Radiologie Si Imagistica Medicala Curs PT Studenti Si Medici Rezidenti Lupescu Iana Popa 2018 PDF

RADIOLOGIE
şi IMAGISTICĂ
MEDICALĂ
CURS PENTRU STUDENŢI şi MEDICI REZIDENŢI
Ioana Gabriela Lupescu

Gheorghe lana Bogdan
Valeriu Popa
Editura Universitară "Carol Davila"

Bucureşti, 2018
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a
României LUPESCU, IOANA GABRIELA
Radiologie şi imagistică medicală / Ioana Gabriela Lupescu, Gheorghe
lana, Bogdan Valeriu Popa. - Bucureşti : Editura Universitară "Carol Davila",
2018 Conţine bibliografie ISBN 978-973-708-993-9
I. lana, Gheorghe
II. Popa, Bogdan Valeriu
616
Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a

U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de
Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din
învăţământul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004
în conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din
România - privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă,
pe baza căruia se evaluează activitatea de perfecţionare profesională a medicilor,
a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a
criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă,
Colegiul medicilor din România acreditează (recunoaşte)
EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA,
BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA" BUCUREŞTI a U.M.F. „CAROL

DAVILA
BUCUREŞTI
COLECTIV REDACŢIONAL (în ordine alfabetică)
AUTORI
Mădălina Oana Baston
Asist, univ., doctor în medicină, medic primar radiolog
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară - S.U.U.M.C. Dr. C. Davila
Ana Magdalena Bratu
Şef de lucrări, doctor în medicină, medic primar radiolog
Disciplina de Radiologie şi Imagistică Medicală - Sp. CI. Colţea şi S.C.U.B
Dragos Cuzino
Disciplina dc Radiologie, Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară - S.U.U.M.C. Dr. C. Davila
Gheorghe lana
Prof, univ., doctor în medicină, medic primar radiolog Disciplina dc Radiologie, Imagistică Medicală -
S.U.U.B.
Mihai Lesaru
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională - I.C. Fundeni
Ioana Gabriela Lupescu
Prof. univ., doctor în medicină, medic primar radiolog
Andreea Marinescu
Şef de lucrări, doctor în medicină, medic primar radiolog Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală -
S.U.U.B.
Alina Nicula
Asist, univ., doctor în medicină, medic primar radiolog Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală -
S.U.U.B.
Bogdan V. Popa
Conf. univ., doctor în medicină, medic primar radiolog
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală - Sp. CI. Colţea şi S.C.U.B.
Oana M. Rizea
Asist, univ., doctorand, medic primar radiolog
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională I.C. Fundeni
Constantin Zaharia
Prof. univ., doctor în medicină, medic primar radiolog
Disciplina dc Radiologie, Imagistică Medicală - Sp. CI. Colţea şi S.C.U.B.
COAUTORI
Cătălin Blaj
Asist, univ., doctorand, medic specialist radiolog
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională - S.U.U.M.C. Dr. C. Davila
Mihaela Buzoianu
Răzvan AL Capşa
Adrian Dijmărescu
Cristina Dumitrescu
Radu L. Dumitru
Mugur C. Grasu
Florin M. Năftănăilă
Asist, univ., doctorand, medic primar radiolog
Disciplina de Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională - S.U.U.M.C. Dr. C. Davila
Emi Marínela Preda
Mihai Ranete
Colaboratori Laurentiu P. Gulie

9
Medic primar radiolog

Miruna Ispas
Medic rezident radiolog
Andrei Victor Marinescu
Asist.univ., doctorand, medic rezident radiologDisciplina de Radiologie, Imagistică Medicală - S.U.U.B.
Costin A. Minoiu
Medic specialist radiolog
Radu G.Nicolaescu
Monica Popiei
Medic primar radiolog
în amintirea dascălilor noştri care ne-au deschis gustul pentru radiologie încă din
studenţie şi de la care am învăţat enorm: Prof Dr. Butnaru Corneliu, Prof. Dr. Georgescu
Şerb an Alexandru, Prof. Dr. Grancea Virgil, Dr. Jocu loan, Dr. Lungeanu Mihai, Prof.
Dr. Pană Ion, Prof. Dr. Popescu Emanoil, Prof. Dr. Simionescu Niculae.
Calde mulţumiri tuturor colegilor care au participat la redactarea ediţiilor anterioare ale
cursului de "Radiologie şi Imagistica Medicală pentru studenţii anului IV şi medicii radiologi
la început de drum ", în particular Dlui. Prof Dr. Constantin Zaharia şi Dlui. Dr. Gheorghe
Goldiş Jr.,
şi nu în ultimul rând, familiilor noastre.
în loc de PREFAŢĂ
Pentru cine?
Dragi studenţi, vă aducem în atenţie o carte care sintetizează tehnicile radio-
imagistice, noţiunile de anatomie radiologică şi de anatomie secţională precum şi aspectele
semiologice radio-imagistice în principalele sindroame şi procese lezionale localizate la
nivelul toracelui cu implicare pleuro-pulmonară, cardiacă sau a mediastinului, la nivelul
tubului digestiv şi a glandelor anexe, a aparatului reno-urinar, retroperitoncului, a aparatului
osteoarticular, la nivelul etajului cranio-cerebral şi/sau vertebro-medular. Sunt abordate
principalele noţiuni de radioimagistică în patologia pelvisului feminin şi masculin, în
patologia glandei mamare, punând accent pe indicaţii, pe particularităţile specifice
segmentului pediatric în raport cu adulţii şi pe rolul pe care îl are radiologia intervenţională în
tratamentul minim invaziv al anumitor entităţi patologice.
De ce?
Radiologia şi Imagistica Medicală a evoluat şi s-a diversificat extrem de mult în aceşti
ultimi ani prin apariţia de noi tehnici cum sunt: ecografia cu contrast, CT de perfuzie, entero-
CT, uro-CT, colo-CT, volumetria-CT, coro-CT, 1RM morfologică şi funcţională, imagistica
moleculară şi hibridă, etc. Alegerea metodei imagistice este esenţială pentru un dignostic
fiabil şi rapid, în corelaţie cu antecedentele pacientului şi statusul clinico-biologic actual şi
implicit pentru un managment corect şi specific fiecărui caz în parte.
Cuin?
Capitolele abordate în această carte sunt în strânsă corelaţie cu programa de
învăţămînt, punând accentul pe cele mai importante noţiuni cu implicaţii practice, pe care
studenţii şi medicii rezidenţi la început de drum ar trebui să le cunoască indiferent de
specialitatea aleasă.
Cu şi pentru cine?
Cu şi pentru dumneavoastră. Ne dorim să perfecţionăm în timp această ediţie ţinând
cont de viitoarele noutăţi în domeniu, precum şi de sugestiile şi criticile voastre.
Prof. Dr. Ioana Lupescu

r
.38
2
RADIOLOGIE ŞI IMAGISTICĂ MEDICALĂ
CURS PENTRU STUDENŢI ŞI MEDICI
REZIDENŢI
Cuprins
CAPITOLUL I - Noţiuni de radiofizică şi radioprotecţie ...................................................................13
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia, Bogdan V. Popa
CAPITOLUL II - Radioimagistica în patologia toracelui...................................................................40
Gheorghe Iana, Andreea Marinescu, Alina Nicula, Andrei V. Marinescu
CAPITOLUL III - Radioimagistica în patologia gastrointestinală ....................................................102
A. Radioimagistica tubului digestiv, a peritoneului şi a mezenterului ..............................102
Ioana G. Lupescu, Cristina Dumitrescu, Radu L. Dumitru
B. ....................................................................................................................................
Radioimagistica ficatului, căilor biliare, pancreasului şi splinei ..........................................150
Ioana G. Lupescu, Mugur C. Grasu, Adrian Dijmărescu
CAPITOLUL IV - Radioimagistica aparatului reno-urinar ..............................................................206
Mihai Lesaru, Mihai Ranete, Ioana G. Lupescu
CAPITOLUL V - Imagistica spaţiului retroperitoneal .......................................................................246
Dragoş Cuzino, Mădălina Oana Baston, Cătălin Blaj, Florin Mali Năftănăilă
CAPITOLUL VI - Radioimagistica sistemului osteo-articular ..........................................................258
Gheorghe Iana, Andreea Marinescu, Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu, Andrei V.
Marinescu, Bogdan V. Popa
CAPITOLUL VII - Radioimagistica pelvisului ...................................................................................300
Ioana G. Lupescu, Răzvan Al. Capsa, Radu G.Nicolaescu
CAPITOLUL VIII - Radioimagistica sânului ......................................................................................319
Mihai Lesaru, Miruna Ispas
CAPITOLUL IX - Noţiuni introductive în radiopediatrie .................................................................326
Oana M. Rizea, Mihaela Buzoianu, Ioana G. Lupescu
CAPITOLUL X - Noţiuni de bază în neuroradiologie ........................................................................344
A. Etaj cranio-cerebral. Ioana G. Lupescu, Emi M. Preda .................................... 344
B. Coloana vertebrală. Gheorghe Iana, Andreea Marinescu, Alina Nicula ........... 373
CAPITOLUL XI - Noţiuni introductive de radiologie intervenţională

Bogdan V. Popa, Costin A. Minoiu, Laurenţiu P. Gulie, Monica Popiei
.38
2
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE RADIOFIZICĂ SI RADIOPROTECTIE
9 9 9
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia, Bogdan V. Popa

CUPRINS
NOŢIUNI DE RADIOFIZICĂ NOŢIUNI DE RADIOPROTECŢIE
l.Introducere -justificare
2.Radiaţii X - definire şi proprietăţi - optimizare
3. Legiie fizice ale formării imaginii - limită de doză
4. Filmul radiografie (developare, calitatea filmului radiografie)
5.Ecranul întăritor
6.Casetele
7. Aparate de radiologie (tub radiogen, anexe)
8. Noţiuni de radiofizică în tomografia computerizată
- aparatura de tomografie computerizată - principii generale
- formarea imaginii în tomografia computerizată
9.Noţiuni de radiofizică în imagistica prin rezonanţă
magnetică
- noţiuni de fizică în imagistica prin rezonanţă magnetică
- aparatura de rezonanţă magnetică
- indicaţiile şi contraindicaţiile l.R.M.
10. Ecografia
- noţiuni de fizică a ecografiei
- proprietăţile undelor ultrasonore
- tipuri de examinări
- avantajele şi dezavantajele ecografiei
1. Introducere
Radiologia şi imagistica medicală a devenit, din ce în ce mai mult, o piesă importantă
în algoritmul diagnostic al oricărei afecţiuni. Din această cauză Organizaţia Mondială a
Sănătăţii a emis Recomandări privind gestul diagnostic de primă intenţie. Acestea consideră
că procedura trebuie:
să poarte cea mai mare cantitate de informaţii.
Ce semnificaţie are această aserţiune? Din întreaga gamă de tehnici radioimagistice
trebuie aleasă acea metodă care, ea singură, poate orienta cel mai rapid, eventual direct,
diagnosticul.
să fie cel mai puţin iradiantă.
Aceasta înseamnă că din întreaga gamă de tehnici radioimagistice trebuie aleasă acea
metodă care să iradieze cel mai puţin pacientul, bineînţeles fără să influenţeze diagnosticul.
Nu trebuie uitat că deja expunerea radiologică medicală depăşeşte 32% din iradierea generală
a oamenilor.
să fie cea mai la îndemână.
In vederea obţinerii unui diagnostic, pacientul nu trebuie transportat, pe cât posibil,
dintr-o unitate sanitară în alta doar de dragul de a fi îndeplinite recomandările deja prezentate
mai sus.
să poată fi urmată de măsuri terapeutice adecvate.
Această îndrumare recomandă ca pacientul să intre în lanţul diagnostic doar acolo
unde, urmare gestului diagnostic, să poată fi luate măsurile terapeutice cele mai indicate.
14
2. Radiaţii X - definire şi proprietăţi
Descoperirea razelor X în anul 1895 a reprezentat începutul unor schimbări

revoluţionare în modul nostru de a înţelege lumea fizică.
Wilhelm Conrad Röntgen a efectuat experimente cu radiaţiile catodice, folosind un
tub Crookes. El a observat că un ecran acoperit cu un strat de sare de bariu care se află în
apropiere devenea strălucitor ori de câte ori în tub se producea o descărcare. Când a pus
mâna în dreptul petei fluorescente de pe peretele tubului Crookes, pe ecran a apărut conturul
slab al mâinii şi al oaselor palmei, iar când a aşezat o geantă s-a putut vedea clar conturul
acesteia.
Cu trei zile înainte de Crăciun, şi-a chemat soţia în laborator, unde cu ajutorul unei
plăci fotografice învelite în hârtie neagră obţine „prima fotografie a mâinii fără came”, o
imagine a oaselor mâinii soţiei sale cu tot cu inelul ei pe deget. Era emisă o nouă radiaţie
care putea să străbată cu uşurinţă materialele care erau opace pentru lumina obişnuită. A
denumit-o „radiaţie X” datorită naturii sale încă necunoscute.
Radiaţiile X sunt de fapt un fascicol de undă electromagnetică, alcătuită din fotoni a
căror lungime de undă este X = 0,1 -150 A.
Proprietăţile razelor X sunt:
1. Propagare sub formă de fascicul conic
2. Luminiscenţa: orice fascicol de raze X produce fluorescentă şi fosforescenţă. Această
proprietate este utilizată pentru ecranul radioscopic şi ecranele întăritoare.
3. Absorbţia şi difuziunea. Aceste proprietăţi definesc termenul de atenuare a
fascicolului de radiaţii. Ele depind de numărul atomic Z al elementelor chimice
traversate, lungimea de undă X a fascicolului, densitatea p a ţintei, grosimea structurii
străbătute. Proprităţile au aplicaţii la substanţele de contrast (Ba, I), în radioprotecţie
(Pb).
4. Divergenţa determină scăderea intensităţii fascicolului cu pătratul distanţei
5. Penetrabilitatea fascicolului depinde de lungimea de undă a fascicolului. Depinde de
diferenţa de potenţial dintre catod şi anod.
6. Efecte biologice (ionizare). Au aplicaţii în radioterapie.
7. Efectul fotochimic asupra filmului
Imaginea radiografică este de fapt rezultanta interacţiunii dintre fascicolul de fotoni
ieşiţi din tubul radiogen şi care poartă numele de fascicol incident şi obiectul de radiografiat
(ţinta).
Ca urmare a mecanismelor fizice, penetrabilitatea şi absorbţia, fascicolul incident
care traversează ţinta îşi reduce numărul de fotoni şi energia lor în raport cu numărul atomic
al elementelor chimice ale ţintei traversate, densitatea structurii traversate şi grosimea
acesteia.
Fascicolul care a traversat ţinta şi care s-a “modulat” după proprietăţile ei poartă
numele de fascicol rezidual sau fascicol modulat. Acesta ajunge pe filmul radiografie,
interacţionează chimic cu el şi formează ceea ce se numeşte imagine latentă. Aceasta nu este
încă vizibilă pentru ochiul uman.
Radiografia reprezintă de fapt o reproducere ţintită a unei regiuni, alese de practician,
din corpul uman. Corpul uman este de fapt o structură tridimensională având lungime, lăţime
şi grosime. Imaginea radiografică este o imagine bidimensională, adică are doar lungime şi
lăţime. Asta înseamnă că radiografia este o reprezentare 2D a unei structuri 3D. Grosimea
corpului uman, pe care o vom numi de acum obiect de radiografiat sau ţintă, este pe
imaginea radiografică o reprezentare sumativă a tuturor planurilor ce determină grosimea
ţintei. Structura histologică şi mai ales chimică a corpului uman este diferită în funcţie de
regiune. Se ştie că 70% din corpul uman este apă, structură cu indice de absorbţie care este
acelaşi. Asocierea de molecule şi atomi cu Z şi A diferit face ca absobţia de raze X în corpul
15
uman să fie variabilă. Rezultanta este “o umbră” a segmentului de radiografiat cu grad de
opacifiere
inegal în raport de structurile traversate. Astfel osul conţine foarte mult calciu, ceea ce face
ca el să aibă un indice de absorbţie foarte mare, respectiv imaginea radiografică a lui să fie
mai opacă decât a muşchiului. Muşchii, organele parenchimatoase abdominale, chiar şi
creierul au coeficient de absorbţie apropiat. Aceasta face ca pe imaginea radiografică aceste
structuri să nu poată fi departajate unele faţă de celelalte. Grăsimea are o densitate mai redusă
decât a organelor parenchimatoase. Din această cauză indicele de opacifiere a grăsimii faţă
de un organ parenchimatos este mai mic. De exemplu rinichiul este învelit într-o structură
grăsoasă numită grăsimea lui Gerota. Pe o radiografie abdominală în care rinichiul, muşchiul
psoas şi straturile musculare parietale au aproximativ aceeaşi densitate, rinichiul poate să fie
bine vizibil şi conturat de grăsimea adiacentă în raport cu celelalte structuri. în raport cu
grosimea ţintei, organele nu au în plan sagital aceeaşi poziţie. Din această cauză ele vor avea
o reprezentare radiografică cu dimensiuni variate faţă de cele reale. Acesta este motivul
pentru care se consideră că pe o radiografíe convenţională nu se pot face măsurători exacte.
Aceste principii constituie bazele anatomice ale formării imaginii radiologice.
în interacţiunea dintre fascicolul incident şi ţintă intervin o serie de principii
geometrice care vor determina în final forma, dimensiunile şi gradul de înnegrire a imaginii.
Radiaţiile X se propagă linear, în linie dreaptă. Corpurile cu care interacţionează nu
reflectă şi nu refractă fascicolul; acesta traversează obiectul ţintă fonnând o „umbră”
neomogenă, cu zone mai mult sau mai puţin transparente.
3. LegiIe fizice ale formării imaginii

De fapt fascicolul de radiaţii este un fascicol conic. Din această cauză dimensiunea
imaginii în raport cu dimensiunile ţintei este întotdeauna mai mare. Acest principiu poartă
numele de legea proiecţiei conice.
Conform acestei legi cu cât obiectul ţintă se află mai aproape de vârful conului,
respectiv focarul real al tubului, cu atât dimensiunile proiecţiei ţintei vor fi mai mari. în
acelaşi timp chiar dacă ţinta se află în contact direct cu filmul radiografie, dacă se reduce
distanţa focus-film proiecţia radiografică a ţintei va avea dimensiuni mai mari.
Legea proiecţiei conice trebuie bine cunoscută de către cei care utilizează radiaţiile X
în diagnostic pentru că în acest fel se pot obţine imagini mărite. în era radiologiei
pretomografie computerizată imaginile radiografice mărite erau des utilizate în diagnosticul
radiologie, chiar dacă calitatea imaginii avea de suferit prin mărirea artificială a ei.
Pe o radiografie segmentul de radiografiat se poziţionează astfel încât centrul lui să
fie cât mai aproape de centrul filmului radiologie. în acest fel se încearcă ca imaginea
radiografică a segmentului să fie cât mai puţin distorsionată.
Legea proiecţiei oblice este un alt principiu geometric care stă la baza formării
imaginii radiografice. Conform acestei legi dacă obiectul ţintă nu are planul mediofrontal
paralel cu planul filmului şi planul mediosagital perpendicular pe planul frontal al filmului
rezultatul, respectiv radiografía, va fi o imagine deformată.
în acelaşi timp dacă fascicolul are axul într-o proiecţie oblică faţă de planul frontal al
filmului, chiar dacă planul mediofrontal al ţintei este paralel cu planul filmului, imaginea
radiografică va fi tot deformată.
în practică această lege este deosebit de importantă pentru operator atunci când
poziţionează bolnavul în vederea executării unei radiografii. El trebuie să respecte obligatoriu
şi să verifice ca planurile obiectului ţintă şi ale filmului de radiografiat să fíe în concordanţă
cu cele prezentate mai sus.
în acelaşi timp trebuie ţinut cont că ţinta are o grosime proprie, iar imaginea
radiografică este de fapt sumaţia planurilor frontale ale ţintei traversate. în perioada când nu
16
exista tomografia computerizată se folosea acest principiu pentru detalierea mai exactă a
structurilor aflate în interiorul ţintei.
Acest principiu geometric al imaginii deformate prin oblicizarea axului fascicolului
faţă de ţintă poartă numele de legea paralaxei. Aceasta stipulează că prin oblicizarea axului
fascicolului se obţine detaşarea planurilor sumate din grosimea ţintei, chiar dacă imaginile
obţinute sunt deformate. în situaţia în care în timpul executării radiografiei tubul se mişcă
concomitent cu filmul radiografie, dar în sensuri opuse, mişcarea realizându-se cu un punct
fix ales de operator din grosimea ţintei, se obţine o imagine radiografică cu contururi mai
şterse şi cu un “voal” marginal al acelui plan din grosimea ţintei. Imaginea planului în jurul
căruia se realizează deplasarea tubului şi a filmului este de fapt o imagine nedeformată.
Acesta este principiul tomografiei plane.
Tot legea paralaxei stă şi la baza obţinerii imaginii în tomografia computerizată.
Un alt principiu geometric al formării imaginii este legea proiecţiei ortograde
(tangenţială). Aceasta stipulează că în situaţia în care planul frontal al ţintei este
perpendicular pe planul filmului, iar axul fascicolului este şi el perpendicular pe planul
filmului, imaginea radiografică obţinută este de fapt reproducerea biplană a grosimii ţintei.
Practic acesta este de fapt principiul radiografiei “de profil”. Operatorul trebuie să respecte
această lege, adică atunci când execută o astfel de radiografie trebuie să fie atent ca la
poziţionarea bolnavului acesta să fie aşezat astfel încât ţinta să fie cu planul frontal
perpendicular pe planul filmului, iar planul sagital paralel cu planul filmului.
Legea sumaţiei şi substracţiei este un alt principiu care are la bază diferenţa de
absorbţie în raport cu structura ţintei traversate.
în situaţia în care avem două obiecte suprapuse rezultanta de imagine este sumaţia
dimensională a acestor ţinte, dar cu indice de absorbţie diferit pe zona de suprapunere. Astfel
dacă avem două obiecte, unul mai mare şi unul mai mic suprapuse, rezultanta va fi o imagine
de dimensiunea obiectului mai mare, care va avea pe suprafaţa ei o zonă care are contururile
şi dimensiunea obiectului mai mic suprapus cu grad de opacifiere diferit. Dacă suprapunem
două ţinte cu densităţi mari pe imagine cel mai mic va avea o opacitate mai mare. Acesta este
principiul sumaţiei.
Dacă suprapunem două ţinte dintre care cea mare are densitate mai mare, iar cea mică
are densitate redusă faţă de prima, rezultanta va fi o imagine de o anumită opacitate ce va
avea proiectată în interior reproducerea contururilor ţintei mai mici cu indice de opacitate
mai redus. Acesta este principiul substracţiei.
în final imaginea radiografică a unui segment reprezintă o umbră a segmentului
compusă din tonalităţi de gri eşalonate pe scala de densităţi, număr atomic şi dimensiuni a
structurilor traversate. De aceea în radiologie se evită utilizarea termenilor “alb şi negru”,
unde albul reprezintă inexistenţa fotonilor în fascicolul modulat, iar negrul reprezintă
fascicolul de fotoni modulat care are aceeaşi energie cu cei din fascicolul incident.
4. Filmul radiografie
în prezentarea formării imaginii am folosit termenul de film radiografie. Şi totuşi ce
este filmul radiografie?
Filmul radiografie este o folie de celuloid pe suprafeţele căreia este depus un strat de
substanţă fotosensibilă. Substanţa fotosensibilă este de fapt o emulsie care conţine bromură
de argint ca agent fotosensibil şi sulfat de argint, în raport sub 1% faţă de bromură, ca agent
catalizator.
Conform proprietăţilor razelor X fascicolul modulat de fotoni impresionează ionii de
argint acolo unde intră în contact cu ei. Impresionarea este cu atât mai mare cu cât energia
fotonului este mai mare. Aceste plaje de pe filmul radiografie cu ioni de argint impresionaţi
de fascicolul modulat formează imaginea latentă. Aşa cum am menţionat, această imagine nu
17
este vizibilă cu ochiul uman. Pentru a deveni vizibilă filmul radiografie este prelucrat chimic
în procesul de developare.
In radiologie se folosesc mai multe tipuri de filme, în funcţie de necesităţi.
Producătorii de filme furnizează filme cu dimensiuni de: 13/18cm, 18/24cm, 24/30cm,
30/40cm, 35/35cm, 35/43cm. Pentru radiografiile dentare se utilizează filme cu următoarele
dimensiuni: 2/2cm, 7/7cm, 10/10cm şi 12/12cm.
Descrierea filmului radiografie

Alcătuirea filmului radiografie poate fi descrisă pe straturi.
Stratul extern este numit „strat protector”, este durabil şi are rol de a preveni
degradarea emulsiei care se află sub acesta.
Următorul strat este reprezentat de o emulsie de halogenură de Ag. Acesta este un
strat sensibil la radiaţiile X şi la lumină. Emulsia este formată din cristale minuscule de
halogenură de Ag, bromură de Ag, dispersate într-un gel, care este aplicat ca o peliculă pe
suprafaţa filmului. Conţinutul acestei pelicule este de 90-99% AgBr şi 1-10% Agi.
Sensibilitatea filmelor la radiaţii X este în funcţie de mărimea granulelor de AgBr. Cu
cât acestea sunt mai mari, cu atât filmul este mai sensibil.
Ultimul strat al filmului este stratul de bază, acesta este din plastic şi are rolul de a da
stabilitate filmului. Stratul de emulsie este fragil şi are nevoie de acest suport pentru ca filmul
să poată fi procesat şi manipulat şi să rămână tare după procesare. Majoritatea filmelor au
adăugat acestui strat un colorant albastru, care are rolul de a scădea efortul ochiului la
privirea filmului la final.
In raport de gradul de culoare a luminii emise de foliile (ecranele) întăritoare filmele
radiografice sunt clasificate în filme radiografice sensibil verde şi filme radiografice sensibil
albastru.
Developarea
Developarea are de fapt două secvenţe succesive revelarea şi fixarea chimică a
filmului radiografie.
Prin revelare anumite substanţe chimice, de fapt agenţi reducători, determină oxidarea
bromurii de argint reducând-o la argint metalic. Revelatorul acţionează asupra cristalelor de
bromură de argint dinspre suprafaţă spre profunzime într-un raport proporţional cu nivelul de
impresionare a peliculei fotosensibile.
Filmul radiografie negativ rezultat în urma acţiunii revelatorului trece într-o baie de
spălare intermediară în care se îndepărtează resturile de bromură de argint şi de revelator. De
acolo filmul radiografie trece în baia de fixare. Baia de fixare dizolvă şi elimină bromură de
argint neexpusă. Agentul chimic principal în fixator este tiosulfatul de sodiu. Fixarea se
continuă până când interacţiunea dintre tiosulfatul de sodiu şi bromură de argint formează o
substanţă chimică complexă de argint solubilă în apă.
După procesul de fixare se procedează la spălarea finală a filmului radiografie expus
şi prelucrat chimic cu îndepărtarea tuturor substanţelor chimice reziduale developării. O
spălare ineficientă determină alterarea în timp a radiografiei finale.
Procesul de developare se efectuează în întuneric întrucât pe toată durata prelucrării
filmul radiografie rămâne sensibil la lumină.
Developarea se realizează în echipamente dedicate, maşini de developare, sau în

situaţia lipsei acestora se poate efectua manual în spaţii special amenajate, cu bazine cu agent
revelator, baie intermediară de spălare, agent fixator şi baie de spălare finală. Camera, care se
numeşte camera obscură este prevăzută tehnic cu iluminare inactinică (lumină roşie, de o
anumită intensitate luminoasă, care nu impresionează pelicula fotosensibilă).
18
Calitatea filmului radiografíe
Există parametri care permit aprecierea calităţilor unui film radiografie. Aceştia sunt:
-voalul de fond -sensibilitatea -contrastul -gradaţia
Aceştia permit aprecierea unui film radiografie şi a substanţelor de developat. Astfel
un film prea vechi cu termen de valabilitate expirat are un voal de fond mai mare, un timp de
developare mai prelungit poate prezenta voalări parţiale prin acţiuni involuntare care duc la
expunerea incidentală a filmului radiografie la lumină.
Sensibilitatea filmului radiografie se referă la cantitatea de excitaţie luminoasă
minimă necesară impresionării lui.
Gama de contrast a unui film radiografie, respectiv diferenţa de densitate fotografică
între tonurile de gri cele mai apropiate de alb şi tonurile de gri cele mai apropiate de negru să
fie cât mai largă.
Gradaţia exprimă calitatea filmului radiografie de a permite evidenţierea unor detalii
cu indice de absorbţie foarte mic.
Aceste calităţi ale filmului radiografie sunt esenţiale în principiile optimizării
expunerilor medicale.
5. Ecranu! întăritor
Ecranul întăritor este un dispozitiv care se află în casete şi conţine fosfor, cu rolul de
a transforma radiaţia X în lumină, care va expune filmul. Fosforul este un element chimic,
care emite lumină atunci când asupra sa cad radiaţii. Rolul ecranului întăritor este de a
reduce doza de radiaţii la care este expus pacientul, comparativ cu radiografiile cu expunere
directă, permite scăderea mA şi a timpului de expunere. Singurul dezavantaj este reducerea
detaliilor pe radiografie.
Ecranul întăritor amplifică sau intensifică energia la care este expus. Fără aceste
ecrane, filmul ar fi expus exclusiv la raze X. Cu aceste ecrane, filmul este expus 90% până la
99% la lumină, rămânănd 1% până la 10% razelor X.
Luminescenţa
Ecranele întăritoare acţionează asupra filmului prin procesul numit „luminescenţă”.
Acesta reprezintă emisia de lumină de către ecran atunci când este stimulat de radiaţia X.
Ecranele întăritoare pot face luminescenţa în două moduri. Tipul dorit în radiologie este
fluorescenţa. Fluorescenţa se referă la abilitatea fosforului de a emite lumină vizibilă numai
atunci când este expus la radiaţie X.
Există în prezent numeroase tipuri de substanţă fluorescentă disponibile pentru
producerea ecranelor întăritoare. Cele mai frecvent utilizate sunt din grupa elementelor
teroase, sunt expuse în tabelul de mai jos. Numărul atomic al acestor elemente variază de la
57 la 71 şi sunt cunoscute ca elemente teroase rare, deoarece se extrag foarte greu şi cu mari
cheltuieli, din pământ. Aceste elemente rare au înlocuit tungstatul de Ca în radiologia
modernă. Tungstatul de Ca s-a folosit în fabricarea ecranelor întăritoare până în 1970.
La acel moment s-a descoperit proprietatea elementelor teroase rare de a absorbi mai multe
raze X şi de a le converti în lumină vizibilă mult mai eficient. De asemenea s-a observat o
îmbunătăţire a detaliilor pe imaginea radiologică.
Ecranele întăritoare se diferenţiază în funcţie de culoarea luminii pe care o emit sau
prin spectrul lor de emisie. Deoarece emulsia de pe film este sensibilă la lumina de o anumită
culoare, ecranul şi filmul trebuie să se potrivească din acest punct de vedere. Potrivirea
spectrelor se referă la folosirea unui film sensibil la lumina albastră împreună cu un ecran
emiţător de lumină albastră şi a unui film sensibil la lumina verde cu un ecran emiţător de
lumină verde.
Scopul ecranelor întăritoare este de a scădea doza de radiaţie la care este expus
19
pacientul. Dezavantajul ecranelor este reducerea detaliilor.
6. Casetele
Casetele reprezintă conţinătorul filmului şi al ecranelor. Ele au dimensiuni similare cu

filmul radiografie şi ecranele întăritoare. In radiologia convenţională se folosesc casete cu
dimensiuni de: 13/18cm, 18/24cm, 24/30cm, 30/40cm, 35/35cm, 35/43cm. Acestea nu
trebuie să fie transparente, trebuie să cântărească puţin pentru a putea fi manipulate rapid şi
uşor şi trebuie să fie destul de rigide şi rezistente încât să nu se deformeze sub greutatea
pacientului. De asemenea trebuie să lase să treacă maximum posibil de fotoni către filmul
radiografie. Faţa casetei conţine materiale cu absorbţie slabă a radiaţiei X ca: bachelita,
aluminiu, săruri de magneziu sau grafit. Faţa posterioară este alcătuită dintr-o folie subţire de
plumb sau de oţel echivalent plumb, astfel concepută încât să oprească orice traversare a ei
de către fotonii radiaţiei X.
Casetele trebuie să asigure un contact bun al filmului cu ecranul.
In radiologia convenţională, la ora actuală, se utilizează trei sisteme de achiziţie a
imaginii:
-sistem analog - este sistemul de achiziţie şi formare a imaginii radiografice pe film analog
prelucrat chimic prin developare.
-sistem digitalizat - imaginea este obţinută cu un aparat convenţional şi ulterior convertită
digital.
-sistem direct digital.
Achiziţia poate fi făcută pe film analog şi ulterior scanată, prelucrată digital şi
arhivată digital sau achiziţionată direct pe casete cu plăci fosforice. în acest ultim caz
imaginea latentă nu se formează pe film, ci pe plăcile fosforice. Caseta este introdusă într-un
echipament numit generic CR (Computed Radiography), care are rolul de a “citi şi decripta”
imaginea latentă, care este de fapt o sumă de microcurenţi generaţi pe o matrice (placa
fosforică) şi imprima imaginea finală pe un film radiografie termic sau o transferă într-un
sistem digital de arhivare, situaţie în care imaginea este în format DICOM.
-sistem digital direct - imaginea este achiziţionată direct cu un aparat digital. Echipamentul
nu mai are stativ port-casetă, masa de comandă are un sistem digital de programare a
expunerii pe regiuni anatomice, iar pe masă există un senzor plat (CCD) “citit” şi controlat
direct de computerul echipamentului.
Imaginea finală este arhivată direct în sistem DICOM, iar transferul pe film termic se
face prin intermediul unei imprimante specifice.
Imaginea digitală, spre deosebire de cea analogă are parametri specifici de rezoluţie şi
definiţie:
1) Rezoluţia digitală
Imaginea digitală este dispusă pe o suprafaţă împărţită în mici pătrate numite PIXELI
(pictures element). Unitatea de măsură a rezoluţiei de imagine se exprimă în dpi (dots per
inch). Cu cât numărul de dpi este mai mare, cu atât definiţia de imagine este mai bună.
2) Profunzimea de culoare
Chiar dacă în radiologie imaginea este reprezentată de un număr de tonuri de gri între
alb şi negru, pe scala digitală de culoare există o compoziţie de culori fundamentale,
convertite în unităţi digitale (bit). Profunzimea de culoare influenţează direct proporţional
contrastul, reducând tonurile de gri intermediare. Ea depinde de numărul de biţi care codifică
fiecare pixel. De exemplu:
2 bit =4 tonuri de gri 4 bit = 16 tonuri de gri
8 bit = 256 tonuri de gri = setarea uzuală (grayscale)
Imaginile digitale se arhivează într-un sistem computerizat care poate arhiva
concomitent sau separat datele personale şi / sau clinice ale pacientului (sistem RIS) şi
20
imaginile proprii ale pacientului numite cu elemente specifice de nominalizare (sistem
PACS).
Sistemul de arhivare, prelucrare şi transfer a imaginilor poartă numele de Work
System.
Fiecare echipament radiologie digital este în legătură informatică directă cu un
computer care preia datele de la echipament şi le transferă în sistemul PACS (work system).
7. Aparate de radiologie
Orice aparat de radiologie convenţională este alcătuit dintr-o serie de echipamente şi

subansamble:
Tub radiogen cu accesoriile sale
Generator, care are în alcătuirea
sa:
• Transformatoare
• Redresoare
• Temporizatoare
• Linii de
alimentare Pupitru de comandă
Masă de radiografie
Stativ de
radiografie
Ecran de fluoroscopie - pentru echipamentele cu două posturi (de grafie şi scopie)
Sertar portcasetă
Generatorul este acea parte a aparatului de radiologie care asigură formarea

curentului electric specific funcţionării tubului radiogen şi funcţionarea echipamentelor
anexă. Curentul care ajunge la generator din reţeaua electrică a unităţii deţinătoare a
aparatului de radiologie este curent alternativ de 220 sau 380 V. Tubul trebuie asigurat cu
curent continuu cu tensiune de ordinul kilovolţilor şi intensitate mică de ordinul
miliamperilor. Acest deziderat se rezolvă cu ajutorul transformatoarelor şi a redresoarelor.
Orice generator are în construcţie două transformatoare, unul de înaltă tensiune, care
transformă curentul de la reţea în curent cu tensiuni între 40 - 150 kV, în raport cu
caracteristicile tubului şi un alt transformator de joasă tensiune, care transfonnă curentul de
la reţea în curent de 20V, care asigură prin circuitul de joasă tensiune încălzirea filamentului
catodic.
Transformatorul este alcătuit dintr-un primar şi un secundar. La nivelul primarului
ajunge tensiunea de la reţea, iar la nivelul secundarului tensiunea este multiplicată cu factorul
de transformare, ieşind un curent de ordinul kilovolţilor.
Intensitatea care va fi debitată de secundar va fi egală cu cea furnizată de primar,
împărţită cu factorul de transfonnare şi care va ajunge de ordinul miliamperilor. Pentru
disiparea căldurii transformatoarele se află în baie de ulei mineral.
Prin transformare se obţine un curent cu altă tensiune şi intensitate, dar de fapt este tot
un curent alternativ. Pentru a avea asigurat curentul continuu cu care se asigură funcţionarea
tubului sunt necesare redresoarele de curent.
Curentul alternativ este sinusoidal. Redresorul are rolul de a “amputa” acea porţiune
“inversă” a sinusoidei.
După caracterele lor constructive redresoarele care se utilizează la aparatele de
radiologie sunt clasificate în Supape cu vid Redresori uscaţi
Pentru un curent trifazic avem nevoie de lanţuri de câte 6 redresoare.
In acest fel orice instalaţie radiologică are două circuite electrice complet separate:
21
Un circuit de joasă tensiune, care asigură alimentarea filamentului catodic şi
încălzirea lui
Un circuit de înaltă tensiune, aflat între catod şi anod şi care creează o diferenţă
mare de potenţial asigurând o viteză mare de deplasare a fascicolului electronic,
respectiv o energie mai mare de izbire a electronilor de anod.
Temporizatoarele sunt dispozitive electronice care controlează alimentarea electrică

a tubului, dar şi a echipamentelor auxiliare ale aparatului de radiologie convenţională.
Liniile de alimentare sunt reprezentate de cablurile care asigură legătura între sursa
de curent de la reţea şi transformatoare. Ele trebuie să fie din cupru, cât mai scurte posibil şi
groase, în funcţie de parametrii aleşi de constructor.
Grila antidifuzoare
Este un dispozitiv alcătuit din lame fine de plumb, separate între ele de material
radiotransparent, orientate astfel încât să coincidă cu conicitatea fascicolului incident de
radiaţii. Ea are rolul de a opri radiaţia difuzata care să impresioneze filmul radiografie (vezi
Noţiuni de radiofizică).
Tubul radiogen este construit pe principiul tubului Coolige, fiind alcătuit dintr-un
tub, fabricat tradiţional din sticlă, un catod şi un anod. Acest conţinător de sticlă are în
interior un grad înaintat de vid. La tuburile modeme sticla a fost înlocuită cu materiale
ceramice sau chiar metal.
Catodul este o piesă de obicei cilindrică, care găzduieşte un filament din tungsten.
Filamentul încălzit reprezintă furnizorul de electroni. Aceştia sunt organizaţi într-un fascicol,
considerat linear, dar de fapt conic, datorită acelei piese metalice care este corpul catodului şi
care se numeşte piesă de concentrare.
La tuburile modeme, care au anodă rotativă şi care au putere mare, există două
filamente.
Anodul este cea de a doua piesă metalică a tubului radiogen. Ea este plasată la celălalt
capăt al tubului radiogen, în ax cu catodul, fiind supus bombardamentului electronic provenit
de la filamentul acestuia. Pentru a asigura proiecţia corectă a fascicolului fotonic creat la
acest nivel, anodul are un unghi de pantă pe suprafaţa acestuia, de cca 15 - 20°, formând o
pistă circulară la periferie. In cazul tuburilor cu două filamente, angulaţia suprafeţei anodului
este dublă, câte o pantă pentru fiecare fascicol de electroni proveniţi de la filamente, deci au
două piste. Pentru o mai bună disipare a căldurii generate de bombardamentul electronic
suprafaţa anodului este de obicei mare, dar se are în vedere că o suprafaţă prea mare poate
determina vibraţii.
Pistele anodului sunt din metal cu Z mare (tungsten). Tuburile modeme, cu putere
mare, au anod rotativ, acesta având un ax făcut de obicei din grafit, fiind prevăzut cu
rulmenţi. Anodele rotative au o rotaţie de cel puţin 3000 de rotaţii pe minut şi maxim 9000 de
ture pe minut. Cu cât viteza de rotaţie este mai mare cu atât răcirea anodului este mai
eficientă, iar bombardamentul fiecărui punct de pe pistă se face mai rar.
Locul de pe pista anodului unde ajunge fascicolul electronic poartă numele de focar
optic. El are forma unui pătrat, proiectat pe suprafaţa pistei. Cu cât suprafaţa lui este mai
mică cu atât imaginea este mai netă, fascicolul fotonic fiind mai concentrat. Dimensiunile
focarului optic este variabilă, cele mai mici fiind de 0,1 - 0,3 mm.
Locul prin care fascicolul fotonic este proiectat să iasă din tub poartă numele de focar
real.
22
Cupola
Este un recipient metalic, de obicei de formă cilindrică, fabricat din oţel, echivalent a
3mm plumb, în care este poziţionat tubul radiogen. Cupola este umplută cu ulei mineral, care
are rol de absorbţie, disipare a căldurii emanate de tub.
Este prevăzută cu trei orificii: două la extremităţi, prin care intră cablurile care
alimentează tubul şi un orificiu, acoperit etanş cu material radiotransparent, prin care iese
fascicolul de radiaţii produs de tub.
Atunci când se introduce tubul în cupolă trebuie orientat şi centrat perfect pentru că
este primul pas în dimensionarea şi centrarea fascicolului.
Filtrele
Se află imediat sub cupolă având rolul de a omogeniza fascicolul de raze X. La ieşirea
din tub fascicolul nu este perfect omogen ca intensitate, iar filtrele, care sunt din aluminiu şi
cupru au rolul de a opri fotonii cu energie inferioară celei pentru care este reglat generatorul.
Blocul de diafragmare şi centrare

Este un dispozitiv de formă de obicei cubică prevăzut cu lame metalice care glisează
în sens linear sau în iris, numit sistem de diafragme, cu rolul de a dimensiona mai exact
fascicolul incident, respectiv suprafaţa de expunere pe segmentul de radiografiat.
în interiorul blocului există un sistem luminos, numit centror, care traversează o miră
de vizare exactă a punctului în care fascicolul trebuie să ia contact cu ţinta, astfel încât
raporturile între planurile sagitale şi frontale ale ţintei să fie orientate perfect pentru a obţine
o imagine diagnostică exactă.
Iontomatul
Este un sistem de control automat al expunerii (AEC).
Principiul de funcţionare este contorizarea numărului de fotoni X care îl traversează
pe unitatea de suprafaţă; are rolul de reglare automată a parametrilor electrici de expunere
astfel încât să se obţină numărul presetat de fotoni (calitatea fascicolului) aflat în programul
automat de expunere pe segmente, cu care este dotat echipamentul radiologie, astfel încât
calitatea imaginii radiologice să fie corespunzătoare pentru diagnostic fără a iradia excesiv
subiectul, întregul proces are loc în timpul expunerii.
Este localizat în interiorul mesei / stativului vertical, în faţa casetei. Plaja de repartiţie
a fascicolului poate fi presetată, existând trei celule de citire, două laterale şi una centrală.
8. Noţiuni de radiofizică în tomografia computerizată
Tomografia computerizată este o metodă de explorare radio-imagistică care utilizează
tot radiaţiile X. Spre deosebire de radiologia convenţională, unde razele X se utilizează
pentru obţinerea imaginii, tomografia computerizată face, prin intermediul radiaţiilor X, o
analiză densitometrică a structurilor ţintei traversate.
Metoda a fost inventată de către Hounsfield şi Carmack, care au primit pentru această
descoperire premiul Nobel în 1979.
In tomografia computerizată se foloseşte un fascicol colimat de radiaţii X, care nu
traversează întreaga ţintă, ci doar o secţiune (plan) de interes.
Fascicolul traversează secţiunea de interes, este absorbit specific de structurile
traversate, iar fascicolului rezidual i se calculează o rată de absorţie. Rata de absorţie a
fascicolului este raportată matematic la o scală de densităţi, măsurate în unităţi Hounsfield,
rezultând o diagramă densitometrică a structurii traversate.
Această histogramă (termen ce reprezintă scala de densităţi a structurii traversate) este
ulterior transformată în imagine în care tonurile de gri corespund histogramei. Mecanismul
acestei etape poartă numele de reconstrucţie. Rezultanta este o imagine bidimensională a unei
23
structuri tridimensionale obiectivată în plan axial (plan corespunzător traversării fascicolului
X incident - numit şi emergent, conform poziţiei corpului faţă de fascicol).
In concluzie tomografia computerizată operează cu coeficientul de atenuare/absorbţie
a diferitelor ţesuturi când acestea sunt traversate de fluxul fotonic. Fascicolul rezidual
rezultat după traversare ajunge, spre deosebire de radiologia convenţională, nu pe filmul
radiografie sau ecranul fluoroscopic, ci pe nişte detectori situaţi în opoziţie faţă de tub într-o
dispoziţie arciformă. Atenuarea măsurată de un detector depinde de toate structurile
traversate şi valoarea p este o valoare medie.
La trecerea prin corpul unui pacient a unui fascicul de radiaţii X puternic colimat,
intensitatea radiaţiei emergente este înregistrată de un sistem de detectori; fascicolul de raze
X colimat, perpendicular pe axul lung al corpului, traversează o secţiune a corpului din
diferite unghiuri. Procesul este repetat din unghiuri multiple. Unghiul de deschidere al
fasciculului de radiaţii X fiind de 450, detectorii sunt cuplaţi „în coroană”, ceea ce permite
obţinerea infonnaţiilor de pe o suprafaţă mare; fascicolul de raze X colimat, perpendicular pe
axul lung al corpului, traversează o secţiune a corpului din diferite unghiuri.
Aparatura de tomografie computerizată - principii generale Orice echipament de
tomografie computerizată (Fig. 19) are în structura lui, de principiu, următoarele:
• Tubul radiogen pentru CT este un tub cu proprietăţi tehnice superioare celui utilizat
pentru radiologia convenţională, având în vedere coeficientul energetic superior,
• Circuitele de răcire: ulei-apă / ulei-aer - pentru tub. Sistemul de transfer al căldurii,
respectiv ulci-apă / ulei-aer, depinde de tipul de echipament şi de fabricant.
• Colimatorul In tomografia computerizată se utilizează două sisteme de colimare.
Sistemele de colimare a fascicolului (colimare = îngustare) au rolul de a regla dimensiunea
fascicolului şi a reduce indirect efectul de proiecţie conică.
Orice echipament de tomografie computerizată are:
• Sistemul de colimare a fascicolului de raze X la ieşirea din tub. Echipamentele de
tomografie computerizată realizează colimarea fascicolului incident între lmm şi
maxim lcm.
• Sistemul de colimare a fascicolului rezidual la intrarea în detector.
In acest fel se poate elimina aproape complet radiaţia secundară.
• Detectorii: cu iodură de cesiu sau cu xenon presurizat
• Gantry - este acea parte din echipament care găzduieşte compact tubul radiogen,
colimatorul şi detectorii, cu sistemele lor proprii de alimentare electrică şi de
funcţionalitate.
• Computerul
• Masa pentru bolnav: calităţile ei sunt apreciate în funcţie de viteza cu care poate
introduce bolnavul în gantry şi precizia cu care vine la o anumită distanţă (0,5-1 mm).
Pentru a modifica secţiunile de achiziţie masa, respectiv poziţia bolnavului, se
deplasează în sens cranio-caudal sau caudo-cranial. Dacă deplasarea se face ulterior unei
achiziţii, rezultanta este o sumă de imagini secţionale de o anumită grosime şi pe un ax în
raport de deplasarea mesei. Acesta este principiul echipamentelor cu achiziţie secvenţială,
unde nu există o corelare între grosimea unei secţiuni, numărul de secţiuni şi mărimea
planului de investigat (FOV).
La echipamentele moderne achiziţia se face prin rotiri succesive, concomitente cu
deplasarea mesei, rezultanta fiind o sumă helicoidală de achiziţii successive, care sunt
reconstruite datorită calculatorului echipamentului. Acesta este principiul echipamentelor,
respective achiziţiei, spirale.
Formarea imaginii în tomografia computerizată

Ochiul uman nu poate deosebi mai mult de 16-20 nuanţe de gri, deci fiecare nuanţă ar
24
trebui să reprezinte cca. 50 uH dacă s-a încercat să se acopere întreaga scară cu nuanţe
vizibile.
Imposibilitatea reprezentării şi analizării simultane a 2000 de nivele de absorbţie a
determinat studierea informaţiei „pe felii”. Astfel, se utilizează ferestre de imagine pentru o
mai bună vizualizare a micilor diferenţe de densitate şi pentru obţinerea unui contrast mai
bun între structuri. Lărgimea ferestrei poate fi modificată, ceea ce permite variaţia numărului
de uH.
Informaţia conţinută într-o tomogramă computerizată depinde de numărul de fotoni
înregistraţi de detectori. Este dependentă de numărul de elemente ale imaginii (;rezoluţia
spaţială) şi de valorile de densitate distincte (rezoluţia de contrast).
Deoarece numărul de fotoni este limitat de doza de iradiere la care poate fi supus
pacientul, orice îmbunătăţire a rezoluţiei de contrast se face pe seama rezoluţiei spaţiale şi
invers.
Pentru obţinerea unei imagini sunt necesare 3 operaţiuni principale obligatorii pentru
obţinerea informaţiei vizuale finale:
- achiziţia
- reconstrucţia
- postprocesarea
Achiziţia
Este prima etapă care se desfăşoară în succesiunea procedurilor formării imaginii în
tomografia computerizată. Ea utilizează un fascicul de raze X colimat la grosimi de 1-10 mm.
Sursa radiogenă (tubul de raze X) se roteşte în jurul pacientului şi emite continuu sau
periodic (achiziţie spirală sau secvenţială) un fascicol incident în timpul unei rotaţii de 360°.
Prin efect de paralaxă, poziţia reciprocă a structurilor traversate se schimbă pe măsura
deplasării circulare a sursei de radiaţie.
Din cele prezentate se poate concluziona că de fapt imaginea CT este o matrice de
elemente individuale, în care volumul studiat este compus din mici elemente de volum
numite voxeli (volumul elementar).
Mărimea unui voxel depinde de:
câmpul de reconstrucţie (FOV -field of view)
mărimea matricei (64, 128, 256, 512, 1024 pixeli) reprezentată de suprafaţa
achiziţionată. Echipamentele modeme utilizează matrici cu un număr mare de
pixeli, ştiut fiind că un pixel mic înseamnă o imagine reconstruită cu calităţi de
rezoluţie superioare. Mărimea unui pixel reprezintă real raportul dintre mărimea
FOV şi mărimea matricei. Fiecare punct al imaginii (pixel=unitatea de suprafaţă
a matricei imaginii) are o strălucire omogenă (o nuanţă omogenă de gri). Voxelul
este corespondentul tridimensional al pixelului (volum elementar) şi are un
anumit număr CT (unitate Hounsfield).
O unitate Hounsfield reprezintă a mia parte din diferenţa de densitate între aer (-1000)
şi apa (0). Indirect în unităţi Hounsfield (uH) se măsoară de fapt densitatea voxelului, adică a
unei mici părţi volumetrice a secţiunii achiziţionate.
Scala convenţională de densităţi utilizate în tomografia computerizată se extinde între
+1000 şi -1000, unde +1000 este densitatea osului compact, iar -1000 este densitatea aerului.
Mijlocul scalei are densitate 0, fiind reprezentată de apă. Noţiunea de apă exclude fluidele cu
conţinut mineral sau proteic mai crescut, la care densităţile în mod normal, sunt mai mari.
Conform acestei scale putem să apreciem compoziţia unei structuri, astfel încât
densităţi negative, dar apropiate de 0 reprezintă ţesut gras, densităţi între 10 şi 20 reprezintă
structuri fluide, cele între 20 şi 30 structuri parafluide, iar orice densitate mai mare de 30uH
cumulează structurile solide (ţesut muscular, organe parenchimatoase, os). Sângele, mai ales
cel proaspăt, datorită prezenţei ionului de fier în compoziţie are densităţi care pot ajunge la
25
70 - 80uH.
- grosimea secţiunii (1 -20mm)
Din punct de vedere al radioprotecţiei dacă procedurile radiologice convenţionale
reprezintă o iradiere de suprafaţă a ţintei, tomografia computerizată, ţinând cont de modul de
efectuare a achiziţiei - folosirea fascicolului de radiaţii - determină o iradiere de profunzime.
Nici radiologia convenţională, dar nici tomografia computerizată utilizate raţional nu
determină în mod normal efecte stochastice sau deterministice reale. în concluzie, raportul
risc-beneficiu în utilizarea tomografiei computerizate este net în favoarea realizării
diagnosticului imagistic.
Reconstrucţia
De la detector, de unde apare efectul de luminiscenţă convertit într-un microcurent, la
nivelul calculatorului se realizează o conversie digitală a tuturor microcurenţilor emişi de
detectori şi cu ajutorul unei matrice de referinţă reconstruieşte o hartă a densităţilor existente
în fiecare volum cilindric scanat.
Reconstrucţia utilizează pixelii ca unitate structurală a unei secţiuni achiziţionate.
Astfel, imaginea finală reprezintă reconstrucţia digitală a matricei de pixeli pe baza datelor
(microcurenţilor) achiziţionate.
Calitatea imaginii depinde în principal de:
- Dimensiunea pixelilor - prezentat mai sus. De aceasta depinde:
- Rezoluţia.
în tomografia computerizată rezoluţia de imagine este:
a
O rezoluţie GEOMETRICĂ definită ca fiind cea mai mică dimensiune a
unui detaliu din imagine care poate fi individualizat (depinde de dimensiunea reală a
pixelului). Aceasta depinde direct de matricea de achiziţie - cu cât valoarea ei este mai mare
cu atât rezoluţia geometrică este mai bună.
• O rezoluţie de DENSITATE care este cea mai mică diferenţă între
densităţile a două structuri contigue la care acestea pot fi percepute separat. Rezoluţia de
densitate depinde direct de numărul de voxeli, adică de matrice şi grosimea secţiunii.
Matricea curentă utilizată cel mai frecvent este 512/512. La examinările unor regiuni
anatomice de complexitate (multe structuri anatomice într-un volum mic) matricea utilizată
este mai mare ajungând la 1024/1024.
Fiecare pixel însumează o valoare unică de densităţi corespunzător unui volum
identic ca dimensiuni.
Pixelii recompun din nuanţe de gri imaginea descompusă în cadrul achiziţiei.
Fiecărei densităţi traversate îi corespunde o singură nuanţă de gri.
Fiecare nuanţă de gri ca produs final analog este utilizată pentru reconstrucţia unei
imagini în nuanţe de gri afişate pe un ecran tv. De aici imaginea finală poate fi trimisă spre
un mediu de stocare electronic sau transferată pe filmul radiologie.
Postprocesarea
Postprocesarea reprezintă modalitatea de prelucrare a imaginilor obţinute cu scopul
de a pune cât mai bine în evidenţă caracterele leziunilor observate.
Toate operaţiunile de postprocesare se fac după achiziţie şi reconstrucţie.
în concluzie, aceste operaţiuni NU mai necesită prezenţa bolnavului.
Postprocesare înseamnă de fapt operaţiuni de măsurare - distanţe, unghiuri,
circumferinţe, efectuarea de modificări de contrast şi luminozitate cu scopul de a evidenţia
mai bine leziunea, zoom adică mărirea sectorială sau totală a imaginii pentru certificarea
unor posibile microleziuni sau aprecierea mai corectă a structurilor leziunii. Se pot face din
imaginile secţionale achiziţionate reconstrucţii în planuri coronale şi sagitale - reconstrucţii
2D, care pot aprecia raporturile exacte ale leziunii, dar şi reconstrucţii 3D utilizate mult în
26
chirurgia plastică reconstructivă.
Indicaţiile examinării computertomografice sunt
- patologia SNC: vasculară, tumorală, infecţioasă
- patologia mediastinală
- patologia pleuro-pulmonară (nodului pulmonar unic)
- patologia organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi)
- patologia spaţiului extraperitoneal
- patologia vaselor mari
- patologia musculo-scheletală
Avantajele utilizării acestei metode sunt
• diferenţiază între ele densităţi radiologice apropiate
• realizarea de cupe transversale (axiale) inaccesibile radiologiei standard
• iradierea pacientului este limitată pe zona studiată
• pentru CT spiral şi multislice:
- rapiditate
- scanarea întregului volum, fără a “sări”
- tehnici de reconstrucţie avansate
- investigaţie de elecţie a vaselor şi vascularizaţiei parenchimelor după
administr substanţei de contrast.
9. Noţiuni de radiofizică în imagistica prin rezonanţă

magnetică Noţiuni de fizică
Tehnica permite vizualizarea ţesuturilor organismului bazată pe principiul rezonanţei

magnetice nucleare, care arată că semnalele emise de nucleii de hidrogen, după ce au fost
expuse pulsurilor de radiofrecvenţă, într-un câmp magnetic puternic, pot fi măsurate. în
principal, tehnica culege semnale de la moleculele de apă şi grăsime, care intră în compoziţia
majorităţii ţesuturilor organismului.
Molecula de apă este formată dintr-un atom de oxigen şi doi de hidrogen. Toţi atomii
au câte un nucleu, în jurul căruia orbitează un număr de electroni. Nucleul atomului de
hidrogen, care este un proton unic, este cel care stă la baza semnalului utilizat în RM. Nucleii
de hidrogen conţinuţi în principal de apă şi de grăsimi sunt făcuţi să emită un semnal care va
fi procesat în vederea formării unei imagini. Nucleii de hidrogen, care sunt asimilaţi
protonilor, sunt din punct de vedere electric pozitivi.
Protonii au un ax în jurul căruia se rotesc, ca şi planetele, această mişcare se numeşte
mişcare de spin şi pentru că ei sunt încărcaţi din punct de vedere electric pozitiv determină
un curent electric, iar orice curent electric induce un mic câmp magnetic în jur.
In concluzie, orice proton se va comporta ca un mic magnet. Orice magnet are un pol
pozitiv şi un pol negativ. In lipsa unui câmp magnetic extern protonii sunt orientaţi aleator.
Introduşi într-un câmp magnetic extern ei se vor alinia paralel (în sensul) sau
antiparalel (invers) cu direcţia câmpului respectiv. Acest câmp magnetic extern care
orientează protonii se numeşte BO.
Acest câmp BO nu realizează decât orientarea protonilor, fără a determina
magnetizarea lor. In mod normal ţesuturile nu prezintă magnetizare. Pentru a se realiza
această magnetizare trebuie aplicat un puls de radiofrecvenţă, care se realizează cu ajutorul
câmpului Bl. Acest câmp Bl este produs de bobinele de gradient cunoscute şi sub numele de
antene.
Aplicarea pulsului de radiofrecvenţă de fapt perturbă starea energetică a protonilor,
pe care o creşte până la un nivel prestabilit. Acest impuls de radiofrecvenţă după aplicare
este întrerupt, moment în care protonii tind să ajungă la starea de energie iniţială, prin
pierderea acesteia, descriind o curbă. Protonul este un mic magnet în mişcare, deci va genera
27
un curent electric, iar acest curent electric va determina la rândul lui un câmp magnetic care
devine semnal IRM. Acest lucru se produce pentru că mişcarea unei particule încărcate
electric generează câmp magnetic, dar şi reversul este de asemenea valabil adică un câmp
magnetic în mişcare determină un curent electric. Semnalul RM se formează prin captarea
undei de radiofrecvenţă de către antenă, care este convertit în imagine de către calculator.
Fiecare frecvenţă de precesiune a fiecărui proton, pe lângă BO care variază de la un
punct la altul, va fi influenţat de micile câmpuri magnetice ale nucleilor din jur.
Aceste variaţii de câmp magnetic intern este caracteristic fiecărui tip de ţesut, deci
fiecare tip de ţesut va emite un semnal diferit.
Există două tipuri de magnetizare, una logitudinală şi una transversală.
Oprirea câmpului magnetic ce a interacţionat cu câmpul magnetic principal determină
întoarcerea la poziţia de echilibru a protonilor realizând fenomenul de relaxare. Această
relaxare se realizează pe două direcţii, una în axul câmpului magnetic BO, numită relaxare
longitudinală, iar cea de a doua pe o direcţie perpendiculară cu prima, numită relaxare
transversală.
înainte de aplicarea pulsului de radiofrecvenţă magnetizarea longitudinală este
maximă, iar cea transversală este zero.
Prin relaxarea longitudinală, numită relaxare spin-reţea se reface magnetizaţia
longitudinală, care creşte spre valoarea iniţială; aceasta este cunoscută ca relaxare TI.
Prin relaxare transversală, numită relaxare spin-spin, este legată de neomogenităţile
de câmp de origine moleculară, determină descreşterea magnetizării transversale; aceasta
este cunoscută ca relaxare T2.
Ţesuturile au timpi de relaxare diferiţi, ceea ce determină contrastul spontan în RM
(lichidele: TI şi T2 lungi, grăsimea: TI şi T2 scurte).
Magnetizaţia depinde şi de concentraţia protonilor:
• semnal crescut - lichide, edem e semnal absent -
corticale osoase, calcificări, aer
28
r
~
Substanţele de contrast paramagnetice scad timpii de relaxare a ţesuturilor normale,

determinând creşterea contrastului între diferite structuri.
în rezonanţă magnetică sunt utilizate, pentru realizarea imaginilor, doi parametri şi
anume TR şi TE.
TR reprezintă timpul de repetiţie şi corespunde timpului de recuperare a magnetizaţiei
longitudinale, stabilind la ce interval se reaplică impulsul de radiofrecvenţă. Acest timp
condiţionează ponderarea în TI a unei secvenţe (cu cât TR e mai scurt, cu atât secvenţa e mai
ponderată în TI).
TE reprezintă timpul de ecou, adică momentul la care este măsurat semnalul emis de
ţesut şi el condiţionează ponderarea în T2 (cu cât TE e mai lung, cu atât secvenţa e mai
ponderată în T2).
Pe lângă ponderabile TI şi T2 există o a treia ponderaţie numită PD, densitatea de
protoni. Aceasta se bazează pe un TR lung şi un TE scurt, imaginea obţinută depinzând doar
de densitatea (numărul, concentraţia) de protoni existentă.
Contrastul în TI depinde de compoziţia şi structura ţesuturilor, adică de schimbul de
energie tennică de la protoni către mediul înconjurător,
Trebuie cunoscute semnalele principalelor structuri care alcătuiesc corpul omenesc în
principalele ponderaţii utilizate în tehnica de rezonanţă magnetică.
Aparatura de rezonanţă magnetică

Ea este alcătuită din următoarele componente principale:
1. magnetul
2. sistemul de radiofrecvenţă
3. sistemul informatic reprezentat de calculator
4. alte componente
l. Magneţii
Sistemul de magneţi cuprinde:
• Un magnet, ce produce un câmp magnetic de intensitate mare, omogen, stabil
• Un sistem de corecţie a omogenităţii câmpului magnetic (bobina Shim)
• Bobinele de gradient, care produc variaţiile locale ale câmpului magnetic
• Un "blindaj" pentru ecranarea câmpului magnetic din exteriorul aparatului
în funcţie de tipul de magnet aceştia sunt magneţi supraconductori, care necesită
temperaturi foarte scăzute pentru a funcţiona, acest lucru se realizează în principal prin
răcirea cu heliu, magneţi rezistivi şi magneţi permanenţi. Magnetul rezistiv produce o
cantitate importantă de căldură, necesitând de asemenea un sistem de răcire de mare putere,
iar magnetul permanent este non-electric şi nu necesită un sistem de răcire.
2.Sistemul de radiofrecvenţă
Acesta cuprinde:
a. Bobinele de radiofrecvenţă şi antenele, pentru emisia impulsurilor de excitare şi
recepţia semnalelor de rezonanţă magnetică
b. Cuşca Faraday, pentru ecranarea faţă de undele de radiofrecvenţă provenite din
exterior.
Antenele sau bobinele servesc pentru emiterea şi recepţionarea semnalelor de
radiofrecvenţă.
Semnalul RM emis de bolnav este captat de antena de recepţie; aceasta poate fi
amplasată în ansamblul magnetului ce înconjoară bolnavul (avantajul este că permite
investigarea unui volum anatomic mare) sau poate fi situată chiar pe zona de investigat
(creşterea raportului semnal util/zgomot, dar diminuarea FOV).
Există mai multe tipuri de antene:
29
-antene de emisie-recepţie (antena de corp, antena de cap)
-antene de recepţie (antene de suprafaţă, antene “phased array”), emisia fiind în acest caz
asigurată de antena de corp.
Cuşca Faraday este o structură metalică ce înconjoară incinta în care se află aparatul
RM şi care nu permite intrarea şi ieşirea undelor radio din această incintă. Această ecranare
este necesară pentru eliminarea artefactelor (unde radio parazite provenite din exterior, care
sunt reprezentate în imagine) şi pentru protejarea celorlalte aparate electronice din exteriorul
incintei (calculatoare, telefoane mobile, ceasuri, etc.). In incinta magnetului este interzisă
iluminarea fluorescentă, deoarece generează unde radio parazite.
3.CaIculatorul este necesar având în vedere că imagistica prin rezonanţă magnetică are
nevoie de un sistem informatic puternic pentru achiziţia datelor şi reconstrucţia imaginilor.
Indicaţiile l.R.M.
Imagistica prin rezonanţă magnetică se realizează de principiu în completarea altor
metode radioimagistice, iar ca metodă de primă intenţie este indicată doar în situaţii
particulare, rare cum ar fi secţiunea medulară.
Principalele indicaţii diagnostice prin această tehnică sunt în domeniul:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord şi vase mari
- Ficat, căi biliare, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, glande suprarenale, retroperitoneul median
- Ginecologie/ Obstetrică (IRM fetal)

- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcţional
IRM-ul cerebral evaluează în detaliu anatomia sistemului nervos central (SNC) şi
detectează cele mai mici modificări. Se utilizează de asemenea pentru evaluarea vaselor
sanguine, a parenchimului cerebral, etc., indiferent de tipul de patologie.
Coloana vertebrală se investighează foarte bine prin IRM, această metodă oferind
informaţii foarte precise despre discurile intervertebrale, nervii spinali, integritatea corpurilor
vertebrale, a ligamentelor şi a meningelor. De asemenea, în cazuri patologice, această metodă
caracterizează foarte bine modificările produse şi extensia lor, fiind o unealtă foarte utilă
pentru neurochirurgi, neurologi şi în recuperarea neuromotorie.
IRM-ul de sân reprezintă o investigaţie de mare ajutor în evaluarea şi diagnosticul
pozitiv al complexei patologii mamare. Pacientele sunt investigate în anumite condiţii, în
funcţie de perioada ciclului menstrual. De asemenea, IRM-ul de sân este o investigaţie foarte
importantă pentru depistarea cancerului de sân la bărbaţi sau la persoanele cu implanturi
mamare.
Gâtul care conţine multe elemente viscerale poate fi investigat facil prin IRM.
IRM-ul cardiac evaluează în amănunt morfologia şi funcţionalitatea cordului, venind
în completarea ecocardiografiei.
IRM-ul articular este foarte util în caracterizarea mijloacelor de unire, cartilaje de
acoperire, meniscuri, ligamente, tendoane şi a segmentelor osoase ce participă la alcătuirea
articulaţiei şi detectează modificări cum ar fi rupturi de tendoane, ligamente, menise,
întinderi ligamentare, acumulare fluidă, edem, bursite, etc.
30
r
în ceea ce priveşte abdomenul, tehnica de imagistică prin rezonanţă magnetică oferă

informaţii valoroase despre organele abdominale, în special cele parenchimatoase, glande,
vase sanguine, ganglioni limfatici abdominali. Este o metodă de caracterizare superioară a
structurii organelor pelvine, faţă de tomografia computerizată (CT) sau ecografie, dar trebuie
menţionat că aceste metode sunt până la urma complementare şi fiecare metodă oferă
informaţii precise, dar specifice.
Contraindicaţiile I.R.M.
Din punct de vedere a contraindicaţiilor acestea se clasifică în contraindicaţii absolute
şi contraindicaţii relative.
Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de:
- pacemaker cardiac
- corpi străini feromagnetici, cum ar fi:
clipuri anevrismale
clipuri vasculare corpi
străini intraoculari
valve cardiace
metalice, filtre cave,
implante cohleare,
- obezii peste 130 Kg, în funcţie de tipul de aparat, care riscă să fie blocaţi în
interiorul magnetului.
Contraindicaţiile relative sunt reprezentate de:
- femeile însărcinate în primul trimestru de sarcină
- claustrofobi
- pacienţii intubaţi, ventilaţi
- prezenţa în organism de corpi străini neferomagnetici.
Pacienţii care au orice materiale metalice în interiorul organismului trebuie să
infonneze medicul lor înainte de examen sau să informeze personalul de specialitate.
Materiale metalice, sau materiale străine (protezele articulare, plăci metalice osoase,
dispozitive protetice, etc.) pot denatura în mod semnificativ imaginile obţinute prin scanare
IRM. Pacienţii care au stimulatoarele cardiace, implanturi metalice, NU pot fi scanaţi
deoarece magnetul deteriorează funcţionalitatea acestor dispozitive. Pacienţii cu valve
cardiace artificiale vor avea o discuţie preliminară cu medicul specialist în imagistică
medicală.
Toate obiectele metalice de pe corp sunt eliminate înainte de investigaţia imagistică
prin rezonanţă magnetică.
în timpul unei scanări IRM, pacientul se află în interiorul tubului magnetic. Unii
pacienţi pot avea o senzaţie de claustrofobie în cursul procedurii. De aceea, pacienţii cu
antecedente de claustrofobie trebuie să specifice acest lucru. Un sedativ uşor poate fi
administrat înainte de începerea procedurii pentru a reduce sentimentul de anxietate şi pentiu
relaxare. Relaxarea este importantă în cursul procedurii pacienţii fiind rugaţi să respire
normal. Personalul medical este întotdeauna în apropiere în timpul manevrei.
lO.Ecografia
Noţiuni de
fizică
Ecografia este o metodă imagistică diagnostică şi terapeutică, care utilizează undele

ultrasonore.
Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt generate prin efectul
piezoelectric care constă în apariţia unei diferenţe de potenţial electric între cele două
31
suprafeţe ale unui
32
cristal de cuarţ, atunci când acesta este supus unei deformări mecanice. Acesta este efectul
piezoelectric direct. Fenomenul se produce şi în sens invers prin efectul piezoelectric invers,
când un cristal de cuarţ supus unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică şi
va face ca materialul să se contracte sau relaxeze, în funcţie de caracterul pozitiv sau negativ
al diferenţei de potenţial. Astfel, cristalul piezoelectric devine o sursă de vibraţii şi implict de
unde acustice care vor avea aceeaşi lungime de undă cu frecvenţa semnalului electric la care
este excitat. Fiecare cristal este responsabil pentru emisia/recepţia unui singur fasciul de US.
Materialele fizice utilizate pentru producerea ultrasunetelor, la nivelul transductorului
sunt în principal:
- materiale electrostrictive
- materiale magnetostrictive
Rezonanţa transductorului depinde nu numai de frecvenţa de rezonanţă, ci şi de
armonicele ei. Prin urmare, la aplicarea impulsurilor electrice va rezulta un spectru de
frecvenţe ultrasonore, în care domină cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă. Acest
spectru de frecvenţe se numeşte lărgimea de bandă a semnalului ultrasonor, care are aspectul
unei curbe gaussiene.
Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, care are utilitate maximă în generarea
imaginii ultrasonore, poartă denumirea de frecvenţă nominală a transductorului respectiv.
Aceasta se află în strânsă interdependenţă cu frecvenţa de rezonanţă a ceramicii. Frecvenţa
nominală a unui transductor este prestabilită prin construcţia aparatului şi este
nemodificabilă.
Cristalul piezoelectric este conectat prin fire electrice cu consola şi procesorul. Prin
aceste conexiuni se realizează excitarea electrică a cristalului şi apoi transportul semnalului
electric înspre procesor, semnal rezultat la extremităţile cristalului în momentul în care acesta
este deformat de ecouri. în interiorul transductorului, cristalele pot avea avea o orientare
spaţială variabilă în funcţie de tipul de aplicaţie, dar grosimea lor este întotdeauna egală cu
Vz din lungimea de undă a fasciculului de ultrasunete.
Fiecare cristal piezoelectric funcţionează pulsatil având o emisie scurtă şi o recepţie
prelungită, raportul între cele două perioade de timp fiind de aproximativ 1:100.
Funcţionarea transductorului constă din activarea succesivă a cristalelor la o rată de
baleiaj mai mare de 15 imagini/secundă, ceea ce face ca percepţia ochiului să fie aceea de
cursivitate. Cu cât rata de baleiaj a imaginilor este mai mare cu atât senzaţia de cursivitate pe
care o are examinatorul în timpul explorării este mai mare. Continuitatea imaginii ecografice
este caracterizată prin noţiunea de “rezoluţie temporală”.
Rezoluţia temporală a echipamentului ecografic este limitată de capacitatea fizică a
sistemului de a genera, recepţiona, prelucra şi reprezenta semnalele acustice.
Ecourile recepţionate de către transductor sunt fundamentale (au aceeaşi frecvenţă cu
a fascicolului incident) sau armonice (constituie ecouri returnate de ţesuturi având frecvenţa
superioară celei din fasciculul incident). Ecourile armonice pot să contribuie la creşterea
calităţii imaginii şi, respectiv, la reducerea unor artefacte.
Ultrasunetele (US) sunt vibraţii mecanice care se propagă în mediul înconjurător (aer,
fluide, diferite structuri şi ţesuturi) sub formă de unde. în funcţie de frecvenţă, undele sonore
se împart în infrasunete (0-16Hz), sunete audibile (16Hz-18 kHz), ultrasunete (18kHz-
150MHz) şi hipersunete (peste 150MHz).
Acestea prezintă următoarele caracteristici:
1. Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a particulei într-un sens sau în altul
faţă de poziţia de echilibru (puterea semnalului), de care depinde amplitudinea
semnalului reflectat.
2. Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete pe unitatea de timp (secundă),
în ecografía medicală se folosesc undele cu frecvenţa de 2,5-20MHz (uzual 2-12
MHz).
33
Cu cât frecvenţa undelor ultrasonore este mai mare, cu atât scade profunzimea de
penetrare, dar creşte rezoluţia spaţială, şi invers.
3. Perioada de oscilaţie (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru a efectua o
oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială de echilibru. Se măsoară în secunde.
4. Lungimea de undă (X) reprezintă distanţa parcursă de unda sonoră pe durata
perioadei de oscilaţie. Aceasta determină rezoluţia spaţială şi se măsoară în unităti
metrice.
Lungimea de undă a fascicolului US este invers proporţională cu frecvenţa (de
exemplu, o sondă de 10MHz emite US cu o lungime de undă de 3 ori mai mică decât
o sondă de 3,5MHz).
5. Viteza de propagare (c) a sunetului reprezintă distanţa parcursă de unda sonoră în
unitatea de timp şi se măsoară în metri pe secundă (m/sec).
Este diferită în funcţie de mediul de propagare; în mediile biologice, valoarea de
referinţă este de 1540m/sec. Luând în calcul acest lucru, rezultă că sunt necesare 13
microsecunde ca undele sonore să pargurgă distanţa de lcm dus-întors.
Viteza ultrasunetelor depinde de elasticitatea şi densitatea mediului (ţesutului)
traversat, dar şi de temperatura acestuia.
6. Intensitatea acustică reprezintă fluxul de energie pe unitatea de suprafaţă şi se
măsoară în Watt/centimetru pătrat (W/cm2).
7. Energia acustică este determinată de sursa acustică, odată cu undele sonore. Se
măsoară în Jouli (J).
Proprietăţile undelor ultrasonore

1. Reflexia
Un fascicul US la nivelul unei interfeţe se va reflecta, o parte din energia fasciculului
iniţial (incident) se va întoarce în mediul de provenienţă sub forma undelor US reflectate
(fasciculul reflectat) sau a ecourilor ultrasonore, elemente care definesc diagnosticul
ecografic.
Energia fasciculului incident reziduală după reflexie se transmite celui de-al doilea
mediu în care va suferi noi fenomene de reflexie şi transmisie. Energia US reflectată şi cea
transmisă după reflexie mediilor următoare se află în relaţie de inversă proporţionalitate. Cu
cât se reflectă mai multă energie la nivelul unei interfeţe cu atât se transmite mai puţină
energie în cel de-al doilea mediu. Se instalează astfel la fiecare interfaţă o nouă atenuare a
fasciculului incident.
Direcţia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care-1 realizează fasciculul
incident cu interfaţa.
La nivelul organelor parenchimatoase, unde există interfeţe multiple, se produc
reflexii multiple ale unor fascicule de energie din ce în ce mai joasă. Aceste reflexii sau
ecouri depind nu numai de unghiul de incidenţă ci şi de numărul şi calitatea interfeţelor. Se
produc astfel ecouri de împrăştiere (dispersie) care diminuă mult energia fasciculului
incident.
2. Refracţia
Reprezintă schimbarea direcţiei de transmitere a fascicului US incident la traversarea
unei interfeţe. Refracţia nu afectează examenul ecografic întrucât acelaşi traductor este
utilizat ca emiţător şi receptor, iar ecourile se refractă şi în sens invers faţă de fasciculul
incident.
3. Difracţia
Reprezintă defectarea undelor US în jurul unei interfeţe mai mici decât lărgimea de
bandă a semnalului sonor. Astfel, undele US se vor propaga în spatele obstacolului, iară a-şi
34
pierde energia iniţială, generând artefacte ecografice care parazitează imaginea.
4. Difuzia
Reprezintă preluarea de către unele particule din mediul de propagare a unei cantităţi
din energia incidenţă şi reemiterea acestei energii în toate direcţiile. Difuzia sau dispersia stă
la baza apariţiei ecourilor de împraştiere importante în generarea imaginii ecografice.
5. Absorţia (atenuarea)
Reprezintă pierderea treptată a energiei fascicului incident, în cursul propagării prin
transformarea treptată a energiei acustice în energie termică şi depinde de distanţa parcursă
de undă prin mediu, având ca efect scăderea intensităţii, prin conversie în căldură şi energie
de legătură moleculară.
Mecanismele atenuării:
• sunt interacţiuni în urma cărora energia fascicolului incident este transmisă în direcţii
diferite (difuziune, reflexie) sau absorbită de ţesut şi transformată în căldură
(absorbţie).
• intensitatea semnalului US scade exponenţial cu profunzimea penetrării.
• la valori de atenuare egale, profunzimea penetraţiei este cu atât mai slabă cu cât
frecvenţa este mai ridicată.
• viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de ţesut.
• majoritatea ţesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate.
• aerul şi osul au însă viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca imaginea
să fie afectată.
• US propagate în ţesuturi sunt atenuate şi reflectate de diferitele tipuri de ţesuturi şi de
interfeţele dintre acestea.
• semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate şi interpretate pentru a obţine
imaginea, precum şi informaţiile Doppler.
6. Rezoluţia
Rezoluţia este distanţa minimă între două puncte individualizate (vizualizate distinct)
şi este determinată în principal de frecvenţa US produse de sondă, precum şi de calitatea
echipamentului (hardware, software).
Echipamentul ecografic (Fig. 15) este alcătuit în esenţă dintr-o unitate centrală, un
monitor şi din transductor.
1. Unitatea centrală - conţine mai multe componente importante, printre care se află:
receptorul - sistem multicanal de preluare şi amplificare a semnalelor electronice
de mică amplitudine de la nivelul cristalelor piezoelectrice şi de filtrare a acestora
înainte de intrarea în procesor.
generatorul de unde („beam former”) - controlează secvenţa de activare a
cristalelor electrice şi modulează amplitudinea impulsurilor electrice.
sincronizatorul principal este responsabil pentru asigurarea timpilor de emisie şi
de recepţie a ultrasunetelor.
- procesorul de semnal digital („digital signal processing”) - controlează funcţionarea
ecografului având funcţia de conversie a semnalulului analog în digital, generarea
şi stocarea imaginilor, generarea de semnale de comandă şi fluxuri de date către
modulurile Doppler.
conectorul sondei (sondelor) - sistem de legătură dintre sondă şi ecograf; este
responsabil pentru transmisia semnalului electronic înspre sondă/receptor şi
recunoaşterea automată a tipului de sondă.
Monitorul constituie elementul de reprezentare a informaţiei ecografice în format
specific.
35
Transductorul este responsabil pentru generarea de ultrasunete şi recepţia de
ecouri. La nivelul transductorului se realizează conversia semnalului electric în
vibraţie şi invers. Transductorul este alcătuit din cristale piezoelectrice. Un cristal
piezoelectric este o structură ce are la bază un cristal de cuarţ. Cristalele
piezoelectrice (avand un număr, de regulă, multiplu de 16) sunt împachetate într-o
carcasă rigidă, compusă dintr-o răşină epoxidică impregnată cu tungsten. Rolul
carcasei este acela de a reduce la maximum vibraţiile secundare ale
transductorului în momentul în care excitarea electrică se opreşte.
Transductorul funcţionează alternativ ca emiţător şi receptor de US, generând
impulsuri cu durata de o microsecundă şi recepţionând ecouri timp de 99
microsecunde, după care ciclul emisie-recepţie se reia.
Reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţiată de
impedanţa acustică a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B)
sau curbe grafice (mod A, TM).
Din nevoia de a studia structurile anatomice cât mai bine, au aparut diferite tipuri de
sonde, unele pentru evaluarea structurilor situate mai profund, altele pentru cele superficiale
şi altele pentru cavităţile anatomice.
Cu ajutorul explorării ecografice pot fi depistate diferite modificări în structura
organelor sau suferinţele organelor în cadrul unor tulburări metabolice.
In afara modificărilor structurale, ecografía poate depista şi modificări în
funcţionalitatea unor organe, prin vizualizarea în timp real a acestora, fiind foarte utilă în
studiul inimii, al activităţii musculare, etc.
Tipuri de examinări ecografice
Examinări transparietale
Ecografía ochiului permite examinarea părţilor exterioare atunci când mediile
transparente sunt opace şi este utilă în urmărirea dezlipirii de retină.
Ecografía tiroidiană diferenţiază chiste de noduli tiroidieni, monitorizează răspunsul
la tratament, poate fi folosită şi la gravide. Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul în
hiperextensie. Nu necesită pregătire specială.
Ecografía transtoracică permite vizualizarea şi aprecierea funcţiilor cordului.
Ecografía mamará este un examen fără risc ce permite studierea structurilor sânului,
decelează formaţiuni tumorale cu diametrul mai mare de 0,5cm. Face diferenţierea între
formaţiuni chistice şi tumorale (tumori solide sau lichide), oferă criterii semiologice pentru
malignitate sau benignitate, permite ghidarea puncţiei citologice.
Ecografía abdominală permite vizualizarea ficatului, vezicii şi căilor biliare,
pancreasului, splinei, rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare, precum şi a vaselor mari
intraabdominale. Nu necesită substanţă de contrast, în mod uzual. Pentru o examinare
optimă, pacientul nu trebuie să mănânce înaintea testului. Poziţia pacientului este în funcţie
de organul vizat, de obicei decubit dorsal. Prezenţa gazelor în abdomen distorsionează
imaginea.
Ecografía pelvină dă relaţii asupra prezenţei şi evoluţiei sarcinii şi asupra patologiei
aparatului genital la femei. Se poate realiza pe două căi: abdominală şi vaginală.
Ecografía în obstetrică dă relaţii asupra existenţei sarcinii, locului de nidaţii
(cavitatea uterină sau în afara acesteia), inserţii placentare (placenta praevia, sarcina unică
sau multiplă, prezentaţie, vârsta sarcinii, asupra dezvoltării în raport cu vârsta sarcinii, feţi
macrozomi sau retard de creştere intrauterină). Testul este inofensiv pentru fat. în primul
trimestru, ecografía se realizează pe cale transvaginală, în trimestrul 2 şi 3 se preferă calea
36
abdominală. Pacienta se aşează în decubit dorsal. Calea abdominală necesită uneori vezică
plină pentru a se putea diferenţia de sacul gestionai. Calea vaginală nu necesită pregătire,
vezica poate fi goală.
Ecografía scrotală poate vizualiza tumori testiculare beninge sau maligne, orhita,
hidrocelul, varicocelul, epididimul, hernia scrotală, criptoshidia, infarctul testicular, torsiunea
testiculară. Se poate folosi pentru ghidarea acului de biopsie în cazul unei suspiciuni de
cancer de testicul. Testul este netraumatizant, nu necesită pregătire specială, se poate face în
orice moment al zilei, durează aproximativ 20 minute.
Ecografía Doppler arterio-venoasă evaluează permeabilitatea vaselor de sânge,
direcţia şi viteza fluxului sangvin, ultrasunetele fiind reflectate de eritrocite. Pentru examenul
arterelor se poate opri circulaţia venoasă prin aplicarea manşetelor de tensiometru la coapsă,
gambă, şi gleznă, iar transductorul se plasează imediat sub manşeta umflată (presiunea fiind
la un nivel superior TA sistolice înregistrate în extremintatea normală).
Examenul ecografic duplex al arterelor carotide vizualizează arterele carotide,
măsoară amptitudinea pulsului carotidian, apreciază viteza şi direcţia fluxului sanguin.
Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul fixat pentru a împiedica mişcarea lateral. Este
indicat atunci când există semne neurologice (tulburări acute de vorbite, de vedere, semi-
pareză, parestezii, atacuri ischemice tranzitorii), pacientul acuză cefalee, se percep sufluri pe
artera carotidă.
Ecografía transfontanelară se efectuează la nou-născuţi şi copii sub vârsta de 6 luni,
perioadă în care fontanela este suficient de mare încât să permită o bună vizualizare a
creierului. Ecografía transfontanelară este recomandată atunci când se suspectează probleme
neurologice (hemoragia intracraniană, afectarea substanţei albe, etc.), sau în cazul în care
capul copilului creşte mai repede decât în mod normal, sau dacă fontanela este bombată.
Examinări endocavitare
Ecografía transesofagiană este un examen endoscopic şi ultrasonor pentru

vizualizarea cordului din poziţia retrocardiacă, eliminând interferenţele cu alte structuri (ţesut
subcutanat, oasele toracelui, plămâni). Medicul plasează transductorul ecografic în esofag cu
ajutorul endoscopului. Pacientul nu trebuie să mănânce cel puţin 8 ore înaintea examinării.
Ecografía transesofagiană poate vizualiza: infarctul miocardic, cardomiopatia, defecte
septale.
Ecografía pelvină în ginecologie se efectuează de regulă pe cale transvaginală şi
permite vizualizarea uterului şi a ovarelor (formă, structură, poziţie). Trompele nu sunt
vizibile decât în cazuri patologice. Este utilă pentru diagnosticarea fibromului uterin,
polipilor, chisturilor de ovar, evidenţierea abdomenului îngroşat, identificarea cancerelor.
Ecografía de prostată şi rect la bărbaţi permite evaluarea prostatei, veziculelor
seminale, rectului şi ţesutului perirectal. Pacientul este aşezat în decubit lateral stâng sau
decubit dorsal. Pentru examinarea endorectală aparatul este plasat într-un sac de látex
lubrifiat. Explorarea poate vizualiza hipertrofia beningă de prostată, cancerul de prostată sau
rect, prostatita, tumoare de vezicule seminale.
Ecografía cu substanţă de contrast

Ecografía cu substanţă de contrast este o tehnică nouă în imagistica medicală şi vine
în completarea ecografiei clasice.
Examenul ecografic cu substanţă de contrast constă în injectarea intravenoasă a unei
substanţe care este formată din mici particule de gaz într-un înveliş elastic şi permite o
caracterizare foarte bună a tipului de vascularizaţie a diferitelor structuri. Sub acţiunea
fasciculului de ultrasunete microbulele vibrează amplificând semnalul ecografic emis de
37
vase. Aparatele de ecografie dotate cu softuri speciale recepţionează acest semnal şi
atenuează
38
r
semnalul provenit de la alte structuri obţinându-se astfel o „hartă” vasculară în dinamică a

regiunii anatomice investigate, ajutând la diferenţierea diferitelor tipuri de formaţiuni
tumorale, maligne sau benigne, în aprecierea inflamaţiei sau a vaselor de sânge.
Cel mai important avantaj al ecografiei cu contrast este posibilitatea de a studia
modelele de comportament vascular ale unor tumori în timp real. Studiul este reproductibil
datorită toleranţei excelente a substanţei de contrast. Fiind inerte chimic şi neputând părăsi
patul vascular, substanţele de contrast au o rată foarte scăzută a reacţilor alergice, deci se pot
administra şi pacienţilor ce nu tolerează substanţele de contast folosite la CT sau rezonanţă
magnetică. Agenţii de contrast ecografici se elimină prin respiraţie, nu au toxicitate renală şi
nu interacţionează cu funcţia tiroidei, deci se pot administra şi pacienţilor cu insuficienţă
renală şi afecţiuni tiroidiene.
însă, metoda nu se poate folosi în sarcină şi nu este utilă în studiul tumorilor
pulmonare fără contact cu peretele toracic. Alte limitări sunt: ficatul gras, formaţiuni fără
imagine corectă în examinare clasică.
Metoda este contraindicată pacienţilor cu insuficienţă respiratorie, hipertensiune
pulmonară şi respectiv în primele 10-14 zile după un episod coronarian acut.
Există astăzi indicaţii clinice clare pentru fiecare organ studiat cât şi proceduri
standardizate reunite în ghidurile de practică ale Societăţii Europene de Ultrasonografie.
Principalele indicaţii actuale se referă la caracterizarea unui nodul hepatic evidenţiat

la examenul standard, monitorizarea ficatului cirotic, screeningul hepatic oncologic pentru
depistarea metastazelor, caracterizarea trombozei venoase pórtale. Alte utilizări ale ecografiei
cu substanţă de contrast cuprind: evaluarea leziunilor renale, pancreatice, tiroidiene, mamare,
evaluarea refluxului vezico-ureteral, în special la copii şi evaluarea traumei abdominale.
Elastografla
Elastografia este o metodă neinvazivă dezvoltată pentru a veni în ajutorul medicului
prin evaluarea instrumentală a elasticităţii ţesuturilor. în momentul în care se aplică o
compresie sau vibraţie mecanică, unele ţesuturi se deformează mai puţin decât altele.
Diferenţele între răspunsurile la presiune sunt detectate şi vizualizate în timp real de
algoritmii de procesare, prin diferite reprezentări grafice.
Elasticitatea poate fi corelată cu anumite tipuri de patologie, datorită proprietăţilor
mecanice ale ţesutului. Fiind capabilă să detecteze diferenţe de elasticititate şi să le reproducă
grafic sub forma unei hărţi în culori, metoda aduce informaţii adiţionale pentru practicieni.
Imaginea elastografică este calculată în timp real, codând informaţia legată de
consistenţa ţesutului, din moment ce regiuni cu consistenţă diferită sunt comprimate diferit.
Imaginile în timp real sunt create pe baza efectelor mecanice diferite transmise de ţesut,
datorită comprimării/decomprimării efectuate cu transductorul ultrasonografie.
Sistemul de vizualizare permite scoaterea în evidenţă a structurilor predominant dure
sau elastice, în comparaţie cu ţesuturile de elasticitate medie. Principalele aplicaţii ale
metodei sunt analiza structurilor musculoscheletale, ale sânului şi tiroidei.
Ecografía ca metodă de ghidaj intervenţional

Puncţia ecoghidată este o procedură chirurgicală care presupune echipament steril. Se
utilizează transductori de 3,5MHz şi ace de puncţie de diverse dimensiuni. Pentru puncţia
unor colecţii lichidiene se utilizează ace de 18G, iar pentru biopsie acul Tru- cut (14) sau acul
Sure-cut (14-25). Procedura necesită anestezie locală, după pregătirea bolnavului ca pentru o
mică intemţie chirurgicală. Reperele locului de puncţionare sunt luate cu ajutorul unei
ecografii.
39
Biopsia ghidată ecografic presupune introducerea unui trocar într-un ţesut viu şi în
prelevarea unui fragment din acesta pentru a fi supus analizării. Este necesară o supraveghere
postoperatorie a pacientului. Valoarea predicii vă pozitivă a puncţiei-biopsie ecoghidate
ajunge până la 90%.
Această intervenţie necesită examene prealabile care permit să se verifice dacă
hemostaza este apropiată de normal. Această precauţie permite să se evite riscul sângerărilor
locale. Adesea este indispensabilă o scurtă perioadă de spitalizare.
Ecografía intervenţională şi-a găsit o arie largă de utilizare în urologie (nefrostomia
percutană ghidată ecografic, nefrolitotomia percutană, biopsia renală, puncţia formaţiunilor
chistice, puncţia ecoghidată în afecţiunile prostatice).
Tehnicile de ecografie intervenţională se aplică şi în diagnosticul şi tratamentul
afecţiunilor hepato-bilio-pancreatice (puncţia-biopsie a tumorilor şi leziunilor chistice,
drenajul biliar extern, intern sau mixt percutan, drenajul chisturilor şi abceselor hepatice şi/
sau pancreatice, injectarea percutană de substanţe chimioterapice sau alcoolizarea în tumori
şi chisturi hepatice).
De asemenea, ecografía intervenţională este utilizată în patologia tiroidiană (puncţia-
biopsie cu ac fin în nodulii tiroidieni), mamară (reperaj preoperator cu fir metalic, puncţia
citologică, puncţia biopsie tisulară - needle core biopsy), ovariană şi a articulaţiilor (puncţie-
aspiraţie de lichid intraarticular).
Avantajele şi dezavantajele ecografiei

Ecografía este o metodă neinvazivă şi accesibilă, fiind de multe ori de primă intenţie
a unei game largi de afecţiuni, care poate orienta spre o altă metodă de explorare radio-
imagistică.
De asemenea, este o investigaţie total inofensivă şi nedureroasă, nu iradiază şi este
indicată şi gravidelor. Mai mult, echipamentul este portabil şi accesibil.
De asemenea, costul investigaţiei este scăzut şi poate fi repetată ori de câte ori este
nevoie, permiţând totodată şi monitorizarea evoluţiei unor boli cronice.
Durata examinării este scurtă (15-20 minute), în funcţie de regiunea examinată şi
patologie, rezultatele urmând a fi eliberate în doar câteva minute după terminarea
examenului.
Un punct foarte important al ultrasonografiei, ce nu trebuie trecut cu vederea, este
caracterul dinamic al acesteia. Imaginea ecografică este dinamică („real time”). Această
caracteristică, rezultată din succesiunea rapidă a secţiunilor la nivelul ecranului, permite
obţinerea de informaţii asupra contráctilităţii miocardului, a mişcărilor fetale sau a mobilităţii
intestinale exact în timp ce aceste evenimente au loc. Imaginea dinamică completează
imaginea statică, conferă o altă perspectivă asupra organului studiat şi oferă ecografiei şansa
de a genera un diagnostic foarte rapid, în timpul examinării. Această caracteristică validează
metoda ecografică drept procedură clinică.
însă, sensibilitatea diagnostică este limitată pentru leziunile mici şi este operator şi
pacient dependentă (prezenţa pansamentelor, a cicatricilor deformante, fíbrozante, etc. ce nu
permit penetrarea US în ţesuturi).
Deoarece ultrasunetele sunt perturbate de aer şi gaze, nu este indicată în investigarea
intestinelor şi nici a organelor acoperite de acestea.
Spre deosebire de computer tomografie sau rezonanţă magnetică, imaginea ecografică
nu este capabilă să cuprindă pe ecran decât secţiuni limitate, interesând regiuni anatomice de
dimensiuni variabile.
NOŢIUNI DE RADIOPROTECŢIE
Radioprotecţia este un domeniu interdisciplinar care are drept scop realizarea
protecţiei individului şi a mediului faţă de acţiunea unui tip de radiaţii, şi anume acelea care
40
pot produce efecte biologice. Disciplinele pe care se bazează radioprotecţia sunt: fizica în
primul rând, datorită interacţiei radiaţiilor cu substanţa cât şi pentru metrologia mărimilor
caracteristice interacţiei şi transferului energiei de la radiaţii la obiectul iradiat, viu sau neviu;
biologia, în al doilea rând, mai precis radiobiologia, pentru efectul biologic produs de către
radiaţii asupra ţesutului; chimia, în special biochimia, pentru comportarea chimică a
substanţelor care apare la interacţia radiaţiilor cu corpul iradiat, viu sau neviu; şi nu în
ultimul rând, matematica, pentru că există un domeniu al teoriei matematice a dozimetriei şi
al radioprotecţiei, care cuprinde modelarea matematică a mii de procese din dozimetrie şi
radioprotecţie.
Pentru practica de zi cu zi în lucrul cu surse de radiaţii, radioprotecţia îşi propune să
stabilească principii pentru:
- protecţia individului faţă de expunerea la radiaţii
- siguranţa surselor de radiaţii atât în lucrul obişnuit cât şi în procesele
conexe.
în ceea ce priveşte conceptul de bază al protecţiei individului faţă de radiaţii, în anii
’70 se admitea că principiul radioprotecţiei este „limitarea expunerii individuale”; însă cât de
limitată să fie expunerea?
Experienţa în domeniu stabilise că la anumite valori ale dozei primite apăreau efecte
biologice constatabile nu numai medical, dar şi neplăcute pentru cei afectaţi.
Cu timpul, astfel de prejudicii nu mai erau admise de cei care lucrau cu surse de radiaţii,
astfel încât, convenţional, limita expunerii era din când în când coborâtă.
Introducerea unei protecţii împotriva radiaţiilor ionizante constituie şi în România, ca
de altfel în toate ţările europene o problemă care stă în atenţia forurilor superioare şi este
guvernată de Legea nr. 111, modificată în 2004 şi o serie de norme de securitate radiologică.
Procedura la care se referă protecţia aduce un anumit beneficiu - ştiinţific, tehnologic
sau individual, pentru sănătatea unui individ. Radioprotecţia se află sub egida a trei principii:
- Justificarea: orice expunere la radiaţii ionizante trebuie să prezinte un beneficiu net care
să fie superior eventualelor inconveniente datorate iradierii.
- Optimizarea reprezintă necesitatea căutării unui raport maximal între avantaje şi
inconveniente potenţiale şi elaborarea unor măsuri care să amplifice pe cât posibil avantajele
în detrimentul inconvenientelor.
- Limita de doză impune elaborarea unor nivele maxime de iradiere posibile, ţinând cont de
dozele echivalente de organ şi parametrii tehnici ai echipamentelor utilizate.
La început, în radioprotecţie se apela la noţiunea de „risc de radiaţii” ca probabilitatea
de a se întâmpla ceva „neplăcut” pentru sănătate: de la un prejudiciu asupra sănătăţii până la
accident mortal. Riscul la expunerea la radiaţii era privit şi analizat comparativ cu alte riscuri
impuse de activităţi umane (transportul auto, pe mare, pe aer, dar şi de activitatea într-o
anumită industrie). A apărut astfel necesitatea de a evalua riscul la radiaţii în paralel cu riscul
altor activităţi şi de a găsi calea de control („management”) a unui astfel de risc. Compararea
valorii riscului la radiaţii cu aceea a celorlalte riscuri, a condus la valoarea acceptată de
societate a riscului la expunerea la radiaţii; o asemenea valoare ar impune valoarea limită a
expunerii la radiaţii care stă la baza normelor de radioprotecţie.
Există patru moduri de clasificare a expunerii organismului:
- profesională, medicală şi a publicului;
- normală şi potenţială;
- de urgenţă şi cronică;
- externă şi internă.
Orice solicitare de practicare a unei proceduri radiologice pentru o femeie aflată în
perioadă fertilă trebuie să fie însoţită de menţiunea specială a medicului ordonator asupra
existenţei unei eventuale sarcini. Femeile cărora li s-a efectuat histerectomie, femeile cu
41
sterilitate primară sau secundară ori cele care sunt sub administrare continuă mai mult de trei
luni de contraceptive orale se pot considera a nu fi însărcinate. Se va avea însă în vedere
faptul că utilizarea contraceptivelor nu garantează neapărat absenţa sarcinii. Pacienta va fî
întrebată explicit, verbal şi în scris, dacă este însărcinată, şi se va preciza data ultimei
menstruaţii.
Expunerea medicală în radiologia pediatrică impune condiţii speciale privind
executarea oricăror practici radiologice.
Examinarea radiologică a copilului trebuie să aibă în vedere particularităţile
anatomice, patologice, biochimice şi fiziologice, diferite pentru fiecare grupă de vârstă şi
deosebite de cele ale unui adult.
Expunerea medicală la radiaţii ionizante a unei persoane la solicitarea unor
asigurători, efectuată fără referinţă la indicaţii clinice, se consideră nejustificată.
Sunt exceptate: suspiciune de furt sau trafic de droguri şi arme, pentru care beneficiul
net faţă de persoana expusă nu este relevantă în astfel de situaţii, criteriile de justificare sunt
stabilite punctual, prin consultare cu organismele profesionale relevante.
Bibliografie
1. Radioimagistică Medicală - Ra diofizică şi Tehnică - A.M.Bratu, C. Zaharia, Ed. Universitară Carol Davila, 2016.
2. Radiologie şi Imagistică Medicală - Manual pentru începători - Ş.A.Georgescu, Ed. Universitară Carol Davila,
2009.
3 ***? Normele de securitate radiologică - Proceduri de autorizare: NSR 03, Monitorul Oficial al României nr. 764
bis, 2001.
4 ***? Normele fundamentale de securitate radiologică: NSR 01, Monitorul Oficial al României nr 404 bis, 2000 .
5 ***? Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale: NSR 04, Monitorul Oficial al
României nr. 446 bis, 2002.
6. ***, Lege privind desfăşurarea în siguranţă a activităţilor nucleare, Regia Autonomă „Monitorul Oficial”,
Bucureşti, 2004, ISBN 973-567-450-5.
42
CUPRINS
1. Introducere - Gheorghe lana
2. Tehnici radio-imagistice în investigaţia toracelui - Gheorghe lana
3. Anatomia radio-imagistică a toracelui - Gheorghe lana, Andreea Marinescu
4. Semiologie radiologică - Andreea Marinescu
5. Leziuni radiologice elementare în patologia pleuro-pulmonară - Andreea
Marinescu
5.1. Sindrom parietal
5.2.Sindrom pleural
5.3.Sindrom alveolar
5.4. Sindrom interstiţial
5.5. Sindrom bronşic
5.6.Sindrom vascular
5.7.Sindrom parenchimatos
6. Infecţii pulmonare nespecifice - Andreea Marinescu
7. Cancerul pulmonar - Andreea Marinescu
8. Tuberculoza pleuro-pulmonară - Andreea Marinescu
9. Anatomia radio-imagistică a mediastinului - Alina Nicula, Andrei Marinescu
10. Radioimagistica cordului - Alina Nicula, Andrei Marinescu
CAPITOLUL II
RADIOIMAGISTICA ÎN PATOLOGIA TORACELUI
Gheorghe lana, Andreea Marinescu, Alina Nicula, Andrei Marinescu
1. Introducere
Progresul tehnologic a revoluţionat studiul toracelui. Am evoluat de la radiografia de
torace care era o proiecţie a unui volum într-un plan, la studiul tomodensitométrie
bidimensional ce ne permite realizarea şi a celei de-a treia dimensiuni. înţelegerea din
studenţie a semiologiei radiologice de bază din radio-imagistica toracică este utilă pentru
toată cariera medicală.
2. Tehnici radio-imagistice în investigaţia toracelui
RADIOGRAFIA PULMONARĂ (Fig. 1)

Este considerată ca examinare de rutină, de bază. Ea s-a modernizat prin digitalizare.
în raport cu suspiciunea clinică şi cu starea bolnavului se efectuează în incidenţă postero-
anterioară, antero-posterioară, în inspir profund, în expir profund, în hiperlordoză.
Variante:
- de faţă:
- incidenţa P-A / A-P decubit dorsal, poziţie şezândă
- inspir / expir - dgn. pneumotorax, tulburări de ventilaţie
- manevre Valsalva / Mueller - modificările vascularizaţiei
pulmonare, studiul maselor vasculare
- hiperlordoză - studiul vârfurilor pulmonare
- cu raze dure-moi
- decubit lateral - revărsate pleurale
- copii: fără grilă, în stativ de contenţie
- profil
- oblice
43
- ţintite, tangenţiale Este utilă compararea cu rgr. anterioare.
RADIOSCOPIA TELEVIZATĂ
examen dinamic al diafragmelor, leziunilor pleuro-pulmonare - timpul inspirator,
manevre Valsalva, tuse, poziţie şi incidenţă
depistare în masă, doza de iradiere ~ rgr. toracice, cost redus
utilă când nu se dispune de CT
confirmă:
o leziune vizibilă pe rgr.
sediul intrapulmonar al leziunii
leziuni situate în vârfurile/ hilurile pulmonare
TRANZITUL BARITAT - complementar în leziuni ale mediastinului posterior, pneumopatii de

inhalaţie
ISTORIE - MRF, Tomografia Convenţională, Limfangiografia, Bronhografia

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (Fig. 2)
a devenit indispensabilă în imagistica toracelui, diminuând indicaţia altor
examinări şi detectând şi caracterizând majoritatea patologii lor toracice
utilă în stadializarea tumorilor, în detectarea metastazelor pulmonare şi pleurale
diagnosticul leziunilor parietale/ pleurale/ pulmonare/ hilare
high resolution (HRCT) - caracterizează bolile interstiţiale difuze/ bronşiectazii
angioCT: poate vizualiza embolii în vase de până la 2-3 mm 4>
ghidare puncţii-biopsii sau drenaje
SCINT1GRAFIA
studii de perfuzie - cu Te - în suspiciunile de embolie pulmonară studii de
ventilaţie - cu Xe, Kr - evaluarea emfizemului
ANGIOGRAFIA
“gold standard-ul” ptr. emboliile pulmonare
malformaţii vasculare, pediatrie - explorare pulmonară funcţională
ECOGRAFIA
poate explora peretele toracic/ diafgragmul / pleura + ghidare a puncţiei BIOPSIA
GHIDATĂ
- ptr. diagnosticul în tumorile pulmonare / pleurale / parietale maligne IRM -
diagnosticul maselor hilare / limfadenopatiilor / leziunilor mediastinale
44
Fig. 1 Radiografie de torace de faţă (a) şi profil stâng (b)
Fig.2 CT - fereastră mediastinală, fereastră pulmonară
3. Anatomia radio-imagistică a toracelui
A. RADIOGRAFIA
Paşii de urmat în interpretarea radiografiilor: verificarea
criteriilor de execuţie corectă a clişeelor analiza asimetriei
toracice în afara anomaliilor de poziţionare analiza
conţinătorului (Tabel 1)
schelet: coloană, stern, coaste, clavicule, cap humeral părţi
moi: perete toracic, glanda mamară, axile, gât, diafragm ■ analiza
conţinutului (Tabel 2) pleură plămân mediastin
45
Tabel 1. Conţinător torace - aspect radiologie
CONŢINĂTOR Rgr. faţă Rgr. profil

Coloana vertebrală
- vizibile primele 3-4 vertebre toracale -spaţiile intervertébrale -găurile de
- se identifică elementele vertebrale - corp, apofiză conjugare
spinoasă, pediculi, apofize transverse
vizibilă uneori marginea superioară > dreapta a
Stern toate cele trei segmente
manubriului
Coaste
- nr., structură, contururi
- orientarea (poziţie şi incidenţă) dificil
- spaţiile intercostale arcuri posterioare decalate stg-dr
Cartilaje costale
radiotransparente
vizibile prin prezenţa de calcificări - centrale / periferice
Clavicule
suprapuse pe vârfurile pulmonare contururi nete
Omoplaţi corect nu se văd peste imaginea plămânului; dacă se

proiectează peste imaginea plămânului se identifică - opacităţi proiectate peste coloana
spina, vârful, marginea internă vertebrală toracală superioară
delimitate anterior de 2 linii opace
oblic-verticale nete
Părţi moi parietale
mm. SCM ->”caverna studentului”
ţesut moale supraclavicular^ linia de însoţire a
claviculei
mm. pectorali: proiectaţi peste câmpul mijlociu gl.
mamară + mameloane
Diafragm - paralele - profil dr
două cupole convexe cranial dreptul mai sus ca - intersectate - profil stg
stângul poziţie: nivelul arcului costal anterior 5-6
uneori vizibile inserţiile costale
Tabel 2. Conţinut torace - aspect radiologie

Pleura -scizura orizontală + oblice -
vizibilă doar în incidenţa tangenţială scizurile supranumerare:
domul pleural - fină linie opacă ce dublează inferior arcul (lingulară, apicale ale LI)
costal
scizura orizontală dr. - în dreptul coastei 4
scizuri supranumerare: azygos, apicală a LI, paracardiacă,
lingulară (Fig. 3)
Arbore trahee situată median - trahee în mediastinul mijlociu
traheo- bifurcaţia - nivel de proiecţie T4-T5 - carina + bronhia principală stg
bronşic unghi bifurcaţie 40-70 grd : ortograde
bronhia principală stg mai orizontală - bronhii prinse ortograd
bronhii prinse ortograd: radiotransparenţe rotunde delimitate
de inel opac fin - diametru egal cu al arterelor la acelaşi grad
de dicotomizare
Plămân = Spaţii clare
arii radiotransparenţe (aer) + retrosternal
+ desen pulmonar sub formă de opacităţi liniare/ortograde retrocardiac
reprezentate dc arterele pulmonare (hil —» manta); schiţai, în
ortostatism presiunea în vasele pulmonare este mai mare la baze decât
la vârfuri, deci vascularizaţia este mai bogată la baze
la periferia pulmonului pe cca 2-2,5cm nu se poate vedea desen
vascular (mantaua) datorită dimensiunilor foarte mici ale
capilarelor
46
Hil stângul mai sus decât dreptul proiectate în centrul
reprezentat de arterele pulmonare principale (Schiţa 1) mediastinului, în
vecinătatea carinei
Cunoaşterea segmentaţiei pulmonare permite localizarea precisă a unei anomalii, care

poate avea consecinţe de diagnostic şi terapeutice (2).
Plămânul drept şi cel stâng au puncte comune dar şi diferenţe. Plămânul drept are trei
lobi (superior, mijlociu-mediu- şi inferior) iar cel stâng doi lobi (superior şi inferior). Lobul
superior stâng are două părţi, culmenul (ce seamănă cu lobul superior drept) şi lingula (ce
seamănă cu lobul mijlociu drept). Lobul superior drept cuprinde segmentele ventral, dorsal,
apical şi axilar. Culmenul cel mai frecvent prezintă segmentele ventral, apico-dorsal şi axilar.
Lobul mediu are două segmente - intern şi extern, iar lingula segmente superior şi inferior.
Lobii inferiori cuprind un apex şi o bază (cu patru segmente antero-/postero-/latero- şi medio-
bazale). De partea stângă, segmentul mediobazal este mic sau absent (Schiţa 2).
47
a
Fig. 3 a. Rgr. profil - vizualizarea scizurilor oblice şi orizontală dreaptă, b. rgr de
faţă - fragment - scizura bulbului venei azygos
B. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
O secţiune tomodensitometrică permite vizualizarea tuturor structurilor toracice, dar

nu le poate arăta simultan. De aceea, în examenul tomodensitometric interpretarea se face în
diferite ferestre de vizualizare: pulmonară (centrată pe densitatea parenchimului pulmonar,
permite examinarea parenchimului pulmonar), mediastinaiă (sau de părţi moi, centrată pe
densitatea structurilor mediastinale şi a peretelui toracic, permiţând analiza mediastinului şi a
structurilor pleuro-parietale), osoasă (pentru interpretarea corectă a leziunilor osoase).
Tomodensitometria permite măsurarea densităţilor organelor incluse în cupa de
examinare, exprimate în unităţi Hounsfield. Fiecare structură are o densitate normală, fiind
uşor detectabilă o structură aeriană, grăsoasă, calcificată sau osificată datorită densităţilor
specifice. In rest, nu se poate diferenţia întotdeauna între structurile lichidiene şi cele solide,
existând o suprapunere a densităţilor. Examinarea după injectarea de contrast organoiodat i.v.
ajută la diferenţierea acestora. In ajutorul interpretării vin reconstrucţiile coronale, sagitale
sau oblice, reconstrucţiile de tip M1P sau 3D.
CONŢINĂTORUL - se pun în evidenţă masele musculare ale toracelui, ţesutul grăsos

subcutan şi planurile grăsoase interpuse între planurile musculare de ex.
PLEURA
- pleura situată în contact cu mediastinul şi cu peretele nu e vizibilă de obicei
- pleura viscerală nu poate fî diferenţiată de cea parietală decât dacă există acumulare
lichidiană între foiţele pleurale
scizurile apar ca planuri avasculare, linii dense sau doar plaje de atenuare crescută (în
funcţie de planul de proiecţie) (Fig. 4b)
PLĂMÂNII
doar în fereastră pulmonară pot fi evaluaţi (Fig. 4a)
apar ca arii de atenuare scăzută (1000 UH) pe fondul căreia se identifică
1. ramificaţiile vasculare dense - artere sau vene: densităţi liniare sau nodulare, ce pot fi
urmărite centripet/centrifug
2. bronhiile
48
apar ca benzi sau imagini rotunde de densitate aerică, înconjurate de perete dens
bronhiile sunt vizibile până la ordinul 6 sau chiar 9 - bronhiola unui lob nu poate fi vizibilă
deoarece peretele său are 0,15mm şi nu poate fi decelat CT
Fig. 4 CT aspect normal al plămânului
HILURILE PULMONARE (Fig. 5)

de partea dreaptă, artera pulmonară este situată ventral de bronhie, cu care merge paralel de
partea stângă artera pulmonară ocoleşte bronhia dinspre ventral spre dorsal
Fig. 5 Secţiune CT fereastră mediastinală în planul

hilurilor pulmonare - dinspre anterior spre posterior la
nivelul hilului drept: vena pulmonară superioară, artera
pulmonară principală, bronhia principală
Unitatea anatomică a plămânului este lobului pulmonar secundar al lui Miller,

nevizibil normal pe o radiografie de torace (2), dar putând fi vizibil pe un examen
tomodensitometric. Fiecare zonă anatomică a lobului secundar poate fi originea unui semn
radiologie vizibil pe radiografie sau CT (Fig. 6).
Lobului primar reprezintă ansamblul parenchimului pulmonar de la nivelul ultimei
bronhiole respiratorii, astfel încât 30-50 de lobuli primari formează un lobul secundar.
Lobului secundar este cea mai mică parte a plămânului înconjurat de septuri de ţesut
conjunctiv, are formă de con cu baza la pleură şi vârful spre hil. Baza sa măsoară l-2,5cm
diametru şi are aspect poligonal.
Pereţii lobulului se numesc septuri interlobulare şi conţin ţesut interstiţial, venule şi limfatice
pulmonare. Axul lobulului este format de o bronhiolă şi o arteriolă centrolobulare.
Bronhiola centrolobulară se divide prin dicotomie în 3-5 bronhiole terminale. Acinul
49
pulmonar este porţiunea de parenchim situată de la nivelul bronhiolei terminale. Deci, un
lobul secundar conţine 3-5 acini.
Fiecare bronhiolă terminală se divide în bronchiole respiratorii, acestea în canale
alveolare şi apoi în saci alveolari în care se găsesc alveolele. Alveolele adiacente din doi saci
diferiţi pot comunica prin porii Kohn, iar bronhiolele respiratorii cu alveolele prin canalele
Lambert.
Ţesutul interstiţial este continuu de la suprafaţa plămânului până în hil, în septurile
interlobulare, parieto-alveolar în interiorul lobulului, însoţind bronhiolele şi arteriolele apoi
bronhiile şi arterele până în hil.
Fig. 6 HRCT fereastră pulmonară - sdr de umplere alveolară cu

evidenţierea limitelor lobulilor (linii fine dense reprezentate de
septuri interlobulare)
4. Semiologie radiologică
Imaginea radiologică toracică este formată din opacităţi şi transparenţe. Reamintim că

pe radiografie, noţiunea de (radio)transparent corespunde unei zone cu absorbţie mică,
coeficient de atenuare mic, cantitate de radiaţie reziduală mare, efect fotochimic crescut, deci
reducerea importantă a argintului metalic (în reacţia redox din procesul de developare) ce
determină o nuanţă închisă (neagră). Noţiunea de (radio)opacitate este inversul precedentei
(atenuare mică, radiaţie reziduală mare, reducere mică a argintului metalic).
După stabilirea eventualelor asimetrii de formă, dimensiuni şi transparenţă a celor
două hemitorace, se notează modificarea transparenţei pulmonare normale, prin apariţia de
opacităţi, hipertransparenţe sau imagini mixte.
1. OPACITĂŢI - trebuie precizate următoarele caracteristici:

a. Număr - unică sau multiple (+ distribuţia acestora)
b. Localizare - în funcţie de câmpurile pulmonare (rgr faţă) sau proiecţia la nivelul lobilor
pulmonari (rgr profil utilă)
c. Forma:
- liniare - ex. benzi de fibroză, stază limfatică
- reticulare - ex. sdr. interstiţial
- triunghiulare - ex. pneumonii, atelectazii, revărsat pleural închistat scizural
- rotunde - diferenţiate după diametru
d. Dimensiuni (Fig. 7)
- punctiforme (miliare) - ex. tuberculoza miliară, carcinomatoza miliară
micronodulare ((|> până la 3mm) - ex. pneumoconioze, sarcoidoză, stază cronică
- nodulare ((|>: 3mm - 1 cm) - ex. metastaze pulmonare,
tuberculoame macronodulare ((() peste lcm) - ex. chist hidatic,
50
tumori pulmonare întinse - pneumonii lobare
masive - revărsate pleurale în cantitate mare, atelectazii pulmonare
e. Intensitate
submediastinală (chist hidatic < pneumonii < cancer pulmonar) /
supramediastinală (calcifîcări)
clasificare simplificată - mică, medie, mare
f. Structura
omogenă (nu e similar cu uniformă) - ex. pneumonie, atelectazie neomogenă:
prin prezenţa de calcifîcări (sechele tuberculoase) sau transparenţe (pneumonie
abcedată şi evacuată)
g. Contururi
netitate - net (procese cronice, vechi sau benigne) / difuz (prost delimitate -
sdr alveolar, tumori maligne)
formă - neregulate (posibilconfluate sau conglomerate), spiculate (tumori
maligne)
h. Relaţii cu vecinii - de împingere (revărsat pleural) sau de tracţiune (atelectazie,
fibrotorax)
2.HIPERTRANSPARENŢE
a. difuze
fără desen pulmonar vizibil - pneumotorax (Fig. 8a) cu desen pulmonar vizibil:
sdr de hiperinflaţie pulmonară
b. circumscrise
a. cu inel opac fin-ex. chist aeric, bronşiectazii neinfectate, bule de emfizem, chist
hidatic evacuate, cavernă veche (Fig. 8b)
b. cu inel opac gros - ex. abcese pulmonare evacuate recente, cancer pulmonar
excavat etc.
Fig. 7 Rgr. a. opacităţi micronodulare (silicoză), b. opacităţi nodulare şi macronodulare (metastaze)
51
Fig. 8 a. Pneurnotorax- hipertransparenţă difuză fără desen pulmonar vizibil, b. Chist hidatic evacuat
3.IMAGINI MIXTE = imagine ce combină cranial

hipertransparenţă şi inferior opacitate dar separate
prin nivel orizontal = imagine hidro-aerică (Fig. 9)
- difuze: ex. hidropneumotorax
- circumscrise:
- cu inel opac subţire
Ex. chist hidatic parţial evacuat cu inel opac
gros
Ex. abces pulmonar parţial evacuat, cavernă recentă
Fig. 9 Abcese pulmonare multiple parţial evacuate
SEMNUL SILUETEI (FELSON) - în proiecţia

radiologică, două opacităţi de intensitate similară, situate în
acelaşi plan, îşi şterg conturul la interfaţa de contact (Fig.
10).
Fig. 10 Pneumonie lingulară - contur şters al cordului adiacent
52
BRONHOGRAMA AERIANĂ (Fig. 11)
ramurile bronşice aerate apar radiotransparente datorită dispariţiei aerului din alveole semn
întâlnit în general pneumoniile; dar apare şi în boala membranelor hialine, limfom, sarcoidoză,
carcinom alveolar, sdr. de detresă respiratorie a adultului considerat semn de benignitate
Fig. 11 Semnul bronhogramei aerice a. Tomografie convenţională, b. CT
UNGHIURILE BERNOU (Fig. 12)

între opacităţi şi un perete al hemitoracelui stabilesc apartenenţa
la perete sau la plămân a unei opacităţi unghiuri obtuze =
apartenenţă parietală/pleurală unghiuri ascuţite = apartenenţă
pulmonară
Fig. 12 Unghiurile Bemou - a. revărsat pleural, b. pneumonie
5. Leziuni radiologice elementare în patologia pleuro-pulmonară
5.1. Sindrom parietal

Grupează semne radiologice ce traduc o afectare a peretelui toracic (părţi moi şi schelet).
LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI
Creşteri localizate ale grosimii peretelui
= opacităţi omogene, de intensitate variabilă, racordate în pantă lină, eventual cu lizereu transparent
de demarcaţie faţă de plămân (dezvoltate endocavitar)
Creşteri/ reduceri difuze ale grosimii (comparativ)
53
hipertrofie m. pectoral asimetrii congenitale
agenezie de m. pectoral mastectomie
atrofie musculară de cauză neurologică
Modificări de structură
Calcificări: adenopatii calcifícate, parazitoze, hematoame vechi Hipertransparente:
emfizem subcutanat
LEZIUNILE SCHELETULUI OSOS

Modificări costale: număr - coaste supranumerare, hipo/aplazii, absenţa congenitală/ dobândită
/ dimensiuni: modificări generalizate/ localizate - poziţie, orientare / tipul constituţional /
hiperinflaţie, pleurezie, atelectazie, fibrotorax, modificări de ax ale coloanei vertebrale / contur
- coarctaţie de aortă, neurofibromatoză, fracturi / structură - osteolitice, ostéocondensante,
mixte
Modificările coloanei vertebrale: de ax (scolioze, cifoze, sindromul spatelui drept); modificări
de formă (eroziuni faţă anterioară corpuri vertebrale: anevrism de aortă); lărgirea găurii de
conjugare: neurinom; modificări de structură osoasă vertebrală; modificări ale spaţiilor
intervertebrale: pensări, calcificări, vid discal Modificările sternului - false imagini de mărire a
cordului (Fig. 13)
LEZIUNILE DIAFRAGMULUI
poziţie
sus situat - bilateral: expir, sarcină, ascită, tumori abdominale voluminoase,
obezitate, hepatosplenomegalie, reducerea complianţei pulmonare / unilateral -
hepatomegalie, Splenomegalie, pareză de nerv frenic, atelectazie / fibroză pulmonară,
pneumonectomie, pahipleurită, scolioze - jos situat: hiperinflaţie pulmonară, inspir profund
contur: alterare tonus/ fibre (bătrâni), împingere (revărsat pleural) / tracţionare (atlectazii,
fibrotorax)
mobilitate: redusă, absentă, paradoxală
rupturi, hernii diafragmatice: modificare de contur, continuitate + deplasarea intratoracică a
organelor abdominale
Fig. 13 Stern înfundat
5.2. Sindrom pleural

Grupează modificările ce sugerează modificări ale cavităţii pleurale (acumulări lichidiene
sau/şi aerice) sau ale foiţelor pleurale.
54
PLEUREZIE
1. liberă în marea cavitate pleurală
- medii (Fig. 14)
- opacitate întinsă (de obicei de la o margine a hemitoracelui la cealaltă)
- de intensitate mică / medie / mare (funcţie de cantitate) maxim în porţiunea cea mai
declivă)
- structură omogenă
- contur superior şters, ascendentă spre peretele lateral (linia Damoiseau radiologică),
posibil dublă
- cu semnul siluetei faţă de contururile cu care vine în contact (diafragm / cord)
- fără sistematizare
- cu efect de masă asupra structurilor vecine
- variabil cu poziţia pacientului (Fig. 15)
- mici - radiologie vizibil de la 300-400ml / precoce - ecografie, CT
- masive - ocupă tot hemitoracele, efect important de masă
2. închistate:
rezultă prin lipirea foiţelor pleurale parietală şi viscerală ce permit o distensie
focalizată a cavităţii pleurale parietal, diafragmatic, mediastinal
interlobar (scizural) - opacitate fuziformă, lenticulară, pe traiectul anatomic al
scizurii ce apare în rest îngroşată (Fig. 16)
55
Fig. 14 Revărsat pleural în cantitate mare, liber-rgr torace faţă şi profil
Fig. 15 Variabilitatea imaginii revărsatului pleural cu poziţia pacientului a.ortostatism, b.

decubit
Fig. 16 Revărsat pelural închistat în scizurile drepte - rgr. torace faţă (a) şi profil (b)
56
PNEUMOTORAX
a. liber în marea cavitate mediu: (Fig. 8a)
hipertransparenţă periferică
fără desen pulmonar
colabarea plămânului la hil “bont pulmonar” - opacitate de intensitate mică centrată pe hil,
bordată de un fin lizereu opac (pleura viscerală) mediastin nemodificat ca poziţie
hiperinflaţie a plămânului controlateral
uneori: benzi opace în perimetrul transparenţei = aderenţe pleurale mic
dificil de evidenţiat
bandă fină hipertransparenţă, fără desen pulmonar, apico-laterală rgr. în expir forţat,
radioscopia, CT important, sufocant (cu supapă) urgenţă clinico-radiologică
presupune o soluţie de continuitate de mari
dimensiuni, cu supapă important efect de
masă
b. parţial, cloazonat - uneori diagnosticul
diferenţial e dificil
HIDROPNEUMOTORAX - combină
semnele celor două entităţi formând nivel
hidro-aeric
PAHIPLEURITE sau sechele fibroase

- îngroşarea foiţelor pleurale (Fig. 16)
- aspecte radiologice - ştergerea unghiului
cardio-frenic, opacitate liniară la nivelul
domului pleural, corturi diafragmatice,
calcificări în bandă (azbestoză, tbc)
TUMORI PLEURALE
- BENIGNE
opacităţi placate la pleură, cu contur convex către pulmon, fără liză costală (uneori
cu atrofie prin compresiune costală), mai frecvent în baze, nu are calcificări
mezoteliom local benign (echivalent fibrom); mai rar - angiom, condrom, tumoră
amiloidă, lipom
- MALIGNE
a. primare = mezoteliom malign (carcinom sau fibrosarcom) - opacitate pleurală cu contur
neregulat +/- revărsat pleural ce poate masca leziunea solidă. CT evaluează complet
leziunea.
b. secundare
• metastaze pleurale - cele mai frecvente tumori maligne ale pleurei, multiple, asociază de
obicei liză costală (Fig. 17)
• limfom pleural/ subpleural - de obicei în prelungirea unei mase mediastinale
57
Fig. 17 Determinări secundare pleurale cu liză osoasă -
rgr ţintite în incidenţe perpendiculare 5.3.
Sindromul alveolar
Se defineşte prin ansamblul semnelor radiologice consecutive dispariţiei aerului din

alveole şi înlocuirii lui printr-un fluid (exudat, transudat, sânge).
Elementul semiologic de bază este OPACITATEA ALVEOLARĂ (“EXUDATIVĂ”)
(Fig. 18), care prezintă următoarele caracteristici radiologice:
intensitate submediastinală, hidrică, mai mare în centrul opacităţii şi mai slabă spre
periferie (unde există şi alveole pneumatizate încă)
structură omogenă; prezenţa bronhogramei aeriene - marker al leziunii alveolare,
considerat semn radiologie însoţitor al leziunilor benigne
şi alveologramei aeriene
contururi şterse / nete doar la scizuri
evoluţie rapidă, de ordinul zilelor
nu modifică “vecinii”
pot fi opacităţi întinse sistematizate (ex. pneumonie francă lobară) / nesistematizate (edem
pulmonar) dar şi sub formă de noduli acinari, lobulari
58
Cauze:
infecţii - pneumonii, bronhopneumonii
edem pulmonar cardiogen / necardiogen:
distribuţie perihilară bilaterală simetrică
(aspect de aripi de future, “batwing”) (Fig.
19a); cruţarea zonelor periferice se
datorează drenajului limfatic mai eficient
din aceste zone
- infarct pulmonar (consolidare periferică în
formă de “pană”, fără bronhogramă aeriană,
mai frecvent în lobii inferiori, asociind fină
reacţie pleurală, rezoluţie lentă lăsând
cicatrice)
- aspiraţie (consolidări în segmentele
posterioare ale lobilor superiori şi
superioare ale lobilor inferiori, la pacientul
ce stă în decubit dorsal; CT se pot face
aprecieri şi asupra materialului aspirat; se
complică cu pneumonii, abcese)
hemoragia pulmonară (rezoluţia procesului
de consolidare într-o săptămână - aspect de
“melting sign”), în vasculite, sdr. Good -
Pasture
neonatal: boala membranelor hialine (sdr de
detresă respiratorie) - mai frecvent opacităţi
în sticlă mată, bronhograma aeriană
prezentă
- tumori: carcinom alveolar, limfom, leucemie
- organizare pneumonică criptogenică (COP)
- semnul aripilor de future inversat
Altele: proteinoză alveolară, pneumonita de
iradiere, sarcoidoza, plămân eozinofilic,
contuzii pulmonare (Fig. 19b)
Indicaţie de utilizarea unor explorări suplimentare:
- CT: traumă, TEP, căutarea leziunilor
excavate, căutarea etiologiei sau a leziunilor
ascunse de sdr. alveolar, ghidarea punctiei
(Fig. 19c)
IRM: interes teoretic în pneumopatiile de
inhalare (cu uleiuri), proteinoze, hemoragii
intra-alveolare Fig. 19 Sindrom alveolar evidenţiat a. Rx. -
EPA sau CT - b. contuzie pulmonară, c.
trombembolism pulmonar (AP stânga)
5.4. Sindrom interstiţial = ansamblul de semne radiologice ce atestă îngroşarea tramei de ţesut
conjunctiv al plămânului (compartiment peribronhovascnlar, interlobular, parietoalveolar)
CAUZE
infiltraţie lichidiană (edem hemodinamic, inflamator, toxic)
59
stază venoasă cronică sau limfatică proliferare de celule
anormale
LEZIUNI ELEMENTARE
Opacităţi nodulare Opacităţi lineare Opacităţi
reticulare Caracteristici radiologice: nesistematizate
contur net absenţa confluării evoluţie lentă
Imagini liniare: liniile septale (Kerley) = edem
interstiţial prin stază limfatică (Fig. 20)
acute: edem pulmonar, pneumopatii virale cronice:
cancer bronşic cu obstrucţie limfatică, limfangită
carcinomatoasă, pneumoconioze, stenoză mitrală,
sarcoidoză, limfom, limfangiomiomatoză, proteinoza
alveolară
Imagini reticulare: mai frecvent cronic = îngroşare
septuri interlobulare şi interlobare, centrate pe artera
centrolobulară
alveolită alergică extrinsecă maladii sistemice fibroză
interstiţială difuză pneumocistoză
limfangita carcinomatoasă, etc.
Imaginea de “geam mat”, “sticlă pisată” (Fig. 21)
= afectare interstiţială la debut = micronoduli foarte fini
—» în ansamblu imagine Rx opacă fiu
HRCT: vasele vizibile în aria de creştere difuză a
densităţii infecţioase (virale, pneumocistoză în cursul
SIDA) imunoalergice (alveolita extrinsecă)
sarcoidoză: debut (+micronoduli)
Imaginea în “fagure de miere” (Fig. 22)

= spaţii aeriene chistice înconjurate de reţea opacă
grosieră, dispusă paralel cu peretele
= distrucţie pulmonară în faze tardive de fibroze
interstiţiale: Histiocitoza X
Fibroza interstiţială primitivă Fig. 21 Imagine de sticlă pisată -
Pneumoconioze Sarcoidoză Alveolită HRCT
alergică
60
Opacităţi miliare / micronoduli
miliară tuberculoasă
miliară carcinomatoasă
pneumoconioze
sarcoidoza (Fig. 23)
fibroza interstitiala idiopatica
af. infectioase (pneumopatii virale,
oportunişti, micoze, parazitoze)
neoplazii (cancer bronhiolo-
alveolar, limfom, leucemie)
boli de colagen
microlitiaza alveolară
hemosideroza
Fig. 23 Sarcoidoza - HRCT
Opacităţi macronodulare
Tuberculoză
Metastaze
Pneumoconioze
Elemente de diagnostic:
Distribuţia - bilateral/unilaterală, nesistematizată, difuză, bazală (ex. bilateral uniform
simetric -> miliara tbc)
Asocierea altor anomalii parenchimatoase / pleurale / ganglionare
Calcificări
Anomalii cardiace
Anomalii osoase
Anamneză, evoluţie, corelaţii biologice, funcţionale şi anatomopatologice
5. 5. Sindrom bronşic
IMAGINI DIRECTE (Fig. 24)
- îngroşarea pereţilor bronşici
cu calibru normal —» inflamaţie cronică bronşică ->Rx: imagine în şine de
tramvai - cu calibru crescut —» bronşiectazii
Fig. 24 a. Rgr. imagini în linii de tramvai, b. Bronşiectazii cu pereţi bronşici îngroşaţi
61
IMAGINI INDIRECTE (Fig. 25)
consecinţe ventilatorii
obstrucţie completă —> atelectazii pulmonare, lobare, segmentare obstrucţie
incompletă —» atelectazie incompletă / hiperinflaţie (air-trapping)
Fig. 25 Atelectazie lob mediu (obstrucţie tumorală bronhie lobară medie) -rgr faţă (a) şi profil (b)
5.6. Sindrom vascular

Circulaţia pulmonului. Se diferenţiază:
circulaţia nutritivă - aparţinând marii circulaţii (ramuri din aorta toracică - artere
intercostale, artere bronşice) funcţională - aparţinând micii circulaţii
artere pulmonare vizibile Rx până la manta
venele pulmonare au traiect orizontal, ramificaţie laterală
capilarele: normal nevizibile, în manta
debit mare, presiune mică, rezistentă periferică mică, complianţă mare
există variaţii presiónale în funcţie de gravitaţie, timpul respirator (redistribuţia
vasculară normală)
SDR. VASCULAR PRECAPILAR

cu hipervascularizaţie = hiperemie pulmonară
boli cu şunt sistemico-pulmonar (DSA)
hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic)
hiperchinezie (hipertiroidism)
- Rx:
reducerea transparenţei pulmonare creşterea
grosimii desenului pulmonar absenţa sindromului alveolar sau
interstiţial artera pulmonară în hil de dimensiuni crescute cu
hipovascularizaţie = olighemie bilateral (tetralogia Fallot)
unilateral (stenoze de arteră pulmonară congenitală sau dobândită; ex: sdr. Mc
Leod)
62
- Rx:
hipertransparenţa pulmonară difuză
desen pulmonar gracil
hipertensiune pulmonară precapilară (Fig. 26)
- spasm arteriolar de protecţie a segmentului
din aval
- Rx:
hil, vase perihilare dilatate, amputate, cu
reducerea desenului vascular în periferie
(unde plămânul apare hipertransparent)
dilatarea cavităţilor cardiace drepte
SDR. VASCULAR CAPILAR

Cauze: compromiterea patului capilar prin
procese de fibroză interstiţială hiperinflaţie
alveolară Rx:
sdr. interstiţial / bronşic hipertensiune arterială Fig. 26 Hipertensiune arterială pulmonară
pulmonară
SDR. VASCULAR POSTCAPILAR

= staza venoasă pulmonară
<— afecţiuni ce blochează întoarcerea sângelui spre AS
1. acută
prin insuficienţa ventriculară stângă acută
Rx: sdr. alveolar = EPA
2. cronică
prin acumulare pasivă de sânge în teritoriul
venos (Fig. 27)
Rx.:
redistribuţia vasculară
edem interstiţial: linii Kerley, desen reticular,
micronoduli
edem alveolar în ariile pulmonare neprotejate;
nu se mai produce odată cu apariţia HTP Fig. 27 Stază pulmonară cronică
5.7. Sindrom parenchimatos = totalitatea informaţiilor radiologice privitoare la afecţiuni

parenchimatoase pulmonare, care nu respectă teritoriile histologice definite anterior şi, deci,
nici semnele sindroamelor respective: afecţiuni neoplazice / inflamatorii necrozante
1 .macronoduli intraparenchimatoşi
Unic (Fig. 28)
benign
şancru dc inoculare
tuberculom infiltrat
tuberculos cavernă
neevacuată chist
hidatic
63
- tumori pulmonare benigne:adenoma, hamartom
abces pulmonar neevacuat aspergiloză silicoză
hematom posttraumatic infarct pulmonar
angiom pulmonar nodul reumatoid infiltrat fugace
malign
cancer bronşic metastază pulmonară unică
Multiplii
benigni
tuberculoame
infiltrate tuberculoase
caverne neevacuate Fig. 28 Macronodul pulmonar unic
chisturi hidatice (Fig. 29)
tumori pulmonare benigne: adenomatoză
abcese pulmonare neevacuate
aspergiloză
silicoză
infarcte pulmonare noduli reumatoizi infiltrate
fugace maligni
cancer bronhiolo-alveolar metastaze
pulmonare
2. cavităţi intrapulmonare cu pereţi groşi

abces pulmonar parţial/total evacuat
caverna tuberculoasă recentă cancer pulmonar
I excavat metastaze excavate aspergilom
pulmonar excavat cu pereţi subţiri chist aeric
plămân polichistic bule de emfizem
pneumatocele bronşiectazii
chist hidatic parţial / total evacuat (Fig. Fig. 29 Chisturi hidatice
30)
abcese, caverne vechi
Fig. 30 Chisturi hidatice evacuate
64
Opacităţile macronodulare necesită diagnostic diferenţial pe baza caracteristicilor
radiologice, încercându-se departajarea benign-malign.
6. Infecţii pulmonare nespecifice
PNEUMONIILE BACTERIENE
Aspectul tipic radiologie al pneumoniei francă lobară este prezentat în tabelul 3, în
corelaţie cu aspectul anatomo-patologic (Tabel 3).
Tabel 3. Aspectul radiologie în pneumonia francă lobară corelat cu fazele anatomopatologice
FAZA ANATOMOPAT. RADIOLOGIE CLASICĂ DURATA
CONGESTIE opacitate de intensitate foarte mică = voal 24 ore Ziua 1

dilatarea
capilarelor
exudat ce ocupă
parţial alveolele
îngroşarea
pereţilor
alveolari
HEPAT1ZAŢIE opacitate cu caractere tipice de sindrom 4-5 zile Z 2-6
ROŞIE alveolele ocupate alveolar sistematizat (F«g. 31)
în total ite de
hematii=bloc
HEPATIZAŢIE
CENUŞIE conţinutul alveolar
Opacitate în “rezoluţie” (Fig. 32) dc la 2-5 zile Z7-14
se elimină parţial,
periferie spre centru din centru =î> aspect normal
intrând şi aer în
spre periferie în tabla de şah după 3 săpt.
alveoli
CRONICIZARE
predomină
opacitate retractilă ibronşiectazii
fibroblastii
HEPATIZAŢIE alveole pline de în perioada febrilă

abces (Fig. 33)
GALBENĂ ’ piocite sau după
= imagine hidro-aerică sau hipertransparenţă
perete alveolar
circumscrise de inel opac gros, cu contur
distrus
şters şi intensitate mică (recent), evoluând
spre inel opac din ce în ce mai subţire şi mai
net
Fig. 31 Pneumonie de lob mediu (a- rgr faţă, b-rgr profil)
65
BRONHOPNEUMONII
Anatomopatologic: procese de bronhoalveolită, edem,
atelectazii Rx:
mai multe opacităţi
nodulare uni/bilateral
centru mai opac, periferia mai intensă
contururi difuze
dimensiuni variate şi rapid variabile tendinţă
la confluare
Forme radiologice: miliară, micronodulară, macronodulară,
pseudolobară Forme etiologice: STF, STR, GRAM-
Fig. 33 Abces pulmonar
66
Bronhopneumonia stafilococică (Fig. 34)
Anatomopatologic:
Forme acute, galopante - tablou clinic de edem
pulmonar grav
Forme insidioase - abcese peribronşice care ulterior
comunică cu bronhia şi apar pneumatocele Rx:
Noduli
Imagini buloase Imagini hidro-aerice Aspect
polimorf Remaniere în timp scurt
Fig. 34 Pneumatocele în
bronhopneumonie stafilococică
67
Particularităţi:
Copii: 60% pneumatocele, 90% revărsat pleural sau pneumotorax/ piopneumotorax
Adulţi: mai frecvent formă pneumonică, 20-50% formă buloasă, 50% revărsat pleural cu
tendinţa la închistări multiple, foarte rar piopneumotorax
Bronhopneumonia streptococică
Rx:
Lobi inferiori
Nu există tendinţă pentru dezvoltarea pneumatocelelor sau a piopneumotoraxului
Empiem obişnuit + aderenţe
Bronhopneumonie cu bacilli gram (-)
KLEBSIELLA (Fig. 35)

segmente posterioare ale lobilor superiori şi segmentele superioare ale lobilor inferiori,
mai frecvent pe dreaptă opacitate lobară / segmentară
tendinţă la exudate inflamatorii voluminoase, putând afecta întreg plămânul tendinţa la
abcedare cu formare de cavităţi
PROTEUS
segmente posterioare lobi superiori / segmente superioare lobi inferiori abcedare
frecventă
PIOCIANIC
segment posterior lob inferior
opacităţi nodulare multiple cu tendinţa la conglomerare / formare de opacităţi
pneumonice cu bronhograma aeriană
Fig. 35 Pneumonie cu Klebsiella, în evoluţie - rgr torace faţă
PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ (Fig. 36)
Etiologia:
Mycoplasma pneumoniae
virusuri (influenza, parainfluenza, VSR, virusul rujeolei, Coxsakie, adenovirusuri, herpes
vims, virusul varicelei, CMV)
Anatomopatologic: edem, infiltrat histiocitar, monocitar şi plasmocitar al interstiţiului
peribronhovascular ± alveole
68
Rx:
- predomină în lobii inferiori, segmente
posterioare
accentuarea desenului pulmonar
peribronhovascular şi periacinar /
perilobular
imaginea radiologică se constituie de
timpuriu în raport cu debutul clinic
- în 15 zile: resorbţie (iniţial atelectaziile
lobulare, apoi componentă alveolară şi în
final cea interstiţială) în 25 zile:
normalizare radiologică pn. cu
mycoplasme: mai gravă, mai prelungită
7. Cancerul pulmonar
Frecvenţa: mai mare la bărbaţi, dar incidenţa
la femei este în creştere.
Incidenţa: 40-70 ani; neobişnuit sub 30 ani.
Etiologie:
cel mai important: fumatul - riscul este proporţional cu nr. de
ţigări poluare atmosferică
anumite ocupaţii - lucrători cu azbest, substanţe radioactive, anumite chimicale,
incluzând minele de uraniu, hematită, cromaţi, nichel, arsenic
fumătorii cu expunere la azbest au un risc crescut faţă de fumătorii fără expunere la
azbest.
Aprox. 50% din cancere apar central (în sau proximal de bronhiile segmentare) tumora
apare la nivelul mucoasei bronşice şi invadează peretele bronşic poate creşte în jurul
bronhiei şi de asemenea în lumenul bronhiei —» obstrucţia duce la atelectazie / deseori
la infecţii în plămânul distal de tumoră Tumorile periferice
apar ca noduli de “părţi moi” sau mase neregulate invadează ţesuturile adiacente
semne de colaps sau consolidare pot apare, dar sunt mai puţin evidente faţă de tumorile
centrale
Ambele tipuri (central sau periferic) pot asocia:
adenopatii médiastinale sau hilare (ceea ce poate constitui cauza de obstrucţie a căilor
aeriene centrale)
necroză centrală —» excavaţii
tumorile periferice pot apare în zone cu cicatrici (cunoscut fiind ca fibroză predispune la
modificări neoplastice)
Metastaze de la cancerul pulmonar pot apare oriunde în coip, dar cele mai comune locuri sunt:
ggl. hilari, mediastinali, supraclavicular, ficat, oase, creier, glande suprarenale şi piele.
Cancerul pulmonar este o cauză comună de limfangită carcinomatoasă.
Corelaţii anatomo-patologice-Rgr:
Cancerul cu celule scuamoase
central
creşte relativ încet
excavează mai frecvent ca alte tipuri
69
Tumora cu celule mici:
are rata de creştere cea mai mare
de obicei la prezentare are şi determinări secundare
centrală de ob.
asociază tipic adenopatii mediastinale sau hilare
rar excavează Adenocarcinomnl:
Anatomo-patologic: mucinos/ non-mucinos/mixt
periferic de obicei, uneori pe plămân fibros
excavează mai rar
Rx - forme variate: consolidare + bronhograma aerică / nodul / nodul de “sticlă mată” /
“ou ochi” / multinodular / creştere lepidică - fără invazie vasculară, stromală, pleurală
SEMNE Rx
Lărgirea hilului (Fig. 37)
în tumora centrală = manifestarea însăşi a tumorii +/-
adenopatii în tumora periferică = adenopatii afectarea reală a
hilului este apreciată prin CT sau IRM CT: rezoluţie mai bună
IRM: contrast natural mai bun - fără contrast
Fig. 38 Atelectazie plămân stâng
Fig. 37 Lărgirea hilului pulmonar - a. rgr. hil drept policiclic, b. CT - ggl mediastinali şi hilari
stg.
i.v.
Obstrucţia căilor aeriene
atelectazie distal de tumoră: segmentară / lobară / a întregului plămân (Fig. 38)
pneumonie distal de obstrucţia bronşică, secundară acesteia, fără bronhogramă aeriană
prezentă, putând acoperi tumora (suspectată dacă pneumonia nu se vindecă cu tratament
corect) atelectazie incompletă / hiperinflaţie
70
Mase periferice (Fig. 39)
ansamblul lezional masă periferică + lărgire a hilului + metastaze osoase => cancer
dacă masa periferică este singurul element anormal, putem ţine seama de următoarele
date:
nodului malign este mai mare la prezentare decât unul benign nodului malign
prezintă contur extern difuz, lobulat sau
ombilicat, spiculat pot exista noduli sateliţi
formaţiunii principale: mai frecvent în tumorile
benigne, dar pot fi asociate şi cu cancerul
calcificările difuze sau centrale într-o masă
periferică sunt sugestive pentru leziuni benigne,
dar ocazional o tumoră malignă poate «înghiţi»
un granulom calcifîcat
rata de creştere: o tumoră malignă se dublează în
1-18 luni, astfel încât un nodul care nu îşi
schimbă dimensiunile în 2 ani poate fi considerat
benign Fig. 39 Cancer periferic LIS
excavare:
10-15% în cancerul periferic pe rgr.
mai bine demonstrată pe CT
datorată necrozei centrale sau formării de abces
secundar obstrucţiei bronşice
+/- nivel de lichid
peretele cavităţii este de obicei gros şi cu contur
intern neregulat, nodular
bronhogramă aeriană - uneori în adenocarcinoame,
obişnuit în carcinomul alveolar
Interesare mediastinală
adenopatiile mediastinale apar tipic în cancerul cu celule
mici, dar poate apare şi în celelalte cancere bronşice = Fig. 40 Cancer periferic excavat apical
LIS
mediastinul apare lărgit, policiclic
adenopatiile sau tumora centrală pot afecta esofagul - tranzitul esofagian baritat poate arăta
compresie sau invazie
afectarea nervului frenic: secundar hemidiafragmul apare sus situat (poate fi determinat şi
de atelectazie / afecţiune subfrenică), cu mişcare paradoxală (fluoroscopie sau echografie)
obstrucţia venei cave superioare: CT, IRM
invazie a pericardului prin adenopatii sau de către tumora primară: pericardită sau revărsat
pericardio
invazie a atriului stâng: CT, IRM
71
Interesare pleurală
revărsatul pleural poate apare prin invazie directă / obstrucţie limfatică / secundar unei
pneumonii obstructive / ca răspuns la prezenţa tumorii uneori poate apare pneumotorax datorită
unei tumori excavate subpleurale Metastaze pulmonare
hematogene (micronodulare, nodulare, macronodulare) (Fig. 41)
Iimfogene (carcinoză miliară, limfocarcinomatoză) (Fig. 42)
Fig. 41 Atelectazie pulmonară dreaptă.

Metastaze hematogene micronodulare
în plămânul stâng
Fig. 42 Cancer periferic excavat LIS cu limfangită carcinomatoasă şi metastaze hepatice şi în glandele
suprarenale - a. CT secţiuni axiale fereastră pulmonară, b. reconstrucţii coronale şi sagital, c. fereastră părţi
moi
Interesare osoasă (Fig. 42)

carcinomul periferic poate invada coastele sau coloana direct
metastazele hematogene osoase sunt de obicei osteolitice - depistate precoce prin
scintigrafíe osoasă
72
osteoartropatiei hipertrofice
dureri osoase, în special la nivelul pumnului, gleznei, mâinilor, picioarelor
pe rgr. se constată periostoza bine delimitată scintigrafîa poate fi pozitivă
înaintea modificărilor rgr.
Cancerul de vârf pulmonar

Rx - masă sau doar îngroşare pleurală + distrucţie osoasă (coaste, vertebre, etc.) invadează
plexul brahial şi ggl. simpatic cervical inferior - cel mai bine demonstrat prin CT şi IRM
CT demonstrează caracterele leziunii apicale şi interesarea osoasă, aprecierea raporturilor
tumorii cu plexul brahial şi vasele subclaviculare IRM - performant în evaluarea invaziei
plexului brahial Echografia prin fosa supraclaviculară ptr. biopsie percutanată
NIELSON
8. Tuberculoza pleuro-pulmonară
Etiologie: Bacii acid Gram pozitiv, acid/alcoolo-rezistent/coloraţie specială ZIEHL

Incubaţie: 15z-4 luni: modificări discrete în plămâni/ IDR negativ
în momentul declanşării reacţiei imune se produce VIRAJ TUBERCULINIC -> IDR pozitiv, cu
apariţia simptomelor = TBC PRIMARĂ
ANATOMO-PATOLOGIC - faţă de BK ţesuturile reacţionează prin:

focare exudative
resorbţie i vindecare
stabilizare fibroză/calcificare
focare productive L necroză (cazeificare)
+ reacţie imună de hipersensibilitate
+ producţie de ţesut conjunctiv fibros - scleroză +/- calcificare
1. complex primar (schiţă) = şancru de inoculare + adenopatie (Fig. 43) + limfangita
(Schiţa 3)
2. diseminare hematogenă + stabilizare în organ
Schiţa 3. Complexul primar Fig. 43 Complex primar - adenopatie
73
r
Evoluţia afectului primar:

Resorbţie
Fibroză
Calcificare
Cazeificare: caverna primară / tuberculom
Complicaţii
A. locale
epituberculoza = congestie peri focală -» opacitate segmentară, omogenă, intensitate
mică
primoinfecţia extensivă, cazeoasă = pneumonie cazeoasă —> opacitate lobară /
segmentară, intensitate medie caverna primară
complicaţii bronşice sau pleurale
B. diseminare bronhogenă = bronhopneumonia tuberculoasă
C. diseminare hematogenă
miliara tuberculoasă diseminări paucibacilare
la nivelul septurilor / interstiţiului —»
fibroză la apexuri —> nodulii Simon
TUBERCULOZA SECUNDARĂ
- din nodulii Simon, în condiţiile scăderii rezistenţei organismului
- FORME (Schiţa 4):
Fig. 44 Tuberculom
Infiltrate tbc - (Fig. 46 a)

rotund = opacitate macronodulară, apicosubclaviculară, contur şters (exudativă)
nebulos = leziune exudativă + proliferativă
evoluţie - caverne (Fig. 46b)
74
Tuberculoame
■ formă cazeoasă circumscrisă
■ Rx - opacitate rotundă/ovalară 2-3 cm, omogenă, contur net, cu sediul în lobii superiori,
înconjurat de plămân sănătos +/- calcificări
Tbc cavitară cu diseminări (Fig. 46c)
Tbc fibrocavitară / fibrocazeoasă cronică (Fig. 46d)
= polimorfism - leziuni în stadii diferite de activitate
= fibroză - leziune inactivă, retractilă + leziuni infiltrativ-exudative cazeificate (caverne) +
leziuni productive nodul ar
+ Fibrotorax
Schiţa 4. TBC secundară
Fig. 46 TBC secundară - a. infiltrate rotunde subclavicular dreapta, b. cavernă recentă

subclavicular stânga, c.TBC cavitară cu diseminări bronhogene, d. TBC fibrocazeoasă
Bibliografie
1. S.A. Georgescu, C. Zaharia - Radiologie şi Imagistică medicală - manual pentru începători, Editura Universitar ă
Carol Davila Bucureşti 2003, pag 83-153.
2. J. Frija - Ragiologie du thorax. Imagerie medicale. Formation - Masson 2002.
75
9. Explorarea radioimagistică a mediastinului
Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afecţiunilor mediastinale

I. Tehnici de explorare (2):
- radiografia toracică în incidenţa PA; radiografia toracică în incidenţa laterală
- examenul radiologie convenţional poate pune în evidenţă doar modificările de
diametru transversal al mediastinului, eventual o masă mediastinală de
intensitate mare, prezenţa calcificărilor, a adenopatiilor hilare şi, indirect, ale
celor paratraheale sau subcarinare.
tomografia computerizată, 1RM
- tomografia computerizată şi IRM sunt tehnicile cele mai fiabile în explorarea
radioimagistică a patologiei mediastinale. Rezultatele celor două metode sunt
aproape superpozabile, cu menţiunea că tomografia computerizată pune în
evidenţă calcificările, spre deosebire de IRM.
- rolul tomografiei computerizate:
diagnostic
topografic
morfologic
densitometric
- alte metode de explorare:
- angiografie
- bronhografie
II. împărţirea anatomică a mediastinului după nomenclatura internaţională

In mod convenţional, mediastinul este împărţit în compartimente determinate de planuri de
delimitare coronale şi axiale. Există mai multe tipuri de împărţire a mediastinului
(4).
A. Limite:
Anterior: sternul şi articulaţiile stemocondrale Posterior: corpul vertebrelor
toracale Lateral: pleurele mediastinale Superior: planul apeiturii toracice
superioare Inferior: diafragmul
B. Comunicări:
Comunicarea superioară: cu regiunea cervicală prin intermediul apeiturii toracice
superioare => multe afecţiuni cervicale bazale au expresie clinico-radiologică
mediastinală
Comunicarea inferioară: prin intermediul aperturii toracice inferioare şi a orificiilor
diafragmatice, cu cavitatea abdominală. La nivelul diafragmului se descriu o serie de
fante şi de orificii:
Fantele lui Bochdalek - prin care lojele renale comunică cu cavitatea toracică
Fantele dintre pilierii diafragmatici - mediali şi laterali - prin care trec nervii
splachnici mari şi mici - prin venele azygos şi hemiazygos Hiatusul aortei - prin
care trec aorta descendentă şi canalul toracic Hiatusul esofagian - prin care trec
esofagul şi nervii vagi Hiatusul venei cave inferioare
Fantele lui Larrey - prin care trec arterele epigastrice superioare
A
C. împărţire anatomică (Fig. 1):
76
Fig. 1 împărţirea anatomică a mediastinului
1. Mediastinul superior (Fig. 2):

Limite:
o Superioară: planul aperturii toracice superioare
o Inferioară: plan oblic care trece anterior prin unghiul sternal (Louis) şi posterior
prin marginea inferioară a corpului vertebral T4 Conţinut (dinspre superficial spre
profund):
o primul plan: originile muşchilor sternohioidieni şi sternotiroidieni, timusul o al II-
lea plan: porţiunea superioară a venei cave superioare, vena intercostală superioară
stângă, nervii frenici o al II-lea plan: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună
stângă o al IV-lea plan: traheea, crosa aortei, crosa venei azygos, nervii vagi, nervul
laringeu recurent stâng, partea superficială a plexului cardiac o al V-lea plan: esofagul,
canalul toracic, vena intercostală superioară dreaptă
Fig. 2 Schiţă - Mediastinul superior şi mediastinul

inferior
77
2. Mediastinul inferior (Fig. 3):
Este separat de mediastinul superior printr-un plan oblic care trece anterior prin unghiul
stemal şi posterior prin marginea inferioară a vertebrei T4 - Limita inferioară: diafragmul
Este împărţit în trei compartimente; limita dintre ele este dată de două planuri
frontale tangente la faţa anterioară şi posterioară a cordului (Fig. 3 şi 4)
Fig. 4 Radiografie de profil împărţirea

mediastinului inferior
a. Mediastinul anterior:
Limite:
anterioară: faţă dorsală a corpului stemal
- posterioară: faţă anterioară a pericardului fibros
- superioară: planul care separă etajele superior şi cel inferior ale mediastinului
- inferioară: diafragm
Conţinut (Fig. 5): muşchiul transvers toracic, vestigiile timice, ligamente stemo-
pericardice, limfonoduli mediastinali anteriori, ramuri ale arterei toracice interne
Radiologie, mediastinul anterior se identifică cu spaţiul clar retrostemal
b. Mediastinul mijlociu:
2. Limite:
- anterioară: plan tangent la faţă anterioară a pericardului fibros
- posterioară: plan frontal ce trece prin baza cordului
- superioară: planul care separă etajele superior şi inferior ale mediastinului
- inferioară: diafragmul
- laterale: pleurele mediastinale
3. Conţinut (Fig. 5): cordul, pericardul, partea inferioară a venei cave superioare, vărsarea
crosei venei azygos, aorta ascendentă, trunchiul arterei pulmonare, nervii frenici, partea
profundă a plexului cardiac
Radiologie este reprezentat de aria de proiecţie, pe imaginea de profil, a cordului şi ale
formaţiunilor vasculare ce urcă spre regiunea cervicală.
c. Mediastinul posterior:
Limite:
- anterioară: plan frontal tangent la baza inimii
- posterioară: coipurile vertebrale T5-L2
- superioară: planul care separă etajele superior şi inferior ale mediastinului
78
- inferioară: diafragmul
- laterale: pleurele médiastinale -
Conţinut (Fig. 5):
- primul plan: pediculii pulmonari al
11-lea plan: esofagul, nervii vagi
- al 111-lea plan: aorta descendentă, canalul thoracic
al IV-lea plan: vena azygos, vena hemiazygos accesorie, mănunchiurile vasculo-
nervoase intercostale, lanţul simpatic toracic, nervii spachnici
Radiologie este reprezentat de spaţiul retrocardiac; el depăşeşte posterior coloana
vertebrală, incluzând şanţurile costo-vertebrale.
Fig. 5 Schiţă - Conţinutul mediastinului pe compartimente (plan sagital)
III. Aspecte radio-imagistice (2):

Examenul radiologie convenţional nu poate furniza decât informaţii privind:
contururile mediastinului, cu arcurile sale (pe radiografia de faţă) - (Fig. 6)
diametrul lateral al mediastinului, informaţie destul de subiectivă
Fig. 6 Arcurile médiastinale pe radiografia de faţă
79
Liniile médiastinale (Fig. 7) (1)
- mediane
- linia joncţională anterioară
(rezultă din apoziţia anterioară a
plămânilor, care delimitează
posterior cele 2/3 superioare ale
sternului; linia este formată din
cele patru foiţe pleurale şi de o
cantitate variabilă de ţesut
lipomatos)
linia joncţională posterioară
(rezultă prin apoziţia plămânilor
posterior de esofag şi anterior
de vertebrele toracale T3-T5;
este formată din cele patru foiţe
pleurale)
de partea dreaptă
- linia paravertebrală dreaptă
linia paraesofagiană (linia
azygoesofagiană) Fig. 7 Schiţă -Proiecţia
linia paratraheală dreaptă liniilor médiastinale
de partea stângă
- linia paravertebrală stângă
- linia paraaortică
- bandeleta pleuro-esofagiană
- linia paratraheală stângă
NB: de notat că aceste linii nu sunt totdeauna vizibile şi necesită o radiografie cu regim
adecvat şi un examinator avizat (3).
Conţinutul médiastinal poate fi apreciat doar parţial, fiind mai bine vizualizabil în
incidenţa de profil.
Secţiunile axiale datorate tomografiei computerizate şi secţiunile coronale şi sagitale
din explorarea IRM vizualizează mult mai bine conţinutul médiastinal.
Studiul anatomic axial al mediastinului se realizează prin nouă secţiuni standard,
dinspre cranial spre caudal (vezi conţinutul compartimentelor médiastinale) (Tabel 1) (3).
Tabel 1. Secţiuni standard în examenul mediastinului în CT
secţiunea prin articulaţiile anterior: elemente venoase: venele brahiocefalice
sterno- claviculare: posterior: elemente arteriale: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă
comună stângă, artera subclavie stângă
spaţiul prevascular (extremitatea sa cranială): între elementele vasculare
specificate şi faţă posterioară a manubriului stemal
secţiunea prin vena anterior: vena brahiocefalică stângă (traiect oblic spre dreapta) posterior:
brahio-cefalică emergenţa trunchiurilor supra-aortice spaţiul prevascular (anterior dc
stângă: structurile vasculare); la acest nivel corespunde extremităţii craniale a lojei
timice
80
secţiunea prin crosa crosa aortei: oblică dinspre anterior spre posterior şi dinspre dreapta spre
aortei: stânga
vena cavă superioară: lateral dreapta şi posterior faţă de aortă crosa venei
azygos
spaţiul prevascular: anterior de porţiunea ascendentă a crosei
loja Barety: între vena cavă inferioară (lateral), aortă (antero-medial),
trahee (postero-medial)
secţiunea prin delimitată: ventral de peretele posterior al aortei ascendente, medial de
fereastra aorto- trahee, lateral de pleură
pulmonară: conţine ganglioni limfatici (până la cca 9, de maxim 1 cm)
secţiunea prin hilul

pulmonar stâng:
ventral: bronhia primară stângă dorsal: artera pulmonară stângă ganglionii infracarinali
secţiunea prin hilul ventral: artera pulmonară dreaptă dorsal: bronhia primară dreaptă
pulmonar drept:
atriul stâng: situat posterior

secţiunea cardiacă cranială atriul drept: anterior şi spre dreapta faţă de atriul stâng
(la nivelul atriilor)
secţiunea cardiacă caudală (la
nivelul ventriculilor): ventriculul stâng: mai voluminos, situat anterior şi la stânga ventriculul
drept: situat la dreapta şi anterior de ventriculul stâng grăsimea epicardică
pericardul: în vecinătatea peretelui liber al ventriculului drept şi a peretelui lateral al
ventriculului stâng; posterior - dificil de identificat datorită raporturilor intime dintre
cord şi structurile retrocardiace
secţiunea prin acestea reprezintă comunicările dintre mediastin şi spaţiul retroperitoneal
spaţiile (vezi comunicările inferioare ale mediastinului)
rétrocrurale:
Unul din obiectivele explorării radioimagistice a mediastinului este decelarea

adenopatiilor. Lanţurile ganglionare médiastinale principale se află localizate în compartimentul
esotraheal şi cuprind (Fig. 8): ganglionii paratraheali ganglionii traheobronşici ganglionii
subcarinali ganglionii bronhopulmonari (hilari)
Fig. 8 Schiţă - principalele lanţuri ganglionare médiastinale
81
IV. Semiologie radioimagistică (2):
Semiologia patologiei mediastinale este încadrabilă în sindromul mediastinal. Acesta
este definit de existenţa anormală a unor structuri dense, fluid sau gaz în interiorul
mediastinului, asociind, de regulă, mărire a volumului mediastinal localizată sau difuză, în acest
context se pot descrie trei tipuri de modificări: opacităţi mediastinale hipertransparenţe calci
ficări
A. OPACITĂŢI
a. Caracterele generale ale unei opacităţi mediastinale decelabile radiografie sunt:
- de densitate mare (hidrică)
- omogenă
- cu contur extern continuu: regulat, neregulat sau policiclic
- convexă spre plămân
- se racordează în pantă lină cu conturul mediastinal pe care-1 şterge în porţiunea de
contact
b. Opacităţile mediastinale asociază o serie de modificări radiologice de însoţire, utile

pentru precizarea localizării şi naturii masei
tumorale (1,3):
1. semnul cervico-toracic (Fig. 9):
o masă mediastinală superioară a cărei
limită cranială depăşeşte nivelul
articulaţiilor stemo-calviculare este
localizată posterior, mulată de apexul
pulmonar aerat (A)
tumorile localizate în partea anterioară a
mediastinului superior nu depăşesc cu
marginea cranială nivelul articulaţiilor
Fig. 9 Schiţă - Semnul cervico-toracic
stemo-claviculare (B)
2. deplasarea unui organ mediastinal (Fig.

10):
se face în direcţie opusă celei unde
se află tumora
formaţiunile spontan vizibile sunt
cele evidenţiate prin substracţie,
traheea şi bronhiile primare
Fig. 10 Schiţă - deplasarea unui organ

mediastinal
82
3. deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale:
este un semn constant, dar dificil de pus în evidenţă
4. semnul convergenţei hilare (Fig.

11):
când vasele pulmonare
periferice converg spre o masă
hilară şi se pierd pe marginea
externă a opacităţii, aceasta
corespunde arterei pulmonare
dacă traiectul continuă,
opacitatea nu este vasculară
5. semnul acoperirii hilare: Fig. 11 Schiţă - Semnul convergenţei hilare

dacă în cazul unei opacităţi
hilare, hilul este vizibil la mai
mult de 1 cm în interiorul
acestei opacităţi, înseamnă că
tumora nu este în contact cu
elementele hilare şi este cel
mai frecvent localizată în
mediastinul anterior (Fig. 12)
6. semnul icebergului (Fig. 13):

o masă paravertebrală
(tumoră, adenomegalie, abces)
ce se extinde inferior în
abdomen nu mai este vizibilă
la acest nivel deoarece nu mai
este însoţită de transparenţă
pulmonară care să o
delimiteze de opacităţile
abdominale
adiacente
Fig. 13 Schiţă - Semnul icebergului
83
7. semnul atracţiei esofagului
o masă tumorală a mediastinului mijloc care nici nu împinge, nici nu
tracţionează esofagul, este esofagiană
c. Natura tumorilor médiastinale (1):

Diagnosticul etiologic al maselor médiastinale beneficiază de localizarea radiologică a
tumorilor (Tabel 2 şi 3) şi de precizarea computer tomografică a structurii ţesutului dominant.
______ Tabel 3. Diagnosticul diferenţial al maselor médiastinale în funcţie de localizarea anatomică (1 ) ________
______________________________Mediastin anterior ___________________________
Limfadenopatii
Leziuni timice (hiperplazie, timom, carcinom, chist, timolipom)
Goiter rétrosternal Tumori cu celule germinale
______________________________Mediastin mijlociu ___________________________
Limfadenopatii
Chiste médiastinale (bronhogenic, pericardic, neurenteric)
Anevrism de arc aortic Dilatarea arterei pulmonare Leziuni traheale
___________________ Mediastin posterior

Leziuni esofagiene, hernia hiatală
Chiste médiastinale Anevrism de
aorta descendentă Tumori
neurogene Abces paraspinal
Meningocele laterale
Hematopoeza extramedulară
Tabel 4. Semne radiologice ce ajută la localizarea leziunilor médiastinale (1)

____________________ Mediastin anterior _________________
Obliterarea liniei joncţionale anterioare Prezervarea liniei
médiastinale posterioare Semnul siluetei la nivelul conturului
drept al cordului Semnul acoperirii hilare
Obliterarea unghiurilor cardiofrenice __________________________________
____________________ Mediastin mijlociu _________________
Lărgirea bandeletelor paratraheale
Distorsionarea recesului azygoesofagian
____________________ Mediastin posterior ________________
Ingroşarea, distorsionarea sau întreruperea liniilor paraspinale
Contur anormal al liniei paraaortice Obliterarea liniei
joncţionale posterioare Distorsionarea recesului azygoesofagian
Semnul cervicotoracic
84
Tomografia computerizată aduce în plus informaţii densitometrice, astfel încât
defineşte opacitatea ca (2): vasculară
- parenchimatoasă, fiind iodofilă sau neiodofilă
chistică lipomatoasă
Metoda face precizări exacte privind localizarea masei médiastinale, raporturile sau,
eventual, invazia în organele médiastinale.
A. HIPERTRANSPARENŢE (2):
Tomografia computerizată reprezintă metoda de elecţie pentru decelarea prezenţei de
aer sau alt gaz în mediastin, chiar şi în cantităţi foarte mici, oferind informaţii despre localizare
(în ţesuturile de împachetare sau în structuri cu apartenenţă luminală). Hipertransparenţele pot
fi:
a. Pneumomédiastin (5):
definiţie: prezenţa de aer extraluminal în mediastin
gazul poate proveni din plămân, trahee, bronhiile primare, esofag, cavitatea
peritoneală sau regiunea cervicală
etiologie: traumatism toracic, post-chirurgie (toracică, cervicală,
retroperitoneală), perforaţii esofagiene, perforaţii traheo-bronşice, astm, boli
interstiţiale difuze (ex. - emfizem), barotrauma, infecţii (ex.- infecţii dentare,
retrofaringiene), idiopatic aspect radiologie (Tabel 4, Fig. 14):
Radiografia de faţă: în incidenţa de profil:

opacitate lamelară subţire situată la 1-2 mm de hipetransparenţe ce “mulează” conturul diverselor structuri
opacitatea cardiacă, ele fiind separate de o anatomice mcdiastinale (trahee, esofag, aortă, cord)
imagine hipertransparenţă alungită
hipertransparenţe liniare verticale ce dublează
conturul mediastinului
85
b. Megaesofag
= dilatarea difuză a esofagului etiologie:

dismotilitate
esofagiană
(achalazie, boala Chagas, sclerodermie),
obstrucţii distale (stricturi maligne/
benigne, compresii extrinseci) aspect
radiologie (Fig. 15):
două linii opace groase între
transparenţele aerice ale
plămânilor şi aerul intraluminal
uneori, imagine hidroaerică
c. Hernie hiatală
= hemierea conţinutului abdominal (cel Fig. 15 Schiţă - Megaesofag
mai frecvent stomacul) prin hiatusul esofagian al diafragmului în cavitatea
toracică
radiologie (Fig. 16): hipertransparenţa retrocardiacă bine delimitată de un inel
opac gros/opacitate retrocardiacă cu nivel hidro-aeric
Fig. 16 Schiţă - Hernie hiatală

d. Abces médiastinal
= masa tumorală postero-superioară, uneori cu nivel lichidian
în cazul abceselor voluminoase, pe radiografia de profil, traheea poate să fie
deplasată spre anterior
B. CALCIF1CĂR1 MEDIASTINALE
Prezenţa calcificărilor poate fi decelată în oricare dintre structurile médiastinale.
Caracterele lor pot defini (3): adenopatii calcifícate:
aspect de bulgări în tuberculoză, histoplasmoză sau, mai rar, în limfoamele
tratate
calcificări arciforme “în coajă de ou” apar în silicoză şi, mult mai rar, în
sarcoidoză şi în micoze
86
calcificări vasculare:
sunt calcificări fine, semicirculare, localizate la nivelul aortei, arterelor coronare
calcificări cardiace:
pot fi pericardice (pericardita constrictivă), valvulare, coronariene sau la nivelul
unui anevrism (frecvent apexul ventriculului stâng) calcificări în masele tumorale
mediastinale pot fi:
nodulare, mobile cu deglutiţia în guşele plonjante date de
resturi embrionare în teratoame foarte rare în timoame
(constituie criteriu de malignitate) excepţionale în chistele
bronhogene, de tip periferic
Bibliografie
1. ECR2013/www.myESR.org.
2. Geoagiu, Subiect 19, Explorarea radioimagistica a mediastinului, C. Zaharia, pg 100-102.
3. Georgcscu S.A. , Zaharia C. Radiologie si Imagistica Medicala, Manual pentru Începători, Ed. Universitară „Carol
Davila”Buc 2003, pg: 138- 141.
4. N. Galie, L Podolcanu, R Burcin: Anatomia toracelui - Capitolul 4: Mediastinul, Editura Enciclopedica 2000, pg.77-
92.
5. Radiopaedia, https://radiopaedia.org, pneumomediastinum.
10. Radioimagistica cordului
L Tehnici de examinare:
Tehnici radio-imagistice iradiante: (2)
- Radiografía toracică (vezi II)
Computer tomografia:
din cauza artefactelor de mişcare nu poate să precizeze anatomia intracavitară
=> necesar gating ekg
- achiziţia multislice dă rezultate foarte bune în studiul marilor vase şi a
structurilor paracardiace
- este metoda de maximum randament în precizarea calcificărilor şi a gazului
patologic
Angiografia:
- este metoda gold-standard în studiul lumenelor circulate
coronarografia ± tehnicile intervenţionale sunt în acest moment cea mai
utilizată tehnică angiografică
aortografia se utilizează în principal pentru patologia valvulară
angiopneumografia = injectare în circulaţia pulmonară
- pentru permeabilitatea vaselor pulmonare (embolism)
tumori vasculare sau shunturi angiocardiografia (+ cateterism
+ oximetrie) anomaliile morfologice de cavitate shunturi
anomalii de conexiune ale cavităţilor cu marile vase
angiografia intervenţională
angioplastia coronariană translumenală percutană
dilataţii de stenoze (valvulare sau marile vase) ocluzii
de shunturi
- Tehnici Imagistice neiradiante:
- Ecocardiografia: este considerată simplă, neinvazivă, dar foarte operator
dependentă
- Doppler: destinat aprecierii fluxurilor rapide (continuu), fluxurilor la anumite
adâncimi selectate (pulsat), sau pentru identificarea fluxurilor anormale (color
pulsat)
87
Ecocardiografia transesofagiană: cea mai bună pentru structurile posterioare
(atriul stâng şi valva mitrală, dar şi valva aortică)
- Ecocardiografia cu contrast: se utilizează în special pentru cordul drept şi
pentru shuntul dreapta-stânga sau alte tulburări de mixică intracavitară
Ecocardiografia de stres: apreciază tulburările de motilitate miocardică în
condiţii de ischemie
- Imagistica prin Rezonanţă Magnetică: gold standard pentru morfologia şi
funcţia cardiacă; operează în toate planurile; dezavantaj: achiziţie de lungă
durată; disponibilitate redusă
Imagistica radio-izotopică:
Se face cu hematii marcate cu tecnetiu, in vivo, şi are două utilizări: studiul
fluxului şi irigaţia miocardului (se marchează miocardul radioactiv şi se compară
înainte şi după stres)
se utilizează Thaliu care are avantajul unei injectări unice pentru stres şi
pentru studiul tardiv (după 4-6 ore)
Tecnetiu oferă imagini de mai bună calitate, dar necesită studii la distanţă de
1-2 zile pentru stres şi pentru fixarea tardivă A scăzut din importanţă odată cu
apariţia echo şi TRM Pozitron Emission Tomogrphy este tehnica opţională, foarte
scumpă
II. Imaginea radiologică a cordului şi a marilor vase normale

Radiografia toracică: este cea mai curentă şi mai simplă metodă de examinare
a. Avantaje:
evidenţiază dimensiunile şi conturul
cordului evidenţiază pulmonul
- poate evidenţia alte modificări toracice în legătură cu boli cardiace
b. Tehnica:
- radiografie dură
- incidenţă de faţă + profil cu bariu
- OAD - OAS - importanţă secundară
c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale (Tabel 1, Fig 1, Fig. 2) (2)
Tabel 1. (corespondentul vascular al arcurilor mcdiastinalc - dinspre cranial spre caudal)
Faţă Profil
conturul drept (venos) posterior
- vena brahiocefalica dreaptă (VBC dr) atriul stâng (AS) ventriculul stâng (VS)
- vena cavă superioară (VCS)
- atriul drept (AD)
conturul stâng (arterial) anterior
- artera subclavie stânga (AS stg) ventriculul drept (VD) trunchiul arterei
- butonul aortic (BAo) pulmonare (TAP) aorta (Ao)
- trunchiul arterei pulmonare (TAP)
- ventriculul stâng (VS)
88
d. Proiecţia anatomică a cavităţilor (Tabel 2, Fig.l, Fig. 2) (2):
Tabel 2. (proiecţia anatomică a cavităţilor cardiace)

Atriul stâng (AS): Ventriculul drept (VD):
de faţă: dc faţă - porţiunea cea mai cranială a arcului inferior
nu se vede stâng (mediat de VS) de profil - anterior în unghiul
cel mai cranial şi posterior cardiofrenic anterior, retro-stemal
de profil:
raport cu esofagul
mediat de esofag, cu coipii vertebrali
Atriul drept (AD):
Ventriculul stâng (VS): de faţă - arcul inferior drept (cea mai caudală
de faţă: dintre cavităţi)
arc inferior stâng intersectează diafragmul de profil - fără corespondent
stâng de profil - conturul posterior supradiafragmatic
89
e. Proiecţia anatomică a marilor vase (Tabel 3, Fig. 1, Fig. 2) (2)
Fig. 1 Corespondentul vascular al arcurilor médiastinale pe radiografia de faţă şi de profil
Fig. 2 Schiţă - corespondentul vascular al arcurilor mcdiastinale pc radiografia de faţă (a) şi

de profil (b) - după Prof. Dr. S. A. Georgescu
90
e. Proiecţia anatomică a marilor vase (Tabel 3, Fig. 1, Fig. 2) (2)
Tabel 3. Proiecţia anatomică a marilor vase (pe radiografia de faţă)

Aorta (Ao): Vena cavă superioară:
ascendentă: arc superior drept (mediat de vena arcul superior drept
cavă superioară)
crosa: porţiunea orizontală;
conturul exterior = buton aortic (BAo);
conturul intern: amprenta traheală,
amprenta esofagiană
descendentă (Ao dese.): paravertebral stânga, prin
transparenţa cordului
Artera pulmonară: Vena cavă inferioară:
trunchi = arc mijlociu stâng (TAP) ramuri: în hilurile de faţă - în unghiul cardiofrenic drept de profil - în
pulmonare unghiul cardiofrenic posterior
f. Variaţii normale (6):

vârsta: de exemplu, la sugar şi la copil, dimensiunile relativ mari ale cordului în raport cu
cutia toracică şi raportul volumetric dintre cei doi ventriculi diferit faţă de adult (crescut în
favoarea celui drept) concură la realizarea imaginii unui cord mare, dispus transversal, cu o
slabă segmentare în arcuri a contururilor
conformaţia toracelui: deformările grave ale cutiei toracice (cifoza, scolioza, cifo-
scolioza, înfundarea sternului) produc deplasări ale organelor médiastinale gradul de
inspir:
- în cursul manevrei Muller se produce o creştere evidentă de volum a cordului, în special
a celui drept, prin umplerea cu sânge a cavităţilor sale, ca şi o accentuare a imaginii
vasculare
manevra Valsalva, care creşte considerabil presiunea intratoracică, duce la o micşorare
globală a opacităţii cardiace şi la diminuarea imaginii vasculare poziţia diafragmului:
- poziţia înaltă a ambelor diafragme (ex: tip constituţional hiperstenic, obezitate, ascita,
tumori abdominale voluminoase) => mărirea aparentă a cordului în sens transversal, ca
şi o uşoară lărgire şi scurtare a pediculului vascular (cordul se transversalizează sau se
“orizontalizează”)
- poziţia înaltă a hemidiafragmului drept (pareză, procese expansive în hipocondml drept)
=> ascensionarea jumătăţii drepte a cordului şi deplasarea lui spre stânga => golful
cardiac se aplatizează, schiţându-se o configuraţie mitrală
- poziţia înaltă a hemidiafragmului stâng (pareza, procese expansive în hipocondrul stâng)
=>
- fie transversalizarea cordului prin ridicarea şi rotaţia vârfului => configuraţie
aortică
- fie deplasarea globală spre dreapta a organelor médiastinale => dextropoziţie
cardiacă
- poziţia joasă a diafragmului (ex: tip constituţional astenic, ptoza accentuată a viscerelor
abdominale, emfizem pulmonar) => cordul şi pediculul vascular se deplasează caudal,
porţiunea lui ventriculară suferă o rotaţie spre dreapta, în timp ce marginea dreaptă, mai
fixă, se alungeşte şi se îngustează => cordul se “verticalizează”
91
III. Sindroame cardiace (modificări radiologice elementare ale cordului şi vaselor
mari în stări patologice)
în definirea sindroamelor cardiace, sunt foarte importante examinarea clinică şi un

diagnostic clinic prezumtiv cât mai complete. Radiografia pulmonară este un gest diagnostic
obligatoriu, de primă intenţie, dar informaţiile aduse de aceasta sunt limitate deoarece
apreciază modificările cardiace numai prin modificările conturului extern al organului (5).
A. Modificările de volum ale cordului (5)
Metoda de apreciere cea mai rapidă şi mai corectă este aprecierea dimensiunilor
cordului în raport cu cele ale toracelui. Cordul normal nu trebuie să depăşească jumătate din
diametrul maxim al toracelui la baze (Fig. 3).
Fig. 3 Schiţă - Diametrul maxim al cordului, măsurat dc la

linia mediană la marginea stângă + diametrul până la
marginea dreaptă nu trebuie să depăşească V2 din diametrul
transvers maxim al toracelui.
De asemenea distanţa până la marginea dreaptă a cordului
nu trebuie să depăşească 1/3 din diametrul total al inimii.
a. Opacitate cardio-pericardică global mărită:

Etiologic (în ordinea frecvenţei):
condiţii fiziologice la nou-născut şi la sugarul mic
leziuni valvulare multiple (cu dominanţa celor de insuficienţă)
pericardite exudative
defect scptal atrial
cardiomiopatiile
boala Ebstein (inserţia joasă a valvei tricúspide)
boli metabolice sau de sistem (anemii severe, mixedem, ciroza hepatică, etc.)
Semne radiologice directe:
lărgirea opacităţii cardio-pericardice în sens transversal, la peste > I/2 din diametrul
transvers al toracelui
deschiderea unghiurilor cardiofrenice laterale (devin drepte sau obtuze) reducerea,
până la dispariţie, a amplitudinii pulsaţiilor de pe marginea cordului (în scopie)
92
Semne radiologice indirecte:
modificări de circulaţie pulmonară (redistribuţia vasculară
pulmonară) calcificări valvulare
b. Opacitate cardio-pericardică redusă de volum (3):
- nu există decât sub formă globală

definiţie: cordul reprezintă semnificativ mai puţin de 50% din diametrele
transverse ale toracelui
falsa imagine de cord redus de volum
- în toracele longilin
- în sindromul de hiperinflaţie pulmonară (emfizem)
- cord mic congenital
- microcardia asimptomatică
- tetralogia Fallot cu atrezie de
pulmonară cord mic prin afecţiuni
dobândite pericardita constrictivă
- boala Addison
sindrom de deshidratare sau de malnutriţie
Semne radiologice:
diametrele cordului sunt micşorate nu există modificări de contur
cordul apare vertical izat şi sus-situat pulsatilitatea este variabilă
B. Modificările de configuraţie ale cordului (5)

a. Mărirea de volum a atriului stâng (AS)
Proiecţie radiologică normală:

Pe radiografia de
faţă: nu se
vede
cel mai cranial şi posterior Pe radiografia de profil: raport cu
esofagul
mediat de esofag, cu corpii vertebrali
Fig. 4 Schiţă - Semne radiologice în mărirea de volum a AS (schiţă

radiografie de faţă şi de profil)
93
Semne radiologice în mărirea de volum a AS (Fig. 4):
Dilataţiile minore ale AS pot fi puse în evidenţă doar prin examenul cu esofag baritat (în
OAD, OAS, profil):
amprenta pe conturul anterior al esofagului deviere circumscrisă
a traiectului esofagian în spaţiul retrocardiac - Dilataţiile importante ale AS
se produc în toate direcţiile: pe radiografia de faţă (în trei direcţii):
lateral stânga, cu apariţia unui arc suplimentar pe conturul cardiac stâng, în
incizura dintre arcul arterei pulmonare şi cel ventricular (= proiecţia auriculului
stâng mărit)
cranial, cu deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei (în principal prin
împingerea bronhiei primitive stângi)
lateral dreapta, realizând unul dintre următoarele aspecte (Fig. 5):
- dublu contur al arcului inferior
- contur biarcuat
- atriul stâng marginal pe toată întinderea arcului inferior, până la
diafragm pe radiografia de profil: posterior depăşeşte corpii vertebrali
tranzit baritat esofagian:
profil: esofagul depăşeşte mult marginea posterioară a corpilor vertebrali
faţă: esofagul apare arcuit lateral, de obicei spre stânga Cauzele de mărire a AS:
creşteri de volum circulant: insuficienţa mitrală pură, defect septal ventricular, defect
septal atrial cu inversare de shunt
creşterea presiunii în AS: stenoza mitrală, mixom de AS
ca efect al insuficienţei ventriculare stângi
Fig. 5 Schiţă - Modificări produse de prezenţa AS pe conturul drept al
cordului b. Mărirea de volum a ventriculului stâng (VS)
Ventriculul stâng are particularitatea de a se mări în special în direcţia axului său lung
(se lungeşte) şi în mai mică măsură se lărgeşte. Spre deosebire de dilataţie, hipertrofia VS
(îngroşarea sa parietală) determină “scurtarea” ventriculului.
94
DILATAŢIA VS

Pe radiografia de faţă: arc inferior stâng intersectează
diafragmul stâng
Pe radiografia de profil: - conturul posterior supradiafragmatic
Fig. 6 Schiţă - Semne radiologice în dilataţia VS (pe radiografia de faţă şi de profil)

Semne radiologice în dilataţia VS (Fig. 6):
Pe radiografia de faţă:
alungirea arcului inferior stâng şi accentuarea convexităţii lui cu: bombarea în
diafragm a apexului cardiac unghiul cardiofrenic stâng devine ascuţit sau obtuz
senine asociate, reprezentate de creşterea calibrului aortei, cu alungirea şi
desfăşurarea arcului sau:
apariţia aortei ascendente la nivelul arcului superior drept (devine
marginală, acest contur apărând convex) ascensiunea şi proeminenţa
butonului aortic
Pe radiografia de profil: cuantificarea măririi VS se face folosind poziţia punctului de
intersecţie a marginii posterioare a cordului cu diafragmul (acest punct apare progresiv
deplasat spre dorsal):
se situează posterior de intersecţia venei cave inferioare cu
diafragmul apoi depăşeşte punctul de intersecţie eso-diafragmatic
ulterior depăşeşte conturul anterior al corpurilor vertebrale
95
HIPERTROFIA VS
Semne radiologice în hipertrofia de VS (Fig. 7):

apex globulos, unghiul cardio-frenic stâng rămâne ascuţit sau drept (spre deosebire de
dilataţia VS, unde este drept sau obtuz)
Cauze de mărire a VS:

afecţiuni miocardice: ischemie, cardiomiopatii, miocardita
creşteri ale volumului circulant: insuficienţa aortică, insuficienţa mitrală, defectul septal
ventricular
stări hiperchinetice: anemie, hipertiroidism, boala Paget, fistule arterio-venoase creşterea
presiunii intracavitare: stenoza aortică, hipertensiune arterială, coarctaţia de aortă
Fig. 7 Schiţă - Semne radiologice în dilataţia şi hipertrofia de VS - spre deosebire de

dilataţia VS, în hipertrofia de VS unghiul cardio-frenic stâng rămâne ascuţit sau drept
c. Mărirea de volum a ventriculului drept (VD)

Proiecţie radiologiocă normală:
Pe radiografia de faţă: - porţiunea cea mai cranială a arcului inferior stâng (mediat de VS)
Pe radiografia de profil - anterior în unghiul cardiofrenic anterior, retro-stemal
Semne radiologice în mărirea de volum a VD (Fig. 8):

bombarea segmentului cranial al arcului inferior stâng
datorată: iniţial, dilatării tractului de ejecţie al VD
apoi, prin dilatarea globală a VD, conturul sau depăşind conturul
VS ascensionarea apexului cardiac unghi cardio-frenic stâng ascuţit Pe radiografia
de profil:
obturarea unghiului cardio-frenic anterior şi dispariţia transparenţei normale a
porţiunii caudale a spaţiului retrostemal, acestea fiind ocupate de VD dilatat
N.B.! Asociază de regulă mărire de atriu drept şi frecvent modificări ale circulaţiei pulmonare.
96
Fig. 8 Schiţă - Semne radiologice în mărirea de volum a VD (radiografia de faţă şi de
profil)
Cauze de mărire a VD:

oricare cauză de insuficienţă cardiacă dreaptă
hipertensiune pulmonară (ex: fibroza pulmonară, tromembolism pulmonar, boli
congenitale cu shunt stânga/dreapta, etc.)
creşterea presiunii în VD: stenoza pulmonară sau în cadrul complexului Fallot boli cu
creşterea volumului circulant: defect septal atrial, defect septal ventricular
d. Mărirea de volum a atriului drept (AD)

Pe radiografia de faţă: arcul inferior drept (cea mai caudală dintre cavităţi)
Pe radiografia de profil - fără corespondent Semne radiologice în mărirea de volum a
AD (Fig. 9):
accentuarea convexităţii arcului inferior drept, ce apare lateralizat spre dreapta (în raport
cu poziţia normală) => creşte diametrul transvers al cordului (cordul se etalează pe
diafragm)
unghiul cardiofrenic drept poate rămâne ascuţit
arcul superior drept, aparent scurtat prin ascensiunea AD, poate apărea dispus mai lateral
(marcând dilataţia venei cave superioare)
Pe radiografia de profil (în mod normal AD nu are corespondent radiologie):
opacifierea spaţiului retrostemal (nu permite o apreciere diferenţiată a cotei cu care
participă cele trei formaţiuni anatomice proiectate aici - VD, AD, artera pulmonară) Asociază
frecvent modificări de circulaţie pulmonară: aspect de hipertensiune pulmonară arterială sau
aspect de olighemie pulmonară
N.B.! Există rareori izolată. Asociază de regulă mărire de VD.
97
Fig. 9 Schiţă - Semne radiologice în mărirea de volum a AD (faţă/ profil)
Cauze de mărire a AD:

- creşteri ale volumului intracavitar: defect septal atrial, canal atrio-ventricular comun,
drenaj venos pulmonar aberant, insuficienţa tricuspidiană (inclusiv boala Ebstein,
fibroelastoza subendocardică), boala Uhl (absenţa difuză sau focalizată a miocardului
VD)
creşteri ale presiunii: stenoza tricuspidiană (foarte rară); atrezia tricuspidiană (un
defect septal atrial trebuie să asigure supravieţuirea => mărirea AD este moderată şi
aspectul radiologie caracteristic este de arc inferior drept rectiliniu)
e. Mărirea de volum a aortei

Proiecţie radiologică normală (radiografia de faţă):
ascendentă: arc superior drept (mediat de vena cavă
superioară) crosa: porţiunea orizontală, conturul exterior =
buton aortic
aorta descendentă toracică: paravertebral stânga, pe radiografia de faţă foarte penetrată
Semne radiologice directe:
Mărirea globală de volum a aortei toracice (Fig. 10); pe radiografia de faţă:
aorta ascendentă: alungirea arcului superior drept şi accentuarea convexităţii sale (aorta
ascendentă depăşeşte în exterior vena cavă superioară, devenind marginală)
butonul aortic: prezintă o curbură accentuată şi este situat mai sus, proiectându-se uneori
peste extremitatea claviculei
aorta descendentă: opacitate în bandă în golful cardiac ce continuă butonul aortic
98
Fig. 10 Schiţă - Mărirea globală de volum a aortei toracice (faţă/ profil)
Mărirea de aortă ascendentă (Fig. 11); pe radiografia de faţă:

alungirea arcului superior drept şi accentuarea convexităţii sale (aorta ascendentă
depăşeşte în exterior vena cavă superioară, devenind marginală) segmentul supravalvular
nu are corespondent radiologie
Fig. 11 Schiţă - Mărirea izolată de aortă ascendentă (faţă/profil)
Mărirea crosei aortice (Fig. 12):

pe radiografia de faţă: curbura accentuată a butonului aortic ce apare situat mai
sus, proiectându-se uneori peste extremitatea claviculei pe radiografia de profil:
crosa poate ocupa toată lărgimea toracelui
99
Fig. 12 Schiţă - Mărirea izolată a crosei aortei (faţă/profil)
Mărirea aortei descendente (Fig. 13):

pe radiografia de faţă (prin transparenţa cordului): opacitate fuziformă sau în
bandă care dublează conturul lateral stâng al coloanei vertebrale, “ocupând” golful
cardiac
Semne radiologice asociate:

lizeree opace de intensitate calcară, ce dedublează contururile aortei, izolate/ pe
întreaga lungime/ la nivelul dilataţiilor anevrismale calcificări valvulare
modificări de amplitudine a pulsaţiilor: ample (insuficienţa aortică) sau reduse
(insuficienţa valvulară aortică) modificări ale scheletului
- ale coloanei vertebrale (sindrom Marfan, sindrom Tumer, atrofie prin
crompresiune în cazul anevrismelor voluminoase)
- ale coastelor (anomalii şi atrofii prin compresiune)
Cauze de mărire a aortei:
infiltrare ateromatoasă difuză: opacitate crescută (> 4 cm diametrul), contururi paralele,
calcificări
hipertensiune arterială: asociază mărire de volum a VS
insuficienţa valvulară aortică: dilataţie a întregii crose, cu pulsaţii de amplitudine crescută
stenoza valvulară aortică: dilataţie post-stenotică a primei porţiuni a aortei ascendente,
100
fără interesarea crosei; calcificări valvulare aortice
anevrisme: criteriul principal de diagnostic este neparalelismul pereţilor
aortici Clasificare după formă:
- anevrisme fuziforme: apar prin displazia pereţilor
- anevrisme saculare: tipice pentru leziunile ateromatoase (traduc prezenţa
unor plăci parietale penetrante)
- anevrisme disecante:
lărgirea mediastinului (50-80% din cazuri)
conturul şters şi (sau) festonat al mediastinului (datorită
hematomului periaortic) bombarea aortei toracice la stânga împingerea traheei şi a
esofagului spre dreapta sindrom pleuretic stâng prin hemotorax Clasificare după
etiologie:
- ateromatoase: trombozate, cu calcificări parietale; interesează în special
aorta descendentă
- traumatice: soluţii de continuitate ale peretelui aortic ce dau false
anevrisme sau hematoame cronice periaortice
- congenitale: sindrom Marfan (aorta ascendentă)
- infecţios
- vasculite
- poststenotic
- postdisecţie
f. Mărirea de volum a venei cave superioare

Proiecţie radiologică normală (radiografia de faţă): arcul superior
drept Semne radiologice:
Radiografia de faţă: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinal superior drept, fără
depăşirea proiecţiei claviculei Radiografia de profil: nimic specific
Cauzele măririi elective de VCS (3):

- sindromul de creştere a presiunii venoase centrale
- insuficienţa cardiacă
- pericardita (exudativă, constrictivă)
- tumori intratoracice
- asociază mase pulmonare sau mediatinale
- cel mai adesea: pulmonare centrale, esofag, mediastinale
- fibroza mediastinală: idiopatică/secundară (postradică)
- adenopatii (rar limfoame; histoplasmoza; metastaze cancere pulmonare)
- anevrism de aortă sau mari vase supraaortice
- emfizemul mediastinal
- tromboza venei cave superioare
- post chirurgical
- corecţia tetralogiei Fallot
- shunturi ventriculare cerebrale
- catetere centrale in si tu
- extensie tromboflebite pe braţe
g. Mărirea de volum a trunchiului arterei pulmonare (5)

Proiecţie radiologică normală (radiografia de faţă):
- trunchi = arc mijlociu stâng
- ramuri: în hilurile pulmonare
101
Semne radiologice:
- pe radiografia de faţă: două forme (Fig. 14):
- modificarea curburii arcului: bombarea arcului mijlociu stâng, dar cu păstrarea
incizurilor care îl separă de butonul aortic şi de arcul ventricular
- modificarea lungimii arcului: are un aspect rectiliniu şi şterge golful cardiac,
desfiinţând incizurile de separaţie faţă de cele două arcuri adiacente (aspect de
margine cardiacă stângă rectilinie)
- pe radiografia de profil: bombarea de arteră pulmonară se caută pe porţiunea medie a
marginii anterioare a opacităţii cardio-pericardice, cranial şi în continuarea VD
Fig. 14 Schiţă - Mărirea izolată a arterei pulmonare
Cauze ale măririi arterei pulmonare:

creşterea presiunii pulmonare: în hipertensiunea pulmonară (indiferent de cauză/tip/
localizare)
creşterea de debit circulant: cardiopatii cu shunt arterio-venos (mai evident în shunturi le
atriale)
dilataţie poststenotică în stenozele pulmonare valvulare
IV. Afecţiunile pericardului
A. Anatomia pericardului: particularităţi (4)

pcricardul parietal este o foiţă seroasă care tapetează un sac
fibros pericardul visceral are rccesuri delimitate de falduri:
un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare
- un fald care include aorta + artera pulmonară sacul
fibros se continuă cu tendonul central al diafragmului
cordul este integral mobil în sacul pericardic, cu excepţia locului de intrare al marilor
vase
cele două foiţe se reflectă pe marile vase arteriale formând funduri de sac proiectate:
- pe aortă, la jumătatea distanţei între valvă şi trunchiul brahiocefalic
- pe artera pulmonară, la nivelul bifurcaţiei
pericardul are aceeaşi densitate radiologică cu marginile cordului şi nu este vizibil
decât în cazul în care este separat de acesta printr-un strat gros de grăsime unghiurile
cardio-frenice pot fi vizibile, uneori lateralizate, şi trebuie eliminate din analiza
dimensiunilor şi configuraţia opacităţilor cardiace.
102
B. Metodele de explorare
a. Radiografia standard
incidenţa de faţă
- profilul ± OAS incidenţe de elecţie pentru
calcificări pulmonul în general cu circulaţie săracă
+ radioscopia în cautarea modificării pulsaţiilor
b. Ecocardiografia
diferenţiază bine pericardul de mediastin
- evidenţiază bine spaţiul pericardic în special atunci când este ocupat
- percepe formaţiunile dense în masa lichidiană (transesofagiană, importantă pentru
structurile mediastinului posterior)
c. CT
- percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente
cea mai sensibilă şi mai sigură metodă de diagnosticare a
calcificărilor
- diagnosticul posibil al efracţiilor acoperite ale peretelui cordului sau Ao ascendente
- nu poate certifica diagnosticul diferenţial seros/purulent/hemoragic
d. RM: superpozabilă faţă de CT dar cu:
- posibilităţi de diferenţiere a miocardului
- precizarea naturii hemoragice a pansamentelor
- analiza morfologică superioară a pericardului, cordului, spaţiului retrocardiac.
C. Afecţiunile pericardului:
1. Revărsate lichidiene pericardice
Terminologie:
- Revărsat pericardic = acumulare anormală de lichid în cavitatea pericardică
- Pericardita infecţioasă = pericardita datorată unui agent
microbian Semne radiologice (Fig. 15) (1):
- radiografia de faţă:
- normală până apare o cantitate de lichid > 250 ml
- > 250 ml:
- lărgirea siluetei cardiace, globuloasă; mediastin superior normal =>
aspect de “sticlă de băut” (“carafa”) a siluetei cardiace
- pulmon hipertransparent, cu circulaţie săracă (în caz de colecţii mari)
- dimensiunile şi aspectul sunt rapid variabile în timp
radiografia de profil:
- semnul “sandwich”/ “biscuit oreo”: separarea transparenţei grăsimii
retrostemale de cea a grăsimii cpicardice prin opacitatea lichidului pericardic
Etiologie: inflamatorie, circulatorie, renală, tumorală
103
Fig. 15 Schiţă - Semne radiologice ale revărsatelor lichidiene pericardice (faţă/profil)
2. Pericardita constrictivă
Localizare:
îngroşarea pericardului poate să fie difuză/izolată la nivelul atriului drept, ventriculului
drept sau al şanţului atrio-ventricular drept uneori este izolată de-a lungul conturului drept al
cordului Semne radiologice:
dimensiuni - orice variantă (mic, normal, mărit)
calcificări pericardice: liniare/ nodulare
tipic difuze/ de-a lungul conturului drept/ de-a lungul şanţului atrio-
ventricular/de-a lungul suprafeţei diafragmatice dilatare biatrială şi revărsat pleural
în absenţa edemului pulmonar acut ascita - sugerată de ascensionarea
hemidiafragmelor pulmon normal sau sărac
Etiologie:
idiopatică
infecţioasă (bacteriană sau
virală) chirurgie cardiotoracică
post-radioterapie
mai rar: fungală, paraneoplazică, uremică, droguri, traumatică
3. Chist pericardic
70% din masele médiastinale
Semne radiologice (Fig. 16):
opacitate rotundă în unghiul cardio-frenic stâng, bine delimitată, structură omogenă
poate să îşi schimbe forma cu poziţia corpului, respiraţia, ciclul cardiac
4. Pericard absent congenital
parţial/ complet dreapta/ complet stânga/
complet Semne radiologice:
Interpoziţia ţesutului pulmonar între:
- trunchiul pulmonar şi arcul aortei
- hemidiafragmul stâng şi baza cordului
104
Fig. 16 Schiţă - chist pericardic (faţă/profil)
5. Pneumopericard/ hidropneumopericard
= pătrunderea de aer în cavitatea pericardică, de obicei în urma unei puneţii evacuatorii (mai
rar prin fistule produse de leziuni pulmonare din vecinătate)
Semne radiologice:
• Pneumopericard: două imagini triunghiulare transparente, dispuse de o parte şi de
alta a opacităţii mediane, delimitate intern de contururile cordului şi ale pediculului
vascular, iar extern de pericardul parietal, care apar ca o linie fină opacă
• Hidropneumopericard (Fig. 17): triunghiurile transparente sunt delimitate inferior
de opacitatea lichidiană (imagini hidro-aerice)
Bibliografie
1. Abbara, Achenbach, Carter et all, Diagnostic Imaging Cardiovascular, second edition, editura AMIRSYS 2015.
2. Gcoagiu - Subiect 21: Aspectul radiologic normal al cordului si vaselor mari. Elemente de ecocardiografie si RM,
Prof. Dr. S.A.Georgescu - UMF "Carol Davila", Bucureşti, pg 107-112.
3. Geoagiu - Subiect 22, Diagnosticul radiologie al modificărilor de volum ale cordului, Prof. Dr. S.A.Georgescu -
UMF "Carol Davila", Bucureşti, pag 111-117.
4. 4.Geoagiu - Subiect 26: Diagnosticul radiologie al pericarditelor, Prof. Dr. S.A.Georgescu - UMF "Carol Davila",
Bucureşti, pag 135-136.
5. Georgescu S.A., Zaharia C., Radiologie si Imagistica Medicala, Manual pentru începători, Ed. Universitară „Carol
Davila” Buc 2003, pg: 141-153.
6. Grancea, Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale, Editura Medicala Almatea, Capitolul 6: Diagnosticul
radiologie si imagistic al afecţiunilor aparatului circulator, pg. 123-149.
7. Schiţe - după Prof. Dr. S.A. Georgescu.
105
CAPITOLUL III
RADIOIMAGISTICA TUBULUI DIGESTIV ŞI A
ORGANELOR ANEXE
A. RADIOIMAGISTICA TUBULUI DIGESTIV, A PERITONEULUI ŞI
MEZENTERULUI
Ioana G. Lupescu, Cristina Dumitrescu, Radu L. Dumitru
I. TUBUL DIGESTIV
TEHNICI DE EXAMINARE A TUBULUI DIGESTIV
Alegerea metodei radiologice sau imagistice în evaluarea tubului digestiv trebuie să ţină
cont întotdeauna de contextul clinic al pacientului (simptome, diagnostic clinic), de datele de
laborator precum şi de antecedente, astfel încât să permită radioimagistului obţinerea unui
maximum de informaţii utilizând cea mai simplă şi puţin costisitoare tehnică, cu o minimă
invazivitate şi un minim disconfort pentru pacient, cea mai puţin iradiantă şi pe cât posibil să ofere
o cale de tratament percutanat. Tehnicile de explorare ale tubului digestiv cuprind:
A. explorări radio-imagistice:
- explorări radiologice standard
- computer tomografia (CT)
- angiografia
B. explorări imagistice neiradiante:
ecografía
- imagistica prin rezonanţă magnetică (1RM)
C. explorări imagistice hibride
- PET-CT
- PET-IRM
A. EXPLORĂRILE RADIO-IMAGISTICE
1. Explorările radiologice standard

Explorările radiologice standard, centrate la nivelul tractului digestiv, permit obţinerea de
informaţii morfologice şi funcţionale. Orice examen radiologie al tractului digestiv va debuta printr-
o evaluare a abdomenului făcută “pe gol”, adică fără substanţă de contrast (1,2).
Examenul radiologie al abdomenului fără substanţă de contrast radiografia abdominală
-
“pe goF, se practică de regulă în ortostatism. Atunci când starea bolnavului este alterată şi nu
permite explorarea în poziţie ortostatică, examinarea se poate efectua în decubit dorsal cu excepţia
suspiciunii de ocluzie intestinală, care impune examinarea în ortostatism sau la pacienţii taraţi în
decubit lateral. O radiografie abdominală pe gol corect realizată impune ca imaginea radiografică
să cuprindă în porţiunea superioară bazele pulmonare şi cele două hemidiafragme iar caudal simfiza
pubiană (1-3). Această explorare aduce informaţii asupra scheletului osos, a opacităţilor hepatice,
splenice, renale precum şi a conţinutului aerie al lumenelor digestive (Fig. 1).
106
Fig. 1 Radiografie abdominală pe gol - aspect normal: opacitatea hepatică (F) şi splenică
(Spl); RD-rinichi drept, RS-rinichi stâng; suprapunerea acumulărilor aerice din lumenele
digestive (b)-săgeţi ce determină mascarea în imaginea b a individualizării umbrelor renale
Examinarea scopică sau radiografică a abdomenului superior poate evidenţia opacităţi sau
hipertransparenţe supraadăugate (1-4). Există o multitudine de cauze etiopatogenice care duc la
apariţia de calcificări localizate în etajul abdominal superior pe aria de proiecţie a ficatului (Fig. 2),
căilor biliare, veziculei biliare (VB), pancreasului sau splinei, sistematizate în tabelul de mai jos
(Tabel 1).
Tabel l.Tipuri de calcificări în etajul abdominal superior
Infecţioase -granuloame (TBC, histoplasmoză, bruceloză): stelate /ovalare; -chist
hidatic hepatic: calcificări curbilinii, inelare;
-abcese piogene vechi: calcificări polimorfe;
Vasculare
-anevrism arteră splenică; -tromboză de venă portă; -hematom;

Biliare şi VB
-calculi calcificaţi în căile biliare;
-ascarizi;
-calculi mieşti intraveziculari biliari (30%); -vezicula de porţelan;
Tumori benigne hepatice
-hemangiom cavernos; -adenom hepatic;
-chist congenital de coledoc;
Tumori maligne primitive hepatice
-carcinom fibrolamelar;
-carcinom hepatocelular; -colangiocarcinom intrahepatic;
-material radioopac postehemoembolizare;
Metastaze hepatice
-neoplasme producătoare de mucină; -carcinom de colon, stomac;
-carcinom ovarian (calcificări psamomatoase);
Pancreatice -pancreatita cronică;
-tumori chistice / adenocarcinom / tumori endocrine; -infarct / hematom.
107
Fig. 2 Radiografie abdominală simplă în incidenţă de faţă (A) centrată la nivelul hipocondrului drept şi în incidenţă de
profil (B): multiple imagini rotund ovalare, net delimitate grupate în ciorchine, cu centrul
transparent şi periferia de intensitate calcară
Tabel 2. Acumulări aerice patologice în etajul abdominal

Intraparenchimatos
-abces hepatic;
-chist hidatic fisurat; -cavităţi restante; -tumori necrozate;
Biliar -anastomozc biliodigestive;
Aerobilie -fistule spontane;
-angiocolită;
Portal -semn de infarct intestinal;
Pneumoportie -pancreatită necrotico-hemoragică;
-abces abdominal.
Explorarea scopică a cupolelor diafragmatice ne poate da infonnaţii indirecte asupra
unor procese lezionale localizate supra-/ sau subdiafragmatic în caz de mişcare inegală sau
încetinită a acestora.
Prezenţa de gaz subdiafragmatic (Fig.
3), localizat în afara lumenelor digestive, este
sistematizată în tabelul 2.
în sindromul ocluziv, radiografia

abdominală simplă pune în evidenţă existenţa
de nivele hidroaerice cu diferite topografii în
funcţie de sediul obstrucţiei digestive (Fig. 4).
Fig. 3 Radiografie abdominală simplă (A) şi examen CT nativ (B): acumulare hipertransparentă subfrenică dreaptă
structurată caudal sub fomia unui nivel orizontal (săgeţi) care corespunde în secţiunile CT unui nivel hidroaeric (cap
de săgeată); pleurezie (PI) postero-bazală dreaptă
108
Fig. 4 Radiografie abdominală pe gol în ortostatism (A) - nivele hidroaerice multiple (săgeţi); Radiografie abdominală
pe gol în decubit lateral drept (B): dilataţie de colon descendent cu decalibrare bruscă cranial de creasta iliacă (săgeţi)
Procesele inflamatorii abcedate şi parţial evacuate, chístele hidatice fistulizate în căile

biliare sau cavităţile operatorii abcedate se materializează pe radiografia abdominală pe gol
sub formă de imagini mixte hidroaerice.
Lumenul tubului digestiv se evidenţiază prin utilizarea substanţelor de contrast radio-
opace. Cea mai frecventă substanţă de contrast utilizată în evaluarea tubului digestiv este
sulfatul de bariu chimic pur. Aceasta este o substanţă de contrast pozitivă, neutră din punct de
vedere fizic şi chimic, care nu reacţionează cu mediile cu pH-uri diferite din tubul digestiv. în
constituţia sa intră - bariu/ (Ba) - cu număr atomic mare, deci cu absorbţie crescută a
fascicolului de raze X. Sulfatul de bariu, sub formă de pulbere, este o substanţă insolubilă în
apă, insipidă şi inodoră. Sulfatul de Bariu se amestecă cu apa, concentraţia sa variind în raport
cu segmentul de tub digestiv examinat şi cu tipul de examinare, fiind cuprinsă între 1/5 şi 1/3.
Suspensia astfel obţinută trebuie să fie cât mai omogenă şi în acelaşi timp aderentă la
mucoasa tubului digestiv. Suspensia de sulfat de bariu, în general, nu are contraindicaţii de
utilizare, cu excepţia suspiciunii de perforaţie digestivă sau de ocluzie intestinală, situaţii în
care sunt recomandate folosirea substanţelor de contrast iodate hidrosolubile. în afara
suspensiei de sulfat de bariu mai pot fi folosite ca substanţe de contrast radioopace (contrast
pozitiv) şi substanţele triiodate, hidrosolubile (1-3).
în anumite cazuri se poate cupla utilizarea contrastului pozitiv cu cel negativ (poţiuni
gazogene ce eliberează dioxid de carbon) realizându-se o evaluare în dublu contrast.
Dioxidul de carbon eliberat realizează o mai bună dispersie a particulelor de Ba pe mucoasă,
care formează un contur ce reproduce fidel conturul mucoasei vizibil în contrast cu gazul
degajat din poţiunea gazogenă. Acest tip de evaluare permite evidenţierea unor leziuni mici,
localizate de obicei la nivelul mucoasei (1,2).
în evaluarea tubului digestiv superior (esofag, stomac, duoden, intestin subţire)
administrarea substanţei de contrast se face anterograd pe cale orală, sau pe sondă. în
explorarea colonului şi regiunii ileo-cecale evaluarea se făcea prin clismă baritată
(iretrograd), actualmente acest tip de explorare fiind înlocuit cu evaluarea de tip colo-CT sau
colonografie CT (4-7).
Examenul radiologie oferă informaţii asupra (1-5):
1. modificărilor morfologice:
■ de poziţie al segmentului de tub digestiv
■ dimensiune
■ contur
H
mucoasă
2. modificărilor funcţionale (1-3):
68
de umplere al segmentului de tub digestiv
B
tonus
109
■ kinetică
■ evacuar
e H secreţie
Aceste modificări se pot pune în evidenţă utilizând: a. radioscopia: metodă iradiantă
dar indispensabilă, în evidenţierea modificărilor funcţionale şi a celor morfologice; b.
Radiografia în format DICOM reprezintă metoda prin care se stochează elementele patologice
descoperite radioscopic. Ea reprezintă un document medical folosit pentru urmărirea evoluţiei
bolii sau pentru studiul posibilităţilor terapeutice, cel mai frecvent chirurgicale. Se efectuează
radiografii multiple de ansamblu, care cuprind segmentul de tub digestiv investigat în
întregime, cât şi ţintite pe leziune în incidenţe multiple, menite să evidenţieze şi să
caracterizeze cât mai bine leziunea. Ambele metode sunt deosebit de utile dar au dezavantajul
că nu pot pune în evidenţă leziuni mai mici de 0,3-0,5 cm (1, 2).
Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal (EGD) cuprinde explorarea succesivă a
esofagului, stomacului şi duodenului cu substanţă de contrast pozitivă administrată oral (1-4).
Tehnica de examinare în tranzitul baritat EGD presupune mai multe etape (1-3):
în strat subţire, cu o cantitate redusă de substanţă de contrast, care permite
evaluarea reliefului mucoasei;
în semirepleţie cu o cantitate mai mare de substanţă de contrast, care se face
folosind compresia dozată; aceasta deformează pliurile, dar permite punerea în
evidenţă a leziunilor de dimensiuni mici;
în repleţie completă, care oferă informaţii asupra formei, poziţiei şi dimensiunilor
segmentului de tub digestiv examinat; cu această ocazie se urmăreşte dinamica şi
modul de evacuare al contrastului din segmentul respectiv.
In examinarea esofagului incidenţele cele mai utilizate sunt oblic anterior drept
(OAD) şi oblic anterior stâng (OAS). în aceste poziţii, esofagul nu mai este acoperit de
opacitatea mediastinului şi poate fi evaluat mai uşor. Pentru aprecierea peristalticii esofagiene
se folosesc poziţia de decubit (decubit dorsal - DD în OAD şi decubit ventral - DV în oblic
posterior stâng). în strat subţire la nivelul esofagului se evidenţiază 2-4 pliuri longitudinale. în
repleţie esofagul apare ca o bandă opacă de aproximativ 2-3 cm lăţime (1-3).
Stomacul se examinează în ortostatism în strat subţire, în semirepleţie cu compresie
dozată şi în repleţie, în incidenţe oblice, în DD şi DV, obţinând informaţii asupra contururilor
stomacului, curburilor sale, poziţiei şi dimensiunilor, a feţelor sale, precum şi a tonicităţii şi
kineticii gastrice (Schema 1).
în ortostatism stomacul are o formă alungită asemănătoare literei ”J”. în repleţie,

fornixul păstrează aerul acumulat în porţiunea cea mai înaltă a stomacului, care face cu sub-
stanţa de contrast un menise orizontal. în decubit dorsal (DD), partea inferioară a stomacului
se ridică cranial, fornixul rămânând fixat dorsal. Astfel substanţa de contrast ia locul aerului
din fomix, care apare total opacifiat cu contrast iar aerul migrează la nivelul antrului pe care îl
destinde, permiţând evidenţierea feţei posterioare a porţiunii verticale şi a antrului în dublu
110
contrast. în decubit ventral fDVf substanţa de contrast se etalează spre marea curbură gastrică
şi antru, astfel că la nivelul fomixului va exista aer şi bariu, dar fără menise orizontal (Fig. 5).
Fig. 5 Tranzit baritat centrat la nivel regiunii gastroduodenale, în ortostatism, decubit dorsal şi decubit
ventral
Atât în decubit ventral cât şi în cel dorsal forma stomacului se schimbă, având
aspectul de „cimpoi”, cu porţiunea verticală scurtată şi ştergerea unghiului gastric (1-3).
Evaluarea cadrului duodenal se realizează concomitent cu explorarea stomacului,
utilizându-se aceleaşi poziţii şi incidenţe. Decubitul ventral este incidenţa de elecţie pentru
umplerea şi distensia bulbului. în decubit dorsal, la nivelul porţiunii orizontale se poate
evidenţia pensa aorto-mezenterică. Tot în aceeaşi poziţie se evidenţiază în dublu contrast faţa
posterioară a bulbului duodenal (1-3).
Evaluarea radiológica standard a intestinului subţire se poate face fie prin ingerare
de substanţă de contrast, fie prin administrarea ei pe o sondă enterală. Administrarea orală de
substanţă de contrast se face fie prin porţii mici a câte 15-20 ml, administrate repetat, la
intervale de cca. 10-15 minute (tehnica Pansdorf) fie prin administrarea într-o singură repriză
a întregii cantităţi. Administrarea substanţei de contrast continuă până la opacifierea cecului
(Fig. 6). Tehnica a fost modificată după alţi autori, în sensul modificării cantităţii de substanţă
de contrast utilizată sau a intervalului de timp de administrare. în cazul administrării
fracţionate se face o explorare prédominent morfologică. în cea de-a doua eventualitate se pot
furniza şi date funcţionale, ca timpul de tranzit, kinetica intestinală, tonusul intestinal, dar
iradierea atât a pacientului cât şi a examinatorului este mare, examenul impunând controlul
fluoroscopic al progresiei substanţei de contrast în intestinul subţire (1-3).
Explorarea intestinului subţire folosind sonda enterală (enterocliza) impune
introducerea unei sonde pe cale nazală sau orală până dincolo de unghiul lui Treitz, apoi
administrarea pe sondă a unei cantităţi de substanţă de contrast pozitivă, urmată de insuflaţie
cu aer. Avantajele sunt: scurtarea timpului de examinare, obţinerea de informaţii superioare
privind aspectul mucoasei, evaluarea superioară a leziunilor care implică segmente lungi de
intestin subţire, iradiere mai mică (2).
111
Evaluarea anselor jejunale Evaluarea anselor ileale
Fig. 6 Tranzit baritat gastro-intestinal cu opacifierea anselor jejunale şi ileale
2. Explorarea computer-tomografică (CT)

Computer tomografia toraco-abdomino-pelvină oferă posibilitatea de a studia global
tubul digestiv, respectiv lumenul, pereţii şi spaţiul celulo-grăsos din jurul organului, atât la nivel
mediastinal cât şi intraabdominal. Metoda permite studiul concomitent al organelor
parenchimatoase intraabdominale, al axelor vasculare, al ganglionilor, spaţiului retroperitoneal, al
peritoneului şi a rădăcinii mezenterului. Explorarea CT a tubului digestiv se face utilizând substanţe
de contrast pozitive (hiperdense spontan - Fig. 7) sau contrast negativ (hipodens - de exemplu apa
plată - Fig. 8) administrate pe cale orală în doză de 1-1,5 1 pentru evaluarea gastro-intestinală şi
prin clismă retrogradă (doză del,5-2 1) pentru evaluarea rectului şi a cadrului colic. Se mai poate
administra lapte sau manitol în asociere cu un antiperistaltic (1 fi de buscopan injectat i.v. înainte de
examinare) şi cu contrast iodat non-ionic injectat i.v. (1,5 ml/kg corp). Utilizarea contrastului
injectat intravenos este de foarte utilă datorită faptului că în acest mod se pot explora vasele mari şi
emergenţele vasculare care irigă tubul digestiv şi anexele sale, formaţiunile tumorale solide cu
localizare intraabdominală şi se poate face în mod fiabil diferenţierea lor de formaţiuni cu conţinut
lichidian sau hiperdens (2, 4-7).
Fig. 7 Computer-tomografie abdominală cu contrast pozitiv administrat oral: aspect normal
112
Fig. 8 Computer-tomografie abdominală cu contrast negativ (apă) administrat oral şi contrast
n-ionic administrat i.v.: aspect normal
Indicaţii. Explorarea CT a tubului digestiv aduce un aport substanţial în (4-11):

stadializarea tumorilor tubului digestiv şi monitorizarea postterapeutică a acestora;
- patologia de tip inflamator a tubului digestiv;
- patologia peritoneului şi a mezenterului;
- patologia vasculară intraabdominală cu implicarea tubului digestiv;
evaluarea abdomenului acut: ocluzie intestinală, apendicită, diverticulită, infarct entero-
mezenteric, etc.
Entero-CT este o examinare computer-tomografică abdomino-pelvină dedicată examinării
intestinului subţire (Fig. 9) care vizează distensia sa în repleţie completă, după administrarea pe
cale orală, cu aproximativ 45-60 de minute înainte de examinare, de soluţie de contrast negativă, în
cantitate de aproximativ 1,5 litri de apă plată (11) şi Manitol (500 ml) cuplată cu injectarea iv. a
unui produs de contrast iodat non-ionic (PCINI) în doză de 1,5 ml/kgcorp, cu rol în evidenţierea
patologiei intrinseci a intestinului subţire, precum şi a celei extrinseci determinată de structurile şi
organele adiacente (4-7, 9-11).
- Avantaje: localizarea mai precisă a leziunilor de la nivelul straturilor peretelui intestinal;
absenţa efectului de suprapunere a anselor de intestin subţire faţă de examinarea radiologică
standard
- Dezavantaj: nu poate evalua motilitatea intestinală comparativ cu radioscopia Indicaţii:
hemoragia digestivă; boli inflamatorii intestinale în particular boala Crohn,
tuberculoza intestinală; tumori de intestin subţire.
Fig. 9 Entero-CT cu apă şi Manitol administrate oral şi PCINI administrat i.v.
113
r
Colo-CT este o examinare computer-tomografică abdomino-pelvină dedicată explorării

cadrului colic care necesită obţinerea repleţiei complete prin administrare de soluţie de contrast
"negativ" (hipodens-apă călduţă în cantitate de 1,5-2 1) sau "pozitiv" (contrast hiperdens-
aproximativ 1,5-2 litri) introdusă retrograd, prin clismă. Când se utilizează clisma cu contrast
negativ se injectează şi PC1NI în doză de 1.5 ml/kgcorp. Colo-CT este considerată o metodă
complementară colonoscopiei, neinvazivă, iradiantă care a înlocuit cu succes irigografia prin
evidenţierea patologiei intrinseci a colonului precum şi a celei extrinseci (7, 11). Reprezintă metoda
de prima intenţie în toate cazurile în care colonoscopia nu se poate efectua.
Principalele indicaţii sunt reprezentate de: bolile inflamatorii colonice, patologia tumorală,
evaluarea hemoragiei digestive inferioare (11). în anumite cazuri cele 2 tehnici de entero-/şi
respectiv de colo-CT se pot cupla cu obţinerea unei distensii bune atât a colonului cât şi a
intestinului subţire (Fig. 10).
Fig. 10 Entero-/ şi colo-CT cu apă şi Manitol administrate pe cale

orală şi respectiv prin clismă,
cuplate cu injectarea i.v. de PC1N1
Colonoscopia CT virtuală prin insuflaţie de C02 presupune pregătirea riguroasă a
pacienţilor similară explorării colonoscopice şi realizarea de reconstrucţii 3D cu vedere
endolumenală. Este indicată în evaluarea polipilor coloniei şi a tumorilor de mici dimensiuni
dezvoltate la nivelul mucoasei colonului. Este o metodă utilă la pacienţii care au contraindicaţie
pentru realizarea unei colonoscopii sau la cei la care colonoscopia s-a realizat incomplet (11).
3. Angiografia
Explorarea angiografică este o metodă de explorare invazivă, iradiantă complementară atât
explorării radiologice standard cât şi tomografiei computerizate. Angiografia necesită o aparatură
specializată, materiale specifice, personal specializat, precum şi o cunoaştere foarte bună a tehnicii
de explorare (2, 11).Este utilizată cu rol complementar computer tomografiei în principal pentru
diagnosticul leziunilor malformativ vasculare de la nivelul tubului digestiv de exemplu in bilanţul
angiodisplaziei, având în aceste cazuri şi rol terapeutic minim invaziv.
Se realizează prin tehnica Seldinger (a se vedea capitolul XI) şi prin cateterizarea selectivă
şi injectarea contrastului iodat non-ionic la nivelul arterei mezenterice superioare (AMS), arterei
mezenterice inferioare (AMI), trunchiului cel iac (TC), arterei hepatice comune (AHC), etc (Fig.
11).
no
Fig. 11 Angiografie abdominală cu injectare selectivă a
contrastului iodat non-ionic în trunchiul celiac:
opacificrea arterei hepatice (AH) şi arterei splenice (A.
spl.)
B. EXPLORĂRI IMAGISTICE NEIRADIANTE
1. Ultrasonografia (ecografia)
Clasic, ultrasonografia a fost şi este utilizată în studiul organelor parenchimatoase
intraabdominale sau retroperitoneale, a căilor biliare extrahepatice şi a vaselor mari
intraabdominale. Interesul ultrasonografiei pentru organele lumenale ale tubului digestiv este de
dată mai recentă, în strânsă legătură cu progresul tehnic al aparaturii. La adulţi, explorarea
ecografică generală a abdomenului se face cu o sondă convexă cu frecvenţă de 3,5MHz (2, 6, 11).
Studiul pereţilor tubului digestiv impune utilizarea unor sonde lineare de înaltă frecvenţă (egală sau
peste 7 MHz). Acestea permit evidenţierea structurilor peretelui tubului digestiv şi implicit
evidenţierea unor procese patologice parietale (Fig. 12). Ecografia este în mod obişnuit un examen
de debut în explorarea oricărei simptomatologii abdominale, fiind o metodă diagnostică “de
excludere” a afecţiunilor organelor anexe sau a structurilor extralumenale. Ea poate constitui o
metodă de investigaţie cu un anumit grad de specificitate şi parţial fiabilă în patologia tubului
digestiv propriu-zis.
Fig. 12 Ecografie centrată la nivelul stomacului:

îngroşare circumferenţială la nivelul pereţilor regiunii
antrale care apar hipoecogeni
115
F
2. Explorarea IRM
în studiile dedicate tubului digestiv evaluarea IRM presupune utilizarea unei antene în
reţea fazată şi a unor protocoale adaptate (6, 7, 11). în mod curent se pot realiza evaluări pentru
intestinul subţire de tip entero-RM postadministrare pe cale orală, cu 45-60 de minute înainte
de examinarea propriu-zisă, a unui amestec de apă (11) şi Manitol (500 ml) - Fig. 13, precum
şi evaluări cu protocol dedicat regiunii recto-sigmoidiene şi ano-perineale (Fig. 14).
Fig. 13 Entero-RM - achiziţii în plan coronal (a) şi axial (b) în ponderaţie T2
Fig. 14 Evaluare IRM în ponderaţie T2, în plan sagital centrat la nivelul pelvisului, respectiv a
regiunii rectosigmoidine, la un pacient cu rectocolila ulcero-hemoragică (îngoşarea simetrică a
pereţilor rectului- săgcată) complicată cu abces şi fistulă (cap de săgeată); creşterea componentei
lipomatoase presacrate (*)
Tipuri de contrast utilizate pentru opacifieri digestive în IRM: apa în asociere cu
Manitol (contrast negativ-hipointens în ponderaţie TI, hiperintens în ponderaţie T2), gelul
ecografic (contrast negativ în ponderaţie TI) şi sulfatul de Bariu diluat (contrast pozitiv).
Evaluarea entero-RM a intestinului subţire şi IRM a regiunii recto-sigmoidiene
Comparativ cu examinarea de tip entero-CT, examinarea IRM foloseşte aceeaşi tehnică

dar cu injectarea obligatorie de antispastic. Are o sensibilitate mai mare în diagnosticul
leziunilor de intestin subţire de mici dimensiuni şi a celor neoplazice, fiind indicată mai ales la
adolescenţi şi adulţii tineri (4, 6, 7, 11) prin lipsa iradierii. Entero-RM are sensibilitate şi
specificitate similare entero-CT-ului în evaluarea bolilor inflamatorii digestive (B1D), în plus
prin secvenţele de difuzie şi perfuzie aduce informaţii extrem de utile în diagnosticul
diferenţial apropo de stadiul acut, subacut şi cronic al B1D, iar prin secvenţele tip
116
cine oferă detalii apropo de peristaltica segmentelor de intestin subţire implicate de procesul
lezional.
Actualmente, o serie de centre au dezvoltat tehnicile de evaluarea prin RM în
stadializarea tumorilor recto-sigmoidiene precum şi în bilanţul leziunilor de tip inflamator.
Evaluarea TRM cu protocol dedicat, reprezintă examinarea de elecţie în bilanţul
fistulelor ano-perineale şi al abceselor pararectale (Fig. 15).
Fig. 15 Evaluare IRM la nivel ano-perineal, în ponderaţie TI FS postcontrast şi T2: îngroşarea

pereţilor rectului inferior cu individualizarea unei acumulări pararectale inferioare stângi, ovalare
cu semnal fluid, delimitată de un perete propriu sugestivă pentru un abces (săgeată)
C. EXPLORĂRI DE IMAGISTICĂ HIBRIDĂ
PET-CT (Positron Emission Tomography-CT) cu injectarea iv. a radiotrasorului
(18F) - 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) şi PET-IRM sunt utile în stadializarea iniţială-
preterapeutică a tumorilor maligne de tub digestiv (în particular în cele esofagiene şi colo-
rectale) fiind superioare evaluării CT în detecţia metastazelor ganglionare şi în alte structuri
parenchimatoase, cu dimensiuni egale sau mai mari de 5 mm. Niciuna dintre cele două metode
nu poate exclude diseminarea metastatică microscopică de la nivelul ganglionilor şi nu
înlocuieşte în acest moment rezecţia chirurgicală ganglionară şi examinarea histopatologică,
care reprezintă gold standardul. Ambele metode sunt folosite şi în restadializarea tumorilor
maligne ale tubului digestiv postchimio/radioterapie şi în diferenţierea recurenţelor tumorale
de procesele de fibroză cu aspect pseudotumoral (7, 11).
NOŢIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICĂ A TUBULUI DIGESTIV

Toate organele tubului digestiv au o structură histologică comună fiind alcătuite din:
seroasă, musculară, submucoasă, mucoasă. Organele intraperitoneale pot avea în locul seroasei
învelişul peritoneal (1-3, 8, 9).
Mucoasa tubului digestiv este intens plicaturată, determinând pliuri a căror orientare
este dată de structura ei şi funcţiile pe care le îndeplineşte. Pliul are ca substrat morfologic
orientarea fibrelor din tunica musculară. Tunica musculară este alcătuită din două sau trei
straturi de fibre dispuse longitudinal, oblic sau circular, în funcţie de tipul segmentului de tub
digestiv. Submucoasa este sediul structurilor limfatice, vasculare şi nervoase. Inervaţia este
realizată în principal prin intermediul plexurilor Meissner şi Auerbach, situate în submucoasă
şi respectiv în tunica musculară (2, 3).
Esofagul este un conduct musculo-membranos ce realizează legătura între faringe şi
stomac. Are o lungime de aproximativ 25 cm, proiectându-se cu extremitatea superioară în
dreptul cartilajului cricoid (vertebra C6) şi extremitatea inferioară la nivelul cardiei în dreptul
vertebrei TI 1. Pe traiectul său uşor oblic care străbate ultima porţiune a regiunii cervicale,
mediastinul posterior, diafragmul şi regiunea imediat subdiafragmatică, esofagul descrie un
117
număr de inflexiuni, atât în plan frontal cât şi sagital, intrând în raport direct cu o serie de
structuri, care determină 4 strâmtori la nivelul lui (1-3, 8, 9).
Aceste strâmtori sunt:
strâmtoarea faringo-esofagiană - numită şi strâmtoarea cricoidiană, corespunde gurii
esofagului (gura lui Killian);
strâmtoarea (amprenta) aortică - proiectată aproximativ în dreptul corpului vertebral
T4, determinată de raportul direct pe care faţa laterală stângă a esofagului îl are cu
crosa aortei la acest nivel;
- strâmtoarea bronşică - situată imediat caudal de cea aortică, este determinată de
raporturile bronhiei principale stângi cu esofagul (cu faţa sa antero-laterală stângă);
- strâmtoarea diafragmatică - proiectată în dreptul vertebrei TIO, reprezintă locul în
care esofagul intră în raport direct cu hiatusul esofagian.
Anatomic, esofagului i se descriu 4 porţiuni (2, 8, 9):

- cervicală, este cuprinsă între polul inferior al faringelui şi apertura toracică. Are
raporturi cu traheea anterior şi lateral, cu coloana vertebrală posterior, fiind despărţită
de aceasta prin spaţiile retroesofagiene, cu lobul stâng al glandei tiroide situat lateral de
partea stângă şi cu nervii recurenţi situaţi lateral;
toracală, este cuprinsă între apertura toracică şi diafragm. Clasic se împarte în trei
părţi, superioară, medie şi inferioară. După unii anatomişti, poate fi divizat în porţiunea
snpraaortică, interaorticobronşică şi retrocardiacă, după raporturile pe care le are cu
principalele structuri intramediastinale cu care vine în contact. De reţinut că esofagul
toracic vine în contact cu pleura mediastinală stângă, diferenţa de densitate dintre
parenchimul pulmonar şi mediastin determinând apariţia unui contur numit linia
mediastinală paraesofagiană. Treimea inferioară a esofagului toracic intră în raport
direct cu atriul stâng (AS), deplasarea esofagului fiind semn de mărire a AS;
diafragmatică este scurtă, reprezentând zona de trecere a esofagului prin hiatusul
diafragmatic. La acest nivel esofagul are raporturi cu pilierii diafragmatici;
abdominală, este segmentul cuprins între diafragm şi cardie. Este relativ fix, datorită
ligamentului gastroesofagian, parte a ligamentului frenogastric, determinând împreună
cu marginea stângă a regiunii tuberozitare gastrice unghiul lui His.
Radiologie* în repleţie completă, esofagul apare ca o bandă opacă, omogenă, discret

sinuoasă, cu un calibru de circa 2-3 cm, cu contururi nete, bine precizate. în mod normal,
esofagul nu se vizualizează niciodată în repleţie completă pe toată lungimea lui, datorită
kineticii proprii (contracţii secundare). în strat subţire pot fi vizualizate 2-4 pliuri de mucoasă,
cel mai bine în 2/3 inferioare ale esofagului. Acestea apar ca benzi transparente cu distribuţie
longitudinală, de dimensiuni egale între ele, conturate de substanţa de contrast rămasă între ele
(1-3). Calibrul esofagului este inegal, datorită existenţei strâmtorilor esofagiene. Pentru a
elimina suprapunerea coloanei vertebrale peste opacitatea esofagului este de preferat ca
examinarea să fie făcută în OAD sau în incidenţă de profil stâng (Fig. 16).
Stomacul, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv este un organ intraperitoneal
localizat în etajul supramezocolic al abdomenului, fiind acoperit în mare parte de ficat şi
diafragm. Ocupă cea mai mare parte a epigastrului şi hipocondrului stâng. Are o lungime de
aproximativ 25 cm şi o capacitate de 1200-1500 ml (2, 8, 9).
Forma reală a stomacului nu este cea descrisă în tratatele clasice de anatomie, unde
este prezentată conformaţia stomacului la cadavru, ci aceea bazată pe observaţiile
intraoperatorii, dar mai ales pe rezultatele examenelor radiologice. Forma, dimensiunile şi
poziţia stomacului prezintă numeroase variaţii în funcţie de subiect. Aceste variaţii se
datorează constituţiei individului, vârstei, perioadelor funcţionale, referindu-ne aici la gradul
de umplere, starea de contracţie sau relaxare şi poziţia corpului - ortostatism, decubit dorsal,
sau decubit ventral. Variaţii ale formei stomacului pot fi întâlnite şi datorită modificărilor
118
organelor de vecinătate sau a celor de structură ale pereţilor gastrici (1-3).
La subiecţii normostenici, în ortostatism, stomacul are forma literei „ Jcu o porţiune
mai lungă verticală, situată la stânga liniei mediane şi o porţiune mai scurtă, orizontală. între
porţiunea verticală şi cea orizontală se formează un unghi, numit unghiul gastric care este
întotdeauna ascuţit. Punctul cel mai cranial al stomacului se află imediat sub hemidiafragmul
stâng, iar punctul cel mai caudal la aproximativ 3-4 cm deasupra crestei iliace (2).
Porţiunea verticală se subîmparte în fomix şi corpul gastric. Limita de separaţie între
aceste două părţi o constituie planul care trece prin cardie (1-3).
Porţiunea orizontala este cuprinsă între planul care trece prin unghiul gastric şi pilor.
Ea se subîmparte în antml prepiloric şi canalul piloric, urmat de pilorul propriu-zis.
Punctul cel mai cranial al fornixului se mai numeşte pol superior, iar punctul cel mai
caudal al stomacului poartă numele de pol inferior gastric; fornixul este numit şi regiune
cardio-tuberozitară, iar unghiul pe care îl face marea curbură la unirea porţiunii verticale cu
cea orizontală se numeşte sinus gastric (1-3, 8, 9).
Stomacului i se descriu clasic două feţe, una ventrală şi una dorsală şi două curburi:
curbura mică şi curbura mare. Rapoartele anatomice cu structurile vecine se pot materializa
sub fonnă de amprente sau modificări de poziţie ale diferitelor porţiuni ale stomacului, de unde
interesul deosebit de a cunoaşte aceste rapoarte (2, 3, 8, 9).
Faţa ventrală vine în raport indirect cu peretele toracic, hemidiafragmul stâng, lobul
stâng hepatic, lobul pătrat, şi peretele abdominal anterior.
Fata dorsală a stomacului constituie peretele anterior al bursei omentale. Prin
intermediul acesteia stomacul vine în raport cu structurile retroperitoneale, pancreas (corp),
artera splenică, glanda suprarenală stângă şi polul superior al rinichiului stâng. Cranial şi spre
stânga stomacul vine în raport cu faţa viscerală a splinei, iar caudal cu unghiul duodeno-
jejunal, ansele jejunale şi mezocolonul transvers. Faţa posterioară a fornixului este fixată la
pilierul stâng al diafragmului, în această porţiune nefiind acoperită de peritoneu (1-4).
Curbura mică sas frică este situată profund, este concavă spre dreapta şi se întinde
între cardia şi pilor. De ea se inseră ligamentul gastrohepatic. Mica curbură vine în raport
posterior indirect, prin intermediul bursei omentale, cu trunchiul celiac, aorta abdominală şi
vena cavă inferioară (1, 2, 8, 9 ).
Curbura mare este convexă spre stânga şi caudal. Ea se află în raport cu colonul de
care se leagă prin intermediul ligamentului gastro-colic. în porţiunea sa superioară vine în
raport prin intermediul ligamentului gastrosplenic cu faţa viscerală a splinei. La nivelul
fornixului intră în raport prin intermediul ligamentului gastrofrenic cu faţa abdominală a
diafragmului (2, 8, 9).
Cardia are o orientare ventrală, proiectându-se aproximativ în dreptul vertebrelor T1
CITI 1, la circa 2-3 cm de proiecţia orificiului hiatal esofagian. Poziţia sa este destul de
variabilă, datorită lungimii esofagului şi mişcărilor respiratorii. Pliurile esofagului abdominal,
care sunt paralele, după traversarea cardiei devin divergente răsfirându-se în evantai la nivelul
tuberozităţii gastrice (2).
Pilorul este porţiunea terminală a stomacului. El este un canal strâmt, de aproximativ
1-3 cm lungime şi un diametru de aproximativ 1 cm; conţine sfincterul piloric, care
circumscrie orificiul piloric. în mod normal el se proiectează în centrul bazei bulbului duodenal
(3).
Pereţii stomacului sunt constituiţi din mai multe tunici: seroasă, musculară,
submucoasă şi mucoasă. Musculara gastrică este alcătuită din trei straturi: extern - fibre
longitudinale, mijlociu - fibre circulare şi intern - fibre oblice (1-3).
Fig. 16 Tranzit baritat centrat la nivelul esofagului: aspect radiologie normal:
pliu esofagian cu dispoziţie longitudinală (săgeată albă)
119
Fig. 17 Tranzit baritat centrat la nivel gastro-duodenal, aspect normal în ortostatism, decubit ventral (DV) şi decubit
dorsal (DD)
Submucoasa este constituită dintr-un strat de ţesut conjunctiv elastic, conţinând vase
sanguine, limfatice şi structuri ale plexurilor nervoase.
Mucoasa este intens plicaturată şi determină relieful gastric reprezentat de pliuri.
Aspectul radiologie al stomacului reprezintă un mulaj al mucoasei gastrice. Mucoasa gastrică
este mobilă pe tunica musculară datorită submucoasei. Datorită acestei mobilităţi aspectul
pliurilor mucoasei este variabil, depinzând de starea de contractilitate a muscularei mucoasei,
de starea de turgescenţă a submucoasei, de tonicitatea tunicii musculare gastrice şi de gradul de
repleţie al stomacului. Această variabilitate a aspectului mucoasei gastrice la nivelul aceluiaşi
segment gastric poartă numele de autoplastică de mucoasă (1-3).
Aspectul radiologie al reliefului de mucoasă este diferit în funcţie de regiunile
stomacului şi se studiază în strat subţire. La nivelul fornixuluL mucoasa gastrică are aspectul
circumvoluţiilor cerebrale, cu întretăieri ale pliurilor. Porţiunea verticală are 3-4 pliuri
longitudinale, care urmăresc mica curbură gastrică, şi care constituie un jgheab vizibil de la
prima înghiţitură de suspensie de sulfat de bariu (2, 3).
In regiunea marii curburi pliurile se întretaie, dând un aspect dinţat al conturului. De la
nivelul unghiului gastric pliurile se distribuie în evantai dinspre porţiunea verticală spre marea
curbură orizontală. La nivelul antrului gastric se pun în evidenţă pliuri longitudinale, care
urmăresc ambele curburi ale regiunii (2, 3).
în funcţie de poziţia subiectului, raportul dintre suspensia de sulfat de bariu şi
aerul din stomac se schimbă, fenomen mai uşor vizibil la examinarea în repleţie completă
(Fig. 17). Astfel, în ortostatism substanţa de contrast se acumulează în porţiunea orizontală şi
parţial în porţiunea verticală, formând cu aerul din fornix un menise orizontal. în decubit
dorsal, porţiunea cea mai cranială a stomacului se orizontalizează şi migrează posterior. în
aceasta situaţie, aerul din fornix migrează antigravitaţional şi umple antrul, iar fornixul este
umplut cu substanţa de contrast. în decubit ventral aerul migrează în porţiunea medială a
fomixului şi pe mica curbură, iar restul stomacului este opacifiat de substanţa de contrast. în
fornix există atât aer cât şi substanţă de contrast baritată, dar nu se evidenţiază o limită netă
între cele două medii.
Decubitul lateral drept este utilizat pentru opacifierea pilorului şi bulbului duodenal,
datorită presiunii pe care o exercită substanţa de contrast asupra sfmcterului piloric. Studiul în
dublu contrast a mucoasei antrului se face în decubit lateral stâng şi decubit dorsal (1-3).
Peristaltismul se urmăreşte pornind dinspre cardie spre pilor. La un stomac
normokinetic se pun în evidenţă 3-4 unde peristaltice care apar sub formă de ancoşe simetrice
bine conturate, regulate vizibile pe ambele curburi ale stomacului (1-3).
Intestinul subţire este porţiunea tubului digestiv cuprinsă între stomac şi intestinul gros.
Are o lungime medie de 5-6 m, un calibru de cca. 3-4 cm în porţiunea iniţială şi de 2-3 cm la
120
capătul distal. Este împărţit în trei segmente: duoden, jejun, ileon (1-3).
Duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului subţire; este fix şi acoperit ventral de
peritoneul parietal posterior. Pe traiectul său, duodenul formează trei flexuri. El porneşte oblic
ascendent dinspre ventral spre dorsal şi dinspre caudal spre cranial până în dreptul colului
veziculei biliare unde se cudează, formând genunchiul duodenal superior. Această porţiune
poartă numele de bulb duodenal (BD) sau duodenul I. BD are o formă triunghiulară cu baza
spre pilor şi vârful spre genunchiul superior; este singura parte mobilă a duodenului. BD i se
descriu două curburi care continuă curburile gastrice - marginea superioară se numeşte curbura
mică, iar marginea inferioară se numeşte curbura mare. între cele două margini se delimitează
două feţe - ventrală şi dorsală. Mucoasa BD este longitudinală şi converge spre vârf urmând
curburile. De la nivelul genunchiului superior duodenul coboară paravertebral dreapta până în
dreptul corpului vertebral L4 unde se cudează din nou formând genunchiul duodenal inferior
delimitând astfel limita caudală a duodenului descendent sau duodenul TI. Pe conturul medial
al duodenului descendent în treimea medie se deschide papila duodenală locul de vărsare a
coledocului şi a duetului pancreatic. De la flexura duodenală inferioară duodenul are un traiect
orizontal, traversând coloana vertebrală de la dreapta la stânga proiectându-se peste corpul
vertebral L4. Aceasta porţiune poartă numele de porţiunea orizontală sau duoden III. Trecând
paravertebral stâng, duodenul ia un traiect uşor ascendent dinspre medial spre lateral până la
unghiul lui Treitz sau flexura duodenojejunală, proiectată aproximativ în dreptul corpului
vertebral L2. Aceasta porţiune se mai numeşte şi porţiunea ascendentă sau duoden IV (1-3).
Mucoasa duodenului H-IV este caracterizată prin prezenţa de pliuri transversale, ceea
ce determină un contur dinţat al duodenului în semirepleţie (Fig. 18). Ultimele trei porţiuni ale
duodenului sunt în raport direct cu capul pancreasului, istmul şi corpul pancreatic, cu aorta,
artera mezenterică superioară şi indirect cu rinichiul şi glanda suprarenală (1,2, 8, 9).
Jejunul şi ileonul constituie porţiunea intraperitoneală, mobilă a intestinului subţire.
Jejunul constituie aproximativ 3/5 din intestinul subţire, iar restul de 2/5 este reprezentat de
ileon. Această porţiune a intestinului subţire este legată de peretele posterior al abdomenului
prin intermediul mezenterului, care are o dispoziţie oblică din hipocondrul stâng spre fosa
iliacă dreaptă, şi dinspre cranial spre caudal. Peritoneul visceral înveleşte în totalitate jejunul şi
ileonul continuându-se cu mezenterul care suspendă prin marginea sa liberă jejunul şi ileonul
de peretele abdominal posterior (1, 2, 8, 9).
121
Fig. 18 Aspect radiologie normal al potcoavei duodenale şi a reliefului de mucoasă (a, b)
Ansele jejunale sunt localizate în partea superioară stângă a cavităţii abdominale,

infragastric, având o dispoziţie orizontală.
Ansele ileale sunt localizate în partea dreaptă a cavităţii abdominale, au o dispoziţie
verticală şi de obicei sunt plonjate şi aglutinate în pelvis (Fig. 19).
Având mezou, ansele intestinale au o margine concavă spre mezenter şi o margine
convexă spre porţiunea liberă a intestinului (1, 2, 8, 9).
Mucoasa ieiunală prezintă pliuri circulare, având acelaşi aspect dinţat, „de frunze de
ferigă” ca şi duodenul II-IV. Mucoasa ileală are un contur net, regulat, având pliurile dispuse
longitudinal. Pliurile de mucoasă ileală se pretează cel mai bine la înţelegerea noţiunii de
autoplastică de mucoasă, acestea schimbându-şi aspectul şi orientarea în raport cu momentul
funcţional al digestiei. Astfel, în momentul când lichidul intestinal stagnează, pliurile devin
mai şterse, mai puţin vizibile, dispuse transversal. Când ansele ileale se află în stadiul de
evacuare, pliurile au o dispoziţie longitudinală şi sunt bine vizibile (1-3).
Fig. 19 Examen baritat al intestinului subţire - aspect normal al anselor jejunale şi ileale
Ultima ansă ileală se deschide pe faţa medială a cecului prin valva ileocecală a lui
Bauhin. Identificarea ei şi implicit a valvei ileo-cecale este importantă, opacifierea sa cu
sulfatul de Ba reprezintând sfârşitul examinării intestinului subţire. Are o dispoziţie oblică
dinspre stânga spre dreapta şi dinspre caudal spre cranial, un calibru de 2-3 cm şi un contur
bine precizat, net şi regulat (1-3).
122
Intestinul gros constituie ultima porţiune a tubului digestiv. Are o lungime de
aproximativ 1,6 m şi un calibru variabil. în funcţie de gradul de repleţie, tonicitate şi segment,
având valori cuprinse între 3-3,5 cm la nivelul sigmoidului distal şi de 7 cm la nivelul
colonului transvers (1-3).
Anatomic. intestinul gros se împarte în cec, colon (ascendent, transvers, descendent,
sigmoid) şi rect. Colonul ascendent, transversul şi descendentul prezintă pe lungimea lor
dilataţii numite haustre, delimitate de îngustări transversale, corespunzândplicilor semilunare
ale colonului. Intestinul gros începe în fosa iliacă dreaptă prin cec fixat la peretele posterior
abdominal prin intermediul peritoneului. Pe faţa sa medială se deschide val vuia ileocecală.
Spre polul său inferior se deschide apendicele vermiform (2, 8, 9).
De la nivelul valvei ileocecale, cecul se continuă cu colonul ascendent (Fig. 20).
Fig. 20 Anatomia regiunii ileo-cecale şi a segmentului proximal al colonului ascendent -

schemă după Sobotta (A) comparaţie cu opacifierea retrogradă prin clismă baritată (B)
Ca şi cecul, colonul ascendent este un segment fix, acoperit anterior de peritoneu şi
fixat de fascia lui Toldt. Prezintă haustre şi urcă până la nivelul feţei viscerale a ficatului unde
formează flexura colică dreaptă (hepatică). Din acest moment, colonul devenit colon transvers
posedă mezou care desparte cavitatea peritoneală în două etaje: cel supramezocolic şi cel
inframezocolic. Flexura colică dreaptă este fixă, de obicei obtuză. Cele mai multe haustre sunt
prezente la nivelul colonului transvers. Datorită mezocolonului, colonul transvers este mobil şi
poate să coboare până în pelvis. în hipocondrul stâng, în vecinătatea splinei, colonul face din
nou o cudură, numită flexura stângă (splenică). Din acest loc el coboară de-a lungul flancului
stâng, ca şi colon descendent fiind din nou fixat de fascia Toldt şi acoperit anterior de
peritoneu ca şi colonul ascendent. El se continuă în fosa iliacă stângă cu colonul sigmoid.
Acesta este un segment lipsit de haustraţii, de regulă fix, sinuos, prezentând una sau mai multe
bucle. în anumite cazuri, colonul sigmoid poate fi mobil prin prezenţa unui mezou. Partea sa
distală se continuă cu ampula rectală (1-3, 8, 9).
123
MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE
TUBULUI DIGESTIV
Diferitele procese patologice care implică tubul digestiv se manifestă radiologie prin
leziuni elementare. Acestea pot fi expresia unor modificări de natură funcţională, de tip
morfologic sau intricate, acestea din urmă fiind cele mai frecvent întâlnite.
A. MODIFICĂRI RADIOLOGICE FUNCŢIONALE ALE TUBULUI DIGESTIV

Modificările funcţionale cuprind alterările tonusului, peristaltismului, secreţiei,
umplerii şi evacuării segmentului de tub digestiv examinat (1-3).
1. Modificările tonusului
Tonusul grupează modificări de calibru ale segmentului de tub digestiv, fără modificări
de distensibilitate ale regiunii, reversibile, datorate unor disfuncţii ale tunicii musculare,
aparent fără legătură cu peristaltica. Cauzele pot fi: generale sau locale.
Tonusul influenţează forma, volumul, umplerea şi evacuarea segmentului de tub digestiv
evaluat. Modificările de tonus -distoniile- pot apare segmentar, interesând numai o porţiune a
organului respectiv. Astfel, uneori observăm hipotonia unor anse intestinale şi hipertonia
altora. De aceea, aprecierea tulburărilor tonusului nu trebuie făcută izolat, ci observând
segmentele digestive situate deasupra şi dedesubtul segmentului de tub digestiv analizat.
Clasificare. Modificările de tonus sunt: hipertonia, hipotonia, atonia şi spasmul (1-3).
Hipertonia se manifestă radiologie prin reducerea calibrului segmentului de tub
digestiv şi scurtarea lui, îngroşarea aparentă a pliurilor mucoasei, evacuarea sa rapidă urmată
de distensia segmentului imediat subiacent îngustării.
Hipotonia este modificarea radiologică elementară care se caracterizează prin mărirea
calibrului segmentului de tub digestiv afectat ce poate asocia diminuarea mişcărilor peristaltice
şi aplatizarea pliurilor de mucoasă; umplerea este incompletă, peristaltismul este diminuat iar
evacuarea este întârziată.
Atonia reprezintă gradul cel mai ridicat al hipotoniei. Din punct de vedere radiologie,
se pune în evidenţă tot alungirea şi dilatarea segmentului implicat, cu ştergerea pliurilor la
acest nivel. Se diferenţiază de hipotonie prin persistenţa modificării, întârzierea până la
dispariţie a evacuării segmentului şi dispariţia peristaltismului. La nivelul segmentului digestiv
afectat, substanţa de contrast este diluată de lichidul de stază prezent.
Spasmul este modificarea radiologică elementară datorată unei alterări funcţionale
(contracţie) a unui sfincter sau a fibrelor circulare dintr-o porţiune a tubului digestiv. Spasmul
poate fi segmentar, atunci când afectează o porţiune a organului cavitar tubular, sau local când
se limitează la nivelul sfincterului anatomic. Spasmul acţionează după “legea totul sau nimic”,
în momentul instituirii spasmului, tranzitul este complet întrerupt. în perioada de relaxare,
tranzitul este normal. Radiologie, spasmul se traduce prin îngustarea axială a segmentului
afectat, pe o porţiune scurtă, în pâlnie, cu contururi nete şi regulate. Segmentul supraiacent
poate fi uşor dilatat. Administrarea de medicamente miorelaxante în cursul examinării face
posibilă reluarea tranzitului pe porţiunea afectată (1,2).
2. Modificări de peristaltică
Undele peristaltice reprezintă mişcările axiale ale segmentului de tub digestiv care
determină progresia conţinutului endolumenal. Se caracterizează prin amplitudine, frecvenţă şi
viteză de propagare specifice fiecărui segment de tub digestiv (1-3).
124
Din punct de vedere radiologie reprezintă depresiuni ale conturului lumenului digestiv
relativ simetrice, de adâncimi variabile, îngustând lumenul şi având frecvenţe caracteristice în
funcţie de segmentul de tub digestiv afectat. De exemplu, la un stomac normokinetic pot fi
puse în evidenţă până la 4 unde peristaltice.
Modificăile radiologice ale peristaltismului (kineticii) se referă la accentuarea,
reducerea sau lipsa totală a kineticii la nivelul unui segment sau a unui întreg organ tubular.
Clasificare. Modificările de kintică (peristaltică) sunt reprezentate de: hiperkinezia
(hiperperistaltismul)
- hipokinezia (hipoperistaltismul)
akinezia
Hiperkinezia (Fig. 21) reprezintă modificarea radiologică elementară caracterizată prin
creşterea frecvenţei (a numărului de unde peristaltice), a amplitudinii acestora cu fragmentarea
coloanei de contrast, a adâncimii undelor (unde disecante), precum şi a vitezei de propagare.
Hiperkinezia se poate asocia cu hipertonía, dar condiţia nu este obligatorie; se poate întâlni un
segment de tub digestiv normoton dar hiperkinetic. Hiperkinezia se însoţeşte de obicei de o
accelerare a evacuării (2).
Hipokinezia este caracterizată prin reducerea frecvenţei, amplitudinii şi vitezei de
propagare a undelor peristaltice. Este consecinţa unor cauze generale sau locale (epuizarea
capacităţii de contráctilitate a segmentului de tub digestiv, consecinţă a unui obstacol
morfologic persistent în evacuarea lumenului). Radiologie undele vor apare mai rare şi mai
puţin adânci. Hipokinezia determină apariţia hipotoniei segmentului de tub digestiv (2).
Fig. 21 Spasme etajate la nivelul esofagului (A) şi aspect de stomac

hiperkinetic (B)
Akinezia reprezintă starea de epuizare totală a capacităţii contractile a muscularei
segmentului de tub digestiv afectat. Este caracterizată prin absenţa undelor peristaltice la
nivelul segmentului incriminat. Porţiunea afectată este destinsă fie datorită atoniei instalate
progresiv, fie obstacolului sau a cauzelor generale care duc la instalarea akineziei (1,2).
3. Modificări de secreţie
în mod normal, glandele parietale ale tubului digestiv secretă lichid care conţine
mucină şi sucuri digestive specifice fiecărui segment. Cantitatea de lichid de secreţie este
dependentă de mai mulţi factori de ordin general şi local, dar şi de momentul diurn al
examinării. De aceea, aprecierea nivelului normal al secreţiei unui segment de tub digestiv este
destul de dificilă. Existenţa lichidului de secreţie determină, prin prezenţa mucinei, care este un
agent tensioactiv puternic, nemiscibilitatea suspensiei de sulfat de bariu cu lichidul
125
intralumenal. O cantitate foarte mică de substanţă de contrast se dispersează în lichid,
determinând o opacifiere mai redusă a acestuia faţă de restul suspensiei, cu aspect semitonal.
La nivelul stomacului examinat în ortostatism, secreţia normală apare ca o bandă de lichid de
intensitate semitonală cu o grosime de aproximativ 1 cm înălţime, localizată între aerul din
fornix şi substanţa de contrast baritată. în mod normal, la nivelul intestinului subţire şi gros nu
se vizualizează lichid de secreţie (2).
Hipersecreţia reprezintă creşterea cantităţii de lichid de secreţie decelat în momentul
examinării. La nivelul stomacului hipersecreţia se traduce prin opacifierea neomogenă a
lumenului digestiv cu apariţia de aglomerări de particule de sulfat de bariu asemănătoare unor
fulgi de zăpadă. Aceasta determină imposibilitatea examinării în strat subţire a stomacului şi
deci a evaluării unor eventuale modificări ale mucoasei gastrice. La nivelul intestinului
hipersecreţia determină opacifierea neomogenă a lumenului cu ştergerea reliefului mucos şi
persistenţa unor pete de substanţă de contrast, neregulate, fără legătură cu relieful mucoasei,
care se menţin şi după evacuarea segmentului (1,2).
4. Modificări de tranzit
Tranzitul la nivelul unui segment al tubului digestiv reprezintă umplerea şi evacuarea
acelui segment de conţinutul său, respectiv progresia substanţei de contrast de-a lungul
diverselor segmente ale tubului digestiv. Se apreciază de obicei timpul de evacuare, dar în
anumite situaţii şi cantitatea de conţinut, respectiv de substanţă de contrast evacuată, ţinând
cont că în stenozele incomplete datorită gradientului de presiune evacuarea nu se realizează
complet. în condiţii normale timpul de tranzit variază în funcţie de segmentul de tub digestiv
examinat. Astfel la nivelul esofagului, timpul de tranzit este foarte rapid de ordinul a 5-7
secunde. Stomacul se evacuează în 1-2 ore, intestinul subţire în 3-5 ore, coloana baritată
atingând valvula ileocecală, iar în 18-24 ore substanţa de contrast în mod normal opacifiază în
totalitate intestinul gros (1-3).
Modificările de tranzit reprezintă accelerări ale evacuării sau întârzieri ale acesteia.
Accelerarea evacuării unui segment de tub digestiv poate fi consecinţa unor cauze
generale, sau unor cauze locale ţinând de straturile peretelui lumenului digestiv. în hipertonii
este însoţită de hiperkinezia segmentului implicat. Apare în incontineţa sfincteriană din
procesele inflamatorii (ulcer) sau neoplazice sau în procese patologice de vecinătate sau
localizate la distanţă şi care acţionează asupra sfincterului pe cale nervoasă reflexă de exemplu
în colecistite, apendicite, anexite (3).
întârzierea evacuării este fie consecinţa unor cauze generale, fie a unor cauze locale.
Modificările morfologice care determină întârzierea evacuării sunt reprezentate de stenoze.
Stenoza asociază modificări funcţionale de tip stază în amonte şi la nivelul segmentului
stenozat, hipokinezie şi hipotonie (Fig. 22). întârzierea evacuării face ca la momentul
examinării, în lumenul explorat să existe resturi alimentare care determină umplerea
neomogenă a acestuia putând duce la erori de diagnostic prin mimarea unor leziuni de tip
vegetant-polipoid (1,2).
126
Hipersecreţie şi stază gastrică
' Stază esofagiană 1

v» >
Fig. 22 Stază esofagiană (A) în achalazie şi aspect de stază şi hipersecţie

gastrică (B)
B. MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE MORFOLOGICE

Modificările radiologice elementare de tip morfologic cuprind:
1. Modificări de poziţie
2. Modificări de mobilitate
3. Modificări de dimensiune
4. Modificări de contur
5. Modificări de formă
6. Modificări ale reliefului de mucoasă
Diversele asocieri între aceste modificări împreună cu cele funcţionale stau la baza
stabilirii diagnosticului radiologie.
1. Modificări de poziţie
Fiecare segment al tubului digestiv are o poziţie anatomică relativ fixă datorită
ligamentelor şi a mezourilor. Modificările de poziţie sunt realizate fie prin anomalii la nivelul
acestor mijloace de sustentaţie, fie datorită anomaliilor proprii ale segmentului de tub digestiv
studiat, sau unor modificări ale unor organe de vecinătate cu care segmentul de tub digestiv
intră în raport. Ele pot afecta un întreg segment digestiv sau porţiuni ale lui (1-3).
Ptoza reprezintă modificarea de poziţie în care segmentul de tub digestiv este deplasat
caudal prin alungirea ligamentelor de suspensie (Fig. 23). Poate afecta un segment sau în
întregime tubul digestiv. în stările de caşexie afectarea este de obicei generalizată. Segmentul
de tub digestiv nu este afectat dimensional, ci doar în poziţia şi raporturile sale. Ptoza se poate
asocia şi cu alte modificări de poziţie, ca de exemplu volvulusul (2, 3).
Un caz special de ptoză parţială de segment digestiv îl reprezintă cascada gastrică
(vezi Fig. 23). Ea se realizează datorită existenţei unui ligament gastrofrenic mai lung.
Regiunea tuberozitară se deflectă în jurul unui plan fix care trece la nivelul cardiei, fie ventral,
fie, cel mai frecvent, dorsal (1-3).
Ascensiunea reprezintă modificarea de poziţie în care o porţiune dintr-un segment
digestiv sau mai rar un întreg segment de tub digestiv este deplasată cranial. Cauzele sunt
reprezentate de afectări ale structurilor de vecinătate de exemplu în context posttraumatic, sau
post intervenţii chirurgicale. Cea mai cunoscută este hernia gastrică transhiatală (Fig. 24).
Variante speciale de hernii sunt cele diafragmatice anterioare sau herniile altor segmente ale
tractului digestiv.
în herniile colonului sau în asocierea unei hemieri de mai multe segmente de tub
digestiv în cavitatea toracică, mecanismul de producere are la bază un defect al diafragmului.
Aspectul radiologie este cel al apariţiei pe aria de proiecţie a mediastinului posterior sau în
127
r -
şanţul costovertebral a unei transparenţe circumscrise, uneori cu nivel hidroaeric, care

se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast per os sau, în cazul colonului, prin
clismă baritată. De cele mai multe ori hemierea nu se face în ortostatism, ceea ce face ca la
examinarea „pe gol” a regiunii să nu se pună în evidenţă modificări, dar să fie observată în
timpul explorărilor cu substanţă de contrast, în decubit dorsal sau ventral, în diverse grade de
oblic şi în poziţie Trendelenburg (1-3).
Tracţiunea este modificarea de poziţie care se realizează datorită unor procese
fibroase, retractile ale mijloacelor de sustentaţie ale segmentului de tub digestiv sau a unor
procese fibroase a organelor cu care segmentul de tub digestiv intră în raport (2).
Torsiunile sunt modificări radiologice elementare reprezentate de deplasări ale unor
porţiuni sau a întregului segment al tubului digestiv în jurul axului său. Torsiunile se produc
cel mai frecvent în jurul axului longitudinal al organului. Se datoresc unor mecanisme
complexe având ca substrat atât factori extrinseci cât şi factori intrinseci. Factorii extrinseci
sunt reprezentaţi de afectări ale mijloacelor de susţinere a organului cavitar sau ale organelor
cu care segmentul digestiv are raporturi, iar factorii intrinseci sunt reprezentaţi de modificările
structurale sau de dinamică ale segmentului de tub digestiv afectat. Torsiunile determină
modificări de formă ale segmentului de digestiv implicat, cât şi la nivelul reliefului de
mucoasă, aparent pliurile intersectându-se, datorită suprapunerilor feţelor segmentului de tub
digestiv. Torsiunile mai poartă denumirea de volvulus (1-3).
A
M
Ptoză gastrică B Cascadă gastrică
Fig. 23 Schemă ptoză gastrică (A): deplasarea caudală a stomacului, polul
superior nu mai arc contact cu hemidiafragmul stâng. Tranzit baritat EGD, în
incidenţă de faţă: cascadă gastrică (B)
Fig. 24 Clasificarea herniilor hiatale (schemă A): hernie hiatală prin brahiesofag (tip Akerlund I); hernie hiatală paraesofagiană (tip
Akerlund II). Hernie gastrică transhiatală prin alunecare (tip Akerlund III), examinare în decubit dorsal, fornixul gastric este hemiat
intratoracic (săgeată).
128
129
Împingerea reprezintă modificarea de poziţie datorată unor procese expansive care
afectează spaţiul din jurul segmentului digestiv, determinând deplasarea acestuia (Fig. 25) în
diferite direcţii. Se asociază de multe ori cu amprentarea segmentului implicat, aspect
semiologic care determină apariţia în regiunea de contact a unei imagini de semiton cu sau fără
modificări de poziţie şi dimensiune a pliurilor de mucoasă (1-3).
Fig. 25 împingere, ascensionare şi amprentare gastrică în diferite situaţii

patologice: hepatomegalie stângă, proces expansiv de loja pancreatică,
splenomegalie, masă intergastrohepatică
2. Modificări de mobilitate
Modificările de mobilitate sunt modificări radiologice elementare considerate

morfologice datorită faptului că se referă la mobilizarea unor segmente care în mod normal
sunt fixe sau la alterările mobilităţii normale ale unui segment de tub digestiv care în mod
obişnuit este mobil la manevrele de examinare.
Diminuarea mobilităţii se referă la organele care sunt în mod obişnuit mobile la
manevrele extrinseci de examinare. Se datoreşte unor factori extrinseci, care determină fixarea
organului (intervenţii chirurgicale, periviscerită, tumori de vecinătate care invadează prin
contiguitate segmentul digestiv) sau unor factori intrinseci (procese tumorale proprii
segmentului, cu evoluţie exofitică care invadează prin depăşirea seroasei spaţiul din jurul
organului cavitar şi/sau organele cu care acesta are raporturi). Diminuarea mobilităţii
evoluează până la dispariţia ei completă (2).
Apariţia mobilităţii în segmentele considerate fixe se datorează unor factori extrinseci.
Este vorba fie de anomalii congenitale de dezvoltare (duodenul cu mezou, cecul cu mezou), fie
unor intervenţii chirurgicale cu sacrificiul unor mijloace de susţinere a organului fix în stare
normală (2).
3. Modificările de dimensiune
Modificările de dimensiune sunt reprezentate de variaţii în plus sau minus a

dimensiunilor (lungime, lăţime, grosime), determinând modificări ale lungimii sau calibmlui
organului. Substratul fiziopatologic este reprezentat fie de modificări morfologice proprii sau
de vecinătate: congenitale, dobândite (consecinţă a unor intervenţii chirurgicale) sau secundare
unor disfuncţii neuro-vegetative (1-3).
130
Creşterea lungimii determină apariţia de dolicosegmente. Se asociază frecvent cu
modificări de calibru, modificări funcţionale şi întotdeauna cu modificări de poziţie. Segmentul
devine sinuos, dar cu contururi regulate, bine precizate, fără modificări de mucoasă, dar posibil
neomogen, datorită modificărilor de evacuare cu care se poate asocia, situaţie în care în lumen
persistă resturi de conţinut. Modificarea de lungime determină modificări ale raporturilor cu
structurile anatomice de vecinătate (2).
Creşterea calibrului determină apariţia de megasegmente. Poate afecta segmentul în
întregime sau anumite porţiuni ale acestuia. Când afectarea este parţială se datoreşte de cele
mai multe ori prezenţei unor reduceri ale calibrului (stenoze) la extremitatea distală a regiunii
dilatate. Radiologie se pune în evidenţă dilataţia segmentului de tub digestiv sau a unei porţiuni
din el, cu contururi regulate, bine precizate. Umplerea poate fi neomogenă, evacuarea este de
obicei lentă, putându-se asocia cu tulburări funcţionale de tipul hipotoniei, stazei, hipokineziei.
Asociază modificări ale raporturilor cu organele de vecinătate. Asocierea creşterii de lungime
şi a creşterii calibrului formează megadolicosegmente (2).
Reducerea lungimii realizează brahisegmente. Cauza apariţiei acestei modificări
dimensionale poate fi congenitală sau dobândită. Radiologie segmentul apare de lungime mai
mică, de obicei cu calibrul normal, fără modificări ale reliefului de mucoasă, fără modificări
funcţionale. Când cauzele sunt dobândite prin apariţia unei patologii proprii sau de vecinătate,
se pot asocia şi reduceri de calibru (de exemplu în cazul tumorilor infiltrative) şi/sau modificări
funcţionale. La nivelul esofagului, mai frecvent întâlnim brahiesofagul, entitate în care cardia
este situată intratoracic, asociind şi o modificare de poziţie a regiunii tuberozitare gastrice
(hernia gastrică transhiatală prin brahiesofag- Akerlund tip I).
Reducerea lungimii stomacului, asociată şi cu reducerea calibrului o întâlnim într-o
formă particulară de tumoră malignă - schiiul gastric.
La nivelul colonului reducerea lungimii apare în procese inflamatorii cronice ca, colita
ulcerativă (CU) sau în boala Crohn, asociind întotdeauna dehaustrarea şi apariţia modificărilor
de contur datorită ulceraţiilor superficiale de la nivelul mucoasei (2).
Reducerea calibrului reprezintă diminuarea diametrului transvers al lumenului şi
poartă denumirea de stenoză. Poate avea cauze proprii, prin îngroşarea peretelui segmentului
de tub digestiv sau prin compresii date de structuri anatomice de vecinătate. In raport cu natura
procesului care determină stenoza sau cu factorul etiopatogenic al procesului patologic,
stenozele se pot asocia cu modificări de contur şi ale reliefului mucoasei. Stenozele pot afecta
porţiuni mai lungi sau mai scurte ale segmentului de tub digestiv sau, mai rar, segmentul în
totalitate. Stenozele întinse pe lungimi foarte mici poartă denumirea de stenoze inelare (1-3).
Cauze. Stenozele se pot produce datorită unor procese inflamatorii sau tumorale (1-6).
Stenozele benigne sunt rezultatul unor procese inflamatorii sau tumorale benigne care au
următoarele caracteristici (1-3):
lungime mare (Fig. 26); pot fi unice sau multiple;
sunt axiale, datorită afectării circumferenţiale a peretelui tubului digestiv implicat;
conturul stenozei poate fi regulat sau fin neregulat, putând prezenta spiculi datorită
ulceraţiilor superficiale de la nivelul mucoasei;
modificarea de calibru nu se face brusc ci progresiv, aspectul fiind de pâlnie; pliurile
zonei stenozate pot fi modificate, mai groase sau mai subţiri, cu contururi şterse sau
neregulate, dar nu se întrerup la nivelul zonei de stenoză.
Stenozele maligne sunt rezultatul unor procese maligne proprii sau prin invazie de
vecinătate şi au următoarele caracteristici (1-3):
sunt scurte (au lungime mică - Fig. 27) şi de obicei unice;
în general excentrice; rar, în unele procese tumorale maligne infiltrative, cu evoluţie
circumferenţială pot fi axiale;
131
conturul stenozei este întotdeauna neregulat, reproducând marginile anfractuoase ale
tumorii cu evoluţie endolumenală;
modificarea de calibru se face brusc, uneori pot apare pinteni maligni;
pliurile de mucoasă în interiorul stenozei sunt dispărute, întrerupându-se de deasupra
stenozei;
poate asocia alte semne de malignitate: semiton, înteruperea peretelui şi rigiditatea.
Fig. 26 Stenoză benignă esofagiană: îngustare

axială lungă; decalibrare progresivă în pâlnie-
schemă (A). Stenoză esofagiană benignă
postcaustică-tranzit baritat esofagian: îngustare
axială lungă (săgeată); decalibrare progresivă în
amonte de stenoză, contur regulat, exceptând
două mici imagini adiţionale ataşate conturului
posterior al stenozei cu aspect de ulceraţii;
dilataţie moderată a esofagului în amonte de
zona stenozată
Fig. 27 Stenoză malignă esofagiană: îngustare

excentrică; contur neregulat anfractuos, relief anarhic cu
pliuri întrerupte; pinteni maligni - schemă (A). Tranzit
baritat esofagian (B)-stenoză malignă esofagiană:
îngustare excentrică; contur neregulat anfractuos
(săgeată); relief anarhic cu pliuri întrerupte, pintene
malign (cap de săgeată); semiton; decalibrare bruscă a
lumenului sănătos; importantă dilataţie esofagiană în
amonte de stenoză
Achalazia constă în îngustarea axială datorită lipsei de relaxare a unui segment de tub
digestiv, de obicei esofagul distal (vezi Fig. 22) sau rectul ce asociază dilataţie supraiacentă.
Există în aceste cazuri şi o asinergie de peristaltică sfincteriană între undele peristaltice care se
propagă în sens caudal şi regiunea distală care nu se relaxează (1-3).
Cauza incriminată este lipsa plexurilor nervoase Meissner şi Auerbach (aganglionoză)
132
care duce la hipertrofia tunicii musculare din regiunea respectivă. Asemenea situaţii se
întâlnesc în megaesofagul primitiv precum şi în megacolonul congenital (boala Hirschprung).
133
r
Radiologie, în achalazie se constată existenţa unei îngustări axiale, cu contururi regulate

localizată la nivelul esofagului distal ce asociază dilatarea esofagului supraiacent. Tranzitul
esogastric nu este complet întrerupt, fiind posibil în măsura în care presiunea hidrostatică
intraesofagiană creşte odată cu ingerarea unei cantităţi mai mari de suspensie baritată.
Evacuarea se face prin prea plin, tardiv, brusc şi incomplet. Spre deosebire de spasm achalazia
produce o îngustare permanentă a esofagului distal franşisabilă intermitent (1-3).
4. Modificări de contur
Conturul unui segment al tubului digestiv se apreciază în repleţie. Conturul unui
segment poate fi regulat, bine precizat, continuu, neregulat, întrerupt, sinuos, sau crenelat acolo
unde există pliuri mai groase, marginale, proiectate ortograd (1-3).
Modificările de contur pot fi circumscrise (localizate) sau difuze (întinse).
Amprenta este modificarea radiologică elementară care traduce o compresie extrinsecă
realizată de organe de vecinătate sau procese expansive extrinseci (2). Afectează de obicei o
porţiune a unui contur, care apare deplasată, fără să fie întreruptă. La nivelul amprentei,
pliurile de mucoasă sunt deplasate, împinse, dar nu sunt întrerupte. Supleţea şi mobilitatea
regiunii sunt păstrate (vezi Fig. 25).
Neregularităţile sunt modificări radiologice elementare care traduc existenţa unor
procese parietale fibroase de tip retractil sau tumoral infiltrative (Fig. 28) care afectează stratul
submucos şi musculara, sau pot fi secundare unor procese extrinseci, ca de exemplu
periviscerita (2, 3). în anumite cazuri, zona afectată poate asocia o motilitate redusă.
Fig. 28 Neregularităţi de contur: la nivelul unei stenoze relativ

axiale ce interesează treimea medie a esofagului toracic (A) şi
porţiunea mcdio-corporeală gastrică la nivelul marii curburi
(săgeată)
Ancoşele reprezintă denivelări retractile, rotunjite ale conturului. Sunt unice sau
multiple, cu grade de profunzime diferite. Trebuie diferenţiate de undele peristaltice care se
observă pe ambele contururi ale lumenului, fiind simetrice. Ancoşele se pun în evidenţă pe un
singur contur şi traduc procese retractile (1,2).
Incizurile sunt denivelări retractile ale conturului. Spre deosebire de ancoşe, realizează
unghiuri ascuţite, cu versanţi rectilinii. Ca şi ancoşele se evidenţiază pe un singur contur al
lumenului organului cavitar şi traduc tot procese fibroase, retractile. Ele produc deformarea
permanentă a porţiunii afectate (1,2).
întreruperea conturului traduce întotdeauna existenţa unui proces tumoral cu
dezvoltare endolumenală la nivelul unuia din pereţii segmentului de tub digestiv (1-3). Se
134
asociază întotdeauna cu altă modificare de contur - minusul de umplere (lacuna) şi cu
modificări de motilitate a porţiunii afectate de tub digestiv (Fig. 29).
Rigiditatea poate apare în caz de leziuni inflamatorii sau neoplazice sub formă de zone
imobile, rigide, lipsite de unde peristaltice. Zonele rigide au lungimi variabile şi contur liniar,
undele peristaltice se propagă până în extremitatea cranială a rigidităţii şi pot reapare în
segmentul caudal de zona infiltrată. în cursul trecerii undelor peristaltice zona rigidă pare
“deplasată” ca o scândură care pluteşte pe valuri (1-3).
Fig. 29 întreruperea conturului într-un caz de lacună malignă rectală

(săgeată)
Rigiditatea benignă apare mai frecvent pe mica curbură gastrică, sediul de elecţie al
ulcerului. Radiologie apare ca un contur liniar de 1-2 cm, lipsit de unde peristaltice ce asociază
retracţia micii curburi şi deplasarea spre stânga a pilorului alături de convergenţa pliurilor spre
zona rigidă (2).
Rigiditatea malignă se traduce radiologie printr-un aspect similar cu cel descris la
rigiditatea benignă, dar conturul rigidităţii este imprecis delimitat, şters, cu mici neregularităţi,
fără convergenţă de pliuri. Rigiditatea retrasă din contur spre lumenul gastric se numeşte
rigiditate încastrată şi se traduce radiologie printr-o discretă denivelare a conturului cu aspect
liniar, având extremităţile superioară şi inferioară precise. Rigiditatea malignă retrasă discret
din conturul curburii care conţine central o proeminenţă baritată este sugestivă pentru o nişă
malignă încastrată (1-3).
Imaginile adiţionale (plusurile de umplere). în această categorie intră: nişele,
diverticulii şi imaginile determinate de procese aderenţiale sau relaxări circumscrise ale
pereţilor (2, 3).
Nişa este expresia unei ulceraţii interesând în grade variabile tunicile interne ale
segmentului de tub digestiv implicat; bariul umplând pierderea de substanţă apare ca o
proeminenţă opacă. în raport cu sediul nişei şi cu modul de proiecţie al acesteia faţă de
fascicolul de raze X se pot observa două aspecte: nişa situată pe curburi apare ca o
proeminenţă baritată ataşată conturului respectiv; nişa situată pe una din feţele segmentului de
tub digestiv afectat poate fi evidenţiată în strat subţire în poziţie frontală sub forma unei
opacităţi reziduale, suspendate. O astfel de nişă situată pe una din feţe poate fi proiectată
marginal, tangent la fascicolul de raze X prin rotaţia bolnavului în incidenţe obilce sau de
profil (1-3).
Nisa benignă localizată pe una dintre curburi (de regulă pe curbura mică) apare
radiologie ca o pată baritată proeminentă din contur, rotundă sau ovalară, cu dimensiuni
135
diferite (de obicei 1-2 cm) şi bază de implantare variată, uneori mică, pediculată, cu contur net
şi opacifiere omogenă (Fig. 30).
Fig. 30 Nişă gastrică benignă localizată la nivelul micii curburi (săgeată). Mică
proeminenţă baritată la nivelul micii curburi gastrice cu versanţi asimetrici, spasm la
nivelul marii curburi (semnul indexului)
Fig. 31 Nişă benignă duodenală (A) şi gastrică (B) - convergenţa pliurilor

Deasupra şi dedesubtul nişei se evidenţiază denivelări cu versante asimetrice (digul
ulcerului), care corespund edemului periulceros; între bariul din nişă şi bariul din stomac se
observă o bandă transparentă (semnul Hampton) care corespunde de asemenea edemului
periulceros (1-3). Pliurile din jurul nişei converg spre ea conferindu-i un aspect stelat (Fig. 31).
Nişa benignă asociază importante modificări funcţionale (spasme, hiperkinezie). Nişa
benignă situată pe o faţă apare ca o pată suspendată înconjurată de o zonă clara-nişa în
cocardă.
136
Diverticulii reprezintă defecte ale structurii tunicii musculare, care permit angajarea
mucoasei prin breşa constituită, determinând crearea unor imagini adiţionale cu dimensiuni
variabile (1-3). Pot fi unici sau multipli. Diverticulii se pot produce prin două mecanisme: de
pulsiune şi de tracţiune (Schema 2).
Diverticulii de pulsiune au formă rotundă sau ovalară, contur regulat, net trasat, sunt
solitari sau multipli, prezintă opacifiere omogenă, iar la locul de contact cu lumenul prezintă
un colet sau un pedicul de regulă mai îngust ca restul pungii diverticulare. Pliurile mucoasei
pătrund în diverticul (1-3).
Schema 2. Aspectul diverticulilor de tracţiune şi a

celor de pulsiune
La nivelul segmentului de tub digestiv care prezintă diverticuli nu se constată de obicei
modificări de tonus sau peristaltică, aspect important pentru diagnosticul diferenţial cu un ulcer
care se însoţeşte de modificări funcţionale (spasme). Dacă opacifierea intradiverticulară este
neomogenă şi conturul său este neregulat sau parţial şters se consideră că mucoasa din interior
este edemaţiată printr-un proces de diverticulită. Localizările de elecţie ale diverticulilor sunt
reprezentate de esofag, duoden şi colon (Fig. 32).
La nivelul colonului, diverticulii se pot complica frecvent cu procese de diverticulită şi
chiar cu abcese peridiverticulare (1-7).
Fig. 32 Diverticuli de pulsiune cu diferite localizări:

esofagian, duodenali şi coloniei
137
Diverticulii de tracţiune au formă triunghiulară, cu baza la nivelul lumenului şi vârful
spre exterior, având contururi regulate, net trasate, aproape rectilinii (vezi schema 2).
Având o bază largă de implantare se evacuează complet. Apar secundar unor procese
de fibroză sau inflamator-retractile localizate în vecinătatea segmentului de tub digestiv
afectat. Sunt mai rari decât diverticulii de pulsiune (1-3).
Spiculii reprezintă defecte ale mucoasei de suprafaţă şi profunzime mică, de formă
triunghiulară, de cca. 1-2 mm, care se pun de obicei în evidenţă la examenul în strat subţire. Au
ca substrat procese inflamatorii care duc la
apariţia unor ulceraţii superficiale (Fig. 33).
Fig. 33 Spiculi la nivelul ceco-ascendentului (cap de

săgeată) într-un caz de rectocolită ulcerohemoragică;
dehaustrare şi aspect tubular al colonului drept; valvă ileo-
cecală beantă; ileon distal dilatat
în repleţie, spiculii apar sub forma unor fíne neregularităţi de contur, cel mai frecvent la
nivelul ultimei anse ileale şi colonului şi mai rar la nivelul esofagului (1-3).
Minusurile de umplere (lacunele) reprezintă imaginea unei formaţiuni protruzive în
interiorul lumenului unui segment de tub digestiv, cu substrat tumoral sau inflamator.
Defectele de umplere, în raport cu incidenţa în care au fost evidenţiate pot avea o localizare
intralumenală sau periferică, pot fi unice sau multiple iar conturul poate fi net, regulat sau
neregulat, sau parţial şters. în periferie pot exista zone de semiton în raport cu prezenţa de
neregularităţi ale suprafeţelor. Forma lacunelor poate fi rotundă, ovalară sau conopidiformă (1-
3). Dimensiunile lacunelor pot fi variabile. în jurul lacunei pliurile de mucoasă pot avea
dimensiuni şi orientare normală, pot fi împinse sau pot fi amputate şi infiltrate.
Lacuna benignă corespunde unor leziuni tumorale benigne, unice sau multiple, de
dimensiuni variabile, rotunde sau ovalare, cu contur regulat, net trasat (Fig. 34).
Fig. 34 A. Lacună unică gastrică, net delimitată; pliuri gastrice deviate (a). Lacune multiple, de diferite
dimensiuni, net conturate sugestive pentru polipoză gastrică (b). B. Tranzit G-D: defect de umplere, net
conturat la nivelul porţiunii orizontale a stomacului sugestiv pentru o lacună benignă (săgeată)
138
Uneori lacunele pot fi pediculate având drept corespondent radiologie o bandă
transparentă, cu contur regulat, de dimensiuni variabile, localizată între lacună şi pliurile de
mucoasă. In funcţie de dimensiunile lacunei, pliurile de mucoasă din jurul lacunei benigne au
dimensiuni normale, pot fi împinse şi amprentate sau pot avea o orientare normală. Uneori pot
prezenta ulceraţii care au drept corespondent radiologie apariţia unei opacităţi rotunde în
mijlocul lacunei dând aspectul de „inel cu pecete” (1-3).
Lacuna malignă este consecinţa unei mase tumorale maligne de tip vegetant, in
filtrant, sau infiltrativ-vegetant, uneori ulcerată, cel mai frecvent unică, cu dimensiuni
variabile, contur anfractuos, neregulat, parţial şters (Fig. 35). în raport de incidenţa în care a
fost evidenţiată, lacuna poate fi marginală sau endolumenală. Datorită anfractuozităţilor de la
nivelul suprafeţei, insinuarea substanţei de contrast baritate în denivelările tumorii determină
apariţia semitonului, iar la inserţia cu peretele sănătos al segmentului de tub digestiv apar
pintenii maligni (1-3).
Fig. 35 Lacună gastrică malignă: mic defect de umplere, cu contururi

neregulate, la nivelul fornixului - versant intern, care întrerupe
conturul, infiltrează cardia şi asociază pintene malign şi semiton
(săgeată)
Pliurile de mucoasă se întrerup la nivelul lacunei, în jurul ei ele pot fî mai groase, cu
contur şters aspect secundar infiltraţiei tumorale de vecinătate (2). în cazul tumorilor ulcerate
în interiorul lacunei pot fi evidenţiate nişe maligne -nişă în lacună- care apar sub formă de
imagini „încastrate” în conturul lumenului digestiv (Fig. 36), adică nu proemină (1-3).
în incidenţă ortogradă, nişa malignă este localizată într-o lacună de dimensiuni
variabile, contururi neregulate uneori şterse. Versanţii şi fundul nişei încastrate sunt neregulate
iar suprafaţa este întotdeauna mai mare decât profunzimea.
Fiind localizată într-o masă tumorală vegetantă în jurul ei pliurile sunt întrerupte.
Uneori în jurul ulceraţiei poate exista un halou de edem (1-3).
139
r
Fig. 36 Nişă în lacună-schemă (A) şi TBEGD (B): nişă retrasă din conturul gastric (săgeată albă) localizată
într-un defect de umplere, cu contururi neregulate, şterse (săgeţi neagre)
5. Modificări de formă
Modificările de formă sunt consecinţa

modificărilor de contur şi a modificărilor de
dimensiune ale unui segment sau a unei porţiuni de
segment al tubului digestiv (Fig. 37).
Fig. 37 Bulb duodenal deformat, mic, cu aspect de bulb ulceros cronic (vârfuri de săgeată); imagine adiţională la nivelul
vârfului bulbului (săgeată)
Modificările de formă se pun în evidenţă la nivelul organelor lumenale voluminoase de

tipul stomacului, bulbului duodenal sau ale rectului. Se exprimă prin deformări, creşteri sau
micşorări ale volumului organului respectiv. De exemplu, în rectocolita ulcero- hemoragică,
ampula rectală este mică, deformată; în tuberculoza ileo-cecală cecul este retractat, mic, uneori
cu conturul medial rigid (1-3).
6. Modificări ale reliefului de mucoasă
Evaluarea modificărilor morfologice ale reliefului mucoasei presupune cunoaşterea

aspectelor normale la nivelul diferitelor segmente de tub digestiv şi a fenomenului de
autoplastică determinate de variaţiile de tonus ale muscularei mucoasei şi de starea de hidratare
a submucoasei şi mucoasei; ele sunt tranzitorii şi variabile de la un moment la altul.
Modificările reliefului mucoasei privesc: 1. dimensiunile pliurilor (hipertrofia şi atrofia); 2.
anomalii ale orientării pliurilor (devierea, convergenţa, întreruperea pliurilor).
140
1. Modificarea dimensiunilor pliurilor: hipertrofii şi atrofii (2, 3).
Hipertrofia pliurilor reprezintă creşterea dimensiunilor pliurilor de mucoasă, prin edem,
inflamaţie (Fig. 38) sau infiltraţie tumorală. în anumite cazuri în inflamaţiile cronice, pliurile
sunt groase, rigide şi nu se deprimă la compresie; uneori îşi pierd paralelismul şi sunt
anastomozate.
Atrofia pliurilor reflectă un proces inflamator cronic vechi sau procese carenţiale.
Mucoasa este netedă, fără pliuri; alteori numărul pliurilor este diminuat. Aspectul radiologie
este al unui segment de tub digestiv lipsit de pliuri, dar cu contur păstrat. Se asociază de obicei
şi cu modificări de dimensiune, eventual de formă a segmentului afectat. Acelaşi aspect poate
fi întâlnit şi în tumorile infiltrative, schiroase ale tubului digestiv (2, 3).
2. Modificarea orientării pliurilor (1 -3)
întreruperea pliurilor este un aspect caracteristic proceselor tumorale maligne. Pliurile
apar întrerupte la o anumită distanţă de procesul tumoral lacunar.
Convergenţa de pliuri este un aspect întâlnit în ulcerele vechi fiind consecinţa
procesului fibros, cicatriceal, din submucoasă, sau a edemului constituit la periferia unei
ulceraţii acute a cărei profunzime ajunge la stratul submucos.
Devierea pliurilor se observă în procese tumorale intrinseci care deplasează lateral
pliurile. Devierea pliurilor se constată şi în caz de amprente determinate de organe vecine sau
de formaţiuni tumorale extrinseci.
Dezorganizarea pliurilor se întâlneşte în procesele tumorale maligne; pliurile pot fi
îngroşate neregulat realizând aspectul de limbă de
clopot sau de măciucă.
Fig. 38 Gastrită hipertrofică. Pliuri gastrice îngroşate, neregulate,

cu aspect pseudotumoral (săgeţi)
SINDROAME ÎN PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV
I. ANOMALII DE DEZVOLTARE, DIMENSIUNE ŞI POZIŢIE

A. Esofag
Atrezia esofagianâ este o malformaţie rară, de regulă incompatibilă cu viaţa. Se
asociază cu fistule eso-traheale sau eso-bronşice. Scopul examenului radiologie cu contrast
pozitiv administrat oral este de a pune în evidenţă aceste fistule, ce asociază opacifierea
secundară a arborelui respirator (1-4).
Duplicaţia esofagianâ este o malformaţie rară care presupune existenţa a două lumene
esofagiene, dintre care unul are de obicei un aspect chistic. Frecvent, între cele două lumene
există comunicaţii (2).
141
Brah¿esofagul este o anomalie care asociază un esofag scurt cu hernie gastrică
transhiatală, cardia fiind localizată intratoracic. Radiologie se pune în evidenţă un esofag în
poziţie normală, scurt, cardia şi fomixul gastric fiind intratoracice. Unghiul His este de obicei
şters, asociind reflux gastro-esofagian (2, 3).
Dilataţiile esofagiene au o etiologie funcţională sau organică (1-3). Ele pot fi:
generalizate (de exemplu - megaesofagul) localizate (de exemplu -
diverticulii)
Atonia esofagiană este o dilataţie globală a esofagului, secundară unor modificări
funcţionale şi are ca aspect radiologie un esofag cu calibru moderat crescut, cu pliuri de
mucoasă mai şterse, lipsit de mişcări peristaltice, prin care bolul opac progresează continuu,
lent; în lumenul esofagian se găseşte mult aer. Un esofag aton poate fi întâlnit şi în
sclerodermie.
Megaesofagul primitiv, idiopatic sau achalazia se caracterizează prin lipsa de relaxare a
regiunii esofagului juxtacardial determinată de hipertrofia tunicii musculare, secundară unei
leziuni a plexului mienteric (1-3).
Examenul radiologie al esofagului cu suspensie baritată evidenţiază un calibru crescut
al esofagului (uneori poate depăşi 10 cm), cu opacifiere neomogenă datorită resturilor
alimentare şi a lichidului de stază, bariul dispersându-se sub forma fulgilor de zapadă; esofagul
distal abdominal este îngustat axial; tranzitul bariului nu este total oprit în segmentul îngustat,
efectuându-se la un grad de presiune mai ridicat, adică după ce bolnavul ingeră o cantitate mai
mare de substanţă de contrast (Fig. 39).
Cardiospasmul respectă legea totul sau nimic. în momentul instalării cardiospasmului,
tranzitul este total oprit în opoziţie cu aspectul constatat în megaesofagul idiopatic, unde prin
mărirea presiunii hidrostatice, tranzitul se poate efectua la nivelul zonei de îngustare; în
cardiospasm tratamentul cu antispastice lizează spasmul şi tranzitul se restabileşte, în timp ce
în megaesofagul idiopatic, spasmoliticele sunt ineficiente (2).
Fig. 39 Megaesofagul primitiv (idiopatic): esofagul

prezintă un calibru mult mărit, se opacifiază neomogen şi
prezintă distal o îngustare axială, în pâlnie (săgeată)
Megaesofagul secundar apare în cazul unor obstacole mecanice produse prin ulcere
esofagiene stenozante sau în cursul unui cancer de joncţiune eso-gastrică (1-3).
Diverticulii sunt dilataţii circumscrise ale peretelui esofagian, având peretele alcătuit
din toate straturile anatomice sau numai din mucoasa hemiată printr-o zonă de slabă rezistenţă
a peretelui esofagian.
Varietăţi de diverticuli (1-3)
1. După mecanismul de producere există:
a. diverticulii depulsiune formaţi într-o zonă de slabă rezistenţă a peretelui esofagian.
b. diverticulii de tracţiune apar secundar unor procese inflamatorii cronice de
142
vecinătate cu caracter retractil (atelectazii, pahipleurite, fibroze pulmonare,
fibrotorax) care antrenează în procesul inflamator peretele esofagian.
2. După sediu există: a) diverticulii faringo-esofagieni (Zencker) care apar la nivelul
peretelui posterior al joncţiunii faringo-esofagiene, unde se află o zonă de slabă rezistenţă; b)
diverticulii esofagieni juxtabronşici; c) diverticulii epifrenici; d) diverticulii esofagului
abdominal.
B. Intestin subţire
Toate segmentele intestinului subţire pot prezenta modificări de lungime, ale
dispoziţiei sau calibrului, determinate de obicei de defecte complexe de coalescenţă a
intestinului (1,2).
La nivelul duodenului pot fi întâlnite alterări ale subdiviziunii organului, care
împiedică formarea cadrului duodenal.
Mezenterul comun reprezintă o rotaţie incompletă sau în sens invers a intestinului
primitiv. Din această cauză mezenterul primitiv nu se mai subîmparte în mezouri, rămânând de
fapt o structură comună atât intestinului subţire cât şi colonului, având drept consecinţă
localizarea intestinului subţire de partea dreaptă şi în centrul cavităţii abdominale, pe când
colonul este localizat la stânga. Din punct de vedere radiologie afecţiunea este caracterizată de
absenţa duodenului III, duodenul II continuându-se direct cu jejunul care este localizat în
flancul drept; dispare unghiul hepatic al colonului şi unghiul Treitz (2).
Diverticulul Meckel este rezultatul persistenţei parţiale a canalului omfalo-vitelin.
Dilataţia saculară este întâlnită la nivelul ileonului terminal, la circa 20-50 cm de valva
ileocecală (1-3).
C. Colon
Anomaliile congenitale de dezvoltare şi fixare ale colonului pot afecta întreg colonul,
ca în situs inversus, sau cum este cazul mezenterului comun, când colonul este localizat
complet în hipocondrul şi flancul stâng. De cele mai multe ori la nivelul colonului poate fi
întâlnită ptoza, care include şi punctele fixe ale intestinului gros.
Sindromul Chilaiditi reprezintă interpoziţia interhepatodiafragmatică a colonului,
materializată prin apariţia subfrenic drept a unei transparenţe ce este recunoscută prin existenţa
haustraţiilor.
Dolicocolonul reprezintă o anomalie de lungime, de obicei localizată la un segment al
intestinului sau poate afecta în totalitate cadrul colic. Megacolonul reprezintă mărirea
calibrului organului, asociind de obicei şi alungirea acestuia.
Boala Hirschprung sau megacolonul congenital este consecinţa unei achalazii recto-
sigmoidiene. Megacolonul dobândit, apare atunci când dilataţia se datorează unor procese
patologice stenozante, localizate distal, cu evoluţie trenantă şi de durată.
II. SINDROMUL INFLAMATOR

Esofagitele sunt procese lezionale inflamatorii, de cele mai multe ori nespecifice,
având o etiologie variată. Cea mai comună este esofagita consecutivă refluxului gastro-
esofagian, dar inflamaţia se poate datora oricăror agenţi chimici care ajung în mod accidental
în contact cu mucoasa esofagiană. In fazele incipiente ale bolii, modificările radiologice pot fi
absente. în timp apar semne funcţionale cu hipotonie esofagiană, antrenând uşoară dilataţie a
lumenului, asociind pliuri mai groase şi neregulate. Ulterior, procesul inflamator duce la
îngustarea lumenului şi ştergerea pliurilor. Datorită modificărilor inflamatorii de mucoasă
conturul lumenului poate fi neregulat. în timp se pot instala stenoze cu caractere benigne.
Gastritele sunt boli inflamatorii ale mucoasei gastrice care pot avea drept etiologie
cauze infecţioase, toxice, chimice sau alergice. Radiologie semnele care orientează spre
diagnosticul de gastrită sunt: hipersecreţia gastrică, hipertonia sau hipotonia segmentului,
îngroşări de pliuri, ce asociază o autoplastică exagerată. Gastrita hipertrófica Ménétrier este o
143
poliadenomatoză difuză cu hiperplazia sistemului glandular gastric. Radiologie se constată
pliuri groase, dezorganizate, cu autoplastică păstrată şi hipersecreţie de mucus (vezi Fig.38).
Pot fi asociate şi modificări enterale.
Enteritele reprezintă inflamaţii ale intestinului subţire. După localizarea inflamaţiei pe
un anumit segment al intestinului subţire, putem deosebi: duodenite (Fig. 40), jejunite sau
ileite. Hipertonia sau hipotonia anselor determină modificări de calibru la nivelul segmentelor
afectate. Timpul de tranzit se modifică în raport cu peristaltismul. Staza intestinală, prezenţa
conţinutului gazos, cu formarea eventuală de nivele hidroaerice sunt modificări care traduc
prezenţa hipersecreţiei, tulburările de resorbţie intestinală, dar şi tulburările de tranzit.
Bolile inflamatorii intestinal subţire sunt caracterizate de îngroşarea peretelui intestinal,
a pliurilor de mucoasă şi a mezentemlui, manifestate prin iritabilitate şi spasm, iar în stadiile
târzii, prin stricturi cicatriceale. Uneori pot fi puse în evidenţă şi ulceraţii. Enteritele pot fl
specifice sau nespecifice. Cele mai comune sunt enteritele nespecifice, care pot fi rezultatul
oricărui tip de infecţie bacteriană, parazitară sau, rareori, pot fi de origine chimică sau toxică.
Bolile inflamatorii pot fi acute sau cronice. Caracterele de specificitate ale enteritelor sunt
sintetizate în tabelul 3.
Tabel 3. Caracteristicile radiologice ale enteritelor acute şi cronice

Denumire Caractere
Entente acute
Enterita acută Modificări radiologice minime
Enterita rădică Modificări de intestin iritabil
Pereţi îngroşaţi circumferential; pliuri groase
Enterita necrozantă Ileus funcţional; pliuri groase
Enterita regională acută Pereţi intestinali îngroşaţi; pliuri groase polipoide
Entente cronice
Boala Crohn
Localizare mai ales ileală şi cecală Pereţi îngroşaţi, localizări pe sărite
Contururi neregulate; abcese în buton de cămaşă Pliuri şterse sau “în
piatră de pavaj”
Traiecte fistuloase
Enterita TBC Localizare la nivelul ileonului distal, extensie la cec Alternanţă de
dilataţii şi stenoze; contururi neregulate Pliuri de mucoasă şterse;
fistule
Colitele reprezintă inflamaţii, specifice sau nespecifice, localizate la nivelul colonului.
Pancolitele sunt procese inflamatorii colonice care afectează întreg cadrul colic (Fig. 41).
Semiologia radiologică este dominată de modificările de tip funcţional şi morfologice
induse de inflamaţie. Tranzitul, este de cele mai multe ori accelerat, dar poate fi şi întârziat. Pot
apare hipertonii, care determină îngustări ale lumenului. Hipersecreţia determină aceleaşi
modificări ca şi la nivelul intestinului subţire. Modificările morfologice sunt reprezentate de
asimetria haustraţiilor urmată de dispariţia lor, contur neregulat secundar ulceraţiilor mici ale
mucoasei sau îngustări ale calibrului datorate stenozelor cicatriciale. Pliurile de mucoasă devin
îngroşate, neregulate, cu orientare modificată, au contururi şterse, iar în formele cronice pot
dispare (1-3).
144
Etiologia lor este de obicei infecţioasă, dar colitele pot avea şi substrat vascular sau pot
fi consecinţa unor factori etiologici necunoscuţi, cum este cazul bolii Crohn şi al rectocolitei
ulcero-hemoragice-RCUH (Tabel 4 şi Fig. 42, Fig. 43).
Fig. 41 Modificări radiologice şi CT în colite. Schemă (A) - Pliuri neregulate, îngroşate; aspect
pscudopolipoid al mucoasei; dehaustrare segmentară, neregularităţi de contur. Evaluare CT în
plan axial (B) şi reformatare în plan coronal (C) - aspect pseudopolipoid al mucoasei colonice şi
important edem submucos
Tabel 4. Caracteristicile radio-imagistice ale RCUH şi bolii Crohn
Modificări radiologice RCUH Boala Crohn
Topografie Strict colonică Orice segment al intestinului
Interesare rectală Obligatorie Rar
Leziuni continue DA Rar
Leziuni pe sărite NU DA (frecvent)
Ulceraţii DA (întotdeauna) DA (frecvent)
NU Frecvent
Mucoasă normală între leziuni
NU Caracteristic
Aspect de “piatră de pavaj”
Stenoze Rar stenoze scurte Frecvent stenoze lungi, rigide
Fistule RAR Caracteristic
145
Fig. 42 Boală Crohn-stenoză lungă la nivelul ultimei anse ileale, cu aspect polipoid al mucoasei, în evaluarea
Pansdorf (A) şi aspect de îngroşare circumferenţială relativ simetrică a pereţilor unui segment ileal în evaluarea CT
1
cu contrast pozitiv administrat pe cale orală şi PCINI injectat iv. (B)
#G abdo pe gol
*—- v • ' Í yr
1\
invert •
\ i w “ /1 Jir v J < \ 1 'îl
'' \\
vi # lir
v
% rs . v « C5 1 fiv
!■ '
;
Âf if '
.\
\ 1 D 1•cr\ -fc ■ V' .
¡fc [J\
Fig. 43 Stadiu de scleroză şi retracţie în rectocolita ulcero-hemoragică:
aspect dehaustrat, tubular şi rigid al cadrului colic în particular al colonului
descendent (săgeţi), ce asociază îngroşare parietală excelent vizibilă în
\■ L,/
evaluarea CT (recon.în plan coronal)
W^1
III. SINDROMUL TUMORAL BENIGN
Modificările radiologice elementare determinate de procesele tumorale benigne
localizate la nivelul tubului digestiv, sunt polimorfe şi asociază întotdeauna semne morfologice
şi funcţionale. Modificările de tip funcţional nu sunt caracteristice, ele fiind determinate de
reducerea lumenului digestiv şi sunt reprezentate de dilataţii segmentare supra- şi subiacente
leziunii, modificări de evacuare, apariţia stazei.
Modificările morfologice sunt dominate de prezenţa lacunei şi/sau a stenozei.
Asocierea ulceraţiilor nu este obligatorie, iar prezenţa diverticulilor este considerată o
coincidenţă şi nu un factor determinat. Caracterele de benignitate ale celor două modificări
radiologice elementare dominante sunt prezentate sintetic mai jos (1-3).
Caracterele stenozelor benigne (Fig. 44)

număr: unică sau multiple
lungime: de obicei mare
sunt axiale: afectare circumferenţială a peretelui contur:
regulat sau fin neregulat prin prezenţa de ulceraţii calibru:
se reduce progresiv având aspect de „pâlnie” pliuri:
modificate dar care nu se întrerup la nivelul stenozei
146
Caracterele lacunelor benigne (Fig. 45)
număr: unică sau multiple
formă: rotundă sau rotund-ovalară; contur: regulat
dimensiuni: variabile
poate prezenta pedicul; nu întrerupe pliurile - poate
prezenta ulceraţie centrală - „inel cu pecete”
IV. SINDROMUL TUMORAL MALIGN
Sindromul tumoral malign asociază semne morfologice şi funcţionale. Modificările

funcţionale sunt nespecifice. Modificările morfologice se referă la modificări de calibru, de
contur, de mobilitate şi ale reliefului de mucoasă. Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt:
stenoza, lacuna, lacuna ulcerată sau leziuni intricate (mixte) infiltrativ-stenozant-vegetante, cu
caracteristicile lor (1-3). Acestea sunt sintetizate mai jos:
Caracterele stenozelor maligne (Fig. 46)

număr: unice, rar multiple
lungime: de obicei scurte; excentrice / rar axiale, în tumorile infiltrative
contur: neregulat, anfractuos
calibru: se reduce brusc, amputaţie; pliuri: şterse, întrerupte
alte semne de malignitate: semiton, rigiditate, pinteni maligni
Caracterele lacunelor maligne (Fig. 47)

număr: unică sau multiple; formă: rotundă sau rotund-ovalară; dimensiuni: variabile
contur: nereregulat, anfractuos, întrerupt
întrerupe şi infiltrează pliurile; poate prezenta ulceraţie centrală: nişă în lacună
alte semne de malignitate: semiton, pinteni maligni
Fig. 45 Varice esofagiene (săgeţi):

Fig. 44 Stenoză benignă în 1/3 medie a esofagului toracic (săgeată):
imagini lacunare multiple, rotund ovalarc,
axială, lungă, decalibrare în pâlnie a esofagului supraiacent zonei de
bine delimitate ce amprentează şi
stenoză
dezorganizează relieful mucoasei
147
Fig. 46 Stenoză malignă la nivelul esofagului toracic-evaluare prin tranzit baritat
esofagian şi evaluare CT: stenoză relativ axială, cu contur neregulat, anfractuos
(săgeţi) şi pliuri îngroşate cu aspect pseudopolipoid, asociind defecte de umplere
în evaluarea prin TBE, respectiv importantă îngroşare (săgeată) cu aspect tumoral
(T), a pereţilor esofagieni, cu interfaţă ştersă de demarcaţie faţă structurile
bronşice adiacente
Fig. 47 Tumoră vegetantă fomix gastric cu caractere de malignitate (săgeată) - evaluare prin TBEGD
şi CT - voluminoasă lacună, cu contur anfractuos, ce întrerupe peretele, asociind semiton şi pinteni
maligni (cap de săgeată)
V. ASPECTE POSTOPERATORII
în cazul stomacului operat, examenul radiologie permite stabilirea tipului operaţiei,

aspectele funcţionale ale bontului gastric, tranzitul la nivelul gurii de anastomoză şi tranzitul
intestinal, precum şi modificările morfologice de la nivelul bontului gastric, gurii de
anastomoză şi anselor anastomotice (1-3). Tipurile de intervenţii chirurgicale practicate mai
frecvent în cazurile de leziuni gastrice sunt: rezecţia gastrică parţială, rezecţia gastrică totală,
gastroenteroanastomoza, piloroplastia cu vagotomia tronculară.
1. Rezectiile gastrice parţiale (Fig. 48). Restabilirea tranzitului se face prin anastomoză
gastro-duodenală termino-terminală cu păstrarea în circuit a cadrului duodenal sau prin
anastomoză gastro-jejunală (2). Principalele metode tehnice sunt: a) metoda Pean-Bilroth I
148
-
care constă în rezecţie gastrică parţială cu anastomoză gastro-duodenală termino-

terminală şi b) metoda Bilroth //în care anastomoza gastro-duodenală este termino-laterală.
In raport cu lărgimea tranşei gastrice care se anastomozează se practică două procedee:
Reichel Polya în care anastomoza se face pe întreaga tranşă gastrică şi Hoffmeister-Finsterer în
care anastomoza se face numai pe o porţiune a tranşei de anastomoză, restul fiind suturat
(Schema 3).
Schema 3. (a) Rezecţie gastrică parţială cu anastomoză gastro-duodenală termino-

terminală (Pean Bilroth I); (b) Rezecţie gastrică parţială cu anastomoză gastro-
jejunală termino-laterală pe întreaga tranşă (Reichel-Polya); (c) Rezecţie gastrică
parţială cu anastomoză gastro-jejunală, numai pe o porţiune a tranşei de
anastomoză (Hoffmeister-Finsterer)
2. Rezecţia gastrică totală se practică în procesele lezionale extensive cu implicarea
fomixului gastric, restabilirea tranzitului realizându-se printr-o anastomoză eso-jejunală
termino-terminală.
3. Gastro-entero anastomoza este efectuată în cazurile în care rezecţia nu este posibilă.
Ea constă în anastomoza stomacului cu o ansă jejunală proximală dispusă izoperistaltic sau
anizoperistaltic.
4. Piloroplastia tip Heinicke-Miculicz şi
tip Judd.
Fig.48 Aspect normal postoperator: gastro-entero

anastomoză termino-laterală, cu vizualizarea
bontului de ansă aferentă (săgeată)
în cazul suspiciunii unei fistule sau dehiscente anastomotice în perioada postoperatorie,

investigaţia imagistică iniţială este tranzitul eso-gastro-enteral cu administrarea de contrast oral
solubil. Examinarea începe "pe gol" adică fără contrast, pentru evaluarea pneumoperitoneului,
pneumatozei intestinale sau a eventualelor materiale chirurgicale (clipuri, tuburi de dren)
pentru ca apoi, în fluoroscopie, sa fie urmărit pasajul substanţei de contrast (2). Studiul
fluoroscopie va fi centrat asupra zonei de anastomoză (cele mai probabile arii de perforaţie);
pacientul este mobilizat în timpul examinării pentru vizualizarea optimă a eventualei fistule (de
exemplu oblic posterior stâng pentru o piloroplastie). Micile fistule anastomotice apar ca
extravazări de contrast în bandă, care se
149
termină orb, sau ca, mici acumulări de contrast (imagini adiţionale) perianastomotice (Fig. 49);
o fistulă de dimensiuni mai mari apare sub forma unei acumulări de contrast care se extinde
distal de anastomoză, în peritoneu, uneori în mediastin sau în cavitatea pleurală.
In cazul unor studii fluoroscopice neconcludente, sau în cazul în care există o
suspiciune clinică înaltă de fistulă postoperatorie, examinarea CT cu contrast pozitiv
administrat pe cale orală poate oferi detalii suplimentare privind anatomia postoperatorie a
tractului gastrointestinal, putând obiectiva cantitati mici de pneumoperitoneu sau acumulări
fluide; de asemenea, poate ghida proceduri terapeutice de radiologie intervenţională a
colecţiilor postoperatorii închistate (2, 4, 7,
11).
Fig.49 Eso-jejuno anastomoză cu sonda nazo-jejunală

prezentă. Mică extravazare de contrast la nivelul
anastomozei, ce este preluată de un tub de dren din
adiacenţă (săgeată)
In cazurile de rezecţie gastrică subtotală examenul radiologie permite studiul

aspectului bontului gastric, a gurii de anastomoză, a ansei aferente şi eferente (1-3).
La nivelul bontului gastric apreciem:
dimensiunea bontului gastric; pliurile bontului gastric;
apariţia unei nişe la nivelul bontului gastric sau de imagini lacunare bine delimitate, cu
sediu variat, unice sau multiple traducând existenţa unui polip sau unei polipoze
gastrice;
prezenţa de imagini lacunare imprecis delimitate, cu amputarea pliurilor şi imagini de
semiton, sunt expresia unui cancer al bontului gastric (Fig. 50); rigiditatea segmentară
de contur, ce asociază contur neregulat, dinţat al marginilor bontului sugerează un
cancer infiltrativ, mai ales când coexistă cu pliuri dezorganizate şi
imagini de semiton.
Fig. 50 Stomac operat. Anastomoză gastro-duodenală. Mici imagini lacunare la

nivelul versantului gastric al anastomozei (săgeţi) sugestive pentru recidivă
tumorală de tip vegetant în contextul antecedentelor pacientului
150
La nivelul surii de anastomoză se urmăreşte:
eventuala încetinire a tranzitului care poate să fie secundară unui proces inflamator la
nivelul gurii de anastomoză (stomita) sau unor procese aderenţiale, cicatriceale, care
pun problema reintervenţei chirurgicale.
La nivelul ansei aferente. analizăm:
lungimea ansei opacifiate cu
bariu; durata de retenţie a
substanţei de contrast;
aspectul general al ansei aferente: calibru, contur, pliuri, modul de opacifiere.
La nivelul ansei eferente evaluăm:
- tonusul, kinetica, conturul, pliurile; aici este sediul de elecţie al ulcerelor peptice
manifestate prin imaginea de nişă situată pe un segment îngustat al ansei jejunale
datorită tulburărilor funcţionale asociate.
In cazurile de gastro-entero anastomoză examenul radiologie urmăreşte:
aspectul stomacului: contururi, mucoasă gastrică, convergenţa pliurilor spre gura de
anastomoză;
gura de anastomoză: permeabilitatea, modul de evacuare, aspectul gurii de
anastomoză;
ansa aferentă şi ansa eferentă jejunală;
montajul ansei jejunale în sens izoperistaltic sau anizoperistaltic.
VI. OCLUZIILE INTESTINALE
Ocluzia intestinală este un sindrom plurietiologic şi pluripatogenic caracterizat prin

oprirea tranzitului intestinal urmat de intoxicaţie şi şoc.
Clasificare. Ocluzia intestinală poate să fie congenitală sau dobândită (4, 5, 10).
1. Ocluzia congenitală poate să fie determinată de: imperforaţia anală, obstrucţie
meconială, atrezie intestinală, stenoze unice sau multiple.
2. Ocluzia dobândită poate să fie de cauză mecanică sau funcţională.
Ocluzia mecanică este secundară unor obstacole cu sediu (Tabel 5): a) în lumenul
intestinului (tumori, calculi biliari, ascarizi, fitobezoari, fecaloame); b) în peretele intestinului
(stenoze inflamatorii sau neoplazice - cancere infiltrative) sau c) în afara peretelui intestinului
(compresie extrinsecă - în tumori mezenterice, bride, aderenţe, fibroame, carcinomatoză
peritoneală). In anumite cazuri poate fi secundară unui volvulus (torsiunii unui segment de tub
digestiv în jurul propriului său ax - ocluzie prin strangulare), sau secundară unui proces de
imaginaţie, în ambele situaţii existând fenomene de ischemie locală (4-11).
Tabel 5. Cauze de ocluzie intestinală
Extrinsecă Perete digestiv Intraluminal
Bride Cancer Invaginaţie
Hernie Stenoze: inflamatorie, postiradiere, iatrogene Coip străin
Volvulus Ischemie intestinală Ileus biliar
Inflamaţie/abces
Infiltraţie lumorală malignă
Ocluzia funcţională (dinamică) reprezintă o atonie generalizată determinată de

tulburări ale dinamicii musculaturii intestinului; poate să apară în: boli ale sistemului nervos
central, afecţiuni pleuro-pulmonare (embolie, pneumonie), boli ale aparatului reno-urinar
(colică nefretică), în perioada postoperatorie.
Semnul radiologie cel mai evocator în ocluziile digestive, cu pacientul explorat în
ortostatism este reprezentat de imaginea hidroaerică. Imaginile hidroaerice diferă ca topografie,
număr şi formă în funcţie de sediul obstacolului, de cantitatea de lichid şi
151
incidenţa utilizată. în ocluziile cu sediul colonie imaginile hidroaerice sunt dispuse pe flancuri
fiind în număr restrâns (2-3), au formă ovoidală cu axul mare dispus vertical, pereţii anselor
destinse pot fi îngroşaţi. în ocluziile cu sediul la nivelul ileonului imaginile hidroaerice sunt
proiectate în centrul regiunii abdominale, au formă ovoidală, axul mare fiind dispus
transversal; pereţii intestinului destins sunt subţiri. în ocluziile cu sediul ieiunal se pun în
evidenţă 2-3 imagini hidroaerice proiectate în regiunea abdominală superioară stângă. în unele
ocluzii, intestinul supraiacent obstacolului conţine doar lichide, în aceste cazuri neexistând
acumulări aerice în lumen, radiologie nu vom decela semnele evocatoare pentru diagnostic
(imagini hidroaerice).
Aspecte particulare sunt întâlnite în situaţiile de ocluzii intestinale prin volvulus sau în
invaginaţii. De exemplu în volvulusul sigmoidian, examenul radiologie pe gol decelează
dilataţia marcată a ansei sigmoidiene cu aspect de balon sau aspect de ansă în “U”. în cazul în
care regiunea invaginată se proiecteză ortograd se evidenţiază aspectul de cocardă, aspect
întâlnit şi în evaluarea CT (4-11).
Cel mai fiabil examen imagistic în suspiciunea clinică de ocluzie intestinală este
evaluarea CT (9-11), care stabileşte cu exactitate localizarea (sediul şi topografia), etiologia
sindromului ocluziv (Fig. 51) şi potenţialele complicaţii (Tabel 6).
Tabel 6. Comparaţie între radiografia abdominală pe gol şi CT la un pacient suspectat cu ocluzie intestinală
Caracteristici Radiografie abdominală pe gol Computer tomografie abdomino-
pelvină
Iradiere + ++
Diagnosticul de ocluzie ++ +++
Diagnostic topografic -H- +++
Diagnostic etiologic +/- +++
Perforaţie + +++
Complicaţii (de ex.ischemie) - +++
Fig. 51 Ocluzie intestinală în evaluarea CT realizată posteontrast în fază arterio-portală: importantă dilataţie de stomac
şi cadru duodenal prin masă tumorală iodofilă ce interesează unghiul Treitz şi prima ansă jejunală
Concluzii şi recomandări de examinare în patologia tubului digestiv
- Alegerea tehnicii radio-imagistice optime în patologia digestivă depinde de datele clinice

(antecedente, context şi examenul clinic actual), şi datele de laborator ale pacientului.
- Cu toate progresele din domeniul imagistic şi endoscopic, rămân încă de actualitate
explorările baritate ale intestinului subţire şi evaluările postintervenţii chirurgicale la
nivelul tractului digestiv (9-12).
- CT şi IRM sunt în continuă competiţie şi rafinare în ceea ce priveşte stadializarea tumorilor
digestive (Fig. 52), evaluarea leziunilor inflamatorii intestinale sau colonice, patologia
peritoneală şi a rădăcinii mezenterului (6-12).
152
Fig. 52 Limfom gastric, evaluare CT cu contrast pozitiv administrat oral- îngroşare marcată asimetrică gastrică
(săgeată) ce asociază blocuri tumorale adenopatice rétrocrurale cu înglobarea aortei şi celio-mezenterice (săgeată
punctată)
- Examinarea CT constituie metoda imagistică de elecţie în evaluarea urgenţelor abdominale cu

apartenenţă la tubul digestiv - ocluzii intestinale, infarct intestinal (Fig. 53), diverticulite,
apendicite, în stabilirea etiologiei abdomenului acut chirurgical (4-12).
Fig. 53 Infarct intestinal-evaluare CT fără şi cu PCINI inj.iv în fază arterială:

tromboză in 2/3 inferioare ale AMS (săgeată neagră) şi la nivelul aortei
abdominale infrarenale, cu masive ateroame calcifícate parietale. Anse de
intestin subţire dilatate, stazice, cu individualizarea de multiple acumulări
aerice în peretele anselor de intestin subţire dispuse antedecliv (pneumatoză
intestinală-săgeată albă) precum şi în grăsimea intraperitoneală
In hemoragia gastro-intestinală (HGI) endoscopia constituie metoda de elecţie; angio-

CT permite detectarea sângerărilor active de la nivelul tubului digestiv; angiografia
permite bilanţul complet etiologic al HGI şi tratamentul prin embolizare; scintigrafia cu
globule roşii marcate cu Tc 99 este indicată în detecţia ectopiei de mucoasă gastrică
într-un diverticul Meckel (7,11).
ILIMAGISTICA ÎN PATOLOGIA PERITONEULUI ŞI A MEZENTERULUI
NOŢIUNI DE ANATOMIE
Peritoneul este o seroasă subţire formată din două foiţe: foiţa parietală tapetează
peretele abdominal; foiţa viscerală (seroasă) tapetează organele abdominale (4, 5, 8, 13,14).
Diviziuni: marea cavitate peritoneală şi bursa omentală (8, 13, 14).
Cavitatea peritoneală reprezintă un spaţiu virtual al abdomenului cuprins între
peritoneul parietal şi visceral, ce conţine o cantitate mică de lichid peritoneal.
153
Mezenterul considerat actualmente un nou organ, reprezintă o dedublare a peritoneului
care leagă intestinul de peretele abdominal posterior; conţine ţesut adipos, nodul i limfatici,
vase sanguine şi nervi; cu excepţia colonului ascendent şi descendent (care nu au mezou şi sunt
retroperitoneale), restul segmentelor au mezenter şi sunt mobile. Rădăcina mezenterului este
ataşată peretelui abdominal posterior. Rădăcina mezenterului intestinului subţire conţine vasele
mezenterice superioare, nervi şi limfatice (4, 5, 8, 13).
Epiplonul. Epiplomd mic (omentul mic) leagă mica curbură gastrică şi duodenul de
ficat; ligamentele hepatogastric şi hepatoduodenal conţin canalul coledoc, vasele hepatice şi
gastrice şi vena portă. Epiplonul mare (omentul mare) este un fald peritoneal de formă
patrulateră, legat de marea curbură a stomacului şi răsfrânt peste colonul transvers şi intestinul
subţire, îmbrăcând un aspect de şorţ în drumul său spre bazin (4, 5, 8, 13, 14).
Recesurile peritoneale sunt spaţii declive ale cavităţii peritoneale în care se
acumulează colecţii patologice (spaţiul Morison - recesul hepatorenal; spaţiul Douglas -
recesul rectouterin).
PATOLOGIA PERITONEULUI ŞI A MEZENTERULUI

Patologia peritoneului cuprinde: infecţiile (abcesul peritoneal şi peritonita),
inflamaţiile (ascita, infarctul de oment), tumorile peritoneale primitive (mezoteliomul
peritoneal, pseudomixoma peritonei) şi secundare (metastazele peritoneale-Fig. 54).
Fig. 54 Metastaze peritoneale la un pacient cu antecedente de tumoră stromală gastrointestinală (GIST)- cvaluarea CT
cu contrast inj.iv: mase tumorale cu structură heterogenă şi localizare peitoneală (săgeţi)
Fig. 55 Tumoră invazivă cefalică pancreatică (T) cu extensie în grăsimea

mezenterică şi invazia VMS (săgeată), asociind tromb în vena portă
Patologia mezenterului cuprinde: patologia congenitală: 1.anomaliile de rotaţie ale

intestinului şi 2. Hernia internă; patologia dobândită:1. ischemia mezenterică acută; 2. ischemia
mezenterică cronică; 3. patologia tumorală mezenterică (Fig. 55).
154
METODE RADIO-IMAG1STICE
Metodele radioimagistice sunt reprezentate de: radiografia abdominală pe gol, tranzitul
baritat, ecografia, CT, IRM (4-12).
Concluzii şi recomandări de examinare în patologia peritoneului şi a mezenterului
CT (angio-CT) reprezintă metoda diagnostică de elecţie; permite evaluarea

multiplanară a etajului abdomino-pelvin precizând: poziţia anselor intestinale şi a
vaselor mezenterice; aspectul grăsimii intra-/retroperitoneale şi a grăsimii
intramezenterice; vizualizarea unui eventual sac hemiar, aspectul/ respectiv
modificările de la nivelul pereţilor anselor digestive, aspectul peritoneului (îngroşări,
noduli tumorali), prezenţa lichidului de ascită, semne de gravitate, alte leziuni asociate
(7,11,12).
Bibliografie
1. Georgescu SA, Zaharia C. Radiologie şi Imagistică Medicală, Ed. Universitară ’’Carol Davila”, 2003, 155- 189.
2. C.Zaharia, I.Lupescu. Radioimagistica tubului digestiv, în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru
începători, sub redacţia S.A.Georgescu, Editura universitară ’’Carol Davila”, 2009, 133-175.
3. Bîrzu I, Percek A, Jocu I. Radiologie Practică, Institutul de Medicină şi Farmacie, 1977, 125-239.
4. Wiliam Herring. Learning Radiology. Reconizing the basics, 3cd, Elsevier 2016, 129-157, 183-193.
5. Richard B.Gundennan. The digestive tract, în Essential Radiology, Thieme, 2006,113-139.
6. Hans-Jurgen Brambs. Appareil Digestif. L' Essentiel de l'imagerie medicale, Lavoisier 2010, 155-254.
7. Constance de Margerie-Mellon. Imagerie Médicale Pratique, Estem 2015, pag 262-274.
8. Danhert W. Gastrointestinal tract în Radiology Review Manual, Lippincott Williams Wilikins, 7th Ed, 2011,
pag.769-893.
9. Peter Renton. Appareil digestif în Imagerie medicale, Thieme Elsevier, 2005, 52-55, 64-71.
10. David A Lisle. Gastrointestinal system în Imaging for students. Hodder Arnold, 4 Ed, 2012, 81-101.
11. Collège des Enseignants de Radiologie de France. Imagerie Médicale. Elsevier Masson 2015, Partie ILL Approche
par spécialités : appareil digestif, 89-157.
12. Ioana G.Lupescu, Zora Şt.Stoica. Radiologie gastrointestinală şi abdominală, capit.7, în Radiologie Imagistică
Medicală, îndrumător de studiu pentru pregătirea în specialitate, sub redacţia Prof.Dr.Sorin M.Dudea, Editura
Medicală 2015, 598-610
13. Frank H.Netter. Abdomen în Atlas d'anatomie humaine, 4 eme édition, Masson 2007, section 4,268-299
14. Keith L.Moore, et al. Abdomen în Clinically oriented anatomy, sixth Edition, Lippincott Williams and Wilkins
2010, 181-316
155
B. RADIOIMAGISTICA ORGANELOR ANEXĂ
Ioana G. Lupescu, Mugur C. Grasu, Adrian Dijmărescu
1. IMAGISTICA HEPATICĂ
I. TEHNICI DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTICE ( 1 6 )
1. Ecografía. în patologia hepatică, ecografía reprezintă metoda de primă intenţie şi de

screening. Ecografía în modul B centrată Ia nivelul parenchimului hepatic presupune utilizarea
de sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz; explorarea se realizează prin abord subcostal sau
intercostal (Fig. 1).
Fig. 1 Ecografía în modul B - secţiune în plan axial-oblic la nivelul abuşării venelor hepatice (VH
dreaptă, medie, stângă) în vena cavă inferioară (VCI) şi secţiune ce trece prin vena porta dreaptă (VPD)
şi trunchiul VP
Fig. 2 Eco Doppler la nivelul trunchiului de VP şi angio-power Doppler : vase de neoformaţie

intratumorale.
Explorarea Doppler şi power Doppler permite evaluarea vascularizaţiei intra- şi
extrahepatice precum şi analiza vascularizaţiei intratumorale (Fig. 2).
în mod normal ficatul este ecogen şi prezintă o ecostructură omogenă. Dintre organele
parenchimatoase intraabdominale cea mai mare ecogenitate o are ţesutul pancreatic urmat de
parenchimul hepatic; cea mai mică ecogenitate o are parenchimul renal bogat în apă.
156
Modul «tissue harmonio» permite ameliorarea rezoluţiei în profunzime precum şi
diminuarea artefactelor.
Ecografía Doppler color permite cuantificarea sensului de deplasare a sângelui şi a
vitezelor medii de flux. Tehnica Doppler pulsat permite măsurarea vitezelor de flux şi a
debitelor sanguine în toate vasele: artera hepatică, vena portă, vene hepatice.
Ecografía cu substanţă de contrast (microparticule de aer - Sonovue) cuplată cu modul
Doppler oferă date care permit aprecierea vascularizaţie intratumorale şi posibilitatea unei
caracterizări fiabile a unei mase intrahepatice (Fig. 3); de asemenea poate fi utilă în detecţia
metastazelor hepatice.
Fig. 3 Ecografía cu Sonovue - nodul tumoral hepatic hipervascularizat în timp precoce

(a), hipocaptant în timp tardiv (b) - (săgeată)
Ecografía intraoperatorie. Metoda diagnostică cu randamentul cel mai bun în

depistarea leziunilor hepatice este considerată ecografía intraoperatorie (intraoperative ultra-
sound - IUS), cu sensibilitatea de 94-96%. Majoritatea leziunilor detectate prin IUS, şi care nu
au fost evidenţiate prin examenele imagistice preoperatorii sunt mai mici de 1 cm. Prin IUS s-
au putut evidenţia leziuni chistice de cca. 1-3 mm şi leziuni solide de aproximativ 3 mm (limita
de rezoluţie spaţială a metodei).
Ecografía intervenţională. Sub ghidaj ecografic se pot realiza puncţii biopsii hepatice,
intratumorale, aspiraţie sau drenaj de abcese hepatice, tratamentul percutanat ecoghidat al
chistului hidatic hepatic (CHH) şi al unor tumori (ablaţie prin radiofrecvenţă, crioablaţie).
2. Computer-tomografía. Computer tomografia (CT) în mod spiral (CTS) multislice
nativă şi cu contrast iodat nonionic injectat i.v. în faze multiple (timp arterial, venos şi paren-
chimatos) permite detecţia şi caracterizarea leziunilor focale hepatice (Fig. 4) dar şi a celor
difuze (ficat steatozic respectiv ficat hemocromatozic).
Fig. 4 CT nativ (a), cu contrast iodat în timp arterial (b), portal (c) şi parenchimatos: formaţiune hipodensă spontan
localizată în lobul stâng hepatic cu schiţă de cicatrice centrală, cu încărcare centripetă progresivă, persistentă în timp,
sugestivă pentru hemangiom cavernos (săgeată)
157
3. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) în competiţie cu CTS este utilă în
detecţia şi caracterizarea proceselor focalizate şi difuze hepatice. IRM este indicată în cazurile
în care ecografía cu contrast şi/sau evaluarea CT sunt neconcludente, în particular în
caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic (Fig. 5).
T2 v Tl+C: FA Tl+C:FP Tl+C: FHB

Fig. 5 Evaluare IRM cu contrast specific hepatocitar (Gd-EOB-DTPA)-într-un caz de ciroză hepatica şi
hepatocarcinom fonnă nodulară (săgeată): evaluare în ponderaţie T2 FS, TI în fază arterială (FA), fază portală (FP) şi
timp hepatobiliar (FHB) la 20 de minute după injectare
Fig. 6 Evaluarea funcţiei hepatice cu Primovist, la un pacient cu colangită, în timp

hepato-biliar, la 20 de minute după injectare. Aspect omogem opacifiat al
carrefourului biliar, al CBP şi a CB intrahepatice centrohilare (săgeată). De notat arii
hipocaptante tardiv cu aspect triunghiular cu substrat intricat inflamator-fibrotic (cap
de săgeată)
Evaluarea IRM a unei leziuni intrahepatice include aprecieri asupra aspectului
morfologic (formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate), a componentelor
intralezionale (apă, grăsime, sânge, Fe, Cu, proteine). Administrarea i.v. a contrastului
paramagnetic ameliorează calitatea explorării IRM. Prin utilizarea de contrast specific celular
(hepatocitar) se pot obţine informaţii suplimentare morfologice şi funcţionale (Fig. 6) extrem
de utile în caracterizarea superioară a leziunilor focalizate hepatice şi în tranşarea graniţei între
categoria tumorilor benigne şi a celor maligne (3-6).
Colangiopancreatografla RM (CPRM) este utilizată în evaluarea răsunetului proceselor
focalizate sau difuze intra-/extrahepatice asupra arborelui biliar (Fig. 7).
4. Angiografia hepatică este utilizată actualmente doar în scop terapeutic; presupune
injectarea de contrast iodat nonionic prin cateterizarea selectivă a trunchiului cel iac, a arterei
hepatice şi arterei mezenterice superioare (Fig. 8). Indicaţia principală a angiografîei este
reprezentată de chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatocarcinom).
5. Imagistica hibridă. PET(Positron Emission Tomography)-CT(Computer Tomo-
graphy) şi PET-RM.
158
Sensibilitatea PET-CT în bilanţul hepatocarcinomului grefat pe un ficat cirotic este de
aproximativ 60% datorită creşterii activităţii metabolice intracelulare şi respectiv a nivelurilor
de glucozo-6-fosfatază.
Conform datelor din literatură, sensibilitatea PET-CT creşte în bilanţul tumorilor
nediferenţiate, în evaluarea tumorilor hepatice tratate prin chemoembolizare sau prin
radiofrecvenţă (4).
Fig. 7 CPRJVt cu TE scurt şi lung, în cazul unei tumori hepatice, voluminoase, cu semnal
heterogen, cu efect compresiv asupra căilor biliare stângi
Fig. 8 Angiografie. Cateterizarea trunchiului celiac şi injectarea contrastului iodat în artera

hepatică comună şi
gastroduodenală (a). Portografie: evaluarea venei mezenterice superioare, a trunchiului de
venă portă şi a ramurilor portale centrohilare hepatice (b)
6. Explorările scintigraflce (99 m Te, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA) sunt
inferioare examinărilor CT şi IRM; oferă informaţii funcţionale.
7. SPECT (single photon emission CT). Este inferioară ca şi detalii diagnostice faţă de
CT şi IRM.
8. PET (positron emission tomography) are aplicaţii restrânse în patologia hepatică.
9. Radiografia abdominală simplă poate evidenţia calcificări, acumulări aerice sau
imagini mixte de tip hidroaeric. Reprezintă un gest diagnostic foarte la îndemână, dar din
păcate sărac în informaţii (Fig. 9).
159
r t
t
Opacitate de
intensitate
calcará
Fig. 9 Radiografie abdominală
simplă. Opacitate ovalară de
intensitate supracostală cu pereţi
calcificaţi (a
săgeată); imagine de tip hidroaeric subfrenică dreaptă suprapusă opacităţii hepatice (b-săgeată)
II. ANATOMIE SECŢIONALĂ HEPATICĂ ŞI ASPECTE IMAGISTICE NORMALE

Anatomia segmentară şi funcţională a ficatului se bazează pe distribuţia venelor
hepatice (1, 5, 6, 8, 9). Vena hepatică medie împarte ficatul într-un lob drept şi unul stâng; pe
direcţia unei linii imaginare trasate între vena cavă inferioară (VCI), patul colecistic şi peretele
abdominal antero-lateral drept. Vena hepatică stângă împarte lobul stâng hepatic (LS) într-un
sector medial şi unul lateral. Vena hepatică dreaptă împarte lobul drept (LD) hepatic într-un
sector anterior şi unul posterior. Fiecare sector este împărţit printr-o linie ce trece prin porta
dreaptă şi stângă într-un segment anterior şi altul posterior; segmentele sunt numerotate
antiorar începând din dreptul VCI (Fig. 10).
Fig. 10 Segmentaţia ficatului în evaluarea CT cu contrast iodat - imagini achiziţionate

în sens cranio(a)-caudal(d)
Vena portă (VP). Diametrul axial al VP la copiii sub 10 ani este de aproximativ 8,5
mm; între 10 şi 20 ani este de 10 mm; la adulţi este de 13 mm.Velocitatea VP este > 11 cm/sec.
Ramurile portale intrahepatice sunt reprezentate de vena portă dreaptă (PD) şi stângă
(PS). Vena PD dă naştere unui ram anterior (RA) şi un ram posterior (RP). Vena portă stângă
(PS) se împarte într-un ram medial şi unul lateral.
Anatomia arterei hepatice (AH). Tipul I (55%) este cel mai frecvent întâlnit:
trunchiul celiac (TC) se trifurcă în artera gastrică stângă, artera splenică şi artera hepatică
comună (AHC). AHC se divide în artera gastro-duodenală şi artera hepatică proprie (AHP).
AHP se divide în AH dreaptă şi stângă.
160
Fisurile hepatice. Fisura ligamentului teres - fisura ombilicală - separă segmentul 3 de
segmentul 4. Fisura ligamentului venosum: separă lobul caudat de LS hepatic. Fisura pentru
vezicula biliară (VB) separă LD de LS hepatic (Fig. 11). Fisura transversă: invaginaţia
pediculului hepatic în ficat (8, 9).
Fig. 11 Compartimentarea ficatului în ficatul drept şi ficatul stâng la nivelul unui plan ce
trece cranial prin VCI, vena hepatică medie şi peretele antero-lateral drept al abdomenului şi
un plan inferior ce trece prin vezicula biliară (vb), VCI şi peretele antero-lateral drept
abdominal
Dimensiunile ficatului. La copiii mici, LD hepatic nu trebuie să depăşească marginea

inferioară dreaptă a grilajului costal cu mai mult de lcm. La copii, marginea inferioară a LD
hepatic nu depăşeşte marginea inferioară dreaptă a grilajului costal. La adulţi diametrul cranio-
caudal pe linia medioclaviculară a ficatului este inferior valorii de 13 cm.
Variante de normal. Lob stâng hepatic în caschetă. Lobul Riedel reprezintă o prelun-
gire a segmentului VI din LD hepatic (1).
Ecogenitate hepatică. Coeficientul de atenuare CT a parenchimului hepatic.

Semnalul ficatului în IRM (1, 5, 6)
Ecografie. Ecogenitatea ţesutului pancreatic este superioară parenchimului hepatic care
prezintă ecogenitate superioară parenchimului renal.
Computer-tomografie. în mod normal, densitatea spontană a ficatului este de 50-70
unităţi Flounsfield (UH).
Computer-tomografia în mod spiral cu contrast. încărcarea maximă a parenchimului
hepatic se produce la aproximativ 45-60 sec. de la debutul injectării, în fază portală. Ficatul
este singurul organ care în funcţie de circulaţia arterială (25%) şi cea portală (75%) se încarcă
cu contrast în doi timpi.
Imagistica prin rezonanţă magnetică. în raport cu semnalul parenchimului splenic,
semnalul parenchimului hepatic este mai mare în ponderaţie TI în timp ce în ponderaţie T2
semnalul este mai scăzut. în ambele tipuri de ponderaţie semnalul parenchimului hepatic apare
omogen.
III. SEMIOLOGIA IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA HEPATICĂ

A. Patologie hepatică difuză (1-6)
a. Hepatopatii difuze. în hepatopatiile difuze rolul major al imagisticii medicale este

acela de a exclude o leziune focalizată sau o dilataţie de arbore biliar. în hepatitele acute,
imagistica nu aduce date diagnostice şi nu poate diferenţia diferitele etiologii (vezi tabelul de
mai jos).
161
în toate cazurile de hepatopatii acute, ecografic putem întâlni o alterare a ecogenităţii normale a
parenchimului hepatic, dar diagnosticul se bazează pe istoria clinică, serologie şi biopsia
hepatică.
Etiologia hepatomegaliei difuze
Metabolică Infiltraţie de tip lipomatos ; Amiloid ; Boală Wilson ; Boală Gaucher; Boală Niemann-Pick;
Galactozemie
Tumorală Limfom; Metastaze difuze; Carcinom hepatocelular difuz; Angiosarcom
Inflamatorie / Hepatite; Mononucleoză; Tuberculoză miliară; Histoplasmoză; Sarcoidoză; Malarie; Sifilis;
Infecţioasă Leptospiroză; Boală granulomatoasă cronică a copilului
Vasculară Congestie pasivă
Alte cauze Ciroză la debut; Boală polichistică hepatică
1. Creşterea ecogenităţii hepatice se întâlneşte în steatoză; steatofibroză; ciroză (Fig.

12a); degenerescenţă vacuolară; infiltraţii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze;
artefacte tehnice.
2. Descreşterea ecogenităţii hepatice apare în hepatită; infiltraţii tumorale: limfom,
leucemie, amiloidoză.
3. Leziuni hepatice cu con de umbră posterioară pot avea ca substrat calcificări sau aer în
căile biliare (Fig. 12b) sau în vena portă.
4. Creşterea generalizată a coeficientului de atenuare hepatică (densitate spontană a
ficatului: 95-145 UH) este secundară unor depozite anormale de substanţe cu număr atomic
mare: Fier (hemocromatoză primară, sideroză, încărcare posttransfuzională cu fier - (Fig. 13a);
Cupru (boală Wilson sau degenersecenţă hepatolenticulară cu depozite de Cu în ficat şi în
nucleii bazali); Iod (amiodaronă - antiaritmic cu 37% iod în compoziţie); Aur (terapia cu aur
coloidal în artrita reumatoidă); Thorotrast; Thalium; depozite proteice masive; depozite de
glicogen.
ascita
Fig. 12 Ecografîe hepatică. a.Acumulare transonică perihepatică (ascită-A). Ficat cirotic, cu structură nodulară,
contururi boselate (săgeţi) şi ecogenitate crescută.b. Aerobilie. Imagini lineare hiperecogene la nivelul CBIH la
un pacient cu anastomoză bilio-digestivă (săgeţi)
5. Scăderea generalizată a coeficientului de atenuare hepatică (densitate mai mică de 40

UH): steatoză hepatică (Fig. 13b,c); sindrom Budd-Chiari; ficatul cardiac; amiloidoza.
Aspectul CT este caracteristic: în afara densităţii scăzute a parenchimului hepatic,
apreciată în mod absolut şi comparativ cu alte viscere abdominale, la examinarea CT fără
contrast se vizualizează vasele sanguine intrahepatice care apare hiperdense spontan.
162
Fig. 13 CT nativă.a. Creşterea coeficientului de atenuare la nivelul ficatului în hemocromatoză - densitate peste 90
UH.b. CT nativă (b) şi cu contrast i.v. (c). Scăderea coeficientului de atenuare la nivelul ficatului în steatoză -
densitate sub 40 UH. Arie de parenchim hepatic indemn în adiacenţa VCI
6. Ciroza hepatică. Imagistic, ficatul este mare în stadiile incipiente şi cu dimensiuni
reduse în stadiile terminale ale cirozei. Structura parenchimului hepatic este de tip micro-/ sau
macronodular, compartimentat prin benzi de fibroză.
Eco. Ficatul cirotic prezintă structură alterată, contur, volum şi formă modificate
(ecogenitate crescută, contururi boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen); venele
hepatice apar dislocate şi/sau colabate; sunt prezente semne de hipertensiune portală (HTP).
CT. In ciroza hepatică semnele sunt variate dar nespecifice: hepatomegalia predomină
la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat; contururile hepatice sunt deformate şi boselate;
incizurile sunt adâncite; în sânul parenchimului hepatic se pot evidenţia plaje steatozice
(focalizate sau difuze) sau densităţi peste 90 UH sugestive pentru hemocromatoză (ficat
hiperdens); benzi hipodense spontan, iodofile tardiv compatibile cu benzi fibrotice; semne de
hipertensiune portală (Fig. 14). Nodulii siderotici apar sub formă de leziuni focalizate
hiperdense spontan, neiodofile. Evaluarea CT are rol în evidenţierea grefării carcinomului
hepatocelular (CHC) la nivelul ficatului cirotic.
Fig. 14 Ciroză hepatică. Hipertensiune portală. Varice periesofagiene (*), repermeabilizare de

venă ombilicală (sageată neagră), splenomegalie. Mică pleurezie postero-bazală dreaptă
IRM este cea mai sensibilă metodă imagistică în caracterizarea nodulilor din ficatul
cirotic. Nodulii de regenerare siderotici au de regulă dimensiuni mai mici de 10 mm şi prezintă
hiposemnal accentuat T2. Nodulii de regenerare cu conţinut lipomatos sunt în hipersemnal TI şi
devin hipointenşi în achiziţia ponderată TI cu supresia grăsimii.
Prezenţa unui nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară.
Fibroza este materializată în majoritatea cazurilor sub formă de benzi în hiposemnal TI,
hipersemnal T2 (Fig. 15).
163
Fig. 15 IRM în ponderaţie TI FS (a) şi T2 FS (b). Ciroză hepatică cu noduli multipli de regenerare şi
benzi de fibroză (săgeţi)
b. Hipertensiunea portală. Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portală

(HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic şi etiologia
HTP, de a ajuta în stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui tratament
intervenţional tip şunt porto-cav pe cale transjugulo-hepatică.
Cauzele de HTP pot fi cu sediu prehepatic (tromboze portale, compresii portale
extrinseci); intrahepatic (ciroză hepatică) sau suprahepatic (sindrom Budd-Chiari - obstrucţia
venelor hepatice).
Diagnosticul HTP se bazează pe mărirea de volum a elementelor din circulaţia portală
şi pe evidenţierea derivaţiilor porto-sistemice (Fig. 14).
Eco demonstrează creşterea diametrului venei porte peste 13 mm, al venei mezenterice
superioare peste 9 mm şi al venei splenice peste 9 mm.
Eco Doppler evidenţiază inversarea fluxului portal; pune în evidenţă circulaţia
colaterală: vena ombilicală cu diametrul mai mare de 3 mm şi prezenţa unui flux hepatofug;
anastomozele spleno-renale directe; vena coronară gastrică dilatată şi sinuoasă; vizualizarea
varicelor esofagiene şi gastrice; splenomegalie şi ascită.
CT cu contrast permite analiza superioară a căilor de derivaţie paraesofagiene, a
anastomozelor splenorenale directe şi indirecte; CT evidenţiază calcificările şi tromboza din
sistemul port (Fig. 16).
Fig. 16 a- Tromboză de venă portă şi ramuri portale (săgeţi); b- Cavemom portal (*) -
evaluare CT
cu contrast inj.iv. achiziţie in faza portală
IRM oferă informaţii morfologice identice cu cele din CT (Fig. 17). IRM reprezintă cea
mai bună metodă de explorare atraumatică a HTP cu sediu suprahepatic precizând starea VCI, a
venelor hepatice şi a parenchimului hepatic (5).
164
Fig. 17 Hipertensiune portală - importantă dilataţie de venă splenică (V spl) şi venă coronară
gastrică (VCG)-evaluare angio-RM cu Gd-BOPTA, reconstrucţie MPR în plan coronal- (a) şi
MIP (b)
Angiografia anterogradă şi spleno-portograjla nu mai au indicaţie în bilanţul HTP. Ele

îşi păstrează interesul istoric.
Sediul şi natura obstacolului circulator venos
Formele acute de tromboza portală (TP) se caracterizează printr-o VP dilatată ce
conţine un tromb endolumenal iar formele vechi de TP prin dezvoltarea unei
reţele cavemomatoase.
Semnele de tromboză a venelor hepatice din sindromul Budd-Chiari, asociază
un aspect marmorat al parenchimului hepatic, hipofixant marginal.
Permeabilitatea conservată a trunchiului port şi a venelor hepatice permite
localizarea obstacolului la nivelul ficatului.
B. Leziuni hepatice focalizate (1 -6)
1. Leziuni hepatice nodulare. Leziunea hepatică elementară este nodului a cărui

diagnostic pozitiv se bazează pe următoarele criterii: dimensiuni: limită inferioară sub 1
cm;
localizare (în ce lob/segment) şi topografie (periferică/ centrală)
- număr: unic sau multipli;
- structură: omogenă sau heterogenă; densitate:
solidă, fluidă, lipomatosă, calcară;
- contururi nete sau şterse, infîtrative;
semne indirecte: deformarea contururilor, amprentări/amputări de structuri vasculare
şi/sau CB;
- modificări asociate: ciroză, steatoză, HTP, alte procese lezionale intraabdominale.
Există o multitudine de etiologii şi substraturi histopatologice a nodulilor hepatici.
Leziuni hepatice focalizate solitare:
Tumori benigne: hemangiom (Fig.l8a); adenom; hiperplazia nodulară focală.
Tumori maligne: primitive (hepatocarcinom, carcinom fibrolamelar, hepatoblastom,
chistadenocarcinom, angiosarcom, colangiocarcinom periferic); secundare (metastază
unică).
- Infecţii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii.
Traumatisme: hematoame; chist traumatic.
Alte leziuni’, chist simplu; steatoză focală.
Leziuni hepatice focalizate multiple:
Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame
biliare.
165
Infecţioase: abcese multiple; infecţii fungice şi cu micobacterii; pseudotumori
inflamatorii.
Congenitale: boală polichistică; boală Caroli.
Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom.
- Alte leziuni: sarcoidoză: chisturi simple; histiocitoză.
Leziuni hepatice focalizate de tip miliar.
- Infecţioase: infecţii fungice şi cu micobacterii (TBC).
Tumorale maligne: limfom; metastaze.
Alte leziuni: sarcoidoză.
2. Leziuni hepatice chistice. Sunt definite prin aspectul transonic în ecografie,

hipodens (conţinut cu densităţi fluide) în evaluarea CT şi cu semnal fluid în IRM.
Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boală polichistică hepatică; abcese; chist
hidatic hepatic; hematom vechi.
Neoplazice: chistadenom/chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal;
limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/carcinom
gastric -Fig. 18b).
Fig. 18 Ecografie hepatică, a. Hemangiom hepatic:formaţiune înlocuitoare de spaţiu, cu

contur net discret boselat, hiperecogenă omogenă b.Metastază hepatică chistic-like (M), la o
pacientă cu neoplasm ovarian
3. Leziuni hepatice cu cicatrice centrală: hiperplazia nodulară focală; adenom

hepatic; hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine diferenţiat;
colangiocarcinom intrahepatic; metastaze.
Cicatricea centrală apare imagistic sub forma unei imagini stelate proiectată central în
sânul unei formaţiuni tumorale, hipoecogenă în ecografie, hipodensă spontan în evaluarea CT,
în hiposemnal TI şi hipersemnal T2 în evaluarea IRM. In achiziţiile tardive postcontrast
cicatricea centrală prin componenta fibrotică inclusă se încarcă devenind hiperdensă în
evaluarea CT şi respectiv în hipersemnal TI în evaluarea IRM.
4. Mase hepatice spontan hipodense, iodofile: hepatom; hemangiom; hiperplazie

nodulară focală; adenom hepatic; hepatocarcinom (Fig. 19); metastaze (carcinoid, melanom,
feocromocitom, carcinom de sân/renal).
166
Fig. 19 Hepatocarcinom lob stâng hepatic fonnă infiltrativă ce asociază tromboză tumorală de venă porta stângă şi
trunchi (cap de săgeată)- evaluare CT nativă (a) şi postcontrast în fază arterială (b) şi venoasă (c): masă hipodensă
spontan, cu iodofilie precoce heterogenă şi wash out în timp portal (săgeată)
5. Mase hepatice cu conţinut lipomatos: angiomiolipom; lipom. CT şi IRM pot

caracteriza cu certitudine natura lipomatoasă a unui ţesut.
6. Calcificări hepatice. Calcificările intrahepatice pot fi sistematizate sau amorfe,

lineare rectilinii sau curbe şi nodulare, unice sau multiple.
- Infecţioase. In întreaga leziune: granuloame TBC (48%), histoplasmoză, bruceloză,
coccidioidomicoză. Calcificări curbilinii, inelare: chist hidatic; citomegalovirus (CMV),
toxoplasmoză, pneumocistis carinii; granulomatoză cronică a copilului; abcese vechi/abcese
amibiene; schistosomiază, cisticercoză, filarioză; goma sifilitică.
Vasculare: anevrism de arteră hepatică, arteră splenică; tromboză veche de venă portă;
hematom.
- Biliare: calculi în căile biliare intrahepatice (CBIH); ascarizi.
Tumori benigne: chist congenital; hemangiom cavernos; adenom hepatic; capsula
nodulilor de regenerare; hemangioendoteliom infantil.
Tumori maligne primitive: carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri); carcinom
hepatocelular; hepatoblastom (10-20%); colangiocarcinom intrahepatic (18%);
hemangioendoteliom epitelioid; chistadenocarcinom.
- Metastaze: neoplasme producătoare de mucină: carcinom de colon/sân/stomac;
carcinom ovarian (calcificări psamomatoase); melanom, carcinom tiroidian, mezoteliom
pleural; condro- şi osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom, carcinom renal,
carcinom testicular.
Hemoragie intratumorală: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie
nodulară focală; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neoplasm pulmonar / renal /
melanom; sindrom HELLP; amiloidoză; pelioză hepatică; angiomiolipom.
7. Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonie;

sarcom; melanom; carcinom pulmonar; carcinoid.
8. Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonie; carcinom tiroidian; carcinom

de sân; choriocarcinom; melanom; carcinom renal. CT, nodulii tumorali hemoragiei sunt
hiperdenşi spontan (densitate între 70-80 UH) şi hiperintenşi în IRM,în ponderaţie TI Fat Sat.
9. Metastaze hepatice hipervascularizate se definesc prin eco Doppler, CT sau IRM

cu contrast injectat i.v. în mod dinamic. Apar în: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine
pancreatice; melanom; cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom;
feocromocitom.
167
10. Metastaze hepatice hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plămân; sân.
IV. IMAGISTICA PRINCIPALELOR LEZIUNI HEPATICE FOCALIZATE
1. Tumori hepatice benigne chistice

Chistul simplu este cea mai frecventă tumoră chistică hepatică. Incidenţa este cuprinsă
între 2 şi 7%; creşte cu vîrsta; femeile sunt mai frecvent afectate. Chistul hepatic dobândit
poate fi postraumatic, postinflamator sau parazitar. Chistul hepatic congenital este asociat cu
scleroza tuberoasă Boumevillle, boala polichistică renală sau polichistoza hepatică.
Eco. Chistul simplu apre sub forma unei mase anecogene cu contumri regulate (Fig.
20a), fără perete propriu vizibil, cu întărire posterioară; chisturile complicate (infectate sau
hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
Fig. 20 Ecografie (a). Chist hepatic: masă transonică cu contururi net delimitate. CT nativ (b).
Chist hepatic: masă cu densităţi fluide, omogenă, cu contururi net delimitate (săgeată)
CT. Chistul apare sub forma unei imagini circumscrise de formă rotundă/ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul hepatic adiacent şi densitate fluidă (0-1OUH), omogenă,
neiodofilă; dimensiunile variază de la câţiva mm la 20 cm. Peretele chistului este frecvent
invizibil CT (Fig. 20b).
IRM. Chistul necomplicat apare sub forma unei leziuni înlocuitoare de spaţiu, cu contur
net delimitat, cu semnal omogen, în izosemnal TI şi T2 cu LCR (Fig. 21). IRM este mai
sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu
conţinut modificat (3, 6).
Fig. 21 Boala polichistică hepatică - evaluare IRM în ponderaţie T2 TE scurt (a) şi TE lung (b):
leziuni în izosemnal T2 cu fluidul biliar, net conturate, omogene (săgeată)
168
2. Tumori hepatice benigne cu componentă solidă dominantă a. Hemangiomul este
cea mai frecventă tumoră benignă hepatică (78% cazuri). Incidenţa este de aproximativ 1-4%;
raportul bărbaţi/femei este de 1:5. în hemangioamele cavernoase dimensiunile sunt peste 4-6
cm, central existând zone de fibroză şi/sau calcificări.
Eco. Hemangiomul de mici dimensiuni este hiperecogen uniform (Fig. 17a);
hemangioamele mari sunt heterogene; fluxul Doppler este absent.
CT spontan. Hemangioamele mici sunt leziuni hipodense omogene (densitate apropiată
de cea a sângelui circulant). Hemangioamele mari prezintă structură heterogenă.
CT cu contrast. Hemangioamele mici (<1 cm) prezintă o umplere rapidă completă şi
persistentă. în hemangioamele peste 2 cm se constată prize de contrast intense în periferie sub
forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru (încărcare centripetă); examinarea CT
tardivă evidenţiază umplerea totală cu contrast a leziunii, cu persistenţa intralezională a
contrastului (Fig. 22). Hemangiomul cavernos are o structură heterogenă atât spontan cât şi
postcontrast şi nu se încarcă complet cu contrast (2).
Fig. 22 Hemangiom hepatic - evaluare CT nativă (a) în fază arterială (b), portală (c) şi tardivă (d): masă tumorală cu
încărcare centripetă, progresivă şi persistenţa contrastului intralezional (săgeată)
IRM prezintă o acurateţe diagnostică de 95% în detecţia şi caracterizarea hemangioa-

melor. în ponderaţie TI hemangiomul prezintă hipo/izosemnal iar în ponderaţie T2 hiper-
semnal accentuat (aspect chistic-like); postcontrast se remarcă o comportare similară umplerii
din examinarea CT în mod dinamic (3).
b. Hiperplazia nodulară focală (HNF). HNF se caracterizează prin: cicatrice centrală

stelată (20-30% cazuri); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratumorală este rară;
calcificările sunt foarte rare (2,3).
Eco: formaţiune izo/hipo/hiperecogenă (33%); cicatricea este hiperecogenă;
deplasează structurile vasculare adiacente. Doppler. are aspect caracteristic de structuri
vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă
central.
CT: masă izodensă/discret hipodensă spontan; hipercaptantă după injectarea de contrast
i.v. în faza arterială, cu discretă spălare în faza portală, leziunea devenind izocaptantă în timp
venos tardiv; cicatricea centrală apare hipodensă spontan şi hipercaptantă tardiv.
IRM: masă în izo/hiposemnal TI, discret hipersemnal T2; cicatricea este mai bine
evidenţiabilă (hiposemnal TI, hipersemnnal T2) decât în evaluarea CT; aceeaşi comportare la
administrarea i.v. de contrast paramagnetic în evaluarea dinamică (în faze multiple) TI ca şi în
explorarea CT (Fig. 23). Contrastul specific hepatocitar perimite diferenţierea HNF de adenom,
HNF devenind discret hiperintensă TI heterogen in fază hepatobilară (vezi Fig. 23).
169
Fig. 23 Hiperplazie nodulară focală-evaluare IRM în ponderaţie TI nativ (a) şi postcontraşt specific hepatocitar, în
fază arterială tardivă, venoasă şi hepato-biliară
3. Tumori hepatice benigne cu conţinut lipomatos
Lipomul şi angiomiolipomul (AML) sunt tumori rare mezenchimatoase; pot fi
asociate cu scleroza tuberoasă Boumeville. în angiomiolipoamele voluminoase hemoragia
intratumorală poate surveni secundar rupturii masei tumorale.
Eco. Lipomul este o masă hiperecogenă, net delimitată cu atenuare posterioară.
CT. Insulele lipomatoase au densităţi negative: -40/-80 LH (Fig. 24). Porţiunile solide
şi vasele intratumorale din AML se încarcă cu contrast.
IRM. AML sunt în hipersemnal heterogen TI şi T2. IRM în ponderaţie Tl-/T2cu
supresie de grăsime sau secvenţele TI in phase/out of phase evidenţiază ştergerea
hipersemnalului de la nivelul componentelor lipomatoase din AML. Restul componentelor
intratumorale prezintă aceeaşi comportare semiologică postcontrast ca şi în explorarea CT.
Fig. 24 Mic lipom hepatic: nodul hipodens spontan,

neiodofil, cu densităţi franc negative (-60 UH)
4. Abcesele hepatice
a. Abcesele piogene. Eco: Abcesele piogene prezintă un perete hipoecogen neregulat
iar centrul este anecogen omogen sau heterogen.
CT: Aspectul abcesului hepatic depinde de stadiul evolutiv. în faza presupurativă se
pune în evidenţă o zonă hipodensă care captează heterogen contrastul, aspectul fiind nespecific.
în faza de supuraţie colectată se individualizează o zonă hipodensă central (densitate: 20-40
UH), neiodofilă, înconjurată de o capsulă regulată cu grosime de 2-4 mm, discret hipodensă
spontan ce se încarcă moderat cu contrast. Uneori abcesul poate îmbrăca un aspect multiloculat,
cu arii cu densităţi fluide şi parafluide şi septuri incluse (Fig. 24).
Sub ghidaj ecografic şi CT se pot realiza puncţii diagnostice şi drenaje percutanate ale
abceselor.
170
Fig. 25 Abces hepatic (săgeţi) cu aspect multiloculat-evaluare CT postcontrast în fază portală şi
parenchimatoasă
b. Abcese amibiene (Entamoeba hystolitica). Eco: Abcesele amibiene se prezintă sub
formă de mase hipoecogene, voluminoase.
CT: Abcesul amibian se materializează printr-o masă hipodensă central, iodofilă în
periferie; poate fi unilocular sau mulţilocular; poate prezenta detritusuri şi neregularităţi de
perete. Nu prezintă imagine de perete fin şi net cum are chistul simplu (1).
c. Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimaţi.
CT. Abcesele micotice apar sub formă de multiple leziuni hipodense, circumscrise, de
mici dimensiuni, neiodofile, distribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel splenic.
5. Chistul hidatic. De regulă, chistul hidatic este descoperit întâmplător prin ecografie.
Complicaţiile chistului hidatic sunt reprezentate de infecţie sau ruptura chistului.
Eco, CT şi IRM: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv. Semnele CT de
certitudine sunt: veziculele fiice, membrana proligeră decolată şi calcificările parietale (Fig.
26). Fisurarea chistului în căile biliare este o complicaţie majoră (10-15% cazuri). Semnul
direct este reprezentat de comunicarea bilio-chistică. Semnele indirecte sunt reprezentate de
turtirea peretelui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepatice. Infectarea chistului se
materializează prin creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel orizontal şi imagini
aerice (2, 3).
Fig. 26 Ecografie (a), CT nativ (b) şi IRM (c). Aspecte imagistice în chistul hidatic hepatic. Formaţiune chistică cu
membrană proligeră decolată (săgeată) şi perete propriu net conturat (a, b, c); vezicule fiice prezente-cap de săgeată
(b). Litiază veziculară biliară
6. Tumori hepatice maligne cu originea în hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezintă cea mai frecventă tumoră hepatică
primară (80-90%). în 60-90% din cazuri CHC apare pe un ficat cirotic. Se poate prezenta sub
forma unei mase solide unice/multiple/sau sub formă difuză. în 24% din cazuri poate fi
încapsulat; calcificările intratumorale sunt prezente în 10-20% cazuri; invazia vasculară este
pezentă în 48% din cazuri. CHC metastazează în plămâni, glande suprarenale, oase şi
ganglioni, a feto-proteina este crescută la 90% din pacienţi (1,3).
171
Eco. CHC prezintă ecogenitate variabilă.
Dopp/er cuplat cu injectarea de agenţi de contrast specifici (Levovist, Sonovue) permite
evidenţierea vaselor de neofonnaţie şi analiza trombului tumoral.
CT. CT nativ, CHC apare sub forma unei mase hipodense. Rar CHC este izodens. In
situaţiile în care CHC este hiperdens spontan, substratul poate fi dat de hemoragie. In evaluarea
CT cu contrast, multifazică, CHC prezintă hipercaptare precoce (85% din cazuri) cu spălare în
faza portală; în formele tumorale voluminoase aspectul este heterogen (Fig. 27); capsula
peritumorală este hipodensă spontan cu încărcare tardivă.
Fig. 27 CT examinare nativă (a) şi cu contrast iodat i.v. în mod dinamic

(timp arterial - b, portovcnos - c, parenchimatos - d). Macronodul şi nodul,
hipodenşi, iodofili precoce, hipocaptanţi tardiv, unul localizat în
segmentele VIII-I şi celălalt în lobul stâng, cu aspect semiologic CT
sugestiv pentru un substrat malign tip carcinom hepatocelular (săgeţi)
IRM permite caracterizarea superioară a structurii intratumorale. Postinjectare intrave-

noasă de contrast paramagnetic, CHC prezintă comportare similară cu cea descrisă în explo-
rarea CT dinamică postcontrast (Fig. 28). Contrastul specific hepatocitar ameliorează detecţia
nodulilor de mici dimensiuni (1-3).
Fig. 28 Carcinom hepatocelular evaluare IRM cu contrast specific, mutifazică: masă tumorală hepatică
(săgeată), hipointensă nativ, gadofilă precoce, hipocaptantă tardiv şi în fază hepato-biliară, cu capsulă
periferică şi schiţă de cicatrice centrală
7. Colangiocarcinomul este o tumoră cu originea în epiteliul căilor bilare. Există o
formă periferică şi o formă centrohilară (a se vedea semiologia imagistică la capitolul dedicat
căilor biliare).
172
Colangiocarcinomul intrahepatic (CIH). Eco. CIH se prezintă sub forma unei mase
omogene sau heterogene, hiperecogenă (75% cazuri), izo/hipoecogenă (14% cazuri). Poate
asocia dilataţie de CBIH în periferia tumorii. Uneori CIH apare sub forma unei mase chistice.
CT. CIH este o masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini neregulate; hipocaptantă
precoce, iodofilia este mică, fugage în periferie, cu progresia încărcării spre centrul tumorii,
periferia spălându-se (semnul spălării periferice). încărcare tardivă, omogenă, intratumorală (în
74% cazuri). Asociază precoce dilataţie de CB intrahepatice în teritoriul limitrof tumorii.
IRM. CIH apare sub forma unei mase heterogene cu hiposemnal T2 central - fibroză,
hipersemnal periferic (tumoră viabilă), hiposemnal TI, hiperfixantă tardiv postGadolinium.
8. Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului (24-36%
din totalitatea leziunilor tumorale).
Eco prezintă o sensibilitate între 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de
peste 2 cm; în 60% din cazuri metastazele sunt hiperecogene cu halou periferic hipoecogen; în
20% din cazuri metastazele sunt hipoecogene iar uneori au un aspect în cocardă (Fig. 29a).
Fig. 29 Metastaze hepatice (M) în cocardă (cap de săgeată) - evaluare ecografică (a). Metastază hepatică unică, cu
aspect în cocardă- evaluare IRM în ponderaţie T2 (b ) şi TI postcontrast în fază portală (c) şi hepato-biliară (d)
CT. Majoritatea metastazelor sunt hipodense, hipocaptante. CT nu ameliorează

semnificativ diagnosticul pozitiv de metastaze faţă de ecografie iar CT cu contrast nu
ameliorează diagnosticul faţă de CT nativ.
IRM permite caracterizarea superioară a aspectului, a numărului şi a topografiei
metastazelor în condiţiile utilizării contrastului cu specificitate celulară (Fig. 29b); în general
metastazele sunt în hiposemnal TI şi hipersemnal T2; postinjectare de contrast i.v. metastazele
sunt în general hipocaptante. Melanină, hemoragia şi grăsimea apar în hipersemnal TI.
V. TRAUMATISME HEPATICE (1,2, 4-6)
Stabilirea algoritmului de investigaţie imagistică se face în funcţie de situaţia clinică şi

starea hemodinamică a pacientului alegând ca metodă de primă intenţie pe cea mai bogată în
informaţii. Din acest punct de vedere cea mai completă şi rapidă metodă de explorare este CT
şi aceasta trebuie practicată sistematic în traumatismele severe abdominale (Fig. 30). Ecografía
şi IRM trebuie utilizate mai degrabă în urmărirea evoluţiei leziunilor sau a complicaţiilor
eventuale.
173
Fig. 30 Traumatism hepatic sever - evaluare CT cu contrast: fractură, contuzie hemoragică hepatică,
hemoperitoneu (H), pseudoanevrism adiacent zonei de fractură (săgeată neagră)
Examinarea CT permite un bilanţ complet lezional, asupra ficatului şi pediculului

vascular, precum şi a celorlalte organe abdomino-pelvine. Obligatoriu se face o achiziţie nativă
pentru evidenţierea leziunilor hemoragice, urmată de o achiziţie în mod spiral cu injectare i.v.
de substanţă de contrast iodat în timp arterial şi portal. Achiziţiile tardive pot evidenţia
extravazarea substanţei de contrast. în condiţii de urgenţă majoră o achiziţie spirală centrată la
nivelul abdomenului cu injectare de contrast de la începutul achiziţiei este oportună şi
suficientă.
Arteriografia devine necesară în cazul existenţei unor leziuni arteriale, fistule arterio-
portale, hemobilie sau hematoame diagnosticate ecografic sau CT.
Indiferent de metoda utilizată, examenul trebuie să dea informaţii asupra integrităţii
parenchimului hepatic, a elementelor vasculare şi biliare (1-3).
VI. FICATUL OPERAT (1,2)

Rezecţiile chirurgicale se clasifică în rezecţii tipice şi atipice (în special pentru
metastaze). Evaluarea imagistică- CT şi/sau IRM la 3 luni postrezecţie tumorală este utilă în
detectarea recidivelor tumorale.
VII. FICATUL TRANSPLANTAT (1,7)

Imagistica medicală este esenţială în transplantul hepatic, având un rol major în
efectuarea bilanţului pretransplant precum şi în monitorizarea pacienţilor post transplant.
Evaluarea imagistică pretransplant. Un bilanţ imagistic complet şi fiabil oferă
chirurgului un tablou complet nu numai al afectării hepatice dar şi al anatomiei vasculare şi
biliare, a variantelor anatomice, a segmentaţiei hepatice, precum şi o evaluare exactă a
volumului hepatic, elemente necesare pentru un planning chirurgical virtual şi indispensabil în
cazul transplantului cu donator viu.
Cunoaşterea acestor variante permite elaborarea unui plan adecvat de reconstrucţie
arterială şi venoasă. Există câteva anomalii vasculare care pot influenţa decizia chirurgicală şi
tipul reconstrucţiei vasculare şi acestea trebuie detectate imagistic. Atât angio-CT multislice,
cât şi angio-RM pot evalua şi detecta variantele arteriale, din circulaţia portală si cea a venelor
hepatice. Colangio-RM realizată în incidenţe multiple oferă posibilitatea evaluării arborelui
biliar normal şi a variantelor anatomice.
Ecografici intraoperatorie permite în cazul transplantului cu donor viu identificarea
structurilor vasculare de reper în vederea prelevării. Practicată imediat după montajul
chirurgical, permite evaluarea reluării fluxului normal în structurile vasculare şi arată reuşita
tehnică a intervenţiei, reprezentând şi un reper pentru monitorizarea ulterioară.
Evaluarea imagistică postransplant. Imagistic se pot diagnostica şi monitoriza
modificările posttransplant şi se pot trata intervenţional o parte din complicaţii - vasculare
174
(stenoză arteră hepatică, tromboză VP sau VCI, pseudoanevrism de arteră hepatică),
intraparenchimatoase (infarct, infecţie grefon, rejet cronic), biliare (obstrucţii biliare - Fig. 31,
fistulă biliară, litiază CBIH, CBP), recidive tumorale.
Metodele imagistice utilizate sunt: ultrasonografia, CT abdominală (angio-CT şi porto-
CT), IRM hepatică (colangio-RM şi angio-RM), colangiografia percutanată sau/şi ERCP,
angiografia, biopsia hepatică. La metodele diagnostice se adaugă metodele de terapie
intervenţională a complicaţiilor, drenaj de colecţii, dilatări şi protezări de stenoze biliare şi
vasculare, tratamentul percutanat al recidivelor tumorale.
Fig. 31 Stenoză anastomoză bilio-biliară (săgeată) cu mică dilataţie de căi biliare intrahepatice şi
CBP preanastomotică: evaluare prin colangio-RM cu TE scurt (a) şi TE lung (b)
Concluzii şi recomandări de examinare în patologia hepatică
- Ecografía este metoda de primă intenţie în evaluarea parenchimului hepatic, total

neinvazivă, accesibilă şi cu costuri reduse în comparaţie cu celelalte metode de imagistică
secţională. Ea dă informaţii legate de ecogenitatea ficatului, de dimensiuni şi individualizează
leziunile focale, în particular este extrem de utilă în evaluarea veziculei biliare şi a căilor
biliare. Utilizând un ecograf cu performanţe standard, sensibilitatea ecografiei native este
inferioară celorlalte tehnici imagistice în caracterizarea leziunilor focale hepatice. Este limitată
ca metodă de diagnostic la pacienţii obezi, la cei la care parenchimul hepatic are poziţie înaltă
sub grilajul costal, la pacienţii cu distensie aerică abdominală importantă sau la cei
necooperanţi şi imposibil de mobilizat.
- Computer tomografia nativă şi cu contrast reprezintă o excelentă modalitate de detecţie
şi caracterizare a leziunilor focalizate hepatice; este frecvent utilizată în evaluarea la distanţă a
eficacităţii chimioterapiei la pacienţii cu metastaze hepatice. In bilanţul prechirurgical,
angiografia CT oferă posibilitatea de a evalua artera hepatică, circulaţia portală intra- şi
extrahepatică şi cea din sistemul cav inferior respectiv venele hepatice. CT este o metodă
imagistică mai costisitoare decât ecografía neinvazivă, este iradiantă, deci este de preferat să fie
evitată la copii şi tineri în cazurile în care se suspicionează o patologie benignă.
Imagistica prin rezonanţa magnetica reprezintă metoda diagnostică cea mai fiabilă în
caracterizarea unui nodul hepatic. Este o tehnică neinvazivă, neiradiantă, foarte complexă din
punct de vedere al protocolului de evaluare şi interpretare a semnalului şi care presupune
echipamente dedicate şi substanţe de contrast specifice, deci costuri ridicate.
Bibliografie
1. I.Lupescu. Radioimagistica organelor anexă în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători, sub
redacţia S.A.Georgescu, Editura universitară Carol Davila, 2009, 176-195.
2. Hans-Jurgen Brambs. Foie în L' Essentiel de l'imagerie medicale, Lavoisier 2010, 1-59.
3. I.Lupescu, D. Cuzino. IRM hepato-bilio-pancreatică, Ed.universitară Carol Davila, 2003.
4. Constance de Margerie-Mellon. Pathologie hépatique în Imagerie Médicale Pratique, Estern 2015, 276-292.
5. Herring William. Learning Radiology. Recognizing the basis; 3rd Ed, 2016, 147-155, 194-198.
175
6. David A Lisle. Detection of liver masses în Imaging for students. Hodder Arnold, 4 Ed, 2012, 104-106.
7. A. L. Baert et al. Liver Transplantation în Imaging in Transplantation, Springer 2008, 99-138.
8. Frank H.Netter. Abdomen în Atlas d'anatomie humaine, 4 erne édition, Masson 2007, section 4,286-317
2010, 263-277
2. IMAGISTICA ARBORELUI BILIAR

I. TEHNICI DE EXPLORARE RADIO IMAGISTICA (1,3, 4, 7)
Ecografía reprezintă metoda de primă intenţie care permite într-un procent important
de cazuri un diagnostic pozitiv şi diferenţial (Fig. 1) sau în cazurile neconcludente orientează
spre o altă metodă de explorare.
Avantajele ecografiei: accesibilitate, cost scăzut, repetabilitate - monitorizare în timp.
Dezavantajele ecografiei: sensibilitate diagnostică limitată pentru leziunile mici, de
cale biliară principală (CBP) distală, pentru evaluarea litiazei în căi biliare nedilatate; este
operator şi pacient dependentă.
Fig. 1 Ecografie 2D (a) şi eco Doppler (b) - dilataţie simetrică de CB1H cu decalibrare în hil (săgeată)
Computer tomografia se realizează în mod spiral nativ şi cu contrast iodat nonionic

injectat i.v.; CT permite un bilanţ complet al evaluării CB şi a structurilor adiacente.
Colangio-CT reprezintă achiziţia spirală post colangiografîe transparietală (Fig. 2).
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică (CPRM) permit evaluarea neinvazivă a arborelui biliar (Fig. 3) a
parenchimului hepatic şi pancreatic precum şi a structurilor vasculare intra- / extrahepatice.
Colangiografia transhepatică percutanată (CTHP) presupune injectarea de
substanţă de contrast iodată (în concentraţie de minim 300 mgl/ml) direct în arborele biliar
176
intrahepatic prin abord extern transparietal. Se realizează sub reperaj fluoroscopic/ecografic
acul având o direcţie uşor ascendentă în planul arcurilor costale XI-XII (Fig. 4).
Fig. 2 Colangio-CT într-un caz de obstrucţie biliară cu pasaj prezent al contrastului injectat
transparietal la nivelul CBP (săgeată)
a în două cazuri de sindrom obstructiv biliar: importantă dilataţie de

Fig. 4 CTHP
CBIH prin leziuni stenozante la nivelul carrefoumlui biliar (săgeţi) şi cu extensie
la nivelul duetului hepatic comun (a)
Fig. 3 CPRM cu TE lung (a) şi TE scurt (b) - obstrucţie bilară prin calcul
la nivelul coledocului distal (săgeată)
177
CTHP are indicaţie în special în bilanţul icterelor obstructive de CBP proximală sau în
cazurile în care ERCP nu se poate realiza. în obstacolul cu sediu hilar este uneori necesară
opacifierea separată a arborelui biliar drept şi stâng, realizarea de incidenţe oblice şi opacifieri
multiple. Colangiografia percutană este creditată şi cu valenţe terapeutice în tratamentul
icterelor obstructive.
Ecoendoscopia. Se utilizează sonde de înaltă frecvenţă - 7,5-12 MHz. Se realizează
explorarea transduodenală: a capului de pancreas; a segmentului distal al CBP; a regiunii
ampulare; a raporturilor vasculare.
Colangiografia endoscopica retrogradă (ERCP): pe cale endoscopică se realizează
cateterizarea papilei şi opacifierea căii biliare principale (CBP), a căilor biliare intrahepatice
(CBIH) şi a Wirsungului. Avantajele ERCP: posibilitatea efectuării şi la bolnavii cu tulburări
de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP şi a CBIH. Evitarea producerii
pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat
direct în CBP. ERCP este o metodă diagnostică şi terapeutică permiţând drenajul biliar
endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare
benigne sau maligne sau papilosfmcterotomia endoscopică (Fig. 5a). Riscurile ERCP sunt
reprezentate de efracţia CBP şi reacţia inflamatorie acută a ţesutului pancreatic.
Fig. 5 ERCP (a). Opacifiere retrogradă a CBP (săgeată), CBIH mari şi duetului Wirsung
(cap de săgeată). Colangiografie pe tub Kehr (b): fără defecte de umplere la nivelul CBP,
reflux la nivelul duetului Wirsung
(DW); pasaj prezent la nivelul duodenului 2 (D2)
Colangiografia peroperatorie cuprinde colangiografia transhepatică preoperatorie:

puncţionarea ficatului sau a unei CBIH mari în timpul intervenţiei; este destinată studiului CB
pe segmente; colangiografia intraoperatorie: utilă pentru precizarea eventualilor calculi în
CB; colangiografia pe tub Kher: injectarea de contrast iodat pe tubul în T instalat în CBP
(Fig. 5b). Indicaţii: litiaza restantă în CBP şi CBIH; stenoză postoperatorie precoce; fistule
biliare.
Radiografia abdominală simplă (RGAS) are utilizări limitate. în litiaza veziculară
biliară radioopacă (calculi de bilirubinat de Ca), radiografia abdominală simplă poate evidenţia
calcificări rotunde sau faţetate (Fig. 6a,b). în anumite cazuri putem decela pe RGAS existenţa
de acumulări aerice în căile biliare (Fig. 6c) şi/sau imagini mixte de tip hidroaeric.
178
Fig. 6 Radiografie abdominală simplă în incidenţă de faţă (a) şi profil (b): litiază radioopacă
multiplă la nivelul veziculei biliare (săgeată). Radiografie abdominală simplă, la un pacient cu
anastomoză bilio-digestivă (c). Aerobilie: imagini hipertransparente în bandă ce se ramifică,
suprapuse porţiunii hilare a opacităţii hepatice în
conexiune cu un lumen digestiv (săgeţi)
II. ANATOMIA ARBORELUI BILIAR (1, 7, 8)
Anatomia căilor biliare intrahepatice. Căile biliare intrahepatice (CBIH) au

origine în canalicule intralobulare cu vărsare în canalele perilobulare şi în spaţiile porte; CB
sunt grupate împreună cu ramurile arteriale şi portale. Distribuţia căilor biliare intrahepatice se
suprapune distribuţiei venei porte. Fiecărui pedicul venos segmentar îi sunt acolate unul sau
două canale biliare ce se dirijează către hilul hepatic pentru a forma în final cele două canale
hepatice drept şi stâng (8).
Anatomia căilor biliare extrahepatice (calea biliară principală : duetul hepatic
comun-DHC şi coledoc -c ; vezicula biliară - VB, duet Wirsung-w, dudenul 2-D2-Fig. 7)
Fig. 7 Anatomia căilor biliare intra-/ şi extrahepatice (a-schemă; b şi c : CPRM)
CB extrahepatice încep la unirea dintre cele două canale intrahepatice care formează
canalul hepatic comun (anterior de vena portă) ce se întinde până la unirea cu canalul cistic
(CC), după care poartă denumirea de canal coledoc.
CBP prezintă un segment hilar; un segment intraepiploic; un segment retroduodeno-
pancreatic; un segment intraparietal. CBP se deschide la nivelul ampulei Vater pe peretele
intern al duodenului 2.
VB: este un rezervor membranos aplicat pe faţa inferioară a ficatului. VB i se descriu
mai multe zone: fundul; corpul; infundibulul şi colul care se continuă cu canalul cistic.
Dimensiunile normale ale CBP variază cu vârsta. La adolescenţi şi adulţi - diametrul
axial este de 5-6 mm; un diametru axial al CBP mai mare de 8-10 mm semnifică dilataţie. După
vârsta de 60 de ani diametrul creşte cu 1 mm la 10 ani (1-3).
Dimensiunile normale ale VB variază cu vârsta. La sugari lungimea este de L: 1,5-3
cm; la adulţi L: 7-10 cm. Capacitatea VB este de 30-50 ml; grosimea peretelui VB este de 2
mm; volumul biliar/zi secretat de hepatocite este de 250-1000 ml (1, 3).
179
III. SEMIOLOGIA IMAGISTICA IN PATOLOGIA CAILOR BILIARE ŞI A
COLECISTULUI (1-7)
1. Nonvizualizarea colecistului: în anomalii de poziţie (poziţie subcostală/intra-

hepatică); carcinom al veziculei biliare (VB); perforaţie VB; absenţa congenitală a VB; VB
contractată postprandrial.
2. Deplasarea VB. în anumite procese lezionale expansive - tumori hepatice şi extra-
hepatice (de colon transvers, duoden), vezicula biliară poate fi amprentată şi deplasată din patul
colecistic.
3. VB mare sau hidropsul vezicular sau colecistomegalia presupune, la adulţi, o vezi-
culă biliară cu dimensiuni mai mari de 10 cm. Apare în sindroame obstructive: litiază de duet
cistic; colecistită litiazică; pancreatită; tumori cefalice pancreatice, de regiune ampulară sau
CBP; sindroame nonobstructive (neuropatii). în 2% din cazuri VB mare apare la subiecţii
normali.
4. VB mică poate apare în colecistită cronică; fibroză chistică; hipoplazie congenitală;
postprandrial; colestază intrahepatică.
5. VB cu perete îngroşat difuz (grosime mai mare de 3 mm) apare în: colecistite
acute, cronice, carcinom al VB, varice VB; insuficienţă renală; insuficienţă cardiacă dreaptă;
ascită; mielom multiplu; ciroză; postprandrial.
6. VB cu perete îngroşat focalizat poate avea ca substrat: tumori benigne (adenom,
papilom), maligne (adenocarcinom), inflamaţii (polip inflamator).
7. Imagini lacunare în VB: fixe - polipi; tumori maligne primare/secundare; calculi
aderenţi la peretele VB; mobile: sludge (noroi biliar); cheaguri de sânge; calculi.
8. Bila hiperdensă poate fi în cadrul unei: colecistite hemoragice; hemobilii; bile
calcice; postadministrare de contrast: agenţi urografici / colecistoopaci / paramagnetici cu
specificitate hepatocitară.
9. Artefact în coadă de cometă localizat în ficat şi VB poate corespunde la nivelul
ficatului: unui clip metalic; unor calcificări intrahepatice; pneumobiliei; unor hamartoame
multiple; la nivelul VB unor calculi intramurali; colesterolozei VB.
10. Anomalii de conţinut în căile biliare
Hemobilia apare în: traumatisme iatrogene; traumatisme penetrante; ruptură anevrism
/pseudoanevrisme. Metodele imagistice de elecţie sunt reprezentate de angio-CT sau angio-
RM şi angiografia.
Pneumobilia sau prezenţa de aer in CB apare în: incompetenţa sfmcterului Oddi;
ileusul biliar; colecistită emfizematoasă; traumatisme; ulcer; postoperator (colecisto-
enterostomie). Metoda diagnostică de elecţie este CT.
Material ecogen / imagini lacunare în CB pot corespunde: unor calculi; aerului;
sângelui; unei tumori; unor paraziţi. Metoda diagnostică de primă intenţie este ecografia,
completată pentru caracterizarea imaginilor lacunare din CB de IRM şi CPRM.
11. Icterul obstructiv. în icterul obstructiv, rolul imagisticii este acela de stabilire a
nivelului şi cauzei obstrucţiei. Cele mai frecvente cauze de icter obstructiv la nou-născut sunt
reprezentate de: atrezia de CB şi chistul de coledoc. Cele mai frecvente cauze de icter
obstructiv la adulţi sunt reprezentate de: a) patologie benignă: calculi; pancreatită cronică;
colangită sclerozantă; colangită recurentă cu piogeni; boli parazitare (ascarizi); chisturi
hepatice; stenoză papilară; strictură postoperatorie; b) patologie malignă', carcinom pancreatic;
carcinom ampular/duodenal; colangiocarcinom; metastaze.
180
în funcţie de nivelul obstrucţiei icterul poate fi cu sediu intrapancreatic: colcdoco-
litiază (cea mai comună cauză de obstrucţie biliară; apare la 15% din pacienţii cu litiază
veziculară biliară); pancreatită cronică; carcinom pancreatic; suprapancreatic (între pancreas şi
hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale; în hilul hepatic: tumoră Klatskin;
extensie tumorală de vecinătate (neoplasm de colecist / hepatocarcinom); intrahepatic:
chistadenom/chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boală Caroli; colangite: sclerozantă / din
SIDA / recurentă piogenică. Diagnosticul începe cu examenul ecografic ce se poate continua de
la caz la caz cu examenul CT sau IRM cu secvenţe dedicate arborelui biliar.
12. Stenoza CBP poate fi benignă şi malignă. Stenoza benignă este o îngustare axială,
lungă, progresivă care poate fi asociată chistului de coledoc; colangitei sclerozante; colangitei
recurente cu piogeni; pancreatitei acute sau cronice; pseudochistului pancreatic; colecistitei
litiazice; abcesului; postradioterapiei; stenozei papilare. Stenoza malignă este o îngustare
scurtă, de regulă excentrică, bruscă care apare în neoplasmul pancreatic; carcinomul ampular;
colangiocarcinomul; adenopatii tumorale compresive; metastaze.
Stenoze multiple CB pot apare în: anomalii congenitale de CB; colangită sclerozantă
primitivă; colangite secundare; calculi, anomalii de CB; neoplasme (colangiocarcinom,
metastaze); postchirurgical.
Stenoza papilară poate fi prezentă în: malformaţiile congenitale papilare; sechele
postinflamaţii acute şi cronice; tumori; litiază; dischinezie; spasm reflex.
Semnul dublului canal pozitiv corespunde dilataţiei de CBP şi a duetului pancreatic.
Se întâlneşte în: tumori ampulare şi periampulare; stenoză papilară, calculi inclavaţi în ampula
Vater (1-3).
IV. Imagistica în patologia căilor biliare (1-7)
1. Anomalii de dezvoltare a VB şi/sau a CB. Principalele anomalii de dezvoltare ale

CB sunt reprezentate de atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc şi coledococelul (7).
Boala Caroli corespunde existenţei unor ectazii fuziforme a CBIH care comunică cu imagini
chistice multiple, interesând total sau parţial ficatul (Fig. 8).
Fig. 8 Boală Caroli - evaluare CPRM - imagini saculare, chistice (săgeţi) în conexiune cu
CBIH (cap de săgeată) care îmbracă un aspect moniliform
2. Colangita sclerozantă primitivă (CSP). CSP este o boală autoimună, materializată
sub forma unei fibroze obliterante a căilor biliare intra- şi extrahepatice. în majoritatea
cazurilor CSP afectează atât CBIH cât şi CBP. Clinic există icter intermitent şi prurit.
Complicaţiile sunt reprezentate de ciroza biliară, litiaza intrahepatică şi de CBP, colangitele
bacteriene, grefarea unui colangiocarcinom.
181
Eco\ evidenţiază creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moniliforme ale căilor
biliare intrahepatice. CT şi IRM evidenţiază infiltraţie inflamatorie periportală, aspect
monilifom al CB şi atrofie lobară în zonele afectate (Fig. 9).
3. Litiaza biliară. Incidenţa este de aproximativ 10% din populaţie şi 2% la copii; creşte
cu vârsta (40% din femei în decada a 9-a). Compoziţia calculilor. a) Calculi de colesterol (70%
cazuri): radiotransparenţi (colesterol pur-93%), calcificaţi (7%); b) calculi micşti
(colesterol+bilirubină+calciu), radioopaci în 15-20% din cazuri- vizibili radiografie, c) Calculi
pigmentări (30% cazuri): conţin bilirubină, calciu şi o mică cantitate de colesterol; sunt faţetaţi
şi radioopaci; în CT apar hiperdenşi spontan, cu densitate peste 100 UH (6,7).
Eco. Litiaza biliară apare ecografic sub forma unui material hiperecogen dispus decliv
în lumenul biliar, cu sau fără con de umbra posterioară.
Fig. 9 Colangită sclerozantă primitivă, evaluare ecografică (a) şi CPRM (b,c) - dilataţie
moniliformă a CBIH (săgeţi), duetului cistic şi în segmentul înalt al CBP; microlitiază în
CBIH (cap de săgeată)
a. Litiaza intrahepatică este rar întâlnită ca entitate de sine stătătoare. Dintre factorii
predispozanţi amintim: colangitele primare şi secundare, boala Caroli şi ascarizii biliari.
Complicaţiile sunt reprezentate de colangite, abcese hepatice, fistule (1, 3, 6, 7).
Ecografia poate evidenţia dilataţie de CBIH cu mici imagini ecogene în lumen cu sau
fără con de umbră posterioară.
Computertomografia evidenţiază dilataţia de CBIH şi calculii hiperdenşi spontan care
apar sub formă de imagini rotund ovalare, net conturate, cu densitate > de 100 UH (Fig. 10).
Fig. 10 Litiază de CB intra- şi extrahepatice, inclusiv colecist - evaluare CT nativă: microcalculi

hiperdenşi spontan (densitate calcară peste 100 UH - săgeată)
182
IRMşi CPRM. Calculii apar sub formă de imagini lacunare în hiposemnal accentuat T2
(Fig. 3), hiposemnal TI, contur net delimitat, uneori faţetat.
b. Litiaza de cale biliară principală (CBP) este cea mai frecventă cauză de obstrucţie
biliară. Incidenţa litiazei de CBP este de aproximativ 12% la pacienţii colecistectomizaţi şi de
aproximativ 75% în obstrucţiile biliare cronice (6, 7).
Eco. Calculii sunt vizibili în 13-75% din cazuri - în condiţii de dilataţie a CBP, CBIH
(Fig. 11a) şi de bună vizualizare a capului pancreatic.
CT. Calculul este vizibil în 75-88% din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelară
periferică, calcul în tras la ţintă - vezi Fig. 10). Calculii colesterinici sunt vizibili când prezintă
cât de mică imagine calcară. Acest aspect este rar întâlnit dar patognomonic.
Fig. 11 Evaluare ecografică: litiază la nivelul carrefourului biliar cu dilataţie secundară de CBIH (a-
săgeată albă) şi litiază multiplă veziculară biliară (b-săgeată neagră) ce asociază îngroşare parietală
compatibilă cu o modificare de tip inflamator acut colecistitic (cap de săgeată)
IRM şi CPRM. Sensibilitatea este de aproximativ 81-100% iar specificitatea de

aproximativ 85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2 mm - Fig. 12).
Fig. 12 Litiază obstructivă coledoc distal cu dilataţie globală în amonte de arborele biliar, evaluare
CPRM: imagine lacunară, ovalară, inclavată în coledocul prepapilar (săgeată)
Colangiografia intraoperatorie. Procentul de fals negativ este de 4%, cel de fals pozitiv
este de 4-10 % din totalul explorărilor.
c. Litiaza veziculei biliare. Radiografia abdominală simplă are o sensibilitate de 10-
16% evidenţiând calculii calcificaţi.
Eco are o sensibilitate de 91-98%; procentul de fals negativ este de 5% din cazuri.
Calcul apare ecografic sub forma unei imagini hiperecogene (Fig. 11b), mobile, cu con de
umbră posterioară şi artefact de reverberaţie; calcificările sub 2 mm pot să nu aibe con de
umbră posterioară.
183
CT are o sensibilitate de 80%; calculi hiperdenşi - cu conţinut de calciu în 60% din
cazuri (vezi Fig. 10); calculi hipodenşi - colesterinici, sunt izodenşi cu bila, nedetectabili CT,
în 21-25% din cazuri (1,6).
Sindromul Mirizzi este determinat prin compresia laterală dreaptă a duetului hepatic
comun de către un calcul voluminos inclavat în canalul cistic, în reginunea infundibulară a
VB sau în bontul cistic însoţit de o reacţie inflamatorie cronică.
Vezicula de porţelan reprezintă depunerea de carbonat de calciu în peretele VB.
Eco: imagine hiperecogenă cu umbră posterioară în patul colecistic.
CT\ imagini calcare în peretele VB si conţinut hiperdens al veziculei.
4. Fistula colecistoenterică poate fî colecistoduodenală (50-80%); colecistocolică
(13-21%); coledocoduodenală (13-19%); fistule multiple (7%). Apare ca şi complicaţie în
litiaza veziculară biliară sau de CBP.
Aspecte imagistice. Pneumobilia apare sub formă de imagini transparente tubulare ce
predomină în porţiunea centrală a ficatului. Asociază opacifierea CB de către Bariu sau
contrast pozitiv hidrosolubil; VB este mică mimând un diverticul de bulb duodenal. Ecografic
pot fi prezente imagini multiple hiperecogene cu umbră posterioară.
Ileusul biliar, este caracterizat prin triada diagnostică care cuprinde sindrom ocluziv,
aerobilie şi opacitate litiazică. CT evidenţiază cu sensibilitate crescută aceste modificări,
reprezentând metoda diagnostică de elecţie.
5. Colecistita acută. Vârstă: decada a 5-a - a 6-a; raportul bărbaţi/femei este de 1:3.
Poate fi : a. litiazică - incidenţă 80-95% secundară unui calcul inclavat în canalul cistic (Fig.
5b); b. alitiazică - incidenţă 10% cazuri (6, 7).
Eco. Sensibilitatea este de 81-100%; specificitatea de 60-100%. Grosimea peretelui
VB este mai mare de 3mm; aspect stratificat al peretelui VB; hidrops VB (diametrul axial
mai mare de 5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv; fluid pericolecistic; calculi
intraveziculari (vezi Fig. 10b) şi/sau în canalul cistic; sediment vezicular (noroi biliar).
CT nativ şi cu contrast iv: VB destinsă; perete cu grosime de peste 3mm, hiperdens;
conţinut VB densificat; fluid pericolecistic; modificări de perfuzie hepatică în fază precoce cu
iodofilie tranzitorie în parenchimul pericolecistic.
IRMşi CPRM: hiposemnal T2 inelar înconjurat de hipersemnalul lichidului biliar.
Colecistita acută emfizematoasă se produce prin asocierea ischemiei peretelui VB cu
infecţia determinată de microorganisme producătoare de gaz (Clostridium perfringens, E.
coli, Staphylococus, Streptococus). Aerobilia se poate colecta în patul VB sub forma unui
abces perivezicular biliar sau în pereţii veziculei biliare (1,6,7).
Rg. abdominală simplă poate evidenţia acumulări hipertransparente în aria de
proiecţie a VB; nivel hidroaeric în lumenul VB, pneumobilie în peretele VB.
CT pune în evidenţă acumulare aerică în peretele VB; nivel hidroaeric în lumenul
VB; pneumobilie. Reprezintă cea mai sensibilă metodă imagistică în afirmarea acumulărilor
aerice de mici dimensiuni în peretele VB sau în lumenul CB.
Eco: litiază VB; poate evidenţia imagini hiperecogene arcuate în peretele VB.
6. Colecistita cronică este o inflamaţie cronică a pereţilor veziculei biliare.
Anatomopatologi procesul inflamator cronic interesează toate tunicile parietale, peretele
devenind gros şi fibros. Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a colecistului. Cauzele ce
duc la apariţia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic
(1,6,7).
Imagistic, peretele VB este cu grosime crescută în medie de 5 mm, cu contur regulat
sau neregulat.
7. Stenoze benigne ale CBP
Imagistica oferă informaţii privind localizarea, extinderea cranio-caudală, gradul
stenozei şi precizează cauzele: compresie extrinsecă (de exemplu pancreatita cronică cefalică
pseudotumorală) sau proces lezional intrinsec de exemplu colangite sclerozante primitive şi
secundare (1,3,6,7).
Pseudochistul şi chistul pancreatic cu localizare cefalică pancreatică pot comprima
184
CBP, determinând dilataţie în amonte de arborele biliar.
Metodele imagistice utilizate sunt eco, CT, 1RM şi CPRM.
Pancreatita cronică. 30% din pacienţii cu pancreatită cronică prezintă o masă focală de
tip inflamator localizată frecvent în regiunea cefalică determinând semnul dublului canal
pozitiv (dilataţie de CBP şi duet Wirsung cu decalibrare în regiunea cefalică).
Metodele imagistice de elecţie sunt CT şi IRM (a se vedea la patologia pancreasului).
8. Tumori ale căilor biliare (1-3, 6, 7)
a. Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Dilataţia focală sau
segmentară de CBIH este considerată un semn precoce de colangiocarcinom. Examenul de
elecţie este reprezentat de IRM (1,3,6,7).
IRM şi CPRM evidenţiază stenoze neregulate în formele infiltraţi ve (Fig. 13) sau mase
polipoide procidente intralumenal.
Fig. 13 Colangiocarcinom formă infiltrativă de carrefour biliar si porţiune înaltă a CBP-CPRM cu TE scurt (a)
şi TE lung (b)-săgeţi
b. Colangiocarcinomul CBP extrahepatice. Există forma: obstructiva cu amputaţie în

U sau V a căii biliare principale (70-85% cazuri); stenozantă (10-25%cazuri), cu margini
neregulate, rigide şi dilataţie CB în amonte; vegetantă (polipoidă) (5-6% cazuri).
Eco, CT, CPRM pot pune în evidenţă: dilataţie de CBIH şi carrefour biliar; absenţa
vizualizării carrefurului biliar; masă ce circumscrie calea biliară la nivelul obstrucţiei; tumoră
infiltrativă pe traiectul CBP (Fig. 14); tumoră vegetantă intralumenală; tumoră exofitică, CBP
distală nedilatată (1, 3, 6, 7).
Colangiocarcinomul dezvoltat la nivelul coledocului apare mai frecvent sub forma unei
leziuni infiltrative şi rar sub forma unei formaţiuni polipoide.
c. Carcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate
de invazie directă prin contiguitate sau de compresie asupra CBP dată de adenopatii sau de
însăşi masa tumorală. CT şi IRM- asigură bilanţul preterapeutic (7).
d. Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampulară, duodenale
invazive) evaluate CT şi mai ales IRM cu secvenţe de CPRM pot prezenta, fie aspectul de stop
total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duet, adică dilataţia
concomitentă de coledoc şi duet pancreatic (7).
185
Fig. 14 Colangiocarcinom formă infiltrativ-vegetantă de CBP (săgeată) cu extensie la nivelul carrefourului biliar şi
infiltrarea venei porte : evaluare IRM în ponderaţie TI FS, cu contrast specific celular
9. Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, postoperatorie (1,7)

a. Traumatisme. Incidenţa leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rară
(sub 0,1% cazuri). Eco, CT evidenţiază o colecţie fluidă (biliom). IRM poate evidenţia stenoze,
amputaţie de cale biliară; colecţie cu semnal lichidian dezvoltată în contiguitate cu un ram
biliar. Evaluarea RM cu contrast specific hepatocitar permite afirmarea cu certitudine a
biliomului prin acumularea contrastului în colecţia comunicantă cu un canalicul biliar (7).
b. Complicaţii biliare după proceduri percutanate. Incidenţa complicaţiilor

(hematomul subcapsular, fistula biliară, biliomul, fistula arteriovenoasă, fistula vasculobiliară,
peritonita) în colangiografia transhepatică percutanată cu ac Chiba este de aproximativ 1,8%.
Incidenţa complicaţiilor în drenajul biliar extern este de 10-15% din cazuri. Rata complicaţii
lor post biopsie hepatică este sub 1% (7).
CT şi colangio-RM pot evidenţia, în anumite cazuri, imagini adiţionale căilor biliare ce
caracterizează fistulele biliare iatrogene.
Angio-CT sau angio-RMpermit bilanţul fistulelor arterio-venoase sau vasculo-biliare.
c. Complicaţii după colecistectomie. Extravazarea de bilă postcolecistectomie

reprezintă principala complicaţie precoce. Eco, CT evidenţiază o colecţie fluidă (biliom)
delimitată de pereţi subţiri sau groşi (abces).
Sindromul postcolecistectomie reprezintă persistenţa / recurenţa simptomatologiei de
tip biliar după colecistectomie.
Calculii biliari migraţi în CBP (Fig. 15) sau restanţi în bontul cistic (în 34% din
cazuri). Colangio-RM reprezintă metoda diagnostică de elecţie punând în evidenţă imagini
lacunare faţetate în hiposemnal accentuat în ponderaţie T2.
d. Stenoza postanastomoză hepatico-jejunală. 20-23% din pacienţii cu hepatico-

jejunostomie dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Stenozele cicatriciale postchirurgicale cu substrat fibrotic sunt centrate la nivelul
anastomozei bilio-digestive, sunt scurte, au contururi nete de demarcaţie şi aspect nespecific.
186
Fig. 15 Litiază restantă multiplă la nivelul CBP (săgeată); dilataţie de bont cistic (cap
de săgeată)
Recidiva tumorală apare sub forma unei mase tisulare neregulate ce amputează şi şterge
vizibilitatea anastomozei. Gradul de aerobilie este proporţional cu gradul de permeabilitate al
anastomozei (scade în stenozele strânse până la dispariţie).
Colangio-RM şi CTHP evidenţiază dilataţii de CBIH şi stenoză la nivelul gurii de
anastomoză (Fig. 16). în comparaţie cu CTHP, colangio-RM supraestimează zonele de stenoză.
în majoritatea acestor cazuri, ERCP este imposibil de realizat (7).
Fig. 16 Stenoză scurtă, strânsă de anastmoză bilio-digestivă: comparaţie CTHP şi

CPRM: pasaj prezent al contrastului iodat injectat percutanat la nivelul anastomozei
(săgeată)
Concluzii, recomandări şi algoritm de explorare a CBIH, VB şi CBP

Ecografía
este examenul de primă intenţie, uneori suficientă pentru diagnosticul pozitiv reprezintă
punctul de plecare pentru alegerea strategiei de explorare suplimentară Colangio-RM
confirmă sindromul obstructiv
- permite diagnosticul etiologic - stenoză malignă / benignă, litiază, etc
CT multislice
explorare parenchimatoasă hepatică şi canalară - leziuni tumorale
Ecoendoscopia
indicată în cazuri complexe
ERCP şi CTHP
se utilizează aproape exclusiv în scop terapeutic
187
Bibliografie
1. I.Lupescu. Radioimagistica organelor anexă în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători, sub
2. Hans-Jurgen Brambs.Vesicule et voies biliaires în Appareil digestif- L' Essentiel de l'imagerie medicale, Lavoisier
2010, 60-92.
3. I.Lupescu, D. Cuzirio. IRM hepato-bilio-pancreatică; Ed.universitară Carol Davila, 2003.
4. Constance de Margerie-Mellon. Pathologie hépatique în Imagerie Médicale Pratique, Estem 2015, 272-275.
5. David A Lisle. Detection of liver masses în Imaging for students. Hodder Arnold, 4 Ed, 2012, 107-111.
6. Shahid.M.Hussain. Biliary Tree Abnormalities în Liver MRI, Springer 2007, 198-232.
7. L.Van Hoe et al. MR-cholangiopancreatography, Second Ed, Springer 2006, 16-244.
2010, 277-289
3. IMAGISTICA PANCREASULUI
I. TEHNICI DE DIAGNOSTIC RADIOIMAG1STICE SI ASPECTE NORMALE
A. Tehnici neinvazive (1-8)

l.Ecografîa abdominală reprezintă metoda diagnostică de primă intenţie. Se utilizează
transductori cu frecvenţa cuprinsă între 3,5 şi 5 MHz. Pentru pacienţii supraponderali se
folosesc sonde cu frecvenţe de 2,5 MHz. Examinarea se face a jeun, în planuri multiple
utilizând fereastră epigastrică (Fig. 1); se poate folosi manevra Valsalva (inspir profund
blocat). în distensiile aerice se poate obţine ameliorarea examinării prin ingestia de 300-400 ml
apă şi explorarea ecografică după 10-15 min.
duoden
colon
descendent
colon
ascendent
fascia
lateroconalâ
spaţiul perirenal
fascia perirenal*
spaţiul pararenal posterioare (Gerota)
posterior
fascia transversalii
Fig. 1 Pancreasul -anatomie secţională (schemă-a). Ecografie - secţiune în plan

axial la nivelul pancreasului, aspect normal (b)
2. Există centre specializate în evaluarea ecografică pe cale endoscopică şi în reali-
zarea de evaluări ecografice intraoperatorii. Se utilizează transductori de 7,5-12 MHz sau
microtransductori cu frecvenţe de până la 20 MHz.
Ecogenitatea pancreasului creşte cu vârsta datorită distrofiei lipomatoase.
Ecogenitatea ţesutului pancreatic este superioară parenchimului hepatic care la rândul
său este superioară parenchimului renal.
3. Computertomografia (CT) în mod spiral (monoslice şi multislice) cu contrast
iodat nonionic i.v. în faze multiple constituie metoda de elecţie, rapidă şi accesibilă în bilanţul
preterapeutic.
CT abdominal nativ permite evaluarea poziţiei pancreasului şi a calcificărilor. în plan
transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase, lobulate omogene,
uneori cu structură polinodulară înconjurate de grăsimea retroperitoneală. Posterior de colul
188
pancreasului trece vena mezenterică superioară pentru a se uni cu vena splenică şi a forma vena
portă. Vena splenică marchează marginea posterioară a corpului şi cozii pancreasului. Calea
biliară principală trece posterior de D2 pentru a intra în capul pancreasului şi a se deschide în
duoden prin ampula Vater.
CT cu contrast iodat nonionic în mod spiral. Obligatoriu se utilizează secţiuni subţiri
de 1-3 mm. Evaluarea postcontrast se face în majoritatea cazurilor în fază arterială tardivă: la
aprox. 35 de sec. şi în fază portală: 60-70 sec. de la debutul injectării. Incărcareoptimă a
ţesutului pancreatic (aşa numita fază parenchimatoasă pancreatică) se produce la aproximativ
40 de sec. de la debutul injectării. încărcarea este omogenă în întreg parenchimul (Fig. 2).
4. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangiopancreatografia RM
(CPRM) permit detecţia, caracterizarea leziunilor pancreatice precum şi răsunetul acestora
asupra arborelui biliar şi duetului pancreatic. IRM ultizează antenă în reţea fazată, secvenţe
ponderate T2 şi TI cu supresie de grăsime fără şi cu contrast paramagnetic injectat i.v. în fază
arterială, venoasă şi parenchimatoasă. în mod normal, ţesutul pancreatic este în discret
hipersemnal TI FS şi moderat hipersemnal T2 faţă de parenchimul hepatic (Fig. 3). Intensitatea
semnalului ţesutului pancreatic descreşte cu vârsta. Ponderada T2 este utilă în diferenţierea
leziunilor fluide de cele solide.
CPRM, cu componenta de wirsungografie-RM, este total neinvazivă şi permite
vizualizarea arborelui biliar şi a duetelor pancreatice în incidenţe multiple (Fig. 4).
Fig. 2 CT cu contrast iodat i.v. centrată la nivelul lojei pancreatice: aspect normal: (a) - coadă (co); (b) - corp (c); (c) -
cap pancreatic (cp); coledoc intracefalic pancreatic (cap de săgeată)
Fig. 3 IRM în ponderaţie T2 (a) şi TI cu saturarea grăsimii (b) centrată la nivelul pancreasului - aspect normal. TP-
trunchiul venei porte; VS-vena splenică; VMS-vena mezenterică superioară; coledoc intracefalic pancreatic (cap de
săgeată)
189
Fig. 4 CPRM cu TE lung - aspect normal al căilor biliare centro-hilare hepatice, al CBP şi
duetului Wirsung (W); DHC-duct hepatic comun; c-coledoc; D2-duoden 2; VB-veziculă
biliară
Bilanţul preterapeutic al proceselor patologice pancreatice mai poate cuprinde:

5. Radiografía cardiopulmonară care poate evidenţia determinări secundare,
revărsat pleural, leziuni asociate.
6. Radiografia abdominală simplă care poate pune în evidenţă calcificări, deplasarea
lumenelor intestinale şi a stomacului.
7. Tranzitul baritat GD poate releva modificări de traiect, contur şi opacifiere a
stomacului şi cadrului duodenal.
B. Tehnici minim invazive cu scop diagnostic şi/sau terapeutic (1, 2, 5)

1. Arteriografia are actualmente indicaţii diagnostice restrânse, fiind utilizată în
principal în scop terapeutic, pentru tratamentul tumorilor hipervascularizate, a pseudoanevris-
melor şi anevrismelor de arteră splenică.
2. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) oferă un bilanţ corect
şi posibilitatea rezolvării terapeutice în procesele lezionale de regiune ampulară şi periampu-
lară. ERCP este o metodă diagnostică invazivă, care presupune cateterizarea endoscopică a
papilei şi opacifierea CBP, a CBIH şi a Wirsungului. Oferă o alternativă diagnostică a arborelui
biliar şi Wirsungului în cazurile în care celelalte metode imagistice au fost neconcludente.
ERCP este o metodă diagnostică (citologie/biopsie) şi terapeutică permiţând drenajul biliar
endoscopio, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare
benigne sau maligne sau papilo-sfincterotomia endoscopică.
Sub ghidaj ecografic, CT şi chiar IRM (în condiţiile unor instalaţii deschise şi a unor
dispozitive compatibile) se pot realiza drenaje percutanate a colecţiilor fluide de lojă
pancreatică, se pot face puncţii biopsii şi aspiraţii citologice.
II. ANATOMIA SECŢIONALĂ A PANCREASULUI (1, 3, 5-9)

Pancreasul este o glandă mixtă cu secreţie exocrină (sucul pancreatic) şi endocrină
(insulina şi glucagonul). Pancreasul este un organ extraperitoneal localizat profund în dreptul
vertebrelor L1-L2, anterior de marile vase abdominale, în spaţiul pararenal anterior delimitat
între peritoneul parietal posterior şi fasciile perirenale anterioare (vezi Fig. la). Spaţiul
pararenal anterior este un spaţiu deschis în toate sensurile (dreapta-stânga şi cranio-caudal).
Nefiind delimitat de o capsulă în periferie, procesele inflamatorii pancreatice pot fuza practic în
orice direcţie de la cupolele diafragmatice până în pelvis şi chiar în mediastinul posterior prin
hiatusul diafragmatic (1,7).
Pancreasul este format din (7,9):
capul pancreatic dispus în cadrul duodenal, dorsal de bulbul duodenal, medial de
duodenul 2 şi ventral de duodenul 3. La nivel cefalic pancreatic un reper anatomic
190
important este constituit de porţiunea distală a coledocului înainte de deschiderea sa în
ampula Vater pe peretele intern al D2;
procesul uncinat este situat posterior de vasele mezenterice (arteră şi venă); istmul
pancreatic situat anterior de vasele mezenterice, leagă capul de corpul pancreatic. O
linie trasată de-a lungul marginii stângi a venei porte şi venei mezenterice superioare
constituie limita exactă între corp şi istm; corpul pancreasului are o formă aplatizată
în sens antero-posterior şi o orientare orizontală; dorsal are rapoarte cu aorta
abdominală iar ventral cu artera splenică; coada pancreasului reprezintă
extremitatea stângă a pancreasului; este situată anterior de rinichiul şi glanda
suprarenală stângă şi are rapoarte laterale cu faţa viscerală a splinei. Vena splenică
bordează dorsal regiunea corporeo-caudală pancreatică.
Utilizând un protocol CT şi IRM adaptat putem vizualiza la subiecţii normali duetul
pancreatic sub forma unei imagini lineare hipodense în CT, în hipersemnal T2 în evaluarea de
CPRM, cu traiect transversal, cu diametru uniform sub 3 mm şi contururi nete (Fig. 4).
Coledocul intracefalic pancreatic apare în evaluarea CT sub forma unei imagini rotunde
hipodense cu dimensiuni mai mici de 9 mm (Fig. 2), iar în explorarea IRM sub forma unei
imagini rotunde în hiposemnal TI, hipersemnal T2 (semnal fluid - Fig. 3).
III. SEMIOLOGIA IMAGISTICA IN PRINCIPALELE AFECŢIUNI PANCREATICE
A. Patologie congenitală
Aplazia şi agenezia pancreasului sunt foarte rare; polisplenia poate fi asociată în
aceste cazuri (1-7).
Ţesut pancreatic ectopic (10% din pacienţi, postmortem); nodul ce poate conţine ţesut
endocrin sau exocrin funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente sedii; masele
pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia chistică de intestin (7).
Pancreas divisum constă în absenţa fuzionării duetului Santorini cu duetul Wirsung;
duetul Santorini drenează pancreasul dorsal. Pancreas divisum reprezintă una din cauzele
pancreatitelor repetitive. Incidenţă: 0,5-11% la autopsie (2, 7).
ERCP permite diagnosticul de certitudine: prin injectarea contrastului în papila major
se obţine opacifierea CBP şi a unui duet pancreatic ventral scurt; injectarea în papila minor
determină opacifierea duetului dorsal; nu există comunicaţie între duetul ventral şi cel dorsal.
CPRM: aceleaşi modificări ca şi la ERCP.
Pancreasul inelar: ţesutul pancreatic încercuieşte duodenul (D2 în 85% cazuri); este
mai frecvent întâlnit la sexul masculin; 50% din nou-născuţi prezintă vărsături secundare
obstrucţiei duodenale; 75% din cazuri prezintă anomalii congenitale cardiace, sindrom Down,
imperforaţie anală, atrezie esofagiană (2, 7).
ERCP este metoda diagnostică de elecţie, cu cea mai mare specificitate - Wirsungul
încercuieşte duodenul.
CPRM evidenţiază aceleaşi modificări ca şi la ERCP.
CT pune în evidenţă o masă tisulară de jur împrejurul D2.
Tranzitul baritat GD evidenţiază stenoza D2 concentrică; incompetenţa pilorului.
B. Calcificări pancreatice
1. Pancreatita cronică
Pancreatita alcoolică: 40% din pacienţi dezvoltă în primii 5-10 ani calcificări; au
dimensiuni variabile; pot avea sediu intraductal (2).
Pancreatita idiopatică prezintă stenoză de duct pancreatic şi calcificări
intrapancreatice.
Pseudochistnlpancreatic (2).
2. Tumori
Tumori chistice (adenom microchistic / chistadenom macrochistic): 10% din cazuri.
Adenocarcinom pancreatic, calcificările sunt ocazionale şi rare.
Tumori endocrine maligne: calcificările sunt caracteristice insulinomului şi gastri-
191
nomului (2).
3. Hemoragie intraparenchimatoasă
Hematom vechi şi anevrism de arteră splenică rupt intrapancreatic.
4. Alte cauze: abces; hiperparatiroidism (20%); fibroză chistică; Kwashiorkor -
pancreatită juvenilă tropicală.
CT este metoda de elecţie în bilanţul calcificărilor pancreatice (Fig. 5).
Fig. 5 CT cu contrast iv. Multiple calcificări pancreatice (săgeată albă). Dilataţie moniliformă de Wirsung (cap de
săgeată); dilataţie de CBP - aspect tipic de pancreatită cronică calcificată
C. Atrofia pancreasului
Fiziologic, atrofia pancreasului apare odată cu înaintarea în vârstă. Pancreasul este
redus de volum per total sau pe segmente iar structura sa este neomogenă ’’destrămată” sau cu
aspect folicular.
Patologic, atrofia pancreasului este secundară obstrucţiei Wirsungului. Cea mai comună
cauză în copilărie este reprezentată de fibroza chistică a pancreasului. Alte cauze sunt
reprezentate de infecţii virale, malnutriţie, sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi,
inflamaţii cronice (2).
CT reprezintă metoda de elecţie în afirmarea atrofiei de pancreas (Fig. 6).
D. Lipomatoza pancreatică
Definiţie. Lipomatoza pancreatică reprezintă infiltraţia lipomatoasă a ţesutului
pancreatic secundară încărcării cu grăsime a celulelor pancreatice; uneori diametrul capului
pancreatic este crescut iar contururile sunt lobulate.
Factorii predispozanţi sunt: ateroscleroza; obezitatea; terapia cu steroizi; sindromul
Cushing; pancreatita cronică; obstrucţia de duct pancreatic; fibroza chistică; malnutriţia.
Eco evidenţiază creşterea ecogenităţii ţesutului pancreatic.
CT pune în evidenţă infiltraţia lipomatoasă difuză sau focalizată pseudohipertrofică. In
general pancreasul este redus de volum (vezi Fig. 6), cu structură de tip nodular,
compartimentat de arii hipodense şi septuri hipodense care au densităţi negative de tip
lipomatos (2).
192
Fig. 6 CT cu contrast iv. Atrofie pancreatică în context de pancreatita cronică : calcificări pancreatice
(cap de săgeată) şi infiltraţie lipomatoasă la nivel cefalic pancreatic
E. Mase pancreatice
Se exprimă prin prezenţa de ţesut în exces cu repercursiuni asupra volumului (crescut),
a formei (nodulare, poli lobate), a structurii (neomogene cu sau fără calcificări) şi a rapoartelor
cu formaţiunile învecinate (pot fi împinse sau invadate).
Metodele imagistice de diagnostic sunt de obicei concordante, dinspre simplu spre
complex, de la ecografie la IRM, fiecare cu avanatajele, limitele si indicaţiile lor specifice:
Ecografía oferă: un diagnostic de primă intenţie în masele pancreatice cu dimensiuni de
peste 2-3 cm; permite diagnosticul diferenţial între solid/fluid; apreciază localizarea şi
întinderea acumulărilor fluide peripancreatice.
Computertomografia conferă: diagnosticul pozitiv şi diferenţial al calcificărilor;
prezenţa maselor nodulare tumorale solide sau fluide; precizarea gradului de vascularizaţie a
tumorilor; evidenţierea modificărilor de structură ale pancreasului în afara leziunii propriu-
zise; anatomia structurilor vasculare, biliare şi pancreatice; amploarea extinderii tumorale în
structurile anatomice de vecinătate.
Atât ecografía cât şi CT sunt utilizate în monitorizarea evoluţiei proceselor tumorale şi
în realizarea unor manevre intervenţionale terapeutice.
IRM permite: evidenţierea maselor de mici dimensiuni; studiul căilor biliare şi a
duetelor pancreatice; anatomia vasculară a regiunii; precizarea unor elemente particulare de
structură ale unei leziuni (hemoragia, caracterul angiomatos, lipomatos).
1. Mase cu substrat inflamator: pancreatită acută; pseudochist; abces pancreatic.
2. Mase neoplazice: adenocarcinom; tumori endocrine; chistadenocarcinom / chist-
adenom; neoplasm solid papilar; limfom, metastaze (2).
F. Leziuni chistice pancreatice

1. Inflamatorii / infecţioase: Pseudochist secundar pancreatitelor acute (în 2-4% din
cazuri), pancreatitelor cronice (în 10-15% din cazuri)/traumatisme/tumori; Chist dobândit:
retenţional/parazitar (echinococoză; amibiază); Abces.
2. Congenitale (rare). Chist adevărat solitar; Chisturi adevărate multiple: boală
polichistică hepato-renală, boală von Hippel Lindau ; Fibroza chistică.
3. Neoplazice Neoplasme pancreatice chistice (sub 5% din tumorile pancreatice):
chistadenom seros; tumori chistice mucinoase; tumori ductale periferice; tumori ductale cu
originea în duetul pancreatic; adenom / adenocarcinom mucinos; Tumori chistice endocrine
(rar); Sarcoame (foarte rar); Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare,
carcinom de sân, carcinom hepatocelular, carcinom ovarían; Hemangiom.
G. Tumori pancreatice hipervascularizate
1. Primitive. Endocrine; Adenom microchistic; Neoplasme epiteliale solide / papilare.
2. Secundare Angiosarcom; Leiomiosarcom; Melanom; Carcinoid; Carcinom renal;
Carciom suprarenalian; Carcinom tiroidian.
193
IV. IMAGISTICA PRINCIPALELOR LEZIUNI PANCREATICE FOCALIZATE (1-8)
1. Patologia pancreatică de tip inflamator (1-3,7)

Pancreatita acută
Definiţie. Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a ţesutului pancreatic şi peri-
pancreatic ce determină modificări de structură şi funcţie. Are particularitatea că debutează ca o
boală cu leziuni pancreatice, dar continuă să evolueze în afara pancreasului cu restituţia
leziunilor glandulare (2).
Eco reprezintă metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza VB dilataţie de CB.
Limitele ecografiei sunt determinate de distenia aerică a lumenelor digestive.
Evaluarea atmosferei peripancreatice şi implicaţiile vasculare sunt obiectivul principal al
metodei. Ecografia vizualizează pancreasul în 62-78% cazuri. Pancreasul apare hipoecogen
difuz; mărit global sau focal în dimensiuni; dilataţia de Wirsung este prezentă dacă este
implicat capul pancreatic; colecţie fluidă în bursa omentală (60%), spaţiul pararenal anterior
(54%), spaţiul pararenal posterior (18%), în jurul lobului stâng hepatic, în splină, în mediastin.
Pseudochistul este o colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi ecogeni (Fig. 7). Abcesul are un
aspect heterogen cu zone hipo-/ şi hiperecogene.
Fig. 7 Evaluare ecografică: pseudochist cefalic (a) şi caudal pancreatic (b) - săgeţi
CT reprezintă metoda diagnostică de elecţie. CT vizualizează pancreasul în 98% din

cazuri. Evidenţiază: mărirea difuză a pancrea-sului cu margini convexe, hipodens, hipofixant;
hiperdens (50-70UH). Precizează caracterele de pancreatită hemoragică. Pune în evidenţă
colecţii fluide intra-/peripancreatice; realizează un bilanţ exact al colecţiilor fluide din loja
pancreatică şi a celor migrate la distanţă (fuzee) (Fig. 8). Absenţa încărcării cu contrast a
ţesutului pancreatic stabileşte componenta necrotică. Infiltraţia grăsimii peripancreatice şi
îngroşarea fasciilor perirenale sunt leziuni nespecifice.
Fig. 8 Pancreatită acută cu fuzee multiple libere (cap de săgeată - a,b) şi parţial cloazonate (săgeată) -
evaluare CT cu contrast injectat iv
194
Pseudochistul matur este o colecţie fluidă cloazonată delimitată de un perete propriu,
complet şi dens în pseudochisturile migrate la distanţă de ţesutul pancreatic sau incomplet în
cazurile în care prezintă contact cu pancrenchimul pancreatic, lipsind pe lungimea suprafeţei de
contact cu parenchimul glandei (Fig. 9).
Abcesul este o colecţie fluidă delimitată de pereţi groşi ; poate conţine bule de gaz (2).
Fig. 9 Pseudochist pancreatic (sageată) dezvoltat între corpul pancreatic, lobul stâng hepatic şi mica
curbură gastrică - evaluare CT cu contrast i.v. şi contrast pozitiv administrat oral (plan axial - a, plan
coronal - b)
CT permite apecierea oportunităţii realizării unui drenaj percutanat şi a căilor de abord

optime în colecţiile cloazonate post pancreatită acută.
TRM este indicată în evidenţierea unora dintre cauzele ce au determinat pancreatita
acută (pancreas divisum, calcul obstructiv în coledocul distal). 1RM este mai sensibilă decât
CT în detecţia componentelor hemoragice prin utilizarea secvenţelor specifice (TI şi T2 EG).
Radiografia abdominală simplă poate evidenţia aspect de ansă santinelă (ansă
dilatată, stazică); ştergerea umbrei psoasului stâng; modificări de poziţie ale rinichiului stâng -
deplasare caudală şi halou perirenal (edem); acumulări aerice sau hidroaerice pe aria de
proiecţie ipotetică a lojei pancreatice; dilataţie de colon transvers cu amputare bruscă în
regiunea flexurii splenice.
Radiografia cardiopulmonară: ascensionarea hemidiafragmului stâng; revărsat pleu-
ral stâng; reducerea transparenţei pulmonare bazale stângi / aspect de edem pulmonar.
Tranzitul baritat GD precizează existenţa de: varice esofagiene (secundare obstrucţiei
venei splenice); aspect edematos al pliurilor antrale şi de la nivelul marii curburi gastrice;
lărgirea spaţiului retrogastric; scăderea peristalticii duodenale, pliuri îngroşate edemaţiate;
pliuri jejunale / ileale îngroşate.
Pancreatita cronică (1-8)

Definiţie. Pancreatita cronică reprezintă o inflamaţie progresivă a ţesutului pancreatic
ce duce la alterări ireversibile de arhitectură anatomică şi de funcţii pancreatice. Pancreatita
cronică este o entitate nosologică de sine stătătoare. Nu reprezintă niciodată cronicizarea unei
pancreatite acute.
Histopatologic există mai multe tipuri de pancreatită cronică: pancreatita cronică
calcijicată şi pancreatita cronică obstructivă.
Radiografía abdominală simplă poate evidenţia: calcificări neregulate, multiple (20-
50% din pancreatitele alcoolice) cu aspect patognomonic, localizate în aria de proiecţie a
pancreasului şi care respectă forma pancreasului. Clasic sunt structurate orizontal în formâ de
“L” culcat, extinse de ambele părţi ale coloanei vertebrale.
Tranzitul baritat GD poate evidenţia: deplasarea stomacului / duodenului de către un
pseudochist; modificări de pliuri gastrice cu aspect rigid şi îngustarea stomacului (diagnostic
diferenţial: linita plastică); aspect de stenoză duodenală.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) reprezintă cea mai
195
sensibilă metodă de diagnostic imagistic: ectazia ramificaţiilor aferente duetului Wirsung
(aspect incipient); îngustarea porţiunii proximale a ramificaţiilor aferente Wirsungului; dilataţie
peste 2 mm, tortuozitate, zonă de stenoză a duetului pancreatic (stadiu moderat); aspect
moniliform al Wirsungului (stadii avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri;
stenoză / obstrucţie şi dilataţie prestenotică a CBP; umplerea cu contrast a unui pseudochist (7).
Eco şi mai ales CT: dilataţie moniliformă Wirsung; calcificări; aspect atrofie al
ţesutului pancreatic; contururi neregulate; lărgirea focală şi mai rar difuză a pancreasului;
pseudochist intra-/ peripancreatic (Fig. 10a); dilataţie moderată de CBP; fenomene de HTP
(splenomegalie; tromboză de venă splenică); formarea de pseudoanevrisme arteriale; rar ascită;
rar revărsat pleural.
IRM poate pune în evidenţă scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponderaţie TI
FS (datorită modificărilor fibrotice şi a scăderii conţinutului de proteine din acini); scăderea
încărcării cu contrast secundară modificărilor fibrotice. CPRM evidenţiază modificările due-
tului pancreatic (aspect moniliform), imagini lacunare intraductale (calculi /sludge - Fig. 10b);
răsunetul asupra CBP şi aspectul arborelui biliar în amonte.
Fig. 10 Calcificări pancreatice şi în aria Wirsungului (săgeată) - evaluare CT nativă (a). Pseudochist
cefalic şi caudal pancreatic (PS) - evaluare IRM în ponderaţie T2 (b). Dilataţia duetului Wirsung si calculi
intraductali- săgeţi
Pseudochistul pancreatic (1-8)
Definiţie. Pseudochistul pancreatic (PS) reprezintă o colecţie fluidă încapsulată
delimitată de ţesut fibros cu o serie de caractere particulare.
Etiologie: postpancreatită acută (după 4 săptămâni); matur după 6-8 săptămâni; în
pancreatita cronică; posttraumatic; satelit unui cancer pancreatic.
Localizare: în 2/3 din cazuri pseudochistul este localizat în pancreas. Prin cloazonarea
recesurilor periferice ale unor colecţii peripancreatice fuzate, pot apărea " imagini " la distanţă
de pancreas care mimează chiste. Localizări atipice posibile: intraperitoneală,
retroperitoneală, subcapsular (ficat, splină, rinichi), mediastinală (fuzat prin hiatusul
esofagian/hiatusul aortic), în regiunea cervicală.
Rg. abdominală simplă / tranzitul baritat: evidenţiază deplasarea structurilor
digestive adiacente, amprentări, stenoze.
Eco: pseudochistul este mai frecvent unic, unilocular (Fig. 7); mai rar poate fi
multilocular. Aspectul intrinsc este heterogen cu ecouri în interior (detritusuri, cheaguri
sanguine), septuri. Poate creşte în dimensiuni în comunicările cu duetul pancreatic, hemoragie
şi în eroziunile vasculare (pseudochist arterializat). In localizările cefalice pancreatice
pseudochistul poate determina compresie şi dilataţie de CBP şi CBIH.
CT: pseudochistul matur prezintă densitate fluidă (0-30 UH) şi este delimitat periferic
de un perete propriu (Fig. 9); prezenţa acumulărilor aerice semnifică infectare şi abcedare.
IRM. Pseudochistul necomplicat apare în izosemnal TI şi T2 cu lichidul cefalorahidian
(LCR) - Fig. 11; uneori aspectul este heterogen prin prezenţa de detritusuri celulare, cheaguri
hematice sau aer (6).
ERCP este utilă în demonstrarea posibilei comunicări dintre pseudochist şi duetul
pancreatic.
196
Complicaţiile pseudochisturilor sunt reprezentate de ruptura, hemoragia, infecţia şi
obstrucţia intestinală.
Fig. 11 Pseudochist caudal pancreatic, evaluare IRM în ponderaţie T2 FS, în plan axial şi CPRM cu
TE lung în plan coronal (săgeată)
2. Patologia tumorală pancreatică

A. Patologie tumorală benignă (1-8)
Tumorile benigne pancreatice au o incidenţă mică decât leziunile maligne.

Chistul simplu pancreatic. Chistul simplu adevărat are incidenţă mai mică decât cea a
pseudochistului.
Imagistic chistul simplu se prezintă sub forma unei leziuni cu conţinut lichidian
delimitat de un perete subţire continuu format din celule ductale. în general chistul simplu este
solitar şi asimptomatic. Există chisturi congenitale asociate cu boală polichistică şi chisturi
dobândite de tip retenţional secundare obstrucţiei duetului pancreatic.
Diagnosticul diferenţial se face cu: pseudochistul pancreatic ţinând cont de istoria
clinică, evidenţierea conexiunii cu duetul pancreatic, semnele de pancreatită cronică, prezenţa
leziunilor chistice multiple şi cu tumora chistică pacreatică care prezintă periferic un inel
ecogen / dens / cu semnal tisular, contur neregulat şi noduli murali.
Tumorile endocrine benigne (insulinom, gastrinom, vipom). Inicidenţa este de 0,4-
1,5% la studiile necroptice. 85% din tumorile endocrine de pancreas sunt tumori secretante.
Imagistica. La examinarea cu contrast în mod dinamic majoritatea tumorilor endocrine
prezintă iodofilie / gadofilie intensă faţă de parenchimul pancreatic adiacent prin aportul
arterial crescut. în ordinea descrescătoare a frecvenţei putem întâlni următoarele aspecte la
nivelul tumorii: hipercaptare în evaluarea CT şi/sau IRM cu contrast (cel mai frecvent aspect);
inel periferic hipercaptant cu centrul hipocaptant; hipocaptare globală (2,7).
B. Patologie tumorală malignă (1-8)

Tumorile primitive maligne sunt cele mai frecvente mase pancreatice (5-7).
Neoplasme pancreatice. Origine: în 99% din cazuri neoplasmele pancreatice au
origine ductală exocrină, în 1% origine acinară şi în 0,1% origine ampulară. Ele cuprind
neoplasmele exocrine (exponent adenocarcinom ductal), neoplasmele endocrine (nesecretante,
secretante), neoplasmele cu origine nonepitelială primitive şi secundare.
Adenocarcinomul ductal pancreatic (ADKDP) reprezintă 80-95% din tumorile
nonendocrine pancreatice. 65% din cazuri sunt tumori invazive şi prezintă în momentul
diagnosticării metastaze la distanţă. 21% din cazuri prezintă invazie ganglionară. 14% prezintă
tumoră strict localizată în pancreas. Cea mai frecventă localizare a neoplasmului pancreatic este
la nivel cefalic (50-60%), urmată de localizarea corporeală (26%) şi caudală (12%).
Eco: în general ADK pancreatic este vizibil sub forma unei mase hipoecogene; frecvent
197
se materializează printr-o mărire focalizată şi foarte rar o mărire difuză (4-10%) a pancreasului,
cu contururi deformate; poate asocia semnul dublului canal pozitiv adică, dilataţie CBP şi duet
Wirsung.
CT: ADKDP se poate prezenta sub forma unei mase pancreatice (95% cazuri) sau rar
printr-o lărgire difuză a pancreasului (4% din cazuri); aspectul normal este întâlnit în 1% din
cazuri; masa tumorală este hipodensă, hipofixantă; dilataţia de CBP şi Wirsung fără masă
tumorală evidenţiabilă este prezentă în 4% din cazuri; dilataţia de CBP şi CBIH este pozitivă în
38% din cazuri; dilataţie de Wirsung (67% cazuri); atrofie corp şi coadă de pancreas (20%);
calcificările sunt rare; pseudochistul poate fi prezent în 11% din cazuri; pot fi prezente semnele
de invazie vasculară (AMS, trunchi celiac, confluent splenomezenteric, trunchi de venă portă) -
Fig. 12; dezvoltarea circulaţiei colaterale venoase; extensie tumorală posterioară, spre hilul
splenic şi hilul hepatic; invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rădăcina
mezenterului).
Fig. 12 Adenocarcinom corporeal pancreatic invaziv vascular (T) cu înglobarea trunchiului celiac şi
emergenţelor acestuia; dilataţie de CBP (săgeată neagră) - evaluare CT cu contrast i.v
Fig. 13 Nodul tumoral cefalic pancreatic (săgeată) cu obstrucţie de CBP şi dilataţie de

canalicule aferente duetului Wirsung evaluare IRM în ponderaţie TI nativ (a) şi CPRM
cu TE lung (b)
IRM prezintă fiabilitate similară cu evaluarea CT. Explorarea IRM pune în evidenţă:
masă în hiposemnal TI FS; hipocaptare la nivelul tumorii în explorarea dinamică cu contrast.
CPRM evaluează răsunetul tumorii asupra CBP şi duetului Wirsung cu individualizarea
semnului dublului canal pozitiv în masele tumorale obstructive (Fig. 13).
Tumorile endocrine maligne secretante (insulinoame - Fig. 14, gastrinoame,
glucagoame, vipoame) şi nesecretante, mai mari de 2 cm sunt în general maligne.
Aspecte imagistice. Tumorile secretante maligne nu prezintă aspecte semiologice
caracteristice. Tumorile nesecretante sunt în general voluminoase cu zone centrale de tip
necrotic.
Neoplasme pancreatice mucinoase. Chistadenocarcinomul este o tumoră chistică uni-
198
sau multiloculară de regulă voluminoasă, cu conţinut de mucină. Priza de contrast este prezentă
în periferia tumorii, la nivelul pereţilor, septurilor sau mugurilor tisulari. Invazia de vecinătate
în organele adiacente sau a structurilor vasculare este prezentă în tumorile invazive
voluminoase. In 85% din cazuri chistadenocarcinomul este localizat la nivelul cozii
pancreasului.
Fig. 14 Insulinom (2 cazuri). Evaluare CT cu contrast în fază arterială (a) şi IRM (b), în plan
axial în ponderaţie TI fază arterială: mic nodul iodofil/ cu gadofilie intensă şi omogenă (săgeată)
Tumorile pancreatice secundare. Cele mai frecvente tumori pancreatice secundare

sunt reprezentate de: limfoame (Fig. 15), determinări în leucemii şi metastaze (cancerul de sân,
bronhopulmonar, colon, renal, melanom).
Fig. 15 Determinări secundare multiple la un pacient cu antecedente de neoplasm colonie : hepatice, renale,
pancreatice şi ganglionare-evaluare CT cu contrast injectat iv.în fază venoasă
V. Patologie traumatică (6,7)

Afectarea pancreatică apare în traumatismele abdominale închise cu interesare
pluriviscerală: ficat, splină, rinichi. Leziunile pancreatice pot fi tip: pancreatită edematoasă,
colecţie fluidă peripancreatică, pseudochist, dilacerare (aspect heterogen), ruptura duetului
pancreatic.
CT nativ şi cu contrast injectat i.v. reprezintă metoda de elecţie în bilanţul complet al
leziunilor traumatice abdominale.
ERCP şi Wirsungografia percutană evidenţiază extravazarea contrastului din duetul
pancreatic. Sunt limitate ca şi indicaţie de către starea clinică a pacientului.
VI. Aspecte postoperatorii (1,6,7)
Rezecţia pancreatică parţială este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele

cronice însoţite de compresie asupra CBP.
199
Cele mai utilizate tehnici chirurgicale în rezecţiile parţiale pancreatice sunt reprezentate
de tehnica Whipple clasică - pancreatico-duodenectomie cu rezecţia extremităţii cefalice,
rezecţie de duoden şi antru gastric şi rezecţia cozii pancreatice.
Aspectele CT şi IRM depind de tehnica chirurgicală utilizată. Secvenţele 1RM
preferate sunt cele ponderate T2 şi Single Shot (ssFSE) cu TE scurt şi TE lung.
Ţesutul pancreatic se reface parţial, în timp (de ordinul anilor). Nu mai păstrează decât
parţial caracterele morfologice ale organului iniţial.
Concluzii şi recomandări de examinare în imagistica pancreasului

Ecografia este utilă în afirmarea litiazei de CBP obstructive care se poate complica cu
pancreatită acută.
- CT este examenul de elecţie în pancreatitele acute severe, cuantificând necroza
pancreatică, evaluând colecţiile din loja pancreatică şi realizând un bilanţ al
complicaţiilor.
Examenul cel mai sensibil în detecţia calcificărilor este CT.
Wirsungografia-RM este o modalitate neinvazivă în evaluarea modificărilor de la
nivelul duetului pancreatic.
In evaluarea preterapeutică a cancerului de pancreas cele mai performante examene
imagistice sunt CT şi IRM.
Bibliografie
1. I.Lupescu. Radioiinagistica organelor anexă în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători, sub
2. Hans-Jurgen Brambs. Pancreas, în L' Essentiel de l'imagerie medicale, Lavoisier 2010, 93-154.
60-92.
3. I.Lupescu, D. Cuzino. IRM hepato-bilio-pancreatică; Ed.universitară Carol Davila, 2003.
4. Constance de Margerie-Mellon. Pathologie pancreatique, în Imagerie Medicale Pratique, Estem 2015, 293- 303.
5. M. Zins. Le pancreas, EMC, 2008, nr. 9, 138-158.
6. L.Van Hoe et al. MR-cholangiopancrcatography, Second Ed, Springer, 2006, 276-410.
7. Wolfgang Dahnert. Liver. Biliary Ducts, Pancreas and Spleen în Radiology Review Manual. Lippincott 7 Ed,
2011,750-759.
8. Ioana G.Lupescu, Zora Şt.Stoica. Radiologie gastrointestinal şi abdominală, capit.7, în Radiologie Imagistică
Medicală, îndrumător de studiu pentru pregătirea în specialitate, sub redacţia Prof.Dr.Sorin M.Dudea, Editura
Medicală 2015, 695-704
9. Keith L.Moore, ct al. Abdomen în Clinically oriented anatomy, sixth Edition, Lippincott Williams and Wilkins
2010, 265-267,322-323
4. IMAGISTICA SPLINEI
I. METODE RADIO-IMAGISTICE DE EXPLORARE (1-4)
Radiografia abdominală simplă permite aprecierea contururilor splinei doar în 58%
din cazuri. Ştergerea contururilor splinei poate apare posttraumatic, posthemoragie, în spleno-
megalie.
Calcificârile în aria de proiecţie a splinei pot fi: vasculare (arteriale ateromatoase,
anevrism calcificat, venoase); parazitare (chist hidatic calcificat); sechelare posttraumatice
(hematom) sau postinfarct; postinfecţioase (granuloame în tuberculoză, bruceloză,
histoplasmoză).
Ecografía. în mod normal, parenchimul splenic apare omogen (Fig. 1); ecogenitatea
splinei este discret mai mare faţă de ecogenitatea rinichiului.
Ecografía permite evaluarea dimensiunilor (afirmarea splenomegaliei), a contururilor şi
a structurii (omogenă sau heterogenă) parenchimului splenic.
Leziunile focale splenice pot fi: hipoecogene, hiperecogene fără şi cu con de umbră
posterioară, transsonice.
200
Posttraumatic, ecografía permite detectarea lichidului liber intraperitoneal şi a lacera-
ţiilor splenice care apar sub formă de imagini hiperecogene, fără flux la examenul Doppler.
Fig. 1 Ecografie secţiune longitudinală prin parenchimul splenic - aspect normal (a). Ecografía pennite
aprecierea dimensiunilor splinei (b)
Aspectul de „fulgi de zăpadă” (snowstorm) este generat de microcalcificări şi fibroză

fiind specific infecţiilor oportuniste cu Pneumocystis carinii, Citomegalovirus (CMV),
Micobacterium avium, Candida, Aspergillus.
Examinarea Doppler a hilului splenic este utilă în evaluarea morfologiei şi fluxului de
la nivelul venei splenice, în cuantificarea dilataţiei venei splenice şi în evaluarea circulaţiei
colaterale.
Computer tomografia (CT). în mod normal splina are densitate discret mai mică decât
cea a ficatului. La subiecţii normali, între densitatea spontană a ficatului şi cea a splinei nu
trebuie să existe o diferenţă de densitate mai mare de 20 UH.
CT nativă este utilă şi patognomonică pentru evidenţierea calcificărilor intrasplenice.
Examenul CT cu contrast. Postcontrast precoce, splina prezintă un aspect neomogen,
„tigrat” datorită diferenţei de vascularizaţie dintre pulpa albă şi pulpa roşie (Fig. 2), cu
omogenizare în achiziţia tardivă (după aproximativ 1 minut de la injectare).
Fig. 2 Aspect tigrat al încărcării parenchimului splenic în evaluarea CT postcontrast precoce (b)
Injectarea de contrast iodat nonionic i.v. este utilă în evaluarea leziunilor focale
(tumorale, infecţioase), în afirmarea splinelor accesorii sau a splinelor reziduale postoperator şi
în bilanţul leziunilor posttraumatice.
Imagistica prin rezonanţă magnetică. Splina este în hiposemnal TI şi hipersemnal T2
în raport cu parenchimul hepatic (Fig. 3). Examinarea în ponderaţie TI cu chelaţi de
gadolinium injectaţi i.v. generează aspecte similare încărcării cu contrast iodat în explorarea
CT.
201
Fig. 3 Aspectul IRM normal al splinei în ponderaţie T2 cu si fără saturarea grăsimii, plan coronal (a) şi
plan axial (b)
Angiografia arterială şi splenoportografia sunt actualmente rarism folosite în scop

diagnostic datorită înlocuirii lor prin angio-CT şi angio-RM. Ambele metode permit studiul
direct al circulaţiei portale. Oferă posibilitatea realizării unor manevre intervenţionale:
embolizări în sângerări necontrolate a unor anevrisme şi pseudoanevrisme fisurate.
II. ANATOMIA NORMALĂ (1-5)

Splina este un organ parenchimatos, cu o formă variabilă, cu faţa internă concavă; este
delimitată de o capsulă fibroelastică şi este localizată în hipocondrul stâng între stomac şi
unghiul splenic al colonului, cu feţele superioară şi laterală convexe. Prezintă o faţă diafrag-
matică convexă, o faţă gastrică antero-intemă concavă sau plană şi o faţă renală postero- intemă
de asemenea concavă sau plană (5).
Axul lung al splinei este paralel cu coasta a 10-a. Dimensiunile splinei sunt de 13 cm
(lungime), 7 cm (antero-posterior) şi 4 cm (transversal).
Splinele accesorii reprezintă insule de ţesut splenic de mici dimensiuni (centimetrice şi
subcentimetrice) în adiacenţa parenchimului splenic (1-2).
III. IMAGISTICA ÎN PRINCIPALELE PROCESE LEZIONALE SPLENICE ( 1 4 )

1. Patologia infecţioasă
Abcesul splenic. Abcesele splenice apar de regulă la pacienţii imunodeprimaţi sau sunt
secundare infectării unui pseudochist, hematom sau infarct splenic (Fig. 4).
Ecografic, abcesul splenic apare sub forma unei leziuni hipoecogene, uneori cu capsulă
vizibilă.
CT, abcesul se materializează sub forma unei leziuni hipodense spontan cu densităţi
parafluide, cu priză de contrast periferică, eventual cu bule de gaz incluse.
202
Fig. 4 Necroză extensivă suprainfectată splenică, evaluare CT cu contrast: leziune necaptantă, cu
densităţi (para)fluide, ce conţine multiple bule aerice şi asociază densificarea inflamatorie a grăsimii din
adiacenţă
Infecţiile fungice apar la pacienţii imunodeprimaţi (postchimioterapie, SIDA).

- Microabcesele cu Candida sunt de regulă multiple, au dimensiuni sub 2 cm.
Ecografic sunt hipoecogene sau cu aspect în ţintă, cu centrul hiperecogen (de multe ori
vizibile doar după normalizarea leucopeniei).
CT. In evaluarea CT sunt hipodense şi hipocaptante.
IRM. Microabcesele cu Candida prezintă hipersemnal în ponderaţie T2 şi nu captează
contrastul paramagnetic.
- Pnewnocistis carinii: leziuni focale mai mari de 2 cm, uneori cu calcificări.
- Hisioplasmoza. Imagistic, se constată de regulă splenomegalie, fără leziuni focale.
Prezenţa de calcificări splenice cu dimensiuni mai mari de 4 mm sunt sugestive pentru
histoplasmoză în antecedente.
- Tuberculoza. Marea majoritate a pacienţilor au doar splenomegalie. 15% din pacienţi
au leziuni focale sub 1 cm, hipoecogene, hipodense şi hipocaptante în CT, asociind adenopatii
în hilul splenic şi retroperitoneale; rar asociază leziuni hepatice.
2. Patologia tumorală (1-4)
A.Tumori benigne splenice

Chistul adevărat. Chistul splenic "adevărat" sau epitelial este o leziune focală
congenitală, net conturată cu conţinut fluid, omogen prezentând caracterele imagistice tipice ale
chistelor cu alte localizări viscerale. Rar, poate fi septat sau poate prezenta calcificări parietale.
Pseudochistul. Pseudochistul nu poate fi diferenţiat utilizând doar criteriile imagistice
de chistul simplu. Sunt valoroase pentru încadrarea diagnostică corectă existenţa antecedentelor
traumatice, de pancreatită acută sau de infarct splenic.
Chistul hidatic. Chisturile hidatice splenice sunt relativ rare şi prezintă caracteristici
imagistice similare altor localizări (Fig. 5).
203
Fig. 5 Chisturi hidatice splenice şi hepatic (săgeţi): evaluare CT fără contrast- formaţiuni cu conţinut fluid,
omogen, net conturate, toate cu membrana proligeră decolată
Hemangiom. Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră splenică benignă non- ch işti
că.
Eco: masă hiperecogenă;
CT: masă hipodensă spontan, de regulă cu priză de contrast centripetă, progresivă,
persistentă intralezional;
IRM: formaţiune în hipersemnal T2, hiposemnal TI, cu acelaşi tip de încărcare
postcontrast ca şi în evaluarea CT.
B.Tumori maligne splenice

Limfoamele splenice. 83% din leziunile focale splenice sunt reprezentate de limfoame.
De regulă limfoamele splenice se materializează prin splenomegalie şi infiltrare difuză.
Formele focalizate pot îmbrăca adesea un aspect tumoral multinodular (Fig. 6) şi în rare cazuri
de nodul tumoral unic.
Eco: noduli hipoecogeni;
CT: noduli hipodenşi şi hipocaptanţi.
Angiosarcomul este o tumoră primitivă rară, foarte agresivă. 70% din cazuri dezvoltă
metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice cu hemoragie.
CT şi IRM evidenţiază un nodul tumoral heterogen, cu creştere rapidă şi priză de
contrast variabilă.
Metastazele splenice apar în melanom, cancere de ovar, sân, colon, plămân şi prostată.
Eco: noduli hipoecogeni multipli;
CT: noduli hipodenşi şi hipocaptanţi;
IRM: în general noduli în hipersemnal T2 şi hiposemnal TI; în melanoame nodulii
metastatici apar în hipersemnal TI şi hiposemnal T2.
204
Fig. 6 Splenomegalie. Formă difuză (a) şi noduli tumorali hipocaptanţi (b) la doi pacienţi cu limfom
malign nonhodgkinian (LMNH) - evaluare CT cu contrast iv. Adenopatii conglomerate celio-
mezenterice (a)
3. Patololgie vasculară
Infarctul splenic poate fi de tip arterial sau venos, având de regulă o formă triunghiu-
lară cu baza spre periferie şi vârful spre hil, rar poate îmbrăca un aspect focal nodular.
Ecografie: în faza acută aspect hipoecogen, contururi şterse, cu absenţa semnalului
Doppler; în timp contururile devin mai nete şi se pot produce transformări chistice.
CT: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan iară priză de contrast (Fig. 7);
leziunile vechi pot suferi transformări chistice sau se pot calcifica.
Fig. 7 Infarct splenic, evaluare IRM: arie triunghiulară hiperintensă T2 (a), hipointensă TI (b), negadolinofilă (c)-
săgeată; tromboză de VMS (cap de săgeată)
IRM: în ponderaţie TI leziunile pot fi în hipo- sau hipersemnal faţă de restul splinei în
funcţie de cantitatea de sânge din zona afectată şi semnalul preexistent al splinei.
Complicaţii: ruptura, suspicionată dacă apare colecţie subcapsulară sau boselura
conturului; suprainfecţia în corelaţie cu evoluţia clinică şi celelalte date de laborator.
Hipertensiunea portală (HTP)

Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare în hil.
CT cu contrast i.v.: splenomegalie cu tulburări de perfuzie (aspect de splină de stază),
uneori infarcte şi circulaţie colaterală.
IRM: hipertensiunea portală poate determina în timp apariţia de depozite de fier (noduli
siderotici) care apar sub formă de imagini în hiposemnal în ponderaţie T2 EG.
4. Patologia traumatică (1-4)
Leziunile traumatice splenice apar în traumatisme care implică hipocondrul stâng şi
205
sunt reprezentate de laceraţie, fractură, hemoragie subcapsulară sau intraperitoneală, ruptura
pediculului splenic.
Ecogrqfie: leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile; uneori leziunea
este izoecogenă putând fi decelată doar prin examen Doppler sau suspicionată datorită
prezenţei de lichid intraperitoneal sau a colecţiei hematice subcapsulare (Fig. 8).
CTfără şi cu substanţă de contrast i.v. este examenul de referinţă.
CT nativ evidenţiază hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară sau perisplenică
(hemoragie recentă). CT cu contrast injectat iv. Laceraţia apare ca hipodensitate lineară
asociind colecţii subcapsulare. CT în mod spiral poate vizualiza sângerările active arteriale sau
venoase consecutive lezării pediculului vascular. Ruptura pediculului vascular splenic poate
avea drept consecinţă absenţa opacifierii parenchimului splenic.
Fig. 8 Hematom subcapsular splenic: evaluare ecografică-acumulare falciformă

hiperecogenă ce comprimă discret parenchimul splenic (săgeată)
Bibliografie
1. I.Lupescu. Imagistica splinei, în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători, sub redacţia
S.A.Georgescu, Editura universitară Carol Davila, 2009, 222-226.
2. Khaled M.Elsayes,et al.Spleen în Pitfalls and classic signs of the abdomen and pelvis, Amyrsis,2015,4-2/4-16.
3. Wolfgang Dahnert. Disorders of Liver. Biliary Tract. Pancreas and Spleen în Radiology Review Manual. Lippincott
7 Ed, 2011, 766-768.
4. Thomas Vancauwenberghe, et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singapore Med J 2015;
56(3): 133-144.
5. Keith L.Moore, et al. Abdomen în Clinically oriented anatomy, sixth Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2010,
263-264,323-324.
5. PROCEDURI DE RADIOLOGIE INTERVENTIONALĂ

ÎN PATOLOGIA HEPATO-BILIQ-PANCREATTCĂ (1-
3)
Radiologia intervenţională - subspecialitate a radiologiei şi imagisticii medicale - a

cunoscut o puternică dezvoltare în ultimii 10 ani, prin dezvoltarea şi standardizarea unor
proceduri diagnostice şi terapeutice minim invazive, efectuate sub ghidaj imagistic (ecografie,
tomografie computerizată, fluoroscopie, rezonanţă magnetică), precum şi prin apariţia unor noi
dispozitive (catetere, ghiduri, sisteme de ghidaj, etc.).
Procedurile de radiologie intervenţională utilizate în patologia hepato-bilio-pancreatică
pot fí clasificate în două mari categorii: vasculare şi non-vasculare (1-3).
Procedurile vasculare terapeutice sunt reprezentate de chemoembolizarea şi
radioembolizarea tumorilor hepatice, respectiv şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic
(TIPS - tranjugular intrahepatic porto-systemic shunt).
Procedurile non-vasculare utilizate în patologia hepato-bilio-pancreatică sunt
reprezentate de: biopsii percutanate sub ghidaj imagistic, drenajele de colecţii / abcese,
206
drenajele biliare, ablaţia percutanată a tumorilor hepatice.
TIPS
TIPS reprezintă un tratament paliativ al hipertensiunii pórtale. Procedura constă în
crearea unui şunt intrahepatic între circulaţia portală şi cea sistemică, între o venă hepatică şi
una din ramurile principale ale venei porte. Pentru aceasta se utilizează un stent expandabil
poziţionat intrahepatic între cele două structuri vasculare.
Principalele indicaţii ale procedurii de TIPS sunt reprezentate de:
- tratamentul şi prevenţia secundară a hemoragiei digestive superioare prin efracţia
varicelor esofagiene sau gastrice, recidivantă
- ascita refractară la tratament
sindromul Budd-Chiari
Procedura se efectuează cu pacientul sub anestezie generală şi se realizează prin
puncţia venei jugulare drepte, urmată de cateterizarea venei cave superioare, inferioare şi a unei
vene hepatice (de regulă cea dreaptă). Prin vena hepatică se puncţionează transhepatic ramul
portal, utilizând ghidaj ecografic şi/sau fluoroscopic. După efectuarea dilataţiei tractului
intrahepatic se montează stentul. Acesta se dilatată astfel încât gradientul presional porto-
sistemic să fie intre 10-12 mmHg.
Complicaţiile imediate ale procedurii de TIPS pot fi hemoragice, prin sângerare
intraperitoneală, biliare prin lezarea duetelor biliare, cardiace (insuficienţă cardiacă congestivă
sau edem pulmonare acut), respectiv hepatice (insuficienţă hepatică acută).
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de encefalopatie, insuficienţă hepatică
progresivă, ocluzia / stenoza / tromboza stentului.
Chemoembolizarea şi radioembolizarea CHC

Chemoembolizarea transarterială (TACE) reprezintă standardul terapeutic pentru
pacienţii cu carcinom hepatocelular (CHC) nerezecabil chirurgical sau ablativ, cu condiţia
absenţei metastazelor extrahepatice, respectiv a unei funcţii hepatice acceptabile. Scopul
tratamentului prin TACE la aceşti pacienţi este creşterea supravieţuirii, îmbunătăţirea calităţii
vieţii şi controlul progresiei tumorale.
Contraindicatiile relative sunt reprezentate de dimensiunea nodulului tumoral mai mare
10 cm., comorbidităţi asociate, varice esofagiene cu risc mare de sângerare sau anastomoza
bilio-digestivă.
Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de ciroza decompensată (bilirubina >
3mg/dl, encefalopatie clinică, ascită refractară, sindrom hepatorenal), afectare tumorală
extensivă a parenchimului hepatic (>50%), tromboza de trunchi de vena portă (sau tromboza
tumorală a oricărui segment portal intrahepatic), insuficienţa renală (creatinină serică >2mg/dl).
Tratamentul CHC prin TACE se bazează pe vascularizaţia duală a ficatului, cu un aport
vascular prin vena portă de cca. 75%, respectiv de cca. 25% prin artera hepatică.
De asemenea, CHC cu indicaţie pentru TACE trebuie să aibă un grad important de
vascularizaţie arterială (Fig. 1 a).
Administrarea directă intra-arterială a medicamentelor citotoxice asociată cu
embolizarea pediculilor arteriali care alimentează nodului de CHC produce efecte citotoxice şi
ischemice crescute asupra ţesutului tumoral, din aceste mecanisme rezultând efectul terapeutic
loco-regional al procedurii, net superior tratamentelor sistemice.
TACE clasic este realizat prin livrarea medicamentelor citotoxice în emulsie cu ulei
iodat (Lipiodol) şi embolizarea vaselor arteriale nutritive cu Gelaspon sau tipuri variate de
particule (Fig. 1). Procedura a fost utilizată timp de peste 20 de ani, cu rezultate bune în
tratamentul CHC.
207
Fig. 1 a) Macronoodul tumoral (T) în segmentele V-VI hepatice - examinarea CT efectuată pre- (a) şi post
procedural, cu vizualizarea prizei de Lipiodol la nivelul macronodulului (cap de săgeată-c). Angiografie
hepatică (b) cu evidenţierea unui macronodul tumoral hepatic cu vase de neoformaţie (săgeată)
In ultimii ani a fost introdus un nou concept de TACE cu microparticule încărcate cu

medicamente citotoxice, administrate intraarterial, care eliberează lent, la nivelul nodulului
tumoral, citostaticul (TACE-DEBDOX - transarterial chemoembolization - drug eluting beads -
doxorubicine). Aceasta tehnologie combină eficient administrarea locală a medicamentelor cu
efectele embolizării.
Sindromul post-chemoembolizare este reprezentat de dureri abdominale, greaţă,
vărsături şi febră care apar la mulţi dintre pacienţi. Intensitatea şi durata acestor simptome este
direct proporţională cu dimensiunea tumorii şi volumul de ţesut hepatic adiacent afectat de
către procedură, precum şi de cantitatea de material embolie utilizat. Medicaţia este
reprezentată de analgezice sistemice şi antiemetice, respectiv antibiotice.
Urmărirea postprocedurală se va realiza prin examinări imagistice seriate, prima la o
lună de la momentul efectuării TACE (CT pentru pacienţii cu TACE clasic, IRM pentru TACE
DEBDOX) (Fig.l); în funcţie de răspunsul imagistic şi clinic la prima procedură de embolizare,
se poate continua urmărirea imagistica la 3 luni (în cazul unui răspuns complet) sau se poate
decide o nouă şedinţă de TACE (pentru tratamentul ţesutului tumoral restant).
In ultimii ani, radioembolizarea (TARE - transarterial radioembolization- radio-
embolizare transarteriala) a fost introdusa ca terapie de linia 2 pentru tumorile hepatice
primitive si secundare. Procedura constă în injectarea intraarteriala a unor microsfere încărcate
cu 9<)Y (ytrium 90), efectul terapeutic fiind obţinut prin radioterapia locală, realizată de acestea.
Drenajul percutanat al colecţiilor abdominale
Drenajul percutanat al colecţiilor abdominale (DPA) este o procedură fundamentală în

radiologia intervenţională, este cea mai longevivă şi cu un impact major asupra pacientului.
Inserţia percutanată a unui cateter de drenaj pentru un abces hepatic se efectuează cu intenţie
curativă.
Abcesele peritoneale, hepatice, pancreatice sunt printre cele mai comune care sunt
tratate prin DPA. Abcesele hepatice piogenice şi bilioamele sunt cele mai frecvente colecţii de
la acest nivel cu indicaţie de drenaj percutanat.
Procedura de drenaj percutanat se realizează prin tehnica Seldinger sau prin metoda
trocarului (puncţie directă) şi constă în inserarea, sub ghidaj imagistic (ecografic sau computer-
tomografic), a unui tub de dren la nivelul procesului patologic (Fig. 2).
Procedura presupune administrarea concomitentă de antibiotice intravenos, drenaj şi
irigare agresivă, şi monitorizare imagistică de către radiolog. Rata de succes clinic a procedurii
de drenaj percutanat al colecţiilor abdominale este de cea. 90% şi rata de complicaţii este
extrem de mică.
208
Fig. 2 Abces hepatic în segmentul VI (a), drenat percutanat sub ghidaj CT (b)
Drenajul biliar percutanat

Drenajul biliar percutanat reprezintă tehnica de radiologie intervenţională minim
invazivă prin care se realizează colangiografia percutanată transhepatică şi poziţionarea unui
cateter de drenaj la nivelul tractului biliar, în scopul dezobstrucţiei căilor biliare. Extremitatea
internă a cateterului de drenaj poate fi poziţionată la nivelul lumenului digestiv (drenaj biliar
extern, intemalizat) sau la nivelul căilor biliare, în amonte de obstacol (drenaj biliar extern).
Fig. 3 Drenaj biliar percutanat

efectuat sub ghidaj fluoroscopie la un
pacient cu obstrucţie tumorală
centrohilară
Indicaţiile sunt reprezentate de obstrucţiile biliare de cauză tumorală intrinsecă sau

extrinsecă, de cauză litiazică sau stenozele de anastomoză biliară sau bilio-digestivă. Procedura
se efectuează la pacienţii fără indicaţie operatorie (de exemplu colangiocarcinom centro-hilar
stadiul IV Bismuth-Corlette) sau pentru ameliorarea statusului clinico-biologic al pacienţilor
icterici, în vederea intervenţiei chirurgicale sau începerii tratamentului chimioterapie sistemic.
O altă indicaţie a procedurii este reprezentată de imposibilitatea abordului căilor biliare
retrograd (endoscopie), de exemplu post duodenopancreatectomie cefalică.
Drenajul biliar percutantat este contraindicat în cazul pacienţilor cu coagulopatie severă
necorectabilă, obstrucţia biliară multisegmentară, ascita, insuficienţa hepatică sau renală.
Pacientul cu drenaj biliar percutanat necesită o monitorizare atentă pentru prevenirea
sepsis-ului (hidratare şi antibioterapie), se urmăresc regulat probele hepatice, în special
bilirubina serică pentru aprecierea eficienţei procedurii.
Rata de succes tehnic a procedurii este de peste 95%, răspunsul clinic fiind variabil.
Bibliografie
1. Diagnostic Imaging: Interventional Procedures, First Edition - Amirsys Publishing, Inc., 2013
2. CIRSE STANDARDS OF PRACTICE GUIDELINES - Quality-Improvement Guidelines for Hepatic. Transartcrial
Chemoembolization - 2013.
3. Interventional Radiology, 3rd Edition - Kessel & Robertson -Churchill Livingstone, 2011.
209
rr
CAPITOLUL IV
RADIOIMAGISTICA APARATULUI RENO-URINAR
Mihai Lesaru, Mihai Ranete, Ioana G. Lupescu
I.METODE DE EXPLORARE A APARATULUI RENO-URINAR A.
METODE RADIOGRAFICE (1, 2)

Radiografia reno-vezicală simplă
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) se execută de obicei în decubit dorsal, cu o
încadrare ce trebuie să cuprindă ultimele două coaste şi simfiza pubiană. Este o primă explorare
radiologică utilizată pentru a aprecia morfologia renală. Se apreciază: umbrele renale (poziţie,
dimensiuni şi contururi), spaţiul perirenal (prin intermediul muşchiului psoas). Se caută de
asemeni existenţa calcificărilor, care pot fi localizate în aria de proiecţie a aparatului reno-urinar
sau în afara acestuia (Fig. 1). Calcificările suprapuse se departajează prin incidenţe speciale, cum
ar fi incidenţa de profil pentru litiaza veziculei biliare sau prin tomografie. Prezenţa aerului în
căile excretorii este vizualizată pe RRVS sub forma unor transparenţe care mulează total sau
parţial sistemul pielocaliceal (SPC) şi/sau ureterul.
Fig. 1 RRVS. Litiaza bazinetală stângă (a) şi litiază ureterală multiplă

stângă (săgeţi)
Urografia intravenoasă
Urografia intravenoasă (UIV) continuă de cele mai multe ori RRVS, fiind o explorare cu
substanţe de contrast iodate administrate intravenos (1 ml/kg coip soluţie de concentraţie 300 mg
I/ml). UIV oferă informaţii privind funcţia renală, morfologia parenchimului renal (nefrograma)
şi a căilor excretorii (urogramă sau urografia). Substanţele de contrast iodate pot genera la
administrarea i.v. reacţii adverse (alergice) cum ar fi: greaţă, vărsături, cefalee (reacţii uşoare),
hipotensiune, erupţii cutanate (reacţii medii), edem glotic, şoc anafllactic, stop cardiorespirator
(reacţii severe). In afara reacţiilor alergice la substanţele de contrast iodate trebuie menţionată
nefrotoxicitatea acestor produşi, cu risc crescut de a se produce la pacienţii care au creatininemie
de peste 2 mg/ml. Orice substanţă de contrast administrată i.v. sau intraarterial are un timp
vascular, un timp parenchimatos (tisular) şi un timp excretor. Obţinerea imaginilor urografice se
bazează pe timpul parenchimatos - evidenţiabil sub formă nefrogramei pe clişeele precoce, în
general sub 3 min. de la terminarea injectării - şi timpul
210
excretor al substanţei de contrast - evidenţiabil sub forma urogramei (urografie) (Fig.2),
reprezentând opacifierea cu substanţă de contrast a căilor excretorii, vizibilă după 3 min. de la
terminarea injectării.
Fig.2 UIV aspect normal
Examenul UIV evidenţiază întregul aparat urinar din punct de vedere funcţional şi
morfologic, ceea ce impune în anumite cazuri realizarea de clişee suplimentare faţă de cele
considerate “standard”, la 5, 15 şi 30 de min postinjectare. Din acest motiv se poate spune că
practic nu există examen UIV standard, acesta fiind urmărit în permanenţă de medicul radiolog.
RRVS şi UIV sunt indicate în investigarea:
1) sindromului obstmctiv;
2) sindromului tumoral renal sau de cale excretorie;
3) malformaţiilor aparatului reno-urinar, în special de cale excretorie;
4) traumatismelor aparatului reno-urinar;
5) evaluarea leziunilor în inflamaţiile aparatului reno-urinar.
UIV nu este relevantă în cazurile în care eliminarea contrastului iodat este insuficientă
cantitativ sau calitativ (hipostenurie) de exemplu în insuficienţa renală prin concentraţie
insuficientă, în colica renală prin inhibiţie reflexă a eliminării. Aerocolia şi resturile fecale,
împiedică interpretarea prin mascarea ariei de proiecţie a aparatului reno-urinar.
Pielografia directă
Pielografia directă se obţine prin injectarea sub control fluoroscopic direct în căile
urinare a substanţei de contrast iodate mai diluate decât la UIV (75-100 mg I/ml). Aceasta se
obţine folosind un cateter introdus în SPC prin abord percutan (pielografie anterogradă) sau
cistoscopic (pielografie retrogradă). In situaţia în care se face opacifierea SPC şi a ureterelor
rezultatul este o ureteropielografie. Abordul endoscopic se realizează pe cale retrogradă prin
cistoscopie şi comportă riscuri de infecţie a căii excretorii.
Avantajul metodei este că nu depinde de funcţia renală şi evidenţiază foarte bine
leziunile de cale excretorie, chiar de dimensiuni foarte reduse. Necesită condiţii de sterilitate, iar
injectarea trebuie făcută cu presiune mică pentru a nu realiza extravazări ale substanţei de
contrast.
211
Indicaţiile pielografiei directe sunt: 1) obstrucţia ureterală; 2) tumorile uroteliale înalte de
dimensiuni mici; 3) leziuni inflamatorii incerte pe UIV (necroza papilară, caverna); 4) manevre
intervenţionale: nefrostomie de necesitate, nefrolitotomie percutană, instalarea de sonde sau
stenturi (proteze) ureterale.
Cistografia
Cistografia, opacifîerea cu substanţă de contrast a vezicii urinare, se poate obţine în
finalul UIV sau prin introducerea directă a substanţei iodate pe sonda uretrală, retrograd, sau prin
cateter suprapubian. Metoda a fost înlocuită de examinări de tipul ecografiei cu contrast
computer tomografiei (CT) cu contrast iodat injectat iv sau IRM cu contrast paramagnetic
injectat iv.în repleţie completă
Uretrografla
Uretrografia se obţine prin opacifîerea cu substanţă de contrast iodată a uretrei, fiind un
examen utilizat în special în patologia uretrei masculine. Opacifîerea se poate realiza anterograd,
prin clişeu micţional după cistografie, sau retrograd, folosind o sondă plasată cu vârful în fosa
naviculară. La femei uretra este explorată cel mai frecvent anterograd. Uretrografia este indicată
în diagnosticul stenozelor, tumorilor, leziunilor posttraumatice şi a fistulelor localizate la acest
nivel.
Angiografia renală
Angiografia renală (Fig. 3) nu diferă ca tehnică de explorarea altor organe, indicaţiile
diagnostice actuale (evaluarea pediculului renal la donatori, bilanţul stenozelor, a anevrismelor,
fistulelor arterio-venoase) fiind înlocuită pentru partea de diagnostic de către tehnicile imagistice
neinvazive : angio-CT şi angio-RM, rolul angiografiei fiind acualmente terapeutic: dilatări,
embolizări, protezări vasculare.
Fig. 3 Arteriografie renală selectivă dreaptă. Bifurcaţie precoce a arterei renale

B. METODE IMAGISTICE (1-4)
Ecografía
Ecografía aparatului reno-urinar foloseşte ultrasunete cu frecvenţe de 3,5 MHz (adulţi), 5
MHz (copii) sau de 7-13 MHz (endorectale, endovaginale, endouretrale), oferind doar informaţii
morfologice. Explorarea Doppler (Fig. 4), având capacitatea de a evidenţia fluxuri, aduce în plus
date privind perfuzia renală, fiind indicată în patologia vasculară.
212
Administrarea substanţelor de contrast ecografic ameliorează sensibilitatea şi specificitatea
ecografiei în depistarea şi caracterizarea maselor renale.
Ecografía poate examina practic orice regiune a aparatului reno-urinar, mai puţin
ureterele iliace. Este indicată ca primă metodă imagistică în analiza patologiei reno-urinare, fiind
neiradiantă şi ieftină. Dezavantajele sunt limitările date de aer şi os (obstacole pentru ultrasunete)
şi faptul că este manipulator dependentă.
Ecografía poate fi considerată metoda de elecţie pentru ghidarea în timp real a
manevrelor intervenţionale cum ar fi nefrostomia, drenajul abceselor, puncţii.
► [PI
-
G50
F
:l1i
i
Ox TIs1
-
.
■ 7 -
r \
\
*\\
h
>'4 ■• 1
\
Vr' '
i ■H|V'
Fig. 4 Ecografie power Doppler - fluxurile renale sunt

evidenţiate în aceeaşi culoare indiferent de sensul de
curgere a sângelui
Ecografía cu contrast
Ecografía (ultrasonografia-US) cu contrast injectat iv (Sonovue-dispersie care conţine
milioane de microbule) reprezintă o alternativă diagnostică neinvazivă şi neiradiantă, care poate
fi utilizată inclusiv la pacienţii cu disfuncţie/insuficienţă renală. Indicaşiile sunt reprezentate de
diferenţierea leziunilor chistice de cele solide, a maselor de pseudomase, caracterizarea şi
urmărirea leziunilor chistice complexe, caracterizarea leiunilor cu substrat nedeterminat, în
ischemia / infarctul renal, în infecţiile renale (abcesul renal constituit), în traumatismele renale şi
în evaluarea grefonului renal. Examinarea US cu Sonovue poate fi folosită în evaluarea şi
urmărirea în timp a unor leziuni tumorale renale tratate prin post crio-/ radioablaţie.
Computer tomografia
Patologia aparatului reno-urinar, care în trecut era evaluată prin intermediul UIV,
actualmente a devenit apanajul metodelor imagistice secţionale de tipul computer-tomografiei
(CT) cu protocol dedicat aparatului reno-urinar (uro-CT), respectiv a rezonanţei magnetice (RM),
de asemenea cu secvenţe care permit punerea în evidenţă a modificărilor de la nivelul
parenchimelor renale şi a tractului reno-urinar (uro-RM).
CT este explorarea imagistică neinvazivă dar iradiantă care aduce cele mai multe
informaţii privind aparatul reno-urinar datorită posibilităţii de a demonstra densităţi specifice
(aer, grăsime, apă, calciu) şi a aprecierii iodofiliei, deci a vascularizaţiei unei leziuni. Prin
achiziţia în mod spiral în timpul vascular de circulaţie a unui bolus de substanţă iodată, se poate
realiza studiul vaselor cu o sensibilitate apropiată de angiografie. CT aduce informaţii referitoare
la aparatul reno-urinar şi mai ales spaţiul retroperitoneal chiar şi în absenţa administrării
substanţei de contrast, ceea ce o face utilă în cazurile de insuficienţă renală, în special de cauză
obstructivă.
213
!
întrucât principala cauză de obstrucţie este reprezentată de litiază, examenul computer-

tomografic este folosit în mod curent ca explorare nativă (fără substanţă de contrast) cu doză
redusă de iradiere (CT low-dose) pentru depistarea litiazei renale sau ureterale. în acest tip de
examinare orice tip de calcul cu localizare reno-urinară apare hiperdens spontan (densităţi mai
mari de 100 unitati Hounsfield), CT permiţând aprecierea caracterului nonobstructiv sau
obstructiv al litiazei si în această ultimă situaţie răsunetul pe care aceasta o are asupra caăilor
urinare supraiacente (aprecierea gradului de hidronefroză/ ureterohidronefroză) în cele mai multe
cazuri şi dilataţia de căi excretorii supraiacente.
Principalele indicaţii ale examinării CT, sunt reprezentate de:
evaluarea pacienţilor cu hematurie; litiaza reno-urinară;
bilanţul tumorilor renale şi uroteliale; anomaliile
congenitale; afecţiuniile inflamatorii; patologia reno-
vasculară patologia traumatică
evaluarea donatorului şi a primitorului renal Contraindicaţiile examinării CT derivă
în principal din imposibilitatea administrării substanţei de contrast iodat, în cazul pacienţilor cu
insuficienţă renală, a celor cu alergie cunoscută la administrarea de iod, respectiv în sarcină.
în mod curent, protocolul unei examinări CT mutislice (CTMS) dedicate patologiei reno-
urinare presupune efectuarea unei achiziţii native, urmată de achiziţiile postcontrast în faza
cortico-medulară, nefrografică şi excretorie. Achiziţia nativă poate pune în evidenţă prezenţa
hemoragiei recente (densitate peste 60-70 UH), a calculilor şi calcificărilor intraparenchimatoase
(densitate peste 100 UH), a leziunilor cu componentă grăsoasă (densităţi negative dc -20—60
UH) şi va reprezenta referinţa pentru evaluarea iodofiliei /a gradului de încărcare) a unei leziuni
focale. Faza cortico-medulară se derulează la aproximativ 25-35 de sec după debutul injecţiei,
faza nefrografică sau faza parenchimatoasă între 80 şi 180 sec de la debutul injectării fiind
extrem de utilă în detectarea şi caracterizarea maselor renale; faza excretorie începe la 3-5 minute
după debutul injectării PC şi este dependentă de o bună funcţionare a rinichilor (Fig. 5). Faza
excretorie (FE) poate fi folosită în locul CT native în caracterizarea unei mase renale descoperite
întâmplător. Pentru obţinerea unei opacifieri si a unei repleţii optime a căilor urinare, o varietate
dc tehnici au fost dezvoltate: o bună hidratare pe cale orală şi/sau i.v, administrarea unor
diuretice, utilizarea unor tehnici dc compresie ureterală, achiziţii CT in decubit ventral.
Fig. 5 Tehnica de examinare CT în patologia renală: examinare nativă (a) si postcontrast în fază cortico-medulară (b),
nefrografică (c) şi excretorie (d)
214
Avantajele CT multislice şi a achiziţiilor multifazice postcontrast, cu secvenţe de tip uro-
CT faţă de UIV sunt reprezentate de:
achiziţie rapidă, fiabilă şi reproductibilă, cu posibilitate de realizare a reconstrucţiilor
multiplanare (MPR- în fereastră de parenchim, părţi moi şi ferastră de os),
angiografice MIP (Maximum Intensity Projection) şi tridimensionale (3D- Fig. 6) şi
de tip volum rendering transparency (VRT), extrem de importanţă la pacienţii agitaţi
sau intr-o stare clinică precară o mai bună rezoluţie în contrast şi o rezoluţie spaţială
optimă.
Fig. 6 CTMS în fază arterială (angio-CT) cu recontrucţie MIP în plan coronal MIP (a) şi 3D (b) şi în fază
excretorie (uro-CT) reconstrucţie MPR (c) şi 3D (d)
Imagistica prin rezonanţă magnetică
Imagistica prin Rezonanţa magnetică (IRM) este o metodă imagistică neiradiantă şi
neinvazivă, multiplanară care reprezintă o alternativă diagnostică, fiind indicată cu predilecţie la
pacienţii pediatrici, la subiecţii cu alergie la substanţele de contrast iodate, şi în cazul femeilor
însărcinate (după primele 3 luni de sarcină).
La fel ca şi in evaluarea CT, examinarea IRM permite prin achiziţii de tip angio-RM cu
contrast evaluarea pediculilor renali si a patologiei aferente. în cazul pacienţilor cu insuficienţă
renală se pot realiza pentru evaluarea căilor urinare achiziţii de uro-RM ponderatie T2 cu
secvenţe de tip ssFSE cu timp de ecou (TE) scurt şi TE lung (Fig. 7). Achiziţiile de tip 3D TI
pre-/si postcontrast multifazice sunt utilizate în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al leziunilor
focale renale şi în evaluarea căilor renale prin realizarea de achziţii de uro-RM 3D TI
postcontrast în repleţie completă, în plan coronal (Fig. 8).
Principalele avantaje faţă de computer tomografie sunt reprezentate de: o
mai bună rezoluţie în contrast; lipsa iradierii;
posibilitatea de realizare a secvenţelor de uro-RM fără substanţă de contrast în
sindroamele obstructive
- detecţia leziunilor hemoragice în stadiul subacut şi cronic
realizarea de studii funcţionale prin secvenţele de difuzie şi difuzie tensorială
Dezavantajele examinării IRM derivă în principal din:
timpul de examinare mai mare;
- rezoluţia spaţială inferioară celei din CT;
detecţia cu dificultate a calcificărilor şi calculi infracentimetrici, în particular a celor
neobstmctivi;
sensibilitate mare la artefactele de mişcare şi flux
215
Orice examinare IRM presupune înainte de poziţionarea pacientului, realizarea unui
interogatoriu minutious a fiecărui pacient apropo de eventuale contraindicaţii absolute
(pacemakeri cardiaci, corpi străini metalici, valve cardiace metalice) sau relative
(claustrofobi, pacienţi intibaţi ventilaţi, supraponderali dismorfîci cu greutate mai mare de
150 de kg, sarcina în primul trimestru).
Fig. 7 URO-RM, ponderată T2 cu TE- scurt (a) şi TE lung (b).

Ureterohidronefroză (UHN) dreaptă prin calcul inclavat în ureteml lombar
drept şi UHN stângă prin stenoză în pâlnie la nivelul ureterului iliac stâng
Fig. 8 Examinare IRM în ponderaţie TI în FE cu supresia

grăsimii (FS), si uro-RM 3D TI post Gd în plan coronal
(rec MIP). Hidrocalicoză asimetrică bilaterală (săgeţi) şi
leziuni stenozante la nivelul tijelor caliceale
Tehnicile de imagistică hibridă. PET-CT şi PET-IRM
PET-CT (PET-Positron Emisson tomography-PET) şi PET-IRM pot fi utile în
restadializarea tumorilor maligne renale prin detectarea metastazelor la distanţă, inclusiv a
celor ganglionare, fiind superioare evaluărilor CT şi IRM în bilanţul afectărilor ganlionare, şi
în evaluarea recurenţelor tumorale, fiind posibilă într-o singură examinare o analiză a tuturor
structurilor anatomice.
216
II. ANATOMIE RADIOLOGICA
Rinichii sunt organe primitiv retroperitoneale situate în spaţiul perirenal (Fig. 9). Spaţiul
perirenal, cuprins între capsula renală şi fascia perirenală, conţine o cantitate variabilă de
grăsime, uşor de identificat pe secţiunile CT datorită densităţii specifice negative. Tot pe CT,
fasciile care delimitează acest spaţiu se vizuali-zează în condiţii patologice, cel mai frecvent în
inflamaţii. Acest spaţiu este vizibil şi pe RRVS şi UIV prin existenţa unei benzi transparente
înguste între marginea medială a rinichiului şi muşchiul psoas. Spaţiul perirenal este închis
cranial şi lateral, iar medial este limitat de către aortă şi vena cavă inferioară, astfel încât nu
există comunicare stânga-dreapta. Fascia perirenală delimitează posterior spaţiul pararenal
anterior, în care se găsesc organele secundar retroperitoneale: pancreasul, duodenul, colonul
ascendent şi descendent. Acest spaţiu este delimitat ventral de peritoneul parietal posterior.
Spaţiul pararenal anterior comunică în porţiunea caudală cu spaţiul pararenal posterior şi cu
spaţiul perirenal (Fig. 10), ceea ce explică extensia proceselor inflamatorii, în special
pancreatice, dinspre anterior spre posterior.
Rapoartele anatomice ale rinichilor sunt: cranial cu glandele suprarenale, posterior cu
pilierii diafragmatici şi cu muşchiul pătrat lombar, iar anterior cu ficatul (dreapta) respectiv
splina. Medial de rinichi se găsesc muşchii psoas, despărţiţi de aceştia prin grăsimea spaţiului
perirenal. Pediculul vascular renal conţine vena anterior şi artera posterior, aceasta din urmă
având în hil un ram prepielic şi un ram retropielic. Ramul retropielic poate genera pe secvenţele
urografice o umplere incompletă a SPC, cel mai frecvent la nivelul tijei caliceale superioare
(pensa vasculară). Vena renală stângă este mai lungă decât cea dreaptă, trecând printre aorta şi
artera mezenterică superioară (pensa aorto-mezenterică), raport evidenţiabil prin ecografie, CT
sau RM (Fig. 10)
Poziţia normală a rinichilor este între platoul superior al vertebrei TI 2 şi platoul inferior
al vertebrei L3, putând exista variaţii datorate mobilităţii respiratorii sau ortostatice. Orientarea
rinichilor este oblică în toate planurile. în plan frontal, axul longitudinal converge spre vertebra
TIO, polii inferiori renali fiind mai depărtaţi decât cei superiori, lucru uşor de evidenţiat pe
RRVS şi UIV. în plan sagital, datorită aşezării pe muşchii psoas, polii inferiori sunt mai depărtaţi
de peretele posterior al lombei, faţă de cei superiori. Secţiunile axiale (transversale) utilizate în
CT evidenţiază orientarea anterioară a hilurilor renale (1,2, 4).
Fig. 9 Schema spaţiului retroperitoneal (după J.L. Lamarque, J. Pujol) : în plan axial (a) şi în plan
sagital (b) spaţiul pararenal anterior comunică cu spaţiul pararenal posterior caudal de spaţiul perirenal
Dimensiunile rinichilor variază în intervalele 8-12 cm longitudinal, 6-7 cm transversal şi

3-4 cm antero-posterior, putând fi măsurate prin orice metodă imagistică. Pe RRVS şi UIV
217
axul longitudinal este cuprins între echivalentul a 2 vertebre şi jumătate şi 3 vertebre şi jumătate.
Contururile renale sunt netede la adult, convexe lateral şi uşor concave în regiunea
hilurilor. La copilul sub 5 ani contururile normale sunt uşor policiclice datorită persistenţei
lobulaţiei fetale.
Parenchimul renal normal are o structură omogenă la adult hipoecogenă ecografic,
comparativ cu cea a parenchimului hepatic sau splenic. La copii şi tineri se pot evidenţia zone
hipoecogene, triunghiulare, corespunzătoare piramidelor renale. Sinusul renal este hiperecogen
datorită multiplelor interfeţe de la acest nivel (vase, cale excretorie, grăsime). Vizualizarea
arterelor arcuate marchează ecografic limita între corticală şi medulară. In mod normal, SPC şi
ureterele nu se vizualizează ecografic.
Pe RRVS structura parenchimului renal se apreciază prin raportare la intensitatea umbrei
renale, care este omogenă, comparabilă ca intensitate cu a muşchiului psoas. Pe secţiunile CT
fără substanţă de contrast densitatea parenchimului renal este omogenă, cuprinsă între 40-60 UH
(unităţi convenţionale de densitate). Secţiunile RM pot în plus diferenţia corticala de medulară
fără substanţă de contrast.
Opacifierea parenchimului în timpul nefrografic al UIV este omogenă şi simetrică, de
intensitate superioară muşchiului psoas, fiind, alături de intensitatea şi simetria de opacifiere a
căilor excretorii criterii de apreciere a funcţiei renale normale. In evaluarea CT postinjectare de
contrast, se poate vizualiza diferenţierea corticală-medulară, în fază cortico-medulară (Fig. 10).
Căile excretorii includ sistemul pielo-caliceal (SPC), ureterele, vezica urinară (VU) şi
Fig. 10 CT postcontrast în fază cortico-medulară ce trece prin pediculii renali. Venele renale sunt în poziţie ventrală
faţă de arterele renale (cap de săgeată) iar VRS trece prin pensa aorto-mezenterică (săgeată)
uretra. Cu excepţia VU, acestea pot fi examinate în mod normal doar prin investigaţii cu
substanţă de contrast (UIV, uro-CT sau uro-RM), sau în imagistica secţională dacă există
sindrom obstructive (4-7).
SPC normal se evidenţiază prin urografie, uro-CT şi-/sau uro-RM prin opacifierea cu
substanţă de contrast (iodată în UIV şi uro-CT şi paramagnetică în evaluarea de tip uro-RM)
fiind alcătuit din cupe caliceale, cuplate fiecare cu o piramidă renală, tije caliceale minore şi
majore şi, în final, bazinetul (pielon). Cupele caliceale normale au o formă concavă spre periferie
(văzute de profil) sau inelară (incidenţă ortogradă), continuându-se fiecare cu o tijă caliceală
minoră. Tijele caliceale majore, de obicei în număr de trei (superioară, medie şi inferioară),
converg spre bazinet. Pielonul (bazinetul) are o formă triunghiulară, cu conturul inferior concav
spre caudal, fiind localizat în interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand. Acesta are laturile
orizontale prin mijlocul vertebrelor LI şi L2, iar cele verticale date de linia mediană şi o linie
paralelă, la ~ 6 cm lateral de aceasta. O opacitate calcară aflata pe RRVS în interiorul acestui
patrulater este foarte probabil localizată în bazinet.
218
Opacifierea cupelor caliceale permite trasarea unei linii imaginare care să unească cele
mai periferice cupe, numită linie interpapilară (linia Hodson). în exteriorul acestei linii se găseşte
parenchimul renal, a cărui grosime se poate estima prin intermediul indicelui parenchimatos,
reprezentat de raportul între distanţa de la linia Hodson la conturul extern renal şi diametrul
transvers. Valoarea normală a indicelui în regiunea medio-renală este de aprox. 1/2. Indicele
parenchimatos poate fi evaluat şi ecografic, măsurând distanţa între sinusul renal şi conturul
extern al rinichiului şi raportând-o la diametrul transvers.
Ureterele normale se opacifiază în timpul excretor al UIV incomplet, pe segmente,
acestea având aspect fuzifonn (fuse ureterale), datorită peristalticii fiziologice. Din punct de
vedere radiologie se pot descrie trei segmente ale ureterelor: lombar, iliac şi pelvin.
Porţiunea lombară se întinde de la joncţiunea pielo-ureterală până la marginea superioară
a aripii iliace, având un traiect aproximativ paralel cu coloana vertebrală, situat anterior de
muşchii psoas. în continuare ureterul iliac, suprapus bazinului osos, are un traiect discret
lateralizat determinat de trecerea peste vasele iliace. Ultima porţiune pelvină a ureterului are un
traiect orientat spre medial, terminându-se pe faţa posterioară a VU cu ostiumurile ureterale.
Regiunea terminală, intra-murală, a ureterului reprezintă una din strâmtorile fiziologice ale
acestuia, proiectată în interiorul patrulaterului Robert-Gayet pe RRVS şi UIV. Laturile orizontale
ale acestuia trec prin marginea superioară a acetabulului, respectiv prin foseta ligamentului
rotund, iar cele verticale prin linia mediană, respectiv prin marginea internă a găurilor
obturatorii. Opacităţile calcare proiectate în interiorul acestui patrulater pe RRVS sunt foarte
probabil localizate în ureterul intramural. Celelalte strâmtori fiziologice ale ureterului sunt situate
la nivelul joncţiunii pielo-ureterale şi la nivelul pasajului ureterului peste pachetul vascular iliac
comun (1,2).
Vezica urinară (VU) poate fi examinată ecografic, CT sau IRM în repleţie având în mod
normal conţinutul anecogen-/ cu densitate şi semnal fluid, omogen şi o grosime a pereţilor de
aproximativ 2 mm. VU în repleţie este folosită şi ca fereastră transsonică pentru examenul
ecografic al organelor pelvine: uterul şi anexele la femeie, situate posterior respectiv postero-
lateral faţă de VU, prostata şi veziculele seminale la bărbat, situate caudal de VU. în retenţia de
urină se practică şi un examen postmicţional, cu evaluarea rezidiului, care în mod normal este
inexistent. Pe clişeele UIV, VU se proiectează suprapubian în incidenţa antero-posterioară, având
formă variabilă, în funcţie de gradul de umplere: semilunară, cu concavitatea în sus, la începutul
umplerii, triunghiulară în semirepleţie, rotund- ovalară în repleţie. Volumul normal în repleţie
este de aproximativ 500 ml. Rapoartele cu organele pelvine enunţate anterior sunt în majoritatea
cazurilor vizibile, sub forma amprentelor pe conturul superior (uter) sau inferior (prostata).
Uretra feminină este scurtă, de ~ 3-4 cm, localizată anterior de vagin, fiind examinată
cel mai frecvent prin clişeu micţional la finalul UIV. Uretra masculină (Fig. 11) are, din punct
de vedere radiologie, o porţiune posterioară, corespunzătoare uretrei prostatice (cranial) şi
membranoase (caudal), şi o regiune anterioară, corespunzătoare uretrei bulbare (fixă) şi peniene
(mobilă). La nivelul uretrei prostatice se evidenţiază o mică imagine lacunară (minus de
umplere) dată de veru montanum, la aproximativ 1-2 cm sub sfincterul vezical, fiind locul unde
se deschid cele două canale ejaculatorii (1,2).
219
Fig. 11 Uretrografie micţională - uretra masculină normală.
Imagine lacunară de la nivelul uretrei prostatice dată de veru
montanum (cap de săgeată)
III. LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTARE
1. Calcificări la nivelul aparatului reno-urinar

Calcificările pot apare la nivelul oricărui segment al aparatului reno-urinar, traducând
existenţa unor procese patologice variate. Analiza localizării, intensităţii şi aspectului poate
clarifica etiologia (Tabel 1 si 2).
Calcificările renale sunt proiectate peste umbra renală pe RRVS. Ele pot fi diferenţiate de
cele extrarenale cu ajutorul unui clişeu în incidenţa de profil, unde calcificările renale se
proiectează peste coloana vertebrală, iar celelalte anterior de coloană (Fig. 12). Opacifierea cu
contrast a căilor urinare şterge de regulă calcificările din interiorul căilor şi permite identificarea
calcificărilor extraurinare (1-3).
Fig. 12 Litiază coraliformă stângă. RRVS în incidenţă de faţă (a) şi profil stâng
(b). Opacitate de intensitate calcară, omogenă, net conturată suprapusă umbrei
renale stângi, care schiţează aspectul sistemului pielo-caliceal stâng şi care în
incidenţa de profil se proiectează peste coloana vertebrală
Calcificările de la nivelul SPC sau ureterelor pot fi identificate pe RRVS folosind
patrulaterele Bazy-Moyrand şi Robert-Gayet şi traiectele ipotetice ale ureterelor.
220
Fig. 13 Litiază reno-urinară multiplă-evaluare CT nativă : multiple imagini hiperdense spontan cu densitate calcară
localizate într-un calice mijlociu renal stâng şi la nivelul ambelor uretere (săgeţi)
Evaluarea CT low dose reprezintă metoda imagistică cea mai fiabilă în detectarea şi
bilanţul complet a calculilor şi a calcificărilor care implică aparatul reno-urinar (Fig. 13).
a b c
La nivelul pelvisului, apartenenţa calcificărilor este relativ dificil de precizat doar pe
RRVS, fiind uşurată de administrarea substanţei de contrast.
Tabel 1. Calcificările renale

Localizare Aspect pe RRVS Etiologie Observaţii
Hil renal - lineare - vasculare
Parenchim - nebulos sau pulverulent, în - tuberculoză - poate asocia litiază
general de intensitate mică
Parenchim, difuz - pulverulente, de intensitate - nefrocalcinoză
mare
în vecinătatea calicelor - liniare, scurte, distribuite rad - calcificări în ectazii - de regulă bilaterale
iar (în perie) tubulare precaliceale (b.
Cacchi Ricci)
Parenchim, asociat cu sd. - arciforme - calcificări în perete chist - posibil chist hidatic
tumoral
Parenchim, asociat cu sd. - neregulate, în interiorul - tumori maligne
tumoral tumorii, dimensiuni variabile
Patrulaterul Bazy Moyrand - variabile ca intensitate şi - litiază - v. cap. litiază

dimensiuni
Tabel 2. Calcificări pelvine
Localizare Aspect pe RRVS
- vasculare - arteriale - lineare
- vcnoase (fleboliti) - rotund-ovalare
- vezica urinară - perete - arciforme
- litiază - forme variabile, mobile la schimbarea poziţiei
- ureterale - litiază - proiectată în patrulaterul Robert-Gayet sau pe traiectul ipotetic al
ureterului
- uretrale - litiază
- uter (fibrom) - dimensiuni mici, grupate (aspect muriform)
- prostată - de regulă punctiforme, proiectate peste simfiza pubiană
2. Transparenţele aerice
Aerul, prezenţă obişnuită în lumenul digestiv, poate fi identificat în condiţii patologice în
diferite structuri ale aparatului reno-urinar. Aerul poate fi prezent fie la nivelul căilor excretorii
realizând mulaje transparente ale acestora (urografii negative), fie la nivelul parenchimului renal.
Această din urmă situaţie este dificil de identificat pe radiografii, dar uşor de depistat la
tomografie computerizată, şi în aceste cazuri examinarea CT fiind metoda imagistică de elecţie
(Fig. 14).
221
Cauzele care trebuie analizate sunt:
manevre iatrogene (cistoscopia);
comunicări cu un lumen digestiv - fistule în cadrul proceselor patologice inflamatorii
sau tumorale de vecinătate, ce implică de regulă tubul digestiv;
> infecţii cu anaerobi - manifeste mai ales la nivelul parenchimului renal (pielonefrita
emfizematoasă). Sunt de regulă infecţii severe cu prognostic rezervat (7).
Fig. 14 Abces renal stâng cu anaerobi-evaluare CT nativă (a) şi cu contrast injectat

iv.în timp excretor (b)-voluminosă acumulare cu conţinut mixt hidroaeric ce ocupă în
totalitate aria de proiecţie a rinichiului stâng,
delimitată periferic de un perete cu grosime uniformă (săgeată) ce asociază calcificări
în zona de proiecţie a joncţiunii pielo-caliceale stângi (cap de săgeată)
3. Modificări renale
a. Poziţia rinichilor poate fi modificată congenital (ectopie) sau dobândită, rinichii fiind
situaţi mai jos faţă de poziţia nonnală (ptoză).
Ectopia renală are drept cauză ascensionarea renală incompletă sau exagerată din
regiunea pelvină, unde se formează în perioada intrauterină mugurele ureteral şi metanefrosul ce
vor constitui aparatul reno-urinar superior. Ectopia asociază destul de frecvent şi fuziuni ale
rinichilor (a se vedea la capitolul de radiopediatrie). Astfel, ectopia poate fi:
- joasă - frecvent în poziţie presacrată;
înaltă - sunt citate cazuri de ectopie intratoracică;
- directă - fiecare rinichi îşi păstrează localizarea stângă, respectiv dreaptă; încrucişată -
unul din rinichi migrează de partea contraiaterală, cu sau fără fuziune.
Ptozele renale se apreciază în ortostatism şi sunt cauzate de:
slăbirea sistemului de susţinere a rinichilor, cu “căderea” (ptoza) acestora, asociind de
obicei şi ptoza altor organe;
împingerea produsă de hipertrofia organelor de vecinătate.
Funcţie de localizarea rinichilor, ptozele se împart în grade de la I la III:
- ptoza grad I - polul inferior renal între spaţiul L3-L4 şi creasta iliacă;
ptoza grad II - polul inferior renal sub nivelul crestei iliace, SPC rămânând deasupra
crestei iliace;
- ptoza grad III - SPC proiectat sub nivelul crestei iliace.
Diferenţierea între ectopie şi ptoză se poate face pe baza aspectului ureterului: ureter de
lungime adecvată poziţiei, de obicei scurt, în ectopie şi cudat, cu traiect sinuos, în ptoze.
b. Dimensiunea rinichilor pate fi apreciată urilizînd RRVS şi UIV prin raportare la

corpii vertebrali. Astfel rinichii sunt de regulă mai mari de două vertebre şi jumătate (~ 8 cm),
dar nu peste trei vertebre şi jumătate (~ 12 cm), modificările de dimensiune fiind în general
coroborate cu cele de contur (Tabel 3). In CT si IRM, planul coronal este extrem de util pentru
aprecierea diametrului cranio-caudal al rinichilor.
222
în general toate inflamaţiile acute ale rinichilor (glomerulonefrite, pielonefrite) pot
produce creşteri dimensionale ale rinichilor, fără modificări de contur, datorate mai ales
edemului. Inflamaţiile cronice (Fig. 15) produc de regulă reduceri ale dimensiunilor renale prin
procese de fibroză, cicatriceale. Aceste procese sunt de regulă implicate şi în fiziopatologia
ischemiilor renale cronice, având acelaşi rezultat: reducerea asimetrică a dimensiunilor (1-4).
Sindromul obstructiv poate genera creşterea dimensiunilor renale, asociind de regulă şi
modificări funcţionale: persistenţa nefrogramei cu întârzierea sau absenţa excreţiei.
Fig. 15 Aspect de pielonefrită cronică la nivelul rinichiului stâng-evaluare IRM în ponderaţie TI

FS (a), TI postGd în fază cortico-medulară(b)şi în timp excretor (c)-rinichi stâng redus în
dimensiuni, cu parenchim inegal şi incizuri marginale (săgeată)
c. Conturul renal poate prezenta faţă de conturul ideal modificări în plus (boselură) sau
în minus (ancoşa, depresiunea).
Boselură poate fi unică (Fig. 16) sau multiplă, situaţiile care pot genera acest aspect
fiind: rinichiul “dromader” - variantă de normal, boselură fiind de regulă medio-renală, cu indice
parenchimatos normal; tumori renale - întotdeauna asociază creşteri ale indicelui parenchimatos
şi, în majoritatea cazurilor, modificări de căi excretorii.
Fig. 16 Modificarea conturului cu aspect de boselură la nivelul polului superior a

rinichiului stâng determinată de o leziune chistică septată (săgeată)-evaluarea IRM în
ponderaţie T2 cu TE scurt (a) şi TE lung (b)
Ancoşa este retracţia unghiulară a conturului renal traducând: 1) persistenţa lobulaţiei
fetale; 2) existenţa unui sistem excretor dublu (ren duplex); 3) cicatrice în afecţiuni inflamatorii
cronice; 4) cicatrice după infarct renal.
223
Depresiunea este o retracţie a conturului renal pe o întindere mai mare decât ancoşa,
asociind de regulă şi reducerea indicelui parenchimatos, generată de: 1) amprenta hepatică sau
splenică; 2) afecţiuni inflamatorii cronice; 3) cicatrice post-infarct.
4. Modificări ale funcţiei renale

Funcţia renală normală apreciată pe UIV presupune, după cum am văzut, nefrogramă
simetrică vizibilă începând cu primul minut de la injectare şi apariţia urogramei (opacifierea
căilor excretorii), de asemenea simetrică, începând cu al treilea minut de la injectare până la cel
mai târziu 5 minute.
Apariţia întârziată a nefrogramei asociază de regulă întârzierea urogramei, având în
general cauze prerenale sau renale. Apariţia normală a nefrogramei fără apariţia urogramei
(nefrogramă persistentă fără urogramă) are de regulă cauze postrenale, caracteristice sindromului
obstmctiv. Acest aspect se datorează faptului că substanţa de contrast pătrunde în rinichi unde,
datorită presiunii crescute din sistemul colector (SPC), persistă timp îndelungat, fiind eliminată
cu dificultate, lent (Tabel 4).
Asimetria nefrogramei si/sau a urogramei, cu reducerea intensităţii de opacifiere a
rinichiului sau a SPC, traduce deficienţe de perfuzie, respectiv de concentraţie şi eliminare a
substanţei de contrast din rinichiul afectat (Fig. 17).
Aceste aspecte apar în afectări ale parenchimului renal (ischemie, pielo- sau
glomerulonefrite), dar şi în sindromul obstructiv. Diferenţa este că în alterarea perfuziei
parenchimului nefrogramă rinichiului afectat este de intensitate mai redusă comparativ cu
rinichiul normal (mai „palidă”) inclusiv pe clişeele tardive, în timp ce în sindromul obstmctiv, în
faza initiţială, nefrogramă pe imaginile tardive este mai intensă comparativ cu rinichiul normal
prin acumularea in parenchim a substanţei de contrast care nu poate fi excretată normal. In lipsa
rezolvării obstacolului, apar modificări ireversibile la nivel renal cu apariţia aspectului de
nefrogramă palidată inclusiv pe clişeele tardive (1-4).
Tabel 3. Modificări de dimensiune şi contur ale rinichilor
Dimensiune Contur Etiologie Observaţii
Crescute net • displazie multichistică - rinichi nefuncţional
unilateral • compensator
• pielonefrita acută
■ ischemie acută
■ tromboză v. renală
■ obstrucţie ureterală
boselat ■ formaţiune tumoral ă - rinichi - v. cap. tumori
polichistic, forma adultului - rar unilateral, cu boseluri
multiple
cu ancoşă - ren duplex - ancoşă mediorenală
Crescute net • rinichi polichistici, forma copilului - rar unilaterală
bilateral - boala Cacchi-Ricci
- glomerulonefrite acute
- boli de sistem (LES, poliarterita
nodoasă, boala Goodpasture,
granulomatoza Wegener)
- amiloidoză
- mielom multiplu
- limfoame, leucemii
- obstrucţie bilaterală de cale urinară
Crescute boselat - tumori bilaterale
bilateral - rinichi polichistici forma adultului - multiple boseluri
Reduse net - aplazie renală (congenital) - rinichi nefuncţional
unilateral - hipoplazie renală (congenital) - rinichi funcţional, cu indice
- ischemie cronică parenchimatos normal
224
- nefrită de iradiere
cu ancoşă sau - pielonefrite cronice
depresiune - tuberculoză renală (tardiv)
- infarcte renale
Reduse neted - glomerulonefrite cronice
bilateral - pielonefrite cronice
- ischemie cronică
cu ancoşă sau - pielonefrite cronice
depresiune - tuberculoză renală (tardiv)
Fig. 17 CT post administrare de contrast iv, reconstrucţii în plan coronal (a): timp cortico-
medular, hipoperfuzie renală stângă cu palidarea diferenţierii cortico-medulare comparativ
cu rinichiul controlateral (săgeţi); b: timp excretor, lipsa excreţiei la nivelul SPC stâng
(săgeţi); mica dilataţie a SPC stâng
Un rinichi este considerat “mut urografic” dacă nu are excreţie (urogramă) până la
dispariţia substanţei de contrast din SPC contra lateral. Practic substanţa de contrast trebuie
eliminată în întregime din organism fără a trece în SPC-ul rinichiului declarat „mut”.
Cauzele modificărilor funcţionale pot fi localizate:
prerenal - vasculare - cu ischemie acută/cronică prin stenoză arterială sau tromboză; renal
- alterarea parenchimului renal datorită proceselor inflamatorii (nefrite) acute sau cronice
cu scleroză renală;
postrenal - sindromul obstructiv indiferent localizare (7).
Tabel 4. Modificări ale funcţiei renale
Nefrograma Urograma Etiologie Observaţii
Absentă absentă - displazia multichistică - congenitală
- ischemie acută
- traumatism renal
Prezentă, normal absentă - litiază - afectarea fiind de regulă
sau întârziat - tumori renale unilaterală, prezintă
- tumori uroteliale asimetrie (v. şi sindr.
- traumatism de căi excretorii obstructiv)
Asimetrică asimetrică - nefrite - v. comentariul în text
5. Modificări de căi excretorii
Căile excretorii pot suferi modificări de calibru, de contur, de conţinut,
a. Modificări de calibru
Dilataţia defineşte creşterea calibrului unui segment de cale excretorie, fiind principalul
semn radiologie al sindromului obstructiv.
225
La nivelul SPC, dilataţia poate afecta doar un calice/grup caliceai generând un hidrocalix - sau
întregul SPC - dând hidronefroză - sub forma balonizării calicelor şi a bazinetului. Hidronefroza
este cuantificată în grade de la I la IV, putând asocia şi dilataţie de ureter - ureterohidronefroza
(Fig. 18):
> gr. 1: creşterea dimensiunilor pielonului, cu tendinţă la rectitudine a cupelor caliceale
văzute de profil;
> gr. II: pielon şi cupe caliceale cu aspect balonizat, fără reducerea indicelui
parenchimatos;
> gr III: creşterea dimensiunilor SPC asociată cu reducerea indicelui parenchimatos;
> gr IV: dilataţia ajunge până în vecinătatea conturului renal, cu reducerea drastică a
indicelui parenchimatos (SPC cu aspect pseudochistic).
Fig. 18 RRVS (a) şi UIV în timp excretor tardiv (b).

Ureterohidronefroză stângă grad IV dată de multipli calculi
ureterali (cap de săgeată), asociaţi cu calculi în SPC stâng (cap de
săgeată-a)
Indicele parenchimatos normal indică debutul recent, acut, al dilataţiei, în timp ce
indicele parenchimatos redus indică o evoluţie îndelungată, cronică, a bolii (Tabel 5).
Stenoza este definită drept reducerea calibmlui unui segment de cale excretorie, frecvent
de etiologie inflamatorie, cu localizare unică sau multiplă, reprezentând una din cauzele dilataţiei
(Fig. 19). Localizarea stenozei la nivelul tijelor caliceale va determina apariţia hidrocalixului. La
nivelul uretrei, stenoza se manifestă prin retenţie vezicală de urină, vizibilă radiologie prin
existenţa rezidiului postmicţional patologic (2, 6).
Fig. 19 UIV- tuberculoză reno-urinară : stenoze multiple la nivelul ureterului drept (a-
săgeţi); vezică urinară mică, cu contur intens neregulat şi stenoze etajate la nivelul
uretrei (b-săgeţi)
226
Tabel 5. Etiologia dilataţiilor
Etiologia dilataţiilor Observaţii
Reflux vezico-ureteral - nu are obstrucţie (v. cap. leziuni congenitale)
Obstrucţie intralumenală:
- litiază
- cheaguri
- papila “alunecată” în calea excretorie - în necroze papilare
Obstrucţie cu etiologie în perete:
- ureterocel - congenital
- megaureter - congenital
- sindrom jonctional - congenital
- edem - însoţeşte litiaza
- stenoze inflamatorii - cel mai frecvent tuberculoza, cu stenoze multiple,
etajate
- tumori uroteliale
Obstrucţie extralumenală:
- uretcr retrocav - congenital, doar pe dreapta
- cancere de vecinătate
- fibroză retroperitoneală - frecvent postiradiere
- hipertrofia prostatică - detennină stenoză uretrală şi rezidiu postmicţional
- anomalii vasculare patologic
Fără obstacol decelabil: - în general aceste dilataţii sunt reversibile, fiind
- post partum definite ca hipotonie
- infecţii urinare
- după înlăturarea unui obstacol
b. Modificări de contur
Conturul poate prezenta amprentări determinate de existenţa unor elemente extrinseci,
normale sau patologice, cu sau fără reducerea calibrului, fiind uneori dificil de diferenţiat de
imaginile lacunare cu punct de plecare parietal. (Tabel 6)
Modificările în plus ale conturului normal al căii excretorii sunt definite ca imagini
adiţionale, putând fi localizate la orice nivel (Tabel 7).
Tabel 6. Amprente pe calea excretorie
Localizare Etiologie Observaţii
SPC - vasculare - v. pensa vasculară
- chiste parapielice - tije efilate şi ecartate
- lipomatoză sinusală - tije efilate şi aspect de “ciupercă” al cupelor caliceale
Ureter - turn. retroperitoneale - cu sau fără modificări de traiect
Vezica - uter - nonnal
urinară - prostate - amprentă de regulă simetrică în hipertrofia benignă
Tabel 7. Imagini adiţionale
Parenchim (în afara liniei - diverticul caliceai - congenital
Hodson) - chiste fistulizate
- cavernă - specifică tuberculozei
Piramida renală (în vecinătatea - ectazia tubulară precaliceală - congenital

cupei caliceale) (b. Cacchi-Ricci) - necroza
papilară
- anamnestic: consum de analgetice, pielonefrite,
diabet, sickle-cell anemia, etanol
227
Vezica urinară - diverticul - persistă după golire
- pscudodiverticuli - dispar după golire (vezica de luptă)
- congenitale, inflamatorii (b. Crohn, abces
- fistule apendicular) cancere de vecinătate, radioterapie
Uretra - diverticul
- fistulă
Orice localizare - posttraumatice - extravazările au de regulă contururi şterse
- iatrogene
Localizarea în interiorul parenchimului renal presupune existenţa unor cavităţi

comunicante cu calea excretorie. Aceste cavităţi apar pe secvenţele urografice în afara liniei
interpapilare (Fig. 20), fiind de regulă imagini persistente pe clişeele tardive urografice,
evacuarea substanţei de contrast din acestea fiind lentă (1,2).
Fig. 20 UIV. Imagine adiţională în parenchimul renal drept

(cavernă) - săgeată vizibilă în clişeul urografic tardiv (b)
La nivelul vezicii urinare diverticulii - prolabări ale mucoasei vezicale în afara vezicii -
trebuie diferenţiaţi de pseudo-diverticuli - deformări pasagere ale întregului perete vezical,
prezente în sindromul obstructiv inferior şi vizibile mai ales în efort de micţiune. Diferenţierea
este posibilă prin efectuarea unui clişeu postmicţional, pe care de regulă pseudodiverticulii
dispar.
Leziunile posttraumatice pot apare la orice nivel - hil renal, parenchim renal sau cale
excretorie. Lezarea căii excretorii poate fi demonstrată pe secvenţele urografice prin extravazarea
substanţei de contrast în afara căii urinare. Extravazările pot fi mult mai bine demonstrate prin
examen computer-tomografic, cu o localizare mult mai fidelă a leziunilor şi a cauzei care a
generat apariţia urinomului (Fig. 21).
228
Fig. 21 Urinom stâng în context de litiază de joncţiune bazineto-ureterală (cap de săgeată). Evaluare CT cu
contrast în timp cortico-medular (a) şi excretor (b). Acumulare parafluidă perirenala stângă în care pătrunde
substanţa de contrast (săgeată) excretată, aspect sugestiv pentru ruptură de cale excretorie.
Chisturi parapielice renale drepte (săgeată punctată)
c. Modificări de conţinut
Conţinutul căii excretorii poate fi modificat de prezenţa unor imagini spontan
radioopace, invizibile de regulă după administrarea substanţei de contrast (litiază-vezi Fig. 18)
sau radio-transparente (lacune)-vezi Tabel 8. în evaluarea CT, lacunele pot fi spontan hipodense
(densitate aerică), izodense şi hipocaptante înconjurate în totalitate de substanţă de contrast
(intralumenale), aspect sugestiv pentru tumora urotelială sau hiperdense, neiodofile, situaţie în
care corespund cheagurilor de sânge (1-4). în diateza de câmp urotelial evaluarea 1RM cu
secvenţe de tip uro-RM (URM) este extrem de utilă pentru bilanţul preterapeutic (Fig. 22-a se
vedea sindromul tumoral urotelial).
Fig. 22 IRM cu secvenţe ponderate T2 cu TE scurt în

plan axial (a) şi TE lung în plan coronal (URM)-
imagini lacunare multiple la nivelul ureterului stâng
(săgeţi)
d. Modificări particulare
La nivelul SPC se pot descrie două tipuri de leziuni prezente doar la acest nivel:
amputaţia şi dezorganizarea (1-4).
Amputatia defineşte absenţa opacifierii unui segment al SPC de regulă periferic, având ca
etiologii posibile: 1) tumori maligne renale (Fig. 23) şi 2) tuberculoza.
Dezorganizarea (Fig. 23) defineşte modificarea aspectului normal al SPC putând fi
asociată cu prezenţa: 1) tumorilor renale maligne, 2) chistelor parapielice (Fig. 24) sau 3) bolii
polichistice, forma adultului.
229
Tabel 8. Imagini lacunare
Intralumenale - litiaza radiotransparentă
- cheaguri
- papila “alunecată” - în necroza papilară
- aer - v.bilaterală
Fig. 23 CT cu contrast injectat iv. în fază excretorie: dezorganizarea transparenţe
a sistemului pielocaliceal prin
Cu punct dc plecare în - papilom voluminoase chisturi parapielice-(săgeţi) contur net, regulat
perete - carcinom - contur şters şi/sau neregulat
- pielouretrita cistică - în infecţii cronice
IV. STNDROAME LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR

Leziunile elementare descrise anterior pot fi grupate în sindroame radiologice care pot
conduce alături de elemente clinice la diagnosticul corect de boală.
1. SINDROMUL OBSTRUCTIV
Sindromul obstructiv cuprinde totalitatea semnelor radiologice şi imagistice consecutive
unui obstacol la nivelul căii excretorii. Funcţie de localizarea obstacolului acesta va avea efecte
asupra căii excretorii superioare (SPC, uretere), urmând a fi analizat în cele ce urmează ca
sindrom obstructiv superior, sau asupra vezicii urinare şi uretrei, fiind analizat ca sindrom
obstructiv inferior.
1.1. Sindromul obstructiv superior

Sindromul obstructiv superior este caracterizat radiologie şi imagistic prin modificări
funcţionale (întârzierea excreţiei) şi morfologice ale SPC şi/sau ureterelor (dilataţia). Examenele
imagistice pot determina sediul, vechimea şi cauza obstrucţiei.
Fiziopatologic un obstacol în eliminarea urinei va determina o distensie a căii excretorii
în amonte (proximal). Dilatarea acută a căii generează durere care va antrena reflexe vasospastice
cu scăderea perfuziei renale de partea afectată, uneori chiar bilateral, cu întârzierea sau absenţa
excreţiei. De regulă în aceste situaţii gradul dilataţiei este redus. Dacă instalarea obstacolului este
lentă durerea este absentă sau de intensitate mică. In aceste situaţii presiunea în calea excretorie
creşte şi ea lent, determinând în final reducerea gradientului de presiune la nivel glomerular, cu
scăderea filtratului glomerular. Radiologie aceasta se va manifesta prin întârzierea excreţiei.
Acest mecanism acţionează şi în cazul obstacolelor apărute brusc, diferenţa fiind gradul
obstrucţiei, mai mare în obstrucţia cronică. Dacă presiunea în calea excretorie depăşeşte
presiunea de filtrare glomerulară excreţia va fi absentă, realizând aspectul de rinichi “mut
urografic”.
230
Ecografía evidenţiază modificările morfologice: hidronefroză sau ureterohidronefroză şi
rinichi de dimensiuni normale sau crescute, fără modificări de contur. Dilatarea izolată a unuia
sau mai multor calice poartă denumirea de hidrocalix sau hidrocalicoză.
Hidronefroză este clasificată ecografic în patru grade, cu aspecte similare hidronefrozei
descrise pe secvenţele UIV:
- gr. I: dilataţia bazinetului (pielectazie), care apare ca imagine transsonică în centrul
sinusului renal, având dimensiuni mai mari de 15 mm;
gr. II: apar în plus dilataţii de calice, ca imagini transsonice în periferia sinusului
renal, comunicante cu imaginea transsonică centrală (pielonul-Fig. 24a); gr. III:
indicele parenchimatos se reduce, odată cu creşterea dimensiunilor imaginii
transsonice centrale, care păstrează încă forma SPC; reducerea grosimii
parenchimului sugerează existenţa unei obstrucţii cronice;
gr. IV: parenchimul este dispărut, rinichiul fiind transformat într-o imagine
transsonică.
Ecografía poate depista în majoritatea situaţiilor sediul obstacolului şi uneori natura
acestuia, în special pentru cele situate intralumenal. Prin această examinare se poate aprecia şi
vechimea obstrucţiei, hidronefroză de gradul I şi II fiind întâlnită în obstrucţiile acute, iar
hidronefroză gr. III şi IV în obstrucţiile cronice.
Obstacolul cel mai frecvent întâlnit la adult - litiaza, apare ecografic ca imagine
hiperecogenă, prezentând de obicei un con de umbră acustică posterioară (Fig. 24b).
Diagnosticul pozitiv ecografic al sindromului obstructiv se bazează pe dilataţia de căi
excretorii, asociată eventual cu dimensiuni renale crescute (peste 12 cm ax longitudinal).
Diagnosticul diferenţial ecografic se impune cu toate formaţiunile transsonice localizate
în sinusul renal (chiste parapielice unice sau multiple vezi Fig. 23) sau în parenchimul din
vecinătatea acestuia (chiste renale).
Fig. 24 Ecografie renală - ureterohidronefroză gradul II (a). Ecografie vezicală (b): dilataţia ureterului pelvin drept
(bandă hipoecogenă) prin litiază ureterală (imaginea hiperecogenă-săgeată, cu con de umbră acustică posterioară din
extremitatea dilataţiei). Vezica urinară in repletie completa (conţinut transsonic)
RRVS în cazul unei obstrucţii oferă informaţii privind dimensiunile rinichilor, prin
intermediul umbrelor renale, şi existenţa unor calcificări în aria de proiecţie a căilor excretorii
superioare (SPC, uretere) sugerând posibilă litiaza reno-ureterală radioopacă care reprezintă 90%
din totalul litiazelor reno-urinare (vezi Fig. 1 şi Fig. 12). Restul de 10% este reprezentat de
litiazele radiotransparente, alcătuite din uraţi, cistină sau xantină, invizibile pe RRVS, dar
vizibile pe secvenţe urografice ca imagini lacunare, iar în evaluarea CT fără contrast sub forma
de imagini hiperdense spontan.
Injectarea i.v. a unei substanţe de contrast iodate non-ionice în vederea obţinerii unei
UIV trebuie să ţină cont de valorile creatininei şi ureei serice. Depistarea unor valori crescute,
peste 2 mg/dl ale creatininemiei, este asociată de regulă cu alterarea excreţiei substanţei iodate
generată de alterarea funcţiei renale. Nu trebuie ignorat faptul că la pacienţii cu valori ale
creatininemiei peste 2 mg/dl substanţele de contrast iodate pot determina alterarea suplimentară a
231
funcţiei renale prin fenomene de nefrotoxicitate. UIV evidenţiază modificări funcţionale şi
morfologice ale aparatului reno-urinar, sediul şi natura obstacolului în majoritatea cazurilor (2-
6).
Modificările funcţionale sunt reprezentate de absenţa sau întârzierea excreţiei, cu nefrogramă
prezentă şi de multe ori persistenţa a mai multor ore după injectarea substanţei iodate, însoţită de
opacifiere mai redusă a căii excretorii afectate, prin diluare cu urina stagnantă.Modificarea
morfologică caracteristică sindromului obstructiv, dilataţia de calice (hidrocalix), de SPC
(hidronefroză) sau de ureter poate fi urmărită până la sediul obstacolului. Litiaza
radiotransparentă se vizualizează sub forma imaginilor lacunare (Fig. 25).
Fig. 25 Absenţa opacităţilor calcare renale pe RRVS (a) cu prezenţa a două imagini lacunare pe
UIV (b) situate la nivelul joncţiunii pielo-ureterale stângi - litiază radiotransparentă cu hidronefroză
gradul II
Dilataţia se poate termina brusc, sugerând existenţa unui obstacol intralumenal, sau prin
îngustare treptată a căii excretorii, sugerând apartenenţa parietală sau extralumenală a
obstacolului (v. modificări radiologice elementare). Gradul hidronefrozei corelează cu vechimea
dilataţiei. In majoritatea situaţiilor UIV poate evidenţia cauza obstacolului.
Tomografia computerizată (CT) fără substanţă de contrast (nativ) depistează dilataţia
de cale excretorie şi poate identifica sediul şi natura obstacolului. De menţionat că CT
vizualizează litiaza indiferent de caracterul radioopac sau radiotransparent pe RRVS, ambele
fiind hiperdense pe secţiunile tomografice (Fig. 13). Injectarea substanţei iodate oferă informaţii
privind funcţia renală şi confirmă hidronefroză prin decelarea substanţei radioopace în interiorul
SPC dilatat. în plus, postcontrast se pot depista eventualele focare de pielonefrită asociate (vezi
sindromul inflamator).
Diagnosticul diferenţial CT al hidronefrozei se face cu chistele parapielice, care sunt în
majoritatea situaţiilor asimptomatice, ambele având densitate fluidă pe examenul nativ. După
contrast i.v. chistele sunt neiodofile (avasculare), păstrând densitatea fluidă şi deformând SPC.
Rezonanţa magnetică (RM) este un examen relativ scump raportat la informaţiile pe
care le oferă în sindromul obstructiv. Achiziţiile de tip uro-RM permit obţinerea unor imagini ale
sistemului colector, similar UIV, tară injectarea de substanţă de contrast (Fig. 7).
în plus există posibilitatea de a face diferenţa între obstrucţia acută şi cronică pe baza vizualizării
edemului din jurul căii excretorii caracteristic fenomenelor acute.
Etiologia sindromului obstructiv superior este foarte variată, o parte dintre cauze fiind
enumerate în continuare (7).
Etiologie congenitală:
- disfuncţie de joncţiune pielo-ureterală;
stenoze ureterale;
ureter retrocav (dreaptă);
Etiologie dobândită:
232
litiază;
stenoze postinflamatorii;
- stenoze posttraumatice;
- tumori renale;
- tumori ureterale;
compresiuni extrinseci;
fibroză retroperitoneală;
- tumori vezicale (în zona ostiumului ureteral);
răsunet tardiv al sindromului obstructiv inferior.
1.2. Sindromul obstructiv inferior

Sindromul obstructiv inferior este caracterizat imagistic prin existenţa rezidiului vezical
postmicţional, asociind funcţie de sediul şi vechimea obstrucţiei dilataţie de vezică, uretră şi/sau
de uretere. întârzierea excreţiei este relativ rar întâlnită şi apare după o evoluţie îndelungată.
Imagistica poate preciza frecvent şi cauza obstrucţiei.
Ecografia se face prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostată. Examinarea
suprapubiană trebuie făcută cu vezica plină şi obligatoriu postmicţional la bărbaţii cu
simptomatologie de retenţie urinară. Tumorile vezicale în regiunea colului vezical, una din
cauzele de obstrucţie, se vizualizează cu vezica plină. Diagnosticul diferenţial al acestora cu
hipertrofia de prostată este uneori imposibilă datorită unei ecogenităţi similare. Existenţa
rezidiului vezical, normal sub 20 cmc, evidenţiată prin examinare postmicţională, cu aprecierea
volumului acestuia stă la baza diagnosticului pozitiv al sindromului obstructiv inferior.
Ecografia endorectală are rezoluţie superioară abordului suprapubian în aprecierea
morfologiei prostatice, cu posibilitatea detectării precoce a nodulilor prostatici sugestivi pentru
leziuni maligne şi biopsierii ghidate a acestora. în general creşterea dimensiunilor prostatei fără
modificări de ecostructură este caracteristică hipertrofiei benigne de prostată. Evidenţierea unei
imagini hiperecogene cu sau fără con de umbră posterior în lobul median prostatic impune
diagnosticul diferenţial între litiaza din canalul uretral şi calcificări prostatice.
RRVS în cazul obstrucţiilor joase instalate acut este bine să fie făcută centrat cu
prinderea în întregime a simfizei pubiene pentru a evidenţia calcificările subvezicale: prostatice,
litiaza uretrală. UIV va cuprinde un clişeu micţional, pentru examinarea anterogradă a uretrei, şi
un clişeu postmicţional, pentru aprecierea rezidiului vezical. Amprenta prostatică pe conturul
inferior al vezicii urinare vizibilă în cazul hipertrofiilor, poate fî simetrică, de regulă în
hipertrofiile benigne, sau asimetrică, asociată uneori cu hipertrofia nodulară malignă.
Uretrografîa retrogradă determină sediul şi gradul de obstrucţie (Fig. 26), având
avantajul că nu depinde de excreţia renală, opacifierea uretrei fiind net superioară celei obţinute
în finalul urografiei.
233
T
Examinarea nu oferă nici o informaţie privind rezidiul vezical. în cazul stenozelor şi a rupturilor
de uretră, uretrografia retrogradă nu poate preciza de cele mai multe ori lungimea acesteia, astfel
încât este necesară şi o uretrografie anterogradă realizând uretrografia bipolară.
Fig. 26 Uretrografie retrogradă. Stenoză de uretră anterioară (săgeată

neagră)
Tomografia computerizată nu aduce de regulă informaţii esenţiale în diagnosticul
sindromului obstructiv inferior.
Imagistica prin rezonanţă magnetică este folosită pentru stadializarea locală a
tumorilor vezicale şi prostatice, prin evaluarea invaziei de perete vezical şi a organelor de
vecinătate (Fig. 27).
Fig. 27 Evaluare IRM în ponderaţie T2 cu supresia grăsimii (FS) la nivelul

pelvisului : mase vegetante, polipoide cu punct de plecare din peretele
vezicii urinare (săgeţi), cea din proximitatea ostimului ureteral stâng extinsă
în ureterul preostial stâng (săgeată)
234
Etiologia sindromului obstructiv inferior (1,2):
congenitală
stenoze uretrale;
valvă uretrală.
dobândită
stenoze inflamatorii;
traumatisme;
tumori vezicale în vecinătatea colului;
hipertrofia de prostată; adenocarcinomul
de prostată; disectazia colului vezical.
2. SINDROMUL TUMORAL
2.1. Sindromul tumoral renal

Sindromul tumoral renal cuprinde totalitatea semnelor radiologice şi imagistice pe care le
determină existenţa unei tumori renale benigne sau maligne (1-6).
Ecografía poate determina localizarea, dimensiunile şi natura solidă sau fluidă a
formaţiunilor renale (Fig. 28). Acestea apar ecografic ca imagini hiper- sau hipoecogene faţă de
parenchimul renal.
Fig. 28 Ecografie renală: masă hiperecogenă de pol renal inferior-săgeată (a); masă voluminoasă
anecogenă în polul renal superior (chist-săgeată)
Formaţiunile izoecogene sunt vizibile de cele mai multe ori doar la examenul eco
Doppler şi după administrarea unor substanţe de contrast ecografic datorită vascularizaţiei
diferite de restul parenchimului. Formaţiunile fluide sunt ecografic transsonice (anecogene) şi
tară semnal Doppler, fiind în marea majoritate benigne: chiste renale simple.
Diagnosticul diferenţial ecografic se face cu imaginile date de leziunile inflamatorii
renale focalizate, de multe ori fiind practic imposibil în absenţa datelor clinice şi de laborator.
Sindromul tumoral în RRVS şi UIV este caracterizat prin combinaţia boselură
(modificare de contur), cu indice parenchimatos crescut la acest nivel, eventual dimensiuni
renale crescute şi modificări de căi excretorii. Modificările căilor excretorii pot oferi date privind
natura malignă sau benignă a leziunii. Astfel, amprentarea, stenozarea şi ecartarea elementelor
SPC sugerează o etiologie benignă, în timp ce amputaţia este caracteristică pentru etiologia
malignă a leziunii. Absenţa excreţiei la nivelul unui rinichi care prezintă boselură este foarte
sugestivă pentru formaţiune tumorală malignă cu invazia sinusului renal.
235
CT este indicată atât în evaluarea preoperatorie, cât şi în urmărirea postoperatorie a
tumorilor renale. Preoperator CT are capacitatea de a afirma natura benignă sau malignă a
leziunilor. Cele mai frecvente tumori renale benigne, chistele, au densitate fluidă, sunt neiodofile
şi au perete propriu subţire, de regulă neidentificabil (Fig. 29).
Fig. 29 Chist esenţial renal drept evaluare CT nativă (a) şi postcontrast (b). Formaţiune cu densităţi fluide, delimitată
periferic de un perete subţire inserată la nivelul valvei ventrale a rinichiului drept (săgeată)
Foarte utilizată în practica este clasificarea Bosniak a leziunilor chistice renale care
permite medicului radiolog categorizarea maselor chistice in leziuni “non chirurgicale” (benigne,
categoria 1 si 2) sau “chirurgicale” (leziuni cu mofologie suspectă ce necesită excizie pentru un
diagnostic cert). Categoria IIF (follow) se adresează leziunilor ale căror caracteristici
semiologice erau uşor mai complicate decât majoritatea leziunilor din categoria II dar nu
îndeajuns pentru a fi introduse în categoria III, acestea necesitând monitorizare imagistică.
(Tabel 9)
Tumorile renale maligne au densităţi variabile, predominent solide, de multe ori cu
calcificări de dimensiuni mici centrale, cu iodofilie prezentă, variabilă în funcţie de
vascularizaţie (Fig. 30).
Fig. 30 Adenocarcinom renal stâng (săgeată). Masă tumorală discret heterogenă

nativ şi postcontrast, conţinând zone dense, moderat iodofile, cu mici arii de
necroză şi o microcalcificare inclusă, ce depăşeşte capsula renală şi invadează
sinusul renal stâng
236
Depistarea adenopatiilor în hilul renal sau la distanţă, a invaziei venei renale sau venei
cave inferioare şi a metastazelor la distanţă asociate cu o tumoră renală certifică natura malignă a
acesteia. Evidenţierea unor structuri cu densitate lipidică în interiorul tumorii semnează de regulă
natura benignă a leziunii, aspect sugestiv pentru angiomiolipom (Fig. 31).
Tabel 9. Clasificarea Bosniak a maselor renale chistice
Bosniak I (chist Bosniak II (chist Bosniak IIF Bosniak III Bosniak IV
simplu) minim (chist minim
complicat) complicat)
-conţinut fluid, -perete/septuri groase -leziune inprecis
omogen; -septuri fine(>2); - (>lmm), neregulate; - delimitată; -perete
- perete subţire; ingroşare parietală calcificări mari, ingroşat, neregulat,
- fără septuri; -câteva septuri fine minimă; -calcificări neregulate; cu noduli murali; -
- iară calcificări; -fine calcificări groase; -hiperdens -conţinut neomogen; - componentă solidă,
- necaptant (<15 UH); parietale şi septale; spontan; iodofilie parietală, septală; iodofilă;
-aspect hiperdens -diametru >3cm
spontan; -neiodofil/
-<3cm în diametru - iodofilie
un sfert din perete cu perceptibilă,
aspect exofitic; nemăsurabilă;
Benign Benign 5% malign, necesită 55% malign, tratament 100% malign,
Fig. 31. CT postcontrast mase tumorale renale drepte cu aspect heterogen,
monitorizare conţinând
chirugical, RFA incluziuni lipomatoase
excizie ce
chirurgicală
alternează cu zone dense, sugestive pentru angiomiolipoame (săgeată). Chisturi renale drepte (cap de săgeată)
Stadializarea tumorilor renale maligne se face cel mai frecvent după sistemul TNM
(tumoră, noduli adenopatici, metastaze)- ediţia a 7-a la care se adaugă invazia venoasă, sistem pe
care îl prezentăm în continuare:
T - tumoră primară
- Tx: tumora primară nu poate fi evaluată;
- TI:
o TI a: tumora limitată la rinichi, <4cm: o
Tlb: tumora limitată la rinichi, 4-7cm:
- T2: tumoră peste 7 cm care nu depăşeşte capsula renală;
o T2a: tumora limitată la rinichi , >7cm dar <10 cm; o
T2b: tumora limitată la rinichi, > 10 cm;
- T3: tumora se extinde la nivelul vanelor renale sau grăsimii perinefretice dar nu
invadează glanda suprarenală ipsilaterală sau depăşeşte fascia Gerota;
237
T
o T3a: tumora se extinde la nivelul venei renale, invadeaza grăsimea sinusală

sau perirenală fara a depăşii fascia Gerota; o T3b: tumora se extinde la nivelul
VCI, infradiafragmatic; o T3c: tumora se extinde la nivelul VCI,
supradiafragmatice sau invadează peretele venei cave;
- T4: tumora invadează spaţiile pararenale sau glanda suprarenală ipsilaterală;
N - noduli adenopatici (hilari, paraaortici, paracavi)

- Nx: ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi;
- NO: nu există determinări secundare ganglionare;
- NI: determinări secundare ganglionare loco-regionale
M - metastaze la distanţă
- Mx: nu se poate evalua prezenţa metastazelor;
- MO: nu există metastaze la distanţă;
- Ml: metastaze la distanţă prezente.
Stadializare
- Stadiul I: TI, NO, MO;
- Stadiul II: T2, NO, MO;
- Stadiul III: T3/N1, MO
- Stadiul IV: T4/ Ml
Invazia venei renale este mult mai uşor de evidenţiat pe partea stângă, unde vena renală este mai
lungă şi trece prin pensa aorto-mezenterică, faţă de v. renală dreaptă (Fig. 32).
Fig. 32 CT cu administrare de s.c i.v. Tromboză tumorală de venă renală stângă (săgeţi). T-tumoră infiltrativă
medio-renală stângă
IRM aduce în linii mari aceleaşi informaţii ca şi examinarea CT, fiind indicată în formele
particulare de mase chistice renale sau în formaţiunile tmorale solide cu aspect neconcludent prin
posibilitatea de realiza studii de difuzie, perfuzie si de a pune în evidenţă mici componente
lipomatoase prin utilizarea de secvenţe specifice (TI cu TE în fază şi în opoziţie de fază).
Angiografia poate fi folosită ca metodă terapeutică pentru embolizarea
angiomiolipoamelor voluminoase cu hemoragie activă demonstrată prin CT.
238
Tumorile renale cele mai frecvente sunt enumerate mai jos:
• benigne
- chist;
- angiomiolipom;
oncocitom;
- adenom.
• maligne
- adenocarcinom (tumora Grawitz);
- nefroblastom (tumora Wilms) - la copil;
- sarcoame;
- metastaze nodulare.
2.2. Sindromul tumoral urotelial

Sindromul tumoral urotelial, reprezentat de totalitatea semnelor radiologice şi imagistice
generate de tumorile uroteliale, poate asocia funcţie de localizare şi sindromul obstructiv.
Considerăm importantă menţiunea că tumorile uroteliale (mai frecvent maligne) pot fi sincrone,
argument pentru noţiunea de „maladie de câmp urotelial” folosită în patologia urologică (1-6).
Ecografic se poate evidenţia rar o imagine sugestivă pentru tumora urotelială în SPC sau
uretere, dar mult mai frecvent şi uşor în vezica urinară (Fig. 33), unde aspectul este de imagine
ecogenă imobilă, placată la perete, care poate invada planurile profunde sau spaţiul perivezical.
Prezenţa cheagurilor sanguine, cu aspecte ecografice similare, face foarte dificil diagnosticul mai
ales în cazul aderenţei acestuia de perete. Ecografía endorectală face aprecieri mai exacte privind
invazia planurilor profunde.
Fig. 33 Ecografie vezicală : ingrosare parietala la nivelul versantul

lateral si posterior stâng, ora 4, respectiv versant lateral drept, ora 9,
pe alocuri cu aspect vegetant (săgeţi)
Ecografía este utilă şi în căutarea adenopatiilor iliace şi lombo-aortice şi în aprecierea

efectelor obstructive ale tumorilor uroteliale.
Pe RRVS şi UIV sindromul tumoral urotelial este caracterizat prin prezenţa lacunei
imobile, cu punct de plecare parietal, cu sau iară obstrucţie şi afectarea consecutivă a funcţiei
renale . In general este dificil de afirmat natura benignă sau malignă a leziunilor folosind doar
criterii radiologice, un element cu valoare orientativă fiind conturul imaginii lacunare: neted
sugestiv pentru benignitate, şters şi neregulat sugestiv pentru malignitate.
239
Diagnosticul diferenţial cel mai frecvent şi uneori destul de dificil este cu litiaza
radiotransparentă, aceasta din urmă fiind înconjurată în totalitate de substanţă de contrast.
Tumorile uroteliale localizate în SPC sunt de multe ori dificil de diferenţiat de tumorile renale ce
invadează sinusul renal. La nivelul vezicii urinare diagnosticul diferenţial se face şi cu
amprentele date de formaţiuni cu punct de plecare în organele vecine (uter, prostată, rect).
Pielografia directă, anterogradă sau retrogradă, este una din metodele cele mai sensibile
în depistarea tumorilor uroteliale înalte, având avantajul că nu depinde de funcţia renală, iar
imaginile obţinute conţin mai multe detalii decât secvenţele urografice. Aspectul este identic
celui întâlnit la UIV.
Cistografia poate evidenţia cu uşurinţă tumorile vezicale cu condiţia să se facă secvenţe
multiple cu grade variate de umplere. La ora actuală metoda este abandonată în favoarea
ecografiei.
CT este utilizată în special pentru diagnosticul tumorilor uroteliale înalte (uretere, SPC)
unde apar ca formaţiuni cu densitate solidă, slab iodofile, cu ureterohidronefroză secundară sau
invazie a parenchimului renal (Fig. 34). Depistarea tumorii într-un stadiu avansat face imposibilă
afirmarea punctului de plecare parenchimatos sau urotelial al unei formaţiuni din sinusul renal.
La nivel vezical, CT poate evidenţia invazia tumorală a spaţiului perivezical fiind utilă şi
Fig. 34 Tumoră urotelială înaltă localizată la nivelul bazinetului stâng în evaluarea CT postcontrast (săgeată)-
îngroşare asimetrică a pereţilor bazinetali ce asociază şi imagine de tip lacunar vizibilă în timp excretor (b)
în diagnosticul diferenţial cu tumorile cu punct de plecare în organele vecine.
IRM cu protocol dedicat poate aduce informaţii suplimentare în stadializarea tumorilor
vezicale (Fig. 27) şi în extensia transparietala si de asemenea este extrem de utilă în bilanţul
tumorilor uroteliale sincrone, etajate (în diateza de câmp urotelial-vezi Fig. 22).
Sindromul tumoral urotelial poate fi generat de:
- tumori benigne - papilom
- tumori maligne - carcinom
- adenom vilos (în VU)
- sarcoame
240
3. SINDROMUL INFLAMATOR
Sindromul inflamator cuprinde modificările radioimagistice asociate glomerulonefritelor

si pielonefritelor.
Etiologic acestea sunt cel mai frecvent determinate de germeni gram negativi şi mai rar
de cei din grupul Mycobacterium, care generează tuberculoza reno-urinară. Inocularea în
parenchimul renal se poate face pe cale hematogenă, cum este cazul tuberculozei, sau pe cale
ascendentă, urmând traseul uretră - vezică urinară - uretere - SPC, cum se întâmplă în infecţiile
urinare cu gennenii gram negativi. Această cale ascendentă presupune de cele mai multe ori
existenţa unor deficienţe la nivelul mecanismelor naturale antireflux sau anomalii ale aparatului
reno-urinar. in contextul celor discutate anterior putem identifica imagistic leziuni renale
(nefrite) şi leziuni de căi excretorii (pielo).
Ecografía oferă informaţii cu specificitate redusă în patologia inflamatorie. Inflamaţiile
acute asociază de regulă dimensiuni renale crescute, iar cele cronice se asociază de regulă cu
dimensiuni reduse. în glomerulonefrita acută pe lângă creşterea dimensională se poate remarca o
creştere difuză a ecogenităţii parenchimului renal vizibilă din ziua a şaptea de evoluţie (Fig. 35).
Parenchimul renal prezintă modificări ecografice focale în cazul afecţiunilor supurative, cum este
cazul abcesului renal, care ecografic se prezintă ca imagine hipoecogenă până la transsonică, cu
contururi şterse. în unele cazuri se evidenţiază un inel hiperecogen periferic atunci când abcesul
are un perete propriu.
Ecografía este utilă în depistarea unora din factorii favorizanţi ai infecţiilor urinare,
congenitali (ectopii, hidronefroza congenitală, refluxul vezico-ureteral) sau dobândiţi (ptoza,
hidronefroza, litiaza).
Fig. 35 Ecografie renală. Ecogenitate renală crescută difuz,

fiind practic imposibil de diferenţiat parenchimul de sinusul
renal (glomerulonefrită acută)
RRVS şi UIV considerate în trecut metodele de elecţie pentru evidenţierea leziunilor
inflamatorii la nivelul căii excretorii, în special pentru tuberculoza reno-urinară, sunt actualmente
înlocuite de către evaluările de tip uro-CT şi uro-RM.
Modificările de dimensiune ale rinichilor au aceeaşi semnificaţie ca în ecografie.
Prezenţa ancoşei sau depresiunii la nivelul conturului marchează evoluţia veche, cronică, a
procesului inflamator. în plus, urografia vizualizează întârzierea excreţiei, un semn cu
specificitate redusă, şi modificările de cale excretorie (1-6).
241
Acestea din urmă se pot găsi la orice nivel: SPC (necroza papilară, stenoze şi dilataţii), uretere
(stenoze, dilataţii, hipotonii şi infiltrări), vezică urinară (contururi neregulate în faza acută,
infiltrări cu volum redus în faza cronică) şi uretră (stenoze, dilataţii).
Tuberculoza reno-urinară are o serie de semne specifice, prezente de regulă bilateral
datorită inoculării renale pe cale hematogenă a bacilului Koch. Ca etape de evoluţie distingem o
perioadă de dezvoltare strict intraparenchimatoasă a bacilului tară comunicare cu calea excretorie
(faza ’’închisă”), urinată de stabilirea comunicării dintre calea excretorie şi leziunile cazeoase din
parenchim (faza „deschisă”).
în faza „închisă”, de regulă asimptomatică, semnele imagistice sunt practic absente. Faza
„deschisă”, care debutează de regulă cu un episod hematuric, este cea care oferă semnele
imagistice clasice.
Rinichiul ’’mastic” este un rinichi de dimensiuni reduse, cu multiple calcificări cu aspect
granular sau nebulos, difuz distribuite în aria umbrei renale, predominant în parenchim. De cele
mai multe ori acest rinichi are excreţie tardivă sau absentă, fiind rezultatul unei evoluţii
îndelungate cu tratament inadecvat sau absent. Calcificările pot fi vizualizate în peretele vezical
sub formă de calcificări arciforme relativ caracteristice pentru tuberculoza reno-urinară.
Examinarea UIV evidenţiază la nivelul căilor excretorii (Fig. 19 şi 20) semnele specifice
tuberculozei reno-urinare: caverna, stenozele multiple etajate cu dilataţii în amonte (aspect de
“floare de margaretă” la nivelul SPC), infiltrarea ureterului (ureter cu calibru mărit, rigid - ureter
în “ţeavă de puşcă”) şi a vezicii urinare (vezică de dimensiuni reduse)..
Tomografia computerizată (nativă şi cu contrast iodat non ionic) aduce informaţii
privind : modificările dimensionale renale (rinichi mărit în dimensiuni în pielonefrita acută),
leziunile intraparenchimatoase, de la nivelul căilor urinare şi eventuala extensie extrarenală a
procesului inflamtor. Se pot evidenţia astfel abcesele renale, focarele de pielonefrită, care apar
post-injectare precoce ca plaje psudotriunghiulare, hipocaptante datorită fenomenelor ischemice
asociate. Aprecierea extensiei proceselor patologice la nivelul cailor urinare (îngroşarea uniformă
a pereţilor) precum şi în spaţiul peri-/pararenal este optim evaluată prin CT (Fig. 36). Cu o
sensibilitate mai mică se pot vizualiza şi imaginile adiţionale intraparenchimatoase (caverna).
Fig. 36 CT post contrast injectat i.v. Zone hipocaptante în bandă la nivelul parenchimului renal drept, sugestive pentru
focare de pielonefrită acută. Modificări inflamatorii la nivelul SPC drept materializate ptin îngroşare parietală mai
marcată la nivelul bazinetului ce asociază aspect de stenoză la nivelul tijelor caliceale mijlocii şi superioare cu
hidrocalicoză (săgeţi)
Diagnosticul diferenţial pentru leziunile inflamatorii focale se face cu infarctul renal
(rinichi cu dimensiuni normale, prezenţa altor zone de infarctizare în alte organe), limfomul renal
(noduli-/plaje hipocaptante ce pot asocia adenopatii lomboaortice) traumatismul renal
(antecedentele, contuzie-/frectură renală).
IRM aduce informaţii similare evaluării CT, acualmemte, evaluarea CT şi 1RM fiind
242
metodele diagnostice de elecţie în evaluarea pielonefritei acute, ecografía având rol în urmărirea
în timp a leziunilor.
Pielografia directă, de cele mai multe ori pe cale retrogradă, este recomandată în cazul
rinichiului nefuncţional. Are avantajul că evidenţiază cu mare sensibilitate leziunile de cale
excretorie - necroza papilară, caverna, stenoze şi dilataţii - chiar de dimensiuni minimale, cum
este eroziunea.
Cistouretrografia şi uretrografia retrogradă sunt indicate pentru evidenţierea
leziunilor pe uretră - stenoze, dilataţii - şi a malformaţiilor congenitale la acest nivel.
4. CORELAŢII CLIN1CO-IMAGISTICE
Hematuria
Hematuria este definită ca prezenţa globulelor roşii (sânge) în urină ceea ce corespunde
unei leziuni a căilor excretorii sau a unei afectări parenchimatoase renale.
Hematuria poate fi microscopică (mai frecvent de origine renală, nefrologică) sau
macroscopică (evidentă clinic). Manifestarea hematuriei, în raport cu actul micţiunii clasifică
hematuria în iniţială (de cele mai multe ori cu origine la nivelul uretrei sau prostatei), totală,
forma cea mai frecvent întâlnită (ce indică sediul leziuniii ca fiind la nivelul parenchimului renal
sau tractului urinar superior), repectiv hematurie terminală (de obicei sursa este la nivelul
vezicii urinare).
Etiologia hematuriei poate fi variată, incluzând litiază, afecţiuni maligne, infecţii,
traumatisme, coagulopatii. In cazul adulţilor hematuria trebuie să fie considerată, până la proba
contrarie, ca un semn al unei afecţiuni maligne şi impune o evaluare urologică şi radio-
imagistică de urgenţă.
Metodele radio-imagistice utilizate în evalurea pacienţilor cu hematurie sunt reprezentate
actualmente de: ecografía, CT, RM, pielografia directă. Complementar acestora se pot efectua de
către medicii urologi proceduri invazive de tipul cistoscopiei şi uretroscopiei. Ecografía este
utilizată ca metodă imagistică de primă intenţie, obiectivul fiind identificarea cauzelor tumorale
(renale sau de cai excretorii) sau obstructive (litiază) ambele avind indicaţie chirurgicală. Odată
cu evoluţia tehnicii CT, în special posibilitatea achiziţiilor de tip spiral, volumetric, se permite o
evaluare comprehensivă a pacientului hematurie intr-o singură examinare:
- achiziţiile native sunt ideale pentru detecţia calculilor;
- achitiile native în corelaţiile cu faza cortico-medulară şi cea nefrografică permit
detecţia şi caracterizarea maselor renale;
- faza excretorie, cu reformatări de tip uro-CT în plan coronal, este esenţială pentru
evalurea sistemului pielo-caliceal, a ureterelor şi VU;
243
T
Algoritm de investigare hématurie totală:
tumori renale CT/IRM —> diagnostic şi stadializare
litiază (renală, vezicală, ureterală joasă) - terapie adecvată
hidronefroză —> CT (uro-CT)/IRM (uro-RM)

Ecografíe tumori vezicale—> CT/IRM/cistoscopie
prostată hipertrofică—> PSA-> IRM
neconcludentă CT
Insuficienţa renală acută
Insuficienta renală acuta (1RA) reprezintă reducerea bruscă a funcţiei renale, măsurată
prin scăderea marcată a ratei de filtrare glomerulară în decurs de câteva ore până la câteva zile
(7).
în funcţie de localizarea procesului pathologic ce a determinat agresiunea renală, IRA se
clasifică în:
- prerenală (funcţională)- generată de hipovolemii, hemoragii importante, reacţii
alergice generale, CID, postraumatic;
- renală (parenchimatoasă) - glomerulonefrite, nefropatii interstiţiale, pielonefrite,
necroză tubulară acută;
- postrenală-obstructivă;
Evaluarea pacienţilor cu IRA se face în regim de urgenţă şi este esenţială alegerea

examinării imagistice care poate aduce maximul de informaţii. Ecografía este folosită frecvent de
primă intenţie mai ales pentru a diferenţia cazurile obstructive de cele neobstructive.
IRA de cauza extrarenală cel mai frecvent prezentă in stările de soc hipovolemic, are o
patogenie complexă cu consecinţa finală reprezentată de hipoperfuzia renală. Diagnosticul
acesteia se face pe baze clinice şi analize de laborator, imagistica având în majoritatea cazurilor
un aport nul cu excepţia contextului traumatic în care CT-ul poate face un inventar lezional
complet (Fig. 37).
244
Fig. 37 Hematom retroperitoneal stâng (săgeată albă) cu sângerare activă (săgeată neagră) prin anevrism de aortă
infrarenală fisurat. Rinichi mici, cu multiple chisturi; aspect hipoperfuzat al rinichiului stâng-evaluare CT cu contrast
injectat iv
IRA de cauză pre-renală (vasculară, funcţională) are ca patogenie suprimarea brutală a
fluxului sanguin renal fie pe seama unor afecţiuni arteriale aortice (disecţie Ao, anevrism de Ao
trombozat/rupt) sau venoase (tromboza de venă cavă inferioară). Imagistica aduce informaţii
importante in diagnosticul pozitiv prin:
- Ecografía Doppler
o Arterială
0
artera renală iară semnal sau nu poate fi identificată în situaţia unei
tromboze;
■ aortă cu fald de disecţie, modificări de flux în cele două lumene în
situaţia unei disecţii aortice;
■ aortă cu calibru crescut, cu material ecogen în interior +/-
acumulări fluide periaortice în situaţia unui anevrism trombozat
sau rupt;
o Venoasă
■ vena renală fără semnal Doppler, cu material ecogen în lumen,
frecvent asociată cu modificări similare în VCI;
- RRVS- poate pune în evidenţă calcificări arteriale multiple cu utilitate foarte
redusă;
- Angio-CT etaj abdominal:
o oferă informaţii legate de anatomia vasculară arterială sau eventuale
patologii aortice asociate;
o pune în evidentă modificările de perfuzie ale parenchimelor renale (Fig.38);
o oferă informaţii legate de patologia venoasă;
• IRA poate fi agravată de administrarea de substanţă de contrast
iodată tocmai de aceea este foarte importantă punerea unei
indicaţii corecte şi uzitarea pe cât posibil a celorlalte metode
imagistice neinvazive; este recomandabil ca dializa să poate fi
disponibilă.
- Angio-RM- cu secvenţe dedicate de tip phase contrast (PC) sau cu administrare
iv. de Gadolinium (Gd) oferă informaţii similare evaluării angio-CT
245
rr
a b
IRA de cauza renală face referire in primul rând la afecţiunile de tip nefrită.
Fig. 38 Ischemie renală bilaterală prin tromboză extensivă la nivelul arterelor renale (săgeţi) la un
pacient cu anevrism de aortă abdominală (Ao) parţial trombozat-evaluare de tip angio-CT
Glomerulonefritele au in general un beneficiu redus de pe urma imagisticii, diagnosticul fiind
pus de regulă pe criterii clinico-biologice. In cazul pielonefritelor examenul CT poate fi folosit
pentru diagnosticul de certitudine, sub rezerva riscului pe care il reprezintă injectarea substanţei
de contrast in insuficienţa renală.
IRA de cauză post renală (obstructivă) are ca patogenie creşterea bruscă a presiunii în
sistemul excretor. Imagistica (în principal ecografia şi CT) are rolul de a depista tipul
obstacolului (litiazic sau non-litiazic), sediul şi aprecierea efectelor pe caile excretorii (vezi
sindromul obstructiv). Un aport esenţial îl au procedurile intervenţionale de înlăturare sau
depăşire a obstacolului (6, 7).
5. MALFORMAŢII CONGENITALE
ALE APARATULUI URINAR (a se vedea şi la capitolul de radiopediatrie)
Dezvoltarea intrauterină a rinichiului cuprinde fazele de pronefros, mezonefros, urmate
de metanefros, perioada când se definitivează evoluţia rinichiului. Această ultimă perioadă,
metanefrosul, începe la nivel pelvin, urmând ca rinichiul să ascensioneze intrauterin spre loja
renală. Anomaliile în formarea elementelor constituente ale aparatului reno-urinar sau în
migrarea rinichilor pot genera malformaţii (1-3).
Malformaţiile congenitale ale aparatului reno-urinar se împart în malformaţii ale
rinichilor si malformaţii ale sistemului colector.
Malformaţiile renale pot fi de număr, de dimensiune, de poziţie şi de structură.
Metodele imagistice sunt reprezentate de : UIV, ecografie, CT şi IRM
Malformaţia de număr cea mai frecventă este agenezia unilaterală, care asociază
hipertrofia renală compensatorie. Agenezia bilaterală este incompatibilă cu viaţa. Mult mai rar se
pot întâlni rinichi supranumerari cu diferite localizări.
Creşterea dimensiunilor renale este ocazionată cel mai frecvent de absenţa rinichiului
contralateral. Dimensiunile renale reduse congenital pot genera două entităţi diferite: aplazia
renală, în care rinichiul de dimensiuni reduse este nefuncţional, şi hipoplazia renală, în care
rinichiul este funcţional, cu căi excretorii de dimensiuni adecvate rinichiului, realizând un rinichi
miniatural.
Anomaliile de poziţie renală întâlnite sunt malrotaţiile şi ectopiile, generate de migrarea
anormală in utero a rinichiului din pelvis spre zona lombară. Există malrotaţii anterioare (mai
frecvente) şi malrotaţii posterioare.
246
Malrotaţiile anterioare pot fi recunoscute după poziţia anormală a joncţiunii pielo-ureterale,
proiectată peste bazinet şi nu medial de acesta (Fig. 39). în ceea ce priveşte ectopiile, acestea pot
fi homolaterale, în care rinichiul rămâne situat de aceeaşi parte faţă de punctul de plecare, sau
contralaterale (încrucişate), în care migrarea se face de partea opusă punctului de plecare. După
nivelul la care se opreşte migrarea putem distinge ectopii înalte, poziţia finală fiind superioară
celei normale, până la poziţii intratoracice, şi ectopii joase, cu rinichi oprit din ascensionare, cel
mai frecvent la nivel pre-sacrat (Fig. 40 a). Ectopiile încrucişate (Fig. 40b) sunt asociate aproape
întotdeauna cu anomalii de fuziune, rinichiul în ectopie fiind legat de polul inferior al rinichiului
în poziţie normală. Când această fuziune se face prin polul superior al rinichiului în ectopie,
aspectul realizat este asemănător literei s, situaţie descrisă ca rinichi sigmoid. Diagnosticul
imagistic al ectopiilor se bazează pe absenţa de vizualizare a rinichiului în loja sa şi prezenţa
acestuia în poziţie anormală.
Fig. 39 Rinichi drept malrotat anterior cu hipertrofie de coloana Bertin şi bifiditate pielo-caliceală. Dublă arteră renala
dreaptă-evaluare IRM cu contrast paramegnetic inj.iv, în fază cortico-medulară (a) şi neifografică (b)
între anomaliile de fuziune, cea mai frecventă malformaţie întâlnită este rinichiul în
potcoavă. Această situaţie presupune existenţa unei punţi fibroase sau parenchimatoase între
polii inferiori (mai frecvent) sau superiori ai celor doi rinichi.
Ecografic rinichii au un ax longitudinal situat într-o înclinaţie anormală, cu sinusurile orientate
anterior, uneori fiind posibilă evidenţierea punţii. Urografic primul semn ce trebuie remarcat este
anormala înclinare a axului longitudinal al celor doi rinichi, cu convergenţa caudală a acestora
pentru situaţia fuziunii prin polii inferiori.
Fig. 40 UIV. (a) rinichi stâng în ectopie presacrată (sageată).

(b) rinichi stâng în ectopie încrucişată. Rinichiul ectopie este fuzionat cu
rinichiul drept (săgeată)
Structura parenchimatoasă sau fibroasă a punţii poate fi apreciată doar după injectarea de
substanţă de contrast i.v., prin comparaţie cu parenchimul renal normal. Puntea fibroasă este
practic avasculară, având o intensitate redusă la UIV, respectiv hipodensă şi neiodofilă la CT.
La nivelul căilor excretorii vom menţiona anomaliile de număr, de calibru şi de traiect.
Metodele uzuale de detectare şi evaluare a acestora sunt UIV, uro-CT si uro-RM.
Cea mai frecventă anomalie de număr este sistemul duplex, care reuneşte bifîditatea
247
pielo-caliceală şi duplicitateapielo-caliceală. Prima entitate presupune existenţa a două bazi-
nete, continuate cu două uretere care se vor uni înainte de implantarea în vezică. Duplicitatea
pielo-ureterală implică de asemenea existenţa a două bazinete, dar cele două uretere corespun-
zătoare se implantează separat în vezica urinară, de regulă cel al pielonului superior având o
implantare caudală faţă de celălalt. Ecografic anomalia este suspicionată consecutiv evidenţierii
unui sinus renal bilobat, asociind de multe ori un rinichi uşor mărit. Sistemul duplex este uşor de
evidenţiat urografic, vizualizându-se cele două bazinete care se continuă fiecare cu ureterul său.
Duplicitatea este de multe ori imposibil de demonstrat urografic datorită difi-cultăţilor de
vizualizare a ureterelor terminale, certitudinea fiind dată doar de endoscopia vezicală, care
evidenţiază două ostiumuri ureterale. Legat de bifîditatea pielo- ureterală poate apare anomalia
numită ureter orb. Aceasta poate fi considerată o bifiditate incompletă, în care există două
uretere, dar numai unul dintre ele se cuplează cu bazinetul, care este unic, celălalt terminându-se
în deget de mănuşă.
Dintre anomaliile de calibru merită menţionate ureterohidronefroza congenitală,
ureterocelul, sindromul joncţional si valva uretrală. Ureterocelul este o dilatare a porţiunii
terminale, intramurale, a ureterului. Pe secvenţele urografice acesta apare ca o creştere de calibru
constantă la nivelul ureterului pelvin, realizând împreună cu ureterul din amonte aspectul tipic
descris de “cap de cobră”. Sindromul joncţional este o stenoză la nivelul joncţiunii pielo-
ureterale cu hidronefroză conescutivă în grade variabile. Urografic se poate observa un aspect
balonizat al bazinetului cu o joncţiune pielo-ureterală care nu mai are aspectul tipic de pâlnie.
După proba de încărcare cu apă, obligatorie pentru certificarea diagnosticului, hidronefroză se
accentuează cu persistenţa substanţei de contrast în SPC, în timp ce la nivelul rinichiului sănătos
substanţa de contrast se elimină în mai puţin de 10 min. după furosemid. Valva uretrală este o
anomalie întâlnită la băieţi ce constă în existenţa unei membrane incomplete la nivelul uretrei
posterioare, determinând stenoza acestei regiuni. Pentru evidenţierea ei este necesară o uretro-
grafie ce vizualizează de regulă doar o zonă de strictură. Diagnosticul este de regulă făcut la
endoscopie.
Anomaliile de traiect cele mai întâlnite sunt ureterul retrocav şi ureterul cu implantare
aberantă. Ureterul retrocav, ce implică ureterul lombar drept, va fi însoţit de regulă de uretero-
hidronefroză în amonte. Pe secvenţele urografice ureterul lombar are un traiect medializat,
suprapus coloanei vertebrale, cu reducerea treptată a calibrului, realizând aspectul de “ureter în
baionetă”. Ureterele cu implantare aberantă însoţesc de regulă duplicitatea ureterală, unul din
uretere implantându-se normal, celălalt având implantare variabilă: uretră, vagin, vestibular.
Evidenţierea pe secvenţele urografice necesită incidenţe oblice.
Refluxul vezico-ureteral poate fi inclus în cadrul anomaliilor congenitale de căi
excretorii şi trebuie căutat în cazul copiilor cu infecţii urinare repetate. Se datorează disfuncţiei
de joncţiune uretero-vezicală, care nu mai asigură rolul de supapă cu un singur sens. Refluxul
vezico-ureteral poate fi activ (prezent doar în timpul micţiunii - Fig. 41) sau pasiv (prezent şi
între micţiuni). Ca rezultat al acestuia se produce ureterohidronefroză, refluxul fiind clasificat în
patru grade funcţie de gradul hidronefrozei (3-6).
Metoda de referinţă pentru demonstrarea acestuia este cistografia, vezica urinară fiind umplută
treptat prin intermediul unei sonde vezicale. Cistografia este completată de un clişeu micţional
pentru căutarea refluxului vezico-ureteral activ.
248
Bibliografie
1. David Suton. Textbook of Radiology and Imaging voi II;ed 7, Churchill Livingstone 2003: 885-1038.
2. M.Lesaru. Radioimagistica aparatului reno-urinar, în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători sub
redacţia S.A. Georgescu, Ed.Universitară “Carol Davila” 2009, pag 227-256
3. Bemd Hamm et all. Appareil urogenital-1'Essentiel de l'imagerie médicale. Ed.Lavoisier 2008,1-137.
4. JL Lamarque et ail. Tomodensitométrie retroperitoneale et pelvienne; Sauramps Medical, 1990.
5. Holger Petterson A Global TextBook of Radiology vol. II; The NICER Centennial Book 1995, 1111-1216.
6. SRIM. Radiologie Imagistica Medicală-Indrumator de studiu pentru pregătirea in specialitate; sub redacţia Dudea
S.M; volumul II, Ed.Medicală 2015, 1-45.
7. Adrian Covic, Maria Covic, Liviu Scgall. Manual de Nefrologie; Editura Polirom 2007.
249
CAPITOLUL V
IMAGISTICA SPAŢIULUI RETROPERITONEAL
Dragoş Cuzino, Mădălina Oana Baston, Florin Năftănăilă, Cătălin Blaj
Cavitatea abdominală este împărţită în cavitatea peritoneală şi spaţiul retroperitoneal.

O bună cunoaştere a anatomiei retroperitoneului precum şi a spaţiilor fasciale ale
acestuia este esenţială pentru a înţelege majoritatea fenomenelor patologice care apar la acest
nivel. Retroperitoneul nu este o structură complet închisă, existând variate căi de comunicare
între acesta, cavitatea peritoneală şi alte spaţii extraperitoneale. O cunoaştere corectă a acestor
căi de comunicare este crucială pentru a înţelege răspândirea proceselor patologice inflamatorii
sau tumorale în diferitele compartimente retroperitoneale.
A. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI

RADIO- IMAGISTICĂ A RETROPERITONEULUI
Compartimentul retroperitoneal reprezintă spaţiul delimitat anterior de peritoneul

parietal posterior şi posterior de fascia transversalis. Superior comunică cu mediastinul prin
orificiile diafragmatice şi inferior cu spaţiul pelvi-subperitoneal.
Spaţiul retroperitoneal este împărţit în cinci compartimente: două compartimente
laterale asimetrice, un compartiment vascular central şi două compartimente posterioare
simetrice. Fiecare compartiment lateral este împărţit în trei spaţii separate: spaţiul pararenal
anterior, spaţiul perirenal şi spaţiul pararenal posterior (Fig. 1 şi 2).
Fig. 1 Schemă reprezentând o secţiune transversală prin retroperitoneu la

nivel renal. A = spaţiul perirenal; B = fascia renală posterioară (fascia
Zuckerkandl); C = fascia renală anterioară (fascia Gerota); E = potenţială
cale de comunicare între spaţiul perirenal drept şi cel stâng; DU = duoden;
L = coloana lombară; AO = aorta; VCI = vena cavă inferioară; * = grăsime
properitoneală (după Thornton F. J., Kandiah S. S., Helical CT Evaluation
of the Perirenal Space and Its Boundaries: A Cadaveric Study. Radiology
2001 Mar;218(3):659-63)
Spaţiul pararenal anterior este delimitat anterior de peritoneul parietal posterior,

lateral de fascia lateroconală şi posterior de fascia renală anterioară. Acest spaţiu conţine
pancreasul precum şi segmentele extraperitoneale ale tubului digestiv (colon ascendent şi
descendent, precum şi duodenul II şi III). Spre deosebire de spaţiul perirenal, spaţiul pararenal
anterior nu este separat, fiind continuu la nivelul liniei mediane, astfel încât procesele
250
patologice la acest nivel nu pot fi limitate la unilateralitate.
Superior, spaţiul pararenal anterior se extinde în partea dreaptă până la avea nuda a
ficatului, iar în partea stângă vine în raport cu hemidiafragmul de aceeaşi parte. Inferior, spaţiul
pararenal anterior se întinde până la fosele iliace, unde comunică cu spaţiul pararenal posterior.
Colecţiile lichidiene situate în spaţiul pararenal anterior sunt limitate la locul lor de
origine, cu excepţia celor intrapancreatice, care se pot extinde în mezenterul intestinului subţire
şi în mezocolonul transvers.
Fig. 2 Schemă reprezentând o secţiune sagitală

prin retroperitoneu. A = area nuda a ficatului;
B = recesul hepatorenal; C = recesul subfrenic;
D = spaţiul perirenal; E = fascia renală
posterioară (fascia Zuckerkandl);
F = fascia renală anterioară (fascia Gerota);
(după Thornton F. J., Kandiah S. S., Helical
CT Evaluation of the Perirenal Space and Its
Boundaries: A Cadaveric Study. Radiology
2001 Mar;218(3):659-63)
Spaţiul perirenal conţine următoarele structuri anatomice: rinichiul, artera şi vena

renală, glanda suprarenală, bazinetul şi ureterul proximal, grăsimea perirenală.
In plan transversal, spaţiul perirenal este delimitat ventral de fascia renală anterioară
(fascia Gerota) şi dorsal de fascia renală posterioară (fascia Zuckerkandl).
Fascia renală anterioară şi posterioară fuzionează în spatele colonului formând fascia
lateroconală, ce închide dinspre lateral spaţiul perirenal.
Medial, spaţiul se efilează în raport cu marile vase (aorta şi vena cavă inferioară) şi cu
ţesutul conjunctiv care le înconjoară. Spaţiul perirenal drept nu comunică cu cel stâng datorită
ţesutului conjunctiv perivascular aortic şi cav.
Inferior, cele două foiţe ale fasciei renale fuzionează cu fascia iliacă şi cu ţesutul
conjunctiv periureteral iliac, efilând treptat spaţiul perirenal la nivel iliac. La acest nivel nu
există separaţie între spaţiul perirenal şi spaţiile pararenale.
Superior, spaţiul perirenal se închide deasupra glandei suprarenale printr-un sept fin, ce
separă rinichiul de glanda suprarenală de fiecare parte. Segmentul lateral al spaţiului perirenal
stâng se găseşte în raport cu splina, iar cel medial cu pilierul diafragmatic stâng. Porţiunea
superioară a spaţiului perirenal drept ajunge în raport cu faţa posterioară a lobului hepatic
drept, iar medial cu pilierul diafragmatic de aceeaşi parte.
Spaţiul pararenal posterior se găseşte în spatele fasciei renale posterioare şi nu
conţine organe majore, ci doar grăsime. Acest spaţiu comunică cu grăsimea preperitoneală,
extern de fascia lateroconală.
Majoritatea acumulărilor (fluide, gazoase, hemoragice, etc.) de la acest nivel provin din
251
alte spaţii retroperitoneal e, cel mai frecvent din spaţiul pararenal anterior, fuzate inferior de
fasciile renale (anterioară şi posterioară). Acest spaţiu reprezintă rareori sediul unor procese
patologice izolate, cauzele cel mai frecvent incriminate în această situaţie aparţinând de
patologia musculo-scheletală de vecinătate.
Compartimentul vascular central este situat între cele două spaţii perirenale, posterior
spaţiului pararenal anterior şi în faţa coloanei vertebrale. Acest compartiment se extinde de la
TI2 la L4-L5 şi conţine aorta abdominală şi ramurile acesteia, vena cava inferioară şi vasele
aferente, ganglionii limfatici şi lanţul simpatic laterovertebral.
Cele două compartimente posterioare simetrice conţin muşchiul psoas şi muşchiul iliac.
Muşchiul psoas se întinde de la TI2 la trohanterul mic şi este acoperit de fascia transversalis,
cunoscută sub numele de fascia iliacă în această zonă. Compartimentul iliopsoas este în
general considerat a fi retroperitoneal, chiar dacă este localizat posterior fasciei transversalis,
fiind frecvent implicat în procesele patologice care încep în retroperitoneu (1,2).
B. ASPECTE RADIO-1MAGISTICE NORMALE ALE

RETROPERITONEULUI
Diagnosticul radio-imagistic al patologiei rctroperitoneale a reprezentat, dc-a lungul

timpului, o provocare pentru medicul radiolog.
Informaţiile oferite de metodele radiologicc standard sunt limitate din cauza eficienţei
reduse în a elimina suprapunerile de structuri provenite din planuri anatomice diferite.
Vizualizarea conturului muşchiului psoas bilateral (un contur net şi regulat, certificând
lipsa unor procese patologice infiltrative mari de la nivel retroperitoneal) şi a umbrelor renale
pe radiografia reno-vezicală simplă are o importanţă relativă.
Evoluţia impresionantă a metodelor moderne de imagistică secţională reprezentate de
ecografie, dc tomografia computerizată (CT) şi de imagistica prin rezonanţă magnetică (1RM)
a schimbat radical evaluarea şi managementul pacienţilor cu patologic retroperitoneală.
Ecografía
Ecografía este metoda imagistică secţională de primă intenţie în patologia
retroperitoneală. Această metodă imagistică este o tehnică de examinare multiplanară. Spre
deosebire de tomografia computerizată la care achiziţia imaginilor se face în plan axial, în
cursul investigaţiei ecografice se pot obţine o infinitate de secţiuni, sub unghiuri dc abord
foarte diferite, în funcţie de necesităţile medicului examinator.
Principalele avantaje ale metodei sunt date de accesibilitatea uşoară a bolnavilor la
investigaţie, costul redus, caracterul ncinvaziv şi neionizant, care fac ca examinarea să poată fi
repetată fără riscuri.
Metoda poate oferi informaţii despre viscerele retroperitoneale şi grăsimea de la acest
nivel, putând identifica şi prezenţa unei colecţii retroperitoneale. Parenchimul renal este bine
analizabil ecografic. Tehnicile de examinare vasculară reprezentate de examinările Doppler
spectral (cu emisie continuă sau pulsată), power Doppler şi Doppler color ne aduc informaţii
legate de vascularizaţia renală şi reduc, în mare parte, limitele metodei.
Principalul dezavantaj este dat de imposibilitatea de a aduce vreo informaţie referitoare
la starea funcţională a rinichiului, în absenţa unei substanţe de contrast specifice, cu eliminare
excretoric.
Pancreasul este teoretic bine vizualizabil ecografic, însă în practica clinică analiza sa
este frecvent limitată de prezenţa gazului digestiv. Metoda nu este fiabilă în analiza structurilor
de tub digestiv dc la nivel retroperitoneal.
Ecografía poate studia în mod fiabil aorta şi vena cavă inferioară, cât şi emergenţele
principale aortice din etajul abdominal (trunchi celiac, arteră mezenterică superioară, artere
renale). Analiza acestor structuri se poate realiza atât morfologic, cât şi din punct de vedere al
252
fluxurilor vasculare prin eco-Doppler.
Microcirculaţia reprezintă o componentă importantă a patologiei tumorale şi
inflamatorii, dar ea nu poate fi investigată satisfăcător prin ecografía bidimensională standard.
Ultrasonografia a căpătat o importanţă şi mai mare odată cu introducerea agenţilor de
contrast destinaţi în mod special diagnosticului ecografic, alcătuiţi din microcristale de
galactoză, pe ale căror suprafeţe se formează microbule de aer în momentul suspendării în apă.
Agenţii de contrast din CT şi IRM sunt rapid distribuiţi în spaţiul extracelular. în cazul
ecograflei, microbulele rămân în interiorul compartimentului vascular şi permit detectarea
vaselor de sânge chiar şi la un diametru de 40 pm (3).
Trebuie menţionat faptul că ecografía este o metodă direct dependentă de experienţa şi
manualitatea medicului examinator şi cu eficienţă frecvent limitată atât de morfotipul
pacientului (de exemplu, obezitate) cât şi de orice situaţie clinică ce accentuează prezenţa
gazului la nivelul tubului digestiv.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este în prezent tehnica imagistică standard pentru evaluarea
retroperitoneului.
Tomografia computerizată furnizează informaţii valoroase privind patologia
retroperitoneală datorită posibilităţii de apreciere a vascularizaţiei unei leziuni prin încărcarea
acesteia cu substanţă de contrast iodată, precum şi datorită identificării densităţilor specifice
(aer, grăsime, apă, calciu, ţesut tumoral) de la nivelul unor formaţiuni cu această localizare.
Metoda are capacitatea de a vizualiza cu uşurinţă toate organele parenchimatoase
retroperitoneale (rinichi, glande suprarenale, pancreas), grăsimea spaţiilor peri- şi pararenale,
iar prin ingestia de contrast digestiv în prealabil, poate vizualiza şi segmentele retroperitoneale
ale tubului digestiv.
CT spiral cu substanţă de contrast iodată administrată intravenos (i.v.) permite studiul
structurilor vasculare cu o sensibilitate apropiată de angiografie.
Clişeele urografice realizate imediat după examenul CT cu substanţă de contrast permit
o vizualizare foarte bună a morfologiei renale şi a căilor excretorii, putându-se renunţa la
urografla intravenoasă standard.
Prin utilizarea unor secţiuni cât mai fine (< 3 mm), artefactele de volum parţial se reduc
şi se poate identifica mai uşor natura solidă sau chistică a unei mase tumorale de mici
dimensiuni.
Tomografia computerizată poate efectua un diagnostic diferenţial precis între diferitele
tipuri de colecţii retroperitoneale, putând identifica rapid şi fiabil prezenţa de acumulări
lichidiene, hematice sau aerice.
Tehnica rapidă de achiziţie a imaginilor, rezoluţia spaţială înaltă şi superioritatea
metodei în diagnosticarea calcificărilor, precum şi posibilitatea realizării de reconstrucţii
multiplanare de înaltă calitate, au făcut ca tomografia computerizată să devină o tehnică
investigaţională de elecţie a spaţiului retroperitoneal.
Totuşi, trebuie amintite limitele explorării CT şi anume:
S iradierea importantă a pacientului, în special în profunzime, ca urmare a
expunerii la raze X; trebuie analizat cu mare atenţie raportul risc/beneficiu în
special la pacienţii tineri şi la copii;
S substanţele de contrast iodate pot cauza reacţii adverse la administrarea
intravenoasă. Utilizarea substanţelor de contrast non-ionice monomericc şi
dimerice fac apariţia, din ce în ce mai rară, a fenomenelor de intoleranţă la iod
datorită normoosmolarităţii acestora. în afara posibilelor reacţii alergice la
substanţele de contrast, nu trebuie uitată nici nefrotoxicitatea acestor produşi,
cu risc crescut la pacienţii care au insuficienţă renală.
253
Imagistica prin rezonanţă magnetică
Deşi tomografia computerizată este considerată tehnica imagistică standard pentru
evaluarea retroperitoneului, imagistica prin rezonanţă magnetică este din ce în ce mai aleasă
pentru evaluarea în continuare a patologiei retroperitoneale.
Valoarea acestei metode este dată de:
V lipsa de iradiere a pacientului - IRM facilitează obţinerea de imagini în cazul
copiilor şi al femeilor însărcinate;
V achiziţia multiplanară în oricare din cele trei planuri - axial, sagital sau coronal,
fără a fi necesară efectuarea de reconstrucţii după achiziţie cum se întâmplă în
cazul explorării prin CT;
V posibilitatea de a obţine imagini în orice plan este un avantaj major în
evaluarea patologiei retroperitoneale;
S rezoluţia intrinsecă superioară în contrast;
S vizualizarea structurilor vasculare fără contrast;
V folosirea substanţelor de contrast paramagnetice nu este grevată de potenţialele
reacţii de intoleranţă la iod, care pot apărea la examinarea CT;
V nefrotoxicitatea redusă a mediilor de contrast paramagnetice.
Secvenţele de tip angio-IRM sunt utile în studierea structurilor vasculare
retroperitoneale, iar secvenţele uro-IRM furnizează informaţii de Ia nivelul întregului tract
urinar.
Metoda este eficientă în situaţiile în care explorarea CT este de o calitate limitată, cum
ar fi în vizualizarea structurilor pelvine în relaţie cu spaţiul retroperitoneal.
Dezavantajele majore sunt date de:
V explorarea dificilă a structurilor care conţin calciu;
S costurile ridicate;
V necesitatea unei perioade de timp mai lungi de achiziţionare a imaginilor;
S prezenţa frecventă a artefactelor de mişcare care afectează calitatea imaginilor.
Contraindicaţiile absolute la examinarea prin IRM sunt date de prezenţa unui implant,
cum ar fi pacemaker-ul cardiac sau de prezenţa corpurilor străine feromagnetice (clip
anevrismal, clip vascular, valve cardiace metalice, filtre cave, implant cohlear, corpi străini
intraoculari).
Imaginile obţinute prin IRM au rezoluţie foarte bună în contrast dar rezoluţie spaţială
scăzută comparativ cu CT.
C. ASPECTE RADIO-IMAGISTICE ÎN PATOLOGIA RETROPERITONEALĂ

în acest capitol am realizat o abordare sumară a principalelor aspecte radio-imagistice
din cadrul patologiei retroperitoneale şi anume: patologia suprarenaliană, vasculară precum şi a
lanţurilor limfoganglionare retroperitoneale şi a ţesutului conjunctiv retroperitoneal. Pentru
patologia aparatului reno-urinar şi a pancreasului a se vedea capitolele dedicate.
Glandele suprarenale
Glandele suprarenale sunt două organe dc mici dimensiuni localizate în porţiunea
superioară a spaţiului pararenal. Glanda suprarenală dreaptă este situată anteromedial şi cranial
faţă de polul superior al rinichiului, în unghiul format de lobul hepatic drept şi pilierul
diafragmatic, posterior de vena cavă inferioară. Glanda suprarenală stângă se găseşte
posterolateral de aortă şi raportat la polul superior renal este mai mult anteromedial decât
cranial.
Datorită faptului că sunt înglobate în grăsimea retroperitoneală, tomografia
computerizată este modalitatea optimă de evidenţiere a glandelor suprarenale, prin utilizarea
unor secţiuni subţiri, de 1-4 mm. La examinarea CT fiecare glandă prezintă un corp şi două
braţe.
254
Suprarenala dreaptă apare sub formă liniară orizontală, sub formă de V sau ca o
virgulă, în timp ce suprarenala stângă are o formă adesea triunghiulară sau de Y inversat.
Mărimea glandelor suprarenale nu are nicio semnificaţie datorită marii variabilităţi
dimensionale. Diferenţierea corticornedulară este câteodată posibilă la examinarea MDCT cu
contrast i.v.
Patologia glandelor suprarenale este aproape exclusiv tumorală. Tumorile cu punct de
plecare din cortico-suprarenală au o structură lipomatoasă, iar cele cu punct de plecare din
ţesutul argentafm din medulosuprarenală apar la examinarea CT dense şi intens vascularizate.
Chistul suprarenalian apare la explorarea CT ca o masă uni- sau multiloculară cu
densităţi franc lichidiene şi care nu îşi creşte densitatea postcontrast.
Dintre adenoamele suprarenaliene, 70% au un conţinut crescut de lipide
intraplasmatice, iar 30% sunt cu conţinut lipidic scăzut. Adenomul suprarenalian apare la
examinarea CT ca un nodul hipodens nativ (densitate < 10 UH).
Fig.3 Adenom suprarenalian bilateral. Examen CT cu

contrast iodat i.v.
Feocromocitomul se dezvoltă din celulele cromafine ale medularei suprarenaliene sau

pe ţesut ectopic suprarenalian. Apare la explorarea imagistică ca o masă de mari dimensiuni,
bine delimitată, heterogenă cu arii de necroză şi hemoragie intralezională şi cu creşterea
semnificativă a densităţilor/intensităţii semnalului postcontrast.
Carcinomul suprarenalian este descris imagistic ca o masă solidă, unilaterală, cu
structură heterogenă prin prezenţa de arii de necroză, hemoragie, calcificări, grăsime şi priză
neomogenă de contrast.
Metastazele suprarenaliene apar prin diseminarea pe cale hematogenă a tumorii
primare (plămân, sân, carcinom renal, melanom) fiind în majoritatea cazurilor bilaterale (4,5).
Deşi ultrasonografia este preferată ca tehnică de examinare de primă intenţie, mai ales
la copii şi la femeile însărcinate, ea poate omite masele tumorale cu dimensiuni mici ( de
obicei sub 1 cm). Recomandările de examinare în patologia suprarenaliană sunt date de CT şi
de IRM, fiind obligatorii utilizarea unor secţiuni subţiri pentru evaluarea corectă a maselor de
mici dimensiuni. Tomografia computerizată realizează stadializarea tumorilor maligne,
identifică întotdeauna calcificările intratumorale şi permite evidenţierea tumorilor ectopice
(feocromocitoame). Totodată, CT este metoda utilizată în evaluarea de urgenţă a
traumatismelor abdominale închise. Examinarea IRM este o metodă complementară explorării
CT, prin rezoluţia sa superioară în contrast şi prin utilizarea unor secvenţe specifice dedicate
analizei conţinutului lipomatos al nodulilor sau al maselor tumorale suprarenaliene (spre
exemplu, adenomul bogat în lipide prezintă în secvenţa ponderată TI o scădere accentuată a
semnalului pe achiziţia în opoziţie de fază, comparativ cu achiziţia în fază).
255
Vasele mari retroperitoneale
Aorta
Aorta abdominală se situează anterior de corpii vertebrali şi la stânga liniei mediane.
Diametrul mediu al aortei abdominale este de 2-2,5 cm în etajul suprarenal şi de 1,5-2 cm în
cel infrarenal. Aorta se bifurcă în cele două artere iliace comune la nivel L4. Aorta abdominală
prezintă trei categorii de emergenţe: anterioare, laterale şi posterioare.
Emergenţele anterioare aortice sunt, în sens cranio-caudal: trunchiul celiac, artera
mezenterică superioară şi artera mezenterică inferioară. Emergenţele laterale sunt reprezentate
de cele două artere renale (emergenţe majore) şi de mai multe emergenţe de mici dimensiuni:
arterele suprarenaliene, gonadale şi frenice. Emergenţele posterioare aortice sunt date de
arterele lombare (2).
Angiografia CT cu injectare de produs de contrast pe cale intravenoasă a revoluţionat
imagistica vasculară. Invazivitatea mai mică, expunerea mai redusă la radiaţii şi costul mai
scăzut reprezintă avantajele angiografiei CT faţă de tehnica angiografică convenţională.
Angiografia CT este tehnica imagistică de elecţie în situaţiile de urgenţă precum disecţia de
aortă,fisura anevrismului de aortă abdominală sau ruptura traumatică a aortei toracice datorită
timpului mai redus de examinare, tehnica fiind mai puţin dependentă de complianţa
pacientului.
Angiografia RM este o metodă mai sensibilă în evaluarea hematomului disecant în
stadiul de methemoglobină. Angiografia RM cu administrare de contrast paramagnetic pe cale
intravenoasă, datorită lipsei de iradiere, este tehnica imagistică de preferat în screening-ul
vascular la pacienţii tineri şi la pacienţii la care sunt necesare examinări repetate. Metoda
substituie evaluarea CT în cazurile pacienţilor cu alergie la iod şi/sau cu insuficienţă renală
avansată.
Anevrismul de aortă reprezintă patologia aortică abdominală cea mai frecventă, cel mai
adesea fiind interesată aorta abdominală infrarenală, de regulă cu extensie la nivelul arterelor
iliace. Cea mai frecventă cauză este ateroscleroza (până la 80%) cu hipertensiune, urmată de
traumatisme (până la 20%). Din punct de vedere morfologic anevrismele sunt fusiforme
(circumferenţiale) sau saculare. La explorarea angio-CT sau angio-RM cu substanţă de contrast
administrată intravenos anevrismul de aortă abdominală este diagnosticat dacă diametrul
transvers depăşeşte 3-4 cm.
Evaluarea CT/IRM nativă şi cu contrast i.v. trebuie să aducă următoarele precizări: să specifice
dimensiunile anevrismale şi extensia cranio-caudală; relaţia cu emergenţele arteriale aortice;
aspectul pereţilor (calcifîcări, ulceraţii); prezenţa şi dimensiunile trombozelor intraanevrismale;
decelarea extravazării de contrast în ţesutul conjunctiv periaortic datorată fisurării/rupturii
peretelui aortic; evaluarea complicaţiilor: ruptura, compresiunea structurilor abdominale,
fistulizarea într-un organ adiacent.
Fig. 4 Anevrism trombozat de aortă abdominală (etaj infrarenal). De la stânga la dreapta:

secţiune axială CT, reconstrucţie MPR în plan coronal şi reconstrucţie MIP din examen
angio-CT
Disecţia de aortă. într-o disecţie de aortă metodele de imagistică secţională angio-
256
CT/angio-RM permit: evidenţierea faldului intimai (sensibilitate şi specificitate angio-CT de
peste 95%) şi extensia acestuia; aspectul celor două lumene - lumenul fals şi cel adevărat;
evaluarea complicaţiilor (ruptura, hemoragia, formarea unui anevrism, ischemierea consecutivă
a organelor vascularizate de la nivelul emergenţelor aortice abdominale).
Fig. 5 Examen angio-CT - pulsaţiile aortei abdominale determină apariţia unui dublu contur
al faldului de disecţie. Se observă intima decolată aproape complet de peretele aortic, cu
ambele lumene circulante
Investigaţiile imagistice trebuie să evalueze vascularizaţia organelor parenchimatoase

abdominale, inclusiv cu efectuarea de secvenţe excretorii la nivelul rinichilor pentru
identificarea oricăror fenomene de ischemie la nivelul acestor structuri. Angio-CT este
modalitatea de elecţie în urgenţe şi în planificarea intervenţiilor chirurgicale, iar angio-RM are
rol în urmărirea disecţiilor cronice şi în evaluarea funcţiei cardiace.
Hematomul parietal aortic reprezintă o acumulare hematică în peretele aortei
abdominale între intimă şi medie, cu lipsa unui fald de disecţie propriu-zis. Examinarea CT
nativă evidenţiază optim hematomul intramural sub forma unei arii semilunare hemoragice în
peretele aortic.
De asemenea este necesară evaluarea prezenţei şi a extensiei bolii ateromatoase
aortice, mai ales la pacienţii tineri, prin identificarea plăcilor de aterom calcifícate şi „moi” de
la nivelul aortei abdominale, precum şi a ulcerelor ateromatoase perforante (6).
Vena cavă inferioară (VCI)

Dimensiunile, traiectul venei cave inferioare şi modificările de permeabilitate ale
acesteia pot fi evidenţiate la examinarea prin CT şi IRM nativ şi cu contrast i.v. (venografie-
CT; venografie-RM). Examenul CT nu poate întotdeauna exclude prezenţa unor procese
trombotice cave limitate, situaţie în care examinarea trebuie completată prin alte metode
(ecografía Doppler sau IRM). Prin particularităţile dinamicii vasculare ale contrastului
paramagnetic, IRM poate oferi, în situaţii echivoce, date valoroase referitoare la
permeabilitatea venei cave inferioare.
Patologia venei cave inferioare cuprinde patologia congenitală şi patologia dobândită a
VCI.
Variantele anatomice ale venei cave inferioare interesează cel mai frecvent segmentul
infrarenal al venei. Dintre acestea, cel mai frecvent întâlnite sunt: agenezia de VCI continuată
dc vena azygos (absenţa VCI în segmentul intrahepatic, dilataţie de vene azygos şi
257
!
hemiazygos), dublă VCI în segmentul infrarenal şi transpoziţia VCI (segment infrarenal) de

partea stângă.
Dintre anomaliile de traiect şi vărsare ale afluenţilor abdominali ai VCI, cel mai des
sunt întâlnite anomaliile de venă renală stângă: anterior şi posterior de aortă (forma inelară) sau
traiect retroaortic al venei renale stângi. Se poate asocia cu ureteral retrocav, dextrocardie, situs
inversus şi polisplenie. Situaţia în care vena renală stângă retroaortică este o venă renală stângă
supranumerară este mai frecvent întâlnită, apărând la cca. 8% din subiecţi.
Fig.6 Venă renală stângă cu traiect retroaortic. Faza

arterială a unui examen CT cu contrast iodat i.v.
Patologia dobândită a VCI. Principalele entităţi din cadrul patologiei dobândite a VCI
sunt reprezentate de tromboza, tumorile, compresia şi traumatismele VCI.
în tromboza venei cave inferioare, la evaluarea imagistică, VCI apare dilatată şi cu
conţinut heterogen. Tehnica de imagistică secţională trebuie să identifice extensia cranio-
caudală a procesului trombotic precum şi să facă diferenţierea între un trombus tumoral (care
prezintă la evaluarea CT/IRM cu contrast i.v. aspect semiologic similar cu tumora „mamă”, cu
iodofllie/gadofilie intrinsecă) şi un trombus cruoric.
Vena cavă inferioară este mult mai susceptibilă decât aorta abdominală la procese
compresive extrinseci, prin natura mai depresibilă a pereţilor săi.
Astfel, în cazul compresiilor severe (date, de exemplu, dc tumori retroperitoneale-
retroperitoncul median, renale, suprarenalicnc sau de blocuri adenopatice masive), lumenul
venei cave poate fi dificil de individualizat la locul compresiei, procesul fiind de cele mai
multe ori însoţit de dilataţii ale lumenului venei în amonte de procesul obstructiv (2).
Patologia limfoganglionară retroperitoneală

Grupurile limfoganglionare retroperitoneale pot fi afectate fie prin procese patologice
ale organelor a căror limfa o drenează, fie prin afecţiuni limfatice primare.
Trebuie menţionată şi metastazarea limfoganglionară retroperitoneală specifică a
anumitor tumori. Spre exemplu, având în vedere că drenajul limfatic testicular are prima staţie
limfoganglionară la nivelul ganglionilor adiacenţi fulurilor renale, în acest tip de tumori
pelvisul poate fi total lipsit de limfoganglioni cu dimensiuni patologice, în timp ce ganglionii
lombo-aortici mijlocii pot prezenta dimensiuni net crescute.
La nivel abdominal, grupurile limfoganglionare retroperitoneale sunt: paraaortic,
paracav, aorto-cav, hilar renal, peripancrcatic, paraduodenal. Grupurile limfoganglionare
retroperitoneale pelvinc sunt: iliacc comune, iliace externe, iliace interne şi inghinale (2).
Evaluarea CT a limfoganglionilor face parte din sistemul de stadializare tumorală. O
pregătire adecvată a pacientului prin opacifierea corespunzătoare a anselor ileale este
importantă deoarece ansele neopacifiate din micul bazin pot simula mase periferice sau
258
adenopatii retroperitoneale. Vasele opacifiate corespunzător printr-un mediu de contrast iodat,
administrat i.v., pot fi cu uşurinţă diferenţiate de ganglionii limfatici.
Ganglionii limfatici normali prezintă o formă elipsoidală cu axul lung paralel cu
structurile anatomice (în special vasculare) de-a lungul cărora sunt situaţi. Pentru un
limfoganglion normal, raportul dintre diametrul longitudinal (maxim) al acestuia şi diametrul
transversal (minim) - raportul L/T este în mod normal > 2.
Au fost publicate diferite dimensiuni, considerate normale, ale axului scurt ganglionar
dar, ca regulă generală, se admite o valoare limită normală a diametrului transversal de 10 mm
pentru limfoganglionii abdomenului superior şi respectiv de 12 mm în cazul ganglionilor din
pelvis (7).
Identificarea metastazelor ganglionare este un neajuns al imagisticii secţionale,
deoarece se bazează în principal pe criteriul dimensional. S-a demonstrat că utilizarea unui
prag de 1 cm în identificarea afectării ganglionilor limfatici nu este nici sensibilă şi nici
specifică deoarece sunt multe situaţii în care creşterea în dimensiuni a ganglionilor poate
reprezenta un răspuns imun reactiv al organismului. Pe de altă parte, pot exista ganglioni de
dimensiuni normale, care la examinarea hiştopatologică să apară invadaţi tumoral (metastaze
microganglionare), invazia lor putând fi, în aceste cazuri, decelată doar prin utilizarea
metodelor complementare de medicină nucleară - PET sau imagistică hibridă PET-CT şi PET-
IRM.
Fig. 7 Adenopatii retroperitoneale

lomboaortice necrozate, cu formarea unui bloc
adenopatic ce manşonează
hemicircumferenţial anterior aorta, cu
infiltrarea peretelui anterior al aortei.
Ateromatoză aortică.
Examen CT cu contrast iodat i.v
Alte procese patologice retroperitoneale

Tumorile retroperitoneale primare îşi au originea în diferite tipuri de ţesuturi (muşchi,
fascii, ţesut conjunctiv, grăsime, vase de sânge, vase limfatice, structuri nervoase, resturi
embrionare). Cele mai frecvente sunt tumorile mezodcrmalc, urmate de cele neurogene. Cel
puţin 80% dintre tumorile retroperitoneale primare sunt maligne, de obicei fiind diagnosticate
(cu excepţia tipurilor secretoare endocrine) în stadii foarte avansate. Tumorile benigne prezintă
un risc crescut de malignizare.
259
Fig. 8 Voluminoasă formaţiune tumorală retroperitoneală mediană şi paramediană
dreaptă, cu includerea marilor vase retroperitoneale şi iliace comune drepte (aorta
abdominală manşonată hemicircumferenţial de masa tumorală, artera iliacă comună
dreaptă înglobată lezional, vena cavă inferioară şi vena iliacă comună dreaptă
înglobate şi neindividualizabile pe traiectul tumoral). Faza arterială a unui examen
CT cu contrast iodat i.v.
Stânga: a. reconstrucţie C'T în plan coronal; Dreapta: b. secţiune axială CT
Delimitarea tumorală bună şi lipsa metastazelor nu exclude un proces malign; creşterea
infiltraţi vă, distrucţia osoasă şi prezenţa metastazelor la distanţă (pulmonare, hepatice)
Fig. 9 Fibroză retroperitoneală primară - acumulare tisulară ce înglobează aorta, în special anterior. Examen IRM
abdominal nativ şi eu contrast paramagnetic i.v.
reprezintă semne certe de malignitate. Diferenţierea maselor retroperitoneale se bazează pe

anumite criterii cum ar îl vârsta pacientului, localizarea tumorii, caracteristicele imagistice ale
tumorii la examinarea nativă şi cu substanţă de contrast. Examinarea CT nativă evidenţiază cu
uşurinţă prezenţa calcificărilor şi a depozitelor de grăsime. Compresia sau infiltraţia
structurilor adiacente este mai bine evidenţiabilă la explorarea prin rezonanţă magnetică. De
asemenea 1RM apreciază mai bine extensia intracanalară a tumorilor neurogene. Elementele
tumorale viabile arată, de obicei, o intensificare clară după administrarea de substanţă de
contrast, demarcându-se zonele de necroză şi depozitele grăsoase. în afară de procesele
patologice descrise mai sus, la nivelul spaţiului retroperitoneal se mai pot dezvolta şi alte
entităţi patologice cum ar fi: fîbroza retroperitoneală, abcese primitiv retroperitoneale,
hematoame retroperitoneale, urinoame şi limfocele.
260
Bibliografie
1. Coffin A, Boulay-Coletta I, Scbbag-Sfez D, Zins M. Radioanatomy of the retroperitoneal space. Diagnostic and
Interventional Imaging. 2015 Feb;96(2): 171 -86.
2. Capsa RA. Imagistica compartimentului retroperitoneal. în: Radiologie şi Imagistică Medicală. Manual pentru
începători - Georgescu Ş.A., Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2009; 257-267.
3. Lassau N, Koscielny S, Opolon P, De Baere T, Pcronneau P, Ledere J, Roche A. Evaluation of contrast- enhanced
color Doppler ultrasound for the quantification of angiogenesis in vivo. Invest Radiol 2001; 36: 50-55.
4. Galanski M. Adrenal Glands. In: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body - Mathias Prokop,
Michael Galanski, Thieme Verlag, 2003; 626-637.
5. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Imaging: Abdomen, Amirsys - Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2005.
6. Prokop M, Engelke C. Vascular System. In: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body - Mathias
Prokop, Michael Galanski, Thieme Verlag, 2003; 870-891.
7. Van der Molen AJ, Schaefer-Prokop C, Leppert A. Lymphatic System. In: Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body - Mathias Prokop, Michael Galanski, Thieme Verlag, 2003; 742-757.
261
Cuprins
1. Introducere - C. Zaharia, Ana M. Bratu, Bogdan V. Popa
2. Tehnici imagistice - C. Zaharia, Ana M. Bratu, Andreea Marinescu
3. Noţiuni de anatomie radio-imagistică - C. Zaharia, Ana M. Bratu, Andreea
Marinescu
4. Leziuni radiologice elementare - Andreea Marinescu
5. Aspecte radio-imagistice în infecţiile osoase - Andreea Marinescu
6. Aspecte radio-imagistice în tumorile osoase şi leziunile pseudotumorale -
Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
7. Aspecte radio-imagistice în traumatismele osteo-articulare - Andrei
Marinescu, Gheorghe Iana
CAPITOLUL VI
RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Gheorghe Iana, Andreea Marinescu, Andrei Marinescu, Ana Magdalena Bratu,
Constantin Zaharia, Bogdan V. Popa
1. Introducere
Investigaţia imagistică a sistemului osteo-articular constituie unul din elementele

indispensabile de diagnostic în multiple specialităţi medicale. Ortopedia, reumatologia nu pot
fi concepute fără aportul imagisticii centrate pe explorarea oaselor şi articulaţiilor. Acelaşi
important aport şi-l aduce imagistica sistemului osteo-articular şi în medicina internă,
oncologie, neurologie, oto-rino-laringologie, oncologie, hematologie şi în alte discipline
medicale (1).
1. Tehnici imagistice
Explorarea imagistică foloseşte diverse metode pentru explorarea sistemului osteo-

articular. După agentul fizic folosit în obţinerea imaginii, metodele de explorare imagistică pot
fi împărţite în:
a. explorări radiologice
b. explorări imagistice neradiologice
A. Explorările radiologice cuprind toate metodele de investigaţie radiologice care folosesc
razele X la producerea imaginii.
în investigaţia sistemului osteo-articular metodele radiologice uzitate, în ordinea
frecvenţei sunt:
a. Radiografia convenţională
b. Tomografia computerizată
c. Arteriografia
d. Artrografia
e. Fistulografîa
a. RADIOGRAFIA
în 1895, Roentgen a efectuat prima radiografie medicală. Ea a fost o radiografie a
oaselor mâinii. De atunci şi până astăzi instalaţiile de radiodiagnostic au evoluat foarte mult,
dar radiografia a rămas mijlocul fundamental de explorare a scheletului.
262
Examenul radiografíe are ca scop să furnizeze radiologului informaţii cât mai
complete şi, în acelaşi timp, precise, asupra modificărilor eventuale ale structurilor moi
înconjurătoare, cât şi asupra poziţiei, formei, dimensiunilor, contururilor şi structurii osului.
Pentru aceasta este deosebit de important ca să se respecte nişte condiţii obligatorii pentru ca
prin interpretarea radiografiei să se obţină maximum de informaţii.
- 4 condiţii:
1. regim de raze corect - alegerea unor parametrii electrici optimi (Fig. 1) Radiografia trebuie
efectuată astfel încât să fie evidenţiate atât structurile moi înconjurătoare cât şi detaliile
structurale ale osului. In acest scop, ţinând cont de diferenţa de densitate dintre părţile moi şi
os, cât şi de abundenţa calciului în structura osului, trebuie ca valoarea kilovoltajului sa nu fie
deosebit de mare, deci fascicolul să nu fie prea penetrant, iar intensitatea curentului în circuitul
de încălzire să fie destul de mare, astfel încât fascicolul să fie destul de bogat (1).
2. efectuarea a minim 2 radiografii în incidenţe perpendiculare (Fig. 2). Radiografia este

reprezentarea bidimensională a unei structuri tridimensionale. Pentru ca examenul radiografie
să poată lămuri exact localizarea leziunii, dimensiunile ei şi relaţiile cu structurile
înconjurătoare este obligatorie reconstrucţia în cele trei dimensiuni ale leziunii.
Fig. 2 Incidenţe perpendiculare a. schiţă, b. radiografie faţă şi profil 3.

încadrare şi
poziţionare corectă a regiunilor de interes, cu prinderea în câmpul
radiografie cel puţin a unei articulaţii - pentru a aprecia eventuale
modificări de poziţie sau de ax ale osului.
4. explorare bilaterală a regiunilor simetrice (Fig. 3). Ajută la aprecierea modificărilor
incipiente de structură ale osului.
263
b. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (Fig. 4):
date suplimentare şi de mai mare fineţe asupra leziunilor osoase vizibile pe radiografii
caracterizează părţile moi, evidenţiază detalii de structură, raporturi anatomice, extensia de
vecinătate a leziunilor
- permite explorarea regiunilor complexe şi prelucrarea imaginilor cu reconstrucţie 3D cu
aprecierea corectă a volumului leziunilor - reconstrucţie 2D pentru aprecierea leziunilor şi în
alt plan decât cel axial permite şi efectuarea unor manevre intervenţionale (puncţii) atât în scop
diagnostic cât şi terapeutic
Fig. 4 Explorare CT a. fereastră osoasă, b. fereastră părţi moi, c. reconstrucţie 3D
c. ANGIOGRAFIA (Fig. 5):

constă în injectarea prin intermediul unui cateter plasat transcutan într-o arteră, a unei
substanţe de contrast, evidenţiindu-se astfel starea axului vascular, dar şi tipul de
vascularizaţie a procesului patologic. Acest tip de examinare este utilă mai ales în
explorarea tumorilor osoase, ştiut fiind că tumorile benigne sunt leziuni paucivasculare iar
tumorile maligne sunt hipervascularizate având o vascularizaţie anarhică.
având în vedere că poziţionarea sondei intraarterial se face sub control fluoroscopie,
putând să dureze un interval de timp destul de mare, deci este o tehnică invazivă şi
iradiantă
1. Scop diagnostic
■ pentru tumorile incerte ca punct de plecare şi structură histologică
■ identificarea pediculilor vasculari şi a tipului de vascularizaţie
2. Scop terapeutic
0
embolizare (prechirurgicală)
■ chemoembolizare (aplicare directă a citostaticelor şi chimioterapiei antitumorale,
intratumoral)
264
d. ARTROGRAFIA, ARTRO-CT (Fig. 6 -a, b):
- presupun explorarea unei articulaţii după injectare directă intraarticulară a unui produs de
contrast pozitiv (radioopacă) sau negativ (radiotransparent- aer); se pot studia astfel spaţiul
articular, suprafeţele articulare, mijloacele de sustentaţie (burelete, meniscuri etc), capsula
articulară.
- utile în patologia tumorală sinovială sau traumatică articulară
metoda este invazivă şi impune o bună cunoaştere a anatomiei articulare şi o bună
manualitate.
Fig. 6 a. Artrografîe umăr cu contrast pozitiv, b. Artro-CT umăr cu contrast negativ
e. FISTULOGRAFIA
Constă în introducerea unui produs de contrast printr-un orificiu preformat,
comunicând printr-un canal cu o cavitate patologică apărută în leziune. Metoda reprezintă o
explorare complementară, având că scop evidenţierea precisă a traiectului fistulos cu toate
caracterele lui (dimensiuni, localizare, aspectul pereţilor), în scopul rezolvării chirurgicale a
acestuia.
B. Metode imagistice neradiologice:

Cuprind totalitatea explorărilor imagistice care folosesc pentru obţinerea imaginii alţi
agenţi fizici decât razele X. Tehnicile de explorare imagistică folosite în explorarea sistemului
osteo-articular sunt:
1. Scintigrafia osoasă
2. Explorarea ultrasonografică (ecografía)
3. I.R.M.
a. SCINTIGRAFIA (Fig. 7.)
Metoda foloseşte variaţia acumulării anumitor izotopi radioactive (radiotrasori) în ţesuturi.
Detectarea şi înregistrarea emisiei gamma a radionuclidului permite obţinerea unor
265
imagini caracteristice, investigaţia radioizotopică a sistemului osteo-articular utilizează ca
radiotrasori Tc-99 sau F-18. Mai pot fi folosiţi Sr-85 sau Sr-87. Izotopul radioactiv este
fixat de anumite molecule care au tropism pe ţesutul osos. Astfel, Tc-99 este fixat de di
fosfaţi de tipu l metildifosfonat (MDP) sau hidroximetildifosfonat (HMDP). Captarea
radionuclidului depinde în cazul Tc-99 de vascularizaţia osului. De asemenea Tc-99 se
aglomerează şi la nivelul cartilajelor de conjugare. Datorită acestei proprietăţi această
metodă este deosebit de fiabilă în diagnosticul timpuriu al tumorilor maligne, dar mai ales
în bilanţul lezional al metastazelor osoase. Scintigrafia osoasă este de un real folos şi în
diagnosticul distrofiilor osoase.
Metoda este repetabilă şi mult mai puţin iradiantă decât examenele radiologice.
hiperfixaţia trasorului indică o vascularizaţie crescută, deci osteogeneză prezentă
utilizată in special in bilanţul metastazelor osoasă
O»)
Fig. 7 Scintigrafic
b. ECOGRAFÍA (Fig. 8.)

metoda aduce date suplimentare privind structurile articulare şi periarticulare, şi, în
general, leziunile părţilor moi.
Fig. 8 Ecografie genunchi

c. REZONANŢA MAGNETICĂ (Fig. 9)
permite evidenţierea tuturor structurilor anatomice, studiul atât secţionai în mai multe
planuri cât şi reconstrucţia 2-D şi 3-D a regiunilor investigate. Această tehnică de
explorare imagistică furnizează imagini net superioare a leziunilor, fiind în acelaşi timp o
metodă neiradiantă.
In IRM semnalul osului este intermediar, acelaşi în secvenţele ponderate Tj cât şi T2.
Măduva osoasă, bogată în grăsimi, se prezintă în hipersemnal T\. în secvenţele ponderate
266
T2 lichidele prezintă un semnal mai intens ca al grăsimii.
Fig. 9 Rezonanţă magnetică - examinare a genunchiului - secţiuni evidenţiind

ligamentele încrucişate a. sagital DP fatsat (LIA), b. sagital TI (LIP)
EXPLORAREA IMAGISTICĂ A ARTICULAŢIILOR

Explorarea imagistică a articulaţiilor se face utilizând aceleaşi tehnici de explorare ca
şi în cazul oaselor. Tehnică de explorare specifică este artrografia, care a fost descrisă anterior.
Este de notat că în cazul articulaţiilor şi în special al diartrozelor explorarea ultrasonografică
poate aduce multe informaţii, mai ales la copii. Aceasta face ca această metodă să permită
reducerea iradierii de multe ori inutilă a copiilor.
Explorarea IRM constituie metoda cea mai fiabilă, în ciuda costurilor, pentru
explorarea articulaţiilor.
După gradul lor de mobilitate, articulaţiile se clasifică în:
- Sinatroze
- Amflartroze
- Diartroze
Sinartrozele, sau articulaţiile fixe leagă extremităţile unor piese scheletice prin
intermediul unor bandelete cartilaginoase (sincondroza). Sunt întâlnite la articulaţiile oaselor
neurocraniului. Pe măsura înaintării în vârsta bandeleta cartilaginoasă depune calciu, devenind
sinostoza. Aspectul radiologie al unei sincondroze este al unei benzi transparente cu
contururile determinate de contururile extremităţilor oaselor ce participă la articulaţie.
Suprafeţele acestor oase sunt ondulate dar bine precizate la copii (Fig. 10).
Amfiartrozele sunt articulaţii cu grad redus de mobilitate, într-un singur sens.
Extremităţile osoase participante la articulaţie sunt legate între ele printr-o structură
fibrocartilaginoasă. Este cazul articulaţiei intervertébrale. Radiologie, suprafeţele articulare au
contur regulat, bine precizat, determinat de corticala osoasă a corpului vertebral, iar între ele se
delimitează o bandă transparentă de câţiva milimetri grosime, egală pe toată lungimea ei (Fig.
11).
267
Fig. 10 Sinostozc
Fig. 11 Amfiartroză
Diartrozele, sau
articulaţiile mobile au o
morfologie mult mai complexă. Sunt alcătuite din extremităţile oaselor participante la
articulaţie şi o serie de structuri fibroconjunctive - mijloacele de sustentaţie, capsula articulara
şi sinoviala. Sinoviala are o suprafaţă mai mare decât a cavităţii articulare fiind plicaturată şi
generând burse.
Ea are rolul de a secreta o cantitate minimă de lichid sinovial cu rol de lubrefiere articulară.
Mijloacele de sustentaţie sunt reprezentate de burelete, meniscuri şi ligamente (Fig. 12).
Toate structurile fibroconjunctive sunt radiotransparente în raport cu opacitatea
capetelor articulare. Capetele articulare sunt manşonate de un strat de cartilaj hialin cu rol
protector. Acesta este şi el radiotransparent în condiţii normale. Cunoscând aceste detalii de
structură putem înţelege de ce radiografia unei diartroze cuprinde doar capetele articulare şi
spaţiul articular Spaţiul articular este de fapt un spaţiu virtual. El este reprezentat dc grosimea
celor două manşoane de cartilaj hialin, între ele în mod normal negăsindu-se spaţiu liber. Din
aceasta cauză, pentru explorarea completă a unei diartroze radiografia nu este suficientă.
Explorarea ultrasonografică, tomografia computerizată, artrografia, dar mai ales explorarea
I.R.M. reprezintă tehnici mult mai complete de evaluare a unei diartroze.
Fig. 12 diartroza - a.umăr; b. genunchi
2. Noţiuni de anatomie radio-imagistică

Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare alb-gălbuie, care în ansamblul totalităţii
lor şi în poziţia lor anatomică constituie scheletul. Osul constituie o structură dinamică.
Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv dur, alcătuit dintr-o matrice proteică, săruri
minerale şi celule. Altfel spus, el este compus din ţesut viu şi substanţă inertă. Vitalitatea lui
este demonstrată de-a lungul întregii vieţi prin cele două funcţii esenţiale ale sale: un rol
metabolic - prin conţinutul său de calciu (99% din cantitatea totală din organism) jucând un rol
major în reglarea echilibrului fosfo-calcic şi în homeostazia organismului precum şi un rol de
susţinere, caracteristicile mecanice ale osului conferindu-i acestuia rezistenţă, dar şi
elasticitate, astfel că osul are funcţie de pârghie egală şi opusă acţiunii muşchilor.
Matricea proteică şi sărurile minerale constituie o substanţă intercelulară complexă.
Matricea proteică, elaborată de osteoblaste, este cunoscută şi sub numele de osteoid. Ea este
alcătuită în proporţie de 90% din fibre de colagen. Intre fibrele de colagen se află substanţa
fundamentală, compusă din proteoglicani, glicoproteine, peptide şi lipide. Sărurile minerale
sunt reprezentate în special de fosfatul tricalcic cristalizat sub formă de hidroxiapatită. Ele
reprezintă aproximativ 70% din greutatea uscată a osului. Imaginea radiologică a osului este
dată de fapt de impregnarea în săruri de calciu a matricei proteice.
Celulele ţesutului osos sunt reprezentate de: osteoblaste, osteocite, osteoclaste.
Osteoblastele sunt celulele care au ca funcţie proliferarea osoasă, fiind dispuse în
“fronturi de celule” pe suprafeţele formatoare de os. Ele elaborează în principal componenta
proteică a osului. Astfel osteoblastul sintetizează substanţa fundamentală şi moleculele de
tropocolagen. In acelaşi timp secretă mucopolizaharidele substanţei fundamentale.
Osteocitele se formează prin maturarea osteoblastelor încastrate în matricea osoasă şi
au rol de susţinere şi metabolic. De asemenea ele au rol în pregătirea matricei în vederea
procesului de remaniere osoasă şi în resorbţia periosteocitară. Prin prelungirile lor
citoplasmatice constituie în ţesutul osos un sistem canalicular cu rol important în schimburile
ionice de calciu între os şi plasmă.
Osteoclastele sunt celulele responsabile de remanierea osoasă. Ele sunt mobile, se
deplasează pe suprafaţa osoasă, resorbind osul şi lăsând lacune de resorbţie. Osteoclastul
asigură demineralizarea şi apoi degradarea substanţei fundamentale noncolagenice, ca apoi
restul să fie fagocitat de macrofage şi fibroblaşti.
Având în vedere structura ţesutului osos se observă clar că imaginea oricărei piese
scheletice este de fapt dată de prezenţa sărurilor minerale care determină modularea
fascicolului de radiaţii incident. Cu alte cuvinte, partea inertă a osului, solidă şi cavitară, este
ceea ce creează imaginea radiologică a structurii osoase, în timp ce parenchimul vital al osului,
respectiv matricea proteică, creează ” tiparul” imaginii radiologice.
La adult, la orice os normal se pot întâlni două tipuri de ţesut osos: compact şi
269
spongios.
Ţesutul osos compact este alcătuit din sisteme Havers cu lamele dispuse concentric,
intersectate de altele dispuse radiar faţă de canalul Havers situat central. Aceste canale sunt
legate între ele prin ramificaţii cu rol în microvascularizaţia osului şi asigurarea continuităţii
ţesutului conjunctiv intraosos. Aceste canalicule sunt aşa de reduse încât fascicolul incident
care traversează ţesutul osos compact se modulează aproape uniform pe toată lungimea osului.
Din aceasta cauză ţesutul osos compact are ca imagine radiologică o opacitate în bandă cu
contururi bine precizate, regulate, de aceeaşi intensitate pe toată aria de proiecţie şi omogenă.
Ţesutul osos spongios este format dintr-o reţea de lamele (travee) osoase cu dispoziţie
tridimensională, aparent anarhică, care delimitează între ele areole conţinând ţesut moale
medular. Distribuţia lamelelor osoase dar şi grosimea lor este determinată de rezultanta
forţelor care acţionează la nivelul osului. De aceea se consideră că traveele se dispun după
liniile de forţă care acţionează la nivelul osului. Corespondentul de imagine radiologică al
ţesutului osos spongios este o reţea de opacităţi liniare bine conturate regulate, de intensitate
mare, delimitând între ele arii radiotransparente de dimensiuni variabile.
Ţesutul osos embrionar este o structură de ţesut care nu se întâlneşte în mod normal
la osul adult. Este un ţesut osos lamelar fibros. El corespunde scheletului embrionar (fetal).
Radiologie apare ca o reţea fină de opacităţi lineare de intensitate mai redusă ca a ţesutului
osos spongios şi mai rare, unele travee fiind întrerupte sau putând apare microopacităţi calcare
în interior. La adult poate fi întâlnit în faza de formare a căluşului.
Periostul este o structură conjunctivă care înconjoară osul. Densitatea lui îl face
invizibil în mod normal la osul adult. El poate fi uneori decelat în condiţii normale la osul
copilului. în acest caz este decelat ca o opacitate liniară fină, regulată, care dublează conturul
osos la nivelul diafizei oaselor lungi.
în general oasele au la periferie ţesut osos compact şi în interior ţesut osos spongios.
După dimensiuni oasele se clasifică în: oase lungi / oase plate / oase scurte.
La un os lung se descriu două epifize şi o diafiza, legătura dintre ele realizându-se prin
intermediul unei zone mai late, debutând de la extremitatea canalului medular.
La periferie osul lung are un strat de ţesut osos compact, de grosime variabilă, mai bine
reprezentat la nivelul diafizei şi care se îngustează progresiv spre epifize unde este mult mai
subţire. Din aceasta cauză la nivelul diafizei poartă numele de compactă osoasă iar la nivelul
epifizelor de corticală osoasă. La nivelul treimii medii diafizare grosimea compactelor trebuie
să fie egală cu jumătatea diametrului transversal al osului la acest nivel. Conturul compactei
este regulat bine precizat extern şi uşor neregulat, mai şters la interior spre canalul medular.
Canalul medular, delimitat de cele două compacte diafizare este de obicei omogen. Dacă
diafiza are formă prismatică, cum este cazul tibiei şi peroneului, pe radiografie pot fi decelate
mai multe benzi opace determinate de reprezentarea bidimensională a unui corp geometric cu
mai multe muchii. Epifizele sunt delimitate la periferie de corticală şi conţin în interior
spongioasă epifizară. Arhitectonica spongioasei epifizare este structurată după liniile de forţă
care acţionează la acest nivel. Cel mai bine este evidenţiată distribuţia traveelor după liniile de
forţă la nivelul epifizei proximale femurale. Periostul înveleşte osul, continuându-se la nivelul
capetelor articulare cu cartilajul epifizar (Tabel 1, Fig. 13,14).
Oasele plate sunt alcătuite din două straturi subţiri de ţesut compact, alcătuind
corticala osului şi care delimitează în interior un strat de ţesut spongios.
Oasele scurte sunt învelite într-un strat subţire de ţesut osos compact care formează
corticala osului, având în interior un nucleu de ţesut osos spongios.
270
Tabel 1. Aspect radioimagistic al osului lung
DIAFIZA Rgr: CT IRM
Compacta doua benzi opace paralele care asemnal în toate
delimitează canalul medular inel cu densitate mult secvenţele
crescută, omogen
Canalul banda radiotransparentă densitate tisulară, la adulţi semnal de tip
medular predominant grăsos (HT1, izo-
grăsoasă hT2)
Periost Nevizibil nevizibil asemnal
EPIFIZA Spongioasa travee opace, fine, ce formează o travee dense ce se semnal grăsos dar
reţea cu ochiuri radiotransparente intersectează în reţea mai puţin intens cu
cel al grăsimii
subcutanate
Corticala Fina linie opacă Fină linie densă
Fină linie în asemnal
METAFIZA Fină linie opacă pe locul fina linie densă pe
cartilajului de creştere delimitează locul cartilajului de
metafiza de epifîză creştere
CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA SCHELETULUI (Fig. 15)
Aspectul radiologie al oaselor adultului diferă de cel al copilului. Diferenţele între
Fig. 14 Orientarea traveelor în ţesutul spongios

oasele adultului şi cele ale copilului ţin de procesul de geneză şi de dezvoltare pe care îl
parcurg până la vârsta adultă.
271
Oasele se formează din nuclee de osificare primară şi secundară. La oasele lungi,
nucleele de osificare primară apar în perioada de viaţă intrauterină şi formează diafizele
viitoarelor oase. La naştere diafizele sunt alcătuite din ţesut osos brut, care suferă după naştere
transformări impuse de remanierea osoasă formând osul definitiv. De aceea până în jurul
vârstei de 2 ani oasele lungi ale copilului au o formă tubulară, cu extremităţi rotunjite, uşor
evazate, bine conturate de linia de osificare provizorie.
Apofizele şi epifizele osoase se formează din nuclei secundari (epifizari) care apar de
obicei după naştere. Singurul nucleu epifizar care este prezent la naştere după o sarcina
normală este nucleul epifizar distal femural, numit şi nucleul lui Béclard. Nucleii epifizari au o
formă rotundă sau rotund-ovalară şi sunt omogeni. Ei apar treptat până în jurul vârstei de 12
ani, se dezvoltă şi se sudează cu diafiza într-o anumită ordine, pe măsura ce copilul creşte.
Acest fapt face ca ei să fie folosiţi pentru aprecierea vârstei şi dezvoltării eutrofice a copilului.
Totuşi, apariţia şi momentul sudării lor cu diafiza are un grad de variabilitate determinat de
arealul geografic, modul de alimentaţie, expunerea la ultraviolete, etc. Creşterea nucleului
epifizar se face preponderent lateral şi către articulaţie, creşterea spre metafiză fiind stopată de
lama epifizară a cartilajului de creştere. Nucleii epifizari se sudează cu diafiza între 16-22 ani.
Oasele scurte se formează tot din nuclei de osificare. Dintre aceştia la naştere sunt
prezenţi nucleii astragalului, al calcaneului şi uneori a cuboidului.
Oasele late, care se formează prin osificare de membrană, se osifică definitiv din
puncte de osificare formate în membrana conjunctivă care evoluează radiar.
Creşterea în lungime a osului lung se face pe seama cartilajului de creştere. Acesta este
situat între viitoarea epifiză şi diafiză. Radiologie are aspectul unei benzi transparente, care se
întinde pe toată lăţimea osului, având o grosime de 2-3 mm, cu contururi uşor neregulate, dar
bine precizate.
Din punct de vedere histologic, cartilajul de creştere este alcătuit din 8 straturi
succesive care reflectă procesul de formare a osului de tip encondral. Aceste straturi sunt:
1. Cartilaj hialin
2. Zona grupelor corónale
3. Zona cartilajului seriat
4. Cartilaj hipertrofie
5. Celulele zonei cartilajului calcificat
6. Substanţă fundamentală calcificată
7. Zona de invazie şi osificare
provizorie
8. Lamela osoasă epifizară
Cartilajul de creştere dispare cam în jurul
1 vârstei de 22 de ani. Pe locul său persistă opacităţi
.
2. lineare, traducând zone de calcificare, până în jurul
3. vârstei de 30-40 de ani.
4. Cartilaj articular
5. Epifiză Metafiză
6. Canal medular Os
7. compact Periost
8. Cartilaj de conjugare
Diafiza
Fig. 15 Schema osului lung la copil
272
4. Leziuni radiologice elementare
MODIFICĂRI ELEMENTARE OSOASE
REMANIEREA OSOASĂ este un proces permanent de adaptare a osului la condiţiile
locale, fiind o combinaţie variabilă a 2 procese complementare:
- resorbţie fiziologică = osteoc/azie
- reconstrucţie fiziologică = osteoblastoză
potenţată de solicitările la care este supus osul
face faţă necesităţilor de calciu ale organismului
Factorii care influenţează remanierea osoasă:

Factori generali:
Endocrini:
Hormoni anabolizanţi (osteoblastoza si/sau mineralizare): calcitonina, STH,
androgeni, estrogeni
Hormoni catabolizanţi (osteoliza şi/sau demineralizare): PTH, tiroidieni, cortizol
Metabolici: vitamina D, variaţia concentraţiei ionilor de Ca 2+, echilibrul acido-bazic
Factori locali:
Vasculari - debitul irigaţiei locale influenţează circulaţia ionilor de Ca2+ către şi dinspre
os, nutriţia locală a osului
Mecanici- forţele care acţionează asupra osului orientează traveele pe liniile de
încărcare/tracţiune/remodelează în funcţie de necesităţile mecanice locale
Există 3 grupe de modificări elementare:

1. MODIFICĂRI DE FORMĂ (Fig. 16):
exostoza
hiperostoza
oedostoza
scoliostoza
Fig. 16 Modificări de formă - exostoză, hiperostoză, oedostoză, scoliostoză

1. MODIFICĂRI DE STRUCTURĂ
distructive
constructive
mixte
2. MODIFICĂRI DE NUMĂR, DIMENSIUNE, POZIŢIE, PĂRŢI MOI (Fig.17)
273
Fig. 17 a. Displazie de număr, b. Formaţiune expansivă în părţile moi
LEZIUNI DE STRUCTURĂ DISTRUCTIVE

1. Demineralizare
= diminuarea sărurilor fosfo-calcice la nivelul matricei proteice osoase, cu păstrarea integrităţii
acesteia (reversibilă)
Este evidentă RADIOLOGIC la o pierdere mai mare de 30% din conţinutul normal de săruri
fosfocalcice.
Distribuţie:
difuză generalizată - dezechilibru
metabolic general, cu rezultat activarea
mecanismelor de mobilizare a calciului din
schelet (Fig. 18)
localizată - cauzată de factori locali
producători de hipo-/ hiperperfuzie (
inflamatori, infecţioşi, tumorali, parazitari,
mecanici)
Radiologie:
în spongioasă: scăderea grosimii traveelor
cu creşterea spaţiilor dintre travee şi
accentuarea transparenţei
afectarea compactei poate merge de la
discretă diminuare a opacităţii până la aspect de
spongiozare Exemple:
Artrita - hiperperfuzie locală ca răspuns inflamator metabolizarea sărurilor
fosfocalcice -> scăderea concentraţiei în segmentele vecine articulaţiei ->
demineralizare
Fractura : demineralizare prin efecte locale + demineralizare prin imobilizare
2. Osteoliza (Fig. 21)

presupune lipsa de structură osoasă prin activarea osteoclastelor cu distrucţie a matricei
proteice şi mobilizare a sărurilor fosfocalcice activarea osteoclastelor poate fi rezultatul a 2
mecanisme: modificări de tip metabolic local (inflamaţie)
dislocarea elementelor osoase normale (ex. proliferare tumorală) sau
combinaţia acestora (osteomielita).
274
Diagnosticul poate fi sugerat în funcţie
de: sediu: (Fig. 19)
diafizar, metafizar, epifizar
cortical, spongios, canal medular
formă şi dimensiuni (mai mult variaţia lor în timp) + modificare de formă a osului
asociată
contururi: (Fig. 20)
- nete cu scleroză periferică (tip IA)
- nete fara scleroză periferică (tipIB)
şterse, multiple = aspect “mâncat de molii” (tip II)
microgeode, punctiforme, fiu = aspect permeativ (tip III)
matrice: omogenă / septată / calcificată
Fig. 21 Tipuri de osteoliză
275
3. Osteonecroză
= leziune secundară hipoperfuziei sau lipsei de perfuzie într-un teritoriu osos; moartea
elementelor biologice dintr-un teritoriu ischemiat
Stop vascular ->edem, acidoză alterare ţesut-> osteoclazie-> sechestru
septică (Fig. 22 a)
- aseptică (Fig. 22b)
- la nivelul epifizelor = osteonecroză aseptică
- la nivelul diafîzelor, metafizelor = infarct osos
- la copil, osteonecroză ncl. epifizari = osteocondroză
- osteocondrită disecantă = necroză epifizară subcondrală de talie mică (<lcm)
4. Atrofia prin presiune (Fig. 23)

= caracterizată prin lipsa de substanţă osoasă, generată de acţiunea prelungită a unui element
compresiv de vecinătate (adeseori vascular); presiunea exercitată asupra structurii osoase
determină demineralizare, urmată de deformare plastică; la periferie apare o osteogeneză
reparatorie
din interior spre exterior (ex. chist osos); dinspre exterior spre interior (ex. şa turcească
“balonizată” în adenomul hipofizar)
276
LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE
l. La nivelul structurilor ce produc os = osteoscleroza şi periostoza
A. OSTEOSCLEROZA (Fig. 24)

în funcţie de componenta osoasă interesată, deosebim:
Endostoze - formare de os la nivelul endostului compactei
Radiologie:
îngroşarea compactei îngustarea canalului medular
Spongioscleroza - interesează componenta spongioasă
Radiologie:
îngroşarea traveelor preexistente
creşterea numărului traveelor
scăderea numărului areolelor
scăderea transparenţei specifice osului spongios
evoluţia până la aspectul de compactizare
B. PERIOSTOZA
= formare de os nou la nivelul periostului în funcţie de
aspectul radiologie:
1. unilamelară (specifică proceselor inflamatorii) Fig. 24 Boala oaselor de marmură
(Fig. 25 a, 26a)
2. plurilamelară
a. inflamaţie, osteom osteoid (Fig 25 b, 26 b)
b. sarcom Ewing - in bulb de ceapă - (Fig 25 c)
3. spiculată (tumori maligne) (Fig 25 d, 26 c)
4. apoziţii periostale (triunghi malign Codman) - (Fig 25 e, 26 d)
Fig. 25 Aspecte ale periostozei- schiţă
277
c.
Fig. 26 Aspecte radiologice ale periostozei (a-d)
2. La nivelul unor structuri ce normal nu produc os

= OSIFICĂRI HETEROTOPE (Fig. 27)
Fig. 27 Osificări heterotope - a. osteofite, b.sindesmofite, c.osificări posttraumatice
MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ARTICULARE (Fig. 28, 29)

De suprafeţe osoase De poziţie (luxatii)
De spaţiu articular - înălţime / formă / transparenţă Studiul
unghiurilor - dintre segmentele osoase participante
Fig. 28 Măsurarea unghiurilor
OSTEOMIELIT A
= Afecţiune inflamatorie osoasă, determinată de agenţi patogeni diferiţi, ce realizează entităţi
clinice cu evoluţie şi tablou radiologie bine definite.
Leziunea primară a afecţiunii este produsă pe cale hematogenă şi are sediul în măduva
osoasă, urmată de modificări în “tella ossea”
^ OSTEITA - inflamaţia osoasă prin inocularea agenţilor patogeni direct din afară sau din
vecinătate, nu pe cale hematogenă.
ETIOLOGIE: cei mai frecvenţi agenţi patogeni sunt de natură microbiană, cel mai frecvent -
stafilococul auriu 80-90 %
PUNCT DE PLECARE: focar patologic cu sediu cutanat / sinuzal / otic etc.
VARSTA: afectează mai ales copiii şi adolescenţii.
LOCALIZARE - Cel mai frecvent localizată pe oase lungi (femur, tibie, humerus), de la
metafiză la epifiză, mai rar pe oase plate şi foarte rar pe oase scurte. Pot fi localizări
monoostice sau poliostice, eu focare unice sau duble.
Cartilajul de creştere poate fi depăşit de infecţie, ceea ce duce la extindere în epifiză -> în
articulaţie = OSTEOARTRITĂ FORME
acută / cronică - vezi Tabel 2, Fig 29 c,d.
- cronice de la început (formă condensată, formă pseudotumorală, abcesul central osos
Brodie) ->pot crea dificultăţi de diagnostic
279
Abcesul Brodie este o formă circumscrisă, localizată in diafiză (de obicei tibială), sub
forma unei zone de osteoliză fara sechestre, înconjurată de inel de osteoscleroză de
grosime variabilă (Fig. 29a)
Forma osteocondensantă se caracterizează prin osteocondensare şi periostoză, de obicei tot
la nivelul tibiei. (Fig. 29b) particulare după vârstă
La sugari ( prematuri>)- politope, metafizo-diafizare (cu sechestre întinse) sau metafizo-
epifizare (putându-se complica cu osteoartrită, luxaţii).
Tabel 2, Qsteomielita prezentată pe faze, cu aspect anatomo-patologic comparativ cu cel radiologie
FAZA Aspect anatomo-patologic Aspect radiologie
proces inflamator -> domină

FAZA DE fenomenul conj.-vascular afectarea ->10-14 zile
CONGESTIE- secundară a ţesutului osos os : aspect normal
HIPEREMIE hiperemie -> demineralizarea mai părţi moi: creste densitatea părţilor moi în
ales în spongioasă , dar şi în vecinătatea metafizei interesate ■> după 10-14 zile
predomină compactă - os: demineralizare difuză (în spongioasă şi
fenomenele + inflamaţia şi a periostului compactă), ce se extinde rapid
distructive ->15-20 zile + reacţie periostală unilamelară sau
plurilamelară
FAZA DE aspect pătat al demineralizarii, cu apariţia de
ABCEDARE abcesul format difuzează în toate mici zone de osteoliză apar sechestre
(SUPURAŢIE) direcţiile în spongioasă- dimensiuni mici în
compactă - dimensiuni mari Rx vizibil
predomină se produc necroze, datorită emboliei după mai multe luni (2) porţiuni de os
fenomenele microbiene, compresiei vaselor (în izolate de ţesutul din jur prin zone de
distructive compactă mai uşor, datorită
Fig. 29 a- abces Brodie, b - formă condensantă, c- în curs de vindecare, d- osteoliză delimitarea de ţesutul din jur: 4-
vascularizaţiei sărace şi lipsei
osteomielită cronică, postoperator 6 luni se pot resorbi, se pot elimina
anastomozelor) inflamaţia (fistule)
periostului este întreţinută de + reacţii periostale din ce în ce mai bogate
prezenţa sechestrelor
280
FAZA DE apoziţiile subperiostale isi reduc dimensiunile
REMANIERE după îndepărtarea sechestrelor structura se reface, putând persista zone cu structură
Predomină (eventual chirurgical) se regenerează mai condensată sau mai rarefiată pot persista cavităţi
fenomenele osul, de obicei neomogen , unde nu a (zone de osteoliză)
constructive fost distrus (abces, sechestre); lipsa
de substanţă osoasă se completează
parţial sau total
FAZA DE prezenţa sechestrelor întreţine • reacţii periostale abundente -> îngroşare
CRONICIZARE infecţia (congestia şi staza locala = neregulată a osului
predomină condiţii pt. osteoscleroză) circulaţia • osteocondensare : ţngustare a canalului medular,
fenomenele locală lentă cu stază limfatică compactizarea spongioasei
favorizează formarea de os • în interiorul acestor condensări apar zone de
constructive
prezenţa de abcese cu sechestre osteoliză bine conturate ce pot conţine imagini
de sechestre
• prezenţa de fistule
COMPLICAŢII:
1. fracturi
2. artrită
reacţie de vecinătate
supurată: la mai mult de 2-3 săptămâni de la debutul radiologie al bolii, apar semnele
radiologi ce de artrită
lărgirea —» dispariţia spaţiului articular
diminuarea transparenţei spaţiului
articular neregularitatea conturului
3. afectarea cartilajului de creştere
- iritare se stimulează creşterea
- afectare încetinire până la oprirea creşterii
- distrugere parţială -> devieri, deformări, dezaxări
- decolări epifizare
4. pseudoartroze după sechestrectomii largi

5. complicaţii generalizate (diseminări)
OSTEOARTRITA TBC
Cea mai frecventă localizare extrapulmonară a tbc şi cea mai frecventă inflamaţie osoasă.
VARSTA: adult tânăr
PUNCT DE PLECARE : de obicei, infecţii pulmonare
CALE : sangvina de obicei; rar prin contiguitate (de exemplu de la pleură la coaste)
LOCALIZARE: sinovială sau osoasă cu extensie în articulaţie; cele mai frecvent sunt afectate :
coloana vertebrală, articulaţia coxo-femurală, articulaţia genunchiului, etc. ANATOMO-
PATOLOGIC: localizarea b.K. în ţesutul osos - epifize, diafize, în orice os Dezvoltarea tbc osos
se produce după luni / ani de la ajungerea b.K. în os (funcţie de virulenţă, imunitate)
Două tipuri de leziuni:
- Focare proliferative (granulare - foliculi tbc)
- Leziuni exudativ-necrotice -> cazeificare Macroscopic:
leziuni circumscrise caverne -> în interiorul osului, prin distrugerea ţesutului osos ce este
înlocuit de masa cazeoasă în care se pot găsi sechestre; caverna este înconjurată de ţesut
de granulaţie la periferie
leziuni difuze - eroziune - tară limite precise, fara reacţia ţesuturilor din jur
+ modificări de structură difuze : osteoporoză generalizată
+ procese reparatorii - declanşarea de necroze ischemice locale -> condensări osoase
- Niciodată “vindecare“
“Linia de doliu“ perifocală = stabilizare
Radiologie: leziunile apar vizibile după luni/ ani de la apariţia semnelor clinice (Fig. 30)
1 .Modificări de poziţie si formă ale oaselor
Datorită durerilor / modificărilor din articulaţie + ale extremităţilor osoase —» rezultă atitudini
vicioase pentru coloana vertebrală - modificări de ax: cifoze angulare
2. Modificarea structurii osoase
a. osteoporoza:
- prima manifestare radiologică (accentuată, omogenă, difuză)
b. osteoliza:
- subţiere a corticalei -> mici lacune marginale
- distrugeri osoase întinse (în leziuni difuze )
- lacune în interiorul osului = caverne
c. osteonecroza:
- mici sechestre de intensitate scăzută în interiorul lacunelor
3. Modificări ale spaţiilor articulare
tbc sinovială cu lichid intraarticular -> spaţiul poate fi uşor lărgit + ştergerea contururilor
extremităţilor
distrugeri cartilaginoase îngustarea spaţiului până la dispariţia completă, pierderea
transparenţei spaţiului (prin prezenţa de lichid , cazeum)
4. Modificarea ţesuturilor moi
leziunile capsulei articulare -> îngroşare - opacitate mai intensă decât a părţilor moi vecine
abcese reci = opacităţi ovalare, bine conturate aflate în vecinătatea leziunilor/ la distanţă
Fig. 30 Osteoartrită tbc coxo-femurală
TBC VERTEBRAL
Localizare :
la nivelul corpului vertebral de obicei -
înjumătăţea anterioară a corpului vertebral în
apropierea discului
coloană toracală, lombară (TI0-T11 cel mai frecvent)
Procesul se extinde de la un coip vertebral la disc, pe care îl distruge, apoi se extinde la
platoul corpului vertebral vecin.
Radiologie:
- leziunile apar după 1-2 ani de la apariţia semnelor clinice. In ordine apar:
INIŢIAL (Fig. 31)
Afectări di scale: pensarea spaţiului intervertebral - anterior sau lateral (determinând cifoză,
scolioză) sau în întregime, cu aspect estompat, şters
Leziuni vertebrale
a. de structură
- platouri vertebrale cu contur şters + lacune: marginale, “în oglindă”/ centrale, cu
contururi şterse
282
osteoporoză de vecinătate + sechestre demineralizate
b. de formă şi dimensiuni
- diminuarea în înălţime a corpurilor vertebrale prin leziuni distructive , ce determină cifoze ,
scolioze sau retrolistezis
PERIOADA DE STARE (Fig. 31)

Se accentuează modificările spaţiilor şi corpurilor vertebrale.
corpurile vertebrale îşi reduc înălţimea în mod evident -> suprafeţele discale vin în contact
datorită distrucţiei complete a disculului = blocuri -> cifoze angulare apariţia abcesului rece
- opacităţi uni-/ bilaterale ce bombează lateral, limite nete, omogene, depăşind apofizele
transverse
apar şi procese reacţionale = “ linii de demarcaţie “ = scleroză, ce delimitează leziunile şi
reface contururile osoase
Fig. 31 a Fază precoce (rgr) / b, c, d- perioada de stare : iniţială - a.CT, b. RM, sagital TI,
d-avansată, CT- tendinţă la formare de bloc
STABILIZARE Fig. 32
- dispariţia sechestrelor, regresia abcesului rece, delimitarea netă a focarelor, instalarea sudurii
intervertébrale.
283
Fig. 32 Bloc vertebral dobândit (Rgr)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL OSTEOARTRITELOR
OSTEONECROZA ASEPTICĂ DE CAP FEMURAL
DEFINIŢIE: moartea componentelor celulare din corticala şi spongioasa osoasă ce
rezultă din reducerea / obstrucţia / întreruperea vascularizaţiei (arteriale, capilare, sinusoidale,
venoase);
Se enumerează multiple cauze:
origine macrovasculară: traumatism cu fractură sau luxaţie de cap femural origine
microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii
gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie,
maladie Gaucher
EPIDEMIOLOGIE: 85% la sexul masculin, între 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve-

Perthes) respectiv între 30 si 50 ani (maladia Chandler)
Clasificarea cea mai utilizată este cea a lui Ficat, prezentând 4 stadii (Tabel 3, Fig. 33, 34,35)
Tabel 3. Aspecte radioimagistice ale necrozei aspectice de cap femural, corelat cu aspectul anatomopatologic
După ANATOMIE PATOLOGICĂ ASPECTE RADIO-IMAGISTICE
FICAT
Stadiul moarte celulară la debut infra-radiologic
scintigrafie - captare crescută
1
RM - edem osos în hiposemnal T1, hipersemnal T2
Stadiul la 5 săptămâni de la debutul clinic Rgr. prima manifestare radiologică constă din:
2
= apariţia unei interfeţe periferice osteocondensare sectorială a capului femăral
reactive (2a)
2a = zona de necroză scapă de la o plajă de demineralizare heterogenă
demincralizare - ce apare prin subcondrală înconjurată la periferie de
hiperemia reactivă şi diminuarea osteocondensare arciformă (2b)
activităţii situată de obicei în cadranul supero-extem şi
anterior
2b = osteocondensare reală CT = hipodensitate subcondrală înconjurată de lizereu
survenind la nivelul suprafeţei curbiliniu hiperdens cu concavitate anterioară ce pleacă
portante
din traveele centrale (marchează periferia necrozei) RM
modificări structurale teoretic lizereul de demarcaţie (interfaţa reactivă) între
reversibile sectorul cefalic necrozat şi epifiza femurală viabila,
întinzându-se dintr-o parte în alta în suprafaţa
subcondrală: hipoTl, hiperT2, hiper Tlgadolinium
284
zona de necroză - semnal variabil + forma capului
femural păstrată + fara modificări ale spaţiului articular, fără
osteofite
Stadiul resorbţia traveelor necrozate, fractura şi fractura subcondrală “coajă de ou”
3 ştergerea osului subcondral -> modificare de formă a capului femural spaţiul
articular în continuare normal
Stadiul distrucţia cartilajului de acoperire şi apariţia
4 coxartrozei leziuni articulare degenerative secundare: îngustarea spaţiului
articular remanieri osoase degenerative
K ..
__ i _ 1_ Fig. 33 NACF stadiu 3 - rgr
Fig. 35 NACF stadiu 2 - RM

COXARTROZA - semne radiologice (ca în orice proces aitrozic):
• pensarea spaţiului articular
• condensare subcondrală
• osteofitoză a versanţilor articulari
• în faze avansate: geode (tulburări de vascularizaţie) & osteonecroza aseptică, în care
pensarea spaţiului articular apare tardiv, capul femural fiind deformat. (Fig. 36)
Fig. 36 Coxartroză
6. Aspecte radio-imagistice în tumorile osoase şi leziunile pseudotumorale
PATOLOGIA TUMORALĂ OSOASĂ (2)
Clasificare
A. Tumori benigne
B. Tumori maligne - primitive / secundare
în funcţie de tipul de structură turn orală, aceasta poate fi:
osoasă
cartilaginoasă
vasculară
fibroconjunctivă
Se urmăresc elemente radiologice care să pledeze pentru caracter benign sau malign
(Tabel 4).
Tabel 4. Criterii dc bcnignitate/malignitate în tumorile osoase
Criterii de benignitate Criterii de malignitate
tumori monooste , monotope monooste / polioste, politope
rata de creştere lentă (dă posibilitate osului rată de creştere rapidă -^limite imprecise
sănătos de a se delimita de leziunea tumorală) = Excepţie: mielom multiplu- rată lentă
contur „în hartă geografică”, eventual scleroză dimensiuni mari
marginală, atrofie prin presiune întrerup corticală
nu distrug corticala detennină reacţie periostală (spiculată,
nu determină reacţie periostală ; rar - de tip benign triunghiulară)
nu invadează părţile moi evoluţie rapidă
pot recidiva
A. TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOM
aspect de condensare omogenă (osteom compact) / neomogenă (spongios)
286
- contur neregulat/ regulat (în funcţie piesa scheletică)
interesează oasele feţei (sinusuri); excepţional interesează oasele lungi
Radiologie: (Fig. 37)
osteocondensare net delimitată
fără reacţie periostală fără
invazie în părţile moi
Fig. 37 Osteom de sinus frontal - a. rgr., b. reconstrucţie CT

OSTEOM OSTEOID = OO
relativ frecvent dezvoltat la
tineri (8-12 ani)
comportament pseudoinflamator: tumefacţie + durere (cedează la AINS)
- periferic - zona de osteoscleroză + periostoză
central - zona osteolitică = nidus (dimensiuni reduse)
tumora + nidus ~ 2cm.
Recidivează la ablaţie incompletă.
OSTEOBLASTOM
tumoră rară, comparabilă ca aspect şi structură cu osteomul osteoid (OO gigant)
> 2cm
interesează arcurile vertebrale, cu evoluţie spre compresie medulară şi interesare
radiculară
poate afecta oasele lungi, când evoluează asimptomatic Radiologie: (Fig.
39)
osteoscleroză compactă, fuziformă, > 2cm fără reacţie periostală
(excepţional) fără extensie în părţile moi
287
Fig. 39 Osteoblastom - a. rgr coloană lombară faţă, b. secţiune axială CT
prin corpul vertebral 2. mezenchimale
FIBROM OSOS
tumoră aparent osteolitică
interesează în special metafizele oaselor lungi (maxim de incidenţă - tibia)
- poate stagna (non-evoluţie) o perioadă de timp sau poate avea o evoluţie brutală, cu recidivă
postoperatorie.
leziune osteolitică, rotund ovalară, contur geografic condensare marginală,
septuri în aria tumorii nu determină reacţie periostală
- nu invadează părţile moi
Fig. 40 Fibrom osos - a. tibial - rgr faţă şi profil, b. femural - reconstrucţii sagitale CT
288
3. natura vasculară
HEMANGIOM
frecvent descoperit la 30-60 ani
localizare
90% coloana vertebrală: T-L
calota craniană mai rar : metafize oase
lungi hiperplazie capilare sau arteriole
- în localizările vertebrale
osteoliză delimitată de septuri ce dau un aspect “tigrat” prin îngroşarea
trabeculelor verticale extensie în arc
deformarea corpului: bombarea conturului posterior, lăţire, tasare
asimptomatic, stabil / agresiv
- în
locali
zările
pe
oase
plate
(fron
tal,
parie
tal,
omo Fig. 41 Hemangiom vertebral - a. Rgr coloană toraco-lombară, b. CT secţiuni axiale
plat)
- orientare radială a traveelor
a.
4. cartilaginoase
CONDROM
histologic - tumora rezultă prin proliferarea cartilaginoasă de tip hialin
localizare predilectă - falange
descoperită accidental (la traumatism minor) apariţia fracturilor pe os patologic Radiologie:
(Fig. 42)
lacună bine delimitată, cu scleroză marginală, păstrarea integrităţii corticalei (chiar dacă
este uneori subţiată) fără reacţie periostală
dimensiuni în funcţie de piesa scheletică afectată
Condromul poate degenera malign!
289
OSTEOCONDROM
evoluţie benignă de regulă, proliferarea
încetează odată cu încetarea creşterii
exostoză ataşată unei piese scheletice, pediculată, cu structură
asemănătoare osului (corticală + spongioasă) nu determina
reacţie periostală nu întrerupe corticală
Osteocondromul poate degenera malign - clinica
zgomotoasă, efect de masă (durere şi tumefacţie), creştere
rapidă în dimensiuni, aspect radiologie modificat.
'ig. 43 Multiple osteocondroame (B. Ombredanne)- rgr. de profil genunchi
B. TUMORI MALIGNE
1. osoase
OSTEOSARCOM
osteocondensant, osteolitic, mixt
- în funcţie de locul de dezvoltare: OS propriu-zis, parosteal, periostal
- decada 2-3 de viaţă
- localizare metafizară
- evoluţie rapidă = una din tumorile cele mai agresive
- variabil ca aspect, în funcţie de forma histologică - osteocondensare întinsă, neomogenă /
osteoliză malignă
290
limite imprecise, fără scleroză marginală, corticală distrusă reacţie
periostală importantă - lamelară (rar) / spiculată (frecvent)
întotdeauna monoostă, monotopă
Fig. 44 Osteosarcom mixt - a. radiografie femur profil, b. CT humerus secţiune

2. cartilaginoase CONDROSARCOM
axială şi reconstrucţie 3D
- tumoră malignă primitivă sau secundară unui condrom
vârste înaintate
agresivitate medie, evoluţie lentă simptomatologie
moderată nespecifică primul semn este tumefacţia regiunii
osteoliză cu contururi şterse, de obicei burată prin
calcificări de tip condroid fără scleroză marginală
reacţia periostală poate lipsi datorită creşterii lente tumorale
Fig. 45 Condrosarcom - rgr

hemibazin dr
3. hemopatii
RETICULOSARCOM EWING
maxim de incidenţă la copii
invadează părţile moi agresivă-
diseminări la distanţă Radiologie:
(Fig. 46)
zonă întinsă de osteoliză > 5cm (—> toată diafiza), imprecis
delimitată, fara zone de tranziţie, fără scleroză marginală corticală
întreruptă
- reacţie periostală specifică tip plurilamelar = „în bulb de ceapă”
Fig. 46 Reticulosarcom Ewing - rgr humerus
M1ELOM MULTIPLU / PLASMOCITOM

poliostă-politopă / rar solitară
proliferare anarhică de celule plasmocitară, în măduva osoasă se
localizează la nivelul pieselor scheletice cu măduva hematogenă
40 - 70 ani
291
a. zone multiple de osteoliză, rotund-ovalare, talie relativ mică, contur relativ bine
delimitat, fara reacţie periostală, situate în os complet sănătos
b. plasmocitom: peste 5 cm
Fig. 47 Mielom multiplu - a. plasmocitom

humerus, b. leziuni diseminate pe calotă
4. metastaze osoase
După tipul histologic de origine, se pot manifesta diferit la nivel osos -> radiologie apar ca:
determinări secundare osteolitice: comportament distructiv
determinări secundare osteocondensante: determina o proliferare osoasă cu aspect
compact, lipsit de structura regiunii afectate.
mixte
TIP OSTEOLITIC (Fig. 48)

specifice punctelor de plecare digestiv sau pulmonar, rar urogenital
orice localizare
Rx, CT: osteoliză importantă, neomogenă, distruge corticala în stadiul tardiv, fara reacţie
periostală
scintigrafîe: hiperfixare
RM: hiposemnal TI, hipersemnal T2
TIP OSTEOCONDENSANT
specifice punctelor de plecare prostatice, vezicale, dar şi primitiv gastrice sau pancreatice
localizare predilectă pe oasele late - bazin, coloană vertebrală sunt infiltrativ-invazive, dând
aspect intens opac heterogen au simptomatologie ştearsă, evoluţie lentă
- în general evoluează spre ocuparea zonei hematogene a oaselor late -> mieloscleroză cu
pancitopenie (puncţie stemală diagnostică)
RM: hiposemnal TI, T2
292
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE (Fig. 50)
Chist osos esenţial / solitar
dezvoltat la copil, cu maxim de incidenţă 5-10 ani localizat de regula
în metafiza osului lung evoluţie asimptomatică, descoperire accidentală rar
are expresie clinică Radiologie:
- zona de osteoliză întinsă (> 5cm), bine delimitată, ce subţiază corticala
şi prezintă inferior o zona de scleroză marginală „în semilună” („pahar
de ou”)
uneori are contur policiclic / septuri
- nu înterupe corticala
nu determină reacţie periostală (excepţie - fractură pe os patologic)
Fig. 50 Chist osos peronier
293
Chist osos anevrismal (Fig. 51)
se comportă ca formaţiunile osteolitice formând multiple cavităţi
chistice localizare predilectă în metafiza oaselor lungi sau arcurile
vertebrale simptomatologie ştearsă, nespecifică.
Radiologie:
zonă de osteoliză, rotund ovalara, uneori septată;
creştere importantă în timp, subţiere marcată a
corticalei fara reacţie periostală
când ritmul de creştere este rapid poate apare şi o minimă reacţie periostală
lamelară CT, RM: corticala subţire, matrice cu nivele lichid-lichid (lichid-hematic)
Fig. 51 Chist anevrismal peroneu
Tumora cu mieloplaxe = tumora cu celule gigante (Fig. 52)

la graniţa dintre tumoră şi distrofie poate avea orice aspect în
funcţie de stadiul de evoluţie - benign sau malign apare la
tineri, după închiderea cartilajului de creştere localizare
epifizară, vertebre Radiologie:
osteoliză întinsă, de obicei poliseptată, policiclică fără
scleroză periferică suflă osul
subţiere importantă a corticalei, care îşi păstrează
continuitatea
întreruperea corticalei este primul semn de virare spre
malignitate apare reacţie periostală / extensie în părţile
moi
Bibliografie
1. S.A. Georgescu, C. Zaharia - Radiologie şi Imagistică medicală -
manual pentru începători, Editura Universitară Carol Davila Bucureşti
2003 , pag 237-272
2. M. Runge - Radiologie de l’appareil locomoteur- Masson 2000
3. V. Grancea - Bazele Radiologiei şi Imagisticii medicale - Editura medicală Almatea 1996, pg 237-309
294
7. Aspecte radio-imagistice în traumatismele osteo-articulare
Sistemul osteoarticular este în mod particular vizat de patologia traumatică, existând

trei categorii de afecţiuni posibile:
1. Entorsele
2. Luxaţiile
3. Fracturile
Entorsele:
Definiţie (3):
Entorsele reprezintă afectări ale aparatului capsulo-ligamentar. Lezarea ligamentelor
articulare se produce în urma depăşirii amplitudinii maxime de mobilizare a articulaţiei
respective.
Locaţii frecvente:
Cea mai frecventă localizare o reprezintă glezna, urmată de articulaţia pumnului.
Orice altă articulaţie poate fi afectată.
Modalitate de investigaţie de elecţie (1):
Afectarea ligamentară nu este vizibilă radiografie, dar se pot utiliza radiografii pentru
a exclude fracturi asociate entorsei.
Pentru evaluarea afectării ligamentare se poate folosi IRM, dar nu este indicat de
rutină.
Luxaţiile:
Definiţie(4):
Luxaţiile reprezintă pierderea contactului normal dintre două suprafeţe articulare. Au
loc în urma depăşirii forţei de fixare a ligamentelor şi alungirea acestora. Pierderea totală a
contactului dintre suprafeţele articulare este o luxaţie completă, iar pierderea parţială este o
subluxaţie.
Locaţii frecvente (3):
Cele mai frecvente luxaţii sunt ale umărului, urmată de luxaţia patelară.
In urma afectării ligamentare din cursul luxaţiei, creşte laxitatea acestora, crescând şansele
producerii de noi luxaţii la acelaşi nivel.
Modalitate de investigaţie de elecţie:
Radiografiile sunt folosite pentru a determina poziţia suprafeţelor articulare atât
anterior, cât şi ulterior tratamentului şi pentru a determina prezenţa de fracturi asociate. Pentru
a evalua eventuale afecţiuni vasculo-nervoase secundare luxaţiei, se poate folosi IRM.
FIg. 2 Radiografie de profil a

luxaţiei articulaţiei cotului
295
Fracturile:
Definiţie (4):
Fracturile sunt soluţii de continuitate la nivelul oaselor ca urmare a acţiunii unor
agenţi traumatici ce au depăşit rezistenţa segmentului osos. Apariţia fracturilor este, deci,
determinată de natura forţei exercitate şi de calitatea segmentului osos.
Fracturile pot apărea fie la nivelul locului de aplicare al agentului traumatic (fracturi
directe), fie la distanţă (fracturi indirecte).
Fracturile directe afectează în principal oasele superficiale: claviculă, tibie, cubitus.
Fracturile indirecte se produc în zona de minimă rezistenţă a compunerii forţelor,
precum în cazul amortizării căzăturilor în braţe, unde fracturile se pot produce la nivelul
radiusului sau al humerusului.
Modalitate de investigaţie de elecţie (1):
Investigaţia imagistică trebuie să ofere informaţiile necesare atât diagnosticului, cât şi
tratamentului, anume:
a) Sediul:
b) Tipul de fractură (vezi mai jos)
c) Traiectul de fractură: localizare şi extensia la nivelul articulaţiilor
d) Deplasarea fragmentelor de fractură (vezi mai jos)
e) Leziunile asociate: os patologic, hemartroză
Fig. 3 Radiografie de faţă şi de profil a articulaţiei pumnului cu traiect

de fractură la nivelul diafizei radíale şi procesului stiloid
Radiografia este investigaţia de primă intenţie, fiind accesibilă, ieftină şi informativă.
Se utilizează atât pentru diagnosticul precoce, cât şi pentru evaluarea post-terapeutică şi în
monitorizarea vindecării. Se efectuează cel puţin în două incidente perpendiculare, în funcţie
de sediul suspectat al fracturii.
Tomografia computerizată este folosită selectiv pentru evaluarea fracturilor. Este de
considerat în cazul în care radiografia este neconcluzivă, fractura se extinde intraarticular sau
când este necesară o planificare operatorie complexă. De asemenea, este utilă pentru
evaluarea afectării părţilor moi adiacente fracturii şi a complicaţiilor.
Imagistica prin rezonanţă magnetică are indicaţii limitate în evaluarea fracturilor, în
majoritatea situaţiilor nefiind disponibilă în regim de urgenţă. Poate fi utilizată în cazul
fracturilor vertebrale cu interesare medulară, fracturilor glenoide sau a fracturilor de stres (2).
296
Tipuri (5):
Fracturile pot fi clasificate după mai mulţi factori, aceştia având impact asupra
indicaţiilor terapeutice şi a prognosticului pacientului.
Sediul: localizarea fracturii se face atât specificând segmentul osos, cât şi localizarea
la nivelul acestuia (diafizară, epifizară, metafizară).
Depăşirea barierei cutanate:
a) Deschise: fragmentele fracturate comunică cu exteriorul; prezintă un risc crescut de
infecţie.
b) închise: fragmentele fracturate nu comunică cu exteriorul.
Fig. 4 Fractura cominutivă,

deschisă la nivelul diafizei
distale tibiale
Extensie:
a) Incomplete: traiectul de fractură nu separă în totalitatea fragmentele fracturate.
b) Complete: traiectul de fractură separă în totalitate fragmentele fracturate.
Fig. 5 Sus: schema extensiei traiectului de

fractură;
Jos: traiect de fractură incomplet al ulnei (stânga)
şi fractură a femurului (dreapta)
După numărul traiectelor, fracturile pot fi:
a) Unice: un singur traiect
b) Multiple: mai multe traiecte la nivelul aceluiaşi os
Fig. 6 Schema a tipurilor de fracturi în funcţie de numărul traiectelor

Traiect:
După poziţia şi forma sa faţă de axul osului, traiectul poate fi:
a) Transversal - prognostic mai bun
b) Longitudinal
c) Oblic
d) Spiroid (Fig. 7)
Fig. 7 Tipurile traiectelor de fractura după poziţie şi formă

Poziţia fragmentelor: combinaţia dintre forţa exercitată de agentul traumatic şi de
contractura musculară poate duce la mobilizarea fragmentelor de os.
a) Nedeplasate
b) Translatate (Fig. 8a)
c) Angulate (Fig. 8b)
d) încălecate (Fig. 8c)
Fig. 8 Tipurile fracturilor în
funcţie de poziţia fragmentelor
Tipuri particulare (5):

Există o serie de fracturi generate de trauma care nu respectă tipicul anterior
menţionat.
A. La copii, oasele au două caracteristici distinctive, au o elasticitate crescută şi există o
osificare în derulare a plăcii de creştere epifizare. Fracturile ce apar în aceste condiţii sunt: a)
Fractura în „lemn verde”: se produce prin încurbarea diafizei unui os lung care se poate
fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convexă.
Fig. 9 Fractura „în lemn verde” la nivelul diafizei radiale

b) Fractura subperiostală: are sediul diafizar, însă sunt afectate ambele compacte. Oasele
fracturate sunt menţinute în poziţie anatomică datorită integrităţii periostului. Fractura
se produce mai ales la joncţiunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza pătrunde în
metafiză, determinând o uşoară neregularitate a conturului la acest nivel.
c) Decolarea epifizară: se produce în urma unei traume la nivelul joncţiunii epifizo-
diafizare şi duce la decalajul dintre cele două elemente cu afectarea plăcii de creştere.
299
Fig. 10 Decolare epifizară la nivelul
radiusului
Fig. 11 Fractură de stres
B. Fractura de stres: denumite şi fracturi de oboseală sau de durată, sunt fracturi care se
produc datorită unor solicitări mecanice, de intensitate redusă dar de durată, care
acţionează mereu asupra aceleiaşi regiuni.
300
Fig. 12 IRM fractură de stres metatarsiană, “fractura
maratonistului”
Vindecarea (4):
Evoluţia normală a fracturilor se face prin apariţia căluşului, care, în faza finală,
restabileşte continuitatea fragmentelor.
Fig. 13 Schemă a vindecării osoase
1. Faza inflamatorie iniţială:

Fractura este un proces patologic care declanşează la locul de apariţie un mecanism
inflamator şi o hemoragie. Edemul şi hiperemia consecutive determină apariţia unei
demineralizări. In acelaşi timp, la locul fracturii se constituie, ca şi consecinţă a hemoragiei,
un hematom, care trece şi el prin fazele lui de evoluţie. Consecinţa este apariţia unui cheag
fibros.
Această perioadă durează aproximativ 1-2 săptămâni.
Radiologie, în această perioadă, fragmentele fracturare apar demineralizate la
extremităţi, iar traiectul de fractură poate apărea lărgit.
2. Faza de proliferare celulară:

Cheagul fibrinos va fi invadat de fibroblaşti din ţesutul conjunctiv propriu osului şi
structurilor vecine, dar şi de osteoblaşti, apăruţi prin reconversia osteocitară. Apare astfel o
nouă matrice osoasă, constituită de-a lungul traiectului de fractură şi în jurul extremităţilor
fragmentelor de fractură.
Datorită edemului şi hematomului fracturar, la nivelul focarului de fractură apare staza
limfatică, care reţine sărurile minerale deplasate de hiperemie şi edem.
Acestea se vor fixa pe această nouă matrice osoasă. Această fază apare din cea de-a treia
301
săptămână şi are drept consecinţă apariţia unui ţesut osos brut (ţesut osos embrionar).
Radiologie se constată ştergerea conturului net al traiectului de fractură, asociind
creşterea intensităţii părţilor moi adiacente. Fixarea sărurilor minerale la nivelul căluşului
format în procesul de vindecare al fracturii permite vizualizarea acestuia la aproximativ 4
săptămâni.
3. Faza de remodelare:
în funcţie de evoluţia fracturii, după 6-12 săptămâni imobilizarea este suprimată şi
pacientul începe o serie de mişcări sub controlul medicului. în această perioadă, asupra
căluşului încep să acţioneze forţe mecanice care determină apariţia procesului de remaniere
fiziologică a osului nou format.
în acest fel, la maximum 2 ani de la producerea fracturii, căluşul are aspectul
structural de os definitiv.
Radiologie se evidenţiază refacerea continuităţii conturului osos, cu dispariţia
completă a tra-iectului de fractură.
Tulburări de vindecare:
Vindecarea fracturii se poate face defectuos. Depinzând de gradul de vascularizaţie,
calitatea periostului, distanţa şi poziţia relativă a fragmentelor fracturate, pot apărea o serie de
anomalii de consolidare.
a) Calus vicios: consolidare în poziţie anormală
b) Calus exuberant: calus voluminos cu interesare de părţi moi
c) Pseudartroza: lipsa de stabilire a continuităţii între fragmente la 6 luni de la
producerea fracturii. Se poate datora distanţei mari dintre fragmente,
hipervascularizaţiei teritoriului, interpunerii de părţi moi sau distrugerii de periost.
Rezultă osificare şi depunere de os nou pe fiecare dintre fragmente, cu apariţia de
corticală nouă spre focarul de fractură.
Fig. 14 Calus normal post-tcrapeutic (stânga) şi calus exuberant (dreapta)
Complicaţii
imediate / tardive
Infecţia - în cazul fracturilor deschise, prognostic prost şi vindecare dificilă.
Radiologie: osteoliza neomogena ce interesează fragmentele osoase Osteonecroza
aseptică - complicaţia fracturilor ce interesează colul femural, scafoidul sau a luxatiilor
congenitale de şold (întreruperea vascularizaţiei) (Fig. 15)
o Rgr: tardiv = osteocondensarea, fragmentarea sau diminuarea in dimensiuni a
fragmentului necrozat
302
o IRM: faza incipientă = modificare de semnal a fragmentului respectiv Osteoporoza
algică posttraumatică = sindrom algodistrofic posttraumatic - mână şi picior (tulburări
vasomotorii locale). Secundar, apar fenomene de atrofie musculara si cutanata. Se remite prin
reglarea circulaţiei locale.
o Rgr: demineralizare patata localizata in teritoriul invecinat focarului de F o IRM:
edem osos
Anchiloza - complicaţie a fracturilor cu interesare articulară, incorect tratate.
o Rgr: dispariţia spaţiului articular cu scleroză neregulată a corticalei Osificări în
părţile moi - secundare hematomului din părţilor moi
o Rgr: apariţia de osificări
heterotope în jurul focarului de fractură
Fig. 15 Osteonecroză aseptică de scafoid
Bibliografie
1. Autoritatea Sanitara Daneza National clinical guideline on the treatment of distal radial fractures, 2016
2. Dean Deyle, Gail. “The Role of MRI in Musculoskeletal Practice: A Clinical Perspective.” The Journal of Manual
& Manipulative Therapy 19.3 (2011): 152-161. PMC. Web. 30 Oct. 2017.
3. Gcoagiu, Subiect 53, Traumatisme Osteoarticulare, M. Buruian, pg 295-304
4. Gcorgescu SA si colab, Radiologie si Imagistica Medicala, Ed. Universitara “Carol Davila”, 2009 p313-316
Radiology Assitant - http://www.radiologyassistant.nl
303
CAPITOLUL VII
RADIOIMAGISTICA PELVISULUI
Ioana G. Lupescu, Răzvan Al. Capsa, Radu G. Nicolaescu
A. PELV1SUL FEMININ
I. NOŢIUNI DE ANATOMIE (1-3, 8, 9)
Aparatul genital feminin este alcătuit din: organele genitale externe şi interne
(Schema 1).
Organele genitale externe alcătuiesc vulva şi sunt reprezentate de formaţiunile labiale,
spaţiul interlabial, aparatul erectil, glandele anexe ale vulvei (1-3).
Organele genitale interne ale femeii sunt reprezentate de vagin, uter, trompe uterine şi
ovare (8, 9).
Vaginul este un conduct musculo-membranos, median nepereche, extensibil şi elastic,

cu rol în timpul actului sexual. Are forma unui cilindru în treimea superioară, turtit antero-
posterior în treimea mijlocie şi transversal în treimea inferioară. Cavitatea vaginală este o
cavitate virtuală, pereţii vaginului fiind în mod normal în contact unul cu celălalt.
Configuraţia externă a vaginului prezintă o extremitate superioară care se inseră pe
colul uterin şi o extremitate inferioară reprezentată de porţiunea intraperineală a vaginului.
Suprafaţa externă a vaginului prezintă o faţă anterioară în raport cu vezica şi uretra, o faţă
posterioară care vine în raport cu fundul de sac Douglas (spaţiul dintre rect şi fundul de sac
vaginal) şi 2 margini laterale (dreaptă şi stângă). Mucoasa vaginală prezintă pe toată
întinderea sa pliuri transversale numite pliuri vaginale (1-3, 8-9).
Uterul este un organ muscular, cavitar median, nepereche; are forma unui trunchi de
con, turtit antero-posterior cu vârful orientat în jos. Uterul prezintă în partea mijlocie o
îngustare (istm) care îl separă în corpul uterin şi colul uterin. Corpul uterin are aspect conoid,
prezintă o faţă anterioară în raport cu vezica urinară, o faţă posterioară în raport cu rectul, 2
margini laterale (dreapta şi stângă), fundul uterului, 2 unghiuri laterale (coame) la nivelul
cărora se continuă cu trompele uterine. Colul uterin are forma cilindrică, prezintă un orificiu
extern şi unul intern care conduce în cavitatea uterină. Corpul uterin prezintă cavitatea uterină
care în secţiune coronală are forma unui triunghi isoscel, la nivelul unghiurilor superioare
prezintă 2 orificii prin care cavitatea uterină comunică cu trompele şi la nivelul unghiului
inferior comunică cu colul (8,9).
Dimensiunile uterului la femeia adultă nulipară sunt de cca. 6 cm lungime, cca. 4 cm
lăţime la nivelul fundului uterin şi aproximativ 2 cm grosime; la multipară aceste dimensiuni
cresc cu aproximativ 1 cm. în timpul sarcinii, dimensiunile uterului cresc odată cu progresia
sarcinii. Poziţia uterului variază în funcţie de gradul de umplere a vezicii urinare şi a rectului,
în mod normal, uteml are o poziţie de anteversie cu flexie între axul lung al corpului şi colului
uterin; se formează astfel un unghi obtuz deschis anterior astfel încât fundul uterului priveşte
către simfiza pubiană (1-3).
Colul uterin este format din fibre musculare cu direcţie circulară care la nivelul
orificiului intern formează un adevărat sfmcter. Lumenul colului este căptuşit de mucoasa
colului care suferă transformări în funcţie de etapele climaxului.
Vascnlarizaţia uterului. Irigaţia arterială este asigurată de artera uterină, ram al arterei
iliace interne, precum şi un ram terminal emergent din artera ovariană. Venele uterului
drenează prin venele tubare şi ovariene în vena ovariană, iar inferior, se varsă în venele iliace
304
interne. O mică parte din sângele venos urmează calea ligamentului rotund.
Limfaticele pornite din endometru şi miometru drenează în ganglionii inghinali superficiali,
iar altele prin ligamentul larg, în ganglionii iliaci externi. Limfaticele colului împreună cu
porţiunea inferioară a corpului şi cea superioară a vaginului colectează la nivelul a trei staţii
ganglionare: prima staţie cuprinde ganglionul arterei uterine şi ganglionul obturator iliac
intern şi extern; a doua staţie cuprinde ganglionii iliaci comuni şi laterosacraţi; a treia staţie
cuprinde ganglionii lombo-aortici.
Trompele uterine, salpingele sau trompele Fallopia, sunt 2 canale musculo-

membranoase situate de ambele părţi ale uterului, având un rol important în fecundaţie.
Lungimea lor este 10-12 cm; sunt formate din 3 porţiuni: pavilionul cu formă de pâlnie,
porţiunea mobilă a trompei orientată în jos, înapoi către ovar, corpul trompei şi porţiunea
interstiţială situată în grosimea peretelui uterin. Trompele vin în raport cu vezica urinară, cu
intestinul subţire (anse ileale), cu sigmoidul, precum şi cu faţa superioară a ovarului (8, 9).
Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe pereche; au forma ovoidală şi

aproximativ 3cm lungime, 2cm grosime, lem lăţime; dimensiunile ovarelor sunt variabile în
funcţie de vârstă şi starea fiziologică (ovulaţie, sarcină sau menopauză). Este singurul organ
din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu, care se opreşte la nivelul hilului său. Are 2
feţe: una superioară în raport cu pavilionul trompei şi alta inferioară în raport cu ansele
intestinale (ileale), cu sigmoidul şi cu rectul. Ovarul este un organ relativ mobil, care este fixat
prin pediculul vasculo-nervos, prin ligamente (utero-ovarian, tubo-ovarian, lombo- ovarian şi
mezo-ovarian) de organele vecine. Arterele ovarului provin din arcada vasculară formată din
artera ovariană cu o ramură a arterei uterine şi din care se desprind 10-12 arteriole care
pătrund în ovar la nivelul hilului. Ovarul este alcătuit dintr-o zonă superficială numită
corticală şi una profundă - medulară. Zona corticală prezintă foliculii ovarieni în diverse stadii
de dezvoltare, corpul galben şi stroma conjunctivă. Zona medulară este formată din ţesut
conjunctiv lax, vase sanguine şi limfatice.
Mijoacele de fixare şi susţinere ale organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este alcătuit din: ligamente largi, ligamente rotunde, ligamente utero-
sacrate (8, 9).
Schema 1. Organele genitale interne la femeie (3, 9)

II. TEHNICI RADIOIMAGISTICE, INDICAŢII ŞI ASPECTE PATOLOGICE (1-7)
Tehnicile radiologice utilizate în evaluarea pelvisului feminin sunt reprezentate de:

radiografia pelvisului şi de histerosalpingografie (HSG), iar cele imagistice de: ecografie;
computertomografie (CT); imagistică prin rezonanţă magnetică (1RM); tehnici hibride: PET-
CT şi PET-IRM.
1. Radiografia pelvisului este utilizată în principal pentru identificarea de calcificări
sau de hipertransparenţe aerice:
- calcificări: tubare: inflamatorii sau tumorale: granulare în TBC; arcuate,
micronodulare în tumorile ovariene; în tumorile dermoide - polimorfe: tip dentar sau
osificări; în miofibroame - calcificări nodulare sau micronodulare; ganglionare.
- hipertransparenţe aerice sau imagini hidroaerice întâlnite în abcesele pelvine sau
tumori abcedate.
2. Histerosalpingografia (HSG). Indicaţii: evaluarea malformaţiilor uterine şi a
proceselor lezionale ce determină neregularităţi sau lacune la nivelul cavităţii uterine sau
lumenelor trompelor (structuri opacifiate cu contrastul administrat la nivel intrauterin): TBC
utero-tubară, sinechii (uterine şi tubare), polipi endometriali, leiomioame submucoase.
Actualmente, toate aceste indicaţii sunt în marea lor majoritate înlocuite prin evaluare
ecografică endovaginală/endocrectală şi prin examinare IRM.
Contraindicaţii', inflamaţii acute, metroragie, stări febrile, sarcină.
Accidente: infecţioase - anexita, hidro/piosalpinx, pelviperitonite; mecanice - ruptura
tubară/uterină, embolii grăsoase, nidaţie anormală.
Aspecte anatomice. în HSG, cavitatea endometrială prezintă două feţe: anterioară şi
posterioară, 3 unghiuri (cele două superioare asigură comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea
superioară corespunde fundului uterin - poate fi rectilinie sau concavă în jos). Lumenul
cervical este lung de aproximativ 4 cm şi are un aspect filiform.
Trompele (tubele) uterine au o lungime cuprinsă între de 7 şi 14 cm. în HSG se
identifică porţiunea intramurală, corpul cu diametru de 2-4 mm, liniar, şi ampula, cu diametru
7-9 mm, sinuoasă. Pavilionul este situat extern faţă de ampulă (Fig. 1).
Patologie
a) Congenitală: malformaţii ale cavităţii uterine: uter didelf, bicorn, septat, unicorn
(Fig. 2)
b) Dobândită: TBC utero-tubară (microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea
trompelor, retracţia cavităţii uterine şi a trompelor, contur neregulat, stenoze tubare);
- sinechiile uterine (Fig. 3); obstrucţiile tubare;
- abcesul tubar, hidrosalpinxul;
- leiomioamele submucoase;
- compresiuni, efect de masă determinate de leziuni de vecinătate.
Fig. 1 Histerosalpingografie: aspect normal (după Simpson WL şi colab.). Fig. 2 Uter bicorn - aspect în HSG (după
Simpson WL şi colab.). Fig. 3 HSG: imagine lacunară „în bandă“ la nivelul cavităţii endometriale compatibilă cu o
sinechie (după Simpson WL şi colab.)
3. Ecografía. Ecografía poate fi realizată pe cale transabdominală utilizând un
transductor cu frecvenţă de 3,5-5 MHz şi endovaginală, cu transductori cu frecvenţe cuprinse
între de 7,5-11 MHz. Sonohisterografía hidrică sau cu substanţă de contrast ecografică este
mai rar utilizată. Pacienta se examinează cu vezica urinară (VU) în repleţie. Se realizează
secţiuni transversale şi sagitale pe linia mediană şi paramedian bilateral.
Indicaţii. Toate afecţiunile utero-ovariene asociate cu modificări morfologice:
malformaţii uterine, afecţiuni diverse ale endometrului, miometrului, colului, ale ovarului şi
tubelor.
Limite. Ecografía are valoare limitată în patologia inflamatorie nesupurată şi în
evaluarea TBC genitale în fazele incipiente, ce generează frecvent doar modificări
morfologice discrete.
Anatomie ecografică. Uterul se vizualizează ca o structură piriformă proiectată
median, cu ecogenitate parenchimatoasă, prezentând două porţiuni distincte: coipul şi colul.
Uterul are dimensiuni de aproximativ 7/5/4 cm la nulipare şi 9/6/4 cm la pare (Fig. 4) şi
involuează fiziologic progresiv după menopauză. Ecografic se poate aprecia ante- sau
retroversia uterului şi gradul de flexie. Endometrul se vizualizează sub forma unei imagini „în
bandă“ cu ecogenitate uşor diferită de cea a miometrului. Aspectul endometrului este diferit în
raport cu evoluţia fazică din cursul ciclului menstrual; grosimea maximă normală a
endometrului este de 10 mm.
Ovarul prezintă dimensiuni de aproximativ 2/3/4 cm; dimensiunile ovarului prezintă o
mare variabilitate individuală şi în funcţie de vârsta pacientei; foliculii ovarieni au diametru
maxim de 1,5 cm; foliculul matur, preovulator măsoară maximum 2 cm şi are conţinut fluid
(transonic - Fig. 5). Trompele uterine sunt invizibile ecografic în mod normal.
Fig. 4 Ecografie în plan sagital la nivelul Fig. 5 Ecografie centrată la nivelul

uterului - aspect normal ovarului - aspect normal
Aspecte patologice în ecografie

Malformaţiile uterine (uter didelf, septat, bicorn, unicorn); hematocolpos în
imperforaţia himenală. Acumulări patologice intrauterine: hematometria, hidrometria,
piometria.
Patologia endometrului. polipul endometrial (Fig. 6); hiperplazia endometrială
presupune o grosime a endometrului de peste 10 mm; boala trofoblastică gestatională - mola
hidatiformă; carcinomul endometrial apare sub formă de acumulări intrauterine heterogene,
complexe, uneori cu vizualizarea invaziei la nivel miometrial.
Patologia miometrului'. leiomiofibromul uterin (Fig. 7); adenomioza. Ecografía
precizează topografia leiomiofibromului: subseroasă (prolabat extern), intramurală sau
submucoasă (prolabat intracavitar, subendometrial).
Fig. 7 Ecografie centrată la nivelul uterului: masă discret hiperecogenă (T), relativ omogenă, net
conturată localizată la nivelul corpului uterin. HP: leiomiofibrom
Fig. 6 Ecografie centrată la nivelul uterului: masă
ovalară izoecogenă cu miometrul dezvoltată în
cavitatea endometrială compatibilă cu
un polip (săgeată)
Patologia tumorală a ovarului. Chistul ovarian seros are un diametru mai mare de 2,5
cm şi conţinut omogen, transonic (Fig. 8). Chistul hemoragie are aspect neomogen prin
prezenţa de ecouri intrachistice.
Adenocarcinomul ovarian: masă ovariană cu structură heterogenă, cu componente
mixte tisulare şi fluide, delimitate de septuri groase cu structuri vasculare identificabile
Doppler şi cu proliferări murale (Fig. 9); în formele avansate asociază ascită şi carcinomatoză
peritoneală.
Fig. 8 Chist seros ovarian. Leziune ovalară net Fig. 9 Adenocarcinom ovarian. Masă cu
conturată prezentând conţinut transonic omogen componentă chistică şi porţiuni solide ecogene
cu semnal Doppler prezent
Endometrioza ovariană prezintă o evoluţie ciclică şi apare imagistic sub forma de
chist(uri) hemoragic(e).
Chistul dermoid/teratomul se vizualizează sub fonnă de plaje hiperecogene din cauza
componentelor tipic lipomatoase, uneori cu incluziuni dispuse decliv alteori structurate ca,
nivel lichid/lichid.
Patologia tubară. Hidrosalpinx: orice trompă vizibilă, indiferent de tehnică, este
patologică; frecvent se vizualizează sub forma unei acumulări lichidiene alungite localizată
laterouterin.
4. Computertomografia (CT). Tehnică. Se examinează regiunea cuprinsă între
marginea superioară a crestelor iliace şi simfiza pubiană.
308
Aspecte CT normale. Din cauza rezoluţiei limitate în contrast, CT are dificultăţi în a
caracteriza eficient procesele lezionale patologice pelvine, precum şi în a identifica leziunile
pelvine de mici dimensiuni. în CT se pot identifica cu precizie prezenţa de calcificări,
componente lipidice, acumulări hemoragice recente precum şi a bulelor de gaz extradigestiv.
Uterul prezintă densitate de organ parenchimatos; este localizat dorsal faţă de vezica
urinară şi ventral faţă de rect. Ovarele sunt organe ovalare situate laterouterin drept şi stâng cu
mici chisturi incluse separate de ţesut stromal dens (Fig. 10).
Aspecte patologice în CT
Tumorile uterine maligne'. în cancerul de col utérin şi în cel endometrial rolul CT este
în principal de a detecta adenomegaliile şi determinările secundare tumorale.
Tumorile benigne uterine: leiomioflbrom - CT evidenţiază calcificări, hemoragia
intratumorală sau degenerescenţa grăsoasă.
Boala trofoblastică gestaţionalâ: în molă şi coriocarcinom, CT permite identificarea
formaţiunilor tumorale, a adenomegaliilor, eventualei carcinomatoze peritoneale, a
determinărilor secundare şi o evaluare preliminară a extensiei locale tumorale.
Masele chistice ovariene. Tumori benigne: chistul ovarian, chistul dermoid. teratom.
Aspectul teratomului este caracteristic atît în evaluările CT cât şi în IRM, materializându-se
sub forma unei mase, net conturate, cu structură heterogenă prin prezenţa de zone cu
densitate/semnal fluid, arii dense/tisulare, componente de tip lipomatos, calcificări (Fig. 11).
Fig. 10 Aspectul normal al ovarului Fig. 11 Teratom. Masă net conturată cu componente
în evaluarea CT cu contrast iodat mixte lipomatoase, solide, fluide, septuri dense şi
injectat i.v. (săgeată) calcificări (săgeată scurtă)
Chistadenomul seros/mucinos se prezintă sub forma unei mase chistice cu perete
subţire, regulat, net şi septuri fine în interior (Fig. 12).
Tumori maligne ovariene. Chistadenocarcinom ovarian (Fig. 13): masă multiloculată,
heterogenă, cu septuri groase şi componente tisulare iodofile. CT permite evaluarea
adenomegaliilor şi a metastazelor viscerale. Poate asocia ascită, carcinomatoză peritoneală
(implante tumorale > 5 mm).
Patologia injlamatoiie. Abcesul tubo-ovarian: masă cu densităţi fluide, delimitată
periferic de pereţi cu grosime mai mare decât cei ai chisturilor, dar cu grosime uniformă,
regulaţi, iodofili.
5. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM). Explorarea IRM oferă cea mai
performantă analiză atât a anatomiei, cât şi a proceselor lezionale pelvine, reprezentând
metoda imagistică de elecţie în evaluarea pelvină, dar şi cea mai complexă, costisitoare şi
consumatoare de timp.
309
Fig. 12 Chistadenom. Masă fluidă, Fig.13 Chistadenocarcinom. Masă cu arii fluide, parafluide
net conturată cu câteva fine septuri şi dense, compartimentată de septuri groase, inegale,
în interior (săgeţi) anfractuoase, iodoflle (*)
Tehnică. Anatomia este analizată în secţiunile ponderate T2 ce oferă gradul maxim de

discriminare în contrast a ţesuturilor şi organelor pelvine. Secvenţele TI sunt utile pentru
definirea planurilor adipoase, identificarea adenomegaliilor, grăsimii sau hemoragiei din
masele tumorale. Planurile axial, sagital, frontal, în axul lung şi scurt al uterului sunt alese
după tipul leziunilor şi topografiei acestora. Contrastul paramagnetic injectat i.v. creşte
suplimentar eficienţa examenului, fiind utilizat mai ales în patologia tumorală şi inflamatorie
pelvină, pentru caracterizarea maselor cu structură mixtă, evaluarea gradului de invazie locală
şi a eventualelor extravazări de contrast excretat de la nivelul căilor urinare.
Aspecte normale. Uterul prezintă un aspect stratificat în ponderaţie T2: central se
individualizează hipersemnalul endometrului (E), urmat in exterior de hiposemnalul zonei
joncţionale (ZJ) şi semnalul intermediar al miometrului-M (Fig. 14); aspectul de semnal
variabil este dependent şi în funcţie de perioada ciclului menstrual.
Ovarele', stroma prezintă hiposemnal, foliculii sunt în hipersemnal T2 şi hiposemnal
TI, prezentând aspect fluid, omogen (Fig. 15). Ligamentele rotunde; trompele normale nu se
identifică de obicei.
Fig. 14 Aspectul normal al uterului în Fig. 15 Aspectul normal al ovarelor

ponderaţie T2, secţiune medio-sagitală (a,b) în ponderaţie T2 (săgeţi negre)
Indicaţiile IRM în patologia ginecologică feminină sunt reprezentate în principal de

caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic, analiza suplimentară
de detaliu a proceselor lezionale identificate CT şi stadializarea neoplasmelor ginecologice.
Aspecte patologice
Malformaţii congenitale. IRM reprezintă metoda cea mai eficientă în caracterizarea
malformaţiilor uterine (uter didelf, bicorn, unicorn, septat - Fig. 16).
310
Fig. 16 a. Uter bicorn (săgeţi) şi chisturi ovariene cu conţinut modificat structurate sub formă de nivel
orizontal lichid/lichid (cap de săgeată); b.Uter didelf (săgeţi)- secţiuni ponderate T2
Patologia inflamatorie. Abcesul tubo-ovarian: masă cu conţinut fluid delimitată de un

perete cu grosime uniformă de 2-3 mm care corespunde ţesutului de granulaţie din periferia
abcesului. Hidrosalpinxul se evidenţiază ca o acumulare fluidă serpiginoasă, situată parauterin
drept, stâng sau bilateral, delimitată de pereţi fini şi regulaţi (Fig. 17).
Fig. 17 Hidrosalpinx bilateral (săgeţi lungi). Secţiuni oblice în axul scurt şi lung al uterului ponderate T2 (a)
şi T2 FS (b); U-uter
Torsiunea de ovar. în ponderaţie TI şi T2, în torsiunea de ovar se constată un aspect în

hipersemnal al trompei uterine şi a pediculului vascular implicate în torsiune, modificări
secundare hemoragiei. Ovarul apare cu arie de proiecţie crescută prin modificările de tip
edematos.
Patologia tumorală benignă uterină. Leiomiofibromiomul se identifică sub forma unei
mase uterine nodulare sau macronodulare, net delimitate, de obicei în hiposemnal T2,
semnalul putând varia în ponderaţie T2 în funcţie de tipul de degenerescenţă (fibroasă,
mixoidă etc.-Fig. 18) şi de complicaţiile supraadăugate de tip sângerare, necroză sau uneori
inflamaţie.
Patologia tumorală malignă uterină. Carcinomul cervical: IRM este metoda optimă
pentru stadializarea şi afirmarea infiltraţiei tumorale a parametrelor (Fig. 19). Carcinomul
endometrial: IRM este metoda imagistică cea mai utilă în stadializarea preterapeutică.
Patologia tumorală benignă ovariană: chistele ovariene; chistul dermoid (teratomul-
Fig-20), chistadenomul. IRM decelează componentele hemoragice şi lipomatoase
intrachistice.
Patologia tumorală malignă a ovarelor. Tumorile maligne ovariene
(chistadenocarcinom) prezintă în general un diametru peste 4 cm, au o structură heterogenă cu
componente solide intrachistice, septuri groase (peste 3mm), asociază frecvent invazie locală,
metastaze peritoneale şi/sau ganglionare (Fig. 21).
311
Fig. 18 Leiomiofibroame uterine multiple. Noduli şi macronoduli în hiposemnal T2,
dezvoltaţi în grosimea miometrului şi procidenţi subseros (săgeţi) cu deformarea
contururilor şi compresia vezicii urinare (VU)
Fig. 19 Neoplasm de col uterin (T) cu invazie de vagin, vezică urinară şi uretră (*)
Fig. 20 Chist dermoid ovarian drept, a) ponderaţie T2, b) ponderaţie TI postcontrast cu

saturaţia grăsimii. Formaţiune chistic-like cu semnal lipomatos şi mic nodul cu semnal
intermediar inclus (Rokitansky) (săgeată).U - uter, S - colon sigmoid
PET-CT şi PET-1RM. Imagistica hibridă (PET-CT şi PET-IRM) permite

stadializarea şi restadializarea cancerului de col uterin şi a cancerului de ovar.
312
Fig. 21 Chistadenocarcinom ovarian. Masă heterogenă conţinând o componentă chistică şi
arii solide, gadolinofile cu apartenenţă ovariană dreaptă (săgeţi)
Fig. 22 Endometrioză. Formaţiuni chistice ovaricne bilaterale, cu semnal intermediar T2

(a) şi în hipersemnal TI FS (b) (săgeţi)
Boala trofoblastică gestaţională. IRM permite un diagnostic de
acurateţe, prin aprecierea invaziei regionale şi a adenomegaliilor.
Endometrioza. Endometriomul prezintă un aspect variabil TI şi T2, în funcţie de
stadiul (vechimea) hemoragiei. In general, cele mai utile secvenţe sunt cele TI cu saturaţie de
grăsime (FatSat-supresia semnalului grăsimii), unde implántele endometriozice apar în
hipersemnal faţă de restul structurilor şi organelor pelvine ce prezintă hiposemnal sau cel mult
semnal intermediar TI FatSat. (Fig. 22).
B. RADIOIMAGISTICA PELVISULUI MASCULIN
I. TEHNICI RADIOIMAGISTICE DE DIAGNOSTIC (1-3)
Tehnicile radiologice utilizate în evaluarea pelvisului masculin sunt reprezentate de:

- radiografia pelvisului (de obicei în cadrul unei RRVS),
- cisto(uretro)grafie (cu diferite variante tehnice),
iar cele imagistice de:
- ecografie;
- computer-tomografie (CT);
- imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM);
- imagistica hibridă: PET-CT şi PET-IRM.
313
A. Metodele de evaluare radioimagistică în patologia prostatei Radiografia reno-
vezicală simplă (RRVS) este utilă în a evidenţia calcificări pe aria de proiecţie a prostatei
(Fig. la) sau modificări de structură osoasă (osteocondensări, osteolize sau modificări
structurale osoase de tip mixt). Prostata se proiectează median suprapubian, sumată parţial cu
simfiza pubiană.
Fig. 1 Rolul evaluărilor radiologice standard in patologia prostatei. Radiografie centrată la nivelul
pelvisului (a) - calcificări prostatice: opacităţi micronodulare conglomerate, de intensitate calcară,
suprapuse ariei de proiecţie anatomică a prostatei (săgeţi); mică calcificare ovalară adiacentă marginii
inferioare a coxalului stâng ce ar putea corespunde unui flebolit (vârf de săgeată); UIV centrată la nivelul
micului bazin (b) în timp excretor tardiv: vezica urinară în repleţie completă: amprentă la nivelul
peretelui postero-inferior al VU ce asociază, contur crenelat si imagini adiţionale (pseudodiverticuli) la
nivelul peretelui superior al VU
Urografia intravenoasă (UIV). Creşterea în volum a prostatei amprentează planşeul

vezicii urinare (VU), determinând o ascensionare a ureterelor în segmentul prevezical, cu
aspect „în J“ sau „în cârlig de undiţă“, apariţia de pseudodiverticuli vezicali (imagini
adiţionale adiacente peretelui vezical / contur vezical neregulat-vezi Fig.lb), reziduu
postmicţional (urină restantă intravezical în cantitate variabilă detectată la cistografia
postmicţională) şi dilataţie de căi excretorii renale (a se vedea la aparatul reno-urinar).
Ecografía se efectuează prin abord suprapubian cu vezica în repleţie (realizându-se
planuri de secţiune axiale, sagitale şi, la nevoie oblice) sau, în cazuri selecţionate, pe cale de
abord transrectală.
Caracterizarea proceselor lezionale prostatice este superioară atunci când abordul este
transrectal (Fig. 2); se analizează structura şi conturul prostatei, amprenta planşeului vezicii
urinare, pseudodiverticulii vezicali; reziduul post micţional; dilataţia de căi urinare superioare.
Fig. 2 Ecografie prin abord transrectal: prostată cu structură nodulară conţinând un nodul
hipoecogen, periferic la nivelul lobului drept prostatic
Tomografia computerizată (CT) are rol important în evaluarea post-brahiterapie
(permite cu uşurinţă aprecierea localizării capsulelor de brahiterapie ce apar intens
hiperdense), în evidenţierea calcificărilor intraprostatice, evaluarea globală a extensiei locale a
leziunilor invaziv-infdtrative, precum şi în evaluarea determinărilor metastatice la distanţă
314
(Fig. 3), în rest, indicaţiile sunt limitate din cauza eficienţei reduse a explorării CT pentru
caracterizarea de detaliu a proceselor lezionale pelvine.
Fig. 3 Examen CT cu contrast i.v.: (a) adenopatii iliace externe şi obturatorii drepte (săgeţi).
Examen CT în fereastră de os (b): metastază osteocondensantă la nivelul unui
coip vertebral lombar (săgeată)
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) permite detecţia şi caracterizarea

leziunilor prostatice, precum şi evaluarea structurilor de vecinătate, cu o rezoluţie în contrast
excelentă (Fig. 4). Examinarea se efectuează de obicei cu antenă standard utilizată în
examenul IRM al pelvisului, examinarea cu antenă endorectală având actualmente doar
indicaţii limitate.
Fig. 4 IRM în ponderaţie T2 în plan axial oblic (a) şi coronal oblic (b) în două cazuri de
adenocarcinom prostatic: a-nodul prostatic în hiposemnal T2 paramedian posterior stâng, la
nivelul zonei periferice (săgeată); macronodul tumoral paramedian stâng care depăşeşte
capsula (săgeată)-b
Imagistica hibridă. PET-CT şi PET-IRM sunt indicate în evaluarea preterapeutică a

pacienţilor cu forme agresive şi slab diferenţiate de cancer prostatic, precum şi în bilanţul
recurenţelor.
B. Evaluarea radioimagistică a veziculelor seminale

Deferento-veziculografie. Injectarea contrastului se poate face retrograd pe cale
endoscopică, prin cateterism al canalelor ejaculatorii, pe cale funiculară prin puncţia canalului
deferent sau prin puncţie directă. Are indicaţii limitate fiind efectuată doar în situaţii
particulare (malformaţii congenitale ale căilor genitale, sterilitate, tuberculoza veziculelor
seminale).
Ecografía prin abord suprapubian se realizează cu vezica urinară în repleţie;
permite aprecierea modificărilor morfologice ale veziculelor seminale (contur, formă,
dimensiuni) şi de conţinut.
Tomografia computerizată (CT). La examinarea CT nativă putem evidenţia
315
calcificări sau existenţa unui conţinut hiperdens spontan la nivelul veziculelor seminale (fluid
cu vâscozitate crescută, uneori pe fond infecţios sau hemoragie).
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) permite analiza morfologică şi a
semnalului intrinsec al veziculelor seminale.
C. Evaluarea radioimagistică a uretei se efectuează prin:

Uretrografia descendentă (micţională), la finalul examinării U1V; este tehnica de
elecţie.
Uretrografia retrogradă (vezi tehnica la aparatul reno-urinar). Aduce maximum de
informaţii, în special morfologice.
Ecografía, transrectală sau transperineală; se utilizează transductori liniari cu
frecvenţe cuprinse între 7,5 şi 10 MHz. Are indicaţie limitată, având posibilitatea de evaluare
doar segmentară a uretrei.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), utilizând secvenţe morfologice şi de
uro-RM. Permite în special studiul lumenului uretrei. Indicaţia IRM de elecţie este
reprezentată de patologia tumorală.
11. NOŢIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICĂ A PELVISULUI MASCULIN (1-3,8,9)

1. Prostata. Prostata are forma unui con inversat, cu baza proiectată superior spre
vezica urinară, iar vârful orientat caudal spre diafragmul pelvin, având dimensiunile normale
cuprinse între 40-45 x 30-40 x 25-30 mm, delimitată periferic de o capsulă (1-3, 8-9). Prostata
internă este reprezentată de ţesutul glandular periuretral (1%) şi zona de tranziţie (5% la tineri
şi peste 90% la vârstnici) localizată anterior, în porţiunea mijlocie, ce înconjură uretra
prostatică proximală deasupra verum montanum; este sediul de elecţie al hipertrofîei benigne
de prostată (HBP). Prostata externă este reprezentată de zona centrală (25%), cu topografie
profundă către baza prostatei, ce înconjoară duetele ejaculatorii, precum şi zona periferică
(70% la tineri) localizată posterior şi lateral către apex, înconjurând uretra prostatică distală
(.sediul de elecţie al adenocarcinomului de prostată).
Dintre toate metodele imagistice, IRM evidenţiază cel mai bine şi cel mai uşor
anatomia zonală a prostatei pe baza conţinutului în apă diferit între zona periferică şi celelalte
zone. în mod normal, în secvenţele ponderate T2, zonele de tranziţie şi centrală apar în
hiposemnal moderat, zona periferică în hipersemnal, iar stroma fibromusculară anterioară în
hiposemnal. Adiacent ţesutului prostatic putem evidenţia o imagine periferică inelară în
hiposemnal T2, ce reprezintă capsula prostatică (Fig. 5). în secvenţele ponderate în TI,
prostata apare cu semnal omogen. Pachetele neuro-vasculare sunt localizate postero-lateral,
aspectul lor având un rol important în stadializarea cancerului prostatic. Prostata prezintă
raporturi: posterior cu peretele anterior rectal, lateral cu muşchiul obturator intern, cranial cu
vezica urinară şi caudal cu muşchiul ridicător anal (Schema 1). Plexul venos periprostatic
Santorini este situat anterior şi lateral (8,9=. Volumul prostatei este de aproximativ 11 cm3 şi
greutatea este de aproximativ 12 grame.
316
Fig. 5 IRM în ponderaţie T2 în plan sagital (a), axial (b) şi coronal (c): hipersemnal omogen al zonei periferice
şi hiposemnal linear al capsulei prostatice (săgeţi)
2. Veziculele seminale (VS). Veziculele seminale sunt structuri tubulare
contorsionate, cu un aspect relativ simetric, localizate posterior şi superior faţă de baza
prostatei, extern faţă de duetele deferente şi măsoară aproximativ 4,5-5,5><2,0 cm (Fig. 6a).
VS prezintă un polimorfism morfologic accentuat: vezicule arborescente, tubulare sau „în
strugure“. Unghiul dintre vezica urinară şi vezicula seminală, de fiecare parte, este ocupat de
grăsime şi segmentul prevezical al ureterului (Fig. 6b). în evaluarea CT, VS se vizualizează
spontan, au un aspect pseudochistic şi o poziţie dorsală şi caudală faţă de vezica urinară.
în mod normal în evaluarea IRM veziculele seminale apar cu semnal chistic (fluid),
omogen (în hiposemnal TI şi în hipersemnal T2).
3. Duetele ejaculatorii. Duetele ejaculatorii sunt formate prin unirea duetelor
deferente cu duetele excretorii ale veziculelor seminale.
4. Cordonul spermatic. Cordonul spermatic conţine duetele deferente, limfatice, vase
de sânge, nervi şi o cantitate variabilă de grăsime.
5. Uretra. Uretra este un conduct cu o grosime variabilă, ce prezintă trei segmente:
anterior sau spongios, membranos şi prostatic. în partea mijlocie a uretrei prostatice se pune în
evidenţă o lacună, veru montanum. (Fig. 6c).
Urettr
Vtzira urinara
kVzicula trminala
Duet drfrrrnt
Pro» Uta
Red
Fig. 6 Anatomia normală a pelvisului masculin: a. 1-duetele

deferente;
2-veziculele seminale; 3-prostată (bază); 4-prostată (apex); 5-
uretra prostatică; b. Aspect normal al vezicii urinare şi
veziculelor seminale în evaluarea CT; c. Secţiune anatomică în
III. NOŢIUNI plan DE sagital
SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICĂ ÎN
PATOLOGIA PELVISULUI MASCULIN (1-4, 6-7)
A. Prostata
1. Sindromul tumoral
a. Hipertrofia benignă de prostată (HBP). Apare la pacienţii peste 40 de ani, având o
incidenţă crescătoare o dată cu vârsta. HBP conduce la o creştere de volum a prostatei prin
317
proliferarea de structuri glandulare şi stromă fibro-conjunctivă (ţesutul glandular periuretral în
regiunea centrală şi în zona de tranziţie). La nivelul ţesutului hiperplazic, pot să apară
hemoragii, necroze şi calcificări.
UIV evidenţiază amprentarea planşeului vezical, ascensionarea liniei interureterale cu
aspect „în J“ sau „în cârlig de undiţă“ a ureterelor pelvine, neregularităţi parietale vezicale,
pseudodiverticuli, reziduu vezical postmicţional.
Ecografía. Abordul suprapubian cu vezica în repleţie, precum şi calea de abord
transrectală pot evidenţia prezenţa de noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni (Fig.7a);
aspect de vezică „de luptă“; pseudodiverticuli; prezenţa reziduului vezical.
CT poate pune în evidenţă o masă subvezicală, cu contururi nete, cu densitate de ţesut
moale şi eventual cu calcificări. CT este indicată doar când datele ecografice sunt echivoce şi
în suspiciunea de neoplasm prostatic, la pacienţii la care evaluarea IRM nu poate fi realizată.
IRM. în secţiunile ponderate T2, zona periferică este cu grosime redusă, dar îşi
păstrează hipersemnalul normal T2, în timp ce zona centrală şi cea de tranziţie apar
voluminoase, cu semnal heterogen T2 şi structură multinodulară, dar net delimitate faţă de
zona periferică (Fig.7b). Ponderaba TI nu aduce de obicei informaţii net suplimentare faţă de
secvenţa ponderată T2, care are cea mai mare valoare în caracterizarea HBP.
Fig. 7 Hipertrofie benignă de prostată: a. ecografie transrectală; b. Evaluare IRM: aspect hipertrofiat al
zonei tranziţionale (lob mediu) cu aspect nodular; reducerea grosimii hipersemnalului T2 a zonei periferice
(săgeţi)
Efectele HBP asupra restului prostatei: comprimarea zonei periferice, deformarea

capsulei (dar cu păstrarea continuităţii acesteia), alungirea uretrei proximale, dilatarea
veziculelor seminale şi asupra tractului urinar - comprimarea uretrei prostatice şi ridicarea
colului vezical, apariţia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de luptă, stază,
litiază şi în final ureterohidronefroză.
b. Adenocarcinomul prostatic (ADKP). 75% din ADK prostatice au origine în zona
periferică. Diagnosticul se pune pe baza tuşeului rectal (25-45% rezultate fals negative), a
testelor de laborator specifice - PSA (normal 2-4 U) şi radioimagistic: prezenţa tumorii şi
stadializare loco-regională şi la distanţă preferîndu-se în formele agresive metodele imagistice
de tip whole body IRM (WB-RM), PET-CT sau PET-IRM.
Radiografia de bazin osos poate evidenţia metastazele osoase (Fig.8).
UIV oferă semne indirecte de proces expansiv subvezical putând evidenţia amprentă
vezicală neregulată, asimetrică, contur neregulat, planşeul vezical cu aspect lacunar (element
ce pretează la diagnostic diferenţial cu tumora vezicală), dilataţie ureterală sau UPC.
Uretrografie mieţională: aspect de uretră prostatică rigidă.
Uretrografla retrogradă evidenţiază uretră rigidă, alungită, neregulată, filiformă,
deviată lateral, defecte de umplere marginale sau lacune centrale.
318
Fig. 8 Metastaze osteocondensante diseminate aleator la nivelul
structurilor osoase ale bazinului la un pacient cu ADK prostatic
Ecografía. In general ADK prostatic apare sub formă de noduli hipoecogeni; invazia
capsulară presupune întreruperea ecourilor capsulei, care poate asocia asimetria veziculelor
seminale cu pierderea netităţii unghiului prostato-vezicular. Ecografía este utilă pentru
ghidarea puncţiei-biopsie şi pentru inserţia granulelor radioactive de brahiterapie.
CT prezintă un rol minor în diagnosticul cancerului de prostată deoarece nu poate
oferi diferenţiere eficientă benign / malign într-o prostată de mari dimensiuni; neregularităţile
de contur în grăsimea adiacentă reprezintă un criteriu de extensie transcapsulară. CT este utilă
în evaluarea formelor invazive cu infiltrarea structurilor de vecinătate, în determinarea
metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase (Fig. 9).
Fig. 9 Tumoră invazivă de prostată (T) ce infiltrează peretele postero-inferior al vezicii urinare, vezicula
seminală stângă şi ridicătorul anal stâng: examen CT pelvin (a,b)
IRM. Un nodul tumoral dezvoltat în zona periferică (Fig. 10) apare în hiposemnal în
ponderaţie T2, cu restricţia difuziei apei, cu priză de contrast intensă, rapidă şi hipofixare
tardivă. Examenul IRM este util şi pentru aprecierea extensiei loco-regionale şi a invaziei
capsulare, precizând invazia în grăsimea periprostatică, invazia veziculelor seminale, a colului
vezicii urinare, sfincteriană, a rectului, muşchilor ridicători anali şi a planşeului pelvin. De
asemenea permite evidenţierea adenopatiilor pelvine şi din etajul lombo-aortic infrarenal,
precum şi eventualele meteastaze osoase din aria explorată.
319
Fig. 10 Nodul tumoral în zona periferică postero-intemă stângă (săgeată), în hiposemnal T2 (a,b), cu restricţia apei în
ponderaţie de difuzie (hipersemnal DWI-c, hiposemnal în harta ADC-d)
2. Sindromul inflamator
Prostatita acută (PA). Cel mai adesea, PA este declanşată de germeni gram negativi
(E. coli, enterococî). Infecţiile cu germeni anaerobi (Bacteroides fragilis, Clostridium
perfringens) pot fi secundare unor manopere chirurgicale. Abcesul prostatic poate constitui o
complicaţie a prostatitei acute.
Ecografía. Prostatita acută: halou hipoecogen al ţesutului periuretral, ecogenitate
diminuată a zonei periferice, tară posibilitatea identificării capsulei. Abcesul prostatic: colecţie
parenchimatoasă hipoechogenă, frecvent cu ecouri ecogene în interior (detritus celular /
conţinut purulent).
CT. PA cu evoluţie spre abces: mărire de volum a glandei cu zone hipodense incluse,
apoi abcedare materializată prin zonă hipodensă delimitată de un perete iodofil.
IRM. Abces: arie în hipersemnal T2, hiposemnal TI, cu restricţia difuziei apei şi priză
de contrast inelară în periferie.
Prostatita cronică (PC) apare frecvent ca o complicaţie a uretritei posterioare.
Ecografía. PC: mici spoturi hiperecogene (calcificări), eventual arii localizate,
hipoecogene.
CT. PC: calcificări, mărire de volum sau dimpotrivă, atrofia ţesutului prostatic.
IRM. PC: hiposemnal TI şi T2 (modificări fibrotice), frecvent cu aspect de arii
hipointense T2 extinse în zona periferică prostatică, „în plaje“, dar neexpansive, fără restricţie
a difuziei apei, cu priză de contrast slabă, lentă, progresivă.
B. Veziculele seminale
1. Malformaţiile congenitale sunt rare şi sunt reprezentate de: hipoplazie,
hiperplazie, agenezie. Chisturi congenitale - asociate cu alte malformaţii ale tractului urinar
(agenezia renală homolaterală).
2. Calcificări, parţiale sau totale localizate în lumen sau în perete, uni- sau bilaterale.
Radiografie se suprapun pe arcul pubian sau sunt observate deasupra simfizei
pubiene (diagnostic diferenţial cu litiaza vezicală, ureterală, prostatică). Localizarea seminală
a calcificări lor este dificil de precizat pur radiografie.
CT este metoda de elecţie în evaluarea calcificărilor şi a conţinutului hemoragie recent
intravezicular.
3. Sindrom tumoral
a. Tumori benigne: tumorile mezenchimatoase şi disembrioamele sunt foarte rare.
Eco, CT şi IRM: vezicula seminală apare mărită în suprafaţă.
b. Tumori maligne. Primare (carcinoame) sunt extrem de rare, iar diagnosticul este
dificil şi de obicei tardiv.
320
Eco, CT şi IRM: masă heterogenă, neregulat conturată localizată în regiunea
veziculelor seminale; invazie loco-regională (pot stenoza canalul ejaculator, iar în stadiul
avansat invadează vezicula controlaterală, canal deferent, vezică, prostată, rect).
Deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoză de canal
ejaculator.
Secundare invaziei locale, cel mai frecvent întâlnită în tumorile maligne cu punct de
plecare prostatic. Anumite forme de limfoame pot determina infiltraţii limfomatoase cu
interesarea structurilor anatomice pelvine, inclusiv a veziculelor seminale (Fig. 11).
4. Sindrom inflamator şi infecţios. Inflamaţiile veziculelor seminale sunt asociate cu
anomalii congenitale sau prostatită cronică.
Eco, CT şi IRM: veziculele seminale au dimensiuni crescute, imprecis conturate şi cu
structură neomogenă; asociază infiltraţie cu aspect edematos a grăsimii adiacente.
Tuberculoza seminală este secundară celei renale şi epididimare: veziculele sunt
dilatate, cu contur neregulat şi structură profund remaniată. în formele avansate de TBC,
veziculele seminale pot fi atrofice şi calcifícate.
C. Uretra
(a se vedea şi la aparatul reno-urinar)
1. Malformaţii congenitale: duplicaţii; hipospadias - meatul uretral este situat pe

faţa inferioară a penisului, epispadias - meat situat pe faţa dorsală peniană; uretrografia
micţională precizează lungimea uretrei şi existenţa veru montanum. Alte leziuni malformative
sunt: diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faţa inferioară a uretrei
spongioase şi comunicând cu uretra printr-un orificiu îngust; implantarea ectopică a
ureterului în uretră (uneori deschidere a ureterului direct în uretra posterioară sau în
veziculele seminale); valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioară; nu se
vizualizează decât prin uretrografie micţională - stenoze etajate ale uretrei membranoase cu
dilataţie suprajacentă; vezică de luptă şi eventual reflux vezico-ureteral.
Fig. 11 Limfom nonhodgkin: infiltraţie rectală (R), a veziculelor seminale (VS) şi a vezicii urinare
(VU) (săgeţi-a) ce asociază voluminoase adenopatii pelvine (săgeţi-b): examen CT
2. Stenoze uretrale - sunt explorate prin uretrografie micţională şi se analizează:
gradul stenozei, lungimea, numărul, staza vezicală, leziunile asociate (uretrită, prostatită,
reflux). Localizarea la nivelul meatului poate fi congenitală sau după cura fimozei; la nivel de
uretră anterioară apar în uretrită gonococică sau de origine iatrogenă. Stenozele traumatice
apar mai ales pe uretră membranoasă.
3. Traumatisme. Traumatismele uretrei posterioare sunt cel mai frecvent rupturi care
apar în urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau în urma unei disjuncţii a simfizei
321
pubiene. Triada - uretroragie, retenţie completă vezicală, hematom pelvin. Uretrografia
retrogradă evidenţiază extravazarea contrastului iodat prin soluţie de continuitate uretrală.
Complicaţii - fistula perineală sau uretro-rectală, prostatită şi scleroza colului, stenoza uretrală.
4. Uretrita cronică. Uretrografia retrogradă evidenţiază stenoze uretrale şi
opacifierea glandelor (în mod normal acestea nu se opacifiază).
5. Litiaza uretrală - calculi migraţi din vezică opriţi în dreptul unei stricturi; litiaza
uretrei posterioare se proiectează retrosimfizar median.
6. Tumori - grefe ale tumorilor vezicale. Apar fie sub formă de imagini lacunare, fie
sub formă de îngroşări parietale asimetrice.
7. Fistule - uretro-perineale, uretro-scrotale, uretro-rectale, uretro-vaginale.
Bibliografic
1. I.Lupescu, G.A.Popa. Radioimagistica pelvisului, în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători
sub redacţia S.A. Georgescu, Ed.Universitară “Carol Davila” 2009, pag 268-284.
2. Bernd Hamm et all. Organes génitales masculines et feminines în l'Essentiel de l'imagerie médicale. Ed.Lavoisier
2010, 148-243.
3. Wolfgang Dahnert. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 7 th Ed, 2011, 923-
926, 966-968, 1027-1032, 1042-1044,1049-1052,1084-1089.
4. De la Rosette JJ, Manyak MJ, Harisinghani MG et al. Imaging in Oncological Urology; Springer-Verlag London
2009, 249-276.
5. Simpson WL, Beitia LG, Meşter J. Hysterosalpingography: A Reemerging Study; RadioGraphics 2006, 26:419-
431.
6. Riccardo Manfredi, Roberto Pozzi Mucelli editors. MRI of the Female and Male pelvis, Springer 2015,1- 228.
7. Constance de Margeric-Mellon. Pathologie prostatique, Pathologic uterine, Pathologie ovarienne în Imagerie
Medicale Pratique.Estem 2015, 473-477, 500-509.
8. Keith L.Moore, et al. Pelvis and perineum în Clinically oriented anatomy, sixth Edition, Lippincott Williams and
Wilkins 2010,376-399
9. Frank H.Netter. Pelvis et perinée în Atlas d'anatomie humaine, 4 eme édition, Masson 2007, section 5, 365- 397.
322
CAPITOLUL VIII
RADIOIMAGISTICA SÂNULUI
Mihai Lesaru, Mimna Ispas
Este un domeniu mult dezvoltat în ultimii ani, cu impact medical şi social major,
constituind o subspecialitate imagistică.
I. METODE DE INVESTIGARE A SÂNULUI
1. Ecografia este metoda imagistică de primă intenţie pentru explorarea patologiei

mamare la femeile sub 40 de ani. Principalele indicaţii sunt: 1) decelarea unei anomalii
palpatorii; 2) mastodinii; 3) descrierea suplimentară a unei opacităţi descoperite mamografic; 4)
leziunile inflamatorii. Ecografia este indicată de asemenea la femeile care au făcut mamografie şi
au sâni cu densitate crescută, termen folosit atunci când mai mult de jumătate din suprafaţa
sânului este opacă. De regulă femeile sub 40 de ani au sâni cu densitate crescută, ceea ce face ca
mamografia să nu fie eficientă diagnostic, cu risc mare de a rata leziuni radioopace. Ecografia
rămâne, ca şi în cazul altor organe, metoda cea mai bună pentru ghidarea manevrelor
intervenţionale, în particular pentru sân puncţiile diagnostice sau evacuarea chistelor.
Din punct de vedere tehnic ecografia mamară este efectuată cu sonde lineare având
frecvenţe de cel puţin 7 MHz. Protocolul de explorare ecografică a glandei mamare include
obligatoriu examinarea axilelor.
Ecografia Doppler este utilizată doar în completarea unei ecografii 2D (standard) pentru
caracterizarea suplimentară a unei leziuni. Acelaşi lucru este valabil şi pentru elastografie,
metodă relativ recentă care apreciază gradul de deformare al unei leziuni, cu o codificare asociată
durităţii leziunii. Practic, cu cât o leziune este mai dură, cu atât este mai suspectă pentru
malignitate.
2. Mamografia este metoda radiologică de primă intenţie pentru explorarea sânului la
femeia peste 40 de ani. De regulă după această vârstă sânul are o structură anatomică în care
predomină ţesutul adipos, componentă care este radiotransparentă şi facilitează vizualizarea
opacităţilor patologice. Mamografia este metoda actuală de depistare precoce a cancerului de sân,
aşa-numitul screening mamografic. Screening-ul presupune investigarea mamografică a unei
populaţii asimptomatice. Majoritatea ţărilor europene încep acest screening la 50 de ani, cu o
ritmicitate anuală până la 70 de ani. Mamografia este indicată şi la femeile sub 40 de ani cu
antecedente heredocolaterale importante pentru cancer de sân sau ovar. în acest context este
recomandat ca prima mamografie să fie efectuată cu 10 ani mai devreme faţă de vârsta la care a
fost descoperit cancerul de sân la o rudă de gradul I. Această categorie poate prezenta anomalii
genetice BRCA1 şi BRCA2. în cazul descoperirii prin teste genetice a acestor anomalii,
mamografia este indicată începând de la 30 de ani. Riscul pacientelor cu anomalii genetice de a
face un cancer de sân înainte de 50 de ani este aproximativ 85%.
Din punct de vedere tehnic mamografia este de regulă bilaterală, în două incidenţe:
cranio-caudală (CC sau incidenţa de faţă) şi medio-laterală oblic (MLO sau incidenţa oblică). O
tehnică suplimentară folosită pentru caracterizarea suplimentară a focarelor de microcalcificări
este clişeul mărit.
O tehnică nouă de diagnostic o reprezintă tomosinteza ce permite o reconstrucţie
volumetrică a sânului. Tomosinteza este utilă în cazul sânului dens şi pentru analiza mai detaliată
a morfologiei opacităţilor şi distorsiunilor arhitecturale.
3. Galactografia este o metodă radiologică de explorare a canalelor galactofore cu
contrast. Aceasta presupune injectarea unei substanţe de contrast iodate prin porul canalului aflat
la nivelul mamelonului şi care prezintă de regulă o scurgere spontană. Consecutiv se efectuează o
mamografie a sânului respectiv, cu vizualizarea canalelor. Indicaţia principală sunt scurgerile
mamelonare sanguinolente sau în care au fost depistate celule maligne şi la care mamografia nu
depistează leziuni suspecte.
4. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este considerată la ora actuală metoda
cea mai sensibilă şi specifică în depistarea cancerului de sân. Fiind o metodă de explorare relativ
scumpă este de regulă folosită după mamografie şi/sau ecografie. Indicaţiile IRM în patologia
mamară sunt: 1) stadializarea preoperatorie a cancerului de sân pentru depistarea leziunilor
multiple; 2) adenopatie axilară pozitivă pentru carcinom, cu mamografie şi ecografie negative; 3)
suspiciunea de recidivă (mamografică şi/sau ecografică) la paciente operate conservator pentru
cancer de sân; 4) patologia protezelor mamare; 5) screening-ul mamar pentru pacientele depistate
cu anomalii genetice BRCA1 şi BRCA2. Această ultimă indicaţie este actualmente acceptată în
majoritatea ţărilor europene.
II. ANATOMIA RADIOIMAGISTICĂ A SÂNULUI

Sânul are o structură compusă din ţesut fibroglandular şi ţesut adipos. Ţesutul
fibroglandular este alcătuit la rândul său din ţesut conjunctiv şi epiteliul glandular secretor.
Epiteliul glandular secretor tapetează canalele galactofore de la nivelul duetelor mari şi până la
nivelul acinilor mamari. Ţesutul fibroglandular este predominant la vârste tinere şi în general în
perioada activă hormonal şi se reduce cantitativ la femeia la menopauză. Această particularitate
evolutivă are impact asupra metodei de investigare de primă intenţie.
Mamografie ţesutul fibroglandular apare ca opacitate de regulă simetric distribuită în cei
doi sâni. în funcţie de cantitatea de ţesut fibroglandular este definită densitatea globală a sânului:
densitate crescută, unde predomină opacitatea, şi densitate adipoasă, unde predomină
transparenţa. Ecografic aceasta apare ca plajă hiperecogenă, de regulă omogenă, cu conturul
anterior neregulat datorită crestelor Duret şi ligamentelor suspensoare Cooper care fac legătura
între ţesutul cutanat şi ţesutul fibroglandular. Ţesutul adipos este transparent mamografie şi are
avantajul că favorizează vizualizarea opacităţilor. Ecografic acesta este hipoecogen, situat
anterior şi posterior de ţesutul fibroglandular. Canalele galactofore se văd rar pe mamografia
normală, de regulă în sânii cu densitate adipoasă, ca opacităţi lineare, datorită unui conţinut
proteic, ce converg spre mamelon. Ecografic canalele galactofore pot fi vizualizate în mod
normal ca imagini canalare hipoecogene, convergente spre mamelon, cu diametru sub 2 mm.
III. LEZIUNI ELEMENTARE ÎN PATOLOGIA MAMARĂ

Semiologia imagistică este clasificată folosind lexiconul BI-RADS (Breast Imaging
Reporting And Data System) propus de American College of Radiology. Sistemul este folosit
actualmente în toată lumea având avantajul recomandărilor implicite categoriei şi comunicarea
mai rapidă a concluziilor unui examen. Acest sistem clasifică anomaliile descoperite la
mamografie, ecografie sau IRM în şapte categorii care sunt menţionate în rezultatul examenului:
- 0: evaluare incompletă, fiind necesare examene suplimentare;

- 1: examen (ecografic, mamografie sau IRM) iară anomalii decelabile;
- 2: leziuni tipic benigne care nu necesită investigaţii suplimentare;
- 3: leziuni foarte probabil benigne (risc de malignitate sub 2%) pentru care este
recomandabilă urmărirea la interval scurt, de regulă 6 luni;
- 4: leziuni cu caractere incerte (risc de malignitate 2-95%) pentru care este recomandabil
diagnostic histologic sau citologic (puncţie sau excizie);
- 5: leziuni cu caractere înalt sugestive pentru malignitate (risc de malignitate peste 95%)
pentru care se poate opta direct pentru intervenţie chirurgicală fără diagnostic histologic
sau citologic prealabil;
- 6: leziuni certificate malign prin puncţie, neoperate.
324
1. Semiologia mamografică include opacităţi, calcificări, asimetrii de densitate,
distorsiuni arhitecturale şi transparenţe.
Opacităţile sunt structuri vizibile în două incidenţe traducând o masă tumorală cu
structură tridimensională. Caracteristicile de analizat în acest caz sunt localizarea, numărul,
contururi, structura, efecte asupra tegumentului şi structurilor musculare. Elementul cu cea mai
mare valoare diagnostică este conturul. Conturul net (Fig. 1) este de regulă caracteristic unei
leziuni benigne (BIRADS 2), conturul şters caracteristic unei leziuni B1RADS 4, iar conturul
spiculat unei leziuni tipic maligne, BIRADS 5 (Fig. 2). O opacitate care include transparenţe
(ţesut adipos) este mai probabil benignă, cel mai frecvent ganglion intramamar normal.
Calcificările incluse într-o opacitate trebuie caracterizate separat, scorul final al leziunii fiind dat
de elementul semiologic cel mai suspect. O opacitate poate asocia îngroşare tegumentară,
generată de edem (prezent în leziunile inflamatorii sau maligne) sau de infiltrarea tumorală
(leziunile maligne).
Fig. 2 Două opacităţi spiculate (BIRADS 5)
Fig. 1 Opacitate cu caractere benigne sân drept. Sânii au densitate globală de tip adipos, opacităţile fiind uşor de
vizualizat
situate în sânul stâng, una dintre ele prezentând
infiltrare cutanată (săgeată)
Calcificările sunt prezente în leziuni inflamatorii, posttraumatice sau tumorale.

Radiologie distingem la mamografie microcalcificări, cu dimensiuni sub 1 mm, şi
macrocalcificări, orice calcificare peste 1 mm. Microcalcificări le se pot prezenta sub formă
izolată sau în focar, acestea din urmă fiind definite drept prezenţa a cel puţin 5 microcalificări pe
un cm pătrat. In general macrocalcificări le au drept substrat leziuni benigne. Exemple tipice de
calcificări benigne sunt cele inelare, de regulă chiste uleioase, şi cele tip “pop-com” prezente în
fibroadenoamele vechi (Fig. 3).
Microcalcificări le sunt uneori dificil de caracterizat pe mamografia standard, fiind
necesară efectuarea unui clişeu mărit pentru optimizarea vizualizării. Microcalcificările izolate
sunt de regulă benigne şi sunt monitorizate (Fig. 4).
Focarele de microcalcificări trebuie analizate sub aspectul morfologiei individuale a
microcalcificărilor şi a formei focarului. Morfologia individuală a microcalcificarilor priveşte în
mod special contururile şi forma. Contururile neregulate sunt de regulă specifice
microcalcificărilor maligne. Forma sugerează localizarea în anumite structuri anatomice. Astfel
forma rotundă a microcalcificărilor sugerează localizarea la nivelul acinilor mamari sau a
dilataţiilor chistice ale acestora. Forma lineară sugerează localizarea intraductală. Conturul
neregulat şi aspectul arborescent al calcificări lor intraductale sunt caracteristice calcificărilor din
comedonecroză şi sunt sugestive pentru malignitate (Fig. 5).
Formele neregulate pot fi localizate atât în interiorul sistemului ductal, cât şi în ţesutul
conjunctiv. Forma focarului corelează şi ea cu tipul leziunii, singura sugestivă pentru benignitate
fiind forma rotundă a focarului.
325
Fig. 3 Calcificări benigne de tip Fig. 4 Microcalcificări izolate cu caractere de
”pop-com” (săgeată) benignitate (săgeţi)
Fig. 5 Focare de microcalcificări cu aspect de comedonecroză (vârfuri de săgeată) şi două opacităţi discret spiculate
(săgeţi negre) situate mai superficial (săgeţi) - BIRADS 5.
Asimetriile de densitate sunt definite ca diferenţe de opacitate între cei doi sâni. Ele pot
fi: 1) asimetrie globală de densitate, prezentă în mai mult de un cadran, vizibilă pe două incidenţe
mamografice; 2) asimetrie focală de densitate, prezentă într-un singur cadran, vizibilă pe două
incidenţe mamografice; 3) asimetrie de densitate vizibilă într-o singură incidenţă mamografică.
Asimetriile de densitate sunt de regulă generate de asimetrii de ţesut fibroglandular, dar sunt
evaluate suplimentar ecografic pentru a exclude o leziune nodulară. In cazul absenţei unei leziuni
nodulare, asimetriile se monitorizează mamografic, majoritatea fiind încadrate la BIRADS 3.
Distorsiunea arhitecturală este definită ca o concentrare a traveelor opace spre altă zonă
decât cea mamelonară. Aceasta apare în mod normal la nivelul cicatricilor postoperatorii, fiind în
acest caz inclusă la categoria BIRADS 2. în absenţa intervenţiilor chirurgicale anterioare şi
absenţa unei opacităţi asociate este inclusă la categoria BIRADS 4, fiind necesar diagnosticul
histologic prin puncţie sau excizie.
Transparenţele au ca substrat leziuni benigne, de regulă lipoame. Acestea sunt vizibile cu
mai mare uşurinţă în sânii denşi şi foarte rar în sânii adipoşi, unde este absent contrastul natural.
2. Semiologie ecografică. Anomaliile ecografice pot fi noduli hipoecogeni, izoecogeni

sau hiperecogeni raportat la grăsimea preglandulară. Caracteristicile ce trebuie precizate sunt
localizarea, forma, contururile, structura, orientarea axului cel mai lung, modificări asociate
(îngroşare cutanată, adenopatii).
Caracterele de benignitate ale unui nodul descoperit ecografic sunt: 1) contururi nete,
regulate; 2) axul lung orientat paralel cu tegumentul; 3) amplificare acustică posterioară; 4)
ecostructură hiperecogenă omogenă. De reţinut că acest ultim semn prezintă o valoare predictivă
negativă pentru un cancer de 100%, fiind caracteristic lipoamelor (Fig. 6).
326
Caracterele ecografice de malignitate ale unui nodul (Fig. 7) sunt: 1) contururi neregulate
şi/sau spiculate; 2) axul lung perpendicular pe tegument (taller-than-wider); 3) atenuare acustică
(zonă hipoecogenă) posterioară. Prezenţa adenopatiilor asociată unui nodul mamar suspect este
un argument suplimentar de malignitate. Adenopatiile axilare sunt definite ca noduli hipoecogeni
ce au tendinţa de a-şi pierde forma obişnuită ovoidă şi a deveni rotunzi, cu ştergerea hilului
hiperecogen, indiferent de dimensiune.
Fig. 6 Nodul hiperecogen, omogen, Fig. 7 Nodul hipoecogen, cu contur

sugestiv pentru lipom (liniile punctate neregulat, şters, cu caractere ecografice
precizează diametrele maximale ale tipic maligne
lipomului)
IV. ASPECTE ALE PATOLOGIEI MAMARE
1. Leziunile tumorale benigne sunt relativ frecvent întâlnite la femeia tânără, fiind
descoperite prin palpare pentru dimensiuni de regulă peste 1 cm.
Chisturile sunt cele mai frecvente leziuni la nivelul sânilor. Aspectul ecografic este cel
obişnuit, de imagine nodulară anecogenă (transsonică), cu pereţi regulaţi, iară leziuni protruzive,
fiind considerat o leziune BIRADS 2. O bună parte dintre chiste pot prezenta un conţinut ecogen
avascular la examenul Doppler, mai mult sau mai puţin decliv, fiind recomandabilă
monitorizarea la 6 luni (BIRADS 3). Aspectul mamografic este de opacitate cu contururi nete, de
regulă dificil de vizualizat în sânii denşi.
Fibroadenomul este cea mai frecventă tumoră benignă solidă. Ecografic are aspectul unui
nodul hipoecogen sau izoecogen cu grăsimea preglandulară, cu caractere de benignitate (Fig. 8).
Examenul Doppler evidenţiază rar vase, cu traiect mai mult periferic. Atitudinea recomandabilă
este de monitorizare la 6 luni. Mamografic fibroadenomul se prezintă ca opacitate cu contururi
nete, care prezintă uneori calcificări în interior, mai ales de tip “pop-com”, ce corespund
modificărilor consecutive hialinizării acestuia.
Tumora phvllodes este o tumoră benignă care are drept caracteristică clinică principală
creşterea rapidă. Tumora prezintă risc de transformare malignă în sarcom phyllodes. Ecografic
aspectul este similar fibroadenomului, dar cu o vascularizaţie intratumorală mai bogată la
examenul Doppler. Creşterea este obiectivată prin monitorizarea ecografică. Excizia este
recomandabilă de regulă când creşterea depăşeşte 20% între două examinări succesive.
Mamografic aspectul este de opacitate cu caractere benigne, fără elemente specifice.
Papilomul intraductal este o tumoră solidă ce se dezvoltă în interiorul canalului
galactofor. Manifestarea clinică cea mai frecventă este scurgerea mamelonară, uneori
sanguinolentă. Ecografic pot fi vizualizate canale galactofore dilatate, peste 2 mm, ce prezintă
imagini nodulare ecogene milimetrice în interior. Mamografic papilomul este de cele mai multe
ori invizibil. Metoda de elecţie pentru diagnosticul imagistic este galactografia cu injectare pe
327
canalul care prezintă scurgerea. Aspectul galactografîc este de imagine lacunară în
interiorul canalului, de dimensiuni milimetrice, cu contururi nete.
Hamartomul este o tumoră benignă disembrioplazică ce mai poartă numele de “sân în
sân”. Acest nume este legat de structura hamartomului, care include structuri fibroglandulare şi
adipoase normale incluse într-o formaţiune nodulară de cele mai multe ori palpabilă. Aspectul
ecografic este de nodul heterogen, de multe ori dificil de delimitat faţă de structurile normale ale
sânului. Mamografic hamartomul poate fi uşor diagnosticat datorită conţinutului său lipidic.
Aspectul este de imagine nodulară mixtă, cu zone transparente şi opace în proporţii variabile,
bine delimitată (Fig. 9).
Fig. 8 Nodul hipoecogen, ovalar, net Fig. 9 Aspect tipic de hamartom sân drept
conturat, cu caractere benigne sugestive (săgeţi)-imagine mixtă bine delimitată
pentru fibroadenom retroareolară care include transparenţe şi
opacităţi
Lipomul este o leziune benignă care apare ecografic ca nodul hiperecogen omogen,
rotund sau ovalar. Mamografic poate trece neobservat mai ales în sânii cu densitate adipoasă.
2. Leziunile tumorale maligne primitive (carcinoame) sunt prezente cu incidenţă

crescută după 50 de ani. Leziunile metastatice sunt relativ rare, pe locul întâi situându-se
limfoamele.
Carcinomul ductal in situ (CDIS) este localizat strict în duetele galactofore mari şi este
depistat de regulă la mamografic, cel mai frecvent sub forma focarelor de microcalcificări cu
aspect de comedonecroză. în majoritatea situaţiilor nu are corespondent ecografic.
Neoplazia lobulară in situ este considerată la ora actuală o stare precanceroasă, de regulă
descoperire histologică care nu are nici un semn imagistic caracteristic.
Carcinomul ductal invaziv (CDI) este forma de cancer mamar cea mai frecventă.
Mamografic semnul cel mai frecvent este opacitatea cu contururi spiculate, uneori asociind şi
microcalcificări. Ecografic are aspectul tipic al leziunii maligne descris anterior.
Carcinomul lobular invaziv (CLI) este o formă de cancer care este relativ frecvent
multicentrică şi bilaterală. Mamografic se poate prezenta ca opacitate neregulată sau asimetrie
focală de densitate. Ecografic se prezintă de regulă cu aspectul tipic al leziunii maligne.
Clasificarea TNM a cancerului mamar (NCCN Guidelines version 2018)

T - dimensiunea tumorii; în cazul tumorilor multiple se ia în considerare leziunea cea
mai mare
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - fără evidenţierea tumorii primare
Tis - tumoră in situ (DCIS, Paget)
TI - diametrul tumoral maxim < 20 mm TI a: diametrul >1 mm dar < 5 mm Tlb:
diametrul >5 mm dar < 10 mm Tic: diametrul >10 mm dar < 20 mm T2 - diametrul
tumoral maxim > 20 mm dar < 50 mm T3 - diametrul tumoral maxim > 50 mm
T4 - tumora de orice dimensiune cu extensie directă la nivelul peretului toracic/
tegumentului sau carcinomul inflamator
N - limfonodulii regionali
Nx - limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi NO - fără adenopatii palpabile
NI - adenopatii axilare mobile ipsilaterale (nivel 1 si II)
N2 - adenopatii fixe, aderente la nivel axilar ipsilateral sau adenopatii evidente clinic la
nivelul lanţului mamar intern ipsilateral în absenţa adenopatiilor axilare evidente clinic
N3 - adenopatii infraclaviculare ipsilaterale (nivel III axilar) sau adenopatii evidente
clinic la nivelul lanţului mamar intern ipsilateral asociate adenopatiilor axilare sau
adenopatii supraclaviculare ipsilaterale
M - metastaze Ia distanţă
Mx - metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
MO - fără metastaze la distanţă evidente clinic sau imagistic
Ml - metastaze la distanţă detectate clinic, imagistic sau histopatologic (> 0.2 mm)
Bibliografie
1. A Global Textbook of Radiology voi. I, Holger Pettersson; The NICER Centennial Book 1995, 627-668.
2. Breast Imaging Companion, Third Edition; Gilda Cardenosa; Wolters Kluwer - Lippincott Williams&Wilkims, 2008.
3. La radiologie de poche, Sein - Les 100 principaux diagnostics; RL Birdwell, EA Morris, S Wang, BT Parkinson;
Amirsys, 2003.
4. Making the Diagnosis: a practical guide to Breast Imaging, Jennifer A. Harvey, David E. March; Elsevier Saunders
2013, 46.
5. National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Breast Cancer (Version 2.2017).
6. M. Lesaru. Radioimagistica sânului, în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru începători sub redacţia S.A.
Georgescu, Ed.Universitară “Carol Davila” 2009, 362-367.
329
CAPITOLUL IX
NOŢIUNI INTRODUCTIVE ÎN RADIOPEDIATRIE
Oana M. Rizea, Mihaela Buzoianu, Ioana G. Lupescu
Radiopediatria este o subspecialitate a radiologiei, dedicată explorării patologiei

segmentului pediatric în particular a celei fetale, a nou-născutului, sugarului, copilului,
adolescentului şi adultului tânăr (1-6). Sensibilitatea crescută a copilului la razele X dată de
mitozele mai accentuate şi de faptul că măduva osoasă este hematoformatoare, impune o
conduită de investigare radioimagistică aparte, care să limiteze cât mai mult efectul nociv al
radiaţiilor Röntgen fără a prejudicia punerea rapidă şi corectă a diagnosticului şi urmărirea
eficienţei tratamentului.
Expunerea radiologică la copii trebuie făcută conform principiilor ALARA (as low as
reasonably achievable). Pentru atingerea acestui deziderat se impune cunoaşterea cât mai
detaliată a fiecărui caz care necesită investigaţie radio-imagistică pentru alegerea metodei celei
mai eficiente şi mai puţin iradiante. Se indică folosirea, ca primă intenţie, a examenelor
imagistice neiradiante chiar dacă rezultatele obţinute reprezintă 75-80% faţă de cele iradiante
obişnuite (ex: sonocistografie în locul uretrocistografiei micţionale clasice). în general, nu se
indică repetarea radiografiei decât în cazuri speciale, fiind excluse calendare prestabilite (1).
Pentru anumite examinări este indicată sedarea sugarilor şi copilului mic. Imaginea
radiologică normală la sugar şi copilul mic prezintă particularităţi faţă de adult. Copilul nu este
un adult mic. Aspectul imagistic al unor afecţiuni întâlnite şi la adult este diferită la copil.
Bolile specifice vârstei mici prezintă aspecte imagistice caracteristice (2-6). Metode de
diagnostic radio-imagistic la copil (2-7)

■ Radiografia rămâne modalitatea de bază pentru diagnosticul afecţiunilor pulmonare şi
pentru patologia sistemului osteo-articular;
■ Ecografia este metoda de primă intenţie pentru examinarea abdomenului, pelvisului,
părţilor moi, articulaţiilor etc;
■ Examinarea CT şi/sau IRM sunt metode diagnostice complementare utile în cazuri
incerte /neconcludente şi pentru un bilanţ lezional complet preterapeutic.
Particularităţile protocoalelor de investigaţie imagistică la copil
A. Torace(l-6)
La copil, investigaţia radio-imagistică a toracelui cuprinde:
1. Radiografia toraco-cardio-mediastino-pleuro-pulmonară este indicată în afecţiuni plcuro-
pulmonare sau în boli de sistem ce pot afecta plămânul, scheletul toracic sau cordul.
Indicaţii: tuse cronică (posibila cauză - tuberculoza) - se face o singură radiografie şi nu se repetă
decât în caz de suspiciune de atelectazie; suspiciune de pneumotorax / pneumomediastin /
pneumopericard; tumori mediastinale / pulmonare - în caz de suspiciune radiografică se indică în
completare examinare CT; infecţii respiratorii acute joase - în caz de evoluţie persistentă sub
tratament/evolutie gravă de la început / febră cu semne stetacustice/febră de origine incertă;
suspiciune de inhalare corpi străini - incidenţă de faţă în inspir şi expir - dacă este normală şi
suspiciunea persistă, următorul pas este bronhoscopia; pleurezie - indicaţie relativă, de preferat
ecografia (în special în vederea unei eventuale puncţii).
Obligatoriu se protejează abdomenul copilului cu şorţ plumbat. Radiografia „de control”
la externare nu are indicaţie decât în cazuri punctuale.
Radiografiile în incidenţă de profil sau oblice pentru studiul cordului sunt înlocuite de
ecocardiografie. Nu se fac radiografii toracice de screening sau la copilul asimptomatic.
2. Ecografía pentru peretele toracic, diafragme, extremităţile mediastinului (de exemplu
examinarea timusului), cord şi vase mari şi evidenţierea colecţiilor lichidiene pleurale
330
minime.
B. Abdomen (1-7)
1) Aparatul digestiv
a. Tubul digestiv beneficiază de următoarele metode de investigare : ecografía,
radiografia abdominală pe gol, explorările radioscopice cu substanţă de contrast,
evaluarea CT cu protocol optimizat/low dose şi IRM.
Radiografia abdominală simplă este indicată în sindromul obstructiv intestinal. Ecografía
reprezintă examenul de primă intenţie în diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor,
apendicitei, invaginaţiei intestinale, enterocolitei acute, colitei neutropenice şi bolilor
inflamatorii intestinale cronice (boala Crohn, RCUH). Esofagul şi rectul pot fi investigate
prin ecoendoscopie. Menţionăm aportul ecografiei în detectarea colecţiilor
intraabdominale.
Radioscopia cu substanţă de contrast se execută în cazuri particulare numai dacă
examenele endoscopice sunt neconcludente sau pentru segmente digestive inaccesibile
acestora (intestin subţire). Se folosesc numai aparate cu amplificator de imagine şi se fac
minimum de radiografii.
b. Glandele anexe nu prezintă particularităţi de investigaţie imagistică faţă de
adult.
2) Aparatul urinar (1-7)
Algoritmul de investigaţii radio-imagistice a aparatului reno-urinar la copil diferă în
funcţie de vârstă. Ca reguli generale de investigaţie actuală a aparatului reno-urinar:
■ sub vârsta de 1 an UIV nu prezintă interes practic, ea fiind înlocuită cu succes de
ecografie, scintigrafie, rareori cistografie; în plus pregătirea sugarilor este dificilă.
Uretrocistografia micţională clasică poate fi înlocuită cu succes de sonocistografie,
similară ca şi discomfort dar neiradiantă; are dezavantajul că necesită soft ecografic
special;
■ la copii mari UIV (indicată clasic în studiul litizei reno-urinare) poate fi înlocuită cu low-
dose CT ce oferă informaţii superioare, inclusiv în malformaţiile de aparat reno-urinar
(de exemplu sindromul joncţional pielo-ureteral sau uretero-vezical); alternativa
neiradiantă la evaluarea uro-CT este uro-RM-ul.
C. Sistemul osteo-articular (1-6)
Nu sunt particularităţi apropo de protocoale de investigaţie imagistică faţă de adult.
Ecografía ca examen de primă intenţie, este net superioară investigaţiei radiografice
pentru studiul articulaţiilor şi a părţilor moi.
La fat, examenul ecografic intrapartum este utilizat în depistarea eventualelor
malformaţii organo-scheletice.
Particularităţile imaginii radiologice normale la copil

A. Torace(l-7)
Diametrele toracelui la sugar au tendinţă la egalizare. Hemidiafragmele sunt la acelaşi
nivel: la sugar în dreptul arcurilor posterioare VIII, iar la preşcolari în dreptul arcurilor
posterioare IX. Arcurile posterioare ale coastelor sunt orizontale. Bifurcaţia traheei, la sugar, este
în dreptul vertebrei T3, la şcolar şi adult fiind în dreptul vertebrei T5. Traheea poate avea un
aspect concav spre dreapta (lungimea ei e mai mare în comparaţie cu toracele). Bronşiile
primitive sunt relative simetrice.
Mediastinul superior apare mai larg la copiii sub 2 ani datorită imaginii normale a
timusului, vizualizat pe imaginea de faţă ca o lărgire bilaterală, omogenă a mediastinului antero-
superior ce maschează opacităţile vasculare iar în incidenţa de profil ca o opacitate în mediastinul
antero-superior. La vârste foarte mici, timusul este înglobat în opacitatea cardiacă formând aşa
numita imagine cardio-timică.
Cordul apare proporţional mai mare, raportat la torace, având următorii indici cardio-
toracici: 0 1 an > 0,65%; 1 2 ani > 0,60%; 2 + 4 ani > 0,55%; > 6 ani ~ 0,50%.
331
Indicele cardio-toracic este raportul dintre diametrul maxim la baza toracelui şi diametrul
maxim transvers al cordului. La adult cordul reprezintă maximum jumătate din diametrul
transvers toracic.
Imaginea normală a cordului în funcţie de vârstă: la sugar este globulos şi nu prezintă
delimitarea arcurilor pe contur, între 2 şi 6 ani se vizualizează doar patru arcuri (lipseşte butonul
aortic), peste vârsta de 6 ani imaginea este asemănătoare cu cea a adultului, cu excepţia butonului
aortic care este mai puţin proeminent (Fig. 1).
Fig. 1 Aspectul normal al toracelui la copil: (a) sugar, (b) preşcolar
B. Abdomen (1-7)
1. Tubul digestiv
Esofagul. Din punct de vedere morfologic esofagul prezintă volum variabil în funcţie de
conţinut. In strat subţire nu se vizualizează pliurile de mucoasă (Fig. 2a). De asemenea,
radioscopic nu se vizualizează contracţiile pe conturul său. In primele luni de viaţă poate apare
un mic reflux gastro-esofagian, intermitent, după umplerea stomacului, în decubit, fără
semnificaţie patologică. Stomacul. Timpul de evacuare gastrică, raportat la volum, este mai mare
comparativ cu adultul fiind de circa 3 ore. Volumul stomacului este proporţional mai mare,
raportat la cel al abdomenului. Contururile sunt regulate, fără vizualizarea contracţiilor. In strat
subţire nu prezintă imagini de pliuri de mucoasă (Fig. 2b).
Intestinul subţire. La sugar timpul de evacuare este de circa 1-2 ore fiind mai scurt decât
la adult, datorită lungimii mai reduse a acestuia. Coloana baritată apare fragmentată (Fig. 2c).
Intestinul gros. Prezintă volum variabil în funcţie de conţinut. La nou-născut şi sugar topografia
lui este uşor modificată: cecul este situat în flancul drept, colonul transvers este poziţionat în
epigastru având la această vârstă un mezou mai scurt. Contururile intestinului gros sunt mai
regulate, fără haustre (Fig. 2d). Aerocolia şi aeroenteria sunt mai accentuate decât la adult.
Fig. 2 Aspectul normal al tubului digestiv la sugar: (a) esofag, (b) stomac, (c) intestin subţire, (d) intestin
gros
332
2. Glandele anexe (1-6)
Dintre glandele anexe ale aparatului digestiv, pancreasul prezintă imagine particulară la
sugar şi copilul mic apărând ecografic hipo/izoecogen cu parenchimul hepatic (la adult
parenchimul pancreatic este hiperecogen).
3. Aparatul urinar (1-7)

Rinichii. La sugar, rinichii sunt proporţional mai mari (4-4,5 corpi vertebrali pe UIV).
Corticala renală este mai hiperecogenă iar medulara (piramidele malpighiene) mai bine
reprezentată. Contururile renale pot fi boselate la copilul mic prin persistenţa lobulaţiei fetale
Vezica urinară. In primul trimestru de viaţă, în semirepleţie, vezica urinară (VU) apare
uşor deformată din cauza hernierii tranzitorii prin canalele inghinale, imagine care dispare în
repleţie (Fig. 3)
Fig.3 Aspectul normal al aparatului urinar la sugar, secvenţe UIV: (a) aspect
particular al VU în semirepleţie (săgeată), (b) VU în repleţie
C. Sistemul osteo-articular (1 -7)
Craniul. La nou născut şi sugarul mic raportul dintre neurocraniu şi masivul facial apare
modificat faţă de şcolar şi adult fiind de 3-4/1 (ex.: la 6 ani este 2-2,5/1). Suturile şi
sincondrozele dintre oase sunt largi, din cauza zonelor cartilaginoase dintre ele.
Radiografia de craniu. în primul an de viaţă se vizualizează fontanelele, zone neosificate
între oasele calotei care apar radiologie ca imagini lacunare, neregulate (Fig. 4). La nou-născut se
vizualizează sinusurile maxilare. Sinusurile frontale sunt ultimele pneumatizate, la vârsta
adolescenţei.
Fig. 4 Aspectul normal al craniului la sugar: fontanela anterioară

(săgeată)
333
Sistemul nervos central beneficiază la nou-născut şi sugar de investigare prin ecografie
transfontanelară (Fig. 5)
Fig. 5 Ecografie transfontanelară la sugar: (a) secţiune coronală; (b) secţiune sagitală: a - ventriculi laterali, b -
nuclei bazali, c - cavum septum pellucidum; (c) măsurare dimensiuni ventriculi - aspect normal;
(d) hidrocefalie
Fig. 7 Aspectul normal al

Fig. 6 Aspectul normal al coloanei vertebrale la oaselor lungi la nou-născut:
copil: (a) sugar, (b) preşcolar. nucleu Beclard (săgeată)
Coloana vertebrală. în perioada neonatală raporturile dintre segmentele coloanei

vertebrale sunt diferite în funcţie de vârstă. Imaginea ei radiologică apare formată din
alternanţă de zone scleroase cu zone lacunare din cauza neosificării sincondrozelor dintre
nucleii primari de osificare ai corpului şi arcurilor vertebrale (aspect de „sandwich” Fig . 6a).
La preşcolar corpul vertebral apare cu marginile rotunjite, prezentând în treimea
anterioară o bandă lacunară (şanţ vascular). Persistă zonele lacunare între corp şi arcurile
vertebrale, osificarea dintre ele finalizându-se la vârstă şcolară (Fig. 6b). După vârsta de 7 ani,
în unghiurile corpului vertebral, apar imagini scleroase punctiforme reprezentând nucleii
secundari de osificare ai coipilor vertebrali.
Bazin osos. După naştere se vizualizează zone lacunare la nivelul cartilajelor de
conjugare dintre oasele bazinului (cartilajul in Y). La şcolar apar nucleii secundari de osificare
ai crestelor iliace şi ischioanelor.
Scheletul membrelor. La nou-născutul la termen un os lung prezintă o diafiză şi două
metafize, care sunt proporţional mai late şi cu marginea mai convexă. Periostul este vizibil ca
o fină linie scleroasă paralelă cu diafiza, imagine care dispare după prima lună de viaţă. Nou-
născutul la termen prezintă nucleul secundar de osificare al epifizei distal a femurului
(Beclard) (Fig. 7).
La sugar şi preşcolar imaginea radiologică a osului prezintă la extremităţi nucleii
secundari de osificare ai epifizelor apoi zona cartilajului de creştere, vizibilă radiologie ca
bandă lacunară. Nucleii secundari de osificare apar la nivelul scheletului după un calendar
prestabilit, caracteristici pentru vârsta osoasă fiind cei de la nivelul oaselor mâinilor.
334
în cuantificarea vârstei osoase, cea mai folosită metodă este metoda Grealich-Pyle ce
foloseşte un atlas cu radiografii de mâna stângă la diverse vârste osoase, comparându-se
radiografia de interpretat cu radiografiile din atlas.
D. Variante anatomice (1 -6)

Variantele anatomice ale imaginii radiologice la sugar şi copilul mic sunt frecvente.
1) Sistemul osteo-articular. Craniul poate prezenta suturi supranumerare (ex. sutura metopică
ce împarte osul frontal în două jumătăţi) sau oase supranumerare.
La scheletul membrelor pot apare nucJeii de osificare supranumerari, mai frecvent la
oasele metacarpiene sau oase supranumerare, cele mai cunoscute fiind la scheletul mâinilor: oase
sesamoide.
în perioada de creştere unele oase (calota craniană, pelvis, carpiene, tarsiene, corpi
vertebrali) prezintă contururi uşor neregulate care dispar odată cu maturarea scheletului.
2) Torace. Se pot vizualiza scizuri accesorii, cea mai cunoscută fiind scizura lobului venei
azygos, ca o opacitate lineară, fină, sub marginea claviculei, având aspectul unei virgule
inversate.
Malformaţii congenitale la copil A.

Torace (1-7)
1. Diafragm. Relaxarea (eventraţia) diafragma/icâ poate afecta un hemidiafragm în totalitate sau
doar jumătate din el, fiind mai frecventă în partea dreaptă (Fig. 8). Foramenele Morgagni,
Bochdalek, Larey sau hiatusul esofagian, pot fi sedii de herniere ale diverselor organe
abdominale, similar celor de la adult (Fig. 9)
335
2. Schelet toracic. Malformaţiile de coastă sunt variate. Dintre ele enumerăm coasta cervicală,
bifiditate costală, sinostoze, agenezii. Sternul poate apare înfundat, în regiunea apendicelui xifoid
(Fig. 10). Pectus excavatum constă în accentuarea unghiului lui Louis, malformaţie
asimptomatică.
Fig. 10 Pectus excavatum (stern înfundat): radiografie toracică: (a) incidenţă de faţă,
(b) profil (săgeată)
3. Plămânul. Agenezia pulmonară constă în absenţa vaselor, bronhiilor şi parenchimului
pulmonar. Radiologie zona pulmonară afectată apare opacă şi cu volumul redus (Fig. 11). Aplazia
pulmonară este asemănătoare ageneziei dar prezintă un rudiment de bronhie.
Chistele pulmonare congenitale pot fi unice sau multiple descriindu-se pulmonul
polichistic în care parenchimul este practic înlocuit cu imagini cavitare: aspect de „fagure de
miere”. Cel mai frecvent întâlnit este chistul bronhogenic, cauzat de dezvoltarea anormală a
mugurel ui bronşic. Frecvent este aerat şi poate comunica cu arborele bronşic.
Sechestraţia bronhopulmonară reprezintă o zonă de parenchim pulmonar cu ţesut
embrionar şi chisturi, neconectată la arborele bronşic şi arterele pulmonare. Vascularizaţia este
cel mai frecvent din aorta abdominală. Radiologie apare ca o opacitate rotundă, ovală /
neregulată, situată supradiafragmatic mai frecvent posterior.
4. Circulaţie pulmonară. Drenajul venos pulmonar aberant reprezintă o malformaţie complexă,
cu multiple variante, cea clasică fiind cea în care venele pulmonare drenează în vena cavă
inferioară (sindromul Scimytar) - Fig. 12.
5. Cordul şi vasele mari. Anomalii de poziţie ale cordului: dextrocardia, dextropoziţia.
_________ À
Fig. 11 Agenezie pulmonară dreaptă Fig. 12 Drenaj venos pulmonar aberant
336
Chistul depericard apare cel mai frecvent în mediastinul mijlociu şi inferior de partea
dreaptă. Poate comunica cu pericardul. Are conţinut fluid, apărând radiografie ca opacitate
rotundă ce siluetează conturul cordului.
Dintre malformaţiile de vase mari amintim anomaliile de arc aortic, de ex. dublu arc
aortic, cu aspect radiologie caracteristic de amprentă inversată pe esofagul baritat în dreptul
butonului aortic (imaginea trebuie confirmată prin aortografie).
6. Mediastin. Agenezia timică este o malformaţie care se poate întâlni atât izolat cât şi asociat cu
alte anomalii, de exemplu tetralogia Fallot. Se descriu poziţii ectopice ale timusului: cel mai
frecvent în regiunea cervicală sau în mediastinul posterior.
Chiste/e neuroenterice şi enterogenice sunt anomalii ale tractului aerodigestiv embrionar,
cu sediul în mediastinul mijlociu sau posterior şi cu aspect radiologie de opacităţi rotunde ce nu
comunică în general cu căile aeriene sau digestive (Fig. 13).
B. Abdomen (1-7)
1. Tub digestiv
Esofagul. Atrezia esofagianâ poate prezenta mai multe variante după sediul şi lungimea
segmentului absent, asociind sau nu fistule traheale sau bronşice. Radiologie, se opacifiază
esofagul proximal care apare dilatat, terminat în „fund de sac” (Fig. 14).
Achalazia (cardiospasmul) este o tulburare neuro-musculară costând în deschiderea
incompletă a cardiei la evacuarea conţinutului esofagian în stomac. La tranzitul baritat, esofagul
precardial are aspect de „pâlnie”, cu dilatare supraiacentă (Fig. 15).
Se mai descriu: fistule eso-traheo-bronşice, stenoză congenitală esofagianâ etc.
Stomacul. Anomalii de poziţie: stomacul situat sub diafragmul drept (situs inversus) (Fig.
16). Anomalii de formă sau dimensiuni: duplicaţie, microgastrie. Anomalii de rotaţie: volvulus
gastric.
Stenoza hipertrofică de pilor constă în alungirea şi îngustarea canalului piloric din cauza
hipertrofiei stratului muscular. Radiologie apare un stomac „de luptă” cu vizualizarea
contracţiilor pe contur şi un canal piloric subţire şi lung. Se însoţeşte de reflux gastro-esofagian.
Simptomatologia clinică apare la scurt timp după naştere. Diagnosticul cert se poate
stabili actualmente ecografic (Fig. 17). Dimensiunile normale la sugar: lungimea canalului piloric
de maxim 15 mm, grosimea stratului muscular de maxim 3 mm.
Intestinul subţire. Stenoza duodenală congenitală este cel mai frecvent cauzată de un
diafragm intralumenal. Radiografia abdominală simplă arată imaginea clasică de dublu nivel
hidroaeric (aerul din fomixul gastric şi dilatarea duodenului prestenotic). Se însoţeşte de reflux
gastro-esofagian. Simptomatologia apare de la naştere.
Fig.cu14
Fig. 15 Achalazie Atrezie esofagiană (esofag dilatat,
îngustare terminat
Fig- 16 Situsininversus
“fund deabdominalis:
sac”)
în „pâlnie”a esofagului stomac situat sub hemidiafragmul drept
Simptomatologia clinică apare la scurt timp după naştere. Diagnosticul cert se poate
stabili actualmente ecografic (Fig. 17). Dimensiunile normale la sugar: lungimea canalului
piloric de maxim 15 mm, grosimea stratului muscular de maxim 3 mm.
Intestinul subţire. Stenoza duodenală congenitală este cel mai frecvent cauzată de un
diafragm intralumenal. Radiografia abdominală simplă arată imaginea clasică de dublu nivel
hidroaeric (aerul din fornixul gastric şi dilatarea duodenului prestenotic). Se însoţeşte de reflux
gastro-esofagian. Simptomatologia apare de la naştere.
Anomalii de poziţie: situs inversus, mezenter comun. Acesta din urmă este datorat unei
coalescenţe anormale a mezenterului pe ansele intestinale. Radiologie, intestinul subţire este
situat în întregime în hemiabdomenul drept şi colonul în hemiabdomenul stâng (Fig. 18).
Diverticulul Meckel este un apendice ileal, situat la circa 70-90 cm de valva ileo-cecală,
secundar anomaliei de închidere a unei membrane embrionare. Diagnosticul se face prin
scintigrafie cu 99mTc, uneori fiind vizualizat prin examenul Pansdorff (Fig. 19).
Intestinul gros. Anomalii de poziţie: situs inversus, sdr. Chilaiditti (interpoziţia colonului
între diafragm şi ficat) are aspect radiologie asemănător pneumoperitoneului cu
338
deosebire că zona transparentă nu este omogenă prezentând benzi opace corespunzând
haustrelor. Anomalii de formă şi dimensiuni: duplicaţie, microcolon, megadolicocolonul
congenital care apare din cauza deschiderii incomplete a regiunii rectale consecutiv unei zone
aganglionare la acest nivel. Radiologie, colonul apare mult dilatat, cu evacuare foarte lentă. Zona
aganglionară se vizualizează printr-o îngustare cu aspect de „pâlnie” (Fig. 20). Anomalii ano-
rectale: se citează atrezie, stenoza de anus şi rect.
Fig. 17 Stenoză hipertrofică de pilor: (a) tranzit baritat: aspectul pilorului (săgeată),
(b) ecografie: grosime strat muscular 6 mm (săgeată), lungime canal piloric 18 mm (cap
săgeată)
Fig. 18 Mezenter comun: (a) tranzit baritat gastro-intestinal: intestin subţire (săgeată), (b) irigografie: intestin gros
(săgeată)
Glande anexe (1-7)
Ficatul. Agenezia unui lob sau prezenţa de lobi supranumerari reprezintă cele mai
frecvente anomalii congenitale hepatice.
Fibroza hepatică congenitală este caracterizată prin hepatosplenomegalie asociată sau nu
cu hipertensiune portală. Ecografic apare fibroză periportală, hiperecogenitatea parenchimului
hepatic şi un dismorfism al căilor biliare. Beneficiază de transplant hepatic.
Fig. 20 Megadolicocolon congenital: (a) secvenţă irigografică în repleţie, (b)

imagine la 24 ore: rect cu aspect de pâlnie (săgeţi)
Căile biliare. Atrezia de căi biliare este cea mai frecventă anomalie întâlnită la copil.
Diagnosticul se pune prin colangio-RM sau intraoperator. Chistul de coledoc apare din cauza
achalaziei de sfincter Oddi şi hipotoniei peretelui coledocului.
Splina. Splina supranumerară, unică sau multiplă, reprezintă un ţesut cu structură lienală
situat cel mai des perisplenic dar şi în alte regiuni abdominale. Diagnosticul se pune pe examenul
ecografic. în lipsa chirurgicală a splinei se manifestă ca spline reziduale.
Agenezia splenică este rară şi se poate asocia cu malformaţii cardiovasculare.
Pancreas. Pancreas inelar, capul de pancreas înconjoară duodenul II producând un grad
de obstrucţie al acestuia.
2. Aparat urinar (1-7)

Rinichii. Anomaliile de număr ale rinichilor sunt reprezentate de agenezie, rinichiul unic
apărând hipertrofiat compensator şi rinichiul supranumerar, acesta fiind ectopic şi, uneori,
displazic. Ectopia renală constă în poziţia anormală a rinichiului, secundară neascensionării
complete în viaţa intrauterină. Poate fi simplă sau încrucişată cu sau fără anomalie de fuziune
(Fig. 21). Anomalii de dimensiuni: rinichiul displazic şi rinichiul hipoplazic similar morfologic
rinichiului adult dar proporţional mai mic.
Rinichiul în „potcoavă” reprezintă o anomalie de ax constând în fuzionarea rinichilor prin
polii inferiori. Fuzionarea se poate face printr-o punte parenchimatoasă sau printr-o bandă
fibroasă (Fig. 22). O variantă mai rară este rinichiul „sigmoid”, fuzionarea producându- se între
polul inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt.
Rinichiul polichistic reprezintă o variantă a sindromului chistic renal. Forma infantilă
prezintă nefromegalie bilaterală, opacifiere tardivă a cavităţilor intrarenale sau rinichi mut la
examenul UIV. Diagnosticul de acurateţe este cel ecografic: rinichi măriţi în dimensiuni,
creşterea marcată a ecogenităţii medularei uneori cu vizualizarea a numeroase mici imagini
transonice în regiunea sinusală (chisturi).
Rinichiul multichistic reprezintă o displazie situată cel mai frecvent într-un singur rinichi,
celălalt fiind normal. La examinarea UIV rinichiul este în majoritatea cazurilor mut.
340
Fig. 21 Rinichi drept ectopic (săgeată), Fig. 22 Rinichi în potcoavă
fuzionat cu cel stâng
Diverticulul caliceai: imagine adiţională ce comunică cu un calice. Dilataţii de grupe
caliceale: izolată-hidrocalicoza (uneori scundară unei pense vasculare) şi generalizată-
megacalicoză.
Căi urinare. Duplicitatea pielo-ureterală constă în existenţa a două sisteme pielo-
caliceale situate în aceeaşi capsulă ce se continua cu doua uretere, cu variantele: incompletă (cele
doua uretere se unesc înainte de abusarea în vezica urinară) şi completă (cele două uretere se
varsă prin orificii separate în vezica urinară). Radiologie rinichiul apare mărit în dimensiuni, unul
din sistemele pielo-caliceale putând fi displazic (mai frecvent cel superior) . Ureterul sistemului
inferior se implantează în vezica urinară superior de celălalt ureter, de obicei aberant favorizând
apariţia refluxului vezico-ureteral.
Anomalii joncţionale (pielo-ureterală sau uretero-vezicală) constând în stenoze ale
joncţiunilor menţionate prin bride sau pense vasculare ce determină dilataţii în amonte -
hifronefroza sau uretero-hidronefroza (Fig. 23).
Ureterul retrocav este o anomalie de traiect a ureterului lombar drept care în 1/3 medie
încrucişează prin posterior vena cavă inferioară. Acesta apare cu traiect medializat putând fi uşor
dilatat, cu reducere treptată a calibrului realizând aspectul de ureter ”în baionetă,,.
Ectopia ureterală şi ureterocelul reprezintă anomalii ale joncţiunii uretero-vezicale.
Implantarea anormală a ureterului poate fi la nivelul vezicii urinare, vaginului, rectului, etc.
Ureterocelul reprezintă dilatarea şi prolabarea extremităţii distale a ureterului în vezica urinară,
cu aspect de „cap de cobră” (Fig.24).
Refluxul vezico-ureteral congenital. Anomalia uneia dintre componentele mecanismului
antireflux produce apariţia refluxului: ectopia joncţiunii uretero-vezicale, modificarea lungimii
sau oblicităţii traiectului intramural al ureterului sau pierderea tonicităţii peretelui vezical.
Diagnosticul se confirmă prin cistografie micţională clasică sau prin sonocistografie (Fig. 25,
26). Clasificarea refluxului vezico-ureteral (RVU) cuprinde 5 grade: grad I - RVU doar la nivelul
ureterului, grad V - dilataţie importantă de ureter şi cavităţi intrarenale cu ureter sinuos.
341
Fig. 25 Cistografie micţională: reflux Fig. 26 Sonocistografie: a) VU opacifiată cu
contrast Fig. 23 Anomalie de joncţiune Fig. 24 Ureterocel bilateral, calcul la nivelul
vezico-ureteralpielo-ureterală
stâng grad IV dreaptă ultrasonografic;b) contrast
ureterului ultrasonografic
drept prolabat la negre)
în VU (săgeţi
nivelul
calicelui calicelui superior dilatat (RVU grad III)
Vezica urinară. Extrofia de vezică urinară constă în poziţia ei anormală, imediat
subombilical, sub peretele abdominal, frecvent asociată cu agenezia peretelui muscular şi, uneori,
criptorhidie.
Vezica neurogenă apare la copil consecutiv anomaliilor congenitale de măduvă a spinării,
cauza principală fiind mielomeningocelul. La cistografie, consecutiv difuncţiei detrusorului şi
sfmterului uretral extern, vezica urinară apare mărită în dimensiuni, cu contur neregulat,
pseudodiverticular. Secundar apare reflux vezico-ureteral bilateral.
C. Sistem osteo-articular (1-7)

Craniu. Se descriu numeroase malformaţii la nivelul craniului. Dintre acestea
menţionăm: cranioschizis sau craniu bifid (anomalie de sutură între cele două jumătăţi ale
calotei), craniostenoza (osificarea precoce dintre oasele calotei) cu diverse variante cum ar fi
dolicocefalie (mărirea diametrului anteroposterior al cranului) şi plagicefalie (craniu „turtit”).
Coloană vertebrală. Malformaţiile de corp vertebral mai frecvent întâlnite constau din:
agenezie, corp vertebral supranumerar, hemivertebră şi bloc vertebral.Spina bifida
342
Fig. 27 Luxaţie congenitală de şold - (a) radiografie bazin: cap femural cu poziţie excentrică (săgeată), întreruperea
arcului cervico-obturator (cap săgeată); (b) ecografie de şold aspect normal: F=cap femural, l=unghiul a=unghiul de
acoperire osoasă (nonnal > 60°), 2=unhiul (3=unghiul de acoperire cârtilaginoasă
reprezintă o dehiscenţă la nivelul arcului vertebral care se poate asocia sau nu cu tulburări
neurologice.
Bazinul osos. Luxaţia congenitală de şold este o malformaţie congenitală de şold care are
semne radiologice tipice constând în: întreruperea arcului cervico-obturator, deplasarea nucleului
capului femural spre lateral şi cranial, axul diafizar lateralizat (în mod normal trece prin mijlocul
plafonului acetabular (Fig. 27). Diagnosticul de certitudine se poate pune şi pe examenul
ecografic care reprezintă examenul de primă intenţie (Fig. 27).
(nonnal < 55°); (c) luxaţie de şold: F=cap femural, margine externă os iliac (săgeţi)
Scheletul membrelor. Anomaliile de număr ale degetelor constau din agenezie,

polidactilie, brahidactilie. Modificările de formă şi dimensiuni sunt hipoplazia sau hiperplazia
(Fig. 28 a,b,c). Fuzionarea dintre oase apare mai frecvent la scheletul mâinilor (sindactilie) sau la
oasele lungi de la membre (sinostoza).
Fig. 28 Malformaţii scheletice: (a) hipoplazie ulnară (săgeată), agenezie radius; (b)
bradidactilie cu sindactilie, sinfalangie; (c) polidactilie
Osteocondrodisplaziile reprezintă un grup mare de malformaţii osoase de cauză genetică
vizibile după naştere, unele depistate ecografic intrautrauterin (1,7).
343
Aspecte radiologice în unele afecţiuni dobândite specifice copilului
A. Aparat respirator (1-7)

Infecţiile pulmonare. Infecţiile virale apar radiologie cu modificări de tip sindrom
interstiţial: infiltrare peribronhovasculară, perialveolară, uneori micronoduli sau imagine de
„geam mat” asemanatoare cu cea întâlnită la adulţi, eventual asociind atelectazii segmentare /
subsegmentare prin obstrucţie bronşică intraluminală. Infecţiile bacteriene au aspect radiologie de
noduli lobulari cu aspect bronhopneumonic (contur şters, intensitate mică- medie), unele cu
tendinţă la confluare formând opacităţi întinse neomogene, difuze sau sistematizate (formă
pseudolobară). Se pot însoţi de pleurezie parapneumonică, de regulă în cantitate mică şi cu aspect
particular la sugar: bandă opacă latero-toracică mai lată spre diaffagm îngustându-se spre apex.
în perioada de rezoluţie pot apare transparenţe inelare, tranzitorii, care dispar o data cu dispariţia
opacităţii alveolare: pneumatocele. în condiţiile unor viruşi sau microbi mai agresivi, la sugar, se
vizualizează o distensie aerică enterală asociată cu nivele hidro-aerice datorată parezei toxice a
peretelui intestinal-ileus dinamic (1-7).
Tumori benigne. La copil sunt foarte rare. Cel mai des întâlnite sunt tumorile
disembrioplazice. Ele provin din celulele germinative putând avea un strat (chist dermoid) sau
mai multe straturi (teratom). Radiologie, apar sub formă de opacitate rotund-ovalară uneori
calcificări în interior, situată în mediastin, cel mai frecvent în compartimentul anterior (1-6).
Tumori maligne. Cele mai frecvente afectări toracice la această vârstă sunt metastazele
pulmonare secundare tumorilor retroperitoneale şi, în primul rând, tumorii renale Wilms.
Pneumomediastinul la sugar apare rar. Cele mai frecvente cauze sunt infecţia cu
Pneumocistis Carinii sau posttraumatice (1-6).
B. Aparat cardio-vascular. Menţionăm aspectul particular al pericarditelor la sugar. Din

punct de vedere radiologie singura modificare este mărirea opacităţii cardio-vasculare, uneori
fără modificarea unghiurilor cardio-frenice. Ecografía este metoda de elecţie în depistarea
lichidului pericardic, la copil cel mai des apărând ca o complicaţie a stafilocociei pleuro-
pulmonare (1-7).
C. Aparat digestiv. Enterocolitele acute ale sugarului şi copilului prezintă un aspect particular în
cazul enterocolitei ulcero-necrotice. Ecografía evidenţiază îngroşarea peretelui anselor intestinale
iar examenul radiologie pneumatoza intestinală (mici imagini lacunare rotunde în peretele
anselor Fig. 29). Diagnosticul formelor simple de enterocolită acută se pune ecografic dar în
cazurile complicate este necesar examen CT (1-7).
Un caz particular de afectare intestinală este reprezentat de colita neutropenică ce apare la
copilul imunodeprimat, de ex. în cursul chimioterapiei (Fig. 30). Riscul de perforaţie intestinală
cu apariţia pneumo / hidropneumoperitoneului este mult mai frecvent decât la adult.
Invaginaţia intestinală reprezintă telescoparea unei porţiuni a intestinului în segmentul
distal. Cea mai frecventă localizare este cea ileocecală. Aspectul ecografic sau imagistic este de
“sandwich” în secţiune longitudinală şi “cocardă“ în secţiune transversală (1-6).
Apendicita acută. Apendicele normal apare ecografic ca o imagine tubulară, în “fund de
sac” localizată în FID, în continuitate cu cecul, cu aspect de lumen digestiv. Diagnosticul de
apendicită acută se pune ecografic şi presupune, în funcţie de forma clinică, evidenţierea unui
apendice cu pereţi îngroşaţi, necompresibil, ce asociază semne intrinseci (hiperemie parietală,
întreruperea continuităţii parietale prin perforaţie) dar şi extrinseci: infiltraţia grăsimii adiacente,
fluid liber în FID/recesul Douglas, adenopatii loco-regionale.
344
Fig. 33 Pneumatoză intestinală (săgeată) Fig. 34 Colită neutropenică: îngroşarea
Adenita mezenterică este o inflamaţie materializată prin adenopatii intramezenterice
diagnosticate ecografic, ce poate mima apendicita acută (2-6).
peretelui colic (ecografie)
D. Aparat urinar. Nefroblastomul (tumora WILMS): reprezintă cea mai frecventă neoplazie la
copil. Modificările renale şi a căilor urinare sunt asemănătoare cu tumora Grawitz de la adult.
Tumora metastazează cel mai frecvent la nivelul toracelui, radiologie apărând opacităţi unice sau
multiple în parenchimul pulmonar cu topografie şi dimensiuni variabile. Tandemul imagistic
ecografie şi CT realizează diagnosticul şi stadializarea tumorii (1-6).
Diagnosticul diferenţial se face cu neuroblastomul, tumora malignă cu punct de plecare la
nivelul sistemului ganglionar simpatic, cel mai frecvent localizată la nivelul glandei suprarenale
(1-6).
Nefrocalcinoza constă în prezenţa de calcificări la nivelul parenchimelor renale.
Examenul ecografic stabileşte diagnosticul. Sediul de elecţie este în medulara renală (piramide
malpighiene hiperecogene). Mult mai rar calcificările pot apare în cortexul renal (1- 6).
E. Sistem osteo-articular. Osteomielita la sugari apare predominant sub formă acută, forma
cronică fiind foarte rară. Afectarea este osteoarticulară, mono sau poliostică şi se însoţeşte mai
frecvent de fracturi pe os patologic. Radiologie apare creşterea dimensiunilor şi intensităţii
ţesuturilor periosoase, lărgirea spaţiului articular şi modificarea structurii osului care pe un fond
de osteoporoză prezintă imagini lacunare mici, difuze. Sechestrele osoase apar rar (1-6).
Necrozele aseptice reprezintă o grupă de afecţiuni de cauză, se pare, ischemică. Este
specifică vârstei copilăriei şi are localizare de elecţie la nivelul nucleilor de osificare secundari(l-
6). Cele mai cunoscute necroze aseptice sunt: necroza aseptică de cap femural (Legg-Perthes-
Calvé), necroza aseptică de corp vertebral (Scheuermann), necroza aseptică de apofiză anterioară
a tibiei (Osgood-Schlatter).
Necroza aseptică de cap femural (Legg-Perthes-Calvé). Radiologie modificările de la
nivelul capului femural apar în succesiunea: reducerea dimensiunii epifizei cu lărgire consecutivă
a spaţiului articular, ulterior fragmentarea acesteia pentru ca vindecarea să se facă prin restitutio
ad integrum sau cu un cap femural deformat, sclerotic (1-6). Este singura necroză aseptică care se
asociază cu modificări de structură la nivelul metafizei învecinate: osteoporoză asociată uneori
cu mici zone lacunare (Fig. 31).
Rahitismul este o afecţiune poliostică secundară deficienţei de vitamina D. Afectarea
osoasă cuprinde practic întreg scheletul (1-6). Radiologie apar: lărgirea şi conturul franjurat al
metafizei (ex. lărgirea extremităţii lor anterioare ale coastelor cu aspect de “mătănii costale”),
345
suturi craniene largi, bose frontale, fracturi pe os patologic, deformări osoase (ex. tibii” în
iatagan” - Fig. 32).
Fig. 32 Rahitism:
tibie în iatagan
Histiocitoza Langerhans. Maladia este caracterizată prin proliferarea celulelor specifice
(histiocite Langerhans). Prezintă trei forme de manifestare în funcţie de vârsta la care apare (1-6):
forma Letterer-Siwe (cu afectare viscero-tegumentară, fără leziuni osoase), forma Hand-Schuller-
Christian (mixtă, incluzând şi leziuni osoase unice sau multiple - Fig. 33) şi granulomul eozinofil
(afectare strict osoasă unică).
Fig. 33 Histiocitoza Langerhans: (a) aspect craniu cu multiple lacune (săgeată); (b)
bazin cu multiple imagini lacunare
Traumatismele osoase. Fracturile la copil au particularitatea refacerii şi remodelării

rapide a osului datorită procesului de creştere activ la această vârstă. Tipice vârstei mici sunt
fractura în „lemn verde” (greenstick) şi fractura - tasare (torus fracture).
Fractura în .demn verde” apare consecutiv curbării osului cu fracturarea compactei pe
partea convexă, fiind de fapt o fractură incompletă datorită elasticităţii osului imatur. Fractura-
tasare este mai mult o înfundare a osului din cauza rezistenţei mai reduse (1-6).
Alte tipuri de patologie frecvent întâlnite la copii
Patologia articulară cuprinde: leziuni traumatice ce ţin de ligamentele şi tendoanele

accesibile ecografiei, acumulări intraarticulare (hidartroze / hemartroze - Fig. 34) în context
inflamator (sinovita tranzitorie, ARJ) / hemofilic sau posttraumatic (1-7).
Leziunile de părţi moi. Ecografía poate evalua toate structurile superficiale ce ţin de
regiunea cervicală, peretele toracic/ abdominal/ membre etc. Cea mai frecventă este ecografía
346
cervicală, printre indicaţii numărându-se: evaluarea glandelor salivare (parotide /
submandibulare), certificarea adenopatiilor cervicale, evaluarea glandei tiroide, diagnosticul
malformaţiilor de spaţiu cervical (chist de canal tireoglos / chist de arc branhial) precum şi
evaluarea unora dintre tumorile cervicale (1-6).
Patologia testiculară cuprinde: suspiciunea de agenezie testiculară / testicul necoborât
congenital, patologie inflamatorie (orhitc/orhiepididimite), patologie tumorală (determinări
tumorale de limfoame/ leucemii), toate evaluabile ecografic (1-7).
Fig. 34 Ecografic genunchi: Acumulare hiperecogcnă

intraarticulară compatibilă cu hematom acut
Bibliografie
1. Glie Goldis Jr. Noţiuni introductive în radiopediatrie, în în Radiologie şi Imagistică Medicală, Manual pentru
începători, sub redacţia S.A.Georgescu, Editura universitară Carol Davila 2009, 368-395.
2. G.Staaz et al. Pediatric Imaging, Thieme 2008, 1-344.
3. Constance de Maegerie-Mellon. Particularités pédiatriques în Imagerie Medicale Pratique, ESTEM 2015, 445-454.
4. Richard B.Gundcrman. Pediatric radiology în Essential Radiology, Thieme 2006, 296-326.
5. Collège des Enseignants de Radiologie de France Collège National des Enseignants de Biophysique et de Médecine
Nucléaire, Approche spécifique de la pédiatrie în Imagerie Médicale Radiologie et Médecine Nucléaire, Elsevier
Masson 2015, 479-551.
6. Radiologie pediatrică în Radiologie Imagistică medicală, îndrumător de studiu pentru pregătirea în specialitate sub
redacţia S.M.Dudea, vol II, Ed.Medicală 2015, 257-402.
7. William Hering. Recognizing Pediatric Disease în Learning Radiology recognizing the basics, 3rd edition, Elsevier
2016, 303-316.
347
CAPITOLUL X
NOŢIUNI FUNDAMENTALE ÎN NEURORADIOLOGIE
Neuroradioiogia cuprinde totalitatea metodelor radioimagistice care explorează
extremitatea cranio-cerebrală şi regiunea vertebro-medulară (vertebre, sac durai, măduva
spinării, structuri radiculo-nervoase).
I. RADIO-IMAGISTICA ÎN PATOLOGIA CRANIO-CEREBRALĂ

Ioana G. Lupescu, Emi. M. Preda
în evaluarea cranio-cerebrală metodele diagnostice utilizate pot fi grupate în două mari
categorii (1-11):
1. Metode radiologice care cuprind:

- metode neinvazive: radiografia de craniu
- metode invazive: angiografia cerebrală
2. Metode imagistice reprezentate de:

- ecografía transfontanelară/ cerebrală
- computer-tomografia (CT)
- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
3. Metode de imagistică hibridă: PET-CT şi PET-RM

Explorarea neuroradiologică presupune o bună cunoaştere a diferitelor metode
radioimagistice, a indicaţiilor, avantajelor, limitelor şi contraindicaţiilor fiecărei metode în
parte. Interpretarea unui examen impune cunoaşterea noţiunilor de radioanatomie precum şi
corelarea imaginilor obţinute cu simptomatologia clinică a bolnavului.
1. EXPLORAREA RADIOLOGICĂ CRANIO-CEREBRALĂ

1. 1 EXPLORAREA RADIOGRAFICĂ STANDARD A EXTREMITĂŢII CEFALICE
în explorarea radiografică standard a craniului sunt utilizate o serie de planuri de
referinţă şi repere (1-3).
Explorarea radiologică curentă a craniului presupune realizarea a două radiografii în
incidenţă de faţă şi de profil (Fig. 1).
La nivelul bazei craniului, în incidenţa de profil se evidenţiază:

- etajul anterior ce cuprinde 3 linii opace - două reprezentate de plafoanele orbitare şi o a
treia ce corespunde planului sfenoidal.
- etajul mijlociu este centrat de şaua turcească şi este cuprins între marile aripi sfenoidale
(anterior), clivus şi stâncile temporalului (posterior).
etajul posterior cuprinde clivusul (vezi Fig. 1).
348
Fig. 1 Radiografíe de craniu în incidenţă de faţă antero-posterioară (a): analiza transparenţei
celulelor mastoidiene (M), a sinusurilor frontale (SF), sinusurilor maxilare (SM), simetria
fata de septul nazal (SN) a celor două orbite, a fisurii orbitare superioare (FOS), a regiunilor
nazo-etmoidale (E), a mandibulei (M). Radiografie de craniu în incidenţă de profil (b):
vizualizarea celor trei etaje- anterior, mijlociu-centrat de şaua turcească (ST), şi posterior, a
joncţiunii cranio-cervicale, a sinusului sfenoidal (SS), palatului dur (PD), a articulaţiei
temporomandibulare (ATM), a aripii sfenoidale mari (ASM); sutura fronto-parietală (SFP);
sutura parieto-occipitală. Alte elemente anatomice:Cl- vertebra cervicală I; CC- coasa
creierului; CG- crista galii; GC-gaura de conjugare;MSO- marginea supraorbitară; PC-
proces cribriform; PCA- proces clinoidian anterior; PCP-proces clinoidian posterior; POE-
protuberanţa occipitală externă; SFZ- sutura fronto-zigomatică;
VD- vene diploice.
Interesul diagnostic al radiografiilor standard în patologia craniană (1-3)

1. Patologia traumatică
Evidenţierea traiectelor de fractură simple sau cominutive localizate la nivelul calotei sau a
masivului facial. Uneori putem evidenţia:
deplasări ale glandei pineale calcifícate secundare prezenţei unui revărsat sanguin la
acest nivel;
- voalarea sinusurilor anterioare prin prezenţa de revărsate sanguine;
- existenţa pneumatocelului (acumulare aerică) secundar unei fistule osteo-meningee, fie
unei fracturi de perete sinusal datorită unei plăgi penetrante.
2. Diagnosticul afecţiunilor sinusale inflamatorii
Sinuzitele sunt caracterizate fie prin:
îngroşarea mucoasei sinusurilor (cu aspect “în chenar”);
- opacitate difuză uni-/ sau bilaterală;
- prezenţa unui nivel lichidian evidenţiabil pe radiografia efectuată cu pacientul în
ortostatism.
3. Patologie tumorală
în sindromul de hipertensiune intracraniană la copil putem constata:
- dehiscenţa suturilor;
- apariţia impresiunilor digitiforme de la nivelul tablei interne;
- accentuarea amprentelor vasculare determinată de sporirea vaselor epiploice, modificare
ce are importanţă când este localizată în vecinătatea procesului expansiv. Modificări de
structură la nivelul structurilor osoase craniene de tip osteolitic în tumori
primitive invazive (Fig. 2), în metastaze, mielom şi limfom. în determinările secundare la
nivelul craniului putem evidenţia şi leziuni de tip osteocondensant (în neoplasmele de prostată,
sân, tiroidă).
349
Fig. 2 Radiografie de craniu în incidenţă de faţă (a); examinare CT centrată la nivelul
orbitelor şi foselor nazale (b). Opacitate la nivelul sinusului frontal stâng, cu extensie
in regiunea nazo-orbitară stângă (a); masă (M) densă invazivă ce ocupă regiunea
nazo-maxilo-orbitară stângă cu extensie în fosa nazala dreaptă ce asociază protruzia
globului ocular stâng, osteoliza segmentară a peretelui intern al sinusului maxilar
stâng şi septului nazal (b)
Meningioamele pot determina modificări osoase mai frecvent de tip osteocondensant,

aspect întâlnit mai ales la nivelul aripii mici sau mari sfenoidale (Fig. 3).
Fig. 3 Radiografie de craniu în incidenţă de faţă (a) şi de profil (b). Opacitate

macronodulară dc intensitate calcară cu contururi nete, policiclice localizată în regiunea
temporală dreaptă, sugestivă pentru un psamom
In tumorile selare, dimensiunile şeii turceşti cresc, uneori fiind întâlnit aspectul de „şa
în omega”.
4. Asimetriile craniene
Se întâlnesc în atrofiile cerebrale unilaterale. Semnele radiologice sunt reprezentate
de: aplatizarea calotei craniene de partea atrofiei;
- înclinarea apofizei crista galii de partea patologică;
ridicarea aripii sfenoidale; hiperpneumatizarea
sinusului frontal omolateral.
5. Malformaţiile cranio-cerebrale şi cranio-vertebrale
Craniostenoza reprezintă închiderea prematură a uneia sau mai multor suluri craniene
cu repercusiuni asupra formei craniului şi asupra dezvoltării sistemului nervos central.
Impresiunea bazilară - deformare a bazei craniului caracterizată prin înfundarca în
cavitatea craniană a diverselor piese osoase care înconjură gaura occipitală.
6. Diagnosticul calcificărilor intracraniene
Există două mari grupe de calcificări intracraniene: fiziologice şi patologice.
Calcificările intracraniene fiziologice se întâlnesc la nivelul:
Glandei pineale (diametrul axial între 5- 6 mm până la 1 cm) frecvenţa acestor
calcificări creşte cu vârsta: 15-18% între 10-20 de ani ajungând la peste 80% după 60
350
de ani. Topografic pe o radiografíe în incidenţă AP, epifiza se proiectează pe linia
mediană la egala distanţă între cele două oase parietale, deasupra apofizei crista galii.
Orice deplasare mai mare de 2 mm pledează pentru un proces expansiv controlateral.
Plexurilor coroide. Calcificările la acest nivel se întâlnesc cu o frecvenţă de 15-20%
la adult. Pe o radiografie în incidenţă AP aceste calcificări sunt adesea bilaterale şi
simetrice în raport cu linia mediană, proiectându-se deasupra orbitelor, mai aproape de
linia mediană decât de peretele cranian. Pe radiografia de profil, se proiectează
deasupra marginii posterioare a stâncii, postero-inferior faţă de glanda pineală.
Diametrul axial mediu al acestor calcificări este de ~ 1,5-2 mm.
- Coasei creierului. Coasa creierului se poate calcifica după vârsta de 20 de ani,
întâlnindu-se cu o frecvenţă de 6- 10% dintre subiecţi. In incidenţa AP coasa calcificată
formează o opacitate liniară cu limite net trasate, ce are poziţie mediană. Pe radiografia
de profil, calcificarea ocupă treimea anterioară, fiind placată pe tabla internă a
frontalului.
- Cortului cerebelului
Ligamentelor interclinoidiene şi petroclinoidiene
- Granulaţiilor Pacchioni
- Intraselare netumorale
Calcificările intracraniene patologice apar în cadrul proceselor:

Tumorale. Dintre tumorile care prezintă cel mai frecvent calcificări amintim: oligo-
dendrogliomul, meningiomul cu forma sa particulară „piatra cerebrală” sau psamomul,
craniofaringiomul, cordomul, pinealomul.
- Vasculare şi hematice sunt reprezentate de: calcificări la nivelul pereţilor arterei
carotide interne în porţiunea sifonului sau rar la nivelul trunchiului bazilar, calcificări
în pereţii anevrismului sau pe traiectele vasculare serpiginoase ale unei malformaţii
arterio-venoase; în cazuri rare pot apare la nivelul capsulei unui hematom subdural
cronic.
- Tnfecţioase şi parazitare pot fi întâlnite în: tuberculom calcificat, într-un abces
cerebral cronic sub forma de calcificări marginale la nivelul pereţilor, în toxoplasmoză,
cisticercoză sau echinococoză.
- Facomatoze (phakos = nev pigmentar) au ca reprezentanţi neurofibromatoza tip 1
(Recklinghausen), scleroza tuberoasă Boumeville unde sunt prezente calcificări
nodulare dispuse periventricular şi mai rar la nivelul fosei cerebrale posterioare şi
angiomatoza encefalo-trigeminală Sturge-Weber în care există calcificări serpiginoase
cu topografie superficială corticală predominant în regiunea occipitală.
Boala Fahr. Este încadrată în patologia degenerativă cerebrală şi este o ferocalcinoză
cu valori normale ale calcemiei şi fosforemiei. Calcificările sunt localizate la nivelul
nucleilor bazali, bilateral, simetric şi rar la nivelul nucleilor cerebelului.
N.B. ! Toate aceste entităţi patologice, sunt actualmente, acoperite din punct de vedere al
fiabilităţii şi rapidităţii diagnosticului prin examinare computer-tomografică.
1.2. ANGIOGRAFIA CEREBRALĂ

Vasele craniului sunt alimentate de două sisteme: carotidian şi vertebro-bazilar (1-10). Tehnica
actuală constă în realizarea unei arteriografii selective pe cale femurală prin metoda Seldinger:
de la nivelul arterei femurale sonda ajunge pe calea arterei iliace comune în aorta abdominală,
apoi în aorta toracică, de la nivelul crosei realizându-se cateterizarea selectivă a trunchiului
arterial brahiocefalic drept şi a arterei carotide comune stângi.
351
Injectarea selectivă de produs de contrast iodat non-ionic în arterele vertebrale se face
întotdeauna la baza acestora.
Sistemul carotidian este alcătuit din cele două artere carotide interne şi de ramificaţiile
acestora: un ram colateral - artera oftalmică ce se anastomozează cu ramuri din carotida externă
şi 4 ramuri terminale: artera cerebrală anterioară, artera cerebrală medie, artera coroidiană
anterioară şi artera comunicantă posterioară ce se anastomozează cu artera cerebrală posterioară
ram din trunchiul bazilar, luând parte la formarea poligonului Willis.
Sistemul vertebro-bazilar este format din cele două artere vertebrale şi din trunchiul
bazilar.
Poligonul Willis (Schema 1) este format din arterele cerebrale anterioare unite prin
artera comunicantă anterioară proiectate anterior, arterele carotide interne (sifonul carotidian) şi
arterele cerebrale medii în poziţie laterală, arterele cerebrale posterioare (posterior) unite prin
artera comunicantă posterioară dispusă postero-lateral, facându-se astfel legătura între sistemul
carotidian şi cel vertebro-bazilar (13).
Schema 1. Poligonul Willis. GO-glob ocular; NO-nerv optic;

Fs-fanta sfenoidală; CO-chiasma optică; ACA-artera cerebrală
anterioară; ACI-artera carotidă internă; ACM-artera cerebrală
medie; AV-artera vertebrală; TB-trunchi bazilar; ACP- artera
cerebrală posterioară; ACoP- arterea comunicantă posterioară;
AcoA- artera comunicantă anterioară. N III- nerv oculomotor
Timpul arterial presupune realizarea de incidenţe în plan frontal, sagital, oblic şi tip
Blondeau. Timpul capilar se prezintă ca un voal omogen uniform repartizat.Acest timp este
important în diagnosticul unor tumori cerebrale ce determină încetinirea fluxului circulator în
zona patologică şi reţinerea unei cantităţi crescute de produs de contrast. In timpii venoşi venele
pot fi divizate în vene superficiale şi vene profunde. Timpul venos superficial cuprinde venele
superioare ce drenează în sinusul longitudinal superior, venele mijlocii ce drenează în sinusul
cavernos şi venele inferioare ce drenează în sinusul lateral, pietros superior şi cavernos. Venele
corticale se varsă în sinusul longitudinal superior şi inferior. Timpul venos profund cuprinde
marea vena Galien, sinusul longitudinal inferior şi sinusul drept (13).
Avantajele şi limitele angiografiei cerebrale

Aportul diagnostic al arteriografiilor a scăzut mult în ultimii ani, în cea mai mare parte
din cazuri fiind înlocuită prin examene de angio-CT şi angio-RM (6-10).
1. Studiul patologiei vaselor cervicale: tromboză, stenoză.
2. Diagnosticul de certitudine al malformaţiilor vasculare cerebrale: anevrisme
(Fig. 4), malformaţii arterio-venoase (Fig. 5), şi posibilitatea tratamentului endovascular al
acestora.
352
Fig. 4 Angiografie cerebrală postinjectare selectivă a PCI în sistemul vertebro-bazilar, cu
individualizarea unui anevrism sacular in segmentul distal al trunchiului bazilar (săgeată-a);
control postembolizare endovasculară-
dispariţia imaginii anvrismale (b)
3. Bilanţul hemoragiilor intracerebraie cu punerea în evidenţă a cauzei care a

determinat sângerarea. în cazurile în care etiologia nu a putut fi evidenţiată prin CT /IRM.
4. Studiul tumorilor intracerebraie. Datorită sindromului expansiv, examenul
arteriografic poate evidenţia existenţa unei vascularizaţii anormale, asociate cu amputări şi
împingeri de axe vasculare. Neovascularizaţia apare în tumorile maligne cu evoluţie rapidă.
Metastazele cerebrale se caracterizează prinlr-o hipcrvascularizaţie moderată care apare în
timpii intermediari, de obicei multifocală.
Aportul terapeutic al arteriografiilor cerebrale, în continuu progres, pe măsură
dezvoltării tehnicilor de radiologie intervenţională, vizând la nivel cerebral tratamentul minim
invaziv al anevrismelor (Fig. 4) şi malformaţiilor arterio-venoase cerebrale (folosind diverse
coduri şi spirale), tratamentul stenozelor vasculare (folosind stenturi sau proteze vasculare),
respectiv al obstrucţiilor vasculare (cu liza trombului sau trombectomie în tratamentul modern
al infarctelor ischemice acute).
2. METODE IMAGISTICE (1-4, 6-11)

2.1. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICĂ ÎN NEURORADIOLOGIE
La trecerea unui fascicul de ultrasunete prin ţesuturile biologice se produc trei
fenomene: reflexie, difuzie şi absorbţie. Difuzia depinde de lungimea de undă, iar absorbţia este
legată de frecvenţă. Atenuarea unui fascicul de ultrasunete este deci proporţională cu frecvenţa
utilizată şi invers proporţională cu structurile studiate.
2.1.1 DOPPLER CERVICAL

Efectul Doppler aplicat ultrasunetelor permite măsurarea vitezei circulatorii în vas
plecând de la variaţiile vitezei circulatorii. O sonda emiţătoare-receptoare de ultrasunete, în
contact cu tegumentele prin intermediul unui gel, emite un fascicul de ultrasunete cu o
frecvenţă dată Fi şi recepţionează fracţiunea reflectată Fr.
Această frecvenţă reflectată este diferită în funcţie de sensul, viteza de circulaţie a sângelui şi de
unghiul de înclinaţie al fasciculului incident în raport cu vasul studiat. Frecvenţa incidenţă este
aleasă în aşa fel încât diferenţa Fi-Fr să corespundă unei frecvenţe ce se situează în spectrul
audibilului. Aparatele actuale utilizează o frecvenţă de minimum 4 MHz. Pentru studiul vaselor
superficiale se utilizează sonde cu frecvenţe de 8 MHz, plecând de la relaţia ce există între
frecvenţă şi penetraţia fasciculului : cu cât frecvenţa este mai înaltă, cu atât penetraţia
fasciculului este mai puţin profundă, iar calitatea semnalului Doppler este superioară.
Examinarea este făcută sistematic şi cuprinde studiul arterelor subclaviculare, a arterelor
353
carotidelor comune, a bifurcaţiei carotidiene, a arterelor carotide interne, vertebrale şi arterelor
oftalmice.
Indicaţiile examenului Doppler

- Stenoze şi obliterări ale arterelor cervicale (Fig. 5);
- Disecţie carotidiană;
- Fistule arterio-venoase;
- Flipotensiune ortostatică.
Fig. 5 Ecografie 2D la nivelul bifurcaţiei carotidiene drepte (a). Imagine hiperecogenă în porţiunea proximală a ACI
compatibilă cu o placă de aterom. Doppler la nivelul arterei carotide comune (b)- aspect normal
2.1.2. ECOTOMOGRAFIA (11)

Ecotomografia constituie al doilea timp după evaluarea Doppler în cadrul unui examen
ultrasonografic vascular, bazându-se pe fenomenul de reflexie a fasciculului de ultrasunete la
nivelul interfeţelor ce delimitează medii cu impedanţă acustică diferită; reflexia este optimă
atunci când fasciculul este perpendicular pe interfaţă. Frecvenţele utilizate au valori cuprinse
între 5 şi 10 MHz. Pentru studiul axelor vasculare supraaortice intratoracice se utilizează o
sondă cu frecvenţă de 3, 5 MHz. Examenele ultrasonograflce reprezintă metoda diagnostică de
screening în studiul vaselor cervicale.
Indicaţiile ecografiei cerebrale sunt reprezentate de evaluarea:
- plăcilor ateromatoase;
- anevrismelor mai ales cele localizate la nivelul arterelor subclaviculare;
- disecţiilor carotidiene
- displaziei fibro-musculare
- boalii Takayasu.
în cazul unui stenoze strânse, examenul Doppler precede şi urmează examenului
angiograflc cerebral datorită riscului de obliterare completă a vasului în timpul angiografiei.
2.1.3. ECOGRAFIA CEREBRALĂ TRANSFONTANELARĂ (11)

Ultrasonografia cerebrală transfontanelară reprezintă baza explorării encefalului la nou-
născuţi, constituind un examen de rutină în unităţile de reanimare neonatală, în centrele de
prematuri şi în serviciile de pediatrie neonatală. Datorită caracterului său neinvaziv, neiradiant,
rapidităţii execuţiei, a costului relativ redus faţă de celelalte metode imagistice, metoda este
utilizată în scop diagnostic, constituind totodată un mijloc de control al eficacităţii tratamentului
aplicat şi un element de prognostic.
354
Funcţie de elementele anatomice analizate se utilizează diferite tipuri de sonde:
Sonda de 10 MHz pentru explorarea regiunilor superficiale: atmosfera pericerebrală,
cortex.
Sonda de 7,5 MHz pentru analiza amănunţită a detaliilor anatomice: regiune
periventriculară, nudei bazali.
Sonda de 5 MHz utilizată în studiul fosei cerebrale posterioare este ideală pentru
aprecierea globală a creierului la nou-născut.
Secţiunile efectuate se realizează în plan frontal şi sagital.

Examinarea în plan frontal (coronal) presupune realizarea a 6 secţiuni ce trec prin:
lobii frontali; coarnele frontale; găurile Monro; ventriculul 3 şi protuberanţă; carefurul
ventriculilor laterali şi cerebel; lobii occipitali.
Examinarea în plan sagital presupune realizarea: unei secţiuni mediane antero-
posterioare ce trece prin axul ventriculului 3 şi al ventriculului 4 (Fig. 6); de secţiuni
parasagitale - dreaptă şi stângă ce trec prin ventriculii laterali; de secţiuni parasagitale externe
ce trec prin scizura Sylvius.
Fig. 6 Ecografie transfontanelară: secţiune medio-

sagitală ce trece prin corpul calos, ventriculul lateral,
ventriculul 3 şi 4, cerebel (c) şi cisterna magna (cm)
La nou-născutul normal cavităţile ventriculare pot fi colábate şi / sau asimetrice. Acest

aspect se normalizează la câteva ore sau zile după naştere, după ajustarea secreţiei de lichid
cefalo-rahidian. Uneori la nou-născut şi la prematur putem observa o dedublare a septului
pellucid aşa-numitul cavum septum pellucid.
2.1.4. DOPPLER TRANSCRANIAN (1,3,11)

Indicaţia principală este reprezentată de accidentele vasculare cerebrale. Aparatul de
Doppler transcranian este un aparat Doppler pulsat de joasă frecvenţă (2 MHz) şi energie înaltă.
Dopplerul transcranian explorează circulaţia intracraniană prin utilizarea a trei ferestre:
fereastra temporală (Fig. 7) situată deasupra arcadei zigomatice permite studiul: arterei
cerebrale anterioare; arterei cerebrale medii; arterei comunicante posterioare; arterei
comunicante anterioare; fereastra orbitară permite evaluarea: arterei oftalmice şi a sifonului
carotidian; gaura occipitală permite studiul: arterelor vertebrale, a trunchiului basilar şi a
arterelor cerebrale posterioare.
Parametrii studiaţi sunt reprezentaţi de viteza sistolică (Vs), viteza diastolică (Vd) şi
viteza medie (Vm). Se studiază de asemenea variaţiile de flux secundare manevrelor
compresive.
355
Fig. 7 Doppler transcranian prin fereastra temporală: (a)- schema;
(b) individualizarea arterelor cerebrale medii, cerebrale anterioare şi posterioare
Indicaţiile Dopplernlui transcranian

- Evaluarea leziunilor sifonului carotidian şi ale arterelor cerebrale medii în accidentele
emisferice.
- Bilanţul leziunilor din sistemul vertebro-bazilar în accidentele vertebro-bazilare
Evidenţierea existenţei leziunilor arteriale atât la nivel cervical cât şi la nivelul vaselor
intracerebrale determină conduita şi algoritmul terapeutic.
2.1.5. ECOGRAFIA ORBITELOR

(1,3,11)
Ecografía permite studiul
structurilor anterioare ale orbitelor (glob
ocular- Fig. 8) precum şi a celor
perioculare. Grăsimea este puternic
ecogenă şi datorită acestui fapt nervii
optici şi partea terminală a muşchilor
oculomotori pot fi vizualizate în contact
cu globii oculari. Spre porţiunea
posterioară a orbitelor ecourile se
atenuează foarte repede, partea posterioară
fiind foarte greu de explorat.
Fig. 8 Ecografie centrată la nivelul globului ocular: decolare de retină (linie albă bifurcată)
2.2. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) CRANIO-CEREBRALĂ (1-4, 6-11)

CT cranio-cerebrală în mod secvenţial se bazează pe două principii:
1. măsurarea atenuării unui fascicul de raze X printr-un corp şi calculul coeficientului
său de atenuare, deci a densităţii sale radiologice;
2. reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite-reproducerea
bidimensională a realităţii tridimensionale.
Planul de referinţă utilizat în mod curent în evaluarea CT cerebrală este planul orbito-
meatal (OM), reprezentat de o linie ce uneşte conductul auditiv extern cu partea mediană
356
externă a orbitei. Este considerat planul standard, utilizat mai ales pentru studiul etajului
supratentorial. Acest plan este trasat pe topograma efectuată ce reprezintă de fapt o radiografie
numerică a craniului de profil.
Achiziţia secvenţială (secţiune cu secţiune). In modul secvenţial, secţiunile se
realizează în plan axial-transvers. In situaţii particulare, de exemplu în evaluarea leziunilor
selare, se pot efectua secţiuni în plan coronal (frontal) prin aşezarea bolnavului în decubit dorsal
sau ventral, extremitatea cefalică fiind în hiperextcnsie.
Grosimea secţiunii variază în funcţie de regiunea explorată şi diagnosticul de trimitere,
ea fiind cuprinsă între 1 şi 5 mm, pasul mesei (distanţa cu care se deplasează masa pe care este
aşezat bolnavul) fiind de regulă egal cu grosimea secţiunii alese. De exemplu în bilanţul
leziunilor regiunii selare sau intraorbitare se utilizează secţiuni fine de 2-3 mm, contigue.
Examenul CT cranio-cerebral începe întotdeauna cu scanarea nativă în mod secvenţial
după care, în funcţie de leziunile găsite se completează examinarea prin injectarea i.v. a unui
produs de contrast iodat nonionic în cantitate de 1,5 ml/kgcorp.
Injectarea nu este necesară în urmărirea unei hidrocefalii normotensive, în bilanţul atrofiei
cerebrale, în diagnosticul unui traumatism cranio-cerebral sau în evaluarea unui accident
vascular cerebral cu aspect tipic.
Administrarea contrastului iv se bazează pe obţinerea variaţiilor de densitate cu definirea
superioară a structurilor normale şi facilitarea punerii în evidenţă a modificărilor patologice,
injectarea produsului de contrast modifică în mod variabil coeficientul de atenuare a diferitelor
structuri normale. Osul şi LCR rămân nemodificate. Se accentuează diferenţa de contrast dintre
substanţa albă şi substanţa cenuşie prin creşterea preferenţială a densităţii substanţei cenuşii,
cauzată de o mai mare abundenţă a structurilor vasculare la acest nivel. Structurile vasculare,
cele duremeriene, tija pi tui tară, antehipo fiza, epifiza şi plexurile coro ide se încarcă în mod
normal cu contrast.
Achiziţia în mod spiral. CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al
imagisticii medicale în raport cu CT secvenţială cu rotaţie alternativă. Achiziţia spirală (AS)
constă în rotaţia continuă a tubului şi a detectorilor cu viteză şi sens de rotaţie constante
asociată unei deplasări a mesei de examinare cu viteză uniformă realizându-se astfel o spiră.
Există 4 avantaje majore ale achiziţiei spirale:
timp de achiziţie mai scurt ceea ce este foarte util pentru pacienţii “dificili”
politraumatizaţi, pacienţi necooperanţi, claustrofobi.
diminuarea cantităţii produsului de contrast iodat injectat iv. cu obţinerea unei
angiografii CT (vezi avantajele şi limitele ACT)
iradiere redusă prin utilizarea şi alegerea corectă a parametrilor specifici AS - creşterea
numărului de date brute obţinute printr-o AS într-un timp mai scurt decât în CT secvenţială
şi posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare (MPR), 3D (tridimensionale) de suprafaţă,
VRT (Volum Rendering Transparency) şi M1P (Maximum Intensity Projection) de calitate.
1. Anatomie sectională cranio-cerebrală (5. 13)

a. Meningele reprezintă un înveliş membranos ce înconjură complet sistemul nervos.
Meningele este format din: dura mater - membrană fibroasă, rezistentă ce aderă la endocraniu;
arahnoidă- membrană fină aplicată pe dura mater; pia mater - membrană subţire, vascularizată,
ce acoperă intim suprafaţa emisferelor.
Intre arahnoidă şi pia mater se delimitează un spaţiu real, care conţine LCR.
Spaţiul subdural este un spaţiu virtual între dura mater şi arahnoidă, ce poate 11 decolat,
acest spaţiu fiind sediul unor colecţii patologice de tipul hematom, empiem, higroma.
Intre endocraniu şi dura mater se delimitează spaţiul extradural, sediul hematoamelor
cxtradurale.
b. Spaţiul subarahnoidian (SAH) reprezintă un spaţiu real umplut cu LCR ce înconjură
tot encefalul. Acest spaţiu este foarte redus la nivelul emisferelor cerebrale şi larg la nivelul
cisternelor. Spaţiile cistemale comunică între ele şi de asemenea comunică cu sistemul
357
ventricular, respectiv cu ventriculul IV prin orificiile Madgendie şi Luschka.
Cisternele sunt dilataţii ale SAH ce pot fi grupate în:
— cisterna mare sau confluentul posterior; dimensiunea ei creşte în malformaţiile tip Dandy
Walker şi în chisturile arahnoidiene retrocerebeloase; ea dispare în malformaţiile Amold-Chiari
sau în angajările cerebeloase.
— cisterna bazata sau confluentul inferior grupează cisterna prebulbară, prepontină şi
interpedunculară; scăderea sau dispariţia ei semnifică existenţa edemului localizat la nivelul
trunchiului cerebral sau fenomenul de angajare temporală ce apare în procesele de tip expansiv.
— cisterna opto-chiasmaticâ sau confluentul anterior, situată anterior de tija pituitară, conţine:
chiasma optică; leziunile cu dezvoltare supraselară pot umple în totalitate această cisternă.
Talia principalelor cisterne ne ajută la estimarea gradului de edem cerebral. Asimetria
cisternelor constituie un semn indirect valoros de leziune de tip expansiv.
Cloazonări ale durei mater si cavităţii craniene
1. Cortul cerebelului, acoperiş cu două versante laterale, întinse între apofizele clinoide
(anterior), bordul superior al stâncii (lateral), şanţul sinusului lateral (în poziţie postero-
laterală) şi protuberanţa occipitală internă (posterior). El delimitează la nivelul cutiei craniene
două etaje: infra-/ şi supratentorial.
2. Coasa creierului divide în sens longitudinal cutia craniană, împărţind-o în două cavităţi
pentru fiecare emisferă cerebrală. La nivelul bordului său superior se găseşte sinusul
longitudinal superior. Bordul inferior este liber, întinzându-se până la nivelul corpului calos.
3. Coasa cerebelului sept median situat între cele două emisfere cerebeloase.
Computer tomografie, dura mater apare spontan hiperdensă. La persoanele vârstnice examenul
computertomografic nativ, poate evidenţia calcificări liniare localizate la nivelul coasei
creierului.
c. Structurile infratentoriale sunt reprezentate de trunchiul cerebral (format din bulb,
punte şi mezencefal) şi cerebel', formaţiune situată dorsal de trunchiul cerebral şi legat de acesta
prin pedunculii cerebeloşi superiori, mijlocii şi inferiori. Cerebelul prezintă o parte mediană
vermisul şi doua emisfere cerebeloase dispuse lateral simetric. Amigdalele cerebeloase reprezintă
partea caudală a cerebelului; în mod normal amigdalele cerebeloase nu depăşesc scuama
occipitalului. La individul normal şanţurile cerebeloase nu sunt vizualizate
computertomografic. Ele devin vizibile în caz de atrofie cerebeloasă. Atunci când analizăm fosa
cerebrală posterioară şi respectiv structurile etajului infratentorial trebuie să urmărim: poziţia
trunchiului cerebral, simetria şi vizibilitatea spaţiilor cisternale (cisterna magna, prebulbară,
prepontină, ponto-cerebeloasă, circum mezencefalică) precum şi poziţia, morfologia şi
dimensiunile ventriculului 4 (Fig. 9).
d. Structurile supratentoriale cuprind telencefalul format din două emisfere cerebrale şi
diencefalul compus din talamus, hipotalamus, hipofiză, epitalamus şi glanda pineală (epifiza).
Diencefalul este centrat de ventriculul 3 (V3).
Hipotalamusul este conectat cu hipofiză şi formează baza diencefalului.
Glanda pineală şi habenula formează partea cranială a diencefalului. Diametrul axial
normal al epifizei este sub 1 cm. Calcificările glandei pineale sunt frecvente fiind întâlnite într-
un procent de aproximativ 50% la persoanele cu vârstă peste 25-30 de ani.
Talamusul este situat de-o parte şi de alta a V3 contribuind la fonnarea pereţilor
acestuia. Are o formă ovalară cu axul mare dispus oblic în afară şi în sus. La extremitatea lor
358
LCR ce anterioară sunt apropiaţi unul de celălalt, fiind separaţi la acest nivel de coloanele fomixului.
î şi larg la Posterior unghiul de separare este ocupai de coliculii cvadrigemeni.
a sistemul
tip Dandy
old-Chiari
îontină şi
la nivelul
;le de tip
pituitară,
te această
Asimetria
Fig. 13 Examen CT cerebral nativ, secţiuni în plan axial: individualizarea elementelor anatomice din fosa
cerebrală posterioară şi porţiunea bazală a etajului supratentorial (a,b,c)
2 clinoide Î Telencefalul cuprinde cele două emisfere cerebrale separate prin fisura interemisferică şi
postero- coasa creierului, separarea având loc până în planul corpului calos.
i craniene Substanţa cenuşie este dispusă în profunzime sub forma nucleilor bazali şi la exterior
sub forma cortexului cerebral. Nucleii bazali sunt alcătuiţi din nucleul caudat, nucleul lenticular
îă cavităţi (format din globus pallidum în poziţie internă şi putamen situat extern), claustrum şi nucleul
:e sinusul amigdalian. Nucleii bazali intră în alcătuirea sistemului extrapiramidal având rol în motricitatea
ii calos. automată.
Scizurile care brăzdează suprafaţa emisferelor cerebrale delimitează 4 lobi: frontal,
vârstnice parietal, temporal şi occipital. Există 3 scizuri principale: scizura centrala Rolando ce separă
la nivelul lobul frontal de lobul parietal, scizura silvianâ ce separă lobul temporal de cel frontal şi
scizura parieto-occipitală.
din bulb, Substanţa albă cuprinde fascicule de asociaţie, comisurale şi de proiecţie.
i legat de Fasciculele de asociaţie scurte sunt reprezentate de capsula externă şi capsula extremă
tă o parte separate de claustrum. Fasciculele de asociaţie lungi sunt reprezentate de cingulum ce
migdalele formează substanţa albă a girusului cingular.
jeloase nu Fasciculele comisurale interemisferice sunt reprezentate de comisura albă anterioară ce
dzualizate uneşte lobii temporali şi formează partea anterioară a V3, corpul calos (format din genunchi,
analizăm corp şi splenium) şi comisura posterioară ce uneşte nucleii tegmentului mezencefalic.
urmărim: Fasciculele de proiecţie cuprind centrul semioval, coroana radiata şi capsula internă.
a magna, i Capsula internă este alcătuită dintr-un braţ anterior, genunchi, un braţ posterior şi un segment
poziţia, retro-lenticular.
Ori de câte ori analizăm structurile etajului supratentorial verificăm:
•erebrale - poziţia mediană a gladei pineale (epifizei),
a pineală - simetria calcificărilor plexurilor coroide,
- simetria sistemului ventricular faţă de structurile linei mediane,
- vizibilitatea şi simetria şanţurilor corticale şi a spaţiilor cistemale
etrul axial - aspectul structurilor anatomice ale liniei mediane
i întâlnite - vizibilitatea fisurii interemisferice (Fig. 10).
i pereţilor
nitatea lor
359
Fig. 10 Examen CT cerebral nativ, secţiuni în plan axial: analiza structurilor anatomice din etajul supratentorial
e. Sistemul ventricular. Ventriculul 4 (V4) este conectat prin trei orificii cu spaţiile
subarahnoidiene - orificiul Magendie ce se deschide anterior în cisterna magna şi orificiile
Luschlca ce se deschid lateral. V4 reprezintă în FCP un reper median hipodens de formă
semilunară cu margine convexă anterior şi un bord concav posterior.
Apeductul Sylvius se găseşte la nivelul mezencefalului materializându-se sub forma unei
mici imagini hipodense, apeductul Sylvius uneşte V4 cu V3.
Ventriculul 3 este localizat în plan median, având pereţii formaţi de către talamus,
hipotalamus, epifiză şi comisura albă anterioară.
Ventriculii laterali (drept şi stâng), conţinuţi fiecare în câte o emisferă cerebrală prezintă
un corp, un corn frontal, un corn temporal şi unul occipital. La nivelul coamelor occipitale se
pot evidenţia plexurile coroide calcifícate dispuse simetric faţă de linia mediană.
f. Vascularizaţia encefalului. Este reprezentată de cele două sisteme: sistemul carotidian
şi sistemul vertebro-bazilar. Aceste sisteme se anastomozează la baza creierului formând
poligonul Willis (a se vedea schema 1).
Teritoriile arteriale ale creierului cuprind un teritoriu central care vascularizează
diencefalul, nucleii bazali, capsula internă şi un teritoriu terminal ce corespunde cortexului
cerebral şi substanţei albe subiacente (Schema 2).
Bariera hemato-encefalică (BHE)

Structura endoteliului capilarelor ţesutului nervos nu permite trecerea liberă a
moleculelor de talie asemănătoare albuminei, din sectorul circulant în sectorul extracelular sau
invers. BHE este destinată să protejeze ţesutul nervos împotriva variaţiilor mediului exterior
(homeostazie). Acest rol poate fi suprimat de variaţiile importante ale mediului exterior
(hipoxie de exemplu) sau leziuni ale parenchimului cerebral.
Priza de contrast traduce:
- absenţa fiziologică a BHE: plexuri coroide, epifiză, hipofiză, tija pituitară, dura-mater;
- distrucţia BHE la nivelul unei leziuni intraparenchimatoase (de exemplu în accidentele
ischemice, encefalită);
- absenţa patologică a BHE la nivelul unui ţesut de neoformaţie (tumoră, metastază);
360
Schema 2. Teritoriile arteriale din fosa cerebrală posterioară şi
din etajul supratentorial: artera cerebrală posterioară (ACP),
artera cerebrală anterioară (ACA) şi artera cerebrală medie
(ACM )
1. Detectarea leziunii
La examenul CT nativ (fără substanţă de
contrast iv) o leziune este vizibilă, întrucât
densitatea sa este diferită de cea a parenchimului
cerebral adiacent.
Leziunea poate fi hipodemă când
densitatea este mai mică decât cea a
2. Semiologie computertomografică (1- parenchimului cerebral (Fig. 11a), hiperdensă
4, 6-11) când densitatea leziunii este mai mare decât cea a
parenchimului cerebral (Fig. 11b) şi izodensă
Fig. 11 Accident vascular ischemic (a). Plajă hipodensă întinsă de la nivel cortical
până în substanţă albă, net trasată, localizată în teritoriul ACM drepte. Accident
vascular hemoragie profund, capsulo-lenticular stâng (b). Zonă hiperdensă spontan cu
densităţi hematice (70-80 UH), înconjurată de un mic halou hipodens (edem)
când densitatea procesului patologic este similară cu cea a parenchimului cerebral, situaţie în
care leziunea este evidenţiabilă prin semne indirecte: edem perilezional sau efect de masă.
După injectarea i.v. a contrastului iodat nonionic (doză: între 1-1,5 ml/kg corp), în mod
norma\, se încarcă cu contrast: coasa creierului, cortul cerebelului, structurile vasculare arteriale
şi venoase, antehipofiza şi tija pituitară.
Încărcarea cu contrast a unei leziuni se datorează:
- fie unui vas cu sânge circulant în cadrul unei malformaţii vasculare: anevrism, fistulă
arterio-venoasă, MAY, anomalie de dezvoltare venoaşă
361
fie existenţei unei hipervascularizaţii intratumorale (Fig. 12);
fie datorită alterării barierei hematoencefalice.
Fig. 12 Noduli tumorali localizaţi fronto-parictal drept, necrozaţi centrat cu iodofilie

periferică la nivelul porţiunilor solide anfractuoase şi cu important edem asociat- evaluare
CT nativă (a) şi cu contrast injectat i.v.(b)
2. Descrierea leziunii
Descrierea leziunii presupune aprecierea, morfologiei (structură, contur, formă),
localizării, dimensiunilor, unicităţii sau multiplicităţii leziunii, precum şi a semnelor de însoţire
(edem, efect de masă/de tracţiune, fenomene de angajare).
Morfologia leziunii
- Forma leziunii. Leziunea poate fi de fonnă ovoidală, rotundă, polilobată, în plajă,
triunghiulară, cu contururi bine sau prost delimitate, neregulate, infiltrative.
- Structura leziunii poate fi: omogenă când densitatea este identică în orice punct al
leziunii şi heterogenă când leziunea conţine zone hipodense, izo- şi hiperdense adică
structuri cu densitate negativă, fluidă, solidă, calcificări sau zone hemoragice.
Localizarea leziunii
- Leziune intraparenchimatoasă (Fig. 13): procesul patologic este situat în interiorul
parenchimului cerebral. în aceste cazuri pentru neurochirurg este necesar să precizăm
dacă topografia leziunii este superficială (cortico-subcorticală) sau profundă, de
exemplu cu sediu para-/ sau intraventricular.
Fig. 13 Glioblastom: tumoră cu perete gros, inegal, anfractuos, iodofil, cu arie de necroză centrală, localizată
în regiunea fronto-temporo-operculară stângă, cu topografie cortico-subcorticală, ce asociază mic edem
perilezional, si exercită discret efect de masă asupra ventriculului lateral stâng
362
- Leziune extraparenchimatoasă: procesul patologic este localizat în afara parenchi-
mului cerebral, având sediul la nivelul spaţiilor subarahnoidiene, meningelor, calotei
sau bazei craniului. în raport cu endocraniul, o leziune care se dezvoltă de-a lungul
structurilor osoase adiacente şi care prezintă un unghi de racordare obtuz este o
leziune extraparenchimatoasă (Fig. 14).
Fig. 14 Meningiom de coasă cu dezvoltare biemisferică. Masă tumorală extraparenchimatoasă

iodofilă, omogenă, cu unghiuri obtuze de racordare (săgeată)
Unghiul de racordare obtuz poate fi întâlnit şi în leziunile intraparenchimatoase când

dezvoltarea lor se face în suprafaţă.
3. Modificările structurilor osoase craniene
- Osteocondensare
- Atrofie prin presiune
- Osteoliză (Fig. 15)
Fig. 15 Metastază osteolitică temporală stângă (săgeţi)
Aceste modificări sunt în general determinate de leziuni extraparenchimatoase, însă. pot

fi întâlnite şi în cazul unor leziuni intraparenchimatoase cu malignitate crescută. în anumite
cazuri, pot fi expresia unor infiltrate tumorale din limfoame, mieloame sau a unor determinări
secundare.
4. Sindromul de masă
Noţiunea de masă cuprinde orice volum suplimentar intracranian, fără precizarea naturii
sale (tumoră, abces, colecţie hematică, edem). Cutia craniană fiind o cavitate inextensibilă,
orice volum suplimentar poate fi compensat prin diminuarea taliei structurilor reductibile:
ventriculi, spaţii subarahnoidiene (cisterne, şanţuri corticale).
Ţesutul cerebral nu este compresibil. El va fi deplasat de către procesul expansiv iar spaţiile
arahnoidiene adiacente vor fi şterse.
363
Osul poate fi modificat de către procesul patologic adiacent în tumorile cu evoluţie
lentă de exemplu în meningioame poate fi întâlnit procesul de atrofie prin presiune sau
dimpotrivă de osteocondensare.
La copil, în cadrul sindromului de hipertensiune intracraniană de tip obstructiv
(secundară unei tumori voluminoase intracerebrale) se pot pune în evidenţă următoarele semne:
dehiscenţa suturilor şi existenţa impresiunilor digitiforme la nivelul tablei interne.
Când spaţiile subarahnoidiene sunt „pline”, ventriculii colabaţi, creşterea în continuare
a dimensiunilor leziunii va duce la apariţia fenomenului de angajare, adică trecerea
parenchimului cerebral prin orificiile durei mater.
Imaginile elementare ale unui sindrom de masă

Dislocarea şi modificarea morfologiei diferitelor repere anatomice:
a. Ventriculii pot fi:
- colabaţi şi deplasaţi de partea opusă leziunii. în aceste cazuri luăm drept reper poziţia
septului pellucid care în mod normal se proiectează pe linia mediană între cei doi
ventriculi laterali. în unele situaţii particulare, de exemplu în cazul hematoamelor
subdurale bilaterale, septul pellucid rămâne în poziţie mediană şi atunci ne ghidăm după
aspectul şters al giraţiei corticale adiacente leziunilor;
- dilataţi secundar unui proces expansiv subiacent;
- „ umpluţi ” de o masă intraventriculară.
b. Spaţiile subarahnoidiene pot fi colabate, împinse, iar şanţurile corticale şterse sau
deplisate. Cisternele pot fi diminuate, dispărute sau asimetrice.
c. Coasa creierului poate fi deviată de partea opusă leziunii. Cortul cerebelului poate fi
deviat cranial de către o masă localizată la nivelul fosei cerebrale posterioare.
d. Structurile vasculare intracerebrale adiacente procesului tumoral pot fi deplasate,
comprimate, amputate.
e. Osul poate fi atrofiat, deviat extern. La copil şi tânăr în sindromul de hipertensiune
intracerebrală apar impresiunile digitiforme şi dehiscenţa de suturi.
f. Glanda pineală este deviată de partea opusă leziunii, pierzându-şi poziţia de reper
median.
Angajările intracerebrale
Procesul expansiv împinge parenchimul cerebral prin orificiile durei mater (Fig. 16):
- sub coasa creierului;
- în foramen oval Pacchioni;
- în gaura occipitală
- prin voleiul osos
a. Angajarea sub coasa creierului are loc când corpul calos şi septul pellucid sunt
basculate de partea opusă leziunii.
b. Angajarea în foramen oval Pacchioni sau transtentorială (sub cortul cerebelului) se
produce datorită unei presiuni create de sus în jos de către o masă supratentorială sau datorită
presiunii realizate de jos în sus de către o masă cu localizare în fosa cerebrală posterioară. în
ambele cazuri foramenul oval Pacchioni apare “plin” alături de asimetria cisternei
circummezencefalice.
c. Angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitală apare secundar
hiperpresiunii din fosa cerebrală posterioară. Gaura occipitală este plină fiind ocupată de bulb şi
amigdalele cerebeloase, iar cisterna magna dispărută.
364
d. Hernia cerebrală prin volet cranian este întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale severe
sau postoperator.
Fig. 16 Clasificarea herniilor cerebrale
5. Sindromul de pierdere de substanţă cerebrală

Poate fi împăţit în două categorii:
- pierdere globală
- pierdere localizată
în sindromul de pierdere globală de substanţă cerebrală asistăm la o creştere de volum
a sistemului ventricular, a cisternelor şi spaţiilor subarahnoidiene. Diminuarea globală a
volumului cerebral poartă numele de atrofie cerebrală. Ea poate fi considerată un proces
„fiziologic” la persoanele de vârsta a 3-a, sau un proces degenerativ sau de natură toxică atunci
când apare la adulţi.
Semnele CT ale atrofiei cerebrale sunt reprezentate de: coexistenţa şanţurilor corticale
largi, a văilor silviene adânci şi a dilataţiei de sistem ventricular în special de ventriculi laterali
(Fig. 17).
Diminuarea localizată a parenchimului cerebral reprezintă un proces de necroză
tisulară de origine diversă: ischemică; toxică; traumatică; postchirurgicală.
Semnele CT ale unei zone de atrofie cerebrală localizată: plajă de hipodensitate
spontană sau cavitate de tip porencefalic ce tracţionează şi poate comunica cu sistemul
ventricular. Frecvent se poate asocia dilataţia sistemului ventricular sau a şanţurilor corticale
adiacente zonei de atrofie (Fig. 17b).
Fig. 17 Atrofie cerebrală difuză. Lărgirea şanţurilor corticale, dilataţie de sistem

ventricular (a.b). Atrofie cerebrală mai accentuată în regiunile temporo-parietale bilateral
poslAVC ischemice (b)
365
3. Elementele de bază pentru interpretarea unui examen Computertomografie (1-3)
Istoria clinică şi antecedentele bolnavului

— traumatice;
— inflamaţii în sfera ORL;
— tumoră primitivă cunoscută;
— Serologie HIV pozitivă.
Analiza sistematică a secţiunilor scanate

— în etajul infratentoriah poziţia trunchiului cerebral; vizualizarea cisternei magna; poziţia
mediană şi talia ventricului 4.
— în etajul supratentorial: poziţia mediană a glandei pineale; simetria calcificărilor plexurilor
coroide; simetria sistemului ventricular; vizibilitatea fisurii interemisferice şi simetria şanţurilor
corticale dreapta - stânga.
4. Indicaţiile examenului Computertomografie în patologia cranio-cerebrală
1. Patologie traumatică
— Traumatismele pot fi: deschise/ închise;
— La distanţă un traumatism cranio-cerebral sever poate lăsa sechele.
CT în mod spiral este metoda ideală de examinare a bolnavilor politraumatizaţi care
sunt de regulă anxioşi şi agitaţi şi nu pot fi menţinuţi într-un decubit dorsal prelungit fără a
exista riscul de artefactare a imaginilor obţinute datorită mişcărilor involuntare ale acestora.
Utilizând achiziţia spirală realizăm într-un timp foarte scurt un bilanţ complet al leziunilor
osoase cranio-faciale, precum şi a celor intraparenchimatoase şi pericerebrale (Fig. 18).
La distanţă de traumatism, achiziţia spirală permite evaluarea leziunilor restante
intracraniene de tip sechelar şi diagnosticul exact al complicaţiilor posttraumatice de tipul
fistulelor osteo-meningeale.
Fig. 18 Traumatism cranio-cerebral sever: fractură cominutivă cu infundare fronto-orbito-etmoidală

stângă: (a) imagine sursă, (b) reconstrucţie 3D
2. Patologie vasculară
— Accidente vasculare ischemice;
— Hemoragii intraparenchimatoase;
CT reprezintă metoda diagnostică de primă intenţie în evaluarea unui accident vascular cerebral
având rol în excluderea unei hemoragii cerebrale, sângele proaspăt fiind identificabil
366
încă din prima oră de producere sub forma unei acumulări hiperdense spontan cu densitate
caracteristică de 60-80 UH (Fig. 19).
— Malformaţii vasculare cerebrale (anevrisme, malformaţii arterio-venoase);
— Hemoragie meningee.
Fig. 19 Hemoragie intraparenchimatoasă temporo-occipitală dreaptă (H) cu inundaţie

intraventriculară (săgeată scurtă), important edem perilezional (E), efect de masă şi angajare
sub coasa creierului
Angiografia CT (ACT) cu contrast postachiziţie spirală este utilă şi reprezintă o variantă
diagnostică neinvazivă în evaluarea anevrismelor cerebrale cu dimensiuni mai mari de 3 mm
(Fig. 20) şi în bilanţul malformaţiilor arterio-venoase postradioterapie.
Avantajele ACT sunt reprezentate de toleranţă crescută la pacienţii claustrofobi, agitaţi
şi de vizualizarea calcificărilor parietale de la nivelul pungii anevrismale sau ale coletului.
Dezavantajele ACT cuprind iradierea şi utilizarea produsului de contrast iodat.
Fig. 20 Anevrism arteră comunicantă anterioară,

imagine sursă (a) şi reconstrucţie 3D navigator (b)
vedere extravasculară: imagine adiţională ataşată
arterei comunicante anterioare (săgeată)
3. Patologie infecţioasă
— Bacteriană;
— Virală;
— Parazitară;
— Micotică.
CT este inferioară explorării IRM în detectarea precoce şi caracterizarea leziunilor cerebrale
virale, parazitare şi micotice. Singurul mare avantaj al explorării CT este reprezentat
367
de posibilitate detectării cu o acurateţe de 100% a calcificărilor infecţioase specifice
(tuberculom) şi parazitare (chist hidatic, cisticercoză), a căror densitate este superioară valorii
de 100 UH.
4. Tumori cranio-cerebrale
— Primitive;
— Secundare.
CT fără şi cu substanţă de contrast iodat injectat iv., realizează un bilanţ exact al
procesului expansiv precizându-i localizarea, topografia, raporturile anatomice cu structurile
vasculare adiacente, sistemul ventricular, calota, meningele sau ependimul (Fig. 13 si Fig. 14).
Tumorile care au indicaţie prioritară pentru explorare CT în mod spiral sunt
reprezentate de tumorile cu componentă calcară importantă: psamom, meningiom în placă,
osteom, osteosarcom.
5. Patologie atrofică şi degenerativă
6. Malformaţii cranio-cerebrale (craniostenoze, defecte osoase, anomalii de joncţiune

cranio-cervicală)
7. Patologia orbitei
8. Patologia stâncii temporalului şi a unghiului ponto-cerebelos
9. Patologia regiunii selare cu excepţia microadenoamelor hipofizare
10. Patologia masivului facial şi a rinofaringelui

N.B.! Pentru studiul malformaţiilor cranio-cerebrale, evaluarea patologiei orbitei, a
unghiului ponto-cerebelor şi cea hipofizară, este de preferat optarea pentru o examinare
IRM cu secveţe dedicate patologiei studiate.
2.3 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM) (2 4, 6-11)
Faţă de un ţesut de referinţă (de exemplu substanţa cenuşie), în evaluarea IRM, o

leziune poate fi în hiposemnal (hipointensă), izosemnal (izointensă) sau hipersemnal
(hiperintensă).
Tehnică. In IRM secţiunile se pot realiza în orice plan al spaţiului: axial (transvers),
coronal, sagital, oblic.
In ponderaţie T2 (Fig. 21a) drept caracteristică comună menţionăm hipersemnalul
lichidului cefalo-rahidian (LCR).
In ponderaţie TI (Fig. 21b) drept caracteristică comună menţionăm hiposemnalul
lichidului cefalo-rahidian (LCR). în ponderaţie T2 FLAIR (Fig. 21c), este suprimat semnalul
LCR, ceea ce permite detecţia superioară a leziunilor localizate în substanţa albă
periventriculară şi subcorticală.
în evaluarea encefalului secvenţele în ponderaţie TI sunt optime pentru studiul
morfologic realizând un foarte bun contrast natural al diferitelor structuri anatomice. Secvenţele
ponderate T2 sunt utile atât pentru diferenţierea substanţei albe de substanţa cenuşie cât şi
pentru analiza diferitelor componente (solide, chistice, hemoragice) ce intră în alcătuirea unei
leziuni.
368
Fig. 21 IRM cerebral în ponderaţie T2, în plan axial (a) - LCR este in hipersemnal (alb), grăsimea subcutanată este în
hipersemnal (albă). IRM cerebral în ponderaţie TI, inversiune recuperare (b)- LCR este in hiposemnal (negru),
substanţa albă apare albă, substanţa cenuşie este gri închis. IRM cerebral în ponderaţie T2 FLAIR- supresia
hipersemnalului LCR, contrast inversat substanţă albă-substanţă cenuşie
Sensibilitate. Specificitate. Sensibilitatea IRM în patologia cranio-cerebrală este
superioară faţă de CT, dar specificitatea este limitată.
Semiologie IRM. Semnalul orientează foarte rar către natura unei leziuni, majoritatea
leziunilor fie ele tumorale, vasculare sau inflamatorii sunt în hiposemnal TI şi hipersemnal T2.
Numai cazurile în care leziunea prezintă hipersemnal în ponderaţie TI (grăsime, melanină,
sânge în stadiu subacut, chist cu conţinut proteic) sau este hiperintensă în ecourile tardive T2
(chist pur, necroză) aduc elemente de specificitate. Este foarte importantă analizarea unui
semnal în ecourile succesive ale ponderaţiei T2. De exemplu plăcile de demielinizare şi ţesutul
tumoral apar în hipersemnal încă din primele ecouri. Procesul lichidian apare în hipersemnal T2
doar pe ecourile tardive. Grăsimea apare cu un semnal relativ ridicat în primul ecou, semnalul
diminuându-şi intensitatea în ecourile tardive.
Produşii de contrast. Produşii de contrast utilizaţi în examinarea IRM cerebrală sunt de

tip paramagnetic pe bază de Gadolinium. Ei ameliorează contrastul între ţesuturile normale şi
patologice. In mod normal se încarcă cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele,
plexurile coroide, mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitară şi structurile venoase.
Injectarea de contrast paramagnetic iv. se realizează în mod sistematic în patologia cerebrală
tumorală si infectioasă, permiţând evidenţierea ruperii barierei hemato-encefalice (Fig. 22).
Spectroscopia RM (SRM) este o tehnică care oferă informaţii asupra prezenţei şi

concentraţiei diferiţilor metaboliti în ţesuturi, crescând specificitatea, şi caracterizarea
diferitelor procese patologice (Fig. 23).
Imagistică funcţională prin rezonanţă magnetică (URM) este o tehnică utilizată

pentru a obţine infonnaţii funcţionale prin vizualizarea activităţii corticale, prin detectarea
modificărilor subtile ale fluxului sanguin că răspuns la stimuli sau acţiuni. încă mult folosită în
cercetare pentru elucidarea reţelelor neuronale, poate fi folosită şi în practica medicală, în
special la pacienţi în preoperator pentru identificarea zonelor specifice (pentru vorbire / funcţia
motorie) în stabilirea planningului chirurgical.
369
Fig. 22 IRM cerebrală in ponderaţie T2 în plan axial (a), TI precontrast în plan sagital (b) şi TI postinjectare de Gd-
DTPA în plan axial (c)- masă tumorala extranevraxială gadolinofilă, omogenă, cu bază largă de implantare
frontală dreaptă, compatibilă cu un meningiom.
Fig. 23 Spectroscopie RM cerebrală într-o determinare tumorală secundară la un pacient cu tumoră stromala gastro-
intestinală.
Indicaţiile IRM în patologia cranio-cerebrală (1-4, 6-10)
1 Patologia tuniorală. Marea sensibilitate, lipsa artefactelor „de os“ precum şi

utilizarea Gadoliniumului permit punerea în evidenţă a leziunilor de mici dimensiuni, uneori
invizibile la examenul CT. Studiul encefalului în cele 3 planuri de referinţă: sagital, coronal,
axial furnizează un diagnostic topografic şi un bilanţ al extensiei şi raporturilor leziunii (Fig.
Fig. 24 IRM cerebrală în ponderaţie T2 (a) în plan axial şi TI postGd (b) în plan coronal.
Masă tuniorală în hipersemnal T2 (a), hiposemnal TI, cu priză de contrast inelară, neregulată,
anfractuoasă postGd (b), localizată superficial temporal dreapta, compatibilă cu o determinare
secundară (săgeată). Moderat efect de masă asupra ventriculului lateral drept
24).
370
2. Afecţiunile substanţei albe
In patologia de tip demielinizant prin utilizarea secvenţelor ponderate T2 cu ecouri
multiple este posibilă detectarea anomaliilor de semnal de la nivelul substanţei albe ce apar sub
formă de hipersemnale, examenul IRM fiind mult mai sensibil decât evaluarea CT care poate fi
normală (Fig. 25).
In cadrul bolilor demielinizante, scleroza în plăci (leuconevraxita) reprezintă afecţiunea
cea mai frecventă şi corespunde unei atingeri primitive a mielinei. Există şi boli demielinizante
ereditare (de exemplu adrenoleucodistrofia) care se datorează formării de mielină cu structură
anormală. Atingerea substanţei albe poate fi de origine vasculară, infecţioasă, toxică, iatrogenă,
degenerativă sau traumatică. Specificitatea IRM este relativ redusă, hipersemnalele T2 de la
nivelul substanţei albe întâlnindu-se atât în leziuni vasculare, în lupus eritematos diseminat,
sarcoidoză, boala Beh9et sau în scleroza în plăci.
Fig. 25 IRM cerebrală în ponderaţie T2 (a) Flair (b) şi SWI (c). Multiple leziuni rotund-ovalare, în hipersemnal T2,
Flair si SWI, izolate şi confluente, cu topografie subcorticală şi profundă localizate în regiunile fronto-parieto-
occipitale bilateral, asimetric, cu aspect sugestiv pentiu scleroză multiplă (săgeţi)
3. Patologia vasculară
IRM este utilă în detectarea infarctelor cerebrale ischemice încă din primele şase ore de
la debut atunci când examenul CT este negativ. Prin utilizarea unor secvenţe specifice, cum ar
fi cele de difuzie (Fig. 26) şi perfuzie, se poate aprecia corect aria infarctizată şi zona dc
parcnchim cerebral cu risc (hipoperfuzată) - zona de penumbră.
Fig. 26 IRM cerebrală — arie în hipersemnal în ponderaţie de difuzie, hiposemnal în harta ADC la nivelul
emisferului cerebelos drept - sugestivă pentru un AVC ischemic acut (săgeată)
Datorită absenţei artefactelor de la nivelul fosei cerebrale posterioare, IRM permite
bilanţul precis al infarctelor din sistemul vertebro-bazilar.
în bilanţul malformaţiilor arterio-venoase IRM precizează morfologia şi topografia
nidusului, precum şi drenajul venos.
Unele malformaţii vasculare, precum cavemomul, au un aspect IRM specific: leziune
371
circumscrisă alcătuită dintr-o zonă centrală în hipersemnal TI şi T2 (datorită methemoglobinei)
şi o alta periferică, inelară în hiposemnal T2, Flair şi T2 EG secundară depozitelor de
hemosiderină (Fig. 27).
în studiul anevrismelor cerebrale cu dimensiuni mai mari sau egale cu 3 mm angio-RM
reprezintă o alternativă diagnostică fiabilă şi neinvazivă (Fig. 28).
Indicaţia principală o reprezintă agregările familiale cu acest tip de patologie şi
screeningul pacienţilor cu polichistoză renală care prezintă o incidenţă crescută a anevrismelor
dezvoltate la nivelul poligonului Willis.
Fig. 27 IRM cerebrală în ponderaţie T2 Flair (a) SWI (b) şi TI (c)- masă în sare şi piper, cu inel periferic în
hiposemnal accentuat SWI (hemosiderină) localizată parieto-occipital stâng, sugestivă pentru un cavernom
Fig. 28 Angio-RM cerebrală centrată la nivelul poligonului Willis, reconstrucţii MIP (a,b). Imagine rotund
ovalară in conexiune cu artera comunicantă anterioară cu semnal identic cu axele arteriale intracerebrale
compatibilă cu un anevrism sacular (săgeată)
în studiul tromboflebitelor cerebrale IRM reprezintă examenul de primă intenţie (Fig.

29). Evaluarea IRM evidenţiază în secvenţele morfologice semnal alterat la nivelul sinusului
implicat, în stadiul de methemoglobină, tromboza aparând sub forma unui hipersemnal TI.
Postcontrast, procesul trombotic, apare sub forma unei imagini lacunare negadolinofile
delimitat periferic de o priză în banda fină la nivelul pereţilor sinusului implicat (vezi Fig.29).
372
Fig. 29 Tromboză la nivelul sinusurilor venoase intracraniene: IRM în ponderaţie TI (în plan sagital-a) şi
imagine sursă post achiziţie 3D TI cu Gd-DTPA (b): izo/ hipersemnal TI la nivelul sinusului longitudinal
superior (SLS), sinusului drept (SD); imagine lacunară şi priză de contrast meningeală la nivelul SLS şi SD
4. Patologie infecţioasă
în patologia infecţioasă evaluarea IRM are ca indicaţii de elecţie bilanţul encefalitelor
(mai ales cea herpetică Fig. 30) în primele ore de la debut, evaluarea meningitelor,
ventriculitelor precum şi a complicaţiilor tardive ale acestora, leziunile cerebrale la
imunodeprimaţi.
Fig. 30 IRM cerebrală în ponderaţie T2 Flair (a), TI postGd (b). Leziune in hipersemnal T2 Flair, hiposemnal
TI cu topografie superficială temporală dreaptă sugestivă pentru o encefalită heipetică (săgeţi)
5. Malformaţii cranio-cerebrale
IRM reprezintă metoda de elecţie în evaluarea malformaţiilor congenitale cerebrale:
malformaţii ale joncţiunii cranio-cervicale (Chiari I, II, III), malformaţiile fosei cerebrale
posterioare (Dandy Walker, hipoplazie vermiană, rombencefalie), malformaţii complexe (
holoprosencefalie alobară, variante de holoprosencefalia, displazia septo-optică), tumori
familiale şi sindroame neurocutanate (neurofibromatoza tip I şi II, scleroza tuberoasă
Boumeville, von Hippel Lindau, sindrom Sturge-Weber, menigioangiomatoza etc.), anomalii de
giraţie (microcefalia, hemimegalencefalia, micropoligiria-pahigiria, lisencefalia, schizencefalia
-Fig. 41, etc) şi migrare neuronală (heteroptopie), chist de sept pellucid, agenezia de corp calos,
stenoza congenitală a apeductului Sylvius.
373
Fig. 31 IRM cerebrală în ponderaţie TI plan axial în ponderaţie T2(a), DP(b) şi Tl(c)- fină soluţie de continuitate
între peretele ventriculului lateral drept şi spaţiul subarahnoidian frontal drept, bordată de cortex la nivelul celor doi
versanţi ce delimitează soluţia de continuitate, aspect sugestiv pentru schizencefalie (săgeată)
6. Patologia regiunii selare. IRM reprezintă metoda de elecţie în evaluarea hipofizei

(detecţia microadenoamelor, a posthipofizei ectopice, caracterizarea maselor selare - Fig. 32) şi
a regiunii sinusului cavernos.
7. Patologia orbitelor. IRM are indicaţie de elecţie în evaluarea patologiei retrooculare

cu localizare dorsală faţă de globul ocular (nerv optic, glandă lacrimală, grăsime intraorbitară,
venă oftalmică superioară) - Fig. 33.
8. Patologia unghiului ponto-cerebelos. IRM este superioară evaluării CT în detecţia

şi caracterizarea maselor dezvoltate la nivelul unghiului pontocerebelos sau în conductul auditiv
intern (Fig. 34).
Fig. 32 IRM regiune hipofizară în ponderaţie TI nativ în plan sagital (a) şi cu Gd-DTPA în plan coronal (b)-
macronodul hipocaptant în 2-3 laterale stângi ale hipofizei, compatibil cu un macroadenom (săgeată)
374
Fig. 33 IRM centrată la nivelul orbitelor : aspect normal al nervilor optici în ponderaţie T2
în plan axial (a) şi sagital oblic (b)
Fig. 34 IRM centrată la nivelul unghiurilor ponto-cerebeloase în ponderaţie T2 (a) şi TI cu Gd-DTPA

(b): masă tumorală heterogenă cu gadofilie la nivelul porţiunilor tisulare ce ocupă şi lărgeşte conductul
auditiv intern drept şi se extinde în unghiul ponto-cerebelos drept compatibilă cu un neurofibrom de
acustico-vestibular (săgeată)
2.4 PET-CT şi PET-IRM în NEUROLOGIE (12)
Ambele tehnici hibride reprezintă actualmente cele mai avansate şi acurate modalităţi
diagnostice în neurologie prin fuziunea imaginilor anatomice obţinute prin CT sau IRM cu cele
de FDG (18F-2-fluoro-2-deoxi-D-glucoza) PET {positron emission tomography) aducătoare de
informaţii metabolice. Principalele indicaţii sunt reprezentate de: imagistica tumorilor cerebrale
evaluarea metastazelor cerebrale studiul demenţelor evaluarea epilepsiilor.
Concluzii şi recomandări de examinare în patologia cranio-cerebrală

- CT este metoda de primă intenţie în evaluarea unui accident vascular cerebral pentru
afirmarea sau excluderea hemoragiei (hemoragii intraparenchimatoase, subarahnoidiene)
- IRM este mai sensibilă decât CT şi o înlocuieşte în detecţia şi caracterizarea proceselor
intracerebrale (malformaţii cerebrale, ischemii în primele 4 ore de la producere, hemoragii în
375
stadiul subacut şi cronic, patologia substanţei albe, infecţii, tumori) exceptând excluderea
hemoragiei recente şi bilanţul iniţial al unui traumatism cranio-cerebral sever.
- Arteriografia cerebrală rămâne gold standardul în bilanţul complet al malformaţiilor
vasculare intracerebrale (MAV, anevrisme, fistule) oferind şi posibilitatea unui tratament
intervenţional endovascular.
- Angio-CT şi angio-RM tind să înlocuiască în bilanţul preterapeutic evaluarea arteriografică
cerebrală.
- Ecografia Doppler reprezintă un examen foarte util în detecţia plăcilor ateromatoase de la
nivelul arterelor cervicale şi în precizarea severităţii stenozelor vasculare.
- Radiografiile standard în majoritatea centrelor dedicate patologiei neurologice şi
neurochirurgicale au fost abandonate prin fiabilitatea diagnostică redusă.
- Spectroscopia-RM şi IRM funcţională devin din ce în ce mai utilizate în centrele dedicate
pentru caracterizarea superioară a maselor expansive intracerebrale şi relaţia acestora cu centrii
nervoşi.
- PET-CT şi PET-IRM sunt utile în diferenţierea recidivelor tumorale de aspectele
pseudotumorale postradioterapie şi în bilanţul complet al bolii metastatice.
Bibliografie
1. Ioana Lupescu. Noţiuni de neuroradiologie în Radiologie şi Imagistică Medicală, Ed. Carol Davila, 2003, 295-326.
2. Constance de Margerie Mellon. Neurologie în Imagerie Medicale Pratique. Estem, 2015, 312-348.
3. Ioana Lupescu. Esenţialul în neuroradiologie în Radiologie şi Imagistică Medicală, Ed.universitară Carol Davila,
2009, 329-360.
4. Renton P, et al. Systeme nerveux centrale în Imagerie medicale, Elsevier 2005, 100-127.
5. Butler P. The skull and brain, în Applied Radiological Anatomy for Medical Students Cambridge University Press,
2007, 64-80.
6. William Heming. Recognizing Some Common Causes of Intracranial Pathology în Learning Radiology.
Recognizing the basis, Elsevier 3rd Ed, 2016, 279-300.
7. VN. Kornienko, IN. Pronin. Diagnostic Neuroradiology, Springer 2009, 1-1285.
8. Ralph Weissleder, et al. Neurologic Imaging în Primer of Diagnostic imaging, V Ed., Elsevier 2011, 353- 412.
9. David J. Seidenwurm. Introduction to brain Imaging în Fundamentals of diagnostic radiology. 3rd Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 80-138.
10. Richard B. Gundcrman. Neuroimaging în Essential Radiology, Thieme, Second edition, Thicmc, 2006, 257- 290.
11. Barkovich J.A. et al. Diagnostic Imaging. Pediatric Neuroradiology, Amyrsis 2007, 1-1507.
12. Andrea Varrone et al. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using (18F)FDG, version 2 Eur J Nucl
Med Mol Imaging, Springer 2009.
13. Keith L.Moore, et al. Head în Clinically oriented anatomy, sixth Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2010,
section 7, 822-888
376
2. COLOANA VERTEBRALĂ
Gheorghe Iana, Andreea Marinescu, Alina Nicula
2.1. Introducere - Gheorghe Iana

2.2. Tehnici imagistice utilizate - Andreea Marinescu, Alina Nicula
2.3. Noţiuni de anatomie imagistică şi principii de interpretare - Andreea Marinescu,
Gheorghe Iana __________________________________________________________
2.1. Introducere
Imagistica coloanei vertebrale se îmbunătăţeşte continuu, progresul tehnicii îşi aduce
un aport considerabil în studiul imagistic atât al măduvei spinale cât şi al vertebrelor.
Afecţiuni ce erau altădată suspicionate prin semne indirecte cu ajutorul radiografiilor sau unor
tehnici invazive (de exemplu mielografia), azi sunt diagnosticate cu acurateţe cu ajutorul
investigaţiei prin rezonanţă magnetică sau computer tomografie. Cunoaşterea anatomiei şi,
bineînţeles, a anatomiei radiologice este foarte importantă şi în neuroradiologie, stând la baza
interpretării imaginilor, oricare ar fi tehnica folosită.
2.2. Tehnici imagistice utilizate

Explorarea coloanei vertebrale utilizează în proporţii şi ordine variabile, în funcţie de situaţia
clinică (Schema 1):
Radiografia standard - oferă informaţii pentru diagnostic şi pentru continuarea
investigaţiilor ulterioare. Caracterele de benignitate sau agresivitate ale leziunilor osoase
pot fi sugerate pe baza examenului radiologie.
Examinarea CT a coloanei vertebrale - aduce informaţii precise asupa leziunilor
vertebrale, dar nu este la fel de exactă în explorarea măduvei spinale.
Explorarea prin rezonanţă magnetică - are o sensibilitate mare, permiţând decelarea
leziunilor vertebrale, discale sau intracanalare. Uneori poate fi prima explorare - de
exemplu în cazul simptomatologiei de tip mielită sau compresie medulară/radiculară, etc.
Mielografia, mieloCT - metode invazive, utile în discordanţele clinico-imagistice.
Angiografie spinală - este indicată pentru reperarea axului spinal anterior sau a
malformaţiilor vasculare.
377
2.3. Noţiuni de anatomie imagistică şi principii de interpretare
A. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ CLASICĂ A COLOANEI VERTEBRALE
Principalele radiografii folosite de primă intenţie sunt cele în poziţie de profil, urmate
de cele de fata, eventual oblice VA (Fig. 1, 2,3)
Pe radiografiile de profil, efectuate pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale
(cervicală, toracală, lombară, sacrată) se observă următoarele elemente anatomice:
Corpurile vertebrale cu aspect dreptunghiular cervical si toracal / aspect cuneiform la
nivel lombar, mai vizibil la nivelul vertebrei L5
Spaţiile intervertébrale: transparente; cresc de sus în jos / la nivel cervical pot fi egale
Apofizele transverse - proiectate peste imaginea corpurilor vertebrale, posterior
Pediculii vertebrali - scurţi la nivel cervical
Apofizele articulare se suprapun, sunt mai bine vizbile la nivel lombar, evidenţiindu-se
şi articulaţiile mici posterioare (articulaţiile interapofizare)
Găurile de conjugare sunt formate de faţa posterioară a corpurilor vertebrale împreună
cu marginea superioară şi inferioară a pediculului vertebral şi marginea anterioară a
apofizelor articulare.
Canalul vertebral este delimitat de faţa posterioară a corpurilor vertebrale şi baza
apofizelor spinoase.
Apofizele spinoase - bifide la nivel cervical, voluminoase la nivel lombar
Pe radiografiile de faţă se observă următoarele elemente anatomice:

Corpurile vertebrale - dreptunghiulare în general ; pe conturul superior al corpurilor
cervicale apar evidente apofizele unciforme sau semilunare, situate lateral, de formă
aproximativ triunghiulară, care se articulează cu marginea inferioară a corpului vertebral
supraiacent şi formează articulaţiile uncovertebrale; în plus conturul lateral al vertebrei este
mai puţin bine vizibil, e acoperit pe radiografiile de faţă de imaginea apofizelor articulare şi
inserţia apofizelor transverse.
Spaţiile intervertébrale - apofizele spinoase şi lamele se proiectează la acest nivel în
funcţie de oblicitatea vertebrelor
Pediculii vertebrali - văzuţi ortoroentghenograd ca opacităţi ovalare cu axul mare
dispus vertical, bine delimitate, dispuse simetric , lateral - aşa numiţi "ochişori" ai vertebrei
Apofizele articulare superioară- extern şi inferioară- intern; orientare sagitală a
spaţiilor articulare dintre ele
Apofizele spinoase sunt dispuse median.
Apofizele transverse - bine vizibile, lateral; la L4 sunt mai mici, uşor orientate
cranial
N.B. pe radiografiile oblice - la nivel lombar se descrie „ scottie dog ” - „ căţeluşul ”
ce se compune din bot - procesul transvers / ochiul: pediculul / urechea: procesul articular
superior/ gâtul: partea interarticulară / piciorul anterior: procesul articular inferior / corpul:
lama + procesul spinos / coada: procesul articular contralatéral superior / piciorul posterior:
procesul articular contralatéral inferior; starea istmului: aspect de „zgardă” în caz de
spondiloliză/ fractură.
378
Fig. 1 Radiografii cervicale: a - faţă (1 - apofiza uncinată, 2- coip vertebral,
3- masiv transversal-, 4- gaura transversară, 5- pedicul, 6 - masiv articular, 7-
lamă, 8-apofiza spinoasă); b - profil (1- corp vertebral,
2 - pedicul, 3- apofiza transversă, 4- apofiză articulară superioară, 5- apofiza
articulara inferioara, 6- lama,
7- linia spino-lamara, 8-apofiza spinoasă C2)
Fig.2 Radiografii de coloană toracală de faţă şi de profil

(1.pedicul, 2.corp vertebral, 3.apofiza transversă, 4.apofiza
articulară superioară, 5.apofiza articulară inferioară,
6.lama, 7.apofiza spinoasă)
Fig. 3 Radiografii de coloană lombară a- de faţă si de profil - 1

.pedicul, 2.corp vertebral, 3.apofiza transversă, 4.apofiza
articulară superioară, 5.apofiza articulară inferioară, 6.lama,
7.apofiza spinoasă); b- VA imaginea de căţeluş - 1.apofiza
transversă = botul, 2. pedicul = ochiul, 3.apofiza articulară
superioară^ urechea, 4.apofiza articulară inferioară = piciorul,
5.istmul = gâtul
379
B. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ÎN STUDIUL COLOANEI VERTEBRALE
ANATOMIE SECŢIONALĂ
vertebrele - corpul şi arcul surprinse pe secţiuni transversale (Fig. 4); analizate în fereastră
osoasă observam: corticala - la periferie, formată din ţesut compact (hiperdensă) +
spongioasa - la interior, formată din ţesut spongios (travee hiperdense + areole ocupate de
măduva osoasă cu densitate grăsoasă la adult)
foramenele de conjugare: se întind de la pediculul superior la cel inferior; în treimea
superioară se proiectează rădăcina nervoasa corespunzătoare discul intervertebral: e mai
dens decât LCR
conţinutul canalului vertebral: LCR (densitate lichidiană)/rădăcinile nervoase
intracanalare/măduva spinală sau coada de cal/grăsimea epidurală - hipodensa faţă de LCR
Fig. 4 Cupe axiale CT coloană lombară, trecând la nivelul corpului vertebral şi pediculilor (a), găurilor de
conjugare (b) şi discului intervertebral (c)
ANALIZA IMAGINILOR - se urmăresc:

modificarea axelor coloanei; prezenţa (pseudo) spondilolistezisului
modificarea formei corpurilor vertebrale
modificarea discurilor intervertebrale - scăderea în înălţime, vacuum discal, calcificări
discale, protruzii/hemii discale
anomalii de structură osoasă - localizarea (coip vertebral/ procese transverse/arc vertebral/
proces spinos), numărul leziunilor, caracterele leziunii (osteolitică, osteocondensantă,
mixtă,), talia, contururile (Fig. 5)
conţinutul canalului vertebral - modificările măduvei spinale (mărită in dimensiuni/
deviată, amprentată, comprimată) afectarea părţilor moi
Fig. 5 Metastaze osoase în corp şi pediculi - a. osteolitice; b.

ostcocondensante
380
INDICAŢII
1. patologie traumatică - fracturi, luxaţii, hematoame epidurale (Fig. 6) (2)
2. bilanţul tasării vertebrale
3. patologie tumorală şi pseudotumorală vertebrală - tumori benigne (hemangiom,-
osteoblastom, chist anevrismal, granulom eozinofil, tumora cu mieloplaxe) / tumori
maligne (metastaze, cordoma, condrosarcom) etc
4. patologie discală - modificări degenerative, hernii discale, stenoza de canal vertebral
(congenitală sau dobândită)
5. patologie infecţioasă - spondilodiscite
6. patologie tumorală intracanalară sau foraminală - neurinoame (modificări de atrofie prin
compresiune osoasă), meningioame (utilizând şi examen postcontrast organoiodat
administrat i.v.), tumori medulare (efect de masă)
Fig. 6 CT - Fractură-tasare vertebrală cu fragmente cominutive, cu fragment osos de la nivelul unghiului

postero-superior al corpului vertebral deplasat endocanalar. a: secţiune axială, fereastră de os b.
reconstrucţie sagitală, c. reconstrucţie SSD
C. INVESTIGAŢIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

în explorarea IRM contrastul în imagine rezultă din timpii diferiţi de relaxare ai
ţesuturilor în funcţie de ponderaţia folosită, astfel că trebuie cunoscut aspectul normal al
structurilor vertebro-medulare în fiecare ponderaţie. (Tabelul 1., Fig. 7)
în explorarea vertebro-medulară se folosesc secvenţe ponderate T2 şi TI în plan sagital
(pe regiuni ale coloanei - cervicală, toracală, lombo-sacrată, după disponibilităţile aparatului
cu reconstruirea imaginii întregii coloane), secvenţe axial T2 in planul discurilor sau
vertebrelor după caz, precum si secvenţe cu saturare de grăsime si postinjectare de Gadolinium
i.v. (în cazul patologiei tumorale, infecţioase, inflamatorii)
Secvenţele T2 oferă un contrast foarte bun între spaţiile lichidiene periencefalice,
măduva spinală şi structurile osteo-ligamentare.
Sensibilitatea IRM este superioară CT, dar specificitatea poate fî limitată. Majoritatea
leziunilor sunt în hiposemnal TI şi hipersemnal T2, chiar dacă sunt de natură diferită
(tumorale, inflamatorii, vasculare). Corelarea semnalului in diferite ponderaţii contribuie la
interpretare. De exemplu, o leziune focalizată vertebrală în hipersemnal TI şi T2 sugerează
diagnosticul de hemangiom vertebral, prin componenta sa grăsoasă.
Administrarea de contrast i.v. ameliorează contrastul dintre ţesuturi şi permite
vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase, diferenţierea acestora de ţesutul
normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic.
381
Tabel 1. Senuialul elementelor anatomice ale coloanei vertebrale
ELEMENT ANATOMIC SEMNAL TI SE SEMNAL T2 FSE
GRĂSIMEA s.c.,epidurală,foraminală Hiper (H) Hiper (H)
VERTEBRE H omogen h (marcat) H
- OS SPONGIOS h
- OS CORTICAL
CORDONUL MEDULAR Izo h
RĂDĂCINILE NERVOASE H H
DISCURILE intervertébrale Izo, omogen H: central h:pcriferic
COLOANELE LCR h marcat H

LIGAMENTELE paravertebrale h marcat H
MUSCULATURA Izo/discret h h relativ
ANALIZA IMAGINILOR - se urmăresc:
modificarea axelor coloanei

modificarea formei corpurilor vertebrale, a semnalului măduvei osoase vertebrale şi a
corticalelor
modificarea discurilor intervertébrale - scăderea în înălţime, deshidratarea (scăderea
semnalului în secvenţa T2), protruzii/hemii discale
aspectul conţinutul canalului vertebral - modificările de semnal şi morfologie ale măduvei
spinale, modificările dimensiunilor şi semnalului spaţiilor extramedulare intracanalare
modificările părţilor moi paravertebrale
Fig.7 Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - secţiuni sagitale TI (a) şi T2 (b)
382
INDICAŢII
patologie discală degenerativă (Fig. 8)
decelează şi precizează sediul protruziilor sau herniilor de disc, fragmentele migrate,
compresia radiculară sau medulară, modificările asociate ale platourilor vertebrale
adiacente discului patologie tumorală (Fig. 9)
precizează localizarea intramedulară, intradurală, extradurală a leziunii pentru tumorile
intramedulare (ependimoame, astrocitoame, metastaze) precizează sediul şi întinderea
exactă a tumorii, diferenţiază chisturile tumorale de cele netumorale prin evidenţierea
gadolinofiliei chisturilor tumorale (in periferie sau a unui nodul periferic) pentru tumorile
intradurale extramedulare (ex meningiom- Fig. 10 / neurinom) precizează topografia şi
dimensiunile leziunii, existenţa bazei de implantare meningee (pentru meningioame),
extensia prin foramenul de conjugare (în cazul neurinomului), localizările multiple (în
neurofibromatoza tip 2)
în tumorile epidurale (tumori vertebrale extinse în spaţiul epidural / metastaze) precizează
extensia longitudinală a leziunii (relevată de secvenţele sagitale) şi compresia medulară
asociată = rolul secvenţelor în plan axial (Fig. 11)
patologie traumatică vertebro-medulara - precizează starea vertebrelor, a ligamentelor
vertebrale, prezenţa de hematoame intracanalare sau de leziuni medulare posttraumatice
patologie infecţioasă / inilamatorie
spondilodiscită (precizând extensia flegmoanelor/abceselor epidurale sau
paravertebrale, compresia sacului durai, gradul de afectare al vertebrelor si
discului) (Fig. 12)
- patologie medulară demielinizantă, mielite patologie malformativă - siringomielii,
disrafii dorso-lombo-sacrate (mielomeningocele, lipoame intracanalare, măduvă jos
ataşată); (1)
Fig. 8 Hernie discală L5 posteromediană subligamentară comprimând rădăcina S1 stângă - a.

secţiune sagitala T2, b- axial T2
383
Fig. 9 Ependimom medular cervical cu componentă chistică netumorală cranială - a. secvenţă
sagital T2, b.- secvenţă sagital TI
Fig. 10 Meningiom toracal- formaţiune ovalară în discret hipersemnal TI şi T2 faţă de

măduvă, cu priză de contrast şi localizare extramedulară, intradurală ; a- sagital T2, b-
sagital TI postgadolinium
384
Fig. 11 Metastază vertebrală L4 cu extensie epidurală şi compresia maduvei spinale - secvenţe sagital TI,
sagital T2 si axial T2
Fig. 12 Spondilodiscilă T8-T9 cu flegmon epidural şi în

părţile moi paravertebrale; a- sagital Tl, b- sagital T2
Bibliografie
1. Georgescu SA si colab, Radiologie, Ed.Medicală, 2000, pag. 295-334
2. Andreea Marinescu, Alina Ioana Nicula - Ghid modem de radio-imagistică de urgenţă, Ed. Universitară Carol
Davila
385
CAPITOLUL XI
NOŢIUNI DE BAZĂ ÎN RADIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ
VASCULARĂ ŞI NON-VASCULARĂ
Bogdan V. Popa, Costin A. Minoiu, Laurenţiu P. Gulie, Monica Popiei
Radiologia intervenţională este un domeniu complex, cu proceduri multiple, care

impune o pregătire corespunzătoare a practicienilor. Aceştia trebuie să aibă noţiuni de
farmacologie, anestezie şi sedare, management clinic al pacientului, la care se adaugă
noţiunile complexe teoretice şi practice de radiologie intervenţională. Succesul procedurilor
intervenţionale depinde de pregătirea pacientului pentru intervenţie cât şi de îngrijirea
postprocedurala. Intervenţiile percutane sunt proceduri minim invazive care se clasifică în
intervenţii vasculare şi non-vasculare.
Ce este angiografia?
Angiografia este o metodă radiologică invazivă care utilizează substanţă de contrast
iodată pentru studiul arterelor şi venelor. Angiografia de diagnostic evidenţiază leziunile
arteriale/venoase traumatice şi nontraumatice, stenozele sau ocluziile arteriale sau venoase,
dar şi prezenţa unor malformaţii arterio-venoase, anevrisme sau alte tipuri de patologie
vasculară. înaintea unei intervenţii chirurgicale, angiografia oferă posibilitatea studierii
raporturilor anatomice între vase şi leziunea de operat. Angiograma reprezintă însumarea de
imagini radiologice înregistrate pe toată durata trecerii unei substanţe de contrast iodate prin
sectorul cercetat (artere/vene-cord). Angiografia necesită o aparatură specializată şi se
desfăşoară într-o sală de intervenţii dotată corespunzător.
Sala de angiografie este o sală de operaţie dotată cu (Fig. 1):

- aparatură performantă DSA (angiograf cu substracţie digitală)
- sistem electronic de injectare a substanţei de contrast
- echipamente complexe de monitorizare hemodinamică
- consumabile corespunzătoare
- sistem de arhivare (film, CD/DVD, PACS)
- staţii DICOM/MEDCON pentru conferinţe, second-opinion
- personal supraspecializat care este în stand-by 24 ore din 24.
Angiograful este un aparat radiologie alcătuit din masă de examinare şi tubul angio.
Există şi echipamente hibrid alcătuite din tub angio+tub CT şi masă de examinare unică.
Angiograful are o serie de caracteristici tehnice:
- tensiune 65-150kv / intensitate 3000Mă (mA)
- timp de expunere 1/1000 sec - "on-shot"
- generatoare trifazice puternice: 3-4 tuburi (Uniplan, biplan)
- tub radiogen cu mare viteză de rotire a anodei (9000 rotaţii/min)
- anode rotative din granit cu diametru 150mm
- 12 imagini/sec până la 60 imagini/sec (fps=frames per sec).
Calitatea imaginii a fost optimizată şi pentru angiografia periferică. Fluoroscopia pulsată cu
15 şi 30 pulsuri/sec este standard. Aceste valori reduc dozele de iradiere şi produc imagini
clare. Calitatea imaginii şi detaliile vasculare au fost mult îmbunătăţite prin achiziţiile DSA
("substracţie digitală").
386
Fig. 1 Sala de angiografie
Pe lângă aparatură specifică, la efectuarea unei angiografii se utilizează mai multe

tipuri de consumabile specifice. Ele sunt instrumente de unică folosinţă grupate în mai multe
categorii (Fig. 2):
1 .Tecile introductoare sunt tuburi de plastic sterile prevăzute cu valvă antireflux,
care sunt inserate în arteră/venă la locul de abord. Ele rămân în vas pe toată durata procedurii
şi pe ele pot fi schimbate mai multe tipuri de catetere, ghiduri/mandrene sau se pot introduce
în vas diferite dispozitive (stenturi, baloane, material de embolizare) în funcţie de tipul de
procedura angiografică. Teaca are un braţ lateral cu robinet pe care pot fi injectate fluide,
inclusiv substanţă de contrast. Sunt disponibile în mai multe lungimi, diametre şi duritate în
funcţie de tipul intervenţiei şi calea de acces.
2. Cateterele sunt tuburi făcute din poliuretan, polietilenă, nylon sau Teflon, care le
conferă grade variate de duritate şi manevrabilitate. Ele variază în lungime, diametre şi
prezenţa găurilor laterale. Diametrul se măsoară în French (3French=lmm). Există mai multe
tipuri de catetere: catetere drepte, catetere curbate (utilizate la cateterizarea selectivă a
vaselor), catetere tip Pig-tail (au găuri laterale şi sunt folosite la injectarea în cavităţi, aorta sau
pentru drenarea colecţiilor).
3. Cateterele-ghid sunt suport pentru pasajul in vas al diferitelor catetere, stenturi,
baloane, material de embolizare; necesită teacă de abord de dimensiuni mai mari.
4. Microcateterele sunt catetere de mici dimensiuni utilizate pentru a cateteriza vase
de diametre mici, sinuoase.
5. Ghidurile sunt consumabile asemănătoare unor "sârme" caracterizate prin:
lungime, diametre, manevrabilitate, configuraţia vârfului, duritate, compoziţie. Majoritatea
sunt hidrofile, diametre între 0.014-0.038 inch şi lungimi variind între 120cm şi 260cm, care
pot fi utilizate la angiografii de diagnostic sau terapeutice.
387
Fig. 2 Instrumentar si consumabile specifice angiografiei
Cine face angiografla?

Angiografia se efectuează de către medical radiolog intervenţionist (angiografie
periferică diagnostică şi terapeutică) şi cardiologul intervenţionist (coronarografie/PTCA,
cateterism cardiac), care sunt asistaţi de asistenţi medicali cu pregătire corespunzătoare.
Rolul asistentului medical în pregătirea sălii de angiografie şi a pacientului pentru
intervenţie:
- înregistrarea datelor pacientului
- pacientul se dezbracă şi este aşezat pe masa de angiografie după ce locul puncţiei a
fost ras şi dezinfectat şi vezica urinară evacuată
- pacientul este monitorizat hemodinamic (manşetă de tensiune, electrozi pentru
monitorizarea EKG, puls oximetru)
- umple cu substanţă de contrast seringa electronică de injectare
- îmbracă medicul/medicii cu echipament steril
- pregăteşte masa de angiografie pe care aşează câmpurile sterile pentru acoperirea
pacientului, bureţel steril pentru dezinfectarea zonei de abord, boluri sterile pentru ser
fiziologic şi substanţă de contrast, comprese sterile, lamă de bisturiu, ac de punctie Seldinger,
seringă cu anestezic.
Cum se face angiografia?

în 1953 Sven Ivar Seldinger a descris primul metoda de cateterizare arterială
percutană, care ulterior i-a purtat numele. Tehnica Seldinger de puncţie arterială şi venoasă se
face sub anestezie locală cu Xilină 1% sau 2%. Se evita injectarea intraarterială a
anestezicului prin aspiraţii intermitente. La pacienţii alergici la lidocaină se utilizează procaină
sau soluţie de diphenhidramină. Materialele necesare puncţiei arteriale sau venoase prin
tehnica Seldinger sunt: un ac Seldinger, un ghid scurt cu vârf în “J” şi o teacă introductoare
(Seldinger a imaginat metoda cu cateter). După anestezie locală se face o butonieră la nivelul
tegumentului.
Acul Seldinger intră în mijlocul arterei, sub un unghi de 45 grade. Când acul este în arteră se
388
procedează la inserţia ghidului scurt în arteră, apoi se scoate acul de puncţie, iar ghidul
rămâne în arteră. Pe ghid se inseră teaca introductoare. Se scoate intruductorul cu ghidul scurt,
iar teaca prevăzută cu sistem valvular antireflux rămâne în arteră. Teaca reprezintă calea de
acces pentru restul instrumentarului.
In funcţie de tipul de procedură există mai multe cai de acces: femural în regiunea
inghinală dreaptă/stangă, brahial (la plică cotului), radial (deasupra apofizei stiloide a
radiusului). Abordul femural este cel mai folosit. Trigonului Scarpa este locul cel mai sigur şi
simplu de acces al arterei femurale comune deoarece aici artera este largă, superficială, de
regulă fără patologie şi poate fi comprimată uşor pe capul femural pentru hemostaza manuală.
Abordul brahial/axilar este mai puţin utilizat din cauza ratei mai mari şi mai severe de
complicaţii. Indicaţiile abordului brahial sunt: absenţa pulsului femural bilateral sau ocluzie de
aortă abdominală cunoscută, recanalizarea arterelor renale sau mezenterice, tratamentul
leziunilor arterelor membrelor superioare, istoric de embolizare colesterolotică la cateterizarea
retrogradă a aortei. Puncţia se face la lcm sub plică cotului şi se utilizează frecvent braţul
stâng datorită accesului mai uşor în aorta toracică. Abordul radial este mai dificil pentru
operator din cauza calibrului mic al arterei. Se utilizează teci introductoare de calibru mic,
necesită catetere lungi, iar hemostaza are rată mică de complicaţii, mai ales în condiţiile
utilizării anticoagulantelor.
In funcţie de sensul de curgere al sângelui, abordul arterial poate fi retrograd (cel mai
frecvent) sau antegrad (în procedurile interventionale infrainghinale).
TIPURI DE ANGIOGRAFII
1. Angiografii de diagnostic prin care se evidenţiază şi se caracterizează afecţiunile

vasculare (stenoze, ocluzii, malformaţii arterio-venoase, fistule arterio-venoase, anevrisme,
pseudoanevrisme, disecţii), se diferenţiază tumorile (benigne/maligne). Angiografiile de
diagnostic pot fi acute (efectuate în urgenţă: hemoragii cerebrale/digestive, politraumatisme
cu rupturi vasculare, embolii/tromboze acute) sau cronice (stenoze/ocluzii arteriale,
malformaţii arterio-venoase, tumori benigne/maligne).
în funcţie de teritoriul de injectare a substanţei de contrast există mai multe tipuri de
angiografii de diagnostic:
1 .Aortografia globală toracică:
- de regulă se utilizează abordul femural
- abordul brahial este utilizat când există suspiciune de disecţie aortă toracică, leziuni aortice
posttraumatice, antecedente de embolie colesterolotică la cateterizarea retrogradă sau pulsuri
femurale absente bilateral
- se utilizează cateter tip Pig-tail care se plasează la 2cm deasupra valvei aortice pentru a se
evita refluxul în ventriculul stâng
- se vizualizează aorta ascendentă, crosa aortei cu emergenţele ramurilor ei şi aorta
descendentă toracică
- se achiziţionează imaginile angiografice în incidenţa oblică posterioară dreaptă şi incidenţe
suplimentare pentru a descrie complet şi corect leziunea suspectată.
2. Aortografia globală abdominală:
- se utilizează abordul femural, cu excepţia situaţiilor care-1 contraindică
- se utilizează teacă introductoare de 4-5Fr şi cateter tip Pig-tail
- prima injectare se face la nivel L1-L2 pentru vizualizarea arterelor renale, apoi se retrage
cateterul şi se vizualizează emergenţele trunchiului celiac şi arterei mezenterice superioare
- se face o proiecţie frontală standard, apoi incidenţe suplimentare pentru descrierea
leziunilor
- când se suspectează ateroscleroză avansată sau anevrism aortic, ghidul şi cateterul se
manevrează cu atenţie pentru a se evita posibilele complicaţii (tromboză, embolizare).
389
3.Angiografia membrelor inferioare se face prin injectarea substanţei de contrast în
aorta distală cu vizualizarea arterelor membrelor inferioare
- se utilizează o sondă Pig-tail plasată în aorta distală
- injectarea se face cu ajutorul seringii de injectare electronică
-permite vizualizarea arterelor membrelor inferioare (arterele iliace, arterele femurale, arterele
poplitee, arterele tibiale posterioare, arterele tibiale anterioare, arterele peroniere).
A.Angiografia membrelor superioare:
- se face prin injectarea selectivă în trunchiul arterial brahiocefalic pentru membrul superior
drept şi în artera subclavie stângă pentru membrul superior stâng
- cateterele de diagnostic utilizate pot fi: Bentson, Simmons.
5. Angiografia cerebrală se face prin injectarea în arterele carotide interne
dreaptă/stângă, respectiv arterele vertebrale şi se vizualizează arterele cerebrale şi poligonul
Willis; se utilizează cateter Bentson sau Simmons.
6. Angiografia carotidiană se efectuează prin injectarea selectivă în emergenţa
arterelor carotide comune dreaptă/stângă pe cateter Bentson/Simmons sau arterele carotide pot
fi vizualizate prin injectarea globală în crosa aortei pe cateter Pig-tail.
1 .Angiografia renală:
- evaluarea arterelor renale începe cu aortografia abdominală pentru depistarea leziunilor
ostiale, a arterelor renale accesorii
- pentru aortografie se utilizează cateter Pig-tail plasat la nivel L1-L2
- se utilizează pentru început proiecţie antero-posterioară, ulterior se fac incidente antero-
laterale drepte, stângi pentru vizualizarea ostiumului arterelor renale dreaptă/stângă
- pentru depistarea originii arterelor renale accesorii sau a ramurilor mezenterice se retrage
sonda Pig-tail sub emergenţa arterelor renale
- angiografia renală selectivă se face utilizând cateter tip Cobra, Simmons etc în funcţie de
emergenţa arterei descrisă la aortografie
- ghidul şi cateterul trebuiesc manipulate cu atenţie pentru a se evita spasmul şi disecţia.
Angiografia mezenterică, celiacă:
- trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară au emergenţa de pe peretele anterior al
aortei abdominale nivel T12-L1-L2
- artera mezenterică inferioară emerge de pe peretele antero-lateral stâng al aortei
abdominale, nivel L3-L4
- cateterele utilizate sunt: Cobra, Simmons, etc.
9. Angiografia hepatică, splenică, gastrică stânga se fac prin cateterizarea
supraselectivă a ramurilor trunchiului celiac (arteră hepatică, arteră splenică, artera gastrică
stângă sau ramurile acesteia) cu ghidul hidrofil pe care ulterior se inseră cateterul de
diagnostic (Cobra, Simmons)
- pentru vasele tortuoase, vase de calibru mic sau pentru evitarea spasmului se utilizează
sistemul coaxial cu microcateter
- debitul şi volumul contrastului injectat depind de calibrul arterei şi patologie.
10. Angiografia uterină se face prin injectarea supraselectivă în arterele uterine,
ramuri din arterele hipogastrice
- se face prin abord brahial stâng deoarece se ajunge mai uşor în aorta descendentă
- se utilizează catetere Cobra lungi cu ajutorul cărora se cateterizează supraselectiv fiecare
arteră uterină
- permite embolizarea uterină în fibromatoza uterină.
II.Angiografiile terapeutice sunt reprezentate de:
1 .Angioplastia periferică percutând presupune utilizarea unei sonde cu balon cu
ajutorul căreia se dilată stenoza arterială; în caz de ocluzie arterială, după dezobstrucţie cu
ghid, se procedează la dilatare cu balon; aceste proceduri se pot însoţi sau nu de stentare.
390
Stentul este o plasă metalică cilindrică, care se implantează în vas şi reface calibrul normal al
vasului. Stenturile sunt de mai multe tipuri:
- premontate pe balon (expandarea lor se face prin umflarea balonului pe care ele sunt
premontate, după care balonul se retrage şi stentul rămâne expandat pe pereţii vasului)
- autoexpandabile: stenturile sunt plasate într-o teacă şi pe măsură ce se retrage teaca
stentul se expandează pe pereţii vasului
- drug-eluting stent: stenturile sunt acoperite cu o substanţă farmacologic activă care
previne tromboza stentului şi reduce în timp procentul de restenoză intrastent
- stentul acoperit cu un material sintetic special, utilizat în ruptura arterială pentru
acoperirea defectului parietal
- stenturile acoperite jumătate cu material sintetic, jumătate cu celule deschise
utilizate în procedurile TIPS (transjugular intrahepatic porto-sistemic şunt) la pacienţii cirotici
cu varice esofagiene pentru reducerea presiunii în sistemul port.
2.Angioplastia carotidiană percutând: dilatarea cu balon/stentarea stenozelor
carotidiene; este necesară utilizarea unui filtru de protecţie pentru prevenirea migrării
trombilor de la nivelul stenozei arteriale.
2.Angioplastia renală: dilatarea/stentarea stenozelor de arteră renală în HTA reno-
vasculară.
4. Tromboaspiraţia se face cu ajutorul unor dispozitive speciale care aspiră trombul,
refăcând astfel fluxul sanguin.
5. Tromboliză arteriald/venoasă constă în injectarea unor agenţi trombolitici pe
catetere drepte cu găuri laterale plasate la locul trombozei. Există mai mulţi agenţi de
tromboliză: streptokinaza, urokinaza, etc.
6. Embolizarea arterială înseamnă închiderea vasului cu un material special numit
agent de embolizare. Agenţii de embolizare sunt complet sau temporar ocluzivi:
- spirale, microspirale care produc ocluzie vasculară definitivă
- particule de PVA
- microsfere
- onyx
- cianoacrilat (glues)
- colagen microfibrilar
- fibrină umană/artificială (Tachocomb, Tachosil, Gelfoam, Curaspon, Gelitaspon).
Consecutiv embolizarii transcateter, în teritoriul respectiv se instalează ischemia arterială care
determină o serie de simptome grupate în sindromul postembolizare. Acesta survine imediat
postembolizare sau în primele 24 ore şi se manifestă prin: febră, greaţă, vărsături, durere, care
se remit cu antipiretice, antiemetice şi analgezice.
Embolizarea se efectuează în urgenţă (hemoragii digestive, anevrisme rupte,
hemoragii posttraumatice), la pacienţii cronici (tumori hipervasculare - fîbroamele uterine,
malformaţii arterio-venoase, fistule arterio-venoase, anevrisme) şi preoperator pentru
reducerea sângerării intraoperatorii în cazul unor tumori hipervascularizate ce urmează a fi
rezecate chirurgical.
7. Chemoembolizarea hepatică indicată pentru tratamentul endovascular al tumorilor
maligne hepatice primare sau secundare şi constă în injectarea intraarterială a citostaticelor
mixate fie cu particule specifice care absorb citostaticul, fie cu Lipiodol. Procedura prin care
se injectează intraarterial numai citostaticul se numeşte chemoinfuzie hepatică.
391
8.Implantarea de rezervor subcutan pentru citostatice este indicată pacienţilor cu
tumori hepatice şi tromboză completă de venă portă. La plica inghinală, subcutan, se
implantează un rezervor la care se conectează un cateter al cărui capăt distal se găseşte în
artera hepatică, în vecinătatea tumorii. După dezinfecţia locală a tegumentului se verifică
permeabilitatea cateterului şi apoi se injectează citostaticele lent; ulterior se laveaza cateterul
şi se heparinizează rezervorul cu 5000ui Heparină.
111. FLEBOGRAFTA este metoda radiologică de examinare a sistemului venos cu

ajutorul substanţei de contrast. Flebografiile de diagnostic se împart în:
1 .Flebografia membrului inferior:
- pacientul în decubit pentru relaxarea musculaturii
- membrul inferior în poziţie declivă pentru umplerea patului venos superficial
- se pune un garou la nivelul gambei pentru umplerea patului venos profund
- se cateterizează o venă dorsală cât mai superficială şi mai lateral (se poate utiliza ghidajul
ecografic)
- se injectează soluţie salină pentru verificarea permeabilităţii branulei pe care se va injecta
substanţă de contrast
- coloana de contrast progresează de la gleznă spre coapsă cu vizualizarea celor două sisteme
superficial şi profund
- prin compresia gambei, respectiv a coapsei, se facilitează progresia contrastului pentru
vizualizarea venelor iliace şi a venei cave inferioare
- pentru vizualizarea venei cave inferioare se poate proceda şi la cateterizarea antegradă a
venei femurale la nivelul trigonului Scaipa.
2 .Flebografia membrului superior:
- cateterizarea unei vene de la nivelul antebraţului
- vena cavă superioară se vizualizează prin injectarea pe cateter Pig-tail via venă femurală
sau venă jugulară internă.
Flebografiile terapeutice sunt reprezentate de:
1. Dilatarea sau stentarea stenozelor venoase urmează acelaşi principiu ca angioplastia
arterială.
2. Tromboaspiratia utilizată frecvent pentru repermeabilizarea fistulelor arterio-venoase de
dializă.
3.Implantarea intravenoasă periferică sau centrală a unor catetere speciale pentru
administrarea citostaticelor, medicamentelor sau produse de nutriţie parenterală.
4.Implantarea filtrului de venă cavă inferioară pentru prevenirea trombembolismului pulmonar
la pacienţii cu tromboză venoasă profundă, la cei cu intervenţii laborioase în sfera pelvină sau
la cei cu imobilizare prelungită, care au risc mare de tromboză venoasă.
PROCEDURI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE NONVASCULARE

1. Biopsia percutana este o metodă intervenţională prin care se obţine material
tisular. Acele de biopsie se clasifică în funcţie de calibru, configuraţie, mecanismul de
recoltare. Biopsia se face prin ghidaj fluoroscopic, ecografic, computer tomografie.
2. Drenajul percutan al colecţiilor cu diferite localizări se face prin puncţionarea
colecţiei cu un ac Seldinger prin care se inseră un mandren în colecţie şi pe mandren se
implantează un cateter de drenaj cu diametru mare şi găuri laterale.
3. Drenajul biliar percutan este o metodă intervenţională percutană prin care se
cateterizează calea biliară principală în care se implantează un cateter de drenaj pentru
evacuarea excesului de bilă. Prin această metodă se dilată căile biliare stenozate şi se pot
implanta stenturi pentru refacerea permeabilităţii căilor biliare.
4. Nefrostomie percutană este metoda intervenţională percutană care constă în
implantarea unui cateter de drenaj în bazinet pentru evacuarea urinei la pacienţii cu
392
hidronefroză. Prin acestă metodă se pot scoate calculi, se pot implanta sonde Cook pentru
eliminarea microcalculiior renali sau se pot implanta stenturi pentru dilatarea stenozelor
ureterale.
5. Nucleoplastia este o procedură minim invazivă pentru tratamentul percutan al
herniilor de disc moderate. O parte din discul intervertebral este dizolvată reducându-se astfel
dimensiunile herniei şi compresia asupra nervilor.
6. Vertebroplastia este un procedeu minim invaziv prin care se stabilizează fracturile
vertebrale.
REACŢII SECUNDARE ALE ANGIOGRAFIE1

La efectuarea puncţiei arteriale/venoase pacientul nu simte durere datorită anesteziei
locale. La introducerea substanţei de contrast pacientul percepe senzaţia de căldură la nivelul
regiunii investigate. După unele gesturi terapeutice pot apărea o serie de simptome:
-durere (postembolizare, după dilatarea cu balon, la implantarea stenturilor) care
cedează spontan sau necesită tratament cu analgezice
-greaţă, vărsături (postembolizare, după chemoembolizare) pentru care se
administrează antiemetice
-febră care apare de regulă postembolizare sau la injectarea citostaticelor în ficat şi se
datorează eliberării unor substanţe pirogene din ţesutul necrozat; se tratează cu antipiretice.
Administrarea substanţei de contrast determină reacţii adverse cu grade diferite de
severitate. Pentru pacienţii cunoscuţi cu reacţie adversă moderată la substanţa de contrast se
pot face scheme de desensibilizare preintervenţional.
PREGĂTIREA PREPROCEDURALĂ
Pentru procedurile de diagnostic sau intervenţiile terapeutice simple pacienţii nu
necesită o pregătire specială. O serie de intervenţii complexe impun o investigare
corespunzătoare a pacientului care cuprinde: istoric al antecedentelor personale patologice,
examen fizic complet, evaluarea funcţiei cardiace, pulmonare, renale, hepatice, hematologice
(teste de coagulare), istoric de alergii, medicaţie curentă.
Pregătirea pacientului pentru intervenţie constă în:
- întreruperea medicaţiei anticoagulante orale cu 2-3 zile înaintea intervenţiei
- premedicaţie antihistaminică/steroizi la pacienţii alergici la substanţa de contrast
- antibioterapie profilactică cazurilor selecţionate
- corectarea coagulopatiilor
- repaus alimentar cu minim 8 ore înaintea intervenţiei
- hidratare corespunzătoare necesarului pe 24 ore
- pacientul îşi goleşte vezica urinară sau se montează sondă urinară în cazul procedurilor
îndelungate
- toaletarea locului de puncţie (zona este rasă şi dezinfectată).
ÎNGRIJIREA INTRAPROCEDURALĂ
- utilizarea tuturor mijloacelor care reduc gradul de iradiere al pacientului (colimare, filtrare,
şorţuri de protecţie, etc)
- măsuri de antisepsie prin care se evită transmiterea bolilor infecţioase
-monitorizarea pacientului (TA, EKG, puls oximetru): asistentul medical trebuie să
monitorizeze pacientul la fiecare 10-15 minute
- două linii venoase pentru administrarea fluidelor şi medicaţiei
- sedare uşoară
- menţinerea cailor aeriene libere
- oxigen suplimentar
- monitorizarea apariţiei reacţiilor adverse.
393
în timpul procedurii asistentul medical serveşte medicului materialele necesare,
pregăteşte seringa de injectare automată şi setează constantele fizice pe care i le indică
medicul, după injectarea substanţei de contrast se achiziţionează digital imagini angiografice.
Pe toată durata procedurii asistentul medical observă pacientul în legătură cu apariţia reacţiilor
adverse.
1 .Reacţii adverse la sedative şi analgezice
- cele mai comune: hipoxia şi detresa respiratorie
- mai puţin frecvente: greaţă, vărsături, hipotensiune, bradicardie, agitaţie, confuzie.
Greaţa şi vărsăturile se tratează cu antiemetice.
Hipoxia: oxigen suplimentar, sedare.
Detresa respiratorie, hipotensiune: oxigen suplimentar, antagonişti ai medicamentelor
supradozate (Naloxone este antagonist de opiaceu, Flumazenil este antagonist de
benzodiazepine).
l. Reacţia vaso-vagală include hipotensiune cu bradicardie, greaţă şi transpiraţii
abundente. Tratament: ridicarea picioarelor, infuzia i.v. rapidă de fluide, atropină.
?>.Hipertensiune. Majoritatea pacienţilor devin normotensivi după sedative şi
analgezice. în caz de hipertensiune arterială susţinută se pot administra: nifedipina sublingual,
labetalol i.v., nitroglicerină sublingual sau i.v., clonidina oral este necesară în prelungirea
efectului antihipertensiv postprocedural.
4. Hemoragia la locul punctiei este mai frecventă la pacienţii hipertensivi sau la
cei care au primit medicaţie anticoagulantă. Tratament: infuzia rapidă de lichide i.v şi
monitorizarea hemodinamică continuă.
5 .Reacţii adverse la substanţa de contrast pot fi minore (urticarie, greaţă şi vărsături,
care în majoritatea cazurilor nu necesită tratament sau administrarea unui antihistaminic),
moderate (bronhospasm moderat sau wheezing, edem facial sau laringian moderat sau
hipotensiune cu tahicardie: bronhospasmul se tratează cu oxigen suplimentar, inhalarea de
bronhodilatatoare sau epinefrină s.c; hipotensiunea şi tahicardia se tratează cu: ridicarea
picioarelor, infuzia rapidă de fluide, dopamină) şi severe (bronhospasm sau laringospasm
severe şi hipotensiune care reclamă tratament urgent şi agresiv cu: oxigen suplimentar, infuzia
rapidă de fluide şi epinefrină i.v repetată la 2-3 minute).
6. Hipoglicemie: mai frecventa la diabetici, se tratează prin infuzia de glucoză.
1.Aritmii: TPSV se tratează cu adenozină, verapamil; tahicardia ventriculară este de
regulă tranzitorie; când este susţinută se tratează cu lidocaină.
La sfârşitul intervenţiei se retrage teaca şi se face hemostază locală. La pacienţii care
au primit heparină teaca se retrage după 4-6 ore.
Hemostaza la locul de punctie se face prin compresie manuală sau prin utilizarea
dispozitivelor mecanice de închidere vasculară.
Compresia manuală la locul puncţiei este cea mai veche metodă de hemostază şi se
face astfel:
- cu o mâna se comprimă arteră pe capul femural, iar cu cealaltă se comprimă locul
puncţiei
- metoda reclamă mai mult timp din partea operatorului, se prelungeşte timpul de
imobilizare al pacientului şi creşte rata complicaţiilor la locul puncţiei.
Dispozitivele mecanice de închidere vasculară sunt grupate în trei categorii:
1. Plasarea colagenului care creează o placă externă deasupra puncţiei arteriale (ex: VasoSeal,
AngioSeal, Duett)
2. Dispozitive de sutură arterială (Perclose Closer, Prostar, Xpress)
3. Patch extern care accelerează coagularea (Syvek, Clo-sur, D-stat Dry Patch).
Niciun dispozitiv nu şi-a demonstrat superioritatea faţă de celălalt. Rata de conversie la
compresie manuală este de < 15%.
394
Dispozitivele de închidere vasculară au o serie de avantaje: se reduce timpul de
hemostază, se reduce timpul de spitalizare, sunt frecvent utilizate atunci când se folosesc teci
de mărime mare şi medicaţie anticoagulantă.
Utilizarea dispozitivelor de închidere vasculară are o serie de dezavantaje: nu se
reduce frecvenţa complicaţiilor comparativ cu compresia manuală, costul, existenţa criteriilor
de excludere pentru folosirea dispozitivelor (boală vasculară periferică care afectează AFC,
hipertensiune refractară, puncţia AFS sau AFP, existenţa hematomului local, puncţiile
multiple), apariţia complicaţiilor cum ar fî tromboză locală, embolizare, infecţie locală.
După efectuarea hemostazei, asistentul medical face un pansament compresiv la locul
puncţiei, pacientul este mutat pe un brancard cu ajutorul căruia este transportat la salon.
Pentru puncţia femurală pacientul trebuie să stea cu piciorul întins la pat minim 6 ore (în
funcţie de indicaţia medicului), iar pentru puncţia brahială sau radială pacientul trebuie să stea
cu braţul întins.
ÎNGRIJIREA POST-PROCEDURALĂ
Pacientul este supravegheat 24 ore astfel:
- se observă locul puncţiei (pot apărea sângerări, hematoame)
- se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială la fiecare 15 minute în prima oră, la 30 minute
în a doua oră şi la fiecare oră în următoarele 24 ore
- dacă pacientul nu-şi poate mişca mâna sau piciorul sau acuză parestezii, dureri este anunţat
imediat medical.
Pacientul se hidratează conform necesarului pe 24 ore şi poate mânca la aproximativ
3-4 ore după intervenţie.
Complicaţiile procedurilor radiologice intervenţionale percutane Intervenţiile

percutane sunt greate de o serie de complicaţii, mult mai frecvente în cazul procedurilor
angiografice. Rata de complicaţii pentru procedurile angiografice de diagnostic este mai mică
comparativ cu angiografiile terapeutice. Riscul de apariţie a complicaţiilor depinde de tipul de
procedură, coexistenţa factorilor de risc şi experienţa operatorului.
Complicaţii la locul puncţiei:
-sângerare mică sau hematom: compresie locală, refacerea pansamentului local -
sângerare importantă care reclamă tratament: transfuzii, evacuare chirurgicală; sângerarea
importantă este suspectată la pacienţii care devin agitaţi, palizi, acuză durere la locul puncţiei
sau în flanc, hipotensiune, tahicardie; hematomul brahial comprimă nervul radial şi ulnar
determinând neuropatie senzitivă sau motorie
-pseudoanevrism<2cm se închid spontan prin menţinerea pansamentului compresiv
câteva zile; cele mai mari sau persistente reclamă tratament -fistulă arterio-venoasă -ocluzie
prin tromboză sau disecţie
-perforaţia sau extravazarea se tratează endovascular prin implantarea unui stent
acoperit cu proteză sintetică
-embolizare distală prin trombi formaţi pericateter (se manifestă prin dureri şi
parestezii în teritoriile embolizate şi se tratează conservator sau se administrează heparină)
-embolizarea colesterolotică este o complicaţie gravă.
REACŢIILE ADVERSE LA SUBSTANŢA DE CONTRAST

La efectuarea angiografiilor se utilizează substanţe de contrast iodate care sunt
incolore, hidrosolubile şi stabile. Ele necesită o depozitare adecvată: loc uscat, întunecos şi
fără expunere la radiaţii X.
Substanţele de contrast au început a fi folosite pe scară largă în 1950 odată cu apariţia
sărurilor monomerice de acid benzoic triiodat. Aceste prime substanţe sunt monomeri ionici
cu osmolaritate ridicată - de 5-8 ori osmolaritatea plasmei -ceea ce determină apariţia relativ
395
frecventă a reacţiilor adverse (toxice, anafilactice şi hemodinamice) la injectarea
intravasculară.
în anii ’70 au apărut primii monomeri non-ionici, substanţe de contrast care nu
disociază în soluţie, realizând un raport iod : particula chimică activă de 3 : 1, cu riscuri mai
reduse de reacţii adverse. Osmolaritatea acestor substanţe este de aproximativ două ori mai
mare decât cea a plasmei, similară următoarei generaţii de medii de contrast iodate,
substanţele ionice dimerice.
Spre sfârşitul anilor '80 apar substanţele de contrast dimerice non-ionice, care au
osmolaritate practic egală osmolarităţii plasmei (300 mg/ml) şi un raport iod : particulă
chimică activă de 6 : 1. Avantajul principal al substanţelor de contrast dimerice non-ionice
este o toleranţă foarte bună la injectarea intravasculară, cu creşterea securităţii pentru pacient.
Dezavantajele sunt preţul de cost relativ ridicat şi o vâscozitate ce creşte pe măsură ce scade
osmolaritatea, făcând injectarea intravasculară mai dificilă, mai ales pentru debite mari. Chiar
şi în aceste condiţii în multe ţări s-a renunţat la injectarea intravasculară a substanţelor
hiperosmolare, securitatea pacientului fiind prioritară.
Din punct de vedere al osmolarităţii şi raportat la osmolaritatea plasmei, substanţele
de contrast se împart în hiperosmolare, hipoosmolare şi izoosmolare. Substanţele de contrast
non-ionice cu osmolaritate mică sau izoosmolare au efecte adverse puţine şi sunt bine tolerate
de pacient. Este esenţial să alegem contrastul care are cele mai puţine efecte secundare şi
acesta este contrastul non-ionic, cu osmolaritate mică sau izoosmolar.
Injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate va produce opacifierea
vaselor mari (timp vascular-vizibil în funcţie de debitul de injectare şi concentraţia
produsului), urmată de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) şi în
final eliminarea din organism (timp excretor).
Agenţii de contrast iodaţi nu depăşesc în mod normal bariera hematoencefalică.
Eliminarea substanţelor de contrast iodate se face pe cale renală (filtrare glomerulară).
Timpul de înjumătăţire al substanţei de contrast este de 60-120 min, astfel că la 4 ore de la
injectare este eliminată aproximativ 75% din substanţă. Nu există secreţie tubulară şi nici
reabsorbţie. Reducerea filtratului glomerular are drept consecinţă eliminarea contrastului iodat
şi pe alte căi (biliară, cutanată).
Reacţiile adverse la substanţa de contrast sunt relativ rare şi apar mai frecvent la
injectarea i.v. decât la cea arterială. Frecvenţa reacţiilor severe este sub 1% din totalul
injectărilor.
După mecanismul de acţiune reacţiile adverse se clasifică în reacţii idiosincrazice şi
chemotoxice. Reacţiile idiosincrazice sunt reacţii anafilactoide, apar imprevizibil, independent
de doză sau concentraţia contrastului şi sunt implicate mecanismele de tip alergic.
Reacţiile de tip chemotoxic depind de doză şi de caracteristicile fiziologice ale fiecărei
substanţe de contrast (osmolaritate, vîscozitate, încărcătură electrică, capacitatea de chelare a
calciului, conţinutul de sodiu). Ele apar mai frecvent la pacienţii cu insuficiente de organ,
manifestându-se cel mai frecvent sub formă nefrotoxicităţii.
Mai practică şi mai frecvent utilizată este clasificarea în reacţii renale şi non-renale,
acestea din urmă pot fi imediate (minore, intermediare, grave) şi tardive.
Reacţiile minore includ greaţă, vărsături, prurit, eritem, cefalee, urticarie moderată.
Apar mai frecvent după folosirea substanţelor hiperosmolare, sunt de intensitate mică, nu
necesită tratament şi dispar spontan odată cu terminarea injectării.
Reacţiile medii sunt simptomele reacţiilor minore cu intensitate mai mare, la care se
adaugă hipotensiune, bronhospasm. După tratament simptomele se remit prompt.
Reacţiile grave au potenţial fatal şi includ tabloul reacţiilor medii însoţit de convulsii,
pierderea cunoştinţei, edem laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace, stop cardiorespirator.
Folosirea substanelor de contrast hipoosmolare sau izoosmolare reduc de 5 ori frecvenţa
396
apariţiei reacţiilor adverse.
Reacţiile non-renale tardive nu ameninţă de regulă viaţă şi cuprind stări flu-like,
parotidite, dureri abdominale, greaţă şi vărsături. Fiziopatologia acestor reacţii este incomplet
cunoscută.
Reacţiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate a
substanţei de contrast definită drept reducerea funcţiei renale (creşterea creatininemiei cu 25%
sau 44 pmol/1) apărută în maxim trei zile după administrarea intravasculară a unei substanţe
de contrast, fără depistarea unei etiologii alternative. Rinichii sunt principalul organ asupra
căruia acţionează substanţele de contrast iodate, acestea fiind eliminate în proporţie de 99% pe
această cale, cu reducerea nivelului plasmatic la jumătate după 2 ore şi cu 75% după 4 ore de
la administrarea intravasculară. în plus, prin reabsorbţia apei filtrate glomerular în proporţie de
99% concentraţia substanţei de contrast în urină este de 50-100 de ori mai mare decât în
plasmă. La pacienţii cu alterarea funcţiei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungită
cu creşterea concomitentă a eliminării extra-renale prin ansele intestinale şi pe cale biliară.
Efectele secundare ale substanţei de contrast se clasifică în:

- modificări hemodinamice: creşterea presiunii în arterele pulmonare, creşterea volumului
sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare
- reacţii anafilactoide determinate de eliberarea de histamină, bradichinina, activarea
sistemului complement; nu există reacţie de tip antigen-anticorp
- efecte cardiace - diminuarea frecvenţei şi a contractilităţii, vasodilataţie coronariană
- efecte renale - insuficienţă renală acută
- efecte asupra globulelor roşii - rigidizare şi modificări de agregabilitate
- efecte asupra coagulării - efect anticoagulant
- efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.
Există o serie de factori de risc care favorizează apariţia efectelor secundare:
- insuficienţă renală, tratament concomitent cu ATNS
- astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast (dacă pacientul nu a mai făcut
investigaţii cu substanţă de contrast este întrebat dacă mănâncă nuci, deoarece acestea conţin
iod)
- insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială malignă
- diabet, mielom multiplu, lupus.
Prevenirea reacţiilor adverse se face prin respectarea următoarelor reguli:
- indicaţia de examinare să fie corectă
- anamneză amănunţită
397
- explicarea în detaliu a procedurii
- administrarea unei cantităţi maxime de 1,5 ml/kg corp
- utilizarea substanţelor de contrast hipoosmolare sau izoosmolare
- hidratare bună a pacientului, preexaminare şi postexaminare (perfuzii cu ser fiziologic 100
ml/h începând cu 4 ore înainte de administrarea contrastului iodat şi continuate 24 de ore după
injectare) este recomandată pacienţilor cu afectare renală preexistentă (diabetici)
- metode de testare a sensibilităţii
- premedicaţie - corticoizi şi antihistaminice.
Metode de testare a sensibilităţii la substanţele de contrast iodate:

1 .Testul sublingual (Dolan) care constă în ţinerea sub limbă a 2 ml din substanţa de
contrast iodată timp de aproximativ 10 minute. Reacţia este pozitivă dacă apar în acest
interval parestezia buzelor şi senzaţia de greutate în limbă sau de umflare a limbii.
2. Testul conjunctival sau ocular se efectuează prin punerea unei picături de substanţă
de contrast iodată pe suprafaţa conjunctivei. Reacţia este pozitivă dacă în 1-4 minute apare o
hiperemie bine evidenţiată.
3. Testul intradennic constă în injectarea intradermică a aproximativ a 1/10 dintr-un
ml de substanţă de contrast. Reacţia este pozitivă dacă în 10 minute la locul injectării apare o
papulă cu un diametru apropiat de 10 mm înconjurată de un halou eritematos.
4. Testul intravenos prin care se injectează 1-1,5 ml substanţă de contrast i.v. Reacţia
pozitivă : senzaţia de greaţă, roşeaţa a pielii, dispnee, prurit.
Toate aceste metode se practică în pre-ziua examenului radiologie.
La injectarea substanţei de contrast asistentul medical monitorizează pacientul

după:
- respiraţie: dispneea inspiratorie şi stridorul indică edem laringian, dispneea
expiratorie indică bronhospasm;
- culoarea tegumentelor: cianoză (hipoxie), roşeaţa (manifestări anafilactoide),
paloare (reacţie vaso-vagală);
- aspectul cutanat: urticarie, edem facial;
- tensiunea arterială şi pulsul: tahicardia indică şoc anafilactic sau colaps
cardiovascular, bradicardia indică şoc vagal.
Tratamentul reacţiilor adverse trebuie să fie prompt, pacientul este pregătit cu două
linii venoase, monitorizat hemodinamic (tensiune arterială, puls, puls oximetru), menţinerea
cailor aeriene libere, se administrează profilactic antihistaminice.
1 .Bronhospasmul şi edemul laringian: oxigen pe mască în cantitate mare (10-12 1
/minut), aerosoli cu betamimetice (câte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute).în
cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat se
poate administra adrenalină i.v / i.m (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute),
hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la
6 ore). în situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă trebuie intubat.
2.Accidentul circulator care se manifestă prin hipotensiune cu tahicardie, manifestări
anafilactoide se tratează prin: ridicarea picioarelor pacientului, perfuzie rapidă cu ser
fiziologic sau Ringer (1 litru în 20 minute), asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii,
oxigen pe mască cu debit liber şi apoi cu debit de 31/minut, adrenalină (diluţie 10% - se
începe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul AV). Dacă adrenalina
nu are efectul scontat se poate administra noradrenalină (o fiolă diluată în 500 ml glucoză 5%
- câte 10 picături pe minut).
3. Şoc vagal: bradicardie (frecvenţa sub 50/minut), hipotensiune, paloarea se tratează
cu: oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie rapidă cu ser fiziologic / Ringer /
Voluven, atropină Img i.v. cu repetare la 3-5min până la max 3mg.
4. Edem pulmonar acut: administrare de oxigen, furosemid i.v. 20-40 mg.
5. Convulsii: diazepam 5-10 mg i.v.
ô.Extravazarea contrastului la locul injectării: pungă cu gheaţă, unguent cu
hialuronidază.
Bibliografie
1. Valji K - Vascular and Interventional Radiology, 2nd Ed, Saunders, Elsevier, Philadephia, 2006.
2. Kessel D, Robertson I - Interventional Radiology: A Survival Guide - 3'd ed. - Elsevier, New York, 2011.
3. WalkerTG - Diagnostic Imaging: Interventional Procedures - Amirsys / Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2012.
4. Valji K. The practice of interventional radiology with onlinecases and videos - Elsevier/Saunders, Philadelphia,
2011.
5. Sacks D, McClenny TE, Cardella JF, Lewis CA: Society of Interventional Radiology clinical practice guidelines. J
Vase Interv Radiol 2003; 14 (9 Pt 2):S 199.
6. Kandaipa K, Aruny JE, eds: Handbook of Interventional Radiologic Procedures, Boston, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:3.
7. Caprini JA, Glase CJ, Anderson CB, et al: Laboratory markers in the diagnosis of venous thromboembolism.
Circulation 2004; 109 (Suppl 1 ): 14.
8. Curhan GC: Prevention of contrast nephropathy. JAMA 2003;289:606.
9. Martin ML, Lennox PH: Sedation and analgesia in the interventional radiology department. J Vase Interv Radiol
2003; 14:1119.
10. Hoffcr EK, Bloch RD: Percutaneous arterial closure devices. J Vase Interv Radiol 2003; 14:865.
11. Anand S, Creagcr M: Peripheral arterial disease. Clin Evid 2002;7:79.
12. Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee Guidelines for percutaneous transluminal
angioplasty. J Vase Interv Radiol 2003; 14 (9 Pt 2):S209.
13. Mucller-Huelsbcck S, Jahnke T: Peripheral arterial applications of percutaneous thrombectomy. Tech Vase Interv
Radiol 2003;6:22.
14. Valji K: Evolving strategies for thrombolytic therapy of peripheral vascular occlusion. J Vase Interv Radiol
2000;11:411.
15. Rose SC: Noninvasive vascular laboratory for evaluation of peripheral arterial occlusive disease: Part 11- clinical
applications: chronic, usually atherosclerotic, lower extremity ischemia. J Vase Interv Radiol 2000;! 1:1257.
399
Director: Prof Univ. Dr. Irig. Victor Lorin
Purcărea Secretar ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan
Voiculescn Redactare: autorii
Tehnoredactare: autorii, Consuela Mădălina Gheorghe
Copertă: autorii, Consuela Mădălina Gheorghe Format - A4
Bun de tipar - septembrie
2018 Apărută în septembrie
2018
Toate drepturile aparţin Editurii Universitare “Carol

Davila” © Copyright 2018
400

Radiologie Si Imagistica Medicala Curs PT Studenti Si Medici Rezidenti Lupescu Iana Popa 2018 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Radiologie Si Imagistica Medicala Curs PT Studenti Si Medici Rezidenti Lupescu Iana Popa 2018 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

RADIOLOGIE

Ioana Gabriela Lupescu

Editura Universitară "Carol Davila"

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA" BUCUREŞTI a U.M.F. „CAROL

Colaboratori Laurentiu P. Gulie

Medic primar radiolog

Prof. Dr. Ioana Lupescu

CAPITOLUL XI - Noţiuni introductive de radiologie intervenţională

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia, Bogdan V. Popa

Descoperirea razelor X în anul 1895 a reprezentat începutul unor schimbări

3. LegiIe fizice ale formării imaginii

Descrierea filmului radiografie

Developarea se realizează în echipamente dedicate, maşini de developare, sau în

Casetele reprezintă conţinătorul filmului şi al ecranelor. Ele au dimensiuni similare cu

Orice aparat de radiologie convenţională este alcătuit dintr-o serie de echipamente şi

Generatorul este acea parte a aparatului de radiologie care asigură formarea

Temporizatoarele sunt dispozitive electronice care controlează alimentarea electrică

Blocul de diafragmare şi centrare

Formarea imaginii în tomografia computerizată

9. Noţiuni de radiofizică în imagistica prin rezonanţă

Tehnica permite vizualizarea ţesuturilor organismului bazată pe principiul rezonanţei

Substanţele de contrast paramagnetice scad timpii de relaxare a ţesuturilor normale,

Aparatura de rezonanţă magnetică

- Ginecologie/ Obstetrică (IRM fetal)

în ceea ce priveşte abdomenul, tehnica de imagistică prin rezonanţă magnetică oferă

Ecografia este o metodă imagistică diagnostică şi terapeutică, care utilizează undele

Proprietăţile undelor ultrasonore

Tipuri de examinări ecografice

Ecografía transesofagiană este un examen endoscopic şi ultrasonor pentru

Ecografía cu substanţă de contrast

semnalul provenit de la alte structuri obţinându-se astfel o „hartă” vasculară în dinamică a

Principalele indicaţii actuale se referă la caracterizarea unui nodul hepatic evidenţiat

Ecografía ca metodă de ghidaj intervenţional

Avantajele şi dezavantajele ecografiei

Bucureşti, 2004, ISBN 973-567-450-5.

2. Tehnici radio-imagistice în investigaţia toracelui

RADIOGRAFIA PULMONARĂ (Fig. 1)

TRANZITUL BARITAT - complementar în leziuni ale mediastinului posterior, pneumopatii de

ISTORIE - MRF, Tomografia Convenţională, Limfangiografia, Bronhografia

poate explora peretele toracic/ diafgragmul / pleura + ghidare a puncţiei BIOPSIA

- ptr. diagnosticul în tumorile pulmonare / pleurale / parietale maligne IRM -

diagnosticul maselor hilare / limfadenopatiilor / leziunilor mediastinale

Fig.2 CT - fereastră mediastinală, fereastră pulmonară

3. Anatomia radio-imagistică a toracelui

CONŢINĂTOR Rgr. faţă Rgr. profil

Omoplaţi corect nu se văd peste imaginea plămânului; dacă se

Tabel 2. Conţinut torace - aspect radiologie

Cunoaşterea segmentaţiei pulmonare permite localizarea precisă a unei anomalii, care

O secţiune tomodensitometrică permite vizualizarea tuturor structurilor toracice, dar

CONŢINĂTORUL - se pun în evidenţă masele musculare ale toracelui, ţesutul grăsos

Fig. 4 CT aspect normal al plămânului

HILURILE PULMONARE (Fig. 5)

Fig. 5 Secţiune CT fereastră mediastinală în planul

Unitatea anatomică a plămânului este lobului pulmonar secundar al lui Miller,

Fig. 6 HRCT fereastră pulmonară - sdr de umplere alveolară cu

Imaginea radiologică toracică este formată din opacităţi şi transparenţe. Reamintim că

1. OPACITĂŢI - trebuie precizate următoarele caracteristici:

Fig. 7 Rgr. a. opacităţi micronodulare (silicoză), b. opacităţi nodulare şi macronodulare (metastaze)

3.IMAGINI MIXTE = imagine ce combină cranial

Fig. 9 Abcese pulmonare multiple parţial evacuate

SEMNUL SILUETEI (FELSON) - în proiecţia

Fig. 10 Pneumonie lingulară - contur şters al cordului adiacent