Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
sub redacţia
Prof. dr. Sorin M. Dudea
Radiologie
Imagistică Medicală
Îndrumător de studiu
pentru pregătirea în specialitate
Volumul I
„Toate drepturile editoriale aparţin în exclusivitate Editurii Medicale. Publicaţia este protejată integral de legislaţia internă şi
internaţională. Orice valorificare a conţinutului în afara limitelor acestor legi şi a permisiunii editorilor este interzisă şi pasibilă
de pedeapsă. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integrală sau parţială, indiferent de mijloace (multiplicări;
traduceri, microfilmări, precum şi la stocarea şi prelucrarea în sistem electronic)".
Bibliografie
2 volume
ISBN 978-973-39-0797-8
ISBN 978-973-39-0798-5 (vol. I)
I. Dudea Sorin M.
616-073.7
~Pharma
marketing & sales
Lucrare susţinută financiar de compania
DeltaA.C.M 93
Coordonatori
Capitolul 2. Radioprotecţie
Prof. dr. Constantin Zaharia
Capitolul 3. Neuroradiologie
Prof. dr. Gheorghe Iana
şef de lucrări
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie
„Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
X Radiologie imagistică medicală
Cristian Vasile
medic rezident radiologie-imagistică medicală
Institutul Clinic „Fundeni" Bucureşti
Dan Vasilescu
medic specialist radiologie-imagistică medicală
doctorand
asistent universitar
Facultatea de Medicină a Universităţii de Medicină şi Farmacie
„Iuliu Haţieganu'', Cluj-Napoca
Constantin Zaharia
medic primar radiologie- imagistică medicală
doctor în medicină
profesor universitar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Spital
Clinic Colţea, Bucureşti
Cuvânt înainte
E limpede că medicina se schimbă. Şi trebuie să se schimbe, în relaţie directă cu schimbările care survin în patologie, cu
cele legate de progresul tot mai rapid al cunoaşterii şi, implicit, în legătură cu creşterea exponenţială a volumului informaţiei.
Aceste fenomene complexe au repercusiuni considerabile asupra felului în care se cer actualizate cunoştinţele care stau la
baza profesiunii medicale şi, mai departe, asupra formării de specialitate. Cu alte cuvinte, în acest ritm alert trebuie să se
schimbe, trebuie să se adapteze mereu şi „şcoala", adică felul în care învăţăm noi înşine şi în care îi învăţăm, la rândul nostru,
pe alţii.
Cartea pe care o aveţi în faţă reprezintă, din această perspectivă, un exemplu excepţional. Ea decurge, aşa cum se cere
premergător oricărei acţiuni cu caracter pedagogic, din evaluarea necesităţilor formative şi, în continuare, din punerea la punct a
unui proces de „producere" a instrumentului potrivit pentru atingerea obiectivelor didactice. Bun. Până aici, simplu şi clar.
Atâta doar că, deşi aparent uşoară, concepţia, gestaţia şi realizarea unei astfel de lucrări nu este deloc simplă. Lucrarea
„Radiologie Imagistică medicală. Îndrumător pentru pregătirea în specialitate" reprezintă, aşa cum ne transmite şi titlul, un
ghid destinat celor care se formează în specialitatea de radiologie şi imagistică medicală. La volumul imens al cunoştinţelor
profesionale acumulate în timp, îndeosebi în relaţie cu evoluţia explozivă a imagisticii modeme, dorinţa de a realiza un
„ghid" riscă să sfârşească fie într-o alcătuire simplistă şi seacă, fie într-o lucrare prolixă, supradimensionată, încărcată de
amănunte inutile. Pentru evitarea unui astfel de produs nefericit, autorii au dat dovadă de înţelepciune şi rigoare, mai întâi
prin adoptarea ca element director de bază a programei europene de pregătire în radiologie şi imagistică şi, apoi, prin limitarea
strictă a spaţiului acordat pentru fiecare temă abordată. Sigur, prin acest demers au fost sacrificate imaginile care, însă, pot fi
regăsite astăzi cu uşurinţă online. Rezultatul palpabil a fost ceea ce s-a dorit şi anume un adevărat ghid, un instrument care
face ordine, o călăuză în hăţişul reprezentat de informaţia excesivă şi, uneori, necontrolată care se revarsă din tot felul de
surse. Altfel spus, o carte care va trebui să se afle mereu „pe raftul de serviciu" al celui care învaţă (expresia nu-mi aparţine,
dar este atât de adevărată şi sugestivă !).
Ar mai fi de adăugat spiritul în care s-a născut şi a crescut această lucrare, care continuă, pe un traseu ascendent, „cartea
de la Geoagiu", primul îndrumător metodologic modem dedicat specialităţii de radiologie şi imagistică. E vorba de spiritul de
responsabilitate - numesc aici responsabilitatea asumată de Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România - şi
de spiritul de echipă, dovedit de faptul că la elaborarea cărţii au contribuit aproape o sută(!) de specialişti români. Fiecare
dintre aceştia au adus în rândurile scrise câte ceva din experienţa lor, lângă care efortul final de ordonare a venit fireşte, ca
un corolar, punând în valoare atât ansamblul, cât şi piesele alcătuitoare.
Rezultatul este impresionant.
Pentru medicii rezidenţi, cartea va reprezenta, într-adevăr, aşa cum autorii şi-au propus, un tovarăş de drum pe care poţi
să te bazezi. Cred, însă, că prin ceea ce s-a întreprins, s-a realizat mult mai mult decât iniţiatorii şi-au propus, la start. Mai
mult decât un îndreptar pentru medicii radiologi în formare, mai mult decât un simplu ghid, lucrarea reprezintă o resursă de
preţ şi pentru medicii radiologi cu vechime, precum şi, fără îndoială, pentru non-radiologi. Este un model de urmat şi de către
alte specialităţi medicale sau chirurgicale.
Afirm aceasta nu neapărat prin prisma apariţiei a încă aproape 1300 de noi pagini de carte medicală, ci prin mesajul de
valoare excepţională pe care lucrarea, repet, îl poartă cu sine: cel de profesionalism, de responsabilitate şi, mai ales, de spirit
de echipă, toate subordonate unui scop superb - acela de a împărtăşi experienţă şi a-i învăţa, cu generozitate, pe alţii.
În anul 2013, Societatea Europeană de Radiologie (ESR) publica o variantă revizuită a programei europene de pregătire în
radiologie, aliniind cerinţele de formare a tinerilor medici cu dezvoltarea impetuoasă a cunoştinţelor în această specialitate.
La sfărşitul aceluiaşi an, Comitetul Naţional al Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România (SRIM) hotăra
să adopte acest curriculum şi să îl propună drept programă oficială de pregătire în rezidenţiatul de specialitate. Tot atunci a fost
luată decizia de a elabora un ghid de pregătire în specialitate, care să reflecte conţinutul noii programe şi care să înlocuiască
mult întrebuinţatul şi, tot mai des, contestatul „Manualul de la Geoagiu". Aşa s-a născut ideea elaborării lucrării de faţă.
Iniţial, s-a pornit la drum cu gândul realizării unui ghid de studiu cât mai compact. Materialele primite pe parcurs, de o
calitate deosebită, au dus la culegerea lucrării de faţă, care este, în mod evident, mai mult decât un simplu ghid de studiu. În
paginile acestei lucrări poate fi regăsită esenţa radiologiei actuale, adusă la nivelul cunoştinţelor anilor 2014 - 2015. Prezen-
tarea informaţiilor într-un mod compact, adesea non-narativ, folosind liste şi înşiruiri şi utilizând o sistematizare riguroasă
face, însă, ca termenul de „manual" să fie impropriu; sintagma „îndrumător de studiu" defineşte, poate, mai bine, conţinutul
acestei lucrări.
Cui se adresează lucrarea? Înainte de toate, rezidenţilor de radiologie, aflaţi în plin proces de formare profesională.
Am, însă, convingerea că modul de prezentare şi actualitatea informaţiilor vor stârni şi interesul colegilor radiologi, medici
specialişti sau primari. În egală măsură nutresc speranţa că acest text se va dovedi util şi pentru colegii din alte specialităţi,
aflate în strânsă interdependenţă cu practica radiologică.
Materialul conţinut în cele două volume ale acestei lucrări, aparent vast, reflectă domeniile de aplicare şi utilitatea radio-
logiei. Cu toate acestea, conţinutul lucrării este „decantat" la maximum, în pagini fiind cuprinsă doar esenţa, minimul necesar
a fi cunoscut de către un specialist european în radiologie, în anul 2015.
Care este rostul unei astfel de lucrări în era abundenţei de informaţii oferită de internet? În mod declarat, punerea la
dispoziţia celor interesaţi a unei surse de informaţie redactată în limba română, concentrată, verificată şi girată de societatea
profesională de specialitate.
Lucrarea prezintă informaţiile validate şi utilizate în practica clinică de specialitate. Au fost evitate informaţiile „de ultimă
oră", a căror utilitate şi pertinenţă necesită verificare şi confirmare. Au fost, de asemenea, omise informaţii perimate, ţinând
de radiologia „clasică" şi care nu îşi mai găsesc aplicabilitatea în era imagisticii medicale. Prin toate acestea, lucrarea de faţă
urmăreşte a deveni instrumentul teoretic asociat pregătirii de specialitate după un curriculum modem, european.
De ce o carte de radiologie în două volume şi fără nici o imagine, când se ştie că „o imagine bună valorează mai mult decât
o mie de cuvinte"? Ilustrarea acestei lucrări ar fi dus la dublarea volumului, multiplicarea costurilor de editare şi întârzierea
apariţiei. Scopul iniţial al demersului nu a fost acela de a elabora un tratat, ci de a produce un îndrumător de studiu.
Lucrarea de faţă este realizată de către SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru apariţia acestei lucrări
aparţin în întregime colectivului de autori.
Departe de a fi completă, această carte reprezintă un început, venit să întregească demersul SRIM de a aşeza, alături de
o programă de pregătire modernă, un instrument de învăţare actualizat.
În elaborarea lucrării, autorii au fost invitaţi să folosească, ori de câte ori a fost posibil, un şablon de prezentare care se
regăseşte în descrierea fiecărei afecţiuni. Prin utilizarea acestui şablon s-a urmărit prezentarea în mod unitar a patologiei,
astfel încât toate elementele definitorii ale diagnosticului să fie accesibile „dintr-o privire". Fundamentele anatomopatologice
alături de elementele clinice caracteristice preced diagnosticul radiologic, cu scopul de a consolida noţiunea de radiologie
clinică şi de a transmite esenţa acesteia: radiologul este - şi trebuie să rămână - medic, clinician, neavând voie să se limiteze
a fi un simplu „cititor de imagini".
Responsabilităţile de coordonare a diferitelor capitole au fost asumate de membrii Comitetului Naţional al SRIM, în funcţie
de specializarea şi I sau expertiza individuală, revenindu-mi, în calitate de preşedinte în exerciţiu al Societăţii, sarcina de a
coordona şi îngriji redacţional întreaga lucrare.
Coordonatorii capitolelor au distribuit sarcinile de elaborare a textului, au colectat şi organizat materialul rezultat şi au
remis redactorului conţinutul fiecărui capitol. La elaborarea materialului conţinut în această lucrare au contribuit 98 de colegi,
din aproape toate centrele universitare din ţară. Cei care semnează materialele remise spre redactare au toate beneficiile şi
responsabilităţile individuale care decurg din calitatea de autor, inclusiv cele legate de respectarea dreptului de proprietate
intelectuală. Am optat pentru menţionarea explicită a autorilor fiecarei diviziuni de text, în scopul conferirii recunoaşterii.
Autorii au fost invitaţi să indice referinţe bibliografice fundamentale şi accesibile, care să servească cititorului pentru
aprofundarea şi ilustrarea noţiunilor prezentate.
Suprapunerile de conţinut ale unor subiecte au fost inevitabile; oricând a fost posibil, au fost facute trimiteri încrucişate
între subiecte. Cu toate acestea, am optat pentru a păstra intacte subiecte sau teme închegate, cu „preţul" prezentării de două
ori a aceleiaşi afecţiuni, de către două colective de autori diferite.
Fiecare dintre volumele lucrării are câte o listă extinsă de abrevieri, datorată lipsei de standardizare a terminologiei de
specialitate şi a modului de abreviere a termenilor. Perioada foarte scurtă de timp în care a fost realizată redactarea finală a
împiedicat elaborarea unei liste unice de abrevieri. În final, nu a fost elaborată o listă alfabetică de termeni întrucât aceasta ar
fi determinat creşterea considerabilă a volumului lucrării, fiind, ea însăşi, echivalenta unui lexicon medical.
Redactarea lucrării a impus aducerea întregului text în acelaşi format de prezentare, verificări şi corecturi ale bibliografiei,
ortografiei numelor proprii şi termenilor rari şi, uneori, ale conţinutului. Primirea tardivă a unor materiale a împiedicat revizia
finală, de către unii autori, a textului publicat, datorită termenelor impuse de procesul editorial. Redactorul lucrării îşi asumă
modificările aduse în forma şi, uneori, conţinutul materialelor.
Lucrarea de faţă este realizată de către SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru apariţia acestei lucrări
aparţin, în întregime, colectivului de autori.
Calde mulţumiri doamnei dr. Carolina Botar-Jid pentru activitatea redacţională, de suport tehnic şi pentru revizuirea unei
bune părţi a materialului. Aportul doamnelor dr. Manuela Lenghel, Mirela Gersak şi Cristiana Ciortea, care au verificat cu
profesionalism şi minuţiozitate materialul redactat, a fost decisiv în finalizarea la timp a lucrării. Un cuvânt aparte de mulţumire
d-rei. dr. Maria Cucoş, care a realizat corectura finală a întregului material.
Tehnoredactarea computerizată a fost realizată cu profesionalism şi promptitudine de d-na. Simona Boeru. Designul
coperţilor a fost realizat de dl. Lucian Andrei. Amândurora le mulţumesc pentru solicitudine.
Editura Medicală a arătat bunăvoinţă şi înţelegere în preluarea şi derularea editării materialului.
Această lucrare apare datorită implicării şi dăruirii coordonatorilor, cărora le sunt recunoscător pentru timpul şi efortul
oferite acestui proiect.
Fără sprijinul familiei mele, al colegilor şi prietenilor, care m-au înţeles, consiliat şi ajutat în toată perioada de redactare,
această carte nu ar fi văzut lumina tiparului. Le adresez întreaga mea recunoştinţă.
pag.
1. Bazele fizice de formare a imaginii în radiologia convenţională; radiaţia X: proprietăţi; factorii care influenţează calitatea
imaginii şi doza de iradiere în radiodiagnostic .. ..... .................. ... ........ .......... .............................. ... .. .......... ............ ............ ... 5
2. Interacţiunea dintre radiaţia X şi materie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea imaginii; componentele unui echipament
de radiologie convenţională; mecanisme de producere a radiaţiei X şi a imaginilor; structura, rolul şi funcţionarea filtrelor
şi colimatorilor ................................................................................................................................ ..... ................................. 6
3. Principiile achiziţiei imaginilor radiografice; rolul filmului, al ecranelor (în radiografia analogică), al grilelor antidifuzoare
şi influenţa acestora în calitatea imaginii obţinute şi în timpul de expunere; principiile achiziţiei imaginilor digitale în
radiologia digitală; factorii care afectează calitatea imaginii în radiologia convenţională şi digitală ................. ................ 7
5. Principiile şi particularităţile radiografiilor de ţesuturi moi (exemplu: mamografia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice ................................................................................................................................................................... 9
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert) - definire şi explicare; biologia radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra dozei şi calităţii imaginii pe care îl are modificarea kV şi mA; raportul dintre
calitatea diagnostică a imaginii şi minimizarea dozei efective ....... ............. ..... ..... ... .. ... ..... ..... .............................. .............. 9
7. Valoarea relativă şi indicaţiile pentru examinările radioimagistice ale diverselor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substanţelor de contrast radioimagistice ....................................................................................................................... 11
Partea a 2-a. Tomografia computerizată (CT) „„.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 13
8. Bazele fizice de formare a imaginilor CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector şi CT sursa - duală; componentele unui
echipament CT; artefacte în CT - surse, recunoaştere ............................................................................................................ 15
9. Scara unităţilor Hounsfield, principiul de centru al ferestrei şi de lărgime a ferestrei; setările optime de centru şi lărgime de
fereastrăpentru diverse organe şi ţesuturi; nivele de atenuare în UH pentru diverse organe normale şi procese patologice 17
1O. Principiile imagisticii CT de perfuzie; principiile şi protocoalele de angioCT, inclusiv modalitatea de utilizare a substanţelor
de contrast şi a tehnicilor de reconstrucţie ................................................................................................... ........................ 18
11. Protocoale de examinare CT pentru diverse organe şi procese patologice; optimizarea protocoalelor pentru variate tipuri
de tomografe; principiile algoritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de reconstrucţie; dozimetria CT ...................................... 19
12. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT a diverselor organe şi sisteme; indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
CT pentru diverse organe şi sisteme ....................... ... ..... ........ ........ ........ ... .. ...... .. ... ........ ............. ........ ........................... ..... 19
XXII Radiologie imagistică medicală
14. Principiile de realizare şi principalele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele IRM convenţionale (T2, Tl, STIR, FLAIR,
alte secvenţe de inversiune-recuperare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate); aspectul ţesuturilor, organelor şi a proceselor
patologice în aceste secvenţe ................................... ........................................... .......... ..... ........................... .. ..................... 24
15. Tehnologia secvenţelor de angioRM (TOF şi angioRM cu contrast); deosebirile dintre TOF, contrast de fază şi contrast
intravenos în angiografia RM; avantajele şi dezavantajele mediilor de contrast folosite în angiografia RM; avantajele şi
dezavantajele angiografiei RM, comparativ cu alte tehnici; principiile contrastului RM dinamic ...................................... 26
17. Principiile rezonanţei magnetice funcţionale (fMRI) prin folosirea contrastului BOLD (dependent de nivelul de oxigen
sanguin) .... ................................................................................ ....................... ..................................... .......... ....... ............... 28
20. Indicaţiile de folosire a substanţelor de contrast RM în studiul diverselor organe şi sisteme; contraindicaţiile absolute în
IRM; modalităţi de examinare a pacienţilor cu contraindicaţii relative; noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul RM în
ceea ce priveşte pacienţii şi personalul medical ................................................ ..... ..... ....................................................... 30
29. Noţiuni despre structura moleculară şi farmacologia substanţelor de contrast; clasificarea substanţelor de contrast
radiologice, de RM şi ecografie; concentraţiile şi dozele substanţelor de contrast intravenoase; alegerea celui mai bun mediu
de contrast şi folosirea optimală a acestuia în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi problemele clinice ale pacientului ... 51
30. Fundamentele bolusului de contrast şi a ratei constante de administrare; fiziologia excreţiei renale a substanţei de contrast;
curbele de încărcare în compartimentele renale după administrarea de contrast intravenos ............................................... 52
31. Principiile fiziologice, proprietăţile fizice, efectele adverse (biologice, toxice, anafilactoide) ale substanţelor de contrast
radioimagistice ionice şi non-ionice, ultrasonografice şi a celor folosite în IRM ................................................................ 53
Cuprins XXIII
32. Nefrotoxicitatea substanţelor de contrast; factori de risc pentru nefrotoxicitate şi identificarea pacienţilor; metode de reducere
a riscului de nefrotoxicitate la contrast; precauţiile la pacienţii diabetici trataţi cu Metformin care necesită administrarea de
contrast iv; fibroza sistemică nefrogenă: definiţie, aspecte clinice şi factori de risc; utilizarea contrastului cu Gadolinium
la pacienţii cu risc .. ................. ............................ ............................. .................................................................................. .. 54
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni privind substanţele de diagnostic molecular; ţinte pentru imagistica moleculară;
trasori uzuali în imagistica moleculară ................................................ ............. .................. ................................................ 67
40. Riscurile expunerii la radiaţii ionizante în proceduri medicale - definire şi descriere; efectele stocastice, deterministice şi
teratogene ale radiaţiilor ionizante ... .. ... .. ... ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... ... ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... ... ... .. .. ... ... .. ... ... .. .. ... ... .. .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. 76
41. Principiile de bază ale radioprotecţiei, conform ICRP; Conceptul „As low as reasonably achievable (ALARA)" - definire
şi aplicaţie în radiodiagnostic; conceptele de radioprotecţie, de măsurare şi management al dozei în radiologia diagnostică,
radiopediatrie, radiodiagnosticul pacientelor gravide şi radiodiagnosticul în proceduri medico legale ...................... ......... 77
42. Componentele cheie ale programelor de asigurare şi management al calităţii în radioimagistica medicală. Principii de bază
ale cadrului legislativ naţional şi al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop medical ........ ............... 79
45. Anatomia radioimagistică a encefalului (cortex, substanţă albă, ganglioni bazali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni)... 91
XXIV Radiologie imagistică medicală
46. Anatomia radio imagistică a canalului rahidian şi conţinutului său (corpurile vertebrale, canalul spinal, discurile
intervertebrale, sacul durai, cordonul medular, cauda equina, rădăcinile nervilor spinali) „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ 94
47. Anatomia radioimagistică a vascularizaţiei craniene şi spinale „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 96
49. Diagnosticul radioimagistic al: malformaţiilor de dezvoltare ale cortexului (displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, subcorticală focală, laminară), lisencefalia, pahigiria, (hemi)megalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei şi disgeneziei de corp calos şi ale holoprozencefaliei (lobară/alobară şi semilobară); malformaţiilor
mezencefalului (malformaţia Chiari, spectrumul Dandy Walker şi semnul „molarului" - sindromul Joubert) „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 105
50. Diagnosticul radioimagistic al: leziunilor substanţei albe din parenchimul cerebral la prematur; leucodistrofiei periven-
triculare; encefalopatiei hipoxic-ischemice a copilului la termen după asfixie acută severă şi după hipoxiţ: prelungită „ „ . 118
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv manifestările extracraniene şi caracteristicile clinice ale neurofibromatozei tip I,
neurofibromatozei tip II, sclerozei tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von Hippel-Lindau şi ale sindroamelorneurocutanate
mai rare .„ ........... „ ............................................... „ ................ „ . „ ... „ . „ ................................................ „ ... „........................... 120
Partea a 3-a. Neurovascular ...................................................................................................................................................... 129
52. Diagnosticul radioimagistic al accidentului vascular cerebral (AVC): principalele tipuri de AVC; relevanţa afirmaţiei
„time is brain" în evaluarea imagistică la pacienţii cu accident vascular; parametrii de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu
accident vascular, inclusiv difuzie, perfuzie, angio-CT şi angio-RM; parametrii de perfuzie sugestivi pentru imagistica
AVC, importanţa şi limitele lor; principalele intervenţii neuroradioimagistice la pacienţii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică şi terapeutică la pacienţii cu accident vascular ischemic în teritoriul de vascularizaţie
posterioară/ocluzie de arteră bazilară ............ „ ................... „ ... „ ...... „ ...... „........................................................................... 13 1
53. Diagnosticul radioimagistic şi clinicaAVC de etiologie venoasă I tromboza venoasă intracraniană „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ 137
54. Diagnosticul radioimagistic şi clinica hemoragiei subarahnoidiene (HSA); diagnosticul radiologic al principalelor
complicaţii ale HSA ....................... „ . „ .................................................. „ . „ ........... „ ... „ ... „ ................................... „.............. 139
55. Diagnosticul radioimagistic şi parametrii hemodinamici specifici la pacienţii cu vasospasm „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 141
56. Diagnosticul radioimagistic al hemoragiilor intracerebrale: diferenţierea hemoragiilor intracerebrale tipice de cele atipice;
principalele cauze de hemoragii intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul diagnostic imagistic la pacienţii cu hemoragii
intracerebrale tipice sau atipice ......... „ ........................................ „ ........ „ . „ ........ „ ... „ . „ ........................................ „.............. 142
57. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor vasculare intracraniene: tipuri, caracteristici radioimagistice şi abordare
terapeutică la malformaţii arteriovenoase, fistule durale arteriovenoase, hemangioame cavernoase şi fistule de sinus
carotido-cavernos ......... „ ......... „ .............. „ ...... „ ...... „ ... „ . „ ... „ . „ „ . „ ... „ ...... „ ............................ „.„........................................ 144
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al anomaliilor intracraniene de dezvoltare venoasă „„„„„„„„„„„„„„„. 149
59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al teleangiectaziilor capilare intracraniene „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 149
Partea a 4-a. Neurotrauma ....................................................................................................................................................... 151
60. Algoritmul de diagnostic radioimagistic pentru pacienţii cu leziuni traumatice craniene acute „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 153
61. Diagnosticul radioimagistic al hematomului epidural, hematomului subdural, hemoragiei subarahnoidiene de cauză
traumatică şi al contuziilor parenchimului cerebral „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 154
62. Diagnosticul radioimagistic şi semnele de gravitate ale hipertensiunii intracraniene „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 156
63. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor craniului şi bazei de craniu, inclusiv ale osului temporal „„„„„„„„„„„„„„„„„ 157
Partea a 5-a. Tumori intracraniene .......................................................................................................................................... 161
64. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor intracraniene ale diferitelor tumori primare „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 162
Cuprins xxv
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/glioamelor intracraniene; diagnosticul
radioimagistic al astrocitoamelor intracraniene, astrocitomului pilocitic, astrocitoamelor cu celule gigante ..................... 163
66. Diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de tumori de trunchi cerebral, glioamelor optice, ependimoamelor
intracraniene şi medulobalstoamelor intracraniene ................ .................. ............................................... ................... ..... .... 170
67. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor intracraniene atipice teratoide şi rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carcinoamelor
de plexuri coroide, limfoamelor primare şi secundare cerebrale ........................................................................................ 175
68. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor periselare, micro- şi macroadenoamelor glandei pituitare, al altor tumori ale
regiunii selare şi al tumorilor de glandă pineală .......................................................... .......... ....................................... ....... 178
70. Diagnosticul radioimagistic al hamartoamelor de tuber cinereum, al sindromului Lhermitte-Duclos şi asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendroglioamelor, ganglioglioamelor, gangliocitoamelor şi tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET) .................................................................................................................................................. 190
71. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor de nervi cranieni, incluzând schwannomul de nerv vestibular/„neurinomul
de acustic"/schwannoamele de nerv trigemen şi nerv facial............................................................................................... 194
72. Diagnosticul radioimagistic al chordomului de clivus, tumorilor de orbită, tumorilor de craniu şi bază de craniu............ 197
74. Diagnosticul radioimagistic al sclerozei multiple, diferenţierea dintre leziunile demielinizante ale substanţei albe şi
modificările substanţei albe, corelabile cu vârsta; diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de leukodistrofie cerebrală..... 205
75. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor din demenţa de tipAlzheimer, precum şi din alte tipuri de demenţă; din boala
Parkinson şi din sindromul Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia multisistemică şi paralizia supranucleară progresivă ..... 208
76. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor SNC din boala Wilson şi encefalopatia hepatică........................................... 212
77. Diagnosticul radioimagistic al formelor tipice şi atipice ale infecţiilor SNC cu virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în infecţiile SNC cu HSV ........................................................................................... 214
78. Diagnosticul radioimagistic al meningitei; limitările tehnicilor imagistice; complicaţiile specifice meningitei................. 215
79. Diagnosticul radioimagistic al diferitelor stadii de formare ale abceselor cerebrale........................................................... 217
80. Diagnosticul radioimagistic al: meningitei tuberculoase şi tuberculoamelor intracraniene; infecţiilor cerebrale congenitale,
inclusiv cu toxoplasma, rubeola, citomegalovirus şi herpes simplex .................................................................................. 219
81. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor cerebrale din sarcoidoză şi din lupusul eritematos sistemic (LES) ............... 222
82. Diagnosticul radioimagistic al infecţiilor cerebrale cu HIV şi al complicaţiilor specifice acestora .......... ..... ..................... 224
83. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor cerebrale postterapeutice (exemplu: postradio-/ chimioterapie)................... 228
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnosticul radioimagistic al hidrocefaliei cu presiune normală, al hidrocefaliei non-
comunicante şi al malabsorbţiei de LCR ..... ........................................................................................................................ 231
85. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR; clasificarea şi diagnosticul radioimagistic al cauzelor de stenoză apeductală; metoda
imagistică de evaluare a flux.ului LCR ................................................................................................................................. 233
86. Abordări terapeutice în hidrocefalie; evaluarea radioimagistică a şunturilor şi a ventriculostomiei de ventricul III ......... 234 ,
XXVI Radiologie imagistică medicală
88. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor coloanei vertebrale; diferenţele dintre fracturile vertebrale stabile şi instabile „. 241
89. Cauzele şi diagnosticul radioimagistic al mielopatiei; diagnosticul radioimagistic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al mielitei transverse şi al manifestărilor spinale din scleroza multiplă „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ 247
90. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor vertebrale; criterii diagnostice pentru compresiunea medulară „„„„„„„„„„. 249
91. Tumori spinale: clasificare, diagnosticul radioimagistic al ependimoamelor spinale, al meningioamelor spinale şi al
chordoamelor spinale ....... „ .........••••.. „ ...... „ •••••••••.................••••••............. „ ... „ •••••• „ •.• „ ... „ .............................. „ ....•••• „ .•... „ . . 253
92. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor vasculare spinale şi ale siringo/hidromieliei „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 254
93. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor degenerative vertebro-discale: artroza cu localizare vertebrală; hernia de disc;
complicaţiile herniei discale; radiculopatii; stenoza canalului rahidian; spondilolisteza şi spondiloliza; afecţiunile faţetelor
articulare ... „ ...........•••• „ ... „ .........•••................•••••....... „ ..................•.•••• „ •.... „ ...............•••• „ •••.................... „........ ••••••••.......... 256
94. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale sinusurilor paranazale, ale cavităţii bucale, faringelui
şi laringelui, ale glandelor salivare, ale glandei tiroide şi paratiroidelor, ale apexului toracic, plexului brahial, orbitei şi
căilor vizuale, ale dinţilor şi articulaţiei temporomandibulare „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 263
95. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale scheletului facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului nervului facial .... „ ••••••••... „ ........... „ ... „ ••• „ ... „ ...... „ ......•••••••••.•. „ ................ „ ........ „ „ . . . . . 275
96. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi delimitările anatomice ale spaţiilor cervicale profunde „„„„„„„„„„„„„„„ „„„. 278
97. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi clasificarea staţiilor limfoganglionare din regiunea capului şi a gâtului „ „ „ „ „ „ 281
98. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale orbitei, sinusurilor paranazale, malformaţiilor vasculare şi al
altor malformaţii ale capului şi gâtului; anomaliile congenitale care duc la surditate „ „ „ . „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ •••• „ „ „ „ „ „ . 285
99. Diagnosticul radioimagistic al chisturilor canalului tireoglos, chisturilor branhiale şi al chisturilor timusului, al
neurofibromatozei tip I şi al fibromatozei Colli „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ •• „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 290
100. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale cavităţii orale şi orofaringelui (chistul dermoid şi epidermoid,
limfangiomul şi glanda tiroidă linguală) ..... „ ••• „ ... „ . „ ... „ ...•.• „ . „ „ . „ ... „ ...... „ .•• „ ••••.......... „ ......•• „ •••••... „ ............. „ ..... „...... ... 294
1O1. Diagnosticul radioimagistic al patologiei cauzatoare de surditate secundară (otoscleroză, boala Meniere, boala inflamatorie
a osului temporal, tumori ale unghiului cerebelopontin) „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ 299
I 02. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al tumorilor de os temporal şi al tumorilorunghiului ponto-cerebelos „. 302
I 03. Diagnosticul radio imagistic al patologiei canalului auditiv extern (atrezie, leziuni tumorale) şi al urechii medii; diagnosticul
radioimagistic al colesteatomului şi al cauzelor de tinitus vascular „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ 307
I 04. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor din regiunea clivusului: meningiom, macroadenom, craniofaringiom şi chordom 315
Cuprins XXVII
105. Diagnosticul radioimagistic al: lezjunilor de gaură jugulară (tumoră glomică/paragangliom, pseudoleziunile de bulb jugular,
diverticulul de bulb jugular, bulbul jugular dehiscent, schwannomul şi meningiomul); patologiei sinusului cavernos;
patologiei fisurii orbitare superioare; patologiei fosei pterigopalatine .................... ..... .......... ................................ ..... ........ 317
106. Diagnosticul radioimagistic al bolilor difuze ale bazei craniului (displazie fibroasă, plasmocitom, histiocitoza Langerhans,
condosarcom şi metastaze, neurofibromatoze I si II) ... ............. .................. ......................................................................... 324
107. Diagnosticul radioimagistic şi clasificarea leziunilor traumatice ale scheletului facial; complicaţii şi consecinţe terapeutice .... 329
108. Diagnosticul radioimagistic al neoplasmelor mandibulei şi maxilarului; aspecte radioimagistice ale chisturilor dentigere
şi keratochistelor odontogene ................................................. ........ ..... ........................................... ..................................... 331
109. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor infecţioase şi inflamatorii ale mandibulei, osului maxilar şi a bazei craniului;
modificări asociate osteomielitei şi patologiei dentare ........................................................................................................ 335
110. Diagnosticul radioimagistic al patologiei nervilor cranieni ................................................................................................. 336
Partea a 5-a. Orbita ................................................................................................................................................................... 351
111. Diagnosticul radioimagistic al manifestărilor orbitare ale neurofibromatozei de tip I şi al tulburărilor infecţioase şi
inflamatorii ale orbitei .......................................................................................................................................................... 353
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumorilor benigne ale orbitei (meningiom, gliom optic I chiasmal, hemangiom orbitar şi
tumori mixte benigne a glandei lacrimale); tumorilor maligne ale orbitei (melanom ocular, limfom orbital, carcinomul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) ................................................................................................................................ 354
Partea a 6-a. Glandele tiroidă, paratiroide şi spaţiul visceral ............................................................................................... 359
113. Diagnosticul radioimagistic în: tiroidite; guşa multinodulară; tumorile benigne şi maligne ale glandei tiroide şi glandelor
paratiroide (adenoame, cancer tiroidian, limfom tiroidian) ................................................................................................. 361
114. Cunoaşterea celor mai importante rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în diferite boli ale glandei tiroide şi ale glandelor
paratiroide ............................................................................................................................................................................ 367
115. Diagnosticul radioimagistic al carcinomului esofagian cervical şi al diverticulului Zenker ............................................... 370
117. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne şi maligne ale nasului şi sinusurilor paranazale (tumori nazosinusale
- papilom inversat, angiofibrom juvenil, hemangiom, osteom, displazie fibroasă, carcinom cu celule scuamoase,
adenocarcinom, melanom, esthesioneuroblastom şi limfom) ............................................................................................. 377
118. Diagnosticul radioimagistic al bolilor rinofaringiene (chist Thomwaldt, inflamaţii, infecţii, neoplasme).......................... 382
Partea a 8-a. Spaţiul masticator, spaţiul parotidian şi spatiul carotidian ............................................................................. 385
119. Diagnosticul radioimagistic al: pseudoleziunilor din spaţiul masticator (atrofia de denervare, hipertrofia musculară
benignă şi asimetrii ale plexului venos pterigoidian); abceselor din spaţiul masticator; tumorilor benigne şi maligne ale
spaţiului masticator.................................................................................................................................................................... 387
120. Diagnosticul radioimagistic al: infecţiilor şi inflamaţiilor spaţiului parotidian (parotidită, oreion, abcese, sindromuJ
Sjogren şi leziuni benigne limfoepiteliale la pacienţii cu HIV); litiazei parotidiene; tumorilor benigne şi maligne ale
spaţiului parotidian..................................................................................................................................................................... 389
121. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor vasculare ale spaţiului carotidian (ectazia arterelor carotide, anevrismul/
pseudoanevrismul arterei carotide, disecţia arterei carotide şi tromboza venoasă jugulară); diagnosticul radioimagistic
al tumorilor spaţiului carotidian (paragangliom, glomus vagal, schwannom, neurofibrom) ................................................ 395
XXVIII Radiologie imagistică medicală
146. Tehnicile radioimagistice utilizate în evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor supraaortice şi vaselor periferice: ecografie,
angio-CT şi angio-RM (etaj toraco-abdomino-pelvin, trunchiuri supraaortice şi membre) ............................................. . 509
147. Tehnici de postprocesare în evaluarea radioimagistică cardio-vasculară; indicaţii, contraindicaţii şi pericole potenţiale ale
procedurilor şi tehnicilor radioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor cardiovasculare .......................................... . 516
151. Diagnosticul radioimagistic (CT şi IRM) pozitiv şi diferenţial în cardiomiopatii; aspecte IRM în miocardite; diagnosticul
radioimagistic al bolilor cardiace asociate cu diabetul zaharat şi bolile renale .................................................................. . 529
154. Diagnosticul radioimagistic în patologia arterelor coronare: coronarografia CT, caracteristicile IRM în bolile coronariene
(sindroamele coronariene acute, post-infarct miocardic, anevrismele ventriculare, miocard hibemant/siderat) ............. . 543
160. Diagnosticul vascular prin ecografie Doppler: anatomia arterială şi venoasă; caracteristicile normale şi anormale ale
undelor Doppler; diagnosticul ecografic Doppler al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei
şi al altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul ecografic bidimensional şi Doppler al patologiei venelor
periferice: tromboza, sindromul posttrombotic, insuficienţa valvulară venoasă, sindromul varicos şi alte afecţiuni ....... . 572
161. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA): parametrii de achiziţie relevanţi pentru CTA, inclusiv substanţele de
contrast folosite şi tehnicile de reconstrucţie; dozele de radiaţii pentru CTA şi metodele de reducere a acestora; avantajele
şi dezavantajele CTA comparativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei şi al altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul CTA în patologia venoasă .......... . 577
162. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (MRA); principiile fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele şi dezavantajele
diferitelor substanţe de contrast utilizate în MRA; avantajele şi dezavantajele MRA, comparativ cu alte tehnici; diagnosticul
MRAal bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; diagnosticul MRA în patologia venoasă ..... . 582
163. Diagnosticul radioimagistic al grefelor de by-pass, al protezelor valvulare, aortice, postintervenţii chirurgicale ventriculare,
după pericardectomie ........................................................................................................................................................ . 585
164. Anatomiaradioimagistică şi variante anatomice ale: tractului gastro-intestinal; regiunii hepato-biliare; pancreasului; splinei;
peritoneului şi rădăcinii mezenterului ............................................................................................................................. . 591
165. Substanţe de contrast utilizate în evaluarea organelor abdominale; tehnici radioimagistice utilizate în evaluarea gastro-
intestinală;tehnici radioimagistice utilizate în evaluarea organelor abdominale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, cavitate
peritoneală, mezenter, vase - sistem port, artere digestive); tehnici de postprocesare utilizate în evaluarea radioimagistică
gastro-intestinală şi abdominală ........................................................................................................................................ . 593
166. Indicaţii şi contraindicaţii ale procedurilor şi tehnicilor radioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor: tractului gastro-
intestinal; hepato-biliare; pancreatice; splenice; peritoneale; mezenterice şi de perete abdominal ····:···········„·················· 597
XXX Radiologie imagistică medicală
167. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită a peritoneului, mezenterului şi peretelui abdominal „. 598
168. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a esofagului „„„„„„„„„„„. 611
169. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie gastro-duodenală „„„„„„„. 621
170. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a intestinului subţire „„„„„ 640
171. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a colonului „„„„„„„„„„„„„ 666
172. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evalu.area postoperatorie hepatică; diagnosticul
radioimagistic în transplantul hepatic ............................................. „ ... „ .............................................. „ ..... „...................... 672
173. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a căilor biliare „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 686
174. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobândită şi evaluarea postoperatorie a pancreasului „„„„„„„„„„. 695
175. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită a splinei „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 704
176. Criteriile RECIST în patologia oncologică abdominală şi gastro-intestinală „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 707
pag.
Capitolul 8. RADIOLOGIA APARATULUI URINAR ŞI GENITAL MASCULIN............................................................ 1
177. Anatomia radio-imagistică
a rinichiului, căilor urinare, vezicii urinare şi uretrei masculine; anatomia descriptivă
şi radio-imagistică
a retroperitoneului; fiziologia excreţiei renale a substanţelor de contrast şi cinetica acestora în
compartimentele renale; fiziologia micţiunii ..................................................................................................... ................... 3
178. Diagnosticul radio-imagistic al variantelor anatomice renale: defectul joncţional parenchimal, hipertrofia de coloană Bertin,
lobulaţia fetală, lipomatoza sinusului; criterii de diferenţiere faţă de patologie .......... ............... ..... .................................... 5
179. Anatomia radio-imagistică zonală a prostatei; anatomia ultrasonografică bidimensională şi Doppler a structurilor intrascrotale 7
180. Urografia intravenoasă: indicaţii, selecţia metodei, selecţia agentului de contrast, doza, momentul expunerii, indicaţii pentru
compresiunea ureterală şi furosemid; nefrotoxicitatea substanţelor de contrast iodate: fatori de risc, măsuri şi metode de
a reduce riscul, precauţii la pacienţii diabetici; utilizarea substanţelor pe bază de gadoliniu la pacienţii cu risc: precauţii;
fibroza sistemică nefrogenă: definiţie, noţiuni clinice, factori de risc ................................................................................. 9
181. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor renale, a căilor urinare şi ureterelor ............................................................ 1O
182. Diagnosticul radio-imagistic al litiazei urinare şi obstrucţiei urinare .................................................................................... 18
183. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor renale şi ale căilor urinare.................................................................................. 21
184. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor renale chistice.......................................................................................................... 24
185. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor renale, perirenale şi ale tractului urinar.............................................................. 28
186. Diagnosticul radio-imagistic al nefropatiilor medicale şi vasculare..................................................................................... 31
187. Transplantul renal: aspectul radio-imagistic normal şi diagnosticul radio-imagistic al complicaţiilor................................. 34
188. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor renale, ureterale, ale vezicii urinare şi uretrei............................................ 38
189. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei vezicii urinare şi uretrei masculine: anomalii congenitale, inflamaţii, tumori,
derivaţii vezicale .... ....... ........... ... ........ ... ............................... ... ..... ........ ..................... ..... ... ..... ... .. .......... .......... .................... 40
190. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei funcţionale a vezicii urinare: obstrucţia în evacuare (sindromul de stază),
incontinenţa vezicală, refluxul vezico-ureteral ..................................................................................................................... 44
191. Explorarea radio-imagistică a uretrei masculine. Cistouretrografia: indicaţii, tehnică, agenţi de contrast, doză, timpi de
expunere. Patologia uretrală: stricturi, diverticul ................................................................................................................. 45
192. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei prostatei: inflamaţii, hiperplazia benignă, tumori maligne................................ 47
193. Diagnosticul ultrasonografie al patologiei testiculului şi scrotului (adulţi şi copii): malformaţii, inflamaţii, tumori,
traumatisme, patologie vasculară .............................................. ,.......................................................................................... 48
XXXII Radiologie imagistică medicală
---- -------- -----
194. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei peniene şi al tulburărilor de dinamică sexuală: boala Peyronie, traumatisme,
tumori, impotenţa, priapismul ........... ................... ........................................... ......................... ................... ........ ................. 52
195. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor suprarenaliene benigne şi maligne; managementul şi diagnosticul diferenţial al
leziunilor suprarenaliene descoperite incidental ........................................................ ........................ ............ ..... ................. 54
197. Anatomia radio-imagistică a pelvisului feminin; anatomia radio-imagistică a organelor de reproducere feminine inclusiv
variaţiile din timpul ciclului menstrual; modificările fiziologice ale organelor de reproducere feminine în decursul vieţii
şi aspectul lor imagistic; modificările fiziologice ale organelor de reproducere feminine în timpul sarcinii şi aspectul lor
imagistic; muşchii ridicători anali - anatomia radio-imagistică şi rolul lor în fiziologia planşeului pelvin ........................ 61
198. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor uterine congenitale: uter septat, uter bicorn şi uter didelf ........................... 64
199. Diagnosticul radio-imagistic al: tumorilor miometriale benigne şi maligne; adenomiomatozei uterine............................. 66
201. Diagnosticul radio-imagistic al: inflamaţiilor şi afecţiunilor funcţionale ale colului uterin; diagnosticul radio-imagistic al
cancerului de col uterin ....................................................................................................................................................... 75
203. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei uterine asociată cu sarcina, naşterea şi în perioada postpartum ........................ 79
206. IRM fetal - principii şi stadiile dezvoltării embrionare şi fetale ..................... ................. .. ............................... ............ ....... 85
208. Diagnosticul radio-imagistic al: chisturilor ovariene; tumorilor ovariene benigne şi maligne (la adult şi copil) ................ 86
209. Diagnosticul radio-imagistic al: bolilor inflamatorii şi tumorilor trompelor uterine; torsiunii de ovar............................... 89
211. Diagnosticul radio-imagistic al modificărilor ovariene asociate cu sarcina, în perioada postpartum, după chirurgia
ginecologică şi post proceduri intervenţionale ghidate imagistic .............................................. ........................................... 93
213. Noţiuni de bază a embriologiei scheletului; dezvoltarea sistemului scheletal imatur; anatomia radio-imagistică normală
a tuturor structurilor relevante în imagistica musculoscheletală; variantele normale ale scheletului care pot mima diferite
afecţiuni .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. ... ... .. ... .. .... ... .. ... .. ... .. .. .. ... .. 1O1
214. Indicaţiile, contraindicaţiile procedurilor şi tehnicilor relevante examinării radio-imagistice a sistemului musculoscheletal 102
Cuprins XXXIII
215. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor: tipurile şi clasificările generale ale fracturilor şi dislocărilor; fracturile şi
dislocările scheletului adult; fracturile şi dislocările scheletului imatur - fracturi (accidentale sau non-accidentale) la
nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi; fracturile articulare şi dislocările, incluzând leziuni condrale şi osteocondrale,
precum şi osteocondrita disecantă; fracturile-avulsie; fracturile de stress, incluzând fractura de suprasolicitare şi cea pe os
insuficient; diferenţierea fracturilor faţă de alte afecţiuni patologice şi leziuni non-accidentale ................ ....... ..... ............ 107
216. Diagnosticul radio-imagistic al vindecării şi complicaţiilor fracturilor şi dislocărilor, inclusiv pseudartroza, vindecarea
întârziată, necroza avasculară, distrofia simpatică reflexă/sindromul complexului dureros regional, miozita osifiantă ...... 112
218. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor coloanei vertebrale, inclusiv spondiloliza ......................................................... 114
219. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor centurii scapulare, inclusiv dislocările acromio-claviculare şi
stemo-claviculare, fracturile claviculare, fracturile scapulare, instabilitatea şi dislocarea umărului ................................... 116
220. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor membrului superior, incluzând fracturile humerale, fracturile şi
dislocările de cot, de braţ proxima! şi distal, de încheietură a mâinii şi la nivelul mâinii ................ ..... ............ ............ ....... 119
221. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor oaselor bazinului, incluzând leziunile asociate ale părţilor moi... 126
222. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor şi dislocărilor membrului inferior, inclusiv de la nivelul şoldului, femurului,
tibiei şi fibulei, articulaţiei gleznei şi piciorului distal .......................................................................................................... 127
223. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor de părţi moi ale umărului, inclusiv leziuni ale coafei rotatorilor, labrumului
glenoidal şi tendonului bicepsului ........................................................................................................................................ 129
224. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale încheieturii mâinii, inclusiv leziunile complexului fibrocartilaginos
triunghiular ........................................................................................................................................................................... 133
225. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale genunchiului, inclusiv leziunile meniscale, ale ligamentelor
încrucişate şi colaterale ............................................................... ........ ............. .................................................. ................... 13 7
226. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor părţilor moi ale gleznei, inclusiv leziunile principalelor tendoane şi ligamente.... 140
227. Diagnosticul radio-imagistic al osteomielitei acute, subacute şi cronice ale scheletului apendicular şi coloanei vertebrale;
diagnosticul radio-imagistic al osteomielitei posttraumatice şi postoperatorii ............. „..................................................... 145
228. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor TBC ale sistemului musculoscheletal ............................................................... 145
230. Noţiuni despre diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor rare (ex: lepra, brucelloza) şi al parazitozelor mai frecvente (ex:
echinococcus) ....................................................................................................................................................................... 148
231. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor ţesuturilor moi şi ale infecţiilor asociate HIV................................................... 148
232. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor formatoare de os, inclusiv osteomul şi insulele osoase, osteomul osteoid,
osteoblastomul şi osteosarcomul (şi variante tipice) ............................................................................................................ 153
234. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine fibroasă, incluzând defectul fibros cortical şi fibromul ne-osifiant,
displazia fibroasă, fibrosarcomul şi histiocitomul fibros malign.......................................................................................... 157
XXXIV Radiologie imagistică medicală
- ------- - - - - -·---- -------·---------------------------· - - - - - - - - -
235. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor hematopoietice şi reticuloendoteliale, incluzând tumora cu celule gigante,
histiocitoza cu celule Langerhans, tumorile maligne cu celule rotunde (sarcomul Ewing, limfomul şi leucemia), mielomul
I plasmocitomul ...................................................................................................... ..................................... .......... ............... 159
236. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor osoase pseudotumorale (chistul osos simplu şi chistele osoase anevrismale) ..... 160
239. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine: lipomatoasă, incluzând lipomul şi liposarcomul; neuronală, incluzând
neurofibromul şi schwannomul; vasculară, incluzând hemangiomul ................................................................................... 162
240. Diagnosticul radio-imagistic al altor tumori ale aparatului locomotor: chordomul, adamantinomul, sarcoamele de ţesuturi
moi........................................................................................................................................................................................ 167
Partea a 5-a. Afecţiuni hematologice ........................................................................................................................................ 171
243. Diagnosticul radio-imagistic al hiperparatiroidismului primar şi secundar (incluzând insuficienţa renală cronică)........... 177
244. Diagnosticul radio-imagistic al osteoporozei (inclusiv concepte de bază despre măsurarea densităţii osoase) şi fluorozei.... 178
Partea a 7-a. Afecţiuni articulare.............................................................................................................................................. 181
246. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor inflamatorii articulare, inclusiv artrita reumatoidă, artrita reumatoidă juvenilă,
spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artropatiile enteropatice, artritele infecţioase ................................. „................ 186
247. Diagnosticul radio-imagistic al artropatiilor cristaloide, incluzând artropatia cu pirofosfat, depozitele de hidroxiapatită,
guta....................................................................................................................................................................................... 192
248. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor nodulare articulare; incluzând ganglionii, condromatoza sinovială, sinovita
pigmentară; diagnosticul radio-imagistic al neuroartropatiilor, incluzând piciorul diabetic, articulaţiile Charcot, pseudo-
Charcot (induse de steroizi).................................................................................................................................................. 195
249. Diagnosticul radio-imagistic al complicaţiilor protezării de şold şi de genunchi ...... ....................... ...................... ............. 200
Partea a 8-a. Afecţiuni de dezvoltare şi afecţiuni pediatrice (a se vedea şi cap. 7, partea a 7-a) .....••.•................•..............•. 203
250. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor sclerozante ale osului, incluzând osteopetroza, melorheos_toza şi
osteopoikiloza .......................................•................................................................................................................................ 205
251. Diagnosticul radio-imagistic al pseudotumorilor în grupul de vârstă pediatric, incluzând aclazia diafizară şi boala
Ollier ...................................................................................................................................................................................... 206
255. Embriologia, anatomia şi fiziologia mamară, a regiunii axilare şi a structurilor asociate; principiile fizice care intervin în
formarea imaginii mamografice şi controlul calităţii; principiile achiziţiei digitale şi ale prelucrării de imagini în mamografia
digitală; poziţionări şi incidenţe în mamografie .................................. ..... ..... ... .. ........ ..... ..... ..... .................... ............... ........ 221
256. Indicaţiile şi contraindicaţiile tehnicilor radio-imagistice în patologia mamară: mamografie, ecografie, RM, medicină
nucleară; avantaje şi limite; noţiuni de bază referitoare la tehnicile noi de diagnostic (CAD, tomosinteză şi alte aplicaţii
ale mamografiei digitale, elastografiei, difuziei şi spectroscopiei RM, substanţele de contrast utilizate în examinarea RM
cu contrast) - avantaje, indicaţii potenţiale ş1 limite ............................................................................................................. 224
257. Diagnosticul radio-imagistic al sânului normal, al variantelor anatomice mamare, al modificărilor datorate vârstei, lactaţiei,
statusului hormonal, terapiei hormonale substitutive .............................................................................. ............................. 227
259. Lexiconul standardizat şi categoriile de risc ale diagnosticului mamar, cu referire la sân, leziune şi pacient (ACR Bl-RADS®
sau alte sisteme standardizate de clasificare) .............................................. ..... ........ ..... ........................................ ..... ..... .. ... 231
261. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare de graniţă şi ale celor cu risc crescut................................................... 240
262. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare maligne; clasificarea TNM; corelaţii imagistico-patologice; criteriile
RECIST în vigoare de evaluare a pacientelor cu cancer mamar; noţiuni de patologie mamară: interpretarea rezultatelor
examenului citologic şi morfopatologie mamar, clasificarea biomoleculară a cancerului de sân, subtipuri genetice, factori
histologici de prognostic ....................................................................................................................................................... 242
264. Managementul clinic şi radio-imagistic al pacientelor simptomatice: formaţiune mamară palpabilă, mastodinie, traumatism
mamar, fenomene inflamatorii mamare, mamelon secretant/sângerând, retracţie cutanată sau mamelonară, adenopatie
axilară ......... ........ ................ ................................................ ..................................... ........ ..... .................. ................. ............. 245
265. Managementul clinic şi radio-imagistic al patologiei mamare la bărbat, copil şi adolescent şi la femeia însărcinată sau în
perioada de lactaţie ........................ ............................................. ........ ..................... ........ ................................. .................... 246
266. Evaluarea radio-imagistică a extensiei_ locoregionale, precum şi a leziunilor mamare maligne concomitente (homo- sau
contralaterale). Avantajele şi dezavantajele examenului RM mamar preoperator ............................................................... 247
267. Indicaţiile şi contraindicaţiile manoperelor intervenţionale ghidate imagistic (biopsia aspirativă cu ac fin, biopsia true-cut,
biopsia asistată cu vacuum, localizarea preoperatorie) ....................................... ............. ............. ..................................... .. 248
268. Indicaţiile tratamentului chirurgical conservator şi ale ganglionului santinelă şi diagnosticul radio-imagistic al modificărilor
secundare chirurgiei ........ ........ ........... ........ ........ ........ ..... ..... ........... ............................. ......................................................... 249
269. Indicaţiile tratamentului chimioterapic (neoadjuvant şi adjuvant) cu evaluarea clinică şi imagistică a pacientelor (răspuns
la tratament sau urmărire); indicaţiile tratamentului radioterapic şi modificările radio-imagistice secundare acestuia...... 250
270. Noţiuni de bază referitoare la tehnici terapeutice ghidate imagistic în tratamentul leziunilor benigne sau maligne mamare 251
271. Screeningul cancerului mamar: date epidemiologice, factori de risc, stratificarea riscului, indicaţiile pentru consiliere
genetică, riscuri şi beneficii populaţionale şi individuale ale screeningului, inclusiv cele legate de vârstă sau de antecedentele
personale sau familiale; interval de screening, perioadă de screening, definiţia cancerului de interval, rate de supravieţuire
şi de mortalitate, prevalenţă versus incidenţă, supradiagnostic şi supratratament ...... ............................... ....... ... .......... ...... 252
XXXVI Radiologie imagistică medicală
274. Valoarea şi indicaţiile la copil ale ecografiei, CT şi IRM; algoritmi şi protocoale imagistice specifice pediatriei .............. 266
275. Indicaţiile şi contraindicaţiile administrării substanţelor de contrast, precum şi stabilirea dozajului acestora, la copii şi
nou-născuţi .................................................................................................................... ..................................... .................. 268
Partea a 2-a. Creier şi măduva spinării.................................................................................................................................... 271
278. Diagnosticul radio-imagistic al hipertensiunii intracraniane la sugari, copii şi adolescenţi ................................................ 275
279. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cerebrale la sugari, copii şi adolescenţi ............................................................. 276
280. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor craniene la sugari, copii şi adolescenţi ..................................................... 276
281. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor care nu sunt determinate de accidente la sugari, copii şi adolescenţi....... 276
282. Diagnosticul radio-imagistic al infecţiilor intracraniene (incluzând infecţiile antenatale) Ia sugari, copii şi adolescenţi..... 277
283. Diagnosticul radio-imagistic în ischemie/accidente vasculare Ia sugari, copii şi adolescenţi ............................................. 278
284. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei pituitare Ia sugari, copii şi adolecenţi ............................................................... 278
285. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile coloanei vertebrale incluzând spina bifida deschisă, spina bifida ocultă,
meningomielocel, sinus derma!, malformaţiile măduvei spinării ................................................................... ..................... 278
Partea a 3-a. Cap şi gât .............................................................................................................................................................. 279
286. Diagnosticul radio-imagistic în principalele malformaţii congenitale ale regiunii capului şi gâtului, incluzând orbita,
regiunea nazală, faringele, osul temporal Ia sugari, copii şi adolescenţi ................................... ..... ..... ............................. .... 281
287. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor inflamatorii/infecţioase ale regiunii capului şi gâtului la sugari, copii şi
adolescenţi ............................................ ........... ............. ...................................................................... .......... ................... ..... 285
288. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor regiunii capului şi gâtului la sugari, copii şi adolescenţi ................................... 285
289. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor traumatice ale regiunii capului şi gâtului Ia sugari, copii şi adolescenţi........... 285
290. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tiroidiene Ia sugari, copii şi adolescenţi ........................................... ....... ....... 286
291. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor orbitare la copii .................................................................................................. 286
Partea a 4-a. Torace ......................................................................................... :.......................................................................... 287
292. Diagnosticul radio-imagistic al timusului normal şi variantele acestuia la sugari, copii şi adolescenţi ............................... 289
293. Diagnosticul radio-imagistic al malformaţiilor congenitale ale căilor respiratorii; anomaliilor congenitale ale arborelui
bronşic şi toracelui (sechestraţia pulmonară, displazia chistică adenomatoidă, emfizemul lobar, atrezia bronşică) la sugari,
copii şi adolescenţi ................................................................... ........................ ................ ......................... ................. .......... 290
294. Diagnosticul radio-imagistic al detresei respiratorii la nou-născuţi (nn) şi sugari ............................................................... 295
Cuprins XXXVI[
295. Diagnosticul radio-imagistic în aspiraţia de corp străin la sugari, copii şi adolescenţi ........................................................ 296
296. Diagnosticul radio-imagistic al bronşiolitei la sugari, copii şi adolescenţi .......................................................................... 297
298. Diagnosticul radio-imagistic în condensările pulmonare, pneumonii şi complicaţiile pneumoniilor la sugari, copii şi
adolescenţi .... .............................. ........................................................ .................................................................................. 299
299. Diagnosticul radio-imagistic în revărsatele pleurale la sugari, copii şi adolescenţi; diagnosticul radio-imagistic în
pneumotorax la sugari, copii şi adolescenţi ........ .................. ......................................... .......................................... ............. 304
300. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile infiltrative pulmonare la sugari, copii şi adolescenţi ....................................... 305
301. Diagnosticul radio-imagistic în complicaţiile afecţiunilor metastatice ale plămânului la sugari, copii şi adolescenţi........ 306
302. Diagnosticul radio-imagistic în masele mediastinale (tumori cu celule embrionare, masele mediastinale chistice,
limfadenopatii, limfom, tumori neurogene) la sugari, copii şi adolescenţi .......................................................................... 307
303. Diagnosticul radio-imagistic în hernia diafragmatică congenitală, paralizia/pareza diafragmatică şi eventraţia (relaxarea)
diafragmatică, la sugari, copii şi adolescenţi........................................................................................................................ 309
304. Diagnosticul radio-imagistic în principalele malformaţii congenitale cardiovasculare, inclusiv anomaliile de arc aortic la
sugari, copii şi adolescenţi ....... ...... ..... .................................................................................................................................. 313
306. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile inflamatorii/infecţioase ale aparatului cardiovascular la sugari, copii şi adolescenţi 328
307. Diagnosticul radio-imagistic în leziunile posttraumatice ale aparatului cardiovascular la sugari, copii şi adolescenţi....... 331
308. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile vasculare şi tumorile vasculare la sugari, copii şi adolescenţi .................... 332
311. Diagnosticul radio-imagistic în stenoza hipertrofică de pilor la nou-născuţi şi sugari ......................................................... 343
312. Diagnosticul radio-imagistic în: malformaţiile ano-rectale la nou-născuţi; boala Hirschprung la nou-născuţi, sugari, copii
şi adolescenţi ......... ..... ........ ........... .......................................... ............................................................................................. 344
313. Diagnosticul radio-imagistic în refluxul gastroesofagian la sugari, copii şi adolescenţi ..................................................... 345
314. Diagnosticul radio-imagistic în: malrotaţia intestinală la sugari, copii şi adolescenţi; ocluzia gastrointestinală (obstrucţia
mecanică şi ileusul dinamic), obstrucţia intestinală acută, invaginaţia intestinală şi volvulusul la nou-născuţi, sugari, copii
şi adolescenţi .............................................................................................. .................. .................... .. .................................. 346
317. Diagnosticul radio-imagistic în: hernia inghinală la sugari, copii şi adolescenţi; bolile inflamatorii intestinale, precum şi în
complicaţiile acestora la sugari, copii şi adolescenţi; contuziile abdominale ale sugarilor, copiilor şi adolescenţilor; corpii
străini ai tractului digestiv la sugari, copii şi adolescenţi .................................................................................................... 358
318. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile hepatobiliare (icterul sugarului, atrezia biliară, chistul de coledoc, tumorile
hepatice benigne) şi ale circulaţiei portale la sugari, copii şi adolescenţi............................................................................. 362
XXXVlll Radiologie imagistică medicală
319. Evaluarea afecţiunilor căilor biliare la colangipancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) la sugari, copii şi
adolescenţi .„ ......... „.„.„ ..................... „.„.„ ... „ . „ . „ „ . „ ... „ ... „ . „ ...... „ ... „ ...... „ ... „ ........... „ ... „ ... „ ... „ ... „ ... „.............................. 367
320. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile pancreatice la sugari, copii şi adolescenţi „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 367
321. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile splenice la sugari, copii şi adolescenţi „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 368
322. Diagnosticul radio-imagistic în: malformaţii renale, cum sunt rinichiul in potcoavă, duplicaţiile, ectopia sau fuziunile;
malformaţiile congenitale ale tractului urinar (incluzând vezica şi uretra) la sugari, copii şi adolescenţi „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 368
323. Diagnosticul radio-imagistic în: uretero-hidronefroză la sugari, copii şi adolescenţi; bolile chistice renale la sugari, copii
şi adolescenţi; litiaza urinară şi nefrocalcinoza la sugari, copii şi adolescenţi „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 371
324. Diagnosticul radio-imagistic al diferitelor grade de reflux vezico-ureteral şi anomaliile de uretră la examinarea prin
uretrocistografie micţională ..... „ .... „ ............ „ ...... „ . „ „ ...... „ ...... „ . „ ... „ ........... „ .......................... „ ... „ ... „............................... 376
325. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile oncologice abdominale la sugari, copii şi adolescenţi incluzând neuroblastomul,
nefroblastomul, hepatoblastomul, limfomul Burkitt, precum şi.diagnosticele diferenţiale „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . 377
326. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile hematologice la sugari, copii şi adolescenţi „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.,„„„„. 380
327. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile glandelor suprarenale la sugari, copii şi adolescenţi „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 380
328. Diagnosticul radio-imagistic în malformaţiile ginecologice specifice vârstei pediatrice „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„. 382
329. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile congenitale ale coloanei vertebrale, incluzând scolioza congenitală şi idiopatică
şi disrafismul la sugari, copii şi adolescenţi „ . „ . „ . „ „ „ „ „ „ . „ „ „ .. „ „ „ .. „ „ „ .. „ „ . „ „ . „ . „ „ ... „ . „ ... „ „ . „ ... „ . „ „ . „ „ ... „ ... „ „ . „ „ ... „... 387
330. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor congenitale ale umărului, incluzând deformitatea Sprengel „„„„„„„„„„„„„. 388
331. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale mâinii şi încheieturii punmului, incluzând deformarea Madelung
(idiopatică şi din alte cauze) .. „.„.„.„.„„.„.„ ... „ ... „ ... „ . „ .............. „ ...... „ ........... „ ........... „ ...... „ ... „ ... „.„„„.„......................... 389
332. Diagnosticul radio-imagistic în displazia de dezvoltare a şoldului (DDS) la nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi „„„ 390
333. Diagnosticul radio-imagistic în epifizioliza I alunecarea capului femural la copii; şoldul iritabil; sindromul de conflict
acetabulo-femural „ ........... „.„.„.„ .............. „ ......... „ ................................ „ ............................................. „ ... „........................ 391
334. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale gleznei şi piciorului; diagnosticul radio-imagistic al coaliţiei
tarsale ........... „ . „ ... „ ...... „ . „ ......... „ . „ . „ „ . „ . „ „ . „ . „ ... „ . „ „ . „ ... „ ...... „ ...... „ . „ ... „ ........... „ ................... „ . „ ... „ ..... „ . „ „ . „ „ ... „ ..... „.. 392
335. Diagnosticul radio-imagistic în displaziile osoase (displazlile epifizare congenitale, acondroplazia, osteogeneza imperfectă,
afecţiuni congenitale metabolice) la copii şi adolescenţi „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ 394
336. Diagnosticul radio-imagistic în fracturi (accidentale sau non-accidentale) la nou-născuţi, sugari, copii şi adolescenţi;
diagnosticul radio-imagistic şi aspecte medico-legale în traumatismele complexe la sugari, copii şi adolescenţi „ „ „ „ „ „ „ 398
337. Diagnosticul radio-imagistic în rahitism; evaluarea radio-imagistică a vârstei osoase „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 400
338. Diagnosticul radio-imagistic în afecţiunile infiltrative ale măduvei osoase la sugari, copii şi adolescenţi „„„„„„„„„„„„. 401
339. Diagnosticul radio-imagistic în artrita idiopatică juvenilă, la copii şi adolescenţi (JRA); diagnosticul radio-imagistic în
revărsatul articular la copii şi adolescenţi; diagnosticul radio-imagistic în sinovita tranzitorie la copii şi adolescenţi „ „ „ . 401
340. Diagnosticul radio-imagistic în sindroamele neurocutanate (incluzând neurofibromatoza tip I şi scleroza tuberoasă) la
sugari şi copii; diagnosticul radio-imagistic în histiocitoza cu celule Langerhans .„.„ ... „ „ . „ . „ „ ...... „.„ „ ... „.„ „ ... „ „........... 405
Cuprins XXXIX
-~----------- ·------------·------------·-----------·
341. Anatomia descriptivă şi radio-imagistică a zonei inghinale (inclusiv poziţia ligamentului inghinal, a nervului femural,
arterei şi venei femurale); anatomia arterială şi venoasă, precum şi variaţiile anatomice ale arterelor periferice............... 413
342. Tehnica Seldinger de puncţie arterială şi venoasă; mecanismele de inserţie în zona inghinală a ghidului, tecii şi cateterului;
hemostaza la locul de puncţie, inclusiv compresia manuală şi dispozitivele mecanice de închidere; ghidurile, tecile şi
cateterele folosite în procedurile uzuale angiografice de diagnostic; abordul alternativ de puncţie arterială, cum ar fi cea
brahială, axilară sau radială ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. .. ... ... .. ... ... . ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. ... .. ... .. .. ... . 414
343. Tehnicile de angiografie cu substracţie digitală, tehnicile de urmărire în bolus, de road-mapping şi tehnicile de pixel-shift
pentru îmbunătăţirea calităţii imaginii.................................................................................................................................. 416
344. Principiile angiografiei vaselor periferice: membre superioare/inferioare, carotide, vertebrale şi subclavie ...................... 417
345. Principiile angiografiei viscerale: mezenterice, celiace (hepatice, splenice, gastro-duodenale) şi renale............................ 418
346. Principiile aortografiei globale toracice, abdominale ................. ........ ..... ......................... ..... ...................... ....... .................. 418
348. Angiografia diagnostică a bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei ................................... 420
349. Tipurile/rata de complicaţii pentru procedurile de diagnostic angiografic uzuale, precum şi tratarea lor; modalităţile de
îngrijire post-procedurale pentru procedurile de diagnostic vascular standard şi tratamentul medicamentos asociat ....... 422
350. Indicaţiile pentru tratamentul endovascular al bolii aterosclerotice; evaluarea coagulării pre-procedurale şi modul de
corectare al anomaliilor; tehnica angioplastiei transluminale percutane cu balon (PTA) şi mecanismul de acţiune al
angioplastiei percutane; tehnica angioplastiei transluminale cu balon farmacologic activ (DEB-PTA) şi mecanismul de
acţiune al acesteia; abordarea intervenţională a stenozelor arteriale intracraniene ..... ............... .......... ................................ 427
351. Complicaţiile şi rezultatele angioplastiei transluminale percutane; medicamentele/dozele folosite în timpul angioplastiei
transluminale percutane; procedurile uzuale de angioplastie transluminală percutană periferică (membre superioare/
inferioare, carotidiene, subclavie, renale, trnnchi celiac, mezenterică superioară I inferioară) ........................................... 430
352. Tehnica implantării stentului şi materialele utilizate pentru fabricarea stentului; indicaţiile pentru implantarea de stent
comparativ cu angioplastia percutană; indicaţiile stentării per-primam şi ale stentării după predilatare; îngrijirile post-
procedurale după stentare arterială; complicaţiile uzuale şi rezultatele stentării arteriale periferice ................... ................ 434
353. Cateterele centrale introduse periferic (PICC), cateterele Hickman, cateterele şi porturile pentru dializă; indicaţiile de
utilizare a cateterelor cu abord venos; tehnica de abord percutană a venelor jugulară şi subclavie; tehnica pentru intervenţiile
de hemodializă; tehnicile de venoplastie şi stentare venoasă; indicaţiile, posibilele riscuri şi complicaţiile venoplastilor şi
stentărilor; îngrijirile post-procedurale după venoplastie şi stentare .................................................................................... 435
354. Indicaţiile şi tehnica pentru introducerea filtrului de venă cavă; tipurile de filtre· temporare I permanente de venă cavă;
procentele de succes şi complicaţiile introducerii filtrului de venă cavă; îngrijirile post-procedurale după introducerea
filtrului de venă cavă ............................................................................................................................................................ 438
355. Indicaţiile penttu embolizarea (supra-)selectivă; noţiuni elementare de oncologie intervenţională (chemoembolizarea
convenţională I cu microparticule, chemoinfuzia locală, implantarea de rezervor subcutanat pentru administrarea locală
intraarterială de citostatice); materialele pentru embolizare (temporare/definitive) şi tehnică (catetere, microcatetere,
ghiduri); riscuri, posibile complicaţii/reacţii adverse ale embolizării; tratamentul sindromului post-embolizare; procedee
intervenţionale în leiomiomatoza uterină şi aspecte radio-imagistice post procedură......................................................... 439
356. Indicaţiile pentrn efectuarea şuntului portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS); tehnica şi complicaţiile TIPS ......... 441
XL Radiologie imagistică medicală
Partea a 4-a. Aspiraţie de fluide şi drenajul abceselor pe cale percutană ............................................................................. 449
359. Tuburi de dren toracice şi cateterele de drenaj percutan pentru abcese; indicaţiile pentru drenajul toracic, aspiraţia lichidiană
şi drenajul abceselor pe cale percutană; tehnicile imagistice folosite pentru ghidaj în aspiraţia lichidiană şi drenajul
abceselor ..... ........ ... .................................... ........... ..... .................................................................................................... ..... .. 451
360. Metodele de plasare ale drenului/sistemele de drenaj; agenţii fibrinolitici utilizaţi la pacienţii cu empiem localizat sau
complex; căile de abord pentru drenajul percutan al abceselor; tratementul antibiotic folosit înaintea drenajului abceselor
pe cale percutană şi îngrijirea postprocedurală ......................................................... ........................................................ ... 451
361. Tehnica trocarului şi tehnica Seldinger pentru introducerea cateterului; situaţiile în care este necesar mai mult de un cateter;
metodele pentru drenajul percutan pelvin al abceselor; îngrijirile post-procedurale, inclusiv toaleta cateterului, momentul
scoaterii cateterului şi urmărirea pacientului ..................................... ............................ ............................................... .. ...... 454
363. Cateterele folosite pentru decompresia biliară percutană, precum şi tehnica intervenţiei; complicaţiile procedurilor biliare
percutane; îngrijirile post-intervenţii hepato-biliare percutane, inclusiv cele cu privire la complicaţii, toaleta cateterului şi
urmărirea pacientului . .. ... ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... . 460
365. Procedurile de ghidaj ecografic/fluoroscopic pentru nefrostomia percutană; cateterele folosite pentru nefrostomia percutană;
plasarea tuburilor de nefrostomie percutană; complicaţiile nefrostomiei percutane; îngrijirile post-procedurale, inclusiv
toaleta cateterului şi îndepărtarea acestuia .................................................................................................................... ....... 467
Abrevieri...................................................................................................................................................................................... 473
Capitolul 1
Radiologia convenţională
Bibliografie
1. Gregg EC - Ejfects of ionizing radiation on humans - în: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
II. CRC Press Inc„ Baca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure în Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from externa! sources used în medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiologica! protection and safety în medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ##- Quality Criteriafor Computed Tomography. EUR 16262. Office for Official Publications ofthe European Communities. Luxembourg
1999
7. ##- Avoidance of radiation injuries from medical interven,tional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)„ 2000; Pergamon
Press, Oxford .
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protection Dosimetry. ICRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics ofMedical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 5
1. Bazele fizice de formare a imaginii în Tubul de radiaţie X conţine o anodă rotativă (sarcină
pozitivă), precum şi un filament catodic fix. Încălzirea fila-
radiologia convenţională; radiaţia X: mentului catodic determină generarea unui flux de electroni
proprietăti; factorii care influentează ce se îndreaptă spre anoda rotativă. „Ciocnirea" acestora cu
calitatea i~aginii şi doza de iradi~re în anoda generează o mică cantitate de radiaţie X. Pentru a nu
topi suprafaţa de impact dintre anoda şi fasciculul electronic,
radiodiagnostic anoda se roteşte, astfel încât suprafaţa de contact cu fluxul
Adrian Şanta electronic se modifică permanent. Suprafaţa de emisie a
anodei este înclinată cca. 15 grade, pentru a orienta radiatia
X spre fereastra de ieşire a tubului, astfel fasciculul X fii~d
Radiaţia electromagnetică. Radiaţia X este o radiatie
orientat spre ţintă. Modificând miliamperajul (mA) filamen-
ionizantă (poate detaşa un electron din complexul atomi~),
tului catodic, se modifică cantitatea de radiatie X emisă
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice în apropierea
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea
fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia s~u distributi~
acesteia. Modificarea penetranţei, a energiei şi a distribuţiei
se situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu
energiei este posibilă prin modificarea kV.
o detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde si
Valorile miliamperajului şi a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia). '
durata expunerii în secunde, sunt esenţiale pentru calitatea
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de ori-
imaginii şi pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind
gine (legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
pacient. Creşterea kilovoltajului generează o radiatie mai
penetrabilitatea (duritatea) este invers proportională cu lun-
gimea de undă; sunt emise şi absorbite în cua~te de energie;
penetrantă, în timp ce creşterea mAs genereaza radi~ţie mai
densă, cu energii mai mici. Dacă pentru structuri puţin dense
sunt absorbite de corpurile pe care le străbat· absorbtia RX
este guvernată de legea Bragg-Pierce; prod~c feno~en de
(torace) se folosesc valori mari de kV şi mici de mAs, pentru
regiuni anatomice dense (abdomen) se preferă kV mai scăzut
luminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect
şi mAs mai ridicat. De reţinut că efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la kV scăzut, cantitatea de radiatie care
efecte biologice.
nu penetrează corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele modeme sunt prevăzute cu IONTOMAT,
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care „citeşte" radiaţia ce a penetrat pacientul şi
sub numele de „generator de radiaţie X". Acesta trebuie să
opreşte emisia de radiaţie când aceasta este suficientă pen-
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiatie
tru diagnostic. De asemenea, sistemele modeme au valori
X şi o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anod~i
sistem de răcire etc). ' ' prestabilite pentru diverse regiuni anatomice şi greutăţi ale
pacientului, de regulă sub formă de pictograme.
Transformatorul de înaltă tensiune contine o înfăsurare
primară şi o înfăşurare secundară peste u~ miez d~ fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de
înaltă tensiune (kV). Cresterea valorii kV determină cresterea
energiei radiaţiei X, resp~ctiv determină creşterea penetrantei
radiaţiei. Alţi factori importanţi sunt reprezentaţi de milia~
peraj (mA) - determină cantitatea de radiatii X - si durata
emisiei radiaţiei (în ms). La valori diferite ale mA s'i duratei
(ms), produsul egal al acestora determină expunere.identică.
Cu alte cuvinte creşterea intensităţii „mA" şi scăderea timpu-
lui „s" cu produs egal, determină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de O, 1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de O, 1 s cu 100 kV va produce 500 mA x 100 kV =
50 OOO watt= 50 kW, deci este un generator de 50 kW.
6 Radiologie imagistică medicală
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc 3. Principiile achiziţiei imaginilor radi-
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric, ografice; rolul filmului, al ecranelor (în
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru radiografia analogică), al grilelor antidi-
pacient. Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va
fuzoare si influenta acestora în calitatea
produce imaginea finală. ' '
4. Receptorul şi 5. Decodorul imaginii obţinute şi în timpul de expune-
Obţinerea unei imagini radiologice se face prin „colecta- re; principiile achiziţiei imaginilor digi-
rea" în diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferenţele între ţesuturile traversati;: vor tale în radiologia digitală; factorii care
genera diferenţe în radiaţia X receptată, ducând la formarea afectează calitatea imaginii în radiologia
imaginii. Captarea radiaţiei X se face pe film radiologic (ra-
convenţională şi digitală
diografie), pe plăci de scintilaţie (radioscopie), cu sau fără
amplificare şi transformare în imagine analogă sau digitală, Adrian Şanta
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pământuri rare din Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
folia întăritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambi-
radiaţia X invizibilă în radiaţie luminoasă ce poate impresiona entală. Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se
filmul sau în impuls electric (în cazul CT) ce poate fi apoi face în mică măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută
reconstruit în imagine. în principal de lumină în spectru vizibil generată de foliile
6. Imaginea finală (ecranele) întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este radiologice de ambele părţi, fiind formate din folii de plastic
reprezentată de filmul radiologic expus şi developat, în sis- impregnate cu săruri care au proprietatea de a emite lumină
temele digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de vizibilă atunci când sunt bombardate cu radiaţie X (fenomen
regulă într-un format medical ce conţine date multiple, cel mai de fosforescenţă). Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul
folosit actualmente fiind formatul DICOM3, acesta putând de calciu sau „pământurile rare", acestea din urmă fiind mult
fi vizualizat pe monitor de calculator, putând fi prelucrat în mai eficiente. Cu cât stratul de fosforescenţă este mai gros,
termeni de fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis cu atât casetele necesită mai puţină expunere (generează
la distanţă sau stocat electronic. Tendinţa modernă este de a lumină mai multă, cu expunere mai rapidă a filmului), însă
renunţa la suportul pe film radiologic sau termic în favoarea fineţea imaginii scade. Există folii intensificatoare care emit
imaginilor electronice, mult mai versatile. lumină albastră sau verde, filmul folosit trebuind să fie de
acelaşi tip cu folia (film sensibil la lumina albastră sau verde),
pentru obţinerea unui rezultat cât mai bun. Filmele „verzi", în
casete cu întăritori din pământuri rare, ce emit lumină verde,
necesită timpi de expunere mai scurţi (reducând artefactele de
mişcare) şi constante de emisie mai mici (reducând efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin „împrăştierea" radiaţiei X, produce
fotoni cu directie diferită de cea incidentă, ceea ce determină
scăderea contr~stului imaginii pe film (cu apariţia de „fiu" -
imagine imprecisă, ştearsă). Pentru reducerea acestui efect,
între pacient şi film se interpune o grilă (anti difuzoare)
formată dintr-o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au direcţie incidentă (perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi,
cu direcţie oblică, fiind opriţi de fâşiile de plumb. Pentru'a
nu se imprima şi ea pe film, grila se mişcă cu viteză mare,
vibratorie, în timpul expunerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat într-o soluţie de revelator şi fixat în soluţia
8 Radiologie imagistică medicală
de fixator, cu spălări intermediare şi spălare finală, urmate de şi multislice moderne. Există un număr de limitări ale
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu control la lumina examinării CT şi, de asemenea, examinatorul trebuie să
inactinică (roşie sau verde) sau automat, în maşini automate ţină cont şi de doză relativ mare de iradiere a pacientului
de developare. Există tendinţa de trecere spre radiografie în cadrul unei examinări CT.
digitală, în care filmul, de tip special, este developat termic,
fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană 4. Principiile radioscopiei; indicaţiile
Din radiografia clasică derivă tomografia plană, o me-
todă de selectare a unui plan de interes din întregul volum
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia de explorare radioscopică; tehnici de
simplă, în care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu
îmbunătăţire a calităţii imaginii şi de
filmul radiologic rămân nemişcate în timpul expunerii, în
tomografia plană tubul este solidarizat prin intermediul reducere a radiaţiei în radioscopie
unui braţ de caseta radiologică. Pacientul este situat între Adrian Şanta
tub şi casetă, acestea efectuând o mişcare de translaţie în
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situează la
nivelul unde se doreşte efectuarea planului de secţiune. Spre deosebire de imaginea radiografică, radioscopia
Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa- diferă atât prin faptul că imaginea este obţinută pe un suport
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj fluoroscopic, cât şi prin faptul că este o examinare „în timp
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta real", dinamică. După tra".ersarea ţintei, radiaţia X cade pe
cu film). Punctul în jurul căruia se face bascula este situat o placă fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
la nivelul planului de examinare al pacientului, putând fi neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic analog
ridicat (secţiuni ventrale) sau coborât (secţiuni dorsale) sau digital, ce o transformă în imagine TV. Radioscopia
după dorinţă. Structurile situate anterior sau posterior de directă este scoasă din uz, astăzi nici o firmă din lume nu
planul de rotaţie se imprimă succesiv în diferite locuri pe mai construieşte astfel de aparate, iradierea pacientului şi a
film, neproducând o imagine fixă. Singurele structuri care medicului fiind foarte mare. Sistemele modeme cu lanţ TV
nu-şi modifică poziţia, păstrând aceeaşi situare şi acelaşi prezintă şi posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al şi a pacientului dintr-o cameră separată, prin telecomandă,
braţului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot obţine astfel încât iradierea personalului medical să fie exclusă.
felii la diverse nivele. Totuşi, rezoluţia acestor imagini este Pentru obţinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
scăzută, apariţia tomografiei computerizate reducând până două tipuri de rezoluţie: rezoluţia spaţială şi rezoluţia de
aproape la dispariţie uzul acestei metode. contrast. Rezoluţia spaţială reprezintă dimensiunea cea mai
Computer-tomografia mică a unei structuri ce poate fi afişată separat de cele înconju-
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc rătoare (cu alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot
radiaţia X) de diagnostic face parte şi tomografia compu- fi văzute separat). Rezoluţia de contrast reprezintă diferenţa
terizată (CT). Principiul CT derivă din tomografia plană, minimă în tonuri de gri a două structuri ce pot fi percepute
prin aşezarea pacientului în centrul unui cerc, la periferia separat, de sine stătător. Aceste tipuri de rezoluţie depind de
căruia, în opoziţie, se află un tub de radiaţie X şi un sistem performanţa unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
de detectori. Ansamblul tub-detectori se roteşte în jurul cristalelor de săruri de argint în cazul filmului radiologic.
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizând struc- Imaginea radioscopică poate fi înregistrată digital (pe
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de casetă, CD sau în memorie electronică) şi, de asemenea,
360 grade, realizând o hartă a densităţilor din acest plan (o poate fi expusă pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagine de secţiune). Deplasând pacientul la un alt nivel, imagini din punct de vedere diagnostic.
se poate realiza o serie succesivă de secţiuni transversale Angiografia
prin corpul acestuia, cu mare rezoluţie şi bună calitate Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia derivă
diagnostică. Evoluţia sistemelor tomografice continuă metodele specializate în exploararea vasculară (arteriografia
spectaculos, de la obţinerea unei secţiuni în 19 minute şi.flebografia). Acestea reprezintă obţinerea de imagini ale
în 1975, la obţinerea de 128, 256 şi chiar 512 secţiuni lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directă
concomitent în mai puţin de o secundă în sistemele spiral în lumenul acestora de substanţe de contrast, cu radiografierea
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 9
sau evaluarea în radioscopie a lumenului acestora. Pentru o Pe măsură ce rezoluţia detectorilor electronici a crescut,
imagine cât mai fidelă, sistemele modeme folosesc sursă şi filmul radiologic a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluţii
receptor digital, multiplanara (două „C-arm" - uri), reuşind peste 1024/1024 pixeli) şi, recent, un rol important în diagnos-
să efectueze substracţia din imagine a structuilor osoase şi tic revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimatoase şi de asemenea obţinând imagini multipla- parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează ţesutul mamar
nare sau chiar tridimensionale prin reconstrucţie de către din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
calculator. rea în arc de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul
Precauţiunile şi contraindicaţiile legate de substanţele de este o imagine de mare rezoluţie, cu caractere 3D, studiile
contrast sunt aceleaşi ca şi în radiologia şi computer-tomo- actuale sugerând o capacitate de detecţie a patologiei mai
grafia clasică. mare decât cea a mamografiei convenţionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologie complet
sau în scop de cercetare-publicaţii ştiinţifice, este necesară
5. Principiile şi particularităţile radiogra- obţinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Deşi se pot folosi aparate de radiologie convenţională, prin
fiilor de ţesuturi moi (exemplu: mamo- utilizarea focarului fin, a filmelor rapide şi a unor constante
grafia); principiile radiografiei pieselor adecvate, există pe piaţa de aparatură medicală aparate
anatomo-patologice specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
funcţionează în gama 10-lOOkV, au iontomat pentru expu-
Adrian Şanta nere automată şi sunt de regulă digitale, producând imagini
de mare rezoluţie în format DICOM 3, ce pot fi analizate pe
Datorită dimensiunilor şi în special datorită densităţii scă computer utilizând softuri specifice.
zute a ţesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluţie, numită mamografie.
Ţesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
energia radiaţiei X necesară obţinerii de imagini este redusă.
În acelaşi timp, elementele patologice sunt subtile, de mici absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert)
dimensiuni (calcifieri punctiforme, spiculaţii fine periferice), - definire şi explicare; biologia radiaţiilor
necesitând o rezoluţie a imaginii peste cea obişnuită la alte
aparate şi sisteme.
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
Aparatele specifice evaluării ţesutului mamar poartă nu- dozei şi calităţii imaginii pe care îl are
mele de mamografe. Mamografele au ca element constructiv modificarea kV şi mA; raportul dintre
un compresor ce aplatizează ţesutul mamar, etalând mai bine
patologia şi reducând mişcarea involuntară în timpul exami- calitatea diagnostică a imaginii şi mini-
nării. De asemenea, mamografele modeme au în construcţie mizarea dozei efective
atât iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât şi
posibilitatea de efectuare a puncţiei bioptice a leziunilor sau
Adrian Şanta
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obţin, de regulă, două clişee pentru fiecare sân, un Pentru o bună definire a problemelor legate de doză de
clişeu cranio-caudal şi unul oblic-lateral pentru evaluarea radiaţie şi măsurarea interacţiunii între radiaţia X şi substanţa
mai bună a regiunii axilare. În funcţie de necesităţi, se pot biologică (pacientul), sunt necesare cunoaşterea unor date
folosi şi alte incidenţe. specifice:
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile - Expunere şi rata expunerii
uzuale de constante sunt 28-35 kV şi cca 200 mAs, mult sub - Doza absorbită, KERMA
cele folosite în radiologia abdominală. - Doza medie absorbită în ţesut
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de - Doza echivalentă
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură - Doza efectivă
parte, tot pentru o rezoluţie mai bună. Şi casetele de mamo- - Cantităţi dozimetrice (doza la suprafaţă şi în profunzi-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare me, factorul de împrăştiere etc)
şi detaliate. - Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
10 Radiologie imagistică medicală
fiAGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Există metode imagistice cu performanţă maximă pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare cât mai precisă a tru anumite patologii sau regiuni anatomice şi altele cu
dozimetriei, în special în mamografie. performanţă redusă. Odată cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezintă cantităţi dozimetrice specifi- şi tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTDI (Computed să cunoască indicaţiile relative ale fiecărei metode şi să le
Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) şi propună ca atare atunci când sunt solicitate greşit.
MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea sunt măsu Exemplele sunt foarte numeroase (indicaţie de CT şi nu
rabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea raportate în IRM la traumatisme craniene, indicaţie IRM şi nu CT la pa-
cadrul fiecărei examinări. CTDI se exprimă în mGy iar DLP tologie pelvină feminină, indicaţie ecografie pentru patologia
în mGyxcm, aceasta din urmă reprezentând doza pentru o tiroidiană etc).
examinare completă. Tot apanajul radiologului este cunoaşterea contrain-
Relaţiile între diferitele unităţi de măsură sunt reprezentate dicaţiilor şi precauţiunilor legate de metode şi contrast, în
în următorul tabel: acest sens pacientul trebuind să fie însoţit de documentaţia
medicală care să conţină date despre sarcină, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinină şi uree, alte patologii cu potenţial de risc (mielom,
măsurat convenţională internaţional insuficienţă hepatică etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(SI) substituţie tiroidiană).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 X 10-4 C/kg
expunerii (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) lGy= !OOrad
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) !Ci= 3,7 X 10 10 Bq
Doza- Rem Sievert (Sv) !Sv= 100 Rem
echivalent
Bibliografie
1. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 15
8. Bazele fizice de formare a imaginilor - CT generaţia a patra: tub rotator, detectori ficşi
distribuiţi 360 grade în jurul pacientului. Scoasă din uz da-
CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector torită preţului mare al detectorilor
şi CT sursa - duală; componentele unui - Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade în
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produşi
echipament CT; artefacte în CT - surse,
într-un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează
recunoastere microanodele. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre
'
Adrian Şanta partea opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul-
tidetector-CT şi preţul foarte mare (în special acceleratorul
Definiţii:
şi detectorii).
- CT - Computer-Tomografie. Metoda de obţinere a - CT multitub: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
unor detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi
pacientului. de metal, bariu etc
- CT convenţional: Mişcare rotatorie a ansamblului Reconstrucţia imaginii:
tub-detectori, în timp ce masa pacientului rămâne imobilă în - Detectorii transformă radiaţia X receptată în semnal
timpul scanării, după care masa este avansată cu increment electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor
mai mic sau mai mare decât grosimea secţiunii obţinute. şi a efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori
- CT convenţional multislice (step-and-shoot): prin- de atenuare (raw data).
cipiu identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori - Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
(până la 320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie
rotaţie de tub. de gradul de atenuare, între alb (atenuare maximă) şi negru
- CT spiral/helical: În timpul rotaţiei ansamblului tub- (atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intermediare.
detectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
o scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei Voxel izotropie.
datelor brute obţinute. Număr variabil de detectori (1-128), - Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utili-
cu obţinere de număr variabil de secţiuni. zator. În sistemele spiral multislice este calculată (recon-
Principii de funcţionare CT: struită). Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate
- sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului, accentuează zgomotul de fond în detrimentul semnalului
radiaţiile X traversează axial o secţiune a pacientului în util, limitând grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio
timpul mişcării sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de - SNR). Chiar şi la secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii
detectori recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea nu este neglijabilă, de fapt scanându-se un VOLUM (un
structurilor pacientului, transformând matematic (transfor- disc a cărui înălţime reprezintă grosimea secţiunii). Cea
mare Radon inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de mai mică unitate de volum care construieşte imaginea
gri, variabile în funcţie de atenuare (densitometrie). Rotaţia reprezintă VOXEL-ul. Imaginea reconstruită este un plan,
în jurul pacientului asigură localizarea în plan a structurilor fără grosime. Cea mai mică unitate de imagine (punctul
din secţiune; vizualizate din unghiuri diferite. de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este expresia în plan
Evoluţie în timp: a voxelului, formându-se din „contopirea" tonurilor de gri
- CT de prima şi a doua generaţie: Produs comercial existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui singur
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla- ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. În
tau liniar zona de interes fără rotaţie, urmată de o rotaţie cu câ- interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie (volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând
ţintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia. suma densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea
- CT generaţia a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică CT variază de la 256X256 la 1024X1024.
(tub) şi un evantai de senzori („banană" de receptori), cu - Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
rotaţie simultană în jurul pacientului, fără translaţie şi cu de- direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul
plasarea mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi. este un cub, acesta reprezintă voxel izotropie (cu aceleaşi
16 Radiologie imagistică medicală
de-150 până la-2-3 HU, de asemenea în funcţie de raportul înaintea aortei - contrastul parcurge circuitul venă cubitală,
grăsime/alte structuri în pixelul măsurat. Apa pură prezintă VCS, AD, VD, AP, circulaţie pulmonară, vene pulmonare,
valori de O HU iar structurile fluide valori pozitive între O AS, VS, Ao, vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel
şi 30-35 HU. Excepţie face sângele proaspăt extravazat, ce planificată încât scanarea să se facă atunci când contrastul a
prezintă valori de 70 HU şi se diminuează cu cca 1O HUI ajuns în locul dorit şi în cantitatea dorită. Pentru facilitarea
săptămână posthemoragie. Structurile tisulare prezintă va- acestei cerinţe, aparatele folosesc diverse metode de urmărire
lori pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) şi 50-70 a contrastului intravascular şi de declanşare a examinării, nu-
HU (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aşează
cu valori peste 100 HU implică prezenţa de calciu sau alte o arie de evaluare (ROI - Region Of Interest) în lumenul
structuri intens atenuante (bariu, substanţă de contrast, me- vasului, se injectează.substanţa de contrast, iar aparatul este
tal). Prin măsurarea valorii efective a densităţii unei structuri instruit la ce valoare în unităţi Housfield detectată în lumen
se poate stabili apartenenţa sa tisulară (lipom versus chist, să pornească scanarea. Prin acest protocol se pot face evaluări
de exemplu), caracteristică UNICĂ pentru CT, nici o altă precoce, în care contrastul se aftă doar în sistemul arterial
metodă imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate (înaintea reîntoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
a ţesuturilor. Totprin măsurarea valorilor HU pre- şi postad- alcătuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesară combinarea
ministrare de contrast i. v. se poate certifica prezenţa şi gradul achiziţiei cu viteză mare de deplasare a mesei, pentru acope-
de vascularizaţie a unei structuri. rirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii venoase.
Prin folosirea injectomatelor cu două seringi se poate obţine
atât bolus compact de contrast, dar şi separarea de exemplu
a încărcării cavităţilor cardiace, cu inima stângă cu contrast
10. Principiile imagisticii CT de perfu- şi cea dreaptă cu ser fiziologic.
zie; principiile şi protocoalele de angio- Combinată cu alte achiziţii în timpi diferiţi, metoda poate
„fracţiona" modul în care contrastul parcurge structura ţintă în
CT, inclusiv modalitatea de utilizare a
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziţie
substantelor de contrast si a tehnicilor este necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
' '
de reconstructie
'
hepatice, diferitele entităţi patologice având încărcare (Wash-
in) şi spălare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Adrian Şanta Scanarea repetată cu mai mulţi timpi în aceeaşi zonă se
numeşte scanare dinamică şi permite alcătuirea unei hărţi
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas- de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
culară (de regulă intravenoasă) a unei substanţe ce conţine scanate. Aceste hărţi (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru CT, numită de asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
substanţă de contrast cu administrare i.v. Tipurile şi caracte- (tumorile maligne au de regulă wash-in şi wash-out rapid,
risticile substanţelor de contrast sunt discutate într-un capitol în timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent şi wash-out
separat. foarte lent, cu curbă „în platou"). Aceeaşi scanare dinamică a
Prin administrarea intravenoasă a substanţei de contrast, substanţei cerebrale permite calculul unor parametri specifici
vasele venoase, arteriale dar şi parenchimele (normale sau de perfuzie (TTP - Time To Peak, CBV - Cerebral Blood Volu-
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
creştere a atenurarii radiaţiei X generată de conţinutul de iod. utili în evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
Atenuarea poate fi definită ca intensitate şi timp. cu circulaţie abolită (conceptul de core-penumbra, adică
Intensitatea depinde de gradul de vascularizaţie, fiind cu zona centrală de infarct cerebral ireversibil şi aria ischemică
atât mai mare cu cât structură este mai vasculară. periferică recuperabilă prin tromboliza rapidă).
Factorul „timp" este foarte important în două direcţii:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensi-
tate, dar şi timpul necesar ca substanţă de contrast să ajungă
la acea structură.
Timpul necesar pentru începutul încărcării depinde de
mulţi factori, între care situarea anatomică faţă de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea (artera pulmonară se încarcă
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 19
11. Protocoale de examinare CT pentru scanate sunt mai puţin dense. Există protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
diverse organe şi procese patologice; La finalul examinării, aparatura modernă afişează şi
optimizarea protocoalelor pentru vari- stochează un rezumat al expunerii pacientului, de regulă ca
doza totală în mGy/cm.
ate tipuri de tomografe; principiile al-
Modalităţile de calcul dozimetric în CT sunt CDTI
goritmilor şi kernel-urilor (filtrelor) de (Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
reconstrucţie; dozimetria CT Product) şi MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea
sunt măsurabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea
Adrian Şanta raportate în cadrul fiecărei examinări. CDTI se exprimă în
mGy iar DLP în mGy/cm, aceasta din urmă reprezentând
Obţinerea unor imagini diagnostice de calitate obligă la doza pentru o examinare completă.
planificarea examinării CT atât în ceea ce priveşte acoperirea
volumului de scanat, cât şi în ceea ce priveşte modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere 12. Valoarea relativă si , indicatiile
' exami-
al pacientului, aria de acoperire se stabileşte astfel încât să nării CT a diverselor organe şi sisteme;
cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în afara
acestuia. De asemenea, planningul examinării trebuie să ţină indicatiile
, de utilizarea substantelor
' de con-
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. Protocoalele trast CT pentru diverse organe şi sisteme
specifice sunt foarte multe şi nu pot fi discutate în capitolul
de generalităţi şi fizică I instrumentaţie, examinatorul trebu- Adrian Şanta
ind să cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT au suferit
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în suspiciu- o dinamică permanentă în decursul deceniilor de la apariţia
nea de proces tumoral primar trebuie să includă şi vizuali- sistemelor CT şi până azi. Astfel, organe considerate cândva
zarea suprarenalelor, cea mai frecventă staţie de disemnare nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
secundară în neoplasmul pulmonar şi a cărei prezenţă schimbă tina de fiecare zi. Totuşi, există indicaţii majore ale examinării
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
neoplasm pancreatic obligă la timp de contrast arterial, foarte nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
precoce, înainte ca structura să capete acelaşi grad de încăr - inaccesibilă ecografic şi slab evaluată prin IRM), după cum
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice sunt şi organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
cu contrast trebuie să includă timp arterial, portal şi tardiv, tologia în situ de tub digestiv, substanţă albă cerebrală etc).
pentru a putea caracteriza structura patologică. Indicaţia şi non-indicaţia examinării CT este stabilită
În reconstrucţia imaginilor din datele brute, examinato- uneori de către clinician, deseori insuficient informat, discuţia
rul va folosi diverse algoritme existente în softul aparatului, cu radiologul fiind obligatorie.
menite să amplifice capacitatea diagnostică. Aceste algo- Decizia de administrare de contrast i.v. şi chiar digestiv
ritme specifice sau filtre de semnal se numesc Kernel-uri este întotdeauna deciza radiologului, indicaţia clinicianului
de convoluţie şi stabilesc relaţia între zgomotul de fond şi neavând relevanţă, nici diagnostică şi nici legală. Contrastul
semnalul util, producând imagini mai contrastate (de exemplu i. v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
necesare pentru evaluarea urechii interne şi medii) sau mai folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul examinării, ţinând
„moi", necesare evaluării structurilor tisulare. cont de patologia presupusă, imaginile native şi punând în
Dozimetria CT balanţă beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
Utilizarea intensivă a radiaţiei X în cadrul examinării CT iradiere şi riscul administrării de contrast (cu potenţialele sale
pune problema obţinerii maximului de date cu minimum de ira- reacţii, unele letale). Responsabilitatea legală a administrării
diere. În acest sens, la fel ca în radiologia convenţională, exami- de contrast este exclusiv a radiologului. Modul şi tipurile
nările CT permit modificarea mA şi la unele sisteme chiar şi a kV. de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
Aparatele modeme au încorporate sisteme de modulare a discutate separat la fiecare patologie relevantă în acest sens,
emisiei de tub în funcţie de datele obţinute în timpul efectuării fiind prea multe şi variate pentru a fi detaliate în capitolul de
topogramei, reducând miliamperajul acolo unde structurile fizică şi instrumentaţie.
Partea a 3-a
Bibliografie
1. ##-Clinica! Applications ofFunctional MRJ -Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics ofMedical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinica! MR Imaging. A Practica! Aproach - Springer, New York, Heidelberg, 201 O.
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinica! MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, Rothman D - NMR studies ofbrain C-13-glucose uptake and metabolism -presen! status - Magn Reson !mag. 1995; 13: 1213-11
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima- xy. Această revenire se numeşte FID (free induction decay) şi
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
ginii în IRM; principiile principalelor structurii (apă, muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind
secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63 % din masa
gradient) şi a timpilor de relaxare; com- de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma-
ximă pe axa z este o constantă de materie şi se numeşte T 1.
ponentele unui echipament IRM Valoarea T1 depinde atât de intensitatea câmpului magnetic,
Adrian Şanta cât şi de structura intrinsecă a substanţei.
Pe măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de din protonii unei anumite substanţe să dispară din planul xy
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi- se numeşte constanta T2, de asemenea dependentă de inten-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înţelegere sitatea câmpului magnetic şi de structura substanţei. Scăderea
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele T2 este mai rapidă decât creşterea T1 datorită interacţiunii
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcţiile planului xy,
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică „în evantai". Pentru a putea fi măsurată în planul xy, valoarea
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen vectorului trebuie „reamplificată". Acest lucru se face prin
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din aplicarea unui impuls de radiofrecvenţă „de 180 grade" care
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătu readună vectorii defazaţi în planul xy spre un vector unic, cu
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă aparentă recreştere a valorii, ca un ecou al primei excitaţii.
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul Timpul scurs între excitaţia la 90 grade şi reapariţia ecoului se
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru. numeşte timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe, de refazări, fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare prin o nouă excttaţie la 90 grade urmată de o succesiune de
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto- ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de 90 grade
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de se numeşte timp de repetiţie TR.
spin aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator. TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1, 1.5, 3 sau 7 T dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului struită predominant pe baza constantelor T1 ale structurilor
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp, examinate, fiind numită „secvenţă ponderată Tl ". Dacă TE
la finalul căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată şi TR sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată
fiind magnetizată. preponderent pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită secvenţă numindu-se „secvenţă ponderată T2".
prin cele trei axe carteziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în a substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea protonică - PD".
vectorului în planul xy va fi O. Secvenţele clasice în ponderaţie T1, T2 şi PD se numesc
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii, secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi", înclinaţi Echipamentul de rezonanţă magnetică este compus
la 90 grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim din magnetul principal sub formă cilindrică sau „C" (la
în planul xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade sistemele deschise), în care este introdus pacientul. În jurul
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul zonei examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni de regulă „antenă". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
treptat de-a lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul de radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi 180 grade a
24 Radiologie imagistică medicală
protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe speciale - steady Semnalul cules sub formă de radiofrecvenţe nu poate fi
state - unghi Ernst), dar şi pentru recepţia semnalului emis folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
de protoni în cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor fiind prelucrat matematic complex, sub forma transformă
de formare a imaginii. rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spaţiu numit
În acelaşi timp, în interiorul magnetului există câteva spaţiu K, în care frecvenţele sunt distribuite din centru către
bobine cu rol special, şi anume bobinele de gradient (trei la periferie. Formarea imaginii este similară cu cea a imaginii
număr, în cele trei direcţii spaţiale), acestea putând fi folosite foto, în care fiecare punct de pe suprafaţa lentilei participă
pentru obţinerea unor secvenţe speciale numite „secvenţe de la formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele brute,
gradient", mult mai rapide decât cele de spin. care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au punct al spaţiului K participă la toate secţiunile unei secvenţe,
direcţie opusă a circulaţiei curentului, în sens orar, respectiv astfel încât orice artefact (de ex. de mişcare a pacientului) se
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobine prin care va propaga în toate secţiunile secvenţei.
circulă curent, ele devin electromagneţi, ce vor genera câmp Dacă impulsul iniţial este diferit 90 şi de 180 grade, defa-
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc zarea protonilor este mare, până în partea opusă direcţiei axei
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul za câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvenţele
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr că de la opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
tăm de centru, spre un capăt valoarea T creşte treptat, prin traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel, când o anumită substanţă (apă, grăsime) este pe linia de O,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă" de gradient, aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă („ştearsă") din
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este imagine. Acest principiu stă la baza secvenţelor de inversi-
util pentru a putea selecta „felia de unde se face achiziţia". une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată aceste
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel, secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR (FluidAtenuated
toţi protonii excitaţi ar vibra în acelaşi timp, ar emite semnal Inversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
în acelaşi timp şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
interes din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co=YB, unde co este frecvenţa de
rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului magnetic,
stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor şi intensitatea
14. Principiile de realizare şi principalele
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvenţă emisă vor IRM convenţionale (T2, Tl, STIR,
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte valori de B ne- FLAIR, alte secvenţe de inversiune-recu-
rezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe colectabile. Pentru perare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate);
obţinerea de felii succesive, se emite radiofrecvenţă diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
aspectul ţesuturilor, organelor şi a proce-
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitaţii cores- selor patologice în aceste secvenţe
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp magnetic
Adrian Şanta
B duce la obţinerea unei succesiuni de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o „felie" arfi identici în rezonanţă,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu şi poziţia în Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea de densitate (de absorbţie a radiaţiei X), putând caracteriza
în frecvenţă, se aplică şi o codare în fază a protonilor, aceştia densitometric structurile evidenţiate pe baza unităţilor Houn-
fiind uşor decalaţi în fază, încât locul lor să fie detectat cu sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
precizie şi în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind apă,
gradient, care defazează protonii între ei în funcţie de poziţia grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
lor faţă de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa- în mai multe tipuri de secvenţe, atât ponderate Tl , cât şi T2,
minat pot fi aşezate exact la locul lor în planul de secţiune. STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 25
cunoaşterea comportamentului general al diverselor structuri astfel încât hipersemnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv
în aceste secvenţe. de către edemul muscular sau osos.
Astfel, grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinările cu contrast.
secvenţele Tl cât şi T2, în timp ce apa este în hipersemnal Acestea se efectuează întotdeauna în secvenţe ponderate Tl
T2 şi hiposemnal Tl. Pentru a le diferenţia, este nevoie ca datorită paucităţii structurilor patologice cu hipersemnal Tl
aceeaşi structură să fie vizualizată atât în Tl cât şi în T2. De (melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanţa
asemenea, în secvenţele STIR, grăsimea albă în Tl şi T2 va de contrast captată va fi în hipersemnal, hipersemnalul Tl al
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în grăsimii fiind inhibat prin secvenţe STIR sau secvenţe specia-
secvenţele FLAIR, ajutându-ne la încadrarea structurală a le, cu saturaţie spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
elementelor din imagine şi la identificarea caracterului aces- frecvenţă precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
tora (fluid, lipidic etc). să nu emită semnal).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal Tl, între Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi cal-
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper- cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
semnal Tl), unele calcifieri şi sângele extravazat cronic, cu lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
transformare în methemoglobină. de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai multe eta- IRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato-
pe, în funcţie de transformarea moleculelor ce conţin fier rită conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă şi
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină, elemente figurate.
methemoglobină şi în final hemosiderină. Fiind un element Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase) sunt
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele formate din perechi de secvenţe construite astfel încât primul
sale stadii de degradare. set să genereze o imagine în care semnalul apei şi al grăsi
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina mii să se sumeze (secvenţele în fază), în timp ce în setul al
prezintă în Tl semnal intermediar, atât central, cât şi periferic. doilea (în opoziţie de fază) cele două să se substragă. Dacă
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou cantitatea de apă şi grăsime este identică, semnalul structurii
în hipersemnal periferic (edemul adiacent) şi hiposemnal se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
central, făcând dificilă identificare sa ca atare. secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia de fază.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în Aceste secvenţe se dovedesc utile în examinarea acelor
secvenţele Tl şi T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu structuri care în mod fiziologic au cantităţi similare de apă şi
ţesutul adiacent (cerebral, muscular). grăsime intracelulară şi în care elementul patologic disrupe
Faza cronică se prezintă în secvenţele Tl ca hipersemnal acest echilibru. Coloana vertebrală şi suprarenalele benefi-
iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic ciază în special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, Tl devine evidenţiată datorită înlocuirii structurii normale cu structuri
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi patologice (apa= edem, metastaze= ţesut cu alte proporţii de
halou hemosiderinic periferic negru. apă şi grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
Detecţia produşilor de degradare hematică este mai uşoară fi vizibilă în secvenţele în opoziţie de fază ca hipersemnal, în
în secvenţele de gradient (T2* sau în secvenţele de suscep- timp ce structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
tibilitate magnetică - SWI), în care datorită proprietăţilor prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. În cazul
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind detecţia mi- scădere de semnal în opoziţie de fază faţă de secvenţele în
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau fază (conţill cantitate mare de lipid intracelular), în timp ce ·
a malformaţiilor arterio-venoase mici. tumorile şi determinările secundare rămân cu hipersemnal
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato- (nu au grăsime care să anuleze apa).
logiei substanţei albe cerebrale, în aceste secvenţe fluidul În ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul nenumă
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de ratelor procese patologice în secvenţele IRM, acesta va fi
demielinizare rămân în hipersemnal, putând fi caracterizate detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
ca atare şi deosebite de lacune ischemice, chiste sau spaţii acest capitol.
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu saturaţia grăsimii,
26 Radiologie imagistică medicală
15. Tehnologia secvenţelor de angioRM rămân nemodificate între cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnal la nivel circulant şi obţinându
(TOF şi angioRM cu contrast); deosebiri- se o angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în faptul
le dintre TOF, contrast de fază si contrast ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două imagini codate
' diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
intravenos în angiografia RM; avantajele
TOF de protonii cu traiect oblic.
şi dezavantajele mediilor de contrast Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni 2D sau
folosite în angiografia RM; avantajele şi reconstrucţii MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să ţină cont întotdeauna de imaginile 2D (secţiuni în plan)
dezavantajele angiografiei RM, compara- şi să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului ascunde patologii de mici dimensiuni.
RM dinamic Angiografia cu contrast i. v. este similară cu angioCT,
injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe injectomat,
Adrian Şanta examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvenţele de
achiziţie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai Dezavantajele ţin de complexitatea aparatului - secvenţe ul-
multe metode, unele care nu folosesc substanţe de contrast trarapide pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea
(TOF - Time Of Flight) şi Contrast de fază (PC - Phase şi expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer- contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obţinere de secvenţe
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos „cinematice" şi de rezoluţia mai bună, cu vizualizare de vase
şi secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la nivel mici şi lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
vascular. În acelaşi timp, existenţa unor secvenţe Tl rapide, de
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea 12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamică a com-
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care nu se portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), au ca princi- efectuarea unei secvenţe rapide T1 nativă, urmată de serii de
piu intervalul de timp dintre excitaţie şi culegerea semnalelor secvenţe succesive Tl postadministrarea de contrast pe injec-
de radiofrecvenţă. Prin faptul ca excitaţiile sunt foarte scurte, tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizaţia
protonii staţionari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp), organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
negenerând semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie este descris în capitolul VII (contrast digestiv). În acelaşi
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora mod, orice structură patologică poate fi evaluată dinamic
şi substracţia structurilor imobile din jur permite obţinerea (mase mamare, hipofizare etc).
unei imagini „arteriografice" sau venografice, fără utilizare de - În structurile biologice normale, încărcarea şi spălarea
contrast. Avantajul este buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în contrastului din ţesuturi se face cu încărcare progresivă
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achizitie lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. Flu~ul vascularizaţia abundenţă şi de tip endotelial prezintă o încăr
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie care rapidă (Wash-in) urmată de o spălare la fel de rapidă
înlocuite, cu apariţia de semnal intermediar ce poate duce la (Wash-out).
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele curbe
unei direcţii faţă de alta, se pot substrage semnalele prove- intensitate-timp, în care progresia intensităţii de încărcare
-nind de la artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
sau venografii. malignităţile au îndeobşte wash-in rapid şi wash-out rapid
Contrastul de fază (PC) se bazează pe diferenţa de defa- (curbă cu pantă rapid crescătoare şi rapid descrescătoare), în
zare între protonii circulanţi şi cei staţionari. Se obţine prin comparaţie cu ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
utilizarea a două secvenţe de gradient: una cu un gradient mai lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau rămânere
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată în platou constant. Astfel se pot diferenţia cele două entităţi,
fluxului rapid al hematiilor. Se obţine astfel o imagine cu un aducând informaţii suplimentare despre natura leziunilor.
hiposemnal intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 27
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub Artefacte de hardware şi aparat RM
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariţia - Arte/act herring bone (apare pe o singură secţiune sau
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenţei de mai multe, ca o imagine de „os de peste" pe întreaga imagine).
Lactat, caracteristic necrozei celulare. Cauzat de discrepanţe în pulsurile RF, alimentare cu curent
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un metabolit fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu conţin citrat, gradient)
evidenţierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi- - Margini Moire (suprapunere a unei părţi a corpului pes-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică. te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferenţe
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un în secvenţele de gradient datorate neomogenităţii câmpului
singur voxel plasat în zona lezională (Single-Voxel Spectro- magnetic stg-dr.
scopy) sau posibilitatea aşezării unei „hărţi" de voxeli situaţi - Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
în acelaşi plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi- vârfuri în spaţiul k.
Voxel Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare precisă - Artefact de punct central - imagine de punct hipersem-
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc). -Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
Spectroscopia 13C (carbon 13). Având chemical shift sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
exprimat şi 13 C poate fi utilizat pentru identificarea prezenţei direcţia de codare, cauzat de interferenţă cu alte surse de
şi cantităţii diverselor molecule în corpul uman. Deoarece radiofrecvenţă ce pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
izotopul 13C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă probleme de hardware - atunci când persistă şi cu uşa închisă.
se administrează pacientului glucoză cu 13C, putându-se MRsoftware
obţine astfel informaţii în vivo despre metabolismul celular. În - Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) - banda de
evaluarea cerebrală, spectroscopia 13C permite evaluarea mo- pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
leculelor de glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar felii atunci când achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea
şi alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea slack (grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima secvenţă.
glutamatului, malat-aspartat, tum-over al glutaminei), toate - Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
oferind date despre funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale. într-o zonă datorită prezenţei parţiale de protoni excitaţi din
Spectroscopia 31 P Metaboliţii ce conţin fosfor detectabili secţiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spaţiu
prin spectroscopia 31P, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP), între secţiuni - gap.
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri Mişcarea pacientului sau a organelor sale interne
(PME), şi fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase - artefact de mişcare în direcţia de codare a fazei -
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări cauzate de
respectiv metabolismul fosfolipidic. mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie sau peristaltică;
Aplicaţiile uzuale se referă la patologica tumorală cere- - arte/act de intrare în secţiune - conţinut vascular
brală, unde rolul 31P nu este de a confirma tumora ci de a hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
diferenţia între variate tipuri de tumori, comportamentul spec- intensitate, generat de spini nesaturaţi ce pătrund în felie. Fo-
troscopic al diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit. losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
19. Artefactele în examinarea IRM: - margine neagră - la limita între apă şi grăsime sau
muşchi şi grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziţia
descriere, cauze de fază între apă şi grăsime prezente în acelaşi pixel şi este
Adrian Şanta specifică în secvenţele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta exa-
traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54,74
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanţă grade faţă de direcţia câmpului magnetic. Poate preta la
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin
confuzii cu tendinopatie.
rezonanţă magnetică (MRS). Cauzele apariţiei de artefacte
- artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel: imaginii în jurul unei structuri cu neomogenităţi magnetice
30 Radiologie imagistică medicală
-----· - - - - -
marcate, de regulă metalic - proteze, urme de foraj osos, - Ferromagnetic. Materiale ce conţin cristale largi şi soli-
clipuri etc. de cu electroni nepereche, ce prezintă "memorie" magnetică,
- artefact de shift chimic (Chemical Shift) - generat de menţinând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a apei faţă de grăsime, la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
apare în direcţia de codare în frecvenţă şi apare ca două ima- obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
gini ale aceluiaşi organ, discret dezaxate - dedublate una faţă distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM Principii generale
Artefacte legate de transformări Fourier sau măsurare Spre deosebire de radiologia convenţională şi CT, în IRM
Nyquist substanţele de contrast nu sunt direct vizibile după injectarea
- Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la interfaţa brus- lor intravenoasă şi vehicularea lor în diversele organe. În
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele schimb, contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
cu aria de interfaţă între cele două structuri, fiind cauzat de substanţe de contrast de a scurta timpii de relaxare T1 şi/sau
probleme ale transformării Fourier în spaţiul K. Poate fi T2 a nucleilor de hidrogen aflaţi în apropierea moleculelor de
combătut prin creşterea numărului de trepte de codare. substanţă de contrast. Substanţele care reduc timpul de rela-
-Artefact de umplere „O" - benzi oblice de intensitate xare T1 sunt substanţe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul hipersemnal Tl în imediata lor vecinătate. Substanţele care
scanării în anumite puncte ale spaţiului K. reduc timpul de relaxare T2 sunt substanţe SUPERPARA-
- Artefact deAliasing (de împachetare) - „tăierea" margi- MAGNETICE, ele reducând relaxarea T2 şi T2*.
nală a unei structuri cu reapariţia sa în zona opusă a imaginii Clasificare:
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic Există două mari grupe de substanţe de contrast:
decât zona examinată. - chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici şi care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvenţele T 1;
- particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter-
20. Indicatiile de folosire a substantelor minând scăderea semnalului T2 şi T2 * (SPIO - Small Particle
' ' respectiv USPIO - UltraSmall Particle).
de contrast RM în studiul diverselor Chelatii de Gadolinium.
organe şi sisteme; contraindicaţiile ab- Considerate substanţe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. şi distribuite de torentul sanguin în toate
solute în IRM; modalităţi de examinare structurile vasculare.
a pacienţilor cu contraindicaţii relative; În funcţie de fluxul sanguin şi gradul de vascularizare,
noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul de permeabilitatea şi tipul vaselor structurilor examinate, se
obţine un contrast crescut, sub formă de hipersemnal Tl.
RM în ceea ce priveşte pacienţii şi per- Evaluarea se face întotdeauna în secvenţe Tl, după o
sonalul medical prealabilă evaluare în T1 f?ră contrast, pentru a putea face
diferenţa. Există puţine structuri spontan cu hipersemnal T1
Adrian Şanta (melanina, grăsimea, unele calcifieri şi sângele vechi), iar hi-
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
Pentru a înţelege modul în care acţionează substanţele secvenţe T1 pre şi postcontrast cu saturaţia grăsimii (TlFS).
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaşte proprietăţile, Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari-
respectiv comportamentul diverselor substanţe în câmpul at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel: (ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
- Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
- Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conţin număr aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
impar de electroni, astfel concentrând local forţele magnetice tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
şi crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate dinamic.
magnetică crescută). Indicaţiile contrastului dinamic se referă la comportamen-
- Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce conţin tul unor structuri în faza precoce („arterială"), în faza tardivă
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât („venoasă") sau în faza de echilibru, şi mai tardivă. Metodă
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO. este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 31
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
VII- substanţe de contrast digestive). nu migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii ( 1Osau mai acestea produc artefacte de susceptibilitate locală, cu degra-
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se darea calităţii imaginilor.
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică mică pot
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează fi anesteziaţi atunci când există aparat de anestezie generală
pe diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor RM compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RM com-
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr patibilă.
care rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide), Contraindicaţiile administrării de contrast sunt similare
în timp ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu celor din radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
Wash-out lent crescător sau în platou. renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM
rapide permiţând efectuarea de arteriografii sau venografii, cu contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real". afectare renală.
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia În relaţie cu mediul înconjurător, există precauţiuni care
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială sunt de reţinut în cadrul unui aparat RM. Astfel, în camera
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice (de la chei la
în zona infarctată mult după injectare (10-12 minute), aşa tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie). să nu mai poată fi detaşate de magnet. Obiectele mici (chei,
Contrastul superparamagnetic monede, rame de ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice netului, putând provoca răni, chiar grave.
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2*, Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi iremediabil de către mediul magnetic intens al scannerului.
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa- Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste particule. metalice, putând genera de la artefacte la arsuri.
Evaluarea se face la 10-20 min după injectare. Datorită celu- Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele direct pe tegument) şi de asemenea evitarea alcătuirii de
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere de arcuri (picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea pu-
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente. grave. Pacientul primeşte o pară de cauciuc legată la sis-
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato- temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
logia hepatică a pierdut teren în favoarea celor substanţelor strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
cu tropism hepatocitar. examinării.
Contraindicaţii absolute şi relative în IRM O altă problemă de risc o reprezintă externalizarea azotului
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea care răceşte bobina magnetului sau a heliului din componenţa
IRM. aceloraşi sisteme de răcire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa.de PaceMa- culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alarmare
de O, 1 T, existând risc de deces la acest pacienţi dacă sunt pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „O"
expuşi la câmpul magnetic. absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt răni prin explozia de volum bruscă, de aceea aparatele au
contraindicaţii absolute. sistem automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor
Între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materi- gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
ale medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe", adică cu
siguranţă în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
32 Radiologie imagistică medicală
21. Valoarea relativă si indicatiile date legate de prezenţa în miocard a unor structuri patologice
' ' (amiloid, fibroză, lipide - în bolile aritmogene ventriculare
examinării RM pentru diverse organe drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite evaluarea
si
'
sisteme ariilor infarctate, dar şi zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
Adrian Şanta
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracţii de ejecţie etc, valoroase în diagnostic.
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi discutate Abdomen
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de contrast
în care IRM este investigaţia de elecţie, după cum există şi aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab-
unele în care valoarea sa este redusă. domino-pelvine, în diferenţierea tipurilor de mase parenchi-
Prin lipsa de invazivitate şi de expunere a pacientului la matoase şi în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
radiaţii ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
foarte redus. Datorită multimodalităţii de abordare a leziunii ecografie transabdominală), IRM este metoda de elecţie în
(Tl, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită evaluarea aparatului genital feminin (malformaţii, patologie
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi mai mult benignă şi malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
riscurile asupra pacientului. Contraindicaţiile puţine fac de giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatiile
asemenea metoda intens răspândită. pot fi evidenţiate cu ajutorul secţiunilor morfologice, dar şi a
Sistem nervos difuziei, permiţând stadializarea bolilor maligne.
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima linie Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast şi a
pentru evaluarea patologiei. Performanţa maximă este în urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigaţiilor
evaluarea morfologică şi patologică (tumori, malformaţii), abdominale.
fiind de notat că prin aportul difuziei şi perfuziei, IRM poate Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
detecta precis şi rapid accidentele vasculare, la câteva minute de evaluarea intestinului, în special subţire, greu apreciabil
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea ţesutului prin metodele imagistice convenţionale şi de cele mai multe
cerebral ischemic dar încă reversibil („time is brain"). Există ori ocult ca patologie în situ.
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându- Coloana vertebrală
se lua decizii terapeutice rapide şi pertinente. Patologia Patologia vertebrală, în special degenerativă discală şi
malformativă şi traumatică cu componentă hematică este malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
evidenţiată rapid prin secvenţele T2* şi de susceptibilitate prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
magnetică (SWI), evidenţiind leziuni altfel oculte (MAV, ca- fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
vemoame mici, leziuni axonale difuze neevidenţiabile altfel). Musculo-scheletal
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA şi de malignă, IRM este metoda de elecţie în evaluarea aparatu-
asemenea apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat. lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
IRM funcţională poate da date despre activări patologice sau evidenţiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca ligamente şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
epilepsia, Parkinson şi altele. Evaluarea spectroscopică lH, altfel.
3 lP şi 13C permite obţinerea de date despre funcţionalitatea Oncologie
metabolică cerebrală. Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Di:ffusi-
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa- on) permite diagnosticul pozitiv şi stadializarea malignităţilor,
cute şi a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
dominant. morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
Torace mare performanţă în acest domeniu.
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu rezoluţie scăzu Mamar
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
prin CT. În schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a performanţă în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
cordului (cu obţinere de date morfologice, dinamice-cinema- maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
tografice), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum şi dinamic cu mapping şi curbe intensitate-timp), caracterizând
Capitolul I. P1incipii ale tehnologiilor imagistice 33
.. ··-···- ~--·--.. . ·······- · - · - - · - .. ........... ····-···· ...................
Ecografia (ultrasonografia)
Bibliografie
I. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Voi.I: principii,
abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de fizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 37
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul- când acesta este supus unei deformări mecanice. Fenomenul
se produce şi în sens invers: un cristal piezoelectric supus
trasonore (caracteristici descriptive, ve- unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică.
locitate, intensitate); impedanţa acustică Această deformare generează ultrasunetele.
Frecvenţa nominală a unui transductor. O piesă dată
şi proprietăţile tisulare care o determină;
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
frecvenţa de transmisie şi calitatea imagi- frecvenţa de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise
nii; principiile fenomenului piezoelectric, în condiţiile în care conversia energiei electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim. Dacă o piesă
frecventa de rezonantă a elementului ceramică având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă
' '
piezoelectric unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă
Sorin M. Dudea
maximă, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvenţa
de 3 MHz. Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice de-
Definirea metodei pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită în cursul
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare tip
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează de transductor în parte. La aplicarea impulsurilor electrice
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al rezultă un spectru de frecvenţe ultrasonore, în care domină
informaţiei medicale cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă. Acest spectru de
Definiţia sunetelor. Sunetul este o vibraţie mecanică a frecvenţe poartă numele de lărgimea de bandă a semnalului
materiei, transmisă sub formă de unde. ultrasonor. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, şi
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt: care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par- poartă denumirea de frecvenţă nominală (de transmisie) a
ticulei într-un sens sau altul faţă de poziţia de echilibru. transductorului respectiv. Cu cât frecvenţa de transmisie
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru este mai mare, cu atât rezoluţia de detaliu este mai bună dar
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială penetraţia este mai mică.
de echilibru. „
- Lungimea de undă (A.) reprezintă distanţa parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei. 23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru
nue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa
frecvenţă este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
a căror frecvenţă depăşeşte limita superioară a domeniului su- TM; rezoluţia spaţială şi temporală a
netelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3 - 13 MHz. imaginilor ecografice, implicaţii în for-
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă marea imaginilor
în unitatea de timp şi se măsoară în metri I secundă.
Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre vite-
Sorin M. Dudea
za sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului
respectiv. Unitatea de măsură este N x s I m2 denumită rayl. Principiul fundamental de obţinere a informaţiei
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc ultrasonografice. Transductorul funcţionează alternativ ca
au valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt ca- emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru US cu durata de cca. 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând
ţesuturile moi. Valorile impedanţei acustice au o importanţă ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie
mare în generarea ultrasunetelor reflectate. se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnos- pulsator, intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe
efect constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlneşte
între cele două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci interfeţe. La nivelul fiecărei interfeţe, o parte din energia
38 Radiologie imagistică medicală
acustică se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie organismului, în planul în care este mişcat transductorul.
se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate Ecografia bidimensională este modalitatea de diagnostic US
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
transductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM Mode)
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mişcărilor
mai apropiate de transductor este recepţionat primul iar apoi rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
sunt recepţionate, pe rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce linia de informaţie prin spaţiu este menţinută nemişcată,
mai îndepărtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte străluci
de US sunt recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care au generat pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat de într-o mişcare ritmică de du-te-vino în susul şi în josul liniei
ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului. de informaţie. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
Una dintre modalităţile de explorare Doppler foloseşte se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardi-
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
dar inadecvată pentru obţinerea imaginilor. modul M are două dimensiuni: pe verticală este prezentată
Fasciculul de US emis de o ceramică piezoelectrică are, mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
în spaţiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor are asociată viteza (distanţa parcursă de o structură într-un
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanţă de interval de timp).
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este divergent, Rezoluţia. Acest termen defineşte cantitatea de informaţie
tronconic. Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât oferită de o metodă sau imagine. Cu cât informaţia este mai
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro- multă, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ecografie
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă îndepărtată, de rezoluţia poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
divergenţă. Pentru a obţine un fascicul cât mai subţire, se contrast şi temporală.
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două
aplicarea unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice) puncte separate din spaţiu care apar separat pe imaginea
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin activare elec- ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai
tronică diferenţiată a elementelor ceramicii). Locul în care mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. Rezoluţia de
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numeşte punct focal, detaliu trebuie considerată separat în sens axial şi lateral.
distanţa de la punct la transductor este distanţa focală iar în Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul de pro-
jurul punctului focal există o zonă focală în care fasciculul pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvenţa US precum
are grosime optimă (minimă). şi de durata impulsului de US. Pentru o rezoluţie axială bună
Modalităţi de înscriere a informaţiei ecografice. Im- sunt necesare: frecvenţa nominală mare a transductorului şi
pulsurile electrice corespunzătoare ecourilor recepţionate pot impuls de US cât mai scurt .
fi afişate grafic în mai multe moduri. Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în sensul
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre- perpendicular pe direcţia de propagare a US. Ea depinde de
zentarea grafică a unei singure linii de informaţie în spaţiu. grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală bună este
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe necesar un fascicul de US cât mai subţire. Acest deziderat
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri. se obţine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la baza sus). În zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al zarea electronică permite poziţionarea mai multor focare pe
unei linii de informaţie ultrasonoră este transformat electronic imagine, în acelaşi timp.
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu Rezoluţia temporală se referă la capacitatea de a identifica
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea trans- poziţia unei structuri în orice moment şi afişarea mişcării unei
ductorului (manuală sau automată) se obţin mii de astfel de structuri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi- Frecvenţa mare de afişare a imaginilor pe monitor înseamnă
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte rezoluţie temporală bună.
variază în funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă generarea şi detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a Utilizarea focarelor multiple, precum şi creşterea profunzimii
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 39
de explorare, determină reducerea actualizării imaginilor şi Înregistrarea variaţiei FD în funcţie de timp reprezintă
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a imaginilor informaţia fundamentală obţinută prin examinarea Doppler.
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se
detecta mişcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate. înregistrează în fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului
La o frecvenţă de afişare mai mică de 16 imagini/secundă sanguin în funcţie de timp.
calitatea informaţiei bidimensionaie este ameliorată (linii de În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
informaţie „împachetate" dens) dar se degradează rezoluţia unghi cât mai mic cu direcţia de curgere a fluxului în vasele
temporală, iar sub 1Oimagini I secundă, aspectul filmului de sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
pe ecran devine sacadat. Creşterea penetraţiei, a numărului de din frecvenţa diferenţială. Unghiul de incidenţă trebuie să fie
linii de informaţie de pe o imagine individuală şi a numărului mai mic de 60° pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenţei vitezei fluxului sanguin.
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale. Informaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt necesare: pe un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei
frecvenţa mare a transductorului, focalizare fină cu focare diferenţiale în funcţie de timp şi care se numeşte curba Dop-
multiple şi frecvenţa mare a imaginilor. Aceste deziderate pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
pot fi obţinute uşor pentru organele aflate la distanţă mică verticală FD iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau lângă definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie)
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanţă mare de sau scădere (deceleraţie).
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvenţă a trans- Informaţiile fundamentale obţinute prin metoda
ductorului care permite examinarea organului respectiv. Doppler sunt: prezenţa, sensul, viteza şi caracterul fluxului
sanguin precum şi estimarea numărului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
24. Efectul Doppler; definirea direcţiei Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de apariţia unei
Doppler este fluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
de hematii şi caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Ultra- din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
sonografia Doppler studiază frecvenţa ecourilor. Variaţia de Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge-
frecvenţă saufrecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
dintre frecvenţa emisă de transductor (FE) şi cea reflectată intensităţii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
de hematii şi recepţionată de transductor (FR). informaţie se bazează tehnica Power Doppler.
Definirea direcţiei de curgere a fluxului Din informaţiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
În funcţie de sensul de deplasare al reflectorului, în vate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanţi ai unei
situaţii: stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
- dacă reflectorul este staţionar: FR = FE; FD = O arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans- Modalităţile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
ductor: FR > FE; FD > O nuu, pulsat, color, power, power direcţional. De asemenea,
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de elastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
transductor: FR < FE; FD <O. efectul Doppler.
40 Radiologie imagistică medicală
Doppler continuu - emisia sunetelor şi recepţia ecourilor deschise, apropiate de alb. Metoda nu conţine informaţie
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluţie spaţială şi direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
dificil de asociat cu imagini dar poate măsura viteze oricât sensibilitatea mare pentru fluxuri lente şi lipsa artefactului
de mari ale fluxului. de ambiguitate a înscrierii informaţiei.
Doppler pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se supun În tehnica power Doppler direcţional se păstrează
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei informaţia direcţională din Doppler color şi sensibilitatea
particularităţi, metoda are rezoluţie spaţială foarte bună, se aferentă metodei power.
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spaţiu, denumită eşantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula 25. Transductoare: descriere, recunoaş
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informaţiei tere, utilizare în relaţie cu organul exa-
(aliasing): la viteze mari ale fluxului, înscrierea informaţiei se minat; valoarea relativă a ecografiei
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
transcutanate faţă de ecografia endolu-
nici măcar direcţia de curgere a fluxului. menală; componentele unui echipament
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen- de diagnostic ecografic
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este Sorin M Dudea
caracterizat prin spectru îngust - linie subţire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este Transductoarele sunt instalaţii care generează/
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler). transformă o formă de energie în alta.
Doppler color este Doppler pulsat multieşantion. Într-o re- Există 4 clase de transductoare:
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eşantion de volum. - liniare;
Pentru reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc culorile. - sectoriale;
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de colorarea - monosonde;
imaginii; - combinate.
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este Transductoare liniare:
înscrisă, în mod convenţional, cu roşu (semnal pozitiv) iar Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ); cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; formatul
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanţa cu- imaginii este dreptunghiular.
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici= nuanţe Clasificare după modul de generare al fasciculului de
închise; viteze mari= nuanţe deschise, apropiate de alb. ultrasunete:
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat a) transductoare electronice: cristale în linie ca nişte
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru „clape de pian"; activate în serie în mod electronic.
sau roşu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
verde la culoarea de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz unică şi se mişcă asemeni unui „cartuş de imprimantă";
sau aspect ele mozaic). piesa emite/recepţionează ultrasunetele; aproape că nu se
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi dezavanta- mai utilizează azi.
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul Transductoare sectoriale
atu al metodei îl reprezintă rezoluţia spaţială mare, cu ex- Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
plorarea simultană a unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce şi electronice.
reduce mult durata globală a examinării Doppler. a) transductoare mecanice: -ultrasunetele se emit de pe o
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvenţa recepţionează convergent; imaginea rezultată este un sector
diferenţială, înscrisă pe o scală monocromă în care variază de cerc, transductorul în vârful sectorului.
doar nuanţele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin Variante constructive:
nuanţe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanţe - pendulante - un cristal efectuează mişcare de metronom;
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 41
- organul I leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă - difuz inomogenă - apare ca şi granularitate crescută şi
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii; neuniformă a organului.
- este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvenţă Atenuarea acustică. În mod natural, ecourile care provin
care permite explorarea organului respectiv; de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
- focarul I focarele sunt aşezate în dreptul leziunii; slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseşte curba TGC.
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in- Dacă nu se reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii; soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor sunt setate la distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea de
astfel încât să ofere rezoluţie de contrast maximă; atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de suferinţă.
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare (armonică, ne- Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai adesea,
tezirea imaginii) sunt setate astfel încât să confere calitate în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate în
vizuală maximă imaginii spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
Aspectul ecografic al organelor normale şi al princi- imagine. Această observaţie atestă ca imaginea transsonică
palelor entităţi patologice. este lichid.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţia Umbra acustică +focar hiperecogen se traduce pe ima-
ecografică apare prin nuanţe de gri care reprezintă ecourile gine printr-o dungă neagră de lipsă de informaţie ecografică.
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge-
ecogenităţii în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
ecou apare în negru. . pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce ecouri. acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici şi alăturate).
Ţesuturile care produc ecou = ecogene. Ţesuturile care Întărirea şi umbra acustică poate fi observate NUMAI
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste posterior de structura care le-a produs.
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există Scara normală a ecogenităţii structurilor parenchima-
interfeţe. toase în abdomen, de la cel mai ecogen la cel mai puţin
Pentru abdomen - ţesutul de referinţă este FICATUL. ecogen:
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât 1 - sinusul renal
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco- 2 - pancreas
genă (este la fel cu ficatul). 3 - ficat
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri 4 - splina
pot fi: 5 - corticala renală
- normale - structuri care conţin lichid (vezica urinară, 6 - medulara renală
vezica biliară) Descrierea ecografică a unei structuri patologice:
- patologice - formaţiuni care conţin lichid (chiste, 1. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune, etc.
tumori) - Hiperecogen
Structurile anecogene patologice pot fi: - Hipoecogen
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect negre -Izoecogen
- cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă 2. Localizarea
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi); 3.Numar:
- imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant - unică
negre (lichidiene) există şi imagini ecogene, solide. - multiple (peste două)
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor returnate de 4.Forma: rotundă, ovală, sferică
către un ţesut parenchimatos, organizate într-o structură co- 5. Dimensiuni
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat, 6. Contur: net, bine delimitat, fiu, invadant,
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec 7. Structura:
de „sare şi piper fin". Structura poate fi: -omogenă
- omogenă- exceptând vasele din interiorul lor, parenchi- - inomogenă (mixtă, cu conţinut impur, etc)
mele sunt uniforme, omogene; 8. Raporturi anatomice
- franc inomogenă - există multiple imagini de altă natură 9. Starea funcţională (dacă se poate)
decât parenchimul; 10. Aspecte particulare
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 43
27. Artefactele în ecografia în scară gri mătate de lichid şi jumătatea de alături este solidă, aparatul
arată media ecogenităţii, adică nici lichid, nici solid ci gri
şi ecografia Doppler: cauze, descriere, intermediar. Pentru a şti dacă este volum parţial sau nu: se
modalităti de eliminare. Efectele termice roteşte transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
' modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
şi mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
ortogonale (şi pe transversal şi pe longitudinal).
fenomenul de cavitatie - Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care reflectă toate
'
Sorin M Dudea, Carolina Botar-Jid sunetele, acestea lovesc transductorul şi se reflectă iar spre
interfaţă. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
Artefact= surse de eroare. Artefact= aspecte neadevărate la o distanţă mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
ce se văd pe imaginea ecografică. unele sub altele, la distanţe egale unele de altele. Eliminare:
Pot să apară: se încearcă să se ocolească interfaţa cauzatoare.
- structuri ireale - Coada de cometă (variantă de reverberaţie) - Undele
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii) sunt prinse între două interfeţe foarte apropiate şi are loc
- structuri neadecvate ca localizare, formă, structură mişcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
Geneza: încălcarea premizelor de formare a imaginii US: de alta şi pe măsură ce distanţa faţă de transductor creşte, ele
- propagarea în linie dreaptă; se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
- distanţa dintre obiecte este proporţională cu timpul doar de aer, metal sau cristal.
de recepţie a ecoului; Poziţionare incorectă în sens lateral
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas- - Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
ciculului de ultrasunete; nivelul peretelui abdominal, produs de muşchii drepţi abdo-
- intensitatea ecoului este direct proporţională cu minali şi linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră ajunge la aortă şi se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia
a obiectului examinat. corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
care ajută la diagnostic (umbră acustică+ focar ecogen =cal- sens invers şi ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
cifiere; imagine transsonică +amplificare acustică= chist). ecoul provine din linie dreaptă şi induce înscrierea pe imagine
Clasificarea artefactelor: a două aorte. Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
- de propagare superior renal stâng, datorită splinei, şi induce imagine pse-
- de atenuare udotumorală. Eliminare: se schimbă poziţia transductorului
- specifice Doppler sau a organului, prin respiraţie.
Artefacte de propagare - Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfaţă
Imagine neclară ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei şi nu
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe; se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
fond: se face medierea mai multor imagini succesive poziţie nereală.
False imagini suplimentare Poziţionare incorectă în sens axial
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica - Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1540
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans- m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se înscrie poziţia
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se organului mai aproape de transductor. La viteza< 1540 m/s,
reflectă succesiv pe pereţi şi se intersectează. Sunetele sunt organul este înscris mai departe de transductor.
în fază şi produc efect de amplificare. Eliminarea falsului - Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
sediment: se roteşte pacientul. Dacă sedimentul este real, se multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă concavă (dia-
va mişca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne fragma) care le reflectă în totalitate, ele se reflectă până la o
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea altă structură, subdiafragmatică, iar ecoul parcurge calea în
undelor) ~ unde mai slabe, nu se mai produc artefacte. sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
- Volumul parţial - datorită faptului că planul de US nu dreaptă, de la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă).
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju- Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
44 Radiologie imagistică medicală
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă. Eliminarea - mişcările pacientului sau ale vasului
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile de - poziţia fasciculului de US faţă de lumenul vasului
deasupra interfeţei. Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou - lipsa culorii acolo unde există flux
se întoarce la transductor după emisia unui nou impuls de US, - umbra acustică
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor - atenuarea
decât interfaţa care l-a produs. Recunoaştere: la apăsarea cu - refracţia
transductorul, ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta şi variabilă - unghi de abord de 900
cu restul anatomiei corpului. - reglarea incorectă a aparatului
Artefacte de atenuare - prezenţa culorii acolo unde nu există flux
Prea puţine ecouri - ambiguitatea localizării în profunzime
- Umbra acustică = prea puţine ecouri. Umbra acustică - lobii laterali
poate să provină de la interfaţa puternic ecogenă - umbra - imaginea în oglindă
acustică adevărată - scintilaţia acustică
- Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică şi - artefactul de flash
fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei US la marginea - zgomotele viscerale
unei interfeţe. - zgomotul tisular
Prea multe ecouri - falsa alocare a culorii
- Amplificare acustică = prea multe ecouri. Este de fapt - reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau sensului fluxului
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de- - fenomenul de ambiguitate
ranjează deoarece maschează structurile din spatele structurii - reglarea inversată a culorilor
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei - inversarea poziţiei transductorului
lichidiene, cu ajutorul TGC. - dependenţa culorii de unghiul de abord al vasului
- Amplificarea focală - în dreptul focarului ecourile au - falsul aspect de flux bidirecţional în vas
întotdeauna intensitate mai mare. Artefactele tehnicii power Doppler
Artefacte specifice tehnicii Doppler - de mişcare
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral - falsă alocare a culorii
- cu exces de semnal Efecte biologice ale ultrasunetelor
- imaginea în oglindă a fluxului Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
- zgomotele extrinseci efecte depind în principal de trei factori: intensitatea fluxu-
- amplificarea electrică lui de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
- interferenţele electromagnetice incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se
- sensibilitatea prea mare a receptorului bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto-
- semnalul armonic matologie (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
- cu minus de semnal prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă
- cuplarea inadecvată a transductorului diferenţe cantitative şi calitative însemnate între US cu acţiune
- sensibilitatea prea mică a aparatului „distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele
- filtrarea excesivă efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
- cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler pot fi sintetizate după cum urmează:
- fenomenul de ambiguitate (aliasing) Efectul biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două aspecte:
- compresia afişării traseului Doppler - cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de
- stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
- efectul unghiului de abord asupra calităţii semna- oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile.
lului La intensităţi mari ale US, bulele pot colaba subit, ducând la
- efectele scalei vitezelor creşterile locale marcate de temperatură, urmate de descom-
- artefacte. neaşteptate produse de către aparat punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- interferenţă de la vasele din vecinătate - cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului de
- compresiunea vasului US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce
- factorii care afectează hemodinamica pacientului modificări ale structurilor celulare adiacente.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 45
Efectul termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care 28. Valoarea relativă a examinării eco-
le străbat,
atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma
absorbţiei.
grafice; indicaţiile pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost gane şi sisteme; indicaţiile de utilizare
obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
a substanţelor de contrast ecografic;
intensităţi mai mari de 1W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind tehnici ecografice speciale: armonici,
înjur de lMHz. tridimensional, elastografie
În cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto-
rul emite de cca. 10000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5 Radu Ion Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepţionează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar O, 1% I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei caţiile pentru diverse organe şi sisteme
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să II. Indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde.
ecografic
Intensitatea acustică a ecografelor modeme nu depăşeşte
20 mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu
efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.1. Valoarea relativă a examinării eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicaţiile pentru diverse organe
(principiulALARA), mai ales în primul trimestru al sarcinii, si sisteme
deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu-
'
Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.
la dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumoră solidă poate - caracterul „ artefactogen" al procedurii. Ultrasunetele
să apară distinct de la un diametru de I O mm; penetrează (şi se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
- caracterul dinamic(,, realtime''). Reprezintă potenţialul structuri tisulare. În plus, aerul şi structurile osoase împiedică
ecografiei de a reprezenta informaţia concomitent cu achiziţia obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa-
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor se situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii false
aflate în mişcare (ex. cordul, intestinul, diafragmul în timpul (artefacte de imagine). In plus distanţele mari care trebuiesc
respiraţiei etc). Această caracteristică este completată de străbătute precum şi excesul de ţesut adipos interacţionează
evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat de mâna cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă şi
examinatorului (elastografie). Informaţiile obţinute sunt ambiguă (fenomenul se numeşte „atenuare").
unice în categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă - caracterul subiectiv şi operator dependent. Ecografia
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a este înalt dependentă de calitatea examinării, de performanţele
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea şi nivelul de pregătire al examinatorului;
funcţiei unor organe vitale (cordul). - dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful este
- portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a simţurilor
miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurintă. Ecografele medicului. Examenul fizic al pacientului în condiţii de urgenţă
portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului este urmat de o electrocardiogramă şi de o ecografie a abdo-
de familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un menului şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
laborator pentru investigaţiile esenţiale; trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind Indicaţii generale. Examinarea ecografică este indicată
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu lipsite de conţinut aeric, precum şi în toate situaţiile în care
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este nu există interpoziţie de aer sau structuri osoase.
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă Indicaţiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
(pentru evaluarea structurii şi detectarea tumorilor), orga-
cursului bolii; nu prezintă restricţii în utilizare pentru femei
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conţinutului şi/sau
însărcinate sau copii.
motilităţii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea :fluxului
- educaţia şi formarea în ultrasonografie. Timpul necesar
şi !umenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înţelegerea
area stărilor inflamatorii şi posttraumatice). Afecţiunile care
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoştinţe destul de
pot fi evaluate ecografic sunt acute şi cronice.
sumare de anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
Bibliografie
este simplă, folosind informaţii calitative. Consistenţa orga-
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri; 1. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonography: how many cases are needed for com-
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea eco-
petence? AJR 2000; 174: 1221-1227
grafică se adresează unui mare număr de organe fumizând
informaţii morfologice, funcţionale, vasculare.
- dirijarea manoperelor intervenţionale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri 28.11. Indicatiile de utilizare a substantelor
intervenţionale. În această categorie intră puncţii pentru
' '
de contrast ecografic
aspiraţie celulară sau extragere de ţesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanţe active Radu Ion Badea
sau ablaţii cu radiofrecvenţă.
- interacţiunea directă dintre examinator şi pacient. Particularităţile agenţilor de contrast folosiţi în ultra-
Acesta este un element extrem de important pentru asimi- sonografie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi în ultrasonogra-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
calificare şi performanţă. (cca. 2-6 µm), învelite într - o membrană rigidă (albumină
Limitări principiale ale metodei ecografice. Ecografia denaturată) sau elastică (substanţe organice biocompatibile).
nu este o metodă perfectă şi medicul examinator trebuie să Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
ţină cont de o serie de elemente. Între acestea: perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexa:fluoridul şi per-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 47
fluorocarbonul au greutate moleculară mare şi solubilitate adverse sau accidente, iar microbulele nu par să fi străbătut
scăzută. Realizează concentraţii ridicate de gaz în interiorul bariera placentară.
microbulelor raportat la sângele înconjurător şi prezintă o sta-
bilitate bună în circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25 dB. In Bibliografie
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hiperecogen 1. Reddy NK, Ioncică AM, Săftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con-
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol.
(0,10). Microbulele rămân în circulaţie circa 4-5 min. ceea 2011;17:42-48
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea- 2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
ză în interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
Eur Radioi. 2007;17:1995-2008
3. Correas JM, Brida! L, Lesavre A et al. Ultrasound contrast agents:
administrează i.v., fie „in bolus" (de preferat) fie în perfuzie
properties, principles ofaction, tolerance, and artifacts. Eur Radioi
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
2001;11: 1316-1328
o concentraţie ridicată sanguină, dar acurateţea imaginii poate 4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-Hui Chen.
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă Real-Time Placenta! Perfusion on Contrast-Enhanced Ultrasound
asigură o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou" ceea and Parametric Imaging Analysis in Rats atDifferent Gestation Time
ce permite evidenţierea unui plus de detalii. Gazul se elimină and Different Portions ofPlacenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
pe cale respiratorie după cca. 15 minute de la administrare, 5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie tumors by con-
iar învelisul, în funcţie de natura lui, se metabolizează hepatic ventional abdominal sonography as compared with hid- rocolonic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele sonography. N Engl J Med 1992;327:65-69
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariţia timpului „tisular" al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar în cazuri foarte 28.111. Tehnici ecografice speciale:
rare fiind semnalate reacţii alergice de intensitate scazută. armonici, tridimensional, elastografie
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o constituie
faptul că pot să fie administraţi şi pe cale orală sau anorectală, Radu Ion Badea
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa-
minarea în „modul contrast" permite o mai bună vizualizare Armonici. Explorarea ecografică folosind ecouri cu
a lumenului digestiv. frecvenţe diferite de cele ale fasciculului incident se numeşte eco-
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS grafie „armonică". Avantajele utilizării ecourilor armonice sunt:
= contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru - a. rezoluţie superioară ecourilor fundamentale, prin
evaluarea patului circulator capilar (în scopul detectării ano- faptul că au o frecvenţă înaltă;
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii, - b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permiţând
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii lumenului astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex.: ecografia cu
vascular la nivelul arterelor sau venelor. contrast i.v. (CEUS).
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt: caracteri- Armonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi la nivelul altor „tissue harmonic imaging") sau în vizualizarea curgerilor san-
organe), aprecierea eficienţei terapiei tumorilor, identificarea guine (CEUS = „contrast enhanced ultrasonography"). THI
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea are aplicaţii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
extravazărilor sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri (ex. pacienţi cu obezitate pronunţată). CEUS este folosită în
intervenţionale. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi şi evaluarea patului circulator capilar şi a trunchiurilor vasculare
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor urinare prin mari/medii în situaţii normale şi patologice.
instilare pe căi naturale. Explorarea ecografică tridimensională (3D/4D).
Contraindicaţii. Restricţii în administrare. Adminis- Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
trarea e contraindicată la pacienţii cu boli cardiace severe, în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicaţii
dar nu există riscuri la pacienţii cu insuficienţă renală sau la non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis- obţinerea concomitentă a două planuri secţionale dispuse
trarea la copii sau la femei în timpul sarcinii şi alăptării, desi perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
studiile desfăşurate pe animale gestante nu au arătat reacţii de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
48 Radiologie imagistică
medicală
---------
celelalte două. Un echipament care permite realizarea celor timp real care necesită o compresiune intermitentă, de mică
trei planuri secţionale are capacitatea de a „construi" într - un amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide. Deoarece
timp ulterior (examinarea 3D „convenţională") sau concomi- procedura este operator dependentă echipamentele prezintă
tent (explorarea 4D sau „real time 3D") un volum (denumit pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
„voxel") prin „poziţionarea" în spaţiu a tuturor elementelor ca investigaţia să fie considerată corectă. Elastografia color
reflectante identificate. Aspectul este acela de structură poate fi interpretată doar după obţinerea unei hărti de culoare
spaţială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul valide calitativ şi stabile, constante din punct de vedere al
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de alocării culorilor. Astfel pentru2': 80% din imaginile obţinute,
a putea „manipula" volumul reconstruit atât prin rotire cât şi echipamentul trebuie sa aloce aceeaşi culoare, în mod con-
prin proceduri speciale de substracţie de imagine pentru extra- stant. Ulterior, formaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
pentru recunoaşterea anomaliilor fetale şi pentru identificarea elasticitate dintre două ţesuturi alese prin fixarea manuală a
mai precisă a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral, necunoscută, nedeterminată. Elastografia color şi-a demon-
precum şi în toate situaţiile în care o regiune de interes este strat aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii clinice,
înconjurată de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun în primul rând oncologia.
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuţiei
spaţiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor Bibliografie
hepatice care au contrast suficient de mare faţă de parenchi- 1. Burns PN, Powers JE, Hope Simpson D, Uhlendorf V, Fritzsch T.
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
concomitentă ajeturilor sanguine intracardiace normale sau l 996;47:63-73
patologice. Deşi are la bază o tehnologie complexă, ecografia 2_ Dietrich CF. 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
3D/4D nu aduce beneficii în ce priveşte rezoluţia imaginii dar (2001) no. 1, 23-29
permite o mai bună înţelegere a raporturilor spaţiale dintre 3. Bamber Jet al. EFSUMB guidelines and recommendations on
diferitele structuri anatomice. the clinica! use ofultrasound elastography. Part 1.- Basic principles
Elastografia. Odată cu apariţia elastografiei, ecografia and technology. Ultraschall Med 2013; 34: 169-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Rea/-
a devenit o „prelungire" a simţului clinic, întărând şi con-
Time Elastography: Strain Ratio Measurements Are lrifluenced by
firmând diagnosticul final. În funcţie de echipament şi de the Position of the Reference A rea_ Ultraschall Med 2011; Jun JO,
modul de măsurare a elasticităţii tisulare, elastografia este doi: 10.1055/s-0031-1273247
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) şi 5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber Jet al. EFSUMB Guidelines and
elastografia bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI Recommendations on the Clinica! Use of Ultrasound Elastography.
şi elastografia „shear wave" - SWE). Elastografia ARFI şi Part 2: Clinica! Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii clinice pentru 2013;34(03):238-53
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar şi al altor
organe. Elastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hărţi de culoa-
re. În funcţie de transductor, echipament şi zona examinată,
pentru achiziţionarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Ţesuturile, în funcţie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roşu la albastru. Acest tip de elastografie
permite compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - „strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanţă similară de transductor,
apreciată pe verticală. Elastografia color este o metodă în
Partea a 5-a
Substantele de contrast
'
Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk oflactic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998;54:15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College ofRadiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994; 163: 969-71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radiol 2002;12:3026-3030
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 51
29. Noţiuni despre structura moleculară etatea de a fi transsonică), sunt molecule mucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrană în jurul unor mici cantităţi
şi farmacologia substanţelor de contrast;
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
clasificarea substantelor
, de contrast radi- vibraţie elastică (se coritractă şi se destind sub influenţa unui
contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie deosebită o conectată prin tubulatură specifică la branula intravenoasă
necesită pacienţii cu tireotoxicoză, diabeticii pe tratament cu a pacientului, injectarea făcându-se la comanda manipula-
Metformin, mielomul multiplu, pacienţii cu insuficienţă rena- torului, după stabilirea volumului injectat (ml) şi a ratei de
lă (înaintea administrării de contrast este necesară obţinerea injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor modeme şi a
valorilor actuale de uree şi creatinină ale pacienţilor), gravi- aparatelor de IRM permit injectarea iniţială a unei cantităţi
dele şi mamele care alăptează. mici de contrast, detectarea ei şi corelarea între intensitatea de
contrast la un moment dat într-un vas ales de către examinator
(ex: aorta ascendentă) şi declanşarea concomitentă a injectării
30. Fundamentele bolusului de contrast restului de contrast şi începerea examinării. Urmărirea de
către softul tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
şi a ratei constante de administrare; fi-
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
ziologia excreţiei renale a substanţei de examinator şi declanşarea automată a injectării şi scanării se
contrast; curbele de încărcare în compar- numesc variat de la producător la producător (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigură timpii de examinare, corelaţi
timentele renale după administrarea de cu fiziologia vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
contrast intravenos frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng şi alte
elemente vasculare).
Adrian Şanta Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică prezintă
două suporturi, pentru două seringi (cap dual) ce permit injec-
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa de contrast tarea fie a două cantităţi succesive de contrast, fie injectarea
trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi rată adecvată. unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
În funcţie de scopul urmărit, cantitatea de contrast poate s-a încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai com-
varia, concentraţia acesteia de asemenea. Volumul este şi pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul şi rata de
el variabil, unele organe (în special sistemul nervos central, administrare este specifică examinărilor şi trebuie cunoscută
care prin bariera hemato-encefalică reţine contrastul mai mult pentru fiecare tip de examinare şi chiar pentru tipul de pato-
timp în circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai logie urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită timp
mici decât altele. arterial precoce, unele tumori fiind violent încărcate doar în
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast să acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentând
fie administrat compact, într-un volum numit „bolus" care încărcare similară, cu „dispariţia" tumorii).
reprezintă o cantitate compactă de contrast ce se deplasează Substanţele de contrast radiologice intravenoase şi cele
prin vasele pacientului înainte de a fi diluată şi disipată în generale IRM sunt excretate renal.
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o Pasajul substanţei de contrast de la nivelul pătrunderii în
necesitate atât pentru un contrast evident, cât mai ales pentru rinichi prin artera renală şi până la eliminarea în căile urina-
a putea face evaluări dinamice în timp, necesare studiului re urmează o succesiune de tranziţie prin compartimentele
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi- funcţionale renale, respectiv de colectare finală, succesiunea
ce faţă de contrast şi în timp. Astfel se pot alcătui curbe de având o desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-dreapta.
intensitate-timp a încărcării cu contrast, specifice diverselor Substanţele de contrast folosite astăzi sunt excretate renal,
tipuri de patologie. Ca regulă generală, structurile carioki- componenta lor de secretare fiind neglijabilă. Trecerea la
netice, neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de nivel glomerular din sânge în sistemul de filtrare renală este
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de bolusul dependentă de un număr de factori între care osmolaritatea,
de contrast şi de asemenea contrastul va fi rapid „spălat". O vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de contrast,
asemenea curbă cu wash-in şi wash-out rapid este caracte- dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ristică malignităţii. Structurile benigne prezintă încărcare ră renală este de asemenea esenţială. Concentraţia de contrast
progresivă mai lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării joacă un rol important în examinarea imagistică.
lente în faza tardivă. Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat după
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizează injectare, concentraţia de contrast intravascular este mare,
prin injectarea i. v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector urmând ca apoi să scadă prin echilibrul între cantitatea de
sau injectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringă auto- contrast şi plasmă ce se atinge în timp. În perioada de maximă
mată în care se încarcă substanţa de contrast. Aceasta este concentraţie, filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma-
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 53
ximă, generând prezenţa de contrast renal la nivel cortical în reprezintă molecule complexe organice care au ataşat un
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel număr variabil de atomi de Iod, unele monomerice, altele
obţinută poartă numele de nefrogramă, aducând atât indicaţii polimerice. Prin lipsa încărcăturii electrice, aceste molecule
despre starea morfologică a corticalei (defectele de încărcare reprezintă un risc mult mai scăzut pentru nefropatie indusă
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct renal sau dar şi pentru reacţii de tip anafilactoid.
înlocuită de alt proces patologic - chist, turnară, abces), dar În funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma sanguină,
şi despre funcţia de excreţie a acesteia (întârzieri uni- sau substanţele de contrast non-ionice pot fi hiperosmolare sau
bilaterale ale excreţiei sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi izoosmolare.
mut urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute. Cele m~i uzitate astăzi în diagnosticul medico-imagistic
Trecerea substanţei de contrast în sistemul colector (după prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt substanţele de
2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu contrast contrast non-ionice hiperosmolare. Există un număr de pro-
a sistemului calicial şi ulterior a bazinetului, ureterelor şi a ducători de asemenea substanţe, ele fiind oferite în volume
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriată succesiv şi concentraţii variate, de la flacoane de 1Oml la flacoane de
la intervale diferite de timp trebuie să surprindă atât faza 200ml, concentraţiile variind între 180 mgI/ml şi 400 mgI/
nefrografică, cât şi cea tardivă, de colectare. Principiul este ml. Dozele administrate pacienţilor depind atât de organul
valabil atât în urografia intravenoasă (în dramatică reducere examinat, cât şi de concentraţia de iod, existând indicaţiile
de utilizare), cât şi în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă în producătorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
obţinerea în acelaşi timp de date funcţionale (nefrograma şi ană sunt necesari 50 ml de contrast 300mgUml, pentru cea
urograma), dar şi în evaluarea perfuziei structurilor patologice abdominală 100-120 ml, cantităţi mai mari fiind necesare în
şi a regiunilor extrarenale (organe abdominale, retroperito- evaluări angiografice sau de perfuzie.
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
fi mai mică decât a unei urografii cu radiografie reno-uretero- mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă preţul lor este
vezicală simplă şi 4-5 clişee postcontrast! în continuare mult mai mare decât al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor şi tubilor renali, reducând riscul de nefrotoxicitate
31. Principiile fiziologice, proprietăţile sau de nefropatie indusă cu contrast, aceste substanţe fiind
utilizate la pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
fizice, efectele adverse (biologice, toxice, asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
anafilactoide) ale substanţelor de contrast Reacţii la contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii biologice, reacţii
radioimagistice ionice şi non-ionice, ul- toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi mai reduse ca în cazul
trasonografice şi a celor folosite în IRM substanţelor radioimagistice cu conţinut de iod, şi substanţele
de contrast utilizate în IRM (chelaţi de Gadolinium) pot pro-
Adrian Şanta
voca astfel de reacţii. Particulară pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii cu
Substanţele de contrast radio-imagistice cu conţinut disfuncţie renală).
de iod. Reacţiile generate de contrastul administrat intravenos pot
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura electrică fi uşoare, medii şi grave. De asemenea există reacţii imediate
se numesc substanţe de contrast ionice. Reprezintă primele (declanşate la câteva minute postinjectare) şi reacţii tardive,
substanţe folosite pe scară largă în special în urografie, având de regulă mai puţin grave în sensul ameninţării vieţii.
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite în practica medica- Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o percep la
lă modernă datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de injectare nu este considerată reacţie la contrast, fiind un
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă molecule fenomen comun, fără urmări.
încărcate electric. Reacţiile potenţial generate de acestea, pe Reacţiile uşoare se manifestă prin rash cutanat, prurit,
lângă nefrotoxicitate cu necroză tubulară, nefropatie indusă apariţia de papule cu reversibilitate în timp scurt
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi Reacţiile medii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
grave), cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic. etate extremă, dificultăţi respiratorii.
O a doua generaţie de substanţe de contrast cu iod este Reacţiile grave sunt reprezentate de şocul anafilac-
reprezentată de substanţele de contrast non-ionice. Ele tic. Este de remarcat că şocul anafilactic este o reacţie
54 Radiologie imagistică medicală
autoîntreţinută, care, prin mecanism histaminic, se propagă 32. Nefrotoxicitatea substantelor de con-
,
de la sine odată ce a fost iniţiată. În acest sens, declanşarea
sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată, trast; factori de risc pentru nefrotoxicita-
putându-se declanşa şi la cantităţi mici, folosite pentru tes- te şi identificarea pacienţilor; metode de
tare. De aceea, testarea cutanată sau intradermică la contrast
reducere a riscului de nefrotoxicitate la
prezintă aceleaşi riscuri de declanşare a şocului. Este crucială
anamneza pacientului, pacienţii cu istoric de reacţii la iod sau contrast; precauţiile la pacienţii diabetici
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienţi cu risc tratati, cu Metformin care necesită admi-
(există reacţii încrucişate la diverse component.e chimice),
şi este de evitat administrarea de contrast. Ori de câte ori se
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemică
poate, aceşti pacienţi vor fi examinaţi ecografic cu contrast, nefrogenă.: definiţie, aspecte clinice şi
contrastul folosit în ecografie fiind lipsit de reacţiile generate factori de risc; utilizarea contrastului cu
de iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în dotare trusă Gadolinium la pacienţii cu risc
de prim-ajutor antişoc, constând în atropină, adrenalină, Adrian Şanta
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu acţiune rapidă,
plasmă expanderi dar şi laringoscop şi sonde de intubaţie de
dimensiuni diferite. N efrotoxicitatea indusă de substanţele de contrast repre-
zintă o formă iatrogenă de insuficienţă renală acută. Pacienţii
Ca regulă obligatorie, substanţa de contrast se injectează
prezintă modificări ale creatininei serice sau modificări de
pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care se păstrează i.v.
clearance al creatininei de obicei între 1 şi 5 zile postadmi-
până după terminarea examinării, chiar şi mai mult dacă
nistrare de contrast.
pacientul este internat. Această conduită asigură păstrarea
Mecanismul de producere al nefrotoxicităţii postadmi-
abordului venos pentru tratament, ştiut fiind faptul că şocul
nistrare de contrast i.v. nu este în întregime cunoscut şi nici
anafilactic se însoţeşte de plegie vasculară periferică, cu
prevalenţa acesteia, fiind multe cazuri ce nu se raportează,
cvasiimposibilitatea abordării venoase percutanate prin
pacienţii revenind la valori normale fără tratament de dializă
puncţie venoasă.
sau chiar fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
În lipsa tratamentului rapid şi energic (care implică dese-
menului stă obstrucţia tubulară prin precipitare de oxalaţi,
ori anestezist-reanimator), decesul prin şoc anafilactic poate
uraţi sau proteine, însă există cercetători care nu consideră
surveni chiar şi în mai puţin de 5 minute.
real acest mecanism, considerând că se produce un grad de
Pe lângă reacţiile alergice, substanţele de contrast se uti-
ischemie la nivel medular renal, indusă direct de substanţa de
lizează cu precauţiune sau de loc la pacienţi cu tireotoxicoză,
contrast. Aceasta provoacă natriureză şi creşterea necesaru-
boli grave hepatice, insuficienţă renală (vezi capitolul urmă lui de oxigen local, concretizată prin apariţia vasodilataţiei,
tor), pacienţi cu tratamente medicamentoase ce contraindică a eliminării de prostaglandine şi acid nitric. Pacienţii cu
administrarea de contrast dar şi la pacienţi cu boli hemato- risc crescut nu răspund corespunzător, generând în schimb
logice care pot elibera proteine ce impietează filtrarea renală vasoconstricţie intensă şi de lungă durată, cu apariţia ischemiei.
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu). Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicităţii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacienţii cu insuficienţă
renală, deshidratare, insuficienţă cardiacă.
Pentru evitarea apariţiei ·nefrotoxicităţii, selecţia
pacienţilor trebuie să fie riguroasă şi la fel pregătirea aces-
tora. Astfel, pacienţii sunt hidrataţi atât înaintea, cât şi după
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasă
dacă e nevoie, de 1 ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori
sugerează şi folosirea în perfuzia salină a unor mici cantităţi
de Manitol, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu, în
special în examinările în care cantitatea şi rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacienţilor, ca înaintea examinării cu contrast să se verifice
valorile de uree şi în special de creatinină serică, ce nu tre-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 55
Informatica imagistică
Bibliografie
1. Dougherty G - Medical Image Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman lN - Handbook ofMedical Jmage Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevier, Academic Press, Burlington, 2009
3. Suetens P - Fundamentals ofMedical Jmaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 59
33. Infrastructura informaticii ima- densităţi), reconstrucţii în alte planuri, tridimensionale sau
cinematice.
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele Rolul unui sistem PACS, pe lângă păstrarea datelor, este
electronice ale pacientului; standardele de a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin
net, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cât
informatice (DICOM, HL 7 şi IHE); me-
şi pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
tode e-learning (învăţământ electronic); includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
aspecte relevante ale teleradiologiei şi rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentru
a stabili evoluţia bolii în timp.
telemedicinei; noţiunea de raportare IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este o
structurată organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
pentru îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a da-
Adrian Şanta
telor medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătăţite.
DICOM (Digital Imaging and Communications in HL7 (Health Level 7) se referă la un set de standarde
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru internaţionale pentru transfe11,ll informaţional al datelor clini-
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale. ce şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor
Formatul include definiţia formatului fişierului de imagine şi (HIS, RIS). Standardul HL 7 permite comunicarea între diver-
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin- sele calculatoare ale unei instituţii medicale, grupând datele
tă o aplicaţie de protocol ce foloseşte TCP/IP pentru comu- unui singur pacient, atât medicale, cât şi contabile (note de
nicarea între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate plată, fişă de cheltuieli etc).
între sisteme capabile să citească protocol DICOM. HIS (Hospital Information System) reprezintă o reţea
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National între computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe
Electrica! Manufacturers Association), care deţine patentul baza standardelor HL 7 sau similare, integrând toate datele
pentru format şi care a impus acest format ca standardul medicale şi administrative ale spitalului. Poate include şi
universal pentru imagistică. Formatul DICOM3, cel utilizat ataşarea de fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard complexe legate de pacient.
12052:2006 RIS (Radiology Information System) reprezintă o bază
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM, de date computerizată folosită de departamentele de radio-
PET etc.) cu servere, staţii de postprocesare, imprimante logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
şi sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un imagistice ale pacientului. Permite urmărirea, planificarea,
„limbaj" unic şi comun de imagine. raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinării
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
în harta de biţi, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff, fiind esenţial pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
png) prin faptul că include date de identitate ale pacientului, radiologic. Are proprietăţi de interogare şi extragere (querry-
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permiţând retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
prelucrare ulterioară a imaginii (modificare de fereastră, E-learning este un termen generic ce se referă la posi-
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
reconstrucţii în alte planuri sau tridimensionale. termediul internetului. E-learning (sau eLearning) reprezintă
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale
(Picture Archiving and Communication Systems). şi de comunicaţie (ICT - lnformational and Communication
Sistemele PACS conţin două elemente constructive: Technologies) în educaţie. E-learning (în mod general) in-
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine clude toate formele de tehnologie educaţională în educaţie
toate datele legate de pacient în format DICOM iar staţia de şi învăţare. E-learning este sinonim cu multimedia learning,
lucru este de regulă multiplă, astfel încât datele pacientului technology-enhanced learning (TEL), computer-based
pot fi vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia instruction (CBI), computer-based training (CBT), com-
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, după cum puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
poate fi mult mai complexă, având veleităţile unei staţii de (CAI), internet-based training (IBT), web-based training
postprocesare, permiţând măsurători (distanţe, volume, arii, (WBT), online education, virtual education, virtual leaming
60 Radiologie imagistică medicală
environments (VLE) (de asemenea cunoscute ca platforme 34. Principiile elementare ale procesării şi
e-learning), m-learning, şi colaborarea educaţională digitală.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe câte un aspect postprocesării de semnal; principiile sis-
particular, pe componentă sau metodă de transmitere. temelor liniare (convoluţie, transformări
Formele de platformă e-learning includ CD-uri cu cur-
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine
suri, cursuri video pe internet sau documente educationale
accesabile prin internet. ' şi deconvoluţie)
Telemedicina - teleradiologia reprezintă modalitatea Adrian Şanta
de a examina imagini radiologice de la distantă si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea i~a~inilor,
Există două etape de prelucrare a datelor brute rezultate
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltată initial
în ţările nordice, unde populaţia redusă numeric în anu~ite din achiziţie: procesarea şi postprocesarea.
arealuri nu justifică menţinerea permanentă a unui radiolog, Procesarea este efectuată de către softul scannerului,
în aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistică care transformă datele electrice de la senzori în imagini de
regulă în planul de achiziţie. Aceste imagini pot avea aspecte
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
să efectueze examinarea. Imaginile în format DICOM sunt
diferite, ele fiind „:filtrate" iniţial prin aşa-numitele filtre de
convoluţie şi kerneluri, care duc la obţinerea de imagini cu
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog şi
se elaborează un rezultat radiologic. accentuarea unor structuri (os, ţesut moale, aer etc). Ele sunt
În evoluţie, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a cuprinse în protocolul de scanare, pot fi modificate a priori,
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un încât rezultatul de imagine este întotdeauna acelaşi pentru
acelaşi tip de examinare.
anume domeniu sau chiar ca o metodă comercială de obtinere
de remuneraţii pentru serviciul de examinare a imaginilor. Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obţine ima-
Raportarea structurată se referă la problema legată de gini cu altă grosime de felie sau cu alte filtre de convolutie
elaborarea rezultatului radiologic stocarea si evaluarea ulteri- reconstrucţii care fac parte din postprocesarea de se~al'.
oară a acestuia. Deseori, rezultam'l are form~ unui text simplu, Toate aceste date sunt exportate în staţia grafică de lucru,
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea unde examinatorul poate aduce noi modificări imaginilor (a
acestuia necesită citirea întregului text şi extragerea datelor se vedea subiectul 35).
relevante din acesta, variabilitatea individuală a :fiecărui Metodele de obţinere a imaginii în procesare şi post-
raportor (medic radiolog) jucând un rol major în modul cum procesare sunt complexe, bazate pe prelucrări matematice
(transformări Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularităţi
maşinii le face fără intervenţia efectivă a examinatorului.
individuale, există noţiunea de raportare structurată. În cadrul
acesteia, informaţia este standardizată, prezentată organizat si Modul în care au loc aceste transformări şi înţelegerea lor
întotdeauna în acelaşi mod, urmărind invariabil la fel datele amănunţită necesită cunoştinţe avansate de matematică sinu
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult fac de regulă obiectul instruirii medicale. '
Convoluţia şi deconvoluţia sunt procese reciproce,
mai uşoară comparaţia în evoluţie. Un alt avantaj al raportării
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea folosite în procesarea semnalului. Reprezintă prelucrări
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de matematice care codează şi reformează imaginea prin apli-
valori cifrice la un tabel de raportare. carea de algoritmi matematici complecşi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este de a
obţine o imagine inteligibilă pentru ochiul uman cu corectii
de deformare optică, în acelaşi timp păstrând c~ordonatele
spaţiale ale elementelor achiziţionate, astfel încât imaginea
să prezinte o reciprocitate cât mai acurată cu realitatea bio-
logică examinată.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 61
35. Metode de analiză şi procesare a ima- galben pentru cele cu wash-in mai lent şi albastru pentru cele
cu wash-in foarte lent, astfel încât contrastul de culoare să
ginii (reconstrucţii şi analiză 2D şi 3D, evidenţieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă (de
fuziune de imagine, realitate virtuală, regulă maligne sau patologice), făcându-l mai vizibil.
Alte posibilităţi de prelucrare sunt cele de reformatare a
realitate augmentată, analiză funcţională imaginilor în alte planuri decât cel de achiziţie. Dacă grosimea
şi diagnostic asistat de calculator); prin- feliei are adâncime egală cu dimensiunile în plan ale punctului
cipiile afişării imaginii; calitatea imaginii de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropie (are
(zgomot, contrast, rezoluţie şi amplificare aceeaşi dimensiune în toate planurile). Dacă secţiunile au
de zgomot în timpul procesării); princi- fost achiziţionate în plan transversal, din asemenea „felii"
izotropice se pot reconstrui imagini în plan coronal, sagital,
piile cuantificării (Imagistică cantitativă oblic, toate cu aceeaşi rezoluţie că imaginile axiale primare.
- ROI, curbe de activitate în timp şi ana- Aceste imagini poartă denumirea de MPR (MultiPlanar Re-
liza factorială); principiile de procesare formatting). Reconstrucţiile pot urmări un ax vascular sau
o anumită structură anatomică (coloană vertebrală, artere
a imaginii (detectarea marginilor, detec- coronare etc) obţinându-se reformatări curbiliniare, un fel
tori, netezire, segmentare, reconstrucţie, de planiglob al imaginii curbe desfăşurat în plan, ce permită
evaluarea precisă a aspectului anatomic
fuziune, înregistrare şi afişare) De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot ex-
Adrian Şanta trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu „ştergerea" celorlalte structuri din imagine
Imaginile medicale în format-maşină (Raw data) sunt de şi prelucrarea tridimensională, obţinându-se imagini de tip
regulă exportate din aparatul de examinare în staţii grafice angiografic, tridimensionale, ce pot fi rotite în jurul oricărui
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de către radiolog. ax pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în imagine
Pe lângă procesarea primară făcută de către electronica apa- doar structurile dense (MIP- Maximum Intensity projections)
ratului de examinare, medicul are la dispoziţie numeroase sau cele mai puţin dense (rnIP - Minimum intensity projecti-
modalităţi de îmbunătăţire şi transformare a imaginilor pentru ons ), obţinându-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
a obţine cât mai multe date medicale. Această prelucrare a scheletal sau respectiv a ţesutului pulmonar, a tubului digestiv
datelor primare se numeşte postprocesare. cu conţinut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
Modalităţile de postprocesare sunt foarte multe şi foarte litatea tridimensională a pacientului fac parte din categoria
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea măsurării de de imagini numite Realitate Virtuală (VR- Virtual Reality).
dimensiuni, circumferinţe, arii şi volume. Datele DICOM Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
conţin informaţii ce permit modificări de ferestre şi nivel de aparate diferite dacă coordonatele de imagine sunt identice.
fereastră ce sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferi- Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
telor structuri (os, plămân, ţesut solid în CT, efect de lupă şi de medicină nucleară sau PET, proces numit fuziune de
accentuare de contrast în radiologie şi mamografie etc.), dar şi imagine. Aceasta permite localizarea anatomică a ariilor de
măsurători de densitate într-un singur pixel sau prin definirea captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
unei suprafeţe de interes (ROI-Region oflnterest), în care se Staţiile grafice cu programe dedicate pot urmări automat
pot face automat calcule de densitate medie, deviaţie standard, anumite vase pe baza unor modele de comparaţie existente
densitate maximă şi minimă în regiune şi chiar histograme în memoria calculatorului, separând de exemplu coronarele
cu distribuţia densităţilor. şi etichetându-le automat ca descendenta anterioară, circum-
La utilizarea contrastului dinamic, aceeaşi regiune ana- flexa şi coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea
tomică este „suprapusă" în cele câteva achiziţii postcontrast, de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind laborioase în
examinatorul putând să îşi stabilească regiune de interes în mod manual. Chiar dacă softul face segmentare şi etichetare
care se poate calcula graficul încărcării şi spălării de contrast automată, examinatorul poate interveni, corectând erorile de
în timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obţine mape de co- aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine a
dare în culoare a diferitelor arii în funcţie de comportamentul unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
dinamic la contrast, ex: roşu pentru ariile cu wash-in rapid, softul le-a considerat greşit că structură osoasă - densitatea
62 Radiologie imagistică medicală
36. Principiile de bază ale biologiei şi este viu. Când o celulă stern se divide, fiecare nouă celulă
rezultată are potenţialul fie de a rămâne o celulă stern, fie să
biochimiei celulare: activitatea ADN si devină un alt tip de celulă cu o funcţie mult mai specializată
'
ARN, metabolism, apo ptoză şi hipoxie; cum ar fi celula musculară, celula sanguină sau celula ner-
voasă. Datorită acestor calităţi unice de regenerare, celulele
elemente despre migraţia şi diferenţierea
stern oferă posibilităţi noi de tratament pentru diverse boli
celulelor stern. Principii elementare ale cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
metodelor de imagistică moleculară (PET, Hipoxia celulară reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxige-
microPET, microSPECT) şi de imagistică nului de către celule este compromisă procesele biologice
optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa) se alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel
Gabriel Andrieş
s-a dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tu-
morală în procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsura mitoză celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie
rea şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi şi radioterapie.
molecular utilizând diverse tehnici imagistice. AND, ARN şi genomul uman. Întreaga informaţie
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi- în molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică, cleici sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină. de polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
bază ale biologiei şi biochimiei celulare: ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
de a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe care transmit celulelor cum să producă proteinele.
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me- - bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis- sunt adenina (A) şi guanina (G);
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile - bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
şi să răspundă agresiunilor mediului înconjurător. nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
Apoptoza este definită că mecanismul de moarte celu- pentru ARN.
lară ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări. Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
Apare în cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este timina, citozina şi guanina) pentru a forma o structură care
considerată o componentă vitală a tumoverului celular, a seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
dezvoltării celulare şi a sistemului imun. Apare ca un me- tură de dublu helix. „Scara" este alcătuită din două lanţuri
canism de apărare, ca şi o reacţie imună sau când celulele organice elastice ce sunt conectate prin „treptele" realizate
sunt afectate de boli sau agenţi toxici. Apoptoza patologică de legăturile de hidrogen. Întreaga scară este compactată
reprezintă un factor ce este întâlnit în multe afecţiuni cum ar în jurul altor proteine (implicate în menţinerea structurii şi
fi: bolile neurodegenerative, afecţiunile ischemice cardiace, reglarea expresiei genice) formând un cromozom. Colectiv,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celulă umană poartă
a modula moartea sau viaţa celulară este recunoscută pentru denumirea de genom uman.
imensul potenţialul terapeutic. Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
Celulele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul rea" secvenţei „de-a lungul" ei (se dezintegrează „treptele")
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în orga- prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
nism în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. În plus, prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
celulele stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern acţionează ca un şablon pentru produsele finale: proteine.
de reparare, acestea putându-se diviza în esenţă fără limite Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
pentru a înlocui celulele distruse atâta timp cât organismul funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.
66 Radiologie imagistică medicală
Variaţiile în ADN care predispun la boli pot exista de la ce conţin un radioizotop emiţător de pozitroni este administrat
naştere (defecte genetice) sau pot fi dobândite pe parcursul subiectului.
vieţii (mutaţii). Deşi ADN-ul se va copia şi va efectua sinteza - Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
proteinelor de nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea numai odată; acest pozitron parcurge o scurtă distanţă după
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. În cazuri care interacţionează cu un electron din ţesuturile înconjură
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul toare, are loc un proces de anihilare din care rezultă producţia
este incapabil de a elimina aceste greşeli, şi, ca urmare, a două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 511 Kev, emise
boala apare - de exemplu, cancer. Cunoaşterea secvenţei în două direcţii opuse (la 180°).
genomului uman permite identificarea şi înţelegerea funcţiei - După detecţia radiaţiilor gamma de către detectorii
genelor umane. PET, localizarea procesului de anihilare este calculată pe
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se pot dez- baza acumulării de multiple evenimente.
volta terapii specifice (proiectare raţională de medicamente), - Semnalele electrice rezultate sunt convertite într-o
care vizează proteine specifice (de exemplu, inhibitori de sinogramă care este apoi reconstruită într-o imagine tomo-
protează, agonişti ai receptorului) sau va exista posibilitatea grafică.
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau Aceste imagini reflectă distribuţia agentului imagistic în
gene lipsă (terapie genică). corpul subiectului, deci oferă informaţii despre procesele bi-
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt: ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
1) Probe imagistice cu specificitate crescută şi afini- - PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a produce
tate ridicată pentru ţintele moleculare şi transport radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire cum ar fi: 18F
biologic acceptabil; (tl/2 = 109.8 min), 64Cu (tl/2 = 12.7 h), sau llC (tl/2 = 20.3
2) identificarea ţintelor potrivite; min), 13N (tl/2 = 10 min), şi 150 (tl/2 = 2.04 min)
3) strategii de amplificare adecvate; - scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială de~ 1-2 mm
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu rezoluţie şi o sensibilitate de~ 10- 11 -10- 12 moVL
ridicată. - micro-PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare depind de nismelor fiziopatologice şi moleculare în diverse boli utili-
tehnica imagistică utilizată şi de procesul biologic ce este zând diverşi agenţi imagistici marcaţi radioactiv pe modele
investigat. animale
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în prezent - mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (d) Imagistica a noi agenţi imagistici marcaţi cu radionuclizi emiţători de
optică şi (e) ultrasonografia. pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum şi biodistribuţia
PET şi SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce unor noi medicamente pe modele animale
utilizează radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificările Principii de bază ale micro-SPECT (Single Photon
biochimice şi niveluri ale ţintelor moleculare în subiectele Emission Tomography)
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetraţie şi permit vizu- Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi 99mŢc
alizarea proceselor/ţintelor moleculare la nivelul întregului (tl/2 = 6 h), 123I (tl/2 = 13.3 h), şi 11 lin (tl/2 = 2.8 zile),
organism cu o mare sensibilitate. care se dezintegrează prin emisia unei singure radiaţii gamma
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte marcate radio- cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizaţi în SPECT
activ necesită de regulă următoarele etape principale: diferă de cei utilizaţi în PET, aparatura de detecţie utilizată
- găsirea unor molecule care pot marca specific receptori este diferită (unul sau doi detectori care înregistrează multiple
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi; „proiecţii" care apoi sunt reconstruite)
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni fără modifica- Schematic principiile de bază ale micro-SPECT pot fi
rea proprietăţilor de legare biologice ale moleculelor ţintă; şi ilustrate după cum urmează:
- injectarea şi obţinerea de imagini în vivo utilizând - Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând un
aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foarte înalte. radioizotop emiţător gamma) este administrat subiectului
Principii de bază ale micro-PET iar radiaţiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot fi ilus- camere (care se roteşte în jurul subiectului)
trate după cum urmează: - Radiaţiile gamma detectate sunt apoi reconstruite în
- În primul rând, un agent imagistic de legare (molecule imagini tomografice, oferind informaţii despre localizarea
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule) şi distribuţia agentului imagistic în subiect
Capitolu/ 1.-Principii ale tehnologiilor imagistice 67
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit În situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm. lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
Principii de bază ale Imagisticii Optice lungimea de undă corespunzătoare.
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia Absorbţia la 489 nm produce fluorescenţă iar la 508 nm
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către fără administrarea nici unui agent exogen- produsul clonat
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei cu gena GFP induce fluorescenţă.
de fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schim- Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
bării de fază. captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achiziţia şi color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ief- Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
tine şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice. siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni şi în urmărirea populaţiilor de proteine.
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~ 1 la ~ lOeV,
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel
mult câţiva cm). Bibliografie
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile 1. James ML , Gambhir SS - A Molecular Imaging Primer: Moda-
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate lities, Jmaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări 2012 Voi. 92, no. 2, 897-965
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici. 2. Massoud TF, Gambhir SS-Molecular imaging in living subjects:
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate seeingfundamental biologica! processes in a new light- Genes Dev.
de bioluminescenţă şi fluorescenţă. 2003; 17:545-580
Imagistică prin Bioluminescenţă
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res- 37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de licurici.
privind substanţele de diagnostic molecu-
Gena luciferazei, ex vivo, este clonată şi introdusă în
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în lar; ţinte pentru Imagistică moleculară;
subiectul de studiu. trasori uzuali în Imagistică moleculară
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are Gabriel Andrieş
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm). Un agent de imagistică moleculară este format din trei
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt componente: o componentă chimică care asigură specificitate
disponibile pentru probe de dimensiuni mici. pentru o anumită ţintă de interes; o componentă care va pro-
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pen- duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor de imagistică; un linker.
proteină-proteină, urmărirea celulelor canceroase precum şi Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
imagini de corp întreg ale animalelor mici. este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
Imagistică prin Fluorescenţă specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina imagistică moleculară.
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor În majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de- agenţii imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute (injectare în sistemul circulator).
de la ţesuturi intens autofluorescente. Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea transportori sau enzime, proteine sau ARN.
acestei proteine fluorescente produse de către meduze. În mod ideal, un agent de imagistică moleculară ar trebui
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie să aibă următoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce ur- cifică, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
mează să fie studiată. substratul de interes, farmacocinetică adecvată, stabilitate
68 Radiologie imagisticâ medicalâ
în vivo excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze [18F] fluorothymidine ([18F] FLT), un radioligand specific
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun (lipsă PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza 1
de toxicitate la subiect), potenţial pentru translaţie clinică, ca o măsură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar fi
timp şi cost de sinteză rezonabil, amplificarea semnalului şi 11 C şi l 8F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai potriviţi
capabilităţi de multiplexare. candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorită
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili dimensiunii lor reduse (un atom).
Există numeroase categorii de agenţi de imagistică mole- b. Peptide
culară inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu - Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având dimensiuni
greutate moleculară mare, fragmente de proteine modificate destul de mici (până lal 5 aminoacizi), şi sunt eliminate rapid.
genetic şi diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în- Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea şi
cadrează într-un interval de mărime diferită şi astfel posedă specificitatea superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în
diferite proprietăţi farmacocinetice şi de legare. ceea ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate fără
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici care pot fi a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
folosiţi pentru „imagistica directă" iar alţii pentru „imagistica Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru a vizua-
indirectă". liza o serie de ţinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
Imagistică directă implică utilizarea unui agent care matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatină.
este orientat spre o ţintă moleculară specifică, cum ar fi un c.Aptameri
receptor, transportor, sau enzimă [de exemplu, [llC]-WAY Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotide ADN sau ARN
10063 5 se leagă direct la receptorul serotonină-2A (5HT-2A), cu un singur fir care se leagă de site-ul lor ţintă cu un grad
care este utilizat pentru imagistica acestui site]. ridicat de specificitate şi selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi
Imagistică indirectă este un sistem mai generalizat care de curând în analize de laboratdr în vitro înlocuind anticorpii.
poate fi utilizat pentru a obţine imagini a mai multor procese În domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie utilizaţi din
biologice diferite, cu aceeaşi tehnică de bază. 2004, pentru tratamentul degenerescenţei maculare.
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de asemenea, d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
clasificaţi că agenţi „activabili" sau „de semnalizare con- Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub numele
tinuă". de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y, extrem
Agenţi de imagistică activabili (de asemenea cunoscuţi de specializate şi cu dimensiuni foarte mici (~ 150 proteine
ca „probe inteligente") eliberează semnal numai când kDa). Spre deosebire de molecule mici şi peptide, mAbs nu
interacţionează sau se leagă de ţintă. Un exemplu de agent se limitează la interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
emite semnal fluorescent numai după scindarea enzimatică vare, antigene şi receptori.
de cathepsin cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care În prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici cu anti-
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toţi corpi monoclonali aprobaţi de FDA şi mai mult de 8 anticorpi
agenţii marcaţi radioactiv). monoclonali radiomarcaţi aprobaţi pentru imagistica molecu-
Principalele clase de agenţi imagistici sunt: lară SPECT. Primul agentAcm aprobat imagistica moleculară
a. Moleculele mici a fost [ 11 lin] pendetidesatumomab (OncoScint) în 1992). În
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice (de obicei 1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Sean) şi [lllln]
< 500 Da) înseamnă că pot accesa şi produce imagini pentru pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
o gamă largă de ţinte moleculare (inclusiv intracelulară şi urmate de [11 lin] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002şi
obiective SNC). [1311] tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
- Există două tipuri principale de molecule mici utilizate e. Nanoparticule
că agenţi imagistici moleculari: Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un nou set
I) molecule care se leagă de receptori specifici, transpor- interesant de agenţi imagistici, ce pot fi direcţionate atât activ
tatori sau canale de ioni, de exemplu, [llC] PK11195 este un cât şi pasiv. Au dimensiuni de ordinul a~ 10-1 OOnm şi nu mai
radioligand PETcare se leagă la receptorul periferic al benzo- mare de 1OOO nm. În general vorbind, nanoparticulele sunt
diazepinelor (PBR) şi este utilizat pentru a vizualiza micro glia mai mari decât multe proteine şi molecule mici, dar ele sunt
sau inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale. mai mici decât celulele.
2) molecule care permit imagistica metabolismului I a Datorită numărului mare de fragmente ataşate la suprafaţa
activităţii enzimatice I transport, de exemplu, 3 '-deoxi-3 ' - nanoparticulelor, acestea au o şansă mai mare de legare la
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 69
ţintă. Fiind capabile să transporte o sarcină utilă terapeutic sau nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se distribuie
nanoparticulele au potenţialul de a reduce efectele secundare în diversele organe şi sisteme.
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o singură
molecule de droguri pot fi livrate la zonele bolnave într-o unitate (PET-CT) a devenit recent o importantă tehnică
manieră site-specifică. imagistică în practica clinică. Sistemul integrat PET-CT s-a
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs) dovedit a fi mult mai sensibil şi mai precis în localizarea şi
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
acestor particule cilindrice de carbon variază şi sunt uşor de singure. PET-CT este un exemplu de imagistică hibridă.
controlat, dar pentru aplicaţii biomedicale sunt în general Principiul fizic al imagisticii PET
de ordinul a câţiva nanometri în diametru şi câteva sute de - Agenţii radioactivi utilizaţi în tehnica PET sunt produşi
nanometri în lungime. în ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
2. Nanoparticule de aur (AuNPs) toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultaţi conţin
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenţi de un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
formare a imaginii: AuNPs sferice şi nanoparticule de aur. În pozitroni.
funcţie de mărimea lor, compoziţie şi pregătire, AuNPs poate - Este posibil să fie produşi o multitudine de radioizo-
fi utilizat cu o gamă de modalităţi de· imagistică, inclusiv topi emiţători de pozitroni, principala lor caracteristică fiind
RMN, CT, radionuclizi şi tehnici optice. timpul de înjumătăţire scurt: 18-Fluor (T1h. = 110 minute),
3. Nanoparticule de oxid de fier superparamagnetic 11-Carbon (T1h. = 20minute), 68-Galiu (T1h. = 68min) etc.
(SPIOs). Nanoparticulele de oxid de fier superparamagnetic - Cu ajutorul .izotopilor emiţători de pozitroni se mar-
(SPIOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistică cu chează radioactiv diverse substarturi fiziologice (cea mai
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de cunoscută fiind marcarea cu18-F a Glucozei 18F-FDG).
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofilă. - Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
Ele produc contrast prin perturbarea câmpului magnetic local parcurge o distanţă scurtă prin ţesuturi (1-2 mm) după care,
în care sunt plasate. la întâlnirea cu un electron din vecinătate are loc o „reacţie
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în imagistica re- de anihilare" însoţită de emisia a două radiaţii gamma (fotoni
ceptorilor celulari cum ar fi Cy5.5-spio-clorotoxina specifică cu energia de 511Kev) care sunt propagate la un unghi de
pentru matricea imagistică a metaloproteinazei 2, sau anti- 180° una faţă de cealaltă.
HER2-affibody-conjugat-SPIOs pentru detectarea HER-2 Achiziţia şi reconstrucţia imaginilor PET
care exprimă celulele canceroase. - Achiziţia imaginilor PET se bazează pe detecţia „în
coincidenţă" (simultană) a celor doi ·fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
Bibliografie detectori dispuşi pe mai multe rânduri de inele circulare
poziţionate în jurul pacientului. Pe d1,irata examinării sunt
I.James ML, Gambhir SS.-A Molecular Jmaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications - Physiological Reviews, colectate milioane de „detecţii în coincidenţă" ceea ce oferă
2012;2:897-965 informaţii despre distribuţia radiotrasorului în organism.
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects: - Achiziţia imaginilor se realizează în mod 3D. Aceasta
seeingfundamental biologica! processes in a new light - Genes Dev. presupune „liniile de răspuns" (LOR) care sunt localizate în
2003; 17:545-580 planuri oblice. Achiziţia 3D are o probabilitate de detecţie
mare, sensibilitatea fiind crescută datorită utilizării unor
cristale de scintilaţie din materiale superioare (germaniu,
38. Principiul, analiza şi procesarea bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie
crescută având un „timp mort" scurt.
imaginilor PET
- În achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET-CT posedă
Gabriel Andrieş metode software sofisticate utilizate pentru corecţia atenuării
şi a „împrăştierii" (scattering).
Definiţie:
PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este - Tehnica PET detectează evenimentele „în coincidenţă"
o tehnică imagistică tomografică care permite evaluarea acestea fiind stocate într-o sinogramă. Sinograma conţine
cantitativă noninvazivă a distribuţiei unui trasor radioactiv proiecţiile tuturor unghiurilor de distribuţie a radioactivităţii
în vivo. După administrarea unei cantităţi foarte mici (pico în pacient.
70 Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Bailey DL, Townsend DW, Valk PE, Maisey MN -Positron Emis-
sion Tomography. Basic Science - Springer, London, 2005
Capitolul 2
RADIOP OTECTIE
'
Capitolul 2. Radioprotecţie 73
39. Conceptul de unde electromagneti- definit şi cărora, în limita principiului de incertitudine lui
Heisenberg, li se pot defini la orice moment de timp poziţia
ce; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi; sau impulsul.
elemente privind radioprotecţia luate în Distincţia dintre particulele radioactive şi radiaţia elec-
tromagnetică, ambele forme de transport a energiei prin
considerare la proiectarea unui departa-
spaţiu, s-a făcut în 1925 când de Broglie a introdus ipoteza
ment de radiodiagnostic; modalităţi de dualismului corpuscul - undă.
măsurare a dozei de iradiere a pacientu- Radiaţiile ionizante - clasificare
A. 1. Radiaţii electromagnetice(X, Â)
lui şi a personalului medical expus pro- 2. Particule încărcate (e-, pozitroni, deutroni, par-
fesional; metode şi instrumente folosite ticule a, ioni grei).
3. Particule neîncărcate electric(neutroni)
în managementul dozelor de iradiere în
B. 1. Radiaţii direct ionizante (e-, pozitron, particule
radiografie, radioscopie, CT, mamogra- a, ioni grei).
fie şi radiopediatrie; principiul nivelelor 2. Radiaţii indirect ionizante (X, Â, neutroni).
Ionizarea
de referinţă în radiodiagnostic; doze de Procesul prin care un atom neutru captează o sarcină
referinţă şi doze limită în procedurile pozitivă sau negativă se numeşte ionizare.
Radiaţii direct ionizante
frecvente de radiodiagnostic
Particulele încărcate cum sunt electronii, protonii şi par-
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ticuelele a sunt cunoscute ca radiaţii direct ionizante datorită
faptului că ele au suficientă energie cinetică pentru a produce
ionizări prin coliziune atunci când penetrează materia.
I. Conceptul de unde electromagnetice; radiaţii
Radiaţia electromagnetică
ionizante: surse, proprietăţi
Constituie modul de propagare a energiei în cazul unor fe-
II. Elemente privind radioprotecţia luate în consi- nomene ca lumina vizibilă, undele din spectrul IR (infraroşu),
derare la proiectarea unui departament de radio- undele radio, microundele, radiaţiile ultraviolete, X şi Â.
diagnostic Aceste radiaţii se numesc electromagnetice şi au fost descrise
pentru prima dată de Maxwell.
III. Modalităţi de măsurare a dozei de iradiere a Câmpul de radiaţii
pacientului şi a personalului medical expus profesio- Radiaţia nucleară constă din particule încărcate cu sar-
nal. Metode şi instrumente folosite în managementul cină electrică şi din particule fără sarcină electrică emise în
dozelor de iradiere în radiografie, radioscopie, CT, procesele de dezintegrare sau în reacţiile nucleare. Prezenţa
mamografie şi radiopediatrie lor într-o anumită regiune din spaţiu determină existenţa în
acel loc a unui câmp de radiaţii.
IV. Principiul nivelelor de referinţă în radiodia- Proprietăţi
gnostic Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni
o„=o,1-1soA)
Proprietăţile razelor X:
Montatorul este obligat să ia măsurile necesare care să parte din energia totală a razei incidente. Moleculele excitate
permită utilizarea instalaţiei radiologice de către beneficiar produc fotonii de lumină (scintilaţie) în procesul de dez-
numai după obţinerea autorizaţiei de utilizare. excitare. Cel mai utilizat detector este Nai - folosit mai ales
pentru monitorizarea radiaţiei gamma, poate măsura foarte
bine radiaţii de fond (background).
Capitolul 2. Radioprotecţie 75
Teoria ţintei - acţiunea directă asupra ADN-ului care are ostazia locală celulară şi tisulară, mai ales prin alterarea
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici mecanismului informaţional care dirijează multiplicarea
celulară, ca urmare a leziunilor celulare directe si a al-
şi repetate a ADN-ului sunt moartea celulei, mutageneză şi
transformarea malignă. terărilor imunologice, endocrine şi metabolice ;roduse
Teoria radicalilor liberi - actiunea indirectă a radiatiilor indirect prin iradiere.
ionizante are loc prin producer~a unor radicali liberi c~ 're- Efecte genetice
activitate crescută. Efectul depinde de cantitatea de radicali - Efecte teratogene
formată, leziunea apărând numai când mecanismele fiziolo- - Efecte mutagene
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducătoare Efectele teratogene
- glutation peroxidaza). - Acţiunea teratogenă a radiaţiilor ionizante este re-
prezentată de iradierea „în utero" a embrionului şi fătului.
Radiosensibilitatea
Cu cât o celulă este mai: tânără, puţin diferenţiată, activă Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiul
din punct de vedere mitotic, cu atât ea este mai radiosensibilă. gestational la care se produce expunerea, şi anume, dacă are
Efectele acute şi cronice ale radiaţiilor ionizante asu- loc în timpul organogenezei.
pra organismului uman Efectele mutagene
Efectele asupra acizilor nucleici - privesc modificările produse de radiaţiile ionizante
ADN este vectorul informaţiei genetice; se produc rupturi asupra gameţilor, afectând materialul ereditar;
în lanţurile de ADN care pot schimba informaţia genetică - pot să apară: mutaţii letale caracterizate prin viabilitatea
redusă a indivizilor purtători de astfel de gene;
ducând la erori de codificare în sistemul ARN.
Efecte la nivel celular - mutaţii neletale ce produc un nivel crescut de ano-
- moarte celulară radioindusă malii genetice la generaţiile următoare (după mai multe
- modificari funcţionale celulare (afectarea procesului generaţii).
mitotic)
- mutaţii
- cancerizări Bibliografie
Efecte sistemice (ţesut, organ, aparat) 1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
Efecte la nivelul ţesutului cutanat dical. Principes et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson,
- ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal Paris, 2014
al epidermului.
- acute
- eritem(> 3 Gy)
- descuamare (> 8 Gy - 15 Gy)
- necroză(> 25 Gy)
Efecte la nivelul ochiului
- cristalinul are radiosensibilitate crescută
- cataracta poată apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
Capitolul 2. Radioprotecţie 77
41. Principiile de bază ale radioprotecţiei, expunerea îl poate cauza, luând în consideraţie eficacitatea,
beneficiile şi riscurile tehnicilor alternative disponibile având
conform ICRP; Conceptul „As low as re- acelaşi obiectiv, dar care nu implică sau implică mai puţină
asonably achievable (ALARA)"- definire expunere la radiaţii ionizante.
În particular:
şi aplicaţie în radiodiagnostic; conceptele
- toate tipurile noi de practici implicând expunerea me-
de radioprotecţie, de măsurare şi mana- dicală la radiaţii ionizante trebuie să fie justificate înainte de
- sunt exceptate suspiciunea de furt sau trafic de droguri 42. Componentele cheie ale programelor
şi arme, pentru care beneficiul net faţă de persoana expusă
nu este relevant. · de asigurare şi management al calităţii în
Reglementarea specifică referitoare la expunerea radiolmagistică medicală. Principii de
medicală la radiaţii ionizante a gravidelor:
bază ale cadrului legislativ naţional şi al
- nici o gravidă nu va fi expusă medical la radiaţii ioni-
zante fără o justificare adecvată; Uniunii Europene referitor la utilizarea
- practicianul este obligat să notifice în scris, în finalul radiaţiilor X în scop medical
buletinului radiologic de interpretare, doza datorată expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluării acesteia; Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- recomandările sunt aplicabile femeilor cu capacitate de
reproducere, de la pubertate la menopauză, respectiv femeilor
cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 50 de ani; I. Componente cheie ale programelor de asigurare
- orice solicitare de practicare a unei proceduri radio- şi management al calităţii în radiolmagistică me-
logice pentru o femeie în perioada fertilă va fi însoţită de dicală
menţiunea specială a ordonatorului asupra existenţei unei
II. Principii de bază ale cadrului legislativ naţional şi
eventuale sarcini;
al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor
- absenţa oricărei suspiciuni de sarcină, clinică sau de
laborator, constatată de medicul ordonator şi practician, con- X în scop medical
duce la efectuarea procedurii radiologice în scop diagnostic
sau terapeutic;
- se recomandă, de principiu, amânarea oricărei expuneri 42.I. Componente cheie ale programelor
medicale la radiaţii ionizante a gravidelor aflate în primele de asigurare şi management al calităţii în
15 săptămâni de sarcină;
radiolmagistică medicală
- în situaţii de urgenţă, în care viaţa femeii sau a produsu-
lui de concepţie este în pericol, expunerea medicală la radiaţii Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuată.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să fie stabilit
astfel încât aplicarea acestui program să conducă la:
Bibliografie a) asigurarea îndeplinirii adecvate a tuturor cerinţelor
I. NSR-11-Norme de securitate radiologică în practicile de radio- legate de radioprotecţie şi de securitate;
logie de diagnostic şi radiologie intervenţională, 2003 b) mecanisme de control al calităţii şi proceduri pentru ana-
2. Reglementare specifică referitoare la expunerea medicală la liza şi evaluarea eficienţei generale a practicii de radiologie.
radiaţii ionizante a gravidelor, M Oficial nr. I 039128.12.2006 Titularul de autorizaţie şi conducerea departamentului
3. Reglementare specifică referitoare la expunerea medicală în de radiologie trebuie să asigure resursele necesare de timp,
radiologia pediatrică, M Oficial nr.3103.10.2007 personal şi de buget pentru realizarea unui program efectiv
4. Reglementări specifice referitoare la expunerea medicală a per- de asigurare a calităţii.
soanelor la radiaţii ionizante în cazul expertizelor medico-legale,
Programul trebuie să acopere întregul proces, de la
M Oficial nr. 3103.01.2007
decizia iniţială în a adopta o procedură particulară, până la
interpretarea şi înregistrarea rezultatelor şi trebuie să includă
o metodologie de control sistematic.
Trebuie să se asigure îmbunătăţirea continuă a calităţii.
Aceasta implică îmbunătăţirea continuă a procedurilor de
utilizare a instalaţiilor radiologice în radiologia de diagnostic
şi radiologia intervenţională, îmbunătăţire bazată pe noile
informaţii învăţate în programul de asigurarea calităţii şi din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologică.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să acopere cel
puţin:
80 Radiologie imagistică medicală
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - · - - - · · - - - - - - - · --·-----···-
1. testele de acceptare ale instalaţiei radiologice şi - NSR-03, Normele de securitate radiologică- Proceduri
punerea în funcţiune a acesteia; de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
2. controlul calităţii instalaţiei radiologice (hardware septembrie 2001 şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I
şi software); nr. 764 bis din 30 noiembrie 2001.
3. proceduri de utilizare a instalaţiilor radiologice; - NSR-04, Normele privind radioprotecţia persoanelor
4. selectarea procedurii corecte pentru pacient; în cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
5. planificarea şi informarea pacientului; MSF şi CNCAN nr. 285/79/2002 şi publicate în Monitorul
6. dozimetria clinică; Oficial, Partea I nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
7. optimizarea protocolului de examinare; - NSR-06, Norme de dozimetrie individuală, aprobate
8. menţinerea înregistrărilor şi scrierea raportului; prin ordinul nr. 180/05.09.2002 al preşedintelui CNCAN
9. pregătirea şi educarea continuă a personalului; şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
10. auditul clinic; octombrie 2002.
11. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de - NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
radiologie. exercitare a activităţilor nucleare· şi desemnarea experţilor
acreditaţi în protecţie radiologică, aprobate prin Ordinul nr.
202/15.l 0.2002 al preşedintelui CNCAN şi publicate în Mo-
Bibliografie nitorul Oficial, partea I, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
1.NSR-01-Normelefundamentale de securitate radiologică, 2000 - NSR-08, Norme privind desemnarea organismelor
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
expunerilor medicale, 2002 Preşedintelui CNCAN nr. 219 din 10 decembrie 1999 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 87 din 28
februarie 2000.
42.11. Principii de bază ale cadrului le- - NSR-11, Norme de securitate radiologică în practicile
de radiologie de diagnostic şi radiologie intervenţională,
gislativ naţional şi al Uniunii Europene aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 173 şi
referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop publicate în Monitorul Oficial al României nr. 924 din 23
medical decembrie 2003.
- Directiva 97 /43 Euratom.
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
EURORADIO OGIE
Partea 1
Anatomie
Capitolu! 3. Neuroradiologie 85
43. Anatomia descriptivă şi topografică a este alcătuită din două porţiuni:o porţiune parietală şi una
sfenoidală; porţiunea parietală se îmbină cu oasele parietale
extremitătii cefalice si a coloanei
' ' alcătuind sutura coronală; porţiunea sfenoidală se îmbină cu
marginea superioară a aripii mari a osului sfenoid, alcătuind
44.Anatomia radioimagistică a scheletului sutura fronto-sfenoidală. Marginea orbitonazală prezintă: o
cranian si vertebral margine nazală cu procesele frontale ale osului maxilar şi o
' margine supraorbitară.
Horaţiu Ionescu Osul etmoid prezintă o formă neregulată şi este localizat
la nivelul porţiunii anterioare a bazei craniului, intrând în
alcătuirea foselor craniană anterioară şi olfactivă, dar şi a
I. Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii
cavităţii nazale şi orbitei. Este alcătuit din labirinturile etmo-
cefalice
idale unite prin intermediul lamei cribriforme ce se sprijină
1. Anatomia craniului
pe lama perpendiculară a etmoidului. Se articulează cu un
2. Anatomia bazei de craniu număr mare de oase ce intră atât în alcătuirea neurocraniului,
3. Anatomia parenchimului cerebral dar şi în alcătuirea viscerocraniului.
II. Anatomia descriptivă şi topografică a coloanei Osul occipital este un os impar, median, ce intră în alcă
vertebrale tuirea bazei şi bolţii craniene.
Poate fi împărţit într-o parte scuamoasă, două părţi laterale
1. Anatomia coloanei vertebrale
şi o parte bazilară.
2. Anatomia măduvei spinării
Porţiunea scuamoasă a osului occipital poate fi identifi-
3. Anatomia rădăcinilor nervoase cată posterior prin intermediul foramenului magnum. Părţile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral faţă
de foramen magnum, iar fiecare prezintă: o faţă inferioară, o
Bibliografie faţă internă, o margine medială, o margine laterală. Porţiunea
1. Frasin Gh, Cozma N - Anatomia Capului şi a Gâtului - curs - bazilară a osului occipital are formă patrulateră şi prezintă:
UMF Iaşi 1978 o faţă superioară, o faţă inferioară, o margine anterioară, una
2. Goe! A - Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous posterioară şi una laterală. Marginea anterioară se articulea-
sinus - în: Torrens M Operative Skull Base Surgery - WB Saunders, ză cu osul sfenoid alcătuind sincondroza sfeno-occipitală.
Philadelphia, 1997
Marginea posterioară prezintă pe linie mediană tuberculul
3.MoritaA, EbersoldMJ, OlsenKDFooteRL, LewisJE, QuastLM
apical. Marginea laterală se articulează cu porţiunea pietroasă
- Esthesioneuroblastoma:prognosis and management. Neurosurgery.
1993, 32(5):706-14 a osului temporal.
4. Roux FX, Moussa R, Devaus B, Nata/F, Page P, Laccourreye O, Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cra-
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint-Guily J - Subcranial fronto- niană se continuă cu cea vertebrală.
orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques Osul parietal are formă aproximqtiv patrulateră şi prezintă:
and results.Surg Neuro!. 1999, 52(5):501-8 o faţă externă şi o faţă internă, o margine sagitală, una scuamoa-
5. Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL- The practice ofneurosurgery, să, una frontală, una occipitală şi unghiuri: frontal, sfenoidal,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1997
mastoidian şi occipital. Marginea sagitală este groasă, dinţată
şi alcătuieşte împreună cu cea de parte opusă sutura sagitală.
Marginea scuamoasă prezintă trei porţiuni: una anterioară
43-44.1. Anatomia descriptivă şi ce se articulează cu aripa mare a osului sfenoid alcătuind
topografică a extremităţii cefalice sutura sfenoparietală, una mijlocie ce se articulează cu
porţiunea scuamoasă a osului temporal alcătuind sutura
43-44.1.1 Anatomia craniului parietotemporală şi una posterioară ce se articulează cu
porţiunea mastoidiană a osului temporal alcătuind sutura
Horaţiu Ionescu parietomastoidiană.
Marginea frontală se articulează cu marginea superioară
Osul frontal alcătuieşte fruntea şi prezintă: două feţe a osului frontal alcătuind sutura coronală. Marginea occi-
(una externă şi una internă) şi două margini (una parieto- pitală se articulează cu osul occipital şi alcătuieşte sutura
sfenoidală şi una orbito-nazală): marginea parietosfenoidală lambdoidă.
86 Radiologie imagistică medicală
Osul temporal este un os pereche şi intră în alcătuirea 43-44.1.2. Anatomia bazei de craniu
foselor craniene mijlocii şi posterioare ale bazei craniului.
Horaţiu Ionescu
Se poate împărţi într-o parte scuamoasă, una pietroasă, una
stiloidiană şi una timpanică. Osul temporal se articulează în
porţiunea superioară cu osul parietal, în porţiunea postero- Definiţie: baza de craniu este porţiunea cea mai inferi-
medială cu osul occipital, în porţiunea antero-medială cu oară a craniului.
osul sfenoid, în porţiunea antero-laterală cu osul zigomatic, Endobaza este compusă din endocraniu şi partea inferi-
iar inferior cu mandibula. oară a planşeului acestuia.
Partea scuamoasă alcătuieşte porţiunea anterioară şi Baza craniului este alcătuită din· şase oase, dintre care
superioară a osului şi este o lamă osoasă convexă, subţire. unele, prin forma lor şi legăturile pe care le formează iau parte
Partea timpanică a osului temporal. Este denumită şi şi la formarea segmentului facial. Părţile laterale ale bazei
osul timpanal. Acesta participă la alcătuirea meatului acustic de craniu sunt închise de o parte şi de alta de stânca osului
extern, a cavităţii timpanice şi a canalului auditiv. temporal. Baza craniului este străbătută de o serie de găuri
Partea pietroasă. Faţa anterioară sau endocraniană intră mari şi mici, precum şi de fisuri. Aceste găuri sunt locul de
în alcătuirea fosei craniene mijlocii şi are raporturi cu lobul trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul rahi-
temporal al emisferelor cerebrale. Faţa posterioară (cerebe- dian care se continuă cu măduva spinării, precum şi pentru
loasă); faţă inferioară. arterele şi venele craniului şi encefalului.
Porţiunea mastoidiană. Vârful este neregulat şi acoperă Structural, baza craniului este împărţită în trei comparti-
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian. mente bine determinate:
Baza se articulează cu scuama şi alcătuiesc împreună - etajul anterior al bazei craniului - limitat anterior de
procesul mastoid. unghiul diedru dintre faţa anterioară şi cea inferioară a osului
Canale şi cavităţi: cavitate timpanică; meat acustic ex- frontal, posterior pe linia mediană de şanţul optic al corpului
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare ce se prelun-
facialului; canal carotidian. gesc cu marginea posterioară a micilor aripi sfenoidale.
Osul sfenoid - Sorin M. Dudea - - etajul mijlociu al bazei craniului mărginit anterior pe
- os median alcătuit din: linia mediană de şanţul optic şi lateral de micile aripi ale
- corp: pe faţa superioară - şanţul prechiasmatic; şaua sfenoidului, iar posterior de marginea superioară a stâncii
turcească cu tuberculul şelar şi lama patrulateră; procesele temporalului: Acest compartiment este centrat de şaua tur-
clinoide mijlocii şi posterioare, clivusul. Faţa inferioară - cor- cească între şanţul optic şi lama patrulateră, înconjurată de
netul sfenoidal. Faţa anterioară - creasta sfenoidală, orificiile cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii şi
sinusurilor sfenoidale. Posterior - sincondroza sfeno-occipi- posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno-temporale. Poste-
tală; lateral - sunt carotidian, sinus carotidian. rior de aceste elemente întâlnim gaură rotundă, gaura ovală,
- aripile mici cu: fisura orbitară superioară, procesul gaură mică rotundă şi şanţul ei. La nivelul vârfului stâncii se
clinoid anterior, canalul optic. găsesc gaura ruptă anterioară şi orificiul intern al canalului
- aripile mari: baza: gaură rotundă, ovală, spinoasă; vârful carotidian, continuat cu o depresiune spre şanţul sinusului
- articulaţie cu osul parietal; feţele - cerebrală, orbitară, tem- cavernos.
porală, infratemporală, maxilară. Marginile - fisura orbitară - etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
superioară; gaura ruptă, fisura orbitară inferioară. marginea superioară a lamei patrulatere a sfenoidului, mar-
- procesele pterigoide: lama laterală, lama medială. ginea superioară a stâncii, iar posterior de şanţul sinusului
- sinusul sfenoidal. venos lateral şi protuberanţa occipitală internă.
Ca şi endobaza, exobaza este împărţită în trei etaje:
- etajul anterior, situat înaintea liniei bizigomatice;
- etajul mijlociu, situat între linia bizigomatică şi linia
bimastoidiană;
- etajul posterior, înapoia liniei bimastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid şi
sfenoid, fiind în relaţii de vecinătate inferior cu cavităţile
orbitare şi cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
Capitolul 3. Neuroradiologie 87
posterioară a vermisului. Tot în această incizură pătrunde central conţine cortex-ul primar motor. În plus se mai descriu:
falx cerebri (coasa creierului). girusul frontal superior, girusurile frontal mijlociu şi inferior
Pe suprafaţa cerebelului sunt şanţuri mai adânci - fisuri, ce separate de şanţurile frontale superioare şi inferioare.
împart cerebelul în lobi şi şanţuri mai superficiale ce îl împart Lobul parietal este delimitat posterior de şanţul pari-
în lobuli şi folii. Ultimele reprezintă nişte circumvoluţiuni eto-occipital, ce trece pe faţa medială a emisferei. Pe fata
lungi şi înguste pe suprafeţele emisferelor. Aceste şanţuri superolaterală a lobului parietal se observă două santu;i:
se continuă şi pe vermis, realizând astfel o corespondenţă şanţul postcentral care se dispune posterior şi paralel cu şanţul
între lobulaţia vermisului şi cea a emisferelor cerebeloase. central şi delimitează girusul postcentral. Şanţul intraparie-
În structura cerebelului, cele două feluri de substante albă tal începe de la mijlocul şanţului postcentral, se îndreaptă
şi cenuşie - substanţa cenuşie fiind situată la periferl~, iar postero-inferior delimitând lobul parietal superior ce se află
substanţa albă spre interior. Limita de separaţie a celor două superior de şanţ şi lobulul parietal inferior localizat inferior de
substanţe are, pe secţiune transversală, un aspect caracteris- şanţul intraparietal. Lobulul parietal inferior are trei diviziuni:
tic, care a fost asemănat cu coroana unui arbore. Substanta anterioară, posterioară şi inferioară. Partea anterioară este
albă, fiind dispusă la interior, formează corpul medular ~I girusul supramarginal ce se arcuieşte peste capătul posterior
cerebelului iar substanţa cenuşie dispusă periferic formează al şanţului lateral Sylvius; partea posterioară, girusul angu-
scoarţa cerebelului. lar, conturează extremitatea posterioară a şanţului temporal
Substanţa albă centrală se continuă cu cele trei perechi de superior. Porţiunea inferioară a lobulului parietal inferior
pedunculi, ce fac legătura cerebelului cu trunchiul cerebral. împreună cu regiunile inferioare ale circumvoluţiilor pre- şi
Pedunculii cerebeloşi inferiori unesc cerebelul cu bulbul postcentrală constituie operculul parietal.
rahidian şi măduva spinării. Pedunculii cerebeloşi medii Lobul occipital se află posterior de şanţul parietooccipi-
leagă cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebeloşi superiori fac tal, extremitatea posterioară a căruia se numeşte pol occipital.
legătura între cerebel şi părţile superioare ale encefalului. Comparativ cu alţi lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
88 Radiologie imagistică medicală
străbătut de şanţuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai la stânga, toracală - cu convexitate la dreapta şi lombară - cu
bine pronunţat este numai şanţul occipital transvers. convexitate la stânga. Cea mai proeminentă este cea toracală,
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolaterale ale situată între T3 şi T5.
emisferei şi este separat de lobul frontal şi parietal prin inter- Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând
mediul şanţului lateral. Extremitatea sa anterioară, rotunjită, de la C4 la L4.
formează polul temporal. Faţa laterală a lobului temporal - această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
prezintă două şanţuri: şanţul temporal superior ce trece paralel - corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi
cu şanţul lateral şi delimitează împreună girusul temporal emailat decât L4.
superior. Pe faţa superioară a acestei circumvoluţiuni, ascunsă Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în
în adâncul şanţului lateral, se observă 2-3 circumvoluţiuni regiunea cervicală, înălţime ce scade apoi până la T4 şi creşte
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin apoi până la discul L4.
şanţurile t~mporale transversale. Şanţul temporal inferior - între L5 şi S 1, în mod normal, înălţimea spaţiului inter-
delimitează împreună cu şanţul temporal superior girusul vertebral este mai mică decât între celelalte vertebre;
temporal mijlociu. Inferior de acest şanţ se găseşte girusul - în regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
temporal inferior. Porţiunea din lobul temporal ce acoperă înălţimea discurilor intervertebrale este mai mică anterior
fosa laterală a creierului formează operculul temporal. decât posterior.
Lobul insulei, insula, prezintă o porţiune a cortexului Articulaţiile apofizelor articulare sunt de tip artrodial,
cerebral situată în profunzimea fosei laterale a creierului, în regiunea cervicală şi toracală, şi de tip trohoid în regiunea
fiind acoperită de operculii frontal, parietal şi temporal, ast- lombară.
fel încât pentru al vedea trebuie îndepărtate artificial buzele Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
şanţului lateral. El este delimitat de restul scoarţei cerebrale comune şi scurte, pentru două piese .
. prin şanţul circular al insulei. Ligamentele scurte realizează mijloacele de unire pentru
lamele vertebrale, pentru apofizele spinoase şi pentru apo-
fizele transverse:
43-44.11. Anatomia descriptivă şi - Ligamentele galbene sunt situate între lamele verte-
brale.
topografică a coloanei vertebrale - Ligamentele interspinoase sunt situate între două apo-
fize spinoase corespunzătoare.
43-44.11.1 Anatomia coloanei vertebrale - Ligamentele intertransversare unesc două apofize
transverse.
Horaţiu Ionescu Ligamentele lungi se întind pe toată coloana vertebrală:
- Ligamentul longitudinal anterior descinde pe faţa an-
La adult, coloana vertebrală are o înălţime de 75 cm la terioară a coloanei de la apofiza bazilară până la faţa ventrală
bărbat şi 64 cm la femeie. Cu vârsta aceste dimensiuni se a celei de-a doua vertebre sacrate. Aderă intim de corpul
reduc diminuând cu aproximativ 1 cm. vertebral, până acolo unde începe creasta osoasă marginală,
Este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: ver- trece apoi prin faţa disculu.i de care e slab ataşat pentru a
tebre adevărate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare şi vertebre ajunge şi a adera din nou de corpul vertebral.
false: 5 sacrate şi 4-5 coccigiene. - Ligamentul longitudinal posterior este o lungă bandă
Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezintă fibroasă situată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale.
curburi. Se inseră pe şanţul bazilar al occipitalului şi se termină pe
- în plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea prima piesă coccigiană. Merge prin canalul rahidian anterior
înainte: lordozele cervicală şi lombară şi două curburi cu de măduvă şi dura mater. Este mai gros decât cel anterior.
convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată. Este intim legat de discurile intervertebrale.
- curburile în plan sagital au mai mare importanţă pentru Caracterele generale ale vertebrelor
statică. Prezenţa lor măreşte rezistenţa coloanei vertebrale ca O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc ver-
bază de susţinere şi punct de fixare al trunchiului. La naştere tebral.
nu sunt prezente, dar sunt totuşi schiţate. Corpul vertebral
- în plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se - este un segment de cilindru cu două feţe şi o circum-
descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală - cu convexitate ferinţă
Capitolul 3. Neuroradiologie 89
- este format din spongioasă în care trabeculele sunt dis- - adevăratele procese transverse sunt de fapt mici
puse după liniile de rezistenţă create de presiunile exercitate proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costi-
la nivelul corpului vertebral are două suprafeţe discale şi o forme, lângă rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea
faţă exterioară, circumferinţa. de procese accesorii.
- faţa externă a vertebrei prezintă în porţiunile sale ante- - procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dis-
rioară, posterioară şi laterale numeroase orificii vasculare. puse în plan sagital.
- faţa posterioară în raport cu gaura vertebrală este con- Sacrul
cavă în sens transversal. - este un os median şi nepereche, situat în continuarea
Arcul vertebra( coloanei lombare.
- este situat înapoia corpului vertebral şi formează pere- - are o faţă pelvină (anterioară), o faţă dorsală, două feţe
tele posterior al canalului rahidian. laterale, o bază şi un vârf;
- este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice, - faţa pelvină este concavă şi pe ea se află o coloană
scurte numite pediculi vertebrali; osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
posterior gaura vertebrală. Faţa anterioară prezintă o depresi- proceselor spinoase. În afara lor se găsesc patru găuri sacrale
une rugoasă transversală, bordată superior de o creastă unde dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
se inseră ligamentul galben subiacent. Coccigele
- Arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize - este un os median şi nepereche, format din unirea celor
articulare superioare ascendente şi două apofize articulare 4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.
inferioare descendente; apofiza superioară se articulează
cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o
articulaţie intervertebrală. Între cele două apofize articulare se 43-44.11.2. Anatomia măduvei spinării
găseşte o porţiune intermediară numită istm interarticular. Horaţiu Ionescu
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale Măduva spinării este situată în interiorul canalului verte-
- ·corpul vertebral este mic şi alungit transversal bral. Măduva spinării se întinde de la foramen magnum până
- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare (la
- procesele transverse au câteva caractere diferenţiale: naştere până la nivelul celei de-a treia vertebre lombare).
- baza lor este străbătută de gaura transversară prin Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
care trec artera şi vena vertebrală. tebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele
- procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
orizontal vertebrale şi discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
Vertebre toracale ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior; de arcurile vertebrale. Datoriră faptului că măduva spinării
prezintă două scobituri superioare şi două inferioare, câte se dezvoltă mai lent decât coloana vertebrală în timpul vieţii
una de fiecare parte a vertebrei în care pătrunde capul coastei intrauterine, între cele două nu există o corespondenţă exactă.
corespondente Segmente şi conformaţie. Măduva spinării este compusă
- procesul spinos este prismatic triunghiular; din următoarele 31 segmente: 8 cervicale (C), 12 toracale (T),
- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară 5 lombare (L), 5 sacrale (S) şi 1 coccigian (Co).
o faţă transverso-costală care se articulează cu tuberculul Nervii spinali sunt formaţi din rădăcini senzoriale, ce intră
coastei corespunzătoare în măduva spinării la fiecare nivel, respectiv rădăcini motorii
- procesele articulare sunt verticale şi dispuse în plan frontal ce pornesc din măduvă la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
Vertebre lombare numiţi şi numerotaţi în concordanţă cu locul de emergenţă
- corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul trans- din canalul vertebral. Nervii Cl-C7 au emergenţa deasupra
vers depăşind pe cel antero-posterior vertebrelor respective. Nervul C8 are emergenţaîntre ver-
- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat; tebrele C7 şi Tl. Restul nervilor spinali au emergenţa sub
are o direcţie orizontală, fiind orientat dinainte înapoi planul fiecărei vertebre corespondente.
90 Radiologie imagistică medicală
Ramurile dorsale C l-C4 sunt situate în regiunea suboc- 43-44.11.3 Anatomia rădăcinilor nervoase
cipitală.Cl participă la inervarea musculaturii gâtului, in-
Horaţiu Ionescu
clusiv m. semispinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea
posterioară a capului şi scalp, alături de inervaţia motorie la
musculatura gâtului. Rădăcinile C3-C5 contribuie la formarea Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au o
nervului frenic şi inervează diafragmul. Rădăcinile C5-Tl dispoziţie metamerică, fiind situaţi de o parte şi de alta a
conferă control motor pentru membrele superioare şi muşchii măduvei spinării şi distribuindu-se teritoriilor somatice suc-
corespondenţi. cesive corespunzătoare metamerie.
Măduva spinării toracică are 12 segmente şi oferă control Se împart în 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
motor musculaturii toraco-abdominale. Porţiunile lombară şi perechi lombare, 5 perechi sacrate şi o pereche coccigiană.
sacrată prezintă câte 5 segmente fiecare. L2-S2 oferă control Metamerul reprezintă un segment (imaginar) al corpului
motor membrelor inferioare şi muşchilor corespondenţi. în care se găseşte un centru nervos (din măduva spinării) de
Conul medular este porţiunea terminală a măduvei spină unde pornesc de fiecare parte o rădăcină ventrală (motorie)
rii, având aspect conic. Pia mater se continuă caudal cu filum şi o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găseşte
terminale în sacul dural şi se ataşează de coccis. Coccis-ul ganglionul spinal.
prezintă 1 segment spinal. Dermatomul este regiunea tegumentului inervată de fibre
Coada de cal este un mănunchi de rădăcini nervoase senzitive de la o singură rădăcina dorsală.
(lombare şi sacrate) ce au traiect descendent înainte de a ieşi Arcul reflex medular stă la baza organizării reflexe trans-
prin foramenul vertebral corespondent. versale (metamerice). Fibrele radiculare care vin de la măduva
Vascularizaţia măduvei spinării. spinării se bifurcă în zona proeminenţelor şi trimit colaterale
Vascularizaţia arterială celor 7 segmente supraiacente şi celor 3 subiacente (deci o
Măduva spinării este irigată de ramurile descendente ale rădăcină stimulează 10 segmente spinale);
arterelor vertebrale (artere anterioare spinale) şi multiple Componentele nervului spinal: rădăcini, trunchi şi
artere radiculare derivate din vasele segmentare. ramuri terminale.
Arterele spinale anterioare pereche unite formează un Rădacina anterioară este motorie şi este formată din 3
singur vas descendent (artera spinală anterioară) ce intră prin tipuri de fibre eferente: fibre mielinice groase care reprezin-
fisura mediană anterioară a măduvei spinării şi irigă cele 2/3 tă axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
anterioare ale măduvei. De asemenea irigă ramurile mediane sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subţiri
ale măduvei inferioare. Ca şi artera bazilară, prezintă ramuri reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu origine
penetrante şi circumferenţiale cu calibru redus. în coamele intermediare.
Ramurile radiculare derivă din vasele segmentare (cer- Rădacina posterioară este senzitivă, prezintă pe traiectul
vicală ascendentă, cervicală profundă, intercostală, lombară ei ganglionul spinal şi este formată din fibre aferente mielinice
şi sacrată) ce depăşesc găurile intervertebrale. Ramurile şi amielinice după cum urmează: fibre mielinice groase rapide,
segmentare contribuie la vascularizaţia rădăcinilor iar arte- pentru sensibilitatea proprioceptivă inconştientă, fibre mieli-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizaţia rădăcinilor nice mijlocii mai puţin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
şi a măduvei. tivă şi tactilă, fibre mielinice subţiri, cu conducere lentă pentru
Drenajul venos sensibilitatea dureroasă somatică şi sensibilitatea termică şi
Drenajul venos al măduvei spinării are distribuţie similară fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.
cu cea a vascularizaţiei arteriale. Se descriu trunchiul venos Zonele de inervaţie ale tegumentelor (dermatoamele) sunt
longitudinal anterior (vene anteromediane şi antero laterale), foarte bine precizate la ora actuală.
trunchiul venos longitudinal posterior între dură şi periostul Prin unirea celor două rădăcini se formează trunchiul ner-
vertebral şi canale venoase longitudinale interconectate de vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv
la nivelul clivus-ului până la regiunea sacrată. mixt (fibre motorii, senzitive şi vegetative, preganglionare şi
postganglionare). Imediat după ieşirea lui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramură recurentă (ramură spino-
vertebrală Luschka) care repătrunde în canal. Trunchiul se
desface apoi în două ramuri terminale, de asemeni mixte -
ramură anterioară şi posterioară; emite şi ramuri comunicante
şi meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) îşi păstrează
Capitolul 3. Neuroradiologie 91
dispoziţia segmentară şi se distribuie muşchilor posteriori ai albă şi separate în porţiunea superioară prin fisura intere-
capului şi gâtului, muşchilor autohtoni ai şanţurilor vertebrale misferică. Emisferele cerebrale conţin în interior pe linia
din regiunea toracală, lombară, sacrală. mediană sistemul ventricular, format din spaţii cavitare
Aceste ramuri nu se anastomozează pentru a forma ple- pline cu lichid cefalorahidian.
xuri, cu excepţia nervului suboccipital şi a unor ramuri ale lui Cerebelul este format din două emisfere postero-laterale
C2 şi C3 ce realizează plexul cervical posterior (Cruveilhier). şi vermis (superior şi inferior) în porţiunea mediană. Prin
Ramurile anterioare (ventrale), cu excepţia celor din pedunculii cerebeloşi (perechi) este conectat cu mezencefalul
regiunea toracală, formează plexuri nervoase. Ramurile (pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) şi cu
anterioare se distribuie la muşchii şi tegumentul regiunilor bulbul (pedunculi inferiori). Dispoziţia substanţei cenuşii şi a
anterolaterale ale gâtului, trunchiului şi extremităţilor. Se celei albe este asemănătoare cu cea a emisferelor cerebrale.
delimitează astfel 5 plexuri: Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
- plexul cervical, format din ramurile anterioare ale punte şi bulbul rahidian (în accepţiunea curentă intră numai
primilor 4 nervi cervicali (Cl-C4) ultimele trei componente).
- plexul brahial, alcătuit din ramurile anterioare ale ultimi- Substanţa cenuşie (cortexul)
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) şi ale primului nerv toracal (Tl) Cortexul cerebral
- plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale Substanţa cenuşie superficială a celor două emisfere
primilor 4 nervi lombari (Ll-L4) şi filete nervoase din Tl2 formează suprafaţa circumvoluţiunilor şi a şanţurilor ce-
- plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de- rebrale. Cele mai largi şanţuri emisferice sunt pe suprafaţa
al cincilea lombar (L5) şi a primilor 4 nervi sacraţi (S l-S4) supero-laterală: fisura sylviană, şanţul central Rolando, şanţul
- plexul coccigian, la formarea căruia participă prin ramurile parieto-occipital iar pe suprafaţa internă: şanţul calosal, şanţul
lor anterioare ultimii 2 nervi sacraţi (S3-S4) şi nervul coccigian. cingulat şi şanţul calcarin. Principalele arii funcţionale sunt la
Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepţia nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor şi
primului) nu formează plexuri; sub denumirea de nervi in- . aria prefrontală, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui. şi cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv şi
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul vizual şi cel
asociativ occipital.
45. Anatomia radioimagistică a encefalu- Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea şanţurilor cerebrale anterior enumerate utilizând
lui (cortex, substanţă albă, ganglioni ba- achiziţii şi/sau reconstrucţii în toate cele trei planuri atât la
zali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni) CT cât şi la IRM.
Cortexul cerebelos
Şanţurile cerebelare ale celor două emisfere sunt mai
45.1. Anatomia radioimagistic-ă a puţin adânci decât la nivel cerebral, principalele fiind denu-
cortexului si substantei albe mite fisuri: fisura orizontală (cea mai adâncă) şi fisura prima
' ' (care separă lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
Anca Butnaru cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central şi culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
Encefalul lium, tuber, piramid, uvula şi cel mai mic lob: flocculonodular.
Este format din: emisferele cerebrale, cerebelul şi trun- Funcţiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
chiul cerebral. musculaturii şi reglare a tonusului muscular şi postural. Ima-
Emisferele cerebrale au în componenţă substanţa gistic fisurile ce separă lobulii şi lobii cerebeloşi se identifică
cenuşie (formată din corpii neuronali) şi substanţa albă pe secţiuni în plan sagital. Flocculus are în mod normal priză
(formată din axonii neuronilor) organizată în tracturi sau de contrast mai intensă decât restul cerebelului.
căi nervoase. Substanţa cenuşie este localizată superfici- Substanţa albă cerebrală
al, unde formează cortexul dar şi profund unde formează Există trei tipuri de fibre în substanţa albă emisferică:
ganglionii bazali, talamusul şi alte structuri profunde. comisurale, asociative şi de proiecţie. Structurile care conţin
Substanţa albă este localizată în porţiunea internă a emi- fibre comisurale sunt: corpul calos (cu rostrum, genunchi,
sferelor cerebrale. Cele două emisfere cerebrale sunt unite trunchi şi spleniu), comisura anterioară, posterioară, habe-
pe linia mediană prin corpul calos care conţine substanţă nulară şi hipocampică. Fibrele de proiecţie conectează în
92 Radiologie imagistică medicală
dublu sens cortexul cu centrii aflaţi inferior; capsula internă este separat de putamen prin lamina medulară laterală (sau
face parte dintre fibrele de proiecţie. În secţiunile axiale, externă). Nucleul caudat are un cap, un corp şi o coadă. Capul
imagistic, capsula internă se identifică la nivelul ganglioni- nucleului caudat este anterior de braţul anterior al capsulei
lor bazali cu segmentele: braţ anterior (între capul nucleului interne şi se proiectează pe peretele lateral al coamelor an-
caudat şi nucleul lenticular), genunchi Goncţiunea braţului terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
anterior cu cel posterior formează un unghi cu deschidere află cranial de globus pallidus (şi paralel cu corpul ventricular
laterală) şi braţ posterior (între nucleul lenticular şi talamus). lateral), iar coada ajunge în vecinătatea amigdalei.
Braţul anterior conţine fibre fronto-pontine. Genunchiul şi 2/3 - ganglionii bazali au ca principală funcţie coordonarea
anterioare ale braţului posterior conţin fibre motorii pentru mişcărilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
segmentele (pe direcţie antero-posterioară): cap, braţ, mână, motor, talamus, substanţa neagră şi unul de la celălalt.
trunchi, picior, perineu. În porţiunea posterioară a braţului Alte structuri profunde ale substanţei cenuşii
sunt fibre parieto-pontine, occipito-pontine şi senzitive. Cel La nivel supratentorial sunt: claustrum şi talamusul.
mai posterior se află fibre vizuale şi auditive. Capsula internă, Claustrum este o structură cu substanţă cenuşie cu grosime
comisura anterioară, trunchiul corpului calos se pot evalua redusă, orientată vertical în plan sagital, localizată între cap-
şi pe secţiunile coronale la IRM. Pe secţiuni sagitale la exa- sulă externă (medial) şi capsula extremă (lateral). Talamusul
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos, este o formaţiune ovoidă poziţionată adiacent peretelui lateral
comisura anterioară şi posterioară. Secţiuni axiale IRM sunt al ventriculului III. Talamusul drept şi stâng sunt conectaţi
utile şi pentru aprecierea comisurii anterioare. pe linia mediană prin massa intermedia (sau adezio inter-
În principalele secvenţe IRM relaţia dintre semnalul talamica). Talamusul conţine un ansamblu de subnuclei de
substanţei albe şi a celei cenuşii este următoarea: secvenţa substanţă cenuşie separaţi prin striuri de substanţă albă. Pe
T1 (morfologică), substanţa albă cu hipersemnal comparativ conturul posterior se află metatalamusul (corpii geniculaţi
cu substanţa cenuşie (când fibrele de substanţă albă nu sunt medial şi lateral) care serveşte drept staţie releu pentru funcţia
complet sau parţial mielinizate au hiposemnal); în secvenţa T2 auditivă, respectiv vizuală.
substanţa albă este în hiposemnal faţă de substanţa cenuşie (şi La nivel infratentorial (cerebelar) se află nucleul dentat
în hipersemnal dacă este parţial sau complet lipsită de mielină). (cel mai mare nucleu cu substanţă cenuşie, având conexiuni
cu nucleul roşu şi talamus), nucleul emboliform, nucleul
globos şi fastigial. Funcţia principală este de coordonare a
Bibliografie mişcărilor trunchiului şi membrelor.
I.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic Imagistic structurile formate din substanţă cenuşie la ni-
lmaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010 vel insular, au la CT densitatea specifică şi aspect gri deschis,
fără a se putea diferenţia componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se întâlnesc frecvent depozite
45.11. Anatomia radioimagistică a calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fără semnificaţie patologică în lipsa
ganglionilor bazali unor simptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
Anca Butnaru al substanţei cenuşii şi al substanţei albe permite identificarea
separată la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
Ganglionii bazali incluzând striaţiile de legătură între nucleul lenticular şi capul
- reprezintă structuri ale substanţei cenuşii (corpi ne- nucleului caudat ce trec prin capsula internă. Depozitele de
uronali) organizate în nuclei, cu localizare profundă între fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la examinarea
cortexul insulei (Reil) şi linia mediană; cuprind: globus IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
pallidus (globul palid), putamen şi nucleul caudat; termeni identifica la IRM (bine vizibil în secvenţa T 1).
adiţionali referitori la diferite porţiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei structurile plus amigdala) şi
nucleul lentiform sau nucleii lenticulari (globus pallidus şi Bibliografie
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula 1. Yousem DM, Grossman R1 - Neuroradiology - the Requisites, 3rd.
intemă,putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal- Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
lidus are două segrnente:unul medial şi altul lateral, separate 2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
prin lamina medulară medială (sau internă). Globus pallidus Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
Capitolul 3. Neuroradiologie 93
-------- . --··-·-·---·-·····-··-·-··---··--------
46.1. Corpurile vertebrale şi canalul spinal Arahnoida este situată între dura şi pia mater. Între arah-
noidă şi dura mater se interpune spaţiul subdural ce conţine
(a se vedea subiectul 43-44.11.1) o peliculă fină de lichid.
Pia mater este foiţa cea mai profundă a meningelui spi-
nal. Aceasta aderă la suprafaţă externă a măduvei spinale,
pătrunzând în toate şanţurile. Între pia mater şi arahnoidă se
46.11. Discurile intervertebrale
interpune spaţiul subarahnoidian, la nivelul căruia se găseşte
Horaţiu Ionescu lichid cefalorahidian.
Între pia şi duramater se pot identifica ligamentele dinţate,
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu- ce sunt situate în plan frontal, marginea medială fiind la ni-
rilor vertebrale. Fiecare disc formează o articulaţie fibro-car- velul piei mater, iar marginea laterală la nivelul durei mater.
tilaginoasă ce permite mişcări uşoare ale corpurilor vertebrale Acestea se găsesc pe toată lungimea canalului rahidian până
şi se comportă ca ligament de legătură între vertebre. Rolul la nivelul primei perechi de nervi lombari.
lor de absorbţie a şocurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce înconjoară un centru gelatinos, nucleus pulposus. 46.IV. Cordoanele medulare
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase
Horaţiu Ionescu
şi prin efectul de contenţie asupra nucleului pulpos ajută la
distribuţia egală în disc a presiunii hidraulice fără să lase
corpurile vertebrale să se atingă. Nucleul pulpos conţine o Pe o secţiune transversală măduva spinării prezintă:
suspensie de fibre agregate într-un gel mucoproteinic (resturi - canalul central;
din notocord), condrocite, fibrile de colagen. - substanţa cenuşie dispusă în centru;
Există un disc pentru fiecare pereche de vertebre, cu - substanţa albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.
excepţia primului segment cervical (atlas) ce se articulează Canalul central este situat pe linia mediană, puţin poste-
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei vertebrale: rior de şanţul median anterior, şi se întinde pe toată lungimea
6 cervicale, 12 toracale şi 5 lombare. măduvei spinării. Superior se deschide în ventriculul IV, iar
în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de
46.111. Meningele spinale proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conţine
lichid cerebrospinal.
Horaţiu Ionescu Substanţa cenuşie, situată central este formată din corpii
neuronilor aşezaţi în grupuri celulare similare funcţional,
Măduva spinării este învelită la exterior de meningele dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
spinale reprezentate de cele trei foiţe ale acestuia: duramater, plasate de ambele părţi ale canalului central. Unii din aceşti
arahnoidă şi pia mater. nudei se întind de-a lungul măduvei spinării, în timp ce alţii
Dura mater este foiţa cea mai dură ce înconjoară mă se găsesc numai la anumite niveluri.
duvă, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrală, După aşezarea lor în raport cu şanţurile mediane, cordoa-
aceasta reprezintă doar foiţa internă a durei mater cerebrale. nele dispuse de o parte şi de alta a şanţului median anterior
În porţiunea superioară, duramater aderă la nivelul corpului poartă denumirea de cordoane anterioare, iar cele dispuse
vertebrei C2, iar în porţiunea inferioară se termină în fund de o parte şi de alta a şanţului median posterior de cordoane
de sac realizând fundul de sac dural. Acesta ajunge până la posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte şi mai
nivelul vertebrei sacrate S2, după care trimite o prelungire voluminoase, iar cele posterioare mai ascuţite şi ajung până
ce se fixează la nivelul coccisului. Duramater este despărţită aproape de suprafaţa măduvei. Între cordoanele anterioare
de canalul vertebral prin intermediul spaţiului peridural ce şi cele posterioare, începând de la C8 şi până la L2, se află
conţine grăsime şi plexuri venoase rahidiene. Ea se continuă cordoanele intermedio-laterale.
şi la nivelul rădăcinilor nervilor spinali, alcătuind teci durale Cordoanele substanţei cenuşii sunt mai voluminoase la
periradiculare. Pe toată lungimea sa se pot identifica orificii nivelul intumescenţelor cervicală şi lombară, unde conţin
ce sunt străbătute de către arterele ce vascularizează măduva un număr mare de neuroni destinaţi inervaţiei membrelor.
şi de rădăcinile nervilor spinali. Anterior şi posterior de canalul central al măduvei spinării
96 Radiologie imagistică medicală
acestea sunt unite prin benzi de substanţă cenuşie, denumite al durei mater. În plus, este înconjurată de nervii ce formează
comisura anterioară şi comisura posterioară. coada de cal (cauda equina).
În secţiune transversală substanţa cenuşie are forma literei Partea inferioară, sau filum terminale extemum, este
„H'', unde se descriu cornul anterior şi cornul posterior, ce intim aderentă de dură mater. Se întinde inferior de la apex-
corespund cordoanelor anterior şi posterior. Cornul lateral ul învelişului tubular şi se ataşează la partea posterioară a
este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), în regiunea primului segment coccigian într-o structură denumită uneori
toracală (Tl-T12) şi lombară superioară (Ll-L2). ca ligament coccigian.
Pe lângă variaţiile de formă externă, ce se observă de-a Coada de cal este un mănunchi de nervi spinali şi rădăcini
lungul măduvei spinării, ea prezintă şi variaţii de structură ale nervilor spinali, constând din perechile nervilor lombari
internă, fapt ce se poate observa pe secţiuni transversale prin de la L2 la L5, din perechile nervilor sacraţi S 1 la S5 şi din
diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanţei cenuşii şi nervii coccigieni - toţi avându-şi originea în conul medular.
structura ei la nivelul intumescenţelor variază în comparaţie Nervii ce compun coada de cal inervează organele pelvine şi
cu celelalte porţiuni. membrele inferioare, incluzând inervaţia motorie a coapselor,
Secţiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern şi extern. În
regiuni pot fi deosebite unele de altele prin dimensiunea şi plus, coada de cal oferă inervaţie senzorială a perineului şi
forma substanţei cenuşii respective. Substanţa albă ce încon- parţial inervaţia parasimpatică a vezicii urinare.
joară substanţa cenuşie în porţiunea sacrală este mult mai
subţire decât cea din regiunea lombară. Cornul posterior în
segmentul toracic şi în cel cervical este mai îngust compa- 46.VI. Rădăcinile nervilor spinali
rativ cu segmentele lombare şi sacrale. Datorită volumului
muscular al membrelor superioare, coamele anterioare în
(a se vedea subiectul 43-44.11.3)
porţiunea cervicală sunt mai pronunţate decât în segmentul
toracic, care deserveşte muşchii intercostali şi subcostali ai
toracelui. Cea mai redusă cantitate de substanţă cenuşie se
observă în segmentele toracice. 47. Anatomia radioimagistică
a
Cantitatea substanţei albe scade cu fiecare segment din- vascularizaţiei craniene şi spinale
spre superior spre inferior.
Horaţiu Ionescu
Cele trei coame sunt unite prin comisura cenuşie în
centrul căreia se găseşte canalul central. Substanţa cenuşie
intermediară centrală din jurul canalului este împărţită în
I. Vascularizaţia cerebrală
comisura cenuşie anterioară şi comisura cenuşie posterioară.
Comisura cenuşie anterioară este separată de şanţul median II. Vascularizaţia spinală
anterior printr-o bandă îngustă de substanţă albă - comisura
albă a măduvei.
47.1. Vascularizatia cerebrală
'
Horaţiu Ionescu
46.V. Coada de cal (Cauda equina)
Horaţiu Ionescu Circulatia cerebrală poate fi divizată în circulaţia anterioa-
ră şi posterioară, ţinând cont de aportul dat de artera carotidă
Limita inferioară a măduvei spinării, cu aspect conic - internă şi artera vertebrală.
conul medular - este situată într-un plan orizontal ce trece Circulaţia anterioară
prin faţa superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului - artera coroidiană anterioară
medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la faţa - artera cerebrală anterioară (ACA) - artere mediale
posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. lenticulo-striate
Porţiunea superioară, sau filum terminale intemum, are - artera cerebrală mijlocie (ACM) - artere lenticulo-striate
aproximativ 15 cm lungime şi ajunge până la marginea in- laterale.
ferioară a celei de-a doua vertebre sacrate (S2). Se continuă Circulaţia posterioară
superior cu pia mater şi este conţinută într-un înveliş tubular - artera cerebrală posterioară (ACP)
Capitolul 3. Neuroradiologie 97
- artera bazilară Emisferele cerebeloase. În principal sunt irigate de trei
- artera cerebeloasă superioară vase: arterele cerebeloasă superioară, antero-inferioară şi
- artera cerebeloasă antero-inferioară postero-inferioară
- artera cerebeloasă postero-superioară. Artera cerebeloasă superioară. Irigă: suprafaţa supe-
Artera cerebrală anterioară. Este ram terminal din ACI. rioară a emisferelor cerebeloase până la fisura orizontală,
Se divide în 2 sau 3 segmente. Segment A 1: de la originea din porţiunea superioară a vermis-ului, nucleul dinţat, mare parte
ACoA şi dă naştere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru din substanţa albă cerebeloasă.
partea inferioară a capului nucleului caudat şi porţiunea ante- Artera cerebeloasă antero-inferioară (AICA). În general
rioară a capsulei interne); SegmentA2: dinACoA la bifurcaţia sunt irigate următoarele structuri: pedunculii cerebeloşi mij-
în arterele pericalosală şi calo so-marginală; Segment A3: locii, porţiunea infern-laterală a punţii, flocculus, suprafaţa
ramuri principale, excluzând pe cele terminale, ce irigă antero-inferioară a emisferelor cerebeloase.
porţiunea medială a lobilor frontali, partea supero-medială a Artera cerebeloasă postero-inferioară (PICA). Prezintă
lobilor parietali şi partea anterioară a corpului calos. un teritoriu variabil în funcţie de dimensiunile AICA (do-
Artera cerebrală mijlocie. Ramurile corticale al ACM minant teritoriilor AICA/ PICA). În general irigă: porţiunea
irigă suprafaţa laterală a emisferelor cerebrale, cu excepţia postero-inferioară a emisferelor cerebeloase, porţiunea
porţiunii mediale a lobilor frontal şi parietal (ACA), porţiunea inferioară a vermis-ului; în 18% are emergenţă extracrani-
inferioară a lobului temporal (ACP). Segment Ml- porţiunea ană, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienţi are
orizontală a ACM ce dă ramuri lenticulo-striate laterale ce emergenţă din artera bazilară în loc de vertebralăiar la 2%
irigă mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 - porţiunea este absentă bilateral. Ocazional prezintă un traiect sinuos în
proiectată în valea sylviană, ramurile irigând lobul temporal şi jurul amigdalei cerebeloase.
cortexul insular, lobul parietal şi lobul frontal, infern-lateral. Ramuri directe arteriale bazilare I vertebrale. Aceste
Segment M3 - segment cortical, ce irigă cortexul cerebral ramuri irigă regiunea pontină şi bulbară.
lateral. Drenajul venos cerebral
Artera cerebrală posterioară. Segmentul P 1: are Sorin M Dudea
emergenţă dinACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra- Este asigurat prin vene cerebrale şi cerebeloase , sinusuri
murile arteriale talamo-perforante ale segmentului Pl irigă durale şi vene emisare.
mezencefalul şi talamusul. Ramurile corticale ale ACP irigă Venele cerebrale sunt grupate în externe şi interne.
porţiunea infern-medială a lobului temporal, polul occipital, Vene cerebrale externe - grupuri: superioare, mijlocii (cu
cortexul vizual şi spleniumul corpului calos. venele anastomotice Trolard şi Labbe ), inferioare.
În plus, vascularizaţia hipocampului este dată din ACP: Venele cerebrale interne - vene terminale, vene coroide,
arterele hipocampală anterioară, mijlocie şi posterioară. vena cerebrală mare (Galen).
Artera coroidiană anterioară (AchA). Teritoriul AChA Vene cerebeloase sunt grupate în - superioare, inferioare.
face parte din hipocamp, braţul posterior al capsulei interne Sinusurile venoase durate
şi se extinde supero-anterior la porţiunea posterioară a cella - grup postero-superior:
media. - sagital superior
Artere lenticulo-striate mijlocii. Ramuri din segmental - sagital inferior
Al alACA. - drept
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul - transverse - sigmoide
orizontal Ml al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale ~occipital
ACM. Irigă porţiunea superioară a capului şi corpului nu- - grup antero-inferior
cleului caudat, o mare parte din globus pallidus, putamen şi - cavernoase - drenează vene oftalmice
braţul posterior al capsulei interne. - intercavernoase
Teritorii joncţionale - se proiectează la zonele de graniţă - petroase superioare
între teritoriile vasculare majore. - petroase inferioare
Vascularizaţia corpului calos. În mare parte corpul - plex bazilar
calos primeşte aferenţe din arterele pericalosale şi artrele Vena jugulară internă ia naştere la unirea sinusurilor
pericalosale posterioare, ramuri din ACP şi CM. La 80% transverse cu cele petroase inferioare.
dintre pacienţi mai primeşte aferenţe din ACoA via artera Vene emisare - străbat calota, comunicare endocraniu -
subcalosală sau artera calosală mijlocie. exocramu
98 Radiologie imagistică medicală
47.11. Vascularizaţia spinală radiculare este mai voluminoasă şi poartă numele de vena
radicularis magna.
Horaţiu Ionescu Posterior se formează un trunchi longitudinal posterior -
drenează în venele radiculare posterioare ducând sângele în
Vascularizaţia arterială a măduvei spinării este realizată de: plexul venos vertebral intern ce se găseşte în spaţiul epidural.
Arterele vertebrale, prin ramurile lor: Plexul venos este format din câteva coloane longitudinale
- artera spinală anterioară interconectate între ele, sângele drenând în plexul venos
- artera spinală posterioară vertebral extern şi în ramurile locoregionale.
Artera spinală posterioară
- ia naştere în craniu, descinde, iese prin gaura occipitală
mare Bibliografie (47.I şi 47.II)
- coboară pe faţa posterioară a măduvei spinării, cele 1. Lewis LH - Gray sAnatomy of the Human Body, Bartleby, New
două artere fiind situate de o parte şi de cealaltă a şanţului me- York, 2000
dian dorsal, vascularizând 1/3 posterioară a măduvei spinării.
Artera spinală anterioară
- ia naştere din artera vertebrală în craniu, înainte de
formarea arterei bazilare 48. Variantele anatomice cerebrale si '
- are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi- spinale şi diferenţierea lor de patologie
pitală mare şi se uneşte cu cea de partea opusă în dreptul ver-
Horaţiu Ionescu, Sorin M Dudea
tebrelor C2-C3, formând o singură arteră spinală anterioară
ce descinde anterior de fisura mediană ventrală.
- din fiecare arteră spinală anterioară iau naştere artere: I. Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
- anteromediale şi anterolaterale, ce vascularizează cerebrale
periferia măduvei spinării
- ramuri sulcale, ce pătrund în fisura mediană ventrală II. Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
vascularizând măduva în regiunea conului medular spinale
- există constant o coroană arterială ce uneşte artera
spinală anterioară cu cea posterioară.
III. Variante anatomice ale venelor cerebrale
Arterele radiculare (ramuri spinale) IV. Variante anatomice ale creierului
Iau naştere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicală - artera V. Variante anatomice ale ventriculilor cerebrali şi
cervicală ascendentă şi artera cervicală profundă; regiunea cisternelor
toracală - artera intercostală posterioară; regiunea lombară -
VI. Variante anatomice spinale
arterele lombare; regiunea sacrală - arterele sacrale). Fiecare
din arterele radiculare pătrund în canal şi se împart în artera
anterioară şi artera posterioară, ce merg pe faţa anterioară a
rădăcinii corespunzătoare nervului spinal. Acestea se anasto- 48.1. Variante anatomice ale vascularizatiei
'
mozează cu arterele spinale. arteriale cerebrale
Arterele radiculare anterioare sunt în număr variabil de
Horaţiu Ionescu
6-1 O la nivelul măduvei spinării, în regiunea lombară una
fiind mai voluminoasă cu denumirea de artera intumescenţei
lombare sau artera lui Adamkievici. Această arteră se găseşte Angiografia prin CT este folosită pentru evaluarea
mai frecvent pe partea stângă. circulaţieicerebrale pentru diferite entităţi patologice, cum
Arterele radiculare posterioare sunt mai numeroase (10- ar fi AVC şi hemoragia subarahnoidiană, precum şi ca etapă
23) la nivelul măduvei spinării. preoperatorie în anumite cazuri. O examinare completă folo-
Circulaţia venoasă sind tehnici ca reconstrucţii 3D şi MIP („maximum intensity
Sângele venos drenează în venele omonime arterelor projection") pentru arterele endocraniene principale permite
formând un trunchi longitudinal anterior ce va drena sân- decelarea unor anomalii vasculare şi variante anatomice.
gele în venele radiculare anterioare. Una dintre aceste vene Cunoaşterea prezenţei variantelor de vascularizaţie normală
Capitolul 3. Neuroradiologie 99
ca fenestraţia, duplicaţia şi persistenţa arterelor fetale joacă La nivelul bazei de craniu
un rol important în diagnosticul şi managementul unui AVC - persistenţa arterei stapediale 0,48%
în stadiul acut şi al HSA. - ACI aberantă
Angiografia digitală cu substracţie rămâne standardul de - agenezie de ACI - prevalenţă O.Ol%
referinţă pentru detectarea anomaliilor vasculare intracrani- - agenezie bilaterală de ACI
ene. Sensibilitatea angioCT este raportată ca fiind superioară Importanţă
(81-90%) cu specificitate până la 93%. Rezoluţia spaţială în- - pot avea semnificaţie clinică variabilă;
altă aAngioCT 3D facilitează înţelegerea relaţiilor anatomice - recunoaşterea acestor variante este fundamentală dacă
între structurile osoase şi vase. urmează tratamente chirurgicale sau endovasculare.
Fenestraţii şi duplicaţii
Duplicaţia este definită ca prezenţa a două artere distincte
cu origine separată şi fără convergenţă arterială distală. 48.11. Variante anatomice ale
Fenestraţia este definită ca o divizare a lumenului arterial
în canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular şi vascularizaţiei arteriale spinale
endotelial, în timp ce adventicea poate fi comună. Horaţiu Ionescu
A fost observată o legătură între segmentul cu fenestraţie
şi formarea unui anevrism (prin stress-ul hemodinamic şi
Variantele anatomice ale arterelor spinale depind în pri-
„golul" format pe traiectul vascular);
mul rând de variantele anatomice normale ale arterelor din
- fenestraţia segmentului Ml al ACM
care emerg. Orice anomalie de formare I dezvoltare a acestor
- duplicaţia ACM, ACoA, ACM
artere duce implicit la modificarea emergenţei şi poziţiilor
- fenestraţia ACA- rar, ACP, a arterei bazilare
arterelor spinale.
- duplicaţia ACoP, parţială a ACoP.
Artera spinală anterioară
Variante normale ale poligonului Willis:
- origine: 85% din ambele artere vertebrale
- ACAAzygos - persistenţa arterei mediane embriologice
- variante: din a.vertebrală dreaptă 9%, din a.vertebrală
din corpul calos. Prevalenţă 0.2-4%
stângă 3%, din unghiul format de cele două artere vertebrale 3%
- fenestraţia ACI
- variante a nivelului de fuziune: absentă în 6% din cazuri,
- absenţa segmentului Al alACA
la decusaţie 31 %.
- hipoplazia segmentului Al al ACA
Artera spinală laterală corespunde porţiunii rostrale
- ACA biemisferică- se decelează un segmentA2 domi-
a axului arterial postero-lateral al măduvei. Irigă porţiunile
nant ce irigă ambele teritorii ACA şi segmentul non-dominant
posterioară şi laterală a măduvei spinării şi însoţeşte rădăcinile
controlateral A2. Prevalenţă 2-7%
anterioare şi posterioare ale nervilor spinali cervicali (Cl-
- trifurcaţiaACA- emergenţa a trei segmenteA2 dinACA
C4); anastomoza superioară cu ramuri din PICA şi lateral cu
- absenţa sau hipoplazia segmentului Al al ACA: hipo-
ramurile extraspinale la emergenţa fiecărui nerv.
plazia reprezintă 10%, absenţa întâlnită în 1-2%
- variante: din artera vertebrală sau PICA (lateral). Orice
- absenţa ACoA - 5%
variantă determină şi variaţia cursului. Aceste variante includ
- trifurcaţia ACoA - 2-13%. Variantă normală cea mai
duplicaţie, traiect intradural la nivel C2.
probabilă o reprezintă persistenţa arterei calosale mijlocii
- ACM accesorie - prevalenţă 2.7%
- divizarea precoce a ACM
- Infundibulum la nivelul ACoP Bibliografie (48.1 şi 48.11)
- Artera coroidală anterioară hiperplazică 1. Dimmick SJ, Faulder KC - Normal variants of the cerebral cir-
- originea fetală a ACP (de partea dreaptă prevalenţă culation at multidetector CT angiography - Radiographics. 2009;
10%, de partea stângă 10%, bilateral 8%) 29 (4): 1027-1043
2. Lasjaunias P, Vallee B, Persan H, Ter Brugge K, Chiu M - The
- persistenţa arterei trigeminale 0.1-0.6%
lateral spinal artery of the upper cervical spinal cord. Anatomy,
- persistenţa anastomozelor carotido-bazilare normal variations, and angiographic aspects - J Neurosurg. 1985;
- artera hipoglosă primitivă - prevalenţă 0.02-0.10% 63(2):235-241
- persistenţa arterei otice 3. http://radiopaedia.org/
- persistenţa arterei olfactive primitive
- persistenţa arterei olfactive dorsale
100 Radiologie imagistică medicală
--- - - --- - -- ------
48.111. Variante anatomice ale venelor 48.V. Variante anatomice ale ventriculilor
cerebrale cerebrali si cisternelor
'
Sorin M Dudea Sorin M Dudea
- dominanţa unui sinus transvers şi a unui bulb aljugula- - coaptarea unui corn
rei - sinus şi bulb mari comparativ cu partea contralaterală; - asimetria ventriculară
- poziţie înaltă a bulbului jugularei - deasupra planşeului - cavum septum pellucidum - între coamele frontale;
CAI; - cavum velum interpositum - între corpii ventriculari şi
- drenaj al sinusului sagital într-un sinus transvers si al coamele occipitale;
sinusului drept în celălalt sinus transvers; ' - cavum vergae - posterior între coamele occipitale;
- angiomul venos (a se vedea subiectul 58). - devierea septului interventricular.
- variante ale cisternelor - mega cisterna magna;
Bibliografie
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft Bibliografie
LW, Bridges MD - MRI Normal Variants and Piţfalls, Wolters Kluver 1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 LW, Bridges MD - MRI Normal Variants and Piţfalls, Wolters Kluver
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42
Coloana lombară
- linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
(venele bazivertebrale)
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- hemangioame (hipersemnal Tl ,T2, gadofilie periferică)
- lipom - fără gadofilie, pierde semnalul la saturarea
grăsimii;
- hernii intrasomatice (noduli Schmorl)
- vertebra „fluture"
- stenoză congenitală a canalului spinal;
- lipomatoză epidurală;
- vizualizarea canalului central;
- ventricul terminal (al cincilea ventricul);
- chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipom intraosos;
- asimetrie osoasă;
- piesă de tranziţie lombo-sacrată;
- absenţa arcurilor sacrate dorsale;
- insulă de os compact sacrat (enostoză);
- chisturi periradiculare Tarlov;
- filum terminale adipos;
- lipomatoză epidurală;
Bibliografie
1. Miller DA, Bancroft LW - Cervical Spine - in: Bancroft HV,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84
2. Bancroft DV, Merinbaum DJ - Thoracic Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 163-173
3. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Lumbar Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 377-393
4. Bancroft LW, Kirsch JE - Musculoskeletal - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 486-500
Partea a 2-a
49.1.3. Polimicrogiria
Bibliografie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. BarkovichAJ, Kuzniecky RI, Jackson GD et-al. A developmental
and genetic classification for malforrnations ofcortical development.
Epidemiologie: Deşi adesea sporadică sau genetică, po-
Neurology. 2005;65 (12): 1873-87
2. Weerakkody Y, Gaillard F Classification systemfor malforrnations limicrogiria este de asemenea secundară infecţiei intrauterine
of cortical development, - Radiopaedia 2014 http://radiopaedia. cu citomegalovirus (CMV), compromiterii vasculare în cazul
orglarticles/classification-system-for-malformations-of-cortical- gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor de retard mental inclu-
development zând: sindromul Adams-Oliver, sindromul Arima, sindromul
Galoway-Mowat, sindromul Delleman, sindromul Zellweger,
distrofia musculară Fukuyama.
49.1.2. Displazia corticală focală Morfopatologie:
- apare secundar unei injurii neuronale în perioada ges-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana tatională tardivă (>20 săptămâni);
- există o aranjare anormală şi o pliere excesivă a stratu-
Definiţie: este o boală a formării corticale, care poate rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
prezenta trăsături caracteristice arhitecturale şi proliferative cu fuziunea suprafeţelor girale;
Semne clinice: - au fost descrise asocieri cu câteva mutaţii genetice
- este o cauză frecventă de epilepsie, în special la copii. specifice.
Clasificare: - asocieri: este asociată adesea cu schizencefalia: des-
- displazia corticală focală (FCD) poate fi împărţită în picatura/fisura („cleft") din schizencefalie este totdeauna
două categorii principale, fiecare fiind subdivizată: delimitată de un cortex polimicrogiric.
- tipul I de FCD (displazia non-Taylor): - localizare: distribuţia este variabilă:
- tip la: dislaminare şi uşoară malformare a dezvoltării - există o predilecţie pentru regiunea perisylviană care
corticale este interesată la 80% din pacienţi, afectarea bilaterală fiind
- tip lb: anomalii arhitecturale şi displazie citoarhitec- frecventă (60%); frontal (~70%): girul drept şi girul cingu-
turală izolate (fără prezenţa neuronilor dismorfici) lar nu sunt interesaţi; parietal (~63%); temporal (~38%):
- tipul II de FCD (displazia Taylor): hipocampul tipic nu este interesat; occipital (~7%): cortexul
- tipul Ila: fără celule balonizate vizual nu este interesat.
- tipul llb: prezenţa celulelor balonizate - pe baza patemurilor recurente de interesare au fost de-
Imagistică - metode: IRM scrise câteva subtipuri morfologice: perisylvian: ~ 60%; gene-
IRM: ralizat:~ 13%; frontal: ~5%; parasagital parieto-ocipital: ~3%
- cheia diagnostică: îngroşare corticală focală normale din vecinătatea ventriculilor spre cortex ~ „neuroni
Intensitatea semnalului: normali în locaţii anormale";
- cortexul polimicrogiric are semnal caracteristic similar - împărţite macroscopic în:
cu substanţă cenuşie normală; - heterotopii nodu/are:
- substanţa albă subiacentă prezintă hipersemnal T2 în 20- - heterotopia subependimală (cel mai frecvent),
27% din cazuri (corelat cu dilatarea spaţiilor perivasculare); - heterotopia subcorticală
- ocazional (<5%), cortexul anormal prezintă calcificări - heterotopii difuze:
(infecţie congenitală cu CMV). - heterotopia în bandă: cunoscută şi ca heterotopia
Morfologie: corticală dublă şi lisencefalia x-linkată (cromo-
- numeroşii giri mici sunt vizibili doar pe secvenţele cu zom Xq22.3)
rezoluţie înaltă şi chiar şi aşa polimicrogiria poate fi dificil - lisencefalia: tipuri 1 şi 2
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu lărgirea şi - heterotopia laminară
adesea îngroşarea girilor); - asocieri: heterotopia substanţei cenuşii este întâlnită
- joncţiunea substanţă albă- substanţă cenuşie este cea cu o frecvenţă mare la pacienţii cu alte anomalii congenitale
mai bună localizare pentru a identifica conturul neregulat ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
(care pe secţiunile mai groase poate apare „şters"); polimicrogiria, malformaţia Chiari II.
- TIC+, MRV: amplifică venele lepto-meningeale dis- Simptome I semne:
plastice din vecinătatea cortexului. - frecvent: atac parţial de apoplexie în decadă a 2-a a
Recomandări de examinare; IRM vieţii; adiţional, şi în funcţie de întindere, copii pot prezenta
Diagnostic diferenţial: întârziere în dezvoltare sau retard mental
- malformaţii secundare erorilor metabolice (boli meta- Imagistică: ecografie, CT, IRM
bolice mitocondriale şi piruvate, boli peroxizomale) Ecografia:
- microlisencefalia - ecografia antenatală şi neonatală prezintă dificultăţi în
- infecţia congenitală cu citomegalovirus identificare substanţei cenuşii heterotopice deoarece ecoge-
Lista de verificare: polimicrogiria ~ întotdeauna aso- nitatea acesteia nu este suficient de diferită de a substanţei
ciată cu shizencefalia; albe înconjurătoare
CT:
- ariile de heterotopie au densitate uşor mai mare decât a
Bibliografie substanţei albe înconjurătoare şi dacă sunt suficient de mari
Lista de verificare: heterotopia substanţei cenuşii este CT: ţesut cu atenuare similară cu a substanţei cenuşii
frecvent asociată cu alte anomalii; HGM nu are priză de normale, fără priză de contrast şi fără calcificări, dispus de-a
contrast şi nu prezintă calcificări. lungul pereţilor ventriculari, proeminând intraventricular.
IRM: micii noduli de substanţă cenuşie sunt identificaţi
imediat profund de stratul subependimar, ridicându-l şi dis-
Bibliografie torsionând conturul extern al ventriculilor; ei sunt cel mai
frecvent identificaţi în vecinătatea trigoanelor şi a coamelor
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
2. Di Munzo B, Gaillard F - Grey Matter Heterotopia, Radiopaedia, dulii au semnal similar cu substanţa cenuşie normală pe toate
2014, http://radiopaedia.org/articles/grey-matter-heterotopia secvenţele (inclusiv post-contrast)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- substanţa cenuşie normală periventriculară: nudei
49.1.4.a. Heterotopia subependimală
caudaţi, talamus
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - matricea germinală normală (săptămânile 8-26 de
gestaţie): absenţa neregularităţilor pereţilor ventriculari;
nodulii heterotopici pot fi în hiposemnal T2
Sinonime: heterotopia periventriculară
- astrocitomul subependimal cu celule gigante: de obicei
Epidemiologie:
are priză intensă de contrast; de obicei localizat la/lângă orifi-
- deşi majoritatea cazurilor sunt sporadice; câteva sunt
ciul Munro; de obicei în contextul sclerozei tuberoase (ST)
x-linkate recesiv (Xq28); pacienţii de sex feminin au deficite
- nodulii subependimali din scleroza tuberoasă: de obicei
cognitive uşoare şi tind să dezvolte tardiv epilepsie; mulţi
calcificaţi; hipersemnal T2 faţă de substanţa cenuşie normală;
dintre feţii de sex masculin afectaţi suferă avort spontan,
prezenţa altor stigmate de ST
probabil datorită defectelor cardiovasculare, iar cei care
- hemoragia subependimală (ecografie şi IRM antenatal):
supravieţuiesc prezintă dizabilităţi marcate.
deşi aspectul este similar, monitorizarea imagistică demon-
Morfopatologie:
strează evoluţia corespunzătoare
- ca şi alte heterotopii ale substanţei cenuşii, heterotopia
Lista de verificare: prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie
subependimală se crede că este datorată întreruperii migrării
în imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali.
normale neuronale
- este de asemenea posibil ca anumite cazuri să fie dato-
rate suprimării migraţiei dar prin proliferări anormale
Bibliografie
- nodulii sunt formaţi din conglomerate de neuroni şi
1. Goe! A, Gaillard F - Subependymal grey matter heterotopia -
celule gliale; ei sunt mai frecvenţi de partea dreaptă (probabil
Radioapaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ subependymal-
datorită migrării mai tardive a neuronilor de această parte)
grey-matter-heterotopia-1
- localizare: heterotopia subependimară este cea mai 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
comună formă de heterotopie a substanţei cenuşii şi este Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
caracterizată prin prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie în
imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali;
- poate fi împărţită, conform cu morfologia, în: focală 49.1.4.b. Heterotopia focală subcorticală
unilateral, focală bilateral, difuză bilateral (o bandă ondulată
de substanţă cenuşie înconjurând ventriculii) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Simptome I semne:
- sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice şi Morfopatologie:
uneori cu întârzieri în dezvoltare - este o formă a heterotopiei nodulare a substanţei
Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM cenuşii; poate fi împărţită în: forma nodu/ară (se extinde de
Ecografie neonatală: la ventriculi în substanţa albă); forma curbilinie (se extinde
- nodulii heterotopici subependimali sunt uşor hipe- de la cortex în substanţa albă subiacentă);forma mixtă
recogeni comparativ cu substanţă albă normală şi pot fi - nu trebuie confundată cu spectrul lisencefalie (tipul I)
vizibili proeminând intraventricular (ondulaţii ale pereţilor - heterotopie subcorticală în bandă (sunt distincte imagistic
ventriculari). şi genetic).
Capitolul 3. Neuroradiologie 109
hidrocefalie, cefalocele posterioare, trunchi cerebral anormal naturală poate fi imposibilă);în ciuda marcatei lărgiri a capu-
(coliculi fuzionaţi, punte mică, mezencefal dismorfic, cerebel lui, nu există
simptome de creştere a presiunii intracraniene
anormal - hipogenezie vermiană, hipoplazie cerebeloasă, poli- Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM, medicină nucle-
microgirie cerebeloasă), globi oculari anormali (microftalrnie ară. Deşi toate modalităţile imagistice (ecografie, CT, IRM)
uni/bilaterală, displazie retiniană) sunt capabile mai mult sau mai puţin să identifice semnele
Diagnostic diferenţial caracteristice, IRM oferă imaginile cele mai bune.
- între cele două tipuri de lisencefalie IRM:
- polimicrogiria (asociere frecventă cu schizencefalia) - semne caracteristice ale emisferului interesat:
- creşterea dimensiunilor ventriculului lateral; uneori
poate să fie mic;
Bibliografie - şanţuri puţin adânci, giri largi;
1. Di Munzio B, Gaillard F-Lissencephaly- pachygyria spectrum
- calvaria lărgită/ îngroşată;
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/ articles/lissencephaly- - deplasarea controlaterală a falx cerebri în porţiunea sa
pachygyria-spectrum-1 posterioară;
2. Di Munzio B, Gaillard F - Lissencephaly type I - subcortical - calcificări ale substanţei albe;
band heterotopia spectrum -Radiopaedia 2014, http://radiopaedia. - asocierea anomaliilor de dezvoltare venoasă.
orglarticles/lissencephaly-type-i-subcortical-band-heterotopia- Cortexul emisferului interesat poate fi normal, dar adesea
spectrum-1 prezintă: polimicrogirie/ lisencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
3. Jones J, Gaillard F - Lissencephaly type II - Radiopaedia 2014, rotopia substanţei cenuşii
http://radiopaedia.org/articles/lissencephaly-type-ii
Medicină nucleară
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- SPECT, PET: hipometabolism în emisferul interesat.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- emisfer lărgit: gliomatosis cerebri
49.1.6. Hemimegalencefalia - diverse patologii care fac ca un emisfer mic să pară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromul Dyke-Davidoff-
Masson, sindromul Sturge-Weber
Epidemiologie: 0.1-0.3% din copii cu epilepsie; 3% din - alte anomalii de migrare neuronală fără supracreştere:
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vârsta: de obicei polimicrogiria I lisencefalia I agiria I pahigiria
diagnosticate în primul an de viaţă Lista de verificare:
Morfopatologie: ernisfer voluminos, şanţuri puţin adânci, - sindromul de hemi-supracreştere: atenţie la potenţiala
giri fuzionaţi şi dezorganizaţi+ anomalii de dezvoltare cor- compromitere a căilor respiratorii, de riscul sedării
ticală cu arii de lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie - emisferul interesat poate să fie atrofie (efect al crizelor
(în proporţii variabile, cu alte arii apărând normale) cronice).
- clasificare:
- izolată
- sindromic: asociind o varietate de sindroame, in- Bibliografie
cluzând tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral: 1. Knipe H, Gaillard F - Hemimegalencephaly- Radiopaedia 2014,
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippel- http://radiopaedia.org/articles/hemimegalencephaly
Trenaunay, sindromul McCune-Albright, sindromul 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Proteus, NFl, ST (rar) Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- hemimegalencefalie totală: hemihipertrofia intere-
sează şi trunchiul cerebral şi cerebelul
- localizare: frecvent occipital (dar orice lob poate să fie 49.1.7. Microlisencefalia
interesat).
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Simptome I semne:
- spasme infantile focale şi generalizate (90%); dezvoltă
tardiv hemipareză, iar hemianopsia e de asemenea evidentă Morfopatologie: microlisencefalia (microbiană sau
- macrocefalia poate să fie pronunţată (=>naşterea pe cale lisencefalia tip IV) apare în formele severe de hipoplazie ce-
Capitolul 3. Neuroradiologie 111
rebeloasă şi cerebrală; microcefalia este severă; se datorează - cu margini închise („closed-lip''): pereţii fisurii sunt
unei proliferări anormale neuronale şi gliale; a fost sugerată în apoziţie (defectul este mic); cel mai frecvent în
şi o transmitere ereditară autozomal recesivă; schizencefalia unilaterală.
- aspect: microcefalie marcată şi giraţie anormală (sim- - localizare: cel mai adesea aceste fisuri interesează
plificarea pattem-ului cortical giral ~ suprafaţă cerebrală porţiunile posterioare ale lobilor frontali şi parietali (70% ),
netedă) şi deşi fisurile largi se pot extinde interesând lobii occipitali
- clasificare microlisencefalie I microcefalie: microli- şi temporali, interesarea lor izolată este neobişnuită;
sencefalie (formă severă) şi microcefalie cu pattern girai - asocieri: este frecvent asociată (50-90%) cu alte ano-
simplificat (formă uşoară) malii cerebrale: displazia septo-optică, heterotopia substanţei
- asocieri: frecvent întâlnită ca o componentă a altor cenuşii, absenţa septului pellucid
malformaţii severe; pot asocia: dismorfism cranio-facial, Simptome I semne:
anomalii genitale - unilateral: atacuri de apoplexie sau deficite motorii,
Simptome I semne: pacienţii de obicei mor în timpul hemipareză congenitală;
perioadei neonatale - bilateral: hemi/tetrapareză, microcefalie sau hidrocefa-
Imagistică: IRM lie, spasticitate, întârziere severă în dezvoltare, retard mental,
- microlisencefalia: suprafaţa cerebrală netedă cu un ± atacuri de apoplexie
cortex gros (>3 mm);(+) alte anomalii congenitale asociate Imagistică:metode: ecografie, CT, IRM
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasă) Ecografia (ante/postnatal):
- microcefalia cu pattern girai simplificat: câteva şanţuri - tipul închis de schizencefalie este dificil de vizualizat,
şi o grosime corticală normală; este de obicei o anomalie în timp ce forma deschisă, dacă este largă, poate fi uşor
izolată identificată
Recomandări de examinare: IRM CT:
Diagnostic diferenţial: sindroamele care asociază mi- - substanţa cenuşie relativ densă tapetând buzele fisurii;
crocefalie. vene primitive, embrionare, proeminând lângă fisură .
IRM:
- tipul I: defectul este vizibil ca o pungă mamelonată la
Bibliografie suprafaţa ependimului;
1. Martin RJ, Faranoff AA, Walsh MC - Fanaroff and Martin's - tipul II: substanţa cenuşie heterotopică (extinzându-se
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and lnfant, de la ventriculi spre suprafaţa cortexului) tapetează buzele
9th Ed, Mosby, Elsevier, St. Louis, 2012 fisurii.
2. Abdel Razek AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett
- identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
AA - Disorders ofCortical F ormation: MR Imaging F eatures - A mer
că, heterotopia substanţei cenuşii, absenţa septului pellucid
J Neuroradiol, 2009, 30; 4-11
- IRM funcţional: a fost raportată o reorganizare funcţio-
nală a emisferului neafectat
Recomandări de examinare: IRM
49.1.8. Schizencefalia
Diagnostic diferenţial:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - displazia corticală focală
- heterotopia substanţei cenuşii
Epidemiologie: incidenţa: ~l.5:100.000 naşteri; este - porencefalia
aproape mereu sporadică (deşi au fost raportate câteva Lista de verificare: imagistica trebuie să confirme etio-
cazuri familiale); nu este cunoscută o predilecţie pentru logia „hemiparezei congenitale": accident vascular perinatal
un anumit sex. versus schizencefalie unilaterală
Morfopatologie: fisuri („cleft") totale unilaterale/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii şi şanţurile radiază spre o fisură;
- schizencefalia poate să fie uneori bilaterală şi este Bibliografie
divizată în două tipuri morfologice: 1. Niknejad MT, Gaillard F - Schizencephaly- Radiopaedia 2014,
- cu margini deschise (,,open-lip''): pereţii fisurii sunt http://radiopaedia.org/articles/schizencephaly
separaţi (defectul este mare, fiind plin cu LCR); cel 2. Osbom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
mai frecvent în schizencefalia bilaterală; Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
112 Radiologie imagistică medicală
49.11. Disgenezia corpului calos coame frontale mici; semne variabile: chist pe linia mediană,
lipom calcificat, ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent în fisura
interemisferică (absenţa rostrum-ului)
Epidemiologie: 4% din malformaţiile SNC; poate fi IRM:
izolată, sau asociată cu alte malformaţii ale SNC; M:F~2:1; - T1: sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
factor de risc: consumul de alcool în timpul sarcinii ventriculului III (secundar absenţei girului cingular); demon-
Morfopatologie: agenezia corpului calos {cc) este rezul- strarea excelentă a lipomului (dacă este prezent); coronal:
tatul unei insulte apărute aproximativ în săptămânile 8-12 de formă de trident a coamelor frontale; aspect de „gaura cheii" a
gestaţie => lipsa formării cc; coamelor temporale+ hipocampi verticali; fasciculele Probst:
- tracturile substanţei albe,în loc să traverseze linia tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
mediană, sunt orientate vertical, separând la distanţă ven- decât alte structuri mielinizate;
triculii laterali , creând astfel o configuraţie de „maşină de - T2:fasciculele Probst =fibre comisurale dispuse din-
curse"(„racing car sign"); aceste legături de substanţă albă spre anterior spre posterior (nu traversează linia mediană), cu
sunt cunoscute ca fascicule Probst (Probst bundles); semnal mai mic decât alte structuri mielinizate, crează contur
- comisura anterioară este de obicei prezentă şi adesea zimţat al pereţilor mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
mărită; hipocampul este hipoplazie (=> dilatarea coamelor displazii corticale;
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia (completă/ - T2*GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
parţială) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia un traiect direct ascendent în fisura interemisferică; MRV:
poate fi împărţită în: agenezie primară - cc nu se formează; ocazional anomalii venoase mediane
disgenezia secundară - cc se formează normal, dar este Recomandări de examinare: IRM
ulterior distrus. Diagnostic diferenţial:
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu- - distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subţire (ex.
ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe): hidrocefalie), cc imatur (se caută girul cingular); în cazul în
Chiari II, spectrul Dandy-Walker, heterotopia substanţei care ecografia antenatală evidenţiază un chist interemisferic
cenuşii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele şi coar- => diagnostic diferenţial cu: cavum septum pellucidum, cavum
nele posterioare ale ventriculilor laterali = colpocefalie) , vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarchează
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoză tavanul ventriculului III, orientează diagnosticul)
lactică congenitală, mucopolizaharidoze, mucolipidoze. Lista de verificare: se caută leziunile adiţionale (care
Simptome I semne: sunt frecvent asociate)
- disgenezia parţială izolată este adesea asimptomatică;
în alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent întâlnite, în special în cazul ageneziei); copiii cu Bibliografie
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestând I. Di Munzio B, Gaillard F - Dysgenesis of the corpus callosum
hipertelorism - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ dysgenesis-
Imagistică: US, CT, IRM of-the-corpus-callosum
Ecografia antenatală: ventricul 111: dilatat; ascensionat 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
sau deplasat posterior; poate comunica cu cisterna interemi- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
sferică; se poate proiecta superior ca şi chist dorsal; plexul co-
roid poate fi vizibil ca o structură ecogenă în tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanţă
(semnul maşinii de curse - racing car sign); coame frontale
mici; colpocefalie; absenţa septului pellucid;fisura interemi-
sferică lărgită; girii: în plan sagital pot să aibă aspect de „raze
de soare"; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: ventriculii laterali paraleli, separaţi la distanţă;
persistenţa formei fetale: dilatarea coamelor occipitale,
Capitolul 3. Neuroradiologie 113
49.IV.3. Malformatia Chiari 1.5 cu trunchi cerebral deplasat inferior; frecvent sunt asociate
. '
numeroase anomalii; malformaţia este caracterizată prin:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana FCP mică ::::> deplasarea inferioară prin GOM a măduvei,
ventriculului IV şi a cerebelului.
Epidemiologie: desi se crede că are o incidentă mai - asocieri: vertebro-medulare: siringohidromielie; sco-
mică decât Chiari I, intervalul exact al incidenţei s~le nu lioză; segmentare anormală: sindrom Kippel-Feil, asimilare
atlanto-axială; diastematomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
este cunoscut.
Morfopatologie: malformaţia Chiari I, sau varianta lui calos; absenţa septului pellucid; hidrocefalie obstructivă;
bulbară a malformaţiei Chiari I, este un termen utilizat în li-
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeaşi
teratură de specialitate pentru a descrie o combinatie între her-
polimicrogirie întâlnită în schizencefalie); craniene: atrofia
nierea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibilă în Chiari prin compresiune a stâncii temporale; lărgirea GOM; FCP
mică; scheletale: picior diform.
I) + hemierea caudală a unei porţiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologie: congenitală (progresia Simptome I semne: semnele/simptomele la prezentare
malformaţiei Chiari I); dobândită, acută (formaţiuni expan- în funcţie de vârstă
sive intracraniene, puncţie lombară) - neonatal: mielomeningocele; disfuncţii ale trunchiu-
Simptome I semne: lui cerebral (ex. paralizia nervilor cranieni); vezică
- adesea asimptomatic; semnele clinice, dacă sunt pre- neuro genă
zente, pot include dureri intermitente de gât, datorate mai - copii: musculoscheletal; hidrocefalie
mult extensiei cervicale - adulţi tineri: siringomielie şi scolioză
Imagistică: US, CT, IRM
Imagistică: CT I IRM
CT/IRM: Ecografia antenatală:
- tonsile cerebeloase descendente > 6 mm sunt în favoa- - semne clasice: semnul „lămâii" (lemon sign), semnul
rea malformaţiei Chiari I,> 12 mm sugerând Chiari 1.5; cerebelului „în formă de banană" (banana cerebellum sign)
- semne asociate: angularea posterioară a procesului - ventriculomegalie (datorită efectului obstructiv rezultat
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioară mică, înghesuită; prin hemierea inferioară a cerebelului)
siringohidromielie (IRM); scolioză - anomalii asociate (ex. disgenezia corpului calos)
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
CT:
Diagnostic diferenţial: - FCP mică: tentoriu cu inserţie joasă/ torcular-ul se inse-
ră lângă foramen magnum; GOM largă, cu formă de „pâlnie";
- malformaţia Chiari I, ectopia tonsilară acută
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente> 6 atrofia prin compresiune a stâncii temporale ("scalloped"
mm + semne asociate petrous pyramid), clivus „cioplit" („notched" clivus)
- anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazie ::::> giri
interdigitaţi; falx absent.
IRM:
Bibliografie
- FCP: FCP mică, cu tentoriu ataşat inferior şi torcular
1. Goe/A, Regmi S- Chiari 1.5 malformation -Radiopaedia 2014, situat jos;
http://radiopaedia.org/articles/chiari-15-malformation
- trunchiul cerebral apare „tras" în jos, cu un ventricul
IV alungit inferior;
- placa tectală apare ca o „cupă": coliculii inferiori sunt
49.IV.4. Malformatia Chiari II alungiţi şi orientaţi spre posterior ::::> angularea apeductului
' => stenoză apeductală secundară şi hidrocefalie;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - deplasarea inferioară prin GOM a tonsilelor cerebeloase
şi a vermis-ul ::::> GOM apare „aglomerată"
Epidemiologie: incidenţa de ~ 1: 1OOO de naşteri; dintre - spinal: spina bifidă aperta/ mielomeningocel ± hidrosirin-
copiii care prezintă la naştere mielomeningocele, ~95% gomielie, anomalii ale arcului posterior C 1, diastematomielie
asociază malformaţia Chiari II Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Morfopatologie: este o malformaţie congenitală a co- Diagnostic diferenţial:
loanei şi fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizată - malformaţia Chiari I (fără mielomeningocel, poate avea
prin spina bifidă aperta I mielomeningocele şi o FCP mică ocazional trunchi cerebral descendent);
116 Radiologie imagistică medicală
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv în ţesutul subcutanat; neuro.fibrom difuz (neurofibrom subcu-
tanat): localizat subcutanat, de obicei în regiunea capului şi
manifestările extracraniene si, caracte- a gâtului; neuro.fibrom plexiform: considerat patognomonic
risticile clinice ale neurofibromatozei dacă este prezent; în orice locaţie, dar de obicei apare la
nivelul gâtului, pelvisului şi extremităţilor.
tip I, neurofibromatozei tip II, sclerozei - asocieri: feocromocitom, neurofibrosarcom, tumori
tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von maligne ale tecilor nervoase, turnară Wilms, rabdomiosarcom,
Hippel-Lindau şi ale sindroamelor neu- angiomiolipom renal, glioame (astrocitomjuvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trunchiului cerebral, astro-
rocutanate mai rare citom spinal), tumori carcinoide, leiomiom, leiomiosarcom,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana gangliogliom, leucemie.
- localizare: focare cu semnal anormal (FASI), cu efect de
masă minim I absent, localizate la nivelul: nucleilor lenticulari
I. Neurofibromatoza tip I (globus pallidus), substanţei albe, talamusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neurofibrom plexiform (PNF): orbite I
II. Neurofibromatoza tip II scalp I baza craniului; paraspinal; alte localizări la nivelul
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) - date generale corpului; gliomul nervului optic (ONG): poate interesa un
2. Ependimom intramedular segment/ toată calea vizuală.
III. Scleroza tuberoasă Simptome I semne:
- diverse anomalii cu severitate variabilă; pentru a susţine
IV. Boala Sturge-Weber diagnosticul clinic ~ 2 din următoarele semne trebuie să fie
prezente: > 6 pete „cafe au lait" evidente în timpul unui an;
V. Boala von Hippel-Lindau > 2 neurofibroame sau un neurofibrom plexiform; gliom de
VI. Sindroame neurocutanate mai rare nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida-
1. Ataxia telangiectazică le; > 2 hamartoame la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
2. Sindromul Gorlin-Goltz axilari sau inghinali; rudă de gradul I cu NF 1 care prezintă
3. Sindromul Wybum-Mason criteriile de mai sus.
- adiţional, 30-60% din pacienţi au handicap la învăţare;
4. Lipomatoza encefalocraniocutanată
asociată cu o incidenţă crescută a numeroase tumori (a se
5. Melanoza neurocutanată vedea asocieri)
6. Sindromul Parry-Romberg Imagistică: IRM, CT, US, Rgr - funcţie de localizare şi
7. Sindromul PHACE modificare patologică.
8. Sindromul Cowden - SNC: FASI: arii focale în hipersemnal T2/FLAIR, fără
priză de contrast, localizate în substanţă albă profundă, gan-
glionii bazali, corp calos; gliom de nerv optic (lărgirea găurii
51.1. Neurofibromatoza tip I (NFl, boala optice); displazia progresivă a aripii sfenoidale; defecte ale
von Recklinghausen) suturii lambdoide; calcificări durale la nivelul vertex-ului;
fenomen maya maya (rar).
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - Cutanat: neurofibroame cutanate şi subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
Epidemiologie: prevalenţa: 1:2.500-3.000 de naşteri; 1/2 - Schelet: cifoscolioză, scalloping vertebral posterior;
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominantă) şi elemente posterioare hipoplazice; foramene lărgite; deforma-
1/2 sunt datorate unei noi mutaţii; M=F; este o afecţiune mul- rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroză
tisistemică neurocutanată; este cea mai frecventă facomatoză. tibială; displazii osoase (y tibia) etc.
Morfopatologie: primar boala se prezintă ca o afecţiune - Plămân: mase mediastinale (neurofibrom, meningocele
hamartomatoasă ce interesează ectodermul şi mezodermul; toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecţiuni ale
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoză apar în această boală: parenchimului pulmonar: fibroză interstiţială difuză (zonele
neuro.fibrom localizat (neurofibrom cutanat): cel mai frecvent inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun-
tip; este o leziune focală care este tipic localizată în derm şi dară şi cord pulmonar;
Capitolul 3. Neuroradiologie 121
- Vascular: anevrisme I MAV; stenoza arterelor renale; - schwannomul vestibular - a se vedea subiectul 71
coarctaţiede aortă; - ependimomul (de obicei intramedular, nu intracranian
- Sâni: neurofibromatoza sânilor. I intraventricular) - a se vedea subiectul 51.11.2.
Recomandări de examinare: pentru modificările SNC - Recomandări de examinare: IRM cerebral + spinal
IRM cerebral, orbite, spinal Diagnostic diferenţial:
Diagnostic diferenţial: alte boli ale spectrului NF; boli - schwannomatoza; mase în unghiul ponto-cerebelos
demielinizante (ADEM); gliomatosis cerebri. (chist arahnoidian, epidermoid, anevrism, ependimom);
meningioame multiple; metastaze; boli granulomatoase.
Lista de verificare: evaluarea atentă a altor nervi cranieni
Bibliografie în cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Neurofibromatosis type 1 - Radiopae-
ales dacă pacientul are < 30 ani.
dia 2014, http ://radiopaedia. orglarticles/ neurofibromatosis-type-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Bibliografie
1. GoelA, Smirniotopoulos JG-Neurofibromatosis type 2-Radiopae-
dia 2014, http://radiopaedia.org/articles/neurofibromatosis-type-2-3
51.II. Neurofibromatoza tip II (NF2) 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Epidemiologie: este o boală (facomatoză) neurocutanată Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intramedu-
autozomal dominantă, rară, având o prevalenţă de 1:50.000; lară,fiind întâlnită atât la adult cât şi la populaţia pediatrică;
pacienţii tipic devin simptomatici în decadă a 3-a; M=F; este cea mai frecventă tumoră intramedulară la populaţia
sarcina poate să exacerbeze simptomele. adultă, reprezentând 60% din tumorile medulare gliale şi
Morfopatologie: se manifestă prin dezvoltarea a multiple este a II-a tumoră intramedulară ca frecvenţă la populaţia
tumori ale SNC; spre deosebire de NFl, nu sunt asociate pediatrică, reprezentând 30% din tumorile intramedulare
neurofibroame. În schimb, pacienţii prezintă: schwannoame pediatrice; vârf al incidenţei în decadă a 4-a; M>F; incidenţa
intracraniene (y schwannom vestibular), meningioame in- crescută în asociere cu NF2.
tracraniene şi spinale, ependimoame intramedulare; pot de Morfopatologie: are origine la nivelul celulelor ependi-
asemenea să asocieze siringohidromielie, cataractă. male care tapetează canalul central sau filum terminal; sunt
- localizare: multiple tumori extra-axiale: schwannoame recunoscute 6 subtipuri histologice: celular (cel mai comun tip
ale nervilor cranieni sau ale rădăcinii nervilor spinali; me- intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare şi la (virtual localizat întotdeauna la nivelul filum terminal cu
nivelul trunchiului cerebral. extensie ocazională în conul medular), melanocitic; majori-
Simptome I semne: tatea ependimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
- cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom ca tumori de grad II şi uneori III (anaplastic); ependimomul
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioză, paraplegie sau mixopapilar este o tumoră de grad I.
dureri de gât datorită leziunilor spinale; - localizare: oriunde de-a lungul măduvei spinării, cea
- diagnostic clinic: mai frecvent interesată fiind măduva cervicală (44%); 23%
- schwannoame vestibulare bilaterale; sau apar la nivelul măduvei cervicale cu extensie toracală supe-
- o rudă de gradul I cuNF2şi1 schwannom vestibular; sau rioară; 26% la nivel toracal.
- o rudă de gradul 1 cu NF2 şi 2 din următoarele: Simptome I semne: dureri, slăbiciune şi modificări sen-
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom. zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
Imagistică: cu leziunile foarte voluminoase.
- meningioame - a se vedea subiectul 69 Imagistică: Rgr, CT, IRM
122 Radiologie imagistică medicală
Rgr: scolioză, lărgirea canalului spinal, scalloping verte- 51.111. Scleroza tuberoasă (ST, boala
bral (corpuri), eroziuni ale pediculilor, subţierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral; masă izo- Bourneville)
densă sau uşor hiperdensă faţă de măduvă; priză de contrast Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
intensă; leziunile voluminoase pot determina scalloping la
nivelul porţiunii posterioare a corpilor vertebrali şi lărgirea Epidemiologie: incidenţa - 1: 6.000-12.000; diagnosticată
foramenelor. la orice vârstă
IRM: Morfopatologie: boală neurocutanată (facomatoză)
- lărgirea canalului vertebral (cum au origine la nivelul caracterizată prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu
celulelor ependimale tapetând canalul central, ependimoa- origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
mele tind să ocupe porţiunea centrală a măduvei spinării sistem nervos)
şi determină expansiunea simetrică a măduvei); sunt bine Simptome I semne:
delimitate (deşi nu sunt încapsulate); chiste tumorale (22%), Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar - complex ST definitiv: 2 semne majore I 1 semn major
calcificări (spre deosebire de ependimomul intracranian); + 2 minore;
lungimea medie - 4 corpuri vertebrale. - complex ST probabil: 1 semn major+ 1 minor;
- semnale caracteristice: - complex ST posibil: 1 semn major sau> 2 minore
- Tl: majoritatea sunt izo-până la hipointense; leziuni cu Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
semnal mixt ~ chiste, necroză tumorală, hemoragie; macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
- T2: edem peritumoral (60%); hemoragie asociată~ retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
„cap sign" (un inel intens de hemosiderină)- este sugestiv dar subependimar cu celule gigante; rabdomiom cardiac; lim-
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom). fangiomatoză; angiomiolipom renal.
- TJ+C: captare intensă, uneori neomogenă. Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
Recomandări de examinare: IRM matoşi); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
Diagnostic diferenţial: (> 3 =semn major); fibroză gingivală; hamartoame non-rena-
- astrocitom: cea mai frecventă tumoră medulară la co- le; leziuni „confeti" ale pielii; multiple chiste renale
pii; localizare excentrică; imprecis delimitat; rar hemoragie; Imagistică: în funcţie de leziune şi localizare.
priză de contrast peteşială; rar modificări osoase; interesarea SNC:
întregii suprafeţe medulare şi a unui segment medular lung - tuberi corticali I subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
este în favoarea astrocitomului; . persemnal T2, hiposemnal Tl; doar 10% au priză de contrast;
- malformaţie cavernoasă: absenţa prizei de contrast; calcificări frecvente după vârsta de 2 ani;
inel complet de hemosiderină. - hamartoame subependimare: 88% asociate cu calcificări
Lista de verificare: asocierea unei hemoragii periferice (absente în copilăria precoce); semnal variabil (y hipersemnal
este sugestivă pentru ependimomul intramedular. T1 şi izo- până la hipersemnal T2); priza de contrast este va-
riabilă - astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
să fie voluminos + priză de contrast intensă
Bibliografie - anomalii ale substanţei albe - aspect variabil: nodulare,
1. Di Muzio B, Wein S - Spinal ependymoma - Radiopaedia 2014, imprecis delimitate, leziuni chistice şi în bandă; benzile radi-
http ://radiopaedia. orglarticles/spinal-ependymoma are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
- facomatoze retiniene
- semne rare: atrofie cerebeloasă; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformaţia Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal:
- angiomiolipoame renale (55-75%): tind să fie multiple,
voluminoase, bilateral; tind să crească (riscul de hemoragie e
proporţional cu dimensiunea); ± micro/macroanevrisme;
- chiste renale; carcinom renal şi oncocitoame;
- limfangiomatoză retroperitoneală: leziuni chistice re-
Capitolul 3. Neuroradiologie 123
troperitoneale; ascită chiloasă, limfonoduli lărgiţi, dilatarea 51.IV. Boala Sturge-Weber (SW)
ductului toracic;
- polipi gastro-intestinali Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Torace:
- limfangiomatoza (LAM): rar (1 %); similar cu forme Epidemiologie: este un sindrom rar, cu o incidenţă esti-
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax şi revărsate ple- mată de 1 caz la 20.000-50.000 persoane.
urale chiloase; Morfopatologie: boala SW sau angiomatoza encefalotri-
- hiperplazia micronodulară multifocală a pneumocitelor geminală este o facomatoză caracterizată prin prezenţa unui
(MMPH): rar; caracterizată prin proliferarea pneumocitelor hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut că „port wine
tip II => noduli bine delimitaţi, multicentrici, benigni, non- stain") şi a angioamelor piale; hemangioamele lepto-me-
progresivi; diagnostic diferenţial cu alte opacităţi miliare; ningeale determină un „furt" vascular => afectează cortexul
- rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienţii cu ST; subiacent şi substanţă albă => ischemie localizată.
unice I multiple; tipic interesează septul ventricular; - asocieri: coarctaţia de aortă; paraganglioame
- anevrisme ale ductului toracic şi ale aortei I arterelor - localizare: angiomatoza pială: 80% unilaterală, 20%
pulmonare. bilaterală; occipital ---+ parietal ---+ frontal I temporal ---+ di-
Musculoscheletal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi- encefal I mezencefal ---+ cerebel.
perostoza tăbliei interne a calvariei; scolioză; chiste osoase. Simptome I semne:
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95% din cazuri: - diagnosticul este adesea evident datorită hemangiomu-
macule hipopigmentare (90%); angiofibroame faciale (75%; lui cutanat facial congenital (interesează de obicei diviziunea
noduli Pringle sau adenoame sebacee); plăci fibroase la nive- oftalmică a nervului V); doar rar (5%) există o interesare
lul frunţii (15-20% ); leziuni „confeti"; fibroame periunghiale intracraniană, fără o asociere a nevului cutanat; în majori-
(tumori Koenen; 20%). tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral şi ipsilateral cu
Recomandări de examinare: pentru leziunile SNC - IRM; anomalia intracraniană.
pentru celelalte leziuni sistemice: CT - cea mai frecventă manifestare clinică: atacuri de apo-
Diagnostic diferenţial: heterotopia subependimară plexie la copii (71-89%), adesea refractare la terapia medi-
x-linkată; (S)TORCH; displazia Taylors.
camentoasă; este de obicei benignă în primii ani de viaţă şi
Lista de verificare: Interesare sistemică frecventă. Cele este adesea asociată cu întârzieri în dezvoltare şi simptome
mai frecvente manifestări: tuberi corticali I subependimari şi emisferice (hemiplegie I hemipareză şi /sau hemianopsie);
anomalii ales.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom - ~ 1/3 din pacienţi au angioame coroidiene sau sclerale=>
cardiac. se pot complica cu detaşare retiniană, buftalmos sau glaucom
Imagistică: Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificări giriforme ale s.a. subcorticale.
Bibliografie CT: detectează calcificările subcorticale („şine de tram-
1. St-Amant M, Marcinowski F- Tuberous sclerosis -Radiopaedia vai" - „tram-track"); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea
2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis sinusurilor paranazale, diploe îngroşată.
2. Jones J, Gaillard F - Tuberous sclerosis diagnostic criteria - Ra-
- post-contrast i. v.: priză de contrast serpinginoasă lepto-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/tuberous-sclerosis-
meningeală, lărgirea plexului coroidian ipsilateral.
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP, Northrup H - Tuberous Sclerosis Complex IRM:
Consensus Conference: Revised Clinica! Diagnostic Criteria. " J - Tl: precoce: î volumului subiacent angiomatozei piale;
Child Neurol 1998;13:624-628 tardiv, atrofie;
- T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie=> „accelerarea"
maturizării mielinei; tardiv: î semnalului (glioză) + ! sem-
nalului cortical (calcificări)
· - T2*GRE: calcificări; DWI: restricţie de difuzie în
ischemia acută.
- Tl+C: precoce: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală; tardiv: „bum-out" => ! prizei de contrast piale,
î calcificărilor corticale I subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene angorjate, cu priză de contrast;
124 Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Goe! A, Weerakkody Y - Ataxia telangiectasia - Radiopaedia 2014, 51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
http://radiopaedia.org/articles/ataxia-telangiectasia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sindromul PHACE:
P: malformaţii ale fosei posterioare (ex. malformaţia
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arteriale
C: coarctaţie de aortă şi anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Când despicătura sternală este de asemenea prezentă =>
sindromul PHACES
Bibliografie
I. Di Muzio B, D'Sousa D-PHACE syndrome -Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/phace-syndrome
Bibliografie
I. Di Muzio B, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articleslcowden-syndrome
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Partea a 3-a
Neuro vascular
Capitolul 3. Neuroradiologie 131
52. Diagnosticul radioimagistic al acci- 6. Srinivasan A, Goya! M, Al Azri F, Lum C - State-of-art Imaging
ofAcute Stroke - RadioGraphics, 2006; 26, S75-S95
dentului vascular cerebral (AVC): princi- 7. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh
RE, Higashida RT, et al; (American Heart Association Council
palele tipuri deAVC; relevanţa afirmaţiei on Cardiovascular Radiology and lntervention, Stroke Council,
„time is brain" în evaluarea imagistică la and the lnterdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disea-
se) - Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a
pacienţii cu accident vascular; parametrii
scientific statement from the American Heart Association - Stroke,
de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu 2009;40(11):3646-3678
8. Birenbaum D, Bancrofl LW, Felsberg GJ - lmaging în Acute
accident vascular, inclusiv difuzie, per- Stroke - West J Emerg Med 2011; 12 (1), 67-76
fuzie, angioCT şi angioRM; parametrii
de perfuzie sugestivi pentru Imagistică
52.1. AVC - aspecte generale
AVC, importanţă şi limitele lor; princi-
Andreea Bucur
palele intervenţii neuroradioimagistice la
pacienţii cu accident vascular ischemic
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un deficit
(enumerare); abordarea diagnostică şi neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
terapeutică la pacienţii cu accident vascu- care are drept origine o cauză vasculară arterială (cel mai
frecvent) sau venoasă.
lar ischemic în teritoriul de vascularizatie Noţiunea de AVC implică atât cauza (leziunea vascu-
'
posterioară/ocluzie de artera bazilară lară arterială sau venoasă) cât şi răsunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
Andreea Bucur permanent sau temporar.
Fiind o urgenţă neurologică majoră, diagnosticul trebuie
I. AVC - aspecte generale pus rapid pentru a permite o conduită terapeutică promptă în
vederea reducerii deficitului neurologic.
II. Particularităţile infarctelor în teritoriul verte- Clasificarea AV C
bro-bazilar - ischemice (80%): arteriale (80%) şi venoase;
1. Infarctele cerebeloase - hemoragice (20% ).
2. Infarctele de trunchi cerebral Epidemiologie
- importantă cauză de morbiditate ce asociază cel mai
III Particularităţile imagistice ale microangiopatiei
adesea o disabilitate accentuată;
cerebrale - a 3-a cauză de mortalitate în populaţia generală;
1. Infarctul lacunar - incidenţă 1,4-2 la 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidenţa
2. Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală creşte cu vârsta;
(SAE) - condiţii patologice asociate: afecţiuni cardiace, condiţii
protrombotice.
Etiopatogenie
Bibliografie AVC pot fi de cauză
1. www.radiopedia.org - Arterială: embolizarea arterelor intracraniene cu punct
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas ofBrain de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
lmaging, Thieme, New York, 2000 congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - Venoasă: tromboza sinusurilor venoase durale sau
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 a venelor cerebrale în infecţii pericraniene, sindroame de
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
Ed.Solness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. - extensia zonei de infarct (necroza ischemică) depinde
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. „ Carol Da- de calibrul arterei ocluzionate şi de eficienţa sistemelor ana-
vila ", Bucureşti: 2006. stomotice intracraniene.
132 Radiologie imagistică medicală
- tehnicile funcţionale şi dinamice ultrarapide DWI şi - Tl +C: creşterea semnalului intravascular („perfuzia de
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului în primele 3 lux" de la periferia infarctului);
ore de la ocluzia arterială şi pot delimita „nucleul" ireversibil - angioRM: demonstrează ocluzia /stenoza vaselor mari,
infarctizat de zona de „penumbră" (ţesut neinfarctizat încă, aspecnil colateralelor;
dar „ţesut la risc") ce poate fi salvată prin tromboliza; - spectro-RM: î lactat, t NAA;
- secvenţele convenţionale (SE) oferă şi informaţie an- - IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal în zona infarcti-
giografică intrinsecă datorită fenomenului de flux („signal zată la câteva minute de la ocluzia arterială; prin analiză com-
void" dat de fluxul sanguin rapid) putându-se diagnostica parativă a DWI şi PWI se obţine o suprapunere (match) sau o
leziunea vasculară cauzală aAVC; inegalitate (mismatch); se pleacă de la ideea că aria în hiper-
- secvenţele T2* ponderate GE (sensibile la efectele semnal DWI este „nucleul" infarctizat iar hipersemnalul PWI
de susceptibilitate magnetică) permit identificarea certă a corespunde întregii arii hipoperfuzate; aria în hipersemnal
hemoragiei cerebrale încă din stadiul acut; PWI este mai extinsă deoarece este zona hipoperfuzată în timp
- MRA este superioară CTA în diagnosticul majorităţii ce aria în hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC este mai re-
leziunilor vasculare; este neinvazivă şi nu foloseşte obliga- strânsă (fiind „nucleul" infarctizat), din suprapunerea DWI şl
toriu substanţa de contrast. PWI se poate stabili întinderea ariei de „penumbră" (mismat-
Avantajele IRMfaţă de CT: ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
- metoda total neinvazivă; prin tromboliză cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
- leziunile pot fi detectate mai precoce (3-6 ore de la debut); Faza acută (12 ore-3 zile):
- detectează mai bine leziunile mici sau cele de trunchi - infarctul: arie în hiposemnal Tl moderat şi hipersemnal
cerebral (absenţa artefactelor de fosa posterioară). T2 cu contururi şterse ce respectă clar un anumit teritoriu de
Aspectul IRM al AVC ischemic: vascularizaţie; stadiul acut este cel de recunoaştere a terito-
Faza supra-acută (<12 ore) rializării infarctului;
- Tl: ştergerea şanţurilor intergirale (edem cortical), - efectul de masă creşte în cursul acestei faze, cu un
ştergerea cisternei insulare, comprimarea ventriculului la- maxim în ziua 3-6, apoi scade treptat; ştergerea şanţurilor
teral; intergirale, reducerea dimensiunilor ventriculului lateral
- T2: hipersemnal în s.c. din zona afectată (edem cito- homolateral, mai bine evidenţiat în T1 decât în T2;
toxic) apoi hipersemnal în s.a. (edem vasogenic ); ştergerea - FLAIR: util în evidenţierea leziunilor ischemice sub-
şanţurilor intergirale; corticale ce apar în hipersemnal;
- FLAIR: hiperintensitate în zona afectată (edem citoto- - transformarea hemoragică: hiposemnal T2 (dezoxiHb);
xic) decelabilă în primele 3-6 ore de la debut; semnal intra- - Tl +C: amplificare intravasculară + amplificare me-
arterial semnifică semn precoce de ocluzie a unui vas mare; ningeală iniţială apoi apare şi gadofilie parenchimatoasă
- PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal giriformă (sugerează alterarea BHE);
determinat de fluxul arterial rapid („high velocity signal loss") - DWl/ADC: hipersemnal DWI şi hiposemnalADC.
-poate fi depistat în primele minute de la ocluzia vasculară Faza subacută (3 zile -2 săptămâni):
dar reprezintă un semn indirect deoarece artera se poate re- - zona de ischemie apare în hiposemnal Tl şi hipersemnal
permeabiliza spontan fără să apară o leziune parenchimatoasă T2 cu contur net şi efect de masă ce scade progresiv; topo-
(cum este cazul AIT-ului); grafia leziunii este mai bine definită;
- T2*GRE: sensibil în detectarea leziunilor hemoragice; - poate să apară degenerare Walleriană precoce: bandă în
identifică vasul trombozat (arterial „blooming"); hiposemnal T2 cu contur net în tractul corticospinal;
- DWI: hipersemnal (edem citotoxic) la câteva minute - FLAIR: hipersemnal cu efect de masă; hipersemnal
de la ocluzia arterială în teritoriul infarctizat iar ţesutul să focal („Dot sign") în vasele ce nu s-au repermeabilizat;
nătos din jur apare în hiposemnal; detectează AVC în faza - Tl +C: amplificare intravasculară în primele 2 zile
supra-acută în proporţie de 95%; se corelează cu „nucleul" ce dispare în zilele 3-4 prin recanalizarea vaselor; persistă
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni; gadofilia parenchimatoasă cu distribuţie girală sau pătată flu
sensibilitate redusă în primele 24 ore pentru AVC de trunchi (patchy), poate fi masivă, pseudotumorală; dispare amplifi-
cerebral; diferenţiază edemul citotoxic de cel vasogenic; carea meningeală;
- ADC: zona infarctizată apare în hiposemnal iar ţesutul - apare mai evidentă transformarea hemoragică de obicei
sănătos în hipersemnal; se poate normaliza semnalul după peteşială (predominant în s.c. cu aspect giriform şi aspect
reperfuzie; peteşial pătat în nucleii bazali) - hipersemnal T1;
Capitolul 3. Neuroradiologie 135
Recomandări de examinare: CT nativ pentru lacune gistice modeme de diagnostic); reprezintă 0,5-3% din totalul
cronice şi IRM cu DWI pentru lacune în stadiul acut. AVC; cea mai frecventă formă de AVC la copil şi adultul
Diagnostic diferenţial: tânăr, în special sexul feminin.
- lacunele recente cu plăcile din scleroza multiplă (SM) în Etiologie:
stadiul acut localizate în s.a. (centrul semioval, capsula inter- - infecţii: sfera ORL (în special sinusul frontal şi mas-
nă) şi lacunele vechi cu plăcile de SM cronice („black holes"). toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
- spaţii Virchow-Robin lărgite: aspect IRM similar cu patogen: Staphylococcus aureus;
LCR pe toate secvenţele; localizate predominant în porţiunea - hormonală: anticoncepţionale orale (ACO), sarcina/
caudală a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice vârstă; lăuzia, steroizi;
cresc în număr şi dimensiuni cu vârsta; - coagulopatii, anemie drepanocitară, vasculite;
- microchiste parazitare (neurocisticercoza) - aspect - traumatismele craniene;
diferit în funcţie de vârsta chistului, 2-50% unice; edem - tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
inflamator în jurul chistului; hematologice;
- infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA, - afecţiuni cardiace congenitale/dobândite;
ACM,ACP. - chimioterapia;
- deshidratarea (gastroenterita!);
- idiopatic 12%.
52.111.2.Encefalopatia arteriosclerotică În majoritatea cazurilor pot fi identificaţi factorii de risc
(unic sau multipli).
subcorticală (SAE)
Morfopatologie:
Andreea Bucur Hipertensiunea venoasă secundară unui flux încetinit de-
termină edem vasogenic în substanţa albă care, netratat, duce
Demielinizarea ischemică difuză a s.a. peri- şi para- la edem citotoxic şi infarct cerebral (50%) şi chiar hemoragie.
ventriculare şi a centrilor semiovali cunoscută generic ca Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
„leucoaraioza''. din segmentul venos trombozat. În ordinea descrescândă a
frecvenţei localizării trombozei:
Substrat etiopatogenic: insuficienţa circulatorie cerebrală
cronică cu microangiopatie cerebrală.
- Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
Imagistică:
drept şi sigmoid;
- arii extinse cu contururi şterse cu hiposemnal discret T 1, - Vene corticale: Labbe, Trolard;
moderat hipersemnal T2, FLAIR şi PD; cu topografie în s.a. - Vene profunde: vena cerebrală internă, vene talamostriate;
peri- şi paraventriculară, în centrii semiovali bilateral, relativ - Sinusul cavernos.
simetric, cu posibila extensie în s.a. lobară dar respectând Venele cerebrale profunde se trombozează mai frecvent
fibrele U subcorticale; la nou născut şi copilul mic.
- se asociază cu lacunarism cerebral. Simptome I semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale să fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
53. Diagnosticul radioimagistic şi clinica Simptome: cefalee, alterarea stării de conştientă, scăderea
AVC de etiologie venoasă I tromboza acuităţii vizuale, greaţă, vărsături.
Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit
venoasă intracraniană
neurologic focal, crize convulsive, comă.
Andreea Bucur Imagistică - metode: CT, IRM
CT
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă tromboza lo- - nativ: semnul hiperdens spontan al trombului („dense
calizată sau extinsă a sinusurilor venoase durale, venelor clot sign") - fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
cerebrale superficiale (corticale) şi profunde, ceea ce va duce - „cord sign" - aspectul hiperdens spotan liniar al unei
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos. vene corticale;
Epidemiologie: 3-4 cazuri I 1 milion locuitori /an - hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu
(incidenţă în creştere datorită îmbunătăţirii metodelor ima- respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
138 . Radiologie imagistică medicală
simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic înalt; se pot - postcontrast: în stadiul acut şi subacut evidenţiază
transforma hemoragic; hipersemnal în venele corticale sau medulare, secundar sta-
- hemoragie corticală; edem cortical. zei venoase (flux lent); priză de contrast la nivelul peretelui
- cu contrast: venografie CT: achiziţie la 40-50 sec după sinusului venos trombozat şi al meningelui adiacent.
administrarea substanţei de contrast iv, cranio-caudală, slice - venografie RM: time of flight (TOF), phase contrast
5mm; minim 70 cc contrast; angiography (PCA), phase-contrast MR venography; sensi-
- semnul „delta vid" (empty delta sign): aspect tringhiu- bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
lar hipodens - trombusul rămâne hipodens în comparaţie cu venoase sagital superior, drept şi vena Galen şi 95% pentru
conţinutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdens; sinusul transvers; evidenţiază absenţa coloanei de flux a
- priză de contrast difuză la nivelul giraţiilor; priză de sinusului trombozat şi eventual vizualizarea venelor cola-
contrast intensă la nivelul tentorium-ului; infarcte venoase terale mari.
adesea bilaterale, subcorticale, transformate hemoragic. Indicaţiile examenului RM: în primele 3-6 ore de la debut
Surse de eroare la examinarea CT în vederea unei eventuale trombolize endarteriale; sindrom
- aspect „cord sign" fals (+)"poate apărea la pacienţii cu clinic de fosă posterioară cu CT normal.
hematocrit mare (policitemia, deshidratare); Surse de eroare în IRM:
- aspect „empty delta sign" fals (+) poate apărea în cazul - pe venografia MR TOF scurtarea Tl a metHb poate
prezenţei unui mic hematom subdural adiacent unui sinus „străluci" mimând un sinus normal, de aceea se recomandă
dural sau datorită unei bifurcaţii înalte a sinusului sagital efectuarea phase-contrast MR venography care va elimina
superior; semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
- aspect „dense clot sign" fals (+): în mod normal venele - în caz de edem bitalamic atenţie la vena Galen şi si-
sunt mai hiperdense decât parenchimul cerebral; când există nusul drept;
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la fel şi la copiii mici; - în caz de hematom intraparenchimatos temporal atenţie
- granulaţiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin la sinusul transvers;
duramater) pot mima un defect de umplere asemănător unui - hipo/aplazia unilaterală a sinusului transvers poate
trombus; mima tromboza acestuia (atenţie la gaura jugulară ipsilaterală
- timp de achiziţie post contrast eronat (într-un timp care este şi ea hipoplazică)
arterial delay de 20-25 sec). - hiposemnal în tromb - în mod normal când există hi-
IRM: metoda diagnostică de elecţie posemnal într-o venă se consideră că se datorează absenţei
- sensibilitate mare în vizualizarea directă a trombului fluxului, fiind un semn al impermeabilităţii venei; în anumite
intrasinusal, în demonstrarea consecinţelor parenchimatoase stadii ale trombului în acesta se găseşte deoxiHb intracelu-
ale obstrucţiei circulaţiei venoase (infarctizare, chiar şi cele lară care este în hiposemnal T2, mimând absenţa fluxului;
mai mici focare hemoragice); este necesară o secvenţă Tl +C care va demonstra prezenţa
- trombul intrasinusal: stadiu acut (24h - dezoxiHb) izo- trombului în sinus;
semnal T 1, hiposemnal T2; stadiu subacut ( 1-14 zile - metHb - flow void pe secvenţele cu contrast, pentru certitudine
intracelulară) hipersemnal T 1, hipersemnal T2; stadiul cronic este necesară secvenţa cu contrast de fază.
(14 zile - luni) izosemnal Tl (ţesut fibros), izo/hipersemnal DSA: se realizează în cazurile complicate unde se
T2; recanalizarea apare în hiposemnal de flux rapid normal urmăreşte şi atitudinea curativă.
în toate secvenţele. Diagnostic diferenţial:
- infarctul venos (modificările parenchimatoase): stadiul - alte cauze de AVC; infecţii asociate la pacient cu HIV;
I: edem cerebral difuz cu ştergerea giraţiilor cerebrale (edem traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita.
cortical secundar dilatării venulelor corticale); stadiul II: Complicaţiile trombozei cronice a sinusurilor durale:
edem vasogenic - hipersemnal T2 în s.a. periventriculară - fistule arterio-venoase - comunicaţii anormale între arte-
(secundar transsudării plasmei din venele congestionate, cu rele durei (ramuri din artera carotidă externă) şi sinusul venos;
pasaj crescut al apei din parenchim în sistemul ventricular)± - chiar şi după recanalizarea trombului pot persista tul-
hidrocefalie internă; stadiul III: se constituie infarctul venos burări ale circulaţiei venoase ce vor duce la creşterea presi-
propriu-zis care apare ca o zonă mixtă de edem şi hemoragie unii LCR; pacienţii pot prezenta cefalee şi tulburări vizuale
cortico-subcorticală; stadiile I şi II sunt complet reversibile secundar edemului papilar.
(edem vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentul Lista de verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
anticoagulant în aceste stadii; trombului; „cord sign"; „empty delta sign"; hipodensitate de tip
Capitolul 3. Neuroradiologie 139
edematos ce nu respectă un teritoriu arterial; hemoragie corti- tic; hemoragie perimezencefalică (PMSAH) (10%); MAV;
cală; edem cortical; IRM: aspect diferit al trombului în funcţie disecţie arterială transmurală;fistula arterio-venoasă; apo-
de stadiul acut I subacut I cronic; infarctul venos are aspect plexie pituitară; anemia falciformă (HAS la copii); consum
diferit în funcţie de stadiu; flow void pe secvenţele cu contrast. de cocaină IACO; idiopatică.
Simptome I semne:
- cefalee neobişnuit de intensă cu debut brusc (48%) de
Bibliografie obicei localizată occipital - pacientul o descrie ca pe „cea
I. www.radiopedia.org mai severă cefalee din viaţa sa'', diferită de orice cefalee din
2. Lee EJ- The empty delta sign-Radiology 2002;224 (3):788-789 trecut, instalată în câteva secunde I minute ca „un fulger";
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, ameţeală; greaţă, vărsături; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzională,
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, iritabilitate; crize convulsive; comă.
Ed.Solness, Timişoara, 2004 Clasificare:
5. Lemke DM, Hacein _ bey L - Cerebral Venous Sinus Trombosis - J Hunt & Hess (clinică, prognostică):
Neurosci Nurs 2005, 37(5):258-264 1 = asimptomatic sau minimă cefalee şi uşoară redoare de
6. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV: Gaskill-Shipley MF -Imaging of
ceafă; supravieţuire 70%;
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum ofFin-
dings and Diagnostic Pitfalls - RadioGraphics 2006, 26, SJ, SI 9-S4 I 2 = cefalee moderată I severă; redoare de ceafă; fără deficit ne-
urologic, posibil pareză de nervi cranieni; supravieţuire 60%;
3 = somnolenţă, deficit neurologic uşor; supravieţuire 50%;
4 = stupor, hemipareza moderată I severă, posibil decerebrare
54. Diagnosticul radioimagistic şi clinica la debut, tulburări vegetative; supravieţuire 20%;
hemoragiei subarahnoidiene (HSA); 5 = comă profundă, decerebrare; supravieţuire 10%.
Fischer (localizare+ cantitate hemoragie):
diagnosticul radiologic al principalelor grup 1: nu se decelează sânge în spaţiul subarahnoidian;
complicaţii ale HSA grup 2: cantitate mică, difuz(< lmm) fără cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate ± straturi successive de sânge > 1
Andreea Bucur
mm grosime;
grup 4: HSA +hemoragie intracerebrală I intraventriculară.
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) semnifică prezenţa sân- Imagistică - metode CT, DSA, IRM
gelui în spaţiul subarahnoidian (între arahnoidă şi pia mater). Caracteristici comune:
Epidemiologie: incidenţa - crescută: SUA (6-16 cazuri CT nativ - examinare de prima intenţie:
la 100.000 loc), Finlanda, Japonia; scăzută: Noua Zeelandă, - prezenţa hiperdensităţii spontane (50-60 UH) în spaţiul
China, Orientul Mijlociu; incidenţa anuală a HSA la persoa- subarahnoidian: cisterne bazale (65%), văi Sylviene(35%),
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2-3%; risc crescut în intergiral, interemisferic;
populaţia afro-americană şi mai scăzut în cea caucaziană; - în context posttraumatic, hiperdensitatea spontană din
F:M= 3:2; risc de HSA crescut în trimestrul III de sarcină; spaţiul subarahnoidian va fi în apropierea unui traiect de
HSA prin ruperea unui anevrism reprezintă 6-25% din cauzele fractură sau a unei contuzii cerebrale;
de deces în timpul sarcinii; riscul HSA creşte cu vârsta (vârf - Sângele în cantite mică se identifică în fosa interpedun-
40-60 ani); incidenţă subestimată datorită atribuirii decesului culară sau coarnele occipitale ale VL;
altor cauze neconfirmate prin autopsie. - Distribuţia sângelui din spaţiul subarahnoidian la
Factori de risc: predispoziţia familială (5-20%); rude de pacienţii cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
gradul I risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistică renală anevrism de ACoA (artera comunicantă anterioară);
autozomal dominantă; sarcina; boala Ehlers Danlos tip IV; - Localizarea sângelui din HSA se corelează cu sediul
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; alcoolis- anevrismului rupt: ACoA - fisura interemisferică; ACoP -
mul; anticoncepţionalele orale. cisterne bazale ipsilaterale; ACM: valea sylviană; trunchi
Etiologie: bazilar: fosa interpedunculară, intraventricular; PICA: cis-
A. Traumatică - cea mai frecventă cauză ternele fosei posterioare, intraventricular;
B. Non-traumatică (spontană) - ruperea unui anevrism - Diagnostic pozitiv: 95% în primele 24h, < 50% în
cerebral (85%): saccular (berry aneurysm), fusiform, sep- prima săptămână.
140 Radiologie imagistică medicală
-------·~--------------- ----
PseudoHSA: în condiţii de edem cerebral sever se pot Diagnostic diferenţial pentru HSA non-traumatică: tra-
identifica densităţi crescute în cisternele bazale şi intergiral, umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiană; meningita
dar întotdeauna< 43 UH şi absenţa hiperdensităţii spontane bacteriană; meningita tuberculoasă; meningita granuloma-
intraventricular; toasă; sarcoidoza cerebrală.
- Sensibilitatea CT nativ la prezenţa sângelui în spaţiul Complicaţii: resângerare; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
subarahnoidian depinde de cantitatea de sânge şi de timpul natremie; crize convulsive; complicaţii pulmonare, cardiace.
scurs de la momentul hemoragiei. Prognostic: HSA reprezintă o urgenţă medicală cu mor-
AngioCT (CTA) talitate ridicată, supravieţuitorii rămân adesea cu tulburări
- secţiuni fine, achiziţie doar în faza arterială; reconstrucţii neurologice± cognitive, chiar şi în condiţiile unui diagnostic
MIP şi 3D; CT nativ urmat de CTA creşte sensibilitatea de- precoce şi tratament adecvat. Se estimează că 10-15% din
tectării HSA la 99%. pacienţi mor înainte de a ajunge la spital, 25% mor în pri-
Angiografie cu substracţie digitală (DSA) - gold stan- mele 24 de ore (cu sau fără tratament), 40% în prima lună.
dard pentru diagnosticul anevrismelor: utilă în cazuri cu Resângerarea are o rată a mortalităţii de 51-80%.
CT nativ I puncţie lombară incerte sau endocardita septică + Lista de verificare: cefalee intensă, brusc instalată (paci-
HSA; stabileşte localizarea şi sursa sângerării; mărimea I for- entul declară cea mai severă cefalee din viaţa sa, ca un fulger);
ma I orientarea I coletul anevrismului; identifică anevrismele CT util în diagnosticul HSA şi al sursei sângerării; HSA acută:
multiple (20%) sau anevrismele „în oglindă"; evidenţiază CT nativ de prima intenţie, angio CT cu reconstrucţie MIP
anatomia cerebrovasculară; poate fi negativă în 15-20% din şi 3D aspect hiperdens spontan al spaţiului subarahnoidian;
cazuri, nu exclude existenţa unui anevrism. IRM - FLAIR, SWI, T2GE; HSA subacută şi cronică: IRM
IRM T2GE; CT nativ I CTA sensibilitate scăzută; DSA- gold stan-
- FLAIR: cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
acute (primele 12 h) în special fronto-parietal, temporo- Hemoragia subarahnoidiană non-anevrismală
occipital şi valea Sylviană; aspect hiperintens al spaţiului - 20-70% din HSA cu angiografie cerebrală negativă;
subarahnoidian; hipersemnalul spaţiului subarahnoidian în etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare şi rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
în meningită sau carcinomatoza meningeală; _nativ: aspect hiperdens spontan al cisternelor peripontine
- SWI: - cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA în şi perimezencefalice; DSA: nu decelează prezenţa vreunui
special la nivel interemisferic şi intraventricular; anevrism; Diagnostic diferenţial: HSA posttraumatică, HSA
- Tl: semnal intermediar al spaţiului subarahnoidian - anevrismală, meningita, artefacte.
„dirty CSF";
- T2 şi T2*- hiposemnal al spaţiului subarahnoidian
care în mod normal este în hipersemnal; T2GRE: depozitele Bibliografie
de hemosiderină apar în hiposemnal la pacienţii cu HSA în 1. www.radiopedia.org
antecedente; examinarea IRM este foarte utilă în examinarea 2. Mitchell P et all - Detection of Subarachnoid Hemorrhage with
HSA în stadiu subacut. MR Images - J Neuro! Neurosurg Psychiatry 2001
- Rezultate fals(+): inomogenităţile câmpului magnetic 3. Rumboldt Z, Kalousek M, Castillo M - Hyperacute Subarachnoid
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina creşterea Hemorrhage on T2-Weighted MR Images -AJNR Am J Neuroradiol,
semnalului în spaţiile intergirale în secvenţa FLAIR; artefac- 2003;,24 (3):472-475.
tele de flux ale LCR pot mima HSA în secvenţele T1 şi T2. 4. Gauvrit JY, Leclerc X et al - Imaging of Subarachnoid Hemorrh-
- Angio RM (MRA) - sensibilitate de 85-95% în detec- age - J Neuroradiol, 2009; 36 (2):65-73.
5. Agid R, Andersson T, Almqvist H, et al - Negative CT angiography
tarea anevrismelor > 5mm.
findings în patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage:
Puncţie lombară: în condiţii de înaltă suspiciune di-
When is digital substraction angiography stil! needed - AJNR Am
agnostică de HSA cu CT nativ negativ; pune în evidenţă J Neuroradiol. 2010; 31 (4): 696-705
prezenţa hematiilor în LCR şi xantocromia; poate fi negativă 6. de Oliveira Manoel AL, Mansur A et al- Aneurysmal subara-
dacă se efectuează la mai puţin de 2 ore de la instalarea HSA; chnoid Hemorrhage from a neuroimaging perspective - Crit Care.
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA. 2014; 18 (6):557
Recomandări de examinare: CT nativ şi angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA - gold standard pentru detectarea
anevrismelor cerebrale.
Capitolul 3. Neuroradiologie 141
55. Diagnosticul radioimagistic şi Scala Hunt & Hess - la momentul internării permite
cuantificarea riscului instalării vasospasmului cerebral clinic
parametrii hemodinamici specifici la manifest şi a severităţii acestuia: gradul I: 22%; gradul II:
pacienţii cu vasospasm 33%; gradul III: 52%; gradul IV 53%: gradul V 74%. Dia-
Andreea Bucur gnosticul vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
tomatologiei clinice în ziua 4-14 post HSA (alterarea stării
de conştientă, deficitul neurologic focal conform teritoriului
Vasospasmul reprezintă o complicaţie tardivă a HSA arterial afectat) şi exluderea altor cauze pentru deteriorarea
asociind o morbiditate şi mortalitate de 10-30% în grupul neurologică progresivă.
pacienţilor supravieţuitori după HSA. Diagnosticul precoce Imagistică - metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
şi tratamentul adecvat al vasospasmului ar putea preveni şi PET-CT, Angiografia cerebrală („gold standard") metoda de
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va- elecţie; angioCT/angioRM, Xe- CT.
sospasmul poate apărea indiferent de cauza HSA însă cel mai Eco Doppler transcranian
frecvent se manifestă după ruperea unui anevrism cerebral. - metoda noninvazivă pentru detectarea şi măsurarea
Epidemiologie: superpozabilă cu epidemiologia HSA; vitezei fluxului sanguin în ACM, ACA şi ACP; se măsoară
apare în ziua 4-14 după instalarea HSA (niciodată înainte de în fereastra transtemporală (cel mai frecvent), transforami-
ziua a 3-a şi se remite după ziua 18-24). nală sau transorbitală (pentru artera oftalmică şi segmentul
Patogenie: vasospasmul are o patofiziologie complexă intracavernos al ACI); frecvent utilizată pentru monitorizarea
ce nu este pe deplin înţeleasă. Se consideră că au un rol în pacienţilor cu HSA; viteza de curgere măsurată este direct
declanşarea vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina, proporţională cu volumul de sânge care trece prin artera în
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trom- ml/min şi invers proporţională cu pătratul diametrului vasului;
boxan A2. Vasospasmul se consideră că apare în artere (în vasospasmul reduce diametrul şi creşte viteza de curgere;
special cele de la nivelul poligonului Willis dar şi în arterele - indexul Lindegraad: raportul între viteza în ACM
piale de la suprafaţa creierului) şi nu apare în arteriole, ca- şi cea din ACI (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 = va-
pilare sau vene (datorită diferenţelor structurale ale pereţilor sospasm sever)
acestor vase). Apariţia vasospasmului a fost asociată cu - viteza în ACM de 120cmls ridică suspiciunea de va-
prezenţa hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberată sospasm iar viteze de peste 200cmls relevă vasospasm sever;
de eritrocite în spaţiul subarahnoidian. Teoria structurală: creşterea cu 50cmls în 24h indică instalarea unui vasospasm;
vasculopatia proliferativă, vasculopatia imună, inflamaţia pentruACM şi ACI: viteze de 120-150cmls = vasospasm uşor
peretelui vascular, contracţia matricei extracelulare. Teoria (Lindegaard index> 3); 150-200cmls = vasospasm moderat
vasoconstricţiei: peroxidarea lipidelor cu apariţia radicalilor (Lindegaard index >3); >200cmls = vasosopasm sever (Lin-
liberi, declanşarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid degaard index> 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
nitric, excesul de endotelină, eliberarea de trombină şi factori tru ACA > 130 emis; pentruACP> 110 emis; pentruAV> 80
neutrogeni. emis; pentru trunchiul bazilar: 70-85 emis posibil vasospasm;
Simptome I semne: > 85cmls vasospasm moderat/sever. Vasospasmul reduce flu-
Diagnosticul clinic este dificil şi necesită excluderea altor xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
cauze de degradare neurologică după HSA (resângerarea, apariţia ischemiei; măsurarea CBF poate permite detectarea
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, crizele epileptice, precoce a vasospasmului. Pentru diferenţierea vasospasmului
diselectrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc în de hiperemie se utilizează indexul Lindegraad.
mai puţin de 10% din cazuri). Spasmul ACM: monopare- Absenţa riscului iradierii cu raze X, costul redus şi rapidi-
ză I hemipareză, afazie (emisfer dominant), apractognozie tatea examenului impun eco Doppler transcranian ca o metodă
(emisfer nedominant). Spasmul ACA: abulie, incontinenţă de diagnostic şi monitorizare a vasospasmului.
urinară, confuzie, somnolenţă, tulburări de vorbire (răspunsuri Angiografia cu substracţie digitală (DSA):
întârziate, şoptite). - „gold standard" al diagnosticului radiologic pentru
Factorii de risc în apariţia vasospasmului simptomatic vasospasm; examinare invazivă fluoroscopică (doză mare de
sunt: statusul neurologic precar la internare; cantitate mare de iradiere!); metoda directă de măsurare a diametrului unui vas
sânge în spaţiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculară, prin administrarea substanţei de contrast iodate via cateter;
hidrocefalia, fumător, HTA, vârsta< 35 ani sau> 65 ani, metoda imagistică cu sensibilitate şi specificitate mare pentru
hipovolemia, febră, leucocitoza. diagnosticul vasospasmului; posibilitatea postprocesării.
142 Radiologie imagistică medicală
- vasospasm sever: reducerea calibrului cu >50%; mo- Recomandări de examinare: eco Doppler transcranian,
derat 25-50%; uşor < 25%; poate fi efectuată şi cu intenţie angiografia („gold standard" în diagnosticarea vasospasmu-
terapeutică: montarea de stenturi endovasculare, injectarea lui), angioCT, angioRM.
de medicamente vasodilatatoare. Diagnostic diferenţial:
- limite: nu oferă informaţii despre perfuzia I ischemia - sindromul vasoconstricţiei cerebrale reversibile
ţesutului vascularizat de artera pe care s-a diagnosticat va- - vasculite cerebrale.
sospasmul.
AngioCT:
- achiziţie helical CT (mai puţin de 1 min); postprocesare; Bibliografie
administare iv în bolus a substanţei de contrast iodate urmată 1. www.radiopedia.org
de scanare rapidă; posibilitatea diagnosticării vasospasmu- 2. Soustiel JF, ·Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D - Basilar
lui proximal (ACI, bazilară, ACA şi ACM) şi aprecierea vasospasm diagnosis: investigation of a modified „Lindegaard
severităţii acestuia; oferă informaţii asupra teritoriului ische- Index" based on imaging studies and blood velocity measurements
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%; of the basilar artery. - Stroke. 2002;33 (1):72-77.
- limite: iradierea, riscul alergen al substanţei de contrast, 3. Frontera JA, FernandezA, Schmidt JM et al! - Defining Vasospasm
insuficienţă renală. after Subarachnoid hemorrhage - Stroke 2009; 40 (6): 1963-1968
4. Jena N Mils et al!; Advanced Imaging Modalities în the Detection
PCT (Dynamic Perfusion CT):
ofCerebral Vasospasm; Neurology Research Interna,tional, vol 2013
- achiziţia rapidă (helical) permite evaluarea dinamică a
5. AhmadA, Khan K, Bas ir Get al!; The Role ofLindegaard Raţia on
:fluxului sanguin cerebral (CBF); foloseşte agenţi de contast TCD for Predicting Angiographic Vasospasm Following Aneuysmal
nondifuzibili; oferă informaţii calitative şi cantitative ale he- Subarahnoid Haemorrhage; Stroke 2014; 45:ATP354
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali şi ventriculii laterali).
AngioRM:
- noninvazivă, noniradiantă; postprocesare multiplanară; 56. Diagnosticul radioimagistic al he-
tehnica standard: secvenţa TOF (time of:flight) specificitate moragiilor intracerebrale: diferenţierea
97% în detectarea vasospasmului (specificitate redusă pen-
tru vasospasm în ACI); secvenţa PC- MRA (phase contrast
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
MRA). atipice; principalele cauze de hemoragii
DWl/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul
imaging):
- permite evaluarea perfuziei cerebrale fără iradiere, fără diagnostic imagistic la pacienţii cu hemo-
administrarea de substanţe de contrast; sensibilitate 98% în ragii intracerebrale tipice sau atipice
detectarea infarctului cerebral recent.
01s PET - noninvazivă, rapidă (3min); „gold standard" Andreea Bucur
pentru determinarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,
rata metabolică cerebrală (CMR02), volumul sanguin cere- Hemoragia intracraniană este un termen generic pentru
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); permite diferite entităţi patologice caracterizate de acumularea extra-
stabilirea limitei în diferenţierea ischemiei reversibile (12- vasculară de sânge în diferitele spaţii intracraniene.
20ml/1 OOg/min) faţă de ischemia ireversibilă (< 12 ml/I OOg/ Clasificare după localizare
min); limite: cost ridicat (on-site ciclotron). A. Hemoragia intra-axială:
SPECT: foloseşte Te 99HMPAO; măsoară fluxul sanguin - Hemoragia intracerebrală: ganglioni bazali I lobară I
cerebral regional prin stabilirea dependenţei de flux a uptake- pontină I cerebeloasă.
ului radiotrasorului. - Hemoragia intraventriculară
Xe133-CT: foloseşte Xe - gaz biologic inert (nu dă alergii) B. Hemoragia extra-axială: epidurală I subdurală I sub-
solubil atât în apă cât şi în lipide, care se dizolvă în sânge arahnoidiană.
după inhalare şi traversează liber bariera hematoencefali- Clasificare după etiologie:
că (BHE); măsurarea concentraţiei tisulare de Xe reflectă - Traumatică: contuzie cerebrală; hematom epidural,
vascularizaţia arterială; achiziţie rapidă (4 min), nu necesită hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană;
contrast iodat. - Hipertensivă;
Capitolul 3. Neuroradiologie 143
- Malformaţii vasculare: berry anevrism, anevrism intraventriculară (prin extensie); localizare supra- I infraten-
micotic, malformaţii arteriovenoase, fistule durale arterio- torială, unică I multiplă, dimensiuni diferite (punctiformă I
venoase; întinsă); forma ovalară I rotundă; - CT +contrast: nu este utilă
- Hemoragia intratumorală; în faza acută, în diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-
- Tromboza venoasă cerebrală; toase; faza subacută: posibilă priză de contrast inelară în
- Angiopatia amilodă cerebrală; capsula vascularizată; faza cronică: dispare priza de contrast
- Consumul de droguri, alcool; inelară în 2-6 luni.
- Medicaţia anticoagulantă, antitrombotică; IRM: nu este o examinare de primă intenţie; mai utilă
- Vasculite, coagulopatii; în depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase
- Transformarea hemoragică a unui infarct. (malformaţie vasculară I tromboza venoasă I tumoră I
Hematomul cerebral reprezintă acumularea hematică transformare hemoragică a infarctelor arteriale); utilă în
intraparenchimatoasă secundară pierderii integrităţii vascu- stadializarea hemoragiei (acută I subacută I cronică); poate
lare locale. înlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
Etiologie parenchimatoase non-HTA;
- Pacienţi vârstnici: HTA, angiopatie cerebrală amiloi- - Tl, T2: aspectul variază în funcţie de vârsta hemoragiei:
dă, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasă, malformaţii - stadiul supra/hiperacut (< 6 ore) (oxi-Hb intracelulară):
vasculare cerebrale; izosemnal T1, hipersemnal T2;
- Pacienţi tineri: consurn/abuz de droguri, vasculite, - stadiul acut (deoxi- Hb intracelulară): izosemnal T1 şi
tromboza venoasă. hiposemnal T2;
Etiopatogenie: HTA cronică insuficient controlată duce - stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară): hiper-
la apariţia a numeroase schimbări în peretele vascular: mi- semnal T1 şi hiposemnal T2;
croanevrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu - stadiul subacut tardiv (met-HB extracelulară): hiper-
distribuţie lenticulostriată (80% ), pontină ( 10%), cerebeloasă semnal T1 şi T2;
( 10%); accelerarea aterosclerozei, în vasele mari; arterioscle- - stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritină/
roză hialină sau hiperplastică. hemosiderină la nivelul peretelui): hipersemnal T1 şi T2, cu
Epidemiologie: orice vârstă, dar mai ales vârsta înaintată; inel periferic în hiposemnal T2;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni. - în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) - ine-
Semne I simptome: cefalee (40% ), vărsături, alterarea lul de hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal T1,
stării de conştientă, creşterea TA, crize; cei mai importanţi hiposemnal T2,
factori de risc: vârsta înaintată şi HTA. - T2* GRE - hiposemnal în toate stadiile; extrem de utilă
Prognostic: fără resângerare: evoluţie către cicatrizare; pentru neomogenităţile de câmp în hematom, malformaţie
cu resângerare: creşte mortalitatea şi morbiditatea; 50% sân- cavernoasă.
gerare intraventriculară, prognostic nefavorabil mai ales dacă - DWI: similar cu aspectul T2; corelaţie semnificativă
este interesat ventriculul IV; 25% decedează în primele 24 ore. între volumul hematomului şi gradul de creştere al ADC în
Imagistică - metode: CT, IRM edemul perihematic.
CT - chiar şi după apariţia IRM, CT rămâne metoda - Tl+C: faza subacută: priză de contrast inelară în cap-
imagistică de elecţie în diagnosticarea hemoragiilor cerebrale sula vascularizată.
intraparenchimatoase şi subarahnoidiene. - MRA: utilă în depistarea malformaţiilor vasculare.
- CT nativ: metoda imagistică de prima intenţie - MRV: evaluarea trombozei venoase/sinusuri durale.
- aspect variabil în funcţie de vârsta hemoragiei: DSA: gold standard în evaluarea anomaliilor vasculare.
- acut: hiperdensitate (50-70 UH) Recomandări de examinare: diagnostic iniţial CT nativ;
- subacut: izodens (1-6 săptămâni) IRM secvenţe SE (mai utile decât secvenţele fast); GRE creşte
- cronic: hipodensitate uneori retractilă; prezenţa sensibilitatea; DSA când nu este clară cauza, mai frecvent la
focarelor hiperdense semnifică resângerare. tineri, normo-TA, stabili hemodinamic.
- aspectul poate fi izodens în faza acută în caz de anemie Diagnostic diferenţial:
(Hb 8-lOg/dl) sau diateza hemoragică (hemofilie); nivele - hemoragia HTA: hemoragie rotund I ovalară, dimensi-
lichid/lichid în caz de coagulopatii sau terapie trombolitică; uni lllll1 I cm, în ganglionii bazali I capsula externă la pacienţi
atenuarea scade cu 1,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate cunoscuţi hipertensivi; localizare striatocapsulară (putamen
periferică (edem)+ efect de masă - în faza acută; hemoragie I capsula externă) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
144 Radiologie imagistică medicală
10%; microhemoragii multifocale 1-5%, lobară 5-15 %; util 57. Diagnosticul radioimagistic al mal-
IRM GRE pentru depistarea microhemoragiilor.
- hemoragia intratumorală: poate fi prima manifestare a f orma tiilor vasculare intracraniene:
'
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) I secundare tipuri, caracteristici radioimagistice şi
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronşic, melanom malign,
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumorală: edem
abordare terapeutică la malformaţii arte-
perihematic încă din stadiul acut, cu aspect digitiform; priză riovenoase, fistule durale arteriovenoase,
de contrast intensă centrală/periferică. hemangioame cavernoase şi fistule de
- transformarea hemoragică a unui AVC ischemic:
transformare spontană (0,6-3 % ) I post terapie anticoagulantă sinus carotido-cavernos
sau trombolitică (6%); hemoragii peteşiale sau hematom Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
intraparenchimatos; factori predictivi pentru transformare
hemoragică post tratament trombolitic: ischemie severă
(NIHSS > 14), ocluzia proximală aACM, la CThipodensitate I. Tipuri de malformaţii vasculare intracraniene
> 1/3 din teritoriul de vascularizaţie al ACM, absenţa fluxului
colateral; clinic: deteriorare rapidă şi gravă a statusului clinic;
II. Malformaţiile arterio-venoase cerebrale (MAVC)
la pacienţii netrataţi: transformarea rar apare în primele 6 III. Fistulele durale arterio-venoase (FAVd)
ore, de obicei în primele zile (ziua a 4-a); post tromboliză:
primele 24 ore; post trombo liză: hematom în creştere, posibile IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
nivele lichid/lichid.
V. Hemangioamele cavernoase
- abuz de droguri;
- hemoragia prin angiopatie amiloidă: localizare tipică:
lobară SA parietal > temporal > occipital; pacienţi de obicei
> 70 ani, normo TA, cu demenţă;
57.1. Tipuri de malformaţii vasculare
- malformaţii vasculare: necesită MRA pentru diagnostic; intracraniene (MV C)
- tromboza venoasă: hematom adiacent unui sinus dural Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
trombozat (ex: hematom în SA subcorticală biemisferic para-
sagital în tromboza SSS); hemoragii intraparenchimatoase ex-
A. Clasic - 4 tipuri de bază: malformaţii arterio- venoase
tinse sau subdurale prin ruperea venelor colaterale; util MRV.
- contuzie cerebrală: istoric recent de TCC, frecvent (MAV), malformaţii venoase, telangiectazia capilară, angi-
pacienţi tineri de sex masculin; localizare ubiquitară; mai
oame cavernoase.
frecvent: planşeul fosei craniene anterioare; pol temporal, Recent, malformaţiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
mecanism lovitură I contralovitură. ficate conform unei combinaţii între: trăsăturile caracteristice
anatomice, hemodinamice şi histopatologice, a prezentării
clinice, a caracteristicilor imagistice.
Bibliografie B. Funcţie de flux:
- cu flux ţ: MAV, MAV parenchimatoase, fistule arterio-
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
venoase durale (FAVd), MAV mixte
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - cu flux t:
3. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, - telangiectazia capilară
Ed.Solness, Timişoara, 2004 - hemangiom cavernos
4. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. - malformaţii venose: anomalii de dezvoltare venoa-
Craniu: [curs pentru studen,ti şi rezidenţi] - Ed. Univ. „Carol Da- să-ADV; malformaţia anevrismală a venei Galen -
vila", Bucureşti: 2006. MAVG (pot să fie şi cu flux î); varice venoase - VV;
5. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den sinus pericranii - SP
Hauwe L, De Schepper AM - Intracranial hemorrhage: principles of
- malformaţii vasculare mixte (hemangiom cavernos
CT and MRI. interpretention, Eur Radioi. 2001; 11(9):1770-1783
6. Wijman CA, Venkatasubramanian C, Bruins S, Fischbein N, Sch-
+ADV)
wartz N - Utility ofEarly MRI. în the Diagnosis and Management of C. Funcţie de prezenţa sau absenţa şontului:
Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage - Cerebrovasc Dis. I. MVC cu sunt:
2010;30(5):456-463 - malformaţii arteriovenoase cerebrale (MAVC)
Capitolul 3. Neuroradiologie 145
- FAV (MAVG, FAV piale sau subependimare, malformaţii 57 .II. Malformatiile arterio-venoase
ale sinusurilor durale - MSD) '
-FAVd cerebrale (MAVC)
- fistula carotido-cavernoasă (FCC) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IL MVCfără sunt: telangiectazia capilară (TC); malfor-
maţii venoase (ADV, VV, SP); angioame cavernoase
Epidemiologie: deşi sunt considerate o anomalie con-
D. Morfologie:
genitală (probabil implică anomalii ale factorului vascular
L Leziuni arteriale:
de creştere endotelială), se consideră că în general se pot
- leziuni arteriale focale - pot fi corelate cu:
dezvolta în timp; 113 din MAVC diagnosticate datorită he-
'-(a) influenta genetică - de ex. anevrismele arteriale
moragiei sunt descoperite înaintea vârstei de 20 de ani; apar
asociate cu: NF tip I, sdr. Ehlers-Danlos tip IV şi sdr.
la - 4% din populaţie, dar devin simptomatice doar la 12%
deficienţei imune familiale;
din persoanele afectate; M=F
- (b) traumatic
Morfopatologie: componentele MAVC: (a) artere afe-
~leziuni arteriale segmentare: anevrismele „gemene",
rente; (b) nidus: este alimentat de> 1 arteră şi drenează prin
anevrisme segmentare
> 1 venă; arterele aferente sunt largi datorită fluxului î, ± ane-
- leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celule-
vrisme arteriale intranidale corelate cu fluxul; ± anevrisme
lor mezodermale => sdr metamerie= CAMS (craniofacial ar-
venoase - pot conţine: calcificări distrofice, o cantitate mică de
teriovenous metamerie syndrom); ex: sdr. Wyburn-Mason
ţesut gliotic, sânge în diferite stadii de degradare; (c) vene de
IL Leziuni capilare:
drenaj. MAVC pot fi divizate în2 tipuri: (a) compact- nidus-
- leziuni capilare focale:
ul nu conţine/conţine puţin ţesut neuronal nefuncţional; (b)
- pot fi asociate cu telangiectazia hemoragică eredi-
difuz - ni dus cu aspect neregulat, cu tesut neuronal functional
tară;
dispus de-a lungul vaselor anormal~. '
- leziuni focale la joncţiunea arterio-venoasă pot con-
Asocieri: angiopatii corelate cu fluxul (secundar hiperpla-
duce la: MAV clasice, MAV coroidale, FAV durale
- leziuni capilare segmentare: ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
- angiopatia proliferativă este inclusă în această zat în nidus ), intrapedicular (localizat în vasele de alimentare),
entitate; la distanţă (secundar unor factori hemodinamici)
- poate afecta mai mulţi lobi sau chiar un emisfer întreg - MAVC - solitare (>95 %); când sunt multiple: sdr.
- leziuni capilare metamerice: includ CAMS Wybum-Mason, sdr. Osler-Weber-Rendu
IIL Leziuni venoase: Localizare: - supratentorial (85%): superficial (2/3), pro-
- leziuni venoase focale: fund (1/3); infratentorial (15 %)
- această categorie include: SP, ADV, angioame ca- Simptome I semne:
vernoase - semne întâmplătoare la pacienţi asimptomatici; atac
- anumite tipuri de gene au fost identificate pentru de apoplexie - 20%; cefalee; semne de ischemie cerebrală;
aceste categorii, iar malformatiile cavernoase fami- hemoragie - 65%, 2-3% per an (parenchimatoasă, HSA,
liale sunt deja o entitate cuno~cută intraventriculară).
- leziuni venoase segmentare: MSD; SP, ADV, angioame Imagistică - metode:CT, IRM, angiografie
cavernoase CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate
- leziuni venoase metamerice = CAMS; sdr. Sturge Weber sanguină=> hiperdens faţă de ţesutul cerebral adiacent; venele
(non familial) şi sdr. nevilor pigmentari (familial) largi de drenaj pot fi identificate; calcificări; atrofie corticală
adiacentă; post-contrast: evidenţiază clar malformaţia: artere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vasculară exactă
Bibliografie este adesea dificil de apreciat cu exactitate => angiografia
convenţională; -angioCT: reconstrucţii MIP, MPR, 3D.
1. Knipe H, D'Souza D - Cerebral vascular malformations- Radi-
opaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ cerebral-vascular- IRM: mai specific decât CT; fluxul rapid=> asemnal uşor
malformations identificat pe T2; pot fi evidenţiate complicaţiile (hemoragii
2. Marinescu A, Nicula AL Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- anterioare, edemul adiacent); - angioRM în contrast de fază:
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ. utilă pentru a substrage componentele hematomului atunci
„Carol Davila", Bucureşti 2012 când MAVC se complică cu o hemoragie acută.
146 Radiologie imagistică medicală
ale substanţei albe pot prezenta priză de contrast => fistulă tipuri principale: directă: comunicare directă între segmentul
agresivă (risc mare de hemoragie); Tl: poate fi normal; sinus intracavernos al ACI şi SC; indirectă: comunicare prin ramuri
dural trombozat izointens ± „flow voids"; T2: sinus dural ale circulaţiei carotidiene (ACI sau ACE); o altă metodă este
trombozat izointens ± „flow voids"; hipersemnal focal în pa- clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tip A - conexiune
renchimul cerebral adiacent= drenaj venos lepto-meningeal directă între segmentul intracavernos al ACI şi SC; tip B - sunt
retrograd, anomalii de perfuzie venoasă; FLAIR: sinus dural dural între ramuri intracavernoase ale ACI şi SC; tip C - sunt
trombozat izointens ± edem adiacent dacă apare congestia dural între ramuri meningeale ale ACE şi SC; tip D = B + C.
venoasă I ischemia; T2 *GRE: de obicei normal în FAV d ne- FCC directă: tipul A - o fistulă directă este datorată unei
complicate; poate evidenţia hemoragia intraparenchimatoasă comunicări directe între segmentul intracavernos al ACI şi
în cazul FAVd cu drenaj venos cortical; DWI: normal (dacă SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
nu apare infarctul venos/ ischemia); MRA: TOF MRA poate traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
să fie (-): şunturi mici sau cu flux t; MRV: sinusul trombozat, deficienţei de colagen, displazia fibromusculară, disecţia
colateralele; 3D PC MRA poate evidenţia fistula arterială.
Angiografie convenţională: „gold standard" în dg. şi în FCC indirectă: tipul B, C, D - fistula indirectă este dato-
clasificarea corectă a FAVd; permite: evaluarea sistematică a rată unei comunicări prin multiple ramuri între ACI/ACE şi
vaselor de alimentare (ajutând la planificarea unei potenţiale SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
intervenţii), demonstrează prezenţa şi întinderea drenajului ACE formând fistula; apar după tromboza SC cu revascula-
venos retrograd rizare secundară; alţi factori predispozanţi: sarcina, proceduri
Recomandări de examinare: angiografie convenţională chirurgicale, sinuzite
Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase - Asocieri: condiţii care predispun la un risc crescut:
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durate, tumori sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculară; localizare:
vascularizate sinus cavernos
Lista de verificare: totdeauna când se efectuează angio- Simptome I semne: exoftalmie pulsatilă I proptoză
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrală spontană se (~ 75%); chemosis şi hemoragie subconjunctivală; pierderea
examinează ambele arterele carotide, internă şi externă. progresivă a vederii; tinitus pulsatil; î presiunii intracraniene;
Tratament: conservator (în special tipul I); cele de grad HSA, hemoragie intracerebrală, otoragie, epistaxis
mare: tratament endovascular, rezecţie chirurgicală, radio- Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia convenţională,
chirurgie stereotaxică ecografia Doppler
CTI IRM: proptoză, lărgirea venelor oftalmice superioa-
re, muşchii extraoculari pot fi lărgiţi, edem orbital; ± HSA/
Bibliografie hemoragie intracerebrală (prin ruperea venelor corticale)
1. Di Muzio B, Gaillard F - Dura[ arteriovenous fistula - Radiopae-
Angiografie: şunt rapid din ACI în SC; lărgirea venelor
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/dural-arteriovenous-:fistula de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent în venele
2. Marinescu A, Nicula AL Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- oftalmice
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ. Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
„Carol Davila", Bucureşti 2012 Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Tratament şi prognostic: istoria naturală a FCC este
foarte variată (de la închiderea spontană, la progresia rapidă
57.IY. Fistulele carotido-cavernoase (FCC) a simptomelor); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirectă) şi umple-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana rea retrogradă a venelor corticale (î riscul de hemoragie);
FCC directe au o rata relativ mare de hemoragie spontană
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma- (8,4%) sub formă de HSA, HAC sau hemoragie externă
tismelor cranio-cerebrale; bărbaţi tineri; simptome acute care (epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivală este de
se amplifică rapid; FCC indirecte: predilecţie pentru femeile asemenea comună, dar nu are acelaşi prognostic slab.
la menopauză, debutul simptomelor este adesea insidios - Terapia prin compresie carotidiană: este cea mai utilă
Morfopatologie: comunicare anormală între circulaţia în tratamentul FCC indirecte => închidere spontană până la
carotidiană şi sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca 30% din cazuri; are o rată de succes de doar 17% în cazul FCC
o formă specială de FAVd; clasificare: pot fi clasificate în 2 directe (probabil datorită fluxului î prin defectul larg)
148 Radiologie imagistică medicală
- Embolizarea transarterială cu balon: tratamentul mai evidente şi pot asocia edem perilezional; fără priză de
alternativ al FCC directe simptomatice; dacă nu este contrast; angioCT- negativă '
posibil =? sunt utilizate coils-uri; pot fi utilizate ambele Angiografie: leziunile sunt oculte angiografic şi NU
aborduri, arterial şi venos (inclusiv v. oftalmică superioară); prezintă şunt arterio-venos \
FCC indirecte: necesită un abord combinat trans-arterial IRM: modalitatea ideală, evidenţiind aspectul caracte-
(închiderea alimentării) şi trans-venos (închiderea SC); sunt ristic în „popcorn" cu un inel periferic în hiposemnal (dato- I
mult mai dificil de tratat şi au o rată mai mare de închidere rită hemosiderinei), demonstrând un „blooming" marcat pe \
spontană secvenţele cu susceptibilitate magnetică; Tl, T2: semnalul
- Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor este variat, depinzând de vârsta produşilor de degradare
interesate. ai hemoglobinei; ± mic nivel fluid-fluid; secvente EG sau
T2*/ SWI: evidenţierea mai bună a leziunilor decât Tl/
T2; rol în identificarea numărului leziunilor la pacienţii cu
Bibliografie cavernoame multiple (ele pot fi pierdute pe secvenţele SE);
dacă a sângerat recent=? edem perilezional; DWI: de obicei
1. Di Muzio B, D 'Souza D - Caroticocavernous fistula - Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articles/ caroticocavernous-.fistula-1 normal; Tl +C: de obicei fără priză de contrast; MRA: normal
2. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima- (dacă nu este prezentă o malformaţie mixtă).
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ. Recomandări de examinare: IRM, secvenţe EG sau
„Carol Davila'', Bucureşti 2012 T2*/ SWI
Diagnostic diferenţial: atunci când sunt multiple, dia-
gnosticul diferenţial este cu alte cauze de microhemoragii
57. V. Hemangioamele cavernoase cerebrale: angiopatia amiloidă cerebrală (multiple focare
mici), encefalopatia hipertensivă cronică (:frecvent în gangli-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana onii bazali), leziuni axonale difuze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
Epidemiologie: majoritatea pacienţilor simptomatici au leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
între 40 şi 60 de ani; :frecvent o singură leziune; screening- gice, tumori cerebrale hemoragice primare ( ex.ependi-
ul familial a arătat că leziunile multiple pot fi familiale (sdr mom,glioblastom multiform)
malformaţiilor cavernoase multiple familiale); :frecvent în- - leziunile calcificate - diagnostic diferenţial cu: neuro-
tâlnite după iradierea terapeutică a creierului (mai :frecvent cisticercoza, tuberculoame
decât telangiectazia capilară). Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
Morfopatologie: din punct de vede histologic sunt com- periferic de hemosiderină; important efect de susceptibilitate
puse din capilare cu perete subţire, dilatate, creând un aspect magnetică; ocultă angiografic.
de „dude conglomerate", asociind hemosiderina perileziona- Tratament şi prognostic: majoritatea malformaţiilor
lă; nu există ţesut cerebral normal intralezional. cavernoase sunt asimptomatice şi pot fi tratate conservator;
- asocieri: ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie simptomele sunt datorate: efectului de masă, activităţii epi-
de dezvoltare venoasă, fiind astfel cunoscute ca malformaţii leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
vasculare mixte =? rezecate dacă este posibil, iar rezecţia completă este
- localizare: supratentorial (~80%); pot fi întâlnite ori- curativă.
unde (inclusiv la nivelul trunchiului cerebral)
Simptome I semne: asimptomatice şi sunt descoperite
întâmplător; prezentarea datorită hemoragiei =? asociată cu: Bibliografie
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de 1. Di Muzio B, D'Souza D- Cerebral cavernous venous malforma-
hemoragie: 1% per an în cazurile familiale; mai < pentru tion - Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/ articleslcerebral-
leziunile sporadice cavernous-venous-malformation
Imagistică: CT, angiografie, IRM 2. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
CT - dacă sunt mici, leziunile sunt dificil de evidenţiat; gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
dacă sunt mari=? leziune rotund-ovalară hiperdensă (de obi- „ Carol Davila ", Bucureşti 2012
cei< 3 cm); calcificări (40-60%); fără efect de masă (excepţie
- dacă a sângerat); dacă au sângerat recent=? leziunile sunt
Capitolul 3. Neuroradiologie 149
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi transcorticală sau subependimară largă; este vizibil doar în
timpul fazei venoase; faza arterială apare normală, deşi un
diferential al anomaliilor intracraniene blush capilar tardiv poate fi prezent; absenţa şuntului
'
de dezvoltare venoasă (ADV) Recomandări de examinare: IRM (TIC+, SWI, MRV)
Diagnostic diferenţial:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- tromboza sinusurilor durale cu colaterale de drenaj
- sindromul Sturge Weber cu angiomatoză lepto-menin-
Epidemiologie: la orice vârstă; M=F; cea mai comună geală; poate dezvolta vene largi medulare, subependimale,
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos. lărgirea plexurilor coroide; co-existenţa angiomului facial
Morfopatologie: malformaţie congenitală a venelor - demielinizarea se poate prezenta cu vene medulare largi
ce drenează parenchimul cerebral normal; etiologia ADV Lista de verificare: ADV caracterizată prin: „capul de
rămâne incertă, dar poate fi corelată cu oprirea în dezvolta- meduză" al venelor ce drenează într-o singură venă colec-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr-un număr de toare largă, care dreneză la rândul său fie într-un sinus dural,
vene îngroşate anormal, cu artere şi capilare de alimentare fie într-o venă ependimară profundă; aspectul său a mai fost
normale; descris ca un „palmier";
- asocieri: sunt de obicei solitare (75%)-excepţie:sindromul Tratament şi prognostic: dacă sunt izolate, nu este necesar
nevilor cutanaţi albaştri; asocieri: cu malformaţii cavernoase nici un tratament; dacă fac parte dintr-o MVM =>tratamentul
(~20% din cazuri)=> malformaţii vasculare mixte (MVM); componentei asociate (informarea chirurgul de prezenţaADV
cu malformaţii venoase ale capului şi gâtului; există şi o este esenţială, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
asociere cu displazia corticală determina un infarct venos);
- localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%, - cândADV este izolată::::> rata complicaţiilor este foarte
frecvent drenând spre cornul frontal al ventriculului lateral), mică (0.15% per an); complicaţiile pot fi datorate în principal
emisferele cerebeloase (14-27%, drenând spre ventriculul trombozei spontane a venelor colectoare=> infarct venos sau
IV); pot fi întâlnite oriunde, drenând fie superficial, fie hemoragic;
profund - ADV sunt totuşi frecvent asociate (15-20%) cu alte
Simptome I semne: de obicei asimptomatice; rar: cefalee, malformaţii vasculare (cel mai frecvent cu malformaţiile ca-
atac de apoplexie (dacă asociază displazii corticale), hemora- vernoase=> MVM) =>creşte riscul de apariţie a complicaţiilor.
gie cu deficite neurologice focale (dacă asociază malformaţii
cavernoase)
Imagistică: CT, IRM - vase drenând spre o venă centrală. Bibliografie
CT: dacă este largă, vena de drenaj poate fi identificată 1. Di Muzio B, D 'Souza D - Developmental venous anomaly - Ra-
şi pe examinarea nativă; confirmată după administrarea diopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ developmental-
substanţei de contrast venous-anomaly;
IRM: ADV poate să fie vizibilă pe majoritatea secvenţelor, 2. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
dar este mai uşor de evidenţiat pe Tl +C (vase tubulare, stelate,
„Carol Davila", Bucureşti 2012
convergente într-o venă colectoare ce drenează într-un sinus
dural I vena ependimară); dacă este asociat un hemangiom
cavernos => SWI cea mai utilă pentru detectarea compo-
nentelor; 59 .. Diagnosticul radioimagistic pozitiv
- SWI: este secvenţa de preferat în anomaliile venoase şi diferenţial al telangiectaziilor capilare
şi s-a dovedit că detectează mai bine structurile venoase
decât secvenţa T2*; semnalul nu este compromis de către
intracraniene
turbulenţele fluxului venos t => evidenţiază cu succes Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
formaţiunile vasculare cu flux scăzut, aşa cum suntADV;
- MRV: conturează „capul de meduză" şi patern-ul Epidemiologie: 20% din toate MVC pe studiile de au-
drenajului topsie; a 2-a anomalie vasculară ca frecvenţă (după angiomul
Angiografie convenţională: venos) pe studiile imagistice; frecvent găsită la pacienţi de
- semnul „capului de meduză" (patognomonic): vene vârstă medie (30-40 ani); poate apărea ca o complicaţie a
colectoare medulare dilatate converg într-o venă colectoare radioterapiei (20% din copii după iradiere craniană).
150 Radiologie imagistică medicală
--·--·-------
Morfopatologie: leziuni vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
L mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
răspândite prin parenchim cerebral normal, prezentând o 3. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„căptuşeală" formată din endoteliu fin (dar nu şi muşchi netezi
„Carol Davila", Bucureşti 2012
sau fibre elastice) - diferit faţă de hemangiomul cavernos care
nu prezintă ţesut cerebral normal în interiorul leziunii.
- asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
- localizare: frecvent: punte, cerebel, măduva spinării
Simptome I semne: marea majoritate sunt complet asimp-
tomatice şi sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, vertij, tinitus; ocazional, pot să se asocieze cu
hemoragie intracerebrală, deşi nu s-a stabilit o cauză directă
Imagistică - metode: IRM
Semne imagistice:
- sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului şi
punţii, fiind frecvent multiple;
- vizibile IRM (nu CT, nu angiografie convenţională)
IRM:
- leziuni subtile, fără efect de masă: Tl: izo-hiposemnal
comparativ cu parenchimul cerebral
. EG: hiposemnal; T2: 50% normal, 50% uşoară î a
intensităţii semnalului; T2 *GRE: moderat hiposemnal (dato-
rită deoxiHb ); rar: leziuni multifocale („puncte cenuşii"- „gray
dots"); Tl C+: priză de contrast focală imprecis delimitată
Recomandări de examinare: IRM, T2 *GRE, TlC+
Diagnostic diferenţial:
- în majoritatea cazurilor, nu este necesară compararea
cu alte leziuni
- când aspectul este atipic, putem lua în considerare:
- mase cu priză de contrast (efect de masă prezent):
gliom, metastaze
- arie de infarct
- demielinizare
- cerebrită
- malformaţii vasculare: malformaţie cavernoasă,
MAV, anomalii de dezvoltare venoasă
Lista de verificare: leziune pontină în moderat hiposem-
nal T2 *, cu priză de contrast imprecis delimitată
Tratament şi prognostic: cum leziunea este aproape
întotdeauna asimptomatică, se interpune cu ţesut cerebral
normal şi este cel mai frecvent localizată în punte => trata-
mentul este nepracticabil şi ar fi imprudent; nu este necesară
o urmărire imagistică dacă aspectul este caracteristic.
Bibliografie
1. Knipe H, Weeraqkkody Y - Capillary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
Partea a 4-a
N eurotrauma
Capitolul 3. Neuroradiologie 153
60. Algoritmul de diagnostic radio- - hematom subdural acut; dacă deplasarea liniei me-
diane depăşeşte cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacienţii cu leziuni - semn de edem cerebral
traumatice craniene acute - hematom/contuzie cerebrală cu volum> 15 ml, cu
deplasarea liniei mediane de peste 5 mm şi oblite-
Horatiu Ionescu
rarea cisternelor bazale
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil:
1. Radiografia de craniu - edemul cerebral posttraumatic
Protocol:
- angajarea cerebrală ce traduce HAC: subfalciformă
În funcţie de gravitatea traumatismului cranian şi al
etc
posibilităţii de poziţionare a pacientului, examinarea standard
- leziuni ischemice prin I tromboze I compresii I disecţie
în incidenţele de faţă şi profil. În cazurile particulare se pot
- hemoragie subarahnoidiană
efectua incidenţe speciale.
- hemoragie intraventriculară
Indicaţii: pentru bilanţul unui traumatism cranio- encefa-
- contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
- hematoame în nucleii bazali şi talamus
Limite:
- leziuni axonale difuze
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
Limite:
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav
- rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizată
- nerecunoaşterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol:
de volum parţial;
- secţiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie,
- supratentorial: cupe de 7-1 Omm
subtemporale;
- utilizarea ferestrelor parenchimatoasă şi osoasă
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plăgi
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică - re-
de sinus longitudinal superior.
alizarea de cupe mai fine
3.IRM
- de obicei fără injectare de contrast i.v.
- nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. În
- cu contrast:
timpul II, după stabilizarea pacientului şi în cazul în care
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de
examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizaţie supratentorială (stop vascular la
foloseşte la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difuze), respectiv pentru disecţia arterială traumatică.
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
Indicaţii:
Realizarea examenului CT:
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele Bibliografie
3 ore) 1. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. „Carol Da-
de la traumatism în situaţiile: vila", Bucureşti: 2006.
- pierdere de conştienţă iniţială ± cefalee, vertij sau
vărsături
- pacient sub anticoagulant
- impregnare etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatis-
mele grave:
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel târziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chi-
rurgicală
- hematom extradural: repetarea CT în primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) dacă primul a fost
efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism;
154 Radiologie imagistică medicală
- apar secundar unui traumatism relativ redus ca şi RM: nu se recomandă pentru evaluarea fracturilor; in-
amplitudine, datorat unui corp contondent, cu acţiune pe o dicată pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
suprafaţă mare a boltei craniene; evidenţia mai bine leziunile axonale şi contuziile minore;
- au importanţă clinică redusă atât timp cât nu implică va- Angiografie: rar folosită în scop diagnostic - pentru
sele, şanţurile sinusurilor venoase sau suturile boltei craniene; identificarea leziunilor vasculare asociate fracturilor de bază
- complicaţii posibile: hematom epidural, tromboză de de craniu sau cervicale: pseudoanevrisme, disecţii, fistule
sinus venos, diastază la nivelul suturilor. arterio-venoase etc; se preferă angioCT şi angioRM;
Fracturile cu deprimare I înfundare osoasă - este utilă în controlarea unor eventuale hemoragii
- frecvent cominutive; masive.
- apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
cu deplasarea spre interior a tăbliei şi a fragmentelor osoase
±plagă adiacentă; 63.11. Fracturile bazei craniului si
'
ale
- cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest nivel
osul este mai subţire; este o zonă predispusă agresiunilor);
osului temporal
- fracturile pot fi deschise sau închise; Mariana M Gersak, Sorin M Dudea
- în cazul în care fragmentele înfundate depăşesc tăblia
internă ca şi profunzime este necesară intervenţie pentru Cel mai frecvent, fracturile bazei de craniu sunt localizate
elevarea lor. în zona osului temporal şi/sau a condilului occipital;
Fracturile craniene cu diastază - deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
- fracturi cu traiect de-a lungul suturilor craniene; de LCR: otolicvoree şi rinolicvoree.
- mai frecvente la nou-născuţi şi copii a căror suturi nu 1. Fracturile osului temporal
au fuzionat încă; - traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora-
- din punct de vedere imagistic, indiferent de metoda gii, afectări nervoase, vasculare sau dislocări ale structurilor
utilizată, suturile apar lărgite. urechii interne; ·
Imagistică - metode: RX, CT, RM, angiografie. - poate asocia şi leziuni intracraniene (hemoragii, con-
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparenţe cutra- tuzii cerebrale)
iect linear, cu margini bine delimitate, cu o lăţime de> 3 mm, - semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
mai late la mijloc şi mai subţiri la extremităţi; nerv facial;
- limitată în fracturile de bază de craniu; - fracturile osului temporal pot fi: transversale, longitu-
- poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor dinale, oblice, în raport cu axul porţiunii pietroase a osului
paranazale şi al craniului; pune în evidenţă joncţiunea cra- temporal;
nio-cervicală; - complicaţii posibile: hipoacuzie I surditate, meningită,
- capcane diagnostice: traiectul vaselor şi suturile pot fi afectarea nervului facial, otolicvoree, fistulă perilimfatică;
interpretate în mod greşit ca fiind fracturi: Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (în 70-90%
CT: metoda de elecţie din cazuri); apar secundar unui traumatism la nivelul osului
- felii subţiri: 1-1,5 mm, cu reconstrucţii multiplanare; temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
fereastră de os+ ţesuturi moi; reconstrucţiile 3D în general pot afecta canalul şi nervul facial:
nu sunt necesare pentru fracturile de bază de craniu; - secţionarea nervului sau hemoragie intraneurală;
- identifică fracturile craniene, leziunile cerebrale asoci- - se poate asocia paralizia de nerv facial - imediată sau
ate şi prezenţa unor eventuali corpi străini; tardivă: imediată - fractură la nivelul canalului nervului facial;
- permite măsurarea exactă a înfundărilor osoase; posibil şi fragmente osoase care comprimă nervul în interio-
- capcane diagnostice: artefactele de mişcare a pacienţilor rul canalului; tardivă - este datorată unui edem pronunţat în
agitaţi; secţiuni groase care nu permit identificarea fracturilor segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractură
fine; poate fi absentă
- suspiciune de fractură a bazei craniului: pneumoence- - simptomatologia poate fi absentă în ciuda prezenţei
falie traumatică: comunicări ale sinusurilor paranazale cu liniei de fractură la nivelul canalului nervului facial;
spaţiul intracranian; nivel hidro-aeric la nivelul sinusului - hipoacuzia posttraumatică poate fi dată de he-
sfenoid; motimpan sau fisură a membranei timpanice, caz în care
- leziunile discrete pot fi omise. simptomatologia poate remite sau, poate fi permanentă, în
Capitolul 3. Neuroradiologie 159
Tumori intracraniene
162 Radiologie imagistică medicală
Epidemiologie: Epidemiologie:
- peak al prezentării în jurul decadei a 6-a; uşoară - rară (au fost raportate ~200 cazuri); vârf al incidenţei
predilecţie pentru sexul masculin între 20-40 ani;
Morfopatologie: Morfopatologie:
- este o tumoră rară intra-axială primară cu un grad mare - de obicei grad III WHO; poate să fie şi de grad 11; este o
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o variantă tumoră glială difuz infiltrativă care interesează prin definiţie
histologică a GBM, suplimentar având o componentă sarco- cel puţin doi lobi
matoasă (tumora are elemente gliale şi mezenchimale); poate Localizare:
prezenta invazie durală (spre deosebire de GBM) - substanţa albă a emisferelor cerebrale; uneori poate să
- localizare: uşoară predilecfie pentru lobii temporali fie interesat şi cortexul (19%); interesare 2 sau> lobi (+):
Simptome I semne: similar GBM ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională cerebral (10-15%); cerebel (10%); poate traversa corpul calos
CT: sau massa intermedia.
- masă solidă, hiperdensă, rotundă/lobulată, bine deli- Simptome I semne: există adesea o importantă discor-
mitată (datorită componentei sarcomatoase); edem peritu- danţă clinico-imagistică, afecţiunea putând să fie clinic
moral; ± hemoragie, necroză; priză de contrast heterogenă; silenţioasă deşi leziunea apare extensivă; cele mai comune
interesare durală semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
IRM: demenţă, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altele: creşterea
- TI: masă heterogenă, hipointensă; presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificări
- T2: masă heterogenă (hemoragie, necroză); important de personalitate
edem perilezional Imagistică - metode: CT, IRM
- Tl+C: captare intensă, heterogenă, cu arii centrale de CT:
necroză; vizualizarea interesării durale - poate să fie normal (leziunea e izodensă cu parenchimul
Angiografie convenţională: cerebral); uneori se poate identifica o uşoară asimetrie prin
- vizualizarea aferentelor mixte, durale şi piale prezenţa unei plaje discret hipodense; (-)priză de contrast
Recomandări de examinare: IRM IRM:
Diagnostic diferenţial: - TI: masă infiltrativă izo- sau hipointensă, tipic omogenă;
- GEM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom - T2: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă; efect de
malign, hemangiopericitom masă cu uşoară ştergere a şanţurilor şi discretă amprentare a
Lista de verificare: poate să fie foarte asemănător cu ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
GBM; uşoară predilecţie pentru lobii temporali; invazie durală - FLAIR: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă
- DWI: de obicei fără restricţie
- TI +C: tipic priză de contrast (-) I minimă; prezenţa
Bibliografie prizei de contrast indică progresia malignă;
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Gliosarcoma - Radiopaedia 2015, - MRS: îî mioinozitol; Cho NI uşor ţ; t NAA
http://radiopaedia.org/articles/gliosarcoma - PerfuzieRM: rCBV t (=absenţa hiperplaziei vasculare)
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, Recomandări de examinare: IRM
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferenţial:
- arterioloscleroză: bătrâni, nu efect de masă, atrofie;
- vasculite: arii multifocale de ischemie;
- encefalite virale: prezentare mult mai acută, ± interesare
meningeală;
- demielinizare: adesea multiple leziuni în locaţiile tipi-
ce; (-) efect de masă important; ± priză de contrast inelară
(incompletă, inel deschis spre cortex);
168 Radiologie imagistică medicală
- leucoencefalopatia multifocală progresivă: imuno- - T2: porţiunea solidă: hipersemnal faţă de s.c.; compo-
compromişi; fără efect de masă; adesea regiunile parieto-oc- nenta chistică: hipersemnal faţă de LCR
cipitale, pot traversa corpul calos; priză de contrast minimă/ - FLAIR: similar cu T2
absentă. - Tl+C: priză de contrast intensă, dar heterogenă, a
Lista de verificare: tumoră glială rară, infiltrativă difuz, porţiunii solide; peretele chistului încarcă ocazional; rar:
care poate fi greşit interpretată ca o afecţiune non-neoplazică metastaze leptomeningeale
a substanţei albe. - MRS: parteru metabolic aparent agresiv: Cho î; NAA !;
lactat ţ; semn paradoxal: MRS nu reflectă cu acurateţe com-
portamentul histologic al tumorii.
Bibliografie Angiografie convenţională: masă avasculară; ocazional:
neovascularizaţie în porţiunea solidă
1. Di Munzio B, Gaillard F - Gliomatosis cerebri - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ gliomatosis-cerebri Medicină nucleară: FDG PET: creşterea metabolismului
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, tumoral; semn paradoxal: PET nu reflectă cu acurateţe com-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 portamentul histologic al tumorii.
Recomandări de examinare; IRM post Gd
Diagnostic diferenţial:
- meduloblastom: pe linia mediană (vermis, tavanul
65.111.6. Astrocitomul pilocitic ventriculului IV); pacienţi tineri (2-6 ani);
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - tumora atipică teratoidă I rabdoidă: masă voluminoasă,
heterogenă (cu componentă chistică I necrotică), priză de
contrast variabilă;
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil
- ependimom: tinde să ocupe ventriculul IV şi să se ex-
Epidemiologie: tipic: 9-10 ani; nu există o predispoziţie
tindă prin foramene; comun: calcificări, chiste, hemoragii;
pentru sexe; 0,5-5,1 % din tumorile intracraniene; cea mai componenta chistică voluminoasă este mai puţin frecventă;
frecventă tumoră la copii; 70-85% din astrocitoamele cere-
priză de contrast heterogenă;
beloase; prognostic relativ bun. - hemangioblastom: adult; asociere cu boala von Hippel
Morfopatologie: termenul pilocitic se referă la proiecţiile Lindau; chist voluminos cu un mic nodul mural;
alungite ale celulelor neoplazice; prezenţa fibrelor Rosenthal - gangliogliom: discretă masă solidă/chistică corticali-
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor zată; calcificări;
sangvine este de asemenea comună - xantoastrocitom pleommfic;
- asocieri: NFl - abces cerebral: prezentare clinică diferită; nu nodul
- localizare: cerebel (60%) >nerv optic/ chiasmă (25- mural.
30%) >adiacent ventriculului III> trunchi cerebral Lista de verificare:
Simptome I semne: - masă chistică cerebeloasă ce prezintă un nodul mural
- în funcţie de localizare: tumoră în fosa cerebrală pos- cu priză de contrast;
terioară: efect de masă cu semne datorate creşterii presiunii - lărgirea nervului I chiasmei I tractului optic, cu priză
intracraniene, în special când este prezentă hidrocefalia de contrast variabilă;
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională, - reconstrucţiile multiplanare post-contrast i. v. evidenţiază
medicină nucleară punctul de origine şi gradul extensiei.
CT:
- nativ: discretă masă chistică I solidă; ± minim edem
perilezional; componentă solidă hipo- izodensă; calcificări Bibliografie
(20% ); rar hemoragie; ± hidrocefalie obstructivă 1. Knipe H, Gaillard F - Pilocytic astrocytoma -Radiopaedia 2015,
- post-contrast i.v.: > 95% prezintă priză de contrast; pat- http://radiopaedia.org/articles/pilocytic-astrocytoma
tem-uri: 50% - componentă chistică neiodofilă, cu priză de con- 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
trast intensă a nodulului mural; 40% - masă solidă cu necroză
centrală şi iodofilie heterogenă; 10% - masă solidă, omogenă
IRM:
- Tl: componenta solidă: izo I hipointensă faţă de s.c.;
componenta chistică: izo I uşor hiperintensă faţă de LCR;
Capitolul 3. Neuroradiologie 169
65.111. 7. Astrocitom pilomixoid - DWI: valori ADC mai mici decât ale hamartoamelor
parenchimatoase din ST;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - Tl+C: priză de contrast intensă
Angiografie convenţională:
Epidemiologie: nou născuţi sau copii mici. - vascularizaţie variabilă; ± vene talamostriate alungite
Morfopatologie: astrocitomul pilomixoid este o variantă, (hidrocefalie.)
recent descrisă, a astrocitom-ului pilocitic, având caracteris- Recomandări de examinare: IRM (extensia masei, semne
tici clinice şi histopatologice unice; este considerată o tumoră asociate de ST)
de grad II WHO Diagnostic diferenţial:
- localizare: tipic: în hipotalamus sau chiasma optică
- tumori de plexuri coroide: priză de contrast intensă;
Imagistică: CT, IRM
carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasă şi
- masă solidă voluminoasă, lobulată, ±hemoragie;
edem peritumoral;
- tipic: priză de contrast intensă (uneori inelară).
- astrocitom: origine: sept pellucid (fomix) I ganglionii
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populaţia pedia-
trică; priză de contrast variabilă; rare calcificări;
Bibliografie - germinom: pe lina mediană, adesea lângă ventriculul
1. Knipe H, Jindani I - Pilomyxoid astrocytoma - Radiopaedia 2015, III; diabet insipid; extensie LCR precoce;
http://radiopaedia.org/articles/pilomyxoid-astrocytoma - subependimom: porţiunea inferioară a ventriculului
IV, coamele frontale ale ventriculilor laterali; fără priză de
contrast; pacienţi de vârstă medie sau vârstnici;
65.111.8. Astrocitomul cu celule gigante - neurocitom central: masă lobulată, bine delimitată, cu
vascularizaţie variabilă; origine lângă foramenul Monroe
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
sau septul pellucid; frecvent necroză, formarea de chiste;
adult tânăr
Sinonime: astrocitom subependimar cu celule gigante, - PNET supratentorial: se poate extinde exofitic în ven-
tumoră subependimară cu celule gigante, scleroză tuberoasă tricul; absenţa edemului peritumoral; celularitate tumorală
(ST) cu astrocitom intraventricular. crescută: izo- :::::> uşor hipersemnal T2
Epidemiologie: 5-15% din pacienţii cu scleroză tuberoa- Lista de verificare:
să; 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice. - pacienţi cu scleroză tuberoasă care prezintă o masă
Morfopatologie: se crede că aceste tumori au probabil, ori- intraventriculară voluminoasă;
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacienţilor cu ST; - localizare: aproape mereu lângă foramenul Monroe;
din punct de vedere histologic cele două leziuni sunt similare - bine delimitată, adesea lobulată
- localizare: lângă foramenul Monroe - priză de contrast intensă, heterogenă
Simptome I semne: adesea asimptomatic; când apar - prezenţa intervalului de creştere sugerează tumoră
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive subependimală cu celule gigante
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională - FLAIR detectează semnele subtile de la nivelul SNC
CT: la pacienţii cu ST.
- nativ: masă intraventriculară lângă foramenul Monroe;
> 1 cm; izo-/ uşor hipodensă faţă de s.c.; frecvent calcificări,
posibil hemoragie; ± hidrocefalie; Bibliografie
- postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, heterogenă 1. Knipe H, Jones J - Subependymal giant cel! astrocytoma, Radio-
IRM: paedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/subependymal-giant-
- Tl: semnal heterogen hipo-izointens faţă de substanţă cell-astrocytoma;
cenuşie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
- T2: hipersemnal heterogen faţă de s.c.; calcificări hi- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
pointense; hidrocefalie
- FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstiţial peri-
ventricular datorită obstrucţiei ventriculare;
- T2*GRE: hiposemnal marcat al calcificărilor;
170 Radiologie imagistică medicală
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la Imagistică - metode: CT, IRM
adultul tânăr (a 3-a sau a 4-a decadă) şi tind să fie de grad CT: masă hipodensă; priză de contrast minimă (dacă
mic (WHO I sau II) este prezentă)
Simptome I semne: în funcţie de localizare şi dimensi- IRM: Tl: intensitate scăzută; T2: hipersemnal heterogen;
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale FLAIR: hipersemnal; Tl +C: priză de contrast minimă (poate
tracturilor lungi, hidrocefalie. să încarce post radioterapie); DWI: de obicei normal; oca-
Clasificare: zional restricţie medie; MRS: NAA mai crescut în tumorile
1. gliom de trunchi cerebral difuz asociate cu NF 1 decât în cele rară
2. gliom de trunchi cerebral focal Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
a. gliom de placă tectală Diagnostic diferenţial: romboencefalita, ADEM, NFJ,
b. alte glioame focale scleroza tuberoasă, demielinizarea osmotică, histiocitoza cu
3. cervicomedular (probabil un grup artificial format prin celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
extensia caudală a unui gliom de trunchi adevărat, sau exten- ependimom)
sia cranială a unei tumori intramedulare cervicale superioare) Lista de verificare: puntea este lărgită, artera bazilară
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom fiind deplasată anterior spre clivus;
fibrilar, grade II-IV WHO - podeaua ventriculului IV este turtită şi hidrocefalia
- gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad obstructivă poate să fie prezentă;
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom - ocazional, tumora este exofitică, spre exterior în cister-
- gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan- nele bazale, sau central în ventriculul IV;
gliogliom - de obicei tumora este omogenă pre-tratament; totuşi, la
- NFl asociată cu gliom de trunchi cerebral un număr mic de pacienţi, ariile de necroză pot fi prezente.
- localizare: pontină, mezencefalică, medulară
Imagistică: aspectul variază cu tipul tumorii.
66.1.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
- localizare: interesează pedunculii cerebrali, între tala-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana mus şi porţiunea superioară a punţii
Simptome I semne: hemipareză
Epidemiologie: apare în copilărie (3-10 ani), reprezen- Imagistică - metode: CT, IRM
tând 10-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice şi 20-30% CT: masă chistică bine delimitată hipodensă, cu nodul
din tumorile pediatrice de fosă cerebrală posterioară mural; priză de contrast intensă a nodulului.
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative IRM:
(WHO II, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral - T1: hiposemnal;
-Asocieri: NFl - T2: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie de proiecţie
- Localizare: frecvent în punte (60-70%) crescută;
Simptome I semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni - FLAIR: hipersemnal;
şi semne datorate creşterii presiunii intracraniene; semne - Tl+C: masă bine delimitată cu priză de contrast relativ
cerebeloase: ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn. frecventă
172 Radiologie imagistică medicală
- DTI (diffusion tensor imaging) şi tractografia: utile 66.11. Gliomul de nerv optic
în a defini relaţia masei tumorale cu tracturile; dacă este
demonstrată interesarea acestora=> sugerează o histologie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
mai degrabă infiltrativă
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con- Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil; gliomul optic
trast, DTI, tractografie malign al adultului.
Diagnostic diferenţial: granulom (TB) Epidemiologie: - la copii: mai frecvent; adesea de grad
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul. mic; 3% din tumorile orbitare; 5% din tumorile intracraniene;
- la adulţi: rar; de obicei agresiv
Morfopatologie: - copii cu NF 1 asociată: infiltrare pe-
66.1.3. Gliom de placă tectală rineurală circumferenţială cu granulomatoză arahnoidiană;
prezervarea relativă a acuităţii vizuale; - copii fără asociere
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana de NF1: infiltrare perineurală expansivă; - adulţi: astrocitom
anaplastic sau glioblastom multiform
Epidemiologie: copilărie şi adolescenţă; posibilă - asocieri: la copii: uneori asocieri cu NFl (30-40%);
predilecţie
pentru sexul masculin 15% din pacienţii cu NFl prezintă gliom de nerv optic; la
Morfopatologie: majoritatea leziunilor sunt astrocitoame adulţi: nu au fost găsite asocieri cu NFl
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET - localizare: copii cu NFl: porţiunea anterioară a căii
(tumoră neuroectodermală primitivă) vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
- asocieri: NFl chiasmei sau retrochiasmatică; copii fără NFl: afectează
- localizare: placa tectală predominant chiasma şi porţiunea retrochiasmatică; adulţi:
Simptome I semne: macrocranie, hidrocefalie obstructivă nervul optic unilateral cu extensie posterioară
cu dureri de cap Simptome I semne: diminuarea acuităţii vizuale (63%);
Imagistică - metode: CT, IRM efect de masă cu proptoză; simptome datorate creşterii pre-
CT: expansionarea omogenă a tectului; posibilă creştere a siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
densităţii; hidrocefalie; priză de contrast variabilă (mai mică interesarea hipotalamusului => poliurie/polidipsie
dacă densitatea leziunii este mai mare şi asociază calcificări Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
tectale centrale). Rx: lărgirea canalului optic (dacă tumora nu este limitată
IRM: expansionarea lamei tectale printr-un nodul tisular la orbită); semne adiţionale de NFl
solid CT: nervul optic este variabil mărit şi masa poate să fie
- T1: izo - uşor hipointensă faţă de substanţa cenuşie fuziformă sau exofitică; nervul optic poate să fie alungit;
- T2: hiperintensă faţă de substanţa cenuşie izodensă; posibil focare hipodense dacă apar spaţii chistice;
- T2*GRE: calcificări rare calcificări; lărgirea canalului optic dacă apare extensia
- Tl+C: de obicei nu încarcă intracraniană
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con- IRM:
trast; secţiuni sagitale fine - Tl: lărgire izo- până la uşor hipointensă comparativ
Diagnostic diferenţial: cu segmentul contralateral; hipointensităţi focale dacă apar
- când tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza spaţii chistice.
apeductală; - T2: hipersemnal periferic datorită gliomatozei arahnoi-
- în cazul leziunilor voluminoase (când nu e definită clar diene (NF 1); spaţii chistice focale (de degenerare muncinoa-
originea tectală): tumora parenchimatoasă pineală şi tumora să) în hipersemnal (fără NFl).
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze - Tl+C: priză variabilă (de la mică la intensă)
cerebrale; malformaţie cavernoasă; hamartom (la pacienţii Recomandări de examinare:
cu NFl) - CT este adesea prima investigaţie şi chiar dacă nu este tot
Lista de verificare: atât de sensibilă precum IRM-ul, poate adesea pune diagnosti-
- cu timpul, masa tumorală poate dezvolta mi~i spaţii chis- cul; secţiuni fine prin orbită + reconstrucţii coronale, sagitale;
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificări; - IRM este modalitatea imagistică de elecţie (defineşte
- tumorile de grad mare tind să fie mai voluminoase şi interesarea porţiunii anterioare a căii vizuale, ± semne aso-
să prezinte o priză de contrast mai intensă. ciate de NFl)
Capitolul 3. Neuroradiologie 173
----- ·-··-··---·- ---
···-·-····------~-·-··-·-·--·------
1. Knipe H, Gaillard F- Optic nerve glioma - Radiopaedia 2015, adiacent şi de parenchimul cerebral normal;
http://radiopaedia.org/articles/optic-nerve-glioma - D WI: restricţia de difuzie poate fi întâlnită la nivelul
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- componentei solide în special în tumoră anaplastică; difuzia
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt trebuie interpretată cu precauţie în cazul maselor cu calcificări
Lake City, 2010 sau hemoragie semnificativă;
- MRS: NAA !, Cho î, lactat î; spectroscopia singură nu
poate diferenţia corespunzător ependimomul de astrocitom;
66.111. Ependimoamele intracraniene Angiografie convenţională: aspect variabil, de la avas-
cular la tumoră hipervascularizată.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Medicină nucleară: utilă în diferenţierea unei recurenţe
tumorale de o necroză de iradiere
Epidemiologie: 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale; Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
6-12% din tumorile cerebrale pediatrice; până la 33% din Diagnostic diferenţial:
tumorile cerebrale apărute până la vârsta de 3 ani. - meduloblastom: origine vermiană; mai puţin „plastic"
Morfopatologie: 60% infratentoriale: masă tisulară lo- (nu are tendinţa de a se extinde prin foramene); priză de con-
bulată, bine delimitată, ± chiste, necroză, hemoragie; tipic, trast mai omogenă; calcificările sunt mai puţin comune;
mai degrabă deplasează decât invadează parenchimul cerebral - subependimom: pacienţi vârstnici;
adiacent; 40% supratentoriale, din care cca Yz sunt intrapa- - papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
renchimatoase: aspect variabil, de la masă solidă omogenă, nivelul trigoanelor ventriculilor laterali; la adult în ventriculul
până la chiste cu nodul mural sau mase heterogene N (deci opus faţă de ependimom); priză de contrast mult mai
- clasificare: grad I WHO: ependimom mixopapilar; grad intensă şi mai omogenă; absenţa edemului în parenchimul adi-
II WHO: ependimom celular, ependimom papilar, ependimom acent; NB: papilom de plexuri coroide poate să fie heterogen
cu celule clare; grad III: ependimom anaplastic şi să invadeze parenchimul cerebral adiacent;
- localizare: podeaua ventriculului N (localizare comună - metastaze de plexuri coroide: pot să aibă un aspect si-
la copii); ependimom supratentorial. milar; de obicei pacienţi vârstnici cu istoric de malignitate;
Simptome I semne: în funcţie de localizare: în ventriculul - glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
IV: semne şi simptome datorate creşterii presiunii intracra- intraparenchimatos; de obicei pacienţi vârstnici; epicentrul
niene; alte simptome de fosă cerebrală posterioară: ataxie; leziunii este de obicei în s.a.
supratentorial: cefalee, deficite neurologice focale; dacă - neurocitom central: de obicei are origine I contact cu
apare hemoragia=> tablou clinic hiperacut. septul pellucid.
174 Radiologie imagistică medicală
67. Diagnosticul radio imagistic al tumo- - T2: semnal heterogen: regiuni cu semnal hipointens
marcat = hemoragie; focare chistice hiperintense;
rilor intracraniene atipice teratoide şi - FLAIR: chiste hiperintense faţă de LCR; componenta
rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carci- solidă tumorală: izo- hiperintensă; edem transependimar;
IRM: Tl: izo- până la hipointensă; T2: izo- până la - localizare: 90% supratentorial: cel mai frecvent lobii
hipointensă cu arii necrotice hiperintense; T2*GRE: arii în frontali şi parietali; nucleii cenuşii profunzi; leziuni grupate
hiposemnal (calcificări I hemoragie); MRS: ! NAA, î Cho, în jurul ventriculilor, la joncţiunea dintre substanţă albă şi
î Lactat; Tl+C: priză de contrast intensă, heterogenă substanţă cenuşie; interesează adesea corpul calos; adesea se
Recomandări de examinare: IRM extinde de:..a lungul suprafeţei ependimale; poate interesa lep-
Diagnostic diferenţial: tomeningele sau dura (mai frecvent în afectarea secundară)
- papilomul de plexuri coroide: omogen; absenţa necro- Simptome I semne: alterarea statusului mental, deficite
zei; absenţa invaziei parenchimului cerebral; este dificil de neurologice focale; altele: modificări cognitive, neuropsihia-
diferenţiat imagistic => biopsia este necesară trice; dureri de cap, creşterea presiunii intracraniene; atacuri
- neurocitom central: pacienţi vârstnici; de obicei în de apoplexie
corpul ventriculilor laterali, în contact cu septul pellucid; Imagistică - metode: CT, IRM, medicină nucleară
- meningiom intraventricular: pacienţi vârstnici; priză CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
de contrast mai omogenă; hemoragia este neobişnuită; adesea multiple leziuni la
- metastaze de plexuri coroide: rar la copii pacienţii cu SIDA; priza de contrast: comun: moderată,
Lista de verificare: uniformă (imunocompetenţi); mai puţin frecvent: inelară
- copil< 5 ani cu masă intraventriculară cu invazie epen- (imunocoinpromişi); rar: fără priză de contrast (imitând
dimală; calcificări (20-25%); afecţiuni ale substanţei albe)
- T1 +C: priză de contrast heterogenă; ±diseminare LCR; IRM: Tl: imunocompetenţi: semnal omogen izo I hipo-
- IRM cu substanţă de contrast al întreg neuraxis-ului. intens faţă de cortex; imunocompromişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; T2: imunocompetenţi: semnal omogen izo- I hi-
Bibliografie pointens faţă de cortex; imunocompromişi: izo- I hipointens
I. Rezaee A, Stanislavsky A - Choroid plexus carcinoma - Radiopae- faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-carcinoma necrozei; rar calcificări, de obicei după terapie; minim edem
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, perilezional; FLAIR: imunocompetenţi: semnal omogen izo-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 / hipointens; imunocompromişi: semnal omogen izo- I hipo-
intens; pot fi hiperintense; uşor edem perilezional; T2*GRE:
imunocompromişi: arii în asemnal < datorate calcificări I
67 .III. Limfoamele cerebrale primare şi
hemoragie; DWI: restricţie de difuzie, ! ADC; Tl+C: tipic,
secundare leziunile cu grad mare prezintă o priză de contrast intensă,
omogenă, în timp ce leziunile cu grad mic prezintă o priză
67 .111.1. Limfomul cerebral primar de contrast de la moderată la absentă; MRS: î Cho, ! NAA,
inversarea raportului Cho/Cr, î Lactat; perfuzie RM: î rCBV
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Medicină nucleară: PET: hipermetabolic; SPECT: hi-
permetabolic
Epidemiologie: incidenţă crescută la imunocompetenţi Recomandări de examinare: IRM
(medie de 60 ani), imunocompromişi (medie de 37 ani); Diagnostic diferenţial:
1-7% din tumorile cerebrale primare, incidenţă în creştere; - limfom cerebral secundar
~ 1% din limfoame; 3-5% din LNH; 2-6% din pacienţii cu - toxoplasmoza: nu extensie subependimară; localizare
SIDA; dominanţa.sexului masculin. mai frecventă în ganglionii bazali, joncţiunea cortico-medu-
Morfopatologie: multiple leziuni circumscrise I infil- lară; SPECT, PET - izo/hipometabolic
trative localizate la nivelul cortexului, substanţei albe sau - glioblastom multiform: frecvent hemoragie; priză de con-
substanţei cenuşii profunde (mai frecvent în leziunile de trast heterogenă; necroză cu priză de contrast periferică (95%)
grad mic); prezenţa de arii de necroză în special la pacienţii - SMIADEM: alte leziuni cu localizare caracteristică;
imunodeficienţi; > 90% au la origine celule B; celulele malig- pacienţi tineri
ne tind să se acumuleze în jurul vaselor sanguine; umorile de - abces cerebral: priza de contrast periferică este mai groa-
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR să în limfomul cerebral primar; restricţie de difuzie centrală
demonstrează un nivel crescut de proteine şi un nivel scăzut - neurosarcoidoza: majoritatea pacienţilor au boală
al glucozei; citologia pozitivă este neobişnuită (~25%) sistemică; tipic absenţa prizei de contrast lepto-meningeale;
178 Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Primary CNS lymphoma - Radiopae- I. Tumorile periselare, micro- şi macroadenoamele
dia 2015; http://radiopaedia.org/articles/primary-cns-lymphoma glandei pituitare, alte tumori ale regiunii selare -
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, formulă mnemonică
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
1. Microadenomul pituitar
2. Macroadenomul pituitar
3. Craniofaringiomul
67.111.2. Limfomul cerebral secundar 4. Gliomul hipotalamic-optochiasmatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana 5. Gliomul de nerv optic
6. Germinomul
Epidemiologie: limfomul lepto-meningeal apare în 2/3 7. Cordomul
din cazuri în limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din 8. Chistul dermoid intracranian
cazuri prezentându-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian
Morfopatologie: tipic este un LNH şi prin definiţie este 10. Teratomul intracranian
o boală sistemică la prezentare, cu interesarea secundară a 11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne în LCR
12. Coristoma pituitară
- localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
în limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat II. Tumorile de glandă pineală
leptomeningele 1. Pineocitomul
Imagistică: IRM 2. Tumora parenchimatoasă pineală cu diferenţiere
- priză de contrast lepto-meningeală, durală, subependi- intermediară
mară şi a nervilor cranieni;± hidrocefalie comunicantă; forma
3. Tumora papilară a regiunii pineale
parenchimatoasă este similară imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniată de prezenţa
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
Recomandări de examinare: IRM
68.1. Tumorile periselare, micro- şi macroa-
denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliografie ale regiunii selare - formulă mnemonică
1. Knipe H, Galiard F - Secondary CNS lymphoma -Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ secondary-cns-lymphoma
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- C: craniofaringiom, chist Rathke, cordom CT: detectează 80-90% din microadenoamele de 5-1 O
- H: gliom hipotalamic, hamartom de tuber cinereum, mm: nativ: dacă nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
histiocitoză izodense şi nu pot fi detectate; post-contrast: pe achiziţiile
- M: meningiom, metastaze în dinamică, 2/3 apar hipointense faţă de restul ţesutului
- O: gliom de nerv optic pituitar normal.
Unii preferă să adauge un E la sfărşit, mutând „histioci- IRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
toză" la acest nivel ca: ficări morfologice pot fi identificate şi pe achiziţiile native:
- E: granulom eozinofil sau epidermoid I dermoid I creşterea în dimensiuni a glandei, uşoară remodelare a podelei
teratom şeii turceşti, devierea infundibulului
O listă mai completă include: - Tl: de obicei izointens cu glanda pituitară normală;
- tumori: adenomul pituitar, meningiomul (vezi subiec- dacă apare hemoragia, necroză =? hiperintens;
tul 69), craniofaringiomul, gliom I astrocitom hipotalamic, - T2: tipic izointens cu glanda pituitară normală;
astrocitom chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor- - T2*GRE: dacă hemoragia e prezentă=? focar în asem-
dom, dermoid (SNC) I epidermoid I teratom intracranian, nal (blooming);
metastaze pituitare, tumoră pituitară cu celule granulare - Tl+C: secvenţele în dinamică evidenţiază o regiune
(coristoma pituitară), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei rotundă, cu încărcare întârziată comparativ cu restul glandei;
(infundibulom); imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
- infiltrate celulare: histiocitoză cu celule Langerhans, I izointens cu restul glandei I hiperintens (reţine contrast)
sarcoidoză, hipofizită limfocitică, boală Erdheim-Chester; Recomandări de examinare; IRM hipofizar: secţiuni
- alte leziuni: anevrism în circulaţia anterioară, hamartom fine, FOV mic, achiziţii în dinamică post-contrast; secţiuni
de tuber cinereum, chist de pungă Rathke, lipom intracranian, fine coronale Tl în timpul injectării, urmat de achiziţii la
mucocel sfenoidal, calcificări pituitare. intervale de 10-15s după bolusul rapid.
Diagnostic diferenţial:
- hiperplazia pituitară: glanda apare uşor lărgită difuz;
Bibliografie poate apărea uşor neomogenă, dar fără focare hipointense
1. Goe/A, GaillardF -Pituitary region masses -Radiopaedia 2015, după administrarea de contrast;
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-region-masses - chist non-neoplazic (chist de pungă Rathke): Tl,T2:
2. Goe! A, Bergen G - Pituitary region masses (mnemonic) - Ra- apare hipo-/ hiperintens; nu încarcă
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-region- - craniofaringiom: rar pur intraselar, de obicei fiind
masses-mnemonic voluminos; frecvent calcificări;
- metastaze pituitare: rare
Lista de verificare: leziune intrapituitară < 1Omm, care
68.1.1. Microadenomul pituitar încarcă mai puţin rapid decât glanda înconjurătoare normală.
Morfopatologie: grad I WHO; masă intrase lară> 1Omm Recomandări de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
(cele gigante::::} 4 cm); figură de „opt" sau „om de zăpadă" de contrast, achiziţii în dinamică; abilitatea de a delimita
- asocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se- leziunea+ vizualizează clar chiasma optică, vasele cerebrale
cretant STH); MENl: paratiroidism, tumori pancreatice, anterioare, sinusul cavernos
adenoame pituitare multicentrice în 50%. Diagnostic diferenţial: cu alte mase din regiunea pitui-
- localizare: cel mai frecvent= intra - sau combinat intra/ tară; cele mai frecvente consideraţii:
supraselar (extensie cranială); neobişnuit= adenom gigant: - craniofaringiomul: chiste, calcificări - mai frecvent;
poate invada baza craniului, extinzându-se în fosele craniene - metastaze pituitare: tumoră primară cunoscută; mai
anterioară I mijlocie I posterioară; poate mima metastaze sau puţin bine definite; mai degrabă distrucţie osoasă decât
alte tumori maligne; rar = „ectopic": sinusurile sfenoid sau remodelare
cavernos, tijă, ventricul III, clivus - meningiom: semnul ataşării durale; priză de contrast
Simptome I semne: profil clinic: femeie de vârstă medie mult mai intensă; CT - hiperdens
cu hemianopsie bitemporală; mai puţin frecvent: bărbat cu Lista de verificare:
impotenţă, scăderea libidoului, perturbări vizuale; rar: apo- - Raportul cu chiasma optică:
plexie pituitară - un macroadenom extins cranial va veni în contact, ridică
Imagistică - metode: şi comprimă porţiunea centrală a chiasmei ::::} hemianopsie
CT, IRM, angiografie convenţională bitemporală;
CT: nativ: atenuarea variază în funcţie de prezenţa com- - când macroadenomul creşte asimetric ::::} nervii optici
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul sau tracturile optice pot fi comprimate ::::} deficite vizuale
solid, fără hemoragie, are tipic atenuare similară cu a s.c. şi variate
prezintă priză de contrast moderată (de exemplu mai mică - Raportul cu sinusul cavernos:
decât cea întâlnită în cazul meningioamelor); rar calcificări - unele macroadenoame prezintă o creştere invazivă,
(1-2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadează sfe- extinzându-se în sinusul cavernos::::} poate comprima nervii
noidul şi pot distorsiona porţiunea superioară a clivusului. cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
IRM: frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
- Tl: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chisti-
ce I necrotice I hemoragice); nivel fluid~ fluid în apoplexia Bibliografie
pituitară
1. Knipe H, Weerakkody Y - Pituitary macroadenoma - Radiopaedia
- T2: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile 2015, http:/lradiopaedia. orglarticles/ pituitary-macroadenoma-1
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chistice - 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
hiperintense I necrotice-hiperintense I hemoragice - semnal Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
în funcţie de vârsta produşilor de degradare); adenomul
secretant de GH - este adesea hipointens; rar: hipersemnal
de-a lungul tractului optic (în 15-20% din adenoame datorită 68.1.3. Craniofaringiomul
compresiei căii optice);
- FLAIR: hiperintens faţă de s.c. Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice=>
focare în asemnal; calcificările sunt rare (trebuie excluse pe Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră intracraniană
examenul CT) pediatrică de origine non-glială; 6-9% din toate tumorile
- Tl+C: majoritatea prezintă încărcare precoce, intensă, intracraniene pediatrice; vârsta: distribuţie bimodală (tipul
dar heterogenă; unele macroadenoame (ex: secretant de adamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
tirotropină/ necrotice) sunt hipocaptante frecvent la copii japonezi.
- ARM: ACI apare adesea deplasată, încarcerată (20% ), Morfopatologie: grad I WHO; clasificare histopatologică:
foarte rar prezentând ocluzie. tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
Angiografie convenţională: segmentul intracavernos al (~ 15%, imagistica şi prognosticul fiind similare cu tipul ada-
ACI poate fi deplasat lateral, îngustat; rar ocluzie; extensia mantinomatos); localizare: supraselar+ intraselar (75%); doar
supraselară amprentează şi deplasează spre lateral segmentul supraselar (20%); doar intraselar (<5%, asociate cu expansi-
supraclinoidian al ACI. unea fosei pituitare); rar, localizări ectopice: intraventricular
Capitolul 3. Neuroradiologie 181
(ventriculul III - tipul papilar); nazofaringe; fosă posterioară; Recomandări de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
extensie: tumorile voluminoase se extind în toate direcţiile, de contrast, secvenţe coronale şi sagitale fine
frecvent distorsionând chiasma optică, sau comprimă trun- Diagnostic diferenţial:
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructivă secundară - chist de pungă Rathke: nu componente solide; nu
Simptome I semne: variabile, în funcţie de localizare priză de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
şi dimensiunile tumorii; dureri de cap şi creşterea presiunii intraselare;
intracraniene; simptome vizuale: 20% din copii; 80% din - macroadenom pituitar (cu degenerare chistică şi ne-
adulţi; dezechilibre hormonale: statură mică şi pubertate crotică): arată similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
întârziată la copii; la adulţi: scăderea libidoului, amenoree, fosă pituitară lărgită (deci nu epicentrul supraselar); cu toate
diabet insipid; modificări comportamentale datorate extensiei că prezintă regiuni chistice în hipersemnal Tl, calcificările
frontale sau temporale în acest caz sunt absente (în timp ce majoritatea tipurilor
Imagistică - metode:CT, IRM, angiografie adamantinomatoase au calcificări);
A. Tipul adamantinomatos: aspectul tipic: masă lobulată - teratom intracranian: prezenţa grăsimii (CT, secvenţe
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidă este fat-sat)
prezentă, dar este o componentă minoră; calcificări (90% ); Lista de verificare: atunci când diagnosticul RM este
tinde să fie voluminoasă, extinzându-se cranial în ventriculul nesigur, utilizează CT nativ pentru a detecta calcificările.
III şi devine aderentă la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi şi dominante; densitate ~ LCR;
componenta solidă: densitate tisulară; priză de contrast inten- Bibliografie
să; calcificări: tipic punctate şi adesea cu localizare periferică
1. Di Muzio B, Gaillard F - Craniopharyngioma - Radiopaedia 2015,
IRM: http://radiopaedia.org/articles/ craniopharyngioma
- chistele: sunt aproape sau parţial hiperintense T2; Tl: 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
izo- până la hiperintense (conţinut proteic crescut); Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- componenta solidă: Tl +C: captare intensă; T2: semnal
variabil sau mixt
- calcificări: efect de susceptibilitate magnetică pe 68.1.4. Gliomul hipotalamic
secvenţa T2* GRE; optochiasmatic
- ARM: deplasarea segmentului Al al arterei cerebrale
anterioare; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- MRS: componentele chistice prezintă un spectru lipidic
larg (0,9-1,5 ppm) Epidemiologie: 10-15% din tumorile supratentoriale ale
Angiografia convenţională: tumoră avasculară; ACI copilului; M=F
deplasată lateral, ACA deplasată anterior, artera bazilară Morfopatologie: majoritatea sunt astrocitoame juvenile
deplasată posterior pilocitice; prezintă grade variate de modificări chistice şi de
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde să aibă contur mai priză de contrast; aspect variabil: poate să fie bine delimitată,
sferic şi de obicei nu prezintă componente chistice proeminen- fuziformă, excentrică sau lobulată
te; majoritatea sunt complet solide, sau conţin câteva chiste - asocieri: NFl (20-50% dintre pacienţi)
mici; calcificările nu sunt comune; tumora tinde să deplaseze - localizare: nervii optici, chiasma optică, tracturile optice
structurile adiacente Simptome I semne: scăderea acuităţii vizuale I atrofie
CT: chistele: mici şi nu sunt o componentă dominantă; optică~50%; simptome diencefalice (hiperactivitate); obezi-
densitate ~LCR; componenta solidă: are densitate tisulară; tate; precocitate sexuală; disfuncţii endocrine (statură mică);
priză de contrast intensă; rar calcificări diabet insipid
IRM: Imagistică - metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
- chistele: când sunt prezente prezintă un semnal variabil; tipic heterogene, cu componente chistice şi solide:
85% hiposemnal Tl - Tl: aproape mereu hipointens
- componenta solidă: Tl: izo- până la hipointense faţă de - T2: hiperintens
s.c.; Tl+C: captare intensă; T2: semnal variabil I mixt - FLAIR: hiperintens
- MRS: componentele chistice nu prezintă un spectru - Tl+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
lipidic larg (apa) captează adesea contrast
182 Radiologie imagistică medicală
tată, tisulară şi friabilă, fără capsulă; necroza, calcificările şi trast, cerebral şi spinal
hemoragia nu sunt obişnuite; ± diseminare LCR Diagnostic diferenţial:
- dimensiuni - în funcţie de localizare: germinom supra- - tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
selar: masa poate să fie mică (prezentare precoce cu diabet - pineoblastom, pineocitom
insipid); germinom al regiunii pineale: datorită compresiei - craniofaringiom
tectale, ± invazie, masa poate să fie mică; ganglioni bazali şi - astrocitom hipotalamic I optochiasmatic
talamus: adesea voluminoasă la prezentare. - alte mase din regiunea pineală (astrocitom, metastaze,
- asocieri: sindromul Klinefelter, sindromul Down, NFl meningiom, retinoblastom)
- localizare: se dezvoltă cu predilecţie pe linia mediană, - alte leziuni din regiunea supraselară (PNET, hamartom,
lângă ventriculul III: regiunea pineală (80-90%) - germinom chist arahnoidian supraselar, histiocitoză cu celule Langer-
pineal; supraselar ( 15-40%) - germinom supraselar; ganglioni hans, sarcoidoză, metastaze)
bazali şi talamus (5-10%) - mai frecvent la populaţia asiatică; Lista de verificare: Pacient tânăr cu diabet insipid; prima
alte localizări: ventriculul III, intraselar, bulbar, intramedular, opţiune diagnostică: germinom sau histiocitoză cu celule
CT: tipic: masă bine delimitată, rotund-ovalară, cu densi- - localizare: 90% intradural, în cisternele bazale: unghiul
tate grăsoasă, neiodofilă; calcificări capsulare (20%); dacă se ponto-cerebelos, ventriculul IV, paraselar I fosa craniană
rupe => mici densităţi grăsoase în cisterne; pot apărea nivele mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
lichid-grăsime în ventriculi; la nivelul trunchiului cerebral, intraventricular (coamele
IRM: masă lobulată bine delimitată: temporale, ventriculul III, ventriculul IV); 10% extradural:
- T1: tipic hiperintensă (colesterol); dacă se rupe => la nivelul calvariei
„picături" hiperintense în spaţiul subarahnoidian (secvenţele Simptome I semne:
cu supresie de grăsime confirmă; nivel fluid-grăsime în - datorate efectului de masă gradual: dureri de cap (cel
ventriculi); mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
- T2: semnal variabil (de la hipo- la hiperintens); dacă se rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate creşterii presiunii
rupe=> „picături" hiperintense în spaţiul subarahnoidian; rar, intracraniene (localizat în ventric~lul IV).
dermoid „dens": marcat hiposemnal T2; cu păr: fine elemente Imagistică - metode CT, IRM
curbilinii hipointense CT: leziune lobulată (> 95% hipodensă, ~ LCR) care
- Tl+C: tipic nu captează; dacă se rupe: priză de contrast umple şi expansionează spaţiile LCR şi exercită efect de
extensivă posibil datorită meningitei chimice masă gradual, insinuându-se între structuri; deplasarea arterei
Recomandări de examinare: IRM, mai ales în caz de bazilare spre punte; rar calcificări; rar epidermoid „dens":
ruptură; utilizarea secvenţelor fat-sat (supresia grăsimii) secundar hemoragiei, conţinutului proteic î, saponificării;
pentru confirmarea diagnosticului; fără priză de contrast; foarte rar minimă priză de contrast a
Diagnostic diferenţial: peretelui sau.
- Cu mase care conţin grăsime: lipom intracranian: IRM: similar cu examenul CT, chistul epidermoid este,
conţine grăsime omogenă> conţinut lipidic heterogen; tera- pe multe secvenţe, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
tom intracranian: localizare frecventă în regiunea pineală; cu un aspect dilatat al spaţiilor LCR
adesea multichistic I multiloculat. - TI: de obicei izointens cu LCR; periferia lobulată poate
Lista de verificare: să fie uşor hiperintensă faţă de centru; rar: „epidermoid alb":
- spre deosebire de lipoamele intracraniene care au sem- conţinut crescut de trigliceride şi acizi graşi nesaturaţi; rar
nal grăsos pe toate secvenţele, dermoidele intracraniene au hemoragie intralezională ce determină un hipersemnal intrin-
semnal caracteristic mai variat ! sec; foarte rar: „epidermoid negru": hipointens faţă de LCR
- evidenţiază caracteristici de grăsime pe CT şi Tl fat-sat. (prezenţa de cristale solide de colesterol şi keratină, absenţa
trigliceridelor şi a acizilor graşi nesaturaţi).
- T2: de obicei izointens cu LCR-ul (65%); rar hiperin-
Bibliografie tens (35%); rar hipointens (în „epidermoidul alb")
1. Knipe H, Dawes L - Intracranial dermoid cyst - Radiopaedia
- FLAIR: de obicei heterogen I semnal „murdar", mai
2015, http://radiopaedia.org/articles/ intracranial-dermoid-cyst-1 mare decât al LCR-ului;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - D WI: restricţie de difuzie; ADC, semnal= parenchimul
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cerebral (diagnostic diferenţial cu chistul arahnoidian: fără
restricţie de difuzie, ADC semnal = apa staţionară)
- Tl+C: uneori priză de contrast periferică (35% ); în cazuri
68.1.9. Chistul epidermoid intracranian rare de degenerare malignă => captarea devine mai pronunţată
- MRS: rezonanţa pentru lactat
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
Epidemiologie: 1% din toate tumorile intracraniene; - chist arahnoidian: fără restricţie de difuzie, ADC =apa
vârsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F); staţionară; mai puţin lobulat
Morfopatologie: masă conopidiformă, lobulată, ne- - chist dermoid: adesea densităţi grăsoase
regulată; creşte prin descuamări progresive cu conversie - chiste inflamatorii (neurocisticercoză): mici, multiple;
în keratină I cristale de colesterol; se pliază după conturul poate încărca periferic; de obicei fără restricţie de difuzie
structurilor I spaţiilor adiacente - chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringiom ):
- asocieri: asociere neobişnuită cu anomalii anorectale, priză de contrast a componentelor solide
contrast; hipersemnalul pituitar posterior poate să fie absent 68.II. Tumorile de glandă pineală
(prin întreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infiltrării lobului posterior)
Recomandări de examinare: IRM 68.II.1. Pineocitomul
Diagnostic diferenţial: Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- cu mase solide (cu priză de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiom (tipul papilar),
meningiom, hipofizită limfocitică, limfom; Epidemiologie: 0,4-1 % din tumorile cerebrale primare;
~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi întâlnit
- îngroşarea nodulară (cu priză de contrast) a infundibu-
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita la orice vârstă, dar cel mai :frecvent apare la adultul tânăr, în
limfocitică
a 2-a decadă a vieţii; M=F
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare şi, Morfopatologie: este o tumoră bine diferenţiată, conside-
rată grad I WHO (uneori gradul II, în funcţie de sursă); apare
cu excepţia cazurilor în care metastazele sistemice sunt deja
decelate, sunt adesea greşit diagnosticate preoperator ca ade- ca o masă rotundă sau lobulată, bine delimitată, cu calcificări;
± chiste, ± hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai bună pentru
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt dar nu le invadează
- localizare: regiunea pineală; rar se extinde în ventri-
de obicei identificate, în principal datorită faptului că sunt
culului III
probabil asimptomatice şi necesită secvenţe ţintite care nu
Simptome I semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
sunt efectuate fără indicaţie.
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic => obstruarea secundară a apeductului; com-
Bibliografie
presia coliculilor superiori => sindrom Parinaud
1. Di Muzio B, Gaillard F - Pituitary metastasis - Radiopaedia 2015,
Imagistică - metode: CT, IRM
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-metastasis
CT: masă izodensă până la hipodensă; calcificări periferi-
ce (diferit de germinom care este „înghiţit" de calcificări); mo-
dificări chistice; dacă apeductul e comprimat=> hidrocefalie
68.1.12. Coristoma pituitară
IRM:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - Tl: masă izointensă cu parenchimul cerebral
- T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
Coriostoma pituitară, cunoscută şi ca tumoră pituitară mul cerebral; :frecvent, arii de modificări chistice; uneori,
cu celule granulare, este un termen oarecum controversat, în majoritatea tumorii este chistică
trecut fiind echivalentul pituicitom-ului. De fapt ele reprezintă - FLAIR: masă pineală rotundă sau lobulată, hiperin-
entităţi histologice separate tensă
- T2*GRE: calcificările periferice în asemnal („bloo-
ming")
Bibliografie - Tl+C: captare intensă la nivelul componentei solide
1.Knipe H, Radswiki - Pituitary choristoma - Radiopaedia 2015, Recomandări de examinare: IRM; CT pentru identifi-
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-choristoma carea calcificărilor
Diagnostic diferenţial:
- chist pineal: < 2 mm, priză de contrast periferică;
- alte tumori parenchimatoase pineale: tumoră parenchi-
matoasă pineală cu diferenţiere intermediară, pineoblastom
(voluminoasă, imprecis delimitată), tumoră papilară a
regiunii pineale;
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, „înghiţit" de calcificări), carcinom embrionar,
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime)
- astrocitom al glandei pineale
- metastaze
Capitolul 3. Neuroradiologie 187
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa- - hipersemnal intrinsec T1, atribuit incluziilor secretorii;
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal- hipersemnalul intrinsec Tl este un semn relativ specific când
tumours alte cauze sunt excluse (ex. grăsimea din teratom I lipom,
2. Rezaee A, Gaillard F - Pineocytoma - Radiopaedia 2015, http:// melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
radiopaedia.org/articles/pineocytoma giunile chistice sunt frecvente; priza de contrast este moderată
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, Recomandări de examinare: IRM
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferenţial: alte tumori parenchimatoase pi-
neale, teratom/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
Lista de verificare:
68.11.2. Tumora parenchimatoasă pineală - screening-ul întregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportată până la 7% din cazuri.
cu diferentiere intermediară
'
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Bibliografie
După cum sugerează şi numele, este o tumoră localizată 1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
între pineocitom (bine diferenţiată, grad I WHO) şi pineoblas- edia 2015, http://radiopaedia.org/articleslpineal-parenchymal-
tom (slab diferenţiată, grad IVWHO), fiind astfel considerată tumours
o tumoră grad II/ III WHO. 2. Weerakkody Y, Gaillard F - Papillary tumour ofthe pineal region
Aspectele morfopatologice şi imagistice şi comporta- - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/papillary-tu-
mour-of-the-pineal-region
mentul biologic sunt de asemenea intermediare; din punct
de vedere morfopatologie această tumoră nu prezintă acea
diferenţiere înaltă întâlnită la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne întâlnite la pineoblastom. 68.11.4. Pineoblastomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Bibliografie
Epidemiologie: 0.5-1 % din tumorile cerebrale primare şi
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
15% din neoplasmele regiunii pineale; vârsta: copii > adult
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-
tânăr; M:F= 1:2
tumours
2. Gaillard F - Pineal parenchymal tumour with intermediate di- Morfopatologie: este considerat o tumoră de grad IV
fferentiation - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articlesl WHO; apare ca o masă lobulată, neregulată, cu margini
pineal-parenchymal-tumour-with-intermediate-differentiation imprecis delimitate, majoritatea având 2: 3 cm.
- localizare: glanda pineală; frecvent: extensie I invazie
directă în corpul calos, talamus, mezencefal, vermis (ajută
la diferenţierea de alte tumori pineale, care tind să fie mai
68.11.3. Tumora papilară a regiunii pineale bine circumscrise)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana Simptome I semne: sunt tipic voluminoase => aproape
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructivă datorită
compresiei apeductului; compresia plăcii tectale => sindrom
Epidemiologie: întâlnită într-un interval larg de vârste Parinaud
(5-66 ani); este o entitate recent descrisă. Imagistică - metode: CT, IRM
188 Radiologie imagistică medicală
CT: densităţi
mixte; porţiunea solidă apare uşor hiper- 69. Diagnosticul radioimagistic al menin-
densă (celularitate î) comparativ cu ţesutul cerebral adiacent;
calcificări periferice dispersate sau „explodate"
gioamelor tipice, meningioamelor atipice
IRM: I meningiosarcoamelor/ hemangioperici-
- T1: heterogen; porţiunea solidă: izo- I hipointensă
toamelor
- T2: semnal heterogen: porţiunea solidă izo-, hipo - >
minim hiperintensă faţă de cortex; frecvent necroză I he- Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
moragie
- T2*GRE: focare în asernnal (calcificări, hemoragie)
- DWI I ADC: restricţie de difuzie (celularitate î); valo- I. Meningioamele tipice, atipice, maligne
rile ADC sunt tipic~ 400-800 mm2/s 7 II. Hemangopericitoamele
- TJ+C: captare intensă, heterogenă
- MRS: îCho, t NAA
Recomandări de examinare: IRM 69.1. Meningioamele tipice, atipice, maligne
Diagnostic diferenţial:
- alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu- Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
rnară parenchimatoasă pineală cu diferenţiere intermediară,
turnară papilară a regiunii pineale); Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la vraxiale ale SNC; ~ 14-20% din toate tumorile intracraniene;
sexul masculin, „înghiţit" de calcificări, valorile ADC sunt cea mai frecventă turnară indusă de radiaţii (latenţă de 25-35
tipic mai mari~ 1.000-2.000 mm2/s), carcinom embrionar, ani, frecvent multiple); M < F; vârsta: 30-70 ani; mai frecvent
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime), chist pineal la populaţia afro-americană.
(perete subţire); Morfopatologie:
- astrocitomul glandei pineale Gradare (clasificare WHO): IWHO: meningiom ~ 88-95
- metastaze %; II WHO: meningiom atipic~ 5-6%; III WHO: meningiom
- meduloblastom: imagistica este foarte similară; loca- malign~ 1%; IVWHO: meningiom cu degenerare sarcoma-
lizat mai frecvent la nivelul vermis-ului decât în regiunea toasă, extrem de rar; unic I multiplu
pineală, dar este greu de diferenţiat dacă este localizat vermian - Macroscopic: globos: masă durală rotundă, bine deli-
superior şi este foarte voluminos mitată; în placă: îngroşare durală extensivă.
Lista de verificare: - asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plămân,
- este necesar screening-ul întregului neuraxis deoarece sân)
pot disemina în LCR (45% din cazuri). - localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexităţi; 15-20% creasta sfenoidală; 10% şanţ olfactiv/
jugum sfenoidal; 5-10% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
Bibliografie < 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopaedia xuri coroide); meningiom de nerv optic; glanda pineală;
2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-tumours < 1% „extra dural": cavitatea sino-nazală (cel mai frecvent);
2. Rezaee A, Gaillard F - Pineoblastoma - Radiopaedia 2015, http:// intraosos (calvaria); glanda parotidă; piele.
radiopaedia.org/articles/pineoblastoma; Simptome I semne: cele mici - asimptomatice, descope-
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care vin în contact
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cu structuri senzitive => simptome variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificări ale statusului mental, defi-
cite neurologice focale; în funcţie de localizare devin clinic
aparente datorită complicaţiilor: convexitate I parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareză; bazisfenoid: defect al
câmpului vizual; sinus cavernos: deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor venoase durale I tromboza sinusurilor
venoase durale (de obicei apare gradual şi chiar ocluzia
este asimptomatică datorită lărgirii colateralelor); extensie
Capitolul 3. Neuroradiologie 189
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională 70. Diagnosticul radioimagistic al hamar-
CT: masă extranevraxială hiperdensă cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense); ± eroziuni ale toamelor de tuber cinereum, sindromului
calvariei; absenţa calcificărilor; absenţa hiperostozei; priză Lhermitte-Duclos si '
asocierea acestuia
de contrast intensă, heterogenă
IRM:
cu sindromul Cowden, al oligodendro-
- TJ:masă heterogenă, izointensă cu s.c.; traiectele vas- glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
culare pot fi vizibile („flow voids") citoamelor şi tumorilor disembrioplazice
- T2: masă izointensă heterogenă; traiecte vasculare
(„flow voids") proeminente; tipic: edem perilezional, efect neuroectodermale (DNET)
de masă; ± hidrocefalie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- Tl+C: priză de contrast intensă, adesea neomogenă;
semnul „cozii" durale (50%); ±necroză centrală
- MRV: poate evidenţia ocluzia sinusurilor durale I. Hamartomul de tuber cinereum
- MRS: mioinozitolî(3.56 ppm) (ajută la diferenţierea II. Sindromului Lhermitte-Duclos şi asocierea aces-
de meningiom)
tuia cu sindromul Cowden
Angiografie convenţională: masă hipervascularizată, cu
vase intraturnorale neregulate; şunturi arterio-venoase; tipic, III. Oligodendrogliomul
aport vascular mixt (durai şi pial)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru evaluarea
IV. Gangliogliomul
eroziunilor osoase V. Gangliocitomul
Diagnostic diferenţial:
- meningiomul: uneori nu pot fi diferenţiate; calcificări VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
frecvente; hiperostoză (DNET)
- metastaze durate: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferenţiat; tipic leziuni multiple; tumora primară cunoscută
(frecvent turnoră de sân, prostată) 70.1. Hamartomul de tuber cinereum
- limfom: mase durale adesea multifocale; rar interesată
calvaria; „flow voids" absente Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
- neurosarcoidoză: pot apărea mase cu bază durală,
multifocale; calvaria nu este interesată; tipic priză de contrast Epidemiologie: copilărie;
lepto-meningeală Morfopatologie: este o malformaţie focală, dar nu este
- gliosarcom: tumoră glială rară adesea cu interesare o tumoră; este datorată unei tulburări de migraţii neuronale
durală; masă parenchimatoasă cu încărcare heterogenă apărute intrauterin (zilele 35-40); este deci o leziune hetero-
Lista de verificare: masă extra-axială lobulată, ataşată topă benignă non neoplazică; morfologic: sesilă: ataşată de
la dură; ± eroziuni osoase; fără calcificări; fără hiperostoză; regiunea mamilară (dacă este voluminoasă => deplasează şi
priză de contrast intensă, adesea heterogenă; tipic interesează distorsionează corpii mamilari); coloanele fomix-ului sunt
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile durale. deplasate antero-lateral; extensie variabilă inferior de ven-
triculul III; pediculată: ataşată de tuber cinereum; proemină
în cisterna supraselară.
Bibliografie - localizare: regiunea hipotalamusului, având origine la
1. Rezaee A, D 'Souza D - Meningeal haemangiopericytoma - Ra- nivelul tuber cinereum (porţiune a hipotalamusului situată
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articlesl meningeal-hae- între corpii mamilari şi chiasma optică)
mangiopericytoma - asocieri: de obicei izolat; au fost descrise asocieri cu
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, sindromul Pallister Hali
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Simptome I semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici şi sunt progresive, adesea cu dizabilităţi generale cog-
nitive şi/sau funcţi,onale; atacuri de apoplexie „gelastice", de
scurtă durată (2-30 sec), caracterizate prin ţipete necontrola-
Capitolul 3. Neuroradiologie 191
bile, dar rară a asocia pierderea conştienţei; pubertate centrală CT: masă cerebeloasă nespecifică, hipodensă cu striaţii
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile). cu densitate crescută; foarte rar priză de contrast.
Imagistică - metode: CT, IRM IRM: lărgirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: Tl:
CT: nodul tisular, izodens cu substanţă cenuşie; fără leziune hipointensă cu striaţii; semnal similar cu al substanţei
calcificări; absenţa prizei de contrast; cenuşii; T2: hiperintensă cu striaţii izo- până la hipointense;
IRM: Tl: izointensă cu cortexul cerebral; T2: izo- hipe- poate avea un aspect giriform bizar; FLAIR: similar cu T2;
rintensă faţă de cortexul cerebral; cu cât este o proporţie mai D Wl: similar cu cortexul normal, fără restricţie ADC; Tl +C:
mare de celule gliale=> semnalul T2 î; Tl+C: absenţa prizei rar priză de contrast; dacă este prezentă este superficială,
de contrast; MRS: ! NAA/ Cr; mioinozitol ţ; î Cho/ Cr posibil datorată proliferării vasculare; MRS: î Lac; ! uşoară
Recomandări de examinare: CT- secţiuni fine, reconstrucţii a NAA (cu 10%); ! mioinozitol (cu 30-80%); ! Cho (cu 20-
sagitale, coronale; IRM - modalitatea de elecţie 50%); ! Cho/ Cr; Perfuzie RM: poate arăta arii cu rCBV î;
Diagnostic diferenţial: PET I SPECT: î metabolismului
- leziuni supraselare I hipotalamice: semnal diferit, priză Recomandări de examinare: IRM
de contrast. Diagnostic diferenţial: deşi aspectul este foarte caracte-
Lista de verificare: leziune hipotalamică pediculată I sesi- ristic, în caz de sepsis sau de deteriorare bruscă, diagnosticul
lă, compusă din substanţă cenuşie => aspect imagistic similar diferenţial se face cu cerebelită
cu al cortex-ului normal; fără priză de contrast; nu creşte. Lista de verificare: ţesut anormal interesând cortexul
cerebelos (pattem striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazională la vermis şi foarte rar la emisferul
Bibliografie cerebelos contralateral; foarte rar priză de contrast
1. Luijkx T, D'Souza D - Hypothalamic hamartoma - Radiopaedia Sindromul Cowden
2015, http://radiopaedia.org/articlesl hypothalamic-hamartoma Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
70.11. Sindromului Lhermitte-Duclos si
' me, papule papilomatoase mucocutanate;
asocierea acestuia cu sindromul Cowden - polipi hamartomatoşi gastro-intestinali (intestin
subţire şi colon);
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana - anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, guşă mul-
tinodulară;
I
rintensă cu semnal heterogen (calcificări, hemoragii, modi- descrisă în orice parte a SNC
ficări chistice); tipic expansionează cortexul adiacent; poate Simptome I semne: cel mai frecvent epilepsie temporală
apărea bine delimitată cu minim edem asociat; rar hemoragie, Imagistică - metode: CT, IRM
necroză (mai frecvent în cel anaplastic); poate expansiona, CT: masă izo- hipodensă, calcificări (35%); subţiere sau
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensă, heterogenă; ex- remodelare osoasă (indică creşterea lentă a tumorii); 50%
pansionează cortexul adiacent; poate apărea bine delimitată, prezintă priză de contrast (interesând componenta solidă
dar infiltrativă; T2*GRE: arii în asernnal =calcificări; DWI: necalcificată)
tipic - fără restricţie de difuzie; ajută la diferenţierea dintre IRM:
oligodendrogliom (grad mic) şi astrocitom (grad mare - are - Tl: izo-hipointensă
valori îADC, probabil datorită celularităţii bogate); Tl+C: - T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
priză de contrast variabilă, heterogenă, prezentă în 50% din variabil al componentei chistice (în funcţie de conţinutul său
cazuri; nu este un indicator valabil al gradului tumorii; MRS: proteic, sau de prezenţa produşilor de degradare sanguină)
ţCho, !NAA; Perfuzie RM: focare cu rCBVî (pot mima - FLAIR: absenţa edemului peritumoral
tumori cu grad mare) - T2*GRE: calcificări= arii în asernnal
Capitolul 3. Neuroradiologie 193
- TJ +C: priză de contrast variabilă a componentei solide 70.VI. Tumorile disembrioplazice neuro-
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
ectodermale (DNET)
- dacă este interesat lobul temporal, trebuie luate în Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
considerare: xantoastrocitomul pleomorfic, ganglioneuromul,
astrocitomul pilocitic, DNET, metastazele chistice Epidemiologie:< 1% din toate tumorile cerebrale prima-
- pentru tumorile corticale: oligodendrogliomul, xantoas- re; ~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacienţii < 20
trocitomul pleomorfic, ganglioneuromul ani; copii şi adulţi tineri; M=F
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte variabil: masă Morfopatologie: tumoră benignă cu creştere lentă, grad I
parţial chistică cu un nodul mural cu priză de contrast I masă WHO; masă pseudochistică, multinodulară („bubbly"); atro-
solidă care expansionează girul adiacent I masă infiltrativă fie prin compresiune la nivelul tăbliei interne adiacente;
(neobişnuit, reflectând gradul mare al tumorii). - asocieri: displazii corticale;
- localizare: lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala I hipocampul); lobul frontal (30% ); nucleul caudat;
Bibliografie cerebel; punte.
1. Luijkx T, Gaillard F - Ganglioglioma -Radiopaedia 2015, http:// Simptome I semne: crize epileptice; ataxie în cazul
radiopaedia.org/articles/ganglioglioma localizării cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: leziune cortico-subcorticală hipodensă; extensie
70.V. Gangliocitomul către ventriculi (30%); calcificări (20-40%); atrofia prin ·
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana compresiune a tăbliei interne adiacente (44-60% ); fără priză
de contrast; în 20% din cazuri priză de contrast nodulară sau
peteşială (risc de recurenţă).
Epidemiologie: O, 1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
IRM:
apare la copii şi adulţi tineri
- Tl: masă pseudochistică, pseudonodulară („bubbly"),
Morfopatologie: este o tumoră benignă, grad I WHO;
hipointensă;
conţine celule ganglionare mature anormale, celulele gliale
- T2: hiperintensă, cu aspect multinodular sau septat
fiind absente; tind să crească lent, rară a suferi modificări
(„bubbly");
anaplastice;
- PD: inel hiperintens
- asocieri: asociază frecvent grade variate de displazii şi
- FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
malformaţii cerebrale;
lului strălucitor; secvenţa este utilă în identificarea leziunilor
- localizare: cel mai frecvent: la nivelul podelei ventri-
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absenţa
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto-
edemului peritumoral;
occipitală, lobul frontal, măduvă
- T2*GRE: sângerările sunt neobişnuite dar pot să apară
Imagistică - metode: CT, IRM
(posibil în asociere cu o microvascularizaţie anormală, simu-
CT: masă hiperdensă, cu minim efect de masă; edem
lând un cavernom) :::::>focare în asemnal;
perilezional minim I absent; ± calcificări, arii chistice
- D WI: fără restricţie de difuzie
IRM:
- Tl+C: de obicei fără priză de contrast; 20-30% prezintă
- TJ: componente solide hipointense
priză de contrast (punctată, inelară)
- T2: componentele solide sunt uşor hipointense; ariile
- MRS: nespecifică; lactatul poate să fie prezent
chistice sunt hiperintense; ± calcificări hipointense
Recomandări de examinare: IRM
- Tl+C: priză de contrast la nivelul componentelor
Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare:
solide
- temporală mezială:
Recomandări de examinare: IRM
- tumori (în ordinea descrescătoare a frecvenţei): gan-
gliogliom, DNET, astrocitom pilocitic, astrocitom difuz,
oligodendrogliom, xantoastrocitom pilocitic;
Bibliografie - chiste: chist neuroepitelial
1. RezaeeA, GaillardF - Gangliocytoma-Radiopaedia 2015, http:// - altele: encefalită herpetică, encefalită limbică, scleroză
radiopaedia. org/articles/gangliocytoma temporală mezială
194 Radiologie imagistică medicală
- corticală: astrocitom de grad mic, gangliogliom, xan- degenerare chistică); variante patologice: schwannom celular,
toastrocitompleomorfic, oligoastrocitom/oligodendrogliom, melanotic, plexiform.
displazia Taylor - localizare: nervii cranieni (excepţie nervii olfactiv şi
Lista de verificare: masă intracorticală bine delimitată, optic); senzorial > motor;
pseudochistică, multinodulară („bubbly"), la pacienţi tineri - asocieri: multiple schwannoame la pacienţii cu NF2
cu crize epileptice parţiale. Simptome I semne: în funcţie de nervul interesat
Imagistică - metode: CT, IRM; semne imagistice generale:
CT: masă extranevraxială necalcificată, izo- uşor hiperden-
Bibliografie să; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
1. Luijkx T, Gaillard F - Dysembryoplastic neuroepithelial tumour ovală, canalul facialului); priză de contrast marcată: omogenă
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/dysembryo- în cazul tumorilor mici, heterogenă în cazul unor leziuni mari;
plastic-neuroepithelial-tumour IRM: degenerarea chistică şi grăsoasă sunt comune; he-
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, moragia apare în 5% din cazuri; calcificările sunt rare; pot fi
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan- - Tl: izo- sau hipointens;
noamelor de· nervi cranieni, incluzând - T2: hiperintens;
- Tl+C: priză de contrast intensă; cele mari pot pre-
. schwannomul de nerv vestibular/„neu- zenta o priză heterogenă datorită degenerărilor chistice sau
rinomul de acustic"/schwannoamele de hemoragiei.
Recomandări de examinare: IRM
nerv trigemen şi nerv facial Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare (a se vedea
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana următoarele subiecte)
Lista de verificare: masă cilindrică sau cu aspect de
I. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor „îngheţată în comet"; toţi nervii cranieni pot fi interesaţi
(excepţie nervii olfactiv, optic).
de nervi cranieni - date generale
II. Schwannomul de nerv vestibular I „neurinomul
de acustic" Bibliografie
III. Schwannomul de nerv trigemen 1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articleslschwannoma
IV. Schwannomul de nerv facial 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- asocieri: schwannom bilateral: în NF2, iar în absenţa în tumorile voluminoase; hemoragia poate fi prezentă; tipic,
stigmatelor de NF2 este vorba de forma familială de schwan- absenţa calcificărilor.
noame acustice.
Simptome I semne: tinitus, pierderea auzului; dacă le-
ziunea este voluminoasă => posibile simptome cerebeloase Bibliografie
şi de trunchi, hidrocefalie.
1. Rezaee A, Gaillard F -Acoustic schwannoma - Radiopaedia 2015,
Imagistică - metode: CT, IRM
http://radiopaedia.org/articles/acoustic-schwannoma
CT: pe examinarea nativă densitatea tumorii este variabilă 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
şi adesea leziunea este dificil de evidenţiat (leziuni < 6 mm; Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
artefacte de os de la stânca temporală); lărgirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.v.: masă intens iodofilă, cilindrică
sau sub formă de „îngheţată în comet" localizată în CAI ± 71.111. Schwannomul de nerv trigemen
extensie în unghiul ponto-cerebelos; dacă leziunea este volu-
minoasă => priză heterogenă (componente chistice).
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IRM:
- TI: uşor hipointensă (63%); izointensă (37%); poate Epidemiologie: pacienţi de vârstă medie (decadă a 3-a,
conţine arii chistice hipointense; a 4-a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (deşi acestea
- T2: hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal reprezintă< 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
lichidian; ± chiste arahnoidiene peritumorale asociate; Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO.
- Tl+C: priză de contrast intensă; heterogenă în tumo- - asocieri: NF2
rile mari (chiste intramurale - focare în hiposemnal); post- - localizare: nervul V (a se vedea Lista de verificare).
operator: priza de contrast liniară nu indică recidivă, dar Simptome I semne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
dacă este nodulară atunci există suspiciunea de recidivă ::::> parestezii; dacă este voluminoasă => simptome datorate
monitorizare IRM. efectului de masă.
Recomandări de examinare: IRM (high-resolution T2 Imagistică - metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
pentru CAI) cu al celorlalte schwannoame
Diagnostic diferenţial: CT:
- meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni- - tumoră este tipic izodensă şi poate fi dificil de evidenţiat
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai (în funcţie de localizare); ariile chistice (de obicei din leziuni-
tipic pentru schwannomul acustic); semnul ataşării durale; le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR-ul); priză de
calcificări mai frecvente; contrast moderată, adesea heterogenă datorită ariilor chistice;
- epidermoid: componente fără priză de contrast; DWI- remodelare osoasă (secundar creşterii lente a tumorii)
hipersemnal; nu lărgeşte CAI; IRM: TJ: izointensă; ±arii chistice hiperintense; T2: hi-
- metastaze: rar; de obicei nu remodelează CAI; persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; D WI:
- ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se fără restricţie de difuzie; Tl+C: priză de contrast intensă,
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienţi tineri. heterogenă (70%)
Lista de verificare: Recomandări de examinare: IRM (rezoluţie mai bună,
- majoritatea schwannoamelor vestibulare au o compo- detalii anatomice)
nentă intracanaliculară şi adesea determină o lărgire a porului Diagnostic diferenţial:
acustic intern (semnul „trompetei" meatului acustic intern - când leziunea este voluminoasă şi se extinde în unghiul
prezent în 90% din cazuri); cerebelo-pontin: schwannom acustic, meningiom, ependi-
- în 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare, mom, metastaze, condrosarcom;
„sprijinindu-se" pe porul acustic intern; - când este mică, limitată la cavum-ul Meckel: anevrism
- ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau de ACI, macroadenom pituitar
vestibul în urechea medie; rar ele sunt mici şi limitate la Lista de verificare:
labirint; - tipic are un aspect de halteră (atunci când este volumi-
- extensia extracanaliculară în unghiul cerebelo-pontin noasă şi se extinde şi în cisternă şi în sinusul cavernos);
crează aspectul de „îngheţată în comet" leziunile mici tind - dacă tumora este mică, poate fi limitată la un compar-
să fie solide, în timp ce degenerările chistice sunt frecvente timent sau segment nervos:
196 Radiologie imagistică medicală
- preganglionar (cistemal): limitată la unghiul ponto- mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
cerebelos . margini neregulate (funcţie de eventuala extensie în celulele
- ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul mastoidiene); utilizarea substanţei de contrast nu este indicată
Meckel; cel mai frecvent (nu are rol diagnostic)
- postganglionar: limitat la sinusul cavernos, sau extins IRM: TJ: izo- până la hipointensă faţă de s.c.; T2: hipe-
prin găurile din baza craniului; 10% din cazuri; cel mai rintensă; leziunile voluminoase prezintă semnal heterogen;
frecvent este interesat ramul oftalmic (dar poate fi întâlnit la TJ+C: de obicei priză de contrast omogenă, leziunile volu-
toate cele trei diviziuni). minoase prezentând degenerări chistice (hiposemnal focal
intramural).
Recomandări de examinare: secţiuni fine axial, coronal
Bibliografie
T 1+C în planul CAI şi osului temporal; CT secţiuni fine prin
1. Rezaee A, Gaillard F - Trigeminal schwan~oma - Radiopaedia stâncă temporală pentru a evidenţia modificările osoase
2015, http://radiopaedia.org/articles/ trigeminal-schwannoma Diagnostic diferenţial:
- aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervului facial: Tl+C: priză de contrast prezentă normal la
71.IV. Schwannomul de nerv facial nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana labirintic fără priză de contrast; CT - aspect normal al cana-
lului facialului;
- paralizia Bell (paralizie facială herpetică): clinic:
Sinonime: neurinom facial; neurilemom facial paralizie facială periferică; CT: aspect normal al canalului
Epidemiologie: < 1% din tumorile intrapietroase; vârsta facialului; Tl+C: priză de contrast intensă a segmentului
medie de prezentare~ 35 ani. intratemporal al nervului VII;
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; forma - hemangiom de nerv VII: clinic: debut rapid cu paralizie
depinde de localizare: fosa geniculată: ovoid; porţiunea facială periferică unilaterală; CT: spiculi osoşi intratumorali
superficială a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero- (50%); Tl+C: masă imprecis delimitată, gadolinofilă, loca-
medial de fosa geniculată, proiectându-se cranial în fosa lizată frecvent în fosa geniculată;
craniană mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment - boala metastatică perineuralăfacială: patologie paroti-
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu diană malignă recurentă cunoscută; canal facial lărgit dinspre
margini neregulate (în funcţie de eventuala extensie în celu- distal spre proximal; T1 +C: masă parotidiană infiltrativă
lele mastoidiene); dacă interesează mai mult de un segment umplând gaura stilo-mastoidiană
intratemporal: aspect tubular Lista de verificare: CT: masă tubulară urmând cursul
- asocieri: NF2 intratemporal al nervului VII, cu lărgirea canalului facialu-
- localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade- lui; aspectul CT este dictat de localizările specifice; T1 +C:
sea interesează mai mult de un segment intratemporal; 10%: priză de contrast omogenă (sau heterogenă dacă tumora este
extra-cranian (masă parotidiană asimptomatică). voluminoasă).
Simptome I semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduală, adesea incompletă de nerv facial (~ 50% ); debu-
tul rapid mimează paralizia Bell; hemispasm facial; altele, Bibliografie
funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos - CAI: pierde-
1. Goe! A, Gaillard F - Facial nerve schwannoma - Radiopaedia
r~a senzorială a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic şi
2015, http://radiopaedia. orglarticleslfacial-nerve-schwannoma
mastoidian: pierderea conductivităţii auditive. 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Imagistică - metode: CT, IRM. Particularităţi: gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
CT: fereastră de os: remodelarea, lărgirea tubulară a Lake City, 2010
segmentului intratemporal; eroziuni osoase = formarea de
fistule post-operator; aspectul stâncii temporale este dictat de
localizările specifice: ganglionul geniculat: lărgire ovoidală a
fosei geniculate, cu pereţi osoşi subţiri; segmentul timpanic:
masă pedunculată provenită de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminând în urechea medie; segmentul
Capitolul 3. Neuroradiologie 197
72. Diagnosticul radioimagistic al turcică deplasând glanda pituitară; antero-inferior spre nazo-
faringe şi fosa craniană; mijlocie; lateral implicând sinusul
cordomului de clivus, tumorilor de orbită, cavernos; poate implica şi apexul pietros;
tumorilor de craniu si bază de craniu CT: nativ: masă tisulară, bine delimitată, de linie mediană,
' neomogenă prin prezenţa arii de necroză (hipodense) sau he-
DanaM Pavel
moragice (hiperdense); poate prezenta calcificări neregulate,
considerate a fi mai degrabă sechestre osoase, decât calcificări
distrofice; determină liză osoasă, uneori cu scleroză margina-
I. Cordomul de clivus
lă; postcontrast i. v.: moderat -+ intens iodofilă
II. Tumorile de orbită RMN:
- Tl - izo/hiposemnal cu eventuale arii în hipersemnal
III. Tumorile de craniu şi bază de craniu T1 (în caz de hemoragie intratumorală);
1. Tumori de craniu - T2 - hipersemnal;
2. Tumori de bază de craniu - T2* - hiposemnal pentru zonele hemoragice;
- Tl+C- încărcare heterogenă, în „fagure de miere",
în funcţie de întinderea zonelor de necroză + gadolinofilie
Bibliografie periferică;
- angioRM - demonstrează efectul asupra vaselor in-
1.http://radiopaedia.org/
2. http ://emedicine. medscape. corn tracraniene.
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MĂ, Koch BL - Di- Recomandări de examinare: CT, RMN
agnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Diagnostic diferenţial:
Lake City, 2010 - macroadenom hipofizar gigant invaziv;
- condrosarcom - de obicei se dezvoltă pe marginea
laterală a clivusului, nu median;
apariţie specifică în „fagure de miere"; 1/3 din ele prezintă o frecvenţă de 3: 1 pentru femei în cazul meningioamelor
scleroză periferică; dezvoltate în baza de craniu; schwannoamele reprezintă <
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL 10% dintre tumorile primare intracraniene, schwannomul de
RX: leziune litică dezvoltată la nivelul diploei, care umflă acustic fiind cel mai des întâlnit (75% dintre tumorile care
tăbliile internă şi externă; ocupă cisterna pontocerebeloasă); metastazele sunt întâlnite
CT: leziuni osoase multiloculare cu nivele lichidiene; în aproximativ 4% dintre pacienţii oncologici.
RMN: arată de asemenea nivelele lichid I lichid, cu inel Clasificare: unele tumori tind să se dezvolte în anumite
în hiposemnal T 1 şi T2 şi încărcare a septurilor. zone ale bazei de craniu; cele mai comune tumori care se dez-
MIELOMUL voltă în cele trei fose şi două regiuni ale bazei de craniu sunt:
- localizare unică - plasmocitom; localizare multiplă - - fosa anterioară care cuprinde şi regiunea paranazală:
mielom; meningiom, neuroblastom de nerv olfactiv, tumori ale foselor
RX, CT: leziuni litice, multiple, bine delimitate, rotunde, nazale şi sinusurilor paranazale;
ce dau un aspect „ştanţat" al calotei craniene; - fosa mijlocie care cuprinde şi regiunea selară: adenomul
RMN: leziune bine delimitată în hiposemnal T1, hiper- hipofizar, craniofaringiomul, chistul de pungă Rathke;
semnal T2, gadolinofilă. - fosa posterioară: neurinom de acustic, condrosarcom,
OSTEOSARCOMUL, CONDROSARCOMUL, FIBRO- cordom, meningiom, tumori epidermoide;
SARCOMUL Simptome I semne: sunt date în funcţie de zona de dez-
RX: leziuni osteolitice, cu margini şterse, slab delimitate, voltare şi de contactul sau efectul tumorii asupra elementelor
fără reacţie periostală; structurale adiacente;
CT: se păstrează caracteristicile radiografice; Imagistică metode: Rx, CT, RMN, ANGIOGRAFIE
- condrosarcomul: se caracterizează prin prezenţa calci- CT cranio-cerebral cu secţiuni fine şi reconstrucţii sagitale
ficărilor cu aspect de „popcorn"; şi coronale evidenţiază foarte bine modificările osoase (de
- osteosarcomul: prezintă reacţie periostală spiculară şi formă, de structură: ex: hiperostoză, osteolize, etc);
sub forma „triunghiului Codman"; RMN cerebral cu sau fără substanţă de contrast e cea
- postcontrast: majoritatea sunt iodofile. mai bună examinare pentru evaluarea structurilor şi maselor
RMN: tumorale;
- condrosarcomul: izo/hiposemnal Tl faţă de substanţă Angiografia foarte utilă dacă formaţiunea tumorală intră
cenuşie; hipersemnal T2; gadolinofilie moderată~ intensă, în contact intim sau înglobează una dintre arterele principale
heterogenă; intracraniene sau vreun sinus venos; embolizarea arterelor
- osteosarcomul: semnal intermediar Tl al componen- nutritive are un rol important în reducerea pierderilor sanguine
tei tisulare şi a edemului peritumoral cu hiposemnal Tl al şi îndepărtarea chirurgicală mai facilă a tumorii;
matricei osoase; hipersemnal T2 al componentei tisulare şi - RMN şi angioRM sunt superioare CT în caracterizarea
edemului peritumoral cu hiposemnal T2 al matricei osoase; paraganglioamelor, cu evidenţierea structurilor vasculare
componenta tisulară gadolinofilă; constituente;
Lista de verificare: - metastazele de bază de craniu sunt cel mai bine
- este importantă diferenţierea dintre caracterele ben- identificate prin examinarea RMN, chiar şi pe cele de mici
igne I maligne ale acestor tumori, în vederea unei evaluări dimensiuni;
corecte şi instalarea unui eventual tratament adecvat; - schwannomul de nerv vestibular se identifică de ase-
- imagistica are o importanţă deosebită în a evidenţia menea cel mai bine prin examinare RMN, având originea în
extinderea, stadializarea şi follow-up-ul acestor tumori. canalul auditiv intern şi putând face diferenţierea de menin-
giom; CT nu poate detecta tumori < 1,5 cm.
Lista de verificare: baza de craniu este o regiune cu
72.111.2. Tumorile de bază de craniu anatomie complexă care cuprinde mai multe oase, perechi
de nervi cranieni şi pachete vasculo-nervoase, astfel încât
Dana M. Pavel localizarea anatomică a tumorilor reprezintă o provocare
pentru un abord chirurgical precis, fiind necesară păstrarea
Epidemiologie: sunt relativ rare; dintre tumorile cele mai unei „bariere" între LCR şi mediul extern; metodele imagis-
des întâlnite, meningioamele se întâlnesc într-un procent de tice sunt indispensabile în evaluarea pre- şi postoperatorie
aproximativ 22% dintre tumorile primare intracraniene, cu a tumorilor.
Partea a 6-a
74. Diagnosticul radio imagistic al scle- I în faza tardivă apare şi degenerare axonală; demielinizarea
apare în focare - plăci, de la milimetrice la câţiva centimetri;
rozei multiple, diferenţierea dintre lezi- - faza acută precoce: pierdere neuronală I stadiu suba-
unile demielinizante ale substantei albe cut: abundă macrofagele I faza cronică (inactivă): glioza cu
' reducerea volumului;
si modificările substantei albe întâlnite - benzi oligoclonale LCR/ IgG crescute în ser.
' '
normal, corelabile cu vârsta; diagnosti- Semne I simptome:
cul radioimagistic al diferitelor tipuri de - Tulburări vizuale, slăbiciune, amorţeli, furnicături,
dificultăţi la mers, paralizie de nervi cranieni (V, VI comun)
leucodistrofie cerebrală până la scăderea. controlului sfincterian, orbire, paralizie,
Andreea Marinescu demenţă.
- Forme: Relapsing-remitting (perioade cu simptoma-
tologie, urmate de revenire completă); Secundar progresivă
I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic pozitiv (după RR) I Primar progresivă (fără perioade asimptomati-
II. Diagnosticul diferenţial al SM ce) I Progresivă cu recăderi;
- Sindrom clinic izolat - prezentare clinică de la prima
III. Leucodistrofiile cerebrale placă - nu toţi pacienţii dezvoltă SM;
1. Leucodistrofia metacromatică - Sindrom radiologic izolat - bazat pe descoperirea
2. Maladia Krabbe incidentală de leziuni sugestive pentru SM la pacienţi fără
3. Boala Zellweger simptome asociate.
4. Adrenoleucodistrofia x-lincată Imagistică: CT, IRM
5. Boala Canavan CT: mai puţin sensibil şi specific decât RM; focare hi-
6. Maladia Alexander podense, în special în substanţa albă periventriculară supra-
tentorială; plăcile mici < 7 mm localizate în mod particular
în corpul calos, în aria subcorticală şi în fosa posterioară şi
cele periventriculare nu sunt de obicei detectate;
Bibliografie
- încărcare variabilă cu contrast administrat i.v.; dacă e
1. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. (+) => plăci active.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. „Carol Da-
IRM: modalitatea neuroimagistică preferată pentru
vila ", Bucureşti: 2006
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
evaluarea SM;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - localizarea cea mai comună este profund în substanţa
3. Yousem DM, Zimmerman RD, Grossman Rl - Neuroradiology: albă a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau
The Requisites, 3rd.Ed. - Mosby - Elsevier Pjiladelphia, 201 O„ cerebeloşi, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial
4. **-L'IRM enpratique - Societe Francaise de Radiologie, 2014 şi corpul calos;
5. www.radiopaedia.org - formă ovalară cu distribuţie radială de-a lungul venelor
medulare I axul mare orientat perpendicular la peretele lateral
al ventriculului (degetele lui Dawson);
74.1. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic - efectul de masă nu este prezent în mod obişnuit, dar
pozitiv poate fi văzut în cazul leziunilor acute întinse;
- T1 - plăcile sunt în izo- I hiposemnal + atrofie;
Andreea Marinescu - T2 - leziunile apar în hipersemnal I intensitatea semna-
lului poate fi cauzată de: edemul fară demielinizare I demie-
Epidemiologie: 20-40 ani; vârf30-35 ani; F:B-2:3 linizarea activă I demielinizarea cronică cu glioză;
Morfopatologie: - FLAIR: leziunile apar în hipersemnal - mai sensibilă
- etiologia exactă încă necunoscută: genetică I elemente decâtT2;
contributorii dobândite (incriminaţi- agenţi infecţioşi; EBV, - Tl postGd: încărcarea leziunii corespunde unei plăci
insuficienţa venoasă cronică cerebrospinală); acute - corelare radiologico-patologică; priza de contrast este
- răspuns autoimun împotriva uneia din componentele variabilă: inelară, omogenă sau heterogenă;
mielinei - în faza acută domină pierderea oligodendrocitelor - Difuzia: variabil, cu sau fără restricţie;
206 Radiologie imagistică medicală
- Spectroscopia: poate oferi o hartă metabolică temporală de masă; nu afectează de obicei trunchiul cerebral, cortexul;
şi spaţială a evoluţiei plăcilor;
reduceri persistente de NAA se afectează insula, spre deosebire de LEMP.
corelează cu pierderea axonală; în leziunile acute: scade NAA, 5. Boala Lyme - borelioza - periventricular, centrii se-
creşte cholina; în leziunile cronice: se păstrează NAA scăzut. miovali, leziuni multiple, de talie mică;
Criterii IRM pentru diagnosticul SM: întrunirea a cel 6. Microangiopatia aterosclerotică (ATS)
puţin 3 dintre următoarele 4 condiţii: - leziuni subcorticale, centrii semiovali, nucleii bazali,
1. O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni hiperintense trunchi cerebral;
T2 dacă nu este prezentă încărcarea cu Gd; - infarcte lacunare, spoturi de asemnal T2 *
2. Cel puţin o leziune infratentorială; 7. „Aging brain"
3. Cel puţin o leziune juxta-corticală (afectând fibrele - pacienţi normali, dar mai des hipertensivi; 50% din
U subcorticale); pacienţii peste 50 ani au ATS;
4. Cel puţin 3 leziuni periventriculare. - leziuni în substanţa albă supratentorială împrăştiate, asi-
Notă: o leziune medulară poate substitui o leziune ce- metrice, fără priza de contrast, mai ales periatrial I fronto-pa-
rebrală rietal, nu afectează fibrele în U sau interfaţa calososeptală.
Recomandări de examinare: RM sagital şi axial, 3D (Tl, 8. Maladia Binswanger - rnicroangiopatie aterosclerotică
Flair); secvenţe T2 (pentru placi) I FLAIR (pentru afectare di- difuză şi extensivă + date clinice;
fuză as.a.) I T1 postGd (pentru activitate) I 3DTl pentru atrofie. 9. CADASIL =cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy;
- afectare fibre în U I lobii temporali inferiori anteriori şi
7 4.11. Diagnosticul diferenţial al SM frontali inferiori, insule I capsule + infarcte lacunare ggl. bazali
şi trunchi cerebral I spaţii perivasculare destinse subcortical
Andreea Marinescu 10. Angeite inflamatorii
- în substanţa albă şi cenuşie: cortico-subcorticale,
Implică, din punct de vedere imagistic, diagnosticul ganglioni bazali, talamus; multifocale, bilaterale, ± priză de
diferenţial al hipersemnalelor T2 cerebrale. contrast;
1. Encefalomielita acută diseminată: a. Boală Behcet - predilect trunchi cerebral, fără afectare
- Alergică I autoimună - la 3-14 zile după infecţie CRS, corticală, ADC crescut, priză contrast în faza acută, asimetrice
pojar, varicelă, rubeola, oreion, etc. I după vaccinare; focare + uveită şi ulceraţii orale şi genitale;
asimetrice voluminoase, mai ales subcorticale, priza nodu- b. LES - capsulo-lenticular, nucleu caudat, calcificări
lară sau inelară de contrast - toate leziunile apar în acelaşi nuclei bazali;
timp I nu apar altele în 6 luni. c. Sarcoidoza - periventricular, afectare ax hipotalamo-
2. Panencefalita subacută sclerozantă hipofizar, priză de contrast.
- Encefalita mediată viral în cursul pojarului; deteriorare 11. Migrene
mentală progresivă, deficit motor, mioclonii; - leziuni punctiforme, subcorticale I centrii semiovali.
- CT - la început normal, apoi edem cerebral difuz, cu 12. Encefalopatia posterioară
scăderea densităţii substanţei albe; - localizare parieto-occipital, talamic, fosă posterioară;
- RM - hiposemnal T1 corp calos, s.a. I hipersemnal T2 deseori reversibilă, dar pot rămâne sechele (peteşii cu ADC
difuz în s.a., corp calos; de obicei simetric; rar leziuni tempo- scăzut).
rale chistice; afectează rar nucleii bazali sau talamusul; tardiv 13. Mielinoliza osmotică
atrofie; fără priză de contrast, fără efect de masă. - centropontină şi/sau extrapontină: striatum, capsule
3. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP) externe, bilateral, simetric; hiposemnal Tl I hipersemnal
- imunodeprimaţi + infecţie cu papovavirus; T2 I ± priza contrast.
- de la nivelul fibrelor în U până în profunzime; leziuni 14. Encefalopatia Gayet-Wernicke
multifocale, bilaterale, asimetrice; frontale, mai ales parie- - Substanţa albă şi cenuşie; corpi mamilari, în jurul ven-
to-occipitale, 1/3 fosă posterioară, priză slabă de contrast triculului III, tectum talamic; dispar sub tratament injectabil
posibilă, efect de masă. cu tiamina.
4. Encefalita HIV 15. Maladia Marchiafava-Bignami
- periventricular şi în centrii semiovali bilateral, simetric; - hiposemnal T1 I hipersemnal T2 la nivelul corpului
izoTl, fără priză de contrast, pot deveni cavitare; nu au efect calos I în faza acută, extins, priză contrast.
Capitolul 3. Neuroradiologie 207
16. Intoxicaţia cu CO: palidum, substanţă albă, retard. - hipersemnal T1, hiposemnal T2 talamus, ganglioni
17. Efectele radioterapiei bazali;
- precoce(< 6 luni): demielinizare reversibilă, respectă - forma la adult- interesează corpul calos;
corpul calos; - MRS: cresc Cho, mioinozitol I scade NAA.
- tardivă (> 6 luni): edem, efect de masă, priză de con-
trast periferic; difuzia şi spectroRM utile în diferenţierea de
recidiva tumorală. 74.111.3. Boala Zellweger
18. Efectele chimioterapiei
- în faza acută posibilă priză de contrast, efect de
masă I calcificări. Epidemiologie: mai frecvenţă la băieţi, imediat după
naştere.
75.11. Demenţa Alzheimer (AD) intergirale apar mai largi şi mai adânci; arii de hipersemnal T2
nespecifice în substanţa albă subcorticală şi periventriculară,
Andreea Bucur la nivelul cortexului insular şi hipocampului;
- Spectro-RM: ! NAA, î mioinositol, î fosfomonoester
Boală degenerativă progresivă a creierului cu alterarea în special în lobul temporal şi de mai mică amploare în lobul
marcată a funcţiilor intelectuale datorată acumulării anormale parietal; monitorizarea progresiei prin măsurarea ! NAA.
a proteinei tau, responsabilă de disfuncţia neuronală şi glială - RMfuncţional: scăderea activării în diferite regiuni ale
precum şi de moartea celulară. AD este cea mai frecventă creierului la cerinţe ce implică memoria.
demenţă neurodegenerativă şi principala cauză de atrofie - RM volumetric: analiza volumetrică a creierului în
cerebrală la vârstnici. ansamblul său; analiza volumetrică a hipocampului, a gi-
Epidemiologie: sunt afectate peste 30 milioane de per- rusului parahipocampal şi a nucleului amigdalian; permite
soane în toată lumea; prevalenţa este de 5.7% din populaţia diferenţierea pacienţilor cu deficit cognitiv mediu (cu risc de
de peste 65 ani; prevalenţa creşte cu vârsta; un pacient a dezvolta AD) de pacienţii vârstnici normali.
supravieţuieşte în medie 8-1 O ani de la debutul bolii. PET/SPECT
Etiopatogenie - sensibilitate şi specificitate redusă a FDG pentru AD;
- ~ amiloidul are un rol esenţial în AD; depunerea de arii hipometabolice focale în lobii temporal şi parietal ce se
proteine anormale (de tipul~ amiloidului şi proteinei tau) sub corelează cu severitatea deficitului cognitiv; deficit de per-
formă de plăci (senile) de-a lungul căilor corticale pentru me- fuzie în hipocamp şi temporo-parietal.
morie; plăcile senile sunt extraneuronale, stimulând un atac Recomăndari de examinare
al microgliei („cascada inflamatorie"); pierderea de neuroni - protocol CT: secţiuni fine 3-5 mm pentru fosa poste-
şi implicit de sinapse; astroglioza şi microglioza; distrugerea rioară (de la foramen magnum până la cisternele bazale);
membranei axonale şi a mielinei. supratentorial secţiuni de 7-1 Omm până la nivelul vertexului;
Simptome I semne: secţiuni fine 3mm pentru hipocamp;
- disfuncţii majore cognitive şi de memorie: declin rapid - protocol RM: TlFSE - permite detectarea substanţelor
al memoriei, orientare vizuo-spaţială, praxie, limbaj; modi- paramagnetice (metHb, radicali liberi) şi a lipidelor; secţiuni
ficări de personalitate tardiv. axiale şi coronale T2FSE; FLAIR- contrast mai bun s.a./s.c.;
Stadializare, grading şi clasificare permite evidenţierea leziunilor din corpul calos; secţiuni
- stadiul transentorinal: plăcile senile se dezvoltă în coronale perpendiculare pe axul hipocampului permit evalu-
girusul parahipocampal (asimptomatic); area atofiei hipocampului şi a cortexului; volumetrie pentru
- stadiul limbic: plăcile senile se dezvoltă excesiv în hipocamp şi cortexul entorhinal; RM funcţional.
girusul parahipocampal şi încep să apară şi în hipocamp Diagnostic diferenţial: boala Creutzfeldt Jakob - hi-
(deficit cognitiv mediu); persemnal T2 în ganglionii bazali, talamus şi cortex; cauze
- stadiul neocortical: plăcile senile se dezvoltă în cortexul reversibile de demenţă (hipoparatiroţdism, alcoolism, HIV,
parietal şi temporal, eventual în tot neocortexul (demenţă neurosifilis, deficit de vitamină B12, depresurizare, trauma-
severă). tism cerebral, procese expansive intracraniene); demenţa
Imagistică - metode: CT, IRM, PET vasculară - hipersemnal T2, atrofie focală sugestivă pentru
CT infarcte cronice; boala Pick - atrofie asimetrică frontală şi
- CTnativ: pierdere preferenţială a volumului lobilor tem- temporală anterioară; studii volumetrice diferite de AD.
poral şi parietal; atofia lobului temporal în special a porţiunii
sale mediobazale; dilatarea coamelor temporale ale ventricu-
lilor laterali; creşterea spatiilor lichidiene din jurul girusurilor 75.111. Boala Pick (demenţa fronto-tem-
temporale mijlocii; lărgirea fisurii perihipocampale secundar
porală)
atrofiei hipocampului şi girusului parahipocampal; lărgirea
cisternei perimezencefalice, a fisurii coroidale, a scizurii lui Andreea Bucur
Sylvius şi a cisternei insulare.
CT+C: fără prize de contrast în zonele afectate. Tip de demenţăcauzat de atrofia corticală focală fronto-
IRM temporală pentru care nu se cunoaşte un tratament eficient.
- Tl,T2: scăderea volumului cortexului entorhinal şi a Etiologie
hipocampului; accentuarea atrofiei corticale difuze, sanţurile - acumularea proteinei tau.
210 Radiologie imagistică medicală
1. www.radiopedia.org
CT - aspect nespecific; nativ - depozitele de cupru nu cresc
2. www.wilsonsdisease.org densitatea structurilor la CT; hipodensitate difuză bilaterală
3. Sener RN - Diffusion MR Imaging Changes Associated with Wilson la nivelul ganglionilor bazali, în special putamen; atrofie
Desease -A.JNR Am J Neuroradiol. 2003; 24 (5):965-967 difuză cerebrală şi cerebeloasă; lărgirea coamelor frontale
4. Kim TJ, Kim JO, Kim WS, CheonJE, Moon SG, KwonJW, SeoJK, ale ventriculi.lor laterali; CT+C: leziuni neiodofile.
Yeon KM - MR imaging ofthe brain in Wilson disease ofchildhood: IRM
findings before and after treatment with clinica! correlation -A.JNR - în mod caracteristic afectarea este bilaterală;
Am J Neuroradiol. 2006; 27(6):1373-1378. Localizare: de elecţie: putamen şi punte (regiune centrală
5. YousafM, Kumar M, Ramakrishnaiah R, Vanhemert R, Angtuaco
şi dorsală); nucleul caudat, globus pallidus, talamus (nudei
E - Atypical MRJ features involving the brain in Wilson s disease.
ventrolaterali); mezencefal, cerebel (vermis şi nucleu dinţat);
Radiology Case Reports. [Online} 2009;4:312.
s
6. Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS - Wilson disease: tractul dentorubrotalamic, pontocerebelos şi corticospinal;
MRifeatures - J Pediatr Neurosci. 2011;6(1):27-28 leziuni corticale şi subcorticale (în special la nivelul lobului
7. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, frontal).
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - Tl: ganglioni bazali înhiposemnal Tl; ganglioni bazali
în hipersemnal T1 la pacienţii netrataţi şi secundar encefa-
lopatiei hepatice.
76.1. Boala Wilson - T2: hipersemnal la nivelul putamen, globus pallidus,
talamus, nucleu caudat; hiposemnal în ganglionii bazali
Andreea Bucur secundar creşterii conţinutului de fier; caracteristic: semnul
„faţa unui panda uriaş" la nivelul mezencefalului pe secţiuni
Boala Wilson, cunoscută şi sub numele de degenerare axiale.
hepatolenticulară, este o boală genetică rară, determinată de - tegmentum în hipersemnal, nucleul roşu cu semnal nor-
o tulburare în metabolismul cuprului ce conduce la acumu- mal şi hiposemnal al coliculului superior; semnul „faţa puiului
larea acestuia în diferite organe şi ţesuturi, inclusiv la nivelul de panda" la nivelul punţii în secţiune axială - hiposemnal
creierului. tractului central tegmental şi hipersemnal al apeductului
Epidemiologie: afecţiune cu răspândire globală; incidenţă la deschiderea în ventriculul IV; hipersemnal al tracturilor
crescută în Japonia; M:F=l:l; simptomele neurologice se dento-rubro-talamic, pontocerebelos şi corticospinal; hiper-
instalează de obicei după vârsta de 12 ani iar cele de afectare semnal al substanţei albe cerebeloase şi cerebrale; atrofie
hepatică la 8-16 ani. cerebeloasă şi cerebrală difuză.
Capitolul 3. Neuroradiologie 213
77. Diagnosticul radio imagistic al forme- serologie; neuroimagistică; EEG: descărcări epileptifome pe-
riodice lateralizate - prezente în zilele 2-14 (în special 5-10).
lor tipice şi atipice ale infecţiilor SNC cu Imagistică - metode: CT, IRM
virusul herpes simplex (HSV); caracterul - Localizare tipică a leziunilor: sistem limbic: lob tempo-
ral medial, cortexul insular, lob frontal inferolateral şi girusul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în cingulat; în mod tipic afectare bilaterală, dar asimetrică; gan-
infectiile SNC cu HSV glionii bazali de obicei respectaţi; rar; convexitatea cerebrală
' şi cortexul occipital posterior;
Andreea Bucur
- Localizări atipice la copii (pot fi afectate iniţial emi-
sferele cerebrale, rar puntea şi mezencefalul)
Virusul herpex simplex (HSV) poate determina afectarea CT: nativ: aspect normal în faza iniţială (primele 3 zile);
tegumentului, mucoaselor, SNC sau a organelor genitale. după primele 3 zile: hipodensitate cu contururi şterse şi minim
Există 2 tipuri de HSV: HSVl şi HSV2. Infectarea se produce efect de masă la nivelul lobului temporal şi insulei cu respec-
prin contact direct sau pe cale aeriană pentru HSVl şi prin tarea ganglionilor bazali; tardiv: hiperdensitate (hemoragii);
contact sexual pentru HSV2. CT+C: tardiv: priză de contrast peteşială (neomogenă) sau
Odată produsă infectarea cu HSV, virusul nu mai giriformă la nivelul lobului temporal (uni/bilateral).
părăseşte niciodată organismul, cantonându-se în neuroni IRM:
unde va persista în stare latentă (dormantă). Nu se cunosc cu - Tl: iniţial: hiposemnal în s.a. şi s.c., cu ştergerea
exactitate mecanismele care determină reactivarea infecţiei; diferenţierii s.a./s.c., efect de masă; subacut (1-2 sapt): hi-
radiaţiile solare UV, stările de imunosupresie (infecţia cu persemnal (datorat metHb) cu aspect peteşial predominant
HIV, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare, sarcina, giriform; tardiv: atrofie şi encefalomalacie.
febra prelungită), traumatismele mucoaselor, tegumentului - T2: iniţial: hipersemnal în s.c. şi s.a. subcorticală în
sau a ganglionilor reprezintă factori ce concură la reactivarea regiunea polului temporal, cotexului insular, girusului hipo-
infecţiei cu HSV. campic şi parahipocampic; tipic bilateral, dar asimetric, cu
Encefalita herpetică este o urgenţă medicală majoră fiind delimitare netă prin cruţarea nucleului lenticular; subacut:
o afecţiune cu evoluţie severă, adesea letală (însumează 50% hiposemnal prin hemoragii peteşiale;
din cazurile de deces prin encefalită), supravieţuitorii rămâ - T2*GRE: hiposemnal cu aspect de ,,floare" (dat metHb)
nând cu deficite neurologice severe deoarece este o formă în edemul cerebral difuz;
necrotico-hemoragică de encefalită. - FLAIR: aspect în hipersemnal al cortexului şi s.a.
Encefalita herpetică cu HSVl se întâlneşte la adult şi copil subcorticale cu topografie limbică;
fie în cursul unei primoinfecţii fie prin reactivarea virusului dor- - PD: hipersemnal în zonele afectate;
mant. Encefalita herpetică cu HSV2 se întâlneşte la nou născut. - Tl+C: iniţial: absenţa prizei de contrast sau priză de
Epidemiologie: encefalita herpetică este cea mai frecven- contrast scăzută, neomogenă; subacut: priză de contrast giri-
tă formă de encefalită virală (10-20% din totalul encefalite- formă, leptomeningeală, inelară sau difuză în lobul temporal,
lor), cu o incidenţă de 0,5 cazuri la 100.000 locuitori; 90% cortexul insular, lob frontal bazal şi girus cingulat;
din encefalitele cu HSV se datorează infecţiei cu HSVl iar - DWI I ADC: restricţie de difuzie în zonele afectate
restul infecţiei cu HSV2; nu există particularităţi legate de secundar edemului citotoxic;
vârstă, sex, sezon. SPECT: subacut: hipercaptare intensă în ariile de interes.
Patogenie: pentru encefalita cu HSVl poarta de intrare Recomandări de examinare: PCR din LCR; CT atunci
este oro-nazo-faringiană, virusul se cantonează la nivelul când nu se poate efectua IRM; IRM - de elecţie; examinarea
bulbului olfactiv sau ganglionului Gasser al nervului trigemen cea mai sensibilă; Tl,T2, T1 +C, FLAIR, DWI.
de unde se va propaga spre fosa craniană mijlocie şi temporală Diagnostic diferenţial:
(migrare neurotopă cu latenţă lungă). - Encefalita limbică - sindrom paraneoplazic rar,
Simptome I semne: tablou clinic nespecific: cefalee, predilecţie pentru sistemul limbic bilateral, nu apar hemoragii,
febră, greaţă, vărsături, crize epileptice, deficit neurologic tablou clinic manifest de săptămâni sau luni;
(disfazie), comportament bizar, tulburări de personalitate, - Gliomdtosis cerebri - localizare temporală, frontală
anosmie, halucinaţii gustative, alterarea stării de conştientă bilateral; debut insidios;
până la comă. Diagnostic: anamneza riguroasă (APP, AFP) - Status postepilepticus;
+ examen clinic; puncţie rahidiană - celularitate, proteine şi -AVC ischemic în teritoriul ACM - localizare tipic vas-
glucoză în LCR; PCR (polymerase chain reaction) din LCR; culară, debut brusc;
Capitolul 3. Neuroradiologie 215
- Alte tipuri de encefalite virale, cu EBV, human herpes 3. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
virus6 (HHV6), virusul varicelo-zosterian, in:fluenza A; Ed.Solness, Timişoara, 2004
- Encefalita luetică - poate afecta lobul temporal bilateral. 4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Lista de verificare: debut clinic brusc nespecific; afec- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ·
5. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen
tarea sistemului limbic adesea bilateral dar asimetric, cu
O, Kennedy PG- Viral encephalitis: a review ofdiagnostic methods
respectarea nucleului lenticular; posibilă asociere cu afec- and guidelinesfor management.EurJ Neuro!. 2005;12(5):331-43
tarea menigeală; IRM metoda imagistică cea mai sensibilă, 6. Gorniak RJ, Young GS, Wiese DE, Marty FM, Schwartz RB. MR
de aceea este de primă intenţie; cele mai sensibile secvenţe imaging ofhuman herpesvirus-6-associated encephalitis în 4 patients
FLAIR şi DWI. with antero grade amnesia after allogeneic hematopoietic stern-cel!
Tratament: instituirea rapidă a tratamentului cu antivirale transplantation -AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(4):887-91
administrate i.v. (Acyclovir) poate fi salvatoare (mortalitate 7. Gilden DH - Brain imaging abnormalities în CNS virus infections
20% versus 70%); asocierea cu corticoterapie rămâne con- Neurology2008;70;84DOI 10.1212/0l.wnl.0000286937.09760.e4
troversată.
8. Vossough A, Zimmerman RĂ, Bilaniuk LT, Schwartz EM - Jmaging
findings of neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis - Ne-
uroradiology. 2008;50(4):355-366
Encefalita herpetică neonatală (NHSE) 9. Okanishi T, Yamamoto H, Hosokawa T et al - Diffusion-weighted
MRI for early diagnosis of neonatal herpes simplex encephalitis.
- afecteazănou născutul în primele două săptămâni de Brain Dev. 2015;37(4):423-431
viaţă; 70-80% se datorează infecţiei cu HSV 2 şi 20-30%
HSVI; infecţia cu HSV2 se transmite de obicei de la mama
infectată (chiar dacă ea nu prezintă semnele infectării) în
78. Diagnosticul radioimagistic al me-
timpul naşterii şi mai rar în timpul trimestrului III de sarcină
sau postnatal prin contact cu direct; ningitei; limitările tehnicilor imagistice;
- clinic: iritabilitate, letargie, febră, nereuşita hrănirii la complicaţiile specifice meningitei
sân la 1 săptămână de viaţă;
- afectarea poate multifocală sau localizată; Andreea Bucur
- localizarea preferenţială: lob temporal, trunchi cerebral,
cerebel. Meningita reprezintă infiltrarea inflamatorie a leptome-
ningelui şi a lichidului cefalorahidian. Se poate clasifica
·Encefalita cu Human Herpesvirus 6 în: meningita piogenă (bacteriană); meningita limfocitică
(virală); meningita cronică (TB)
- infecţia primară cu HHV6 se realizează în primii 2 ani - meningita bacteriană este o formă rară dar gravă de
de viaţă, virusul neurotop dormant reactivat de obicei nu meningită care fără tratament poate produce deficit neurologic
produce simptome la imunocompetenţi; encefalita cu HHV-6 sever şi chiar decesul.
se manifestă mai ales la pacienţi care au suferit un transplant - meningita virală (cunoscută şi că meningita aseptică)
allogen de celule stern; cea mai frecventă şi dar şi mai puţin severă formă de menin-
- clinic: amnezie, crize epileptice, modificări inexplica- gită, interesează mai frecvent copiii, în special vara.
bile ale statusului mental; - meningita fungică este o formă rară de meningită ce
- localizare de elecţie: regiunea medială a lobului tem- afectează de obicei doar pacienţii imunodeprimaţi (în special
poral, hipocamp, girus parahipocampal; cu HIV), dar poate apărea şi la pacienţii diabetici şi chiar la
IRM: hipersemnal T2 în regiunea medială a lobului tem- nou-născuţi.
poral bilateral, cu hipersemnal în DWI şi hiposemnal ADC. Epidemiologie: apare la orice vârstă, indiferent de sex;
cea mai frecventă formă de infecţie a SNC la copil; tendinţa
crescătoare a meningitei bacteriene datorită infecţiilor no-
Bibliografie socomiale.
1. www.radiopedia.org Etiologie:
2. Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd, Wippold FJ 2nd, Schlesin- Bacteriană:
ger Y, Storch GA - MR imaging ofherpes simplex type 1 encephalitis - nou născut: streptococ B-hemolitic, E.coli, Listeria;
în infants and young children: a separate pattern offindings - AJR - copil: Hemophilus In:fluenzae, Neisseria meningitidis
Am J Roentgenol. 2000;174 (6):1651-1655 (meningococ); Pneumococ
216 Radiologie imagistică medicală
- adult: Pneumococ, meningococ amprentaţi şi foarte mici; după o evoluţie lungă, dilataţie
- vârstnici: Listeria, bacterii gram negativi ventriculară prin blocarea circulaţiei LCR.
Virală: enterovirusuri, v.urlian, v.rubeolei, V.herpes sim- - postcontrast: secundar congestiei vasculare şi distru-
plex, HIV, CMV, flavivirusuri gerii barierei hematoencefalice (BRE) se constată priză de
Fungică contrast giriformă sau nodulară în spaţiul leptomeningeal,
Morfopatologie: zonele corticale şi pereţii ventriculilor; un aspect normal nu
- căi de diseminare ale agentului patogen: hematogenă, de exclude diagnosticul de meningita!
contiguitate (sinuzita, otita medie), ruperea unui abces cortical - surse de eroare: priza de contrast vasculară proeminentă
în spaţiul subarahnoidian; traumatism cerebral penetrant; poate fi confundată cu priza de contrast leptomenigeală.
- inflamaţia leptomeningeală şi a spaţiului subarahnoi- IRM:
dian de diverse intensităţi în funcţie de virulenţa agentului - în faza precoce posibil aspect normal; dilataţia spaţiilor
microbian şi statusul imunitar al pacientului; subarahnoidiene ce apar în hiposemnal T 1; hipersemnal T2
- colecţiile leptomenigeale pot fi difuze (interesând omo- difuz al parenchimului cerebral; exsudatul este în izosemnal
gen convexitatea cerebrală şi cisternele bazale) sau localizate T 1, hipersemnal T2; încetinirea fluxului în sinusurile venoase;
(meningita post TCC); postcontrast: încărcare leptomeningeală intensă (mult peste
- factori predispozanţi pentru meningita bacteriană: încărcarea meningeală normală) putând avea următoarele
traumatismele cerebrale, infecţii sinusale sau mastoidiene, aspecte: periferică şi difuză (înconjurând tot creierul); peri-
fractură la nivelul oaselor calotei craniene, anomalii con- ferică şi focală (în cisternele bazale sau la nivelul unui singur
genitale. lob); nodulară;
Simptome I semne: - FLAIR - hipersemnal la nivelul cisternelor şi şanţurilor;
- meningita bacteriană: cefalee, febră, rigiditatea cefei, - D WI - posibilă restricţie;
fotofobie, greaţă, vărsături, edem papilar, rush tegumentar, - IRM are un rol foarte important, fiind mult mai sensibilă
crize convulsive, confuzie, comă, deces; decât CT, în depistarea complicaţiilor meningitei.
- meningita virală: cefalee, febră, rigiditatea cefei, foto- Diagnostic diferenţial:
fobie, istoric recent de gripă. - carcinoza leptomeningeală, sarcoidoza meningeală,
Imagistică - metode: US, CT, IRM RSA, pahimeningita, hematoame subdurale cronice, leu-
- diagnosticul meningitei bacteriene nu se pune pe exa- cemie.
menele imagistice, puncţia lombară este cea mai importantă Complicaţii:
pentru diagnostic; modificările LCR cuprind: neutrofilie, nivel - hidrocefalie comunicantă I noncomunicantă: poate
ridicat al proteinelor şi nivel scăzut al glucozei. fi obstructivă (secundară unei stenoze postinflamatorii a
US transfontanelar: apeductului Sylvius sau foraminelor Luschka sau Magendie
- poate fi efectuată la copilul mic; lărgirea şanţurilor cor- în cursul ependimitei) sau aresorbtivă (secundar obstrucţiei
ticale; depozite ecogene în spaţiul subarahnoidian; meninge fibrozante postinflamatorii a cisternelor bazale);
cu aspect îngroşat. - ventriculita: priză liniară a ependimului ventricular;
CT: edem periventricular; hidrocefalie internă aresorbtivă;
- se realizează pentru a exclude contraindicaţiile puncţiei - empiem subdural: colecţie lichidiană biconvexă cu
lombare şi pentru a descoperi eventualele complicaţii ale semnal intens hiper T2 şi hipo Tl, diferit de LCR (având un
meningitei ce ar necesita o intervenţie chirurgicală promptă; conţinut proteic crescut), înconjurată de o capsulă îngroşată
nu există contraindicaţii absolute ale puncţiei lombare, ci tre- cu contur neregulat şi cu priză marcată de Gd ± septuri în
buie făcută cu prudenţă la pacienţii cu presiune intracraniană interior; complicaţie frecvenţă a meningitelor otogene sau
crescută (hidrocefalie activă), trombocitopenie sau tulburări rinogene; necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă;
de coagulare (inclusiv tratament anticoagulant), suspiciune - empiem epidural;
de abces spinal epidural. - abces cerebral: prin însămânţare concomitentă a
- nativ: faza acută: aspect normal; faza evolutivă: discretă parenchimului cerebral sau extensia intraparenchimatoasă
creştere a densităţii la nivelul cisternelor bazale, fisurilor a meningovasculitei secundare; mici focare de cerebrită
interemisferice, plexurilor coroide (mimează încărcarea cu neabcedată; abcese mature unice/multiple de dimensiuni
contrast); edem cerebral difuz, congestie corticală, stegerea diferite;
spaţiilor subarahnoidiene; posibil arii focale hipodense de - tromboza venoasă: frecventă în meningita post otită sau
edem; ventriculii laterali şi ventriculul III sunt simetric sinuzită, mai ales frontală; posibile infarcte venoase;
Capitolul 3. Neuroradiologie 217
CT
Stadii de dezvoltare
nativ postcontrast
Cerebrita precoce Posibil aspect normal ± priză de contrast slabă, neomogenă
Leziune hipodensă cu contur şters
Efect de masă
Cerebrita tardivă Hipodensitate centrală Priză de contrast periferică inelară
Edem periferic
Creşte efectul de masă
Capsula precoce Masă hipodensă cu moderat edem vasogenic şi efect Hipodensitate centrală cu priză de contrast fină,
de masă periferică
Capsula tardivă Scăderea edemului şi efectului de masa Cavitatea se reduce, capsula se îngroaşă
IRM
Stadii de dezvoltare
Tl T2 Tl+C
Cerebrita precoce Leziune izo/hiposemnal cu contur Leziune hipersemnal cu contur Priză de contrast neomogenă
şters şters
Cerebrita tardivă Centru hiposemnal, periferie izo/ Centru hipersemnal, inel periferic Inelul periferic - priză de contrast
discret hipersemnal hiposemnal; edem periferic intensă dar neregulată
hipersemnal
Capsula precoce Inel izo/hipersemnal faţă de Inel hiposemnal Inel periferic fin cu contur net,
substanţa cenusie gadolinofil
Capsula tardivă Cavitatea se reduce iar capsula se Scăderea edemului si efectului Cavitatea se reduce, capsulă cu
îngroaşă de masă perete gros gadolinofilă
- cerebrita tardivă: priză de contrast periferică inelară - D WI: semnal crescut în cerebrită şi abces; harta ADC
neregulată; semnal intens scăzut în centrul abcesului.
- capsula precoce: centrul hipodens, cu priză fină de - FLAIR: hipersemnal al edemului perifocal, de tip
contrast la nivelul capsulei; porţiunea îngroşată a capsulei vasogenic.
este spre cortex; - MRS: centrul necrotic poate prezenta acetat, lactat,
- capsula tardivă: cavitatea se restrânge iar capsula se alanina, succinat, piruvat, aminoacizi.
îngroaşă; poate fi multiloculată, cu abcese „fiice". PET: priză a FDG şi Carbonl 1-Metionina în abcesul
IRM cerebral.
- Tl: cerebrita precoce: leziune izo/hiposemnal, cu contur Recomandări de examinare:
şters; cerebrita tardivă: centru în hiposemnal, inel periferic - examinarea de elecţie: IRM cu contrast; protocol: RM
izo/discret hipersemnal; capsula precoce: inel periferic izo/ multiplanar nativ şi cu contrast, DWI, spectro-RM poate fi utilă.
hipersemnal faţă de s.a., centru hipersemnal faţă de LCR; Complicaţii
capsula tardivă: cavitatea se restrânge, capsula se ingroaşă. - Leptomeningita purulentă
- T2: cerebrita precoce: leziune în hipersemnal contur - Ventriculita
şters; cerebrita tardivă: centru hipersemnal, inel periferic - Formarea de abcese fiice prin ruperea capsulei mature
hiposemnal, edem perilezional hipersemnal; capsula precoce: şi însămânţarea agentului patogen în parenchimul adiacent.
inel periferic hiposemnal; capsula tardivă: scad edemul şi Diagnostic diferenţial:
efectul de masă. - metastaze sau glioame de grad înalt (priză de contrast
- Tl +C: cerebrita precoce: priză de contrast neomogenă; cu inel gros, cu aspect nodular, hiposemnal DWI);
cerebrita tardivă: priză de contrast intensă dar neregulată; - hematom în curs de rezoluţie (stadiu subacut);
capsula precoce: inel periferic gadolinofil subţire, cu contur - demielinizare - priză de contrast inelară incompletă,
net; capsula tardivă: colapsul cavităţii; capsula gadolinofilă localizări tipice cu alte sedii, efect de masă mic raportat la
îngroşată. dimensiunile leziunii;
Capitolul 3. Neuroradiologie 219
- AVC ischemic în stadiu subacut - respectă un teritoriu 5.0sborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
vascular, priză de contrast giriformă. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Lista de verificare: aspect diferit în funcţie de stadiu; 6. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
pentru diagnostic diferenţial e nevoie de DWI; MRS. Ed.Solness, Timişoara, 2004
7. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron
D, Sira LB, Lerman-Sagie T.- Fetal Cytomegalovirus Infection of
the Brain: The Spectrum of Sonographic Findings; AJNR 2003,
Bibliografie 24 (1), 28-32
1. www.radiopaedia.org 8. Fischbein NJ, Dillon WP, BarkovichAJ- Teaching Atlas ofBrain
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas ofBrain Imaging, Thieme, New York, 2000
Imaging; Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 80.1. Meningita tuberculoasă şi
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness, Timişoara, 2004 tuberculoamele intracraniene
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie. Andreea Bucur
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila ", Bucureşti: 2006
Infecţia cu Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
reprezintă o afecţiune multisistemică, cu interesarea primor-
dială a plămânilor.
80. Diagnosticul radioimagistic al me- Epidemiologie: afecţiune endemică în ţările subdez-
ningitei tuberculoase şi tuberculoamelor voltate, ce apare doar la pacienţii imunodeprimaţi din ţările
dezvoltate; 8,8 milioane cazuri noi de TBC activă declarate
intracraniene; infecţiilor cerebrale con- în 2005 cu o mortalitate de 1,6 milioane anual; afectarea
genitale, inclusiv cu toxoplasma, rubeola, cerebrală în TBC reprezintă sub 1% din totalitatea cazurilor
IRM: Tl: exsudat izo/hiperintens faţă de LCR, panhi- 80.11. Infecţia congenitală cu toxoplasma
drocefalie; T2: exsudat izo/hiperintens faţă de LCR; noduli
în hiposemnal; FLAIR: hipersemnal în cisternele bazale şi Andreea Bucur
şanţuri; TJ+C priză intensă de contrast la nivelul meningelui
bazal, poate avea aspect nodular; priză de contrast puncti- Toxoplasmoza reprezintă infecţia cu parazitul intracelu-
formă sau liniară la nivelul ganglionilor bazali (sugerând lar Toxoplama Gondii; pisicile sunt singurele purtătoare vii
vasculita). ale parazitului. Sunt cunoscute două entităţi patologice: A.
Angiografie: aspect îngustat al arterelor de la baza cre- infecţia prin consumul de came infestată sau pe cale fecal-ora-
ierului (ICA, Ml, Al); aspect îngustat± obstruat al arterelor lă (ingestia de ouă); B. Transmiterea materno-fetală (femeia
mici, perforante. gravidă infectată pe perioada sarcinii, cu până la 8 săptămâni
Pahimeningita - mai puţin frecventă; caracterizată de înainte de naştere, poate transmite parazitul fătului).
producerea de plăci îngroşate la nivelul pahimeningelui. Epidemiologie: 1-2 cazuri la 1.000 naşteri.
CT+C: priză de contrast intensă, grosolană la nivelul Patogenie: de la mama infectată în cursul sarcinii para-
meningelui. zitul poate fi transmis la făt în proporţie de 17% în primul
IRM: Tl: meningele îngroşat apare în hiposemnal; T2: trimestru de sarcină, 25% în trimestrul II şi 65% în trimestrul
meningele îngroşat apare în hiposemnal; Tl +C priză intensă III; mama imunocompetentă transmite parazitul atunci când
de contrast la nivelul meningelui îngroşat. infecţia se produce în timpul sarcinii (infecţie acută); mama
Tuberculomul - a doua manifestare ca frecvenţă a TBC ce- imunosupresată infectată cronic poate transmite parazitul
rebrale; poate apărea izolat sau asociat cu meningoencefalita. fătului; infecţie granulomatoasă necrozantă multifocală +
CT: nativ: nodul rotund I lobulat hipo I hiperdens cu ependimita granulară; cu cât infecţia se produce la vârste mai
moderat edem perilezional; CT+C: priză de contrast unifor- mici de sarcină cu atât afectarea este mai severă; conţinutul
mă sau inelară; „target sign" calcificări centrale sau priză de crescut de proteine din LCR intraventricular duce la obstrucţia
contrast înconjurată de o altă priză de contrast inelară. apeductului şi implicit la hidrocefalie.
IRM: Tl: granulom necazeificat - arie în izosemnal faţă Simptome I semne: prematuritate, greutate scăzută la
de parenchimul cerebral; nodul cazeificat cu centrul solid - naştere, icter, dificultăţi în alimentare, surditate, cecitate, crize
izo- sau hipointens faţă de parenchimul înconjurător, granu- epileptice, microcefalie, tetraplegie, retard mintal.
lom cazeificat cu centrul necrotic: nodul hipo- sau izointens Imagistică - metode: US, CT, IRM
cu hiposemnal central; edem perilezional în hiposemnal; T2: US de sarcină I VS transfontanelară: dilataţia simetrică
granulom noncazeificat- hipersemnal, granulom cazeificat cu a ventriculilor; imagini hiperecogene cu aspect de noduli
centrul solid- izo/hipointens cu inel în hiposemnal; granulom (calcificări) localizate intraparenchimatos > periventricular
cazeificat cu centrul necrotic: centru în hipersemnal şi inel bilateral > ganglioni bazali; arii hipoecogene I transsonice
în hiposemnal; edem perilezional în hipersemnal; TJ+C: parenchimatoase periventricular (encefalomalacie), calcificări
granulom necazeificat: priză de contrast nodulară, omogenă; intraoculare, microftalmie, hepato-splenomegalie, ascita,
granulom cazeificat cu centrul solid: priză de contrast perife- creşterea grosimii placentei.
rică, inelară; granulom cazeificat cu centru necrotic: priză de CT: nativ: predilecţie pentru afectarea ganglionilor bazali;
contrast periferică inelară şi centru în hiposemnal. calcificări mutifocale la nivelul ganglionilor bazali, intrapa-
Recomandări de examinare: IRM cea mai sensibilă exa- renchimatoase Goncţiunea s.a./s.c.) şi periventricular, dar
minare pentru a stabili extensia bolii şi complicaţiile sale. posibile şi la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, măduva;
Diagnostic diferenţial: meningita infecţioasă (bacteriană, hidrocefalie; calcificări neregulate nodulare în plexurile co-
fungică, virală, parazitară); neurosarcoidoza (priză de contrast roide; CT+C: leziuni chistice intraparenchimatoase cu priză
leptomeningeală); abcesul cerebral, tumori maligne primare de contrast inelară şi edem perilezional; aspect caracteristic
sau secundare. „ semnul ţintei asimetrice": imagine chistică cu priză de
Lista de verificare: asocierea de priză de contrast la contrast inelară ce conţine în interiorul său alte mici imagini
nivelul meningelui şi nodulilor parenchimatoşi este înalt chistice cu priză de contrast inelară, localizate excentric.
sugestivă pentru TB. IRM
- leziuni focale multiple, în izo/hiposemnal T1, hiper-
semnal T2 (encefalita necrozantă) sau hiposemnal T2 (ab-
cese cerebrale în constituire), priză de contrast inelară sau
nodulară; ± edem perilezional (hipersemnal FLAIR şi PD)
Capitolul 3. Neuroradiologie 221
cu efect de masă; semnul ţintei asimetrice; priză de contrast 80.IV. Infecţia congenitală cu CMV
periventriculară; hidrocefalie; mielinizare întârziată.
- MRS - nivel crescut de lactat, lipide; nivel scăzut de Andreea Bucur
cholină; caracteristic peak lactat-lipide.
Recomandări de examinare: CT; IRM; MRS. Citomegalovirusul este un virus ADN din familia herpes
Diagnostic diferenţial: limfom cerebral primar, tuber- virus. Infecţia congenitală cu CMV se datorează infecţiei
culoza cerebrală, criptococoza cerebrală; neurocisticercoza; intrauterine cu CMV.
abcesul cerebral. Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de infecţie
Lista de verificare: hidrocefalie; calcificări în ganglionii intrauterină şi implicit de afectare cerebrală infecţioasă; 1%
- FLAIR: arii focale neomogene sau confluente de hi- Diagnostic diferenţial: meningita bacteriană neonatală;
persemnal (glioza); infecţia congenitală cu CMV (anomalii de giraţie, calificări
- T2*GRE: hiposemnal periventricular (calcificări); periventriculare), infecţia rubeolică congenitală (microcefa-
- MRS: nivel crescut de mioinozitol, scăderea raportului lie), toxoplasmoza congenitală.
NAA/CR. Lista de verificare: calcificări în ganglionii bazali;
Recomandări de examinare: hipodensităţi în s.a., leziuni chistice, priză de contrast corti-
- US de sarcină pentru screening; CT nativ când este cală, atrofie corticală severă; encefalomalacie, hidrocefalie;
suspectată infecţia, ideal pentru identificarea calcificărilor nu prezintă afectarea lobului temporal şi frontal inferior
periventriculare; IRM pentru completarea diagnosticului; caracteristice infecţiei adultului cu HSV 1.
T2*GRE (detectează calcificările fine sau hemoragiile).
Diagnostic diferenţial: toxoplamoza congenitală (nu
există anomalii corticale, calcificările sunt mai neregulate, no- 81. Diagnosticul radioimagistic al modi-
dulare); rubeola congenitală, encefalite herpetice, meningita
bacteriană neonatală, coriomeningita limfocitică congenitală,
ficărilor cerebrale din sarcoidoză si din
'
sindroame pseudo-TORCH. lupusul eritematos sistemic
Lista de verificare: microcefalie, calcificări periventricu-
Andreea Bucur
lare, anomalii de giraţie, anomalii de mielinizare, hidrocefalie,
hipoplazie cerebeloasă.
I. Sarcoidoza
IT. Lupusul eritematos sistemic
80.V. Infecţia congenitală cu HSV
Andreea Bucur
Bibliografie
Infecţia neonatală cu virus Herpes Simplex 2 în cursul 1. www.radiopedia.org
naşterii vaginale caracterizatăde afectare multisistemică şi 2. Ginat DT, Dhillon G, Almast J. Magnetic Resonance Jmaging of
Neurosarcoidosis. J Clin Jmaging Sci 2011; 1: 15
meningoencefalită.
3. Muscal E, Brey RL - Neurologica! Manifestations of Systemic
Epidemiologie: incidenţă scăzută; 2% din mame se in-
Lupus Erythematous în Children and Adults, Neuro! Clin, 2010,
fectează în cursul sarcinii. 28 (1) 61-73
Patogenie: meningoencefalita necrozantă; arii focale de 4. Lalani TA, Kanne JP, Hatfzeld GA, Chen P - Imaging Findings
necroze hemoragice; encefalomalacie macrochistică şi lipsa în systemic Lupus Erythematous, RadioGraphics, 2004, 24 (4),
dezvoltării creierului. 1069-1086
Simptoine I semne: vezicule cutanate, corioretinita, mi- 5. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai
crocefalie, microoftalmie, febră, greutate scăzută la naştere, S. - Radiologic Manifestations of Sarcoidosis în Various Organs,
iritabilitate, crize convulsive. RadioGraphics, 2004,24 (1), 87-104.
6. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Imagistică - metode: US, CT, IRM.
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
US de sarcină/US transfontanelară: hiperecogenităţi
7. Christoforidis GA, Spickler EM, Recio MV, Mehta BM - MR of
liniare fine în ganglionii bazali (spaţii perivasculare); ence- CNS Sarcoidosis: Correlation oflmaging Features to Clinica! Symp-
falomalacie multichistică. toms and Response to Treatment -AJNR 1999, 20 (4), 655-669
CT: nativ: atrofie corticală severă, calcificări în ganglionii
bazali, talamus, cortex, s.a.; posibile hemoragii peteşiale (cu
aceeaşi topografie); hidrocefalie; hipodensităţi în s.a., chiste; 81.1. Sarcoidoza
CT+C: priză de contrast corticală.
Andreea Bucur
IRM: TJ: atrofie, hiposemnal al s.a., leziuni chistice,
hidrocefalie, cortex displazic; T2: arii în hipersemnal în SA
(chiste) aspect de schweitzer; Tl+C: priză de contrast corti- Sarcoidoza reprezintă o granulomatoză non-infecţioasă de
cală neomogenă, priză de contrast meningeală; MRS: nivele etiologie necunoscută, fiind caracterizată de o afectare multi-
crescute de cholina şi scăzute de NAA. sistemică (plămân, ganglioni, piele, ochi, creier, ficat,inima,
Recomandări de examinare: CT fără contrast; IRM. · os, articulaţii, muşchi).
Capitolul 3. Neuroradiologie 223
Epidemiologie: Sarcoidoza recunoaşte o distribuţie plane- dulare captante (33% multiple, 10% unice); 5% mase solitare
tară, cu o incidenţă de 15-40 cazuri la 100.000 locuitori; poate captante extra-axiale placate la duramater; priză de contrast
apărea la orice vârstă, însă este mai frecventă la tinerii între ependimală sau vasculitică; priză de contrast de-a lungul
20 şi 40 ani; F > M; afto-americani> caucazieni; 5-14% din oricărui nerv cranian (mai ales II şi VII);
pacienţii cu sarcoidoză sistemică prezintă afectare cerebrală. - FLAJR: leziuni în hipersemnal ales.a. peri-ventricula-
Morfopatologie: afectarea cerebrală constă într-o lepto- re; infiltrarea spaţiilor perivasculare (Virchow-Robin);
meningită focală predominant bazală, ce se extinde la struc- - DWI: evidenţiază edemul vasogenic (hipersemnal T2 şi
turile hipotalamice (infundibul, tija pituitară) şi recesurile FLAIR al s.a. periventriculare fără restricţie de difuzie).
VIII. Inflamaţia se poate extinde meningeal-periarterial, de-a PET: 18FDG-PET captare intensă a leziunilor pulmonare
lungul spaţiilor Virchow-Robin spre parenchimul cerebral, cu şi hipocaptare a leziunilor cerebrale; Ga67 - insensibil la
apariţia unor granuloame epitelioide non-cazeoase (microno- determinările cerebrale.
duli de sarcoid) în nucleii bazali sau în s.a. profundă. Recomandări de examinare: CT nativ şi postcontrast;
Simptome I semne: paralizia n. facial uni/bilaterală (cea IRM - de elecţie.
mai frecventă manifestare); paralizia n. optic unilaterală (a Diagnostic diferenţial
doua manifestare ca frecvenţă); disfuncţie neuro-endocrină - Interesarea durei: meningiom, metastaze durale (inclu-
secundară procesului infiltrativ din regiunea hipotalamo- siv limfom), meningita;
hipofizară: diabet insipid, secreţia inadecvată de hormon - Interesarea leptomeningelui: meningita TBC; metastaze
antidiuretic, hipotiroidie, hipoadrenalism, hiperprolactinemie, leptomeningeale, infiltrarea din leucemie/limfom;
obezitate morbidă; slăbiciune, parestezii, dizartrie, crize epi- - Interesarea glandei pituitare şi a hipotalamusului:
leptice; semne şi simptome ale creşterii presiunii intracraniene histiocitoza cu celule Langherhans, hipofizita limfocitică,
secundar hidrocefaliei. metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, astrocitom
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM hipotalamic;
Caracteristici comune: localizare: - Interesarea parenchimului cerebral: scleroza multiplă,
- dură, leptomeninge, spaţiu subarahnoidian; ADEM, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare, demi-
- cisterne bazale, chiasma optică, hipotalamus, infundi- elinizare acută, modificări ischemice cronice ale s.c.
bulum, nervi cranieni; - Interesarea nervilor cranieni: meningiom, gliom, nevrita
- parenchim cerebral: hipotalamus --+trunchi cerebral--+ în special de nerv optic.
emisfere cerebrale --+ emisfere cerebeloase. Lista de verificare: dura, leptomeninge, glanda pituitară,
Rx - leziuni osteolitice la nivelul calvariei; Rx torace: hipotalamus, infundibulum, nervi cranieni.
adenopatii hilare (calcificări în „coajă de ou")+ leziuni pa-
renchimatoase (micronoduli).
CT: nativ: 60% aspect normal; arii osteolitice la nivelul 81.11. Lupusul eritematos sistemic (LES)
calvariei; arii hiperdense la nivelul durei, leptomeningelui
Andreea Bucur
sau parenchimului; CT+C: ariile hiperdense nativ prezintă
iodofilie.
IRM: LES este o afecţiune autoimună cu afectare multisiste-
- Tl: leziuni liniare (plăci) izointense focale I difuze în mică, caracterizată de inflamaţie, depunerea de complexe
spaţiile subarahnoidiene sau intergiral; plăci izointense la autoimune şi vasculită.
nivelul durei; hidrocefalie; infarcte lacunare (ggl. bazali; Epidemiologie: prevalenţa: 130 cazuri la 100.000 locu-
ponto-mezencefalic); itori; preferinţa clară pentru sexul feminin la vârsta adultă
- T2: plăci în hiposemnal focale I difuze în spaţiile suba- (M:F= 1:9), iar la copii preferinţa pentru sexul masculin
rahnoidiene I intergiral; plăci în hiposemnal la nivelul durei; (M:F = 2:1); afectează orice grupă de vârstă, peak-ul vârstei
noduli parenchimatoşi în hipersemnal; plaje în hipersemnal în la debut fiind decada 2-4; afectarea SN în LES se întâlneşte
s.a. periventriculară; infarcte lacunare (ponto-mezencefalic, atât la copii cât şi la adulţi şi se asociază cu un prognostic
ggl. bazali); leziuni selare chistice; nefavorabil.
- Tl+C: priză de contrast difuză „en plaque" sau nodulară Morfopatologie: LES afectează multiple componente
la nivelul leptomeningelui, priză de contrast la nivelul tijei ale sistemului autoimun (sistemul complement, limfocite T,
pituitare, chiasmei optice şi infundibulum-ului hipotalamic producţia de citokine) cu producerea de anticorpi cu mulţi
ce apar îngroşate, deformate; infiltrate parenchimatoase no- ani înaintea debutului clinic; evoluţia LES este caracterizată
224 Radiologie imagistică medicală
de alternanţa între remisiuni şi recăderi. Afectarea SN în LES doza totală de corticosteroizi şi numărul recăderilor din cursul
poate fi primară sau secundară; mecanismul primar include evoluţiei bolii.
afectare angiopatică, demielinizare, afectare autoimună şi PET-CT: hipercaptare în regiunile prefrontale, parietale
trombembolism; mecanismul secundar include infecţii, ure- (inferior şi superior), parieto-occipitale, temporale posterioare
mie, efecte secundare ale medicaţiei, tulburări electrolitice şi occipitale.
şi HTA. Recomandări de examinare: CT, IRM.
Simptome I semne: manifestările neuropsihiatrice în Diagnostic diferenţial: vasculita, encefalita virală, ence-.
LES pot apărea în absenţa altor manifestări sistemice ale falomielita diseminată acută, mielinoliza extrapontină.
bolii şi chiar în absenţa anomaliilor serologice; cefalee, crize Lista de verificare: nu există aspecte imagistice specifice
epileptice, tulburări de dispoziţie, afectări cognitive, psihoză, în afectarea cerebrală din LES; examinarea imagistică este
neuropatii. utilă în aprecierea extensiei şi a severităţii bolii; aspectul
Diagnostic: 11 criterii diagnostice stabilite de OMS: imagistic cerebral nu se corelează întotdeauna cu severitatea
rash malar, leziuni discoide, fotosensibilitate, ulceraţii ora- manifestărilor clinice.
le, artrită nonerozivă, serozita (pleurezie sau pericardită),
afectare renală (proteinurie), crize epileptice sau psihoză,
anomalii hematologice, anomalii imunologice şi test pozitiv 82. Diagnosticul radioimagistic al infec-
pentru anticorpi antinucleari; 4 criterii îndeplinite simultan
sau succesiv permit stabilirea diagnosticului de LES. Nu ţiilor cerebrale cu HIV şi a complicaţiilor
există criterii imagistice pentru diagnosticarea LES; de obicei specifice acestora
pacienţii sunt deja diagnosticaţi cu LES când se prezintă la
Andreea Bucur
examinările imagistice şi rolul radiologului este de a stabili
gravitatea şi extinderea leziunilor. American College ofRhe-
uillatology a stabilit 19 sindroame neurologice centrale sau
I. Encefalita HIV
periferice în cursul afectării SN din LES: meningita aseptică;
afectare cerebrovasculară (infarct ischemic, AIT, tromboza de II. Infecţii oportuniste la pacienţii infectaţi cu HIV
sinusuri cavernoase); afecţiuni cognitive (delirum, demenţă, 1. Leucoencefalopatia progresivă multifocală
afectare cognitivă uşoară); sindroame demielinizante; cefa- 2. Toxoplasmoza
lee (cefalee hipertensivă sau migrene); afecţiuni psihiatrice 3. Criptococoza
(psihoze, anxietate, tulburări de dispoziţie); crize epileptice; 4. Infecţia cu citomegalovirus
mielopatie transversă; neuropatii autonome; miastenia gravis; 5. Tuberculoza
neuropatii periferice; pierderea auzului (brusc I progresiv).
Diagnosticarea manifestărilor neuropsihiatrice din LES se
face pe baza examenului clinic neurologic şi reumatologic,
Bibliografie
teste imunoserologice, imagistica neurologică, examen ·psi-
hiatric şi psihologic. 1. www.radiopaedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ- Teaching Atlas ofBrain
Imagistică - metode: CT, IRM, PET-CT.
Imaging; Thieme, New York, 2000
CT: posibil aspect normal; calcificări în ganglionii bazali 3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
şi paraventriculare; infarcte în teritoriile aferente vaselor Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
mari respectiv mici, aspect hiperdens spontan al sinusurilor 4. Opriş L - Imagistică cerebrală prin rezonanţă magnetică,
venoase şi „delta sign" postcontrast; hiperdensitate spontană Ed.Solness, Timişoara, 2004
în spaţiul subarahnoidian pe examinarea nativă prin HSA; hi- 5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
perdensitate spontană prin hemoragie intraparenchimatoasă; Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. "Carol Da-
atrofie corticală difuză (prin afectare primară în LES sau se- vila ", Bucureşti: 2006
cundară terapiei cu corticoizi), dilatarea sistemului ventricular.
6. Ahluwalia VV, Dayananda Sagar G, Singh TP, Arora N, Narayan
S, Singh MM - MRI spectrum ofCNS Tuberculosis, JlACM 2013;
IRM: posibil aspect normal; tromb în sinusul venos:
14(1): 83-90
izo/hipersemnal T1 şi hiposemnal T2; mici leziuni focale în 7. Marx GE, Chan ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
hipersemnal T2 în s.a. sau periventricular; edem cortical sau Treatment Overview - Tuberculosis Research and Treatment Volume
în s.a.; HSA: atrofie corticală difuză, dilatarea sistemului 2011, Article ID 798764, http:l/dx.doi.org/10.1155120111798764
ventricular; progresia atrofiei hipocampului se asociază cu 8. Fink KR, Thapa MM, Ishak GE, Pruthi S. Neuroimaging of
Capitolu! 3. Neuroradiologie 225
pediatric central nervous system cytomegalovirus infection - Radi- controlului motor fin, fluenţei verbale şi a memoriei recente;
ographics. 2010 Nov;30(7):1779-96 în câteva luni apare o deteriorare severă, cu demenţă subcor-
9. Malin ger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Ki- ticală, cu un aspect semi-vegetativ
dron D, Sira LB, Lerman-Sagie T- Fetal cytomegalovirus infection
Imagistică - CT, IRM
of the brain: the spectrum of sonographic findings - AJNR Am J
CT: nativ: Adulţi: minimă atrofie sau aspect normal, as-
Neuroradiol. 2003;24(1):28-32
pect hipodens difuz al substanţei albe; Copii: atrofie , aspect
hipodens difuz al substanţei albe; atrofie corticală cu dilatarea
SIDA se datorează infecţiei cu HIV - un retrovirus cu spaţiilor lichidiene interne şi externe infra/supratentoriale; in
perioadă lungă de incubaţie, ce afectează celulele sistemului utero: în mod caracteristic calcificări în ganglionii bazali bi-
imun (limfocitele şi celulele liniei monocit-macrofage). laterali şi în s.a. bi-frontală;postcontrast: de obicei fără prize
Fiind un virus neurotop, HIV pătrunde în SNC în primele de contrast în zonele afectate atât la adulţi cât şi la copii
stadii ale infecţiei şi afectează direct SNC şi nervii periferici. IRM
Afectarea neurologică la pacienţii cu SIDA se datorea- - modificările SA (substanţei albe) pot să nu fie evidente
ză: a) efectului direct al HIV b) infecţiei cu agenţi patogeni în secvenţa Tl;
oportunişti secundar imunodepresiei induse de virus c) neo- - arii de hipersemnal T2 şi FLAIR, multiple, peri-
plaziilor d)complicaţiilor legate de tratament. ventriculare I subcorticale, punctiforme sau nodulare, cu
Afectarea neurologică directă a HIV se manifestă prin: a) predominenţă bi-frontală şi în genunchiul corpului calos;
demenţă b) encefalită virală de tip HIVl sau HIV2; cea mai leziunile nu au efect de masă; tracturile de s.a. (dinspre centrii
frecventă formă de encefalită este cea cu HIVl semiovali spre trunchiul cerebral) apar în hipersemnal T2 şi
Infecţiile oportuniste ale SNC în faza manifestă de SIDA FLAIR, simetric, paralel cu ventriculii laterali;
la pacienţii cu HIV sunt: tuberculoza, toxoplasmoza, infecţii - FLAJR permite depistarea leziunilor mici subcorticale
cu CMV, fungi ce (candidoza, criptococoza, aspergiloza), sau în s.a. profundă, mai bine ca secvenţa T2;
neurosifilis, leucoencefalopatia progresivă multifocală. - Tl+C: fără prize de contrast în regiunile afectate;
- MTR (magnetization transfer ratio ): uşor scăzut în
SA la pacienţii cu encefalită HIV datorită gliozei; permite
82.1 Encefalita HIV diferenţierea encefalitei HIV de leucoencefalopatia progresi-
vă multifocală; permite diferenţierea între o afectare moderată
Andreea Bucur şi severă as.a. în encefalopatia HIV; poate fi utilă în evaluarea
eficienţei tratamentului: terapia antiretrovirală intensivă poate
Sindrom cu manifestări cognitive, comportamentale şi duce la reducerea anomaliilor de semnal ales.a.;
motorii atribuit efectului direct al HIV asupra SNC în absenţa - SpectroRM: în regiunile subcorticale N-acetil aspartat
infecţiilor cerebrale oportuniste. Cea mai frecventă manifesta- scăzut şi cholină crescută; poate detecta modificările SA chiar
re neurologică a infecţiei cu HIV; encefalita HIV se manifestă din stadiul asimptomatic.
înainte de apariţia infecţiilor oportuniste sau a neoplaziilor, Sursă de eroare: priză de contrast şi efectul de masă nu
neexistând o corelaţie între apariţia ei şi stadiul bolii sunt caracteristice encefalopatiei HIV şi trebuie sa ne sugereze
Epidemiologie: 33-67 % din pacienţii adulţi şi 30-50% un diagnostic diferenţial
din copiii cu SIDA prezintă semne de encefalită HIV Recomandări de examinare: IRM mai sensibil în detec-
Morfopatologie: HIV produce moarte neuronală dar nu se tarea modificărilor s.a. decât CT; CT este indicat: crize con-
poate replica în neuroni sau în celulele gliale; două consecinţe vulsive, alterarea stării de orientare, schimbarea caract.erului
majore ale migrării HIV în creier: atrofia parenchimului ce- cefaleei, CD4 < 200 ceVmm3 ; IRM este indicat dacă: CT
rebral secundar morţii neuronale şi alterarea substanţei albe evidenţiază leziuni focale; CT normal la pacienţi cu deficit
în special periventricular secundar gliozei. cognitiv sever.
Simptome I semne: demenţă subcorticală cu deficite Diagnostic diferenţial: leucoencefalopatie progresivă
cognitive, motorii şi de comportament; demenţă uşoară/ multifocală; toxoplasmoză; encefalită cu virus Herpes Sim-
moderată; deficit de neuron motor central; depresie, delir, plex; infecţia cu CMV; limfom cerebral primar.
confuzie; copii: microcefalie, defecte cognitive, semne pi- Lista de verificare:
ramidale, slăbiciune, ataxie, crize convulsive. - modificările s.a. sunt identificate mai bine cu IRM decât
Evoluţia naturală a bolii: declinul cognitiv apare ime- CT; secvenţe T2 şi FLAIR; MTR util în evaluarea severităţii
diat ce se instalează imunodeficienţa, cu o deteriorare lentă a şi a răspunsului la tratament.
226 Radiologie imagistică medicală
83. Diagnosticul radioimagistic al modi- - Modificări imediate: IRM: leziuni multiple I focale
ale s.a. în hipersemnal T2 cu edem, demielinizare; priză de
ficărilor cerebrale postterapeutice (post contrast neomogenă;
radio I chimioterapie) - Modificări tardive: CT - hipodensităţi multiple I focale
în s.a., IRM arii în hiposemnal Tl, hipersemnal T2 central
Andreea Bucur
cu hiposemnal T2 inelar, cu efect de masă; priza de contrast
adesea semnifică tumoră reziduală sau recidivă tumorală;
Tratarea tumorilor cerebrale prin radioterapie determină priza de contrast nodulară I liniară I curbilinie I aspect de
distrucţia parenchimului cerebral prin alterarea endoteliu- „bule de săpun"
lui vascular şi a oligodendrogliei. Modificările cerebrale - Leucoencefalopatie: CT: hipodensităţi simetrice în s.a.;
postradioterapie apar după iradierea totală sau fracţionată a IRM: difuz, simetric hiposemnal T1 , hipersemnal T2, FLAIR,
creierului. Severitatea leziunilor şi rapiditatea apariţiei lor DP; respectă fibrele subcorticale în „U";
depinde de volumul iradiat, de doza totală de iradiere precum - Microangiopatie mineralizantă: atrofie corticală, calci-
şi de modalitatea de fracţionare a dozei. Efectele nocive ale ficări extinse ale ganglionilor bazali şi ale s.a. subcorticale;
iradierii se manifestă iniţial la nivelul s.a. care este mult mai IRM: hipersemnal T1 şi hiposemnal T2 la nivelul putamenului.
sensibilă la radiaţii decât s.c. - Leucoencefalopatie necrozantă: CT zone întinse de
Clasificarea modificărilor cerebrale: necroză în s.a. ce apar hipodense, ulterior se pot calcifica
- acute ( 1-6 săptămâni după sau în timpul şedinţelor de (hiperdensităţi specifice); IRM necroză extinsă as.a., priză
iradiere)- uşoare, reversibile (edem vasogenic); de contrast importantă, adesea cu aspect inelar
- imediate (primele 3 luni) - moderate, parţial sau total Recomandări imagistice: IRM cu contrast
reversibile, edem vasogenic + demielinizare; Diagnostic diferenţial:
- tardive (după minim 12 luni) - severe, ireversibile, - glioblastom multiform recurent - proces expansiv cu
permanente; necroză s.a., demielinizare, vasculopatie. efect de masă, necroză centrală;
Cel mai defavorabil prognostic pe termen lung îl au pacienţii - abces cerebral - priză de contrast inelară, îngroşarea
supravieţuitori care aveau vârstă mică la momentul iradierii. marginilor de-a lungul ventriculilor; hiposemnal T2 al ine-
Evoluţia leziunilor cerebrale induse de radio-terapie este im- lului; restricţie de difuzie;
previzibilă, ele se pot stabiliza sau pot evolua rapid spre deces. - metastaze - leziuni multiple la joncţiunea s.a./s.c.,
Epidemiologie: radionecroză 5-24%; tumori radio-induse posibil priză de contrast inelară;
3-10% - scleroză multiplă - pacienţi tineri, alte localizări tipice; le-
Morfopatologie: leziuni vasculare radio-induse: alterarea ziuni fără efect de masă, priză de contrast în formă de „potcoavă"
permeabilităţii, distrugerea membranei endoteliale, accelera- - demenţă vasculară - vârstnici, infarcte mici I mari;
rea aterosclerozei; neuro-toxicitate radio-indusă: distrugerea - leucoencefalopatie multifocală progresivă - pacienţi
celulelor gliale şi a s.a. (sensibilitatea oligodendrogliei >> imunosupresaţi; afectează fibrele în „U", leziuni hipersem-
neuronului); tumori radioinduse la copii< 5ani la momentul nal T2 în s.a.; poate depăşi corpul calos, tipic fără priză de
iradierii; meningiom 70%; gliom20%, sarcom 10%; leziunile contrast
variază de la edemla necroză cu cavitaţie Lista de verificare: important de recunoscut tumora
Simptome I semne: polimorf, de la manifestări neuropsi- reziduală I recidivată; leziuni acute I imediate I tardive.
hiatrice la un tablou clinic de proces expansiv intracranian
Localizarea leziunilor: în aria iradiată; în special s.a.
periventriculară; de obicei nu sunt afectate fibrele în „U" şi Bibliografie
corpul calos. 1. www.radiopaedia.org
Imagistică: CT, IRM 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Sunt recunoscute mai multe entităţi imagistice: leziuni de Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
iradiere; necroză de iradiere; leucoencefalopatia de iradiere; 3. Opriş L - Imagistică cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness, Timişoara, 2004
microangiopatia mineralizantă; tumori secundare (induse
4. Sundgren PC, Cao Y. Brain irradiation: ejfects an normal brain
radiogen)
parenchyma and radiation injury - Neuroimaging Clin N Am.
- Modificări acute: CT aspect hipodens difuz al s.a.; 2009; 19(4):657-668
IRM: hiposemnal Tl, hipersemnal T2 periventricular difuz, 5. Greene-Schloesser D, Robbins ME - Radiation-induced cognitive
fără priză de contrast. impairment-from bench to bedside. Neuro Oncol. 2012;14:37-44
Partea a 7-a
Hidrocefalia
Capitolul 3. Neuroradiologie 231
racterizare CT sau RM. cca 42 microl (dar depinde de fiecare aparat - trebuie stan-
Diagnostic diferenţial: între diferitele tipuri de hidroce- dardizat normalul); o valoare foarte mare sugerează eficienţa
falii (în special între HI acută şi cea cronică) I faţă de atrofie bună a tratamentului prin sunt ventriculo-peritoneal; în timp
această valoare poate scădea (sugerând posibil răspuns nea-
(unghiul coamelor frontale e obtuz, şanţurile şi cisternele de
asemenea lărgite difuz) (a se vedea şi subiectele 84.2., 85, 86). decvat la o viitoare şuntare ventriculo-peritoneală);
Lista de verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter - Creşterea vitezei LCR prin apeduct
de HI acută. - Rata fluxului > 24 ml/min.
Spectroscopie RM: vârf de lactat în ventriculii laterali
Recomandări de examinare
RM - secţiuni sagitale şi imagistica de flux.
84. III. Hidrocefalia cu presiune normală Diagnostic diferenţial: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
Andreea Marinescu - HI obstructivă comunicantă: necesită excluderea
obstrucţiilor la baza craniului (acondroplazii, malformaţii
Chiari sau Dandy Walker) I cauzelor obstrucţiei vililor arah-
HI cu presiune normală= HI comunicantă fără obstrucţie noidieni (meningita carcinomatoasă, chimică sau infecţioasă I
Epidemiologie hemoragii intracraniene I hiperproteinemia intratecală I muco-
1. primară - cauză necunoscută polizaharidoza I sarcoidoza I tromboza venoasă cerebrală)
2. secundară (cca 50%) antecedentelor de infecţii sau - Atrofie cerebrală: -coame temporale în limite normale
hemoragii SNC (traumă I HSA I meningită I intervenţii (excepţie boala Alzheimer unde şi fisura coroi dală e largă);
neurochirurgicale) unghi coame frontale ~ obtuz; şanţuri intergirale largi în
Morfopatologie ansamblu; ventricul III concav, cu recesuri anterioare nor-
controversată - două teorii: male; ventriculul IV normal (excepţie atrofie cerebeloasă);
- prin reducerea resorbţiei LCR; corp calos normal sau atrofiat, cu distanţa normală între
- prin „slăbirea" pereţilor ventriculari secundar modifică- corpul calos şi fomix; distanţa mamilopontină > 1 cm; fără
rilor degenerative ale substanţei albe periventriculare (aceasta modificări selare secundare; fără resorbţie transependimală;
determinând şi încetinirea fluxului prin spaţiul extracelular flux normal prin apeduct
şi secundar lărgirea ventriculilor); lărgirea ventriculilor - Atrofie cerebrală reversibilă (postiradiere, postchimi-
laterali exercită forţe de forfecare asupra substanţei albe pe- oterapie, în cursul tratamentului cu steroizi, în deshidratare
riventriculare în special asupra fibrelor mediale ale tractului I alcoolism I înfometare, inhalare marihuana).
corticospinal ce controlează mişcarea picioarelor. Lista de verificare: dimensiuni ventriculi I vale silviană.
Simptome I semne:
Triada tipică: deteriorare cognitivă, incontinenţă urinară,
tulburări de mers.
Capitolul 3. Neuroradiologie 233
···--··-··--- - - - - · - - · · - · · · · · - · · - - - - - - - · · · · · · · - · · · · - - - - - - - - - · · ----·-··-··---·--··-·-··---·
85.1. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de HI obstructivă
congenitală dar poate fi şi dobândită la adult; congenitală
Andreea Marinescu
1:500 (webs/ diafragm apeductal I glioză); uneori genetic
X linkat recesiv; dobândită: compresie extrinsecă (gliom
Producerea LCR - LCR e produs din sângele arterial în de placă tectală, tumori pineale, tumori de fosă posterioară,
plexurile coroide din ventriculii laterali şi ventriculul IV prin malformaţii vasculare) sau intrinsecă (infecţii - meningită,
difuzie, pinocitoză şi transfer activ; o mică parte este produsă ventriculită I HSA).
de celulele ependimale; volumul total al LCR la adult este Morfopatologie: a se vedea mai sus
140-270 ml iar volumul sistemului ventricular cca 25 ml; Rata Simptome I semne:
de producţie este de 0.2-0.7 ml/min sau 500-700 ml/zi. - depind de severitatea stenozei şi vârsta prezentării, plus
Resorbţia I absorbţia: este un proces dual: de posibilitatea unei modificări genetice;
1. LCR e rapid drenat (absorbit) prin vilii arahnoidieni - lărgirea circumferinţei craniene la NN, bombarea
în sinusurile durale; fontanelelor, privirea în „apus de soare" („ setting sun phe-
2. LCR e lent absorbit în vasele limfatice pe cale perine- nomenon ");
urală sau pe calea patului capilar SNC; - dureri de cap, vărsături, scăderea stării de conştienţă
- vilii arahnoidieni lucrează ca valve unidirecţionale între Imagistică - metode: ecografie, RM, CT.
spaţiul subarahnoidian şi sinusurile durale (sinusul venos Ecografia antenatală:
sagital superior se deschide când presiunea LCR este mai - hidrocefalie, fosă posterioară cvasinormală, macroce-
mare ca presiunea venoasă); falie sau din contră subţierea girusurilor.
- rata de absorbţie se corelează cu presiunea LCR; RM: evidenţiază hidrocefalia obstructivă cu dilatarea
- presiunea LCR este de 100-180 mm col H20 (8- l 5mm ventriculilor I, II, III; apeduct Sylvius în formă de pâlnie; ven-
col Hg) cu pacientul culcat pe o parte şi de 200-300ml cu tricul IV nedilatat; cauze de stenoză secundară; evidenţierea
pacientul în picioare. turbulenţei de flux prin apeduct
234 Radiologie imagistică medicală
CT: acelaşi aspect, dar fără datele RM de flux LCR - VENC mediu 5-8 cm/sec;
Recomandări de examinare: US I RM cu secvenţe de - VENC mic 2-4 cm/sec - util pentru diferenţierea chis-
flux de LCR tului arahnoidian comunicant de cel necomunicant I pentru
Diagnostic diferenţial: între stenoza apeductală conge- aprecierea funcţionalităţii şuntului ventriculo-peritoneal
nitală şi cea dobândită. - VENC mare 20-25 cm/sec se poate folosi în HI la
presiune normală (deoarece LCR are un flux intens prin
apeduct)
85.111. Metoda imagistică de evaluare a - Iniţial semnalul conţine informaţii despre fază şi
magnitudine (necesare pentru anatomie şi velocitate); re-
fluxului LCR zultatul este exprimat pe scară de gri în funcţie de viteză de
Andreea Marinescu flux ~ convenţional pe imaginile de fază fluxul înainte este
alb, fluxul invers e negru
Tehnici: Interpretarea imaginilor
1. fluxul pulsatil determină artefacte RM (în special în Rezultă trei imagini:
secvenţa FLAIR) de tip: flow void I semnal neomogen I 1. imaginea refazată - fluxul e alb şi structurile adiacente
pseudomasă intraventriculară (descris la nivelul ventriculului vizibile;
III în vecinătatea foramen Monro - simulând chist coloid); 2. imaginea de magnitudine - fluxul e alb;
2. secvenţa RM în contrast de fază - phase contrast 3. imaginea de fază- fluxul înainte este alb, fluxul invers
(PC)MRI e negru:
Utilitate - dacă există flux prin apeduct ~ imagine albă a LCR
- diferenţierea HI comunicantă de necomunicantă; - dacă există stenoză apeductală - negru
- stabilirea locului obstrucţiei; - în HI la presiune normală: flux accentuat.
- stabilirea comunicării între chistul arahnoidian şi spaţiul
subarahnoidian;
- diferenţiere între siringomielie şi mielomalacie chistică; 86. Abordări terapeutice în hidrocefalie.
- aprecierea paternului de flux în malformaţii chistice de
fosă posterioară; Evaluarea radioimagistică a şunturilor şi
- evaluare preoperatorie la pacienţi cu anomalie Chiari a ventriculostomei de ventricul III
1, HI la presiune normală;
- evaluare după intervenţie neuroendoscopică de ven-
Andreea Marinescu
triculostomie de ventricul III sau după montarea de sunt
ventriculo-peritoneal. Abordări terapeutice în hidrocefalie
Date tehnice - depind de cauza şi localizarea obstrucţiei
- generează contrast între nucleii în deplasare prin flux - în HSA cu obstrucţie temporară a LCR - se realizează
şi nucleii staţionari; un drenaj ventricular extern temporar al LCR;
- sunt achiziţionate două seturi de date în fază şi în - cauză mecanică - se ia în considerare posibilitatea
opoziţie de fază, cu fază identică pentru nucleii staţionari rezecţiei masei respective (ex. chist coloid)
şi faza opusă pentru cei în mişcare; pentru nucleii staţionari - cauză obstructivă permanentă inoperabilă - majoritatea
faza netă e zero şi vor fi eliminaţi din imaginea finală; între glioamelor tectale - drenaj ventricular permanent
prima şi a doua stimulare, nucleii în mişcare se mută de pe o - în hidrocefalia internă la presiune normală 50% benefi-
poziţie pe alta în câmpul de gradient; deoarece faza variază ciază în urma montării de sunt ventriculo-peritoneal.
cu poziţia în câmp, rezultatul substracţiei nu e zero, deci apare - tehnici de drenaj:
un semnal rezidual al LCR în mişcare; - majoritatea şunturilor: ventriculo-peritoneale;
- e necesară înaintea începerii achiziţiei aprecierea vitezei - alte şunturi: ventriculo-atrial, ventriculo-pleural, lam-
maxime a fluxului de LCR = codarea velocităţii (VENC); bo-peritoneal;
pentru a obţine semnal optim, velocitatea LCR trebuie să fie - ventriculostomă (ventricul III) - mai ales pentru HI
la fel sau uşor mai mică decât VENC selectată; dacă fluxul are noncomunicantă obstructivă la I sub nivelul apeductului Syl-
viteză mai mare decât VENC apar artefacte , iar dacă viteza vius: comunicare între podeaua ventriculului III şi cisterna
este foarte mică, duce la semnal insuficient supraselară.
Capitolul 3. Neuroradiologie 235
Bibliografie
1. DonnelyLF, Jones BV: O'HaraSM,Anton CG, Benton C etal-Di-
agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
Partea a 8-a
Coloana vertebrală
Capitolul 3. Neuroradiologie 239
Andreea Marinescu lar cu masă grăsoasă subcutană; defect dural, spină bifidă;
fixarea caudală a măduvei prin lipom; deformare medulară
cu concavitate posterioară - prin lipom.
Malformaţiile vertebro-medulare sunt un grup he- Recomandări de examinare
terogen de anomalii de diferenţiere sau închidere a - RM cupe sagitale şi axiale Tl/T2, fatsat pentru preci-
ţesuturilor mezenchimatoase şi neuroectodermice ale zarea întinderii defectului şi nivelului de fixare medulară;
liniei mediane. cupe de 1-2 mm Tl/T2 pentru precizarea poziţiei rădăcinilor
- absenţa închiderii posterioare a coloanei vertebrale = şi conului faţă de lipom.
spina bifidă. Este un defect de fuziune a lamelor (cel mai Meningocel simplu
frecvent la Cl, L4 şi L5); - Hernie de dură şi arahnoidă ce nu conţine măduvă
- termenul de disrafism este rezervat anomaliilor de spinală dar poate conţine bucle de rădăcini; ecografia arată
închidere ale tubului neural, dar a devenit uzual sinonim cu conţinutul transsonic.
malformaţii vertebro-medulare Mielocistocel
- disrafismul închis: pielea modificată acoperă malfor- - rar, sacrococcigian sau cervical; conţine un meningocel
maţia spinală subiacentă = disrafism spinal ocult = spină traversat de măduva spinării ce se deschide pe faţa posterioară
bifidă ocultă a meningocelului formând o a doua cavitate lichidiană măr
- disrafismul deschis e caracterizat de existenţa unui ginită de ependim (continuată cu canalul ependimar) numită
defect cutanat expunând o parte din conţinutul spinal neuro- siringocel sau cistocel; asociază malformaţii anorectale sau
meningeal la exterior şi implică spină bifidă aperta. urogenitale.
240 Radiologie imagistică medicală
87 .11.2. Disrafisme oculte fără masă Morfopatologie: fantă medulară între T9 şi S 1 în 85% din
cazuri; mai frecvent lombar, apoi toracal; cervical rar; există
subcutanată două hemimaduve, fiecare cu canal ependimar, dând rădăcini
anterioare şi posterioare uneori şi contralaterale, existând
87 .11.2.a. Sinusul dermal două artere spinale anterioare; tip 1 - fiecare hemimaduvă
Andreea Marinescu înconjurată de leptomeninge şi dură, ultima fuzionând la poli;
cele două teci durale sunt separate de un spaţiu extradural
continând un sept orientat sagital oblic, de natură osteocar-
Definiţie: fin traiect epitelial întinzându-se în profunzimea
pielii către conţinutul canalului vertebral.
tilaginoasă sau fibroasă; tip 2 - două hemimaduve în aceeaşi
teacă arahnoidiană şi durală; fără sept osos dar există o bandă
Morfopatologie: apare prin disjuncţie incompletă a
fibroasă sau fibro-grasoasă care fixează hemimaduvele şi
foiţelor ectodermale sau prin persistenţa unui canal neuren-
rădăcinile la dura posterioară (inferior); asociază: cavităţi
teric accesor în porţiunea sa retromedulară; 50% asociază
intramedulare 50%; fixare caudală a măduvei prin filum gros
o pseudotumoră de tip chist dermoid sau epidermoid (prin
sau sept distal; meningocel I mielomeningocel a unei singure
includerea de ţesut superficial sau prin descuamare de ce-
măduve (hemimielocel).
lule epiteliale ale tractului); poate asocia şi un teratom prin
Simptome I semne: păr implantat pe linia mediană a
diferenţierea pluripotentă a celulelor mezenchimale incluse;
spatelui; scolioză 60%; dureri lombare inferioare; picior
poate coexista cu alte tipuri de disrafism - split notocord. strâmb şi slăbiciune motorie a membrului inferior de aceeaşi
Simptome I semne: eclozare cutanată mediană sau para- parte;incontinenţă urinară
mediană înconjurată de hiperpigmentare I hipervascularizaţie
Imagistică: Rgr, US, CT/RM
I pilozitate anormală; meningită sau abcese repetate prin Rgr: scolioză, spină bifidă, creşterea diametrului transver-
contaminarea retrogradă a tecii neuromeningee; rar: simp- sal al canalului vertebral, anomalii de segmentaţie vertebrală,
tome acute prin creşterea rapidă a unui chist ce ajunge sa bloc între lame vertebraie, sept osos centrocanalar inconstant.
comprime măduva sau rădăcinile; meningită chimică prin Ecografie: spina bifida cu lărgirea canalului vertebral I
ruptura chistului (la adult). două hemimaduve cu sept ecogen ce le separă/ dilatare de
Imagistică: RM canal ependimar.
- descrierea traiectului sinusului dermic: porţiunea ex- RM/CT: precizează sediul şi întinderea DM I caracterul
tracanalară - hiposemnal Tl liniar traversând hipersemnalul
uni sau multifocal I tipul I sau II I poziţia conului terminal şi
grăsimii subcutane I porţiunea intracanalară - mai greu
a rădăcinilor cozii de cal faţă de DM; malformaţii asociate;
diferentiată de LCR
complicaţii: scolioză severă, cavitate intramedulară, suferinţă
- a~omaliile asociate: chist dermoid (semnal grăsos), medulară.
chist epidermoid (semnal lichidian) cu sediu de la nivel sub- Recomandări de examinare: Rgr ale întregii coloane
cutanat până la nivel intradural extramedular. vertebrale şi centrate pe malformaţie; RM rahidian complet,
- complicaţiile: meningite I abcese epidurale I subdurale cu cupe în cele trei planuri ale spaţiului; eventual CT cu
I parietale sau parenchimatoase reconstrucţii multiplanare în bilanţ preoperator al scoliozei.
Recomandări de examinare:
- RM: T1 /T2; cupe axiale pentru vizualizarea distor-
sionării rădăcinilor sau a măduvei spinale prin chist der-
87 .III. Disrafisme deschise
moid; administrare de contrast pentru a decela complicaţii
infecţioase.
87.111.1. Meningomielocel (MMC) I
mielocel (MC)
87.11.2.b. Diastematomielia (DM) Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
Definiţie: hemiere a meningelui şi placodei neurale prin
Definiţie: separare sagitală a canalului vertebral şi spina bifidă, fără acoperire cutanată.
conţinutului său, dând un aspect de dedublare a măduvei Epidemiologie I morfopatologie:
Epidemiologie: vârsta medie de depistare 6 ani; fetele - 98% din disrafismele deschise, defect de neurulaţie pri-
mai frecvent afectate. mară; majoritatea se situează la nivel lombo-sacrat, afectând
Capitolul 3. Neuroradiologie 241
- o coloană posterioară: arcurile posterioare, articulaţiile - în timpul II: radiografii cervicale dinamice (flexie,
şi ligamentele respective extensie)
- instabilitatea este prezentă când ambele coloane sunt Indicaţii:
afectate - prima examinare în majoritatea traumatismelor
2. la nivel toraco-lombar se descriu: - orientare în bilanţul leziunilor posttraumatice
- o coloană anterioară: ligament longitudinal anterior, - orientează în strategia de urmat pentru investigaţii care
corp vertebral anterior să completeze bilanţul
- o coloană medie: ligament longitudinal posterior, corp Avantaje:
vertebral posterior, inel fibros - realizată de cele mai multe ori cu uşurinţă, chiar fără
- o coloană posterioară: lame vertebrale, articulaţii, pro- deplasarea din pat a pacientului (calitatea depinde însa de
cese spinoase, complexul ligamentar posterior respectarea tuturor condiţiilor tehnice de realizare);
- stabilitatea fracturii este condiţionată de integritatea - oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori
coloanei medii pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT)
Simptome I Semne: Limite:
- sindrom medular complet - calitatea radiografiei
- tetraplegie: leziune cervicală - tehnică deficitară (în condiţiile pacientului inconştient
- paraplegie: leziune sub C7 sau.cu traumatism facial - imposibil de realizat radiografia
- + paralizie respiratorie - cranial de C4 cervicală faţă cu „gura deschisă",joncţiunea cervicotoracală
- +paralizie diafragmatică: C3-C5 nedegajată, lipsă de vizualizare a vertebrelor C6, C7)
- sindrom medular anterior: tetraplegie ---+ membre infe- - mai puţin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
rioare, cu respectarea propriocepţiei - dificultăţi de interpretare: imagini fals pozitive
- sindrom medular central: tetraplegie ---+ membre su- CT:
perioare Protocol:
- tulburări motorii: afectare medulară anterioară - regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puţin vertebra
- tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată presupusă lezată + vertebra sub-şi supraiacentă;
- sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilităţii pro- - regiune dorso-lombară: cupe 3 mm;
funde, hemiplegie de aceeaşi parte, anestezie termo-algezică - vizualizarea în ambele ferestre: de parenchim (parţi moi
de partea opusă): afectare medulară unilaterală perivertebrale, structuri intracanalare) şi osoasă;
- afectare radiculară: interesarea găurilor de conjugare - reconstrucţii în plan frontal şi sagital: pentru vizualiza-
sau adiacentă rea deplasărilor, fracturilor orizontale;
- sindromul de coadă de cal: L2-L5. - reconstrucţii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotaţie
(luxaţii rotatorii atlanto-axoidiene ).
Indicaţii:
88.11. Diagnosticul radio-imagistic - pentru fracturi cominutive sau complexe Goncţiune
cranio-cervicală sau cervical înalt, fragmente osoase deplasate
Andreea Marinescu, Alina Nicula endocanalar);
- CT ---+ RM pentru fracturi osoase;
Radiografie: - obiectivează leziunile osoase în special ale arcului
Protocol: posterior, articulaţiile posterioare, participă la înţelegerea
- radiografie cervicală „gura deschisă": pentru joncţiunea mecanismului, la planificarea tratamentului şi elaborarea
cervico-occipitală riscului de instabilitate rahidiană;
- radiografie cervicală faţă şi profil: pentru coloana cer- - de primă intenţie la pacienţii cu risc crescut - accident
vicală mijlocie şi inferioară de maşină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
- radiografie joncţiune cervico-toracală „poziţia înotăto de la înălţime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
rului" - dacă C6, C7 nu sunt degajate pe radiografia cervicală neurologice medulare
de profil IRM
- radiografie toracală faţă şi profil - după: restaurarea, stabilizarea parametrilor vitali I
- radiografie lombară faţă şi profil examen neurologic complet I eliminarea contraindicaţiilor
- ± radiografii cervicale oblice de RM I îndepărtarea materialului de contenţie (coliere, mi-
Capitolul 3. Neuroradiologie 243
nerve); cu prudenţă la manipulare, monitorizare şi eventual Semne radio-imagistice: CT: axial, reconstrucţii MPR în
sedare a pacientului; plan sagital şi coronal, fereastră de os: vizualizarea fracturii;
Protocol: subluxaţie atlanto-occipitală; asocierea de fracturi de bază de
- sagital T1 SE: leziuni osoase, afectarea spaţiilor epidu- craniu: extensia traiectului de fractură la nivelul canalului
rale şi subarahnoidiene; nervului hipoglos şi/sau la nivelul găurii jugulare; asocierea
- sagital T2FSE: decelarea leziunilor osoase, ligamentare de fracturi la nivelul vertebrelor Cl sau C2
şi discale; c. Fractura Jefferson (Cl):
- axial T2*: evaluează bine spaţiile subarahnoidiene I prin Mecanism: compresie axială => traiecte de fractură cu
reducerea artefactelor de flux apreciază traiectele de fractură, apariţia a patru fragmente osoase
topografia fragmentelor osoase sau discale intracanalare. Semne radio-imagistice:
Indicaţii: Radiografie: incidenţa cu gura deschisă: deplasarea externă
- în traumatismele cu simptomatologie medulară sau a masei laterale C II marginea laterală C2; deplasare> 7 mm:
radiculară; ruptura ligamentului transvers => leziune instabilă;vedere
- vizualizează direct conţinutul canalului rahidian şi a laterală: fractura arcului posterior + îngroşarea părţilor moi
mijloacelor de susţinere; prevertebrale; poate evidenţia o subluxaţie anterioară C 1 faţă
- în faza acută evaluează măduva spinală şi părţile moi de C2; fractură instabilă C 1;poate asocia o fractură C2 (în
cu implicaţii asupra conţinutului canalului. special tipul Hangman)
CT: fractură, deplasarea (spaţiu atlantodental > 3 mm=>
ruptura ligamentului transvers), leziunile asociate; evidenţiază
88.111. Particularităti cel mai bine componentele fracturii; poate evidenţia diferite
' tipuri de leziuni ale arcurilor; hiperdensitate în spaţiul epidural
(dacă apare sângerare); angioCT: pierderea integrităţii unei
88.111.1. Regiunea cervicală superioară
artere vertebrale (dacă este prezent sindromul vascular ver-
Andreea Marinescu, Alina Nicula tebro-bazilar); întreruperea inelului Cl ;multiple fracturi ale
arcurilor C 1; rar interesarea ambelor arcuri, > arcul anterior;
a. Disociaţie atlantooccipitală: pot fi interesate doar masele laterale; avulsia unui fragment
Forme: dislocare antero-superioară a craniului I CI de- osos de la nivelul inserţiei ligamentului transvers => indică
plasare superioară a craniului; deplasare postero-superioară a instabilitatea; evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale
craniului IC 1 - de obicei fatală=> deficite neurologice severe, fracturi adiţionale
copiii având risc crescut. d. Fractura procesului odontoid
Semne radio-imagistice: Rata de mortalitate la vârstnici poate ajunge la 25%.
Radiografia laterală a coloanei cervicale: măsurători Clasificarea Anderson - D'Alonzo:
specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial - tip I: fractură oblică a vârfului procesului odontoid: ex-
(normal < 12 mm); îngroşarea parţilor moi prevertebrale; trem de rar; poate determina instabilitate atlanto-occipitală;
lărgirea articulaţiei atlantooccipitale; - tip II: fractură orizontală prin baza dintelui axisului
CT: axial şi reconstrucţii MPR; disociaţie atlantoocipitală („fractură odontoidă înaltă");
şi fracturi discrete. - tip III: fractură oblică prin baza dintelui axisului extinsă
IRM: rupturi ligamentare; leziuni medulare şi ale trun- la corpul vertebrei C2 („fractură odontoidă joasă")
chiului cerebral. Semne radio-imagistice:
b. Fracturi de condili occipitali: Radiografie: defect liniar transparent prin baza dintelui
Mecanism: încărcare axială asimetrică. axisului, cu deplasarea posterioară a arcului dintelui CI faţă
Localizare: unilaterală sau bilaterală. de corpul I arcul C2; lărgirea părţilor moi prevertebrale la
Clasificarea Anderson-Montesano: nivel Cl-C2; ruptura inelului Harris; deplasarea posterioară
- tip I: fractură în plan vertical sagital, fără deplasare a dintelui axisului; defecte corticale; radiografie cu gura des-
(stabilă dacă condilul contralateral este intact); chisă: defect transvers sau oblic prin dinte; poate fi dificil de
- tip II: fractură de bază de craniu ce interesează şi unul evidenţiat la pacienţii vârstnici cu osteoporoză.
sau ambii condili (majoritatea sunt stabile); CT: axial şi reconstrucţii MPR: fractură C2, leziuni aso-
- tip III: fractură infern-medială, cu deplasarea medială a ciate; cazuri acute: densificarea părţilor moi prevertebrale
fragmentului (poate prezenta instabilitate occipito-cervicală); adiacente vertebrei C2; angioCT: utilă dacă este suspectată
244 Radiologie imagistică medicală
o leziune de arteră vertebrală; fracturi cominutive la nive- CT: nativ: fereastră de os: fracturi multiple bilaterale ale
lul dintelui axisului (axial), traiectul liniilor de fractură; arcurilor C2, inclusiv ale pediculilor; axial: întreruperea ine-
(reconstrucţii), deplasarea faţă de baza dintelui sau a vârfului lului C2; variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la
dintelui odontoidei; axial: poate fi omisă fractura dacă planul nivelul corpului; dintele axisului este intact; extensia la nive-
său este paralel cu al secţiunilor; reconstrucţiile coronale şi lul găurilor intervertebrale :::::> leziuni ale arterelor vertebrale;
sagitale sunt obligatorii! alte nivele de fractură (33% din cazuri)- cel mai frecvent Cl;
e. Fractura „explodată" a vertebrei C2: lărgirea canalului vertebral la nivel C2; fereastră de părţi moi:
Mecanism: compresie corp:::::> fragmente deplasate:::::> com- îngroşarea părţilor moi prevertebrale; hiperdensitate (sânge)
presie medulară; asociere frecventă cu fractură Hangman. în spaţiul epidural; angioCT: pierderea integrităţii arterelor
Semne radio-imagistice: vertebrale în cazul interesării găurilor intervertebrale.
Radiografie: grade variabile: compresie minimă cu depla- g. Disociaţie atlantoaxială
sare minimă a fragmentului /cominuţie severă I importantă Rotaţia atlasului în jurul dintelui axisului :::::> deplasarea
deplasare posterioară a fragmentelor; incidenţa antero-poste- maselor laterale ale vertebrei C 1 faţă de masele articulare C2.
rioară: poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul Semne imagistice:
corpului vertebrei C2, mediale sau excentric /magnitudinea, Radiografie: cu gura deschisă: asimetria maselor laterale
indicată de gradul de deplasare laterală al fragmentelor; C 1, asimetria distanţei dintre dintele axisului şi masele latera-
incidenţa laterală: cominuţia corpului vertebral I retropulsia le; incidenţa laterală: pierderea formei hemisferice a arcului
posterioară a fragmentelor I faţete intacte I îngroşare focală anterior C 1, lipsa superpoziţiei maselor articulare, suprapune-
a parţilor moi prevertebrale > 6 mm I asocierea tipului Hang- rea mandibulei peste porţiunea superioară a coloanei cervica-
man de fractură. le; incidenţa antero-posterioară: înclinarea şi rotaţia bărbiei.
CT: disecţie = angioCT: o evaluare rapidă, uşoară a CT: relaţia dintre Cl şi C2; fracturi asociate (reconstrucţii
eventualelor injurii ale arterelor vertebrale în cazul interesării MPR, 3D); IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale
găurilor transverse; secţiuni axiale - deplasarea centrifugă a arterelor vertebrale.
fragmentelor de fractură, evidenţiază cel mai bine interesarea h. Fractura spânzuratului
cordonului medular secundară retropulsiei fragmentelor osoa- Gradul instabilităţii variază; de obicei fără deficit neuro-
se, faţete intacte, evaluează cel mai bine eventuala interesare logic (în funcţie de lungimea segmentului cervical afectat).
a găurilor transverse, asocierea tipului Hangman de fractură; Rx (± CT): fracturi ale proceselor articulare C2; oca-
reconstrucţii sagitale: caracterizează atât cominuţia corpului zional: fracturi în masa laterală (spre partea posterioară a
vertebrei C2 cât şi gradul de retropulsie al fragmentelor, lamelei); fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu
demonstrează aspectul normal al suprafeţelor articulare, simetric.
îngroşarea focală a parţilor moi prevertebrale > 6 mm, aso- i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
cierea tipului Hangman de fractură; reconstrucţii coronale: Este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal ante-
caracterizează linia de fractură verticală de la nivelul corpului rior este rupt), dar stabilă în flexie (ligamentul posterior este
vertebrei C2, mediană sau excentrică. intact, la fel ca şi procesele articulare); frecvent se formează
f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman) un hematom prevertebral; de obicei nu apar simptome ne-
Mecanism: compresie - hiperextensie :::::> fracturi bilaterale urologice.
ale părţilor interarticulare. Rx (± CT): fractură cu smulgerea unui mic fragment osos
Clasificarea Effendi: triunghiular la nivelul părţii anteroinferioare a corpului C2;
- tip I: fractură izolată a inelului axisului, fără (sau mică) minimă densificare, îngroşare a părţilor moi; tasare a plato-
deplasare C2, disc C2-C3 normal; ului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare;
- tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
C2-C3 anormal; fragment osos intracanalar; în cazurile incerte: indicat să se
- tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei efectueze CT
C2, dislocaţie faţetată bilaterală C2- C3; j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
Semne radio-imagistice: În hiperextensie C 1 este uneori comprimat între C2 şi osul
Radiografie: C2 subluxat anterior faţă de C3; spaţiu occipital :::::> fractură izolată a arcului posterior; este stabilă,
radiotransparent în pediculii C2; îngroşarea părţilor moi fără simptome neurologice.
prevertebrale; elementele posterioare ale vertebrelor C2 şi Rx (± CT): fractură izolată a arcului posterior; diagnostic
C3 rămân aliniate. diferenţial cu fractura Jefferson (prin CT).
Capitolul 3. Neuroradio/ogie 245
Radiografie: fractură prin elementele posterioare - fracturi ale corpului vertebral; fracturile proceselor transverse
incidenţă laterală sau oblică; aliniere deficitară a liniei lamelor sunt ceva mai comune ca fracturi izolate, dar sunt de obicei
posterioare la nivelul fracturii; îngroşarea părţilor moi pre- asociate cu forţe focale directe.
vertebrale; Fluoroscopie: laxitate la nivelul fracturii c. Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
CT: nativ: pe secţiunile axiale se evidenţiază cel mai bine de- - localizare: joncţiunea toraco-lombară sau porţiunea
fectele osoase; pe examinarea cu fereastră de os se evidenţiază superioară a coloanei lombare; întâlnită în accidentele rutiere
liniile de fractură prin lamele posterioare; angioCT: când se în cazul centurilor de siguranţă numai la brâu; interesează
suspectează interesarea arterelor vertebrale; high-resolution: coloanele posterioară şi mijlocie; instabilă; fractură orizontală
pentru fracturile fără deplasare; leziunile de la nivelul arcului prin corpul vertebral, pediculi şi lame.
sunt vizualizate cel mai bine pe secţiunile axiale; reconstrucţii Radiografie: cifoză locală; separarea feţelor articulare;
sagitale: listezis, relaţia dintre suprafeţele articulare creşterea distanţei interspinoase; absenţa listezisului corpului
vertebral; absenţa retropulsiei cortexului posterior al corpului
vertebral
88.111.3. Regiunea toraco-lombară CT: fractura corpului vertebral, adesea cominutivă; se-
pararea feţelor articulare; creşterea distanţei interspinoase;
cifoză focală
a. Fracturile corpurilor vertebrale d. Fracturi cu dislocare
- determinate de o hiperfiexie pură:::::> fractura prin tasare - determinate printr-o combinare a :flexiei cu forţe de
a părţii anterioare a corpului vertebral; localizare: poate apă rotaţie; localizare: coloana toracală mijlocie sau inferioară,
rea pe mai multe nivele, continue sau discontinue I coloana dar mai des întâlnită la nivel lombar superior; interesează
toracală medie sau inferioară I interesarea doar a coloanei
toate coloanele; instabilitate mare; fracturi cu tasare+ fracturi
anterioare I elementele posterioare ale vertebrei nu sunt prin elementele posterioare.
afectate şi fractura este astfel stabilă; uneori apare o ruptură Radiografie: compresia antero-posterioară a corpului
de ligamente :::::> alunecare anterioară a vertebrei deasupra vertebral; incidenţa laterală: de obicei e mai mult interesată
nivelului tasării. porţiunea anterioară I deplasarea posterioară a porţiunii pos-
Radiografie: incidenţa antero-posterioară: hematom terioare a corticalei corpului vertebral I de obicei e deplasată
paraspinos I este dificil de vizualizat pierderea înălţimii ver- porţiunea superioară a corpului; creşterea distanţei interpe-
tebrale I semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în diculare - incidenţa anteroposterioară.
incidenţă laterală; linia de fractură nu este deobicei vizibilă; CT: retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral;
cifoză; interesarea platoului superior (uneori interesarea orientarea verticală a elementelor posterioare; creşterea
ambelor platouri);< 5% interesarea doar a platoului inferior; distanţei interpediculare
compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau angu-
lară; rar, fractură coronală prin corpul vertebral; elemente
posterioare normale; < 40-50% pierdere din înălţime la
pacienţi cu densitate osoasă normală; dacă este o pierdere mai
mare :::::> fractura Chance; osteoporoză :::::> vertebră plană.
CT: Rx +detalii ale traiectelor de fractură multiple traiecte
de fractură - se pot extinde la cortexul posterior al corpului
vertebral I absenţa deplasării corticale posterioare I absenţa
fracturilor elementelor posterioare I aliniere normală a ele-
mentelor posterioare (reconstrucţii); când forţa acţionează
axial:::::> fractură cu fragmente; interesează coloanele mijlocie
± posterioară; instabilă sau posibil instabilă; un fragment
este uneori împins către canalul medular :::::> compresiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicaţie CT)
b. Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor
transverse, la nivel toraco-lombar
- fracturile prin pediculi, lame şi procesele articulare
sunt neobişnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu
Capitolul 3. Neuroradiologie 247
89. Cauzele şi diagnosticul radioimagistic anamnestice (context patologic sau epidemiologic, stare de
imunosupresie, antecedente);
al mielopatiei; diagnosticul radioimagis- - Aprecierea evoluţiei leziunilor.
tic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al
mielitei transverse şi manifestările spi- 89.11. Mielopatii
nale din scleroza multiplă Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
89.11.1. Mielopatia vasculară ischemică
I. Definiţii Epidemiologie: la pacient vârstnic, cu factori de risc
ca ateroscleroza, disecţia de aortă, anevrism de aortă, debit
II. Mielopatii circulatoriu scăzut, intervenţii chirurgicale pe aortă, etc;
1. Vasculară ischemică Morfopatologie: afectată de obicei circulaţia anterioară,
2. Degenerarea Walleriană mai ales la nivel toracal inferior + con medular;
3. Scleroza laterală amiotrofică Simptome I semne: brusc, tranzitoriu cu recuperare com-
4. Cervicartrozică pletă sau rapid evolutiv cu deficit senzitiv şi motor.
5. Posttraumatică progresivă Imagistică - IRM
hiposemnal T1 discret, hipersemnal T2, contur flu. substanţa albă sau în periferia măduvei; respectă substanţa
2. Marinescu A, Nicula AL Jana Gh - Ghid modern de radio - individualiza=:} aceste zone se pot uni între ele=:} vertebra de
imagistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenti - Ed. fildeş I ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic);
Universitară „Carol Davila", Bucureşti, 2012. ' - dimensiunile vertebrei sunt păstrate I forma este în
3. www.radiopaedia.org general păstrată;
- metastaze osteolitice după tratament pot căpăta aspect
sclerotic;
90.1. Diagnosticul radioimagistic al - fracturi - tasare pe os patologic;
metastazelor vertebrale - în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză
Andreea Marinescu pronunţată, considerată ca o reacţie vertebrală la metastaze
cu creştere lentă.
3. Metastaze mixte
Epidemiologie: metastazele trebuiesc incluse în lista de
- asocierea de modificări osteolitice şi osteocondensante
diagnostic pentru orice leziune osoasă la pacient > 40 ani;
în aceeaşi localizare sau în localizări diferite; de la început
sunt prezente la l 0% din cazurile nou descoperite de cancer;
mixte sau posttratament;
sunt mai frecvente la pacienţii > 50 ani; neoplasmele care
- apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată,
asociază cel mai frecvent metastaze vertebrale: cancer de sân,
vezică urinară şi neuroblastom, dar şi vezica biliară, colon,
cancer de plămân, cancer de prostată, limfom, cancer renal,
stomac, pancreas, testicul, ovar, col uterin.
afecţiuni maligne ale tubului digestiv, melanom.
CT - precizează:
Morfopatologie: în funcţie de antrenarea de osteoblaste
- afectarea corpului ± arcului;
sau osteoclaste pot fi:
- tipul leziunii: osteolitică, osteocondensantă, mixtă;
- osteoblastice - apar în cancerul de sân (70% ), prostată
- extensia la nivelul vertebrei: spongioasă± corticală;
(60%), vezică urinară, stomac, tumori carcinoide, medulo-
- liza la nivelul spongioasei poate să nu se însotească de
blastom, cancer bronşic cu celule mici, carcinom nazo-farin-
distrucţia corticalei; ,
gian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom
- aspectul peretelui posterior vertebral -proeminent în canal;
malign, hipernefrom, neuroblastom;
- analiza structurilor intracanalare pentru eventuala
- osteolitice (cancer pulmonar, cancer gastro-intestinal,
extensie;
cancer renal, melanom malign, mielom multiplu);
- aprecierea extensiei la structurile perivertebrale (muscu-
- posibilă formare de os după radio/chimioterapie.
lare, arteriale) - mai puţin sensibil ca IRM: la nivel cervical:
Semne I simptome: asimptomatice şi descoperite inci-
aprecierea extensiei la structurile traheo-esofagiene I la nivel
dental I dureri osoase I fractură tasare I compresie medulară
toracal: extensia la pleură, coaste I la nivel lambo-sacrat:
prin extensie în canalul spinal.
extensia la muşchii psoas. .
Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
RM
RGR:
1. Metastaze osteolitice 1. Metastazele vertebrale osteolitice:
- la nivelul corpului vertebral: în cazuri incipiente, inten- - apar în hiposemnal Tl şi hipersemnal T2;
sitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari si travee mai - au aspect nodular sau difuz;
subţiri decât în mod obişnuit I alteori, corpul vertebral apare - limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional);
„ciuruit " sau prezintă contur şters; în faze mai avansate, se - în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări;
observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a
- afectează corpul şi secundar se extind la arc (existând
mai multor corpuri vertebrale; excepţii cu afectare directă a arcului).
- la nivelul arcului: distrucţia unui pedicul („vertebra - contrastul nativ dintre tumoră şi osul spongios normal
chioară"); distrucţia ambilor pediculi ai unei vertebre („ver- este net superior la persoanele în vârstă, a căror măduva
tebra oarbă") prezintă o conversie grăsoasă accentuată.
- spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât - de aceea sunt de preferat secventele Tl SE si Tl EG
cartilajul este rezistent la invazia tumorală, ceea ce constituie în opoziţie de fază sau cele în care ~e asociază, supresia
un element patognomonic pentru diferentierea metastazelor grăsimii (STIR).
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale. - Efectuarea de secvenţe Tl precoce după injectare de
2. Metastaze osteoblastice gadolinium i.v. (eventual studiu dinamic de amplificare)
- se prezintă sub formă de zone de osteosleroză, difuz demonstrează caracterul hipervascularizat tumoral; aspectul
conturate, iar structura trabeculară lipseşte sau nu se poate este mai puţin evident pe secţiunile tardive. Pe secvenţele
Capitolul 3. Neuroradiologie 251
Tl SE clasice semnalul osos se omogenizează, metastazele STIR, cu priză de Gd; forme difuze: hipo T 1, hiper T2; forme
devenind mai greu detectabile. De aceea sunt indicate pro- heterogene - „sare şi piper": anomalii punctiforme.
tocoale asociate de supresie a grăsimii. Nu pot fi interpretate - Aspecte RM în formele cronice: mielofibroză - hipoTl,
decât în prezenţa secvenţei T 1 precontrast. hipo-izoT2 (semnalul în secvenţa T2 scade datorită diminuării
2. Metastazele vertebrale condensante celularităţii); degenerare grăsoasă a cicatricilor de mielofi-
- apar teoretic în hiposemnal în toate secvenţele clasice, broză: hiperTl şi T2, hipoSTIR; invazia pediculară este mai
aspectul fiind evident în cazul infiltrării tumorale masive precoce în metastaze decât _în mielom; tasările asociate au
dar întâlnit şi în metastazele cu compoziţie fibroasă; apar în aspect „benign" în 2/3 din cazuri (datorită osteopeniei difu-
hipersemnal în secvenţa STIR; ze ce fragilizează mai degrabă în mod global coloana, spre
- leziunile de dimensiuni mai mici prezintă totuşi un grad deosebire de leziunile focale din patologia metastatică sau
de celularitate, de aceea în secvenţele T2 poate fi observat şi limfoame); în 1/3 din cazuri aspectul este de tasare malignă,
un grad de hipersemnal asociat, precum şi amplificare după cu localizări focalizate intravertebrale, extensie în părţile moi
administrarea de contrast (aspect de halou la periferia leziuni- şi în spaţiile epidurale, cu sau fără compresiune medulară sau
lor focale, uneori cu plaje necrotice negadolinofile centrale). radiculară; uneori acest diagnostic este imposibil de tranşat
3. Extensia în părţile moi şi epidurală sau intrafora- imagistic, necesitând încadrare în contextul clinic şi biologic.
minală - extensia extravertebrală se produce mai mult în - IRM este superioară oricărei alte explorări radiologice
metastaze foarte vascularizate; şi imagistice în depistarea focarelor mielomatoase, a gradul
- în secvenţa Tl se caută: ştergerea spaţiilor subarahnoi- de evolutivitate şi în monitorizare sub tratament;
diene prin ţesut în hiposemnal mai redus faţă de cel al LCR; - date paraclinice: anemie, hipercalcemie, pic proteină
infiltrarea grăsimii epidurale sau foraminale; priză de contrast monoclonală.
după injectare de gadolinium i.v.; b. Limfoame mai ales nonhodgkiniene:
- în secvenţa ponderată T2: se remarcă micşorarea spaţiilor - RM pe zona de hiperfixare scintigrafică; leziune ver-
subarahnoidiene prin proces tumoral în hipersemnal T2; tebrală localizată sau difuză + invadarea spaţiului epidural,
- extensia intracanalară se apreciază corect în RM (fiind mai frecvent decât metastazele; zona infiltrată din spongioasa
necesare secvenţe în două planuri: bilanţ sagital întins+ cupe vertebrală apare în hipersemnal STIR, hipo- sau izosemnal T1
axiale ţintite); prezenţa unui hipersemnal T2 intramedular este omogen I heterogen faţă de: măduva normală în hiposemnal
legat de edem sau glioză, semne de compresie medulară severă. STIR, hipersemnal Tl; zona de mielofibroza în hiposemnal
- extensia epidurală este frecventă: inocularea este se- STIR şi izosemnal Tl.
cundară unei localizări vertebrale (extensie transcorticală 2. Tumori primitive osoase benigne:
- corporeală sau arcuală) sau ganglionară (extensie directă); a. Hemangiom compresiv: afectează tot corpul verte-
rar însămânţare directă în spaţiul epidural; masa epidurală bral± arc, trabeculaţie neregulată, hiposemnal T 1, hipersem-
are semnal intermediar Tl şi se încarcă cu contrast, la fel ca nal T2, priză de contrast, suflă corticală, extensie epidurală,
şi leziunile vertebrale când acestea există; limitată posterior în părţile moi
de ligamentul longitudinal posterior, care poate conserva b. Osteoblastom: izo I hiposemnal Tl; hiper I izosemnal
inserţia sa mediană; poate determina compresie medulară şi T2 + scleroza în hiposemnal T1 şi T2, ± edem perilezional şi
a spaţiilor subarahnoidiene. în părţile moi (hipoTl, hiperT2, priză Gd); capcană - poate
fi considerată ca leziune malignă (cu halou).
c. Osteom osteoid: aspect tipic în Rx şi CT: nidus osteolitic
90.11. Diagnosticul diferenţial al şi osteocondensare periferică; afectarea arcului.
d. Chist anevrismal: leziune lobulară, cu septuri în interior
metastazelor vertebrale
şi nivele lichid/lichid; semnal variabil în T1 (stadii diferite de
Andreea Marinescu degradare ale Hb) lizereu periferic de hiposemnal.
e. Granulom eozinofil: hiposemnal Tl, hipersemnal
1. Afecţiuni hematologice: T2, rău delimitat (edem), priză de contrast; atipic: tasare
a. Mielomul multiplu incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului vertebral;
- aspect normal: 70% din pacienţii netrataţi, 20% din afectarea arcului; leziuni litice ale corpului± arcurilor (vezi
pacienţii cu forme grave tratate. CT); invadarea părţilor moi cu fuzeu perivertebral minim.
- Aspecte RM înformele acute: forme nodulare: hipo- 3. Tumori primitive osoase maligne:
semnal Tl, hipersemnal T2 (mai redus ca al grăsimii), hiper a. Osteosarcom: hiposemnal T 1, hiposemnal T2 I vezi şi CT.
252 Radiologie imagistică medicală
91. Tumori spinale: clasificare, diagnos- - Tumori ale învelişurilor tecilor nervoase: schwannom,
neurofibrom spinal
ticul radioimagistic al ependimoamelor - Paragangliom spinal
spinale, meningioamelor spinale şi cor- - Limfom spinal I leucemie
- Metastaze
doamelor spinale
Andreea Marinescu
91.11. Ependimoamele spinale
I. Tumori spinale: clasificare Andreea Marinescu
II. Ependimoamele spinale
Epidemiologie: adult: cele mai întâlnite neoplasme
III. Meningioamele spinale spinale, 60% din tumorile spinale gliale; incidenţa decada a
4-a; copil: al doilea cel mai întâlnit neoplasm intramedular;
IV. Cordoamele spinale
30% din neoplasmele spinale intramedulare; mai frecvent la
bărbaţi; incidenţa crescută la NF2.
Morfopatologie: provine din celule ependimale ce tape-
Bibliografie tează canalul central şi din celule restante de-a lungul filum;
91.111. Meningioamele spinale dare, arii necrotice, sechestre osoase /calcificări distrofice;
7-14% metastaze ganglionare, pulmonare, osoase, în viscere
Andreea Marinescu abdominale; variantă: arii de fibrosarcom - prognostic rău.
Simptome I semne: decurg din efectul de compresie
Epidemiologie: 12% din toate meningioamele; a doua medulară sau efect de masă la nivel sacro-coccigian.
tumoră ca frecvenţă în canalul spinal intradurală extramedu- Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
lară (25%); incidenţa maximă decada 5-6; femeile afectate Rx: distrucţie osoasă cu matrice heterogenă în localizările
de 10 ori mai frecvent; mai frecvente în NF, la copil aproape sacrate.
numai în cadrul NF2. CT: formaţiune expansivă localizată central, de densita-
Morfopatologie: majoritatea benigne (95% WHO grad tea părţilor moi, uşor hiperdensă faţă de măduva spinării I
I); la nivel cervical 15% (anterior) I toracal 80% (posterolate- cu calcificări intrinseci - depistate mai bine decât prin RM
ral) I lombosacrat neobişnuit; 98% solitar I în NF2 multiple; I priză de contrast i.v. moderată - intensă I distructie osoasă
componentă intra- şi extradurală (halteră). cu scleroza periferică.
Simptome I semne: deficit motor prin compresie medu- RM: intermediar I hiposernnal T1 +focare de hipersernnal
lară; deficit senzorial, durere, tulburări sfincteriene. T1 prin hemoragii sau mucus; de obicei hipersernnal T2; T2 *:
Imagistică metode: RX, CT, IRM. asernnal prin hemoragiile vechi; priză heterogenă de contrast
Rx: de obicei negativ; rar atrofie osoasă canal spinal I în fagure (zone în hiposernnal T1 postcontrast i.v.)
foramen. Scintigrafie osoasă: captare normală sau scăzută.
CT: masă intracanalară izo I hiperdensă; ± calcificări; Recomandări de examinare: RM spinal nativ şi post-
hiperostoza nu e regulă. contrast i. v.
RM: Diagnostic diferenţial: plasmocitom, condrosarcom (mai
- masa cu contururi nete, placată la dură, semn „dura tail"; frecvent în arcul vertebral, la nivel toracal, cu matrice condra-
- T1: izo- I uşor hiposernnal, uneori heterogen; lă), metastaze osoase, limfoame, tumora cu celule gigante.
- T2: izo- I uşor hipersernnal; Lista de verificare: localizarea tipică, prezenţa de he-
- T1 +Gd: priză moderată omogenă; moragii, apartenenţa osoasă, leziunile de structură osoasă
- cele calcificate au hiposemnal T1, hiposernnal T2 şi asociate.
priză discretă de contrast.
Recomandări de examinare: RM dacă e disponibil.
Diagnostic diferenţial: Neurinoame, schwannoame (pla-
sate anterior în canalul vertebral, extensie în foramene mai
frecvent, fără bază durală, hiposernnal central T1 Gd şi T2).
92. Diagnosticul radioimagistic al malfor-
Lista de verificare: baza durală maţiilor vasculare spinale şi ale siringo/
hidromieliei
DanaM Pavel
91.IV. Cordoamele spinale
Andreea Marinescu
I. Malformaţiile vasculare spinale
Epidemiologie: sacro-coccigeal 30-50% (S4-S5), M:F II. Siringo/hidromielia
2: 1 I corpuri vertebrale 15-30% - al doilea loc în clasamentul
neoplasmelor după afecţiuni limfoproliferative, afectare co-
mună C2, urmate de toracal şi lombar; apare la orice vârstă,
dar mai ales la 30-60 ani; agresiv local (osos, prognostic Bibliografie
prost), nu metastazează de obicei, poate recidiva local sau 1. http:!/www.emedicine.medscape.org
pe traseul operator. 2. http:!/www.radiopedia.org
Morfopatologie: provine din celule remanente ale no- 3.http://www.neurochirurgie4.ro
4.http://www.nindsh.nih.gov
tocordului primitiv (cel mai precoce schelet axial al fătului,
extins de la punga lui Rathke la coccis); conţine substanţa
gelatinoasă, mucoidă, hematoame în stadii diverse de degra-
Capitolul 3. Neuroradiologie 255
92.1. Malformaţiile vasculare spinale T2 la periferia conului medular datorită unor capilare piale
ce conţin deoxihemoglobina secundar hipertensiunii venoa-
DanaM Pavel se; de obicei, dar nu întotdeauna, se pot surprinde traiecte
serpiginoase în „flow void" intradurale dar extramedulare,
Definiţie: reţea vasculară complexă, anormală, formată posterior de măduva spinării; se pot extinde pe ma,i mult de
din artere aferente (2/3 din cazuri artera spinală anterioară), trei vertebre;
nidus şi vase de drenaj. - Tl+Gd: se remarcă câteva zone difuze gadolinofile
Epidemiologie: intramedulare datorită ruperii BHE;
- majoritatea apar la vârsta adultă, între 20-40 ani şi Lista de verificare:
reprezintă 4% din totalul proceselor înlocuitoare de spaţiu - angiografia - tehnică meticuloasă, care necesită mult
localizate la nivel spinal. timp, de aceea se recomandă anestezie;
Clasificare: există mai multe sisteme, însă cel mai folosit - IRM - sensibilitate şi specificitate apropiată de cea a
împarte malformaţiile vasculare spinale în patru grupe: angiografiei, însă un rezultat IRM negativ nu poate înlătura
Tipul I - malformaţii arterio-venoase durate (fistulele suspiciunea diagnostică.
durale) - cel mai frecvent întâlnit, 80% din cazuri: alimentate
de o arteriolă radiculară care formează un şunt arterio-venos
la nivelul rădăcinii spinale intraforaminale şi care drenează 92.11. Siringo/hidromielia
ulterior într-o venă dilatată la nivelul porţiunii posterioare a
măduvei spinării; apare la nivel lombar sau toracal inferior;
Dana M.Pavel
Tipul II - malformaţii arterio-venoase subdurale
- a. Intramedulare: formate dintr-un nidus vascular com- Definiţie: apariţia unei cavităţi chistice la nivelul mă
pact alimentat de artere medulare şi pot asocia anevrisme duvei spinării; hidromielia reprezentând o dilataţie chistică
localizate la nivelul arterelor aferente; a canalului ependimar, putând fi astfel inclusă în definiţia
- b. Spinale juvenile: constituite dintr-un glomus vas- siringomieliei.
cular voluminos ce înglobează măduva spinării şi corpurile Epidemiologie: frecvenţa 8 la 100.000, mai frecvent
vertebrale adiacente; întâlnită la bărbaţi decât la femei, cu o predilecţie pentru
- c. Extramedulare: similare tipului I doar că sunt sub- decadele III-IV de vârstă;
durale, apar la vârste mai tinere şi sunt descoperite datorită Morfopatologie: „syrinx-ul" se poate dezvolta întreru-
unei hemoragii subarahnoidiene masive. pând fibrele decusate ale tractului spinotalamic răspunzător de
Alte tipuri: durere şi termosensibilitate; dar se poate extinde la cordoanele
- Angioame venoase spinale - foarte rare posterioare fiind astfel afectate senzaţiile de vibraţie, presiune
- Cavemoame spinale medulare - în contextul cavemoa- şi postură de la nivelul membrelor inferioare; poate apărea
melor multiple asociate cu leziuni cerebrale. astereognozia membrelor superioare; extinderea syrinx-ului
Simptome I semne: lombalgii şi tulburări de sensibilitate la nivelul coamelor anterioare ale măduvei spinării afectează
cu parestezii la nivelul membrelor inferioare cu evoluţie neuronii motori ducând la atrofie musculară difuză.
îndelungată. Etiologie:
Imagistică - metode: angiografie spinală, RMN - siringomielie primară: nu se constată o cauză evidentă
Angiografie spinală: necesară pentru planningul a siringomieliei;
intervenţiei chirurgicale şi posibilitatea evidenţierii tuturor - siringomielie secundară: majoritatea sunt secundare
arterelor radiculare, inclusiv arterei Adamkiewicz, plus obstrucţiei parţiale a spaţiului subarahnoidian. Principalele
cateterizarea arterei carotide interne şi arterelor iliace pen- cauze ale siringomieliei secundare sunt:
tru vizualizarea anastomozelor cervicale înalte, respectiv a I .Malformaţia Chiari tip I - cea mai frecventă cauză;
arterelor regiunii sacrate. 2.Postinjlamator - meningita - în special TBC sau fun-
RMN: gi că, hemoragii subarahnoidiene, postmielografii;
În ceea ce priveşte fistulele durale spinale aspectul IRM 3.Posttraumatică - după traumatisme vertebro-me-
poate fi: dulare severe însoţite de diformităţi cu fragmente
- Tl - hiposemnal intramedular şi zone de „flow void"; osoase în canalul vertebral sau contuzii severe ale
- T2 - zone difuze dispuse pe mai multe niveluri în hiper- măduvei spinării;
semnal traducând arii de edem; pot apărea zone în hiposemnal 4.Postoperator;
256 Radiologie imagistică medicală
Terminologie
Protruzie = debord discal focal, cu bază mai largă decât
celelalte dimensiuni.
Extruzie = debord discal focal cu baza îngustă faţă de
diametrul debordului (în plan transversal sau sagital) sau fără
comunicare cu discul de origine, ce presupune deplasare de
material discal central prin inelul fibros.
Semantică HD
- sub-/ transligamentară (ligament longitudinal posterior);
- mediană, posterolaterală, foraminală, postforaminală;
- cu migrare ascendentă, descendentă sau fragment exclus;
- conflict cu rădăcinile la emergenţă sau pe traiectul
intracanalar respectiv foraminal I cu sacul dural (refulare
rădăcină, deformare sac);
- dimensiunile trebuie raportate la dimensiunile canalului.
Recomandări de examinare
CT: debord discal (densitate 60-100 UH), calcificări
discale şi ale debordurilor (mai ales la nivel toracal) I vacu-
Capitolul 3. Neuroradiologie 257
um discal I osteofitoză I calcificări şi osificări ligamentare I (>75% = spondiloptoza); recunoaşterea cauzei - profil şi%
detaşări de listel (inel) marginal. pentru artroze posterioare sau liza istmică (bilaterală sau
RM: starea de degenerare a discului: pensare I deshidra- unilaterală - unde de partea opusă apare hiperostoza).
tare - dispariţia hipersemnalului T2 central- I fisuri anulare la CTşiRM
periferia discului - zone mici liniare de obicei, în hipersem- - în spondilolistezis degenerativ: aprecierea gradului de
nal T2/Tl cu contrast I bombare, protruzie, extruzie, uneori artroza posterioară (gradul de pensare a spaţiului, subluxaţie)
hipersemnal T2 în faza acută I dilataţie de plexuri venoase I cuantificarea îngustării canalului I căutarea unei afectări
deasupra şi sub debord, în hipersemnal T2 I compresia radicu- discale suprajacentă nivelului cu spondilolistezis I decalaj
lară foraminală cu tumefiere şi priză de contrast I vizualizarea rotator în artroza posterioară unilaterală;
ligamentului longitudinal posterior (LLP). - în spondiloliza: identificarea lizei istmice - la partea
Diagnostic diferenţial inferioară a pediculului (între apofizele articulare superioară
- în RM e posibil să nu se aprecieze exact implicarea şi inferioară) - în sagital (reconstrucţie CT sau cupe RM) I
osteofitelor la amprentarea sacului dural; de căutat stenoza foraminală sau mai rar canalară I de căutat
- în CT trebuie măsurată densitatea sacului dural pentru discopatie suprajacentă.
a nu trece pe lângă o hernie discală voluminoasă.
RADIOLOGIA
CAPULUI SI GÂTULUI
'
Partea 1
1. Papi/ian V. Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splahnologia transvers, vertical; papilele linguale; glandele
vol.2. Ed. BicAll, Bucureşti, 1998: 183-184. linguale; foliculii linguali.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diag- - posterior: vălul palatin
nostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. - Amirsys Lipincott, Salt - faţa bucală;
Lake City, 2010 - faţa nazală (faringiană);
- marginea aderentă (aderă de marginea poste-
rioară a palatului dur);
- marginile laterale: răspund lamelor interne
ale proceselor pterigoide şi faringelui;
- marginea liberă: prezintă uvula şi arcurile
palatine (palatoglos, palatofaringian);
- structura: aponevroza, muşchii (uvulei, ridi-
cător al vălului palatin, tensor al vălului pa-
latin, palatoglos, palatofaringian), mucoasa,
stratul glandular;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 265
·················-··-·-···-------··-···- ............... - - ------
- vascularizaţia: 2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RJ, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
- arterială: arterele tiroidiene superioare (ramuri ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
din ACE) şi inferioare (ramuri din artera subcla- toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor membrelor. Ed.
Medicală, Bucureşti 2006:105-128
vie) ±artera ima (inconstantă, emerge din trunchiul ·
brahiocefalic) 3. Jhaveri K, Shroff MM, Fatterpekar GM, Som PM CT and MR
Imagingfindings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
- venoasă: reţelele venoase perifoliculare - plexuri
24:143-146
venoase situate între capsula tiroidiană proprie şi cea
peritiroidiană) - venele tiroidiene superioare (-
vena jugulară internă), mijlocii (- vena jugulară
internă) şi inferioare (- vena jugulară internă sau 94.IX. Anatomia descriptivă, radio-ima-
vena brahiocefalică stângă). gistică şi variantele anatomice a glandelor
Morfopatologie:
- capsulă fibroasă; paratiroide
- stromă conjunctivă; Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
- parenchimul tiroidian: lobulii tiroidei, foliculii tiroidei
(celulele foliculare - hormonii tiroidieni, celulele parafoli-
culare - calcitonină). · Anatomia descriptivă
Simptome I semne: - 4 glande: 2 superioare (poziţie relativ fixă), 2 inferioare
- afectarea nervului laringeu recurent - paralizie de (localizare mai variabilă);
corzi vocale, răguşeală; - forma ovalară, cu capsulă proprie, suprafaţa netedă şi
- afectarea esofagului - disfagie; hil vascular unic;
- afectarea traheei - stridor, dispnee. - localizate pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni;
Imagistică - metode: - raporturi: esofag, trahee, nervii recurenţi;
- US: 2D: parenchim omogen, fin granular, cu ecogenitate - vascularizaţia:
mai mare comparativ cu musculatura laterocervicală; Dop- - arterială: ramuri din arterele tiroidiene superioare
pler: existenţa fluxului, viteza, direcţia deplasării; (10% din cazuri) şi inferioare (90% din cazuri) -
- CT: hiperdensitate difuză (nativ: 80-IOOUH), captare glandele superioare; ramuri din arterele tiroidiene
intensă a substanţei de contrast; inferioare - glandele inferioare.
- IRM: Tl: uşor hipersemnal faţă de musculatura latero- - venoasă: reţea subcapsulară - vene unice pentru
cervicală; T2: hipersemnal; T1 +C: captare omogenă, difuză, fiecare glandă paratiroidă - venele tiroidiene
a substanţei de contrast. Morfopatologie:
Recomandări de examinare: - capsula conjunctivă;
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni- - ţesut adipos;
torizarea modificărilor glandei tiroide; - parenchimul paratiroidian: celulele principale (secretă
- CT şi IRM: mai ales în stadializarea tumorilor maligne parathormonul), celulele oxifile.
tiroidiene; protocol de examinare + evaluarea mediastinului Simptome I semne:
superior (examinare extinsă până la nivelul carinei). - afectarea nervului laringeu recurent - paralizie de
Variante anatomice: corzi vocale, răguşeală;
- hemiagenezie lobară; asimetrie lobară; prezenţa lobului - afectarea esofagului - disfagie;
piramidal (piramida Lalouette), inconstant - baza la istm, - afectarea traheei - stridor, dispnee.
vârful la ductul tireoglos; prezenţa arterei ima; chistul de Imagistică - metode: US (parenchim omogen, cu eco-
duct tireoglos; ectopia ţesutului tiroidian; tiroidă accesorie; genitate mai redusă comparativ cu parenchimul tiroidian);
tuberculul Zuckerkandl (proeminenţă a lobilor tiroidieni CT,IRM.
înspre posterior sau lateral). Recomandări de examinare: US (metoda de primă
intenţie în diagnosticul şi monitorizarea modificărilor glan-
delor paratiroide); CT, IRM.
Bibliografie Variante anatomice:
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - glande paratiroide ectopice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - glande paratiroide accesorii.
Lake City, 2010
~~fl_i~~~i1!_~~-1!_~~!ol()_g_~a-~c_zJJ_~lui ~iţ_ât_ului ______ ..... _________ . . . . . . . . . . . . . ···············-···-·-
271
Bibliografie Imagistică
- metode: RX, US, CT, IRM
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Recomandări
de examinare:
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase inflamatii ·
Lake City, 2010 extensia formaţiunilor ~morale voluminoase; ' ' '
2. Ghervan C. Glandele paratiroide. În: Badea RI, Dudea SM - IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2'.
evaluarea extensiei perineurale;
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
- angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine
membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:129-132
3. Papi/ian V. Glandele endocrine. În: Anatomia omului. Splanh-
nologia. vol.2. Ed. Bic All 1998:392-393
Bibliografie
1. Som PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
94.X. Anatomia descriptivă, radio-ima- Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. voi 2.
gistică şi variantele anatomice ale ape- Mosby Inc„Philadelphia, 2003: 2216-2238.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
xului toracic gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
- planul apexului toracic este înclinat în jos anterior si 94.XI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
lateral, fiind mai sus situat medial şi posterior; ' gistică şi variantele anatomice ale plexu-
- limite:
- anterior: manubriul sternal
lui brahial
- posterior: corpul vertebral Tl Manuela Lenghel
- lateral: cartilajul costal şi coasta I.
- conţine:
Anatomia descriptivă
- structuri parenchimatoase: timus, trahee, esofag,
- responsabil de inervaţia senzitivă şi motorie a
apexurile pulmonare
extremităţilor superioare;
- vase sanguine: arterele carotide comune (dreaptă si
- format din ramurile ventrale ale C5-Tl (± C4, T2);
stângă), zona de confluenţă a venelor jugulare inte;-
- se formează trunchiuri nervoase, care se divid în cor-
ne cu venele subclavii, arterele si venele subclavii
venele şi artera brahiocefalică '
doane ce formează nervii periferici;
'
- rădăcinile superioare sunt localizate anterior de rădă
- vase limfatice: ductul toracic, ductul limfatic drept
cinile inferioare;
- structuri nervoase: nervul frenic, nervul vag, nervul
- rădăcinile cervicale sunt localizate postero-medial,
laringeu recurent, plexul simpatic, plexul brahial
adiacent la foramina neurală;
- structuri musculare:
- rădăcinile superioare au un traiect spre inferior şi
- muşchiul stemocleidomastoidian muschiul sca-
len anterior: împarte artera subcla;ie în '3 porţiuni: lateral, apoi trec anterior, printre muşchii scaleni anterior si
mijlociu: C5 +C6 se unesc pe marginea laterală a muschiul~i
- anterioară: ansa subclavia, nervul frenic şi
scalen anterior-----> trunchiul superior al plexului brahi~l (situat
nervul vag traversează apexul toracic anterior
deasupra arterei subclavii); C7 formează singur trunchiul
de prima porţiune a arterei subclavii;
mijlociu (situat deasupra arterei subclavii); C8+TI se unesc
- posterioară;
pe marginea posterioară a muşchiului scalen posterior ----->
- laterală;
trunchiul inferior (situat posterior de artera subclavie);
- plexul brahial este situat postero-superior de
- fiecare trunchi are două diviziuni: superioară si infe-
toate cele 3 porţiunţ ale arterei subclavii;
rioară: '
- muşchiul scalen mijlociu;
- diviziunile trunchiului inferior se formează la nive-
- muşchiul stemohioid;
lul I după intersecţia cu coasta I ("m spatele claviculei
- muşchiul stemotiroid.
sau în axilă);
Simptome I semne:
- diviziunile trunchiurilor superior şi mijlociu se for-
- sindromul aperturii toracice
272 Radiologie imagistică medicală
mează la nivelul I după ce nervii trec de muşchiul 94.XII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
scalen anterior;
- cordonul lateral este format prin diviziunile anterioare gistică şi variantele anatomice ale orbitei
ale nervilor C5, C6, C7; si căilor vizuale
- cordonul median derivă din diviziunea anterioară a '
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
nervilor C8, Tl;
- cordonul posterior este format din diviziunile posteri-
oare ale celor trei trunchiuri în axilă; Anatomia descriptivă
- cele trei cordoane intră în axilă între claviculă şi coasta Orbita - porţiunea osoasă:
I, fiind localizate în teaca axilară (continuare a fasciei Sibson, - peretele superior: procesul orbital al frontalului;
parte a stratului profund al fasciei cervicale profunde, adiacent - peretele inferior: procesul maxilar al osului zigomatic,
arterei şi venei axilare) ~ nervii periferici: lama orbitală a osului maxilar;
- cordonul lateral: nervul pectoral lateral, musculocu- - peretele medial: procesul frontal al osului maxilar (an-
tanat, capul lateral al nervului median; terior), osul lacrimal (posterior de procesul frontal), lamina
- cordonul median: nervul pectoral median, nervul cu- papiracea a etmoidului (central), aripa mică a sfenoidului
tanat medial al braţului şi antebraţului, capul medial (posterior);
al nervului median, nervul ulnar; - peretele lateral: 1/3 anterioară formată de suprafaţa
- cordonul posterior: nervul subscapular posterior, orbitară a osului zigomatic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
toracodorsal, subscapular inferior, axilar, radial. mare a sfenoidului;
Simptome I semne: Fisurile şi găurile orbitale:
- relaţia leziunilor cu plexul brahial; - canalul optic:
- relaţia nervilor cu artera axilară. - format de aripa mică a sfenoidului;
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, mielografia - conţine nervul optic şi artera oftalmică;
Recomandări de examinare: - fisura orbitală superioară:
- US: utilizată mai ales pentru montarea cateterelor - medial: aripa mică a sfenoidului, lateral: aripa mare
pentru anestezia plexului brahial; rădăcinile nervoase sunt a sfenoidului;
identificate în porţiunea inferioară a gâtului, trunchiurile în - conţine: nervul oculomotor, n~rvul trohlear, ramu-
fosa supraclaviculară; cordoanele inferior de claviculă; ra oftalmică a nervului trigemen, vena oftalmică
- CT: contrastul trebuie administrat pe partea asimpto- superioară;
matică; examinare de la nivelul C4 până la carină; - fisura orbitală inferioară:
- IRM: metoda de elecţie. - medial: osul maxilar, lateral: aripa mare a sfenoi-
Variante anatomice: dului;
- în formarea, localizarea şi traiectul plexului brahial. - conţine: ramura maxilară a nervului trigemen, ra-
murile ganglionului pterigopalatin, vena oftalmică
inferioară, plexul pterigoidian;
- segmentul canalicular: segmentul situat în canalul optic 94.XIII. Anatomia descriptivă, radio-
(segmentul cel mai scurt);
- segmentul intracranian: canalul optic ~ chiasma optică imagistică şi variantele anatomice ale
~ cortexul vizual (lobul occipital); dintilor
- artera şi vena centrală a retinei intră în nervul optic. '
Manuela Lenghel
- teaca nervului optic: duramater, arahnoida, pia mater;
spaţiul subarahnoidian se continuă cu cisterna supraselară.
Regiunea conalălintraconală: Anatomia descriptivă
- musculatura extrinsecă: muşchii drepţi (superior, infe- - organe dure; implantaţi în alveole;
rior, lateral şi medial), oblici (superior şi inferior), ridicătorul - aparatul <lento-maxilar (rol în digestia bucală, fonaţie,
pleoapei superioare; fizionomie, parţial deglutiţie): dinţii, maxilarul, mandibula,
Aparatul nazolacrimal: articulaţia temporomandibulară, muşchii masticatori, orofa-
- glanda lacrimală - localizată în porţiunea supero-extemă ciali, limba, glandele salivare, obrajii, buzele;
a orbitei; vascularizată de către artera lacrimală (+ pleoapa - dentiţia temporară (20 de dinţi) I definitivă (32 de dinţi);
superioară); - caractere generale:
- căile de drenaj nazolacrimale. - rădăcina: vasele şi nervii pătrund în dinte prin ori-
Simptome I semne: ficiul de la nivelul apexului; unică la dinţii frontali,
- anomalii vizuale: acuitatea, câmpul vizual, percepţia anteriori (monoradiculari), multiplă la dinţii poste-
culorilor; riori, laterali (pluriradiculari); rădăcina anatomică
- prezenţa/absenţa durerii, efectului de masă, inflamaţiei. (acoperită de cement) /clinică (intraalveolară);
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, - coroana: anatomică (acoperită de smalţ) I clinică
Recomandări de examinare: (extralaveolară); 6 feţe: mezială, distală, vestibulară,
- US: evaluarea leziunilor intraoculare, intraorbitare sau linguală, ocluzală (masticatorie);
adiacente orbitei; - colul: situat între rădăcină şi coroană; anatomic
- CT: evaluare optimă a structurilor orbitare (contrast Goncţiunea smalţului cu cementul) I clinic (situat în
natural: os-grasime-tesut moale-aer); detectarea calcifierilor, afara marginii alveolare, acoperit de gingie);
scanare rapidă (evitarea artefactelor de mişcare, posibilitatea - caractere diferenţiale ale dinţilor:
efectuării fără sedare la pacienţii pediatrici). - incisivii: opt (4 superiori, 4 inferiori I 4 mediali, 4
- IRM: evaluare optimă a globului ocular, nervului op- laterali); două proeminenţe: cingulum şi tuberculul
tic, structurilor orbitare, leziunilor intracraniene; folosirea dintelui;
substanţei de contrast şi secvenţelor cu saturare de grăsime - caninii: patru (2 superiori, 2 inferiori); localizaţi
îmbunătăţesc performanţele examinării. lateral de incisivi; cei mai lungi, coroana are formă
Variante anatomice: conoidă, au o singură rădăcină, lungă şi voluminoasă;
- ale arterei oftalmice (ramura comunicantă cu artera - premolarii: opt, pe părţile laterale ale arcadelor, între
meningeală medie; ramuri multiple, variante ale originii) ~ canini şi molari; doi cuspizi: lingual, vestibular;
apariţia de găuri suplimentare/ variante ale traiectului; rădăcina de obicei unică;
- ale fisurilor şi găurilor orbitare. - molarii: şase, multicupsizi, pe părţile laterale ale
arcadelor; sunt cei mai voluminoşi, 2-3, chiar 4
rădăcini.
Bibliografie
Morfopatologie:
- structura:
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
- partea dură: dentina, acoperită de smalţ/cement;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010 - partea moale: pulpa dintelui (în cavitatea dintelui);
2. Dudea S. Ochiul şi orbita. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, - aparatul de susţinere şi fixare a dintelui (parodonţiul):
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul, - dur: cementul, procesul alveolar (conţine şi susţine
toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor membrelor. Ed. alveola dentară);
Medicală, Bucureşti 2006: 15-44 - moale: periodontul (ligamentul alveolodentar), gingia;
3. Galiard F. Ophthalmic artery - Radiopaedia 2015 - http://radi- - arcadele dentare: superioară şi inferioară
opaedia. orglarticles/ophthalmic-artery - diasteme: spaţiile dintre incisivii centrali;
274 Radiologie imagistică medicală
- treme: spaţiile dintre ceilalţi dinţi. <lentă de porţiunea timpanică a osului temporal);
- vascularizaţie: - tuberculul articular: localizat anterior de fosa man-
- arterială: din artera maxilară; dibulară;
- venoasă: pulpa dentară -----+ plexul pterigoidian şi - condilul mandibular, situat în regiunea posterosupe-
vena facială (de la arcada superioară) I vena alveo- rioară ramurii mandibulei cu care este unit printr-un
lară inferioară -----+ plexul pterigoidian (de la arcada col;
inferioară). - discul articular: structură fibrocartilaginoasă, între
Simptome I semne: suprafeţele articulare;
- trauma; infecţia; tumori. - mijloacele de unire:
Imagistică - metode: RX, CT, IRM. - capsula: două circumferinţe de inserţie (superioară
Recomandări de examinare: şi inferioară) şi două suprafeţe;
- CT: evaluare optimă în caz de traumă şi infecţii; eva- - ligamentul lateral: cel mai important mijloc de întări
luare optimă a extensiei tumorale peri- sau intramaxilare/ re a capsulei articulare; superior se inseră pe rădăcina
mandibulare; longitudinală a procesului zigomatic şi pe tuberculul
- IRM: evaluare optimă a invaziei tisulare tumorale; de la originea sa, inferior pe partea postero-extemă
- lucrările dentare, materialele de osteosinteză produc a colului mandibulei;
artefacte ale examinărilor CT, IRM. - ligamentul medial; se inseră superior lângă spina
Variante anatomice: sfenoidului, inferior în porţiunea postero-medială a
- formă: numărul rădăcinilor, implantare convergentă/ colului mandibulei;
divergentă; - alte ligamente: sfenomandibular, stilomandibular
- volumul dinţilor: macrodontie, microdontie; (fără rol în mecanica articulară);
- de direcţie: secundare deformării maxilarelor, implan- - sinoviala: suprameniscală şi submensicala.
tarea defectuoasă în alveole, dinţi ectopici (orbită, nas, boltă - mişcările articulaţiei temporomandibulare:
palatină, proces coronoid); - de coborâre şi ridicare -----+ închiderea şi deschiderea
- de număr: crescut I redus. cavităţii bucale;
- de proiecţie înainte şi înapoi (propulsia şi retropulsia);
- de lateralitate ( diducţie) -----+ faza de măcinare a
Bibliografie alimentelor.
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Morfopatologie:
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - tuberculul articular: tapetat de fibrocartilaj;
Lake City, 2010 - fosa mandibulară: tapetată de periost.
2. Papi/ian V. Aparatul digestiv. În: Anatomia omului. Splanhnolo- Simptome I semne:
gia. vol.2. Ed. Bic All 1998: 16-60 - trauma; infecţia; tumori; modificări degenerative.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, artrografie (mono-
contrast, dublu contrast)
94.XIV. Anatomia descriptivă, radio- Recomandări de examinare:
- CT: evaluare optimă în caz de traumă şi modificări
imagistică şi variantele anatomice ale postoperatorii la nivelul componentei osoase;
articulaţiei temporomandibulare - IRM: evaluare optimă a părţilor moi.
Variante anatomice: de dimensiuni şi de configuraţie a
Manuela Lenghel
compartimentelor articulaţiei.
Anatomia descriptivă
- articulaţie condiliană, care uneşte mandibula de baza Bibliografie
craniului;
1. Papi/ian V. Artrologia. Jn: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
- suprafeţele articulare: vol.2. Ed. BicAll 1998: 103-106
- fosa mandibulară: 2 porţiuni (separate de fisura 2. Westesson PL, Eriksson L, Kurita K. Temporomandibular joint:
Glaser): anterioară, articulară (dependentă de scuama variation of normal arthrographic anatomy. Oral Surg Oral Med
temporalului) I posterioară, extraarticulară (depen- Oral Pathol. 1990;69(4):514-9
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 275
95. Anatomia descriptivă, radio-imagisti- idului), orbita (canalul nazolacrimal), fosa pterigopalatină
(gaura sfenopalatină); cavitatea bucală (-canalul incisiv); cu
că şi variantele anatomice ale scheletului sinusurile paranazale (orificiile peretelui lateral), faringele
facial, bazei craniului, nervilor cranieni; (choane), exteriorul (apertura piriformă); fosa pterigopala-
tină: conţine nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin, lama
delimitarea segmentelor traiectului ner-
perpendiculară a palatinului; baza: prezintă gaură rotundă
vului facial (intră nervul maxilar), fisura orbitală inferioară (ies nervul
anterioară, sutura intermaxilară, protuberanţa mentală; pa- terioară a corpului maxilarului; peretele medial: format de
ramedian: deschiderea orbitei, corpul maxilarului şi gaura către lama laterală a procesului pterigoidian şi tuberozitatea
infraorbitală, procesul frontal al maxilei, fosa canină, faţa maxilei; peretele superior: faţa infratemporală a aripii mari a
anterioară a corpului mandibulei; posterioară: choanele sepa- sfenoidului; comunică cu: craniul (prin gaura ovală şi gaura
rate prin vomer; palatul osos format de procesele palatine ale spinoasă), fosa temporală (spaţiul delimitat de arcadă zigo-
maxilarelor şi lamele orizontale ale oaselor palatine; prezintă: matică), fosa pterigopalatină (fisura de pe peretele medial),
sutura cruciformă; gaura incisivă+ canalul incisiv; orificiile orbita (fisura orbitală inferioară), canalul mandibulei (gaura
palatine mici şi mari; spina nazală posterioară; superioară: mandibulei).
aderă de suprafaţa exterioară a bazei craniului; laterale: oasele Simptome I semne: trauma; infecţia; tumori.
zigomatice+ ramurile mandibulei; suturi: fronto-zigomatică, Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
temporo-zigomatică, zigomatico-maxilară; arcada zigoma- Recomandări de examinare: US: examinarea părţilor moi
tică: procesul zigomatic al temporalului + zigomaticul; faţa superficiale; CT: evaluare optimă în caz de traumă, modificări
laterală a ramurii mandibulare, procesul coronoidian, scobi- postoperatorii la nivelul componentei osoase, invazie osoasă
tura mandibulei, procesul condilian al mandibulei; tumorală, infecţii( osteomielită); IRM: evaluare optimă a
- cavităţile viscerocraniului: orbitele; cavităţile nazale: părţilor moi, precum şi a ramurilor nervoase.
planşeul: delimitat de procesul palatin al maxilei şi lama Variante anatomice: de dimensiuni, de conformaţie şi
orizontală a osului palatin; prezintă orificiul superior al ca- de configuraţie ale elementelor constitutive.
nalului incisiv; bolta: formată din osul nazal, spina nazală a
osului frontal, lama ciuruită a etmoidului, feţele anterioară
şi inferioară a sfenoidului; septul osos: format din lama Bibliografie
perpendiculară a etmoidului, vomer; peretele lateral: format 1. Papi/ian V. Artrologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
din maxilar, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama perpendiculară vol.2. Ed. Bic All 1998: 26-55.
a palatinului şi cometul inferior; cometele + peretele lateral 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
delimitează 3 meaturi: superior, mijlociu şi inferior; orificiul gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
anterior (apertura piriformă); orificiile posterioare (choanele); Lake City, 2010
comunică cu: craniul (prin orificiile lamei ciuruite a etmo-
276 Radiologie imagistică medicală
anterior al spaţiului retrofaringian. Musculara şi vis- Conţinut: ramuri n. mandibular (V3), artera maxilară,
cerala formează teaca pachetului jugulo-carotidian, plexul venos faringian; glande salivare minore; ganglioni
înconjoară laringele, traheea şi tiroida; Limite: baza limfatici, grăsime.
craniului, teaca carotidiană - pericard. Patologie:
- Stratul profund alfasciei cervicale profunde are două - tumori glande salivare minore,
componente: - chist branhial, lipom,
- Fascia prevertebrală - aderă de marginea anterioară - tumori extinse din spaţiile învecinate: tumori parotidie-
a corpilor vertebrali şi de procesele transverse; ne, carcinoame ale spaţiului visceral (rinofaringe, orofaringe),
- Fascia afară - situată între fascia prevertebrală şi sarcoame de spaţiu masticator/baza craniului,
diviziunea viscerală a stratului mijlociu al fasciei - abcese
cervicale profunde; defineşte marginea posterioară a 2.2. Spaţiul posterior (post-stiloidian)
spaţiului retrofaringian; fuzionează posterior cu divi- Delimitări anatomice:
ziunea musculară a stratului mijlociu la nivelul Tl-T2. - posterior: fascia prevertebrală;
Spaţiile cervicale profunde: - anterior: procesul stiloid şi diafragmul stilofaringian;
1. Spaţiul mucos faringian - superior: baza craniului, gaura jugulară, canal carotidian;
Delimitări anatomice: de la baza craniului până la hioid; - inferior: comunicare cu mediastinul;
delimitează peretele rinofaringelui, orofaringelui, hipofa- - medial: fascie inconstantă: fascia alară; spaţiul retro-
ringelui. faringian.
Conţinut: mucoasă, ţesut limfoid, glande salivare mi- Conexiuni: gaura jugulară, canalul carotidian, canalul
nore. hipoglos, spaţiul retrofaringian.
Patologie: carcinoame cu celule scuamoase cu originea Imagistic: formaţiunile localizate în SP posterior vor
în mucoasa faringiană, hiperplazie limfoidă, limfoame non- împinge medial muşchiul ridicător al vălului palatin, de-
Hodgkin, carcinoame cu originea în glandele salivare minore, plasează lateral muşchiul pterigoidian lateral, medial gră
tonsilită, abces tonsilar, chist Tornwaldt, chist de retenţie, simea din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează anterior
cordom extraosos nazofaringian. pachetul vascular jugulo-carotidian şi împing stiloida spre
2. Spaţiul parafaringian (SP) mandibulă.
Delimitări anatomice: se extinde între baza craniului şi Conţinut: artera carotidă internă, vena jugulară internă,
hioid; este delimitat de stratul mijlociu şi superficial al fasciei nervii cranieni IX-XII, lanţul simpatico- cervical, ganglioni
cervicale profunde. limfatici.
2.1. Spaţiul anterior (pre-stiloidian) Patologie:
Delimitări anatomice: - Artera carotidă - pseudoanevrism, ectazie, disecţie,
- medial: m. tensor al vălului palatin inserat la nivelul invazie tumorală;
apofizelor pterigoide, spaţiul paratonsilar, muşchii constric- - Vena jugulară - tromboză, meningiom în gaura jugulară,
tori ai faringelui; lărgire asimetrică;
- lateral: m. pterigoidian medial, lobul profund al glandei - Neurogenă: n. cranieni IX-XII - schwannom, paragan-
parotide; gliom, neuroblastom
- posterior: procesul stiloid, diafragmul stilo-faringian; - Patologie ganglionară - adenopatii, limfom.
- inferior: spaţiul submandibular, glanda submandibulară; 3. Spaţiul retro-faringian
- superior: baza craniului Delimitări anatomice: între baza craniului şi C3
Conexiuni: cu lobul profund al glandei parotide (cap- Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
sulă incompletă); spaţiul submandibular (fără limită de Patologie: adenopatii
demarcaţie); spaţiul masticator (n. lingual, m. tensor al vălului 3.1. Danger space: DS
palatin, a. maxilară) Delimitări anatomice: între baza craniului, C3 şi mediastin
Imagistic: formaţiunile localizate în spaţiul anterior Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
vor împinge medial m. ridicător al vălului palatin, lateral Patologie: abcese cu posibilă extindere intra-mediastinală
muşchiul pterigoidian extern, deplasează medial grăsimea 4. Spaţiul pre-vertebral
din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează posterior artera Delimitări anatomice: intre clivus şi claviculă.
carotidă şi vena jugulară, îndepărtează procesul stiloid faţă Conţinut: musculatura pre-vertebrală, corpi vertebrali,
de mandibulă; ramuri nervoase.
280 Radiologie imagistică medicală
97. Anatomia descriptivă, radio-imagisti- Nivelul IV: situat între marginea inferioară a cartilajului
cricoid (superior), claviculă (inferior), muşchiul sternohioid
că şi clasificarea staţiilor limfogangliona-
(anterior) şi marginea posterioară a SCM (posterior). Metasta-
re din regiunea capului şi a gâtului ze: laringe, hipofaringe, glanda tiroidă şi esofagul cervical.
Nivelul V (triunghiul posterior al gâtului): delimitat
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
anterior de marginea posterioară a SCM, posterior de mar-
ginea anterioară a muşchiului trapez, superior de vârful
Anatomie: convergenţei SCM şi trapez, iar inferior de claviculă. Acest
- sistemul limfatic: limfă, limfocite, vasele şi organe limfa- nivel este divizat de către un plan reprezentat de marginea in-
tice (reprezentate de noduli şi ganglioni limfatici, timus, splină) ferioară a cartilajului cricoid în: nivelul Va (superior): grupul
- structură: cortex, medulară, paracortex; hilul ganglionar spinal accesor; nivelul Vb (inferior): grupul cervical transvers
conţine vasele ganglionare şi supraclavicular. Metastaze: nazofaringele, orofaringele,
Morfopatologie: pielea regiunii posterioare a scalpului şi gâtului.
- reactivă I inflamatorie-infecţioasă (acută, supurativă) I Nivelul .VI: localizat între arterele carotide (lateral), osul
afecţiuni autoimune I tumorală (primară sau metastatică). hioid (superior) şi furculiţa sternală (inferior). Limfonodulii
Simptome I semne: sunt situaţi paratraheal, pretraheal, paratiroidian şi precri-
- ganglionii sau grupele ganglionare afectate; volumul coidian (Delphian). Metastazează tumorile de la nivelul
ganglionar; consistenţa ganglionilor; raporturile ganglionilor tiroidei, laringelui subglotic, traheei (porţiunea cervicală),
modificaţi, atât între ei cât şi faţă de ţesuturile învecinate; hipofaringelui, esofagului cervical.
mobilitatea; aspectul tegumentelor şi al ţesuturilor moi pe- Alte grupe ganglionare: perifacial şi buccinator, occipital,
riganglionare; sensibilitatea ganglionilor; participarea altor retro faringian.
organe parenchimatoase, limfatice, a măduvei hematopoeti- - clasificarea topografică - criteriul triunghiurilor:
ce; starea generală a bolnavului; prezenţa sau absenţa altor cervical anterior, carotidian inferior, superior, submaxilar,
simptome generale. suprahioid, posterior, occipital, subclavicular
Clasificarea staţiilor limfoganglionare din regiunea Imagistică - metode: US, CT, IRM
capului şi a gâtului Recomandări de examinare:
- clasificarea chirurgicală (cea mai utilizată) - criteriul :_ Ecografia: sensibilitate şi specificitate mare pentru
nivelurilor: evaluarea adenopatiilor capului şi gâtului.
Nivelul I: delimitat superior de către corpul mandibulei, - CT şi IRM: sensibilitate şi specificitate mai redusă;
posterior de muşchiul stilohoidian şi anterior de pântecul valoare diagnostică crescută în evaluarea adenopatiilor lo-
anterior al muşchiului digastric; nivelul Ia (submentonier) - calizate profund în regiunea cervicală
metastazează tumorile planşeului bucal, regiunii anterioare
a limbii, marginii alveolare anterioare a mandibulei şi buzei
inferioare şi nivelul Ib (submandibular) - metastazează tu- Bibliografie
morile cavităţii orale, nazale anterioare, structurilor moi ale
1. Ruggiero FP. Neck dissection classification. www.emedicine.
feţei şi glanda submandibulară.
medscape.com
Nivelul II: delimitat anterior de muşchiul stilohiod şi 2. Badea RI, Baciuţ M Limfonodulii cervicali. În: Badea RI, Dudea
posterior de marginea posterioară a muşchiului sternocleido- SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val
mastoidian (SCM). Metastaze: tumorile de la nivelul cavităţii 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
orale, nazale, nazofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui, membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:133-147
laringelui şi glandei parotide. Acest nivel este divizat de 3. MacLennan K.A. Lymph nodes, thymus and spleen- în: Underwo-
nervul spinal accesor în: nivelul Ila situat antero-inferior od JCE, Cross SS (eds). General and Systematic Pathology. 5th ed.
şi mai aproape de vena jugulară internă; nivelul Ilb situat Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:496-562
deasupra şi în spatele nervului.
Nivelul III: delimitat superior de osul hioid, inferior de
marginea inferioară a cartilajului cricoid, anterior de muşchiul
sternohioid, posterior de marginea posterioară a SCM. Me-
tastaze: tumorile de la nivelul cavităţii orale, nazofaringelui,
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
Partea a 2-a
Anomalii congenitale
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 285
98.1.3. Chistul dermoid şi epidermoid în porţiunea anterioară a bazei de craniu, vizibilă ca o masă
intra- sau extranazală
Epidemiologie: clasificare:
Definitie: dermoid = celule epiteliale + elemente derma- - frontoetmoidal ( 15%) - frecvent în sud-estul Asiei
le (glande' sebacee, foliculi piloşi, vase, grăsime, colagen); - frontonazal (50-61 %) - la nivelul glabelei
epidermoid = celule epiteliale - nazoetmoidal (30-33%) - intranazal
Epidemiologie: prezente de la naştere; frecvenţă: 10% - nasoorbital (6-10% ).
din totalul chistelor dermoide şi epidermoide din regiunea - leziuni congenitale detectate antenatal sau la naştere;
capului şi gâtului, 5% din masele orbitale; M > F frecventă: 1 la 4000 de naşteri; anomalii asociate: hipoplazia
Morfopatologie: masă chistică, ovalară, 1-2 cm, superficială corpului calos, lipom interemisferic, anomalii de migraţie
Jprofundă, ce conţine grăsime si lichid (chistele dermoide conţin neuronală, chist coloid, disrafism craniofacial, hipertelorism,
grăsime şi sunt mai inomogene, cele epidermoide au conţinut
microcefalie, microftalmie, hidrocefalie
lichidian şi sunt omogene), cu capsulă fibroasă la periferie Morfopatologie: meningoencefalocel: lichid cefalorahi-
Simptome I semne: masă subcutanată, asimptomatică; dian + tesut cerebral + meninge; meningocel: lichid cefalo-
ruptură spontană I posttraumatică; dimensiuni mari ~ efect
rahidia~ +meninge; cefalocelul atrezic: dura+ ţesut fibros+
de masă (diplopie), afectarea globului ocular, afectarea ner- tesut cerebral degenerat; gliocel: chist cu conţinut lichidian
vilor cranieni. ~efalorahidian delimitat de ţesut glial.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Simptome I semne: masă externă nazală sau orbitală
RX: eroziuni osoase adiacente, cu margini scleroase medială care îsi modifică dimensiunea în timpul plânsului,
US: hipoecogene I ecogene I pseudosolide; masă retro- la man:vra V~lsalva, la compresiunea jugulară; rinoree;
bulbară hipoecogenă
convulsii; retard mental.
CT: conţinut hipodens, grăsos (-30 ~ -80 UH); calcifieri Imagistică - metode: US, CT, IRM
(15% ); modificări osoase; iodofilie fină, periferică, moderată; US: leziune frontală sau nazală; creşterea distanţei inter-
în caz de ruptură ~ captare neregulată orbitare.
IRM: TI: izo- sau uşor hipersernnal I conţinut grăsos CT:
- hipersernnal marcat comparativ cu vitrosul; T2: izo- sau - nativ: dislocarea cranială a oaselor frontale şi caudală
uşor hiposernnal comparativ cu vitrosul; TI +C: fină gado-
a procesului frontal al maxilarului si a cartilajului nazal;
linofilie periferică; DWI şi FLAIR: Hipersernnal al chistelor dislocarea oaselor nazale cu un traiect prin aria etmoidală
epidermoide. anterioară;
Recomandări de examinare: CT nativ; în caz de dubiu
- postcontrast: structură heterogenă, cu densitate mixtă
administrare de contrast ± IRM care se extinde printr-un defect osos, având continuitate cu
Diagnostic diferenţial: parenchimul cerebral intracranian; cu contrast intratecal: um-
- mucocel frontal; pseudotumora idiopatică orbitară; ple spaţiul subarahnoidian şi se extinde prin defectul osos.
neoplasmele glandei lacrimale; leziuni limfoproliferative; IRM:
leziuni vasculare; rabdomiosarcom; chist sebaceu - TI: semnal izointens cu substanţa cenuşie, demonstrând
Lista de verificare: patognomonic: prezenţa grăsimii; continuitatea cu parenchimul cerebral intracranian printr-un
imagistica evaluează extensia leziunii, mai ales posterior. defect osos;
- T2: hipersernnal al lichidului cefalorahidian care încon-
joară ţesutul cerebral hemiat;
98.11. Anomaliile congenitale ale - TI +C: fără gadolinofilie anormală; dacă există infla-
sinusurilor paranazale maţie I infecţie asociată la nivelul meningelui poate fi evidentă
o captare la acest nivel.
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea Recomandări de examinare: IRM este superior CT; CT
în fereastră osoasă, CT cu contrast intratecal (în cazurile în
care IRM şi CT nu aduc informaţii complete)
98.11.1. Cefalocelul Diagnostic diferenţial: gliomul nazal, chistele dermoi-
de I epidermoide, sinus nazal dermal, dacriocistocel
Definitie: hemiere congenitală a meningelui, lichidului Lista de verificare: achiziţiile in plan sagital T1 şi T2
cefalorahidian± ţesut cerebral, printr-un defect mezodermal demonstrează cel mai bine continuitatea cu parenchimul cere-
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 287
bral; CT in fereastră osoasă util pentru evaluarea dimenisunii 98.11.3. Atrezia coanală
şi localizării defectului osos; evaluarea întregului parenchim
cerebral pentru identificarea anomaliilor asociate; indiciu
Definiţie: obstrucţia coanelor posterioare
pentru diagnosticul pozitiv: masă tisulară frontală, nazală
sau în porţiunea medială a orbitei. Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie congeni-
tală a cavităţii nazale; frecvenţă: 1: 5.000-8.000 de naşteri;
F:B = 3: 1; bilaterală este frecvent asociată cu alte anomalii;
poate aparea în cadrul unor sindroame (acrocefalosindactilia,
98.11.2. Dacriocistocelul ductului nazo- sindromul Apert, craniosinostoza, boala Crouzon, sindromul
lacrimal CHARGE, De Lange, Di George, Treacher-Collins) sau aso-
ciată cu anomalii cromosomiale (18, 12, 22, XO).
Morfopatologie: tipuri: osoasă, membranoasă, mixtă;
Definiţie: dilataţie chistică a aparatului nazolacrimal
membrana poate fi subţire sau groasă.
secundară obstrucţiei proximale ± distale a ductului nazo-
Simptome I semne: bilaterală --+ detresă respiratorie;
lacrimal
unilaterală --+ rinoree unilaterală purulentă.
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie a aparatului
Imagistică - metode: CT- de elecţie
lacrimal la nou-născut, tipic între 4 zile şi 1O săptămâni; F:B
CT: nativ: ingustarea coanelor posterioare< 0,34 cm la
= 3: 1; apare mai ales unilateral.
copiii < 2 ani; deplasare medială a maxilarului posterior;
Morfopatologie: masă rotund-ovoidă, localizată la ni-
îngroşarea vomerului; cavitatea nazală poate conţine aer,
velul canthusului medial şi meatului inferior, conectată prin
ţesut, lichid, hipertrofia cometelor inferioare.
intermediul unui istm tubular de-a lungul traiectului ductului
Recomandări de examinare: HR-CT nativ în fereastră
nazolacrimal; celule epiteliale scuamoase şi respiratorii, cu
osoasă, cu secţiuni fine
glande sero-mucoase; variabil: celule inflamatorii.
Diagnostic diferenţial:
Simptome I semne: nou-născut cu masă medial de canthus
- stenoza coanală;
± modificări inflamatorii; rinoree; convulsii; retard mental.
- stenoza aperturii piriforme;
Imagistică - metode: US, CT, IRM
- dacriocistocelul bilateral;
US: leziune rotundă, hipoecogenă, cu perete subţire.
- corpi străini intranazali.
CT:
Lista de verificare:
- nativ: structură hipodensă, cu perete subţire la nivelul
- unilaterală/bilaterală;
canthusului medial şi meatului inferior
- osoasă/membranoasă/mixtă
- postcontrast: fără I minimă captare; în caz de supra-
- evaluarea grosimii osoase
infecţie - iodofilie periferică ± nivel lichidian.
- excluderea altor anomalii asociate din regiunea capului
IRM:
şi gâtului
- Tl: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu sau de asocierea infecţiei;
- T2: hipersemnal;
- STIR: semnal intermediar/hipersemnal; 98.11.4. Gliomul nazal
- FLAIR: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu Definitie: leziune congenitală care conţine sechestru cu
- Tl +C: fără/minimă captare; în caz de suprainfecţie - ţesut neuronal displazic izolat de spaţiul subarahnoidian,
gadolinofilie periferică, inclusiv a ţesuturilor adiacente intra-/extranazală.
Recomandări de examinare: CT (cu secţiuni fine, axial Epidemiologie: foarte rară; se poate asocia cu anomalii
si coronal pentru confirmarea diagnosticului şi evaluarea cerebrale sau sistemice (rar)
extensiei leziunii) Morfopatologie: masă rotundă I ovoidă I polipoidă; 1-3
Diagnostic diferenţial: chistul dermoid; cefalocelul cm; 1O-3 0% prezintă un pedicul fibros care trece printr-un I în
nazoorbitar; dacriocistocelul dobândit. vecinătatea unui defect osos la lamei ciuruite si se îndreaptă
Lista de verificare: imagistica exclude alte cauze sinona- spre baza craniului dar nu ajunge intracranian.
zale ale detresei respiratorii la nou-născut; evaluarea întregii Simptome I semne: nou-născut cu masă intranazală pe
extensii; evaluarea extensiei în cazul apariţiei complicaţiilor; linia mediană I la nivelul dorsumului nazal.
excluderea leziunii contralaterale. Imagistică - metode: CT, IRM
288 Radiologie imagistică medicală
CT: nativ: masă cu densitate similară cu ţesuturile moi CT: nativ: masă lobulată, izodensă cu musculatura înve-
(izodensă cu parenchimul cerebral) localizată deasupra oase- cinată; calcifieri; modificări osoase adiacente, cu remodelare;
lor nazale (extranazal) - asociată cu îngroşarea osului nazal/în hipertrofie a ţesutului adipos adiacent;postcontrast: iodofilie
cavitatea nazală (intranazal), rar - calcifieri;postcontrast: rară evidentă, cu aspect „pătat" şi întârziată sau omogenă şi in-
captare semnificativă; contrastul intractecal nu demonstrează tensă; angioCT: fără evidenţierea de artere aferente; leziunea
conexiunea cu spaţiul subarahnoidian drenează prin vene dilatate.
IRM: IRM:
- Tl: hiposemnal I semnal mixt; - Tl: izo sau hiposemnal comparativ cu musculatura;
- T2: hipersemnal datorat gliozei; nu este identificată o - T2: în funcţie de dimensiunea structurilor vasculare - cu
comunicare a leziunii cu spaţiul subarahnoidian; aspect chistic, septat, în hipersemnal (cele mari)/cu semnal
- Tl +C: fără captare; poate exista o captare la nivelul intermediar şi aspect solid (cele mici);
mucoasei nazale adiacente. - STJR - similar cu T2
Recomandări de examinare: IRM este metoda de elecţie; - Tl+C: gadolinofilie evidentă, heterogenă şi întârziată
CT poate fi util pentru evaluarea preoperatorie osoasă; sau omogenă şi intensă;
Diagnostic diferenţial: cefalocelul frontoetrnoidal, chis- - angioRM arterial - normal.
tul dermoid/epidermoid, sinusul dermal nazal, polipul nazal. - angioRM venos - vene largi de drenaj; identificarea altor
Lista de verificare: documentarea lipsei identificării anomalii venoase asociate, intracraniene
unei comunicări a leziunii cu spaţiul subarahnoidian; este Angiografia:
importantă diferenţierea faţă de cefalocel; utilizarea combi-
- structurile vasculare cu calibru mare au aspect de „cior-
nată a IRM şi CT.
chine", cele mici de „şomoiog de vată".
Recomandări de examinare:
CT mai specific (identificarea fleboliţilor), IRM determi-
98.111. Malformaţiile
vasculare şi alte nă extensia leziunii (protocol cu includerea secvenţelor cu
- limfangiomul capilar (vase limfatice de calibru foarte 98.IV. Anomaliile congenitale care duc
redus, cea mai rară formă)
- malformaţie vasculolimfatică (are şi structuri vasculare
la surditate
venoase). Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Simptome I semne: masă cervicală moale, compresibilă,
nedureroasă; poate afecta mucoasa cavităţii orale, limbii sau I. Anomalii congenitale ale urechii externe: includ:
căilor respiratorii; aceasta din urmă poate produce tulburări - anotia, microotia;
respiratorii. - malformaţii ale CAE: fibroase, osoase, mixte;
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM - atrezia/stenoza CAE----> î incidenţa apariţiei coleste-
RX: incidenţa laterală: evidenţierea efectului de masă atomului (primar - congenital, secundar - dobândit);
asupra căilor respiratorii în cazul leziunior localizate retro- - se pot asocia cu anomalii ale urechii medii si ale lanţului
faringian. osicular; anomalii de traiect ale nervului facial; alte anomalii
US: masă hipoecogenă I transsonică, transspaţială, unilo- asociate: aplazia/hipoplazia porţiunii timpanice sau proce-
culară I multiloculară, septată; evidenţierea unui nivel fluid- sului mastoidian al osului temporal, deformarea articulaţiei
fluid sugerează hemoragie; pot fi detectate la examinările temporo-mandibulare, defecte ale arcului zigomatic; foarte
ultrasonografice efectuate antenatal rar se asociază cu anomalii ale urechii interne.
CT: 2. Anomalii congenitale ale urechii medii:
- nativ: masă hipodensă, slab delimitată; pot fi evidente - anomalii izolate ale lanţului osicular; rar - transmitere
nivele fluid-fluid; autosomal dominantă; izolate/în cadrul unor sindroame
- postcontrast: fără captare I iodofilie focală dacă este (Goldenhar, Treacher-Collins); cel mai :frecvent sunt afectate
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase. scăriţa şi nicovala; includ:
IRM: - la nivelul nicovalei: aplazia, fuziunea procesului
- TJ: hiposemnal I hipersemnal dacă au conţinut prote- scurt cu canalul semicircular lateral, scurtarea şi
inaceu sau hemoragic; malformaţia procesului lung, absenţa/anchiloza fi-
- T2: hipersemnal; broasă a articulaţiei dintre nicovală şi scăriţă, fixarea
- TJ +C: fără captare I gadolinofilie focală dacă este izolată a nicovalei de scutum (foarte rară)
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase. - la nivelul scăriţei: aplazia, absenţa capului, hipopla-
Recomandări de examinare: IRM, secvenţa T2 apreciază zia, deformări, fuziunea capului cu promontoriul,
optim extensia leziunii fixarea picioruşului;
Diagnostic diferenţial: chistul de arc branhial 2, chis- - la nivelul ciocănelului: aplazia, deformarea capului,
tul de canal tireoglos, chistul timie, adenopatiile abcedate, fuziune triplă osoasă între manubriul ciocanelului -
abcesul cervical. procesul lung al nicovalei - capul scăriţei, fixarea
Lista de verificare: masă multichistică transspaţială, capului de peretele lateral al epitimpanului („malleus
cu nivele fluid-fluid= limfangiom; dacă nu există semne de bar",± fixarea corpului nicovalei)
infecţie, pereţii leziunii sunt impreceptibili. - în cazul malformaţiilor congenitale ale urechii medii
fără atrezie I stenoză de CAE se pot asocia anomalii de tra-
iect ale nervului facial: dislocare, dehiscenţă osoasă largă a
98.111.3. Alte malformatii segmentului timpanic; anomalii ale ramurilor nervului facial
' (creşterea calibrului nervului coarda timpanului, anomalii ale
nervului pietros superficial mare);
- chisturile branhiale de arc 1, 2, 3, 4, de duct tireoglos - dehiscenţa nervului facial se poate asocia cu absenţa
şi timice - a se vedea subiectul 99. congenitală a ferestrei ovale (aceasta din urmă poate aparea
şi izolat);
- absenţa muşchiului ± tendonului scăriţei;
Bibliografie (98.1, 98.11, 98.III) - absenţa I elongarea eminenţei piramidale;
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - hipoplazia cavităţii timpanice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - colesteatomul congenital
Lake City, 2010 3. Anomalii congenitale ale urechii interne: în funcţie
de localizare:
· ·~.;
290 Radiologie imagistică medicală
~ :l
'?
l
US: masă hipoecogenă în strânsă asociaţie cu osul hioid.
Recomandări de examinare:
Bibliografie - CT şi RM cu substanţă de contrast
1. Romo LV, Casellman .Jw, Robson CD. Congenital anomalies ofthe Diagnostic diferenţial:
temporal bone- in: Sam PM, Curtin HD-Head and Necklmaging. - Tiroidă ectopică - captează post contrast;
Voi 1. Midface and sinonasal cavities, orbit and visual pathways, - Chistele dermoide sau epidermoide au conţinut lipo-
central skull base, temporal bone, jaws and temporomandibular matos;
joints. Mosbyl Elsevier, St. Louis, 2011
- Abces submandibular sau sublingual - perete gros,
captant post contrast.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 291
- Laringocelul - originea la nivelul laringelui. arterei subclavii. Suprainfecţia şi relaţia cu glanda tiroidă
Lista de verificare: poate conduce la tiroidite.
- Relaţia cu hioidul este importantă pentru localizare; Imagistică - metode: CT, RM, US
- Asocierea cu microcalcifierile poate sugera asocierea CT:
cu un carcinom tiroidian; - nativ - leziuni rotund I ovalare bine delimitate, cu
- Loja tiroidiană trebuie scanată pentru a certifica densitate fluidă, fără calcificări. Componenta intratiroidiană
prezenţa tiroidei. poate apărea multiloculată iar suprainfecţia scade densitatea
în parenchimul tiroidian adiacent
- postcontrast - perete subţire, minim captant.
Bibliografie RM:
1. Hudgins PA -Thyroglossal Duct Cyst, Nasopharynx- in: Harns- - Tl: hipointens, omogen cu perete imperceptibil.
berger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Ima- - T2: hipersemnal, omogen
ging Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):22-25 - Tl +C: captare minimă la nivelul peretelui.
2. Popiţa V, Roşu V, ŞantaA -Rinofaringele- în: Investigaţia Compu- US:
tertomografică în Oncologie Val.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului - masă chistică, cu ecouri interne în cazurile infectate.
-Ed. Med. Univ. „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2005;115-127 Recomandări de examinare:
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging, - examinarea recomandată CT +contrast, eventual con-
Thieme, Stuttgart, 1999
trast oral în chistele de arc IV ori fistulizate
Diagnostic diferenţial:
- Chistele de canal tireoglos au localizare pe linia medi-
99.11. Chisturile branhiale ană, anterior lojei tiroidiene, în relaţie cu cartilajul tiroid.
- Chistele timice au frecvent conţinut în hipersemnal pe
Vasile Popiţa secvenţele T1 datorită sângelui sau conţinutului proteic ridi-
cat. 50% din chistele timice se extind în mediastinul superior,
Morfopatologie: chiste având conţinut fluid, cu perete greu de diferenţiat de anomaliile de arc IV branhial.
fin, bine definit, dezvoltate în urma obliterării incomplete a - Limfangiomul este mai frecvent multiloculat, este mai
aparatului brahial. puţin bine delimitat şi este întâlnit în primii ani de viaţă.
Definiţie I epidemiologie I simptome, semne Uniloculat este greu de diferenţiat de chistele de arc II
- Chistele arcului branhial 1 - sunt rare (mai puţin de branhial.
8% din chisturile branhiale), de regulă în prima decadă de - Laringocelul este în relaţie cu apexul sinusului piriform
viaţă. Se dezvoltă pe traiectul primului arc branhial, în lungul - Adenopatiile necrozate au perete gros, captant post
joncţiunii osteocartilaginoase a CAE. contrast.
Clinic - mai frecvent o masă compresibilă periauricular, Lista de verificare
nedureroasă (dacă nu este suprainfectată) - prezenţa peretelui captant, poate sugera adenopatie
- Chistele arcului branhial 2 - sunt cel mai frecvent în- metastatică necrozată sau suprainfectată.
tâlnite, se extind de la CAE la unghiul mandibulei, în strânsă - examenul clinic ORL pentru excluderea unui carcinom
relaţie cu nervul facial şi glanda parotidă. ocult al mucoasei faringelui.
Clinic - masă compresibilă laterocervicală, 1-1 Ocm dia-
metru la persoane tinere, dacă se suprainfectează pot deveni
dureroase. Bibliografie
- Chistele arcului branhial 3 - sunt extrem de rare (3% 1. Hudgins PA - Branchial Cleft Cyst, Nasopharynx In: Harnsberger
din anomaliile arcurilor brahiale DI), localizate în spaţiul HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging
cervical posterior (triunghiul posterior), posterior de caroti- Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/l):l-21
dă, anteromedial de muşchiul stemocleidomastoidian. Mai 2. Popiţa V, Roşu V, Şanta A - Rinofaringele - în: Popita V, Roşu V,
frecvent întâlnite la vârsta adultă ca şi o masă fluctuentă în Şanta A - Investigaţia Computertomografica în Oncologie Val.I Tu-
spaţiul cervical, 2-5 cm diametru. morile Exocraniului şi Gâtului - Ed. Med. Univ. „ Iuliu Haţieganu ",
- Chistele arcului branhial 4 - survin în relaţie cu apexul Cluj-Napoca, 2005;115-127
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
sinusului piriform şi glanda tiroidă şi se pot extinde inferior,
Thieme, Stuttgart, 1999
în stânga, până la nivelul arcului aortei; în dr până la nivelul
292 Radiologie imagistică medicală
Etiologie: Bibliografie
- masă chistică cervicală pe traiectul tractului embriolo- 1. Hudgins PA - Thymic Cyst, Nasopharynx - in: Harnsberger HR,
gic al timusului, de la sinusul piriform la mediastin, secundar Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging Head
obliterării incomplete a canalului timofaringeal. and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):26-29
- rare, mai frecvent în prima decadă de viaţă (33% după 2. Merine DS, Fishman EK, Zerhouni EA. - Computed Tomography
vârsta de 10 ani). and Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Thymic Cyst - J
Morfopatologie: Comput Tomogr 1988;220-222
- microscopic prezenţa corpusculilor Hassall confirmă 3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
diagnosticul.
Simptome I semne:
- frecvent sunt asimptomatice dar pe măsura evoluţiei se
pot prezenta ca şi o masă cervicală compresibilă cu disfagie, 99.IV. Neurofibromatoza Tip I
paralizie de corzi vocale sau tulburări respiratorii (dacă au Vasile Popiţa
dimensiuni mari).
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT: Etiologie:
- nativ - masă chistică uni sau multiloculată; - boală neurocutanată multisistemică cunoscută ca şi
- postcontrast - masă chistică necaptantă, laterocervicală boala „von Recklinghausen";
stângă în spaţiul carotidian sau spaţiul visceral, de la unghiul - este cea mai comună boală autozomal dominantă,
mandibulei la peretele toracic. Peretele poate avea aspect 1/4.000 de locuitori;
nodular datorat ţesutului timie, limfoid sau parotidian. - mai frecvent afectează adolescenţii şi adulţii tineri şi
RM: este în majoritatea cazurilor asimptomatică.
- Tl: conţinut chistic hipo, izo sau hiperintens în funcţie Morfopatologie:
de componenta hemoragică, proteică sau colesterol. - există 3 forme: localizată, difuză şi plexiformă.
- T2: hiperintens, omogen/inomogen - forma localizată, în majoritate solitară, nu este asociată
- Tl +C: conţinutul necaptant, dar micronodulii din perete cu neurofibromatoza tip I; forma multiplă ( 10%), mai frecvent
uşor captanţi. la originea plexului brahial;
US: - forma difuză afectând ţesutul subcutanat similar unor
- chist cu perete fin, cervical stânga. plăci, slab definite.
Recomandări de examinare: - forma plexiformă, caracteristică neurofibromatozei tip I,
- CT şi RM sunt preferate US, mai ales pentru compo- se prezintă sub forma unor leziuni lobulate în zona cervicală
nenta intratoracică interesând mai frecvent plexul brahial.
Diagnostic diferenţial: - aproximativ 5% din pacienţii cu neurofibromatoza tip I
- Limfangiomul afectează toate spaţiile cervicale. Unilo- prezintă malignităţi în cursul evoluţiei, sub forma tumorilor
culat sau voluminos, nu poate fi diferenţiat decât histologic. maligne de nervi periferici.
- Chistele branhiale de arc II şi arc IV pot fi confun- Simptome I semne:
date cu cele timice dacă au localizare cervicală inferioară - în regiunea cervicală mai frecvent interesează plexul
stângă. brahial, pe nivele multiple, de regulă la persoane adulte. Dure-
- Chistele tiroidiene au localizare intratiroidiană, de re- rea şi creşterea în volum pot sugera transformarea malignă.
gulă poziţie centrală şi conţinuthemoragic sau coloidal. Imagistică - metode: CT, RM
- Chistele de paratiroidă mici au localizare retrotiroidi- CT: postcontrast - masă ovalară I fusiformă sau lobulată
ană, cele mari sunt greu de diferenţiat. pe traiectul nervos, bine conturată, hipodensă (5-25UH),
Lista de verificare: eventual captantă central (semnul ţintei). Leziunile paraspi-
- masă chistică în lungul axului carotidian uneori cu nale au aspect de halteră; heterogenitatea structurală, durerea
micronoduli în perete. şi creşterea în volum sunt semne de malignizare.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 293
-···---··-··-·------··-·-----·-··-·------·--·-·-----·-·-·.
Bibliografie
I. Mukherji SK, Chang V -Atlas ofthe Head and Neck Imaging. The 100.11. Chistul epidermoid
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's Imaging ofthe
Raluca Roman
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil- Epidemiologie:
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
- foarte rar, poate fi depistat din copilărie.
Morfopatologie:
- chist de dezvoltare din ectoderm, de incluzie, delimitat
100.1. Chistul dermoid de epiteliu scuamos stratificat± calcificări, intern cu debriuri
de keratină şi colesterol
Raluca Roman - localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau
paramediană: sublingual, submandibular, lingual.
Epidemiologie: foarte rar, decada 3-4 Simptome I semne:
Morfopatologie: - masă nodulară cu creştere lentă, mobilă, câţiva mm --7
- chist de dezvoltare din resturile epiteliale, cu conţinut peste 10 cm
de tegument matur cu ţesut adipos, glande sebacee şi foliculi Imagistică - metode: US, CT, IRM
piloşi; US: leziune transsonică uniloculară, sublinguală, fin
- localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau conturată, omogenă.
paramediană: sublingual, submandibular, lingual; CT:
- posibilă transformare carcinomatoasă. - imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hipoden-
Simptome I semne: masă nodulară cu creştere lentă, să, omogenă I heterogenă, pe linia mediană sublingual, cu
mobilă, dimensiuni mm --7 peste 1Ocm. deplasarea structurilor musculare;
Imagistică - metode: US, CT, RM - captare periferică parietală.
US: RM:
- leziune chistică uniloculară, sublinguală, fin conturată, - imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hiper-
frecvent cu conţinut lipidic. semnal T2 omogen I uşor inomogen
CT: imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hi- - încărcare periferică a substanţei de contrast la nivelul
podensă, relativ omogenă, pe linia mediană sublingual, cu peretelui fin.
deplasarea structurilor musculare; captare periferică parietală; Recomandări de examinare:
aspect patognomonic: „sac de marmură" prin coalescenţa - CT sau IRM, secţiuni axiale şi coronale.
grăsimii. Diagnostic diferenţial:
RM: imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hi- - chistul dermoid, ranula, alte leziuni nodulare sublin-
persemnal T2 omogen/uşor inomogen (±semnal de grăsime guale.
intern); pot fi hiperintense Tl; încărcare periferică a substanţei Lista de verificare:
de contrast la nivelul peretelui fin; conţinutul de grăsime în - localizarea în raport cu muşchiul milohioidian pentru
Tl permite diferenţierea faţă de chistul epidermoid, în absenţa planningul chirurgical;
ei cele două entităţi nu pot fi diferenţiate - sunt esenţiale secţiuni coronale pentru acest raport.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 295
Epidemiologie: Epidemiologie:
- rare, 4% din tumorile vasculare ale copiilor, majoritatea - Rară, cu o incidenţă de 1: 100.000; mai des întâlnită la
detectate la naştere sau în primii 2 ani, rar la adult. femei, 4x; resturi sub 3mm de ţesut tiroidian lingual prezent
Morfopatologie la autopsie la 10% din populaţie; localizarea linguală este cea
- malformaţie limfatică congenitală, benignă, fără cap- mai comună - 90% din tiroidele ectopice.
sulă; apare prin sechestrarea sacilor limfatici primitivi, fără Morfopatologie:
a mai comunica cu canalele majore limfatice; - ţesut tiroidian ectopic, histologic şi funcţional normal,
- localizare: limbă (cel mai frecvent), baza cavităţii orale, situat la baza limbii între epiglotă şi foramen cecum, dimen-
glande salivare, obraz, buze, trigonul cervical posterior. siuni de cca l -4cm;
Clasificare în funcţie de dimensiunile spaţiilor limfatice - datorat absentei descinderii caudale normale a tesutului
în 3 tipuri: tiroidian în cursul dezvoltării; '
- capilar - rar, mic dimensional, format din canale lim- - oriunde pe traiectul ductului tireoglos, dar mai frecvent
fatice de tip capilar, mai ales în epiderm, derm; la baza limbii;
- cavernos - cel mai frecvent, leziune relativ delimitată - absenţa glandei tiroide în lojă (70-80% cazuri);
formată din spaţii chistice medii, în grosimea limbii sau baza - prezenţa de carcinom al tiroidei linguale - rar.
cavităţii orale, glande salivare; Simptome I semne:
- chistic (higromă chistică) - leziune cu spaţii multiple - Asimptomatică I rar simptome locale: disfagie, disfonie,
enorm dilatate putând atinge 1Ocm diametru cu continut obstrucţie de căi respiratorii superioare când e mare;
chilos, cu minimă stromă; poate invada structurile muscdlare, - Testarea funcţiei tiroidiene - normală sau elemente de
vasele şi ţesuturile moi adiacente; localizat mai frecvent în hipotiroidism (1/3 din cazuri).
spaţiul cervical posterior. Imagistică - metode: CT, RM, scintigrafia, US.
Bibliografie
I. Mukherji SK, Chang V -Atlas ofthe Head and Neck lmaging. The
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.MafeeMF, Valvassori GE, Becker M- Valvassori's Jmagingofthe
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil-
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
Partea a 3-a
Osul temporal
300 Radiologie imagistică medicală
CT: Bibliografie
- CT + contrast: anevrismul latent apare ca o masă bine 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
delimitată izo/hipodensă extraaxială, cu captare importantă, gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
omogenă a contrastului Lake City, 2010
- anevrismul parţial trombozat: formaţiune complexă , cu 2. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
lumen central sau excentric, cu priză de contrast, adesea cu and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
calcificări marginale, ce conţine la interior un tromb mural
3. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G, VaroquauxA -Ima-
necaptant. gerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
- anevrismul complet trombozat: aspect cvasiidentic cu
precedentul, exceptând prezenţa lumenului.
RM:
- semnalul formaţiunii variază de la hiperintens, datorat flu- 101.IV.2. Alte tumori
xului sanguin rapid, până la un semnal mixt, complex, ce depin- (a se vedea subiectul 102)
de de velocitatea fluxului, prezenţa şi vârsta trombului mural;
- cheagul luminal subacut are aspect hiperintens pe
secvenţe Tl datorită prezenţei de methemoglobină;
102. Diagnosticul radio-imagistic pozitiv
- dacă velocitatea fluxului este redusă, lumenul anevris-
mal poate prezenta priză de contrast; şi diferenţial al tumorilor de os temporal
- RM este cea care defineşte relaţia dintre dilataţia ane- şi al tumorilor unghiului pontocerebelos
vrismală şi vasul parental.
Angiografia: Danisia Haba
- lumenul anevrismelor ovalare apare de dimensiuni ce
le subestimează pe cele ale formaţiunii, datorită prezenţei I. Chistul arahnoidian
trombului la interior.
- arată cu exactitate delimitarea şi interrelaţia vasculară II. Chistul epidermoid
dintre anevrism şi vasul de origine.
III. Meningiomul
Recomandări de examinare:
- după identificarea, cu ajutorul explorării CT sau RM, a IV. Tumora glomică
unei formaţiuni ce ridică suspiciunea unui anevrism la nivelul
unghiului pontocerebelos, se folosesc pentru confirmarea V. Schwannomul acustic
diagnosticului angioRM şi angiografia. VI. Schwannomul urechii interne
Diagnostic diferenţial:
- dolicoectazia vertebrobazilară: se întâlneşte precoce în VII. Anevrismul unghiului pontocerebelos
vasculopatii; reconstrucţiile angioRM nu semnalează prezenţa
unei formaţiuni sugestive pentru anevrism;
- dilataţii varicoase venoase cerebrale: se decelează 102.1. Chistul arahnoidian
prezenţa unei fistule arteriovenoase durale; aspectul este de
mase ovalare cu importantă captare a substanţei de contrast,
Danisia Haba
evident mai ales în secvenţa Tl; pentru orientarea corectă a
diagnosticului se foloseşte venografia RM. Epidemiologie:
Lista de verificare: - reprezintă 1% din totalul maselor intracraniene;
- CT: masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, - localizare: 50% fosa cerebrală mijlocie, 10% supraselar,
cu sau fără tromboză; leziunile mai mici de 1 cm au tendinţa 5-10% unghi ponto-cerebelos, 30-35% alte localizări;
să se rupă mult mai rar decât anvrismele ce depăşesc această - 75% din cazuri apar la copii, însă poate fi întâlnit la
mărime; orice vârstă;
- standardul în tratarea anevrismelor îl reprezintă clipa- Morfopatologie:
jul chirurgical, iar postoperator se verifică eventuale zone - chist bine delimitat, cu pereţi colagenici, cu LCR la
ischemice sechelare. interior, ce nu comunică direct cu sistemul ventricular sau
spaţiul subarahnoidian;
303
cerebral sau a ventriculului 4 - prezintă focare de captare a - CT: 90% captează intens şi omogen substanţa de con-
contrastului pe Tl. trast, 10% au contrast neomogen datorită structurii lor
Lista de verificare: RM:
- tumorile se dezvoltă la nivelul cisternelor, înglobând - 75% din tumori apar izointense cu materia cenuşie pe
vasele de sânge şi nervii din jur; toate secvenţele;
- recurenţele sunt rare şi dezvoltarea durează ani de zile. - 25% au aspect atipic (necroză, hemoragie, chist);
- TI +C: 95% au priză de contrast importantă; aspectul hete-
rogen este specific leziunilor de dimensiuni mari cu calcificări;
Bibliografie - prezenţa unei îngroşări la nivel dural, cu aspect de
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- „coadă de cometă" în 60% din cazuri;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt - T2: separarea, prin LCR, a formaţiunii de substanţa
Lake City, 201 O cerebrală;
2. Chen S, Ikawa F, Kurisu K, Arita K, Takaba J, Kanou Y - Quan- - prezenţa edemului peritumoral e determinată de ali-
titative MR Evaluation of Intracranial Epidermoid Tumors by mentarea formaţiunii prin vasele sanguine piale, îngreunând
Fast Fluid-attenuated Inversion Recovery Jmaging and Echo-
rezecţia completă a leziunii;
planar Diffusion-weighted Imaging. AJNR Am J Neuroradiol
2001:22(6):1089-1096 - meningioamele anaplastice au aspect de „pălărie de ciu-
percă" ce invadează substanţa cerebrală, iar pentru diagnostic
diferenţial este utilă spectroscopia (colina t, creatina J..,
lipide t în meningiomul lipomatos ).
102.111. Meningiomul
Angiografia:
Danisia Haba - vase durale dilatate, cu aspect radiar, având un aport
sanguin către centru şi irigarea periferică de către vasele de
Epidemiologie: la nivelul piei mater.
- 15-25% din totalul tumorilor cerebrale primare; - aspect radiar al vaselor durale, cu calibru lărgit.
- F:B = 3: 1, cu vârful vârstei de prezentare în decada a 6-a;. - „pata" vasculară persistentă în timpul venos, poate
Morfopatologie: asocia prezenţa unui şunt arteriovenos.
- tumoră benignă neîncapsulată, ce ia naştere din celulele Recomandări de examinare: CBCT, CT şi IRM cu
arahnoidiene, asociată durei mater de la.nivelul unghiului substanţă de contrast; rar explorare angiografică.
pontocerebelos. Diagnostic diferenţial:
Clasificarea OMS a meningioamelor: - sarcoidoza: adesea implicarea multifocală a durei; poate
- meningioame benigne - 90%; exista un pedicul infundibular;
- meningioame atipice - 9%; - schwannomul de acustic: prezenţa tumorii primare la
- meningioame anaplastice (maligne) - 1%. nivelul canalului auditiv intern trebuie să fie diferenţiată de
Simptome I semne: meningiomul intracanalicular;
- frecvent asimptomatic, uneori otită cronică seroasă - metastaze şi limfom: afectare multifocală a meningelui
rebelă la tratament, cu/fără hipoacuzie. prin leziuni uni- sau bilaterale;
Imagistică - metode: CBCT sau CT, IRM, angiografia - pahimeningita hipertrofică idiopatică: prezintă o
Caracteristici generale: îngroşare difuză la nivel meningeal cu o priză evidentă de
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă extra-axială cu contrast.
bază largă de implantare durală, asimetrică în conductul Lista de verificare:
auditiv intern. - extinderea formaţiunii la nivel cortical, în canalele şi
CBCT/CT: foramenele de la baza craniului şi ocuparea completă/parţială
- formaţiune hiperdensă în 75% din cazuri, evidentă pe a fundusului conductului auditiv intern .
examinarea nativă;
- 25% din formaţiuni apar calcificate cu/fără hiperostoza
marginilor osului temporal; Bibliografie
- 90% captează intens substanţa de contrast; 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
- canalul auditiv intern nu este lărgit de regulă, dar pot fi gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
întâlnite modificări de hiperostoză sau osteoscleroză. Lake City, 2010
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 305
- poate apărea unilateral în cadrul neurofibromatozei de · - dimensiunile tumorii se apreciază în funcţie de dimen-
tipul l sau bilateral la pacienţii cu neurofibromatoză tipul 2 siunea extensiei la nivelul unghiului ponto-cerebelos;
în 96% din cazuri. - prezervarea auzului se poate realiza în cazul tumorilor
Simptome I semne: mai mici de 2cm, care nu interesează canalul auditiv intern
- comune: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală; sau apertura cohleară.
- altele: tinitus, neuropatie facială şi I sau trigeminală.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale: Bibliografie
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă bine circumscrisă 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
prezentă în cisterna unghiului pontocerebelos şi în canalul and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
auditiv intern, cu bază mică de implantare. Thieme, Stuttgart, 2007
CT: masă bine delimitată, cu priză importantă de contrast, 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
la nivelul unghiului pontocerebelos. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
RM: Lake City, 2010
- TI +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu priză 3. Dubrulle F, Ernst O, Vicent C et al - Cochlear fossa enhance-
intensă de contrast; doar în 15% din cazuri prezintă chist
ment at MRI evaluation of vestibular schwannoma: correlation
with succes of hearing-preservation surgery. Radiology 2000,
intralezional cu priză neomogenă de contrast
215(2):458-462
- T2 formaţiunile mici (câţiva mm) realizează un aspect
de imagine lacunară ovoidală în unghiul ponto-cerebe-
los; formaţiunile mari tumorale (câţiva cm) au aspect de
„îngheţată în comet". 102.VI. Schwannomul urechii interne
Recomandări de examinare:
Danisia Haba
- IRM craniocerebral, cu îl +substanţă de contrast centrat
pe unghiul ponto-cerebelos;
- pentru screening-ul schwannomului acustic e util HR Epidemiologie: sunt foarte rare; au o incidenţă de 1: 100
FSE-T2 centrat pe unghiul ponto-cerebelos raportat la schwannoamele acustice.
Diagnostic diferenţial: Morfopatologie: tumoră benignă încapsulată, care se
- chistul epidermoid: poate mima schwannomul acus- dezvoltă din celulele Schwann, ce învelesc axonii distali
tic chistic; nu prezintă atenuare FLAIR şi prezintă difuzie ai nervului vestibular sau cohlear, de la nivelul labirintului
restricţionată. membranos.
- chistul arahnoidian: izosemnal faţă de LCR în toate Clasificarea histologică cuprinde:
secvenţele; supresie completă a semnalului în secvenţa - tipul Antoni A: tumoră cu zone de celule compacte,
FLAIR; fără restricţie a difuziei (hiposemnal) în DWI şi cu elongate;
hipersemnal în ADC; fără priză de contrast şi fără extensie - tipulAntoni B: tumoră cu zone de celularitate mai puţin
în canalul auditiv. dense şi plaje de celule încărcate lipidic.
- neurosarcoidoza: multipli noduli cu priză importantă Simptome I semne:
de contrast la nivel meningeal. - comune: hipoacuzie neurosenzorială.
- meningiom: masă calcificată, excentrică la nivelul po- - altele: tinitus, vertij însoţit de greaţă şi vărsături, hipo-
rului acustic, cu bază largă de implantare durală. acuzie mixtă.
- schwannomul nervului facial: poate mima schwan- Imagistică - metode: CT, RM.
nomul acustic atunci când este întâlnit în dreptul unghiului Caracteristici generale:
pontocerebelos; de obicei prezintă implicare a segmentului - cel mai bun indiciu diagnostic: masă focală prezentă în
labirintic. labirintul membranos;
- metastaze şi limfom: pot fi bilaterale, cu multiple focare - localizare: intravestibular, cohlear, vestibulocohlear şi
de interesare a meningelui translabirintal.
Lista de verificare: CT:
- În T2 FSE (fast spin echo): uneori se întâlneşte sem- - nu aduce informaţii relevante diagnosticului decât în
nal de intensitate mixtă, datorat sensibilităţii mari a FSE la situaţia în care formaţiunea se proiectează la nivelul urechii
variaţiile celulare din componenţa tumorii (Antoni A sau B); medii prin fereastra rotundă.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 307
cu aspect normal al cavităţii urechii medii dar cu deformarea Imagistică - metode: CBCT I CT, RM.
ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor; Caracteristici generale:
Tip D - atrezia totală hipopneumatică cu absenţa conductu- - cel mai bun indiciu diagnostic: opacifiere a spaţiului
lui auditiv extern, cu aspect nepneumatizat al cavităţii urechii urechii medii, însoţită de manifestări clinice.
medii, cu deformarea ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor CBCTICT:
şi cu plasare aberantă a nervului facial; - opacifierea spaţiului urechii medii şi posibil şi a mas-
- în cazurile de afectare unilaterală, auzul este păstrat la toidelor;
cealaltă ureche care nu prezintă leziuni ale lanţului osicular. - se recomandă administrarea de contrast pentru exclude-
rea unor complicaţii precum tromboza venoasă sau abcesul
cerebral.
Bibliografie RM: Tl: fluid hiperintens ce ocupă cavitatea urechii
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- medii şi mastoida.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Recomandări de examinare: - CBCT I CT
Lake City, 2010 Diagnostic diferenţial:
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Jmaging, Springer, - opacifierea mastoidelor determinată de tromboza ve-
Berlin, 2014 noasă cerebrală: tromboza sinusului transvers determină
3. Hode C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon I - Cane-beam ima- obstrucţia fluxului sanguin de la nivelul mastoidei; nu există
ging: Applications în ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck opacifiere a timpanului.
Dis, 201J;l28(2):65-78
- otita malignă a canalului auditiv extern: proces inflama-
tor al canalului auditiv extern ce se întâlneşte la pacienţii cu dia-
bet, imunocompromişi; posibilă asocierea de distrucţie osoasă.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 309
celulele mastodiene; poate determină eroziuni la - se diferenţiază prin examenul IRM cu substanţă de
nivelul capului şi corpului ciocănelului; contrast colesteatomul dobândit de ţesutul granular.
- forma pars tensa: rezultă în urma procesului de vin-
decare sau retracţie a membranei timpanice; poate
afecta sinusul timpanic şi recesul facial. Bibliografie
Simptome I semne: 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
- comune: hipoacuzie de transmisie. and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
- altele: otoree nedureroasă, vertij. Thieme, Stuttgart, 2007
Imagistică - metode: CBCT/CT, RM 2. Casselman .JW; Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
Caracteristici generale: De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications -
- cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
prezentă la nivelul recesului timpanic lateral, asociată cu 3. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Jmaging, Springer,
Berlin, 2014
eroziunea scutum-ului şi a oscioarelor urechii, precedată de
perforaţia sau retracţia timpanică.
CBCT/CT:
- decelează o masă de ţesut moale epi- sau mezotimpani- 103.111.3. Granulomul colesterolotic
că asociată cu eroziuni osoase şi ale lanţului osicular;
- pot fi prezente dehiscenţe la nivelul canalului nervului Danisia Haba
facial, canalului semicircular sau arii din peretele lateral al
urechii medii; Epidemiologie:
- posibilă extensie la nivelul antrului; - este mai frecvent întâlnit decât cel de la nivelul apexului
- rar prezintă priză de contrast, mai ales în cazul recurenţei. temporal.
RM: Morfopatologie:
- T1 +C: evidenţiază o masă hipointensă cu contrast - reprezintă o masă de ţesut granular ce se formează dato-
marginal slab. rită hemoragiilor repetate la nivelul cavităţii urechii medii.
- mai pot fi întâlnite aspecte RM de labirintită, fistulă - apare ca o formaţiune chistică, cu capsula fibroasă, ce
labirintică sau nevrită facială. conţine la interior un lichid maroniu alcătuit din hematii şi
Recomandări de examinare: cristale de colesterol.
- CT coronal sau axial, în fereastră de os; RM este folosit Simptome I semne:
ca şi metodă adjuvantă, atunci când este există suspiciunea - comune: hipoacuzie instalată progresiv;
unui encefalocel, infecţie la nivelul fosei mediale craniene - altele: tinitus pulsatil, senzaţie de presiune.
sau există extindere extratemporală a colesteatomului. Imagistică - metode: CBCT I CT, RM
Diagnostic diferenţial: Caracteristici generale:
- colesteatom congenital: masă de ţesut moale prezentă - cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală
retrotimpanic, cu membrana timpanică intactă, ce poate asocia prezentă în cavitatea timpanică, ce asociază otoscopie un
eroziuni osiculare; aspect albăstrui, retractil al membranei timpanice.
- otita medie cronică cu eroziuni osiculare postiriflama- CBCT I CT: opacifierea urechii medii şi a mastoidei, ce
torii: poate fi indistinctibilă de colesteatom, deşi rareori se poate asocia modificări osoase sau eroziuni osiculare.
asociază cu distrucţie labirintică sau la nivelul plafonului RM:
osos. - TJ, T2: masă pseudotumorală cu hipersemnal, datorită
- granulom colesterolic al urechii medii: pot exista ero- efectului paramagnetic al produşilor de descompunere a
ziuni osiculare asemănătoare dar clinic se decelează o nuanţă hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol;
albăstruie a membranei timpanice, fără urme de perforaţie. - pot exista zone marginale cu hiposemnal, datorită de-
- glomus timpanic: masă focală la nivelul promontoriului, punerii de hemosiderină.
fără eroziuni osoase semnificative. Recomandări de examinare:
Lista de verificare: - RM indicat de primă intenţie şi I sau CBCT I CT.
- se analizează la CBCT/CT masa tisulară de la nivelul Diagnostic diferenţial:
urechii medii iar la controlul postoperator statusul post mas- - dehiscenţa bulbului jugular: masă contingentă cu
toidectomie şi eventualele recidive post reconstrucţie osoasă; porţiunea superolaterală a bulbului jugular;
312 Radiologie imagistică medicală
- artera carotidă internă aberantă: masă tubulară ce aberantă pătrunde în cavitatea urechii medii prin lărgirea
pătrunde în cavitatea urechii medii prin canaliculul tim- canalului timpanic inferior.
panic inferior, la nivelul căruia există o lărgire; trece peste RM:
promontoriul cohlear şi se reuneşte cu porţiunea orizontală - examinarea convenţională nu reuşeşte să pună diagnos-
a ACI temporală; ticul în acest caz, deoarece nu se poate distinge hiposemnalul
- hemotimpan posttraumatic: antecedente de traumatisme osului spongios de la acest nivel de hiposemnalul fluxul
la nivelul urechii, acompaniate de fracturi osoase; sanguin;
- otita medie cronică hemoragică: prezenţa de ţesut - reconstrucţiile angiografice comparative arată originea
şi sânge la nivelul cavităţii timpanice şi a mastoidei, fără aberantă arterială, care pătrunde în baza craniului posterola-
modificări osoase; teral (opusul normalului).
- encefalocel posttraumatic: dehiscenţă tegumentară, - reconstrucţiile în plan frontal evidenţiază un aspect al
cu hemierea substanţei cerebrale la nivelul urechii medii şi arterei ce seamănă cu cifra 7 sau 7 întors.
a mastoidei. - angiografia nu mai este necesară pentru diagnostic.
- paragangliomul: gangliomul timpanic ia naştere de pe Recomandări de examinare:
promontoriul cohlear iar gangliomul jugular este însoţit de - CBCT I CT nativ şi cu substanţa de contrast, în fereastră
modificări permeative osoase la nivelul foramenului jugular, de os; angioRM cu reconstrucţii în plan frontal.
ce se extind până la nivelul urechii medii. Diagnostic diferenţial:
Lista de verificare: CBCT sau CT: opacifierea urechii - dehiscenţa bulbului jugular: aspectul CBCT sau CT
medii şi a mastoidei, asociată cu modificări osoase sau evidenţiază absenţa focală a lamei sigmoidiene; pătrunderea
eroziuni osiculare; IRM: TI, T2: masă pseudotumorală cu unei formaţiuni din porţiunea superolaterală a bulbului în
hipersemnal, datorită efectului paramagnetic al produşilor de cavitatea urechii medii;
descompunere a hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol. - granulomul colesterolotic: aspectul CBCT sau CT poate
fi identic iar pe explorarea IRM apare ca o masă hiperintensă,
fără captare de contrast;
103. IV. Cauze de tinitus vascular - paragangliomul timpanic: masă focală ce ia naştere
de la nivelul promontoriului cohlear, nu are formă tubulară;
- paragangliomul jugulotimpanic: masă ce pătrunde
103.IV.1.Artera carotidă internă aberantă în urechea medie prin peretele inferior, iar CBCT sau CT
decelează modificări osoase permeative între urechea medie
Danisia Haba şi foramenul jugular;
- anevrism al A CI temporale: CBCT sau CT în fereastră
Epidemiologie: este o patologie rară şi asociază în 30% de os evidenţiază o expansiune focală netedă a canalului
din cazuri existenţa unei artere aberante a scăriţei. ACI temporale.
Morfopatologie: Lista de verificare:
- reprezintă o anomalie vasculară congenitală, ce rezultă - CT: masă de ţesut moale localizată la nivelul promon-
din regresia ACI cervicale în cursul embriogenezei. toriului cohlear, ce trebuie analizată în toate planurile pentru
- substratul etiologic este reprezentat de realizarea unei a o diferenţia de paragangliom şi lărgirea canalului timpanic
anastomoze a arterei timpanice inferioare cu artera caroti- inferior;
cotimpanică. - IRM cu secvenţa angioIRM: originea aberantă arteri-
Simptome I semne: comune: masă vasculară retrotimpa- ală, care pătrunde în baza craniului posterolateral (opusul
nică; altele: tinitus pulsatil, hipoacuzie de transmisie. normalului).
Imagistică - metode: CBCT I CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
leziune tubulară ce traversează urechea medie, dinspre pos- Bibliografie (103.IIL3, 104.IV.1)
terior spre anterior; absenţa segmentului normal vertical al 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
ACI temporale. gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
CBCT I CT: decelează o masă de ţesut moale localizată Lake City, 2010
la nivelul promontoriului cohlear, masă care, pe o singură 2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
secţiune, poate fi uşor confundată cu paragangliomul; artera Berlin, 2014
Partea a 4-a
104.1. Meningiomul
Vasile Popiţa 104.11. Macroadenomul hipofizar
Vasile Popiţa
Epidemiologie: este a 2-a tumoră intracraniană ca şi
frecvenţă (15-25%); 10% au localizare în fosa posterioară. Epidemiologie:
Morfopatologie: - adenoamele hipofizare constituie aproximativ 15% din
- masă tumorală neîncapsulată cu origine pe învelişul tumorile intracraniene, dar macroadenoamele cu extensie
durai al clivusului bazioccipitală sunt relativ rare.
Simptome I semne: simptomatologia nespecifică, în Morfopatologie:
funcţie de volumul leziunilor, majoritatea sunt descoperite - macroadenom hipofizar cu extensie posteroinferioară,
incidental. bazisfenoidală şi bazioccipitală.
Imagistică - metode: CT, RM. Simptome I semne: - simptomatologia clinică este co-
CT: nativ- masă hiperdensă, frecvent (25%) cu microcal- mună proceselor expansive intracraniene, mai frecvent dată
cifieri. Modificări osoase de vecinătate cu hiperostoze, leziuni de interesarea nervilor cranieni.
rezorbtive sau de tip mixt; postcontrast - captare intensă, în Imagistică - metode: CT, RM.
majoritatea cazurilor (90%), omogenă. CT:
RM: - masă multilobulată (peste Sem) cu ataşament în loja
- T2: masă extraaxială, compresivă pe trunchiul cerebral hipofizară;
(dacă este voluminoasă); structură omogenă în majoritatea - nativ - hemoragie 10%; calcifieri 2%; şaua turcică
cazurilor, rar (25%) necroze, chiste, hemoragii. mărită în volum, cu margini osoase având caracter benign.
- Tl+C: masă intens captantă (95%), cu aspect semilu- Distrucţiile osoase pot sugera malignitatea;
nar sau „en plaque" şi cu extinderea captării durale, „coadă - postcontrast - captare moderată, inomogenă.
durală" extinsă în lungul cortexului clival. RM:
Recomandări de examinare: RM T 1 + contrast - T1: masă se lară izointensă cu substanţă cenuşie cupo-
Diagnostic diferenţial: sibilă extensie laterală în sinusurile cavernoase şi înglobarea
- neurosarcoidoza: multiple focare nodulare meningeale arterelor carotide, supra- sau retroselară.
captante; - T1 +C: captare precoce, intensăşiheterogenă, ataşamentul
- plasmocitomul: leziune osteolitică de clivus, hiposem- meningeal şi „coada" durală pot simula meningiomul.
nal T2; Recomandări de examinare:
- cordomul - leziune distructivă de clivus cu fragmente - RM cerebrală + contrast, centrată pe regiunea selară
osoase înglobate, hipersemnal T2; este examinarea de elecţie;
- metastaze I linifom: leziuni distructive clivale cu focare - CT secţiuni axiale şi coronale: permite o mai bună
nodulare meningeale captante la RM. definire a bazei craniului.
316 Radiologie imagistică medicală
Simptome I semne: clinic, oftalmoplegia prin interesarea 105. Diagnosticul radioimagistic al: leziu-
nervilor cranieni III, IV, VI şi eventual IX - XII prin extensie
în foramenul jugular precum şi cefaleea frontoorbitară sunt nilor de gaură jugulară (turn oră glomică/
constatările cele mai frecvente. paragangliom, pseudoleziunile de bulb
Imagistică - metode: CT, RM.
jugular, diverticulul de bulb jugular,
CT: nativ: masă tumorală clivală asociată cu distrucţie
osoasă şi prezentând fragmente osoase în matricea tumorală; bulbul jugular dehiscent, schwannomul
postcontrast: masă tumorală cu arii chistice, necrotice şi arii şi meningiomul); patologiei sinusului
tisulare intens captante.
RM:
cavernos; patologiei fisurii orbitare supe-
- T1: semnal intermediar sau hiposernnal, eventual cu rioare; patologiei fosei pterigopalatine
mici focare în hipersernnal reprezentând hemoragii;
Danisia Haba, Adina Mănilă
- T2: clasic, hipersernnal datorat conţinutului fluid din
componentele vacuolelor celulare. Componentele hemoragi-
ce, calcifierile şi ariile mucoide dau componenta heterogenă I. Leziunile de gaură jugulară
a conţinutului; 1. Paragangliomul jugular
- T2*(GRE): focarele hemoragice în hiposernnal; 2. Pseudoleziunile de bulb jugular
- T1+C: captare moderată ori aspect în fagure, reflectând
3. Diverticulul de bulb jugular
ariile de necroză şi material mucoid;
- RMAngio: tumora înglobează sau deplasează structurile
4. Bulbul jugular dehiscent
vasculare. 5. Schwannomul de bulb jugular
Recomandări de examinare: RM Tl +contrast - demon- 6. Meningiomul
strează cel mai bine caracteristicile leziunii şi extinderea;
II. Patologia sinusului cavernos
CT - poate evalua mai bine distrucţiile osoase.
Diagnostic diferenţial: III. Patologia fisurii orbitare superioare
- macroadenoamele hipofizare au origine selară;
IV. Patologia fosei pterigopalatine
- condrosarcoamele se dezvoltă lateral de clivus, în fisura
petrooccipitală prezentând calcifieri condroide în peste 50%
din cazuri;
- plasmocitoamele pot avea dezvoltare mediană dar 105.1. Leziunile de gaură jugulară
prezintă izo- sau hiposernnal pe secvenţele T2;
- metastazele clivate determină leziuni distructive clivale 105.1.1. Paragangliomul jugular
extinse, cu interesarea părţilor moi, iar tumora primară este
cunoscută. Danisia Haba
Lista de verificare: prezenţa unei mase distructive clivale
cu hipersernnal pe secvenţele T2, fără interesare vasculară (sis- Epidemiologie:
tem bazilar sau carotidă) este constatarea cea mai frecventă. - pot exista forme multicentrice, în proporţie de 5%, iar
atunci când există afectare familială procentul creşte la 25%
din cazuri;
Bibliografie - raportul pe sexe este de 3:1 pentru sexul masculin;
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - vârsta de prezentare a pacienţilor variază între 40 şi
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 60 de ani.
Lake City, 2010 Morfopatologie: tumoră glomică ce se dezvoltă la ni-
2.Popiţa V, Roşu V, ŞantaA. Tumorile etajului mijlociu- Cordoamele
velul foramenului jugular; ia naştere din corpul glomusului,
clivate - în: Investigaţia Computer Tomografică în Oncologie - Ed.
Med. Univer. „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2005
ce conţine celule chemoreceptoare, care derivă din creasta
3.Doucet V, Peretti-Viton P, Figarella-Branger D, Manera L, Sa- neurală primitivă.
lamon G - MRI of intracranial chordomas. Extent of tumour and Simptome I semne: comune: tinitus pulsatil obiectiv;
contrast enhancement: criteria for differential diagnosis, Neurora- altele: neuropatii ale nervilor cranieni IX, X, XI, XII şi mai
diology, 1997, 39: 571-576 rar ale nervilor VII, VIII.
318 Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: CBCT I CT, RM, angiografie. - IRM: deceleazăaspectul tipic de „sare şi piper" al
Caracteristici generale: formaţiunii şi extensia periferică, iar în angioIRM se anali-
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă la nivelul forame- zează vasele largi tributare tumorii, cu o intensă persistenţă
nului jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii. a substanţei de contrast în patul vascular, care drenează rapid
CBCT/CT: în sistemul venos.
- evidenţiază margini erozive, permeative ale foramenu-
lui, însoţite de distrucţie osoasă la nivelul coloanei cervicale
în proximitatea găurii jugulare; cu ajutorul ferestrei de os se Bibliografie
decelează modificări şi dehiscenţe osoase ce nu sunt vizibile 1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
peIRM. Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
- în cazul glomusului jugulotimpanic, pe secţiunile co- Lake City, 2001
ronale se observă cum formaţiunea tumorală are un traiect 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
curbat, ce porneşte din foramenul jugular, trece prin peretele gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
cavităţii urechii medii, şi sfărşeşte printr-o „pană" situată între
Lake City, 2010
3. Lemmerling M, De Foer B - Temporal Bone Imaging, Springer,
promontoriul cohlear şi membrana timpanică.
Berlin, 2014
RM:
- Tl: aspectul tipic este de „sare şi piper" a formaţiunii;
„sarea" este aspectul dat de zone de hipersemnal întâlnite la
nivelul parenchimului, secundare hemoragiilor subacute, iar
105.1.2. Pseudoleziunile de bulb jugular
aspectul de „piper" caracterizează lacunele din fluxul sanguin. Adina Mănilă, Danisia Haba
Angiografia:
- obiectivează vase largi tributare tumorii, cu o intensă Morfopatologie:
persistenţă a substanţei de contrast în patul vascular, care - pseudoleziunile foramenului jugular apar când feno-
drenează rapid în sistemul venos, datorită prezenţei şunturilor mene mari, asimetrice de curgere ale fluxului prin forame-
arteriovenoase; cel mai important vas aferent al formaţiunii nul jugular simulează, la examenul IRM, schwannom sau
tumorale este reprezentat de artera faringiană, care ascensi- tromboza;
onează la nivel jugular. - aspectul este de masă rotundă, asimetrică, ce măsoară de
Recomandări de examinare: regulă 1-1,5 cm, cu semnal heterogen, la nivelul bulbului jugular.
- CT ajută la delimitarea formaţiunii de repere osoase Simptome I semne:
şi evidenţierea unor eventuale modificări foraminale. RM - pacient asimptomatic care la examenul IRM prezintă
decelează prezenţa masei tumorale şi gradul de extensie. la nivelul bulbului jugular o masă interpretată drept posibilă
Angiografia estimează circulaţia colaterală arteriovenoasă la tromboză de bulb jugular sau schwannom de foramen jugular
nivel cerebral, poate evidenţia multicentricitatea glioamelor Imagistică - metode:CT, IRM
şi permite realizarea unei embolizări preoperatorii. Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
Diagnostic diferenţial: arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
- bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis- jugular care are margini normale.
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii CT:
medii, fiind în continuarea bulbului; - bulb jugular asimetric cu margini corticale intacte la
- meningiom al foramenului jugular: se evidenţiază mo- examenul CT analizat în fereastra de os;
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT; - la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
pediculul tumoral se observă pe secţiunile RM; formaţiunea normal în bulbul jugular şi sinusul sigmoid, fără defect su-
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeţei durale; gestiv de tromboză;
- schwannomul găurii jugulare: se evidenţiază o margine - examenul angioCT evidenţiază asimetria bulbului jugu-
netedă a foramenului, pe seama unei formaţiuni fusiforme, lar care prezintă priză de contrast identică cu sinusul sigmoid
ce captează contrast gadolinic. sau vena jugulară internă
Lista de verificare: IRM:
- CBCT sau CT: marginile erozive, permeative ale fo- - Tl,T2, FLAIR cu semnal variabil şi neomogen care
ramenului, însoţite de distrucţie osoasă la nivelul coloanei în secvenţa Tl +C este identic cu sinusul sigmoid şi vena
cervicale în proximitatea găurii jugulare; jugulară internă;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 319
- venografia MR (MRV) evidenţiază bulbul jugular asi- 105.1.3. Diverticulul de bulb jugular
metric rară tromboză şi MRV în contrast de fază demonstrează
fluxul venos normal în sinusul sigmoid şi bulbul jugular; Adina Mănilă, Danisia Haba
Recomandări de examinare:
- CT analizat în fereastra de os pentru a evidenţia margi- Morfopatologie:
nile foramenului jugular şi ale foramenului spinos; - denumit şi diverticulul jugular sau malpoziţie a jugula-
- Tl +C, MRV şi MRV în contrast de fază. rei pietroase, este o anomalie vasculară congenitală a bulbului
Diagnostic diferenţial: jugular care proemină în baza de craniu;
- flux crescut în bulbul jugular: în porţiunea care se ex- - apare ca o proeminenţă în deget de mănuşa a bulbului
tinde superior de podeaua conductului auditiv intern şi până jugular la nivelul bazei craniului.
la turul bazal al cohleei. Bulbul jugular are margini corticale Simptome I semne:
intacte şi semnal vascular crescut în unele secvenţe IRM; - pacientul prezintă scădere neurosenzorială a auzului,
- bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis- tinitus, vertij, simptome care mimează boala Meniere
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii Imagistică - metode: CT, IRM
medii, fiind în continuarea bulbului; Caracteristici generale:
- diverticul de bulb jugular: apare ca o masă polipoidă - cel mai bun indiciu diagnostic: proiecţie focală polipo-
extinsă din porţiunea superioară a bulbului jugular în urechea idă a bulbului jugular în osul temporal
medie având platoul sigmoidian intact şi margini osoase fine CT:
la examenele CT analizate în fereastra de os; - la examenul CT analizat în fereastră de os bulbul jugu-
- tromboza de sinus sigmoid şi bulb jugular: cu tromb lar apare ca o masă polipoidă extinsă în spatele conductului
intraluminal evidenţiat la CT cu contrast şi margini osoase auditiv intern;
normale ale foramenului jugular. Examenul IRM prezintă - la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
semnal neomogen dependent de vârsta trombului; normal, uniform în bulbul jugular şi diverticul;
- paragangliomul jugular: masă la nivelul foramenului - examenul angioCT evidenţiază priză de contrast iden-
jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii, cu margini tică în bulbul jugular şi diverticul
- schwannomul găurii jugulare: se evidenţiază o lărgire - CT analizat în fereastră de os în plan axial şi coronal
netedă a foramenului, datorată unei formaţiuni fusiforme, pentru a evidenţia marginile foramenului jugular şi ale fo-
gadofile. ramenului spinos;
Lista de verificare: - RM: Tl +C, MRV.
- CT: marginile corticale ale foramenului jugular şi ale Diagnostic diferenţial: Pseudo leziunile de bulb jugular:
foramenului spinos; arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
- IRM: cu secvenţele Tl +contrast, MRV şi MRV cu con- jugular care are margini normale; Flux crescut în bulbul
trast de fază pentru a vedea fluxul normal venos în sinusul jugular; Bulb jugular dehiscent; paraganglionul jugular;
sigmoid şi bulbul jugular. meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2)
Lista de verificare:
Bibliografie - analiza remodelării osoase la examenul CT realizat în
1. Vagi T.J„ Bisdas S„ Differential Diagnosis ofJugular Foramen fereastră de os şi a continuităţii cu bulbul jugular
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
2. Şom PM, Curtin HD - Head and Neck lmaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis; 2003.
Bibliografie
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 1. Vag! T.J„ Bisdas S„ Differential Diagnosis ofJugular Foramen
Lake City, 2010 Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
320 Radiologie imagistică medicală
2. Şam PM, Curtin HD - Head and Neck Jmaging. 4th ed. Mosby; Bibliografie
St. Louis; 2003 I. Vagi T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis ofJugular Foramen
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 2. Şam PM, Curtin HD - Head and Neck Jmaging. 4th ed. Mosby;
Lake City, 2010 St. Louis; 2003
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
105.1.4. Bulbul jugular dehiscent Lake City, 2010
la nivelul patului venos; ACI este deplasată peste marginea - CT cu contrast decelează o masă intens captantă, cu
antero-medială a tumorii, până la nivelul urechii medii. aspect neomogen.
Recomandări de examinare: CT, IRM şi/sau angiogra- - pereţii osoşi ai foramenului prezintă modificări perme-
fie pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului şi pentru ativ-sclerotice.
pregătirea protocolului operator. RM: Tl +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu pedicul
Diagnostic diferenţial: de implantare dural, cu aspect „în coadă de cometă", ce se
- paragangliomulforaminal jugular: evidenţierea modi- găseşte de-a lungul marginilor foraminale.
ficărilor osoase de tip permeativ pe CT; RM decelează lacune Angiografie:
ale fluxului cu velocitate mare; formaţiunea se dezvoltă fora- - tumora este vascularizată de ramuri durale ce provin
minal supero-extem şi pătrunde în cavitatea urechii medii; din ACE, iar periferic primeşte aport vascular de la ACI, prin
- meningiomulforaminal jugular: modificări permeative intermediul vaselor piale.
hiperostozice evidenţiate pe CT; masa cu bază de implantare - formaţiunea prezintă „pată" de contrast şi în timpul
durală decelată RM; angiografia arată o prelungită captare venos al angiografiei.
a contrastului în patul capilar, formaţiunea se dezvoltă de-a Recomandări de examinare:
lungul suprafeţei durale; - CT arată delimitarea la nivel osos; RM evidenţiază
· - schwannomul acustic: modificări osoase asociate cu extensia tumorii în ţesuturile moi şi infiltrarea de-a lungul
opacifierea canalului auditiv intern; RM cu contrast arată o meningelui în cavităţile preexistente de la baza craniului;
masă cu priză de contrast la nivelul unghiului pontocerebelos, angiografia aduce informaţii despre circulaţia colaterală
ce se proiectează spre trunchiul cerebral; arteriovenoasă cerebrală şi oferă posibilitatea de embolizare
- tumori metastatice sau LNH: marginile foraminale sunt preoperatorie.
distruse; RM evidenţiază formaţiuni cu captare de contrast Diagnostic diferenţial:
mixtă, invazive, cu dezvoltare centrifugă faţă de foramen. - dehiscenţa bulbului jugular: lama sigmoidiană prezintă
Lista de verificare: scopul chirurgical este rezecţia com- dehiscenţe focale; aspectul este de formaţiune polipoidă ce
pletă a tumorii, în cadrul unei singure intervenţii; pot persista pătrunde în urechea medie din continuarea foramenului;
simptome neuropatice şi postoperator. - paragangliomul jugular: masă cu margini permeati-
ve osoase; lacune ale fluxului cu velocitate mare în Tl şi
persistenţa scurtă a substanţei de contrast la nivelul vaselor
105.1.6. Meningiomul foramenului jugular tributare tumorii;
- schwannoame ale nervilor IX-XI: mase circumscrise,
Adina Mănilă, Danisia Haba
cu margini osoase fără modificări hiperostotice sau permea-
tive; RM cu contrast în Tl evidenţiază o masă tubulară de-a
Epidemiologie: este cea mai frecvent întâlnită tumoră lungul traiectului nervilor IX-XI, cu posibil chist la interior;
extra-axială; vârsta de prezentare este cuprinsă între 40-60 de fără prezenţa captării contrastului la nivelul patului tumoral
ani; raportul pe sexe este de 2: 1 pentru sexul feminin. sau a arterelor tributare. ·
Morfopatologie: tumoră benignă neîncapsulată, ce se Lista de verificare: foramenul jugular lărgit poate mima
dezvoltă din celulele arahnoidiene, ce se găsesc de-a lungul un paragangliom jugular; prezenţa modificărilor de hiperos-
nervilor cranieni, la nivelul foramenului jugular. toză sau osteoscleroză ale foramenului jugular asociate cu
- Clasificarea OMS a meningioamelor: meningiomul jugular şi cu pedicul de implantare dural cu
vezi subiectul 102.111. aspect „în coadă de cometă".
Simptome I semne: comune: neuropatia nervilor crani-
eni IX, X, XI; altele: tinitus pulsatil şi/sau vascular; masă
retrotimpanică.
Bibliografie (105.1.5, 105.1.6)
Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
masă cu punct de plecare dural, cu pedicul dural cu aspect
Lake City, 20 JO
„în coadă de cometă". 2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
CT: Berlin, 2014
- formaţiune hiperdensă, parţial calcificată ce se dezvoltă 3. Vag! TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen
de pe suprafaţa durală. Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
322 Radiologie imagistică medicală
105.11. Patologia sinusului cavernos Adenom hipofizar invaziv: extins în sinusul cavernos
uni/bilateral şi în osul sfenoidal.
Danisia Haba Meningiom: poate invada sfenoidul şi sinusul cavernos;
Tl +contrast: evidenţiază existenţa unei formaţiuni tumorale,
Morfopatologie: leziunile sinusului cavernos sunt variate: cu pedicul de implantare dural cu aspect „în coadă de come-
a) Congenitale sau de dezvoltare: chist arahnoidian, chist tă", ce se găseşte de-a lungul marginilor foraminale;
dermoid/epidermoid (a se vedea subiectele 102. I şi II) Schwannom: cu origine în nervul trigemen, la nivelul
b) Vasculare: anevrism, fistulă carotido-cavernoasă, ganglionului Meckel şi a nervilor periferici, cu extensie
tromboza sinusului cavernos, MAV centrală; T1 +C: se observă masa tubulară Sau cu aspect de
c) Tumori: carcinom nazofaringian uni/bilateral, adenom ganteră, ce captează uniform contrast;
pituitar uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6), Angiofibromul juvenil: leziune benignă dar intens
schwannom uni/bilateral (vezi 105.I.5), cordom, angiofibrom vascularizată, originară în foramenul sfenopalatin, de obicei
juvenil nazofaringian, tumoră osteocartilagionoasă, limfom extinsă prin foramenele şi fisurile preexistente în fosa pteri-
-uni/bilateral, metastaze-uni/bilaterale; go-palatină şi infratemporală, orbită, fosă cerebrală mijlocie,
d) Infecţii sau irif!,amaţii: sinuzită sfenoidală, mucocel; sinusul sfenoidal şi sinusul cavernos cu gadofilie;
infecţii fungice: aspergilom, mucor mycosis. Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local in-
Simptome I semne: sindrom de sinus cavernos. vazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului;
Imagistică - metode:CT, IRM Tumori osteocartilaginoase:
Tromboza sinusului cavernos: septică prin extensia pe - Condrosarcom (vezi 106.IV);
cale venoasă a inflamaţiei din sinusul sfenoidal în sinusul - Osteosarcom: de novo sau în asociere cu boala Paget
cavernos. sau antecedente de radioterapie; masă tisulară cu matrice
CT: sinusul cavernos lărgit, heterogen opacifiat, cu de- mineralizată şi importantă distrucţie osoasă;
fect de umplere, proeminenţa venei oftalmice superioare şi - Encondrom: CT: masă tisulară cu resorbţie osoasă
exoftalmie. dantelată şi matrice mineralizată; IRM:Tlhiposemnal, T2hi-
IRM: T2 nativ - sinuzită sfenoidală cu nivel lichidian, aso- persemnal faţă de muşchii vecini;
ciată cu absenţa parţială de :flow void, TJ +Gd ajută insuficient - Limfom: manifestări intracraniene asociate cu infiltraţie
în evaluarea extensiei şi realizarea diagnosticului diferenţial. osoasă locală sau difuză, cu hipersemnal grăsos medular în
Fistula carotido-cavernoasă: comunicare post-trau- secvenţa Tl. TlFS+Gd util pentru delimitarea tumorii.
matică anormală între artera carotidă internă sau externă - Plasmocitom: originar în clivus/ sinusul sfenoid/ cal-
şi sinusul cavernos. AngioCT relevă fistula; angiografia varium; mielom multiplu: distrucţii difuze a bazei de craniu
dirijează embolizarea. şi a calotei;
Sindromul Tolosa Hunt: inflamaţie idiopatică cu ţesut de - Metastaze: leziuni osteolitice, frecvent având drept
granulaţie în regiunea fisurii orbitare superioare şi în sinusul surse neoplasm de prostată, plămân, sân; uneori cele de la
cavernos; CT şi IRM - masă cu priză intensă de contrast, prostată pot mima, datorită osteosclerozei peretelui orbitar,
care lărgeşte sinusul cavernos, se extinde în fisura orbitară un meningiom;
superioară şi de-a lungul planşeului fosei cerebrale mijlocii, Recomandări de examinare:
cu hiposemnal Tl, cu T2 intermediar sau cu izosemnal. - CT, IRM nativ şi cu contrast, cu angio CT sau IRM
Anevrism cavernos carotidian: 3-11 % din anevrismele pentru leziunile intens vascularizate
cerebrale. Congenital sau aterosclerotic cu aspect lărgit
rotund/fusiform. Oftalmoplegie, scăderea acuităţii vizuale
şi HSA. CT - anevrism hiperdens şi intens iodofil, dacă nu Bibliografie
este parţial trombozat, cu calcificări periferice şi erodarea I. ** - lmaging în Ophthalmology li, Radio[ Clin North Am
procesului clinoidian. IRM diferenţiază anevrismul trom- 1999;37(1):1-132
bozat. Angiografia convenţională, angio CT, ARM pentru 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
lumen/evaluare. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie osoa-
să, cu invazie directă - intracraniană sau extensie perineurală
prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), adesea asociat
cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 323
a. Vasculare: anevrism, fistula carotido-cavernoasă, trom- intra şi extra sinus cavernos, trombozat sau cu HSA.
boza sinusului cavernos, MAV; Diagnostic diferenţial:
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, macroa- - nevrita optică asociată cu scleroză multiplă: priză de
denom uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6), contrast a nervului optic uşor lărgit;
schwannom uni/bilateral (vezi 105.I.5), angiofibromjuvenil - meningiom de nerv optic: priză de contrast a meningelui
nazofaringian (vezi 105.II.), displazie fibroasă (vezi 106.I), adiacent nervului optic, cu calcificări cu aspect de „şină de
limfom -uni/bilateral (vezi 105.11), metastaze(vezi 105.11)- cale ferată".
uni/bilaterale. - gliom de nerv optic: copil/adult tânăr cu gliom al ner-
c. Infecţii sau inflamaţii: sinuzita sfenoidală, mucocel; vului, fără calcificări, asociat uneori cu NF l/NF2.
Infecţie fungică: aspergilom, mucormicoză. - pseudotumora orbitară: exoftalmie dureroasă, unilate-
Simptome I semne: sindrom de fisură orbitară superioară rală, neizolată de nervul optic.
complet când sunt invadaţi nervii III, IV, VI, Vl şi vena of- - sarcoidoza orbitară: afectare sistemică, greu de
talmică superioară (cu oftalmoplegie, parestezii, chemozis, diferenţiat de nevrita optică cu SM.
edem plapebral şi cu pupile fixe şi midriatice). - limfomul sau metastază: afecţiune sistemică, cu leziuni
Imagistică - metode: CT, IRM: multiple orbitare şi extraorbitare.
Sinuzita sfenoidală infecţioasă: CBCT/CT permit ana-
liza colecţiei intrasinusale şi a modificărilor osoase. IRM
cu contrast şi saturarea grăsimii diferenţiază sinuzita de Bibliografie
o posibilă tumoră şi evidenţiază extensia inflamaţiei până 1. ** - Imaging în Ophthalmology II, Radioi Clin North Am
la sinusul cavernos şi fisură. Ele permit diferenţierea unor 1999;37(1):1-132
variante anatomice şi stabilirea tratamentului. 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Sinuzitele fungice sunt rare şi agresive:
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
- mucormicoza: la imunodeprimaţi sau diabetici, cu
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
afectare multisinusală, cu îngroşări muco-periostale şi zone Lake City, 2010
de demineralizare osoasă; la 50% din cazuri este letală 4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'simaging of
datorită extensiei vasculare cu tromboze precoce, necroză the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
tisulară şi emboli septici intracerebrali cu risc de abces şi
infarct septic.
- aspergiloza sinusală: la imunodeprimaţi. CT-opacitate 105.IV. Patologia fosei pterigopalatine
intrasinusală cu calcificări asociată cu liză osoasă, condensare
periostală şi zone de demineralizare osoasă. IRM: colecţie Danisia Haba
sinusală cu hiposemnal T1 şi hiposemnal franc T2, datorat
depozitelor aspergilare; permite evaluarea extensiei infecţiei Morfopatologie: fosa pterigopalatină este un mic spaţiu
în orbită prin fosa orbitară superioară sau intracerebral prin piramidal sub apexul orbi tar, care comunică cu fosa infratem-
sinusul cavernos. porală prin fisura pterigo-maxilară; în ea se deschid: foramen
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar şi ade- rotundum, canalul vidian (pterigoidian), canalul faringeal
nocarcinomul etmoidian: CBCT/ CT permit analiza unei (palato-vaginal), canalul sfeno-palatin şi canalul pterigo-
mase tisulare osteolitice, aprecierea extensiei directe cu liza palatin; conţine: nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin
324 Radiologie imagistică medicală
(sfenopalatin), porţiunea terminală a arterei maxilare, este 106. Diagnosticul radioimagistic al bo-
loc de pasaj pentru nervul maxilar (V2); cale de extensie a
leziunilor inflamatorii şi tumorale între baza craniului, orbită
lilor difuze ale bazei craniului (displa-
şi regiunile profunde ale feţei; Leziunile fosei perigo-palatine zie fibroasă, plasmocitom, histiocitoza
sunt: Langerhans, condosarcom şi metastaze,
a. Infecţii sau iriflamaţii: sinuzita maxilară, infecţia fun-
gică: aspergilom, mucormicoza, abcesul dentar. neurofibromatoze tip I şi II)
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, meningiom Danisia Haba
uni/bilateral (vezi 105.I.6), schwannom uni/bilateral (vezi
105.I.5), angiofibrom juvenil nazofaringian (vezi 105.II.),
displazie fibroasă (vezi 106.1), limfom -uni/bilateral (vezi I. Displazia fibroasă
105.II), metastaze(vezi 105.II) -uni/bilaterale.
Simptome I semne: sindrom de fosă pterigo-palatină. II. Plasmocitomul
Imagistică - metode:CT, IRM
III. Histiocitoza Langerhans
Sinuzita maxilară infecţioasă: CBCT/CT pentru anali-
za colecţiei intrasinusale, odontogene sau neodontogene şi IV. Condrosarcomul
modificările osoase. IRM +C şi FS diferenţiază sinuzita de
V. Neurofibromatoza tip I (von Recklinghausen)
o posibilă tumoră şi evidenţiază extensia inflamaţiei până
la apexul orbitar şi fisura orbitară inferioară. Ele permit VI. Neurofibromatoza tip II
diferenţierea unor variante anatomice ale sinusurilor feţei şi
stabilirea tratamentului.
Sinuzitele fungice (a se vedea 105.III) - în aspergiloza 106.I. Displazia fibroasă (DF)
sinusală, depozitele se localizează pe resturile de material
de obturaţie. Adina Mănilă, Danisia Haba
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar şi ade-
nocarcinomul etmoidian (a se vedea 105.III) Epidemiologie:
Diagnostic diferenţial: - vârsta de prezentare a pacienţilor este în general sub
- Osteomielita maxilară/mandibulară: distrucţii osoa- 30 de ani.
se fără formare de os, cu sechestre, frecvent întâlnită şi la - afectarea este la nivelul scheletului osos al capului şi
pacienţii trataţi cu bifosfonaţi sau cu antecedente de radi- gâtului în 25% din cazuri.
oterapie; Morfopatologie:
- Metastaze maxilare/mandibulare: distrucţii osoase - patologie cu determinism genetic, în care măduva osoa-
agresive, fără reacţie periostală sau calcificări tumorale. să este înlocuită progresiv cu celule ale ţesutului conjunctiv,
Lista de verificare: cu remodelare osoasă.
- evaluarea extensiei infecţiei I tumorii prin fosa orbitară Boala cuprinde 3 tipuri:
inferioară, superioară sau intracerebral via foramen rotundum, - formă cu interesare osoasă unică în proporţie de 75%;
canalul vidian sau canalul sfeno-palatin. - forma poliostală în 25% din cazuri;
- sindromul McCune -Albright (hiperpigmentare, puber-
tate precoce şi DF poliostală).
Bibliografie Simptome I semne:
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - comune: dismorfii faciale, durere, edeme circumfe-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 renţiale;
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - altele: sindrom de compresie nervoasă, fracturi spontane
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
sau, mai rar, cherubism.
Lake City, 2010
Imagistică - metode: CT, RM.
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'slmaging of
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005. Caracteristici generale:
4. Rusu MC, Didilesc AC, Jianu AM, Paduraru D - 3D CBCT - cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune intraosoasă
anatomy of the pterygopalatine fossa - Surg Radioi Anat, cu aspect de sticlă mată;
2013;35(2):143-159 - localizare: poate fi afectat orice os din corp.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 325
- Metastaze osteolitice: distrucţii osoase agresive, multi- - a fost identificată o componentă genetică, constând în
ple, de la diferite tumori primare, fără reacţie periostală sau prezenţa translocaţiei (7; 12), 2% din totalul cazurilor fiind
calcificări tumorale; familiale.
- Mielom multiplu: multiple leziuni osteolitice, cu osteo- Simptome I semne:
penie difuză pe Rgr şi CT, cu semnal osos modificat la IRM. - comune: durere la nivelul calotei craniene, masă sub
- Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie scalp, deformităţi osoase;
osoasă, cu invazie directă- intracraniană sau extensie perineu- - altele: otita medie cronică, masă retroauriculară,
rală prin foramenele osoase (carcinomul scuamos ), ades aso- exoftalmie, oftalmoplegie, tulburări vizuale şi disfuncţii
ciat cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio; hipotalamice.
- Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
invazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului; Caracteristici generale:
tipic are hipersemnal T2. - cel mai bun indiciu diagnostic: când este afectat craniul
Lista de verificare: se evidenţiază zone osteolitice cu margini bine delimitate,
- evaluarea CT a extensiei tumorale la baza craniului; rotunjite; în afectarea mastoidiană se decelează o masă de
- IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, Tl, Tl +C ţesut moale cu distrucţie osoasă geografică; implicarea cere-
+ FS şi evoluţia spre mielom multiplu; brală evidenţiază un infundibul îngroşat cu priză de contrast
- dacă sunt leziuni multiple, leziunea este considerată şi absenţa imaginii pituitare posterioare;
plasmocitom malign. - localizare: leziunile pot fi localizate la nivelul neuro-
craniului, mastoidei şi intracerebral.
Rgr:
Bibliografie - poate evidenţia zone osteolitice cu margini regulate sau
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia- de aspect geografic, fără scleroză marginală.
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt CT:
Lake City, 2010 - nativ: decelează masă de ţesut moale care determină
2. Vogl TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis ofJugular Foramen liza tăbliei interne a craniului;
Lesions - Skull Base. 2009;19(1):3-16 - mastoidian se decelează o masă de ţesut moale cu liză
3.0sborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, osoasă, bilateral;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - cerebral se observă îngroşarea pediculului pituitar.
4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of - cu contrast: arată o leziune de ţesut moale cu priză de
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
contrast, ce determină distrucţii osoase.
RM:
- Tl nativ: masă de ţesut moale la locul de origine a
106.111. Histocitoza Langerhans leziunilor litice osoase, cu intensitate variabilă, datorită carac-
terului proliferativ; intracerebral, formaţiune izo/hipointensă
Danisia Haba
şi absenţa imaginii pituitare;
- T1 +C: captare intensă, uniformă şi difuză a formaţiunilor,
Epidemiologie: indiferent de localizare;
- este o boală rară, cu o incidenţă în populaţia generală - T2: are aspect uşor hipointens;
de 1: 1.000.000; - FLAIR: hiperintensitatea substanţei albe cerebeloase,
- vârful vârstei de prezentare este în jurul a 2-5 ani; cu aspect demielinizat;
- în 50% din cazuri afectarea este monostică; - Difuzie: demielinizare cerebeloasă cu difuzie res-
- există un risc crescut de dezvoltare a histocitozei în tricţionată.
familiile cu antecedente de boala tiroidiană, imunizarea de- Recomandări de examinare:
ficitară, utilizarea excesivă a penicilinei şi expunerea repetată - CT nativ şi cu contrast, cu folosirea ferestrei de os şi
la diverşi solvenţi. RM craniocerebral cu gadoliniu, folosind protocoale specifice
Morfopatologie: fiecărei localizări şi cu secţiuni fine.
- reprezintă proliferarea histocitelor Langerhans, cu Diagnostic diferenţial:
formarea unor granuloame, ce pot fi întâlnite la nivelul - Leziuni lititce la nivel cranian: chirurgicale - găuri de
oricărui organ; trepanaţie, şunturi, volet chirurgical; TBC, sifilis, sarcoido-
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 327
ză; chist epidermoid, leptomeningian, dermoid; metastaze CT: masă tumorală centrală la nivelul fisurii temporo-
osoase, mielom multiplu; occipitale, cu matrice condroidă care trebuie diferenţiată de
- Procese distructive ale osului temporal: mastoidita condrom, plasmocitom, limfom non-Hodgkin sau metastaze
severă; infecţie la nivelul labirintului membranos, cu afectare focale.
osoasă; displaZ:ia fibroasă- afectează în general baza craniului, RM:
sunt prezente leziuni litice; rabdomiosarcomul - acompaniat - Tl: formaţiune hipointensă ce poate prezenta la interior
de obicei de limfadenopatii cervicale bilateral; arii focale cu hiposemnal, ce reprezintă predispoziţia spre
- Mase la nivelul pituitar: mase la nivel infundibular mineralizare a matricei sau elemente fibrocartilagioase;
pituitar (germinom, gliom, limfom şi metastaze); - Tl +C: evidenţiază o masă cu captare de contrast he-
- Mase hipotalamice: hipoplazia limfocitară, meningite terogenă, iar la interior poate fi întâlnită o priză de contrast
şi sarcoidoza. spiralată sau liniară.
Lista de verificare: - T2: formaţiune cu hipersemnal.
- diagnostic de luat în considerare la pacienţii ataxici, Angiografie: relevă o masă avasculară, cu priză de con-
cu o masă prezentă la nivelul plexului choroid şi la cei cu trast, ce deplasează ACI.
leziuni demielinizante. Recomandări de examinare: CT coronal şi axial, cu
folosirea ferestrei de os, efectuat la baza craniului; RM cu
substanţa de contrast, focalizat la nivelul bazei craniului şi
- este cea mai comună boală genetică tumorală de tip Recomandări de examinare:
autosomal. - RM craniocerebral, orbitar şi I sau spinal.
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial:
- reprezintă o boală tumorală dobândită genetic, caracte- - alte boli din familia neurofibromatozei: NF de tip II,
rizată prin neurofibroame difuze, hamartoame intracraniene şi sindromul schwannomatozei multiple, NF spinal ereditar,
prezenţa mai multor tipuri de tumori benigne şi maligne; boala autosomal dominată a petelor „cafe au lait";
- substratul etiologic este reprezentat de inactivarea genei - boala demielinizantă: predomină afectarea substanţei
NFl, cu rol supresor tumoral; albe.
- asociază prezenţa de feocromocitoame, neurofibrosar- - gliomatoza cerebrală: arii focale extinse.
coame şi tumori maligne dezvoltate din teaca nervoasă; Lista de verificare:
- la nivel tegumentar sunt prezente pete „cafe au lait", ce - NF tip I asociază dizabilităţi şi retard mintal;
apar în primii ani de viaţă la nivel axilar sau inghinal, iar la - speranţa de viaţă este scurtată datorită riscului dezvol-
vârsta adultă apar nerurofibroame subcutanate. tării tumorale la nivel cerebral, leziunilor cordonului medular
Simptome I semne: şi prezenţei hipertensiunii.
- comune: prezenţa la nivel tegumentar a mai mult de 3
pete „cafe au lait";
- altele: hipostatura, instalarea tardivă sau precoce a Bibliografie
modificărilor fiziologice pubertare, dizabilităţi de învăţare 1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
sau chiar ADHD. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: focare hiperintense la 106.VI. Neurofibromatoza tipul II
nivelul substanţei albe şi materiei cenuşii; neurofibroame
plexiforme şi/sau glioame optice; Danisia Haba
- localizare: pot fi întâlnite modificări la nivelul globului
palid, talamusului, substanţei albe, hipocampului şi multiple Epidemiologie:
alte localizări. - este o boală rară, cu o incidenţă de 1:40.000-100.000
Rgr: de nou născuţi.
- poate eviqenţia scolioză cu unghi ascuţit, cu prognostic - simptomatologia devine manifestă în a 3-a decadă de
sever dacă apare la vârste tinere; viaţă şi nu există nicio predispoziţie pentru un anumit sex.
- hipoplazia proceselor posterioare şi vertebre cu contur Morfopatologie:
dantelat; - reprezintă un sindrom genetic ereditar, ce determină
- displazia aripii sfenoidale, a arcurilor costale şi nume- apariţia a multiple schwannoame nervoase, meningioame şi
roase pseudoartroze. tumori spinale;
CT: - transmiterea este autosomal dominantă, cu evidenţierea
- nativ: decelază lărgirea foramenului optic, a fisurii unei mutaţii la nivelul genei supresoare de tumori NF2;
orbitare sau foramen ovale; Simptome I semne:
- displazia progresivă a aripii sfenoidale. - comune: hipoacuzie, vertij, multiple neuropatii;
RM: - altele: scolioză, cataractă, paraplegie, slăbiciune mus-
- Tl: arii focale de intensitate crescută; macrocefalie da- culară periferică.
torită creşterii în volum a substanţei albe şi displazie corticală. Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
- Tl +C: arii intens captante; Caracteristici generale:
- T2: mase focale cu margini hiperintense regulate sau - cel mai bun indiciu diagnostic: prezenţa bilaterală a
neregulate, fără tumefacţie perifocală; schwannoamelor vestibulare;
- FLAIR: reprezintă cea mai bună secvenţă de analiză a - localizare: pot fi întâlnite tumori extra- şi intraaxiale,
zonelor afectate, pune diagnosticul în 60% din cazurile de formaţiuni durale, intracanaliculare sau la nivelul unghiului
NF tipul I. pontocerebelos.
Angiografia: Rgr: poate evidenţia scolioza, lărgirea foramenului neural
- proliferări ale intimei vasculare ce determină stenoze. şi canalului auditiv intern.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 329
CT: nativ decelază masă izo- I hiperdensă la nivelul 107. Diagnosticul radioimagistic şi cla-
unghiului pontocerebelos şi/sau canalul auditiv intern
(schwannom); masă cu bază durală hiperintensă focal sau sificarea leziunilor traumatice ale sche-
difuz (meningiom). letului facial; complicaţii şi consecinţe
RM: terapeutice
- Tl nativ: masă izo/hipointensă, rareori cu modificări
chistice, sau hiposemnal datorită calcificării, în cazul me- Mihaela Hedeşiu
ningioamelor;
- T1 +C: schwannoamele apar ca mase ce captează omo-
gen şi difuz contrastul, cele vestibulare pătrund în cisterna I. Traumatismele mandibulare
unghiului pontocerebelos prin canalul auditiv intern; me- II. Traumatismele medio-faciale
ningioamele au priză difuză de contrast, aspect asemănător 1. Traumatismele medio-faciale centrale
unei plăci; a. Fracturile nazale
- T2: cu ajutorul secţiunilor fine se pot diagnostica lezi-
b. Fracturile etmoido-nazale
unile intracanaliculare de mici dimensiuni; în jurul menin-
gioamelor se poate evidenţia edem important.
c. Fracturile Le Fort
- Difuzie: meningioamele prezintă difuzie restricţionată, d. Fractura izolată a peretelui anterior al
cu coeficient aparent de difuzie cuprins între 0.5-1.1. sinusului maxilar
Angiografia: decelază, în cazul meningioamelor, vascu- 2. Traumatismele medio-faciale laterale
larizaţie bogată, cu posibile shunturi arterio-venoase, iar în a. Fracturile complexului zigomatic
cazul schwannoamelor este prezentă hipovascularizaţie. b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-
Recomandări de examinare: zigomatice
- RM craniocerebral şi spinal, cu substanţă de contrast c. Fracturile orbitare
pentru screening; CT cu rezoluţie înaltă şi contrast la nivelul
cisternelor bazale, pentru evaluarea nervilor cranieni.
Diagnostic diferenţial:
Bibliografie
- schwannomatoza: multiple schwannoame fără asocierea
1. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
tumorilor vestibulare; fără afectare cutanată sau dezvoltarea
Saint Louis, 2003
meningioamelor;
2. Stewart MG - Head, Face, and Neck Trauma: Comprehensive
- chistul arahnoidian: aspect identic cu LCR pe toate Management - Thieme,New York, 2005
secvenţele;
- chistul epidermoid: aspect asemănător chistului arahno-
id, dar poate fi diferenţiat de acesta cu ajutorul difuziei; 107.I. Traumatismele mandibulare
- anevrismul: o formaţiune anevrismală din canalul au-
ditiv intern sau la nivelul osului temporal se poate proiecta Mihaela Hedeşiu
la nivelul unghiului pontocerebelos, sunt prezente artefacte
de pulsaţie; Clasificare:
- ependimomul: se extinde de la V4 la nivelul unghiului - fracturi mediane; paramediane; laterale; de gonion; de
pontocerebelos; ram vertical; condiliene.
- meningiomatoza: poate fi recurentă, metastatică sau Clasificarea fracturilor condiliene şi consecinţe terape-
post radioterapie. utice (Spiess! and Schroll - 1972)
Lista de verificare: la identificarea unui schwannom Fracturi subcondiliene joase:
vestibular, se recomandă investigarea tuturor nervilor cranieni - Spiess! I (fractură subcondiliană joasă fără deplasare -
şi a întregului sistem neuroaxial. nu necesită intervenţie chirurgicală);
- Spiessl II (fractură subcondiliană joasă cu deplasare
- abord chirurgical posibil intraoral I periangular I retroman-
Bibliografie dibular);
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, - Spiessl IV (fractură subcondiliană joasă cu dislocare -
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 abord chirurgical periangular sau retromandibular);
330 Radiologie imagistică medicală
----··-··-----···
infraorbitare, peterele lateral al orbitei şi aracada temporo- - fractură blow out: mecanism - traumatisme provocate
zigomatică. de un obiect cu dimensiuni mari, forţa fiind absorbită de
d. Fractură izolată a peretelui anterior al sinusului pereţii orbitari şi transmisă planşeului orbitar; globul ocular
maxilar: este rară, apare în urma unei lovituri cu un corp este împins posterior; marginea infraorbitară nu e fracturată.
contondent, având o suprafaţă mică. Simptome I semne:
Imagistică - metode: radiografie laterală de craniu, - diplopie 41 %; diplopia tranzitorie determinată de ede-
CBCT. mul intra-orbitar; enoftalmie 12%; cecitate 2%.
Rgr: linia de fractură interesează doar peretele anterior Imagistică - metode: CBCT, CT, RM.
al sinusului maxilar şi marginea infraorbitară. Lista de verificare:
- prezenţa fracturii;
- localizarea;
107.11.2. Traumatismele medio-faciale - traiectul liniei de fractură;
- deplasările;
laterale - prezenţa şi mărimea fragmentelor osoase;
Mihaela Hedeşiu - complicaţiile fracturii: identificarea prolapsului
conţinutului orbitar, emfizemul intraorbitar;
a. Fracturile complexului zigomatic: - evaluarea zonei de tranziţie dintre peretele medial al
- fractură unilaterală care desprinde osul zigomatic de orbitei şi planşeul orbitar.
restul scheletului facial.
Simptome I semne:
- leziuni ale nervului infraorbitar în 94,2% din cazuri; 108. Diagnosticul radioimagistic al ne-
leziuni oculare 16% cazuri. oplasmelor mandibulei şi maxilarului;
Imagistică - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
(occipitomeatală); examinare CBCT după reducerea frag- aspecte radioimagistice ale chisturilor
mentului zigomatic (malar) pentru evaluarea fracturii şi a dentigere şi keratochistelor odontogene
deplasărilor la nivelul planşeului orbitar.
Rgr: linia de fractură trece la nivelul suturii fronto- Mihaela Hedeşiu
zigomatice, peretele lateral al orbitei, porţiunea externă
a planşeului orbitar, 1/3 laterală a marginii infra-orbitare, I. Caracteristici generale
peretele anterior al sinusului maxilar în vecinătatea suturii
zigomatico-maxilare, creasta zigomatico-alveolară, peretele II. Chistele osoase
lateral al sinusului maxilar şi arcada temporo-zigomatică.
III. Tumorile benigne odontogene
b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-zigomatice:
- interesează doar arcada temporo-zigomatică. IV. Tumori benigne non-odontogene
Imagistică - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
(occipitomeatală); CBCT. V. Tumori cu celule gigante
Rgr: fracturi unice, duble, triple, cominutive. VI. Tumori osoase maligne
c. Fracturile orbitare:
- orbita poate fi interesată în cadrul fracturilor medio-
faciale centrale şi laterale descrise mai sus. Fracturile medio-
Bibliografie
faciale în care este afectat şi planşeul orbitar sunt: fractura
I. Whaites E - Essential of Dental radiography and radiology,
Le Fort III, Le Fort II şi fractura zigomatică.
Elsevier, New York, 2003
- în plus faţă de aceste fracturi complexe, există şi frac- 2. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
turi pure ale planşeului orbitar: fractură Blow in şi fractură York, 2011
Blow out.
- fractura blow-in: mecanism - agentul traumatic acţio
nează asupra marginii infra-orbitare care este fracturată şi
deplasată posterior, cu fractura planşeului orbitar. Fragmentul
osos de la nivelul planşeului orbitar hemiază în orbită.
332 Radiologie imagistică medicală
foramenurile bazei craniului necesită o bună cunoaştere a va fi focalizată pe zona respectivă. Leziuni de vecinătate pot
anatomiei regiunii. Raportat la funcţie, NC pot fi grupaţi în determina neuropatii:
nervi care: - NC III - anevrism de ACoP
- inervează muşchii care se dezvoltă din somite (III, IV, - NC V - extensie perineurală
VI şi XII) - NC VII - malignităţi parotidiene
- inervează muşchii care se dezvoltă din arcurile brahiale SecvenţeIRM utilizate:
(V, VII, IX, X, XI) - Tl (ax., cor., sag.) - sensibilă la infiltrarea planurilor
- inervează viscere, glande sau musculatura netedă (III, lipomatoase şi scăderea semnalului medular; detalii anato-
VII, IX, X) mice; leziuni ale glandei parotide.
- transmit senzaţii somatice de la cap, gât, sinusuri, me- - T2 (ax. şi/sau coronal FSE cu FS)- caracterizarea lezi-
ninge (V, VII, IX, X) unilor; aspectul spaţiilor LCR; denervaţie.
- transmit informaţii viscerale şi nu impulsuri dureroase - Tl +C (ax., cor cu FS) - gradul de captare a leziunilor;
(IX, X) sensibilă la extensia perineurală, infiltrare meningeală sau
- transmit informaţii (miros, vedere, gust, echilibru, auz). focare metastatice.
Foramenurile bazei craniului şi NC - MR angiografie - malformaţii vasculare; tinitus;
- I - olfactorii - lama cribriformă a etmoidului - MPGR (multiplanar gradient-recalled) -hemosiderina
- II - optic - canalul optic meningeală (sideroza superficială); hemoragii parenchimale.
- III - oculomotor - fisura orbitară superioară - 3D FIESTA - parcursul cistemal al NC; compresiuni
- IV - trochlear - fisura orbitară superioară neurovasculare.
- V-Vl - trigemen (oftalmic) fisura orbitară superioară - 3D FSE T2 orbite - patologie oculară (retinoblas-
- V-V2 - trigemen (maxilar) gaura rotundă tom); permite vizualizare NC V; NC VII; NC VIII (care au
- V-V3 - trigemen (mandibular) gaura ovală grosime mai mare) dar nu permite diferenţierea ramurilor
- VI - abducens - fisura orbitară superioară trigemenului.
- VII - facial - condlictul auditiv intern Secvenţele 3D FIESTA sunt considerate superioare altor
- VIII - vestibulocohlear - conduct auditiv intern secvenţe în evaluarea porţiunii cistemale a NC din fosa pos-
- IX - glosofaringian - foramenul jugular terioară (rezoluţie superioară, calitate ridicată a imaginilor,
- X - vagul - foramenul jugular timp scurt - reduce artefactele pulsaţiilor LCR şi susceptibi-
- XI - spinal accesoriu - foramenul jugular litate magnetică).
- XII - hipoglosul - canalul hipoglosului
Imagistică NC
Abilitatea IRM modeme în a vizualiza structuri submi- Bibliografie
limetrice, anatomia trunchiului cerebral, cisternelor bazale 1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
şi bazei craniului a permis investigarea imagistică a neuro- Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Jmaging, Thieme
patiilor NC. Medical Publishers Inc, New York, 2010
Secvenţele modeme permit vizualizarea nucleilor NC,
demielinizări, inflamaţii, patologie vasculară sau tumorală.
Este esenţial ca întreg traiectul nervilor (trunchi cerebral, 110.11. Nervii olfactivi (NC I)
cisterne, segmentul subarahnoidian, segmentul cavernos
sau foraminal şi porţiunea extracraniană) să fie cuprinse în Vasile Popiţa
câmpul examinat.
Dacă simptomatologia clinică sugerează o leziune su- Funcţie: sunt nervi senzoriali, asigură simţul mirosului şi
pranucleară (ex. paralizie facială centrală vs periferică) este sunt excitaţi numai de substanţe în stare volatilă.
necesară investigarea cerebrală în totalitate. Un exemplu Anatomie
similar este deficitul vizual (hemianopsia homonimă) unde Sistemul olfactiv constă din: epiteliul olfactiv, fibrele ner-
examinarea va cuprinde întreg creierul şi nu se va limita la vului olfactiv, bulbul şi tractul olfactiv şi striaţiile olfactive.
chiasma sau nervul optic. Epiteliul olfactiv are culoare galbenă, acoperă cometul
Proximitatea unora din NC poate conduce la neuropatii nazal superior şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal
multiple determinate de un singur proces (ex: patologia si- şi se extinde până la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
nusului cavernos - NC III, IV, VI, Vl şi V2) iar examinarea Cilindraxonii celulelor olfactive se unesc la nivelul lamei
338 Radiologie imagistică medicală
ciuruite în fascicule nervoase amielinice care străbat apoi Clinic anosmia, atrofie optică ipsilaterală şi edem papilar
orificiile lamei ciuruite şi merg spre bulbul olfactiv. contralateral (datorat hipertensiunii intracraniene) sunt con-
Bulbul şi tractul olfactiv sunt aşezate pe lama cribriformă statările cele mai frecvente.
şi se orientează posterior. Imagistic aspectele sunt dependente de tipul leziunii.
Striaţiile olfactive medială, laterală şi intermediară trans- Explorarea IRM cu secţiuni multiplanare este recomandată.
mit informaţiile spre ariile olfactive corticale (orbitofrontal
posterior, subcalosal, temporal anterior sau cortexul insular)
şi trigonul olfactiv. Fibrele eferente transmit apoi informaţia Bibliografie
spre ariile olfactorii din hipotalamus, substanţa reticula- 1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - lntroduction to the Cranial
tă, talamus (nucleul habenular - epitalamus), spre nucleii Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, lmaging, Thieme
salivaţiei şi cei motori care determină peristaltica intestinală Medical Publishers Inc, New York, 2010
şi secreţia gastrică. 2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ -Apperance ofnormal crani-
Leziunile sistemului olfactiv al nerves on steady state free precesion MR images, Radiographics,
- Anosmia (absenţa simţului mirosului) poate fi produsă 2009;29(4): 1045-1055
în oricare punct de pe traseul căilor olfactive.
Leziunile care determină anosmie pot fi:
- inflamatorii (sinonazale, meningeale, sarcoidoza); 110.111. Nervul optic (NC 11)
- toxice (fumatul cronic);
- traumatice; Vasile Popiţa
- neurodegenerative (Alzheimer, Parkinson, Korsakoff etc.)
- neoplazice (estezioneuroblastoame, meningioame ); Funcţie - asigură vederea
- iatrogene (post chirurgie sau radioterapie); Anatomie
- congenitale (absenţa receptorilor sau agenezia de bulb Retina - bastonaşele şi conurile constituie fotorecepto-
olfactiv). rii care se articulează cu prelungirile protoplasmatice ale
- Hiperosmia (percepţie exagerată) poate surveni în mi- celulelor bipolare. Prelungirile cilindraxonice ale celulelor
grene sau insuficienţă de corticosuprarenale (Addison). bipolare fac sinapsă cu dendritele celulelor ganglionare care
- Hiposmia (percepţie slabă) în deficienţe de zinc sau reprezintă adevărata origine a nervului optic iar prelungirile
vitamina A. cilindraxonice ale celulelor ganglionare coverg spre papila
- Parosmia sau cacosmia (percepţie deformată)-post optică (discul optic) formând nervul optic~ Fibrele optice trec
traumatic sau afecţiuni psihice. prin lamina cribrosa a coroidei şi scleroticei şi apar pe partea
Estezioneuroblastomul - este o tumoră rară, face parte posterioară a globului ocular.
din familia tumorilor neuroectodermale (PNET). Nervul optic se extinde de la polul posterior al globu-
Clinic - obstrucţie nazală, anosmie, epistaxis, cefalee. lui ocular, are aproximativ 50 mm şi este subdivizat în 4
Imagistic - masă tumorală etmoidonazală cu semnal segmente: porţiunea intraoculară de aproximativ 1 mm
intermediar pe secvenţele Tl şi T2, cu încărcare intensă şi cu grosime de 3 mm la nivelul scleroticii (apariţia tecii de
omogenă postcontrast. mielină); porţiunea intraorbitară de aproximativ 25 mm cu
Tratamentul este chirurgical şi RT, cu prognostic favorabil traiect ondulat „în S", situat în interiorul piramidei musculare
în ablaţiile chirurgicale totale. şi aponevrotice ale muşchilor drepţi, grăsimea retrobulbară,
Sindromul Kallamann - este rar; artera şi vena oftalmică; porţiunea intracanalară de aproxi-
Clinic - hipogonadism, pubertate tardivă, infertilitate, mativ 9 mm (în canalul optic), însoţită de artera oftalmică
criptorhidism, hiposomie/anosmie. şi plexul simpatic şi porţiunea intracraniană de 4-16 mm
Afecţiunea este cauzată de dezvoltarea şi migrarea anor- unde are raporturi cu ACI (inferior- sinus cavernos), sinusul
mală a celulelor şi nervilor olfactivi. sfenoidal (inferior şi medial) şi tractul olfactiv şi ACA-Al,
Imagistic - secţiunile coronale arată aplazia sau hipoplazia superior şi medial.
bulbului olfactiv. Chiasma reprezintă locul de convergenţă a celor 2 nervi
Sindromul Foster-Kennedy este cauzat de mase tu- optici, axonii nazali decusează, iar cei temporali rămân ipsi-
morale ale şanţului olfactiv sau aripii sfenoidale (în special lateral. Şaua turcică este inferior, recesul suprachiasmatic al
meningioame) sau leziuni traumatice cerebrale cu afectarea ventriculului III inferior iar tija hipofizară posterior.
lobului frontal inferior şi temporal anterior. Tracturile optice se extind posterolateral de la chiasmă,
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 339
în jurul hipotalamusului, pedunculilor cerebrali şi lateral 110.IV. Nervul oculomotor (NC III)
de nucleul geniculat. Artera comunicantă posterioară este
inferioară tractului optic
Vasile Popiţa
Radiaţiile optice. Nucleul geniculat lateral, inferolateral
talamusului conţine neuroni care formează radiaţiile optice, Funcţie
proiectate în cortexul lobului occipital, lateral şi posterior de - motorie pentru muşchii globului ocular (dreptul inferior,
ventriculii laterali. dreptul superior, dreptul medial, oblicul inferior, ridicătorul
- Radiaţiile optice parietale se orientează lateral de pleoapei superioare).
nucleul geniculat spre substanţa albă parietală, superior - viscerală, inervaţie parasimpatică (sfincterul pupilei,
cortexului calcarin. muşchii ciliari).
- Radiaţiile temporale se orientează anterior spre polul Anatomie
temporal, lateral de cornul inferior al ventriculilor laterali. - complexul nuclear este la nivelul coliculului superior,
Leziunile căilor optice - identificabile imagistic: pentru activitatea motorie, iar anterior lui este nucleul Edinger
a. Prechiasmatice - Wesphal responsabil pentru inervaţia parasimpatică.
- retinoblastomul - porţiunea fasciculară decusează fibrelele în pedunculul
- dezlipirea de retină cerebelar superior şi nucleul roşu şi părăsesc trunchiul la
- tumorile de nerv optic /teci (gliom, meningiom) joncţiunea bulbopontină, intrând în cisterna interpedunculară.
- leziuni inflamatorii (nevrita optică) - în cisternă (subarahnoidian) nervii trec între ACP şi
- pseudotumori I sarcoidoza artera cerebelară superioară, inferolateral deAcoP, medial de
- mase extrinseci (hemangioame I limfangioame) uncus şi posterior de procesul clinoidian şi intră în sinusul
- boala Graves (exoftalmie tiroidiană - musculară) cavernos, superior de NC IV.
- tumori maligne (limfoame, rabdomiosarcoame, me- - după traversarea sinusului cavernos, NC III intră în
tastaze) fisura orbitară superioară, unde se divizează într-o ramură
b. Chiasmatice superioară şi una inferioară şi intră în orbită la nivelul inelului
- adenom pituitar Zinn. Porţiunea superioară este situată lateral de nervul optic
- chist Rathke şi este destinată dreptului superior şi ridicătorului pleoapei
- gliom optic superioare, iar porţiunea inferioară dreptului inferior, drep-
- craniofaringiom tului medial şi oblicului inferior şi are fibre parasimpatice
- meningiom paraselar destinate nervului ciliar, care controlează sfincterul pupilei
- anevrisme (ACI, ACA, A oftalmică, A.corn.A). şi muşchiul ciliar.
c. Retrochiasmatice Leziuni ale NC III - cu imagistică normală
- infarcte (ACP, A. coroidală anterioară) La nivelul trunchiului
- neoplazii (primare - glioame, metastaze) - congenitale
- boli demielinizante (SM, ADEM) - ischemia
- malformaţii vasculare (AVM) - neoplazii
- lobectomie temporală. - infecţios I inflamator
- demielinizante
Cisterna/ (subarahnoidian)
Bibliografie - ischemia
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial - compresiuni anevrismale (AcoP)
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme - hernii ale uncusului
Medical Publishers Inc, New York, 2010 - compresiuni tumorale (meningioame I schwannoame)
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ -Apperance ofnormal crani- - metastaze leptomeningeale
al nerves on steady state free precesion MR images, Radiographics, - boli demielinizante
2009;29(4): 1045-1055 - inflamatorii (meningite)
- post radioterapie (1 -2 ani)
În sinusul cavernos - de regulă asociate determinând
sindromul de sinus cavernos.
- neoplazii (meningiom, limfom)
340 Radiologie imagistică medicală
- vasculare (fistule carotido I cavernoase, anevrisme ACI) Fasciculele NC IV se orientează posteroinferior, în jurul
- inflamatorii (ex.sarcoidoza) apeductului şi decusează contralateral corespunzător coli-
- infecţioase (sinuzite I tromboze de sinus cavernos) culului inferior.
- apoplexie pituitară Segmentul cisternal se orientează anterior, traversează
- post radioterapie cisternele cvadrigeminală, ambientă (perimezencefalică),
Leziuni la nivelul fisurii orbitare crurală şi pontomezencefalică. Este situat apoi între ACP şi
- sindromul de fisură orbitară cu interesarea întregului artera cerebelară superioară, lateral de NCIII şi intră în sinusul
conţinut (NC II, IV, VI, VI, fibre parasimpatice şi vena cavernos la nivelul ligamentului petroclinoid.
oftalmică). Porţiunea intracavernoasă este situată în peretele lateral al
- similară sinusului cavernos sinusului, inferior de NC III şi superior de NC V-Vl, apoi intră
Leziuni în orbită în orbită la nivelul fisurii orbitare superioare. Încrucişează
- miastenia gravis medial ridicătorul pleoapei superioare şi dreptul superior
- invazie tumorală a orbitei pentru a inerva oblicul superior.
Leziuni ale NC III - cu imagistică anormală NC IV are câteva particularităţi, este cel mai mic (apro-
- metastaze la nivelul trunchiului cerebral (sân, melanom, ximativ 2400 de axoni); are orientare posterioară la nivelul
plămân, rinichi, colon, etc). De regulă leziunile metastatice trunchiului cerebral (singurul); decusează în afara SNC şi
sunt multiple, tipic dezvoltate la joncţiunea substanţă albă I are parcursul intracranian cel mai lung (aproximativ 7,5 cm).
substanţă cenuşie. Datorită dimensiunilor mici, el nu este vizibil pe secvenţele
- ischemii de trunchi cerebral IRM de rutină, ci doar în cazuri patologice sau pe secvenţele
- schwannoame ale NC III, de obicei în cadrul neurofibro- IRM cu rezoluţie ridicată.
matozei tip 2, de obicei asociat cu afectare de alţi NC (VIII Leziunile NC IV
la nivelul CAI sau NC5) sau alte localizări (spinal). - rareori este afectat izolat
- infecţioase (nevrita), secundar meningitei bacteriene. - este cauza mai frecventă a strabismului vertical
- HSA- secundar rupturii anevrismului de AcoP (30% din - leziunile unilaterale de nucleu sau fasciculare conduc la
anevrismele cerebrale au localizare la nivelul AcoP). paralizia oblicului superior contralateral sau ipsilateral - dacă
leziunea survine după decusaţie.
- hernia uncală unilaterală secundar efectului de masă
Leziuni la nivelul trunchiului cerebral
determinat de edemul peritumoral (ex: meningiom extraaxi-
- contuzii
al) poate fi extrem de gravă şi conduce la deces dacă nu se
- ischemii
reuşeşte decompresiunea.
- tumori (glioame)
- leziuni demielinizante (ex: SM)
- infecţii I inflamaţii
Bibliografie Leziuni la nivelul segmentului cisterna[
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - lntroduction to the Cranial - traumatisme
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, lmaging, Thieme - ischemii
Medical Publishers Inc, New York, 2010 - compresiuni vasculare (anevrisme)
2. Nam KH, Choi CH, Lee JI et.al - Unruptured intracranial Ane- - hidrocefalie
urysms with Oculomotor Nerve Palsy: Clinica! Outcome between
- neoplazii (meningioame, schwannoame)
Surgical Clipping and Coil Embolization - Journal of Korean
Neurosurgical Society, 2010;48(2):109-114
- inflamaţii (meningite cu neurite secundare)
- leziuni demielinizante
Leziuni în sinusul cavernos I fisura orbitară
- neoplazii (meningioame, limfoame, etc.)
110.V. Nervul trohlear (NC IV) - vasculare (anevrisme, fistule carotido I cavernoase)
Vasile Popiţa - inflamatorii I infecţioase
- apoplexie pituitară
- post radioterapie.
Funcţie: somatică, inervaţie motorie a muşchiului oblic Leziuni la nivelul orbitei
superior. - nu induc obligatoriu leziuni ale NC IV
Anatomie: nucleul este situat la nivelul trunchiului, - sindromul Brown (tendosinovita a oblicului superior în
inferior de nucleii NC III. asociere cu afecţiuni reumatice)
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 341
Leziuni ale NC IV - cu imagistică anormală - palatine, marele şi micul nerv palatin şi nervii nazali
- contuzii - hemoragii post traumatice posteroinferiori;
- neoplazii (schwannoame - neurofibromatoza) - nervul nazal postero superior pentru porţiunea posteri-
- sinuzite paranazale fungice oară a septului nazal şi cometul mijlociu;
- mucocel de clinoide anterioare. - ramuri faringiene pentru mucoasa nazofaringelui.
Ramură mandibulară V3 - este senzorială şi motorie, de
la ganglionul trigeminal, ramura senzorială a NC V - V3 este
Bibliografie situată inferior de V2 şi V 1, nu intră în sinusul cavernos şi se
orientează spre gaura ovală, iar după ce părăseşte gaura ovală
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme se uneşte cu ramura motorie şi formează nervul mandibular.
Medical Publishers Inc, New York, 2010 În fosa zigomatică (infratemporală) se divide:
2. Yousry L Moriggl B, Dieterich M et.al - MR anatomy of the - ramuri meningeale (recurente) pentru meningele din
proxima! cisterna segment of the trochlear nerve: neurovascular fosa cerebrală medie şi celulele mastoidiene;
relationships and landmarks, Radiology, 2002;223(1):31-33 - ramura pterigoidiană medie, maseterică, temporală
profundă, bucală şi pterigoidiană laterală pentru muşchii
corespunzători.
110.VI. Nervul trigemen (NC V) - ramură auriculotemporală cu subramuri: auriculară,
meat acustic, articulară (TM) şi ramuri superficiale.
Vasile Popiţa - nervul lingual pentru mucoasa linguală (2/3 anterioare)
- nervul alveolar inferior, care străbate canalul mandibu-
Funcţie lar dând ramurile dentare.
- senzorială de la faţă, scalpul anterior, cavitate nazală şi Ramură motorie a NC V - părăseşte puntea, traversează
orală, conjunctivă, sinusuri paranazale, dinţi, 2/3 anterioare cisterna cerebelopontină. Traversează ganglionul, foramen
ale limbii, membrana timpanică şi dura din fosa cerebrală ovale şi inervează muşchii masticaţiei (maseter, temporal,
anterioară şi medie. pterigoidienii, tensorul valului palatin, milohioidianul şi
- motor - muşchii masticaţiei. digastricul).
Anatomie Leziuni ale NC-V
Părăseşte mediolateral puntea având o porţiune mai largă, - la nivelul trunchiului: tumori, cavemoame, boli demie-
senzorială şi una mică, motorie, anteromedial. linizante, ischemii I infarct, boli inflamatorii, siringobulbie.
Intră în spaţiul subarahnoidian la nivelul cisternei cerebe- - la nivelul spaţiului subarahnoidian: tumori ale un-
lopontine. Traversează anteromedial dura la nivelul apexului ghiului pontocerebelos, infecţii, traumatisme, compresiuni
petros şi intră în cavumul Meckel; acesta este un spaţiu cu extrinseci (tumorale I vasculare I neurofibromatoza).
LCR între 2 straturi ale durei, suprajacent vârfului stâncii şi - la nivelul apexului stâncii şi ganglionului trigeminal:
conţine ganglionul trigeminal şi cele 3 rădăcini ale nervului infecţii (sindromul Gradenigo - infecţii ale vârfului stâncii),
(oftalmică, maxilară şi mandibulară) şi este situat posterior neoplazii, traumatisme.
şi inferolateral de sinusul cavernos. - la nivelul sinusului cavernos I fisurii orbitare: neopla-
Ramură oftalmică Vl - este pur senzorială, pleacă de la zii, sindrom de sinus cavernos (fistule, anevrisme, infecţii)
ganglionul trigeminal şi intră în peretele lateral al sinusului apoplexie pituitară, post radioterapie.
cavernos, inferior de NC IV şi apoi în orbită prin fisura orbi- - leziuni trigeminale distale: traumatisme, tumori
tară superioară. Înainte de a părăsi sinusul cavernos, nervul (limfoame, tumori ale rinofaringelui, carcinoame adenoid
se divide: ramuri tentoriale, nervul frontal, nervul lacrimal, chistice, melanoame) amorţeli I parestezii cauzate de leziuni
nervul naziciliar inflamatorii sau tumorale superficiale.
Ramură maxilară V2 - este pur senzorială; de la gan-
glionul trigeminal intră în sinusul cavernos în porţiunea lui
inferolaterală, apoi trece prin gaura rotundă în fosa pterigo- Bibliografie
palatină, unde se divide în ramurile:
I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
- infraorbitale, zigomatice şi alte fibre senzoriale direct Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
din ganglionul sfenopalatin; Medical Publishers Inc, New York, 2010
- orbitale (pentru periostul orbitar); 2. Lang E, Naraghi R, Tanrikulu L et.al -Neurovascular relationship
342 Radiologie imagistică medicală
··----·----··-----···-·. ---~ ·-·····-----·····--··-·------·-·---·--------···-·-··-----
at the trigeminal root entry zone în persistent idiopathic facial pain: Leziuni ale NC VI - cu imagistică anormală
findings /rom MR 3D visualization - J Neural Neurosurg Psychiat, - scleroza multiplă
2005;76(11): 1505-1509 - abcesele de trunchi cerebral
- cordoame clivale
-: granuloame colesterolotice
110. VII. Nervul abducens (NC VI) - anevrisme gigante de carotidă în porţiunea cavernoasă
- sindrom Gradenigo (mai adesea secundar otitei medii
Vasile Popiţa
sau mastoiditei).
Funcţie
- somatică motorie, muşchiul drept lateral. Bibliografie
Anatomie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Jntroduction to the Cranial
- nucleul este situat pontin inferior, anterior ventriculului Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, 1maging, Thieme
IV. Părăseşte trunchiul la nivelul joncţiunii pontomedulare; Medical Publishers Inc, New York, 2010
segmentul cisterna! este situat în cisterna prepontină; trece 2. Ono K, Arai H, Endo T et.al - Detailed MR imaging anatomy of
peste vârful stâncii, ligamentul petroclinoidian (canalul Do- the abducent nerve: envagination ofCSF info Dorello canal - AJNR
rello) şi intră în sinusul cavernos unde este situat lateral de Amer J Neuroradiol, 2004;25(4):623-626
carotidă şi inferomedial de NC IY. Intră apoi în fisura orbitară,
traversează inelul Zinn şi inervează muşchiul drept lateral.
Leziuni ale NC VI 110.VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
- la nivelul trunchiului afectează mişcările ambilor
globi oculari şi sunt de regulă asociate cu semne neurologice Oana Murariu, Danisia Haba
determinate de afectarea altor NC.
- leziuni fasciculare conduc la deficit unilateral iar le-
ziunile pontine, unilaterale pot fi cauzate de: ischemii, boli Bibliografie
demielinizante (SM), inflamaţii, mase compresive (tumori, 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
abcese, cavemoame, compresiuni vasculare). gnostic 1maging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- leziuni în segmentul cisterna[ (cisterna prepontină), Lake City, 2010
cauze mai frecvente: ischemie (ischemia diabetică a ab-
ducensului); neoplazii (tumori de unghi pontocerebelos,
meningioame, cordoame clivale, condrosarcoame, tumori 110.VIII.1. Semnalul nervului facial,
ale rinofaringelui); vasculare (anevrisme de a. bazilară); boli intratemporal
demielinizante, traumatisme, post radioterapie;
- leziuni la nivelul apexului petros şi canalului Dorello, Oana Murariu, Danisia Haba
cel mai frecvent cu afectarea concomitentă a NC V. Cauze:
infecţioase (osteomielita bazei craniului, sindromul Gradeni- Prezentare clinică:
go - inflamaţia apexului stâncii); traumatice (clivus sau baza - semnal normal IRM T1 + C, fără modificări osoase;
craniului); neoplazice (meningioame, cordoame, condrosar- asimptomatic.
coame, tumori de rinofaringe), inflamatorii (colesteatoame), Imagistică:
vasculare (anevrisme ale carotidei în segmentul petros). Caracteristici generale:
- leziuni la nivelul sinusului cavernos I fisura orbitară: - Cel mai bun indiciu diagnostic: semnal IRM T1 +C
sindrom Homer - sugerează leziuni ale sinusului cavernos; de-a lungul ganglionului geniculat al NF şi segmentului
neoplazii (meningioame, limfoame, metastaze); vasculare timpanic anterior, doar în absenţa modificărilor osoase la
(anevrisme, fistule carotido-cavernoase); apoplexie pituitară; nivelul canalului NF.
post radioterapie; infecţioase I inflamatorii. CT: nativ - canal osos al NF intratemporal normal.
- leziuni la nivelul orbitei - nu conduc în mod obliga- IRM: Tl: hipersemnal; Tl +C comparativ cu structurile
toriu la paralizii ale NC VI. Afecţiuni care pot conduce la osoase vecine; semnal normal, inegal, la nivelul segmente-
deficit izolat de abducens: oftalmopatie tiroidiană, miastenia lor NF (cel mai adesea hipersemnal la nivelul ganglionului
gravis. geniculat şi segmentului timpanic ).
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 343
Morfopatologie:
- paralizia acută, de neuron motor inferior al nervului
110.VIII.2. Prolapsul NF la nivelul urechii facial, de cauză herpetică; responsabilă pentru > 50% din
medii cazurile de paralizie facială periferică, la toate vârstele; 90%
din pacienţi îşi recuperează funcţia NF spontan, fără tratament
Oana Murariu, Danisia Haba
în primele 2 luni.
Simptome I semne: paralizie facială periferică cu debut
Morfopatologie: NF protruzionează prin dehiscenţele osoa- acut (24-48 ore), prodrom viral, alterarea gustului, dureri la
se de-a lungul traiectului sau prin canalul semicircular lateral; nivelul urechii ipsilaterale sau în vecinătate, amorţeala feţei
Simptome I semne: rar(~ 1%), congenital/dobândit la ipsilaterale.
orice vârstă, asimptomatic, descoperit accidental în timpul Imagistică:
examenului urechii medii, 50% cu dehiscenţă fără protruzie. Caracteristici generale:
Imagistică: - Cel mai bun indiciu diagnostic: hipersemnal Tl + C,
Caracteristici generale: asimetric la nivelul segmentului labirintic şi al celui periferic
- Cel mai bun indiciu diagnostic: prolapsul unei mase al NF; cel mai des afectate sunt segmentele labirintic şi fundic,
tubulare de ţesut moale din teritoriul segmentului timpanic dar poate afecta întreg segmentul intratemporal al NF
al NF, în interiorul nişei ferestrei ovale de-a lungul canalului CT: nativ: os normal; nu este necesar CT cu contrast
semicircular lateral. IRM: Tl: NF intratemporal mai proeminent pe partea
CT: nativ: masă de ţesut moale în nişa ferestrei ovale, afectată; T2: encefal normal, fără leziuni hiperintense; T 1+C:
de-a lungul suprafeţei inferioare a canalului semicircular hipersemnalul NF, care are dimensiuni normale sau discret
lateral, văzută mai bine pe secţiuni coronale, ce se continuă cu crescute.
segmentul timpanic al NC7; dehiscenţa nu poate fi detectată Recomandări de examinare: în stadiile iniţiale, nu este
decât odată cu prolapsul nervului la acest nivel. necesar diagnostic imagistic (90% funcţia NF se recuperează
IRM: nu identifică anomalii; Tl + C normal exclude spontan< 2 luni); IRM dacă se anticipează chirurgie pentru
schwannomul facial. decompresie.
344 Radiologie imagistică medicală
te, apoi la nivelul CAI şi genunchiului posterior al NF; cu vestibulo-cohlear în CAI/UPC (unghiul ponto-cerebelos);
dimensiuni mici la început, aspect neregulat, invaziv. sunt incluse în NF2, în cazul schwannoamelor bilaterale/
CT: nativ în fereastra de os: aspect de „fagure de miere" multiple (singurul caz în care poate fi întâlnit la copii); aso-
la nivelul leziunilor mari; leziuni cu contur neregulat în fosa ciază chistul arahnoidian.
geniculată; administrarea contrastului nu este utilă. Simptome I semne: pierderea auzului de cauză senzorială,
IRM: Tl: matricea osoasă cu leziuni cu semnal mixt încet progresivă, unilateral, tinitus, tulburări de echilibru,
(semnal normal şi hiposemnal); T2: matricea osoasă cu lezi- neuropatie trigeminală şi/sau facială.
uni cu semnal mixt (semnal normal şi hipersemnal); Tl+C: Imagistică:
semnal de-a lungul segmentului proximal al NF, putând mima Caracteristici generale:
schwannomul de nerv acustic. - cel mai bun indiciu diagnostic: masă intens iodofilă,
Recomandări de examinare: în caz de IRM negativ sau cilindrică sau ovoidală (CAI) sau sub formă de „îngheţată la
cu arii mici cu semnal de-a lungul NF intratemporal, se reco- comet" (UPC - CAI); dimensiuni de la câţiva mm (localiza-
mandă CT osos pentru căutarea unor leziuni mici, de 1-2 mm. te intracanalicular), până la 5 cm (cu extensie UPC, rar cu
Diagnostic diferenţial hemiere în fosa craniană mijlocie).
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF; CT: contrast: masa bine delimitată, iodofilă, în spaţiul
Paralizie facială herpetică; Schwannom al NF; Tumora UPC - CAI, fără calcificări.
perineurală a glandei parotide (a se vedea 110.VIII.3-4); - IRM: TJ: semnal moderat; hipersemnal în caz de he-
Colesteatom congenital al urechii medii: masă avasculară, moragii; T2: HR-IRM: defect de umplere cu hipersemnal al
posterior de membrana timpanică intactă; Tl+C fără hiper- LCR în spaţiul UPC - CAI, cu formă diferită în funcţie de
semnal la administrare de contrast, de-a lungul canalului NF dimensiuni (ovoidal/„îngheţată la comet"); T1 +C: masă cu
(rar afectat). contrastare focală în spaţiul UPC - CAI.
. Lista de verificare: Diagnosticul precoce poate salva Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
nervul în cazul tratamentului chirurgical (post-operator nu IRM T2 cerebral asociat cu T1 + C axial şi coronal al UPC
se recâştigă funcţia completă a NF); Leziunile mici, dificil - CAI (gold standard).
de depistat T1 C+ IRM, se recomandă CT osos. Diagnostic diferenţial:
- Chist epidermoid (fără semnal crescut Tl + C, atenuare
parţială sau absenţa FLAIR, restricţie de difuzie DWI);
110.IX.Nervul acusticovestibular (NCVDI) - Chist arahnoid (nu ajunge în CAI, cu semnal LCR în
toate secvenţele IRM, fără gadofilie; T 1 + C: bază durală cu
Oana Murariu, Danisia Haba prelungiri durale);
- Metastaze şi limfom (pot fi bilaterale, evoluţie menin-
gială multifocală);
- Schwannom al nervului facial (absenţa prelungirilor
Bibliografie durale labirintice);
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - Meningiom (CT +C: masă durală calcificată spre peri-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt feria porului acustic);
Lake City, 2010
- Anevrism (masa ovoidă/fuziformă cu semnal la nivelul
CPA).
Lista de verificare:
110.IX.1. Schwannom de nerv acustic - Screening prin HR-IRM T2 axial şi coronal, fără
substanţă de contrast;
Oana Murariu, Danisia Haba
- IRM cu secţiuni fine, T1 +C axial şi coronal este gold
standard;
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită afecţiune la - Masele unilaterale bine delimitate CAI sau UPC; -
pacienţii cu pierderea unilaterală a auzului de cauză senzorială CAI - schwannoame acustice până la proba contrarie; de
(> 90%); al doilea cel mai frecvent neoplasm extra-axial al evitat confuzia cu schwannomul de nerv facial (preungirea
adulţilor. labirintică).
Morfopatologie: tumoră benignă, mai des întâlnită în ca-
zul NC 8, formată din celulele Schwann care învelesc nervul
346 Radiologie imagistică medicală
110.IX.4. Schwannomul urechii medii 110.X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag
Oana Murariu, Danisia Haba (NC X) şi accesor, spinal (NC XI)
- Paragangliom al glomusului jugular: CT osos: masă tului; postcontrast: densitate uniformă; arii focale fără priză de
la nivelul foramenului jugular care deformează marginile contrast în caz de modificări chistice intratumorale; AngioCT:
osoase; Tl +C: flux cu viteză crescută; Angiografie: umplere ACI placată pe suprafaţa anterioară a schwannomului.
vasculară rapidă la nivelul tumorii; IRM: TI: semnal T 1 variabil, fără lacune de flux de mare
- Meningiom al foramenului jugular: CT osos: margini viteză; T2: semnalul tumorii superior celui muscular; chisturi
osoase sclerotice, neregulate; Tl +C: masă durală cu prelun- intratumorale cu arii cu hipersemnal la interior; TI +C: hiper-
giri; angiografie: contrast prelungit în faza capilară. semnal uniform, cu chisturi fără priză de contrast, în leziunile
- Schwannom acustic: CT osos: modificări osoase la mari; AngioRM: deplasarea antero-internă a ACI; IRM venos:
nivelul CAI; T1 +C: semnal mixt, masă invazivă la nivelul vena jugulară poate fi comprimată sau oclusă.
foramenului jugular; Recomandări de examinare: CT+C sau IRM
- Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini Diagnostic diferenţial
osoase deformate; Tl +C semnal mixt, masă invazivă la ni- - Tromboza de VJI: istoric de intervenţie instrumentală
velul foramenului jugular. la nivelul VJI; defect de umplere central al VJI, pe imaginile
Lista de verificare: cu contrast.
- CT osos pentru aprecierea marginilor foramenului - Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: lumen
jugular. conectat cu lumenul AC; IRM: masă ovoidală în spaţiul
carotid.
- Neurojibrom: Masă în spaţiul carotidian (se caută un
Bibliografie posibil NFl asociat); CT+C: masăhipodensă, bine delimitată
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- în spaţiul carotidian; IRM: nu poate diferenţia cu schwan-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt nomul vagal;
Lake City, 2010 - Paragangliom al corpului carotidian: la bifurcareaAC,
lărgind unghiul ACE-ACI; IRM: flux cu viteză crescută in
tumoră;
de benignitate).
Paralizia NC inferiori este frecventă în cazul leziunilor
mari; în cadrul NFl: mase cervicale multiple. Bibliografie
Imagistică: 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
Caracteristici generale: gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- Cel mai bun indiciu diagnostic: CT nativ sau +C: Lake City, 2010
masă hipodensă, ovoidală sau fusiformă, imprecis delimitată, 2. Knipe H, St-Amant M - Neurofibroma - Radiopaedia 20 I 5; http://
dezvoltată din lanţul simpatic, nervul vag sau nervul hipoglos
radiopaedia.org/articles/neurofibroma
în spaţiul carotidian; de obicei diametru 2-5 cm, se orice
dimensiune este posibilă; pot atinge peste 10 cm în cadrul
NFl sau la NF plexiforme. 110.X.4. Schwannomul spaţiului cervical
CT: nativ: masă cu densitate tisulară în spaţiul carotidian posterior
cervical; CT+C: neurofibrom sporadic: masă hipodensă, cu
absenţa iodofiliei; neurofibrom plexiform: masă hipodensă, Oana Murariu, Danisia Haba
imprecis delimitată, deseori înconjurată de vase.
IRM: Tl: semnal similar musculaturii; T2: neurofibrom Morfopatologie: neoplasm benign, cu creştere lentă, dez-
sporadic: hipersemnal T2, rareori semnul ţintei (hipersem- voltat în spaţiul cervical posterior, din celulele Schwann ale
nal periferic, hiposemnal central); neurofibrom plexiform: NC XI, plexul brahial distal sau nervul cervical senzorial.
confluenţa de focare cu semnal crescut, cu aspect „ombilicat"; Simptome I semne: durere cervicală uşoară, recurentă,
T1 +C: gadofilie omogenă sau heterogenă; AngioRM: nu se exacerbată la presiune, spasm muscular, atrofia trapezului şi
decelează o arteră dominantă de alimentare; venografie-RM: a stemocleidomastoidianului.
deplasarea şi îngustarea VJI, care poate fi oclusă. Imagistică:
Angiografie: dislocarea anterioară a ACI şi ACE în timpul Caracteristici generale:
fazei arteriale, vascularizaţie tumorală discretă. - Cel mai bun indiciu diagnostic: masă solitară, fusifor-
Recomandări de examinare: mă, bine delimitată, iodofilă, infrahioidiană, la adulţi tineri,
CT+C sau IRM în cazul unei leziuni solitare, IRM în care deplasează VJ anterior şi medial; dimensiuni maxime
cazul suspectării NF 1. 5 cm (componenta chistică intratumorală în cazul celor
Diagnostic diferenţial: voluminoase).
- Chist al arcului branhial 2: în unghiul mandibular, mai CT: nativ: izo/hipodens cu ţesuturile moi; CT+C: compo-
rar în spaţiul carotidian; nenta solidă cu contrastare omogenă; hipodensitate la nivelul
- Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: densitate componentei chistice.
variabilă la nivelul lumenului fals, perete îngroşat variabil, IRM: Tl: semnal omogen, izointens cu musculatura;
inert la contrast; IRM: semnal mixt prin amestecul de sânge T2: hiperintens comparativ cu musculatura; Tl +C: gadofilie
cu cheaguri cu vechime diferită; angiografia confirmă comu- omogenă; componenta chistică apreciată cel mai bine post-
nicarea cu lumenul arterial; contrast ca focare intratumorale fără priză de contrast.
- Schwannom de spaţiu carotidian: CT+C: masă iodofilă; Ultrasonografie: în scară gri: masă solidă ovalară, unică,
T1: fără goluri de flux; hipoecogenă, cu amplificare acustică (absenţa hilului specific
- Paragangliom al corpului carotidian: La bifurcarea ganglionilor limfatici); Doppler color: hipervascularizată,
ACC, lărgind unghiul ACE-ACI; T1: aspect de „sare şi pi- incompresibilă.
350 Radiologie imagistică medicală
-----···--·······-··-·----~-···-
Bibliografie
110.XI. Nervul hipoglos (NC XII) 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.XI.1. Schwannomul de nerv hipoglos
Oana Murariu, Danisia Haba
Orbita
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 353
····-······--··-·---·--------··-- ··-----·---··-- · - - - - ---·---··-·----·--·-·---·----
111. Diagnosticul radioimagistic al mani- de-a lungul nervilor periferici; formaţiune malignă - masă
intens iodofilă cu margini invazive.
festărilor orbitare ale neurofibromatozei Recomandări de examinare: IRM pentru extensia tumo-
de tip I şi al tulburărilor infecţioase şi rală, CT pentru modificările osoase.
Recklinghausen)
Oana Murariu, Danisia Haba
111.11.Nevrita optică
Morfolopatalogie: afecţiune neurocutanată moştenită, cu Oana Murariu, Danisia Haba
manifestări multisistemice; tumoră cu transmitere autozomal
dominantă a tecii nervilor periferici, cu afectarea cu predilecţie Morfopatologie: presupus proces autoimun, cu diverşi
a trunchiurilor nervoase majore (inclusiv plexul brahial); factori declanşatori, predominant la femei tinere; poate fi
rară la copii; neurofibroamele sunt clasificate în 3 tipuri: asociată sclerozei multiple sau idiopatică, izolată, mono-
- localizat (solitar, debut predominant înainte de puber- simptomatică.
tate, neasociat cu NFl); Simptome I semne: scăderea acuităţii vizuale, în câteva
- difuz (izolat, în general neasociat cu NFl, cu afectarea ore sau zile, căldură oculară sau durere la mişcare, discroma-
ţesuturilor subcutanate); topsie, vedere redusă la lumină, simptom Uhthoff, fenomenul
- plexiform - PNF (caracteristic NFl, poate afecta orice Marcus Gunn.
nerv, dar cu predilecţie ramul oftalmic al NC V); asociază Imagistică:
afectare extracranială: SNC, coloana vertebrală, schelet osos, Caracteristici generale:
vascular, cutanat. - Cel mai bun indiciu diagnostic: IRM: hipersemnal
Simptome I semne: asimptomatică în general, afectare şi lărgire minimă a nervului optic; localizare predominant
cutanată, la copii mari sau tineri; apariţia durerii şi creşterea unilaterală; implică segmentele: intraorbital anterior (45% ),
în dimensiuni brusc sugerează malignizare. intraorbital medial (60%), intracanalicular (35%), prechias-
Imagistică: matic şi chiasmatic (7%).
Caracteristici generale: CT: nativ: poate decela lărgirea minimă a nervului optic;
- cel mai bun indiciu diagnostic: neurofibromul ple- deseori normal; postcontrast: priză segmentară.
xiform localizat oriunde; anomalii neurale şi non-neurale IRM: Tl: nervul optic poate apărea uşor mărit; T2: hiper-
comune: afectarea nervilor intracranieni şi periferici (tumoră semnal focal al nervului optic; STIR: hipersemnal; FLAIR:
de teacă de nerv periferic), orbita, baza craniului şi artere, zona de substanţă albă intracerebrală cu aspect suspect,
os, dura mater; dimensiuni de la câţiva mm la câţiva cm, frecvent concomitentă cu prezentarea nevritei optice; Tl +C:
ovoidală/fuziformă (NF localizată), sau de dimensiuni mari, hipersemnal la nivel neural; IRMfuncţional: activare extra-
lobulată (plexiform), malignă în cazul maselor voluminoase occipitală în timpul stimulării vizuale.
(>5 cm), cu margini infiltrative; Ultrasonografie: Mod B: uşoară mărire de volum a ner-
CT: CT+C: tumori de teacă ale nervilor periferici (hipo- vului optic (grosime> 5 mm);
dense nativ şi postcontrast, aspect de „ţintă" postcontrast); Recomandări de examinare: IRM cu contrast (uneori
IRM: T2: tumori de teacă ale nervilor periferici - hiperin- aspect normal).
tensitate în cazul NF şi PNF; neurofibroame difuz hipointense Diagnostic diferenţial
(conţinut de colagen ridicat), cu aspect „în ţintă" (hipointen- - Neuropatie optică ischemică anterioară: IRM normal
sitate centrală), „fasciculat" (focare hipointense, multiple, 75% din cazuri; acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte.
mici, neregulate, tipic benigne); Tl+C: tumori de teacă ale - Neuropatie optică infecţioasă: mărire mai pronunţată a
nervilor periferici: NF - masă fusiformă bine delimitată, cu nervului optic, uneori nediferenţiabilă imagistic, la pacienţi
priză neomogenă; PNF - masă lobulată cu priză neomogenă, imunocompromişi;
354 Radiologie imagistică medicală
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- spectiv, mai rar diplopie; fund de ochi: paloarea şi îngroşarea
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt discului optic şi şunt venos opto-ciliar asociat cu modificări
Lake City, 2010 de disc optic sugestive.
Imagistică:
Caracteristici generale:
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumo- - Cel mai bun indiciu diagnostic: inasă iodofilă, cu calci-
ficări, care înconjoară nervul optic intraorbital (intraconal sau
rilor benigne ale orbitei (meningiom, gli- la nivelul apexului orbitei); simptomele precoce fac posibil
om optic I chiasmal, hemangiom orbitar diagnosticul precoce.
Rgr: lărgirea canalului optic sau hiperostoza bazei cra-
şi tumori mixte benigne a glandei lacri-
niului în stadii avansate.
male); tumorilor maligne ale orbitei (me- CT: nativ: calcificări liniare sau punctiforme caracteris-
lanom ocular, limfom orbital, carcinomul tice; hiperostoza nu poate fi diferenţiată de tumora osoasă pe
CT; CT+C: iodofilie moderată, uniformă, înconjoară nervul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) (semnul şinei de tramvai).
Oana Murariu, Danisia Haba IRM: TJ: imagini izointense; postcontrast: gadolinofilie
prezentă; T2: hiperintens sau hipointens T2 (în funcţie de
gradul de calcificare); STIR: asemănător T2, dar mai evident
I. Tumori benigne ale orbitei (supresia de grăsime).
1. Meningiomul tecii nervului optic Recomandări de examinare: IRM cu contrast cu supresia
2. Gliomul nervului optic de grăsime; IRM superior CT pentru caracterizarea relaţiei
3. Hemangiomul capilar al orbitei tumorii cu structurile orbitale adiacente şi pentru stabilirea
4. Tumori lacrimale benigne extensiei; CT - decelarea calcificărilor.
Diagnostic diferenţial
II. Tumori maligne ale orbitei - Nevrita optică: asociată deseori cu scleroza multiplă;
1. Retinoblastomul nerv optic iodofil, cu lărgire minimă a tecii neuronale;
2. Melanomul ocular - Pseudotumora orbitală: exoftalmie dureroasă, de obicei
3. Carcinomul adenoid chistic lacrimal nu este limitată doar la teaca nervului optic;
4. Leziuni orbitare limfoproliferative - Gliom de nerv optic: tumoră la copii, fără calcificări,
neseparată de nervul optic, fără chisturi sau semnal în linie
(a se vedea si subiectul 72.II) de tramvai;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 355
- Sarcoidoza orbitală: nu poate fi diferenţiată de me- Lista de verificare: diagnosticul diferenţial pentru o
ningiomul tecii nervului optic la IRM sau CT cu contrast în masă cu creştere rapidă la copii include o turnară malignă;
absenţa unei afectări sistemice; US poate confirma rapid leziunea suspectată.
- Limfom şi Metastaze: simptome sistemice şi leziuni
multifocale orbitale şi extra-orbitale.
Lista de verificare: de luat în considerare gliomul de nerv
optic la pacienţii tineri.
112.1.4. Tumori lacrimale benigne
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: masă la nivelul retinei alb-gălbuie I roz. Simptome I semne: frecvent asimptomatic, nedureros,
Simptome I semne: cel mai comun semn/simptom: leu- vedere înceţoşată, scotoame, micşorarea câmpului vizual.
cocoria; alte simptome: pierderea severă a vederii, strabism Imagistică:
(cu afectare maculară sau dezlipire de retină), inflamaţie. Caracteristici generale
Imagistică: - cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară,
Caracteristici generale iodofilă; localizare coroidiană (în segmentul posterior peri-
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară feric; transscleral sau cu invazia nervului, în cazul stadiilor
calcificată. avansate), ciliară sau iriană.
CT: nativ: calcificări
caracteristice punctiforme; CT+C: CT: nativ: masă solidă, rar cu calcificări; CT+C: iodofilie
priză neomogenă moderată I intensă. difuză, moderată.
IRM: Tl: hiperintensitate variabilă (faţă de vitros); T2: IRM: TJ: hiperintensitate moderată I intensă ce creşte
hipointensitate moderată/intensă (faţă de vitros, pentru dia- odată cu pigmentarea; T2: hipointens; dezlipire de retină
gnosticul diferenţial cu alte leziuni congenitale şi dezlipire de (în funcţie de natura ex udatului izo/hipointens ); TI +C:
retină); TI +C: priză heterogenă moderată I intensă (sensibil captare moderată, difuză; fără gadofilie în cazul dezlipirii
pentru extensia la nervul optic şi transscleral). de retină.
US: masă solidă intraoculară neregulată cu focare ecogene US: masă bombată, vegetantă sau lobulată, cu excavare
multiple cu umbră acustică. coroidală şi liza sclerei, sugerând invazie; vascularizată
Recomandări de examinare: US pentru depistare, CT (Doppler).
pentru calcificări, IRM pentru extensia extraoculară şi in- Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
tracraniană. pentru evaluarea tumorilor intraoculare.
Diagnostic diferenţial: Diagnostic diferenţial
- Persistenţa vitrosului primar hiperplazie (glob ocular - Inflamaţie caria-retiniană sau sclerală (boli autoimune,
mic, hiperdens fără calcificări, hiperintens pe T2). cauze virale, bacteriene, fungice, parazitare, pseudotumori,
- Afectarea retinei (retinopatie exudativă cu detaşare, sarcoidoza);
hiperintens T1 şi T2). - Metastaze caria-retiniene (în special de la plămân şi
- Retinopatia prematurului (glob ocular mic, hiperdens, sân, dar şi melanom extraocular, tiroidă, rinichi, gastro-in-
bilateral, cu calcificări în cazuri avansate). testinal, hematologic);
- Coloboma (defect focal posterior cu hemierea vitrosu- - Retinoblastom (cea mai frecventă tumoră intraoculară
lui, uneori cu chisturi asociate). la copii, cu calcificări);
- Toxocariaza oculară (semnal uveo-scleral, fără cal- - Dezlipire caria-retiniană (seroasă, exudativă sau he-
cificări). moragică, inertă la substanţa de contrast).
- Alte cauze de leucocorie (displazie a retinei, dezlipire
de retină nespecifică, hamartom, hemangiom coroid, osteom
coroid, hemoragie subretiniană). 112.11.3. Carcinomul adenoid chistic
Lista de verificare: screening pentru copii cu antecedente
heredo-colaterale (diagnostic precoce); biopsia are risc cres- lacrimal
cut de însămânţări secundare. Oana Murariu, Danisia Haba
CT: nativ: masă izodensă, solidă, omogenă, fără calcifi- Recomandări de examinare: IRM pentru localizare şi
cări, cu liză osoasă (intens sugestivă). extensie, dar nu poate diferenţia între hiperplazie şi limfom;
IRM: T1: izointens, solid, neomogen; T2: variabil izo- CT+C aplicabil în multe situaţii; IRM axial şi coronal: T1 şi
intensă, hiposemnal asociat cu celularitate înaltă în subtipul T2 fat-sat, Tl cu contrast.
bazaloid; T1 +C: gadofilie moderat. Diagnostic diferenţial:
US: neomogenităţi chistice intratumorale, eroziuni osoase - Procese inflamatorii (pseudotumori orbitare idiopatice,
concave, ecogenitate medie/mare, atenuare acustică. orbitopatii asociate tiroidei, sarcoidoza, boala Sjogren).
Recomandări de examinare: IRM pentru stadializare. - Neoplasm (neoplasm primar al glandei lacrimale, sar-
Diagnostic diferenţial com la copil sau adult, metastază).
- Masă inflamatorie lacrimală (inflamaţie orbitară idi-
opatică)
- Tumora epitelială benignă (adenom pleomort)
- Afectări limfoepiteliale (hiperplazie limfoidă, limfom
non-Hodgkin)
- Neoplasm epitelial malign (pleomorf sau alt adeno-
carcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
scuamoase).
Lista de verificare:
- Imagistica mi poate diferenţia întotdeauna benignul de
malign (corelarea cu clinica); IRM recomandat pentru detecţia
extensiei perineurale.
113. Diagnosticul radioimagistic în: ti- Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: hipertrofie difuză, moderată; structură hipoe-
roidite; guşa multinodulară; tumorile cogenă difuză/ nodulară/ pseudolobulată, septată; contur
benigne şi maligne ale glandei tiroide şi policiclic;
- Doppler: vascularizaţie redusă (forma atrofică)/ accen-
glandelor paratiroide (adenoame, cancer . tuată (stadiile incipiente, Hashitoxicoza).
tiroidian, limfom tiroidian) CT: modificări nespecifice: hipertrofie difuză, moderată,
simetrică; aspect mai hipodens difuz (fără arii de necroză
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
sau calcifieri).
IRM: modificări nespecifice: T2: hipersernnal inomogen
I. Tiroidite (datorită septelor fibroase).
1. Tiroidita Hashimoto Recomandări de examinare: US (diagnostic, monito-
Manuela Lenghel, Sorin M: Dudea anxietate, tremor, transpiraţii, scădere ponderală, termofobie,
insomnie); mialgii, cefalee.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
Epidemiologie: afecţiune rară; etiologia: bacteriană, rar US: 2D: hipertrofie difuză, simetrică/asimetrică (mai rar);
fungică; factori de risc: anomalii congenitale. structură hipoecogenă, omogenă/ inomogenă, cu prezenţa
Morfopatologie: proces inflamator acut al parenchimu- de arii hipoecogene şi arii de parenchim tiroidian indemn
lui tiroidian; secundar unui proces supurativ din vecinătate, (mai puţin frecvent); contur policiclic; Doppler: edemul-->
posttraumatic, iatrogen; complicaţii: mediastinită. vascularizatie redusă.
Simptome I semne: hipertrofie difuză, foarte dureroasă, CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
cu tegumentul adiacent cald şi roşu; febră, frisoane; stare a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie moderată.
generală alterată; eutiroidism.
IRM: Tl: moderat hipersemnal; T2: hipersemnal marcat,
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
difuz; Tl +C: captare omogenă, difuză.
US: 2D: hipertrofie difuză, sensibilă în momentul apli- Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
cării transductorului; structură inomogenă, cu prezenţa de
Diagnostic diferenţial:
arii hipoecogene imprecis delimitate; prezenţa unei zone - adenomul tiroidian;
transonice indică formarea unui abces;+ adenopatie reactiv- - boala Basedow-Graves;
inflamatorie; - carcinomul tiroidian anaplazic.
CT: iodofilie heterogenă + modificări inflamatorii ale
tesuturilor adiacente; formarea abcesului: zona centrală,
hipodensă, cu iodofilie absentă; periferia izodensă, iodofilă. Bibliografie
IRM: T1 +c: captare heterogenă +modificări inflamatorii ale
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
ţesuturilor adiacente; abcesul: hiposemnal T1, hipersemnal T2.
Mosby, St. Louis, 2003: 2134-2172
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare) 2. Jhaveri K, Shroff MM, Fatterpekar GM, Som PM. CT and MR
Diagnostic diferenţial: adenomul tiroidian, boala Base- lmagingfindings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
dow-Graves, carcinomul tiroidian anaplazic. 24:143-146
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 363
113.1.5. Tiroidita Riedel (cronică fibroasă) - carcinomul anaplazic (factori de risc: expunerea la radiaţii,
istoric familial de carcinom tiroidian, creştere rapidă).
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, PET-CT, scin-
tigrafie
Epidemiologie: afecţiune rară; decadele 7-8 de vârstă; RX: localizare suprastemală - deviaţie I îngustarea cali-
F > B; se poate asocia cu fibroză medistinală, retroperitoneală, brului traheei; localizare infrastemală - masă mediastinală su-
colangita sclerozantă. perioară, care produce deviaţie şi îngustarea calibrului traheei.
Morfopatologie: proliferarea ţesutului conjunctiv, fibros US: 2D: hipertrofie glandulară granulară I nodulară,
+ infiltrat limfocitar şi cu celule plasmatice ~ înlocuirea asimetrică; structură izoecogenă I hiperecogenă, rar hi-
ţesutului tiroidian normal; extensie extracapsulară ~ invazia/ poecogenă; inomogenă - calcifieri, arii chistice; Doppler:
compresiunea structurilor adiacente. vascularizaţie normală (guşă difuză) I redusă (guşă multino-
Simptome I semne: hipertrofie asimetrică, nedureroasă, dulară) I accentuată difuz sau la nivelul unuia sau mai multor
dură la palpare; stridor; disfagie; paralizie de corzi vocale noduli parenchimatoşi (guşă cu disfuncţie secretorie - caracter
(afectarea nervului laringeu recurent); hipotiroidism (1/3 hiperfuncţional).
din cazuri). CT: nativ - aspect heterogen: arii hipodense, chistice;
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie arii izodense - noduli adenomatoşi, fibroză; arii hiperdense
US: formaţiune de dimensiuni mari; structură hipoecoge- - hemoragii, calcifieri (90% - amorfe, inelare);postcontrast:
nă; imprecis delimitată, ± extensie extracapsulară ~ invazie iodofilie heterogenă; fără adenopatie cervicală asociată.
în structurile adiacente. IRM: T1: hiposemnal (ariile chistice, de fibroză şi calcifi-
CT: hipodensitatea parenchimului tiroidian. eri); hipersemnal (ariile hemoragice); T2: hiposemnal (fibro-
IRM: îl, T2: hiposemnal. za, calcifierile); hipersemnal (ariile chistice, hemoragice).
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare) Recomandări de examinare: CT (evaluarea extensiei),
Diagnostic diferenţial: carcinomul tiroidian anaplazic. US (pentru biopsie), IRM (evaluarea extensiei medistinale)
Diagnostic diferenţial: chistul coloid, adenomul fo-
licular, tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
Bibliografie anaplazic, diferenţiat).
Lista de verificare: detectarea modificărilor. suspecte
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck lmaging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172
de malignitate. ·
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea Rl, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza 113.111. Tumori tiroidiene si
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:105-128 '
paratiroidiene benigne
Simptome I semne: nodul cervical cu creştere lentă; Simptome I semne: asimptomatic I hiperparatiroidism
asimptomatic I hipertiroidism („adenomul toxic"); criterii: primar (demineralizare osoasă, dureri osoase, calculi renali,
- de benignitate pancreatită, ulcer peptic, rar - modificări psihiatrice).
- antecedente heredo-colaterale de afecţiune autoimu- Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
nă (Hashimoto ), noduli benigni, guşă; US: 2D: nodul unic, bine delimitat, ovalar, extratiroidian;
- hipo I hiperfuncţie tiroidiană; guşă multinodulară hipoecogen (comparativ cu tiroida) I rar - hiperecogen (lipoa-
fără a se evidenţia un nodul suspect; denom); pot apărea arii lichidiene intranodulare, calcifieri;
- nodul moale, cu contur net, mobil, dureros I asimp- - Doppler: vascularizaţie accentuată periferic, având
tomatic. aspect de „arc vascular".
- de malignitate CT: nodul tisular, cu iodofilie variabilă, bine delimitat.
- vârsta: < 20 de ani sau > 60 de ani; IRM: Tl: izo/hiposemnal (comparativ cu parenchimul
- sexul masculin; tiroidian); T2: izo/hipersemnal (în comparaţie cu tiroida);
-AHCdeMEN; Tl +C: gadolinofilie relativ exprimată.
- APP de carcinom tiroidian, iradiere; Recomandări de examinare: US (de primă intenţie);
- nodul dur, imobil; scintigrafia (metoda cea mai sensibilă şi specifică); CT, IRM
- adenopatie cervicală asociată. (în condiţii postoperatorii, ectopie).
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie Diagnostic diferenţial: limfonodulii paratraheali, chistul
US: 2D: nodul unic, încapsulat, cu halou hipoecogen paratiroidian, leziunile tiroidiene, carcinomul paratiroidian.
subţire şi regulat; hiperecogen I izoecogen I hipoecogen; pot Lista de verificare:
apărea zone lichidiene intranodulare (necroză, hemoragie); - limfonodulii paratraheali, esofagul mai proeminent şi
- Doppler: vascularizaţie regulată, periferică+ intranodu- masele intratirodiene pot fi interpretate eronat ca adenoame
lară I accentuată, „în spiţe de roată" (adenomul toxic). paratiroidiene;
CT: modificări nespecifice: nodul hipodens, neinvaziv, - combinarea scintigrafiei cu metodele imagistice este
fără adenopatie cervicală asociată; nodulii de dimensiuni utilă pentru diagnosticul corect.
mari - aspect heterogen.
IRM: Tl: izo/hiposemnal; zonele de hemoragie şi calci-
fieri - hipersemnal; T2: hipersemnal. 113.IV. Tumori tiroidiene maligne
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM nu este o examinare de rutină pentru
evaluarea nodulilor tirodieni, util pentru evaluarea tumorilor 113.Iv.1. Carcinomul tiroidian diferentiat
'
maligne primare/recidivate. Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, chistul ti-
roidian, adenomul paratiroidian, tumori maligne tiroidiene Epidemiologie: cancerul tiroidian - 1% din totalitatea
(carcinomul diferenţiat). tumorilor maligne; carcinomul diferenţiat - 90% din tumorile
Lista de verificare: maligne tiroidiene; incidenţa maximă: decadele 3-4 de vârstă;
- nodulii tiroidieni sunt frecvenţi, adesea descoperiţi F:B= 3:1; prognostic foarte bun: supravieţuirea la 20 de ani
accidental; 95% - benigni; metodele imagistice nu pot face = 90% (carcinomul papilar), 75% (folicular).
diferenţierea între adenomul tiroidian şi carcinoamele de grad Morfopatologie: entităţi:
redus (low-grade). - papilar (80%): metastaze ganglionare (50% - metastaze
microscopice la momentul prezentării); metastaze la distanţă
(5-10%): plămân, os, SNC; 50% - corpi psamomatoşi
113.111.2. Adenomul paratiroidian - folicular (10%): metastaze ganglionare (10% - metas-
taze microscopice la momentul prezentării); metastaze la
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea distanţă (20%): plămân, os, SNC;
- foliculo-papilar (10% ): invazie locală: nervul laringeu,
Epidemiologie: apare la vârsta adultă; F > B. traheea, esofagul; pot apărea: hemoragii, arii chistice, necro-
Morfopatologie: formaţiune încapsulată, cu contur lo- ză, fibroză, calcifieri;
bulat; unică I pot fi şi multiple (2-3%); pot apărea: calcifieri, - stadializarea TNM:
arii chistice, depozite adipoase. - T 1: tumoră situată intratiroidian, < 1 cm;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 365
-T2: tumoră situată intratiroidian, 1-4 cm; - sexul feminin, vârsta tânără;
- T3: tumoră situată intratiroidian, > 4 cm; - forma familială şi sindromul MEN 2A;
- T4: extensie extracaspulară; - tumorile < 1O cm, stadii incipiente, fără adenopatii;
- NO: fără adenopatii locoregionale; - nivel normal al antigenului carcinoembrionar;
- Nl: adenopatii loco-regionale - rezecţia chirurgicală completă.
- Nla: ipsilaterale; Morfopatologie:
- Nl b: bilaterale, contralaterale sau mediastinale. - derivă din celulele C parafoliculare, secretante de
Simptome I semne: nodul tiroidian unic, asimptomatic, calcitonină; nodul solid, frecvent bine delimitat I infiltrativ
palpabil; creşterea rapidă a unei leziuni tiroidiene, noduli (formele ereditare); apare în cadrul sindromului MEN II;
extratiroidieni duri la palpare, răguşeală; factori de risc: pot apărea: hemoragii, necroză; stadializarea TNM (AJCC,
expunerea la radiaţii. 2002):
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie - T1: tumoră situată intratiroidian, :::; 2 cm;
US: 2D: nodul unic I multipli I aspect difuz; hipoecogen - T2: tumoră situată intratiroidian, > 2 cm, :::; 4 cm;
omogen I calcifieri periferice/ degenerescenţă chistică (lizereu - T3: tumoră situată intratiroidian/ cu minimă extensie
gros, cu proliferări intrachistice ± septe); halou gros, nere- extratiroidiană, > 4 cm;
gulat, margini neregulate; adenopatie cervicală - ganglioni - T4a: extensie extratiroidiană, cu invazie locală;
rotunzi, hipoecogeni, care pot conţine calciferi I zone de - T4b: extensie extratiroidiană, cu invazia fasciei prever-
lichefiere intranodale. tebrale, înglobarea vaselor carotide sau mediastinale;
- Doppler: vascularizaţie neregulată, anarhică, tortuoasă; - NO: fără adenopatii locoregionale;
microcarcinomul papilar: nodul hipoecogen, neîncapsulat, - Nl: adenopatii loco-regionale
< 1,5 cm, ± adenopatie cervicală. - Nla: nivelul VI;
CT: aspect variabil: nodul unic I multipli I aspect difuz; - Nl b: adenopatii cervicale sau mediastinale superioare.
bine delimitat, de dimensiuni mici I formaţiune de dimensiuni - MO: fără metastaze
mari, imprecis delimitată, inomogenă (cu arii chistice, cal- - Ml: metastaze la distanţă
cifieri); extensie extracapsulară; adenopatie cervicală (poate Simptome I semne: nodul tiroidian unic, nedureros; disfa-
conţine calcifieri, arii chistice, hemoragice, noduli iodofili/ gie, răguşeală, durere; rar: diaree (î calcitoninei), sindroame
aspect similar cu ganglionii reactivi). paraneoplazice (Cushing, carcinoid).
IRM: Tl: nodul unic I multipli I aspect difuz; hipersemnal Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
- adenopatiile metastatice cu conţinut hemoragic ± tireoglo- US: 2D: multicentric, bilateral; formaţiune hipoecogenă,
bulină; Tl+C: semnal mixt, gadolinofilie heterogenă. neregulată, cu rnicrocalcifieri; mai frecvent: adenopatie cervi-
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori- cală, invazie locală; Doppler: vascularizaţie neregulată.
zare); scintigrafia; IRM preferată examinării CT. CT: formaţiune intratirodiană, unică, hipodensă, solidă,
Diagnostic diferenţial: chistul coloid hemoragic, adeno- frecvent bine delimitată I multifocală (mai ales în forma fa-
mul folicular, guşa multinodulară, tumori maligne tiroidiene milială); pot exista calcifieri punctiforme, fine (intratumorale
(carcinomul medular, anaplazic, limfomul). şi intranodale).
Lista de verificare: un nodul cu aspect particular, dur, la IRM: leziune bine delimitată I invazivă în structurile
o pacientă de aproximativ 30 de ani trebuie considerat suspect adiacente.
de carcinom tiroidian diferenţiat. Recomandări de examinare: US (examinarea de primă
intenţie); CT (evaluarea metastazelor ganglionare cervicale
şi mediastinale - extensia examinării până la nivelul carinei);
113.IV.2. Carcinomul tiroidian medular PET (recurenţele tumorale); IRM nu este folosită de rutină.
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, adenomul
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea folicular, tumori maligne tiroidiene (carcinomul diferenţiat,
limfomul).
Epidemiologie: 5-10% din totalitatea cancerelor tiroidi- Lista de verificare:
ene; 10% din tumorile maligne pediatrice (MEN 2); vârsta - aspectul imagistic este foarte asemănător cu cel al
medie- 50 ani (forma sporadică), 30 de ani (forma familială); carcinomului tiroidian diferenţiat;
:::; 14% din decesele prin cancer tiroidian; F > B; supravieţuirea - tumori multifocale, pacienţi tineri - existenţa unui
la 5 ani = 72%, la 1O ani = 50%; prognostic bun: sindrom familial.
366 Radiologie imagistică medicală
113.IV.3. Carcinomul tiroidian anaplazic cu tiroidita Hashimoto; prognostic variabil în funcţie de sta-
diu: (supravieţuirea la 5 ani: de la 85-90% în stadiile precoce
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea - 5-35% în stadiile mai avansate, diseminate).
Morfopatologie: predomină limfomul non-Hodgkin:
Epidemiologie: 1-2 % din carcinoamele tiroidiene; vârst- cu celule B/MALT (low grade malignant lymphoma); rar:
nici, decadele 6-7; F:B=3: 1; prognostic foarte nefavorabil, limfom Hodgkin, limfom Burkitt, limfom cu celule T.
unul dintre cele mai agresive neoplasme (supravieţuirea Simptome I semne: formaţiune tumorală cu creştere
medie este de 6 luni; supravieţuirea la 5 ani= 5%). rapidă/lentă (MALT); 50% - dispnee, disfagie, compresiunea
Morfopatologie: formaţiune tumorală cu caracter inva- structurilor adiacente, răguşeală, paralizie de corzi vocale;
dant, care se extinde extracapsular; microscopic: activitate 30-40% - hipotiroidism; frecvent - adenopatii asociate (de
mitotică foarte intensă; 25% din cazuri se asociază cu car- obicei multiple, bilaterale).
cinomul tiroidian diferenţiat; pot apărea: necroze, calciferi, Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
hemoragii; stadializare: toate carcinoamele tiroidiene ana- RX: devierea I îngustarea calibrului traheal.
plazice sunt considerate ca fiind stadiul IV. US: 2D: formaţiune lobulată, solidă, hipoecogenă;
Simptome I semne: formaţiune tumorală de dimensiuni frecvent se extinde extracapsular - înglobarea vaselor
mari(> 5 cm), cu creştere rapidă, dureroasă; 50% - dispnee, cervicale; rar - arii de lichefiere; parenchimul tiroidian adi-
răguşeală, disfagie; 40% - adenopatie cervicală asociată; fac- acent - inomogen când există tiroidita Hashimoto asociată;
tori favorizanţi: iradierea, existenţa guşei multinodulare (3 3%). adenopatii: multiple, bilaterale, marcat hipoecogene; Doppler:
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie vascularizaţie redusă.
RX: metastaze pulmonare; devierea/îngustarea calibrului CT: formaţiune nodulară solidă, hipodensă, omogenă,
traheal. unică (80% din cazuri) I noduli multipli I infiltrare difuză a
US: formaţiune solidă, hipoecogenă, voluminoasă, cu glandei; rar: necroză, calcifieri, hemoragie; adenopatii mul-
creştere rapidă, neincapsulată, contur neregulat; invazie tiple, solide, fără iodofilie evidentă, hipodense.
locală; adenopatii: multiple, bilaterale. IRM: TI: izosemnal faţă de parenchimul tiroidian in-
CT: nativ: calcifieri intratumorale; postcontrast: forma- demn; T2: hipersemnal faţă de parenchimul tiroidian adiacent;
ţiune cu iodofilie heterogenă, infiltrativă; hipodensitate in- TI +C: hiposemnal faţă de ţesutul tiroidan învecinat.
tratumorală - necroză, hemoragii; invazie în spaţiul visceral Recomandări de examinare: CT (regiune cervicală +
(laringe, trahee, nerv laringeu recurent) şi spaţiile cervicale torace + abdomen + pelvis pentru stadializare), IRM, US
infrahioidiene (carotidian, retro faringian, vertebral, cervical (monitorizare).
posterior); metastaze: ganglionare (40%, frecvent cu necro- Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, tiroidita
ză), la distanţă (50% - plămân, oase, creier). Hashimoto, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
IRM: TI: hiposemnal intratumoral şi intraadenopatic; (carcinomul diferenţiat, medular, anaplazic ).
hemoragia, necroza, calcifierile - semnal heterogen; T2: izo/ Lista de verificare:
hipersemnal difuz; TI +C: captare moderată - intensă. - formaţiune tumorală cu creştere rapidă, la un pacient
Recomandări de examinare: IRM (de primă intenţie dacă vârstnic - carcinom tiroidian anaplazic sau limfom;
diagnosticul histologic este necunoscut), CT (de elecţie dacă - absenţa calcifierilor, hemoragiei, invaziei structurilor
diagnosticul este cunoscut), US. învecinate - limfom.
Diagnostic diferenţial: chistul coloid hemoragic, guşa
multinodulară, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenţiat, medular, limfomul). Bibliografie (113.II, 113.III.l-2, 113.IV.l-4)
Lista de verificare: diagnosticul pozitiv: clinic+biopsie. 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
113.IV.4. Limfomul tiroidian 2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:105-128
Epidemiologie: 4 % din carcinoamele tiroidiene; vârstnici
(incidenţa maximă- decada a 6-a); F:B=4: 1; 40-80% - asociat
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 367
114. Cunoaşterea celor mai importante mecanism de transport activ, dar, spre deosebire de 131 1, nu
sunt organificaţi în celulele foliculare tiroidiene.
rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în Avantajul utilizării acestui radiofarmaceutic rezidă în
diferite boli ale glandei tiroide şi ale glan- iradierea mai scăzută, timpul de înjumătăţire scurt (6 ore), pre-
cum şi energia scăzută a radiaţiei gamma comparativ cu 131 1.
delor paratiroide 131
1, deşi este captat şi organificat de către glanda tiroidă,
Gabriel Andrieş ceea ce permite o evaluare funcţională mai exactă, are un
timp de înjumătăţire mai lung (8,01 zile), produce o iradiere
mai mare datorită emisiei de radiaţii ~ şi oferă imagini de o
I. Explorarea scintigrafică tiroidiană calitate inferioară.
1. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia Un alt radiofarmaceutic utilizat este 1231, care are T\/i scurt
tiroidiană (13,2 h), energie joasă (159 keV), se organifică în glanda
2. Aspectul scintigrafic normal al glandei tiroide tiroidă, însă este foarte scump şi greu de procurat, fiind
fixare scăzută a radiofarmaceuticului şi technetocaptarea oarece captarea 1311 de către ţesutul tiroidian neoplazic este
foarte scăzută în tiroidită, dar crescută în boală Graves. dependentă de TSH, scintigrafia de corp întreg 1311 se va face
Boala Graves - scintigrafia tiroidiană arată o captare numai după stimularea TSH.
crescută, distribuită omogen pe o glandă tiroidă difuz mărită Scintigrafia de corp întreg cu 131 I este efectuată prima dată
de volum, cu technetocaptare crescută. la câteva săptămâni după tiroidectomie. Se administrează
Guşa multinodulară. Aspectul scintigrafic al guşei multi- 2-5 mCi de 131 1 pe cale orală şi se achiziţionează imagini
nodulare evidenţiază o distribuţie inomogenă a radio farmace- statice ale întregului corp la 48 şi 72 de ore.
uticului pe aria tiroidiană mărită în volum, cu alternanţe de no- Se recomandă repetarea examinării scintigrafice la inter-
duli cu captare crescută („calzi") sau noduli necaptanţi („reci"). vale de 6-12 luni, până când nivelul Tg serice devine indetec-
Nodulul tiroidian toxic solitar (adenom toxic tiroidian) tabil, iar scintigrafia de corp întreg nu mai evidenţiază focare
se caracterizează scintigrafic ca o formaţiune nodulară cu de captare patologică. De asemenea, se recomandă scanarea
captare intensă („nodul fierbinte"), care concentrază întreaga de corp întreg la un interval de 2-3 ani, ţinând cont de faptul
fixare a radiofarmaceuticului, restul ţesutului tiroidian fiind că mai mult de 50% din recurenţele carcinomului tiroidian
schiţat scintigrafic. apar la circa 5 ani după tratamentul iniţial.
Pe imaginile cu nodul solitar sau multipli noduli calzi,
ariile cu fixare scăzută a radiofarmaceuticului reprezintă
ţesut tiroidian normal, dar supresat sau cu funcţie mai redusă Bibliografie
comparativ cu nodulul toxic dominant. 1. 1ntenzo CM, Dam HQ, Manzone TA, Kim SM - Imaging of
the Thyroid în Benign and Malignant Disease - Semin Nuci Med
2012;42:49-61
114.1.4. Evaluarea nodulilor tiroidieni 2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al - Revised Ame-
rican Thyroid Association Management Guidelines for Patients
Nodulii tiroidieni sunt depistaţi de rutină prin ultrasono- with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce an
grafie şi sunt evaluaţi prin biopsie-aspiraţie cu ac fin (FNAB)
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
şi examinaţi citologic în vederea excluderii malignităţii.
2009;19(11):1167-1214
Explorarea scintigrafică în vederea aprecierii funcţionalităţii
nodulilor tiroidieni este frecvent solicitată înaintea FNAB.
Metoda radioizotopică pleacă de la premisa că nodulii 114.11. Explorarea scintigrafică în hiper-
funcţionali („calzi") sunt foarte rar maligni, în timp ce nodulii
nefuncţionali („reci") pot fi maligni în circa 7%-10% din ca-
paratiroidism
zuri. Astfel, la pacienţii cu nodul tiroidian solitar „cald" şi cu Gabriel Andrieş
un nivel al TSH scăzut nu mai este necesară efectuarea FNAB.
De asemenea, scintigrafia tiroidiană mai poate fi solicitată
în cazul guşilor multinodulare care pot prezenta alternanţe de
114.11.1. Tipuri de hiperparatiroidism
noduli „calzi" şi noduli „reci", în vederea orientării FNAB
sau în cazul guşilor cu extensie retrosternală. Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o stare clinică
Între 85-90% din nodulii tiroidieni sunt scintigrafic no- caracterizată prin secreţia excesivă dePTH care este inadec-
duli „reci", dar numai 10% pot fi maligni. Restul nodulilor vat pentru concentraţia calciului extracelular. În majoritatea
nefuncţionali decelaţi scintigrafic pot fi noduli degenerativi, cazurilor (80-85% ), PHPT este cauzat de una sau mai multe
hemoragii nodulare, chiste. adenoame paratiroidiene, dar poate fi rezultatul hiperplaziei
paratiroidiene (în15-20% din cazuri). Hiperparatiroidismul
datorat hiperplaziei poate fi, de asemenea, o componentă a
114.1.5. Diagnosticul carcinomului sindromelor familiale, cum arfi Neoplazia endocrină multiplă
tip 1 (MEN-1) (87-97%), MEN-2 (5-20%) şi hipercalcemia
tiroidian si al metastazelor hipocalciurică familială.
'
Carcinomul paratiroidian este o cauză rară de PHPT,
Metodele tradiţionale de urmărire a pacienţilor cu carci- reprezentând mai puţin de 1% din toate cazurile.
nom tiroidian sunt scintigrafia de corp întreg cu 131 I, respectiv Hiperparatiroidismul secundar este frecvent asociat cu
monitorizarea nivelului seric al Tireoglobulinei (Tg). De- insuficienţa renală cronică.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 369
Hiperparatiroidismul terţiar urmează unele cazuri de b. Protocolul scintigrafiei „de substracţie" folosind doi
hiperparatiroidism secundar, atunci când anomalii biochimice radiotrasori, prin introducerea unui al doilea radiofarmaceu-
persistă în ciuda succesului transplantului renal. tic, care se acumulează selectiv numai în glanda tiroidă.
Ultrasonografia (US) reprezintă, în mod clasic, prima Tehnica substracţiei cu doi radionuclizi - 99 mTc-pertech-
metodă de diagnostic imagistic utilizată în localizarea netat I 99 mTc-MIBI (care necesită vizualizarea atât a regiunii
adenoamelor paratiroidiene. Sensibilitatea US în detecţia cervicale, cât şi a întregului torace) presupune:
adenoamelor paratiroidiene este de 65-85%. Diagnosticul US - lnjectatarea unei doze de 40-60 MBq 99 mTc-pertechnetat
este limitat în prezenţa unei guşi multinodulare, care poate şi la 20 de minute p.i., achiziţionarea imaginii scintigrafice
masca un adenom paratiroidian sau în cazul localizărilor sub- tiroidiene.
stemale, retrotraheale sau retro-esofagiene ale adenoamelor - Imediat după examinare se injectează o doză de 400-600
paratiroidiene. MBq de 99mTc-MIBI, fără ca pacientul să îşi modifice poziţia
Sensibilitatea cumulată este crescută când US este com- pe masa de examinare.
binată cu alte metode imagistice, cum ar fi scintigrafia, în Se achiziţionează în continuare imagini dinamice timp de
special în diferenţierea adenoamelor paratiroidiene de nodulii 20 de minute. Apoi pacientul este reexaminat tardiv la 1.5-2
tiroidieni. ore postinjectare.
Folosind acesta tehnică s-a raportat o sensibilitate de
până la 95% în depistarea adenoamelor paratiroidiene, fără
Bibliografie
114.11.3. Protocoale pentru scintigrafia 1. Rubello D, Gross MD, Mariani G, AL-Nahhas A - Scintigraphic
techniques în primary hyperparathyroidism: /rom pre-operative
paratiroidiană localisation to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med Mol Ima-
ging 2007;34:926-933
a. Protocolul scintigrafic în „dublă fază" utilizând un 2. Chien D, Jacene H Imaging ofParathyroid Glands. Otolaryngol
singur radiofarmaceutic 99mTc-MIBI (investigarea precoce la Clin N Am 2010;43:399-415
10-15 minute după injectare i.v., respectiv tardivă- la 1.5-2 ore).
Studiile ulterioare au arătat că 99mŢc-MIBI se poate acumu-
la şi în nodulii tiroidieni solizi, ceea ce reduce specificitatea
examinării, mai ales în ariile geografice în care predomină
guşa nodulară.
De asemenea, s-a constatat o reducere a sensibilităţii
în asociere cu un washout rapid al 99mTc-MIBI din anumite
adenoame paratiroidiene.
370 Radiologie imagistică medicală
care tapetează mucoasa esofagiană cervicală; stadializare tradiţională), CT; pentru stadializare: ecoendoscopia + CT
Bibliografie
116.I. Rinosinuzita acută si cronică 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
' and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Danisia Haba Thieme, Stuttgart, 2007
pot fi decelate perforaţii sau distracţii ale sep~lui n~zal, 116.VI. Aspecte radiologice postoperator
procesului uncinat, cometelor nazale sau peretelm medial al
sinusului maxilar. la nivelul nasului si sinusurilor paranazale
'
RM: Danisia Haba
- T1: masă în hiposemnal;
- Tl+C: relevă priză inomogenă.
Epidemiologie, prezentare clinică:
- T2: masă cu hiposemnal.
- complicaţiile postoperatorii sunt rare, cu o rată de
- Intracranian pot exista leziuni de tip AV C sau îngroşarea
0,5-9%;
meningeală; post operator, în cazurile de invazie extrasi-
- diagnosticul se face precoce postoperator, majoritatea
nusală se evidentiază priză de contrast la nivelul părţilor
având repercusiuni imediate şi foarte puţine se manifestă
moi i~traobitare Şi expansiunea· intracraniană a procesului
tardiv;
granulomatos.
- complicaţii: comune: emfizem al părţilor moi, hema-
Recomandări de examinare: CT coronal sinusal, în fe-
toame, perturbări olfactive, infecţii; rare: hemoragie, lezarea
reastră de os folosit pentru evaluarea iniţială; dacă se suspec-
nervului optic, fistulă LCR.
tează afectarea orbitală, a regiunilor profunde ale feţei, bazei
Imagistică:
craniului sau a meningelui se utilizează examinarea RM.
Caracteristici generale:
Diagnostic diferenţial:
- se pot decela expansiuni la nivel osteomeatal, pierderea
- Afectarea nazală la consumatorii de cocaină: existenţa
lamelelor osoase individuale la nivelul celulelor etmoidale,
unui istoric de consum de cocaină, perforare septală cu mar-
comete mijlocii scurtate sau cu margini rotunjite;
gini regulate şi modificari de tip inflamator.
CT+RM: evidenţiază şi descriu structurile anatomice care
- Sinuzita fungică invazivă: pacient imunocompromis şi
au fost modificate sau îndepărtate chirurgical;
existenţa unor procese distructive rinosinusale rapide.
- reces frontal ce determină persistenţa obstrucţiei; modi-
- Lirrifom Non-Hodgkin cu celule T: masă de ţesut moale
ficări ale unitătii osteomeatale, determinate de obstrucţia sau
mediană, cu deshiscenţă osoasă şi septală sau chiar distrucţie
rezectia incom'pletă a procesului uncinat; dehiscenţa laminei
francă. Poate mima imagistic granulomatoza Wegener, însă
papir~cee; dehiscenţa lamei cribriforme sau a tavanului et-
nu sunt prezente afectarea traheobronşică sau renală.
moidal; dehiscenţe la nivelul sinusului sfenoidal.
Lista de verificare: deseori interpretată greşit ca fiind o
- modificările tipice post operatorii sunt: expansiune
sinuzită cronică; cele mai frecvente simptome de prezentare
circumscrisă infundibulară, datorită extirpării procesului
sunt rinoree purulentă, epistaxis şi durere; clinic este prezentă
uncinat; rezecţia parţială a cometelor nazale mijlocii; et-
triada clasică, cu afectarea tractului respirator şi glomerulară,
moidectomie.
cu dezvoltarea unor granuloame noncazeoase şi reacţii de tip
Recomandări de examinare: CT spiral, cu reconstrucţii
inflamator; pot exista complicaţii de tipul distrucţiei osoase
în plan coronal.
la nivel orbitar, regiunii profunde a feţei, bazei craniului sau
Diagnostic diferenţial:
îngroşare meningeală.
Leziuni postraumatice: antecedente de traumatisme;
evidentierea unor zone neregulate de dehiscenţă osoasă.
Lista de verificare: diagnosticarea precoce şi corectă a
Bibliografie (116.II, 116.III, 116.IV, 116. J/) complicaţiilor orbitare; recurenţa depinde de factori anato-
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V: Fritz B - Head mici (persistenţa deviaţiei de sept, celule etmoidale reziduale
· and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), sau variaţii anatomice) şi factori predispozanţi (fumatul,
Thieme, Stuttgart, 2007
predispoziţie alergică, astmul, fibroză chistică); recurenţa
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
polipozei necesită reintervenţie chirurgicală.
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
Bibliografie
J. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V: Fritz B - Head
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 377
Epidemiologie: papiloamele reprezintă 1-4% din totalul - Tumori maligne: cel mai frecvent carcinomul scuamo-
tumorilor nazale; dintre ele 75% sunt papiloame inversate; celular; captare de contrast neomogenă, semne directe de
frecvenţa este de 4: 1 pentru sexul masculin peste 50 de ani, malignitate şi distrucţii osoase.
însă poate fi întâlnit şi la copii sau adolescenţi; 3-24% din ca- Lista de verificare: trebuie excluse semne de malignitate
zuri pot degenera malign către un carcinom scuamocelular. precum infiltrarea zonelor învecinate, necroză sau distrucţie
Morfopatologie: tumoră epitelială benignă cu origine osoasă; există o rată mare de recidivă post operator.
Morfopatologie: formaţiune tumorală vasculară benignă, Lista de verificare: recidivă locală post operatorie în
neîncapsulată, ce afectează aproape exclusiv adolescenţii de 6-24% din cazuri, cu formarea unei mase tumorale de di-
sex masculin. mensiuni mari şi extensie intracraniană.
Simptome I semne: comune: obstrucţie nazală unilaterală;
altele: epistaxis, durere, edem la nivelul obrazului.
Imagistică:
Caracteristici generale: Bibliografie (117.I, 117.11)
- cel mai bun indiciu diagnostic: turnară benignă vas- 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
culară, întâlnită la băiatul adolescent, cu invazie a cavităţii and Neck 1maging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
nazale; localizare: cel mai adesea este localizată la nivelul
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
marginii foramenului sfenopalatin, centrată pe peretele pos-
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
terior al cavităţii nazale; interesează precoce lama pterigoidă Lake City, 2001
medială.
RX: radiografiile de profil evidenţiază deplasarea an-
terioară a peretelui posterior al antrumului sinusal maxilar,
asociată cu opacifierea cavităţii nazale. 117.III. Hemangiomul
CT: formaţiune tumorală hiperdensă, cu importantă cap- Danisia Haba
tare de contrast; se pot decela remodelări sau chiar distrucţii
osoase, bombarea anterioară a peretelui posterior al sinusului
maxilar; o formaţiune de dimensiuni mari se extinde de la Epidemiologie: este cea mai freventă turnară benignă
nivelul foramenului sfenopalatin până în fosa pterigopalatină, vasculară întâlnită la copil; prezent la 2% dintre copii şi
fosa pterigoidă, fosa mediocraniană şi sinusul maxilar. 15% dintre prematuri; raport 4:1 pentru sexul masculin; în
RM: proporţie de 60% se găsesc în regiunea capului şi a gâtului.
- Tl: hiposemnal - masă tumorală hipointensă. Morfopatologie: proliferarea endotelială poate continua
- Tl+C: captare importantă a substanţei de contrast; şi la 4-5 luni după naştere; majoritatea sunt vizibile până la
secţiunile coronale îl +C sunt necesare pentru evaluarea vârsta de 5 luni şi cel mai adesea sunt uniloculare.
sinusului cavernos, sfenoidal şi eventualei extinderi la nivelul Simptome I semne: comune: evidenţierea unei formaţiuni
bazei craniului; vasculare la nivel cutanat, întâlnită la copil; altele: hemangi-
- T2: formaţiune de intensitate intermediară; hiperin- oamele subcutanate sau submusculare apar ca o tumefacţie
tensităţi punctiforme sau liniare determinate de dilatarea albăstruie a ţesutului moale.
vasculară; se mai pot decela dilatarea arterei maxilare sau Imagistică:
ascensiunea arterei faringiene. Caracteristici generale:
Angiografia: - cel mai bun indiciu diagnostic: leziune vasculară bine
- patul capilar este alimentât de vase dilatate cu delimitată, cu aspect lobulat, situată cutanat, subcutanat sau
provenienţa din ACE, spre exemplu artera maxilară internă chiar intramuscular.
sau arterele faringiene, constatându-se ascensionarea acestora. RM:
Recomandări de examinare: RM maxilofacial cu substanţă - Tl: formaţiune izo sau hiperintensă.
de contrast, în plan axial şi coronal; CT fără contrast în fereas- - T2: leziune bine delimitată, hiperintensă
tră de os în plan axial şi coronal; angiografia (ACE şi ACI). - Tl +C: priză intensă şi omogenă imediat post injectare;
Diagnostic diferenţial: priza de contrast poate avea intensitate variabilă, depinzând
- Polip nazal: nu determină distrucţii osoase; captează de vascularizaţia tumorii; poate apărea spălare precoce;
doar perilezional; - poate apărea fenomenul de „flow-void" cu aspect liniar
- Polip antrocoanal: ocupă în întregime sinusul maxilar; sau punctiform.
leziunea herniază în caviatea nazală şi nu în faringe; captează US: poate analiza gradul de vascularizaţie şi extensia în
constrast perilezional. profunzime a angioamelor superficiale.
- Rabdomiosarcom: masă tumorală omogenă originară Recomandări de examinare: RM + C
în sinus, cu distrucţie osoasă;
nu este centrată în porţiunea Diagnostic diferenţial:
posterolaterală a cavităţii nazale;
fosa pterigopalatină nu este - Malformaţii vasculare: prezente la adult; malformaţii
afectată; are priză omogenă de contrast. venoase;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 379
- Limfangiomul: rareori prezent la nivel cutanat; nu CT: formaţiune sesilă cu densitate osoasă, ce proemină
captează contrast. la nivelul peretelui sinusal frontal sau etmoidal; osteoamele
- Hygroma chistică: structură chistică cu nivel lichidian. de dimensiuni mari asociază opacifieri sinusale datorită
- Neoplasme: captare de contrast difuză, neomogenă cu obstrucţiei ostiumului, mucocele, pneumoencefalie sau
posibile arii de necroză; creştere de tip invaziv cu margini abcese cerebrale.
neregulate. RM:
Lista de verificare: regresia are loc până la vârsta de 4 ani şi - TI, T2: hiposemnal - de cele mai multe ori nu se vizu-
poate fi completă sau incompletă; sechelele pot fi pigmentare, alizează pe RM.
cicatriciale, tegument excedent sau chiar ulceraţii; pot exista Recomandări de examinare: CT în plan coronal la nivelul
complicaţii cu risc vital precum sindromul Kasabach - Merritt, sinusurilor; în caz de interesare durală se asociază RM preope-
compresiuni ale structurilor vitale, hemoragii sau ulceraţii. rator pentru evidenţierea structurilor intracraniene adiacente.
Diagnostic diferenţial:
- Exostoza: excrescenţă osoasă localizată, aspect de „ba-
Bibliografie lon pe os" cu prezenţa corticalei şi extensia cavităţii medulare
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
a osului primar în interiorul leziunii.
and Neck lmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), - Displaziafibroasă: leziune expansivă osoasă cu aspect
Thieme, Stuttgart, 2007 tipic de sticlă mată.
- Fibrom osifiant: peretele osos gros, matur se transfor-
mă în ţesut osos imatur la interior, centrul leziunii apărând
hipodens la examinarea CT.
117.IV. Osteomul - Osteosarcomul: leziune osoasă de neoformatie, malig-
Danisia Haba nă, cu caracter invaziv, îngroşare periostală, cu prelungiri în
ţesutul adiacent.
Epidemiologie: leziuni frecvent întâlnite în populaţia Lista de verificare: tumoră benignă osoasă cel mai adesea
asimptomatică, cu un ritm anual de creştere de 1,6 mm pe an;
generală, cu o incidenţă de 3%; localizarea este aproape
exclusivă la nivelul scheletului craniofacial.
prognostic bun, nu au fost raportate transformări maligne.
Morfopatologie: tumoră benignă, cu ritm lent de dezvol-
tare, ce determină apariţia unui ţesut osos de neoformaţie;
etiologic au fost incriminate infecţia şi traumatismele la nivel Bibliografie
craniofacial; poate fi prezent în cadrul sindromului Gardner 1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
(autosomal dominant) care asociază: multiple osteoame cra- Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
niofaciale, polipoză intestinală cu risc crescut de transformare Lake City, 2001
malignă, leziuni ale ţesuturilor moi de tipul fibromatozei, chist
epidermoid cutanat, lipoame şi leiomioame.
Simptome I semne: comune: în cele mai multe cazuri 117.V. Displazia fibroasă (DF)
asimptomatic; altele: pot fi întâlnite simptome determinate de
obstrucţia ostiumului sinusal, cefalee, durere la nivel facial,
Danisia Haba
sinuzită şi rar meningită datorită extensiei intracraniene.
(a se vedea subiectul 106.1)
Imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: focare de densitate
osoasă evidenţiate prin examenul CT, denumite după lumenul 117.VI. Carcinomul scuamocelular
sinusului invadat şi nu al celui de origine; localizare: în 80%
Danisia Haba
din cazuri interesează sinusul frontal, 20% sinusul etmoidal;
alte arii interesate pot fi: osul temporal, cu precădere la nivelul
canalului auditiv extern, maxilarul superior şi mandibula. Epidemiologie: carcinoamele reprezintă 3% din totalul
RX: masă de densitate osoasă, bine delimitată, în interio- tumorilor maligne la nivelul capului şi a gâtului, din care
rul unei cavităţi sinusale, ce se asociază sau nu cu opacifiere 50% sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare; lo-
inflamatorie; calizările predilecte ale carcinoamelor sunt în 50-60% din
380 Radiologie imagistică medicală
cazuri antrumul sinusal maxilar, 10-25% celulele etmoidale - Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă tumorală nazală
şi 15-30% cavitatea nazală. centrală ce cauzează în genere dehiscenţa oaselor nazale.
Morfopatologie: tumoră malignă ce se dezvoltă din - Tumori maligne ale glandelor salivare mici: masă cu
epiteliul mucoasei sinusale. hipersernnal în T2.
Simptome I semne: comune: simptomatologie sugestivă Lista de verificare: atenţie la diagnosticul diferenţial cu
pentru o sinuzită; altele: carcinoamele cu localizare maxilară sinuzita; rata de supravieţuire la 5 ani este de 75% şi depinde
pot determina obstrucţie nazală unilaterală, epistaxis, edem de stadiul tumorii.
la nivelul obrazului; tumorile cu invazie regională duc la
apariţia durerilor dentare sau chiar edentaţie, proptoză şi
diplopie, trismus şi cefalee. Bibliografie
Imagistică:
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
Caracteristici generale: and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
- cel mai bun indiciu diagnostic: evidenţierea distrucţiilor Thieme, Stuttgart, 2007
osoase la nivelul pereţilor osoşi; localizare: existenţa unei 2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
mase tumorale ce interesează bolta nazală, antrumul maxilar Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
şi sinusurile etmoidale. Lake City, 2001
RX: rar utilizată, poate evidenţia liză şi distrucţii osoase
CT: masă tumorală cu densitate asemănătoare ţesuturilor
moi, neomogenă datorită zonelor de necroză, priză moderată 117.VII. Limfomul Non-Hodgkin
de contrast şi distrucţii osoase asociate.
RM: Danisia Haba
- Tl, T2: masă tumorală cu intensitate intermediară, cu
priză de contrast şi zone de necroză centrală. Epidemiologie: aproximativ 50% din pacienţii cu LNH
- Tl+C+FAT-SAT' utilizat pentru evidenţierea expansi- prezintă interesare craniană şi cervicală,în special a lanţurilor
unii perineurale. ganglionare; prezenţa bolii extraganglionare este întâlnită în
- T2: realizează diferenţierea hipersernnalului determinat proporţie de 10% din cazuri.
de secreţiile ce obstruează sinusul de tumoră. Morfopatologie: prevalenţa aproape egală a tipurilor cu
- stadializarea tumorii: celule B şi celule T; LH afectează într-o proporţie mult mai
-Tl: tumoră limitată la mucoasa antrală a sinusului mică sinusurile.
paranazal, fără distrucţii osoase. Simptome I semne: comune: prezenţa unei mase tumo-
- T2: distrucţii osoase anterior şi/sau posterior, cu rale, obstrucţie nazală progresivă; altele: simptomatologie
afectarea ţesutului moale bucal şi maxilarului. specifică sinuzitei, epistaxis ocazional.
- T3: invazia tegumentului de la nivelul obrazului, Imagistică:
spaţiului masticator, lamei pterigoide sau celulelor et- Caracteristici generale:
moidale; distrucţia peretelui posterior a sinusului maxi- - nu există element patognomonic specific pentru LNH,
lar, distrucţia planşeului sau a peretelui medial orbitar; limfoamele putând mima o largă varietate de patologii ma-
- T4: invazia orbitei, lamei cribriforme, afectarea si- ligne şi benigne întâlnite la acest nivel (polipoza, papiloame,
nusului etmoidal posterior, sfenoidal, nazofaringelui, carcinoame).
palat moale şi bazei craniului. CT:
Recomandări de examinare: RM + C, urmată de CT axial - prezenţa unei mase la nivelul cavităţii nazale sau a
I coronal , folosind fereastra de os. sinusurilor paranazale, cu priză omogenă moderată a contras-
Diagnostic diferenţial: tului; se poate evidenţia extinderea la nivelul nazofarigelui,
- Sinuzita fungică invazivă: pacient imunocompromis, interesând în special inelul lui Waldeyer; limfadenopatii
invazia ţesuturilor moi din regiunile profunde ale feţei, orbitei, cervicale; eroziunea osoasă este mai des întâlnită comparativ
bazei craniului sau durei; la CT se pot observa distrucţii osoase cu distrucţia; după tratament pot apărea zone de necroză şi/
- Granulomatoza Wegener: distrucţie osoasă septală şi la sau calcificări liniare.
nivelul oaselor proprii ale nasului asociată cu sinuzită cronică; RM:
contex clinic pentru afectare concomitentă traheobronşică - T1, T2 semnal intermediar.
şi renală. - masa tumorală cu captare omogenă;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 381
----- ---··-···-------- -···------------------------------
- extensia intracraniană este cel mai bine apreciată post - Tipul B: tumoră care se extinde la nivelul sinusurilor
contrast, în secvenţa T 1 cu supresia grăsimii. paranazale.
Recomandări de examinare: - Tipul C: tumoră cu extensie la nivelul bazei craniului,
-CT,RM+C fosa craniană anterioară, orbită, ganglioni cervicali,
Diagnostic diferenţial: cu sau fără metastaze.
- Polipoza nazală: masa tumorală nu captează contrast CT: CT+C: evidenţiază o masă cu priză de contrast
şi nu determină distrucţii osoase omogenă; pot fi întâlnite: remodelări osoase ce determină
- Papilom inversat: masa are o priză de contrast tipic lărgirea cavităţii nazale, distrucţii osoase, cu precădere la
cerebriform, nu determină eroziuni osoase nivel lamei cribriforme; calcificări spiculiforme în interiorul
- Carcinom: masă tumorală însoţită cel mai adesea de masei tumorale.
distrucţii osoase, spre deosebire de eroziunile de compresiune RM:
determinate de LNH. - Tl, T2: masă tumorală de intensitate intermediară în
Lista de verificare: fără utilizarea contrastului LNH, toate secvenţele; priză omogenă de contrast; în secvenţa T2
poate fi uşor confundat cu o sinuzită cronică sau polipoză; se poate diferenţia cu uşurinţă tumora de eventuale secreţii
este importantă aprecierea extensiei în afara limitelor sinusale sinusale.
şi existenţa distrucţiilor osoase; diagnosticul de certitudine Recomandări de examinare: IRM+C, T2 pentru dife-
se realizează prin efectuarea unei biopsii. renţierea tumorii de secreţiile prezente în cadrul unei sinuzite;
CT nativ, în fereastră de os, evaluează cu precizie distrucţiile
sau alte modificări ale scheletului craniofacial; se recomandă
Bibliografie examinarea fosei ·craniene anterioare, a sinusurilor şi a zonei
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - H ead
cervicale în cazul în care există suspiciunea acestui tip de
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), tumoră; este necesară urmărirea imagistică pe o perioadă de
Thieme, Stuttgart, 2007 5-1 O ani postoperator, datorită tendinţei de recurenţă.
Diagnostic diferenţial:
- Polip antrocoanal: masă tumorală cu aspect de ganteră
ce interesează antrumul maxilar şi fosa nazală ipsilaterală;
117.VIII. Estezioneuroblastomul (neuro- aspect chistic, fără captare de contrast, ce determină expan-
blastomul olfactiv) siuni osoase adiacente.
- Papilomul inversat: formaţiune tumorală localizată la
Danisia Haba nivelul meatului mijlociu, ce poate determina expansiuni
osoase.
Epidemiologie: reprezintă 2% din totalul tumorilor ma- - Carcinom scuamocelular: poate fi greu de diferenţiat,
ligne ale sinusurilor paranazale; vârful vârstei de incidenţă depinzând de localizare.
este la 30-50 ani. - Meningiom olfactiv: prezintă pedicul dural, rareori
Morfopatologie: tumoră malignă neuroendocrină, origi- invadează sinususurile sau cavitatea nazală.
nară din creasta neurală, care se dezvoltă din epiteliul olfactiv, Lista de verificare: în 35% din cazuri sunt prezente
aflat la nivelul plafonului cavităţii nazale, sau din zone ale metastaze; factorii de prognostic negativ sunt reprezentaţi de
nervului olfactiv. sexul feminin, vârsta de prezentare sub 20 de ani sau peste
Simptome I semne: comune: masă tumorală nazală uni- 50 de ani, stadiul tumoral, extensia adiţională, metastaze
laterală; altele: obstrucţie nazală, epistaxis repetat, rinoree, sau recurenţă.
cefalee şi dureri la nivel sinusal.
Imagistică:
Caracteristici generale: Bibliografie
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală în for- 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
mă tipică de „ganteră"; localizare: la nivelul fosei craniene and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
anterioare şi a cavităţii nazale, având partea cea mai îngustă Thieme, Stuttgart, 2007
la nivelul lamei cribriforme. 2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
- stadializarea Kadish: Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
- Tipul A: tumoră limitată la cavitatea nazală. Lake City, 2001
382 Radiologie imagistică medicală
Epidemiologie: mai frecvent întâlnite la copii sub 6 ani. Morfopatologie: neoplaziile RF pot fi primare sau se-
Morfopatologie: acumulare fluidă care bombează la ni- cundare.
velul peretelui posterior al faringelui, mai frecvent secundară Tumorile primare mai frecvent întâlnite sunt carcinoa-
unor procese inflamatorii de vecinătate. mele, rabdomiosarcoamele şi limfoamele.
Simptome I semne: durere, disfagie, stare septică, ade- Carcinoamele scuamoase sunt tumorile cele mai frecven-
nopatii cervicale reactive. te, au origine în spaţiul mucoasei RF, mai adesea la nivelul
Imagistică: Rgr, CT, RM pereţilor laterali (80%) şi pot fi cheratinizate, necheratinizate
Rgr cervicală de profil sau nediferenţiate. Tumorile apar pe suprafaţa mucoasei, inte-
- de regulă prima examinare folosită; evidenţiază resează muşchii tensor şi ridicător al valului palatin, depăşesc
îngroşarea spaţiului prevertebral. fascia faringobazilară şi se extind în spaţiul parafaringian,
CT: masă la nivelul peretelui posterior al RF, hipodensă fosa nazală, fosa pterigopalatină sau fosa infratemporală.
central; CT+C: captare periferică. Inferior, tumorile se pot extinde în orofaringe, iar superior,
RM: rareori utilizată la pacienţii cu stare septică; hiposem- la baza craniului, în sinusul sfenoidal sau sinusul cavernos.
nal Tl, hipersemnal T2; Tl+C: captare inelară, periferică. Distrucţiile osoase la nivelul sfenoidului, apofizelor pterigo-
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast; ide sau clivusului sunt frecvente.
secţiuni de la baza craniului la carină. Carcinoamele adenoid chistice sunt considerate mai agre-
Diagnostic diferenţial: sive decât carcinoamele scuamoase, infiltrează structurile din
- Colecţiile fluide neinfectate - mai frecvent întâlnite post jur şi se extind perineural sau perivascular, uneori la distanţă
radio/chimioterapie sau după tromboza de vena jugulară; fără de locul de origine. Examinarea atentă a foramenelor bazei
perete propriu şi fără captare periferică; craniului se impune la acest tip histologic.
- Adenopatii retrofaringiene supurate - aspect nodular, Rabdomiosarcoamele afectează cu precădere copiii între
pot progresa spre abces în lipsa tratamentului; 2 şi 5 ani şi pot atinge volume considerabile; interesează baza
- Invazia neoplazică - pacienţi adulţi, fără stare septică, craniului fiind extrem de agresive.
de regulă cu neoplazie cunoscută; masă tisulară, captantă Limfoamele mai frecvente sunt cele non- Hodgkin, de regulă
post-contrast. apărute după 40 de ani, au dezvoltare asimetrică, nu au carac-
Lista de verificare: radiografia plană este de regulă primă ter infiltrativ şi greu pot fi diferenţiate de hiperplazia limfoidă.
examinare, dar CT cu substanţă de contrast este examinarea Tumorile secundare mai frecvent întâlnite sunt estezio-
recomandată. neuroblastoamele, cordoamele şi condrosarcoamele.
Estezioneuroblastoamele sau neuroblastoamele olfac-
tive, se dezvoltă din epiteliul olfactiv, pot ajunge în RF şi
Bibliografie traversează frecvent lama cribriformă, cu extindere în fosa
cerebrală anterioară.
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Cordoamele se dezvoltă din rămăşiţe ale coardei dorsale,
Lake City, 2010 la extremitatea cranială a neuraxisului şi se pot manifesta
2. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în ca şi tumori ale RF. Tumora este polilobulată, cu dezvoltare
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999 extraosoasă avasculară, cu microcalcifieri.
3.Boucher C,Dorion D,Fisch C - Retropharyngeal abscesses: a Condroamele I condrosarcoamele cu origine în regiunea
clinica! and radiologic correlation - JOtolaryngol, 1999: 28 (3), petroclivală se pot dezvolta în RF. Apar ca şi mase lobulate
134-137 extraosoase, prezentând calcifieri şi distrucţii osoase.
Simptome I semne: tumorile rinofaringelui determină cel
mai adesea disfuncţionalităţi nazo/sinusale şi tubare. Interesa-
rea nervilor cranieni poate fi întâlnită în fazele avansate.
Imagistică (carcinoamele scuamoase)
CT: nativ - distrucţii osoase la nivelul clivusului şi
apofizelor pterigoide; +C: masă tumorală captantă, mai
384 Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W -Differential Diagnosis În
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Popiţa V, Roşu V, Şanta A - Rinofaringele. Investigaţia Computer
tomografică În Oncologie Val.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca,
2005
Partea a 8-a
- cel mai bun indiciu diagnostic: lichid închistat la 119.111. Sarcomul spaţiului masticator
nivelul spaţiului masticator, ce asociază abces radicular şi
osteomielita corpului mandibular. Danisia Haba
RX:
- radiografia dentară şi/sau ortopantomografia evidenţiază Epidemiologie: reprezintă cea mai frecventă tumoră
o madibulă „mâncată de molii", asociată cu distrucţie molară malignă a spaţiului masticator.
şi abces radicular. Morfopatologie: sunt întâlnite 5 tipuri: osteosarcom, con-
CT: drosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom şi sarcom Ewing.
- nativ + contrast relevă o densitate lichidiană focală Tumorile au originea în osul mandibular, cartilajul articulaţiei
intramusculară, cu margini îngroşate cu priză de contrast; temporo-mandibulare şi muşchii masticatori. Cel mai frecvent
- fereastra de os evidenţiază de cele mai multe ori întâlnit este sarcomul osos, urmat de condrosarcom; rabdomi-
prezenţa unui abces radicular la al 2-lea şi al 3-lea molar, osarcomul este mai frecvent la copii, iar tumora Ewing şi fibro-
însoţit de modificări distructive ale corpului mandibular sarcomul au o incidenţă scăzută la nivelul spaţiului masticator.
posterior, semnificative pentru osteomielita mandibulară; . Simptome I semne: comune: tumefacţie nedureroasă la
- miozita: muşchii adiacenţi edemaţiaţi, cu priză de con- nivelul mandibulei şi obrazului; altele: căderea molarilor,
trast în lipsa componentei lichidene; senzaţie de amorţeală la nivelul bărbiei.
- celulită: aspect de „grăsime murdară" Imagistică:
- tumora malignă: striuri liniare în ţesutul subcutanat şi Caracteristici generale:
îngroşarea tegumentului. - cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală invazivă
RM: Tl: hiposemnal; T2: hipersemnal; Tl +C: colecţie în spaţiul masticator, asociată cu distrucţie osoasă mandibula-
lichidiană cu margini ce captează substanţa de contrast. ră. Localizare: osteosarcomul şi tumora Ewing se întâlnesc în
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast zonele posterioare ale mandibulei şi ramului; condrosarcomul
în fereastra de os şi de ţesut moale este examinarea de primă ia naştere la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi pro-
intenţie la pacientul cu infecţie acută şi trismus. emină inferior de spaţiul masticator; rabdomiosarcomul se
Diagnostic diferenţial: dezvoltă din zona muşchilor masticatori, cu precădere la copii.
- Hipertrofia muşchiului masticator: mărirea de volum RX: poate decela lărgiri ale spaţiului masticator.
a pântecelui muscular fără semne de colecţii focale captante CT: osteosarcom: masă tumorală cu matrice osoasă com-
de contrast, celulită sau miozită. plet calcificată în 75% din cazuri; condrosarcom: formaţiune
- Flegmon celulitic: mărire de volum a spaţiului masti- cu calcificări cartilaginoase în matrice, întâlnită în 50% din
cator pe baza celulitei, miozitei sau a fasceitei, fără margini cazuri;fibrosarcomul, rabdomiosacromul şi tumora Ewing:
cu priză de contrast. masă tumorală fără matrice osoasă sau calcificări prezente
- Sarcom: masă cu densitate I intensitate de ţesut moale, la interior.
cu caracter infiltrant, cu captare semnificativă a contrastului, RM:
însoţită de modificări minime tegumentare şi ţesuturilor adi- - releva o masă tumorală ce invadează muşchii mastica-
acente, sugestive pentru o infecţie. tori şi ramul posterior madibular.
Lista de verificare: este importantă diagnosticarea corectă - poate fi întâlnită o formaţiune tumorală perineurală, ce
a extensiei procesului infecţios pentru instituirea tratamentu- ascensionează prin foramen ovale;
lui chirurgical corespunzător; prezenţa osteomielitei necesită - matricea osificată sau cu calcificări nu se vizualizează
asocierea drenajului chirurgical cu antibioticoterapie orală. foarte bine pe examinarea RM.
Recomandări de examinare:
IRM cu substanţă de contrast este utilizat pentru preciza-
Bibliografie rea delimitării extensiei tumorale la nivelul ţesuturilor moi
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket şi interesarea nervilor; CT nativ, cu ajutorul ferestrei de os
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt defineşte cel mai bine distrucţiile osoase şi tipul de matrice
Lake City, 2001 tumorală prezentă.
Diagnostic diferenţial:
- Abces al spaţiului masticator: pacient cu stare septică,
ce prezintă colecţie lichidiană focală cu contrast al peretelui,
la nivelul spaţiului masticator;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 389
120.VI. Adenomul pleomorf nă; incidenţă mai crescută la pacienţii cu boli autoimune;
M:F=3:1; vârsta medie: 60 de ani; factori de risc: fumatul,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea expunerea la radiaţii.
Morfopatologie: leziune rotundă, bine delimitată, inomo-
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră parotidiană genă (structuri papilare, infiltrat limfocitar, degenerescenţe
(80%); 8% submandibular; 6.5% în glandele salivare minore; chistice).
lobul superficial (80-90%); rar - multicentrice (<l %); evoluţie Simptome I semne: tumefacţie nedureroasă la nivelul
îndelungată - risc de malignizare. lojei parotidiene.
Morfopatologie: componentă epitelială, mioepitelială Imagistică - metode: US, CT, IRM
şi stromală. US:
Simptome I semne: tumefacţie nedureroasă; rar- paralizia - aspect mixt, solid hipoecogen şi cu conţinut chistic;
nervului facial. - semnal vascular prezent.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, angiografie, sialo- CT:
grafie RM - leziune unică/multiple, bine delimitate, cu componentă
US: chistică;
- leziunile mici: solide, hipoecogene, bine delimitate, cu - iodofilie redusă.
vascularizaţie redusă; IRM:
- leziunile mari: contur lobulat, necroză centrală, hemo- - Tl: hiposemnal;
ragii, fibroză. - T2: semnal intermediar/hipersemnal a componentei
CT: leziunile mici: bine delimitate, iodofilie omogenă; solide; hipersemnal intens al conţinutului chistic;
leziunile mari: mase lobulate, cu zone de degenerescenţă - TI +C: captare minimă a produsului de contrast la
necrotică/hemoragică, iodofilie heterogenă; uneori calcifieri nivelul componentei solide.
distrofice. Recomandări de examinare: US, IRM
IRM: Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, leziunea
- TI: leziunile mici - bine delimitate, captare omogenă; benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV, tumorile maligne
leziunile mari - semnal heterogen; hemoragia - hipersemnal; parotidiene, metastazele ganglionare intraparotidiene.
- T2: leziunile mici - bine delimitate, cu semnal omo- Lista de verificare: identificarea ariilor chistice intralezi-
gen intermediar/hipersemnal; leziunile mari - hipersemnal onale poate facilita diagnosticul diferenţial faţă de adenomul
heterogen; pleomorf.
- TI +C: captare discretă sau moderată.
Recomandări de examinare: US, CT şi/sau IRM (dacă
există semite suspecte)
120.VIII. Carcinomul mucoepidermoid
Diagnostic diferenţial:
- tumora Warthin; carcinomul primar parotidian (adenoid Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
chistic/mucoepidermoid); limfomul non-Hodgkin; metastaze
intraparotidiene. Epidemiologie: 10% din totalul tumorilor glandelor
Lista de verificare: identificarea planurilor nervului faci- salivare; 30% din totalul tumorilor maligne ale glandelor
al; explorarea lobul1:Ji profund parotidian; marginile infiltra- salivare; 60% localizare parotidiană; vârsta: 35-65 ani; poate
tive sau hiposemnalul T2 sugerează un diagnostic alternativ. apărea şi la copii; pre;> gnostic nefast: sexul masculin, vârsta>
40 de ani, tumoră imobilă, invadantă în structurile învecinate,
stadiu avansat (TNM sau histologic); recurenţa şi rata de
120.VII. Tumora Warthin supravieţuire depind de gradul histologic.
Morfopatologie: tumoră malignă cu dezvoltare din epite-
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea liul ductal, componentă epidermoidă şi mucoasă; stadializare
histologică: grad redus/ intermediar/ înalt de malignitate, se
Epidemiologie: a doua tumoră benignă ca frecvenţă; 10% corelează cu prognosticul;
din totalul tumorilor epiteliale salivare; 12% din totalul tumo- - stadializarea TNM:
rilor benigne salivare; 20% multicentrice, uni- sau bilaterale, - Tl: turnară::; 2 cm fără extensie extracapsulară;
sincrone sau metacrone; 5-10% - localizare extraparotidia- - T2: turnară de 2-4 cm fără extensie extracapsulară;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 393
----···--·----·-----··-·----·-··-·-·----·--·-·---·-·-···--------·····-·····-···-·---·-······--·------
- T3: turnară de 4-6 cm, cu extensie extracapsulară; 120.IX. Carcinomul adenoid chistic
- T4: turnară> 6 cm sau cu invazie în structurile adi-
acente (mandibulă, baza craniului, spaţiile cervicale Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
profunde suprahioidiene).
Simptome I semne: grad redus de malignitate: masă Epidemiologie: 7-18 % din totalul tumorilor parotidiene;
nodulară nedureroasă, mobilă, cu creştere lentă; grad înalt a doua patologie malignă a glandelor salivare majore; 2%
de malignitate: masă nodulară dureroasă, imobilă, creştere din totalul tumorilor maligne parotidiene; incidenţa maximă:
rapidă; alte semne: otalgie, durere facială, paralizia nervului decadele 5-7 de vârstă (rar< 20 de ani); F > M; recurenţă lo-
facial, afectarea altor nervi cranieni (ramura mandibulară a cală chiar şi la 20 de ani de la diagnostic; metastaze frecvente
nervului V). pulmonare, osoase (mai frecvent decât ganglionare).
Imagistică - metode: US, CT, IRM Morfopatologie: origine în duetele parotidiene periferice;
US: stadializare histologică: grad redus/ înalt de malignitate; mar-
- 2D: forma cu grad redus de malignitate: masă hipoeco- gini infiltrative (mai ales formă cu grad înalt de malignitate);
genă, omogenă, relativ bine delimitată; forma cu grad înalt invazie neurală şi vasculară.
de malignitate: structură inomogenă, cu necroză, delimitare Simptome I semne: tumefacţie dureroasă, dură; paralizie
imprecisă, semne de invazie în ţesuturile învecinate; facială (33%).
- adenopatii cu caractere de malignitate (nivel II, intra- Imagistică - metode: US, CT, IRM
parotidian); US: leziune nodulară cu componentă parenchimatoasă,
- Doppler color: exacerbarea vascularizaţiei intratumo- bine/imprecis delimitată (în funcţie de gradul histologic),
rale, cu distribuţie anarhică a semnalului vascular; Doppler rară capsulă proprie.
pulsat: creşterea vitezelor sistolice, impedanţă crescută. CT: forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară
CT: iodo:filă bine delimitată; forma cu grad înalt de malignitate:
- forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară cu leziune nodulară iodo:filă imprecis delimitată.
iodo:filie inomogenă, bine delimitată; forma cu grad înalt de IRM:
malignitate: masă tumorală iodo:filă, cu caracter invadant; - TJ: hiposemnal sau semnal intermediar;
- adenopatii metastatice intraparotidiene şi cervicale. - T2: semnal intermediar/hiposemnal mai accentuat al
IRM: leziunilor cu grad înalt de malignitate;
- Tl: forma cu grad redus de malignitate: leziune hete- - TJ +C: captare a substanţei de contrast; invazie neurală.
rogenă, predominant în hiposemnal; forma cu grad înalt de Recomandări de examinare: IRM
malignitate: masă tumorală invadantă, cu semnal tisular; Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, tumora
- T2: forma cu grad redus de malignitate: leziune he- Warthin, limfomul parotidian primar/secundar, adenopatii
terogenă, predominant în hiposemnal, cu focare chistice metastatice intraparotidiene.
în hipersemnal; forma cu grad înalt de malignitate: masă Lista de verificare: delimitarea imprecisă, infiltrativă
tumorală invadantă, cu semnal intermediar; sugerează grad înalt de malignitate; detectarea extensiei tumo-
- Tl +C: captare heterogenă a substanţei de contrast. rale, invaziei neurale, adenopatiilor cervicale metastatice.
Recomandări de examinare: IRM - tehnica de elecţie;
urmărirea evoluţiei cel puţin 1O ani postoperator.
Diagnostic diferenţial:
- adenomul pleomorf;
120.X. Adenopatiile metastatice
- tumora Warthin; intraparotidiene
- carcinomul adenoid chistic; Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
- limfomul parotidian primar/secundar;
- adenopatii metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare: Epidemiologie: incidenţa maximă: decadă a 7-a de vârstă;
- localizarea leziunii: extra-/intraparotidian (superficial/ M:F= 2:1; 4% din totalul neoplaziilor salivare.
profund); delimitarea leziunii tumorale (forma cu grad redus Morfopatologie: normal: 3-32 ganglioni limfatici intrapa-
de malignitate poate mima aspect benign/ forma cu grad înalt rotidieni; prima staţie ganglionară pentru tumori maligne pri-
de malignitate aspect invaziv); identificarea adenopatiilor mare cunoscute (ureche externă, scalp, cutanate de la nivelul
metastatice; invazie neurală. feţei); metastaze sistemice de la: plămân, sân, melanom.
394 Radiologie imagistică medicală
Simptome I semne: tumori maligne primare cunoscute Imagistică - metode: US, CT, IRM, sialografie (convenţio
asociate cu tumefacţie nodulară parotidiană. nală/ RM)
. Imagistică - metode: US, CT, IRM US:
US: 2D: nodul/noduli solizi, cu/fără necroză intranodală, · - 2D_: volum parotidian crescut, parenchim cu aspect mul-
bine/imprecis delimitaţi; tinodular, hipoecogen I caracter difuz I formaţiune tumorală
- Doppler: semnal vascular variabil. voluminoasă; Doppler: hipervascularizaţie tumorală.
CT: leziune intraparotidiană unică I multiple, rotunde, CT:
bine delimitate I caracter invadant (extensie extracapsulară). - nativ: formaţiune unică I leziuni multiple, margini dis-
IRM: T1: semnal intermediar; T2: delimitare netă/impre tincte; necroză intranodală în cazul limfomului non-Hodgkin
cisă, semnal heterogen în cazul prezenţei necrozei intrano- de grad înalt de malignitate; postcontrast: iodofilie discretă
dale; T1 +C: leziuni nodulare solide sau chistice (necroză); - moderată, ± necroză; ± adenopatii extraparotidiene şi
caracter invadant (extensie extracapsulară). cervicale.
Recomandări de examinare: US, IRM IRM:
Diagnostic diferenţial: leziunea benignă limfoepitelială - T1: noduli cu semnal intermediar omogen;
la pacienţii cu HIV; sindromul Sjogren; tumora Warthin; - T2 (de preferat cu saturare de grăsime): noduli cu sem-
adenomul pleomorf recurent postchirurgical; limfom. nal intermediar omogen; hipersemnal în zonele de necroză;
Lista de verificare: tumoră malignă cutantă cunoscută - - STIR: modificările devin mai evidente;
evaluarea tuturor staţiilor ganglionare cervicale; descoperire a - Tl +C: captare discretă - moderată.
unor adenopatii metastatice de melanom I carcinom scuamos Recomandări de examinare: CT cu substanţă de con-
- sediul primar la nivelul urechii externe I scalpului; lezi- trast, IRM (mai ales secvenţele STIR şi T2 cu saturare de
uni multifocale unilaterale - punct de plecare de la nivelul grăsime)
ţesutului cutanat adiacent; leziuni nodulare multifocale bila- Diagnostic diferenţial:
terale - boală sistemică sau diseminare hematogenă. - leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV;
- sindromul Sjogren;
- tumora Warthin;
120.XI. Limfomul parotidian - adenomul pleomorf recurent postchirurgical;
- adenopatiile metastatice intraparotidiene.
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea Lista de verificare:
- secvenţele STIR şi T2 cu saturare de grăsime evidenţiază
Epidemiologie: rar: < 5% (primar), <8% (secundar); cel mai bine modificările;
vârsta medie: 55 ani; M:F= 1.5:1; predomină la rasă albă; - evaluarea ambelor glande parotide, restul glandelor
limfomul cu celule T mai frecvent la pacienţii de sex masculin salivare, glandele lacrimale, extensia limfadenopatiei cer-
afro-americani. vicale.
Morfopatologie: limfom non-hodgkin primar/secundar;
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue);
- stadializare (Ann-Arbor) Bibliografie (120. VI-XI)
- I: un singur grup ganglionar afectat sau un singur 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
sediu extraganglionar afectat; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- II: două sau mai multe grupuri ganglionare afectate Lake City, 2010
de aceeaşi parte a diafragmului; un organ şi un grup 2. Băciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RJ, Dudea
ganglionar afectat de aceeaşi parte a diafragmului; SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
- III: multiple grupuri ganglionare de aceeaşi parte a voi 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti
diafragmului; afectare extranodală de aceeaşi parte
2006: 45-63
a diafragmului; afectarea splinei;
- IV: afectare difuză, de ambele părţi ale diafragmului;
Simptome I semne: masă nodulară parotidiană nedu-
reroasă, asociată cu sialoadenită, adenopatie cervicală (nu
întotdeauna), stare generală alterată (febră, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne, stare de fatigabilitate).
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 395
US: acces limitat deasupra nivelului unghiului mandibu- Imagistică: CT, IRM
lei, dilatare focală, tromboză murală, flux cu grade diferite - aspectul patognomonic este al dublului lumen prin
de turbulenţă datorită trombozei. desprinderea stratului intern al peretelui şi cu îngustarea
Recomandări de examinare: angiografia - metoda ideală lumenului real.
pentru diagnostic; CT + C şi angioCT arată mărimea anevris- CT:
mului, extinderea trombului şi fluxul circulator. - +C: îngustarea lumenului vasului, eventual cu dilatare
Diagnostic diferenţial anevrismală. ·
- Chemodectomul - aspect inomogen al formaţiunii "sare - AngioCT: îngustarea lumenului, eventual cu dilatare
şi piper"; localizarea în unghiul de bifurcaţie, extraluminal; anevrismală; dublul lumen determinat de „flapul" intimei
- Ganglioni limfatici - localizarea extravasculară, necroză desprinse din perete.
centrală, lipsa fluxului circulator; IRM:
- Ectazia bulbului carotidian - proeminenţa bulbului - Tl: hematomul intramural, hipersemnal ataşat lume-
carotidian, fără tromb; nului circulant;
- Ectazia arterei carotide - traiectul tortuos al carotidei - T2: semnal variat „în straturi", determinat de methemo-
poate simula anevrismul; globină şi hemosiderină;
- Disecţia de carotidă - spontană sau post traumatică; - FLAIR cerebral: modificări de ischemie în teritoriul
ocluzia incompletă a lumenului vascular. carotidei interne, după 6 ore;
Lista de verificare: masă pulsatilă laterocervicală asociată - DWI: cerebrală, restricţia difuziei.
cu pareze de nervi cranieni şi leziuni ischemice cerebrale. Recomandări de examinare: angiografia este metoda
recomandată; CTA şi MRA sunt explorări superioare în
definirea componentei intra- şi extraluminale; I~ Tl cu
Bibliografie supresie de grăsime - este modalitatea cea mai bună pentru
I. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
hematomul intramural (hipersemnal).
neck, I997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZX/ VascularTumors.html Diagnostic diferenţial
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - Displazia jibromusculară: femei tinere cu stenoze
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt segmentare;
Lake City, 20IO - Fenestraţia: asimptomatică, constituţională, variantă
3. Biasi L, Azzarone M, De TroiaA et.al. - Extracranial Interna! Ca- de normal;
rotid Artery Aneurysms: case report ofa saccular wide-necked ane- - Pseudoanevrismul traumatic: istorie traumatică, indis-
urysm and review ofthe literature -Acta Biomed, 2008; 79: 2 I 7-222
tinctibil de anevrismul post disecţie.
- Ateromatoza: lumen îngustat în vecinătatea plăcii de
aterom;
121.111. Disectia arterei carotide - Paraganglioamele: evoluţie lentă, aspectde„sare şi piper'';
' - Schwannomul: evoluţie lentă; aspect normal al caroti-
Vasile Popiţa dei, simptomatologie neurologică absentă.
Lista de verificare: disecţia de arteră carotidă se poate
Epidemiologie: rar întâlnită, de regulă după 40 de ani, prezenta prin ocluzie luminală, stenoză sau dilatare anevris-
2-3 cazuri I 100.000; porţiunea extracraniană a arterei caro- mală.
tide interne este mai frecvent afectată, segmentul faringian,
dintre bulbul carotidian şi baza craniului fiind mobil; în 20%
din cazuri este bilaterală sau se asociază cu disecţia arterelor Bibliografie
vertebrale. I. Stevens C, Rassekh C, QuinnFB- Vascular tumors ofthe head and
Morfopatologie: desprinderea stratului intern al peretelui neck, I997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI VascularTumors.html
carotidei care permite sângelui să pătrundă între straturile 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
peretelui vascular. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Simptome I semne: mai frecvent durere la nivelul feţei Lake City, 20IO.
3. Leclerc X, Godefroy O, Salhi A, et.al - Helical CT for the
de partea afectată; sindrom Homer parţial (mioză şi ptoză
Diagnosis of Extracranial Interna! Carotid Artery Dissection -
palpebrală); simptome de ischemie cerebrală; tinitus pulsatil;
Stroke, I 996;27(3):46I-466.
frecvent se asociază cu anevrismul sau pseudoanevrismul.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 397
121.IV. Tromboza de venă jugulară - Adenopatii supurate: multiple focare cu aspect chistic,
laterocervical;
Vasile Popiţa - Abcese cervicale: colecţie fluidă focală laterocervicală,
cu perete propriu;
Morfopatologie: prezenţa trombului în lumenul jugula- - Adenopatii maligne: multiple imagini nodulare, cu ne-
rei poate fi acută /subacută, când se asociază cu fenomene croză centrală pe traiectul vascular sau în triunghiul posterior.
inflamatorii locale (miozită, fasceită) sau cronică, peste 10 Lista de verificare: a nu se interpreta greşit tromboza de
zile, când fenomenele inflamatorii locale lipsesc. Patogenetic venă jugulară cu edem înjur (faza acută - tromboflebita) ca
există 3 mecanisme prin care poate apărea tromboza: reprezentând tumoră.
- leziuni endoteliale cauzate în principal de infecţii, cu
alterarea fluxului circulator şi hipercoagulare;
- stază venoasă cauzată de compresiunea extrinsecă; 121.V. Paragangliomul carotidian
- tromboflebită migrantă, asociată de regulă cu maligni-
tatea (pancreas, ovar, plămân etc.).
Vasile Popiţa
Simptome I semne: în faza acută, primele 1O zile, feno-
mene inflamatorii locale, durere şi tumefierea regiunii; faza Epidemiologie: sunt tumori benigne, lent evolutive, într-
cronică, cordon palpabil, laterocervical superficial la pacienţi un procent redus (9-10%) pot fi bilaterale; survin cu frecvenţă
cu antecedente chirurgicale cervicale, cateterism, neoplazii considerabil mai ridicată la altitudine (hipooxigenare).
sau hipercoagulare. Morfopatologie: paraganglioamele, chemodectoamele
Imagistică: CT, IRM, US sau tumorile glomice sunt tumori care se dezvoltă din insule
- defect de umplere endoluminal rotund/ovalar la nivelul de ţesut cromafin distribuite peste tot în organism, dar mai
jugularei cu volum crescut, în faza acută şi cu volum diminuat, frecvent localizate în jurul axului vascular jugulocarotidian
în faza cronică. şi a osului temporal. Localizarea la nivelul unghiului de
CT: nativ: trombul acut este hiperdens; +C: în faza acută, bifurcaţie al carotidei determină tumorile de glomus caro-
defect central necaptant, trombul este hipodens şi poate să tidian.
nu fie vizualizat, creşterea diametrului lumenului jugularei Simptome I semne: apariţia unei mase pulsatile la nivelul
şi tumefierea părţilor moi (celulită); în faza cronică, peste 1O unghiului mandibulei, uneori (20%) cu disfuncţii de nervi
zile, trombul este bine delimitat, fără fenomene inflamatorii cranieni (vag şi hipoglos).
locale; apariţia circulaţiei venoase colaterale; CTA: defectul Imagistică: CT, IRM, US
endoluminal şi circulaţia colaterală. - masă de mărime variabilă ( 1-6 cm), localizată în unghiul
IRM: de bifurcaţie al carotidei, cu aspect ovoidal, multilobulat.
- T1: semnalul trombului depinde de vârsta lui, cu FS, CT:
în faza acută este izointens, în faza cronică este hiperintens - nativ: masă lobulată, izodensă cu masele musculare, în
(methemoglobină), venele colaterale nu au semnal. relaţie cu artera carotidă internă şi artera carotidă externă;
- T2: trombul acut este în hipersemnal, cel subacut sau - +C: masă intens şi rapid captantă, multilobulată, situată
cronic în hiposemnal. în unghiul de bifurcaţie al carotidei.
- Tl +C: în faza acută sau subacută vena este lărgită, iar IRM:
trombul în hiposemnal, peretele venos şi ţesuturile din jur - T1: semnal similar muşchiului, aspect de „sare şi piper",
sunt captante; în faza cronică apare defectul endoluminal în leziunile peste l,5-2cm. „Sare" (semnal intens)- secundar
la nivelul unei vene jugulare de calibru normal şi venele hemoragiilor subacute; „piper" (semnal hipointens) - aspecte
colaterale vizibile. punctate sau în serpentină, de la canalele vasculare;
US: trombul endoluminal apare ca şi o masă solidă cu - T2: semnal mai ridicat decât al masei musculare
ecouri de amplitudine medie, necompresibil. La Doppler, - Tl+C: captare intensă inomogenă, alternând cu „flow
absenţa fluxului în vasul afectat. voids".
Recomandări de examinare: CT+C şi angiografia CT US:
pentru caracterizare completă; US pentru depistare. - masă solidă, inomogenă, la bifurcaţia carotidei, exami-
Diagnostic diferenţial: narea Doppler color relevă vascularizaţia intensă.
- Turbulenţe în venajugulară: hipersemnal în secvenţele Recomandări de examinare: CT+C sau RM cu Angio;
Tl; este necesară evaluarea tuturor secvenţelor; scopul explorărilor imagistice: diagnosticul, stadializarea
398 Radiologie imagistică medicală
chirurgicală: - în funcţie de raporturile cu vasul principal (de- - STIR: hiperintens comparativ cu muşchii
plasat, invadat, înglobat), în vederea intervenţiei chirurgicale - TI +C: captare intensă, eventual cu arii de „:flow voids";
şi selectarea vasului pentru o embolizare preoperatorie. - RM Angio: deplasarea carotidei anteromedial.
Diagnostic diferenţial: Recomandări de examinare: examinarea CT+C sau
- Ectazia de bulb carotidian: survine la pacienţi în vârstă, IRM+C oferă rezultate comparabile în diagnostic. Exami-
cu ateroscleroză (calcifieri în peretele vascular); nările imagistice trebuie să precizeze gradul şi orientarea
- Hiperplazia ganglionului jugulodigastric: asimptoma- vasculară pentru embolizare sau intervenţia chirurgicală.
tic, nepulsatil, aspectul post contrast; Diagnostic diferenţial:
- Schwannomul vagal: asociat neurofibromatozei tip 2, - Schwannomul vagal, masă fusiformă, intens şi omogen
masă fusiformă, omogenă, în spaţiul carotidian, eventual captantă;
având şi o componentă chistică; - Meningiomul spaţiului carotidian: se extinde deasupra
- Neuro.fibromul vagal, asociat neurofibromatozei tip 1, foramenului jugular, aspect hiperostotic la CT în fereastră de
masă hipodensă bine circumscrisă în spaţiul carotidian (greu os, ataşamentul dural;
de diferenţiat de schwannom); - Tumorile de glomus jugular: masă centrată în foramenul
- Paragangliomul vagal: este situat imediat infraiacent jugular, eroziuni osoase;
bazei craniului şi însoţit de simptomatologie vagală. - Paraganglioamele carotidiene: sunt centrate la
Listă de verificare: Atât CT, cât şi RM post contrast oferă bifurcaţia carotidei, cu aspect CT+C şi RM+C caracteristic.
date diagnostice şi de stadializare. Lista de verificare: atât CT, cât şi RM oferă date ca-
racteristice în diagnosticul tumorilor de glomus vagal. Dia-
gnosticarea unei tumori glomice necesită evaluarea altor arii
121.VI. Paragangliomul vagal anatomice cervicale cu noduli de ţesut cromafin pentru alte
localizări, concomitente.
Vasile Popiţa
- Tromboza de venă jugulară: defecte de umplere tubu- - masă de dimensiuni variabile (2-5 cm), unică sau mul-
lare în vena jugulară, eventual cu manopere intervenţionale tiple, ovoidală, de regulă net conturată (mai puţin în forma
în antecedente; plexiformă), hipodensă la examenul CT, dezvoltată în spaţiul
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref!grnds/ZXI VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Partea a 9-a
Simptome I semne: inflamaţie unilaterală, dureroasă aso- US: leziune transsonică, uniloculară I multiloculară, bine
ciată cu alimentaţia sau stimularea salivară („colica salivară"); delimitată, în loja sublinguală (simplă) + submandibulară
asimptomatică (30%); 80% din inflamaţiile dureroase ale („în bisac").
glandei submandibulare apar secundar litiazei salivare. CT: leziune hipodensă, cu perete subţire, uniloculară
Imagistică- metode: RX, US, CT, IRM, sialografia-RM I multiloculară, bine delimitată; hipocaptare periferică;
RX: 90% din calculi sunt radioopaci. suprainfecţie - perete gros, iodofil.
US: acută: creşterea globală a volumului glandular, struc- IRM:
tură omogenă, hipoecogenă, fără efracţie capsulară; - Tl: hiposemnal;
- litiazică: dilatări ductale; calculii - structuri hipereco- - T2: hipersemnal intens;
gene care produc artefact de umbră acustică; - Tl +C: captare discretă periferică.
- cronică: glanda cu volum redus, ecogenitate mai cres- Recomandări de examinare: US, CT
cută, ± limfonoduli intraglandulari; Diagnostic diferenţial: chistul epidermoid sau dermoid,
- alitiazică: parenchim cu structură heterogenă, cu noduli chistele branhiale de arc 2, limfangiomul, adenita supurată,
hipoecogeni multipli, fără dilatări ductale sau imagini de calculi; abcesul cavităţii orale, mucocel.
CT: acută, litiazică: iodofilie crescută a parenchimului Lista de verificare: exluderea limfangiomului şi chistului
salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte de obstrucţia epidermoid; ranula în „bisac" are aspect de „coadă".
litiazică; cronică: dimensiuni reduse al glandei, infiltrare
grăsoasă; secundară: tumoră malignă anterioară cu înglo-
barea şi obstrucţia ductului salivar, cu dilatare retrogradă şi Bibliografie (122.III, 122.IV)
modificări ale glandei.
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL-Dia-
IRM: gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
- acută: T2: glandă salivară cu semnal heterogen, crescută Lake City, 2010
în volum (! calculii pot fi nevizualizabili); TJ+C: captare 2. Badea RI, Baciut M. Faringe, limbă, planşeu oral, amigdale,
unilaterală ± dilatări ductale. obraji, alte arii cervico-faciale. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Recomandări de examinare: US, CT Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
Diagnostic diferenţial: limfadenopatiile reactive sub- toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza inimii,
vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 71-104
mandibulare, osteomielita mandibulară + infecţia tisulară,
adenomul pleomorf, carcinomul submandibular, limfadeno-
patii submandibulare metastatice.
Lista de verificare: principala cauză - litiaza; identifica- 122.V. Abcesul cavitătii orale
rea calculului - anterior/posterior; alitiazică - stenoză ductala/ '
fără afectare ductală - Sjogren, SIDA, infecţie primară.
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
(a se vedea şi subiectul 118.III) III. Tumori dezvoltate din ţesutul fibros al tecilor
nervilor
1. Schwannomul
Epidemiologie: afectează mai ales copii(< 6 ani), imu-
nocompromişi (diabet, HIV, alcoolici, malignitate); M > F 2. Neurofibromul
Morfopatologie: în stadiu timpuriu - celulită, flegmon; 3. Mioblastomul cu celule granulare
abces cu conţinut purulent, pereţi groşi (ţesut de granulaţie IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, leziuni benigne
şi fibros).
odontogene
Simptome I semne: febră, frisoane, disfagie, durere,
limitarea mişcărilor cervicale (mai ales extensie). V. Tumori maligne ale cavităţii orale
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM 1. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa)
RX: incidenţa laterală: lărgirea spaţiului prevertebral. 2. Limfomul: LH, LNH
US: diferenţiere optimă între celulită şi abces; metodă 3. Tumori ale glandelor salivare mici
complementară - nu apreciază extensia completă a abcesu-
4. Sarcoame
lui; colecţie lichidiană imprecis delimitată, hipoecogenă, cu
5. Alte leziuni maligne rare
caracter fluctuent; adenopatii satelite.
CT: colecţie lichidiană cu compresiunea şi aplatizarea
musculaturii posterioare prevertebrale, cu iodofilie periferică;
Bibliografie
abcesul vechi: perete gros, iodofil.
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
IRM: rar utilizat, diferenţierea faţă de celulită.
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast.
Thieme, Stuttgart, 2007
Diagnostic diferenţial: colecţii lichidiene de altă cauză 2. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
(tromboza venei jugulare interne, postchimioterapie şi postra- York, 2011
dioterapie, faringita, tendinita); adenita supurată; ectazia 3.HuppJ, Ellis E, Tucker M- Contemporary Oral andMaxillofacial
arterei carotide; proces neoplazic. Surgery, Elsevier, New York, 2014
406 Radiologie imagistică medicală
sunt mai vascularizate comparativ cu mioblastomul cu celule - posibilă invazie perineurală de-a lungul nervului alve-
granulare; nu interesează alte organe; IRM: formaţiune bine olar inferior(V3);
conturată, semnal uşor mai scăzut faţă de muşchi în T1 şi T2. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I şi II);
- stadializare TNM - invazia osoasă clasifică leziunea în
123.IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, T4 şi contraindică rezecţia chirurgicală a tumorii.
b. Tumori ale planşeului bucal (SCCa):
leziuni benigne odontogene - extindere medială cu invazia septului lingual, muşchilor
au fost descrise pe larg la subiectul 108. genioglosi, spaţiului neurovascular dintre muşchii genioglosi
şi geniohioidieni;
- extindere laterală cu invazia muşchiului milohioidian,
a osului mandibular (T4); periostul este o barieră pentru
123.V. Tumori maligne ale cavităţii orale extinderea intraosoasă, astfel că invazia intraosoasă are loc
de-a lungul suprafeţei ocluzale;
- doar 7% dintre leziunile cavităţii orale sunt maligne - extindere posterioară de-a lungul muşchiului milohioi-
dian şi a marginii lui posterioare în spaţiul sublingual şi de aici
în spaţiile cervicale profunde, cu invazia pachetului neuro-
123.V.1.Carcinomul cu celule scuamoase vascular ipsilateral (T4); necesită mandibulotornie combinată
(SCCa) cu rezecţie tumorală pe cale transorală şi cervicală;
- extindere inferioară: de-a lungul muşchiului milohioi-
Mihaela Hedeşiu dian şi hioglos în spaţiul cervical profund suprahioidian;
- extindere postero-inferioara în baza limbii;
Epidemiologie: reprezintă 90% din tumorile maligne ale - extindere superioară în porţiunea orală a limbii;
cavităţii orale; predomină la bărbaţi, vârsta: 50-70 ani; factori - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
. predispozanţi: consumul de alcool şi fumatul. ganglioni jugulari interni (nivel I şi II) .
Morfopatologie: SCCa al cavităţii orale derivă din ec- c. Tumori ale porţiunii orale a limbii (SCCa)
toderm şi are o evoluţie mai puţin agresivă faţă de seca al - musculatura intrinsecă a limbii;
orofaringelui care derivă din endoderm şi este mai agresiv. - extindere laterală: planşeu bucal, mandibular;
- Localizare: planşeul bucal, porţiunea mobilă a limbii, - extindere posterioară: amigdala palatină, şanţ amigda-
palatul moale (pilieri anteriori, văl palatin, trigon retromolar); loglos, pilieri amigdalieni, văl palatin, rinofaringe;
- Invazia vasculară: rata crescută de metastazare în - interesarea septului median;
ganglionii cervicali (30%-65% în momentul prezentării); - interesarea spaţiilor neurovasculare linguale;
prezenţa adenopatiilor este un factor de prognostic fidel. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
- Invazia perineurală: este frecventă; determină adesea ganglioni jugulari interni (nivel I şi II)
margini de rezecţie pozitive şi risc de recidivă locală; mar- d. Tumori ale fibromucoasei gingivale (SCCa)
ginile tumorale infiltrative, invazia în spaţiul sublingual, - muşchiul buccinator, rafeul pterigo-mandibular, creasta
tumori adiacente structurilor neurovasculare sunt semne care alveolară, oase maxilare;
sugerează potenţialul de invazie perineurală. - adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
Imagistică - metode: CT, IRM ganglioni jugulari interni
CT: masă tisulară cu densitate similară structurilor mus- e. Tumori ale palatului dur (SCCa)
culare, încărcare iodofilă moderată. - planşeul foselor nazale, planşeul sinusurilor maxilare,
IRM: palatul moale, gaura palatină mare, gaura palatină mică, fosa
- TI: semnal similar structurilor musculare, este secvenţa pterigopalatină;
cea mai utilă pentru delimitarea extinderii tumorale; - extindere perineurala (V2) - indicaţie IRM cu secţiuni
- T2: hipersemnal inomogen; coronale
- TI +C: încărcare variabilă. f. Tumori ale trigonului retromolar (SCCa)
a. Tumori ale buzei (SCCa): - extindere superioară: tuberozitate maxilară, antrul ma-
- invazia muşchilor orbiculari ai buzei, tegumentului, mu- xilar, spaţiul bucal, spaţiul masticator, fosa pterigo-palatină,
coasei bucale, osului mandibular, nervului mentonier (rar); extindere intra-craniană, sinus cavernos;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 409
Hipofaringele, laringele şi
ganglionii limfatici cervicali
Capitolul 4. Radiologia capului .şi gâtului 415
125. Diagnosticul radioimagistic al tumo- 15% perete posterior); sunt mai frecvent întâlnite la bărbaţi,
peste 50 de ani, fumători şi consumatori de alcool.
rilor de hipofaringe şi laringe (carcinomul Morfopatologie: hipofaringele este aria cuprinsă între
cu celule scuamoase al hipofaringelui, orofaringe superior, esofagul cervical inferior şi laringe ante-
rior. Subdiviziunile anatomice includ: sinusul piriform (SP),
carcinoame laringiene cu celule scua- regiunea post cricoidiană Goncţiunea faringoesofagiană) şi
moase ale regiunilor supraglotică, glotei peretele posterior al hipofaringelui.
şi spaţiului subglotic şi condrosarcomul Simptome I semne: dureri în gât, disfagie şi otalgie; ade-
nopatiile cervicale sunt prezente în 50-70% din cazuri la debut.
laringelui); modificări radioimagistice Imagistică - metode: CT, RM
post-operatorii şi post-radioterapie ale CT:
- postcontrast - masă invazivă, moderat iodofilă intere-
hipofaringelui şi laringelui sând una din diviziunile anatomice menţionate.
Vasile Popiţa - tumorile SP interesează frecvent cartilajul tiroid şi se
extind în părţile moi cervicale, inclusiv spaţiul carotidian;
- tumorile peretelui posterior interesează fascia cervicală
I. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa) al hipo- profundă şi se extind în spaţiile paravertebral şi retrofaringian;
faringelui - tumorile regiunii post cricoidiene interesează frecvent
laringele, cartilajul cricoid şi tiroid.
II. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui IRM: TI: masă cu hiposemnal sau semnal intermediar; T2:
supraglotic masă cu semnal intermediar sau hipersemnal; STIR: masă cu hi-
III. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui persemnal s.au semnal intermediar; T I +C: captare heterogenă.
Recomandări de examinare: CT+C pentru stadializarea
glotic
seca ale hipofaringelui, evită artefactele de mişcare. Grosimea
IV. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui feliilor nu va depăşi 3 mm, în planul osului hioid, de la margi-
infraglotic nea inferioară a mandibulei la furculiţa sternală. Reformată
rile coronale demonstrează mai bine extensia cranio/caudală.
V. Condrosarcomul laringelui Diagnostic diferenţial
VI. Modificari radioimagistice la nivelul laringelui - Pseudoleziuni determinate de SP colabat sau contrala-
teral dilatat (secundar paraliziei de coardă vocală);
şi hipofaringelui post terapeutice
- Laringocelul suprainfectat - componenta fluidă sau
fluid/aer;
- Abcesul retrofaringian - componenta fluidă şi captarea
Bibliografie periferică de contrast;
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- - Limfomul - greu de diferenţiat, de regulă adenopatiile
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt cervicale nu prezintă necroză;
Lake City, 2010 - Carcinomul adenoid chistic - rareori are adenopatii
2. Popi/a V, Roşu V, Şanta A - Laringele .şi hipofaringele - în: cervicale la debut, are şi o componentă chistică şi frecvent
Investigaţia Computer tomografică în Oncologie Val.I Tumorile extensie perineurală.
Exocraniului şi Gâtului - Ed. Med. Univ. „ Iuliu Haţieganu ", Cluj- Lista de verificare: masă cu structură heterogenă in-
Napoca, 2005
teresând una din diviziunile anatomice ale hipofaringelui;
prezenţa unei adenopatii cervicale maligne are, frecvent,
punct de plecare în hipofaringe,
125.1. Carcinomul cu celule scuamoase Stadializare:
(SCCa) al hipofaringelui T1 - mai mică de 2 cm, limitată la o diviziune anatomică;
T2 - între 2 şi 4 cm, interesând mai mult de o diviziune
Vasile Popiţa anatomică, fără fixarea hemilaringelui;
T3 - peste 4 cm cu fixarea hemilaringelui;
Epidemiologie: SCCa ale hipofaringelui Se dezvoltă pe T4 - invadarea structurilor locale (cartilaje, pachet vas-
suprafaţa mucoasei(60% SP; 25% regiune post cricoidiană şi cular, tiroidă etc.).
416 Radiologie imagistică medicală
- Condrosarcomul - masă cu matrice condroidă centrată - Carcinom adenoid chistic - nu poate fi diferenţiat ima-
pe cartilagii; gistic de carcinomul cu celule scuamoase.
- Carcinomul adenoid chistic - localizat submucos, nu - Condrosarcomul - matrice condroidă centrată pe car-
poate fi diferenţiat imagistic de carcinomul scuamos. tilagii.
Lista de verificare: îngroşarea comisurii anterioare peste Lista de verificare: tumorile sunt mult timp asimptoma-
1 mm sugerează un carcinom glotic; scleroza cartilagiilor tice, descoperite tardiv, când invadează structurile tisulare
sugerează periostită sau invazia tumorală. adiacente.
Stadializare: Stadializare:
Tl - tumoră limitată la o CV cu mobilitate păstrată; TI - tumoră limitată subglotic.
T2 - extinsă supra sau infraglotic cu limitarea mobilităţii CV; T2 - tumoră extinsă la CV cu mobilitate normală.
T3 - limitată la laringe cu fixarea CV; T3 - tumoră limitată la laringe cu fixarea CV.
T4 - invazie de cartilagii; extensie exolaringeană. T4a - (rezecabil) tumoră cu invazie de cartilagii, exola-
ringe, tiroidă sau esofag.
T4b - (nerezecabil) invazia spaţiului prevertebral, caroti-
125.IV. Carcinomul cu celule scuamoase dian sau a mediastinului.
al laringelui infraglotic
Vasile Popiţa 125.V. Condrosarcomul laringelui
Epidemiologie: carcinoamele infraglotice sunt rare, mai
Vasile Popiţa
puţin de 5% din carcinoamele laringelui, mai frecvent apar
extensii infraglotice de la tumorile glotice. Epidemiologie: este rar întâlnit, cca. 0.5% din tumorile
Morfopatologie: laringele infraglotic este spaţiul cuprins laringelui, mai frecvent cu dezvoltare subglotică, din cartilajul
între marginea inferioară a CV şi marginea inferioară a car- cricoid; bărbaţii de vârstă medie sunt mai frecvent afectaţi.
tilagiului cricoid. Carcinoamele infraglotice se dezvoltă pe Morfopatologie: se dezvoltă din condrocitele cartilagiilor
suprafaţa mucoasei acestui spaţiu. laringelui: cricoid, tiroid sau aritenoide.
Simptome I semne: stridorul, răguşeala şi dispneea sunt Simptome I semne: răguşeala, dispneea, disfagia, disfo-
simptomele mai frecvente; leziunile tumorale infraglotice nia şi prezenţa masei tumorale; tumora poate avea dimensiuni
sunt mult timp asimptomatice, descoperite tardiv, iar pro- variabile (1-6 cm), dezvoltare submucoasă (mucoasa larin-
gnosticul este rezervat. gelui este de regulă intactă la examenul local).
Imagistică - metode: CT, RM Imagistică - metode: Rgr, CT, RM
CT: nativ: masă endoluminală la nivelul cartilagiului Rgr:
cricoid; +C: masă exofitică sau infiltrativă, iodofilă, infra- - masă lobulată cu microcalcifieri.
iacent CV. CT:
RM: - nativ: calcifieri inelare sau „popcom", dar ele pot fi
- T1: masă în hiposemnal sau semnal intermediar; absente, masa tumorală fiind izodensă cu masele musculare.
- T2: hipersemnal; Cartilagiile afectate sunt adesea calcificate, lizate de către
- +C: masă subglotică gadolinofilă. procesul tumoral;
PET CT: recomandat doar post terapeutic dacă CT sau - +C: captare moderată.
RM nu pot diferenţia modificările post operatorii de recidivă. RM:
Recomandări de examinare: CT+C; aceleaşi recomandări - Tl: izosemnal cu masele musculare;
tehnice ca şi în cazul carcinomului supraglotic; dublă scanare: - T2: hiperintensă;
contrast vascular maxim şi tardiv cu reformatări multiplanare, - STJR: masă hiperintensă;
evitarea tusei sau înghiţitului. - +C: captare heterogenă.
Diagnostic diferenţial: Recomandări de examinare: CT nativ şi post contrast;
- Modificări post traumatice - modificări edematoase în colimare 1.5-2.5 mm.
jurul liniilor de fractură ale cartilagiilor cu istoric traumatic. Diagnostic diferenţial
- Artrita reumatoidă - tumefiere relativ simetrică la bol- - Condromul - nu poate fi diferenţiat imagistic de con-
nav cunoscut cu AR. drosarcom;
418 Radiologie imagistică medicală
- Alte sarcoame (sarcomul sinovial, fibrosarcomul, his- datorate edemului în fazele acute sau subacute şi hiposemnal
tiocitomul fibros malign) sunt rare şi nu produc calcifieri; în fazele cronice datorită fibrozei;
- Osteosarcomul - calcifierile au aspect de „explozie - Tl +C: creşterea captării la nivelul mucoasei, glandelor
solară"; salivare şi spaţiului retrofaringian.
- Traheopatia osteocondroblastică - noduli calcari afec- Recomandări de examinare: CT + C; PET - CT permite
tând de regulă 1/3 inferioară a traheei, este extrem de rară. diferenţierea recidivei ( captantă a FDG) de modificările post
Lista de verificare: se verifică dacă: tumora se dezvoltă RT (necaptante).
din cartilagiile laringelui; cartilagiile sunt expandate I erodate Diagnostic diferenţial
I distruse; pacientul are istoric de traumatism al laringelui. - Angioedemul - debut acut;
Stadializare: în funcţie de gradul de diferenţiere histo- - Sarcoidoza - hiposemnal pe secvenţele T2, cu aspect
logică al tumorii. difuz;
- Fragmentarea cartilagiilor laringelui post traumatic,
lupus etc. - absenţa masei tumorale.
125.VI. Modificări radioimagistice la Lista de verificare: dacă există iradiere cervicală în
scop terapeutic; timpul scurs de la încheierea radioterapiei;
nivelul laringelui şi hipofaringelui post debutul simptomatologiei este acut sau insidios; leziunile
terapeutice sunt difuze sau focale.
Vasile Popiţa
Rgr: două proiecţii: frontală şi laterală; evaluarea lungimii 126.111. Traumatismele laringelui
stenozei.
CT: evidenţierea de ţesut granulomatos sau cicatricial Mihaela Hedeşiu
cu obstrucţia căii aeriene; caracterizează gradul de stenoză;
stabileşte dacă stenoza este determinată doar de ţesutul cica- Epidemiologie: accidente rutiere; mai rar la copii datorită
tricial sau există şi deplasarea cartilajului laringian în căile poziţiei
înalte a cartilajului tiroid, care este astfel protejat de
aeriene - în ultimul caz este necesară reconstrucţie chirurgi- mandibulă.
cală cu rezecţia unui segment limitat din trahee; deplasarea Imagistică- metode: Rx, CT
post-traumatică a unui fragment din cartilajul cricoid cu Rx: fractura este evidenţiată doar dacă aceste cartilaje
stenoza spaţiului aerian subglotic. sunt bine calcificate.
IRM: utilă pentru evaluarea unei stenoze traheale joase. CT: evidenţiază fragmentele de cartilaj care pot perfora
Lista de verificare: lungimea stenozei; gradul de îngusta- mucoasa şi predispun la infecţii;
re a lumenului; pentru stenozele traheale să precizeze distanţa - Fracturile cartilajului tiroid: verticale sau orizontale;
dintre marginea superioară a stenozei şi faţa inferioară a este posibilă deplasarea fragmentelor cu ruptura ligamentului
cartilajului cricoid; distanţa dintre stenoză şi carină. tiro-epiglotic şi avulsionarea epiglotei;
- hematom: aspect de masă sau obliterare a grăsimii
laringelui superior;
126.11. Chistele şi larigocelul - fractura cartilajului cricoid: de obicei traiecte multiple,
se însoţesc de tumefiere în spaţiul subglotic;
Mihaela Hedeşiu - fractura osului hioid;
- dislocare aritenoidiană: poziţie anormală a aritenoizilor
Chistele laringelui includ chistele submucoase şi larin- în raport cu cartilajul cricoid;
gocelul. - dislocare crico-tiroidiană: aliniere anormală a cartilaju-
Localizare: laringian cu excepţia marginii libere a cor- lui tiroid şi cricoid (în traumatisme importante);
zilor vocale; sunt superficiale sau submucoase şi proemină - corpi străini: prin ingestie, aspiraţie, traumatisme pe-
în cavitatea aeriană; chiste valeculare (la copii) - localizate netrante, localizaţi frecvent în sinusul piriform;
anterior de epiglotă. - separare laringo-traheală - fatală
Morfopatologie: laringocelul este un chist sacular sub- Endoscopia: este recomanadată pentru a evidenţia lezi-
mucos; poate avea un conţinut aeric sau lichidian. unile şi perforaţiile mucoasei laringiene.
Laringocel intern: localizat în totalitate în laringe;
Laringocel mixt: proemină prin membrana tiro-hioidiană
având o componentă externă şi una internă; 126.IY. Pareza unilaterală a corzilor vocale
Laringocel extern: componenta externă este mai mare,
Mihaela Hedeşiu
dar există întotdeauna şi o componentă internă.
Simptome I semne: depind de localizare şi dimensiune;
disfagie, insuficienţă respiratorie. Anatomie: Originea aparentă a nervului vag (X) se
Imagistică - metode: radiografie, CT, IRM găseşte în şanţul lateral posterior al bulbului, între nervul glo-
- masă supraglotică care se poate extinde inferior în sofaringian (situat superior) şi nervul accesor (situat inferior).
spaţiul paraglotic până la nivelul benzilor ventriculare şi - Nervul laringeul superior: are originea la nivelul polului
ventriculului; inferior al ganglionului interior (nodos) al vagului; descinde
- este bine conturat, înconjurat parţial de grăsimea su- alături de artera carotidă internă, iniţial posterior, apoi medial
praglotică; faţă de aceasta, trece posterior faţă de cornul mare al osului
- conţinut aeric sau fluid; hioid, găsindu-se lateral de muşchiul constrictor inferior al
- aspect variabil în CT sau IRM în funcţie de conţinutul faringelui şi realizează inervaţia muşchiului cricotiroidian;
proteic. - Nervul laringian recurent drept: are originea anterior
de artera subclavie dreaptă, are raporturi cu cupola pleurală
dreaptă, trece inferior şi apoi posterior de artera subclavie şi
de ACC dreaptă şi are un traiect posterior de trahee şi lateral
de esofag;
420 Radiologie imagistică medicală
- Nervul laringian recurent stâng: are originea în torace, 127. Diagnosticul radioimagistic al:
la stânga arcului aortic, trece inferior şi apoi posterior de arcul
inftamaţiilor ganglionilor limfatici (hiper-
aortic, iar apoi are un traiect ascendent, anterior faţă de esofag
şi lateral faţă de trahee. tofii reactive, supuraţii, boala Kimura, boa-
Clasificare: la Castleman); patologiei tumorale a gan-
- deficit al nervului laringeu superior;
- deficit al nervului recurent; glionilor limfatici (limfoame, metastaze)
- deficit al nervului vag (X) în totalitate. Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Etiopatogenie:
- intervenţii chirurgicale care includ glanda tiroidă, discul
anterior cervical, carotida, chirurgie toracică; I. Hipertrofii reactive
- invazii neoplazice ale nervului vag sau recurent (tumori
ale bazei craniului, tumori tiroidiene, cancere pulmonare, II. Supuraţii
metastaze mediastinale, cancer esofagian); III. Boala Kimura
- traumatisme la nivelul gâtului sau toracelui;
- idiopatic. IV. Boala Castelman
1. Deficit al nervului laringeu superior
V. Limfomul non-Hodgkin
- nervul laringian superior asigură inervaţia muşchiului
cricotiroidian care realizează deplasarea anterioară a crico- VI. Limfomul Hodgkin
idului;
Endoscopic: rotaţia peretelui posterior al laringelui spre VII. Adenopatiile metastatice
partea cu deficit al nervului laringian superior.
CT: aritenoidul este deviat înspre partea cu deficit ne-
urologic. 127.1. Hipertrofii reactive
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
şi laringe.
2. Deficit al nervului recurent Epidemiologie: mai frecvente la vârsta pediatrică,
- nervul recurent asigură inervaţia muşchilor intrinseci adolescenţi.
laringieni; deficitul induce pareza muşchiului tiro-aritenoi- Morfopatologie: creştere în dimensiuni a ganglionilor ca
dian (TAM) răspuns la un proces inflamator, benign, local sau sistemic.
Metode imagistice: Rx, CT, IRM Simptome I semne: asimptomatice/ dureroase (etiologie
CT: bacteriană).
- atrofia TAM, coarda vocală subţiată cu pierderea arcului Imagistică - metode: US, CT, IRM
subglotic; US: creştere moderată în volum, formă ovalară, delimitare
- lărgirea ventriculului; netă, discretă hipoecogenitate a parenchimului, cu păstrarea
- pierderea arcului subglotic; hilulul ecogen central; Doppler color: discretă exacerbare
- deplasarea antero-medială a aritenoidului ipsilateral; a circulaţiei intraganglionare în porţiunea centrală, hilară;
- aspect mai îngroşat al repliului ari-epiglotic ipsilateral Doppler pulsat: viteze mai accelerate, impedanţă joasă.
şi deplasarea lui medială; CT:
- lărgirea sinusului piriform ipsilateral; - nativ: limfonoduli bine delimitaţi, omogeni, hipo-/
- lărgirea valeculei ipsilaterale; izodenşi comparativ cu musculatura; frecvent asociate mo-
- atrofia muşchiului crico-aritenoidian posterior cu in- dificări de celulită subcutanată;
filtrare grăsoasă. - postcontrast: iodofilie variabilă, de obicei discretă.
Fluoroscopia: lipsa de mobilitate a corzii vocale ipsi- IRM:
lateral. - Tl: hiposemnal ~ semnal intermediar;
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag - T2: semnal intermediar~ hipersemnal;
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară - Tl +C: captare variabilă a substanţei de contrast, de
şi laringe. obicei discretă.
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 421
Recomandări de examinare: US, CT 2. BadeaRI, BăciuţM Limfonodulii cervicali. În: BadeaRI, DudeaSM,
Diagnostic diferential: adenita TB sarcoidoza limfom Mircea PA, ZdrengheaD. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul
adenopatii metastatice.' ' ' ' şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor e la baza
Lista de verificare: localizări „îngrijorătoare": limfono- inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006
dulii postauriculari la copii > 2 ani, limfonoduli situati în re-
giunea cervicală posterioară sugerează limfom non-Hodgkin
sau carcinom nazofaringian; limfonodulii supraclaviculari 127.111. Boala Kimura
sunt maligni în 60% din cazuri. Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
127.V. Limfomul non-Hodgkin Epidemiologie: 14% din totalitatea limfoamelor, rar ex-
tranodal (1-4%); vârsta medie: 27 de ani (două vârfuri: 20-24
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
ani; 80-84 ani; forma nodulară cu predominanţă limfocitară
30-50 de ani); M > F.
Epidemiologie: vârsta medie: 50-55 de ani; M:F=l.5:1; Morfopatologie:
5% din totalul neoplaziilor de la nivel cervical (al doilea ca - clasificarea OMS:
frecvenţă); factori de risc: vârsta înaintată, pacienţi imuno- - scleroza nodulară; - celularitate mixtă; -predominanţă
comprornişi, infecţia cu virusul Epstein-Barr sau HTLV-1. limfocitară; - depleţie limfocitară;
Morfopatologie: - cu predominanţă limfocitară, forma nodulară.
- stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.XI. - stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120 .XI.
Simptome I semne: noduli cervicali nedureroşi; trans- Simptome I semne: 2 tipuri:
piraţii nocturne, febră recurentă, scădere în greutate, fatiga- - A: asimptomatic;
bilitate, prurit. - B: febră, scădere în greutate, transpiraţii nocturne;
Capitolul 4. Radiologia capului şi gâtului 423
- limfadenopatie predominant cervicală (80%), mai rar Simptome I semne: masă cervicală nedureroasă, imobilă.
axilară sau inghinală (20%), respectiv mediastinală (clinic: Imagistică - metode: US, CT, IRM
tuse, dispnee, durere toracică); fatigabilitate, prurit, anemie; US: creştere în dimensiuni, noduli rotunzi, dispariţia/
dureri ganglionare la ingestia de alcool; splenomegalie, modificarea aspectului hilului ganglionar, modificarea
hepatomegalie. ecogenităţii (predominant hipoecogene ), structură omogenă/
Imagistică - metode: US, CT, IRM inomogenă (necroză, microcalcifieri - carcinomul tiroidian
US: adenopatii rotunde/ovalare, omogene, cu ecogenitate papilar), efracţie capsulară; Doppler color, power: accentua-
mult redusă şi aspect transsonic, mai rar efracţie extracapsu- rea semnalului vascular, predominant periferic, cu distribuţie
lară şi invazie vasculară; Doppler color, power: vascularizaţie anarhică; Doppler pulsat: impedanţă crescută a fluxului,
intranodală centrală şi periferică. predomină vasele cu flux arterial.
CT: nativ: limfadenopatie omogenă, rotundă, cu contur CT: iodofilie periferică (necroză) sau difuză.
lobulat, izodensă comparativ cu musculatura; calcifieri (mai IRM:
frecvent după chimio- şi radioterapie); postcontrast: iodofilie - Tl: izointens comparativ cu musculatura; necroza -
variabilă, poate apărea necroză. hiposemnal;
IRM: Tl: limfadenopatie în hipo- sau izosemnal; T2: - T2: hipersemnal; zonele de necroză - hipersemnal
hipersemnal comparativ cu musculatura; Tl +C: captare marcat;
variabilă a contrastului, de obicei discretă. - Tl +C: captare periferică (necroză).
Recomandări de examinare: CT Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferenţial: limfadenopatia reactivă; ade- Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 2, limfa-
nopatiile din infecţia cu HIV; limfadenopatiile metastatice; denita supurată, limfomul.
limfomul non-Hodgkin. Lista de verificare: nodulii suspecţi - US ± puncţie as-
Lista de verificare: tehnicile imagistice nu fac diferenţierea pirativă cu ac fin; masă cervicală nou apărută la un pacient
optimă între cele două tipuri de limfoame (Hodgkin vs non- adult este suspectă de adenopatie malignă cu punct de ple-
Hodgkin); afectarea ganglionară cervicală este frecventă care necunoscut; dacă nu se vizualizează o tumoră primară
în ambele patologii; limfomul Hodgkin apare la vârste mai cervicală, este necesară extensia investigaţiilor la nivelul
tinere; mai rar afectare extraganglionară. esofagului sau pulmonar.
RADIOLOGIA TORACELUI
Capitolul 5. Radiologia toracelui 427
Artera pulmonară stânga este situată iniţial ventral faţă Componenta parenchimatoasă
de bronhia stângă, apoi face crosa peste ea şi distal ajunge Ramurile bronşice segmentare se divid în bronhiole lobu-
posterolateral de aceasta. lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
În hilul drept AP dreaptă se divide, formând un unghi care reprezintă unitatea morfologică a plămânului. Aceştia
ascuţit a cărui bisectoare este scizura orizontală. au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
În hilul stâng AP stângă formează marginea superome- Bronhiolele lobulare se divid în bronhiole respiratorii
dială a hilului care se continuă cu artera lobară inferioară în (acinare ), care se ramifică în duete alveolare terminate cu
formă de virgulă. sacii alveolari, compuşi din alveole. Teritoriul dependent de
o bronşiolă respiratorie formează acinul pulmonar - unitatea
morfofuncţională a plămânului.
marginea muşchiului mare pectoral anterior şi a muşchiului de profil, coloana este bine vizibilă şi interpretabilă.
mare dorsal posterior, se constituie ca opacităţi liniare, regu- Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracică în
late, uşor concave spre exterior. incidenţă postero-anterioară. Se pot distinge manubriul ster-
Muşchiul sterno-cleido-mastoidian determină apariţia nal şi articulaţiile stemo-claviculare. Pe radiografia de profil
unei opacităţi cu distribuţie aproape verticală, care coboară sternul este vizibil pe toată lungimea lui. Apendicele xifoid
de la nivelul gâtului, având un contur extern bine delimitat, prezintă în mod normal la adult calcificări.
regulat şi care se continuă caudal ca umbră de însoţire a Omoplaţii trebuie scoşi din aria de proiecţie a câmpuri-
claviculei. La subiecţii cu o constituţie longilină, mai slabi, lor pulmonare prin poziţionarea corectă a subiectului. Pe o
marginea internă a celor doi muşchi sterno-cleido-mastoidieni radiografie toracică în incidenţă frontală pot fi recunoscute
poate fi vizibilă ca un contur net, unindu-se spre baze şi luând marginile internă şi externă ale omoplatului, unghiul inferior,
aspectul literei „U". spina scapulei, apofiza coracoidă şi acromionul.
432 Radiologie imagistică medicală
diferenţei de înălţime între cele două diafragme nu trebuie defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
atribuită întotdeauna ca şi consecinţă a prezenţei unei mase cavităţii abdominale cu cea toracică (hernia Boch-
subdiafragmatice. dalek sau Morgagni, eventraţia diafragmatică).
Diafragmul se inserează superior, anterior şi lateral, - variante anatomice ale pleurei şi plămânilor:
coborând de la nivelul apendicelui xifoid şi a coastelor 9-12 - scizura orizont.ală de partea stângă
până la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul - scizura supranumerară orizontală posterioară com-
diafragmului cu cutia toracică realizează pe radiografiile în pletă sau incompletă care separă vârful lobului infe-
ambele incidenţe sinusurile costo-frenice. În mod normal rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitând
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali- un lob intermediar (al lui Deve);
zează sunt ascuţite. - scizura infracardiacă izolează în dreapta un lob
Ca variantă a normalului se citează, totuşi, conturul fes- supranumerar, lipseşte în stânga;
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat inserţiei. - scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
Structural, diafragmului i se descriu două porţiuni: iectează ca o linie subţire care pleacă de la o umbră
- una centrală, aponevrotică; triunghiulară situată pe conturul vârfului plămânului
- alta periferică, musculoasă. drept şi se întinde până la bulbul ectopic al venei
Componenta aponevrotică este reprezentată de o lamă azygos, izolând din lobul superior un lob supranu-
fibroasă, de forma unui trifoi, prezentând o porţiune anteri- merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
oară, una stângă şi alta mai mare, dreaptă. - variante anatomice ale arborelui bronşic:
Componenta musculară este periferică, având originea pe - bronhie supranumerară - bronhia lobară superioară
circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare de partea dreaptă în mod normal are trei ramuri
converg spre porţiunea membranoasă. segmentare, dar poate avea patru, cea de a patra fiind
Această structură prezintă nişte zone de rezistenţă redusă, bronhia segmentului axilar.
care permit formarea herniilor diafragmatice. CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP; specificitate şi
sensibilitate peste 90% pentru modificările vasculare.
IRM: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Radiologia toracelui 433
- - - - - - - - - - - ··-·-----------·----····--···------·-··--··---····---------······---·-----
CT toracic este modalitatea imagistică de diagnostic detectarea, caracterizarea şi localizarea leziunilor pulmonare
sau/şi pleurale în bolile profesionale pulmonare.
complementară examenului radiografic convenţional. Se
utilizează 4 protocoale:
- examen consecutiv unor radiografii toracice convenţio
- CT toracal standard; nale sau CT torace standard.
- CT toracal cu rezoluţie înaltă; Descrierea tehnicii:
- CT pentru explorarea vaselor mediastinale - explorare - poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele deasu-
vasculară;
pra capului; examinarea se face în apnee, cu inspir profund
- angioCT pentru vasele pulmonare - explorare vasculară. - descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
că până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; nu este
Indicaţii generale:
necesară administrarea de substanţă de contrast i.v.
- evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven-
ţională;
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
- pacienţi
cu suspiciune clinică de leziune toracică nede-
celabilă pe radiografia convenţională; pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul detectori; fereastra de interpretare - fereastră de parenchim
toracelui; pulmonar. Reconstrucţie 2D, eventual 3D.
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute;
- suspiciune de embolie pulmonară; Bibliografie
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare 1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
difuZe şi a bolilor căilor aeriene; diferenţial
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998
- traumatisme toracice;
- monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus;
- manevre invazive bioptice de reperaj şi drenaj ghidat CT. 130.11. Metode si instrumente folosite în
'
CT torace standard: managementul calităţii imaginilor analo-
- indicaţii: bilanţ de afectare mediastinală, prezenţa ade-
nopatiilor, leziune focală parenchimatoasă pulmonară, afec- ge/digitale în radiologia toracelui
tare pleurală, de cauze inflamatorii, tumorale sau traumatice. Constantin Zaharia
- examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
ţionale. Cerinţele referitoare la management şi cele tehnice pe care
- administrarea de substanţe de contrast i. v. va fi utilizată laboratoarele de radiologie şi imagistică medicală trebuie sa
cu luarea măsurilor de prevenţie a accidentelor sau inciden- le îndeplinească sunt stipulate în documente de referinţă.
telor determinate de substanţa de contrast iodată. Documente de referinţă:
Descrierea tehnicii: - SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
- poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele dea- calităţii. Principii fundamentale şi vocabular.
supra capului; examinarea se face în apnee, cu o durată de - SR EN ISO 15189/2008 - laboratoare medicale. Cerinţe
achiziţie 3-15 secunde. particulare pentru calitate şi competenţă.
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toracică - legea 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă a
până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; administrarea activităţilor nucleare.
de substanţă de contrast i. v. este necesară doar în bilanţurile tu- - directiva 97/43 EUROATOM
morale şi pentru precizarea raporturilor vasculare a leziunilor. - NSR 01, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice, Cerinţe generale şi specifice:
secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi- - existenţa autorizaţiilor necesare funcţionării unui labo-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de rator de radiologie;
detectori; ferestre de interpretare - fereastră de mediastin, - contract de service pentru echipamentele utilizate,
fereastră de piămân, fereastră de os. încheiat cu firma autorizată CNCAN;
Capitolul 5. Radiologia toracelui 435
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie şi Imagistică Medicală; - modificări de calibru ale coastelor- de obicei multiple;
Ed. Universitară „Carol Davila" Bucureşti, 2003 - modificări de poziţie şi orientare - orizontalizare,
verticalizare;
436 Radiologie imagistică medicală
- modificări de contur - extrinseci (coarctaţie aortă, - acumularea lichidiană pleurală =pleurezie - opacitate
neurofibromatoză) sau posttraumatice a coastelor; omogenă, de intensitate supracostală, bine delimitată; restul
- modificări de structură osoasă - litice sau osteocon- caracterelor depind de cantitatea de lichid; este necesară pe lân-
densante. gă Rg de faţă şi de profil efectuarea unei radiografii în decubit;
- modificări ale cupolelor diafragmatice - acumularea gazoasă pleurală =pneumotorax - hiper-
- modificări de poziţie - ridicare unilaterală sau bi- transparenţă, omogenă, bine delimitată; restul caracteristicilor
laterală; depind de cantitatea de aer;
- modtficări de contur - boseluri, zone rectilinii, aspect - acumulare lichidiană + gazoasă = hidropneumotorax -
crenelat imagine mixtă, hidroaerică, bine delimitată, cu nivel rectiliniu
CT: hidroaeric
- modificări la nivelul structurilor moi: - prezenţa de ţesut solid - netumorală sau tumorală -
- tumori de ţesuturi moi - localizare, structură, iodo- opacităţi nesistematizate, care respectă traiectul pleurei, omo-
filie, invazie loco-regională; gene/neomogene; restul caracteristicilor depind de natura lor.
- muşchi pectorali - dimensiuni, structură; CT:
- localizare exactă a calcificărilor, structura lor; - este superior ca metodă în evidenţierea acumulărilor în
- localizarea emfizemului subcutanat. cantitate mică de lichid sau aer;
- modificări ale scheletului osos: - caracterizează prezenţa de ţesut solid cu acurateţe mai
- anomalii de dezvoltare sau dobândite; mare decât Rx.
- tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne; Ecografie: pentru detectarea acumulărilor lichidiene
- infecţii la nivelul oaselor cutiei toracice. pleurale în cantitate mică.
IRM: Recomandări de examinare:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT. - radiografie toracică faţă şi profil
Ecografie: - CT: metoda diagnostică de elecţie
- părţi moi - structurile subcutanate. Diagnostic diferenţial:
Recomandări de examinare: - sindrom parietal
- radiografie toracică faţă şi profil; - sindrom tumoral pulmonar
- CT: metoda diagnostică de elecţie Lista de verificare:
Diagnostic diferenţial: sindrom pleural, sindrom tumoral - pleurezie liberă - linia Damoiseau
pulmonar invadant în structurile adiacente - absenţa desenului vascular în leziune
Lista de verificare:
- opacitate cu contur net spre plămân
- vizualizarea desenului vascular în opacitate 131.111. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
131.11. Sindromul pleural
Definiţie
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - reprezintă ansamblul semnelor radiologice consecutive
înlocuirii aerului din alveole cu fluid ·
Definiţie Morfopatologie:
- ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare - aerul din alveole dispare şi este înlocuit cu exudat sau
a foiţelor pleurale şi scizurilor transsudat, care se poate solidifica
Morfopatologie: - noduli acinari sau lobulari: reprezintă leziunea ele-
- prezenţa de acumulări lichidiene pleurale; mentară care afectează cea mai mică unitate respiratorie
- prezenţa de acumulări gazoase pleurale; vizibilă radiologic;
- prezenţa de ţesut solid - leziuni confluente întinse sistematizate: sunt leziuni
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie multilobulare care interesează un segment sau un lob;
RX: - leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
- indiferent de mecanismul de producere - absenţa vizu- difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
alizării desenului vascular normal la nivelul leziunii; mai puţin întinse
Capitolul 5. Radiologia toracelui 437
- cu hil mare homolateral: tumoră cu invazie arte- Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografia
rială I tromb arterial RX: vezi modificările parenchimatoase pulmonare şi cele
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio- din sindromul precapilar
grafie, IRM CT: similar cu semnele radiologice convenţionale
RX: Ecocardiografia: modificări de stenoză mitrală medie.
- cu hipervascularizaţie Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, CT
- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo- Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunilor
nar; manta pulmonară normală/crescută, hiluri pulmonare de pulmonare sau cardiace
dimensiuni normale= pletoră; Lista de verificare: modificări interstiţiale, bronşice,
- redistribuţie baze - vârfuri, creşterea mantalei, dilataţia pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
trunchiului AP şi a vaselor din teritoriul central= HTPA; cări cord. ·
- absenţa sdr. alveolar, interstiţial sau pleural;
- mărire VD/ID
- cu hipovascularizaţie 131.VI.3. Sindromul vascularpostcapilar
- bilaterală: hipertransparenţă pulmonară difuză prin
desen vascular sărac, simetrică, cu hiluri mici şi Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
concavitate trunchi AP;
- unilaterală: semnele de mai sus localizate la un Definiţie: ansamblul modificărilor RI datorate modifică
singur plămân. rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale (postcapilar) - modificări de stază şi ulterior stază+ debit
IRM +ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA circulator; determină HTPV acută sau cronică, în funcţie
+ modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare de etiologie
centrale. Etiologie:
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA - acută
şi/sau modificările trunchi AP - insuficienţa acută VS
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA; - dilataţie VS
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei - cronică
pulmonare. - leziune valvă mitrală
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, ARM, - cardiopatii congenitale
ecocardiografie, angiografie - hemangiomatoza capilară
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunii - tumori de AS
cardiace sau vasculare centrale - drenaj venos aberant
Lista de verificare: creşterea dimensională a mantalei, - maladie venoocluzivă pulmonară primitivă
mărire hiluri, modificările desenului vascular, modificări cord. Morfopatologie
- hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
131.VI.2. Sindromul vascular capilar bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste 1OmmHg;
- când presiunea capilară depăşeşte 20mmHg - semne
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia deHTPV
- acută
Definiţie: ansamblul modificărilor radiologice alveolare, - insuficienţa acută VS
intersti-ţiale, bronşice şipleurale şi răsunetul lor vascular - dilataţie de VS prin rupturi de cordaje valvulare/
pulmonar. disfuncţii de proteză valvulară mitrală
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin - cronică
procese de fibroză sau hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune - stenoza mitrală
asupra capilarelor. - insuficienţa mitrală
Morfopatologie: modificările parenchimatoase pulmona- - stenoza + insuficienţa mitrală (boală mitrală)
re determină modificări ale fiziologiei circulaţiei pulmonare Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
precapilare cu apariţia semnelor de HTPA grafie, IRM
440 Radiologie imagistică medicală
Etiologie: Rgr:
- există 75 de varietăţi de Pneumococi; pneumoniile la - opacitate omogenă în parenchimul pulmonar ce se în-
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VIL vecinează cu o suprafaţă pleurală viscerală - fie interlobară,
- Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv fie de pe convexitatea plămânului;
- se adună în perechi sau lanţuri scurte - pe examenul - datorită mecanismelor de răspândire, nu sunt respectate
din picături limitele segmentare (diagnostic diferenţial cu bronhopneu-
Epidemiologie: monia);
- incidenţa bolii - neschimbată - în ciuda faptului că multe - contrar termenului de pneumonie lobară, rareori este
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasă sau un întreg lob afectat;
devin sterile în cultură. - bronhograma aerică prezentă (absenţa ei pune la îndo-
- cazuri fulminante - la alcoolici şi vagabonzi. ială diagnosticul);
- mai frecvente la bărbaţii între 30-50 ani; predilecţie - datorită faptului că procesul patologic constă în înlo-
pentru vârstnici (era fatală în era preantibiotice); tipul II - a cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de volum pul- I I
- bacteria ajunge în spaţiile aeriene cele mai periferice ale - cavitaţia este rară; apare gangrenă masivă pulmonară,
plămânului şi determină iniţial o extindere a edemului infla- cu confluarea unor mase neregulate de plămân necrotic
mator - permite o multiplicare rapidă a microorganismelor; într-o cavitate centrală mare (necroza e datorată trombozei
- exudatul încărcat cu bacterii se propagă rapid centripet, vasculare);
din alveolă în alveolă şi din acin în acin prin porii Kohn - - foarte rar se asociază pleurezie.
consolidare omogenă (morfologic şi radiologic) şi distribuţie Diagnostic diferenţial: alte pneumonii
nonsegmentară (nu respectă limitele segmentare) = stadiul Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
de hepatizaţie roşie; bronhogramă aerică. ·
- progresia răspunsului imun - angorjarea capilarelor din
septurile alveolare şi apariţia PMN şi eritrocite în exudatul
alveolar; 133.1.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
- mai târziu - stadiul de hepatizaţie galbenă/gri: alveole
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
fără aer, pline cu fibrină şi PMN, dispariţia congestiei, capi-
larele alveolare devin moi; ,,
- urmează rezoluţia: macrofagele invadează alveolele Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
şi includ PMN ce conţin bacteria, capilarele se deschid şi - determină patogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
sângele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la toxină.
Epidemiologie: Î'
periferia focarului, resorbţie centrală sau în «tablă de şah»; !
- poate apărea o rezoluţie incompletă: fibroză ce se dez- - a înlocuit Streptococcus pyogenes drept cauză cea mai
voltă mai mult în regiunile subpleurale. frecventă a bronhopneumoniei pulmonare;
Simptome I semne: - complică frecvent o inflamaţie virală său apare la
- debut brusc cu febră, frisoane, tuse, expectoraţie mini- pacienţi spitalizaţi, cu imunitate scăzută datorită unei boli
mă, durere intensă pleurală; sau operaţii;
Capitolul 5. Radiologia toracelui 443
- sugarii (copii sub 1 an) sunt foarte susceptibili la pne- - evoluţie: rezoluţii complete, pahipleurite(rar).
umonia stafilococică (cea mai frecventă cauză de moarte - la adulţi: bilaterală (60%); formarea de abcese ce co-
datorată inflamării aparatului respirator la sugari); munică cu arborele bronşic şi conţin lichid (25-75%); perete
- nou-născuţii se contaminează în spital - prima afectată e intern foarte neregulat; pot fi multiple; pot creşte în dimensi-
regiunea periombilicală, apoi căile respiratorii superioare; une datorită obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării
- pneumonia stafilococică apare foarte rar la adulţi bronşice, dar nu se formează pneumatocele;
sănătoşi. - evoluţie: rezoluţii complete în câteva săptămâni; când
Morfopatologie: au existat abcese - rămân bule reziduale cu pereţi subţiri, care
- depinde de rapiditatea de progresiune a bolii; pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurală/empieme
- în formele acute fulminante - tablou de edem pulmonar în 50% din cazuri.
hemoragic sever: boala începe în căile aeriene cu distrugerea Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, mai ales alţi coci,
epiteliilor bronşice şi infiltrare cu PMN, alveole umplute cu granulomatoza Wegener, EPA
material proteic, sânge şi puţine PMN - bacteriile se găsesc Lista de verificare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
şi în exudatul bronşic şi în cel alveolar. umonic, frecvent asociate cu cavităţi.
- în formele cu progresie insidioasă - tablou de con-
solidare a unităţii acinare din jurul căilor respiratorii - se
formează abcese peribronşice ce comunică cu lumenul căilor 133.1.3. Pneumonia cu Streptococcus
respiratorii - această comunicare permite intrarea aerului în
pyogenes
pungile abceselor şi formarea pneumatocelelor; pot creşte
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
de valvă cu ventil expirator de la locul perforării)
- infiltrare generalizată a interstiţiului pulmonar cu PMN Etiologie:
şi macrofage. - germen Gram pozitiv - Streptococcus B hemolitic, grup
Simptome I semne: A Lancefield
- la copii: debut brusc, cu febră, tahipnee, cianoză; ne- - apare în picături sub formă de lanţuri
cesar tratament prompt pentru a salva viaţa; - cultura pe sânge - au în jur B - hemoliză tipică; din
- la copii şi adulţi: după gripă (mai puţin de 14 zile de la spută/lichid pleural;
debutul gripei); nespitalizaţi, aparent sănătoşi - debut brusc - foarte sensibil la penicilină şi nu dezvoltă rezistenţă
cu durere pleurală, tuse, expectoraţie purulentă galbenă; la cei Epidemiologie:
spitalizaţi debut insidios cu tuse, febră, expectoraţii purulente - urmează pojarului I pertussis I în pandemii gripale;
cu striuri sanguine. - pneumonia acută streptococică e rară azi, apare în
Imagistică - metode: Rgr, CT epidemii; după apariţia pojarului I alte boli ale copilăriei; rar
Rgr: după o faringită I amigdalită streptococică.
- aspect de pneumonie tipică segmentară sau - apare mai mult în lunile friguroase;
- bronhopneumonie confluentă, (cea mai frecventă - bacteria pătrunde în plămâni prin inhalare I aspirare
formă) - mai mulţi noduli alveolari diseminaţi în plămâni, - sub influenţa gravitaţiei ajunge în porţiunile cele mai infe-
câteodată cu margini rău definite sau confluenţi; rioare ale plămânului - localizare în lobul inferior.
- exudatul în căile aeriene induce un grad de colaps Morfopatologie:
segmentar ce însoţeşte consolidarea; rareori se observă bron- - severitatea bolii se corelează cu examenul morfopa-
hogramă aerică (prezenţa ei = diagnostic dubios) tologie;
- la copii: - opacitatea pneumonică se dezvoltă foarte - în era preantibiotice erau fulminante (deces în 36 ore) -
rapid; afectează un lob întreg/multilobar; dezvoltă pneuma- la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente şi
tocele (40-60%) =spaţii chistice cu pereţi subţiri; rezultat al edem al parenchimului pulmonar, mai mare în lobul inferior
obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării dintre abcesul şi infecţie acută peribronşică şi bronhiolară cu infiltrare cu
peribronşic şi lumenul bronşic; multe au nivel lichid; apar de PMN şi leziuni bronhice.
obicei în prima săptămână a pneumoniei; dispar spontan în · - alveolele şi bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
6 săptămâni sau persistă câteva luni; hematii şi bacterii;
- complicaţii: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple- - necroză periferică alveolară şi dezvoltarea de cavităţi
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonară); - la cei care supravieţuiesc 4-5 zile;
444 Radiologie imagistică medicală
- la cei cu boală mai puţin acută, cu pertussis I oreion limfatici; aici sporii germinează în forma vegetativă, se
- pneumonie stafilococică; consolidare peribronşică şi cu multiplică, însoţindu-se de edem în ganglionii limfatici,
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice şi infiltrări cu PMN şi diseminare prin sânge către plămân (pneumonite), meninge,
limfocite în parenchimul periferic, cu combinaţie de infecţie splină, intestine;
şi colaps. - :frecvent apar şi efuziuni pleurale;
- empiemul e asociat întotdeauna în cazurile letale de - intrarea microorganismelor prin piele determină bacte-
pneumonie streptococică. riemii, apoi boală pulmonară;
Simptome I semne: - cea mai importantă caracteristică morfologică la nivelul
- debut brusc: durere pleurală, :frisoane, febră, tuse pro- toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
ductivă (expectoraţie purulentă, :frecvent pătată cu sânge); - bronhiile mari sunt pline cu.sânge şi mucus;
- semne: arii de scădere a murmurului vezicular, raluri - nu există PMN în exudatul infecţiei atât timp cât nu
şi ronhusuri, semne de efuziune pleurală; există suprainfecţie piogenă.
- diagnostic pozitiv: cultura din spută, lichid pleural, mai - splina poate fi mărită.
puţin sânge; antiser pentru identificarea tipului; în stadiile Simptome I semne:
terminale se găsesc Ac în ser; creşterea leucocitelor. - iniţial, după inhalarea sporilor, nespecifice: febră medie,
- complicaţii: :frecvent pahipleurite, bronşiectazii (mai mialgii, tuse neproductivă, :frecvent senzaţia de opresiune
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrită. toracică;
Imagistică - metode: Rgr, CT - stadiul II - instalat brusc, în câteva zile: dispnee acută,
Rgr: cianoză, tahicardie, febră, şi/sau şoc; pot apărea transpiraţii
- foarte asemănătoare cu pneumonia stafilococică; difuze, edem acut la nivel toracic şi gât; stridor (compresia
- opacitate omogenă de tip pneumonic sau pătată de tip căilor aeriene superioare de ganglioni măriţi); - expectoraţie
bronhopneumonie; segmentară~ sanguină şi spumoasă; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
- nu există tendinţa de dezvoltare a pneumatocelelor; semne de pleurezie, semne de meningită.
- pot apărea abcese pulmonare, cavitaţii, empiem - frec- · - majoritatea pacienţilor mor în 24 ore de la instalarea
vent (era şi mai :frecvent în era preantibiotice). stadiului II.
Diagnostic diferenţial: - diagnostic: cultura din sânge, LCR, spută; nu se poate
- alte pneumonii, bronhopneumonii. aştepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
Lista de verificare: nezei: boală febrilă acută la o persoană expusă profesional
- opacităţi de tip pneumonic/bronhopneumonie, :frecvent la sporii de antrax; şi cu evidenţierea radiologică a măririi
asociate cu cavităţi. mediastinale.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
133.1.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis - lărgire mediastinală (mărirea ganglionilor limfatici) -
are importanţă diagnostică dacă apare acut la un pacient cu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia expunere profesională;
- opacităţi nesegmentare pătate în plămân;
Etiologie: - efuziuni pleurale.
- antraxul este, în principal, o boală a vacilor, oilor, CT:
caprelor; infecţia omului era :frecventă înainte, dar măsurile - similar cu Rx;
profilactice ale secolului XX au eradicat-o; germene Gram - aspect de geam mat
pozitiv, ce formează spori, în formă de băţ; poate contamina Recomandări de examinare:
blana animalelor şi poate fi importată în lână sau piele, boala - Rg faţă şi profil, CT.
e mai :frecventă la cei care lucrează în industria lânii; germene Diagnostic diferenţial:
foarte virulent, risc ridicat al celor care vin în contact cu el -EPA
în laborator; nu există predilecţie sezonieră; infecţia poate fi - alte cauze de bronhopneumonie
localizată predominant la nivel cutanat. - adenopatii mediastinale de alte cauze
Morfopatologie: Lista de verificare:
- după inhalare, sporii ajung în alveole; înglobaţi de - opacităţi nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
macrofage trec prin vasele limfatice şi ajung în ganglionii - context de expunere profesională
Capitolul 5. Radiologia toracelui 445
- afectează segmentele posterioare ale lobului inferior/ mică; abcese în viscere, oase, articulaţii, piele; existenţa unor
mai mulţi lobi; boli de bază ce cresc susceptibilitatea la infecţie.
- mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) şi arii mici de - laborator: leucocite normale I crescute moderat; culturi
hipertransparenţă (microabcese); tind să conflueze - arii din spută, urină, sânge, LCR; nu există test cutanat specific;
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simulează o testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul când culturile
pneumonie acută a spaţiului aerian, cu bronhogramă aerică sunt negative;
prezentă; Imagistică - metode: Rgr, CT
- efuziuni pleurale frecvente. Rgr: există două tablouri radiologice şi clinice: acut şi cronic;
- infecţie pe cale sanguină - tablou radiografic mai difuz - acut:· mai frecvent; noduli neregulaţi 4-10 mm,
şi pătat - de bronhopneumonie. diseminaţi bilateral, cu contur şters şi tendinţă la mărire,
Diagnostic diferenţial: pneumonia stafilococică, alte confluenţă şi cavitaţie; în faza terminală: grupuri locale de
pneumonii, bronhopneumonii. opacităţi confluente ce seamănă cu o consolidare omogenă,
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic± cavităţi. în unul sau mai mulţi lobi.
- cronic: „pneumonie nerezolvată"; asociată cu cavitaţie;
fără creşterea ganglionilor limfatici; seamănă cu TBC; nu
a lobului superior şi porţiunea superioară a· lobului inferior); 133.1.9. Pneumonia cu Escherichia coli
pneumonia acută e de obicei unilaterală, mai frecventă pe
dreapta.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- macroscopic: plămânul consolidate rosu-gri, cu cavităţi;
- microscopic: spaţii aeriene periferice umplute cu lichid Etiologie: cauză rară de bronhopneumonie; tinde să
de edem ce conţine mulţi bacili Gram negativ, celule mono- afecteze pacienţii debilitaţi, ocazional nou-născuţi (aspirare
nucleare (iniţial), apoi PMN; lichid amniotic); bacili Gram negativ; se găseşte în nas şi
- extensie spre pleură - empiem; gât la pacienţii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
- necroza masivă pulmonară poate determina formarea nare cronice/genitourinare; infecţie mai frecventă iama şi
unor cavităţi uriaşe. primăvara.
Simptome I semne: Morfopatologie: pneumonie hemoragică, angorjare
- pneumonia acută apare la bătrâni, persoane debilitate capilară, exudat proteic în alveole.
(mai mult la alcoolici); Simptome I semne:
- debut brusc, cu prostraţie, durere la respiraţie, cianoză, - preexistenţa unei boli;
febră moderată, dispnee severă, expectoraţie cu tentă verde, - debut brusc cu febră, frisoane, dispnee, durere pleurală,
purulentă, cu striuri sanguine sau cărămizii şi gelatinoase. tuse, expectoraţie galbenă, rar pătată cu sânge;
- după debut: stare de rău general, frisoane, scurtare a - simptome gastro-intestinale: greaţă, durere abdominală,
respiraţiei, dar majoritatea pacienţilor la internare se află în şoc; disfagie, diaree;
- laborator: leucocitele cresc moderat în mod normal sau - debutul poate fi fulminant, cu şoc, poate duce la moarte;
scad până la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente. - doar raluri bazale;
- diagnostic: suspiciune clinică şi radiografică; examen - empiemul poate determina scăderea murmurului vezi-
din spută - preponderent bacili Gram negativ, necesită terapie cular: atenuare/silenţiu
imediată cu antibiotice (nu se aşteaptă rezultatul culturilor) - laborator: leucocite scăzute/ crescute(pânăla20.000/mm3 )
- complicaţii: empiem, pericardită, meningită. - diagnostic - cultură cu creştere predominantă I pură a
Imagistică - metode: Rgr, CT Escherichia coli; cultură pozitivă din sânge/lichid pleural e
.Rg: argument ca bacteria e patogenă.
- pneumonia acută cu bacil Friedlander: pneumonie acută Imagistică - metode: Rgr, CT
alveolară asemănătoare cu pneumonia pneumococică; Rg:
- opacitate pulmonară omogenă cu bronhogramă aerică; - bronhopneumonie pătată/confluentă
- fără distribuţie segmentară precisă; - asociate efuziuni pleurale.
- pentru diagnostic diferenţial: determină creşterea volu- Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
mului parenchimului pulmonar afectat şi „umflarea'', bom- Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie.
barea scizurilor interlobare; tendinţa la abcedare şi cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
- creşterea volumului pulmonar nu e regulă, poate exista 133.1.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
pneumonie acută alveolară cu volum normal/scăzut determi-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
nată de bacilul Friedlander.
- abcesele şi cavităţile multiloculare/uniloculare se dezvol-
tă foarte rapid dacă pacientul supravieţuieşte în primele 48 ore. Etiologie:
- separarea unor mase mari de plămân necrozat într-o - majoritatea pacienţilor au o boală preexistentă: pulmo-
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca în pneumonia pne- nară cronică I extrapulmonară (DZ, alcoolism)
umococică. - e mai frecventă asociată cu pacienţi care prezintă
- câteodată
boala acută suferă o rezoluţie parţială: faza infecţie urinară (asemănător cu Escherichia coli);
cronică cu cavitaţie şi persistenţa culturilor pozitive pentru - intră în plămân prin inhalare.
Klebsiella pneumoniae, tablou radiologic asemănător cu TBC Simptome I semne:
fibroproductivă. - debut şi evoluţie insidioasă (faţă de alte pneumonii cu
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii - stafilococică, germeni Gram negativ);
pneumococică, TBC. - câteva săptămâni înainte de internare: stare de rău, se
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic. agravează simptomele;
448 Radiologie imagistică medicală
- simptomele devin mai severe, apare durere pleurală, tuse - bacteriemie - tablou miliar acut.
productivă cu spută galbenă purulentă şi/sau striuri sanguine Diagnostic diferenţial:
- febră moderată - alte bronhopneumonii, TBC miliară.
- semne de consolidare pulmonară Lista de verificare:
- laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la - opacităţi nesistematizate de tip pneumonic, frecvent
stânga a formulei leucocitare asociate cu cavitaţie.
- culturi sanguine negative.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr: 133.1.12. Pneumonia cu Hemophilus
- pneumonie acută alveolară (asemănătoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella); inftuenzae
- opacitate omogenă nonsegmentară, mai mare în Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
porţiunile posterioare ale lobului superior Şi porţiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
- formarea abceselor e frecventă;
- cel mai frecvent identificat în culturi din expectoraţia
- scăderea volumului lobului afectat - devierea traheei
pulmonară a pacienţilor cu boli cronice pulmonare (deşi există
spre porţiunea lezată;
dubii în privinţa patogenicităţii sale);
- efuziuni pleurale rare.
- există mai multe tipuri: 6 au capsulă, diferenţiate în
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii.
tipuri; tipul b este cel care probabil determină boală la om;
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
Morfopatologie:
monic, frecvent asociate cu abcese.
- produce cel puţin o infecţie bacteriană de supr11faţă la
cei cu bronşite sau bronşiectazii;
- determină epiglocite, bronşite, bronşiolite, bronhopne-
133.1.11. Pneumonia cu Salmonella umonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - ca agent patogen determină infecţia acută a mucoaselor
căilor respiratorii;
- când urmează unei inflamaţii respiratorii virale poate
Etiologie:
penetra pereţii bronhici şi determină o infecţie peribronşică
- germeni Gram negativ; afectează rar plămânii;
(bronhopneumonie tipică)
- includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, ±grup C.
Simptome I semne:
- de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
- la sugari - foarte severă, dispnee extremă, febră mare,
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirării; cianoză, duce la bronşiolită acută;
pneumonita difuză ca urmare a bacteriemiei; - laborator: leucocite normale I creştere moderată; culturi
- infecţia apare în lunile călduroase, sporadic în re- pozitive din spută, sânge, lichid pleural.
stul anului; pacienţii cu boli maligne diseminate sunt mai Imagistică - metode: Rgr, CT
predispuşi la infecţie.
Rgr:
Morfopatologie:
- bronhopneumonia acută apare mai mult în lobul infe-
- depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho-
rior, frecvent bilaterală;
pneumonie focală; bacteriemie - bronşită supurativă bilaterală
- la adulţi - pneumonia acută alveolară asemănătoare cu
difuză;
pneumonia pneumococică;
- supuraţia şi necroza determină formarea cavităţilor,
- empiem frecvent.
empiem.
Diagnostic diferenţial:
Simptome I semne: evoluţie prelungită, cu febră, frisoa- - alte bronhopneumonii
ne, durere pleurală; tuse frecventă neproductivă I expectoraţie - pneumonia pneumococică
purulentă.
Lista de verificare:
Imagistică - metode:Rgr, CT
- opacităţi sistematizate de tip pneumonic, cu evoluţie
Rgr:
rapidă
- aspirare: bronhopneumonie segmentară, cavitaţie, efu-
ziune pleurală (empiem);
Capitolul 5. Radiologia toracelui 449
133.1.17. Pneumonii determinate de - infecţia afectează de obicei faringele (mai mult amig-
dalele şi aria peritonsilară), tractul genital feminin, intestinul,
bacterii anaerobe peritoneul.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - pneumonia tinde să apară mai mult la două categorii de
pacienţi: femei 30 ani cu boală infecţioasă pelvică şi bărbaţi
în vârstă.
Etiologie:
- 13 % din pneumonii şi empiemele determinate de Gram
- pneumoniile şi empiemul determinate de bacterii ana-
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare când mai
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
există altă boală ce determină creşterea susceptibilităţii; o
igienă orală deficitară;
boală concomitentă nu e totuşi necesară (apare şi la persoane
- bacili fusiformi, spirochete, streptococi nanofili;
sănătoase)
- când afectarea pulmonară se asociază cu infecţie gastro-
Morfopatologie:
intestinală, agentul cauzal - specii Bacteroides si Clostridium
- plămânul poate fi afectat în două moduri:
perfingens. '
- aspirarea materiei infecţioase din căile aeriene superi-
- multe laboratoare nu fac de rutină culturi în medii
oare determină pneumonia ce afectează porţiunile posterioare
anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
ale plămânului.
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenţi potenţial
- infarcte septice determinate de emboli din venele peri-
patogeni ce cresc repede pe medii de cultură obisnuite si se
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infectiei
găsesc de obicei în căile aeriene superioare ale' oame~ilor
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intesti~al·
infarctele apar de obicei în lobul inferior si sunt asociate c~
sănătoşi.
- afectările pulmonare determinate de microorganismele
formarea de abcese; e o formă mai frecven'tă decât s-ar crede
anaerobe sunt mai frecvente decât indică rezultatele cultu-
(nu se fac culturi anaerobe).
rilor de rutină (aerobe) - o igienă orală mai bună determină
- aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-
scăderea frecventă a acestor infecţii.
croaerofile, penetrează profund în bronhiolele respiratorii şi
Morfopatologie: pneumoniile şi abcesele ce rezultă din
alveole - pneumonie acută alveolară.
aspirare, în asociere cu o igienă orală deficitară, se dezvoltă de
- necroptic: infiltratie moderată interstitială si alveolară
obicei în porţiunile posterioare ale plămânului, ceea ce indică
cu mononucleare; mici,abcese asociate cu i~ltr~re PMN.
faptul că aspirarea tinde să apară când pacientul e în decubit
Simptome I semne:
dorsal, când doarme, e comatos, ca rezultat al excesului de
- febră scăzută/mică; nu par a fi bolnavi acut; debut
alcool sau al drogurilor.
insidios; seamănă cu pneumonia de altă etiologie; materie
Simptome I semne: febră, tuse, frisoane, stare generală
expectorată urât mirositoare, cu/sau fără sânge; durere pleu-
alterată.
rală sau nu; bacteriemia-frisoane.
Imagistică - metode: Rg, CT
- laborator: leucocitoză mai mare de 15.000/mm3 (până
Rg: pneumonie, epanşament pleural - empiem.
la 25.000); creştere PMN; anemie (8,8 g Hb ); lichid pleural
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, epanşamente
gros, urât mirositor, poate conţine sânge şi PMN (pneumo-
pleurale.
nie ce apare la pacienţii cu igienă orală deficitară, infecţie
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie± cavităţi.
faringiană sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebită în ariile infecţioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
133.1.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides - aspirarea din cavitatea pleurală a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv în picături
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
întăresc diagnosticul.
- confirmare - culturi anaerobe pe medii solide îmbogăţite
Etiologie: sau în lichid tioglicolet.
- includ două bacterii ce determină infectiile umane si Imagistică - metode: Rg, CT
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungiformis; ;e Rg:
găsesc normal în tractul gastro-intestinal şi genital. - localizată de obicei în lobul inferior.
- Gram negativ, nonmotili, anaerobi, bastonaşe pleomorfe - opacitate omogenă nonsegmentară confluentă/pătată.
ce variază de la forme cocide foarte mici la filamente lungi; - frecventă cavitaţie (secundară infarctelor septice)
452 Radiologie imagistică medicală
- empiem - poate fi asociat cu producerea de gaz evident ganisme (există cazuri ocazionale la alcoolici cu igienă orală
radiografic deficitară - tind să aspire în timpul comei alcoolice).
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo- Morfopatologie:
nii, infarctul pulmonar. - asociate cu aspirarea materiei infecţioase în funcţie de
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie, consistenţa acesteia:
frecvent asociate cu cavităţi şi sindrom pleural. - lichidă - ajunge în alveolele periferice, rezultă edem
alveolar, pneumonie, formarea sau nu de abcese.
- groasă, cu particule solide - în spaţii aeriene mai mari,
rezultă bronşită supurativă, bronhopneumonie segmentară,
133.1.19. Pneumonii cu streptococcus
bronşiectazii;
microaerophilic - pneumonia determinată de bacili fusiformi şi spiro-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia chete trebuie suspectată la pacienţii cu gingivită sau angină
Vincent, a căror respiraţie I materie purulentă expectorată
are un miros urât.
Etiologie:
Simptome I semne:
- se găsesc frecvent în asociere cu sp. Bacteroides la
- febră, frisoane, tuse
pacienţii cu pneumonie sau abcese prin aspiraţie.
- confirmarea suspiciunilor: examenul picăturilor de
- microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
spută - predominanţa bacililor fusiformi şi a spirochetelor.
- cresc în lanţuri scurte/lungi
Imagistică - metode: Rg, CT
- culturi în atmosfera anaerobă cu 10% C0 2 •
Rg:
Simptome I semne: debut insidios; diagnostic suspectat
- pneumonie, urmată eventual de formare de abcese;
până când apare sputa purulentă urât mirositoare, lichid de
bronhopneumonie segmentară; bronşiectazii
empiem.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo- I
Imagistică - metode: Rg, CT
nii, abcesul de altă etiologie, bronşiectazii de altă etiologie.
Rg:
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
- bronhopneumonie segmentară
monic, frecvent asociate cu abcese.
- frecvent asociere cu abcese, cavitaţie, empiem-lichidul
aspirat conţine microorganisme în cultura pură.
Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie, 133.1.21. Abcesul pulmonar acut
frecvent asociate cu cavităţi. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- urmează faza a II-a când infecţia se extinde la nivel - HTPV - hemosideroza - vezi subiect 149
alveolar, determinând apariţia de opacităţi cu caractere 5. plămân postiradiere şi post chimioterapie - vezi subiect 13 7
alveolare; 6. metabolice:
- în faza a treia, care este stadiul iniţial al rezoluţiei - microlitiaza alveolară
dispar semnele de afectare alveolară cu persistenţa tabloului - proteinoza alveolară
reticular; la o serie de infecţii apar adenopatiile hilare (My- - amiloidoza
coplasma pneumonie, rujeolă, rubeolă, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscută:
îri cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare - neurofibromatoza Recklinghausen
celulară, radiologic se evidenţiază opacităţi în reţea sau în - histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat întregul Morfopatologie: în funcţie de etiologie
plămân cu predominenţa zonelor apicală şi bazale Simptome I semne: în funcţie de etiologie
- în cazul etiologiei de origine vasculară apare edemul Imagistică - metode: RX, CT
interstiţial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi şterse, predominant în teritoriul vascular - vezi subiect 13 6, 13 7
central; cel mai frecvent este însoţit de modificări radiologice - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
ale cordului, în funcţie de etiologie. nante:
- etiologia tumorală realizează limfangita carcinoma- - hiluri mari de tip vascular
toasă, care poate fi de scurgere sau de barieră, cu aspect - ± dilataţii arteriale perihilare
relativ similar cu edemul interstiţial de origine vasculară, - cord cu VD mărit ±AD mărit - insuficienţă tricus-
este hilifugă, dar în cazul celei de barieră este însoţită de pidiană funcţională
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibilă până în - bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS mărit
periferia pulmonară; - în SM apare AS mărit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomandări de examinare: Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale în funcţie de 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133.IV.1.a. Histoplasmoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
afectiunilorinflamatorii cronice interstitiale
' '
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
- în areale geografice cu soluri bogate în nitraţi
Etiologie: Morfopatologie: histoplasma generează micronodulii
1. granulomatoze: de 2-5 microni, care aderă la spaţiile aeriene alveolare şi/sau
-TBC - vezi subiect 136 căile aeriene subsegmentare; determină creşterea numărului
- sarcoidoza - vezi subiect 137 macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară inflamatorie,
-micoze edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip fibrotic
- alveolita alergică extrinsecă - vezi subiect 13 7 Simptome I semne: în funcţie de formă
2. colagenoze vasculare: Imagistică - metode: RX, CT
- sclerodermia - vezi subiect 13 7 RX:
- boala reumatoidă - vezi subiect 13 7 - forma primară
- polimiozita - vezi subiect 137 1. tip benign:
- sdr Sjogren - vezi subiect 137 - fie este descoperită întâmplător sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificaţi la periferia plămânului şi în ganglionii hilari
4. vasculară: de drenaj
Capitolul 5. Radiologia toracelui 455
- fie apar ca opacităţi nesegmentare, imprecis delimitate, este normal sau există adenopatie hilară, iar în 50% din cazuri
mai frecvent în porţiunile inferioare ale plămânilor, care apare o pneumonie acută cu cavitaţie sau o miliară; asociază
asociază adenopatie hilară, rar revărsat pleural şi calcificări micronoduli calcificaţi splenici.
punctiforme splenice; CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
2. tip pneumonic evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale
- forma mai acută, radiologic este similară cu pneumonia Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
alveolară bacteriană, ce dispare dintr-o zonă şi apare în altă Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
zonă, asociind adenopatii hilare hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
3. histoplasmomul Lista de verificare: micronoduli alveolari ~au opacităţi
- este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de „leziune alveolare segmentare.
în monedă"/„în ţintă", patognomonic prezentând calcificare
centrală, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent în lobul infe-
rior, decât în cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari 133.IV.1.b. Aspergiloza
calcificaţi, rar mutiplu;
4. afectare ganglionară Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se vindecă cu calcificare, poate comprima Etiologie:
bronhia determinând infecţie sau atelectazie distală; - inhalare masivă de spori la persoane cu imunitate nor-
5. afectare mediastinală = afectarea ganglionară sau mală - forma primară;
extensia în spaţiul mediastinal cu producerea mediastinitei - la persoane imunodeprimate, când microorganismele
granulomatoase sau fibroase oportuniste devin patogene - forma secundară.
- afectarea pericardului se traduce prin pericardită Morfopatologie:
lichidiană, cu adenopatie mediastinală, care ulterior devine - enzimele şi toxinele micotice determină creşterea
pericardită calcară/constrictivă; numărului macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară
- poate determina obstrucţia VCS datorată adenopatiilor inflamatorie, edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip
mediastinale; fibrotic
- poate determina obstrucţia arterei şi venei pulmonare, - în aspergilom se dezvoltă un bolus micotic într-o ca-
ocazional, datorită unei mediastinite severe cu formare de vitate preexistentă
granuloame şi fibroză, ca efect fiind olighemia/HTPV Simptome I semne: în funcţie de formă
- afectarea esofagului - datorată adenopatiilor medias- Imagistică - metode: RX, CT
tinale RX:
6. boală acută nodulară difuză I-forma primară
- este forma epidemică a bolii - opacitate omogenă, nesegmentară, care poate evolua
- radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacităţi spre formare de abcese; în absenţa cavitaţiei este identică cu
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar în 2 - 8 luni sau pneumonia pneumococică
persistă leziuni de fibroză; asociază adenopatie hilară; 2-forma secundară
- după câţiva ani apar micronoduli calcificaţi punctiformi - aspergilomul = micetom pulmonar, este forma cea mai
diseminaţi frecventă; o opacitate omogenă, rotundă, bine delimitată exis-
- forma cronică (reinfectare) tentă în cavităţi preformate (chiste, caverne, bronşiectazii),
1. boală cronică precoce - consolidare parenchimatoasă care este mobilă cu schimbarea poziţiei, este separată de
bine delimitată, frecvent în lobul superior, care tinde să pereţii cavităţii printr-o colecţie de aer şi este localizată mai
afecteze o zonă după alta determinând o pierdere de volum frecvent în lobul superior; cavitatea are pereţi subţiri; dacă se
pulmonar; pune în evidenţă, în evoluţie, o îngroşare a peretelui cavităţii
2. boală cronică cavitară - una I mai multe cavităţi în TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloză, înainte
lobul superior, înconjurată de un proces de tip pneumonic de apariţia micetomului; la nivelul micetomului pot apărea
de dimensiuni varabile; leziunea primară este calcificată şi calcificări fie centrale, fie periferice
la distanţă - aspergiloza de hipersensibilizare: apare când în bron-
- formă diseminată hiile segmentare apar depuneri mucoase ce conţin aspergillus
- diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic şi eozinofile; opacităţi omogene, în bandă, cu distribuţie
456 Radiologie imagistică
medicală
--- ------~·-·--- ---
bronşică, frecvent în lobul superior, cu distribuţie tipică în - noduli pneumoconiotici: sunt opacităţi micronodulare
bronhiile segmentare centrale =bronhii dilatate cu mucus în şinodulare, cu diametre între 3 şi 10 mm, contur bine deli-
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atelectazie; mitat, intensitate supracostală, neomogene prin prezenţa de
opacităţile au tendinţa să fie tranzitorii sau pot persista ne- particule în interior;
schimbate; după vindecare - sechele = bronşiectazii - în evoluţie: pot apare hipertransparenţe pulmonare difu-
- aspergiloza asociată cu boli cronice debilitante: ma- ze bazal sau/şi la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificări
joritar apar ca zone de condensare pulmonară solitare sau de creştere ale VD±AD şi modificări de circulaţie pulmonară
multiple ce pot cavita; forma miliară este foarte rară; mai de debit în teritoriul central
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde CT (pentru toate pneumoconiozele):
foarte mult de boala de bază - similar cu Rg
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în - eventual HRCT - pune mai bine în evidenţă microno-
evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale. dulii şi modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT Recomandări de examinare (pentru toate pneumoco-
Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, alte cavităţi, niozele): Rg (faţă şi profil) şi CT 11
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii. Diagnostic diferenţial: alte cauze de fibroze, limfangita
j
Lista de verificare: modificări interstiţiale ce respectă carcinomatoasă. l
de obicei bazele pulmonare şi vârfurile. l
133.IV.2.a. Silicoza
l
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al l
pnemoconiozelor
Constantin Zaharia
I
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Etiologie: pulbere anorganică de siliciu l
Morfopatologie:
Etiologie: - particulele de siliciu se acumulează în alveole; nodulii
1. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon, apar în particular în jurul micilor vase;
staniu, aluminiu, fier, talc - de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
2. pulberi organice: amidon, bumbac, cânepă, pulberi nivelul ganglionilor, cei afectaţi fiind cei pulmonari, hilari
de cereale. şi prescalenici;
- cele mai frecvente sunt: - când devin conglomerate leziunile se pot excava
a.silicoza datorită necrozei centrale ischemice sau prin suprainfecţie
b.azbestoza tuberculoasă.
c.antracoza Simptome I semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care Imagistică - metode: RX, CT
în evoluţie determină modificări fibroase; pot fi pneumo- RX: sunt trei stadii
conioze nesclerogene care în evoluţie rămân la stadiul de I. nodu/ar
alveolită. - apare ca multiple opacităţi nodulare, cu diametre între
Simptome I semne: în funcţie de etiologie 1-1 Omm, bine delimitate; în stadiul de alveolită nodulii sunt
Imagistică- metode: RX, CT omogeni, în evoluţie dobândesc dimensiuni mai mari şi devin
RX: neomogeni prin prezenţa particulelor de siliciu în structură;
- alveolita: apare ca multiple opacităţi micronodulare, - nodulii se pot asocia sau pot fi precedaţi de apariţia
diseminate în special la periferie, în câmpurile medii şi bazale, desenului reticular;
mai numeroase de partea dreaptă, cu contur şters, omogene, - pot avea aspect de „fulgi de zăpadă" în regiunile mijlocii
de intensitate costală; şi superioare pulmonare;
- limfangita: apare ca opacităţi în bandă, cu distribuţie - în 20% din cazuri prezintă calcificări;
hilipetă, cu contur iniţial şters, ulterior bine delimitate, de - opacităţi mici rotunde sau neregulate= silicoza simplă.
intensitate costală/supracostală; 2. fibroză reticulată difuză
- fibroza interstiţială: apare fie ca benzi, fie ca desen - apariţia de opacităţi liniare şi reticulare generalizate
reticulonodular; până la aspect de „fagure de miere"
Capitolul 5. Radiologia toracelui 457
- nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinţă apar la nivelul porţiunii aponevrotice a diafragmului şi pe
la con:fluare; peretele postero-lateral al toracelui între coasta VI-IX;
- poate apare adenopatia hilară, care în 5% din cazuri - calcificările placardelor - sunt de la liniare la circulare,
prezintă calcificări cu aspect de „coajă de ou". mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legând
3. fibroză masivă progresivă cele două diafragme complet= este caracteristic;
- apar opacităţile mari sau conglomerate = silicoza - pleurezie, care 90% este unilaterală, iar în 30% din
complicată= arii de condensare cu distribuţie nesegmentară, cazuri poate recidiva şi persista peste lan.
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate, 2. modificări pulmonare
în câmpurile pulmonare mediu şi superior; a. opacităţi mici dimensional, care pot fi micronodulare
- uneori conturul este rău delimitat, cu multiple prelungiri; sau/şi în bandă; prezintă 3 stadii:
- se dezvoltă de la periferie spre hil, această regiune fiind - fin desen reticular, predominant în zonele inferioare
tardiv afectată; asociind aspect de „geam mat", probabil prin combinaţia
- intre aceste arii de condensare şi suprafaţa pleurală îngroşării pleurale cu stadiul iniţial de pneumopatie
există ţesut pulmonar hiperin:flat; interstiţială sau fibroză
- apare şi hiperinflaţie pulmonară bazală; - desen reticular proeminent, care apare când opacităţile
- se poate excava - frecvent este semn de reactivare TBC; mici neregulate devin mai marcate; apare şi semnul cordului
- apar şi pahipleurite, pahiscizurite, bronşiectazii. „shaggy" (lăţos) care reprezintă fibroza pleurei mediastinale
Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza, ce continuă fibroza pulmonară neregulată a parenchimului
hemosideroza, limfangita carcinomatoasă, fibroze pulmonare, pulmonar paracardiac determinând o siluetă cardiacă rău
tumori, pneumonii. definită;
Lista de verificare: micronoduli şi noduli frecvent cu cal- - desenul reticular devine vizibil în porţiunile mijlocii
cificări, predominant în 2/3 inferioare; modificări pleurale. şi superioare şi conturul cordului şi al diafragmului se es-
tompează
b. opacităţile mari,
de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
ză cu fibroză interstiţială difuză,
eventual cu placarde pleurale
133.IV.2.b. Azbestoza
calcificate, au contururi nete/rău delimitate, nesistematizate,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia nu excavează; fibroză masivă NU migrează spre hil;
- adenopatiile hilare sunt extrem de rare.
Etiologie: fibre de acid silicic +magneziu, calciu, sodiu, fier Diagnostic diferenţial: carcinom primar bronhogenic,
Morfopatologie: mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasă, fibroze pul-
- fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, acţio monare.
nează asupra bronhiolelor respiratorii şi alveolelor; produc Lista de verificare: modificări interstiţiale, modificări
fibroză pleuro-pulmonară; afectează iniţial şi cu predilecţie pleurale.
lobii inferiori.
Simptome I semne:
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate 133.IV.2.c. Antracoza
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
Constantin Zaharia
1. modificări pleurale - sunt cele care predomină
- îngroşări pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai Etiologie:
accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendinţa - praf de cărbune
să urmeze conturul coastelor; Morfopatologie:
- placarde pleurale, care reprezintă un proces fibrotic - particule cu diametrul mai mic de 1 micron ajung în
care începe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale, spaţiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste lcm, care se însoţesc de emfizem local = antracoza „simplă";
dar poate fi şi mai subţire; sediul de predilecţie este fie pleura poate determina fibroză masivă progresivă, aproape exclusiv
anterioară şi externă a jumătăţii inferioare a toracelui, fie la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical LI =
pleura diafragmatică; spre deosebire de fibroza postpleurezie antracoza „complicată"; excavaţia apare când există o necroză
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent ischemică sau când apare suprainfecţia TBC.
458 Radiologie imagistică medicală
- în cantitate medie - hipertransparenţă periferică şi - partea aerică este delimitată de un lizereu opac de in-
superioară (ortostatism - se vede mai bine în vârfuri); pleura tensitate subcostală care este pleura viscerală;
viscerală detaşată se vede ca o opacitate în bandă paralelă cu - hidropneumotoraxul liber - imaginea se întinde de la o
peretele toracic ce delimitează bontul pulmonar care este opac margine la cealaltă a hemitoracelui;
şi localizat central (în jurul hilului) şi caudal; mediastinul este - hidropneumotoraxul închistat scizural - păstrează to-
în poziţie normală; plămânul contralateral este hiperinflat; în pografia pleureziilor interlobare simple;
expir colecţia de aer se vede mai bine. - hidropneumotoraxul închistat periferic - are formă
- în cantitate mare = pneumotorax sufocant (cu supapă) fuziformă, iar lăţimea suprafeţei de lichid nu este identică în
=mare urgenţă; colabare completă a plămânului, care devine cele două incidenţe, faţă şi profil;
o opacitate perihilară; mediastinul e deplasat contralateral; - hidropneumotoraxul în cantitate mică - cel mai frecvent
diafragmul are curbură inversată; coaste orizontalizate; spaţii afectează unghiul costo-frenic; formează semnul literei V
intercostale lărgite. (prezintă linie dreaptă nu curba concavă ca în cazul pleu-
- pneumotorax închistat: reziei).
- obligatoriu Rg de profil; CT: de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile
- aspect în funcţie de localizare: Rg
- închistat parietal - apical, axilar, posterior, anterior Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
- închistat diafragmatic profil ± expir; CT
- închistat mediastinal Diagnostic diferenţial: imagini hidro-aerice intrapa-
- închistat la nivelul scizurilor - are aspect biconcav renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
- multicloazonat Lista de verificare: imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel
CT: rectiliniu; absenţa desenului vascular pulmonar
- .de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile Rg;
- evidenţiază cele două foiţe pleurale, cea viscerală deco-
lată de perete bordând plămânul retractat, delimitând un spaţiu 134.IV. Formaţiunile solide pleurale
vascular spre medial şi avascular spre lateral şi foiţa parietală
separată de perete prin grăsimea extrapleurală (aspectul per-
netumorale
mite eliminarea un epanşament gazos extrapleural) Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil ± expir; CT Etiologie:
Diagnostic diferenţial: bule de emfizem, pneumatocele, - post pleurezie - cel mai frecvent; post hemotorax; post
blebs, cavităţi cu pereţi subţiri. empiem; embolie pulmonară; pneumotorax cronic; după
Lista de verificare: hipertransparenţă cu contur net, orice boală inflamatorie pulmonară - cel mai frecvent TBC;
absenţa desenului vascular. azbestoză; silicoză.
Morfopatologie: îngroşarea fibroasă a pleurei difuză sau
segmentară de peste 5mm
134.111. Hidropneumotoraxul Simptome I semne: frecvent lipsesc; în funcţie de gravi-
tate - diverse grade de dispnee
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă +profil):
Etiologie: iatrogenă - cel mai frecvent după puncţia - pahipleurită sau sechele fibroase: leziuni minime -
pleurală evacuatorie. · obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
Morfopatologie: este un epanşament pleural mixt lichi- leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
dian şi aeric. specifice - calcificări pleurale: rg de faţă - opacităţi liniare,
Simptome I semne: durere difuză sau localizată, dispnee. contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacităţi
Imagistică - metode: RX, CT liniare ce urmează conturul grilajului costal, mediastinului,
RX torace (faţă + profil): diafragmului.
- este o imagine hidroaerică; - fibrotorax: reprezintă îngroşarea pleurei de peste 2cm
- partea lichidiană este liberă şi mobilă în interiorul de-a lungul întregului hemitorace; reducerea de volum a plă
cavităţii; mânului; limitarea mişcărilor respiratorii; frecvent calcificări;
Capitolul 5. Radiologia toracelui 461
- forme de tumori pleurale diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
- umedă = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragică dure- fac racord în pantă lină cu peretele toracic
roasă IRM:
- uscată = schiroasă/vegetantă, de tip solid - similar cu CT
- mezoteliom Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
- masă solitară intrapleurală sau relativ sferică sau difuză, profil; CT.
uneori cu noduli de l-2mm pe suprafaţa pleurei parietale Diagnostic diferenţial:
- majoritar - îngroşare lobulată sau ca un placard - pleurezie închistată;
- punct de plecare - pleura diafragmatică - tumori extrapleurale;
- de obicei acoperă tot plămânul - carcinom bronhogenic periferic.
- metastaze pleurale Lista de verificare:
- noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafaţa - opacitate pleurală cu contur net spre plămân;
pleurei - racord în pantă lină;
- alte tumori maligne - mezenchimale, limfom - pleurezii asociate.
- tumori rare = benigne - fibrom, lipom, mezoteliom
benign, angiom, condrom
462 Radiologie imagistică medicală
- diafragmul îşi modifică poziţia - ascensiune după Diagnostic diferenţial: între modificările normale posto-
pneumectomie/lobectomie sau prin lezarea nervului frenic; peratorii care se remit în maxim 2 săptămâni şi complicaţiile
coborârea diafragmului este rară - fiind rezultatul unui pne- postoperatorii care apar de obicei între 1 şi 2 săptămâni
umotorax sau hidrotorax masiv. postoperator.
Simptome I semne: în funcţie de etiologie Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
Imagistică - metode: RX, CT, IRM unui protocol operator.
RX torace (faţă +profil):
- modificările ţesuturilor moi:
- creşterea în grosime şi densificare acestora 135.111.2. Mediastin,. plămân
- prezenţa de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparentă, p~ralele, la nivelul 12ereteh.Ji Constantin Zaharia
-lateral toracic şi frecvent la nivelul ţesuturilor moi
ale gâtului; Morfopatologie:
- modificările cutiei toracice: - după mediastinotomie frecvent apare edem şi hemo-
- absenţă de coaste, excluse chirurgical; ragie venoasă, iar modificările de poziţie şi dimensiuni sunt
- fracturi costale induse chirurgical; rezultatul pneumectomiei;
- stemotomia; - modificările pulmonare după intervenţiile chirugicale
- complicaţii osoase: dehiscenţă sternală, osteomielită. de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificări de
- modificările pleurale: dimensiuni, poziţie şi orientare
- semnele pleureziei libere în cantitate mare, pneumo- Simptome I semne: în funcţie de etiologie
torax, hidropneumotorax Imagistică - metode: RX, CT
- modificările diafragmului: RX torace (faţă+ profil):
- ascensionarea (cel mai frecvent) sau coborârea, - modificările structurilor mediastiale:
precum şi absenţa mişcărilor diafragmului. - constau, în principal, în deplasarea structurilor
CT: mediastinale şi lărgirea mediastinului; acestea sunt
- pune mai bine în evidenţă modificările postoperatorii: determinate mai ales de acumulările de gaz şi/sau
- edemul focal de la nivelul ţesuturilor moi sau în jurul lichid;
inciziei osoase; - pneumomediastinul apare frecvent după mediasti-
- prezenţa unui hematom localizat în ţesuturile moi sau notomie;
în jurul inciziei osoase; - lărgirea mediastinului apărută brusc ridică suspiciu-
- neregularităţi osoase la nivelul inciziei; nea unei sângerări masive;
- existenţa unei mici colecţii aerice până la 7zile post- - după pneumectomie sau lobectomie deplasarea
operator; mediastinului este ipsilaterală, dar poate rămâne în
- complicaţiile apărute: hematom, inflamaţii sau infecţii poziţie normală datorită hiperinflaţiei pulmonare
până la abces, osteomielită; compensatorii;
- prezenţa lichidului între foiţele pleurale după pneu- - complicaţiile postoperatorii de la nivelul medi-
mectomie; astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
- prezenţa îngroşării pleurale reziduale; hidropneumomediastin, mediastinită.
- complicaţiile pleurale: pleurezie în exces datorită - modificările pulmonare:
poziţionării defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter- - hiperinflaţia ţesutului pulmonar restant după pneu-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax, mectomie sau lobectomie;
hidropneumotorax, dehiscenţă de sutură, fistule bronho-pleu- - complicaţiile:
rale (după rezecţii pulmonare), fistule esofago-pleurale (după - atelectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
intervenţii chirurgicale la nivelul esofagului) excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
- recurenţa tumorală. frecvent după lobectomie;
IRM - pneumonia - de aspiraţie sau infecţioasă;
- pentru recidive tumorale după pneumectomie. - edemul pulmonar - mai ales după intervenţiile
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi pro- chirurgicale pe cord; prin disfuncţie VS, creşterea
fil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului; CT permeabilităţii capilare;
Capitolul 5. Radiologia toracelui 465
- rare: hemiere pulmonară la nivelul breşei operatorii, - ftizia apare de obicei la adolescenţi şi adulţii tineri
torsiunea plămânului restant. existând un interval liber de timp între prima infecţie bacilară
CT: aceleaşi modificări ca şi Rgr; în plus evidenţiază TEP şi constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi Semne clinice: ·
profil; CT - simptomatologia este ştearsă, chiar absentă.
Diagnostic diferenţial: în funcţie de protocolul operator - tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de atribuit
Lista de verificare: modificări radiologice în contextul unei viroze sau fumatului.
unui protocol operator. - la început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
- pe măsură ce boală progresează tusea devine mai per-
136. Diagnosticul radio-imagistic în sistentă şi expectoraţia mai abundentă.
- în fazele iniţiale, dispneea apare în cazul unui pneumo-
tuberculoza pulmonară
torax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este dependentă
Constantin Zaharia de extinderea leziunilor.
- hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după
o evoluţie prelungită.
I. Tuberculoză pulmonară - epidemiologie, clinică,
Morfopatologie:
morfopatologie Ciclul infecţiei tuberculoase are două etape distincte:
II. Diagnosticul radio-imagistic în tuberculoza pul- - infecţia primară - caracterizată prin prezenţa complexu-
monară
lui primar Ranlce, format din: afectul primar (nodulul Ghon),
limfangită şi adenopatie;
1. Tuberculoză pulmonară primară (primoinfecţia
- infecţia secundară - produsă prin reactivarea unor le-
tuberculoasă)
ziuni vechi primare cu potenţial ftiziogen şi care debutează
2. Tuberculoză secundară(ftizia) sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
- procesul patologic începe prin alterări tisulare inapa-
rente. În caz de evoluţie nefavorabilă se produce hiperemie
Bibliografie locală ce poate duce la formarea unui exudat seros iniţial, iar
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
diferenţial
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998 - contactul bacilului Koch cu ţesuturile şi reacţiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plă
mânului: proliferative, exudative, cazeoase şi fibroase.
f 136.1. Tuberculoză pulmonară - - leziunea proliferativă - prezenţa nodulului epiteloid care
se dezvoltă oriunde în plămân: septuri alveolare, peribronşic,
epidemiologie, clinică, morfopatologie
interlobar, perivascular şi subpleural. Nodulii pot con:flua,
Constantin Zaharia fiind înconjuraţi de ţesut de granulaţie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
Definiţie: tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă, - leziunea exsudativă - caracteristică ftiziei, este favo-
care afectează mai frecvent plămânul. Stadiile evolutive rizată de reţeaua vasculară densă şi vecinătatea cu spaţiile
sunt: infecţie primară, infecţie latentă, infecţie recrudescen- aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluţia poate fi
tă. Practic se discută despre primo-infecţia tuberculoasă şi spre resorbţie, fibrozare/cazeificare, ulcerare.
tuberculoza secundară(ftizia). - leziunea cazeoasă - masa de necroză se poate deshidrata,
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Myco- fibroza în caz de evoluţie favorabilă sau, dimpotrivă, liche-
bacterium bovis; rezistă o perioadă lungă de timp în aer şi în fierea cazeumului poate crea premiza evacuării cu apariţia
praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune. cavernei.
Epidemiologie: boala are răspândire universală, cu - leziunea fibroasă - apariţia unui ţesut de fibroză, ca reacţie
evoluţie endemică, morbiditatea fiind în creştere, în ultimii de răspuns a ţesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
ani; incidenţa la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50- Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998. distorsiuni bronşice, retracţii mediastinale, costale, scizurale.
Morbiditatea predomină în mediul urban şi la sexul masculin. Imagistică - metode: RX, CT
466 Radiologie imagistică medicală
136. II. Diagnosticul radio-imagistic în Rx: opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de
intensitate medie, structură omogenă. Este elementul cel mai
tuberculoza pulmonară bine reprezentat din triada complexului primar şi totodată
cel mai evocator.
136.11.1. Tuberculoză pulmonară primară CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
(primoinfecţia tuberculoasă)
Cele trei elemente realizează un aspect de „halteră", aspect
Constantin Zaharia care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
şi afectul care realizează complexul primar bipolar.
Prezenţa complexului primar tuberculos Ranke, format Diagnostic diferenţial: alţi noduli pulmonari, adenopatii
din trei elemente distincte: hilare unilaterale.
J. Afectul primar - nodulul Ghon - reprezintă leziunea
princeps din parenchimul pulmonar - conglomerat de foliculi
tuberculoşi înconjuraţi de macrofage şi celule epiteloide. 136.11.2. Tuberculoza secundară (ftizia)
Rx:
// - opacitate de obicei unică (90% din cazuri) sau m~ltiplă
Constantin Zaharia
localizată în 7 5% de aceeaşi parte, în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câţiva Tuberculoză secundară se datorează reactivării focarelor
mm la 2-3 cm; formă rotund- ovalară, intensitate subcostală, apicale postprimare ale tuberculozei primare.
foarte slabă, structură omogenă. Rx: Debutează sub forma diferitelor forme de infiltrate
- uneori poate să nu se evidenţieze radiografic datorită precoce:
dimensiunilor mult prea mici, intensităţii mult prea reduse - infiltratul rotund Assman: opacitate rotundă de obicei
sau mascării acestuia de către elemente anatomice normale unică, rar dublă, localizată subclavicular, cu dimensiuni
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni de 2-4 cm, structură omogenă, net conturată de intensitate
pneumonice); redusă. Uneori în parenchimul din jur se pot vizualiza câ-
Posibilităţile de evoluţie ale afectului primar sunt: teva opacităţi micronodulare - noduli Simon-Abricosov cu
Evoluţie favorabilă: prognostic mai sever.
a. Restituţio
ad integrum - scăderea dimensiunilor şi a - infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obţinut prin
intensităţiiacestuia până la dispariţia completă. confluenţa mai multor opacităţi de dimensiuni şi intensităţi
b. Deshidratare şi impregnare calcară - scăderea dimensi- diferite situate subclavicular cu contururi foarte şterse.
unilor şi creşterea intensităţii (fără potenţial ftiziogen). - infiltratul de tip pneumonic - opacitate de tip pneumonic
Evoluţie nefavorabilă: sistematizată. ,,
- congestie perifocală - opacitatea afectului primar creste - infiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
în dimensiuni si înjntensjtatskse poate ulcera cu evacuarea opacităţi de 1 - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
conţinutului său şi apariţia cavernei primare. Această cavernă Posibilităţi evolutive ale infiltratelor:
primară se însoţeşte întotdeauna de adenopatie. - radiologic Favorabil: radiologic: opacităţi în benzi care persistă toată
se traduce prin prezenţa unei imagini de hipertransparenţă viaţa; impregnare calcară - opacităţi calcare apical.
circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor Nefavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai avansate de
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut. boala care realizează un tablou radiologic polimorf realizat
CT: aspect superpozabil Rx de asocierea în proporţii şi etape diferite a celor trei tipuri de
2. Limfangita leziuni: nodulul, banda de fibroză şi caverna.
Rx: opacităţi lineare fine, neregulate de intensitate slabă, Caverna:
cu contururi şterse ce leagă afectul primar de hil. - în timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen
CT: aspect superpozabil Rx în prima etapă prin apariţia unor zone de hipertransparentă
3. Adenopatia traheo-bronşică - element indispensabil în interiorul lui, (cavernă de gradul I sau recentă) care nu are
al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al perete propriu; aspectul de plămân „mâncat de molii" sau de
primoinfecţiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizată la ni- „miez de pâine".
velul hilului, de aceeaşi parte cu afectul primar sau contralateral, - într-o fază ulterioară, caverna recentă îşi formează un
sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcaţiei etc.). perete propriu care este cu atât mai gros, mai puţin intens
Capitolul 5. Radio!Qgia toracelui 467
şi cu conturul extern mai şters cu cât este mai recent. În a. Granulomatoza Wegener
timpul eliminării conţinutului infiltratului se poate produce b. Poliarterita nodoasă
o însămânţare bronhogenă care radiologic se traduce prin 3. Sarcoidoza
prezenţa unor opacităti micronodulare, de intensitate redusă,
4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
cu contururi şterse şi marcată tendinţă la confl.uare. Aceşti
5. Histiocitoza X (Langerhans)
noduli, denumiţi Simon, (sunt diferiţi de nodulii Simon-
Abricosov), prin confluarea lor formează opacităţi nodulare.
6. Sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmo-
nară idiopatică (IPH)
Fiecare din aceste opacităţi nodulare poate avea o evoluţie
nefavorabilă pe cont propriu. În timpul evoluţiilor nodulilor 7. Boala eozinofili că pulmonară
nou apăruţi, caverna îşi subţiază peretele, se transformă în III. Pacienţii imunocompromişi
cavernă veche cu perete fibrozat şi elasticitate redusă.
1. Bolile pulmonare la pacienţii transplantaţi
Tuberculomul:
2. Bolile pulmonare la pacienţii cu HIV
- radiologic opacitatea infiltratului îşi diminuează dimen-
siunile, dobândeşte contururi mai nete, iar decelarea unor 3. Bolile pulmonare la pacienţii oncologici sub
microopacităţi calcare în interiorul ei constituie un semn
tratament chimioterapic şi/sau radioterapic;
patognomonic. accidente nucleare
Fibrotoraxul:
- reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie
radiologică marele plămân opac - opacitate neomogenă cu Bibliografie
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi- 1. Fraser RS, Muller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and
astinului, hililor şi grilajului costal. Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze Philadelphia, 1999
fibroase, dense, unilaterale sau consecinţa unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral însoţită de pleurezie masivă şi/
sau pneumotorax. 137.1. Noţiuni generale. Clasificare
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferenţial: alţi noduli pulmonari, abcesul Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
pulmonar, tumora necrozată, miliara adevărată.
Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompetenţi repre-
zintă consecinţa unei reacţii imunitare anormale. La nivelul
137. Diagnosticul radio-imagistic al aparatului respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
- boli de ţesut conjunctiv - LES, boli reumatoide, scleroza
afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor sistemică progresivă, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
imunocompetenţi şi imunocompromişi dermatomiozita şi polimiozita, sindromul Sjogren, etc
- vasculite - granulomatoza Wegener, poliarterita nodoa-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
să, boala Takayasu;
- sarcoidoza;
- fibroza şi pneumonita interstiţială;
I. Noţiuni generale. Clasificare
- histiocitoza Langerhans;
II. Pacienţi imunocompetenţi - sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmonară idi-
1. Bolile de ţesut conjunctiv opatică;
- complicaţii apărute la pacienţii neoplazici sub tratament - apar leziuni fibrinoide ale substanţei fundamentale;
citostatic apare reacţia epitelioidă în care celulele gigante înconjură
- complicaţii apărute la pacienţii radiotrataţi sau iradiaţi materialul necrotic fibrinoid.
accidental - leziunile pleurale sunt de obicei manifestări patologice
Caracterele generale ale reacţiilor imune: ale pleuritei fibrinoase; modificările patologice din plămân
- tipul I: reacţiile apar la interval de minute; se incrimi- sunt nespecifice şi pot fi rezultatul infecţiilor sau a uremiei.
nează antigeni circulanţi sau inhalaţi + lgE ataşate la masto- Simptome I semne:
cite/leucocite cu eliberare de histamine, chinine; determină - eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulceraţii orale
contracţia fibrelor musculare netede, vasodilataţie, edem şi sau nazofaringiene, etc
hipersecreţia glandelor mucoase Imagistică - metode: RX, CT
- tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele RX:
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug - modificări la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
ţesuturile gazdei cu disfuncţie celulară şi tisulară; specifice: cpacităti alveolare rău delimitate, mai frecvent în
- tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp baze şi periferic; bronşiolită obliterantă - BOOP; atelectazii
+ complement seric se localizează la nivel endotelial capilar lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
cu atragerea polimorfonulearelor şi eliberare de enzime lizo- pot asocia cu ridicarea hemidiafragmului; rar apar leziuni
zomale; produce inflamaţie şi/sau necroze microvasculare şi de fibroză pulmonară; noduli pulmonari cavitari, rar, datoraţi
a structurilor adiacente; infecţiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
- tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T de diverse întinderi
sensibilizate duc la formarea mediatorilor chimici limfocitari - modificări pleurale: pleurezie bilaterală, de obicei în
care sunt direct citotoxici şi atrag fagocitele cu eliberare de cantitate mică; pahipleurită, care poate fi primul semn de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare în boală.
jurul venulelor, distrucţie celulară cu formare de granuloame/ - modificări cardiovasculare: pericardită;
miocardiopatia
cazeum lupică primară - cardiomegalie, semne de insuficientă cardi-
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi acă, =/-edem pulmonar.
profil; CT CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
Diagnostic diferenţial: alte afecţiuni pulmonare fără radiologice; aspect de „geam mat"; HRCT evidenţiază lezi-
contextul imunodepresiei. unile bronşice şi interstiţiale periferice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze, pneumonite
137.11. Pacienţi imunocompetenţi
postiradiere.
Lista de verificare: opacităţi alveolare difuze cu aspect
137.11.1. Bolile de ţesut conjunctiv CT de geam mat, epanşamente pleurale bilaterale, modificări
cardiace.
137.II.1.a. Lupus eritematos sistemic (LES)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
137.11.1.b. Bolile reumatoide
Definiţie:
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- LES este o boală autoimună multisistemică
Epidemiologie: Definiţie:
- incidenţa: 25 cazuri la 100000 de persoane - boala reumatoidă este o boală de etiologie necunos-
- raport femei: bărbaţi este de 45:4 cută caracterizată în principal prin inflamaţia şi distrucţia
Morfopatologie: articulaţiilor
- corpii hematoxilinici sunt în vivo echivalenţii celulelor Epidemiologie: raport femei:bărbaţi este de 2-3:1
lupice în vitro; ei reprezintă distrucţii nucleare ca rezultat a Morfopatologie:
anoxiei celulare; nucleii alteraţi reacţionează cu anticorpii - rolul important în patogenie este cel al imunităţii me-
antinucleari. diate celular. În producerea acestei boli un rol important îl
Capitolul 5. Radiologia toracelui 469
Definiţie: Definiţie:
- reprezintă triada clinică ce cuprinde keratoconjunc- - boală autoimună multisistemică afectând căile respira-
tivita sicca, xerostomie şi inflamaţia recurentă a glandelor torii superioare, parenchimul pulmonar şi ţesutul renal, pielea,
parotide. SNC, splină, articulaţii, sfera ORL.
Epidemiologie: Epidemiologie:
- afecţiune rară - incidenţă: 1.3-3:100000
Morfopatologie: - mai frecventă în decada 4-5 de vârstă
- infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul Morfopatologie:
glandelor lacrimale, glandelor secretante de mucus din ca- - granulomatoza necrozantă afectând pereţii vaselor
vitatea nazală, faringe şi laringe, trahee şi bronhii, ocazional pulmonare şi determinând leziuni alveolare consecutive cu
vagin şi glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent nivele IgA crescute şi eventuală creştere a complementului
policlonală, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari seric, cu apariţia autoanticorpilor împotriva fibrelor mus-
crescuţi cu apariţia autoanticorpilor specifici. culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
- afectarea pulmonară este reprezentată de infiltrarea cu celule plasmatice, limfocite, câteva eozinofile şi rar cu
pereţilor alveolari cu celule mononucleare şi dezvoltare de polimorfonucleare. Granuloamele se formează în relaţie cu
ţesut fibros. căile aeriene, conţinând celule epitelioide înconjurate de
- poate fi element premonitor în apariţia de limfoame/ celule plasmatice şi limfocite, dar şi eozinofile şi rar celule
pseudolimfoame. gigante multinucleate. În evoluţie granuloamele pot prezenta
Simptome I semne: necroză centrală.
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale, - există o variantă lirnfomatoidă a bolii care are predilecţie
eventual disfagie pentru parenchimul pulmonar.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 471
- forma alergică a granulomatozei afectează parenchimul - extensia perivasculară determină infiltrarea septurilor
pulmonar, dar este tranzitorie, mai puţin agresivă. perilobulare, dar şi interstiţiului periarterial cu edem, necroză
Simptome I semne: şi proliferare fibroblastică.
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie Simptome I semne:
Imagistică - metode: RX, CT - astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
RX: Imagistică - metode: RX, CT
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: no- RX:
duli alveolari, neregulaţi, dar net conturaţi, diseminaţi, cu - modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacităţi
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavităţile având alveolare de dimensiuni variabile, nesistematizate, determi-
pereţi groşi, cu contur intern net, şi perete extern neregulat, nate de infiltratul hemoragic; poate apărea EPA necardio-
„păros"; se pot forma opacităţi alveolare de tip pneumonic; gemc.
afectare interstiţială cu apariţia desenului reticulomicrono- - modificări pleurale: pot apărea revărsate pleurale în
dular, de întinderi variabile; forma limfomatoidă afectează cantităţi variabile
atât interstiţiul, cât şi, prin extensie, teritoriul alveolar; gra- CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
nulomatoza alergică determină afectări alveolare tranzitorii, radiologice
care nu se cavitează şi infiltraţii interstiţiale difuze. Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
- modificări pleurale: pleurezii în cantităţi variabile, de eventual HRCT
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax. Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
- modificări de căi aeriene: îngroşarea peretelui căilor Lista de verificare: opacităţi alveolare multiple, nesis-
aeriene cu îngustări de lumen; granuloamele de căi aeriene tematizate.
pot determina atelectazii pe spaţii variabile, în raport cu
teritoriul afectat.
CT: 137.11.3. Sarcoidoza
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele radio-
logice; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT Definiţie:
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze - granulomatoză generalizată a celulelor epitelioide
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, fibroză afectând ganglionii intratoracici şi mediastinali, parenchimul
bronşică, noduli cavitari cu perete gros şi contur extern pulmonar, dar şi ficat, splină, piele, ochi, glande salivare,
„păros". alte organe, os
Epidemiologie:
- incidenţa - în funcţie de arealul geografic - de la 1.4 la
137.11.2.b. Poliarterita nodoasă 30: 100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - granuloame de 1-2mm în ganglioni limfatici, limfaticele
peribronşice, paraseptale, subpleurale şi perivasculare, care
Definiţie: conţin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
- vasculită caracterizată prin reacţie inflamatorie şi ne- asteroizi, corpi Schaumann.
croză afectând toate straturile pereţilor vasculari periferici şi - nodulii induc fibroză interstiţială difuză; imunoglobu-
medii şi extinzându-se în ţesutul pulmonar înconjurător linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensină I.
Epidemiologie: Simptome I semne:
- incidenţa - rară - febră, uveită, parotidită, adenopatii cervicale, axilare,
Morfopatologie: epitrohleene, eventual erupţie cutanată
- afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel Imagistică - metode: RX, CT
arteriolar, venule, dar şi metaarteriolar şi capilar. RX:
- apariţia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar Este stadializată în:
şi necroze care pot determina apariţia unor anevrisme, atât - stadiul O - fără modificări radioimagistice
la nivelul circulaţiei pulmonare, cât şi sistemice. - stadiul I - adenopatii hilare şi mediastinale
472 Radiologie imagistică medicală
137.11.4. Fibroza şi pneumonita interstiţială Epidemiologie: incidenţa - rară, mai frecventă la copii şi
adolescenţi; la adult - granulom eozinofilie
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Morfopatologie:
- leziuni granulomatoase milimetrice diseminate în
Definiţie: interstiţiul peribronşic, perivascular, septuri, dar şi pleură;
- boli inflamatorii ale ţesutului interstiţial - evoluţia determină înlocuirea proceselor granuloma-
- îmbrăca diverse forme: pneumonia interstiţială toase cu fibroză, care dezorganizează arhitectura pulmonară
„uzuală"(UIP); pneumonia interstiţială descuamativă (DIP); cu apariţia de microchiste
bronşiolita obliterantă cu pneumonie interstiţială difuză Simptome I semne: asimptomatic - 25%; tuse şi dispnee
(BIP); pneumonie interstiţială limfoidă (LIP); pneumonia Imagistică - metode: RX, CT
interstiţială cu celule gigante (GIP). RX:
Epidemiologie: - leziuni interstiţiale bilaterale, simetrice afectând mai
- incidenţa - 3-5:100000 mult vârfurile şi mai puţin bazele.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 473
- există
3 faze evolutive: sunt dilatate şi tortuoase; arteriolele şi venulele pulmonare
- faza activă: predominant micronoduli şi noduli, suferă o degenerare a fibrelor elastice cu moderată scleroză
diametrul 1-1 Omm, subendotelială şi dilataţii.
- faza tardivă: predominant desen reticulomicrono- Simptome I semne:
dular - astenie, fatigabilitate, tuse seacă de obicei, semne
- faza finală: fibroză interstiţială difuză cu aspect în biologice de anemie feriprivă; în sdr. Goodpasture eventual
„fagure de miere" asociind chiste cu localizare în semne de glomerulonefrită
câmpurile superioare; pot apărea adenopatii hilare Imagistică - metode: RX, CT
şi mediastinale; poate asocia pleurezie; poate apărea RX:
pneumotorax spontan - aspectul radiologic depinde de numărul de episoade
CT: hemoragice:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază - în stadiile iniţiale apar opacităţi alveolare diseminate,
mai bine micronodulii alveolari şi aspectul de „fagure de mai proeminente în regiunile perihilare, mijlocii şi inferioare
miere" şi chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru ale plămânului cu tendinţa la con:fluare, simulând EPA;
modificările interstiţiale - după câteva zile opacităţile se remit lăsând locul modi-
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, ficărilor interstiţiale de tip reticular; acestea pot diminua până
eventual HRCT la remisiune în cca 1O zile de la primul episod acut;
Diagnostic diferenţial: fibroze pulmonare, emfizemul - repetarea episoadelor similare determină creşterea de-
pulmonar. punerilor de hemosiderină în interstiţiu cu apariţia fibrozei
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză care res- interstiţiale progresive;
pectă bazele, chiste pulmonare apicale. - opacităţile alveolare pot reapărea concomitent cu fibro-
za, dar având aceeaşi evoluţie regresivă;
- în stadiul acut poate apărea adenopatie hilară
137.11.6. Sindromul Goodpasture şi - nu apar linii septale.
CT:
hemoragia pulmonară idiopatică (IPH) - aceleaşi modificări ca cele radiologice; se poate utiliza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu HRCT pentru modificările interstiţiale şi aspectul de „geam
mat"
Sunt două entităţi diferite, dar manifestările toracice sunt Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
absolut identice. eventual HRCT
Definiţie: Diagnostic diferenţial: fibroze interstiţiale, miliară al-
- maladii caracterizate prin episoade repetate de he- veolară tranzitorie, EPA.
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar în final Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
insuficienţă respiratorie; sdr. Goodpasture asociază şi boală torii cu fibroză interstiţială progresivă, în sdr. Goodpasture
renală - evidenţierea leziunilor renale.
Epidemiologie:
- mai frecvent la copii sub 1Oani - hemoragie pulmonară
idiopatică; 137.11.7. Boala eozinofilică pulmonară
- la peste 16 ani, cu predominenţă masculină - sdr Go-
odpasture. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
- atât în sdr Goodpasture cât şi în IPH apar depozite lini- Definiţie:
are de IgG şi complement de-a lungul membranei alveolare - include bolile cu eozinofilie sanguină şi/sau tisulară
- sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola- - forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatică (sdr
re şi glomerulare determinate de anticorpi circulanţi; se con- Loeffler, eozinofilia pulmonară prelungită); boli pulmonare cu
sideră ca iniţial este afectat rinichiul şi ulterior plămânul. eozinofilie cu etiologie specifică (indusă de droguri, paraziţi,
- hemoragia pulmonară idiopatică: apar hemoragii intra- fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociată cu angeite şi/
alveolare, care se extind afectând periferia spaţiilor alveolare granulomatoze (granulomatoză Wegener, granulomatoză
cu apariţia de granule de hemosiderină; capilarele alveolare alergică, poliarterită nodoasă, angeitele)
474 Radiologie imagistică medicală
Definiţie:
(a se vedea şi subiectul 156.11.2.)
- ansamblul modificărilor radiologice datorate modifică
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
Definiţie: afecţiune alveolară, consecinţă a obstrucţiei (venos) - în evoluţie asociază modificări de HTPA;
vasculare prin tromb într-un teritoriu pulmonar. - HTPV poate fi acută sau cronică, în funcţie de etiologie
Etiologie: Etiologie:
- migraţia unui tromb în cazul afecţiunilor tromboembo- - acută - insuficienţă acută VS; dilataţie VS.
lice vasculare periferice; - cronică - leziune valvă mitrală; cardiopatii congenitale;
- boli cardiace; hemangiomatoză capilară; tumori de AS; drenaj venos abe-
- etiologie septică. rant; maladie venoocluzivă pulmonară primitivă.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 477
II. Tumorile cu celule germinale - timomul = tumoră a epiteliului timie, poate fi benignă
1.Teratomul sa:u malignă;
2.Seminomul - carcinomul timie= neoplasm al celulelor epiteliale timice.
3. Tumora de sinus endodermal Epidemiologie: incidenţă rară
4. Coriocarcinomul Morfopatologie: timoamele sunt tumori încapsulate, bine
III. Limfomul primitiv mediastinal delimitate, uneori discret lobulate, dezvoltate cel mai frecvent
IV. Tumorile şi pseudotumorile organelor endocrine din ţesutul timie normal; conţin celule epiteliale şi limfocite
1. Tumorile tiroidiene (predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
2. Tumorile paratiroidiene Simptome I semne: asimptomatic; efecte compresive sau
V. Tumorile şi pseudotumorile ţesuturilor moi invazia structurilor de vecinătate: durere toracică, disfagie,
I.Tumorile de ţesut adipos tuse, manifestări de pericardită sau sindrom de VCS, etc;
- lipomul manifestări paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
- lipomatoza Imagistică - metode: RX, CT, IRM
- liposarcomul RX (faţă şi profil): normal - în cazul hiperplaziilor; lăr
2.Tumorile de ţesut vascular girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
- hemangiomul unilaterală sau bilaterală, în funcţie de etiologie; în cazul
- hemangioendoteliomul epitelioid carcinoamelor timice contururile pot fi şterse.
- hemangiopericitomul CT: superior Rgr. prin evidenţierea structurii masei tumo-
- limfangiomul rale, cu prezenţa de calcificări (carcinom timie, timom, tumori
- limfangiomatoza neuroendocrine), prezenţa plajelor de grăsime (timolipom),
3.Tumorile musculare a zonelor de necroză, a chistelor cu pereţi subţiri şi conţinut
- leiomiomul şi leiomiosarcomul franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
- rabdomiomul şi rabdomiosarcomul pune în evidenţă invazia de vecinătate - în special a struc-
4.Tumorile fibroase şi fibrohistiocitare turilor grăsoase normale, a pleurei, a pericardului; în cazul
- fibromul şi fibrosarcomul Rgr. normale, evidenţierea nodulilor tisulari, bine delimitaţi,
- histiocitomul fibros benign şi malign
omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice în cazul hi-
5.Tumorile osoase şi de ţesut cartilaginos
perplaziei foliculare sau a creşterii dimensionale a glandei
VI. Tumorile localizate în unghiul cardiofrenic anterior
timice în cazul hiperplaziei timice.
1. Grăsimea pleuropericardică
IRM: modificări similare cu cele CT
2.Chistul (pericardic) mezotelial
Recomandări de examinare:
3 .Adenopatiile diafragmatice
- CT: metoda diagnostică de elecţie
VIL Alte tumori de mediastin anterior
Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
139.ID.1. Tumorile şi pseudotumorile tiinice heterogenă.
Ana Magdalena Bratu
eteri, etc; iradiere; infecţii virale; factori imunologici; factori Recomandări de examinare:
genetici, etc - CT: metoda diagnostică de elecţie
Morfopatologie: Diagnostic diferenţial: tumori benigne; pseudotumori
- în funcţie de punctul de plecare se clasifică în: pulmonare inflamatorii; pneumonia forma pseudotumorală;
- tumori epiteliale: pneumonia lipoidică; cicatrici fibroase.
- carcinom cu celule scuamoase - origine în bronhii Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
lobare sau segmentare, creştere endobronşică; 3 cm, contururi şterse I parţial şterse.
- carcinom cu celule mici - localizat în raport cu bron-
hiile, extensie în parenchimul pulmonar;
- adenocarcinom - forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalveolar;
140.111. Stadializarea tumorilor primitive
- carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu maligne bronho-pulmonare
celule care conţin citoplasmă eozinofilică; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare şi
celule scuamoase;
- carcinom pleiomorfic - cu elemente sarcomatoase. Stadializarea tumorii primare = T
- tumori mezoteliale: - Tx = tumora nu poate fi vizualizată imagistic sau
- limfoproliferative - cel mai frecvent limfom non- bronhoscopic, dar cu prezenţa de celule maligne la lavajul
Hodgkin. bronşic;
Simptome I semne: asimptomatic - 10%; tuse - 75%; - TO = tumora nu se evidenţiază;
bronhoree; hemoptizie; manifestări extrapulmonare - Tx = carcinom în situ;
Imagistică - metode: RX, CT, IRM - Tl = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, înconjurată
RX: de plămân sau pleura viscerală, fără evidenţierea bronhosco-
- semne directe: opacitate unică, situată în plin parenchim pică a invaziei proximal de bronhia lobară;
pulmonar sau periferic, făcând racord în unghi ascuţit cu - T2 = orice tumoră cu următoarele caracteristici:
contururile înconjurătoare; se vede la dimensiuni de minim - peste 3cm diametrul maxim;
1 cm; contururi neregulate I şterse I cu spiculi; diametrul de - interesează bronhiile principale la peste 2cm de
peste 3 cm; intensitate costală; rar calcificări - excentrice; carină;
cavitaţie - pereţi groşi (peste 1,5 cm), atât intern, cât şi cel - invadează pleura viscerală= este în contact cu aceas-
extern neregulaţi I şterşi; creştere rapidă. ta pe o lungime de peste 4 cm;
- semne indirecte: pneumonita obstructivă; atelectazie - - asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă,
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor înglobate; impac- care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
tare mucoidă bronşică; dilataţie bronşică în aval de tumoră; interesează un plămân întreg;
hil mărit de tip adenopatie; invazie de perete. - T3 = o tumoră de orice dimensiune care:
CT: - invadează peretele toracic, diafragmul, pleura me-
- formaţiune tisulară de peste 3 cm, cu aceleaşi caractere diastinală, pericardul;
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma - interesează bronhiile principale la mai puţin de 2cm
aerică - dae<ă în leziune se văd bronhii - sunt distorsionate, de carină, dar fără afectarea carinei;
stenozate; pneumonită obstructivă; atelectazie; tumoră - asociază atelectazie sau pneumonită obstructivă care
endobronşică + impactare mucoidă distal de aceasta; interesează un plămân întreg;
îngroşarea pereţilor bronhiilor; semnul cozii = opacitate - prezintă noduli sateliţi.
lineară ce face legătura între masă tumorală periferică şi - T4 =o tumoră de orice dimensiune care:
pleura viscerală; noduli sateliţi tumorii; adenopatii hilare şi - invadează mediastin, cord, marile vase, trahee,
mediastinale; invazia pleurală + parietală; pentru leziuni de esofag, carină, corpi vertebrali;
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT - cu pleurezie sau pericardită malignă.
IRM: Stadializarea adenopatiilor = N
- curba de încărcare a substanţei de contrast administrată - Nx = adenopatiile nu pot fi evidenţiate;
intravenos în mod dinamic a formaţiunii pulmonare - când - No = nu există adenopatii;
CT este neconcludent. - Nl =adenopatii peribronşice şi/sau hilare ipsilaterale;
Capitolu/ 5. Radiologia toracelui 487
bronşică
VI. Emfizem lobar congenital
VIL Sechestraţiile pulmonare
VI. Anomalii rare Malformaţii vasculare pulmonare
1. Malformaţii parietale traheale şi bronşice I. Malformaţii arteriale
2. Comunicaţii anormale aera-digestive 1. absenţa unilaterală a arterei pulmonare
3. Malformaţia congenitală chistică adenoma- 2. arteră pulmonară stângă retrotraheală
II.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
toidă a plămânului
III. Malformaţii venoase pulmonare
VII. Emfizemul lobar congenital 1. anomalii de calibru: stenoză, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de număr;
VIII. Sechestraţia pulmonară
3. anomalii de vărsare;
4. anomalii de traiect fără anomalii de vărsare.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and 142.11. Malformaţii bronho-parenchima-
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
toase prin defect de dezvoltare anatomică
Philadelphia, 1999
c. hipoplazia = reducerea globală şi proporţională a vo- Bronhografie: face diagnosticul diferenţial între agenezie
lumului pulmonar şiaplazie.
Simptome I semne: Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
- diverse grade de insuficienţă respiratorie Diagnostic diferenţial: alte malformaţii; alte cauze de
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie plămân mic - obstrucţii bronşice congenitale, AP stângă re-
RX: trotraheală, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii şi stenoze
- hemitorace opac cu semne de retracţie a structurilor unilaterale ale vv.pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
mediastinale şi hemierea plămânului contralateral stenoză de a. pulmonară.
CT: Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
- evidenţiază absenţa totală sau parţială a structurilor unilaterale pulmonare.
anatomice
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţial: atelectazia unui plămân întreg, 142.111. Malformaţii bronho-parenchi-
fibrotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate matoase prin detaşarea unui mugure
unilaterale pulmonare. bronsic
, aberant
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
142.11.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobară Epidemiologie: Incidenţă: rară
Morfopatologie:
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - chiste bronhogenice - mediastinale şi pulmonare -
structură chistică de obicei cu pereţi subţiri, acoperită de un
Epidemiologie: incidenţă: rară epiteliu de tip respirator, situată în proximitatea arborelui
Morfopatologie: traheo-bronşic, care prezintă vascularizaţie sistemică;
- agenezie lobară = absenţa completă a tuturor structu- - chiste gastroenterice - duplicaţii esofagiene şi chiste
rilor bronşice, parenchimatoase şi vasculare; aplazie lobară gastrogenice - aceste entităţi sunt greu de diferenţiat de prima
sau bronhioalveolară = bronşiectazie congenitală = absenţa categorie descrisă, chiar şi histologic;
completă a parenchimului şi vaselor; hipoplazia lobară = - chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
există ramificaţii bronşice în interiorul lobului pulmonar tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
interesat; pot exista şi aici comunicări cu cavităţi chistice şi care prezintă conexiuni cu coloana vertebrală şi măduva
intraparenchimatoase = bronşiectazii congenitale spinării, în urma unor defecte de dezvoltare mezo- şi endo-
Simptome I semne: dermală din săptămână a III-a; frecvent asociază malformaţii
- asimptomatic; infecţii repetate şi trenante vertebrale.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie Simptome I semne:
RX: - asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
- normal - când nu este afectat decât cel mult un segment bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
pulmonar; plămân mic - cu deplasare ipsilaterală a structu- hemoptizie datorită hipervascularizaţiei sistemice
rilor mediastinale şi cu hemierea plămânului contralateral; Imagistică - metode: RX, CT
dacă este de partea stângă - plămânul mic este hiperclar, RX: opacitate rotund-ovalară, bine delimitată; pentru
hipovascularizaţie, cu bandă paravertebrală stângă; dacă chistel€ bronhogenice mediastinale localizarea de predilecţie
este pe dreapta - plămânul mic este mai opac, cu ştergerea este subcarinar, mai frecvent adiacentă hilului drept faţă de cel
marginii mediastinale şi pe rg de profil: bandă opacă anteri- stâng; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
oară; bronşiectazii; malformaţii asociate: anomalii costale şi predilecţie este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
vertebrale, anomalii de traiect/vărsare a venelor pulmonare, calcificări parietale sau în interior; uneori poate avea aspect
malformaţii bronho-pulmonare homo I contralaterale (ano- multiloculat
malii de sistematizare bronşică, bronşiectazii, emfizem), CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
excepţional sechestru extralobar. densităţile pot fi de la lichidiene, la hemoragie intrachistică,
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale sau parafluide datorită fenomenelor inflamatorii
490 Radiologie imagistică medicală
leucemii acute), ruptură anevrism de mari vase - ectopii de ţesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroidă
ca urmare a: aspiraţiei unei bucăţi de os, eroziunii unei calci- - medicamente şi chimicale - bleomicina, metotrexat,
ficări sau osificări a cartilajelor bronşice cu extruzia acestora sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
în lumen, migrării într-o bronhie a unui material calcificat - boli imunologice: transplant de organ, boli de ţesut
de la distanţă (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea şi conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colită
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion ulcerativă, etc);
bronhopulmonar în lumenul bronşic. - neoplazii - tumoră carcinoidă;
- fistule bronşice: pot fi în interiorul toracelui sau în - rare - iradiere, aspiraţie.
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho- Morfopatologie:
pleurale după lobectomii sau pneumectomii determinate de - acută: inflamaţie a membranelor şi bronhiolelor res-
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenţa suturii; apoi sunt piratorii asociată cu necroză epitelială şi grade diferite de
fistulele eso-bronşice - cel mai frecvent în cadrul unei neo- inflamaţie a parenchimului pulmonar adiacent.
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - în cadrul unei - cronică: inflamaţie cronică şi fibroză; epiteliul poate fi
neoplazii pulmonare. metaplazie şi există o creştere a musculaturii netede
Simptome I semne: - bronşiolita respiratorie - acumulare de macrofage în
- tuse neproductivă cel mai frecvent; dacă este productivă membrană şi bronhiile respiratorii
este cu spută hemoptoică, rar durere - bronholitiază; - bronşiolita foliculară - ţesut limfoid în exces în
- hemoptizie, până la deces - fistulele bronşice. pereţii bronhiilor
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie - panbronşiolita difuză - infiltrate murale şi intralu-
RX: menale inflamatorii acute sau cronice
- bronholitiaza: - bronşiolita obliterantă - ţesut fibros predominant între
- modificarea poziţiei leziunii calcare pe radiografii musculara mucoasei şi epiteliul membranei bronşiolare, de-
succesive; modificările secundare obstrucţiei bronşice: ate- terminând îngustare concentrică a căilor aeriene;
lectazie segmentară/lobară; impacţiune mucoidă; air trapping - bronşiolita obliterantă ce organizează pneumonie =
expirator. BOOP - focare de necroză epitelială a bronşiei respiratorii şi
- fistule bronşice: a ductului alveolar asociind obstrucţie fibroblastică parţială
- dacă apar după lobectomie sau pneumectomie - sau completă a spaţiilor aeriene.
creşterea cantităţii de gaz în spaţiul pleural sau reapariţia Simptome I semne:
prezenţei de gaz într-un hemitorace opac; dacă este periferică - în funcţie de etiologie
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax. Imagistică - metode: RX, CT
CT: este cea mai fiabilă metodă de detecţie a localizării RX:
bronholitiazei; vizualizează direct traiectul fistulos bronşic, - bronşiolita acută
- opacităţi reticulonodulare;
precum şi cauza acestuia. - bronşiolita
respiratorie - opacităţi în geam mat;
Recomandări de examinare: - bronşiolita foliculară - opacităţi reticulonodulare;
- CT: metoda diagnostică de elecţie - panbronşiolita difuză - opacităţi reticulonodulare;
Diagnostic diferenţial: - bronşiolita obliterantă - hiperinflaţie pulmonară ce
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto- asociază olighemie periferică;
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii, - BOOP - procese de condensare alveolară bilateral;
TBC, boli cardiace, etc CT:
Lista de verificare: hipertransparenţe sau opacităţi co- - se utilizează HRCT;
respunzând teritoriului alveolar al unei căi aeriene. - bronşiolita acută - noduli centrolobulari şi leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
- bronşiolita respiratorie - aspect de geam mat şi noduli
143.111.3. Bronsiolitele centrolobulari rău delimitaţi; predomină la nivelul lobilor
' superiori;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - bronşiolita foliculară - noduli centrolobulari şi leziuni
liniare ramificate;
Etiologie: - panbronşiolita difuză - noduli centrolobulari şi le-
- inhalare de gaze, fum şi pulberi; ziuni liniare ramificate; distribuţie difuză; bronşiectazii,
- infecţii: virale, fungi, bacterii, paraziţi; bronşioloectazii;
496 Radiologie imagistică medicală
VASELOR SA GUI E
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 501
144. Noţiunile de bază ale embriologiei - Iniţial există două tuburi cardiace, drept şi stâng, ce
fuzionează în ziua a 22-a formând tubul cardiac unic, con-
sistemului cardio-vascular; anatomia stituit din ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
radioimagistică cardiacă şi vasculară; as- cardiac şi trunchiul arterial.
- Între a 4-a şi a 7-a săptămână, inima se divide în patru
pecte radioimagistice ale variantelor ana-
cavităţi.
tomice ale cordului si arterelor coronare - Cavităţile cardiace se formează prin dezvoltarea
' bureleţilor cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
Simona Manole
şi al conului arterial.
- Cloazonarea atriilor se produce prin formarea: septum-
I. Noţiuni de bază- embriologie a aparatului cardio- ului primum, cu un orificiu - ostium primum, şi a septum-ului
vascular secundum. La naştere cele două septe se lipesc, închizând
comunicarea interatrială.
II. Anatomie radioimagistică cardiovasculară - Anomalii ale etapei: atriu unic sau CIA.
1. Noţiuni de anatomie cardiacă şi vasculară - În aceeaşi perioadă la nivelul atriilor se dezvoltă auri-
2. Imaginea radiologică normală a cordului culul drept şi stâng.
3. Noţiuni de anatomie imagistică a cordului şi - În atriul drept se formează valva pentru VCI- valva lui
vaselor mari Eustachio.
- În atriul stâng se deschide vena pulmonară din care se
4. Noţiuni de anatomie a vaselor coronare
vor forma venele pulmonare.
III. Variante anatomice - Prin închiderea canalului atrio-ventricular se for-
1. Variante anatomice ale cordului mează un canal drept - tricuspida şi unul stâng - mitrala.
2. Variante anatomice ale arterelor coronare Malformaţiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventricular
comun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
- Cloazonarea ventriculilor determină un perete in-
terventricular. Malformaţiile etapei determină comunicări
144. I. Noţiuni de bază - embriologie a interventriculare.
aparatului cardio-vascular - Bulbul cardiac se închide şi se divide în: un trunchi
arterial ce formează aorta şi artera pulmonară) şi conul arte-
Simona Manole rial ce formează infundibulum pulmonar. Anomallile etapei
dau: transpoziţia marilor vase, tetralogia Fallot şi atrezia
Dezvoltarea inimii pulmonară.
Aparatul cardiovascular şi elementele figurate sanguine - Ţesutul nodal (ţesutul excito-conductor) se formează
provin din mezoblast. prin diferenţierea celulelor cardiace şi începe să descarce
Etapele dezvoltării inimii sunt: ritmic impulsuri începând cu S 4.
- formarea ariei cardiogene - Cardiomiocitele se formează din celulele stern mio-
- formarea pericardului şi a tubului central cardice.
- formarea ansei cardiace Dezvoltarea arterelor are loc în săptămânile S4 - S5 prin
- septarea cordului obliterarea parţială sau totală a arcurilor branhiale. Arcurile
- septarea atrială şi formarea atriilor branhiale mai importante sunt:
- septarea atrioventriculară şi formarea valvelor atri- - arcul III formează ACC şi segm. I al ACI
oventriculare - arcul IV stâng formează crosa aortică,
- septarea trunchiului şi conului arterial - arcul IV drept formează aorta dorsală dreaptă distală şi
- septarea ventriculului primitv şi formarea ventriculilor a. subclaviculară dreaptă,
- formarea ţesutului nodal - arcul V involuează
- formarea valvelor cardiace - arcul VI formează TAP, APD, APS ce la făt comunică cu
- formarea endocardului aorta prin canalul arterial. Din închiderea I persistenţa anor-
- formarea epicardului şi vaselor coronare mală a arcurilor branhiale rezultă malformaţii: persistenţa
- formarea miocardului; canalului arterial şi coarctaţia de ao„ crosa ao. la dreapta şi
502 Radiologie imagistică medicală
arteria lusoria. Din a. viteline iau naştere trunchiul celiac, rioară primeşte 4 vene pulmonare, două în dreapta, superioară
AMS şi AMI, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale şi inferioară, şi doua similare în stânga; auriculul stâng (aS)
mediale, a. iliace interne şi a. vezicale este un apendice al atriului stâng, trabeculat, tubular, având
Dezvoltarea venelor raport anterior faţă de vena pulmonară superioară stângă;
Există trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul AS este separat de atriul drept prin septul interatrial, foarte
venelor viteline ce va forma sistemul port, sistemul vene- subţire, greu iildividualizabil mai ales la nivelul lui foramen
lor cardinale ce va forma sistemul cav şi sistemul venelor ovale; se deschide în VS prin valva mitrală.
ombilicale ce va dispărea la naştere. Persistenţa parţială sau Atriul drept (AD): primeşte VCS, VCI şi sinusul venos
completă a v. cardinale determină malformaţiile: VCI dublă, coronarian; diametrul: VCS aprox. 20mm, VCI de 30mm,
persistenţa VCS stângi, absenţa segmentului retrohepatic al sinusul coronarian de 12mm; comunică cu auriculul drept,
VCI cu continuare azygos, etc. de formă triunghiulară, bază largă şi orientat spre anterior;
După naştere se închid: canalul arterial, foramen ovale, v. comunică cu VD prin valva tricuspidă; este separat de VD prin
ombilicale şi canalul venos al luiArantius (formând ligamen- şanţul atrio-ventricular, prin care trece a. coronară dreaptă;
tul rotund al ficatului lig. venos). Închiderea v. ombilicale va endocardul peretelui liber prezintă crista terminalis.
forma ligamentele ombilicale laterale. Ventriculul drept (VD): este cavitatea cea mai ante-
Sistemul limfatic se dezvoltă mai târziu decât aparatul rioară; geometrie complexă; separat de VS prin SIV - sept
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, două jugulare, două interventricular; are o cameră de intrare şi una de evacuare,
iliace şi unul retroperitoneal. conul pulmonarei (infundibulum); se continuă cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex există
banda moderatoare; primeşte sângele din AD şi îl ejectează
Bibliografie în circulaţia arterială pulmonară.
1. Skandalakis J-E. Embryology for Surgeons. The Embryological Ventriculul stâng (VS): cavitate cilindrică, orientată
Basis for the Treatement of Congenital Anomalies, 2nd ed. Balti- oblic; situat posterior şi la stânga VD şi antero-inferior faţă de
more, Williams & Willkins,1994 AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primeşte sânge din
2. ClarkE.-B. Cardiac embryology: its relevance to congenital heart
AS în diastola ventriculară şi-l evacuează în aortă în sistolă;
disease. Am J Dis Child, 1986, 140-41
are o cameră de intrare şi una de ejecţie; muşchii papilari,
anterior şi posterior, sunt bine individualizabili în regiunea
medio-ventriculară şi se inseră pe valva mitrală; cei doi
144.11. Anatomie radioimagistică ventriculi sunt separaţi prin SIV şi şanţul interventricular, pe
cardiovasculară unde are traiect artera interventriculară anterioară (IVA).
Artera circumflexă (Cx) trece prin şanţul atrio-ventricular
144.11.1. Notiuni de anatomie cardiacă posterior, care separă VS de AS. IVA şiACx sunt ramuri din
' trunchiul comun al arterei coronare stângi.
si vasculară Valva mitrală: are două cuspe, una mai mare anterioară
'
Simona Manole şi cealaltă mai mică, posterioară pe care se inseră cordajele
muşchilor papilari
Inima: organ mediotoracic, cu ax oblic în cele trei pla- Valva aortică: se inseră la nivelul inelului aortic ce se
nuri ale spaţiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt găseşte în continuitate cu inelul mitralei; prezintă 3 cuspe,
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau câştigate: două anterioare şi una posterioară; Aorta: segmentul iniţial
prin ruptura traumatică a diafragmului, pneumectomie, etc.) (O) = sinusul Valsalva; segmentul I - aorta ascendentă până
şi sunt indicaţii pentru examinări radioimagistice: radiografia, la TABC, crosa normal la stânga, aorta descendentă situată
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM. parasagital stânga; din sinusul aortic drept (anterior drept) ia
- este constituită din 3 straturi: endocardul, miocardul naştere artera coronară dreaptă, iar din sinusul anterior stâng
şi pericardul şi 4 cavităţi: 2 atrii cu câte un auricul şi 2 trunchiul coronar stâng.
ventriculi. Vaiva tricuspidă: se inseră la nivelul inelului tricuspidian,
- este vascularizată de către arterele şi venele coronare. are trei cuspe: anterioară, posterioară şi septală.
Atriul stâng (AS): cavitatea cea mai posterioară şi crani- Vi;tlva pulmonară: inelul pulmonarei separat de inelul
ală; are raport cu esofagul şi aorta descendentă; pe faţa poste- tricuspidei de către cel aortic.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 503
Trunchiul arterei pulmonare (TAP): orientare cvasi rectiliniu, fiind produs de VCS. Arcul inferior este convex
sagitală; situat cvasitotal intrapericardic, diametru până la spre plămân şi este dat de conturul AD. Între arcul inferior
30mm se bifurcă în artera pulmonară dreaptă (diametru drept şi diafragm există unghiul cardiofrenic drept (N < 90°).
22mm) şi artera pulmonară stângă (20mm), cu traiect deasu- În inspir profund, aici poate fi vizibil conturul VCI.
pra bronşiei principale stângi şi pe sub crosa Ao, legate prin - conturul stâng este format din trei arcuri: două arcuri
ligamentul arterial. convexe către plămânul stâng (arcul superior şi inferior) şi
Pericardul: înveleşte inima, se reflectă pe marile vase; am- un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
bele foiţe pericardice sunt fine; între ele există un strat subţire crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, format în
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologică. cele 2/3 superioare de TAP, iar 1/3 inferioară, de urechiuşa
Interpretarea radio-imagistică a anatomiei cardiace şi a AS, arcul inferior, cel mai mare şi mai convex, este format
vaselor mari depinde de tehnica utilizată. de ventriculul stâng. Între arcul inferior stâng şi hemidiafrag-
mul stâng se fromeaza unghiul cardiofrenic stâng (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibilă grăsime epicardică.
Bibliografie
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculează indicele
cardio-toracic - raportul dintre diametrul transversal cordului
1. Miller St W. Cardiac lmaging The Requisites. second Ed. Elsevier
şi diametrul transvers maxim al toracelui. Valoarea normală
Mosby, St. Louis, 2005
este înjur de 0.45
Incidenţa TS (profil/transvers stâng)
- opacitatea cardiacă ocupă 112 anterioară a toracelui şi
144.11.2. Imaginea radiologică normală are o margine anterioară şi o margine posterioară.
a cordului - conturul anterior prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
conul AP şi VD.
Simona Manole - conturul posterior prezintă de sus în jos, AS, VS şi VCI;
între stern şi opacitatea superioară a cordului se găseşte spaţiul
Radioscopia: retrosternal, iar între cord şi coloană, spaţiul retrocardiac
(Holzknecht).
- permite o examinare de ansamblu a plămânului şi cor-
Incidenţa OAS
dului (poziţie, configuraţie),
- opacitatea cardiacă prezintă o margine anterioară şi
- apreciază pulsaţiile inimii şi vaselor mari,
una posterioară
- permite studiul mobilităţii cordului în diverse poziţii,
- conturul drept prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
- apreciază modificările cardiace în probele Valsalva şi
ADşiVD
Muller.
- conturul stâng prezintă de sus în jos: AS şi VS ocupând
- examinarea în incidenţele: PA, TS (profil/transvers
distanţe egale din conturul posterior
stâng), OAS, OAD.
- incidenţa de elecţie pentru vizualizarea crosei aortice;
Examinarea radiografică a cordului:
fereastra aorto-pulmonară este spaţiul dintre concavitatea cro-
- utilizează incidenţele: PA, TS, OAS şi OAD.
sei aortice, vasele hilare vascular şi bronşia principală stângă
- document obiectiv;
Incidenţa OAD
- modificări cardiace sau vasculare, după inspir profund - în această poziţie se opacifiază esofagul cu Ba
sau după manevra Valsalva sau Muller. - opacitatea cardiacă are o margine anterioară şi una
Incidenţa PA. Opacitatea cardiacă:
posterioară
- situată în centrul transparenţelor câmpurilor pulmonare, - conturul anterior prezintă de sus în jos: arcul superior
spre stânga; dat de Ao ascendentă, arcul mijlociu TAP şi arcul inferior
- i se suprapune opacitatea sternului şi coloanei vertebrale produs de VD în porţiunea sa superioară şi de VS în porţiunea
dorsale şi transparenţa traheei şi bronşiilor principale; sa inferioară
- prezintă un contur drept şi unul stâng; - conturul posterior prezintă de sus în jos: AS,AD şi VCI;
- în mod normal conturul drept poate ajunge până în AS mărit, deplasează esofagul
dreptul treimii interne a hemidiafragmului drept, iar conturul Aorta
stâng, până în dreptul jumătăţii interne a diafragmului stâng; - Pe radiografia în PA, crosa aortică formează arcul
- conturul drept este format din două arcuri relativ egale superior stâng, la aproximativ l ,5cm sub extremitatea cla-
ca înălţime, arcul superior şi arcul inferior. Arcul superior este viculei stângi.
504 Radiologie imagistică medicală
- Aorta alungită micşorează acest spaţiu. trecând prin apex şi joncţiunea atrio-ventriculară, orientat
- Aorta dilatată şi derulată, bombează conturul cardiac su- după SIV. Permite vizualizarea din posterior înspre anterior
perior drept; OAS este poziţia de elecţie pentru aprecierea aortei. a AS, a valvei mitrale şi a VS. Pe această secţiune proiectăm
Trunchiul arterei pulmonare un plan ce uneşte mijlocul peretelui posterior al AS şi apexul,
- În PA, TAP formează cele 2/3 superioare ale arcului obţinându-se planul axial 4 cavităţi.
mijlociu stâng. Mărirea diametrului TAP de gradul II şi III Planul axial 4 cavităţi (sau ax lung orizontal ALO) este
determină bombarea acestui arc. planul ce trece prin cele 4 cavităţi ale inimii. Planul axial
- În OAD, TAP mărit determină bombarea porţiunii 5 cavităţi, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
situate între butonul aortic şi VD. de ejecţie a VS.
Planul ax lung 3 cavităţi trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale şi prin apex.
Bibliografie Planul ax mic (AM) se obţine plecând de la secţiuni în
1. Rădulescu D - Radiologie medicală - IMF Cluj-Napoca, 1983 axul lung al VS şi 4 cavităţi, acesta fiind orientat perpendicular
pe cel ce trece prin AS - mitrala - apex în planul ax lung VS
şi perpendicular pe SIV în planul axial 4 cavităţi.
- Este esenţial în patologia miocardului şi la cuantificarea
144.11.3. Noţiuni de anatomie imagistică funcţiei ventriculare stângi.
Dimensiunile cavităţilor cardiace Bărbat Femeie - ramuri septale (12-15 ramuri): origine în unghi drept,
Diametrul atriului stâng (mm) 38±4 33 ±3 irigă segmentele antero-septale ale SIV; prima ramură septală
Diametrul telesistolic VS (mm) 33 ± 3 29 ± 3. se divide în mai multe ramuri paralele în SIV, sau are traiect
intraseptal paralel cu IVA. Prima ramură septală separă seg-
Diametrul telediastolic VS (mm) 51 ±4 47±3
mentul proximal al IVA de cel mijlociu.
Volumul telesistolic VS (ml) 47± 19 31±9
- ramuri diagonale (Dl-D4), irigă peretele lateral şi
Volumul telediastolic VS (ml) 142 ± 34 109 ± 22
superior al VS. Cel puţin o diagonală este prezentă în mod
Grosime telediastolică SIV (mm) 6- 11 6- 11 normal; dacă nu este vizibilă nici o diagonală, suspiciune de
Diametrul telediastolic VD (mm) 9- 26 9- 26 ocluzie totală. Varianta normală o diagonală mare paralelă cu
Fracţie de ejecţie(%) 64± 10 64± 10 IVA; are trei segmente proximal (origine - Dl Sl), mijlociu
Masa VS (g) 164± 36 114 ± 24 (DlSl - D2S2) şi distal în aval de D2 S2.
Valorile normale indexate Ia suprafaţa corporală Artera circumflexă (Cx) are două segmente, proximal
Diametrul telediastolic al VS (mm/mp) < 31 <32 şi distal, traiect în şanţul atrio-ventricular stâng şi dă ramuri
Volum telediastolic VS (ml/mp) 74 ± 15 65 ± 11 marginale pentru segmentele latero-inferioare ale VS şi
ramuri mici pentru AS.
Se defineşte: dilataţie a AS > 45mm, dilatatre a VS când Artera coronară dreaptă (CD) are origine în sinusul
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilataţie a VD dacă coronarian anterior, traiect anterior în şanţul atrio-ventricu-
volumul telediastolic VD > 30 mm. lar drept până la nivelul lui crux cordis Goncţiunea şanţului
atrio-ventricular drept cu cel stâng), de unde continuă în
şanţul interventricular posterior cu artera interventriculară
144.11.4. Notiuni
'
de anatomie a vaselor posterioară (IVP) - dominantă coronariană dreaptă (80%)
= varianta anatomică.
coronare Are 3 segmente: orizontal, vertical şi inferior. Prima
Simona Manole ramură, artera conală trece pe faţa anterioară peste conul
arterei pulmonare, a doua este artera nodului sino-atrial, apoi
Inima este irigată de două artere coronare cu originea în iau naştere artere septale ce irigă segmentele infero-septale;
segmentul O al aortei, imediat în aval de valva aortică. La la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
deschidere, valvulele aortice se plasează în dreptul ostiumului septale. De la crux cordis pleacă şi artera retroventriculară
coronarelor, astfel că arterele coronare sunt irigate în diastolă. stângă ce dă prima ramură septală, spre nodulul atrio-ven-
Diametrul la origine 4-5mm şi l-3mm distal. tricular. Există şi ramuri postero-laterale pentru segmentele
Artera coronară stângă ACS: infern-laterale, putând forma colaterale spre ramurile din
- origine la nivelul sinusului Valsalva, în sinusul corona- circumflexă.
rian posterior stâng, are lungime variabilă, până la 10-20mm, Dominanta coronariană stângă varianta anatomică
uneori, trunchiul comun stâng este foarte scurt dificil catete- nonpatologică, IVP cu origine din Cx.
rizabil şi se bifurcă rapid; Sistemul corornarian venos are importanţă în ablaţii
- în 2/3 cazuri se bifurcă în interventriculara anterioară şi montări de pacemaker; două sisteme venoase tributare
IVA şi artera circumflexă Cx; sinusului v. coronarian şi v. cardiace anterioare; v. coronare
- în 1/3 din subiecţi, trunchiul comun se trifurcă, prima au traiect alăturat arterelor.
diagonală= artera intermediară hiperdezvoltată, între IVA Sistemul sinusului venos coronarian format din:
şi Cx; - marea venă cardiacă (MVC) cu origine la apexul
- în 0,4% din cazuri nu există trunchi comun stâng, în sinu- cardiac, primeşte sânge din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
sul coronarian stâng existând două orificii: ostiumul IVA şi Cx. traiect paralel cu IVA în şanţul interventricular anterior, în
Artera interventriculară anterioară IVA: general la dreapta acesteia. În dreptul oiginii IVA, MVC intră
- trece posterior de TAP şi apoi la stânga sa având apoi în şanţul interventricular stâng paralel cu Cx şi se drenează în
traiect în şanţul interventricular anterior până la apex ajun- sinusul venos coronarian în dreptul intrării venelor pulmonare
gând până pe faţa inferioară a inimii la majoritatea subiecţilor, în AS. Sinusul venos coronarian continuă paralel cu Acx şi
alteori apexul este irigat din ramuri din ACD, la acest nivel se varsă în AD, la acest nivel existând valva lui Thabesius.
dezvoltându-se colaterale în caz de ocluzie a unei dintre MVC şi sinusul coronarian sunt utilizate în ablaţii în sdr.
acestea; Wolff-Parkinson-White.
506 Radiologie imagistică medicală
- vena coronariană mijlocie (mVC) primeşte sânge din Sindromul heterotaxie. Definiţie: situs ambiguus asociat
1/3 inferioară a SIV, are traiect paralel cu IVP, se varsă în cu malformaţii cardio-vasculare şi splenice. Epidemiologie:
sinusul coronarian (87%); 1110.000 naşteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
- vene adiţionale drenează faţa laterală a VS, se varsă sporadice, cauze multifactoriale.
în MVC sau mVC, unele utilizate în plasarea electrozilor Simptome I semne: tablou asimptomatic până la simpto-
pacemaker; sistemul venos tributar venei cardiace anterioare matologie cardiacă severă în funcţie de gravitatea celorlalte
drenează sângele peretelui VD prin sinusul venos atrial înAD. MCV asociate; ocluzie înaltă prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel-Jolly pe frotiul sanguin, sepsis
prin imonosupresie.
Bibliografie Imagistică - metode:
Lista de verificare: dacă există dextrocardia, se identifică - 2. Insuficienţă cardiacă, consecinţa unei cardiopatii
situsul abdominal; discordanţa între localizarea apexului ischemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
cardiac şi situsul visceral - ficat, splină, camera de gaz a sistolică la efort pentru traiect intramiocardic septal, similară
stomacului, sugerând MCV. punţii miocardice.
Anomalii de origine, cu implantare anormală în
trunchiul arterei pulmonare: mai frecvent CS, IVA, Cx din
Bibliografie sinusul pulmonar posterior stâng
Incidenţa: - 1:300.000; frecvent CS: sdr. Bland - White
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. I -st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007 - Garland
2. Edwards WD. Classification and terminology of cardiovascular Mecanism: În viaţa fetală nu are consecinţe (pres 0 2
anomalies. În: Moss and Adams' Heart disease în infants, children similară în Ao şi TAP; la naştere scade presiunea în TAP --+
and adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins,2008 IM--+ deces prin insuficienţă cardiacă, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S-D ce agravează insuficienţa
ventriculară şi va duce la ischemie. Fără tratament, 90% deces
în primul an de viaţă.
144.ill.2. Variante anatomice ale arterelor Alte anomalii de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
coronare stenoza ostială.
Simona Manole Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
oferă cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare şi pot fi Anomalii de traiect a arterelor coronare: punte mio-
de origine şi de terminare: cardică = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
- de origine cu implantare în aortă: la nivelul sinusului sistolică; pot fi multiple în cardiomiopatia obstructivă,
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormală din Incidenţa: 30-70%;
sinusul coronarian opus, origine anormală din sinusul non Simptome I semne: asimptomatică sau angină, ischemie
coronarian, origine unică a arterelor coronare; tulburări de ritm la efort
- de origine, cu implantare anormală în trunchiul Diagnostic imagistic: coronarografie: stenoză de 10-
arterei pulmonare; 30mm lungime, cu limite nete în sistolă şi lumen normal în
- de traiect a arterelor coronare: punte miocardică, diastolă; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
fistulă coronariană. stenozat în sistolă, lumen normal în diastolă
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi co- Fistula coronariană= comunicare anormală între arterele
mun stâng (48%) cu origine separată a IVA şi Cx; originea coronare şi cavităţile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
TCS din sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara circulaţia sistemică sau pulmonară (arterio-venoase)
dreaptă; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai Epidemiologie: 0.2-0.4% din MCV, descoperită în co-
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%. pilărie.
Simptomatologie I semne: Simptome I semne: asimptomatic, suflu mezocardiac,
- majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt dispnee de efort, palpitaţii, durere toracică, insuficienţă
„benigne": fără consecinţe clinice, eventuală cateterizare cardiacă, ischemie miocardică; asociere cu alte MCV; feno-
dificilă; eventuale implicaţii în chirurgia cardio-vasculară mene de sunt S-D dacă drenaj în cavităţile drepte; 50-60%
aorto-coronariană. Formele cu risc reprezintă 19% dintre localizate la nivelul CD, cu vărsare în 90% din cazuri în
anomaliile coronariene şi sunt cele cu traiect interarterial inima dreaptă VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
între TAP şi aortă, cu risc înalt de moarte subită la efort, mai furt diastolic dacă drenează în cavităţile stângi. Dilatarea şi
ales la sportivi. Alte manisfestări clinice: sincope repetate, sinuozitatea arterei determină ischemie în caz de necesar de
durere toracică, aritmii, dispnee. aport sangvin crescut.
Mecanisme implicate: Complicaţii: dilataţie anevrismală, ruptură intimala,
- 1. ischemie miocardică prin compresia coronarei între endocardită, ateromatoză precoce, tromboză.
aortă şi TAP, prin creşterea fluxului sangvin, a tensiunii şi Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
dilataţiei vasculare; obstrucţie ostială prin angulare marcată stenoze, plăci ateromatoase, anevrisme; - ecografie, corona-
(k:inking la efort), spasm coronarian la efort. rografie, IRM - limitate.
508 Radiologie imagistică medicală
- Cardio-CT: metodă iradiantă neinvazivă ce necesită posibilitatea achiziţiei 3D; utilizare de secvenţe cine-IRM
sisteme de scanare şi de postprocesare dedicate (aparat CT cu rezoluţie temporală mare; măsurare de debite; studiul
cu modul de sincronizare cardiacă şi consolă cu aplicaţii perfuziei şi a viabilităţii miocardice, utilizare de secvenţe de
cardio specializate); tip angio-IRM;
- Coronarografia-CTeste o aplicaţie în cadrul examenului - Abordare: tehnică adaptată fiecărei clase de indicatii·
cardio-CT, ce necesită o adaptare a protocolului de achiziţie. unele aplicaţii necesită administrare de contrast paramagn;ti~
De obicei reprezintă principala indicaţie a unui cardio-CT. iv; Valoarea maximă a metodei: în cazurile selecţionate în
Declanşarea achiziţiei: prin test bolus sau bolus ttacking la prealabil clinic I imagistic prin alte metode (ecocardiogra-
opacifiere maximă si selectivă a VS/aortei ascendente; fic ); asigurarea complianţei pacientului: examen lung, unele
- Indicaţii ale examenului cardio-CT: evaluarea perfuziei secvenţe se achiziţionează în apnee - lipsa de utilitate în
si masei miocardice, măsurarea volumelor cavităţilor cardiace urgenţe; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac de
şi fracţiei de ejecţie, evaluare (indirectă) a procentului de mi- calitate); particularităţi diferite legate de tipul de indicaţie,
ocard viabil I cicatricial. În afara coronarografiei CT, metoda de patologia şi vârsta pacientului - exemplu: coordonarea
este în general indicată doar la pacienţii cu contraindicaţie examenului cu serviciul de anestezie - la copii;
pentru cardio-IRM; - Folosirea unei antene cardio dedicate şi de electrozi de
- Indicaţii generale ale coronarografiei CT: detecţia gating neferomagnetici, dedicaţi cardio-IRM;
plăcilor calcificate, detecţia şi cuantificarea stenozelor coro- - Metoda asociază contraidicaţiile generale ale oricărui
nariene, urmărire post CABG; examenlRM.
- Condiţii de calitate în explorarea cardiolcoronaro-CT:
· frecvenţă cardiacă regulată şi cât mai redusă (administrare
prelabilă de B-blocant conform protocoalelor); timp de sca- Bibliografie
nare (apnee) cât mai mic, rezoluţii spaţială şi temporală cât 1. Majfei E et al: Lefi and right ventricle assessment with Cardiac CT
mai mari; validation study vs. Cardiac MR: Eur Radiol 2012, 22:1041-1049
- Metoda poate utiliza două modalităţi de gating: pro- 2. White RD. Cardiac CT: Beyond the coronary arteries, Supplement
spectiv şi retrospectiv; to Applied Radiology, 2005: 44-53
- Gating prospectiv: emisie raze X doar într-o anumită 3. Sodickson DK: Clinica[ Cardiovascular Magnetic Resonance
Techniques. Jn: Manning, Pennell. Cardiovascular Magnetic Re-
etapă a ciclului cardiac (interval R-R' monitorizat ECG).
sonance, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002
Avantaj: iradiere net mai redusă. Dezavantaj: utilă doar pentru
coronarografie-CT.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 509
146.1.Tehnica examinării ultrasonografice evaluarea originii arterei vertebrale pentru eventuale stenoze.
7. Arterele membrelor inferioare
Mirela Boroş, Oana Marica Tehnica examinarii ultrasonografice: se realizează
secţiuni transversale şi longitudinale la fiecare nivel de ex-
1. Arterele carotide plorare: artera femurală comună I superficială I proximal I
Cerinţe tehnice: transductoare liniare cu frecvenţă mare mijlociu I distal I artera femurală profundă proximal I artera
(7,5-10 MHz), distanţă focală mică; examinarea Doppler în poplitee I proximal I distal.
mod pulsat se realizează cu frecvenţe de emisie Doppler 4-5 Obiective: confirmarea şi descrierea unei stenoze, vizua-
MHz; aparatul trebuie sa permită corecţia unghiului de abord lizarea cauzei unei obstrucţii totale
a vasului şi eşantionul de volum să aibă dimensiuni variabile; 8. Venele membrelor
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu umărul homo- Tehnica examinării ultrasonografice este similară ar-
lateral arterei carotide examinate coborât şi capul rotat în terelor; examinarea venelor se realizează atât în mod static
partea opusă; (caracterizează lumenul, pereţii, traseul anatomic), cât şi
510 Radiologie imagistică medicală
Achiziţie: achizi,tie MDCT în timp arterial, în apnee, după Posttratarea: reconstrucţii angiografice MIP în plan sa-
injectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secţiuni gital şi coronal; reconstrucţii zoomate MPR si MIP, în plan
fine, milimetrice. cornal pentru AR şi în plan sagital pentru arterele digestive.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 rogi/ml, debit Reconstrucţii VRT pentru analiza simultană a structurilor
3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un debit de 4 ml/sec. osoase şi vasculare. MIP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la femural în parte.
nivelul porţiunii distale aAo toracice descendente la un prag Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: stareaAo abdominale
al opacifierii de 120-140 UH. şi a arterelor iliace (plăci calcificate şi moi, neregularităţi,
Achiziţie suplimentară (opţională) tardivă (la 70-120 stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
sec), pentru o bună opacifiere a pereţilor anselor digestive, digestive şi AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
în corelaţie cu clinica pacienţilor. şi co lateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
Posttratarea: reconstrucţii MIP angiografice în plan şi arcadei plantare, gradul calcificărilor, aspectul-permea-
sagital şi coronal; reconstructii MPR si MIP fine, în plan bilitatea endoprotezelor şi al grafturilor aorto-bifemurale;
coronal pentru evaluarea arterelor renale şi în plan sagital dozimetria.
pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: aspectul morfologic
alAo abdominale şi arterelor iliace (neregularităţi de contur, 146.11.5. ACT trunchiuri supraaortice
calcificări, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
hipogastrice) şi AR; îngroşarea pereţilor anselor digestive şi branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
existenţa tulburărilor de perfuzie (hiperemie/defecte de încăr tului iodat. De preferat pacient â jeun.
care); existenţa stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la arcul
venos mezenterico-port în achiziţia tardivă; dozimetria. aortic până la nivelul bazei craniului.
Achiziţie: achiziţie MDCT în timp arterial, în sens cau-
do-cranial, după injectarea în bolus a contrastului iodat non
146.11.4. ACT în evaluarea membrelor ionic, secţiuni submilimetrice (0,75 mm).
inferioare (arteriopatie) Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 rogi/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml SF la un
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului, debit de 4 ml/sec.
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras- Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
tului iodat. De preferat pacient â jeun. nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele Posttratarea: reconstrucţii MIP în plan sagital oblic pentru
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la artera carotidă comună, bifurcaţia carotidiană şi AC internă şi
diafragm până la picioare. externă şi coronal pentru emergenţa trunchiurilor supraAo şi
Achiziţie: achiziţie MDCT în timp arterial, în apnee, după arterelor vertebrale; reconstrucţii MPR şi MIP, în plan coronal,
injectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secţiuni zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstrucţii
subţiri. MPR curbilinii în caz de tortuozităţi importante.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentraţie 320-400 rogi/ Rezultatul CT trebuie să cuprindă: evaluarea plăcilor
ml, debit 3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un calcificate şi moi, afirmarea neregularităţilor de contur, a
debit de 3-4ml/sec. stenozelor (dacă sunt semnificative sau nu), a trombozelor
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la parţiale totale, a faldului de disecţie; dozimetria.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare şi
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topogramă filtru pentru analiza parenchimului pulmonar şi a structurilor
F+P; zonă de interes: de la apexurile pulmonare până la bronşice. 100 KV la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare. KV la pacienţii cu G normală şi 140 KV la obezi.
Achiziţie: achiziţie MDCT după injectarea în bolus a con- Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 240-300 rugi/ml, debit
trastului iodat non ionic în apnee (inspir), sens cranio-caudal; 4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la
şi filtru pentru analiza parenchimul pulmonar şi a structurilor nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trunchiului
bronşice. 100 KV la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120 venos brahiocefalic; achiziţie tardivă la 50 de sec de la debutul
KV la pacienţii cu G normală şi 140 KV la obezi. injectării (opţional): pentru a exclude o eventuală tromboză
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 300-350 mgl/ml, debit venoasă care poate fi etichetată greşit în prima achiziţie prin
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec. artefactele de spălare (pseudolacună) generate de sângele
Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la amestectat cu contrast şi cel încă neopacifiat cu contrast.
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau Posttratarea: reconstructii încălecate, în plan axial, MPR,
achiziţie ce debutează la 12-15 sec de la începerea injectării. MPVR şi MIP; analiza imaginilor utilizând o fereastră largă
Flebo-CT( opţional): achiziţie spirală postcontrast la aprox.180 (chiar osoasă) pentru studiul lumenului VCS.
sec de la debutul injectării, la nivelul abdomenului şi membre- Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: diferenţierea între
lor inferioare (până la nivelul trepiedului gambier), pentru a un sdr. de VCS benign şi unul malign; poziţia camerei im-
evidenţia o eventuală tromboză venoasă (secţiuni de 2,5 mm). plantabile (extremitatea distală a cateterului în porţiunea
Posttratarea: reconstructii în filtru de parenchim pulmo- implantării VCS în atriul drept), topografia procesului
nar şi filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare trombotic (ev.extensie la nivelul afluenţilor) şi diferenţierea
pulmonare, în plan axial, secţiuni milimetrice. Reconstructii între un tromb cruoric şi unul tumoral; prezenţa unui proces
MPR în plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca- tumoral mediastinal (tără sau cu necroză centrală) sau fibros
udale a proceselor trombotice. ce comprimă/invadează VCS; circulaţia colaterală; aspectul
Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: descrierea proceselor TVBC drept şi stâng (dominanţă), aspectul venelor jugulare
trombotice din circulaţia arterială pulmonară, precizarea interne; dozimetria.
existenţiei unor tromboze venoase sau cardiace asociate, a
modificărilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezenţa
semnelor de HT pulmonară şi a semnelor de IC dreaptă; 146.11.7.b. Sindromul de congestie
dozimetria. venoasă pelvină
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: date despre numărul, obligatoriu ca pacienţii să fie ajeune, dar este recomandat să
traiectul şi poziţia venelor renale VRS-traiect retroAo, circu- fie cu vezica urinară goală.
mAo, în pensa aorto-mezenterică); anatomia venelor ovariene Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
(număr, traiect, dimensiuni, abuşare); anatomia VCI (unică, SF; debit-2-3 ml/s
dublă, stîngă, agenezie); afirmarea varicelor peri utero-ova- Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
riene, perirenale şi în triunghiul Scarpa; dozimetria. braţele deasupra capului I sau pe lângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul toracelui. FOV mare. Verificarea
calităţii traselui ECG (sincronizare cardiacă).
146.11.7.c. Alte aplicaţii Secvenţe: toate achiziţiile se fac în apnee, între baza gâ-
tului şi etajul abdominal superior. Topogramă multiplan la
Venografia CT membrului superior nivelul toracelui. Secvenţă morfologică sânge negru (T 1) cu
- demonstrarea permeabilităţii venelor subclaviculară,
sincronizare cardiacă, în plan axial, ± sagital oblic. Secvenţă
axilară, brahială şi ulnară. . cine-RM în plan sagital oblic (în planul crosei). Secvenţă
- se injectează la nivelul mâinii din cadrul membrului ARM 3D (EG, achiziţie paralelă) în plan sagital oblic ne-
sincronizată, cu cei mai scurţi TE si TR posibili, grosimea
superior „afectat" (în reţeaua venoasă dorsală), 1,5 ml/kg
secţiunii 1,5-2 mm, în fază arterială (opţiune smartprep, sau
contrast iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec;
secţiuni milimetrice.
fluoro trigger). Secvenţă opţională de velocimetrie centrată la
- în venografia CT de la nivelul membrelor superioare, nivelul stenozei (în coarctaţia deAo-în aval şi strict la nivelul
bilateral, injectarea se face simultan ultilizând o extensie a stenozei) pentru a determina gradientul într-o secţiune axială
cateterului în Y. perpendiculară pe traiectul aortei. În suspiciunea,de disecţie
Venografia CT membrului inferior de Ao este necesară realizarea unei treceri suplimentare pentru
- demonstrarea permeabilităţii venelor superficiale şi a vedea dacă lumenul fals este permeabil sau este trombozat.
profunde În suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achiziţie
- se injectează la nivelul piciorului 100-125 ml contrast T1 FatSat la 5-10 min de la injectare pentru a aprecia priza
de contrast parietală.
iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec; secţiuni
milimetrice; delay (interval liber) - mic. Posttratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan sagital
oblic; MRP şi MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-
rilor supraAo, în plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului Ao toracice (diametre, lumen,
Bibliografie modificări parietale/priză de contrast, stenoze); prezenţa co-
1. Guide pratique al'usage des medecins radiologues, SFR, 2009. lateralelor (artere intercostale mamare interne în coarctaţia
2. Saini S, Rubin GD, Kalra MK. MDCT - a Practica! Approach, de Ao ); analiza atmosferei periaortice; analiza aspectului
Springer, Berlin, 2006
trunchiurilor supraaortice; prezenţa bicuspidiei aortice; alte
3. Pelberg R, Mazur W. - Vascular CT. Angiography Manual,
leziuni asociate (epanşament pleural, pericardic, aspectul
Springer, Berlin, 2011
mediastinului, etc).
Poziţionare.Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă în reţea majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatial
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare. Labeling lnversion Pulse ).
Secvenţe. Obligatoriu după topogramă, se realizează Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP în plan coro-
secvenţe (între diafragm şi un plan ce trece prin simfiza nal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentru
pubiană) în ponderaţie T1 Fat Sat şi T2 (pentru vizualizarea evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei periaortice); (TC, AMS, AMI).
achiziţie 3D T1 (EG) în plan coronal, în fază arterială (se Rezultat. Analiza aspectuluiAo abdominale şi a arterelor
utilizează opţiunea smartprep în porţiunea înaltă a Ao abdo- iliace comune; numărul AR (principale, polare) şi aspectul AR
minale sau fluoro trigger). În caz de disecţie, se poate face o (stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
a doua trecere, în timp venos pentru a vedea permeabilitatea rinichilor şi apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
sau gradul de tromboză a lumenului fals. Opţional: secvenţă ve (stenoze, neregularităţi de contur, tromboze); îngroşrea
3D T1 FS, în plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5 pereţilor ·anselor digestive/stenoze digestive.
minute, în fază parenchimatoasă.
Postratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan coronal
şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentru eva- 146.111.4. ARM artere membre inferioare
luarea AR, şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului (diametre, lumen, modificări Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
parietale/priză de contrast parietală, stenoze) şi a diametrelor indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
Ao abdominale (suprarenal,juxtarenal/infrarenal) şi a artere- de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 G.
lor iliace comune şi externe; aspectul anevrismului şi distanţa De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de realizat
faţă de AR şi arterele iliace; prezenţa colateralelor; analiza câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei, în achiziţia din
atmosferei periaortice; aspectul AR şi a arterelor digestive; primul palier. Nu este obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun,
semne de compresie asupra structurilor adicente. · dar este recomandat să fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 20-30 ml+20 ml SF; de-
bit- 1,5-3,5 ml/s. Injectare în doi timpi (15 ml Gd+ 15 ml Gd)
146.111.3. ARM artere renale si artere /3 timpi (15 ml Gd+ 15 ml Gd+ultima fiind realizată cu SF).
'
digestive Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă dedicată
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra- multicanal, FOV mare sau înlănţuirea de antene (corp pentru
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului etajul abdominal şi antena în reţea fazată pentru coapse, gam-
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 be pană la nivel plantar). Topogramă - 3 planuri succesive:
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de abdomen, coapse şi gambe. Achiziţia se face nativ în plan
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (între diafragm şi
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să picioare), verificând pe localizatorul sagital că arterele sunt
fie cu vezica urinară goală. prinse în câmpul explorat.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml Secvenţe. ARM 3D T1 FS, în timp arterial, în plan coro-
SF; debit-3 ml/s. nal. Pentru returul venos precoce se poate face în completare o
Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; achiziţie multifazică (tip TRICKS) în plan coronal. În situaţia
braţele deasupra capului I sau pe lângă corp; antenă în reţea existenţei anevrismelor etajate, se pot realiza secţiuni în plan
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare. axial şi coronal T1 FS centrate la nivel abdomino-pelvin şi
Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm femuro-popliteal.
extinsă până sub bifurcaţia Ao în arterele iliacele comune. Postratare. Reconstrucţiile imaginilor prin substracţie şi
Secvenţă ponderată T1 EG în plan axial şi/sau T2 de la dia- colajul în sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
fragm până sub polul inferior al rinichilor. Achiziţie 3D T1 MIP în plan coronal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coro-
FS, în plan coronal, în timp arterial. Suplimentar achiziţie nal, zoomat pentru evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea
3D la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstrucţii MPR şi
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale şi pereţilor MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
anselor digestive. În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
Capitolu/ 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 515
majore se pot utiliza secvenţe de ARM 3D TOF sau ARM FSE 146.111.6. ARM venă portă
cu sincronizare EKG (FBI-fresh blood imaging, TRANCE-
triggered angiography non-contrast-enhanced). (portografie-RM)
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale şi a arterelor
iliace; aspectul I numărul AR şi aspectul arterelor digestive; Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
aspectul arterelor femurale, gambiere şi pedioase (stenoze, indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
neregularităţi de contur, obstrucţii); starea arcadei plantare; de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
atenţie la pseudoocluziile generate de stent. G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să
146.111.5. ARM trunchiuri supraaortice fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra- Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
braţele deasupra capului I sau pe lângă corp; antenă în reţea
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare.
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare. Nu este Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să extinsă până la nivelul simfizei pubiene. Secvenţă ponderată
fie cu vezica urinară goală. T I EG şi T2 FSE în plan axial de la diafragm până sub crestele
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml iliace. Achiziţie 3D T1 FS, în plan coronal, în timp arterial şi
SF; debit-2-3 ml/s portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectării.
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in"; În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
braţele pe lângă corp; antenă în reţea fazată head-and-neck. majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatia!
Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie ce cuprinde
Labeling Inversion Pulse) sau de tip True FISP.
caudal crosa aortică şi cranial etajul cerebral cu arterele po- Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în
ligonului Willis. Secvenţă ponderată T1 FSE în plan axial şi/ plan coronal.
sau T2 la nivelul gâtului. Achiziţie 2D/sau 3D TOF centrată Rezultat. Analiza aspectului venei porte şi a afluenţilor
la nivelul bifurcaţiilor carotidiene. Achiziţie 3D T1 FS în (dimensiuni, aspect omogen al opacifierii), tromboze parţiale/
plan coronal, în apnee (inspir), în sens caudo-cranial, în fază totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulaţie colaterală,
arterială (detecţia contrastului utilizând opţiunea smartprep
şunturi porto-sistemice, ascită, alte leziuni abdominale.
sau fluoro trigger), secţiuni milimetrice; opţional achiziţie în
fază venoasă la 40-50 de sec de la debutul injectării.
În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice Bibliografie
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatia!
1. Watanabe Y., et al. Dynamic Subtraction Contrast-enhanced MR
Labeling Inversion Pulse) cu sincronizare ECG. Angiography: Technique, Clinica! Applications, and Pitfalls - Ra-
În cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco- dioGraphics 2000; 20:135-152
mandă realizarea de secţiuni T1 Fat Sat pre-/postinjectare a
2. Guide pratique l'usage des medecins radiologues, SFR, 2009
de contrast paramagnetic. 3. Tatli S, Lipton M, et al. - From the RSNA refresher courses: MR
Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în imaging ofaortic and peripheral vascular disease - Radio Graphics
plan coronal, pentru emergenţa trunchiurilor supraaortice şi 2003; 23:S59-S78
arterelor vertebrale; reconstrucţii fine MPR şi MIP în plan 4. Morita S, et al. Unenhanced MR Angiography: Techniques and
Clinica! Applications in Patients with Chronic Kidney Disease -
sagital, zoomate, la nivelul bifurcaţiilor carotidiene.
RadioGraphics 2011; 31(2):El3-E33
Rezultat. Analiza aspectului crosei Ao, a emergenţelor
5. Okumura A, et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune, a portography. Radiographics, 1999; 19:973-987
bifurcatiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arter~lor subclaviculare, precum şi a axelor arteriale din
cadrul poligonului Willis (stenoze~ neregularităţi de contur,
obstrucţii).
516 Radiologie imagistică medicală
vasculare şi analiza structurilor extravasculare; consumatoare - afecţiuni acute (disecţii, anevrisme, traumatisme),
de timp, în special în evaluările vaselor periferice. cronice: ATS, inflamatorii, BCC (patologie cardiovasculară
congenitală);
2. MIP (maximum-intensity projection) şi mini MIP-
3D: doar o mică parte din datele sursă sunt folosite - planificarea procedurilor chirurgicale vasculare (stent,
(aprox.10%). by pass graft) şi evaluarea complicaţiilor postinterventii
MIP: imagini similare angiografiei convenionale chirurgicale
- avantajul major: permite ajustarea grosimii secţiunilor ACT - evaluarea: anatomiei vasculare, stenoze, circulaţie
colaterală, tromboze, ocluzii, ulceraţii, plăci calcificate/moi,
pe consola de lucru, astfel permiţând identificarea traiectelor
disecţii, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
ARM evaluarea: aplicaţii similare ACT, mai fiabilă în
- dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip
malformaţiile cardiovasculare congenitale; Nu are indicaţie
tromboze; structurile hiperdense (oase, calcificări, stenturi
la pacienţii instabili şi în traumatisme: RM+Gd-evaluarea
endovasculare) pot împiedica vizualizarea detaliilor anato-
plăcilor ATS
mice vasculare
Eco Doppler: stenoze; evaluări dinamice, flux, compoziţie
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense - nu este fo-
plăciATS
losit în angiografie; utile, în evaluarea valvelor cardiace şi a
Contraindicatii I criterii excludere
plăcilor ATS moi.
CT: limitări legate de substanţa de contrast iodată (alergie,
3. Multi-planar reconstruction (MPR)-2D
IRC) şi doza de iradiere
- reprezintă reconstrucţia imaginilor sursă în diferite pla- RM: CI-pacemakers, valve I implanturi I stenturi
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependentă de calitatea metalice, sarcina în primele 3 luni; limitări legate de
imaginilor sursă. chelaţii gadolinium: fibroza nefrogenică sistemică (NSF)
- importante pentru analiza lumenelor şi a pereţilor vas- - la pacienţi cu IRC sau cu medicaţie imunosupresoare;
culari, măsuratori precise ale structurilor vasculare. compromis legat de rezoluţia temporo-spaţială; timp de
4. Curved multi-planar reconstruction (CPR)-2D: achiziţie superior CT, costisitoare, NU la pacienţi instabili,
- permite vizulizarea unei structuri vasculare pe întreg agitaţi, claustrofobi
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate Eco/eco Doppler: limitări legate de experienţa operato-
în evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificări, stenturi; imagi- rului, plăci ATS extensive.
nile CPR sunt obţinute prin trasarea manuală a punctelor
situate în centrul unui lumen vascular - selecţia incorectă a
punctelor de-a lungul vasului de interes poate provoca falsă Bibliografie
pseudostenoză sau ocluzie.
1. Mukherjee D. et al - CT and MR Angiography of the Peripheral
5. Shaded sur/ace display (SSD): mai rapidă şi necesită Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50
mai puţin spaţiu de stocare a datelor 2. Rubin G.D.et al - CT and MR Angiography, Lippincott Williams
- pentru că valoarea treshhold este arbitrară, parte din & Wilkins, Philedelphia, 2009
structura de interes poate să nu fie afişată dacă valoarea prag 3. NeriE, CosottiniM, CaramellaD. -MRAngiographyoftheBody,
aleasă este prea mare Springer, Berlin, 2010
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 517
DSV; persistenţa canalului arterial: vas care pleacă din AP - L-Transpoziţie: tetralogie Fallot; DSV; atrezie tricus-
spre AO în perioada fetală şi care se închide în mod normal pidiană; ventricul cu dublă cale de intrare: VD cu dublă cale
imediat după naştere. de ieşire.
- L-transpoziţia - transpoziţie corectată: dublă discordanţă Lista de verificare
ventriculo-arterială şi atrio-ventriculară; aorta se găseşte la - D-transpoziţie: anatomie cardiacă; malformaţii aso-
stânga şi anterior, având emergenţă din ventriculul cu mor- ciate; funcţia ventriculară; cuantificarea răsunetului hemo-
fologie de VD; AP ia naştere din ventriculul cu morfologie dinamic.
de VS; inversiunea valvelor atrioventriculare şi a arterelor - L-transpoziţie: semne de heterotaxie; malformaţii
coronare; 95% asociază DSV. asociate.
Simptome I semne: cianoza pielii, a buzelor şi unghiilor;
dispnee; slăbiciune şi oboseală; degete hipocratice; întârziere
în creştere şi dezvoltare; sincopă.
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
148.111. Truncus arteriosus
RM, proceduri invazive Ioana G. Lupescu
Caracteristici generale: D-transpoziţie: marile vase sunt
parelele unul cu celelălalt şi în acelaşi plan (în planul sagital)
Epidemiologie: mai puţin de 1% din MCC; asociat cu arc
cu valvă aortică în poziţie anterioară şi discret la dreapta val-
Ao descendent drept (30-40%) şi sindrom DiGeorge;
vei pulmonare; L-transpoziţie: marile vase sunt parelele unul
Morfopatologie: circulaţia sistemică, pulmonară şi coro-
cu celelălalt şi în acelaşi plan (în planul coronal) cu valvă aor-
nariană iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
tică în poziţie anterioară şi discret la stânga valvei pulmonare.
perimembranos; valva acestui trunchi arterial este bicuspidă,
Rgr: D-transpoziţie: cardiomegalie, mediastin îngust;
tricuspidă sau cvadricuspidă; frecvent insuficienţă valvulară;
accentuarea circulaţiei pulmonare; L-transpoziţie: cardiome-
frecvent asociate anomalii coronariene şi de arc aortic.
galie, accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de DSV larg,
Simptome I semne: insuficienţă cardiacă din primele zile
dilataţia de atriu stâng (AS).
după naştere datorată şuntului stânga-dreapta; majoritatea
Ecocardiografie şi RM:
sugarilor mor în primele 6-12 luni, dacă nu este realizată
- D-transpoziţie: vizualizarea anatomiei cardiace, as-
intervenţia de corectare.
pectul marilor vase în secţiunea ax scurt parastemal (eco );
Imagistică - metode:
foramen oval persitent; DSV; persistenţa conductului arterial:
stenoză valvulară pulmonară; urmărire postoperatorie după
- ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
intervenţie tip Senning sau Mustard (RM).
zive.
- L-transpoziţie: VCS şi VCI drenează în AD; venele Caracteristici generale: trunchi arterial comun emergent
pulmonare drenează în AD; discordanţă atrio-ventriculară şi din ambii ventriculi
ventriculo-arterială; dispoziţie verticală a septului; discon-
Rgr: cardiomegalie; vase pulmonare proeminente; me-
tinuitate între inelul valvular Ao şi cel tricuspidian; funcţia diastin îngust; arc Ao descendent drept
cardiacă; malformaţii asociate Eco: vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergenţă
CT: D-transpoziţie: angioCT permite analiza anatomiei din cei doi ventriculi, DSV înalt; valve comune la nivelul trun-
ventriculo-arteriale, mai ales în postoperator precoce. chiului; evaluarea funcţiei celor doi ventriculi şi valvulare.
Proceduri invazive: CT-angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
- D-transpoziţie: măsurarea presiunilor; vizualizarea cu trunchiul arterial comun, principalele artere colaterale
arterelor coronare. aorto-pulmonare.
- L-transpoziţie: raporturi atrio-ventriculare şi ven- RM: aceleaşi rezultate ca şi în ecocardiografie; vizuali-
triculo-arteriale, DSV, obstrucţia tractului de ejecţie VD, zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
anatomia coronariană, determinarea parametrilor funcţionali arterelor pulmonare şi a principalelor traiecte de circulaţie
hemodinamici. colaterală aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exactă a
Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la insuficienţei valvulare (PC)
adolescenţi şi adulţi; evaluare postoperatorie. Proceduri invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
Diagnostic diferenţial: şi măsurarea presiunilor.
- D-transpoziţie: transpoziţie complexă asociată cu Recomandări de examinare: ecocardiografia
DSV, stenoză de AP; coarctaţie de Ao asociată cu persistenţa Diagnostic diferenţial: transpoziţia marilor vase; fereas-
ductului arterial; tra aorto-pulmonară (comunicare între Ao şi AP)
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 519
Simptome I semne: apar tardiv la adolescenţi I adulţi: Rgr: cardiomegalie stângă, creşterea diametrului vaselor
dispnee şi cianoză progresivă, diminuarea capacităţii fizice, pulmonare şi a arcului Ao datorită şuntului.
insuficienţă cardiacă (IC) gravă, angor, embolii paradoxale, Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, direcţia
aritmie (FA), endocardită infecţioasă şuntului, gradient presiona!, flux diastolic, excluderea altor
Imagistică - metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM, malformaţii cardiace.
proceduri invazive Proceduri invazive: necesare la pacienţii cu MCC
Caracteristici generale: hipertensiune pulmonară severă complexe.
cu amputarea perihilară a arterelor şi olighemie periferică, Recomandări de examinare: ecocardiografia şi RM
cord globulos. Diagnostic diferenţial: sindromul persistenţei circulaţiei
Eco: evaluarea morfo-funcţională a cavităţilor cardiace fetale în: HT pulmonară prin afectarea parenchimului pulmo-
şi a şuntului (Doppler color) nar, foramen oval deschis, persistenţa ductului arterial prin
Rgr, CT: dialataţia cavităţilor drepte, a căii de ieşire a hipoxie severă.
VD şi a trunchiul arterei pulmonare; semne de HT arterială Lista de verificare: detectarea persistenţei ductului
pulmonară arterial, excluderea altor malformaţii cardiace, cuantificarea
RM: evaluarea morfo-funcţională a cavităţilor cardiace, şuntului.
aspectul circulaţiei pulmonare (ARM).
Recomandări de examinare: Doppler color şi măsurarea
invazivă a presiunilor; RM pentru bilanţ. 148.VIII. Returul venos pulmonar aberant
Diagnostic diferenţial: cardiopatii cianogene fără sin-
drom Eisenmenger; dispnee sau IC de alte origini: pneumonii, Ioana G. Lupescu
tulburări de rj.tm
Lista de verificare: semne de hipertensiune pulmonară; Epidemiologie: MCC rară (1%)
semne de creştere a presiunii în VD, starea parenchimului Morfopatologie Cele 4 vene pulmonare drenează în ve-
pulmonar. nele sistemice sau în AD; sunt compatibile cu viaţa doar când
există un şunt stânga dreaptă (persistenţa canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiacă poate avea o abuşare supra-/
Bibliografie (148.IV-VI) intra-/sau infracardiacă.
I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Simptome I semne: fără obstrucţie semnificativă: ta-
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 hipnee, IC, întârzierea creşterii; obstrucţie severă: cianoză,
detresă respiratorie.
Imagistică - metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
148.VII. Persitenta ductului arterial RM, proceduri invazive
' Caracteristici generale: în funcţie de tipul abuşării,
(ductus Botalli patent)
umbră cardiacă şi mediastinală îngustă, cu variaţii până la
Ioana G. Lupescu cardiomegalie; accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de
obstrucţie venoasă pulmonară.
Epidemiologie: reprezintă 5-10% din MCC, cu o Rgr: în funcţie de tipul abuşării, umbră cardiacă şi
incidenţă crescută la prematuri; M/F: 3/1. mediastinală îngustă, cu variaţii până la cardiomegalie; ac-
Morfopatologie Persistenţa ductului arterial este salutară centuarea circulaţiei pulmonare în caz de obstrucţie venoasă
în sindromul hipoplaziei cordului stâng, în transpoziţia mari- pulmonară; edem pulmonar.
lor vase sau în atrezia de arteră pulmonară; conexiune fetală Eco/RM: nu există conexiune între venele pulmonare şi
între bifurcaţiaAP şi Ao descendentă; la nou-născut se închide AS; dilataţie de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
în prima zi de viaţă, la prematuri în primele 3 săptămâni; se rea funcţiei cardiace; insuficienţe valvulare; alte anomalii
produce un şunt sistolo-diastolic stânga-dreapta, încărcarea asociate
AS, VS, a rădăcinii Ao şi a circulaţiei pulmonare. CT: determinarea diametrelor venelor pulmonare; detecţia
Imagistică- metode: eco, Rgrtorace, RM, proceduri invazive stenozelor, semne de stază pulmonară (edem peribronşic,
Caracteristici generale: cardiomegalie datorată dilataţiei îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi în geam mat)
de AS şi VS; creşterea diametrului vaselor pulmonare şi a Proceduri intervenţionale: detecţia_şi tratamentul inter-
arcului Ao datorită şuntului. venţional al stenozelor venoase pulmonare
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 521
Recomandări de examinare: ecogardiografia pentru Lista de verificare: locul de vărsare a venelor pulmo-
diagnosticul iniţial; CT IRM pentru evaluarea pre-/posto- nare drepte, aspectul cavităţilor cardiace drepte, aspectul
peratorie. plămânului drept şi al arborelui bronşic de partea dreaptă,
Diagnostic diferenţial: cord triatrial, sindrom de hipo- alte anomalii asociate.
plazie a cordului stâng
Lista de verificare: tipul de abuşare a venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de stază, malformaţii cardi- Bibliografie
ace asociate, DSA, forman oval persistent, valorile presionale 1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
în circulaţia pulmonară. Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Konen E et al. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome:
Spectrum ofHelical CT Findings with Emphasis on Computerized
Bibliografie (148. VII, 148. VIII) Reformatting. RadioGraphics 2003; 23:1175-1184
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 148.X. Sindromul de cord stâng hipoplazie
(ventricul unic)
Ioana G. Lupescu
148.IX. Sindromul Scimitar
Ioana G. Lupescu Epidemiologie: 7-9 % din MCC; B/F: 2:1; incidenţă
crescută în sindromul Turner
Morfopatologie: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo- Morfopatologie:
nar, sindromul congenital venolobar; retur venos pulmonar Subdezvoltarea cordului stâng; obstrucţia severă a VS şi
anormal parţial; Hipoplazie pulmonară dreaptă, conexiune a căii de ejecţie a VS; sângele oxigenat din venele pulmonare
anormală între venele pulmonare drepte şi VCI. întră în AD prin foramen oval; dilataţia cordului drept şi a
Simptome I semne: la nou-născut: IC congestivă, su- arterelor pulmonare; vascularizaţia sistemică se face prin
praîncărcare cardiacă dreaptă, hipertensiune pulmonară; ductul arterial persistent.
copil mic: infecţii pulmonare drepte; copil mare: frecvent Simptome I semne: asimptomatici imediat după naştere,
asimptomatic. după închiderea ductului arterial, agravare cu IC, încărcare
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM volumetrică a circulaţiei pulmonare, cianoză, şoc cardiogen.
Caracteristici generale: trunchi venos anormal, curb, Imagistică - metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
asemănător cu o sabie turcească, proiectat în sinusul costofre- RM, proceduri invazive
nic medial drept în apropierea marginii drepte a cordului. Caracteristici generale: cardiomegalie, dilataţia venelor
Rgr torace: hipoplazie pulmonară dreaptă; dextroversia pulmonare, mediastin îngustat.
cordului; AD proeminent; congestie vasculară pulmonară; Rgr: cardiomegalie, dilataţia venelor pulmonare, medi-
venă scimitar astin îngustat, edem pulmonar
Ecocardiografie: nu există conexiune între venele pulmo- Ecocardiografie: diametruAo < 5mm; VS mic; dilataţia
nare drepte şi atriul stâng; vena Scimitar conectată cu VCI. cordului drept şi a arterelor pulmonare; persistenţa ductului
CT (angioCT) şi RM (angioRM) cu reconstrucţii MPR arterial; şunt stânga-dreapta prin foramen oval.
3D şi MIP: anomalia de drenaj venos pulmonar drept, cuan- CT/RM: modificări similare cu cele evaluate ecocardi-
tificarea fluxului (RM - PC); dilataţia de AD; CT: hipoplazia ografic; mai ales pentru urmărirea postoperatorie: perme-
bronhiei primitive drepte şi hipoplazia plămânului drept. abilitatea şunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
Recomandări de examinare: CT (angioCT) şi ARM pulmonare; funcţia cardiacă (RM) şi măsurarea fluxurilor
Diagnostic diferenţial: alte forme de anomalii de retur (RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
venos pulmonar: vena (le) pulmonară (e) dreaptă (e) co- Proceduri invazive: determinarea presiunilor în pre-/
nectată (e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs postoperator.
solitus abdominal; sechestraţie pulmonară; atelectazie de Recomandări de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
lob mediu. ceduri invazive.
522 Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferenţial: stenoză Ao, coarctaţie Ao, în- Bibliografie (148.X, 148.XI)
treruperea arcului Ao; cardiomiopatie; malformaţie arterio- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
venoasă. l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Lista de verificare: gradul hipoplaziei VS şi Ao; di- 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
mensiunile ductului arterial şi a DSA, funcţia ventriculară, Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
insuficienţa tricuspidiană, anomalii coronariene.
Proceduri invazive: măsurarea presiunilor cardiace şi - SA dobândită: reumatică (fuzionarea post inflamato-
în marile vase rie a cuspelor, cel mai frecvent asociată cu boala mitrală);
Recomandări de examinare: ecocardiografia şi RM calcificată I degenerativă; aortita Takayasu; ateroscleroza şi
Diagnostic diferenţial: situs inversus total; dextroversia sifilis terţiar (rare)
cordului - SA congenitală: unicuspidă I bicuspidă, frecvent aso-
Lista de verificare: izomerie dreaptă (3 lobi pulmonari în ciată cu coarctaţia de aortă.
fiecare plămân, asplenie, ficat cu poziţie mediană); izomerie - îngroşare, fibrozare, fuzionare şi calcificare a cuspelor,
stângă (câte 2 lobi în fiecare plămân, polisplenie, ficat cu cu îngustarea orificiului aortic; creşterea gradientului presi-
poziţie mediană); anatomia, funcţia şi răsunetul hemodinamic onai de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; scă
al malformaţiei cardiace asociate, fecvent complexe. derea complianţei VS determină în timp dilataţia acestuia şi
congestie venoasă pulmonară; dilataţie poststenotică a aortei
ascendente (90% - SA dobândită; 70% - SA congenitală)
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 523
- Cord drept: hiluri pulmonare mărite (HT precapilară); 149.IV. Insuficienţa mitrală (IM)
mărirea VD (IT/ HT pulmonară); ascensionarea apexului
cardiac; creşterea indicelui cardio-toracic; diminuarea Gelu-Adrian Popa, Ioana O.Lupescu
spaţiului clar retrosternal; deplasarea spre posterior a VCI
(incidenţă laterală). Parenchime pulmonare: redistribuţie Epidemiologie: mai frecventă la femei
vasculară (presiune postcapilară 16-19 mm Hg); edem pul- Morfopatologie disfuncţie ce poate interesa orice com-
monar interstiţial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem ponentă a aparatului valvular mitral (inel valvular, valve,
alveolar (presiune postcapilară 25-30 mm Hg); hemosideroza cordaje tendinoase, pilieri).
pulmonară: micronoduli de l-3mm; difuz conturaţi; în timp Cauze: acute (încărcare sanguină bruscă a AS şi a
pot ajunge la intensitate calcară; perihilar şi bazal; noduli de circulaţiei pulmonare): ruptura spontană de cordaj tendinos;
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcară, infarct miocardic cu implicarea muşchilor papilari; endo-
centru clar, calcificări ectopice în ţesutul de necroză al unor cardită bacteriană; disfuncţie de valvă protetică; cronice
infarcte pulmonare vechi. (mecanisme compensatorii pentru mult timp, dilataţie de AS
CT: mărirea AS; îngroşări şi fuziuni valvulare (CT cu şi hipertrofie de VS): febra reumatică acută (mai frecvent în-
gating ECG < eco ); calcificări valvulare mitrale; tromboză tâlnită la copii); prolapsul de valvă mitrală (2-6% în populaţia
(la nivelul US), uneori calcificată; linii septale; dilataţii vase generală; 5-20% dintre femeile tinere; vârstă cuprinsă între
pulmonare; edem pulmonar - infiltrate cu aspect în „geam 14-30 de ani); mixom atrial; afecţiuni coronariene; stenoza
mat" I consolidări alveolare; pahiscizurita. subaortică hipertrofică idiopatică; degenerare mixomatoasă a
RM: în general nu este indicată; date similare evaluării valvei mitrale (sdr Marfan şi LES); calcificări de inel mitral;
ecocardiografice funcţionale - cardiomiopatie dilatativă I ischemică; congeni-
Eco: îngroşarea valvelor mitrale (fibroză I calcificări); tale - cordaj tendinos scurt sau cu inerţie anormală.
orificiul valvular îngustat; calcularea gradientului presiona!; - orificiul mitral lărgit şi deschis permanent; întoarcerea
mărire a AS (diametrul AP > 4,5 cm) şi date despre celelalte unei cantităţi de sânge în timpul contracţiei ventriculare,
cavităţi cardiace; color Doppler - jet spre VS în diastolă. dinspre VS spre AS; creşterea volumului sanguin, dar şi a
Proceduri invazive - cateterism cardiac drept şi stâng presiunii, ce duce la dilataţia AS; creşterea marcată a volu-
(măsurarea presiunilor); tratament intervenţional (valvulo- mului VS în diastolă, cu o creştere uşoară a presiunii.
plastie cu balonaş) - 4 grade în funcţie de severitatea fracţiei de regurgitare:
Recomandări de examinare: ecocardiografia este metoda grd I< 15%; grdll- 13-30%; grdIII- 30-50%; grdIV> 50%.
de elecţie; radiografia toracică I CT - evaluarea circulaţiei Simptome I semne: IM acută: edem pulmonar acut; şoc
pulmonare. cardiogen; IM cronică: dureri toracice atipice (prolaps de
Diagnostic diferenţial: endocardite infecţioase; mixam valvă mitrală), dificultăţi în respiraţie, tuse, dispnee, ortopnee,
de AS; cord triatrial. dispnee nocturnă paroxistică.
Lista de verificare: gradul SM; dilataţia AS; efectele Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
secundare (HTpulm, edem pulm); funcţia cardiacă; fenomene mvaz1ve
de IC dreaptă. Caracteristici generale: mărirea AS şi a VS
Rgr: IM acută: HT pulmonară cu dilataţie a vaselor pul-
monare şi redistribuţie vasculară (IM<SM); edem interstiţial;
Bibliografie edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesând în 9%
I. Gurney JW; Winer-Muram HT, Stern EJ et alt. Diagnostic Ima- din cazuri LSD, datorită jetului de regurgitare orientat spre
ging- Chest Ist ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006 vena pulmonară corespunzătoare LSD - patognomonic); mă
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de rire cardiacă limitată (inclusiv a AŞ); IM cronică: mărirea în
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009. dimensiuni a cordului, mai importantă a AS; calcificări parie-
3. Georgescu SA. Radiologie şi Imagistica Medicală Manual pentru tale pe versantul posterior al AS; calcificări mitrale, frecvente
Începători, Ed. Universitară „Carol Davila ",Bucureşti, 2009 la nivelul inelului mitral; mărire marcată în dimensiuni a VS
(indice cardio-toracic> 0,55); semne ale insuficienţei VS.
CT: mărire a AS; calcificări la nivelul inelului mitral;
mărire a VS; linii septale; dilataţii vasculare pulmonare; în
IM acută - edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni normale.
526 Radiologie imagistică medicală
RM-cardio-RM: dilataţie a AS şi a VS; jet regurgitant (A) AT fără transpoziţie (80%): cu stenoză pulmonară
spre AS în timpul sistolei (SP); fără SP; cu atrezie pulmonară;
Eco: dimensiuni crescute ale AS (diametrul AP > 4,5 (B) AT cu transpoziţie: fără SP; cu SP; cu atrezie pul-
cm) şi VS; în IM acută - vizualizarea rupturii de muşchi monară; cel mai frecvent: DSV mic+ SP (75%) cu restricţia
papilar; aspectul cuspelor; vegetaţii; evaluarea gradului de fluxului sanguin pulmonar.
gravitate prin color Doppler; prolapsul valvei mitrale - uşor Hemodinamică: AT determină un pasaj sanguin de la
de caracterizat. nivelul AD, prin intermediul DSA, spre AS (shunt dreap-
Proceduri invazive: cateterism cardiac stâng/drept, ta-stânga), iar SP determină o limitare a fluxului sanguin
ventriculografie stângă. pulmonar, cianoză progresivă de la naştere, cu accentuare
Recomandări de examinare: ecocardiografia - este me- în timpul plânsului; relaţie inversă între gradul cianozei şi
toda de elecţie volumul fluxului sanguin pulmonar.
Diagnostic diferenţial: Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
- Endocardită infecţioasă - IM acută prin distrugerea angiografie pulmonară
valvei mitrale; Caracteristici generale: dilataţie de AD; dilataţie şi
- Cardiomiopatie dilatativă I ischemică (boală corona- hipertrofie de VS; olighemie pulmonară; afectare cardiacă
riană): mărire globală în dimensiuni a cordului± semne de şi pulmonară
IC congestivă (prin disfuncţia VS); Rgr: configuraţie cardiacă tipică, cord cu dimensiuni
- Calcificări ale inelului mitral: mai frecvent comparativ normale I moderat crescute, în funcţie de volumul fluxului
cu cele valvulare (femei de vârsta a 3-a); forma literei „C"; sanguin pulmonar şi dimensiunile ADNS; arc cardiac infe-
AS dimensiuni normale; rior stâng bombat= dilataţie şi hipertrofie de VS; arc cardiac
- Defectul septal ventricular: mărire de AS; mărire de VD inferior drept bombat= dilataţie de AD; arcul corespunzător
şi AP din cauza shuntului stânga - dreapta; Ao ascendentă cu AP, cu aspect aplatizat I concav; desen vascular pulmonar
dimensiuni reduse. normal I gracil (olighemie pulmonară); AT cu transpoziţie:
Lista de verificare: dilataţia AS şi VS; funcţia ventricu- aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (în 15%).
lară (FE); grd de IM (eco); semne de IC. Eco/RM: caracterizare anatomică clară; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presiona!
la nivelul comunicării interventriculare; funcţia VS.
Bibliografie Angiografia pulmonară şi măsurarea invazivă a presi-
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams & unilor este rar indicată.
Wilkins, Philadelphia, 2011 Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
2. Gurney JW; Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima- diagnostică de elecţie; RM la pacienţii vârstnici în urmărirea
ging - Chest I st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006 postoperatorie.
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Diagnostic diferenţial:
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 - Defectul de sept atrial (DSA): fără afectare hemodi-
namică în timpul sarcinii; după naştere, datorită presiunii
crescute la nivelul AS şi a complianţei ADND ridicate se
149.V. Atrezia tricuspidiană (AT) dezvoltă un shunt stânga-dreapta; acesta este bine tolerat,
determinând dilatarea VD, iar pentru o perioadă lungă de
Gelu-Adrian Popa, Joana O.Lupescu timp presiunea pulmonară rămâne normală; după vârsta de
40 ani odată cu dezvoltarea HT pulmonare are loc o inversare
Epidemiologie: 3% din toate malformaţiile cardiace a shuntuhli, dreapta-stânga (sindrom Eisenmenger).
congenitale; a 2-a cauză de cianoză neonatală pronunţată, - Stenoza pulmonară: dilataţie poststenotică de trunchi
după transpoziţie. de AP şi AP stânga; AP dreaptă normală; hipertrofie de VD;
Morfopatologie: Malformaţii cardio-vasculare asociate dilataţie moderată de AD.
în 30% din cazuri: coarctaţia deAo, persistenţa VCS; absenţa - Stenoza tricuspidiană: AD dilatat; VD cu dimensiuni
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate I masă tisulară obstruc- normale; dilataţia VCS I VCI I venelor hepatice; congestie
tivă la nivelul planului valvular, asociază: venoasă hepatică
(1) absenţa valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA)- - Boala Ebstein: valva tricuspidă deplasată spre apexul
obligatoriu, (3) mic defect septal ventricular (DSV), (4) VS mărit. cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
Capitolu/ 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 527
----------·----·· - - - -
metrică; volumul cavităţilor cardiace: cavitatea telediastolică 151. Diagnosticul radio-imagistic (CT
VS > 55 mm; raport păstrat între grosimea peretelui VS şi
diametrul cavitătii telediastolice VS (important în diagnos- şi IRM) pozitiv şi diferenţial în cardi-
ticul diferenţial cu CMPH-diametrul cavităţii telediastolice omiopatii; aspecte IRM în miocardite;
redus); modificări structurale miocardice - fibroză miocardică
diagnosticul radio-imagistic al bolilor
- diagnostic de excludere; anatomie extracardiacă; evaluarea
funcţiei cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 ml)/teledias- cardiace asociate cu diabetul zaharat si
'
tolic (VS 131-136 ml), FE (59-62%), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculară; funcţie sistolică normală a VS
Ioana G. Lupescu, Răzvan Al. Capşa
şi a VD; umplere diastolică precoce a VS.
Cardio-CT şi Icoro-CT: anomalii de implantare şi traiect
a arterelor coronare; scorul de calciu (la atleţii de varstă
medie şi cei vârstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor I. Cardiomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativă
pulmonare. 2. Cardiomiopatia hipertrofică
Recomandări de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogenă de ventricul drept
- ecocardiografia reprezintă ex.de primă intenţie - în 4. Cardiomiopatia restrictivă
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvenţe de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM în incidenţă de două/trei/patru camere în axul scurt a. Cardiomiopatia spongiformă (non-
şi lung; achiziţie tardivă postGd pentru evaluarea fibrozei
compactarea VS)
miocardice.
b. Cardiomiopatia Takotsubo
Diagnostic diferenţial:
6. Cardiomiopatia din sarcoidoză
- cardiomiopatia hipertrofică: cavitatea VS < 45 mm,
afectarea funcţiei diastolice a VS (umplere anormală), iden- 7. Alte cardiomiopatii secundare
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar- a. Amioloidoza
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
- cardiomiopatia dilatativă familială I dobândită: funcţie c. Cardiomiopatia uremică
sistolică profund alterată; d. Cardiomiopatia toxică
- displazia aritmogenă VD: zone localizate la nivelul VD
de diskinezie, akinezie şi mişcare parietală de tip anevrismal, II. Aspecte IRM în miocardite
infiltaţie lipomatoasă parietală VD. III. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor cardiace
- miocardite asociate cu
Lista de verificare: modificări morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat
şi dilatarea cavităţilor ventriculare în particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficări funcţionale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.
151.1. Cardiomiopatii
Bibliografie
1. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac imaging and 151.1.1. Cardiomiopatia dilatativă (CMD)
stress testing asymptomatic athletes to identifY those at risk ofsudden
cardiac death. JACC Cardiovasc Jmaging. 2013 6(9):993-1007 Ioana G. Lupescu
2. Rawlins J, Bhan A, Sharma S. Lefi ventricular hypertrophy in
athletes European Journal ofEchocardiography 2009;10, 350-355 Epidemiologie:
3. Rowland T. Sudden Cardiac Death in Athletes: Rethinking - definită clinic, sub forma unei dilataţii cardiace cu
Hypertrophic Cardiomyopathy. Pediatric Exercise Science, 2007,
disfuncţie contractilă a unuia sau a ambilor ventriculi.
19, 373-383
4. Brice J. Cardiac CTspots athletes at riskfor sudden death.2009, - reprezintă cea mai comună cauză de insuficienţă cardi-
www.diagnosticimaging.com. acă congestivă şi diagnosticul cel mai frecvent care apare la
pacienţii candidaţi pentru transplantul cardiac.
530 Radiologie imagistică medicală
- cea mai frecventă formă de cardiomiopatie (50% din - între CMD primitivă şi secundară: anamneza, alte
cazuri); stă la originea insuficienţei cardiace la adulţii tineri atingeri;
având o incidenţă estimată la 36/100.000 din populaţie; etio- Lista de verificare: starea morfofuncţională a cordului
logia este necunoscută pentru CMD primitivă; predispoziţie (masa miocardică, volume ventriculare, fracţia de ejecţie);
genetică, familială în 25%-35% din cazuri. Idiopatică (51 % diferenţierea de alte CM sau de o boală coronariană.
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din cazuri); alte cauze (32%).
Morfopatologie: Bibliografie
- miocite hipertrofiate şi nonviabile, înlocuite de fibroză 1. Brady TJ, Grist TM, Westra Sf et al. Pocket radiologist Cardiac
cu implicarea variabilă a ţesutului de conducere. Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003:124-126
Simptome I semne: 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur.L'essentiel de
- semne de insuficienţă cardiacă congestivă (ICC), l'imagerie medicale. Flammarion 2009:82-84
dispnee progresivă, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, 3. Giesbrandt KJ, Boian CW, Shapiro BP et al. Diffuse Diseases
edeme periferice. of theMyocardium: MRI-Pathologic Revie_w of Cardiomyopathies
- stadializare I grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie Wzth Dilatation AJR2013;200: W274-W282
musculară; CMD juvenilă cu evoluţie rapidă la bărbaţi; CMD
4. O 'Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac MR
Imaging ofNonischemic Cardiomyopathies: Imaging Protocols and
cu hipokinezie segmentară a ventriculului stâng (VS); CMD
Spectra ofAppearances. Radiology, 2012;262(2):403-422
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzorială
a auzului.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
RM, coronarografie/coro-CT 151.1.2. Cardiomiopatia hipertrofică
Caracteristici generale: mărirea cordului, semne de (CMH)
insuficienţă cardiacă congestivă
Rgr: lărgirea opacităţii cardiace, redistribuiţie pulmonară Ioana G. Lupescu
secundară disfuncţiei VS şi a insuficienţiei cardiace conges-
tive; revărsat pleural Epidemiologie:
Ecocardiografie: dilataţie de ventricul drept (VD) şi VS, - sinonime: cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
şi în timp dilataţie de atriu drept (AD) şi atriu stâng (AS); (CMHO); stenoză subaortică hipertrofică idiopatică (SSHI).
scăderea funcţiei sistolice a VS. - se întâlneşte la aproximativ 1/5000 de adulţi tineri.
CT nativ şi cu contrast: modificările de configuraţie Prevalenţa este scăzută fiind estimată la 0.05-0.2% din
cardiacă (dilataţie globală a cordului) şi cele din circulaţia populaţie, cu uşoară dominanţă la sexul masculin.
pulmonară. - este o afecţiune ereditară cu penetranţă autosomală
RM nativ şi cu contrast: dominantă, care este materializată prin modificări structu-
- modificările morfologice şi funcţionale ale cordului, în rale ale aparatului contractil şi o alterare a metabolismului
unele cazuri priză de de contrast „pătată", focală, în bandă energetic a miocitelor.
(încărcare tadivă) cu distribuţie diferită de cea întâlnită în Morfopatologie:
infarctul miocardic. - hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
Coronarografia/coro-CT: excluderea bolii coronariene. (VD hipertrofiat în 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
Recomandări de examinare: asimetrică (anteroseptală în 70% din cazuri); este o cardiomi-
- ecocardiografie-metoda diagnostică de primă intenţie. opatie hipertrofică obstructivă cu implicarea camerii de ejecţie
- RM este metodă care permite evaluarea mai precisă a a VS (25% din cazuri); în stadiul tardiv aspectul morfologic
morfologiei, funcţiei cardiace şi aspectele după contrast la este similar cu cel din cardiomiopatia dilatativă.
nivel de miocard. Simptome I semne:
Diagnostic diferenţial: - sunt nespecifice; în general pacienţii sunt asimptoma-
- cardiomiopatia restrictivă: amiloid, sarcoid, hemo- tici; descoperire întâmplătoare; dispnee; palpitaţii; sincope;
cromatoză; asistolie; tahicardie ventriculară; moarte subită.
- cardiomiopatia hipertrofică: familială; obstrucţia ca- - stadii/grade. CMH poate fi împărţită într-un tip obstruc-
merii de ejecţie a VS; tiv şi unul non obstructiv.
- boala coronariană avansată: starea axelor coronariene; Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografia, RM.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 531
Bibliografie Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de 1. Attenhoferjost CH, Connolly HM Lefi ventricular non-compac-
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 91-93 tion: dreaming of the perfect diagnostic tao!. Eur. J. HeartFail.
2. Brady TJ, Grist TM, Westra ŞI et al. Pocket radiologist Cardiac, 2012;14 (2): 113-4
Amyrsis 2003, 127-129 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
3. Masui T, Finck S, Higgins CB. Constrictive Pericarditis and Re- l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 94-95
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR Jmaging. Radiology 3. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy:
1992, 182, 369-373 part 2, differential diagnosis, risk strati.fication and posttreatment
4. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy: MRI appearances. AJR2007; 189: 1344-1352
part 2, dijferential diagnosis, risk strati.fication, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
Rgr şi CT: aspect în limite normale. Imagistică - metode: Rgr toracică, CT, ecocadiografie,
Ecocardiografia: hipokinezia I akinezia regiunii apicale RM, coronarografie, coro-CT.
sau a porţiunii mijlocii a VS. Caracteristici generale: îngroşare focală a miocardului
RM: excluderea unui infarct de miocard. cu ecogenitate/semnal modificat (eco-/RM) asociate modi-
SPECT: excluderea unui infarct de miocard. ficărilor mediastino-pulmonare.
Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare. Rgr. şi CT: Aspectul depinde de stadiu: adenopatii hilare
Recomandări de examinare: RM pentru evaluarea viabi- bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (paratraheale)
lităţii miocardice - coronarografie/coro-CT pentru a exclude şi/sau atingere pulmonară (leziuni nodulare de 1-5 mm cen-
o afectare coronariană. trolobulare, peribronhovasculare cu predominanţa leziunilor
Diagnostic diferenţial: în lobii pulmonari superiori, fibroză, chisturi, bronsiectazii;
- angor pectoral: boală coronariană afectarea altor organe (ex.CI).
- infarct de miocard: boală coronariană Ecocardiografia: îngroşarea focală a miocardului cu
- cardiopatii inflamatorii: pericardită, miocardită aspect hiperecogen.
Lista de verificare: modificări funcţionale ale VS, exclu- RM: granuloamele sunt în hipersemnal T2, şi gadofilepos-
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii tinjectare de contrast; în atingerile difuze pot avea ca singură
inflamatorii (edem, priză de contrast, pericardită). manifestare o reducere globală a funcţiei ventriculare.
Coronarografie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia miocardiacă: fumizează frecvent rezultate fals
Bibliografie negative.
Recomandări de examinare: metoda de elecţie: RM
1. Akashi YJ, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
A New Form of Acute, Reversible Heart Failure. Circulation. Diagnostic diferenţial: Alte cauze de aritmii sau de
2008; 118:2754-2762 insuficienţă cardiacă: boală coronariană, aritmii idiopatice,
2. Fernandez-Perez GC, Agu,ilar-Arjona JA, Tardaguila de la Fuente alte cardiomiopatii.
G, et al. Takotsubo Cardiomyopathy: Assessment With Cardiac MRI. Lista de verificare: evidenţierea granulomului: zonă hipe-
AJR 2010;195:Wl39-Wl45 rintensă T2, priză de contrast; morfologia şi funcţia miocardului.
Există 3 forme: idiopatică (atingerea miocardică în 50% din 4. Hansen MW, Merchant N MRI ofhypertrophic cardiomyopathy:
cazuri), ereditară (atingerea cardiacă în 5% din cazuri), secun- part 2, dif.ferential diagnosis, risk stratification, and post treatment
dară care apare în plasmocitom, poliartrită reumatoidă, afecţiuni MRJ appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
inflamatorii intestinale (atingerea cardiacă în 10% din cazuri).
Morfopatologie: depunerea de amiloid la nivelul spaţiului
interstiţial miocardic, este responsabilă de o îngroşare a 151.1.7.b. Hemocromatoza. Hemosideroza
miocardului producând un aspect de hipertrofie; la nivelul cardiacă
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la apariţia de
stenoze coronariene Ioana G. Lupescu
Simptome I semne: asimptomatică înformele incipiente;
tulburări de conducere, fenomene de insuficienţă cardiacă, Epidemiologie: reprezintă depunerea de fier la nivelul
sincope. miocardului ducând la disfuncţie cardiacă progresivă sistolică
Imagistică - metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie. şi diastolică.
Caracteristici generale: afectare multisistemică; îngro- Există 2 forme:
şarea miocardului, modificări de ecogenitate/ semnalul; - primitivă hemocromatoza - ereditară, autosomal rece-
disfuncţie diastolică sivă - tulburarea absorbţiei fierului;
Rgr şi CT: mărirea cordului; revărsat pericardic; revărsat - secundară - hemosideroza: după transfuzii repetate
pleural; semne de congestie pulmonară; posibilitatea afectării (în context de anemie aplastică, anemii ereditare, anemie
pulmonare (modificări interstiţiale-noduli, aspect în fagure cu celule falciforme, talasemie, etc); atingerea cardiacă este
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale. prezentă la peste 86% din cazuri; peste 50% din aceşti pacienţi
RM: este metoda de elecţie: îngroşarea miocardului (bi- mor înainte de vârsta de 35 de ani.
ventriculară) cu individualizarea de zone heterogene, hiperin- Morfopatologie:
tense T2 la nivelul miocardului care se încarcă postinjectare - se produce o depozitare a fierului în celulele miocardice;
de contrast; încărcarea poate fi difuză subendocardică la în timp apare degenerescenţa celulară şi fibroză; macroscopic
nivelul VS; tulburări funcţionale în diastolă; revărsat pleural cordul este mărit şi hipertrofiat.
şi/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM - atingerea cardiacă în hemocromatoză este frecventă
amiloidotică în stadiul incipient. şi poate apare independent de atingerea celorlalte organe
Ecogardiografia: îngroşarea miocardului asociată cu implicate (ficat, splină, pancreas, piele)
individualizarea de focare hiperecogene; epanşament peri- Simptome I semne: asimptomatici (iniţial), tulburări de
cardic; tulburări funcţionale diastolice. ritm; fenomene de insuficienţă cardiacă ireversibilă (tardiv);
Scintigrafia miocardului: poate fi utilă la pacienţii artropatii; hepatomegalie; creşterea enzimelor hepatice.
suspectaţi de boală coronariană. Imagistică - metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
Proceduri invazive: confirmare histo-patologică prin Caracteristici generale: mărirea globală a cordului, al-
biopsie rectală, cutanată sau la nivelul măduvei osoase. terarea de semnal, modificări funcţionale (afectarea funcţiei
Diagnostic diferenţial: cu celelalte cardiomiopatii sistolice şi diastolice), semne de insuficienţă cardiacă într-un
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila- context clinico-biologic specific.
tative, boală coronariană. Rgr şi CT: mărirea globală a cordului; semne de insufici-
Lista de verificare: hipertofia miocardului, alterările enţă cardiacă - stază venoasă pulmonară, revărsat pleural.
de semnal în ponderaţie T2 şi T1 postGD, modificările RM: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocardului; restricţia
funcţionale în diastolă, revărsat pericardic. funcţiei sistolice şi diastolice; diminuarea semnalului în
ponderaţie Tl, T2 şi T2 EG. Intensitatea semnalului în T2 EG
este corelată cu cantitatea de F e depozitată în miocard, şi este
utilă în monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Bibliografie
Ecocardiografie: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocar-
1. MaceiraAM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic
dului; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice; posibil aspect
resonance în cardiac amyloidosis. Circulation 2005; 111(2):186-193
2. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M The systemic amyloidoses. N
hiperecogen al miocardului.
Engl J Med 1997;337(13):898-909 Recomandări de examinare:
3. Bluemke DA. MRJ ofNonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010; - ecocardiografia: metoda diagnostică de primă intenţie
195:935-940 - RM este metoda diagnostică de elecţie
536 Radiologie imagistică medicală
- infiltrat celular inflamator, edem, necroză, modificări - irifarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
fibrotice tardiv (de tip cicatricial); onală, lipsa încărcării dinamice în arii miocardice tipice (de
- biopsiaendomiocardică - necesară pentru clasificare şi obicei subendocardic I transmural), încărcare tardivă tipică
diagnostic pozitiv; modelului necrotic miocardic localizat;
Simptome I semne: prezentare clinică extrem de diversă: - infiltraţie miocardică în diferite afecţiuni I boli me-
miocardită acută - disfuncţie ventriculară importantă I mio- tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
cardită cronică - disfuncţie redusă sau absentă; endomiocardică, diverse tezaurismoze): diagnostic diferential
- nu există semn imagistic patognomonic pentru mio- de cicatrici miocardice extensive în sarcoidoză). Important:
cardită; contextul clinico-biologic şi anamnestic I lipsa sindromului
- diagnostic: integrat - anamneză, examen clinic, probe inflamator manifest I modele de disfuncţie restrictivă mai
biologice, evaluare imagistică, EKG, biomarkeri (CK, CK- puţin întâlnite în miocardită.
- Mixomul: cca. 50% din tumorile cardiace primare, - Vegetaţiile valvulare, endocardita/abcese perivalvulare:
localizare de obicei atrială stângă (AS), (sept interatrial), semnal IRM tipic, CT - vizualizare inconstantă. Mici - mai
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice în să bine vizibile echo;
nătate aparentă. Pot genera stenoză mitrală. Sferic, polilo- - Chistul hidatic: localizare rară cardiacă. Aritmie, moarte
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare/ subită. CT - calcificări. T2 - semnal pur fluid, Tl-semnal
(Rgr), îngroşarea pericardului şi acumulare fluidă inclusă Caracteristici generale: depind de nivelul presiunii în
(CT); infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epanşament pleural. atriul stâng;
Eco: revărsat pericardic; tulburări funcţionale diastolice Rgr: aspect normal; lărgireaAS, liniiKerleyB; calcificări
secundare constricţiei pericardice, tamponadă cardiacă. pericardice;
RM: date complete legate de morfologia pericardului CT: îngroşarea pericardului, calcificări; dilataţie de vene
(îngroşarea pericardului, fluid intrapericardic, priză de con- hepatice, VCS şi VCI, HSM, ascită.
trast la nivelul pereţilor în caz de inflamaţie acută), tamponadă Eco, eco Doppler/ eco transesofagian: tulburări funcţi
cardiacă onale diastolice inclusiv mişcări paradoxale septale, aspect
Recomandari de examinare: ecografie, RM lărgit al venelor hepatice şi venelor cave; îngroşarea pericar-
Diagnostic diferenţial dului, aderenţe pericardice; porţiunile laterale ale pericardului
- Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de sunt greu explorabile.
miocard, miocardită; RM: modificări similare cu cele din eco (îngroşarea
- Cauze extracardiace: disecţie de Ao, embolie pulmo- pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioară a
nară, traumatism toracic; întregului pericard, modificările de dinamică ale cavităţilor
- Leziuni cronice: pericardită constrictivă, cardiomiopatie cardiace şi septale (cine-RM), semne de tamponadă cardiacă,
restrictivă. analiza concomitentă a mediastinului.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 543
- Sechelar: diminuarea grosimii miocardului < 7mm - Influenţează decizia terapeutică; evaluează viabilitatea
(eco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasă (CT, IRM), miocardului afectat.
calcifieri intramiocardice (CT++), deformarea VS (dilatare - Serveşte în urmărire terapeutică.
VS, anevrism VS, pseudoanevrism VS), hipo-/ dis-/ achinezii Dacă coronarografia relevă artere coronare normale:
parietale, scăderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac). MDCT coronarian. Valoare predictivă negativă ridicată -
- No-refl.ow - prognostic nefavorabil: hipoperfuzie sub- scor calcic; precizează dg diferenţial cu disecţia aortică, TEP,
endocardică tardivă (IRM, MDCT). pneumotoracele, anomalii congenitale.
Complicaţiile infarctului miocardic: anevrism ven- IRM cardiac: aceleaşi explicaţii ca la paragraful „fără
tricular, pseudoanevrism, tromb intracavitar, pericardită, supradenivelare S-T".
ruptură parietală sau septală, insuficienţă mitrală (extensie a Recomandări de examinare: Ecocardiografia - de primă
infarctului la nivelul pilierului mitralei). intenţie. Coronarografie = „gold standard" în diagnosticul
Ecocardiografia. Examinare de primă intenţie, evaluea- stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
ză: cavităţile, cinetica şi funcţia cardiacă, aparatul valvular, în suspiciune de disecţie, anomalie congenitală coronariană,
parţial originea coronarelor, aorta toracică, complicaţii: ane- evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-comariene.
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Când este IRM cardiac: în IM cu coronare (coronarografie) normale
limitată, se asociază IRM cardiac şi/sau MDCT cardiac. şi pentru diagnosticul diferenţial cu miocardita, aprecierea
contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome I semne: asimptomatic sau durere toracică,
sernnal T2, STIR, difuz, edematos. Evaluează FE VS; funcţia dispnee, hipotensiune, frecătură pericardică diminuarea
cardiacă se ameliorează în câteva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferenţial: persistentă.
- Infarct miocardic - coronarografie normală. Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
- Miocardită: IRM cardiac metoda de elecţie, ce arată DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardică, în hipersernnal T2, STIR, cu priză de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zonă de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
- Feocromocitom - eliminare prin CT toraco-abdomino- CT, IRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. adiţie a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandări de examinare: poate complica cu insuficienţă cardiacă congestivă; fenomene
- Coronarografia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronariene. Diagnostic diferenţial: anevrism ventricular, diverticul
- IRM cardiacă: balonizare apicală cu dischinezie fără ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardită. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfuncţie ventriculară stângă.
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formaţiune hiperecogenă în raport cu
1. Verhnet - Kovacsik H Imagerie de la douleur thoracique aigue
o zonă de achinezie sau de dilataţie.
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009. CT: formaţiune hipodensă intracavitară în raport cu o
2. Lotrionte M, Natali R, Ciuffetta D et al. Apical ballooning syn- zonă de infarctizare sau dilataţie anevrismală, fără priză de
drome without myocardial necrosis proof of concept from a case contrast (interesul achiziţiei tardive).
report- Int Cardiol 2007;117:31-2 IRM tromb: fără priză de contrast; acut - hipersernnal
T1 şi T2, tromb subacut hipersernnal T1 arii hipointense T2,
tromb cronic: hipoisernnal T1 şi T2.
154.11. Complicaţiile infarctului miocardic
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficienţă mitrală: Extensie a infarctului la nivelul Mosby, St. Louis, 2005
pilierului mitralei; hipersernnal T2, STIR edematos şi priză
de contrast post injectare pe secvenţa de viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, risc mic de ruptură.
Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagistic: imagine de adiţie la nivelul perete-
lui ventricular cu comunicare largă cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuată. Se pot asocia calcifieri şi trombi
în zona de anevrism.
Simptome I semne: context de infarct miocardic, endo-
cardită recentă, supradenivelare ST persistentă.
Diagnostic diferenţial: pseudoanevrism, diverticul
ventricular.
3. Pseudoanevrismul ventricular
Definiţie. Ruptură a peretelui liber a ventriculului cu
susţinere de către pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb şi pericard, risc ridicat de ruptură.
548 Radiologie imagistică medicală
Imagistică: Bibliografie
Caracteristici generale: dilataţie focală sau difuză aAo; as- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
pect: sacular, excentric mai frecvent de origine micotică/postrau l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
matică; fusiform, concentric ~ de cauză degenerativă. 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Localizări/forme particulare: Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
- Anevrismul sinusului Valsa/va;
- Sindromul Maifan: boală genetică caracterizată. prin
modificări ale ţesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului 155.11.2. Disectia de aortă
cardiovascular (necroza chistică a mediei cu localizare elec- '
tivă la nivelul aortei ascendente) osos, şi a ochilor.
Ioana G. Lupescu
- Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifilitică afectează aorta ascendentă. Epidemiologie: definiţie: grup de leziuni în care sângele
RX: radiografie toracică I abdominală: calcificări parietale intră în media peretelui aortic şi decolează peretele în sens
aortice; umbra I opacitatea aortică mărită /masă calcificată longitudinal. Clasificare:
la nivelul arcului aortic I lărgirea mediastinului I deplasarea - Stanford: tipul A (60%) - afectează cel puţin toată Ao
traheei şi I sau a esofagului. toracică; este necesar tratamentul chirurgical; tipul B (40%)
Ecografia: extensia şi dimensiunile anevrismului Ao; este - limitat la aorta descendentă; tratament medical;
metoda de urmărire I monitorizare în timp a anevrismelor de - DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendentă+ crosa + Ao
Ao abdominală (AAA). descendentă; tip 2: afecteazaAo ascendentă; tip 3: pleacă de
Ecocardiografia I ecografia transesofagiană: utile în sub emergenţa arterei subclaviculare stângi.
bilanţul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice; - Forme: acute/cronice; are originea cel mai frecvent
evaluarea valvelor semilunare aortice; aspectul I morfologia la nivelul Ao toracice şi evoluează secundar la nivelul Ao
ventriculului stâng (VS). abdominale; incidenţă: 2-5/100.000/an; vârf: 40-80 de ani;
CT şi IRM: evaluare nativă şi cu contrast inj. iv. - di- raport B/F: 2/1.
mensiuni şi extensie; relaţia cu emergenţele arteriale aortice; Morfopatologie: ateroscleroză; HTA (în 65% din cazuri);
diferenţierea între lumenul circulant şi tromboză I calcificări I cauze rare: patologia ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
ulceraţii parietale; extravazarea de contrast datorată fisurării Ehlers-Danlos), patologie congenitală (coarctaţie de Ao, bi-/
I rupturii; modificările inflamatorii din grăsimea periaortică; unicuspidia Ao ), afecţiuni inflamatorii (arterită Takayasu,
evaluarea complicaţiilor - hematom periaortic I hematom boală Beh9et); traumatisme, sarcina.
mediastinal I hemotorax I hematom retroperitoneal I hemo- O fisură în intimă produce o hemoragie subintimală pro-
peritoneu; dilataţia şi hipertrofia de VS. gresivă (poarta de intrare) şi duce la apariţia disecţiei, lumenul
Angiografie şi cateterism cardiac: evaluarea aspectului fiind compartimentat prin faldul intimai într-un lumen fals,
şi extensiei anevrismului, relaţia sa cu ramurileAo; măsurarea lent circulant, de regulă mai voluminos (circulant, parţial
gradienţilor; tratament intervenţional. trombozat sau trombozat) şi un lumen adevarat, mai mic şi
Recomandări de examinare: cu viteză de circulaţie rapidă; lumenul fals poate comprima
- Ecografia: detecţie, dimensiuni anevrism, urmărire; CT: lumenul adevarat şi să determine o ischemie acută a teritori-
metoda de elecţie în bilanţul preterapeutic şi în urgenţe; IRM: ilor vasculare corespunzatoare.
substituie evaluarea CT în cazurile de insuficienţă renală. Simptome I semne: forma acută: durere toracică sau de
Diagnostic diferenţial: spate, insuficienţă cardiacă acută; şoc cardiogen; paraplegie;
- Disecţia de aortă: evidenţierea faldului de disecţie şi a forma cronică: diminuarea pulsurilor; deficite neurologice;
celor două lumene: lumenul adevarat (cu circulaţie rapidă) paraplegie progresivă; foarte rar asimptomatică.
si a celui fals (cu circulaţie lentă). Imagistică:
- Ulcerul penetrant aterosclerotic de aortă: mai frecvent Caracteristici generale: fald intimai şi 2 lumene.
la nivelul aortei toracice. RX: lărgirea mediastinului; mărirea opacităţii cardiace;
Lista de verificare: diametrele anevrismului; extensia epanşament pleural; în 25% din cazuri aspect radiografic
cranio-caudală; aspectul pereţilor (calcificări, ulceraţii) şi normal.
existenţa procesului de tromboză; aspectul emergenţelor Ecocardiografia şi ecografia transesofagiană: prezenţa
vasculare aortice; semne de complicaţie. faldului intimai şi a lumenului fals şi adevărat; identificarea
porţii de intrare, prezenţa trombozei în lumenul fals, impii-
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 551
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitaţie valvulară 155.11.3. Ulcerul aortic penetrant
aortică; ecografia şi eco Doppler pentru evaluarea disecţiei
de Ao în etajul abdominal. Ioana G. Lupescu
CT nativ şi ACT: evidenţierea tipului de disecţie (extensia
faldului de disecţie I calcificări intimale, aspectul lumenului Epidemiologie: incidenţă: necunoscută; apare la 5-10%
fals şi adevărat); vizualizarea arterelor viscerale /a trunchiu- din pacienţii cu durere toracică; bărbaţii sunt mai frecvent
rilor supraaortice şi a organelor parenchimatoase; evaluarea afectaţi decât femeile.
complicaţiilor cardiace, a mediastinului (hematom) şi pleu- Morfopatologie: ulcerul aterosclerotic penetrează în
relor (hemotorax); este modalitatea de elecţie în urgenţe, în tunica medie prin tunica elast~că; poate fi privit ca o formă
planingul intervenţiilor chirurgicale şi intervenţionale. frustă de disecţie, în care plăcile aterosclerotice previn pro-
IRM şi ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este pagarea longitudinală a disecţiei; dimensiunile axiale variază
indicată în evaluarea disecţiilor acute şi la pacienţii instabili; între câtiva milimetri şi 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
rol în urmărirea disecţiilor cronice şi în evaluarea funcţiei nivel aortei descendente.
cardiace. Simptome I semne: asimptomatic; durere toracică acută,
Angiografia: bilanţul disecţiei deAo; regurgitarea valvu- severă iradiată în spate; descoperire întâmplătoare.
larăAo, implicarea arterelor coronare, aspectul emergenţelor Imagistică:
viscerale şi a trunchiurilor supraaortice; utilă în tratamentul Caracteristici generale: imagine adiţională parietalăAo.
endovascular. Ecografia transesofagiană I ecografia abdominală:
Recomandări de examinare: ACT-bilanţul disecţiei Ao localizare, dimensiuni, modificări ateromatoase asociate
toraco-abdominale (cu sincronizare cardiacă ptentru eva- CT: examen nativ (calcificări parietale aortice, hema-
luarea Ao toracice ascendente); IRM şi ARM - în disecţiile tom parietal) şi angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR;
cronice; ecografia transesofagiană - disecţia Ao toracice. evidenţierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
Diagnostic diferenţial: ulceraţiei (gros, iodofil); evaluarea modificărilor ateromatoase
- Hematomul parietal aortic: hemoragie parietală „în aortice.
croissant", fără fald intimal; IRM: evaluarea în ponderaţie Tl: hematomul hiperintens;
- Anevrismul trombozat: dilataţie Ao focală, cu calcificări semnele IRM sunt similare evaluării ACT; diferenţierea între
I tromboză parietală; placa ateromatoasă şi hematomul parietal
- Ulcerul aortic penterant: imagine adiţională parietală Angiografia: aspect şi localizare; este realizată în vederea
care comunică cu lumenul circulant. tratamentului endovascular.
- Ruptura traumatică: defect în peretele aortic; hematom Recomandări de examinare: metoda de elecţie: CT şi
mediastinal ACT; IRM, ARM
Lista de verificare: tipul şi extensia disecţiei; complicaţiile Diagnostic diferenţial:
cardiace; implicarea ramurilor I a trunchiurilor supraaortice - Disecţia de aortă: fald intimal ce separă lumenul
şi a fenomenelor de ischemie viscerală I cerebrală; risc acut adevărat de cel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
de ruptură; măsurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea hiperdensă CT spontan/hiperintensă T 1, semilunară în pere-
stentului. tele Ao, neiodofilă/negadofilă; Anevrism micotic I infecţios:
context clinic, de laborator şi modificări inflamatorii la ni-
velul pereţilor anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
Bibliografie traumatice.
I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de Lista de verificare: localizare; dimensiuni în timp;
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 complicaţii: anevrism, disecţie, ruptură.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
Bibliografie
I. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Jmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
552
155.11.4. Ruptura traumatică a aortei litate în 60-80% din cazurile de AAA rupt; riscul de ruptură
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptură este de
toracice ~ 10% în anevrismele cu dimensiuni> 5 cm si de 30% în
Joana G. Lupescu anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AAAse rup în f\
Lista de verificare: diametrele aortei abdominale la Angiografie: stenoze şi dilataţii anevrismale; utilă pentru
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi- tratamentul endovascular: angioplastie/stentare.
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemoperitoneu, Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecţie,
implicarea arterelor viscerale. evaluare multiplanară; CT: anevrisme/modificări parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afecţiunii şi ghidarea pro-
cedurilor intervenţionale.
Bibliografie Diagnostic diferenţial:
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
- Arterita cu celule gigante: la pacienţii de 45-55 de ani
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 greu de diferenţiat de boala Takayasu.
2. Wolf Kl, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging. - Sarcoidoza: adenopatii mediastinale I hilare pulmonare
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 I modificari intraparenchimatoase pulmonare I sinovite.
- Ateroscleroza: afectează pacienţii vârstnici; localizare
predilectă la nivelul aortei abdominale şi a arterelor perife-
inactivă: îngrosare parietală hiperdensă spontan, fără priză, incidenţa ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la bărbaţi
Ecografia şi eco Doppler: modificările parietale şi endo- diabetul, hipertensiunea arterială, tulburări metabolice, vârsta.
lumenale I efectele hemodinamice ale afecţiunii. Morfopatologie: modificări ateromatoase cu plăci moi şi
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR - modificări calcificate la nivelul pereţilor aortei abdominale infrarenale
parietale (îngroşări/ hiperdensitate spontană I calcificări I pri- în asociere cu procese trombotice. În ocluzia acută: ocluzie
ze de contrast cu aspect de „dublu inel"), anevrisme, stenoze. completă a lumenului aortic, cu întrerupere bruscă. În ocluzia
IRM: T2, T1 SE pre-/postcontrast, ARM 3D cu contrast cronică: ocluzia Ao infrarenale cu circulaţie colaterală ex-
paramagnetic - anevrisme, modificări parietale (îngoşare/ tensivă (arcada pancreatico-duodenală/ arcada Rio lan, artera
priză de contrast), pierderea netităţii conturului vascular, marginală, colaterale iliolombare, între arterele epigastrice
Simptome I semne: în ocluzia acută: dureri în membrele - Infecţia protetică: colecţie periprotetică cu densităţi/
inferioare, puls absent, extremităţi reci, deficite neurologice, semnal intermediar, contur imprecis şi iodofilie/gadofilie
antecedente de infarct miocardic şi aritmii cardiace. În ocluzia periferică, cu mici imagini aerice incluse; puncţie biopsie sub
cronică: sindromul Leriche- atrofia membrelor periferice, cu ghidaj CT este necesară pentru stabilirea etiologiei infecţiei
modificări cutanate şi la nivelul unghiilor, paloare tegumenta- periprotetice.
ră, puls femural absent, impotenţă vasculogenică, slăbiciune - Fistula proteto-digestivă: prezenţa aerului în proteză
şi fenomene de claudicaţie. şi un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
Imagistică: proteză în lumenul duodenului.
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in- - Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
frarenale ± colaterale. suturilor sub formă de colecţii hipodense/hipointense Tl
CT: CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR excentrice în raport cu proteza pe care-o comprimă, cu iodo-
- calcificări parietale aortice, plăci moi, tromboză acută (stop filie/gadofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze
total-defect de umplere/semnul cupei inversate) /cronică-stop intrasaculare.
la nivelul Ao infrarenale cu circulaţie colaterală.
IRM şi ARM: semiologie similară cu evaluarea CTIACT. Infecţia protezei aortice
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans- Epidemiologie: sinonim: infecţia postoperatorie a pro-
lombar; risc crescut de complicaţii. tezei Ao; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
Recomandări de examinare: ACT şi ARM 75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidermis
Diagnostic diferential: Morfopatologie: colecţie fluidă /parafluidă perigrefon cu
- Ocluzia arterială cronică asociată cu ateroscleroza: conţinut aeric, la aproximativ 4 saptămâni după momentul
circulaţie colaterală abundentă; ocluzia este de regulă locali- intervenţiei chirurgicale.
zată în zona de proiecţie a arterei mezenterice inferioare. Simptome I semne: febră, stare generală alterată; dure-
- Embolia aortică: embol cu provenienţă cardiacă de tip re abdominală/de spate; sângerare gastrointestinală; masă
cruoric sau cu substrat tumoral. palpabilă.
- Disecţia de aortă: complicaţie rară a disecţiei, cu Imagistică:
ocluzia lumenului adevărat datorită lumenului fals lărgit şi Ecografia: nu este performantă în evaluarea protezelor
fenomene de ischemie secundară. aortice infectate.
- Sindroame tip „coarctaţie ": coarctaţie atipică, neuro- CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP şi MPR -
fibromatoză, scleroză tuberoasă, arterită Takayasu, sindrom evidenţierea colecţiei periprotetice, a prizei de contrast
Williams. parietale şi a eventualelor bule de gaz „ectopice".
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom- IRM: acumulare perigraft în hiposemnal Tl, hipersem-
bozei, modificări parietale aortice/diametrele aortei abdomi- nal T2, cu gadofile pozitivă la nivelul pereţilor; modificări
nale supra-/juxta/infrarenale, prezenţa şi aspectul circulaţiei inflamatorii la nivelul muşchiului psoas.
colaterale. Angiografia: nu are indicaţie în evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast inj .iv.
Bibliografie Diagnostic diferential:
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac. - Pseudoanevrism anastomotic - apare la locul suturilor
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 chirurgicale, uneori în contextul infecţiei grefei Ao.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging. - Fistulă aorto-enterică - mai frecvent comunicare între
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
Ao şi segmentul duodenal D3.
- Hematom periprotetic aortic în postoperator precoce
- aspectul CT revine în limite normale în maxim 3 luni de la
155.11.8. Aorta operată momentul intervenţiei chirurgicale.
Ioana G. Lupescu Lista de verificare:
- localizarea /extinderea colecţiei perigrefa aortic/pereţi
Complicaţiile post protezare aortică sunt reprezentate de: iodofili/gadofili.
- Ocluzia protezei: tromb endolumenal neiodofil/ne- - Prezenţa bulelor de gaz sugestivă pentru comunicare
gadofil. aorto-enterică.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 555
- Extravazarea de contrast în pseudoanevrism şi eva- boala Fallot; poate asocia defect septal ventricular subaortic
luarea traiectului fistulos: în funcţie de locul extravazării şi multiple şunturi arteriale aortico-pulmonare (la nivel de
contrastului, există 3 tipuri: tipul I - la capătul proximal sau Ao ascendentă, artere intercostale, ductus arteriosus, în Ao
distal al protezei Ao; tipul 2 - periferic fără contact cu proteza descendentă); poate face parte din tetralogia Fallot; aspect
Ao; tipul 3 - topografie posterioară din arterele lombare. radiografic clasic cord „în sabot"
Simptome I semne: cianoză progresivă; fenomene de
insuficienţă cardiacă; hipocratism digital; dispnee
Bibliografie Imagistică:
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist Caracteristici generale: atrezia camerei de ejecţie a VD
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 RX: cord în sabot, hiluri pulmonare mici, buton aortic drept.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging. Ecocardiografia: anatomia cardiacă, vizualizarea rădă-
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 . cinii Ao, dezvoltarea circulaţiei colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea „anatomiei" arterei
pulmonare.
156. Diagnosticul radioimagistic în IRM: evaluarea în ponderaţie Tl cu sincronizare cardi-
acă (sânge negru) în axul lung; angioRM cu Gd - evaluarea
patologia arterei pulmonare globală a circulaţiei pulmonare; cine-RM: evaluarea funcţiei
Ioana G. Lupescu cardiace şi a insuficienţei tricuspidiene.
Angiografie şi cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enţilor; studiul sunturilor arterio-pulmonare.
I. Patologia congenitală a arterei pulmonare Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnostic
1. Atrezia de arteră pulmonară. iniţial; CT şi IRM: anatomia arterei pulmonare şi a circulaţiei pul-
2. Sindromul MacLeod monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
3. Artera pulmonară stângă aberantă vată pentru măsurarea gradienţilor şi proceduri intervenţionale
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 = Morfopatologie: sinonim: Swyer-James syndrome (SJS)/
pseudotruncus. Incidenţă: 3% din malformaţiile cardiace sindrom hipertransparent unilateral; corespunde ageneziei I
congenitale. hipoplaziei tmilatarale de ram de arteră pulmonară asociată
Morfopatologie: absenţa dezvoltării valvei pulmonare cu bronşiolite obliterante postinfecţioase la copil. Deter-
şi a camerei de ieşire a ventriculului drept; este o afecţiune mină olighemie şi hipoperfuzie severă de partea afectată si
rară care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de redistribuţie vasculară controlaterală.
556 Radiologie imagistică medicală
Simptome I semne: asimptomatic/ dispnee, junghi, he- heei şi deplasearea ei spre stânga. Este singurul inel vascular
moptizie, infecţii pulmonare recurente. asociat cu asimetrie în transparenţa pulmonară. Incidenţa de
Imagistică: profil: opacitate cu intensitate similară ţesuturilor moi loca-
RX. De partea afectată: absenţa hilului pulmonar; hiper- lizată între porţiunea distală a traheei şi esofag; porţiunea
transparentă pulmonară fără semne de hiperinflaţie; desen distală a traheei poate fi împinsă ventral; poziţie joasă a
pulmonar sărac. De partea sănătoasă: redistribuţie vasculară hilului pulmonar stâng.
spre vârfuri: aspect de circulaţie de debit. Tranzitul baritat esofagian: amprentă la nivelul versan-
CT sau IRM cu contrast: evaluarea anatomiei hilurilor tului anterior al esofagului; traheea este şi ea comprimată din
pulmonare, a circulaţiei pulmonare şi a modificărilor pa- posterior la acelaşi nivel.
renchimatoase (bronsiectazii). Ecocardiografia: absenţa bifurcaţiei normale a trun-
Angiografia: diagnostic de certitudine. chiului de arteră pulmonară; originea anormală a arterei
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast pulmonare stângi din artera pulmonară dreaptă; evidenţierea
injectat iv. celorlalte anomalii cardiace asociate.
Diagnostic diferenţial: carcinom bronşic central, adenom CT şi IRM nativ şi cu contrast iv: sunt esenţiale pentru
bronşic, aspiraţie de corp străini. realizarea planingului postoperator; planul axial este optim
pentru evidenţierea emergenţei anormale ale APS, dispoziţia
sa între trahee şi esofag, precum şi efectele sale compresive
Bibliografie asupra traheei; porţiunea distală a traheei şi carina sunt depla-
1. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, et al. Swyer-James-Macleod sate spre stânga; punerea în evidenţă a altor anomalii cardiace
Syndrome Presenting with Pulmonary Hypertension. Iranian Car- asociate; când APS realizează un inel complet în jurul traheei,
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138 lumenul traheei devine rotund şi cu diametru redus.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulţi tineri - confirmarea diagnos-
156.1.3. Artera pulmonară stângă aberantă ticului; CT la adulţi - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferenţial:
Ioana G. Lupescu - Mase mediastinale de etaj mijlociu: adenopatii; chist
bronhogenic.
Morfopatologie: sinonim: bucla arterei pulmonare stângi - Aortă descendentă cu topografie mediană prevertebra-
(APS). Artera pulmonară stângă aberantă emerge din artera lă, determinând compresie la nivelul carinei sau bronhiei
pulmonară dreaptă; poate fi asociată cu alte anomalii con- primitive stângi.
genitale cardiace; asociată frecvent cu hipoplazia/displazia Lista de verificare: APS cu emergenţă dinAPD, cu traiect
traheei în porţiunea sa distală sau a bronhiilor primitive; nu dorsal fata de trahee si ventral faţă de esofag; alte anomalii
a fost identificat un defect genetic; cardiace asociate.
Embriologie: agenezia/obliterea celui de-al 6-lea arc
aortic stâng care, în mod normal formează APS; plamănul
stâng este vascularizat printr-un ram cu originea în artera Bibliografie
pulmonară dreaptă. fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
lectazie; se poate asocia traheo-bronhomalacie sau stenoze l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
de căi aeriene. 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Simptome I semne: apar precoce; stridor; infecţii pul- Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
monare.
Imagistică:
Caracteristici generale: artera pulmonară stângă aberan- 156.1.4. Stenoza pulmonară
tă înconjoară porţiunea distală a traheei insinuându-se între
trahee şi esofag, comprimând traheea la nivelul peretelui sau Ioana G. Lupescu
posterior şi esofagul la nivelul peretelui anterior în drumul
său spre hilul pulmonar stâng; Epidemiologie: reprezintă 7-9% din toate malformaţiile
RX: rgr. de torace în incidenţă PA evidenţiază asimetrie congenitale cardiace. Forma congenitală este cea mai frec-
în ceea ce priveşte transparenţele pulmonare, îngustarea tra- ventă (în peste 90% din cazuri).
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 557
Morfopatologie: Poate fi: subvalvulară, valvulară, supra- Lista de verificare: cuantificarea stenozei pulmonare;
valvulară sau infundibulară; secundar obstrucţiei se produce o funcţia cardiacă dreaptă; hipertrofia miocardului; dilataţia
dilatare poststenotică. În cazul stenozelor strânse, gradientul VD; aspectul circulaţiei pulmonare; semne de insuficienţă
presional la nivelul leziunii este> 80 mmHg. Valve îngroşate, cardiacă dreaptă.
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixomatoase şi de colagen;
hipertrofie de VD.
Simptome I semne: mult timp asimptomatic; în formele Bibliografie
severe dispnee, congestie venoasă şi fenomene de insuficienţă 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
cardiacă dreaptă; cianoză cu şunt dreapta stânga. l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Imagistică: 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Caracteristici generale: Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
- îngroşare sau stenoză valvulară;
- dilataţia poststenotică a AP este prezentă la peste 80%
din pacienţi; 156.11. Patologia dobândită a arterei
- flux sistolic sub forma unui jet în tractul de ejecţie
pulmonar;
pulmonare
- hipertrofie VD şi disfuncţie în formele severe de stenoză;
RX: radiografie toracică: dilatareaAP în aproximativ 80% 156.11.1. Insuficienţa valvulară pulmonară
din cazuri cu aspect normal al cordului; în formele severe:
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (stază pulmonară,
Joana G. Lupescu
revărsat pleural);
Ecocardiografia: 2D - îngroşare, reducerea mobilităţii şi Epidemiologie: afecţiune rară
aspect bombat în sistolă a valvelor pulmonare; dilataţie post- Morfopatologie, fiziopatologie: dilataţia inelului valvular
stenotică aAP; evaluarea funcţiei VD. Eco Doppler: gradient pulmonar; încărcarea „volumetrică" a VD prin „regurgitarea"
presional crescut între VD şi AP; velocitate crescută a jetului sângelui din artera pulmonară în VD, în diastolă; decompen-
sanguin, în sistolă, la nivelul tractului de ejecţie pulmonar. sare prin hipertensiune pulmonară; cauze secundare: hiperten-
CT cu contrast: evaluarea circulaţiei pulmonare. siunea pulmonară; endocardite; după corecţia malformaţiilor
IRM: evaluare cine RM: jet de „flow void" sistolic la cardiace complexe; iatrogen: după valvuloplastie cu balon sau
nivelul tractului de ejecţie pulmonar; aspectul morfologic valvotomie chirurgicală; cauze primare: congenitale; boli ale
şi funcţional al VD; aspectul AP (măsurarea diametrului ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
AP poststenotic) si circulaţiei pulmonare; evidenţierea altor Simptome I semne: asimptomatic; semne de insuficienţă
malformaţii cardiace congenitale; excluderea unor procese cardiacă dreaptă
compresive extrinseci sau a unei obstrucţii mecanice (hiper- Imagistică:
trofie subvalvulară). Caracteristici generale: dilataţie de arteră pulmonară
Angiografia: confirmă diagnosticul, măsoară presiunile; (AP); jet diastolic în VD.
este indicată în atingerile valvulare congenitale. RX: radiografia de torace: dilataţia de AP; dilataţia de
Recomandări de examinare: ecocardiografie: metoda VD sau cavităţi drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
imagistică de elecţie; CT: bilanţul circulaţiei pulmonare; IRM: pulmonară.
evaluare completă morfologică şi funcţională a cavitatilor Ecocardiografia: dilatarea VD secundară insuficienţei
cardiace si a circulaţiei pulmonare valvulare pulmonare; dilataţia de AD; hipertrofia miocardului
Diagnostic diferenţial: VD în HT pulmonară. Eco Doppler: jet de sînge, în diastolă,
- Boli cardiace congenitale: cea mai comună formă de în VD; cuantificarea gradului de insuficienţă pulmonară;
boală valvulară pulmonară; în 80% din cazuri este vorba de fenomene de insuficienţă tricuspidiană secundară; individu-
o stenoză izolată ce interesează valvele pulmonare; în 20% alizarea vegetaţiilor valvulare.
din cazuri, este asociat defectul septal atrial, defect septal IRM şi cine-RM: aspecte similare evaluării ecocardio-
ventricular sau teralogie Fallot. grafice; cuantificare fluxurilor în vederea detecţiei fracţiei
- Boala cardiacă reumatismală: asociată cu patologie de regurgitare; aspectele morfo-funcţionale ale VD; bilanţul
valvulară aortică sau mitrală (calcificări valvulare) malformaţiilor congenitale asociate.
- Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulară CT cu contrast: dilataţia de AP; dilataţia de cavităţi
tricuspidiană cardiace drepte; aspectul circulaţiei pulmonare
558 Radiologie imagistică medicală
duce insuficienţă cardiacă dreaptă şi deces; incidenţă: HTP IRM şi angioRM: aspecte similare evaluării CT pri-
idiopatică este foarte rară (1-2/1.000.000/an); HTP secundară vind circulaţia pulmonară; evluarea cavităţilor cardiace şi a
(HTPS) este mai des întâlnită. disfuncţiei de VD; secvenţele de PC-RM (Phase Contrast)
Morfopatologie: utile în estimarea presiunii în AP.
Clasificare: Angiografie: gold standardul în măsurarea presiunilor
- HTP primitivă (idiopatică) sau familială: obliterarea în AP şi ramuri; poate demonstra insuficienţa tricuspidiană
progresivă a arterelor pulmonare mici şi medii. sau pulmonară.
- HTP secundară determinată de diverşi factori de risc, Recomandări de examinare: ecocardiografia: evaluare
medicamente; embolie pulmonară cronică; pneumopatii Lista de verificare: aspectul circulaţiei pulmonare,
inflamatorii; sindromul de apnee în somn. semne etiologice, aspectul morfofuncţional al VD, gradul
Etiopatogeneză: HTPS poate fi produsă de: . de insuficienţă cardiacă dreaptă (hipertrofie şi dilataţie de
- HT pulmonară venoasă, boli pulmonare: patologie pul- VD, dilataţie de VCI, vv. hepatice, ficat de stază, ciroză
monară obstructivă cronică, emfizem, bronşiectazie, fibroză cardiacă).
Morfopatologie. Apare datorită persitenţei venei cardi- - Infecţii mediastinale: sarcoidoză tuberculoză, histo-
nale anterioare stângi caudal de originea trunchiului venos plasmoză, actinomicoză; mediastinită fibrozantă.
brahiocefalic, care duce la persistenţa VCS stângi, venă care - Tumori: guşă; teratom; timom; chist dermoid.
drenează în AD prin intermediul sinusului coronar. Comuni- - Patologie cardio-vasculară: mixom atrial; pericardită
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezentă printr-un traiect ve- constrictivă; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboză
nos permeabil; poate fi asociată cu alte malformaţii cardiace: idiopatică.
transpoziţia vv. pulmonare, defect septal atrio-ventricular. - Complicaţiiale cateterului central (în 23% cazuri):
Simptome I semne: pacienţi asimptomatici. tromboză, infecţie,traumatism.
Imagistică: - Complicaţii ale chirurgiei cardiace
CT nativ şi cu contrast inj iv (venografie-CT): dublă - Complicaţii ale nutriţiei parenterale
VCS dintre care cea suplimentară apare sub forma unui traiect - Alte cauze care pot implica VCS: postiradiere; hema-
vascular pe marginea stângă a mediastinului conectat cranial tom mediastinal; pneumotorax; boală Behyet.
cu vena brahiocefalică stângă, iar caudal prezintă varsare în
AD prin intermediul sinusului coronar.
IRM nativ şi cu contrast injectat iv (venografie -RM):
157.11.2. Sindromul de venă cavă
aspect similar cu evaluarea CT. superioară (SVCS)
Recomandări de examinare: CT şi IRM cu contrast inj .iv
Diagnostic diferenţial: anomalia de drenaj venos a venei Epidemiologie: Definiţie: reprezintă obstrucţia VCS
pulmonare superioare stângi cu drenaj în trunchiul venos secundară unor procese patologice maligne sau benigne
brahiocefalic stâng. care comprimă, invadează sau duc la tromboza VCS cu
Lista de verificare: vizualizarea a doua VCS, cea stângă dezvoltarea unor traiecte de circulaţie colaterală. Etiologie:
proiectată pe marginea stângă a mediastinului conectată cra- leziunile maligne (tumorale) reprezintă aproximativ 80-90%
nial cu vena brahiocefalică stângă iar caudal cu varsare în AD din cazurile de SVCS.
prin intermediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte Fiziopatologie. Obstrucţia VCS duce la dezvoltarea unor
leziuni mediastino-pulmonare. traiecte de circulaţie venoasă colaterală: varice esofagiene
în 2/3 superioare ale esofagului; dilataţie de venă azygos şi
hemiazygos; dilataţie de vene intercostale; dilataţie de vene în
Bibliografie peretele latero-toracic şi dilataţie de venă ombilicală; dilataţia
I. Minniti Set al. Congenital anomalies ofthe venae cavae: embri- venelor vertebrale.
ologica! origin, imagingfeatures and report ofthreee new variants. Simptome I semne: Edem la niv. capului şi gâtului (70%
Eur Radioi 2002, 12: 2040-2055. din cazuri); dilataţii varicoase în ţesutul cutanat; cefalee, sin-
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular lmaging. cope, stare confuzională, dispnee, cianoză, durere toracică,
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 hematemeză (11 % din cazuri).
- În etiologiile benigne - evoluţia este lentă, cu afectare
în mod egal a B şi a F, vârstă: 25-40 ani.
157.11. Patologia dobândită a VCS - În etiologiile maligne evoluţia este rapidă de ordinul
săptămânilor, cu dominanţa afectării sexului masculin.
Joana G. Lupescu Imagistică: .
Caracteristici generale: lărgirea mediastinului; masă
tumorală/adenopatică hilară dreaptă.
157.11.1. Clasificare RX. Semnele radiologice în SVCS sunt reprezentate de:
lărgirea mediastinului; masă hilară dreaptă; masă mediastinală
- Sindromul de VCS (SVCS) anterioară; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
- Leziuni maligne (80-90%) pleurezie; infiltrate pulmonare bilaterale.
- Carcinom bronhogenic (în peste 50% din cazuri) CT nativ şi cu contrast injectat iv permite: evaluarea
-Limfoame VCS (compresie I tromboza cruorică/ tumorală) şi a traiecte-
- Metastaze: sân, testicul lor de circulaţie venoasă colaterală; detalii anatomice despre
- Alte malignităţi: sarcom Kaposi structurile mediastinale şi pleuro-pulmonare precum şi despre
- Leziuni benigne procesele patologice supradăugate; permite identificarea
562
cauzei obstrucţiei şi caracterizarea acesteia; în situaţiile în
care aspectul CT este nespecific oferă date legate de calea
de abord în biopsiile percutanate.
IRM nativ şi cu contrast injectat iv: detecţia şi carac-
ce
Radiologie imagistică
l
ii
terizarea diferitelor procese patologice care duc la apariţia - Anomalie de venă renală stângă (VRS segment renal):
SVCS; analiza traiectelor de circulaţie colaterală. anterior şi posterior deAo (forma inelară) sau traiect retroaortic;
Recomandări de examinare: CT, IRM se poate asocia cu ureterul retrocav, malformaţii cardiace (dex-
Diagnostic diferenţial: a se vedea clasificarea proceselor trocardie), situs inversus şi polisplenie. Incidenţă: 1.5-8.2%.
lezionale care duc la apariţia unui SVCS. - Agenezie de VCI continuată de vena azygos (segment
Lista de verificare: aspectul VCS (compresie/tromboză) suprarenal): absenţa VCI în segmentul intrahepatic; dilataţie
şi a traiectelor de circulaţie venoasă colaterală, detecţia şi de vene azygos şi hemiazygos.
caracterizarea prcesului lezional care a dus la apariţia SVCS, - Anomalii care implică segmentul terminal al VCI: în-
alte leziuni asociate. gustare sau obstrucţie prin membrană congenitală în segmen-
tul intrahepatic al VCI cu dilataţie importantă supraiacentă.
- Anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă în atriul
Bibliografie drept (AD) şi atriul stâng (AS); în AS; în vena portă (VP).
1. Bhimji S. Superior vena cava syndrome.Hospital Phisician,
- Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
1999, 42-47
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011 158.1.2. Dubla venă cavă inferioară
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imagiitg.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 Epidemiologie: incidenţă: 0.3-3% din populaţie.
Morfopatologie: Reprezintă persistenţa segmentului
postrenal al venei supracardinale stângi, ceea ce duce la
158. Diagnosticul radioimagistic în două trunchiuri venoase cu topografie distală de vv. renale;
patologia venei cave inferioare trunchiul venos stâng va drena în vena renală stângă.
Simptome I semne: pacienţi asimptomatici; este desco-
Ioana G. Lupescu perită incidental.
Imagistică:
CT: venografie - CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
I. Patologia congenitală a venei cave inferioare (VCI)
aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării produsului de
1. Clasificare contrast. Identificarea celei de-a 2-a VCI în poziţie paraaortică
2. Dubla VCI stângă; continuă vena iliacă stângă cu vărsare în VRS.
II. Patologia dobândită a VCI IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gd-DTPA injectat iv,
achiziţie la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării).
1. Clasificare
Aspect semiologic identic cu cel din evaluarea CT.
2. Tromboza VCI
Recomandări de examinare: venografie-CT, venografie-
3. Tumorile primitive ale VCI
RM.
Diagnostic diferenţial: adenopatii retroperitoneale ce
pot asocia dilataţie de venă ovariană sau testiculară datorită
158.1. Patologia congenitală a VCI fenomenelor compresive.
Ioana G. Lupescu Lista de verificare: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate.
158.1.1. Clasificare
Bibliografie
- Transpoziţia VCI(segment infrarenal): pe marginea 1. Bass JE et al. Spectrum ofcongenital anomalies ofinferior vena
stângă a Ao abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics 2000; 20:
renale, anterior sau posterior de Ao. Incidenţă: 0.2-5%. 639-652
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 563
2. Minniti S et al. Congenital anomalies of venae cavae: embryo- obstructivă; nu îşi modifică densitatea/semnalul postcontrast;
logical origin, imaging features and report of three new variants. tromboză veche: imagine hipodensă, lacunară, uneori parţial
Eur Radiol 2002; 12: 2040-2055 repermeabilizată; se poate produce transformare fibroasă a
3. Sheth Set al. Imaging of inferior vena cava with MDCT. AJR
VCI, cu dezvoltarea unei circulaţii colaterale.
2007; 189:1243-1251
Cavografia: ocluzie completă cu dezvoltarea unei circu-
laţii colaterale; este indicată în scop terapeutic.
Recomandări de examinare: CT şi IRM cu contrast inj .iv.
158.11. Patologia dobândită a VCI Diagnostic diferenţial
Joana G. Lupescu - Tromboza tumorală: extensia în lumenul VCI a unui
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui
carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
158.11.1. Clasificare sau în cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trombul tumoral prezintă în evaluarea CT şi IRM, aspect
- Tromboza de VCI: cruorică (hematică); tumorală (tu- semiologic (la examinarea nativă şi postcontrast) similar cu
mori hepatice, renale, suprarenaliene ); parţială/ totală tumora „mamă", cu iodofilie/gadofilie intrinsecă.
- Tumorile VCI: CT/RM bilanţul extensiei; procesului - Artefacte de flux în lumenul VCI: pseudolacune în
tumoral din VCI (leiomiosarcom); afectarea sau respectarea achiziţia CT /IRM postcontrast precoce.
vv hepatice Lista de verificare: diferenţierea între o tromboză cru-
- Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperito- orică şi una tumorală, extensia cranio-caudală a procesului
neale (rp. median, renale, suprarenaliene) trombotic, implicarea vv. hepatice/ a vv.renale, alte anomalii/
- Traumatismele VCI: foarte rare leziuni asociate.
- Patologia venelor aferente VCI:
- Tromboza vv.hepatice
- Tromboza vv.renale Bibliografie
- Filtrele cave 1. Lin Jet al. Vena cava 3D contrast-enhanced MR venography: a
- Alt~ patologii: pictorial review. Cardiovasc Intervent Radio!, 2005; 28: 795-805
- Anastomozele porto-cave 2. Zhang I.et al. Spectrum ofthe inferior vena cava. MDCTfindings
- Abdominal Imaging, 2007; 32:495-503
- Fistulele entero-cave
Epidemiologie: Incidenţă: mult mai rară decât tromboza Epidemiologie: Incidenţă - localizarea intravasculară în
venoasă a membrelor inferioare (1-2: 100). lumenu.l VCI reprezintă aproximativ 5% din leiomiosarcoa-
Patogenie. Extensia trombozei de la nivelul vv. periferice, mele retroperitoneale. Forma intramurală este extrem de rară.
la axul venos iliac şi apoi în VCI; tumori şi mase inflamatorii Vârstă: decadele - 5-6.
cu localizare în retroperitoneul median; tulburări de coagulare. Morfopatologie: masă tumorală polipoidă endovasculară
Simptome I semne: edeme membre inferioare; dilataţii aderentă la peretele VCI. Localizare: mai frecvent între dia-
venoase în peretele abdominal anterior; dureri de spate; fragm si VR; poate ocupa în totalitate VCI şi se poate extinde
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonară; transdiafragmatic în atriul drept (AD).
insuficienţă cardiacă. Simptome I semne: distensie abdominală, edeme membre
Imagistică periferice, dureri de spate, scădere ponderală.
Caracteristici generale: VCI dilatată cu conţinut mo- Imagistică:
dificat. Caracteristici generale: VCI dilatată cu conţinut modificat.
US: VCI dilatată, necompresibilă, cu conţinut heterogen- US: VCI dilatată, necompresibilă, cu conţinut ecogen, cu
hipoecogen/ecogen, fără semnal Doppler. semnal Doppler intratumoral.
CT şi IRM nativ şi cu contrast inj .iv.: tromboză recentă CT şi IRM nativ şi cu contrast inj .iv.: masă heterogenă,
- VCI dilatată prezentând conţinut hiperdens spontan/hipe- iodofilă/gadofilă cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
rintens T 1; imagine lacunară net conturată total sau parţial parţial sau total lumenul VCI, cu deformarea contururilor;
564 Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. BaertAL, Reiser MF, HricakH, KnauthM MRAngiographyofthe
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 201 O.
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 565
2. Schneider G, Prince MR, Meaney JFM, Ho VB. Magnetic - clasificarea Leriche-Fontaine a durerii:
Resonance Angiography: Techniques, Indications and Practica! - stadiul I: parestezii, durere de scurtă durată, după or-
Applications. Springer-Verlag. Milano, 2005 tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
3. Lombardi M, Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels. - stadiul II: claudicaţie intermitentă;
Springer-Verlag. Milano, 2005.
- stadiul III: durere de repaus, cu membrul în poziţie
4. Pop D. Popa I. Sistemul arterial aotic - Patologie si tratament
orizontală, calmată de poziţionarea declivă a acestu-
chirurgical. Editura Medicala. Bucuresti, 1983
5. Menanteau B, Marcus C. Arteriopathies des members. Ed. Internet ia; posibile tulburări ale sensibilităţii tactile;
- www.med.univ-rennesfr - stadiul IV: dureri intense, continue, care nu se modifi-
că cu poziţia membrului, însoţite de tulburări trofice.
- absenţa pulsului indică o stenoză în amonte
- puls slab datorat circulaţiei colaterale
159.1. Arteriopatiile membrului inferior - modificări distrofice tegumentare: absenţa pilozităţii,
modificări de temperatură şi culoare, anomalii de umplere
159.1.1. Ateroscleroza venoasă
- apar tulburări hemodinamice ce duc la reducerea totală
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
sau parţială a fluxului şi apariţia ischemiei acute severe cu
gangrene sau ischemie moderată, total sau parţial reversibilă
159.1.1.a. Arteriopatia aterosclerotică - ischemia severă şi necroza apar când presiunea de
perfuzie este scăzută, iar circulaţia colaterală nedezvoltată
periferică
nu poate compensa necesităţile tisulare
- ischemia severă cu gangrenă are 3 faze:
Epidemiologie: boală sistemică ce afectează patul vascu- - faza de agravare şi alterare tisulară reversibilă: durere
lar arterial şi reprezintă principala cauză de stenoză/ocluzie violentă şi progresivă, impotenţă funcţională, paloa-
arterială la populaţia de > 40 de ani, în special la nivelul rea şi răcirea membrului, ştergerea desenului venos
membrelor inferioare. Frecventă la pacienţi vârstnici (60-70 superficial, dispariţia pulsului în segmentul distal,
ani); raport M:F = 4: 1; localizare: cel mai frecvent a. femurală scăderea sensibilităţii tactile, parestezii, pareze;
superficială la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la - leziuni mai avansate, dar potenţial reversibile, cu
diabetici. edem şi cianoză a segmentului afectat;
Morfopatologie: ateroscleroza afectează arterele elastice - necroza ischemică, cu leziuni ireversibile; asociază
şi elastic-musculare; nu afectează arterele mici, periferi- acidoză metabolică cu hipopotasemie, mioglobi-
ce; asociază leziuni de arterită senilă (proliferare de ţesut nemie, hipotensiune arterială, mioglobinurie cu
conjunctiv în intimă şi medie; calcifieri în ţesutul elasţic); insuficienţă renală acută, şoc.
placa ateromatoasă reprezintă leziunea tipică aterosclerozei, Imagistică:
formată din infiltraţii lipidice şi îngroşări secundare în focar, DSA:
cu debut intimai; leziunile pot fi simetrice, localizate pe una - la pacienţii cu ischemie critică, DSA este metoda de
sau mai multe ramuri şi la diferite nivele pe traiectul vascular; elecţie, permiţând atât evaluarea diagnostică, cât şi proceduri
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi însoţită terapeutice endovasculare; apar neregularităţi şi calcifieri
de modificări venoase, tromboze în special în venele profun- parietale;
de, atrofii secundare hipoirigaţiei; în tromboza a. femurale - în stadiul iniţial: neregularităţi ale peretelui arterial
superficiale circulaţia colaterală este asigurată în mare parte produse de ateroame;
prin a. femurală profundă. - în evoluţie neregularităţile se accentuează, cu apariţia,
Simptome I semne: în interiorul vasului, a unor zone bine delimitate ce bombează
- claudicaţie intermitentă progresivă (durere în timpul în lumen;
mişcării, care cedează la repaus), ischemie critică (durere de - în stadiile avansate stenozele progresează până la oclu-
repaus, posibilă pierdere tisulară); zia vasculară, cu aspect de întrerupere bruscă a substanţei
- durere de tip crampă, provocată de mişcare şi calmată de contrast;
prin repaus, cu localizare dependentă de sediul obstrucţiei; - ocluzii prin tromboză asociate cu circulaţie colaterală
- durere de repaus sau nocturnă în afectare severă, deter- exprimată;
minând un prognostic nefavorabil şi posibil gangrene; - dilataţii poststenotice sau anevrisme.
566 Radiologie imagistică medicală
AngioRM: metoda diagnostică de acurateţe în caz de Morfopatologie: îngroşarea intimei prin răspuns infla-
claudicaţie intermitentă mator şi prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
- permite descrierea localizării, lungimii şi severităţii obstrucţie arterială progresivă a vaselor musculare de calibru
stenozei vasculare, identifică circulaţia colaterală; mic şi mijlociu; vasoconstricţie prin tonus simpatic crescut.
- compresiunea extrinsecă: identificarea patologiei ex- Simptome I semne:
trinseci prin secvenţe clasice; - localizare: la nivelul piciorului şi gambei, dar afectează
- urmărire postterapeutică: localizarea grefei, patentă şi membrele superioare; interesează vasele mici terminale;
sau stenoză, anastomoza proximală şi distală; complicaţii prezintă co-afectare venoasă; pe acest fond se poate suprapune
postchirurgicale: pseudoanevrism anastomotic; arteriopatia obstructivă aterosclerotică;
- bypass-ul arterial chirurgical: IRM are Se, Sp ~90-100% - claudicaţie intermitentă; durere de repaus continuă,
în evaluarea patenţei; cu exacerbări nocturne; durere asociată cu tulburări trofice
- limitări: clip-uri metalice, circulaţia colaterală, fistula ar- de tip ulceraţii şi necroze; nevrită ischemică asociată cu
terio-venoasă, pseudoanevrismul proximal sau distal de bypass. durere ce trezeşte bolnavul din somn şi iradiere periferică,
Diagnostic diferenţial: parestezii, senzaţie de arsură, furnicături, răceală, diminuarea
- ateroscleroza forma ectatică: media este mai afectată sensibilităţii tactile fine şi vibratorii;
decât intima în acest caz; frecvent la nivelul a. femurale - sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
superficiale şi a. iliace externe şi interne; aspect de lanţ de - tromboflebita venelor superficiale nevaricoase: venă
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus. dureroasă, indurată, cu tegumente supraiacente roşii; caracter
- trombangeita obliterantă. migrator.
Imagistică:
Angiografie:
159.1.1.b. Sindromul Leriche - afectare segmentară a vaselor: porţiuni normale alter-
nează cu zone profund modificate;
(a se vedea şi subiectul 155.II 7) - obstrucţie trombotică a vasului, trombul începe să se
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcată a
Definiţie:
ocluzia cronică a aortei infrarenal, implicând trombului;
bifurcaţia în arterele iliace - tromboze etajate pe arterele mici;
Simptome I semne: Claudicaţie intermitentă a întregului - artere şi arteriole cu calibru regulat, diminuat în dia-
membru inferior, pornind de la muşchii glutei, impotenţă la metru;
bărbaţi, absenţa pulsului femural, atrofie simetrică a mem- - aspect spiralat;
brelor inferioare; variază cu formarea vaselor colaterale; bine - fără semne de ateroscleroză pe segmentele proximale;
tolerate câţiva ani; în final poate apărea gangrena. .- circulaţie colaterală săracă.
Imagistică: Diagnostic diferenţial:
Descrie localizarea ocluziei, segmentele arteriale proxi- - alte arteriopatii, în special arteriopatia obstructivă ate-
male care pot fi folosite pentru bypass, anatomia şi extensia rosclerotică; boala Raynaud, embolia arterială;
vaselor colaterale, arterele distale patente - boli sistemice: lupus eritematos, poliartrită cronică
evolutivă, policitemia;
- picior plat, tendinite, artrite, hematom muscular;
159.1.2. Trombangeita obliterantă (boala - hernia de disc lombară, lombosciatică, compresiuni ner-
Buerger) voase, nevrite periferice, neurofibromatoză, tumori medulare;
- miozite, celulite, osteomielite, periostite.
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Simptome I semne: istoric de stenoză mitrală şi fibrilaţie Simptome I semne: localizat orice arteră, în special a.
atrială,aritmii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb femurală şi a. poplitee.; durerea este dependentă de creşterea
mural, endocardită bacteriană; alte cauze: anevrism aortic, în dimensiuni a anevrismului, dar şi de apariţia disecţiei
plăci aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de tromb, peretelui vascular.
respectiv placă. Imagistică:
Imagistică: Angiografie: pentru definirea formei şi dimensiunii lezi-
Angiografie: unii, determinarea patenţei segmentelor distale şi excluderea
- pentru a stabili localizariea şi extensia leziunii, gradul altor anevrisme asociate; uneori prezintă calcifieri inelare sau
circulaţiei colaterale şi patenţa segmentului distal; amorfe; au mai frecvent formă saculară (posibil fusiformă în
- ocluzia completă este tipică; cazul anevrismelor de a. femurale comune) şi conţinut trom-
- la capătul proximal trombul prezintă o margine curbă botic, permiţând pătrunderea substanţei de contrast cu greu
cu convexitate înspre lumenul vasului; sau chiar deloc; segmentul proximal al vasului poate apărea
- în embolismul acut există circulaţie colaterală redusă ectatic sau să prezinte alte mici dilataţii anevrismale; fluxul
sau absentă; sanguin este cu debit scăzut, necesitând o cantitate mai mare
- în ocluzia parţială substanţa de contrast poate depăşi de substanţă de contrast şi o achiziţie mai tardivă a imaginii
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere în pentru a putea fi evidenţiate; în unele cazuri segmentul distal
interiorul vasului. poate fi obstruat şi umplerea distală să fie asigurată prin vase
colaterale.
AngioRM: prezenţa, localizarea, morfologia şi dimensiu-
159.1.4. Anevrismul nile anevrismului, patenţa vasculară, caracterizarea peretelui
vascular; prezenţa şi semnalul trombilor murali, hematoame,
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan îngroşări parietale, plăci aterosclerotice.
zintă o scădere a debitului circulator sub valoarea critică. sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
- Sindromul de furt subclavicular este secundar coastă cervicală) sau printr-o inserţie largă a muşchiului sca-
obstrucţiei a. subclaviculare proximal, ducând la menţinerea len anterior pe claviculă; alte cauze: fracturi claviculare sau
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiv.
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilaterale, prin „furt Tipuri:
vascular" de la a. vertebrală contralaterală sau a. bazilară, - sdr. de coastă cervicală
rezultând hipoperfuzie vertebro-bazilară la folosirea membru- - sdr. de primă coastă toracică
lui superior. Localizare: 75% pe partea stângă; mai frecvent - sdr. de scalen anterior ·
afectează teritoriul silvian şi vertebrobazilar. - sdr. costoclavicular
Morfopatologie: cauze: - sdr. de hiperabducţie
- ateroscleroza a. subclaviculare proximal, traumatism
toracic, compresiune extrinsecă prin fibroză sau tumori,
arterite (Takayasu), fibroza de iradiere, fibrodisplazie; 159.11.5.a. Sindromul de coastă cervicală
- congenital: asociat coarctaţiei de aortă, hipoplaziei
şi de primă coastă toracică anormală
arcului aortic sau segmentului proximal al arterei subclavii
sau coarctaţiei de aortă cu ramuri aberante ale arterei sub-
claviculare; Epidemiologie: raport M:F = 1:2; localizare: coasta
- ischemia în teritoriul arterei stenozate I obstruate este cervicală cel mai frecvent la nivel C7.
redusă sau chiar nemanifestă; Morfopatologie:
- în teritoriul din care se sustrage sânge apar manifestări Tipuri de primă coastă toracică anormală:
ischemice, fără leziuni organice ale arterei. - lipsa de articulaţie cu sternul; sinostoza sau pseudoar-
- fenomenele agravate de activitatea membrului superior ticulaţie cu coasta II
şi ameliorate de repaus. - prezenţa unei articulaţii între originea şi inserţia ei, la
Simptome I semne: baza triunghiului interscalenic.
Tulburări de echilibru, ameţeli, tulburări de vedere, pa- Simptome I semne:
rapareze. Tipuri: - durere ce variază de la forme de jenă intermitentă la
- furt vertebral independent, datorat unui obstacol la durere intense, permanentă, localizată în regiunea cervicală,
originea a. subclaviculare scapulohumeral, braţ, şi iradiere la antebraţ şi mâna; durerea
- furt vertebral asociat cu furt carotidian, cauzat de un se exacerbează la abducţia şi ridicarea braţului;
obstacol la originea trunchiului brahiocefalic. - reducerea senzaţiilor în timpul exerciţiului, reducerea
Imagistică: obstrucţie, flux retrograd. pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
- amorţeli, furnicături, parestezii la nivelul degetelor şi
mâinii, uneori şi antebraţ;
- rar tulburări reflexe şi motorii;
- fenomene Raynaud, uneori ischemie distală prin obs-
trucţie embolică (degete reci, cianotice, ulceraţii, gangrenă);
- bombarea fosei supraclaviculare;
- edemul mâinii şi durere difuză în antebraţ şi braţ prin
tromboză venoasă.
570 Radiologie imagistică medicală
·--·--·-·------·--·-···-·---
- poate fi complicată de spasm, hemoragie în ţesuturile 160. Diagnosticul vascular prin ecografie
moi învecinate şi tromboză venoasă
- insuficienţă arterială în porţiunea distală a membrului Doppler: anatomia arterială şi venoasă;
în cazul laceraţiei complete caracteristicile normale si anormale
- ocluzie vasculară tardivă în cazul laceraţiei incomplete '
ale undelor Doppler; diagnosticul eco-
şi contuziei
- risc de gangrene. grafic Doppler al bolii aterosclerotice,
Imagistică: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
- pentru stabilirea localizării, tipului şi extensiei leziunii
şi prezenta circulaţiei colaterale
emboliei şi al altor patologii vasculare a
- sediul obstrucţiei în fază acută arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
- circulaţie colaterală în faza cronică
fic bidimensional şi Doppler al patologiei
venelor periferice: tromboza, sindromul
159.111.5. Grefele posttrombotic, insuficienţa valvulară ve-
noasă, sindromul varicos şi alte afecţiuni
Morfopatologie: în boala arterială extensivă tratamentul Sorin M Dudea
implică corecţia prin grefe.
Clasificare:
- naturale: vene I. Anatomie ultrasonografică
- sintetice: proteze din Dacron
1. Anatomie US arterială
Imagistică:
2. Anatomie US venoasă
- ocluzii
- stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice II. Caracteristicele normale şi anormale ale curbelor
Doppler
1. Curbe Doppler normale
159.111.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Morfopatologie: poate să apară în timpul şi/sau după arte- 2. Curbe Doppler anormale - semiologie Doppler:
riografie, ca răspuns la traumatismul prin puncţie al peretelui a. Semiologie arterială
arterial sau iritarea peretelui de către substanţa de contrast. b. Semiologie venoasă
Simptome I semne: localizare: vasele de calibru mic; la
copii şi tineri. III. Patologie arterială
Imagistică: 1. Boala aterosclerotică
- îngustare localizată a arterei şi flux întârziat în seg- 2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
- aspect vălurit al arterei proximal de o ocluzie sau tor- 4. Tromboza
tuozitate severă. 5. Embolia
IV. Patologie venoasă
159.111.7. Congenitale varia 1. Tromboza venoasă (TV, profundă I superficială)
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice)
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.
3. Boala varicoasă
4. Sindromul de insuficienţă venoasă
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 573
---··-·-·-----··-·-----·-·
a. din flux de tip rezistenţă înaltă în flux tip rezistenţă joasă - creşterea rezistenţei periferice în aval
- vasodilataţie a patului arterial din aval: după efort, - insuficienţă aortică (bilateral, simetric)
ischemie, medicamentos - turtirea, aplatizarea curbei
- segmentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem- - stenoză semnificativă în amonte (inclusiv stenoza
nificative aortică, daca este bilateral, simetric şi generalizat).
- circulaţie colaterală consecutivă unei stenoze strânse Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
sau ocluzii în amonte - reducerea amplitudinii sau inversarea
- fistulă arterio-venoasă în aval de locul examinării - creşterea rezistenţei periferice în aval
b. din flux de tip rezistenţă joasă în flux tip rezistenţă înaltă - insuficienţa aortică
- stenoza strânsă în aval de locul examinării - creşterea amplitudinii - scăderea rezistenţei periferice
- vasoconstricţie în aval de locul examinării în aval.
- fistula arteriovenoasă în amonte de locul examinării
- insuficienţă aortică
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin 160.11.2.b. Semiologie venoasă
- ocluzie/stenoză foarte strânsă arterială cu dezvoltarea
circulaţiei colaterale şi reumplerea retrogradă a unui pat
Absenţa fluxului
arterial
- bucla arterială - ocluzie venoasă (tromboză)
Lărgirea spectrală a semnalului Doppler arterial - flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparat
- turbulenţa fluxului determinată de - aparat reglat incorect
- stenoza în amonte - unghi de abord perpendicular pe direcţia fluxului
- neregularităţi murale nonstenotice Schimbarea caracterului fluxului
- cudura/sinuozitate marcată a traseului arterial - din flux tip central în flux tip periferic - stenoza venoasă
intrinsecă sau extrinsecă
- creşterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu
pereţii normali
- din flux tip periferic în flux tip central - insuficienţa
- eşantion Doppler prea mare tricuspidiană
- Ecostructura: - Placă omogenă: asociată cu risc redus Rolul ecografiei: în teritoriul ACI poate indica necesita-
de AV. Placă heterogenă este asociată cu risc crescut de AV. tea intervenţiei; în teritoriul AFEM indică pacienţii care au
Ariile focale hipoecogene din interiorul unei plăci ateroma- nevoie de angiografie.
toase pot fi determinate de apariţia unui tromb, consecutiv
hemoragiei în placă sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine în placă. 160.111.2. Vasculitele
- Suprafaţa plăcii - regulată şi netedă sau anfractuoasă
şi neregulată, situaţie în care se poate suspecta prezenţa
ulceraţiilor. Îngroşare concentrică a peretelui arterial, pe distanţă mare,
- A fost propusă o clasificare a aspectului bidimensional proxima! (spre aortă). Stenoze concentrice, axiale.
al plăcilor ateromatoase: tipul 1 - placă hipoecogenă, cu
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 - placă predominant
hipoecogenă, conţinând mici arii ecogene; tipul 3 - placă 160.111.3. Anevrismul arterial
predominant ecogenă, cu mici arii hipoecogene (< 25% ); tipul
4 - placă uniform ecogenă, cu sau fără umbră acustică.
Dilatare localizată a lumenului; creştere cu> 20 % a dia-
Plăcile tip 1 şi 2 sunt asociate cu prezenţa hemoragiei în
metrului arterial (faţă de segmentul normal din amonte).
placă sau a ulceraţiilor, în timp ce plăcile tip 3 şi 4 sunt com-
Ecografia 2D - dilatare localizată (fusiformă I saculară);
puse mai ales din ţesut fibros. Gradul de îngustare a lumenului
eventual tromb parietal; măsurarea diametrului anevrismului;
carotidian este evaluat, ecografic, pe secţiuni transversal, dar
Doppler - neesenţial, permite analiza eventualelor stenoze ale
ecografia bidimensională nu este metoda ultrasonoră optimă unor ramuri emergente din anevrism.
pentru aprecierea severităţii stenozelor carotidiene.
Trombul intralumenal - ecogenitate variată, în funcţie de
vârsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen şi poate
fi inaparent pe imaginea bidimensională; poate fi detectat cu 160.111.4. Tromboza
ajutorul tehnicii Doppler color - lacuna de culoare în vas. Cu
timpul, trombul devine tot mai ecogen şi mai mic, pe măsură Lumen arterial ocupat cu material ecogen; lipsa semnalu-
ce este invadat de fibroblaşti. lui Doppler (color) din lumen (atenţie la reglarea sensibilităţii
Îngroşarea difuză a peretelui vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidenţierea colateralelor
medie+ intimă a peretelui vascular este îngroşată pe distanţe (Doppler color).
mari, în mod circumferenţial. Grosimea straturilor medie +
intimă depăşeşte 1,2 mm .
b. Ecografia Doppler: apreciază severitatea stenozelor, 160.111.5. Embolia
criterii diferite în funcţie de teritoriul vascular:
-ACI: VmaxS < 125 cm/sec= stenoză nesemnificativă
(< 50%); VmaxS > 125 cm/sec = stenoză semnificativă Lumen impermeabil, ocupat cu material ecogen; în ve-
(> 50%); Vtd < 105 cm/sec = stenoză „medicală" (clasa cinătateaunei bifurcaţii; aspectul concav, în „suport de ou",
50-79%); Vtd > 105 cm/sec= stenoză „chirurgicală" (clasa al „umplerii" cu culoare a segmentului proximal permeabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indică stenoza> 70%.
- AFEM: stenoza 2D + curba Doppler bi- sau multifa-
zică + creşterea vitezei la nivelul stenozei < 100% faţă de 160.IV. Patologie venoasă
segmentul sănătos din amonte = stenoză < 50%; stenoza 2D
+curba Doppler unifazică (flux tardus-parvus poststenotic) +
Sorin M. Dudea
creşterea vitezei la nivelul stenozei> 100% faţă de segmentul
sănătos din amonte= stenoză> 50% (chirurgicală). 160.IV.1. Tromboza venoasă (TV,
(ACI = artera carotidă internă, AFEM = artera femu-
profundă I superficială)
rală; VmaxS = viteza maximă în sistolă; Vtd = viteza
telediastolică).
O stenoză semnificativă degradează definitiv fluxul, nu mai Ecografia bidimensională stabileşte diagnosticul de TV
pot fi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative în aval. prin semne directe şi indirecte, majore sau minore.
576 Radiologie imagistică medicală
a. Semnul direct şi major îl constituie prezenţa trombului Sindromul restrictiv apare datorită fibrozei peretelui venos
ecogen în lumenul venos. şi se traduce prin reducerea diametrului şi a distensibilităţii
b. Semnul indirect şi major este reprezentat de către venei;
incompresibilitatea venei. Compresibilitatea se evaluează Sindromul de repermeabilizare se manifestă prin reflux
doar pe secţiuni transversale ale vasului. Trombul recent este venos prelungit, care apare spontan sau /şi provocat şi este
elastic, poate fi comprimat parţial, dar niciodată total. datorat distrugerii valvelor venoase;
c. Semnele minore şi indirecte sunt multiple, dar ele pot fi Sindromul de supleere denotă derivarea fluxului de la
observate doar la unii pacienţi şi nu sunt specifice pentru TV: traseul anatomic normal şi se manifestă prin flux continuu, cu
distensia venoasă; valvele venoase fixate în poziţie semides- viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
chisă; absenţa dilatării venoase la compresiunea proximală
sau manevra Valsalva;
Ultrasonografia Doppler pulsat stabileşte diagnosticul 160.IV.3. Sindromul de insuficientă
prin semne directe şi indirecte. '
a. Semnul direct de TVP constă din absenţa semnalului venoasă
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei; Epidemiologie: prevalenţa acestei afecţiuni poate atinge
b. Semnele indirecte de TVP care pot fi depistate prin 3% din populaţie. Se apreciază că circa 60% din pacienţii cu
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului insuficienţă venoasă profundă (IVP) au antecedente de TVP.
spontan sau provocat, în amonte şi aval de locul trombozei; La 5-6 ani după un episod extins de TVP femuropopliteală,
absenţa modulaţiei respiratorii; absenţa augmentării fluxului 75% din pacienţi vor avea simptome de IVP.
la compresiune distal; Insuficienţa venoasă superficială (IVS) coexistă aproape
Ultrasonografia Doppler color permite diagnosticul po- întotdeauna (mai devreme sau mai târziu) cu insuficienţa ve-
zitiv al TV, precum şi obţinerea unor informaţii topografice noasă profundă (IVP). IVS poate progresa în IVP şi invers.
şi morfologice importante pentru urmărirea evoluţiei bolii; Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
absenţa culorii în venă, în mod spontan sau după aplicarea examinat în ortostatism.
manevrelor de provocare; limita superioară a trombului se Ecografia Doppler pulsat. Manevra Valsalva şi com-
află, de obicei, inferior faţă de o confluenţă venoasă; vizua- presiunea în aval determină inversarea direcţiei de curgere a
lizarea lumenului patent rezidual în jurul unui tromb recent fluxului sanguin în venele profunde, vena safenă şi ramurile
(tromb „proaspăt", flotant) sau în interiorul unui tromb vechi perforante. Inversarea fluxului are durată şi amplitudine mare,.
(recanalizat). spre deosebire de mica inversare prezentă în mod fiziologic la
Diagnosticul diferenţial al TVP: frecvent: chist Baker începutul manevrei de provocare şi care se opreşte odată cu
popliteal, hematom; mai rar: flebită superficială, celulită, închiderea valvelor. În mod normal, refluxul fiziologic (tran-
pseudoanevrism I anevrism, limfadenopatie I obstrucţie zitor) care este întâlnit în VFC, VFP şi VPOP nu durează mai
limfatică, insuficienţă venoasă, mase pelviene, insuficienţa mult de 0,5 sec. Dacă durata refluxului depăşeşte o secundă,
inimii drepte, varice venoase, ruptură musculară. se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparea la pacienţi cu valve venoase
normale sau cu valve modificate fibrotic.
160.IV.2. Sindromul posttrombotic Refluxul asociat cu valve normale poate fi reversibil,
este întâlnit în: sarcină, după ortostatism prelungit, în caz de
(sechelele posttrombotice) hiperhidratare, în anotimpul cald, seara, etc., şi este datorat
distensiei venoase marcate, asociată cu incompetenţă valvu-
Clinic - modificări de culoare şi trofice cutanate, hipoder- lară funcţională, tranzitorie.
mită sau ulcer venos, îngroşarea membrului etc.
Examinarea ecografică - patru sindroame vasculare care
se asociază în grade variate pentru a defini cadrul complex al 160.IV.4. Boala varicoasă
sindromului posttrombotic
Sindromul de obstrucţie venoasă poate fi diagnosticat prin
vizualizarea trombului (semn direct) sau prin absenţa ampli- Caracterizată prin dilatarea sistemului venos superficial
ficării fluxului la compresiune în amonte (semn indirect); al membrelor inferioare asociată cu reflux venos. Sindromul
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 577
posttrombotic =principala cauză de varice secundare. Boala 161. Diagnosticul vascular prin angi-
varicoasăeste idiopatică la marea majoritate a pacienţilor.
Ecografie: ografie CT (CTA): parametrii de achizi-
- identificarea pachetelor venoase dilatate; ţie relevanţi pentru CTA, inclusiv subs-
- confirmarea patenţei vasculare;
tantele de contrast folosite si tehnicile de
- confirmarea refluxului venos; ' '
- localizarea ramurilor perforante; reconstrucţie; dozele de radiaţii pentru
- reflux lent în crosa safenei mari ->doar dilatăţii vari- CTA şi metodele de reducere a acestora;
coase superficial;
- reflux rapid, amplu -> există şi dilatare a ramurilor avantajele şi dezavantajele CTA compa-
perforante; rativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al
- vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi-
bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii ane-
ciale;
- recunoaşterea pachetelor varicoase profunde, în masa vrismale, trombozei, emboliei şi al altor
musculară a gambei; patologii vasculare a arterelor periferice;
- probabilitatea de apariţie a unei ulceraţii este direct
proporţională cu magnitudinea refluxului detectat prin US.
diagnosticul CTA în patologia venoasă
- ecografia - aprecierea rezultatului ligaturării selective Loredana Popa, Silviu Sfrângeu
a unor segmente incompetente sau a unor vene superficiale
la pacienţii cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare I. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA)
a patologiei venoase. 1. Parametrii de achiziţie
2. Substanţe de contrast folosite în CTA
3. Tehnici de reconstrucţie
4. Dozele de radiaţii pentru CTA şi metode de
reducere a acestora
5. Avantaje şi dezavantaje ale tehnicii prin CTA
II. Diagnosticul CTA în patologia vasculară a arte-
relor periferice
1. Arteriopatii inflamatorii
a. Arteriopatii inflamatorii specifice
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliterantă (boala Burger)
ii. Arterita temporală (boala Hartan)
iii. Boala Takayasu (boala fără puls)
c. Arteriopatii inflamatorii de natură colagenică
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
iii. Arterita reumatismală
2. Ateriopatii degenerative
a. Boala ocluzivă
i. Boala ocluzivă acută (tromboza, embolia)
ii. Boala ocluzivă cronică
b. Arteriopatia periferică diabetică
578 Radiologie imagistică medicală
MIP
Bibliografie - reconstrucţie de tip „angiography-like" a patului vascular;
1. Abbara S, Walker T. Diagnostic lmaging Cardiovascular, 4th Ed, - o mai bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular;
Elsevier Amirsys, Salt Lake City, 2013 - limitată în cazul prezenţei unor calcifieri vasculare
2. Prokop M, Glanski M Computer tomography.ofthe body, Thieme, moderate sau importante ce nu permit în acest caz explorarea
Stuttgart, 2002 lumenului vascular în raport cu placa ATS.
3. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of VRT
peripheral arterial disease. J Vase Interv Radioi, 2006;17:3-26
- reconstrucţie 3D;
- bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular
- limitată în cazul prezenţei plăcilor ATS - lipsa vizuali-
161.1. Diagnosticul vascular prin zării lumenului în raport cu placa.
Morfopatologie: afectează arterele musculare, medii şi mici ale aortei şi vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
Imagistică - angioCT: aspect moliniform datorită zone-
se opresc în arterele digitale.
lor afectate care au aspect nodular care alternează cu zone Emboliile
dilatate. - în stadiile iniţiale- aspect in forma de cupolă spre
tromb;
- clinic: debut brutal dureros; existenţa unei boli generale
cu potenţial emboligen
161.11.1.c.ii.Arterita din LED Imagistica - angioCT: stabileşte sediul emboliei
Trombozele
Morfopatologie: afectează arterele mici şi arteriole şi - frecvente înATS, arterite, inflamaţii, traumatisme, boli
nu prezintă tromboze vasculare; caracteristic sunt focarele hematologice, proceduri intervenţionale;
de necroză fibrinoidă în adventice şi zona externă a mediei, - clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai scă
cu reacţie fibroasă asociată ce îi conferă un aspect în „bulb zută decât când este în combinaţie cu embolia acută;
de ceapă". - determină obliterări „convexe" cu circulaţie colateral
Imagistică - angioCT: dilatări segmentare a vaselor prezentă
afectate, fără semne de tromboză. Imagistica - angioCT: stabileşte sediul trombozei.
de aterom care este alcătuit din lipide şi ţesut fibros, ulterior 161.11.2.d. Arterioscleroza mediei
înlocuit cu ţesut sclerohialin; boalaATS produce modificări în
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale şi (Moenckeberg)
ulcerarea plăcii sau obstrucţia vasului cu fenomene secundare
de ischemie şi necroză. Morfopatologie: afectează arterele membrului superior
Simptome I semne: claudicaţia intermitentă iniţial la mers (antebraţ) cu calcifieri la nivelul mediei; reprezintă formele
apoi şi în repaus; ischemie acută şi necroză. dilatative ale ATS; nu prezintă stenoze şi obliterări
Imagistica - CT: evidenţierea plăcilor ATS cu posibilitatea Imagistică - angioCT: plăci ATS cu dilatări secundare
explorării compoziţiei lor (placa moale, mixtă sau calcară); luminale.
stenoza luminala pe. care o produce placa (semnificativă
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulaţie cola-
terală asociată. 161.11.3.Anevrismele si
, fistulele arterio-
Sindromul Leriche
Epidemiologie: afectează bărbaţi tineri cu vârsta cuprinsă
venoase
între 30-40 ani; factori de risc: fumat, hipercolesterolemie, DZ. 161.11.3.a. Anevrismele
Morfopatologie: stenoza I ocluzia ateromatoasă a aortei
distale de la bifurcaţie până la nivel femural bilateral; dez-
Etiologie: congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
voltare de circulaţie colaterală bogată.
(endocardita bacteriană, sifilitice, tuberculoase); degenerative
Simptome I semne: dureri în fese şi în lombe; impotenţă.
ATS; poststenotice.
Imagistica - angioCT: stenoza/ocluzia aortei distale şi
Tipuri: fuziforme; saciforme.
ramurilor iliace pe placi ATS importante şi dezvolatere de
circulaţie colaterală exprimată.
162. Diagnosticul vascular prin angio- 162.1.1. Principiile fizice ale tehnicilor
grafie RM (ARM, MRA); principiile deARM
fizice ale tehnicilor de MRA; avantaj ele
şi dezavantajele diferitelor substanţe de ARM se bazează pe 2 fenomene esenţiale:
1. Intrarea în planul de secţiune
contrast utilizate în MRA; avantajele şi 2. Variaţia fazei spinilor circulanţi
dezavantajele MRA, comparativ cu alte Clasificarea fenomenelor de flux - modificări ale:
- magnetizării longitudinale - fenomen de flow-void
tehnici; diagnosticul MRA al bolii ate- (absenţa fluxului) şi in-flow -TOF ARM;
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, - magnetizării transversale - fenomen de phase shift-PC
trombozei, emboliei; diagnosticul MRA (phase contrast)
Tehnica MRI în imagistica vasculară:
în patologia venoasă - secvenţe black-blood -SE - absenţa semnalului în vase-
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă le cu flux prezent - vizualizare optimă a peretelui vascular
- secvenţe bright blood-GRE (ARM fără contrast)
-ARM time-of-flight (TOF)
I. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (ARM); - ARM phase-contrast (PC)
- ARM T-SLIP (Time Spaţial Labeling Inversion
principiile fizice ale tehnicilor de ARM, avantajele
Pulse) I Steady State Free Precession (SSFP)/ ba-
şi dezavantajele diferitelor substanţe de contrast
lanced fast field echo, true-fast imaging with steady
utilizate în ARM; avantajele şi dezavantajele ARM, state precession (TrueFISP)
comparativ cu alte tehnici - ARM cu contrast injectat iv
1. Principiile fizice ale tehnicilor de ARM - TOF ARM 2D/3D:
2. Produşi de contrast utilizaţi în ARM - benzile de presaturare sunt necesare pentru selec-
ţionarea direcţiei fluxului de studiat;
II. Diagnosticul ARM al bolii aterosclerotice, vas- - evaluarea vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
culitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; dia- fără artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
gnosticul ARM în patologia venoasă rezoluţie spaţială bună;
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 583
Hipoperfuzie teritorială prin furt de flux. Radioscopia poate sugera anomalii de cinetică valvulară.
Dilataţie anevrismală dezvoltată în cadrul bolii ateroma- IRM cardiac este metoda cea mai performantă pentru
toase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri şi tromboză studiul funcţional, apreciind volumele de ejecţie sau de
parietală; se găsesc exclusiv pe grefoanele venoase. regurgitare şi gradienţii presionali. Majoritatea protezelor
Pseudoanevrismul reprezintă o problemă de sutură a cardiace sunt compatibile cu IRM (valvele Starr-Edwards
anastomozelor; nu are perete propriu şi se poate rupe. MDCT cu bilă sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
cardiac este mai performant decât coronarografia. de vid de semnal periprotetic.
Evaluarea stenturilor intrapontaje poate fi limitată pe MDCT cardiac= metodă de elecţie pentru analiza morfo-
MDCT din aceleaşi motive ca a stenturilor pe coronare; totuşi, logică. Detecţia dezinserţiilor, fistulelor, pseudoanevrismelor
diametrul safenei este mai mare (> 3mm). perivalvulare este uşor şi corect analizabilă prin MDCT.
Metoda de bilanţ la distanţă în endocardită. Avantaje: foarte
bună rezoluţie spaţială, cuantificarea calcificărilor, posibi-
Bibliografie litatea analizei coronarelor, funcţiei ventriculare şi a altor
1. Sablayrolles JL. Contrate des pontages coronaires en scanner valvulopatii asociate în acelaşi timp, artefactele metalice se
cardiaque; FMC 2008 estompează cu filtre dure de reconstrucţie.
Limite: rezoluţie temporală inferioară ecografiei şi IRM,
artefacte datorate calcifierilor şi mişcărilor valvulare, achiziţia
163.11. Diagnosticul radio-imagistic al retrospectivă mai iradiantă. MDCT nativ evaluează disfuncţia
protezelor mecanice.
complicaţiilor post protezare valvulară
Patologie tromboembolică: rară, obstructivă sau nu,
Simona Manole valvele cu risc: cele cu bilă şi cele mici. Favorizată de panus
fibros cicatricial excesiv la nivelul suturilor.
Toate protezele sunt constituite din: un inel rigid ce fixează Eco, MDCT: anomalie deschidere/ închidere.
valva la inelul valvular. Mişcarea elementelor valvulare se Ecocardiografie: gradient transvalvular crescut, scăderea
face datorită gradienţilor presionali din timpul ciclului cardiac. suprafeţei funcţionale a valvei, regurgitare, tromb = imagine
Tipuri de proteze: ecogenă, panus = hiperecogenitate perianulară imobilă.
Biologice montate pe armătura metalică. MDCT cardiac: absenţa mişcărilor sau scăderea unghiului
Mecanice: cu bilă Starr-Eduards, cu disc oscilant (inel de deschidere/închidere a protezei, tromb - imagine hipodensă
metalic acoperit de teflon în care oscilează un disc de carbon); imobilă, ataşată protezei, panus imagine mai densă la nivel
este importantă orientarea la implantare, deschiderea mare anular, de la SIV la inel.
fiind orientată spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri, Endocardita: stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
cu profil hemodinamic mai bun, aortice, orientare perpendi- rococ (tardiv postop ). În 50%: abces, pseudoanevrism, fistulă.
culară pe SIV Ecocardiografia /eco transesofagiană arată vegetaţiile şi
Unghiul de deschidere valvulară, diferit în funcţie de tipul disfuncţia protetică.
valvei şi producător (60-85°). MDCT şi IRM bilanţ local: vegetaţie = formaţiune nere-
Complicaţii pentru: gulată ataşată inelului sau valvei mai des pe fata ventriculară
Toate valvele: scurgere paravalvulară, dehiscenţă, pse- valvei. Abces perivalvular =colecţie lichidiană cu perete gros
udoanevrism periprotetic, panus fibros, tromboză, stenoză, şi priză de contrast periferică, fără comunicare cu VS sau aorta
regurgitare, endocardită. în lipsa fistulei. La distanţă: abcese cerebrale, abdominale.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere Dezinserţia inelului valvular. Factori favorizanţi: endo-
limitată (panus, tromb, vegetaţie). cardita, erori tehnice, calcificări anulare. Risc: insuficienţă
Bioproteze: distrugere tisulară degenerativă, calcifiere şi cardiacă, hemoliză.
deşirare a foiţelor valvulare. Ecocardiografie: flux paravalvular.
Proteză aortică percutană: migrare, ocluzie a ostiumului MDCT şi IRM: soluţie de continuitate între VS şi aorta;
coronarelor. IRM flux paravalvular.
Diagnostic imagistic Pseudoanevrism: cavitate perivalvulară cu flux la eco şi
Ecocardiografia - de primă intenţie în evaluarea posto- IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT şi IRM.
peratorie a protezelor valvulare. Limite: artefacte de rever- Deteriorarea protezei: valve mecanice - foarte rar.
beraţie, stemorafie. Bioproteze mai frecvent, cele mitrale > cele aortice. Calci-
Capitolul 6. Radiologia cordului şi vaselor sanguine 587
DIOLOGIA ...,
GASTROINTESTI ALA SI
'
ABDOMI ALĂ
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 591
- este planul ce separă segmentele mediale de cele laterale - Vene: duetele biliare intrahepatice sunt drenate de
ale lobului stâng (LS); către venele hepatice, canalul biliar principal de vena portă;
- conţine ligamentul rotund (1. teres), vestigiu al venei vezicula biliară este drenată direct în sinusoidele hepatice,
ombilicale; ocolind vena portă;
Vascularizaţie (dublă) - Limfaticele: se afla de-a lungul arterelor, drenează limfa
- VP: asigură cca. 75-80% din aportul sanguin hepatic; spre nodulii limfatici celiaci; nodulii ce drenează vezicula bi-
- Artera hepatică: asigură cca. 20-25% din aportul san- liară sunt situaţi în hilul hepatic şi în jurul capului pancreatic.
guin; este, de obicei, ramură a trunchiului celiac; are variante
anatomice multiple;
- Venele hepatice: de obicei în număr de 3: dreaptă, mijlocie 164.111. Anatomia radioimagistică a
şi stângă; există variante anatomice multiple şi vene accesorii;
splinei şi pancreasului
Triada portală: la nivelul tuturor subdiviziunilor hepatice
ramuri ale a. hepatice, venei porte şi canale biliare circulă Mircea Buruian
împreună;
Anatomia segmentară a ficatului: 8 segmente hepatice: Pancreasul
fiecare primeşte o ramură secundară/terţiară a a. hepatice şi v. Aspecte generale: glandă digestivă accesorie situată în
porte; fiecare este drenat de propriul duct biliar(intrahepatic) retroperitoneu, în spatele stomacului;
şi de propria venă hepatică; Structura şi relaţii anatomice: capul: partea cea mai
Notă: groasă, situat la dreapta vaselor mezenterice superioare,
- datorită
variantelor anatomice de ramificaţie vasculară ataşat potcoavei duodenale (porţiunea D2 şi D3); procesul
şi biliară,este frecvent imposibilă stabilirea precisă a margi- uncinat este o extensie a capului pancreatic situat în spatele
nilor dintre segmente; venei mezenterice superioare (VMS); canalul coledoc este
- Evoluţia chirurgiei hepatice face esenţială descrierea situat pe partea posterioară a capului pancreatic; colul: partea
cât mai corectă a anatomiei lobare şi segmentare, volumului, cea mai subţire, situată anterior VMS şi arterei mezenterice
aportului sanguin şi drenajului biliar; superioare (AMS); VMS se anastomozează cu vena splenică
Arborele biliar (VS) posterior colului pentru a da naştere venei porte;
Vezicula biliară Corpul: partea principală; situat la stânga VMS şi AMS; VS
Lungimea de 7-lOcm, este aşezată în patul omonim de este situată pe faţa posterioară a corpului; suprafaţa anterioară
pe faţa viscerală a ficatului; vine în contact cu duodenul şi cu este acoperită de peritoneu formând limita posterioară a bursei
colonul transvers; fundusul este acoperit de peritoneu, corpul omentale; coada: este situată printre straturile ligamentului
şi infundibulumul de capsula hepatică. splenorenal, în hilul splenic;
Căile biliare Structuri interne: Canalul Wirsung descinde longitudinal
Canalul coledoc se formează la marginea liberă a epi- în pancreas, orientându-se inferior la vărsarea în duoden;
plonului mic prin unirea canalului hepatic comun cu canalul Canalul pancreatic accesor Santorini se deschide în
cistic; descinde pe partea postero-medială a duodenului, apoi duoden la nivelul papilei duodenale mici; există variante
pe faţa dorsală a capului pancreatic; canalul coledoc se uneşte anatomice multiple ale celor două canale;
cu canalul pancreatic (Wirsung) pentru a forma ampula he- Vascularizaţie
patopancreatică (Vater); ampula se deschide în duoden prin - Arterele ce vascularizează capul provin preponderent
papila duodenală mare; porţiunea distală a coledocului este din a. gastroduodenală; corpul şi coada sunt vascularizate de
îngroşată formând un sfincter (Boyden), la fel ca porţiunea ramuri din a. splenică;
intrapancreatică unde ia naştere sfincterul Oddi; - Venele sunt tributare VMS şi VS;
Variante anatomice normale: anomalii ale duetelor bili- - Limfaticele însoţesc vasele sanguine şi colectează limfa
are extrahepatice şi ale canalului cistic (inserţie variabilă la spre nodulii limfatici mezenterici superiori, celiaci, splenici
nivelul canalului hepatic comun); şi hepatici.
Vascularizaţie Splina
- Artere: artera cistică asigură aportul sanguin al vezicii Aspecte generale: are dimensiuni variabile: de obicei nu
biliare în timp ce canalele biliare sunt vascularizate din mai mult de 12cm lungime, Sem lăţime şi Sem grosime;
ramuri ale arterelor hepatice, gastroduodenală şi pancreati- Relaţii anatomice: vine în contact cu suprafaţa posterioară
coduodenală; a stomacului fiind legat de acesta prin ligamentul gastro-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 593
-··-·-···-------···-··-··---·-·--··-···-----·-····-· ··-··-·----···-·. ----- ··---··-·---·-··-··
splenic. Acest ligament conţine artere gastrice scurte şi artera nul transvers traversează aproape orizontal pe faţa anterioară
gastroepiploică stângă; vine în contact cu coada pancreasului a pancreasului, duoden şi rinichi drept;
şi suprafaţa rinichiului stâng şi este legată de acestea prin Epiploonul
ligamentul splenorenal; vena splenică trece într-un sunt pe Epiploonul mic leagă curbura mică a stomacului şi duo-
faţa posterioară a corpului şi cozii pancreasului. În ea se varsă denul de ficat; ligamentele hepatogastric şi hepatoduodenal
vena mezenterică inferioară, cele două se vor anastomoza cu conţin canalul coledoc, vasele hepatice şi gastrice şi vena
vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. portă;
Variante anatomice normale: Epiploonul mare: fald peritoneal compus din 4 straturi
- Splina accesorie: descoperită la 10-30% din populaţie; legat de marea curbură a stomacului şi răsfrânt peste colonul
este de obicei de mici dimensiuni, situată în apropierea hilului transvers şi o parte din intestinul subţire;
splenic. Recesurile peritoneale
- „Wandering spleen": splina poate fi localizată oriunde Spaţii declive ale cavităţii peritoneale în care se pot
în cavitatea abdominală. acumula colecţii patologice (spaţiul Morison - recesul hepa-
torenal; spaţiul Douglas - recesul rectouterin).
şi epiploonul mic; Substanţe medicale sau naturale care prin ingestia lor şi pro-
Peritoneul pagarea în lumenul tubului digestiv asigură sau amplifică con-
Membrana seroasă subţire formată din două foiţe: foiţa trastul între lumen şi structurile parietale ale tubului digestiv.
parietală tapetează peretele abdominal; foiţa viscerală (se- Substanţele de contrast naturale: aer, apă. Prin valorile
roasă) tapetează organele abdominale; densitometrice mult diferite de cele ale pereţilor digestivi,
Mezenterul atât aerul cât şi apa pot constitui substanţe de contrast.
Dedublare a peritoneului ce îmbracă un organ şi îl leagă Prezenţa lor fiziologică în tubul digestiv face uneori nefiabilă
de peretele abdominal; conţine ţesut adipos, noduli limfatici, folosirea lor ca atare, fiind necesare substanţe de contrast
vase sanguine şi nervi; cu excepţia colonului ascendent şi medicamentoase.
descendent (care nu au mezou şi sunt retroperitoneale ), restul Substanţele de contrast medicale reprezintă compuşi
segmentelor au mezenter şi sunt mobile; chimici ce conţin molecule intens atenuante, de regulă metale
Rădăcina mezenterului este ataşată peretelui abdominal (Bariu, Iod), care prezintă diferenţa accentuată de absorbţie a
posterior. Rădăcina mezenterului intestinului subţire conţine radiaţiei şi implicit de densitate faţă de structurile parietale.
vasele mezenterice superioare, nervi şi limfatice; mezocolo- Caracteristica obligatorie este cea de a nu traversa peretele
594 Radiologie imagistică medicală
tubului digestiv, rămânând cantonate în lumen şi fiind elimi- timpul al treilea, prin canalul anal se insuflă o cantitate de
nate tot digestiv. aer ce destinde cadrul colic, realizând cu ajutorul stratului
Sulfatul de Ba de bariu rămas, un strat subţire, necesar evaluării structurii
Sulfatul de Bariu este substanţa de contrast cu adminis- mucoasei colonice.
trare digestivă cea mai utilizată în radiologia convenţională Există şi tehnica de evaluare fracţionată, concomitentă
a tubului digestiv. Reprezintă o pulbere albă, inodoră şi fără cu bariu şi aer prin introducerea alternativă de mici cantităţi
gust propriu, fiind uneori aromatizată artificial pentru o mai de bariu urmate de mici cantităţi de aer prin canula cu dublu
plăcută utilizare. Prepararea pentru utilizare este dependentă lumen. Odată cu apariţia şi perfecţionarea endoscopiei, eva-
de segmentul de tub digestiv examinat şi de modalitatea exa- luarea baritată a tubului digestiv a pierdut mult din necesitate,
minării, fiind întotdeauna mixată cu apă, amestecată bine până obţinerea de date prin fluoroscopie (gastroscopia, irigoscopia)
la obţinerea unei paste cu consistenţă variabilă, de asemenea fiind metode cu mare grad de iradiere.
dependentă pentru tipul de examinare, de regulă fluidă groasă, Alte substanţe de contrast. Atunci când se suspectează
numită pastă de bariu. perforaţii de tub digestiv sau patologie care poate duce la
Pregătirea înaintea examinării cuprinde golirea tubului perforaţii, de regulă evaluarea cu contrast digestiv baritat
digestiv de reziduu alimentar prin alimentaţie fluidă şi clismă este contraindicată. Dacă evaluarea este totuşi de neevitat, se
sau combinarea cu purgative, şi respectiv post de alimente pot folosi substanţe de contrast hidrosolubile cu administrare
solide cu 1-2 zile înaintea examinării. perorală, ce conţin Iod ca element dens (Gastrografin etc).
Administrarea se face de asemenea adaptat tipului de Substanţele de contrast cu conţinut de Iod diluate 1/1 O sau
examinare, putând fi orală sau prin clismă baritată. 1/20 se folosesc în studiile Computer-Tomografice, sulfatul de
Administrarea orală este folosită în studiul tubului di- bariu fiind prea dens şi generând artefacte de întărire. Contras-
gestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden şi intestin tul digestiv în cadrul examinărilor CT are două roluri posibile,
subţire). Se poate administra o cantitate mică, ce asigură un fie de evaluarea lumenului digestiv propriu zis în patologia
strat subţire, permiţând evaluări de detaliu al mucoasei di- acestuia (limfom, tumori digestive, Crohn, rectocolită), fie ca
gestive, urmată de o a doua etapă (numită „timp de repleţie") marker al lumenului atunci când ansele digestive de intestin
administrându-se o cantitate mai mare, necesară evaluării subţire trebuiesc diferenţiate de adenopatii retroperitoneale
conturului tubului digestiv, a zonelor cu umplere patologi- sau procese patologice abdominale necomunicante cu lume-
că (plus de umplere) sau a celor cu defect de umplere prin nul (tumori, abcese etc).
prezenţa de patologie protruzivă în lumen (minus de umplere). O metodă de evaluare a colonului intrată în uzul curent
Atunci când este necesară evaluarea dinamicii faringiene, este colonoscopia virtuală CT, constând în introducerea
a peristalticii esofagiene sau a tubului digestiv superior, se retrogradă de aer în colon, asigurând distensia acestuia,
poate efectua radioscopie în momentul deglutiţiei şi progre- urmată de două scanări abdominale, una în decubit dorsal
siei pastei baritate. În rest, se obţin radiografii seriate, mai şi cea de-a doua în decubit ventral. Staţiile grafice cu soft
puţin iradiante. Pacientul poate fi examinat în poziţii diferite dedicat vor produce imagini virtuale ale cadrului colic, re-
(oblice, Trendelenburg, aplecat etc), adaptate zonei de tub spectiv imagini de „navigaţie" prin lumen, pentru detecţia
digestiv evaluată. Intestinul subţire necesită evaluări dinamice patologiei. Diferenţierea materiilor fecale de mase intralu-
seriate la 15-30 ruin pentru progresia pastei de bariu (tehnica minale se asigură atât prin poziţionarea decubit-procubit
Pansdorft). Se pot aplica compresii cu mâna înmănuşată în (ce permite evidenţierea polipilor prin protruzia acestora în
mănuşa de plumb sau cu compresorul aparatului de radiolo- lumen), dar şi prin administrarea de substanţă de contrast
gie, pentru vizualizarea de detalii fine. hidrosolubilă în prealabil odată cu medicaţia de golire
Irigografia şi irigoscopia. Reprezintă evaluarea recto- a colonului, pentru a marca cu contrast materiile fecale
colică prin instilarea retrogradă a unei paste baritate. Cuprinde („stool tagging").
mai mulţi timpi sau poate fi efectuată diferit, în funcţie de Substanţe de contrast cu administrare intravenoasă.
patologie şi experienţa examinatorului. Rolul contrastului intravenos este major în evaluarea
Evaluarea în trei timpi implică un prim timp, prin intro- organelor parenchimatoase digestive. Substanţele de contrast
ducerea peranală gravitaţională (cu irigator ridicat) a pastei se injectează în vena cubitală sau altă venă periferică, de
baritate prin orificiul anal şi urmărirea progresiei acesteia până preferinţă cu ajutorul unui injectomat automat.
la nivelul ultimei anse ileale. Timpul doi reprezintă evaluarea Pregătirea. Nu este necesară o pregătire prealabilă a
cadrului colic după ce pacientul a eliminat bariul (prezenţa pacientului înaintea administrării i.v. de contrast. Este însă
toaletei adiacent sălii de examinare este obligatorie). În obligatorie asigurarea că pacientul nu prezintă alergie la iod,
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 595
la alte substanţe medicamentoase sau la anumite alimente. Splina are ca şi caracteristică o încărcare „pătată" în
Testarea prealabilă nu este întotdeauna o soluţie, unii pacienţi timpul arterial, cu uniformizarea încărcării în timpii tardivi
dezvoltând reacţii şi la doze mici de contrast folosite în tes- de examinare.
tare, prin reacţie anafilactică autoîntreţinută. Evaluarea căilor biliare. Istoric, au existat substanţe de
Tehnica administrării. Este adaptată la tipul de patologie contrast cu acumulare biliară, dar care au fost scoase din uz
pe care o explorăm. De cele mai multe ori, în patologia or- atât datorită toxicităţii lor, cât şi datorită metodelor noi de
ganelor abdominale, administrarea de contrast i.v. se face cu explorare (ERCP, ColangioRM). Evaluarea dilatării căilor
injectomat şi Bolus Tracking, pentru a putea obţine informaţii biliare este posibilă prin contrastul negativ al căilor biliare
despre pasajul contrastului în timp prin organele şi patologia faţă de organele adiacente (ficat, grăsime peritoneală şi cap
evaluată. General, se folosesc 80-150 mm soluţie de contrast pancreatic), în special postadministrare de contrast. Posto-
hidrosolubilă cu concentraţie de iod de minimum 300 mgl/ perator în operaţiile pe calea biliară cu tub Kerr, opacifierea
ml, injectată cu 2 ml/sec sau chiar şi cu rată mai mare la prin tubul Kerr este posibilă pentru verificarea patenţei căilor,
aparatele cu scanare rapidă. Injectomatele duale care permit folosindu-se contrast hidrosolubil injectat pe tub sub control
injectarea de contrast urmată de flush salin asigură un bolus fluoroscopic (de preferinţă cu amplificare).
compact de contrast. Substanţe de contrast utilizate în evaluarea IRM a
Particularităţi de organ aparatului digestiv.
Evaluarea cu contrast a ficatului necesită cel puţin doi Evaluarea lumenelor digestive. Prin comportamentul
timpi de examinare, unul arterial şi cel de-al doilea portal, mai său caracteristic în secvenţele T2 (hipersemnal) şi Tl (hi-
tardiv. Motivul îl reprezintă caracteristica de vascularizaţie posemnal), apa este un bun mediu de contrast pentru tubul
a parenchimului hepatic. Astfel, vascularizaţia arterială este digestiv, în special în secvenţe T2 cu saturaţia grăsimii sau
asigurată de artera hepatică, arteră cu calibru şi flux rela- secvenţe T2 True FISP.
tiv mic. Drenajul venos fiziologic îl asigură cele trei vene Diferenţa între enterografie MR şi enterocliza MR
suprahepatice ce drenează sângele neoxigenat în vena cavă constă în special în modul de administrare a contrastului
inferioară. Pe lângă această circulaţie fiziologică comună tu- (pacientul ingerează contrastul pentru enterografie MR în
turor organelor, parenchimul hepatic primeşte aport de sânge timp ce pentru enterocliza MR contrastul este introdus în
venos prin vena portă, sânge colectat de sistemul port din intestinul subţire prin sondă naso-digestivă.
tubul digestiv. Vena portă are calibru mare şi flux cu volum Substanţele de contrast folosite în evaluarea digestivă MR
mai mare decât al arterei hepatice. În acelaşi timp, injectarea sunt de două feluri: substanţe de contrast pozitive şi substanţe
în vena cubitală a contrastului duce în primul timp la încăr de contrast negative.
carea cu contrast a ficatului prin artera hepatică, volumul de Contrastul pozitiv este reprezentat de produşi pe bază
contrast fiind redus. Într-un timp mai tardiv, vena portă aduce de gadolinium, mangan sau fier. Aceşti compuşi intens pa-
un volum mult mai mare de contrast în prenchimul hepatic. ramagnetici generează hipersemnal în secvenţele Tl (lumen
Astfel, structurile care au vascularizaţie predominant arteria- alb), iar prin conţinutul lor apos, vor genera hipersemnal şi în
lă dar nu şi portală (tumori hepatice maligne cu vascularizaţie secvenţele T2. Compuşii cei mai des folosiţi sunt dimeglumin
de neoformaţie abundentă, determinări secundare etc.) vor gadopentat (Magnevist), în suspensie cu manitol (pentru re-
avea o încărcare arterială accentuată, fiind mai iodofile decât ducerea absorbţiei în peretele digestiv), dar şi compuşi ferici
restul parenchimului hepatic în timpul precoce (arterial) al (citrat feric de amoniu, sub formă de pulbere ce se dizolvă în
examinării cu contrast. În timpul al doilea, abundenţa de apă, 600-1.200 mg pulbere la 600 ml apă).
contrast adusă de portă va creşte încărcarea parenchimului Există şi substanţe naturale cu efect de hipersemnal T 1, ca
hepatic, structurile maligne (care nu au comunicare portală) de exemplu laptele, ceaiul verde sau sucul de coacăze.
rămânând hipodense, fapt accentuat şi de rapida spălare Dezavantajul substanţelor de contrast Tl pozitive este că
a contrastului din aceste structuri. Hemagioamele hepa- jenează evaluarea postcontrast intravenos a pereţilor digestivi,
tice, datorită fluxului lent, se vor încărca lent, progresiv, ambele substanţe de contrast, digestivă şi i.v. fiind în intens
din periferie spre centru, permiţând un diagnostic precis. hipersemnal.
Tehnica de evaluare a pancreasului obligă de asemenea Contrastul negativ este reprezentat de substanţe super-
la evaluare precoce, un număr de tumori şi în special cele paramagnetice bazate pe particule de fier. Acestea scurtează
endocrine având marcată încărcare în timpul arterial, cu timpul de relaxare Tl şi T2, generând rapidă pierdere de
spălare imediată şi revenire la un grad de încărcare similar semnal, cu obţinerea de imagini cu lumen negru, în special
parenchimului indemn, devenind invizibile. în secvenţele Tl gradient, foarte sensibile la susceptibilitatea
596 Radiologie imagistică medicală
magnetică a fierului. Combinate cu injectarea de contrast i.v., Urmează o nouă scanare la 15-20 minute, în care se obţin
peretele digestiv va deveni încărcat (hiperTl ), în contrast cu imagini ce se bazează pe excreţia biliară a substanţei (50%
lumenul în hiposemnal, crescând capacitatea de detecţie a pa- se excretă biliar, 50% renal). Acele zone hepatice care nu
tologiei peretelui digestiv (Crohn etc.). Exemplu de substanţă conţin hepatocite funcţionale sau canaliculi biliari nu vor
des folosită este Ferumoxil (Guerbet). capta contrast, apărând ca defecte de contrast. Astfel, leziuni
Contrastul bifazic. Cel mai frecvent folosite astăzi, ca hepatocarcinomul, determinările secundare, hemangioa-
substanţele de contrast bifazice generează hiposemnal Tl şi mele vor apărea în hiposemnal pe fondul semnalului crescut
hipersemnal T2. Cel mai simplu contrast bifazic este apa, cu al parenchimului hepatic. De asemenea, adenoamele hepatice,
dezavantajul absorbţiei rapide în pereţii digestivi. Adăugarea prin lipsa de canaliculi biliari, vor fi în hiposemnal comparativ
de Manito! sau de PEG (polietilenglicol) este posibilă, cu cu ţesutul indemn din vecinătate. Structurile ca hiperplazia
efect bun de distensie a anselor digestive. Un protocol des nodulară focală, nodulii regenerativi sau displastici vor apărea
utilizat este cel de diluţie a 200 ml Manito! în 1400 ml apă, în hipersemnal, permiţând diagnostic diferenţial.
administrate peroral începând cu o oră înaintea examinării, Substanţele bazate pe microparticule superparamag-
câte o cană la fiecare 5 min, după ce pacientul este ajeun de netice (SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării
minimum 4 ore. De remarcat că este interzisă colonoscopia cu T2 *, motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora
electrocauterizare cel puţin 24 h după enterocliza cu manito!, se face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate
acesta prin descompunere generând metan şi hidrogen! şi reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structuri-
Evaluarea IRM a parenchimelor digestive. Tehnica le patologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste
evaluării organelor parenchimatoase (ficat, splina şi pancreas) particule. Evaluarea se face la 10-20 min după injectare.
nu diferă de cea din CT, fiind aplicat un protocol similar cu Datorită celulelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic,
timpi arteriali şi portali, respectiv tardivi, secvenţele folosite în secvenţele T2 parenchimul normal va avea o dramatică
fiind secvenţe rapide de tip Tl şi/sau Fat Sat. Unii producători reducere de semnal. Pe acest fond hiposemnal, leziunile ce nu
oferă secvenţe foarte scurte (15-18 secunde) cu mai multe conţin celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
seturi concomitente de imagine (FatSat, WaterSat, In-Phase şi Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în patolo-
Opp-Phase ), ce oferă multimodalitate de evaluare a pasajului gia hepatică a pierdut teren în favoarea celor hepatocitare.
de contrast la nivelul organelor parenchimatoase şi a leziu- Evaluarea IRM a căilor biliare. Substanţele de contrast
nilor acestora. Există diferite tipuri de substanţe de contrast hepatospecifice se acumulează biliar în timpii tardivi, eva-
folosite în practica curentă, în rutina de examinare substanţa luarea IRM tardivă putând produce colangiografii postcon-
de contrast IRM fiind produs cu conţinut de Gadolinium. trast, ca „bonus" la examinarea parenchimatoasă cu contrast
Doza folosită este de 0,1-0,2 mmol Gd/kg, adică 1 ml/kg al specific.
pacientului. Modalitatea de examinare este similară cu CT, Prin constanţa T2 foarte mare a structurilor lichidiene,
folosindu-se secvenţe Tl scurte, seriate dinamic, ce permit evaluarea abdominală cu secvenţe de tip T2 extrem de lung
obţinerea de imagini în timpul arterial, timpul portal şi timpul (TR şi TE foarte lungi), face ca singurele structuri ce gene-
tardiv, de echilibru. rează semnal să fie cele fluide. Imaginile obţinute în acest fel
Pe lângă contrastul non-specific, există şi substanţe de alcătuiesc colangiografii IRM, care sunt ulterior prelucrate
contrast hepato-specifice. Acestea au proprietatea de a se fixa 3D pentru o imagine mai realistă (deşi evaluarea secţiune cu
fie pe hepatocite, fie pe celulele Kupfer hepatice. Substanţele secţiune în plan este obligatorie pentru un diagnostic corect).
hepatocitare conţin Gadolinium cu proprietăţi de liposolu- Avantajul ColangioRM este lipsa de invazivitate, pacientul
bilitate, în timp ce substanţele cu fixare pe celulele Kupfer fiind examinat fără administrarea vreunei substanţe de con-
conţin fier superparamagnetic. trast. De asemenea, prin excreţia lor biliară, substanţele de
Substanţele hepatocitare cel mai des folosite în practica contrast hepato-celular specifice pot fi folosite în scanarea
curentă sunt acidul gadoxetic (Gd-EOB-DTPA, Primovist - tardivă la 20 min şi pentru evaluarea căilor biliare.
Bayer) şi gadobenat-dimeglumil (Gd-BOPTA, MultiHance Tehnicile de postprocesare a imaginilor includ
- Bracco) sau mangafodipir-trisodic (Mn-DPDP). Efectul reconstrucţii CT şi IRM în alte planuri decât cel de achiziţie
acestora este de scurtare a timpului de relaxare longitudinal (în IRM doar pentru secvenţele 3D izotrope) sau reconstrucţii
Tl la nivel hepatic. volumetrice tridimensionale, ce oferă aspect mai realistic al
Injectarea intravenoasă a acidului gadoxetic duce la patologiei sau al anatomiei căilor biliare.
obţinerea în prima fază a unor imagini de tip dinamic (arterial, Tehnicile de reconstrucţie 3D pe staţii grafice dedicate
portal şi de echilibru) similare cu contrastul non-specific. permit de asemenea evaluări oncologice (dimensiuni necesare
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 597
evaluării RECI ST în timp, volume tumorale etc) dar şi ghidaj - Hernia hiatală
pentru intervenţional, chirurgie robotică cu navigaţie etc. - Varicele esofagiene, gastrice
Există programe dedicate ce permit evaluarea lumenului - Suspiciunea unei perforaţii intestinale
digestiv în colonoscopiile CT, cu navigaţie controlată intralu- - Neoplasme gastrointestinale
minală, „disecţie" a lumenului ce este reconstruit etalat pentru - Înaintea chirurgiei bariatrice
o mai bună evaluare a peretelui, dar şi detecţie automată şi - Evaluarea postoperatorie
marcare a polipilor, maselor tumorale sau a materiilor fecale Irigografia
cu contrast digestiv (stool tagging). Indicaţii
De mare utilitate în evaluările AngioCT sunt programele - Diverticuloza colonului
de substracţie automată a osului şi de etichetare automată a - Screeningul cancerului de colon
principalelor vase (vessel labeling), utile în evaluarea arterială - Colonoscopie incompletă
abdominală (mezenterică etc). Automatizarea reduce mult - Ocluzie intestinală distală
timpul necesar reconstrucţiei şi etichetării manuale a vaselor Contrandicaţii
dar permite corecţii manuale, în special atunci când densita- - Pneumoperitoneu inexplicabil
tea contrastului vascular este identică cu corticala osoasă şi - Colonul toxic
programul automat tinde să „şteargă" elemente vasculare din - Pacient necooperant.
imagine. Se obţin şi reformatări plane ale traiectului sinuos Ecografia
al vasului, pe care se pot măsura dimensiuni sau grade de Indicaţii
stenoză (în diametru şi în arie), necesare în raportarea ima- - Dureri abdominale
gistică a gradului de stenoză. - Semne şi simptome ce trădează o patologie abdominală/
retroperitoneală
- Formaţiuni abdominale palpabile sau organomegalie
Bibliografie - Valori anormale ale analizelor de laborator, sau aspecte
1. Laufer L Levine MS - Double contrast gastrointestinal radiology, imagistice (CT, IRM) patologice sugestive pentru un proces
2nd Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1992 abdominal/retroperitoneal
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The - Urmărirea proceselor patologice cunoscute la nivel
Essential Physics of Medical Jmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, abdominal
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011 - Căutarea metastazelor sau a unor neoplasme primare
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sunda- oculte
ram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
- Evaluarea malformaţiilor congenitale abdominale
Philadelphia, 2009
4. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology, - Traumatismele abdominale
4th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2014 - Evaluarea pre- şi posttransplant de organ
- Planificare şi ghidarea unei proceduri invazive
- Suspiciunea de lichid peritoneal şi/sau retroperitorieal
166. Indicaţii şi contraindicaţii ale proce- liber sau închistat
- Suspiciunea de stenoza pilori că hipertrofică sau invagi-
durilor şi tehnicilor radioimagistice rele- naţie intestinală.
vante pentru evaluarea bolilor: tractului Nu există contraindicaţii absolute ale ecografiei abdo-
minale.
gastro-intestinal; hepato-biliare; pancre- Computer-tomografia
atice; splenice; peritoneale; mezenterice Indicaţii
Ecografie: prenatal - hernierea anselor intestinului subţire nai (traumatic, postchirurgical, laxitate); hernia poate conţine
înainte de S 12 e fiziologică, după este patologică; ficat, amentul, anse intestinale sau organe abdominale.
stomac în hernie = întotdeauna patologic; postnatal pentru Simptome I semne: depind de localizare şi continut herniat.
evaluarea :fluxului sanguin şi formei viscerelor în cursul Clasificare:
operaţiei de repunere în cavitatea abdominală. - hernie ventrală: la nivelul linei albe
Recomandări de examinare: Eco, RM prenatal pentru - hernie spigeliană: marginea laterala a muşchiului drept,
precizarea localizării, taliei, conţinutului; radiografie post- printr-un defect al aponevrozei muşchiului oblic intern şi
natală pentru evidenţierea sacului şi a conţinutului în ansele muşchiului transvers
intestinale (gaz). - hernie ombilicală
Diagnostic diferenţial: - hernie lombară: la nivelul peretelui abdominal poste-
- Gastroschizis: poziţia defectului abdominal în dreapta ro-lateral
inserţiei cordonului ombilical, fără membrană deasupra vis- - hernie inghinală: indirectă, prin inelul inghinal profund
cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subţire, stomac; - hernie femurală: în adiacenţa pachetului femural
< 20% anomalii asociate; - hernie obturatorie: între muşchiul pectineu şi obturator.
- Hernie ombilicală: mic defect de perete abdominal Hernia inghinală
pe linia mediană, acoperit cu piele; poate conţine intestin - cea mai frecventă hernie a peretelui abdominal; tipuri:
subţire sau oment;
- hernie inghinală directă: defect în triunghiul Hessel-
- Extrofie de vezică: defectul abdominal jos situat, masă bach; infero-medial, raport cu vasele epigastrice;
tisulară expusă; lipsa vizualizarii vezicii urinare intrapelvin;
- hernie inghinală indirectă: foarte frecventă la copii,
- Complexul membre-perete abdominal: complex malfor- datorită eşecului obliterării procesului vaginal ce
mativ letal cu defect abdominal larg şi viscere abdominale insoţeşte testiculul;
extruzionate fuzate cu placenta; asociază scolioză, anomalii - hernie Littre: conţine diverticul Meckel.
de membre, cordon ombilical scurt. Imagistică - metode: eco, CT, ex. fluoroscopic
Lista de verificare: defect al peretelui abdominal anterior Eco: în timp real, se poate efectua în ortostatism, împreuna
pe linia mediană, cu extruzie viscerală în baza cordonului cu manevra Valsalva (în hernia directă, plexul pampiniform
ombilical; alte anomalii asociate. este înlocuit de sacul herniar); Doppler- raportul cu artera
epigastrică inferioară;
CT: eliminarea altor patologii cu simptomatologie simi-
Bibliografie lară;contrast oral şi intravenos; coletul herniei apare lateral
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed., de vasele epigastrice inferioare (hernie indirect~) şi medial
Amirsys, Saly Lake City, 2011 în hernia directă;
2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd. Fluoroscopie: se poate reduce hernia sub control :fluo-
Ed, Churchill Livingstone I Elsevier, New Tork, 2010 roscop1c
Diagnostic diferenţial: hernie femurală, hematom (post-
puncţie arterială), adenopatii.
167.11. Patologia dobândită a peretelui Hernia ombilicală
abdominal - protruzia continutului abdominal la nivelul inelului
ombilical;
- Cauze: obezitate, multiparitate, mase intraabdominale,
167.11.1. Herniile abdominale insuficienţă hepatică; laxitate;
Radu L. Dumitru, Joana G. Lupescu - Poate conţine ţesut adipos I intestin subţire sau gros;
- Complicaţii: strangulare, încarcerare.
(a se vedea şi subiectul 170.11.5.c) Diagnostic diferenţial: hernie paraombilicală, spigeliană,
epigastrice.
Epidemiologie: 1,5% din populaţia generală; a 2-a cauza Hernia femurală
de ocluzie intestinală. - hernierea conţinutului abdominal de-a lungul tecii fe-
Morfopatologie: Protruzia unui segment peritoneal, ce murale la nivelul canalului femural; 25-40% sunt încarcerate;
constituie sacul herniar, printr-un defect al peretelui abdomi- protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de
602 Radiologie imagistică medicală
pachetul femural; coletul herniei este întotdeauna inferior de - Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu-
ligamentul inghinal şi lateral de tuberculul pubic. lare, încarcerare).
Imagistică - metode: eco, CT Imagistică - metode: CT
CT: localizarea în raport cu pachetul vascular femural; CT: de elecţie, în cadrul bilanţului traumatismului abdo-
identificarea conţinutului herniar. minal - confirmă prezenţa herniei şi conţinutul acesteia.
Eco: la pacienţi cu mase la nivel infrainghinal, monito- Complicaţiile herniilor
rizare postoperatorie; posibile (pseudo) anevrisme arteriale. Simptome I semne: durere, vomă, distensie abdominală,
Diagnostic diferenţial: hernia inghinală prezinta poziţie semne de iritaţie peritoneală; masă abdominală palpabilă
medială în canalul femural; pseudonanevrism (istoric de
- studii imagistice necesare în cazul unei simptoma-
puncţie arterială).
tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioară
Hernia spigeliană preoperatorie.
- rezultatul unui defect în aponevroza spigeliană; tipic a. ocluzia intestinală
ansele intestinale herniază lateral, dincolo de musculatura - a doua cauză de ocluzie după aderenţe postoperatorii
abdominală anterioară; dificil de diagnosticat clinic (foarte rar ocluzie colonică).
- prezentare clasică: aponevroza oblicului extern rămâne Imagistică - metode: CT
intactă, sacul herniar fiind intermuscular. CT: anse dilatate proximal de hernie şi calibru normal I
Imagistică - metode: CT colabate distal de hernie; stază fecaloidă intestinală în amonte
CT: defect herniar la nivelul marginii laterale a tecii de hernie; semne de strangulare (vezi mai jos).
drepţilor abdominali; protruzie a omentului şi anselor in- b. încarcerarea
testinale. - hernie ireductibilă ce nu poate fi redusă sau împinsă
Diagnostic diferenţial: hernie ventrală (aponevroza liniei manual înapoi în cavitatea abdominală;
albe, herniile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic), - de obicei diagnosticul este clinic;
hernie ombilicală, hematom al drepţilor abdominali (masă Imagistic
cilindrică, heterogenă). - hernie printr-un orificiu abdominal mic şi un colet her-
Hernia obturatorie niar îngust; necesită detectare precoce, evoluând frecvent în
- Localizare: în canalul obturator, în porţiunea antero- ocluzii, ischemie sau inflamaţie;
superioară a foramenului obturator; între muşchiul pectineu
- strangulare iminentă: apariţia de fluid liber în sacul
şi muşchiul obturator extern.
herniar şi modificări parietale intestinale.
Simptome I semne: durere la abducţia şi extensia coapsei, c. strangularea
sau la rotaţia internă a genunchiului (semn Howship-Rom- - ischemie intestinală, cauzată de compromiterea apor-
berg) - iritaţia nervului obturator; sacul herniar poate conţine tului vascular; se produce prin hernierea ansei aferente şi
viscere pelvine (anexe, oment, regiune tubară). eferente („ansa închisă"); mortalite crescută.
Imagistică - metode: CT
Imagistică - metode: CT, Rgr abdominală.
Rgr abdominală: semne de obstrucţie, anse cu conţinut CT: sac herniar cu ansa închisă: anse dilatate, sub forma
aeric în regiunea obturatorie; de U sau C, cu aspect stazic; modificări ischemice: îngrosare
parietală, reducerea captării parietale, dilatarea vaselor mez-
CT: sac herniar între muşchiul pectineu şi oblic extern,
în adiacenţa vaselor obturatorii. enterice, infiltrarea grăsimii adiacente.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
Diagnostic diferential: hernie inghinală indirectă (prin
canalul inghinal - inelul extern) şi directă (medial de vasele cu substanţă de contrast oral şi intravenos (prezintă anatomia
epigastrice inferioare); hernie sciatică - prin foramenul sciatic herniei, conţinutul sacului herniar şi semne de suferinţă in-
testinală); ecografia prezinta posibilitatea efectuarii manevrei
mare la nivelul regiunii subgluteale.
Valsalva.
Hernia traumatică Lista de verificare
- Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin - Anatomia herniei (poziţia faţă de elementele vasculare
compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor adiacente);
închise, la viteză mare (accidente de motocicletă); - Conţinutul sacului herniar: grăsos, intestinal, peritoneal;
- Localizare: regiune lombară, abdomen inferior; în - Semne de suferinţă intestinală.
traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea
continuţului abdominal la nivel intratoracic;
Capitolu/ 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 603
167.111.2. Hernia internă vidualizarea unui sac herniar, modificări la nivelul pereţilor
anselor digestive implicate.
Emi Marinela Preda, Joana G. Lupescu Diagnostic diferenţial: alte cauze de obstrucţie intestinală.
Lista de verificare: poziţia şi aspectul anselor intestina-
Epidemiologie: reprezintă cauze rare de ocluzie intesti- le, a vaselor mezenterice, individualizarea unui sac herniar,
nală (1 %), definite prin pasajul unei anse intestinale printr-un semne de gravitate, alte leziuni asociate.
orificiu peritoneal sau mezenteric. Frecvent diagnosticul lor
este pre-operator întrucât sunt confundate cu ocluzii prin
Bibliografie
bride; vârsta tânără a pacientului şi absenţa antecedentelor
1. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of interna[
chirurgicale abdominale pot evoca posibilitatea unei ocluzii
hernias: radiographic and clinicalfindings. AJRAm J Roentgenol.
prin hernie internă; peste 50% din obstrucţiile intestinale la 2006;186 (3): 703-17
pacienţii cu transplant hepatic sau by-pass gastric; netratată 2. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y et-al. CT of interna[ hernias.
are o mortalitate de peste 50%; herniile interne pot fi: con- Radiographics. 2005, 25 (4): 997-1015
genitale sau dobândite. 3. Phi IN, Mathias J, Regent D. Hernies internes,- in: Vilgrain V,
- herniile interne congenitale: defect de dezvoltare a Regent D - Jmagerie de ['abdomen, Lavoisier SAS, Paris, 2010
cavităţii peritoneale; sunt mai frecvente la bărbaţi (B/F:3/1)
- herniile interne dobândite: pasajul anselor intestinale
printr-un orificiu peritoneal creat în urma unei intervenţii 167.IY. Patologia dobândită a mezenterului
chirurgicale sau posttraumatic.
Morfopatologie: cel mai frecvent se prezintă ca o (a se vedea şi subiectul 170.11.6)
obstrucţie intestinală acută dată de apariţia de bucle intesti-
nale, prin orificii mezenterice sau peritoneale, cu sau fără sac
herniar. Există două posibilităţi:
- hernii interne printr-un orificiu normal (foramen omen- 167.IV.1. Ischemia mezenterică acută
tal-Winslow) sau para-normal (decolare progresivă de fascie),
în această situaţie existând sac herniar şi
Emi Marinela Preda, Ioana G.Lupescu
- hernii interne printr-un orificiu peritoneal anormal,
situaţie în care nu există sac herniar. Epidemiologie: Incidenţă: 1% din pacienţii cu abdomen
Clasificarea herniilor interne în funcţie de topografie: acut; mortalitate raportată variabilă, între 50 şi 90% (32% în
paraduodenale (50-55%) anterioare drepte/stângi, prin fora- tromboza VMS, 54% în embolia arterială, 77% în tromboza
menul omental (hernie Blandin - 8% inter porto-cave), peri- arteriala şi 73% în ischemia nonocluzivă).
cecale, inter-sigmoidiene, transmezenterice, trans-omentale, - Clasificare:
transmezosigmoidiene, transmezocolice, ale ligamentului - origine arterială prin ocluzie (60-70%) de cauză
falciform, pararectale, ale ligamentului larg, paravezicale. tromboembolică sau prin proces de tromboză pe
Simptome I semne: pot fi asimptomatice; disconfort o arteră cu modificări ateromatoase, sau prin debit
şi durere abdominală intermitente; tablou sever în caz de scăzut (5-10%);
încarcerare sau strangulare; greaţă şi vărsături. - origine venoasă (5-10%) prin ocluzie mecanică,
Imagistică - metode: tranzit baritat, CT sau tromboză.
Tranzitul baritat: anse cu o locaţie anormală; semne de Morfopatologie: 3 stadii: stadiul I - necroză mucoasă
obstrucţie cu dilatare şi stază segmentară; inversarea peris- (reversibilă); stadiul II - leziune submucoasă, ± musculară;
taltismului la examinarea radioscopică. stadiul III - afectare transparietală. Necroza parţială/totală a
CT: metoda de primă intenţie în urgenţele tip ocluzie intesti- peretelui intestinal este urmată de modificări edematoase şi
nală; anse intestinale aglutinate, incluse sau nu într-un sac herni- remanieri hemoragice.
ar, cu topografie atipică, intraabdominală; semne de obstrucţie Simptome I semne: durere abdominală severă cu debut
intestinală; anomalii ale vaselor mezenterice, cu malpoziţia, brutal, distensie abdominală, greaţă, vărsături, colaps; semne
angorjarea, aglomerarea, răsucirea şi întinderea acestora. clinice: sărace - posibilă apărare abdominală.
Recomandări de examinare: AngioCT: metoda diagnos- Imagistică - metode: CT, Doppler, angiografia
tică de elecţie; permite evaluarea multiplanară precizând: CT: MDCT nativ şi cu contrast injectat iv in fază arterială,
malpoziţia anselor intestinale şi a vaselor mezenterice; indi- venoasă ± tardivă, cu reformatari MPR si MIP.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 605
- Semne vasculare: absenţa opacifierii cu contrast a unui 167.IV.2. Ischemia mezenterică cronică
vas mezenteric; identificarea nivelului leziunii (AMS, AMI,
VMS); tipul afectării vasculare (embolie/ tromboză/ disectie/ Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
stenoză stransă).
- Semne parietale: anse intestinale destinse (>2,5 cm), cu Epidemiologie: afecţiune secundară unei arteriopatii
perete subţire (sub 1 mm grosime) ± pneumatoză intestinală; obliterante de cauză ATS, postradică, inflamatorie, care in-
îngroşare parietală (în reperfuzie-modificare reversibilă); tersează în peste 90% din cazuri 2 din cele trei axe arteriale
- Densitatea spontană a pereţilor intestinali: hipodenşi digestive; 5% din cazurile de ischemie mezenterică; pacienţi
(edem), hiperdenşi (hemoragie); postcontrast: încărcare în peste 60 de ani; de 3 ori mai frecventă la femei.
tras la ţintă sau absenţa încărcării. Morfopatologie: ATS la nivelul TC, AMS şi AMI;
- Pneumatoza intestinală - nepatognomonică (se poate disecţie, anevrisme, vasculite, displazie fibromusculară,
întâlni: în BPOC, în cursul corticoterapiei, în boală celiacă, fibroză postradică; sindromul ligamentului arcuat median.
enterite infecţioase, leucemie); Simptome I semne: angor mezenteric: durere abdomi-
- Alte semne: aeroportomezenterie - nespecifică; densi- nală postprandială, teama de alimente, scădere în greutate,
ficarea grăsimii intramezenterice, ascită; pneumoperitoneu denutriţie; durere permanentă sau nocturnă în sindromul de
- perforaţie digestivă; infarcte parenchimatoase (ficat, splina, ameninţare mezenterică.
Bibliografie
1. Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and
treatment. Semin Intervent Radioi. 2009;26 (04): 345-51
2. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M et-al. Chronic mesenteric
ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics.
2002;22 (4): 863-79
606 Radiologie imagistică medicală
3. Oliva JB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, et al. Expert Panel on RM: permite o bună diferenţiere tisulară, precizează în
Vascular Jmaging. ACR Appropriateness Criteria® imaging of majoritatea cazurilor originea, exensia şi invazia tumorală.
mesenteric ischemia. [online publication]. Reston (VA): American Recomandări de examinare: CT /RM cucontrastinjectati.v.
Co/lege of Radiology (ACR); 2012 Diagnostic diferenţial: orice colecţie localizată intramez-
enteric poate mima o masă tumorală chistică: abcese, ascită
cloazonată, hematom „vechi", pseudochisturi, peritonită biliară.
167.IV.3. Patologia tumorală mezenterică Lista de verificare: trebuie exclusă originea viscerală/
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu digestivă a maselor mezenterice; alte asocieri lezionale; exa-
menul histopatologic este esenţial pentru diagnostic final.
Epidemiologie: sunt rare; pot fi primare I secundare;
chistice /solide (1/3) I lipomatoase; desmoidul: asociat cu
Bibliografie
sindromul Gardner; în 75% din cazuri apare la pacienţi cu
antecedente chirurgicale abdominale. 1. Hamrick-Turner JE, Chiechi MV: Abbitt PL, Ros PR. Neoplastic
and Inflammatory Processes ofthe Peritoneum, Omentum, and Me-
Morfopatologie:
sentery: Diagnosis with CT- Radiographics 1992; 12:1051-1068.
- Patologie inflamatorie mezenterică: paniculită mezen-
2. Levy AD , Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal
terică, mezenterita retractilă (fibrozantă);
tumors: Jmaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
- Chisturi mezenterice: chisturi embrionare şi de dezvol- phics 2008; 28:583-607
tare; chisturi traumatice; chisturi inflamatorii/degenerative; 3. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
chisturi neoplazice Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
- Tumori benigne: lipom, hemangiom, ganglioneurom, Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
leiomiom 4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub-
- Tumori maligne: leiomiosarcom; liposarcom, rabdomi- peritoneal Origin: CT Findings -RadioGraphics 2005; 25:983-995
osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitom,
metastaze, limfoame.
- Fibromatoză mezenterică (desmoid), 167.V. Patologia peritoneului
Simptome I semne: nespecifice: durere abdominală, scă
dere în greutate, masă palpabilă, greaţă, vărsături, tulburări
de tranzit (diaree sau constipaţie).
167.V.1. Infectii
'
Imagistică - metode: US, CT, RM
167.V.1.a. Abcesul peritoneal
US: masele chistice: conţinut fluid,± septuri, ±ecouri in
interior (date de hemoragii sau infecţie); masele solide: eco- Ioana G. Lupescu
genitate variabilă, contururi mai mult sau mai puţin nete.
CT: masele chistice în funcţie de originea lor apar net cir- Epidemiologie: colecţie cloazonată de puroi intrape-
cumscrise, cu pereţi şi septuri iodofile/ şi conţinut cu densităţi ritoneală, în context postoperator/la imunodeprimaţi, sau
variabile: cel mai frecvent lichidiene (conţinut seros /conţinut secundară perforaţiei enterice (apendicită, boală Crohn, di-
chilos), rareori hemoragice; ±calcificări parietale; modificari verticulită); poate afecta orice vârstă; B=F; prognostic bun.
pancreatice asociate în pseudochistele pancreatice; Morfopatologie: colecţie purulentă delimitată periferic
- masele lipomatoase au densităţi negative şi pot prezenta de o capsulă fibrocapilară, de regulă secundară unei perforaţii
capsulă periferică sau septuri în interior; enterice, aderentă la ansele intestinale sau la marele oment;
- masele solide: unice sau multiple (desmoid/ metasta- bacterii I fungi+ detritusuri de celule albe si PMN.
ze), bine I mai puţin bine delimitate, uneori infiltrative, cu Simptome I semne: febră, dureri abdominale, frisoane,
densităţi tisulare, mai mult I mai puţin omogene, cele volu- tahicardie, hipotensiune (sepsis).
minoase-heterogene cu arii de necroză şi hemoragie incluse, Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM.
vascularizaţie variabilă în funcţie de tipul histopatologic şi Caracteristici generale: colecţie fluidă cloazonată, in-
de neoangiogeneză; „sandwich" sign în limfoame; ± deter- traperitoneală, delimitată de un perete propriu, cu sau fără
minări secundare hepatice (în 80% din tumorile carcinoide gaz inclus, cu dimensiuni variabile.
> 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant Rgr abdominală simplă: gaz în poziţie ectopică (50%
periferică în vecinătatea Iumenelor digestive, iar cele maligne cazuri); imagini hidroaerice; „masă de ţesut moale"; ileus
au topografie centrală - în rădacina mezenterului. focal; pierederea interfeţei dintre grăsime şi tesutul moale.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 607
Eco: colecţie fluidă, posibil septată sau cu nivel fluid/ Simptome I semne: distensie I dureri abdominale, febră,
fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulare; frison.
în funcţie de localizare, posibilitate de drenaj percutanat. Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM
CT: masă fluidă, gaz inclus (50% din cazuri) delimitată Caracteristici generale: ascită ce asociază îngroşarea
de un perete cu grosime uniformă, iodofil; evaluează cel mai simetrică, uniformă a peritoneului, focală/difuză.
bine căile de abord pentru drenajul percutanat. Rgr. abdominală: semne pozitive când ascita este
RM: T1: hiposemnal; T2: hipersemnal/ semnal interme- peste 500 ml; aspect bombat al flancurilor; ştergerea indi-
diar; T1 +Gd: semiologie similară CT: colecţie delimitată de vidualizării psoasului; ansele intestinale dispuse central; în
un perete gadofil cu grosime uniformă ascitele voluminoase: semnul Hellmer - deplasarea medială
Recomandări de examinare: CT cu contrast iv - me- a ficatului, semnul „dog's ear" la nivel pelvin şi deplasarea
toda de elecţie în bilanţul lezional complet şi în evaluarea medială a cecului şi colonului ascendent; acumulări aerice;
posibilitatăţii drenajului percutanat. hidropneumoperitoneu.
Diagnostic diferenţial: biliom, ascită cloazonată, lim- Eco: fluid intraperitoneal cu septuri incluse; ecogenitate
focel, pseudochist - sunt foarte importante antecedentele crescută la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe-
pacientului. remic al grăsimii intraperitoneale, modificări inflamatorii la
Lista de verificare: acumulare fluidă/parafluidă, deli- nivelul anselor digestive.
mitată de un perete propriu cu grosime uniformă, iodofil I CT: ascită ce asociază îngroşarea simetrică, uniformă a
gadofil /continut mixt fluid-aeric I bule de gaz dispersate in peritoneului, focală/difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor
interiorul acumularii fluide; vizualizarea traiectului fistulos peritoneale; bule de gaz sau nivel hidroaeric; în peritonita TB
contectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul - adenopatii necrozate (necroză de cazeificare central).
pancreatic. RM: lichid intraperitoneal în hiposemnal Tl/hipersemnal
T2, îngroşarea simetrică, uniformă a peritoneului, focală/
difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor peritoneale.
167.V.2. Inflamatii
,
Bibliografie
167.V.2.a. Ascita
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima-
Ioana G. Lupescu ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Hanbidge AE Lynch D, Wilson SR. US ofthe peritoneum. Radio-
I
Graphics. 2003, 23(3):663-84
Etiologie - cauze: hepatice - ciroza hepatică; cardiace - IC, 3. Habeeb KS, Herrera JL. Management ofascites. Paracentesis as
pericardită; renale - sindrom nefrotic, IRC; neoplazice: me- a guide. Postgrad Med. 1997, 101(1): 191-2, 195-200
tastaze peritoneale, sindrom Meigs, mezoteliom; infecţioase
- TBC; traumatice; varia - mixedem, hipoalbuminemie. I
Morfopatologie: acumulare fluidă la nivelul cavităţii 167.V.2.b. Infarctul de oment
peritoneale, liberă sau cloazonată; transudat (proteine sub 2,4
Ioana G. Lupescu
li
g/dl), exudat (proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent,
biliar, urină, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascită
I
.'II
neonatală. Epidemiologie: adulţi-85%, copii-15%.
I
'
Simptome I semne: mărirea în dimensiuni a abdomenului, Etiologia: necroza omentului generată de întreruperea
discomfort abdominal; hernie ombilicală; edem penian sau :fluxului sanguin; anomalii în vascularizaţia marelui oment;
scrotal; paracenteză şi analiza lichidului de ascită. vasele epiploice drepte sunt implicate în 90% din cazuri.
Imagistică - metode: eco, CT, RM Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon
Caracteristici generale: ascita simplă - colecţie fluidă şi peritoneul parietal; lichid intraperitoneal hemoragic; infil-
omogenă dispusă la nivelul recesurilor peritoneale/ în firidele trat inflamator cu limfocite, plasmocite şi histiocite.
parieto-colice, între anse digestive, perhepatic şi perisplenic. Simptome I semne: dureri abdominale în hemiabdomenul
Eco: ascita necomplicată - transsonică, omogenă, mo- drept (90% din cazuri); masă palpabilă, febră; Nr. de leuco-
bilă cu schimbarea poziţiei pacientului; ascită complicată: citele este în limite normale sau discret crescute.
apariţia de ecouri în interior, septuri, îngroşarea peritoneului Imagistică - metode: eco, CT
şi a marelui oment; aspect chistic multiloculat; VB cu perete Caracteristici generale: masă focală, heterogenă, dimen-
îngroşat peste 3 mm. siuni 3-15 cm, cu conţinut lipomatos, ±capsulă, localizată în
CT: ascită simplă - densitate între 0-30 UH; în cantitate cadranul abdominal inferior drept.
mică se acumulează în recesul Morrison şi la nivelul fundului CT: masă lipomatoasă heterogenă, compartimentată
de sac Douglas; în cantitate medie - lichidul interesează firi- prin striuri hiperdense, localizată între peretele abdominal şi
dele parieto-colice; în exudate - 4ensitate creşte în corelaţie colon, modificări inflamatorii pericolonice, adrenţe la colon
cu cantitatea de proteine; în ascita biliară densitatea este între şi peretele abdominal; lichid liber intraperitonal.
0-20UH; în ascita chiloasă densitatea este mai mică decât O Eco: masă hiperecogenă, fixă, compresibilă; lichid liber
UH; în uroperitoneu, evaluarea tardivă postinjectare iv. de intraperitonal.
contrast iodat evidenţiază opacifierea lichidului intraperito- Recomandări de examinare: CT cu contrast administrat
neal, printr-o breşă de la nivelul căilor urinare. oral şi injectat iv.
RM: transudat: izosemnal Tl şi T2 cu :fluidele pure; Diagnostic diferenţial: apendicită acută (apendicolit),
exudat: semnal intermediar/hipersernnal T1 şi T2 (conţinut pancreatită acută (modificarile morfologice pancreatice şi pe-
proteic crescut). ripancreatice), torsiunea omentului (secundară unor chisturi,
Recomandări de examinare: eco - simplă, ieftină, permite tumori, hernii, aderenţe); torsiunea unui apendice epiploic
detectarea unor cantităţi mici de lichid de ascită; CT - dacă (masă grăsoasă cu inel hiperdens în periferie, paracolică, mai
eco este neconcludentă, pentru un bilanţ şi o caracterizare frecvent localizată în vecinatatea rectosigmoidului, modificări
superioară. parietale intestinale, îngroşarea peritoneului), mezenterită
Diagnostic diferenţial: hemoperitoneu, ascită infectată, fibro-retractilă (masă de ţesut moale localizată în rădăcina
ascită malignă, metastaze chistice peritoneale. mezenterului), cu componentă fibroasă; îngroşarea, infiltraţia,
Lista de verificare: caracterizarea lichidului de ascită deplasarea şi îngustarea anselor de intestin subţire.
este dificilă daca se analizează doar aspectul semiologic din Lista de verificare: masă lipomatoasă, ce conţine densi-
imagistica utilizată, fără corelaţie cu contextul clinico-bio- ficări în bandă, interpusă intre peretele abdominal şi colon,
logic actual şi antecedentele pacientului. în hemiabdomenul drept.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 609
evidenţierea tumorii apendiculare, a metastazelor calcificate CT: precizarea topografiei lichidului de ascită, a nodu-
şia tumorilor sincrone ovariene (44% din cazuri). lilor tumorali peritoneali; evidenţierea zonelor de stenoză
RM: implanturi chistice de-a lungul ligamentelor, colecţii digestivă (utilitatea contrastului administrat oral sau retrograd
fluide intraperitoneale, postcontrast aspectul amprentat al prin clismă); identificarea metastazelor hepatice, pulmonare,
conturului parenchimului hepatic şi splenic. osoase şi a adenopatiilor
Recomandări de examinare: CT RM: noduli tumorali peritoneali şi omentali cu semnal
Diagnostic diferenţial: carcinomatoză peritoneală, peri- intermediar în ponderatie T1 şi T2, cu gadofilie variabilă;
tonită TBC, sarcomatoză peritoneală, peritonită bacteriană. ascită (hipersemnal Tl/hiposemnal T2).
Lista de verificare: masă cu aspect chistic, ce ampren- Recomandări de examinare: CT sau RM
tează conturul şi suprafaţa parenchimului hepatic şi splenic, Diagnostic diferenţial: peritonită tuberculoasă, pseu-
poate interesa ligamentul falciform şi gastrohepatic, exclu- domixoma peritonei, mezoteliom peritoneal, lipomatoză
derea unei carcinomatoze ovariene. abdominală.
Lista de verificare: aprecierea topografiei ascitei şi ex-
tensia nodulilor tumorali şi a determinărilor secundare visce-
Bibliografie rale/osoase/ pulmonare, adenopatii, posibilitatea evidenţierii
1. F ederle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Jma- tumorii primare, apreciere riscului de ocluzie intestinală.
ging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Levy AD , Arnaiz J, Shaw JC, Sabin LH. Primary peritoneal
tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
phics 2008; 28:583-607 Bibliografie
3. Levy AD, Shaw JC, Sabin LH. Secondary Tumors and Tumorlike 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Jmaging Features with Pathologic ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373 2. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N. Peritoneal carcinomatosis.
4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub- Eur Radiol 2001, 11(11):2195-2206
peritoneal Origin: CT Findings - RadioGraphics 2005; 25:983-995 3. Yao E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta: Normal
Anatomy and Pathologic Processes. Radio Graphics 2007; 2 7: 707-720
168. Diagnosticul radio-imagistic în pato- 2. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică. Voi.I., Ed. Medicală, Bucureşti, 2007
logia congenitală, dobândită şi evaluarea 3. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computer
postoperatorie a esofagului Tomography of the Body, Thieme, New York, 2003
Mihai Popescu
168.1. Patologie congenitală (malformaţii)
I. Patologie congenitală
1. Atrezia esofagiană 168.1.1. Atrezia esofagiană
2. Stenoza esofagiană congenitală Mihai Popescu
3. Brahiesofagul
4. Diesofagul Epidemiologie: se întâlneşte într-un procent redus la
5. Chalazia nou-nascuti-unul la 3000 de nou-născuţi
6. Inelul esofagian (sindromul Schatzky) Morfopatologie: lipsa de unire între mugurele gastric şi
7. Achalazia cel faringian al esofagului primitiv precum şi lipsa de vacu-
olizare a mucoasei.
II. Patologie dobândită Simptome I semne: imposibilitatea de a hrănii copilul,
1. Afecţiuni inflamatorii spumă aerată, respiraţie zgomotoasă, episoade de cianoza la
a. Esofagita tentative de alimentare; sufocare, tuse.
b. Esofagita flegmonoasă Clasificare:
- fără comunicare cu traheea;
c. Esofagitele prin ingestie de substanţe
- segmentul superior comunică cu traheea;
caustice - segmentul inferior comunică cu traheea;
d. Esofagita tuberculoasă - ambele segmente comunică cu traheea.
2. Ulcerul esofagian(Barrett) Imagistică - metode:examenul radiologic, ecografia.
3. Diverticulul juxtas:fincterian (Zenker) Examenul radiologic:
4. Diverticulul nes:fincterian - se efectuează radiografie toraco-abdominală faţă şi profil;
- diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton
5. biverticulul epifrenic
· pe care se poate introduce lipiodol ce arată malformaţia în
6. Varicele esofagiene fund de sac la un anumit nivel;
7. Stenozele benigne cicatriceale - în cazul fistulei eso-traheale se vizualizează opacifierea
8. Stenozele esofagiene prin tumori benigne arborelui bronşic;
a. Leiomiomul esofagian - radiografia abdominală evidenţiază absenţa aerului la
b. Chistul esofagian nivelul anselor intestinale sau aer în cantitate mare la nivelul
stomacului în cazul fistulei traheo-bronsice;
c. Polipul :fibrovascular esofagian
- prezenţa leziunilor pulmonare de tip pneumonie de
9. Esofagul în sclerodermie aspiraţie, localizate în lobul superior drept, de obicei, şi care
1O. Corp ii străini esofagieni apar la examenul radiologic efectuat la 24-48 ore de la naştere.
11. Hernia hiatală Este de dorit ca diagnosticul de atrezie esofagiană să fie
12. Cancerul esofagian pus imediat la naştere şi nu după 24-48 ore şi chiar mai mult,
atunci când au apărut deja leziuni pulmonare!
III. Esofagul postoperator Ecografia prenatală evidenţiază prezenţa polihidroamni-
osului mamei precum şi absenţa vizualizării stomacului.
Recomandări de examinare: radiografie toraco-abdomi-
Bibliografie nală după cateterizarea cu sonda Nelaton;
I. Federle MP, Brooke Je.ffery R, Woodward PJ, Borhani A - Diagnostic diferenţial: diverticuli esofagieni, stenoze
Diagnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams esofagiene dobândite, mase tumorale mediastinale, hernie
&Wilkins, Philedelphia, 2009. diafragmatică congenitală
612 Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: malformatie rară, diagnosticată la Simptome I semne: apetitul conservat, stare generală
naştere cu ajutorul sondei Nelaton şi efectuarea unei radio- alterată însoţită
de anemie, vărsături.
grafii toraco-abdominale. Imagistică:
Radiologic la examenul cu substanţă de contrast bari-
tată se poate vizualiza:
168.1.2. Stenoza esofagiană congenitală - un esofag care se termină deasupra diafragmei, cardia
fiind localizată intratoracic;
Mihai Popescu - treimea medie a esofagului poate prezenta o uşoară
ectazie;
Epidemiologie: se întâlneşte rar - 5 stenoze la 100 de atrezii; - în decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.
Morfopatologie: lumenul esofagian este obliterat de o Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde Diagnostic diferenţial: brahiesofagul câştigat care
la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică; apare în urma slăbirii canalului diafragmatic sau după un
în alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită porţiune proces inflamator; brahiesofagul chirurgical care apare după
a esofagului. intervenţii pentru cura unei stenoze, polip, neoplasm.
Simptome I semne: sialoree,disfagie pentru mâncăruri so- Lista de verificare: malformaţie congenitală cu transmi-
lide şi semisolide, durere la înghiţire, pierderea în greutate; tere familială, diagnosticul fiind dat de tranzitul baritat.
Clasificare: stenoze complete şi incomplete
Imagistică:
RX - tranzit baritat; 168.1.4. Diesofagul
- diagnosticul se face prin examinare radiologică
- în cazul stenozelor complete se vizualizează stop al Mihai Popescu
substanţei de contrast supradiafragmatic însoţită de lipsa
gazelor subdiafragmatic Epidemiologie: este foarte rar
- stenozele incomplete sunt permeabile pentru suspensia Morfopatologie: este esofagul dublu rezultat din dez-
baritată şi impermeabile pentru pasta baritată voltarea unui canal rudimentar din mucoasa anterioară a
- segmentul prestenotic se dilată putând imita un me- esofagului; poate sau nu să comunice cu esofagul.
gaesofag Simptome I semne:
- ca urmare a golirii insuficiente a esofagului se instalează - poate determina manifestări cardiace şi respiratorii pre-
esofagita cronică. cum şi neurologice în cazul în care este asociat cu malformaţii
Recomandări de examinare: vertebrale;
- tranzitul baritat cu pastă şi suspensie baritată; - se asociază frecvent cu alte malformaţii
Diagnostic diferenţial: atrezia esofagiană cu sau fără Imagistică:
fistulă pentru stenozele complete; dificil, cu inel esofagian RX:
în cazul stenozelor incomplete. - radiografia pulmonară evidenţiază opacitate având
Lista de verificare: se întâlneşte rar şi se asociază cu alte intensitatea ţesuturilor moi asociind şi modificări la nivelul
malformaţii ca şi malformaţiile vertebrale, cardio-vasculare, mediastinului;
ano-rectale. - tranzitul baritat evidenţiază compresia extrinsecă a
esofagului;
US: permite diferenţierea masei chistice de o formaţiune
168.1.3. Brahiesofagul solidă
CT: evidenţiază cu exactitate localizarea înainte de inter-
Mihai Popescu
venţia chirurgicală; masă cu densităţi fluide/parafluide
Recomandări de examinare: tranzitul baritat şi CT
Epidemiologie: este adesea familial şi poate fii asociat Diagnosticul diferenţial: diverticuli esofagieni, tumori
cu alte malformaţii congenitale esofagiene, chisturi esofagiene, tumori mediastinale ce de-
Morfopatologie: lipsa de dezvoltare a esofagului în sens termină compresie extrinsecă.
longitudinal cea ce determină ascensionarea intratoracică a Lista de verificare: malformaţie extrem de rar diagnos-
esofagului abdominal şi segmentului proxima! gastric; ticată cu ajutorul tranzitului baritat şi al CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 613
Diagnosticul diferenţial: megaesofagul, stenoze esofagi- Simptome I semne: alterarea stării generale, febră, durere
ene, cancer esofagian sau gastric, sclerodermia, boala Chagas. retrosternală puternică;
Lista de verificare: reprezintă lipsa de coordonare ne- Imagistică:
urologică între musculatura esofagiană şi cea sfincteriană; Radiologie:
metoda de diagnostic este reprezentată de tranzitul baritat. - radiografia pulmonară faţă şi profil evidenţiază abcesul
retrofaringian care apare în incidenţa laterală printr-o defor-
mare fusiformă a părţilor moi paravertebrale;
168.11. Patologie dobândită - restul localizărilor devin vizibile numai când perforează
în mediastin sub forma unei opacităţi situate în spaţiul clar re-
trocardiac sau sub forma unei opacităţi mixte paracardiace;
168.11.1. Afecţiuni inftamatorii - examenul cu substanţa de contrast sterilă evidenţiază
traiectul fistulos.
168.11.1.a. Esofagita CT:
Mihai Popescu - masă cu densităţi fluide /parafluide cu captarea subs-
tanţei de contrast
Epidemiologie: frecvent întâlnită la adulţi; - imagine de abces localizat la orice nivel al esofagului
Morfopatologie: cu prezenţa de adenopatii mediastinale;
- este rezultatul unei iritaţii fizice,termice, bacterine sau - stabileşte extensia leziunii şi a complicaţiilor;
mecanice. - permite un diagnostic diferenţial;
Recomandări de examinare: examenul CT;
- poate fi acută sau cronică;
Simptome I semne: discomfort abdominal, durere pre- Diagnostic diferenţial: alte tipuri de esofagite
cordială, pirozis, anorexie, pierdere ponderală.
Lista de verificare: este o formă gravă de esofagită fiind
determinată de instrumentele medicale, corpi străini sau prin
Imagistică:
RX: tranzitul baritatevidentieaza pasaj redus al bariului, propagarea unor infecţii de vecinătate.
hipertrofie de mucoasă, relief sinuos, reflux esofagian, con-
tur dinţat, segmente spastice sau cu lumen redus prin edem,
supradistensie, hipotonie; 168.11.1.c. Esofagitele prin ingestie de
CT:
substanţe caustice
- îngroşare uniformă, circumferenţială la nivelul segmen-
tului esofagian, cu captarea substanţei de contrast la acest Mihai Popescu
nivel şi zone hipodense expresie a edemului;
- noduli transmurali, zone de ulceraţie şi fistule.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Epidemiologie: frecvent întâlnite;
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian; stenozele Morfopatologie:
esofagiene, stricturi; achalazia; dispepsie funcţională. - este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul
şi importanţa leziunilor depinde de natură, vâscozitatea şi
Lista de verificare: frecvent întâlnită la adulţi, fiind
concentraţia substanţei, de modul de ingerare şi dinamica
dată de agresiunea fizică, chimică, infecţioasă; metoda de
examinare de referinţă este tranzitul baritat. esofagului);
- leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fizio-
logice;
168.11.1.b. Esofagita ftegmonoasă - în ingestia accidentală - leziunile cele mai grave sunt
în regiunea superioară a esofagului;
Mihai Popescu Faza acută
1. Congestie precoce a stratului mucos
Epidemiologie: mai rar întâlnită comparativ cu celelalte 2. Ulceraţie în mucoasă, musculară sau chiar perie-
tipuri de esofagite; sofagiană
Morfopatologie: leziuni la nivelul peretelui esofagian 3. Reparaţie, cu apariţia burjonilor
date de răniri cu corpi străini sau instrumentar medical precum 4. Cicatrizare, cu apariţia de stenozări
şi de propagarea unei infecţii din apropiere; Faza cronică - dominată de cicatrice.
Capitolu/ 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 615
Grd. I: interesează mucoasa şi submucoasa, peristaltismul CT: utilizat pentru excluderea altor cauze;
nu e afectat iar cicatricea nu are urmări deosebite Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
Grd. II: afectat stratul muscular, peristaltismul este dis- Diagnostic diferenţial: ulcer esofagian, cancer esofagian.
părut ~ stenoze cicatriceale stenozante Alte tipuri de esofagite specifice:
Grd. III: interesează tot esofagul ~ periesofagită ~ risc - esofagita luetică determină stricturi esofagiene;
de perforare. - actinomicoza - produce stenoze şi fistule esofagiene
Simptome I semne: durere puternică buco-faringiană şi Lista de verificare: esofagita specifică, fiind rar întâlnită
retro-sternală după ingestie, disfagie, salivaţie excesivă; în tuberculoză.
Imagistică:
Radiologic:
1. Stadiul de congestie: fără substanţă baritată, cel mult 168.11.2. Ulcerulesofagian (Barrett)
substanţe opace sterile; mediastin larg± trahee, esofag împin-
se în faţă sau lateral; diafragm imobil prin paralizia frenicului; Mihai Popescu
extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar imediat)
2. Din ziua a 7-a: suspensii opace f. diluate, în cantitate Epidemiologie: rar, datorită semnelor radiologice greu
redusă, preferabil sterile; contur dinţat, relieful mucos cu decelabile
aspect de mozaic; peristaltică slabă/absentă, uneori hipertonie Morfopatologie: se produce datorită agresiunii clorhi-
supralezional dro-peptice, determinând apariţia unei esofagite peptice,
3. După 40 de zile: se poate folosi suspensie sau chiar corozive;
pastă; deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală; - bariu în Simptome I semne: epigastralgii, hematemeze mari,
căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la disfagii, vărsături;
fiecare strâmtoare; stop complet la o stenoză strânsă; deasu- Imagistică:
pra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de stază); RX: tranzit baritat
examinarea stomacului pentru depistarea leziunilor, apreci-
erea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag; radiografia
- semne directe = nişa
- imagine de plus de umplere unică, de dimensiuni mici,
..//;
pulmonară evidenţiază mediastinite, pleurezii, pneumonii, orientată uneori caudal, care dă spasme circulare cu caracter
pneumoperitoneu local;
CT - utilizată pentru stabilirea extensiei şi a complicaţiilor; - inconstantă, dimensiuni reduse
Recomandări de examinare: tranzit cu substanţă sterilă - în ulcerele vechi: - din profil, formă conică sau aspect
Diagnostic diferenţial: stenoze maligne, anafilaxia, ascuţit, ca un ghimpe;
laringotraheobronsită. - din faţă: plus de umplere persistent între pliuri; mai
Lista de verificare: apare după ingestia de substanţe frecventă pe peretele anterior; distensia gazoasă: bună
caustice determinând stenoze esofagiene. evidenţiere a nişei;
- semne indirecte = incizură spastică, stenoza organului
cu dilatare şi stază suprajacentă
168.11.1.d. Esofagita tuberculoasă - incizura spastică - 3 aspecte:
1. uni- sau bilaterală deasupra nişei;
Mihai Popescu 2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii;
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului,
Epidemiologie: rar cu incizură foarte discretă;
Morfopatologie: se produce prin expectoraţii bacilifere, - stenoza se instalează lent;
fistulă dintr-un ganglion cazeos sau prin diseminare miliară; - diagnosticul de certitudine.se face prin esofagoscopie.
forme ulcerate, vegetante şi stenozante; Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Imagistică: Diagnosticul diferenţial: cancerul esofagian forma ste-
RX: nozantă, diverticulul esofagian.
- tranzitul baritat - ulcerul tuberculos care are aspect de Lista de verificare: se produce prin regurgitaţie de suc
nişă în formă de ciupercă; gastric, ce produce autodistrugerea mucoasei esofagiene;
- radiografia pulmonară identifică leziunile tuberculoase diagnosticul este pus tardiv datorită semnelor radiologice
pulmonare; greu decelabile.
r
!
!
616
CT: masă intraluminală cu densităţi variabile în funcţie - tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra
de conţinutul de ţesutul grăsos şi fibrovascular, comportament de diafragm;
postcontrast dependent de aceeaşi factori, în general captează CT: util pentru excluderea altor cauze de natură tumorală
la nivelul componentei tisulare şi vasculare; Recomandări de· examinare: tranzitul cu pastă şi sus-
RM: hiposemnal periferic, hipersemnal central T1, hipo- pensie baritată.
semnal central şi izo-semnal periferic T2, captare de SDC; Diagnostic diferenţial:
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT - achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, tumoră
Diagnosticul diferenţial: cancer esofagian; melanom stenozantă.
malign primar; chisturi esofagiene; stenoze esofagiene. Lista de verificare: reprezintă afectarea ţesutului conjun-
Lista de verificare: tumoră benignă esofagiană rar întâl- ctiv şi formare de ţesut de granulaţie ce înlocuieşte epiteliul;
nită, localizată la nivelul esofagului cervical, ce poate atinge cauza este necunoscută având însă şi transmitere genetică;
dimensiuni de până la 15 cm; pedicul inserat la joncţiunea se însoţeşte şi de alte afectări extradigestive.
faringo-esofagiană; metoda de diagnostic este reprezentată
de tranzitul baritat şi examenul CT.
168.11.10. Corpii străini esofagieni
Mihai Popescu
168.11.9. Esofagul în sclerodermie
Mihai Popescu Epidemiologie: 80% dintotal apar la copii;
- la adulţi: oase de peşte şi animale;
Epidemiologie: 14, 1/milion persoane; se întâlneşte la - la copii: monede, jucării, bijuterii;
persoanele între 30-50 ani. Morfopatologie: corp străin în lumenul esofagian;
Morfopatologie: 1. Corpi străini netezi, cu formă regulată, care respectă
- afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi mucoasa ---+ blocare a esofagului
dispariţia epiteliului care este înlocuit cu ţesut de granulaţie 2. Corpi străini cu contur neregulat, ascuţiţi, care lezează
- etiologia autoimună peretele ---+ complicaţii septice
Simptome I semne: Simptome I semne: aspimptomatic I disfagie, odinofagie,
1. esofagiene: disfagie, regurgitaţii, durere şi senzaţie de durere toracică, sialoree, regurgitare, vomă, senzaţie de corp
plenitudine epigastrică; se asociază cu alte semne induse de străin, stridor, tuse, înecare.
afectarea digestivă: Imagistică:
2. la nivelul intestinului subţire: balonare, durere abdo- RX - radiografie cervicală laterală, tranzit cu substanţă
minală, scădere ponderală, anemie, de contrast, radiografie toracică;
3. la nivelul colonului: constipaţie cronică, episoade de - cu atenţie, în incidenţe diferite şi obligatoriu în două
obstrucţie intestinală; incidenţe perpendiculare una pe alta;
Imagistică: - corpi străini radioopaci I radiotransparenti
RX: tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de - un corp străin radiotransparent dă o imagine lacunară,
suspensie lichidă ce scot în evidenţă aspectul dilatat şi aton substanţa de contrast desenează conturul corpului sau se poate
al esofagului; opri pe suprafaţa corpului;
1. modificări morfologice: - corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul
- calibru crescut, pliuri şterse periesofagian:
- brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului con- - prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical;
junctiv) - lărgirea spaţiului prevertebral;
2. modificări funcţionale: - prezenţa de aer în mediastin
- hipotonie, chiar atonie în segmentul interaorto-bronşic - corpul străin oprit la gura esofagului:
prin periesofagită - deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile
- absenţa peristalticii, evacuare doarîn poziţie ortostatică piriforme
- acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită - după extracţia corpului străin se vor repeta examină
- aer persistent în esofag, menţinându-l destins---+ esofag rile pentru a se vizualiza sau exclude eventualele traiecte
de sticlă fistuloase;
,.
- post contrast se vizualizează o captare la nivelul CT: rol: detectarea carcinomului esofagian la pacienţii
ţesutului tumoral care, astfel, se delimitează; cu esofagoplastie. Aspecte:
- în cazul extensiei în vecinătate se vizualizează invazia - minimă dilataţie şi un diametru mai mare al esofagului
structurilor adiacente precum şi prezenţa adenopatiilor; reconstruit comparativ cu diametrul anterior reconstrucţiei;
complicaţii ca fistula eso-bronsică pot fi observate după - îngroşarea pereţilor sau prezenţa unei zone tisulare,
administrarea de contrast oral steril; localizate frecvent la nivelul ariei de anastomoză;
Clasificarea TNM: - prezenţa adenopatiilor şi a metastazelor hepatice şi
T1 - tumoră mai mică de 5 cm în sens longitudinal, fără pulmonare
îngroşarea circumferenţială a pereţilor; Recomandări de examinare: tranzitul baritat; în cazul în
T2 - tumoră mai mare de 5 cm în sens londitudinal, cu care se suspicionează un cancer la nivelul esofagului plastic
îngroşarea circumferenţială a pereţilor sau obstrucţia lume- sau al gurii de anastomoză, se indică şi examenul CT.
nală; Diagnostic diferenţial: megaesofag, varice esofagiene,
T3 - extensia tumorii la nivelul grăsimii periesofagiene; tulburări de funcţionale.
T4 - invazia structurilor adiacente Lista de verificare: esofagul plastic cel mai frecvent
Nl - invadarea ganglionilor regionali (cervicali, medias- utilizat este cel din marea tuberozitate gastrică; reconstruirea
tinali, perigastrici); esofagului este des întâlnită în ingestia de substanţe caustice
N2 - metastazare la distanţă; invadarea ganglionilor şi în cancere; complicaţiile care pot apărea sunt reprezen-
celiaci; tate de stenoze, apariţia cancerului, tulburări de deglutiţie,
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT inflamaţii.
Diagnostic diferenţial: stricturi inflamatorii (esofagite
postcaustice, esofagite infecţioase, reflux esofagian); corpi
străini; tumori benigne. 169. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
Lista de verificare: cel mai frecvent tip de cancer este
cel cu celule scuamoase; este cancerul cu un prognostic
logia congenitală, dobândită şi evaluarea
nefavorabil din cauza diagnosticului tardiv; metode: tranzit postoperatorie gastro-duodenală
baritat, CT. Zoia Stoica
I. Patologia congenitală
168.111. Esofagul postoperator
1. Microgastria
Mihai Popescu 2. Duplicaţia gastrică
3. Diverticulii gastrici congenitali
Epidemiologie: cele mai utilizate tehnici de reconstrucţie 4. Nodulii pancreatici ectopici
sunt reprezentate de transpoziţia gastrică şi interpoziţia 5. Situsinversus
colonului; 6. Stomacul intratoracic
Morfopatologie: 7. Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului
- refacerea esofagului din stomac - din marea tuberozitate
8. Eventraţia diafragmatică congenitală
gastrică, din jejun şi din colon, rezultând esofagul plastic;
- tipuri de esofag plastic:
9. Megaduodenul
- din jejun 10. Atrezia duodenală
- din colon 11. Mezenterul comun
- din marea tuberozitate gastrică 12. Duplicaţia duodenală
Simptome I semne: pacient cunoscut cu intervenţie de
II. Patologia dobândită
reconstrucţie a esofagului;
1. Ulcerul gastric
Imagistică:
RX - tranzit baritat: rolul examenului radiologic: 2. Gastritele
- precizarea stării de funcţionalitate a esofagului plastic a. Gastrita acută erozivă
- identificarea prezenţei unor obstacole mecanice sau b. Gastrita cronică hipertrofică
funcţionale, indicând locul, întinderea şi gradul lor; c. Gastrita Menetrier
622 Radiologie imagistică medicală
Epidemiologie:
- rară, comparativ cu alte duplicaţii ale tubului digestiv;
- mai frecventă la sexul feminin.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 623
169.11.2.d. Gastrita atrofică vent; numărul de limfocite intraepiteliale este de 1O ori mai
mare în gastrita limfocitară decât în gastrita cronică asociată
Zoia Stoica infecţiei cu H. pylori.
Localizare: predomină la nivelul corpului gastric.
Epidemiologie: prevalenţa creşte cu vârsta, după 50 Simptome I semne: manifestări dispeptice nespecifice
ani interesează 17-37% din populaţie; asociată cu anemia (greaţă, dureri epigastrice, vărsături); posibil asimptomatică.
pernicioasă. Imagistică - metode:Rx cu Ba
Morfopatologie: mucoasă subţiată, transparentă, cu pliuri Rx cu Ba:
dispărute; posibilă asociere cu metaplazia intestinală. - pliuri îngroşate, cu aspect nodular;
Localizare: - ulceraţii;
- tipul A: la nivelul fornixului şi corpului - mecanism imun; - eroziuni varioliforme largi.
- tipul B: la nivelul antrului - infecţie cu H. pylori, alţi Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
- în timp poate dezvolta necroză centrală cu aspect trans- Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
sonic şi delimitare neregulată. Diagnostic diferenţial: leiomiomul.
CT: Lista de verificare: tumoră rară de ţesut muscular neted,
- masă bine delimitată; cu precădere în decada 4-7, cu punct de plecare la nivelul
- poate conţine calcificări; antrului; imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din con-
- de obicei este protruziv dar se poate dezvolta şi extra- turul organului; poate prezenta necroză centrală şi calcificări.
gastric;
- este acoperit de mucoasă normală (iodofilă), putând
apărea şi ulceraţia; 169.11.3.d. Neurofibromul gastric
- dificil de diferenţiat
imagistic de unleiomiosarcom.
Zoia Stoica
Recomandări de examinare: iniţial Rx cu Ba, asociată cu
US şi CŢ pentru precizarea sigură a diagnosticului.
Diagnostic diferenţial: leiomiosarcom, leiomioblastom. Epidemiologie:
Lista de verificare: cea mai frecventă tumoră gastrică - ambele sexe pot fi afectate;
benignă, cu dimensiuni ce variază de la 1 cm la mărimi
- rar întâlnit în copilărie;
impresionante comprimând şi îngustând lumenul gastric; - incidenţa începe să crească începând cu pubertatea.
imagine lacunară; cu timpul poate regresa spontan şi poate Morfopatologie: are ca punct de plecare fibrele nervoase
prezenta calcificări în interior. din plexurile subseroase (Auerbach) ale peretelui gastric, mai
puţin frecvent din cele submucoase (Meissner) (predominant
antral); majoritatea rămân mici şi asimptomatice toată viaţa,
fiind descoperite incidental.
169.11.3.c. Leiomioblastomul gastric Simptome I semne: dureri abdominale; vărsături; anore-
Zoia Stoica xie, pierdere ponderală; anemie; sindrom dispeptic.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
RxcuBa:
Epidemiologie: poate apărea la orice vârstă, cu precădere
- lacună benignă sub forma unui minus de umplere, de
în decada 4-7, mai frecvent la sexul masculin.
dimensiuni variate, unică sau multiplă, mobilă sau fixă, cen-
Morfopatologie: tumoră rară de ţesut muscular neted;
trală sau marginală, cu contururi nete, regulate;
punct de plecare de obicei la nivelul antrului; în funcţie de
- pliurile mucoasei nu sunt modificate.
dimensiuni are tendinţa de a se maligniza, dând metastaze
US: ecogenitate variabilă, cel mai adesea crescută.
hepatice precum şi la nivelul altor structuri (aproximativ
CT:
10% din cazuri); un mare subgrup de leiomioblastoame şi
- formaţiune ovalară, bine delimitată, dezvoltată în pe-
leiomioame cu gena KITT (CD 117) pozitivă aparţin tumorilor
retele gastric, acoperită de mucoasă normală;
stromale gastrointestinale (GIST).
- încarcă contrast mai puţin decât leiomioamele;
Simptome I semne: durere epigastrică sau doar uşor
- de obicei nu se calcifică.
disconfort postprandial; RDS exteriorizată prin hematemeză,
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, completat de US
melenă sau doar hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie
şi CT pentru susţinerea diagnosticului.
antro-pilorică).
Diagnostic diferenţial: cu alte tumori gastrice benigne.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US.
Lista de verificare: de obicei expresia bolii Recklingha-
Rxcu Ba:
usen; poate fi unic sau multiplu; fără modificarea pliurilor;
- imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
încarcă contrast mai puţin decât leiomioamele.
organului;
- nu întrerupe pliurile mucoasei;
- peristaltică normală. 169.11.3.e. Schwannomul gastric
US:
- structură hipoecogenă, omogenă, asemănătoare leio- Zoia Stoica
miomului;
- dimensiuni mai mari decât leiomiomul şi margini slab Epidemiologie: întâlnit între 30-50 ani;
delimitate; Morfopatologie: se dezvoltă din elementele tecii de mi-
- poate prezenta necroză centrală, calcificări. elină; benign, creştere lentă, degenerează foarte rar malign;
632 Radiologie imagistică medicală
invadează mucoasa şi musculara proprie, fără a se extinde în Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
structurile adiacente; ulcerează în 50% din cazuri. Localizare: Rx cu Ba:
mai frecvent pe mica curbură. - formă normală a stomacului;
Simptome I semne: frecvent asimptomatic; durere epigas- - lacunele realizate sunt depresibile, îşi schimbă contu-
trică; HDS, anemie; vărsături; masă tumorală palpabilă. rurile la compresiune sau odată cu peristaltica;
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT. - mucoasă supraiacentă normală.
RxcuBa: US: formaţiune cu ecogenitate variabilă, cel mai adesea
- când ajunge să fie evidenţiată radiologic tumora are crescută (în abordarea externă) sau scăzută (în explorarea
dimensiuni voluminoase; · endocavitară).
- imagine lacunară, bine delimitată, neomogenă (suprafaţa CT:
sa prezintă zone în care bariul este reţinut - expresie a micilor - confirmă diagnosticul;
ulceraţii consecutive degenerescenţei chistice multiple); - lipoamele au densităţi negative (sub -80UH) ..
- confluarea acestor zone de pierdere de substanţă, Recomandări de examinare: CT stabileşte cu uşurinţă
duce la formarea în centrul lacunei a unei nişe cu contururi diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
neregulate. Diagnostic diferenţial: leiomiom, fibrom, tumori neu-
US: rogene; ulcerul gastric; varicele fomixului; boala Menetrier;
- formaţiune tumorală bine delimitată, hipoecogenă, cancerul gastric; granuloame inflamatorii postoperatorii.
situată în musculara proprie, realizând uneori exulceraţie la Lista de verificare: tumoră ce provine din ţesutul adipos
nivelul mucoasei; submucos, localizată la nivelul antrului; lacune depresibile, CT
- uneori, obstrucţie parţială a pilorului. stabilind diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
CT:
- masă rotundă, bine delimitată cu atenuare omogenă;
- fără tendinţă la hemoragie sau transformare chistică. 169.11.4. Tumorile gastrice maligne
IRM: Tl: izo sauhiposemnal; Tl C+ (Gd): captare tardivă
dar uniformă a substanţei de contrast; T2: hipersemnal. 169.11.4.a. Adenocarcinomul gastric
Recomandări de examinare: Rx cu Ba completat de US,
CT şi IRM pentru susţinerea diagnosticului.
Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: tumori stromale gastrointestinale;
leiomiom gastric; neurofibrom gastric. Epidemiologie: 95% din tumorile stomacului;
Lista de verificare: tumoră cu creştere lentă, ce se dez- - după vârsta de 50 ani;
voltă la nivelul corpului gastric şi antral; dezvoltare de obicei - M:F=2:1.
endogastrică, dezvoltarea exogastrică este sugestivă pentru Morfopatologie: Forme anatomo-patologice:
o tumoră pediculată; imagine lacunară, neomogenă, putând . 1. carcinom vegetant: polip unic, sesil, cu suprafaţa nete-
avea aspect de nişă în lacună. dă, cepoate ulcera; polip pediculat; formaţiune cu localizare
intraluminală şi creştere expansivă în suprafaţa.
2. carcinom infiltrativ: procesul începe în submucoasă şi
169.11.3.f. Lipomul gastric musculară, mucoasa rămânând mult timp intactă; iniţial pro-
ces limitat, când cuprinde circular peretele gastric, lumenul
Zoia Stoica se stenozează rezultând bilocularea gastrică; infiltraţia poate
cuprinde o regiune gastrică mai extinsă (antrul sau fomixul);
Epidemiologie: întâlnit între 50- 60 ani; 2-3% din tumo- formele avansate realizează schirul gastric.
rile gastrice benigne. 3. carcinom ulcerat: pierderile de substanţă se fac într-un
Morfopatologie: provine din ţesutul adipos submucos; ţesut dens, prin afectarea zonelor insuficient irigate; ulceraţia
ţesut adipos bine diferenţiat, înconjurat de o capsulă fibroasă; se produce pe o formaţiune care proemină în lumen; fundul
creştere lentă. ulceraţiei acoperit de material necrotic.
Localizare: în 70% din cazuri localizare antrală. Localizare: fomix; al corpului gastric; antrale.
Simptome I semne: poate fi asimptomatic; durerea Simptome I semne: inapetenţă, pierdere ponderală, uneori
abdominală şi sindromul dispeptic sunt cele mai frecvente dureri, vărsături alimentare.
simptome; invaginaţie, obstrucţie, hemoragie. Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 633
gastrică, carcinomul duodenal, metastazele intestinale, lim- Simptome I semne: foarte rar simptomatică; durere epi-
fomul, carcinomul ampular. gastrică; hemoragie gastrointestinală superioară; obstrucţie
Lista de verificare: verificarea antecedentelor de polipoză gastrointestinală superioară; se poate complica cu pancreatită
familială/ examen de screening pentru polipoza familială; cronică, ulcer duodenal, gastrită erozivă cronică, invaginaţie
lacună net delimitată, cu posibilă nişă; potenţial de malig- duodenală, malignizare.
nizare. Localizare:
- tip difuz: DI proximal de ampulă;
- tip solitar(hamartom): la joncţiunea Dl cu DII, pe
169.11.5.d. Duodenitele peretele posterior.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT
Zoia Stoica Rx cu Ba:
1. forma difuză:
Epidemiologie: afectează ambele sexe, predominant pe - multiplii noduli, rotun2:i, mici localizaţi în duodenul
cel masculin. proximal;
Morfopatologie: inflamaţia mucoasei duodenale; edem - eroziunile sau mucoasa îngroşată pot indica duodenita
submucos; eroziuni superficiale sau ulceraţii profunde. 2. forma circumscrisă
Simptome I semne: dureri abdominale; greaţă, vărsături; - nodulară, la nivelul bulbului.
hemoragie digestivă în cazul ulceraţiei. 3. forma adenomatoasă:
Localizare: pot interesa un segment sau duodenul în - una sau mai multe leziuni polipoidale sesile sau pe-
totalitate. diculate.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT. CT: aspect similar cu cel al polipilor;
Rx cu Ba: îngroşarea mucoasei duodenale; spasm duo- Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
denal; ulceraţii profunde sau superficiale; evacuare gastrică Diagnostic diferenţial: duodenita, polipoza hamartoma-
întârziată. toasă/familială, cancerul duodenal cu invazie pancreatică,
CT: metastaze duodenale şi limfoame.
- la administrarea substanţei de contrast orale se eviden- Lista de verificare: multiplii noduli pe DI; leziuni poli-
ţiază îngustarea lumenului duodenal, îngroşarea mucoasei poidale sesile sau pediculate.
duodenale, distensie gastrică; ·
- fluid adiacent mucoasei duodenale îngroşate;
- în cazul perforaţiei - extravazarea substanţei de contrast 169.11.5.f. Cancerul duodenal
orale pararenal anterior sau în cavitatea peritoneală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Zoia Stoica
Diagnostic diferenţial: colecistita, pancreatita, colica
ureterală, abces hepatic, sindrom Bouveret, sindrom Zollin- Epidemiologie: rar, incidenţa creşte cu vârsta, vârsta
ger-Ellison. medie 60 ani; incidenţa uşor crescută la sexul masculin,
Lista de verificare: spasmul bulbului duodenal; pliuri Morfopatologie: poate fi: adenocarcinom, sarcom,
îngroşate cu aspect nodular la nivelul duodenului proximal. carcinoid, GIST, limfom; polimorfism celular şi nuclear;
diferenţiere moderată; 20% slab diferenţiate.
Simptome I semne: durere în etajul abdominal supe-
169.11.5.e. Hiperplazia glandelor Brunner rior; greaţă, vărsături, pierdere ponderală, anemie, HDS,
melenă.
Zoia Stoica
Localizare: 15% în DI; 40% în DII; 45% în duodenul distal
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT
Epidemiologie: mai frecvent întâlnită între 40-60 ani; Rx cu Ba: modificarea aspectului normal al mucoasei duo-
5-10% din afecţiunile duodenale. denale; aspect ulcerat I polipoid; îngustare circulară a lumenu-
Morfopatologie: tip difuz: glande Brunner proeminente, lui; în examinările tardive - retenţia bariului la locul leziunii.
separate de septuri fibroase; tip solitar (hamartom): hetero- US: masă hipoecogenă duodenală cu ecogenitate centra-
genitate structurală - acini, duete, ţesut muscular neted, ţesut lă - „pseudokidneysign"; ecoDoppler: invadarea structurilor
adipos şi limfoid. vasculare adiacente.
638 Radiologie imagistică medicală
- distensia ansei aferente; masă cu densităţi de tip li- 169.111.4. Ulcerul postoperator
chidian adiacentă capului şi cozii pancreasului, realizând o
ansă în formă de U în jurul acestuia; creşterea presiunii la
Zoia Stoica
nivel ampular poate determina obstrucţie biliară cu dilataţie
ductală, chiar pancreatită acută; Epidemiologie:
Diagnostic diferenţial: sindrom dumping precoce, pato- - cea mai importantă şi mai gravă suferinţă observată
logie biliară, pancreatita acută, pseudochist de pancreas. după intervenţiile chirurgicale pe stomac;
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast - în 10-30% din cazuri apare după gastroenteroanasto-
orală. moză;
Lista de verificare: vărsături abundente având conţinut - în 3% din cazuri după rezecţia gastrică;
biliar şi alimentar; opacifiere iniţială a ansei aferente, urmată - este mai frecvent întâlnit la sexul masculin.
de evacuare şi imposibilitatea umplerii ulterioare; posibilă Morfopatologie: rezecţie gastrică inadecvată, fragment
obstrucţie biliară/pancreatică. antral restant, gastrinom, ansă aferentă prea lungă.
Simptome I semne:
- dureri nocturne localizate în epigastru, mai puternice
169.111.3. Gastrita postoperatorie decât înaintea intervenţiei chirurgicale;
- foarte rar instalarea unui ulcer se obiectivează printr-o
Zoia Stoica complicaţie: hemoragie, peritonită, fistulă gastrocolică,
stenoză.
Epidemiologie: la peste 90% din bolnavii cu rezecţie Localizare:
gastrică. - la nivelul gurii de anastomoză şi în porţiunea iniţială a
Morfopatologie: evoluţie posibilă către metaplazie in- ansei eferente, la câţiva cm de locul anastomozei;
testinală sau neoplazie. - rar pe ansa aferentă sau la nivelul stomacului.
Simptome I semne: determinată de refluxul biliar în sto- Imagistică -metode: Rx cu substanţă de contrast orală.
mac; posibil asociată cu prezenţa H. pylori; ocazional dureri Rx cu substanţă de contrast orală:
epigastice; vărsături biliare; greaţă, pierderea apetitului. - nişa constituie modificarea directă şi sigură care traduce
Imagistică - metode: Rx cu substanţă de contrast. existenţa radiologică a ulcerului postoperator;
Rx cu substanţă de contrast: - pe imaginea de faţă, apare sub forma unei opacităţi
- pliurile gastrice sunt hipertrofiate, neregulate, rigide, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile în funcţie de
cu numeroase mamelonari, nu se aplatizează la compresiune stadiul evolutiv în care este examinat ulcerul;
dozată; - nişele recente pot fi foarte mici, chiar punctiforme, motiv
- alteori pliurile sunt în număr redus, subţiri, fine, rigide pentru care este necesară o cantitate redusă de substanţa opacă;
- aspect de gastrită atrofică; - compresiunea dozată permite o apreciere mai bună
- eventualele imagini lacunare marginale, date de proce- a aspectului leziunii şi disocierea unor imagini care se pot
sul de gastrită şi perigastrită sunt situate în vecinătatea gurii de suprapune la nivelul gurii de anastomoză;
anastomoză, deşi au contururi şterse; dispar la compresiunea - uneori nişa are în jurul său o zonă mai clară, determi-
dozată şi reapar odată cu încetarea compresiunii; nată de prezenţa edemului inflamator sau a unor pliuri de
- în forma mixtă a gastritei, mucoasa bontului prezintă mucoasă mai groase;
atât pliuri hipertrofice, sinuoase cât şi zone plate întinse, - prezenţa procesului inflamator poate favoriza eviden-
lipsite de relief. ţierea imaginii de nişă sau dimpotrivă împiedică vizualizarea
Diagnostic diferenţial: sindromul de ansă aferentă; acesteia;
imaginile lacunare trebuiesc diferenţiate de cele care apar în - un element important pentru diagnostic îl constituie
neoplasmul gastric (nu dispar la compresiune dozată). convergenţa pliurilor mucoasei către nişă;
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast. - pe imaginea de profil nişa are de obicei aspect diver-
Lista de verificare: frecvenţa foarte ridicată la pacienţii ticular;
cu anastomoze gastrice; gastrita de tip atrofie/hipertrofic. - uneori la examenul în ortostatism, nişa poate prezenta
nivel orizontal;
- modificări precum stomita, jejunita şi gastrita însoţesc
frecvent ulcerul peptic.
640 Radiologie imagistică medicală
------··--·---------·-·-·-----
b. Ocluzia intestinală - malrotaţia cea mai frecventă: cecul pe linia mediană sau
c. Herniile la stânga, fiind fixat, prin benzi fibroase care intersectează
d. Invaginaţia duodenul, de ficat.
e. Volvulusul - anomalii asociate: omfalocelul, gastroschizisul, hernia
diafragmatică, asplenia /polisplenia, stenoza/atrezia duode-
f. Fistule enterice
nală, pancreasul inelar, agenezia pancreatică dorsală, boala
g. Traumatisme intestinale
Hirschsprung, VP preduodenală, anomalii ale VCI.
h. Modificări postoperatorii Simptome I semne:
6. Patologie vasculară - abdomen acut, distensie abdominală
a. Ischemia intestinală - vărsături cronice, întârzierea creşterii şi dezvoltării.
b. Ocluzia AMS - complicaţii: obstrucţie, volvulus, aderenţe.
c. Tromboza acută a VMS Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
d. Ischemia intestinală cronică Rgr. abdominală
e. Pneumatoza intestinală - semnul „bulei duble" („double bubble"): distensie gas-
trică şi duodenală, colabarea parţială a jejunului şi ileonului.
7. Patologie diversă
Rx cu Ba
a. Enteroptoza
- lipsa rotaţiei: intestinul subţire în dr., colonul în stg.
b. Diverticulii intestinului subţire
cavităţii abdominale.
c. Malabsorbţia - rotaţie incompletă: cecul imediat inferior pilorului.
d. Insuficienţa valvei ileocecale - coloana de bariu se întrerupe brusc/cu aspect spiralat
e. Enterita de iradiere la nivelul duodenului.
f. Ileusul meconial - irigografia normală nu exclude malrotaţia şi nici vol-
vulusul.
CT:
Bibliografie - identifică poziţia tuturor segmentelor intestinale.
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - - vena mezenterică superioară situată ventral sau la
Diagnostic Jmaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 stânga arterei mezenterice superioare - volvulusul intestinal
2. Gourtsoyiannis NC - Radiologica! imaging ofthe small intestine, determină aspectul de spirală al intestinului şi vaselor mez-
Springer, Berlin, 2002 enterice torsionate.
3. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology, Recomandări de examinare: tranzit baritat (seriografie)
3rd Ed, vol. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007 Diagnostic diferenţial: hernia paraduodenală
Lista de verificare: intestinul subţire pe partea dreaptă
a abdomenului; colonul la stg.; inversarea poziţiilor VMS
170.1. Patologia congenitală . şiAMS.
- frecvent secundară afectării pulmonare. - tranzit ileal întârziat, la nivelul cecului: umplere neo-
- diseminare hematogenă, directă sau prin ingerarea mogenă, vacuolară şi cu dificultăţi de tranzit.
alimentelor infectate (M. bovis ). - stadiul III: segmente îngustate, rigide, modificări de
Morfopatologie: periviscerită, adenopatii calcificate, anse intestinale cu contur
- inflamaţia şi fibroza peretelui intestinal şi a ganglionilor neregulat, anfractuos.
limfatici loco-regionali. US:
- ulcerarea mucoasei rezultă din necroza plăcilor Peyer, a - metodă sensibilă în detectarea TB intestinale
foliculilor limfatici şi ca urmare a trombozei vasculare; fibro- - anse intestinale dilatate şi îngroşări nespecifice ale pere-
za extensivă duce la îngroşarea peretelui intestinal, apariţia telui intestinal, cu aspect de halou hipoecogen, cu dimensiuni
formaţiunilor pseudotumorale, posibile stenoze. mai mari de 5 mm.
- regiunea ileocecală afectată în 90% din cazuri, cu în- - ulceraţiile pot fi identificate ocazional.
groşarea parietală a valvei ileocecale şi scurtarea segmentului - ghidaj pentru biopsiile ganglionare.
anatomic. - îngroşarea mezenterului de cel puţin 15 mm şi hipere-
- limfadenopatii regionale cazeificate central. cogenicitatea acestuia+ limfadenopatii mezenterice - aspect
- stomacul şi intestinul subţire proximal rar implicate. ecografic caracteristic tUberculozei abdominale precoce.
- granuloamele cazeoase - caracteristice; frotiu şi cultură CT:
pentru micobacterii. - limfadenopatii mezenterice hipodense (necroză caze-
Localizare: oasă) sau implicarea organelor parenchimatoase pot indica
- frecvent în regiunea ileocecală, distribuţia tuberculozei o etiologie tuberculoasă.
urmând traseul vaselor limfatice. - frecvent, îngroşare uniformă sau heterogenă a valvei
Simptome I semne: ileocecale.
- TB gastrointestinală frecvent asimptomatică. Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT, US
- scădere ponderală, subfebrilitate, dureri abdominale Diagnostic diferenţial: leziunile ileocecale, tumori cecale
difuze, tulburări de tranzit intestinal. maligne primare; amoebiaza; boala Crohn.
- radiografia toracică fără modificări sau testul cutanat la Lista de verificare: adenopatiile, mai ales în abdomenul
tuberculină negativ nu exclud TB extrapulmonară. superior.
Complicaţii:
- stricturi, obstrucţie, fistule, apendicită cronică, enteroliţi.
Imagistică - metode: rgr. abdominală, irigoscopie, US, CT 170.11.1.c. Ascaridioza, giardiaza,
Radiografia pulmonară: amibiaza
- obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
frecvent negativă la pacienţii cu tuberculoză intestinală. Zoia Stoica, Cristian Constantin
Rgr. abdominală
- dilataţii segmentare ale anselor, nivele hidro-aerice, Epidemiologie:
calcificări ale ganglionilor mezenterici, ascită. - larg răspândite în zonele cu igienă defectuoasă. ascari-
Rx cu Ba: irigoscopia dioza infestează 25% din populaţia lumii
- stadiul I: semne funcţionale - hipertonie rar hipotonie; - giardiaza - cea mai frecventă boală parazitară la nivel
anse intestinale dilatate ce alternează cu anse spastice; la mondial.
nivelul ultimilor 5-1 Ocm ai ileonului terminal apar edemul şi - Entamoeba histolytica infestează 10% din populaţia
inflamaţia foliculilor ce determină lacune ovoide; pe marginea lumii.
internă a ileo-cecului apare „nodulul de alarmă" - imagine Morfopatologie:
lacunară dată de ganglioni sau placa Peyer intraparietală; - ascaridioza: ocluzie, apendicită, pancreatită, colangită,
- pliurile mucoasei îngroşate, mamelonate, polipoase, distrugerea mucoasei la locurile de fixare ale paraziţilor.
cu tendinţa la dispunere perpendiculară pe axul ansei - jeju- - giardiaza: intestin subţire cu aspect normal în multe
nalizarea ileonului. cazuri; estomparea vilozităţilor celule inflamatorii în lamina
- stadiul II: tulburări organo-funcţionale ca şi în stadiul propria.
I dar procesul inflamator produce margini cu contur şters, - amibiaza: colită acută ulcerantă, megacolon toxic,
neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri şi lacune mase inflamatorii mari, colită cu infiltrat neutrofilic şi ulcere
ovoide ulcerate. profunde în submucoasă.
644 Radiologie imagistică medicală
Localizare: intestin subţire, colon, canal hepatic comun, 170.11.2. Patologie inflamatorie
ductul pancreatic (ascaridioza); duoden şi jejun (giardiaza);
colon, ficat (amibiaza). 170.11.2.a. Enteropatia glutenică
Simptome I semne: asimptomatic; febră, crampe abdomi-
nale, vărsături, diaree, sindroame de malabsorbţie, deficienţe
Zoia Stoica, Cristian Constantin
staturo-ponderale, ocluzii, apendicită, peritonită, obstrucţii
ale duetelor biliare sau pancreatice, abcese hepatice, reacţii Epidemiologie:
alergice. - intoleranţa cronică la gluten care induce leziuni ale
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT. mucoasei intestinale la persoanele predispuse genetic.
Rgr. abdominală - cea mai frecventă cauză de malabsorbţie la nivelul
- pot fi descoperiţi ascarizi la nivelul stomacului, bulbului intestinului subţire.
duodenal, intestinului subţire şi intestinului gros. - primul vârf de frecvenţă la vârsta de 2 ani, al doilea în
- ascaridoza: masă de ţesut moale (aglomerare de decadele 3 şi 4.
paraziţi) la nivelul valvei ileocecale, poate determina ocluzia - M=F
intestinului subţire. Morfopatologie:
RxcuBa: - intestin subţire dilatat, perete şi valvule îngroşate, in-
- după ingestia substanţei de contrast, la nivelul intesti- versarea morfologică a pliurilor jejunoileale.
nului se observă zone luminoase sub formă de benzi, carac- - atrofia vilozităţilor, îngroşarea şi inflamaţia cronică
teristice pentru ascarizi. a laminei propria, număr crescut de cripte, infiltrat celular,
- uneori se pot vedea în intestinul paraziţilor particule alungirea şi aplatizarea mucoasei, inflamaţia cronică a laminei
de substanţă de contrast sau corpul acestora se îmbibă cu propria. imunocite cu anticorpi lgA şi IgM antigliadină.
substanţa de contrast, caz în care determină o umbră indepen- Localizare:
i·,
dentă (două linii radiotransparente paralele, care centrează o - cel mai frecvent la nivelul intestinului subţire proxi-
linie radioopacă (bariu în tractul intestinal al parazitului). ma!. '
'
- în poziţie ortoroentgenogradă, ascarizii au aspect de Simptome I semne:
„ţintă'', punctul alb central reprezentând tractul intestinal al - sindrom de malabsorbţie.
parazitului. - steatoree, distensie abdominală, diaree, scădere în
- îngroşarea pliurilor mucoasei duodenale şi jejunale greutate, glosită, anemie; la pacienţi tineri.
(giardiaza). - răspunsul clinic şi imagistic la dietă fără gluten. anti-
- ulceraţii colonice (amibiaza). corpi IgA şi lgM specifici pentru gluten.
CT - complicaţii: boală refractară,jejunoileită ulcerantă, risc
- ocluzie (ascaridoza); perete colonie îngroşat, abces al crescut de limfom cu celule T şi carcinom de jejun, pneuma-
lobului hepatic dr. + zonă periferică de edem (amibiaza); toză intestinală, tromboză venoasă profundă.
intestin subţire îngroşat + fluid în cantitate mare, distensie Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
luminală (giardiaza). Rx cu Ba:
Recomandări de examinare: tranzit baritat, irigografie Tranzit baritat cu seriografie
(ascaridoza şi giardiaza); CT cu substanţă de contrast (ami- - dilatarea intestinului subţire (jejunului)> 3 cm; „colo-
biaza). nizarea jejunului" înlocuirea plicaturării jejunale cu haustre
Diagnostic diferenţial: boală Crohn, colită ulcerativă, de tip colonie.
colită pseudomembranoasă. - hipersecreţie generatoare de artefacte: floculare aspect
Lista de verificare: granular grosier, cu aglomerări mici de bariu dezintegrat ca
- ascaridoza: defect de umplere liniar la nivelul intesti- urmare a excesului de lichid; în principal la pacienţii cu ste-
nului subţire (radioscopie). atoree; segmentare - fragmentarea coloanei de bariu, crearea
- giardiaza: pliuri duodenale I jejunale îngroşate la CT de aglomerări mari de bariu separate prin zone liniare.
cu substanţă de contrast. - modificarea timpilor de tranzit, peristaltică nepropulsi-
- amibiaza: colită ulcerativă difuză, abces de lob drept vă, invaginaţii nedureroase, tranzitorii, observate frecvent.
hepatic la CT cu substanţă de contrast Subst. de contrast prin sondă enterală:
- pliurile jejunale: scăderea numărului de pliuri proxi-
male, absenţa pliurilor; aspect „ileal".
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 645
- pliurile ileale: creşterea numărului de pliuri în ileonul Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
distal, creşterea grosimii pliurilor 2: 1 mm, „jejunizarea" RxcuBa:
ileonului în majoritatea cazurilor. - stadiile iniţiale pliuri neregulate, îngroşate, turtite,
CT: fuzionate, pe alocuri şterse, cu grosime variabilă.
- îngroşarea circumferenţială a peretelui jejunaledem - ulterior ulceraţii cu aspect de spicuii perpendiculari pe
submucos, semnul „haloului". axul ansei; îngroşări parietale.
- inversarea plicaturării jejunoileale. - hipertrofia foliculilor limfatici şi a plăcilor Peyer ge-
- ± limfadenopatie mezenterică,invaginaţie intestinală nerează imagini lacunare sau de formă poliedrică - aspect de
(aspect „în ţintă"). „pietre de pavaj".
- masă excentrică cu aspect tisular la nivelul peretelui - leziuni „în cocardă" - colecţii de bariu centrale, punc-
intestinal (dg. diferenţial cu limfomul sau carcinomul). tiforme, cu halou edematos.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterografie CT - în stadii avansate dispare relieful mucoasei - tub rigid cu
cu contrast iv şi oral negativ, CT cu administrarea s.c. prin calibru îngustat, lipsit de mobilitate; pseudopolipi inflamatori,
sondă enterală. abcese intramurale, stricturi ileale.
Diagnostic diferenţial: boala Whipple, boala Crohn, infecţii - enterita regională face vid în jurul ei - ansa afectată
oportuniste intestinale, enterita ischemică, tulburări imuno- este izolată de restul anselor prin hipertrofia ganglionară
logice (macroglobulinemia Waldenstrom, deficitul de lgA). mezenterică şi îngroşarea mezenterului.
Lista de verificare: enterografia CT: inversarea· aspec- - în faza stenotică - semnul „ţevii de pipă": stenoză con-
tului pliurilor, invaginaţii multifocale; reapariţia durerilor la centrică, relieful mucoasei dispărut.
un pacient cu dietă fără gluten ridică suspiciunea de tumoră - posibile leziuni anorectaleulcere fisuri, abcese, hemo-
intestinală. roizi, stenoze.
US transrectală:
- îngroşări parietale, abcese, fistule
170.11.2.b. Boala Crohn CT:
- contrast oral şi iv.
Zoia Stoica, Cristian Constantin - îngroşarea discontinuă, asimetrică a peretelui intestinal
(1-2 cm) mai ales la nivelul ileonului terminal (83% din
Epidemiologie: cazuri).
- la nivel mondial 10-40 cazuri /an/l 00.000 de locuitori; - atenuare omogenă a peretelui intestinal îngroşat.
în ţările est-europene l.4/cazuri/an/100.000 de locuitori. - îngustare minimă în faza acută /necicatrizantă, stenoze,
- la adultul tânăr (15-30 ani) dar poate apărea şi la vârste stricturi, abcese, fistule.
mai înaintate. - inel interior (mucoasă) cu densitate tisulară, densitate
- M=F, incidenţa crescută de 4x la fumători. scăzută în inelul median (edem submucos I grăsime), densitate
Morfopatologie: tisulară a inelului exterior (musculara proprie, seroasa).
- boală inflamatorie cronică, etiologie necunoscută. - semnul „ţintei": captare intensă la nivelul mucoasei şi
- leziuni inflamatorii ulcerative transmurale, granulo- muscularei proprii.
matoase, - creşterea îngustării lumenului; fără „semnul ţintei" - în
Localizare: de la esofag până la anus, în special în ileonul faza cronică sau cicatrizantă.
terminal şi colon. - modificări mezenterice: abcese, fibroză, lipomatoză,
Simptome I semne: adenopatii, hipervascularizaţie mezenterică
- accentuarea tranzitului intestinal-scaune moi, de câteva IRM:
ori pe zi (persistă săptămâni-luni), dureri abdominale recu- - secvenţe cu triggering respirator, cu supresie de gră
rente, sângerări rectale, melenă, febră persistentă, alterarea sime şi s.c.
stării generale, artralgii, scădere în greutate sau tablou clinic - estimarea hipertrofiei parietale, extensiei, severităţii.
ce poate mima o apendicită acută. - creşterea în dimensiuni a ţesutului adipos extramural,
- recăderi sau remisiuni de ordinul săptămânilor, lunilor stricturi, stenoze fistule în localizarea perianală.
sau anilor; Recomandări de examinare: clismă baritată, s.c prin
- complicaţii: fistule, stricturi, megacolon toxic, obstruc- sondă enterală, CT nativ şi cu s.c, IRM - localizările peria-
ţie, perforaţie, malignizare. nală şi rectală.
646 Radiologie imagistică medicală
I I
tre lipoamele tractului digestiv; a doua localizare la nivel - unice sau multiple
digestiv. - cele mai multe hemangioame au doar câţiva milimetri
Morfopatologie: dar unele pot creşte, protruzionând în lumen
- constituit din adipocite mature, acoperite de o capsulă
fibroasă
- microscopic, apar ca spaţii sinusoidale pline cu sânge,
intercalate cu ţesut conjunctiv, uneori conţinând şi celulele
I l
- proliferare submucoasă bine circumscrisă, care se musculare netede
dezvoltă de obicei intraluminal, dezvoltarea extraluminală Localizare: I
a acestor tumori fiind limitată de consistenţa fermă a mus- - localizate predominat la nivelul jejunului
cularei proprii
- lipoamele intestinului subţire sunt, de obicei, leziuni
Simptome I semne:
- 80% dintre pacienţii cu hemangioame sunt simpto-
l
solitare, relativ avasculare, cu dimensiuni variabile (1-6 cm),
sesile sau pedunculate
matici
- majoritatea pacienţilor se prezintă cu hemoragii gastro-
, I
''
I
'i
Localizare: majoritatea în ileon, urmat de duoden. intestinale acute, severe, intermitente I
l
Simptome I semne: majoritatea asimptomatice - anemia şi sângerările fecale oculte sunt frecvente.
'j
- simptome nespecifice: durere abdominală, constipaţie, Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT IRM j
diaree, greaţă, vărsături Rgr. abdominală
- cea mai frecventă cauză de invaginaţie la nivelul in- - prezenţa fleboliţilor calcificaţi poate sugera diagnosti-
testinului subţire cul, mai ales asociată cu leziuni vasculare cutanate, scleroză
- ocluzie (mai mult de 30% din pacienţi) tuberoasă, boală Osler-RenduWeber, sindromul Turner.
- hemoragie (lipoame > 2 cm) Rx cu Ba/enterocliza:
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM - defect nodular intraluminal sau intramural
Rx cu Ba: tumoră bine delimitată, frecvent pedunculată, - tipul cavernos seamănă cu polipii submucoşi
care tinde să se muleze pe conturul lumenului intestinal sau - hemangioamele capilare: multiple, defecte de umplere
să îşi schimbe forma ca urmare a compresiei sau peristalticii mici, aplatizate, greu vizibile.
şi determină defecte de umplere de aprox. 3-4 cm. CT:
CT: - contrast iv. şip.o
- aspectul de masă omogenă cu atenuare între -80 şi -120 - cavernos sau capilar, cu aspect de polipi submucoşi
HU este considerat patognomonic pentru lipom - hemangioamele mari captează progresiv, tardiv, cu
- prezenţa unor striuri cu atenuări de tip tisular a fost aspect nodular
atribuită modificărilor fibrovasculare asociate cu ulcerarea - reconstrucţiile MPR pot evidenţia vasele tumorale şi
tumorii. fle boliţii
IRM: hipersernnal tipic Tl şi hiposernnal pe achiziţiile IRM: hipersemnal intens T2 (tipic); hiposemnal Tl,
cu supresie a grăsimii; fără captare de contrast. heterogen, uneori se evidenţiază calcificări.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferenţial: adenoame, carcinoid, polipozele Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase,
intestinale. angiodisplazia, ulceraţii intestinale, adenoame, alte tumori
ale intestinului subţire.
Lista de verificare: diferenţierea între hemangioame şi
170.11.3.d. Hemangiomul alte tumori/malfor-maţii vasculare poate fi dificilă doar prin
criterii imagistice.
Zoia Stoica, Cristian Constantin
- îngustare de dimensiuni mici, bine conturată, circum- - unii pacienţi simptomatici 2-7 ani înainte de stabilirea
ferenţială, diagnosticului
- lumen neregulat, margini proeminente, ± ulceraţii, - sindromul carcinoid (eritem facial episodic, wheezing
- structură îngustă, rigidă, cu dilataţie prestenotică şi diaree) - generat de metastazele hepatice şi drenajul venos
- turnară sesilă; al produselor de metabolism secretate de acestea.
- adenocarcinom polipoid pedunculat (rar). - dureri abdominaleischemie intestinală.
CT: - insuficienţă cardiacă dreaptă şi defecte valvulare.
- cu substanţă de contrast iv şi p.o. - nivele ridicate de serotonină sau 5 hidroxi triptofan
- îngroşarea peretelui intestinal (sangvin) şi creşterea 5-HIAA urinar.
- permite aprecierea extensiei locale a formaţiunii tumo- Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM, angiografie
rale, prezenţa adenopatiilor şi a metastazelor Rx cu Ba:
- leziune ulcerativă inelară sau masă nodulară discretă: Tranzit baritat sau administrarea s. c. prin sondă enterală:
- perete îngroşat circumferenţial ± invazie mezen- - submucos: defecte de umplere unice sau multiple, cu
terică margini regulate
- masă de ţesut moale+ îngustarea luminală şi obstrucţie - tumori submucoase ulcerate: leziuni „în cocardă"
- de multe ori cu invaginaţie - extensie: hipertrofia peretelui intestinal şi a pliurilor
- ± mărirea ganglionilor mezenterici, invazie perivas- mucoasei
culară - infiltraţie mezenterică: angularea, fixarea şi retracţia
- captare moderată anselor intestinale
- ±metastaze: ficat, peritoneale, ovare - anse dilatate şi îngroşate din cauza ischemiei
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterocliză, CT CT:
Diagnostic diferenţial: metastaze intestinale şi limfom, - apă ca substanţă de contrast oral negativ
GIST intestinal, turnară carcinoidă, boală Crohn. - tumori submucoase: leziuni solitare sau multiple, bine
Lista de verificare: formaţiune concentrică sau excentrică definite, captante; tumorile primare mai greu detectabile
care provoacă invaginaţie sau obstrucţie. - extensia mezenterică a tumorilor: masă mezenterică
rău delimitată, heterogenă, cu calcificări sau spiculi cu aspect
stelat I chistic
170.11.4.b. Carcinoidul - ±modificări de poziţie ale anselor intestinale, generate
de fibroză
Zoia Stoica, Cristian Constantin - ±stenoză şi înglobarea în turnoră a vaselor mezenterice
- metastaze hepatice:
Epidemiologie: - faza arterială: captare intensă
- majoritatea cazurilor în decada a-5-a sau a-6-a de viaţă; - tardiv: izo-/hipodense faţă de parenchimul hepatic;
M:F: =2:1 - angiografia CT 3D
- supravieţuire la 5 ani: fără diseminări ganglionare/ - identifică tumora mezenterică şi relaţia sa cu vasele, ste-
hepatice: 90%; cu metastaze hepatice 50% nozele vasculare, ±îngroşarea parietală şi edemul submucos
Morfopatologie: IRM
- neoplasm malign primar al intestinului subţire - tumora submucoasa a intestinului subţire:
- origine: celulele enterocromafine Kulchitsky - TI: izosernnal comparativ cu muşchiul
Anomalii asociate - T2: hipersernnal sau izosernnal faţă de muşchi
- cardiace: stenoza /insuficienţa pulmonară şi tricuspidi- - T1 +C: captare omogenă
ană; HVD, modificări septale - îngroşarea peretelui intestinal:
- alte neoplasme maligne - TI şi T2: izosernnal cu muşchiul
- noduli submucosi cu celule rotunde mici, nucleu rotund, - TI +C: captare parietală
citoplasmă clară - extensie mezenterică a tumorii:
- infiltraţie tumorală de-a lungul pachetelor neuro vascu- - T1 şi T2: masă cu spiculi-izosernnal; zone desmo-
lare, modificări desmoplastice, fibroase, retractile plastice-hiposernnal; calcificări-nedetectabile;
Simptome I semne: - T1 +C: captare intensă
- cel mai frecvent asimptomatic - metastaze hepatice
652 Radiologie imagistică medicală
.............. ············· - - - - - - ........................ ·- .. - - - - --- --
croză, care deplasează ansele intestinale; infiltrarea imprecis 170.11.5.a.ii. Ileusul mecanic prin calcul
delimitată a grăsimii mezenterice; adenopatiile retroperito-
neale orientează spre diagnosticul de limfom.
biliar migrat
Recomandări de examinare: CT cu agenţi de contrast Zoia Stoica, Cristian Constantin
negativ p.o., administrarea s.c. prin sondă enterală.
Diagnostic diferenţial: hemoragie, vasculită, afecţiuni Epidemiologie: posibilă complicaţie tardivă (pana la 2
inflamatorii, infecţii cu germeni oportunişti, tumori primare, luni) a CPRE.
metastaze. Morfopatologie:
Lista de verificare: cea mai frecventă cauză de invaginaţie - obstrucţie mecanică determinată de calculi biliari
la copiii > 6 ani; aspect in:filtrativ, polipoid, de masă unică, blocaţi la nivelul intestinului, asociată de multe ori cu cole-
cavitar, cu interesare mezenterică. cistită cronică
- calculul biliar erodează peretele inflamat al colecistului,
trece în tractul gastro-intestinal (cel mai frecvent în duoden)
170.11.5. Patologie chirurgicală şi determină ocluzia intestinală
Localizare: zonele înguste ale duodenului, ligamentul
170.11.5.a. Ileusul Treitz, valvula ileocecală, colonul sigmoid
Simptome I semne:
170.11.5.a.i. Caractere generale - dureri abdominale acute, colici intermitente, (20-30%),
greaţă, vărsături, febră, distensie, constipaţie
Zoia Stoica, Cristian Constantin
- diagnostic omis frecvent
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Epidemiologie: M = F; ileusul postoperator cea mai Rx cu Ba: ocluzie, aerobilie, calcul (în fosa iliacă dreaptă
frecventă cauză de externare tardivă cel mai frecvent)
Morfopatologie: CT: calculi biliari delimitaţi de gaz în ansa intestinală,
__:_ dilatare gazoasă proporţională a intestinului subţire şi calculi colesterolotici cu densitate apropiată de cea a apei,
a colonului, determinată de lipsa peristaltismului intestinal, frecvent cu margini calcificate.
nu de obstrucţia mecanică. - colaps colecistic, pneumobilie.
Simptome I semne: Recomandări de examinare: Rx cu Ba
- distensie gazoasă, dureri abdominale, greaţă şi vărsături Diagnostic diferenţial: invaginaţie, calculi biliari migraţi,
- constipaţie, balonare, absenţa zgomotelor intestinale la ischemie intestinală.
auscultaţie, timpanism abdominal, lipsa tranzitului pentru gaze Lista de verificare: de luat în considerare la pacientele în
- remisie spontană în 3-7 zile. vârstă, cu durere abdominală recurentă în cadranul superior
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT. drept, care prezintă vărsături recente, cu severitate şi durată
Rgr. abdominală: crescute.
- dilataţie simetrică a colonului şi intestinului subţire,
posibile niveluri hidro-aerice.
Rx cu Ba: 170.11.5.b. Ocluzia intestinală
- tranzit baritat: timp crescut; fără obstrucţie mecanică
- irigografie: lipsa obstrucţiei colonice, pasaj normal al
Zoia Stoica, Cristian Constantin
substanţei baritate prin valva ileocecală
CT: dilataţie intestinală Epidemiologie:
Recomandări de examinare: - la orice vârstă, frecvenţa crescând cu vârsta
- posibilă lipsă de toleranţa pentru contrastul oral - 20% din prezentările pt abdomen acut
- rgr. abdominală, CT fără substanţă de contrast oral - mortalitate: ocluzia necomplicată 5~8%, ştrangularea
Diagnostic diferenţial: ocluzie, pseudoobstructie intes- 20-37%; 25% dacă intervenţia chirurgicală este amânată
tinală, sindromul Ogilvie (dilataţie colonică acută). > 36 ore
Lista de verificare: investigarea unei posibile obstrucţii - ocluzia intestinală mecanică apare în proporţie de 80%
mecanice dacă este evidenţiată imagistic zona de tranziţie. la nivel de intestin subţire
-M=F
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 655
chiderile anormale cauzate de anomalii de rotaţie internă şi - anse intestinale umplute cu gaze, grăsime mezenterică,
fixare peritoneală) vase în canalul inghinal, sau alte hernii externe
- hernii interne paraduodenale, pericecale, foramenul - hernia ştrangulată: peretele intestinal îngroşat cu ate-
Winslow, transmezenterice, transmezocolice, intersigmoi- nuare crescută
diene, retroanastomotice. - hernia internă: zone cu anse dilatate, aglomerarea/
Simptome I semne: torsiunea vaselor mezenterice.
- tulburări de tranzit intestinal, durere locală, formaţiune Recomandări de examinare: Rx. Cu Ba, US, CT
pseudotumorală în zonele herniare Diagnostic diferenţial: lipom, chist, mase ganglionare,
- herniile ştrangulate: vărsături, meteorism, întreruperea afecţiuni testiculare pentru hernia inghinoscrotală: varicocel,
tranzitului intestinal hidrocel.
- complicaţii: ocluzie intestinală, încarcerare, ştrangulare, Lista de verificare: a doua cauză de ocluzie intestinală;
traumă prezenţa nivelelor hidro-aerice contraindică examenul cu
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT substanţă de contrast baritată; la pacienţii pediatrici - prima
Rgr. abdominală investigaţie US.
- prezenţa nivelelor hidro-aerice supraiacente zonei
suspecte confirmă ştrangularea.
- în absenţa nivelelor hidroaericeexamen cu substanţă de ·110.II.5.d. Invaginaţia
contrast pentru a stabili locul şi gradul stenozei.
Rx cu Ba: aglomerarea anselor în sacul herniar, imagini Zoia Stoica, Cristian Constantin
de obstrucţie cu dilatare segmentară şi stază, cu aspecte su-
plimentare de fixare aparenţă şi inversare a peristaltismului Epidemiologie:
în timpul radioscopiei; tranzitul intestinal întârziat, prezenţa - la orice vârstă, cel mai frecvent între 3 luni şi 2 ani, M
unui rest de substanţă de contrast la 9 ore postingestie, la = F, incidenţa 1-2/1 OOO de naşteri
nivelul ileonului terminal. - la copii mai ales în primele trei luni de viaţă, fără
US: cauză identificabilă/din cauza hipertrofiei ţesutului limfoid
- metodă importantă în diagnosticarea herniilor secundară unor infecţii
- evidenţiază defectele de la nivelul peretelui abdominal - a doua cea mai :frecventă cauză de abdomen acut la copii
şi permite vizualizează anselor intestinale (în funcţie de Morfopatologie:
conţinutul hidro-aeric al acestora) - telescoparea unui segment de ansă proxima! într-unul
- identifică masa în peretele abdominal - conţinutul sacu- distal va forma tumora de invaginaţie
lui herniar - şi o diferenţiază de alte mase, cum ar fi chisturi, - partea anterioară care penetrează în lumen - cap de
hematoame, neoplasme sau varicocel invaginaţie iar locul unde penetrează mezoul intestinului
- deosebit de utilă în herniile mediane/ mici care conţin telescopat în tumora de invaginaţie inel de invaginaţie
grăsime mezenterică sau pentru diagnosticele pediatrice - la nivelul coletului de invaginaţie, venele comprimate
- poate detecta prezenţa herniilor inghinale (posibilă devin turgescente, observându-se congestie, edem şi hemo-
evaluarea în ortostatism, cu contracţie şi relaxare alternative) ragie; ulterior, zona afectată evoluează spre necroză în urma
şi herniile hiatale ischemiei, apărând perforaţia însoţită de peritonită
- determină existenţa ileusului mecanic şi decompen- - la adulţi: tumori maligne gastrointestinale (carcinoame
sarea cu prezenţa de lichid peritoneal; prezenţa sau absenţa colorectale, limfom Burkitt) tumori benigne gastrointestinale
semnalelor Doppler color în conţinutul herniar, prezenţa sau (polipoză intestinală, lipom intestinal, hemangiom, GIST),
absenţa peristaltismului în ansele intestinului herniat cauze congenitale (diverticul Meckel, pancreas ectopic)
- semn important de încarcerare, cu specificitate mare, traumatisme
dar sensibilitate limitată, este prezenţa lichidului în ansele - invaginaţia cu segment scurt, neobstructivă, tranzi-
intestinale, cu îngroşarea peretelui intestinal şi lichid liber torie, frecventă la adulţi, de obicei auto-limitată, fără masă
în sacul herniar tumorală.
CT: Localizare: ileoileale --+ ileocolice --+ colonice; intestin
- contrast oral şi iv subţire la adulţi, ileocolice la copii.
- stabilirea diagnosticului, localizarea herniei precum şi Simptome I semne: triada: dureri abdominale, vărsături
conţinutul sacului herniar şi masă palpabilă la nivelul hipocondrului drept; hemoragia
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 657
rectală - înalt sugestivă la copii; complicaţii: ocluzia, necroza, 170.11.5.e. Volvulusul intestinului subtire
infarctul, hemoragia, perforaţia, peritonita. '
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx. cu Ba, CT, US
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Radiografia abdominală:
- imagini de ocluzie: nivele hidro-aerice şi anse dilatate, Epidemiologie: o non-rotaţie sau o malrotaţie intestina-
opacitate în cadranul inferior drept al abdomenului lă sunt prezente la una din 500 de naşteri, ambele condiţii
- masă de intensitate redusă la nivelul hipocondrului drept reprezentând premise pentru volvulare; poate să apară la
şi obstrucţia intestinului subţire orice vârstă dar în 75% din cazuri se întâlneşte în primele
- dilataţia segmentului proximal, colabarea segmentului luni de viaţă.
distal Morfopatologie:
RxcuBa: - apare ca urmare a răsucirii unei anse în jurul axului sau
- clismă baritată la copii are rol diagnostic şi terapeutic al mezenterului
(contraindicaţie perforaţia) - la copil este o complicaţie a malrotaţiei intestinului
- aspect de „arc în spirală" prin retenţia substanţei de subţire iar la adulţi volvulusul este parţial, secundar unor bride
contrast între pliurile segmentelor intestinale invaginate congenitale sau apărute postoperator sau postinflamator
- imagini cu aspect de „trident", „bident", „cocardă" în - sensul volvulusului poate fi orar sau antiorar; gradul
zona capului de invaginaţie torsiunii putând depăşi uneori 360°, întâlnindu-se situaţii cu
- posibile imagini de ocluzie. mai multe spire
CT: - din cauza ştrangulării ansei, se observă evoluţia spre
- în special la adulţi necroză parietală cu perforaţie
- stadiile iniţialesemnul ţintei: extern - segmentul distal; - apar modificări ale mezenterului reprezentate de stază
intern segmentul proximal venoasă şi ischemie.
- aspect stratificat - stadiile tardive: straturi alternante - intestinul din amonte are aspect dilatat, aton.
cu atenuare scăzută - grăsimea mezenterică şi cu atenuare Simptome I semne:
crescută - peretele intestinal; vase mezenterice captante - vărsături bilioase, precoce, distensie abdominală, dureri
- mase reniforme: edem sau îngroşare murală prin com- colicative, de intensitate mare, întreruperea tranzitului pentru
promiterea circulaţiei, observabilă în peretele intern al seg- materii fecale şi gaze, degradarea rapidă a stării generale
mentului proximal, ca un strat hipodens în mijlocul îngroşării - diagnosticul clinic se pune pe baza triadei von Wahl:
parietale, colecţii lichidiene I gazoase cu formă semilunară absenţa peristaltismului, rezistenţă elastică la palpare şi
- ocluzie intestinală alternanţa submatitate/hipersonoritate
- rata rezultatelor fals negative aproape de 0% Rgr. abdominală: normală în fazele iniţiale ale bolii, ul-
- aspect de cocardă sau pseudorenal, cu centru hipereco- terior se pot întâlni nivele hidro-aerice şi pneumoperitoneu
gen delimitat de un inel hipoecogen Rxcu Ba:
- secţiune transversală: aspect de „ţintă", „gogoaşă": - clisma cu substanţă de contrast trebuie efectuată la
halou hipoecogen periferic: perete edematos al segmentului pacienţii pediatrici atunci când se suspectează volvulus, de-
distal; zona hiperecogenă intermediară: spaţiul dintre seg- oarece are scop diagnostic cât şi terapeutic la copii reducerea
mentele distal şi proximal; inel hipoecogen intern spontană a volvulusului
- secţiune longitudinală: aspect pseudorenal sau „în fur- - obstrucţia anselor intestinale, malrotaţia intestinului
că": benzi paralele, subţiri, multiple, cu ecogenităţi alternante subţire.
- Doppler color: vase mezenterice între peretele interior US: fluid intraluminal, edem al pereţilor intestinali, inver-
şi cel exterior al segmentului proximal sarea raportului arteră/venă mezenterică superioară, duoden
Recomandări de examinare: CT, irigoscopie, US dilatat, pneumoperitoneu
Diagnostic diferenţial: tumoră intestinală primară, me- CT: malrotaţia anselor intestinale, inversarea relaţiei
tastaze, limfom, diverticul Meckel. arteră/venă mezenterică superioară, obstrucţie intestinală,
Lista de verificare: masă cu aspect lobulat înconjurată pneumoperitoneu.
de substanţă de contrast. Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferenţial: stenoză pilorică, ileus meconial,
invaginaţi, pancreas inelar, sindrom de arteră mezenterică.
658 Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: radiografia abdominală normală nu - leziuni intestinale şi mezenterice în 50% dintre contu-
exclude volvulusul; la pacienţii pediatrici clisma cu substanţă ziile abdominale.
baritată are rol terapeutic - se efectuează doar dacă a fost Morfopatologie: leziuni prin impact la nivelul coloanei
exclusă perforaţia. vertebrale sau prin decelerare rapidă.
Localizare
- DII şi valvula ileocecală - mobilitate limitată - D III -
170.11.5.f. Fistulele enterice impact direct - flexura duodenojejunală - decelerare - generea-
ză hematoame, discontinuitate şi îngroşare parietală, rupturi
Zoia Stoica, Cristian Constantin transversale ale mezenterului, infarct mezenteric, hemoragie
activă (necesită intervenţie chirurgicală), perforaţii
Epidemiologie: - leziuni asociate: capul pancreatic, lobul stâng al fica-
- mai mult de 75% complicaţii postoperatorii tului
- 15-25% - traumatisme abdominale, cancer, iradie- Simptome I semne:
re, boli intestinale inflamatorii, patologie ischemică sau - simptomele şi semnele se dezvoltă lent
infecţioasă. - dureri abdominale, distensie, sensibilitate, apărare
Morfopatologie: drenaj anormal între un segment al - hipotensiune arterială, tahicardie, pierderea conştienţei,
intestinului şi un alt organ cavitar sau tegument (f. entero- şoc
- aerul intramural + aerul extraluminal + lichidul liber - complicaţii: stricturi anastomotice sau dehiscenţă,
dintre anse = ruptură parietală completă. abces, adeziuni, fistule, inflamaţia rezervorului, eşec în apro-
Angiografie ximativ 10% din cazuri (necesită ileostomă permanentă)
- secţionări vasculare transversale Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
- pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase RxcuBa:
Recomandări de examinare: Administrarea s.c. prin sondă enterală: cea mai bună
- CT ± contrast oral; contrast iv. tehnică pentru evidenţierea detaliată a intestinului; poate
Diagnostic diferenţial: intestinul de şoc, coagulopatie, ilustra aderenţe sau extravazări discrete, pierdute prin alte
vasculită, enterită ischemică. mijloace imagistice
Lista de verificare: istoric de accident rutier, îngroşare - sindromul intestinului scurt: studiul fiuoroscopic al
parietală, infiltraţie mezenterică ±extravazare de conţinut intestinului subţire estimează lungimea şi viabilitatea intes-
enteric sau contrast. tinului restant.
Ileostoma:
- irigografia/tranzitul baritat prin ileostomă stabilesc
170.11.5.h. Modificări postoperatorii permeabilitatea şi integritatea anastomozei
- evaluarea imagistică se efectuează în suspiciunile de
Zoia Stoica, Cristian Constantin fistulă/strictură, înainte de suprimarea ileostomei.
CT:
Morfopatologie: - evidenţiază clipsurile metalice ale anastomozei
- orice rezecţie sau anastomoză efectuată în condiţii de - mediul de contrast solubil în apă poate fi administrat
contaminare peritoneală sau de viabilitate limitată a intesti- oral, rectal sau prin stornă pentru vizualizarea anastomozei
nului este predispusă la dehiscenţă, stricturi, fistule şi a altor segmente intestinale
- diferenţiere mai dificilă între diverticuli şi segmentele - paraclinic: scăderea valorilor serice ale vitaminelor
intestinale liposolubile, fierului, folaţilor, albuminei, pigmenţilor biliari,
- elemente utile: dimensiunile mari(> 3 cm), diferenţa de concomitent cu creşterea excreţiei acestor substanţe în ma-
conţinut între diverticul şi ansele adiacente, absenţa valvulelor teriile fecale anomalii hematologice şi ale funcţiei hepatice,
conivente, persistenţa materialului de contrast în diverticul deficit de lactază
mai multe zile după examinare - suprainfecţie bacteriană.
- reconstrucţiile multiplanare pot favoriza recunoaşterea Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
- se pot efectua puncţii de drenaj ghidate CT ale unor Rx cu Ba: tranzit baritat cu seriografie
eventuale colecţii. - dilataţie luminală de obicei> 3 cm; poate fi segmentară
Diverticulita sau uniformă
- CT localizează procesul inflamator, evaluează exten- - schimbarea aspectului pliurilor: îngroşări şi distorsiuni
sia şi complicaţiile sale, poate sugera deseori diagnosticul ale valvulelor conivente
corect - modificarea numărului de pliuri, în funcţie de etiologie
- masă inflamatorie care conţine aer şi I sau material de - îngroşare parietală difuză sau focală > 1 cm
contrast oral cu edem al mezenterului adiacent într-o poziţie - ulceraţii şi îngroşări ale mucoasei, cu forme diferite, în
neobişnuită funcţie de etiologie
- îngroşare murală - modificări de peristaltică: modificarea timpului de
- diverticul mic, situat la locul inflamaţiei, la distanţă de tranzit,trecerea substanţei baritate din intestinul subţire în
de valva ileocecală şi de sigmoid cec poate dura 1-2 ore
- colecţiile extraluminale de aer, .adiacente diverticulului - îngustarea focală sau generalizată a lumenului
într-un flegmon mezenteric indică dezvoltarea unei perforaţii - creşterea cantităţii de fluid intestinal, prin scăderea
cu plastron. absorbţiei şi creşterea secreţiei
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT - diverticuli multipli, cu dimensiuni crescute.
Diagnostic diferenţial: boli intestinale inflamatorii, scle- CT: anse dilatate, pline cu lichid, îngroşarea mucoasei,
rodermia intestinală, corpuri străine abdominale, apendicită, hipervascularizaţie mezenterică, perete intestinal asimetric,
diverticulul Meckel, cancer de colon perforat, diverticulită discontinuu; invaginaţie (aspect în „ţintă"); adenopatii mez-
colonică perforată dr. enterice şi retroperitoneale.
Lista de verificare: plusuri de umplere având contur net, Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
uneori cu aspect stratificat; identificarea diverticulitei şi a Diagnostic diferenţial: boală celiacă, boală Crohn, boală
complicaţiilor sale este importantă. Whipple, infecţii cu germeni oportunişti, sindromul Zollinger-
Ellison, fibroză chistică.
Lista de verificare: dilatarea segmentară şi spasticitatea
170.11. 7.c. Malabsorbtia intestinului subţire cu exces de lichid şi aspect anormal al
' pliurilor intestinale; posibile antecedente de afecţiuni ale
Zoia Stoica, Cristian Constantin intestinului subţire şi alergiilor alimentare; aspectele imagis-
tice nu sunt specifice; posibile antecedente de afecţiuni ale
Epidemiologie: intestinului subţire şi alergii alimentare.
- orice grupă de vârstă
- cauze frecvente: boala celiacă, boala Crohn, boala
Whipple, sdr. Zollinger Ellison, gastroenterita eozinofilică 170.11. 7.d. Insuficienta valvei ileocecale
Morfopatologie: diagnosticul trebuie confirmat prin '
examen anatomopatologic al mucoasei Zoia Stoica, Cristian Constantin '~.
Localizare:
- boala celiacă: intestinul subţire proximal Epidemiologie:
- sprue tropical: întregul intestin subţire - poate fi determinată de lipomatoză la nivelul valvei
- boala Crohn: ileonul terminal ileocecale, afecţiune evidenţiată întâmplător cu ocazia
Simptome I semne: investigaţiilor
- diaree, steatoree, flatulenţă, distensie. abdominală, - afectează mai ales persoanele cu vârsta peste 40 de ani,
scădere în greutate, anemie de sex feminin
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 665
- la copii, insuficienţa valvei ileocecale este un fenomen - subacută: 2-12 luni de la tratament; refacere a mucoasei,
fiziologic. fibroze şi ocluzii arteriolare şi submucoase
Simptome I semne: manifestări nespecifice de tip - cronică:> 12 luni de la tratament; fibroza muscularei,
disconfort abdominal vag, durere abdominală colicativă, aderenţe între anse, stricturi
constipaţie, greaţă şi vărsături, durere cronică localizată în - macroscopic: pliuri îngroşate, ulceraţii, stricturi, aderenţe.
fosa iliacă dreaptă. Localizare:
Morfopatologie: acumulare de ţesut adipos în submu- - la nivelul ileonului mai frecvent decât în jejun
coasă. Simptome I semne:
Imagistică:Rx cu Ba, CT, US - severitatea simptomelor proporţională cu doza şi cu
Rxcu Ba: volumul de iradiere
- cu substanţă de contrast p.o: pune în evidenţă aspectul - acută: crampe abdominale, greaţă, vărsături, tenesme,
pseudotumoral al valvei ileocecale; pliurile valvei ileocecale diaree apoasă; deshidratare, malabsorbţie
sunt îngroşate şi prezintă structuri nodulare, marginile rămâ - cronică: dureri abdominale colici, greaţă, vărsături, te-
nând netede; ileostază. nesme, diaree cu sânge, steatoree ( 10-40 g/zi), scădere în greutate
- clisma baritată: umplere retrogradă a anselor ileale. - complicaţii: fistulă, stricturi, ocluzii, hemoragii, abcese,
US: perforaţii.
- valva ileocecală apare mărită de volum, hiperecogenă Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
- invaginaţia poate fi pusă în evidenţă ca entitate pato- Tranzit baritat:
logică asociată. - acută: spasticitate intestinală (scăderea diam. lumenu-
CT lui) şi pliuri mucoase îngroşate (edem);
- stabileşte diagnosticul - cronică: îngroşarea parietală şi a valvulelor conivente
- îngroşarea circumferenţială a pliurilor valvei ileocecale (apar paralele şi drepte); aspect de „fişic"; aspect spiculat:
este pusă în evidenţă, alături de o scădere a coeficientului bariu între pliurile îngroşate, plicaturare excesivă, grosimea
de atenuare. pliurilor depăşeşte distanţa dintre acestea; stenoze lumi-
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT nale/stricturi cu dilataţia anselor proximale; aderenţe - cu
Diagnostic diferenţial: lipom la nivelul valvei ileocecale. angulaţia/fixarea anselor adiacente şi distorsiunea mucoa-
Lista de verificare: asociată uneori cu invaginaţia; scă- sei de pe marginea antimezenterică a intestinului (cel mai
derea coeficientului de atenuare al regiunii ileocecale. frecvent ileonul terminal şi ansele adiacente); peristaltică
modificată/absentă; ± ulcere de dimensiuni mari, fistule (în
special pe anastomozele chirurgicale modificate de iradiere);
ştergerea valvulelor conivente (tardiv).
170.11. 7.e. Enterita de iradiere
CT:
Zoia Stoica, Cristian Constantin - îngroşarea peretelui intestinal, îngustarea lumenului cu
fibroză circumferenţială şi stricturi
Epidemiologie: - intestin subţire cu multiple nivele hidro-aerice şi dila-
- M<F tarea anselor intestinale proximale
- 5-15% din totalul pacienţilor iradiaţi terapeutic pentru - ±fistule.
cancere de col uterin, uter, ovar, cec, colon, rect şi vezică urinară IRM: T2 - hipersemnal care sugerează edemul submucos,
- toleranţa la iradiere: duoden---* jejun---* ileon---* colon nu invazia tumorală; aspect "în ţintă": hipersemnal al sub-
transvers ---* sigmoid ---* esofag ---* rect. mucoasei îngroşate înconjurat de hiposemnal al muscularei
Morfopatologie: proprii şi al muscularei mucoasei; ±fistulă intestinală: lichid
- deteriorarea mucoasei şi peretelui intestinului subţire în traiectul fistulos în hipersemnal, în contrast cu ţesuturile
din cauza iradierii abdominale terapeutice I excesive moi şi grăsimea.
- efect citotoxic direct: iradierea formează radicali liberi Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
care opresc diviziunea celulară şi conduc la moartea celulelor Diagnostic diferenţial: boală Crohn, metastazele şi lim-
- modificări ischemice prin endarterită obliterantă şi fomul, enterită ischemică, tumori intestinale primare.
fibroză Lista de verificare: excluderea tumorilor recurente,
- acută: concomitentă I< 2 luni de la tratament; subţierea istoricul iradierii.
şi edemul mucoasei şi al submucoasei, hiperemie, ulceraţie
666 Radiologie imagistică medicală
- În forma totală: aspect normal, sau microcolon, sau Morfopatologie: cauze idiopatice atât BC, cât şi RCUH;
colon scurtat cu :flexuri rotunjite, calibru normal. spre deosebire de BC care debutează la nivelul mucoasei
Eco: examinarea copilului cu „masă abdominală" poate şi ulterior afectează intestinul transmural, predispunând la
evidenţia prezenţa de fecaloame, distensie colonică. fistule şi asociind inflamaţia mezenterului, RCUH este de
Recomandări de examinare: cea mai indicată: irigografia. obicei limitată la mucoasă şi submucoasă. Pacienţii cu boli
cu contrast hidrosolubil. inflamatorii cronice prezintă risc crescut de apariţie a leziu-
Protocol: efectuarea irigografiei la nou-născutul cu suspi- nilor maligne colonice.
ciunea clinică şi radiografică de BH; utilizarea unui contrast Simptome I semne: diaree cronică şi dureri abdomina-
hidrosolubil cu osmolaritate scăzută (bariul poate împiedica le; tenesme în RCUH şi uneori sânge în scaun. BC poate
evacuarea de meconiu); incidenţe laterală şi antero-posteri- asocia multiple complicaţii sau manifestări extraintestinale:
oară centrată pe joncţiunea recto~sigmoidiană; examinarea cutanate (eritem nodos, pyoderma gangrenosum), articulare
se opreşte odată găsită zona de tranziţie. (sacroileita - cea mai frecventă manifestare extraarticulară,
Diagnostic diferenţial: spondilartrite seronegative, artrite), oculare (irite, uveite,
- sindromul dopului meconial: obstrucţie funcţională episclerite), hepatice şi biliare (colangita sclerozantă pri-
reversibilă; R/S > 1 mitivă, hepatita autoimună, ciroza hepatică, litiaza biliară,
- atrezia de colon: colon distal de calibru mic, terminat pancreatita), renale (litiaza renală cu oxalaţi), pulmonare
în „deget de mănuşă"; colonul proximal dilatat (bronşiectazii, air-trapping etc).
- mezenterul comun: ileusul ischemic mimează obstrucţia Imagistică - metode: RX, CT, IRM, endoscopie digestivă
distală; tranzitul baritat superior oferă diagnosticul RX - tranzitul barita!: modificări funcţionale (cel mai
- enterocolita necrozantă: nu se manifestă din prima zi frecvent tranzit accelerat, hipertonii, hipersecreţie) şi morfo-
de viaţă, mai frecvent asociată cu prematuritatea; se poate logice (ulceraţii ale mucoasei, asimetria haustrelor, îngustări
manifesta ca un ileus ischemic ce mimează obstrucţia distal de calibru, pliuri de mucoasă îngroşate, neregulate, cu contu-
- calcificări intralumenale: malformaţii ano-rectale sau ruri şterse, până la dispariţia pliurilor în formele cronice.)
atrezie ileală. Eco - utilă în decelarea complicaţiilor.
Lista de verificare: examenul irigografic nu poate CT - entero-CT: perete îngroşat, intens iodofil, cu confi-
exclude BH, cazurile de suspiciune clinică dar fără semne guraţie modificată (semnul haloului, target sign, stratificat sau
radiologice necesitând biopsie; examenul irigografic are nu), cu ulceraţii ale mucoasei, îngustarea lumenului, asociind
sensibilitate diagnostică de 65-80%. modificări extraparietale (densificarea grăsimii adiacente,
adenopatii intramezenterice, angorjarea vaselor mezenterice,
± fistule I abcese).
Bibliografie RM - entero-RM: aspect similar entero-CT.
1. Donnelly LF et al. - Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed, Recomandări de examinare: tranzitul baritat util în di-
Amirsys I Elsevier, Philadelphia, 2012. agnosticul iniţial; entero-CT caracterizează cel mai bine şi
rapid leziunile parietale colonice, adenopatiile, mezenterul
şi eventualele complicaţii.
171.11. Patologia dobândită a colonului Diagnostic diferenţial:
- boala Crohn: asociază modificări inflamatorii ileale;
171.11.1. Patologia inflamatorie leziuni „pe sărite" (discontinue), aspect de „piatră de pavaj",
extensia transmurală, cu apariţia fistulelor, abceselor; mani-
Emi Marinela Preda festări extraintestinale asociate; semne CT specifice: semnul
pieptenelui şi semnul haloului grăsos
Epidemiologie: Deşi cuprinde o paletă largă de entităţi - RCUH: ulceraţii superficiale sau profunde în „buton de
inflamator-infecţioase, patologia inflamatorie a colonului cămaşă", dehaustrarea, stenoze;
e dominată de inflamaţiile cronice, în special Rectocolita - colita pseudomembranoasă: perete mult îngroşat,
ulcera-hemoragica (RCUH) şi Boala Crohn (BC). „semnul acordeonului".
Incidenţa: BC întâlnită tipic între 15-30 ani, fără predi- - colita ischemică
lecţie de sex; are componentă familială şi variază cu zonă Lista de verificare: în funcţie de examenul clinic;
geografică; RCUH frecventă între 15 şi 40 ani, cu un al-Ii-lea modificările mucoasei (ulceraţii, aspect pseudopolipoid),
vârf după 50 ani; F > B modificările parietale (îngroşări focale sau difuze ale pere-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 669
te lui colonie, haustre ), modificările extraparietale (grăsime îngroşarea fasciei; perforaţia diverticulului cu extravazarea
pericolică, vase, mezenter), distribuţia leziunilor (continuă/ de aer şi fluid în pelvis şi cavitatea peritoneală; abces intra-
discontinuă/ la nivel ileal), complicaţii şi manifestări extrain- mural sau pericolic; apariţia de fistule (cu prezenţa de gaz
testinale asociate. în vezica urinară).
RM: perete îngroşat în hiposernnal T1; inflamaţia pe-
ri colică cel mai bine vizibilă în ponderaţie T2 cu saturarea
Bibliografie grăsimii, edemul apărând în hipersernnal T2; captarea sub-
stanţei de contrast la nivelul peretelui inflamat.
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Recomandări de examinare: CT; ecografia în cazurile
MMecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Grainger & mai puţin severe.
Allison 's - Diagnostic Radiology: A Textbook ofMedical Imaging, Diagnostic diferenţial: cancer colo-rectal, apendicită,
4th ed., Harcourt, London, 2001 colita ischemică, colita pseudomembranoasă.
3. Hartan KM, Cor! FM, Fishman EK - CT evaluation ofthe colon: Lista de verificare: peretele intestinal, grăsimea peri-
infiammatory disease. Radiographics. 2000, 20 (2): 399-418 colică, prezenţa de aer sau lichid extralumenal, prezenţa
abceselor şi I sau a fistulelor.
RM: apendice cu perete îngroşat, gadolinofil; captare contextul unei colopatii inflamatorii cronice; diverticuli
intensă de gadolinium la nivelul grăsimii înconjurătoare; coloniei - inel hiperdens CT nativ; coprostază - mobilă cu
abces; indicată la gravide şi copiii la care Eco a fost necon- poziţia pacientului; nu captează contrast la CT.
cludentă. Lista de verificare: istoric familial de polipi adenomatoşi
Recomandări de examinare: ecografia la copii şi tineri; şi/ sau cancer colorectal; modificări polipoide ale mucoasei;
CT în cazul suspicionării unei perforaţii sau eco neconcludent lacună benignă; pedicul sau implantare largă; perete colonie
sau la obezi. cu grosime normală.
Diagnostic diferenţial: adenita mezenterică; boala Crohn;
boala inflamatorie pelvină; diverticulita, diverticulita Meckel;
carcinom cecal. Bibliografie
Lista de verificare: apendice destins, cu aspect „în 1. Brambs HJ -L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
cocardă", diamteru total> 7 mm; perete îngroşat(> 3 mm); Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010
apendicolit; lichid pericecal sau infiltrarea grăsimii. 2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Jmaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
Bibliografie
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010 171.11.5. Patologia tumorală malignă.
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger & Cancerul de colon
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Jmaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001. Emi Marinela Preda
de măr"), aspect de amputaţie, pliuri şterse, întrerupte, alte - Rezecţia segmentară (sau colectomia) în cazul leziu-
semne de malignitate (semiton, rigiditate, pinteni maligni); nilor maligne necesită rezecţia concomitentă a mezenterului
proba Fisher segmentului intestinal afectat şi limfadenectomie;
CT - Colo-CT: îngroşare asimetrică a peretelui colonie, - Paleativ se pot practica temporar /definitiv:
cu îngustarea lumenului; masă tumorală intralumenală (im- - derivaţii interne: ileo-transverso- anastomoza,
precis delimitată de perete); extensie extralumenală (masă cu anastomoza transverso-sigmoidiană, anastomoza
margini imprecise, infiltrarea grăsimii pericolice, pierderea ileo-sigmoidiană, sau
limitei grăsoase între colon şi structurile înconjurătoare); - derivaţii externe: cecostomie sau ileostomie, anus
adenopatii intramezenterice sau peritoneale; determinări pe transvers sau anus iliac stâng.
tumorale secundare (cel mai frecvent hepatice). Simptome I semne: dureri abdominale, febră, leucocito-
RM - Colo-RM: similar CT. ză, distensie abdominală, tulburări de tranzit intestinal.
Recomandări de examinare: pentru detectare: irigografie Imagistică - metode: RX, CT, IRM
cu dublu contrast; pentru stadializare: CT; pentru monitorizare RX: rămâne examenul de primă intenţie în cazul apariţiei
şi recidive: PET-CT. oricărei simptomatologii; niveluri hidro-aerice, pneumope-
Diagnostic diferenţial: diverticulita, RCUH, colite ritoneu; în prima săptămână pentru excluderea unei fistule
infecţioase. perianastomotice: examen cu produşi de contrast iodaţi solu-
Lista de verificare: evaluarea întregului colon pentru bili în apă (se poate face în perioada imediat postoperatorie
tumorile sincrone; masă tumorală imprecis delimitată; as- şi oricând după aceea, fie în cadrul bilanţului postoperator
pectul în „cotor de măr"; extensia pericolică şi determinările fie la apariţia oricărui simptom); în perioada postoperatorie
tumorale la distanţă. tardivă(~ 3 luni): examen în dublu-contrast cu suspensie de
Ba va evidenţia: tipul rezecţiei (lipsa segmentului rezecat),
tipul anastomozei, tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei.
Bibliografie CT: mai bună vizualizare a anastomozelor Şi structurilor
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
perianastomotice; metoda de elecţie în decelarea abceselor
Medecine Sciences Publications I Lavoisier, Paris, 2010 perianastomotice; poate decela dehiscenţe ale anastomozelor
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger & sau fistule subestimate RX; în cadrul bilanţului postoperator
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, este util în decelarea recăderii de boală sau a metastazelor;
4th ed., Harcourt, Loridon, 2001 achiziţia volumetrică de mare viteză şi rezoluţia spaţială
crescută a noii generaţii de scanere cu multidetectori oferă
reconstrucţii 3D de înaltă rezoluţie; reconstrucţiile VR (vo-
lume rendering) şi endoscopia virtuală permit, după distensie
171.111. Diagnosticul radio-imagistic în adecvată cu aer, vizualizarea mucoasei intestinale, îmbună
evaluarea postoperatorie a colonului tăţind semnificativ studiul anastomozelor chirurgicale şi al
a. Abcesul hepatic
patic; absenţa arterei hepatice stângi, a VP stângi, a VH stângi,
b. Chistul hidatic hepatic (CHH) a ligamentului falciform şi a ligamentului rotund; stomacul şi
4. Patologie hepatică difuză flexura colică a colonului migrează superior şi medial; poziţie
a. Steatoza hepatică înaltă a bulbului duodenal, stomac în formă de „U".
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 673
Angiografie: absenţa AH drepte I stângi, a VP drepte I de CBIH şi chisturi biliare; boală polichistică hepatică/
stângi şi a ramurilor portale intrahepatice. renală.
RM: aspecte similare cu evaluarea CT I angioCT; CPRM ERCP: dilataţia CBIH
- rol în evaluarea CB intra-/extrahepatice. Recomandări de examinare: CT şi RM cu secvenţe de
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast CPRM.
injectat iv (angioCT) Diagnostic diferenţial: boală polichistică hepatică izola-
Diagnostic diferenţial: atrofie „dobândită" după infarct tă; colangită sclerozantă primitivă; boală Caro li; hamartoame
sau fibroză hepatică; Rezecţie postchirurgicală; Aspect biliare.
postchemoembolizare; Ciroză hepatică; Atrofie secundară Lista de verificare: dilataţie de CB, dilataţie de spaţii
obstrucţiei biliare. periportale, chisturi hepatice/renale
Lista de verificare: lipsa LD sau a LS hepatic, a structu-
rilor vasculare aferente I eferente şi a CB corespunzătoare;
excluderea cirozei hepatice. Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V-Diagnostic Jma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
Bibliografie 2. Ernst O et al - Congenital hepatic fibrosis: findings at MR cho-
1. Federle MP, Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V-Diagnostic Jma- langiopancreatography. AJR, 1998, 170(2):409-12
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Gathwala G et al - Agenesis of the right lobe of liver. Indian J
Pediatr. 2003; 70(2):183-4 172.1.3. Boala polichistică hepatică
autosomal dominantă
172.1.2. Fibroza hepatică congenitală Ioana G. Lupescu
Ioana G. Lupescu Epidemiologie: boală congenitală rară, cu transmitere
autosomal dominantă; 70% din pacienţi au asociate chisturi
Epidemiologie: sinonime: boală fibropolichistică hepa- renale, hamartoame biliare sau fibroză hepatică; incidenţa
tică; incidenţă variabilă; sporadică sau penetranţă autosomal reală nu este cunoscută; nu există comunicare între chisturile
recesivă, cel mai probabil asociată unei anomalii genetice la hepatice şi căile biliare.
nivelul cromozomului 6p; B/F: 111; vârstă: 5-13 ani. Morfopatologie: chisturi multiple cu dimensiuni variabile
Morfopatologie: modificări fibrotice în grade variabile tapetate de un epiteliu cuboidal, înconjurate de modificări
asociate leziunilor ~histice hepatice şi renale; fibroză peri- fibrotice.
portală de tip fetaVadult; dilataţie de duete biliare; hepato- Simptome I semne: hepatomegalie, distensie abdominală,
splenomegalie; HT portală, varice esofagiene. dureri abdominale, dispnee, caşexie; în formele extensive,
Simptome I semne: asimptomatică; forme avansate: HT portală, ascită, distorsionarea căilor biliare.
HT portală, hematemeză prin ruptura varicelor esofagiene, Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
hepato-splenomegalie Caracteristici generale: multiple chisturi, rotund-ova-
Imagistică - metode: ecografie, CT, RM, ERCP lare, net· conturate, dispuse în întreg parenchimul hepatic
Caracteristici generale: dilataţie de duete biliare; benzi cu dimensiuni cuprinse între< 1 mm şi> 12 cm, asociind
de fibroză; hepatosplenomegalie; semne de HT portală. modificări de tip fibrotic.
Ecografie: dilataţie de CBIH; ecogenitate crescută la Eco: multiple imagini transsonice, omogene net conturate.
nivelul spaţiilor periportale; chisturi hepatice/renale; semne CT: imagini circumscrise de formă rotundă I ovalară, cu
de HT portală - evaluare Doppler color. contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
CT: hipertrofie de LS hepatic şi atrofie de LD hepatic; (0-10 UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva
dilataţie şi neregularităţi la nivelul CBIH; splenomegalie; HT mmla20 cm.
portală; noduli de regenerare hipervasculari similar celor din RM: este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chis-
sindromul Budd-Chiari; boală polichistică hepatică şi/sau turilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut
renală: chisturi simple/complicate modificat; sunt necesare secvenţele ssFSE cu TE scurt şi TE
RM: secvenţe de CPRM cu TE lung şi TE scurt; dilataţie lung; leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal
674 Radiologie imagistică medicală
omogen, în izosemnal T1 şi T2 cu LCR; semnalul intrachistic RM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni
se amplifică în ponderaţie ssFSE cu TE lung. înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal omogen, în
ERCP: nu există comunicare între chisturi şi CBIH. izosemnal T 1 şi T2 cu LCR; IRM este mai sensibilă decât
Recomandări de examinare: eco, RM CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice, hamartoame sau a celor cu conţinut modificat.
biliare, boală Caroli, metastaze chistice. Recomandări de examinare: eco, RM
Lista de verificare: aspectul semiologic ale leziunilor Diagnostic diferenţial: alte mase chistice hepatice:
chistice hepatice, excluderea conexiunii cu arborele biliar şi - hamartoamele biliare: se datoresc unei dezvoltări in-
a unor criterii sugestive pentru un substrat tumoral malign, complete şi aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate
perete/septuri inegale, calcificări, muguri tisulari. cu duetele biliare normale rezultând o dilataţie chistică; de
regulă sunt multiple şi cu dimensiuni mai mici de 1 cm; sunt
stabile ca aspect şi dimensiuni de-a lungul timpului; inten-
Bibliografie sitatea semnalului în ponderaţie T2 este discret mai redusă
1. Federle MP, BrookeJeffrey R, Sridhar Anne V-Diagnostic.lma- decât în chistul hepatic.
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005 - chistadenomul: masă circumscrisă cu pereţi groşi,
2. Qian Q et al - Clinica! pro.file of autosomal dominant polycystic conţinut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conţine în
liverdisease. Hepatology. 2003, 37(1):164-71 interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodo-
3. Mortele KJ et al - Cystic focal liver lesions în the adult: di- filia I gadofilia este prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor;
fferential CT and MRimaging features. RadioGraphics. 2001, are risc de degenerare malignă în chistadenocarcinom.
21 (4):895-910 - boala Caroli: dilataţii de tip sacular ale căilor biliare
intrahepatice cu dimensiuni variate şi distribuţie în general
difuză în întreg parenchimul hepatic.
172.11. Patologia dobândită a ficatului - abcesul hepatic: context febril; în periferie perete gros,
uniform care se încarcă cu contrast delimitând un conţinut
172.11.1. Tumori hepatice benigne fluid/parafluid.
- chistul hidatic: vezicule fiice, membrană proligeră
172.11.1.a. Chistul hepatic decolată, calcificări parietale.
- metastaze chistice: priză de contrast inelară periferică
Ioana G. Lupescu sau de tip nodular; există cazuri în care aspectul este incert
prin lipsa prizei de contrast.
Epidemiologie: este a 2-a tumoră benignă după heman- Lista de verificare: localizare, semiologia chistului,
giom; incidenţă: 2-7%; creşte cu vârsta; F > B. unic/multiplu, complicaţii (hemoragie,. infecţie) excluderea
Morfopatologie: unei leziuni tumorale chistice (metastaze, chistadenom), alte
Anomalie de dezvoltare derivată din endoteliul biliar; leziuni asociate.
chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazi-
tar. Chist hepatic congenital - asociat cu scleroza tuberoasă,
boală polichistică renală, polichistoză hepatică (peste 10 Bibliografie
chisturi); unic/multiplu. · 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V -Diagnostic lma-
Simptome I semne: asimptomatic, descoperit întâmplă ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
tor; chistul gigant determină hepatomegalie şi disconfort 2. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
abdominal. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, fără perete
propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragi- 172.11.1.b. Hemangiomul hepatic
ce) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
Ioana G. Lupescu
CT: imagini circumscrise de formă rotundă I ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
(0-1 OUH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă hepa- p
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil. tică (78%); incidenţă: 5-7% din populaţie; B/F-1:5; asociat
I
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 675
cu: hemangioame în alte organe; hiperplazia nodulară focală; Morfopatologie dimensiuni < 5 cm, în general solitare;
boală Rendu Osler Weber. pot fi asociate cu hemangioame; cicatrice centrală stelată
Morfopatologie: dimensiuni variabile: < 4cm (90%); (20-30%); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratu-
> 4-6 cm; hemangiom cavernos (zonă de fibroză centrală, moral rară; calcificările foarte rare; reacţie hiperplazică la o
calcificări); tumora este compusă din mai multe traiecte malformaţie arterială; creşterea şi vascularizaţia intratumorală
vasculare tapetate un singur strat de celule endoteliale şi poate fi influenţată de estroprogestative.
sprijinite de o stromă fibroasă subţire. Simptome I semne: asimptomatică; tumorile mari se
Simptome I semne: asimptomatic; durere; hipotensiune: însoţesc de o senzaţie de presiune.
hemoragie intratumorală (5%). Imagistică - metode: eco, CT, RM
Imagistică - metode: eco, CT, RM Eco: izo/ hipo/ hiperecogen (33% ); cicatricea - hipereco-
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); he- genă; deplasarea structurilor vasculare adiacente. Doppler:
terogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent; eco structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre
cu contrast aspect similar cu cel din evaluările CT şi RM în periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă central.
mod dinamic. CT: izo I discret hipodensă spontan; hipercaptantă în
CT: ex. nativă - leziunea este hipodensă omogenă (den- fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea centrală
sitate apropiată de cea a sângelui circulant) - hemangioame hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
mici, heterogenă în hemangioamele mari; postcontrast, RM: izo/ hiposemnal Tl, discret hipersemnal T2; cica-
hemangioamele mici (< 1 cm) umplere rapidă completă. He- tricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T1, hipersemnnal
mangioamele peste 2 cm: priză de contrast intensă în periferie T2); aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de
sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru; contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer
tardiv - umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa dinHNF.
intralezională a contrastului. Hemangiomul cavernos: struc-
Recomandări de examinare: RM cu contrast specific
tură heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast.
celular, CT cu contrast multifazic.
RM: acurateţe diagnostică (95%); hipo/izosemnal Tl, Diagnostic diferenţial: adenom; hemangiom; carcinom
hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte odată cu hepatic fibrolamelar; carcinom hepatocelular; metastaze
creşterea TE, dar este mai scăzut decât în chisturi; postcontrast
hipervascularizate.
comportare similară cu examinarea CT. Lista de verificare: localizarea şi semiologia leziunii,
Recomandări de examinare: eco, RM
unică/multiplă, excluderea unor tumori maligne hipervascu-
Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală; car-
larizate sau a unor tulburări de perfuzie hepatică cu aspect
cinom hepatocelular; adenom; metastaze hipervascularizate
pseudotumoral.
(contrastul intralezional se spală).
Lista de verificare: aspectul semiologic, număr, exclu-
derea unor tumori maligne primare sau secundare hipervas-
Bibliografie
cularizate; alte leziuni asociate.
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Bibliografie
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
172.11.1.d. Adenomul hepatocelular
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Ioana G. Lupescu
172.11.1.c. Hiperplazia nodulară focală Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră la femeile tinere
(HNF) (20-40 de ani) ce utilizează tratament anticoncepţional; mai
rar sunt secundare unui abuz de anabolizante steroidiene sau
Ioana G. Lupescu unei glicogenoze hepatice; incidenţă: Vi din prevalenţa HNF;
risc de degenerare malignă.
Epidemiologie: incidenţă: 8% din tumorile primare Morfopatologie: în general sunt unice, voluminoase până
(adult); a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică; la 30 cm; structură heterogenă (necroză, hemoragie); rar exis-
vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4). tă forme multiple: adenomatoză hepatică; sunt compuse din
r
676 Radiologie imagistică medicală I
hepatocite dispuse în travee care înconjoară sinusoidele; nu CT: insulele lipomatoase au densităţi negative: -40/-80
au în alcătuire nici canalicul biliar nici ramuri ale venei porte;
conţin celule Kupffer; subtipuri: inflamator (fără conţinut
UH, componenta angiomatoasă se încarcă cu contrast precoce
RM: AML sunt în hipersemnal Tl şi T2. IRM cu supresie I
lipomatos ); HNF-1 a; ~-Catenin. de grăsime sau secvenţele Tl GRE in phase/ out of phase
Simptome I semne: durere, presiune în evidenţiază ştergerea semnalului grăsimii în AML.
adenoamele voluminoase; frecvent detectate datorită Recomandări de examinare: RM cu secvenţe Tl. îll fază
hemoragiei intratumorale. şi în opoziţie de fază
Imagistică - metode: eco, CT, RM Diagnostic diferenţial: adenom, lipomul hepatic, car-
Eco: ecogenitate variabilă. cinom hepatocelular, steatoza focală, metastaze (teratom,
CT: tumoră voluminoasă frecvent (peste 5 cm), hipodensă liposarcom).
spontan (poate conţine găsime), hiperdensă spontan în caz Lista de verificare: analiza semiologică a tumorii (com-
de hemoragie intratumorală; arii de necroză; hipercaptantă ponenta lipomatoasă şi cea de tip angiomatos), excluderea
heterogen în fază precoce, hipocaptantă în fază tardivă; unor tumori agresive care pot prezenta incluzii lipomatoase.
capsulă periferică.
RM: heterogenă Tl şi
T2; frecvent în hipersemnal Tl
(grăsime-în 75% din cazuri/ hemoragie); hipersemnal T2 (ne-
Bibliografie
croză, hemoragie în stadiu de metHb ); dinamica postcontast
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V-Diagnostic Ima-
similară cu cea CT; în fază hepatobiliară aspect hipointens
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
(nu există canalicule biliare).
2. Anderson SW: et al - Benign Hepatic Tumors and Iatrogenie
Recomandări de examinare: RM, CT - în caz de hemo-
Pseudotumors - RadioGraphics 2009; 29:211-229
ragie intratumorală.
Diagnostic diferenţial: HNF, hemangiom, colangiocar-
cinom, carcinom hepatocelular.
Lista de verificare: semiologia CT/RM care permite 172.11.2. Tumori hepatice maligne
diferenţierea faţă de o hiperplazie nodulară focală sau de un
172.11.2.a. Carcinomul hepatocelular
carcinom hepatocelular.
(CHC)
Ioana O.Lupescu
Bibliografie
1. Brambs HJ-L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră hepatică pri-
mară malignă (80-90%).
2. Katabathina VS, et al - Genetics and Imaging ofHepatocellular
Adenomas: 2011 Update. RadioGraphics 2011; 31:1529-1543 Morfopatologie: 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic,
în context de hepatită cu virus B sau C, în urma evoluţiei şi
conversiei nodulilor de regenerare în noduli displazici şi mai
172.11.1.e. Angiomiolipomul (AML) apoi în CHC de mici dimensiuni; simultan se produce o dimi-
nuare a aportului portal şi o creştere a vascularizaţiei arteriale;
Ioana G. Lupescu factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; carcino-
geni (hormoni, aflatoxină, thorotrast); masă solidă unică/
Morfopatologie: tumoră rară, benignă mezenchimatoasă, multiplă/ formă difuză; 24% incapsulat; calcificări (10-20%);
cu componentă mioidă, angioidă şi lipomatoasă; asociată cu invazie vasculară (48% ); metastaze: pulmonare; suprarenale;
scleroza tuberoasă Boumeville; dimensiuni variabile, mai osoase; ganglioni; a fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
frecvent localizată LD hepatic. Simptome I semne: asimptomatic iniţial; masă palpabilă,
Simptome I semne: asimptomatic; durere, hipotensiune hepato-splenomegalie, dureri abdominale, scădere ponderală,
în hemoragia intratumorală. Complicaţie: hemoragia intra- anorexie.
tumorală. Imagistică - metode: eco, CT, RM
Imagistică - metode: eco, CT, RM Eco: ecogenitate variabilă în funcţie de dimensiunea
Eco: în general hiperecogene (prin componenta lipo- tumorii; eco Doppler cuplată cu injectarea de agenţi de con-
matoasă), net delimitate cu atenuare posterioară; dacă este trast (Sonovue): evidenţierea vaselor de neoformaţie; analiza
dominată componeta musculară, aspect hipoecogen. trombului tumoral.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 677
CT nativ şi cu contrast - evaluare trifazică: masă hipo- CT: hipodensă spontan; aspect heterogen postcontrast în
densă /rar izodensă I hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoa- fază arterială şi portală; absenţa încărcării
cicatricii - delimi-
se ); hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală şi tarea fiind optimă în fază tardivă.
aspect hipofixant în timp parenchimatos; aspect heterogen RM: hiposemnal T 1, hipersemnal heterogen T2, cicatricea
tardiv; capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare şi componentele fibroase sunt în hiposemnal Tl şi T2 şi nu
tardivă. se încarcă postcontrast, restul tumorii captând heterogen în
RM: caracterizarea superioară a structurii intratumorale; fază arterială şi portală.
hiposemnal I hipersemnal T1 (Cu, sânge, grăsime), hiper- Recomandări de examinare: RM multifazic, CTmultifazic.
semnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2; Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală, ade-
comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT. nom, hemangiom, carcinom hepatocelular, colangiocarcinom,
Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliară amelio- metastaze hipervascularizate.
rează detecţia nodulilor de mici dimensiuni. Lista de verificare: excluderea altor tumori sau procese
Recomandări de examinare: RM cu contrast specific lezionale hepatice hipervascularizate; leziuni asociate.
celular, CT cu contrast multifazic, ecografie pentru depistarea
iniţială şi dozarea a fetoproteinei.
Diagnostic diferenţial: hiperplazie nodulară focală, Bibliografie
adenom, hemangiom, metastaze hipervascularizate, colan- 1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
giocarcinom. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Lista de verificare: diagnostic pozitiv, stadializare, ex- 2. Smith MT et al - Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma. Ra-
cluderea pseudotumorilor sau a unor tumori benigne. dioGraphics 2008; 28:609-613
moră viabilă), hiposemnal Tl, hiperfixantă postGadolinium aspect în cocardă (20%c); rar pot fi hiperecogene; ecografia cu
în fazele tardive la nivelul componentelor fibrotice; dilataţie contrast vizualizează în timp real vascularizaţia intratumorală.
de CB în periferie în achiziţiile de CPRM. CT: izo-/hipodense spontan, hipocaptante (majoritatea);
Recomandări de examinare: RM multifazic, CT mul- uneori aspect în cocardă; metastaze hipervascularizate - priză
tifazic. intensă în fază arterio-portală şi aspect hipocaptant în timp
Diagnostic diferenţial: carcinom hepatocelular, carci- venos şi parenchimatos.
nom hepatocelular fibrolamelar, metastaze, echinococoză RM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi
alveolară. a topografiei metastazelor; hiposemnal T1, hipersemnal T2;
Lista de verificare: localizare, aspect semiologic, criterii hipocaptante; melanina, hemoragia, grăsimea apar în hiper-
de rezecabilitate, eliminarea unui carcinom hepatocelular. semnal Tl; metastazele din tumorile neuroendocrine sunt
hiperintense T2 având un aspect asemamator cu chistul sau
hemangiomul; utilizarea secvenţelor de difuzie în combinaţie
Bibliografie cu utilizarea contrastului cu specificitate celulară permite
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
decelarea de leziuni suplimentare.
Lavoisier SAS, Paris, 201 O Recomandări de examinare: eco, CT, RM
2. Lim JH, et al - Cholangiocarcinoma: morphologic classifi- Diagnostic diferenţial: hemangiom, chisturi hepatice,
cation according to growth pattern and imaging findings - AJR abcese hepatice.
2003;181:819-827 Lista de verificare: număr, localizare, dimensiuni, alte
leziuni asociate.
Clasificare
172.11.3.b. Chistul hidatic hepatic (CHH) - Steatoză
- Amiloidoză
Ioana G. Lupescu - Hemocromatoză
- Glicogenoză
Epidemiologie I Morfopatologie: infecţie parazitară - Hepatite
endemică determinată de Echinococcus granulosus; oile şi - Ciroză
bovinele sunt gazdele intermediare; infecţia se face prin con-
tact direct cu gazda definitivă - câinele sau prin contaminarea
apei şi alimentelor; scolecşii traveresează mucoasa intestinală 172.11.4.a. Steatoza hepatică
şi ajung în ficat prin circulaţia portală, formând la început
mici chisturi care cresc 2-3 cm /an; localizarea hepatică şi Ioana G. Lupescu
pulmonară reprezintă sediile de elecţie; de regulă CHH este
descoperit întâmplător prin ecografie; complicaţii: infecţia Epidemiologie: apare la 50% din pacienţii alcoolici şi la
sau ruptura chistului. 50% din pacienţii cu diabet zaharat; cauze: metabolice (dia-
Simptome I semne: asimptomatic; foarte rar şoc anafilactic bet, obezitate, corticosteroizi), toxice (alcool, chimioterapie),
Imagistică - metode: eco, CT, RM infecţioase, ischemice.
Eco: masă anecogenă cu membrane flotante, care se Morfopatologie: se caracterizează printr-o încărcare de
deplasează; capsula intactată poate prezenta o dublă linie tip lipomatos în citoplasma hepatocitelor. Forme: focală,
(ectochist I endochist); vezicule fiice endochistic. pseudotumorală, în hartă geografică; difuză.
680 Radiologie imagistică medicală
-----··--·-· ----
172.11.5. Ficatul vascular Eco, CT, RM: anomalii morfologice: atrofia segmentelor
laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedi-
Ioana G. Lupescu an. Tromboza localizată la nivelul unei singure vene hepatice
- atrofia predomină in lobul hepatic corespunzator. Structura
Clasificare: hepatică: omogenă I heterogenă (edem în stadiile acute, zone
Patologia structurilor vasculare aferente: de fibroză I necroză - în stadiile cronice).
Anomalii arteriale: Doppler color: vene hepatice îngustate, fără flux; vene
- anevrismul de arteră hepatică (AH) hepatice bicolore în caz de circulaţie colaterală intrahepatică;
- pseudoanevrismul de AH flux lent hepatofug în vena portă; index de rezistenţă în artera
- infarctele hepatice hepatică mai mare de 0,75.
Anomalii partale: CT şi RM cu contrast injectativ: anomalii de perfuzie
- tromboza portală datorită alterării drenajului venos hepatic; în fază precoce:
- cavernomul portal „bulgări" hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
- hipertensiunea portală periferică (inversiune a fluxului portal); priză de contrast
- fistulele arterio-portale normală şi omogenă în lobul caudat; secţiunile tardive:
- comunicaţiile porto-cave congenitale încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea în (proces de fibroză); noduli de regenerare în formele cronice,
special a venelor hepatice): care se încarcă cu contrast în timp arterial; reducerea de ca-
- sindromul Budd Chiari: stadii - acut I cronic libru a VCI (aspect aplatizat) în segmentul ei retrohepatic;
- boala veno-ocluzivă absenţa de vizibilitate a venelor hepatice; imagine lacunară
- ficatul cardiac intralumenală vizibilă postcontrast la nivelul VCI sau unei
- pelioza hepatică vene hepatice (tromboză); circulaţie colaterală în formele
- boala Rendu-Osler-Weber cronice; ascită; semne de HTP şi de tromboză portală.
- încărcare tranzitorie postcontrast a parenchimului Recomandări de examinare: eco -confirmarea /exclude-
hepatic rea sdr. Budd-Chiari; CT sau RM - bilanţ complet, stabilirea
cauzei
Diagnostic diferenţial: ciroza hepatică, hepatită acută.
172.11.5.a. Sindromul Budd-Chiari Lista de verificare; aspectul parenchimului hepatic la
examinarea nativă şi postcontrast, gravitatea proceselor
Joana O.Lupescu lezionale, cauza; alte leziuni asociate.
Simptome I semne: disfuncţie hepatică, insuficienţă - semne indirecte de tromboză a venelor hepatice în
hepatică, ascită; hemoragie digestivă prin ruptura varicelor sindromul Budd-Chiari
esofagiene. - permeabilitatea conservată a trunchiului port şi a
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea por- venelor hepatice permite localizarea obstacolului la nivelul
tală (HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic, ficatului
intrahepatic sau posthepatic şi etiologia HTP, de a ajuta în Angiografia: nu mai are indicaţie în bilanţul HTP în afara
stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui situaţiilor în care se preconizează un tratament endovascular.
tratament intervenţional tip şunt porto-cav pe cale transju- Recomandări de examinare: Doppler color, CT, RM, în
gulo-hepatică. achiziţii multifazice.
Diagnosticul HTP: evidenţierea a derivaţiilor porto-sis- Diagnostic diferenţial: insuficienţă cardiacă congestivă
temice ce cuprind cinci grupuri: (dilataţie de VCI, vene hepatice, VP, hepatomegalie, ascită);
- grupul superior: vena coronară gastrică cu circulaţie în ocluzia venei splenice (splenomegalie, colaterale venoase
contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea spleno-renale, spleno-gastrice, gastroesofagiene).
varicelor esofagiene; Lista de verificare: diagnosticul de sediu şi evidenţierea
- grupul anterior: vena ombilicală (în ligamentul rotund), cauzei obstacolului, complicaţii, alte leziuni asociate.
anastomoze spleno-renale directe ce drenează sângele spre
vena renală stângă, circulaţie colaterală abdominală anterioară;
- grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte Bibliografie
(spleno - gastro - freno - suprareno -renale), vena mezentrică 1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist
inferioară; Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
- grupul inferior cu circulaţie în contracurent către venele 2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging.
hemoroidale superioare şi VCI; Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
- altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mez-
enterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavemoame.
Imagistică - metode: eco, eco Doppler, CT (portografie- 172.11.5.c. Tromboza venei porte
CT), RM (portografie-RM), arteriografie.
Eco: creşterea diametrului venei porte (VP) peste 13 mm,
Ioana G. Lupescu
al venei mezenterice superioare peste 9 mm, al venei splenice
peste 9 mm. Doppler color: modificări de direcţie ale fluxului Epidemiologie: incidenţă: 0,05-0,5% în seriile de autopsie;
sanguin în sistemul port - inversarea fluxului portal. Fluxul 1-15% din pacienţii cu ciroză hepatică dezvoltă tromboză de VP.
poate fi variabil funcţie de mişcările respiratorii şi poziţia Morfopatologie: tumorală; netumorală; cauze: compli-
pacientului. Punerea în evidenţă a circulaţiei colaterale: vena caţie în ciroza hepatică, invazie tumorală directă, inflamaţii
ombilicală cu diametru mai mare de 3 mm şi prezenţa unui (pancreatită), hipercoagulabilitate, idiopatică (8-15%).
flux hepatofug; anastomoze spleno-renale directe; dilataţie Patogeneză: încetinerea fluxului I staza în sistemul port în:
de venă coronară gastrică; vizualizarea varicelor esofagiene hipercoagulabilitate; CH; sindroame mieloproliferative,
şi gastrice; splenomegalie şi ascită. infecţii intraabdominale, pancreatite, sindroame paraneo-
CT: analiză superioară a: dilataţiei de VP (dimensiuni plazice, CHC, carcinom pancreatic, traumatisme, intervenţii
peste 17 mm în inspir profund), VS si VMS, a căilor de de- chirurgicale abdominale.
rivaţie porto - sistemice - paraesofagiene, a anastomozelor Simptome I semne: variabile - asimptomatic; greţuri;
splenorenale directe şi indirecte, repermeabilizarea venei vărsături; dureri abdominale în hipocondrul drept; ascită;
ombilicale; calcificări şi tromboza sistemului port. hemoragie digestivă superioară; două elemente domină datele
RM: informaţii morfologice identice cu cele din CT; RM de imagistică: trombul, vizibil în stadiu precoce ce se orga-
- cea mai bună metodă de explorare atraumatică a HTP cu nizează progresiv cu transformarea fibroasă a venei; apariţia
sediu suprahepatic precizând starea VCI, a venelor hepatice după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular în
şi a parenchimului hepatic. pediculul hepatic, respectiv a cavemomului portal.
CT şi RM permit diagnosticul de sediu şi a naturii obsta- Imagistică - metode: eco, CT, RM
colului: Eco: trombul - imagine ecogenă în interiorul unei vene
- tromboza portală: tromb ecogen endolumenal în trom- porte dilatate. Cavemomul: ghem serpiginos de structuri
bozele recente; reţea cavemomatoasă în formele vechi canalare anecogene cu sediu periportal ce asociază absenţa
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 683
de vizualizare a venei porte. Eco Doppler pulsat, color şi - ciroză cu şunt arterioportal
power - absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de - patologie VB
tromboză cruorică. Cavemomul portal prezintă un semnal - subsegmentar
continuu, puţin modulat, hepatopet de tip portal. - obstrucţia ramurilor portale periferice po_stbiposie I
CT: trombul recent: leziune hiperdensă, care în timp drenaje percutanate I postalcoolizare;
devine hipodens. Postcontrast, trombul este neiodofil; pe- - subcapsulară
reţii vasului afectat sunt iodofili; asociază dilataţia vasului - compresie dată de grilajul costal
trombozat. În fază portală postcontrast - bilanţ complet al - implante peritoneale
cavemomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatică, vizibile - pseudomixoma peritonei
în examinarea cu contrast multifazică: hipervascularizaţie - colecţii fluide perihepatice
periferică în timp arterial (arterializare vicariantă), hipoper- - pseudoleziune
fuzie în regiunile perihilare. Atrofia moderată a lobului drept - venă cistică accesorie
hepatic, în fazele tardive. - venă gastrică aberantă
RM: semnalul sângelui circulant (hiposemnal accentuat - vene capsulare
în SE şi FSE şi hipersemnal în EG) diferă de cel al trombului - în mozaic, reţea
ce apare funcţie de vechimea sa: hipersemnal în fază precoce - ciroză
I hiposemnal în fază tardivă. Injectarea de contrast paramag- - teleangiectazie hemoragică ereditară
netic oferă în mod neinvaziv o imagine globală multiplanară - obstrucţie vene hepatice
a întregului sistem port. Imagistică - metode: CT, RM
Recomandări de examinare: angioCT, angioRM achiziţie CT, RM: achiziţie multifazică postcontrast (angioCT) şi
multifazică. RM 2D T1 FSPGR în mod dinamic cu Gd sau 3D angioRM
Diagnostic diferenţial: tromb tumoral: se încarcă cu în faze multiple.
contrast similar tumorii primare din care provine; compresia, Şunturi arterio-portale: sunt comunicaţii organice I
înglobara VP de către tumoră (CHC) funcţionale între ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
Lista de verificare: extensia procesului de tromboză, şi ramurile portale (presiune mică). Apar în: tumori hepatice
diferenţierea tromb tumoral-tromb cruoric, cauze, semne de primitive: CHC, CC, hemangiom, metastaze; postrauma-
hipertensiune portală. tisme hepatice; iatrogen: biopsie, drenaj percutanat; ciroză;
pseudoanevrism de arteră hepatică rupt. Căi: fistulă macro-
scopică I transinusoidală I transtumoral /via trombus tumoral
Bibliografie I peribiliar.
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist CT, RM (fază arterială): priză de contrast pseudonodulară
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 sau triunghiulară, vizibilă în fază arterială cu ştergere în fază
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging. portală; încărcarea ramurilor portale periferice ± a venei porte
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 în absenţa opacifierii venei splenice şi a VMS.
Recomandări de examinare: CT sau RM în achziţie cu
contrast multifazică
172.11.5.d. Anomalii de perfuzie hepatică Lista de verificare: aspectul prizei de contrast, evaluarea
vascularizaţiei intra-/extrahepatice, afirmarea I excluderea
Ioana G. Lupescu unor malformaţii vasculare intrahepatice sau a unor procese
tumorale, inflamatorii I infecţioase.
Definiţie: arii de încărcare precoce postcontrast în fază
arterială
secundare:
- scăderii fluxului portal; Bibliografie
- dezvoltării şunturilor arterio-venoase intrahepatice; 1. Quiroga S, Sebastia C, et al - Improved Diagnosis of Hepatic
- drenajului aberant prin venele hepatice. Perfusion Disorders: Value of Hepatic Arterial Phase Imaging
Localizare - pot fi de tip: during Helical CT. RadioGraphics; 2001;21:65-81
- lobar I segmentar 2. Vzlgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y - Liver
- obstrucţie venă portă (tromboză I invazie tumorală I and vascular abnormalities. J Radial; 2002;83:255-266
ligatură chirurgicală)
684 Radiologie imagistică medicală
2. Lupescu IG, Marica O, Grasu M - Imagistica transplantului he- - tipul II (B): atrezie de CBIH;
patic. În: Popescu I (sub red.). Transplantul hepatic - Ed. Academiei - tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatică cu respec-
Române, Bucureşti, 2011 tarea CBIH.
3. Lupescu L Cuzino D - Rezonanţă magnetică hepato-bilio-pan-
Simptome I semne: cea mai comună cauză de colestază
creatică - Ed. Univ. „Carol Davila ", Bucureşti, 2003
(icter) la nou-născut si copil; complicaţii: colangită cronică,
fibroză hepatică, HT portală.
Imagistică - metode: eco, CPRM, colangiografia, scin-
173. Diagnosticul radioimagistic în pato- tigrafie
logia congenitală, dobândită şi evaluarea Caracteristici generale: absenţa vizualizării CB intra-
hepatice centrohilare şi a CBP; îngroşarea prin fibroza a
postoperatorie a căilor biliare spatiilor periportale.
Ioana G. Lupescu Eco: normală I creşterea dimensiunilor ficatului I eco-
genitate crescută; absenţa vizualizării structurilor portale
periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB I VB
I. Patologia congenitală a căilor biliare mică; absenţa vizualizării CBIH si a CBP.
1. Atrezia de cai biliare CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; îngroşarea
2. Boala Caroli spaţiilor periportale.
3. Chistul de coledoc Scintigrafia: sensibilitate 97%
4. Coledococelul Biopsia hepatică: acurateţe dg.: 60-97%.
Recomandări de examinare: ecografia cuplată cu biopsia
II. Patologia dobândită a căilor biliare hepatică; CPRM
1. Colangita sclerozantă primitivă Diagnostic diferenţial: colangita neonatală
2. Colangite sclerozante secundare Lista de verificare: absenţa vizualizării CBP, modificari
3. Litiaza de CB intra-/extrahepatice fibrotice periportale.
4. Sindrimul Mirizzi
5. Colecistita acută
6. Colecistita cronică Bibliografie
7. Patologia malignă a căilor biliare 1. Van Hoe L, D. Vanbeckevoort D, Mermuys K, Van Steenbergen W.
a. Colangiocarcinomul (CC) MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-Sectional lmaging
Correlation. Springer, Berlin, 2006
b. Carcinomul veziculei biliare 2. Krause D, Cercueil JP, Dranssart M et al. MRI for evaluating
III. Evaluarea postoperatorie a căilor biliare congenital bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr
2002;26:541-552
Imagistică - metode: CPRM, CTH Simptome I semne: icter intermitent febril, dureri co-
Caracteristici generale: dilataţii saculare a CB intrahe- licative hepatobiliare, tumefacţie la nivelul hipocondrului
patice, cu dimensiuni variabile. drept. Complicaţii: litiaza coledociană (8-70% din cazuri),
RM şi CPRM (ssFSE cu TE scurt si TE lung în incidenţe colangitele (20% din cazuri), degenerescenţa malignă (3-28%
multiple - achiziţie de tip radiar): multiple dilataţii de tip din cazuri), ciroza biliară (1-13% cazuri), ruptura chistului
sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în ge- cu peritonită biliară, sângerare.
neral difuză în întreg parenchimul hepatic. Central dot sign Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP, scintigrafie
pozitiv, corespunde unui ram portal înconjurat complet de Caracteristici generale: dilataţie fusiformă/ sacularăa CBP.
canaliculul biliar dilatat. Eco: dilataţie fusiformă/saculară a CBP cu decalibrare brus-
Colangiografia transhepatică (CTH) - confirmarea că; Eco obstetrical: diagnostic în săptămâna a 25-a de sarcină;
diagnosticului. CT nativ şi cu contrast: dilataţie fuziformă/saculară a
Recomandări de examinare: CPRM, colangiografie CBP, ± dilataţie de CBIH.
transhepatică. RM şi CPRM confirmă diagnosticul: dilataţie marcată
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice multiple, colan- de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; CBIH - de
gita sclerozantă primitivă, colangita bacteriană. aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei
Lista de verificare: dilataţii saculare/chistice la nivelul chistice de CBP se produce brusc.
CB intrahepatice, afirmarea /excluderea complicaţiilor. Recomandări de examinare: RM cu secvenţe de CPRM
achiziţie multiplan (coronal I sagital I oblic): confirmarea
diagnosticului; MSCT: reconstructii în plan coronal/oblic
Bibliografie Diagnostic diferenţial: boală Caroli, obstrucţie malignă
1. KrauseD, CercueilJP, DranssartM et al. MRJfor evaluating congeni- de CBP, pseudochist pancreatic, duplicaţia VB, colangită
tal bile duct abnormalities. J ComputAssist Tomogr 2002;26:541-552 recurentă cu piogeni.
2. Levy AD, Rohrmann CAJ.,MurakataLA etal. Caroli sdisease: radio- Lista de verificare: dilataţie chistică a CBP±dilataţie
logic spectrum with pathologic correlation. AJR 2002; 179: 1053-1057 moderată de CBIH, excluderea altor cauze de obstrucţie
3. Van Hoe L, D. Vanbeckevoort D, et al. MR Cholangiopancreato- biliară distală.
graphy Atlas with Cross-Sectional Imaging Correlation. Springer,
Berlin, 2006
Bibliografie
1. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM el al. Cho-
173.1.3. Chistul de coledoc ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Ioana G. Lupescu Imaging, 2000; 2 5: 5 08-51 O
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
Epidemiologie: dilataţie chistică a căii biliare extrahepa- 3. Mortele Kl et al. Multimodality Imaging ofPancreatic and Biliary
tice reprezentând 50-80% din totalitatea leziunilor chistice Congenital Anomalies. Radio Graphics 2006;26: 715-731
localizate la nivelul CB; raport F/B de 3-4/1.
Morfopatologie: asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau
atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei bili- 173.1.4. Coledococelul
are, boală poli chistică hepatică, carcinom de veziculă biliară. Ioana G. Lupescu
Malformaţii congenitale de căi biliare (Todani)
Morfopatologie: dilataţie chistică a porţiunii distale sau
Tipi
a. chist coledocian pur a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hemierea
b. dilataţie segmentară a căii biliare principale intraduodenală (similar cu ureterocelul). Reprezintă tipul 3
c. dilataţie fusiformă difuză a căii biliare principale de chist de CBP; etiologie: congenital I dobândit (trecerea
Tip II diverticul coledocian
unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată); complicaţii:
Tip III coledococel
Tip IV obstrucţie duodenală, pancreatită, litiază CBP.
a. dilataţie chistică a căilor biliare intrahepatice şi a căii biliare principale Simptome I semne: greţuri, vărsături, episoade de dureri
b. chisturi multiple de cale biliară principală abdominale episodice
Tip V boală Caroli
Imagistică: tranzit Ba, CPRM
688 Radiologie imagistică medicală
Caracteristici generale: dilataţie chistică a porţiunii Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
distale a CBP cu herniere intraduodenală. Caracteristici generale: stenoze neregulate lungi şi
Tranzitul baritat GD: imagine lacunară în D2 la nivelul scurte la nivelul CB, etajate, separate prin segmente discret
proiecţiei papilei, ce îşi modifică forma la compresiune şi în dilatate sau cu aspect normal, generând un aspect de colier
timpul peristalticii. de perle; pot exista mici ectazii diverticulare la nivelul CB
Colangiopancreatografia RM: diagnostic şi litiază biliară.
ERCP: tratament - sfincterotomie/ sfincteroplastie Eco: creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moni-
Recomandări de examinare: RM şi CPRM liforme a CB, îngroşarea pereţilor CB.
Diagnostic diferenţial: alte „defecte" de umplere du- CT: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de
odenală cu aspect chistic: pseudochist intramural, chist de arbore iarna; atrofie lobară în zonele afectate.
duplicaţie, hematom intraparietal. RM, CPRM: infiltraţie inflamatorie periportală (hiper-
Lista de verificare: dilataţie chistică a porţiunii distale a semnal T2), aspect monilifom al CB; litiază intraductală;
CBP cu herniere intraduodenală; complicaţii. modificări de tip fibrotic şi cirotic.
ERCP: examenul gold standard în diagnosticul precoce
al CSP.
Bibliografie Recomandări de examinare: ERCP şi CPRM
1. De Backer AL Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho- Diagnostic diferenţial: colangite secundare, ciroză biliară
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom primitivă, carcinom al CB, SIDA.
lmaging,2000;25:508-510 Lista de verificare: aspectul monilifom al CB, complicaţii,
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- dezvoltarea cirozei hepatice şi a HT portale, dezvoltarea unui
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 carcinom al CB.
3. Mortele KJ et al. Multimodality Imaging ofPancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. Radio Graphics 2006;26: 715-731
Bibliografie
173.11. Patologia dobândită a CB 1. Vitellas KM, Keogan MT, Freed KS et al. Radiologic manifesta-
tions ofsclerosing cholangitis with emphasis on MR cholangiopan-
creatography. Radiographics 2000;20:959-975
173.11.1. Colangita sclerozantă primitivă 2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
(CSP)
Ioana G. Lupescu I'
I!
173.11.2. Colangite sclerozante secundare I
lococcus, Streptococcus); factori predispozanţi: diabetul, ob- VB este cu grosime crescută, în medie de 5 mm, cu contur
strucţia litiazică I alitiazică de canal cistic; boli debilitante. regulat sau neregulat.
Imagistică: Forme particulare:
Rgr abdominala simplă şi CT (+++): acumulări hi- - Colecistita xantogranulomatoasă este încadrată în infla-
pertransparente în aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore de maţiile cronice ale veziculei biliare simulând atât clinic, cât
puseul acut; nivel hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB; şi imagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. Vârstă:
pneumobilie. decada 7-8. În 11 % din cazuri este asociată cu neoplasmul VB.
Eco: litiază VB (50%); imagini hiperecogene arcuate ce - Vezicula de porţelan (colecistită calcificată, colecisto-
conturează peretele VB. patie cronică calcară) reprezintă depunerea de carbonat de
Complicaţii: gangrenă; perforaţie. calciu în peretele VB. Incidenţă de 0,6-0,8% din pacienţii
Diagnostic diferenţial: fistulă enterică; incompetenţă colecistectomizaţi; B/F- 1:5. Asociată cu litiaza VB în 90%
sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular în din cazuri.
ectopia apendicelui. - Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de co-
b. Colecistita gangrenoasă: apare la imunodeprimaţi; lesterol în macrofagele din lamina propria. Există două forme:
evoluează spre necroză parietală şi perforaţie; perforaţia - vezicula fragă (îngroşare difuză a pereţilor VB şi
veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv litiaza colesterinică în 50-70%);
(duoden, colon) cu apariţia aerobiliei sau se poate colecta în - polipul colesterolic: imagine lacunară unică/ multi-
patul VB sub forma unui abces perivezicular. plă fixată la peretele VB.
Recomandări de examinare: ecografie; în formele com- Simptome I semne: asimptomatic; dureri recurente în
plicate CT nativ şi cu contrast inj.iv hipocondrul drept
Diagnostic diferenţial: ulcer duodenal complicat, pan- Imagistică - metode: eco, CT, RM
creatită acută, abces hepatic, diverticulită la nivelul flexurii Caracteristici generale: VB ratatinată, cu perete
hepatice a colonului. îngroşat, circumferenţial, cu grosime uniformă.
Lista de verificare: calcul inclavat în ductul cistic, Eco: VB cu perete îngroşat neregulat; noduli hipoecogeni
modificări inflamatorii VB şi pericolecistice, complicaţii, intraparietali în colecistita xantogranulomatoasă; imagine
excluderea unei pancreatite acute sau a unui ulcer duodenal hiperecogenă cu umbră acustică în patul colecistic, în vezi-
perforat cu modificări parietale VB secundare. cula de porţelan; noduli murali protruzivi mici, multipli, fără
umbra, în colesteroloză.
CT: VB cu perete îngroşat neregulat. Noduli hipodenşi
Bibliografie intraparietali (5-20 mm)- în colecistita xantogranulomatoasă;
priză de contrast heterogenă. Rgr şi CT (+++): imagini calcare
1. VanHoeL, etal. MR CholangiopancreatographyAtlaswith Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 în peretele VB şi conţinut hiperdens în vezicula de porţelan.
2. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif. RM: VB cu perete îngroşat neregulat, hipointens T2, gră
Lavoisier SAS, Paris, 2010 simea peri VB cu semnal diminuat; modificare de semnal va-
3. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance riabilă Tl si T2 în colecistita xantogranulomatoasă în corelaţie
imaging findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radioi cu substratul histopatologic, priză de contrast heterogenă.
2004;59(5):455-458 Recomandări de examinare: ecografie, în cazuri necon-
cludente cu aspect pseudotumoral al VB, evaluare RM; CT
în vezicula de porţelan.
173.11.6. Colecistita cronică Diagnostic diferenţial
În colecistita cronică, cea xantogranulomatoasă şi în
Ioana G. Lupescu
colesteroloză diagnosticul diferenţial se face cu:
- neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz - modificările
Morfopatologie: este o inflamaţie cronică a pereţilor parietale şi inegalităţile de grosime sunt mai accentuate),
veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator - colecistita acută (modificări edematoase parietale),
cronic interesează toate tunicile parietale, peretele devenind - adenomiomatoza focală şi difuză a VB,
gros şi fibros. Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a co- - îngroşări reactive ale pereţilor VB biliare în: hepatita
lecistului. Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt acută, hipoalbuminemie, ascită, ciroză, boala venoocluzivă,
litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic; peretele pancreatita acută, insuficientă cardiacă,
692 Radiologie imagistică medicală
leziunile benigne stenozant- fibrotice de DHC, DH drept şi Imagistică: RM şi CPRM evidenţiază existenţa unei
stâng în 4 tipuri: stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate şi
- tipul I: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai dilataţie în amonte de CB. CTH: tratament percutanat.
mare de 2 cm;
- tipul II: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai
mică de 2 cm; Bibliografie
- tipul III: amputaţia se produce centrohilar chiar la unirea 1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
canalului hepatic drept cu cel stâng; Wilkins, Philadelphia, 2011
- tipul IV: procesul fibrotic se extinde în porţiunea distală 2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
a canalului hepatic drept şi stâng, cu absenţa comunicării între Sectional Jmaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
3. Novellas Set al. MR Cholangiopancreatography Features ofthe
cele două structuri. Imagistica: RM cu secvenţe de CPRM
Biliary Tree After Liver Transplantation. AJR 2008; 191 :221-227
reprezintă metoda diagnostică de elecţie;
4. Shanbhogue P et al. Benign Biliary Strictures: A Current Compre-
- Extravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie hensive Clinica! and Imaging Review. AJR 2011;197:W295-W306
de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile
parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Ex-
travazarea de bilă poate duce la apariţia unei peritonite biliare,
unui biliom sau unui abces. Imagistica: eco, CT, RM;
- Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa I
recurenţa simptomatologiei de tip biliar după colecistectomie.
Cauze biliare - chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul
cistic sau migraţi la nivelul CBP); stenoze iatrogene de DHC;
extravazare de bilă; patologie de coledoc (fibroza comple-
xului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); extrabiliare:
pancreatite; hepatite cronice;
- Calculii biliari migraţi în CEP sau restanţi în bontul
cistic (în 34% din cazuri). Imagistică: eco - metoda de primă
intenţie, CPRM - metoda de elecţie.
3. Stenoza postanastomoză hepaticojejunală
- Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; as-
pect nespecific. 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie
dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice
sunt reprezentate de: procesele de fibroză şi neoplasmele
recurente.
- Procesele de fibroză perianastomotice: CPRM, CTH:
dilataţii de CBIH; stenoză scurtă cu limite nete de demarcaţie
la nivelul gurii de anastomoză prin modifcări fibrotice.
- Recidiva tumorală: masă tisulară neregulată ce ampu-
tează şi şterge vizibilitatea anastomozei.
În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de
stenoză, iar ERCP este în majoritatea acestor cazuri imposibil
de realizat.
4. Complicaţii biliare posttransplant hepatic
- Stenoza gurii de anastomoză: în anastomoza coledo-
co-coledociană incidenţa stenozei este de: 5%, iar în cea
coledoco-jejunală incidenţa stenozei este de 27% din cazuri.
Cauze: fibroză, sutură anastomotică foarte strânsă, aport
arterial scăzut prin stenoză, tromboză parţială.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 695
174. Diagnosticul radio imagistic în pato- formă infantilă - apare în primele 7 zile după naştere - şi o for-
mă adultă - stenoza duodenală prin modificări de pancreatită
logia congenitală, dobândită şi evaluarea cronică sau ulceraţii duodenale la adulţii de 20-30 de ani.
postoperatorie a pancreasului Morfopatologie: anomalie de migrare a pancreasului
ventral; ţesutul pancreatic încercuieşte complet sau parţial
Ioana G. Lupescu
duodenul (D2 în 85% cazuri).
Simptome I semne: 50% din nou-născuţi prezintă vărsă
I. Patologia congenitală a pancreasului turi prin obstrucţia duodenală; la adult - semne de pancreatită
1. Pancreasul inelar sau obstrucţie dudenală.
2. Pancreas divisum Imagistică - metode: CPRM, CT, tranzit baritat, Rgr
Simptome I semne: asimptomatică; dureri abdominale Simptome I semne: aspect variabil; ileus meconial la
recidivante; pancreatită recidivantă copil; simptome de bronşită cronică la pacienţii mai mari;
Imagistică - metode: CPRM, CT, ERCP dureri abdominale, balonări, fenomene de insuficienţă pan-
Caracteristici generale: ductul pancreatic principal se creatică, steatoree.
varsă în papila minor, ductul pancreatic ventral, scurt se Imagistică - metode: eco, CT, RM
varsă împreuna cu coledocul în papila major; uneori capul Caracteristici generale: infiltraţie lipomatoasă difuză a
pancreatic este mărit în dimensiuni şi deformat. ţesutului pancreatic; rar fibroză şi atrofie; calcificări (< 10%);
CPRM - vizualizarea ductului dorsal cu drenaj în duoden mici pseudochisturi; atingeri extrapancreatice: acumulări
via papila minor separat de coledoc. grăsoase periportale, splenomegalie, ficat cu contur neregulat,
CT - bandă lipomatoasă între pancreasul ventral şi cel VB cu pereţi îngroşaţi şi calculi.
dorsal. Eco: creşterea ecogenităţii pancreasului; chisturi; în ma-
ERCP - injectarea contrastului în papila major=> opaci- joritatea cazurilor DP nevizualizabil.
fierea CBP şi a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea CT şi RM: infiltraţia lipomatoasă a pancreasului; fibroză
în papila minor=> opacifierea ductului dorsal; în majoritatea (hiposemnal T1 si T2); absenţa individualizarii DP.
cazurilor nu există comunicaţie între ductul ventral şi cel Recomandări de examinare: eco, CT, RM cu secvenţe
dorsal. deCPRM.
Recomandări de examinare: IRM cu secvenţe de CPRM Diagnostic diferenţial: lipomatoză (obezi, pacienţi cu
este metoda de elecţie. DZ, nu există atingere pulmonară şi chisturi de retenţie ),pan-
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom pancreatic - le- creatita cronică, neoplasm papilar mucinos intraductal.
ziune nodulară hipocaptantă în dreptul căreia se produce Lista de verificare: aspectul ţesutului pancreatic (infil-
decalibrarea bruscă a ductului pancreatic. traţie lipomatoasă I fibroză) - severitatea atingerii; non vizu-
Lista de verificare: aspectul pancreasului, a DW şi alizarea DP; excluderea unei lipomatoze.
Santorini, a locului de abuşare în duoden (abuşări separate),
semne de pancreatită cronică.
174.1.4. Alte entităţi
Ioana G. Lupescu
Bibliografie (174.Ll, 174.L2)
1. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010 a. Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polis-
2. Sotto JA et al. Pancreas divisum: depiction with multi-detector plenia poate fi asociată.
row CT. Radiology 2005;235:503-508 b. Ţesut pancreatic ectopic (10% din pacienţi post-
3. Lecesene R et al. MR-choloangiopancreatography of annular mortem); nodul ce poate conţine ţesut endocrin sau exocrin
pancreas. JCAT, 1998;22:85-86 funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente
sedii; masele pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia
chistică de intestin.
174.1.3. Mucoviscidoza c. Pancreatita ereditară: boala autosomal dominantă,
penetranţă variabilă; formă acută/ cronică; calcificări+ calculi
Ioana G.Lupescu
cu centrul transparent; 20% din cazuri degenerează malign.
d. Sindromul Schwachman-Diamond - boală autosomal
Epidemiologie: tulburare autosomal recesivă letală, recesivă. Degenerescenţă lipomatoasă a pancreasului demon-
mai frecventă în populaţia albă; prevalenţa: 1/2000-2500; strabilă prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie
este cauza cea mai frecventă de insuficienţă pancreatică la măduvă osoasă).
indivizii sub 20 de ani. e. Chistul simplu - leziune cu conţinut lichidian delimi-
Morfopatologie: modificarile microscopice apar de la tată de un perete subţire format din celule ductale. Frecvent,
naştere, cele macroscopice <lupa 2-3 ani; secreţie insuficientă, chistul simplu este solitar şi are incidenţă mai mică decât cea
cu vâscozitate crescută (mucus abundent în bronhii şi DP) şi a pseudochistului. Poate aparea la 10% din pacienţii cu boală
modificări morfologice în plămâni, pancreas cu obstrucţia DP; polichistică cu transmitere autosomal dominantă şi la 30%
în stadii tardive: modificări fibrotice şi înlocuirea lipomatoasă din pacienţii cu boală von Hippel Lindau; în anumite cazuri
a ţesutului pancreatic. de fibroza chistică.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 697
Imagistică: eco, CT, RM ecogeni; abces: aspect heterogen cu zone hipo- I şi hipereco-
gene. Limite: distenie aerică de lumene digestive, aprecierea
atmosferei peripancreatice, implicaţiile vasculare.
Bibliografie (174.L3, 174.L4) CT: Clasificarea Balthazar a PA descrie 5 stadii: A şi B
1. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
corespund formei edematoase de PA; stadiul C corespunde
Lavoisier SAS, Paris, 2010 PA ce asociază inflamaţie peripancreatică; stadiile D şi E
2. Rizzo Rl, RA Szucs RA, Turner MA. Congenital abnormalities ofthe corespund PA extensive complicate cu colecţii prost delimi-
pancreas and biliary tree in adults. Radio Graphics, 1995; 15:49-68 tate, de tip flegmon.
3. Mortele KJ, Tatiana C Rocha TC, et al.Multimodality Jmaging CT: vizualizează pancreasul în 98% cazuri; mărirea difuză
ofPancreatic and Biliary Congenital Anomalies - Radio Graphics, cu margini convexe; hipodens I hipofixant; absenţa iodofiliei
2006;26:715-731 ţesutului pancreatic - necroză; infiltraţia grăsimii peripancrea-
tice; îngroşarea fasciilor perirenale; hiperdens (50-70 UH) în
PA hemoragică; colecţii fluide intra- I peripancreatice; bilanţul
174.11. Patologia dobândită a exact al fuzeelor; pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un
perete propriu, dens; abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi
pancreasului groşi, uneori conţinând bule de gaz; apecierea oportunităţii şi
căilor de abord optime în colecţiile cloazonate postPA.
174.11.1.Patologia pancreatică de tip IRM: indicată în evidenţierea cauzei ce a determinat PA
(pancreas divisum, calcul parţial obstructiv CBP distală).
inflamator
IRM este mai sensibilă decât CT în detecţia componentelor
174.11.1.a. Pancreatita acută (PA) hemoragice prin utilizarea secvenţelor T1 EG.
Radiografia abdominală simplă: ansa santinelă; şter
Ioana G. Lupescu gerea umbrei psoasului stâng; modificări de poziţie a RS;
acumulări aerice sau hidroaerice pe aria de proiecţie ipotetică
Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce de- a lojei pancreatice;
termină modificări de structură şi funcţie. Rgr torace: ascensionarea hemidiafragmului stâng;
Epidemiologie: mai frecventă la bărbat, afectând adulţii revărsat pleural stâng; reducerea transparenţei pulmonare
tineri şi de vârstă medie; mortalitate: 10-15% cazuri; cauze: al- bazale stângi I atelectazie I infarct pulmonar; edem pulmonar;
coolism (50% din cazuri); biliare (litiaza de coledoc); metabo- revărsat pericardic.
lice; iatrogenă; posttraumatică, toxică, ischemică I infecţioasă, Recomandări de examinare: eco: metoda de diagnostic
malformativă (pancreas divisum I coledococel); tumorală iniţial. CT: metoda diagnostică de elecţie (preferabil se rea-
(carcinom pancreatic, limfom, meta); idiopatică- 20% cazuri. lizează după 48-72 ore de la debutul PA). RM: evidenţierea
Morfopatologie: cauzei PA.
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distracţie Diagnostic diferenţial; alte cauze de abdomen acut;
proteolitică - necroză, hemoragie. pancreatită cronică; limfom pancreatic.
- Complicaţii: pseudochist, abces, flegmon, necroză Lista de verificare: modificările dimensionale şi structu-
extensivă peripancreatică, obstrucţie CB, pseudoanevrism rale ale pancreasului (edem, necroză, hemoragie), iodofilie/ga-
(arteră splenică I arteră gastroduodenală), tromboză de venă dofilie, modificarile peripancreatice şi la distanţă (colecţii flu-
splenică I VMS, ascită, fistulă toracopancreatică. ide, pseudochisturi, abcese), aspectul CBP şi DP,alte leziuni.
Simptome I semne: dureri abdominale, greţuri, vărsături,
febră, enzime pancreatice crescute, leucocitoză.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, Rgr abdominală, Bibliografie
Rgrtorace. 1. Brambs HJ. L 'essentiel de l 'imagerie medicale. Appareil digestif.
Eco: metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza Lavoisier SAS, Paris, 2010
VB I dilataţie de CB. Vizualizează pancreasul în 62-78% ca- 2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
zuri: hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului; colecţie Wilkins, Philadelphia, 2011
fluidă: bursa omentală, spaţiul pararenal anterior I posterior,
în jurul LS hepatic, subcapsular splenic, în mediastin; pse-
udochist (52%) - colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi
698 Radiologie imagistică medicală
-~-··-····---·-·-···------- -·---·············-··-······-···~------····-···-·--·······--- ----
174.11.1.b. Pancreatita cronică (PC) semnul dublului canal pozitiv (dilataţie de CBP şi DP cu de-
calibrare la nivelul capului pancreatic) şi semnul penetranţei
Ioana G. Lupescu ductale (vizualizarea de canalicule aferente DP la nivelul
pseudotumorii).
Definiţie: inflamaţie persistentă şi progresivă a ţesutului Ecoendoscopie: vizualizarea modificărilor din parenchi-
pancreatic ce duce la alterări ireversibile de arhitectură ana- mul pancreatic şi de la nivelul canaliculelor pancreatice.
tomică şi de funcţii pancreatice. Recomandări de examinare: eco, RM (CPRM) - bilanţ
Epidemiologie: prevalenţă: 27/100.000. În 75% din complet, CT - în evaluarea complicaţiilor.
cazuri în producerea PC este incriminat alcoolismul. În re- Diagnostic diferenţial: carcinom pancreatic; pancreatită
stul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie, acută; neoplasm papilar mucinos intraductal; metastaze.
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza Lista de verificare: modificările structurale, dimensionale
chistică, malnutriţie proteică. Există risc crescut pentru gre- de încărcare de la nivelul ţesutului pancreatic, modificările
farea adenocarcinomului pancreatic. ductale şi de canalicule aferente DP, calcificări, (pseudo)
Morfopatologie: atrofia ţesutului pancreatic, anomalii chisturi, excluderea unei tumori pancreatice.
ale DP şi canaliculelor aferente, calcificări intracanalare,
modificări fibrotice. Există mai multe tipuri de PC: pancreatita
cronică calcificată, pancreatita cronică obstructivă, pancrea- Bibliografie
tită autoimună (pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară),
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
PC focală pseudotumorală, distrofia chistică a duodenului Lavoisier SAS, Paris, 201 O
(groove pancreatitis - ţesut pancreatic ectopic în peretele 2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
duodenal: masă chistică şi solidă). Wilkins, Philadelphia, 2011
Simptome I semne: dureri adominale, scădere ponderală,
steatoree, malabsorbţie, diabet.
Imagistică - metode: Rgr.abdominală simplă, ERCP, eco, 174.11.1.c. Pseudochistul pancreatic
CT, RM, ecoendoscopie.
Rgr. abdominală simplă: calcificări neregulate, multiple Ioana G. Lupescu
(20-50% din pancreatitele alcoolice).
ERCP: clasificarea Cambridge - ectazia ramificaţiilor Etiologie:
aferente DW (aspect incipient); dilataţie peste 2 mm, tortuozi- Postpancreatită acută (după 4 săptămâni); matur după
tate, perete rigid şi zonă de stenoză a ductului Wirsung (stadiu 6-8 săptămâni; în pancreatita cronică; posttraumatic; asociat
moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii neoplasmului pancreatic.
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; Morfopatologie: colecţie fluidă încapsulată, delimitată
stenoză/ obstrucţie şi dilataţie prestenotică CBP; umplerea de ţesut fibros; dimensiuni: 2-1 O cm; localizare: 2/3 în pan-
cu contrast a unui pseudochist. creas; topografie atipică: intraperitoneală, retroperitoneală,
Eco şi CT: dilataţie moniliformă Wirsung; calcificări subcapsular (hepatic, splenic, renal), mediastinală (fuzat prin
(CT+++) intrapancreatice, intraductale; aspect atrofie al hiatusul esofagian I hiatusul aortic I foramen Morgagni), în re-
ţesutului pancreatic; pseudochist intra- I peripancreatic; giunea cervicală. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
lărgirea focală I difuză a pancreasului; dilataţie moderată de Imagistică - metode: Rgr. abdominală, tranzit baritat,
CBP; fenomene de HTP (splenomegalie; tromboză de venă eco, CT,RM.
splenică); formarea de pseudoanevrisme arteriale; îngroşarea Rgr abdominală simplă/ tranzit baritat: deplasarea
fasciilor peripancreatice. structurilor digestive adiacente, amprentări, stenoze.
RM: scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponde- Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular în 6%;
raţie T1 FS (modificări fibrotice I scăderea conţinutului de aspect heterogen cu ecouri în interior (detritusuri, cheaguri
proteine din acini); scăderea încărcării cu contrast secundară sanguine), septuri; poate creşte în dimensiuni - în comunicări
modificărilor fibrotice; ariile hiper T2 corespund zonelor de le cu ductul pancreatic, hemoragie şi în eroziunile vasculare.
inflamaţie sau necroză. Poate determina dilataţie de CBP şi CBIH
CPRM: modificările ductului pancreatic (aspect mo- CT: densitate fluidă I parafluidă (0-30 UH) I perete pro-
niliform); imagini lacunare intraductale (calculi I sludge); priu, calcificări parietale· extrem de rare, acumulări aerice:
aspectul arborelui biliar. În formele de PC pseudotumorală: infectare - abcedare.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 699
RM: Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) RM: leziuni chistice mici în hiposemnal T 1, hipersemnal T2
sau multilocular, în izosemnal Tl şi T2 cu lichidul cefalo- grupate în buchet delimitate periferic de un perete cu contururi
rahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezenţa de net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcifi-
detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer. cări I hemoragia intrachistică ce apare în hipersemnal Tl. Post-
Pancreatografia: comunicarea dintre pseudochist şi contrast tardiv, priză de contrast la nivelul cicatricii centrale.
ductul pancreatic. Recomandări de examinare: CT şi IRM
Complicaţii: ruptura, hemoragia, infecţia, obstrucţia Diagnostic diferenţial: chistadenom mucinos; neoplasm
intestinală. papilar mucinos intraductal; tumoră papilară solidă (mai
Recomandări de examinare: eco, CT, RM frecventă la femeie, componente chistice şi solide, hemoragii
Diagnostic diferenţial: chistadenom I chistadenocar- intratumorale).
cinom pancreatic; carcinom pancreatic necrozat; diverticul Lista de verificare: aspectul microchistic multilocular al
duodenal, anevrism. formaţiunii; excluderea unei tumori mucinoase care prezintă
Lista de verificare: colecţie fluidă delimitată de o capsulă indicaţie chirurgicală.
periferică, intra-/extrapancreatică, modificări ale grasimii
peripancreatice, excluderea unei tumori chistice sau a unui
pseudochist arterializat. Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
Bibliografie 2. Sahani DV, et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Jmaging-ba-
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & sed Classification System for Guiding Management. RadioGraphics
Wilkins, Philadelphia, 2011 2005;25:1471-1484
2. VanHoeLetal. MR CholangiopancreatographyAtlaswith Cross-
Sectional Jmaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
174.11.2.a.ii. Chistadenomul mucinos I
174.11.2.Patologia pancreatică de tip chistadenocarcinomul
tumoral Ioana G. Lupescu
174.11.2.a. Tumorile chistice pancreatice Epidemiologie: incidenţă: 10% din leziunile chistice
174.11.2.a.i. Chistadenomul seros pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine pancreatice. Vârstă
medie de 50 de ani; B/F-1: 19; Localizare de elecţie: coada
Ioana G.Lupescu pancreasului (90%).
Morfopatologie: formaţiune chistică uni- I multiloculară;
Epidemiologie: incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor delimitată de un perete gros, uneori cu burjoni pe conturul
chistice pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine ale pancrea- intern, conţinând în zonele chistice mucină; stromă de tip
sului. Asociat cu sindromul von Hippel Lindau; vârstă medie: ovarian, bordată de celule epiteliale secretante de mucus;
60-65 ani; B/F-1:4. dimensiuni între 2 şi 25 cm; 1/3 sunt benigne.
Morfopatologie: localizare: mai frecvent în regiunea Simptome I semne: asimptomatice; în tumorile volumi-
cefalică; adenomul microchistic - tumoră în general benig- noase: disconfort abdominal, anorexie, scădere ponderală.
nă, lobulată, compusă din mici leziuni chistice (1-20 mm) Imagistică - metode: eco I ecoendoscopia, CT, RM
separate de septuri. Eco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior; ecoen-
Simptome I semne: scădere ponderală, dureri abdominale doscopia: analiza superioară a conţinutului chistic - biopsie.
- în tumorile voluminoase. CT: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide
Imagistică - metode: eco I ecoendoscopia, CT, RM la nivelul chisturilor; în general tumora este hipovasculară;
Eco: masă predominat ecogenă cu zone hipoecogene şi iodofilie pozitivă în pereţii şi septurile chistului; calcificări.
arii ecogene; biopsie. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure gros regulat.
de miere; încărcare cu contrast la nivelul septurilor şi în perife- RM: semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T 1,
rie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată. hipersemnal T2 sau heterogen atunci când tumora conţine
! :
174.11.2.b. Tumori solide pancreatice endocrine; metastaze; limfom; tumora solidă papilară, chis-
tadenocarcinom mucinos, variantă de normal.
174.11.2.b.i. Adenocarcinomul ductal Lista de verificare: stabilirea criteriilor de rezecabilitate,
excluderea unei pancreatite cronice pseudotumorale sau a
pancreatic unei tumori pancreatice mai puţin agresive.
Joana G. Lupescu
re: adenocarcinom (ADK) renal, neo pulmonar, neo de sân, şi procesului uncinat; este indicată
la pacienţii cu
carcinom colonie, melanom, sarcom de ţesuturi moi. Nodul pancreatită cronică alcoolică, cu dureri rebele la
unic (78%); noduli multipli (17%); lărgire difuză (5%). tratament sau cu masă inflamatorie la nivel cefalic,
Simptome I semne: icter în localizările cefalice pancrea- precum şi la pacienţii cu leziuni cu malignitate joasă.
tice, inapetenţă, scădere ponderală. Metastaze concomitente: Pancreatectomia totală
în ficat, ganglioni, glande suprarenale. - constă în rezecţia totală a pancreasului, precum şi a
Imagistică - metode: eco, CT, RM splinei, a cadrului duodenal, coledocului şi veziculei bilare;
Eco:hipoecogene, bine delimitate. indicaţia de elecţie este reprezentată de leziuni care intere-
CT: aspect heterogen (60% ), omogen ( 17%); izo- I hipo- sează în totalitate pancreasul, neoplasme mucinoase papilare
dense spontan; hipo- I hipercaptante (în carcinomul renal cu intraductale, tumori endocrine sau metastaze. De asemenea,
celule clare - importanţa fazei în timp arterial). poate fi indicată la pacienţii cu pancreatită cronică.
RM: în general în hiposemnal T1, hipersemnal T2, hipo- I Complicaţii:
hipercaptante postGd. - precoce
Recomandări de examinare: eco, CT - pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice)
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom ductal pancreatic; la nivelul ţesutului pancreatic restant,
limfom - infiltrarea difuză a ţesutului pancreatic, hipodens I - stază gastrică; sindrom de ansă aferentă
hipocaptant; tumori endocrine secretante. - colecţii în rădăcina mezenterului şi de lojă pancreatică;
Lista de verificare: evaluarea posibilităţii de rezecţie, abcese
excluderea unor forme de pancreatită cronică sau a altor - lezarea ductului Wirsung - fistula pancreatică;
tumori mai puţin agresive. - leziuni vasculare splenice;
- pseudoanevrisme de arteră splenică;
- tromboză de venă mezenterică superioară I vena portă -
Bibliografie mai frecventă la pacienţii cu tumori pancreatice cu interesare
vasculară loco-regională, ce au necesitat intervenţii chirurgi-
1. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 201 O cale cu reconstrucţii vasculare complexe.
- tardive:
- stenoză de anastomoză pancreatico-jejunală sau bilio-
jejunală
174.111. Aspecte postoperatorii
- recidive tumorale la distanţă de intervenţie
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa - modificări fibrotice la nivelul lojei de pancreatectomie,
uneori greu de diferenţiat de o recidivă tumorală loco-regio-
Rezecţia pancreatică parţială nală; evaluarea RM este preferată în aceste situaţii.
- este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele Imagistică - metode: CT, RM, tranzit baritat (indicaţii
- este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi IV. Leziuni tumorale splenice maligne
este de regulă asociat transplantului renal pentru nefropatie V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii ale splinei
diabetică.
- tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancre- VI. Patologia splenică vasculară
atice în interiorul cavităţii peritoneale la nivelul pelvisului; 1. Infarctul splenic
secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment 2. Hipertensiunea portală (HTP)
duodenal interpus; trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară a donorului sunt anastomozate împreună cu un VII. Leziunile splenice traumatice
segment aortic cu artera iliacă comună.
- grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă,
având traiect paralel cu colonul ascendent. Bibliografie
- în perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnosţic
pot fi uşor mărite în suprafaţă datorită edemului. Imaging: Abdomen -Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
RM: intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice 2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, 7th Ed - Elseiver
este asemănătoare ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal I Churchill & Livingstone, Edinburgh, 2003
Tl, semnal intermediar T2; pancreatografia-RM evidenţiază
ductul pancreatic, care apare sub forma unei imagini lineare
fine în hipersemnal T2. 175.1. Anatomie şi semiologie imagistică
Mihai Lesaru
Bibliografie
1. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross- Anatomie, variante, splenomegalia.
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 - Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat
în hipocondrul stâng, între stomac şi unghiul splenic al co-
lonului, cu feţele superioară şi laterală convexe. Axul lung
paralel cu coastă a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm
(antero-posterior), 4 cm (transversal).
- Asplenia (Ivemark syndrome) - absenţa congenitală a
splinei, cu asocierea de multiple malformaţii.
- Spline accesorii - cel mai frecvent unică (88% din
cazuri) localizată în hil sau în vecinătate.
Splenomegalia - etiologie:
- congestivă (ciroză, insuficienţă cardiacă)
- neoplazii (limfoame, leucemii, metastaze)
- infecţii (hepatită, HIV, malarie, abces)
- anemii hemolitice
CaP_itolul 7. Radiologia gastrointestinală şi abdominală 705
Tuberculoză - marea majoritate a pacienţilor prezintă doar Metastaze - melanom, cancere de ovar, sân, endometru,
splenomegalie; 15% din pacienţi au leziuni focale sub 1 cm, colon, plămân şi prostată; Eco: noduli hipoecogeni; CT:
hipoecogene, hipodense şi hipocaptante la CT, asociind ade- hipodenşi şi hipocaptanţi; JRM: noduli cu uşor hipersemnal
nopatii în hilul splenic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice. T2, unele melanoame fiind în hipersemnal Tl; IRM are sen-
Angiomatoza bacilară - infecţie viscerocutanată produsă sibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal
de Bartonella; leziunile focale splenice au priză de contrast Tl) şi necrozei (hipersemnal T2) intratumorale.
marcată la examenul CT, uşurând_diagnosticul. Angiosarcom - tumoră primitivă rară, foarte agresivă
Tips & tricks - leziuni unice sau multiple la un pacient (rata de supravieţuire 20% la 6 luni); nodul heterogen, cu
febril I imunodeprimat; creştere rapidă, priză de contrast variabilă; 70% din cazuri
- Leziunile focale splenice la pacienţii cu SIDA - dia- dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice
gnostice diferenţiale cu hemoragie.
- Tuberculoză - 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi Sarcom Kaposi: ecografic: noduli hiperecogeni similari
sunt de etiologie tuberculoasă hemangioamelor; CT: noduli hipodenşi, fără priză de contrast.
- Pneumocistis carinii
- Angiomatoza bacilară
- Histoplasmoza 175.V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii
- Citomegalovirus
- Limfom ale splinei
- Sarcom Kaposi Mihai Lesaru
- Metastaze
Sarcoidoza - afectarea splenică prezentă în 16-60% din
175.111. Leziuni tumorale splenice benigne cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei; lezi-
unile focale sunt nespecifice: CT hipodense.
Mihai Lesaru Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) = dezechilibru
congenital în metabolismul glucocerebrozidelor cu acumulare
Chiste - bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor. în diferite organe între care şi splina; de regulă splenomegalie
Pseudochiste - nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice hiperecogenă şi hipodensă la examenul CT; leziunile focale
de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatită, nespecifice.
infecţii, infarct. Hemocromatoza - CT poate demonstra o splină cu den-
Limfangiom - pot fi multiple, unele cu aspect chistic. sitate crescută (depunere de fier); IRM poate diferenţia pe
Chiste hidatice - relativ rare, cu caracteristici similare secvenţele Tl hemocromatoza familială (eritropoetica) de
altor localizări. cea transfuzională: semnalul splinei este normal în hemo-
Hemangiom - cea mai frecventă tumoră splenică benignă cromatoza eritropoetică şi cu tendinţa la hiposemnal marcat
non-chistică; hiperecogenă, hipodensă spontan, de regulă în depunerea de fier posttransfuzională.
cu priză de contrast centripetă la CT, în hipersemnal T2 cu Anemiafalciformă (sicklemia) - splenomegalie cu hipo-
acelaşi tip de încărcare post-contrast. semnal Tl şi T2; poate avea leziuni focale nespecifice.
Hamartom - tumoră cu structură heterogenă nativ şi Hematopoieza extramedulară - leziuni focale nespeci-
postcontrast. fice; de căutat (prin CT) focarele extramedulare osoase de
hematopoieză, în special costale.
bacteriană); anevrisme, disecţie de aortă; factori favorizanţi: Ecografie: leziune iniţial izoecogenă cu parenchimul şi
lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii, hipoecogenă tardiv, cu forme variabile; uneori zona lezată
coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, având de fiind izoecogenă poate fi decelată doar prin examen Doppler
regulă o formă triunghiulară cu baza spre periferie şi vârful (zonă avasculară) sau suspicionată datorită prezenţei de lichid
spre hil, rar putând fi cu aspect focal nodular; poate asocia intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare.
epanşament pleural stâng. CT cu substanţă de contrast i.v. este examenul de refe-
Imagistică - metode: eco, CT, RM rinţă (sensibilitate 95% în detectarea leziunilor posttraumatice
175.VI.2. Hipertensiunea portală (HTP) - imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi
evocat dacă pacientul are antecedente traumatice cu sple-
Mihai Lesaru nectomie.
Publicate în 2000 de grupurile de trial ale organizaţiilor de Răspuns general cel mai bun (Best Overall Response) -
cercetare şi terapie oncologică din Europa, SUA şi Canada cel mai bun răspuns obţinut de la începerea tratamentului
(EORTC, NCIUS şi NCIC) şi revizuite în 2009. Confirmarea statutului - prin evaluări repetate la 6-8
Eligibilitate: Evaluare iniţială imagistică, urmată de săptămâni şi compararea leziunilor traget şi non-target.
evaluări seriate în timp. Sunt eligibili pacienţii cu patologie Durata bolii stabile - de la începutul tratamentului până
măsurabilă la evaluarea iniţială (Base line). se constituie elemente de progresie a bolii. Depinde de tipul
Terminologie: de patologie.
Boală măsurabilă: pacientul prezintă cel puţin o leziune RECIST în tumori abdomino-pelvine
măsurabilă Toate regulile de mai sus. Evaluarea CT se face toraco-
Leziune măsurabilă - 2000: leziune corect măsurabilă cu abdomino-pelvin nativ şi postadministi:are de contrast, cu
diametru lung minimum 20 mm în CT convenţional şi mini- secţiuni contigue de cel mult 5 mm/secţiune. Se vor obţine
mum 10 mm în CT spiral. 2009: leziune corect măsurabilă timpi arteriali şi tardivi (portali) pentru evaluarea determi-
peste 1Omm în diametrul scurt. Adenopatie mai mare de 15 nărilor secundare hepatice sau a maselor primare hepatice.
mm în ax scurt. Evaluarea IRM şi PET insuficient definită.
Leziune nemăsurabilă: orice altă leziune, mai mică, Ultrasonografia inaplicabilă datorită variabilităţii indi-
osoasă, leptomeningeală, ascită, pleurezie, pericardită, lim- viduale de examinare şi posibilităţii de nesuperpozabilitate
fangită etc. dimensională între două examinări (evaluare multiplan,
Leziuni TARGET (,tintă): până la 5 leziuni/organ sau 10/ nestandardizată ca achiziţie).
total care pot fi documentate şi măsurate la momentul iniţial
Leziuni NON-TARGET: toate celelalte leziuni eviden-
ţiabile la momentul iniţial, nemăsurabile (ascită, pleurezie, Bibliografie
atelectazie etc) sau care nu au fost definite ca şi TARGET 1. Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van den Abbeele AD
Metode de măsurare (RECIST 1.1): - Revised RECIST Guide!ine Version 1.1: What Oncologists Want to
CT şi IRM - actualmente acceptate ca metodă, în special Knowand WhatRadiologists Need to Know-AJR, 201O;195:281-289
CT axial (repetabilitate). Dimensiuni: 10 mm la scanare de 2. Eisenhauer EA, Therasse P, BogaertsJ et al - New response
5 mm /secţiune evaluation criteria în solid tumours: Revised RECIST guideline
RX - acceptat la leziuni pulmonare clar definite. Dimen- (version 1.1) -Eur J Cancer, 2008;45:228-247
siuni: 20 mm neechivoc. 3. Schwartz LH, Bogaerts J, Ford R et al - Evaluation oflymph nodes
Criterii de evaluare leziune TARGET: with RECIST 1.1, Eur J Cancer, 2008;45;261-267
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor TARGET
PR - Partial Response (răspuns parţial) - scădere de
minimum 30% a sumei diametrelor leziunii comparativ cu
suma diametrelor la momentul iniţial
SD - Stabile Disease (Boală stabilă) - leziuni target ce nu
au crescut cu cel puţin 20% şi nu s-au redus cel puţin 30%
faţă de examinarea iniţială.
PD - Progressive Dissease (Boală Progresivă) - creştere
de cel puţin 20% a sumei dimensiunilor leziunii target faţă
de suma dimensiunilor la momentul iniţial.
Evaluarea leziunilor Non-target:
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor non-target
SD - Stabile Disease (răspuns incomplet/boală stabilă)
- persistenţă a uneia sau a mai multor leziuni non-target sau
menţinerea markerilor tumorali peste nivele normale
PD - Progressive Disease (boală progresivă) - apariţia
unei sau a unor noi leziuni sau progresie neechivocă a lezi-
unilor non-target preexistente
Abrevieri
Maria Cucoş
AML angiomiolipom cap. 3 BCR boală cronică renală, vezi BRC cap. 6
AMS artera mezenterică superioară, vezi SMA cap. 6 BH boala Hirschprung cap. 7
ANCA eng. Anti-Neutrophil Cytoplasmic cap. 3 BH boală Hodgkin, vezi LH cap. 6
Antibody - anticorp anti-citoplasmă de BHE bariera hemato-encefalică cap. 3
neutrofile
BIP eng. Bronchiolitis obliterans with cap. 5
Angio-CT angiografie CT, vezi ACT, CTA cap. 1 classical Interstitial Pneumonia -
Angio-RM angiografie RM, vezi ARM, MRA cap. 1 bronşiolită obliterantă cu pneumonie
CMD cardiomiopatie dilatativă cap. 6 DAVD displazie aritrnogenă a ventriculului drept cap.6
CMH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMPH cap. 6 dB decibel cap. 1
CMHO cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cap. 6 DC debit cardiac cap. 6
712 Radiologie imagistică medicală
---------
DLS decubit lateral stâng cap. 6 EPA edem pulmonar acut cap. 5
FDA eng. F ood andDrugAdministration-Agenţia cap. 1 GIST eng. Gastrointestinal Stromal Tumor - cap. 7
pentru alimente şi medicamente (SUA) tumoră stromală gastrointestinală
FDG fluor-deoxiglucoză cap. 1 Glut eng. glucose transporter - transportor de cap. 1
FE fracţie de ejecţie cap. 6 glucoză
FSE eng. Fast Spin Echo - secvenţă rapidă cap. 3 HIAA eng. hydroxyindoleacetic acid - acid cap. 7
RM, veziFS hidroxi-indol-acetic
FSPGR eng. Fast Spoiled GRASS (Gradient cap. 6 HIC hipertensiune intracraniană, vezi HTIC cap. 3
Recalled Acquisition in the Steady State) HIV eng. Human Immunodefficiency Virus - cap. 3
- secvenţă GRE virusul imunodeficienţei umane
G gauge cap. 6 HL7 eng. Health Leve! 7 cap. 1
G guanină cap. 1 HMPAO hexametil-propilen-amină oximă cap. 3
Ga galiu cap. 3 HNF hiperplazie nodulară focală cap. 7
GBM glioblastom multiform cap. 3 HP histo-patologic cap. 5
Gd gadoliniu cap. 3 HR eng. High Resolution - de înaltă rezoluţie cap.4
GD gastro-duodenal cap. 7 HRCT eng. High Resolution Computed cap. 5
GE eng. Gradient-Echo - echo de gradient cap. 3 Tomography - tomografie computerizată
(RM), vezi EG, GRE de înaltă rezoluţie
GFP eng. Green Fluorescent Protein - proteina cap. 1 HSA hemoragie subarahnoidiană cap. 3
fluorescentăverde HSM hepatosplenomegalie cap. 6
ggl. ganglion cap. 3 HSV eng. Herpes Simplex Virus cap. 3
GH eng. Growth Hormone- hormon de creştere cap. 3 HTA hipertensiune arterială cap. 3
GI gastro-intestinal cap. 7 HTIC hipertensiune intracraniană, vezi HIC cap. 3
GIP eng. Giant cel! Interstitial Pneumonia - cap. 5 HTLV eng. Human T-cell Lymphotropic Virus - cap. 4
pneumonie interstiţială cu celule gigante virusul leucemiei cu celule T a adultului
714
Radiologie imagistică medicală
LSD lob superior drept cap. 5 MPGR eng. Multiplanar Gradient-Recalled - cap. 4
secvenţă multiplanară echo de gradient (RM)
LSD lob superior drept cap. 6
LSH lob stâng hepatic MPR eng. Multiplanar Reformatti'ng- cap. 1
cap. 7
reconstrucţie multiplanară
LSS lob superior stâng cap. 5
MPVR eng. Multiplanar Volume Reconstruction cap. 6
M eng. Motion - mişcare (modul US) cap. 1 - reconstrucţie volumetrică multiplanară
M. Mycobacterium cap. 7 MPZ mucopolizaharid cap. 1
M. Of. Monitorul Oficial cap. 2 MRA eng. Magnetic Resonance Angiography - cap. 3
mA miliamper cap. 1 angiografie RM, vezi Angio-RM, ARM
mAbs eng. monoclonal Antibodies - anticorpi cap. 1 MRS eng. Magenetic Resonance Spectroscopy cap. 1
monoclonali - spectroscopie RM
MALT eng. Mucosa-Associated Lymphoid Tissue cap. 4 MRV eng. Magnetic Resonance Venography - cap. 3
- ţesut limfoid asociat mucoaselor venografie RM
MAR malformaţie ano-rectală cap. 7 ms milisecundă cap. 1
OSEM eng. Ordered Subset Expectation cap. 1 PMN leucocite polimorfonucleare cap. 5
Maximisation - algoritm de reconstrucţie PMSAH eng. Perimesencephalic Subarachnoid cap. 3
imagistică Hemorrhage - hemoragie
p subarahnoidiană perimezencefalică
fosfor cap. 1
PNET eng. Primitive Neuroectodermal Tumor - cap. 3
p.i. post-injecţie cap. 4
tumoră neuroectodermală primitivă
PA pancreatită acută cap. 7
PNF eng. Plexiform Neurofibroma - cap. 3
PA postero-anterior cap. 6 neurofibrom plexiform
PA Pseudomonas aeruginosa cap. 5 po per os cap. 7
PACS eng. Picture Archiving and cap. 1 PR eng. Partial Response - răspuns parţial cap. 7
Communication System - sistem de PTCA eng. Percutaneous Transluminal cap. 6
arhivare imagistică şi comunicare Coronary Angioplasty - angioplastie
PAR poliartrită reumatoidă cap. 5 coronară transluminală percutanată
R/S raport recto-sigmoidian cap. 7 SAM eng. Systolic Anterior Movement - cap. 6
RAA reumatism articular acut cap. 6 mişcare sistolică anterioară
RI eng. Resistance Index- indice de rezistenţă cap. 3 SE eng. Strain Elastography- elastografie color cap. 1
RMN rezonanţă magnetică nucleară, vezi IRM, RM cap. 1 SF ser fiziologic cap. 6
TM eng. Time-Motion-poziţie-timp (modul US) cap. 1 VE eng. Virtual Endoscopy - endoscopie cap. 6
TM temporo-mandibular cap.4 virtuală
TMS tetrametil silan cap. 1 VENC eng. Velocity encoded gradient echo imaging cap. 3
- codificarea velocităţii (secvenţă RM)
TNF eng. Tumor Necrosis Factor - factorul de cap. 3
necroză tumorală VFC vena femurală comună cap. 6
TOF eng. Time ofFlight - timp de zbor cap. 1 VFP vena femurală profundă cap. 6
TPO tiroperoxidază cap. 4 VH vena hepatică cap. 7
TR timp de repetiţie cap. 1 VHL boala von Hippel-Lindau cap. 3
TRANCE eng. Triggered Angiography Non Contrast cap. 6 VIBE eng. Volume lnterpolated Breathhold cap. 6
Enhanced - angioRM fără agent de contrast Examination - examinare volumetrica cu
interpolaţie de apnee
TRICKS eng. Time-Resolved lmaging of Contrast cap. 6
Kinetics - cinetică de contrast cu rezoluţie VJ vena jugulară cap.4
temporală vn vena jugulară internă cap.4
TrueFISP eng. True Fast lmaging with Steady-state cap. 6 VL ventricul lateral cap. 3
Precession - secvenţă GRE
VLE eng. Virtual Learning Environments - cap. 1
TS transvers stâng cap. 6 metodă e-leaming
TSE eng. Turbo Spin Echo - secvenţă turbo RM cap. 3 VmaxS viteza maximă în sistolă cap. 6
TSH eng. Thyroid Stimulating Hormone - cap.4 VMS vena mezenterică superioară, vezi SMV cap. 7
hormon tireotrop
VP vena portă cap. 6
T-SLIP eng. Time-Spatia! Labeling lnversion cap. 6
Puise - puls de inversiune dependent de VPN eng. Virtual Private Network- reţea cap. 1
privată virtuală
timp, cu rezoluţie spaţială
TTP eng. Time to Peak- timp de maximizare cap. 1 VPOP vena poplitee cap. 6
TVBC trunchi venos brahiocefalic cap. 6 VR eng. Volume Rendering - tehnica redării cap. 6
volumelor, vezi VRT
TVM transpoziţie de vase mari cap. 6
VR vena renală cap. 6
TVP tromboză venoasă profundă cap. 6
VRS vena renală stângă cap. 6
u uracil cap. 1
VRT eng. Volume-rendering Technique - cap. 6
UD ulcer duodenal cap. 7 tehnica redării volumelor, vezi VR
UH unitate Hounsfield, vezi HU cap. 1 vs vena splenică cap. 7
UIP eng. Usual lnterstitial Pneumonia - cap. 5 vs ventricul stâng cap. 1
pneumonie interstiţială uzuală
VSH viteza de sedimentare a hematiilor cap. 6
UPC unghi ponto-cerebelos cap. 4
VtD viteza telediastolică cap. 6
Uro-CT urografie CT cap. 1
vu vezică urinară cap. 7
US ultrasonografie cap. 1
vv vance venoase cap. 3
USPIO eng. Ultrasmall Superparamagnetic Iran cap. 1
Oxide WBT eng. Web-based training- metodă e-leaming cap. 1