai liberi (AGL);
Trigliceride sau lipide neutre (TG);
Fosfolipide (FL);
Steroli - colesterol (Col).
Acizii grai (AG) sunt substane formate din lanuri lungi de atomi de
carbon, la care sunt ataai atomi de hidrogen. Ei se gsesc sub 2 forme:
Saturat: miristic, palmitic, stearic;
Nesaturat: mononesaturat acidul oleic, polinesaturai
linoleic, linolenic, arahidonic.
Acizii grai nesaturai se mai numesc i eseniali, deoarece organismul nu i
poate sintetiza, fiind obinui numai din surse exogene i sunt indispensabili vieii.
AG provin din 2 surse:
1. Din TG alimentare, prin hidroliza acestora de ctre
lipoproteinlipaza (LPL) din endoteliul capilar (aceti AG cresc n
perioada postprandial);
2. n perioadele interdigestive, prin hidroliza TG din esutul
adipos, prin aciunea LPL-hormonodependente.
Rolurile AG n economia organismului sunt multiple:
Surs de energie pentru muchi i miocard;
Sinteza TG de depozit n celula adipoas;
Pot forma corpi cetonici n ficat; acetia (< 2mg/dl) pot servi ca
substrat energetic pentru muchi i miocard.
121
122
FIZIOPATOLOGIE
Fig. 11. Structura unei lipoproteine (dup M.H. Davidson et al, 2002)
123
Sunt liganzi pentru diferii receptori (ex: apo B100 pentru receptorul LDL).
Lipoproteinele (LP) au fost clasificate n 4 grupe n funcie de densitatea
lor i de migrarea electroforetic pe mediu de gel de agaroz:
124
FIZIOPATOLOGIE
Densitate
g/ml
Electroforez
Compoziie
Apoproteine
CHILOMICRONI
< 0,95
Origine
85-90%
TG
VLDL
< 1,006
Pre-beta
IDL
1,006-1,019
Beta
larg
26% TG
22% Col
B100, B48, E
LDL
1,02-1,06
Beta
10% TG
36% Col
B100
HDL
1,063-1,210
Alfa
10% TG
20% Col
AI, AII, C, E
C II, C III
Rol
Transport TG
exogene
Transport TG
endogene
Rol pro-ATS
Schimburi de
lipide i
apoproteine
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre periferie
Rol pro-ATS
Transportul Col
spre ficat
Rol anti-ATS
ATS ateroscleroz
125
126
FIZIOPATOLOGIE
127
Hiperlipoproteinemii primare
Au fost clasificate de Frederickson n funcie de aspectul fenotipic,
respectiv, dup aspectul serului, metodele de separare a lipoproteinelor
(ultracentrifugare i electroforez) i examenul biochimic al serului (tabel XXIII).
Tabel XXIII. Clasificarea principalelor tipuri de HLP dup Frederickson
Tipul de
HLP
Lipoproteina
caracteristic
Corespondena n clasificarea
actual
Chilomicroni
Hipertrigliceridemie
IIa
LDL
Hipercolesterolemie
IIb
LDL i VLDL
Hiperlipidemie mixt
III
IDL
Hiperlipidemie mixt
IV
VLDL
Hipertrigliceridemie
VLDL i chilomicroni
Hipertrigliceridemie
VI
HDL
Hipercolesterolemie
128
FIZIOPATOLOGIE
129
Clinic:
Xantoame cutanate = depuneri lipidice pe palme i plante sau sub
form de xantoame tuberoase mari i nodulare, localizate la cot i genunchi;
Ateroscleroz precoce, coronarian, carotidian, pe aorta abdominal,
pe arterele periferice.
Paraclinic:
Ser lactescent, uneori cu test Ch pozitiv;
Biochimic: TG i a Col;
Electroforez: banda beta larg (broad beta), din poziia prebeta pn
n poziia beta;
Hipertrigliceridemia endogen (HLP tip IV)
Este o afeciune monogenic caracterizat prin scderea catabolismului
VLDL i prin agravarea sa n condiii care se nsoesc de exacerbarea
hipertrigliceridemiei (obezitate, hiperglicemie).
Clinic:
Asociere cu obezitatea, DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie,
patoalimentaie;
Exacerbarea hiperTG n prezena unor factori precipitani:
hiperglicemie, consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale; datorit acestui
comportament, acest tip se mai numete i carbohidrat-indus.
Ateroscleroz precoce.
Paraclinic:
Ser opalescent difuz;
Nivelul TG serice este crescut;
Electroforeza: banda pre beta intens.
Hipertrigliceridemia mixt, endogen i exogen (HLP tip V)
Afeciunea se caracterizeaz prin creterea nivelului TG exogene (Ch) i a
TG endogene (VLDL), datorit unui defect genetic n catabolismul lipoproteinelor
bogate n TG (Ch i VLDL).
Clinic, afeciunea devine manifest n condiiile unor factori precipitani
care cresc nivelul seric al TG (obezitate sau scderea toleranei la glucoz):
Xantoame mici, diseminate pe toat suprafaa corpului;
Crize de pancreatit acut.
Paraclinic:
Aspectul macroscopic al serului: supernatant cremos i infranatant
opalescent;
Nivelul seric al TG este foarte crescut.
130
FIZIOPATOLOGIE
131
132
FIZIOPATOLOGIE
133
HIPOLIPOPROTEINEMII
Sunt afeciuni caracterizate prin scderea nivelului plasmatic a LP, cu
consecine la fel de grave asupra metabolismului general ca i
hiperlipoproteinemiile. Ele pot fi de cauz ereditar sau dobndit.
Hipolipoproteinemii de cauz ereditar
Abetalipoproteinemia
Afeciune caracterizat prin defect ereditar de sintez a apoproteinei B,
ceea ce determin absena din plasm a tuturor LP care conin apo-B (Ch, LDL
i VLDL).
Clinic, afeciunea se caracterizeaz prin malabsorbia lipidelor i a
vitaminelor liposolubile, cu acumularea TG n intestin i ficat, acantocitoz,
neuropatie.
Paraclinic, nivelele de TG i Col sunt sczute.
Boala Tangier (analfalipoproteinemia)
Se datoreaz unui defect al apoA, reducerea activrii pro-apo-AI
conducnd la absena HDL i generarea de resturi de Ch, care sunt stocai sub
form de esteri de Col n celulele fagocitare.
Clinic, afeciunea se caracterizeaz prin hipertrofie amigdalian,
hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie, polineuropatie.
Dei exist anomalii de stocaj ale lipidelor, afeciunea nu se nsoete de
ATS prematur.
Hipolipoproteinemii dobndite
Ele nsoesc afeciunile hepatice cronice, prin lipsa de sintez sau de
esterificare a Col, ca o consecin a sindromului hepatopriv.
Alte cauze de hipolipoproteinemii:
Malabsorbie/malnutriie (alcoolism, boli gastrointestinale)
Boli maligne (ale sistemului hematopoietic)
Efectele unor medicamente asupra metabolismului lipidic
Medicamente hipolipemiante
Statinele, inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A ( HMG-CoA)
reductaza, au revoluionat tratamentul hipercolesterolemiei. Studii angiografice
au demonstrat c aceti compui reduc progresia i pot induce regresia leziunilor
aterosclerotice. Aceste efecte s-au regsit n reduceri semnificative ale
morbiditii i mortalitii de cauz cardiovascular n multe studii clinice.
Efectele benefice ale inhibitorilor de HMG-CoA reductaza includ:
Inhibiia biosintezei colesterolului
Creterea prelurii i degradrii LDL
134
FIZIOPATOLOGIE
135
136
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 10.
FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI
Ateroscleroza (ATS) este o boal inflamatorie cronic a arterelor de
calibru mare i mijlociu. Definiia sa este anatomopatologic, iar manifestrile
clinice nu survin dect dup muli ani de evoluie infraclinic.
Etiologia ATS este multifactorial i, pentru a influena evoluia bolii,
trebuie tratat ansamblul de factori de risc modificabili.
ATS este definit ca fiind o asociere variabil de modificri ale intimei
arterelor de calibru mare i mijlociu, constnd ntr-o acumulare focal de lipide,
glucide complexe, snge, esut fibros i depozite calcare, toate acestea
acompaniindu-se de modificri ale mediei.
Leziunile aterosclerotice se dezvolt predominant n anumite regiuni
predispuse: zone de ramificaie ale arterelor sau regiuni cu flux sangvin turbionar.
Principalele artere afectate de ateroscleroz sunt aorta i arterele coronare,
arterele cerebrale, arterele renale, intestinale i ale membrelor inferioare (arterele
poplitee).
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Structura normal a peretelui arterial
Peretele arterial este constituit de la interior spre exterior din 3 straturi:
Intima - un strat unic de celule endoteliale unite cu o zon subendotelial
foarte fin format din colagen i mucopolizaharide. Celulele endoteliale exercit
funcii importante:
1. Nutritive pentru peretele arterial;
2. Reglatoare ale hemostazei primare, coagulrii i fibrinolizei;
3. Modulatoare ale vasomotricitii.
Media - format din mai multe straturi concentrice de celule musculare
netede.
Adventicea - nveliul prin care artera se delimiteaz de esuturile
nvecinate i care conine nervi i artere (vasa vasorum) (Fig. 14).
137
138
FIZIOPATOLOGIE
Factori nemodificabili
Dislipidemia
Hipertensiunea arterial
Fumatul
Diabetul zaharat
Obezitatea
Sedentarismul
Factori modificabili
139
FACTORII DE RISC
Factorii de risc nemodificabili
Vrsta
Vrsta este un factor de risc major nemodificabil, manifestrile clinice ale
ATS aprnd n general dup deceniul al 4-lea de via la brbai i dup
deceniul al 5-lea de via la femeie.
Sexul masculin
Brbaii sunt mai expui riscului aterosclerotic dect femeile. Femeile sunt
protejate fa de ATS pn la menopauz, prin efectul protector
antiaterosclerotic al estrogenilor, cu excepia cazurilor cnd exist diabet
zaharat, hiperlipidemie sau hipertensiune arterial sever. Dup menopauz,
protecia scade lent, astfel c frecvena infarctului miocardic la cele dou sexe
devine egal ntre decada a 7-a i a 8-a de via.
Predispoziia familial
Exist o predispoziie familial bine definit pentru ATS. n unele cazuri,
este vorba despre o agregare familial a altor factori de risc, cum ar fi
hipertensiunea arterial i diabetul zaharat.
n alte situaii, se pot pune n eviden tulburri genetice ale
metabolismului lipoproteinelor, ceea ce duce la nivele crescute ale lipidelor n
snge, prototipul tulburrilor genetice ale metabolismului lipidic fiind
hipercolesterolemia familial.
Factorii de risc modificabili
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia este probabil factorul de risc cel mai important pentru
ateroscleroz i deci pentru bolile coronariene. De fapt, riscul cardiovascular se
refer la creterea LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului.
Numeroase argumente pledeaz pentru importana in vivo a particulelor
LDL oxidate. Rolul aterogen al particulelor LDL oxidate const n:
- sunt citotoxice pentru endoteliu;
- favorizeaz formarea celulelor spumoase;
- inhib motilitatea macrofagelor ajunse n zona subendotelial;
- stimuleaz secreia factorilor chemotactici pentru macrofage.
Rolul antiaterogen al particulelor de HDL const n:
- fixarea la suprafaa macrofagelor i mobilizarea colesterolului
intracelular;
- transportul colesterolului de la celule la ficat;
- efectul protector antioxidant exercitat fa de particulele LDL.
140
FIZIOPATOLOGIE
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial se definete ca o presiune arterial sistolic mai
mare dect 140 mm Hg sau o presiune arterial diastolic mai mare de 90 mm Hg.
Hipertensiunea arterial determin o cretere a stresului de forfecare
asupra peretelui arterial. Acesta la rndul su produce activarea endoteliului,
care reprezint evenimentul iniial n dezvoltarea aterosclerozei (tabel XXV).
Tabel XXV. Implicarea HTA n aterogenez
Fumatul
Este un factor de risc major pentru arterit; 90% din pacienii cu aceast
afeciune sunt fumtori. Prin aciunea sa trombogen i vasoconstrictiv
coronarian, fumatul crete frecvena infarctului de miocard i a morii subite la
fumtori (tabel XXVI).
Tabel XXVI. Implicarea fumatului n aterogenez
Aciune vasoconstrictoare
Stimuleaz agregarea plachetar
Stimuleaz oxidarea LDL-colesterolului
Scderea HDL-colesterolului
141
Obezitatea
Depirea greutii ideale cu peste 30% crete riscul de mortalitate prin
boli cardiovasculare ischemice. Riscul pare s fie asociat, n special, cu
depunerea adipozitii n regiunea abdominal, deoarece obezitatea abdominal
este asociat frecvent cu hipertrigliceridemie, scderea toleranei la glucoz i
hipertensiunea arterial. La aceast asociere, denumit sindromul metabolic,
riscul complicaiilor cardiovasculare ischemice este major.
Prezena factorilor de risc multipli are un efect sinergic. Astfel, dac sunt
prezeni 3 factori de risc (hiperlipidemia, hipertensiunea arterial i fumatul),
riscul de infarct miocardic este de 7 ori mai mare dect n prezena unui singur
factor. Prezena a 2 factori de risc crete riscul cardiovascular de 4 ori.
III. PATOGENIA ATS
Actualmente, leziunea endoteliului este considerat a fi evenimentul
primar n patogeneza plcii aterosclerotice. Endoteliul este morfologic intact n
cursul dezvoltrii aterosclerozei. De fapt, endoteliul i conserv integritatea
structural n cursul dezvoltrii aterosclerozei, dar se prezint ntr-o stare de
activare, ceea ce se poate defini ca o disfuncie endotelial.
Ateroscleroza este rezultatul unor modificri care evolueaz pe etape mari de
timp, de ani sau zeci de ani. Fiecare moment evolutiv presupune dezechilibrul
mecanismelor proaterogene i antiaterogene. Mult timp, ateroscleroza se dezvolt
silenios, dar pentru a se manifesta clinic este necesar complicarea plcii
aterosclerotice, ceea ce duce la ischemia esuturilor dependente de vasele afectate.
Se poate afirma c ateroscleroza debuteaz silenios i se termin zgomotos.
Cele mai importante etape n evoluia aterosclerozei sunt:
- Disfuncia endotelial
- Recrutarea monocitelor circulante
- Progresia leziunii aterosclerotice
- Complicarea plcii aterosclerotice
142
FIZIOPATOLOGIE
A. Disfuncia endotelial
Cauzele disfunciei endoteliale:
LDL oxidate
LDL n stare nativ sunt incapabile s determine aterogeneza in vitro. Dei
aceste lipoproteine intr n spaiul subendotelial al arterelor, ele nu sunt nici
fagocitate de ctre macrofagele prezente n acest spaiu i nici nu iniiaz prin
prezena lor o reacie inflamatorie. Este bine dovedit actualmente c doar LDL
modificate chimic prin oxidare au potenial aterogen.
LDL oxidate au urmtoarele efecte:
- stimuleaz aderarea monocitelor la celulele endoteliale;
- produc eliberarea de ctre celulele endoteliale a unor produi de
activare a monocitelor;
- LDL puternic oxidate sunt citotoxice pentru celulele endoteliale i
altereaz funcia de barier a endoteliului.
Factorii hemodinamici
Mediul hemodinamic este un factor foarte important n explicarea
interveniei endoteliului n aterogenez. Zonele de forfecare oscilatorie sunt
locurile de predilecie pentru dezvoltarea leziunilor de ateroscleroz.
HTA produce activarea endoteliului, care reprezint evenimentul esenial
n dezvoltarea aterosclerozei. Placa aterosclerotic se dezvolt n zonele
arborelui arterial unde presiunea este cea mai mare i unde curgerea sngelui
este turbulent.
Citokinele proinflamatorii, cum ar fi TNF- (factorul de necroz
tumoral), IL-1 (interleukina) sau IF- (interferonul) sunt puternici activatori ai
celulelor endoteliale. Au aciune direct asupra endoteliului cruia i altereaz
permeabilitatea, proprietile antiadezive i anticoagulante.
Infeciile virale ale celulelor endoteliale (virusul herpes simplex, virusul
imonodeficienei umane tip 1, chlamidii i micoplasme) determin activarea
celulelor endoteliale.
Hiperhomocisteinemia s-a observat c se asociaz cu dezvoltarea
prematur i sever a ATS.
Activarea endotelial (disfuncia endotelial) intervine n aterogenez
prin urmtoarele mecanisme:
- tulburarea permeabilitii endoteliului, permind acumularea de LDL n
intim;
- favorizarea aderrii monocitelor circulante, ducnd la acumularea de
macrofage n intim;
- afectarea funciilor vasoactive, determinnd vasospasmul;
143
144
FIZIOPATOLOGIE
145
146
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 11.
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ERITROCITAR
NOIUNI INTRODUCTIVE
Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din snge,
celulele cele mai simple din organism. Funcia lor principal const n protecia
hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a oxigenului atmosferic de la
nivelul membranei alveolo-capilare la esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de
organite citoplasmatice pstreaz un echipament enzimatic propriu, care le
permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a oxigenului n sngele
periferic timp de 120 de zile.
Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte proteic (globina)
i o parte prostetic (hemul), ce conine fier. n structura globinei intr 574 de a.a.
grupai n 4 catene polipeptidice, dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i
2 lanuri non , respectiv , ori ). Fiecare lan polipeptidic are ataat o
grupare hem (patru per molecul).
Forma eritrocitului normal este de disc biconcav cu marginile rotunjite.
Acest aspect reprezint o adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe
difuziunea gazelor, deoarece sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai
mare la volumul cel mai mic.
147
148
FIZIOPATOLOGIE
149
150
FIZIOPATOLOGIE
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular, secundar sintezei
deficitare a ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez
ineficient. Megaloblastoza este rezultatul scderii numrului normal de diviziuni
din seria eritroblastic, avnd ca urmare modificarea raportului nucleocitoplasmatic n favoarea citoplasmei i asincronismul nucleo-citoplasmatic,
nucleul rmnnd cu aspect tnr i mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma lund caracterele celei din celula matur.
Hematopoieza ineficient este determinat de distrucia crescut a
celulelor anormale att intramedular ct i n circulaia sistemic cu scderea
duratei de via a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din cea a eritrocitelor normale i
hiperbilirubinemie.
Aspecte asemntoare cantitativ i calitativ, de ineficien a produciei
medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu distrucie periferic
crescut, apar i n seriile granulocitar i megacariocitar (trombocitar),
determinnd un tablou hematologic periferic de pancitopenie.
Alterarea sintezei celulare de ADN se manifest nu numai n esutul
hematopoietic, ci i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract digestiv,
esuturi embrio fetale n cazul sarcinii), determinnd tulburri asociate de tip
glosit, gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea creterii intrauterine a
produsului de concepie.
Anemiile megaloblastice pot fi determinate de:
deficitul de vitamin B12,
deficitul de acid folic.
Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport: absolut sau relativ (n raport cu
nevoile crescute din anumite situaii) sau de utilizare.
1. Deficitul de aport absolut apare n:
h carenele alimentare: indivizi care nu inger deloc produse de origine
animal (vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4 ani;
h eliberearea intestinal insuficient din alimente n unele sindroame de
maldigestie;
h consumul intestinal crescut n disbacteriozele intestinale favorizate de
diverticuloz, anse excluse chirurgical, stricturi, fistule intestinale, precum i n
unele parazitoze intestinale (botriocefaloz).
h afectarea absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului
intrinsec, de lipsa receptorilor ileali pentru complexele vitamin B12 factor
intrinsec.
151
152
FIZIOPATOLOGIE
153
154
FIZIOPATOLOGIE
155
156
FIZIOPATOLOGIE
157
158
FIZIOPATOLOGIE
159
160
FIZIOPATOLOGIE
161
162
FIZIOPATOLOGIE
163
164
FIZIOPATOLOGIE
alfa i beta (adic anti A i anti B); acetia sunt aa ziii donatori universali
periculoi.
Boala hemolitic neonatal este determinat cel mai frecvent de
incompatibilitatea:
n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu izoanticorpi imuni
anti A2),
n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti D)
sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe
eritrocitele proprii se produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui hematii
avnd antigenul respectiv motenit pe linie patern, trec n circulaia matern sau
prin transfuzii de snge cu eritrocite ce au antigenul respectiv. La o sarcin
ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n circulaia fetal determinnd, n
funcie de titru, hemoliza hematiilor fetale cu moarte fetal intrauterin prin
hidrops, consecutiv insuficienei cardiace anemice, icter nuclear cu sechele
neurologice sau numai icter neonatal precoce.
Anemiile hemolitice imunoalergice
Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii
ndreptate mpotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos.
S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:
1. Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la penicilin sau
cefalotin, produs prin fixarea solid a antigenului pe membrana eritrocitar
(legtur covalent cu produsul de degradare benzipeniciloil). Anticorpii
antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit prin intermediul antigenului i
produc hemoliz progresiv, predominant intratisular.
2. Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente: chinin,
chinidin, PAS, fenacetin, izoniazid, clorpromazin, clorpropramid,
tolbutamid, melphalan, insulin, rifampicin.
n plasm se formeaz complexe antigen anticorp n care medicamentul
este antigenul, complexe ce se fixeaz pe hematie determinnd activarea
complementului (testul Coombs direct). Dei titrul anticorpilor este redus,
hemoliza n general intravascular este brutal deoarece complexele eliberate de
pe eritrocitele afectate se fixeaz i pe alte eritrocite pe care le lizeaz.
3. Tipul alfa - metildopa este caracterizat prin testul Coombs direct de tip anti
IgG pozitiv i prin faptul c anticorpii nu reacioneaz cu medicamentul direct sau
fixat pe membrana eritrocitar, ci cu antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele
bolnavului. Este probabil o reacie ncruciat n care un agent exogen
(medicamentul) determin producia de anticorpi fa de eritrocitele proprii, ceea ce
165
face ca acest tip de anemie s fie ncadrat astzi printre anemiile hemolitice
autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10 20 % din bolnavii tratai cu alfa
metildopa, n timp ce anemia hemolitic survine numai la 1 % dintre acetia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile hemolitice
extracorpusculare i se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct i
prin evidenierea pe hematii sau n ser a anticorpilor ndreptai mpotriva unui
antigen normal eritrocitar. Prin extensie se ncadreaz printre anemiile hemolitice
autoimune toate anemiile cu test Coombs direct de tip anti C pozitiv cu sau
fr anticorpi decelabili n ser i fr cauz imunoalergic. Ele au inciden mai
mare la copil nainte de 4 ani i n special la adult dup 50 ani, aceasta reflectnd
probabil imaturitatea i, respectiv, fragilitatea echilibrului mecanismelor de
supraveghere imunologic la cele dou extreme ale vieii.
Cel mai adesea sunt idiopatice i izolate, dar pot s apar i n: unele boli
virale: pneumopatie cu mycoplasma, mononucleoz infecioas, infecie cu
citomegalovirus, hepatit; dup ingestia unor medicamente : alfa metildopa, L
dopa; asociate unor hemopatii maligne: leucemie limfoid cronic, boal
Hodgkin, alte limfoame.
AHAI de origine viral sunt n general acute i complet curabile, cele
medicamentoase cedeaz la ncetarea administrrii drogului declanant, iar cele
prin tumor ovarian dispar dup ablaia acesteia dac nu exist metastaze, n
timp ce AHAI idiopatice i cele asociate cu o boal autoimun sau o hemopatie
malign sunt n general cronice.
Patogenia apariiei autoanticorpilor i deci a instalrii autoimunitii este
discutat nc i pare diferit n diferitele categorii de AHAI. Trebuie specificat c
n toate cazurile autoimunizarea ar rezulta dintr-o anomalie a sistemului imunitar
(autoanticorpii fiind ndreptai mpotriva unor structuri antigenice prezente n
condiii normale pe suprafaa eritrocitelor).
Patogenia hemolizei n AHAI este determinat de fixarea autoanticorpilor
pe antigenii int de la suprafaa membranei, producnd prin mecanisme diferite
o diminuare a plasticitii hematiei cu sau fr modificri de permeabilitate.
Procesul decurge diferit (hemoliz intravascular excepional sau intratisular cel
mai adesea, consecutiv imunoaderenei sau aderenei opsonice), n funcie de
tipul de anticorp care sensibilizeaz hematia, de fixarea sau nu a
complementului.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei
anemii hemolitice cronice cu semne de regenerare crescut n periferie i la nivel
medular.
166
FIZIOPATOLOGIE
167
168
FIZIOPATOLOGIE
169
170
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 12.
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
COAGULO-LITIC
Echilibrul coagulo-litic reprezint echilibrul ntre mecanismele ce previn
sngerrile i pstreaz astfel potenialul hemostatic, i mecanismele care
asigur fluiditate sanguin prin limitarea coagulrii.
Hemostaza fiziologic este generat de o serie complex de mecanisme
care cuprind componeni biochimici, celulari i umorali. Acetia sunt reprezentai
de celulele endoteliale vasculare, de matricea subendotelial, de plachete i de
factorii coagulrii i fibrinolizei.
Rspunsul vascular la traumatism este vasoconstricia. n cteva minute,
hemoragia este oprit temporar prin formarea unui trombus plachetar, friabil,
care poate fi dislocat de sngele circulant.
Concomitent se activeaz proteinele de coagulare care, dup o serie de
reacii, duc n final la formarea cheagului de fibrin, stabil, eficient hemostatic.
Simultan se activeaz factorii neutralizani, care limiteaz cheagul
hemostatic la nivelul leziunii vasculare.n final, se produce activarea factorilor
fibrinolitici cu liza cheagului de fibrin i regenerarea endoteliului vascular.
Tulburrile hemostazei apar ca urmare a dereglrii raportului normal dintre
cele dou mecanisme - hemostaza i fibrinoliza. Ele vor antrena o schimbare la
nivelul vaselor sanguine de calibru mare, mediu sau mic, care se exprim clinic
prin hemoragii sau prin tromboembolii.
1. HEMOSTAZA PRIMAR VASCULO-PLACHETAR
I. NOIUNI INTRODUCTIVE
Hemostaza primar are drept scop formarea trombusului alb, constituit din
plachete i fibre de fibrin care l consolideaz. La aceast etap particip
endoteliul vascular i plachetele sanguine.
ENDOTELIUL VASCULAR
Functia principal a endoteliului intact este de a preveni activarea
plachetelor sanguine i a coagulrii. n acest scop, produce o serie de substane
171
172
FIZIOPATOLOGIE
173
174
FIZIOPATOLOGIE
BOALA MARFAN
Boal congenital care afecteaz esutul conjunctiv,determinnd: anomalii
oculare, anomalii scheletale (status longilin, hiperlaxitate articular), anomalii
cardiovasculare (defecte septale, prolaps de valva mitral), dar i alterarea
rezistenei capilarelor, cu creterea fragilitii.
II. PURPURE VASCULARE DOBNDITE
PURPURA VASCULAR SIMPL
O for mecanic suficient poate produce purpura la oricine, iar la
pacienii care se nvineesc usor, o anamnez atent poate aprecia dac
echimozele corespund forei exercitate, sau necesit o alt explicaie. Multe
femei par extrem de sensibile la nvineire la nivelul toracelui, membrelor
inferioare i superioare, n special n timpul perioadei reproductive.
PURPURA VASCULAR SENIL
Apare la persoanele peste 60 de ani, incidena crescnd proporional cu
vrsta. Este rezultatul pierderii elasticitii pielii, atrofiei colagenului dermic i
eventual pierderii adventicei vasului. Traumatismele minore favorizeaz deplasri
ale structurilor dermice externe pe cele interne cu forfecarea vaselor i apariia
extravazrii. Se manifest sub forma de peteii sau echimoze situate
predominant pe antebrae i faa dorsal a mainilor.
PURPURA ASOCIAT CU INFECII
O mare varietate de ageni infecioi pot produce purpura prin alterarea
creterea permeabilitii vasculare. Mecanismele de producere sunt diverse:
agresiune direct asupra endoteliului, de ctre agentul infecios
(ricketsii, virusuri, meningococ);
proces autoimun declanat de produse sau toxine bacteriene;
purpura Henoch-Schnlein
ocluzii embolice ale vaselor mici.
Aceste mecanisme se pot asocia ntre ele i chiar cu trombocitopenie
i/sau coagulare intravascular diseminat(CID).
Un aspect particular al purpurei infecioase este purpura fulminans (atinge
exclusiv copilul), ntalnit n septicemiile cu meningococ sau dup infecii
streptococice. Unele medicamente pot determina agresiuni vasculare directe :
aur, sulfamide, streptomicina.
175
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Este o vasculit imun ce apare prin agresiune imunologic asupra
endoteliului vascular, fiind declanat de infeciile cu streptococ hemolitic grup
A sau de anumite medicamente. Apare la copii nainte de vrsta de 15 ani i rar
la aduli. Tabloul clinic se caracterizeaz prin tetrada:
purpur cutanat maculo-peteial - ce apare la nivelul gambelor,
simetric, n special pe faa anterioar
manifestari articulare de tip artralgii, artrita
manifestri digestive sub form de grea, vrsturi, dureri colicative,
rareori hematemez sau melen
afectare renal cu edeme, hematurie, proteinurie, uneori
glomerulonefrit difuz sau insuficien renal.
Semnul esenial : absena modificrilor hemostazei, singurul test pozitiv
este proba garoului (proba Rumpel-Leeds).
SCORBUTUL
Vitamina C reprezint un constituent important n procesul de sintez a
colagenului. n absena ei, fibrele de colagen sunt slabe, lund o structur
anormal de triplu helix. Prezena de colagen anormal n peretele vascular,
antreneaz fragilitate capilar i tendina la prelungirea timpului de cicatrizare.
Manifestrile clinice variaz n funcie de severitatea deficitului :
leziuni peteiale - predominant la nivelul membrelor inferioare
hemoragii gingivale, intramusculare
edeme ale membrelor inferioare, astenie, sindrom anemic
PURPURA STEROIDIAN
Pacienii cu sindrom Cushing i cei cu tratamente de lung durat cu
corticoizi, prezint o subiere a esutului conjunctiv, cu favorizarea sngerrilor la
traumatisme minore. Aceasta impune evitarea contextelor traumatice.
PURPURE DE CAUZ TROMBOCITAR
TULBURRI CANTITATIVE ALE TROMBOCITELOR - TROMBOCITOPENII
Trombocitopenile sunt cea mai frevent cauz de hemoragie si sunt
caracterizate de valori ale numarului de trombocitele sub 150.000/mmc.
Sindromul hemoragipar apare spontan n general la valori de sub
50.000/mmc; se manifesta prin :
purpura peteial i echimotic, predominant la membrele inferioare
176
FIZIOPATOLOGIE
177
178
FIZIOPATOLOGIE
Acut
Cronic
II. INDUS DE IZOANTICORPI
Neonatal
Posttransfuzional
III. INDUS DE MEDICAMENTE
IV. ASOCIAT CU ALTE AFECIUNI
Tulburri limfoproliferative
Tumori solide
179
180
FIZIOPATOLOGIE
TROMBOCITOPENIA NEONATAL
La 50% din nou-nscuii din mame cu PTI cronic, apare trombocitopenia
la natere ; antigenele trombocitare fetale trec transplacentar n circulaia
matern, unde vor stimula apariia de anticorpi antitrombocitari corespunztori.
Acetia vor trece bariera placentar n sens invers, intrnd n circulaia fetal,
unde vor determina distrugerea trombocitelor fetale. Fenomenul survine atunci
cnd fatul mostenete antigene care lipsesc pe trombocitele materne.
Alloimunizarea survine n cursul primei sarcini, pentru a reapare, mai intens, n
cursul sarcinilor ulterioare. Copiii afectai, prezint de la natere fenomene
hemoragice variate i trombocitopenie sever. Cea mai grav complicaie a
purpurei neonatale este hemoragia intracranian. Trombocitopenia este prezent
nc de la nastere, iar boala trebuie suspectat de fiecare data dac trombocitele
nou-nscutului scad sub 20.000/mmc. Diagnosticul este stabilit prin evidenierea
incompatibilitii antigenelor trombocitare ale prinilor, iar la mam se
evideniaz anticorpi anti-trombocite paterne.
PURPURA POST-TRANSFUZIONAL (PPT)
PPT este o afeciune caracterizat printr-o purpur trombocitopenic
fulminant i sngerri ncepnd la 7 zile dup transfuzia de sange. Majoritatea
pacientelor cu PPT sunt multipare, cu o vrst de mijloc sau mai n vrst, al
cror ser conine izoanticorpi anti HPA1 (Human Platelet Antigen) n concentraie
mare care reacioneaz cu GPIIIa. Pentru a preveni distrugerea masiv a
plachetelor, este necesar perfuzia cu doze mari de imunoglobuline. La cele mai
multe paciente, purpura se remite spontan n 3-4 sptmni.
TROMBOCITOPENIA INDUS DE MEDICAMENTE
Multe medicamente determin distrugerea imun a plachetelor, cele mai
cunoscute fiind chinina, srurile de aur, combinaiile de sulfonamide i heparina.
Anticorpii tip Ig G se leag prin fragmentul Fab de medicamentul fixat pe
membrana plachetar, formnd un complex medicament-anticorp stabil, la nivelul
suprafeei plachetare. Receptorii plachetari pentru anticorpii indui de
medicament, sunt diferii pentru clasele de medicamente, precum i ntre diferii
pacieni expusi la acelai medicament, principalii receptori fiind componente de
GPIb, GPIIb, GPIIIa si GP IX. Acumularea anticorpilor pe suprafata plachetar,
permite liza celulelor acoperite cu Ig, prin activarea complementului, sau prin
nlturarea din circulaie de ctre macrofage.
MODELUL CHININ-CHINIDIN
Dei purpura apare rar la persoanele tratate cu aceste medicamente,
ingestia lor de ctre persoane care au fost anterior sensibilizate, poate determina
reacii anafilactice sau pirogene, putnd progresa chiar ctre purpura
generalizat sau hemoragie, la nivelul tractului gastro-intestinal. Dac pacientul
181
182
FIZIOPATOLOGIE
I) TROMBOPATII EREDITARE
Au fost definite trei tipuri de disfuncii genetice: defecte ale aderrii
plachetare, insuficiena agregrii i anomalii ale secreiei plachetare.
BOALA BERNARD-SOULIER
Boala, denumit i distrofie trombocitar hemoragipar sau sindromul
trombocitelor gigante, reprezint o trombopatie constitutional caracterizat prin:
alungirea timpului de sngerare, trombocite de talie mare, cu anomalii
morfologice si alterri ale timpului de consum al protrombinei. Este o boal rar,
cu transmitere autosomal recesiv, ambele sexe fiind afectate. Boala este
rezultatul unui deficit cantitativ sau unei anomalii calitative a complexului GP IbIX, receptorul pentru fixarea factorului von Willebrand. Consecinta va fi alterarea
adezivitii plachetare, ceea ce se traduce printr-un sindrom hemoragic cutaneomucos important. Identificarea unor plachete gigante, asociat un test de
aglutinare la ristocetin negativ, care nu se corecteaz prin adaugare de plasm
normal, permite diagnosticul de sindrom Bernard-Soulier.
BOALA VON WILLEBRAND
Boala von Willebrand va fi descris n capitolul referitor la tulburrile
coagulrii plasmatice.
TROMBASTENIA GLANZMANN
Este o boal cu transmitere autosomal recesiva rar, caracterizat prin
sngerri postchirurgicale severe i ale mucoaselor, timp de sngerare prelungit,
absena retraciei cheagului, deficit de agregrii trombocitare la ADP, colagen,
trombina. Trombastenia Glanzmann reprezint o insuficien a agregrii
plachetare datorit lipsei (tipul I) sau deficienei (tipul II) receptorului pentru
fibrinogen - GP IIIa, ceea ce duce la un deficit al agregabilitii plachetare. Se
manifest clinic prin purpur cutaneo-mucoas ce poate s apar n primele luni
de via i se atenueaz cu vrsta.
BOALA REZERVORULUI DE STOCARE (STORAGE POOL DISEASE)
Prezint dou variante :
Boala granulelor - exist un deficit al granulelor , care n mod normal,
stocheaz factorul de cretere derivat din trombocit (PDGF). Eliberarea continu,
n aceast boal, a PDGF duce la grade variate de fibroz medular, cu apariia
pe frotiu a unor plachete mari, de culoare gri.
Boala granulelor dense - deficitul de stocare al ADP, ATP, serotonin
duce la un deficit n aderare la colagen.
Tulburrile granulelor si se manifest clinic prin :
sngerari moderate, mucoase i cutanate
sngerari postpartum
183
184
FIZIOPATOLOGIE
AGENII ANTIMICROBIENI
Majoritatea antibioticelor -lactamice, n special penicilina, administrate n
doze mari sau la pacienii cu funcia hepatic sau renal afectat, se ataeaz de
membrana plachetar i blocheaz legarea factorului von Willebrand i a
agonitilor plachetari (ADP, adrenalina) la receptorii lor. Disfuncia plachetar
este maxim la 3-5 zile de la nceperea terapiei cu penicilin.
HEMOSTAZA SECUNDAR
1. NOIUNI INTRODUCTIVE
Are ca rezultat transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil sub
aciunea trombinei. Procesul are loc prin interaciunea factorilor coagulrii ce au
o tripl provenient (plasmatic, tisular, plachetar), i continu aciunile din
hemostaza primar, interferndu-se i completndu-se.
Cascada coagulrii are loc n trei etape :
I. Formarea tromboplastinei active (factor Xa activatorul protrombinei)
prin dou mecanisme, intrinsec i/sau extrinsec, n raport cu originea plasmatic
sau tisular a factorului de start:
Mecanismul intrinsec - utilizeaz numai factori de provenien
plasmatic, la care se adaug fosfolipidele plachetare (Fp3) ; este declanat de
activarea FXII Hageman la contactul cu endoteliul denudat ; n continuare sunt
activai succesiv FXI, X, IX, care mpreun cu FVIII, Fp3 i Ca activeaz FX. ;
Mecanismul extrinsec - este iniiat de leziunile tisulare prin intervenia
tromboplastinei tisulare (F III) sintetizat de endoteliul vascular, care trece n
sange, i mpreun cu FVII i Ca , activeaz FX.
Factorul Xa (tromboplastina activ) este locul de convergen (elementul
comun) al celor dou ci, acioneaz asupra protrombinei. Toi factorii plasmatici
sunt sintetizai hepatic, dar factorii II, VII, IX si X necesit i prezena vitaminei K.
II. Formarea trombinei - din protrombina sub aciunea tromboplastinei
Generarea trombinei pe cale extrinsec este mai rapid (secunde) dect
cea pe cale intrinsec (minute) i datorit acestui decalaj de timp, o
condiioneaz, i o amplific prin mecanism auto-catalitic.
III. Formarea fibrinei - din fibrinogen sub aciunea trombinei.
Consolidarea legaturilor ntre monomerii de fibrin este realizat de FXIII,
stabilizator al fibrinei, activat de trombina n prezena calciului. Dup formarea
cheagului de fibrina are loc sinereza i retracia lui, proces dependent de
cantitatea i calitatea trombocitelor, prin prezena trombosteninei, proteina
contractil asemntoare actomiozinei.
185
186
FIZIOPATOLOGIE
Functia
I Fibrinogen
II Protrombina *
Reeaua de fibrin
Activeaz FI, V, VII,
XIII, Proteina C,
plachete
Receptor pentru FVII
Sindromul clinic
Localizarea cheagului
Ajut FXa s activeze
FII
Activeaz FIX i FX
Ajut FIXa s activeze
FX
Activeaza FX
Activeaz FII
Activeaz FIX
Iniiaz mecanismul
intrinsec al coagulrii
Formarea polimerul
stabil de fibrin
Afibirinogenemia
Hipotrombinemia
Parahemofilia
Parahemofilia Alexander
Hemofilia A
Boala von Willebrand
Hemofilia B
Deficit de factor X
Sindromul Rosenthal
Deficien Hageman
Deficiena FSF
187
188
FIZIOPATOLOGIE
HEMOFILIILE
Sunt boli ereditare caracterizate prin deficitul cantitativ sau calitativ al FVIII
(Hemofilia A) sau al FIX (Hemofilia B). Hemofilia A reprezint 80-85% din cazuri,
iar hemofilia B15-20%. Hemofiliile sunt cele mai frecvente deficite congenitale ale
coagulrii. Genele responsabile de cele dou tipuri de hemofilii sunt diferite, dar
ambele sunt situate pe cromozomul X. n consecina, hemofilia reprezint o boal
ereditar cu transmitere recesiv legat de sex: baieii prezint boala clinc,
femeile fiind doar purttoare. Descendenii masculi ai hemofilicilor sunt sntoi,
iar femeile obligatoriu purttoare. Starea de homozigot la femei este
excepional. Hemofilia poate apare i sporadic, fr a exista antecedente
familiale. Tabloul clinic este identic n cele dou forme de hemofilie. Principalele
manifestri hemoragice sunt hemartroza i hematoamele.
Hemartroza - intereseaz n special genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale, mai rar aparnd la nivel radiocarpian sau coxofemural. Se
nsotesc de durere, tumefiere, impoten funcional. Odat cu repetarea
hemartrozelor la aceeai articulatie, apare artropatia hemofilic, cu ankiloze,
redori articulare i atrofia musculaturii adiacente;
Hematoamele - pot fi: subcutanate sau submucoase cu risc compresiv (baza
limbii, retrofaringian, retroperitoneal), ale lojelor musculare (psoas, coaps, antebra)
cu risc compresiv pe pachetele neuro-vasculare, subperiostale, intraosoase sau
intramusculare recidivante, cu aparitia de pseudo-tumori hemofilice.
Mai puin frecvente sunt hematuriile i hemoragiile digestive. hemoragiile
grave pot apare dup plagi traumatice, extracii dentare, intervenii chirurgicale;
hemoragiile intracraniene au risc vital. Intensitatea acestor manifestri depinde
de gravitatea deficitului de factor VIII sau IX.
n hemofilia tip A modificrile biologice sunt reprezentate de: alungirea
timpului de tromboplastin parial activat (APTT) i a timpul de coagulare pentru
FVIII; metodele imunologice arat o activitate normal a factorului von Willebrand
i a agregrii plachetare la ristocetin. n hemofilia tip B, APTT i timpul de
coagulare pentru factorul IX sunt alungii. Scderea concentraiei factorului VIII
poate fi ntlnit i n boala von Willebrand, sau n CID (coagulare intravascular
diseminat).
BOALA VON WILLEBRAND
Este o afeciune caracterizat prin aderarea anormal a plachetelor, de
dou ori mai frecvent dect hemofilia. Transmiterea este autosomal dominant
cu expresii variate. Defectul primar pare s fie o sintez redus de factor von
Willebrand, protein de care depende aderarea plachetelor, i este un cru
189
190
FIZIOPATOLOGIE
DEFICITUL DE PROACCELERINA (F V)
Boala rar, cu transmitere autosomal recesiv. Exista forme cu deficit
cantitativ i cu deficit calitativ. Clinic, boala este manifest la homozigoti, prin
hemoragii posttraumatice, menoragii, epistaxis, hemoragii digestive. Investigaiile
de laborator evideniaz alungirea a PTT si TP, corectabile prin amestec cu
plasma normal.
DEFICITUL DE PROCONVERTINA (F VII)
Deficitul ereditar de factor VII (hipoconvertinemia, parahemofilia
Alexander) este un sindrom hemoragic care intereseaz ambele sexe i se
caracterizeaz prin hemoragii care apar extrem de precoce avnd diverse
localizri: ombilicale, nazale, uterine, meningee. Mecanismul are la baz
deficiena n procesul de sintez a FVII la nivelul celulelor hepatice, proces reglat
de o pereche de gene de pe cromosomii somatici i necesit prezenta vitaminei
K. Investigaiile de laborator evideniaz alungirea a PTT i a TP, corectabile prin
amestec cu plasma normal.
DEFICITUL DE FACTOR STUART-POWER (F X)
Este o afectiune rar, cu transmitere autosomal recesiv, datorat
tulburrilor n sinteza FX al coagulrii. Manifestrile clinice variaz n funcie de
deficit: la cei cu factorX n concentraie de aproximativ 10%, manifestrile sunt
uoare. La cei cu deficit mai mare, survin hemoragii ombilicale, hemoragii dup
traumatisme uoare, hemoragii mucoase, hematoame. Investigaiile de laborator
evidentiaz alungirea a PTT i TP corectabile prin amestec de plasm normal.
DEFICITUL DE FACTOR ROSENTHAL (FXI) - HEMOFILIA C
Se manifest clinic ca o hemofilie moderat .Este mai redus ca inciden
dect hemofilia B; este transmis autosomal dominant i poate fi ntlnit la
populaiile de evrei.
DEFICITUL DE FACTOR HAGEMAN (F XII)
Este o boal cu transmitere autosomal recesiv, lipsit de expresie clinic,
singura tulburare fiind a unor teste de laborator: alungirea timpului de coagulare,
a timpului Howell i scurtarea timpului de consum al protrombinei. S-a crezut c
asociaz o inciden crescut a infarctului miocardic i trombozelor venoase, fapt
infirmat ulterior.
DEFICITUL DE FACTOR STABILIZATOR AL FIBRINEI (F XIII)
Boala rar, cu transmitere autosomal recesiv, care se manifest prin
hemoragii postoperatorii tardive, hemoragii la nivelul cicatricei cordonului
ombilical i un deficit n cicatrizarea plgilor.
Exist forme cu deficit cantitativ i cu deficit calitativ. Factorul XIII are doua
subuniti distincte: A - cu rol catalitic i de stimulare a formarii legturilor
covalente dintre moleculele de fibrin (cu rol stabilizator) i B cu rol de stabilizare
191
192
FIZIOPATOLOGIE
193
194
FIZIOPATOLOGIE
B. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Spre deosebire de hemoragii, mecanismele care duc la tromboze sunt
extrem de complexe, rareori putndu-se identifica precis factorul declanant sau
favorizant. Dat fiind important trombozelor n patogeneza unor afeciuni cu
impact mare n sntatea public, cum ar fi infarctul miocardic sau accidentele
vasculare cerebrale, ideea identificrii subiectilor trombofilici i a unei eventuale
profilaxii a accidentelor trombotice la aceti subieci este de mare actualitate.
Tromboza reprezint o ruptur a echilibrului fluido-coagulant, n sensul
hiperactivitii coagulante sau hipoactivitii fibrinolitice. n timp ce hemostaza
vizeaz formarea unui trombus extravascular capabil s opreasc hemoragiile,
tromboza din contra, duce la formarea unui cheag intravascular, care poate
oblitera, parial sau total, lumenul unui vas i s reduc sau s suprime total
vascularizaia la nivelul teritoriului care depinde de vasul obliterat.
Factorii care intervin n formarea trombusului sunt :
endoteliul vascular-activat sau lezat
modificrile reologiei sanguine (staza sau turbulena)
plachetele sanguine - prin funciile lor adeziune, activare, agregare
plachetar
deficitul factorilor plasmatici ai coagulrii (antitrombinele, proteina C,
proteina S, cofactorul II al heparinei) i ai fibrinolizei (inhibitorii
activatorilor plasminogenului - PAI 1, PAI 2, PAI 3 i antiplasminele).
Strile de hipercoagulabilitate, pot fi primare, datorate unor defecte
ereditar a mecanismelor naturale anticoagulante, sau, de cele mai multe ori
secundare, aprute n cadrul altor afectiuni.
I. STRI DE HIPERCOAGULABILITATE EREDITARE
DEFICITUL DE ANTITROMBINA III
Antitrombina III (AT III) este o 2 glicoprotein plasmatic, sintetizat de
hepaticite, dar i de endoteliile vasculare care are proprietatea de a inhiba
activitatea trombinei, dar i a factorilor X si IX activai, avnd o aciune mai puin
pronunat asupra factorilor XII si XI activai. Deficitul de AT III se transmite
autosomal dominant, iar starea de homozigot este incompatibil cu viaa;
manifestrile clinice apar la heterozigoi i constau n tromboze venoase
recidivante; episoadele trombotice apar spontan sau pot fi precipitate de factori
favorizani trombogeni: sarcina, staza, strile postoperatorii. 2 - 4% din
episoadele trombotice aprute sub 50 de ani sunt datorate deficitului de AT III.
DEFICITUL DE PROTEINA C(PC)
PC este o proteaz dependent de vitamina K, produs n ficat, care n
prezena trombomodulinei i a calciului ionic neutralizeaz activitatea FV i FVIII
195
196
FIZIOPATOLOGIE
anticorpi ndreptai mpotriva unor structuri fosfolipidice, care dei in vitro duc la
o prelungire a APTT-ului, in vivo au ca rezultat tendina la tromboze prin efectul
exercitat asupra endoteliilor vasculare.
Multe din modificrile fiziologice care au loc n timpul sarcinii pot crete
riscul tromboembolic : scderea activitaii fibrinolitice, staza i dilatarea venelor
profunde ca urmare a compresiunii produse de uterul gravid, creterea nivelelor
de fibrinogen i a altor proteine procoagulante. Riscul tromboembolic nu este
crescut antepartum, dar crete de 20 de ori n perioada postpartum, ca urmare a
stresului traumatic i chirurgical, implicat n patogeneza bolii tromboembolice
asociate sarcinii.
Utilizarea pilulelor contraceptive bogate n estrogeni, determin
modificri trombogene ca urmare a scderii activitii fibrinolitice, scderii
nivelelor de AT III, crete sinteza de F I, II, VII, VIII, X precum i dilatrii venoase.
Riscul de tromboembolism dup intervenii chirurgicale sau
traumatisme, este determinat de locul i extinderea zonei afectate, precum i de
durata imobilizrii postoperatorii. Procedurile ortopedice (chirurgia de old,
traumatismele pelvisului) determin cel mai frecvent tromboze, localizate n
special la venele din apropierea leziunii, venele iliace sau femurale.
n obezitate, hiperlipidemii, diabet zaharat apariia trombozelor este
determinat de creterea activitii unor factori ai coagulrii cum sunt factorul V,
X, XIII concomitent cu scderea relativ a activitii fibrinolitice ; n plus, plcile
ateromatoase i endoteliile lezate elibereaz factor tisular.
FIBRINOLIZA
Este procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de fibrin
(cheag, tromb), mecanism invers al coagularii, prin care se asigur
repermeabilizarea vaselor i se mentine fluiditatea sangelui. Liza fibrinei este un
proces enzimatic realizat de plasmin, forma activ a plasminogenului. Reglarea
activrii fibrinolizei are loc prin jocul activatorilor i inhibitorilor fibrinolizei.
Proteinele care intervin n fibrinoliz sunt:
1) Plasminogenul este o glicoprotein produs n ficat; prin scindarea
acestuia, sub aciunea activatorilor, ia natere plasmina, enzim care
degradeaz fibrinogenul, fibrina i n mai mic masur FVIII si FV
2) Activatorii plasminogenului:
197
3) Inhibitorii fibrinolizei:
a) Inhibitorii fiziologici:
Antiplasminele - 2-antiplasmina, cu aciune rapid; 2-macroglobulina, cu aciune lent; 1-antitripsina ; complexul antitrombina III - heparina;
inhibitorul C1 al complementului ;
Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
PAI 1 sintetizat de endotelii i ficat
PAI 2 sintetizat de placent n trimestrul III i de unele celule
tumorale;
PAI 3 sintetizat n hepatocite i i poteneaz aciunea n prezena
heparinei.
198
FIZIOPATOLOGIE
199
200
FIZIOPATOLOGIE
201
202
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 13.
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
FUNCIILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Respiraia reprezint funcia prin care se asigur aportul i utilizarea
oxigenul (O2) necesar proceselor oxidative ale organismului i eliminarea
dioxidului de carbon (CO2) rezultat din metabolismul tisular.
Respiratia cuprinde 3 etape fundamentale care asigur aportul, transportul
i utilizarea gazelor:
- etapa alveolo-capilar
- etapa circulatorie
- etapa tisular
Etapa alveolo-capilara
Etapa alveolo-capilar depinde de:
- compozitia i presiunea aerului atmosferic;
- ventilaia normala (aport suficient de oxigen);
- integritatea morfofuncional alveolo-capilar;
- perfuzia capilaro-alveolara normal.
Etapa circulatorie
Etapa circulatorie depinde de:
- debitul cardiac normal;
- volumul masei sangvine circulante;
- cantitatea i calitatea hemoglobinei.
Etapa tisulara
Etapa tisulara depinde de:
- starea normala a endoteliului capilar;
- presiunea i debitul de irigaie capilar corespunzatoare
necesitilor tisulare;
- integritatea funcional a enzelor respiratori.
203
204
FIZIOPATOLOGIE
205
206
FIZIOPATOLOGIE
De exemplu, CO2 difuzeaz de 20 ori mai repede dect O2, datorit mai marii
lui solubiliti n membrana respiratorie.
RAPORTUL VENTILAIE/PERFUZIE
Schimbul de gaze la nivelul plmnilor depinde de raportul
ventilaie/perfuzie, care presupune contactul unor cantiti egale de aer i snge
la nivelul zonei de hematoz. Doi factori pot tulbura raportul ventilaie/perfuzie:
spaiul mort i untul dreapta-stnga.
Spaiul mort
Aerul inspirat nu ajunge n totalitate n alveole. Spaiul mort se definete
ca fiind cantitatea de aer care este deplasat cu micrile respiratorii dar care nu
particip la schimbul de gaze.
untul dreapta-stnga
Mecanismul de unt se refer la micarea sngelui din partea dreapt a
circulaiei n partea stng fr a fi oxigenat. Exist dou tipuri de unt: fiziologic
i anatomic. O untare fiziologic a sngelui poate s apar n cazul afeciunilor
pulmonare distructive care tulbur ventilaia. n cazul untului anatomic, sngele
se mic din partea venoas n cea arterial a circulaiei fr s treac prin
plmni. Astfel, sunt unturile anatomice intracardiace congenitale.
TRANSPORTUL GAZELOR
Plmnii permit aerului s vin n contact cu sngele i, astfel, se
realizeaz schimbul de gaze dintre mediul extern i cel intern. Plmnii
realizeaz oxigenarea sngelui i elimin dioxidul de carbon.
Sngele transport O2 i CO2 n form dizolvat n combinaie cu
hemoglobina. CO2 este, de asememea, transformat n bicarbonat i transportat
sub aceast form. Cantitatea de gaz care se poate dizolva n plasm depinde
de doi factori: solubilitatea gazului n plasm i presiunea parial a gazului n
alveole.
TRANSPORTUL O2
O2 este transportat n dou forme: n combinaie chimic cu hemoglobina
(Hb) i n form dizolvat. Hb leag O2 n capilarele pulmonare i l elibereaz n
capilarele tisulare. Cum O2 circul nuntrul i nafara celulelor, el se dizolv n
plasm. Numai 1% din O2 din snge este transportat sub form dizolvat.
Hb oxigenat ajunge n capilarele tisulare, unde O2 este eliberat i furnizat
celulelor. Odat cu ieirea O2 din capilare, saturaia Hb, care este de 95-97% n
207
208
FIZIOPATOLOGIE
TRANSPORTUL CO2
CO2 este prezent n snge n trei forme: dizolvat (10%), legat de Hb (30%)
i sub form de bicarbonat (60%). Echilibrul acido-bazic este inflenat de
cantitatea de CO2 dizolvat i de nivelul bicarbonatului din snge.
CO2 format n urma proceselor metabolice difuzeaz n afara celulelor i,
apoi, n spaiul intercelular i trece n capilare. CO2 este de 20 ori mai solubil
dect O2 n plasm i exista n form dizolvat n plasm.
O mare parte din CO2 difuzeaz n globulele roii, unde fie formeaz acid
carbonic, fie se leag de Hb. Acidul carbonic disociaz dnd natere la H+ i
HCO3-. H+ se leag de Hb, care este un sistem tampon puternic, iar bicarbonatul
difuzeaz n plasm.
CO2 se combin cu Hb direct formnd carbaminohemoglobina. La nivelul
plmnilor, Hb puternic acid are o capacitate mai sczut de a lega CO2, iar
CO2 este eliberat din Hb i trece n alveole.
Controlul respiraiei
Stimulii care controleaz respiraia pot fi clasificai n chimici i
comportamentali. Controlul chimic a evoluat pentru a satisface urmtoarele
caracteristici 1. s asigure furnizarea oxigenului necesar metabolismului tisular;
2. s elimine dioxidul de carbon rezultat i 3. s contribuie la meninerea
echilibrului acido-bazic.
TIPURI DE RITM RESPIRATOR
Urmtorii termeni sunt utilizai pentru a descrie tipurile de respiraie
observate att la persoanele normale, ct i la cele cu afeciuni pulmonare sau
ale sistemului nervos central (SNC):
Apnea: oprirea respiraiei
Eupnea: o respiraie normal ca frecven, ritm i profunzime.
Hiperpnea: o cretere a ventilaiei pe minut far referire la PaCO2.
Hiperventilaia: se refer la o cretere a ventilaiei pe minut
disproporionat cu producerea metabolic de CO2 (PaCO2 < 37 mm Hg). Se
poate ntlni n sarcin, hiperventilaia psihogen, indus de medicamente).
Hipoventilaia: se refer la o scdere a ventilaiei pe minut disproporional
cu producere metabolic de CO2 (PaCO2 >43 mm Hg).
Respiraia apneustic: o oprire a respiraiei n inspir, punctat de scurte
perioade de expir.
Respiraia Biot: prima dat descris la pacienii cu meningit Biot (1876)
ca o respiraie neregulat cu pauze; astzi, se refer la cicluri de respiraii
adnci, apnee, apoi iar respiraii adnci.
209
210
FIZIOPATOLOGIE
Receptorii
CHEMORECEPTORII
Receptorii chimici controleaz PaCO2, prin modificarea ventilaiei pe
minut. n mod normal, PaCO2 nu variaz niciodat mai mult de + 2 mm Hg.
Chemoreceptorii pot fi clasificai n periferici i centrali.
Chemoreceptorii centrali
Controlul ventilaiei la personele normale este rezultatul stimulrii
chemoreceptorilor centrali la CO2/H+. Rspunsul la PaCO2 este generat n
trunchiul cerebral ca urmare a acidifierii lichidului cefalo-rahidian (LCR). O
cretere a PaCO2 (de exemplu, ca urmare a scderii ventilaiei alveolare)
conduce la o cretere a CO2 n LCR i la creterea aciditii acestuia (H+ se
formeaz ca urmare a H2CO3 rezultat prin combinarea CO2 cu apa).
Chemoreceptorii CO2 periferici
Receptorii periferici care rspund la creterea aciditii sngelui sau a
PaCO2 sunt localizai la bifurcarea arterelor carotide (corpusculii carotidieni) sau
n arcul aortic. Celulele corpusculilor carotidienei (celulele glomice) rspund att
la modificarea rapid a CO2, ct i la o cretere permanent a CO2.
Chemoreceptorii O2 periferici. Rspunsul ventilator la hipoxie (hipoxemie)
Sistemul ventilator este, de asemenea, controlat printr-o scdere a PaO2
care este detectat de chemoreceptorii periferici, menionai mai sus. Iniial,
scdere PaO2 nu este cel mai important stimul pentru respiraie n condiii
normale. Cel mai important stimul care controleaz respiraia este CO2. Este
important de subliniat c o scdere moderat a PaO2 nu va stimula
chemoreceptorii periferici. Cnd PaO2 scade sub 60 mm Hg, apare o cretere a
ventilaiei alveolare care se amplific pe msur ce hipoxia progreseaz.
RECEPTORII MECANICI I ROLUL LOR N CONTROLUL RESPIRAIEI
Receptorii mecanici sunt localizai de-a lungul sistemului respirator i
contribuie, de asemenea, la controlul integrat al ventilaiei.
Trei clase de receptori trebuie luate n consideraie:
1. Receptorii pulmonari de ntindere
2. Receptorii de iritaie
3. Fibrele C (fibre nemielinizate scurte)
Receptorii pulmonari de ntindere
Sunt prezeni la nivelul muchilor netezi bronici i sunt sensibili la
gradientele de presiune transmurale.
Receptorii de iritaie
211
212
FIZIOPATOLOGIE
213
214
FIZIOPATOLOGIE
3. Hipoventilatia alveolar
Hipoventilaia se produce cnd volumul de aer care ntr i iese din
plmni este redus semnificativ. Hipoventilaia se produce frecvent prin afeciuni
extrapulmonare, cum ar fi depresia centrului respirator (sedative, droguri), boli
neuromusculare (ex. sindromul Guillain-Barr), boli musculare (distrofii
musculare) sau boli ale cutiei toracice (ex. scolioz sever, traumatisme).
Hipoventilaia produce hipoxemie asociat ntotdeauna cu hipercapnie.
4. Alterarea capacitatii de difuziune a plmnilor pentru O2
Se produce hipoxemie doar n condiiile unei afectri severe a membranei
alveolo-capilare. Prin acest mecanism se produce hipoxemie la efort sau
hipoxemie de altitudine (concentratie scazuta de O2).
n mod normal, gazele alveolare sunt separate de sngele capilar printr-o
membran care este format din trei straturi: epiteliul alveolar, un spaiu
interstiial foarte subire i endoteliu capilar. Sunt diferite tipuri de tulburri care
scad capacitatea de difuziune a plmnilor:
- scderea suprafeei de schimb
- creterea grosimii membranei respiratorii
- tulburarea raportului ventilaie/perfuzie
a. Scderea suprafeei de schimb
Bolile care conduc la scderea suprafeei de schimb includ rezecia unei
pri sau a unui plmn, tuberculoza, cancerul, emfizemul.
b. Creterea grosimii membranei respiratorii
Cea mai frecvent cauz de ngroare a membranei alveolo-capilare este
edemul pulmonar produs de insuficiena inimii stngi sau de pneumonie. Totui,
silicoza, tuberculoza i alte condiii patologice fibrotice conduc la depunerea
progresiv de esut fibros n spaiile interstiiale, astfel crescnd grosimea
membranei respiratorii (bloc alveolo-capilar)
c. Tulburarea raportului ventilaie/perfuzie
Cea mai frecvent cauz a scderii capacitii de difuzie este tulburarea
raportului ventilaie/perfuzie.
5. untul dreapta-stnga
n unele afeciuni, pneumonie, atelectazie, infarct pulmonar, pneumotorax,
teritorii pulmonare ntinse nu mai sunt ventilate, dar i pstreaz un timp
perfuzia. n procese patologice care distrug o parte nsemnat din parenchim,
tuberculoz, silicoz, emfizem, se deschid o serie de anastomoze vasculare prin
care circul sngele din teritoriile pulmonare afectate.
215
Euforie
Comportament neobinuit
Tulburri senzoriale
Oboseal mental
Stupor i com (tardiv)
Hipotensiune (tardiv)
Bradicardie (tardiv)
216
FIZIOPATOLOGIE
217
218
FIZIOPATOLOGIE
219
220
FIZIOPATOLOGIE
221
222
FIZIOPATOLOGIE
223
224
FIZIOPATOLOGIE
Factorii genetici
Dei modelul mendelian clasic nu se aplic n cazul AB, nu este nici o
ndoial c predispoziia genetic joac un rol n aceast afeciune.
Pe baza studiilor pe gemeni, ereditarea a fost estimat ca avnd o pondere
ntre 35 i 75% n patogenia AB. Studii largi populaionale au dovedit c atopia
este este cel mai puternic factor predispozant identificat n AB. Prin atopie se
ntelege capacitatea organismului de a rspunde prin sintez crescut de IgE
fa de structuri antigenice din mediu.
Factorii de mediu
ROLUL ALERGENILOR N PATOGENEZA ASTMULUI
Alergenii precum praful de cas au fost dovedii ca fiind factori importani
n prevalena astmului. Prezena alergenilor este asociat cu sensibilizarea
alergic i dezvoltarea astmului.
alergeni
225
226
FIZIOPATOLOGIE
ECF-A
NCF-A
Mediatori neoformai
Prostaglandine
LTC4, LTD4, LTE4
LTB4
PAF
Funcii
Contracia muchiului neted
Creterea permebilitii vasculare,
vasodilataie, secreie de mucus
Chemotaxie pentru eozinofile
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasodilataie
Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii vasculare,
hipersecreie de mucus
Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate, hipersecreie
de mucus, chemotaxie pentru
eozinofile i neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epitelial
227
228
FIZIOPATOLOGIE
LT
helper
Th2
Th1
Interferon
IL-2
IL-4
IL-5
229
Bronhoconstrictori
Ageni farmacologici
histamina
metacolina
Factori fizici
exerciiul fizic
hiperventilaia
aerul rece
Iritani
fumul de igar
gaze toxice
Stresul emoional
230
FIZIOPATOLOGIE
231
Funcia respiratorie n AB
Tulburarea fiziopatologic n AB o reprezint reducerea variabil a
diametrului cilor respiratorii (obstrucie bronic) produs prin bronhoconstricie
(mediat imunologic sau neural), congestie vascular, edem al peretelui bronic,
secreie bronic i remodelare bronic; toi aceti factori sunt corelai cu
procesul inflamator i hiperreactivitatea bronic. Rezultatul net al obstruciei
bronice este creterea rezistenei n cile aeriene, avnd drept consecin
alterri ale volumelor i mecanicii pulmonare.
Volumele i capacitile pulmonare. Capacitatea vital este normal
sau puin sczut. Volumul rezidual i capacitatea rezidual funcional cresc cu
peste 50% fa de normal. Capacitatea pulmonar total este crescut.
Debitele expiratorii. Parametrii de referin pentru obstrucia bronic i
creterea rezistenei n cile aeriene sunt reprezentai de volumul expirator
maxim pe secund (VEMS, sczut cu peste 20% fa de normal) i debitul
expirator de vrf (peak expiratory flow, PEF, sub 150 l/sec).
Caracteristicile definitorii ale obstruciei n Ab sunt caracterul su variabil
i reversibil (spontan sau dup administrarea unui medicament bronhodilatator).
FIZIOPATOLOGIA BRONHOPNEUMOPATIILOR OBSTRUCTIVE CRONICE
(BPOC)
Definiie
BPOC se caracterizeaz printr-o obstrucie a cilor aeriene care nu este
pe deplin reversibil. Obstrucia cilor bronice este, de obicei, progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule nocive i
gaze. Aceast definiie subliniaz idea c BPOC este o boal inflamatorie
cronic, n care obstrucia bronic, contrar celei din astmul bronic, este
progresiv i puin reversibil.
BPOC include dou entiti clinicobiologice: a. bronita cronic
obstructiv, cu fibroz i obstrucie a cilor aeriene mici i b. emfizemul
pulmonar, cu lrgirea spaiilor aeriene i distrugerea parenchimului pulmonar,
pierderea elesticitii i colabarea cilor aeriene mici.
Dei BPOC i astmul bronic au la baz inflamaia tractului respirator,
procesul inflamator difer n mod semnificativ, fiind diferite celulele inflamatorii,
mediatorii, rspunsul la inflamaie, distribuia anatomic i rspunsul la terapia
antiinflamatorie. Totui, unii pacieni prezint caracteristici comune att BPOC,
ct i astmului bronic. Aceasta sugereaz un spectru gradat al bolii, dar este
posibil ca aceti pacieni s aibe ambele afeciuni n acelai timp.
232
FIZIOPATOLOGIE
Etiologia BPOC
Cauzele BPOC nu sunt clar nelese, dar unii factori au fost demonstrai de
studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata mortalitii fiind,
de asemenea, mai crescut la fumtori dect la nefumtori. Fumatul exercit o
serie de efecte toxice asupra cilor aeriene care includ o cretere imediat a
rezistenei cilor aeriene, inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n
cile aeriene i eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor etiologic n
BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i mortalitatea prin
BPOC.
Profesia. Rata mortalitii prin BPOC crete la pacienii care lucreaz ntrun mediu cu pulberi. Cauza leziunilor ar putea fi inhalarea particulelor strine de
praf sau gaze industriale.
Infeciile. Studiile epidemiologice au artat c infeciile cilor respiratorii
nu sunt responsabile de dezvoltarea BPOC. Totui, unele infecii respiratorii n
copilrie pot crete susceptibilitatea la leziunea indus de fumul de igar.
Factorii genetici
Deficitul de alfa-antitripsin. Alfa1-antitripsina (1-AT) este un inhibitor
al enzimelor proteolitice, care protejeaz plmnul mpotriva elastazei eliberate
de neutrofile. n mod normal, producia hepatic de 1-AT este crescut n
condiii inflamatorii, dar la pacienii cu deficit sever de 1-AT, elastaza
neutrofilelor determin distrugerea parenchimului pulmonar elastic producnd
emfizemul pulmonar.
Cantitatea de 1-AT n ser este determinat genetic de o serie de gene
cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din populaie are
fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de 1-AT n ser. La fenotipul ZZ
nivelele de 1 sunt doar de 10-20% din normal i riscul de dezvoltare a
emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Mecanismul inflamator n BPOC
Neutrofilele. Neutrofilelor sunt recrutate n cile aeriene i apoi migreaz
n tractul respirator direcionate de factori chemotactici, cum ar fi IL-8 i LTB4.
Neutrofilele secret proteaze, inclusiv elastaza i catepsina G, care contribuie la
distrugerea alveolar i hipersecreia de mucus.
Macrofagele. n BPOC s-a observat o cretere marcat a macrofagelor n
cile aeriene, parenchimul pulmonar i lichidul de lavaj bronic. Mai mult,
macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din peretele alveolar la
233
EFECTE
Hipersecreie de
mucus
Fibroza cilor aeriene
Distrugerea pereilor
alveolari
234
FIZIOPATOLOGIE
235
Emfizem
Normal
236
FIZIOPATOLOGIE
237
238
FIZIOPATOLOGIE
239
2. noncardiac
- suprancrcare lichidian
- neurogenic
- insuficiena renal
- sindrom de detres respiratorie
- droguri i narcotice (heroina)
- inhalarea de substane toxice
- iminena de nec etc.
Manifestri clinice
Pacienii prezint: dispnee (setea de aer), tahipnee cu reducerea
amplitudinii respiraiilor, ortopnee, tahicardie, hipertensiune, opresiune toracic,
extremitai reci cu cianoz sau nu, tuse cu sput spumoas sau rozie, utilizarea
excesiv a muchilor accesori respiratori, raluri umede cu sau fr wheezing,
zgomote cardiace anormale.
Cnd acumularea fluidului pulmonar este foarte intens i rapid instalat,
pacienii prezint o intens dispnee, cianoz i eliminarea unei cantiti mari de
sput rozie i spumoas.
240
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 14.
FIZIOPATOLOGIA
HOMEOSTAZIEI TENSIONALE
Homeostazia presional este rezultatul interaciunii dintre factorii ce
controleaz: 1) calibrul vascular (vasomotricitate), 2) volumul de lichide din
interiorul i din afara patului vascular i 3) cei ce controleaz debitul cardiac.
Tensiunea arterial reprezint produsul ntre debitul cardiac (DC) i
rezistena periferic total (RPT) i este influenat de o varietate de factori care
afecteaz att DC ct i RPT prin intermediul unei multitudini de mecanisme care
interfer la mai multe niveluri.
Aceti factori precum i mecanismele de reglare se intercondiioneaz i
rspund la modificrile tensiunii arteriale n condiii fiziologice ct i patologice. n
controlul homeostaziei presionale intervin mecanisme reglatorii de natur
nervoas, endocrin i umoral influennd contractilitatea i frecvena cardiac,
tonusul arteriolar i echilibrul apei i electroliilor (Fig. 37).
Astfel orice factor care crete volumul intravascular sau debitul cardiac
poate determina hipertensiune arterial (HTA) prin creterea n special a
presiunii sistolice dar i a celei diastolice, dac nu are loc o modificare
vasodilatatorie compensatorie la nivel periferic.
Rezistena periferic total reprezint veriga patogenetic primordial n
reglarea tensiunii arteriale. Factorii care cresc rezitena periferic total (locali i
neuroumorali) vor determina hipertensiune arterial, deoarece modificri minime
ale lumenului vascular (raza la puterea a patra) determin variaii importante ale
rezistenei perifeice
Ponderea participrii diverilor factori la contrrolul homeostaziei tensionale
este influenat de predispoziia genetic, de vrst, de sex, precum i de
condiionarea legat de mediul extern.
241
242
FIZIOPATOLOGIE
243
244
FIZIOPATOLOGIE
245
246
FIZIOPATOLOGIE
Factori exogeni
Participarea factorilor de mediu (exogeni) n etiopatogenia HTAe este mai
important dect cea a factorilor genetici. Ei pot agrava sau grbi apariia HTA la
persoane cu predispoziie genetic
Aportul alimentar de sare: Aportul excesiv de sare este factorul
etiologic cel mai implicat n apariia HTA.
Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaionale au evideniat
creterea prevalenei HTAe la popoarele care consum sare n exces,
comparativ cu cele la care consumul de sare este foarte mic. Participarea Na n
patogenia HTAE este susinut i de efectele benefice ale dietei hipo- sau
desodate i a tratamentului diuretic la hipertensivi.
Variabilitatea de rspuns a hipertensivilor la ingestia crescut de sare se
explic prin diferenele care apar n excreia Na i transportul transmembranar de
Na. Astfel, rinichiul normal poate adapta eliminrile de Na n funcie de nivelul
plasmatic al acestui ion i al volemiei. Alterarea excreiei de Na, din diferite cauze,
modific echilibrul sodiului din organism manifestat prin creterea sodiului total din
organism i prin creterea coninutului de Na n peretele arterial. Acumularea de Na
n pereii arteriali se realizeaz prin alterarea mecanismelor de transport
transmembranar de Na care sunt genetic determinate.
Alterarea oricrui mecanism de transport transmembranar al Na are ca
urmare acumularea Na n peretele vascular, ceea ce determin:
247
248
FIZIOPATOLOGIE
249
250
FIZIOPATOLOGIE
251
252
FIZIOPATOLOGIE
253
254
FIZIOPATOLOGIE
255
256
FIZIOPATOLOGIE
257
Obezitatea.
258
FIZIOPATOLOGIE
259
260
FIZIOPATOLOGIE
261
262
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 15.
FIZIOPATOLOGIA
CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar
reprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia miocardului
este de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul organismului.
Extracia O2 din snge, pentru miocard ca i pentru muchiul scheletic n
activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen din sngele arterial fa de numai
22% ct este extracia pentru restul esuturilor. De aici rezult importana
deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50%
genereaz tulburri metabolice iar la 35%-20% determin apariia durerii
anginoase n repaus i n timpul nopii.
Cardiopatia ischemic desemneaz un asamblu de tulburri cardiace
acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de un proces de
insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de insuficien coronarian
definete situaiile n care se produce o discordan ntre necesitile de oxigen
ale miocardului i posibilitile reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte
sinonime ale acestei stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie
coronarian aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de C.I.
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac acut
sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului sanguin la
miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul coronar. C.I.
reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iar frecvena sa este ntr-o
continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu al secolului 20, ca urmare a:
h unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii
EKG dar i printr-o
h cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaie rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.
263
264
FIZIOPATOLOGIE
265
266
FIZIOPATOLOGIE
267
268
FIZIOPATOLOGIE
269
270
FIZIOPATOLOGIE
271
272
FIZIOPATOLOGIE
273
din zonele de iradiere. Caracteristica durerii anginoase este iradierea i din zona
retrosternal spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar ca o strangulare),
regiunea superioar a membrelor, regiunea abdominal superioar. Ea difer de
la individ la individ. El mai adesea iradiaz n umrul stng, braul stng,
antebraul i ultimele dou degete ale minii stngi. Deci are caracter centrifug.
3. Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii de la
bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsur retrosternal, de
presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca o strngere, apsare, rareori ca o
sfiere sau rupere de torace. Alteori ca jen retrosternal, disconfort, senzaie
de amoreal, de slbiciune.
4. Condiiile de declanare a durerii:
- Efort de o anumit intensitate cu sau fr purtarea unei greuti.
- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri de
catecolamine cu creterea frecvenei a TA a activitii inimii.
- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:
vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.
- Digestiile laborioase, dup mese copioase.
- Hipoglicemia, foame, insulin
prin scderea substratului energetic
prin mecanisme metabolice i vegetative corelate
- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unele medicamente);
prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei i a fluxului coronarian.
- Creterea brusc a TA
- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i prin
tahicardie
- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, act sexual,
prin reflexe condiionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoas s fie mai
frecvent, mai intens, mai prelungit.
5. Durata i evoluia durerii
1 15 minute. n timpul crizei durerea este n platou fr oscilaii fr
caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poate instala o AP instabil sau
un infarct. n AP stabil este tipic caracterul paroxistic intermitent al durerii.
Accesul dureaz ct ine efortul. Crizele pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la
274
FIZIOPATOLOGIE
275
ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina prbuirii acute
a activitii contractile a miocardului, care antreneaz diminuarea profund i
rapid a debitului cardiac, cu scderea consecutiv a fluxului sanguin capilar sub
nivelul critic necesar desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea
presiunii arteriale i, n consecin a debitului coronarian, contribuie la agravarea
i extinderea zonei infarctizate, realizndu-se un prim cerc vicios, la care se
adaug i ali factori agravani (aritmiile, acidoza).
Experimental se apreciaz c atunci cnd 40 % din masa ventriculului
stng este lezat apare ocul. Aceasta ine ns i de starea funcional a
miocardului anterior infarctului.
La agravarea tulburrilor hemodinamice particip i ali factori cardiaci i
extracardiaci:
h disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvena rapid (tahicardia
ventricular, fibrilaia sau flutterul atrial), blocurile atrio-ventriculare sau sinoatriale determin alterri suplimentare, diminund debitul coronarian, agravnd
ischemia i extinderea necrozei.
h disfuncia muchilor papilari sau dilataia inelului mitral determin o
insuficien funcional mitral, care contribuie la diminuarea debitului cardiac i
a fluxului coronarian, favoriznd extinderea necrozei;
h durerea intens, spaima, anxietatea stimuleaz descrcrile de
catecolamine, diminu ntoarcerea venoas i, respectiv, debitele cardiac i
coronarian;
h hipovolemia determinat de vrsturi, diaree, infecii, hemoragii
digestive, diverse aciuni terapeutice (flebotomie, morfin sau diuretice), precum
i sechestrarea sngelui n sectorul microcirculaiei, pot de asemenea diminua
debitul cardiac cu consecinele amintite.
276
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 16.
FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENEI CARDIACE
NOIUNI INTRODUCTIVE
Pentru a asigura o perfuzie sanguin adecvat necesitilor tisulare este
necesar funcionarea normal a sistemului cardiovascular, n care locul central
este ocupat de pompa cardiac. Cordul are rezerve, capaciti neutilizate de a
menine un debit cardiac normal n condiiile unui efort moderat, chiar i n
prezena unor leziuni ale cordului. Pe baza rezervelor cardiace, scderea
performanei inimii poate fi compensat.
Rezervele cardiace depind n mare msur de reacia adrenergic
adecvat i sunt reprezentate de: creterea forei de contracie i a frecvenei
cardiace, ct i hipertrofierea remodelarea i dilatarea cavitilor cordului.
REGLAREA FUNCIEI CARDIACE
n repaus, ct i n timpul efortului, debitul cardiac (DC), ntoarcerea
venoas, distribuia fluxului sanguin, precum i eliberare de O2 la esut sunt
reglate prin:
I. mecanisme intrinseci
II. mecanisme neuroumorale
I. REGLAREA INTRINSEC, CA RSPUNS LA MODIFICRILE DE
VOLUM ALE SNGELUI (VOLEMIE)
Factorul major care determin cantitatea de snge pompat de inim n
fiecare minut, este volumul de snge care ajunge la inim, prin sistemul venos i
se numete ntoarcere venoas. De la esuturile periferice ntreaga cantitate de
snge venos se ntoarce la inim, n atriul drept, prin venele cave, iar de la
pulmon prin venele pulmonare n atriul stng. Inima, la rndul ei, pompeaz
acest snge n arterele sistemice (via artera aort) i artera pulmonar, astfel,
sngele este recirculat.
277
278
FIZIOPATOLOGIE
279
280
FIZIOPATOLOGIE
Primare
cardiomiopatii i miocardite
boli neuromusculare
boli metabolice (distiroidie, avitaminoz)
Secundare
insuficien coronarian
boli de sistem i inflamatorii
medicamente (clorochin, digital) i toxice (alcool)
2. Tulburri hemodinamice
Suprancrcarea de presiune
stenoz aortic
hipertensiune arterial
Suprancrcare de volum
insuficien aortic sau mitral
hipervolemie (transfuzii, retenii hidrosodate)
Obstacole n umplerea ventricular
stenoz mitral sau tricuspidian
Adiastolie (defecte de umplere ventricular)
pericardite constrictiv
tamponad cardiac
Anevrisme ventriculare
281
282
FIZIOPATOLOGIE
283
Cauze
Tulburri miocardice
Scderea
distensibilitii
ventriculare
(funcia
sistolic
conservat)
ncetinirea relaxrii:
Ischemie,hipertrofie ventricular,
zon akinetic, bloc de ramur
Reducerea distensibilitii:
miocardului ventricular
Ischemie, infiltrare, fibroza camerei
ventriculare
Remodelare concentric cu sau
fr hipertrofie (HTA, stenoz
aortic, cardiopatie hipertrofic,
persoane n vrst)
Compresiuni intrinseci (tamponada
cardiac)
Reducerea important a duratei
diastolei prin tulburri de ritm
Efecte
fracia de ejecie
volumul telediastolic
dilatarea ventriculilor
presiunea teledistolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat
rigiditatea muscular
distensibilitatea
ventricular
presiunea telediastolic
presiunea n amonte de
ventriculul afectat
284
FIZIOPATOLOGIE
285
286
FIZIOPATOLOGIE
Rol
Stimulare
neurohormonal
Mecanism
Frank-Starling
Eliberare periferic
de O2
Mecanisme
de adaptare
tardive
Remodelarea
ventricular
concentric
(hipertrofie)
Remodelarea
ventricular
excentric
(dilaie)
Efecte
Hipertonie simpatic i hipotonie
parasimpatic (tahicardie, efect inotrop,
vasoconstricie periferic)
Activarea sistemului renin-angiotensin
(vasoconstricie, retenie hidrosodat)
Eliberare de endotelin
Stimulare de arginin-vasopresin
(vasoconstricie)
Volemieintinderii fibrelorvolumul
ejectat
Redistribuirea debitului cardiac
Curba de disociere oxigen-hemoglobin
Creterea extragerii oxigenului
Metabolism anaerob
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de presiune
Multiplicarea sarcomerelor n paralel
Meninerea funciei sistolice
Distensibilitii
Rigiditii
Ischemie miocardic
Fibroz interstiial
Raportului grosime/diametru
n suprancrcrile de volum
Multiplicarea sarcomerelor n serie
Distensibilitii
Dilatare ventricular
287
288
FIZIOPATOLOGIE
eliberarea de noradrenalin
eliberarea de angiotensin II prin activarea sistemului RAA
ngroarea peretelui ventricular n hipertrofia ventricular crete
postsarcina
TIPURI DE INSUFICIEN CARDIAC
Insuficienta cardiac (IC) poate avea mai multe forme:
1.
IC acut sau cronic
IC acut: mecanismele de adaptare nu au avut timp s
acioneze fr edem (ex. infarct de miocard ntins, rupturi
valvulare)
IC cronic: poate fi mult timp bine tolerat graie mecanismelor
de adaptare. Factori precipitani ar putea declana o
decompensare acut (infecii, tulburri de ritm, oprirea
tratamentului etc)
2.
IC cu debit sczut sau crescut, bloc AV acut, ruptura pilierilor
mitrali, embolie pulmonar etc)
IC cu debit sczut la repaus sau la efort caracterizeaz
majoritatea formelor de cardiopatie congenital, hipertensiv,
coronarian
3.
289
290
FIZIOPATOLOGIE
291
Nici una dintre aceste teorii, luate separat, nu poate explica mecanismul
IC, de fapt ambele mecanisme reflectnd o realitate i opernd la majoritatea
pacienilor cu IC cronic. ntr-o circulaie care este continu, tulburrile se
combin i se produc att n amonte de ventriculul insuficient, ct i n aval de
el, fenomenele comune fiind staza pronunat i scderea DC.
INSUFICIENA VENTRICULAR STNG IVS
IVS este de 3 ori mai frecvent ntlnit n practica medical, comparativ cu
cea dreapt, cauzele cele mai cunoscute fiind cardiopatia ischemic i afeciunile
valvulare (aort), Manifestrile clinice ale IVS sunt dominate de dispnee
(contientizarea unui efort respirator crescut) dar i de astenie, paloare,
extremiti reci.
A. Dispneea cardic are trei mecanisme posibile:
1. Scderea DC i deci a fluxului sanguin ce va determina hipoxia
centrului respirator.
2. Modificarea concentraiei gazelor sanguine caracterizate prin :
a) scderea O2 (hipoxemia) oferit esuturilor, conduce la hipoxie i
scderea pH-ului sanguin, deci la acidoz a crei consecin
direct este apariia dispneii (prin stimularea chemoreceptorilor
sinocarotidieni i deci a centrilor respiratori);
b) creterea CO2 sanguin stimuleaz centrii respiratori bulbari.
3. Congestia la nivelul plmnilor crete rigiditatea i scade
elasticitatea pulmonar ceea ce determin tulburrile mecanicei
respiratorii. Staza retrograd i creterea presiunii n mica circulaie
favorizeaz i determin n timp inflitrarea esutului pulmonar, care
prin edemul interstiial i alveolar produce o rigiditate n fazele
iniiale, pentru ca mai trziu s apar modificri anatomice cu
ngroarea pereilor alveolari ( deci schimburi gazoase mai dificile).
n evoluie I.V. stng provoac iniial o simpl jen respiratorie,
apoi dispneea apare la efort moderat care limiteaz activitatea
individului i n final dispneea apare chiar la un efort minim (vorbit,
rs, mbrcat etc.). Urmeaz apoi dispeea de repaus iar n final
dispneea paroxistic nocturn edem pulmonar acut care
reprezint o mare urgen medical.
Primele dou mecanisme aparin efectelor anterograde, n timp ce
hipertensiunea pulmonar este rezultatul efectelor retrograde ale insuficienei
ventriculare.
292
FIZIOPATOLOGIE
Respiraia Cheyne Stokes este dup Scherf simptomul cel mai constant i
precoce n IVS, dar care la nceput poate trece neobservat. Cu toate acesta acest
tip de respiraie nu este specific doar IVS, el aprnd i n afeciuni respiratorii
(BPOC i n disfuncii respiratorii restrictive) sau cerebrale (scleroz cerebral,
meningit, accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, creterea
presiunii intracraniene). Explicaia acestui tip de respiraie ciclic const n
scderea excitabilitii centrului respirator bulbar (acesta nu reacioneaz la o
presiune normal a CO2), astfel nct perioada de apnee urmat de acumularea
de CO2 duce la stimularea centrului bulbar cu creterea progresiv a amplitudinii
miscrilor respiratorii, cu eliminarea CO2; fenomenul este ciclic.
Ortopneea sau respiraia n poziie eznd, favorizeaz creterea
capacitii pulmonare prin coborrea diafragmului; reduce ntoarcerea venoas
i scade congestia pulmonar, scade secreia bronic, reduce staza cerebral,
se activeaz centrii respiratori. Aparia n accese a dispenii noaptea poart
numele de dispnee paroxistic nocturn sau astm cardiac. Dac durata i
intensitatea accesului de dispnee paroxistic este mai mare avem de a face cu
un edem pulmonar acut (EPA), cnd la nivelul alveolelor se adaug extravazarea
serozitii sanguine. i n patogenia EPA se intric o serie de factori
hemodinamici, umorali i nervoi. EPA constituie o urgen major, deoarece
fr tratament duce la existus. La baza tuturor formelor de dispnee de efort,
vesperal, de decubit sau paroxistic nocturn este hipertensiunea cu staz
pulmonar, la care se adaug disfuncia centrilor respiratori. Lund ca factor
funcional de referin dispneea, NYHA a stabilit 4 clase de IC.
B. Cianoza (C) este un semn clinic caracterizat prin coloraia albstruie a
tegumentelor i mucoaselor, datorit creterii cantitii de hemoglobin redus
peste 5g/100 ml snge. n afeciunile cardiace C apare datorit:
- insuficienta saturaie n O2 a sngelui la nivelul plmnilor prin
scderea ventilaiei i a alterrilor structurilor membranei alveolo-capilare
ce tulbur difuziunea
- ncetinirea circulaiei periferice (staz periferic), astfel o mare
cantitate de O2 este extras din sngele arterial iar sngele venos va
conine mai mult hemoglobin redus
- poliglobulia secundar hipoxiei, mecanism de adaptare, care
crete cantitatea de hemoglobin redus.
INSUFICIENA VENTRICULAR DREAPT (IVD)
IVD este consecina incapacitii VD de a expulza volumul de snge
primit, datorit creterii exagerate a postsarcinii, apare secundar n evoluia unor
293
boli pulmonare cum sunt: emfizemul pulmonar, bronita cronic i astmul bronic,
fibrozele pulmonare difuze, toracoplastia, cifoscolioza, etc., care produc
hipertensiune n circulaia pulmonar (HTP). Se consider c hipoxemia i hipoxia
alveolar, consecutive hipoventilaiei alveolare, sunt principalii factori determinani
ai vasoconstriciei arterei pulmonare, complicat de reducerea patului vascular
(factor organic ireversibil), la care se adaug i hipervscozitatea sngelui. Aceti
factori provoac HTP i n final IVD sau cordul pulmonar cronic (CFC).
IVD cronic poate fi primar, provocat de o cardiopatie congenital
(unturi arterio-venoase, defect septal atrial sau ventricular, stenoz pulmonar,
insuficien tricuspid) sau de o pericardit constrictiv.
Cel mai adesea IVD cronic este secundar IVS i/sau stenozei mitrale. n
ambele situaii se produce hipertensiune n mica circulaie, care ,ca orice
obstacol n faa VD, va determina o serie de evenimente a cror secven este:
hipertrofie i dilatare a VD, a atriului drept, creterea presiunii n venele cave, cu
staza generalizat sistemic visceral, cutanat i cu aparitia edemului periferic
generalizat.
IC global sau congestiv, este de fapt o asociere a IVS i IVD ca n cazul
miocarditelor; simptomatologia este predominent dreapt.
Semne clinice: jugulare turgescente, reflux hepatojugular, hepatomegalie
i splenomegalie moderat, edem periferic generalizat. Hipertensiunea venoas
are loc nu numai prin creterea volumului de snge dar i prin creterea
tonusului venos, ca mecanism compensator.
Patogenia edemului cardiac
Edemul din insuficiena cardiac congestiv era explicat mai mult prin
creterea presiunii venoase (teoria retrograd), care determinnd o cretere
excesiv a presiunii hidrostatice duce la hiperhidratarea compartimentului
interstiial extracelular (Fig. 47). Ulterior o deosebit atenie s-a acordat teoriei
anterograde, prin reducerea DC i hipoxia tisular secundar, se produce o
cretere a permeabilitii capilare cu inflaie apoas a esutului interstiial.
Se tie c alterarea permeabilitii capilare prin hipoxie cu acumulare de
metabolii, se poate produce i n afeciunile cardiace congenitale, n
pneumopatiile cronice cu cianoz, dar edemele nu apar dect atunci cnd exist
i IC.
Pe lng factorii menionai, un rol important n geneza edemului cardiac
este atribuit scderii fluxului sanguin renal, care punnd n joc sistemul reninangiotensin-aldosteron i respectiv ADH, determina retenie crescut de Na i
ap, ceea ce provoac hipervolemie i hiperhidratare extracelular (edem).
294
FIZIOPATOLOGIE
295
296
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 17.
FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI DIGESTIV
NOIUNI INTRODUCTIVE
Digestia este un proces complex rezultat al aciunii cojugate a tuturor
segmentelor tubului digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac, intestin subire,
intestin gros) i a glandelor anexe(glande salivare, pancreas, ficat).
Eficiena procesului de digestie presupune coordonarea permanent a
activitii motorii, secretorii i a celei de absorbie. Tulburarea uneia dintre aceste
activiti poate antrena disfuncii n mecanismul digestiei, respectiv al absorbiei.
CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal servete, mai ales, procesului de masticaie prin care, cu
ajutorul dinilor, alimentele sunt atacate mecanic i transformate parial ntr-o
mas omogen, mult mai uor influenate de secreia salivar.
Saliva este rezultatul secreiei glandelor salivare mari (parotid,
submandibular, sublinguale) i mici (diseminate n toat mucoasa bucal).
Principalele funcii ale salivei sunt:
a) funcia excretorie eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitrii, metale grele (mercur, plumb, bismut);
b) funcia endocrin, prin hormoni proprii Parotina cu rol n
stimularea proliferrii cartilajului i calcifierea dinilor i secreie de
substane hormon-like insulin-like, glucagon-like.
c) n patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de cretere
al nervului) i al FCE (factor de cretere epidermic).
d) funcia eritropoetic eritropoetina a fost identificat n secreia
salivar. Nu se tie exact dac aceasta i are originea la acest
nivel sau saliva servete doar ca o cale de excreie a eritropoetinei;
e) meninerea integritii dinilor prin secreia de staterine (proteine
salivare bogate n prolin);
297
298
FIZIOPATOLOGIE
299
FIZOPATOLOGIA ESOFAGULUI
La nivelul esofagului se pot evidenia tulburri ale motilitii, senzitivosenzoriale i modificri anatomice.
Activitatea motorie a esofagului reprezint funcia sa major, respectiv
transportul bolului alimentar din faringe n stomac.
Tulburrile motorii esofagiene pot fi localizate la nivelul sfincterului
esofagian superior (SES), sfincterului esofagian inferior (SEI), sau a corpului
esofagian, cu afectarea fie a musculaturii striate din SES i treimea superioar a
esofagului, fie a musculaturii netede (SEI i esofagul inferior), rareori putnd
afecta ntregul corp esofagian.
Tulburri motorii primare ale musculaturii netede:
Acalazia, cunoscut i sub denumirea de megaesofag sau cardiospasm,
se caracterizeaz prin insuficienta relaxare a SEI n timpul deglutiiei i absena
undelor peristaltice propulsive ale corpului esofagian.
Etiopatogenia bolii rmne necunoscut. O parte din autori vorbesc
despre o vagit provocat de leziunile degenerative ale plexului vegetativ
intramural sau a ramurilor terminale vagale care inerveaz esofagul terminal.
Ali autori sunt adepii hipogeneziei congenitale (ereditare), bazndu-se
pe dezvoltarea insuficient a ganglionilor parasimpatici periferici situai n plexul
motor Aurebach i pe analogia cu boala Chagas (o boal parazitar din Brazilia,
unde parazitul tripanosoma cruzi produce leziuni n plexul Auerbach din cardia
sau de la nivelul sfincterului intern al rectului).
O alt ipotez pledeaz n favoarea hiperexcitabilitii motoneuronilor
vegetativi la stimuli colinergici. Presiunea intraesofagian crete dup administrarea
de medicamente parasimpaticomimetice fapt ce susine aceast ipotez.
Studii recente au demonstrat histochimic c, att n SEI, ct i n corpul
esofagian, concentraia de VIP este mult sczut.
La 2/3 din acalazici s-au pus n eviden o serie de auto-anticorpi
antiprotein ce transport dopamina la nivelul celulelor plexului mienteric.
Cuplarea acestor anticorpi cu antigenele de pe suprafaa plexului poate iniia
distrugerea acestuia. De asemenea, s-a constatat scderea concentraiei NO
(neurotransmitor inhibitor al SEI) la nivelul SEI i treimii inferioare a esofagului.
Scderea sau absena NO mpiedic relaxarea SEI.
- Calazia-scderea tonusului bazal al SEI
Tulburri motorii secundare ce intereseaz musculatura neted
Colagenozele att n sclerodermiile difuze (85%), dar mai ales n
sindromul CREST. Afectarea survine frecvent la femei ntre 40-50 de ani. La
examenul manometric se evideniaz , n 75% din cazuri, diminuarea amplitudinii
300
FIZIOPATOLOGIE
301
302
FIZIOPATOLOGIE
303
304
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR
Definiie:
Gastritele sunt leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice
aprute dup contactul acersteia cu diverse substane agresive sau ca urmare a
scderii marcate a debitului sanghin mucosal.
Clasificare
Gastrite acute
a) gastritele acute hemoragice-erozive produse de: antiinflamatoriile
nesteroidiene i steroidiene, citostatice, roentgenterapie, cobaltoterapie, diverse
stri de oc; alcool;
b) gastrite acute produse de Helicobacter pylori
Gastritele cronice:
a) infecioase( 90% produse de Helicobacter pylori)
b) autoimune:
* Gastrita atrofic autoimun (tip A) i a corpului gastric;
* Gastrita atrofic antral (tip B) i pangastrita (AB);
3. Forme speciale de gastrita (gastritele hiperplazice)
* Boala Menetrier;
* Gastrita hiperplazic i hipersecretant;
* Gastrita Zollinger-Ellison;
* Gastrita bontului gastric.
Etiopatogenia gastritelor acute
Cele mai frecvente cauze de gastrit acut hemoragico-eroziv sunt
medicamentele (aspirina i alte AINS), alcoolul i stresul.
Aspirina acioneaz prin mecanism direct i indirect.
Aciunea direct se produce n urma difuzrii aspirinei n citoplasma
celulelor mucoasei gastrice. n mediul acid gastric, aspirina este neionizabil i
liposolubil. n citoplasm (mediu alcalin), aspirina disociaz, elibernd ioni de
hidrogen care destabilizeaz funcia oxidativ mitocondrial, distruge membrana
lizozomilor, cu eliberare de enzime proteolitice i lipolitice. Acest proces are ca
rezultat liza celulelor epiteliului gastric sub aciunea coroziv i peptic a sucului
gastric, fenomen ce favorizeaz apariia eroziunilor i a fenomenului de
retroresorbie a ionilor de hidrogen n submucoas.
Aciunea indirect const n inhibarea ciclooxigenazei, cu scderea
sintezei de prostaglandine endogene, n special PGE1, PGE2, PGI2 i
diminuarea consecutiv a secreiei de mucus i bicarbonat, scderea fluxului
sanghin mucosal, creterea secreiei acide gastrice i a migrrii leucocitelor n
mucoasa gastric.
305
306
FIZIOPATOLOGIE
Ulcer gastric
Ulcer duodenal
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
+
+
N
+++
+++
++
+++
+++
ntrziata
60%
+++
rapida
92%
-
+++
++
++
++
++
307
Factorii de agresiune
1) Hipersecreia de acid clorhidric i pepsin a fost considerat ca
principal factor n ulcerogeneza gastro-duodenal.
Cauzele hipersecreiei de HCl sunt multiple:
- numrul crescut de celule parietale la pacienii cu ulcer duodenal
- creterea tonusului vagal - Hipertonia vagal este dovedit de
existena unui debit acid bazal crescut anulat de anticolinergice i de vagotomia
chirurgical la pacienii cu ulcer duodenal.
- hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin i la stimularea vagal
este o alt explicaie a hipersecreiei clorhidropeptice la pacienii cu ulcer
duodenal.
Cauzele hipersecreiei de pepsin. n ulcerul gastro-duodenal din cele
apte forme de pepsin cunoscute este intens prezent pepsina I, care constituie
20% din totalul formelor de pepsin.
3) Helicobacter pylori (HP) produce ulcer gastro-duodenal att prin
mecanism direct ct i indirect. Mecanismul direct intervine prin
citotoxinele eliberate de acesta (proteaze, fosfolipaze, catalaze) i este
ntreinut de mediatorii inflamaiei de tip LB4, fosfolipaza A2, factorul de
activare plachetar. Mecanismul indirect este legat de producerea de
ureaz de ctre HP i crearea unui mediu alcalin permanent n jurul
celulelor secretante de gastrin. Acest pH alcalin creaz condiiile
stimulrii continue a secreiei de gastrin i, implicit de ioni de hidrogen
n exces. Acelai mediu alcalin este rspunztor de inhibarea secreiei
de somatostatin de ctre celulele D (n mod normal somatostatina
inhib secreia de gastrin).
3) Acizii biliari constituie un factor agresiv prin refluxul duodeno-gastric, cu
aciune detergent n special asupra membranei apicale a celulelor mucoasei
gastrice. Componentele refluxului duodeno-gastric cu efect deterget asupra
mucoasei gastrice sunt reprezentate de acidul deoxicolic, chenodeoxicolic, acidul
colic, lizolecitina (cu efect mucolitic intens).
Factorii de aprare sunt reprezentai de:
a) factorii preepiteliali sau bariera mucobicarbonic;
b) factorii epiteliali reprezentai de rezistena celulelor mucoasei
gastro-duodenale;
c) factorii post epiteliali reprezentai de integritatea circulaiei
sanguine gastro-duodenale;
d) factori de citoprotecie (PG, FCE).
308
FIZIOPATOLOGIE
309
Ulcerul gastric. La fel ca i n cazul ulcerului duodenal, secreia clorhidropeptic joac un rol important n patogenia ulcerului gastric.
n contrast cu ulcerul duodenal, secreia acid este mai redus sau chiar
normal, n timp ce adevrata aclorhidrie (absena rspunsului secretor acid la
stimularea cu pentagastrin) nu apare, aproape niciodat, la pacienii cu ulcer
gastric.
10% dintre pacienii cu ulcer gastric au i ulcer duodenal.
De asemenea, un rol important n patogenia ulcerului gastric l are infecia
cu Helicobacter pylori (prin mecanismele descrise la ulcerul duodenal).
Evacuarea gastric este ntrziat n ulcerul gastric n comparaie cu
ulcerul duodenal.
Refluxul duodeno-gastric poate contribui la lezarea mucoasei gastrice
antrale, ceea ce va permite retrodifuziunea ionilor de hidrogen n submucoas.
FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou funcii:
exo- i endocrin.
Secreia pancreasului exocrin, sucul pancreatic, conine enzimele
digestive(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat necesar digestiei i absorbiei
principiilor alimentare.
Pancreasului endocrin, prin insulele Langerhans, sintetizeaz hormonii ce
regleaz metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Fiziopatologia pancreatitei acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut al pancreasului, cu
afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate, sau altor organe i
sisteme.
Epidemiologie. Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
1. Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n canalul
Wirsung, producnd astfel activarea enzimelor la nivelul pancreasului (insitu)
2. Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie hepatit cronic,
fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot apare fenomene de
pancreatit acut. Consumul de alcool poate induce pancreatita acut prin mai
multe mecanisme
3. Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxakie sau
micoplasme;
310
FIZIOPATOLOGIE
311
312
FIZIOPATOLOGIE
313
314
FIZIOPATOLOGIE
315
316
FIZIOPATOLOGIE
317
318
FIZIOPATOLOGIE
319
320
FIZIOPATOLOGIE
321
322
FIZIOPATOLOGIE
323
324
FIZIOPATOLOGIE
Capitolul 18.
FIZIOPATOLOGIA
APARATULUI RENAL
NOIUNI INTRODUCTIVE
Abordarea fiziopatologiei renale va urmri evidenierea mecanismelor prin
care sunt perturbate diversele funcii ale nefronului, genernd: tulburri ale
funciei glomerulare (glomerulopatiile), tulburri ale funciei tubulare
(tubulopatiile), afeciuni care rezult n urma leziunilor sistemului tubulo-interstiial
(nefritele interstiiale), tulburri care rezult n urma afeciunilor vasculare renale,
asociate cu tulburri de irigaie ale parenchimului renal.
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim corelate
ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat izohidria i izoionia
mediului intern (Fig. 50). Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii
de ap, prin:
- eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric .a.);
- controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de H);
- funcia hematopoietic (eritropoietina);
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de
vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situai
n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de
dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. Nefronii
situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8),
dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare.
Studii experimentale i clinice au demonstrat la om c reducerea filtrrii
glomerulare survine cnd presiunea arterial sistemic scade sub 90 mm Hg.
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:
325
326
FIZIOPATOLOGIE
327
328
FIZIOPATOLOGIE
329
330
FIZIOPATOLOGIE
Mecanism
Greutate
molecular mic a
proteinelor
Etiologie
Mielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie, mioglobinurie
Creterea
permeabilitii
membranei
glomerulare prin
mecanisme
autoimune sau/i
infecioase
Hipoxie renal
Staz sanguin
renal
Tubular
Postrenal
Reabsorbia redus
prin tubulopatii
toxice i microbiene
Deficiene
congenitale
Sngerarea cilor
urinare extrarenale
sau ale org. din
vecintate
Infecii urinare,
secreii ale
glandelor genitale
la brbai.
331
332
FIZIOPATOLOGIE
333
334
FIZIOPATOLOGIE
335
336
FIZIOPATOLOGIE
337
338
FIZIOPATOLOGIE
339
340
FIZIOPATOLOGIE
341
342
FIZIOPATOLOGIE
343
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
permeabilitii MBT
344
FIZIOPATOLOGIE
EXOGENE
Filtrate glomerular
Reabsorbia apei
la nivelul tubilor
i
li
ENDOGENE
Filtrate glomerular
Obturarea lumenului tubilor
distali i colectori prin cilindri
LEZIUNI NECROTICE
ALE EPITELIULUI TUBULAR
EDEM
Colabarea tubilor intaci
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
FG
OLIGOANURIE
Fig. 53. Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
345
INTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori)
EXTRINSEC
(compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
OLIGOANURIE
346
FIZIOPATOLOGIE
IRA organic
2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se
caracterizeaz prin:
h oligurie sau anurie
h densitate urinar < 1015
h osmolaritate urinar <300 mOsm
h Na urinar > 30 mEq/l
h sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
1 Retenie de substane azotate apare prin urmtoarele mecanisme:
scderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare (Tabel
XLVIII).
Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.
347
Forme hipercatabolice
348
FIZIOPATOLOGIE
349
h Tulburri hematologice:
- anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei
- leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor
- trombopatie, trombocitopenie,
- scderea sintezei factorilor de coagulare.
h Deficiene n vindecarea plgilor:
- Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie,
- Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere
n consolidarea fracturilor.
h Frecven crescut a infeciilor:
- prin imunodepresie celular,
- localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i joase), peritoneului.
h Tulburri neurologice i psihiatrice:
- Cauze: Mg plasmatic + Ca plasmatic + K plasmatic
- Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie, hiperreflectivitate,
tremurturi, tulburri de comportament (anxietate, paranoia).
3. Faza poliuric
Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz n fiecare
zi (atinge 1 000 ml n a 3-a zi de la reluare).
Clasificarea fazei poliurice (dup Zosin):
faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete;
faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste
2000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
4. Faza de recuperare
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de
10 zile,
parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare
de 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic dac
oliguria persist mai mult de 4 luni, datorit necrozei corticale bilaterale sau a
fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare.
350
FIZIOPATOLOGIE
351
352
FIZIOPATOLOGIE
353
1. Modificrile cantitative
h Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul creia se
realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces de
substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu, administrare de
manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap. Tulburarea echilibrului
glomerulo-tubular i suferinele predominante de la nivelul tubilor explic
diminuarea capacitii de concentrare a rinichiului din IRC alturi de alte
mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial,
perturbri ale hemodinamicii renale, etc.
h Pseudo-normaluria. n faza compensat a IRC apare poliuria, ca o
consecin a faptului c glomerulii nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator,
iar creterea filtratului glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
Poliuria compensatorie evolueaz, de obicei dup ani de zile, spre oliguria
terminal. n cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis
scade treptat i atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se
numete pseudonormaluria; n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.
h Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligoanuria, asociate de obicei cu o
concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc n faza terminal
(uremie) a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite.
2. Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietilor
fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin prezena unor elemente
patologice la nivelul su (proteine, hematii, leucocite, cilindri).
SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT
1. Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin zilnic prin
urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent de proteinele
alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen. n IRC, prin scderea
filtratului glomerular i a secreiei tubulare, se va micora cantitatea de uree
urinar i crete astfel ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50
mg %).
2. Creatinina este un produs al catabolismului muscular i nivelul su seric
crete n IRC peste 1,3 mg%. Retenia sa n organism nu d natere la simptome
toxice, dar prezint importan deoarece ajut la evaluarea gradului de
insuficien renal.
3. Acidul uric. n insuficiena renal acidul uric este reinut n organism i
uricemia poate crete peste 10 mg%. De multe ori ns creterile sunt moderate
din cauza unei absorbii tubulare deficitare; foarte rar s-au semnalat n IRC
semne clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
354
FIZIOPATOLOGIE
355
356
FIZIOPATOLOGIE
357
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
358
FIZIOPATOLOGIE
17. Falk E., Shah P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation, 1995,
92, 657 671
18. Ferrari R., Bachetti T., Agnoletti L.,Comini L., Curello S. Endothelial function
and dysfunction in heart failure; Eur Heart J, 1998; 19 (Suppl. G); G 41 G
47
19. Gherasim L. Bolile digestive hepatice i pancreatice, Ed. Medical,
Bucureti, 1999, vol.III
20. Gherasim L. Medicin intern, vol IV, Editura Medical Bucureti, 2002
21. Gherasim L., Apetrei E. Actualiti n cardiologie, Editura Medical
AMALTEA, 1998
22. Gimbrone A.M. Vascular endothelium hemodynamic forces and
atherogenesis. Am J Cardiol of pathology, 1999; 155; 1 5
23. Gligor E. Fiziopatologie II (Marile sisteme funcionale), Editura Casa Crii
de tiin, Cluj, 2000
24. Gligor E., Fiziopatologie. Editura Casa Crii de tiin, Cluj, 2003
25. Gluhovschi Gh. Nefrologie clinic, Editura Helicon Timioara, 1997
26. Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie clinic, Ed. Tehnic,
Bucureti, 1997, vol. I-II
27. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition, 1998
28. Ilinescu I. Tratat de clinic i patologie medical, Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1993, vol.III
29. Ionescu-Trgovite C. Diabetologia modern. Editura Tehnic, Bucureti,
1997
30. Kugiyama K., Yasue H., Okumura K., Ogava H., Fujimoto K. Nitric oxide
activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic
angina. Circulation, 1996; 94, 267 272
31. Kumar V., Kotran R.S., Robbins S.L. Basic Pathology, 6th edition, 1997
32. Lafontan M., Bresson J.L., Vague Ph. Recommandations pour le diagnostic,
la prvention et le traitement de l'obsit. Diabetes & Metabolism, 1998,
vol.24, suppl. 2
33. Lawrence N.E. The Role of the Kidney in Gouty Patients. The
Hyperuricemia Cascade. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/
34. Luster D.A. Chemokines chemotactic cytokines that mediate inflammation.
The N. Engl. J. of Med., 1998; 338: 436 444
35. Mihnea G.S. Elemente de fiziologie i fiziopatologie ale endoteliului
vascular. Editura Cris Book Universal, Bucureti, 1997
359
Bibliografie
360