Sunteți pe pagina 1din 170

Autor: Conf. Dr.

Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

-1999-

Autor: Conf. Dr. Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

Coautor: Dr. Dana Craiu

INTRODUCERE

Aceast carte prezint o parte a patologiei neurologice pediatrice, cea mai frecvent ntlnit n practica clinic. Cartea se adreseaz n primul rnd studenilor, aici fiind prezentate pe larg subiectele susinute n cursurile din cadrul modulului de neurologie pediatric. De asemenea, considerm c aceast carte va fi foarte folositoare medicilor de familie, care vor gsi tratate succint problemele neurologice practice de care se lovesc, credem, destul de des. Nu n ultimul rnd, aceast carte va folosi medicilor rezideni neurologi pediatri, psihiatri

ai copilului i adolescentuluii i pediatri, care vor gsi n ea o bun parte


din subiectele pentru examenul de specialitate, bine sistematizate i aduse la zi. Sperm c lectura acestei cri va contribui la asimilarea cunotinelor de neurologie pediatric, specialitate relativ nou n ara noastr.

Sanda Mgureanu

CUPRINS

INTRODUCERE

pagina

CAP I. Ontogeneza sistemului nervos ....1


Sanda Mgureanu

CAP II. Malformaiile sistemului nervos central ....6


Sanda Mgureanu

CAP III. Craniostenoze .....24


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP IV. Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal ..31


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP V. Hemoragiile cerebrale ale nou-nscutului ...40


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP VI. Paraliziile cerebrale .46


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP VII. Epilepsiile ..59


Sanda Mgureanu

CAP VIII. Convulsiile ocazionale ...90


Sanda Mgureanu

CAP IX. Fenomene paroxistice neepileptice ...103


Sanda Mgureanu

CAP X. Sindroamele neurocutanate 115


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XI. Hidrocefalia .132


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XII. Edemul cerebral ...142


Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XIII. Sindromul cefalalgic ....148


Sanda Mgureanu

BIBLIOGRAFIE SELECTIV .165

CAP. I. ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos deriv din stratul ectodermal, care alturi de mezoderm i endoderm se constituie deja din a 2-a sptmn gestaional. Principalele faze ale ontogenezei cerebrale n perioada embrionar cuprind n ordine succesiv: 1. neurulaia 2. formarea veziculelor cerebrale (prozencefalizarea) 3. neurogeneza (maturaia) 1. Neurulaia (Figura: Neurulaia) se produce din ziua 14 pn n ziua 30 de gestaie(g) i const n formarea i nchiderea tubului neural, care anterior plutea sub form de plac neural n lichidul amniotic. Treptat, n sptmna a 3-a placa neural ncepe s se lrgeasc i s se invagineze nspre mezoderm i endoderm, pentru a se nchide formnd tubul neural. Defectele de neurulaie determin n patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel, meningo-cel, spina bifida etc.). 2. ncepnd din zilele 25-30 de gestaie (g) i continund pn n zilele 8090 gestaionale, urmeaz faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea) (Figura: Prozencefalizarea). nainte ca partea caudal s fie deplin dezvoltat, partea anterioar a primei somite cervicale ncepe s se evagineze i s formeze flexiuni i caviti, fiecare cu anumite semnificaii n dezvoltarea ulterioar. Iniial se produc 3 evaginri: prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu), i rombencefalul (creierul posterior). Cu timpul, pe prile laterale ale prozencefalului apar alte 2 evaginri - veziculele optice - din care apoi se vor dezvolta nervii optici i o parte din globii oculari. n ziua 36, prozencefalul se divide n diencefal (posterior) i anterior in 2 vezicule telencefalice, care ulterior devin cele 2 emisfere cerebrale. Simultan se formeaz i cavitile telencefalice, care pe parcurs formeaz ventriculii cerebrali. n acelai timp cu divizarea creierului anterior (prozencefalul), se
1

divide i cel posterior (rombencefalul) n 2 structuri: una anterioar, constituind viitoarea punte i cerebelul i una posterioar - viitorul bulb i nceputul mduvei spinrii. Cavitile corespunztoare devin ventriculul IV. Mezencefalul rmne neschimbat, din el dezvoltndu-se pedunculii cerebrali i lama cvadrigeminal. Creterea i dezvoltarea continu i spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinal se extinde caudal, odat cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de

formare a sistemului nervos induce malformaii morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc. 3. Neurogeneza, care ncepe ntre sptmnile 8-10g i continu i dup natere, const n proliferarea i migrarea neuronilor. Multiplicarea neuroblatilor n zonele germinative periventriculare din prima jumtate a sarcinii face ca stocul total de neuroni s fie constituit definitiv spre 20 sptmni de gestaie (excepie fac neuronii granulari din cortexul cerebelos i din fascia dentat din hipocamp). La ultima lor mitoz neuronii migreaz de-a lungul unor ghizi gliali, conform unei determinri genetice, pentru a constitui placa cortical. Ultimii neuroni care migreaz se aeaz n partea cea mai extern, aa nct straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai trziu dect cele profunde. Anomaliile din perioada neurogenezei pot produce reducerea migrrii (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini n locul ocupat de neuroni n cortexul cerebral
3

(displazii celulare) sau aglomerri n substan alb de neuroni care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoara cerebral (heterotopii). n perioada dintre lunile 3-9g (perioada fetal) sistemul nervos intr ntr-o faz distinct i important de dezvoltare numit perioada de maturaie, care nu se ncheie dect dup civa ani de la natere. n luna a 3-a, sistemul nervos central (SNC) este deja schiat n structura sa general. Dei n form rudimentar, exist toate componentele creierului, mduvei spinrii i a celor 2 organe de sim - ochiul i urechea, strns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni ntre ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce n mrime i se difereniaz comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul i comisura alb anterioar). n a 2a perioad de maturaie, care acoper ultimele 20 sptmni, se produce creterea cerebral, legat pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, nceputul mielinizrii i creterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizeaz sistemul enzimologic cerebral. Macroscopic apar primele rudimente ale scizurilor care se contureaz net abia spre sfritul perioadei (luna 4g.- scizura silvian, luna 5g.- scizura Rolando, luna 6g.- scizura calcarin i anurile principale ale lobilor frontal i temporal). La sfritul lunii 8g. sunt formai toi lobii cerebrali. La nivel microscopic, n perioada fetal ncepe un proces foarte important pentru dezvoltarea sistemului nervos central deoarece ntre procesul de mielinizare i dezvoltarea funciilor specifice SNC exist un paralelism linear.

Mielinizarea este considerat principalul indicator al maturizrii sistemului nervos. Ea continu i dup natere (3 ani 1/2) dup un program foarte strict nscris n genom. Astfel, exist o ordine a mielinizrii diverselor fascicule, cele ascendente fiind mielinizate naintea celor descendente. Mielinizarea este precedat de o marcat proliferare a celulelor gliale care sintetizeaz mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevrat unitate funcional neuron nevroglie. Mielinizarea ncepe de la structurile mai vechi filogenetic i se termin la ultimele aprute pe scara evoluiei. Avnd n vedere c structura creierului este, n mare, format n perioada fetal, aspectele patologice ce se produc n aceast perioad de dezvoltare rezult n special din procese distructive, ischemice sau infecioase i nu realmente malformative.

n perioada postnatal, ncepnd de la natere se consider c macroscopic emisferele cerebrale sunt bine conturate, dar procesul de maturare continu chiar ntr-un ritm mai accentuat. Maturarea este un proces complex i de durat mare, aspect specific ontogenezei umane. Pentru funciile neurologice maturarea se ncheie n jurul vrstei de 10 ani, iar pentru funciile psihice n jurul vrstei de 14 - 16 ani. Astfel, greutatea creierului la nou-nscut este de 320 - 340g, ajungnd la greutatea adultului (1300-1450g) abia la 12- 15 ani; aspectul exterior al creierului ajunge s fie comparabil cu al adultului abia la 1,5 ani. Cerebelul se maturizeaz mai trziu, ajungnd ca la vrsta adult abia la 7 - 10 ani. Neuronii existeni deja n formul complet de la natere (14 - 22 miliarde) se maturizeaz i ei n continuare (corpul celular, prelungirile neuronale, sinapsele), realiznd circuite tot mai complexe. Celulele gliale se dezvolt n primele 6 luni postnatal (n special n luna a 6-a) i ajung la maturitate funcional n jurul vrstei de 2 - 3 ani. Treptat apar noi sinapse, neuronii se interconecteaz, realiznd o reea vast de "complexe funcionale" care integreaz progresiv, pe etape diferitele funcii motorii sau psihice. La natere sistemul nervos nu este total dezvoltat funcional, asigurnd doar funciile de supravieuire localizate n trunchiul cerebral (nou-nscutul este o fiin subcortical, dar n plin proces maturaional Evans 1987 citat de V. Foioreanu 1998). Treptat, se achiziioneaz noi funcii ce duc spre o corticalizare progresiv care implic unirea structurilor vechi cu cele noi i o ierarhizare funcional, cu o subordonare a structurilor inferioare fa de cele superioare. Trebuie tiut faptul c ntregul proces de maturare nu are loc dect sub influena stimulilor din mediul extern care trebuie ns s intervin ntro perioad bine determinat pentru fiecare structur n parte denumit "perioad critic", de unde importana cunoaterii dezvoltrii sistemului nervos uman.

CAP. II. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

DEFINIIE Malformaiile sistemului nervos central sunt definite ca anomalii morfologice legate de oprirea n dezvoltare sau dezvoltarea anormal a structurilor cerebrale cu aspect clinic heterogen i cauze variate. Acestea trebuie difereniate de distrugerile structurilor deja formate care, n mod normal, n-ar trebui incluse n capitolul malformaiilor (de exemplu o porencefalie cauzat de o ischemie, urmat apoi de o resorbie a parenchimului cerebral, nu este o malformaie adevrat). Acest distincie este formal din dou motive: 1. orice cauz care acioneaz antenatal, dar dup formarea sistemului nervos (dup 4-5 luni gestaionale), dei nu produce o malformaie adevrat, poate influena dezvoltarea ulterioar a sistemului nervos central, frennd-o i remodelnd circuitele neuronale prin crearea de noi sinapse, uneori aceste consecine fiind mai nocive dect agresiunea iniial; 2. nu este ntotdeauna uor de difereniat o tulburare de genez (malformaie) de una de distrugere ulterioar genezei, deoarece n acest ultim caz se produce resorbie tisular fr cicatrice glial. n practic este preferabil de a grupa sub termenul de malformaii toate anomaliile morfologice ale creierului constituite nainte de natere. CLASIFICARE Ar fi ideal o clasificare etiologic dar care n prezent nu este posibil. De aceea, cele mai multe clasificri apeleaz la embriologie, mprind malformaiile n dou grupe, prima, cuprinznd malformaii care se produc n primele 20 de sptmni de gestaie i a doua, cuprinznd malformaii produse n ultimele 20 de sptmni ale sarcinii. n primele 20 de sptmni de gestaie se succed etapele de: - neurulaie i formare a tubului neural;
6

formarea veziculelor cerebrale; formarea i divizarea telencefalului n dou emisfere; diferenierea comisurilor din placa comisural;

Perturbarea acestor etape duce la malformaii morfologice majore. Aceast prim jumtate a sarcinii este de asemenea aceea de neurogenez (multiplicarea neuroblatilor din zona germinativ periventricular) i de migrare a lor de-a lungul ghizilor gliali pentru a constitui scoara cerebral. Acestea sunt malformaiile adevrate (precoce) ale SNC. n ultimele 20 de sptmni se produc aa-numitele malformaii tardive prin distrugeri cerebrale focale i resorbia tisular la nivelul sistemului nervos deja format cu formarea unor caviti chistice (a se vedea capitolul Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal). I. MALFORMAII PRECOCE Tulburri ale neurulaiei i formrii tubului neural Cuprind defecte de nchidere complet a tubului neural cu dezvoltare anormal a structurilor SNC. n absena nchiderii tubului neural structurile mezenchimale nu se dezvolt corespunztor, astfel nct osul nu acoper neuroectodermul. Termenul de disrafie implic o continuitate ntre neuroectoderm i ectodermul cutanat. Disrafiile sunt: craniene (anencefalia i cefalocelele) i spinale (spina bifida chistica, oculta cu subtipurile sale). Cauzele disrafiilor sunt insuficient cunoscute, dar este cert c factorii genetici au un rol important, modalitatea de transmitere fiind n general poligenic. Un procent mic de cazuri recunosc o transmitere mendelian recesiv sau chiar X-linkat. Unele cazuri au mod de transmitere multifactorial, printre factorii de mediu incriminai fiind: vrsta mic a mamei, nivelul socioeconomic sczut, deficiena n vitamine, n special n acid folic, factori chimici i fizici. Diagnosticul prenatal a defectelor nchiderii tubului neural este posibil prin ecografie fetal i determinarea alfa-fetoproteinelor (AFP) din lichidul amniotic obinut prin amniocentez. AFP reprezint 90% din totalul globulinelor serice ale ftului. n cazul defectelor de tub neural, AFP trec n lichidul amniotic i apoi n sngele matern. Determinarea AFP n sngele matern este un test screening pentru depistarea defectelor de tub neural, niveluri sanguine peste 1000 ng/ml fiind considerate patologice, moment n care se indic efectuarea amniocentezei, care pune diagnosticul n 99% din cazuri dac determinarea este efectuat ntre 16-18 sptmni de vrst gestaional.
7

I.1. Disrafii craniene Anencefalia rezult din defectul de nchidere a tubului neural n poriunea sa cranial. Ca urmare celulele nervoase degenereaz, iar esutul mezodermal lipsete, nemaifiind posibil formarea osului. n cazurile tipice de anencefalie craniul lipsete, iar emisferele cerebrale sunt nlocuite de un esut conjunctiv roietic hipervascularizat n care se gsesc resturi meningeale i neuronale. De obicei rmn resturi de diencefal, puntea, bulbul, cerebelul i mduva spinrii. Frecvent se asociaz tulburri de nchidere ale vertebrelor i hernieri ale esutului cerebral. Aspectul clinic const n absena neurocraniului, dar cu dezvoltarea normal a viscerocraniului. Reflexele arhaice sunt prezente (reflexul de supt, reflexul Moro). Se pot evidenia crize cu aspect mioclonic. Anencefalii triesc ntre cteva ore pn la cteva sptmni. Cefalocel (encefalocel, cranium bifidum) este un disrafism n care exist hernierea durei, creierului sau cerebelului n afara cutiei craniene (Figura: Meningoencefalocel occipital).

Figura: Meningoencefalocel occipital Se asociaz frecvent cu alte malformaii ca: agenezia corpului calos sau anomalii de giraie, sindrom Dandy-Walker, Arnold Chiari, disrafii de linie median. Cefalocelele pot avea diferite localizri. Localizarea occipital poate fi supra- sau subtentorial. Este mai frecvent n rile vestice. Dimensiunea variaz de la civa milimetri la mai mult de 10 centimetri. Pentru aprecierea coninutului cefalocelului se folosete transiluminarea i CT cerebral. Radiografia de craniu evideniaz dehiscena osoas.
8

Localizarea sfenoidal este rar, fiind evideniat prin obstrucia nazal, hipertelorism. Coninutul este pulsatil i crete n volum n timpul plnsului. Se asociaz frecvent colobomul, hipoplazie ocular sau orbitar uni- sau bilateral sau chiar o insuficien hipofizar. Radiografia cranian i CT arat dehiscena planeului eii turceti n incidena din fa i o mas faringian n incidena de profil. Cazurile fistulizate cu rinoree i risc de meningit constituie indicaie chirurgical. n localizarea fronto-etmoidal (observate n special n extremul orient) hernierea poate realiza un pseudopolip nazal descoperit la natere sau o mas voluminoas frontal situat la nivelul suturii metopice. Localizrile parietal i bazal sunt rare. n funcie de coninutul pungii herniare, cefalocelele sunt: encefalocele (conin esut cerebral) i meningocele craniene (conin numai meninge i LCR, fr esut cerebral). Acestea din urm sunt mai rare dect encefalocelele. Tratamentul cefalocelului este chirurgical, rezultatele depinznd de volumul esutului cerebral herniat i de malformaiile asociate. I.2. Disrafii spinale Termenul de disrafii spinale se aplic unui grup heterogen de anomalii spinale care au ca trstur comun formarea imperfect a structurilor liniei mediane, mezenchimale, osoase i neurale. Spina bifida chistica este tipul cel mai frecvent al disrafismului spinal i cuprinde n funcie de coninutul sacului herniar: mieloschizis, mielomeningocel i meningocel . Mielomeningocelul i mieloschizisul constituie 90% dintre cazurile de disrafism spinal. Ele au structur identic, diferena ntre ele constnd n faptul c mieloschizisul este plan, n timp ce mielomeningocelul bombeaz. Sacul herniar conine meninge, mduv i rdcini nervoase (Figura: mielomeningocel lombar), de obicei neacoperite de piele. Meningele sunt foarte subiri, se pot rupe uor i se pot infecta. Pielea din jur este de obicei anormal. Defectul osos este ntins.

Figura: Mielomeningocel lombar

Meningocelul este o hernie a meningelui spinal mpreun cu LCR, fr nici un element nervos n interiorul sacului herniar, care este acoperit de piele. Cea mai frecvent localizare este posterioar lombar, cele anterioare sunt posibile, dar extrem de rare. Tabloul clinic conine tulburri motorii i senzitive. Cele motorii constau cel mai adesea ntr-o paraplegie flasc, cu abolirea ROT. Dac sacul herniar este sus situat, paraplegia poate fi spastic cu hiperreflectivitate osteotendinoas. Membrele inferioare au poziii vicioase: picior var-equin, talus-valg. Se asociaz tulburri senzitive, nivelul lor determinnd nivelul atingerii medulare. Tulburrile sfincteriene sunt constante, cu apariie precoce, dar dificil de apreciat la nou-nscut, la care exist ns o emisie permanent de urin, pictur cu pictur, bloc vezical, sau un sfincter anal hipoton. Spina bifida chistica se asociaz n 90% din cazuri cu hidrocefalie, care este o complicaie major a meningocelului, putnd s aib aspect progresiv. Ea se poate evidenia de la natere n 50-75% din cazuri. O parte dintre copiii cu spina bifida au deficien mintal de grade diferite. Tratamentul vizeaz repararea chirurgical a defectului, cu ncercarea de a nchide malformaia. Operaia este indicat n perioada neonatal, pn la maximum 3 luni. Pe lng intervenia chirurgical, tratamentul trebuie s vizeze recuperarea neuromotorie i refacerea controlului sfincterian. Tratamentul preventiv este cea mai bun form de terapie. Const n administrarea acidului folic la femeile gravide i n special la cele care au avut un copil afectat anterior.
10

Prognosticul mielomeningocelului rmne rezervat, cel puin din punct de vedere al sntii. Spina bifida oculta. Termenul se refer la un disrafism spinal n care structurile nervoase sau meningele nu herniaz prin defectul mezenchimal, iar tegumentul suprajacent este normal. Acest definiie include sinusul dermal, lipomul spinal, sindromul de notocord divizat (diplomielia), diastematomielia. Defectul mezenchimal este situat de obicei la nivel L5 S1. Defectul osos izolat (spina bifida radiologica) nu trebuie confundat cu spina bifida oculta, primul fiind un disrafism osos izolat, frecvent ntlnit n practic, fr importan clinic, spre deosebire de primul care include i disrafia prilor moi. Sinusul dermal este un tub dermal cptuit de epiteliu care se ndreapt de la suprafaa pielii ctre sistemul nervos central. Multe dintre ele se termin n dur. Altele strpung dura terminndu-se ntr-un chist dermoid intradural. Localizarea preferenial este n regiunea sacrat sau occipital. Sinusul dermal poate s comunice sau nu cu structurile nervoase, de acest lucru depinznd aspectul clinic i complicaiile infecioase. Tegumentul de deasupra sinusului dermal este frecvent modificat, fiind hiperpigmentat sau cu pilozitate accentuat. Sinusul dermal este frecvent confundat cu sinusul pilonidal care este o depresiune situat numai la nivelul pielii (superficial). Lipomul spinal este o colecie ncapsulat de grsime i esut conjunctiv, frecvent asociat cu o tulburare a fuziunii structurilor osoase posterioare. Sindromul de notocord divizat (diplopmielia) rezult din duplicaia mduvei n timpul embriogenezei, mai mult sau mai puin ntins (pn la 10 segmente). Cele dou mduve sunt identice, dnd natere fiecare la patru rdcini. n absena altor malformaii asociate (spina bifida, lipom), acest malformaie este mut. Diastematomielia se caracterizeaz prin divizarea longitudinal a mduvei printr-un pinten osos sau cartilaginos median. Acest pinten, care poate fi redus numai la un tract fibros, ia natere din arcul vertebral posterior i se ndreapt anterior, traversnd mduva. Cele dou pri ale mduvei astfel separate nu sunt funcional separate aa cum se ntmol n diplomielie. Localizatea cea mai frecvent este toraco-lombar, asociinduse frecvent cu spina bifida oculta i cu anomalii cutanate sau cu alte malformaii ca: siringomielie, mielomeningocel. Tabloul clinic const n deficit motor la membrele inferioare, spasticitate, scolioz progresiv. Pintenul osos poate fi operat.
11

Alte anomalii legate de disrafismul spinal include: siringomielia, siringobulbia, agenezia sacral. Aceste anomalii au mecanisme diferite i numai parial anmintesc de disrafii. Siringomielia este definit ca o cavitate tubular n interiorul mduvei spinrii, tapetat cu celule gliale i necomunicant cu ventriculul IV. Patogenia este necunoscut, unii autori consider aceast cavitate ca rezultat al unei anomalii de dezvoltare, n timp ce alii o consider fiind secundar unui traumatism medular care realizeaz o mielopatie chistic ascendent. Semnele clinice decurg din nivelul localizrii cavitii n plin subsatn cenuie. Apare disociaia siringomielic cu afectarea suspendat (la membrele superioare, trunchi) a sensibilitii termo-algice, n timp ce sensibilitatea tactil epicritic este conservat. Se asociaz tulburri trofice i vasomotorii. Lrgirea cavitii poate afecta tracturile piramidale, rezultnd hiperreflexie, spasticitate la membrele inferioare. La copil apare frecvent scolioz care poate fi primul semn, revelator de siringomielie. Dac cavitatea se situeaz la nivelul bulbului, afeciunea se numete siringobulbie, care, de cele mai multe ori este nsoit de o anomalie a oaselor de la baza craniului. Semnele revelatoare la copil sunt variabile: atingere asimetric a uneia sau mai multor perechi craniene, pierderea disociat a sensibilitii n teritoriul trigemenului, hemiatrofie i paralizie lingual, nistagmus. Atingerea vagului provoac un stridor episodic, atingerea nucleului ambiguu un stridor cronic i o paralizie a corzilor vocale. Evoluia este foarte lent, rmnnd stabil ani de zile, pentru ca la un moment dat s progreseze brusc i ireversibil. Hidromielia reprezint o dilataie a canalului medular, cptuit cu ependim, comunicant cu ventriculul al IV-lea, care ar rezulta dintr-un obstacol n circulaia LCR, care ar antrena o hipertensiune intracranian i o cretere a presiunii LCR n canalul medular cu dilatarea consecutiv a cavitii (teoria hidrodinamic). Distincia ntre siringomielie i hidromielie este dificil n practic i se prefer ca pentru orice cavitate intraspinal de natur netumoral s se vorbeasc de hidro-siringomielie. Ambele sunt frecvent asociate cu malformaia Arnold Chiari. Diagnosticul este confirmal de investigaiile radiologice. Radiografia simpl de coloan cervical arat lrgirea canalului spinal, fie anomalii ale charnierei. RMN vizualizeaz cavitatea i ajut la stabilirea indicaiei chirurgicale (chist sub tensiune, hiperpulsatil, necomunicant). Dei se poate practica decomprimarea fosei posterioare, n general se prefer tratament consevator. Agenezia de sacru i coccis este o anomalie ososas care se asociaz frecvent cu celelalte anomalii ale mduvei spinrii. Clinic se
12

manifest prin paraplegie, hipoplazie muscular, artrogripoz i vezic neurogen flasc. Frecvent se produc infecii urinare recurente, rezistente la tratament. Tulburri ale induciei ventrale Termenul desemneaz malformaii care rezult din absena diviziunii veziculelor telencefalice. Ele cuprind holoprozencefalia (arinencefalia). Acest malformaie se produce cronologic n a 2-a lun de gestaie, perioad n care, dup nchiderea tubului neural, survin trei evenimente importante: formarea veziculelor cerebrale (cele dou emisfere), evaginarea celor dou vezicule optice care vor forma tractul optic, evaginarea celor dou vezicule olfactive care vor forma tijele i bulbii olfactivi. II.1. Holoprozencefalia i arinencefalia. Anomalia principal n holoprozencefalie este absena diviziunii veziculelor telencefalice care determin formarea unei emisfere unice. Creierul are atunci forma unei hemisfere deschise n spate, asemntor unei potcoave. Cnd se sociaz absena procesului olfactiv, malformaia se numete arinencefalie. Se asociaz de asemeni absena diferenierii plcii comisurale, astfel nct, n forma complet a malformaiei, nu exist nici corp calos, nici trigon, nici sept. Clinic se caracterizeaz prin anomalii ale feei care n forma major are aspect de ciclop, cu o fosa orbitar median unic, nasul este anormal sau absent sau redus la o narin unic. n formele mai uoare exist doar un hipertelorism extrem. Se poate asocia cheilo-gnato-palatoschizis. Exist retard mental sever i semne endocrine (nanism hipofizar, diabet insipid). Diagnosticul se pune pe baza aspectului CT cerebral. III. Tulburri ale dezvoltrii cortexului sunt tulburri foarte frecvente ale tulburrii creierului. Frecvena lor a crescut n ultimul timp datorit explorrilor moderne (RMN). Ele sunt cauze de epilepsie, paralizii cerebrale, retard mental. III.1. Tulburri de proliferare/difereniere Macrocefalia este creterea perimetrului cranian cu mai mult de 2DS (deviaii standard) fa de valorile medii normale pentru vrst i sex; se poate datora mai multor cauze (Tabelul: Cauze de macrocefalie). Macrocefalia se poate nsoi de macroencefalie (creier de greutate, dimensiuni mai mari dect cele medii normale), de microencefalie (creier de dimensiuni reduse i greutate mic), rareori de un creier normal. Dintre cele enumerate n tabel, cauzele cele mai frecvente de macrocefalie sunt: hidrocefalia, macroencefalia, revrsatele lichidiene subdurale, edemul cerebral, displazia osoas (cu ngroarea calotei craniene). Exist
13

II.

macrocranie familial, n care dezvoltarea intelectual este normal i n care unul dintre prini este macrocefal (se pare c exist o transmitere autosomal dominant). n celelalte forme de obicei se asociaz retard mental, sindrom piramidal i epilepsie secundar. Microcefalia este scderea perimetrului cranian cu mai mult de 2DS dect valorile medii normale stabilite pentru vrst i sex. Microcefalia este nsoit obligatoriu de microencefalie existnd posibilitatea afectrii neurologice i asociere cu deficit intelectual. Cnd se pune diagnosticul de microcefalie, copilul trebuie investigat pentru depistarea cauzei acesteia (Tabelul: Cauze frecvente de Tabelul: Cauze de macrocefalie (dup Swaiman, modificat, 1994) Grupa de cauze Exemple
1. Hidrocefalie Comunicant Necomunicant bloc extraventricular (postinfecios, posthemoragic, nsmnri maligne pe meninge malformaie Chiari stenoz apeductal malformaie Dandy-Walker sindrom Walker-Warburg neoplasme supra i infratentoriale holoprozencefalie anatomic metabolic hidrodinamic hematom higroma empiem intoxicaii (plumb, vitamina A, tetracicline) endocrin (hipoparatiroidism, hipoadrenocorticism) galactozemie degenerare spongiform a creierului psudotumor cerebri sindrom de HIC benign) variaii familiale anemie miotonie atrofic displazii cranio-scheletale

1. Macroencefalie (Tabelul: Cauze de macroencefalie) 2. 3. Colecie subdural Edem cerebral

4.

Craniu ngroat

microcefalie i microencefalie). De asemenea trebuie difereniat microcefalia, n care suturile pot fi nchise prematur, de craniostenoza primar a tuturor suturilor craniene, aceasta din urm beneficiind de

14

tratament chirurgical care duce la dezvoltarea neuropsihomotorie normal a copilului. Unii autori consider c microcefalia vera este numai cea legat de defectul de proliferare. La celelalte cauze enumerate n tabel intervin i distrucii celulare antenatale (microencefalia spuria). Diagnosticul se pune cu ajutorul mijoacelor paraclinice imagistice (radiografia de craniu, ecografia transfontanelar, CT cerebral). Tabelul: Cauze de macroencefalie (dup Swaiman, modificat, 1994)
Grupa de cauze 1. Macroencefalie anatomic Exemple - Focal (malformaie Oekonomakis, Lehrmitte-Duclos) - Unilateral (fr hemihipertrofie somatic; cu hemihipertrofie somatic i hemangiomatoz/ hamartoame; sd. Klippel-TrenaunyWeber). - Bilateral (asimptomatic familial; simptomatic familial; idiopatic simptomatic, nefamilial) - Cu gigantism (sd. Sotos, de cauz hipofizar, adiposogigantism, sd. Weaver-Smith) - Cu hipostaturalitate (acondroplazie; hipostaturalitate tanatoforic; sd.FG; sd.Robinow; endocrinopatii multiple) - Cu sindroame neurocutanate ( neurofibromatoza; scleroza tuberoas; hipomelanoza Ito; carcinom bazocelular nevoid; ataxiatelangiectazia)

- Cu sindrom Klinefelter - Cu hemangioame, lipoame, hamartoame multiple - Diverse (distrofie muscular Duchenne; sd.

2. Macroencefalie metabolic

BeckwithWiedemann; fibroelastoz endocardic i micropenie, etc.) Boli lizozomale (gangliozidoz generalizat, mucopolizaharidoze, leucodistrofie metacromatic, boala Tay-Sachs)

Degenerare spongiform Canavan Boala Alexander Aminoacidurii/acidurii organice (boala cu urini cu miros de sirop de
arar, deficiena de metilglutaril- CoA liaz) Scderea drenajului venos sau al LCR acondroplazie mucopolizaharidoze

3. Macroencefalie hidrodinamic 4. Macroencefalie cu hidrocefalie

Hemimegalencefalia este hipertrofia unilateral difuz a creierului. Morfologia general a creierului este pstrat, girusurile sunt lrgite, iar consistena cerebral este ferm. Anatomo-patologic se descrie creterea grosimii cortexului cerebral, cu prezena unui mare numr de neuroni gigani hipercromatici. Clinic, de la natere se observ o cretere n volum asimetric a craniului.
15

III.2. Tulburrile de migrare implic tulburrile de deplasare a celulelor nervoase din zona germinativ periventricular, deplasare care se realizeaz pe travee gliale pn la scoara cerebral. Plasarea celulelor nervoase n diferite straturi ale cortexului este determinat genetic. Heterotopiile. Tulburrile care survin n perioada de migrare determin heterotopiile. Acestea constituie oprirea unor grupuri de celule nervoase n substana alb n diferite locuri, n drumul lor spre scoar. Mecanismul heterotopiilor este nc insuficient cunoscut. Se crede c heterotopiile ar putea fi cauzate de o tulburare n mecanismul de moarte celular (apoptoz), programat genetic. Se crede c heterotopiile sunt implicate n etiopatogenia epilepsiilor. Diagnosticul lor se poate pune numai prin examinare prin rezonan magnetic nuclear, CT cerebral avnd un aspect normal.

Agirie-pahigirie (lisencefalie tip I, tip II). Termenul se refer la un creier cu o suprafa cerebral neted pe care este vizibil numai depresiunea vii sylviene lrgite i puin adnci. Meningele este subire i hipervascularizat. n cele mai multe cazuri exist cteva anuri alturi de zone de polimicrogirie i pahigirie. Se descriu mai multe grade de lisencefalie depinznd de numrul anurilor, vizibile la RMN. Dup numrul acestora, malformaia este denumit lisencefalie (fr girusuri) sau pahigirie (cu girusuri mari i puine). Din punct de vedere histologic, lisencefalia se mparte n tipul I i tipul II. n tipul I, cunoscut drept tipul clasic (Bielschowski), cortexul este foarte gros i este constituit din patru straturi. Neuronii din aceste straturi sunt anormal orientai, cu dendrite apicale, anormal orientate. Este caracteristic ectopia nucleilor olivari bulbari. Se poate asocia agenezia de corp calos. Cerebelul este de obicei normal. Cauzele lisencefaliei tipul I sunt multiple, majoritatea cazurilor fiind sporadice. Un numr important de cazuri au la baz o anomalie cromozomial (deleia prii distale a braului scurt a cromozomului 17 (17p 13.3). Astfel de cazuri fac parte din sindromul Miller-Dieker caracterizat clinic prin: frunte ngust, filtrum lung, narine ridicate n sus, retrognaie, anomalii digitale i hipervascularizaia retinei. Tipul II de lisencefalie (sindromul Walker-Warburg) este complet diferit de cel precedent din punct de vedere etiologic i morfologic. i acest tip de

16

Tabelul: Cauze frecvente de microcefalie i microencefalie (dup


Swaiman, 1994)
1. Grupa de cauze Infecii Exemple Toxoplasmoz Rubeol Citomegaloviroz herpes simplex sifilis SIDA Varicel viroz cu Coxsackie B Citostatice Medicamente antiepileptice Alcool Tutun droguri (marijuana, cocan, heroin) intoxicaie cu CO Patologie placentar (insuficien) status epilepticus anoxie cerebral generalizat Sindrom Down i alte trisomii Cromozomi inelari aneuploidia cromozomilor sexuali deleii familial (asimptomatic), cu intelect normal simptomatic (dominant, recesiv, X-linkat) craniosinostoze boli degenerative heredofamiliale (Pelizaeus-Merzbacher, ceroid lipofuscinoza, aminoacidurii, sindrom Smith-LemliOpitz, sindrom de Lange, sindrom Rubinstein Taybi, sindrom Dubowitz, sindroame cu microstaturalitate armonic) Microcefalie vera holoprozencefalie lisencefalie hidranencefalie/porencefalie encefalocel anemie (Hb<10g/dl) afeciuni cronice (pulmonare, infecii inclusiv TBC matern, cardiopatii) convulsii (epilepsie, eclampsie) malnutriie expunere la toxice traumatismele abdominale ale gravidei natere traumatic copil btut hipoglicemie hipotiroidism hipopituitarism hipoadrenocorticism

2.

Medicamente/toxice

3. 4.

Hipoxie/ischemie Genetice Cromo-zomiale

Ereditare

5.

Malformaii SNC

6.

Afeciuni materne prenatale

7. 8.

Traumatisme Tulburri perinatale Malnutriie metabolice/endocrine

9.

lisencefalie se transmite genetic, autosomal recesiv. Cortexul nu are anuri dei uneori pot exista zone de microgirie. Meningele este gros i are un aspect lptos datorat unei proliferri mezenchimale n special n jurul trunchiului cerebral. Cerebelul este mic, vermisul lipsete. Tractul piramidal este absent . Frecvent se asociaz hidrocefalie. Din punct de vedere

17

microscopic, arhitectura cortical este complet anarhic, straturile coticale sunt subiri i orientarea celular este anormal, n diferite sensuri. Clinic, n ambele tipuri exist intotdeauna encefalopatie infantil sever cu hipotonie axial major. Evoluia este n general fatal n primele luni, n special tipul II. Diagnosticul lisencefaliilor este posibil cu ajutorul tehnicilor moderne de neuroimagerie (CT cerebral, RMN). EEG este sugestiv, traseele artnd o activitate alfa sau beta frecvent, de mare amplitudine. Polimicrogiria. Termenul se refer la giri corticali anormali, nguti, aglomerai, dnd natere unui model circumvoluional anormal. Polimicrogiria poate afecta ntregul cortex, dar mai frecvent se localizeaz n anumite zone, n special n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Polimicrogiria se asociaz frecvent cu heterotopii sau cu agenezie de corp calos. Aspectul clinic este nespecific i depinde de extinderea, localizarea polimicrogiriei i de prezena anomaliilor asociate. III.3. Tulburri ale organizrii corticale Displaziile corticale focale reprezint modificri pe zone corticale limitate cu aspect macro- i microscopic anormal (arhitectur neuronal dezorganizat cu neuroni gigani i glie bizar). Din punct de vedere clinic tabloul este dominat de epilepsii focale i semne de deficit neurologic. Microdisgeneziile corticale se refer la anomaliile corticale disgenetice minore. IV. Tulburri ale diferenierii structurilor liniei mediane. Tulburrile plcii comisurale sunt cele mai importante. Placa comisural este o ngroare a lamei terminale situat la extremitatea anterioar a tubului neural, la zona de jonciune a celor dou vezicule telencefalice. Fibrele transversale ale plcii comisurale, care constituie prima schi de corp calos, se dezvolt ncepnd cu sptmna 11-12 de gestaie. Creterea se face n acelai timp spre nainte i spre napoi, iar structura adult se realizeaz spre a 18-20-a sptmn. Placa comisural este o zon foarte vulnerabil la agresiuni (traciuni provocate de o cretere rapid). ntre tulburrile de difereniere a plcii comisurale sunt incluse: agenezia de corp calos, schizencefalia i agenezia septo-optic. Agenezia de corp calos (Figura: Agenezia de corp calos) constituie cea mai important tulburare n diferenierea plcii comisurale. Ea poate fi total i parial (anterioar sau posterioar). n forma complet, agenezia de corp calos poate asocia absena comisurii anterioare i absena comisurii hipocampice, caz n care nu exist nici o fibr transversal. Se pot asocia cu alte malformaii (tulburri de migrare). Etiologia este multipl, fiind implicai factori genetici (transmitere
18

autosomal recesiv, X-linkat, autosomal dominant, defecte cromozomiale trisomia 18, 13, 8), factori de mediu (sindromul de alcoolism fetal) i factori toxici endogeni (acidoza lactic, hiperglicinemia i alte defecte metabolice). De multe ori originea este necunoscut. Manifestrile clinice pot fi non-sindromice i sindromice. Formele non-sindromice sunt cele mai cunoscute. Ele pot fi asimptomatice sau evideniate din cauza unei macrocranii. Copiii pot avea retard mintal, crize epileptice i perimetru cranian crescut. Frecvent se evideniaz hipertelorismi, mai rar, anomalii endocrinologice. Formele sindromice include mai multe sindroame. Le enumerm pe cele mai importante: - sindromul Aicardi asociaz spasme infantile sau/i crize pariale, lacune coroido-retiniene cu margini nete, coloboma al discului optic, anomalii costo-vertebrale, retard mintal sever. Microcrania apare n timp prin lipsa creterii capului. Sindromul se ntlnete numai la fete deoarece transmiterea este X-linkat, letal pentru biei. Evoluia este sever, cu persistena crizelor. - Sindromul Shapiro se caracterizeaz prin agenezie de corp calos, hipotermie i episoade de hiperhidroz cauzate de leziunile hipotalamice. - Sindromul Andermann asocial agenezie de corp calos i neuropatie periferic senzitivo-motorie transmis autosomal recesiv (descris la canadienii frencezi). - Sindromul oro-digito-facial (Papillon-Leage-Psaume) se caracterizeaz, pa lng agenezia de corp calos, care este inconstant, printr-o hipertrofie a frenului lingual, gingiilor i limbii i prin polidactilie. Este transmis X-linkat dominant, letal pentru biei. - Lipomul de corp calos se asociaz cu agenezie parial a acestei comisuri.

19

Figura: Agenezia de corp calos Agenezie septal (displazia septo-optic - sindromul De Morsier). La agenezia septal se asociaz o hipoplazie a tractului optic. Sindromul se caracterizeaz prin hipopituitarism. Cinic nou-nscutul prezint hipotonie i hipoglicemie precoce si sever. Papila nervului optic are un aspect de dublu contur cu o coroan pigmentar n jur. V. Malformaiile cerebelului i ale fosei posterioare Disgeneziile cerebelului pot fi izolate sau asociate cu alte anomalii de dezvoltare ale SNC. Malformaia Dandy-Walker cuprinde agenezia complet sau parial a vermisului, o formaiune chistic de mari dimensiuni n fosa posterioar care corespunde cu o expansiune diverticular a ventriculului IV, enorm dilatat, i hidrocefalie care lipsete la nou-nscut i la sugar i uneori chiar pn trziu n viaa adult. Se asociaz frecvent tulburri de migrare neuronal, agenezie de corp calos, encefalocel occipital, cheilopalatoschizis, malformaii cardiace, ale tractului urinar i dismorfism facial. Uneori apare atrezia gurii Magendie i Luschka. Sindromul este atribuit unei opriri n dezvoltarea mezencefalului, cu persistena membranelor ventriculului IV fetal. Manifestrile clinice sunt n principal cele ale hidrocefaliei. De remarcat c nu apar semne de disfuncie cerebeloas. Frecvent se asociaz retard mintal. Tratamentul implic operaie de drenare a hidrocefaliei i nu deschiderea cavitii chistice (ventricului IV). Agenezia de vermis se refer la defectul median n care vermisul este nlocuit de o membran translucid. Poate fi complet sau parial (n special partea posterioar). Se poate nsoi uneori de fuziunea emisferelor cerebeloase pe linia median. Clinic se caracterizeaz prin sindromul
20

dezechilibrului (ataxie static i retard n achiziia posturii) descris de Hagberg. Sindromul Joubert const n agenezia familial a vermisului cerebelos, episoade de hiperpnee, micri oculare anormale, ataxie i retard. Se pot asocia asimetrii faciale, anomalii retiniene. Agenezia emisferelor cerebeloase este mai rar. Poate fi unisau bilateral. Poate s respecte vermisul i lobul floculonodular. Aplazia cerebeloas total este excepional i nu este totdeauna asociat cu manifestri clinice evidente. Mai frecvent se ntlnete o hipoplazie unilateral. VI. Chisturi intracraniene sunt procese expansive cu coninut lichidian, netumorale i neinfecioase. Chisturile arahnoidiene se dezvolt ntre creier i baza creierului sau convexitate. Peretele lor este adesea arahnoidia. Cel mai frecvent sunt situate ntre arahnoid i pia mater. De obicei sunt asimptomatice sau se evideniaz la natere printr-o macrocranie sau mai trziu printr-o complicaie. Localizarea cea mai frecvent este supratentorial n valea sylvian. Pot fi relevate printr-o hemoragie subdural dup traumatisme cerebrale minore. n general nu necesit tratament. VII. Malformaiile charnierei occipitocervicale Malformaia Arnold Chiari const n anomalii de poziionare a jonciunii bulbo-medulare i a cerebelului care are tendina de a hernia n gaura occipital (Figura: Malformaia Arnold Chiari). Exist mai multe tipuri de malformaie, dintre care dou sunt mai importante. Tipul I const n poziia anormal a cerebelului care este deplasat caudal, spre gaura occipital, ajungnd uneori pn la C3. Se poate asocia hernierea amigdalelor cerebeloase, fibroz meningeal i siringomielia mduvei cervicale sau alte anomalii ale bazei creierului (platibazie) sau a vertebrelor cervicale (sindromul Klippel-Feil). Malformaia Chiari I devine simptomatic de obicei la adolescena, cu cefalee, dureri cervicale, semne motorii i senditive, paralizii de nervi cranieni, semne cerebeloase. La copil este cel mai frecvent asimptomatic. Tipul II asociaz la semnele anterior descrise mielo-meningocel i hidrocefalie. Sindromul Klippel-Feil este o malformaie sporadic constnd n fuziunea vertebrelor cervicale care apare devreme n viaa intrauterin (sptmna a6-a). Clinic apare un gt scurt i o implantaie joas a prului. Poate s fie asimptomatic sau pot exista semne neurologice care se pot agrava brusc la un traumatism minim (semne de compresiune medular).
21

Figura: Malformaia Arnold Chiari

MALFORMAII TARDIVE Cuprind porencefalia i schizencefalia. Porencefalia reprezint o cavitate chistic (porus) circumscris care se formeaz prin distrucia cerebral focal urmat de resorbie tisular (Figura: Porencefalia). Cavitatea este de obicei localizat n teritoriul sylvian. Uneori este redus la o simpl fant ngust, orientat spre ventricul cu care de obicei comunic. Poate s fie uni- sau bilateral. Marginile porencefalie sunt de obicei formate dintr-un cortex cu microgirie. Aspectul clinic al porencefaliei variaz dup localizarea i ntinderea ei. Manifestrile clinice importante sunt: ntrzierea mintal, epilepsia, semne neurologice de deficit focal (hemiplegie, tetraplegie, hemianopsie). Uneori porencefalia crete progresiv n volum antrennd o deformare a creierului i putndu-se acompania cu o agravare clinic.

22

Figura: Porencefalie Schizencefalia (hidranencefalia) este considerat ca o form extrem de porencefalie. Distrugerea se ntinde n acest caz la cea mai mare parte a emisferelor. Topografia distrugerii corespunde teritoriului de irigare a carotidelor interne. Cortexul distrus este nlocuit cu o membran glial.

23

CAP. III. CRANIOSINOSTOZE

Dezvoltarea normal i anatomia craniului Sistemul osos se dezvolt din mezoderm n timpul celei de-a treia sptmni de gestaie. Fibroblatii, condroblatii i osteoblatii se formeaz din mezenchim (esutul conjunctiv embrionar) care este derivat din mezoderm. Bolta cranian este format din oase late care sufer o osificare membranoas, trecnd direct de la esut mezenchimal la esut osos. Oasele mici ale bazei craniului i o parte din osul occipital sufer o osificare encondral (de la mezenchim se formeaz esut cartilaginos i apoi osos). Bolta cranian i baza craniului adpostesc creierul i poart denumirea de neurocraniu. Restul oaselor craniului i feei poart denumirea de viscerocraniu. Oasele membranoase ale calotei craniene sunt unite prin esut conjunctiv la nivelul suturilor sagital, coronare, lambdoide, metopic, scuamoase. ntre suturile metopic, coronal i sagital exist un spaiu mai mare denumit fontanela anterioar; ntre suturile lambdoid i sagital exist fontanela posterioar (Figura: Reprezentarea schematic a suturilor craniene i a fontanelelor).
Figura: Reprezentarea schematic a suturilor craniene i a fontanelelor

1. 2. 3. 4. 5.

sutura metopic fontanela anterioar (bregma) suturile coronare sutura sagital fontanela posterioar (lambdoid) 6. suturile lambdoide
6

24

Examinarea suturilor Palparea fontanelelor se face n poziie eznd. Fontanela anterioar are dimensiuni normale de 3,5-5 cm (n diametrul cel mai mare), se palpeaz la natere, este deprimat sau plat n raport cu oasele craniene din jur. Fontanela poate bomba n timpul plnsului i dac presiunea intracranian este crescut patologic. Fontanela pulseaz sincron cu pulsul. Fontanela posterioar poate fi deschis la natere, dar n acest caz are dimensiunile pulpei degetului. Prezena la natere a unei fontanele posterioare largi sugereaz posibilitatea unei creteri a presiunii intracraniene din viaa intrauterin. Cteodat pot fi palpate fontanele auxiliare (cnd sunt prezente oasele vormiene). Suturile i fontanelele sunt neosificate la natere, putnd fi palpate cu uurin. Copiii nscui pe cale vaginal pot prezenta nclecarea suturilor; acest lucru se rezolv de la sine n cursul primelor sptmni de via, odat cu creterea normal a capului. Cel mai frecvent afectate sunt suturile lambdoid i coronar. Conturul osului nclecat se simte la palpare abrupt, ca o treapt de scar, permind diferenierea de nchiderea precoce a suturilor craniene (craniosinostoze). Orice sutur cranian poate fi sinostozat, ducnd la modificri ale formei i dimensiunilor craniului specifice fiecrei suturi sinostozate. Exist dou tipuri de craniosinostoze: - primare, produse prin unirea uneia sau mai multor suturi craniene nc din viaa intrauterin, procesul putnd fi detectat la nounscut. Acest proces patologic osos primar limiteaz creterea cranian normal i poate duce la afectarea creterii cerebrale normale, cu deficite neurologice consecutive. - secundare, aprute ca urmare a dimensiunilor cerebrale reduse, prin diverse procese patologice. n acest caz, sinostozarea precoce nu mai lezeaz creierul, ale crui funcii sunt deja compromise. Etiopatogenie Exist mai multe teorii care ncearc explicarea apariiei craniosinostozelor primare, fiind citai mai muli factori care par implicai: un defect n stratul mezenchimal, la nivelul centrilor de osificare ai oaselor craniene, factori mecanici (compresia intrauterin, creterea cerebral inadecvat), deformri ale bazei craniului (care altereaz forele tensoare la nivelul zonelor de ataare a durei), factori genetici, boli hematologice cu hiperplazie a mduvei osoase, hipertiroidism, alterarea metabolismului
25

fosfocalcic, cauze necunoscute [35]. Muli pacieni prezint craniosinostoze izolate de etiologie necunoscut. Aspecte clinice n mod normal (fig. a), creterea osului la nivelul craniului se produce perpendicular pe fiecare sutur. Dac suturile sunt sinostozate, creterea se produce paralel cu fiecare sutur, iar craniul se deformeaz i ia o form anormal caracteristic (Figura: Modificri craniene date de diverse craniosinostoze):

craniu normal

sinostoza suturii metopice

Sinostoza suturii sagitale (c. vedere de sus; d. vedere din profil; e. vedere din fata)

26

nchiderea prematur a suturii sagitale (fig. c, d, e) este cea mai frecvent ntlnit craniosinostoz (60% din toate cazurile de craniosinostoze). Apare mai des la biei. Defectul poate fi familial. Consecina este scafocefalia, n care diametrul antero-posterior al craniului este mult mrit, fruntea bombeaz, la nivelul suturii sagitale sudate se poate palpa o supradenivelare osoas (uneori chiar de la natere). Examinarea neurologic ofer date normale. nchiderea prematur a suturii metopice (fig.b) duce la apariia unei creste la nivelul frunii, aspect cunoscut sub numele de trigonocefalie, nsoit constant de hipotelorism i dispariia, aplatizarea boselor frontale. Dac este privit de sus craniul pare triunghiular. Unii pacieni pot avea anomalii asociate, incluznd retard mental, palatoschizis, coloboma, anomalii ale tractului urinar, holoprozencefalie. Brahicefalia (fig. f, g, h) se formeaz prin nchiderea prematur a ambelor suturi coronare. Apare n aproximativ 20% din cazurile de craniosinostoze i este mai frecvent ntlnit la sexul feminin. Craniul este turtit n sens antero-posterior, diametrul bitemporal fiind mrit fa de normal. Occiputul i fruntea sunt turtite. Fontanela anterioar este plasat mult anterior i poate fi palpat o creast osoas la nivelul suturilor coronare nchise prematur.

Sinostoza ambelor suturi coronare: brahicefalia

Plagiocefalia apare de obicei prin sutura prematur a unei suturi coronare (fig. o, p) sau, mai rar, lambdoide. Craniul este asimetric,
putnd exista deformri ale feei. n stenozrile unilaterale ale suturii lambdoide urechea ipsilateral este deplasat anterior, un os frontal este mai mare dect cellalt, iar oasele occipitale prezint o asimetrie
27

similar dar contralateral. Forma capului amintete de cea a unui paralelogram.

Plagiocefalie prin sinostoza unei suturi coronare

Oxicefalia (fig. i, j, k) se formeaz ca urmare a nchiderii premature a tuturor suturilor, fontanela anterioar rmnnd deschis i permind creterea craniului numai la acest nivel, sub form ascuit, de ugui. Acest tip de craniosinostoz poate determina creterea marcat a presiunii intracraniene i sechele neurologice importante. La examenul clinic se pot evidenia frecvent atrofie optic sau edem papilar, exoftalmie i atrezie coanal. Pot apare tulburri auditive i vestibulare datorit ngustrii canalului auditiv intern.

Sinostoza tuturor suturilor cu cresterea capului prin fontanela anterioara (oxicefalie)


28

Pahicefalia apare prin suturarea precoce a suturii lambdoide i este greu de difereniat, ca i plagiocefalia posterioar, de aplatizrile normale ale sugarului date de poziia capului pe planul patului. Turicefalia (fig. l, m, n) se produce prin suturarea suturilor sagital i coronare, creterea craniului fcndu-se n sus, ca un turn.

Turicefalie n practic, craniosinostozele se clasific n funcie de sutura nchis prematur: Tabelul: Clasificarea craniosinostozelor n fincie de sutura afectat Denumirea formei craniului Scafocefalie Dolicocefalie Brahicefalie Plagiocefalie Trigonocefalie Oxicefalie Turicefalie Sutura afectat Sagital Sagital Coronar Coronar, lambdoid sau ambele (unilateral) Metopic Ambele coronare i sagital Ambele coronare i sagital

Craniosinostozele pot fi sporadice sau asociate cu alte anomalii, de exemplu malformaii cranio-faciale genetice sau sporadice (a se vedea tabelul: Craniosinostoze asociate cu alte anomalii). Ocazional la craniosinostoze se asociaz malformaii SNC: holoprozencefalie, agenezie de corp calos, malformaie Chiari,
29

mielodisplazie, atrezie coanal. Aceste anomalii trebuiesc cunoscute pentru ca nou-nscutul s fie investigat prompt i tratat chirurgical. Dac nu se face tratamentul chirurgical, se produc modificri de ordin cosmetic i, mai grav, este mpiedicat creterea normal a creierului, cu sechele neurologice care pot fi grave. Tabelul: Craniosinostoze asociate cu alte anomalii
Sindromul Crouzon Apert tipI Acrocefalosindactilie Chotzen Carpenter Caracteristici Maxilar hipertrofic, orbite largi, proptoza Retard mental, anomalii faciale de linie mediana, proptoza, fante antimongoliene, sindactilie completa, simetrica degeteII-IV Asimetrie faciala, par jos implantat, sept nazal deviat, brahidactilie Polidactilie preaxiala la picior, obezitate, hipostaturalitate, maladie congenitala de cord, sindactilie cutanata, retard mental frecvent Brahicefalie, hipertelorism, vrful nasului bifid, anomalii scheletice, intelect normal. Suturile afectate Coronara intai, apoi toate Coronara intai Coronara bilateral Complexe uni-/ Genetica AD (10q25-26) AD (10q25-26, multe de novo) AD (7p21) AR AD sau XD (10p11, ?Xpter-p22)

Displazia craniofrontonazala

Coronara

Diagnosticul acestei afeciuni este suspectat clinic prin inspecie (forma tipic a capului), palparea suturilor (care evideniz nchiderea suturii i hiperostoz de-a lungul suturii nchise) i este confirmat prin investigaiile neuroimagistice, radiografia simpl de craniu artnd nchiderea suturii i depunere exagerat de esut osos la nivelul acesteia, iat CT cerebral prezentnd un creier normal, fr atrofii. Dezvoltarea neuropsihic este de obicei normal n cazul copiilor cu craniosinostoze primare. Tratament Tratamentul craniosinostozelor este chirurgical i const n deschiderea suturilor primar sinostozate pentru a asigura o cretere normal a creierului, pentru prevenirea apariiei hipertensiunii intracraniene, mpiedicarea afectrii funciei auditive i vizuale, mbuntirea aspectului craniului i feei. Pacienii cu atrofie cerebral i microcefalie i craniosinostoze secundare nu beneficiaz de tratament chirurgical deoarece nchiderea suturilor se datoreaz unui creier oprit n evoluie, deja afectat.

30

CAP.IV. ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC PERINATAL (EHIP)

DEFINIIE: encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal este o afeciune caracteristic perioadei de nou-nscut, determinat de hipoxie i ischemie ce acioneaz antepartum, intrapartum sau imediat postnatal, determinnd o scdere a aportului de oxigen ctre esutul cerebral i care este o cauz major de deficite neurologice neprogresive: paraliziile cerebrale, retardul mental, epilepsia. ETIOLOGIE: exist numeroi factori care favorizeaz sau determin afectarea hipoxic-ischemic a ftului/nou-nscutului, factori care in de mam, de placent sau de cordon, factori care in de copil, fiind important i momentul n care acioneaz aceti factori: n timpul sarcinii, al naterii sau imediat dup. Tabelul de mai jos ncearc s sistematizeze aceti factori: MATERNE Anemia matern (Hb < 10 g/dl); Afeciuni pulmonare cronice ; Cardiopatii; HTA matern preexistent / de sarcin; Traumatisme abdominale; Infecii materne cronice + TBC; Convulsii (epilepsie / eclampsie) ce determin consum crescut de O2. II. CAUZE CE ACIONEAZ INTRAPARTUM 1. Patologia placentar; 2. Patologie cordon ombilical: scurt / nnodat / prolabat / spasme vasculare; 3. Prezentaii anormale: transvers / pelvian; 4. Hemoragiile mamei n timpul expulziei;
31

I . CAUZE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

5. Distocii travaliu: lent, laborios / rapid / contracii ut. prelungite; 6. Cezariana: decompresiune / anestezie general; III. CAUZE CE IN DE COPIL 1. Prematuritatea; 2. Modificri ale transportului de O2 la ft / nou-nscut: - hemoliz (incompatibilitate Rh, cu debut intrauterin); - hemoragie (sngerri materne n timpul sarcinii); - infecie; - toxemie. 3. Modificri ale funciei respiratorii la nou-nscut: - inhibiia centrului respirator (morfin, barbiturice, hipoxie); - dezvoltarea insuficient a esutului pulmonar la prematur; - tulburri de ventilaie: membran hialin / aspiraie / malformaie PATOGENIE: Apariia leziunilor i tipul lor depind de particularitile anatomice i funcionale ale circulaiei cerebrale la ft i nou-nscut, de vrsta gestaional, care modific aceste caracteristici n cadrul procesului de maturare. Exist n primul rnd particulariti anatomice ale circulaiei cerebrale, diferite la prematur fa de nou-nscutul la termen - nou-nscutul la termen prezint o zon sensibil la hipoxie situat ntre teritoriile de distribuie ale arterelor cerebrale mari, localizat parasagital; - la prematurul mai mic de 28 sptmni de gestaie exist anastomoze ntre arterele cerebrale mari prin arterele meningee; n schimb, prematurii prezint o zon sensibil la hipoxie situat periventricular,la nivelul matricei germinative, ntre arterele coroidiene ventriculofuge i ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. Exist de asemenea particulariti funcionale ale circulaiei cerebrale a ftului sau nou-nscutului care in n primul rnd de lipsa de maturare a sistemelor de autoreglare cerebrovascular; acesta este motivul pentru care presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proprional de tensiunea arterial sistemic, orice variaie a acesteia putnd determina mari tulburri ale circulaiei cerebrale, cu consecine nefaste: o cretere a tensiunii arteriale sistemice poate determina hemoragii cerebrale, iar o
32

scdere important a presiunii arteriale determin hipoperfuzie cerebral i ischemia esutului cerebral. La nivel biochimic acest lucru este urmat de creterea glicolizei, creterea produciei de acid lactic i consecutiv - acidoz; ca urmare scade producia compuilor energetici intracelulari (ATP, PC), pompele ionice sunt afectate, ceea ce produce acumulare de potasiu extracelular i calciu intracelular, generare de radicali liberi i activarea proteazelor cu necroz neuronal consecutiv; de asemenea se produce o perturbare a metabolismului neurotransmitorilor i a aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat) i moarte neuronal. De asemenea tipul i gradul leziunilor este determinat de gradul de maturare a structurii pereilor vasculari (rezistena pereilor vasculari crete cu vrsta gestaional, vasele fiind mai friabile la prematur, de tipul de circulaie, care se modific cu vrsta gestaional, aa cum s-a artat anterior (prematurii sunt de obicei mai grav afectai dect nou-nscuii la termen i prezint leziuni caracteristice, aa cum se va discuta ulterior). Momentul agresiunii hipoxic-ischemice se situeaz de obicei n timpul sarcinii sau intrapartum. Aa cum arat studiile efectuate n ultimii ani, n jur de 80% dintre copii sufer antepartum, ceea ce determin pe de o parte diverse anomalii somatice, iar pe de alt parte i face inapi s participe n mod corespunztor la actul naterii, determinnd o agresiune hipoxic suplimentar, secundar. Frecvena afectrii prin agresiune hipoxic-ischemic este de aproximativ 2% la nou-nscui (frecven mai mare la prematuri). ASPECTE CLINICE: Primele manifestri sunt variabile i nespecifice. Nou-nscuii la termen care au suferit agresiunea hipoxic-ischemic intrapartum prezint n cursul primelor zile de via un tablou de encefalopatie care se recunoate foarte uor clinic. n absena unui tablou clinic de encefalopatie, este greu de susinut diagnosticul de leziune cerebral hipoxic-ischemic intrapartum. Este important de reinut c nounscuii care au fost supui agresiunii hipoxic-ischemice n timpul vieii intrauterine pot s nu prezinte anomalii neurologice sau semne de afectare cerebral n timpul perioadei neonatale; aceste semne apar mai trziu i vor fi puse n eviden pe msur ce se matureaz sistemul nervos. n aceste momente se observ c anumite funcii, care ar trebui s apar la anumite vrste, sunt ntrziate sau perturbate. Din punct de vedere al severitii afectrii clinice, Sarnat i Sarnat (1976) au propus mai multe grade: encefalopatie uoar, moderat sau sever care se coreleaz cu prognosticul (a se vedea tabelul de mai jos).
33

Corelarea severitii clinice a EHIP cu prognosticul:


Nr. crt. Severitate Manifestri clinice Tremurturi Iritabilitate ROT exagerate Moro exagerat Letargie Hipotonie Reflexe absente convulsii Com Hipotonie Convulsii Disfuncia trunchiului cerebral Disfuncie autonom HIC Evoluie anormal (%)

1.

Uoar

2.

Moderat

20 40

3.

Sever

100

disfuncie emisferic bilateral cu scderea nivelului contienei. Ulterior, ntre 12 i 24 de ore poate apare o fals mbuntire a nivelului contienei, care poate fi difereniat de o mbuntire real prin apariia altor tulburri ale funciei SNC (convulsii, apnee). Crizele convulsive, care sunt diagnosticate la aproximativ 50% dintre nou-nscuii cu EHIP, sunt caracteristice formelor moderat i sever de encefalopatie. n toate formele de encefalopatie apar tremurturi, care pot fi greit diagnosticate ca i convulsii. Crizele convulsive debutez de obicei n prima zi de viat i sunt rezistente la teratamentul anticonvulsivant. Pot apare semne de disfuncie a trunchiului cerebral (afectarea micrilor extraoculare, rspuns pupilar anormal, apnee, deficite de origine bulbar) care se nrutesc treptat n cursul primelor 3 zile de via ducnd la stop respirator sau deces, cel mai frecvent la aproximativ 72 de ore de via. Hipertensiunea intracranian este rar i apare numai la nou-nscuii cu asfixie sever, fiind maxim ntre 24-96 ore de via. Clinic apare bombarea fontanelei anterioare. Dup 3-4 zile de evoluie se produce mbuntirea treptat a statusului neurologic, care progreseaz n cursul urmtoarelor sptmni. La copiii sever afectai rmn sechele neurologice care includ diminuarea nivelului contienei, dificulti de alimentare datorate tulburrilor de supt i deglutiie, tulburri ale tonusului muscular [35, 36].
34

La nou-nscutul la termen exist o secven a evoluiei semnelor clinice n EHIP acut sever. Iniial, n primele 12 ore exist semne de

DIAGNOSTICUL POZITIV este suspicionat pe baza datelor de istoric i a semelor clinice i este certificat de investigaiile imagistice i de laborator. Istoricul trebuie s cuprind date complete n legtur cu perioada sarcinii, travaliului, expulziei (date de suferin fetal fiind frecvena cordului fetal <100/min.; echilibrul acido-bazic al ftului: pH < 7,5 , scderea pO2, creterea pCO2; scorul Apgar sub 7 la 5 minute; prezena meconiului). Este important de reamintit c aspectul clinic al encefalopatiei neonatale este nespecific i poate apare i dup alte tipuri de agresiuni (de exemplu infecii, tulburri metabolice). De aceea sunt necesare investigaii complementare, de exemplu EEG, poteniale evocate, investigaii neuroimagistice, investigaii biochimice (determinri de hipoxantin n LCR i creatinkinaza BB) DATE PARACLINICE: EEG prezint aspecte caracteristice la nou-nscutul la termen supus unei agresiuni hipoxic-ischemice importante. Iniial exist o diminuare important a amplitudinii i frecvenei activitii electrice. Dup 24-48 de ore apare o activitate electric discontinu caracterizat prin descrcri de unde ascuite i lente de voltaj mare intercalate cu zone de activitate electric de voltaj foarte mic, aproape linie izoelectric (aspect de suppression bursts). Acest tip de traseu are o semnificaie de mare gravitate. Potenialele evocate au o valoare limitat pentru diagnosticul copiilor cu suferin hipoxic-ischemic. Potenialele evocate auditive de trunchi cerebral permit evaluarea integritii structurilor trunchiului cerebral. Metode neuroimagistice: - ecografia transfontanelar (ETF) este metoda de elecie pentru diagnosticarea hemoragiilor din matricea germinativ i intraventriculare, n special la prematur; leziunile hipoxic-ischemice pot fi recunoscute datorit creterii ecogenitii; de asemenea, cu ajutorul ETF se poate urmri evoluia n dinamic a leziunilor: n cursul primelor zile de via se produce creterea treptat a ecogenitii periventriculare, care ulterior diminu i n urmtoarele cteva sptmni se formeaz leziuni chistice periventriculare. De asemenea, cu ajutorul ETF se pot vizualiza eventualele creteri ale dimensiunilor ventriculare, leziunile ischemice focale care devin chiste dup un timp, creterea ecogenitii ganglionilor bazali i talamusului. - tomografia computerizat cerebral (TC) este mai puin de folos pentru investigarea prematurului, fiind mai mult folosit pentru nounscutul la termen, evideniind hipodensiti n zonele afectate de
35

agresiunea hipoxic-ischemic; cel mai bun moment pentru efectuarea TC cerebrale este ntre 2 i 4 zile de via (se evideniaz cel mai bine hipodensitile). Ulterior se pot evidenia sechelele (atrofii corticale circumscrise sau generalizate sau, n cazurile grave, leucomalacie multichistic). De asemenea, TC cerebral poate evidenia leziuni ischemice focale, infarcte hemoragice n ganglionii bazali. - Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod sensibil pentru diagnosticarea zonelor afectate prin agresiune hipoxic-ischemic, oferind imagini foarte bune nu numai ale zonelor supratentoriale, ci i ale fosei posterioare cerebel, trunchi cerebral care nu sunt bine vizualizate cu ajutorul celorlalte metode descrise. Se poate evidenia hiposemnal n substana alb periventricular n secvenele T1 ponderate, ntrzierea mielinizrii, contur neregulat al ventriculilor laterali; secvenele T2 ponderate par a fi mult mai sensibile pentru detectarea anomaliilor din substana alb. - Alte metode (SPECT, PET, scintigrafie Tc) sunt mai puin folosite, sau sunt folosite numai n scop de cercetare. Monitorizarea presiunii intracraniene se poate face prin msurare continu sau repetat a tensiunii intracraniene, pentru evidenierea edemului cerebral la nou-nscuii cu afectare hipoxic-ischemic sever; Testele biochimice: trebuie efectuate pentru a evidenia eventual o hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie, hiperamoniemie, acidoz care apar frecvent la nou-nscutul cu leziune hipoxic-ischemic, n vederea corectrii rapide; Markeri ai leziunii hipoxic-ischemice n cazul leziunilor hipoxicischemice cresc: creatinkinaza-BB, hipoxantina, lactat, lactatdehidrogenaza, aspartat-aminotransferaz, produi de degradare ai fibrinei, care sunt adevrai markeri ai leziunii hipoxic-ischemice i permit cuantificarea lezunii. ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE: Tipurile de leziuni cerebrale sunt diferite la nou-nscutul la termen fa de prematur, datorit particularitilor de vascularizaie ale fiecrei vrste, descrise anterior, i de gradul de maturare (a se vedea tabelul de mai jos).

36

Vrsta gestaional
1. 2. Nou-nscut la termen 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.

Tipuri de leziuni
status marmoratus talamusului;
necroza neuronal selectiv;

al

ganglionilor

bazali

Prematur

leziune cerebral parasagital; necroz ischemic cerebral focal/multifocal; leziuni talamice simetrice. necroza neuronal selectiv; leucomalacia periventricular; necroz ischemic cerebral focal/multifocal; infarct hemoragic periventricular.

Nou-nscutul la termen

cortexul cerebelos, talamusul, trunchiul cerebral i cornul anterior din mduva spinrii. n aceste zone afectate ischemic, parenchimul se necrozeaz, apare autoliz, cu pierderi neuronale i astrocitoz, rezultatul fiind atrofie cerebral i encefalomalacie multichistic. Sechelele neurologice pe termen lung a acestui tip de leziuni sunt: retardul mental, epilepsia, diverse tipuri de paralizie cerebral (hemipareza/-plegie spastic, ataxic). Status marmoratus al ganglionilor bazali i talamusului poate fi considerat o variant de necroz neuronal selectiv. Este caracteristic afectrii hipoxic-ischemice a nou-nscutului la termen. Se produc pierderi neuronale, glioz n special la nivelul ganglionilor bazali (putamen, caudat, talamus) care au un aspect caracteristic marmorat, striat, bilateral i simetric. Pe termen lung apar sindrom extrapiramidal (coreoatetoz i rigiditate) cu sau fr afectare intelectual. Leziunea cerebral parasagital se datoreaz ischemiei esutului cerebral cortical i subcortical situat n zona dintre teritoriile de distribuie ale arterelor mari cerebrale. De obicei apar leziuni bilaterale i simetrice, rar asimetrice ducnd, ca sechele pe termen lung, la tetraparez spastic i uneori tulburri de limbaj i de percepie vizual/spaial, tulburri auditive i de nvare. Necroza ischemic cerebral focal i multifocal apare prin ocluzie vascular focal, cel mai frecvent fiind afectat teritoriul arterei cerebrale medii, cu necroz parenchimatoas extensiv urmat de cavitaie (chiste porencefalice unice sau multiple encefalomalacie multichistic sau chiar hidranencefalie). Chistele porencefalice pot s comunice sau nu cu ventriculii laterali. De asemenea se mai poate observa atrofie cortical focal i dilatare ventricular asimetric datorit pierderilor neuronale
37

Necroza neuronal selectiv afecteaz n special cortexul cerebral,

focale. Cauza cea mai frecvent incriminat este trombembolia avnd drept surs infarcte placentare, vase placentare n involuie, leziuni vasculare. Cauze mai rare sunt: anomalii de dezvoltare a vaselor cerebrale, stri de hipercoagulabilitate, coagulare diseminat intravascular n cadrul sepsisului neonatal. Sechelele pe termen lung se coreleaz de obicei cu sediul i extinderea leziunii, putnd fi ntlnite: hemipareze spastice (n caz de leziuni unice), tetrapareze (n leziuni multifocale), deficit intelectual i crize convulsive (n caz de afectare cortical). Prematurul

trunchiul cerebral. La prematurii care au avut o perioad de hipoxie i acidoz urmat de hiperoxie apare necroz pontosubicular (nucleii pontini i subiculum hipocampic. Sechelele pe termen lung sunt: tetraplegie spastic, retard mental, microcefalie, crize convulsive, surditate, cecitate. n formele mai uoare se observ tulburri de nvare i deficit atenional. Leucomalacia periventricular este caracteristic prematurului supus agresiunii hipoxic-ischemice. Se produc infarctizare i necroz de coagulare la nivelul substanei albe periventriculare, n zona dintre teritoriile de distribuie ale arterelor coroidiene ventriculofuge i ramurile terminale, ventriculopete, ale arterelor mari cerebrale. Cortexul cerebral este cruat, deoarece exist anastomoze bogate ntre ramurile meningeene ale arterelor mari cerebrale. Sechelele pe termen lung ale acestui tip de leziuni sunt reprezentate de diplegia spastic (paraplegie spastic), deoarece sunt afectate fibrele corticospinale care deservesc membrele inferioare, cu distribuie periventricular. Intelectul este normal i aceti copiii nu fac crize convulsive, deoarece cortexul cerebral este cruat. Necroza ischemic cerebral focal i multifocal este mai puin frecvent la prematur dect la nou-nscutul la termen; de obicei se ntlnesc obstrucii multiple, ale vaselor mici. Aspectele anatomopatologic i clinic sunt similare cu cele ale nou-nscutului la termen. Infarctul hemoragic periventricular se asociaz frecvent cu hemoragie intraventricular sever la prematur. Hemoragiile intraparenchimatoase sunt de obicei unilaterale. Sechelele pe termen lung se coreleaz cu sediul leziunii focale (ca i n cazul necrozei ischemice focale i multifocale); n plus, datorit hemoragiei intraventriculare se pot produce obstrucii n circulaia LCR, cu hidrocefalie consecutiv.

Necroza neuronal selectiv afecteaz n special talamusul i

38

TRATAMENT Nou-nscuii cu EHIP prezint adesea disfuncii multiorganice (sunt afectate inima, plmnii, rinichii, ficatul), fiind necesare susinerea funciilor vitale i corectarea tuturor dezechilibrelor care apar. Sunt necesare: - Controlarea i meninerea tensiunii arteriale, n vederea evitrii hipoperfuziei cerebrale sau a unei creteri prea mari a tensiunii arteriale sistemice care ar putea duce la hemoragii, tiut fiind c presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proporional de valorile tensiunii arteriale sistemice. - Meninerea unei ventilaii adecvate, pentru a evita hipoxia suplimentar a creierului afectat, evitndu-se ns hiperoxia, care poate determina retinopatie de prematuritate, fibroplazie retrolental, necroz pontosubicular sau modificri vasculare obliterative. - Meninerea glicemiei n cadrul unor valori normale. - Tratarea edemului cerebral este o msur controversat; este bine s se supravegheze cu atenie aportul i excreia de lichide. - Tratamentul crizelor convulsive trebuie fcut imediat, deoarece exist risc de leziuni suplimentare. La nou-nscut este de elecie tratamentul cu fenobarbital de uz intravenos, n doz de ncrcare de 20 mg/kg, apoi se administreaz cte 5-20mg/kg la fiecare 5 minute, pn la o doz maxim total de 40mg/kg, dac convulsiile persist. Dac nu s-a obinut controlul crizelor cu aceast doz, se ncearc tratament cu fenitoin intravenos, n doz total zilnic de 20mg/kg, fracionat n 2 administrri zilnice. Doza de ntreinere de fenobarbital i de fenitoin este aceeai 34mg/kg/zi. - n prezent sunt investigate i alte mijloace terapeutice de protejare i susinere a celulelor nervoase: barbituricele, antagonitii receptorilor de glutamat, antagoniti ai opiaceelor (naloxon), inhibitori de radicali liberi (indometacin, allopurinol), hipotermia, inhibitori ai canalelor de calciu (flunarizin, nifedipin); de asemenea se pare c administrarea de vitamina E i preparate pe baz de magneziu ar proteja celula nervoas de consecinele agresiunii hipoxic-ischemice.

39

CAP.V. HEMORAGIILE CEREBRALE ALE NOU-NSCUTULUI

DEFINIIE Hemoragiile cerebrale ale nou-nscutului sunt leziuni cerebrovasculare determinate de agresiune mecanic sau chimic (hipoxicischemic) ce acioneaz asupra ftului n perioada travaliului i expulziei. IMPORTAN: prevalena hemoragiilor cerebrale este de 2 7 / 1000 nou-nsui vii; mortalitatea datorat lor este de 3 5 / 1000 nou-nscui vii i 10 20 % din totalul deceselor la nou-nscut. Tardiv determin sechele neurologice la 40% dintre supravieuitori. ETIOPATOGENIE: I. Factori favorizani: 1. Particulariti structurale la nou-nscut: - ntre cutia cranian i masa cerebral exist o distana mic; - substana cerebral este mai friabil i mai fragil la nou-nscut datorit procentului mare de ap din creier; - la nivelul SNC exist o flotabilitate redus datorit cantitii mici de LCR la nou-nscut; - nou-nscutul (mai ales prematurul) prezint o fragilitate vascular crescut datorit maturrii insuficiente a pereilor vasculari. 2. Factori ce pot genera anomalii ale travaliului: - primiparitatea; - prezentaii distocice (pelvian, transvers); - patologia placentar; - cezariana. 3. Factori ce modific reactivitatea ftului: - prematuritatea; - postmaturitatea; - afeciuni materne cu rsunet asupra ftului: disgravidii, placenta previa, boli hematologice, cardiace, hepatice, metabolice (diabetul zaharat), intoxicaii (alcoolismul).
40

II. Factori determinani: 1. Factori traumatici: prin urmtoarele mecanisme: - traumatismul obstetrical acioneaz prin compresiune apar fore de presiune exercitate pe craniu: compresiune bitemporal poate afecta cortul cerebelos, compresiunea fronto-occipital determin solicitri pe coasa creierului, compresiunile oblice afecteaz ambele structuri; acestea sunt structuri fibroase de susinere a masei cerebrale i a structurilor vasculare, iar deteriorarea lor determin deteriorarea acestor structuri. - traciunea exagerat prin diverse manevre obstetricale poate determina leziuni de plex brahial sau traciunea trunchiului cerebral; - distorsiunea poate determina dilacerarea vaselor ce traverseaz dura mater; - decompresiunea prezentaiei (prin trecerea de la presiunea intrauterin la presiunea atmosferic) este mai exagerat la cezariene. 2. Factori chimici: hipoxia i ischemia. 3. Unele diateze hemoragice (rare): trombocitopenie; coagulopatii (afibrinogenemie); CID n contextul infeciilor nou-nscutului; hipoprotrombinemie legat de deficitul de vitamin K; hemofilia cu debut la natere. 4. Anomalii vasculare cerebrale: - malformaii arterio-venoase - anevrismele arteriolelor: ambele sunt rare; se pot rupe la traumatisme; de regul cele din urm se exteriorizeaz tardiv, la adolescent sau adult. CLASIFICARE: Hemoragii extracraniene 1. Caput succedaneum 2. Hemoragia subgaleal (subaponevrotic) 3. Cefalhematom Hemoragii intracraniene I. Supratentoriale: a. hemoragia extradural; b. hemoragia subdural; c. hemoragia subarahnoidian; d. hemoragia periventricular/ intraventricular II. Subtentoriale: intracerebeloas.
41

HEMORAGII EXTRACRANIENE 1.Caput succedaneum este o colecie sero-hematic subcutanat care poate fi ntlnit la naterile pe ci fiziologice i datorat friciunilor dintre craniul fetal i canalul de natere. Este moale, depresibil, localizat frecvent la vertex depind suturile; se rezolv rapid, nefiind nevoie de intervenie terapeutic. 2.Hemoragia subgaleal (subaponevrotic) se datoreaz lezrii venelor superficiale. Este localizat ntre galea aponevrotica i periost. Depete suturile. Poate difuza facial i chiar n orbit. Se resoarbe n cteva sptmni. Pierderea de snge poate necesita transfuzie. n practica curent coleciile care depesc suturile sunt denumite bos, diferenierea ntre caput succedaneum i hemoragia subgaleal putndu-se face numai prin puncie. 3. Cefalhematomul este o hemoragie subperiostal. n 5% din cazuri se poate evidenia o fractur linear. Se datoreaz factorilor determinani mecanici (forceps, factori mecanici nsumai ntr-un travaliu laborios, pelvis ngust al mamei).Nu depete suturile. HEMORAGII INTRACRANIENE I. Supratentoriale: Hemoragia extradural (epidural) este rar; este reprezentat de revrsat sanguin situat ntre os i dura mater. Se datoreaz de obicei unui traumatism obstetrical, de exemplu aplicare de forceps, urmat de fractura cu nfundare a scuamei osului temporal ce determin lezarea arterei meningee mijlocii (cel mai recvent). Sursa hemoragiei poate fi arterial (a. meningee medie), cu prognostic foarte sever, sau venoas (sinusurile venoase sau venele meningeale) cu prognostic mai bun. Din punct de vedere clinic, debutul se situeaz imediat dup natere, putnd fi ntlnite: tulburri ale strii de contien de la obnubilare pn la com profund, tulburri vegetative, hemiparez contralateral, parez de n.III ipsilateral, convulsii, sindrom de anemie posthemoragic (tegumente palide, Hb sczut). Paraclinic, radiografia de craniu poate evidenia linia de fractur; Echografia transfontanelar evideniaz deplasarea formaiunilor de linie median spre partea opus; tomografia computerizat relev sediul i mrimea hemoragiei i forma sa clasic de lentil biconvex datorat aderenei durei de tblia intern a osului.
42

hemoragiile arteriale.

Tratamentul este neurochirurgical, de urgen, mai ales n

Hemoragia subdural este rar ocupnd locul trei ca frecven dup hemoragia peri-/intraventricular i hemoragia subarahnoidian. Hemoragia subdural este revrsat sanguin ntre dura i arahnoid. Se datoreaz rupturii venelor anastomotice corticale, sngerrilor n falx cerebri sau n cortul cerebelului sau osteodiastazei occipitale n prezentaiile pelviene. Clinic se poate manifesta prin hemiparez, convulsii focale, anomalii pupilare unilaterale care pot evolua acut, subacut sau cronic. Investigaii paraclinice: puncia subdural n unghiul extern al fontanelei anterioare este pozitiv; FO arat n 90% din cazuri hemoragii preretiniene; ETF i CT relev localizarea i mrimea hemoragiei, precum i forma sa tipic, semilunar (n caz de hematom subdural cronic, acesta poate dobndi i form de lentil biconvex datorit formrii membranei subdurale), deplasarea sau nu a structurilor liniei mediane; Tratamentul este neurochirurgical drenaj subdural extern. Hemoragia subarahnoidian ocup locul doi ca frecven ntre hemoragiile nou-nscutului. Ea reprezint revrsat sanguin ntre arahnoid i pia mater. Cauzele sunt asfixia la natere i forele exercitate asupra craniului nou-nscutului n timpul expulziei normale. Clinic, la prematur hemoragia subarahnoidian este pus n umbr de hemoragia intraventricular care, de obicei, o nsoete. La nou-nscutul la termen poate fi asimptomatic sau cu simptome uoare n caz de sngerare mic (caz n care diagnosticul se pune prin puncie lombar) sau nsoit de convulsii focale sau generalizate (de ziua a 2-a). Hemoragia masiv determin deteriorare neurologic rapid, cu tetraplegie spastic, cu tulburri ale strii de contien pn la com profund. Tratamentul este simptomatic cu medicamente anticonvulsivante. Hemoragia periventricular intraventricular Ocup primul loc ca frecven i gravitate n cadrul hemoragiilor cerebrale la nou-nscut, aprnd la 50% din prematurii sub 34 sptmni de gestaie. Originea hemoragiei este matricea germinativ subependimar (periventricular) care este foarte vascularizat. Se produce ruptura capilarelor, cu hemoragie care ulterior invadeaz ventriculii laterali, ventriculul III prin orificiile Monroe, se transmite n ventriculul IV prin
43

apeductul Sylvius i n spaiul subarahnoidian pericerebral i perimedular prin orificiile Maghendie i Lushka. Din punct de vedere etiopatogenic, exist numeroi factori predispozani sau determinani ai hemoragiei peri-/intraventriculare: a. factori asociai cu prematuritatea : - lipsa de maturare a peretelui vascular care este srac n fibre musculare i de colagen; - afectarea autoreglrii cerebrovasculare (presiunea cerebral este direct proporional cu tensiunea arterial); - asfixia i hipotensiunea la natere sunt frecvente la prematuri; - tulburri hemostaz (trombocitopenie, disfuncii plachetare, deficit de factori de coagulare) b. factori asociai cu sdindromul detresei respiratorii (scderea pO2, creterea pCO2, ventilaia mecanic, pneumotoraxul); c. tratamentul: bicarbonat de sodiu, ageni presori, prostaglandine (pentru persistena de canal arterial).

Grd.I : HMG (hemoragie n matricea germinativ); Grd.II: HMG + Hiv (hemoragie intraventricular) ce ocup sub 50% din ventricul (fr dilatarea acestuia); Grd.III: HMG + Hiv ce ocup mai mult de 50% din ventricul (cu dilatarea acestuia); Grd.IV: HMG + Hiv masiv (cu dilatare) + Hip (hemor. intraparenchimatoas); Clinic Volpe a descris n 1974: - Sindrom catastrofic datorat unei hemoragii masive instalate brutal, cu evoluie rapid de minute sau ore, cu com, hipoventilaie sau apnee, convulsii tonice sau rigiditate prin decerebrare sau flaciditate, bombarea fontanelei, scderea Hb; - Sindrom intermitent, n caz de hemoragii cu instalare lent, cu evoluie n ore sau zile, cu convulsii, hipotonie, lipsa urmririi cu privirea, sindrom neurologic. Sechelele : - hidrocefalie posthemoragic; - LPV (leucomalacie periventricular); - Porencefalie; - Encefalomalacie multichistic.
44

Cuantificarea hemoragiei peri-/intraventriculare se face, clasic, n 4 grade:

reducerea dimensiunilor ventriculare i reexpansionarea masei cerebrale i se ppoate realiza prin mai multe metode: puncie decompresiv n unghiul extern al fontanelei, drenaj ventricular extern, drenaj ventriculo-peritoneal.

Tratamentul are drept obiective reducerea presiunii intracraniene,

II. Subtentoriale: hemoragia intracerebeloas. 25% dintre prematurii cu vrst de gestaie mai mic de 32 sptmni fac hemoragie intracerebeloas (de manionat faptul c cerebelul, sub 32 sptmni prezint zon germinativ). Cauzele hemoragiilor de fos posterioar sunt fie traumatice (traumatismul tentorial, osteodiastaza occipital), fie chimice (agresiunea hipoxic ischemic). Clinic, sngerri relativ mici determin compresiunea trunchiului cerebral, hidrocefalie acut, convulsii, tulburri respiratorii. Tratamentul este foarte controversat. Drenajul chirurgical este posibil uneori, dar pediatrii prefer tratament suportiv n serviciile de terapie intensiv i remedierea cauzelor (diateze hemoragice, CID, policitemie).

45

CAP.VI. PARALIZIILE CEREBRALE

DEFINIIE Paraliziile cerebrale (PC) sunt un grup heterogen de tulburri ale micrilor i ale posturii datorat unor suferine cerebrale diverse ale copilului, cu caracter persistent dar neprogresiv, ce apar ca urmare a unor cauze variate care acioneaz n perioada ante-, peri- sau postnatal n primii 3-5 ani de via, asupra unui creier imatur. Paraliziile cerebrale sunt de fapt un grup de afeciuni avnd etiologii, mecanisme i consecine diferite care au fost reunite sub aceast denumire lundu-se n considerare problemele diagnostice i terapeutice comune. Sinonime utilizate pentru denumirea acestor afeciuni sunt: Infirmitate motorie cerebral, Encefalopatie cronic infantil, Encefalopatie fix. n practica curent, n clinica noastr se prefer termenul de encefolopatie cronic infantil. EPIDEMIOLOGIE Valorile incidenei paraliziilor cerebrale variaz n funcie de autori i n funcie de perioada n care au fost efectuate aceste studiile. n rile vestice incidena paraliziilor cerebrale variaz ntre 1,5 2,5. Se pare c n ultimii ani incidena paraliziilor cerebrale a crescut, probabil datorit supravieuirii prematurilor foarte mici, cu greutate mai mic de 1000g. ETIOLOGIE Paraliziile cerebrale sunt un grup de afeciuni cu etiologii multiple. Cauzele difer n funcie de tipul paraliziei cerebrale, dar exist i factori determinani sau predispozani comuni. La unii pacienii este adesea imposibil de determinat cauza paraliziei cerebrale, deoarece aceasta are de obicei origine multifactorial i selectarea unui singur factor este arbitrar. Ca i factori etiologici se descriu:
46

1. Factori antenatali, care sunt cel mai probabil implicai n etiopatogenia paraliziilor cerebrale de cauz nedeterminat n care istoricul perinatal este normal: - Prematuritatea este n general asociat cu tetraplegia spastic cu afectare predominent a membrelor inferioare (boala Little); - ntrzierea creterii intrauterine este un factor de risc important pentru apariia paraliziei cerebrale, al crui mecanism nu se cunoate cu certitudine; - anomalii materne (hemoragie uterin, infarct placentar); - malformaii cerebrale; - factori genetici; - factori de mediu (iradiere, infecii congenitale sindrom TORCH, toxice) 2. Factori intranatali. - traumatismul obstetrical; - hipoxie-ischemie. Studiile din ultimii ani arat c aceti factori nu au un rol att de important cum s-a crezut iniial i c de fapt factorii antenatali determin afectarea ftului care nu contribuie la actul normal al naterii, producnduse agresiunea hipoxic-ischemic suplimentar sau/i necesitnd aplicare de forceps, cu posibilitatea unui traumatism obstetrical 3. Factori postnatali. Acetia sunt responsabili pentru mai puin de 10% din cazurile de paralizie cerebral, care, de cele mai multe ori este hemiplegie spastic. - infecii; - traumatisme; - encefaloze (sindrom de deshidratare acut, carene proteice); - intoxicaii. FORME CLINICE Exist mai multe clasificri ale paraliziilor cerebrale, cea mai uor de folosit n practic fiind cea bazat pe formele clinice: I. Forme spastice (piramidale) - hemiplegie/-parez; - diplegie spastic/ataxic; - triplegie;
47

II. III. IV. V.

Forme Forme Forma Forme

tetraplegie. diskinetice (extrapiramidale) hiperkinetic (atetoz, coree, tremor); distonic. ataxice (cerebeloase) aton-hipoton mixte

HEMIPLEGIA Hemiplegia este afectarea motorie unilateral (a unui hemicorp), de cele mai multe ori de tip spastic. Hemiplegia congenital este definit ca hemiplegia a crei leziune cauzal este prezent nainte de sfritul perioadei neonatale (28 de zile de via) i este cea mai frecvent (70-90% din cazuri). Etiologia este prenatal n 75% din cazuri, avnd la baz prematuritatea, malformaiile cerebrale, rar cauze genetice. n 4-8% din cazuri se pot identifica cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar n 10% cauze postnatale. La 20% din cazuri nu se pot identifica cauzele. Clinic se manifest prin parez i spasticitate unilaterale. Acest tip de PC este uor mai frecvent la biei dect la fete. Diagnosticul se pune rar n perioada neonatal, existnd adesea un interval liber de 4-9 luni n care examenul neurologic furnizeaz date normale. Primele manifestri apar n majoritatea cazurilor la 4-5 luni de via, odat cu dezvoltarea prehensiunii, cnd se constat o lateralizare precoce la membrele superioare. Primele semne ale afectrii membrului inferior apar odat cu nceperea mersului, constatndu-se existena unui sindrom piramidal cu spasticitate. De obicei faa este neafectat sau uor afectat n cazul hemiplegiilor congenitale. Se asociaz hemihipotrofie, mai important la membrul superior dect la cel inferior. Reflexele arhaice persist de obicei peste vrsta de 1an. La manifestrile descrise se mai pot asocia: manif. oculare (cataract congenital, strabism, ngustri de cmp vizual, atrofie optic), anomalii senzoriale (neobligtoriu), epilepsie (apare n 27-44% din cazuri) cu crize pariale sau epilepsie startle. 18-50% dintre copiii cu hemiplegie congenital pot prezenta retard mental, pot asocia tulburri de vorbire sau nu (de obicei n funcie de intelect), acestea fiind ceva mai frecvente la cei cu leziuni ale emisferului stng. Anatomo-patologic se pot identifica leziuni chistice n teritoriul arterei cerebrale medii, leziuni subcorticale ducnd la dilatarea unilateral a
48

ventriculului lateral corespunztor, malformaii (schizencefalie, hemimegalencefalie, polimicrogirie). Paraclinic, pentru diagnosticul acestor leziuni sunt utile: - ETF (ecografia transfontanelar), foarte folositoare n special la nounscut si care poate evidenia infarcte sau hemoragii periventriculare. - CT (computer-tomografia) poate pune n eviden tulburri de dezvoltare n 17% din cazuri, atrofie periventricular n 42% din cazuri, atrofie cortico-subcortical n12% din cazuri sau poate s aib un aspect normal, n 29% din cazuri [2]. - RMN (rezonana magnetic nuclear) evideniaz frecvent leziuni nedetectabile pe CT: polimicrogirie, leziuni profunde bilaterale asimetrice. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu paraliziile obstetricale de plex brahial, fracturi, osteocondrite. -

Tratamentul vizeaz:

tratament recuperator neuro-motor; tratament logopedic; tratamentul crizelor epileptice; drenajul chistelor porencefalice comunicante evolutive; tratament ortopedic.

Hemiplegia dobndit apare n 10-30% din cazuri Etiologia este divers i cuprinde: boli inflamatorii, boli demielinizante, migren, traumatisme cranio-cerebrale, boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acut postcritic. Clinic, debutul este de obicei n primii 3 ani de via i este dominat de semnele bolii cauzale (com, convulsii). De obicei hemiplegia este de tip flasc, faa fiind foarte mult afectat (paralizie facial de tip central). Spasticitatea apare tardiv. n cazul leziunilor emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenital. Gradul recuperrii i prognosticul sunt foarte diferite n funcie de cauza hemiplegiei i de ntinderea distrugerilor substanei cerebrale. 75% dintre pacieni vor prezenta epilepsie rezidual, iar 80%, retard mental. Hemiplegia de cauz vascular are un prognostic favorabil. Anatomo-patologic apar modificri n funcie de cauza determinant, care vor determina i modificrile imagistice specifice. Diagnostic diferenial. Hemiplegia dobndit poate fi greu de difereniat de hemiplegia congenital atunci cnd apare la sugari, n special dac crizele epileptice pun n eviden un deficit care nu a fost recunoscut
49

anterior. Dac exist hipotonie marcat i afectare facial important, acestea sunt semne de hemiplegie dobndit. Tratamentul vizeaz tratarea afeciunii cauzale, dac pacientul se prezint la medic de la debut i recuperarea prin gimnastic medical. DIPLEGIA SPASTIC (B. Little) Etiologia bolii Little este dominat de marea frecven a naterilor premature printre copiii afectai (50% din cazuri) i incidena mare a factorilor perinatali. Totui la unii pacieni nu s-a putut pune n eviden nici o cauz. Anatomopatologic, diplegia spastic se datoreaz leziunilor periventriculare, care reprezint cea mai comun form de afectare cerebral la prematur (a se vedea capitolul Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal): leucomalacie periventricular, dilatare ventricular unilateral (post-hemoragie intraventricular). Clinic: aspectul clinic cel mai important este creterea tonusului muscular predominant la nivelul membrelor inferioare, acest lucru datorndu-se afectrii fibrelor corticospinale periventriculare, care comand membrele inferioare (Figura 1.)
MI MS FAA
Figura 1. Reprezentarea schematic a relaiei dintre fibrele corticospinale i leucomalacia periventricular (partea stng a schemei) i hidrocefalie (partea dreapt a schemei). n ambele cazuri sunt afctate n special fibrele din regiunea cortical mezial (care controleaz membrul inferior), aria de leucomalacie periventricular determinnd lezarea fibrelor pentru membrul inferior (n partea stng), sau fibrele pentru membrul inferior sunt ntinse de ctre ventriculul dilatat (n partea dreapt). Acest lucru explic afectarea predominant a membrelor inferioare (diplegia).

n majoritatea cazurilor exist o evoluie n trei faze: n perioada de nou-nscut exist o hipotonie marcat, letargie i dificulti de alimentare. Urmeaz o faz distonic, caracterizat prin micri distonice i creterea generalizat a tonusului muscular care determin o postur specific a copilului, care se observ n special cnd acesta este inut n poziie
50

vertical: membrele inferioare sunt n hiperextensie i sunt ncruciate datorit contraciei excesive a adductorilor. Diagnosticul de obicei nu se pune pn la 8-9 luni de via datorit modificrilor subtile ale tonusului muscular din primele luni de via. Urmeaz faza de spasticitate, cu flexie la nivelul genunchilor i coapselor. Cnd este achiziionat mersul, acesta este de obicei pe vrfuri, forfecat, cu pstrarea poziiei de semiflexie la nivelul articulaiilor membrului inferior i extensia piciorului pe gamb (picior var-equin). Afectarea membrelor inferioare este de tip piramidal, uneori asimetric. Membrele superioare sunt uor afectate ntotdeauna. Intelectul este de obicei normal sau exist deficien mintal uoar n 69% din cazuri. Crizele epileptice se asociaz rar n diplegia spastici sunt uor de controlat cu medicamente antiepileptice. Frecvent apar strabism i defecte de vedere prin leziuni posterioare. Diagnosticul diferenial se face cu: - paraplegia spastic familial cu debut precoce; - paraplegii progresive din boli metabolice (hiperargininemia-forma cronic, leucodistrofia metacromatic); - distonie dopa-sensibil forme atipice cu spasticitate. Tratamentul este cel discutat la paralizii cerebrale generaliti. TETRAPLEGIA n cazul paraliziei cerebrale, forma tetraplegic, sunt afectate toate membrele n mod egal sau membrele superioare sunt mai mult afectate dect cele inferioare, ntotdeauna asociat cu retard mental sever i microcefalie. Ca frecven reprezint 5% din PC, dar reprezint o problem medical i social important, deoarece aceti copii sunt complet dependeni de ngrijirea celor din jur. Se ntlnete de obicei la nou-nscuii la termen. Etiologia este de obicei prenatal: malformaii cerebrale, infecii SNC n 20% din cazuri (TORCH), cauze genetice. Anatomo-patologic se descriu: encefalomalacie multichistic (de origine pre-/perinatal), leziune parasagital bilateral extensiv, leziuni asociate (de trunchi cerebral, de nuclei bazali calcificri). Clinic este forma cea mai sever i se caracterizeaz prin retard mental sever, sindom bipiramidal cu afectarea membrelor superioare care sunt n hiperextensie i a celor inferioare care sunt n flexie, ortostaiunea i mersul sunt imposibile. Se asociaz paralizii de nervi cranieni, sindrom pseoudobulbar, tulburri de deglutiie, fonaie, sialoree. Pot s existe (neobligatoriu, dar n cea mai mare parte din cazuri): microcefalie, epilepsie, deficite senzoriale (surditate, atrofie optic cu scderea acuitii
51

vizuale). Aceti copii nu sunt capabili s se autoserveasc, ei au nevoie de nsoitor permanent. PC DISKINETIC Reprezint 10% din PC. Sub aceast denumire sunt grupate mai multe afeciuni (pn n prezent au fost descrise n jur de 17 tipuri diferite de PC diskinetice) caracterizate prin micri sau posturi anormale aprute consecutiv defectului n coordonarea micrilor i/sau reglarea tonusului muscular. Forme clinice: 1. Hipekinetic n care aspectul clinic este dominat de micrile involuntare induse de micare sau de efortul depus pentru meninerea posturii. Acest tip de micri este accentuat de emoii, dispar n somn. Micrile din grupul hiperkinetic sunt de mai multe tipuri: - Micrile atetotice afecteaz n special partea distal a membrelor, sunt lente, vermiculare, ducnd la flexia/hiperextensia degetelor. - Micrile coreice sunt mai rapide, brute, i afecteaz n special muchii proximali ai membrelor; pot afecta i alte segmente ale corpului (faa, limba) i sunt dificil de difereniat de mioclonus. - Tremorul / mioclonus / ataxie sunt alte forme de hiperkinezie care se pot asocia cu cele descrise. - Posturile distonice semnific contracii musculare susinute, cu instalare lent, afectnd un ntreg membru sau musculatura axial, anumite micri de contorsionist. 2. Distonic n care afectarea motorie se caracterizeaz prin schimbri brute de tonus, n special creterea tonusului n extensorii trunchiului induse de stimuli emoionali. Aceti pacieni au tendina de a reveni n mod repetat la aceste posturi contorsionate, ntr-o manier stereotip (Kyllerman, 1981). Pacienii distonici prezint adesea micri anormale, dar nu cu acceai pondere ca i pacienii hiperkinetici 3. Cazurile mixte hiperkinetic-distonice sunt rare.

Etiologie. n acest tip de PC sunt implicai n special factorii perinatali: 1. PC hiperkinetic se ntlnete la prematuri dintre care muli au prezentat hiperbilirubinemie uneori n asociere cu hipoxia. Forma hiperkinetic poate fi observat att la nou-nscuii la termen care au suferit asfixie sever la natere, ct i la dismaturii (aa numiii small for date)cu hipoxie. 2. PC diskinetic este ntlnit la nou-nscuii la termen care au suferit o asfixie sever la natere. Hipoxia i hiperbilirubinemia sunt adesea
52

combinai i nu acioneaz izolat. n ciuda frecvenei crescute a hiperbilirubinemiei, icterul nuclear este astzi rar demonstrat. La unii copii cu PC diskinetic nu poate fi evideniat nici un factor etiologic, putnd fi suspectat originea genetic a afeciunii, n special atunci cnd se observ o agravare progresiv tardiv a simptomatologiei. n PC diskinetic este caracteristic afectarea selectiv, cu atrofie i scleroz, a nucleilor cenuii centrali. Una dintre leziunile descrise este status demielinatus (demielinizare global cu hipodensitate la CT) al ganglionilor bazali care afecteaz n special globus palidus i care este leziunea caracteristic consecutiv icterului nuclear. La prematuri aceast leziune este individualizat mai puin clar i se asociaz cu necroz pontosubicular i alte leziuni cerebrale. Status marmoratus al ganglionilor bazali i talamusului este leziunea clasic ntlnit n coreoatetoza posthipoxic.

Anatomo-patologic:

Aspectul clinic. Micrile diskinetice nu sunt niciodat prezente n cursul primelor luni de via, ele se instaleaz progresiv ntre 5-10 luni i 2 ani. Primele manifestri sunt: hipotonia marcat a nou-nscutului care prezint i micri de deschidere excesiv a gurii. Ulterior apar micri involuntare ale membrelor a cror extindere i evoluie ulterioar variaz cu fiecare pacient. Aceti pacieni prezint tulburri de deglutiie, iar hipersalivaia poate deveni o problem major. Apar dificulti de meninere a ortostaiunii i tulburri de mers datorit hipotoniei axiale asociate. Vorbirea este aproape ntotdeauna afectat datorit interesrii distonice a musculaturii buco-faringo-laringiene. Aspectul general, cu grimase brusc instalate i contracii bizare aprute la fiecare ncercare de micare pot conduce la falsa impresie de retard mental. Intelectul este normal la 86% dintre pacienii cu PC hiperkinetice i 64% dintre PC distonice. Scrisul este ns dificil, bolnavii putnd nva s bat la main pentru a comunica n scris. Mersul se face de obicei cu ajutor, este rar independent. Infeciile febrile pot decompensa afeciunea producnd episoade de balism amenintor de via necesitnd tratament de urgen cu haloperidol, pimozid sau fenitoin. Epilepsia este rar n acest tip de PC, aprnd la 25% dintre pacieni i rspunde bine la tratament. Unii dintre bolnavi pot prezenta tulburri de auz, de vedere (strabism n 1/3 din cazuri)

53

clasic Perlstein:

n cazuri de sechele tardive ale icterului nuclear se descrie 1. 2. 3. 4. atetoza; surditate pentru tonuri nalte; paralizia privirii n sus; hipoplazia smalului incisivilor.

tetrada

Diagnostic diferenial se poate face cu: 1. boli degenerative: - Pelizaeus Merzbacher; - Lesch-Nyhan; - aciduria glutaric tip I. 2. boli metabolice: deficit de cofactor Molibden; 3. paraplegie spastic cu distonie; 4. distonia musculorum deformans; 5. distonia dopa-sensibil; 6. distonia tranzitorie a nou-nscutului.

PC ATAXIC este ntlnit n 7-15% din cazurile de PC. Sub aceast denumite sunt adunate afeciuni cu etiopatogenie diferit care au ca i caracteristic comun simptomele cerebeloase.

Etiologie. Factorii prenatali joac un rol major n etiologia ataxiei


cerebeloase non-progresive. n multe cazuri au fost evideniai factorii genetici n forme sindromice i non-sindromice de ataxie. S-au descris cazuri familiale de ataxie congenital neprogresiv cu transmitere autosomal dominant, autosomal recesiv sau X-linkat dominant sau recesiv. De asemenea sunt incriminate: agresiunea hipoxic-ischemic, infeciile, afeciuni degenerative.

Exist o afectare a cerebelului (vermis, emisfere) prin leziuni de tip displazic sau atrofic, distincia dintre acestea dou neputnd s fie fcut pe baza datelor imagistice. Nu exist o corelaie clar ntre afectarea cerebelului i semnele clinice. Aplazia vermisului poate s fie cauz de ataxie, dar uneori, absena total a vermisului nu se nsoete de modificri clinice, aa cum se ntmpl n malformaia Dandy-Walker. Date similare pot fi ntlnite n disgeneziile emisferelor cerebeloase. Cauzele leziunilor
54

Anatomo-patologic:

atrofice include afectare pre- sau postnatal de tip asfixic a emisferelor cerebeloase, infecios, degenerativ. 1. 2.

Clasificare:

3. 4. 5. 6.

Aplazia/hipoplazia cerebeloas; Aplazia/hipoplazia vermian sd. Joubert; - sd.Gillespie (ataxie+aniridie); Malformaia Chiari tip I fac ataxie prin hidrocefalie; Impresiunea bazilar Leziuni distructive i encefalocel; Hipotiroidism congenital.

cerebelos (cu ataxie afectnd membrele superioare i inferioare, cu dismetrie i tremor intenional) devine evident pn la vrsta de 2-3 ani. Aceste cazuri sunt de obicei fr semne piramidale i sunt denumite PC ataxic simpl. Aceti copii achiziioneaz de obicei mersul pn la 3-4 ani, dar cad frecvent. Muli prezint un grad de afectare intelectual, de obicei deficien mintal uoar, putnd frecventa coala normal. Unii copii prezint microcefalie, epilepsie sau deficien mintal sever.

Clinic. Aspectul clinic variaz de la caz la caz. La unii copii sindromul

Diagnostic diferenial: 1. PC ataxic nu trebuie confundat cu lipsa de coordonare a copiilor mici sau a acelora care prezint o ntrziere de dezvoltare pe etape. 2. Tumori: - cerebrale - de fos posterioar (cerebel, trunchi cer.) - supratentoriale (rar); - neuroblastom (sindrom opsoclono-mioclonic). 3. Boli metabolice: a. sfingolipidoze; b. ceroidlipofuscinoze; c. anomalii ale reparaiei AND; d. boli ale metabolismului energetic; e. boli ale metabolismului acizilor grai; f. altele (ex. Lafora). 4. Boli heredodegenerative: a. epilepsii mioclonice progresive; b. leucodistrofii; c. boli multisistemice; d. degenerescene spinocerebeloase; e. degenerescene parenchimatoase cerebeloase. 5. Ataxii cerebeloase neprogresive dobndite.
55

a. posthipoxic: - nec; - stop cardiac; b. hipoglicemie; c. oc termic. PC FORMA HIPOTON / ATON Se caracterizeaz prin hipotonie muscular generalizat care persist peste 2-3 ani de via i care nu rezult dintr-o afectare primitiv a muchiului sau a nervului periferic. Marea majoritate a acestor copii prezint ulterior, odat cu naintarea n vrst, PC spastic, diskinetic i n special ataxic, dar la unii pacieni hipotonia generalizar persist pn trziu. Acestea constituie cele mai severe forme de PC, n care nu se produc modificri maturaionale ale creierului care ar duce n mod normal la un tablou distonic sau spastic. Etiologie. Se crede c afectarea hipoxic-ischemic a mduvei spinrii i n special a celulelor cornului anterior ar putea fi responsabil de o parte a semnelor clinice. Alte cauze sunt: leziunile nucleilor nervilor cranieni, leziunile posthipoxice cerebrale. Alte cauze importante de PC hipoton sunt malformaiile majore ale SNC (agirie pahigirie), calcificarea bilateral, simetric a talamusului (familial sau posthipoxic) Clinic se descriu: 1. hipotonie generalizat ce nu rezult ca urmare a unei boli neuro-musculare; 2. ROT nu sunt absente; 3. intelect ntrziat sau hiperkinezie cu deficit atenional; 4. tulburri hipotalamice, adipozitate, febr cerebral; 5. semne de afectare a nucleilor trunchiului cerebral: absena micrilor oculare ia reflexului pupilar fotomotor, absena reflexului faringian, ptoz i diplegie facial. Evoluia posibil este spre PC spastic, diskinetic sau ataxic.

PC MIXTE Procentul de cazuri diagnosticate ca paralizie cerebral de tip mixt variaz considerabil n funcie de autor, de criteriile folosite pentru definirea acestei entiti. Unii autori consider c n acest categorie pot fi incluse cazurile n care se asociaz sindrom piramidal + extrapiramidal (hemiparez + distonie, atetoz), alii sinrom cerebelos + extrapiramidal/piramidal.
56

Clasificarea tipului de paralizie cerebral este mai puin important dect analiza funcional a pacientului, n vederea tratamentului.

TRATAMENT Datorit manifestrilordiverse ale paraliziilor cerebrale, tratamentul acestora reprezint o adevrat ncercare pentru persoanele implicate n sntate. Aceste afeciuni persistente nu pot fi vindecate, se pot obine ameliorri importante ale funciei motorii, oprirea crizelor epileptice, etc. 1. Tratamentul afectrii motorii: Fizioterapia are drept scop mpiedicarea apariiei contracturilor i retraciilor i nvarea micrilor normale (care la copilul normal apar spontan). De asemenea poate contribui la eliminarea treptat a poziiilor distonice. Exist mai multe metode, cu rezultate asemntoare. Exerciiul fizic are o importan deosebit pentru recuperarea funciei motorii, dar trebuie efectuat aproape continuu (s-a dovedit c 1-2 ore de exerciii fizice zilnic nu au foarte mare importan, trebuie fcut gimnastic pe tot parcursul zilei). Tratamentul ortopedic urmrete corectarea contracturilor deja formate prin alungiri de tendoane, consolidarea unor articulaii instabile, prin artrodeze, transplantarea unor muchi, care vor adopta un nou rol. Tratamente noi: rizotomie dorsal (secionarea selectiv a rdcinilor dorsale) a dus la unele mbuntiri n situaia pacienilor cu paralizii cerebrale. Se pare ns c nu exist diferene semnificative ntre rezultatele acestei metode i cele obinute prin fizioterapie 2. Tratament medicamentos al spasticitii s-a dovedit a avea rezultate modeste. S-au folosit: diazepam, cu rezultate bune, baclofen, care este cel mai folosit medicament n prezent. Se poate administra intratecal, n perfuzie continu sau n bolus. Recent s-a nceput folosirea de toxin botulinic care diminu spasticitatea prin blocarea eliberrii acetilcolinei la nivelul jonciunii neuromusculare. Rezultatele sunt bune, dar temporare, necesitnd administrri repetate de toxin botulinic, iar efectele adverse pot fi greu de controlat. S-au mai folosit 3. Tratamentul medicamentos al crizelor epileptice asociate se face cu medicamentele antiepileptice corespunztoare fiecrui tip de criz. Abordarea problemelor de comunicare. Muli pacieni cu paralizie cerebral au probleme de comunicare, care sunt mult mai dificil de
57

dantrolen, clorzoxazon.

4.

tratat dect tulburrile motorii. Se ncearc dezvoltarea vorbirii, ct mai devreme cu putin, acest obiectiv neputnd ns fi atins la toi pacienii. De aceea, la acetia se ncearc dezvoltarea unor mijloace de comunicare alternativ: pictur, folosirea computer (sintetizator voce),

5.

6.

7.

Probleme de hrnire. Muli copii cu paralizii cerebrale au probleme importante de alimentare, nc din perioada de nou-nscut. S-a ncercat soluionarea problemei prin administrarea alimentelor pe sond naso-gastric, dar aceasta este greu tolerat de ctre pacieni. Cea mai bun solui pare a fi montarea unei gastrostome care rezolvn parte problemele legate de dificultile de alimentare, permind i o bun dezvoltare fizic a acestor copii, a cror deficien n cretere i dezvoltare pare a fi legat de problemele de hrnire. Problemele de nvare sunt frecvente la copiii cu paralizii cerebrale, datorit retardului mental asociat, tulburrilor de vorbire i scris, precum i altor probleme asociate. Pentru aceti copii se indic colarizarea n coli speciale, n care nva materia a 4 clase pe parcursul a 8 ani i coli speciale de nvare a unei meserii. Probleme comportamentale sunt mult mai frecvent ntlnite la copiii cu paralizie cerebral, dect la copiii normali. La aceti copii este necesar educaia n cadrul familiei, dar deoarece familia poate prezenta dificulti pentru acceptarea sau/i nelegerea rolului su, se indic psihoterapia membrilor familiei. Unele probleme specifice, de exemplu hiperactivitatea, poate fi asociat cu paralizia cerebral sau poate fi iatrogen.

limbajul semnelor.

58

CAP. VII. EPILEPSIILE

DEFINIIE: Termenul de epilepsie provine din cuvntul grecesc epilambaneim, care nseamn surprindere, termenul referindu-se la aspectul paroxistic i imprevizibil al crizei epileptice. Epilepsia este o boal cronic cerebral plurietiologic caracterizat prin recurena unor crize epileptice heterogene n expresivitatea lor clinic, de obicei produse spontan. EPIDEMIOLOGIE: prevalena global a bolii epileptice se situeaz intre 0,5 i 0,8% n populaia general, aproximativ 1 epileptic la 200 locuitori. Incidena epilepsiei variaz dup diferite studii, fiind n medie de 48,7 la 100000 locuitori, aproximativ 1 bolnav nou la 2000 locuitori pe an. n jur de 50% dintre epilepsii debuteaz nainte de 10 ani. Incidena specific dup sex arat n majoritatea studiilor o predominan masculin. Incidena specific dup vrst indic o rat crescut n primul deceniu, pentru a scdea progresiv spre al doilea deceniu i a se stabiliza la un procent mic ntre 30-50 de ani. Incidena specific dup tipul de crize este greu de stabilit, dar se pare c sunt mai frecvente crizele pariale Trebuie subliniat faptul c epilepsia nu este sinonim cu criza epileptic, dei att epilepsia, ct i criza epileptic sunt fenomene care

rezult dintr-o excitabilitate anormal i excesiv a neuronilor cerebrali. Din punct de vedere fiziologic ele implic o disfuncie tranzitorie a creierului caracterizat prin descrcri rapide, brute i excesive a materiei cenuii (Jackson 1873). Din punct de vedere clinic, criza epileptic este o manifestare paroxistic intermitent, stereotip care poate fi motorie, senzitiv, senzorial sau psihic acompaniat sau nu de pierderea contienei. O criz epileptic unic sau repetarea ei n cadrul unei afeciuni cerebrale acute, ct i apariia ei la un individ normal, ca rspuns la anumii stimuleni (febr, consum de alcool), se consider a fi o criz accidental sau ocazional i nicidecum boal epileptic (care necesit
59

repetarea crizelor epileptice pentru a fi astfel diagnosticat). Trebuie fcut diferena ntre criza epileptic care reprezint un simptom i epilepsie, care este o boal. ETIOLOGIE: Etiologia epilepsiilor este determinat de interaciunea factorilor genetici i a factorilor dobndii (leziuni cerebrale microscopice sau macroscopice, malformaii congenitale, infecii, tumori, boli vasculare, traumatice, toxice i degenerative), preponderena primilor determinnd epilepsiile idiopatice, iar a celorlali epilepsiile simptomatice. Orice clasificare etiologic a epilepsiilor trebuie s in seama de specificul cauzelor n raport cu vrsta. Astfel, n perioada prenatal locul cel mai important l ocup: malformaiile cerebrale, n special tulburrile de migrare neuronal i disgeneziile cerebrale, sindroamele neurocutanate (n special scleroza tuberoas i angiomatoza leptomeningeal din sindromul Sturge Weber); de asemenea, malformaii ca: scizencefalia, lisencefalia, pahigiria, microgiria, agenezia de corp calos, diferitele chiste arahnoidiene; accidentele vasculare cerebrale din viaa intrauterin care duc la formarea cavitilor porencefalice; infeciile intrauterine ale SNC ca: toxoplasmoza, citomegaloviroza, rubeola, infecia cu herpes virus tip 2, altele;

intoxicatiile medicamentoase sau toxice materno-fetale;


n perioada neonatal principalele cauze sunt: rezultat al tulburrilor cardio-respiratorii;

encefalopatiile hipoxic-ischemice din cadrul naterilor distocice sau ca hemoragiile intracraniene spontane sau provocate de traumatismul
obstetrical;

infecii cerebro-meningeene bacteriene (abcesul cerebral) sau virale (encefalita herpetic); - tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipoamoniemie). Dac toi aceti factori cunoscui i nc muli alii provoac leziuni cerebrale severe, crizele epileptice generalizate sau focale apar precoce. Dac leziunile sunt mai discrete, crizele, de obicei pariale, pot aprea mult mai trziu n via. n perioada postnatal cele mai frecvente cauze ale crizelor epileptice sunt: - cauzele infecioase acute (encefalite, meningoencefalite n special cu streptococul hemolitic i streptococul pneumoniae) i cronice (TBC, neurolues). Ele au un risc destul de mic de epilepsie, dar riscul crete
60

atunci cnd crizele se produc n perioada acut. Se consider c aproximativ 10% din copii fac epilepsie dup meningit i 20% dup encefalit; factori imunologici pot fi asociai cu epilepsia de unde deriv chiar presupunerea existenei unui defect imunologic determinat genetic subiacent epilepsiei; traumatismele craniene sunt n general cauza epilepsiei ntr-un procent mic din cazuri. Crizele epileptice pot surveni n primele secunde sau minute (crize imediate) sau n primele sptmni dup traumatismul cranian (epilepsia precoce) sau dup luni i ani , chiar 10 ani (epilepsie tardiv), perioad necesar formrii leziunii epileptogene. Deoarece crizele precoce rmn de obicei izolate, ele nu sunt considerate epilepsie de ctre majoritatea autorilor. Acestea nu indic neaprat prezena unei complicaii neurochirurgicale, dar sunt un predictor al unei posibile viitoare epilepsii posttraumatice tardive. Riscul dezvoltrii unei epilepsii dup un traumatism cranian depinde de o multitudine de factori: vrsta, fora, tipul leziunii, localizarea, durata modificrii contienei. Astfel, riscul unei epilepsii posttraumatice tardive crete n cazul fracturilor nfundate sau cu dilacerarea substanei cenuii, hematoamelor intracraniene, amnezia posttraumatic care depete 24 ore. Dac teoretic lezarea oricrei pri a creierului poate determina convulsii, potenialul epileptogen al leziunilor este cu att mai mare cu ct acestea sunt mai aproape de zonele motorii. Nu trebuie neglijat nici posibilitatea existenei unei predispoziii convulsivante anterioare traumatismului. Reinem c n practica general exist tendina de a atribui cu prea mare uurin cauza unei crize epileptice unui traumatism cerebral minor din antecedente. Cercetrile recente consider c nu exist dovezi c medicaia aniepileptic administrat imediat dup traumatismul cranian reduce riscul unei epilepsii ulterioare. Tumorile cerebrale sunt rar cauze de epilepsii la copil (mai puin de 12% dintre copiii cu epilepsie). Mai frecvent genereaz epilepsie tumorile cerebrale supratentoriale, mai apropiate de cortex i situate n special n lobul frontal i temporal; Bolile cerebrovasculare sunt rare la copil. n 60% din cazuri pot rezulta hemoragii spontane prin ruperea malformaiilor vasculare congenitale sau achiziionate (trombocitopenia sau deficien neonatal de vitamina K). Crizele simptomatice din vasculitele cerebrale sunt i ele rare; Factori toxici. Aproape toate substanele toxice produc convulsii mai frecvent n cazul unor intoxicaii acute (coma toxic) i mai rar n cazul intoxicaiilor cronice. Uneori apar convulsii n timpul suprimrii brute a
61

substanelor medicamentoase administrate cronic (barbiturice, sedative). Substana care produce cel mai frecvent crize epileptice este alcoolul (6% dintre epilepsii); Factori genetici. Predispoziia la crize (pragul epileptogen) este o caracteristic familial cu mod de transmitere variabil. n 70-75% din cazurile de epilepsie nu se poate gsi cauza. Dintre acestea, aproximativ 30-50% au un determinism genetic, n special formele clinice idiopatice. Intervenia factorilor genetici n epilepsie se face dup urmtoarele modaliti: Ereditatea mendelian monogenic, cu transmitere autosomal dominant; penetrana genei este variabil i expresivitatea clinic este dependent de vrst. Din aceast categorie (1% din ansamblul epilepsiilor) fac parte, de exemplu, facomatozele (boala Bourneville). Unele epilepsii generalizate sau pariale idiopatice sunt autosomal dominante cu penetran dependent de vrst i cu expresivitate variabil. Grupul epilepsiilor mioclonice progresive recunosc o transmitere autosomal Ereditatea multifactorial, n care interaciunea mai multor gene distincte are nevoie, pentru a se exprima clinic, de intervenia factorilor ambientali. Astfel, n condiiile unei leziuni cerebrale similare, numai o parte din purttorii ei devin epileptici, i anume numai cei care au o predispoziie convulsivant ereditar care intervine n special n copilrie. Recent au fost descrise i alte moduri de transmisie i anume: ereditatea legat de sex, ca de exemplu n sindromul cromozomului X-fragil i ereditate matern legat de AND mitocondrial (n unele forme de encefalopatii mitocondriale). Pentru cteva din formele clinice s-a pus n eviden localizarea cromozomial. Peste 140 de boli genetice determinate au ca manifestare crize epileptice pe lng semnele lor specifice. Acestea sunt n general boli metabolice sau degenerative. FIZIOPATOLOGIE. Cu toate progresele ultimilor 10 ani, mecanismele intime ale epileptogenezei sunt nc insuficient cunoscute. Ceea ce este sigur (din studiile pe modele experimentale) este existena unei populaii neuronale hiperexcitabile i hipersincrone, aprute constituional sau dobndit. Bazele fundamentale ale epileptogenezei sunt hiperexcitabilitatea i hipersincronia. Descrcrile epileptice sunt rezultatul unei depolarizri neuronale excesive i prelungite generatoare de poteniale de aciune. Factorii epileptogeni sunt multipli i se combin ntre ei, i anume: 1) proprietile intrinseci ale membranelor neuronale legate n special de canalele ionice voltaj-dependente de Na+, Ca++, K+,a
62

recesiv.

cror distribuie este supus variaiilor fiziologice i patologice. Pragul de excitabilitate al neuronilor depinde de proprietile membranare a cror modificri patologice relev o predispoziie genetic i/sau o leziune; 2) Transmisia sinaptic format din sisteme excitatoare (acidul glutamic, care este legat de receptorii N-metil D-aspartat, receptorii metabotrofici i autoreceptorii) i sisteme inhibitorii prin neurotransmitori GABA (acid gama-amino-butiric) care inhib excitaia pre- i postsinaptic prin intermediul receptorilor GABA-A (canal de clor) i GABA-B (canal de potasiu); 3) Sisteme neuromodulatoare care intervin asupra sistemelor excitatorii sau inhibitorii (monoamine, acetilcolina, neuropeptide, adenozina). Procesul epileptic ar fi doar o exagerare a unei activiti fiziologice care duce la ruperea echilibrului ntre sistemele inhibitorii i excitatorii fie prin diminuarea inhibiiei GABA-ergice prin alterarea diferitelor componente ale sistemului GABA (defect de sintez, de eliberare a neurotransmitorilor, patologia receptorilor GABA A, absena activrii neuronilor GABA-ergici = teoria neuronilor adormii), fie prin ntrirea transmisiei excitatorii prin eliberarea excesiv a acidului glutamic, modificarea receptorilor glutamatergici, receptorilor NMDA (N-metil, D-aspartat), receptorilor AMPA (adenozin-monofosfat-A) / kainat metabotrofici i prin dezvoltarea circuitelor recurente excitatoare. Creterea paradoxal a inhibiiei GABA ergice peste un anumit prag poate deveni un factor de hipersincronie, la rndul su favorizator de descrcri epileptice. Pentru epilepsiile lezionale se ia n considerare interaciunea mai multor procese: scderea pragului de excitabilitate legat de remanierea histologic i funcional creat prin redistribuirea canalelor ionice voltajdependente, repartiia anormal a unor canale ionice i a arhitecturii lor, noi sinapse sau circuite, neuroni anormali cu potenial anormal de amplu i de durabil, capabil s produc bufee de poteniale de aciune i modificri ale relaiei funcionale a cuplului neuron-nevroglie, celulele gliale intervenind n controlul concentraiei ionice a neuromediatorilor substratului energetic. 4) Recent se ridic i ipoteza existenei unui proces autoimun (anticorpi antireceptor glutamat). La epileptogeneza primar se poate asocia o epileptogenez secundar, consecin a crizelor i leziunilor provocate de fenomenele
63

biochimice excitotoxice (moartea unor neuroni, crearea de noi sinapse, cu noi circuite recurente). Se modific relaia neuron/nevroglie, se declaneaz fenomenul de potenializare de lung durat care duce la rndul su la o mai mare eliberare de aminoacizi excitatori ANATOMIA PATOLOGIC poate fi foarte variat, de la malformaii cerebrale vizibile macroscopic cauzatoare de sindroame bine definite cu epilepsie, la anomalii morfologice nespecifice ca: glioza, degenerescena dendritic, microdisgenezii corticale, scleroze hipocampice, necroze celulare neuronale i gliale la nivelul cortexului, hipocampului i cerebelului. CLINICA I CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE Clasificarea internaional a crizelor epileptice din 1981, revizuit n 1985, distinge, pe baza criteriilor electro-clinice: crize generalizate i crize pariale. n crizele generalizate descrcarea paroxistic implic cortexul cerebral al ambelor emisfere n mod simultan. Contiena este tulburat, manifestrile motorii sunt bilaterale, fr a se gsi vreun semn de localizare clinic sau paraclinic. EEG critic este caracterizat prin descrcri de vrfuri, vrf-und sau polivrf-und bilaterale i simetrice, n toate derivaiile n crizele pariale descrcarea paroxistic intereseaz iniial un sector limitat din structurile corticale, i anume focarul epileptic. Aspectul clinic al crizelor este variabil deoarece el depinde de localizarea descrcrii (lobul frontal, temporal, parietal, occipital). Manifestrile EEG sunt unilaterale i focale, cel puin la debutul crizei, cci ulterior se pot generaliza n una sau n ambele emisfere. Semiologic, crizele pariale se mpart n: crize pariale simple, care evolueaz fr modificarea contienei i crize pariale complexe, n care contiena este modificat; acestea pot apare direct sau dup un debut parial simplu. Aspectul simptomelor de debut al crizelor are mare valoare pentru diagnosticul topografic. Crizele pariale secundar generalizate rezult din propagarea activitii epileptice exprimate iniial cu simptomatologie de crize pariale simple sau complexe, antrennd ulterior o pierdere de contien total cu simptome bilaterale legate de difuziunea descrcrii n emisferul contralateral. 1. Crizele generalizate 1.1. a. Absenele tipice sunt caracterizate printr-o pierdere brusc a contactului cu mediul (contienei), privire fix, uneori oprirea activitii, nsoit de clonii palpebrale, ale capului, cu durat de 5-30 secunde. EEG apar descrcri de complexe vrf-und 3 c/sec bilaterale, sincrone, cu debut i sfrit brusc pe traseu de fond normal.
64

1.1. b. Absenele atipice se disting de precedentele printr-un debut i sfrit progresiv, o durat de 20-60 sec, o alterare a contienei mai puin profund, semne asociate (cderea capului, a trunchiului, clonii asimetrice, fenomene vegetative). EEG nregistreaz vrfuri i complexe vrf-und lente sub 3 c/sec cu debut i sfrit lent, progresiv, pe fondul unei activiti bioelectrice anormale. Clasificarea internaional a crizelor epileptice
1.Crize generalizate 1.1 Absene a) b) 1.2. Crize mioclonice 1.3. Crize clonice 1.4. Crize tonice 1.5. Crize tonico-clonice 1.6. Crize atone 2. Crize pariale (focale sau locale) 2.1. Crize simple pariale a) Cu semne motorii b) Cu semne somato-senzitive sau senzoriale c) Cu semne vegetative d) Cu semne psihice 2.2. Crize pariale complexe 2.3. Crize pariale secundar generalizate 3.Crize neclasabile absene tipice absene atipice

1.2. Crizele mioclonice se caracterizeaz prin secuse musculare masive, scurte, bilaterale, simetrice ale membrelor i trunchiului care pot antrena cderea. Nu sunt acompaniate n mod obligatoriu de pierderea contienei. EEG arat descrcri de polivrf-und bilaterale, sincrone cu secusele musculare. 1.3. Crizele clonice, varinte ale crizelor tonico-clonice, constau n secuse clonice bilaterale, adesea asimetrice, progresiv ncetinite, cu durat variabil. EEG se constat descrcri vrf-und i polivrf-und, de obicei neregulate. 1.4. Crizele tonice se caracterizeaz printr-o contracie muscular susinut, difuz, cu durat de secunde minute, asociat cu tulburri vegetative i alterarea contienei. De obicei intereseaz musculatura extremitii
65

cefalice, muchii axiali, ai centurilor i ai membrelor. EEG se caracterizeaz prin descrcri de polivrfuri. 1.5. Crizele atone sunt caracterizate printr-o diminuare sau abolire brutal a tonusului muscular, provocnd o cdere, uneori traumatizant. Durata este variabil. EEG apar descrcri de vrfuri lente, neregulate. 1.6. Crizele tonico-clonice generalizate (grand mal) debuteaz brutal prin pierderea contienei, urmat de trei faze: faza tonic, care dureaz 10-20 secunde, caracterizat printr-o contractur susinut, generalizat, iniial n flexie, apoi n extensie, blocaj respirator i tulburri vegetative. Este posibil mucarea limbii. Treptat tetanizarea musculaturii se fragmenteaz. EEG activitate de ritmuri rapide recrutante de amplitudine crescnd, generalizate. Faza clonic (convulsiv) cu alternan timp de 30-40 secunde de contracii i relaxri musculare, determinnd secuse bilaterale brute, intense, care devin din ce n ce mai rare, pentru a se ntrerupe brusc. Se produce apnee, cianoz, hipersecreie bronic, respiraie stertoroas. Faza postcritic (stertoroas), care dureaz de la cteva minute la cteva ore se caracterizeaz prin com, hipotonie, relaxare sfincterian, somn profund cu respiraia ampl, zgomotoas. Treptat se poate trece n obnubilare care se amelioreaz progresiv. Uneori se pot asocia automatisme motorii cu acte agresive, stri de agitaie care pot dura minute ntregi. 2. Crizele pariale 2.1. Crizele pariale simple, caracterizate prin integritatea contienei. Dup localizare descrcrii iniiale pot fi: a) Motorii, care au originea n cortexul motor prerolandic, n coresponden cu reprezentarea somatotopic a homunculusului Penfield. Astfel, cele mai frecvente sunt crizele motorii localizate la nivelul membrului superior, cu extensie progresiv (Brevais-Jackson); crizele versive, constnd n simpla deviere a ochilor i capului sau chiar rotaia trunchiului; valoarea lor localizatorie este ns aproximativ; b) somato-senzitive, n relaie cu aria postrolandic, somestezic contralateral, manifestate prin parestezii, furnicturi, senzaie de descrcare electric. i ele se pot propaga n manier jacksonian (progresiv); senzoriale, cu simptomatologie vizual (scotoame, hemianopsii, halucinaii), avnd focar occipital; crize olfactive (mirosuri neplcute sau plcute, care nu exist n realitate), de obicei fiind provocate de descrcri dintr-un focar situat n uncusul temporal sau regiunea postero-inferioar a lobului frontal; crize gustative, sub forma unor gusturi dezagreabile, cu originea n operculul rolandic; crize
66

c) crize cu simptomatologie vegetativ (paloare, roea, cldur, hipersalivaie, palpitaii) orienteaz spre origine temporal intern, n special limbic; d) crizele cu simptomatologie psihic sunt foarte variate ca manifestri: afazice, dismnezice, cu senzaie de deja vzut, deja trit sau niciodat vzut sau trit, sentiment de straniu, stri de vis (dreamy state), fenomenul gndirii forate, idei parazite, viziuni panoramice foarte rapide ale evenimentelor din trecut, crize de anxietate i mai rar senzaii plcute; majoritatea au originea n lobul temporal. 2.2 .Crizele pariale complexe caracterizate n principal prin alterarea iniial sau secundar a contienei, cu o durat de 30 secunde pn la 2-3 minute i amnezie postcritic. Pot debuta din orice regiune cortical. Ele implic n special lobul temporal (60% din cazuri), frontal (20% din cazuri), parietal (10%) i occipital (10%). Cel mai des ele apar clinic ca automatisme gestuale simple sau complexe (ncheiatul nasturilor, scrpinat, cutarea unui obiect, tendin la a pleca sau chiar fug i n special automatisme orofaringiene mestecat, supt, salivare). EEG-ul crizelor pariale este foarte variabil. Anomaliile pot lipsi sau apar descrcri de amplitudine crescnd de vrfuri, vrf-und lente a cror topografie depinde de sediul descrcrii epileptice. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul unei crize epileptice este de obicei dependent de istoricul fcut de aparintori. Acestora li se va cere o descriere amnunit a evenimentelor care s-au produs naintea, n timpul i dup criza presupus epileptic. Dac pacientul nu a avut contiena pierdut, datele oferite de el sunt foarte importante. De aceea, de mai mare utilitate este nregistrarea video a crizelor. Dac diagnosticul este incert se prefer ateptarea unui alt episod nainte de a pune diagnosticul de epilepsie. Argumente pentru diagnosticul pozitiv sunt: - criza este scurt, stereotip, survine brusc, neateptat, cu cdere i lovire; - postcritic prezena stertorului i a obnubilrii, asteniei intense, curbaturii musculare; - amnezia crizei, dar cu revenire la starea normal dinaintea convulsiei; - mucarea limbii i emisia sfincterian sunt argumente n favoarea diagnosticului (nu sunt obligatorii);

67

reinut c numai modificrile EEG singure, n absena corespondentului clinic, nu pot stabili diagnosticul.

EEG are un rol important n diagnosticul epilepsiei atunci cnd ea nregistreaz anomalii caracteristice diferitelor forme clinice, dar trebuie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face n raport cu tipul crizei (a se vedea capitolul Fenomene paroxistice neepileptice i capitolul Cefaleea). n cazul crizelor tonico-clonice generalizate, deci cu pierderea contienei, vom lua n discuie diagnosticul diferenial cu: - sincopa; - spasmul hohotului de plns; - crizele psihogene; - cataplexia; - hipoglicemia; - bolile cardiovasculare. n crizele pariale simple trebuie luate n considerare: accidentul ischemic tranzitor (crizele somato-motorii, crize somatosenzitive i afazice) care ns dureaz mai mult timp; micrile anormale: ticuri, distonii sunt mai rar confundate cu epilepsia; sunt de obicei variabile i schimbtoare ca aspect; micri rituale de balansare a capului i trunchiului, n special la copilul ntre 2-4 ani; ritualul poate fi ntrerupt strignd pe nume copilul; migrena - cefalee pulsatil recurent, atunci cnd este precedat de tulburri de vedere, parestezii sau este acompaniat de hemiplegie sau oftalmoplegie; tulburri motorii de origine toxic produse de unele medicamente (fenotiazine, butirofenone, metoclopramid) pot induce atacuri motorii, n special faciale, recurente, cu durat de 1-5 minute, care pot fi adesea confundate cu crizele epileptice; tetania cu tabloul specific de spasm carpo-pedal, bot de tiuc, mn de mamo este n general uor de difereniat de epilepsie; situaia se complic n cazul n care crizele epileptice se produc la un copil cu hipocalcemie. Crizele pariale complexe se difereniaz de: parasomnii: - pavorul nocturn n special epilepsiile de lob frontal. automatismul ambulator nocturn (somnambulismul) comarul
68

automatisme masticatorii ,bruxism (scrnitul dinilor) tulburri de comportament paroxistice: atacurile de panic, strile crepusculare, toate aparinnd patologiei psihiatrice; masturbaia. Enurezisul

EXAMENE PARACLINICE 1. EEG este cea mai important investigaie paraclinic n epilepsie. Ea ofer informaii preioase pentru susinerea diagnosticului clinic, ajut la clasificarea epilepsiei n generalizat sau focal sau chiar ntr-un sindrom epileptic aparte. EEG ajut de asemenea pentru identificarea structurilor subiacente, la supravegherea pacientului n evoluie, n tratament i pentru deciderea opririi lui. Trebuie inut ns cont de faptul c, dei unii pacieni sunt cert epileptici, EEG-ul lor nu surprinde activitate paroxistic (n 50% din cazuri), de accea EEG singur nu stabilete niciodat diagnosticul (EEG poate de asemeni arta trasee caracteristice ale unor boli neurodegenerative progresive). EEG folosete de asemenea la monitorizarea rspunsului la tratament, mai frecvent n absenele tipice, n sindromul West (persistena sau dispariia hipsaritmiei). Niciodat nu trebuie s lipseasc probele de sensibilizare: - hiperventilaia produce hipocapnie care conduce la scderea debitului sanguin cerebral; - stimularea luminoas intermitent, care poate antrena un rspuns fotosensibil la pacienii suferind de epilepsie generalizat idiopatic de exemplu; - EEG de somn (pe tot parcursul nopii sau n somnul de siest, nregistrare simpl sau de preferat poligrafic), innd seama de faptul c somnul este un activator eficace al anomaliilor intercritice, n special n epilepsiile idiopatice. Uneori numai nregistrarea EEG de somn permite stabilirea diagnosticului, ca de exemplu n epilepsiile pariale idiopatice cu paroxisme rolandice sau n descrcrile de vrf-und continu n timpul somnului lent. 2. Neuroimageria - CT cerebral (tomografia computerizat cerebral) indicaii: - identificarea cauzei crizelor, evidenierea calcificrilor cerebrale, excluderea tumorilor cerebrale. Dac CT iniial este normal, pentru a identifica de exemplu o tumor care crete lent, se poate repeta CT dup luni sau ani. - orice criz inaugural fr etiologie clar.
69

RMN cerebral (imageria prin rezonan magnetic) este superioar CT-ului, fiind de fapt examenul de prim intenie n epileptologie (n special n epilepsiile refractare). Poate da informaii suplimentare cnd CT este normal, evideniind mai bine displaziile difuze / focale, heterotopii, leziuni vasculare, demielinizri, leziuni specifice ca hamartoamele. RMN este este total inofensiv, este mai sensibil pentru detectarea leziunilor focale i micilor malformaii vasculare sau leziunilor gliomatoase mici. Este o investigaie mult mai scump dect CT. - Radiografia simpl de craniu identific calcificri patologice (tumori, facomatoze, parazitoze), sechelele osoase ale traumatismelor craniocerebrale. - Angiografia nu se justific dect n explorarea malformaiilor arteriovenoase cerebrale; - Explorri izotopice: PET (tomografia cu emisie de pozitroni); SPECT (tomografia cu emisie monofotonic)fac parte din bilanul prechirurgical al epilepsiilor pariale. Ele msoar activitatea metabolic cerebral local n criz (creterea consumului local de glucoz i oxigen, creterea debitului sanguin cerebral regional) i intercritic (hipometabolism local cu hipodebit) pentru determinarea focarului epileptic. - ETF (ecografia transfontanelar) este limitat la perioada neonatal pentru identificarea hemoragiilor cerebrale la nou-nscut, a malformaiilor cerebrale i ventriculare, a eventualelor neoformaii, calcificri; se poate realiza la sugar i copilul mic atta timp ct fontanela anterioar este deschis; 3. Alte explorri sunt necesare cnd sunt suspectate etiologii specifice: - bilan inflamator, - imunologic, - dozarea acizilor organici; - FO (fund de ochi) pentru cutarea facoamelor retiniene din scleroza tuberoas, pata cireie din sialidoz, edemul papilar din tumorile cerebrale; - Prelevrile bioptice sunt indispensabile n unele boli metabolice care au i crize epileptice (biopsie de piele n boala Lafora, ceroidlipofuscinoz; biopsie de muchi MERRF, citopatii mitocondriale n special n epilepsiile mioclonice); 4. Monitorizarea video-EEG nregistreaz continuu comportamentul i EEG-ul unor copii epileptici putnd surprinde criza clinic corelat cu manifestarea electric.
70

CLASIFICAREA SINDROAMELOR EPILEPTICE n afar de clasificarea crizelor epleptice descris anterior, pentru o mai bun aplicabilitate clinic, Liga Internaional Contra Epilepsiilor a adoptat n 1989 Clasificarea internaional a epilepsiilor i crizelor epileptice (CIESE). n aceast clasificare sindromul epileptic este definit ca un grup de simptome care se produc mpreun fiind grupate dup tipul de crize, vrsta de debut, severitate, etiologie, aspectul EEG. Aceast clasificare prezint un instrument de lucru care ajut la stabilirea prognosticului, alegerea tratamentului, la o identificarea mai bun a etiologiei. Desigur, aceast clasificare i are limitele sale, dar pn la apariia viitoarei clasificri, bazate pe mecanismele fiziopatologice ale epilepsiilor, ea este folositoare n practica clinic, permind clasificarea majoritii tipurilor de epilepsii. CIESE are la baz 2 axe: simptomatologic i etiopatogenic. Axa simptomatologic mparte crizele dup topografia lor ca i n clasificarea crizelor (descris anterior) n: 1. epilepsiile i sindroamele epileptice generalizate; 2. epilepsiile i sindroamele epileptice n raport cu o localizare (pariale sau focale). Axa etiopatogenic distinge: 1. epilepsii idiopatice care survin independent de orice leziune cerebral. Factorul principal este reprezentat de o predispoziie ereditar real sau presupus; 2. epilepsiile simptomatice care sunt rezultatul unei leziuni difuze sau locale, evolutive sau fixe a SNC. Aceast leziune poate fi obiectivat printr-un deficit neurologic clinic i o anomalie biologic evideniabil cu ajutorul explorrilor paraclinice; 3. epilepsiile criptogenice (a cror cauz este ascuns) care sunt presupuse a fi simptomatice unei cauze, dar care scap mijloacelor de investigaie din momentul dat. Este vorba de o categorie de ateptare, astfel, o epilepsie criptogenic cu CT normal poate s apar simptomatic n urma unei imagerii prin rezonan magnetic

71

Clasificarea epilepsiilor, a sindroamelor epileptice i a crizelor nrudite EPILEPSII LEGATE DE O LOCALIZARE (pariale, focale, locale) Idiopatice (primare) Epilepsia benign a copilului cu spike-uri centrotemporale; Epilepsia copilului cu paroxisme occipitale; Epilepsia primar de citit. Idiopatice (primare, cu debut legat de vrst) Simptomatice (secundare) Epilepsiile de lob temporal; Epilepsiile de lob frontal; Epilepsiile de lob parietal; Epilepsiile de lob occipital; Epilepsia cronic progresiv arial continu a copilului. Criptogenice (presupuse simptomatice dar cu etiologie necunoscut) Simptomatice Convulsiile neonatale familiale benigne Convulsiile neonatale benigne Epilepsia mioclonic infantil benign Epilepsia absen a copilului (picnolepsia) Epilepsia absen juvenil Epilepsia mioclonic juvenil (petit mal impulsiv) Epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate de trezire Alte epilepsii idiopatice generalizate nedefinite Fr certitudine: crize generalizate sau focale Crize generalizate sau/i focale Crize neonatale Epilepsia mioclonic sever infantil Epilepsia cu vrf-und continuu n cursul somnului cu unde lente Afazia epileptic dobndit (Sindromul Landau-Kleffner) Crize legate de situaie Convulsiile febrile Crize izolate sau status epilepticus izolat, aparent neprovocate Crize legate de factori identificabili: stress, hormoni, droguri, alcool, deprivare de somn Epilepsiile reflexe EPILEPSII GENERALIZATE EPILEPSII NEDETERMINABILE SINDROAME SPECIALE

Criptogenice sau simptomatice Sindromul West (spasmele infantile, crampele BlitzNick-Salaam) Sindromul Lennox-Gastaut Epilepsia cu crize mioclonico-astatice Epilepsia cu absene mioclonice

Etiologie nespecific
Encefalopatia mioclonic precoce Encefalopatia epileptic infantil precoce cu

suppression-burst
Alte epilepsii generalizate simptomatice nedefinite mai sus

Sindroame specifice
Crizele epileptice cu etiologii variate: malformaii cerebrale; erori nnscute de metabolism (frecvent manifestate ca epilepsii mioclonice progresive

72

Trecem n revist (dup Appelton, 1995, modificat) principalele sindroame epileptice ale copilriei i adolescenei, dup criteriul vrstei de apariie (dup maturarea cerebral). Sindromul West (spasmele infantile) se caracterizeaz prin triada simptomatologic: - o form particular de crize epileptice spasmele infantile; - oprirea sau regresia dezvoltrii psihomotorii; - un traseu EEG caracteristic numit hipsaritmie. Sindromul West (SW) este prototipul epilepsiei dependente de vrst, survenind aproape ntotdeauna n primul an de via. Incidena SW este estimat la 24-42 la 100 000 nateri (Jeavons, Livet, 1992). Biaii sunt mai frecvent afectai dect fetele. Aspectul clinic. Spasmele infantile (SI) sunt contracii musculare brute, n general bilaterale i simatrice, tonice sau clonice. Cel mai des se produce flexia brusc a capului, a trunchiului i a membrelor, asemntoare cu un briceag care se nchide. Membrele se flecteaz n adducie sau abducie. Mai rar spasmele se produc n extensie. Cele dou tipuri de SI pot coexista sau se pot succeda la acelai sugar. Intensitatea spasmelor este variabil, uneori limitndu-se la o scurt cdere a capului, o fixare a privirii sau chiar numai la un plns inexplicabil. SI apar cel mai des n salve n numr variabil, separate ntre ele de un interval de 5-30 secunde. Intensitatea spasmelor poate crete sau diminua n cursul unei salve. Se poate asocia i o scurt pierdere de contien, uneori abia perceptibil. La sfritul salvei pot apare micri oculare anormale, modificri vasomotorii, grimase sau surs. Pe durata salvei sugarul poate fi aton sau , din contr, parc se nvioreaz. Salva de spasme apare de obicei la sfritul somnului, la trezire sau la adormire, mult mai rar n timpul somnului lent. De obicei, dup vrsta de 1 an, spasmele infantile dispar, rareori pot persiste nc civa ani. Cu timpul se pot aduga alte tipuri de crize: pariale, atone, tonice, n general n formele cu etiologie simptomatic. ncetinirea dezvoltrii psihomotorii sau regresul achiziiilor nsoesc SI ntrun procent de 25%. Sugarul pierde interesul pentru obiecte, pierde prehensiunea voluntar, sursul i urmrirea ocular. Controlul postural se deterioreaz. Dezvoltarea psihomotorie rmne totui normal ntr-un procent de 5%, prognosticul fiind n aceste cazuri mult mai bun. Aspectul electroencefalografic (EEG) este foarte heterogen, dar cel mai des realizeaz aspectul de hipsaritmie caracterizat printr-un amestec haotic de unde lente foarte ample, cu unde ascuite i vrfuri de amplitudine i topopgrafie variabil, asincron n cele dou emisfere, n
73

absena ritmului de fond. n somnul lent anomaliile se fragmenteaz n bufee de vrfuri, unde i vrf-und lente difuze i sincrone, separate de un traseu de amplitudine sczut. Etiologia. 70-80% dintre spasmele infantile sunt simptomatice, consecine ale unor encefalopatii perinatale hipoxic-ischemice, malformaii cerebrale, frecvent scleroz tuberoas, infecii postnatale, tulburri metabolice (de exemplu fenilcetonuria), factori preexisteni debutului spasmelor. Aproximativ 50% dintre cazuri sunt datorate unui fenomen pur funcional, acestea fiind denumite spasme infantile benigne (Dulac i colab., 1986). Aproximativ 15-20% din spasmele infantile au o etiologie criptogenic. Fiziopatologia spasmelor infantiile este insuficient clarificat. Tratament. Spasmele infantile sunt n general rezistente la toate antiepilepticele. Majoritatea autorilor consider corticoterapia ca tratament de elecia, fr a se cdea de acord asupra tipului de corticoid, dozei, duratei tratamentului, asocierii cu antiepilepticele clasice. Acestea variaz dup experiena fiecrei coli. Cel mai apreciat este tratamentul cu ACTH, fie n doze de 20 U.I./zi, crescnd la 40 U.I./zi, fie ajungnd chiar la 160 U.I./zi i.m.. Este meninut aceeai doz pn dispar spasmele i hipsaritmia, dup care se reduce treptat cantitatea, pn la orirea complet a administrrii medicamentului. Se pare c dozele mari nu au un efect superior fa de cele moderate sau chiar mici (Riikonen, n Engel), dar efectele secundare sunt cu siguran mai importante la doze mari. De asemeni se mai folosesc ACTH sintetic (Synacten, Cortrosyn) n doz de 0,1 mg/kgcorp/zi, prednison 2-3 mg/kgcorp/zi sau hidrocortizon hemisuccinat 5-20 mg/kgcorp/zi. Comparaia ntre corticotrofin i steroizi este diferit apreciat de diveri autori. Unele studii nu au artat diferene ntre ele i nici ntre dozele mari i cele mici. Totui, studii recente atest superioritatea ACTH n comparaie cu. Cert este faptul c ACTH-ul sintetic produce mai multe efecte secundare dect corticotrofina natural (Riikonen, Donner, n Aicardi, 1980). Durata tratamentului nu este stabilit, ea variaz dup autori. Astfel, n curele scurte corticoterapia se menine 3-8 sptmni, iar n curele lungi 4-6 luni. Nu exist ns dovezi clare asupra superioritii curelor lungi. Sub corticoterapie, spasmele i anomaliile EEG dispar n aproximativ 2 sptmni n 50-80% din cazuri, dar n 30% din cazuri se produc recderi (Jeavons, Livet). n caz de recdere, se poate ncerca o a doua cur de ACTH, care poate avea din nou un rspuns favorabil. Majoritatea autorilor insist asupra necesitii instituirii ct mai precoce a tratamentului, n vederea ameliorrii prognosticului.

74

Unii autori administreaz corticoterapia ca unic medicaie, n timp ce alii o asociaz cu antiepileptice. Se pare ns c medicaia antiepileptic ar avea un efect antagonist corticotrofinei. Se mai poate folosi Dexamethasone palmitate (liposteroid) n doz unic de 0.25 mg/kg administrat injectabil intravenos de 7 ori n 3 luni ( doza total de 1.75 mg/kg) Trebuie inut cont i de numeroasele efecte negative ale coticoterapiei: obezitatea cushingoid, ncetinirea creterii, hipertensiunea arterial, infecii, osteoporoz, alcaloza hipokalemic i alte tulburri elecrolitice, miocardiopatie hipertrofic. Analogii sintetici ai ACTH produc mai multe efecte secundare. De aceea este necesar o monitorizare care s includ controlul regulat al tensiunii arteriale i ionograma. n afar de corticoterapie se mai folosesc: - benzodiazepinele: clonazepam (0,01-0,03 mg/kg/zi) n 2-3 prize, doze care pot fi crescute la 0,25-0,50 mg/kg/zi, maximum 6 mg/zi. Este puin folosit din cauza efectelor secundare neplcute. Se mai folosesc clobazamul 5 mg/zi, dar cea mai apreciat benzodiazepin n sindomul West este nitrazepamul (NZP), putnd duce, n caz de efect favorabil, la dispariia spasmelor n aproximativ 2 sptmni. NZP este considerat alternativa de tratament la copiii la care ACTH nu poate fi utilizat din cauza efectelor sale secundare. - Acidul valproic este eficient n aproximativ 45% din SI n doze mari, de 45-100 mg/kg, dar trebuie inut cont de potenialul su toxic. Muli autori folosesc valproatul ca terpie de meninere n perioadele de discontinuitate a corticoterapiei. Sunt necesare studii comparative ntre efectele acidului valproic, benzodiazepinelor i corticoterapiei, nainte de a recomanda acidul valproic ca un medicament de prim alegere n SI. - Vigabatrinul (Sabril) este efiicient n SI simptomatice, n special n scleroza tuberoas Bourneville (Engel, 1998), unii dintre autori considerndu-l chiar medicamentul de prim alegere. Doza este 100150 mg/kg/zi sau, dup ali autori, 40-70 mg/kg/zi, administrndu-se singur sau n asociere cu celelale antiepileptice. - Piridoxina este administrat de unii autori n doze mari (40-50 mg/kg/zi), singur sau n asociere cu doze mari de ACTH sau valproat. - Imunoglobuline i.v. n doze mari, repetate la 2-3 sptmni se pot aduga la medicaia antiepileptic de baz. - Zonisamidul, un nou antiepileptic folosit cu succes de ctre autorii japonezi n monoterapie n sindromul West nou diagnosticat. Prognosticul SI este n general prost, n special n formele simptomatice. 70% dintre sugari rmn cu ntrziere psihic sever, 50-60% fac alte
75

tipuri de epilepsie, n special sindrom Lennox-Gastaut. SI pot dispare spontan. SI benigne se pot vindeca total, permind o dezvoltare psihic normal. Celelalte sindroame epileptice legate de vrst vor fi descrise n continuare doar schematic, deoarece ele depesc interesul pediatric pur.
Epilepsia cu absene juvenile este similar cu epilepsia absene ale copilului dar cu debut mai tardiv (10-17 ani); frecvena maxim 12-14 ani. Absenele apar mai puin frecvent n descrcrile EEG, sunt ceva mai rapide (3,5-4 c/s), se asociaz mai frecvent cu crize tonico-clonice generalizate de trezire i cu crize mioclonice. Tratamentul este acelai ca n absenele copilului. Prognosticul nu este att de favorabil.

Sindromul Lennox-Gastaut
Prevalen necunoscut; 1-5% din toate epilepsiile copilriei, dar este cea mai comun form de epilepsie refractar. De obicei este diagnosticat n exces. 1-8 ani, maxim 3-5 ani. crize polimorfe, tonice (obligatoriu), atonice, mioclonice, absene atipice (nceput i sfrit gradat); pot cauza cdere brusc. vrf-und lent 1-1,3 c/s (sub 3 c/s) de lung durat (vezi EEG) criptogenic i simptomatic. Valproat, Lamotrigine, Vigabatrin, Carbamazepin, Benzodiazepine, Corticoterapie, Imunoglobuline i tratament chirurgical (calosotomie). prost; crizele se reduc treptat dar persist retardul psihomotor. 20% din cazuri sunt precedate de sindrom West; Epilepsia mioclono-astatic descris de Doose n care crizele mioclonice, atone, tonice sau clonice care se produc la copii anterior normali ar putea fi o variant a sindromului Lennox-Gastaut; tratament similar.

Debut Tipuri de crize

EEG Etiologie Tratament

Prognostic Alte aspecte

76

Absenele tipice ale copilriei (cunoscute ca petit mal, termen care este bine s fie eliminat)
Prevalen Debut Tipul crizelor comun, peste 5% din toate epilepsiile copilriei. 3-12 ani, maxim 6-7 ani. absene cu nceput i sfrit brusc, de pierdere a contactului cu mediul, cu durat de 5-15 sec i cu frecven de 10-200 /zi, adesea asociat cu clonii ale pleoapelor, automatisme gestuale simple, scurt emisie urinar, scurt i uoar diminuare a tonusului postural, modificarea respiraiei, midriaz. paroxisme de complex vrf-und de 3 c/s cu debut i sfrit brusc pe un traseu de fond normal. Idiopatic. Valproat, Etosuccinimid, Lamotrigine (nu Carbamazepin). variabil; crizele se remit n 75% din cazuri, dar 40% din cazuri fac crize tonico-clonice generalizate n adolescen; aproximativ 30% au dificulti cognitive uoare. raport b:f = 1:2. Hiperventilaia induce absena, ceea ce constituie un test diagnostic. Epilepsia cu absene mioclonice apare n special la biei de vrst 1-12 ani cu aspect de absene asociate cu crize generalizate mioclonice; EEG este similar cu cel din epilepsia absen, dar tratamentul cu Valproat i Etosuccinimid (de obicei combinat) este mai puin eficient; n schimb, Lamotrigine poate avea efect bun. n general dezvoltarea psihomotorie sufer.

EEG Etiologie Tratament Prognostic

Alte trsturi

Epilepsia mioclonic juvenil (sindrom Janz)


Prevalen Debut Tipul crizelor este cel mai comun sindrom epileptic n adolescen, dar de foarte multe ori nerecunoscut. 10-18 ani sau chiar mai trziu. mioclonii bilaterale singulare sau multiple; predomin la membrele superioare, dar pot antrena cdere, adesea legate de trezire, oboseal, deprivare de somn, vizionare TV. Se asociaz cu crize generalizate n 90% din cazuri, cu absene n 10-30% din cazuri. normal sau scurte descrcri generalizate de complexe vrf-und sau polivrf-und neregulate peste 3 c/s; n 70-80 % din cazuri exist o marcat fotosensibilitate. idiopatic (genetic). Valproat, Lamotrigine. bun, rspuns foarte bun la Valproat, dar n 80-90% din cazuri crizele reapar la oprirea tratamentului (mare farmacodependen). antecedente heredocolaterale de epilepsie foarte frecvente; gena asociat este considerat a fi situat pe cromozomul 6.

EEG Etiologie Tratament Prognostic Alte trsturi

77

Epilepsia parial cu vrfuri centro-temporale (Rolandic)


Prevalen Vrsta de debut Tipul de crize cea mai frecvent epilepsie parial a copilriei (10-15% din toate epilepsiile copilului). 3-13 ani (frecven maxim 7-9 ani). pariale senzitivo-motorii, cu debut cu aur (parestezii unilaterale) urmat de convulsii tonice i / sau clonice care cuprind treptat limba, buzele, obrazul, laringele, faringele, uneori braul sau chiar tot corpul. Se produce marcat hipersalivaie. Contiena poate fi pstrat. vrfuri centro-temporale uni- sau bilaterale foarte activate de somn. idiopatic (poate fi genetic). fr, Carbamazepin sau Valproat excelent; crizele cedeaz spontan de obicei spre pubertate, dei iniial pot fi frecvente.

EEG Etiologia Tratament Prognostic

Epilepsia grand mal de trezire (cu crize tonico-clonice generalizate la trezire)


Prevalen Vrsta de debut Tipul crizelor EEG Etiologie Tratament Prognostic rar: 1-5% din toi copiii cu epilepsie. 6-20 ani, cu frecven maxim 11-15 ani. tonico-clonice generalizate dup trezire sau n perioadele de relaxare; se pot asocia frecvent crize mioclonice i absene. descrcri de complexe vrf-und generalizate. idiopatic. Valproat, Carbamazepin, Lamotrigine, Fenobarbital. bun, crizele rspund bine la tratament dar reapar la ntreruperea tratamentului.

Statusul epileptic Definiie: starea de ru epileptic (status epilepticus) este definit ca i o condiie patologic de urgen aprut dup o serie de crize succesive fr reluarea contienei ntre crize sau printr-o activitate epileptic continu cu durat de peste 30 minute. Statusul epleptic (SE) se poate produce la un epileptic cunoscut, s inaugureze o epilepsie (n 50% din cazuri) sau poate fi simptomatic unei afeciuni cerebrale acute. SE poate surveni la orice vrst, mai frecvent la copii i btrni. Aspectul clinic - SE este heterogen; pot exista attea variante de status, cte crize epileptice sunt. Poate s apar din orice tip de criz, dar cel mai frecvent este de tipul crizelor tonico-clonice generalizate. Exist i statusabsen, evideniat sub aspectul unei stri confuzionale. Diagnosticul va fi
78

facilitat n acest caz de statusul electric de descrcri complex vrf-und 3 c/s nregistrat la EEG. Statusul epileptic parial are o simptomatologie diferit dup originea descrcrilor: cu descrcri motorii continue, stare confuzional, cu automatisme. Diagnosticul de certitudine este dat de revenirea contienei concomitent cu dispariia anomaliilor EEG dup injecia cu benzodiazepine. De obicei, la un epileptic cunoscut SE poate fi anunat prin creterea frecvenei i duratei crizelor, moment n care, dac se intervine medicamentos, se poate opri intrarea n status. Cauze: - ntreruperea brusc a tratamentului antiepileptic; - epilepsie dezechilibrat; - consumul de alcool; - afeciuni intercurente; - privarea de somn; - toxice exogene (antidepresive triciclice, neuroleptice, intoxicaii cu oxid de carbon i organofosforice); - anoxie cerebral acut; - afeciuni metabolice ale sistemului nervos central; - dezechilibrul homeostaziei hidro-elecrolitice (hiponatremia, hipocalcemie, hipokaliemie, hipernatremie); - hipoglicemie, hiperglicemie; - leziuni cerebrale acute (traumatism cranian, accident vascular cerebral hemoragic, ischemic); - afeciuni infecioase (meningo-encefalit, abces cerebral); - tumori cerebrale SE poate antrene dou tipuri de consecine: 1. sechele neurologice, uneori definitive, n special n hipocamp, cerebel i cortex datorit leziunilor neurologice anoxo-ischemice ireversibile atunci cnd crizele dureaz peste 90 minute; 2. consecine somatice: renale, hepatice, cardiace, edem cerebral i n ultim instan moarte (sub 4%) prin colaps cardio-respirator. Tratamentul SE: statusul epileptic constituie o urgen medical i neurologic. Pentru prevenirea sechelelor i a mortalitii, tratamentul trebuie nceput ct mai repede posibil. Medicamentele trebuie administrate pe cale intravenoas n doze suficiente. Se ncepe cu benzodiazepine (aciune imediat) pe cale i.v. sau intrarectal Diazepam i.v./i.r. 0,4mg/kg sau Lorazepam i.v. sai i.r. 0,05-0,1 mg/kg. Dac crizele continu, doza se poate repeta. Dac crizele nu se opresc, se asociaz Fenitoin (aciune prelungit) i.v. 20 mg/kg, fr a depi 50 mg/min (Epanutin, Dilantin, Phenhidan). Dac crizele dureaz peste 40 min se transfer n serviciul de terapie intensiv pentru intubaie traheal i ventilaie asistat. Dac crizele
79

persist peste 100 minute, se va face anestezie general cu curarizare, (de obicei Thiopental). Alte medicamente care pot avea o influena pozitiv asupra SE sunt: Paraldehida (soluie 5%0 1-3 ml/kg/h), Lidocaina (5 mg/kg n bolus sau 3-14mg/kg/h n perfuzie), Chlormethiazol (0,8% - 2-10 ml/kg/h n perfuzie) (Hemineurin), Nesdonal 2,5-5mg/kg i.v. lent (atenie disritmie), Midazolam (0,15 mg/kg n bolus; 0,06 0,6 mg/kg/h perfuzie), Clonazepam (0,25-0,5 mg sau 0,05 mg/kg blus). Se vor trata de asemeni factorii declanatori. Dup ce SE este controlat se va institui ct mai repede posibil tratament de ntreinere pe cale oral. PROGNOSTICUL epilepsiilor trebuie privit din punct de vedere al persistenei crizelor, al implicaiilor cognitivo-comportamentale i al mortalitii. ntr-un numr de cazuri epilepsia dispare spontan, n medie dup 10 ani de la debut. n general remisiunea sub tratament survine n 50-80% din cazuri (Thomas, 1994). Prognosticul defavorabil se constat n epilepsiile simptomatice lezionale (n special n crizele tonice i atone) n comparaie cu epilepsiile idiopatice (n special au evoluie favorabil epilepsia parial idiopatic i epilepsia absente a copilului). Existena statusurilor epileptice, debutul precoce, durata lung a crizelor, asocierea cu deficit mintal i neurologic, persistena anomaliilor EEG sub tratament sunt civa din factorii care influeneaz negativ evoluia epilepsiei. Crizele, odat survenite, au un risc de recuren apreciat n jur de 50-60%. n 1/3 din cazuri recurena se produce n primele luni de la debut i n 90% din cazuri n primul an. Prognosticul dezvltrii cognitive i a adaptrii sociale este i el apreciat variabil n diferite studii. Inteligena poate rmne neafectat, alteori se constat un deficit intelectual de diferite grade (uor, mediu, sever, profund) care de obicei este cauzat de aceiai factori lezionali care sunt i cauza epilepsiei. n alte cazuri, cnd epilepsia apare la un copil cu o dezvoltare psihic normal, se poate produce o deteriorare progresiv a intelectului i comportamentului (n special n sindromul Lennox Gastaut i epilepsia progresiv mioclonic). Tulburrile de comportament apar n 9-65% din cazuri (Aicardi, 1994) dar dificultile de adaptare sunt frecvente. Mortalitatea n epilepsii este i ea diferit apreciat. Este crescut n primii 10 ani de la debut la epilepsiile care ncep naintea vrstei de 1 an, n epilepsia simptomatic i n spasmele infantile.Moartea subit, dei rar, are o incident crescut la epileptici.Cu toate c se incearc evidenierea unor elemente predictive, particularitile individuale fac aceast predicie aproape imposibil. Trebuie inut cont i de riscul teratogen al medicaiei antiepileptice. Datele experimentale dovedesc c toate medicamentele antiepileptice pot induce malformaii congenitale la copiii mamelor epileptice, aflate n
80

tratament, riscul fiind n ordine descrescnd pentru: fenitoin (PHT), acidul valproic i srurile sale (VPA), carbamazepina (CBZ), clonazepamul (CZ), ethosuccinimida (ESM), riscul fiind mai redus la fenobarbital (PB). Teratogenitatea nu depinde numai de tipul medicamentului antiepileptic, ci i de o serie de ali factori ca: factorii genetici, metabolici, deficitul de folat, modificarea rspunsului imunitar. Medicaia n monoterapie produce mai rar malformaii fa de medicaia n politerapie. Malformaiile constatate sunt diverse: cardiace, scheletice, urogenitale, dismorfii cranio-faciale, fante palatine, malformaii cerebrale. TRATAMENTUL epilepsiilor. Scopul tratamentului este acela de a suprima crizele. Tratamentul epilepsiilor este etiologic i simptomatic. 1. Tratamentul etiologic ncearc s nlture cauzele epilepsiei. Ele pot fi medicale (corecarea unor tulburri metabolice, de exemplu lipsa vitaminei B6 sau tratarea unui meningeom, tuberculom) i chirurgical (extirparea unei noxe epileptogene de tipul unor tumori, abcese, chisturi, hematoame etc.); 2. Tratamentul simptomatic are ca scop frnarea mecanismelor de declanare i ntreinerea crizelor. El poate fi medicamentos (cel mai important) i chirurgical (ntrerup cile de propagare a excitaiilor primite de la focarul epileptic, ca de exemplu comisurotomie). a. Tratamentul medicamentos n aplicarea tratamentului antiepileptic trebuie respectate reguli pentru obinerea eficienei maxime n controlul crizelor: 1. Tratamentul se va institui numai n cazul n care diagnosticul de epilepsie este cert. Este preferabil a temporiza introducerea tratamentului pn la sigurana diagnosticului. 2. Tratamentul trebuie aplicat ct mai precoce de la debutul epilepsiei deoarece repetarea crizelor contribuie la ntrirea mecanismelor patologice declanatoare; 3. Tratamentul va debuta ntotdeauna printr-o monoterapie atunci cnd epilepsia se manifest printr-un singur tip de crize sau prin mai multe tipuri dar care sunt toate controlabile de acelai medicament (de exemplu VPA este eficient pentru crizele tonico-clonice generalizate i pentru crizele tip absent petit mal). Se va trece la biterapie sau politerapie numai n cazul eecului monoterapiei corect conduse; 4. Alegerea medicamentului va fi fcut n favoarea unuia ct mai puin toxic, cu mai puine efecte secundare asupra funciilor cognitive i comportamentale, dar ct mai eficace. Acesta va fi ales n funcie de tipul crizei (Tabelul:Alegerea medicamentelor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice).
81

5. Doza administrat va ine seama de vrsta pacientului, de gravitatea procesului epileptic, de particularitile metabolice ale medicamentului antiepileptic, de greutatea bolnavului, de strile fiziologice sau patologice ale pacientului (sarcin, insuficien renal sau hepatic). 6. Tratamentul trebuie introdus lent, progresiv, n 2-3 paliere de cte 2-7 zile pentru a evita efectele secundare. Aceasta se va face n cazurile n care frecvena crizelor este mai mic dect timpul necesar pentru realizarea concentraiilor serice stabile care difer de la medicament la medicament (4-7 zile pentru CBZ, PRM, VPA; 15 zile pentru PHT i 4 sptmni pentru PB). Dac dup perioada de acumulare a medicamentului crizele continu i nu apar efecte adverse, se va crete treptat doza zilnic pn la dozele zilnice maxime cu condiia absenei efectelor adverse. Avantajul aceastei metode este evitarea efectelor secundare, dar are dezavantajul timpului mai ndelungat necesar pentru controlul crizelor. Administrarea rapid a medicamentului se folosete n cazurile n are frecvena crizelor este mai mare dect intervalul de timp necesar pentru realizarea concentraiilor serice stabile. n aceste cazuri se ncepe cu doza zilnic maxim (Tabelul:Date clinico-farmacologice privind medicamentele antiepileptice de ordinul I) pentru doza zilnic maxim pentru medicamentul respectiv.
Alegerea medicamentelor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice:
Tipul crizei Parial Simpl Complex Secundar generalizat Generalizat Absen tipic Absent atipic Mioclonic Tonic Clonic Tonico-clonic Aton Neclasificabil Psihogen Status epilepticus Prima alegere CBZ CBZ CBZ A doua alegere PHT PHT PHT Posibil de utilizat Inutil

Medicamente noi VPA sau medicamente noi VPA sau medicamente noi

PB, PRM, ESM PB, PRM, ESM PB, PRM, ESM

PB VPA VPA+ESM PB PHT PHT PB PHT PHT toate nici unul Variabil nici unul toate Nici unul LZ,MZ nici unul DZP, paraldehid, anestezie general CBZ=carbamazepin; VPA=acid valproic i valproat de sodiu; ESM=ethosuccinimid; PB=fenobarbital; PHT=fenitoin; LZ=lorazepam; MZ=midazolam; DZP=diazepam; PRM=primidona Medicamente noi: LTG= lamotrigin; GBP=gabapentin; FBM=felbamat; Topiramat; Tiagabin; Stiripentol; Zonisamid; Remacemid ; Levetiracetam. ESM VPA VPA VPA VPA VPA VPA Variabil Nici unul PHT(aduli) PB(copii)

82

7. Ulterior doza se poate reduce n funcie de controlul crizelor i al efectelor secundare pn la limita care asigur controlul complet al crizelor. n caz de ineficien se impune nlocuire monomedicaiei respective cu alt monomedicaie sau se trece la bi- sau politerapie. Avantajul acestei metode const n efectul rapid al medicamentului, n timp ce dejavantajul const n apariia mai frecvent a efectelor secundare trectoare sau chiar persistente. 8. Numrul de prize zilnice depinde de farmacocinetica fiecrui medicament antiepileptic. Astfel, medicamentele antiepileptice care se acumuleaz rapid, pot fi administrate ntr-o singur priz deoarece concentraia lor seric este constant dup acumulare (PB, PHT, ESM), n timp ce medicamentele cu eliminare rapid, deci cu acumulare mic se vor administra fracionat n 3-4 prize zilnice la interval de 6-8 ore (CBZ, VPA, DZP, CZ). n ultimul timp ns sunt accesibile preparatele cu eliberare prelungit (chrono), care se pot administra n doz unic zilnic, evit variaiile serice i faciliteaz compliana pacientului (CBZ Neurotop Gerot, VPA Depakine Chrono Sanofi, Orfiril Desitin). 9. Trebuie luate n seam interaciunile medicamentoase ce produc reciproc modificri n metabolismul lor necesitnd corectarea dozelor . Astfel, fenitoinul (PHT), fenobarbitalul (PB), i carbamazepina (CBZ) sunt inductori enzimatici care accelereaz metabolismul altor medicamente.Dimpotriva, valproatul (VPA) este un inhibitor enzimatic care n politerapie face s creasc nivelul sanguin al altor medicamente antiepileptice. 10. Evaluarea eficienei terapeutice trebuie s in seama de perioada de acumulare a medicamentului. 12. Este bine s se fac monitorizarea seric a drogului pentru verificarea complianei i interaciunilor medicamentoase i pentru corecia tratamentului (n special la PHT, CBZ i eventul PB). 13. Sunt obligatorii examinrile periodice clinice, EEG i de laborator pentru depistarea precoce i corecia efectelor secundare care impun uneori fie abandonarea medicamentului, fie corectarea dozei. Unele efecte secundare pot fi ireversibile (ca de exemplu atrofia cerebeloas i hipertrofia gingival n cazul PHT).

11. Supravegherea eficienei tratamentului medicamentos este n primul rnd clinic, criteriul de eficacitate fiind absena crizelor.

14. Tratamentul trebuie meninut zilnic o perioad de 2-3-5-10 ani sau toat viaa depinznd de forma clinic, de exemplu n epilepsia mioclonic juvenil care este cea mai farmacodependent form de epilepsie.
83

15. Suprimarea tratamentului n epilepsie implic att un risc, ct i un avantaj. Riscul major const n creterea frecvenei crizelor i n apariia unei stri de ru epilepti, iar avantajul const n eliminarea toxicitii tratamentului (medicamentul ideal nefiind nc sintetizat) i a handicapului psihologic creat prin obligativitatea unei medicaii de lung durat. Suprimarea complet a tratamentului se va face la pacienii

stabilizai dup 2-3-5 ani de control al crizelor, n acord cu familia i cu pacientul. Descreterea posologiei n vederea scoaterii medicaiei se

va face n mod progresiv n 6-18 luni prin scderea cu 25% din doz la fiecare 6 luni. Se recomand ca in perioada reducerii dozei pacientul s evite factorii care pot redeclana criza. Reapariia paroxismelor EEG subclinice n cursul reducerii tratamentului impun amnarea etapei urmtoare i reevaluarea cazului. Dac reapare chiar o criz se poate recrete tratamentul la o doz anterioar. n cazul bolnavului cu epilepsie rezistent i tratament n regim politerapic, de multe ori suprimarea unui medicament i simplificarea formulei terapeutice duce att la reducerea efectelor secundare, ct i la reducerea frecvenei crizelor.

n afara tratamentului medicamentos cu droguri antiepileptice i-au dovedit un grad de eficacitate corticoizii i gamaglobulinele umane util n unele forme ca sindromul West sau sinddromul Lennox-Gastaut. b. Tratamentul chirurgical se va lua n discuie n caz de rezisten la toate combinaiile terapeutice antiepileptice. Tratamentul chirurgical este n plin dezvoltare. El const n: - intervenii paleative care ncearc s amelioreze frecvena crizelor fr s vindece epilepsia dar mpiedicnd propagarea crizei. Se pot realiza: calosotomii, indicate n epilepsii generalizate simptomatice grave cu cderi frecvente; hemisferectomii, indicate n unele epilepsii grave cu hemiplegie cerebral infantil, malformaii, boala Sturge-Weber. - intervenii curative care ncearc s extirpe leziunea i esutul epileptic perifocal n epilepsiile pariale rebele la tratament medical cu o evoluie de cel puin 2 ani, cu un focar epileptogen situat ntr-o zon cerebral a crei exerez nu provoac deficit neurologic sau neuropsihic semnificativ. Decizia tratamentului chirurgical trebuie fcut judicios n acord cu familia i n condiiile posibilitilor moderne de identificare a topografiei focarului epileptogen depistat prin nregistrri EEG cu electrozi de profunzime, prin imagerie funcional (PET, SPECT).

84

Nu trebuie neglijat nici aspectul psihosocial n vederea dedramatizrii acestei boli att de ru acceptatde familie i societate, epilepsia fiind considerat o boal socialmente handicapant. Medicul trebuie s aib n vedere i sprijinirea psihologic, pedagogic i social a bolnavului cu epilepsie. Pentru realizarea integrrii sociale este nevoie de participarea unei ntregi echipe multidisciplinare (psiholog, pedagog, asistent social. Familiei i bolnavului trebuie s i se furnizeze cunotine despre boal, despre modul ei de producere i prognosticul ei pentru a se stabili o relaie eficient de comunicare ntre medic i pacient.

85

Tabelul V. Date clinico-farmacologice privind MAE (medicamentele antiepileptice) de ordinul I (selective) Domeniul concentraiilor Domeniul dozelor Denumiri comerciale Denumirea generic (DCI) Fenobarbital Primidon Carbamazepin n Romnia (cantitate pe component sau capsul) Fenobarbital (15 sau 100 mg) Primidon (250 mg) Tegretol, Stazepin, Difenilhidantoin Acid valproic sau valproat sodiu Ethosuximid Clonazepam Nitrazepam Trimetadion de Timonil, Neurotop, 5-9 10-30 10-25 60-100? 40-100 416-693? Peste 20 5-19-120 ore 7-15-19 ore 1-3 3-4 5-10-15 zile 4-5 zile 10-20 4-9 17-38 Peste 9 8-21-46 ore 3-4 2-4 zile 10-25 5-15 23-69 3-19 ore 2-3 4 zile 3-6 10-40 43-172 Peste 40 2-6 zile 1-2 zilnice terapeutice (mg/kgcorp) g/ml mol/l serice terapeutice Domeniul concentraiilor serice toxice, g/ml Timp de njumtire a concentraiei serice Nr. de fracionri a dozei zilnice Timp de realizare a acumulrii (concentraiei constante) 2-4 sptmni

Finlepsin (200 mg) Fenitoin (100 mg) Convulex, Depakine, Ergenyl, Orfiril (150, 200, 300, 500 mg) Suxilep, Petinimid (250 mg) Rivotril, Antelepsin (0,25; 0,5; 1; 2 mg) Nitrazepam (2,5 mg) Trepal (150 mg) 10-25 (700 DMD*) * DMD = dimetadion produs de metabolizare activ antiepileptic (5400 DMD*) 14-16 ore (12 zile DMD)* 2-3 0,15-2 (2-8)* 0,030,12 6-25 ore 3-4 Nu se acumleaz 0,095-0,38 20-30 40-80 283-566 Peste 100 30 ore (copii) 60 ore (aduli) 20-40 ore 1-3 4-8 zile 2-4 4-8 zile

86

Desigur, toate msurile care urmresc integrarea optim a bolnavului epileptic trebuie s in seama de gravitatea epilepsiei i a handicapului asociat intelectual sau/i neurologic. n vederea integrrii optime n societate, se pornete de la ideea c epilepticul trebuie duc o via ct mai apropiat de cea normal, iar interdiciile impuse nu trebuie concepute ca absolute, ci mai degrab ca nite recomandri. Igiena de via a epilepticului va ine cont n principal de: acoperirea nevoilor de somn factor esenial pentru evitarea crizelor (sunt necesare 8 ore de somn la ore relativ fixe). Alimentaia nu prevede restricii deosebite dar abuzul de alimente excitante (cafea, ceai) este interzis, ca de altfel consumul buturilor alcoolice. Televiziunea, jocurile electronice i discotecile cu org de lumini sunt de evitat n special n cazul epilepsiilor fotosensibile sau se impun unele precauii, ca de exemplu distana de 2 metri de la ecran, ocluzia monocular n caz de dereglare a imaginii TV, purtare ochelarilor de soare, camera bine luminat. Sportul contribuie la echilibrarea epilepsiei i la o mai bun integrare social. Se recomand ns a se evita sporturile care implic eforturi mari i se vor prefera sporturi mai ponderate (mers pe jos, tenis, etc). Sportul individual se prefer celui colectiv. Se evit activiti sportive care ar putea pune n joc viaa n caz de criz (plonjri submarine, alpinism, sporturi aeriene, echitaie, automobilism, motociclism). Se evit notul nensoit. Se evit activitatea sportiv competiional, stresul provocat de ea putnd facilita crizele. Vaccinrile curente (BCG, antipolio, antitetanic, antidifteric, antirujeolic, antirubeolic) sunt permise cu condiia ca n momentul vaccinrii copilul s fie afebril, iar crizele s fie controlate pe o perioad de peste 6 luni.

Vaccinrile antivariolic i antipertusis sunt formal contraindicate la copilul cu leziuni cerebrale. n aceste cazuri, dup unii autori, imunizarea se va

efectua dup vrsta de 1 an sau se va renuna la ea. Dup alii ns, boala convulsiv acut nu constituie un impediment pentru amnarea sau omiterea imunizrii antipertusis (Livingstone, 1972) deoarece nsi tusea convulsiv poate antrena o encefalopatie cu epilepsie i deteriorare intelectual. Este recunoscut ns faptul c febra care rezult dup vaccinare poate provoca convulsii febrile la copiii predispui. colarizarea este indicat fiind orientat dup capacitatea intelectual i dup tulburrile de conduit (coala normal, scoala special sau instituii speciale pentru persoane cu handicap).
87

aceasta poate fi atribuit supradozrii medicamentoase i problemelor psihologice. Cstoria este posibil, ea fiind mai rar n cazul epilepsiilor simptomatice cu debut precoce datorit crizelor rezistente i a handicapului neurologic i/sau mental de obicei acompaniator. Teoretic nu exist alte motive care s contraindice mariajul dac partenerii o doresc i chiar satisfacia emoional n urma cstoriei poate ajuta la stabilizarea multor pacieni. Sarcina ridic probleme complexe, relaia cu epilepsia fiind nc incert. n principiu sarcina este posibil la femeia epileptic, dar ea poate avea implicaii att asupra mamei (posibil creterea frecvenei crizelor), ct i asupra produsului de concepie (n special malformaii). Alptarea la sn n general nu pune probleme (afar de o eventual sedare a nounscutului) de aceea ea trebuie ncurajat. Sfatul genetic trebuie luat n considerare deoarece riscul genetic exist pentru toate formele de epilepsie (mai mare pentru formele idiopatice dar prezent n mai mic msur pentru formele criptogenice i simptomatice). Se tie c unirea a dou persoane cu epilepsie generalizat idiopatic are un risc de epilepsie de 25% pentru viitorii copii. Riscul genetic pentru epilepsie pentru leziuni structurale ale SNC, dei exist, nu difer semnificativ de cel din populaia general (Jallou P, 1984 cf. Thomas). n ceea ce privete interveniile chirurgicale, ele pot fi practicate fr risc la bolnavul controlat terapeutic, cu condiia de a fi anunat n prealabil chirurgul i de a continua administrarea de medicamente antiepileptice pe cle parenteral atta timp ct aportul oral este interzis chirurgical. Permisul de conducere auto depinde de legislaia fiecrei ri. Unele ri emit o interdicie absolut bolnavilor cu epilepsie de a obine permis de conducere. n practic este bine s se individualizeze fiecare caz. Dac solicitantul este normal neurologic i psihic, dac este indemn de crize fr tratament i de modificri EEG pe o perioad de civa ani ar putea n principiu beneficia de aviz favorabil (este cazul epilepsiei pariale benigne i al absenelor petit mal). Serviciul militar. n general epilepsia este un motiv de reform, dar pacienii fr crize, fr tratament i fr modificri EEG n ultimii 3 ani pot fi luai n discuie i pot fi acceptai n stagiu militar, mai ales dac doresc. Orientarea profesional se va face tot cu dezvoltarea capacitii intelectuale i a trsturilor de personalitate deoarece acestea din urm sunt de multe ori caracterizate prin minuiozitate, adezivitate,
88

Sexualitatea este n general normal. n caz de scdere a libidoului,

vscozitate, se indic meserii ca: bibliotecat, secretar, nvtor, preot, om al legii; desigur i alte profesiuni pot fi urmate, exceptnd cele care implic controlul unui vehicul, al unei maini, munca la nlime sau cele care ar putea pune n pericol viaa sau care implic sigurana altora (poliist, pompier, gardian). Pentru cei cu epilepsii necontrolate sau cu handicap fizic i/sau psihic se indic ateliere de munc protejate care pot asista eventuale crize. Trebuie de asemeni revizuit opinia dup care bolnavul cu epilepsie trebuie izolat ca avnd o boal incurabil i luptat pentru o ct mai bun inserie socio-profesional a acelui procent de aproximativ 80% din epileptici care obin remisiune.

89

CAP. VIII. CONVULSII OCAZIONALE

Convulsiile ocazionale sunt crize epileptice survenite la orice vrst, dar n special la sugar i copilul mic, ca o reacie a sistemului nervos central fa de modificarea unor constante homeostazice (termic, glicemic, fosfo-calcic, acido-bazic, etc), neavnd la baz o leziune cerebral epileptogen. Acest tip de crize se datoreaz unor modificri predominent extracerebrale, dar sunt incriminate, rar, i leziuni intracerebrale acute. 1. CRIZE OCAZIONALE PRIN MODIFICRI EXTRACEREBRALE. 1.1.CONVULSIILE FEBRILE (CF) DEFINIIE: Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic care se produc n asociere cu febra, dar n absena unei infecii a sistemului nervos (meningite, encefalite) n perioada de vrst cuprins ntre 3luni i 5ani. Ele sunt cea mai frecvent cauz de convulsii la sugar. Aproximativ 2-7% dintre copiii sub 5 ani fac cel puin o dat o convulsie febril, procentele sunt diferit apreciate n diferitele pri ale globului. Frecvena maxim a convulsiilor febrile se situeaz ntre 1an i 6luni - 2ani i 6luni i este mai mare la biei. ETIOPATOGENIA CF este insuficient cunoscut. n principal, n determinarea excitabilitii corticale sunt implicai 3 factori: 1. Febra; 2. Vrsta; 3. Factori ereditari. fr s se cunoasc clar explicaia de ce CF se produc numai la o anumit vrst i nici mecanismul intim prin care febra induce crizele, nici rolul exact al ereditii. 1. Febra. Majoritatea CF apar la creterea brusc a temperaturii, cauzat n general de infecii banale bacteriene sau virale, de obicei de infecii
90

ale cilor respiratorii superioare (amigdalite, faringite, laringite, bronite, broniolite, etc), otite, cel mai frecvent fiind implicate: adenovirusurile, virusul sinciial respirator, ECHO, Coxsackie, Influenza. Dintre bolile eruptive, cel mai frecvent responsabile de CF sunt rujeola i exantemul subit n faza de invazie. Infeciile urinare i gastroenteritele sunt mai rar cauz de CF. De fapt toate bolile infecioase ale micii copilrii pot fi nsoite de CF. Ele apar mai frecvent cnd temperatura crete rapid; uneori pot apare chiar ca prim manifestare a bolii febrile sau n primele zile ale sale. n general temperatura depete 39,5C, dar aproximativ 25% din CF sunt declanate de temperaturi de 38-39C. Dac CF se repet, ea nu este declanat obligatoriu de acelai grad de febr. 2. Vrsta este factorul cel mai important. CF apar rar sub 6luni i dup 45ani i au frecvena cea mai mare ntre 1,5-2ani. S-a ncercat s se explice apariia CF la aceast vrst prin faptul c dup perioada de nou-nscut, cnd creierul este mai curnd inhibat, devine pe parcurs tot mai excitabil i deci tot mai susceptibil. Dup vrsta de 5ani CF scad mult n frecven sau chiar nceteaz. Aceasta s-ar datora diminurii susceptibilitii la convulsii prin maturarea cerebral i prin diminuarea frecvenei bolilor infecioase, iar febra care le nsoete este mai puin ridicat la aceste vrste. 3. Factorii genetici sunt foarte importani n exprimarea CF. Majoritatea studiilor familiale consider c susceptibilitatea la CF se transmite cel mai adesea autosomal dominant cu o penetran incomplet i o expresivitate legat de vrst. Studiile efectuate pe gemeni monozigoi au artat o rat de concordan de 80-100% fa de dizigoi la care rata este similar cu cea a celorlali frai, iar un istoric familial cu crize epileptice de diferite tipuri a fost gsit n 10-50% din cazuri. Variabilitatea cifrelor publicate ine de criteriile de selecie i de faptul c studiile sunt cel mai adesea retrospective. Se pare c istoricul familial pozitiv se situeaz n jur de 33%. Riscul pentru fraii mai mici ai unui copil cu CF de a prezenta CF este de 10-20%, dar el crete dac prinii au avut CF. De asemenea riscul pentru epilepsie este mai mare la fraii copiilor care au avut CF. Mai recent (Wallace,1998) s-a incriminat gena pentru CF pe cromozomul 19, iar studiile lui Berkovici pe cromozomul 8q 13-21. La probantul cu o singur CF ar exista un singur locus major, ceea ce ar explica relaia ntre CF i creterea incidenei epilepsiei n familia copilului cu CF (4-10%). n unele cazuri este posibil un mecanism poligenic, mai ales la copiii care au o singur CF.
91

rspuns la o febr mare instalat brusc, la un copil predispus genetic, n perioada de vrst n care pragul convulsivant al creierului imatur este sczut (Moshe, 1989).
ASPECTUL CLINIC. n general CF iau aspectul unor crize motorii bilaterale de obicei clonice, tonico-clonice, mai rar tonice sau hipotone i niciodat mioclonice cu aspect de spasme sau crize neconvulsive tip absente. Majoritatea crizelor dureaz mai puin de 5-6 minute i numai aproximativ 8% dureaz peste 15 minute. CLASIFICARE: 1. CF simple; - sunt cele mai frecvente (95% din CF); - de obicei apar ntre 6luni i 5ani; - sunt de obicei unice n 24 de ore; - au o durat redus (sub 15 minute); - sunt bilaterale de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate, sau numai clonice sau hipotone; - apar la copii anterior normali, fr anomalii la examenul neurologic i fr retard psihomotor; - apar la creterea brusc a temperaturii peste 38,5C; - nu sunt urmate de deficit postcritic. 2. CF complexe (complicate) oricare dintre criteriile: - sunt mai rare (4-5% dintre CF); - apar de obicei nainte de vrsta de 1 an; - se repet de obicei n decursul unei zile; - au o durat mai mare de 15 minute; - sunt de obicei unilaterale; - apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormal anterior crizei; - sunt urmate de deficit postcritic. DIAGNOSTICUL CF necesit o anamnez riguroas pentru a elimina afeciuni pentru care trebuie instituit precoce un tratament specific. n acest sens este necesar puncia lombar. Efectuarea punciei lombare la un copil cu CF n scop diagnostic este ns controversat. Astfel, Aicardi (1994) consider c puncia lombar este investigaia diagnostic cea mai important, care trebuie efectuat la orice CF. Ali autori, din contr,
92

Modelul exact al ereditii este nc insuficient clarificat. De altfel, factorii genetici sunt implicai n determinarea pragului convulsivant att n CF ct i n convulsiile afebrile. n concluzie, din punct de vedere patogenic, CF este considerat un

consider c nu este necesar puncia lombar de rutin. Ea trebuie efectuat numai n urmtoarele condiii: - la copii sub 6 luni este obligatorie; - este recomandat la copii sub 18 luni; - atunci cnd ntrzie nsntoirea; - cnd exist cea mai mic suspiciune asupra vreunui semn de meningit; - dac CF apare n cursul celei de-a doua zile de boal; - dac aspectul clinic este de CF complicat. Traseul EEG poate evidenia unde lente posterioare (n majoritatea cazurilor) cteva zile dup CF, ca i asimetrii ale traseului sau chiar descrcri paroxistice ca vrfuri sau vrf-und uni- sau bilaterale, dar aceste modificri sunt considerate a nu avea nici o valoare prognostic deosebit pentru o epilepsie ulterioar. Studiile longitudinale efectuate de Aicardi (1993) nu au artat o corelaie ntre prezena descrcrilor EEG i apariia crizelor afebrile. Ele sunt mai curnd o expresie a predispoziiei genetice dect un indicator al unei epilepsii ulterioare. Rezult deci c nu

EEG are o valoare limitat pentru diagnosticul i prognosticul CF.

indicaie dect dac istoricul sau tabloul clinic ridic suspiciuni i pentru a cuta cauza febrei. CT i RMN pot fi uneori de ajutor, dar nu sunt indicate de rutin.

este justificat n practica curent EEG de rutin dup o CF simpl i nici repetarea sa sistematic. Alte analize ca radiografia simpl de craniu, examene biologice (glicemie, calcemie) care sunt cerute de rutin n practica curent nu au

DIAGNOSTIC DIFERNIAL se face n principal cu: - meningita, care uneori este dificil de diagnosticat, innd seama c un procent de 40% dintre cazurile cu convulsii n cadrul meningitei nu au semne meningeale; - anoxia cerebral (sincopa cerebral), care poate fi declanat de febr dar i de fric, emoie, pataologie cardiac; - frisonul, caracterizat prin micri ritmice, oscilatorii ns fr pierderea contienei; - spasmul hohotului de plns, ce apare n special ntre 1-3 ani, manifestat prin apnee, cianoz, hipertonie declant de plnsul n hohot i care poate fi nsoit i de convulsie tonico-clonic. PROGNOSTICUL CF. Dei mult timp subiect de controverse, astzi CF sunt considerate a avea un prognostic bun. Mortalitatea prin CF este foarte
93

sczut. Riscul de recurent (RR) dup prima CF este de aproximativ 3340% pentru una sau mai multe CF, i aproximativ 9% din copiii care au avut o convulsie febril vor face peste 3 crize. Riscul de recuren depinde de: - istoricul familial de CF la rudele de gradul I; - durata scurt a febrei nainte de CF; - durata crizei; - temperatura moderat; - caracterul focal al crizei; - vrsta primei crize febrile - < 12 luni: RR = 50-65%; - >12 luni: RR = 28%; - 30 luni: RR = 20%. Dup vrsta de 4 ani riscul de recuren scade considerabil. 5075% din recurene apar n primul an dup CF iar recurenele multiple sunt de 3 ori mai frecvente la sugar. Ct privete riscul unor sechele neurologice i mintale, el este considerat mic la copiii anterior normali. Exist totui unele studii retrospective care raportez dup CF complicate hemiplegii, diplegii, coreoatetoz (Walace, 1982). Mai frecvent apar semne neurologice minore (soft) i tulburri de comportament, de obicei de tip hiperkinetic. Disabilitile de nvare pot fi prezente ulterior. Riscul strii de ru convulsiv exist n special nainte de 1 an, vrst dup care diminu i devine rar dup 2 ani. Starea de ru convulsiv poate s nu lase nici o sechel sau, din contr, poate fi urmat de sechele neurologice, mintale sau chiar de epilepsie. Riscul cel mai de temut este cel al unei posibile epilepsii ulterioare. Studiile efectuate arat ns un risc mic de epilepsie, de 3-5-7%; el crete pn la 17% (Pavone) n cazul CF complicate. Nu exist evidene clare care s ateste dac riscul depinde de durata sau frecvena CF, cum nu exist nici dovezi c terapia anticonvulsivant administrat copiilor cu CF previne epilepsia sau c influeneaz decisiv rata producerii ei. Divergenele diferiilor autori se explic prin diferenele definirii epilepsiei ulterioare. Astfel, unii autori eticheteaz epilepsia dup producerea numai a unei singure convulsii afebrile, n timp ce pentru majoritatea autorilor este necesar s se produc 2 sau mai multe convulsii afebrile pentru a pune diagnosticul de epilepsie. Factorii de risc predictivi pentru epilepsie sunt: - CF > 15; - Mai multe convulsii n aceeai zi; - AHC cu epilepsie;
94

Tulburri neurologice; Dac nu exist factori de risc, 0,1% dezvolt epilepsie; Dac exist 2 factori de risc, 2,5% dezvolt epilepsie; Dac exist 3 factori de risc, 5-10% dezvolt epilepsie; CF simple cu AHC epilepsie semnificativ EGI; CF complicate determin epilepsie parial (cauz sau efect?)

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE cuprinde intervenia n criza acut i profilaxia pentru prevenirea recurenelor. 1. Tratamentul n criza acut are ca scop oprirea crizei ct se poate mai repede pentru a evita leziunile cerebrale posibile datorate hipoxiei (de exemplu scleroza hipocampic). Majoritatea CF se termin pn ce copilul ajunge la spital. Dac atacul abia s-a terminat se vor lua msuri imediate de scdere a febrei sub 38,5C utiliznd antipiretice: acetaminofen (paracetamol) (1015mg/kgcorp), ibuprofen (5-10mg/kgcorp), algocalmin, bi cldue etc. Se pare c ibuprofenul reduce mai bine febra i are o aciune mai prelungit fa de acetaminofen. Se va trece la combaterea cauzei febrei (bacterian, virotic, dezechilibru electrolitic etc.). Se va ncerca caracterizarea crizelor ca simple sau complicate pentru a decide oportunitatea efecturii PL. Se vor controla totodat constantele biologice pentru a putea fi reechilibrate (hemoleucogram, glicemie, calcemie, ionogram seric). n cazul diagnosticului de convulsie febril simpl se va liniti familia nspimntat, anunnd-o despre posibilitatea recurenelor viitoare. n situaia n care convulsia continu n momentul n care este vzut de medic, sunt prioritare msurile suportive. Copilul va fi plasat n poziie decubit lateral pentru asigurarea eliberrii cilor respiratorii (asigurndui-se eventual aport de oxigen) i a accesului venos pentru perfuzie. Apoi se va face tratament cu: - diazepam 0,2-0,8 (medie 0,5) mg/kgcorp, maximum 8mg/zi la sugar i 10mg/zi la copilul mic (atenie la posibila deprimare a funciilor respiratorii) intrarectal sau intravenos; - lorazepam (Avitan) 0,05-0,20mg/kg. Dac crizele nu se opresc se pot repeta dozele (0,3 mg/kg) dup 5-15 minute, iar dac ele continu se poate continua diazepamul intravenos pn la doza maxim de 2-3mg/kg administrate timp de 30 minute sau se poate trece la administrarea de fenitoin 15-20mg/kg intravenos cu o rat de 0,5-1mg/kg/minut sau mai putem ntrebuina azi fenobarbital de uz intravenos, 10mg/kg cu o rat de 1mg/kg/minut (acesta din urm se poate
95

administra fie ca medicament iniial, fie n cazul n care tratamentul anterior nu a fost eficient. Se poate administra diazepam per os sau supozitoare, 0,7-1mg/kg (maximum 10mg/zi la sugar i 15mg/zi la copilul mai mic), administrat n 2-3 prize dup ce copilul i revine, pentru a preveni recurenele imediate. 2. Tratamentul profilactic pentru prevenirea recurenelor se poate face intermitent sau continuu. a. Tratamentul intermitent presupune tratamentul anticonvulsivant doar atunci cnd copilul are temperatur care depete 38 C. n acest caz se vor folosi: - antitermice (dei unii autori au sugerat c antipireticele scad abilitatea organismului de a combate infecia viral; - diazepam, 0,2-0,5 mg/kg/zi per os sau, mai puin agreat, supozitoare, pe toat perioada febrei i nc 2 zile de afebrilitate Dac totui convulsia se produce, fiind vorba deci de o recuren, familia, anterior avizat i instruit, va administra singur diazepamul intrarectal, care la o doz de 0,3mg/kgcorp atinge un nivel seric util n 20 minute, iar la o doz 0,7mg/kgcorp, nivelul seric este atins n 3-5 minute. Se mai pot folosi: - clobazamul (Urbanyl, Frisium), 0,1-0,2mg/kg administrat de 1-2 ori/zi; - clonazepam, dar acesta are dezavantajul fenomenelor secundare (somnolen, iritabilitate, ataxie); - nitrazepamul, 0,25-0,5mg/kgcorp/zi, n 3 administrri zilnice; - cloralhidratul supozitoare, 250-500mg. Prognosticul pe termen lung n ceea ce privete apariia epilepsiei, funciile motorii i cognitive nu a fost influenat de tipul tratamentului aplicat n copilrie pentru profilaxia CF, respectiv profilaxia intermitent cu diazepine la febr, diazepam intrarectal n criz sau fr profilaxie. Este preferabil de a interveni cu diazepine n timpul episodului febril, cci, dei tratamentul nu previne epilepsia, scade cu siguran riscul recidivelor i previne crizele prelungite (Knudsen 1996). b. Terapia continu este susinut azi de tot mai puini autori. Astzi este unanim acceptat c nu trebuie folosit o terapie zilnic pe

perioada de 1-3 ani (pn la vrsta de 4 ani) de la convulsia iniial deoarece ea nu scade riscul dezvoltrii unei epilepsii ulterioare i n plus provoac efecte secundare deloc neglijabile (iritabilitate, agitaie, deprimarea funciilor cognitive, insuficien hepatic sau pancreatic) de lung durat sau chiar definitive. Cei ce opteaz pentru terapia continu

folosesc fenobarbitalul 5mg/kg/zi, fenitoin, valproat 10-20mg/kg/zi, primidon. Carbamazepina nu i-a dovedit eficiena, deci ea nu este
96

folosit n terapia continu (Rosman, 1987). Profilaxia continu este indicat la copii cu risc crescut (sub 1an, durata CF>15minute, recurene frecvente, dezvoltare psihomotorie anormal sau atunci cnd prinii, nspimntai de producerea CF, solicit tratament continuu. Este bine s decidem cu discernmnt ce riscuri sunt mai mari: producerea unei noi posibile convulsii sau apariia efectelor secundare ale medicaiei continue. Din experiena personal ne alturm opiniei dup care este preferabil s tratm epilepsia atunci cnd suntem convini c ea exist, deoarece nu este sigur c tratamentul preventiv are efect asupra epilepsiei ulterioare (Hauser, 1986) 1.2.CONVULSIILE HIPOCALCEMICE Etiologia depinde de vrsta de apariie a crizelor. La prematur i nou-nscutul la termen, cea mai frecvent cauz o constituie diabetul matern. Crizele apar n primele zile de viat i constau n tremurturi i convulsii care diminu la corectarea hipocalcemiei. Alte cauze ale hipocalcemiei la nou-nscut sunt: hipoparatiroidismul matern care determin hipoparatiroidism tranzitoriu neonatal, hipoparatiroidismul adevrat congenital, exanguinotransfuzia cu snge citratat producnd chelarea calciului, hipomagneziemia (cu hipocalcemie secundar). La sugar, ce mai frecvent cauz este rahitismul. n aceast situaie crizele sunt pariale clonice, alternante de la un hemicorp la altul, fr component tonic, fr tulburarea contienei, cu durat de 30 pn la 2. Alte cauze de hipocalcemie la sugar i copilul mic sunt: hipoparatiroidismul cronic (rar), pseudohipoparatiroidismul, sindroamele de malabsorbie, insuficiana renal, etc. EEG intercritic este normal, evoluia este favorabil, fr sechele dac corecia hipocalcemiei este fcut la timp. Diagnosticul este suspectat clinic, cnd alturi de convulsii se asociaz i semnele cauzei care a produs hipocalcemia. Paraclinic se nregistreaz hipocalcemie (sub 8mg/dl) i creterea fosfatemiei (peste 6mg/dl). Tratamentul este specific, cu calciu: - n urgen se administreaz gluconat de calciu soluie 10% i.v. lent, n doz de 1g calciu metalic/mp/zi (1 fiol de 10 ml de calciu gluconic 10% conine 90 mg calciu metalic). - tratamentul de ntreinere se face cu calciu gluconic, n doz de 2-3 g/zi, administrat p.o. timp de aproximativ 3 sptmni. Dac hipocalcemia se datoreaz rahitismului, se asociaz vitamina D sau 20-hidroxicolecalciferol. n cazurile de hipoparatiroidism se face tratament cu parathormon, 50-100 UI iniial, apoi 10-20 UI la 12 ore, timp de 3-4 zile.
97

n hipocalcemia secundar hipomagneziemiei se folosete sulfat de magneziu 20% n doze de 0,2-0,6 ml/kg/zi i.m., n 3 administrri zilnice, apoi tratament p.o. cu 0,5-2g sulfat de magneziu p.o. zilnic. 1.3.CONVULSIILE HIPOGLICEMICE Se consider hipoglicemie nivelul glucozei sanguine de <30-35 mg/dl la nou-nscutul la termen i <20-25 mg/dl la prematur. Datele recente consider aceste valori prea sczute; astfel, la nou-nscutul la termen definiia hipoglicemiei se face conform tabelului de mai jos: Autor, an de studiu Srinivasan i col, 1986 Heck i Erenberg, 1987 Conform Volpe, 1995 Cauzele hipoglicemiei neonatale sunt: hiperinsulinismul prin hiperplazie a insulelor Langerhans, n care crizele sunt asociate cu alte tulburri neurologice i au un prognostic sever; la copiii hipotrofici (dismaturi) sau nscui din mame diabetice, prematurii cu detres respiratorie (necesiti crescute), n boli metabolice (galactozemii congenitale, intoleran congenital la fructoz). Aspectul clinic al hipoglicemiei neonatale este variat. Cele mai importante aspecte sunt: letargia, somnolena, tremor (jitteriness), asociate uneori cu tulburri respiratorii i hipotonie, convulsii (n 50% dintre cazurile simptomatice). Tratament. Datele noi consider c este oportun s se intervin terapeutic numai cnd glicemia este sub 40-45mg/dl, att la nou-nscutul la termen, ct i la prematur. La nou-nscutul simptomatic se administreaz glucoz 200mg/kg i.v. Dup tratamentul n bolus efectuat iniial sau la copilul asimptomatic se va administra glucoz 8mg/kg/min i.v. Dac sunt necesare rate mai mari de glucoz (12mg/kg/min), se va administra hidrocortizon 5mg/kg la 12 ore, i.m. sau i.v. (Volpe, 1995). HIPOGLICEMIA <35mg/dl 0-3 ore <40mg/dl 3-24 ore <45mg/dl >24 ore <30mg/dl 0-24 ore <40mg/dl 24-48 ore

98

1.4.CONVULSIILE DIN CADRUL SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUT n cazurile de deshidratare acut pot apare convulsii. Cele mai frecvente cazuri sunt bolile diareice acute cu deshidratare ntlnite la sugar i copilul mic. Patogenia este complex: pe primul loc se citeaz hiponatremia (<125-120 mEq/l), hipocalcemia, frecvent la copiii rahitici la care deshidratarea accentueaz hipocalcemia, sau, rar, hipopotasemia, hipomagneziemia. Foarte rar se poate produce hipernatremie (intoxicaia cu sare), n care crizele sunt pariale sau generalizate clonice, cu durat de la cteva minute pn la de or, putndu-se repeta de mai multe ori ntr-o zi, fr a lsa sechele. Tratamentul hiponatremiei din sindromul de deshidratare acut este o urgen i se face cu soluie de clorur de sodiu 3%, administrat i.v., 1 ml/minut, fr a depi 12 ml/kg ca doz total. n cazul convulsiilor hipernatremice se administreaz Diazepam n urgen, dup care se face o rehidratatre dirijat. 1.5.CONVULSIILE DIN INTOXICAIILE ACUTE Intoxicaiile prin produse medicamentoase sau menajere, fie ele orale, parenterale sau transcutanate, sunt foarte frecvente, att la sugar, ct i la copilul mic. Tabloul clinic nu este specific; debutul este brusc, la copii anterior normali, cu convulsii generalizate sau mioclonii. Unele intoxicaii sunt acompaniate de tulburri de contien, lsnd sechele severe. Dintre toxicele cele mai frecvent ntlnite enumerm: insecticidele, teofilina, amfetamine, antihistaminice, alcool, izoniazida, atropina, cafeina, antidepresive triciclice, Penicilina n doze mari sau la copii cu insuficien renal, fenotiazine, cocaina, acid lisergic, sevraj de benzodiazepine i barbiturice. 1.6.CONVULSIILE DIN ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC n cazul agresiunii hipoxic-ischemice perinatale, crizele apar n general la 6-24 ore dup natere. Rareori apar precoce sau mai trziu de ziua a 15a. Sunt ntotdeauna tonice generalizate i/sau clonice alternante. Adesea crizele sunt independente, la nivelul diverselor segmente de membru, ceea ce este caracteristic nou-nscutului la termen. Pentru tratament a se vedea capitolul Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal. 1.7.CONVULSIILE PRIN CARENA DE PIRIDOXIN Carena de piridoxin este puin ntlnit astzi, n condiiile creterii alimentaiei la sn. n trecut se aprea la copiii hrnii cu lapte praf, prin distrugerea vitaminelor n procesul de preparare. Se poate ntlni secundar tratamentului cu Izoniazid, D-penicilamin, Hidralazin. Tratamentul se
99

face prin administrarea de Vitamin B6, iniial 100mg i.v., apoi 75mg/zi (515mg/kg/zi) i.m. sau p.o. 2. CRIZE OCAZIONALE PRIN LEZIUNI CEREBRALE ACUTE 2.1.INFECII CEREBRALE ACUTE Crizele ocazionale pot apare n meningite acute purulente, legat de febr sau de tulburrile metabolice (hiponatremie), edem cerebral, tromboze arteriale i venoase, encefalite acute, cel mai frecvent n encefalita herpetic, pentru care sunt caracteristice localizarea cloniilor scurte i repetate la fa i la unul din membrele superioare i apariia lor n a 2-a sau a 3-a zi de febr. Dup cteva zile de la debut poate s apar o stare de ru convulsiv cu alterarea important a strii generale. Abcesele cerebrale pot fi o cauz de convulsii ocazionale, prin febr, edem cerebral, compresiune. 2.2.CRIZELE DIN TUMORI CEREBRALE Aproximativ 40% dintre tumorile cerebrale prezint la debut crize convulsive cu aspect parial. Sunt ntlnite mai frecvent n cazul tumorilor benigne. 2.3.CRIZELE DIN TRAUMATISMELE CEREBRALE Sunt crizele care apar n timpul sau imediat dup un traumatism i care nu se mai repet niciodat dup vindecarea leziunii cerebrale. Unii autori consider c acele crize care apar n prima sptmn dup traumatism ca fiind epilepsie posttraumatic precoce. Aceste crize constituie un factor de risc pentru epilepsia posttraumatic tardiv care apare la luni sau ani de la traumatism. Dei apariia convulsiei este n legtur cu gravitatea i localizarea leziunii, amintim c i traumatismele minime pot provoca, n absena oricror leziuni cerebrale, vomismente i crize convulsive repetate ntr-un interval scurt de timp. Acestea au la baz mecanisme funcionale vasculare, total reversibile. n aceste cazuri tratamentul este simptomatic, cu medicamente anticonvulsivante, preferndu-se Fenitoin i.v. i nu benzodiazepine care accentueaz somnolen i modificarea contienei, fr a fi necesar administrarea lor cronic.

100

2.4.CONVULSIILE DIN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE La aproximativ 8% dintre pacienii cu accident vascular cerebral pot apare crize precoce ocazionale (la debut), n caz de infarcte n teritoriul carotidian (cel mai frecvent n teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragii intracerebrale supratentoriale. Crizele ocazionale i epilepsia dup accidente vasculare cerebrale sunt mai frecvente la copii dect la aduli. n general, n crizele ocazionale se face tratamentul crizelor n perioada acut, alturi de tratamentul bolii cauzale.

101

CAP.IX. FENOMENE PAROXISTICE NEEPILEPTICE

Sub denumirea de fenomene paroxistice neepileptice se descriu manifestri neurologice, vegetative sau psihice cu apariie brusc, tranzitorie, de scurt durat i cu tendin la repetiie care nu sunt de natur epileptic. Ele impun obligativitatea unui diagnostic diferenial cu epilepsia deoarece, eventualitatea unor greeli poate avea implicaii neplcute terapeutice, psihologice, sociale i de prognostic. Crizele anoxice se datoreaz unei tulburri a oxigenrii creierului produs de bradicardie sub 40 bti pe minut, tahicardie peste 150 bti pe minut, asistolie mai mare de 4 secunde, presiune sistolic mai puin de 50 mmHg sau pO2 venoas mai mic de 20 mmHg. Hipoxia cortical duce la pierderea contienei i atonusului postural. Cnd este sever se produce eliberarea centrilor tonigeni din trunchiul cerebral de sub controlul inhibitor cortico-reticular, ceea ce duce la rigiditate de decorticare i la opistotonus. Crizele anoxice se datoreaz mai multor mecanisme ce pot fi prezente la acelai bolnav i chiar la acelai atac. Sincopa se caracterizeaz prin pierderea tranzitorie a contienei i tonusului muscular, legat de o insuficien pasager a irigaiei cerebrale. Mecanismul cel mai important care antreneaz scderea debitului sanguin este mecanismul cardio-inhibitor, mediat prin nervul vag sau printr-un mecanism vasodepresor (sincopa vaso-vagal). Rareori este vorba despre evenimente primar cardiace (sincopa cardiac). Cauzele declanatoare (emoii, stress, fric, ortostatismul prelungit, atmosfera nchis, dureri minore, vederea de snge) sunt eseniale pentru diagnostic. De asemenea, diagnosticul este nlesnit de existena cazurilor asemntoare n familie. La unii indivizi crizele sunt provocate ntotdeauna de acelai stimul. Exist un prodrom constnd din senzaie de ru, de cap gol, vertij nerotator, vedere nceot, palpitaii, jen epigastric sau toracic. n timpul atacului pacientul este palid, ochii pot fi deviai vertical, pulsul devine slab. Cderea este lent, ceea ce permite uneori copilului s se lungeasc pe pat. Alteori
103

cderea poate fi brusc, diferenierea de epilepsie fiind dificil. Atacurile se produc n general n ortostatism. Durata este scurt (1-2 minute sau mai puin). Lipsesc fenomenele postcritice ntlnite n epilepsie (somnul postcritic). Dac hipoxia se prelungete poate s urmeze un adevrat atac epileptic. Sincopele pot s apar la copiii cu febr mare, putnd fi confundate cu convulsiile febrile. n acest caz este indicat dup unii autori a se aplica reflexul oculo-cardiac care reproduce criza sincopal. Sincopa poate precipita o criz la un copil epileptic. Prognosticul este n general bun. Sincopele nu se trateaz, dar dac crizele sunt frecvente se recomand preparate de beladon. Dintre tipurile de sincope (reflexe sau vagale, cardiace i prin hipoperfuzie cerebral) cel mai des de luat n consideraie este sincopa vagal Tabelul Caracteristici care difereniaz sincopa de epilepsie:Spasmul hohotului de plns apare la copilul mic pn spre vrsta de 3-5 ani (5% dintre cazuri apar ntre 6-18 luni) i dispare dup 5-6 ani. De cele mai multe ori are caracter familial. Apare n general cu constituie nevropat: instabilitate, emotivitate, irascibilitate. Reprezint o form particular de sincop reactiv la mnie, durere, frustrare, fric, traumatisme uoare care produc plns i sunt ntreinute de anxietatea exagerat a mediului familial. Copilul ncepe s plng n hohote timp de cteva secunde, se produc cteva secuse din ce n ce n ce mai scurte care antreneaz inspiraii din ce n ce mai superficiale, pentru a se ajunge la fixarea toracelui n apnee. Se produce cianoz, pierderea contienei sau chiar uneori hipertonie cu opistotonus sau chiar micri Caracteristici care difereniaz sincopa de epilepsie (dup Baldy
Moulinier, 1998) Poziia Paloare + transpiraii Debut Lovire n timpul crizei Pierderi de urin Pierderea contienei (durat) Revenirea Confuzie postcritic Factori precipitani Sincopa vagal ortostatic + progresiv rar rar secunde rapid rar ntotdeauna (stres, emoie, prize de snge, lipsa aportului alimentar, aglomeraie, ortostatism prelungit) Criza epileptic Indiferent - sau + / _ Brutal Frecvent Obinuit Minute Lent Frecvent rar

clonice. Spasmul hohotului de plns poate imita epilepsia, cu att mai mult, cu ct faza iniial de plns poate lipsi (dar d s plng). Dup cteva
104

secunde copilul i reia respiraia, culoarea i contiena. Exist o variant n care cianoza este nlocuit de paloare. EEG poate contribui la elucidarea diagnosticului, avnd un aspect normal sau putnd eventual reflecta perturbrile cerebrale datorate hipoxiei (predominena undelor lente). Spasmul hohotului de plns s-ar explica printr-un mecanism de hipertonie vagal. El se reproduce cu o frecven variabil la fiecare copil. Tratamentul medicamentos nu este necesar n general. n cazurile n care accesele sunt frecvente i se acompaniaz de clonii se recomand administrarea de clorur de beladon sau sulfat de atropin. Unii autori recomand recent Piracetam n doz de 40mg/kg/zi. Deoarece atacurile sunt declanate n general de conflicte ntre prini i copii din care n final copiii trag foloase, se indic sfaturi familiale i linitirea prinilor c atacul nu este periculos. Prognosticul este excelent, cu tot aspectul clinic nspimnttor pentru anturaj. Mai trziu pot s apar sincope, tulburri de comportament, crize de mnie cu caracter conversiv. Incidena unei adevrate epilepsii nu este mai mare dect cea din populaia general. Sincopele reflexe autoinduse sunt rare, dar dificil de diagnosticat. Deoarece se produc la copii cu retard mintal sunt confundate cu absenele sau crizele akinetice. Copiii i opresc respiraia prin manevra Valsalva. n cteva secunde devin palizi, au o privire pierdut, iar pierderea tonusului muscular poate fi generalizat sau limitat la musculatura nucal (se produce cderea capului). Crizele psihogene (pseudoepileptice, isterice, tulburare conversiv) pot mima orice tip de simptome neurologice (pareze/paralizii, come, micri involuntare, crize epileptice de diferite tipuri: tonico-clonice, tonice i mai rar pe cele pariale). Aceste manifestri nu ntrunesc toate criteriilor manifestrilor neurologice pe care le mimeaz i sunt exteriorizarea prerilor bolnavului despre boala respectiv. Ele au ntotdeauna un caracter deminstrativ i urmresc un beneficiu secundar. Reprezint una dintre cele mai frecvente greeli de diagnostic, fiind confundate cu alte manifestri neurologice, n special cu epilepsia. Apar mai frecvent la adolesceni, dar se pot ntlni i la vrste mai mici (chiar de la 4 ani). Ele pot apare la epileptici reali care nva s i imite crizele n context conflictual pentru a obine anumite avantaje. Anterior acest asociere purta numele de histeroepilepsie, termen astzi disprut din nomenclatura oficial. n cazurile de epilepsie rezistent la tratament trebuie suspectat acest asociere. EEG i nregistrrile video-EEG i testul provocrii pseudocrizelor prin sugestie ajut la stabilirea diagnosticului. O form particular de pseudocrize o constituie sindromul de hiperventilaie (rar, n
105

special la fetele adolescente, const n hiperventilaie efectuat printr-un efort mare survenit dup situaii conflictuale. Dac pacientul este pus s sufle ntr-o pung de plastc se oprete atacul, aceast manevr avnd att valoare terapeutic, ct i diagnostic). Tratamentul implic folosirea anxioliticelor, evidenierea conflictelor determinante n cadrul edinelor de psihoterapie, care trebuie s vizeze n plus gsirea unor alte modaliti dect cele somatice de rezolvare a conflictelor. Atacurile de panic sunt crize de anxietate nsoite de senzaia unei ntmplri catastrofice i asociate cu fenomene vegetative. Crizele fictive (sindromul Mnchausen) const n inducerea sau inventarea de ctre prini a unei patologii grave a copilului care antreneaz spitalizri multiple. Diagnosticul va fi evocat cu mult pruden atunci cnd toate explorrile clinice i paraclinice sunt negative. Aceste simptome false sunt prezentate de mamele cu profil psihopatologic particular (hiperprotectoare, cu cunotine paramedicale) sau n scop utilitar. Tabelul: Diagnosticul diferenial ntre pseudocrize i crizele epileptice
Debut Contiena Micri tonico-clonice Cianoz Mucarea limbii Rezistena la deschiderea ochilor i la micri pasive Pierderea reflexelor Prevenirea traumatismului Somnolen sau confuzie postcritic Modificri EEG Pseudocrize De obicei dup psihotraumatizant, progresiv Rar modificat Neregulate Rar Rar Da un n episod mod Crize epileptice De obicei fr cauz, brutal Pierdut Stereotipe Obinuit Frecvent Nu Da Nu (cade brutal, se poate lovi) Da Frecvent

Nu Da (cade lent, nu se lovete) Nu Nu

Cataplexia este pierderea brusc a tonusului muscular parial sau total, cu pstrarea contienei, precipitat de emoii, mai frecvent de rs. Ea poate crea confuzii n special cu formele de epilepsie mioclonic sau crizele atone. Se produce rar singur, de obicei se asociaz n timp cu
106

narcolepsia, paraliziile de somn i halucinaiile hipnagogice n cadrul sindromului Gellineau (tetrada apare la 10% dintre pacieni). Narcolepsia const n atacuri de somn irezistibil cu aspect normal care survin de multe ori pe zi n timpul unei activiti monotone. Aceste accese dureaz de la cteva minute la o or i pot avea o frecven de 10-15/zi. ntre accese vigilena este fie normal, fie alterat, cu o somnolen de fond. Debuteaz de cele mai multe ori la adolescen, este mai frecvent la biei. EEG de somn (polisomnografie) poate ajuta la diagnostic. Se constat creterea duratei i frecvenei perioadelor de somn REM i diminuarea latenei de apariie. Narcolepsia i cataplexia se pot trata cu amfetamine, clorimipramin, modafinil (stimulent cerebral). Etiopatogenia este insuficient cunoscut. Studiile recente arat implicarea substanei retuculate pontine. S-a presupus i o origine genetic legat de antigenul de histocompartibilitate HLA-R2. Evoluia este variabil, putnd persista atacuri i n viaa adult, uneori cu evoluie agravat. TULBURRILE PAROXISTICE DE SOMN Cele mai frecvente tulburri de somn la copil sunt: pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn i comarul. Pavorul nocturn (PN) se caracterizeaz prin episoade recurente de trezire brusc dar incomplet, care se produc n prima treime a somnului, la trecerea de la stadiul 3 la stadiul 4 al somnului lent, non REM. PN debuteaz mai frecvent ntre 18 luni i 5 ani i dispare n general spontan spre 12 ani. Aspectul clinic const n ridicarea brusc a copilului n ezut cu ipt, plns, agitaie. Ochii sunt deschii, fici sau ngrozii. Copilul se zbate i vorbete neinteligibil sau pronun fraze legate de evenimente trite n cursul zilei. Dei pare treaz, nu-i recunoate prinii, dei acetia fac efortul de a-l liniti. Pentru unii autori, PN comport o singur viziune terifiant care nu se desfoar n spaiu i timp, aa cum se ntmpl n vis sau n comar.( Mazet P., Braconnier A., cf. Arthuis 1990). n tot acest timp copilul este congestionat sau mai rar palid, transpir intens, este tahicardic, pupilele sunt dilatate, dispneea este pronunat, tonusul muscular este crescut, toate fenomene datorate unei activri importante a sistemului vegetativ. Episodul dureaz 1-10 min., dup care copilul se linitete brusc, readoarme, iar dimineaa la trezire nu are memoria evenimentului. PN se poate produce n fiecare noapte, de obicei la aceeai or, rar de mai multe ori pe noapte, o perioad de timp sau sporadic. O serie de factori favorizeaz apariia PN: evenimentele traumatizante din timpul zilei (din familie sau din colectivitate) cauzatoare
107

de emoii puternice, privarea de somn, oboseala, verminoza intestinal, vegetaiile adenoide. n antecedentele heredocolaterale se gsesc frecvent cazuri asemntoare. Apare de obicei la copiii instabili, anxioi. nregistrrile poligrafice de somn arat c PN se produce n perioada somnului lent profund i este acompaniat de unele paroxisme de unde lente pe traseul EEG, care contrar prerilor mai vechi, nu sunt azi considerate a fi de natur epileptic. PN este de multe ori familial, modul de transmitere este ns necunoscut. Diagnosticul diferenial se face cu: - comarul - care apare dimineaa n somnul REM i implic trezirea complet cu memorarea visului. - automatismul ambulator nocturn(AAN) - este destul de dificil, deoarece de multe ori PN i AAN se produc mpreun, iar istoricul familial este pozitiv pentru ambele tulburri, n AAN ns frica este rar, iar sistemul vegetativ mai puin implicat. - epilepsia temporal sau frontal, a cror crize se produc mai ales la trecerea de la somn la veghe. Eventualele antecedente de epilepsie, incontinena urinar, aspectul stereotip al crizelor sau alternana cu crize tonico-clonice generalizate, alturi de modificrile EEG faciliteaz diagnosticul. - tulburri de panic nevrotice, care implic tot o trezire brusc dintr-un somn non REM, dar trezirea este n acest caz complet i astfel de episoade se produc i n cursul zilei. - hipoglicemia i hipocalcemia pot da ocazional simptome cu aspect de PN. Tratamentul nu este n general necesar. n caz de episoade frecvente care cauzeaz somnolen compensatorie n timpul zilei urmtoare, se pot administra benzodiazepine, hipnotice sau imipramin seara la culcare (reduc somnul non-REM). Automatismul ambulator nocturn (AAN) sau somnambulismul se produce la aproximativ 15% dintre copiii ntre 5 i 12 ani (Aicardi 1994). Frecvena maxim se situeaz ntre 4 i 8 ani, de obicei dispare spre 15 ani, dar uneori poate persista i n viaa adult. Este mai frecvent la biei. n 80% din cazuri exist un istoric familial pozitiv. Se sugerez o transmitere genetic, dar modul de transmitere nu este cunoscut. AAN se caracterizeaz prin episoade repetate de trezire incomplet n care modificarea de contien este de tip crepuscular, de ridicare i plecare din pat i executarea unor activiti motorii complexe (de exemplu
108

urinatul ntr-un loc neadecvat, fcut baie mbrcat, ieit din cas n pijama pe u sau pe fereastr), dup care readoarme. AAN se produce n prima treime a nopii, n somnul lent profund, n momentul n care ar trebui s survin o faz de somn REM sau n perioada care precede cu 15 minute apariia lui. n timpul episodului faa este inexpresiv, iar responsivitatea la ncercrile anturajului de a-l trezi este redus, de unde i amnezia episodului. Activitatea vegetativ poate fi intens ca i n PN, cu care n mai mult de jumtate din cazuri se asociaz. Febra, oboseala, evenimentele traumatizante din timpul zilei, unele medicamente ca antipsihoticele, antidepresivele cresc frecvena AAN. Diagnosticul diferenial se face cu epilepsia, n care micrile sunt mai stereotipe i mai puin complexe. nregistrrile EEG arat trasee nespecifice pentru epilepsie. Uneori, pentru a diferenia AAN de epilepsie sunt necesare nregistrri EEG timp de 24 ore. Tratamentul este necesar numai atunci cnd AAN este frecvent i deranjeaz activitatea zilei ce urmeaz sau cnd exist riscul defenestrrii. n acest caz se indic aneptin (Survector 50-100 mg la culcare timp de 1-2 luni urmat de oprire progresiv), un hipnotic care regleaz somnul (Nitrazepam, Clbazam) sau carbamazepin. Comarul se caracterizeaz printr-o trezire complet, repetat dintr-un vis urt de obicei cu coninut terifiant, focalizat n special pe o agresiune fizic asupra subiectului. Comarul se termin de obicei cu o rapid trezire nsoit de fric i anxietate, ceea ce determin o greutate n a readormi. Fenomenele vegetative de activare a sistemului autonom au o intensitate moderat, fa de PN. Deoarece trezirea este complet, este posibil rememorarea detaliat a visului. Comarul se produce spre diminea, n somnul REM, n care apar dealtfel i visele. Frecvena maxim este ntre 5-6 ani. Un procent de 10-50% din copii au avut cel puin o dat un comar. Este mai frecvent la fete dect la biei. Factorii declanatori sunt ca i la celelalte tulburri de somn experienele neplcute sau terifiante din timpul zilei. Tratamentul nu este n general necesar. n caz de repetare frecvent se poate administra un anxiolitic de tip diazepam sau nitrazepam i linitirea pacientului. Automatismele verbale nocturne (vorbitul n somn, somnilocvia) sunt caracterizate prin emiterea de sunete izolate, propoziii
109

sau fraze mai mult sau mai puin inteligibile. Ele apar la toate vrstele i nu trebuie s constituie un prilej de ngrijorare. Bruxismul (scrnitul dinilor) poate aprea la toate vrstele i de obicei nu are o semnificaie patologic. Mioclonusul benign de somn cost n micri ritmice, brute ale membrelor (trunchiul i faa rmn neafectate) care apar la adormire i dispar imediat la trezire. Distonia paroxistic nocturn se caracterizeaz prin crize cu micri coreo-atetozice, distonice i balistice care se produc n fiecare noapte la adormire. Fenimenele sunt asemntoare cu crizele de lob frontal de care se difereniaz cu dificultate i care sunt responsive la tratamentul cu carbamazepin. Sindromul apneei de somn (sindromul Pickwick) este un sindrom de hipoventilaie cu episoade de apnee observat la copiii obezi. Se datoreaz probabil parial limitrii micrilor diafragmului din cauza excesului ponderal care duce la hipooxigenare cerebral. Episoadele de microsomn (de aipire de scurt durat) apar la copiii cu insomnie i pot fi greit interpretate drept absene, de care se deosebesc prin aspectul EEG (nu exist descrcri de complexe vrf-und 3 cicli/secund). FENOMENELEPAROSTICE MOTORII Ticurile sunt micri anormale, motorii sau vocale intempestive, brute i rapide, recurente, neritmice, stereotipe. Ele reproduc o schi de gest fr a-l realiza complet. Exist ticuri tranzitorii care se produc de mai multe ori pezi, n fiecare zi, dar care nu depesc 12 luni. Exist ticuri cronice, a cror durat este mai mare de 1 an i care nu au perioade fr ticuri mai lungi de 3 luni consecutiv. Debutul ticurilor este nainte de 18 ani, cu perioad maxim ntre 5-7 ani. Emoia, zgomotul, efortul le exacerbeaz. Pot fi controlate voluntar pentru scurt timp, dar curnd apare o dorin imperioas de a relua ticul. Ticurile variz n aspectul clinic. De obicei ncepe cu blefarotic, putnd evolua spre ticuri complexe. Evolueaz n pusee cu remisiuni variabile. Uneori se adaug tulburri de comportament cu tendine obsesionale, conduite impulsive, coprolalie, acte automutilatorii, stereotipii complexe. Asocierea ticurilor multiple i a ticurilor vocale, nu neaprat n acelai timp, care creaz o marcat
110

tulburare a relaiilor sociale caracterizeaz boala ticurilor (sindromul Gilles de la Tourette). Ticurile sunt frecvent familiale. Etiopatogenia este insuficient cunoscut. Se pare c este legat de o hipersensibilitate a receptorilor dopaminergici postsinaptici. Evoluia este variabil, unele ticuri trecnd spontan, altele devenind cronice. Tratamentul se face cu Haloperidol, Pimozide (Orap), Flunarizin (Sibelium), Clnidin, Tiapridal, Clonazepam, Clomipramin (Anafranil), Tioridazin. Micri rituale de balansare a capului i trunchiului pot fi ntlnite la copiii normali, dar mai ales la cei cu ntrziere mental, la adormire, nsoit de un zumzet caracteristic, dnd aspectul unui adevrat ceremonial. Apare n special la copilul ntre 2-4 ani; ritualul poate fi ntrerupt strignd pe nume copilul. Tratamentul nu este necesar, micrile cednd spontan Vertijul paroxistic benign este caracterizat prin atacuri de vertij scurte cu durat de 1 pn la cteva minute care survin brusc fr un factor precipitant. Vrsta de apariie este ntre 2-4 ani sau 7-8 ani. Copilul apare speriat, palid, cu contiena pstrat. Se clatin sau cade n timpul atacului. Adesea se lungete pe podea refuznd s se mite sau fuge spre mam cu o privire nspimntat strignd: se nvrte!. Dac copilul are civa ani, poate s-i exprime clar senzaia subiectiv de rotire sau de micare a obiectelor nconjurtoare. Nu exist simptome cohleare (acufene sau surditate). Se poate asocia cu nistagmus sau vrsturi. Examenul neurologic, probele vestibulare, audiograma sunt normale. Episoadele se repet timp de 1-2 ani dup care se opresc spontan, fr simptome reziduale. ntre episoade copilul este normal. Unii copiii au n antecedentele familiale migren sau ei nii devin migrenoi mai trziu. n general nu exist tratament specific; se poate recomanda Torecan, Emetiral, antialergice, vasodilatatoare sau Carbamazepin. Torticolis paroxistic benign se caracterizeaz prin atacuri recurente de nclinare a capului pe umr, uneori acompaniat de nclinarea lateral a trunchiului pe acceai parte. Dureaz ore sau chiar zile i nu pare s jeneze copilul. Uneori se asociaz micri anormale anormale, vomismente, iar la copilul mai mare, o tendin la dezechilibru i ataxie. Examenele vestibulare i audiograma sunt normale. Atacurile se reproduc cnd pe o parte, cnd pe alta, periodic, separate de cte 6-12 luni de normalitate, apoi dispar progresiv n timp. Se pot asocia cu vertijul paroxistic benign. S-a sugerat i n aceste cazuri o relaie cu migrena. Patogenia este necunoscut. Vrsta de apariie este prima lun de via sau anul 2-3 la copii anterior normali.
111

Asocierea torticolisului paroxistic benign cu hernie hiatal sau cu refluxul esofagian constituie sindromul Sandifer. Coreoatetoza paroxistic kinesigenic se caracterizeaz prin atacuri uni-sau bilaterale de micri distonice sau coreice care sunt precipitate de micri brute (de exemplu de ridicarea brusc de pe scaun). Atacurile dureaz 1-3 minute i se pot produce de pn la de 100 de ori pe zi. Uneori micrile au caracter balistic i pot provoca cderea. Contiena este pstrat. Tulburarea motorie este uneori precedat de parestezie. Examenul neurologic i datele paraclinice sunt normale. Nu exist deteriorare progresiv. Cu toate c majoritatea autorilor o consider fenomen neepileptic, unii autori o apropie totui de epilepsie, aducnd ca argument aciunea favorabil a medicamentelor antiepileptice (hidantoin, carbamazepin, fenobarbital). Apare la copii ntre 6-16 ani. Se descriu cazuri familiale cu transmitere autosomal dominant. Hiperrecplexia este o boal transmis genetic (autosomal dominant) caracterizat prin reacii exagerate la zgomote brute sau stimulare neateptat (surpriz) care constau n accese de hipertonie care antreneaz uneori cderi. Atacul trebuie difereniat de crizele epileptice reflexe la zgomote (prin lipsa modofocrilor EEG) care apar la copiii purttori de leziuni cerebrale. Atacurile de nfiorare (shuddering attacks) au aspect de frison ca la un copil dezbrcat n frig. Apar de la 4-6 luni, dar mai frecvent la copilul mai mare. Durata lor este scurt, se pot repeta de peste 100 de ori pe zi. Dispar odat cu creterea, se pare c sunt legate de o lips de maturare cerebral. Masturbaia la copilul mic nu este de loc neobinuit, n special la fetie. Se produce o abducie puternic cu ncruciarea picioarelor favorizat de decubitul dorsal. Privirea devine fix, se asociaz congestie, transpiraie i uneori urmeaz somn. Copilul protesteaz dac este ntrerupt din aceast deprindere devenit obsedant. Sunt benigne i nu necesit tratament. Hemiplegia alternant a sugarului este un sindrom rar a crei patogenie nu este nc suficient cunoscut i mult timp a fost considerat o variant de migren, dei ea astzi este considerat o boal aparte. Debutul bolii se situeaz ntotdeauna n primele 6 luni de via, printr-un atac hemiplegic la un copil cu dezvoltare anterioar normal sau ntrziat.
112

Iniial apar micri oculare anormale, atitudine brusc tonic sau distonic a unui hemicorp; urmeaz o hemiplegie flesc cu durat de minute, ore sau zile. Atacul poate rmne localizat la un hemicorp sau poate trece i pe partea cealalt, realiznd pentru un timp scurt o tetraplegie. n acest moment se asociaz fenomene neurovegetative (tahicardie, hipersudoraie, tulburri respiratorii sau de deglutiie). Crizele sunt ntrerupte de somn. Frecvena crizelor este mai mare la debut (mai multe accese pe sptmn ) i diminu ulterior, cnd ns apare deficitul neurologic i psihic permanent. Tratamentul utilizeaz blocani ai canalelor de calciu (Flunarizin) care se recomand a fi utilizat ct mai precoce; el spaiaz recurenele dar nu rezolv afeciunea. Spasmus nutans apare ntre 4-12 luni i este caracterizat prin oscilaii ale capului n sens antero-posterior sau lateral (micri asemntoare metronomului), asociat sau nu cu nistagmus conjugat sau disconjugat biocular sau uniocular. Se vindec spontan spre vrsta de 3 ani. Cauza este necunoscut, dei s-a ncercat a se incrimina nfeciile virale, hipovitaminoze, tulburri n maturizarea aparatului vestibular. CRIZE DE ORIGINE METABOLIC Tetania este de obicei o manifestare a hipocalcemiei sau a hipomagneziemiei. La copil tetania poate apare ca o consecin a scderii nivelului seric al calciului ionic alturi de valori normale ale calciului total (alcaloz ca rezultat al hiperventilaiei sau n caz de vrsturi repetate n stenoz piloric). Deficiena de vitamin D este astzi o cauz rar de tetanie, mai frecvent aprnd postoperator n operaiile de tiroid. Tabloul nainte de vrsta de 3 luni. Se caracterizeaz prin spasm carpo-pedal, bot de tiuc, mn de mamo, laringospasm, contiena fiind pstrat. n general este uor de difereniat de epilepsie. Situaia se complic n cazul n care crizele epileptice se produc la un copil cu hipocalcemie. Semnul Chwostek poate fi prezent n caz de tetanie latent, dar nu este caracteristic, putnd fi gsit i la copiii normali. Tratamentul const n administrarea srurilor de calciu cu vitamin D2 i ocazional sruri de magneziu. Hipoglicemia se caracterizeaz prin paloare, dureri epigastrice, senzaie de foame, transpiraii abundente, semne care dispar rapid dup administrarea de glucoz sau prin mncare. Hipoglicemia evideniat paraclinic este caracteristic.

113

Enurezisul nocturn const n pierderi involuntare sau intenionale repetate de urin diurne sau nocturne n pat sau n lenjerie, care apar pn la vrsta de 5 ani, vrst la care controlul sfincterian ar trebui s fie achziionat, n absena unei afeciuni organice care s explice aceast tulburare. TULBURRI MOTORII DE ORIGINE TOXIC produse de unele medicamente (fenotiazine, butirofenone, metoclopramid) pot induce atacuri motorii, n special faciale, recurente, cu durat de 1-5 minute, care pot fi adesea confundate cu crizele epileptice. Ele dispar odat cu ntreruperea medicaiei. MIGRENA- cefalee pulsatil recurent, atunci cnd este precedat de tulburri de vedere, parestezii sau este acompaniat de hemiplegie sau oftalmoplegie (a se vedea capitolul: Cefaleea).

114

CAP. X. SINDROAMELE NEUROCUTANATE

GENERALITATI Sindroamele neurocutanate implic anomalii genetice i de dezvoltare ale structurilor de origine ectodermal. Ele sunt de mare importan pentru pediatru deoarece prezint aspecte clinice ale afectrii sistemului nervos central i periferic, ochiului i pielii. Stigmatele cutanate sunt prezente adesea la vrst mic, chiar la natere, permind punerea diagnosticului naintea apariiei simptomelor neurologice Afectarea dezvoltrii esutului nervos , care variaz de la un sindrom la altul, are loc probabil ntre sptmnile 8 - 24 de gestaie, care este o perioad de proliferare i migrare celular foarte activ. De aceea, n sindroamele neurocutanate sunt frecvente defectele de migrare neuronal i pot fi ntlnite modificri corticale focale sau malformaii ale SNC. Hemimegalencefalia (mrirea i displazia unei emisfere cerebrale) poate apare sporadic ca o manifestare izolat sau poate face parte dintr-un sindrom neurocutanat (Sarnat 1992). Termenul de facomatoze, folosit adesea pentru ntregul grup de boli, a fost introdus de Van der Hoeve (1923) care se referea la tumorile retiniene (facoamele retiniene) observate frecvent n scleroza tuberoas. n neurofibromatoz sunt ntlnite adesea leziuni similare, dar nu i la ali membri ai grupului, de aceea pare inadecvat folosirea sa ca un termen generic. Dintre sindroamele neurocutanate determinate genetic, unele sunt transmise autosomal dominant, dar pot apare i ca mutaii de novo i n unele dintre ele expresivitatea este foarte variabil. De aceea rudele unui copil afectat pot prezenta numai aspectele cutanate ale bolii pe care le pot transmite la jumtate dintre descendeni. Stigmatele cutanate ale acestor boli devin de obicei mai evidente cu vrsta, numai n incontinentia pigmenti nevii dispar dup copilrie. Se pot ntlni i alte modaliti de transmitere: autosomal recesiv, X-linkat sau mozaicism cromozomial. Exist controverse n legtur cu includerea anumitor boli n acest grup. Ataxia-telangiectazia i sindromul Von Hippel-Lindau sunt discutate separat de unii autori, alteori fiind clasificate printre facomatoze.
115

Lista sindroamelor neurocutanate este foarte lung; dintre cele listate n tabelul de mai jos prezentm pe larg scleroza tuberoas, neurofibromatoza i sindromul Sturge Weber care sunt cel mai frecvent ntlnite n practica pediatric neurologic i neurochirurgical. Tabelul: CLASIFICAREA SINDROAMELOR NEUROCUTANATE Sindrom neurocutanat
Scleroza tuberoas Neurofibromatoza Angiomatoze cutanate nsoite de anomalii ale SNC

Nr. crt.
1. 2. 3.

a. Sindromul Sturge-Webber (angiomatoza encefalo-trigeminal); b. Hemengioame dermatomerice i malformaii vasculare spinale +/_ hipertrofia membrelor ca n sd.Klippel-Trenaunay-Weber c. Sindromul nevului sebaceu linear; d. Telangiectazia familial (boala Osler-RenduWeber) e. Sindromul Hippel-Lindau (hemangioblastom de cerebel i retin) f. Ataxia- telangiectazia (boala Louis-Bar) g. Angiokeratoza difuz (boala Fabry)

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Sindromul nevului bazocelular Ihtioza congenital, hipogonadism i retard mental Xeroderma pigmentosum Sindromul Sjgren-Larssen Poikiloderma congenitale (Sindrom RothmundThompson) Incontinentia pigmenti (Sindrom Bloch-Sulzberger) Hipoplazia dermal focal Altele (rare)

a. b. c. d.

Melanoz neurocutanat Boala melano-lisosomal retard mental Progeria Sindrom Cockayne

neuroectodermal

cu

SCLEROZA TUBEROASA (ST)(Boala Bourneville; epiloia)

116

ISTORIC: Boala a fost observat iniial n 1962 de ctre Recklinghausen la un nou-nscut cu tumori cardiace multiple i un numr mare de scleroze cerebrale. Bourneville a fost ns cel care a descris-o pentru prima dat n 1880. Angiofibroamele faciale au fost descrise ulterior independent n cteva publicaii dectre Vogt (1908). El le-a numit adenoame sebacee i le-a asociat cu scleroza tuberoas descris de Bourneville. Vogt a observat i faptul c tumorile cardiace i renale fceau parte din tabloul bolii i a descris o triad de aspecte clinice caracteristice incluznd retardul mental, convulsiile i adenoamele sebacee. DEFINITIE. Scleroza tuberoas este o boal transmis autosomal dominant, cu penetran variabil care afecteaz diverse aparate i sisteme producnd o expresie clinic variabil caracterizat n principal prin: pete acromice, angiofibroame dispuse n fluture pe nas i pomei, diverse tipuri de convulsii, calcificri intracerebrale. EPIDEMIOLOGIE. Frecvena bolii este dificil de apreciat datorit existenei numeroaselor forme fruste i monosimptomatice, adesea chiar nediagnosticate. Prevalena este estimat la 1 caz la 15000 locuitori. GENETICA. n mod clasic transmiterea bolii se face autosomal dominant , dar studii recente au demonstrat c cele mai multe cazuri sunt mutaii de novo (86%) deoarece prinii nu prezint elementele clinice ale bolii. Prin studii de lincaj genetic s-a evideniat gena pentru ST (Fryer, colab, 1987): TSCI pe cromozomul 9q32-34. Kandt i colab., 1992, au identificat un locus situat pe gena rinichiului polichistic tip I (PKDI), pe cromozomul 16p13, pe care au denumit-o TSC2 i care pare a fi o gen supresoare tumoral. Nu este posibil diferenierea clinic ntre pacienii TSCI i TSC2 i multe familii nu sunt suficient de mari pentru a se folosi tehnici de genetic molecular pentru diagnosticare. Pentru sfatul genetic este necesar examinarea atent a ambilor prini (piele, FO pentru facoame, Rx cranian sau CT pentru calcificri intracerebrale), efectuarea arborelui genealogic i cercetarea antecedentelor heredocolaterale pentru depistarea eventualelor decese precoce prin cardiopatie, tumori renale. Dac cazul cercetat este cu siguran de novo, prognosticul genetic este favorabil pentru ceilali copii ai cuplului care nu vor face boala.
117

ASPECTE CLINICE. Aspectul clinic depinde de vrsta pacientului, organele afectate i severitatea afectrii. I. AFECTAREA CUTANATA Petele acromice sunt leziuni diagnostice. Sunt cele mai precoce leziuni cutanate n ST, putnd apare de la natere sau imediat dup, de obicei spre 5 ani. La vrsta adult sunt prezente la 60-90% dintre pacieni. Numrul lor variaz de la 3 la maximum 10, rar mai multe. Nu este unanim stabilit numrul de pete acromice care s defineasc ST. Unii autori consider c 3 pete, alii 5 pete sunt suficiente pentru a defini ST. Ele sunt de fapt nevi amelanotici, cu dimensiuni variind de la civa milimetri la civa centimetri, dispui n special pe trunchi i membre, dar se pot ntlni rar i pe fa. Se vd cu uurin la lumin puternic sau la lampa Wood (cu ultraviolete). Histologic, la nivelul maculelor hipopigmentate exist o reducere a melanocitelor, n care melanosomii sunt prezeni, dar coninutul de melanin este foarte sczut. Pot apare cel puin 3 tipuri de pete acromice (Fitzpatrick, 1991): - poligonale, similare amprentei degetului mare, de 0,5-2 cm, forma cea mai frecvent; - frunz de frasin, cu margini dantelate, form foarte caracteristic, dar nu cea mai frecvent , de 1-12 cm; - confetii- macule mici, multiple de 1-3 mm. Petele cresc ca numr i dimensiuni n primii civa ani de via. Diagnosticul diferenial se face cu vitiligo cu care este adesea confundat. Unii pacieni prezint polioz (me de pr alb) sau fire albe n sprncene. Adenoma sebaceum este cea mai bine cunoscut, dar nu cea mai precoce manifestare cutanat n ST, const ntr-un rash papular, acneiform roz sau roiatic dispus n fluture pe nas i pomeii obrajilor (cunoscut sub numele de fluturele lui Pringle). Este rareori observat sub vrsta de 2 ani i uneori nu apare pn trziu, spre 4-6 ani. Leziunile cresc n numr i dimensiuni odat cu vrsta, au un caracter evolutiv accentundu-se la pubertate. Din punct de vedere anatomopatologic, leziunile sunt angiofibroame. Alte leziuni cutanate constau n: - pete shagreen - zon de piele reliefat, rugoas, neregulat, situat de obicei lombosacrat sau fesier; apar rar nainte de 10 ani; - pete caf au lait; - fibroame; - angioame; - tumorile Koenen, care sunt fibroame sub- sau periunghiale, prezente la aproximativ 20% dintre pacieni, rare la copii, apar de obicei n timpul
118

adolescenei, afectnd cu frecven mai mare degetele de la picioare dect cele de la mn. Sunt un semn important de diagnostic dac apar la printele unui copil afectat, artnd transmiterea autosomal dominant; fibroamele sau papiloamele orale apar la aproximativ 10% din pacieni i sunt situate de obicei n partea anterioar a gingiei; defectele de smal dentar au fost ntlnite la toi pacienii aduli cu scleroz tuberoas, comparativ cu 7% dintre subiecii control;

II . AFECTAREA NEUROLOGICA 1. Convulsiile - sunt cel mai frecvent simptom i, dei pot apare n orice moment dup natere, debuteaz cu maximum de frecven sub vrsta de 1 an ca spasme infantile (debut 4-7 luni, hipsaritmie, rezisten la medicamente antiepleptice) sau convulsii pariale , ocazional putnd i coexista.. n ciuda tratamentului corect condus ele se transform in alte tipuri de convulsii generalizate incluznd episoade tonice, clonice, mioclonice i akinetice. Mai mult de 25% dintre pacienii cu spasme infantile dezvolt mai trziu ST (Gomez 1997, Pampiglione i Moynihan 1976). Cu ct convulsiile apar mai precoce, cu att retardul mental asociat este mai mare. De obicei convulsiile recurente sunt rebele la treatment i responsivitatea la orice medicament antiepileptic (MAE) nu este predictibil. 2. Tumorile cerebrale apar n aproximativ 10% din cazuri i sunt localizate de obicei n preajma gurii Monro pe care o pot bloca datorit creterii lor progresive. Obstrucia unui foramen Monro sau a apeductului lui Sylvius printr-un nodul plasat strategic poate determina fenomene de HIC i hidrocefalie. O complicaie neurochirurgical rar este transformarea unui nodul benign vechi sau tumor n astrocitom sau glioblastom. Din punct de vedere anatomo-patologic, cel mai frecvent a fost ntlnit astrocitom subependimar cu celule gigante. La nou-nscui la termen cu ST au fost ntlnite tumori cerebrale congenitale. La autopsia unui copil de 28 spt. gestaie care a decedat la 9 ore dup natere s-au evideniat tuberculi corticali i noduli subependimari. Diagnosticul de ST a fost pus antenatal la un fetus de 33 de sptmni, la care RMN a artat noduli subependimari multipli i tuberculi corticali (Curatola i Brinchi 1993). 3. Afeciuni psihiatrice Hunt i Dennis (1987) au revzut incidena afeciunilor psihiatrice ntr-un grup de 90 de copii cu ST. Peste jumtate prezentau comportament psihotic, 59% erau hiperkinetici i 13% sever agresivi. Aspecte autiste au fost prezente la 57% dintre copiii care avuseser spasme infantile.
119

dei retardul mental este o caracteristic a bolii, jumtate dintre pacienii diagnosticai prin alte semne clinice au o inteligen normal. Prognosticul funciilor mentale la copiii cu ST i epilepsie este n general considerat prost, n special la copiii care au debut precoce al epilepsiei, ca n cazul spasmelor infantile (Lagos i Gomez 1967). Unii copii se pot dezvolta normal n timpul primilor ani de via, prezentnd deteriorare progresiv mai trziu, n prima decad de via (Borberg, 1951). Deficiena mintal poate avea gravitate variabil de la sever cu tulburri de comportament, pn la tulburri de tip psihotic. Deficitul mental este legat de precocitatea crizeor i de gravitatea epilepsiei. III. AFECTAREA ALTOR ORGANE SI SISTEME Ochi . Examinarea fundului de ochi poate arta un facom retinian , o leziune reliefat, albicioas, situat chiar lng discul optic, uneori acoperindu-l, sau mai periferic. Aceste leziuni se pot dezvolta chiar de la cteva luni de via, sunt de obicei asimptomatice i neevolutive. La copii pot fi prezente la aprox.20% din cazurile de ST, frecvena lor crescnd cu vrsta. Cord . Rabdomioamele cardiace sunt ntlnite la aproximativ jumtate dintre pacieni, sunt de obicei pediculate, pot fi solitare, multiple sau infiltrative, afectnd difuz miocardul. Diagnosticul se poate pune uor prin tehnici echocardiografice (au fost descoperite chiar i la ft). Alte tehnici imagistice valoroase sunt CT i RMN. Frecvena lor diminu cu vrsta. Dispariia sau regresia tumorii cardiace a fost documentat la doi copii prin echografii seriate. Cel mai important impact clinic al tumorii este n perioada perinatal i neonatal, cnd pot apare hidrops fetalis, insificien cardiac, murmure, aritmii i sindrom Wolff Parkinson White. Cel puin 80% dintre copiii cu rabdomioame cardiace au ST (Webb&Osborne, 1995). La vrsta adult sunt de obicei asimptomatice dar pot fi depistate prin ecografie. Rinichi . Rinichiul pare cel mai frecvent afectat organ, ntre 50-80% dintre pacienii cu ST prezentnd afectare renal. Boala polichistic a rinichiului este frecvent i trebuie ntotdeauna s ridice suspiciunea de ST. De asemenea pot fi ntlnite adenoame, mioame, lipoame, fibroame,

Dezvoltarea psihic variaz foarte mult printre pacienii cu ST i,

angioame, teratoame.

Aceste anomalii renale pot apare separat sau mpreun i sunt de obicei multiple i bilaterale. De obicei sunt asimptomatice, dar pot deveni simptomatice datorit creterii dimensiunilor rinichiului i complicaiilor ce decurg din aceasta. Tumorile chistice renale, de exemplu,se pot asocia cu debutul precoce al hipertensiunii i n cele din urm a insuficienei renale.
120

Mai mult, aceti pacieni prezint un risc crescut de carcinom renal la vrste tinere. Tumorile renale pot fi diagnosticate prin echografie, CT sau RMN. Pulmon . Modificrile pulmonare se caracterizeaz prin infiltrat reticular fin i modificri multichistice. Aceste modificri apar aproape numai la sexul feminin spre vrsta adult i se pot manifesta clinic prin dispnee, hemoptizie sau pneumotorax spontan. Sunt rare, aprnd la 1% sau mai puin la pacienii cu ST. Sistem endocrin: au fost citate anomalii variate izolate. Tiroida, ficatul, suprarenalele pot fi rareori sediul unor hamartoame. Sistemul osos. Modificrile osoase includ scleroz difuz i distrucie osoas i pot fi ntlnite n oasele late, cum ar fi coastele, n timp ce oasele minii i piciorului pot prezenta leziuni chistice, n special la nivelul metatarsului i poate fi observat apoziie periostal. Aparatul digestiv poate fi sediul unor hamartoame localizate la nivelul colonului, rectului. IMAGISTICA CT cerebral este foarte important pentru confirmarea diagnosticului de scleroz tuberoas demonstrnd unul sau mai muli noduli calcificai periventriculari (noduli subependimari). Calcificrile periventriculare nu sunt specifice pentru ST, putnd fi ntlnite i n toxoplasmoz, boala incluziilor citomegalice, boala Fahr. n ST sunt prezente n 85% din cazuri nainte de vrsta de 2 ani. Substana alb din jurul leziunilor cerebrale este fie calcificat, fie hipodens, modificri ntlnite la aproximativ jumtate dintr pacieni. Mineralizarea hamartoamelor poate apare de la vrsta de 5 luni i se intensific cu vrsta. Uneori CT cerebral este normal. RMN cerebral evideniaz leziunile nodulare subependimare care nu sunt nc calcificate i alterarea citoarhitectonicii cerebrale. Leziunile calcificate mari se pot vedea pe imaginile T2 ca lips de semnal; calcificrile mici sunt mai bine vizualizate pe CT. Echografia cardiac este foarte important, n special n primii ani de via, cnd rabdomioamele cardiace pot fi amenintoare de via. PET relev focare de hipometabolism care coincid cu tuberii corticali. ANATOMOPATOLOGIE Modificrile anatomopatologice n ST sunt variate datorit afectrii frecvente a diferitelor aparate i sisteme incluznd creierul, inima, rinichii, plmnul i osul. Se citeaz hamartoame ale suprarenalei, duodenului, ficatului, ovarului i glandei tiroide. Greutatea creierului este de obicei normal; poate fi moderat redus; ocazional este crescut i ST este o cauz rar de megalencefalie.
121

Configuraia creierului este de obicei normal cu excepia ariilor de scleroz tuberoas care pot fi localizate oriunde la nivelul emisferelor cerebrale . Tuberculii sunt localizai de obicei n girusurile corticale, dar leziuni mici nodulare sunt mult mai frecvent gsite n regiunea sulcus terminalis i al ganglionilor bazali i protruzioneaz n ventriculi. Dac sunt localizaI n aria apeductului Sylvius sau orificiilor Monro , tuberculii pot obstruciona circulaia normal a LCR, rezultnd creterea presiunii intracraniene. Ariile sclerotice conin un numr sczut de neuroni, dar numr crescut de neuroni mari, bizari, uneori vacuolai monstruos. Apar proliferarea astrocitelor fibrilare, citoarhitectonic cortical anormal i demielinizare. Studiul leziunilor cerebrale prin tehnici histologice speciale sugereaz dou populaii de neuroni i glie. O populaie const din celule normal difereniate ce apar dintr-o plac cortical normal, n timp ce al doilea grup celular este slab difereniat, nu se organizeaz ntr-o arhitectur cortical normal i formeaz o varietate de agregate celulare anormale i regiune subcortical. Nu exist o explicaie cunoscut pentru heterogenitatea genei ST. Un aspect celular caracteristic al acestor leziuni este prezena celulelor foarte mari (celule gigante) care pot avea aspect mixt astrocitic i neuronal. Originea, neclar, poate fi din celulele bipoteniale. Cea mai important tumor SNC este astrocitomul subependimar cu celule gigante care amintete de nodulul subependimar. n tuberculi sunt adesea prezente calcificri care variaz n dimensiuni de la microscopice la adevrate pietre cerebrale. PATOGENIE. Mecanismul bolii este necunoscut. Se presupune a exista o anomalie n diferenierea celulelor embrionare cu o tendin la proliferarea hamartoamelor i o tulburare n procesul de migrare a celulelor SNC. ABORDARE, TRATAMENT Convulsiile sunt tratate prin administrarea MAE adecvate; oricum, responsivitatea la aceast medicaie nu este asigurat. Dac leziunile cutanate sunt supuse unor traume repetate, pot fi nlturate chirurgical sau tratate dermatologic. Dac o leziune cerebral se mrete i determin HIC, este necesar intervenia neurochirurgical. Odat diagnosticul stabilit, este necesar sfatul genetic pentru ceilali membri ai familiei.

122

NEUROFIBROMATOZA (NF) (BOALA VON RECKLINGHAUSEN)

DEFINIIE: NF este o boal genetic transmis autosomal dominant caracterizat printr-o mare variabilitate a expresiei clinice, manifestrile principale ale bolii fiind pete cutanate hiperpigmentate i tumori multiple cu punct de plecare - celulele sistemului nervos central i periferic, datorate disgeneziei ectodermului periferic. ISTORIC: Dei von Recklinghausen este creditat cu descrierea iniial a bolii n 1882, el citeaz pe Tilesius (1793) care a descris pentru prima dat un pacient cu multiple tumori cutanate fibroase. Wishard 1822 i Smith (1849) au descris elemente clinice ale bolii naintea publicaiei lui Recklinghausen. O descriere general complet a NF 1 la copii a fost fcut de Holt (1978). CLASIFICARE: Sunt recunoscute dou tipuri distincte de NF: - NF-1(tipul periferic), afectnd 1:4000 persoane, include pacieni cu macule hiperpigmentate multiple (pete caf au lait) i neurofibroame periferice; - NF-2 (tipul central), care apare n 1:50 000 cazuri, se caracterizeaz prin neurinoame de nerv acustic i alte tumori intracraniene i / sau intraspinale; - NF tipul S (NF segmental), cu manifestri cutanate aparinnd tipului NF1, dar cu distribuie exclusiv segmentar (poate fi afectat orice dermatom). CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU NEUROFIBROMATOZA Criterii diagnostice pentru NF-1: - 6 macule caf au lait > 5 mm la indivizi prepubertari; >15mm la indivizi postpubertari; - 2 neurofibroame de orice tip sau un neurinom plexiform situate n regiuni diferite ale corpului; - pistrui in zona axilar sau inghinal; - gliom optic; - 2 noduli Lisch (hamartoame iriene);
123

- o leziune osoas distinctiv, de exemplu displazie sfenoidal sau subierea cortexului oaselor lungi cu sau fr pseudoartroz; - o rud de gradul I (printe, frate sau copil) cu NF-1 ce ntrunete criteriile de mai sus. Criterii diagnostice pentru NF-2: - mase bilaterale la nivelul nervului VIII, diagnosticate cu CT sau RMN; - o rud de gradul I cu NF-2 fie cu mas unilateral de nerv VIII, fie cu dou din urmtoarele: neurofibrom, meningeom, gliom, schwannom i opacitate subcapsular posterioar lenticular juvenil. ASPECTE CLINICE Neurofibromatoza apare la ambele sexe; dei studii recente sugereaz o predominan a sexului masculin, aceast tendin nu a fost nc confirmat. Manifestri specifice NF 1: 1. Leziunile cutanate sunt fie focale, fie difuze, i de obicei preced orice anomalie neurologic. Aceste modificri cutanate includ pete caf au lait, moluscum, pete hipopigmentate, arii peteiale sau difuze de hipopigmentare i angioame. - petele caf au lait, o manifestare important a neurofibromatozei, sunt prezente de la natere, variaz de la civa milimetri la centrimetri i sunt localizate mai frecvent pe trunchi dect pe membre. Nu cresc semnificativ ca numr dup primii doi ani de via. Respect scalpul, palmele i plantele. Pot apare arii difuze, parcelare de hiperpigmentare ce acoper neurinoamele plexiforme. Pacienii cu ase sau mai multe pete caf au lait (mai mari de 1,5 cm n diametrul cel mai mare) au diagnostic prezumptiv de neurofibromatoz. Aceste criterii au fost revizuite (National Institutes of Health, 1987 a se vedea Criterii diagnostice pentru neurofibromatoz). Pistruii axilari i inghinali sunt de asemenea citai ca o manifestare important a bolii. Petele caf au lait sunt prezente la aproximativ 10% din populaia general, de accea nu sunt n mod necesar un semn diagnostic al bolii. Hiperpigmentaia din NF i din sindromul Albright pot fi similare; oricum, examinarea microscopic relev granule gigante pigmentate n celulele malpighiene sau n melanocitele pielii normale i n petele caf au lait la toi pacienii cu NF; asemenea granule se pot evidenia numai la 10% dintre pacienii cu sd. Albright [11]. - tumorile cutanate sunt papule de consisten ferm sau moale, cu dimensiuni variabile, de la civa milimetri la civa centimetri; ele pot fi plate, sesile sau pedunculate. Din punct de vedere anatomopatologic sunt neurofibroame (constituite din celule Schwann grupate n fascicule
124

diseminate ntr-o tram conjunctiv din fibre de colagen). Tumorile sunt n general bine delimitate. Ele pot apare la orice vrst i pot avea orice localizare, de la ganglionul situat pe rdcina posterioar pn la ultimele ramificaii ale terminaiilor nervoase. Sunt localizate mai frecvent pe trunchi dect pe membre, pe abdomen i cervical. La copii, neurofibroamele apar numai n 8% din cazurile de NF. Neurofibroamele plexiforme se formeaz atunci cnd sunt interesate numeroase filete nervoase. Ele pot apare n orice localizare,cel mai frecvent afectnd regiunile orbital i periorbital. Atunci cnd sunt afectate membrele poate apare hipertrofia membrului afectat. Singura manifestare precoce a unui neurofibrom plexiform poate fi o hiperpigmentare cutanat. 2. Leziuni oculare - Nodulii irieni Lisch sunt hamartoane melanocitare, sunt o alt manifestare tipic pentru neurofibromatoz i ajut la stabilirea diagnosticului pozitiv la pacienii care au numai pete caf au lait. Nodulii Lisch sunt bilaterali, sunt dependeni de vrst (apar la 10% dintre pacienii mai mici de 6 ani, la 50% dintre pacienii sub 30 de ani i la toi pacienii de peste 60 de ani) - Glaucomul congenital poate fi o manifestare a neurofibromatozei care apare de obicei apare cnd neurofibroamele afecteaz pleoapele. - Glioamele optice apar cu frecven mai mare la pacienii cu neurofibromatoz n comparaie cu populaia general (15-20% dintre pacieni) i pot determina scderea acuitii vizuale, defecte de cmp vizual sau semne i simptome de cretere a presiunii intracraniene. Gliomul poate fi localizat la nivelul nervilor optici, chiasmei, radiaiilor optice sau hipotalamusului. Cteodat (rar)poate determina pubertate precoce. Glioamele optice care apar la copii sunt probabil hamartoame i au cretere lent. 3. Alte manifestri frecvent ntlnite n NF: - tumorile centrale sunt de obicei glioame ale chiasmei optice, descoperite n cele mai multe cazuri spre vrsta de 5 ani. - tumorile intraspinale sunt frecvent ntlnite la copiii cu NF i trebuie suspectate la pacienii cu pete hipercrome i disfuncie progresiv a mduvei spinrii. Din pcate diagnosticul este adesea tardiv, cu consecine dezastruoase asupra funciei mduvei spinrii (compresie medular). Neurofibroamele intramedulare pot apare la orice nivel al mduvei spinrii, n special n regiunea toracic, pot fi unice sau multiple. Tumora prolifereaz de obicei prin gurile intervertebrale, rezultnd o tumor n clepsidr sau n bisac. Clinic produc semne de compresie medular, cu scderea forei musculare, modificri de reflexe la nivelul leziunii i semne piramidale sau alte semne de ci lungi sub
125

alte maligniti frecvent ntlnite: n NF exist o inciden crescut a neoplaziilor, incluznd leucemii, tumor Wilms, neuroblastom, feocromocitom. retardul mental apare mult mai frecvent la pacienii cu NF 1 (n 10% din cazuri) dect n populaia general, este de obicei uor sau mediu i neprogresiv. Cauza apariiei sale este neclar . La unii copi se citeaz defecte de migrare neuronal cu heterotopii sau malformaii cerebrale (hemimegalencefalie). Dac exist o progresiune a deteriorrii mentale trebuie suspectat existena unui gliom cerebral crizele convulsive se asociaz frecvent cu NF 1 (9% din cazuri). Se citeaz asocierea de spasme infantile cu evoluie bun a crizelor i intelectului. Mai trziu apar crize pariale i generalizate, uneori fr legtur cu o leziune focal cerebral. leziunile osoase sunt asociate frecvent cu NF 1 (47% din cazuri). ntre 1-15 ani poate apare scolioz angular sever datorat displaziei corpilor vertebrali, cu localizare frecvent dorsal.

Manifestri specifice NF 2: 1. Neurinoamele de acustic sunt tumori dezvoltate pe traiectul nervului VIII, frecvente la adulii cu NF 2, dar care apar rar la copii. Au fost descrise familii ntregi avnd aceast boal la care au aprut neurinoame de acustic uni- sau bilaterale pe mai mult de 5 generaii. n cele mai multe cazuri aceste tumori au aprut dup vrsta de 30 de ani, dar au fost descrise i cazuri cu debut la 16-17 ani. 2. Meningeoamele sunt tumori ce apar frecvent n NF 2, de obicei sunt multiple i asociate cu neurinoame bilaterale. 3. Alte manifestri: por fi ntlnite cteva pete hipercrome; nodulii Lisch nu apar; lipsesc retardul mental, afectarea osoas, feocromocitomul. PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Se crede c neurofibromatoza este o anomalie de dezvoltare a celulelor crestei neurale, o neurocristopatie, care afecteaz migrarea i localizarea celulelor crestei neurale. Factorii de cretere ai nervilor au rol n diferenierea celulelor crestei neurale. Se pare c ei joac un rol important n patogenia NF, dar acesta nu este nc cunoscut. Aspectele anatomo-patologice tipice din NF sunt multiple tumori craniene, spinale i ale nervilor periferici. Cele mai frecvente sunt tumorile nervilor periferici, dar se pot ntlni i tumori craniene, spinale, ale nervilor
126

autonomi, precum i ale ganglionilor spinali. Neurinoamele plexiforme afecteaz de obicei regiunile orbitar i periorbitar, dar pot apare i n alte regiuni. Leziunea neurofibromatoas const din proliferarea i hiperplazia celulelor Schwann n nervii periferici i rdcinile nervoase, inclusiv n nervii cranieni GENETICA NF-1, transmis autosomal dominant, afecteaz ambele sexe, are o prevalen estimat la 1:4000, dintre care aproximativ jumtate sunt mutaii de novo. Studiile de lincaj genetic au evideniat gena pentru NF-1 lng centromerul cromozomului 17. S-a dovedit poziia genei ce codific receptorul pentru factorul de creter al nervului pe 17q12-17q22; deoarece apar fenomene de reacie ncruciat, s-a sugerat c gena pentru NF-1 nu coincide cu gena pentru receptorul factorului de cretere. NF-2 este transmis de o gen situat pe cromozomul 22. TRATAMENT Nu exist un tratament specific. Tratamentul pacienilor cu NF este simptomatic. Neurofibroamele de pe traiectul nervilor periferici sunt n general leziuni asimptomatice i nu este nevoie s fie nlturate dect dac se transform malign n urma repetatelor iritaii i traumatisme. Unele neurinoame plexiforme pot fi nlturate chirurgical pentru motive cosmetice. Tumorile intracraniene sunt tratate prin metode neurochirurgicale, iradiere, chemoterapie. Tratamentul glioamelor optice ale copilului este nc controversat, dar, deoarece aceste tumori sunt de obicei hamartoame, de natur benign, se recomand urmrirea tumorii, cuantificarea funciei vizuale, dect operaia imediat, iradierea sau ambele. Crizele comiiale se trateaz cu medicamente antiepileptice. Pentru scolioz se va face tratament ortopedic.

SINDROM STURGE-WEBER (angiomatoza encefalofacial sau encefalotrigeminal)

127

DEFINIIE : Sindromul Sturge-Weber (SSW) este o afeciune rar, de obicei sporadic, ce afecteaz ambele sexe i toate rasele, care asociaz angiom facial n teritoriul trigeminal i angiom leptomeningeal homolateral i care se manifest prin convulsii i parez n hemicorpul contralateral angiomului, iar pe radiografia cranian sau pe tomografia computerizat cerebral se evideniaz calcificri n form de in de tren sau de elemente de calorifer (tabelul: Caracteristicile sindromului Sturge Weber). Aceast afeciune este clasificat de unii autori n capitolul de boli cerebrovasculare, malformaii vasculare cerebrale. Considerm oportun s tratm angiomatoza encefalotrigeminal n acest capitol, tegumentele i SNC fiind afectate concomitent. Tabelul: Caracteristicile sindromului Sturge Weber: 1. angiomatoz cutanat n teritoriul trigeminal; 2. angiomatoz leptomeningeal homolateral care se poate depista prin CT cerebral (calcificri n form de in de tren sau de elemente de calorifer); 3. manifestri neurologice contralaterale nevului (crize epileptice focale, hemiparez, hemianopsie). MANIFESTRI CLINICE: 1. Angiomatoza cutanat (angiomul facial) Angiomul cutanat este nevul care este congenital i permite diagnosticarea afeciunii de la natere. Afecteaz faa, cuprinznd invariabil fruntea i de obicei obrazul, aripa nasului i buza superioar, ntr-o distribuie corespunznd parial primei i celei de-a doua diviziuni a nervului trigemen. Este de obicei unilateral, dar destul de frecvent apare bilateral (n 1/3 din cazuri n unele statistici). Marginea medial a nevului poate s nu ajung sau s depeasc linia median a feei. Filtrumul buzei superioare este adesea cruat. Pe partea afectat pot fi prinse ochiul i buza. Nevul este de fapt un hemangiom plat i rou (ca vinul de porto). Datorit distribuiei sale poate fi uor difereniat de alte tipuri comune de nev rou. Ocazional pe trunchi, membre i fa exist nevi sub form de flacr i, rareori, exist o suprapunere cu sindromul Klippel Trenaunay. Foarte rar apar cazuri cu aspecte tipice radiologice i neurologice ale sindromului, dar fr nev facial (Sindrom Sturge Weber fr nev) care au manifestri clinice mai blnde dect cazurile clasice. Gobbi i colab. (1992) au sugerat c asemenea cazuri pot fi un exemplu de boal celiac, epilepsie i calcificri cerebrale. 2. Angiomul leptomeningeal (pial) Angiomul leptomeningeal este limitat la pia mater, este extracerebral, la suprafaa cortexului i conine venule dilatate care pot forma cteva
128

straturi n spaiul subarahnoidian, dar care nu ptrund n creier dect foarte rar. Angiomul poate fi localizat oriunde n creier, dar este ntlnit cel mai frecvent n lobul occipital, de obicei unilateral, dar nu este exclus afectarea bilateral. esutul cerebral subiacent angiomului leptomeningeal sufer datorit hipoxiei i se produce necroz cortical cu distribuie laminar; la acest nivel se depun n timp sruri de calciu, mecanism prin care apar calcificri corticale superficiale ce urmeaz conturul circumvoluiilor, n in de tren (radiologic). Angiomul pial este responsabil de severitatea bolii. 3. Aspectele neurologice sunt de obicei contralateral nevului i/sau generalizare Aspectele neurologice principale sunt acelea comune tuturor anomaliilor cerebrale cu debut precoce convulsii, retard n dezvoltare i semne neurologice de focar (paralizie cerebral n forma hemiplegiei spastice). Convulsiile sunt de obicei primul simptom neurologic; rareori lipsesc (apar la 75-90% dintre pacieni). Ele debuteaz de obicei n primul an de via, frecvent n perioada neonatal, rar dup 2 ani. Debutul crizelor este brusc i copilul poate suferi un regres sever al dezvoltrii dup primul episod. Dup debutul convulsiilor se poate detecta hemiplegie contralateral angiomului care se poate nruti progresiv dup fiecare criz. Manifestrile sunt de obicei unilaterale, contralateral nevului, dar se pot generaliza. Au fost descrise i crize atone sau spasme infantile. Aura vizual este surprinztor de rar n ciuda afectrii frecvente a lobului occipital i prezenei obinuite a hemianopsiei. Convulsiile rspund greu la tratamentul antiepileptic, exist frecvent status epilepticus, n asemenea cazuri nregistrndu-se o deteriorarea progresiv. Retardul mental (40% din cazuri) devine mai evident cu trecerea timpului, cu recurena crizelor i hemiplegia care se poate agrava. Motivul nrutirii nu este absolut clar, dar se poate datora n parte efectului convulsiilor. Aspectul cianotic al vaselor angiomatoase observat n timpul operaiei unui copil sugereaz c ele nu pot furniza necesarurile nalte de oxigen i energie pentru neuronii care descarc n timpul crizelor. Hipoxia localizat poate explica necroza cortical cu distribuie laminar. EEG poate prezenta arii de linite electric la nivelul lobilor i lobulilor afectai i electrocorticografia circumscrie arii de potenial sczut. Unii pacieni pot prezenta scderea fluxului vascular cerebral regional n ariile leziunilor lor i afectarea reactivitii vasomotorii. Hemipareza sau hemiplegia se pot observa n cel puin 1/3 din cazuri, contralateral nevului facial, cu excepia a ctorva pacieni care, probabil, au hemangiom bilateral. Hemipareza devine evident de obicei dup primul episod de convulsii, aa cum s-a discutat anterior.
129

4. Aspecte oftalmologice: - Glaucomul se dezvolt n primul an de via i se datoreaz angiomului coroidian. Creterea tensiunii intraoculare este ntlnit la 1/3 din cazurile de SSW cu buftalmie (exist risc antenatal). De obicei glaucomul apare n primul an de via. Acest aspect este adesea neglijat; necesit atenie pentru a preveni afectarea vederii. - hemangiomul episcleral este ntlnit la toi pacienii cu glaucom i SSW studiai de Phelbs n 1978. - hemianopsia omonim este foarte frecvent, adesea nediagnosticat. - retinita pigmentar se poate asocia cu SSW (Berkow 1966). PATOGENIE. Tegumentul i celulele endoteliale ale sistemului venos pial au origine embrionar comun, ectodermal. Una dintre teorii sugereaz c hemangiomul facial se datoreaz persistenei plexului vascular primordial embrionar, primul stadiu n dezvoltarea arterelor i venelor capului. Ectodermul, care mai trziu va forma pielea prii superioare a feei, acoper acea parte a tubului neural destinat formrii regiunilor occipital i adiacent a cortexului cerebral, cele mai frecvent afectate de angiomatoz. Separarea malformaiilor vasculare cutanate de cele profunde apare ca rezultat al creterii ulterioare a emisferelor cerebrale. DIAGNOSTIC: Diagnosticul clinic al sindromului Sturge Weber este foarte uor de pus. n cazurile foarte uoare este dificil, n special la nou-nscut, dac un hemangiom facial (hemangioamele plane sunt foarte frecvente la nounscut) se asociaz cu hemangiom leptomeningeal, mai ales dac nu sunt prezente manifestri neurologice (acestea pot fi evideniate sau pot apare mai trziu). - EEG poate ajuta la punerea diagnosticului, deoarece evideniaz scderea amplitudinii traseului de fond sau anomalii paroxistice sau ambele n regiunea cortical afectat de hemangiomul leptomeningeal. - Radiografia simpl de craniu poate evidenia calcificrile tipice n form de in de cale ferat sau de elemente de calorifer, cel mai frecvent n regiunile parieto-occipitale. Calcificrile au fost detectate ocazional n perioada neonatal, dar ele sunt un semn tardiv, uneori aprnd dup perioada adolescenei. - Angiografia nu evideniaz angiomul, dar poate demonstra lipsa venelor corticale superficiale, lipsa de umplere a sinusurilor durale i venele anormale, sinuoase. - Tomografia computerizat cerebral este un instrument mult mai puternic dect radiografia simpl n ceea ce privete detectarea
130

calcificrilor cerebrale, pe care le poate evidenia i la vrsta de sugar, sau chiar la nou-nscui. Tomografia evideniaz i atrofia cerebral la nivelul angiomului leptomeningeal. Rezonana magnetic nuclear (RMN) poate pune diagnosticul la pacieni la care CT cerebral nu evideniaz hemangiomul, dar nu se pot vedea calcificrile, dect dac au dimensiuni mari.

PET (proton emission tomografy) i SPECT (single proton emission tomografy) ajut la depistarea angioamelor latente evideniind o zon
de hipometabolism n zona angiomului pial

controlarea crizelor cu medicamente TRATAMENTUL vizeaz antiepileptice. Se poate indica tratamentul chirurgical n cazul crizelor care nu pot fi controlate (lobectomie sau chiar hemisferectomie, calosotomie). Se poate face tratamentul hemangiomului facial, cu laser terapie, sau, tratament ndelungat ccorticoterapic (Prednison, 1mg/kg) cu rezultate favorabile.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL include alte cauze de calcificri cerebrale i de atrofii corticale. EVOLUIA depinde de existena, persistena i rezistena crizelor la tratament.

131

CAP.XI. HIDROCEFALIA

LICHIDUL CEFALORAHIDIAN (LCR) formare, circulaie, funcii. Cea mai mare parte a LCR (aproximativ 70-90% la om) este secretat activ de ctre plexurile coroide, restul provenind din parenchimul cerebral, ca rezultat al schimburilor cu spaiile cerebrale extracelulare [2]. LCR se formeaz cu o rat de 21-22ml/h, zilnic secretndu-se n jur de 500ml LCR, astfel nct se rennoiete de 4-5 ori n fiecare zi. Volumul de LCR al unui adult este n medie 120ml (ntre 90-150ml) dintre care 25 ml intraventricular. Copilul mare are ntre 60-140ml LCR n funcie de vrst i de greutatea corporal. La nou-nscut se gsesc n jur de 50 ml LCR. Odat format, prin ultrafiltrare i secreie la nivelul plexurilor coroide (care sunt cel mai bine reprezentate n ventriculii laterali), LCR trece prin gurile Monro din ventriculii laterali n ventricului III i de aici prin apeductul Sylvius n ventriculul IV. Acesta comunic n jos cu canalul spinal i prin cele 2 orificii laterale Lushka i orificiul central Magendie cu spaiul subarahnoidian de la baza creierului, de aici LCR putnd circula att n jos, perispinal, ct i n sus, prin cisternele de la baz spre convexitate. LCR se absoarbe la nivelul granulaiilor arahnoidiene (corpusculii Pachioni) n sngele venos. Presiunea hidrostatic a LCR (sinonim cu presiunea intracranian) depinde de presiunea de secreie a LCR, rezistena cilor prin care circul, distensibilitatea spaiilor care conin LCR (parenchim, meninge, creier) i de presiunea venoas. n mod normal presiunea LCR este mai mare dect presiunea din sngele venos cu aproximativ 20-50 mm H2O, gradientul presional fiind necesar deschiderii mecanismului de valv de la nivelul vililor arahnoidieni. Presiunea normal a LCR la nivelul orificiului Monro este de 100-150 mm H2O la copii i adolesceni n repaus n decubit dorsal i mai mic, n jur de 40-50 mm H2O la nou-nscut. Funciile cele mai importante ale LCR sunt protejarea substanei nobile cerebrale de ocurile mecanice i asigurarea schimburilor de substane nutritive.
132

DEFINIIE: prin hidrocefalie se nelege creterea volumului de LCR intracranian n toate sau unele pri ale spaiilor care conin LCR ca urmare a creterii presiunii LCR din diverse cauze (cel puin iniial), aceast cretere de volum nefiind rezultatul atrofiei sau disgeneziei cerebrale. ETIOPATOGENIE, CLASIFICARE Exist mai multe clasificri ale hidrocefaliei. n trecut se vorbea despre hidrocefalie comunicant i necomunicant, dac o substan colorat introdus intraventricular era sau nu recuperat prin puncie lombar dup cteva minute. Clasificrile recente se bazeaz pe vrsta de apariie, etiologie i mecanismul probabil. Principalele mecanisme patogenice i cauzele lor sunt prezentate n tabelul de mai jos: Mecanism
1. Obstrucia circulaiei LCR Bloc intraventricular: foramen Monro; Ventriculul III; Apeductul Sylvius; Ventricul IV. -

Etiologie
Tumori (astrocitom gigant); Tumori (chist coloid, craniofaringiom); Tumori; malformaii; inflamaie (toxoplasmoz, meningit, ependimit granular posthemoragic); Tumori i chiste, malformaii (Chiari, Dandy-Walker), hematom, obstrucie membranoas Magendie Inflamaie (infecioas sau posthemoragic; tumori (gliom chiasmatic, craniofaringiom); nsmnri maligne pe meninge; mucopolizaharidoze; Inflamaie n principal. Absena vililor; blocarea vililor prin coninut bogat n proteine al LCR Compresia sinusurilor venoase, foramine bazale anormale ce dau compresiune venoas; obstacole venoase extracraniene Tumori de mduv; sd. Guillain-Barre Papilom de plex coroid; Creterea presiunii venoase (malf. v. Galen)

Bloc extraventricular: - bloc bazilar; - bloc de convexitate 2. Deficit de absorbie LCR Anomalii ale vililor arahnoidieni; Hipertensiune venoas;

Mecanism necunoscut 3. Hipersecreie LCR

133

HIDROCEFALIA FETAL Diagnosticarea prenatal a hidrocefaliei ridic probleme diagnostice, prognostice i terapeutice speciale. DIAGNOSTIC. Examinarea ecografic a ftului n timpul gestaiei poate suspiciona diagnosticul de hidrocefalie ntre 13-16 sptmni de gestaie, un diagnostic de certitudine putndu-se pune ntre 20-22 sptmni prin determinarea raportului dintre dimensiunile nsumate ale ventriculilor laterali i cea a ntregului creier. Hidrocefalia poate fi diagnosticat prenatal prin RMN, dar aceasta nu este o tehnic de rutin. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL trebuie fcut cu agenezia de corp calos n care exist dilatarea coarnelor posterioare, chiste de plex coroid (care sunt de obicei tranzitorii), holoprozencefalie i, n special, ventriculomegalie neevolutiv. INVESTIGAIILE care trebuie efectuate atunci cnd se suspecteaz hidrocefalie sunt: cariotip, alfa-fetoprotein, serologie pentru diverse infecii (sindromul TORCH). De asemenea trebuiesc cutate prin ecografie alte malformaii asociate: faciale, ale membrelor, renale, cardiace i alte anomalii intracraniene. ETIOLOGIE. Cele mai frecvente cauze de hidrocefalie antenatal sunt malformaiile. Alte cauze sunt sindroame genetice complexe, infecii, hemoragii, tumori (a se vedea tabelul de mai jos). Principalele cauze de hidrocefalie n raport cu vrsta
Tipul de hidrocefalie Hidrocefalie fetal Cauzele principale - Stenoz apeductal de origine genetic sau dobndit - Sd. Dandy-Walker i malformaiile nrudite - Mielomeningocel, encefalocel - Holoprozencefalie, agenezie de corp calos - Anomalii cromozomiale i sindroame cu malformaii multiple - Hemoragie prenatal - Infecii prenatale (TORCH) - Tumori prenatale - Manifestri tardive de cauze prenatale, n special mielomeningocel, stenoz apeductal, infecii prenatale - Hemoragie intracranian perinatal, n special hemoragie peri/intraventricular - Meningit purulent - Tumori i chiste - Anevrism al venei Galen i alte anomalii vasculare - Mucopolizaharidoze (Hurler) - Manifestri tardive ale hidrocefaliei sugarului (rar di perioada fetal) - Tumori de fos posterioar (inclusiv tumori periapeductale) - Stenoz periapeductal sau sindrom Dandy-Walker cu dezvoltare ntrziat sau foarte lent a hidrocefaliei Diseases of the Nervous System in Childhood, 1998, modificat)

Hidrocefalia sugarului

Hidrocefalia copilului mare (dup Aicardi,

134

PROGNOSTICUL hidrocefaliei cu debut fetal este de obicei rezervat, de obicei producndu-se avort spontan sau natere prematur. n unele centre se practic operaiile de shunt intrauterin, cu prognostic incert, de aceea aceast metod a fost abandonat de cei mai muli specialiti. Se indic oprirea evoluiei sarcinii n cazul hidrocefaliei cu debut foarte precoce, n cazul malformaiilor i/sau anomaliilor cromozomiale asociate sau dac dimensiunile ventriculare cresc farte rapid la msurtori ecografice repetate.

HIDROCEFALIA LA COPIII SUB 2 ANI ASPECTUL CLINIC n caz de hidrocefalie sub vrsta de 2 ani este datorat existenei fontanelelor i a suturilor care nc nu s-au nchis, permind expansionarea coninutului intracranian. Cea mai important manifestare este creterea rapid a perimetrului cranian, macrocranie simetric (se observ creterea perimetrului cranian la msurtori repetate). Uneori se poate asocia cu iritabilitate i vrsturi inexplicabile. Uneori prima manifestare este ntrziere n dezvoltarea psihomotorie pe etape, care trebuie s reprezinte un semnal de alarm dac exist o macrocefalie moderat. Volumul cranian este evaluat prin msurarea perimetrului cranian la nivel occipitofrontal. Sunt necesare msurtori repetate, deoarece ritmul creterii poate s dea informaii asupra gravitii hidrocefaliei. La prematuri este dificil interpretarea creterii capului, deoarece la acetia creterea ventriculilor poate s nu aib drept corespondent creterea capului, n aceste cazuri recomandndu-se ecografii transfontanelare repetate pentru urmrirea dimensiunilor ventriculilor n dinamic. Perimetrul cranian este peste percentila 98 sau peste 2DS. Viscerocraniul este normal dezvoltat, n schimb neurocraniul este mult mrit, rezultnd un aspect triunghiular al feei. La palpare fontanela anterioar apare mrit, bombeaz dac copilul este n poziie eznd. De asemenea se simt la palpare suturile dehiscente. Tegumentele scalpului subiri, transparente, ntinse, permind vizualizarea desenului venos, venele fiind proeminente atunci cnd copilul plnge. Manifestrile oculare ajut diagnosticul. Cel mai important este semnul privirii n apus de soare, datorate deviaiei conjugate n jos a privirii, astfel nct irisul este parial acoperit inferior de pleoapa inferioar,
135

iar superior este vizibil o mare poriune din scler, n parte datorat retracia pleoapei superioare. Nu se cunoate foarte clar mecanismul privirii n apus de soare. Se pare c este consecina creterii presiunii intracraniene i comprimrii tectului mezencefalic. Este un semn nespecific, ntlnindu-se i n hematoame subdurale. Alt manifestare ocular fecvent ntlnit n hidrocefalie este strabismul extern, datorat mai probabil afectrii radiaiilor optice dect parezei de nerv VI. n cazurile avansate se poate ntlni atrofie optic, dar edemul papilar este neobinuit aprnd numai n cazurile cu evoluie foarte rapid. n 50% din cazuri apar crize convulsive, probabil datorit suferinei cerebrale aprute secundar ischemiei provocate de hidrocefalie sau datorit malformaiilor carabrale asociate sau complicaiilor (infecii). n unele cazuri pacienii prezint micri oscilatorii ale capului cu frecvena de 2-3Hz datorat dilatrii ventriculului III sau chistelor supraselare i se asociaz de obicei cu ntrziere n dezvoltarea psihomotorie. FORME NEOBINUITE: 1. Hidrocefalia cronic, netrat prezint un tablou clinic tardiv care a devenit rar azi. Pacientul prezint vorbire fluent, dar cu coninut sematic redus datorit QI sczut, aspect clinic numit de Hagberg i Sjogren cocktail party syndrome. Se descriu de asemenea tulburri motorii: diplegie ataxic. Tulburrile hipotalamo-hipofizare cu pubertate precoce, statur mic i obezitate sunt ntlnite frecvent n hidrocefalia netratat. 2. Hidrocefalie acut este rar la copiii sub 2ani comparativ cu copiii mai mari, datorit dehiscenei suturilor. Se manifest prin letargie sau stupor, decerebrare, paralizii de nervi oculomotori sau alte semne de afectare a trunchiului cerebral. Dilatarea prea rapid a cavitilor ventriculare poate fi cauz de hemoragie ventricular necesitnd intervenie chirurgical imediat. 3. Hidrocefalia ce evolueaz foarte lent, numit i hidrocefalie ocult este mult mai frecvent dect formele acute. Diagnosticul se bazeaz pe msurtori repetate ale perimetrului cranian, ecografii seriate i trebuie fcut diagnosticul diferenial cu hidrocefalia oprit n evoluie. Se pune problema depistrii acelor cazuri care nc evolueaz. De obicei hidrocefalia aprut n urma meningitei sau hemoragiei intraventriculare se oprete n evoluie, dar acest lucru se poate ti numai prin examinri repetate ale pacientului. ETIOLOGIE. Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei este foarte important pentru stabilirea conduitei terapeutice. n cele mai multe cazuri poate fi identificat o cauz. n 14-20% din cazuri nu se poate gsi nici o cauz.
136

Cele mai frecvente cauze ale hidrocefaliilor sunt cele enumerate n tabelul de mai jos:
Nr.crt. 1. Cauza Malformaii (1-ul loc) Exemplificare - Chiari tip II; - Stenoza apeductal; - Dandy-Walker; - Walker-Warburg; - Agenezia de corp calos; - Agenezia gr. Pacchioni, vili arahnoidieni - T congenitale; - Craniofaringiom; - Gliom de nerv optic; - T apeductale; - Leucemie/gliomatoz meningeal; - Mucopolizaharidoze (Hurler). - faza acut cheag; - tardiv adeziuni meningeale, ependimit granular. - bacteriene arahnoidit adeziv; - meningit chimic (chist dermoid rupt); - toxoplasmoza st.ap. ; - fungi, virusuri. - venoase; - hipersecreia LCR

2.

Tumori (rare <2 ani)

3. 4. 5.

Chiste ale meningelor Hemoragii Infecii:

6.

Cauze rare:

HIDROCEFALIA LA COPILUL MARE La copilul mare suturile sunt nchise, iar creterea presiunii lichidului cefalorahidian nu poate fi compensat de creterea PC. CLINIC se manifest prin sindom de HIC (hipertensiune intracranian): cefalee, vrsturi, edem papilar, letargie, strabism. Cazurile de hidrocefalie cu evoluie lent se manifest prin macrocranie moderat i semne neurologice progresive, cum ar fi: regres neuropsihic, tulburri de comportament, ataxie (ca rspuns al scderii fluxului sanguin n ganglionii bazali), semne piramidale; de asemenea pot apare semne oculare care sunt de importan diagnostic deosebit (nistagmus, sindrom Parinaud, tulburri de convergen, anomalii pupilare) care sunt semnele cele mai importante ale sindromului de apeduct sylvian. Acesta mai poate asocia tulburri de memorie i eventual tulburri ale strii de contien pn la com; ETIOLOGIA include: 1. Tumori (tumorile de fos posterioar au frecven maxim); 2. Stenoza congenital a apeductului prin:
137

tumori mici periapeductale; NF tip I (asociaz diafragme apeductale, glioz, tumori periapeductale). 3. Tumori de mduva spinrii (astrocitom,ependimom); 4. Arahnoidit bazilar, meningit TBC; 5. Idiopatic.

INVESTIGAII

deschis fontanela anterioar i este o metod simpl i lipsit de riscuri, putndu-se repeta de oricte ori fr inconveniente pentru pacient. Cu ajutorul ETF se pot face msurtori aproximative ale dimensiunilor ventriculare, se pot vizualiza pereii ventriculari i se pot pune n eviden colecii intracraniene dac nu sunt situate prea sus. CT cerebral pune n eviden ventriculii, permind msurerea dimensiunilor lor, a dimensiunilor dintre capetele nucleilor caudai, conturul ventricular, eventuale revrsate intracraniene, iar ct cu contrast poate evidenia tumori, arahnoidite sau alte etiologii ale hidrocefaliei. De asemenea CT cerebral poate evidenia edemul cerebral interstiial care apare n caz de activitate a hidrocefaliei i care se prezint ca zone de hipodensitate situate n jurul coarnelor ventriculior laterali, iniial de mici dimensiuni, ulterior cu aspect triunghiular, cu vrful la ventricul i baza la suprafaa cortical, denumit de radiologi i de neurochirurgi zona lucens. RMN cerebral este o metod mult mai precis dect CT cerebral, datorit posibilitii efecturii seciunilor n mai multe planuri. Se poate evidenia de asemenea edemul cerebral interstiial prin resorbie transependimar, ca hiposemnal T1 i hipersemnal T2, precum i gradul de mielinizare i anomalii asociate. Msurarea presiunii LCR nu se face de rutin, se practic numai n secii de neurochirurgie, n condiii de sterilitate, n sala de operaii. EEG poate fi normal sau lent. PEA de trunchi cerebral sunt de obicei modificate, indicnd sensibilitatea special a acestei pri a sistemului nervos la creterea presiunii. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL n primul rnd trebuie difereniat o hidrocefalie adevrat de atrofia cerebral. Dei n mod normal perimetrul cranian trebuie s fie mic n caz de atrofie cerebral, aceast regul nu se aplic ntotdeauna,
138

Ecografie transfontanelar (ETF) se face la copiii la care este n c

perimetrul putnd s fie normal sau chiar uor mrit. Presiunea LCR este normal, iar examinarea tomografic computerizat relev existena unor zone de atrofie cortical care nsoesc dilatarea ventricular, creterea dimensiunilor ventriculilor datorndu-se probabil atrofiei substanei cerebrale periventriculare. Mai mult, distensia sistemului ventricular predomin n coarnele anterioare, pe cnd n hidrocefalia adevrat dilatarea este mai pronunat n coarnele occipitale i temporale. n aceste cazuri severitatea dezvoltrii neuronale este mult mai mare dect n hidrocefalia adevrat. O a doua problem care se pune este diferenierea unei dilatri ventriculare acute temporare de hidrocefalie progresiv la pacieni care au avut meningit bacterian sau hemoragie intraventricular. Tranarea diagnosticului se face prin determinri ecografice sau computertomografice repetate. A treia problem care trebuie luat n discuie este diferenierea ntre hidrocefalia lent progresiv i hidrocefalia oprit n evoluie. Pentru luarea unei decizii pacientul trebuie examinat repetat, att clinic, ct i prin studii neuroimagistice, iar uneori este necesar i msurarea presiunii intracraniene. Diagnosticul etiologic al hidrocefaliei difer n funcie de vrst: La sugari i copiii mici se pune problema creterii perimetrului cranian, fcndu-se diagnosticul diferenial al macrocefaliei (a se vedea tabelul). La copiii mari, la care simptomatologia este cea a hipertensiunii intracraniene, diagnosticul diferenial i investigarea se face ca i n cazul pacienilor suspectai de tumori cerebrale.

139

Cauze de macrocefalie
- Colecii pericerebrale (revrsat subdural benign, hidrocefalie extern) - Anomalii congenitale ale venelor intra-/extracerebrale (anevrism al venei Galen, alte anomalii ale drenajului venos) - Acondroplazia i alte displazii genetice - Osteogenesis imperfecta (tip III) - Tumori congenitale sau dobndite - Chiste intracraniene (n special chist arahnoid gigant al sugarului) - Agenezie de corp calos Prin creterea Megalencefalie Tumori - Astrocitoame difuze volumului de origine - Gliomatoz cerebral anatomic Sindroame - Neurofibromatoz tip I neurocutana - Scleroz tuberoas te Hemangiomatoz (KlippelTrenaunay, Sturge-Weber, Shapiro-Schulman, Riley-Smith, etc.) Sindrome - Gigantism cerebral (sindrom dismorfice Sotos) - Sindrom Beckwith-widemann Megalencefalie primar (nefamilial, asociat cu anomalii de arhitectur cerebral, de obicei hemimegalencefalie) Variante de normal (familiale, fr anomalii cerebrale) Megalencefalie - Leucodistrofii (Canavan-van Bogaert, boala metabolic Alexander) - Gangliozidoze GM2 (Tay-Sachs, boala Sandhoff) - Mucopolizaharidoze - Acidurie organic (aciduria glutaric tip I, acidurie 2-oxiglutaric) (dup Aicardi, Diseases of the Nervous System in Childhood, 1998) De origine extracerebral sau datorat prezenei de esut strin

TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI Scopurile tratamentului vizeaz nlturarea LCR n exces, reducerea produciei de LCR prin metode medicale sau chirurgicale i suprimarea cauzei care a dus la creterea presiunii LCR. 1. Tratamentul etiologic: vizeaz excizia tumorii compresive sau secretante de LCR; n caz de chist arahnoidian se practic excizia acestuia sau opraie de shuntare a chistului ntr-o cavitate (ventricul, peritoneu,etc). 2. Tratamentul medicamentos se face n general n cazurile hidrocefalie lent progresiv, n cazuri specifice de hidrocefalie posthemoragic la
140

prematuri, sau preoperator n celelalte cazuri de hidrocefalie, pentru ameliorarea strii generale a pacientului n cazul temporizrii operaiei. Se pot folosi: - Acetazolamid (Ederen) 100mg/kg/zi; - Furosemid 1mg/kg/zi; 3. Tratamentul chirurgical (operaiile de shunt): este intervenia de elecie n cazul hidrocefaliei evolutive i are drept scop drenarea LCR din cavitatea ventricular n una dintre cavitile corpului, pentru normalizarea presiunii intraventriculare. Hidrocefalia acut posthemoragic sau dup meningit bacterian n care se recomand tratament medicamentos i puncii lombare repetate, aceste din urm putnd fi uneori suficiente pentru oprirea evoluiei hidrocefaliei. - La copii mai mari de 3 ani cu hidrocefalie staionar i cu intelect normal; - prematuri cu hemoragie intraventricular i cu dilatare ventricular acut la care se recomand puncii lombare repetate sau drenaj ventricular extern (temporar). Exist mai multe tipuri de operaie de shunt: ventriculo-cardiac; ventriculo-peritoneal; ventriculo-pulmonar; ventriculo-amniotic (operaiile la ft au fost abandonate de unele centre datorit rezultatelor nesatisfctoare i datorit riscurilor operatorii); shunt extern. Se pot folosi diverse tipuri de tubulaturi, de presiuni: joas, medie sau nalt, alegerea tubulaturii fiind fcut de ctre neurochirurg, n funcie de presiunea LCR. Complicaiile operaiei de shunt sunt multiple: infecii, disconexiuni, obstrucia tubulaturii, perforarea organelor abdominale, complicaii cardiace, nefrit cu complexe imune, etc i pun probleme de reintervenie, de tratament medicamentos. -

Shuntul este contraindicat n:

141

CAP. XII. EDEMUL CEREBRAL

DEFINIIE: edemul cerebral (EC) este definit ca o cretere a volumului cerebral datorat creterii volumului su de ap. DATE CLINICE, CLASIFICARE: Edemul cerebral poate fi: 1. Generalizat, producnd o cretere a presiunii intracraniene. Din pcate, semnele precoce de EC sunt relativ nespecifice, se manifest prin semne de cretere a presiunii intracraniene (Tabelul 1) i de aceea cauza poate fi descoperit relativ trziu, cnd apar semnele de herniere cerebral (Tabelul 3). 2. Localizat, determin mai degrab afectarea funciilor cerebrale dect modificri n dinamica fluidelor. Tabelul 1. Semne i simptome precoce de cretere a presiunii intracraniene SUGAR COPIL STAREA GENERAL Inapeten Anorexie i grea Vrsturi Vrsturi Iritabilitate, com Letargie sau com Convulsii Convulsii CAP / OCHI Bombarea fontanelei Semne false de localizare Dilatarea venelor scalpului Semne false de localizare ALTELE Alterarea semnelor vitale Alterarea semnelor vitale Hipertensiune Hipertensiune Edem pulmonar Edem pulmonar

142

ETIOPATOGENIE: EC poate rezulta n urma unor variate agresiuni cerebrale, anumite tipuri de edem fiind asociate cu anumite procese patologice, dei n multe cazuri sunt implicate mai multe mecanisme patogenice. Clasificarea etiopatogenic a edemului cerebral este diferit prezentat de diveri autori n funcie de experiena fiecruia. n trecut EC era clasificat n dou mari categorii vasogenic i citotoxic. Unii autori prezint separat fa de acestea edemul cerebral hipoosmolar i, mai nou, dar neacceptat de toi autorii edemul cerebral interstiial ntlnit n hidrocefalii: 1. EC vasogenic se ntlnete n: infecii, traumatisme, toxine, convulsii focale, HTA. Mecanismul de apariie al acestui tip de EC este creterea permeablitii endoteliului capilar i alterarea barierei hematoencefalice (BHE), urmate de exudarea n substana alb nconjurtoare a unui lichid bogat n albumin i macromolecule. EC vasogenic este un edem extracelular. 2. EC citotoxic poate apare n caz de agresiune hipoxic-ischemic, infecii severe, cauze toxice i metabolice (Tabelul 2), status epilepticus, scderea fluxului sanguin cerebral, mecanismul de apariie fiind scderea produciei energiei intracelulare (ATP, PK), rezultnd o insuficien a pompelor ionice membranare i o balonizare cu ap a celulelor (edem celular). 3. EC hipoosmolar apare n caz de hipoosmolaritate plasmatic avnd diverse cauze: administrarea excesiv de fluide n cetoacidoza diabetic sau n ncercrile de reechilibrare hidroelectrolitic din deshidratrile acute (cnd se folosesc lichide hipoosmolare), sindromul de dezechilibru n dializ. Mecanismul este determinat de dezechilibrul dintre hipoosmolaritatea plasmatic i hiperosmolaritatea din celulele gliale, cu acumulare consecutiv de ap n astrocite, rezultnd un edem celular. 4. EC intestiial apare n hidrocefalie nsoit de hipertensiune intracranian, creterea presiunii intraventriculare fiind urmat de resorbia transependimar a LCR n spaiul extracelular i care poate fi vizualizat pe imaginile computer tomografice (zona lucens). Este un EC extracerebral, interstiial. 5. EC hidrostatic apare n caz de HTA +/- hipecapnie, creterea TA determinnd un eflux de ap din patul capilar n spaiul extracelular. Este un EC extracelular.

143

Tabelul 2.: Cauze toxic-metabolice de edem cerebral: Nr. Cauza Dataliere Crt. I. Metabolice transmise Aminoacidopatii genetic Acidemii organice Hiperamoniemie Porfiria Hiperglicinemia noncetotic II. Insuficiene organice Uremia Insuficiena hepatic III. Electrolii, minerale i Hipercalcemia vitamine Hipernatremia Intoxicaia cu ap Intoxicaia cu plumb Toxicitatea vitaminei A IV. Altele Hipoglicemia Hipoxia-ischemia INVESTIGAII: De obicei ne gndim la edem cerebral atunci cnd apar semne de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi i edem papilar), moment n care trebuie efectuate diverse investigaii, pentru clarificarea diagnosticului pozitiv i stabilirea unei etiologii. 1. FO (fundul de ochi) este efectuat obligatoriu n caz de suspiciune de edem cerebral; se pot vizualiza 4 stadii (n ordinea creterii gravitii): staz papilar, edem papilar, hemoragii retiniene, decolare retinian. 2. PL (puncia lombar) este controversat, unii medici interzicnd efectuarea sa n caz de edem papilar. Alii consider c se poate efectua n condiia lurii unor precauii: pacientul este aezat n decubit lateral pentru a scdea presiunea intracranian, diminund riscurile hernierilor cerebrale ce se pot produce cnd se efectueaz puncia lombar n cazuri cu hipertensiune intracranian. 3. CT (computer tomografia cerebral) arat hipodensitate difuz sau localizat ca rezultat al coninutului mare de ap sau tergere a diferenelor ntre substana alb i cea cenuie, precum i diminuarea dimensiunilor ventriculilor cerebrali care sunt comprimai datorit creterii coninutului de ap din substana cerebral.

144

4. RMN (rezonana magnetic nuclear) arat hiposemnal n secvenele T1 ponderate i hipersemnal n secvenele T2 ponderate, localizat sau difuz. 5. Radiografia cranian arat dehiscena suturilor la copiii la care hipertensiunea intracranian evolueaz de mult timp, subierea lui dorsum sellae i lrgirea eii turceti la copiii mari, precum i aspect de impresiuni digitate. COMPLICAIILE EC ACUT. Dac semnele de hipertensiune intracranian date de edemul cerebral sunt recunoscute trziu i nu se face tratament sau nu se poate face tratament, creterea presiunii intracraniene poate deveni extrem i poate determina complicaii: 1. Circulatorii produse prin comprimarea vaselor cerebrale, cu apariia consecutiv a fenomenelor de ischemie cerebral. 2. Mecanice sunt herniile (angajrile cerebrale) prin orificiile durei mater sau prin gaura mare occipital (Tabelul 3, Fig. 1): prin foramen magnum herniaz amigdalele cerebeloase producnd compresia bulbului, arterelor vertebrale i rdcinilor nervilor spinali. Clinic se manifest prin cefalee occipital, torticolis, tulburri respiratorii,de ritm cardiac i vasomotorii; prognosticul este sever, cu sfrit letal, dac nu se practic intervenia chirurgical (craniotomie decompresiv). hernii la nivelul incizurii tentoriale uncusul hipocampului, uneori lobul anterior al cerebelului, rezultnd compresia arterelor comunicante cerebrale, cu apariia de midriaz pe partea angajrii, tulburri vizuale, rigiditate prin decerebrare. herniile sub coasa creierului ale corpului calos sau girus cinguli, nu au expresie clinic.

Figura 1. Hernieri cerebrale

145

Tabelul 3. Semne de herniere cerebral inferioar


MECANISM TENTORIAL 1. Deplasarea inferioar a diencefalului i hipotalamusului: ntinderea chiasmei optice mpingerea nfundibulului Torsiunea trunchiului cerebral mpingerea arterelor vertebrale 2. Compresiunea: Pedunculilor cerebrali Nervului VI Arterei cerebrale posterioare 3. Hemoragie secundar n tr. cer. Sczut, convulsii tonice Rspunsuri de decerebrare FORAMEN MAGNUM 1. Hernierea tentorial continu n fosa posterioar 2. Amigdalele cerebeloase herniaz spre mduva spinrii, chiar pn la C5.

SEMNE

Contien Motor

Ochi

Respiraie Altele

Paralizii de III i VI, Privire n apus de soare Cecitate cortical Hiperventilaie central neurogenic Respiraie Cheyne-Stokes Pierderea termoreglrii Aritmii cardiace

Com Hipotonie/flexie spinal Fasciculaii ale limbii, paralizie bulbar Paralizie Erb Absena rspunsului caloric sau micrii ochilor de ppu Reflex ciliospinal absent Stridor laringian Bradipnee / apnee Hipotensiune

TRATAMENTUL are drept obiective combaterea agentului cauzal (tratament etiologic) i tratamentul edemului cerebral acut propriu-zis (tratament simptomatic). n acest capitol e ocupm de tratamentul simptomatic, cel etiologic fiind specific fiecrei cauze n parte. Tratamentul simptomatic se poate face prin: 1. Mijloace fizice: - Restricia de lichide; - Hipotermia scade rata metabolismului cerebral, scade depleia i necesarul de ATP (adenozin trifosfat), scade producia de acid lactic; Hipotermia pare a deprima global metabolismul cerebral, comparativ cu unele barbiturice care deprim numai funciile celulare legate de activitatea electric. Cu toate aceste avantaje ale proeciei creierului n timpul agresiunii hipoxice, hipotermia este folosit numai n puine centre n strintate; nu avem cunotin c ar fi fost folosit n ara noastr. De asemenea scade TA. - Hiperventilaia este o metod simpl i rapid de reducere a presiunii intracraniene; n centre de terapie intensiv, copilul este intubat i hiperventilat; acioneaz prin vasoconstricie provocat de modificrile gazelor sanguine i pH-ului;
146

- Administrarea de oxigen hiperbar determin vasoconstricie. 2. Tratament medicamentos: - Corticoterapia se poate folosi n orice tip de edem cerebral, dar efectul cel mai bun se obine n edemul peritumoral sau din jurul abceselor cerebrale. Nu se cunoate exact mecanismul de aciune; se presupune c stabilizeaz BHE i membranele celulare. Dei este folosit foarte frecvent n tratamentul copiilor cu traumatisme cerebrale, nu exist dovezi c ar avea un efect beefic. La pacienii cu leziuni focale se prefer Dexametazon n doz de 0,6-1mg/kg/zi, divizat n 4 doze; - Ageni osmotic activi se prefer Manitol; rar se folosesc uree, glucoz hiperton, glicerol. Manitolul acioneaz prin creterea osmolaritii plasmatice i reducerea consecutiv a edemului cerebral (apa trece n vasele sanguine spre osmolaritatea mai mare) dac BHE rmne intact. De asemenea manitolul ncetinete producia LCR, cu scderea consecutiv a presiunii intracraniene. Doza este de 1-2 g/kg/zi n mai multe doze divizate, de preferat la 3-4-6 ore. Dup injectare se obine un efect maxim la aproximativ 30 minute; efectul poate s dureze 4-6 ore. Se recomand bolusuri intravenoase la 4-6 ore, perfuzarea continu neavnd acelai efect. Manitolul trebuie administrat cu pruden dup traumatisme cerebrale, deoarece poate potena sngerarea cerebral. - Diureticele de ans (furosemid i acid etacrinic) trebuie folosite cu pruden; ele acioneaz prin reducerea produciei LCR i influeneaz transportul sodiului prin BHE. Doza recomandat este de 0,5-1mg/kg. - Barbituricele sunt eficace n reducerea presiunii intracraniene, mecanismul prin care acioneaz fiind neclar. Se pot folosi fenbarbital doz de ncrcare 5mg/kg i.v. n 30 minute, urmat de perfuzie continu de 0,5-2mg/kg/h. Se face numai n centrele n care exist terapie intensiv, posibiliti de intubare i, bineneles, fenobarbital pentru uz intravenos. 3. Tratament chirurgical - craniotomie decompresiv se efectueaz uneori ca ultim msur, uneori salvatoare de via, n cazuri de HIC imposibil de controlat medicamentos; efectele postoperatorii sunt greu de prevzut drenajul LCR; 4. Tratamentul convulsiilor - Diazepam se folosete de obicei DZP intrarectal (preparate disponibile: Diazepam Desitin de 5mg, respectiv 10mg, n funcie de greutatea corporal) sau, n spital, Diazepam pentru uz intravenos 0,3mg/kg/administrare.

147

CAP. XIII. SINDROMUL CEFALALGIC

Cefaleea este una din cauzele cele mai frecvente de consultaie pediatric, o dilem diagnostic, cu multiple cauze. n practica clinic este foarte important s distingem cefaleea esenial benign de cefaleea simptomatic care uneori poate constitui o urgen neurologic. Fiziopatologie. Cefaleea are mecanisme diferite care implic: - structurile extracraniene sensibile la durere (piele, esut subcutanat, muchi, mucoase, dini, unele din vasele mari, rdcinile cervicale, nervii cranieni, arterele extracraniene, periostul i sinusurile). - structuri intracraniene (arterele cerebrale i durale, sinusurile durale i venele mari, dura din jurul lor). Inflamarea, iritarea, deplasarea, traciunea, dilatarea sau invazia uneia din aceste structuri produc durerea care este suma activitii aferenelor nociceptive. Durerea din structurile extracraniene i intracraniene este mediat de nervii V, VII, IX, X i nervul cervical superior. Excitaia nociceptiv se transmite prin rdcinile posterioare la mduva spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul spinotalamic. Creierul, craniul, cea mai mare parte a durei, foia ependimar i plexurile coroide sunt insensibile la durere. Senzaia de durere reprezint suma complex a aferenelor nociceptive i nonnociceptive la care se adaug mediatorii chimici, prostaglandinele avnd un rol important n accentuarea durerii (AAS inhib trecerea acidului arahidonic n prostaglandine). Se ajunge la mduva spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul spinotalamic. Diagnosticul. Pentru un diagnostic corect, este fundamental o anamnez complet, care trebuie s includ urmtoarele:

148

Istoricul familial Vrsta primei apariii Variaii n timp i periodicitate Frecvena Variaiile n 24 ore Durata durerii ntr-un atac Modul debutului atacului Localizarea durerii iniiale Localizarea durerii n plin atac Caracteristica durerii Intensitatea durerii Fenomene asociate

Cefalee similar la rudele de gr.I copilrie, tineree, adult, btrn cronic, periodic, sporadic, acumularea durerii n perioade (cluster), n week-end, menstruaie. nr. de atacuri pe unitatea de timp, nr. de zile / lun. cefalee matinal, de sear, n timpul nopii. secunde, minute, ore hiperacut, acut, gradat frontal, orbitar, temporal, parietal, occipital, nucal. bilateral/unilateral (cu sau fr schimbarea prii), iradierea, posibila implicare a feei, umrului,braului. pulsatil, apstoare, constrictiv, lancinant, etc. permite activitatea, mpiedic activitatea, necesit repausul la pat, influeneaz starea de bine. grea, vom, fono i fotofobie, tulburri vizuale, pierderea funciei somatosenzoriale sau motorii, injectare conjunctival, rinoree sau lcrimare unilateral. vrst, sex, munc, traumatisme anterioare folosirea prezent i efectul anterior al medicamentelor analgezice.

Factori predispozani Medicamente pentru cefalee

Interogatoriul trebuie s fie lung i atent deoarece diferite tipuri de cefalee pot fi intricate. Interogatoriul se completeaz cu examenul neurologic pentru cutatrea semnelor de localizare, meningeale sau de HIC (hipertensiune intracranian). Examenul de fund de ochi se va face pentru cuitarea edemului papilar, se va lua TA, temperatura i se va face examenul general sistematic.

149

Clasificarea Exist diferite clasificri ale cefaleei, bazate pe diferite criterii localizarea prezumtiv a anomaliei, originea , fiziopatologie, simptome. Astfel, exist o cefalee primar, al crei diagnostic se pune dup ce s-a exclus cefaleea secundar, care are la baz o cauz organic depistat prin examene complementare (CT, LCR, RMN). n afara urgenelor neurologice, acestea sunt indicate numai cnd examenul neurologic nu este normal, cnd exist edem papilar, cnd cefaleea considerat benign este atipic. Pentru practica clinic criteriul temporal este cel mai folositor. Astfel, cefaleea se clasific n: Generalizat Localizat Recurent Progresiv Neprogresiv

acut cefaleea cronic mixt

1. Cefaleea acut Cefaleea acut este definit ca un eveniment singular, cu apariie recent brutal, care nu s-a mai produs anterior. Poate fi generalizat (1.1) sau localizat (1.2.). 1.1. Cefaleea acut generalizat Cefaleea acut generalizat se poate asocia cu simptome neurologice, infecioase, traumatice, vasculare, hipertensiune arterial sau alte boli extracerebrale (ale ochilor, urechii, nasului, dinilor, feei). Dac cefaleea acut este asociat cu semne neurologice, trebuie diagnosticat rapid pentru a putea interveni deoarece este mai frecvent asociat cu hemoragiile subarahnoidiene. Ea necesit internare, CT cerebral fr substan de contrast. Dac acesta este normal se va face o puncie lombar pentru a elimina o suspiciune de hemoragie meningean. n cefaleea acut din encefalopatia hipertensiv apar tulburri vizuale bilaterale i crize comiiale. Cnd se asociaz cu transpiraii profuze i palpitaii trebuie cutat un feocromocitom. Cefaleea acompaniat de febr i sindrom meningeal este evocatoare de meningit.
150

Cefaleea instalat brutal, extrem de violent, ca o lovitur de pumnal, ridic problema unei hemoragii meningeene. O form aparte de cefalee generalizat este cea legat de efort (de ex. la adolesceni n timpul alergrii, fotbal, etc). Aceast durere poate fi sever, pulsatil i poate dura minute pn la ore. Dac nu se repet necesit doar tratament simptomatic. 1.2. Cefaleea acut localizat din: - Sinuzit - cefaleea poate fi singurul simptom sau poate fi asociat cu rinoree, tuse, fenomene alergice, febr; - durerea poate fi loalizat la fa, frontal sau proiecat occipital sau n vertex; - diagnosticul se poate pune prin Rgfie sinusuri ale feei, CT cerebral sau RMN; - tratamentul include folosirea antibioticelor, decongestionantelor (pe termen scurt), i rar drenajul chirurgical. - Otit - este o frecvent cauz a cefaleei, de obicei localizat auricular; - la copilul foarte mic durerea nu este bine localizat, i se manifest prin iritabilitate. Examenul timpanului faciliteaz diagnosticul; - tratamentul include folosirea antibioticelor. - Afeciunile oculare - glaucom, celulit orbitar, nevrit retrobulbar - sunt mai rar cauze de cefalee acut; - tulburrile de refracie ocular, astigmatismul cauzeaz mai frecvent cefalee cronic neprogresiv. - Afeciunile dentare - carii, abcese dentare, disfuncii ale articulaiei temporomandibulare; - provoac durere la nivelul urechii, obrajilor, gurii, uni sau bilateral; - localizarea durerii i legtura cu masticaia sugereaz diagnosticul. - Traumatismele craniene - cefaleea apare imediat sau dup cteva zile de la impact, rezolvndu-se dup o perioad de zile sau sptmni; - cnd se asociaz i modificarea strii de contien, vrsturi sau anomalii neurologice focale sunt necesare investigaii suplimentare (CT);
151

dac cefaleea se prelungete peste 12 sptmni de la traumatism, n absena semnelor de hipertensiune intracranian i a semnelor neurologice sau de laborator, cazul trebuie reevaluat n perspectiva unei tulburri legate mai degrab de stress. - Nevralgia occipital i a regiunii cervicale superioare - pot fi legate de lovituri de sport, automobil, malformaii (platibazia, sindrom Klippel-Feil, anomalie Arnold-Chiari). n aceste cazuri durerea se extinde n dermatomul al treilea cervical sau retroauricular. Este necesar RMN al regiunii cervicomedulare. Ameliorarea se poate obine prin folosirea unei minerve cervicale, exerciii cervicale uoare, relaxante musculare sau analgezice. 1.3. Cefaleea acut recurent Sindromul migrenos migrena (M). Este exemplul clasic de cefalee acut recurent. Migrena este o afeciune foarte rspndit. Definiie: Migrena este definit ca o cefalee intemitent, nsoit de intervale libere de fenomene dureroase n cel puin 3 din urmtoarele (dup Prensky i Sommer 1979 cf. Swaimann): - cefalee cu dureri abdominale, grea sau vrsturi; - hemicranie; - cefalee pulsatil; - aur vizual, senzitiv sau motorie; - revenire complet dup o perioad de odihn; - istoric familial de migren. n 1988 IHS (International Headache Society) a publicat noi criterii pentru diagnosticul migrenei, separate pentru migrena cu aur i cea fr aur: Migrena fr aur (veche migren comun) este cea mai frecvent. Pentru definirea ei sunt necesare: A. 5 atacuri care s corespund la criteriile B i D; B. durata 4 72 ore; C. caracteristici (2 din 4); - unilateral; - pulsatil;

152

Clasificarea cefaleei dup criteriul temporal (dup Swaimann modificat): Acut Acut recurent Cronic progresiv Acut generalizat(1. localizat(1.2.) (1.3.) (2.1.) 1.) Infecii sistemice Sinuzite Migrena cu variantele Tumori Infecii ale SNC Otite sale Abcese cerebrale Intxicaii Boli oculare Hematoame subdurale Postcritic Afeciuni dentare Hidrocefalie Dezechilibru Traumatisme electrolitic Nevralgie occipital Hipotensiune Disfuncii ale artic. Hipoglicemie temporo-mandibulare Postpuncional Traumatisme Embolii Tromboze vasculare Hemoragii

Cronic neprogresiv(2.2 .) Contracie muscular Conversiune isteric Depresie Anxietate Reacie de neadaptare

D. -

moderat sau sever; agravat de activitile fizice de rutin (de exemplu urcatul scrilor). concomitent cu cefaleea (1 din 2): grea i / sau vrstur; fotofobie sau fonofobie.

Migrena cu aur (clasic). Pentru definirea ei sunt necesare: A. Cel puin 2 atacuri care s corespund criteriilor B; B. caracteristici (3 din 4): - aur care include disfuncii cerebrale focale sau de trunchi, reversibile i cuprinde tulburri vizuale omonime cu hemicrania, parestezii unilaterale, afazie sau dificulti de vorbire inclasabile, slbiciune; - aur care se dezvolt gradat n 4 minute sau mai multe, n succesiune (progresiune migrenoas); - aura dureaz sub 60 minute; - cefaleea apare nainte sau n timpul celor 60 minute de aur. Pentru ambele grupe exist - criterii adiionale antecedente heredocolaterale pozitive, examen neurologic normal, eliminarea altor diagnostice organice, neuroimageria normal (se efectueaz numai n cazurile incerte). Epidemiologie - prevalena, definit ca numrul de cazuri dintr-o boal ntr-o populaie dat i la un moment dat, este n cazul migrenei de aproximativ 4%, i crete n frecven cu vrsta; - prevalena este variabil apreciat conform diferitelor studii (5 10%); - incidena, definit ca nr. de cazuri noi ntr-o populaie dat ( de exemplu la 100.000), ntr-o perioad dat (1 an) - incidena familial este de 90%. - debutul este de obicei ntre 10 30 ani dar migrena poate aprea i sub 10 ani, spre 45ani; - n copilrie bieii sunt mai frecvent afectai dect fetele, fiind invers dup pubertate. - Majoritate cefaleilor recurente care nu ndeplinesc toate criteriile necesare diagnosticului de migren la copiii sub 10 ani, evolueaz ulterior ca migrene.

154

Etiologie Sunt implicai factorii etiologici declanatori la persoanele predispuse. Sunt incriminate: - Ereditatea. Migrena este considerat o afeciune genetic autosomal dominant cu mare penetran la femei. Probabil migrena nu este datorat unei singure gene. n ultimii ani s-a dovedit c o variant de migren (migrena hemiplegic familial) este transmis legat de o gen situat pe cromozomul 19. Istoricul familial este pozitiv la 70-90% dintre pacieni Susceptibilitatea pentru migren este familial, probabil depinznd de dispoziia neurotransmitorilor, care fac subiectul predispus la atacuri migrenoase, determinate regulat de ctre ceasul biologic sau episodic ca rspuns la stimuli externi. - Episoadele de migren sunt de obicei precipitate de factori declanatori ca: modificrile hormonale (menstruauia, contraceptivele orale), stress-ul (contrarietate, emoii, anxietate), personalitatea (perfecioniti, psihastenici, persoanele care se relaxeaz dificil, inteligeni), dieta (alcool, ciocolat, grsimi, cacaval, vin rou, hipoglicemia de foame), clima (cldura, vntul, aerul condiionat), factorii senzoriali (zgomot, miros, lumin), modificrile ritmului de via i somn (vacane, voiajuri, surmenaj, week-end), schimbrile meteorologice (ploaia, ceaa, modificrile presiunii atmosferice). Fiziopatologia migrenei este nc insuficient neleas dar este sigur c tulburrile de vasomotricitate cerebral joac un rol important. Aura se datorete ischemiei arterelor intracraniene , simptomele vizuale fiind declanate de ischemia cortexului cerebral. Paresteziile la nivelul membrelor, limbii sau feei, precum i disfazia tranzitorie rezult din spasme ale ramurilor arterei carotide medii. Durerea pulsatil este dat de dilatarea ramurilor carotidei externe sau prin edemaierea pereilor si. Este posibil ipoteza unui eveniment neuronal primar care s iniieze modificrile vasculare i biochimice. n prezent exist mai multe teorii referitoare la fiziopatologia migrenei: Teoria vascular - propus de Graham i Wolff (1938) susine c aura din migren este cauzat de vasoconstricia intracerebral, iar faza dureroas de vasodilataia extracranian a arterei carotide externe, cu implicarea receptorilor nociceptivi perivasculari. mpotriva acestei teorii pledeaz imposibilitatea de a explica toate fazele atacului migrenos, ameliorarea durerii cu medicamente nonvasoactive i lipsa evidenierii modificrilor vasculare prin studiile de debit sanguin. Pentru aceast teorie
155

pledeaz efectul benefic al tratamentului de ergotamin care reduce amplitudinea pulsaiilor arterelor temporale i scad durerea. Ipoteza neuronal consider migrena ca o disfuncie neuronal primar care iniiaz modificrile vasculare i biochimice. Argumentele n favoarea acestei ipoteze sunt studiile scderii debitului sanguin ncepnd cu aura i persistnd i n faza dureroas. Ar rezulta o ischemie responsabil de simptomele neurologice (Lauritzen, 1983). Ipoteza neurotransmitorilor. Rolul neurotransmitorilor n vasoconstricia i vasodilataia episodic este desigur important dar insuficient clarificat, dei dintre neurotransmitori rolul serotoninei (cunoscut a produce vasoconstricie n unele structuri vasculare i vasodilataie n altele) este cel mai bine definit. Serotonina (5hydroxytryptamina = 5 HT) scade n snge nainte i n timpul migrenei i crete n urin dup episod. Rolul serotoninei este susinut de cercetrile care au artat c scderea ei din SNC precipit cefaleea. n plus, majoritatea drogurilor folosite n tratamentul acut sau n profilaxia migrenei acioneaz asupra receptorilor 5 HT producnd constricia vaselor craniene i ameliorarea sau oprirea migrenei. Aspecte clinice generale trsturile tipice ale cefaleei migrenoase: - de obicei debutul este brusc, cu creterea itensitii n minute sau ore. - de obicei este unilateral i pulsatil, dar la copii poate fi bifrontal, bitemporal, constant; - apare la orice or din zi, predominnd dimineaa; - este accentuat de activitate; - dureaz de la 30 minute la cteva zile; - deseori se asociaz cu simptome gastrointestinale (anorexie, grea, vrstur), manifestri cutanate vegetative (paloare, extremiti reci, transpiraii), simpome cardiace (puls accelerat, HTA); - copilul cere camer ntunecat, linite, ncearc s doarm pentru a face s dispar simptomele. La trezire i revine sau cefaleea, oboseala pot persista 1 2 zile; - frecvena atacurilor este variabil de la cteva atacuri n toat viaa la cteva atacuri / sptmn; - factorii favorizani sunt stress-ul, oboseala, menstruaia, traumatismele craniene, alcoolul, cofeina, medicaia, dieta;

156

- nainte de pubertate apare egal la ambele sexe (chiar mai frecvente la biei). Dup pubertate incidena crete n favoarea fetelor; - n 75% din cazuri exist istoric familial de migren. 1. Migrena fr aur (comun) - este cea mai frecvent form de migren la copil; - este forma descris anterior; - la copil exist semne prodromale: disforie, oboseal, modificri dispoziionale, iritabilitate; copilul poate fi palid, ncercnat. Aceste semne dureaz n general aproximativ 30 minute apoi urmeaz cefaleea generalizat bifrontal sau bitemporal, dureri abdominale, vom, inapeten. 2. Migrena cu aur (clasic) - se produce mai rar la copii i adolesceni ( 1/3 din cazurile de migren ); - de obicei apare trziu dup-amiaza, dar cu naintarea n vrst apare tot mai spre diminea; - episoadele apar de obicei 1-2 pe lun, dureaz 1-6 ore, iar cu naintarea n vrst devin mai lungi, mai frecvente i mai greu de tratat; - IHS (International Headache Society) o restrnge la cea precedat de aur vizual (scotomul sclipitor, cea, flash-uri luminoase, hemianopsie, tulburri de vedere cu amputarea obiectelor). Cefaleea apare dup dispariia aurei vizuale i are caracter de hemicranie. Dac aura este lateralizat, cefaleea care urmeaz este contralateral. Durerea este localizat n special frontal orbital sau temporal. - pot aprea parestezii ale minilor, furnicturi periorale, tulburri de vorbire; - de remarcat ca hemicrania apare de obicei pe aceeai parte la episoade succesive. - Durata aurei este variabil, de obicei mai puin de 20 de minute. 3. Migrena complicat (acompaniat) include sindroamele migrenoase asociate cu disfuncie neurologic. Semnele neurologice deficitare se consider a fi secundare vasoconstriciei intracraniene ischemiei i edemului consecutiv. Ele preced, acompaniaz sau umeaz migrenei. Sindroamele neurologice acompaniatoare depind de teritoriul vascular afectat. Majoritatea se recupereaz complet, cu toate acestea rareori pot exista sechele neurologice secundare unor infarcte cerebrale. 3.1. Migrena oftalmoplegic reprezint asocierea durerii orbitare cu o paralizie complet sau incomplet de nervi oculomotori comuni
157

(perechea a III-a) Bikerstaff 1964 cf Swaimann tulburri de motilitate ocular, ptoz palpebral, diplopie i uneori midriaz. Oftalmoplegia poate persista zile sau sptmni dup ce cefaleea care durase cteva ore a disprut. Mai rar poate fi afectat n. VI sau n. IV. Dup episoade repetate aceste semne pot ramne permanente 3.2. Migrena hemiplegic reprezint asocierea cefaleei cu hemipareze recurente, care pot preceda, acompania sau urma acesteia. Cefaleea este de obicei contralateral hemiparezei. Aceasta dureaz mai mult dect cefaleea ore, zile, rar permanent. Hemipareza poate avea o lateralitate alternant n episoadele urmtoare. Desigur diagnosticul trebuie susinut cu pruden, ntruct pot exista anomalii vasculare subiacente ce pot fi puse n eviden cu mijloace imagistice, de obicei RMN, deoarece angiografia poate agrava atacul. Pentru sigurana diagnosticului trebuie eliminate: - tulburri vasculare cerebrale ocluzive; - malformaiile arterio-venoase; - hemoragii cerebrale; - tumori cerebrale; - vasculite; - boli mitocondriale (de exemplu MELAS encefalopatia mitocondrial cu acidoz lactic i stroke); - embolii cerebrale la pacieni cu boli cardiace. Migrena hemiplegic este mai frevent la cpii dect la aduli. 3.3. Migrena arterei bazilare ca disfuncie recurent a trunchiului cerebral i scoarei cerebeloase, parietale, occipitale i temporale inferioare. Este mai frecvent la copii dect la aduli. Clinic se manifest prin: - tulburri de vedere bilaterale pn la lipsa vederii, la care se asociaz ameeli, vertij, ataxie, dizartrie, hemiparez sau teraparez cu pierderea strii de contien, parestezii orobucale cu durat de 45 minute, dup care urmeaz cefaleea occipital. Cefaleea poate pecede, coexista sau urma atacului. - simptomele neurologice tranzitorii. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemiplegii cauzate de: - epilepsii pariale; - bolile demielinizante; - infecii; - traumatisme; - anomalii congeniale ale regiunii cervico-occipitale; - hemiplegia alternant a copilului (HAC).
158

3.4. Migrena acut confuzional - este de obicei undiagnostic retrospectiv; - apare n special la adolesceni; - ncepe cu cefale acut ce este rapid urmat de confuzie i agitaie i chiar de afazie mixt, avnd o durat de 4-6 ore. 3.5. Sindromul Alice n ara Minunilor const n halucinaii vizuale, iluzii vizuale (imagini distorsionate, macropsii, micropsii), halucinaii olfactive sau gustative nainte, n timpul, sau dup cefalee. Pot apare tulburarea sensului i percepiei timpului i a imaginii corporale. Crizele sunt urmate de amnezie sau de confuzie. Se va lua n considerare diagnosticul diferenial cu epilepsia. 4. Variantele de migren includ episoade recurente i tranzitorie de disfuncii neurologice la un migrenos cunoscut, dei cefaleea poate fi n acest caz de slab intensitate. Apartenena lor la migren este azi controversat dei n majoritatea cazurilor istoricul familial este pozitiv. Dintre acestea ar face parte: - migrena abdominal - dureri abdominale, grea, vrsturi i cefalee recurent; - vertijul paroxistic benign, torticolisul paroxistic benign par a aparine de asemenea migrenelor; - vrsturi ciclice. Diagnosticul de migren este uor atunci cnd caracteristicile cefaleei i ale aurei corespund criteriilor IHS alturi de un examen clinic i neurologic normal. n acest caz nu sunt necesare examinrile complementare. Este bine de tiut c malformaiile arterio-venoase intracraniene pot mima migrena de aceea toi pacienii trebuie evaluai iniial stetoscopic pentru depistarea unor eventuale zgomote intracraniene. De asemenea se vor face analizele uzuale. EEG arat la unii copii disritmii fr semnificaie diagnostic, dar ajut la diferenierea migrenei complicate de crizele pariale complexe. Neuroradiologia este n general supraevaluat; se indic doar n: aur prelungit, cefalee sever unilateral prelungit, migrena complicat, persistena anomaliilor neurologice post-migrenos, coexistena migrenei cu crizele focale. Tratamentul migrenei - trebuie individualizat dup vrst, frecven i severitatea atacului; - principiile majore de tratament include: - linitirea bolnavului i a familiei; - ndeprtarea anxietii; - ndeprtarea evntualilor factori declanatori;
159

- administrarea unor analgezice simple; - iniierea unui program de terapie comporamental, training de relaxare. Tratamentul migrenei cuprinde: 1. - un tratament al atacului acut (nemedicamentos i medicamentos); 2. - un tratament preventiv (nemedicamentos i medicamentos). 1. Tratamentul atacului acut Tratamentul nemedicamentos se aplic la atacurile acute singulare uoare sau medii care pot beneficia de un analgezic simplu i de msuri igienice repaos la pat, un somn de cteva ore, evitarea luminii i zgomotului, nclzirea ncperii, ncetarea activitii, care amelioreaz de obicei simptomele. Tratamentul medicamentos vizeaz tratamentul simptomelor asociate durerea, greaa, voma i scurtarea atacului. Medicamentele trebuie administrate ct mai precoce, n faza de aur, dac aceasta exist, pentru a produce avortarea fazei dureroase ce urmeaz. Medicaia analgezic include medicamentele AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), care blocheaz producia prostaglandinelor implicate n producerea durerii i n procesul inflamator ce urmeaz distrugerii esuturilor, i n reaciile imune i n modificrile vasculare. Dintre AINS citm acetaminofenul (paracetamol, doz maxim 4g), aspirina (doz maxim 2.4g), fenilbutazon, piroxicam, ibuprofen (Motrin, Advil, Nuprin, Nurofen), naproxen, naproxen sodium. Unele medicamente din aceast categorie au fost asociate cu cofeina, pentru potenarea aciunii analgezice sau cu barbituricele pentru a reduce anxietatea. Aceste asocieri nu sunt unanim agreate. 70 80% din migrenele uoare sau moderate rspund la analgezice simple. Tramadolul (Ultram, Zydol), este un opioid introdus recent, ce produce analgezie prin dou mecanisme: prin proprietile opioide precum i prin ntrirea cilor serotoninergice i adrenergice. Are puine din efectele secundare cunoscute ale opioidelor, cum sunt depresia respiratorie, constipaia precum i dependena la acest medicament. Se poate asocia cu un AINS, de exemplu Ibuprofen, sau cu dipirone (metamizol). Medicaia antiemetic - metoclopramidul (20 mg), per os sau i.m. este medicamentul de alegere. Prin aciunea sa i de stimulare a motilitii gastrice el mbuntete absorbia oral a celorlalte medicamente i
160

normalizeaz peristaltismul. Domperidona este o alternativ antiemetic, n special n administrare intrarectal. Medicaia sedativ poate fi benefic deoarece pacientul necesit odihn. Se prefer bnzodiazepinele. n atacurile severe i prelungite de migren neresponsive la AINS sau la medicaia profilactic i care pot ajunge chiar la spital ca urgene se recomand ergotamina i derivaii dihydroergotamina (DHE) administrate n special intrarectal sau parenteral (i.v. sau i.m.), deoarece absorbia este slab n forma de prezentare de comprimate, dei trebuie reinut posibilitatea declanrii vasospasmului periferic. DHE produce constricia arterei carotide externe i a ramurilor sale, dilatate n timpul atacului, fr s afecteze debitul sanguin intracerebral. DHE trebuie administrat ct mai rapid dup debutul atacului. Doza este de 2 mg la debutul aurei, putndu-se suplimenta cu cte 1 2 mg la 30 60 minute, maximum 4 6 mg pe atac sau 12 mg sptmnal. Este de evitat la pacienii cu peste 4 6 atacuri pe lun. La adolescenii sub 14 ani este bine a se limita doza la maximum 3 mg ergotamin pe atac. Forma de prezentare a preparatului este ca tablete a 2 mg pentru administrare sublingual (Ergomar), sub form de supozitoare se administreaz cte 1 mg, care se poate repeta dup 45 minute (maximum 2 supozitoare/zi i 4/sptmn). Niciodat nu se va administra ca medicaie profilactic. Folosirea ergotaminei la copil este dificil deoarece la acesta aura lipsete adeseori. Contraindicaii: n bolile hepatice i renale, hipertensiune arterial insuficient controlat, afeciunile vasculare periferice, bolile cardiace coronariene. Dintre efectele sale secundare citm greaa, vrsturile, care ce pot agrava simptomatologia deja existent, iar la distan DHE poate provoca cefalee medicamentoas. De aceea trebuie verificat n perioada liber a migrenei capacitatea bolnavului de a tolera ergotamina. Combinarea ergoteminei cu un antiemetic cum ar fi metoclopramidul poate reduce greaa i mri eficacitatea. De asemenea DHE poate fi combinat cu codeina, beladona, barbituricele sau cofeina (Cofergat, Migraine, Ergostat, Ergomar). Dac tratamentul antimigrenos tradiional este ineficace (10 20% din cazuri), sau n crizele migrenoase severe, sumatriptanul (Imigran) se dovedete un medicament eficace i bine tolerat. Este un agonist potent i selectiv al receptorilor 5 HT, care produce constricia arterei bazilare i prezumtiv i a altor artere craniene. Se pot administra subcutanat 6 mg, avnd o eficacitate rapid, sau per os 50 - 100mg. Contrar ergotaminei, care este ineficace dac este administrat dup debutul crizei migrenoase, sumatriptanul este eficace n orice moment al crizei, dar el nu trebuie
161

administrat n faza prodromal i nici n caz de crize migrenoase care se prelungesc peste 24 ore. Dac prima administrare de sumatriptan este ineficient o a doua doz n cursul aceleiai crize nu va mai fi eficient. Dac migrena reapare doza poate fi repetat, maximum 300 mg / 24 ore. Nu va fi administrat n acelai timp sau imediat dup ergotamin (se las un interval de cel puin 24 ore de la administrarea ergotaminei sau IMAO). Nu se folosete n profilaxie. Dozele variaz dup ri. O alt opiune este folosirea fenotiazinelor (clorpromazina), care are avantajul de a trata i greaa, vrstura i de a seda pacientul (25 mg/zi i.m.). 2. Profilaxia atacurilor se realizeaz prin terapie nemedicamentos i medicamentoas. Terapia nonmedicamentoas - se bazeaz pe identificarea i eliminarea factorilor declanatori. De aceea se indic diet regulat, program de somn normal, evitarea alimentelor care conin glutamat, nitrii, tiramin (brnzeturi fermentate), alcool i cofein, evitarea luminii puternice i a celei intermitente. De asemenea se recomand eliminarea stress-ului, terapii de relaxare, psihoterapie comportamental (modificarea evenimentelor din mediu i a comportamentului copilului care trebuie s nvee s-i minimalizeze durerea). Profilaxia medicamentoas n sensul folosirii medicaiei zilnice pentru a reduce frecvena crizelor nu este nici necesar nici de dorit la majoritatea copiilor. Ea se indic totui pentru cazurile cu migrene frecvente, lungi i invalidante (cel puin 3 sptmni pe lun), n situaii n care profilaxia nemedicamentoas este ineficace, dac nu exist aur sau dac aceasta exist dar s-a dovedit ineficace. Tratamentul profilactic de lung durat nu este de dorit, i n orice caz trebuie revizuit la 6 luni. Medicamentele utilizate n profilaxia atacurilor migrenoase se prefer n ordine diferit n funcie de autori. Majoritatea recomand totui: Beta-blocani adrenergici (propranolol, nadolol, timolol, etc.) cu efect profilactic bun, prin dilatarea arterial i scderea concentraiei prostaglandinelor. Fac excepie situaiile n care exist contraindicaii (astm bronic, malformaii cardiace). Doza este de 1 3 mg / kg / zi sau 10 20 mg zilnic cu doze crescute treptat la 2 sptmni pn la producerea fenomenelor de bradicardie ( de obicei 80 160 mg / zi ). Blocanii canalelor de calciu, vasodilatatori care blocheaz vasoconstricia prevenind intrarea calciului extracelular n musculatura neted a vaselor. De obicei sunt recomandate verapamilul, nifedipina, flunarizina, n doze de maximum 320 mg / zi, ns cu o eficien controversat.
162

tratamentul migrenei cu sau fr depresie asociat precum i n sindromul migrenei mixte ( 25 mg / zi crescut treptat la maximum 200 mg dac este bine tolerat). Atenie la posibilitatea de a induce tulburri de ritm cardiac (torsada vrfurilor) la copiii cu sindrom QT lung Antiepilepticele au fost folosite de mult timp n profilaxia migrenei copilului. Fenitoina i fenobarbitalul se folosesc azi mai puin n favoarea acidului valproic (Convulex, Depakine, etc.), a carbamazepinei (Tegretol, etc.) i al Gabapentunului (Neurontin) care pentru a controla satisfctor migrena necesit nivel sanguin constant i suficient. Efectele secundare le limiteaz utilizarea. Pizotifen, Pizotyline, antihistaminic i antiserotoninic este folosit n migrenele prelungite. Cyproheptadina (Peritol, Periactin) antihistaminic i agonist serotoninic, este folosit n profilaxia migrenei. Methysergid (Deseril) un alcaloid semisintetic serotoninergic, este mai puin recomandat la copii, avnd n vedere efectele sale secundare (fibroza peritoneal). Durata tratamentului profilactic n migren este controversat. n general aceste medicamente sunt recomandate a fi folosite 4 6 luni, dup care fie sunt administrate discontinuu sau se renun n ateptarea evalurii rezultatelor. La muli pacieni n timpul administrrii medicaiei atacurile sunt suprimate iar necesitatea relurii tratamentului profilactic apare la aprox. 50% din copii. Evoluia migrenei este variabil de la un individ la altul i chiar la acelai individ. De obicei frecvena diminu i migrena dispare spre vrsta a 3-a. Prognosticul, indiferent de tip, este n general bun. Se consider c debutul naintea pubertii are un prognostic mai bun. 2.1. Cefaleea cronic progresiv - implic un proces patologic intracranian hidrocefalia, tumorile cerebrale, abcesele, hematoamele subdurale cronice; - hipertensiunea intracranian este de obicei prezent, iar simptomatologia este prin definiie progresiv; - simptomatologia include pe lng cefalee i grea, vrsturi, tulburri neurologice, crize epileptice, deteriorare intelectual sau modificri de personalitate; - examenul clinic poate fi normal sau poate evidenia modificri neurologice de focar;
163

Amitriptilina (antidepresiv triciclic cu efecte anticolinergice) se folosete n

- examenele paraclinice ajut diagnosticul (FO, CT, RMN). PL se practic atunci cnd se suspecteaz o infecie acut sau o hemoragie subarahoidian. 2.2. Cefaleea cronic neprogresiv - este mai frecvent reprezentat de cefaleea de tensiune (sau de contracie muscular); - este asociat cu cauze emoionale i nu are substrat organic; - se excepteaz din aceast categorie migrena precipitat de stress; este mai frecvent n adolescen i n special la sexul feminin; - clinic este o cefalee cu intensitate medie, nepulsatil, descris variabil (presiune, constricie), bilateral, care nu este agravat de activitatea fizic. Frecvena i intensitatea sunt legate de factori psihologici. De obicei apare de mai multe ori pe sptmn, chiar zilnic, poate dura ani de zile. - anamneza bine realizeaz relev o serie de probleme tensive n familie, coal (certuri ntre prini, divor, absenteisme colare, note proaste), tulburri de conduit, depresie moderat, tulburri de somn, lips de energie, acuze somatice diverse; - examenul clinic i cele paraclinice sunt normale; - tratamentul poate fi instituit cu un antidepresiv, sedativ (amitriptilina), ns efectul nu va fi evident dect dup 3 6 sptmni. Analgezicele nu sunt recomandate; - cel mai important este tratamentul psihoterapic, att pentru pacient ct i pentru familia sa. Acesta trebuie s vizeze evidenierea conflictelor, luarea lor la cunotin de ctre bolnav i gsirea unor modaliti pentru a le depi. Se poate asocia un tratament suportiv ca fizioterapia, tehnici de relaxare, acupunctur, stimulri nervoase transcutanate; - cefaleea cronic neprogresiv poate aprea i n cazul unor tulburri psihastenice sau n reacia de conversiune (isteria), depresia major sau poate fi chiar simulat. - cefaleea cronic neprogresiv posttramatisme craniocerebrale diminu de obicei n timp; - severitatea cefaleei nu este corelat cu intensitatea traumatismului. 3. Cefaleea mixt - const n coexistena unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee acut recurent migrenoas; - stress-ul precipit ambele forme de cefalee la copilul predispus; - examenul neurologic i cele paraclinice sunt negative; - tratamentul const n administrarea amitriptilinei; - evaluarea psihologic i psihoterapia sunt indicate.
164

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Aicardi J. Epilepsy in Children. Second ed. Raven Press, New York, 1994; Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood, 2nd edition, Mac Keith Press, 1998; Annegers JF; Hauser WA; Shirts SB; Kurland CT. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. New England Journal of Medicine; 1987; 316-493; Appelton R, Gibbs J. Epilepsy in childhood and adolescence. Ed. Martin Dunitz, 1995; Arseni C, Horvath L, Ciurea AV. Patologie Neurochirurgical Infantil, Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1980; Arseni C, Popoviciu L, Epilepsiile, Ed tiinific i Encicleopedic, Bucureti, 1984; Arthuis M; Pinsard N; Ponsot G. Nurologie pediatrique. Mdecine Sciences Flammarion; 1990; 20-50; 237-238; Baldy-Monlinier. Epilepsies en Questions. John Libbay, 1997; Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A, Snead OC, Hanson RA, Horton EJ. High-dose corticotropin (ACTH) versus prednisone for infantile spasms: a prospective, randomized, blinded study. Pediatrics; 1996; 97(3):375-9; Berg AT, Darefsky AS, Holford TR, Shinnar S. Seizures with fever after unprovoked seizures: an analysis in children followed from the time of a first febrile seizure. Epilepsia 1998; 39(1):77-80; Bret E M. Paediatric Neurology. 3rd edition, Churchill Livingstone, 1997; Charles CT; Sprinfield IL. Comprehensive management of epilepsy in infancy, childhood and adolescence. Livingston S, 1972; Chevrie JJ. Convulsions febriles. Revue du practicien; 1981, vol.XXXI, 57: 4105-19; Cockerell OC, Sharvan SD. Epilepsy, current concepts. Current Medical Literature, Ltd. London, 1996; Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM IVTM. American Psychiatric Association; 1994, Washington, DC; Dreifuss FE, Rosman NP, Cloyd JC, Pellock JM, Kuzniecky RI, Lo WD, Matsuo F, Sharp GB, Conry JA, Bergen DC, Bell WE. A comparison of rectal diazepam gel and placebo for acute repetitive seizures. N Engl J Med; 1998; 25;338(26):1869-75 ; Dulac O; Chugani HT; Dalla Bernardina B. Infantile spasms and West Syndrome. W.B. Saunders, 1995; Engel Jr.; Pedley TA. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Lippincott Raven Press, Philadelphia, 1997; Fenichel, GM. Clinical Pediatric Neurology Asigns and Symptoms Approach. Second Edition, W.B.Saunders Company, 1996; Foioreanu V. Neurologia developmental. A 21-a Consftuire naional de neurologie i psihiatrie infanto- juvenil, Trgu-Mure 1998, vol. lucrrilor in extenso, 2-31;

165

21. Guberman A, Bruni J. Essentials of Clinical Epilepsy. 2nd edition, ButterworthHeinemann, 1999; 22. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatrics in Review; 1997; 18(1): 5-8; 23. Kauffman RE, Sawyer LA, Scheinbaum ML. Antipyretic efficacy of ibuprofen vs acetaminophen. Am J Dis Child; 1992; 146(5):622-5; 24. Knudsen FU. Febrile seizures-treatment and outcome. Brain and Development; 1996; 18(6): 438-49 ; 25. Kugler SL, Johnson WG. Genetics of the febrile seizure susceptibility trait. Brain Dev; 1998; 20(5):265-74 26. Menkes JH. Textbook of Child Neurology. Fourth ed., Philadelphia 1990; 209-18; 27. Milea tefan, Capitolul 2. Psihiatrie, n Tratat de pediatrie vol.6, Ed. Medical, Bucureti,1988, 256-636; 28. Moshe SL. Epileptogenesis and the immature brain. Epilepsia; 1989; 28: 3-15; 29. Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, volume I, Nervous System, part I; 1986; 131- 47; 30. Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, volume I, Nervous System, part II; 1986; 3-15; 31. Roger J; Bureau M; Dravet Ch; Deifuss E; Perret A; Wolf P. Les syndromes epileptique de lenfant et de ladolescent. 2-eme ed. John Libbay, 1992; 32. Rogozea R; Mgureanu Sanda; Constantin D. Actualiti n epilepsie. Editura Tehnic, 1998; 33. Rosman NP. Evaluation and management of febrile seizures. Current opinion in Pediatrics; 1989; 1: 318-23; 34. Suzuki Y, Nagai T, Ono J, Imai K, Otani K, Tagawa T, Abe J, Shiomi M, Okada S. Zonisamide monotherapy in newly diagnosed infantile spasms. Epilepsia; 1997; 38(9):1035-8; 35. Swaiman K F, Pediatric Neurology-Principles and practice, second edition, vol I, Mosby 1994; 36. Swaiman K F, Pediatric Neurology-Principles and practice, second edition, vol II, Mosby 1994; 37. Takuma Y. ACTH therapy for infantile spasms: a combination therapy with high-dose pyridoxal phosphate and low-dose ACTH. Epilepsia 1998;39 Suppl 5:42-5; 38. Thomas P; Genton P. Epilepsies. Masson, Paris, 1993; 39. Van Esch A, Van Steensel-Moll HA, Steyerberg EW, Offringa M, Habbema JD, DerksenLubsen G. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med; 1995; 149(6):632-7; 40. Volpe. Neurology of the Newborn. 3rd edition, W.B. Saunders Company, 1995; 41. Wolf P. Epileptic Seizures and Syndromes. John Libbay, London, 1994; 42. Yamamoto H, Asoh M, Murakami H, Kamiyama N, Ohta C. Liposteroid (dexamethasone palmitate) therapy for West syndrome: a comparative study with ACTH therapy. Pediatr. Neurol; 1998; 18(5):415-9 ; 43. Benga Ileana, Introducere n Neurologia Pediatric, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1994.

166

Cartea doamnei Conf. Dr. Sanda Mgureanu intitulat Elemente de neurologie pediatric abordeaz o mare parte din subiectele de neurologie pediatric i anume cele mai importante, care constituie de altfel tematica cursurilor de neurologie pediatric a anului VI Medicin General. Deoarece subiectele sunt prezentate schematizat, succint, ntr-o manier uor abordabil, cartea se adreseaz i medicilor pediatri, psihiatri i neurologi pediatri n formare. Cartea cuprinde treisprezece capitole, fiecare dintre ele fiind consacrat unei probleme de patologie neurologic pediatric. Bineneles, capitolele au dimensiuni diferite, n funcie de ponderea pe care o ocup n neurologie subiectul tratat. De menionat completarea textului cu tabele sinoptice care uureaz mult nelegerea textului, precum i bibliografia selectiv cuprinznd publicaii de referin actuale. n consecin recomand materialul pentru publicare.

Bucureti, 21.09.1999

Prof. Dr. tefan Milea, Membru corespondent al Academiei Romne de tiine Medicale