P. 1
Adam Danil - Neurochirurgie

Adam Danil - Neurochirurgie

|Views: 2,026|Likes:
Published by Julia Elena

More info:

Published by: Julia Elena on Dec 06, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/30/2015

pdf

text

original

DANILADAM

conf. univ. dr. UMF Carol Davila

medic primar neurochirurg, sef sectie neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Pantelimon, Bucuresti

NEUROCHIRURCIE

CURS PENTRU REZIDENTI

EDITURA DIDACTICA ~I PEDAGOGICA, R.A.

BUCURE~TI

©2005. Toate drepturile asupra acestei editli sunt rezervate Editurii Didactice ~i Pedagogice R.A., Bucurestl, Orice preluare, partiala sau integrala, a textului sau a mau:rialului grafic din aceasta lucrare

se face numai cu acordul srcris al editurii. n. '\-

Colaborator: dr. Cristina Adam

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Rornaniei ADAM,DANIL

Neurochirurgie: curs pentru rezidenti / Danil Adam. - Bucuresti: Editura Didactica ~i Pedagogica, 2005

Bibliogr.

ISBN 973-30-1794-9

,}~,-~ .~. - - 'It ~'7'

.•• 1

616.8-089(075.8)

Comenzile pentru aceasta lucrare se prim esc:

o prin posta, pe adresa editurii

o prin e-mail: edpcom@b.astral.rosaucomenzi@edituradp.ro

o prin telefonlfax: 021.313 .34.70 (marketing) 021.315.73.98 (comercial)

o prin telefon: 021.315.38.20 (int. 119, 123, 165, 185)

ola libraria E.D.P.: str. Spiru Haret nr. 12, sect. 1, Bucuresti (tel.: 021.315.38.20/ int. 142)

EDITURA DIDACTICA ~I PEDAGOGICA, R.A.

Str. Spiru Haret, nr. 12, sectorull, cod 010176, Bucuresti Tel.: 021.315.38.20; 021.313.34.70 (marketing)

Tel.lFax: 021.312.28.85; 021.315.73.98 (comercial) www.edituradp.ro

Redactor: Gabriela Hutanu

Culegere si tehnoredactare computerizata: ing. Florin Frunzulicii, Dragos Melcher Coperta: Elena Dragulelei-Dumitru

Format: I 6/70 x 100; Coli de tipar: 28,5; Plan~e: 16

Tiparul executat la Imprimeria .Oltenia' - Craiova '.'''>IV

Str. dr. Nicolae Ionescu Sisesti, nr. 21 _. -

Comanda: 14

Cuvdnt inainte

Prezentul curs de neurochirurgie cuprinde teme importante din patologia neurochirurgicala, Spre deosebire de cursurile c1asice care, pe baza unei scheme didactice furnizeaza un minim de informatii care sa constituie baza intelegerii literaturii de specialitate, in acest curs informatia este exhaustiva si de ultima ora, ceea ce ii si confera caracterul de "universitar". Este deosebit de utila atat rezidentilor in neurochirurgie, cat si rezidentilor din celelalte specialitati care au inc1us un stagiu de neurochirurgie in pregatirea lor.

Lucrarea este bogat ilustrata, ceea ce faciliteaza mult intelegerea si asimilarea informatiilor.

Ea se adreseaza nu numai medicilor rezidenti, ci si, in egala masura, medici lor de familie ~i celorlalte categorii de medici care, indiferent de specialitate, sunt interesati de aceste teme majore din patologia neurochirurgicala.

acado prof dr. Leon DANA/LA

Prefatd

Desi are 0 istorie modema de numai 80 de ani, neurochirurgia a evoluat enonn in aceasta perioada, atat pe plan investigatoriu, cat si pe eel al cunoasterii mecanismelor fiziopatologice care stau la baza afectiunilor care, in prezent, beneficiaza de rezolvari neurochirurgicale nebanuite in urma cu una-doua decade.

Comunitatea medical a cunoaste aspecte ale afectiunilor neurochirurgicale in mod indirect, prin prisma neurologiei. Aceasta cunoastere, a comunitatii medicale in ansamblul ei, este decalata fata de realitatea de azi si de posibilitatile actuale ale tratamentului neurochirurgical, in multe privinte fiind eronata, bazata pe date istorice, depasite,

Prezentul curs de neurochirurgie se adreseaza rezidentilor care, in pregatirea lor, au inc1us un stagiu de neurochirurgie. Tematica aleasa cuprinde cele mai frecvente afectiuni cu care un medic, indiferent de specialitate, va veni in contact, in cursul carierei sale. Aceste afectiuni sunt tratate extensiv, incercand sa cuprinda in mod ordonat, didactic si atotcuprinzator, cunostintele actuale in domeniu. Multiple imagini radiologice, figuri si scheme incearca sa faca acest curs mai comprehensibil si mai atractiv.

Istoria neurochirurgiei ne arata de unde a pomit si, in ciuda vicisitudinilor istoriei, unde a ajuns astazi neurochirurgia, care au fost momentele, circumstantele si oamenii care au contribuit la progresul acestei stiinte. .Daca nu cunosti cauza ... atunci ce boala tratezi?", se intreba Galen, iar daca nu cunosti mecanismele fiziologice si fiziopatologia bolii, nu stii cum sa 0 tratezi. Cursul despre fiziologia sistemului nervos si fiziopatologia leziunii secundare din SNC care insoteste stroke-ul si traumatismele cerebrale, sistematizeaza cele mai noi cunostinte din acest domeniu.

Imaginile de rezonanta magnetica din stroke si hemoragia intracerebrala ne dezvaluie evolutia volumului de infarct sau a sangelui extravazat ~i rasunetul lor asupra creierului adiacent. Ele ghideaza tratamentul actual al acestor afectiuni care, in sfarsit, a devenit tot mai protocolizat, abandonand

realitatea de pana acum in care, cali neurochirurgi erau, tot atatea forme de tratament existau.

Problema traumatismelor cranio-cerebrale, care a preocupat intens ~i scoala romaneasca de neurochirurgie in anii 1980, a beneficiat de informatiile furnizate de investigatiile moderne, ajungandu-se la 0 uniformizare a limbajului si a tratamentului.

Cursul despre hernia de disc lombara pomeste de la structura anatomica a discului, modificarile biochimice care apar in disc in procesul de degenerare, trece in revista multiplele metode de tratament chirurgical, insistand asupra chirurgiei deschise conventionale, lara a neglija tehnicile percutane, endoscopice, sau problema stabilizarii coloanei si a protezelor discale.

Problemele legate de leziunile plexului brahial ~i ale nervilor periferici, ca si cele mai frecvente, dar si cea mai controversata neuropatie de entrapment sunt prezentate in doua cursuri separate. Leziunile nervi lor peri feri ci sunt variate ca intensitate, manifestari clinice, posibilitati de tratament ~i prognostic. In legatura cu aceste afectiuni, multi medici adopta o atitudine fatalista, ceea ce face ca pacientii sa fie indrumati spre tratamentul chirurgical cand momentul operator optim a fost pierdut.

Tumorile cerebrale constituie un capitol exhaustiv, care nu poate fi prezentat intr-un singur curs. Manifestarea lor clinica, in afara semnelor neurologice de localizare, 0 constituie sindromul de hipertensiune intracraniana, Manifestarile lui clinice, cauzele si consecintele si posibilitatile de tratament sunt prezentate in cursul .Hipertensiunea intracraniana", Aspectele neuroimagistice si histopatologice constituie un curs aparte, in care afirmatiile teoretice sunt sustinute de imagini.

In ansamblullor, problemele tratate aiei sunt de folos tuturor medicilor, care gasesc raspunsuri la multe intrebari referitoare la unde, cum si cand se trateaza unele dintre cele mai raspandite boli neurochirurgicale.

5

'";.. Abrevieri

AA - astrocitom anaplazic

AAC - angiopatia arteriala cerebrala ACA - artera cerebrala anterioara ACI - artera carotida interna

ACM - artera cerebrala medie

ACoP - artera comunicanta posterioara ADP - adenozin difosfat

AIT - atac ischemic tranzitor

AMP - adenozin mono fosfat'

AP - astrocitom pilocitic

ApoE - apolipoproteina E

ARN - avulsia radacinii nervoase A TI - anestezie si terapie intensiva ATP - adenozin trifosfat

A TS - artera temporala superficiala A V - acuitate vizuala

A VC - acciclent vascular cerebral

A VD02 - diferenta de saturatie arteriojugulara in oxihemoglobina BHE - bariera hematoencefalica CC02 - consumul cerebral de oxigen CD - craniectomie decornpresiva CEB - consumul energetic bazal CE02 - extractia cerebrala de oxigen CID - coagulare intravasculara diseminata

CMRO - rata metabolica cerebrala a oxigenului

CPP - presiune de perfuzie cerebrala CSM - celule stromale din maduva osoasa

CT - tomografie computerizata DBP - tesiunea arteriala diastolic a DIV - disc intervertebral

DREZ - zona de intrare a radacinii dorsale

DVE - drenaj ventricular extern DVI - drenaj ventricular intern

DVL - discopatie vertebrala lombara EAC - endarterectomie carotidiana EC-IC - extracranial-intracranial EEG - electroencefalografie

EGF - factor de crestere epidermal EHL - extensorullung al halucelui EKG - electrocardiograma

EP - embolie pulmonata

FA - fibrilatie atriala

FCP - fractura craniana progresiva FGF - factor de crestere fibroblastic FSC - flux sangvin cerebral

FSCr - flux sangvin cerebral regional FUC - flexor ulnar al carpului

GAG - glicosaminoglicani

GBM - glioblastom multiform

GCS - Glasgow Coma Scale

GF AP - proteina acida gliofibrilara GOS - Glasgow Outcome Scale GVS - greta de vena safena

HCS - hematom cerebelos spontan HDL - hernie de disc lombara HED - hematom epidural

HI - hidrocefalie interna

HIC - hemoragie intracerebral a HII - hipertensiune intracraniana idiopatica

HIP - hematom intraparenchimatos HIV - hemoragie intraventriculara . HIVT - hemoragie intraventriculara traumatic a

H02· - radical hiperoxid

HSAISAH - hemoragie subarahnoidiana HSA T - hemoragie subarahnoidiana traumatica

HSDC - hematom subdural cronic hT - hipoterrnie

HT A - hipertensiune arteriala hT A - hipotensiune arteriala

HTIC - hipertensiune intracraniana lOT - intubatie orotraheala

ICP, PIC - presiune intracraniana IGF - factor de crestere insulinic IL - interleukina

IMA - infarct miocardic acut

IRM - imagini de rezonanta magnetic a LAD - leziune axonal a difuza

LCR - lichid cefalorahidian

LCT - ligamentul carpal transvers LP - proteina de legatura

C6S - condroitin 6 sulfat

KS - keratan sulfat

PG - proteoglican

MAPIMTA - TA medie

6

MA V - malformatie arterio-venoasa MED - discectomia microendoscopica mGlu R - receptor metabotropic de glutamat

MISS - chirurgia spinala minim invaziva MMP - metaloproteinaze matriceale MRA - angiografie prin rezonanta magnetica

MRI poe - IRM postcontrast MT - microtubuli

MTI - microtromboza intravasculara NCP - nervul peronier comun

NF - neurofilamente

NMDA - N-metil D-aspartat

NNS - necroza neuronala selectiva NO - oxid nitric

NOlA - neuropatie optica ischemica anterioara

NOS - sintaza oxidului nitric OA - oligoastrocitom

Oa - oligodendrogliom anaplazic OAa - oligoastrocitom anaplazic OH' - radical hidroxil

OMS - Organizatia Mondiala a Sllnlltlltii OONO - peroxinitril

OONOH - acid peroxinitros

PaCOz - presiunea arteriala a dioxidului de carbon

PAM - potential de actiune al muschiului PAN - potential de actiune al nervului PAS - potential de actiune senzitiv

PbrOz - tensiunea oxigenului cerebral PCr - fosfocreatina

PDFb - produsi de degradare ai fibrinei PDFg - produsi de degradare ai fibrinogenului

PDGF - factor de crestere derivat din plachete

PESS - potentiale evocate somatosenzoriale

PGE2 - prostanglandina E2 PLS - pie x lombosacrat

PMV - proliferare microvasculara POz, PeO, - presiunea arteriala a oxigenului

PVC - presiune venoasa centrala RIND - deficit neurologic ischemic ireversibil

ROS - specii de oxigen reactive

RPS - rizotomia posterioara selectiva SAT - sindrom de apertura toracica SBP - tensiunea arteriala sistolica SjvOz - saturatia in oxigen venojugular SN - sistem nervos

SOD - superoxid dismutaza Oz- - ionul superoxid

SPE - sciatic popliteu extern

SPECT - tomografie cerebrala computerizata cu emisia unui singur foton

SPI - sciatic popliteu intern

SSS - sinus sagital superior

STC - sindrom de tunel carpian

STCu - sindrom de tunel cubital

SV - sistem ventricular

Tc - temperatura creierului

TCC - traumatism craniocerebral TEV - tromboembolism venos

TGF - factor de transformare a cresterii Tija K - tija Kirschner

TNF - factor de necroza tumora TSD - tromboza sinusurilor durale TVM - traumatism vertebromedular TVP - tromboza venoasa profunda US - ultrasunete

VCN - viteza de conducere a nervului VD - vasodilatatie

VEGF - factor de crestere al endoteliului vascular

XO - xantinoxidaza

7

CUPRINS

CAPITOLUL t, ISTORIANEUROCHIRURGIEI 15

1.1. NEUROCHIRURGIA DIN PREISTORIE pANA iN EVUL MEDIU 15

1.1.1. Prezentare generald 15

1.1.2. Motivatiile operatiilor preis to rice 16

1.1.3. Dovezi asupra operatiilor preistorice 17

1.2. EVUL MEDIU 31

1.2.1. Teologia crestind si medicina .31

1.2.2. Prezentare generalii 32

1.2.3. Figuri reprezentative .34

1.3. RENASTEREA .36

1.3.1. Prezentare generalii 36

1.3.2. Figuri reprezentative .37

1.4. INTRAREA iN EPOCA MODERNA (SEC. XVII-XIX) .40

1.4.1. Prezentare generald .40

1.4.2. Figuri reprezentative .42

1.5. SFARSlTUL SEC. XIX SI iNCEPUTUL SEC. XX .43

1.5.1. Prezentare generald .4 3

1.5.2. Figuri reprezentative .45

1.6. EPOCA MODERNA A NEUROCHIRURGIEI 53

1.6.1. Figuri reprezentative 53

1.7. ISTORIA NEUROCHIRURGIEI IN ROMANIA 55

CAPITOLUL 2. FIZIOLOGI~ ~I FIZIOPATOLOGIA

TESUTULUI CEREBRAL 61

2.1. FIZIOLOGIA TESUTULUI CEREBRAL 61

2.1.1. Transportul oxigenului 61

2.1.2. Eliberarea oxigenului 61

2.1.3. Fluxul sangvin cerebral 62

2.1.4. Presiunea de perfuzie cerebralii 63

2.1.5. Dioxidul de carbon (CO) 63

2.1.6. Ionul de potasiu (K} 64

2.1.7. Adenozina 64

2.1.8. Prostaglandinele 64

2.1.9. Oxidul nitric (NO) 64

2.1.10. Tensiunea oxigenului cerebral 65

2.1.11. Consumul de O2 tisular si glucoza si producerea de energie 66

2.1.12. Temperatura creierului 68

2.2. LEZIUNEA CEREBRALA SECUNDARA 68

2.2.1. Glutamatul, aspartatul si receptorii lor 68

2.2.2. Radicalii liberi de oxigen 70

2.2.3. Oxidul nitric si formarea radicalilor hidroxil mediatii de peroxinitrit.. 72

2.2.4. Injluxul de calciu 73

2.2.5. Peroxidarea lipidicii 77

9

2.2.6. Moartea neuronald 78

2.3. MODIFICA RI FIZIOPATOLOGICE IN HIPOXIE SI ISCHEMIE 81

2.3.1. Centrul infarctului si penumbra ischemicd 81

2.3.2. Acidoza cerebrald 84

2.3.3. NO si radicalii liberi 85

2.3.4. ReperJuzia 86

2.4. MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE iN TCC 87

2.4.1. Ischemia precoce dupii TCC 88

2.4.2. FSC in contuzii 89

2.4.3. FSC in ariile hipodense 90

2.4.4. Microtromboza intravascularii in TCC 91

2.4.5. Fibrinoliza in TCC 92

2.4.6. Hiperglicemia in TCC 94

2.4.7. VEGF si procesul de regenerare 96

2.5. MARKERI AI METABOLlSMULUI CEREBRAL 96

2.5.1. Oximetria in bulbuljugular 97

2.5.2. Extractia cerebrald de oxigen 97

2.5.3. Tensiunea O2 cerebral in TCC 99

2.5.4. Proteina S-100 101

2.5.5. PESS in TCC severe 102

2.6. NEUROPROTEqIA SI NEURORESTAURAREA I03

2.6.1. Inhibitori ai aminoacizilor excitatori 104

2.6.2. Blocarea calciului : 106

2.6.3. Blocarea formarii radicalilor fiberi 107

2.6.4. Antioxidanti 108

2.6.5. Inhibitori ai peroxidiirii lipidice 109

2.6.6. Inhibitia activdrii complementului 11 0

2.6.7. Alcalinizarea 11 0

2.6.8. Protectia cu barbiturice 111

2.6.9. Hipotermia 112

2.6.10. Terapia bazatd pe celule .113

2.6.11. Neuroprotectia si genetica 116

2.6.12. Gangliozidele 120

2.6.13. Factorii de crestere 120

CAPITOLUL 3. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA,

PSEUDOTUMOR CEREBRI

1)1 TROMBOZASINUSURILOR VENOASE 129

3.1. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA (HTIC) 129

3.1.1. Definitie si valori normale 129

3.1.2. Concepte in intelegerea HTIC: 129

3.1.3. Mdsurarea HTIC 130

3.1.4. Etiologia HTIC 130

3.1.5. Consecintele HTIC 131

3.1.6. Semne clinice 132

3.1.7. Forme clinice 135

3.1.8. Investigatii paraclinice ~ 135

10

3.1.9. Tratament 137

3.1.10. Prognostic 140

3.2. PSEUDOTUMOR CEREBRI 140

3.2.l.lstoric si definitie 140

3.2.2. Date epidemiologice 141

3.2.3. Patogenezd 141

3.2.4. Sindroame pseudotumorale secundare 142

3.2.5. Prezentare clinicd 143

3.2.6. Investigatii paraclinice 144

3.2.7. Evolutia clinicd 144

3.2.8. Tratamentul 145

3.3. TROMBOZA DE SINUSURI VENOASE DURALE 147

3.3.1. Prezentarea clinicd 148

3.3.2. Investigatii parae lin ice 148

3.3.3. Managementul medical 150

3.3.4. Tratamentul endovascular 151

3.3.5. Managementul chirurgical 153

CAPITOLUL 4. ACCIDENTUL VASCULAR

CEREBRAL ISCHEMIC (AVCI) 157

4.1. EPIDEMIOLOGIE. DEFINITIE 157

4.2. ETIOLOGIE 158

4.2.1. Ateroscleroza cerebrovasculard 158

4.2.2. Embolismul cardiac 158

4.2.3. Cauze genetice ale bolii cerebrovasculare 160

4.3. FACTORI DE RISC ; 161

4.4. ASPECTE MORFO-PATOLOGICE 162

·4.5. INVESTIGATII PARACLINICE 164

4.6. PREVENIREA STROKE-ULUI 170

4.6.1. Terapia antiplachetarii: 170

4.6.2. Terapia anticoagulantd 171

4.6.3. Endarterectomia carotidianii 172

4.6.4. Angioplastia carotidiana si stenting-ul.. 177

4.7. MANAGEMENTULAVCI 180

4.7.1. Terapia tromboliticd, IV sau lA (tromboliza intraarterialii) 181

4.7.2. Endarterectomia carotidiand de urgenui 184

4.7.3. Embolectomia arterei cerebrale medii 185

4.7.4. Anastomoze extra-intracraniene 185

4.7.5. Craniectomii decompresive si durotomie 188

4.7.6. Medicatia neuroprotectoare 190

4.7.7. Alte masuri 192

CAPITOLUL 5. HEMORAGIA INTRACEREBRAL~.

(HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS) 201

5.1. DEF!NITII 20 1

5.2. EPIDEMIOLOGIAHIC .201

5.3. FACTOR! DE RISC 202

5.4. LOCALIZAREA HIC 205

11

5.5. EVOLUTIA HEMATOMULUI 205

5.5.1. Mecanismul mortii cerebrale 206

5.6. SIMPTOMATOLOGIA ............•...•.............••...............•..••.•...................................... 207 5.7. DIAGNOSTICUL ................................••.........••••••.•••••............................................ 207

5.8. ESTIMAREA VOLUMULUI HEMATOMULUI. 212

5.9. FACTORI PROGNOSTICI 213

5.10. MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRACEREBRALE 214

5.10.1. Managementul ICP crescute 214

5.10.2. Hidrocefalia 216

5.10.3. Tensiunea arteriala 217

5.10.4. Crizele epileptice 218

5.10.5. HIC iatrogenic 218

5.10.6. Terapia procoagulantd 218

5.10.7. Alte terapii 219

5.10.B. Terapii ineficiente 220

5.10.9. Tratamentul chirurgical 220

5.11. HEMATOAME CEREBELOASE SPONTANE 223

5.11.1. Etiologia 224

5.11.2. Evolutia clinicd 224

5.11. 3. Managementul 224

5.11. 4. Prognosticul 225

5.12. RECIDIVA 226

5.13. HEMORAGIA INTRACRANIANA SPONTANA LA COPII : 226

5.13.1. Tipuri de hemoragie 226

5.13.2. Afectiuni asociate cu hemoragia intracraniand spontand la copii 228

CAPITOLUL 6. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC) 237

6.1. EXAMINAREA UNUI PACIENT CU TCC 237

6.1.1. Examinarea clinicd 238

6.2. EVALUAREA RADIOLOGICA 245

6.2.1. Radiografia de craniu 245

6.2.2. CT-scan 245

6.2.3. MRI 247

6.3. NATURA LEZIUNILOR CEREBRALE POST-TRAUMATICE 247

6.3.1. Contuzia cerebrala 249

6.3.2. Dilacerarea cerebrala 253

6.3.3. Dilacerarea cerebralii directd sau plaga cranio-cerebralii 253

6.3.4. Hematomul epidural 254

6.3.5. Hematomul subdural acut 255

6.3.6. Hematomul subdural cronic 258

6.3.7. Hematomul intraparenchimatos 261

6.3.B. Hemoragia subarahnoidianii traumaticd 264

6.3.9. Fistula de LCR 264

6.3.10. Fractura craniand progresivd 265

6.3.11. Comotia cerebra/a 266

6.3.12. Leziunea axonald difuzd 267

6.4. DINAMICAJ ... EZII,JNILOR POST-TRAUMATICE. ...................................................•••• ,27Q

12

6.5. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI , 270

6.6. CONDUITA TERAPEUTICA 271

6.7. APRECIEREA PROGNOSTICULUI 279

CAPITOLUL 7. HERNIA DE DISC LOMBARA. 283

7.1. DISCUL INTERVERTEBRAL (DIV) 283

7.1.1. Rapel anatomic 283

7.1.2. Biochimia DIV 290

7.1.3. Biologia molecularii a degeneriirii DIV 292

7.2. RAPEL NEUROLOGIC 296

7.3. HERNIA DE DISC LOMBARA (HDL) 298

7.3.1. Epidemiologie. Definitii 298

7.3.2. Simptomatologia .300

7.3.3. Investigatii paraclinice .303

7.3.4. Diagnosticul diferential al radiculopatiei membrelor inferioare 312

7.3.5. Tratament 317

CAPITOLUL 8. LEZIUNI TRAUMATICE PLEXALE

SI ALE NERVILOR PERIFERICI 344

8.1. PLEXUL BRAHIAL 344

8.1.1. Anatomie chirurgicald 344

8.1.2. Gradarea leziunilor nervi/or periferici .348

8.1.3. Mecanismul leziunii nervi/or periferici 349

8.1.4. Evaluarea clinicd a leziunilor traumatice de plex brahial .350

8.1.5. Evaluarea electro-fiziologica 352

8.1.6. Evaluarea radiologicd .354

8.1.7. Tratamentul .355

8.2. PLEXUL LOMBOSACRAT .368

8.2.1. Anatomie chirurgicalii 368

8.2.2. Mecanisme lezionale .369

8.2.3. Tabloul clinic ': .370

8.2.4. Tratamentul .373

CAPITOLUL 9. NEUROPATH DE ENTRAPMENT 378

9.1. GENERALITATI 378

9.1.1. Fiziopatologie 378

9.1.2. Diagnosticul 379

9.2. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN 380

9.2.1. Definitie .380

9.2.2. Istoric 381

9.2.3. Anatomie 381

9.2.4. Etiologia si fiziopatologia .384

9.2.5. Tabloul clinic 385

9.2.6. Studii electrojiziologice .385

9.2.7. Diagnosticul diferential .386

9.2.8. Tratament 387

9.3. NEUROPATIA NERVULUI CUBITAL LA COT .389

9.3.1. Anatomie 390

9.3.2. Etiologie si jiziopatologie 392

13

9.3.3. Tablou! clinic 392

9.3.4. Electrodiagnosticul 393

9.3.5. Tratament .394

9.4. NEUROPATIA NERVULUI PERONIER COMUN .397

9.4.1. Anatomie 397

9.4.2. Etiologia si fiziopatologia .399

9.4.3. Tabloul clinic 399

9.4.4. Electrodiagnostic 400

9.4.5. Diagnosticul diferential .400

9.4.6. Tratament .402

9.5. SINDROMUL DE APERTURA TORACICA ..............................•................................ .403

9.5.1. Clasificare .403

9.5.2. Anatomia chirurgicalii .404

9.5.3. Patogeneza SAT .405

9.5.4. Tabloul clinic 406

9.5.5. Diagnostic .407

9.5.6. Tratament 408

CAPITOLUL 10. ASPECTE IMAGISTICE SI HISTOPATOLOGICE

iN TUMORILE GLIALE .413

10.1. GLIOGENEZA .413

10.2. CLASIFICAREA TUMORILOR GLIALE .414

10.2.1. Clasificarea astrocitoamelor .415

10.2.2. Clasificarea oligodendroglioamelor : .417

10.2.3. Clasificarea tumorilor mixte .418

10.3. ASPECTE IMAGISTICE IN TUMORILE GLIALE .419

10.3.1. Astrocitomul pilocitic .419

10.3.2. Astrocitoame (grad II OMS) .423

10.3.3. Astrocitomul anaplazic .424

10.3.4. Glioblastomul multiform 426

10.3.5. Oligodendrogliomul .429

10.3.6. Ependimomul .431

10.4. ASPECTE HISTOPATOLOGICE IN TUMORILE GLIALE .433

10.4.1. Astrocitomul pilocitic .433

10.4.2. Astrocitomoame difuze 436

10.4.3. Astrocitomul anaplazic .439

10.4.4. Glioblastomul 440

10.4.5. Oligodendrogliomul 447

10.4.6. Oligodendrogliomul anaplazic 448

10.4. 7. Oligoastrocitomul .449

10.4.8. Oligoastrocitomul anaplazic .450

10.4. 9. Ependimomul .451

14

Capitolul1

ISTORIA NEUROCHIRURGIEI

Neurochirurgia este regina artelor chirurgicale.

Neurochirurgia este un exercitiu intelectual si fizic care se face intr-un spatiu tridimensional restrans si deosebit de complex.

Neurochirurgia reflecta istoria, traditia, cultura, economia si politica unei societati, Progresele in neurochirurgie depind de progresele in domeniul stiintelor biologice, dar si de inovatiile ~i dezvoltarile tehnice din alte discipline.

Neurochirurgia este 0 ~tiinta inalt tehnicizata care reflecta "The State Of The Art in Science" a momentului. Neurochirurgia modema se poate practica intr-un mediu socio-economic capabil sa asigure cea mai buna tehnologie, care sa fie optim utilizata de un neurochirurg inteligent, practic ~iprudent.

1.1. NEUROCHIRURGIA DIN PREISTORIE pANA iN EVUL MEDIU

1.1.1. Prezentare generala

Perioada paleolitica medie si superioara ocupa perioada dintre anii 50.000 si 30.000 i.e.n. Este perioada in care omul de Neanderthal dispare si isi fac aparitia oameni cu 0 structura anatomica moderna.

Perioada neolitica incepe din anul 5000 i.e.n. si se continua, din anul 2000 i.e.n. cu Epoca Bronzului. La inceputul neoliticului oamenii se ocupau eu agricultura. Suprafete mari de teren sunt despadurite. Baza subzistentei 0 eonstituia cultivarea pamantului ~i pastoritul, alaturi de vanatoare ~i pescuit. Populatia neolitica traia in grupuri de 50-100 persoane. Ei faceau diverse vase de ceramica, adesea bogat colorate. Diverse anne si unelte erau facute din cremene (silex). Construirea unor monninte megalitice presupune un anumit grad de organizare a societatii.

15

S-a spus adesea ca cele mai vechi profesii sunt "prostitutia si neurochirurgia". Vechii razboinici au realizat ca eel mai usor si rapid mod de a invinge adversarul este eel prin lovirea lui in cap. Fracturile craniene, cu infundarea eschilelor In creier, au determinat pe "chirurgii" Epocii de Piatra sa exploreze cutia craniana a unor persoane vii, prin trepanatie.

Primele manipulari neurochirurgicale dateaza din epoca de piatra, cu 12.000 de ani In urma. Ele constau In indepartarea unor fragmente de oase, trepanarea sau trefinarea (de la grecescul trypanon=sfredel sau perforator), practica raspandita pe toate continentele, prezenta ~i astazi la unele triburi din sudul Africii si Americii de Sud.

Cremenea era singurul material potrivit pentru trepanatie. Cea mai veche tehnica de trepanare consta in razuirea longitudinala a calotei craniene, ceea ce duce la formarea unui defect cranian de forma ovala. 0 alta varianta este razuirea circulara, cu forr.iarea unui defect osos circular. 0 a treia metoda de trepanare consta din razuirea a patru linii care se intretaie, realizand un defect osos de forma patrulatera, 0 a patra metoda consta In taieri mici circulare si, in momentul In care fragmentul osos este aproape detasat, el este rupt de restul calotei si ridicat.

Unii pacienti au supravietuit trepanatiilor, Afirmatia este sustinuta de formarea de calus la marginile deschiderii osoase. Operatiile se faceau tara anestezie. Se presupune ca oamenii acelor timpuri cunosteau diverse plante si ierburi, intre care ~i macul (Papaver somniferum), cu actiunea lui analgezica si soporifica,

Descoperirea In Alpii de la granita Austro-Italiana a faimoasei mumii "Otzi" arata ca oamenii Epocii Neolitice aveau cunostinte despre unele ciuperci cu actiune antibiotics. Pe de alta parte, s-a aratat ca silexul proaspat taiat este un instrument chirurgical steri!.

1.1.2. Motivatiile operatlltor preistorice pe craniu

Motivatiile operatiilor preistorice pe craniu au fost urmatoarele: ~ magico-rituale, pentru a obtine:

• amulete - obiecte cu calitati magice care pot proteja, pnn asumarea de atribute ale figurii pe care 0 reprezinta;

• talismane - fragmente din oasele craniului uman considerate ca poseda puteri curative si protectoare fala de epilepsie.

~ religioase (reinvierea persoanei decedate);

~ magico-terapeutice:

• epilepsia era considerata boala sacra sau diabolica In diverse parti ale lumii. Trepanarea se facea pentru indepartarea diavolului,

16

pentru exorcizarea demonilor care provoaca convulsiile epileptice. Miscarile inconstiente ale epilepticului au creat imaginea unui spirit intemnitat;

• fracturi. ;~I

• cefalee; chiar si in secolul al XX-lea, unele triburi din insulele din sudul Pacificului, din Kenya si Tanganyika, practica trepanarea in cazuri de cefalee.

1.1.3. Dovezile asupra operatillor preistorice sunt de doua tipuri: arheologice 'Ii scrise

Dovezi arheologice

S-au descoperit peste 1500 de cranii preistorice trepanate (fig.1.1, 1.2, 1.3, 1.4) in toate regiunile globului, din America de Sud (Peru, Bolivia, Chile) pana in Europa (in dolmenele megalitice de granit din centrul Frantei, in Spania, Portugalia, Germania, Scotia, Danemarca, Suedia, Po Ionia, Italia, Rusia). in Europa au fost descoperite 450 de cranii din Epoca de Piatra trepanate.

Excavarea arheologica si examinarea paleopatologica pun in evidenta boli ale oamenilor preistorici, pe baza cercetarii resturilor scheletice. Paleopatologii observa aspectul static al unui schelet, spre deosebire de clinicienii care monitorizeaza evolutia unei boli. Cele mai frecvente situatii observate pe scheletele scoase la lumina de cercetarile arheologice sunt traumatismele si bolile degenerative.

Fig.l.l. Craniu din Peru dinaintea cuceririi incasilor de catre europeni.

Persoana trepanata a supravietuit operatiei 1-2 saptamani

:! - Neurochirurgie

Fig. 1.2. Orificiu In osul parietal facut prin taieturi linare intretaiate si periostita extinsa

17

Fig. 1.3. Osteita periorbitala la craniul unei mumii din America de Sud

Fig. 1.4. Fractura craniana la nivelul suturii sagitale

Hidrocefalia pare sa fi fost 0 boala com una in timpuri preistorice, deoarece s-au gas it mai multe cranii hidrocefalice, eel mai deosebit intre ele fiind eel a1 faraonului Akhenaton.

Egiptul si-a lasat marca asupra dezvoltarii chirurgiei, in general, si asupra neurochirurgiei, in particular. Vechii egipteni credeau ca dupa viata sufletuI va reveni in corpul wnan §i va ocupa un loc in Regatul Etern allui Amon Ra.

Credintele si practicile religioase ale vechilor egipteni inc1ud mumificarea persoanei decedate (fig. 1.5). Ei credeau in viata de dupa moarte, in care individul va trai 0 versiune similara, idealizata, a vietii de pe pamant, Dupa moarte, .Ra" (analogul sufletului sau spiritului), trebuie sa aiba corpul 4rcedatului pastrat ca un sanctuar, in care sa poata salaslui, Pastrarea corpului se face prin mumificare, care cuprinde mai multe etape:

- corpul decedatului era intai spalat;

- se facea apoi 0 incizie in flancul stang, sub

rebordul costal (cu un cutit de silex) ~i se Indepartau organele intraperitoneale si plamanii. Inima ramanea pe loc pentru ca egiptenii eredeau ca inima este organul gandirii, al emotiilor ~i al reglarii functiilor corpului;

- cavitatea era spalata cu solutii aromatice si umpluta cu natron. Aceasta mixtura de carbonat de sodiu, sulfat ~i cloruri, se punea ~i in jurul corpului. Ea se gasea in stare naturala in desertul egiptean;

Fig. 1.5. Regina MerztAmun (1550-1069 i.e.n.)

18

" - functiile creierului erau necunoscute. EI era indepartat prin nas si sinusul etmoidal cu un instrument curb at la cap, cu care se macera tesutul cerebral care apoi era drenat la exterior;

- acest tratament se facea in climatul cald si uscat al Egiptului, care are ca efect desicarea si astfel pastrarea tesuturilor;

- dupa 40 de zile natronul era indepartat, Corpul era spalat ~i invelit in panza, Pe fata se punea 0 masca din aur sau gips, in functie de patura sociala din care provenea persoana decedata;

- in urmatoarele 30 de zile urma un ceremonial de rugaciuni, dupa care mumia era gata pentru inhumare ~i pentru viata de apoi, In mana i se punea o moneda pe care 0 va da barcagiului care 0 va trece in viata de apoi.;

- inainte de inmormantare se facea un banchet funerar la care mumia era prezenta;

- in mormant se puneau vase din viata de toate zilele, bijuterii, statui, bani.

Dovezi scrlse

Exista noua papirusuri medicale, cele mai interesante fiind: papirusul Ebers, Hearst, Edwin-Smith, Ramesseum.

- in papirusul lui Ebers se gasesc 12 prescriptii pentru tratamentul durerilor de cap si ale migrenei.

- papirusul lui Edwin-Smith (dupa numele primului proprietar), cu 0 lungime de aproximativ cinci metri, a fost descoperit in anul 1862 si dateaza din sec. XVII i.e.n. fiindu-i atribuit lui Imhotep. Este de fapt 0 copie din anul 1700 i.e.n. a unui manuscris mai vechi, din 3500 i.e.n. (fig. 1.6).

- este considerat cea mai veche carte despre chirurgie, in care sunt prezentate 48 de cazuri, unele cu traumatisme ale coloanei sau craniului. Acestea sunt prime le cazuri de neurotrauma din istoria scrisa a omenirii.

Prima carte medicala din Egipt, care aco-pera diferite domenii medicale, este intitu-lata "Cartea Sianta a lui Ember":

~ Este un ghid oficial pentru tratamentul pacientilor,

~ Aplicarea lui proteja de malpractis.

~ Neaplicarea lui conducea la executii pub lice, daca rezultatul tratamentului nu era favorabil.

~ Operatiile chirurgicale se faceau cu anestezie locala cu otet,

19

Fig.l.6. Fragment din papirusul Edwin-Smith

In mormantul lui Bany-Hassan (1500 i.e.n.) sunt picturi care arata un chip care face 0 operatic pe craniu, cu pacientul in pozitie sezanda (fig. 1. 7).

Fig. 1.7. Operatie pe craniu In 1500 i.e.n,

in vechea Iodie, informatii medicale substantiale se gasesc in manuscrisele Atharva- Veda (1500 i.e.n.) care dau relatii despre practica medicala traditionala (fig. 1.8).

Jivaka, medicul care l-a tratat pe Buda (560-480 i.e.n. sau 463-383 i.e.n.) §i discipolul sau, a facut craniotomii §i a indepartat parazitii din creier.

In Babilon, regele Hammurabi (1955-1912 i.e.n.) a introdus un set de legi care reglementeaza, intre altele, si practica medicala. In codul lui Hammurabi se afla noua paragrafe care se refera la medic, dintre care unul se refera la operatorul care ingrijeste 0 plaga cu scalpelul (fig. 1.9):

Fig. 1.8. Manuscrisul Atharva Veda (fragment)

Fig. 1.9. Stela de diorit,

1750 'i.e.n. Hammurabi In picioare in prezenta zeului Soare

20

)0> daca medicul ingrijeste 0 plaga si 0 vindeca, el va primi 10 monezi de argint de la un om liber, numai cinci daca pacientul este fiul unui plebeu si doar doua daca este sclav.

~ daca medicul care a ingrijit 0 plaga severa a produs moartea pacientului, mainile sale li vor fi taiate,

La greci, Iliada poate fi privita ca 0 sursa de informatii privind ideile prevalente la vechii greci, cu 700 de ani inainte de Hipocrate. Se crede ca Grecia din perioada homerica a mostenit cunostintele medicale din Egipt. Medicina egipteana, bazata pe Cartile Hermetice ale zeului Thoth, a fost dependenta in mare masura de magic si fideism (cunoasterea divina este posibila numai prin credinta, nu prin ratiune), in ciuda existentei unei chirurgii avansate.

in timpul razboiului troian, practica arderii mortilor a fost inlocuita cu inhumarea rituala. Vechii greci nu acceptau mutilarea corpului uman dupa moarte, astfel incat ei nu au facut disectii pana in timpullui Hipocrate. Pana la el, cunoasterea anatomiei interne era rudimentara,

Grecii credeau ca bolile apar si sunt vindecate prin vointa zeilor care provoaca epidemii, dar si afectiuni ale creierului ca epilepsia, histeria, nebunia. in timpul lui Homer epilepsia era privita ca 0 miasma aruncata asupra sufletului de catre zeita Hecate. Mai tarziu, aceasta credinta a fost respinsa de Hipocrat in textul .Boala sacra". in poemele homerice, leziunile obtinute pe campul de Iupta sunt descrise foarte realist, desi se crede ca zeii sunt cei care determina rezultatulluptei.

Iliada ~i Odiseea descriu in detaliu plagile, tratamentul plagilor obtinute in lupta cu arme de bronz (fig. 1.10), ceea ce a condus 1a credinta ca Homer a fost chirurg pe timp de razboi, Opinia curenta este ea Homer a existat intr-adevar si ca a trait eu patru secole dupa razboiul troian.

Fig. 1.10. Scena de lupta intre Achile si Hector

21

in Iliada sunt descrise 147 de leziuni obtinute pe campul de lupta, cu 0 rata de deces de 77,6%. Intre acestea au fost de 31 leziuni ale capului, 16 ale gatului, 79 ale torsului, 10 ale membrelor superioare si 11 ale membrelor inferioare.

In lucrarile lui Homer sunt descrise momente de cornotie si sincopa.

Vechii greci recunosteau creierul ca fiind centrul constientei sau al spiritului, un subiect controversat in acele timpuri. Vechii egipteni credeau ca inima ~i ficatul sunt sediul emotiei. Tot asa mesopotamienii ~i vechii evrei priveau inima ca fiind organul central.

Grecii au observat ca in TCC severe, pierderea constientei era urmata de dilatarea pupilelor. Ei credeau ca intunericul incetoseaza vederea. Conceptul de lumina si vedere erau strans legate. Empedocles (sec.V i.e.n.) argumenta ca lumina vine din creier si este proiectata prin ochi pe obiectele care vor fi vizualizate. Constrictia pupilei nu este un raspuns la stimuli extemi, ci 0 indicatie ca lumina este proiectata din creier.

Nomenclatura anatomica provine de la greci. A~a cum oasele contin in interiorul lor maduva, tot asa, considera Platon (429-347 i.e.n.), cutia eraniana contine maduva, adica creierul, iar maduva spinarii ar fi "maduva" vertebrala. In lucrarile lui Hipocrate, maduva spinarii este considerata 0 extensie a creierului ~i s-a constatat ca leziunile ei provoaca paralizii.

Stramosii lui Hipocrate din Cos (460-370 i.e.n.) (fig. 1.11), care au fost medici, sunt reprezentati in tabelul 1.1.

Fig. 1.11. Hipocrate din Cos (460-370 i.e.n.). Inscriptia din medalion are urmatoarea traducere: .medicul Hipocrate, nascut in insula Cos, lucrarile pe care le-a lasat servesc ca baza pentru studiul medicinei. EI a trait in anul 3560

de la facerea lumii".

22

Tabelul 1.1. Stramosii lui Hipocrate, care au fost medici

I.Asclepius

2.Podalirius , Machaon, Higeia, Panacea 3.Hippolo chos

4.Sostratos I

5.Dardanos

6.Crisamis I

7. Cleomyttades 8.Theodoros I 9.Sostratos II

, 10.Crisamis II l1.Theodoros II I2.Sostratos III 13.Nebros I4.Gnosidicos I5.Hippocrates I

I6.Heraclides -------r------

Hercule

Phaenerete

I

17.Hippocrates II (cel mare)

I I ~

TheSSiOS £ -- Polybius Dracon

Hipocrate III HiPLrate N

~ Fiul lui Phaenerete, descendenta a lui Hercules ~i a lui Herac1ides,

descendent din Asc1epius, Hipocrate s-a nascut in anul460 i.e.n,

~ Hipocrate a fost a XVII-a generatie de medici, asa cum 0 arata tabelul 1. ~ Apollo, printre alte atribute, a fost zeul vindecarii (deci medic).

~ Asc1epius a fost fiullui Apollo. Homer l-a descris pe Asc1epius ca marele vindecator. EI a fost zeificat. Asclepius a avut doi baieti: Machaon si Podalirius, care au fost chirurgi (militar si, respectiv, naval in razboiul Troian) si doua fete: Hygeia si Panacea.

~ Hipocrate al II-lea a avut 0 fata care s-a casatorit cu Polybius si doi fii, Thessalos care a devenit tatal lui Hipocrate al III-lea si Dracon care a devenit tatal lui Hipocrate al IV-lea. Astfel, nepotii lui Hipocrate al II-lea reprezinta a XIX-a generatie de descendenti din Asc1epius.

~ Dupa cum era obiceiul printre asc1epiazi, Hipocrate a inceput sa studieze medicina inca din copilarie. La 24 de ani, in urma unui vis, a facut 0 calatorie in Thesalia unde si-a largit cunoasterea ~i experienta medicala.

23

Aici l-a intalnit pe Democrit, autorul "teoriei atomice a materiei", in insula Thasos pe Tucidide, iar in Tracia pe gimnastul Herodicos. In timpul calatoriei, Hipocrate a tratat pacienti a carer cazuri au fost prezentate detaliat in scrierile sale.

~ A ere at 0 scoala de medicina pe care, dupa 40 de ani de activitate, a lasat-o ginerului sau Polibyus, deoarece fiul sau Thessalus a fost numit medic la curtea regelui Macedoniei.

~ Hipocrate s-a retras la Larissa, unde a trait pana la varsta de 85 de ani.

~ Galen l-a apreciat ca fiind eel mai mare dintre filozofii ~i doctorii timpului sau.

~ Este considerat parintele medicinei occidentale traditionale.

~ "A vorbi despre Hipocrate inseamna a vorbi despre esenta medicinei" (Hans Much).

~ "Corpus Hipocratic" reprezinta 0 colectie de scrieri medicale prearistoteliene care ulterior i-au fost atribuite lui Hipocrate. EI reprezinta un standard al cunoasterii ~i practicii medicale la sfarsitul secolului N i.e.n. Aceste scrieri au constituit partea centrala a scrierilor medicale adunate initial in Biblioteca din Alexandria. Corpus Hipocratic este 0 colectie de texte medicale, divergente ca stil, contradictorii ca doctrina, heterogene, scrise intr-o perioada care se intinde pe 0 suta de ani. Desi chiar existenta acestui doctor mitic este pusa sub semnul intrebarii si se presupune ca el este doar un nume fiira lucrari, oricare ar fi adevarul si adevaratul autor, Corpus Hipocratic reprezinta 0 piatra de hotar in dezvoltarea gandirii medicale. EI introduce pentru prima data abordarea empirica a bolilor. Referinte neurochirurgicale se afla in lucrarea: De capitis vulneribus.

~ Juramantul lui Hipocrate, prin mesajul lui moral si etic, este un subiect fascinant pentru medicii, studentii ~i istoricii din uItimii 2500 de ani. Inspirat de idealuri umaniste, juramantul se refera la afirmarea adevarului, confidentialitate, nediscriminare, obtinerea consimtamantului, orientarea sexuala, eutanasie si avorturi.

Juramantul Medical de la Geneva din anul 1948, adoptat de O.M.S. ca raspuns la crimele de razboi naziste, a fost bazat pe juramantul lui Hipocrate, la care s-a adaugat nediscriminarea cu privire la rasa si clasa sociala,

Despre Herophilus din Chalcedon (320-260/250 i.e.n.) se cunosc urmatoarele:

~ S-a nascut in Cos, unde a stabilit 0 scoala de medicina, > Contributii:

Creierul este sursa nervilor si locul activitatii intelectuale.

A descris ventriculii cerebrali si plexul coroid, calamus scriptorius ~i sinusul torcular (teascullui Herophile).

24

A facut un studiu anatomic amanuntit al ochiului si a descris cele patru tunici.

A diferentiat nervii senzitivi de cei motori.

A distins arterele de vene si a afirmat ca prin vene circula sange,

nu aero

A studiat pulsul.

~ Aceste contributii se datoreaza faptului ca III lumea greaca din vremea sa au fost permise disectiile corpului uman.

Dintre personalitatile din domeniul medical la romani, sunt prezentati urmatorii:

Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25 i.e.n.-50 e.n.): a descris semnele inflamatiei, A adus contributii la ameliorarea tehnicilor de trepanatie si la tratamentul exoftalmiei. A scris 0 lucrare enciclopedica "De Medicina". El a trait in Galia Narbonensis, in timpul imparatului Tiberius.

Galen Claudius din Pergamon (129-210 e.n.) (fig. 1.12.)

~ Fiul arhitectului Nikon din Pergamon, eras situat la 15 mile N- V de coasta Ioniei, Turcia de astazi, un centru infloritor al culturii elenistice. Tatal sau i-a dat fiului 0 educatie liberala, introducandu-l in cercurile filozofice din Pergamon, unde a facut cunostinta cu doctrina aristoteliana.

~ Legenda spune ca Nicon a fost vizitat de Aesculapius, care i-a cerut sa-si indrume fiul spre profesia medicala.

~ La 17 ani, Galen a intrat in aesculapionul cetatii, un centro cu activitate religioasa ~i medicala.

~ In urmatorii 10 ani a vizitat orasele importante din regiune: Corintul, Smima, Alexandria.

Fig. 1.12. Galen Claudius

~ La 28 de ani a revenit in Pergamon si s-a ocupat de medic ina, fiind medicul gladiatorilor, intre 159-168 e.n., pe timpul imparatilor Antonius Pius si Marcus Aurelius.

~ A studiat anatomia, fiziologia, facand observatii asupra persoanelor bolnave, ranite, vindecate sau decedate. In perioada 157-161, cand a fost medicul gladiatorilor din Pergamon, Galen arata cu mandrie in scrierile sale, ca a pierdut numai doi dintre multii gladiatori raniti pe care a avut ocazia sa-i trateze.

~ Ulterior (161 sau 162) s-a mutat la Roma ~i a facut diverse observatii in Colosseum, legate de luptele dintre gladiatori.

Gladiatorii erau oameni liberi, doritori de glorie sau hani, sc1avi, prizo-nieri sau condamnati la moarte, antrenati sa lupte in arena pe viata ~i pe moar-te. Un gladiator ranit uneori cerea mila spectatorilor prin ridicarea degetului aratator, iar spectatorii, in semn de compasiune, i~i fluturau batistele sau, din contra, 11 condarnnau la moarte prin indreptarea policelui in jos (fig. 1.13 a,b,c).

a)

b)

c) Fig. 1.13. Lupta de gladiatori: a), b) fresce mozaic. c) lupta In arena Colosseum-ului - pictura de Jean-Leon Jerome. <'"

2{)

Luptele cu gladiatori, in Roma, se desfasurau in Colosseum, despre care se spunea "cat sUi Colosseum-ul, sta si Roma, cand cade Colosseum-ul, cade Roma si cand cade Roma, cade lumea" (Venerabilul Bede). Colosseum-ul era considerat "ombilicus Romae & ombilicus mundi". Initial a fost numit "teatrul Flavian" luandu-si numele de la dinastia Flavius din care faceau parte Vespasian, Titus si Dornitian, in perioada 69-96 e.n. Constructia Colosseum-ului a durat intre anii 70-80 e.n. Celebrarea marelui eveniment a fost marcata de 100 de zile de spectacole cu gladiatori, jocuri si venationes (vanatori), sponsorizate de imparatul Titus. Peste 9000 de animale au fost ucise. Numele de Colosseum nu deriva de la marimea acestei cladiri, care nu este exceptionala pentru rom ani (latime 156 m, lungime 188 m, inaltime 52 m, capacitate medie 58.000 persoane, maxima 73.000 persoane), ci de la proximitatea cu 0 statuie enorma, Colosul lui Nero, de la care amfiteatrul si-a luat numele in evul mediu (fig. 1.14).

Fig. 1.14. Colosseum-ul astazi

In secolul II e.n. lumea romana a cunoscut 0 perioada de prosperitate si expansiune teritoriala. Dezvoltarea comertului a dus progresiv la uniformizarea obiceiurilor dintre capitala si provincie. Urbanizarea rapida a crescut numarul locuitorilor Romei, unde au ajuns migranti din toate partile imperiului. Filozofi, retoricieni, oameni de ~tiinta, au adus cu ei gandirea greaca si moda lumii elenistice.

In medicina existau cateva tendinte conflictuale. Scoala .xlogmatica" a elaborat un sistem rigid, rezultat din cristalizarea partilor teoretice ale invataturii hipocratice. Scoala "empirica", din contra, intentiona sa vindece bolile rara a cauta cauzele lor. Al treilea grup, scoala "metodica" a incercat sa ajunga la un compromis, intr-o viziune mai ales abstracta a bolilor ~i un abord terapeutic facut lara cunoasterea fiziopatologiei.

27

Galen a intrat in aceasta lume inarmat atat cu cunostinte medicale mai avansate din provinciile estice ale imperiului, cat si cu rezultatele propriilor studii. El a abordat bolile mult mai rational decat practica romana dinacea vreme.

Ar fi scris aproximativ 400 de tratate despre filozofie, ~tiinla ~i medicina, in greaca atica, care totalizau peste 4.000.000 de cuvinte. Datorita lui medicina devine 0 ~tiinla aplicata, inradacinata adanc in observatie, experienta si metode de disectie. Axioma lui Galen era ca: "daca nu stii cauza, ce boala poti sa vindeci?".

A influentat stiinta medicala in urmatorii 1300 de ani.

Galen a fost preocupat de anatomie si patologie, de structura si functiile organelor, de localizarea bolilor in organe specifice. Lucrarea sa despre maduva spinarii ramane clasica,

In anul 177 a scris Procedee anatomice. In cartea a IX-a a acestui tratat se refera la efectele sectionarii maduvei spinarii !?i arata ca:

• 0 sectiune transversala a maduvei produce paralizia partii de corp aflata sub nivelul sectiunii;

• 0 sectiune longitudinal a, pe linia mediana, nu provoaca nici 0 paralizie.

Referindu-se la radacinile spinale, descrie cazul unui sofist renumit in epoca, Pausanias, care i!?i pierduse sensibilitatea pe degetele cinci, patru si jumatate din degetul mijlociu. Medicii "metodi~ti" i-au aplicat pe degete droguri relaxante, ca si cand degetele ar fi fost bolnave. Neavand nici 0 ameliorare, pacientul a ajuns la Galen, care a facut 0 anamneza corecta, din care a aflat ca in urma cu 2-3 saptamani pacientul cazuse dintr-o caruta si s-a lovit cu partea superioara a spatelui de 0 piatra. Galen a presupus ca inflamatia radacinilor nervoase a produs durere si pierderea sensibilitatii si a aplicat aceleasi droguri relaxante, dar pe regiunea injuriata, nu pe degete, iar pacientul s-a insanatosit.

Galen s-a implicat in apararea medicilor acuzati de malpractis, aratand ca in cazul existentei unor variante anatomice, prognosticul poate fi neasteptat,

Din cele peste 400 de lucrari scrise de Galen, majoritatea s-au pierdut.

Mai exista, mai mult sau mai putin complete, aproape 100.

Soarta lucrarilor lui Galen a fost influentata de dezvoltarea speculatiilor teologice. Crestinismul, dezvoltat intr-un mediu cultural pagan, cauta sa-si obtina un fundament cultural propriu si a acceptat doctrina despre natura a lui Platon si galenismul in medicina.

Sf. Jerome (secolul IV e.n.) a cautat sa demonstreze ca principiile ascetismului crestin au 0 baza stiintifica.

28

Cassiodorus (a doua jumatate a secolul VI e.n.) a incercat sa imbine cultura sacra cu cea laica, pentru a pastra, in lumea occidentala in dec1in, bogatia cunostiintelor c1asice, rezervandu-i lui Galen un loc particular in invatamantul medical. In Biblioteca din Vivarium, Cassiodorus a adunat 0 colectie de lucrari medicale vechi, intre care pe primul plan au fost cele ale lui Galen referitoare la terapie, urmate de cele ale lui Hipocrate privind .Jerburile si remediile". Aceste cunostinte au fost baza medicinei in secolele VIII-IX.

La inceputul mileniului II, Galen a fost cunoscut in cercurile religioase si laice din lumea vestica prin intermediul traducerilor in araba ~i siriaca, Purine erau traduse in latina. Traducerile in arab a, ebraica sau latina ne dau dimensiunea importantei lui Galen in istoria si cultura umanitatii.

Galen a influentat gandirea medievala si prin intermediul evreilor care au contribuit la difuzarea in Europa a medicinii elenistice, inc1usiv a lucrarilor lui Galen traduse in araba, Medicii evrei erau medici sefi sau detineau pozitii inalte in califatele arabe si la curti le imperiale europene in perioada secolele X-XV (e.n.).

Galenismul, care a fost cultivat initial in mediile monastice, a devenit deosebit de importat in Europa vestica in secolele X-Xl. Lucrarile cunoscute ca Megatechne si Microtechne devin manuale de baza ale educatiei medievale timp de cateva secole.

Anatomistii din secolul XIV (apogeul epocii scolastice) au fost inspirati de Galen in disectia corpurilor umane.

Galen a fost zeificat, considerat ca mare medic, intai de romani, apoi de arabi si, ulterior, de medievali.

Timp de 1400 de ani, Galen a fost una dintre putinele autoritati ale carer lucrari au fost folosite de medici si chirurgi. Galen, mai mult dec at Hipocrat, si-a asumat 0 pozitie de autoritate suprema, devenind un adevarat "Papa medical al Evului Mediu".

Lucrarile sale au dominat medicina pentru 0 perioada lunga de timp, deoarece ele s-au potrivit doctrinei crestine, indeosebi privind relatia sufletului si a corpului. Galen nu a fost crestin, dar a fost influentat de crestinism. EI credea ca vietile oamenilor si animalelor formeaza 0 parte a unei "existenle" superioare.

Lucrarea sa, De Usu Partium, desi se adreseaza naturii, nu divinintatii, este privita ca un cantec de rugaciune adresat unui demiurg, in acord cu conceptul derivat din Platon.

In ciuda efectului benefic al interpretarilor crestine si islamice ale lui Galen, in ceea ce priveste salvarea unor lucrari medicale monumentale ale antichitatii, ele au avut si consecinte negative, deoarece au contribuit la

29

separarea progresiva a teoriei de practica, a medicilor c1erici de chirurgiibarbieri, Cassiodorus 'i~i indemna studentii sa memoreze concepte ~i sa evite investigarea surselor de cunoastere. Timp de seeole, studentii erau preocupati de adunarea, ingrijirea, transerierea si eitarea din lucrarile lumii antiee.

Studiile de anatomie umana ale lui Vesalius, care au inlocuit practica disectiilor pe animale, au contribuit la dec1inul studierii lucrarilor lui Galen. In secolul XVI, numele "scolastic" denota 0 filosofie greu de inteles, straina de realitatea zilnica si dependenta in mod servil de teologie. Odata cu dec1inul gandirii scolastice, atmosfera aproape sacra ce a inconjurat numele si lucrarile lui Galen se risipeste, iar lucrarile marelui medic al antichitatii cad 'in obscuritate. El este blamat ca ar fi obstructionat, timp de secole, progresul in eercetarea medicala. Ca rezultat, Galen, care a fost zeificat ~i considerat eel mai mare medic de catre arabi si medievalisti, a cazut de pe piedestal, pierzandu-si nimbul de cea mai mare autoritate medicala.

In prima jumatate a secolului XVI, Paracelsus, un dusman inflacarat al traditiilor medicale grecesti si arabe, a ales acest pseudonim pentru a arata ca el este mai citit decat Celsus, pe care-l considera eel mai bun medic a1 antichitatii (fig. 1.15).

Paracelsus a scris cartea Opus

Chirurgicum, in care sustinea "cartea mea nu este 0 copie a lui Hipocrate sau Galen. Am compus-o pe baza propriei mele experiente."

Paracelsus invoca intoarcerea la natura si refuzul autoritatii si, 'in mod demonstrativ, a ars tratatele lui Galen. Acest moment marcheaza intoarcerea lui Paracelsus ~i a altora din acea epoca spre teoriile alchimiste, pe de o parte, iar pe de alta parte, arata posteritatii cea mai rapids cale de a elimina oponentii intelectuali, prin distrugerea lucrarilor lor.

in China, Hua To (222-280 e.n.) a facut multe tipuri de operatii sub anestezie generala, cu ajutorul unor fierturi din plante administrate per os. EI a fost un doctor faimos care a incercat sa faca 0 craniotomie lui Cao Cao, rege al regatului Wei, pentru a-I trata de 0 cefalee severa prod usa de 0 tumora cerebrala.

Fig. 1.15. Paracelsus (1493-1541)

30

1.2. EVUL MEDIU

1.2.1. Teologia crestlna ~i medicina

Crestinismul devine religie oficiala in Imperiul Roman de Rasarit in anu1335, atunci cand imparatul Constantin si mama sa Elena s-au crestinat.

In traditia Bisericii Crestine, Hristos este prezentat deopotriva ca Doctor al sufletului ~i al trupului. in opinia Bisericii Crestine, sanatatea, in mod firesc, este de preferat, cu conditia ca ea sa fie traita in ~i pentru Dumnezeu.

Hristos, fiullui Dumnezeu, s-a intrupat pentru a-i elibera pe oameni de greselile lui Adam si de Pacat. Prin EI, natura umaria, dar si intrega creatie este vindecata si restaurata.

Hristos este Doctorul care a vindecat pe soacra lui Petru de friguri, a vindecat un paralitic. EI este Doctorul celor cu dureri, Izbavitorul si Mantuitorul celor neputinciosi.

Hristos l-a resuscitat pe Lazar din morti si a alungat duhurile din trupurile celor ce i-au fost adusi,

Ca Doctor al trupurilor a aparut pentru multi dintre cei care l-au cunoscut in timpul vietii sale pamantesti. Pentru adversarii sai, una dintre prime le acuzatii era aceea ca a vindecat in zi de Sabat.

La inceputurile Crestinismului a fost adesea comparat cu Asclepios/ Esculap, zeul tamaduitor din cultele pagane grecesti si romane.

in acea epoca, in care bolnavii erau dispretuiti de celelalte religii, care se atasau mai mult de cei sanatosi, Crestinismul era prezentat ca 0 religie pentru .Jiolnavi".

Intre medicina profana si Biserica a existat 0 relatie de intrepatrundere, de integrare a primei de catre cea din urma. De la inceputuri, Crestinii au recurs nu numai la mijloacele de vindecare specific religioase, ci si la terapeuticile profane propuse de medicina acelor vremuri.

Se stie ca Evanghelistul Luca era medic de profesie. Multi crestini care profesau medicina erau §i preoti. Petru era "impodobit cu demnitatea preotiei, dar §i cu arta ingrijirii trupurilor". Unii medici au ajuns episcopi §i patriarhi.

Se cunoaste faptul ca in Roma anului 200, crestinii incep sa citeasca si sa cunoasca lucrarile lui Galen. Interesul pentru medicina Galenica a crescut in asa masura incat, incepand din secolul al III-lea, metodele sale diagnostice si terapeutice s-au impus intregii lumi crestine.

In Imperiul Bizantin, manastirile si scolile bisericesti au fost principalele centre de invatare a medicinei. Spitalul Bizantin este dovada sinergiei intre traditia crestina ortodoxa si medic ina rationala. Biserica a angajat medici profesionisti, le-a organizat serviciul ~i i-a remunerat.

31

Sfantul Vasile a ridicat in anul 370, intr-un cartier periferic din Cezarea, un spital dotat cu personalul calificat necesar, denumit vasiliada, dupa numele sau,

Biserica din Alexandria avea, in anul 416, peste 500 de infirmieri, numiti parabolani.

Pe de alta parte, spitalele de stat aveau si ele un personal medical constituit, in parte, din c1erici.

In conceptia Religiei Ortodoxe, vindecarea vine de la Dumnezeu, chiar daca acesta opereaza prin intermediul doctorilor si al leacurilor. Crestinul, desi recurge la medic, vede in el un simplu mijlocitor. El face apel la medic in numele lui Dumnezeu ~i de la Dumnezeu cere, prin intermediul doctorului, vindecarea.

1.2.2. Prezentare generala

Istoria Imperiului Bizantin incepe cu ascensiunea pe tronul roman, in anul 324 e.n., a lui Constantin eel Mare, care a transferat capitala de la Roma in micul eras Bizant, redenumit Constantinopole. Noul stat, Imperiul Roman de Rasarit sau Imperiul Bizantin, a fost eel mai -mare centru politic, cultural si stiintific al lumii cunoscute in acea perioada, pana in anul 1453, cand a fost cucerit de turci.

In vestul Europei, dupa caderea Imperiului Roman de Apus (476 e.n.) a urmat 0 lunga perioada istorica de saracie si dec1in, exacerbata de epidemii, razboaie, asedii, jafuri, foamete. 0 data cu Imperiul Roman, s-a prabusit si intregul sistem de cunoastere, conceptiile stiintifice fundamentale au fost abo lite. Mostenirea stiintifica si culturala a anticilor a fost distrusa de popoarele migratoare, ramanand doar vagi urme ale unui trecut glorios.

La inceputul Evului Mediu, in intreaga Europa a fost 0 perioada de haos; saracia morala si materiala a dus la cresterea ignorantei ~i a credintei ill superstitii si magie, la dec1inul cercetarii ~i ratiunii. Oamenii luminati ai acelor vremuri s-au concentrat asupra aspectelor spirituale ale lumii lor, asupra vindecarii sufletului. Corpul uman era considerat adapostul sufletului.

Evul Mediu a fost 0 perioada intunecata pentru omenire. In acea lunga noapte intunecoasa, un rol important in tratamentul bolilor l-au avut comunitatile religioase si monastice. Calugarii au transcris, studiat si comentat vechile manuscrise si au contribuit la raspandirea cunostintelor medicale si stiintifice de la 0 manastire la alta. Bibliotecile manastirilor s-au imbogatit cu pretioase tomuri, texte ~i codice capturate in timpul cruciadelor, din Tara Sfanta,

32

in secolul al XII-lea, modelele vechi au fost revazute ~i imbogatite cu noi observatii si experiente, Se trece de la Compendium (colectie de reguli si principii) la Comentariu (revedere critica),

Pe Ifmga manastiri s-au infiintat spitale ~i infirmerii in care 0 mare parte din doctori erau calugari sau membri ai c1erului. Acestia indeplineau actul medical din caritate. Medicii laici practicau medicina din vocatie sau pentru a obtine un profit. Ulterior, tendinta multor c1erici de a studia medic ina a fost motivata de profit si de posibilitatea de a parasi manastirea. La Conciliul din Rheims (1135), numai gradelor c1ericale inferioare li s-a permis sa practice medicina, nu insa si chirurgia. Ecclesia abhorret a sanguine (Biserica se abtine de la sange), Multi membri ai c1erului gasiti vinovati de moartea unui pacient, dupa 0 operatic, i~i pierdeau puterile sacerdotale. Mai tarziu acestia au fost excomunicati,

In ceea ce priveste pacientii, acestia trebuiau sa se spovedeasca imediat dupa imbolnavire. Biserica interzicea medicilor sa ingrijeasca pacienti care nu respectau aceasta regula.

In timpul Evului Mediu, chirurgia era practicata de barbieri, calatori evrei sau arabi care efectuau diverse operatii in strada, lara sa aiba 0 cunoastere stiintifica valida asupra bolilor, multi fiind lara nici 0 pregatire medicala, iar unii fiind chiar sarlatani,

Cunostintele medicale au fost bazate pe studii facute pe animale, Indeosebi prin disectia porcilor, deoarece se credea ca intre intestinul uman si eel al acestor animale exista cea mai mare asemanare. Biserica interzicea practicarea disectiilor umane, existand credinta in invierea corpului.

De fapt, primele studii anatomice au fost facute pe animale si pe oameni de Alcamaeon din Crotona (500 i.e.n.) si de Herophilus si Erasistratus din Alexandria (300 i.e.n.).

Dupa anul 150 i.e.n. disectiile umane au fost prohibite din motive religioase si etice. Prohibitia a fost intarita de Roma.

In secolul alII-lea e.n., Galen a facut disectii pe animale (maimute, porci). o lovitura aplicata chirurgiei a venit din partea Papei Inocentiu al III-lea, in anul 1215, cand a scris Echlesia Abhorret a Sanguine. In aceasta perioada, texte arabe de chirurgie au fost introduse in Europa si s-au dezvoltat cateva centre de chirurgie, faimoase, in ciuda opozitiei bisericii.

Papa Bonifaciu al VIII-lea (1294-1303) a dat 0 Bula prin care excomunica pe oricine diseca corpul uman.

Dezvoltarea chirurgiei a depins de intelegerea anatomiei. Pana in secolul al XVI-lea biserica a interzis studiile anatomice.

Arabii au cucerit complet Egiptul dupa opt ani de Razboi Sfant, in anul 642. Alexandria a fost cucerita in anul 640 e.n. Carlile Bibliotecii din Alexandria ar fi fost folosite la incalzirea apei pentru trupe. In aceasta biblioteca crede ca ar fi existat 532.800 de carti.

3 - Neurochirurgie

33

Povestile privind arderea Bibliotecii din Alexandria sunt diverse:

- sursa considera ca Iulius Cezar a ordonat arderea flotei egiptene aflate in apele tarmului din Alexandria si ca focul s-a extins in oras, inc1usiv la biblioteca;

- dupa 0 alta sursa, imparatul roman Aurelian ar fi pus foe bibliotecii in anul273 e.n., cand a distrus cartierul regal unde aceasta se afla;

- se spune ~i ca un episcop crestin, Teofil, a dat foe bibliotecii in anul 931 e.n. deoarece 0 considera centrul gandirii pagane.

Dupa cucerirea Egiptului de catre arabi, multi doctori crestini au migrat in sudul Italiei. Stiinta araba ajunge in Europa, odata cu emigrarea unor faimosi translatori arabi din Califatul de Vest, expulzati de Ferdinand al II-lea de Castilia in anul 1236 si, 22 de ani mai tarziu, din Bagdad, capitala Califatului de Est distrus de mongo li.

Cunostinte medicale din antichitate sunt transmise europenilor prin intermediul mai multor medici arabi, intre care Abu-Ali al Husayn Ibn Sina, cunoscut ca A vicenna, provenind din est, fiind eel mai faimos dintre ei (980-103 7) si Ibn Ruschid, numit A verroes (1126-1198), provenit din Spania, partea vestica a islamului.

1.2.3. Figuri reprezentative

Avicenna-Ibn Sina (980-1037) (fig. 1.16) S-a nascut in satul Afshama din Persia.

~ Familia s-a mutat in Bukhara cand A vicenna avea 5 ani.

~ A fost un copil dotat cu 0 memorie exceptionala, care s-a autoeducat atat in legea islamica, cat si in medicina, La varsta de 10 ani era capabil sa recite din memorie Coranul.

~ La varsta de 20 de ani a devenit medic.

~ A fost si un politician liber cuge-tator (ateu) care a intrat in conflict cu oficialitatile, fiind nevoit sa se mute in diverse locuri ~i sa se ascunda, A fost chiar inchis.

~ Ca medic, a fost 0 persoana remarcabila a timpului sau. A revizuit toata literatura anatomica existenta, la care a adaugat

Fig. 1.16. A vicenna (980-1037)

34

propriile observatii, A scris 45 de carti de filozofie, medicina, geometrie, astronomie, teo logie, metafizica si poezie.

~ In domeniul medical:

a facut trepanatii pacientilor aflati sub anestezie cu opiu, fiind urmarit de numerosi studenti.

a subliniat relatia dintre tensiunea nervoasa si ulcerul peptic si colonul iritabil.

a pus diagnosticul bazat pe examinarea clinica, dar si pe exami-narea urinei, fecalelor si a pulsului.

a considerat dragostea ca fiind 0 boala din cauza ca intotdeauna se manifestd prin simptome jizice si poate ji diagnosticata prin numararea pulsului, care creste, atunci cdnd se pronuntd numele persoanei iubite.

~ Contributia lui A vicenna In domeniul medicinei 0 constituie faimoasa sa carte, Canoanele Medicinei (Al-Qanun ji al- Tibb) 0 adevarata uriasa enciclopedie medicala, care se ocupa de droguri, farmacologie, fiziologie, patologie, anatomie.

~ In secolul al XII-lea, cartea Canoanele Medicinei a fost tradusa In limba latina de catre Gerald din Cremona. Ea a devenit principalul manual pentru edu-catia medicala din scolile europene timp de sase secole (pfma In secolul al XVII-lea). Canonul este cea de-a doua, cea mai publicata, carte dupa Biblie, de la inventia tiparului. Nu se stie In ce masura informatia anatomica din Canon se bazeaza pe tratatele scrise de autorii greci si romani si cat este de originala, Canoanele Medicinei este una dintre putinele caqi arabe care au fost traduse. Descrierea anatomiei intracraniene se bazeaza pe studiile lui Galen.

~ A vicenna a fost un mare clinician si profesor, unul dintre cei mai importanti oameni de stiinta ai lumii medievale, un om de excelenta al timpului sau, un seic lipsit de prejudecati.

Guy de Chauliac (1300-1368) (fig.1.17.):

~ A fost chirurg al domeniului papal de la A vignon. ~ A spalat capul inainte de operatie.

~ A folosit albumina de ou ca agent prohemostatic.

~ Recomanda astuparea urechilor pacientilor cu vata sau lana cand se indeparta 0 eschila prin trepanatie,

35

Fig. 1.17. 0 ilustratie din Chirurgia lui Guy de Chauliac. Bernard a fost profesor de teoria medicinei la Montpellier, intre anii 1282-1318. El atrage atentia studentilor asezati la picioarele sale asupra imaginilor lui Galen, A vicenna ~i Hipocrate aflati in dreapta ilustratiei

1.3. RENA$TEREA

1.3.1. Prezentare generali

Caderea Constantinopolului, in anul 1453, cand Mehmed al II-lea ll invinge pe Constantin al XII-lea, marcheza sfarsitul Evului Mediu european. Europa renaste In secolele XIV - XVI. Dupa Marx, Renasterea reprezinta .Ja plus grande boulversement progresiste que l'humanite avaitjamais connu".

In centrul atentiei este omul, autonom si independent. Este negat trecutul recent si scolastica. Lumea este reconstruita pornind de la invataturile lumii antice din Grecia lui Aristotel. Renasterea este caracterizata prin restaurarea lucrarilor din trecut si pe dezvoltarea cunostintelor stiintifice asigurata de studierea ~i folosirea experientei trecute. Bernard Camotensis spunea: "noi suntem pitici pe umerii unor giganti ~i putem vedea departe ... pentru ca suntem ridicati de grandoarea lor gigantica",

Renasterea, care plaseaza fiinta umaria In centrul universului, a permis transformarea anatomiei, dintr-o materie scolastica, intr-un domeniu de cercetare stiintifica activa, Multi artisti din aceasta perioada, intre care Leonardo da Vinci (1452-1519) si Michelangelo (1475-1564), manifesta un

36

interes deosebit in cunoasterea anatomiei ~i se angajeaza ill disectii extensive. Textele anatomice contin ilustratii ale disectiilor facute. Cartea lui Vesalius De Human; Corporis Fabrica a fost ilustrata de un grup de artisti din atelierullui Titian. In secolele XV-XVI, dezvoltarea substantiala a medicinei este rezultatul infloririi studiilor anatomice. Anatomia si chirurgia au evoluat impreuna. In studiul medicinei, un loc esential l-au ocupat disectiile anatomice. Salile de disectie erau construite sub forma unui teatru. Numele se refera probabilla spectacolul oferit de disectia corpului uman in timpul unor demonstratii publice. Aceste teatre erau sali mari si ventilate, cu locuri plasate in cercuri, ca in Colosseumul roman, pentru a primi un numar mare de spectatori, fara a perturba pe maestrul care facea disectia, Cadavrul era asezat in centru pe 0 masa inalta, pentru a fi vizibil spectatorilor si accesibil maestrului. Din banii colectati de la spectatori se procurau instrumentele anatomice.

In perioada Renasterii, artele au cunoscut 0 dezvoltare extraordinara. In Europa, orasul Renasterii este Florenta, Aici, Michelangelo a creat inegalabila sculptura David, iar Leonardo da Vinci - pictor, sculptor, arhitect, inginer mecanic §i anatomist, a excelat in toate aceste domenii. Schitele de anatomie, rezultat al disectiilor umane, pot fi §i azi folosite in manualele de anatomie.

1.3.2. Figuri reprezentative

Leonardo da Vinci (1452-1519) a fost influentat de dogma platonica conform careia procesul cognitiv se afla in sistemul ventricular. Conform unei alte dogme, sufletul este format din trei procese - perceptie, ratiune si memorie - care sunt localizate fiecare in cate un ventricul cerebral. Acesta este motivul pentru care Leonardo a facut mulaje din ceara ale sistemului ventricular. Folosirea cerii pentru a model a parti ale corpului uman i~i are origi-nea in vechea Grecie. Vechii greci faceau masti funerare din ceara, care erau pastrate in familiile decedatilor. Aceasta tehnica este aplicata acum In studiul anatomiei.

Leonardo Botallo (1530-1588): a realizat vole-tul cranian prin unirea mai multor gauri de trepan.

Ambroise Pare (1510-1590) (fig. 1.18.):

~ S-a nascut in anul1510 in Bourg-Hersent in nordul Frantei; tatal sau era tamplar, iar un

37

Fig. 1.18. Ambroise Pare (1510-1590)

frate mai mare era chirurg la Vitre, in Bretania.

~ A facut practica medicala in orasul natal, alaturi de un chirurg barbier, apoi la Vitre, cu fratele mai mare. Nu cunostea latina ~i nu a absolvit Facultatea de Medicina.

~ in anul 1532 a obtinut un post de medic la Spitalul Saracilor din Paris (Hotel Dieu).

~ Din anul 1936 a devenit medic militar, angajat de generalul de infanterie Marshal Montejan, ca si chirurg de regiment in razboiul dintre Francois I si imparatul Carol al V-lea.

~ A ramas medic militar timp de 32 de ani, participand la luptele cu italienii, germanii, spaniolii, englezii, ca ~i la diversele lupte religioase din Franta.

~ in timp de pace avea in Paris un cabinet privat.

~ in anul1554 a fost numit "maitre chirurgien" la Colegiul Saint-Come. ~ A fost medicul casei de Medici.

~ A obtinut de la Ludovic al XIV -lea recunoasterea oficiala a medicilor barbieri, din a carer categorie facea parte.

~ in timpul lui, chirurgii au fost, din punct de vedere social ~i academic, inferiori medicilor, de care au fost separati timp de secole.

~ A dat chirurgiei demnitate. EI considera ca scopul chirurgului este de a ajuta procesul natural de vindecare: "chirurgul panseaza plagile, dar Dumnezeu le vindeca",

~ A scris un tratat de chirurgie In 10 volume: Dix livres de la Chirurgie.

~ Spre deosebire de moda timpului, el nu a mai cauterizat plagile. A facut amputatii de membre si a descris, primul in literatura vestica, sindromul de membru fantoma.

Fig. 1.19. Andreas Vesalius (1514-1564)

Andreas Vesalius (Bruxelles, 1514-1564) nascut In Belgia intr-o familie de doctori flamanzi, a studiat anatomia la Paris, apoi s-a mutat la Padova, in Italia, eras care apartinea de Republica Venetiana (fig. 1.19).

Desi a primit invatatura galenica, el a simtit nevoia unor cercetari independente, fiind nevoit sa fure cadavre de pe esafod pentru a putea face disectii anatomice. A realizat ca anatomia nu poate fi invatata dupa metoda curenta din acea epoca, in care un barbier diseca corpul uman, iar profesorul facea 0 descriere a diverselor parti ale corpului, vorbind despre lucruri pe care nu le

. cunostea din propria experienta, ci pe care le-a

38

invatat din cartile altora, in special din manua-lele anatomice ale lui Galen, facute dupa observatii pe animale. Profesorul nu atingea cadavrul, iar eel care facea disectia nu cunostea latina si nu putea urmari explicatiile profesorului.

La varsta de 23 de ani, Vesalius a fost numit, de catre Senatul Republicii Venetia, profesor de chirurgie, insarcinat sa faca disectii si studii anatomice. Lectiile lui au fost urmarite de peste 500 de studenti, la cererea carora, venele, arterele si sistemul nervos au fost prezentate in Tabulae Anatomice, care ulterior au fost tiparite, Discrepanta dintre observatiile sale ~i cele facute de Galen l-au determinat pe Vesalius sa conchida ca Galen a facut cercetari pe primate neumane.

In anu11543, Andreas Vesalius a publicat De Humani Corporis Fabrica (fig. 1.20), un atlas anatomic bazat pe disectii umane. Cel de-al VII-lea volum se ocupa de creier si organele de simt. Vesalius a promovat abordul stiintific al corpului uman. El a facut prima descriere completa si sistematica a corpului uman, privit ca 0 fabrica facuta de Creatorul Suprem si Artistul Divin, Natura. Vesalius arata erorile fundamentale ale lui Galen producand un scandal lara precedent, care a distrus dogma infailibilitatii lui Galen. Aceasta carte, una dintre cele mai importante carti publicate pana in epoca modema, marcheaza sfarsitul galenismului ca 0 doctrina dogmatica. Cartea a fost ilustrata de pictorul flamand Johan Stephen von Kalcar (1499-1546), un eleva lui Titian.

Fig. 1.20. Coperta carpi De Humani Corporis Fabrica La varsta de 30 de ani paraseste Italia si devine medicul personal al Imparatului Carol al V-lea.

39

In anu11560, Sfanta Inchizitie l-a intemnitat pe Andreas Vesalius pentru ca ar fi incercat sa disece 0 persoana. EI a fost condamnat la moarte sub acuzatia de practicare a vivisectiei, dar a fost iertat de regele Filip al II-lea, iar condamnarea a fost schimbata intr-un pelerinaj la Ierusalim. La intoarcere, bolnav, a ramas ~i a murit in insula Zante, in anu11564.

1.4. INTRAREA iN EPOCA MODERNA (SECOLELE XVII-XIX)

1.4.1. Prezentare generala

Epoca este marcata de reinceperea studiilor de anatomie (fig. 1.21).

Fig. 1.21. Cap disecat

Modelele neuroanatomice cunosc 0 noua dezvoltare in arta postrenascentista din secolul XVIII, cand anatomia a fost probabil cea mai avansata ~tiinta. Daca anatomia a facut mai mult pentru arta sau arta pentru anatomie, este 0 intrebare la care nu se poate raspunde cu certitudine.

Studiul creierului a progresat datorita eforturilor lui Thomas Willis si Raymond de Vieussens, care au demonstrat nu numai aspectul extern al encefalului, ci si structurile lui interne. Cunostintele anatomice sunt exemplificate pe modele tridimensionale solide, devin palpabile si faciliteaza procesul educational. Modele anatomice din ceara, ale structurilor cerebrale, se pastreaza in muzeul La Specola din Florenta. Artistii in ceara ai scolii La Specola au creat aproximativ 3000 de modele, din care mai supravietuiesc aproximativ 2000 (fig. 1.22).

40

b) Fig. 1.22. a) model In ceara al creierului; b) model In ceara al nervi lor din orbita

a)

Darwin.

Este popularizata anatomia comparativa prin teoria evolutiei a lui

Arhitectura microscopies a creierului, vizibila cu microscopul aeromatic, a dat nastere histologiei.

in anul 1839, Theodor Schwann (1810-1882) a emis teoria celulara, conform careia toate organele si tesuturile sunt compuse din celule, ca ultime unitati structurale.

Teoria neuronala sau doctrina neuronala, clasica, sustine ca tesutul nervos, ca si alte tesuturi, este format din celule individuale, care sunt unitati genetice, anatomice, functionale si trofice. Celula nervoasa este singura unitate structurala din sistemul nervos care conduce impulsuri. Dendritele si soma sunt receptive, primesc impulsuri de la alti neuroni, in timp ce axonii transmit impulsuri. Prima descriere a celulei nervoase a facut-o Remak in anu11838.

Otto Deiters (1865) a observat ca numai una dintre ramificatiile celulei nervoase ramane nedivizata, este mai mare, si a numit-o cilindrax. Celelalte ramificatii au fost numite procese protoplasmice.

Vilhelm von Waldeyer (1891) a propus pentru celula nervoasa denumirea de "neuron", de la cuvantul grec care inseamna "izvor de putere". Teoria neuronului a trecut testul timpului. Putine teorii stiintifice au trecut un astfel de test, pentru 0 perioada asa de mare de timp si eu atilt de mult sueces. Cercetari viitoare vor stabili ca neuronul este 0 unitate de proeesare a informatiei.

in anul 1906, premiul Nobel pentru fiziologie si medicina a fost obtinut de Camillo Golgi (1843-1926) ~i Santiago Ramon y Cajal (1852-1934).

41

1.4.2. Figuri reprezentative

Camillo Golgi (fig. 1.23) s-a nascut 'in Cortena, Italia. A studiat medicina la Padova si si-a inceput cariera ca psihiatru. in anul 1873, prin metoda fixarii cu bicromat de potasiu si a colorarii cu nitrat de argint, a evidentiat elemente ale sistemului nervos colorate intens in negru (La reazione nera). Coloratia lui Golgi a revolutionat studiul neuroanatomiei, prin demonstrarea structurii cailor si interconexiunilor neuronilor ~i proce-selor lor.

Santiago Ramon y Cajal (1852-1934) (fig. 1.24) s-a nascut in Pettilas de Aragon, un sat din sudul Pirineilor. A studiat 1a Zaragoza si a lucrat ca neuroanatomist la Zaragoza, Valencia, Barcelona si Madrid. A fost un politician sofisticat si un teoretician mai universal din cauza capacitatii lui de a comunica in limba franceza si germana cu neuropatologii europeni.

Doctrina neuronului reprezinta fundamentul intelegerii sistemului nervos, a structurii si functiei neuronului, mergand de la activitatea sinapsei pfma la fenomenele chimice si electrice care coordoneaza aspectele inhibitorii, excitatorii si integrative ale activitatii neuronale.

Golgi nu a putut sa diferentieze rarnurile terminale fine ale proceselor neuron ale ca structuri finite. Aceasta l-a facut sa considere ca substratul comunicarii intemeuronale este 0 retea anastomotic a reticulata a proceselor celulare. Dupa el, baza functiei neuronale 0 constituie continuitatea structurala, sub forma unui sincitiu, a celulelor nervoase interconectate.

Cajal era convins ca procesele neuronale, in special axonul, nu se anastomozeaza, ci i~i mentin identitatea terminala, intrand in contact cu neuronii adiacenti. Aceasta este teoria contiguitatii structurale ~i functionale, in care neuronii ~i ramificatiilor lor i~i pastreaza intacta individualitatea functionala,

Fig. 1.23. Camillo Golgi (1843-1926)

Fig. 1.24. Santiago Ramon y Cajal (1852-1934)

42

In anul 1906, la Stockholm, Golgi a fost descris ca "pionierul cercetarii modeme in sistemul nervos", iar Cajal ca eel care "a dat studiului sistemului nervos forma pe care 0 are astazi".

1.5. SFAR~ITUL SECOLULUI XIX ~I iNCEPUTUL SECOLULUIXX

1.5.1. Prezentare generala

Sfarsitul secolului XIX si inceputul secolului XX reprezinta 0 epoca de progrese stiintifice semnificative si de importante descoperiri. in secolul al XIX-lea, prima perioada in evolutia neurochirurgiei, cea de noviciat, ia sfarsit. Chirurgi curajosi au atacat sporadic, cu rezultate mixte, cazuri de interes neurochirurgical, mai ales in situatii de urgenta. Desi incercarile lor au fost remarcabile, le-a lipsit 0 baza stiintifica. Spre sfarsitul acelui secol, totusi, au aparut importante dezvoltari, care au reprezentat substratul fertil din care neurochirurgia se va dezvolta ~i va creste:

1. Descoperirea ~i identificarea functiilor cerebrale corticale, rafinarea neurologiei clinice si dezvoltarea neuropatologiei. Se face legatura intre structura anatomica ~i functia acelei structuri:

Scott Sherrington (1857-1952) a facut studii de fiziologie prezentate in lucrarea .Actiunea integratoare a sistemului nervos" (1936).

In secolul XIX se fac corelatii intre observatiile clinice ~i datele autopsice:

~ Jean-Baptiste Boilleau (1796-1881) localizeaza functia limbajului in lobul frontal ~i diferentiaza afazia de dizartrie;

~ Pierre Paul Broca (1824-1880) localizeaza functia limb aj ului in piciorul circumvolutiei F3 stanga;

~ John Hughling Jackson (1835-1911) face primele operatii chirurgicale modeme asupra epilepsiei.

Decizia diagnostica si stabilirea unui plan operator, care sa-l ajute pe chirurg sa ajunga la tinta chirurgicala , au fost facute de catre 0 echipa mixta (neurolog ~i chirurg) in urma unei dezbateri minutioase.

2. Dezvoltarea anesteziei

in antichitate se foloseau in scop anestezic alcool, opiu, canabis, ma-feisan dizolvat in yin.

in Evul Mediu se facea un amestec de opiu, sue de maselarita, mac si matraguna, in care era scufundat un burete proaspat. Cu aceasta "spongia soporifera" (burete care induce somnul) se obtinea 0 narcoza de baza.

43

~ 1772 - Joseph Priesley descopera protoxidul de azot

~ 1831 - erau cunoscute si se foloseau ca anestezice: eterul, c1orofonnul, protoxidul de azot

~ 1846 - Warren si Morton fac 0 demonstratie publica a chirurgiei fara dureri, folosind eter sulfuric (fig. 1.25).

~ 1878 - Sir William Macewen (1848-1924) introduce intubatia endotraheala.

Fig. 1.25. Prima operatic ell anestezie cu eter efectuata pe 16octombrie 1846 de catre John Collins Warren.

Pictura de Robert C. Hinckley in 1881-1894

3. Antisepsia - asepsia

Timp de mii de ani, neurochirurgia a fost, in principal, extradurala. Dura era 0 bariera prohibitiva, depasirea ei se solda cu deces prin infectie. In Evul Mediu, plagile se dezinfectau cu vata inmuiata in vin cald cu un continut ridicat de alcool.

Joseph Lister (1827-1912): in anul 1865 a folosit aerosoli de acid carbolic ca antiseptic.

Louis Pasteur (1822-1895): in anul 1879 descopera sterilizarea cu aburi sub presiune; tot el a fost eel care a introdus halatul, manusile ~i boneta in sala de operatic.

44

1.5.2. Figuri reprezentative

Prin asamblarea tuturor progreselor In ceea ce priveste anestezia, antisepsia si instrumentarul neurochirurgical, a fost stabilit mediul neurochirurgical modem.

Sala de operatic I~i are originea arhitecturala in amfiteatrele de anatomie din perioada renasterii, care sunt ovale sau circulare si au locuri pentru galeria de observatori si studenti,

In Marea Britanie, Sir Victor Horsley (fig. 1.26) este considerat pionierul neurochirurgiei. EI a demonstrat ca pot fi facute operatii pe creier si maduva spinarii cu un nivel acceptabil al morbiditatii si mortalitatii.

Victor Alexander Haden Horsley s-a nascut in Kensington, Londra, pe 14 aprilie

1859, fiind al treilea din cei sapte copii ai Fig. 1.26. Sir Victor

familiei. Numele i-a fost dat dupa regina 1

Victoria, deoarece s-a nascut in aceeasi zi cu Hors ey

fiica acesteia, printesa Beatrice. Tatal sau a fost un cunoscut pictor, iar bunicul din partea mamei a fost medic. Victor Horsley a fost ambidextru, ceea ce a contribuit la legendara sa indemanare.

Intre anii 1875 si 1881 a urmat scoala medicala la Universitatea din Londra. Primul lui articol a aparut in revista Brain in anul 1880, cand era inca student.

In anul 1887 s-a casatorit cu Eldred Bramwell si a avut trei copii:

Siward, Oswald ~i Pamela. Ii placeau copii si animalele. Duminicile vizita deseori Gradina Zoologica,

A fost un om generos, refuzand onorariul din partea altor doctori, de la soldati si saraci, A refuzat sa-si asume rezultatele cercetarii facute sub indrumarea sa de colegi mai tineri.

A facut peste 100 de operatii cerebrale pe primate.

Din anul 1886 a lucrat la National Hospital for the Paralysed and Epileptic in Queen Square.

A facut prima craniotomie pe 25 mai 1886, la un pacient cu status epilecticus post traumatic. Crizele au fost provocate de 0 cicatrice corticala, care a fost excizata, impreuna cu Y2 em din creierul adiacent. Postoperator pacientul nu a mai facut crize.

A facut prima laminectomie pentru excizia unei tumori spinale in 1887 la un pacient paraplegic. Pacientul a avut un fibromixom la nivel T3 si T4• Postoperator, s-a insanatosit complet.

45

Contributii la dezvoltarea neurochirurgiei:

o Ceara antiseptica (1886): ceara de albine, acid salicilic, ulei de

migdale.

o Aplicarea de fragmente de muschi pentru oprirea sangerarii.

o Incizia curba a scalpului a inlocuit incizia in cruce de pana atunci.

o Ligatura carotidei in caz de anevrism cerebral.

o Abordul transcranial al glandei pituitare.

o Sectiunea intradurala a radacinii trigemenului in caz de tic dureros.

o Craniectomie pentru hidrocefalie.

o Stimularea corticala cu electrozi.

o Pionier in chirurgia epilepsiei (in mod ironic, unul dintre fii sai a suferit de epilepsie).

in operatii:

o A folosit anestezia controlata.

o Decompresia creierului prin craniectomie larga.

o Opera tumorile cerebrale in doi timpi, pentru a limita pierderea de sange si perioada anestezica - principalele cauze de mortalitate in acea epoca.

o Avea 0 viteza operatorie deosebit de mare, ceea ce l-a socat pc H.

Cushing, care a afirmat totusi despre Horsley ca este "kindness itself'.

Ca om de ~tiin/a:

o A scris monografia clasica "The Structure and Functions of the Brain and the Spinal Cord".

o A conceput si folosit cadrul stereotactic Horsley-Clarke pentru stimularea selectiva si ablatia electrolitica a nuc1eilor cerebelosi profunzi, la animale.

o A studiat presiunea intracraniana si a remarcat ca ridicarea acesteia afecteaza circulatia capilara cerebrala si ca stopul respirator precede insuficienta cardio-vasculara (contrar parerii din epoca, conform careia evenimentul terminal primar este insuficienta cardiaca), Daca stopul respirator este tratat imediat prin respiratie artificiala,

w-c functia sistemului cardio-vascular se restaureaza si presiunea sangelui va stimula respiratia normala.

Aceste experiente constituie pietre unghiulare ale tehnicilor de resuscitare modeme.

Ca reformator social, Horsley a avut 0 profunda constiinta sociala, ceea

ce l-a determinat sa intre in "apele murdare ale politicii":

o Sustinand dreptul femeilor la vot si alegeri politice.

o A sustinut dreptul femeilor de a practica medicina.

o A militat pentru conditii de lucru mai bune pentru doctori.

o A sustinut obtinerea unei remuneratii adecvate pentru doctori.

o A protejat doctorii de atacul persoanelor lip site de scrupule.

o A sustinut ameliorarea ingrijirii pacientilor,

46

o S-a OpUS experimentarii pe animale si vivisectiei.

o S-a OpUS consumului de alcool.

Ca so/dat, Horsley a dorit sa devina ofiter de cavalerie, dar familia nu sia putut permite sa-l sustina in aceasta profesie si a acceptat sugestia tatalui sau de a studia medicina.

In Primul Razboi Mondial a fost trimis in Egipt, in anul 1915, la varsta de 57 de ani, ca voluntar.

In anul1916 a plecat in Mesopotamia (Irak) pentru a organiza serviciile medicale ale armatei. Dupa 0 luna, in iulie 1916, s-a intors in Al Amara. Aici a aflat ca la cateva mile se afla un ofiter bolnav ~i a plecat prin soare, sub 0 temperatura la umbra de 110 of (43,3 °C), sa-l viziteze. La intoarcere a acuzat cefalee, a devenit febril si a intrat in coma. A fost intemat in Spitalul Militar, dar a murit dupa 0 zi, din cauza socului caloric.

In Franta, Antoine Chipault (1866-1920) si -a dedicat activitatea sistemului nervos. Studiile sale au permis localizarea precisa a compresiunii medulare in raport cu nivelul vertebral.

Clovis Vincent, neurolog, a studiat neurochirurgia in serviciul lui Cushing si a introdus disciplina neurochirurgicala in Spitalul Pitie din Paris. Urmasul sau, De Martel, a continuat si dezvoltat neurochirurgia in serviciul de la Pitie-Salpetriere, In anul 1940, dupa cucerirea Parisului de catre trupele germane, s-a sinucis.

In America, William Williams Keen (1837-1932) (fig. 1.27), a fost considerat colos in domeniul chirurgiei, un "Nestor" al chirurgiei (in mitologia greaca, in timpul razboaielor troiene, Nestor "a fost ce1 mai varstnic razboinic si eel mai intelept dintre intelepti"). S-a nascut la 19 ianuarie 1837, in Philadelphia.

p !

Fig. 1.27. William Williams Keen (1837-1932)

I

47

A facut prima operatie a unei tumori cerebrale, la un pacient in varsta de 26 de ani, care avea un meningiom. Acest pacient a cazut la varsta de trei ani, suferind un traumatism cranio-cerebral. Dezvoltarea sa a fost relativ normala, desi se plangea frecvent de dureri de cap. Incepand din anul 1885 prezenta crize pe partea dreapta urmate de pareza post-ictala si disfazie. Operatia a fost facuta la spitalul Sf. Maria din Philadelphia, pe 15 decembrie 1887 ora 13, pentru a beneficia de 0 cat mai buna lumina naturala, Sala de operatie a fost dezinfectata cu 0 solutie de acid carbonic. Instrumentele au fost fierte timp de doua ore. Capul pacientului a fost ras, dezinfectat ~i acoperit cu un pansament cu sublimat pana inainte de operatie. Anestezia a fost facuta cu eter. In timpul operatiei, cateva vene au fost ligaturate cu catgut, iar creierul a fost irigat cu apa calda, Cavitatea a fost drenata cu tub de cauciuc. Dura aderenta de tumora a fost excizata, iar fragmentele osoase nu au fost repuse. Intrcaga operatie a durat aproape doua ore. In seara operatiei, pacientul a fost perfect constient, usor afazic, lara deficite motorii. Dupa 0 saptamana a inceput sa devina febril, s-a instalat hemipareza dreapta, iar prin plaga operatorie se elimina puroi, necesitand redeschiderea ei. In urmatoarele saptamani s-a instal at un fongus cerebral. Pacientul s-a vindecat si a fost extemat in ziua 84 postoperatorie cu hemipareza mult ameliorate. In semn de gratitudine, i-a promis lui Keen creierul sau pentru studiu. Desi Keen era cu 30 de ani mai varstnic decat pacientul sau, acesta a murit la 30 de ani dupa operatie, in anul 1918, astfel incat promisiunea a fost tinuta, Studiul postmortem nu a aratat recidiva tumorala.

Relatia Keen - Cleveland: in anul 1893, dupa ce Grover Cleveland a fost reales presedinte al S.u.A., a descoperit 0 ulceratie in cavitatea bucala care, in urma unei biopsii, s-a dovedit a fi un sarcom. Presedintele trebuia sa tina secreta afectiunea de care suferea. In iulie 1893, pe yachtul prezidential Oneida, ancorat in apele portului New York, Keen a facut rezectia tumorii, a unei parti din palat si din maxilarul stang, Dupa doi ani, cand plaga a fost complet vindecata, a fost modelata si inserata 0 proteza de maxilar. Cleveland a murit la 15 ani dupa operatic, in 1908, lara recidiva locala sau metastaza la distanta. In anul 1917, un reporter a descoperit intreaga poveste, iar Keen a publicat cazul.

Relatia Keen - Roosevelt: in anul 1921 Franklin Delano Roosevelt a candidat lara succes, din partea democratilor, pentru postul de vicepresedinte al S.U.A. Inainte de a incepe campania pentru ocuparea postului de guvemator al statului New York, si-a facut vacanta de vara in insula Campo Bello din Canada. Pe 10 august 1921, dupa 0 zi obositoare de pescuit si tnot in apele reci ale golfului, a.devenit obosit, acuzand dureri de spate si de picioare. In dimineata urmatoare nu mai putea sta in picioare ~i nu mai putea sa urineze. Keen, atunci in varsta de 84 de ani, a fost chemat in

48

consult. In 14 august 1921, duminica dimineata la ora 7:30, l-a examinat pe Roosevelt, care intre timp a inceput sa miste halucele ~i a considerat ca este vorba de un cheag de sange datorat unei congestii, cheag a carui absorbtie a inceput deja. l-a recomandat repaus la pat si masaj. Dupa patru zile a reconsiderat cazul si i-a scris lui Eleanor Roosevelt ca este inclinat sa creada "ca nu cheagul este cauza ci probabil 0 leziune a maduvei spinarii". Pe 25 august, Keen, impreuna cu alti medici de la Universitatea Harvard, au reexaminat bolnavul, care avea paraplegie si pareza a membrului superior stang si au pus diagnosticul de poliomielita (fig. 1.28).

Fig. 1.28. Franklin Delano Roosevelt (in anul 1921)

Harvey Cushing (1869-1939) (fig. 1.29), s-a nascut pe 8 aprilie 1869, in Cleveland-Ohio.

Fig. 1.29. Harvey Cushing

4 - Neurochirurgie

49

Cel mai tanar dintre cei 10 copii ai unei familii de medici, si-a facut rezidentiatul in chirurgie cu Halstedt.

In anul 1900, dupa rezidentiat, a calatorit in Europa ~i l-a cunoscut pe Victor Horsley, in serviciul caruia a ram as foarte putin timp, fiind neplacut impresionat de tehnica operatorie a acestuia. L-a vizitat pe Sherington in Liverpool, apoi a petrecut un an la Bema, in serviciullui Theodor Kocher.

A infiintat un laborator experimental la John Hopkins Hospital din Baltimore, pentru instruirea rezidentilor, numit .Laboratoml John Hunter".

A introdus localizarea cu raze X intraoperatorie a gloantelor si masurarea TA cu sfingmomanometrul Riva-Rocci. A introdus fisa anestezica in care sunt trecute T A, pulsul, respiratia, A descris reflexul Cushing (HT A si bradicardie in caz de hipertensiune intracraniana moderata). A adaptat la neurochirurgie aparatul de electrocoagulare Bovie.

In anul 1901 a operat prima tumora cerebrala. In anul 1910 avea 250 de cazuri de tumori cerebrale operate, cu 0 mortalitate de 13%. In urma experientei capatate, a rea1izat prima clasificare a tumorilor cerebrale.

Keen a editat 0 carte in cinci volume, " Surgery", la care a participat si Cushing cu 0 monografie de 276 de pagini ~i 154 de ilustratii facute de el, folosind fetele lui Halstedt si Osler.

Intre anii 1905-1912 a studiat glanda hipofiza si a facut hipofizectomii la caini, A remarcat ca grasimea pe care 0 dobandesc cainii dupa hipofizectomie, este dispusa exact ca cea a unui copil pe care-l trata pentru sindrom Froehlich si a emis conceptu1 de hipopituitarism drept cauza a sindromu1ui clinic.

In anul 1910, in laboratorul hunterian a 1ucrat Dandy, care in acea perioada era student la medicina. Din scrisorile adresate de el parintilor, se cunoaste ca H. Cushing venea rar in laborator si sustinea ca experientele planificate de Dandy nu sunt posibile. La trI'IJ1,3.toarea viz ita, Dandy a aratat ca a reusit sa perfecteze tehnica hipofizectcntiei. Dandy considera ca a facut singur cercetarea ale carei rezultate au fost publicate de Cushing.

In anul 1912, dupa 16 ani de activitate la John Hopkins, a acceptat Catedra de Chirurgie de la Harvard din Boston, luand cu el toate foile de observatie, Dr. Dandy a ramas la John Hopkins lara 0 numire oficiala si a acceptat sa lucreze ca rezident asistent in serviciul lui Halstedt. Spitalul Peter Bent Brigham din Boston a devenit 0 adevarata Mecca pentru neurochirurgii din America ~i Europa, unde ~i romanul Dumitru Bagdasar a studiat neurochirurgia intre anii 1928-1929.

In aceasta perioada, neurochirurgii nu se puteau decide daca fac parte din neuro-stiinte, din chirurgie sau din ambele. Cushing a spus ca .meurochirurgia este 20% stiinta, 75% vocatie artistica si 5% beneficiu comun".

50

in octombrie 1921, s-a tinut la New York meeting-ul colegiului chirurgilor americani prezidat de Dr. Mayo. La acest meeting, tinut dupa sfarsitul primului razboi mondial, au fost prezentate multe lucrari despre traumatisme. Alfred Adson a prezentat 0 lucrare despre regenerarea nervilor, Charles EIsberg despre tumorile spinale, Charles Frazier despre nevralgia trigeminala, iar Cushing a prezentat 0 lucrare despre tumorile cerebrale. La sfarsitul prezentarii, dr. William Mayo (fig. 1.30) a spus: " Gentleman, today we have withnessed the birth of a new surgical speciality: neurological surgery. "

Fig. 1.30. William Mayo ~i fiii sih

Cushing a pus bazele neurochirurgiei ca ~tiin~a.

A fost casatorit din 1902 cu Cate Crowell, cu care a avut patru copii.

Minnies-a casatorit cu Vincent Astor, 44 ani, mostenitorul unei averi de 70 milioane dolari. Betsey, casatorita cu James Roosevelt, fiul guvematorului statului New York si apoi presedintele S.u.A. Barbara, casatorita cu Stanley Mortimer, apoi cu Bill Pates, a avut succes ca editor al revistei Vogue. FiuI, William, a decedat intr-un accident rutier, pe data de 12 iunie 1926.

Cushing a fost meticulos in operatie ~i foarte strict cu el si ceilalti:

~ Cand a aflat de moartea fiului sau, s-a intors in sal a de operatie ~i a continuat operatia lara sa spuna nimic celorlalti.

~ Cand a facut cea de-a doua mie de operatii de tumori cerebrale, a primit de la colegi, in cadrul unei ceremonii, 0 cutie de tigarete. Ceremonia a fost foarte scurta, deoarece Cushing a insistat sa se intoarca cat mai repede Ia munca.

~ La ziua de nastere a unui colaborator, desi inca nu s-a servit nici un fel de mancare, la ora contravizitei, Cushing le-a prop us sa se intoarca la spital spunand: "cine vrea sa invete neurochirurgie vine cu mine ",

A operat de meningiom pe generalul Leonard Wood, seful stafului armatei SUA, care era si chirurg militar. in anul 1897, Wood a suferit un

51

TCC prin lovirea capului de un candelabru. In anul 1905, Cushing i-a rezecat partea epidurala a unui meningiom. In anul 1910 l-a operat In doua etape, la interval de patru zile, pentru meningiom parasagital. Wood a supravietuit si, desi cu hemipareza, a devenit favoritul republicanilor, ce urma sa-i succeada la presidentie lui Woodrow Wilson. In anul 1925 a fost operat a treia oara, dar a decedat dupa cateva ore din cauza unei hemoragii intraventriculare.

S-a retras din activitate la varsta de 63 de ani si a plecat intr-o scurta excursie in Europa. La Intoarcere a constatat ca succesorul sau i-a evacuat cabinetul, Cushing urmand sa stea intr-o camera in care pana atunci se faceau fotografii. Imensa sa biblioteca, de cca. 10.000 volume, a donat-o spitalului.

A decedat pe data de 7 octombrie 1939, de atac de cord, cu cartea lui Andreas Vesalius In mana.

Walter Dandy (1886-1946) (fig. 1.31) a fost rezidentullui Cushing.

A inventat encefalografia In anul 1918 (PEG), considerata cea mai importanta contributie din neurochirurgie pana la acea data. A facut prima c1ipare a unui anevrism intracranian cu pastrarea patentei vasului parent. A operat tumori intraventriculare.

In anul 1946 a scris "Surgery of the Brain".

Charles Harrison Frazier (1870-1936) (fig. 1.32) s-a nascut pe 19 aprilie 1870 In Philadelphia. Dupa absolvirea facultatii de medicina, In anul 1892, si a intematului, a studiat chirurgia, neurologia si patologia ill Europa, cu Virchow si Bergmann, la Universitatea din Berlin.

In anul 1901 a devenit profesor de chirurgie la Penn ~i din anul 1903 dec an al Scolii de Medicina,

In anul 1908 se considera ca Frazier si Cushing au cea mai mare experienta neurologies din S.U.A.

Fig. 1.31. Walter Dandy la 31 ani

Fig. 1.32. Charles Harrison Frazier (1870-1936) "".::".""""'>

52

In Primul Razboi Mondial, Frazier a raportat 500 de cazuri de leziuni de nervi periferici si 200 cazuri de plagi cranio-cerebrale.

Din anul 1919 s-a dedicat neurochirurgiei. A operat, prin rezectie retrogasseriana, peste 700 de pacienti cu nevralgie trigeminala, cu 0 rata a mortalitatii de 0,5%. A efectuat primele cordotomii in regiunea toracala superioara pentru tratamentul durerii.

Din anul 1922 a devenit profesor de chirurgie la Universitatea de Medicina din Pensilvania.

Deoarece suferea de insomnie, obisnuia sa opereze la orele 3-4 noaptea, dupa care dimineata intra in programul operator obisnuit.

Era considerat autocratic si tiran. In spital a aparut "Clubul Frazier", format din intemi si rezidenti pe care Frazier i-a dat afara din sala de operatic in timpul unor interventii.

A murit in anul 1936, la varsta de 66 de ani.

1.6. EPOCA MODERN A A NEUROCHIRURGIEI

1.6.1. Figuri reprezentative

Gazi Yasargil (fig. 1.33) a revolutionat neurochirurgia in ultima jumatate de secol, prin contributia lui monumentala, a consolidat-o ca stiinta si a ridicat-o la . rang de arta, a schimbat gandirea neurochirurgicala si a influentat, nu 0 parte, ci toata comunitatea neurochirurgicala, nu numai pe cea de astazi, dar si pe cea viitoare.

S-a nascut la 6 iulie 1925 in Lice, un orasel din sud-estul Turciei, unde tatal sau era functionar guvemamental. Stramosii din partea mamei proveneau din Istanbul, iar cei din partea tatalui au emigrat in anul 1430 din Anatolia Centrala in Bosnia, de unde au revenit in Istanbul in anul1895.

La varsta de 18 ani s-a hotarat sa devina chirurg, atras de faima chirurgului vienez August Bier.

In anul 1943, inainte de a incepe studiile medicale, este angajat ca "sora-ajutatoare" in Spitalul din Naumburg, orasul german in care s-a nascut Nietzsche. In timpul celor sase luni de activitate aici, ca~tiga cunostintele de baza in ingrijirea bolnavilor si observa primele interventii chirurgicale.

lsi incepe studiile ca student in medicina la Universitatea Friedrich von Schiller din lena.

Fig. 1.33. M. Gazi Yasargil

53

In anul 1945 se transfera la Universitatea din Basel. Aici face primele experiente de ablatie sub microscop a lobului intermediar al hipofizei, la broasca, Este prima lui intalnire cu microchirurgia. Universitatea din Basel, fondata in anul 1459, si-a castigat renumele datorita unor nume celebre de profesori: Paracelsus, Vesalius, Bernoulli, His.

I~i termina studiile in anul 1949, dupa care urmeaza trei ani de rezidentiat in psihiatrie si neurologie, rnedicina interna si chirurgie generala, In anul 1953 incepe pregatirea in neurochirurgie cu profesorul Hugo Krayenbuhl din ZUrich.

In anul 1957 a facut un curs de stereotaxie, la Freiburg, cu profesorii Riechert, Mundinger si Hasler, iar in anul 1958 a fost, timp de 0 luna, la Spitalul St. Anne din Paris, in serviciul profesorului Talairach.

Din anul 1958, anul cand este confinnat "Oberarzt" timp de sapte ani se ocupa de neurochirurgia functionala.

In anul 1965 este promovat asistent universitar ~i i se acorda un an sabatic. Training-ul in microchirurgie ll incepe in anul 1965, in serviciul profesorului Donaghy din Burlington. Timp de un an lucreaza in laboratorul de microchirurgie vasculara, unde invata sa foloseasca microscopul operator, microinstrumentele ~i tehnicile de microdisectie a arterelor carotida si femurala la iepuri, apoi a arterelor cerebrale la caini ..

Reintors la ZUrich, din anul 1967 continua, timp de inca doi ani, chirurgia microvasculara intracraniana experimentala si foloseste tehnicile microchirurgicale in mod curent in operatie.

In 1973 preia conducerea departamentului de neurochirurgie din ZUrich, dupa 20 de ani de la inceperea rezidentiatului in aceasta specialitate. Timp de 20 de ani, pana in 1993, conduce acest serviciu.

Yasargil a operat cateva mii de pacienti eu diverse leziuni neurochirurgicale. Intreaga experienta dobindita in cei 35 de ani de activitate neurochirurgicala este sistematic descrisa in Microneurochirurgia, "biblia" in sase volume a neurochirurgilor de azi.

Intre anii 1973-1993 a fost membru al colectivului de redactie al publicatiei Advances and Technical Standards in Neurosurgery.

In anul 1993, la varsta de 68 de ani, i~i incheie activitatea neurochirurgicala la Spitalul Universitar din ZUrich. Refuza toate ofertele facute de a lucra in clinici particulare, considerand ca toata viata a desfasurat 0 munca in echipa, ca profesor si chirurg. I~i dorea sa infiinteze un centru de excelenta in Turcia, dedicat pregatirii tinerilor neurochirurgi din Orientul Apropiat, dar ideea ramane neirnplinita. Ossama Al-Mefty i-a oferit posibilitatea sa-si continue activitatea in serviciul pe care-l conducea la Little Rock.

In anul 1997 a primit Medalia de Aur din partea Federatiei Mondiale a Societatilor Neurochirurgicale. In anul 1998, Societatea Braziliana de Neurochirurgie l-a propus ,~Neuroehirurgul secolului",

54

1.7.ISTORIA NEUROCHIRURGIEI iN ROMANIA

o Pe teritoriul Romaniei au fost descoperite mai multe cranii trepanate din neolitic si epoca bronzului, trepanatii facute cu instrumente din silex sau metal, unele in cadrul unor ritualuri postmortem, iar altele in timpul vietii, probabil cu scop medical.

o Elemente ale unei practici medicale rudimentare se gas esc la stramosii geto-daci, incarcate de 0 semnificatie sacerdotala, dar din care s-au nascut procedee curative.

o Documente medicale cu interes neurochirurgical se gas esc incepand din secolul XVII in toate provinciile romanesti.

o Primul tratat de anatomie si fiziologie scris in limba romana dateaza din anu11830, unde 0 importanta deosebita 0 are sistemul nervos.

o Primele institutii medicale fondate pe teritoriul Romaniei sunt Spitalul Coltea din Bucuresti (1704) §i Spitalul Sf. Spiridon din Iasi (1743-1763).

o La Coltea, in anul 1856, Nicolae Tumescu a practicat "tratamentul chirurgical prin trepanatie a unui caz de hidrocefalie", iar in anul 1886 Gheorghe Assaky a facut, in premiera mondiala, prima sutura in sistemul nervos. Tot aici, Toma Ionescu, incepand cu anul 1895, a practicat primele gesturi neurochirurgicale. EI a contribuit la elucidarea unor probleme legate de urgentele neurotraumatologice.

o Profesor C. D. Severeanu, intre anii 1880-1890, a facut 2370 operatii, dintre care 85 au fost trepanatii si 0 sutura nervoasa.

o Facultatea de Medicina din Bucuresti a fost infintata in 1869.

o In ultimii ani ai secolului XIX, interventii pe sistemul nervos au fost facute de personalitati prestigioase ca A. Leonte, G. Assaky ~i N. Bardescu. In anul 1891, Leonte ~i Bardescu prezinta la Paris lucrarea .Jnterventii chirurgicale in afectiunile cerebrale" unde autorii descriu expe-rienta lor pe 22 cazuri de trepanatii. Profesorul G. Assaky publica in acelasi an doua articole cu privire atat la metodele de stabilire a topografiei cerebrale si implicatiile chirurgicale, cat ~i experienta in chirurgia microcefaliei si epilepsiei.

o Profesorul Anastasievici Leonte a fost desemnat oficial parintele neurochirurgiei din Romania. EI a operat plagi cranio-cerebrale cu implicarea sinusului sagital superior cat ~i hematoame intracerebrale primare.

o Prima neurectomie trigerninala juxtapontina si indepartarea unei tumori supraselare in Romania au fost facute de Arnza Jianu.

o Investigatiile parac1inice ale sistemului nervos au fost introduse in Romania de Gheorghe Marinescu si Dem Paulian, care au facut primele ventriculografii cerebrale ~i angiografii carotidiene.

55

o Primul departament de neurochirurgie din Romania a luat fiinta la Iasi In anul 1933 sub conducerea profesorului AI. Moruzi.

Dumitru Bagdasar (1893-1946) (fig. 1.34), s-a nascut in anul 1893, In Rosiestii Fa1ciului, intr-o familie de tarani cu 12 copii.

A inceput Facultatea de Medicina din Bucuresti in anul 1914, la 21 de ani. Intre anii 1919-1922 a lucrat la Spitalul Colentina, in Clinica de Neurologie condusa de Gheorghe Marinescu, iar intre anii 1922-1926 In Spitalul Militar din Bucuresti, in Serviciul de Neurologie al Doctorului Noica si in Clinica Chirurgicala condusa de Profesorul Butoianu.

Din anul 1924 frecventeaza si Laboratorul de Histologie al Facultatii de Medicina. Astfel i~i formeaza 0 orientare medicala enciclopedica, bazata pe 3 domenii importante: neurologie, chirurgie ~i anatomo-patologie.

In anul 1927 devine medic primar neurolog. Intre anii 1927 -1929 se specializeaza in

S.U.A. la Peter Brigham Hospital din Boston, in serviciul lui Cushing. Intr-o scrisoare adresata lui I. T. Niculescu, in anul 1928, Bagdasar scrie: .Profesorul Cushing m-a primit foarte bine, iar doctorul Bailey mi-a fost de mare ajutor de la inceput, caci m-a initiat in tainele serviciului ~i m-a luat sa lucrez in laboratorul lui. Au un enorm material clinic si anatomo-patologic si sunt prevazuti cu tot ce este necesar pentru clinica si cercetari stiintifice. Profesorul Cushing opereaza in fiecare zi, exceptand sarbatorile si unele zile cand se simte prea obosit. Toate cazurile i se trimit de specialisti si daca asupra localizarii tumorii poate fi discutie, asupra existentei nu poate fi nici 0 indoiala".

Reintors in tara, nu-si gaseste loc de munca decat la Spitalul de Neuropsihiatrie din Jimbolia (1929-1931) ~i la Serviciul de Neurologie al Spitalului din Cernauti (1931-1933) unde efectueaza mai multe interventii neurochirurgicale in scop diagnostic si terapeutic.

In anul 1935 revine in Bucuresti la Spitalul de Urgenta.

In anul 1935 se infinteaza in Spitalul Central primul serviciu de neurochirurgie, cu 10 paturi, condus de doctorul Bagdasar.

Activitatea operatorie zilnica este continuata cu activitatea de cercetare stiintifica, concretizata in comunicari, articole despre cordotomie, 0 noua metoda de tratament neurochirurgical a craniostenozelor. Ea a culminat cu Tratatul de Neurochirurgie publicat postum de Academia Romana, in limb a franceza, in anu11948.

Fig. 1.34. Dumitru Bagdasar

56

A fost semnatar al Memoriului din anul 1944, prin care intelectualii romani progresisti cereau iesirea Romaniei din razboi,

In anul 1945 a devenit profesor de neurochirurgie ~i ministru al sanatatii. A decedat in anu11946, din cauza unui neoplasm pulmonar cu metastaze cerebrale. Post-mortem a devenit membru al Academiei RP.R

Arseni Constantin (1912-1994) s-a nascut in Dolhasca (fig. 1.35), a urmat Facultatea de medicina din Cluj. Teza de doctorat s-a intitulat Neurotomia juxta-protuberaruiald in tratamentul nevralgiei intermitente a trigemenului (iunie 1936).

A fost asistent universitar la Catedra de anatomie patologica condusa de profesor I. T. Niculescu. Pregatirea chirurgicala a facut-o la Spitalul de Urgenta sub indrumarea profesorul Iacobovici. A luerat pana in 1946 eu profesorul Bagdasar.

La 34 de ani devine seful serviciului de neurochirurgie care, la acea data, avea 80 de paturi. A infintat, in anul 1960, sectia A. T.I.

A construit Spitalul Clinic de Neuroehirurgie, cu 650 de paturi si 13 sali de operatie,

Activitatea stiintifica s-a concretizat In cca. 60 de carti de neurochirurgie.

In cei 50 de ani de activitate neurochirurgicala a operat peste 20.000 de tumori cerebrale.

In ultima jumatate a secolului XX, in Romania s-au infiintat in centrele universitare servicii de neurochirurgie: Cluj (1950), Spitalul Militar Central din Bucuresti (1952), Timisoara (1954), Targu Mures (1978), iar in ultimele doua decade s-au infiintat servicii neurochirurgicale in multe dintre capitalele de judet: Arad, Bacau, Baia-Mare, Brasov, Constanta, Craiova, Galati, Hunedoara, Piatra-Neamt, Ploiesti, Oradea, Sibiu, Suceava.

Neurochirurgia de astazi este un miracol facut de servitorii ei, neurochirurgii. Ei utilizeaza imagini virtuale, roboti, implante de microelectrozi care moduleaza functia nervoasa, sisteme de neuronavigatie, terapia genica, stereotaxia, endoscopia (fig. 1.36).

In incheiere, as dori sa ne aducem aminte de eel mai mare filozof din evul mediu, Mozes Maimonides si de juramantul sau. Maimonides si-a petrecut prima parte a vietii in Spania, apoi din cauza cresterii sentimentului antisemit a plecat la Cairo, unde a practicat medicina. Faima sa a ajuns atat de mare in Europa, incat Richard Inima de Leu i-a propus sa devina medicul Curtii Regale. Propunerea a fost declinata, Maimonides devenind medicul Sultanului Saladin. in juramantul sau el spune:

57

Fig. 1.35. Arseni Constantin

Fig. 1.36. Sala de operatie modems

.Providenta Eterna m-a desemnat sa veghez asupra vietii si sanatalii Creaturilor Sale. Fie ca dragostea pentru arta mea sa ma stimuleze in orice clipa; fie ca nici avaritia, nici zgdrcenia, nici setea de glorie sau de reputatie sa nu ma cuprinda.

Fie ca in pacient sa nu vad niciodatii altceva decdt 0 fiinu: prietena cu dureri. Da-mi puterea, timpul ~i posibilitatea sa corectez ceea ce am obtinut si sa-mi extind mereu domeniul, caci cunoasterea este imensa si spiritul uman se poate extinde nedefinit pentru a se imbogdti zilnic cu noi cunostinte. Astazi el poate des co peri erorile de ieri, si maine poate avea 0 noud viziune asupra a ceea ce astazi considera a fi sigur. "

Neurochirurgia este subspecialitatea chirurgicala cea mai dificila, solicitanta ~i provocatoare din punct de vedere stiintific. Activitatea neurochirurgilor este cea mai diversificata ~i precisa in practica medicala contemporana. Orele neurochirurgului sunt incredibil de lungi ~i adesea complet imprevizibile. Presiunea exercitata asupra lor si riscul sunt mario Perceptia generala asupra neurochirurgiei este una pozitiva, neurochirurgii fiind considerati "supraspeciali~ti" care pot vindeca orice afectiune a sistemului nervos.

Noi avem privilegiul de a acorda ingrijiri neurochirurgicale pacientilor, pentru a Ie alina suferinta. Acesti pacienti cred in noi ~i i~i incredinteaza in mainilor noastre viata ~i sanatatea. Acest transfer de incredere in context neurochirurgical, este un schimb remarcabil intre doua fiinte umane. Dincolo de ingrijirile neurochirurgicale specifice, intre neurochirurg pe de 0 parte si pacient si familia sa pe de alta parte, se stabilesc relatii interumane deosebite. Aceste relatii, care se dezvolta in timpul unui tratament neurochirurgical, se bazeaza pe respect, pricepere ~i compasiune fata de pacientul adesea rara speranta si infricosat,

Activitatea no astra trebuie sa se bazeze pe principiile integritatii personale, efortului permanent, disciplinei riguroase si sportivitatii, pentru a pastra neintinata onoarea profesionala individuals ~i valoarea si prestigiul neurochirurgiei.

58

Bibliografie

1. AI-Mefty 0: M.Gazi Yasargil: The time III the Little Rock.

Neurosurgery 45: 1019-1094, 1999.

2. Andrioli G, Trincia G: Padua: The Renaissance of human anatomy and medicine. Neurosurgery 55: 746-755,2004.

3. Apuzzo MLJ: The legacy of Galen of Pergamon. Neurosurgery 47: 545, 2000.

4. Arseni C, Ciurea AV: The history of Romanian Neurosurgery. Ed.

Medicala 1981.

5. Black PMcL: Harvey Cushing at the Peter Bent Brigham Hospital.

Neurosurgery 45: 990-1001, 1999.

6. Broggi G: The Colosseum: from an amphitheater for bloody entertainment to a monument of human endurance. Neurosurgery 47: 786- 790,2000.

7. Chapman PH: The Alexandrian library: crucible of a renaissance:

Neurosurgery 49: 1-14,2001.

8. Chen JCT, Amar AP, Levy ML, et al: The development of anatomic art and sciences: the ceroplastica anatomic models of La Specola. Neurosurgery 45: 883-892, 1999.

9. Clower WT, Finger S: Discovering trepanation: the contribution of Paul Broca. Neurosurgery 49: 1417-1426,2001.

10. Davey LM: Harvey Cushing: The New Haven Years. Neurosurgery 45: 1002-1009, 1999.

11. Davey LM: The oath of Hippocrates: an historical review. Neurosurgery 49: 554-566,2001.

12. de Divitiis E, Cappabianca P, de Divitiis 0: The «Schola Medica Salernitana»: The forerunner of the modem university medical schools. Neurosurgery 55: 722-745,2004.

13. El-Gindi S: The valley of the golden mummies. Neurosurgery 49: 188- 191,2001.

14. Feindel W: Harvey Cushing's Canadian connections. Neurosurgery 52: 198-208,2003.

15. Flamm ES: Professor M.Gazi Yasargil: An appreciation by a former apprentice. Neurosurgery 45: 1015-1018,1999.

16. Fodstad H, Kondziolka D, Lobtiniere A: The neuron doctrine, the mind, and the arctic. Neurosurgery 47: 1381-1390,2000.

17. Gerszten PC, Gerszten E, Allison MJ: Diseases of the skull in precolumbian south american mummies. Neurosurgery 42:1145-1152, 1998.

18. Henry JM: Neurons and Nobel prizes: a centennial history of neuropathology. Neurosurgery 42: 143-156, 1998.

19. Laws ER Jr: Neurosurgery's man of the century: Harvey Cushing.

Neurosurgery 45: 977-982, 1999.

20. Liu CY, Appuzzo MLJ: The genesis of neurosurgery and the evolution of the neurosurgical operative environment: Part 1- Prehistory to 2003. Neurosurgery 52: 3-19,2003.

21. Long DM: Harvey Cushing at Johns Hopkins. Neurosurgery 45: 983- 989, 1999.

22. Marino R Jr, Gonzales-Portillo M: Preconquest peruvian neurosurgeons: a study of inca and pre-columbian trephination and the art of medicine in ancient Peru. Neurosurgery 47: 940-950,2000.

23. Mininberg DT: The museum's mummies: an inside view. Neurosurgery 49: 192-199,2001.

24. Nadem S, Acar F, Mertol T, et al: Functional anatomy of the spine by Avicenna in his eleventh century treatise Al-Qanunfi Al-Tibb (the Canons of medicine). Neurosurgery 52: 1449-1454,2003.

25. Philipp on JH, Leroux-Hugon VM, Ricon PL, et a1: The Charcot library.

Neurosurgery 52: 414-419,2003.

26. Pick J, Lidke G, Terberger T, et al: Stone age skull surgery in Mecklenburg- Vorpommern: a systematic study. Neurosurgery 45: 147- 151, 1999.

27. Pollock JR, Akinwunmi J, Scaravilli F, et al: Transcranial surgery for pituitary tumors performed by Sir Victor Horsley. Neurosurgery 53: 914-926,2003.

28. Rovit RL, Couldwell WT: A man for all seasons: WW Keen.

Neurosurgery 50: 181-190,2002.

29. Sahlas DJ: Functional neuroanatomy in the pre-hippocratic era: observations from the Iliad of Homer. Neurosurgery 48: 1352-l357, 2001.

30. Salcman M: Pollice verso, by Jean-Leon Gerome (1824-1904).

Neurosurgery 47: 784-785,2000.

31. Tan T-C, Black PMcL: Sir Victor Horsley (1857-1916): Pioneer of neurological surgery. Neurosurgery 50: 607-612,2002.

32. Tew JM jr: M.Gazi Yasargil: Neurosurgery's man of the century.

Neurosurgery 45: 1010-1014, 1999.

33. Viale G: The spinal cord and its roots according to Galen. Neurosurgery 54: 1490-1496,2004.

34. Viale GL: Return to Galen. Neurosurgery 53: 205-210,2003.

35. Vilensky JA, Gilman S: Motor cortex extirpation (1886-1950): The influence of Sir Victor Horsley. Neurosurgery 51: 1484-1488, 2002.

36. Yasargil MG: A legacy of microneurosurgery: memoirs, lessons, and anxioms. Neurosurgery 45: 1025-1092, 1999.

C?Q

Capitolul2

FIZIOLOGIA ~I FIZIOPATOLOGIA TESUTULUICEREBRAL

,

2.1 FIZIOLOGIA TESUTULUI CEREBRAL

,

In ultimele decade au crescut cunostintele referitoare la modificarile fiziopatologice din tesutul cerebral in cazul leziunilor traumatice, stroke, hemoragie subarahnoidiana. Leziunea cerebrala este atribuita compromiterii metabolismului cerebral, ischemiei, hipoxiei tisulare ~i consecintelor acestora.

Cunoasterea si intelegerea acestor perturbari fiziopatologice trebuie sa plece de la, si sa se raporteze la cunoasterea metabolismului cerebral normal ~i a fiziologiei celulare. Dezvoltarea unor noi modalitati terapeutice de tratare a leziunilor cerebrale se bazeaza pe cunoasterea evenimentelor biochimice cerebrale normale si patologice.

Mentinerea functiei normale si a viabilitatii tesutului cerebral este asigurata de substante nutritive, in special glucoza si oxigen, transportate de fluxul sangvin. Transportul oxigenului celular la mitocondrii si lantul respirator asigura metabolismul celular aerobic.

2.1.1. Transportul oxigenului

Creierul reprezinta numai 2% din greutatea corpului, dar primeste aproximativ 15% din debitul cardiac. E1 foloseste 20% din oxigenu1 si 25% din glucoza consumata de intregul corp. In mitocondrii este folosit peste 90% din oxigenu1 cerebral pentru a genera ATP, adica pentru producerea de energie,

2.1.2. Eliberarea oxigenului

Aerul contine 79% azot, 21 % oxigen si urme de dioxid de carbon.

Oxigenul atmosferic nu intra direct in corpul uman. Eliberarea si transportul acestuia la tesuturi depinde de sistemele respirator ~i circulator. Oxigenul

61

este transportat in etape, din aerul alveolar in sange si din sange la tesuturile periferice. Trecerea in diversele medii se face prin difuziune, la baza careia sta gradientul de presiune al oxigenului.

In sange, oxigenul este transportat prin legarea reversibila de hemoglob ina. Ea transporta de 65 de ori mai mult oxigen decat plasma. Oxigenul dizolvat in plasma este nesemnificativ pentru nevoile metabolice.

Afinitatea oxigenului pentru hemoglobina este exprimata prin curba de saturatie oxigen-hemoglobina, in plamani, saturatia in oxigen a hemoglobinei este de aproape 100% la 0 tensiune normala a oxigenului alveolar. La periferie, rata eliberarii oxigenului este proportionala cu diferenta de presiune partiala a oxigenului (Pm) dintre sangele capilar si celule.

Descarcarea oxigenului la periferie se face la modificari mici ale Pm.

Acidifierea sangelui in timpul trecerii lui prin tesut faciliteaza extractia oxigenului din sange, AlcaIoza (hiperventilatia) si hipotermia reduc eliberarea oxigenului in tesuturi.

I 2.1.3. Fluxul sangvin cerebral (FSC)

Valoarea FSC uman este, in medie, de 45-60 mlllOOg/min, aproximativ 15% din debitul cardiac. In substanta alba FSC este 25 ml/lOOg/min, iar in substanta cenusie este 70-90 mlllOOg/min. Daca FSC se reduce, in neuroni apar modificari dependente de timpul cat acest flux s-a mentinut redus.

Reducerea FSC cortical la aproximativ 20 ml/lOOg/min poate fi tolerata lara consecinte functionale, dar aceasta scadere duce la pierderea constientei si la lentoare EEG.

Daca FSC scade sub 18 mI/lOOg/min, este periclitata homeostazia ionica si metabolismul devine anaerob.

La FSC de 10 mlllOOg/min se pierde integritatea membranei, apare un influx masiv de Ca ++, care duce la leziuni ireversibile.

Infarctul celular este dependent de timp si eI apare la FSC de:

• 5 ml/lOOg/min daca dureaza peste 30 minute;

• 10 ml/lOOg/min daca dureaza peste 3 ore;

• 15 ml/lOOg/min daca dureaza peste 3,5 ore;

• 18 ml/lOOg/min daca dureaza peste 4 ore.

Eliberarea O2 in tesutul cerebral este dependenta de reglarea fluxului. La variatii ale T A, pentru a mentine 0 oxigenare normala, creierul regleaza FSC regional si total printr-un proces numit "autoreglare cerebrala". Prin acest proces, la modificari ale activitatii cerebrale si, implicit, a nevoilor metabolice, creierul ajusteaza FSC local, asigurand 0 perfuzare constanta a tesutului la variatii ale T A medii intre 60 si 150 mm Hg. in afara acestor valori ale TA medii, FSC creste, respectiv scade linear.

62

Pentru a mentine perfuzia cerebrala eonstanta, vasele se contracta sau se dilata, pentru a media modificarile de T A. Cand aceasta scade sub 60 mm Hg, perfuzia nu mai este suficienta, nu mai face fata cererilor. Cand limita superioara a autoreglarii este depasita, vasele cerebrale sunt lezate prin crearea de fenestratii In BHE. In aceasta situatie, perfuzia tesutului cerebral urmeaza pasiv TA medie.

2.1.4. Presiunea de perfuzie cerebrala (CPP)

Rosner si colaboratorii, in anul 1995, au ararat ca mentinerea epp la 70 mm Hg sau peste aceasta valoare a scazut rata mortalitatii si a ameliorat prognosticul functional la toate categoriile de scor GCS. Mentinerea CPP la valori 2 70 mm Hg duce la pastrarea autoreglarii cerebrale ~i la mentinerea FSC la un nivel constant. CPP este unul din stimulii predominanti ai autoreglarii cerebrale.

La 0 crestere a CPP, FSe creste putin, din cauza vasoconstrictiei cerebrale si a reducerii volumului sangvin cerebral (VSC). Acest important raspuns fiziologic este ilustrat clinic de scaderea presiunii intracraniene (ICP) dupa ameliorarea tensiunii arteriale medii si, In consecinta, a CPP, la pacientii la care autoreglarea este pastrata, Optimizarea CPP controleaza indirect ICP, prin autoreglarea FSC.

Invers, scaderea CPP produce vasodilatatie cerebrala, in incercarea de a mentine FSe. Aceasta vasodilatatie creste VSC si ICP. Cresterea ICP face ca CPP sa scada mai mult, initiind un cere vicios numit "cascada vasodilatatoare/vasoconstrictoare". Aceasta se traduce prin aparitia undelor In platou, care anunta deteriorarea pacientilor cu TCe dupa 0 scadere a CPP.

Autoreglarea sementine in domeniul de valori ale TA de 50-60 pana la 150-160 mm Hg. In acest domeniu, ICP si CPP sunt intr-o interrelatie inversa.

in reglarea FSC, de 0 deosebita importanta sunt factorii metabolici locali. in situatii normale, FS cortical reflecta activitatea cerebrala Iocali-zata, in zonele cu activitate crescuta, se elibereaza sub stante vasoactive care modifica tonusul vascular local si perfuzia locala. Factorii implicati in autoreglarea FSC, In conditii normale, sunt: pH-ul, K+, adenozina, prostaglandinele ~i oxidul nitric (NO), la care se adauga serotonina, histamina, peptida intestinal a vasoactiva, peptida legata de gena pentru calcitonina,

2.1.5. Dioxidul de carbon (C02)

Hipercapnia (cresterea Pac02) produce 0 crestere a FSC, iar hipocapnia produsa de hiperventilatie scade FSC. Efectele CO2 asupra FSC sunt

63

dependente de H+, mai exact de pH. CO2 reactioneaza enzimatic eu apa pentru a forma biearbonat si H+.

CO2 + H20 => HCOO - 3 + H+

Cand nivelul CO2 creste, apare acidoza LCR, care produce dilatatia vaselor cerebrale ~i cresterea perfuziei.

2.1.6. lonul de potasiu (K+)

K+ este un vasodilatator putemic, dar mecanismul de actiune nu este cunoscut. S-a constatat ca, in caz de hipoxie, cresteri ale K+ -ului perivascular coineid cu cresteri ale FSC, lara ca aceste cresteri ale K+ -ului sa se continue pe toata perioada de hipoxie. El pare a semnaliza precoce vasodilatatia.

2.1.7. Adenozina

Adenozina este un metabolit al ATP cu un putemic efect de crestere a FSC. Spre deosebire de K+, nivelurile de adenozina raman crescute pe intreaga perioada de hipoxie.

2.1.8. Prostaglandinele

Prostaglandinele sunt compusi endogeni care apar in concentratii crescute in lichidul extracelular in perioadele de hipotensiune.

Prostaglandina E si prostaciclina au proprietati vasodilatatoare. Mecanismul prin care prostaglandinele moduleaza FSC nu este c1arificat.

2.1.9. Oxidul nitric (NO)

NO este 0 molecula mica, difuzabila, care moduleaza FSC. El are un timp de injumatatire de sase secunde si este sintetizat din L-arginina de catre un grup de enzime numite sintetaze ale oxidului nitric (NOS). Se cunosc trei izoforme de NOS, toate fiind exprimate in creier:

• NOSn (tip I) = NOS neuronala;

• NOSe (tip III) = NOS endoteliala;

• NOSi (tip II) = NOS indusibila. "lJ ",,,,,,,,",0;(,

64

NOS constitutive sunt exprimate constitutiv in SNC. NOSi nu este exprimata in mod normal, in conditii fiziologice. Ea apare numai in conditii patologice. NO este un mediator al FSC, fiind un putemic vasodilatator cerebral. NO are ~i un rol daunator pentru functia normala a celulei caci, avand un electron impar, poate reactiona cu mai multi radicali liberi.

o multitudine de alti factori moduleaza FSC, pentru ca acesta sa corespunda necesitatilor metabolice ale tesutului cerebral. Totusi, eliberarea in tesutul cerebral a O2 si a glucozei depind, in primul rand, de prezenta lor in sange, In ceea ce priveste O2 , este importanta relatia dintre P02 arteriala ~i P 02 cerebrala.

2.1.10. Tensiunea oxigenului cerebral

In conditii fiziologice normale, intre P02 arterial ~i P02 cerebral exista 0 relatie lineara. Nivelul P02 arterial este de aproximativ 90 mm Hg. Nivelul P02in venele cerebrale este de aproximativ 35 mm Hg.

P02 in tesutul cerebral are valori care oscileaza continuu intre 90 mm Hg in apropierea capilarelor si sub 34 mm Hg in regiuni mai indepartate.

Dupa insulte traumatice sau ischemice, FSC este compromis, iar eliberarea oxigenului scade, ceea ce face sa scada si P02 cerebral.

Difuzia oxigenului din sange in tesuturi s-a considerat ca se datoreaza diferentei intre P02 din vase ~i tesuturi.

La mijlocul secolului trecut se considera ca locul de difuziune al oxigenului din vase in tesuturi este la nivelul retelei capilare. In prezent, se cunoaste ca schimbul de O2 nu este limitat la nivelul capilarelor, ci poate sa se faca ~i in vase1e dinaintea capilarelor.

Daca in trecut se considera ca in capitare FS este unidirectional, in prezent se stie ca, cel putin in anumite circumstante, fluxul este bidirectional. Aceasta inseamna ca, in capilare, sangele poate veni din directii si sensuri diferite.

La 0 reducere a Pa02 la 65 mm Hg este afectata capacitatea persoanei de

a efectua sarcini complexe.

La Pa02 55 mm Hg este afectata memoria pe term en scurt. La Pa02 30 mm Hg se produce pierderea constientei,

P02 tisular are la oameni valori critice intre 15-20 mm Hg (valorile normale osciland intre 20-40 mm Hg). Sub acest prag apare infarctul tesutului cerebral care, rara indoiala, este in functie si de durata hipoxiei.

Mitocondria neuronala necesita un P02 intracelular de eel putin 1,5 mm Hg pentru a mentine metabolismul aerobic.

5 - Neurochirurgie

65

2.1.11. Consumul de O2 tisular §i glucoza §i producerea de energie

Datorita autoreglarii, FSC - care asigura substratul necesar cererilor metabolice ale tesutului cerebral - este mentinut constant.

Rata metabolica cerebrala normala a oxigenului (CMR02) este de aproximativ 3,5 ml/lOOg tesut/min, aproximativ 20 % din consumul de O2 al intregului corp in conditii de repaus.

In conditii normale, creierul consuma: - oxigen: 156 umol/l Oug/min;

- glucoza: 26-31 umol/l Oug/min.

Un mol O2 produce un mol CO2.

02 eliberat in tesuturi este folosit intr-o varietate de reactii in interiorul celulei, dar majoritatea O2 este folosit pentru generarea de energie, prin metabolizarea aerobica a glucozei.

Metabolismul cerebral este considerat, in mod traditional metabolismul aerob al glucozei pentru producerea de energie. S-a considerat mult timp ca neuronii si glia folosesc glucoza ca singura sursa de energie.

Recent s-a constat ca astrocitele ~i neuronii pot avea capacitatea de a folosi un metabolism al lactatului, cuplat, in care astrocitele transporta glucoza prin BHE si 0 metabolizeaza anaerobic in lactat, pe care 11 elibereaza in spatiul extracelular, de unde este preluat de neuroni si consumat aerobic pentru a produce energie.

Capilar

Astrocit

Neuron

ATP

'If Glucoza ,,/. ! ..... ATP Piruvat

l'\actat

Glucoza

I ..... ATP

Lactat ~

........ Piruvat

Mitocondrie

Fig. 2.1. Schema metabolismului cuplat intre glie ~i neuroni

6,6

in acest feI, prin intermediul lactatului, neuronii ~i astrocitele formeaza un cuplu metabolic.

In cazul injuriilor traumatice sau ischemice ale creierului, initiate de cresteri in spatiul extracelular ale neurotransmitatorilor excitatori sau de reduceri ale oxigenului celuIar, procesele aerobice sunt depasite ~i se produce 0 acumulare crescuta de lactat. Acest tip de metabolism energetic cuplat rata metabolismului cerebral al glucozei reflecta functia metabolica a astrocitului, iar CMR02 indica functia neuronala,

in conditii normale, continutul de glucoza al tesutului cerebral este de aproximativ 30 % din concentratia glucozei in plasma si variaza in mod aproape liniar eu glicemia.

Prin eonsumul glueozei se produce ATP (energie), CO2 si H20. Acest proces se desfasoara in mai multe etape. Se incepe cu glicoliza aeroba, care este urmata de ciclul acidului citric.

Citoplasma Mitocondria

Gllcollzl Glucoza

,

Glucoza-6-Fosfat •

~

Fructozi-6-F oafat

J

,

Gliceraldehidi 3-F osfat l

~

Fosfoenolpiruvat l ,

Lactat- Plruvat

Glicoliza aerobica .,.. .2NADt.2NADH+2H-]

.2ATP-+2ADP • -!6ATP!

·4ADP-4ATP

Ciclul TCAITransport electroni/Acetil CoA

• GDP+P_ GTP ~

• 8NAD __ 8NADH+8H+ 32 TP

• FAD _FADH2

Ciclul Krebs

/ACetiJCOA,

axaloacetat Isocitrat

r"" ( rcaf \ .... ··i

: Malat a; Ketogiutarat:

~ ..... \ J. ..... ~

Fig. 2.2. Metabolizarea glucozei

Piruvatul rezultat din glicoliza poate urma trei cai:

- sa fie convertit reversibil in Iactat si sa se acumuleze;

- sa fie convertit in aminoacidul alanina;

- sa intre in matricea mitocondriala si sa fie metabolizat in ciclul

Krebs (al acidului tricarboxilic).

Prin metabolizarea unei molecule de glucoza se produc sase molecule de CO2, sase molecule de H20 si 38 de molecule de ATP.

67

2.1.12. Temperatura creierului

Multe studii au ararat ca exista diferente intre temperatura centrala si temperatura creierului (Tc). Sunt dezbateri referitoare la ce intelegem prin temperatura centrala: to rectala, din vezica urinara, din gura sau esofag? Se considera ca temperatura din artera pulmonara ar fi eel mai bun indicator al temperaturii centrale.

S-a constatat ca Tc este mai mare dedit temperatura din alte parti ale corpului datorita:

_ modificarilor metabolice (hiperglicoliza) si ale cresterii FSC posttraumatice.

_ raspunsului inflamator posttraumatic, cu cresteri ale nivelului IL-l b, 0 citokina implicata in initierea raspunsului inflamator.

Henker si colaboratorii (1998) au aratat ca, in medie, Tc este cu O,5°C mai mare decat trectala. Cand trectala este de 37,5°-38°C, febra trebuie tratata agresiv.

2.2. LEZIUNEA CEREBRALA SECUNDARA

In creierul normal, glutamatul este eliberat din terminatiile presinaptice ~i activeaza receptorii NMDA ~i acidul a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-izoxazolpropionic (AMP A).

Receptorul AMP A permite trecerea neselectiva a sodiului, potasiului si hidrogenului, care provoaca apoi depolarizarea celulei.

Receptorul NMDA are un rol primar in intrarea calciului ~i a cationilor monovalenti.

Dupa 0 leziune cerebrala, produsa de scaderea FSC sau de 0 trauma mecanica, apar 0 serie de modificari neurochimice, care se dezvolta in urmatoarele ore. Aceste evenimente, care se petrec la nivelul celulei, sunt initiate in parte de depolarizarea membranei celulare induse de injuria initial a si exercita efecte adverse asupra FSC, asupra metabolismului celular si a homeostaziei ionice. Depolarizarea produce eliberarea de neurotransmitatori care declanseaza asa numita "cascada excito-toxica", eu activarea receptorilor NMDA ~i non-NMDA care, la randul lor, declanseaza evenimente intracelulare mediate de ionul de calciu.

In producerea leziunii secundare, la nivel molecular, se cunosc mai multe mecanisme.

2.2.1. Glutamatul, aspartatul ~i receptorii lor

Concentratia de glutamat extracelular incepe sa creasca atunci cand FSC local scade spre nivelul ischemic, in mod deosebit in asociere cu episoade de crestere a ICP sau de reducere a CPP sau adiacent contuziilor cerebrale.

68

Ischemia duce la depolarizarea ionica indusa de glutamat si la influxul de calciu.

Glutamatul este eliberat masiv in lichidul extracelular dupa TCC, la oameni, pe perioade care variaza de la minute la zile.

Analiza neurochimica a LCR arata ca nivelurile de glutamat, bradikinina ~i citokine sunt temporar ridicate dupa TCe. Microdializa lichidului extracelular arata ca nivelul de glutamat creste de pana la 50 de ori dupa leziunile ischemice secundare ~i contuziile focale, la pacientii cu TCC.

Glutamatul si aspartatul sunt aminoacizi excitatori care declanseaza

raspunsuri post-sinaptice in SNC. Ei actioneaza pe receptorii:

• NMDA (N-metil D-aspartat);

• AMP A (acidul a-amino-3-hidroxi-5 metil izoxazol-4 propionic);

• metabotropici.

In cazul interactiunii dintre glutamat si NMDA, apare un influx de calciu si so diu intracelular ~i se declanseaza 0 cascada de evenimente neurotoxice (fig. 2.3).

Leziunea cerebrala secundara sau cu debut intarziat este 0 cauza importanta, potential preventibila a leziunii SNC.

Locut de recunoastere

al glutamatului _,_

Locul de recunoastere al glicinei

/

• \~ - .. -"'_';..."I ._"

Ilf/lfl!lfllf/?

}~l)~r~~l;11~}~

Intracelular

~ } i ~ ~ 11/1 ( ~ Canal activat l ~ } l ~ l ) l ~ ) ~ (deschis)

Fig. 2.3. Canal de Ca2+

69

Ea include leziunea produsa de procese biochimice (eliberarea de glutamat, generarea de radicali de oxigen, acumularea de Ca2+ intracelular), ischemie si umflarea creierului.

Injuria celulei mediata de receptorii de glutamat este considerata un mecanism important alleziunii cerebrale secundare. Glutamatul eliberat masiv imediat dupa impactul traumatic, produce leziuni excitotoxice ale neuronilor §i gliei prin activarea excesiva a receptorilor de glutamat. Glutamatul activeaza atat receptorii de glutamat ionotropici (legati de canalele de ioni, iGluR), cat §i receptorii de glutamat metabotropici (legati de proteina G, mGluR)

Activarea iGluR mareste neurotoxicitatea. Blocarea acestor receptori cu antagonisti specifici, amelioreaza prognosticul animalelor cu TCC, eficacitatea fiind insa mai redusa in studii clinice umane.

Exista opt subtipuri de mGluR, impartiti in trei grupe, dupa selectivitatea agonistilor, caile de transmitere a semnalelor ~i omologia secventei de aminoacizi.

Grupul I cuprinde mGluRl §i mGluR5. Ei cresc nivelurile intracelulare de inozitol 3 fosfat, diacilglicerol §i calciu. Activarea acestor receptori mareste neurotoxicitatea, prin cresterea nivelului ca1ciului intracelular §i a activitatii receptorului NMDA, prin activarea caii diacilglicerol-proteinkinaza C.

Grupul II cuprinde mGluR2 si mGluR3, iar Grupul III cuprinde mGluR4 ~i mGluR6-8. Ei sunt cuplati negativ cu AMP-ciclic. Activarea acestor receptori produce neurotoxicitate prin inhibitia, mediata de proteina G, a intrarii calciului prin poarta de voltaj si prin reglarea eliberarii de glutamat. Datorita implicarii lor in reducerea eliberarii de glutamat, acesti receptori pot contribui la procesele neurotoxice ~i neuroprotectoare, in functie de subtipul de receptor afectat.

Rolul fiziologic al receptorilor de glutamat din grupele II si III nu este complet inteles. Ei par a fi implicati in reglarea circuitelor sinaptice, in invatare si memorare, in modularea impulsurilor olfactive si dureroase si in controlul miscarii.

Grupele II si III de receptori de glutamat se afla pe membranele pre- si postsinaptice. Prin initierea secventelor de evenimente legate de proteina G, activarea mGluR din grupele II si III tinde sa reduca raspunsurile sinaptice. Prin activarea acestor receptori presinaptici se reduce eliberarea de glutamat si se asigura neuroprotectia, mGluR sunt sensibili la glutamatul endogen si la unii compusi chimici, intre care dicarboxi-ciclo-propil-glicina (DCG).

2.2.2. Radicalii liberi de oxigen

Un radicalliber (RL) este definit ca un atom sau 0 molecula care are un electron impar pe orbita externa. Aceasta 11 face foarte reactiv, fiind in cautarea unei surse de electroni. in conditii biologice, RL incearca sa extraga un electron din acizii nucleici, proteine, lipide.

70

Radicalii liberi se formeaza in timpul reperfuziei dupa ischemie. Ischemia tranzitorie poate duce la formarea de specii reactive de oxigen, care sunt radicali liberi sau precursori ai acestora.

Dupa TCC, surse potentiale de radicali liberi sunt reprezentate de cascada acidului arahidonic, oxidarea sangelui extravazat si celulele inflamatorii din tesutul lezat. Studii experimentale indica faptul ca radicalii liberi sunt marcat crescuti in primele 30-60 minute dupa TCC. Mitocondria este sursa majoritatii productiei de radicali liberi. Se crede ca 2% din oxigenul consumat de mitocondrii este convertit in anionul superoxid.

Radicalii liberi de oxigen

i. Ionul superoxid ( 0; ) este produs prin:

1. cascada acidului arahidonic;

2. oxidarea catecolaminelor;

3. oxidarea hemoglobinei extravazate;

4. oxidarea xantinei de catre xantin oxidaza,

Odata format, superoxidul sufera 0 dismutare spontana pentru a forma H202, reactie accelerata de superoxid disrnutaza (SOD):

0; +0; +2H+ ~ tt.o, +Oz

11. Radicalul hidroperoxil (HO;): in solutii, 0; este in echilibru eu radicalul hidroperoxil. Concentratiile de 0; si HO; sunt in functie de pH. La pH acid (ca eel din TCC severe) creste concentratia H02•

iii. Radicalul hidroxil (HO-). Reactia de formare a RL de oxigen este catalizata de ionii de fier. Extraeelular, in plasma, 0 proteina, transferina, leaga ionul feric (Fe3\ Intraeelular, Fe3+ este sechestrat de 0 alta proteina, feritina.

La valori ale pH ~ 6, ambele proteine elibereaza fierul.

o alta sursa de fier este hemoglobina din sangele extravazat. Fierul este eliberat din hemoglobina:

• lapH~6,5;

• de catre HzOz;

• prin hidroperoxidarea lipidica.

Autooxidarea Fi+ (feros) duce la formarea ionului superoxid:

Fez+ +0 ~Fe3+ +0-

z 2

Fe2+ este oxidizat in prezenta HzOz si formeaza radicalul hidroxil (0/1) sau ionul feril (Fe3+ -OR):

Fez+ +HzO~Fe3+ +OH- +OH-

Fez+ + HzOz ~ Fe3+ - OH + OH-

71

2.2.3 Oxidul nitric ~i formarea radicalilor hidroxil mediata de peroxinitrit

NOSi nu este exprimata in mod normal in conditii fiziologice. Ea apare numai in conditii patologice. NOSi este activata la nivel transcriptional de stimuli proinflamatori ca lipozaharidele bacteriene sau citokine (TNF-a, IL-l, interferon-y). NOSc sintetizeaza NO numai cand intracelular exista 0 concentratie crescuta de Ca2+ si cand calmodulina este legata de enzima. Activarea ei este de scurta durata,

NOSi contine calmodulina legata de fiecare subunitate a enzimei si produce NO independent de concentratia Ca2+ intracelular. Dupa ce NOSi a fost exprimata, se produce continuu 0 mare cantitate de NO care, produs de NOSi, este un mediator alleziunii cerebrale secundare.

Dupa TCC se produc citokine proinflamatorii si NOSi este exprimata in astrocitele si macrofagele din creierullezat.

Un alt mecanism posibil de expresie a NOSi il constituie hemul din methemoglobina, care se formeaza in timpul hemolizei sangelui subarah-noidian.

NO produs de NOSi mediaza moartea celulelor neuronale dupa injurii excitotoxice, un proces tardiv fata de modificarile neuropatologice asociate cu leziunea mecanica.

Citotoxicitatea indusa de NO cuprinde:

- inhibitia productiei de energie celulara prin inhibitia enzimei glicolitice gliceraldehid-Lfosfatdehidrogenaza ~i a enzimelor mitocondriale cis-aconitaza si complexele I si II;

- leziuni ale ADN inhiba replicarea ADN prin inhibarea ribonuc1eotid-reductazei;

- declansarea apoptozei;

- generarea de peroxinitrit, rezultat din combinarea cu 0; .

NO promoveaza leziunea oxidativa prin pertubarea metabolismului fierului. Excesul de NO produs de NOSi inhiba activitatea NOSc.

Dupa un TCC, activitatea NOSi incepe dupa trei zile si atinge un maxim la sapte zile. Inhibarea NOSi cu aminoguanidina reduce moartea celulara tardiva prin apoptoza.

In celulele endoteliale, neutrofile, macrofage si microglie se produc, sub

influent a sintazei oxidului nitric, oxidul nitric (NO) ~i superoxid (0;). Reactia dintre acestia produce peroxinitritul.

NO + O2 ~ OONO - (peroxinitrit)

Prin protonizare, peroxinitritul se transforma in acid peroxinitros (OONOH), care este instabil ~i se descompune in:

radicalul hidroxil (OfT)

72

f'" radicalul dioxid nitrogen (N02)

Aceasta este 0 alta sursa de radicali hidroxil.

Sursele de superoxid si radical hidroxil pot fi astfel schematizate (fig. 2.4):

O2 Sintaza o:xidului nitric

Prostaglandin sintaza j I

5- Lip oxigenaza t

Xantinoxidaza • 1\ TO H+

Oxidarea aminelor biogeuice 1 V'

Q- --~---ONOO- ~

r

H{1

~

°2+H{J

--------,----------F/~OH+ l'oHI

t HemoglobinS. Fe - Feritina Iransferina

Fig. 2.4. Surse de superoxid si radicali hidroxil

2.2.4. Influxul de calciu

Ionul de calciu joaca un rol important in functionarea celulelor tuturor fiintelor vii. El este imp li cat in functii diverse ca: mineralizarea scheletului, reactiile enzimatice, contractia musculara, coagularea sangelui, secretiile hormonale etc. Concentratiile calciului extracelular si intracelular trebuie mentinute in anumite limite. Orice variatie importanta a nivelului calciului este incompatibila cu viata,

La nivelul celulelor vii, calciul este implicat in controlul excitabilitatii membrane lor, in transmisia chimica intre neuroni, in transportul axonal si morfologia dendritelor. Calciul neuronal controleaza numeroase reactii enzimatice intracelulare ~i metabolismul energetic. Neuronii au nevoie de calciu pentru buna functionare, dar orice exces de calciu intracelular poate antrena rapid moartea neuronala.

Metabolismul calciului are doua compartimente: unul intracelular, mic ~i altul extracelular, mare. Concentratia ionilor de ca1ciu in cele doua compartimente este diferita: in jur de 10-7 molar in citoplasma (calciu liber) si in jur de 10-3 molar in spatiul extracelular. In spatiul extracelular, concentratia calciului este de 10.000 de ori mai mare decat in spatiul intracelular. Acest important gradient de concentratie al calciului intre cele doua comparti-mente se datoreaza slabei permeabilitati a membranei celulare pentru ionii de calciu, activitatii pompei calciu-A'I'Pvaza si unui sistem de schimb calciu-sodiu.

In interiorul celulei, concentratia ca1ciului liber este redusa. Totusi, concentratia totala a ionilor de calciu intracelular este de ordinul 10-2 molar. Concentratia calciului citoplasmatic poate fi modificata dupa nevoi, prin

73

reglarea fluxului transmembranar si prin mobilizarea stocurilor intracelulare. Aceste modificari sunt tranzitorii, de ordinul secundelor pana la cateva minute. Excesul de calciu este evacuat rapid din celula sau reintegrat in compartimentul de stocaj intracelular.

Neuronii din SNC sunt deosebit de sensibili la variatiile homeostaziei calcice. Homeostazia calciului poate fi compromisa in mai multe circumstante ca: ischemia cerebrala si imbatranirea, Homeostazia ca1ciului la nivel neuronal depinde de mai multi factori: fluxurile transmembranare de ca1ciu prin canalele calcice, compartimentele intracelulare capabile sa stocheze, apoi sa elibereze ionii de ca1ciu, schimbul Na+/Ca2+ si calciu-A'I'Pvaza, proteinele intraneuronale capabile sa "tamponeze" variatiile concentratiei de calciu. Aceste diverse sisteme de transport se implica in reglarea concentratiei calciului intracelular in functie de necesitati. Daca sunt necesare corectii fine ale concentratiei, intervin ATP-azele. Daca sunt necesare miscari import ante ale calciului, vor interveni canalele de ca1ciu ~i schimbul Na+/Ca2+. In interiorul neuronilor, calciul este stocat in reticulul endoplasmatic, veziculele sinaptice si mitocondrii.

Neuronii din SNC poseda doua categorii de canale de ca1ciu:

- canale a carer deschidere depinde de potential (canale de .calciu sensibile la voltal - VSCC);

- canale a carer deschidere depinde de interventia unui neurotransmitator care, prin intermediul unui receptor specific, controleaza canalul (ROCC).

Canalele de calciu sunt echivalente ale "porilor" situati in membrana neuronala. In conditii de repaus, acesti pori sunt inchisi. Ei se pot deschide sub influenta unor factori ca depolarizarea membranei. Cand canalele sunt deschise, intr-o secunda pot patrunde in celula mai multe milioane de ioni de calciu.

Canalele calcice controlate de receptorii neurotransmitiuorllor

Cel mai bine cunoscut canal de calciu de acest tip, la nivel neuronal, este receptorul acidului glutamic si receptorul NMDA. Exista mai multe tipuri de receptori de glutamat: AMPA, kainat, NMDA si receptori legati de mesageri secundari. Receptorul NMDA este un receptor-canal, a carui activare de catre glutamat determina intrarea calciului in celula, Pentru ca acest receptor-canal sa se deschida, este necesar ca doua molecule de glicina, provenite din mediul extracelular, sa se fixeze pe el. Canalul este blocat de ionul de magneziu. Cand neuronul este depolarizat - prin actiunea unui neurotransmitator pe alti receptori - ionul de magneziu elibereaza canalul si permite trecerea ionilor de so diu, potasiu si mai ales de calciu. Actiunea glutamatului pe recept0r.?l NMDA antreneaza 0 crestere a concentratiei intracelulare de calciu. In diverse patologii ale SNCJ in particular in caz de ischemie, traumatisme

74

craniocerebrale sau vertebromedulare, 0 eliberare excesiva de glutamat ar antrena 0 intrare de ea1ciu, ce ar declansa 0 serie de reactii enzimatice care duc la moartea neuronilor.

Consecintele rupturii homeostaziei calciului

Cresterea concentratiei intracelulare a ca1ciului are consecinte multiple: activarea unor enzime, producerea de radicali liberi, scaderea rezervelor energetice ale celulei prin activarea ca1ciu-ATP-azei si 0 alterare a metabolismului oxidativ mitocondrial.

Ca1ciul activeaza eel putin trei tipuri de enzime: fosfolipazele, proteazele ~i endonuc1eazele (fig. 2.5).

Fosfolipazele catalizeaza hidroliza fosfolipidelor membranare. Fosfolipaza A2, activata de ca1ciu, degradeaza fosfolipide1e in liso-fosfolipide si acid arahidonic.

Proteazele activate de calciu degradeaza proteinele intracelulare, in special proteinele citoscheletului. Elemente ale citoscheletului neuronal au roluri structurale si functionale, Integritatea lor este un factor cheie al viabilitatii celulei dupa diverse injurii. Citoscheletul consta din trei componente proteice principale: microtubuli (MT), neurofilamente (NF) ~i microfilamente. Microtubulii sunt componente dinamice care se afla in axoni si servesc la transportul veziculelor ~i al organitelor celulare. MT contine diverse proteine (proteine asociate membranei) si 0 fosfoproteina care stabilizeaza MT. Neurofilamentele sunt fibrile implicate in mentinerea calibrului axonal si al transportului lent.

Leziuni ischemice sau traumatice produc dezorganizarea componentelor microtubulilor, datorita in principal cresterii concentratiei de ca1ciu intraaxonal ~i a activarii, de catre acesta, a calpainei. Calpaina este 0 proteaza intracelulara care, prin activare, induce proteoliza scheletului cu pierderea neurofilamentelor axonale.

Degradarea citoscheletului mediata de calciu este deosebit de importanta in producerea leziunilor axonale difuze (LAD) In care leziunea se agraveaza in primele 24 de ore de la injurie.

Endonuc1eazele activate de calciu joaca un rol central in mecanismele mortii celulare programate de tipul apoptozei. Activarea endonuc1eazelor produce fragmentarea ADN-ului si moartea celulei.

Efectele toxice ale aminoacizilor excitatori (glutamat) se manifesta in doi timpi: 0 faza precoce, marcata de 0 umflare a neuronilor, care depinde mai ales de Na+ ~i 0 faza tardiva, caracterizata prin degenerescenta si apoi moartea neuronilor, care depinde de Ca2+.

75

It Ca2+ activeaza I

Endonuc1eazele (sectioneaza legaturile dinADN)

F osfolipazele (degradarea lipidelor membranare)

Proteazele (liza proteinelor citoscheletului

I Moartea neuronala

Fig. 2.5. Rolul ionului de calciu

Dupa pierderea homeostaziei ionice se instaleaza 0 cascada de evenimente din care rezulta proteoliza, lipoliza si moartea celulei prin necroza ~i apoptoza,

Concentratia crescuta a calciului intracelular duce la activarea NOS constitutive si la 0 sinteza crescuta a NO.

Plux ionic

t

Lipoliza

DAO. PPA+

PKC+ PAP. Leucotriene •

~i~}=b_

t

Proteoliza

t

Enzime •

NO,XO

t

K+

t

Na+H+.

umflia celulei

t

Disruptia citoscbeletuhii

Blo!area transportului

t

Umflarea axonului

t

Radicali liberi

Moarte celulara: aGuta {1nt1n:iata {programata

Eliberare de trans mitatori

t

Fosforilare

+

Expresia genei

Sinteza proteiGa alterata

t

I R.eparare {vindeGare

DAG = diacilglicerol PAP= factorul de agregare, al plachetelor

PFA = acizi grasi liberi NO = oxid nitric

PKC = proteinkinaza C XO = xantineoxidaza

Fig. 2.6. Mecanismele prin care leziunea cerebrala mecanica poate produce moartea celulei sau repararea si vindecarea ei

76

2.2.5 Peroxidarea llpldica

Concentratii mai mari de oxigen in tpediu produc efecte toxice la fiintele aerobe, iar la oameni produc convulsii. In anul 1954 Gershman si Gilbert au ararat ca efectul toxic rezulta din cauza radicalilor liberi produsi din oxigen, superoxid, hidrogen peroxid si hidroxil. Pentru SNC acesti radicali sunt un fel de neurotoxine. in organism sunt produsi in mod continuu radicali liberi. In conditii normale, tesuturile sunt protejate de efectele lezionale ale RL de catre diferite sisteme enzimatice de aparare, ca superoxid-dismutaza (SOD) ~i catalaza. In caz de imbatranire, inflamatie, ateroscleroza, cancer, traumatisme, exista 0 productie crescuta de RL care depaseste capacitatea sistemelor de aparare.

Dupa TCC, leziunea neuronala apare ca urmare a unor mecanisme primare ~i secundare. Peroxidarea lipidica produsa de radicalii liberi de oxigen joaca un rol cheie in procesele primare si secundare ale leziunii cerebrale traumatice ~i consta dintr-un Ian] de reactii la nivelul membranei celulare, care distrug acizii grasi polinesaturati ai fosfolipidelor membranei (fig. 2.7).

-Hemoragii I Leziune I-Eliberare de glutamat

petesiale ~

'" ! Receptori NMDA si AMPA

T bi - 2+~

rom Ina Influx Ca -- -,

"'!

...--+------4 ... r- Activarea fosfolipazei

!

Acid arahidonic

.l.

Activitatea O2•

prostaglandin sintetazei

- PGF", •• "......- ,--.... PG" oOtlJ;..L.·-) __ -..,

'\ TXA. / •

t . H

Ischemia ...... '------l

Hemoglobinii...,..__Acid9~ii......Jsubstaqteil Generarea de

I lactica cenusu ~ d' J' lib .

+ ra lea I I en

El'b F3+ I Peroxidarea /O:,OH-

I erare . e .. lipidica

l .__

Leziune microvasculara - Extindere la substanta alba

I><cbLie CeLLe, .. Deficit neurologic

mielinei/axonala

Fig. 2.7. Reprezentarea schematica a producerii leziunii cerebrale secundare

77

Acizii grasi polinesaturati din fosfolipidele membranei celulare sunt principala tinta a RL.

Peroxidarea initiata de RL a membrane lor celulare (neuronale, gliale, vasculare) si a mielinei este catalizata de ionul de fier eliberat din: hernoglobina, transferina, feritina, Rezultatul peroxidarii fosfolipidelor membranare este liza membranei si moartea celulei.

Fosfolipidele sunt componenta majora a tuturor biomembranelor, inclusiv a membranelor celulelor din parenchimul cerebral, a membranelor subcelulare si a celulelor endoteliale din capilare. Integritatea acestor membrane este esentiala pentru fiziologia celulei. Degradarea fosfolipidelor I?i a acizilor grasi polinesaturati contribuie la patogeneza edemului cerebral.

Creierul este deosebit de sensibil la peroxidarea lipidica deoarece are concentratii mari de acizi grasi polinesaturati, capacitate antioxidanta scazuta I?i 0 rata crescuta de consum de oxigen. In tesutul cerebral uman exista nivelurile ridicate de fier ~i cupru care promoveaza formarea de radicali liberi de oxigen.

Daca peroxidarea lipidica initiate de radicalii liberi progreseaza necontrolat, se produce 0 afectare a enzimelor, 0 disruptie a gradientului ionic si, daca este suficient de severa, se ajunge la liza membrane lor.

2.2.6. Moartea neuronali

Dupa leziuni cerebrale ischemice sau traumatice nu se produce imediat sau precoce 0 leziune ireversibila. Intervalul intre initierea procesului de destructurare celulara I?i fmalul sau poate dura de la cateva minute parra la cateva zile.

Exista mai multe tipuri de moarte celulara:

- oncoza: eel mai rapid si precoce tip de moarte celulara, se caracterizeaza prin pierderea completa de energie, fluxuri ionice si umflarea celulei produsa de fortele osmotice;

- necrotic I ischemica: caracterizata prin pierdere de energie severa, dar nu completa;

- moartea intarziata: apare In hipocamp la cateva zile dupa ischemia cerebrala globala;

- moartea celulara programata: apare in timpul procesului de dezvoltare neuronala ~i se crede ca este produsa de sinteza unor macromolecule in cadrul asa numitului program suicidal;

- apoptoza: se datoreaza fragmentarii ADN-ului si apare in asociere eu TCC, TVM, dupa ischemie.

Hipoxia duce la scaderea ATP-ului celular. Scaderea lui duce la depletia de energie I?i potentialul de membrana nu mai poate fi mentinut (fig. 2.8).

78

Hipoxiaiischemia

~11P

neurotransmitatori l

1 m'fi'i'1 pompelor

Depolarizarea celulei ---+ t Ca2+ intrac elular

l

Generarea de ROS +---lncarcarea mitocondriei

~

Eliberare de

NECROZA

Eliberarea de factori apoptoreniCi

APOPTOZA

Transmiterea +--- anormala a semnalului

Afectarea Iantului de transport de electroni

Fig. 2.8. Rolul ionului de calciu

Neuronii sunt celulele cu viata cea mai lunga din corpul omenesc.

Oamenii mor, in general, cu aceiasi neuroni eu care s-au nascut, Longevitatea lor este remarcabila nu numai pentru ca, desi sunt deosebit de sensibili la ealciu, traiesc intr-o mare de ealciu, ci si pentru ca poseda mecanisme suicidale care Ii vor omora dupa ce au supravietuit unei injurii initiale,

in primele zile dupa 0 leziune cerebrala, in multe parti ale SN celulele mor prin necroza sau apoptoza,

Moartea prin necroza este caracterizata prin umflarea eelulei si disruptia ei brusca, Aspectul tipic al eelulelor necrotice este caracterizat de picnoza nucleara, cu kariorexissi eozinofilie citoplasmatica.

Numita dupa frunzele care cad toamna din copaci, apoptoza este un proces activ, caracterizat prin retractia eelulei, formarea de corpi apoptotici si fragmentare internucleosomala extensiva.

Moartea fiziologica este rezultatul mortii apoptotice si are la baza un program genetic. in moartea prin necroza sunt implicate mecanisme patologice. Programele de moarte celulara sunt asociate nu numai cu dezvoltarea, ci si cu un numar de conditii neuropatologiee ca stroke, TCC, boli neurodegenerative.

Dupa un astfel de eveniment patologic sunt activate endonucleazele ~i se produce 0 desirare si fragment are a ADN-ului. in ischemie si epilepsie se

79

cunoaste ca se produce imediat 0 expresie alterata a unor gene (c- fos, c-myc, c-jun, jun-B etc), iar glutarnatul, prin activarea receptorilor NMDA si a canalelor de calciu dependente de voltaj, produce 0 crestere a calciului intracelular. Acestea sunt principalele evenimente care due la moartea celulei.

Unele studii sugereaza ca celulele vulnerabile la apoptoza au 0 structura dendritica mai elaborata, care Ie face mai vulnerabile la leziunea excitotoxica. Astfel, neuronii corti cali sunt mai sensibili la mecanismele care indue apoptoza. De asemenea, dendritele neuronilor din hipocamp acumuleaza cea mai mare cantitate de calciu dupa leziuni traumatice sau ischemice, ceea ce contribuie la vulnerabilitatea deosebita a acestei regiuni.

Celulele in care s-au declansat mecanismele apoptozei, prin hipoterrnie pot fi salvate. Hipoterrnia moderata poate afecta sernnalele specifice ale cailor apoptotice, prin inhibarea activitatii endonucleazei sau a activarii genelor imediate. Hipote-rnia previne fragrnentarea ADN-ului, prin blocarea executiei programelor de suicid celular mediate genetic.

Necroza nu este inhibata de hipoterrnie. Moartea prin necroza este rezultatul imediat al unei insulte celulare deosebit de importante, ceea ce face ca celula sa nu mai fie disponibila salvarii de la moarte prin hipoterrnie.

Diferentele dintre necroza si apoptoza sunt ilustrate in tabelul 2.1.

Date recente arata ca apoptoza si necroza nu sunt evenimente separate si distincte, ele reprezinta un continuum. Se crede ca felul in care celula moare este deterrninat de concentratia de ATP intracelular.

Informatii recente arata cft ~i Ca2+ este implicat in acest proces. Ca2+ intracelular scazut poate duce la apoptoza, in tirnp ce nivelurile crescute due la necroza.

Leziunile primare sunt de cele mai multe ori ireversbile.

Viza eforturilor terapeutice 0 reprezinta leziunile secundare care, diagnosticate corect ~i in timp util, pot fi controlate terapeutic.

Tabel 2.1. Necroza versus apoptoza

Aspecte fiziologice
Moartea unui grup de celule Moartea unei singure celule
Provocata de fenomene nefiziologice Indusa in conditii fiziologice
Fagocitoza efectuata de macrofage Fagocitoza efectuata de celule
adiacente si macrofage
Raspuns inflamator prezent Raspuns inflamator absent
Aspecte celulare
Pierderea integritatii membranei Burjonarea membranei
Floculatia cromatinei Condensarea cromatinei
Umflarea si liza completa a celulei Retractarea celulara
Lipsa veziculelor Formarea corpilor apoptotici
Dezintegrarea mitocondriilor Organitele raman intacte 80

Aspecte moleculare
Absenta nevoilor energetice Necesita A TP
Digestia aleatorie a ADN-ului Nucleoliza specifica (degradarea in
(degradarea uniforma, vizibila dupa scara, vizibila dupa electroforeza)
electroforeza)
Lipsa moleculelor specializate Implicarea unor molecule specifice. 2.3. MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE iN HIPOXIE ~IISCHEMIE

2.3.1. Centrul infarctului §i penumbra lschemlca

In ocluzia trombotica a unei artere cerebrale se produce 0 scadere regionala a presiunii de perfuzie cerebrala (CPP).

Simptomele neurologice apar la un FSC == 20 mlllOOg/min.

Activitatea electrica a tesutului cerebral inceteaza in cateva secunde la un FSC <16 -18 ml/lOOg/min.

La FSC <19 ml/lOOg/min:

- incepe formarea edemului cortical;

- exista silentium electric;

- pompele de ioni sunt functionale,

LaPSC <10-12 ml/lOOg/min:

- pompele de ioni nu mai functioneaza;

- acesta este pragul de infarct sistemic, dependent de timp. La pri-

matele neumane, infarctul se dezvolta dupa 3-6 ore de la oc1uzia arterei silviene.

Exista 0 zona centrala de infarct si 0 zona de "penumbra ischemica", la periferie (fig. 2.9). In ambele zone viabilitatea neuronilor este dependenta de timpul de reducere a circulatiei sangvine.

"2

~ 20

a a

.....

::::.

E

U 10

sr: ~

(ore) Fig. 2.9. Reprezentare schematica a relatiei dintre FSC si infarctul cerebral

o

1

2

3

Permanent

6 - Neurochirurgie

81

in ischemia severa, lipsa oxigenului si a glucozei necesare producerii de ATP face ca pompele de ioni dependente de ATP sa nu mai functioneze. Ineficienta pompelor de calciu dependente de voltaj, in paralel cu activarea receptorilor NMDA mediata de glutamat, permit influxul de calciu liber din spatiul extracelular. Cresterea concentratiei de calciu intracelular produce descarcarea depozitelor intracelulare de calciu (reticulul endoplasmic), ceea ce face ca masa de calciu intracelular sa creasca ~i mai mult. in continuare, sunt activate 0 varietate de enzime ca: proteaze, lipaze, nucleaze, proteinkinaze, sintaza oxidului nitric si altele. in centrul necrotic se produc specii active de oxigen care due la leziunea oxidativa a proteinelor, lipidelor si ADN-ului, cu 0 dezintegrare structural a rapida a celulei.

in penumbra ischemica, celulele au 0 productie suficienta de ATP pentru a rnentine un anumit grad de sinteza proteica, Totusi, efectele reziduale ale excesului de calciu intracelular due la activarea unor "programe" specifice de expresie a genelor care pot fi fatale pentru celule.

Activarea autoproteolitica a moleculelor dependente de calciu (de exemplu, calpaina) duce la degradarea proteolitica ~i la activarea mai multor proteine intre care caspaza 9 si caspaza 3, parti ale complexului apoptotic. Aceasta forma de moarte celulara programata mediata de caspaza este importanta in procesul de moarte neuronal a intarziata, dupa stroke.

o varietate de mediatori ai inflamatiei, incluzand factorul nuclear kB, factor-l indus de hipoxie, factorul a de necroza tumorala si interleukina-l p sunt suprareglati in celulele cerebrale injuriate.

Caracteristicile centrului infarctului ~i ale penumbrei: - Centrul infarctului

- FSC < 8-10 ml/100g/min;

- moartea neuronala este rapids;

centrul se extinde in timp in aria de penumbra.

=Penumbra:

- 8-10 < FSC < 18-20 mlll OOg/min;

- paralizie neuronala;

- salvabila daca fluxul sangvin creste in cateva ore.

Scaderea FSC nu este uniforma in parenchimul cerebral afectat. Exista 0 regiune centrala unde FSC este foarte scazut ~i unde infarctul se instaleaza rapid si 0 arie periferica sau penumbra unde scaderea FSC este moderata si moartea celulara nu apare imediat. Zona de penumbra este zona salvabila care po ate sa nu ajunga la infarctizare daca FSC este normalizat intr-un timp adecvat.

Pierderea functiei datorata ischemiei este reversibila. Fereastra de oportunitate a reversibilitatii este direct legata de nivelul la care a scazut FSC. Un deficit sever de perfuzie, eu valori ale FSC < 10 mllIOOg/min duce la un

82

infarct cerebral in cateva minute dar, daca scaderea FSC este moderata (10- 20 mIll OOg/min), perioada de reversibilitate dureaza 2-3 ore de la debutul ischemiei.

Alaturi de modificarile tesutului neuroglial, ischemia altereaza morfologia si functia vaselor cerebrale. Endoteliul capilar este mai rezistent la hipoxie, comparativ cu neuronii. Celulele endoteliale din aproprierea zonei ischemice supraregleaza expresia moleculei 1 de adeziune intercelulara si selectinele P, E, care interactioneaza cu receptorii de suprafata ai neutrofilelor pentru a declansa faza tardiva a raspunsului imun, la 5-7 zile dupa stroke. in aceste celule mai exista ~i 0 suprareglare a VEGF si a receptorilor sai. Expresia VEGF contribuie la edemul vasogenic dupa stroke si la neoangiogeneza care apare in zilele-saptamanile care urmeaza dupa stroke. Pierderea integritatii BHE se instaleaza la 4-6 ore de la debutul ischemiei si se insoteste de aparitia edemului vasogenic, in care apa si proteinele se acumuleaza in spatiul extracelular. Pentru ca edemul vasogenic sa se dezvolte este nevoie sa persiste un FSC rezidual, sau ca FSC sa fie restabilit. Dupa perioada de edem vasogenic maxim, urmeaza resorbtia apei si a proteinelor.

Modificarile morfologice ale vaselor sangvine se insotesc de modificari fiziologice, in care intra pierderea autoreglarii vaselor sangvine adiacente, ceea ce face ca la periferia leziunii ischemice sa existe un FSC crescut (perfuzie "de lux"). Integritatea endoteliului se restabileste dupa cateva saptamani,

Functionarea normala a celulelor din creier se bazeaza pe aprovizionarea continua si abundenta cu oxigen. Oxigenul nu este stocat in tesutul cerebral. ' Acesta dispune de rezerve limitate de compusi fosfatici de mare energie, care-i pot asigura functionarea in lipsa perfuziei, pe 0 perioada scurta.

Hipoxia este definita ca 0 reducere a P02 tisular la niveluri insuficiente pentru a mentine metabolismul, functia si structura celulei.

La un P02 sub 50 mm Hg, hipoxia stimuleaza ventilatia spontana ~i duce la 0 scadere a Peo2 .

La un P02 sub 35 mm Hg metabolismul devine anaerobic, exista 0 hiperglicoliza si 0 crestere a lactatului.

Hipoxia este asociata cu ventilatie inadecvata, Ea apare in apneea din stadiile acute ale unui traumatism cranian, asfixie, pneumotorax, edem pulmonar etc.

In ischemie nu exista numai 0 intrerupere a aprovizionarii cu O2, ci ~i 0 reducere a fluxului sangvin si astfel 0 acumulare de produsi metabolici, inc1usiv C02, acid lactic, NH3. In absenta oxigenului, tesutul degradeaza rezervele de fosfatati bogate in energie (PCr, ATP, ADP) si metabolizeaza rezervele limitate de glucoza si glicogen in acid lactic.

83

In cazul unei ischemii incomplete persista un flux redus si creierul Inccarca sa extraga din sangele arterial 0 fractie mai mare de oxigen. Perfuzia reziduala mai furnizeaza glucoza care, prin metabolismul anaerobic, face sa creasca productia de lactat. in acest fel, acidoza cerebrala rezultata este mai profunda decat In caz de ischemie totala. Aceste evenimente duc la leziuni celulare ireversibile.

Restabilirea circulatiei dupa ischemie este urmata de normalizarea concentratiei de lactat si a raportului lactat/piruvat. Daca intervalul de resuscitare este prelungit, lactatul tisular ramane crescut In timpul reperfuziei, ceea ce sugereaza ca acidoza lactica tisulara reziduala este un semn de disfunctie mitocondriala ireversibila.

2.3.2. Acidoza cerebrala

Intre metabolismul energetic si echilibrul acido-bazic exista stranse legaturi. In perioadele de hipoxie severa si ischemie acest echilibru este perturbat. pH-ul intracelular scade cu mai mult de 0 unitate. In perioada de reperfuzie apare alcaloza intracelulara.

Acldoza lactica este mecanismul prin care tesutul cerebral ischemic este lezat. In timpul ischemiei, acidoza Iezeaza neuronii prin denaturarea proteinelor, duce la lezarea astrocitelor datorita insuficientei sistemelor de transport membranar si determina formarea de radicali liberi dependenti de fier.

pH-ul neuronal poate scadea la valori de 6,2. La pH sub 6,5 se produce inhibitia glicolizei prin inhibitia completa a fosfofructo-kinazei glicolitice.

In perioada de hipoxie severa si ischemie, tesutul cerebral devine acidotic datotita producerii de lactat prin glicoliza, retentiei de C02, rezultat din fosforilarea oxidativa reziduala si a degradarii ATP.

La pH neutru, transportorii schimburilor Na + IH sunt inactivi. Acidifierea intracelulara din timpul reperfuziei activeaza acesti transportori. Schimbul protonilor intracelulari cu sodiul face ca celula sa revina la pH neutru.

In mod surprinzator, acidoza poate avea, uneori, rol protector pentru tesutul cerebral hipoxic/ischemic, prin incetinirea proceselor enzimatice, reducerea consumului energetic si a producerii de radicali liberi.

Beneficiile acidozei usoare pot fi atribuite: - inactivarii receptorilor de glutamat;

- inhibitiei fosfolipazei A2 care genereaza radicali liberi;

- hiperpolarizarii, scazand astfel cererea energetica;

- prevenirii intrarii calciului In celule;

- reducerii activitatii NOS.

Acidoza tisulara se asociaza cu un prognostic nefavorabil, accentuat de hiperglicemie.

84

2.3.3. NO §i radicalii liberi

NO este un mediator at FSC, un putemic vasodilatator cerebral. NO are si un rol daunator pentru functia normala a celulei. Avand un electron impar, NO poate reactiona cu mai multi radicali liberi.

Reactia cu radicalul de oxigen superoxid (02-) duce la formarea de peroxinitrit (ONOO-) care poate media multe efecte citotoxice, inc1usiv inhibitia respiratiei mitocondriale.

Cand generarea de specii reactive de oxigen este crescuta, in prezenta Ca2+, sau cand mecanismele antioxidante sunt compromise, aceste specii reactive de oxigen pot duce la leziuni ireversibile ale ADN mitocondrial, lipidelor membranare si proteinelor. In final, se produce moartea celulei.

In circumstante normale, productia de radicali liberi este tinuta in echilibru de catre vitaminele E ~i C ~i enzime intracelulare ca superoxid dismutaza si catalaza.

Dupa TCC, ischemie sau SAH, prin decuplarea fosforilarii oxidative de sinteza de ADN, ionii de fier (proveniti din hem) produc 0 crestere a generarii de radicali liberi si a peroxidarii lipidice. Datorita peroxidarii lipidelor, integritatea membranelor este pierduta si apare 0 perturbare a gradientelor ionice. Peroxidarea lipidica este mecanismul major al leziunii celulelor postischemice si, in final, al mortii celulei.

Oxidul nitric (NO) este un vasodilatator cerebral putemic, implicat in ischemia si autoreglarea cerebrala. Vasele sangvine sunt inervate de neuronii din creier care produc NO. Glutamatul si agonistii care activeaza subtipurile de receptori de glutamat, incusiv NMDA, cresc productia si eliberarea de NO din neuroni, producand vasodilatatie cerebrala si cresterea FSC. FSC este redus dupa administrarea unui inhibitor al NOSn, 7 nitroindazol (7NI). NO neuronal joaca un rol in reglarea tonusului si a fluxului sangvin bazal in vasele cerebrale.

Dupa oc1uzia vasculara cerebrala, microvasele din zona de penumbra (tesutul dependent de colaterale) se dilata, in incercarea de a mentine FSC. Acest raspuns este mediat, in parte, de glutamat, care actioneaza asupra receptorilor NMDA.

Cresterea FSC in zona de penumbra si in creierul normal, dupa oc1uzia vasculara a arterei silviene, se face datorita cresterii productiei neuronale de NO, care provoaca vasodilatatie, VD este mediata de NOS neuronala. Blocarea acesteia cu 7 NI scade activitatea ei dilatatorie cu 40%, reducand in mod corespunzator FSC in aria de penumbra.

In schimb, blocada receptorilor NMDA reduce FSC cu 51 % in aria de penumbra si cu 29% in creierul normal. Aceasta arata ca activarea

85

receptorilor NMDA duce la productia locala de NO neuronal, un mediator important al tonusului vaselor cerebrale si al autoreglarii. Vasodilatatia autoreglatorie maxima a colateralelor dupa ocuzia arterei silviene este mediata de receptorii NMDA. Vasele cerebrale colaterale, care asigura fluxul sangvin in penumbra ischemica, raspund diferit de vasele cerebrale normale la diferite substante vasoactive.

Raspunsul vasoactiv diferit poate fi explicat prin concentratia diferita a receptorilor in vasele colaterale fata de cele din creierul normal. lntr-un model experimental, aplicarea de NMDA dupa ocluzia ACM a fost urmata de cresterea semnificativa a FSC in toate ramurile colaterale, dar in aria de penumbra a fost cea mai mare crestere. Dupa aplicarea unui inhibitor al NOS (7Nl), FSC a scazut, cea mai mare scadere fiind in aria de penumbra. o noua aplicare de NMDA, dupa 7 Nl a ararat 0 crestere a FSC in aria de penumbra dependenta de colaterale si 0 scadere paradoxala a FSC la valorile de baza in creierul normal.

Aceasta redistributie a sangelui este un fenomen de furt invers, secundar presiunii de perfuzie crescute in aria de rise, in care fluxul sangvin este dependent de presiune (Robertson, 1998).

2.3.4. Reperfuzia

Reperfuzia, obtinuta cu trombolitice, a dus la un beneficiu neurologic, la trei luni, cu doar 30% mai mare vs. placebo. Reperfuzia se asociaza cu producerea unei leziuni cerebrale secundare.

Leucocitele se acumuleaza in aria de A VCi si adera la celulele epiteliale, obstruand capilarele (reocluzie), ceea ce duce la:

- lipsa de reflux dupa liza cheagului;

- lipsa de oxigen si nutrienti a ariei ischemice.

Acumularea PMN se face la sase ore dupa restabilirea perfuziei.

In producerea leziunii cerebrale intervin mai multe tipuri de citokine, fagocite ~i limfocite si radicali liberi.

Reperfuzia este mediata, eel putin in parte, de reactii inflamatorii. La aceasta reactie participa, alaturi de leucocite, ~i cascada complementului. Componente ale complementului si receptorii lor au fost observati pe neuroni, astrocite, microglie, in cazul inflamatiei acute si cronice. Complementul reprezinta un mecanism major al inflamatiei, care promoveaza aderarea PMN la endoteliu. Componentele sistemului complement sunt sintetizate in exces de expresia pe celulele endoteliale a receptorilor de adeziune a leucocitelor. Componentele C3a si CSa (fig. 2.10) sunt agenti chemotactici puternici pentru leucocite si indue sinteza si eliberarea de citokine (IL-I, lL-6, TNF-a), care indue expresia moleculelor de adeziune din superfamilia imunoglobulinelor (lCAM-I).

86

Bazofile Eozinofile

PMN

Liza celulei

mono cite macrofage microglia

Fig. 2.10. Cascada complementului

Dupa leziunea ischemica, pe celulele endoteliale din microvasele cerebrale apar receptori care favorizeaza adeziunea leucocitelor la celulele endoteliale: selectina P, selectina E, rCAM-I. Aceste molecule indue acumularea de plachete, leucocite si fibrina in microvase, dupa debutul ischemiei.

In cazul infarctului venos:

- tromboza venoasa reduce circulatia de intoarcere a sangelui;

- angorjarea venoasa preduce edemul substantei albe;

- presiunea venoasa crescuta poate duce la hemoragie

intraparenchimatoasa;

- edemul si hipertensiunea venoasa conduc la hipertensiune intracraniana,

2.4. Modificari fiziopatologice in TCC

Dintre pacientii cu TCC severe care decedeaza, la 80-90% s-au evidentiat, la examinarea histopatologica, leziuni cerebrale ischemice.

Dupa TCC exista 0 perioada precoce, care apare in primele sase ore de la leziune, in care FSC scade sub pragul ischemic de 18 ml/lOOg/min. In aceeasi perioada, in care glucoza si oxigenul necesar creierului sunt reduse, din cauza FSC scazut, exista un hipermetabolism cerebral evidentiat de studii referitoare la utilizarea glucozei. Aceasta perioada hipermetabolica persista cateva zile.

Daca reducerea FSC persista sau se agraveaza, se compromite homeostazia ionica, metabolismul devine anaerobic, cu generare de lactat, calciul intra in celula, se produce umflarea ce1ulei, cresterea rcp, urmata de reducerea in continuare a FSC si, in final, de moartea celulei.

Pana recent, s-a considerat ca forta traumatica provoaca 0 lezare mecanica a axonilor, care este completa in prime le secunde de la traumatism, dupa care exista posibilitatea reversibilitatii procesului.

87

Cel putin pentru TCC severe, se cunoaste ca ischemia cerebrala joaca un rol major in producerea leziunilor traumatice secundare (fig. 2.11).

TCC *

Vindecare ~ dePolar+zarea tranzitorie (secunda)

pierderea focala a

transportului axonal (5-15 min)

f1.. . driil

- um area nuto con 11 or

fragrnentarea membranei proteo liz a neuro filamentului

- modificari structurale ~i functionale ale ax onilor

- pierderea microtubulelor

...

edem axonal (2-6 ore)

pierderea transportului axonal

...

- ccrnpactarea neurofilamentelor

- pierderea bratelor labile

ale neurofilamentelor

- activarea calpainei /fosfatazei I kinazei

aparitia ~ulbilor axonali

(4 ore - 99 zile) .

- proteoliza neurofilamentelor

- activarea calpainei

... v

AXOTOMIE SECUNDARA

(minimum 4 ore)

AXOTOMIE PRIMARA «lora)

Fig. 2.11. Efectele TCC asupra axonilor

2.4.1. Ischemia precoce dupa TCC

Efectul TCC asupra FSC a constituit 0 problema controversata timp de cateva decenii. In anii 1970, 1980, cateva studii pe oameni au ararat ca FSC este normal sau chiar crescut dupa TCC. In anii 1990 a devenit c1ar ca exista o faza ischemica majora, care apare in primele ore dupa TCC sever. Aceasta faza nu a fost detectata initial, deoarece masurarea FSC a fost facuta la distanta de traumatism.

Cel putin 30% dintre pacientii cu TCC severe au episoade de ischemie imediat dupa TCC. Ischemia precoce exista intre 0-8 ore dupa leziune si este insotita de reducerea volumului sangvin cerebral.

88

Ischemia precoce este parte a unui proces in desfasurare care apare la pacientii cu 0 diversitate de diagnostice CT: edem cerebral difuz, leziuni de masa sau chiar CT scan "normal". Ischemia pericontuzionala asociata cu reducerea volumului sangvin cerebral nu sunt rezultatul vasospasmului, ci sunt produse de compromiterea microvasculara din cauza extravasculara (umflarea astrocitelor) si intraluminal a, a obstruarii cu leucocite.

Chiar daca ischemia dispare, majoritatea acestor pacienti au un prognostic nefavorabil, cu deces in prime le 48 ore de la TCC.

In faza acuta dupa TCC, creierul este foarte vulnerabil.

Subiacent HSD exista 0 ischemie marcata cu reducerea VSC din cauza presiunii mecanice a vaselor mici. Altii au constatat ca in cazul HSD, in cortexul subiacent exista 0 zona hiperperfuzata si hipervolemica. Acest fenomen reprezinta vasele dilatate din cortex, ca rezultat al PPC scazute local si/sau a efectului vasodilatator al unor substante eliberate din cheag in creier.

Prin urmare, dupa un TCC apar modificari locale ale FSC sau VSC in ambele sensuri, acestea put and fi in zone alaturate. De aceea, hiperventilatia va scadea FSC global, dar poate agrava leziunea din ariile cu flux scazut, care sunt deja la risco

2.4.2. FSC in contuzii

Pacientii cu TCC au frecvent contuzii cerebrale. Ei pot avea HTIC cu ischemie secundara, care poate explica agravarea secundara observata la acesti pacienti. In ultimul timp se pune problema daca contuziile traumatice nu reprezinta de fapt leziuni focale ischemice ireversibile, asa cum sugereaza masurarea FSC regional.

Exista studii care arata ca leziunea contuziva este 0 leziune ischemica, care reprezinta deja tesut cerebral necrotic, mort. Alte studii considera contuziile traumatice ca tesut potential viabil, deosebit de vulnerabil la leziunea cerebrala secundara,

Masurarea cantitativa a FSC regional poate aduce dovezi asupra ischemiei ireversibile in contuzii si poate c1arifica potentiala viabilitate a tesutului cerebral din zona pericontuzionala, desi studiile facute arata rezultate conflictuale.

McLaughlin si Marion (1996) au masurat FSC prin metoda XenoniCT si au gasit valori ale fluxului sangvin cerebral regional (FSC r) in aria contuziva de 29 ml/lOOgr/min, iar in aria pericontuzionala de 42 ml/lOOgr/min.

Schroder si colaboratorii (1995) au gasit valori ale FSC r pericontuzional de 17,5 ml/lOOgr/min.

89

in studiul lui von Oettingen si colaboratorii (2002), FSC In zona de contuzie a avut valori foarte scazute, de numai 5,9 ml/lOOgr/min, ceea ce arata ca tesutul contuzionat este neviabil, ireversibil ischemic. Aceasta observatie este sustinuta de corelatia stransa, anatomica si volumetrica, dintre ariile de contuzie definite de CT -scan si volumele corespunzatoare ale ariilor de atrofie focala, tardiva, evidentiate pe imaginile CT din perioada de urmarire,

Analiza Xe/CT arata regiuni concentrice de cresteri progresive ale FSC In jurul ariilor de ischemie severa.

Ariile contuzive si cele adiacente contuziei traumatice au un profil al FSC specific, prezentand un centru de ischemie severa, letala, destinat infarctizarii, inconjurat de 0 zona pericontuzionala In care perfuzia creste gradat, odata cu cresterea distantei de la centrul ischemiei. Acest profil al FSC din contuzie se aseamana cu profilul fluxului din stroke-ul ischemic. in stroke-ul ischemic, cauza ischemiei este ocluzia unei artere.

In contuzia traumatica, dupa Schroder (1995), pe baza aspectului histologic al tesutului contuzionat prelevat In timpul chirurgiei decompresive, este compromisa reteaua microvasculara, care este comprimata de piciorusele umflate ale astrocitelor perivasculare.

Aceste date sustin ipoteza ca indepartarea chirurgicala a focarului de contuzie poate duce la ameliorarea perfuziei In zona de penumbra din jurul contuziei.

Neevacuate, ariile de contuzie se transforma In adevarate infarcte, cu atrofie ~i encefalomalacie evidentiate pe scanurile CT.

Trebuie acceptata ideea ca focarele contuzive, care au efect de masa, trebuie evacuate chirurgical, lara frica agravarii deficitelor neurologice. Totusi, nu toate contuziile trebuie evacuate, In special cele mici, fara efect de masa, care apar la alcoolici, persoane care au si tulburari de coagulare. La acesti pacienti, la care exista si atrofie cerebrala, cresterea zonei contuzive dupa cateva zile de la TCC nu produce un shift prea sever alliniei mediane si este bine tolerata,

2.4.3 -, FSC in ariile hipodense

FSC poate fi masurat prin metoda Xenon-CT. S-a demonstrat astfel ca In primele sase ore de la TCC 0 treime din pacienti au valori ale FSC global sau regional mai mici de 20 ml/lOOgimin. Acesti pacienti vor avea 0 evolutie nefavorabila. Tratamentullor trebuie sa urmareasca ameliorarea presiunii de perfuzie cerebrala si reducerea ischemiei secundare.

90

Pentru a identifica si urmari tratamentul ischemiei se foloseste monitorizarea FSC cortical local sau a P02 tisular. Plasarea monitorului este un element crucial, ghidat de imaginea CT.

Zonele hipodense pe imaginile CT reprezinta ischemia sau infarctul cerebral. Unele studii au aratat ca exista 0 corelatie liniara intre densitatea CT si FSC. Dupa un TCC, contuziile cerebrale sau infarctul ischemic, apar hipodense pe CT.

Furuya si colaboratorii (2003) au ararat ca hipodensitatea de pe scanurile CT nu este echivalenta cu un FSC redus la nivelurile ischemice, deoarece hipodensitatea CT nu mascara direct FSC, ea depinzand ~i de tipul leziunii.

in tesutul contuzionat, formarea edemului ~i reducerea FSC contribuie la hipodensitatea observata pe scanurile CT. in aceste arii contuze, hipodense, FSC regional este intotdeauna scazut. Contuziile cerebrale sunt leziuni ischemice cu edem considerabil si flux sangvin considerabil scazut. Atunci cand viabilitatea intregului creier este amenintata de cresterea PIC, neurochirurgul nu trebuie sa ezite in a rezeca creierul contuzionat.

Infarctul cerebral dupa TCC este produs de 0 insulta ischemica temporara, ca hipotensiunea arteriala sau PIC crescuta. Acest infarct cerebral posttraumatic apare, in mod obisnuit, in teritoriul arterei cerebrale posterioare, datorita comprimarii acestei artere pe tentoriu. FSC in tesutul infarctizat are valori variabile. Prin definitie, tesutul infarctizat are deja un FSC scazut sub nivelul critic si este un tesut nefunctional, Tesutul cerebral infarctizat se reperfuzeaza si poate deveni chiar hiperemic dupa ce a fost tratata HTIC, responsabila de compresia arterei.

Reperfuzia variabila a volumului infarctizat reflecta pierderea completa a capacitatii metabolice ~i autoreglatorii din tesutul necrotic. Acesta este motivul pentru care, in tesutul infaretizat, FSC poate fi scazut, normal sau ereseut.

Cunoscand ca hipodensitatea CT poate fi datorata edemului sau volumului sangvin redus, se poate conclude ca hipodensitatea perilezionala se datoreaza initial edemului, urmat de reducerea FSC secundar compresiei.

in ariile hipodense asociate eu infarctul cerebral, initial exista un FSC redus, edemul aparand secundar.

2.4.4. Microtromboza lntravasculara in TCC

Faptul ca aproape 90% din cazurile de TCC fatale au evidente histologice de leziuni ischemice a determinat cercetarea cauzelor leziunii cerebrale seeundare.

Infarctele mari sunt, de obicei, rezultatul hemierilor cerebrale ~i a efectelor compresive ale hematoamelor intracraniene. Studierea bancii de date

91

referitoare la coma traumatica a relevat ca hipotensiunea ~i hipoxia pot produce ischemie cerebrala ~i insulte secundare.

Din anul 1970 s-a incercat ameliorarea prognosticului prin sustinerea circulatiei si oxigenarii cerebrale, diagnosticul si evacuarea prompta a hematoamelor si monitorizarea invaziva intracraniana. Cu to ate acestea, incident a leziunii cerebrale ischemice nu a scazut.

Un tip de leziune cerebrala ischemica este necroza neuronala selectiva (NNS), care apare adesea dupa resuscitarea stopului cardiac sau a altor insulte ischemice globale.

NSS se refera la necroza neuniforma a neuronilor, nu si a gliei sau a vaselor sangvine, necroza diferita de cea din infarctele tipice. Ea apare in regiunea CA3 si in hipocamp, dar si in alte regiuni. Neuronii necrotici sunt contractati, au forma triunghiulara, cu nuc1eii hipercromatici, condensati si citoplasma eozinofila.

Recent s-a stabilit ca fiziopatologia acestei leziuni este data de microtromboza intravasculara (MTI), prezenta in leziuni focale si difuze de diferite intensitati. Ea poate fi 0 cauza a NNS deoarece exista 0 asociere stransa intre densitatea si localizarea MTI si NNS.

Desi vasospasmul apare in unele TCC, ischemia este rezultatul compromiterii microvasculaturii.

MTI a fost raportata in studii experimentale si autopsice. Mecanismul prop us prin care TCC produce MTI consta in eliberarea unui factor tisular din creierul injuriat. Acesta initiaza calea extrinseca a coagularii sangelui in creier si cauza directa a MTI. Microtromboza este promovata si in vasele cerebrale lezate. Hipercoagulabilitatea locala continua si eliberarea de procoagulanti in circulatia sistemica, produce consumul factorilor de coagulare si stimularea fibrinolizei. Coagulopatia ce rezulta este 0 forma de coagulare intravasculara diseminata, care se intalneste frecvent in TCC severe. S-a gasit 0 buna corelatie intre distributia microtrombilor vasculari ~i cea a NNS.

Interventia terapeutica in faza initial a a procesului de hipercoagulare poate ameliora cornplicatiile ischemice si hemoragice asociate cu TCC.

Antitrombina ar putea fi folosita in acest sens. Studii c1inice cu doze modeste de antitrombina au ararat efecte reduse. Heparina cu greutate moleculara mica s-a dovedit benefica la unii pacienti cu TCC.

2.4.5. Fibrinoliza in TCC

La persoanele sanatoase, coagularea ~i fibrinoliza sunt in echilibru, prevenind hemoragia ~i tromboza excesive.

Pacientii cu TCC severe pot avea tulburari de coagulare si fibrinoliza, Creierul contine concentratii mari de factor tisular care activeaza calea coagularii extrinseci. Extensia activarii sistemului de coagulare in TCC

92

depinde de cantitatea de factor tisular eliberat din tesutul cerebral lezat si poate reflecta extensia leziunii cerebrale.

Din activarea caii extrinseci a coagularii rezulta trombina, Activitatea trombinei este inhibata rapid de antitrombina III, formandu-se un complex trombina-antitrombina III, care poate fi un marker molecular al activarii coagularii,

Ca 0 consecinta a activarii sistemului de coagulare este promovata fibrinoliza, pentru a dizolva cheagul. Mai multe studii au aratat ca starea de hipercoagulare dupa TCC este urmata frecvent de 0 activitate fibrinolitica crescuta si ca parametrii fibrinolitici sunt markeri prognostici. Parametrii fibrinolitici sunt produsii de degradare ai fibrinogenului si fibrinei (PDFg, PDFb) ~i dimerul D.

Sistemul fibrinolitic, important in liza cheagului, consta din activatori ai plasminogenului si plasminogen, impreuna cu inhibitori ai activatorului plasminogenului ~i inhibitor al a2-plasminei.

In sistemul fibrinolitie, plasmina, care este transformata din plasminogen, degradeaza atat fibrinogenul cat ~i fibrina, producand produsi de degradare ai fibrinogenuluilfibrinei (PDF). Plasmina este inhibata de inhibitorul a2-plasminei, rezultand complexul plasmina-inhibitor a2-plasmina.

Cand nivelul plasmatic al inhibitorului a2-plasminei scade sub 60% din valoarea normala, apare 0 fibrinoliza excesiva, prin fibrinogenoliza.

Plasmina insasi poate leza functia barierei endoteliale, integritatea celulei endoteliale si proprietatile antitrombogenice endoteliale, in vitro si in vivo. Aceste efecte excesive ale plasminei, care apar secundar deficientei inhibitorului a2-plasminei, pot contribui la patogeneza eoagulopatiei sau a edemului cerebral sever, in faza acuta a unui TCC sever.

Consumul de inhibitor al a2-plasminei apare in urma activitatii de inhibare a plasminei. Aetivitatea plasmatica a inhibitorului a2-plasminei scade in acord eu gradul de aetivare a plasminei. Pacientii cu 0 deficienta congenitala de inhibitor al a2-plaminei au tendinta de sangerare, ca rezultat al fibrinolizei accelerate.

Dupa un TCC, fibrinoliza excesiva secundara deficientei de inhibitor a a2-plasminei poate contribui la tulburarea de coagulare, iar leziunea endoteliala indusa de plasmina poate eontribui la aparitia edemului cerebral acut.

Dupa un TCC, activitatea scazuta a inhibitorului a2-plasminei revine repede la valori aproape de normal, ca si ceilalti parametri ai coagularii si fibrinolizei. Fibrinoliza si fibrinogenoliza excesiva se dezvolta cand activitatea plasmatica a inhibitorului a2-plasminei scade sub 60% din valoarea normal a, in faza acuta a unui TCC sever.

93

Terapia antifibrinolitica poate fi utila la pacientii cu TCC severe care au concentratii ale complexului trornbina-antitrombina peste 500 ug/L sau activitatea inhibitorului a2-plasminei sub 60% din valoarea normal a (Kushimota, 2001). Activarea sistemului de coagulare, urmata de depletia inhibitorului a2-plasminei, reprezinta markeri importanti ai unui prognostic nefavorabil (fig. 2.12).

r

Calea rntnnse ca y Calea extrm,ca

Factor tisular

./ __ - Antitrornbina III Trombina(

<,

-- - Complexul trombina-antitrornbina III

Sistemul de coagulare

~

Fibrinogen ---'-------------~ Fibrina

Activator al plasminogenului

Plasminogen

./ ~ Inhibitor a2-plasmina .._------ Plasmina Z

\ '- _ Complex inhibitor Plasmina-cz-plasmina

Sistemul fibrinolitic

Produsi de degradare ai fibrinogenului

Produsi de degradare ai fibrinei

(inclusiv dimer-D)

Fig. 2.12. Activarea cascadei coagularii ~i sistemul fibrinolitie la pacientii eu Tee

2.4.6. Hiperglicemiain Tee

Hiperglicemia, ca 0 consecinta a TCC, a fost descrisa prima data in anul 1849 de catre Claude Bernard. Dupa un TCC, apare un raspuns simpatoadre-nomedular caracterizat prin cresterea catecolaminelor sangvine. Nivelul catecolaminelor si hiperglicemia ca raspuns la stress reflecta extensia leziunii cerebrale si pot fi predictori prognostici in fazele acute si cronice a unui TCe.

Cresterea catecolaminelor circulante produce: -HTIC

- raspuns cardiovascular hiperdinamic;

- cresterea nevoilor de oxigen in tesutul cerebral;

- hiperglicemie.

94

Studii clinice ~i experimentale au aratat ca hiperglicemia exacerbeaza severitatea leziunii cerebrale in conditii de hipoxie/ischemie si are un impact direct asupra prognosticului.

Hiperglicemia dupa TCC sau 0 leziune sistemica stresanta este produsa de un dezechilibru hormonal complex. Catecolaminele, glucagonul, corticosteroizii si somatotropina sunt hormoni glicoreglatori implicati in reactia hiperglicemica, cu efect sinergic.

Catecolaminele cresc nivelul glucozei serice direct si indirect, prin cresterea secretiei de glucagon si inhibarea secretiei de insulina dupa injurie ~i stres.

Hiperglicemia dupa un TCC poate fi explicata prin leziuni hipotalamice sau/si ale trunchiului cerebral. Dupa TCC severe, celulele SNC sunt incapabile sa metabolizeze excesul de glucoza sau chiar nivelul normal de glucoza pe calea oxidativa mitocondriala.

Hiperglicemia conduce la glicoliza anaeroba si la cresterea lactatului in creier. Cresterea acidului lactic promoveaza leziunea celulara secundara, Hiperglicemia, alaturi de alterarea FSC si a metabolismului, contribuie semnificativ la fiziopatologia leziunii secundare.

Acidoza lactica poate produce necroza tesutului cerebral, similara cu cea din infarctul ischemic. Necroza apare la pH de aproximativ 5,3, nivel al aciditatii atins usor in conditii de ischemie completa si hiperglicemie.

In caz de ischemie incompleta, glucoza abundenta permite continuarea glicolizei anaerobe, ducand la acumularea excesiva de lactat si ioni de hidrogen si, ulterior, la cresterea acidozei tisulare. Celulele injuriate nu pot metaboliza pe cale oxidativa excesul, sau chiar nivelul normal de glucoza, Acidoza lactica cerebrala duce la moartea celulei.

Hiperglicemia reprezinta un factor de rise dupa TCC severe, potential modificabil. Tratamentul hiperglicemiei, teoretic, poate scadea productia de lactat, creste pH-ul, ceea ce duce la 0 mai redusa lezare neuronala ~i la ameliorarea prognosticului pacientului.

Desi este bine stabilita asocierea hiperglicemiei cu un prognostic nefavorabil dupa TCC, nu se cunoaste daca tratamentul cu insulina al hiperglicemiei este benefic. Un astfel de tratament poate provoca episoade hipoglicemice.

Hipoglicemia induce crize epileptice care pot precipita hipertensiunea intracraniana, un predictor important, la pacientii cu TCC, ai unei evolutii nefavorabile.

Scaderea nivelului glocozei serice poate ameli ora acidoza tisulara prin scaderea productiei de lactat, dar poate duce la epuizarea singurelor surse de energie pentru creier (glucoza si lactatul).

Intr-un studiu recent, Zygun si colaboratorii (2004) arata ca pH-ul cerebral nu se schimba semnificativ dupa tratamentul cu insulina al hiper-

95

glicemiei, chiar daca nivelul glucozei serice scade semnificativ, cu exceptia cazurilor cand glicemia scade drastic. De aceea, folosirea insulinei pentru a trata hiperglieemia usoara sau moderata nu poate fi recomandata, deoareee aceasta terapie nu modifica acidoza tesutului cerebral.

2.4.7. VEGF §i procesul de regenerare

Factorul de crestere al endoteliului vascular este un reglator al angiogenezei dupa injuria tisulara, e1 influent and proliferarea si supravietuirea celulelor endoteliale, cresterea permeabilitatii vasculare, cresterea si ramificarea vaselor existente.

VEGF este 0 molecula paracrina si autocrina, care este secretata in interstitiu, unde initiaza cascada angiogenica. El este elaborat atat de astrocite cat ~i de neuroni, in faza precoee dupa 0 injurie cerebrala, avand un nivel maxim la 3-7 zile dupa injurie.

S-a eonstatat ca adenozina, produsa in ee1ule ea raspuns la deficitul energetic, prin degradarea ATP in ADP, AMP si apoi in adenozina, are concentratii care cresc paralel cu cele ale VEGF, pe care de fapt Ie preced in . timp, atat in liehidul interstitial, cat ~i in LCR. Concentratiile ereseute de adenozina in spatiul interstitial pot servi ca un mecanism protector fata de injuria excitatoare si ichemica din cadrul TCC.

Aceste date sugereaza ca procesul de regenerare se suprapune cu progresia leziunii secundare.

VEGF este elaborat de celule ca raspuns la hipoxie, dar si la oxidul nitric, inflamatie, eritropoietina, El creste fluxul sangvin cerebral ~i amelioreaza hipoperfuzia posttraumatica si ischemia.

VEGF are insa si proprietati care determina efecte negative in creierul traumatizat, prin cresterea permeabilitatii vaselor existente si nou formate. Astfel, el poate exacerba edemul cerebral si poate contribui la pierderea autoreglarii sau la hiperemia post TCC.

in fine, VEGF crestc densitatea astrocitelor, iar astrocitoza previne reorganizarea neuronala, Daca cresterea nivelului VEGF la pacientii cu TCC este folositoare sau nu pentru pacient, nu este pe deplin stabilit. Masura in care predomina efectele VEGF asupra fluxului sangvin cerebral vs efectele presiunii intracraniene va determina rolul pozitiv sau negativ al VEGF in eazul pacientilor eu TCC.

2.5. Markeri ai metabolismului cerebral

Evaluarea fiziologica a pacientilor cu TCC se face, uzual, prin monitorizarea ICP si a CPP.

96

Recent, alaturi de metodele c1asice de monitorizare a pacientilor cu TCC severe (puls, frecventa respiratorie, T A medie, pulsoximetrie, ICP ,CPP), au fost propuse si alte metode care reflecta modificarile metabolismului celular.

2.5.1. Oximetria in bulbul jugular (JBO)

JBO mascara echilibrul dintre eliberarea si consumul de oxigen cerebral.

Metoda poate fi folosita pentru monitorizarea pacientilor cu TCC severe. Tehnica de monitorizare cuprinde plasarea unui cateter de fibre optice in bulbul jugular si monitorizarea continua a Sjv02 (saturatia in oxigen venos jugular). Ea a fost practicata prima data de catre Kim in anul 1976. Valorile normale ale Sjv02 variaza intre 55-71 %, cu 0 medie de 62 %.

Prin aceasta metoda se urmareste corespondenta dintre FSC si metabolismul cerebral.

Desaturarea bulbului jugular este definita de 0 valoare sub 50 sau 55 %, pentru mai mult de 10-15 minute. Ea poate avea 0 cauza cerebrala (HTIC), 0 acuza sistemica (hipocapnia, hipoxia, hipotensiunea, anemia), sau 0 combinatie intre cele doua, Desaturarea jugulara sugereaza ca FSC este insuficient pentru nevoile metabolice ale SNC.

Valori crescute ale Sjv02 peste 75 % arata ca eliberarea O2 in creier depaseste consumul, ca rezultat al decuplarii dintre FSC si metabolism (metabolism cerebral scazut, afectarea autoreglarii FSC la modifcari ale TA) un continut crescut de O2 arterial, moarte cerebrala sau contaminarea cu sange venos extracerebral.

Masurarea saturatieiIn O2 in diferite locuri din creier arata 0 heterogenicitate. Saturatia in sinusul sagital este mai mare dedit in sinusul drept sau in sinusul transvers (97 % vs 88 % ~i respectiv 74 %, Komiyama si colaboratorii, 1999). Aceasta diferenta este rezultatul heterogenicitatii regionale a leziunii cerebrale si, subsecvent, a metabolismului. Aceasta arata 0 relativa pastrare a metabolismului in structurile profunde ale creierului, comparativ eu cortexul.

Monitorizarea Sj02 este 0 optiune in cazul pacientilor cu TCC severe care sunt hiperventilati. Modificarile valorilor Sj02, in studiullui Latronico si colaboratorii (2000) au influentat intr-un mic numar de cazuri procesul de luare a deciziilor privind tratamentul.

2.5.2. Extractia cerebrala de oxigen (CE02)

Extractia cerebrala de oxigen (CE02), echivalenta cu diferenta de saturatie a oxihemoglobinei arteriojugulare (A VD02), este raportul dintre consumul cerebral de oxigen (CC02) si fluxul sangvin cerebral:

CE02=CC02 / FSC

- - Neurochirurgie

97

La pacientii cu TCC sever s-a constatat ca evolutia este favorabila daca exista 0 cuplare intre FSC si CC02.

Jaggi si colaboratorii (1990) au observat ca pacientii ale carer valori glob ale A VD02 au dimas normale in mod spontan dupa TCC, au avut un prognostic semnificativ mai bun dedit cei ale carer valori A VD02 au fost anormale. Cuplarea corespunzatoare a FSC cu CC02 este benefica si poate fi determinata prin masurarea CE02 globala in faza acuta post-injurie. La pacientii cu TCC sever, pe langa monitorizarea K'P si PPC trebuie monitorizata si CE02. in studiul lui Cruz ~i colaboratorii (1998) s-a aratat ca evolutia a fost sernnificativ mai buna atunci cand cuplarea FSC-.CC02 a fost obtinuta terapeutic prin normalizarea CE02, decat in cazul cand au fost normalizate numai rcp si CPP, lara monitorizarea ~i optimizarea extractiei de oxigen,

Valorile normale ale CE02 oscileaza intre 17- 35%, valoarea medie normala fiind de 26%.

Cercetari observationale cuprinzand masuratori ale FSC global si A VD02 au ararat evolutii clinice sernnificativ mai bune in TCC severe cand valorile A VD02 au fost normale in mod spontan, decat atunci cand ele au fost anormale in faza acuta a TCC. Valori anormal de scazute ale A VD02 au fost asociate cu FSC normal sau crescut.

Valori scazute ale CE02 arata 0 decuplare hiperoxica, nedorita clinic, intre FSC si CC02, care se asociaza cu un prognostic nefavorabil. Aceasta sustine conceptul cuplarii FSC de metabolism ~i arata ca nivele reduse, neischemice, ale FSC (asociate cu valori CE02 global normale), sunt de asteptat la pacientii comatosi. Cand acesti pacienti devin vigili, FSC creste in mod fiziologic, pentru a face fata nivelelor mai mari ale CC02.

Studiul lui Cruz si colaboratorii (1996) demonstreaza ca prognosticul clinic dupa TCC severe a fost semnificativ mai bun, cand valorile CE02 au fost normale sau moderat crescute, comparativ cu valorile CE02 initial seazute. Aceasta sugereaza ca, in cazul unei CE02 globale normale sau moderat crescute, exista 0 viabilitate cerebrala globala. Valorile diferite ale CE02, in studiul lui Cruz (1996), au fost observate la pacienti care aveau valori ale CPP normale si relativ constante, ceea ce demonstreaza ca, alaturi de strategiile de monitorizare si management a rcp si CPP, trebuie adoptata ~i monitorizarea ~i managementul CE02.

Studiul lui Cruz din 2002 arata ca HTrC la pacientii cu TCC a fost asociata frecvent cu dezvoltarea unei hiperperfuzii cerebrale relative, ceea ce indica 0 decuplare globala, hiperoxica, intre FSC si CC02.

98

Desi CE02 este analog cu A VD02, la pacientii cu anemie moderata sau profunda, A VD02 subevalueaza CE02, supraevaluand hiperperfuzia cerebrala relativa.

CE02 este mai sensibila in aprecierea extractiei crescute de oxigen ~i este de preferat monitorizarea ei in locul A VD02.

2.5.3. Tensiunea O2 cerebral in TCC (Pbr02)

La peste 90% dintre pacientii cu TCC, care decedeaza au fost observate modificari ischemice cerbrale. S-a constatat ca, in perioada uItraprecoce dupa un TCC, FSC scade.

Ischemia cerebrala apare ca rezuItat al unor modificari fiziopatologice intrinseci si din modificari sistemice, ca hipotensiunea arteriala si hipoxia. Aceste din urma modificari apar si in perioada posttraumatica precoce.

In TCC, scopul terapiei este de a scadea rcp si a creste CPP, pentru a asigura un FSC si 0 oxigenare care sa faca fata nevoilor metabolice.

Masurarea oxigenarii cerebrale, continue, este posibila cu un microelectrod intraparenchimatos. EI mascara tensiunea locala a oxigenului cerebral (Pbr02) si furnizeaza c1inicianului informatii despre statusul oxigenului in creierullezat.

Monitorizarea saturatiei venoase jugulare in O2 detecteaza ischemia cerebrala glob ala. Valori scazute ale acestei saturatii indica 0 extractie crescuta a oxigenului, adica ischemia. Dar hipoxia tisulara are mai multe cauze. Monitorizarea saturatiei venoase jugulare in O2 nu detecteaza toate cauzele hipoxiei tisulare (Tabel 2.2).

Tabel 2.2. Cauzele hipoxiei

Tipul hipoxiei Cauze Extractia O2
H. ischemica Scadera fluxului Crescuta
H. prin extractivitate P02 arterial scazut Nemodificata
scazuta (H. hipoxemica)
Concentratia sciizuta a Hb
(H. anemica)
H. prin sunt Sunt arteriovenos Scazuta
H. prin disperfuzie Lungimea crescuta a difuziei Scazuta
medii a O2 de la eritrocite la
mitocondrii (edem intracelular ~i
interstitial)
H. histotoxica Agenti toxici Scazuta
H. hipermetabolica Cererea crescuta Crescuta
H. prin necuplare Disfunctie mitocondriala N emodificata 99

Masurarea presiunii partiale a oxigenului in tesutul cerebral, local, se face la nivelul cateterului Clark plasat intraparenchimatos. Valorile masurate sunt dependente de relatia cateterului cu reteaua capilara, de diametrul microvaselor si de distanta de difuziune dintre reteaua capilara si sonda de determinare a oxigenului. Daca sonda este inserata in tesut cerebral nelezat, valorile locale ~r 02 sunt reprezentative pentru regiunile cu tesut

nelezat. Daca este inserata in asa numita "zona de penumbra", valorile ~r 02 indica oxigenarea tesutului la rise. Hipoxia tesutului cerebral relativ

nelezat este frecventa in primele 24 ore dupa TCC, asa cum 0 evidentiaza inregistrarile ~r 02 .

Valori scazute ale Pbr02, in primele 24 de ore de la TCC, prezic un prognostic nefavorabil (Van den Brink, 2000).

In caz de hipoxie tisulara profunda (~r 02 < 5 mm Hg), riscul de deces de

50% apare la aproximativ 30 de minute. Pentru hipoxia moderata ( < 10 mm Hg), acelasi rise de 50% de deces apare la 1 ora ~i 45 de minute, iar pentru hipoxia tisulara usoara ( < 15 mm Hg) se ajunge la deces in mai putin de 4 ore.

Ameliorarea oxigenarii cerebrale trebuie sa fie unul din scopurile terapiei pacientilor cu TCe. Aceasta ameliorare poate fi obtinuta fie prin cresterea continutului de 02 in sangele arterial, fie prin cresterea FSC.

Cresterea continutului de O2 in sangele arterial se poate face prin coreetarea anemiei si asigurarea unei saturatii optime in 02 a sangelui arterial.

Dupa cresteri ale Pa02 de la normal la supranormal s-au observat cresteri semnificative ale Pbr02, ~i 0 scadere a lactatului tisular datorita unui shift al metabolismului anaerobic spre eel aerobic. Cresteri ale Pa02, in conditiile in care hemoglobina este aproape complet saturata cu O2, prin cresterea oxigenului inspirator fortat, va creste oxigenul dizolvat in plasma, care reprezinta numai 2-3% din continutul general de 02 al sangelui. Desi, clasic, se considera ca in aceste circumstante eliberarea O2 in tesuturi nu creste foarte mult, s-a constatat ca Pa02 este forta care face ca O2 sa difuzeze din sange in tesuturi si ca 0 crestere a oxigenarii sangelui se asociaza cu 0 crestere a presiunii tisulare a O2 cerebral ~i cu un prognostic mai bun al pacientilor cu TCC severe.

Un potential dezavantaj al cresterii PaOz la nivele foarte mari poate fi reducerea FSC datorita mecanismelor reglatoare ale fluxului. Efecte1e potential daunatoare ale nivelului oxigenului inspirat, fortat mai mare de 60%, pentru mai mult de 24 de ore, limiteaza folosirea acestui tratament pe perioade lungi.

Din studii recente referitoare la oxigenarea cerebrala, reiese ca tratamentul pacientilor cu TCC trebuie sa se concentreze nu numai pe cresterea PPC (>80 mm Hg), ci si pe cresterea nivelului oxigenului in tesutul cerebral.

100

2.5.4. Proteina 5-100

Bakay si Ward au sugerat di un marker seric ideal al leziunii cerebrale trebuie sa aiba specificitate crescuta pentru creier, senzitivitate crescuta pentru leziunile cerebrale si 0 aparitie rapida in ser dupa injurie. Moore, in anul 1965, a descoperit proteina S-lOO. Ea este 0 proteina citoplasmatica dimerica cu mr = 22000. Ea se afla in organism sub diferite forme, in

functie de structura ei din lanturile a si fJ. Forma fJfJ, numita si S-100B se afla in celulele astrogliale si celulele Schwann. Aceasta proteina este specifica pentru tesutul nervos ~i pentru celulele melanomului malign. Este metabolizata in rinichi si excretata in urina, Este un marker echivalent cu creatin-kinaza MB sau troponin T pentru celulele miocardice. Proteina S- 100 a fost gas ita crescuta dupa Tee minore, stroke si SAH, cat si in cazul pacientilor operati pe cord, care au prezentat complicatii neurologice dupa stopul circulator sau bypass-ul cardio-pulmonar.

Tee minor este definit ca 0 stare clinica, in care scorul GeS la intern are este 13-15, absenta semnelor neurologice focale dupa un Tee cu pierdere de cunostinta de scurta durata (sub 20 minute) rara anomalii intracraniene acute pe scanurile CT. Pierderea de cunostinta poate fi relatata de persoanele care insotesc pacientul, acesta put and avea amnezia evenimentului traumatic. Dintre pacientii cu traumatisme craniene putini au injurii cerebrale traumatice usoare care pot fi demonstrate prin examenul MRI. Acesta este in mod obisnuit inaccesibil si prea costisitor pentru a fi utilizat in cazul pacientilor cu Tee usoare. Pe secventele FLAIR, intr-un numar redus de cazuri se evidentiaza contuzii cerebrale.

La persoanele sanatoase, nivelul seric mediu al proteinei S-100 este de 0,050 ug/l, rara variatii semnificative in functie de sex sau varsta. In Tee minore, nivelul seric al S-l 00 creste in prima ora de la injurie. Determinarea nivelului seric al proteinei S-100 in prima ora dupa Tee poate constitui 0 masura a severitatii traumatismului. Asociatia dintre nivelul seric crescut al proteinei S-l 00 si contuziile cerebrale, verificate MRI, arata ca exista 0 relatie intre nivelul S-l 00 si extensia leziunii cerebrale. Nivelurile serice nedetectabile ale acestei proteine nu exc1ud prezenta unei leziuni cerebrale, structurale, traumatice.

Acest marker biologic al severitatii unei leziuni cerebrale traumatice este deosebit de uti I in cazul Tee minore, in context medico-legal, in care este de dorit sau este necesar sa se dovedeasca faptul ca disabilitatea neurologica sau afectarea neuro-psihologica este datorata Tee si nu unei leziuni sistemice sau altor cauze. Proteina S-100 apare crescuta nu numai la pacientii cu contuzii cerebrale, dar si la cei cu leziuni axonale difuze.

101

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->