Curs Neurochirurgie Studenti

Neurochirurgie curs pentru studeni
INTRODUCERE Prezentul curs este o lucrare adresat n primul rnd studenilor, n a cror formare prefesional general, noiunile de neurochirurgie au o importan deosebit. Departe de a fi un tratat atotcuprinztor, n cele ce urmeaz ne-am axat pe acele tipuri de patologie care sunt mai frecvent ntlnite n practica medical. unt prezentate n mod succint datele eseniale necesare pentru identificarea bolii precum !i msurile terapeutice generale pentru o atitudine terapeutic ct mai corect. perm c lecturnd acest curs, studenii vor descoperi, pe lng noiunilele epidemiologice, clinice, imagistice !i terapeutice ale ctorva din afeciunile neurochirurgicale, !i plcerea de a aprofunda un domeniu medical deosebit de interesant, aflat n permanent progres pe plan mondial - Neurochirurgia. "eurochirurgia este disciplina care se ocup de tratamentul chirurgical al bolilor sistemului nervos. Deosebita fragilitate a sistemului nervos precum !i nalta difereniere funcional necesit o expunere chirurgical foarte precis !i o manipulare extrem de delicat a esutului nervos n timpul actului chirurgical, alturi de o gndire chirurgical !i neurologic #udicioas, bazate pe o foarte bun cunoa!tere a anatomiei !i patologiei sistemului nervos. $oate acestea au dus la o permanent dezvoltare a mi#loacelor de investigaie n paralel cu dezvoltarea tehnicilor neurochirurgicale, fapt ce a lrgit n permanen aria patologiei abordabile neurochirurgical. %spunsul sistemului nervos la actul chirurgical este n general acela!i cu ale altor pri ale organismului, astfel c neurochirurgul trebuie s se supun acelora!i principii de baz ale chirurgiei& manipularea atent a esutului, respectarea vascularizaiei cu minime leziuni de necroz, eliminarea spaiilor
'
moarte, evitarea hemoragiilor postoperatorii printr-o hemostaz riguroas. Progresele realizate n ultimii ani n domeniul investigaiilor de specialitate au adus numeroase clarificri n stabilirea diagnosticului, ns ele nu pot nlocui o anamnez !i o examinare clinic atent.
CAPITOLUL 1 DIAGNOSTICUL CLINIC 1. )xamenul clinic al bolnavului trebuie s nceap cu o anamnez ct mai atent, anamnez care trebuie s rspund la o serie de ntrebri, cum ar fi& - ce anume acuze subiective are bolnavul * - de cnd au debutat* - cum au evoluat* - ce tratament a urmat, care a fost rspunsul la tratament* "u de puine ori starea de con!tien a bolnavului nu permite obinerea acestor date, astfel nct se va ncerca obinerea datelor anamnestice de la persoanele care nsoesc bolnavul. )xist ns !i situaii n care bolnavul este adus n stare de com de etiologie neprecizat !i nici un fel de date privitoare la bolnav nu pot fi obinute. +n aceste cazuri examenul clinic general !i examenul neurologic, urmate de investigaiile de specialitate vor trebui s elucideze diagnosticul. 2. E amenu! c!inic genera! trebuie s urmeze aceea!i schem ca pentru orice alt afeciune. , atenie deosebit trebuie acordat ns examenului aparatelor respirator !i cardiovascular de a cror funionare normal depinde n mare msur funcia sistemului nervos. ". E amenu! neuro!ogic $rebuie efectuat doar dup ce funciile respiratorii i cardio-circulatorii sunt echilibrate- prezena unor tulburri
.
respiratorii, hipotensiune arterial, tulburri extreme de ritm cardiac, determin, prin hipoxia cerebral ce o antreneaz, alterarea tabloului neurologic !i n special a strii de con!tien. )xamenul neurochirurgical este, n absena investigaiilor de specialitate, un examen clinic neurologic !i el trebuie s aduc informaiile necesare privitoare la localizarea anatomic a leziunii la nivelul sistemului nervos /creier, mduv, nervi periferici0, precum !i care anume regiune anatomic este afectat, gravitatea leziunii precum !i, atunci cnd este posibil, etiologia afeciunii neurochirurgicale. Pentru atingerea acestor deziderate examenul neurologic trebuie s urmeze o anumit succesiune care va permite o examinare riguroas a principalelor funcii ale sistemului nervos. Pentru o ct mai exact examinare vom prezenta schema uzual de examen neurologic& ".1.S#area $e con%#ien& tarea de con!tien este cel mai important semn neurologic, gradul de afectare al stri de con!tien fiind n direct relaie cu gravitatea leziunii cerebrale. 1n bolnav n stare de com pune ntotdeauna probleme de o gravitate extrem care necesit investigaii de urgen precum !i o terapie complex de urgen, riscul vital fiind n aceste cazuri maxim. Pentru o cuantificare ct mai exact a nivelului de alterare a strii de con!tien este utilizat n prezent Coma G!a'go( Sca!e )CGS*+ introdus de 2annet !i $easdale, ca urmare a unui studiu fcut pe (333 de traumatizai craniocerebrali. )i au stabilit c cei mai importai parametri pentru stabilirea nivelului strii de con!tien sunt& cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspuns verbal !i cel mai bun rspuns ocular. 4uantificnd ace!ti . parametri a fost introdus urmtoarea scal& Ce! mai ,un r'-un' mo#or - motilitate normal 5 - localizeaz durerea 6 - flexie normal la durere 7 - flexie patologic /decorticare0 .
7
- extensie patologic /decerebrare0 - absena rspunsului motor Ce! mai ,un r'-un' .er,a! - vorbe!te orientat - confuz, deorientat - rspunde monosilabic - rspunde prin sunete, zgomote - absena rspunsului verbal Ce! mai ,un r'-un' ocu!ar - spontan - la stimul verbal - la stimul algic - absena rspunsului ocular
( ' 6 7 . ( ' 7 . ( '
Ana!iz/n$ ace%#i -arame#ri 'e -o# con'#a#a urm#oare!e0 - scorul 15 define!te starea normal- ntre 14-9 bolavul prezint grade variate de alterare a strii de con!tien- ntre -! bolnavul este n stare de com. 4u ct scorul este mai apropiat de . cu att suferina cerebral este mai mare, localizarea leziunilor fiind mai profund, la scor . leziunile fiind situate la nivelul trunchiului cerebral. corul de 8 este apreciat ca fiind la grania dintre starea de com !i cea de vigilen, nefiind ns considerat stare de com ".2.Semne $e hi-er#en'iune in#racranian )1IC* Presiunea intracranian normal este de sub (33 mm 9 (,, !i ea este determinat de coexistena celor trei componente intracraniene normale /creier, lichid cefalo-rahidian, snge0 n interiorul cutiei craniene, spaiu aproape inextensibil. 4re!terea n volum al oricreia din componentele normale va duce la cre!terea presiunii intracraniene, iar pe plan clinic la apariia sindromului de hipertensiune intracranian. Principalele semne !i simptome 9:4 sunt&
ce2a!a!gia, cel mai frecvent simptom de 9:4, are anumite caracteristici sugestive pentru sindromul 9:4& - este mai frecvent matinal- are caracter progresiv, fiind din ce n ce mai frecvent, din ce n ce mai intens, cedeaz din ce n ce mai greu la antialgicele obi!nuite /aceste caracteristici sunt frecvent ntalnite n tumorile cerebrale0 este nsoit de gre&uri %i .r'#uri )n aproximativ 73; din cazuri0- greurile !i vrsturile apar frecvent matinal, nefiind condiionate de alimentaie, uneori vrsturile fiind urmate de remisia cefalalgiilor alterarea '#rii $e con%#ien& reprezint semnul cel mai important al sindromului de 9:4- odat aprut, alterarea strii de con!tien impune investigarea de urgen a cazului, precum !i tratamentul de urgen, n caz contrar putndu-se instala starea de com cu consecine imprevizibile, de multe ori fatale. e$emu! -a-i!ar, la examenul fundului de ochi /<.,.0, reprezint obiectivarea clinic a sindromului de 9:4- presiunea intracranian crescut se transmite de-a lungul tecilor arahnoidiene a nervilor optici determinand modificri caracteristice ale papilei optice, la examenul cu oftalmoscopul, modificri care pot fi stadializate astfel& - stadiul : la nceput se produce o !tergere a conturului papilar = edem papilar incipient- stadiul :: - alturi de !tergerea conturului papilar se produce !i o bombare a papilei optice n ansamblu, venele apar mai turgescente = edem papilar constituit- stadiul ::: - apar hemoragii radiare de la nivelul papilei optice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilar florid- stadiul :> - dac hipertensiunea intracranian continu se produce atrofia optic, papila aprnd alb-cretacee cu un contur foarte net = atrofia optic poststaz5
$rebuie subliniat faptul c atunci c"nd exist suspiciunea unui sindrom de #$% puncia lombar este inter&i&, exist"nd pericolul hernierilor cerebrale cu consecine fatale. ".". Semne!e $e iri#a&ie meningea! ?ceste semne pot apare n mai multe circumstane patologice, toate avnd ca !i numitor comun ptrunderea n lichidul cefalo-rahidian a unor componeni care n mod normal nu se gsesc acolo& microorganisme /meningite0, hematii /hemoragia subarahnoidian din rupturile anevrismale sau dup traumatisme cranio-cerebrale severe0, substane chimice /introduse pentru investigaia mielografic0, etc. 4ele mai frecvente semne de iritaie meningeale sunt& - redorea de ceaf - se examineaz cu bolnavul n decubit dorsal, flexia capului fiind limitat sau imposibil- semnul @ernig - la bolnavul n decubit dorsal, extensia membrului inferior ridicat de pe planul patului este limitat !i dureroas- fotofobia - bolnavul are tendina de a sta cu ochii nchi!i deoarece lumina l deran#eaz".3. A#i#u$ini -ar#icu!are ?numite afeciuni determin poziii particulare ale corpului sau extremitilor unele fiind foarte sugestive pentru patologia existent, cum ar fi & - scolioza antalgic n hernia de disc- atitudinea n coco! de pu!c n sindromul meningeal- atitudinea de decerebrare, care const ntr-o hiperextensie cu rotaie intern a membrelor, ce apare la bolnavii n com profund, cu suferin de trunchi cerebral- atitudinea de decorticare ce const ntr-o hiperflexie a membrelor superioare asociat cu hiperextensia membrelor inferioare, apare n special la copii cu suferine cerebrale difuze- atitudinea ceremonioas a capului, care se constat la copii cu procese expansive de fos posterioar-
".4. 5er'u! %i or#o'#a&iunea e pot examina numai la bolnavul con!tient !i se consemneaz dac sunt posibile, normale, sau prezin anumite caracteristici patologice, cum ar fi& mersul stepat care apare n pareza de sciatic popliteu externmesul spastic n parapareza spasticmersul cosit din hemipareze mersul ebrios, n suferinele cerebelovestibulareortostaiunea cu baz larg de susinere, n sindroamele cerebelo-vestibulareortostaiunea imposibil fr spri#in, n deficitele motorii severe. ".6. Ner.ii cranieni )xaminarea lor necesit o atenie deosebit, consemnndu-se pentru fiecare pereche n parte modificrile constatate. $ - nervii oftalmici - tulburrile olfactive pot fi uni - sau bilaterale !i constau ntr-o diminuare /hiposmie0, abolire /anosmie0, sau o pervertire a mirosului /cacosmie0- aceste tulburri pot apare postraumatic /mai frecvent0, sau ca urmare a unor procese expansive localizate la nivelul eta#ului anterior al bazei craniene /meningiom de !an olfactiv0. $$ - nervii optici - pot prezenta tulburri att n ceea ce prive!te acuitatea vizual ct !i cmpul vizual& - acuitatea vizual poate fi afectat n retinopatii, procese inflamatorii /nevrite optice0, tumorale intraorbitare, traumatice, putnd merge pn la pierderea vederii /amauroz0- cmpul vizual este mai frecvent afectat n leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice, modificrile interesnd #umtate din cmpul vizual /hemianopsie0, sau numai un sfert de cmp /Buadrantanopsie0 temporal sau nazal.
$$$ - nervii oculomotori trebuie examinai att sub raportul motilitii oculare ct !i al reaciei pupilare& - motilitatea ocular normal este coordonat de trei perechi de nervi oculomotori /:::, :>, >:0, a cror funcie va fi examinat mpreun. e vor consemna mi!crile n plan orizontal !i vertical, convergena, ridicarea pleoapelor, poziiile vicioase ale globilor oculari /strabism convergent sau divergent0, precum !i prezena, dac este cazul, a diplopiei- reacia pupilar este reglat de #ocul simpaticoparasimpatic de la nivelul aparatului ciliar, avnd centrii la nivelul mezencefalului /parasimpatic0, respectiv la nivelul mduvei cervico-dorsale /simpatic0. +n linii generale, n practic putem ntlni urmtoarele posibiliti& - pupile egale, reactive la lumin, este situaia normal- pupile miotice /mici, punctiforme0 pot fi ntalnite n intoxicaiile cu opiacee, n inundaiile ventriculare, leziunile cerebrale grave difuze /edem cerebral difuz0- pupile inegale /anizocorie0 n care pupila midriatic este ipsilateral leziunii nervului oculomotor sau de la nivelul trunchiului cerebral. ?cest semn neurologic este deosebit de imortant n localizarea leziunii cerebrale, dar n acela!i timp este un indicator al gravitii leziunii cerebrale. Diagnosticul diferenial ntre leziunea periferic !i cea central este dat de prezena sau absena strii de con!tien, un bolnav cu leziune central prezentnd ntotdeauna alterarea strii de con!tien, de cele mai multe ori fiind n com profund- pupile midriatice areactive, reprezint unul din semnele de moarte cerebral. ' - nervii trigemeni - sunt nervi mic!ti, componenta senzitiv fiind responsabil de sensibilitatea feei, iar componenta motorie inerveaz musculatura masticatorie- sensibilitatea, att cea subiectiv /durere, parestezii0, ct !i cea obiectiv este notat separat pentru cele trei ramuri& oftalmic, maxilar !i mandibular- dintre tulburrile de sensibilitate
C
subiectiv cele mai frecvente sunt durerile ce survin n crize, au un caracter fulgurant-lancinant, au acela!i teritoriu de distribuie !i nu sunt nsoite de tulburri de sensibilitate obiectiv - nevralgia trigeminal- motilitatea masticatorie este mult mai rar afectat !i ea survine mai frecvent ca urmare a compresiunii exercitate de anumite tumori pe trunchiul nervului trigemen, la nivelul originii aparente din unghiul ponto-cerebelos, fiind acompaniate de tulburri de sensibilitate, dar !i de suferina altor nervi cranieni care-!i au originea aparent n vecintate />:: !i >:::0. '$$ - nervii faciali, nervi mic!ti, avnd o component principal motorie ce se distribuie la musculatura feei !i o component senzitivo-senzorial /intermediarul lui Drisberg0, ce rspunde de o parte din senzaia gustativ, precum !i de un mic teritoriu senzitiv situat retroauricular. ?fectarea nervului facial /pareza facial0, apare cel mai frecvent postraumatic, n fracturile stncii temporale, care intereseaz canalul facialului- n funcie de prezena sau absena tulburrilor gustative, putem aprecia locul unde este interesat nervul, !i anume nainte sau dup emergena intermediarului lui Drisberg de la nivelul ganglionului geniculat. Pentru a diferenia pareza facial periferic /leziune la nivelul nervului0, de pareza facial de tip central /leziune corticosubcortical0, trebuie s avem n vedere faptul c n pareza de tip periferic este interesat ntreg teritoriul de distribuie /hemifaa0, deficitul fiind de regul masiv, pe cnd n pareza de tip central este interesat de obicei numai teritoril ramurii inferioare, deficitul fiind mai frust. '$$$- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali, sunt formai din dou componente /acustic si vestibular0 care de!i au funcii diferite au un traiect comun !i deci vor fi afectai cel mai frecvent mpreun de procesele patologice. +n practic tulburrile funciilor acestor nervi survin mai frecvent postraumatic, dar exist !i tumori care se localizeaz cu predilecie pe acest nerv
'3
/neurinomul acustic0. $ulburrile funciei nervului acusticovestibular pot fi sistematizate dup cum urmeaz& - hipoacuzia const n diminuarea percepiei acustice- cofoza /surditatea 0 reprezint abolirea senzaiei auditive- acufenele sunt zgomote anormale, percepute de partea normal, mai frecvent ntlnite n neurinomul de acustic- verti#ul este senzaia de rotaie a obiectelor din #ur, perceput de bolnav de aceea!i parte, avnd acelea!i caracteristici la examinri diferite /verti# sistematizat0, fiind datorat leziunii ramurii cohleare a nervului >:::- nistagmusul este semnul clinic care obiectiveaz lezarea ramurii cohleare !i const ntr-o mi!care de pendulare a globilor oculari n plan orizontal /nistagmus orizontal0, sau n plan vertical /nistagmus vertical0. $( i ( - nervii glosofaringian i vag - nervi mic!ti, avnd origini aparente din bulb, traiecte intracraniene apropiate !i o parte din teritoriul de distribuie comun, ei sunt lezai de diversele procese patologice /traumatice sau tumorale0 mpreun, motiv pentru care sunt de obicei examinai mpreun. ?tunci cnd sunt afectai, pe plan clinic putem constata& - diminuarea senzaiei gustative, pervertirea gustului- diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin !i faringian, cel mai frecvent unilateral, avnd drept consecin tulburri de deglutiie, refluarea lichidelor pe nas, aspiraie traheal- voce bitonal datorate perezei corzilor vocale. ($ - nervul accesor, este un nerv motor ce are o parte din fibre cu origine aparent intracranian, iar o parte extracranian. Eezarea acestui nerv se produce mai rar, el fiind uneori comprimat de amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de con#ugare. +n aceste situaii se produce o contratur a mu!chilor sternocleidomastoidian !i spinal, uni- sau bilateral, avnd drept consecin nclinarea capului ntr-o parte /atitudine ceremonioas0, respectiv redoarea cefei.
''
($$ - nevul hipoglos este un nerv motor care inerveaz musculatura limbii. ?fecterea acestui nerv este rar, fiind produs de tumori localizate n vecintatea gurii occipitale sau n bulb. Din punct de vedere clinic se produce o parez a musculaturii linguale de partea afectat /vrful limbii deviaz spre partea bolnav0, iar dac suferina persist, se va produce atrofiia limbii pe #umtatea afectat. ".7.5o#i!i#a#ea e examineas att motilitatea activ ct !i cea pasiv, notndu-se !i mi!crile involuntare& motilitatea activ segmentar )*+,- este examinat comparativ bilateral, examinatorul opunndu-se mi!crilor active ale bolnavului, n acest fel constatndu-se existena unor deficite motorii precum !i gradul acestui deficit, care poate fi redus /parez0 sau masiv /plegie0, extinderea la nivelul extremitilor /monoparez-plegie, paraparez-plegie, hemiparez-plegie, tetraparez-plegie0, precum !i predominana acestui deficit la un anumit segment /ex. hemiparez cu predominan crural0 motilitatea pasiv este dependent de tonusul muscular, care poate fi sczut /sindromul cerebelos, hemiplegie0 !i atunci amplitudinea mi!crilor pasive este crescut la nivelul articulaiilor, sau poate fi crescut, a!a cum se ntmpl n parezele spastice, caz n care amplitudinea mi!crilor este mult diminuat micrile involuntare sunt consemnate ca tremurturi /n sindroamele extrapiramidale0, crize tonico-clonice, localizate sau generalizate, etc. ".8.Sen'i,i!i#a#ea e vor consemna att tulburrile de sensibilitate subiectiv ct !i cele obiective& sensibilitatea subiectiv se poate prezenta sub form de durere, parestezii /amoreli, furnicturi, arsuri0 la care se vor consemna localizarea, iradirea, teritoriul de distribuie sensibilitatea obiectiv trebuie examinat pentru toate tipurile de sensibilitate /tactil, termic, dureroas0, pe ntregul corp, att
'(
la nivelul extremitii cefalice ct !i la nivelul trunchiului !i membrelor, examinarea fcndu-se comparativ pentru cele dou #umti ale organismului- vor fi consemnate diferenele de sensibilitate att dreapta-stnga ct !i nivelul cranio-caudal- pentru a u!ura stabilirea nivelelor de sensibilitate, pot fi folosite urmtoarele repere& 47 Fvrful umrului 46- faa lateral a braului /deasupra inseriei deltoidului0 45- police 4A- degetul mi#lociu 48- deget mic $'- marginea ulnar a antebraului $(- faa medial a braului $.- axila $7- linia mamelonar $5- apendicele xifoidian $'3- linia ombilical $'(- plica inghinal E'- 'G. superioar a feei anterioare a coapsei E(- 'G. mi#locie a feei anterioare a coapsei E.- 'G. inferioar a feei anterioare a coapsei E7- maleola medial E6- haluce '- faa lateral a piciorului (- faa plantar a piciorului .- regiunea gluteal ".9. Re2!ec#i.i#a#ea e vor examina reflexele osteo-tendinoase /%,$0, reflexele cutanate, reflexele patologice. ./0 pot fi normale, abolite /leziuni la nivelul rdcinilor sau nervilor periferici0, vii /a!a cum apar n afeciunile cerebrale sau medulare0, clonoide /n compresiunile medulare0-
'.
reflexele cutanate abdominale au o semnificaie deosebit mai ales atunci cnd sunt abolite unilateral, fiind sugestive pentru compresiunile medulare reflexele patologice !i n special peflexul plantar inversat /HabinsIi0 este aproape constant n afeciunile cerebro-medulare, acest semn fiind pozitiv contralateral leziunii cerebrale, respectiv ipsilateral n leziunile medulare- atunci cnd este pozitiv bilateral denot o leziune extins. ".1:.Coor$onarea ?precierea funciilor cerebeloase se face examinnd coordonarea mi!crilor, prin probe simple de tipul probelor indice-nas sau clci-genunchi, indice-indice, marionetelor, %omberg /care urmre!te dac bolnavul !i poate pstra echilibrul avnd picioarele lipite, braele ntinse n fa !i ochii nchi!i0. 0ulburrile de coordonare, numite ataxii, constau n& - dificultate, uneori imposibilitate de a atinge inta propus- mi!carea este sacadat, uneori fiind marcat de un tremor tot mai accentuat pe msur ce se apropie de int /tremor intenional0- tonusul muscular este sczut, bolnavul neputnd efectua oprirea brusc a mi!crii- viteza de efectuare a mi!crilor este diminuat de partea bolnav- tulburrile de coordonare ale musculaturii fonatorii determin tulburri particulare de vorbire numite dizartrie cerebeloas, vorbirea fiind sacadat, uneori exploziv, greu de neles. 0ulburrile de echilibru constau n tendina de a cdea ntr-o parte sau alta /lateropulsie0, nainte sau napoi /antero- sau retropulsie0. +n timp ce probele de ataxie sunt caracteristice pentru afeciunile emisferelor cerebeloase /neocerebel0, fiind pozitive de aceea!i parte, tulburrile de echilibru apar mai frecvent n leziunile liniei mediane /arhicerebel0.
'7
".11.;or,irea. Poate fi examinat doar la bolnavul con!tient !i este relevant pentru suferina emisferului dominant, care la cea mai mare parte este emisferul stng. +n linii generale se pot distinge dou tipuri de afazie& afa&ia motorie sau expresiv, n care bolnavul nelege ce este ntrebat dar nu poate vorbi, nu poate exprima n cuvinte ceea ce dore!te- leziunea n acest caz este mai frecvent localizat n lobul frontal /aria lui Hroca0 afa&ia sen&orial, n care bolnavul nu nelege ce i se spune, el putnd rspunde fie prin cuvintele examinatorului /ecolalie0, prin stereotipii verbale sau prin #argoane, expresii nepotrivite, obsceniti, n funcie de nivelul cultural /#argonafazie0. De regul acest tip de afazie este nsoit de tulburri de nelegere a limba#ului scris /alexie0, leziunea fiind situat mai frecvent la nivelul #onciunii temporo-parieto-occipitale /aria lui DerniIe0. ".12.Tu!,urri!e -'ihice "u este un examen psihiatric propriu-zis, aceast examinare urmrind n primul rnd s stabileasc n ce msur bolnavul este orientat temporal /dac !tie ziua, luna, anul n care ne aflm0, spaial /dac !tie unde se afl0, autopsihic /dac !i cunoa!te datele personale& nume, prenume, vrst0, sau allopsihic /dac recunoa!te persoanele sau obiectele din #ur0. Desigur aceste date pot fi obinute numai la bolnavul con!tient, consemnndu-se& dac bolnavul este orientat temporo-spaial auto- !i allo-psihic- dac este confuz, dezorientat, dac rspunde prompt la ntrebri sau prezint o lentoare n gndire /bradipsihie0- dac prezint tulburri de atenie, memorie, gndire. $rebuie subliniat faptul c uneori este foarte dificil de difereniat un sindrom confuziv de o afazie senzorial, ele putnd coexista nu de puine ori.
< De con'u!#a#0 Ecrmioara Per#u-Dumbrav, Jtefania @orK 4alomfirescu, :oan <lorian Jtefan& "eurologie curs pentru studeni, )d. Ledical 1niversitar M:uliu 9aieganuN 4lu#-"apoca, (33(.
'6
Neurochirurgie curs pentru studeni Ooumans 2. %.& "eurological 4ompanK, 7th ed, vol. :, :::, 'CCA. urgerK, D.H. aunders
CAPITOLUL 2 DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC )xamenul clinic poate sugera, uneori foarte pregnant un anumit diagnostic. )l trebuie ns confirmat de investigaiile de specialitate, care trebuie s aduc urmtoarele date& - s stabileasc diagnosticul de precizie, !i s ofere date privitoare la etiologie !i la indicaia tratamentului neurochirurgical- s precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic, oferind astfel informaiile necesare pentru calea de abord- s asigure suficiente date pentru ca, privite prin experiena chirurgului, acesta s poat face aprecieri pertinente privitoare la prognosticul bolii, att ca evoluie natural ct !i sub tratament chirurgical. Pentru atingerea acestor deziderate investigaiile trebuie s fie ct mai fidele, s ofere date privitoare la conintor /cutia cranian, respectiv canal rahidian0, dar mai ales la coninut & creier, mduv, vase cerebrale, lichid cefalo-rahidian, proces patologic. De-a lungul timpului s-a ncercat n pemanen perfecionarea mi#loacelor de investigaie, n ncercarea de a obine ct mai multe date despre coninut, prin mi#loace ct mai puin invazive. Dac nceputul secolului a fost marcat de utilizarea tot mai larg a radiografiei simple, deceniul (3 aduce primele investigaii care folosesc un contrast pentru a evidenia creierul, primul mediu
'5
de contrast fiind aerul, investigaia numindu-se Pneumoencefalografia /P)P0. Ea nceputul anilor Q.3, a fost introdus ?ngiografia 4arotidian, prin care se urmre!te vizualizarea circulaiei cerebrale. ?nii QA3 au nsemnat introducerea $omografiei 4omputerizate, n timp ce anii Q83 au fost marcai de introducerea %ezonanei Lagnetice "ucleare /%L"0. 1. Ra$iogra2ia 'im-! De!i a piedut mult din interes datorit introducerii noilor mi#loace de investigaie, radiografia simpl este nc utilizat n mod frecvent datorit informaiilor pe care le ofer cu privire la conintor /os0 /<ig. (-'0. Pentru o apreciere corect radiografia simpl trebuie fcut ntotdeauna n cel puin ( incidene. Ea nivelul cutiei craniene pe radiografia simpl pot fi apreciate& liniile de fractur, fracturile cominutive cu sau fr nfundare-
=ig. 2>1. %adiografia cranian simpl indic o fractur cominutiv la nivelul osului parietal.
'A
tumorile osoase, fie cele osteogenice /osteom, hiperostoza din meningioame, etc0, fie osteolitice /mielom, granulocitoza R0dehiscena suturilor, la copii mici cu hidrocefalieosificarea precoce a anumitor suturi cu repercursiuni asupra dimensiunilor !i formei ca pului /craniostenoze0modificri ale formei !i dimensiunilor !eii turce!ti n adenoamele hipofizarecalcificri intracraniene patologice ca n anumite tumori /oligodendrogliom, craniofaringiom, unele meningioame0, hematoame postraumatice foarte vechiuneori chiar structuri normale pot fi calcificate !i deci vizualizate la radiografia simpl /coasa creierului, plexurile coroide, epifiza0, fr a avea o semnificaie patologic. Doar deplasarea glandei epifizare calcificate de la linia median are semnificaie patologic, indicnd existena unui proces expansiv intracranian de partea opus deplasrii. Ea nivelul coloanei vertebrale, radiografia simpl este util n urmtoarele circumstane& - n traumatologia vertebral, radiografia indic prezena fracturilor corpilor vertebrali !i a arcurilor vertebrale, luxaiilor, precum !i a calusurilor survenite dup vindecare- n aceste circumstane radiografia simpl, executat n ( incidene, poate fi suficient pentru tratamentul de urgen- n patologia tumoral /<ig. (-(0, radiografia simpl indic distruciile osoase n cazul metastazelor vertebrale, lrgirea distanei dintre pediculii vertebrali n compresiunile medulare cu evoluie lent /meningioame0, lrgirea gurii de con#ugare n cazul neurinoamelor- n toate aceste cazuri ns radiografia simpl trebuie completat cu investigaii de o mai mare acuratee /4$, mielografie, %L"0, pentru stabilirea diagnosticului !i conduitei terapeutice'8
- n cazul patologiei degenerative, pe radiografia simpl pot fi evideniate modificri ale curburilor fiziologice /scolioze, cifoze, cifoscolioze0, modificri degenerative vertebro-discale cum ar fi osteofitoze marginale /producii osoase la nivelul #onciunii spondilo-discale0, spondilolisteze /alunecri ale corpilor vertebrali0, osteoporoze-
=ig. 2>2. Distrucie tumoral /fractur patologic0 de corp vertebral 47.
- n patologia infecioas, relativ rar, apar modificri distructive la nivelul discului /spondilo-discit0, n special n morbul Pott /spondilo-discit tbc0, care se pot extinde !i la nivelul corpilor vertebrali- n aceste cazuri diagnosticul diferenial fa de metastazele vertebrale se poate face dac avem n vedere faptul c tumora nu afecteaz niciodat discul vertebral. 2. Angiogra2ia caro#i$ian %eprezint investigaia prin care se viualizeaz radiologic circulaia cerebral- n acest scop este in#ectat n circulaia cerebral /fie prin puncie carotidian direct, fie prin cateterizare
'C
pe artera femural0 o substan de contrast iodat, care d un contrast pozitiv pe filmul radiologic. ?ngiografia carotidian este metoda de elecie pentru diagnosticul afeciunilor vasculare cum ar fi malformaiile arterio-venoase cerebrale !i anevrismele intracraniene /<ig. (-70, dar !i pentru vizualizarea vascularizaiei patologice n unele tumori cerebrale /meningioame, hemangiopericitoame, glioblastom multiform0, precum !i pentru evidenierea, n mod indirect al hematoamelor intracraniene postraumatice. +n aceste cazuri informaiile oferite de angiografia carotidian pot fi sintetizate astfel& - spaii avasculare situate ntre calot !i creier, de diferite forme /semilunar n hematoamele subdurale acute, leticular n hematoamele subdurale cronice0 !i dimensiuni /n funcie de volumul hematomului0-
=ig. 2>". ?ngiografia carotidian dr. :ndic prezena unui proces expansiv intracranian prin deplasarea contralateral a arterei cerebrale annterioare/?4?0 !i deplasarea cranial !i medial a arterei cerebrale medii /?4L0.
(3
- deplasri ale principalelor axe vasculare /<ig. (-.0& - artera cerebral anterioar, care formeaz axul median al creierului, apare mpins spre partea opus procesului expansiv- artera cerebral medie poate fi deplasat cranial sau caudal, anterior sau posterior, n funcie de localizarea procesului expansiv. ?ngiografia carotidian trebuie efectuat ntodeauna n cel puin dou incidene /antero-posterior !i lateral0 n unele situaii putnd fi necesare !i incidene oblice.
=ig. 2>3. ?ngiografia carotidian n incidena oblic indic prezena unui anevrism de arter comunicante anterioare /?co?0.
Pentru evidenierea circulaiei fosei posterioare, este necesar angiografia vertebral- puncia direct fiind foarte dificil, pentru efectuarea angiografiei vertebrale se practic cateterizare prin artera femural. +n ultimii ani a fost introdus angiografia digitalizat, n care substana de contrast este introdus ntr-o ven periferic,
('
circulaia cerebral fiind urmrit cu a#utorul unui sistem computerizat. ?ceast metod prezint avanta#ul c este mai puin invaziv, ns calitatea imaginilor este mai puin fidel. ". 5ie!ogra2ia 4onst n in#ectarea unei substane de contrast hidrosolubile n spaiul subarahnoidian al canalului rahidian n vederea vizualizrii compresiunilor medulare sau radiculare /<ig. (-6 !i <ig. (-50. Eocurile de elecie pentru in#ectarea substanei de contrast sunt& - puncia lombar se face de preferin n spaiul interspinos E7-E6, pe linia median, n dreptul liniei bicrete /linia care une!te marginea superioar a crestelor iliace0- puncia suboccipital se efectueaz n cisterna magna, la nivelul creia se ptrunde n spaiul atlanto-occipital, la intersecia liniei mediane cu linia bimastoidian.
=ig. 2>4. Lielografie lombar n inciden laterolateral pune n eviden un stop complet n dreptul discului E7-E6. ((
Prin migrarea substanei de contrast n sens cranio-caudal sau caudo-cranial, se obin informaii cu privire la pasa#ul lichidian, existena unei compresiuni mielice sau radiculare, care la examenul radiografic se pot prezenta ca& stop complet al substantei de contrast /compresiune marcat0stop parial, imagine lacunar/compresiune parial0mpingerea sacului dural, amputarea radicular /aspect ntlnit n herniile de disc0. De!i este o metod invaziv, informaiile oferite de mielografie sunt deosebit de utile, fiind deseori preferat, datorit rapiditii !i economicitii ei, altor mi#loace de investigaie /%L", 4$0.
=ig. 2>6. Lielografie lombar n incide oblic indic o imagine lacunar n dreptul discului E7-E6, aspect caracteristic de hernie discal.
(.
3. Tomogra2ia Com-u#eriza# )CT>SCAN* :ntroducerea acestui tip de investigaie a revoluionat diagnosticul afeciunilor neurochirurgicale. Prin fidelitatea informaiilor, rapiditate, costul relativ sczut !i practic lipsa de invazivitate, aceast metod s-a impus n scurt timp ca cel mai important mi#loc de investigaie din neurochirurgie /<ig. (-A0. "oiunile cu care se operaz n tomografia computerizat sunt& - izodensitate - este densitatea tomografic normal a creierului, care apare pe imaginea tomografic de culoare gri- hiperdensitate - este aspectul normal al osului !i al sngelui, aprnd pe imaginea tomografic de culoare alb-
=ig. 2>7. $omografie computerizat pune n eviden o colecie izohiperdens placat la calot, care determin deplasarea contralateral asistemului ventricular, cu acumularea n exces a l.c.r. intrav entricular /aspect caracteristic de hematom subdural subacut0
- hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian, ce apare pe tomografie de culoare neagr- efect de mas - desemneaz efectul compresiv al unui proces patologic asupra structurilor cerebrale.
(7
- contrastare - administrarea unei substane de contrast iodate hidrosolubile i.v., determin augmentarea densitii proceselor patologice cu vascularizaie de neoformaie. Procesele patologice pot apare sub diverse aspecte n funcie de coninutul de snge sau de ap, de vascularizaia patologic sau de calcificrile produse, aspecte care corelate cu experiena examinatorului pot indica cu mare probabilitate diagnosticul etiologic. intetiznd aspectul 4$ al proceselor patologice, acestea se pot prezenta ca& soluie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fr efect compresiv asupra creierului = fractur cranian /<ig. (80. colecie hiperdens ntre calot !i creier sau n interiorul masei cerebrale, cu efect de mas corespunztor volumului procesului = hematom intracranian-
=ig. 2>8. $mografie computerizat n fereastr de os pune n eviden multiple linii de fractur la nivelul calotei craniene.
(6
- proces expansiv hiperdens, n contact cu osul, bine delimitat, care se contrasteaz net la administrarea substanei de contrast, este foarte sugestiv pentru un meningiom- halou hipodens ce coafeaz un proces patologic = edem cerebral- trebuie menionat c acest halou este cu att mai extins cu ct procesul este mai malign- proces expansiv inomogen /zone de hiperdensitate alternnd cu zone hipodense0, ncon#urat de un marcat edem cerebral, avnd un important efect de mas este foarte probabil o tumor cerebral malign /<ig (-C0-
=ig. 2>9. $omografie computerizat dup administrarea substanei de contact pune n eviden un proces expansiv temporal dr., inomogen, cu un halou hipodens marcat !i efect de mas asupra trunchiului cerebral /tumor cerebral malign0.
- colecie hipodens, cu densitate lichidian, situat ntre calot !i creier bine delimitat = chist arahnoidian- un aspect
(5
asemntor, dar de grosime mai mic !i coafnd convexitatea cerebral, este sugestiv pentru o higrom- colecie hipodens bine delimitat de esutul cerebral printr-un inel izohiperdens, care se contrasteaz la administrarea substanei de contrast, este sugestiv pentru un abces cerebral sau tumor chistic- dilatarea marcat a sistemului ventricular, care poate interesa numai ventriculii laterali /biventricular0, ventriculiul ::: !i ventriculii laterali /triventricular0, sau toi ventriculii = hidrocefalie. Ea nivelul coloanei vertebrale informaiile sunt mai reduse !i ele vizeaz n primul rnd osul /fracturi ale corpului sau acului, fragmente osoase n canal, distrucii ale corpului n metastazele vertebrale0, discului /hernii discale n canal0, mai puin asupra mduvei. Pentru obinerea unor informaii suplimentare, n cazul compresiunilor medulare, se poate introduce o substan de contrast n spaiul subarahnoidian /prin puncie lombar0, investigaia purtnd numele de mielo-4$. 4. Rezonan&a magne#ic nuc!ear )R5N* )ste cea mai nou achiziie n domeniul investigaiilor de specialitate n neurochirurgie. Hazat pe modificrile de spin electronic sub aciunea unui cmp magnetic, aceast metod este total neinvaziv, informaiile obinute fiind de o fidelitate superioar celor date de 4$ /<ig. (-'30- prezint n plus avanta#ul posibilitii efecturii examinrilor n trei planuri /axial, coronal !i sagital0, n dou modaliti diferite & $'- n care lichidul cefalorahidian !i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare neagr /sau cenu!iu nchis0 = hipointense$( - n care E4% !i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare alb = hiperintense.
(A
?dministrarea de substan de contrast paramagnetic evideniaz net procesele expansive, putnd pune n eviden leziuni nedetectabile la examenul computer-tomografic.
=ig. 2>1: )xamen %L" n seciune axial, nativ / A0 !i dup administrarea substanei de contrast /?0 pune n evicden o tumor situat n unghiul pontocerebelos stg., cu important efect de mas asupra trunchiului cerebral /neurinom acustic0.
+n prezent este investigaia de elecie pentru procesele expansive intracraniene, n special cele de origine tumoral, achiziiile imagistice oferind posibilitatea unei intervenii chirurgicale mult mai precise/neuronavigaie0. 4u a#utorul %L" pot fi diagnosticate leziuni care scap examinrii 4$ cum ar fi adenoame hipofizare intraselare, neurinoame de acustic n interiorul meatului acustic intern, tumorile din trunchiul cerebral. De asemenea la nivelul coloanei vertebrale fidelitatea imaginilor este incomparabil cu a altor investigaii, fapt ce a impus %L" ca explorarea de elecie n patologia mielo-radicular /<ig. (-''0.
(8
=ig. 2>11. )xamen %L" de coloan dorso-lomar n seciune sagital evideniaz o deformare patologic a corpului vertebral E', cu compresiune asupra conului medular /metastaz vertebral0.
+n ultimii ani, prin perfecionarea aparatelor de rezonan magnetic nuclear precum !i a programelor de utilizare se pot efectua explorri funcionale /%L" funcional0 pentru a pune n eviden ariile cu o difereniere funcional nalt /aria vorbirii, ariile motorii, senzitive,etc0 ale creierului, n vederea conservrii lor anatomofuncionale n timpul interveniilor chirurgicale, sau a focarelor epileptogene, n vederea excluderii lor pe cale chirurgical. )xist de asemenea posibilitatea evidenierii tridimensionale a vascularizaiei cerebrale n a!a numita examinare ?ngio-%L" /<ig. (-'(0, prin care se pot pune n eviden malformaiile vasculare de tip anevrismal, malformaii arterio-venoase sau malformaii venoase.
(C
=ig. 2>12. )xamen angio-%L" pune n evide o mic malformaie vascular la nivelul arterei vertebrale stg . /sgeat0
%L" prezint ns unele dezavanta#e legate de costul ridicat al investigaiei, timpul relativ lung de investigare /peste (3 min.0, nu poate fi efectuat la persoane care prezint piese metalice /dantur metalic, clipuri metalice de la intervenii neurochirurgicale anterioare0, bolnavii comato!i pot fi urmrii foarte greu n timpul examinrii- n plus %L" nu ofer informaii interpretabile privitoare la structurile osoase /craniu, coloan0, iar coleciile sanguine sunt uneori dificil de interpretat.
< De con'u!#a#0 Preenberg L.& 9andbooI of "eurosurgerK, Preenberg Praphics, :nc., EaIeland, <lorida, <ourth )dition, 'CCA. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. :, 'CCA.
.3
CAPITOLUL " TRAU5ATIS5ELE CRANIO > CERE?RALE 1. De2ini&ie $raumatismele cranio-cerebrale !i sechelele lor reprezint problema ma#or de sntate public n lumea industrializat. :ncidena acestora depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. tatistici recente din 1? si Permania prezint o inciden de (33-.33 cazuri de $44 la '33.333 locuitori, cu varf de inciden la grupa de varst de '6-(7 ani !i prevalena sexului masculin fa de sexul feminin in raport de (-7G'. :n cazul bolnavilor politraumatizai, 63; prezint leziuni ale "4, iar $44 este prezent la A6; dintre cei decedati prin accidente rutiere. +n %omnia, datele unei anchete preliminare efectuat de grupul "eurotrauma al %" in 'CCA au evidentiat o pondere a $44 in departamentele de profil din %omania cuprinsa intre (6-C6; !i cu o mortalitate in $44 severe de 53-C3; pe cnd acela!i indicator a fost de .'; in rile 4omunitaii )uropene in anul 'CC5. +n #udeul 4lu#, accidentele constituie a 7 cauz de morbiditate, !i a treia cauz n cadrul mortalitii generale. $raumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de deces n patologia neurochirurgical a clinicii de "eurochirurgie din 4lu#- "apoca, dar si a altor uniti de profil care se ocup de urgenele traumatice. "oiunea de Mora de aurN, reprezentnd prima or imediat postraumatic, are o deosebit importan deoarece n aceast or poate fi decis viaa bolnavuluiintervenind n aceast or cu msuri terapeutice adecvate putem
.'
salva viaa accidentatului- dimpotriv, msurile terapeutice intempestive, neadecvate sau lipsa acestor msuri pot condamna bolnavul. 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare. Prin traumatism cranio-cerebral definim lezarea n diverse grade a encefalului !i a conintorului /meninge, craniu, scalp0, produse n mod accidental sau voluntar /agresiune0. 2.1. Leziuni!e creieru!ui& dilacerarea cerebral F o soluie de continuitate cerebral, care intereseaz att substana nervoas /care determin suferina neurologic0, ct si vasele /responsabile de producerea unor micro- sau macrohemoragii, care vor determina agravarea neurologic n continuare0. Dilacerarea cerebral poate fi& - direct, a!a cum se intmpl n plgile prin mpu!care, n plgile produse prin lovire activ cu un corp contondent, indirect, care apar n traumatismele severe produse prin lovire cu un plan dur- n aceste cazuri creierul aflat n miscare, este oprit n mod brusc, la locul impactului producnduse o leziune cerebral distructiv /dilacerare si Gsau contuzie0. +n secvena imediat urmtoare, datorit reculului creierului, la polul opus impactului se pot produce leziuni prin contralovitur, care pot fi chiar mai extinse dect cele de la locul impactului- n acela!i timp se pot produce leziuni pe feele bazale ale creierului n special la nivelul aripii de sfenoid .$oate aceste laziuni pot duce la hemoragii secundare care agraveaz starea neurologic a bolnavului si umbresc prognosticul imediat si de viitor. contu&ia cerebral este reprezentat de leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distan /prin contralovitur0, unice sau multiple, focale sau difuze- aceste leziuni sunt evolutive, conflund si producnd leziuni extinse cortico-subcorticale.
.(
edemul cerebral este o acumulare de ap n exces n interstiii si intracelular- este o modalitate particular de rspuns a creierului la orice tip de agresiune /traumatic, toxic, vascular, tumoral, infecioas0. )demul cerebral poate fi localizat n #urul focarului de contuzieGdilacerare cerebral sau poate fi difuz n ntreaga mas cerebral. forfecarea axonal- n timpul traumatismelor cu component rotatorie se poate produce o mi!care de rsucire n contrasens a emisferelor cerebrale una fa de alta, sau a emisferelor fa de trunchiul cerebral, avnd ca rezultant o rupere a tecilor axonale de la nivelul substanei albe a emisferelor /corona radiata, corp calos0 sau trunchiului cerebral. hemoragia, se poate prezenta ca & - colecie sanguin (hematom0, localizat ntre calot si dura mater /hematom extradural0, ntre dura mater si creier /hematom subdural0 sau n interiorul masei cerebrale /hematom intraparenchimatos0, care se poate rupe ulterior n ventricul /inundaie ventricular0 sau n spaiul subdural - sngerare difuz n spaiul subarahnoidian /hemoragie subarahnoidian postraumatic0 ischemia este de regul secundar fenomenelor compresive datorate hematoamelor siGsau edemului cerebral, avnd drept consecin leziuni de necroz si ramolisment cerebral hidrocefalia este reprezentat de acumulare n exces a l.c.r. n interiorul cavitilor ventriculare. 9idrocefalia poate fi acut, datorat ostruciei apeductului cu coaguli de snge, sau tardiv cnd este datorat hiporesorbiei l.c.r. 2.2. Leziuni!e ner.i!or cranieni0 directe, prin forfecare /filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme0, fractura canalului osos pe care-l strbate /canalul optic, fisura orbitar superioar, canalul facialului, gaura rupt posterioar pentru :R siR0 cazuri n care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive,
..
prin compresiune si1sau edem, cazuri n care semnele de suferin nervoas apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvat. 2.". Leziuni!e ca!o#ei <racturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte& fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si 4$, reprezint soluii de continuitate ale calotei care au n primul rnd semnificaie diagnostic, indicnd un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase /eschile0, pot fi intruzive /cu nfundare0, sau extruzive /dehiscente0. fracturile prin mpucare prezint unele aspecte specificede care trebuie inut cont& orificiul de intrare este mai mic dect cel de ie!iretblia intern de la nivelul orificiului de intrare este fragmentat pe o arie mai extins dect tblia intern, fragmentele fiind de regul dispersate n masa cerebral fracturile de ba&, prezint interes terapeutic atunci cnd exist o comunicare ntre mediul intracranian /steril0 si mediul extern- aceste comunicri /fisule0 sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale /fistula cranio-nazal0 sau conductul auditiv /fistula cranio-auricular0. %iscul ma#or n aceste cazuri l reprezint meningita postraumatic. 2.3. Leziuni!e 'ca!-u!ui Eeziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma escoriaiilor, echimoze si tumefieri, plgi- n toate aceste cazuri vorbim de marca traumatic. Plgile scalpului pot fi produse prin tiere /plgi tiate0, prin zdrobire ntre un obiect sau un plan dur si calot /plgi contuze0, prin smulgere / plgi scalpate0, prin mu!care /plgi mpu!cate0.
.7
?spectul plgilor este diferit, de la plgi liniare, stelate, la plgi delabrante cu lips de substan. Datorit vascularizaiei abundente a scalpului, aceste plgi sunt de obicei foarte hemoragice, putnd duce uneori chiar la !oc hemoragic. $rebuie menionat c nu exist o proporionalitate direct ntre gravitate leziunii scalpului si gravitatea leziunii cerebrale, leziuni ale scalpului minore constituind marca traumatic a unui traumatism cranio-cerebral sever, la fel cum o plag scalpat, de!i foarte impresionant, poate s nu fie nsoit de nici un fenomen neurologic. 4auza principal a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmat de cderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acela!i nivel /alunecare, precipitare,cdere n stare de ebrietate0, agresiune /lovire cu corp contondent, mpu!care0,alte cauze fiind mai puin frecvente. $rebuie menionat c n marea ma#oritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool. ". Diagno'#ic c!inic ".1. C!a'i2icarea $u-a in#en'i#a#e @ 5ILLER+ 'C85, imparte $44 in . grupe care corespund severitatii leziunilor& ".1.1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu P4 = '6-'.. 4azurile cu deficite neurologice focale, fistula E4% sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. %ecent $44 minore au fost impartite dupa gravitate in . grade /nivele0 cu modalitati proprii de tratament& .a Gra$ : Ffara pierdere de constienta- - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma. ., Gra$ : cu ri'c F dintre pacientii cu nivel 3 sunt separati cei care prezinta risc de deteriorare
.6
neurologica tardiva. ?ceasta categorie implica alcoolismul, drogurile, varsta /la ambii poli ai existentei0, terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drena# /shunt0 ventricular. ?cesti pacienti necesita examen 4$ si spitalizare pentru (7 ore. .c Gra$ 1 F pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. e indica examen 4$ in primele 5 ore de la traumatism, spitalizare pentru (7 ore in eventualitatea unui examen 4$ negativ. .$ Gra$ 2 F pacienti cu P4 = '7-'. pe o durata de .3 min. De la traumatism-acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. e efectueaza examen 4$ si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. >arsta pediatrica F copii sub 7 ani, necesita spitalizare. Ea cei in varsta de peste '( ani conduita este aceeasi ca si la adulti. ".1.2.TCC mo$era#e )me$ii* F corespund unui P4 = '(-C la internare sau in primele 5 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 78 ore. ?cest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care Mvorbesc si morN /MtalI and dieN0. %espectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni care, depistate precoce pot fi tratate /hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita0. ".1.".TCC 'e.ere )gra.e* F nominalizeaza pacientii cu P4 S 8, respectiv in coma. %aportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel& P4 = 8 coma grd.:
.5
P4 = A-5 coma grd.:: P4 = 6-7 coma grd.::: P4 = . coma grd.:> /depasita0 <recventa $44 grave este in medie de '3-'6;. ".2. C!a'i2icarea $u- 'ca!a $e come A=NS ) Aor!$ =e$era#ion o2 Neuro'urgica! Socie#ie'* @ este aplicabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma, pe cand scala PlasgoT cuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii de constienta. , mentionam intrucat este folosita in unele departamente de terapie intensiva& %oma grd2 $3 - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi- fara alterari neurologice focalizate%oma grd2 $$: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerositulburari pupilare siGsau pareze prezente%oma grd2 $$$: - pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi- crize tonice in flexie sau extensie%oma grd2 $': - pacient comatos cu areflexie flasca a extremitatilor- reactie de aparare la durere absenta- midriaza bilaterala, areactiva /fixa0- respiratie proprie pastrata. ".". C!a'i2icarea ana#omo>CT a TCC @ 5ar'ha!! 'i co!+ 1991 utilizeaza informatiile oferite de datele examenului 4$ craniocerebral initial in scop diagnostic si prognostic. e utilizeaza aspectul cisternelor perimezencefalice /4PL0, deplasarea structurilor liniei mediane /in mm0, prezenta hemoragiilor inttracraniene, precum si prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie operatorie. Pe baza informatiilor oferite de examenul 4$, alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum urmeaza& ".".1. 4e&iune difu&a tip $3 - fara modificari patologice 4$ ".".2. 4e&iune difu&a tip $$3 - 4PL prezente, deplasarea liniei mediane mai mica de 6 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte, hiper-hipodense F cu volum mai mare de (6 cmc /diametrul aproximativ .,6 F 7 cm0 /<ig. .-'0.A
=ig. ">1. Dilacerare frontal stg., fractur temporao-parietal dr., leziune difuz tip ::
".".". 4e&iune difu&a tip $$$3 - edem cerebral prezent, deci 4PL sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 3 F 6 mm, prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat /<ig. .-(0-
=ig. ">2. 9ematom intraparenchimatos postraumatic fronto-temporal dr., leziune difuz tip :::.
.8
=ig. ">". 9ematom subdural acut convexital stg., leziune tip :>.
".".3. 4e&iune difu&a tip $'3 - include leziuni difuze cu deplasarea liniei mediane mai mare de 6 mm, edem cerebral si prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de asemenea sub (6 cmc /<ig. .-.0 ?vanta#ul utilizarii clasificarii Larshall, larg adoptata in prezent, rezida in principal in posibilitatea MtintiriiN tratamentului corespunzator leziunii evidentiate 4$. Pe de alta parte, permite selectarea pacientilor purtatori de leziuni anatomo-4$ cu inalt potential de agravare, din randul celor cu simptomatologie minora post$44 F respectiv acei bolnavi care Mvorbesc si morN. 3 . Diagno'#icu! imagi'#ic :nvestigaia de elecie n traumatismele cranio-cerebrale este tomografia computerizat care ofer suficiente date privitoare la leziunile cranio-cerebrale, asfel nct s permit o evaluare pe criterii obiective a tipului de traumatism, s permit o terapie adecvat !i promt, s permit chiar o evaluare prognostic a cazului. %adiografia cranian standard, n dou incidene pune n eviden leziunile traumatice la nivelul craniului, prezena unei fracturi fiind un indicator al intensitii traumatismului. Pentru investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este obligatorie atunci cnd se bnuie!te o leziune a rahisului, cutiei toracice sau a membrelor %riterii pentru examen %0 - 4oma - 4onfuzie, deteriorarea strii de constiena - Deteriorare siGsau deficite neurologice, crize epileptice - Plagi craniene complexe sau penetrante /McraniocerebraleN0 confirmate clinic sau suspectate ca atare - <ractura cranian confirmat radiografic - <istula E4% suspectata sau confirmata
.C
Holnav politraumatizat cu componenta craniocerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat - Dubii privind existena $44 <<< ATENTIE F investigarea aprofundata radiografica si 4$ poate fi amnata , cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Lomentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului 4$ este atunci cand bolnavul il suporta. $ransportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ?$:. 4. A#i#u$ine #era-eu#ic 4.1. Tra#amen#u! in 2aza -re'-i#a! Primul a#utor si tratamentul primar in traumatismele craniocerebrale /$440 de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat. ,biective& '. ?sigurarea funciilor vitale, respiraie si circulaie(. )valuarea strii de con!tiena !i a leziunilor craniocerebrale.. Protecia !i stabilizarea provizorie a rachisului cervical 7. %ecunoa!terea !i primul a#utor in leziunile extracraniene. 4.1.1. S#a,i!izarea 2unc&ii!or .i#a!e 9ipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determin agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favoriznd instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare /E4$ 0 factor ma#or in agravarea prognosticului. :ncidenta in $44 a hipotensiunii arteriale oscileaza intre limite de '(-.6;, iar hipoxemia este prezenta intre '6-76; din cazuri. $ratamentul primar implic n mod obligatoriu pstrarea liber a cilor respiratorii precum !i a unei circulatii sanguine adecvate F respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie
73
cerebrala /PP40, att la locul accidentului ct !i pe durata transportului. A'igurarea re'-ira&iei - +dministrarea /5 nca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu $44 ca unica leziune. :n cazurile care nu necesita :,$, se va administra 5 lGmin pe masca sau . lGmin pe sonda nazala. - $ntubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor P4 S8 sau scor motor /L0S6.>entilatia artificiala va trebui adaptata pentru realizarea unei saturatii arteriale ,(UC6;. - 6vitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii /sange din zona buco-nazala, continut gastric0. - le&iunile de rachis cervical asociate /6-'3; in $44 grave0 A'igurarea circu!a#iei 'anguine :n $44 grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. ,biectivul este de a asigura o presiune de perfuzie cerebral /PP40 corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv $? sistolica '(3 mm 9g. 9ipotensiunea arterial n $44 la adulti este rareori cauzat prin ins!i leziunea cerebral- prezena concomitent a !ocului hemoragic indic neindoielnic existenta unei hemoragii extracraniene. ugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau extracraniene 4ombinaia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare. 4.1.22Tra#amen# me$icamen#o' - .eechilibrare volemica F incepe imediat- se vor utiliza solutii izotone, ex& "a4l 3,C;, %inger si coloide. e contraindica
7'
administrarea de solutii cristaloide hipotone /glucoza 6;, %ingerlactat0 intrucat favorizeaza edemul cerebral. ?dministrarea de solutie hipertona salina /"a4l A,(6;, (63 cmc0, recent introdusa este inca controversata. - +nalgetice, sedative F folosirea lor este esentiala la bolnavii cu $44, mai ales la cei intubati si ventilati. Dozarea lor va fi riguros calculata pentru ca supradoza#ul duce la prabusiri tensionale la pacientii instabili hemodinamic. - *iorelaxante F la nevoie, cele cu durata scurta de actiune. - 'asopresoare F indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea $?. - +genti 7neuroprotectori8 F nu se utilizeaza in faza prespital a ingri#irii bolnavului cu $44. - 0erapia depletiva F Lanitol (3; - nu se administreaza de rutina in faza pre-spital- exceptie F instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. Ea acesti bolnavi se indica administrarea de Lanitol (3; 3,6-',6 gGIgcorp in bolus, i.v. timp de '6 minute. 4.1.". IngriBirea -!agi!or e vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. :n caz de hemoragii externe /risc de soc hemoragic0 se va face hemostaza provizorie. 4orpii straini se vor lasa in principiu in plaga /risc de hemoragie la extractie0. 4.2. Tran'-or#u! 'i 'u-ra.egherea #rauma#iza#u!ui cranio> cere,ra! 6.(.'. A!egerea miB!ocu!ui $e #ran'-or# 9 se prefera transportul cu durata cea mai scurta si cat mai putin traumatizant pentru bolnav. $44 minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitara, pe cand $44 medii si grave numai cu ambulante dotate cu tehnica de resuscitare si medic de urgenta.
7(
6.(.(. Per'ona! @ con$uca#or au#o /care se ocupa si de comunicatii0, medic si cadru mediu sau brancardier. ?cestia din urma sunt obligati a avea calificarea necesara pentru abordul cailor respiratorii si intubatie traheala, utilizarea ventilatiei pe masca si a ventilatorului portabil, abordul venelor periferice si centrale, drena#ul unui pneumotorax sub tensiune, precum si supravegherea neurologica a bolnavului comatos. 6.(... Do#area am,u!an#ei 9 tensiometru, pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilitati de monitorizare /presiune in caile respiratorii, debit respirator, concentratie ,( in aerul inspirat0. 4.2.3. 5a'uri #era-eu#ice3 :o&iia 9 capul pacientului ridicat la '6-.3V in pozitie neutr- bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportai complet culcati. $mobili&area obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard /saci cu nisip, paturi rulate0$mobili&area fracturilor instabile ale membrelor$nventar sumar al eventualelor le&iuni asociate /torace, abdomen, pelvis, membre0 cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie*entinerea normotermiei2 e va avea in vedere nocivitatea schimbarii pozitiei bolnavului in cursul transportuluiW 4.". Con$ui#a #era-eu#ica in TCC minore 'i me$ii 4.".1. TCC minor ni.e! : @ pacientul este trimis la domiciliu cu instructiuni privind simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare. Ea apariia oricruia din urmtoarele semne va fi readus n vederea internrii & cefalee, vrsturisomnolenamoreli, furnicturi, scderea forei musculare la nivelul membrelor7.
tulburri de vorbire, mers, echilibrutulburri psihicefebr, frison. 4.".2. TCC minor ni.e! : cu ri'c @ examen 4$ si internare pentru (7 ore 4.".". TCC minor ni.e! 1 @ examen 4$ in primele 5 ore de la traumatism- in caz de examen negativ /4$ normal0, rmne spitalizat pentru (7 ore, ceilali bolnavi continund tratamentul si supravegherea in servicii de neurochirurgie 4.".3. TCC minor ni.e! 2 @ examen 4$ si spitalizare intr-o sectie de neurochirurgie pana la remisie clinica 4.".4. TCC mo$era# - )xamen 4$ - :nternare neurochirurgie - Daca examenul 4$ evidentiaza modificari patologice va fi internat de la inceput intr-o sectie de terapie intensiva - Daca starea bolnavului nu se amelioreaza la '( ore de la traumatism se va repeta examenul 4$ N.?. F copiii sub 7 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie /4$ normal0 sau "eurochirurgie /4$ patologic0. F pacientii de la cu $44 minor nivel 3 cu risc !i $44 minor nivel ' cu examen 4$ negativ pot fi internati in spitale generale. 4.3. Tra#amen#u! -!gi!or 'ca!-u!ui trebuie fcut de urgen n prima unitate spitaliceasc n care este primit bolnavul datorit riscului hemoragic si al potenialului infecios- tratamentul local presupune & raderea prului pe o poriune de cel puin ( cm n #urul plgii, permind astfel inspecia plgii n totalitateaseptizarea plgii se va face de preferin cu soluie de betadin, n absena acesteia cu soluie de alcool iodat-
77
anestezia local cu lidocain /xilin0 ';, este obligatorie si permite o toalet local corespunztoare precum si o explorare atent a plgiiexplorarea atent a plgii pentru a evidenia prezena corpilor strini, fracturilor - n acest din urm caz dac se constat exteriorizarea de l.c.r. sau substan cerebral printre eschilele osoase se va face sutura plgii iar bolnavul va fi trimis de urgen la cea mai apropiat unitate de neurochirurgie. Dac fractura este liniar sau cominutiv dar fr nfundare, pe biletul de trimitere se vor meniona n mod obligator constatrile explorrii chirurgicale a plgii. dup explorarea plgii si dac nu se constat pierdere de l.c.r. sau substan cerebral, se va dezinfecta plaga cu ap oxigenat sau soluie de betadinse vor exciza detritusurile, fragmentele de scalp compromise vital, se vor ndrepta buzele plgii care astfel vor fi pregtite pentru sutur. +n acest moment se pot produce sngerri importante,care se vor opri /numai vasele mari0 prin ligatur, sau prin simpla sutur a scalpuluisutura scalpului se va face ntotdeauna n ( planuri& o primul plan F galeea /aponevroza epicranian0- va asigura aproximarea /apropierea0 buzelor plgii, iar o al doilea plan - tegumentul- va asigura hemostazatrebuie avut n vedere faptul c o tensiune prea mic pe acest al doilea fir nu va asigura o hemostaz eficient, pe cnd o tensiune prea mare poate duce la necroz care va compromite ulterior sutura. e vor evita aplicarea de rulouri de tifon prinse cu firele de sutur, ntruct acestea creeaz un mediu septic ideal, o plag simpl putn fi astfel transformat ntr-un focar septic cu consecine imprevizibile /flegmon extins al scalpului, empiem subdural, meningit0
76
Ea plgile cu lipsa de substan se va ncerca aproximarea prin decolarea scalpului adiacent sau prin crearea unor lambouri alunecate. Plgile mpu!cate vor fi aseptizate si suturate, fr a fi explorate, bolnavul fiind trimis de urgen la cel mai apropiat serviciu de urgen. dup sutur plaga va fi din nou aseptizat dup carte se va aplica un pansament care va fi fixat cu o capelinse va efectua obligator profilaxia antitetanic, iar profilactic se vor administra antibiotice cu spectru antistafilococicpansamentul va fi schimbat a doua zi si apoi la interval de ( zile- la 5-A zile pot fi scoase firele de sutur. 4.4. Tra#amen#u! #rauma#i'me!or cranio>cere,ra!e gra.e Prognosticul /MoutcomeN0 $44 severe depinde att de leziunea cerebral traumatic primar /E4$P0, calitatea tratamentului precoce, diagnosticul !i tratamentul prompt al proceselor expansive intracraniene /P):40 posttraumatice, ct !i de prevenirea, limitarea si tratamentul proceselor patogenice ce conduc la instituirea leziunii cerebrale traumatice secundare /E4$ 0. :mportana E4$ si a alterrilor biochimice la nivel celular ce induc ischemia cerebrala este actualmente general admisa. 4onform datelor )H:4 /M)uropean Hrain :n#urK 4onsortiumN0 pentru E4$P sunt putine lucruri de facut exceptand abordul operator al P):4. :n schimb, prevenirea, minimizarea si combaterea E4$ necesit imperios instituirea unei multitudini de acte terapeutice, fiind cunoscut influiena determinant a duratei si severitaii acesteia asupra prognosticului $44. 4oncomitent vor fi recunoscute si combtute manifestarile sistemice secundare posttraumatice ce influienteaza E4$ , respectiv& hipoxemia, hipotensiunea arteriala, hiper- si hipocapnia, hipertermia, dezechilibrele metabolice /hiperglicemia, alterri n balana electrolitic0.
75
4.4.1.Tra#amen#u! -rimar Cn camera $e gar$ %i 'ec&ia $e #era-ie in#en'i.a a '-i#a!u!ui #eri#oria! e continu msurile terapeutice iniiate la locul accidentului !i n timpul transportului sau se iniiaz de urgen aplicarea lor in cazul ca nu au fost efectuate. .estaurarea si stabili&area respiratiei si circulatiei, in conformitate cu recomandarile ?$E /M?dvanced $rauma Eife upportN0. ?dministrarea de ,( la debit inalt este recomandata pentru prevenirea posibilelor episoade hipoxice secundare. $/0 si cateteri&are a doua vene periferice /in cazul ca nu s-au efectuat in etapa de ingri#iri pre-spital0 'entilatia artificiala 9 a#ustata la parametrii& Pa 4, ( S .3-.6 mm9g si Pa ,( U A6 mm 9g sau saturatie ,( U C6;. 6valuarea neurologic n camera de gard 9 starea de constienta, cuantificat prin scorul P4 /,, >, L menionate separat0- pupile 9 diametru si reactivitate, deficit neurologic /mai ales motor0. $nvestigatii radiologice3 )xamen radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform datelor examenului clinic. )xamenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate, de preferinta dupa transferul in centru regional de "eurotraumatologie.
4.4.2.Diagno'#icu! 'i #ra#amen#u! $e urgen& a! !eziuni!or e #racraniene cu ri'c .i#a! cre'cu# . +n marea ma#oritate a cazurilor de traumatisme produse prin accidente rutiere, cderi de la un nivel la altul, se produc leziuni si la nivelul altor segmente ale organismului. >orbim n aceste cazuri de politraumatisme, cele mai grave fiind cele n care se produc leziuni interne avnd drept consecin hemoragii interne. +n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai frecvente leziuni asociate&
7A
Leziuni!e .ie'cerocraniu!ui sunt relativ frecvente, ns probleme reale pun doar cele care implic dis#uncii craniofaciale. ?ceste leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de dificil. Pentru hemostaz trebuie fcut tamponament anterior sau posterior.9emoragia masiv maschez deseori o fistul l.c.r. cranio-nazal, care devine aparent odat cu oprirea hemoragiei. $ratamentul acestor dis#uncii impun reducere pe cale sngernd, cu fixarea prin metode chirurgicale de specialitate maxilo-facial- de cele mai multe ori reducerea dis#unciei poate duce la sistarea fistulei l.c.r.- dac ns persist fistula, este necesar nchiderea neurochirurgical a bre!ei durale. Leziuni!e co!oanei .er#e,ra!e, n special cele ale coloanei cervicale apar frecvent asociate cu traumatismele cranio-cerebrale produse prin accidente rutiere sau prin cderi de la un nivel la altul. De aceea orice bolnav provenit dintr-un asemenea accident, precum !i orice bolnav care prezint leziuni ale feei, trebuie considerat ca potenial purttor al unei leziuni vertebro-medulare cervicale. Pe plan clinic, punerea n eviden a unei leziuni medulare cervicale este relativ facil la bolnavul con!tient, care acuz deficit motor la nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de orice tentativ de mobilizarea coloanei cervicale- la bolnavul comatos existena leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremiti calde, priampism, retenie urinar / la bolnavii comatosi este ntlnit mai frecvent incontinena urinar0. $ratamentul n aceste cazuri ncepe la locul accidentului, prin imobilizarea provizorie a coloanei cervicale ntr-un guler semirigid. )xaminarea bolnavului trebuie nceput cu examenul radiologic al coloanei cervicale, iar n caz de confirmare radiologic coloana va fi imobilizat, dup care se vor face examinrile pentru suferina cranio-cerebral. +n puinele cazuri la
78
care se confirm att o leziune cerebral sancionabil chirurgical ct si o leziune vertebro-medular, tratamentul chirurgical va viza n primul rnd reducerea si imobilizarea pe cale chirurgical a coloanei cervicale, urmnd ca sub aceea!i anestezie s fie efectuat si intervenia neurochirurgical pentru suferina cerebral. Leziuni!e #oraco>a,$omina!e Eeziunile toracice /fracturi costale multiple cu volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- siGsau pneumotoace0 si cele abdominale /rupturilede organ - ficat, splin, intestin- cu hemoragie intern siGsau peritonit0, reprezint prima urgen indiferent de starea neurologic a bolnavului. Pentru a recunoa!te o leziune intern asociat traumatismului cranio-cerebral, trebuie reinut faptul c un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este aproape niciodat !ocatW ?pariia !ocului la un asemenea bolnav oblig la msuri de reechilibrare volemic de urgen si la investigarea n prim instan a toracelui /radiografie pulmonar0, si abdomenului /echografie abdominal0, si abia dup ce bolnavul este reechilibrat se va trece la investigarea cranio-cerebral. Leziuni!e mem,re!or <racturile de la nivelul centurii pelviene /pelvis, articulaie coxo-femural0 si femurului, au un potenial !ocogen ridicat, fiind relativ frecvent ntlnite n accidentele rutiere. De asemenea leziunile principalelor axe vasculare pot fi lezate fie de fragmentele osoase fracturate fie n mod direct. +n toate aceste cazuri se va tenta imobilizarea provizorie a focarelor de fractur, hemostaza, dup care se vor face investigaiile pentru leziunile cerebrale. +n cazul n care att suferina cerebral ct si cea de la nivelul extremitilor necesit tratament chirurgical, acestea se vor face sub aceea!i anestezie. %onclu&ion"nd putem afirma c vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave /pneumo- si hemotorax,
7C
tamponada pericardica0, hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. :n cazul in care spitalul nu dispune de oportunitati de tratament neurochirurgical, se vor aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. e contraindica transportul bolnavilor instabili hemodinamicW bordul operator pentru urgente traumatice extracraniene !a fi efectuat inainte de transport sau examen "# la bolna!ii instabili hemodinamic$ 4.6. Tra#amen#u! !a ni.e!u! cen#ru!ui neurochirurgica! 4.6..1. Cri#erii $e in#ernare in 'er.iciu $e Neurochirurgie - ?lterarea starii de constienta - Deficite neurologice posttraumatice - Plagi cranio-cerebrale - <racturi craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive /<ig. .-70 si cele interesand baza craniului - <istule E4% - ?lte cauze medicale sau asociate concomitente - :n caz de dubiu Pacientii cu $44 severe ca !i cei considerai a prezenta un risc crescut de a dezvolta complicaii endocraniene necesit in mod obligatoriu a fi tratati intr-un serviciu de "eurochirurgie ce dispune de faciliti de diagnostic prompt si tratament adecvat, posibiliti de examen 4$ in orice moment si de terapie intensiv profilat pe astfel de cazuri. "eurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in ingri#irea acestor cazuri, chiar daca nu prezinta indicaie operatorie WWW 4.6.2. Con$ui#a !a -rezen#area ,o!na.u!ui - %eevaluarea lezionala, continuarea resuscitrii ca mai sus. - :nventarierea tuturor leziunilor, cu atenie deosebita la excluderea leziunilor abdominale.
63
:nvestigatie radiografic complet, corespunzator datelor examenului clinic si ale mecanismului de producere a traumatismului, cu atentie speciala pentru rachisul cervical /4'-$'0, torace, pelvis s.a. )xamen 4$ cranio-cerebral implicand si vertebrele 4'-4(.
A ? =ig. ">3. %adiografie cranian standard n incidenele ?-P /?0 !i EE /A0 pune n eviden! o linie de fractur fronto-occipital
4.6."2 Cri#erii -en#ru e amen CT - 4oma - 4onfuzie, deteriorarea starii de constien - Deteriorare siGsau deficite neurologice, crize epileptice - Plagi craniene complexe sau penetrante /McraniocerebraleN0 confirmate clinic sau suspectate ca atare - <ractura cranian confirmat radiografic - <istula E4% suspectat sau confirmat - Holnav politraumatizat cu componenta craniocerebrala cu indicaie special atunci cand acsta este ventilat - Dubii privind existenta $44 <<<ATENTIE F investigarea aprofundata radiografica si 4$ poate fi amnat, cu excepia cazurilor cu deteriorare neurologic
6'
rapid, pn dup stabilizarea hemodinamica. Lomentul exact al efectuarii investigaiilor paraclinice !i mai ales al examenului 4$ este atunci cnd bolnavul il suport. $ransportul catre spital si efectuarea investigaiilor se va face sub permanent supraveghere a medicului specialist ?$:. 4.6.32Tra#amen#u! neurochirurgica! a! -roce'e!or e -an'i.e -o'#rauma#ice 9ematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen 4$. Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna /Manga#areN0 necesita administrarea de Lanitol (3; /3,.-',6 gGIgcorp0 i.v., in bolus, timp de '6-(3 minute, precum si hiperventilatie. 4azurile care beneficiaz de tratament chirurgical sunt acelea n care postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului& snge, eschile osoase, corpi strini. copul interveniei neurochirurgicale este de - a ndeprta factorul comresiv, - a opri orice surs de sngerare si - a indeprta pericolul infectrii locale. 4ele mai frecvente hematoame intracraniene postraumatice care necesit tratament neurochirurgical sunt& 4.6.3.1. 1ema#omu! e #ra$ura! a2 ;efinie2 %eprezint o colecie sanguin situat ntre dura mater si creier, avnd cel mai frecvent ca surs de sngerare artera meningee mi#locie, motiv pentru care localizarea lui este cel mai frecvent temporal sau frono-temporal. +n aceste cazuri suferina cerebral este n marea ma#oritate a cazurilor datorat efectului compresiv al hematomului asupra creierului, si mai puin datorat suferinei primare a creierului- dac efectul compresiv este nlturat la timp, ameliorarea clinic se va produce rapid, iar refacerea va fi complet- dimpotriv, dac compresiunea dureaz prea mult se vor instala leziuni cerebrale secundare /hernieri cerebrale, ischemie0, cu consecine clinice
6(
ireversibile sau chiar moartea. Datorit acestui fapt hematomul extradural este considerat cea mai mare urgen neurochirurgical. b2 ;iagnosticul clinic . +n cazul hematomului extradural se descrie n mod clasic o evoluie n . timpi& : - pierdere de con!tien postraumatic:: - intervalul liber- este perioada n care bolnavul revine la con!tien, poate prezenta discrete acuze subiective care deseori sunt negli#ate::: - perioada de agravare - este perioada n care se instaleaz alterarea strii de con!tien, apar si se agraveaz rapid semnele neurologice de focar /hemipareze, tulburri de vorbire0 si semnele de 9:4- aceast perioad evolueaz de obicei extrem de rapid si este datorat compresiunii exercitate de hematomul n cre!tere asupra creierului. c2 ;iagnostic imagistic. :nvestigaiile de urgen care au semnificaie diagnostic sunt& - 4$- 4?" care indic o colecie hipedens ntre calot si creier /uneori poate fi vizualizat si dura0, cu efect de mas corespunztor volumului hematomului /<ig..-60
6.
?ngiografia carotidian indic un spaiu avascular cu limita intern mai festonat, precum si extravazare de substan de contrast/semn patognomonic0, la nivelul coleciei-
=ig. ">4. )xamen 4$ pune n eviden un voluminos hematom extradural temporo-occipital stg.
d2 0ratamentul chirurgical trebuie efectuat de urgen si const n craniotomie larg, evacuarea hematomului, hemostaza atent a sursei de sngerare. e2 :rognosticul acestor hematoame este bun atta timp ct evacuarea hematomului se face n timp util, nainte de instalarea comei si a semnelor de suferin din partea trunchiului cerebral /decerebrare, anizocorie sau midriaz fix bilateral0. 4.6.3.2. 1ema#omu! 'u,$ura! 9ematomul subdural reprezint o colecie sanguin situat ntre dura mater si creier, avnd ca si surs de sngerare vase cortico-durale, vase corticale sau focare de dilacerare cerebral. +n funcie de vechimea coleciei sanguine se disting trei tipuri
67
principale de hematoame subdurale& hematom subdural subacut, acut !i cronic. 12 1ema#omu! 'u,$ura! acu# a2 ;efinie$ ?pare imediat sau n primele ore postraumatic, avnd ca surs dilacerarea vaselor corticale din focarele de dilacerare cerebral direct sau prin contralovitur. tarea neurologic a bolnavului, de obicei foarte grav, nu este determinat att de volumul hematomului ct de leziunea cerebral primar /contuzie, dilacerare cerebral0, de aceea evacuarea hematomului nu este urmat ntotdeauna de ameliorarea neurologic. b2 ;iagnosticul clinic. $abloul clinic este marcat de regul de starea de com instalat imediat postraumatic, pe acest fond aprnd semne de focar /hemipareze- paralizii, crize de decerebrare, anizocorie0, precum si tulburri vegetative / tahipnee, hipertensiune arterial cu bradicardie, hiperpirexie0, denotnd o suferin marcat din partea diencefalului si a trunchiului cerebral. Pe msur ce suferina cerebral cre!te, se instaleaz semne de afectare a centrilor bulbari cu apariia perioadelor de apnee, tulburri de ritm cardiac, iar n final instalarea stopului respirator urmat de stopul cardio-respirator. c2 ;iagnosticul imagistic. - 4$- scan indic o colecie hiprdens situat ntre calot si creier, de form semilunar, focare de dilacerare cerebral precum si un marcat edem cerebral- efectul de mas nu este proporional cu grosimea hematomului ci este determinat de efectul cumulat al coleciei sanguine si al edemului cerebra /<ig .-50.
66
=ig. ">6. 9ematom subdural acut convexital dr., ce exercit un marcat efect de mas
d2 0ratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituit numai dup ce funciile vitale sunt controlate. ,peraia const n craniotomie larg, cu scop decompresiv imediat, evacuarea hematomului, hemostaza n focarul de dilacerare cerebral si a surselor de sngerare secundaree2 :rognosticul acestor cazuri este de cele mai multe ori infaust, mortalitatea fiind de aproximativ 66-A6;, n funcie de autorichiar n condiii ideale de terapie intensiv si chirurgical, un numr ridicat de cazuri nu pot fi salvate datorit suferinei cerebrale primare de gravitate extrem. 52 1ema#omu! 'u,$ura! 'u,acu# a2 ;efiniie2 )ste o colecie sanguin care devine manifest clinic la (-. zile dup un $44, avnd de obicei ca principal surs de sngerare vene cortico-durale sau corticale- acest tip de hematom apare mai frecvent pe un fond de atrofie cortical /vrstici, etilici cronici0, la care spaiul epidural este mai larg, permind acumularea lent a sngelui - odat cu atingerea volumului critic
65
se instaleaz semnele clinice evolutive care denot un proces expansiv intracranian. b2 ;iagnosticul %linic. $abloul clinic este marcat de o evoluie ondulant & - pierderea iniial de con!tien este urmat de o perioad de relativ ameliorare, n care starea de con!tien se poate ameliora, semnele neurologice de focar, dac au existat pot regresa, pe fondul persistenei unui sindrom de hipertensiune intracranian de intensitate variabil- dup 78-A( ore starea neurologic se reagraveaz, sindromul de 9:4 se intensific, starea de con!tien sufer o alterare rapid mergnd pn la com, n paralel cu instalarea semnelor de focar.
=ig. ">7. ?spect de colecie izodens care comprim emisferul cerebral dr.- hematom subdural subacut
c2 ;iagnosticul imagistic& - 4$-scan este n acest tip de hematom mai puin concludent datorit faptului c, prin modificrile suferite
6A
de hemoglobin n timp, colecia apare izodens, fiind greu de distins fa de creier, sigurul element care pledeaz pentru un proces expansiv intracranian fiind efectul de mas /deplasarea sistemului ventricular0 /<ig. .-A0d2 0ratamentul chirurgical const n craniotomie, evacuarea hematomului care este parial hemolizat, hemostaza fiind de obicei facil. e2 :rognosticul acestor hematoame este n mod evident mai bun, depinznd n primul rnd de leziunile cerebrale primare si de promtitudinea tratamentului chirurgical. !2 1ema#omu! 'u,$ura! cronic a2 ;efiniie2 este o colecie de snge hemolizat, ncapsulat, care apare de regul la vrstnici, ca urmare a unor traumatisme craniocerebrale minore, de multe ori negli#abile, fiind aparent clinic de cele mai multe ori la peste . sptmni postraumatic. Lecanismul de producere al acestor hematoame este controversat- mai probabil este vorba de ruperea unei vene cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiind ntise de atrofia cerebral preexistent- n timp, sngele acumulat n spaiul epidural lrgit se ncapsuleaz, cre!terea n continuare producndu-se prin hiperosmoz si prin ruperea succesiv a altor vene cortico-durale. b2 ;iagnosticul clinic. $abloul clinic este caracterizat de o evoluie lent, progresiv, apruta la un interval de peste (-. sptmni de la un traumatism cranio-cerebral minor- de multe ori bolnavul nu recunoa!te, nainte de tratamentul chirurgical, un $44 n antecedentele apropiate- formele clinice sub care se poate prezenta un bolnav cu hematom subdural cronic poate mbrca diferite aspecte& - pseudotumoral- caracterizat prin apariia si dezvoltarea unui sindrom de 9:4 cu caracter progresiv, asociat cu semne de focar cu evoluie progresiv-
68
pseudodemenial- n care tabloul clinic este dominat de tulburri pihice care se agraveaz rapid, unii bolnavi fiind iniial interpretai si tratai ca avnd demen presenil- oligosimptomatic- n prim planul evoluiei situndu-se un singur simptom, cel mai frecvent fiind cefaleea, dar exist nu puine cazuri n care pe primul plan se afl un deficit motor cu caracter progresiv, tulburri de vorbire,etc. c2 ;iagnostic imagistic. - 4$-scan indic o colecie hipodens, care coafeaz de cele mai multe ori toat convexitatea cerebral, avnd un important efect de mas- uneori n aceste colecii se pot
=ig. ">8. 4olecie hipodens care comrim !i deplaseaz emisferul cerebral dr.- hematom subdural cronic.
distige septe, alteori poriunea occipital poate fi mai hiperdens, datorit depozitrii hemosiderinei n poziie decliv /<ig. .-806C
d2 0ratamentul chirurgical este de regul simplu si const ntr-o gaur de trepan lrgit, evacuarea hematomului fiind facilitat de faptul c chiagul este hemolizat, lava#ul cavitii cu ser fiziologic si drena# extern, care se va menine cel puin 78 ore pentru a mpiedica refacerea coleciei sau apariia unui pneumocefal sub presiune /acumularea aerului n cavitatea hematomului, avnd efect compresiv0. e2 :rognosticul este bun, fiind operaia neurochirurgical cea mai simpl cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiind obinut n C6; din cazuri. 4.6.3.".1ema#omu! in#ra-arenchima#o' a. ;efiniie. %eprezint o colecie sanguin situat in masa cerebral, avnd ca origine focare de contuzie sau dilacereare cerebral care conflueaz siGsau dilacerarea postraumatic a unor vase cerebrale- aceste hematoame pot avea dimensiuni si localizri variate, cele mai frecvente fiind situate n vecintatea aripii de sfenoid, n lobul temporal si lobul frontal. ?ceste leziuni au un caracter evolutiv, ele putnd cre!te si s se deschid n spaiul subdural sau n ventriculi, sau, atunci cnd sngerarea nu este important, dup o perioad de stagnare, se pot resorbi, astfel c n cteva luni se vor prezent ca un focar de ramolisment cerebral. ,. ;iagnosticul clinic2 <iind o leziune distructiv n masa cerebral, tabloul clinic va fi ntotdeauna marcat de semne neulologice de focar, alturi de semne de 9:4, starea de con!tien fiind de regul profund alterat /com0. c. ;iagnostic imagistic2 :nvestigaiile paraclice cu rol diagnostic sunt& - 4$-scan indic o colectie hiperdens spontan situat in masa cerebral, de cele mai multe ori corticalizat /n vecintatea unui focar de contuzie-dilacerare cerebral, avnd periferia inomogen /dilacerare cerebral perilezional0, ncon#urat de un halou hipodens /edem cerebral0, avnd un efect de mas proporional cu
53
volumul hematomului si al edemului perilezional- atunci cnd este deschis n spaiul subdural apare si un hematom subdural de vecintate, iar cnd se deschide intraventricular apare inundaia ventricular /<ig. .-C0-
=ig. ">9. 4olecie spontan hiperdens, localizat fronto-temporal stg- hematom intraparenchimatos postraumatic
$. 0ratamentul chirurgical. $ratamentul acestor hematoame este chirurgical n cazurile n care dimensiunile hematomului sunt mari si au efect de mas- scopul tratamentului este de a reduce efectul compresiv al coleciei sanguine si de a efectua hemostaza. Dac ns hematomul nu are efect de mas apreciabil pe 4$ sau angiografie, cea mai bun atitudine este de espectativ armat, ceea ce presupune o urmrire atent clinic si tomografic, si la cel mai mic semn de agravare s se intervin neurochirurgical-
5'
dac evoluia sub tratament conservativ este favorabil, cazul nu mai prezint indicaie neurochirurgical. e. :rognosticul acestor hematoame este n general rezervat, mortalitatea situndu-se de regul n #urul la 73;, dintre cazurile care supravieiuesc o mare parte prezentnd sechele marcate. 4.6.4. Tra#amen#u! in Sec#ia $e Tera-ie In#en'i.a 5oni#orizare 'i ingriBiri genera!e Lonitorizarea permanenta minimala include& )@P, saturatia ,(, $?, temperatura si Pa4,( /daca bolnavul este ventilat0. ,biectivele obligatorii includ mentinerea saturatiei ,( U C6; si a $? medie U C3 mm9g. Lentinerea normovolemiei si a homeostaziei sanguine. 4and monitorizarea presiunii intracraniene /P:40 este posibila, se va monitoriza concomitent $? si calcularea presiunii de perfuzie cerebrala /PP4 = $? medie F P:40. >alorile normale ale P:4 nu depasesc '3-'6 mm9g considerandu-se ca limita superioara admisa (3 mm9g. e considera ca in aprecierea gravitatii $44 valorile PP4 sunt mai importante decat P:4 Mper seN, de care este dependenta. 4irca 73; din $44 dezvolta fenomene de hipertensiune intracraniana in absenta proceselor expansive posttraumatice. %aportat la gravitatea $44, indicatii de monitorizare a P:4 au toate $44 grave /P4 = .-80, '3-(3; din $44 medii si sub .; dintre $44 minore /dupa MHrain $rauma <oundation PuidelinesN, 'CC60. $ratamentul P:4 crescute este indicat cand& prezenta sa a fost stabilita prin masuratori aspect 4$ F absenta ventriculului ::: si comprimarea pana la disparitie a cisternelor bazale, in special cea perimezencefalica semne clinice de hernie cerebrala /Mcon de presiuneN0 cu instalarea sindromului de trunchi cerebral caracteristic. *anitolul 5<= se va administra intravenos in bolus, in doza unica de 3,.-',6 gGIgcorp in timp de '6-(3 minute sau 3,(6-3,6
5(
gGIgcorp in doze repetate. econtraindica in mod categoric administrarea continua in doze mari F risc de necroza tubulara acuta, cu instalarea insuficientei renale. >urosemidul F 3,7 mgGIgcorp F poate fi utilizat asociat cu Lanitolul. $ratamentul pentru combaterea P:4 crescute va continua pana la scaderea P:4 siGsau respectiv cresterea PP4. >alori ale P:4 mai mari de (3-(6 mm9g pot fi tolerate in zilele urmatoare, monitorizarea continua oferind avanta#ul depistarii P):4 tardive. 'entilatia artificiala este utilizata la pacientii cu P4 S 8 la care examenul 4$ confirma prezenta leziunilor cerebrale multiple siGsau a edemului cerebral. e vor asigura mentinerea Pa,( U'33 mm9g si a Pa4,( = .3-.6 mm9g. ?ceasta masura terapeutica poate fi aplicata numai pe timp limitat F sub 5 ore F pentru combaterea hipertensiunii intracraniene, in conditii de deteriorare neurologica acuta. *entinerea unei ::% adecvate. De retinut ca ischemia cerebrala este cel mai important fenomen in cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. e va asigura o PP4 adecvata cu prag minim de A3-83 mm9g. Pentru identificarea instalarii ischemiei se vor lua in calcul urmatorii parametri& P:4, $? maxima sistemica U C3 mm9g sau $? medie U C3 mm9g, monitorizarea debitului sanguin cerebral si a diferentei de continut ,( arterio-#ugular precum si prezenta unei Pa4,( S .3 mm9g. ,edarea si analge&ia. 4onstituie de multe ori o problema deosebit de serioasa, respectivele droguri influientand in mod apreciabil atat starea de constienta a bolnavului cat si aprecierea adecvata a acesteia de catre medic. Dintre calitatile unui bun sedativ utilizabil in tratamentul $44 severe mentionam& - )fect prompt si sigur - Durata scurta de actiune cu posibilitatea de a fi antagonizat medicamentos in vederea reevaluarii starii de constienta - <ara efecte esentiale asupra $? si P:4
5.
%ndicatii3 - agitatie psihomotorie intensa cu tendinta la Mderapa#N vegetativ - cuparea crizelor tonice in flexie sau hiperextensie - prevenirea cresterii P:4 in cursul efectuarii unor manevre terapeutice ca toaleta bronsica, punctii, instalarea de sonde, etc - pentru tolerarea canulelor de intubatie sau de traheostoma - diminuarea respiratiei spontane in vederea adaptarii la ventilator Dintre substantele utilizabile recomandam urmatoarele& - sedative si hipnotice Diazepam />alium0 3,(-' mgGIgcorp Lidazolam /Dormicum0 3,36-3,( mgGIgcorp - anestezice iv barbiturice F $hiopental si Pentobarbital, cu actiune sedativa si anticonvulsivanta. 0erapia cu glucocorticoi&i este un subiect de controvers. Dac n ultimii ani administrarea glucocorticoizilor a fost proscris, datorit efectelor secundare, n special datorit hemoragiilor digestive !i a hipertensiunii arteriale secundare, n prezent este n studiu multicentric internaional, administrarea corticoizilor n primele ore postraumatic 8. Progno'#icu! #rauma#i'me!or cranio>cere,ra!e )ste n mod evident legat de gravitatea traumatismului, de existena leziunilor asociate precum !i de promtitudinea !i eficiena msurilor de terapie instituite. +n pricipiu se poate afirma c traumatismele minore !i cele medii au un prognostic foarte bun, ma#oritatea cazurilor evolund fr nici un fel de acuze. +n cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este n mod evident mai rezervat. ,dat cu adoptarea msurilor de terapie
57
intensiv de la locul accidentului !i pn la secia de terapie intensiv, prognosticul vital al acesto cazuri a crescut , mortalitatea reducndu-se cu peste 63;. +n ceea ce prive!te ns recuperarea acestor cazuri din punct de vedere neurologic, progresele realizate sunt mult mai puin evidente. Prin msurile terapeutice prezentate, o parte din cazurile care nainte se pierdeau, sunt salvate, rmnnd ns reale probleme legate de recuperarea strilor vegetative persistente n care aceste cazuri se prezint dup ie!irea din starea de com. 4osturile medicale !i sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de ridicate, !i din pcate nu exist nc secii speciale pentru tratarea pe termen lung al acestor cazuri. Dac pentru primele secvene ale terapiei de urgen sunt necesare echipe complexe de urgenti!ti, anestezi!ti, neurochirurgi, pentru recuperarea acestor cazuri este nevoie de asemenea de efortul con#ugat al medicilor specializai n recuperarea neuromotorie, Iinetoterapeui, psihologi, nutriioni!ti, precum !i de un spri#in familial deosebit.
< De con'u!#a#0 Preenberg L.& 9andbooI of "eurosurgerK, Preenberg Praphics, :nc., EaIeland, <lorida, <ourth )dition, p ((A-(.', 'CCA. chmidecI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, p, 'CCA. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. ::, p. '3C3-'C3A, 'CCA.
56
CAPITOLUL 3 TRAU5ATIS5ELE ;ERTE?RO>5EDULARE
1. De2ini&ie $raumatismele vertebro-medulare /$>L0 sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaz cu lezarea mduvei spinrii. &eziunea medular reprezint rezultatul unei agresiuni asupra mduvei spinrii, care compromite total sau parial funciile acesteia /motorie, senzitiv, vegetativ, reflex0 . 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare )tiologia $>L este divers !i conine cauze generale ale producerii diferitelor traumatisme, cu care $>L se pot dealtfel asocia. )xist ns situaii n care apariia $>L este mai frecvent, dintre care pe primul loc se situeaz accidentele rutiere. Proporia acestora , precum !i a altor situaii implicate n producerea $>L este evideniat n <igura 7-'. $>L apar cu preponderen n populaia tnr, activ, iar la vrstnici sunt favorizate de patologia asociat specific vrstei /e.g. stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebral0. :ncidena $>L variaz sezonier, fiind mai mare vara !i iarna, datorit practicrii sporturilor !i muncii agricole n mediul rural, inclusiv toamna, !i cu vrsta, populaia tnr, activ fiind mai expus, alturi de vrstnicii cu patologie vertebral asociat . %mpactul asupra pacientului $>L se soldeaz n '6; din cazuri cu decesul victimei nainte de a#ungerea la spital. De asemenea, o mortalitate de cca. 6
55
; se nregistreaz la nivelul centrelor de asisten specializate, capabile s ofere o asisten calificat, multidisciplinar, n timp ce n centrele nespecializate mortalitatea se poate situa ntre (6-73 ;. Decesul pacienilor este corelat cu severitatea leziunilor medulare.
38,50%
24,50% 21,80%
7,20%
7,90%
Accidente Violen rutiere
Cderi
Accidente sportive
Alte cauze
=ig. 3>1. Distribuia cauzelor de $>L
+n cazul supravieuitorilor mani2e'#ri!e 'eche!are neuro!ogice sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii !i situaii n care se a#unge la ventilaie asistat G protezare ventilatorie pn la deficite neurologice incomplete. Prezena acestor sechele au un efect negativ puternic asupra autonomiei !i psihicului pacientului, precum !i asupra capacitii sale de munc !i asupra antura#ului. )xist de asemenea un impact economic puternic asupra pacientului !i antura#ului su familial, impus de costurile mari necesare ntreinerii acestor bolnavi. 5ecani'me $e -ro$ucere Lecanismul de producere a traumatismelor vertebromedulare /$>L0 determin tipul leziunii vertebrale !i al leziunii neurologice, de aceea este important de cunoscut care aceste
5A
mecanisme, precum !i asocierea dintre acestea !i tipul leziunilor, acolo unde este posibil. De asemenea, particularitile anatomice !i funcionale ale coloanei vertebrale la nivelul anumitor segmente fac s existe sedii predilecte pentru producerea fracturilor-luxaie. ?stfel, mobilitatea mare a poriunii cervicale a coloanei vertebrale, precum !i diferena mare de mobilitate dintre poriunea toracic !i cea lombar, ultima avnd la rndul ei o mare mobilitate !i fiind solicitat n permanen ntre masa toracic !i cea pelvian, determin producerea fracturilor-luxaie cu preponderen la nivelurile 46 !i E' . $>L se produc prin mecanism direct !i indirect. 2.121. $ndirect, cel mai frecvent, prin& 'iperflexia coloanei vertebrale, care este un mecanism frecvent ntlnit, n special n accidentele rutiere n care se produce o decelerare brusc. Eeziunile se localizeaz cu precdere la nivel cervical sau la #onciunea toraco-lombar, unde mobilitatea este maxim. Eeziunile vertebrale se localizeaz la nivelul corpului vertebral, cu o tasare maxim ventral. <racturile de acest tip sunt stabile. +n asociere cu rotaia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar !i ale proceselor articulare care dau na!tere unei fracturi-luxaie n cadrul unui focar instabil, cu apariia de fragmente osteo-discale n canalul vertebral. 'iperextensia coloanei vertebrale, care este mai rar ntlnit, dar care produce mai frecvent leziuni medulare grave. Poate apare n cazul sriturilor n ap mic sau cu ocazia unor accelerri brutale, cum sun cele care pot apare n accidentele rutiere la ocupanii unui autovehicul lovit cu putere din spate. ?fectarea maxim este la nivelul elementelor posterioare, astfel nct coloana vertebral apare stabil la examenul radiologic cu coloana flectat, ns exist posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior. (otaia coloanei vertebrale, care apare n asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolat.
58
"ompresiunea !ertical ()n ax*, care apare n cazul precipitrilor /cderi de la nlime0 cu aterizare pe vertex, fese sau plante, cnd fora traumatic se transmite axial. %ezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, dar cu prezena elementelor compresive n canalul vertebral. +nclinarea lateral, care apare n asociere cu celelalte mecanisme, rar izolat. ,orfecarea, care apare de obicei la nivel toracic n cazul unui impact unilateral !i const n deplasarea intervertebral prin fracturarea proceselor articulare !i ruptura ligamentelor. 4el mai adesea toate aceste mecanisme sunt intricate. 2.1.2. ;irect, mai rar ntlnit, dar care apare cu o frecven n cre!tere n ariile cu infracionalitate ridicat. Eeziunile sunt produse prin n#unghiere cu diverse obiecte sau de ctre proiectile ale armelor de foc, prin mpu!care. +n contextul $>L leziunea medular se constituie prin urmtoarele mecanisme& - ,ore care acioneaz direct asupra mduvei, prin intermediul prilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor strine. e adaug !i efectul de tracionare a mduvei, n unele situaii. ?ceste fore pot determina contuzia, dilacerarea sau secionarea mduvei. - %schemie, prin ntreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmat de necroza medular. - 'emoragie, n mduv sau n #ur, cu constituirea de hematoame compresive. Prezena sau absena acestor mecanisme, asocierea lor !i intensitatea cu care acioneaz determin gradul !i gravitatea leziunii medulare. Lecanismele traumatice care duc la constituirea $>L se pot sistematiza !i dup cum urmeaz &
5C
- -ecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forei traumatice, care acioneaz& a. ?supra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasri, luxaii, leziuni discale. b. ?supra mduvei spinrii, prin natura lor mecanic, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secionri sau compresiuni cronice, datorate modificrilor canalului vertebral, cnd mduva sufer o traum lent, insidioas. - -ecanisme traumatice secundare, care acioneaz la distan de momentul traumei iniiale !i care duc la agravarea tabloului patologic. Printre acestea se numr ischemia, modificrile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe !i acumulare de metabolii acizi n exces, modificri ale membranei celulare cu modificarea activitii pompei "aG@ dependente, a potenialului de membran !i cu acumularea de ioni de calciu intracelular. Ea acestea s-a adugat !i descoperirea rolului apoptozei /suicid celular programat0 n evoluia leziunilor medulare. Ea nivelul coloanei vertebrale cervicale exist cteva tipuri particulare de leziuni& >ractura ?efferson$ 2efferson a descris fractura bilateral a arcului posterior al atlasului datorit unei lovituri directe, cu aplicare vertical la nivelul capului, la 7 pacieni. Lecanismul const n apsarea capului pe coloana vertebral, cu comprimarea atlasului ntre condilii occipitali !i axis. ?cest tip de fractur se produce cel mai frecvent prin precipitare cu aterizare pe vertex. 4ele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt !anurile arterelor vertebrale, iar cnd fracturile se produc n aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate n afar. >racturile procesului odontoid$ <ractura procesului odontoid se poate produce la unirea #umtilor superioar !i inferioar /tipul :0, la baza procesului odontoid /tipul ::0 sau la baz cu extindere n corpul vertebral /tipul :::0. <racturile care se produc la baza procesului odontoid sunt cele mai frecvente !i pot cauza
A3
ntreruperea aportului sangvin al acestuia, ceea ce duce la lipsa de consolidare a fracturii. >ractura sp"n&urailor2 ?ceast fractur const n avulsia lamelor vertebrei 4(, cu deplasarea corpului vertebral 4( pe corpul vertebral 4.. )ste leziunea caracteristic spnzurrii #udiciare. Eeziunile vertebrale se mpart n funcie de stabilitatea coloanei vertebrale n stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune vertical, mai puin severe !i instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor. 4hiar dac fracturile grave ale coloanei vertebrale produc de obicei leziuni neurologice severe, nu este ntotdeauna posibil s se coreleze gradul de afectare a structurilor osoase cu traumatismul medular. <racturile minore ale coloanei vertebrale nu cauzeaz de obicei deficit neurologic, ns exist cazuri n care se pot asocia cu traumatism neurologic sever . +n funcie de prezena detectabil a funciilor mduvei spinrii sub nivelul leziunii, !eziuni!e me$u!are se clasific n& &eziuni medulare complete, n care sub nivelul leziunii nu mai este pstrat nici o funcie. &eziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, ns n practic sunt suspectate atunci cnd sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitiv. ?ceast clasificare a leziunilor medulare este important pentru c permite evaluarea prognosticului, !i anume n cazul leziunilor complete recuperarea este extrem de slab sau nu survine de loc, n timp ce n cazul leziunilor incomplete recuperarea este probabil n proporie variabil, fiind ns puternic influenat de caracteristicile leziunii iniiale !i de msurile terapeutice !i de reabilitare adoptate . ". Diagno'#ic c!inic ?spectul clinic al traumatismelor vertebro-medulare /$>L0 se distinge prin prezena manifestrilor de $e2ici# neuro!ogic,
A'
aprut prin afectarea funciilor medulare. )xtensia topografic a deficitului neurologic este dependent de localizarea leziunii medulare. ".1. De2ici#u! neuro!ogic :mediat dup ce survine o leziune medular sever, mduva spinrii intr ntr-o stare de excitabilitate diminuat. ?ceast stare se nume!te .oc spinal sau stare de acti!itate reflex alterat$ :nhibiia tranzitorie din segmentele situate caudal de leziune se datoreaz dispariiei bru!te a influenei predominant facilitatorii sau excitatorii a centrilor supraspinali. ?pare astfel o paralizie flasc, areflexiv. Durata !ocului spinal variaz, o activitate reflex minim poate s apar n .-7 zile sau abia dup 5-8 sptmni, durata medie fiind de .-7 sptmni, dup care apar manifestrile sechelare datorate leziunii medulare, n timp ce neuronii medulari de sub nivelul leziunii devin autonomi fa de influenele eta#elor superioare. Pradul leziunii neurologice !i al deficitului neurologic este determinat de extensia !i severitatea aciunii acestor factori. Leziuni com-!e#e )$e2ici# neuro!ogic com-!e#* 4ea mai sever manifestare a traumatismelor vertebromedulare este mielopatia trans!ers complet sau sindromul de transseciune medular, n care toate funciile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel nct apare paraplegie sau tetraplegie, n funcie de nivelul leziunii. unt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburri ale motilitii digestive !i urinare. /eficitul motor Eeziunile la nivelurile superioare ale mduvei se manifest prin paralizie caracterizat prin imposibilitatea efecturii mi!crilor voluntare, hipertonie muscular !i hiperreflexie. $raumatismele la nivel lombar care lezeaz coada de cal se caracterizeaz prin hipotonie muscular !i areflexie. Eeziunile la nivel toraco-lombar care afecteaz conul medular !i coada de cal produc manifestri combinate.
A(
/eficitul senziti! +n leziunile complete tracturile aferente lungi care transmit impulsuri pentru diferitele sensibiliti sunt ntrerupte la nivelul leziunii, astfel nct sunt abolite senzaiile dureroase, termice, tactile !i proprioceptive sub nivelul leziunii. ensibilitatea visceral este de asemenea pierdut. ensibilitatea poate fi pstrat, la un prag diminuat, pe parcursul ctorva neuromere situate sub leziune. 1neori poate exista o cre!tere anormal a percepiei senzitive n teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub form de hiperestezie !i hiperalgezie. /eficitul !egetati! Con#ro!u! .a'omo#or. Eeziunile cervicale si toracice nalte, deasupra centrilor simpatici de la nivelul $6 pot cauza hipotensiune. +ntreruperea controlului vasomotor simpatic splanhnic va cauza iniial hipotensiune ortostatic sever ca rezultat al scderii ntoarcerii vasculare. Con#ro!u! #ermic. Pacientul cu o leziune spinal complet nu va avea o reglare termic satisfctoare, datorit alterrii mecanismelor vegetative de producere a vasoconstriciei !i vasodilataiei Tu!,urri $e mo#i!i#a#e .i'cera!. Pe parcursul perioadei de !oc spinal paralizia flasc sub nivelul leziunii include !i funciile vezicii urinare. Pacientul va dezvolta retenie urinar acut cu incontinen prin supraplin, astfel nct este necesar cateterizarea. +n leziunile medulare nalte activitatea reflex revine dup trecerea fazei de !oc spinal. %eflexul medular de miciune este intact n leziunile situate deasupra conului medular, astfel nct vezica urinar va avea o activitate reflex !i se va goli involuntar cnd se declan!eaz reflexul de miciune prin umplerea sa cu urin. +n leziunile mixte, nalte !i #oase, cum ar fi cele ale conului medular !i nervilor cozii de cal, este posibil s apar un detrusor flasc !i un sfincter vezical spastic sau invers.
A.
+n faza acut a $>L apar ileusul paralitic !i dilataia gastric acut. Leziuni incom-!e#e +n cazul leziunilor medulare pariale, care afecteaz incomplet un nivel al mduvei spinrii, se pot constitui cteva sindroame distincte, n funcie de localizarea leziunii medulare. +n diversele leziuni medulare pariale se pot ntlni elemente din toate aceste sindroame ,indromul cervical antero-medular acut se datoreaz comprimrii poriunii anterioare a mduvei. ?ceasta cauzeaz leziuni la nivelul tracturilor corticospinale /piramidale0 !i spinotalamice, cu paralizie !i pierderea sensibilitii dureroase, termice !i tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea parial a sensibilitii tactile epicritice !i proprioceptive, care este transmis prin cordoanele posterioare. ,indromul centro-medular acut se ntlne!te n special n leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, n prezena unui canal vertebral ngustat. Eeziunea medular este localizat central, cu severitatea maxim la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inerveaz membrele superioare. )xist o disproporie ntre deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunat, !i cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv este de obicei minim, de!i pot s apar frecvent modificri nesistematizate. ,indromul @roAn-,BCuard se datoreaz hemiseciunii mduvei spinrii, de exemplu prin n#unghiere, ns poate s apar, rar, !i n cazul contuziilor. ?pare paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alturi de pierderea sensibilitii dureroase, termice !i tactile protopatice sub leziune, heterolateral. ,indromul de coad de cal, ale crui manifestri sunt produse prin leziuni nervoase date de traumatisme sub nivelul vertebrei E(, se caracterizeaz prin paralizie flasc areflexiv, tulburri de sensibilitate !i afectare vegetativ digestiv !i urinar. Eeziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil dect
A7
cele la un nivel superior, deoarece n cazul celor din urm persist beneficiul relativ al integritii inervaiei locale, chiar fr control central. Diagnosticul $>L se face pe baza criteriilor clinice !i imagistice, n prezena contextului traumatic. +n condiiile unui traumatism sever, mai ales n cazul politraumatismelor, manevrele diagnostice speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al leziunii sau explorrile imagistice, trebuie temporizate pn la stabilizarea funciilor vitale . )le se rezum la constatarea semnelor unei posibile leziuni vertebrale !i, eventual, medulare !i a poriunii afectate, pentru a se putea face imobilizarea coloanei pe parcursul efecturii manevrelor de urgen !i a transportului. Durerea !oca! Durerea local la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebral /care se poate manifesta sub form de torticolis la nivel cervical0, impotena funcional la nivelul coloanei vertebrale, precum !i plgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular. $rebuie inut cont de faptul c o leziune a elementelor vertebrale poate s nu se asocieze cu leziuni medulare, dar c poate produce acest tip de leziuni n mod secundar, prin mobilizarea incorect a unei coloane vertebrale instabile . Diagno'#icu! #o-ogra2ic e face stabilind sediul leziunii, ceea ce este posibil pe criterii clinice, n funcie de localizarea deficitului motor !i a tulburrilor de sensibilitate. Distribuia inervaiei motorii, !i n consecin a deficitului motor, n funcie de neuromere, se face astfel& 4'-47 /plexul cervical0& mu!chii profunzi ai regiunii cervicale, diafragm /prin nervul frenic0. 46-$' /plexul brahial0& mu!chii centurilor scapulare !i ai membrelor superioare. $(-$'(& distribuie metameric prin nervii intercostali !i subcostali, inerveaz musculatura trunchiului.
A6
$A-E'& mu!chii peretelui abdominal. E'-E7 /plexul lombar, alturi de o ramur din .0 !i E6- . /plexul sacrat, alturi de o ramur din E70& mu!chii bazinului !i ai membrelor inferioare. %dcinile lombo-sacrate E(- 6 /coada de cal0& musculatura membrelor inferioare- inervaia vegetativ a rectului, vezicii urinare, organelor genitale. :nervaia senzitiv este tradus la nivelul tegumentelor de ctre poriuni numite dermatomere, care corespund la nivel central anumitor neuromere. Prin studierea diferitelor forme de sensibilitate la nivelul dermatomerelor se poate determina dac neuromerul este sau nu integru. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic :nvestigarea imagistic trebuie iniiat numai dup stabilizarea funciilor vitale . 1n bilan imagistic ct mai complet !i fidel este esenial pentru evaluarea corect a leziunilor !i pentru stabilirea conduitei terapeutice . Printre metodele imagistice care ofer date valoroase n diagnosticul $>L se numr radiografia simpl, computer tomografia, retonana magnetic !i mielografia. Ra$iogra2ia 'im-! care trebuie s fie de bun calitate !i s fie efectuat n incidene ?P, laterale, eventual oblice .G7 !i n poziia de nottor /pentru vizualizarea #onciunii cervico-toracice0. e pot efectua !i examinri n poziii funcionale /flexie, extensie0 ns cu mult precauie. %adiografia simpl are o valoare aparte n investigarea imagistic a $>L. )a trebuie executat chiar dac nu exist semne de deficit neurologic !i este util n& - decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive sau secundare /pe os modificat patologic0 - decelarea caracteristicilor leziunilor osoase /fractur, fractur-luxaie, direcia !i gradul deplasrii etc. - stabilirea deciziei terapeutice /necesitatea realinierii coloanei !i a stabilizrii focarului de fractur, stabilirea cii de abord n intervenia chirurgical0.
A5
$rebuie reinut c informaiile oferite de radiografia simpl, de!i extrem de valoroase, se refer numai la starea structurilor osoase. tarea prilor moi /mduv, rdcini, discuri etc.0 nu poate fi evaluat prin aceast investigaie /<ig. 7-(0.
=ig. 3>2. %adiografie standard de coloan cervical n incidea lateolateral,efectuat n dinamic ndic o fractur complex la nivel 4(
Com-u#er #omogra2ia )CT* ofer n plus posibilitatea evidenierii leziunilor de pri moi !i a leziunilor cu substrat vascular, att ischemice ct !i hemoragice /<ig. 7-.0. eciunile seriate la nivelul investigat nlocuiesc tot mai mult examenul mielografic, iar asocierea 4$ cu in#ectarea de substan de contrast reu!e!te s mbine avanta#ele ambelor metode. Rezonan&a magne#ic nuc!ear )R5N* a c!tigat un loc deosebit n examinarea mduvei spinrii. )xaminarea este capabil s evidenieze cu o acuratee mare prile moi !i leziunile acestora. Datorit srciei protonice de la nivelul vertebrelor !i contrastului puternic dintre semnalul lichidului cefalo-rahidian /E4%0 !i semnalul medular, examinarea %L" reu!e!te s evidenieze optim leziunile medulare !i extramedulare, n ultimul caz putnd preciza chiar natura unui potenial agent compresiv. Printre avanta#ele tehnice se numr !i posibilitatea obinerii de imagini n diferite incidene fr mobilizarea pacientului /<ig.7-70.
AA
=ig. 3>". ?specte computer tomografice n $>L. 1. Eeziune vertebral prin hiperextensie, cu subluxarea proceselor articulare, la nivelul 4(-4. 2. Eeziune vertebral cervical produs prin rotaie, cu fractura procesului articular !i a arcului vertebral, pe partea dreapt ". Eeziune prin explozie a corpului vertebral E', cu ptrunderea unui fragment osos posterior n canalul vertebral !i fractur fr deplasare a arcului vertebral 3. <ractur-luxaie $'3-$'', cu fracturi cominutive la nivelul corpului vertebral !i a elementelor osoase posterioare 4. <ractur prin compresiune la nivelul unei vertebre lombare, cu un fragment osos ptrunznd n canalul vertebral 6. 9ematom subarahnoidian acut la nivelul 4(-4., pe partea stng, ntr-o fractur-luxaie 7. ?vulsia unei rdcini de nerv spinal la nivelul 45, pe partea stng /cu in#ectare de substan de contrast0 8. ubluxarea proceselor articulare 45-4A. e evideniaz a!chii osoase care lezeaz rdcinile nervului spinal /cu in#ectare de substan de contrast0 9. 9ernie discal traumatic la nivelul E(-E., cu fractur a corpului vertebral E( /cu in#ectare de substan de contrast0.
A8
=ig. 3>3. )xamen %L" coloan cervical evideniaz o luxaie 4.47 cu ngustarea consecutiv a canalului rahidian.
5ie!ogra2ia, executat prin examen radiologic n diferite incidene dup introducerea de substan de contrast n spaiul subarahnoidian, pe masa basculant, este o explorare invaziv. 1tilizarea modern a substanelor iodate hidrosolubile non-ionice ca substane de contrast a determinat scderea ma#or a toxicitii acestei metode de investigaie. Lielografia evideniaz cu mare acuratee sediul !i caracterul morfologic al unui potenial agent compresiv !i poate sugera chiar natura sa anatomopatologic. ?ctualmente este ns preferat din ce n ce mai mult investigarea %L", o metod neinvaziv !i net superioar mielografiei, din toate punctele de vedere. 4. A#i#u$ine #era-eu#ic 4a !i n cazul leziunilor cerebrale, se poate face puin pentru a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul iniial, n acest caz traumatismul vertebro-medular /$>L0, astfel nct obiectivele ma#ore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evoluiei leziunilor medulare nspre agravare !i de complicaiile
AC
care decurg din afectarea neurologic. +n plus, sunt obligatorii msurile terapeutice iniiale, care trebuie adoptate n faza acut a $>L. O,iec#i.e!e genera!e ale tratamentului sunt& Prevenirea agravrii leziunilor medulare %educerea !i stabilizarea leziunilor osoase !i discoligamentare Prevenirea complicaiilor care rezult de pe urma traumatismului medular %eabilitarea +n ultim instan, scopul final al tratamentului $>L este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, n plan fizic, psihic !i social, ntr-un individ ct mai independent, cu capacitate de munc, apt de a fi reinserat n societate. 4.1. Tra#amen#u! !a !ocu! acci$en#u!ui +n fazele iniiale, tratamentul $>L const ntr-o serie de msuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importan esenial n evoluia ulterioar a cazului !i care trebuie s fie duse la ndeplinire de personal sanitar calificat. "u trebuie pierdut din vedere faptul c $>L poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, ntr-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rndul lor pericol vital !i care trebuie rezolvate. +n prezena unui traumatism sever, primele msuri luate trebuie s vizeze ndeprtarea factorilor cu risc vital !i stabilizarea funciilor vitale. Xinnd cont de principiul care susine c Yorice traumatizat are o leziune vertebral pn la proba contrarieN, aceste msuri ar fi necesare n toate situaiile. <aptul c cca. (6 ; din $>L sufer o agravare neurologic pn la sosirea la spital subliniaz necesitatea respectrii acestor msuri. Primu! aBu#or dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesit o maxim pruden n descarcerarea, poziionarea !i ridicarea victimei de la locul accidentului. Lobilizarea coloanei vertebrale trebuie s se fac cu maxim atenie pentru a evita producerea unor noi leziuni. <lexia coloanei
83
trebuie evitat. $rebuie de asemenea aplicat un guler temporar / chantz0 dac leziunea este situat la nivel cervical. 'ipotensiunea !i hipo!entilaia care urmeaz imediat unui $>L acut pot sau nu s prezinte pericol vital, ns pot de asemenea s favorizeze extinderea leziunilor neurologice. Lanevrele de resuscitare trebuie a#ustate astfel nct coloana vertebral s rmn stabil. %nsuficiena respiratorie poate s necesite oxigenoterapie !i asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilataie periferic cu umplerea patului vascular periferic !i hipotensiune. $ratamentul trebuie deci s includ utilizarea diverselor soluii pentru cre!terea volumului intravascular, substanelor alfa adrenomimetice !i atropinei intravenos- se indic de asemenea a!ezarea pacientului n poziie $rendelenburg. $rebuie acordat o atenie deosebit temperaturii corporale F pacientul cu $>L este poichiloterm !i va tinde s ating temperatura mediului ambiant. )ste nevoie de introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu !rsturile datorate stazei gastrice !i ileusului paralitic. $rebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenia urinei, de!i ulterior cateterizarea intermitent poate deveni preferabil. Profilaxia trobozei !enoase profunde !i a emboliei pulmonare subsecvente trebuie iniiat ct mai repede posibil folosind doze mici de heparin. $rebuie s se ncerce transportarea pacientului la un centru specializat n primele 5-8 ore posttraumatic. 4.2. Rea!inierea %i '#a,i!izarea co!oanei .er#e,ra!e De ndat ce parametrii sistemici au fost stabilizai, atenia trebuie ndreptat spre alinierea !i stabilizarea coloanei vertebrale. 1tilizarea traciunii scheletale pentru restaurarea !iGsau meninerea alinierii normale a coloanei vertebrale constituie un tratament cu o eficien dovedit de-a lungul timpului. $ratamentul este difereniat pe regiuni topografice. 4.". Tra#amen#u! Chirurgica!
8'
4.".1. In$ica&ii!e in#er.en&iei chirurgica!e ?u existat controverse considerabile privitor la intervenia chirurgical la pacienii cu leziuni medulare. :at indicaiile generale ale interveniei chirurgicale& ?gravarea deficitului neurologic este o indicaie absolut care necesit intervenie de urgen dac o leziune compresiv este demonstrat de investigaiile %L" sau 4$. Pacienii care au o leziune neurologic parial, cu conservarea distal a unor funcii neurologice. , leziune deschis, prin n#unghiere sau mpu!care, trebuie explorat pentru a extrage corpii strini !i fragmentele osoase !i pentru a repara dura mater, dac este posibil. 4ea mai frecvent indicaie pentru intervenia chirurgical este necesitatea stabilizrii coloanei vertebrale. De obicei aceast indicaie se face dac& exist instabilitate evident, n special n prezena unei leziuni neurologice incompletenu s-a reu!it reducerea nchis a proceselor articulare luxate !i blocate F sunt indicate reducerea !i fuziunea posterioare. se dore!te stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgical pentru a evita prelungirea !ederii la pat. 4.".2. O,iec#i.e!e in#er.en&iei chirurgica!e ?tunci cnd este indicat, tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective& - +nlturarea factorilor compresivi - %estabilirea alinierii !i stabilitii coloanei - %educerea riscului de infecie - <avorizarea msurilor de recuperare $ratamentul este diferit pentru leziunile deschise !i pentru cele nchise. 4.".". Tra#amen#u! !eziuni!or $e'chi'e +n cazul leziunilor deschise, scopul principal al interveniei chirurgicale const n nchiderea focarului dup asanarea lui.
8(
Plgile mpu!cate produse de proiectile care au trecut !i prin colon necesit o atenie special, deoarece este posibil nsmnarea septic a traiectului spinal. Dac traiectul spinal al plgii este continuu numai n prile moi parietale sau n organe cu ncrctur septic redus /cum ar fi stomacul sau intestinul subire0, atunci explorarea mduvei se impune numai dac exist deficit neurologic progresiv, exist un hematom compresiv important, o fistul prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase care comprim structurile nervoase etc. <ocarul spinal se abordeaz de obicei pe cale posterioar, prin laminectomie. Ea nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul anterior. ?bordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie n regiunea toracic, respectiv lateral n regiunea lombar. 4.".3. Tra#amen#u! !eziuni!or Cnchi'e $ratamentul chirurgical al leziunilor nchise este !i el individualizat topografic !i n funcie de tipurile particulare de leziune. :ntervenia chirurgical nu exclude necesitatea aplicrii dispozitivelor de traciune. 4.".3.1. Leziuni!e cer.ica!e Cna!#e )C1>C" ,ractura 0efferson asociat cu leziune ligamentar concomitent cert constituie o recomandare pentru intervenie de fixare ntre occipital !i axis prin filodez !i consolidare cu fragmente osoase provenite din decorticarea lamelor axisului ,racturile procesului odontoid, de tip ::, prin faptul c nu manifest tendin spontan la consolidare, necesit intervenie prin filodez interlamelar posterioar 4'-4(-4., eventual alturi de decorticarea interspinoas !i introducerea de pilitur de os, interspinos /<ig. 7-60. 1nii autori recomand introducerea unui !urub prin corpul axisului !i de-a lungul odontoidei, prin abord antero-lateral. )ste recomandat ca intervenia s aib loc n primele 5 sptmni de la fracturare, ulterior fuziunea osoas fiind mai dificil. Dislocrile mari ale odontoidei pot duce la comprimarea mduvei de ctre odontoid. +n aceste cazuri
8.
traciunea de realiniere, cu coloana vertebral cervical n extensie, este adesea ineficient, astfel nct se recomand ablaia transversal sau prin abord antero-lateral a odontoidei, obligatoriu urmat de fuziunea posterioar 4'-4(, adesea cu includerea 4. n acest monta#.
=ig. 3>4. <ractur de odontoid tip :: fixat cu !uruburi n axul odontoidei
4.".3.2. Leziuni!e cer.ica!e Boa'e )C">C7*
87
Eeziunile vertebrale produse prin compresiune vertical /n ax0 sunt de obicei stabile, ns se asociaz adesea cu compresiune medular dat de prezena fragmentelor osoase sau discale n canalul vertebral, ceea ce impune intervenia chirurgical decompresiv prin abord anterior, cu consolidare cu grefon iliac sau peronier peste care se fixeaz plcue de fuziune /<ig. 7-50. <racturile-luxaii soldate cu nclecarea !i blocarea proceselor articulare, care nu cedeaz nici la traciuni cu (3-.3 Ig, necesit intervenie sngernd, prin abord posterior, urmat de consolidare chirurgical. Dac abordul posterior nu permite o stabilizarea perfect, este posibil abordul anterior pentru montarea plcuelor de osteosintez sau consolidarea cu metilacrilat, ntre corpurile vertebrale.
=ig. 3>6 Euxaie anterioar 46-45, instabil, fixat prin abord anterior cu !uruburi !i plcu.
De!i tratamentul su este iniial conservator, sindromul centro-medular poate beneficia !i de laminectomia ntins,
86
decompresiv, care poate a#uta prin mrirea diametrului anteroposterior al canalului vertebral. 4.".3.".Leziuni!e co!oanei #oraco>!om,are Eeziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin instabilitate !i mai ales asociate cu deficit neurologic incomplet, au ca recomandare intervenia chirurgical decompresiv, de realiniere !i stabilizare a coloanei vertebrale. Eeziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente n aceast regiune, impun explorarea chirurgical pentru decomprimarea conului medular !i stabilizarea coloanei vertebrale /<ig. 7-A0. Eeziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate !i consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperrii motorii !i vegetative, datorit lezrii exclusive a nervilor cozii de cal.
=ig. 3>7. <ixare transpedicular a coloanei lombare.
4.".4. Com-!ica&ii!e #ra#amen#u!ui neurochirurgica!

85
Printre complicaiile cele mai frecvente ale tratamentului $>L se numr& ?ccentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicaie, care poate s apar n urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaie :nstabilitatea persistent a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizrii defectuoase <istulele meningeale, cu pierdere de E4% 4omplicaiile generale ale interveniei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infeciile locale, care pot disemina n ntregul sistem nervos central, infeciile !i dehiscena plgii operatorii. 4.3. A!#e m'uri Cn #ra#amen#u! !eziuni!or me$u!are $ratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice !i agoni!ti ai opiaceelor endogene. De!i nu exist un beneficiu demostrabil, unele uniti utilizeaz nc glucocorticoizi !i diuretice pentru a trata edemul medular. tudii clinice au artat c metilprednisolonul n doze foarte mari determin o mbuntire mic dar semnificativ a capacitii neurologice, cu condiia ca administrare s se fac ntr-o prim doz de .3 mg G Iilogram corp /Igc0, n primele 8 ore de la producerea $>L, pe parcursul a '6 minute, urmnd ca administrarea s continue cu doze de 6,7 mg G Igc G or, pentru urmtoarele (. de ore. Pacienii care au nceput tratamentul cu metilprednisolon n primele . ore de la leziune ar trebui s se continue administrarea nc (7 de ore, n timp ce la cei la care administrarea a nceput ntre .-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuat nc 78 de ore. 4.4. 5'uri -e #ermen !ung 1rmnd reducerii !i imobilizrii fracturilor, n continuare principiile tratamentului implic evitarea potenialelor complicaii la pacienii paraplegici sau tetraplegici !i reabilitarea precoce, care ncepe imediat ce leziunea este stabil. 4.4.1. 5'uri genera!e
8A
?tenia sporit la starea general !i la statusul metabolic sunt eseniale dup traumatism- pacienii dezvolt adesea acidoz !i pot deveni anemici. :nfeciile urinare !i cu alte localizri agraveaz tulburrile metabolice. $rebuie prevenit n continuare tromboza venoas profund la nivelul membrelor inferioare, prevenind astfel !i embolia pulmonar, cu implicaiile sale grave. 4.4.2. Tra#amen#u! com-!ica&ii!or ga'#roin#e'#ina!e. +n paraliziile spinale acute se produce ileus paralitic, care dac nu este recunoscut predispune bolnavul la vrsturi !i aspiraie traheobron!ic. $rebuie a!adar s se plaseze o sond nasogastric n fazele iniiale ale tratamentului. Dilatarea gastric acut poate s apar la rndul su, iar efectele sale sunt prevenite tot prin aspiraie nasogastric. Ea .-6 ; dintre pacieni apar ulceraii peptice de stress, care trebuie de asemenea luate n considerare. 4.4.".Tra#amen#u! com-!ica&ii!or urinare. Problemele tractului urinar sunt o cauz potenial ma#or de morbiditate !i mortalitate. Principiile ngri#irii n problemele tractului urinar implic asigurarea unui drena# corespunztor al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar !i afectarea rinichilor, precum !i tratamentul infeciilor urinare. :niial se face cateterizarea vezicii urinare, iar antrenamentul vezicii urinare ncepe dup faza de !oc spinal. >or fi tratate cu atenie toate infeciile urinare. 4.4.3. Su-or# -'iho!ogic. Pacienii !i rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificat !i suport emoional de-a lungul perioadelor de tratament !i reabilitare. Dependena profund de antura#, apariia disfunciei sexuale la brbai, problemele familiale de tipul divorului, imposibilitate obinerii sau meninerii unui loc de munc, costurile mari pe care trebuie s le suporte familia, sunt toate probleme care provoac rapid depresia psihic la ace!ti pacieni, situaie n care !ansele reabilitrii scad simitor. De aceea, pentru a se putea face o reabilitare optim, suportul psihologic profesionist este extrem de necesar.
88
4.4.4. DngriBirea #egumen#e!or. Leticulozitatea n a evita presiunea de durat n ariile de decubit este necesar pentru a evita apariia escarelor de decubit, care ar complica serios recuperarea !i reabilitarea pacientului. 4.4.6. DngriBirea mem,re!or2 )ste esenial ca membrele paralizate s fie mobilizate cu regularitate n ntreaga gam de mi!cri articulare posibile. <izioterapia, n particular, este esenial n prevenirea contracturilor pe msur ce tonusul muscular este restaurat !i se instaleaz spasticitatea. 6. Progno'#ic Lanifestrile sechelare neurologice prezente la supravieuitori sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii !i situaii n care se a#unge la ventilaie asistat G protezare ventilatorie pn la deficite neurologice incomplete. Hilanul terapeutic este pozitiv n msura n care evoluia manifestrilor generate de ctre $>L este ameliorat n msura maxim posibil permis de leziunile neurologice iniiale. $ratamentul iniial, la locul accidentului !i pe parcursul transportului, iar apoi n secia de terapie intensiv, stoparea agravrii leziunilor primare !i iniierea ct mai rapid a recuperrii sunt msurile care pot influena pozitiv !i ntr-o msur semnificativ prognosticul $>L. +n concluzie, pentru a contracara efectele $>L n plan individual !i social este nevoie de un efort con#ugat al speciali!tilor din diferite domenii ale medicinii, efort care trebuie ns s fie puternic susinut de ctre societate, prin fonduri !i planuri bine puse la punct.
< De con'u!#a# 4houx L.& Pediatric "eurosurgerK, )dinburgh, 4hurchill Eivingstone, 'CCC. chmideI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, 'CCA. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. :::, 'CCA.
8C
CAPITOLUL 4 TU5ORILE CERE?RALE 1. De2ini&ie $umorile cerebrale reprezint procese expansive proliferative dezvoltate intracranian, avnd originea n structurile anatomice locale sau fiind rezultatul unor determinri secundare. $umorile localizate la nivelul sistemului nervos central reprezint '3; din totalitatea tumorilor, dintre acestea 86; reprezentnd tumorile endocraniene !i '6; tumorile spinale. $umorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ (; din decesele datorate cancerului. +n contextul cra!terii incidenei generale a cancerului cu diverse localizri, tumorile cerebrale cunosc o cre!tere substanial a incidenei. "u e mai puin adevrat c odat cu introducerea de rutin a examenului computer tomografic /4$0 !i ulterior a examinrii prin rezonan magnetic /%L0 diagnosticul tumorilor endocraniene se realizeaz mult mai precoce !i cu o mare acuratee, astfel nct n aceste condiii incidena tumorilor a crescut impresiunant n special n ultimii (3 de ani. 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare +n ceea ce prive!te etiologia, studiile nu au indicat un anumit factor chimic sau traumatic care s produc tumori cerebrale. unt citate ca !i posibile cauze& :radierea, asociat cu meningioame, fibrosarcoame, glioame. :munosupresia, asociat cu limfoame.
C3
>irusuri, virusul )pstein Harr asociat cu limfomul HurIitt !i carcinomul nasofaringian. 4himioterapia, nitrozureea. <actorul genetic, facomatoze sau sindomul $urcot. C!a'i2icare Du- &e'u#u! $e origine. Dintre numeroasele clasificri realizate pn n prezent, cea mai viabil este clasificarea tumorilor cerebrale n funcie de esutul de origine, care ofer !i posibilitatea unei abordri terapeutice !i formularea unui pronostic de acuratee crescute /$abelul 6- '0. $abelul 6-'& 4lasificarea tumorilor cerebrale Tumori neuroe-i#e!ia!e 1lioamele ?strocitomul, glioblastomul multiform ,ligodendrogliomul )pendimomul $umori de plexuri coroide /papilom, carcinom0 #umori de regiune pineal #umori neuronale Pangliogliomul Pangliocitomul "euroblastomul -eduloblastomul Tumori $eri.a#e $in ce!u!e!e #eci!or ner.oa'e "eurinomul cTanomul "eurofibromul Tumori meningia!e Leningiomul Tumori hi-o2izare Tumori cu ce!u!e germina!e Perminomul $eratomul
C'
Lim2omu! A!#e #umori0 4raniofaringiomul 4histul epidermoid !i dermoid 4histul coloid 9emangioblastomul 5e#a'#aze E #en'ia !oca! a unor #umori $e .ecin#a#e $umor de glomus #ugular, carcinom etmoidal, osteom, etc. 4ele mai frecvent ntlnite tumori cerebrale sunt tumorile neuroepiteliale /6(;0, ntre care astrocitoamele ocup primul loc, urmate de metastaze /'6;0, meningioame /'6;0, tumorile hipofizare /8;0 !i neurinomul de acustic /8;0 /$abelul 6-(0 $abelul 6-(& :ncidena celor mai comune tumori cerebrale /;0 Tumori neuroe-i#e!ia!e 42 ?strocitomul, glioblastomul 77 multiform . ,ligodendrogliomul ( )pendimomul . Leduloblastomul 5e#a'#aze!e 14 5eningioame!e 14 Tumori hi-o2izare Neurinomu! $e acu'#ic 8 8
$rebuie fcut precizarea de la nceput c termenul de MmalignN pentru tumorile cerebrale are alte conotaii dect atunci cnd este utilizat pentru tumorile sistemice, astfel tumorile endocraniene foarte rar metastazeaz, iar malignitatea se refer la carcterele de agresivitate biologic !i la prognosticul rezervat.
C(
Du- !oca!izare tumorile cerebrale pot fi0 > ,upratentoriale @ localizate deasupra tentoriului, la nivelul emisferelor cerebrale sau n contact cu acestea. > ,ubtentoriale > localizate la nivelul fosei cerebrale posteriore, n cerebel, trunchiul cerebral sau n contact cu acestea > 0umori de ba& care au originea n structurile de la baza craniului /os, meninge, structuri nervoase0 sau sunt secundar invadate de formaiuni tumorale ale structurilor nvecinate /rinofaringe, mucoasele sinusurilor osoase, structuri vasculare0 ?proximativ (G. din tumorile intracraniene sunt supratentoriale iar 'G. sunt subtentoriale, la adult predominnd cele supratentoriale n timp ce la copii A3; sunt subtentoriale. Im-or#an& me$ico 'ocia! :ncidena tumorilor cerebrale este estimat a fi de 8'3G'33.333 locuitori pe an. tudiile de specialitate prezint o inciden de (' de cazuriG'33.333 pe an la vrsta de ( ani, 'G'33.333 pe an la adolesceni- incidena cre!te dup a 7-a decad pentru a atinge maximul de '5G'33.333 la populaia aparinnd decadei a A-a. extrem de important este faptul c la copii tumorile sistemului nervos central reprezint a doua cauz de malignitate dup leucemie. $umorile cerebrale sunt la originea unui mare numr de spitalizri, de teste diagnostice !i de alte mi#loace medicale. +n trile dezvoltate un sfert din costul anual ce se acord pacienilor suferinzi de cancer este alocat celor care au tumori ale sistemului nervos central. ". Diagno'#icu! C!inic "umeroasele simptome provocate de tumorile intracrniene traduc expansiunea tumoral n interiorul cutiei craniene inextensibile ntr-un spaiu ocupat n mod normal de creier, snge !i E4%. "atura !i severitatea acestor semne depind de sediul tumorii !i de viteza de cre!tere. 4u toate c creierul poate tolera prezena tumorilor cu cre!tere lent, acestea pot comprima creierul
C.
odat cu evoluia lor, vascularizaia sa !i cile de scurgere ale E4%. ?cest compresiune poate fi agravat de edemul peritumoral /edemul cerebral vasogernic0. ?tingerea neurologic survine atunci cnd au loc remanieri hemoragice necrotice sau chistice n interiorul tumorii sau atunci cnd tumora mpiedic circulaia normal a E4%, producnd hidrocefalie. )demul papilar este legat de o afectarea a ntoarcerii venoase retiniene sau de perturbarea fluxului axoplasmic de-a lungul nervului optic. Practic un bolnav cu tumor cerebral se poate prezenta sub orice tablou clinic, neexistnd reguli stricte privitoare la modul de debut, evoluie sau decompensare. 4u toate acestea un bolav cu tumor cerebrale prezint de cele mai multe ori o asociere )ntre un sindrom de hipertensiune intracranian !i un sindrom neurologic dat de localizarea procesului n !iGsau n vecintatea unei arii cu o anumit difereniere funcional /sindrom neurologic focal0, care poate fi de tip deficitar sau de tip iritativ. Pacienii cu tumori intracraniene se pot prezenta cu unul sau mai multe grupe simptomatice& %efalalgia /cefaleea0 din cadrul sindromului de hipertensiune intracranian /9:40 are o serie de caracteristici, care sugereaz o anumit progresivitate a procesului patologic& - este din ce n ce mai frecvent, - este din ce n ce mai intens !i - cedeaz din ce n ce mai greu la antialgicele obi!nuite 4efaleea este simptomul revelator la #umtate din pacienii cu o tumoare cerebral !i este determinat de traciunea exercitat asupra durei mater, vaselor sau nervilor cranieni, de compresiunea local, de cre!terea presiunii intracrniene, prin edem sau hidrocefalie. 'rsturile din sindromul de 9:4 de cauz tumoral sunt mai frevente la copii !i au ca specificitate& - sunt mai frecvent matinale, - sunt urmate de o ameliorare temporar a cefalalgiilor,
C7
- sunt frevent nsoite de greuri, uneori chai numai lipsa apetitului, n contextul clinic de 9:4 este sugestiv pentru o tumor cerebral. - >rsturile explozive, n #et, necondiionate de alimentaie sunt deosebit de sugestive pentru tumori cu localizare la nivelul fosei posterioare, n vecintatea bulbului /a!a numite vsturi semn0. 6demul papilar este uneori semnul obiectiv care determin trimiterea cazului spre serviciile de neurochirurgie. +n special la copii, la care simptomatologia este nespecific, copii reacionnd cu vrsturi !i inapeten la marea ma#oritate a afeciunilor virale, digestive, respiratorii, prezena edemului papilar reprezint un semn deosebit de important +lterarea progresiv a strii de contien, mergnd de la obnubilare pn la com, reprezint un semn de o gravitate deosebit !i care impune instituirea de urgen a msurilor terapeutice preliminare, precum !i investigarea de urgen a cazului. ,emnele neurologice de focar, sunt sugestive pentru o anumit localizare a procesului expansiv. - ?lterarea progresiv !i global a funciilor cognitive tulburri psihice, tulburri de memorie sunt mai frecvent ntlnite n tumorile cu localizare frontal- sunt prezente tulburri progresive !i subtile ale funciilor mentale, apatie, letargie sau somnolen, lips de spontaneitate n gndire !i activitate. 1lterior n evoluia acestor tumori pot apare tulburri de echilibru !i incontinen urinar. - $umorile temporale asociaz tulburri de personalitate, combinaii de halucinaii auditive, tulburarea afectivitii, perturbarea somnului, apetitului !i a funciilor sexuale. unt adesea intricate crize pariale complexe ce se pot asocia cu modificri de cmp vizual. - $ulburrile de comunicare !i de vedere caracterizeaz leziunile parieto-occipitale. , afazie receptiv cu hemianopsie
C6
controlateral caracterizeaz tumorile parietale stngi, iar dac sunt prezente dezorientarea spaial, aparxia construcional !i o hemianopsie homonim stng poate fi vorba de o tumor parietal dreapt. - $umorile diencefalice produc alterarea contraciei pupilare la lumin, paralizia mi!crilor de verticalitate ale globilor oculari !i tulburri neuroednocrine - Eeziunile cerebelului !i a trunchiului cerebral dau paralizii de nervi cranieni o incoordonare a membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fr semne de hidrocefalie. - 4rizele de epilepsie cu debut la vrsta adult sau cre!terea frecvenei sauG!i severitii unei epilepsii de#a cunoscute. Ea .6; din pacienii cu tumori cerebrale crizele de epilepsie sunt revelatoare. Pacienii avnd vrsta peste .6 de ani !i cu epilepsie recent trebuie investigai pentru patologie tumoral endocranian. Prupele cu mare risc de a dezvolta tumori cerebrale sunt reprezentate de pacienii cu cancer cunoscut, afeciuni neurologice de lung durat /boala %ecIlinghausen, scleroz tuberoas0 sau tulburrile psihiatrice acute sau atipice. Printr-o anamnez atent se pot evidenia tulburri ale percepiei temporale /sezaie de de#a vu sau de#a vecu0, episoade de panic paroxistice !i modificri de personalitate care preced cu mai muli ani diagnosticul. - 1neori primul semn simuleaz un accident ischemic tranzitor fr deficit neurologic rezidual. 4el mai frecvent tipul crizei are o valoare localizatoare. ?stfel, desf!urarea #acIsonian motorie a crizelor orienteaz ctre tumorile frontale, o desf!urare senzitiv sugernd tumori ale cortexului parietal. Letastazele cu sediul la #onciunea substanei albe !i cenu!ii antreneaz mai des dect tumorile primitive o simptomatologie acut, evolund n ctreva zile sau sptmni. , simptomatologie cu instalare rapid sugereaz o hemoragie intratumoral. +n sens invers cu excepia oligodendroglioamelor !i astrocitoamelor maligne, tumorile cerebrale primitive sngereaz rar.
C5
e poate afirma c n linii generale o tumor cu evoluie lent, deci cu caractere de tumor benign, se va reliefa clinic cel mai frecvent prin semne neurologice de focar de tip iritati! /crize epileptice0, !i abea ulterior prin semne deficitare !i sindrom de hipertensiune intracranian, pe cnd o tomor cu evoluie rapid va dezvolta rapid un sindrom de hipertensiune intracranian, )n paralel cu un sindrom neurologic de focar de tip deficitar. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic Progresele tehnicii !i tehnologiei s-au manifestat !i n neuroimagistic, contribuind n mare msur la diagnosticul !i observarea bolnavilor la care se suspecteaz o tumor nevraxial. 4omputer tomografia !i rezonana magnetic au nlocuit practic utilizarea asociat a radiografiei craniene, electroencefalogramei, scintigrafiei cerebrale !i angiografiei n diagnosticul tumorilor cerebrale. Com-u#er #omogra2ia 4omputer tomografia este utilizat cu administrarea substanei de contrast !i a constituit progresul ma#or n diagnosticul tumorilor endocraniene, o dat cu introducerea acesteia pe scar larg ncepnd practic o nou epoc n neurodiagnostic. ?vanta#ele metodei constau n minima invazivitate, multiplelor date asupra structurilor craniene !i cerebrale, posibilitii de efectuare n dinamic. e pot stabilii sediul, forma, extinderea, numrul !i n unele cazuri sugereaz chiar natura tumoral /<ig. 6-'0 . Rezonan&a magne#ic nuc!ear )R5N* %ealizeaz un diagnostic neuroimagistic de mare acuratee, furniznd date informaionale extrem de complexe asupra structurilor !i leziunilor sistemului nervos central. ?cest metod vine s completeze datele furnizate de computer tomografie /<ig. 6-(0. ?chiziiile imagisticii %L" n cel puin ( secvene /$' !i $(0, posibilitatea efecturii n trei planuri /axial, coronar, sagital0,
CA
afinitatea proceselor tumorale fa de substana de contrast paramagnetic, confer azi acestui tip de investigaie rolul de investigaie de prim ordin n diagnosticul !i tratamentul tumorilor cerebrale precum !i n evaluarea postoperatorie a tumorilor cerebrale. )ste deosebit de util mai ales n precesele expansive situate n regiunea formaiunilor liniei mediane !i fosei craniene posterioare !i n leziunile metastatice multiple de dimensiuni reduse care nu pot fi surprinse pe examenul 4$.
C
=ig. 4>1. $omografia computerizat a unui proces expansiv temporal dr. /glioblastom multiform - A0, a unui meduloblastom nativ, fr substan de contrast /?0 !i a unui ependimom de ventricul :> dup administrarea de substan de contrast /C0.
C8
C
=ig. 4>2. )xamen %L" n secvena $' dup administrarea de substan de contrast paramagentic, pe seciuni axiale / A0, sagitale /?0 !i coronare /?0, demonstrez existena unui proces expansiv parietal dr., placat la coasa creierului, cu aspect uniform !i contur net- meningiom de coas parietal dr.
Angiogra2ia cere,ra! furnizeaz date importante n cazurile cu tumori cerebrale intens vascularizate, evideniind pe de o pediculii vasculari tumorali !i a circulaiei cerebrale iar pe de alt parte ofer posibilitatea, prin cateterizare supraselectiv, de embolizare intratumoral, oferind astfel un confort chirurgical sporit.
CC
E!ec#roence2a!ograma are valoare n tumorile supratentoriale putnd releva focar de unde lente tip delta, asimetrie de emisfer sau modificri bielectrice difuze. E amenu! o2#a!mo'co-ic poate detecta modificri ale fundului de ochi care pot fi expresia sindromului de hipertensiune intracranian /staz papilar de diferite grade pn la atrofie optic post staz0. U!#ra'onogra2ia este o metod de investigaie complet lipsit de nocivitate care poate oferi unele informaii n special la copii mici prin fereastra oferit de fontanela bregmatic. Datele obinute trebuiesc ns completate cu examinarea 4$ !i %L". ?plicarea ultrasonografiei s-a dovedit deosebit de util n localizarea ntraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat profund n masa cerebral. Ra$igra2ia cranian simpl are valoare mai ales la copii, prin evidenierea unor semne caracteristice sindromului de hipertensiune intracranian /dehiscena suturilor, accentuarea impresiunilor, modificarea !eii turce!ti0, n tumorile de regiune selar sau poate face parte din protocolul preoperator, aducnd uneori date utile prin reperele osoase relevate pentru alegerea unui anume tip de abord. Scin#igra2ia cere,ra! cu radioizotopul CC$echnetium a fost una dintre metodele celea mai importante de diagnostic al tumorilor cerebrale n era pre 4$. Tomogra2ia cu emisie de pozitroni /P)$0 reprezint o metod important n diagnosticul recidivelor tumorale. +n mod practic, ori de cte ori exist suspiciunea unui proces expansi! intracranian, diagnosticul imagistic trebuie s )nceap cu un examen "# nati!, iar dac exist cele mai mici dubii se !a administra substana de contrast$ /ac examenul "# nu este concludent acesta !a fi completat cu un examen (-N nati! .i cu substan de contrast$ "hiar .i )n cazurile de confirmare computer tomografic atumorii cerebrale, este recomandat ca examenul s fie completat cu un examen (-N,
'33
pentru a permite chirurgului o tactic chirurgical ct mai adec!at$ 4a !i caracteristici generale, se poate afirma c o tumor este cu att mai malign cu ct are un contur mai neregulat, este mai inomogen dup administrarea substanei de contrast,are un edem perilezional mai accentuat .i determin un efect de maas mai pronunat, disproporionat fa de !olumul tumoral$ Dimpotriv o tumor cu contur net, cu aspect omogen dup administrarea substanei de contrast, cu edem perilezional redus .i )n consecin cu un efect de mas proporional cu !olumul tumoral, poate fi considerat o tumor benign 4. A#i#u$ine #era-eu#ic Tra#amen#u! Cn -re'-i#a! De cele mai multe ori tumorile cerebrale MbeneficiazN pn la diagnostic de o multitudine de aborduri terapeutice, medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale. %ecomandabil este ca nainte de stabilirea unui diagnostic de certitudine, terapia s fie adaptat n pricipal simptomelor, astfel& - antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. +n nici un caz nu se vor prescrie antialgice ma#ore, care determin depresia centrilor respiratori putnd induce chiar starea de com- se vor evita sedativele !i psihotropele , cu excepia Diazepamului administrat n crizele epileptice. - 4ombaterea greurilor !i vrsturilor poate fi fcut cu metoclopramid, n doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi. - 4rizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiial, de preferina carbamazepin, n doze moderate, pentru a nu masca evoluia bolii. %evenim asupra necesitii unui diagnostic imagistic ct mai precoce, pentru a evita agravarea neurologic !i instalarea strii de com, moment n care !ansele de recuperare scad n mod dramatic.
'3'
Tra#amen#u! Cn '-i#a! ,dat pus diagnosticul de tumor cerebral acesta trebuie ndrumat spre o secie de neurochirurgie pentru terapia specific. Pn la data tratamentului neurochirurgical terapia medicamentoas va viza& - scderea edemului cerebral prin administrarea de Dexametazon '5-(7 mgGzi, n prize repetate la 8-'( ore. - ?dinistrarea de manitol trebuie rezervat numai cazurilor cu semne clinice marcate de 9:4, n doze de 3,6-'gGIg corpGzi, nu mai mult de A( de ore. - e vor administra antialgice uzuale n doze necesare, de preferat metamizol la 5-8 ore. - 4rizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau nesdonal, $hKopental. - e va menine terapia anticonvulsivant pe toat durata spitalizrii !i postoperator pe o durat de 5-'( luni. - Ledicaia de susinere a cordului, antihipertensivele, antidiabeticele vor fi administrate conform indicaiilor anterioare. Tra#amen#u! Cn 'ec&ia $e neurochirurgie. $ratamentul tumorilor cerebrale este complex, multimodal !i adaptat fiecrui caz pentru a realiza cura total a acestor leziuni grave. copul principal este de a exclude procesul expansiv n totalitatea sa !i de a restabili funciile cerebrale bormale. Pricipiile pe care se bazeaz tratamentul neurochirurgical sunt & - ?blaia tumorii s se fac cu respectarea esutului nervos !i a vascularizaiei normale a creierului. - ?blaia tumoral nu trebuie fcut ca scop n sineimportant nu este att ca tumora s fie scoas n totalitate, ci bolnavul s fie mai bine. - Pricipiile rezeciei n bloc a tumorii !i a esuturilor adiacente n limitele de siguran oncologic nu pot fi aplicate n neurochirurgie, unde pentru a scoate tumora aceasta trebuie fragmnentat, iar limitele cerebrale ale tumorii nu pot fi dep!ite fr a crea grave pre#udicii funciilor cerebrale.
'3(
- ,rice tumor poate fi operat dar nu orice tumor trebuie operat. - 4el mai important instrument al neurochirurgului este rbdarea. - "eurochirurgia tumorilor cerebrale este bazat exclusiv pe tehnici microchirurgicale. 2copurile terapiei chirurgicale n tumorile cerebrale sunt& - %educerea masei tumorale !i implicit a efectului compresiv al acesteia - Precizarea diagnosticului histolpatologic - %estabilirea funciilor cerebrale afectate de compresiunea cerebral - %efacerea circulaiei lichidiene cerebrale Datele actuale ale neurochirurgiei moderne relev o mortalitate strict legat de actul operator de sub .;. Letoda chirurgical extensiv de tip lobectomie se poate aplica n unele cazuri cu glioame cerebrale frontale sau temporale. "u ntotdeauna principiul ablaiei totale a tumorii se poate realiza din cauza dificultilor tehnice operatorii, situaie n care se urmre!te ablaia parial cu prelungirea sau salvarea vieii. 1neori atitudinea chirurgical trebuie s se limiteze la intervenii paleative care s rezolve doar 9:4 /drena#ul temporar sau permanent al E4%0, urmnd ca radioterapia s fie utilizat pentru oprirea evoluiei tumorale /ex. unele tumori de nuclei bazali0. $ratamentul chirurgial trebuie asociat cu corticoterapia de tip dexametazon, mai ales n glioamele maligne, pentru efectele antiedematoase peritumorale. Hiopsia stereotaxic este extrem de larg utilizat n ultimul deceniu pentru stabilirea tipului histologic al tumorii, fiind urmat de exereza chirurgical sau radioterapie. ?ceast metod a beneficiat de avanta#ul ghidrii prin 4$ sau %L. Ra$io#era-ia
'3.
?re efect ma#or n tumorile radiosensibile, ca unele glioame meduloblastoame, ependimoame, limfoame, tumori cu celule germinale, n timp ce alte tumori /meningioame, tumori pineale, metastaze0 sunt mai puin radiosensibile. %adioterapia poate induce apariia de necroz de coagulare a substanei albe sau demielinizare dar !i apariia de tumori de tip sarcom, glioblastom multiform sau meningiom. $ipurile de radioterapie efectuate actual sunt& %obaltoterapia hipervoltat, care se aplic n toate glioamele cerebrale cu excepia astrocitomului pilocitic. Dozele maxime admise sunt n #ur de 63-66 PK, n doze fracionate pe o perioad de 7-5 sptmni. Dezavanta#ul acestei metode const n modificrile cerebrale de demielinizare !i n alterrile circulaiei cerebrale, ceea ce duce n final la radionecroz .adioterapia interstiial )brachiterapia- este elementul terapeutic ma#or n glioamele cerebrale mai ales profunde, cu afectarea structurilor de linie median sau n ariile critice .adiochirurgia prin 7Damma Enife8 sau cu accelerator liniar )4$F+%- are afect ma#or n tumorile profunde cu volum mic. Chimio#era-ia ci#o'#a#ic >aloarea citostaticelor n terapia multimodal a tumorilor cerebrale este un subiect de conntrovers !i permanent cercetare. Principala cauz a ineficienei terapiei cu citostatice este rata redus a acestor ageni de strbatere a barierei hemato-encefalice. Dintre preparatele care au dovedit o oarecare eficien amintim 44"1, H4"1, >incristina. +n cele mai multe din cazuri terapia citostatic este meninut pentru tratamentul recidivelor dup %adioterapie. ?ctualmente se efectueaz polichimioterapia n mai multe cure terapeutice combinate cu corticoterapia, dup realizarea radioterapiei hipervoltate.
'37
+n ultimii ani se afl n studiu medicaia cu $emodal, agent chimioterapeutic care realizeaz inhibiia dezvoltrii vaselor de neorformaie la nivelul tumorii. Cor#ico#era-ia %olul ma#or al corticoterapiei cu Dexametazon n tratamentul tumorilor cerebrale este dovedit prin reducerea metabolismului cerebral al glucozei. +ntreg tratamentul multimodal n tumorile intracraniene trebuie urmrit continuu clinic /examen neurologic0 !i paraclinic /4$, %L0 repetat, asociat cu examen hematologic !i biologic general. >indecarea sigur a unei tumori cerebrale actualmente este apreciat numai dup '3 ani de urmrire. Reci$i.e %i me#a'#aze Reci$i.e +n cazul tumorilor benigne /meningioame, neurinom de acustic, etc.0 tratamentul chirurgical este cel care rezolv cazul prin ablarea tumoral n totalitate. %ecidiva unei tumori benigne intracraniene, datorat de obicei unor resturi tumorale aderente la structuri neuro-vasculare importante, se depisteaz clinic !i prin examen 4$ sau %L. %ecidiva unei tumori benigne reclam reintervenia chirurgical, urmat n anumite cazuri de radioterapie. +n cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate /astrocitoame gradul ::0, atitudinea terapeutic este de reintervenie n caz de recidiv !i abea dup aceea se va proceda la radioterapie, fiind cunoscut tendina acestor tumori de a se transforma anaplastic dup reintervenie !i radioterapie. Pentru tumorile cerebrale cu grad mare de malignitate /glioblastom multiform, meduloblastom0 se recomand asocierea la tratamentul chirurgical a radioterapiei !i chimioterapiei. )ste cunoscut c ma#oritatea glioamelor cu grad mare de malignitate recidiveaz n mai puin de ' an de la tratamentul chirurgical asociat cu radioterapia. Problema ma#or de diagnostic diferenial
'36
neuroimagistic n cazul recidivelor tumorale este necroza postiradiere, care poate apare ntre 7 luni !i C ani de la tratamentul iniial, uneori fiind nevoie de biopsie stereotaxic pentru diferenierea celor dou aspecte. ?precdierea oportunitii reinterveniei n glioamele maligne se apreciaz n funcie de& - >rsta pacientului, care este recomandabil sa fie mai mic de 56 de ani, - :ntervalul liber asimptomatic de la prima intervenei, care trebuie s fie de cel puin ' an, - ?bsena semnelor de deteriorare neurologic ireversibil, - Eocalizarea tumorii, care trebuie s fie ntr-o zon accesibil, astfel nct reintervenia s nu produc un plus de morbiditate, - tarea clinic dat de scorul @arnofsIK. 5e#a'#aze Letastazarea nu este caracteristic tumorilor cerebrale. Plioamele de exemplu pot realiza postoperator o invadare regional prin contiguitate. Ea fel se ntmpl uneori cu meduloblastoamele, oligodendroglioamele sau meningiomele care pot disemina regional prin contiguitate n masele musculare sau ganglionii limfatici adiaceni Letastazarea tumorilor cerebrale se realizeaz n mod specific pe cile de drena# ale E4% la difeite eta#e nevraxiale. Leduloblastomul n primul rnd dar !i ependimomul, pinealomul, oligodendrogliomul sau astrocitomul malign pot disemina pe cale lichidian dup traumatisme cranio-cerebrale sau postoperator. 6. Progno'#ic Prognosticul tumorilor cerebrale este dependent n principal de& - vrst - tipul histologic - scorul @arnofsIK
'35
- deficitul neurologic - gradul rezeciei tumorale %eferindu-ne la tumorile neuroectodermale, dintre acestea unele au malignitate crescut /glioblastom multiform !i meduloblastomul0 sau sunt extrem de infiltrative /gliom de trunchi cerebral0, prognosticul acestor cazuri fiind rezervat. )voluia natural a acestor cazuri de la diagnostic nu dep!e!te n medie . luni. Plioblastomul multiform are o supravieuire medie de la intervenia chirurgical de pn la 5 luni, iar dup radioterapie o medie de C-'( luni. Ea aceasta se adaug accesibilitatea operatorie dificil pentru anumite tumori. 1n pronostic mai favorabil l au tumorile neurocetodermale ale emisferelor cerebrale !i cerebeloase, datorit structurii lor histologice, de obicei benigne. Leningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori cerebrale care au n general un pronostic bun. 1n grup important de tumori au structur histologic beningn, dar situaia lor anatomic profund, median, le face greu accesibile !i le ntunec prognosticul /ex craniofaringiomul0. +n cele ce urmeaz vom prezenta cele mai frecvente tipuri de tumori ntlnite n practica neurochirugical grupate n funcie de frecvena localizrii lor n tumori supratentoriale !i tumori subtentoriale I. TU5ORI SUPRATENTORIALE GLIO?LASTO5UL 5ULTI=OR5 1. De2ini&ie. Plioblastomul multiform este cea mai frecent ntlnit tumor cerebral !i, din pcate, una din cele mai maligne. )ste inclus n clasificarea ,L n cadrul tumaorilor neuroectodermale primare, iar n clasificarea mai veche dar nc frecventu utilizat n practic n cadrul astrocitoamelor, reprezentnd gradul :> de astrocitoame. +n cadrul astrocitoamelor cea mai mare freven o are glioblastomul multiform,
'3A
reprezentnd (.; din totalitatea tumorilor cerebrale !i 76-63; n cadrul glioamelor. Poate apare la orice vrst, avnd o inciden mai crescut n decadele 7 !i 5 de vrst. 2. Carac#ere macro'co-ice. Plioblastomul multiform este o tumor prin excelen invaziv, avnd ca !i caracteristici ptincipale o vascularizaie de neoformaie mai bine reprezentat la periferie, zone de necroz, proliferare tumoral anarhic. Luli autori consider glioglastomul ca o boal a ntregului encefal, celule tumorale putnd fi identificate la distan de tumora propriu-zis. ". Loca!izarea g!io,!a'#omu!ui 4el mai frecvent este localizat la nivel lobar, la nivelul corpului calos cu extensie n ambele emisfere /glioblastom Mn flutureN0 apoi la nivelul trunchiului cerebral, emisferelor cerebeloase, dar localizarea lui se poate face oriunde la nivelul "4 central. 3. Ta,!ou! c!inic este de cele mai multe ori reprezentat de un sindrom de 9:4 rapid progresiv, cu evoluie de la debut pn la instalarea deficittului neurologic de '-( luni. emnele neurologice de focar sunt de cele mai multe ori de tip deficitar, iar evoluia clinic poate fi precipitat de hemoragii intratumorale, degenerescena chistic a unor poriuni, dar n primul rnd de rata impresionant de cre!tere a volumului tumoral. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic este deosebit de sugestiv pentru glioblastomul multiform. 4a !i caracteristici generale, att 4$ ct !i %L" pun n eviden o formaiune cu contur relativ bine reprezentat dar neregulat, un aspect inomogen al suprafeei tumorale dat de zonele de necroz, hemoragii, chiste intratumorale, vase de neoformaie, un edem perilezional accentuat !i un efect de mas de multe ori impresionant /<ig. 6-. !i <ig. 6-70.
'38
=ig. 4>". ?spect 4$ al unui Plioblastom multiform cu localizare fronto-temporal.
=ig. 4>3. ?spect %L" al unui glioblastom cu localizare temporal.
'3C
6. A#i#u$inea #era-eu#ic ?titudinea terapeutic actual n glioblastom multiform este subiect de controvers. )xist voci autorizate care spun c nu este nimic de fcut n aceste cazui, atitudinea cea mai raional fiind cea de terapie simptomatic. ?ceast atitudine este ns destul de greu de acceptat att de ctre familie ct !i de echipa medical. , atitudine larg rspndit n prezent n occident este aceea de a efectua o puncie biopsie pentru precizarea diagnosticului histopatologic, dup care se efectueaz radioterapia !i polichimioterapia. ?titudinea noastr n localizrile lobare este de intervenie chirurgical cu caracter de radicalitate, urmate de radioterapie. +n caz de recidive locale, putem reinterveni dac intervalul liber a fost mai mare de un an, n scop de citoreducie urmat de chimioterapie citostatic. 7. Progno'#icu! acestor tumori este pe termen lung extrem de rezervat. $erapia chirurgical singur nu poate asigura o durat de supravieuire mai mare de 5 luni. ?socierea radioterapiei, reitervenia !i chimioterapia mping durata medie de supravieuire la '(-'5 luni. ASTROCITO5UL PILOCITIC /Prad : @ernohan0 1. De2ini&ie. $umor astrocitar cu evoluie lent, avnd caractere de invazivitate redus. ?pare mai frecvent n decada a doua de vrst, mai rar la adultul tnr !i excepional la vrstnici. 2. Loca!izarea 4el mai frecvent localizat la nivelul fosei cerebrale /53; din cazuri, va fi descris !i la acel capitol cu caracteristicile acelei localizri0. Ea nivel supratentorial se localizeaz n special la nivelul chiasmei optice !i diencefalului /.3;0. Lult mai rar are o localizare lobar. ". Carac#ere macro'co-ice.
''3
+n localizarea de la nivelul chiasmei optice !i a diencefalului are o serie de caracteristici care o difereniaz de alte localizri. )ste o tumor slab vascularizat, de cosisten moale, albicioas cu un coninut ridicat de ap , cu caractere de invazivitate fa de structurile adiacente, motiv pentru care de multe ori nervii optici, chiasma !i diencefalul sunt cuprinse ntr-un ansamlu tumoral /glioame opto-diencefalice0 .
=ig. 4>4. ?spectul %L" al unui gliom diencefalic/sus0 !i al unui gliom de chiasm optic /#os0.
'''
3. Ta,!ou! c!inic Debutul este de regul insidios, cu evoluie de ani de zile pn la apariia semnelor clinice reprezentate de tulburri de vedere, tulburri endocrine, obezitate sau dimpotriv ca!exie, pubertate precoce. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic este relevant n special n secvena $( a %L", unde datorit coninutului bogat n ap se reliefeaz net ca o zon hiperdens cu localizare diencefalic !iGsau la nivelul chiasmei optice /<ig. 6-60. )xamenul 4$ nativ poate pune n eviden o zon hipodens cu aceast localizare !i cu deformarea structurilor regionale datorit efectului invaziv !iGsau compresiv. ?dministrarea de substan de contrast duce rareaori la o ncrcare sugestiv a tumorii att pe 4$ ct !i pe %L". 6. A#i#u$inea #era-eu#ic )ste n general acceptat c dat fiind evoluia lent, precum !i relativa srcie de semne neurologice, este de preferat o atitudine de observare alinico-imagistic a letiunii. 1rmrirea pe termen lung a acestor cazuri a demonstrat o evoluie natural de ani!i chiar zeci de ani fr modificri semnificative la nivel local. De aceea tratamentul chirurgical este limitat doar la acele cazuri la care exist o component chistic compresiv, scopul fiind decompresiunea chistului, sau la cazurile la care evolueaz cu hidrocefalie, se indic efectuarea drena#ului ventriculo-peritoneal. )xperiena a numero!i chirurgi a demonstrat c o atitudine chirurgical agresiv se soldeaz de cele mai multe ori cu rezultate operatorii inacceptabile. $erapia ad#uvant nu !i are nc definit locul n tratamentul acestor leziuni, nici radioterapia !i nici chimioterapia nefiind urmate de rezultate concludente. 7. Progno'#icu! acestor tumori, avnd n vedere evoluia natural de foarte lung durat, este bun sub raport vital, rmnnd rezervat sub raport funcional.
''(
ASTROCITO5UL DE GRAD II 1. De2ini&ie )ste reprezentat de un grup de tumori astrocitare la care caracterele de invazivitate !i malignitate sunt reduse, avnd o evoluie natural lent. 2. Loca!izarea cea mai frecvent este supratentorial, unde are o distribuie lobar, cel mai frecvent fiind localizat temporal !i frontal, +n evoluie are tendina de a cuprinde ariile nvecinate, dep!ind graniele anatomice ale lobilor, putnd a#unge la o distribuie emisferic. ". Carac#ere macro'co-ice. De!i cuprinde mai multe subtipuri celulare, aceste tumori au o serie de caracteristici comune din punct de vedere macroscopic& sunt hipovascularizate, au o consisten crescut fa de esuturile din #ur, o culoare cenu!iualbicioas iar limitele fa de esutul nervos normal sunt de cele mai multe ori imprecise. La#oritatea au un coninut ridicat de ap, fapt ce le confer o imagine caracteristic sub raport imagistic. 3. Ta,!ou! c!inic este dominat de crize epileptice cu evoluie de ani de zile, de cele mai multe ori subdiagnosticate. Deficitele neurologice sunt de cele mai multe ori fruste, fiind accentuate postcrritic. indromul! de 9:4 este de cele mai multe ori absent, sau apare n invaziile extinse ale tumorii. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic )xamenul 4$ pune n eviden zone hipodense cu distribulie lobar avnd limite imprecise fa de parenchimul din #ur. Eocalizarea n teritoriul de distribuie alunor vase cerebrale, preteaz la confuzia cu accidentul ischemic constituit, iar administrarea substanei de contrast nu este urmat de contrastarea leziunii. )xamenul %L", evideiaz n mod net leziunea, n special n secvenete din $(, unde apare ca o leiziune hiperintens ce contrasteaz net cu parenchimul din #ur. Diagnosticul ns este edificat n secvenele $' cu contrast paramagnetic, care evideniaz n mod net leziunea tumoral /<ig. 6-50.
''.
=ig. 4>6. ?spect %L" al unui astrocitom de grad ::.
6. A#i#u$inea #era-eu#ic +n localizrile lobare atitudinea cea mai raional este aceea de rezecie chirurgical a tumorii. Date fiind limitele imprecise, ablaie total a tumorii este de cele mai multe ori improbabil, dar citoreducia larg poate fi un obiectiv relativ u!or de atins. Prin aceasta se reduc fenomenele critice pn la dispariia lor, iar fenomenele generate de compresiunea de vecintate dispar. $erapia ad#uvant, este de preferat s fie rezervat recidivelor, fiind de#a cunoscut tendina acestor leziuni de a degenera malig dup iradiere. 4himioterapia nu are indicaii n aceste cazuri ca rterapie ad#uvant. %eapariia crizelor dup un interval liber sau cre!terea frecvenei lor atunci cnd acestea nu au fost cupate prin terapia chirurgical, reprezint un indicator destul de ferm de recidiv local
''7
+n caz de recidiv, se poate tenta o nou citoreducie chirurgical, urmat de radioterapie. +n caz de transformare malign, se va asocia !i polichimioterapia n arsenalul terapeutic. 7. Progno'#icu! acestor leziuni este n general bun, existnd numeroase cazuri de supravieuiri la 6 ani /peste 53;0. %ata de supravieuire scade ns n mod brusc la '3 ani fiind n via sub (6; dintre cei observai. ASTROCITO5UL ANAPLAEIC > Gra$ III Fernohan 1. De2ini&ie )ste o tumor astrocitar cu caractere de malignitate diferenierea de glioblastomul multiform fiind de multe cele mai multe ori fcut numai de caracterele histopatologice, unde nu se constat necroze, spre deosebire de glioblastom unde acestea sunt ntotdeauna prezente. 2. $oate celelalte carateristici sunt apropiate de cele ale glioblastomului multiform a!a nct o difereniere pe baza caracterelor clinice, imagistice sau chiar intraopeatorii nu poate fi fcut. ". Tra#amen#u! de elecie este chirurgical, prin care se urmre!te citoreducia tumoral ct mai larg, n vederea aplicrii terapiei ad#uvante. 3. Progno'#icu! astrocitomului anaplazic este cu ceva mai bun, sub raport vital n comparaie cu glioblastomul multiform, Durata medie de supravieuire fiind n #ur de ( ani OLIGODENDROGLIO5UL 1. De2ini&ie $umor glial cu originea n celulele de susinere a esutului nervos, numite oligodendroglii, reprezint .; din tumorile gliale, fiind foarte rar la copii. ?pare la vrst adult, avnd un vrf de inciden n decada. 2. Loca!izare.
''6
4vasima#oritatea acestor tumori apar supratentorial, localizate de obicei n emisferele cerebrale, #umtate la nivelul lobilor frontali. unt tumori foarte variabile din punctul de vedere al malignitii !i prezint n peste C3; din cazuri depozite calcare. ". Ta,!ou! c!inic este dominat de crizele epileptice cu evoluie de ani de zile. +n fazele avansate, n special n localizrile frontale, apar tulburri sugestive pentru aceast localizare. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic. Datorit depozitelor calcare, aceste tumori se evideniaz pe 4$ nativ, unde apar ca leziuni hipodense ce conin din loc n log mici zone hperdense cu densitate similar cu cea a calotei /<ig. 6-A0. $umora determin de cele mai multe ori deformarea regional !i implicit are efect de mas.
=ig. 4>7 ?spect 4$ al unui oligodendrogliom occipital dr. e care se remarc depozitele calcare intratumorale.
)xamenul %L" evideniaz n mod net tumora, care dup administrarea substanei de contrast se prezint ca o zeziune inomogen, clar difereniat de creierul normal adiacent /<ig. 680. 4. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul de prim intenie este chirurgical, !i el are ca scop ablaia macroscopic a tumorii, care de regul este un
''5
obiectiv realizabil. +n localizrile nalt difereniate, o citoreducie este obiectivul cel mai realist, urmat de terapia ad#uvant
=ig. 4>8. ?spectul %L" al unui oligodendrogliom n lobul temporal dr.
+n ceea ce prive!te terapia ad#uvant este neclar nc n ce msur formele maligne rspund la radioterapie. +n mod cet ns, a fost dovedit n ultimii ani o evoluie favorabil dup administrarea chimioterapiei F polichimioterapie cu procarbazin, 44"1,!i vincristin. +n ultimii ani sau fcut studii privitoare la efectul temodalului n aceste tumori iar rezultatele par s fie ncura#atoare. 6. Progno'#icu! oligodendroglioamelor este relativ favorabil, avnd in vedere evoluia de lung durat, posibilitatea unei exereze chirurgicale optimale !i a rspunsului bun la polichinioterapie 5ENINGIOA5ELE 1. De2ini&ie $ermenul de meningiom a fost introdus de 9arveK 4ushing !i desemneaz o tumor dezvoltat din nveli!ul nevraxului, C3; fiind intracraniene iar '3; rahidiene. Leningioamele, clasificate ca !i tumori benigne, reprezint aproximativ '6; din totalitatea tumorilor endocraniene. Pot apare la orice vrst, cu un vrf de
''A
inciden la la 76 de ani, sunt rare la copii !i mai frecvente la femei. 2. Loca!izarea. <iind tumori care se dezvolt din vilozitile arahnoidiene, ele pot apare practic n orice regiune a creierului. 4ele mai frecvente localizri sunt la nivelul coasei !i sinusului sagital /meningiemele parasagitale0, la nivelul convexitii cerebrale /meningioamele convexitale0, la nivelul aripii de sfenoid, tuberculum sellae, !anului olfactiv,fos posterioar,!i mult mai rar intraventricular, fiind denumite dup localizare. ". Carac#ere macro'co-ice. Dezvoltarea lor din structuri arahnioidiene, le confer n cele mai multe cazuri o situare extracerebral, astfel nct aceste tumori cel mai frecvent comprim creierul !i nu l invadeaz. De cele mai multe ori sunt tumori bine delimitate, fiin separate de structurile cerebrale de un plan arahnoidian ce confer chirurgului un bun plan de disecie. Leningiomele sunt tumori de cle mai multe ori foarte bine vascularizate, avnd multiple surde arteriale nutritive !i de asemenea cteva vase de drena# bine reprezentate. 4onsistena lor variaz de la o consisten ferm pn la o consisten friabil, foarte u!or aspirabil. Leningioamele apar de obicei ca o singur tumorar intracranian, dar se pot prezenta !i multiple, n neurofibromatoza tip (. 3. Ta,!ou! c!inic )ste n strns legtur cu localizarea tumorii. 4a o caracteristic general se poate afirma c aceste tumori se dezvolt o lung perioad de timp fr nici o manifestare clinic. 4el mai frecvent simptom de cele mai multe ori negli#at este o cefalee persisent de regul cu o localizre unilateral,mereu aceea!i, care n timp este nsoit de tulburri neurologice de tip iritativ, mai frecvent sau de tip deficitar, n special atunci cnd atinge dimensiuni mari. emnele deficitare instlndu-se n mod insidios sunt frecvent negli#ate de pacient fiind de aceea deseori observate de antura#.
''8
4. Diagno'#icu! imagi'#ic ?tt examenul 4$ ct !i cel %L" sunt deosebit de sugestive pentru diagnosticul de meningiom. +n amele examinri se pune n eviden o formaiune tumoral bine delimitat, care se contrasteaz net, avnd o structur omogen !i fiind n relaie cu meningele /<ig. 6-C0. )fectul de mas este proporional cu volumul tumoral, edemul perilezional fiind de regul minim.
=ig. 4>9. Leningiom de !an olfactiv. :magini %L", secine axial $'!i seciune sagitala $'.
6. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul este prin excelen chirurgical !i el trebuie s vizeze ablaia n totalitate a tumorii, mpreun cu zona de inserie a tumorii, locul de predilecie al recidivelor. ?vnd n vedere caracteristicile tumorii, existena unui plan de cliva# fa de creierul din #ur tendina relativ redus de a recidiva n caz de rezecie total, acest deziderat trebuie s fie prezent ori de cte ori ne aflm n faa unui meningiom. 4u toate acestea ablaia total nu este ntotdeauna posibil, mai ales n anumite localizri dificile cum sunt cele petro-clivale, la nivelul tubercului selar,n treimea intern a aripii de sfenoid, unde de obicei ngobeaz carotida sau ramurile ei principale. De asemenea n tumorile care invadeaz peretele sinusurilor venoase durale, rezecia zonei de inserie poate pune probleme cu risc vital pentru pacient.
''C
+n aceste cazuri este de preferat o rezecie subtotal !i urmrirea n timp a evoluiei tumorale. +n caz de recidiv se va tenta reducerea ct mai larg a tumorii, urmat de radioterapie, n pofida faptului c aceste tumori sunt relativ radiorezistente. $erapia chirurgical a recidivelor poate fi tentat de mai multe ori, cu condiia respectrii ct mai atente a esutului cerebral adiacent. 4himioterapia citostatic nu !i-a dovedit eficacitatea, iar terapia hormonal este nc n faza de studiu. 7. Progno'#icu! meningioamelor este bun. +n cazurile de rezecie total recidiva este constatat n sub '3 la sut din cazuri, !i chiar n caz de ablaie subtotal sau constatat stagnri n evoluie de ani de zile. 4hiar !i n caz de recidive, intervalul liber este de regul de peste . ani. Prognosticul este mai rezevat n formele atipice, hipervascularizate, la care rata recidivelor este mult mai mare iar rezultatele pe termen lung sunt mult mai slabe. 5ETASTAEELE CERE?RALE 1. De2ini&ie. Letastezele cerebrale reprezint determinri secundare ale unei tumori cu localizare extracerebral. )le constituie '6; din totalitatea tumorilor cerebrale. Dac sub raportul mortalitii generale aproximativ .3; din decese sunt datorate cancerului, la ' din 6 dintre aceste cazuri la autopsie se constat metastaze cerebrale. 4u toate mi#oacele moderne de investigaie, n aproximativ '6; din cazurile de metastaze cerebrale confirmate anatomopatologic, nu sa regse!te tumora primar. 4ele mai frecvente metastaze cerebrale sunt conseci ale & - 4arcinomului pulmonar - 4arcinomului de sn - Lelanomelor - 4arcinomului renal
'(3
- 4arcinomului gastro-intestinal 2. Loca!izarea. Letastazele cerebrale pot fi localizate oriunde n masa cerebral, dar mai frecvent ele se localizeaz n teritoriul de distribuie al unui vas verebral mare. %aportul metastazelor supratentoriale fa de cele subtentoriale este de '&8. ". Carac#ere macro'co-ice La#oritatea acestor leziuni sunt multiple, o treime din cazuri prezentnd metastaze cerebrale solitare. Lrimea leziunilor metastatice variaz considerabil, !i de obicei sunt circumscrise de un intens edem cerebral. unt de regul formaiuni tumorale relativ net delimitate fa de esutul cerebral din #ur, fapt ce permite ablaia tumoral n cele mai multe cazuri. 4onsistena, culoarea, vascularizaia sunt dependente de natura histopatologic a tumorii primare. 3. Ta,!ou! C!inic permite o diagnosticare relativ precoce n cazul tumorilor primare cunoscute !i aflate sub tratament& apariia unui sindrom de 9:4 progresiv, asociat unui sindrom neurologic de focar cel mai frecvent deficitar, la un bolnav cu un cancer cunoscut, este sugestiv pentru diagnosticul clinic de metastaz cerebral. Letastazele cerebrale pot ns debuta !i ntr-un mod particular, printr-un accident de tip ictal, n plin starea de sntate aparent. Dup un debut tipic de accident vascular ischemic, urmeaz i perioad de ameliorare parial de cteva sptmni, pentru ca ulterior s apar o reagravare a deficitului neurologic,n paralel cu instalerea unui sindrom de 9:4. ?cest evoluie este datorat unei embolizri metastatice, iar evoluia ulterioar este determinat de proliferarea tumoral local. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic )xamenul 4$ pune de regul n eviden o formaiune tumoral de dimensiuni relativ mici, rotund sau ovalar, care se contrasteaz net, situat subcortical, care este ncon#urat de un marcat edem perilezional /<ig. 6-'30.
'('
)xaminarea %L" cu substan de contrast este obligatorie, datorit faptului c pune n eviden leziunile nedetectabile 4$, permind astfel o evaluare terapeutic corect a cazului.
=ig. 4>1:. Letastaz cerebral. )xamen %L" n seciune sagital, $' cu contrast.
6. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul chirurgical este indicat la tumorile unice, la care tumora primar este cunoscut !i tratat sau urmeaz a fi tratat n cel mai scurt timp scopul fiind ablaia tumoral !i diagnosticul histopatologic. +n cazul leziunilor multiple, cu localizare apropiat /dou tumori0 abordabile prin aceea!i craniotomie, se poate efectua exizia ambelor leziuni. +n cazurile de leziuni multiple la distan unele de altele, atitudinea cea mai corect este puncia biopsie stereotactic !i radioterapia respectiv chimioterapia adecvat tumorii primare. Prezena metastazelor pluriorganice contraindic intervenia neurochirurgical, tratamentul fiind de regul paleativ !i simptomatic. +n cazul tumorilor rezolvate chirurgical, terapia trebuie completat cu radioterapie !iGsau chimioterapie adecvat tumorii primare.
'((
7. Progno'#icu! me#a'#aze!or cerebrale este rezervat, fiind determinat n primul rnd de natura !i evoluia tumorii primare, de numrul leziunilor cerebrale !i de rspunsul la terapia ad#uvant. +n cazul tumorilor unice, durata medie de supravieuire este de un an. ADENOA5ELE 1IPO=IEARE 1. De2ini&ie ?denoamele hipofizare reprezint tumori benigne cu originea n adenohipofiz, care devin manifeste prin hipersecreia unui hormon hipofizar !i Gsau prin comresiunea asupra structurilor adiacente. %eprezint aproximativ 8; dintumorile cerebrale, !i practic nu snt ntlnite la vrsta pediatric. 2. C!a'i2icarea a$enoame!or hi-o2izare :dentificarea imunohistochimicZ precisZ a hormonilor sintetizai de celulele tumorale !i corelarea cu aspectele electronomicroscopice /9orvath si @ovacs0 a permis o clasificare cuprinzZtoare n care clinica, biologia !i histologia !i gZsesc o expresie sinteticZ satisfZcZtoare& +denoame funcionale )secretante- - aceastZ grupZ conine toate adenoamele care sintetizeazZ !i elibereazZ unul sau mai muli hormoni&prolactinZ, $h, mixte/P%E- $90,cu celule stem acidofile, mamosomatotrope, secretante de ?4$9, cu celule gonadotrope, cu celule tireotrope, adenoame plurihormonale. +denoame nefuncionale )nesecretante-& mai multe situaii sunt regrupate sub acest generic al cZror numitor comun este absena sindromului clinic de hipersecreie. "lasificarea !olumetric3 si marchezZ diametrul de '3 mm/ordinul de marime al lo#ei hipofizare0, mparind astfel adenoamele n douZ clase& microadenoame /sub '3 mm0 !i macroadenoame /peste '3 mm0. "lasificarea )n raport cu lo4a sa osteofibroas3 separZ macroadenoamele n douZ grupe distincte&
'(.
cele care rZmn limitate la nivelul lo#ei care este mai mult sau mai puin destinsZ - adenoamele )nchise - cele care depZ!esc lo#a invadnd !i comprimnd structurile nvecinate - adenoamele in!azi!e. ". Diagno'#icu! c!inic +n linii generale bolnavii cu adenoame hipofizarea pot fi grupai n trei categorii principale& indroame de hipersecreie hormonal cum sunt hiperprolactinemia, acromegalia !i boala 4ushing indroame oftalmologice & deficit de cmp vizual sau oftalmoplegii. indroame nespecifice cum ar fi infertilitatea, cefalalgii, insuficien hipofizar, epilepsie !i altele. De!i fiecare pacient necesit o abordare diagnostic !i terapeutic individual, exist unele obictive comune pentru principalele sindroame hipofizare. 3. Diagno'#icu! neuroimagi'#ic Letodele imagisticii moderne, tomografia computerizatZ !i n special %L", au fZcut ca iportana radiografiei standard sZ-!i piardZ din interes, cu toate cZ aceasta poate oferi informaii utile. %adiografia de profil oferZ informaii utile neurochirurgului n vederea abordului transfenoidal& gradul de pneumatizare a sinusului sfenoidal /selar, preselar sau conchal0, grosimea plan!eului selar. 0omografia computeri&at. %ata de detectare a microadenoamelor cu a#utorul tomografiei computerizate este de 63; sau mai puin. Pentru un diagnostic ct mai exact este necesarZ administrarea de substanZ de contrast, iar seciunile tomografice sZ fie efectuate la '-( mm, n plan coronal, dup care se efectueaz seciunile axiale. ?spectul tipic al microadenomului la tomografia computerizatZ dupZ administrare contrastului este de arie hipodens3 localizatZ lateral n lobul anterior al hipofizei. .e&onana *agnetic Fuclear$ 1n studiu recent a demonstrat cZ imaginile temperate n $' combinate cu
'(7
reconstrucii tridimensionale pot demonstra existena microadenoamelor n proporie de C3; cu o ratZ foarte scZzutZ de rezultate fals pozitive /<ig. 6-''0.
=ig. 4>11. ?denom hipofizar invaziv. ?spect %L" n $', seciune coronar.
GGG Negati!itatea imageriei nu poate elimina prezena unui adenom astfel inct )n cazuri gra!e, )n special )n boala "ushing, se poate recurge la un gest chirurgical numai pe baza datelor endocrinologice$ 4. Diagno'#ic -arac!inic <iecare pacient trebuie s aib un minim de dou investigaii hormonale - nivelul bazal al prolactinei si testele funciei tiroidiene- !i de asemenea o investigaie radiodiagnostic de calitate, de preferin examen %L", iar acolo unde acesta nu este disponibil se va efectua o examinare tomografic /4$- 4?"0 n cel puin dou incidene /coronar !i axial0, seciunile fiind efectuate la ' mm. ,uncia tiroidian este de importan fundamental pentru starea de bine a pacientului.De!i hipofuncia tiroidian nu este n
'(6
mod particular specific bolnavilor cu adenoame hipofizare, ea este totu!i de importan diagnostic deosebit. Ni!elul prolactinemiei este de importan crucial la toi pacienii. 4re!terea prolactinemiei n absena tratamentului cu antagoni!ti ai dopaminei, hipotiroidismului sau a altor factori care s determine hiperprolactinemie secundar, constituie ntotdeauna un indicator de prim ordin care impune investigaia neuroradiologic. 4hiar !i o cre!tere relativ mic a nivelului prolactinei poate fi sugestiv pentru un macroadenom nesecretant sau alte leziuni paraselare care comprim ti#a pituitar, reducnd astfel controlul inhibitor hipotalamic. 6. A#i#u$inea #era-eu#ic trebuie difereniat n funcie de tipul adenomului 5icro-ro!ac#inoame :nvestigaiile necesare sunt testele de funcie tiroidian,prolactine !i %L", tratamentul de prim intenie fiind medical. $ratamentul const n administrarea de agoni!ti dopaminergici n doze iniiale reduse, acestea fiind adaptate n funcie de nivelul prolactinemiei. 5acro-ro!ac#inoame %n!estigaiile necesare sunt nivelul prolactinemiei,testele de funcie tiroidian !i %L", la fel ca !i mai sus. ?tunci cnd apar semne evidente de hipopitutitarism cum ar fi scderea marcat n greutate, nivelul matinal de cortisol trebuie msurat, iar dac este la limit ste indicat testul la Knacten. ?lte investigaii preoperatorii eseniale sunt examenul oftalmologic !i n special campimetria !i acuitatea vizual. $ratamentul de prim intenie este, ca !i n cazul microadenoamelor, cel cu agoni!ti dopaminergici, chiar dac exist unele controverse n special n ceea ce prive!te locul bromocriptinei n tratamentul macroprolactinoamelor gigante. 4hiar dac n aceste cazuri chirurgia scade rapid nivelul prolactinei,iar efectul asupra tulburrilor vizuale este aproape
'(5
imediat, nu trebuie negli#at totu!i riscul operator- pe de alt parte experiena acumulat n ultimii ani n tratamentul medicamentos al prolactinoamelor gigante atest faptul c n numeroase cazuri rezultatele au fost spectaculoase, astfel nct se #ustific utilizarea de prim intenie a agoni!tilor dopaminergici. Acromega!ia "umero!i pacieni sunt diagnosticai incidental !i de multe ori tardiv. De aceea cheia unui tratament eficient o reprezint diagnosticul precoce. %n!estigaiile necesare sunt nivelul P9 / $90 !i al :P<', prolactinemia, funcia tiroidian !i evident o bun examiare %L". #ratamentul de prim intenie este chirurgical, n timp ce radioterapia este rezervat cazurilor unde chirurgia nu a fost radical sau a e!uat.$ratamentul cu somatostatin are indicaie doar la cazurile ce urmeaz radioterapia pn la instalarea rezultatelor acesteia care poate dura pn la civa ani. $erapia cu agoni!ti dopaminergici este rezervat acelor puine cazuri de adenoame mixte P9 !i P%E. 4oncluzionnd se poate spune c nu exist motive pentru trata ace!ti pacieni de la nceput cu somatostatin sau analogi, ntruct nu exist dovezi c aceste tumori se reduc eficient sub terapia medicamentoas, n timp ce rezultatele !i riscul redus al terapieie chirurgicale dep!esc cu mult orice avanta# al terapiei medicamentoase. ?oa!a Cu'hing Diagnosticul acestora este destul de complex. 4heia o reprrezint stabilirea cu exactitate a cauzei bolii, !tiut fiind c surse ectopice de ?4$9 pot ridica serioase probleme de diagnotic. )ste recomandabil ca toi ace!ti pacieni s fie ndrumai spre un centru medical specializat. %n!estigaiile absolut necesare pentru un screening iniial sunt cortisolul urinar, dispariia ritmului diurn al cortisolului !i absena rspunsului la supresia nocturn cu dexametason.
'(A
#ratamentul de elecie este chirurgical, !i anume prin abord transfenoidal. $ratamentul secundar este reprezentat de iradierea hipofizei !iGsau suprarenalectomie. 6.4. 5acroa$enoame ne'ecre#an#e Pacienii se prezint de obicei cu tulburari vizuale, dar nu sunt rare cazurile n care pacienii acuz cefalalgii sau prezint semnele unei hipofuncii hipofizare. %n!estigaiile necesare sunt nivelul prolactinei !i funcia tiroidian !i %L". "ivelul corisolului este necesar dac apar semne de hipofuncie hipofizar.+n mod evident toi bolnavii care acuz tulburri de vedere trebuie investigai oftalmologic. #ratamentul este chirurgical. Eocul radioterapiei este o continu dezbatere, opinia ma#oritar fiind aceea de a menine radioterapia pentru acele cazuri n care chirurgia nu a putut rezolva radical tumora. Dac examinrile de control postoperator /4$- can,%L"0 nu indic tumor rezidual, nu se recomand radioterapia. 7. Progno'#icu! adenoamelor hipofizare este n general bun, dac terapia a fost instituit in timp util, nainte de instalarea complicaiilor pluriorganice. II. TU5ORILE DE =OSG POSTERIOARG 1. C!a'i2icare. $umorile de fos posterioar pot fi clasificate n funcie de localizare n mai multe grupe& tumori de linie median, submprite la rndul lor n& tumori de vermis !i ventricul :> /meduloblastom, ependimom, papilom de plex coroid0- - tumori de trunchi cerebral /glioame0 tumori de emisfer cerebelos /astrocitom, hemangioblastom0 tumori de unghi ponto-cerebelos /neurinoame F de acustic, de trigemen, ale ultimelor patru perechi de nervi cranieni, papilomul primar de unghi pontocerebelos0-
'(8
alte tumori /tumori epidermoide, craniospinale, meningioame de fos posterioar, tumori de glomus #ugular, metastaze de fos posterioar0. 2. Diagno'#icu! c!inic prezint o serie de particulariti n aceast localizare & sindromul de #$%& prezent n peste 83; din cazuri- cefalee, vrsturi, edem papilar, tulburri psihice, modificarea dimensiunilor craniului sindroame neurologice de locali&are& - sindrom cerebelos - sindrom vestibular - atitudinea ceremonioas a capului - crizele tonice de fos posterioar /crizele cerebeloase0 - modificri de reflexe prin hipotonia generat de suferina cerebeloas - pareze de nervi cranieni - tulburri sfincteriene semne somatice& astenie, scdere n greutate, apar asociate frecvent n cadrul unui sindrom de denutriie. Lanifestrile clinice sunt determinate !i n funcie de localizarea tumorii la nivelul fosei posterioare. 2.1. Sin$romu! $e !inie me$ian& pentru tumorile localizate la nivelul vermisului si ventriculului :>- predomin la copil- debutul de obicei prin sindrom de 9:4 cu durat scurt, datorat n principal bloca#ului cilor de circulaie ale E4%, ulterior se adaug semne !i simptome vestibulocerebeloase care intereseaz n principal trunchiul !i membrele inferioare /ataxia trunchiului0localizarea la nivelul ventriculului :> poate determina apariia tulburrilor de deglutiie !i vegetative. 2.2. Sin$romu! $e emi'2er cere,e!o' & n cazul tumorilor cu localizare la nivelul emisferelor cerebeloase- predomin la adultsimptomatologia este reprezentat att de sindromul de 9:4 ct !i de prezena de la debut a sindromului vestibulocerebelos F ataxia
'(C
membrelor /dismetrie, disadiadocoIinezie, nistagmus, hipotonie, hiporeflexie0- parezele de nervi cranieni sunt rare. 2.". Sin$romu! $e unghi -on#ocere,e!o'& pentru tumorile cu localizare la nivelul 1P4- apariia la vrsta adult- debuteaz cel mai frecvent prin pareze ale nervilor cranieni localizai la acest nivel />, >:, >::, >:::0 cu durat lung de evoluie- ulterior se adaug semne ale sindromului de 9:4, sindromului vestibulocerebelos precum !i semne de compresiune din partea trunchiului cerebral. 2.3. Sin$romu! $e #runchi cere,ra!& polimorf, ntlnit mai frecvent la tineri- debuteaz cu semne neurologice diverse !i cu durat variabil- ulterior manifestrile neurologice devin extreme de complexe, bilaterale !i la care se adaug tulburri psihice2.4. Sin$roame $i.er'e& frecven mult mai redus- determinate de localizarea specific a tumorii la nivel craniospinal, clivus, tentoriu, glomus #ugular. Principalele tipuri de tumori ntlnite n acest localizare sunt& meduloblastomul, neurinomul de acustic, ependimomul, hemangioblastomul, astrocitomul pilocitic, meningiomul. 5EDULO?LASTO5UL 1. De2ini&ie <ace parte din tumorile neuroectodermale primare !i reprezint '6-(3; din tumorile intracraniene ale copilului, fiind cea mai frecvent tumor cerebral malign n pediatrie. :ncidena maxim n este n prima decad de vrst /ntre . !i A ani0. ?proximativ (3; dintre meduloblastoame sunt prezente la adult, incidena maxim fiind ntre (3 !i .3 de ani, iar raportul pe sexe L&< este de (&'. 2. Loca!izare De obicei se dezvolt la nivelul vermisului cerebelos /fastigium0 ceea ce predispune la hidrocefalie obstructiv nc din fazele timpurii ale dezvoltrii. ". Carac#ere macro'co-ice
'.3
Leduloblastomul este o tumor solid, cel mai adesea ro!ietic, friabil, cu zone necrotice !i care poate prezenta o pseudocapsul - are tendin de a invada esutul cerebelos, iar adesea infiltreaz pedunculii cerebelo!i uni- sau bilateral. Letastazele la nivel craniospinal sunt prezente la '3-.6; din cazuri n momentul diagnosticului, iar metastazele extranevraxiale n 6; din cazuri. 3. Diagno'#icu! c!inic #riada cefalee !rsturi ataxie- cefaleea !i vrsturile sunt cele mai timpurii semne !i cel mai adesea negli#ate sau confundate cu alt patologie a copilului ducnd la ntrzierea diagnosticului - tardiv apar tulburri de mers sau taxia trunchiului determinate de compresiunea cerebeloas dar !i n cadrul hidrocefaliei, sindromul neocerebelos fiind rareori prezenttulburrile vizuale sunt determinate de edemul papilar putnd evolua pn la amauroz. Ea sugar !i copilul mic se pot observa macrocefalia progresiv !i oprirea sau regresia dezvoltrii psihomotorii, iar la sugari sunt prezente vrsturi !i iritabilitate. Durata evoluiei simptomatologiei este scurt, astfel nct la [ din cazuri durata este sub ' lun - crizele cerebeloase caracterizate prin opistotonus, postur de decerebrare !i com reprezint o urgen neurochirurgical. 4. Diagno'#icu! neuroimagi'#ic )xamenul %L" reprezint examinarea de baz pentru studiul tumorilor de fos posterioar, pentru aprecierea prezenei metastazelor spinale sau supratentoriale precum !i pentru controlul postoperator /<ig. 6-'(0. )xamenul mielografic reprezint o alternativ pentru evaluarea pre- !i postoperatorie a eventualelor metastaze spinaleexamenul 4$-scan rmne de valoare atunci cnd nu este posibil examinare %L"- de obicei, este o tumor solid, de linie median !i care se contrasteaz la examenul 4$.
'.'
6. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul de elecie este reprezentat de tratamentul chirurgical /ablarea ct mai complet a tumorii F supravieuirea fiind n relaie direct cu tipul ablrii tumorale0 urmat de radioterapie craniospinal- scopurile tratamentului chirurgical sunt& /'0 confirmare histopatologic, /(0 citoreducie maximal, /.0 restabilirea circulaiei E4% . .3-73; din cazuri necesit instalarea unui sistem de drena# intern definitiv- riscul metastazelor determinate de prezena sistemului de drena# este estimat la '3-(3; .
=ig. 4>12. Leduloblastom. )xamen %L" cu contrast n $'.
Leduloblastomul este o tumor foarte radiosensibil, dar moderat chimiosensibil. %adioterapia este considerat esenial postoperator pentru controlul local !i uneori chiar posibil efect curativ- n mod curent radioterapie de fos posterioar !i craniospinal.
'.(
"u exist o schem de chimioterapie standard pentru meduloblastoame, cel mai frecvent utilizate chimioterapice fiind 44"1 !i vincristina, dar ele sunt utilizate de regul n cazul recurenelor. 6. Progno'#icu! nefavorabil este conferit de vrst /n special la grupa de vrst sub 7 ani0, de diseminarea leptomeningeal, imposibilitatea ablrii n totalitate a tumorii sau diferenierea pe linie glial, ependimar sau neuronal- cele mai bune rezultate de supravieuire la 6 ani au fost de 7.-65;, recurenele fiind mult mai frecvente la nivelul fosei posterioare. EPENDI5O5UL 1. De2ini&ie )pendimomul este o tumor glial care are punctul de pornire n ependimul ventricular. ?ceste tumori reprezint C; din tumorile intracraniene n pediatrie- la copilul mic vrful de inciden este la ' an, iar aproximativ [ din cazuri debuteaz la copilul cu vrsta sub ( ani. Prezint un potenial crescut pentru metastazare pe cile E4%, dar metastazele sistemice sunt rare. 2. Loca!izare Pot fi localizate oriunde la nivelul sistemului ventricular, dar localizarea cea mai frevent este la nivelul fosei posterioare. +n aceast localizare au o dezvoltate la nivelul plan!eului ventriculului :> /(6; din tumorile de ventricul :>0 !i tendina de a cre!te caudal spre foramen magnum, iar lateral spre foramen EushIa pn la nivelul unghiului ponto-cerebelos . ". Carac#ere macro'co-ice )pendimoamele sunt tumori solide, benigne /exist !i forme maligne0, de culoare cenu!iu-ro!iatic, friabile, cu consisten sczut, permind de cele mai multe ori aspirarea. >ascularizaia este bine reprezentat, iar semnele neurologice sunt determinate de obstrucia cilor lichidiene. <ormele cu invazia obexului prezint un prognostic prost datorit limitarii rezeciei chirurgicale.
'..
3. Ta,!ou! c!inic imptomatologia neurologic este determinat n principal de sindromul de 9:4 /cefalee, greuriGvrsturi0, dar !i de compresiunea asupra elementelor fosei craniene posterioare !i n special sindromul cerebelos /ataxie, verti#0- evoluia este de lung durat, cu debutul insidios al simptomatologiei- la copilul sub ( ani simptomatologia este dominat de iritabilitate, lipsa apetitului alimentar sau letargie, macrocefalie, bombarea fontanelei, redoarea cefei, absena achiziiilor neuropsihice corespunztoare vrstei- la copilul peste ( ani !i la adult cefalee, nistagmus, neuropatie de nervi cranieni. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic, examenul %L" ca !i 4$-scan-ul rmn cele mai utile investigaii, tumora aprnd ca o formaiune inomogen, lobulat, care are tendia de extindere pe cile lichidiene, la care se adaug examenul mielografic pentru evaluarea prezenei metastazelor spinale /<ig 6-'.0. Diagnosticul diferenial neuroimagistic cel mai important este cu meduloblastomul fa de care prezint o serie de criterii de difereniere, cel mai important fiind prezena calcifierilor n cazul ependimomului. 6. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul chirurgical reprezint prima alegere terapeutic, scopul acestuia fiind rezecia tumoral ct mai complet, fr a determina apariia unor noi deficite neurologice legate de actul chirurgical. %adioterapia craniospinal postoperatorie prelunge!te supravieuirea cu ( ani n 63; din cazuri. Heneficiul chimioterapiei ad#uvante este minor sau chiar absent, atunci cnd este comparat cu radioterapia, fiind rezervat copiilor sub . ani /radioterapia este contraindicat0 sau la copilul peste . ani !i adult n cazul fromelor radiorezistente sau recidivelor tumorale. 7. Progno'#icu!
'.7
upravieuirea la 6 ani n cazul ablrii totale a tumorii urmate de radioterapie este de 7';- prezena elementelor histologice de malignitate nu sunt corelate n mod obligatoriu cu un prognostic rezervat.
A ? =ig. 4>1". )xamen %L" al uni ependimom de ventricul :> cu extensie spre unghiul ponto-cerebelos dr /A0 !i cu localizare n ventriculul ::: /?0.
ASTROCITO5UL PILOCITIC 1. De2ini&ie. 4unoscut ca !i astrocitom chistic cerebelos sau astrocitom pilocitic #uvenil, este o tumor astrocitar, cel mai adesea este chistic, iar n #umtate din cazuri prezint un nodul mural. ?pare mai frecvent n decada a doua de via /ntre '3 !i (3 de ani0 !i reprezint (A-73; din tumorile de fos posterioar ale copilului, dar poate fi prezent !i la adult - s-a observat c pacienii cu neurofibromatoz tip : mai frecvent dezvolt astrocitom pilocitic dect astrocitom infiltrativ. 2. Loca!izare. De obicei este situat la nivelul emisferelor cerebeloase, cuprinznd n dezvoltare structurile adiacente. ". Carac#ere macro'co-ice )ste o tumor solid sau mai frecvent chistic, fiind de dimensiuni mari n momentul diagnosticului /7-5 cm n diametru
'.6
pentru formele chistice0. 4oninutul chistului este intens proteinaceu. 63; din formele chistice prezint un nodul mural. 3. Ta,!ou! c!inic emnele !i simptomele neurologice sunt determinate de prezena sindromului de 9:4 /hidrocefalie intern secundar0 F cefalee, greuri, vrsturi, letargie, iar n caz de herniere de amigdale cerebeloase cefalee occipital, redoare de ceaf, torticolis, dar !i de semne cerebeloase cu evoluie de lung durat F ataxia trunchiului pentru localizarea la nivelul vermisului sau ataxia membrelor pentru fromele cu localizare la nivelul emisferelor cerebeloase- alte semne ce pot fi prezente& nistagmus orizontal, hemiparez u!oar, deficite de nervi cranieni, crize comiiale /determinate de efectele hipertensiunii intracraniene0. 4. Diagno'#icu! imagi'#ic. ?spectul %L" este aproape caracteristic pentru formele chistice cu nodul mural, totu!i se impune diagnosticul diferenial cu hemangioblastomul, ependimomul !i meduloblastomul /<ig. 6-'70.
=ig. 4>13. ?strocitom pilocitic de emisfer cerebelos stg.)xaminare %L" n $(, seciune axial.
'.5
6. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul chirurgical reprezint !i n acest caz modalitatea terapeutic de elecie, avnd n vedere c n acest caz radioterapia nu este indicat /indicaia se pstreaz doar pentru recidivele cu transformare malign0. 7. Progno'#icu! upravieuirea la '3 ani este dependent de tipul histologic fiind variabil de la C7 la (C;. 1E5ANGIO?LASTO5UL 1. De2ini&ie. $umor de origine neclar este inclus n clasa facomatoselor. Poate apare sporadic sau n cadrul bolii von 9ippel-Eindau /(3; din cazuri0 sau poate fi asociat cu eritrocitoz /policitemie0. 2. Loca!izare. +n 86; din cazuri se dezvolt la nivel cerebelos /cea mai frecvent tumor intraaxial primar de fos posterioar la adult0. ". Carac#ere macro'co-ice. A3; din leziunile cerebeloase sunt chistice cu un nodul mural foarte vascular, ro!ietic, localizat subpial !i cu un coninut lichidian xantocrom proteinaceu. 3. Ta,!ou! c!inic neurologic este determinat de localizarea ei la nivelul emisferelor cerebeloase- rareori poate determina fenomene de ?>4 hemoragic- localizarea la nivelul retinei poate determina dezlipirea de retin prin hemoragie- eritrocitoza este determinat de secreia de eritropoietin de ctre tumor. 4. Diagno'#icu! neuroimagi'#ic. )xamenul %L" este de preferat examenului 4$-scan- angiografia vertebral este indicat atunci cnd nodulul mural nu poate fi vizulizat prin examen %L" sau 4$- examenele de laborator sunt indicate pentru evidenierea policitemiei precum !i pentru determinarea catecolaminelor /excluderea unui feocromocitom0 /<ig. 6-'60. 6. A#i#u$inea #era-eu#ic. $ratamentul chirurgical poate fi YcurativN pentru formele sporadice, leziunile chistice necesitnd ablarea n totalitate a nodulului mural- formele solide sunt mai
'.A
dificil de ablat avnd n vedere hipervascularizaia acestora /asemntoare malformaiilor arterio-venoase0. )ficacitate radioterapiei este discutabil- poate fi util pentru reducerea dimensiunilor sau ntrzierea cre!terii tumorii, pentru leziunile mici, multiple, localizate profund sau la nivelul trunchiului cerebral, pentru pacienii care nu sunt candidai pentru tratament chirurgical- nu previne recidiva n cazul ablrii subtotale.
=ig. 4>14. 9emangioblastom cerebelos stg. ?spect %L" n $' cu contrast.
NEURINO5UL DE ACUSTIC 1. De2ini&ie $ermenul de schTanom vestibular este mai corect avnd in vedere c cel mai frecvent se dezvolt de la nivelul componentei vestibulare, iar din punct de vedere histopatologic este un schTanom. 2. Loca!izare
'.8
Dezvoltarea de la nivelul componentei vestibulare determin compresiune pe componenta acustic la nivelul canalului auditiv intern. ". Diagno'#icu! c!inic Debutul clinic este insidios, prin apariia unei hipoacuzii de conducere, unilateral, lent progresiv, nsoit de tinitus !i tulburri de echilibru. )xtinderea medial a tumorii la nivelul fosei cerebrale posterioare determin simptomatologie prin afectarea nervilor cranieni de la nivelul unghiului ponto-cerebelos, precum !i simptome de compresiune pe trunchiul cerebral& parez facial de tip periferic, neuropatie trigeminal /diminuarea reflexului cornean, tulburrnivelul unghiului ponto-cerebelos, precum !i simptome de compresiune pe trunchiul cerebral& parez facial de tip periferic, neuropatie trigeminal /diminuarea reflexului cornean, tulburri de masticaie0, tulburri de mers !i ortostatism, dismterie, hidrocefalie, edem papilar, nistagmus. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic 4ea mai eficient metod de diagnostic neuroimagistic rmne examenul %L", de!i costul examinrii exclude utilizarea ei ca metod de screening- alte teste /poteniale auditive evocate de trunchi, audiometrie, electronistagmografie, electromiografie0 nu sunt suficient de senzitive !i specifice pentru utilizarea lor de rutin- aspectul %L" de!i este caracteristic impune diagnosticul diferenial cu meningiomul sau lipomul cu localizare la acest nivel /<ig. 6-'50. +n cazul tumorilor cu extensie extracanicular examenul 4$scan cu contrast este uneori suficient pentru diagnostic, n schimb pentru tumorile cu localizare intracanicular examenul %L" devine esenial pentru diagnostic. 4. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul include o serie de posibiliti& tratament chirurgical, control periodic, radioterapie- alegerea variantei terapeutice depinde de o serie de factori dintre care cei mai
'.C
importani sunt& vrsta, ocupaia, acuitatea auditiv ipsilateral sau contralateral, dimensiunea tumorii, patologia medical asociat.
=ig. 4>16. "eurinom de acustic stg.. ?spect %L" n $(, seciune axial.
copurile tratamentului chirurgical sunt& ablarea n totalitate a tumorii, prezervarea funciei nervului facial !i atunci cnd este posibil prezervarea auzului. +n linii generale, persoanele n vrst de pn la A3 de ani este indicat tratamentul chirurgical indiferent de dimensiunea tumorii, avnd n vedere c morbiditatea !i mortalitatea operatorie asociat sunt foarte reduse- pentru persoanele peste A3 de ani planul terapeutic trebuie individualizat de la caz la caz n funcie de durata simptomatologiei, dimensiunea tumorii, starea general a pacientului. 0ratamentul conservator este indicat, formal, la pacienii n vrst peste A3 de ani cu anacuzie ipsilateral, fr semne de compresiune a trunchiului cerebral sau hidrocefalie- necesit control periodic clinic !i neuroimagistic /4$-scan sau %L"0.
'73
.adioterapia )radiochirurgia- are un rol limitat, avnd n vedere c nu se pot folosi doze curative fr afectarea complexului >::->::: de nervi cranieni- din acest motiv, n prezent, radioterapia nu reprezint o alternativ a tratamentului chirurgical clasic, atunci cnd acesta este posibil. TU5ORILE DE TRUNC1I CERE?RAL 1. De2ini&ie. %eprezint un grup heterogen de tumori, dintre care cele mai multe sunt maligne cu un prognostic rezervat !i care nu au indicaie chirurgical. Plioamele de trunchi cerebral reprezint '3-(3; din tumorile cerebrale pediatrice, AA; dintre ele fiind prezente la pacieni cu vrsta sub (3 de ani. 2. Diagno'#icu! c!inic neurologic este determinat n principal de localizarea tumorii la nivelul trunchiului cerebral, cele localizate superior determinnd hidrocefalie !i semne cerebeloase, n timp ce formele localizate inferior determin pareze de nervi cranieni !i semne de afectare a cilor lungi nervoase /tulburri motorii, de sensibilitate0- datorit caracterului invaziv simptomatologia neurologic nu este prezent dect atunci cnd tumora este de dimensiuni importante. ". Diagno'#icu! imagi'#ic. )xamenul %L" reprezint modalitatea neuroimagistic de elecie, examenul 4$-scan fiind neconcludent sau ineficient /<ig. 6-'A0. 3. A#i#u$inea #era-eu#ic $ntervenia chirurgical nu are indicaie n aceste cazuri cu cteva excepii& tumorile cu o component exofitic important /acestea au tendina de a protrude la nivelul ventriculului :> sau la nivelul unghiului ponto-cerebelos, au grad redus de malignitate0 pentru formele difuze dar benigne /tratamentul chirurgical n formele maligne nu aduce nici un beneficiu0. Pentru formele exofitice, scopul tratamentului chirurgical este &
'7'
/'0 cre!terea supravieuirii prin ablarea subtotal a componentei exofitice/(0 stabilirea diagnosticului histopatologic /unele forme pot fi greu difereniate de alte tumori prezente la acest nivel, cum ar fi meduloblastomul sau ependimomul0. 0ratamentul medicamentos & corticoterapia este utilizat n mod current, dar chimioterapia nu s-a dovedit a fi eficient n aceste cazuri. .adioterapia n combinaie cu corticoterapia asigur o ameliorare a simptomatologiei neurologice n 83; din cazuri4. Progno'#ic upravieuirea este de 5-'( luni din momentul diagnosticului. %adioterapia nu asigur prelungirea supravieuirii n cazul tumorilor de grad :::-:>. <ormele exofitice au un prognostic mai bun /asimilate cu varianta histologic de astrocitom pilocitic0.
=ig. 4>17. $umor exofitic de trunchi cu extensie n pendunculul cerebelos st.g. ?spect %L" n $', dup administrare de contrast.
5ENINGIOA5ELE DE =OSG POSTERIOARG

'7(
1. De2ini&ie. ?proximativ '3; dintre meningioamele intracraniene- aproape #umtate sunt localizate la nivelul unghiului ponto-cerebelos, 73; la nivel convexital sau tentorial, C; la nivelul clivusului, iar 5; la nivel de foramen magnum. Leningioamele petroclivale prezint un risc crescut chirurgical comparativ cu cele localizate la nivelul unghiului ponto-cerebelos. 2. Loca!izare %i $iagno'#ic c!inic 2.1. 5eningioame!e $e unghi -on#o>cere,e!o' . Pot fi subdivizate n ( grupe n funcie de localizarea fa de meatul acustic intern& cele localizate anterior !i cele localizate posterior de acesta- aspectele clinice sunt diferite pentru cele dou localizri& cele localizate anterior evolueaz cu semne !i simtome cerebeloase, iar cele localizate posterior cu tulburri de auz. 2.2. 5eningioame!e $e c!i.u'. unt cele localizate la nivelul celor (G. superioare ale clivusului precum !i la nivelul #onciunii petroclivale, medial de nervul trigemen- se pot extinde la nivelul fosei cerebrale medii- semnele !i simptomele sunt determinate de fenomele compresive asupra nervilor cranieni, cerebelului, trunchiului cerebral precum !i de sindromul de 9:4, fenomele de insuficien vertebro-bazilar fiind ns rare. 2.". 5eningioame!e #en#oria!e. )volueaz cu crize comiiale dac extensia supratentorial este preponderent sau cu semne !i simtome cerebeloase, de trunchi cerebral, deficite de nervi cranieni sau hidrocefalie dac extensia infratentorial este preponderent. 2.3. 5eningioame!e $e con.e i#a#e. %eprezint '-(; dintre meningioame- subdivizate n ( grupe& cele localizate posterior la nivelul convexitii si cele localizate la nivelul unghiului dintre dura ce acoper convexitatea cerebeloas !i dura ce acoper poriunea pietroas a osului temporal- simptomatologia este reprezentat de cefalee, tulburri cerebeloase sau sindrom de 9:4. Pot apare semne de fals localizare determinate de compresiunea trunchiului cerebral sau nervilor cranieni de marginea tentoriului prin efectul de mas exercitat de tumor.
'7.
2.4. 5enigioame!e $e 2oramen magnum. 4el mai frecvent localizate anterolateral de trunchiul cerebral- diagnosticul diferenial include& spondiloza cervical, scleroza multipl, siringomielia, glioamele de trunchi cu localizare bulbar, malformaia 4hiari. 4linic, durerea sau hiperestezia in teritoriul 4( n combinaie cu afectare nervului R: trebuie s ridice suspiciunea unei tumori localizate la nivel de foramen magnum, nistagmus, edem papilar. ". Diagno'#ic imagi'#ic (adiografia simpl de craniu evideniaz leziuni osoase primare /hiperostoz, osteoliz, accentuarea !anurilor vasculare, calcifieri0 sau secundare determinate de cre!terea presiunii intracraniene.
=ig. 4>18. Leningiom de fos posterioar.?spect 4$ nainte !i dup administrarea substanei de contrast.
ngiografia cerebral poate evidenia vascularizaia patologic la nivelul fosei cerebrale posterioare sau interesarea unor structuri vasculare la acest nivel. spectul "#5scan este distinct n cazul meningioamelor, totu!i diagnosticul diferenial se impune cu schTanoame intracavernoase, hemangiopericitom, metastaze cu extensie intracranian, limfom, gliom, schTanom vestibular /<ig. 6-'80.
'77
(-N a devenit modalitatea de examinare de prim alegere fiind superioar studiului neuroimagistic al fosei posterioare comparativ cu examenul 4$-scan- !i n acest caz diagnosticul diferenial se face cu limfomul, plasmocitomul, hemangiopericitom, metastaze. 3. A#i#u$inea #era-eu#ic 0ratamentul chirurgical reprezint principala msur terapeutic n cazul meningioamelor - prevenirea recurenelor implic, n afara ablrii tumorale, !i rezecia esuturilor adiacente /dura mater, os0. .adioterapia extern este indicat n cazul ablrilor subtotale, recurenelor, cazurilor considerate MinoperabileN /prin localizare, stare general alterat sau refuzul pacientului0, formelor agresive /atipice, maligne0- radioterapia stereotactic /gamma Inife, E:"?4, cu particule grele0 are indicaii restrnse !i limitate n prezent. %himioterapia2 :nformaiile sunt limitate n ce prive!te utilizarea chimioterapicele tradiionale. 1tilizarea antiestrogenicelor /tamoxifen0 sau antiprogesteronicelor /mifepristone0 este nc n faza de studiu.
< De con'u!#a# ?.>. 4iurea& Patologia neurochirurgical, $ratat de patologie chirurgical sub red. ". ?ngelescu, >ol ::, )d. Ledical, 4raiova, (33'. Preenberg L.& 9andbooI of "eurosurgerK, Preenberg Praphics, :nc., EaIeland, <lorida, <ourth )dition, 'CCA. @aK ?.9.& )sential "eurosurgerK, second ed., 4hurchil Eivingstone, 'CCA. Ecrmioara Per#u-Dumbrav, Jtefania @orK 4alomfirescu, :oan <lorian Jtefan& "eurologie curs pentru studeni, )d. Ledical 1niversitar M:uliu 9aieganuN 4lu#-"apoca, (33(. chmidecI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, , 'CCA. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. :>, 'CCA.
'76
CAPITOLUL 6 CO5PRESIUNILE 5EDULARE TU5ORALE 1. De2ini&ie 4ompresiunile medulare tumorale, problem frecvent ntlnit n neurochirurgie /'6; din tumorile "40, reprezint o urgen, ntru-ct fr un diagnostic precoce !i un tratament urgent consecinele evoluiei acestei patologii sunt dezastruaoase. 4ompresiunile medulare de natur tumoral pot fi situate oriunde, de la #onciunea cranio-spinal la conul medular. De!i, compresiunile cozii de cal nu reprezint n mod strict compresiuni ale mduvei, prin similitudini patogenice !i terapeutice pot fi incluse n cadrul compresiunilor medulare propriu-zise. 2. E#io-a#ogeine %i c!a'i2icare 4ele mai multe dintre tumorile medulare sunt benigne /spre deosebire de tumorile cerebrale0 !i evolueaz mai degrab prin compresiune dect prin invazia structurilor nervoase. $umorile medulare sunt clasificate n trei mari grupe& 6xtradurale /66;0& se dezvolt n afara sistemului nervos, la nivelul corpilor vertebrali sau a esuturilor epidurale. $ntradurale extramendulare /73;0& se dezvolt din leptomeninge sau rdcinile nervilor spinali. $ntramedulare )5=-& se dezvoolt n esutul nervos al mduvei spinrii, cu invazia !i distrucia tracturilor !i substanei cenu!ii medulare , clasificare mai detaliat a tumorilor medulare este prezentat n tabelul urmtor.
'75
#umori extradurale Letastaze /ma#oritatea tumorilor extradurale0 4ele mai frecvente sunt metastazele de limfom, cancer pulmonar, sn, prostat. Pot fii osteoblastice, la brbai cancerul de prostat, !i la femei cancerul de sn. $umori spinale primare 4ordoame "eurofibroame ,steom osteoid ,steoblastom 4hist osos anevrismal 9emangiom vertebral $umori de obicei intradurale, dar cu prezen parial sau total extradural Leningioame /'6; dintre meningioamele spinale sunt extradurale0 "eurofibroame ?ngiolipoame #umori intradurale extramendulare Leningioame "eurofibroame Eipoame ?lte tumori F metastaze /7; din metastaze sunt intradurale0 #umori intramedulare ?strocitoame .3 ; )pendimoame .3; ?lte tumori& .3; Plioblastom malign $umori dermoide $umori epidermoide $eratoame
'7A
Eipoame 9emangioblastoame "euroame iringomielia $umori extrem de rare& limfom, oligodendrogliom, colesteatom, metastazele intramedulare /(;0 4ele mai frecvente tumori ntlnite n practica neurochirurgical sunt& /'0 )xtradurale& metastazele /(0 :ntradurale !i extramendulare& meningioamele !i schTanoamele /.0 :ntramedulare& glioamele /ependimoame !i astrocitoame0 $mportan medico social $umorile spinale reprezint '6; din tumorile sinstemului nervos central. ". Diagno'#ic c!inic )xist dou manifestri clinice ma#ore caracteristice compresiunilor medulare& deficitul neurologic !i durerea. ?lturi de acestea pot apare tulburri sentoriale !i sfincteriene. Durerea )ste un semn precoce !i deseori precede deficitul neurologic, uneori cu mai multe luni de zile. Poate fi o durere de tip McentralN, difuz, cu caracter de arsur, determinat de prezena procesului compresiv, sau o durere de tip radicular n funcie de rdcina nervoas comprimat de procesul tumoral. emnul Ehermitte, apare la interesarea mduvei cervicale !i const n apariia fulgurante, senzaii descrise ca !i M!ocuri electriceN iradiante uneori tetramelic pn la extremitile membrleor la flexia sau extensia capului. De2ici#u! neuro!ogic este n funcie de nivelul localizrii leziunii. Prin compresiunea pe cile cortico-spinale se va instala un sindrom de neuron motor central. Dac masa tumoral exercit compresiune pe rdcinile nervoase, va determina apariia unui
'78
sindrom de neuron motor periferic. :nteresarea conului medular poate produce o intricare a simptomelor aparinnd celor dou sindroame, la nivelul membrelor inferioare. Eeziunile cozii de cal se vor manifesta clinic prin semne specifice sufeinei neuronului motor periferic. ,indromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin urmtoarele simptome& tulburri de motilitate, modificri de reflexe, atrofie muscular, modificri de excitabilitate elctric. $ulburrile de motilitate sunt reprezentate de tulburrile de motilitate activ, motilitate pasiv, motilitate automat !i motilitate involuntar. ,indromul piramidal se traduce clinic prin paralizii sau pareze, modificri ale tonusului muscular !i reflexelor. Paraliziile !i parezele constate la examenul motilitii sunt de tip piramidal, interesnd segmentele mari ale membrelor. 4ompresiunile medulare produc mai frecvent paraplegie sau paraparez. 4aracteristic este faptul c acestea sunt mai exprimate ectromelic, interesnd mai ales mu!chii extensori ai membrelor superioare !i mu!chii flexori ai membrelor inferioare. $onusul muscular este modificat n compresiunile medulare n sensul cre!terii lui /hipertonie muscular0, datorit faptului c procesul tumoral se dezvolt lent, progresiv, lipsind faza flasc. ?stfel, paralel cu instalarea parezei sau plegiei se constat !i o cre!tere a tonusului muscular, care va a#unge la contractur muscular de piramidal, elastic ectromelic !i electiv, interesnd mai ales mu!chii flexori ai membrelor superioare !i mu!chii extensori ai membrelor inferioare. %eflexele osteotendinoase sunt exagerate n prezena hipertoniei musculare. %eflexele cutanate abdominale !i cremasteriene sunt abolite n leziunile cilor piramidale. %eflexele piramidale patologice constatate n cadrul acestui sindrom sunt de o mare importan /semnul HabinsIi0. Tu!,urri!e 'enzoria!e
'7C
unt caracteristice pentru compresiunile medulare, nsoind de obicei o paraplegie sau o tetrapelgie /dac leziunea este supeior de $(0. Eimita superioar a tulburrilor de sensibilitate corespunde n linii mari limitei superioare a leziunii. $ulburrile intereseaz toate modurile de sensibilitate, dar anestezia poate fi incomplet sau disociat n diverse moduri. )xaminarea atent a bolnavului va releva adesea o band de hiperestezie u!oar la nivelul compresiunii. ?nalgezia afectnd primar zona dorsal inferioar /fese !i partea superioar a coapselor0 apare n mod particular n leziunile de con medular !i coad de cal. , mas compresiv tumoral lateral va determina iniial un sindrom de hemiseciune a mduvei/sindrom HroTn- eBard0 . Tu!,urri!e '2inc#eriene. Primul simptom care apare este dificultatea n iniierea miciunii !i este apoi urmat de apariia retenei urinare, care poate fi deseori dureroas. 1lterior se pot instala constipaia !i incontinena de materii fecale. +n acest stadiu, al tulburrilor sfincteriene, examenul clinic evideniaz o vezic urinar dilatat !i diminuarea sensibilitii perineale nsoit de scderea tonusului muscular al sfincterului anal. 3. Diagno'#ic imagi'#ic Ra$igra2ia 'im-!. )ste o investigaie de prim intenie dup examenul clinic al pacientului, tinndu-se cont de acuzele prezentate de acesta. $asarea, eroziunea !i osteoliza corpurilor sau arcurilor vertebrale pot fi ntlnite alturi de alte semne radiologice cum ar fi& lrgirea canalului vertebral sau a gurilor vertebrale. tabilitatea coloanei vertebrale se studiaz n inciden lateral, realiznd un studiu dianmic, n flexie !i extensie. 5ie!ogra2ia n ultimii ani a pierdut teren n faa neuroimagisticii moderne, reprezentate de examinrile prin rezonan magnetic !i computer tomografie.
'63
$ehnica este grevat de o serie de complicaii, fapt pentru care se indic doar n absena aparaturii moderne de neuroimagistic /4$ !i %L0. Prezint riscul deteriorrii neurologice bru!te care necesit intervenia chirurgical de urgen. Eipsa E4% la puncia lombar poate sugera prezena unei tumori de coad de cal, mai ales la pacienii care acuz dureri severe n momentul efecturii acestei manevre. Lodificrile de aspect ale E4%, care poate fi glbui, xantocrom, semnificnd prezena unei hemoragii subarahnoidiene sau cre!terea nivelului albuminorahiei, indicnd obstrucia pasa#ului lichidian n canalul rahidian
=ig. 6>1. Letastaze vertebrale. :magine radiografic care evideniaz zone de osteocondensare, ngustarea spaiului discal.
Rezonan&a magne#ic$ %eprezint investigaia de elecie n compresiunile medulare tumorale.
'6'
%ezonana magnetic ofer informaii despre sediul tumorii /extradural, intradural, intramedular0, numrul leziunilor, extensie !i chiar natura tumorii.
=ig. 6>2. Letastaze vertebrale multiple.
Com-u#er #omogra2ia este examinarea care surprinde detaliile osoase, fiind mai ales util n tumorile coloanei vertebrale. ubierea !i deformarea arcului vertebral pot fi vzute nc din stadiile incipiente !i reprezint un indiciu al prezenei unui proces expansiv intradural. :nvazia canalului spinal de ctre tumorile extradurale poate fi uneori vizualizat, chiar n absena distruciilor osoase. 4omputer tomografia cu substan de contrast este util n diagnosticul tumorilor bine vascularizate, precum !i n delimitarea esutului tumoral de sacul dural. Angiogra2ia '-ina!
'6(
)ste practicat n condiiile suspiciunii unor malformaii vasculare spinale fiind rar utilizat pentru explorarea altor condiii patologice. In.e'#iga&ii!e cu izo#o-i :nvestigaiile cu izotopi sunt utile n metastazele spinale. 4. A#i#u$inea #era-eu#ic Princi-ii genera!e ?titudinea terapeutic a compresiunilor medulare este aceea!i indiferent de cauza !i tipul compresiunii medulare. )ste important ca investigarea !i tratamentul s se realizeze de urgen o dat ce se suspicioneaz o compresiune medular tumoral, pentru reducerea riscului progresiei deficitului neurologic !i pentru a obine o recuperare ct mai bun postoperator. 4ompresiunea medular reprezint o urgen neurochirurgical. Tra#amen#u! '#an$ar$ pentru compresiunile medulare tumorale este reprezentat de tratamentul chirurgical de urgen, exceptnd anumite cazuri de tumori maligne n care se indic tratamentul cu doze mari de glucocorticoizi !i radioterapia. $otodat este important meninerea stabilitii coloanei vertebrale pentru evitarea apariiei unor complicaii prin lezarea secundar a mduvei. ,tabilitatea coloanei vertebrale2 4oloana vertebral se cosider conform teoriilor biodinamicii a fi constituit din trei zone de rezisten /zona anterioar delimitat de un plan imaginar vertical ce trece plin mi#locul corpilor vertebrali, mi#locie, delimitat de cea posterioar printr-un plan ce trece pe faa posterioar a corpilor vertebrali-coloanele lui Dennis0. :nstabiliatea cronic apare dup lezarea a dou zone de rezisten. Eaminectomia efectuat la copii, mai ales n perioadele de cre!tere accelerrat poate produce o deformare accentuat a coloanei vertebrale, nsoit de compresiune medular secundar, de aceea sunt necesare monitorizarea ulterioar !i tratament ortopedic. :nstabilitatea acut apare n cazul ntreruperii ambelor coloane se
'6.
susinere, cum ar fi de exemplu laminectomia decompresiv efectuat unui pacient care prezint tasarea corpilor vertebrali datorit unei tumori metastatice. Tra#amen# chirurgica! #umorile extradurale limitate la nivelul arcului posterior care produc compresiuni medulare n aceast zon reprezint o indicaie pentru efectuarea tratamentului chirurgical, prin laminectomie urmat de excizia tumorii. ?cest tip de tumori nu pot determina instabilitate vertebral acut. #umorile intradurale extramendulare necesit tratament prin tehnici de microneurochirurgie. 4hiar !i tumorile anterioare ale mduvei pot fi excizate fr lezarea substanei nervoase, utiliznd aceste tehnici. +n urma tratamentului se poate obine o recuperare spectaculoas a funcionalitii neurologice. Din acest motiv tratamentul chirurgical trebuie aplicat chiar !i la pacienii cu istoric lung de boal !i compresiuni severe ale mduvei. #umorile intramedulare sunt rare. )xcizia microchirurgical a ependimoamelor se face de cele mai multe ori cu minima afectare a mduvei, fr a lasa morbiditi secundare postoperator. unt situaii n care radioterapia reprezint unica modalitate de tratament. Tera-ii a$Bu.an#e %adioterapia 4orticoterapia 4himioterapia %adioterapia asociat cu doze mari de glucocorticoizi se utilizeaz ca tratament de prim intenie n urmtoarele situaii& metastaze ale unor tumori primare cunoscute ca radiosensibile /carcinomul de prostat, limfomul0 metastaze care produc un sindrom de leziune medular incomplet lent progresiv%adioterapia !i chimiterapia urmeaz tratamentului chirurgical al compresiunilor medulare tumorale de natur malign, mbuntind prognosticul.
'67
6. Progno'#icu! Prognosticul n compresiunile medulare de natur tumoral este condiionat de o serie de factori& "atura tumorii /benign sau malign0, >rsta pacientului !i scorul @arnofsIi, tatusul neurologic al pacientului /gradul de afectare medular !i durata evoluiei bolii0.
< De con'u!#a#0 @aK ?.9.& )sential "eurosurgerK, second ed., 4hurchil Eivingstone, 'CCA. Ecrmioara Per#u-Dumbrav, Jtefania @orK 4alomfirescu, :oan <lorian Jtefan& "eurologie curs pentru studeni, )d. Ledical 1niversitar M:uliu 9aieganuN 4lu#-"apoca, (33(. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. :>, 'CCA.
'66
CAPITOLUL 7 ACCIDENTUL ;ASCULAR CERE?RAL 1E5ORAGIC ?ccidentul vascular cerebral reprezint un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene cerebrale !iGsau parenchimul cerebral, aprut n mod brusc n plin stare de sntate aparent. 4ele mai frecvente cauze de ?>4 hemoragic sunt& hipertensiunea arteriala, anevrismul cerebral !i malformaia arteriovenoas cerebral. 9$? are ca rezultat producerea n cele mai multe cazuri a unui hematom intracerebral primar, anevrismul rupt duce mai frecvent la hemoragie subarahnoidian, iar malformaia arteriovenoas poate avea ambele consecine, cel mai frecvent ns producnd hematoame intracerebrale. ANE;RIS5ELE INTRACRANIENE 1. De2ini&ie ?nevrismul reprezint o dilataie patologic a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minim rezisten vascular a vasului respectiv. 4ea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian / ?90 netraumatic are n 83; din cazuri originea n ruptura unui anevrism. 6pidemiologie$ 9emoragia subarahnoidian de cauza anevrismal are o inciden de '3 la '33.333 locuitori per an. e apreciaz c '; din populaie prezint un anevrism cerebral, dar
'65
numai #umtate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieii. <umatul !i alcoolul reprezint factori de risc pentru formarea !i ruperea anevrismelor. %iscul de ruptur a unui anevrism care nu a sngerat anterior este de '-(; pe an. :ncidena maxim a rupturii anevrismelor este ntre 73 !i 53 de ani. %aportul ntre afectarea sexului feminin !i a celui masculin este de ',5&'. ?nevrismele cerebrale multiple se ntlnesc n (3; din cazuri. 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare 2.1.C!a'i2icarea ane.ri'me!or in#racraniene$4riteriile de clasificare a anevrismelor intracraniene sunt multiple, cle mai utile din punct de vedere practic fiind ;up dimensiune sub . mm 7-5 mm /mic0 A-'3 mm /mediu0 ''-(7 mm /mare0 peste (6 mm /gigant0 ;up locali&are )n circulaia anterioar artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral mi#locie )n circulaia posterioar artera vertebral artera bazilar artera cerebral posterioar *orfopatologic sacular disecant fusiform microanevrism 2.2 E#io-a#ogenia ane.ri'me!or in#racraniene.
'6A
4auzele apariiei anevrismelor intracraniene sunt multiple, aceast patologie avnd o condiionare multifactorial. Dintre cauzele cele mai concludente amintim & tulburrile hemodinamice, defect structural parietal, genetic / fapt dovedit de o anumit agregare familial0, infecios /a!a numitele anevrisme micotice0, traumatic !i tumoral. ?nevrismele se dezvolt ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, con#ugate cu efectele turbulenei hemodinamice prezente ndeosebi bifurcaiilor arteriale intracraniene. ?lterarea structurii tunicii medii, predominant la nivelul bifurcrilor arterelor cerebrale face ca traptat aici s se produc deformrmi !i degenerri ale elasticei cu apariia anevrismelor al cror perete rmne alctuit doar din intim !i adventice. %uptura se produce deobicei la nivelul domului anevrismului acolo unde solicitarea hemodinamic !i degenerscena peretelui este maxim. )xperiena clinic arat c dimensiunea critic a anevrismului este ntre 6 !i '3 mm. ". Diagno'#icu! c!inic ".1. Con'ecin&e a!e ru-#urii ane.ri'mu!ui. 4a urmare a rupturii anevrismale se produc o serie de fenomene fiziopatologice cae au ca !i consecin o suferin cerebral difuz, de diferite grade, putnd merge pn la doartea cerebral. %onsecinele imediate& - 9emoragia, cel mai frecvent subarahnoidian, dar poate fi !i subdural, intracerebral !i secundar intraventricular. - ?nga#area cerebral poate apare fie ca o conseci direct a volumului hemoragiei, fie datorit edemului cerebral instalat rapid, ca o modalitate ed rspuns a creierului la o agresiune intrinsec /hemoragie0. ?nga#area transtentorial !i cea amigdalian au ca !i rezultant o profund suferin a trunchiului cerebral, cu rezultate de multe ori ireversibile. :n urma rupturii anevrismului, '.; dintre pacieni decedeaz naintea a#ungerii la spital.
'68
- 9idrocefalia acut poate apare fie prin obstrucia apeductului prin hemoragie, in cazurile de inundaie intraventricular, fie datorit anga#rii n foramen magnum cu blocarea cisternei magna. %onsecinele tardive %esngerarea. 7,'; din anevrisme resngereaz n prima zi, procentul reducndu-se la ',6Gzi pentru urmtoarele ( sptmni /cumulat se a#unge la (6; n primele dou sptmni0. ?proximativ 63; dintre anevrismele rupte resngereaz n primele 5 luni, iar <= dintre cei care res"ngerea& decedea& ca urmare a acestui fapt. Dup 5 luni rata resngerrii este de .; n 5 luni, pentru a scdea la '-(; pe an dup un an de la debut. Lortalitatea la 5 luni a#unge la aproximativ 63 ;. %ata resngerrii este cu att mai mare cu ct suntem mai aproape de prima hemoragie. :nfarct cerebral F vasospasmul reprezint o reacie particular a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 7-6 zile de la hemoragie, avnd drept rezultant scderea regional a presiunii de perfuzie cerbral mergnd pn la infarct cerebral. Perioada critic de instalare !i evoluie a vasospasmului cerebral este ntr zilele 7-'(, fiind responsabil de agravarea strii neurologice a bolnavului n acest interval de timp. 9idrocefalia cronic apare ca o conseci a malrezobiei lichidiene la nivelul vilozitilor arahnoidiene, parial blocate de hemoragia subarahnoidiene. ?ceast complicaie apare de obicei la peste . sptmni de la sngerare, fiind responsabil de agravarea survenit la distan de la debutul clinic. GGG ;ac n primele trei &ile tratamentul trebuie s se adrese&e numai anevrismului i eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui s se adrese&e i vasospasmului, complicaiilor ischemice ale acestuia, complicaiilor bronhopulmonare i nu de puine ori trebuie tratat i hidrocefalia2
'6C
".2 Sim-#oma#o!ogie ".2.1 Semne!e c!inice -remoni#orii Din datele obinute de la bolnavi sau aparintori, reiese c in ma#oritatea cazurilor /58;0 debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intens, care a precedat cu ore sau cu cteva zile debutul efectiv al bolii. ?ceast cefalee a fost de cele mai multe ori gre!it interpretat de primul medic care a consultat bolnavul, fiind atribuit cel mai frecvent unei infecii virale. "u mai puin adevrat este c unii din ace!ti bolnavi au mai prezentat crize migrenoase n antecedente, cea care a precedat criza fiind interpretat de pacieni ca fiind doar o migren foarte puternic, motiv pentru care nu au solicitat consult medical. ".2.2 De,u#u! c!inic este de cele mai multe ori brutal, cu unsindrom 9:4 n care cefaleea este descris ca fiind atroce /cea mai puternic durere de cap din via0, nsoit de vrsturi !i alterarea strii de con!tien, n peste 63; din cazuri. emnele clinice de iritaia meningeale sunt prezente n dou trimi din cazuri, iar deficitul neurologic este prezent la cazurile la care se produce o hemoragie intraparenchimatoas. Ea examenul <, se poate constata hemoragie subhialoid sau hemoragie intravitroas "." Gra$area c!inic a SA12 $abloul clinic al bolnavului la internare este cuantificat pe baza unor criterii clinice stabilite ca fiind eseniale att pentru o evaluare ct mai uniform a acestor bolnavi ct !i pentru o evaluare prognostic. 4ea mai utilizat scal este cea propus de 9unt !i 9ess. cara 9unt \ 9ess gr.' asimptomatic sau cu cefalee minim, u!oar redoare de ceaf gr.( cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele dect ale nervilor cranieni gr.. somnolen, confuzie sau deficit focal u!or gr.7 stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de decerebrare !i tulburri vegetative
'53
gr.6 com profund, rigiditate de decerebrare, muribund 3. Diagno'#ic -arac!inic 3.1. Tomogra2ia com-u#eriza# $omografia computerizat /<ig.A-'0 fr administrare de substan de contrast este primul pas n investigarea pacientului suspectat de ?9, realizarea ei fcndu-se ct mai repede posibil.
C D =ig. 7>1. Lodul de debut& ?, 9 ?- H, 9ematom intraparenchimatos4, 9emoragie intraventricular- D, 9ematom subdural.
)xaminarea 4$ poate evidenia& - hemoragie subarahnoidian -C(; cazuri, - hemoragie intraventricular -(3; cazuri, - hematom intracerebral - 'C; cazuri, - hemoragie subdural, - zone hipodense,
'5'
- efect de mas, - hidrocefalie -'5; cazuri, - anevrism Dup cinci zile de la debut 68; din pacieni au o tomografie normal. 3.2. E amenu! LCR Puncia lombar este indicat dac studiul 4$ este normal !i pacientul prezint o simptomatologie sugestiv pentru ?9. e efectueaz dup cel puin dou ore de la debutul clinic. :nlturarea suspiciunii de accident de puncie se face innd seama de& - pstrarea numrului de eritrocite n tuburi succesive - xantocromie la spectrofotometrie - prezena macrofagelor care conin eritrocite sau hemosiderin - obi!nuit presiune E4% crescut 3.". R5N> Angiogra2ia $ehnic modern, neinvaziv, n plin dezvoltare, care evideniaz vasele cerebrale folosind principiul %L" /<ig. A-(0.
=ig. 7>2. )xaminare'5( angio-%L" cerebral.
3.3. Angiogra2ia cere,ra! este metoda cea mai concludent, oferind informaii necesare pentru aprecierea localizrii exacte a anevrismului, coletului anevrismal, orientrii sacului anevrismal, anevrismelor unice sau multiple, informaii eseniale pentru stabilirea strategiei chirurgicale /<ig. A-.0$
C D =ig. 7>". ?ngiografie carotidian. ?, H& anevrism arter comunicant anterioar- 4& anevrism de arter cerebral medie- D& anevrsm de arter pericaloas.
'5.
e realizeaz prin in#ectarea intraarterial a unei substane de contrast iodate. $rebuie efectuat dup stabilirea diagnosticului de ?9, pe arterele carotide !i vertebrale. Pune n eviden anevrismul, anevrismele multiple sau malformaia arteriovenoas existent. Dac este negativ se va repeta dup dou sptmni. 4. A#i#u$inea #era-eu#ic 4.1. Tra#amen#u! chirurgica! ,bliterarea anevrismului este recomandat a se efectua ct mai repede posibil, obi!nuit n primele 78 de ore de la debut. Dac tehnic este posibil cliparea chirurgical a coletului anevrismului, atunci ea trebuie realizat indiferent de gradul hemoragiei subarahnoidiene. $ratamentul chirurgical precoce, drena#ul ventricular !i tratamentul agresiv de terapie intensiv au nbuntit rezultatele obinute. $ratamentul chirurgical !i medical, permite la cinci ani obinerea unei recuperri complete n 68; din cazuri !i reducerea mortalitii la (5;. 4.2. A!#e .arian#e $e #ra#amen# cuprind& tehnicile endo!asculare - tot mai des utilizate n rile dezvoltate trappingul - cliparea vasului afectat proximal !i distal de anevrism ocluzia vasului afectat6. Progno'#icu! <actorii care influeneaz prognosticul sunt& - gradul 'unt5'ess bun-gradele '-( mediu-gradul . grav- gradele 7-6 - vasospasmul - cantitatea de revrsat sanguin intracranian evideniat 4$
'57
hipertensiunea arterial existena unui hematom condiia medical general vrsta intervalul de la debut la internarea n spital
5AL=OR5AHIILE ;ASCULARE CERE?RALE Lalformaiile vasculare reprezint un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologic. Lc4ormicI este cel care a propus o clasificare a malformaiilor vasculare, care este acceptat de ,L !i se bazeaz pe criterii strict anatomopatologice& /'0 Lalformaii arteriovenoase propriuzise/L?>0. /(0 4avernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferene !i eferene vasculare vizibile angiografic, dar care pot evolua prin hemoragie sau expansiune. /.0 Lalformaii venoase /70 Lalformaii capilare/teleangiectazii0 5a!2orma&ii ar#erio> .enoa'e 1. De2ini&ie ?cestea sunt adevrate ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, !i unul sau mai multe vase de drena# venos ntre care se realizeaz numeroase !unturi arterio-venoase. 6pidemiologie$ Prevalena 3,'7;, cu predominan u!aoar a sexului masculin. %ata hemoragiei este estimat la (-.; pe an. %ata anual a mortalitii este de ';, iar vrsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu '6 ani mai mic dect la populaia general 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare
'56
)xist mai multe modaliti de clasificare a L?> dar cea care este cea mai agreat de neurochirurgi datorit aplicabilitii ei este cea a lui petzler-Lartin care ine cont de& - Dimensiunea ?>L - 4aracteristicile drena#ului venos - )locvena neurologic a creierului adiacent malformaie. Prin sumarea punctelor prezentate n acest tabel se pot obine 6 grade /:->0, integrarea unei malformaii n aceste grade avnd importan n stabilirea conduitei terapeutice.Dac o malformaie de gradul : sau :: nu prezint un risc operator deosebit o malformaie de gradul :> sau > poate ridica mari probleme intra-!i post operatorii, punnd la ncercare !i cel mai experimentat neurochirurg. cara petzler-Lartin CRITERIU Dimensiuni Lic/S. cm0 Ledie/.-5 cm0 Lare/U5 cm0 Eloc. Neurol. )locvent "on-elocvent Drenaj venos uperficial Profund ". Diagno'#icu! c!inic 3 ' ' 3 PUNCTE
' ( .
'55
Lanifestarea clinic cea mai frecvent a L?> este hemoragia, prezent n 7'-AC; din cazuri, avnd localizare intraparenchimatoas /53; din cazuri0. 9emoragia este mai puin catastrofal comparativ cu cea datorat rupturii unui anevrism, mortalitatea cauzat de aceast hemoragie fiind n #ur de .;. ?lt form de manifestare relativ frecvent ntlnit este reprezentat de crize epileptice /''-..; din cazuri0 4efaleea, ca simptom unic de manifestare este prezent n '3; din cazuri, iar deficitul neurologic progresiv - '3; din cazuri. Ea copilu mic, furtul vascular realizat de o L?> mare se poate manifesta prin insuficien cardiac. 3. Diagno'#ic imagi'#ic Tomogra2ia com-u#eriza# 4linica malformaiilor vasculare este deosebit de sugestiv, deoarece fie prin debutul brutal de tip ictal, care este sugestiv pentru un accident vascular cerebral, fie prin debutul prin crize, care sugereaz un proces expansiv intracranian, oblig medicul care l interneaz la o investigaie 4omputer $omografic /4$0 de urgen /<ig. A-70.
=ig. 7>3. cerebrale
?spect 4$
al'5A unei malformaii vasculare
$omografia computerizat aduce informaii importante asupra localizrii !i dimensiuni malformaiei vasculare sau asupra dimensiunilor hematomului n cazul n care malfomaia este rupt. )xamenul 4$ trebuie s fie prima investigaie n orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum !i n orice accident vascular cerebral. L?> se prezint de regul ca o formaiune spontan hiperdens, situat oriunde n creier, de form triunghiular pe seciune, cu vrful spre ventricul / fig.70. Desigur acest aspect nu este o regul, forma !i dimensiunile L?> fiind extrem de variabile. Ea administrarea substanei de contrast L?> se contrasteaz net, de cele mai multe ori mpreun cu vasele de drena#, aspect deosebit de sugestiv pentru o L?>. Rezonan&a magne#ic nuc!ear. ?ceste caracteristici imagistice se pstreaz n mare !i n cazul examinrii %L". %L" este o investigaie de naltZ acuratee care aduce precizri asupra dimensiunilor exacte ale malformaiilor vasculare, ct !i a raporturilor cu structurile nervoase adiacente. De asemenea %L" este capabil s depisteze leziunile mici !i poate pune mai pregnant n eviden elementele constitutive ale nidusului !i ale vaselor de alimentare !i drena#, nidusul aparnd cu aspectul de fagure de miere /<ig.A-60.
=ig. 7> 4. ?spect %L" $', $( al unei L?> de trunchi cerebral.
'58
Angio > R5N>u! aduce informaii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformaia precum !i a caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta. Angiogra2ia rmne metoda definitorie att pentru diagnosticul L?> ct !i pentru abordarea chirurgical, artnd vasele nutritive, dimensiunile !i forma nidusului, numrul !i destinaia vaselor de drena#0 /<ig. A-50.
=ig. 7>6. ?spect angiografic al unei L?> parietal dreapta
4. A#i#u$inea #era-eu#ic $ratamentul trebuie s in seama de urmtorii factori& - dimensiune - localizare - drena#ul venos - vrsta pacientului - starea medical general - factori subiectivi
'5C
Tra#amen#u! chirurgica! este de elecie. Dac sngerarea nu impune o intervenie chirurgical de urgen, aceasta poate fi realizat dup .-7 sptmni de la debut. copul operaiei este excizia total a malformaiei. %mnerea unui rest de ?>L face ca riscul de resngerare s fie identic cu cel existent n absena interveniei chirurgicale. 4ontrolul angiografic postoperator este deci obligatoriu. Em,o!izarea se realizeaz prin tehnici endovasculare neuroradiologice !i este indicat pentru malformaiile mari, complexe, situate n zone elocvente neurologic. )mbolizarea poate fi realizat n mai multe !edine !i se poate completa cu rezecia chirurgical sau radiochirurgie, dac este necesar Ra$iochirurgia. e utilizeaz radiaiile gama /gamma Inife0. e administreaz obi!nuit ntr-o singur !edin, dar rezultatul apare ntr-un interval de timp de pn la aproximativ un an !i #umtate de la iradiere, n tot acest timp persistnd acela!i risc de sngerare ca !i la L?> netratat. )ste indicat mai ales n ?>L mici, situate profund n substana cerebral. 6. Progno'#icu!. Lortalitatea !i morbiditatea tratamentului chirurgical nu dep!esc n general 6;. n urma
Ca.ernoame 1. De2ini&ie 4avernoamele reprezint malformaii rare circa 6-'.; care se manifest clinic n special prin crize comiiale, hemoragii !i efect de mas. 9istopatologic aparin hamartoamelor !i au aspectul unor spaii sinusoidale cu pereii adeseori hialinizai !i imprgnai cu calciu !i hemosiderin. ?rterele nutritive sunt subiri motiv pentru care cavernoamele cel mai adesea nu se evideniaz angiografic. 4reierul ncon#urtor adeseori gliotic !i impregnat cu hemosiderin este responsabil pentru crizele comiiale. 2. Diagno'#icu! c!inic a fost revoluionat de introducerea examenului %L" care permite depistarea cavernoamelor.
'A3
?spectul tipic este de Mfagure de miereN cu nucleu central reticular ncon#urat de o capsul cu semnal mai redus ce conine hemosiderin./<ig.A-A0. ". Diagno'#ic imagi'#ic ?ngiografia cerebral nu are relevan ntruct aceste leziuni sunt oculte angiografic iar tomografia computerizat aduce informaii reduse.
=ig. 7>7. ?spect %L" $' !i $( al unui cavernom pontin.
3. A#i#u$inea #era-eu#ic +n cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corect este de urmrire clinicoimagistic. ?bordarea chirurgical este tratamentul de elecie n cavernoamele simptomatice, excepie fcnd cavernoamele situate n zone relevante clinic care dau crize comiiale cupabile cu tratament antiepileptic. Pamma Inife !i embolizarea sunt ineficiente n tratamentul acestei patologii. 1E5ATO5UL INTRACERE?RAL PRI5AR '. De2ini&ie. 9ematomul intracerbral primar este o colecie sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local evident. (. E#io-a#ogenie. ?ccidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar /9:P0 apare la vrste mai tinere
'A'
dect apare n mod obi!nuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacienii sunt hipertensivi cunoscui, la care tratamentul medicamentos nu asigur controlul optim al 9$?. :ncidena anual este de '6 la '33.333 de locuitori, reprezentnd aproximativ '3; din totalul ?>4. ". Diagno'#ic c!inic Debutul clinic este de obicei brutal/63-A6; din cazuri0 cu un sindrom de hipertensiune intracranian, n care cefaleea sever este sau nu nsoit de vrsturi, pe fondul unei alterri a strii de con!tien, cel mai frecvent sub form de com. emne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic 3.1. Tomogra2ia com-u#eriza# tudiul fr contrast este examinarea de elecie atunci cnd avem suspiciunea unui 9:P. ?rat dimensiunea !i localizarea hematomului/<ig.A-80. Poate identifica asocierea unei ?9 /suspiciune de anevrism0, a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenei unei alte leziuni intracraniene /malformaie vascular, tumor0.
=ig. 7> 8 ?, ?spect 4$ de hematom primar de nuclei bazali rupt n ventriculiH, ?spect 4$ de hematom putaminal extins n lobul temporal stng
'A(
3.2. Rezonan&a magne#ic )R5N*. )ste util atunci cnd 9$? nu este cauza plauzibil a 9:P. Poate identifica o malformaie vascular, tumor sau anevrism. 3.". Angiogra2ia pune n eviden anevrismul, malformaia vascular !i uneori tumora atunci cnd acestea sunt la originea 9:P. $rebuie interpretat cu circumspecie atunci cnd este negativ, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau ?>L comprimat de hematom. 4. A#i#u$ine #era-eu#ic. ?ntihipertensiv !i de susinere a funciilor vitale atunci cnd este necesar. 9$? sever va fi redus cu (6; pe parcursul a (7 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebral sever. 0ratamentul %hirurgical :ndicaii - localizarea la ni!elul putamenului& Pacient fr alte afeciuni grave, cu un hematom de .-6 cm diametru, care se deterioreaz neurologic n ciuda tratamentului medical optim aplicat. "u prezint crize de decorticare sau decerebrare. copul este evacuarea hematomului!i hemostaza - localizarea talamic$ Poate duce la compresiunea ventriculului trei !i consecutiv la hidrocefalie biventricular, clinic manifestat printr-o agravare relativ rapid a pacientului. :n acest caz tratamentul chirurgical se rezum la efectuarea unui drena# ventricular extern. - localizarea cerebeloas. Pacient a crui stare neurologic se agraveaz progresiv, dar nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea apeductului Klvius !iGsau a ventriculului :> se poate produce o hidrocefalie triventricular. $ratamentul chirurgical vizeaz evacuarea hematomului !i, dac hidrocefalia este prezent, drena#ul ventricular extern - localizare subcortical$ e evacueaz chirurgical dac au efect de mas sau starea pacientului se agraveaz sub tratament medical.
'A.
- ruptura intra!entricular$ )vacuarea hematomului !i drena# ventricular extern.
chirurgical
5. Progno'#icu! Depinde de& localizarea !i dimensiunea hemoragiei, vrsta pacientului, complicaiile posthemoragice /edem cerebral, hidrocefalie, anga#area cerebral0, patologii asociate /embolie pulmonar, infarct miocardic, pneumonie0
< De con'u!#a# ?. 4onstantinovici, ?. >. 4iurea& Phid practic de neurochirurgie, Hucure!ti, 'CC8. LarI . Preenberg& 9andbooI of "eurosurgerK, fifth edition, (33'. chmidecI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, 'CCA. %obert 9. DilIins, etri . %engacharK& Principles of "erosurgerK, )d. Dolfe, 'CC(. Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. ::, 'CCA.
'A7
CAPITOLUL 8 1IDROCE=ALIA 1. De2ini&ie 9idrocefalia reprezint o acumulare n exces a E4% n ventriculi !iGsau spaiile subarahnoidiene rezultat al unui dezechilibru ntre secreie, absorbie sau circulaia acestuia. 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare )xist mai multe clasificri ale hidrocefaliior. 4ea mai utilizat este cea propus de DandK /'C'80 !i care mparte hidrocefalia n& - obstructiv- produs de un bloca# n calea curgerii E4% - comunicantprodus prin hipersecreie sau hiporesorbie a E4% 1nele forme de hidrocefalie nu pot fi clasificate, fiind introduse n grupa hidrocefaliilor cu presiune normal sau pseudotumor cerebri. 4ele mai importante cauze de producere a hidrocefaliei pot fi clasificate astfel& congenitale& - malformaia 4hiari asociat sau nu cu meningomielocel - stenozele primare de apeduct Klvius - sindrom DandK- DalIer / atrezia gurilor Lagendie !i EuschIa nsoit de agenezie de vermis0 - alte malformaii& chiste arahnoidiene congenitale, malformaii de #onciune craniospinal dobndite&
'A6
infecii - n special dup meningite purulente sau cele bazale /$H40 reprezint cea mai frecvent cauz de producere a hidrocefaliei comunicante hemoragii subarahnoidiene de natur traumatic sau anevrismal reprezint a doua de cauz de producere a hidrocefaliei comunicante procesele expansive intracraniene reprezint cauza cea mai frecvent de producere a hidrocefaliei obstructive. o tumorale- tumori de ventricul ::: /chist coloid, tumori de regiune pineal0, ventricul :> /meduloblastom, ependimom etc.0 o netumorale- malformaii vasculare etc. papiloame !i carcinoame de plex coroid- cauz rar de producere a hidrocefaliei prin hipersecreie de E4% postoperator. (3; din pacienii de vrst pediatric operai pentru tumori de fos posterioar necesit drena# ventriculo- peritoneal.
%mportan medico5 social - prevalen- '-',6; - incidena hidrocefaliei congenitale- 3,(- .G'333 nounscui ". Diagno'#ic c!inic imptomatologia clinic prezint particulariti n funcie de vrst !i de modul de instalare. - 9idrocefalia copilului mic se manifest prin bombarea fontanelei, dilatarea venelor scalpului, cre!terea excesiv a diametrului cranian, semnul LaceTen / zgomot de oal spart la percuia craniului0, ochii n Mapus de soareN, parez de abducens, respiaraie neregulat, hiperrefectivitate. - 9idrocefalia copilului mare !i a adultului are toate semnele cre!terii presiunii intracraniene& edem papilar, cefalee, greuri, vrsturi, tulburri de echilibru !i de mers, sindrom Parinaud.
'A5
- 9idrocefalia vrstnicului / hidrocefalia cu presiune normal0 este caracterizat de triada& tulburri de mers, demen, incontinen urinar. Dac nu este sancionat terapeutic starea de con!tien se alterez pn la com putnd apare semne de afectare a trunchiului cerebral, instabilitate hemodinamic. 3. Diagno'#icu! imagi'#ic Tomogra2ia com-u#eriza# este o investigaie de baz care aduce informaii despre dimensiunile !i simetria ventriculilor, a edemului periventricular, !tergerea !anurilor corticale, gradul de afectare a parenchimului cerebral /<ig. 8-'0. +n anumite situaii poate fi vizualizat cauza de producere a hidrocefaliei /tumori, malormaii vasculare, malformaii congenitale etc.0
=ig. 8>1. ?spect 4$ de hidrocefalie cu cre!terea semnificativ a sistemului ventricular cu edem periventricular .
Rezonan&a magne#ic nuc!ear este o investigaie de mare finee dar nu obligatorie n hidrocefalii dac este efectuat examenul 4$,
'AA
ofer o definire mai exact a venticulilor precum !i a unor cauze etiologice /obstruc]a apeductului Klvius,agenezia de corp calos, malformaia 4hiari, malformaii vasculare, tumori cu localizare la nivelul fosei posterioare,etc 0. +n $( se poate vedea cu exactitate edemul periventricular ca semn al hidrocefaliei active /<ig. 8-( ?0, de asemenea !i glioamele diencefalice /<ig. 8-( H0 ca !i cauz de producere a hidrocefaliei.
=ig. 8>2. A+ 9idrocefalie activ, edem periventricular- ?+ hidrocefalie activ produs de un gliom diencefalic
E amenu! LCR. Puncia lombar poate fi efectuat dup ce a fost exclus posibilitatea existenei unei obstrucii n calea E4%-ului. ?duce informaii asupra presiunii intracraniene iar n cazul hidrocefaliei adultului apare ameliorarea simptomatologiei dup efectuarea ei. )xaminarea cantitativ !i calitativ a E4%-ului / albuminorahie, glicorahie, examen bacteriologic0 sunt obligatorii n cazul hidrocefaliilor produse prin infecii orientnd asupra
'A8
tratamentului antibiotic ct !i asupra momentului efecturii unui drena# permanent. Ecogra2ia #ran'2on#ane!ar este o investigaie orientativ pentru monitorizarea dimensiunilor ventriculilor precum !i a hemoragiei intraventriculare la noi- nscui. Desigur nainte de orice tratament chirurgical treuiesc efectuate celelalte investigaii specifice.
4. A#i#u$ine #era-eu#ic 5'uri #em-orare 0ratamentul medicamentos este doar o msur temporar prin care se ncearc limtarea evoluiei hidrocefaliei prin scderea secreiei de E4% la nivelul plexurilor coroide ?cetazolamid /(6 mgGIgGd in . doze0 <urosemid /' mgGIgGd in . doze0 sau prin cre!terea absorbiei /isosorbid0. +n anumite condiii patologice /meningite, hemoragia intraventricular a nou-nscutului etc.0 aceste metode pot fi suficiente pentru tratamentul hidrocefaliei. :unciile lombare seriate sau drena#ul lombar continuu se impun ca metode de tratament standard n hidrocefaliile temporare produse de hemoragia subarahnioidian, inundaie ventricular dup accidente vasculare hemoragice. ;renaHul ventricular extern este o msur temporar folosit n urmtoarele condiii& hidrocefalie potenial tranzitorie infeciile E4% pn la sterilizarea acestuia condiii de extrem urgen pn la instituirea unui drena# permanent
5'uri $e2ini#i.e
'AC
4uprinde un grup de atitudini terapeutice de diversiune permanent a E4%-ului/ !unturile !i ventriculocisternostomia0 precum !i tratamentul etiologic al hidrocefaliei /ablarea proceselor care produc obstrucia sau hiperproducia de E4%0. ?ceste metode sunt strict chirurgiale. ;renaHele 4%. n alte caviti ale organismului DrenaBu! .en#ricu!o> -eri#onea! reprezint metoda cea mai comun de diversiune a E4%-ului /<ig. 8-.0.
=ig. 8>". Drena#ul ventriculo-peritoneal.
'83
Din punct de vedere tehnic un drena# ventricular const introducerea unui cateter printr-o gaur de trepan n puncte bine definite ale craniului la nivelul ventriculului lateral, apoi adaptarea cateterului la o valv cu anumite caracteristici /de presiune, unidirecionalitate0. 4ateterul peritoneal este condus subcutan prin incizii successive pn la niveleul cavitii peritoneale unde este implementat. DrenaBu! .en#ricu!o @ a#ria!. :ndicat n cazurile n care drena#ul peritoneal este contraindicate /operaii abdominale multiple, peritonite recente, malabsorbie peritoneal etc.0. ?cest procedeu are riscuri mai mari /aritmii cardiace0 iar complicaiile la distan sunt mai serioase / nsuficien renal, tromboz venoas profund0. Drena#ul ventriculo- pleural& %ezervat cazurilor cu contraindicaii ale sunturilor precedente. ,peraia $orIildsen cu aplicabilitate limitat pentru obstruciile produse la nivelul apeductului !i ventriculului :> const n drena#ul E4%-ului din ventriculii laterali la nivelul cisternei magna. untul lomboperitoneal este folosit n hidrocefaliile comunicante mai ales cnd ventriculii sunt mici. Pseudotumor cerebri este o indicaie clasic a acestui tip de drena#. "omplicaiile drena4ului !entriculo5 peritoneal pot fi sistematizate astfel& Lecanice, obstrucia cateterului ventricular este cea mai frecvent cauz de malfuncie a sistemului de drena# urmate de obstrucia cateterului peritoneal !i de disfuncionaliti ale valvei. :nfecioase, (-'3; din sistemele de drena# se suprainfecteaz necesitnd suprimarea temporar a !untului.
'8'
M,verdrainageN, drena#ul excesiv al ventriculilordatorit neconcordanei ntre presiunea valvei !i presiunea intracranian. %evizia periodic de !unt la copii datorit cre!terii fiziologice a copilului, cateterul peritoneal trebuie alungit.
+n ciuda numeroselor complicaii /mecanice, infecioase0 pe care le pot prezenta aceste metode de drena#, care atrag dup sine revizii de !unt ele rmn actualmente metoda de baz n tratamentul hidrocefaliei. 'entriculocisternostomia const n efectuarea endoscopic a unei fenestraii la nivelul plan!eului ventriculului :::. :ndicat n hidrocefaliile produse prin obstrucie la nivelul apeducrului sau ventriculului :>. 1rmrire postoperatorie& 4ontrol postoperator periodic la ' lun, !ase luni, un an 4ontrolul periodic al permeabilitii sistemului de drena# 4ontrolul 4$- scan la (-7 sptmni postoperator sau ori de cte ori este nevoie $ratamentul antibiotic al infeciilor intercurente
< De con'u!#a# - ?. 4onstantinovici, ?. >. 4iurea& Phid practic de neurochirurgie, 7587C8, 'CC8. - LarI . Preenberg- 9andbooI of "eurosurgerK& fourth edition, 'CCA. - 4. ainte - %ose, 9Kdrocephalus in 4hilhood. "eurological urgerK )d. bK 2ulian %. Ooumans, vol. ::, 8C3- C(3, 'CCA. - ?.Eeland ?lbright& 9Kdrocephalus in 4hildren. +n Principles of "erosurgerK )d. bK %obert 9. DilIins, etri . %engacharK, Dolfe, 'CC(. - Lel 9. )pstein, ?rno 9. <ried- urgical management of hKdrocephalus in adults, ,perative neurosurgical techniBues )d. bK 9enrK 9. chmidecI, Dilliam 9. Teet, '(76- '(6, 'CCA.
'8(
CAPITOLUL 9 SUPURAHIILE C1IRURGICALE INTRACRANIENE upuraiile chirurgicale intracraniene se clasific dup sediul lor n trei grupe& - abcesul cerebral - colecie purulent localizat n parenchimul cerebral - abcesul extradural - colecie localizat ntre dura mater !i os - empiemul subdural - colecie purulent localizat n spaiul subdural A?CESUL CERE?RAL 1. De2ini&ie 4olecie purulent localizat n parenchimul cerebral 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare +n funcie de sursa de infecie !i de modalitatea de diseminare se descriu urmtoarele tipuri de abcese cerebrale 2.1. A,ce'e!e me#a'#a#ice. unt secundare unui proces infecios la distan, nsmnarea fcndu-se pe cale sanguin. :n '3-63; din cazuri sunt abcese multiple. ursa este identificabil in A6; din cazuri. ,riginea cea mai frecvent este reprezantat de torace& Ea aduli - :nfeciile pulmonare /abces pulmonar, bron!iectazie, empiem0 Ea copii o malformaii cardiace congenitale cianoge. e datoreaz frecvent treptococului. o endocardit bacterian
'8.
o fistula pulmonar arterio-venoas. ?lte surse sunt abcesele dentare !i infecii gastrointestinale. 2.2. A,ce'e!e a$iacen#e 'un# 'ecun$are unui focar infecios situat n vecintate /otite medii, mastoidite, sinuzite frontale, sfenoidale0 extensia procesului infecios fcndu-se prin osteomielit !i tromboflebita venelor emisare. ,bi!nuit sunt unice. ?ceast cale este mai rar n prezent datorit mbuntirii tratamentului infeciilor sinusurilor. 2.". A,ce'e -ro$u'e -rin mecani'm $irec# apar dup plgi craniocerebrale sau intervenii neurochirurgicale.%iscul este crescut n cazul deschiderii sinusurilor aerice sau a existenei corpilor strini reinui intracranian. =ac#ori $e ri'c0 - inciden crescut n rile n curs de dezvoltare - sexul masculin este afectat de dou- trei ori mai frecvent dect cel feminin - patologia pulmonar / infecii, fistule arterio-venoase0, endocardit bacterian, plgi craniocerebrale, :D? Germeni 4ulturile n abcesul cerebral sunt sterile n (6; din cazuri.Permenul identificat variaz n funcie de sursa iniial a infeciei. Pentru abcesul secundar unei sinuzite frontale avem treptococul milleri !i treptococul anginosus. Dup o otit medie, mastoidit sau abces pulmonar se identific o flor polimicrobian care include treptococi anaerobi, Hacteroides, )nterobacterii /Proteus0. ?bcesul posttraumatic se datorez obi!nuit tafilococului aureu sau )nterobacteriilor. ?bcesele nounscutului sunt cu germeni gram negativi deoarece imunglobulinele L /:g L0 nu trec placenta. ". Diagno'#ic c!inic $abloul clinic este nespecific, fiind superpozabil cu cel a altor procese expansive intracraniene. ?par sindromul de
'87
hipertensiune intracraniana !i semnele clinice de focar, nsoite uneori de subfebriliti !i sindrom meningeal frust. 2tadii de e!oluie )voluia abceselor se desf!oar din punct de vedere histologic n patru stadii& 2tadiul % (ziua 758* F cerebrit precoce F fenomene de infecie !i inflamaie slab delimitate de substana cerebral din #ur, cu infiltrate perivasculare !i modificri neuronale. 2tadiul %%(ziua 95:* F cerebrit constituit F apare o matrice reticulare !i ncepe s se dezvolte centrul necrotic. 2tadiul %%%(ziua 7;578* F capsul precoce F sunt prezente vase de neoformaie, matricea reticular !i centrul necrotic. 2tadiul %<( peste ziua 79* F capsul constituit F capsul de colagen cu fenomene de glioz n #ur. 4entrul abcesului este necrotic. 3. Diagno'#ic $e !a,ora#or %i imagi'#ic &aborator$ Eeucocitele sunt crescute n general peste '3.333, dar hemoculturile sunt obi!nuit negative. Puncia lombar este periculoas datorit riscului de anga#are, iar culturile sunt rareori pozitive. Proteina 4 reactiv /4%P0 are valori crescute, dar este nespecific, aceea!i modificare fiind ntlnit !i n tumorile cerebrale sau infecii concomitente cu alt localizare. :nvestigaia necesar !i obi!nuit suficient este examenul 4$ fr !i cu contrast. +n stadiul :, priza de contrast se face difuz, la nivelul unei capsule groase. :n stadiul ::, captarea central a contrastului este mai redus, fenomen ce se accentueaz n stadiul ::: cnd apare !i edemul perilezional. tadiul :> este definit de prezena unei capsule subiri care fixeaz substana de contrast, centru hipodens !i edem perilezional marcat. )xamenul %L" /<ig. C-'0 poate fi uneori necesar pentru o mai bun precizare a localizrii !i a numrului abceselor.
'86
=ig. 9>1. ?spect %L" de abces cerebral metastatic.
4. Tra#amen# +n tratamentul abceselor cerebrale nu exist o singur metod de tratament. ,biectivele tratamentului sunt evacuarea abcesului cerebral /puncie- aspiarie, excizie chirurgical0, sterilizarea sursei primare de infecie !i tratament antibiotic de durat. Tra#amen#u! chirurgica! :ndicaiile pentru tratamentul chirurgical iniial sunt& - efect de mas semnificativ demonstrat pe 4$ - pentru diagnostic diferenial cu alte leziuni cerebrale - deteriorare neurologic - abcesele cerebrale asociate cu material strin - abcesele multiloculare )xist dou metode de tratament chirurgical& punciaaspiraie !i excizia chirurgical. :uncia-aspiraie - este recomandat pentru abcesele multiple sau profund situate. e realizeaz sub anestezie local !i la nevoie poate fi repetat.
'85
6xci&ia chirurgical - este recomandat pentru abcese constituite, abcese posttraumatice cu corp strin intracranian, abcese fungice, abcesele postchirugicale. Tra#amen#u! me$icamen#o' $ratamentul medicamentos de prim intenie se practic n urmtoarele situaii& - abcese n stadiul : sau :: - abcese multiple n special dac sunt mici /3,8- (,6 cm0 - pacieni cu contraindicaie chirurgical datorit strii generale alterate - existena concomitent a meningitei 4heia succesului este reprezentat de realizarea unui tratament antibiotic corect, alegndu-se dintre antibioticele indicate de antibiogram pe acela care are cea mai bun penetran la nivel cerebral !i spectrul cel mai ngust. :n intervalul dintre recoltare !i identificarea germenului se face o tripl asociere de antibiotice pentru acoperirea inui spectru ct mai larg abcterian& - vancomicina F 'gG'( h iv /pediatrie F '6 mgGIg corpG8 h0 - o cefalosporin de generaia a .-a - metronidazol F '6 mgGIgG'( h iv /pediatrie F '3mgGIg corpG8 h0 $ratamentul se schimb ulterior n funcie de rezultatele antibiogramei. $ratamentul antibiotic este de lung durat intravenos 5-8 sptmni urmat de tratament per os 7-8 sptmni. A!#e #ra#amen#e a'ocia#e0 - tratament anticonvulsivant / n ma#oritatea cazurilor se menine '-( ani0 - tratament cortizonic !i depletiv al edemului cerebral 6!oluia postoperatorie$ +n era pre-4$ mortalitatea era de 73 pn la 53;. ,dat cu dezvoltarea antibioticelor !i a metodelor imagistice mortalitatea s-a redus sub '3;, dar morbiditatea
'8A
rmne n continuare crescut, deficitele neurologie de diferite grade !i crizele comiiale fiind ntlnite la #umtate din pacieni. E5PIE5UL SU?DURAL 1. De2ini&ie - colecie purulent localizat n spaiul subdural - sunt mai puin frecvente dect abcesele cerebrale - brbaii sunt afectai de trei ori mai fercvent dect femeile - localizare F ma#oritatea convexitale, '3-(3; parafalcine 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare 4el mai adesea apar prin contiguitate prin extensia infeciei de la sinusurile aerice paranazale n special sinusul frontal. , a doua cauz este infecia unui hematom subdural preexistent. -au mai descris empieme subdurale dup puncia evacuatorie a unui abces cerebral. ?lte cauze& fracturi cu infundare, osteomielite etc. 1ermenii implicai variaz n funcie de sursa de infecie. Dac empiemul este asociat cu sinuzitele cel mai adesea sunt ntlnii treptococi aerobi !i anaerobi. Dup traumatismele craniene sau procedee chirurgicale tafilococii !i germenii gran negativi predomin. 4ulturile sterile sunt ntlnite n 73; din cazuri. ". Diagno'#ic c!inic imptomatologia se datorez efectului de mas, procesului infecios al creierului !i meningelui !i tromboflebitei venelor cerebrale !iG sau sinusurilor venoase. e va suspecta un empiem subdural n cazul asocierii unei reacii meningeale cu disfuncia unilateral a unui emisfer. Deficitele focale neurologice !i crizele comiiale care sunt frecvent ntlnite apar deobicei mai trziu. 3. Diagno'#ic neuroimagi'#ic 1rmeaz acela!i traseu ca !i n abcesul cerebral. ?spectul 4$-scan este asemntor cu cel ntlnit n hematoamele subdurale
'88
cronice- zon lenticular hipodens- demarcat de un lizereu hiperintens. 4. Tra#amen#u! )ste strict chirurgical !i const n evacuarea ct mai rapid a coleciei purulente. $ratamentul antibiotic este oligatoriu n funcie de antibiogram !i dureaz 7- 5 sptmni. De asemenea tratametul anticonvulsivant trebuie folosit obligatoriu. 6!oluia postoperatorie$ Deficitele neurologice sunt prezente la 66; din pacieni. Lortalitatea este de '3- (3;. >rsta peste 53 ani, obnubilarea sau starea de com la internare sunt factori agravani ai prognosticului. A?CESELE EITRADURALE 1. De2ini&ie - colecie purulent localizat ntre dura mater !i os - frecven mic - predominen n primele trei decade de vrst !i la sexul masculin - implicat frecvent emisferul nedominant 2. E#io-a#ogenie %i c!a'i2icare Patogenia este asemntoare abceselor cerebrale. La#oritatea recunosc un mecanism de propagare prin contiguitate sau direct, mecanismul hematogen fiind foarte rar ntlnit. ". Diagno'#icu! c!inic $abloul clinic iniial este marcat de un sindrom infecios local /fenomene de osteomielit0 !i general, sindrom meningean !i fenomeme de hipertensiune intracranian. De!i compresiunea exercitat de abces asupra structurilor cerebrale este crescut, fenomenele neurologice de focar sunt reduse.
'8C
3. Diagno'#icu! imagi'#ic )xamenul 4$-scan este investigaia de baz artnd localitarea exact a abcesului, gradul afectrii structurilor osose adiacente precum !i compresiunea asupra parenchimului cerebral. 4. Tra#amen#u! este stric chirurgical constnd n evacuarea abcesului !i antibioterapie intit.
< De con'u!#a# > LarI . Preenberg& 9andbooI of "eurosurgerK-fifth edition, (33' > ?. 4onstantinovici, ?. >. 4iurea & Phid practic de neurochirurgie, Hucure!ti, 'CC8.. > chmidecI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, 'CCA. > %obert 9. DilIins, etri . %engacharK& Principles of "erosurgerK, )d. Dolfe, 'CC(. > Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. >, 'CCA.
'C3
CAPITOLUL 1: 1ERNIA DE DISC A. 1ernia $e $i'c cer.ica! 1. De2ini&ie. 9ernia de disc cervical prezint un complex simptomatologic aprut n urma compresiunii unei rdcini cervicale de ctre un fragment exteriorizat din discul vertebral de la acel nivel, cauzele acestui proces fiind multiple& - modificri degenerative ale coloanei cervicale caracteristice vrstei, - traumatisme cervicale cu fracturi sau subluxaii sau microtraumatisme repetate la nivel cervical. 2. E#io-a#ogenie. :n cadrul patologiei degenerative vertebromedulare, hernia de disc cervical !i spondiloza cervical sunt entiti clinice care apar la vrsta adult !i mai frecvent la persoane vrstnice, incidena herniei de disc cervical fiind de aproximativ .-6; iar frecvena manifestrilor radiologice ale spondilozei cervicale fiind de (3-(6; din populaia peste 63 de ani !i crescnd la A3-86; la populaia peste 56 de ani. ". Diagno'#icu! c!inic. Distribuia clinic a simptomelor n hernia de disc contureaz dou sindroame posibile& sindromul de compresiune radicular !i sindrom de compresiune medular !i eventual o combinare a celor dou, aceste manifestri depinznd de localizarea herniei de disc n sens craniocaudal !i n sens
'C'
laterolateral de mrimea herniei de disc de factorul cauzator !i de starea anatomic a coloanei cervicale pe care se dezvolt. 4el mai frecvent hernia de disc apare la nivel 4 6-5G'C; !i 454A G 5C; . indromul de compresiune radicular /radiculopatia cervical0 poate aprea brusc n hernia cervical acut sau are o evoluie cronic marcat de intensificri episodice. imptomatologia dureroas determin limitarea mi!crilor coloanei cervicale !i apar contracii musculare involuntare reflexe care pot evolua pn la torticolis. emnul purling reprezina accentuarea durerii n momentul realizrii unei presiuni pe vetex concomitent cu traciunea membrului superior afectat - se explic prin ngustarea gurii de con#ugare !i accentuarea compresiunii discale pe rdcin. ?lte elemente care se pot constata n cadrul examenului obiectiv sunt& flexia gtului poate accentua durerea !i pot apare senzaii de !ocuri electrice caudal de locul herniei /semnul Ehermitte. indromul de compresiune medular poate fi ntlnit sub diferite forme n funcie de localizarea herniei de disc cervicale& indromul HroTn eBuard poate apare ntr-o hernie de disc lateral aprut posttraumatic- indromul de arter spinal anterioar se poate contura ntr-o hernie central mare, cu deficit motor !i senzorial sub nivelul compresiunii medulare. %ar poate apare !i sindromul transseciune medular /postraumatic n cazul unei hernii de disc mari aprut pe o coloan cervical cu modificri mari - spondilozice0. 1n simptom comun este retenia urinar n cazul compresiunii medulare severe. 3. Diagno'#ic imagi'#ic 3.1. Ra$iogra2ia 'im-! permite obinerea unor informaii valoroase cu privire la anatomia coloanei cervicale, gradul de stabilitate a coloanei prin expuneri radiologice n flexie !i extensie
'C(
!i de asemenea este util n diagnosticul diferenial al altor cauze de mielopatie cervical. 3.2. 5ie!ogra2ia permite evidenierea prezenei unei compresiuni medulare mai ales pe imaginea de profil. 3.". 0omografia computeri&at aduce informaii cu privire la structurile !i la dimensiunile canalului rahidian,dar structurile nervoase !i discoligamentare sunt mai greu apreciate. Prin combinaia 4$ ^ mielografie numit mielo 4$ se evideniaz bine hernia de disc cervical !iraporturile ei cu structurile nervoase. (-N avnd o calitate crescut a detaliilor privind mduva cervical, radiculele nervoase, modificrile structurilor discoligamentare este examinarea de elecie cu patologia discal cervical permind stabilirea indicaiei neurochirurgicale /<ig. '3-', !i '3-(0.
=ig. 1:>1. %L" /seciune sagital0. 9ernie de disc cervical 46-45.
'C.
=ig. 1:>2. %L" /seciune axial0. 9ernie de disc 46-45 paramedian stng.
4. A#i#u$ine #era-eu#ic $ratamentul care trebuie urmat este dictat de simptomatologia pacientului analizat prin prisma investigaiilor efectuate pentru stabilirea diagnosticului. Dac simptomatologia radicular nu este explicat prin prezena unei hernii de disc cervicale atunci se instituie un tratament conservator& tratament antialgic, antiinflamator. e indic de asemenea purtarea unui guler cervical !i tratament decontracturant. Dac tratamentul conservator nu amelioreaz simptomatologia pacientului, !i din contr, apar simptome noi /deficit motor0 pacientul respectiv prezint indicaie neurochirurgical. $ratamentul prin abord anterior presupune evidentierea !i ablarea discului intervertebral rspunztor de simptomatologie !i
'C7
rahisintez cu grefon osos iliac / fixarea grefonului se poate face !i cu plcue metalice din titan /<ig. '3-..0.
=ig. 1:>". %adiografie postoperatorie. :magine de profil. 9ernie de disc 46-45 !i 45-4A operat. Prefoane osoase la nivel 46-45 !i 45-4A. <ixare anterioar cu plcue metalic /_-plate din titan0.
?. 1ernia $e $i'c #oracic 1. E#io-a#ogenie Ea nivel dorsal, hernia de disc prezint un grad sporit de dificultate al tratamentului chirurgical, de!i la acest nivel frecvena apariiei este sczut /S';0. 4el mai frecvent hernia de disc toracic apar la nivelul 'G. inferioare a coloanei dorsale /sub
'C6
$8 n A6; din cazuri0 mult mai puin frecvent la nivelul 'G. medii a coloanei dorsale !i foarte rar de la nivelul D' la D7. 2. Diagno'#icu! C!inic imptomatologia include frecvent dureri de spate /n regiunea respectiv !i caudal0 n 53; din cazuri - sindrom vertebral, sau pacientul poate prezenta radiculalgii ntr-un anumit teritoriu. Lanifestrile care apar cu o frecven mai redus, /n funcie de localizarea herniei de disc0 sunt tulburri de sensibilitate, /hipoestezie0 deficite motorii / pareza unuia sau a ambelor membre inferioare0, tulburri sfincteriene - toate acestea fiind manifestri n cadrul mielopatiei dorsale. ". Diagno'#icu! imagi'#ic. 1. .*F dorsal - examinarea de elecie - evideniaz poziia herniei de disc - median, lateral /foarte importantn pentru stabilirea tipului de abord chirurgical0. eciunile axiale trebuie fcute la distane mici /7mm0 deoarece herniile de disc toracale sunt de mici dimensiuni !i sunt frecvent calcificate. 2. mielo-%0 dorsal poate aduce informaii complementare necesare n managementul chirurgical al cazului. 3. A#i#u$ine #era-eu#ic #ratamentul conser!ator al unui pacient cu o hernie de disc toracic /confirmat %L"0 dar cu simptomatologie moderat /dureri dorsale fr radiculopatie sau deficit motor, poate fi aplicat, uneori ameliornd simptomatologia pacientului /antialgice, antiinflamatorii, nesteroidiene repaus la pat. Dar persistena sau accentuarea radiculopatiei, a mielopatiei , sau asocierea acestora n proporii variabile, impune adoptarea unei atitudini chirurgicale. paiul mic aflat la dispoziie la nivelul canalului vertebral dorsal, pentru manevre
'C5
chirurgicale !i posibilitatea lezrii unor pediculi vasculari nutritivi ai mduvei explic nivelul crescut de dificultate al interveniei. Pentru a adopta abordul cel mai potrivit se are n vedere nivelul herniei de disc localizarea ei /median sau lateral0 !i faptul c hernia este unic sau sunt hernii multiple . ?stfel se poate realiza un abord posterior cu lamectomie !i foraminotomie abord transpedicular sau prin costotransvesectomie. C. 1ernia $e $i'c !om,ar 1. De2ini&ie - Protruzie discal reprezint situaia n care conturul inelului fibros este modificat dar acesta este integru. - 9ernie de disc reprezint situaia n care inelul fibros este rupt !i un fragment din nucleul pulpos herniaz spre exterior. - hernia de disc subligamentar - cnd ligamentul longitudinal posterior este integru !i fragmentul discal este sub ligament. - hernia de disc exclus /migrat0 situaia n care fragmentul de disc este complet deta!at de nucleul pulpos, a dep!it ligamentul longitudinal posterior. :n practica medical, durerea de spate, de diferite cauze are o prevalen foarte crescut, n cursul vieii 53 F C3; din populaie prezentnd un episod de lombalgie s-au lombosciatic, incidena anual fiind de 6;. dintre ace!tia un procent de '-.; au hernie de disc. 2. E#io-a#ogenie. 4nd ligamentul longitudinal posterior este integru, compresiunea herniei discale asupra lui determin durere la nivelul respectiv !i contractiv muscular paravertebral reflex determinnd asa numita lombalgie sau lumbago. <ragmentul de disc ce migreaz prin ruptura ligamentului longitudinal posterior comprim o rdcin nervoas, sau mai multe n cazul herniilor voluminoase !i produce o
'CA
simptomatologie radicular numit sciatic. $recerea rdcinii nervoase printr-un canal osos /gaura de con#ugare0 o face deosebit de vulnerabil la compresiune !i inflamaie. 4omponentele chimice ale fragmentului herniat determin !i o iritaie chimic avnd ca efect o inflamaie radicular nespecific. ?stfel cele dou elemente /compresiunea mecanic !i inflamaia nespecific0 sunt responsabile n proporii variate de simptomatologia clinic. <actori favorizani n apariia herniei de disc sunt & - efortul fizic ce implic flexia !i rotaia concomitent a coloanei vertebrale. - efortul fizic cu tensiuni mari lombare la o persoan cu o musculatur modest sau neantrenat - microtraumatisme repetate axiale 9ernia de disc poate apare !i posttraumatic dup un traumatism cu o intensitate mare n regiunea lombar dar frecvena acestui mecanism etiopatogenic este mic. ". Diagno'#ic c!inic Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena maxim este la nivel E7 - E6 !i E6 - '. <oarte important este anamneza care poate evidenia episoade repetate de lombalgie care apar tot mai frecvent !i cu o durat !i intensitate tot mai mare urmat de asocierea de sciatalgie, iar apoi pe parcursul evoluiei tabloul clinic poate fi dominat de simptomatologia radicular. imptomatologia poate apare brusc dup un efort fizic sau dup o mi!care brusc !i se poate ncadra ntr-un sindrom vertebral !i un sindrom radicular. ,indromul vertebral se datoreaz reflexelor locale !i cuprinde ntreaga simptomatologie de la nivel lombar, fr a furniza informaii referitoare la rdcina afectat, examinarea clinic a pacientului fcndu-se att n ortostatism ct !i n clinostatism. e poate evidenia scolioza, dispariia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii
'C8
paravertebrale, mai accentuat de partea herniei. :nvestigarea mobilitii locale a coloanei poate evidenia limitarea mi!crilor de antero !i lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor paravertebrale /la ( cm lateral de procesele spinoase0 poate declan!a sau argumenta durerea /semnul soneriei0.$usea !i strnutul pot accentua durerea, iar repausul n clinostatism !i unele poziii antalgice pot atenua durerea. ,indromul radicular este caracteristic fiecrei rdcini n parte iar nervii spinali fiind nervi periferici vor fi investigai pentru toate funciile lor - algic, motilitate, sensibilitate, reflex !i trofic. /urerea radicular este durere intens, persistent, agravat de eforturi fizice, tuse, contractur abdominal !i poate diminua n repaus. , hernie de disc la ni!el &9 5 &= afecteaz rdcina &= !i durerea are urmtorul traiect - faa posterioar a fesei, faa posterolateral a coapsei, faa anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului la nivelul degetelor : !i :: /spaiul interdigital.0. ensibilitatea se apreciaz n dermatoamele corespunztoare. 9ipoestezia, paresteziile apar pe faa lateral a gambei !i la nivelul spaiului interdigital : !i ::. <uncia motorie poate fi afectat parez de sciatic, popliteu extern / P)0 - cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - pacientul nu poate merge pe clie. %eflexele osteotendinoase nu sunt modificate !i nu apar modificri trofice cnd conflictul discoradicular este limitat la nivelul rdcinii E6. 4nd patologia discal este prezent la ni!elul &= 5 27 este prezent suferina rdcinii 27$ ?stfel durerea de la nivel lombar iradiaz pe faa posterioar a fesei !i coapsei, spaiul popliteu, faa posterioar a gambei, clci, talp, marginea extern a piciorului !i faa dorsal a piciorului la nivelul ultimelor . degete. ubiectiv parestezii !i obiectiv hipoestezie, poate aprea pe faa posterioar a gambei talp, marginea extern !i faa dorsal a piciorului. %eflexul achilean poate fi diminuat sau abolit !i pot aprea diferite
'CC
grade de atrofie a musculaturii gambei. Poate fi afectat funcia motorie cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului - pacientul nu poate s mearg pe vrfuri - parez de sciatic popliteu intern / P:0. :n examinarea clinic a pacientului cu hernie de disc se pot evidenia anumite semne. 2emnul &assegue - la pacientul aflat n decubit dorsal, sub 53V semnul Eassegue pozitiv 2emnul &assegue contralateral se reliefeaz prin flectarea membrului inferior nedureros extins pe abdomen determin apariia durerii n membrul dureros. #estul de elongare femural este pozitiv /apare durere0 n cazul n care una din rdcinile E(, E., sau E7 sunt comprimate de o hernie de disc lombar superioar. , hernie de disc mare situat median sau paramedian poate determina un complex de simptome numite sindrom de coad de cal. ?cesta apare mai frecvent la nivel E7 - E6 !i poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari cu o stenoz de canal lombar inferior. 1neori exist o afectare biradicular, cnd o hernie de disc voluminoas , paramedian, poate afecta att rdcina aflat la nivelul respectiv, ct !i cea imediat urmtoarele =orme c!inice -ar#icu!are0 &ombosciatica hiperalgic - durerea este simptomul dominant nu cedeaz la tratament conservator, ine pacientul la pat. 2ciatica algoparetic - simptomatologia algic este asociat cu un deficit motor marcat - parez de P) sau P:. 2indromul de coad de cal - prezentat pe larg anterior. $oate aceste trei forme clinice sunt urgente neurochirurgicale att din punct de vedere al diagnosticului ct !i al tratamentului chirurgical. 3. Diagno'#ic imagi'#ic 3.1. Ra$iogra2ia 'im-! diagnosticul pozitiv. este
(33
puin
important
pentru
3.2. Tomogra2ia com-u#eriza# evideniaz n mod special structurile osoase, dar permite !i evidenierea herniei de disc, mrimea ei, eventuala prezen a unor osteofite compresive. Pentru a cre!te acurateea examinrii se poate efectua mielo - 4$ arta localizarea fragmentului discal migrat. 3.". R5N !om,ar este examinarea de elecie pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece ofer date complete privind hernia de disc&- indic topografia ei exact, raportul herniei cu sacul dural !i cu rdcina afectat, !i cu ligamentul longitudinal posterior, prezena unui fragment discal rupt !i migrat, volumul herniei n raport cu dimensiunile canalului rahidian /<ig. '3-70.
=ig. 1:>3. %ezonana magnetic nuclear /%L"0. A& seciunea axial, hernie de disc E6- ', lateral dreapt cu fragment mare rupt- ?& %L" seciune sagital0. 9ernie de disc E6- '.
3.3.
E amenu! mie!ogra2ic )xamenul mielografic poate constata un defect de umplere cu substan de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare /amputare radicular0 !i permite examinarea n dinamic a coloanei vertebrale. Lielografia este o examinare invaziv !i presupune anumite riscuri, dar a fost utilizat decenii
(3'
n stabilirea diagnosticului herniei de disc pstrndu!i utilitatea !i astzi /<ig. '3-60.
A ? =ig. 1:>4. Lielografie. A& :magine oblic, hernie de disc E7-E6 paramedian stng /se observ amprentarea sacului dural !i a rdcinii F lips de umplere cu substan de contrast0- ?& :magine antero-posterioar. 9ernie de disc E7-E6 stng /amputare radicular !i amprentarea sacului dural0.
1neori pentru stabilirea exact a diagnosticului !i a indicaiei operatorii, este necesar efectuarea att a examinrii %L" ct !i a mielografiei. 4. A#i#u$ine #era-eu#ic 4.1. Tra#amen#u! con'er.a#i. Dac pacientul prezint durere localizat lombar, este la primul puseu dureros, fr s prezinte sciatalgii sau alte elemente caracteristice pentru afectarea radicular se recomand o atitudine
(3(
conservatoare care implic repaus la pat, tratament antialgic !i antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru diminuarea sindromului vertebral se recomand un tratament decontracturant & de exemplu clorzoxazon ( tbGzi, miolastan ( tbGzi, un tratament sedativ - diazepam '3 - (3 mgGzi, /tratament de scurt durat0 proceduri de fizioterapie. 4.2. Tra#amen#u! chirurgica! se indic n urmtoarele situaii& cnd pacientul nu prezint ameliorare neurologic dup .5 sptmni de tratament conservator susinut dac pacientul prezint agravarea simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu apariia sindromului radicular /a parezei0. <<< $ratamentul neurochirurgical este o URGENHG & cnd pacientul prezint deficit motor parial sau total n momentul examinrii clinice /parez P), P: 0 cnd prezint apariia unui deficit motor, el aflndu-se n perioada de tratament conservator cnd exist simptome ncadrate n sindromul de coad de cal G tulburri sfincterieneG anestezie n Y!aN etc. cnd pacientul are o form clinic hiperalgic, iar simptomatologia nu se amelioreaz nici mcar parial sub tratament conservator /antialgic, antiinflamator n doze corespunztoare0. $ehnicile chirurgicale care se pot folosi n tratamentul herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de tehnic ine cont de localizarea herniei, de mrimea ei, de existena sau nu a unui fragment rupt !i migrat, etc. !i de anumite caracteristici ale pacientului - vrst, greutate, boli asociate, statur. ?stfel - o hernie mic, rupt exclus, situat paramedian poate fi abordat printr-o fenestraie din partea respectiv cu sau fr foraminotomie sau prin abord interlaminar. - o hernie de disc lateral implic fenestraie !i foraminotomie.
(3.
- o hernie situat median, n funcie de mrime poate implica o laminectomie parial orizontal sau o laminectomie total cu foraminotomie bilateral - un fragment herniat intraforaminal implic o fenestraie !i o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor !i eliberarea rdcinii. $oate tipurile de abord. implic ablarea herniei de disc !i realizarea discectomiei pariale sau totale la nivelul respectiv
< De con'u!#a#0 chmidecI 9. 9., Teet D.9.& ,perative "eurosurgical $ehniBues, Prune and traton 7th ed., "eT OorI, p, 'CCA. - Ooumans 2. %.& "eurological urgerK, D.H. aunders 4ompanK, 7th ed, vol. :::, 'CCA.
(37

Curs Neurochirurgie Studenti

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Neurochirurgie Studenti

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

( ' 6 7 . ( ' 7 . ( '

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

=ig. 2>2. Distrucie tumoral /fractur patologic0 de corp vertebral 47.

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni

Neurochirurgie curs pentru studeni