TRAUMATISME ABDOMINALE

-curs 20111

Clasificarea anatomopatologic
Contuzii abdominale (traumatisme nchise) = leziuni traumatice ale abdomenului f r solu ie de continuitate la nivelul tegumentelor func ie de structurile morfologice interesate sunt: sunt:
  

A.

contuzii abdominale cu leziuni parietale; parietale; contuzii abdominale cu leziuni viscerale; viscerale; contuzii abdominale mixte (leziuni parietale viscerale); viscerale);

Clasificarea anatomopatologic B. Pl
 

gi abdominale (traumatisme deschise, r ni): ni):

nepenetrante (peritoneu parietal integru) penetrante (interesare i a peritoneului parietal)

fiecare dintre cele dou variante poate fi :

plag simpl (f r leziuni viscerale)

cu interesare visceral

(ex. (ex. traumatismul renal). renal)

Moduri de ac iune ale agentului vulnerant

Contuziile abdominale:


percu ie: agentul vulnerant n mi care love te abdomenul sau ie: abdomenul n mi care e proiectat asupra agentului vulnerant; vulnerant; compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel pu in unul n mi care; care; lovitur indirect (prin frnare cu decelera ie brusc ), contralovitur (n c deri de la n l ime n picioare sau n ezut); ezut); suflu de explozie propagat prin curen ii de aer sau ap ; explozia unui viscer prin cre terea brusc a presiunii abdominale; abdominale; mecanisme complexe. complexe.
4

  

Moduri de ac iune ale agentului vulnerant

Viscerele cavitare: cavitare: zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului sub ire) explozia (mecanism obi nuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc ) smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu iner ie mare). mare). Viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: principale: zdrobirea (prin ac iune direct a agentului vulnerant) smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele contralovitur ). ).

 

 

prin

Inciden a leziunilor viscerale n pl gile abdominale:

Ficat Intestin sub ire Stomac Colon Oment Splin Rinichi Pancreas Duoden Diafragm 37% 26% 19% 14% 10% 7% 3-5% 3-5% 3-5% 3-5%
6

Inciden a leziunilor viscerale n contuziile abdominale:

Splin Intestin sub ire Rinichi Ficat Perete abdominal Diafragm Mezenter Pancreas 26% 16% 24% 15% 1-3% 1-3% 1-3% 1-3%
7

Clasificare Topografic
 

Traumatism abdominal solitar; Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de obicei cu fractur de bazin; Traumatism al peretelui abdominal; Traumatism toraco-abdominal (traum ce intereseaz spa iul dintre coasta V rebord costal; Asocieri lezionale extraabdominale

 

Clinic
Evaluarea i ngrijirea traumatizatului ncepe la locul accidentului (!)

Istoric; Boli asociate (antecedente personale); Examen fizic.

Istoric


Poate fi:
Concludent (pacient con tient); Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influen a alcoolului); Imposibil (pacient incon tient) se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie s n eleag mecanismul lezional:



n contuzie:
 

M rimea for ei; Direc ia for ei: Tangen ial ; Frontal . Tipul obiectului care a produs plaga; Marimea (arme albe); Calibrul (arme de foc). Starea vehicului; Viteza de impact; Dac au fost folosite centurile; Prezen a sau nu a air-bag-ului
10

n pl gi:
  

n accidentele rutiere:
   

Sindroame posttraumatice


Sindrom de irita ie peritoneal :

Abdomen destins; Ap rare muscular sau nu; Abdomen imobil cu respira ia; Douglas sensibil; Dispari ia matit ii hepatice.

Sindrom de hemoragie intern :

Agita ie; Anxietate; Sete; Paloare; Tahicardie; Sc derea TA.

Sindrom mixt.

11

Ex. Obiectiv


Inspec ie:
Abdomen destins, imobil cu respira ia; Escoria ii, abraziuni, echimoze, pl gi; Urma centurii de siguran (ac. de circula ie) semn de decelerare grav .

Palpare:
Durere; Ap rare muscular ; Instabilitatea bazinului.

Percu ie:
Meteorism; Matitate deplasabil ; Dispari ia matit ii hepatice.

Ausculta ie:
Absen a zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune visceral .
12

Atenie! :


Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet al bolnavului (politraumatisme); Examinarea s se fac repetat la intervale scurte de timp; Efectuarea TR i TV; Sond nazogastric i urinar .

13

Managementul prespitalicesc (ngrijiri prespital)

  

Cale aerian permeabil ; Oxigenoterapie; Tratarea leziunilor ce pun n pericol imediat via a bolnavului:
Oprirea hemoragiei; Imobilizarea unei fracturi; Pansarea pl gilor, etc.

 

Monitorizarea constantelor vitale; Perfuzie.

14

Examin ri paraclinice (laborator)

       

Hemoleucogram ; Glicemie; Transaminaze; Sumar urin ; Uree; Creatinin ; Examene toxicologice (alcoolemie, etc); Examenul toxicologic al lichidului gastric i al urinii
15

Examene paraclinice (imagistice)

       

Radiografie toracic Punc ia abdominal ;

i abdominal f r substan

de contrast;

Punc ie + lavaj peritoneal; Ecografie; TC; Urografia; Uretrocistografia retrograd ; Angiografia.

16

Management n spital


Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu m surile de resuscitare;

Se reface:
Anamneza; Examenul clinic; Se completeaz examin rile paraclinice sau se repet .

17

Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne peritoneale clare merge direct n sala de opera ie; Dac pacientul este intubat sau incon tient se va proceda astfel:


Pacien ii cu marc de centur :

Eco; Lavaj peritoneal.

n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de opera ie.

La pacien ii stabili hemodinamic:

 

Eco; TC.
18

Indica iile laparoscopiei



Pacien i cu semne abdominale incerte; Pacien i n com ; Pacien i ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc); Pacien i cu fracturi severe de bazin; Pacien i cu un episod izolat de hipotensiune; Pacien i ce nu mai pot fi urm ri i; Pacien i cu plag penetrant toraco-abdominal , cu constante vitale stabile.

19

Indica iile laparotomiei

      

Hipotensiune; Peritonit ; Hipotensiune n ciuda reechilibr rii; Pneumoperitoneu; Leziune de diafragm; Ruptur intraperitoneal de vezic urinar ; Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas, splin , ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.
20

La pacien ii cu pl gi abdominale:


Explorarea instrumental a pl gii (stabile te dac este penetrant );

Pl gi prin mpu care penetrante: laparotomie (98% viscerale);

leziuni

Pl gi prin njunghiere:
Pacien i instabili Pacien i stabili laparotomie; Eco + lavaj; Eco + TC.

Pacien i cu pl gi de flanc

21

A. LEZIUNILE PARIETALE

22

A. LEZIUNILE PARIETALE 1.
 

Rev rsatul sero-hematic seroMorellMorell-Lavalle supraaponevrotic al peretelui abdominal): abdominal)

(hematomul

agentul vulnerant ac ioneaz tangen ial asupra peretelui abdominal alunecare a p r ii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafa a rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale La nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central ; punc ia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic. sero-hematic.

23

A. LEZIUNILE PARIETALE 2. Hematomul subaponevrotic: subaponevrotic:

 

 

localizat mai ales n teaca dreptului abdominal apare prin ac iunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz ), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne aspectul local este n func ie de intensitatea snger rii i de integritatea foi ei anterioare a tecii dreptului tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foi a anterioar a tecii dreptului este intact echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism apare

24

A. LEZIUNILE PARIETALE 3. Eventra ia posttraumatic

 

existen a unei solu ii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau musculof r ruptura peritoneului parietal dac defectul parietal este mic exist riscul strangul rii viscerelor herniate. herniate. gile parietale nepenetrante. nepenetrante.

4. Pl

5. Eviscera ia posttraumatic
 

consecin a pl gilor penetrante abdominale prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete. nete. 25

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

26

Ficat
 

Organ mare, parenchimatos Semne clinice:

se lezeaz u or.

Dureri n hipocondrul drept; Irita ie peritoneal ; Hipotensiune colaps; Semne psihice; Semne de hemobilie.

27

Gradul leziunilor
GRAD I II III IV V LEZIUNE
- Hematom subcapsular <10% din suprafa ; - Plag <1 cm profunzime. Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos <10 cm diametru; - Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.
-

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cre tere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm; - Plag >3 cm profunzime. - Plag : ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob. - Plag : ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob; - Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic /v.v. Majore centrohepatice. - Vascular: avulsie hepatic .
28

VI

Gradul Gradul I

- Hematom subcapsular <10% din suprafa ;  - Plag <1 cm profunzime.


29

Gradul Gradul II

Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos <10 cm diametru;  Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.

30

Gradul Gradul III

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cre tere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm; - Plag >3 cm profunzime.
31

Gradul Gradul IV

- Plag : ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintrun lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob.
32

Gradul Gradul V

 

- Plag : ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob; - Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic /v.v. 33 Majore centrohepatice.

Grade 4 liver laceration (blunt trauma)

Grade 4 liver laceration - omental patch repair

34

GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2 INJURY. ENTRANCE WOUND.

GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2 INJURY. EXIT WOUND.

35

Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

Gunshot in the flank and abdomen

36

GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER QUADRANT. THROUGH & THROUGH GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT LAPAROTOMY.

GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER PACK REMOVAL

37

BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND. DAMAGE CONTROL PROCEDURE. THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY CATHETER. A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE. IMAGE AT TIME OF RELOOK LAPAROTOMY. 38

Grade V liver injury from gunshot

39

ABDOMINAL STAB WOUND, WITH HEPATIC LESION GRADE II.

40

LIVER INJURY TO SEGMENT 3 WITH TRAUMATIC BILE LEAK

LIVER INJURY POST RESECTION OF SEGMENT III SEGMENTAL RESECTION OF BILE LEAK WITH LIGASURE 41

Tratament


Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III); Monitorizare CT.

Hepatorafie; Plombaj cu epiploon; Hepatectomii tipice sau atipice; Suturi vasculare; Suturi ale c ilor biliare.
42

Splina
 

Cel mai afectat viscer n traumatismele abdominale. Semne i simptome:

Dureri hipocondrul stng; Semne de anemie acut ; Semn Kehr (durere iradiat n um rul stng); Distensie abdominal ; Contractur ; Matitate n hipocondrul stng sau deplasabil .
43

Gradul leziunilor
GRAD I II LEZIUNE
- Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafa ; - Plag f r sngerare <1 cm profunzime. - Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafa ; - Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm; - Leziune capsular cu sngerare activ ; - Leziune parenchimatoas cu adncime de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare. - Hematom subcapsular >50% din suprafa sau expansiv; - Hematom subcapsular rupt, cu sngerare activ ; - Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv; - Leziune parenchimatoas >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare. - Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ ; - Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea unei devasculariz ri majore (>25% din splin ). - Zdrobirea splinei; - Avulsie.

III

IV V

44

BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT

45

Grade 4 spleen rupture from blunt trauma

46

Tratament


Nechirurgical; Tratament conservator; Splenectomie par ial ; Embolizarea vaselor; Splenectomie.

Chirurgie deschis sau laparoscopic

47

Stomac

Mai frecvent afectat n pl gile abdominale din hipocondrul stng; n contuzii prin strivirea de volan; Semne clinice de irita ie peritoneal ; Pneumoperitoneu.

  

48

Gradul leziunilor
GRAD
I

LEZIUNE
- Lezarea unui singur perete;

II

- Leziune penetrant ;

III

- Distruc ie parietal minor ;

IV

- Leziune ce necesit rezec ie minim ;

- Leziune ce necesit rezecarea a peste 35% din stomac.

Tratament: n func ie de leziune.

49

Anterior stomach injury repaired by primary suture.

50

Gunshot wound to stomach.

BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.

51

Pancreas

Mai frecvente n pl gi;

Dificil de diagnosticat

semne clinice tardive;

Diagnosticul ntrziat interven ii tardive duc la morbiditate i mortalitate crescute.

52

Gradul leziunilor
GRAD
I

LEZIUNE
- Contuzie sau plag minor f r leziune ductal ;

II

- Contuzie sau plag major f r leziune ductal ;

III

- Transec ie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal ;

IV

- Transec ie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula;

- Ruptur masiv a capului pancreasului.

53

DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY

54

Grade 5 blunt pancreas & duodenum injury

Grade 5 blunt pancreas & duodenum injury - superior mesenteric vein repair

55

Gunshot to pancreatic head. Grade 5

56

Grade 3 pancreas injury - laparotomy

57

Tratament


Gradul I-II:
Tratament conservator; Drenaj.

Gradul III:
Pancreatectomie distal ; Drenaj.

Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal ; Drenaj.

Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic ; Pancreatectomie cefalic .
58

Duoden


Leziuni rare;

De obicei coexist cu alte leziuni viscerale (90% din cazuri);

Durere;

Ap rare muscular .
59

Gradul leziunilor
GRAD
I

LEZIUNE
- Hematom al unei singure por iuni a duodenului; - Plag incomplet . - Hematom implicnd mai mult dect o singur por iune; - Plag : 50% din circumferin . - Plag : 50-75% circumferin a lui D II; - sau 50-100% din circumferin a D I, D III, D IV. - Ruptur >75% din circumferin a D II, implicnd ampula sau ductul comun distal. - Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic; - Devascularizare a duodenului.

II III IV

60

BLUNT DUODENAL INJURY

61

DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION

62

Tratament
    

Drenaj duodenal decompresiv; Rezec ie cu anastomoz ; Gref pediculat ; Rezec ii de duoden; Duodenopancreatectomia cefalic .

63

Intestin subire


cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. deschise. rupturile situate n imediata vecin tate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; cm; rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalit ii unei por iuni ntinse de intestin. intestin.

64

Intestin subire


Sub form de: de:

-

hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom intramural voluminos cu ocluzie; ocluzie; rupturi ale intestinului; intestinului; pl gi ale intestinului :
- pl gi punctiforme unice (a a-zisul dop mucos) a- distrugeri tisulare ntinse: pl gi prin arme de foc; ntinse: foc;

leziuni ale mezenterului: mezenterului:

- Hematom - Rupturi :
-

verticale mai pu in grave, paralele cu intestinul - mai grave. grave.

65

Penetrating jejunal injury with evisceration

66

Penetrating jejunal injury with evisceration

67

Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis

68

Tratament


Leziunile multiple se repereaza cu fire trecute atraumatic, atraumatic, imediat ce sunt depistate, pentru a nu fi omise ulterior. depistate, Se exploreaza obligatoriu marginea antimezostenica, sediu antimezostenica, frecvent al leziunilor intestinale "ascunse" dar foarte grave. ascunse" Hematomul subseros se evacueaza si apoi se sutureaza evacueaza marginile plagii incomplete cu fire separate nerezorbabile Plagile punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simpla printrinfundare in bursa.

69

Tratament


Plagile nu prea mari limitate la marginea anti-mezo-stenica a anti-mezointestinului se vor rezeca longitudinal sau in romb, iar sutura se romb, executa transversal in unul sau doua straturi pentru a evita stenoza lumenului Pl gile mari sau multiple i leziunile intinse ale mezenterului vor fi rezolte prin enterectomie. enterectomie. n plagile mezenterului se ecueaza cheagurile, se ligatureaza vasele cheagurile, vasele intrerupte si se urmareste viabilitatea anselor tributare. tributare. Ruptura mezenterului se inchide cu fire separate pe ambele foite ale seroasei. seroasei.
70

Colon i rect


Mai afectate n pl gi abdominale;

Semne:
Perfora ie viscer cavitar cu instalarea peritonitei fecaloide; Pneumoperitoneu; Hemoperitoneu, etc.

71

Gradul leziunilor
GRAD
I

LEZIUNE
- Afectarea seroasei;

II

- Leziune parietal unic ;

III

- Afectarea a mai pu in de 25% din perete;

IV

- Afectarea a mai mult de 25% din perete;

- Afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.

72

THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON

73

Necrotizing fasciitis after missed rectal injury

74

Colon injury from air gun pellet in a 5 year old

75

Tratament
Sutura pl gilor; Rezec ii segmentare; Hemicolectomii; Colostomii; Sutura leziunii rectale + colostomie.
76

    

Hematomul retroperitoneal
 Colec

ie hematic n spa iul celulo-gr sos celuloretroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale sngerarii poate fi reprezentat de: de:
fracturi de bazin sau coloan vertebral , cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului; pelvisului; leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; retroperitoneale; leziuni ale glandelor suprarenale; suprarenale; leziuni ale rinichiului. rinichiului.
77

 Sursa

Tratament


Explorarea chirurgicala a unui hematom pelvin retroperitoneal este contraindicata - hemostaza poate fi rareori efectuata iar decompresiunea hematomului duce la reluarea hemoragiei. hemoragiei. Se inchide cavitatea abdominala, se efectueaza abdominala, angiografia pelvina si embolizarea vasului care sangereaza

78

Traumatismele rinichiului
 

cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal retrotipuri de leziuni (pl gi sau contuzii renale): renale): a) Leziuni ale parenchimului renal: renal:
fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare 55% simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare; subcapsulare; fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui 40% hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal ; zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz .

b) Leziuni ale pediculului renal: renal:

totale (foarte rar) par iale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonc iunea pieloureteral

79

Tratament


Indicatia operatorie pentru suspiciunea de leziune renala traumatica se sprijina pe trei elemente, din care doua sunt obligatorii : elemente,
  

stare de soc hematurie macroscopica leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloana vertebrala, leziuni pelvine, vertebrala, abdominale) abdominale)

  

Plagile renale pot produce sau nu hematurie, in functie de hematurie, interesarea aparatului pielo-calicial pielopielografia intravenoasa este de un real folos, chiar in absenta folos, hematuriei CT este examinarea de electie pentru evidentierea unei leziuni renale - posibilitatea efectuarii acesteia scuteste pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale
80

Aorta i vena cav



Sunt rare, de obicei sunt prin njunghiere sau arme de foc;

Semne de anemie acut sever ;

Necesit interven ie n extrem urgen ;

Repararea pl gii vasculare.

81