Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RECUPERAREA ÎN BOLILE
NEUROLOGICE
I. Zguma, Daniela
616.8
Tipar executat la
Tipografia S.C. S.S.I. „TOTALDATA" S.A. Constanţa
INTRODUCERE
5
făcut chiar de ei înşişi cu ajutorul unor specialişti. Recuperarea nu se adresează
doar deficitului fizic al pacientului, ci trebuie să ţină cont şi de consecinţele
psihologice pe care le are boala, dar şi de mediul social în care va trăi acest bolnav.
In recuperarea neurologica este nevoie de colaborarea unei întregi echipe de
specialişti (kinetoterapeut, neurolog, servicii sociale, etc).
Se pare că nu deficitul neurologic le restricţionează activitatea acestor
bolnavi, ci mai degrabă organizarea societăţii îi discriminează. Societatea ar trebui
să fie educată să îi accepte şi să-i susţină, atât fizic cât şi prin atitudine, pe bolnavii
cu dizabilităti.
Medicul are un rol important în recuperarea bolnavului, mai ales imediat
după faza acută a bolii (după un accident vascular cerebral sau o leziune traumatică
a măduvei spinării). Dar şi în bolile cronice, cum ar fi scleroza multiplă, el are rolul
de a preveni complicaţiile inutile şi de a reduce limitarea activităţilor.
Recuperarea neurologică cuprinde trei compartimente de activitate:
- reducerea deficitului neurologic (motor, ataxic, senzitiv, sfmcterian, etc);
- învăţarea unor mişcări şi activităţi noi adaptate situaţiei bolnavului;
- modificări în mediul de trai, care să-1 ajute să minimalizeze consecinţele
handicapului.
Medicul trebuie să lucreze în parteneriat cu bolnavul şi familia lui. El trebuie
să le dea toate informaţiile necesare despre natura bolii şi prognosticul ei. Trebuie
să asculte care sunt necesităţile bolnavilor şi ale familiei lor şi să lucreze în
colaborare cu alţi specialişti.
Un punct important în recuperare îl constituie stabilirea scopului principal şi
strategia pe termen lung. Pentru unii bolnavi scopul este reîntoarcerea la un stil de
viaţă normal. Pentru alţii important este ca ei să se întoarcă acasă şi să fie ajutaţi de
cineva în activităţile obişnuite. în momentul în care este stabilită o ţintă realistă
care trebuie atinsă, următorul pas îl reprezintă stabilirea paşilor care trebuie urmaţi.
6
De exemplu, dacă pentru un pacient scopul pe termen lung este mersul fără ajutor,
atunci se stabilesc mai multe etape: mai întâi statul în şezut fără sprijin, apoi statul
în picioare fără ajutor, mersul cu ajutorul unei persoane, apoi cu ajutorul unui
dispozitiv pentru mers şi abia la final mersul independent. Există cinci categorii de
bolnavi cu dizabilităţi:
1. Bolnavi care se recuperează total şi fără ajutor (de exemplu cei cu accident
vascular cerebral minor).
2. Bolnavi care se recuperează progresiv şi se pot întoarce la activităţile de
dinainte de boală (cei cu traumatism cranio-cerebral).
3. Bolnavi care nu se vor reface prea mult şi rămân cu deficit (cei cu
accident vascular sever).
4. Pacienţi care se deteriorează progresiv (cei cu boală Parkinson sau
scleroză multiplă).
5. Bolnavi la care boala progresează rapid (de exemplu cei cu tumori
maligne cerebrale).
Recuperarea neurologică se adresează în primul rând celor din categoriile 2,
3 şi 4. Cei din ultima categorie nu beneficiază de recuperare în sensul tradiţional,
dar au nevoie de suport simptomatic. Chiar dacă eforturile echipei de medici sunt
direcţionate către dizabilităţile recuperabile, totuşi nu trebuie uitate problemele pe
care le au cei cu afecţiuni progresive.
Centrele de recuperare tradiţionale sunt amplasate în spitale şi se adresează
mai ales bolnavilor ce au avut o afecţiune acută (după un accident vascular cerebral
sau după un traumatism medular). Astfel că mulţi bolnavi cu deficite neurologice
care nu necesită de cele mai multe ori internare într-un spital (de exemplu cei cu
boală Parkinson sau scleroză multiplă) nu pot avea acces la aceste centre. Pentru
aceşti bolnavi asistenţa primară e foarte importantă. înfiinţarea unor echipe şi centre
de recuperare în comunitate e foarte importantă. Aceste echipe ar trebui să
7
petreacă o parte din timpul lor în comunitate pentru a asigura suportul fizic şi
psihologic pentru aceşti pacienţi.
Numeroasele cercetări care s-au făcut în ultimii ani în neurologie au ajutat
recuperarea neurologică să se aşeze pe un fundament ştiinţific. Dezvoltarea unor
domenii precum neuroplasticitatea sau neuroimagistica va avea un rol important în
recuperare. Vor putea determina factorii predictivi pentru recuperare şi se vor putea
monitoriza astfel efectele anumitor tehnici. Marea majoritate a centrelor de
recuperare nu au neuroimagistica, dar probabil că situaţia se va schimba în
următorii ani.
Această carte tratează noţiuni de bază ale câtorva afecţiuni neurologice,
precum şi anumite concepte şi principii în procesul de recuperare.
Se adresează studenţilor facultăţilor de medicină, de balneofizioterapie
precum şi medicilor specialişti şi kinetoterapeuţilor.
CAPITOLUL 1 - TESTE SCREENING (TESTE DE EVALUARE)
PENTRU FIZIOTERAPEUT
t>
Legat de sex, sunt boli mai frecvent întâlnite la bărbaţi (distrofia
musculară progresivă) şi boli mai frecvent întâlnite la femei (miastenia).
Profesia ne poate îndrepta spre o boală profesională: turnătorii şi
muncitorii din industria ceramică pot suferi de polinevrite, nevrite sau
encefalopatii saturniene.
Muncitorii din minele de mangan pot prezenta un sindrom parkinsonian
prin intoxicaţie manganică.
Intelectualii, studenţii în timpul examenelor, acuză frecvent nevroză
astenică prin suprasolicitare.
Crampele profesionale mai frecvent întâlnite sunt: crampa scriitorului,
crampa pianistului, a violonistului, crampa înotătorului, etc.
Climatul rece favorizează neurovirozele.
Antecedentele personale patologice (APP): dacă bolnavul are în
antecedente un episod depresiv, există riscul apariţiei celui de-al doilea episod
depresiv (faţă de alt bolnav care nu a prezentat niciodată depresie).
Antecedente heredocolaterale (AHC): dacă mama şi o mătuşă au avut
cancer de sân şi tatăl cancer de prostată la 58 ani, atunci pacientul are factor de
risc pentru o eventuală patologie ocultă.
Anamneză în cazul neurologiei recuperatorii cuprinde un chestionar
completat de pacient, membrii familiei sau de persoana care-1 îngrijeşte.
Chestionarul cuprinde următoarele etape:
a) Dacă a fost consultat frecvent de unul din următorii medici: medic de
familie sau specialişti (ortoped, recuperator, psihiatru, psiholog, medic naturist)
în ultimul an.
b) Dacă a fost vreodată diagnosticat cu:
• accident vascular cerebral, criză de pierderea conştientei, migrenă sau alte
probleme neurologice (se specifică afecţiunea),
• depresie,
• cancer (specificaţi),
10
• HTA, cardiopatie,
• emfizem, astm bronşic, TBC,
• diabet,
• artrită reumatoidă, alte boli artritice,
• afecţiuni renale,
• anemii,
• hepatită sau alte afecţiuni digestive,
• probleme circulatorii,
• afecţiuni ale tiroidei,
• afecţiuni ale pielii,
• probleme de defecaţie şi micţiune,
• dependenţă chimică ( exemplu: alcoolism),
• căderi fără explicaţie,
• disfuncţie cognitivă,
• tulburări genetice,
• operaţii şi internări: data şi diagnosticul,
• leziuni osteo-musculare: fractură, luxaţie, întinderi repetate, instabilitate
articulară: data şi leziunea,
• dacă a fost tratat de probleme neuro-musculare: slăbiciune (pareză),
durere, spasticitate, tulburări de coordonare, tremor, ameţeală: data şi
afecţiunea.
c) Antecedente heredocolaterale: dacă părinţii, sora, fratele au fost trataţi de:
• accident vascular cerebral, criză de pierderea conştientei, boala
Parkinson, scleroză multiplă, alte probleme neurologice,
• afecţiuni psihice,
• cancer,
• HTA, afecţiuni cardiace,
• probleme respiratorii,
îl
• diabet zaharat,
• boli articulare,
• boli renale, anemii, probleme vasculare,
• afecţiuni ale tiroidei,
• afecţiuni ale pielii,
• dependenţă chimică (exemplu: alcoolul),
• tulburări de învăţare,
• disfuncţii cognitive,
• tulburări genetice.
d) Ce tablete sau injecţii ia curent?
Ce preparate homeopate ia curent?
Câte ceşti de cafea sau preparate cofeinizate bea pe zi?
Câte ţigări fumează pe zi?
Dacă consumă alcool (cât şi ce) ?
Dacă foloseşte marijuana sau alte substanţe (cât de des)?
Exemplu: boala curentă este importantă pentru alegerea de către
recuperator a tehnicii de tratament, evidenţiază potenţialul de reabilitare şi riscul
unei boli adiţionale.
Dacă pacientul suferă de o afecţiune renală cronică (IRC), atunci
oboseala, slăbiciunea, greutatea în concentrare interfera cu efortul din timpul
recuperării.
De asemenea, paresteziile şi slăbiciunea musculară pot fi luate eronat ca
patologie neurologică primară.
In cazul osteoporozei terapeutul trebuie să folosească tehnici care să
reducă riscul apariţiei leziunilor scheletice.
Anamneză ne ajută la efectuarea tratamentului celui mai apropiat necesar
pacientului şi efectuarea unui prognostic al evoluţiei şi recuperării bolii
respective.
12
Factorii de risc ai sănătăţii sunt: vârsta, sexul, profesia, activităţile
efectuate în timpul liber, APP, medicaţia pacientului până la examenul actual,
antecedente heredocolaterale, fumat, abuzul de droguri.
13
Debutul poate fi:
- brusc (durerea, paresteziile, amorţeala pot fi date de un traumatism sau
accident vascular cerebral),
- insidios (nu poate fi legat de traumatism, accident vascular cerebral).
înrăutăţirea simptomelor asociate cu o boală existentă arată progresia
bolii.
Examinarea clinică include teste şi măsurători exacte pentru a nota exact
posibilităţile funcţionale şi leziunile existente în acel moment.
In cazul apariţiei unei reacţii adverse la medicamente, existenţa unei boli
oculte sau înrăutăţirea condiţiei medicale existente, recuperatorul va cere
examinarea pacientului de către medic.
Se notează următoarele simptome:
1. La nivelul aparatului cardio-vascular:
- dispnee,
- ortopnee,
- palpitaţii,
- durere precordială cu transpiraţie,
- sincopa,
- edeme periferice,
- tuse.
2. La nivelul aparatului gastro-intestinal:
- tulburări de deglutiţie,
- arsuri la stomac, indigestie,
- intolerantă la anumite alimente,
- constipaţie, diaree,
- incontinenţă sfmcteriană.
3. La nivelul aparatului urinar:
- micţiuni imperioase,
- incontinenţă urinară,
14
- diminuarea jetului urinar,
- disurie,
- schimbarea culorii.
4. La nivelul aparatului genital:
- bărbat: tulburări în ejaculare,
- impotenţă,
- femei: tulburări în orgasm,
- modificări menstruale:
- frecvenţă şi durată,
- dismenoree, sângerări,
- data ultimei menstruaţii,
- numărul de sarcini,
- numărul de naşteri,
- menopauza.
5. Din punct de vedere psihic:
- depresiv/iritabil,
- agitaţie psihomotorie/retardare,
- apatie,
- tulburări de somn,
- creşteri/scăderi în greutate,
- oboseală,
- se simte inutil,
- greutate în concentrare.
6. Din punct de vedere al sistemului nervos:
- tulburări de echilibru,
- afectarea motilităţii,
- afectarea gândirii,
- tremor,
- atrofie musculară,
15
- asimetrie facială (conturul facial, ptoză palpebrală, anomalii
pupilare, strabism).
7. La nivelul aparatului pulmonar:
- dispnee,
- tuse la debut,
- schimbare în caracterul tusei,
- sputa,
- hemoptizie,
- stridor,
- wheezing.
8. La nivelul aparatului endocrin:
- artralgii,
- mialgii,
- neuropatii,
- intoleranţa la frig/cald,
- modificări ale părului, pielii,
- oboseală,
- scăderi sau creşteri în greutate,
- poliurie,
- polidipsie.
9. Scanarea leziunilor pielii:
- descrierea culorilor şi leziunilor,
- ulceraţii (margini neregulate, forma asimetrică, ţesut friabil).
10. Controlul stării generale de sănătate:
- oboseală, indispoziţie,
- febră, transpiraţii,
- greaţă,
- modificări în greutate inexplicabile.
16
11. Proiecţia durerilor viscerale:
Umărul drept ( inclusiv articulaţia scapulo-humerală):
- pulmon,
- cardio-vascular,
- gastro-intestinal.
Umărul stâng:
- cardio-vascular,
- pulmon.
Jumătatea superioară a coloanei vertebrale toracice:
- cardio-vascular,
- pulmon,
- gastro-intestinal.
Jumătatea inferioară a coloanei toracice şi jumătatea superioară a
coloanei lombare:
- vase periferice,
- pulmon,
- gastro-intestinal,
- urogenital. Regiunea
lombară şi pelvină:
- gastro-intestinal,
- urogenital,
- vase periferice.
17
Computer tomografia (CT) cerebrală este o metodă sensibilă de
detectare a leziunilor suspecte în SNC, permiţând atât localizarea lor, cât şi
măsurarea dimensiunilor. Este importantă în evaluarea traumatismelor cranio-
cerebrale, a accidentelor vasculare cerebrale şi a tumorilor cerebrale.
în primele ore de la debutul accidentului vascular cerebral, deosebirea
dintre hemoragia şi infarctul cerebral este esenţială pentru conduita terapeutică.
Hemoragia cerebrală se vizualizează pe CT sub forma unei mase hiperdense
(culoare albă), iar infarctul cerebral apare hipodens (negru) sau CT poate fi
normal.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală este utilă în
următoarele cazuri:
- este mai sensibilă decât CT în diagnosticarea accidentelor vasculare
ischemice;
- permite depistarea tumorilor şi metastazelor cerebrale;
- pune în evidenţă bolile demielinizante, cum ar fi scleroza multiplă;
- existenţa malformaţiilor arterio-venoase şi anevrismelor;
- evidenţierea malformaţiilor congenitale şi a altor anomalii de dezvoltare a
sistemului nervos central;
- pune în evidenţă leziunile fosei cerebrale posterioare.
RMN vertebral poate evidenţia:
- leziunile intrinseci ale măduvei spinării, de exemplu: tumori, cavităţi
siringomielice, plăci de demielinizare (scleroza multiplă);
- afecţiuni ale discului vertebral (hernia de disc) şi artroze;
- malformaţii ale măduvei spinării şi leziuni vasculare.
Examenele neurofîziologice cuprind:
1. Electroencefalograma (EEG) înregistrează activitatea electrică a
creierului cu ajutorul unor electrozi plasaţi pe craniu. Astăzi se foloseşte în
evaluarea pacienţilor suspectaţi de epilepsie.
18
2. Electromiografîa (EMG) înregistrează activitatea electrică a
muşchiului atât în repaus cât şi în timpul activităţii, cu ajutorul unui electrod -ac
inserat în muşchi.
Există două tipuri de trasee: neurogen (apare în afecţiuni ale nervului) şi
miogen (in afecţiuni musculare, de exemplu: distrofia musculară). în atingerile
neurogene, aspectul traseului poate localiza leziunea: în cornul anterior
medular, în rădăcina nervului rahidian, plex şi în trunchiul nervului periferic.
19
CAPITOLUL 2 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ A HEMIPLEGIEI
Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie
deoarece anulează una din caracteristicile fundamentale ale vieţii: mişcarea.
Clinic paralizia apare sub forme gradat ascendente de la o simplă oboseală şi
până la pierderea totală a motilităţii voluntare.
Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilaterală a căii
piramidale. Indiferent de nivel, leziunile de-a lungul căii (sau fasciculului
piramidal) determină sindromul de neuron motor centralcu următoarele
caracteristici: deficit motor întins (în cazul nostru hemiplegie), hipertonie
piramidală, ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau abolite, prezenţa
sincineziilor şi existenţa şi a altor reflexe patologice, cum ar fi semnul
Hoffmann şi semnul Rossolimo.
Hemiplegiaeste semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia
vasculară apare brusc în secunde, minute, ore sau zile.
La examinarea unei mişcări active se ţine seama de amplitudine (limitele
în care se face mişcarea), viteză (rapiditatea cu care se face mişcarea) şi de forţa
musculară (se determină de examinator, care se opune mişcării executate de
bolnav sau cu ajutorul unui dinamometru).
Aprecierea unor deficite piramidale uşoare se face cu ajutorul probelor de
pareză: Barre, Mingazzini şi Vasilescu pentru membrele inferioare şi probele
braţelor întinse şi flexiei degetelor pentru membrele superioare.
în proba Barre bolnavul este în decubit ventral, cu gambele flectate în
unghi drept pe coapse. Membrul paretic cade încet pe pat (în mai puţin de 10
minute).
20
în proba Mingazzini bolnavul este în decubit dorsal, cu gambele în flexie
pe coapse şi coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat.
In proba Vasilescu bolnavul este în decubit dorsal.I se cere să flecteze
rapid şi simultan membrele inferioare. De partea paretică membrul inferior
rămâne în urmă.
In proba braţelor întinse pacientul menţine membrele superioare în
poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie şi mâinile întinse. De partea
paretică membrul superior începe să cadă şi braţul ia poziţia de pronaţie.
Dacă bolnavul este pus să strângă în mâini degetele examinatorului, forţa
de partea paretică este mai slabă.
Tulburările motilităţii active se notează după intensitatea lor ca în tabelul
următor:
0 Nici o contracţie
1 (schiţată) Contracţie minimă, care nu determină mişcarea
2 (foarte diminuată) Mişcare activă posibilă sub anularea gravitaţiei
3 (diminuată) Mişcare activă posibilă contra gravitaţiei
4 (uşor diminuată) Mişcare activă posibilă contra unei rezistenţe medii a
examinatorului
5 (normală) Forţa musculară segmentară normală
21
în leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea
incompletă a capsulei interne, însă cu prinderea nucleilor striaţi şi ai
talamusului, poate să apară un model neobişnuit de recuperare a motilitătii, în
sensul că revine mai întâi motilitatea distală, chiar şi la membrul superior, în
timp ce mişcările care ţin de musculatura proximală a membrelor rămân
definitiv pierdute sau sunt recuperate tardiv şi incomplet.
Tulburări de tonus muscular.Clasic, leziunea neuronului motor central
produce spasticitate, cu dispoziţie preferenţială pentru anumite grupe
musculare: flexorii la nivelul membrelor superioare şi extensorii la nivelul
membrelor inferioare, fenomenul „lamei de briceag", al elasticităţii, etc.
Spasticitatea se pune în evidenţă prin imprimarea mişcărilor pasive la nivelul
articulaţiilor, apărând o rezistenţă care la un moment dat al mişcării cedează
relativ brusc apărând astfel fenomenul „lamei de briceag". Contractura
piramidală este elastică: segmentele de membru mobilizate pasiv tind să-şi reia
poziţia iniţială la stoparea mişcării efectuate de examinator.
Reflexele osteotendinoasesunt exagerate, uneori după o primă perioadă
de diminuare, paralel cu evoluţia tonusului muscular de la hipotonie la
hipertonie.
Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt: * la
nivelul membrelor superioare - 4 tipuri de ROT:
- reflexul stilo-radial : se examinează cu antebraţul în uşoară flexie pe
braţ, mâna fiind susţinută de examinator; se percuta apofiza stiloidă a
radiusului şi se obţine flexia antebraţului pe braţ.
- reflexul bicipital: percuţia tendonului bicepsului la plică cotului,
antebraţul fiind semiflectat pe braţ, determină flexia antebraţului.
- reflexul tricipital: percuţia tendonului tricepsului deasupra
olecranului, antebraţul fiind semiflectat pe braţ, determină extensia
antebraţului pe braţ.
22
- reflexul cubito-pronator: bolnavul este în aceeaşi poziţie ca şi pentru
reflexul stilo-radial; se percuta apofîza stiloidă a cubitusului şi se obţine
pronaţia antebraţului. * la nivelul membrelor inferioare - 2 tipuri de ROT:
- reflexul rotulian: percuţia tendonului rotulian duce la extensia
gambei pe coapsă. Poziţiile optime pentru luarea reflexului sunt
următoarele: pentru pacienţii imobilizaţi la pat, examinatorul ţine
mâna stângă sub genunchiul pacientului, flectând astfel uşor gamba
pe coapsă; pentru pacienţii ce se pot mobiliza, se aşează în şezut cu
gambele atârnând la marginea patului.
- reflexul achilian: percuţia tendonului achilian determină flexia
plantară a piciorului. Poziţiile de luare a reflexului sunt: pentru
pacienţii imobilizaţi , se aşează membrul inferior în uşoară rotaţie
externă, cu gamba semiflectată şi examinatorul imprimă o uşoară
flexie dorsală piciorului; pentru bolnavii ce pot fi mobilizaţi,
aceştia se aşează în genunchi pe pat, cu picioarele atârnând la
marginea patului.
Reflexele cutanateconstau în contracţii involuntare ale unui muşchi sau
ale unui grup muscular, provocate prin excitaţia corespunzătoare a pielii.
Reflexele cutanate sunt: abdominale, reflexul cutanat plantar, reflexul
palmomentonier, reflexul cremasterian.
Reflexele cutanate abdominale se examinează cu bolnavul întins pe pat cu
membrele inferioare uşor flectate. Se atinge uşor cu un vârf de ac peretele
abdominal în plan orizontal de la exterior spre linia mediană şi se obţine
contracţia musculaturii abdominale corespunzătoare. Există trei reflexe cutanate
abdominale: superior - excitarea se face paralel cu rebordul costal; mijlociu
-excitarea se face orizontal la nivelul ombilicului; inferior - paralel cu linia
inghinală. Ele sunt abolite în leziunile piramidale.
23
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obţine prin excitaţia susţinută a pielii
plantei pe marginea externă mergând de la călcâi spre degete; se obţine în mod
normal flexia degetelor şi contractura fasciei lata.
Semnul Babinski(care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezintă
unul din cei mai siguri indicatori de leziune piramidală: extensia halucelui la
excitaţia marginii externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski)
poate fi obţinut şi prin alte manevre: Oppenheim (apăsarea puternică a crestei
tibiei, mergând de sus în jos), Gordon (compresia puternică a maselor
musculare din regiunea posterioară a gambei), Schaeffer (ciupirea puternică a
tendonului lui Achile).
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obţine prin excitarea
pielii palmei în dreptul eminenţei tenare, obţinându-se în mod patologic
contracţia muşchilor bărbiei homolateral. Se întâlneşte în mod patologic în
sindromul pseudobulbar şi în scleroza laterală amiotrofică.
Reflexul cremasterian (L1-L2) se obţine prin excitarea feţei supero-
interne a coapsei, membrul inferior fiind în abducţie şi rotaţie externă; rezultă
contracţia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului în bursă.
Sincineziilesunt mişcări involuntare ale membrelor paralizate ce se
efectuează în acelaşi timp cu unele mişcări voluntare ale membrelor neafectate.
Există trei tipuri de sincinezii:
- sincinezii globale: mişcări involuntare ale membrelor paralizate ce
apar atunci când bolnavul tuşeşte, cască, strănută.
- sincinezii de imitaţie: mişcări lente ale membrelor paralizate când
bolnavul face mişcări cu membrele sănătoase. De exemplu, strângerea
pumnului de partea sănătoasă duce la flexia degetelor la mâna
paralizată.
- sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la verticală a braţului
este însoţită de extensia mâinii şi degetelor.
24
Există şi alte reflexe patologice în sindromul piramidal: Hoffmann
(ciupirea bruscă a vârfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o
flexie reflexă a ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos
SI: percuţia interliniei digito-plantare determină flexia plantară a ultimelor patru
degete).
Se pot constata şi fenomene de automatism medular, leziunea neuronului
motor central provocând doar pierderea motilităţii voluntare, nu şi a celei
reflexe, automate şi sincinetice.
25
de mare între deficitul membrelor, ca în cazul hemiplegiei corticale parcelare.
Spasticitatea este precoce şi intensă.
Tulburările de sensibilitate profundă şi hiperpatia talamică apar numai în
cazul lezării concomitente a talamulsului (cu capsula internă). Hemianopsia nu
apare decât în leziunile talamice sau ale bandeletei optice.
Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral.Leziunile trunchiului
cerebral se caracterizează prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opusă
leziunii şi paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni de aceeaşi parte, la care
se pot asocia tulburări de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.
Exemple de sindroame alterne mai des întâlnite în practica medicală:
Sindromul Weber (leziune pedunculară) constă în hemiplegie contro-
laterală şi paralizie ipsilaterală de nerv oculomotor comun.
Sindromul Millard-Gubler (leziune pontină) are hemiplegia contro-
laterală, iar homolateral paralizii de nervi facial (paralizie periferică) şi
oculomotor extern. Sindroamele alterne de bulb cuprind paralizii ipsilaterale de
nervi bulbari şi sindrom piramidal controlateral leziunii.
Hemiplegia spinalăeste ipsilaterală şi interesează numai membrele,
leziunea fiind deasupra umflăturii cervicale; leziunile situate sub umflătura
cervicală cruţa membrul superior. De cele mai multe ori hemiplegia spinală este
însoţită de fenomene de hemisecţiune medulară (sindromul Brown-Sequard):
tulburări de sensibilitate profundă şi hemiplegie de partea leziunii şi tulburări de
sensibilitate superficială de partea opusă leziunii.
Hemipareza ataxicăasociază un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom
piramidal de aceeaşi parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral
deasupra decusaţiei Wernekinck (decusaţia pedunculilor cerebeloşi superiori).
26
2.3 Diagnosticul etiopatogenic al hemiplegiei
27
Traumatismele provoacă hemiplegii mai frecvent prin intermediul
patogeniei vasculare (hematom, hemoragie) şi mai rar prin rănirea directă a
parenchimului cerebral.
Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate întinderii
leziunii şi stadiului de dezvoltare al sistemului nervos central.
28
Scăderea volumului pulmonar şi scăderea performanţelor mecanice ale
toracelui conduce la o capacitate pulmonară anormală.
Pacienţii cu hemiplegie consumă cu 50% mai mult oxigen în timp ce
merg încet, faţă de cei fără hemiplegie care merg normal sau chiar repede.
Traumatismelece pot surveni se pot solda cu fracturi frecvente la nivelul
humerusului, articulaţiei pumnului, şoldului. Fracturile şoldului şi recuperarea
limitată după fractură poate duce la greutate în menţinerea simetrică a posturii
corpului, scăderea forţei piciorului, durere, spasticitate şi apariţia unei
osteoporoze prin neutilizare, aceasta din urmă fiind ea însăşi factor de risc al
fracturilor.
Tromboflebitapoate apare în stadiile iniţiale ale recuperării. Tromboza
venoasă profundă apare mai frecvent în piciorul paralizat şi este determinată de
fluxul sanguin încetinit, lezarea peretelui vascular şi modificări ale timpilor de
coagulare. Modificările vasculare sunt agravate de sedentarism şi de postura
extremităţilor paralizate.
29
După faza acută există 4 posibilităţi:
- revenirea acasă ± servicii la domiciliu;
- spital de recuperare 2-4 săptămâni;
- formă subacută de spitalizare pentru a deveni suficient de puternic
pentru a se descurca singur la domiciliu;
- formă prelungită de îngrij ire.
Numeroase studii din literatură relevă că recuperarea începută
precocereduce invaliditatea şi îmbunătăţeşte strategia compensatorie. Odată
AVC trecut de faza acută, simptomatologia clinică începe să scadă în severitate.
Recuperarea motorie este completă între 3 şi 6 luni de la debut.
Cercetările au stabilit că recuperarea funcţională continuă luni sau chiar
ani.
Recuperarea iniţială după AVC se datorează:
- scăderii edemului cerebral,
- absorbţiei ţesutului distrus,
- îmbunătăţirii fluxului vascular local.
Se pot face previziuni ale prognosticului bolii astfel:
- dacă mişcările reapar la nivelul braţului în primele 2 săptămâni de la
debutul AVC, prognosticul este foarte bun (recuperarea completă a
braţului);
- dacă înainte de ziua a 24-a bolnavul nu strânge bine cu mâna înseamnă
că nu va recupera funcţia braţului la 3 luni de la accidentul vascular.
în recuperarea neurologică a hemiplegicului se urmăresc deteriorările
primare şi cele secundare.
Deteriorările primare sunt următoarele:
- modificări ale forţei musculare: paralizii sau pareze,
- modificări în tonusul muscular: hipotonie, spasticitate sau hipertonie,
- modificări în activitatea musculară,
- iniţieri inadecvate,
30
- dificultăţi în succesiunea mişcărilor,
- dificultăţi în sincronizare,
- forţa musculară rezultată este alterată,
- modificări ale senzaţiilor,
- obnubilare (scăderea vigilenţei),
- interpretării diverse.
Cele secundare implică alte sisteme decât sistemul nervos. Sunt o
consecinţă a AVC şi/sau a altor cauze medicale sau de mediu: căderi,
pneumonie, flebită. Ele influenţează deteriorările primare prin crearea de noi
probleme fizice. Se împart în 4 categorii:
- modificări ortopedice: modificări în direcţie (aliniere) şi mobilitate,
- modificări musculare şi ale ţesuturilor moi,
- durere,
- edem.
înainte de începerea recuperării, se face o evaluare medicală a stării
bolnavului. Bolnavul trebuie să colaboreze, să fie conştient.
Facem anamneză, îl invităm să îşi povestească boala şi urmărim dacă este
orientat în timp şi spaţiu, dacă prezintă tulburări de memorie, dacă se exprimă
uşor sau nu, dacă are sau nu labilitate psiho-emoţională.
Examinăm dacă are tulburări vizuale (cititul la televizor sau de aproape,
dacă nu vede literele îi cerem să arate mărimea sau forma obiectelor. Următorul
pas de testare al ambliopiei (scăderea acuităţii vizuale) este vederea degetelor.
Dacă nici acest lucru nu este posibil testăm dacă deosebeşte lumina sau
întunericul).
Examinăm bolnavul dacă are gust sau miros, dacă înghite sau se îneacă
cu lichide sau cu solide sau cu ambele.
In hemiplegia stângă (suferinţa emisferului drept, nedominant) bolnavul
nu este afazic, dar poate prezenta indiferenţă faţă de boală (anosodiaforie) sau
31
îşi neagă boala (anosognozie), sau uită de membrul paralizat
(hemiasomatognozie), având tulburări de schemă corporală.
Deficitul motor după AVC este recuperat mai bine şi mai uşor dacă
bolnavul nu prezintă tulburări de sensibilitate.
Deficitul percepţiei la bolnavii cu hemiplegie este complex şi legat de
deficitul motor şi senzorial.
Dezorientarea vizuală poate afecta imaginea corporală, camera
bolnavului, evitarea unor obstacole, nerecunoaşterea persoanelor dintr-o
fotografie (prosopagnozie).
Tulburările intelectuale şi de comportament întâlnite în suferinţa
emisferului nedominant sunt:
- gândire săracă, comportament nerealist,
- negarea handicapului,
- inabilitate în abstractizare,
- rigiditate în gândire,
- tulburări în imaginea corpului şi a schemei corporale,
- dificultate în reţinerea informaţiei,
- distorsiunea conceptului de timp,
- tendinţa de a vedea întregul şi nu paşii individuali,
- labilitate afectivă,
- sentimentul de persecuţie,
- iritabilitate, confuzie,
- fluctuaţii în performanţă,
- tulburări în măsurarea şi evaluarea distanţelor relative între obiecte.
în hemiplegia dreaptă (suferinţa emisferului stâng, dominant) bolnavul
este afazic.
Modificările intelectuale şi de comportament mai frecvent întâlnite sunt
următoarele:
- dificultăţi în iniţierea programului,
32
- dificultăţi în succesiunea în timp,
- întârziere în procesare,
- deficit de direcţie,
- perseverare verbală şi manuală,
- performanţa rapidă în mişcare sau activitate,
- comportament compulsiv.
Testele tradiţionale ale sensibilităţii: atingerea fină, apăsarea în
profunzime, kinestezia, propriocepţia, durerea, temperatura, dermolexia,
discriminarea între două puncte, somatognozia, vibraţia, se folosesc pentru
aprecierea tulburărilor de sensibilitate la adultul cu hemiplegie. Se compară
diferenţele între diferite regiuni ale corpului, cantitativ şi calitativ. Este dificil
deoarece bolnavul poate fi obnubilat, sugestibil sau prezintă greutăţi în
comunicare. Este expusă mai jos examinarea obiectivă a sensibilităţii.
înainte de a începe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum
trebuie sa urmărească şi să răspundă asupra excitaţiei aplicate. Bolnavul se
examinează dezbrăcat, cu ochii închişi, cerându-i să comunice verbal ori de câte
ori percepe un stimul. Excitaţiile vor fi aplicate disritmic, la intervale suficient
de distanţate între ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice în sens
vertical, iar limita teritoriilor patologice va fi evidenţiată mergând de la zonele
afectate spre cele sănătoase şi apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult
timp, pentru a nu obosi bolnavul şi a primi date eronate.
Prin examenul clinic al sensibilităţii obiective se explorează sensibilitatea
superficială, profundă şi sintetică.
Sensibilitatea superficială (exteroceptivă) cuprinde excitaţiile cu punct
de plecare de la receptorii cutanaţi şi mucoase. Este diferenţiată în sensibilitate
tactilă, termică şi dureroasă.
Sensibilitatea tactilăse cercetează prin atingeri succesive disritmice ale
tegumentelor cu un tampon de vată, bolnavul comunicând percepţia fiecărui
stimul. In explorarea sensibilităţii tactile, trebuie să se ţină seama de unele
33
teritorii hiperkeratozice mai puţin sensibile (palmă, plantă), precum şi de
inervaţia diferenţiată a diverselor zone cutanate. Astfel, în vârful degetelor
corpusculii tactili sunt în număr de 135/cm , în timp ce la coapsă, numărul
acestora este de numai 5/cm . Acest lucru impune ca explorarea să nu se
efectueze în puncte izolate, iar compararea datelor să se facă între teritorii
simetrice.
Sensibilitatea termicăse examinează cu două eprubete - una conţinând
apă caldă, iar cealaltă apă rece. Acestea se aplică izolat şi succesiv pe
tegumente.
Sensibilitatea termică, atât la cald cât şi la rece, este, probabil, cel mai
bine apreciată prin atingerea pielii timp de câteva secunde cu un recipient cu
apă la temperatura de 35-36°C pentru cald şi de 28-29° C pentru rece. între 28-
32° C majoritatea persoanelor pot distinge diferenţe de 1° C, progresiv.
Deoarece sensibilitatea la cald şi la rece este deservită de receptori
diferiţi, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate.
Sensibilitatea dureroasăse cercetează prin apăsarea tegumentelor cu
vârful unui ac cu gămălie, cerând bolnavului să diferenţieze atingerile cu partea
ascuţită a acului de cele cu gămălia acestuia.
Sensibilitatea profundă (proprioceptivă) cuprinde excitaţiile
recepţionate de la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor şi periostului.
Sensibilitatea mioartrokinetică(kinestezia). Bolnavul având ochii închişi, i
se imprimă succesiv, în diferite articulaţii (în special la degete), mişcări pe care
cerem să Ie denumească sau să Ie reproducă la membrul opus. Simţul
atitudinilor se poate explora folosind următoarea manevră: se cere bolnavului,
acesta având ochii închişi, să atingă, cu indexul de la o mână, indexul de la
mâna opusă. în cazuri de tulburare a sensibilităţii profunde, bolnavul nu va
nimeri ţinta, mai ales dacă în timpul manevrei examinatorul imprimă o noua
poziţie mâinii care trebuie atinsă.
34
Sensibilitatea vibratorie(palestezia) se examinează cu un diapazon pus în
vibraţie, care se aplică pe eminenţele osoase superficiale - maleole, creasta
tibiei, rotula, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului,
clavicula, etc. Se va evita ca bolnavul să perceapă vibraţiile pe cale auditivă, fie
făcând ca amplitudinea vibraţiilor sa fie mai mică, fie utilizând diapazoane cu
frecvenţa joasă.
Sensibilitatea barestezică(simţul greutăţilor) se explorează cu ajutorul
unor bile de metal de acelaşi volum, însă de greutăţi diferite, sau prin apăsarea
de către examinator a ţesuturilor, cu intensităţi diferite (regiunea posterioară a
gambei, tendonul lui Achile, bicepsul brahial, etc).
Tulburările obiective de sensibilitate pot fi grupate în următoarele
categorii:
1. hiperestezie (perceperea exagerată îndeosebi a excitaţiilor dureroase);
1. hipo sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaţiilor determinate de
diverşi stimuli).
Sensibilitatea sintetică cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care
rezultă dintr-o diferenţiere şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite
etajelor superioare de integrare (cortexul parietal).
Sensibilitatea sintetică se poate examina numai dacă nu exista tulburări de
sensibilitate superficială şi profundă.
Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea
de a recunoaşte, cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a produs o excitaţie
tactilă sau dureroasă. Examenul clinic se face cerând bolnavului să indice cu
degetul, având ochii închişi, locul unde s-a aplicat excitantul. Imposibilitatea de
localizare poartă denumirea de atopognozie.
Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibilitatea de a
percepe, în mod distinct, două excitaţii tactile sau dureroase produse sincron la
o anumită distanţă. Distanţa minimă la care sunt percepute în mod distinct
reprezintă indicele de discriminare. Acesta este variabil în mod fiziologic:
35
vârful limbii, buze, pleoape ( 1 - 3 mm), pulpa degetelor (1-2 cm), stern (4-5
cm), spate şi coapse (6 - 10 cm). Modificările sunt patologice dacă se depăşesc
aceste limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric (hemicorpul opus).
Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit, cu braţele
bifurcate, fiecare cu o extremitate butonată şi alta ascuţită) sau, mai simplu, în
lipsa lui, cu doua tampoane de vată sau cu două ace cu gămălie (folosind pentru
discriminarea tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasă,
extremitatea ascuţită).
Simţul dermolexic constă în capacitatea de a recunoaşte, fără participare
vizuală, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele
bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil. Se compară uzual palmele celor
două mâini. Cifrele trebuie desenate suficient de mari ca să ocupe aproape
întreaga suprafaţă palmară. Comparaţia celor două regiuni omoloage testate este
şi în acest caz deosebit de importantă. Imposibilitatea de a recunoaşte numerele
sau literele se numeşte agrafestezie sau alexie.
Simţul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoaşte,
cu ochii închişi, obiectele care-i sunt puse în mână de către examinator. La
elaborarea identificării participă un complex de senzaţii: tactile, termice,
dureroase, barestezice.
Stereognozia se referă la capacitatea de a recunoaşte obiecte obişnuite prin
palpare, prin recunoaşterea formei, texturii şi mărimii lor. Obiectele obişnuite
sunt cele mai bune obiecte de testare, de exemplu o bilă, o foaie, o minge mică
de cauciuc, monede, etc.
Pacienţii vor identifica obiectul cu fiecare mână, pe rând. In cazul în care
nu-1 pot identifica prin plasarea sa într-una din mâini, obiectul se va muta în
mâna cealaltă, pentru a putea face o comparaţie. Se numeşte astereognozie
situaţia în care pacientul nu identifică obiectul cu mâna respectivă.
Indicele Barthel orientează asupra gradului de independenţă a
pacientului la domiciliu:
36
fără ajutor cu ajutor
1. dacă mănâncă 10 p. 5 p.
2. se poate spăla (baie) 5 p. Op.
3. îngrijirea corporală (se spală
pe faţă, pe dinţi, se piaptănă) 5 p. Op.
4. îmbrăcat 10 p. 5 p.
5. controlul intestinal
(incontinenţă sau constipaţie) 10 p. 5 p.
6. controlul vezicii urinare
(incontinenţă sau retenţie) 10 p. 5 p.
7. dacă se deplasează singur
pe distanţe mici 15 p. 5-10 p.
8. deplasare cu scaun cu rotile 15 p. 10 p.
9. urcatul scărilor 10 p. 5 p.
10. dacă ajunge la toaletă 10 p. 5 p.
Interpretarea acestui indice Barthel se face astfel:
-100 puncte înseamnă că pacientul este independent şi apt de muncă;
- 60-95 puncte - independent cu ajutor minim;
- mai puţin de 60 puncte înseamnă că este dependent de cei din jur.
Partea 1:
- masaj pe segmentele spastice: superficial şi relaxator;
- poziţii corectoare pentru membre, punându-se accent pe întinderea
segmentelor;
- mişcări pasive ale segmentelor; exemple:
37
- poziţia culcat: flexia umărului cu cotul întins, în sus perpendicular
pe planul patului sau lateral paralel cu planul patului, mâinile
terapeutului fiind una pe umărul pacientului şi cealaltă pe antebraţ;
- poziţia şezând: mişcări de flexie-extensie a umărului, cotul fiind
întins;
- poziţia şezând: abducţia umărului şi apoi rotaţia externă a
umărului, ambele cu cotul îndoit;
- poziţia culcat sau poziţia şezând: supinaţia antebraţului cu cotul
întins.
Masajul fiind superficial şi decontracturant se poate executa timp de 30
de minute.
Exerciţiile pasive se fac într-un ritm lent, de 5- 10 ori fiecare, evitând
instalarea spasticităţii, în serii de 5-10 minute.
Partea 2:
- exerciţii care determină depărtarea capetelor de inserţie musculară
pentru segmentele membrului superior şi apoi pentru cel inferior;
- mişcări active ale segmentului membrului superior, bazate pe legănări,
balansări şi pendulări ale segmentelor interesate, fără suprasolicitare
musculară, câştigul forţei musculare realizându-se treptat; exemple:
pronaţia şi supinaţia antebraţului cu cotul întins şi cu cotul îndoit;
- exerciţii la aparate: exerciţii de prehensiune şi de extensie alternativă a
degetelor, efectuate asupra unui baston ţinut de kinetoterapeut,
exerciţii la spalier, exerciţii cu o minge medicinală, etc;
- exerciţii de mers lateral cu sprijin la bară;
- exerciţii de târâre din poziţia culcat;
- exerciţii de târâre din poziţia în genunchi cu sprijin pe palme;
- mişcări pasive şi active ale trunchiului.
38
j
Exerciţiile active se execută de către bolnav, iniţial cu ajutorul
kinetoterapeutului într-un centru de recuperare, apoi la domiciliu şi din
momentul când le poate executa corect, în ordinea precizată de către
kinetoterapeut, singur, zilnic, de 2-3 ori pe zi, fiecare exerciţiu de 5-10 ori,
urmărindu-se evitarea oboselii şi evitarea instalării spasticităţii.
39
poziţie naturală de semiflexie. Când stă pe partea bolnavă umărul respectiv
trebuie să fie anteproiectat şi cotul extins.
40
Mişcările active segmentare asistate şi executate corect produc contracţii
musculare care au ca rezultat şi creşterea întoarcerii venoase şi limfatice. Pentru
a evita luxarea capului humeral, braţul se susţine cu o eşarfa.
42
dinea mişcării este mare (în mod normal călcâiul atinge fesa cu greutate, iar
antebraţul nu atinge braţul; la hipotonici aceste mişcări se fac cu uşurinţă);
c. rezistenţa la mişcările pasive poate evidenţia fenomenul de pasivitate.
Clinic sunt importante următoarele idei (Babath):
- hipertonia severă face imposibilă coordonarea mişcării;
- hipertonia moderată permite mişcarea, dar se caracterizează prin efort
mare, viteză mică de execuţie şi coordonare bună;
- hipertonia uşoară permite mişcări grosiere, cu tulburări de coordonare,
dar mişcările de fineţe selectivă nu pot fi făcute.
In practică există trei situaţii mai frecvent întâlnite:
1. Creşterea tonusului muscular ca rezultat al instabilităţii proximale, prin
controlul insuficient al trunchiului în mişcare şi a instabilităţii musculare
proximale a membrelor.
Exemplu: pacientul stă singur în fund, membrul inferior şi braţul îşi
păstrează poziţiile normale de repaus; când se ridică în picioare postura
membrului superior devine în flexie, cauza fiind controlul insuficient al
trunchiului în mişcare. Hipertonia scade dacă trunchiul şi membrul inferior
câştigă mai mult control în forţă şi coordonare.
2. Creşterea tensiunii în musculatura a două articulaţii, din cauza unei
proaste alinieri articulare sau a unei subluxaţii articulare.
Exemplu: - subluxaţia anterioară a umărului, în care mişcările anterioare
ale capului humeral cresc tensiunea în bicepsul proximal şi rezultă flexia cotului
şi supinaţia antebraţului. Dacă se reduce această subluxatie scade tensiunea în
biceps, cotul se extinde şi antebraţul va fi în pronaţie.
3. Hipertonia piramidală produsă involuntar în timpul pregătirii unei
mişcări active, în special la nivelul extremităţilor. Dacă mişcările active se fac
după o şedinţă de masaj decontracturant şi mişcările propriu-zise se execută cu
încetinitorul, fără să apară oboseala, această hipertonie apare tardiv sau de loc.
43
Atunci când se fac manevrele de elongatie maximă (temperatură medie,
relaxare musculară şi psihică), dacă nu sunt urmate de exerciţii terapeutice care
să îmbunătăţească performanţa motorie, acestea nu duc la nici un rezultat.
Pacientul trebuie încurajat, indiferent dacă recuperează sau nu, terapeutul
trebuind să îi dea şi sprijin emoţional şi psihic.
CAPITOLUL 3 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ
A SINDROMULUI CEREBELOS
45
Alterarea de succesiune se evidenţiază prin diferite probe:
- proba marionetelor constă în a cere bolnavului să facă mişcări de
pronaţie-supinaţie simultane ale mâinilor;
- proba „moriştii" constă în mişcări de învârtire rapidă a degetelor
arătătoare unul în jurul celuilalt;
- proba „bătutului măsurii" cu piciorul constă în mişcări succesive
alternative de flexie-extensie ale piciorului;
In toate aceste probe, în caz de adiadocokinezie (imposibilitatea
executării mişcărilor repezi, succesive şi de sens contrar) mişcarea este
incompletă, foarte lentă, neregulată.
Alterarea sinergiei mişcărilor determină o lipsă de contracţie a muşchilor
sinergici, fapt care tulbură armonia mişcărilor. Această tulburare se numeşte
asinergie şi se poate evidenţia la bolnavi în ortostaţiune, în timpul mersului şi în
poziţie de decubit dorsal.
In ortostatism se efectuează proba aplecării pe spate. La cerebelos lipseşte
flexia sinergică a genunchilor şi aplecarea pe spate tulbură echilibrul iar
bolnavul cade pe spate ca un butuc.
In mers există o lipsă de sinergie între trunchi şi membrele inferioare.
Trunchiul rămâne aplecat în urmă şi nu urmează paşii.
Din poziţia de decubit dorsal cerebelosul nu se poate ridica în poziţie
şezândă cu braţele încrucişate; el ridică membrele inferioare în loc să se ajute cu
ele sprijinindu-se pe planul patului. Această probă este mai evidentă în leziunile
cerebeloase unilaterale, când membrul inferior de partea bolnavă este aruncat în
sus, iar cel sănătos se sprijină în călcâi pe pat.
Tremurătura cerebeloasă alterează continuitatea mişcărilor. Mişcarea nu
mai este lentă, continuă şi devine întreruptă, sacadată, paralizată de tremurătura
cerebeloasă. Proba indice-nas evidenţiază bine tremurătura cerebeloasă. La
începutul mişcării tremurătura este abia vizibilă ca pe măsură ce indicele se
apropie de nas, să crească în amplitudine. Tremurătura se observă şi când
46
bolnavul duce paharul plin cu apă la gură. Tremurătura poate fi statică (apare în
timpul staţiunii, dispare în decubit şi cuprinde în special capul), şi chinetică sau
intenţională (apare cu ocazia mişcărilor voluntare, de exemplu probele indice-
nas, călcâi-genunchi).
Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin amplitudinea crescută a
mişcărilor pasive şi prin prezenţa reflexelor pendulare.
Toate aceste tulburări de amplitudine, succesiune, sinergie şi continuitate
ale mişcării se regăsesc în echilibrul ortostatic, în mersul bolnavului, în vorbirea
şi în scrisul lui.
Scopul principal al unui terapeut în faţa unui bolnav neurologic este de a-i
creşte funcţionalitatea cât mai mult în condiţii de maximă siguranţă. Pentru a
putea atinge acest scop, terapeutul trebuie mai întâi să vadă ce activităţi nu
poate efectua bolnavul şi care este cauza. Astfel, examinarea unui pacient cu
sindrom cerebelos trebuie să includă determinarea capacităţii funcţionale a
acestuia, cum ar fi:
- mobilitatea în pat şi postura;
- abilitatea de a se ridica din decubit dorsal;
- menţinerea poziţiei şezânde;
- abilitatea de a se ridica din poziţia şezândă;
- menţinerea poziţiei verticale;
- mersul;
- capacitatea de a mânca, de a se îmbrăca.
Nu este nevoie de teste specifice pentru a măsura aceste capacităţi, trebuie
doar observat bolnavul în timpul efectuării acestor activităţi. Terapeutul trebuie
să descrie performanţele acestuia, capacitatea de efort, timpul necesar efectuării
unei mişcări, dacă are sau nu mişcări involuntare.
47
După examinarea capacităţilor pacientului, medicul trebuie să observe
tulburările de mişcare asociate leziunilor cerebeloase. O listă a acestor tulburări
de motricitate, ca şi testele specifice pentru acestea, sunt descrise în tabelul de
mai jos. Chiar dacă leziunea este unilaterală trebuie examinate toate membrele.
Dacă pacientul prezintă leziuni multifocale la nivelul sistemului nervos central,
atunci simptomele cauzate de sindromul cerebelos pot fi mascate de spasticitate
şi de tulburările de sensibilitate.
In funcţie de simptomatologia pacientului terapeutul poate selecta
exerciţiile specifice pentru corectarea tulburărilor de coordonare.
Examinarea tulburărilor din sindromul cerebelos:
Teste Modificări
Hipotonia
1. palparea muşchilor 1. reducerea fermităţii
2. examinare ROT 2. reflexe pendulare
3. mişcări pasive ale membrelor 3. creşterea amplitudinii mişcărilor
4. tine obiecte în mână în timp ce 4. scapă obiectele din mână
conversează
Astenia
1. menţinerea membrelor superioare 1. oboseala musculară apare repede
ridicate la 90°
2. contracţie musculară împotriva 2. contracţie slabă
9
Echilibrul şi postura
1. tine membrele ridicate la 90°
5
1. tremor de postură
2. stă într-un picior sau merge 2. îşi pierde repede echilibrul
înapoi
Dismetrie
1. ridică repede membrele 1. membrul de partea leziunii se ridică
superioare în plan orizontal şi se mai mult, depăşind planul orizontal
opreşte brusc 2. depăşeşte ţinta
2. introducerea pixului în capac,
trasarea unui cerc cu pixul 3. depăşeşte ţinta
3. pune călcâiul pe genunchiul opus 4. depăşeşte vârful nasului
4. pune indicele de la o mână pe
vârful nasului
Tulburările de mers
1. mersul în linie dreaptă 1. mers nesigur, ebrios
2. mers pe călcâie sau pe vârfuri 2. îşi pierde echilibrul
Disdiadocokinezie
1. bate tactul cu piciorul 1. mişcare incompletă , neregulată
2. mişcări de pronaţie - supinaţie a 2. alterarea mişcării, pierderea ritmului
mâinilor
.
Programul de recuperare descris mai jos se adresează pacienţilor cu
.
leziuni cerebeloase severe, dar stabile, cum ar fi: traumatismul, AVC, tumori
cerebeloase ce au fost tratate chirurgical. Unele din exerciţii pot fi folosite şi
pentru cei cu leziuni degenerative cerebeloase sau cei cu scleroză multiplă, la
care sindromul cerebelos are un potenţial evolutiv.
Trebuie ţinut cont de faptul că pacientul cu sindrom cerebelos, indiferent
de etiologia sa, necesita repetarea de multe ori a exercitiilor pentru obţinerea
unui efect terapeutic bun.
S-a observat că bolnavii cu leziuni cerebeloase degenerative învaţă relativ
repede să execute exerciţiile lente, însă au dificultăţi în executarea mişcărilor
rapide.
49
Este important ca în cadrul programului de recuperare să se introducă si
exerciţii motorii complexe. Acestea cuprind exerciţiile de echilibru şi cele de
coordonare a membrelor.
Scopul exerciţiilor de recuperare în cadrul sindromului cerebelos este:
1. obţinerea stabilităţii posturale
2. îmbunătăţirea mersului
3. coordonarea bună a membrelor în timpul diferitelor activităţi.
50
Terapeutul ajută bolnavul să menţină poziţia trunchiului, ţinându-1 de articulaţia
£'^as«6i'-v
Dacă bolnavul îşi poate menţine echilibrul în poziţia şezândă, dar încă nu
are echilibru în mers, el poate fi învăţat să facă anumite activităţi din această
poziţie. De exemplu, să treacă din scaunul cu rotile în pat, să se îmbrace sau să
mănânce, asta doar dacă îşi poate coordona bine membrele. Folosirea unor bare
pe peretele de la baie îl poate ajuta să devină mai independent.
52
Pentru bolnavul ataxic, una dintre cele mai grele mişcări este ridicatul de
pe scaun. El este învăţat ca în momentul în care se ridică, mai întâi trebuie să
alunece uşor înainte cu trunchiul flectat, plasând centrul de greutate pe picioare.
Abia după ce are un echilibru bun pe picioare, se ridică. De cele mai multe ori
cerebelosul aluneca prea în faţă sau ridică trunchiul prea repede si cade pe
scaun. Este nevoie de repetarea acestui exerciţiu şi de încurajarea
fizioterapeutului pentru a se obţine coordonarea.
O dată ridicat pacientul, se încep exerciţiile de echilibru. Pentru reducerea
tremorului se pot folosi greutăţi aplicate la nivelul gleznelor (de exemplu benzi
sau săculeţi de nisip).
M Apoi se pot face mişcări ritmice de rotaţie a trunchiului. Ulterior, el poate
sta în picioare fără sprijinul barelor paralele, eventual cu ajutorul unei persoane.
La bolnavii care ajung să stea în poziţie verticală singuri, se pot începe
exerciţii de stat într-un picior, alternativ. Aceste exerciţii se pot efectua în ritmul
muzicii.
■
3.8 Mersul
IMS8K.M '
Mai întâi se va exersa mersul între barele paralele, apoi cu ajutorul unui
cadru. Uneori mersul pe scări îl poate ajuta pe pacient (scările sunt stimuli
vizuali).
Se pot folosi şi cârjele, însă acestea necesită mişcări sincrone ale mâinilor
şi picioarelor, lucru uneori greu de obţinut pentru un bolnav ataxic.
Terapeutul trebuie să noteze progresul pe care îl face bolnavul în timpul
mersului, notând de câte ori îşi pierde echilibrul, distanţa pe care o parcurge
zilnic, dacă are sau nu nevoie de ajutor.
53
3.9 Exerciţii pentru reducerea dismetriei
54
3. în picioare:
pune piciorul înainte şi înapoi pe o linie dreaptă;
merge de-a lungul unei linii şerpuitoare;
feă&Sgj&S
merge între două linii paralele;
merge în linie dreaptă, lipind alternativ călcâiul unui picior de
vârful celuilalt. O altă procedură care poate reduce dismetria aste
aplicarea de greutăţi la nivelul extremităţilor. Cu cât ataxia e mai mare, ca atât
va avea nevoie de greutăţi mai mari. Dar trebuie ştiut că o greutate prea mare
3W^.':
4.1 Definiţie
56
Remisiunea este recuperarea completă sau parţială, şi se caracterizează
prin lipsa de progresie a semnelor clinice cel puţin timp de o lună.
Procesiunea corespunde unei evoluţii a bolii caracterizată prin handicap
cu accentuarea seninelor existente şi fără stabilizare timp de 6 luni.
Formele clinice evolutive sunt următoarele:
Scleroză multiplă recurent remisivă (SMRR) se caracterizează prin pusee
bine definite clinic cu remisiune completă, cu persistenţa unor semne minime
sau fără recuperare. Nu se constată elemente de progresivitate a bolii între
pusee.
Forma SMRR caracterizează evoluţia precoce a bolii la 60-70% din
pacienţi, apare mai frecvent la femei, şi debutează mai des în jurul vârstei de 30
ani.
Scleroză multiplă secundar progresivă (SMSP) Iniţial evoluţia bolii este
sub formă de pusee, ulterior prezintă evoluţie progresivă, agravantă cu sau fără
pusee suprapuse. Reprezintă transformarea primului tip expus anterior în medie
după 10 ani de evoluţie.
Scleroză multiplă primar progresivă (SMPP) se manifestă de la început
cu progresiune lentă a simptomelor. Caracteristică e vârsta mare la debut (după
40 ani), rar cu nevrită optică ca simptom de debut, dar frecvent cu parapareză,
are distribuţie relativ egală la ambele sexe.
Scleroza multiplă progresivă cu recurenţe (SMPR) prezintă progresie
continuă de la debut (evoluţie asemănătoare celei precedente), dar cu episoade
acute de agravare a semnelor clinice.
Forma malignă de SM este rapid progresivă, cu invaliditate severă sau
deces în scurt timp de la debut.
Forma benignă de SM există atunci când după 10 ani de la debut nu
prezintă agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS de 3.
57
43 Manifestări clinice
Simptome precoce:
• Paresteziile într-una sau mai multe extremităţi, la nivelul trunchiului sau
al unei hemifeţe, pierderea sensibilităţii (în 30-40% din cazuri);
• Scăderea forţei musculare (slăbiciunea unuia sau a mai multor membre se
poate instala insidios ca o oboseală în timpul activităţii) sau tulburări de
coordonare ale piciorului sau mâinii (dificultăţi la mers sau pierderea
dexterităţii) (în 30-35% din cazuri);
• Tulburări de vedere ca de exemplu cecitatea parţială şi durere la nivelul
unui ochi (nevrita optică retrobulbară în 20-30% din cazuri), diminuarea
vederii sau scotoame;
• Pareza nervilor oculomotori cu apariţia diplopiei.
Toate acestea indică o afectare difuză a sistemului nervos central şi
frecvent apar cu luni sau ani înaintea precizării diagnosticului. Semnele şi
simptomele pot fi agravate de căldura excesivă (vreme caldă, baie fierbinte, febră).
Seninele clinice ale SM în perioada de stare pot fi:
1. Modificarea status-ul mental cu:
• Apatie, neatenţie, lipsă de discernământ;
• Labilitate emoţională (confundată uneori cu isteria), euforie sau depresie
reactivă, accese subite de plâns şi râs spasmodic (prin paralizie
pseudobulbară) indică afectarea tracturilor corticobulbare ale controlului
emoţional;
• Pierderea memoriei, dificultăţi în soluţionarea problemelor,
prelucrarea lentă a informaţiilor şi dificultăţi în rezolvarea
problemelor cognitive;
• Crizele convulsive şi afazia apar rar;
58
• Mai târziu în evoluţia bolii apar modificări precum vorbirea sacadată
(pronunţie lentă cu tendinţa de a ezita la începutul unui cuvânt sau
silabe), mania, demenţa.
Disfimcţiile cognitive sunt frecvente în SM avansată, dar pot apărea de
asemenea şi în stadiile precoce sau chiar la debutul bolii. 2. Paralizii ale
nervilor cranieni: Apare unul sau mai multe din următoarele semne oculare:
• Nevrita optică cu edem papilar însoţit de scăderea vederii, iar pupila nu
răspunde prin constricţie completă la lumină (în cazurile severe, pupila
de partea afectată poate fi mărită sau neregulată)
• Atrofia parţială a nervului optic cu decolorare papilară
• Modificări ale câmpurilor vizuale (scotom central sau îngustarea
generală a câmpurilor)
• Oftalmoplegie cu diplopie
• Nistagmusul care poate fi cauzat de leziunile din cerebel sau nucleii
vestibulari apare frecvent
• Semnul Argyll-Robertson (pierderea reflexului de reacţie la lumină cu
păstrarea reflexului de acomodare la distanţă) şi cecitatea totală sunt rare.
Alte semne ale afectării nervilor cranieni sunt rare şi, când sunt prezente,
sunt cauzate de leziuni la nivelul trunchiului cerebral în aria nucleilor nervilor
cranieni: surditatea (rară), vertijul (frecvent), parestezia facială unilaterală sau
durerea (care amintesc de nevralgia de trigemen), pareza sau hemispasmul facial
(care se manifestă prin contractarea trăsăturilor hemifetei respective, pe care se
dezvoltă progresiv mici contracţii tonice care pornesc de la orbicularul
pleoapelor cuprinzând apoi succesiv întreaga musculatură a hemifetei respective
ducând la tetanizare, care apoi cedează în mod gradat, terminându-se cu câteva
secuse clonice).
5M
3. Tulburări motorii
Reflexele osteotendinoase (rotulian, ahilian) sunt exagerate şi frecvent apar
semnul Babinski şi clonusul.
Reflexele cutanate abdominale sunt absente.
Poate fi prezent tonusul motor crescut (spasticitatea), reflexul Hoffmann (se
apucă vârful mediusului bolnavului între două degete şi se exercită o bruscă
ciupire a ultimei falange, astfel ca degetul bolnavului să scape dintre degetele
examinatorului; în leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei
falange a policelui), toate indicând o afecţiune a tractului piramidal. Uneori un
reflex tendinos (ex. reflexul tricipital) poate fi pierdut din cauza unei leziuni
focale în zona de pătrundere a rădăcinilor dorsale prin care trec fibrele aferente
ale arcului reflex motor, simulând o radiculopatie.
Pacienţii acuză deseori simptome unilaterale dar examenul relevă semne de
afectare bilaterală corticospinală. Apare frecvent tremorul intenţional cauzat de
leziunile cerebeloase iar continuarea efortului voluntar îl accentuează. Mişcările
sunt ataxice: tremurânde, neregulate, ezitante, ineficace. Poate apare tremorul static
evident când extremitatea cefalică nu e susţinută.
Scăderea forţei musculare şi spasticitatea prin leziunea tracturilor
corticospinale duc la un mers ezitant, rigid. In stadiul precoce al bolii, pierderea
forţei musculare poate să nu fie detectabilă la examinare. Mai târziu în evoluţie,
combinaţia între spasticitate şi ataxie cerebeloasă poate duce la invaliditate totală.
în stadii tardive răspunsul la un stimul senzitiv poate fi spasmul dureros în flexie.
Triada Charcot (nistagmus, tremor intenţional şi vorbire sacadată) este o
manifestare cerebeloasă frecventa în boala avansată.
Poate apare dizartria uşoară prin leziune cerebeloasă, tulburări de control
cortical sau afectări ale unor nuclei bulbari. Lezunile cerebrale pot duce la
hemiplegie care poate fi şi simptomul de debut. Poate apare şi mono- şi
parapareză.
60
4. Tulburări senzitive
Pierderea completă a sensibilităţii cutanate este rară dar paresteziile şi
diminuarea sensibilităţii (ex. dureroasă, termică, vibratorie şi proprioceptivă)
pot apărea frecvent şi sunt deseori localizate, de exemplu la mâini şi picioare.
Paresteziile apar ca furnicături, „ace" sau rar ca durere arzătoare iar
hipoestezia ca amorţeli sau senzaţia de „zonă moartă". Simptomele adesea încep
într-o zonă focală a unui membru, a trunchiului sau a capului şi apoi se extind în
câteva ore sau zile în zone adiacente ipsilaterale sau controlaterale ale corpului.
Semnul Lhermitte este o senzaţie pasageră asemănătoare trecerii
curentului electric, produsă de flectarea gâtului sau de tuse, care coboară de-a
lungul coloanei şi a membrelor inferioare.
5. Tulburări vegetative
Micţiunile imperioase sau ezitante, retenţia parţială de urină sau o uşoară
incontinenţă, constipaţia, impotenţa sexuală la bărbaţi şi anestezia genitală la
femei sunt frecvente când este afectată măduva spinării şi pot fi prezente de la
debut. In stadiile avansate poate să apară incontinenţa de urină şi materii fecale.
6. Simptome auxiliare
Sensibilitatea la căldură apare la majoritatea pacienţilor cu SM prin
apariţia sau agravarea simptomelor în timpul expunerii la căldură. O formă
caracteristică de sensibilitate la căldură este simptomul Uhthoff, în care
înceţoşarea tranzitorie a vederii, în general monoculară, apare la efort sau în
timpul expunerii la căldură, la un pacient care a prezentat o nevrită optică.
Fatigabilitatea este prezentă la majoritatea pacienţilor cu SM. Oboseala
este prezentă tipic la jumătatea după-amiezei şi poate lua forma de pareză
motorie accentuată la efort, de fatigabilitate mentală sau de oboseală şi
somnolentă.
Rareori apar crize epileptice (2-3%), descărcări clonice de trunchi
cerebral, polineuropatie, dureri, nevralgie bilaterală de trigemen.
61
7. Atacurile paroxistice
Constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Tipice sunt "crizele
tonice", în care o senzaţie neplăcută de furnicătură sau o altă senzaţie este
asociată cu contractura tonică a unui membru, a feţei sau a trunchiului.
Celelalte constau din paroxisme de dizartrie si ataxie, diplopie sau paralizii,
parestezii sau dureri unilaterale tranzitorii. Atacurile pot fi pasagere sau pot
persista 30 secunde sau mai mult. Ele debutează de obicei în rafale, apărând de
mai multe ori pe zi, iar pacientul poate identifica factorii precipitanţi, cum ar fi
anumite mişcări care declanşează atacurile sau hiperventilaţia.
Evoluţia este foarte variabilă, imprevizibilă şi la majoritatea pacienţilor
recidivantă dar unele caracteristici clinice şi imagistice de Rezonanţă
Magnetică Nucleară cerebrală şi medulară par a avea valoare prognostică.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (înainte de 40 de
ani, excluzând copilăria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut
{formele monosimptomatice au evoluţie mai favorabilă ca cele polisimpto-
matice), debutul localizat (nerv optic, măduva spinării), evoluţia recurent-
remisivă şi disfuncţie neurologică minimă la 5 ani după debut. La sexul feminin
evoluţia pare mai favorabilă decât la sexul masculin (numai în primii 5 ani). De
asemenea remisiunea aproape completă şi durabilă după primul puseu are
semnificaţie favorabilă.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezenţa de la debut a plăcilor mari
şi grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului,
tremorul sever de acţiune şi evoluţie primar progresivă.
Evaluarea clinică în SM se poate face după Scala Kurtzke (EDSS
-Expanded Distabiîity Status Scale) care ţine cont de următorii parametri
funcţionali: funcţia piramidală, funcţia cerebeloasă, funcţia trunchiului cerebral,
funcţia senzitivă, funcţiile vezicii şi rectului, funcţia vizuală, funcţiile cerebrale.
Evaluarea se face de la zero la 10 şi este următoarea:
62
0 = examen neurologic normal,
1 = fără handicap, semne neurologice minime (Babinski, semnul
indice-nas uşor pozitiv, scăderea sensibilităţii vibratorii),
2 = handicap minim, deficit motor sau rigiditate minime, tulburări
medii de mers sau tulburări medii vizuale,
3 = handicap moderat, monopareză, hemipareză medie, ataxie
moderată, tulburări de sensibilitate, tulburări urinare importante sau
combinaţii de simptome,
4 = handicap relativ sever dar pacientul este activ 12 ore pe zi şi
se poate deplasa 500 m fără ajutor şi fără repaus,
5 = handicap sever care incomodează pacientul în activităţile
zilnice şi se poate deplasa 200 m fără ajutor şi fără repaus,
6 = pacientul se deplasează cu ajutorul bastonului, cârjei sau
aparatului ortopedic 100 m, cu sau fără repaus,
7 = pacientul este dependent de scaunul cu rotile (unde poate
rămâne 12 ore pe zi şi îl poate dirija singur), se poate ridica singur
din scaunul cu rotile şi poate merge maxim 5 m cu ajutor,
8 = pacientul este imobilizat la pat sau în scaunul cu rotile, se
poate deservi singur sau cu ajutor minim şi, în general, îşi poate
utiliza braţele,
9 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de
anturaj dar poate mânca şi comunica,
9,5 = pacientul este imobilizat la pat şi este dependent total de
anturaj, deglutiţia nu este corespunzătoare şi nu poate comunica,
10 = deces secundar complicaţiilor sclerozei multiple.
63
4.4 Recuperarea bolnavului cu scleroză multiplă
65
4. Creativitatea:
- dezvoltarea îndemânării,
- dezvoltarea interesului profesional,
- înmulţirea ţintelor importante în viată ţinând seama de
posibilităţile rămase bolnavului,
- dezvoltarea unei personalităţi plăcute.
Oboseala este unul dintre cele mai frecvente simptome întâlnit în această
boală. In 75% până la 95% din cazuri, oboseala determină pierderea locului de
muncă. Deoarece este un simptom invizibil, prietenii, familia, patronul nu
înţeleg oboseala. Oboseala este probabil biologică, emoţională, farmacologică,
este legată de mediul înconjurător sau de stilul de viaţă.
Scala de evaluare a severităţii fatigabilităţii (fatigue severity scale -FSS)
este o metodă de a evalua fatigabilitatea în scleroza multiplă. FSS este utilă în
diferenţierea fatigabilităţii de depresie, deoarece amândouă prezintă caracteris-
tici similare; totuşi această metodă prezintă un dezavantaj evident:
subiectivitatea.
Scorul se calculează prin adunarea punctelor fiecărui răspuns şi
împărţirea la 9. Pacienţii cu depresie au avut un punctaj mediu de 4,5 iar cei cu
fatigabilitate au avut un punctaj mediu de 6,5.
66
' 4 15 16 17
7. Fatigabilitatea interferează cu anumite responsabilităţi. 1 j2
[3
\ I
67
Practicarea înotului, mersului pe jos, călăritul, mersul pe bicicletă
medicală şi canotajul scad oboseala.
Paralizia rezultată prin sindromul de neuron motor central se poate
recupera folosind următoarele principii generale ale programului de
recuperare a deficitului motor:
1. Grupul muscular neafectat trebuie întărit la maxim,
2. Folosirea unor dispozitive adaptate (cârje, bastoane) pentru a
ajuta pacientul să rămână cât mai mult timp posibil
independent,
3. Exerciţiile de recuperare trebuie să fie sigure şi eficiente;
terapeutul trebuie să înveţe pacientul o proporţie echilibrată
între exerciţii şi repaos,
4. Pacientul trebuie să facă progrese printr-un program lent
progresiv (de exemplu, se începe cu 8-10 repetări ale fiecărui
exerciţiu şi se creşte cu 1-2 repetări la 2-3 săptămâni, până la
20-25 de repetări ale aceluiaşi exerciţiu. Deoarece pacienţii sunt
sensibili la căldură aceste exerciţii se practică în spaţii
răcoroase,
5. Exerciţiile practicate la domiciliu sunt esenţiale,
A. t
68
10.Aplicarea unor greutăţi uşoare poate stabiliza pacientul care
prezintă un tremor semnificativ, 11. Combinarea exerciţiilor
motorii cu cele aerobice, cu cele de
echilibru şi / sau de reducere a spasticităţii măreşte eficienţa
recuperării, 12.Trebuie evitată oboseala excesivă a muşchilor (se
dau pauze de
1-5 minute între exerciţii pentru a uşura neurotransmiterea), 13.
Exerciţiile trebuie să fie simple, creative şi potrivite
posibilităţilor pacientului. Cu cât exerciţiile sunt mai plăcute cu
atât participarea pacientului este mai bună.
69
frecvent tegumentele. Paresteziile (senzaţiile de arsură sau de apăsare) pot
răspunde la aplicaţii reci.
70
4.8 Mişcarea
71
4.10 Activităţile zilnice la domiciliu
Numai 25-35% din aceşti bolnavi rămân la locul de muncă după 5-10 ani
de la diagnosticul bolii. Cei cu scleroză multiplă părăsesc prematur locul de
muncă deoarece:
- ascultă de sfatul unui îngrijitor de sănătate;
- ascultă de sfatul unui membru al familiei dat în timpul unui
puseu al bolii;
- frica de a i se fi descoperit diagnosticul său la locul de muncă;
- ignoranţa drepturilor pe care le au handicapaţii.
Cei ce părăsesc locul de muncă acuză: oboseală, disfuncţie cognitivă,
probleme vizuale, disfuncţie vezicală şi anală, greutate în mişcare.
Se pot face schimbări la locul de muncă pentru adaptarea bolnavului:
part-time, loc de muncă la domiciliul său, adaptări speciale (băi, pupitre),
transport special, ajutor de memorie (planificator pe zile, magnetofon, etc),
ajutări vizuale şi auditive (recunoaşterea vocii prin anumite programe de
72
control, voice mail, materiale de scris cu litere mari), hand-free telefon, aer
condiţionat, cart pe roţi pentru transportul arhivelor, mobilizarea cu ajutorul
scuterului, a căruţului pe roţi, etc.
74
4. Exerciţii pentru şold:
a) Pacientul este culcat pe spate. Se prinde cu o mână călcâiul şi cu
cealaltă partea laterală a genunchiului. Se ridică membrul inferior cu genunchiul
extins până la 10 cm deasupra patului. în această poziţie, se execută abducţia
membrului, apoi revenirea la poziţia iniţială.
b) Pacientul este culcat pe burtă cu picioarele întinse. Se ţine cu o
mână glezna, iar cealaltă sub genunchiul pacientului. Cu genunchiul întins se
ridică membrul la 10 cm deasupra patului, apoi se revine la poziţia iniţială.
5. Exerciţii pentru genunchi:
Pacientul este în decubit dorsal. Asistentul ţine cu o mâna genunchiul, iar
cu cealaltă călcâiul pacientului. Ridică piciorul şi împinge genunchiul spre
pieptul pacientului, astfel încât flexia în articulaţia genunchiului şi şoldului să
fie maxima.
6. Exerciţii pentru gleznă şi picior:
a) Pacientul este în decubit dorsal. Kinetoterapeutul ţine călcâiul cu o
mână, iar cu antebraţul susţine vârful piciorului. Cealaltă mână ţine glezna.
Apasă cu antebraţul pe vârful piciorului spre genunchi şi în acelaşi timp trage
călcâiul spre înainte. Apoi, din poziţia iniţială, trage vârful piciorului spre
înainte şi împinge călcâiul spre genunchi.
b) Pacientul este în aceeaşi poziţie, iar asistentul ţine cu o mână piciorul şi
cu cealaltă glezna. Se fac mişcări de rotaţie internă şi externă a piciorului în
Ci-
articulaţia gleznei.
c) Terapeutul prinde degetele cu o mână, iar cu cealaltă ţine ferm piciorul.
Se fac mişcări de flexie şi extensie a degetelor.
Exerciţii active
Sunt indicate pentru cei care pot să-şi mişte singuri membrele. Ele ajută la
îmbunătăţirea circulaţie sangvine în zonă, previn deformarea articulaţiilor,
întăresc musculatura şi menţin o flexibilitate bună.
75
Se pot face mai multe tipuri de exerciţii pentru fiecare segment.
1. Exerciţii pentru cap şi gât (fig. 1 a, b şi c):
Fig. 1 [261
a. flexie - extensie a capului (bolnavul apropie bărbia de piept -
flexia capului, apoi duce capul pe spate - priveşte în sus
=extensia capului),
b. lateral dreapta - stânga,
c. mişcări de rotaţie a capului spre stânga şi spre dreapta.
Ritmul de execuţie trebuie să fie lent, nu se fac mişcări bruşte. Umerii
trebuie să fie lăsaţi în jos şi relaxaţi.
Dacă aceste exerciţii provoacă ameţeală sau senzaţie de greaţă, ele se
opresc imediat şi se ia legătura cu fizioterapeutul.
Dacă aceste exerciţii declanşează semnul Lhermitte (senzaţia pasageră
asemănătoare trecerii curentului electric, care coboară de-a lungul coloanei şi a
membrelor inferioare, produsă de flectarea gâtului,) se ia legătura cu
fizioterapeutul.
76
A
2. Exerciţii pentru umăr (fîg. 2):
Fig. 2 [261
Bolnavul stă în decubit dorsal cu braţele pe lângă corp. Ridică
membrul superior până când atinge patul, apoi revine în poziţia iniţială.
Din această poziţie face mişcări şi de abducţie şi de adducţie a braţului.
Se repetă fiecare exerciţiu de 2-3 ori cu fiecare braţ în parte.
■
Fig. 3 [26]
78
Din aceeaşi poziţie, braţul extins la nivelul umărului, se îndreaptă în jos
spre podea cât mai mult posibil, revenind apoi la poziţia iniţială (7).
Braţul extins la nivelul umărului, perpendicular pe pat, se îndreaptă spre
braţul controlateral ridicând şi umărul deasupra patului (7). Se revine la poziţia
de repaos (8).
Se repetă aceleaşi exerciţii şi cu celălalt membru superior.
4. Exerciţii pentru mână si articulaţia pumnului (fig. 4):
Fig. 4 [261 întins pe pat sau pe saltea, în decubit dorsal,
braţul întins pe lângă corp cu palma în sus, menţinând cotul pe pat, se apropie cât mai
mult palma de umărul de aceeaşi parte şi apoi se revine la poziţia iniţială. Se repetă cu
fiecare membru superior de 3 ori.
Din aceeaşi poziţie, braţul îndoit pe antebraţ, palma priveşte către faţă, se fac exerciţii de
rotire în articulaţia pumnului: palma priveşte către faţă, şi apoi palma îşi schimbă
direcţia la 180°. Se repetă bilateral de 2-3 ori. 5. Exerciţii pentru degete ffig. 5):
- închiderea şi deschiderea pumnului,
- flexia şi extensia policelui,
79
depărtarea şi apropierea degetelor,
J
%
12 12
Fig. 5 [261
- mişcări de adductie şi abductie a policelui de palmă,
- atingerea degetului mic cu degetul mare (opoziţie).
- mişcări de rotaţie a mâinii cu degetele îndepărtate, spre dreapta
şi spre stânga.
6. Exerciţii pentru cot: (fig. 6 a si b)
Se fac mişcări de flexie şi extensie în articulaţia cotului.
a
Fig. 6 [26]
80
a) din poziţia de decubit dorsal, antebraţul în unghi drept pe braţ, se
roteşte antebraţul astfel încât palma să privească în jos ( pronaţie); se
ridică şi roteşte antebraţul astfel încât palma să privească în sus
(supinaţie) şi să atingă patul. Se repetă exerciţiul de 2-3 ori cu fiecare braţ
în parte;
b) din picioare sau din stând pe scaun, se îndreaptă braţul spre
spate ca şi cum ai ruga pe cineva să-ţi caute în buzunar; se lasă antebraţul
să se balanseze, să se legene; apoi se revine la poziţia iniţială şi se repetă
cu fiecare braţ de 2-3 ori această mişcare.
7. Exerciţii pentru şold şi genunchi (fig. 7 a, b şi c):
a. din poziţia aşezat, se ridică fiecare genunchi la piept;
b. din poziţia aşezat, se face extensia gambei pe coapsă;
c. din poziţia culcat pe burtă, se face flexia gambei pe coapsă.
Fig. 7 [261
81
8. Exerciţii pentru glezne si şold (fig. 8 a şi b ):
b c
Fig. 8 [261
32
9. Exerciţii pentru glezne şi picioare: (fig. 9 a, b şi c)
..■
a
(
BF
Fig. 9 [261
a) din decubit dorsal, se face flexia şi extensia piciorului pe gambă (1 şi 2);
b) din decubit dorsal, abductia şi adductia simultană a picioarelor în
articulaţia gleznelor (1 şi 2);
c) din decubit dorsal, flexia şi extensia degetelor picioarelor.
10. Exerciţii pentru trunchi (fig. 10 a, b şi c):
8.
Fig. 10126]
83
a) din poziţia culcat pe spate cu membrele inferioare întinse, se îndoaie un
genunchi şi se apropie de piept; dacă mişcarea nu se poate executa în acest mod,
se ţine coapsa respectivă cu ambele mâini, trăgând-o şi apropiind-o de piept;
dacă şi această mişcare nu se poate executa, se încearcă aplicarea călcâiului pe
fesă. Se execută şi cu membrul controlateral.
b) din poziţia culcat, cu genunchii îndoiţi şi tălpile pe pat, se apropie ambii
genunchi în bloc de pat dar fără a-1 atinge, mişcarea urmărind întinderea
trunchiului şi a şoldurilor;
c) din poziţia culcat, ambii genunchi îndoiţi se apropie de piept, pentru
întinderea spatelui; apoi se pune un prim picior pe pat şi apoi pe al doilea pentru
a preveni apariţia durerii în regiunea dorsală.
11. Exerciţii de echilibru si coordonare (fig. 11 a, b si c):
b c
Fig. 11 [26] Pentru persoanele care pot merge se pot
face mai multe tipuri de exerciţii: a) Bolnavul este în şezut, cu mâinile pe
genunchi; ridică membrul inferior în sus şi menţine această poziţie câteva
secunde. Repetă apoi exerciţiul cu fiecare membru inferior în parte. Dacă nu
este posibilă această mişcare, alunecă cu fiecare călcâi în parte în faţă şi în spate
pe duşumea.
84
b) Bolnavul este în şezut, cu braţele în unghi drept pe antebraţe şi se
întoarce simultan cele două palme astfel: una cu faţa în sus şi cealaltă cu palma
în jos, se repetă într-o succesiune rapidă aceste mişcări.
c) Bolnavul este în şezut cu ambii pumni strânşi la piept; unul se
îndreaptă în sus şi înainte iar celălalt în acelaşi timp, în jos şi în spate. Se revine
la poziţia iniţială şi se repetă în direcţii opuse. Se încearcă de 5 ori aceste
mişcări.
Alte exerciţii care se mai pot încerca sunt mersul pe vârfuri şi pe călcâie
şi statul într-un picior timp de câteva secunde.
Pentru bolnavii care nu pot merge exerciţiile de coordonare se fac în
poziţie şezând:
a) Se fac mişcări de ridicare şi coborâre a fiecărui picior în parte.
b) Cu braţele întinse la 90° se fac mişcări rapide de pronaţie - supinaţie a
antebraţelor.
4.13 Spasticitatea
85
Modificări ale spasticităţii apar în prezenţa infecţiilor, ale inflamaţiilor
tegumentelor, dacă pantofii sunt din ţesături sau strâng (sunt cu un număr mai
mic).
12. Spasticitate pe flexorii şi extensorii membrelor inferioare ffig. 12 a şi
a b
Fig. 12£261
a) Poziţia comună a bolnavilor cu scleroză multiplă formă avansată este
următoarea: decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse, cu gambele rotate
înăuntru; mai puţin întâlnită este poziţia cu gambele rotate în afară; planta este
întinsă în afară.
b) Mai puţin întâlnită este cea de-a doua poziţie expusă în desenul de mai
sus: gambele şi coapsele sunt extinse (spasticitate pe extensorii membrelor
inferioare), sunt foarte apropiate unele de altele sau chiar una deasupra celeilalte
cu tălpile extinse.
13. Există câteva posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 13 a, b si c):
86
/
/ , -&-*<.
J
WSy3; >
Fig. 13 [261
a) Poziţia de decubit ventral: pentru cei cu spasticitate pe muşchii
flexori
ai membrelor inferioare. Se menţine această poziţie câteva minute. Dacă
este
posibil, se lasă să atârne în afara marginii patului piciorul şi degetele,
obţinându-se astfel poziţia neutră a gleznei cu relaxarea coapsei şi gambei.
b) Poziţia de decubit lateral: pentru cei cu spasticitate pe adductorii
membrelor inferioare se poate pune o pernă între genunchi; se menţine
poziţia
câteva minute; perna nu se pune sub genunchi deoarece ar accentua flexia
genunchilor.
c) Poziţia de decubit lateral, bolnavul prezentând spasticitate crescută
pe
extensorii articulaţiilor şoldului şi genunchiului, se îndoaie genunchiul de
deasupra şi se pune o pernă sub genunchi şi o a doua sub antebraţul de
deasupra.
14. Alte posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 14 a, b si c ):
<4?*T
Jh
t
a
87
Fig. 14126]
a) Poziţia de decubit dorsal, se încearcă corectarea posturii de „frog like",
adică spasticitatea existentă la nivelul extensorilor membrelor inferioare care au
generat rotarea lor în afară: se plasează o pernă mai mare sub şi lateral de bazin,
şold şi genunchi astfel încât şoldul şi genunchiul să se alinieze corect şi
genunchiul să privească în sus.
b) Piciorul trebuie ţinut în poziţia de 90° faţă de gleznă. Cea mai simplă
cale de a face acest lucru este ţinerea piciorului apăsat pe scândura de la
marginea patului. Dacă nu, se pot folosi orteze.
c) Pentru a evita poziţia de flexie a coatelor, braţele trebuie ţinute întinse
pe lângă corp pe o pernă, cu palmele în jos.
4.14 Protezare
88
4. spasticitate minimă spre moderată
5. slabă rezistenţă la oboseală în mers
6. tulburări de sensibilitate profundă Contraindicaţiile
relative ale acestui tip de proteze sunt:
- spasticitate moderată sau severă la nivelul membrelor inferioare
- edem sever al piciorului
- pareză severă la nivelul coapsei. în scaunul cu rotile este foarte
importantă poziţionarea pelvisului, a
coloanei vertebrale şi a membrelor pentru ca pacientul să fie protejat. Se poate
modifica aşezarea în scaun prin folosirea diverselor dispozitive de fixare.
Coapsa trebuie să fie paralelă cu duşumeaua. Centura trebuie folosită mereu.
Exerciţiile funcţionale includ propulsarea, retropropulsarea şi manevre
pentru trecerea prin spaţii înguste şi mersul pe terenuri accidentate.
Manipulările cu dispozitive la nivelul braţelor, picioarelor, frânarea se includ în
exerciţii.
Un scaun pliant este folosit de cei cu instabilitatea capului, a gâtului şi
trunchiului. Scaunul cu rotile electric se foloseşte la cei cu oboseală, pareză sau
tremor, care nu pot propulsa manual dispozitivul. Scuterul cu trei roţi se
foloseşte de cei care au stabilitatea trunchiului şi extremităţile superioare
funcţionale.
8
CAPITOLUL 5 - RECUPERAREA ÎN BOALA PARKINSON
5.1 Diagnosticul
90
mersului dispar mişcările de pendulare ale braţelor. Anumite mişcări devin
dificile sau imposibile: spălatul dinţilor, încheiatul nasturilor, tăiatul
alimentelor.
Hipokinezia afectează şi mişcările feţei, ducând la sărăcirea mimicii
(hipomimie), raritatea clipitului, fixitatea privirii. Faciesul are un aspect de
mască rigidă, inexpresivă, pe care nu se reflectă emoţiile. Bolnavii grav
handicapaţi, sub influenţa unei emoţii puternice, sunt brusc capabili să urce
rapid scările, să rugă din faţa unui pericol (numită kinezie paradoxală).
Scrisul bolnavului este micrograf, vorbirea este lentă, monotonă,
întreruptă de accelerări (tahifemie) in cursul cărora ajunge neinteligibilă.
Timpul necesar unor acţiuni cotidiene obişnuite: toaletă, îmbrăcat,
alimentaţie, se prelungeşte foarte mult (bradikinezie).
Hipertonia realizează rigiditatea parkinsoniană ce întruneşte toate
caracterele hipertoniei extrapiramidale. Ea este globală, plastică (ceroasă),
discontinuă (cedează în sacade - fenomenul roţii dinţate), este exagerată de
oboseală, frig, emoţii şi cedează în somn.
Atitudinea parkinsonianului este în flexie: capul şi trunchiul sunt înclinate
înainte, membrele superioare sunt în flexie şi adductie, cele inferioare în flexie.
Mersul se face cu paşi mici, târşiţi; corpul îşi păstrează atitudinea generală în
flexie, deplasându-se în bloc, ca o piesă unică.
Tulburările de echilibru se manifestă sub formă de greutate în întoarcere,
pulsiuni (tendinţe irezistibile de deplasare în anumite direcţii) şi duc frecvent la
căderi şi răniri.
Tremurătura are o frecvenţă de 4 - 7 cicli pe secundă, apare în repaus
sau uneori la menţinerea unei atitudini (tremurătura de postură), se atenuează
sau dispare în timpul mişcărilor şi în somn. Are localizare distală la membre,
fiind mai frecventă la cele superioare: evocă gestul de numărare a banilor sau de
răsucire a ţigării.
91
Tremurătura la membrele inferioare evocă mişcările de pedalare sau de
bătut tactul. Tremurătura capului este excepţională, iar interesarea muşchilor
feţei este rară şi cu localizare peribucală. Debutul tremurului se face de obicei la
unul din membrele superioare iar după bilateralizare tremurul rămâne mai
evident pe partea unde a debutat.
Tremurătura parkinsoniană rezultă din contracţia ritmică a agoniştilor şi
antagoniştilor.
Alte tulburări neurologice sunt:
- tulburările vegetative: sialoree, hipercrinia sebacee a feţei, hipersudo-
raţia, bufee de căldură, hipotensiune ortostatică, edem sau/şi cianoză a
extremităţilor, constipaţie, instabilitate termică, impotenţă sexuală;
- atenuarea sau dispariţia reflexului de convergenţă şi limitarea
mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari;
- bolnavul acuză dureri musculare foarte mari, cu caracter profund, care
se calmează foarte greu; alteori apar sub forma unor senzaţii greu
definite, crampe sau tensiune sau nelinişte profundă musculară ce pot
fi calmate prin mobilizarea segmentelor;
- exagerarea ROT şi a reflexului nazo-palpebral, existenţa reflexului
palmo-mentonier bilateral;
- asocierea semnului Babinski este atribuită unei patologii asociate şi
reprezintă un prognostic nefavorabil.
Tulburări psihice şi ale somnului: Numai în stadiile avansate apar
deteriorarea atenţiei, a memoriei şi a judecăţii. Stările depresive sunt frecvente.
Bolnavii devin posaci, ursuzi, nemulţumiţi, egoişti. Persoanele în vârstă cu
forme grave de boală, cu sau fără medicatie pot prezenta halucinaţii şi iluzii. Au
frecvent insomnii prin tulburarea mecanismelor catecolaminergice şi serotoni-
nergice responsabile în mare parte de organizarea ciclului somn - veghe.
Evoluţia bolii Parkinson primară este lent progresivă spre agravare.
92
5.2 Stadiahzarea clinica
94
- adaptarea exerciţiilor fizice în funcţie de gradul de dizabilitate.
Recuperarea neurologică îşi propune următoarele:
- îmbunătăţirea mişcării;
- îmbunătăţirea expansiunii cutiei toracice;
- îmbunătăţirea echilibrului;
- îmbunătăţirea abilităţilor funcţionale.
îmbunătăţirea mişcării modifică progresia bolii şi previne apariţia
contracturii. S-ar putea să ajute şi la întârzierea apariţiei demenţei.
îmbunătăţirea rotaţiei trunciului merge mână în mână cu creşterea
gradului de mobilitate în general. Tehnicile de relaxare, balansarea uşoară,
rotaţia extremităţilor şi a trunchiului se fac mai bine în poziţia şezut.
Deoarece muşchii proximali sunt mai afectaţi faţă de cei distali, relaxarea se
face mai uşor în progresie distal spre proximal.
Odată rigiditatea scăzută, se începe efectuarea mişcărilor propriu-zise.
Mişcările trebuie să fie ample, progresive. Exemplu: balansarea braţelor se
face cu amplitudine din ce în ce mai mare. Se fac iniţial mişcări simetrice
(segmente corporale simetrice) şi la urmă mişcări pe diagonală. Exemplu:
bolnavii stau pe scaun, ridică simultan ambele braţe în sus, pacientul
urmărindu-le cu privirea apoi execută mişcări rotatorii ale trunchiului spre
dreapta şi spre stânga; capul urmăreşte mişcările mâinilor. Mişcările pe
diagonală se pot execut astfel: pacientul stă pe scaun; braţul stâng se apleacă
şi atinge piciorul drept, şi invers, în timp ce piciorul drept se ridică pentru a
preîntâmpina atingerea braţului stâng.
La începutul recuperării, mulţi bolnavi nu reuşesc să-şi mobilizeze
braţele şi membrele inferioare în acelaşi timp.
Rotaţia trunchiului, care ajută la scăderea rigidităţii proximale a
membrelor, şi mişcările ritmice, care se fac în mers în ritmul muzicii, sunt
benefice. Exemplu: bolnavii execută mişcarea de aplaudare în ritmul muzicii,
în mers sau stând pe scaun.
95
în timpul exerciţiilor de mers în jurul camerei, capul şi trunchiul trebuie
să stea cât mai „drept" posibil, paşii trebuie să fie mari (se evită mersul cu paşi
mici), se urmăreşte creşterea rezistenţei la oboseală şi se încurajează mişcarea.
în fazele avansate se poate face „paşi de mers" stând pe scaun.
Condiţia fizică bună scade disfuncţia parkinsoniană, îmbunătăţeşte
funcţiile imunologice iar exerciţiile aerobice îmbunătăţesc funcţia pulmonară.
Se fac recuperări de 12 săptămâni în care intră mersul, exerciţiile de
apucare, mişcări fine de coordonare. Bolnavul se întoarce acasă cu un program
de exerciţii pe care îl va efectua zilnic singur, la domiciliu.
Alţii folosesc un program de 2 ori pe săptămână cu exerciţii de mers,
exerciţii în apă, timp de 14 săptămâni.
Ambele programe îmbunătăţesc funcţia cognitivă, starea sufletească, scad
diskinezia. Folosirea dansului ameliorează echilibrul şi iniţierea mersului.
Exerciţiul intensiv este folositor în stadiile iniţiale ale bolii. Exerciţiile
ritmice scad rigiditatea şi bradikinezia, şi ameliorează mersul. Sunt folosite
următoarele dansuri: valsul, foxtrotul, dansurile latine, charlestonul.
In stadiile avansate III şi IV, după 6 săptămâni de exerciţii fizice în grup,
mersul acestor bolnavi este ameliorat.
Mersul în ritm de vals (încet, repede) evidenţiază paşii mari şi paşii mici.
De observat lipsa mişcărilor automate de balansare a braţelor pe lângă corp. De
remarcat postura în flexie generalizată a bolnavului în timp ce stă pe scaun în
perioada de odihnă (de relaxare).
Mişcările fine de mobilizare ale degetelor mâinii (se apropie policele de
fiecare din celelalte degete), în ritmul muzicii, ajută la ameliorarea coordonării.
De notat faţa de mască a pacienţilor.
Exerciţiile descrise mai sus sunt mult mai utile faţă de exerciţiile de
ridicare a greutăţilor.
96
Exemple de exerciţii complexe: mersul în aer liber (în afara
apartamentului), karate sau alte arte marţiale, dansul de orice fel, toate sporturile
cu mingea, coborârea cu schiurile, exerciţii de cros, exerciţii aerobice uşoare.
Exemple de exerciţii simple: mersul de rutină (monoton), mersul pe
bicicleta sportivă (statică), exerciţii de mers pe loc şi pe scări, aparat de exersat
vâslitul, etc.
Exerciţiile de respiraţie: expansiunea toracelui poate fi inclusă în
exerciţiile de înot cu braţele.
Este ştiut că parkinsonianului îi este mai uşor să urce scările decât să
meargă pe un teren plat. Unii pacienţi încearcă diverşi stimuli vizuali care să-i
ajute în iniţierea mişcărilor după îngheţarea lor (akinezie paradoxală): aruncă
banul sau un pantof şi împinge banul sau pantoful înaintea lui şi poate face
astfel paşi după respectivul obiect. De asemenea se pot folosi şi stimuli auditivi.
S-a observat că folosirea unui walkman cu bătăi ritmice muzicale în timpul
mersului îmbunătăţeşte viteza de deplasare şi diminua episoadele de akinezie.
Pentru a merge cu paşi mari, normali, pacientul merge pe o podea pe care
se vizualizează linii (ele constituie stimuli luminoşi, vizuali). Se foloseşte de
asemenea drept exerciţiu mersul prin aglomeraţie, mulţime de oameni, mersul
prin spaţii înguste cât şi pe diferite suprafeţe. Se folosesc viteze de deplasare
mai mici sau mai mari şi paşi mai mici sau mai mari.
O problemă importantă a bolnavilor o constituie efectuarea a două lucruri
simultan. De exemplu, atunci când un parkinsonian execută o mişcare simplă
(prinderea unei mingii), ea poate fi făcută normal. Dar atunci când mişcările
simple trebuie integrate în acţiuni complexe (prinderea mingiei în timp ce
aleargă), ele sunt executate încet şi cu dificultate. Sunt benefice exerciţiile care
antrenează bolnavul în efectuarea a două lucruri simultan. Exemplu: să numere
de la 20 la 0 şi să meargă în acelaşi timp.
In fazele avansate ale bolii, mobilitatea în pat a bolnavului este dificilă.
Se folosesc cearşafuri şi pijamale de satin şi mătase pentru a scădea frecarea. Se
97
folosesc paturi cu comenzi electrice care ajută mult bolnavii să coboare din pat.
Plasarea unui scaun la marginea patului îl poate ajuta să se dea mai repede jos
din pat. Salteaua trebuie să fie îngustă şi tare pentru a facilita întoarcere dintr-o
parte în alta.
Datorită bradikineziei, abilitatea de a manevra obiectele este compromisă
A
90
5.5 Recomandări pentru pacienţi şi pentru cei care îi îngrijesc
100
piciorul pe fiecare treaptă. Staţi în faţa lui când coboară scările şi în spatele lui
când urcă scările. Tremorul
1. Dacă apare tremorul mâinilor, aşteptaţi până când se opreşte şi apoi
reluaţi activitatea. Tremorul scade în intensitate atunci când ridicaţi membrul
superior în faţă.
2. Puteţi purta la încheietura mâinilor săculeţi cu greutăţi (ca aceea
folosiţi pentru exerciţii fizice). Ei ajută la reducerea frecvenţei şi a duratei
tremorului.
Fenomenul de akinezie paradoxală (îngheţare)
1. Pentru a nu vă bloca atunci când treceţi prin spaţii înguste, urmaţi
câteva sfaturi:
- mergeţi cât mai drept;
- ţineţi picioarele uşor depărtate în timpul mersului;
- balansaţi uşor corpul dintr-o parte în alta.
2. Dacă rămâneţi blocat în timpul mersului, încercaţi următoarele trucuri:
- mergeţi uşor înapoi sau într-o parte;
- număraţi de la 1 la 10 şi aveţi tot timpul în minte că atunci când veţi
ajunge la ultima cifră începeţi să mergeţi;
- spuneţi însoţitorului dumneavoastră să vă balanseze uşor înainte şi
înapoi, pentru a putea să înaintaţi;
- încercaţi să cântaţi în timpul mersului;
m,
- urmăriţi lumina unui laser atunci când vă blocaţi. Acesta poate fi şi un
breloc sau o lanternă, pe care să le aprindeţi când rămâneţi înţepenit;
- puneţi pe cineva (sau chiar dumneavoastră) să arunce pe podea un ban
sau un pantof atunci când rămâneţi blocat.
3. Folosirea unui baston telescopic vă poate ajuta în timpul mersului. II
deschideţi atunci când vă blocaţi şi atingeţi cu vârful lui podeaua. Vă ajută să
porniţi.
101
4. Atunci când nu mai puteţi face nici un pas înainte, faceţi un pas înapoi,
apoi balansaţi-vă în faţă şi mergeţi mai departe. Atunci când nu puteţi sa vă
întoarceţi spre stânga, faceţi un pas spre dreapta, rotiţi-vă spre piciorul stâng şi
porniţi.
Ridicarea din poziţie şezândă şi aşezarea
Alegeţi scaune solide dotate cu braţe de sprijin. Aplecaţi-vă înainte,
alunecaţi uşor spre marginea scaunului, apoi ridicaţi-vă cu ajutorul braţelor.
Pentru a vă aşeza aplecaţi-vă înainte şi aşezaţi-vă pe scaun în timp ce vă
sprijiniţi cu ajutorul braţelor.
Răsucirea corpului
A
102
2. Aveţi grijă iarna când folosiţi bastonul să nu alunecaţi. Dacă aveţi
dificultăţi în apucarea mânerului din cauza mănuşilor, atunci puteţi prinde de
mâner o mânecă din lână.
3. Dacă nu puteţi folosi un baston obişnuit, puteţi lua unul mai lung (ca
acela folosit de ciobani). Diferenţa este că îl puteţi ţine în faţa dumneavoastră,
poziţionând cotul la 90°. Acest dispozitiv vă ajută astfel să ţineţi spatele
dreptatunci când mergeţi.
4. Nu vă daţi bătut. Atunci când folosiţi dispozitive ajutătoare de mers,
gândiţi-vă că acestea vă ajută să vă extindeţi activitatea şi să vă bucuraţi mai
mult de viaţă. Când devine dificil să faceţi o anumită activitate, încercaţi toate
opţiunile pe care le aveţi. Dispozitivele de mers vă pot face viaţa mai uşoară.
5. Când este necesar se poate folosi şi scaunul cu rotile. Acesta se poate
echipa cu diverse accesorii pentru a vă face viaţa mai uşoară (de exemplu un coş
lateral în care să vă puneţi lucrurile).
6. Scuterele cu trei roţi sunt mai înguste decât scaunele cu rotile, fiind
mai uşor de folosit. Există scutere ce se pot demonta în trei piese separate, fiind
uşor de transportat.
Plimbările în aer liber
1. Atunci când ieşiţi la plimbare, puteţi lua cu dumneavoastră pe cineva
pentru a vă simţi mai în siguranţă.
2. Câinii de companie pot ajuta pacienţii cu boala Parkinson. Ei pot fi
antrenaţi pentru a ajuta la menţinerea echilibrului şi pentru a evita căderile.
Lectura şi activităţile recreaţionale
1. Folosiţi o riglă pentru a urmări rândurile atunci când citiţi.
2. Dacă este necesar cumpăraţi o lupă din plastic pentru a vedea mai bine
literele. Se găsesc la orice librărie. Vă poate ajuta să vedeţi mai bine numerele
de telefon, să citiţi instrucţiunile pe ambalaje.
3. Puteţi cumpăra cărţi cu scris mai mare sau în format audio.
103
4. Acum se pot descărca de pe internet cărţi în format electronic, inclusiv
mp3.
Privitul la televizor
1. Puteţi ataşa săculeţi la marginea patului sau de mânerul fotoliului
pentru a ţine în ei telecomanda, un pix, un carneţel.
2. Cumpăraţi o telecomandă cu butoane mai mari dacă aveţi probleme cu
executarea mişcărilor fine. Există telecomenzi universale în magazin.
3. Lipiţi pe spatele telecomenzii o hârtie pe care scrieţi canalele tv şi
numerele lor. Astfel, nu mai trebuie să vă amintiţi numărul fiecărui program şi
puteţi consulta oricând hârtia.
4. Există filmuleţe cu elemente din natură (grădini, păduri, acvarii), care
ajută mai ales pacienţii cu demenţă să se relaxeze.
5. Filmele cu familia asigură confort pacientului cu tulburări de memorie.
Faptul că aude şi vede feţe cunoscute îl ajută foarte mult.
Jocurile
1. Jocuri precum puzzle, scrabble, rebus ajută pacientul să îşi aducă
aminte cuvinte.
2. Dacă vă place puteţi juca aceste jocuri şi altele pe calculator sau pe
televizor.
îmbunătăţirea memoriei şi a concentrării
1. Notaţi lucrurile pe care trebuie să le faceţi şi lipiţi hârtia în locuri pe
care le puteţi vedea uşor. De exemplu, dacă aveţi o întâlnire de dimineaţă lipiţi
hârtia pe oglinda de la baie.
2. Puneţi alarma la telefon, calculator sau ceas să vă amintească ora la
care trebuie să luaţi medicamentele, să mâncaţi sau să faceţi exerciţiile.
5 7 s 5 5
104
5. Pentru a nu uita dacă ati închis uşa casei rostiţi cu voce tare 'închid
uşa' atunci când efectuaţi acţiunea.
Deşi boala Parkinson e o afecţiune cronică, tratamentul medicamentos
aplicat corect şi suportul familiei şi prietenilor pot ajuta la ameliorarea
simptomatologiei şi menţinerea unei calităţi acceptabile a vieţii pacientului.
106
trecută. Nu a mai înotat deoarece respira cu greutate şi nici nu a mai practicat
golf deoarece i se părea prea mult efort.
A fost încurajat să continue exerciţiile fizice, să practice un golf mai lent,
şi i s-a dat un program de exerciţii la domiciliu în poziţii de şezut, exerciţii de
rotaţie a trunchiului şi de respiraţie, exerciţii de echilibru. Programul era
schimbat la 3 luni şi nevasta pacientului a fost instruită să practice acest
program o dată cu el şi să exerseze împreună şi cu muzică. A primit şi un
program de exerciţii pentru vorbit şi respiraţie. A fost capabil să joace golf o
dată pe săptămână, dar nu şi înotat sau schiat.
107
CAPITOLUL 6 - RECUPERAREA SCLEROZEI LATERALE
AMIOTROFICE (SLA)
6.1 Definiţie
108
Debutul deficitului motor este mai frecvent la nivelul membrelor superioare
decât la cele inferioare (SLA clasic, spinal), dar în aproximativ 25% din cazuri
debutul se face la nivelul muşchilor inervaţi de nervii bulbari (SLA cu debut
bulbar). Mai rar (1-2% cazuri), slăbiciunea musculară apare la nivelul muşchilor
respiratori (debut cu dispnee).
Crampele musculare sunt unele din cele mai frecvente simptome în SLA,
adesea precedând alte simptome cu câteva luni. Deşi ele se întâlnesc frecvent şi
la indivizii sănătoşi (apărând cel mai adesea în muşchii gambei), în SLA
crampele apar cu localizări neobişnuite: în muşchii coapsei, abdomenului,
spatelui, mâinii, gâtului, maseterilor, limbei.
110
manifestări ale alterării funcţiei respiratorii includ dispneea de efort şi eventual
dispneea de repaus.
Odată cu progresia bolii, funcţia motorie este grav afectată, lucru ce se
reflectă în acivitătile zilnice (igiena personală, baie, îmbrăcare, mers, alimentare,
comunicare verbală). Astfel, calitatea vieţii pacientului se deteriorează.
Depresia este un simptom comun şi subdiagnosticat în SLA, care nu doar
afectează calitatea vieţii, dar şi scurtează supravieţuirea.
Paraclinic. Există situaţii în care diagnosticul de SLA definită poate fi pus
doar pe seama anamnezei şi examinării obiective a pacientului. De obicei, însă,
diagnosticul nu este atât de evident şi sunt necesare investigaţii amănunţite.
Deoarece nu există un test specific SLA, investigaţiile paraclinice sunt făcute în
scopul de a exclude alte boli ce pot mima clinic SLA şi variantele sale.
Diagnosticul pozitiv. în mai 1990 (El Escorial, Spania) Federaţia
Mondială de Neurologie a stabilit criteriile diagnostice pentru SLA. Ulterior
aceste criterii au fost modificate la Airlie House, Virginia, SUA (1998).
Cele patru regiuni ale nevraxului posibil afectate în suferinţa neuronului
motor periferic sunt: bulbară, cervicală, toracală şi lombosacrată.
Prin urmare, se consideră ca fiind SLA definită dacă examenul clinic
evidenţiază semne de neuron motor central (NMC) şi semne de neuron motor )
eriferic (NMP) în trei regiuni din cele patru regiuni ale nevraxului expuse mai
sus.
Câteva simptome şi tratamentul lor [după Leigh &colab., 2003]:
Simpto Cauz Tratament
m ă
crampe modificări în funcţia motorie Sulfat de chinină, 200 mg /zi
Carbamazepină
Verapamil
Fenitoin
Magneziu________________
111
spasticitate alterarea tracturilor Baclofen 10-80 mg/zi per os
corticospinale Tizanidina 6-24 mg/zi
Dantrolen 25-100 mg/zi
Baclofen intratecal
sialoree afectare bulbară Aspiraţie
Atropină 0.25-0.75ma, 3xpe
zi
Amitriptilină oral
Iradierea glandei salivare
hipersecreţie slăbiciunea musculaturii cu Carbocisteină sirop 250-
bronşică, inervaţie bulbară şi a 750 mg x3/zi
reflex de tuse muşchilor respiratori
slăbit
labilitate sindrom pseudobulbar Amitriptilină
emoţională
anxietate multifactorială Lorazepam oral 0.5-4 mg/zi
Diazepam supozitoare
respiraţie slăbiciunea musculaturii Morfină oral
deficitară respiratorii Benzodiazepine
constipaţie sedentarism, deshidratare, hidratare, măsuri dietetice,
opiacee laxative
durere imobilitate, rigiditate confort, analgetice, opiacee,
antidepresive,
gabapentin
insomnie disconfort, durere, depresie, confort, antidepresive,
insuficienţă respiratorie hipnotice,
analgezie
depresie frustrare, lipsă de asistare psihologică,
comunicare, etc antidepresive.
112
financiare corespunzătoare pot permite pacientului să rămână acasă şi sa fie
ventilat.
Suportul nutriţional agresiv este de asemenea esenţial. Motivul este nu
doar afectarea bulbară care limitează aportul alimentar, ci şi o serie de studii
care arată că nevoile calorice ale pacienţilor cu SLA sunt mai ridicate.
Tratamentul iniţial constă de obicei din modificări în dietă. In ultimă instanţă, va
fi necesară efectuarea unei gastrostomii.
Evaluarea în dinamică a abilitaţii de comunicare la pacienţii cu SLA este un
element esenţial al terapiei. Mulţi pacienţi vor dezvolta dizartrie ce va evolua
spre incapacitatea de a vorbi. Terapia vorbirii s-a dovedit a fi de folos în special
la pacienţii cu predominanţa simptomelor bulbare şi mai puţin la cei cu
predominanţa slăbiciunii la nivelul extremităţilor. Când limbajul vocal nu mai
poate fi utilizat, există opţiuni precum sintetizatoarele de voce computerizate
(pentru cei ce-şi pot folosi extremităţile ) sau sisteme bazate pe mişcările
oculare.
Terapia fizicală şi ocupaţională, ca şi sistemele protetice pot îmbunătăţi
considerabil capacităţile funcţionale ale bolnavului. Deficitul de forţă localizat
poate produce tulburări de mers, adesea cauzate de căderea bilaterală a
piciorului. Orteza gleznă-picior poate restabili mersul normal. In deficitul de
forţă major al membrelor inferioare, implicarea fîzioterapeutului este crucială
(bastonul special este indicat şi eficient). De asemenea, dizabilitatea datorată
slăbiciunii musculare a membrelor superioare poate fi tratată cu suporturi,
bretele, modificarea instrumentelor utilizate zilnic.
Evoluţie şi prognostic. S-a estimat că peste 40% din motoneuronii
coarnelor anterioare medulare sunt pierduţi în momentul descoperirii
anomaliilor motorii. Acest lucru sugerează existenţa unei lungi perioade
preclinice în cadrul SLA.
In toate cazurile, extinderea rostral-caudală este mai rapidă decât cea
caudal-rostrală.
113
în decursul bolii pot surveni ameliorări tranzitorii, perioade de evoluţie în
platou sau agravări bruşte, însă remisiunea spontană a bolii este excepţional de
rară.
114
^
- a doua faza de independenţă parţială;
- a treia faza de dependenţă totală. Faza
I are 3 stadii:
Stadiul 1 - în acest stadiu pacientul prezintă slăbiciune uşoară - moderată
musculara, stângăcie, dar se deplasează ambulator şi este independent în
activitatea zilnică casnică.
Tratamentul propus este următorul:
- se continuă activitatea normală şi se creşte activitatea fizică la cei care
sunt sedentari, pentru a preveni apariţia atrofiei prin «neîntrebuinţare»;
- se practica exerciţii de întindere musculară fără să apară oboseală
(inclusiv yoga); se fac pe toate grupele musculare;
- uneori este necesar un suport psihologic care se face prin dialog şi
încurajarea pacientului.
Stadiul 2 - în acest stadiu pacientul prezintă slăbiciune moderată dar
selectivă; el are dificultate in urcatul scărilor sau în ridicatul braţelor sau în
încheiatul nasturilor. Se deplasează singur, ambulator. Tratamentul constă în :
- continuarea exerciţiilor de întindere pentru a combate contractura;
aplicarea ortezelor fie la gleznă-picior, fie la nivelul pumnului sau la
nivelul halucelui;
- folosirea echipamentului adaptat pentru activitatea zilnică.
Stadiul 3 - în acest stadiu pacientul prezintă:
- slăbiciune severă selectivă la nivelul gleznei, fie la nivelul pumnului sau
la nivelul mâinii.
- scăderea moderată a independenţei in activităţile zilnice casnice;
- se deplasează ambulator singur dar apare oboseală la deplasări pe
distanţe din ce în ce mai mici;
- începe să apară un efort respirator observabil..
115
Tratamentul recuperator propus este următorul:
- se continuă tratamentul din stadiul precedent;
- se adaugă exerciţii de respiraţie profundă, cu mobilizarea toracelui si cu
drenaj postural dacă este nevoie;
- se foloseşte scaunul cu rotile cu anumite modificări: pentru susţinerea
capului, pentru ridicarea picioarelor la paraplegici, etc.
Faza a Ii-a are independenţa păstrată parţial:
Stadiul 4 - pacientul prezintă:
- sindromul „braţului atârnat" cu durere in umăr şi uneori edem al mâinii;
- dependenţa de cărucior, membrele inferioare fiind paraplegice (cu sau fără
spasticitate);
- apariţia precoce a oboselii în timpul efectuării activităţilor zilnice.
Tratamentul constă în:
- masaj, din ce în ce mai susţinut pentru a combate spasmul muscular;
- se aplică căldură (uscată sau umedă);
- se iau măsuri împotriva edemului decliv;
- se fac mişcări pasive pentru diferite articulaţii afectate;
- se atrage atenţia asupra umărului, pentru a nu apărea subluxaţii prin
greutatea umărului;
- se pot folosi eşarfa pentru braţ sau suporturi pentru braţ la căruţul cu
rotile;
- se foloseşte căruţul motorizat dacă pacientul doreşte să fie independent
motor mai departe.
Stadiul 5 - pacientul prezintă:
-slăbiciune severă a membrelor inferioare şi a membrelor superioare;
-dependenţă de scaunul cu rotile;
- creşterea dependenţei faţă de membrii familiei sau alte persoane în
desfăşurarea activităţilor zilnice la domiciliu;
- posibilitatea apariţiei escarelor secundare slabei mobilizări.
116
Tratamentul constă în:
- se încurajează membrii familiei pentru a prelua în totalitate îngrijirea
bolnavului; la cei fără familie bolnavul este dus într-un azil;
- se fac modificări la domiciliu pentru a asigura mobilitatea şi independenţa
bolnavului (bare, suporturi la pat, la baie);
- se achiziţionează un pat electric de spital cu saltea antipresiune;
- la domiciliu se poate face ventilaţie mecanică asistată cu adaptarea patului
sau scaunului.
Faza a IlI-a bolnavul este dependent total faţă de cei din jur.
Stadiul 6
- pacientul este imobilizat la pat şi dependent total in activităţile zilnice.
Scopul tratamentului este următorul:
- combaterea disfagiei prin administrarea de alimente moi, folosind linguri
lungi sau practicarea tubajului gastric de hrănire sau folosirea gastrostomei
percutanate în stadiile avansate ale bolii;
- scăderea volumului salivei prin medicaţie, aspiraţie şi metode chirurgicale
sau iradierea glandei salivare;
- combaterea dizartriei se face cu sintetizatoarele de voce computerizate
(pentru cei ce-şi pot folosi extremităţile) sau sisteme bazate pe mişcările
oculare.
- combaterea dificultăţii apărute în respiraţie se face prin traheostomă sau/şi
ventilaţie asistată la domiciliu.
117
îl dor după o oră de stat la calculator. în ultimele două săptămâni se simte foarte
obosit când se deplasează să-şi ia prânzul la bufet şi îi este frică să nu cadă jos
când merge în aglomeraţie. S-a hotărât să-şi ia prânzul în biroul lui, chiar dacă
simte lipsa discuţiilor colegiale legate de locul de muncă care se desfăşurau în
timpul mesei la cantina firmei.
In afara orelor de muncă, nu mai poate naviga singur cu barca sa cu pânze
şi are dificultăţi în menţinerea echilibrului când joacă golf. El crede că copiii lui
se simt frustraţi deoarece el se mişcă mai încet de când este bolnav.
Examinarea sa arată:
La nivelul membrelor superioare:
- nu poate abduce sau flecta fiecare umăr în parte peste 90 de grade;
- umărul său drept prezintă atrofie în special prin muşchiul deltoid şi
muşchii supraspinoşi;
- ceilalţi muşchi ai membrelor superioare prezintă gradul 4 de deficit motor;
- extensia gâtului are gradul 3 iar flexia gâtului 4;
- ambele scapule sunt îndepărtate de torace;
- nu există spasticitate la nivelul membrelor superioare.
La nivelul membrelor inferioare:
- forţa musculară are gradul 3, membrul stâng fiind mai afectat faţă de cel
drept şi picioarele fiind mai marcate şi având bilateral poziţia de cavus;
- la mişcările pasive există spasticitate la nivelul adductorilor şoldurilor şi a
flexorilor genunchilor;
- dorsi-flexia piciorului este foarte dificilă;
- urcă şi coboară cu multă dificultate scările de la domiciliu.
Existau şi semne neurologice bulbare: sialoree abundentă când lucra intens,
faţa de pernă era umedă dimineaţa, tuse accentuată în câteva rânduri când bea
cafeaua sau vinul, folosirea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei, dar nu
prezenta tulburări în înghiţire sau respiraţie.
118
Terapeutul împreună cu pacientul şi soţia acestuia au hotărât următorul plan
de recuperare:
- 1) creşterea mobilităţii;
- 2) controlul oboselii şi a durerilor membrelor superioare şi a gâtului în
timpul lucrului la calculator;
- 3) menţinerea forţei musculare maxime;
- 4) modificări la locul de muncă şi la domiciliu.
1) Pentru creşterea mobilităţii s-a achiziţionat un scaun cu roţi motorizat
pentru a-şi menţine independenţa totală la locul de muncă; unii bolnavi preferă
un scooter electric care este mai acceptat din punct de vedere social dar este mai
puţin util în stadiile avansate ale bolii.
Pentru a-şi menţine independenţa motorie la domiciliu, pacientul foloseşte
orteze bilaterale gleznă-picior pentru flexibilitatea articulaţiei gleznei şi un
suport pretibial care-i uşurează extensia genunchiului.
2) Pacientul a fost sfătuit să practice câteva exerciţii simple ale gâtului şi
membrelor superioare la fiecare jumătate de oră la computer. Purtarea unui
guler-colier moale îi va micşora durerea de la nivelul gâtului. In stadiile
avansate îşi va odihni gâtul la fiecare sfert de oră, câteva minute, pe spătarul
special amenajat al scaunului.
3) Exerciţiile simple includ rotarea gâtului, flexia-extensia lui şi aplecări
dreapta-stânga; mişcările membrelor superioare cu excepţia flexiei şi abducţiei
umărului peste 90 de grade, flexia şoldului, abducţia şi rotaţia lui, extensia
completă a genunchiului şi toate mişcările posibile de la nivelul gleznei. Soţia şi
copiii au fost învăţaţi să-1 ajute în timpul practicării acestor exerciţii la domiciliu
şi să-i facă câteva tehnici de masaj.
Pacientul a primit şi o «pedală portabilă» care se poate ataşa la scaunul cu
rotile la domiciliu, putând să pedaleze de 2-4 ori pe zi tară să obosească, adică la
acel nivel însemnând 3-5 minute. Această pedalare se putea face în timp ce
urmărea programul la televizor. De asemenea a fost învăţat să facă şi exerciţii cu
119
benzi elastice şi exerciţii izometrice care să antreneze toate grupele musculare
care sunt mai mult folosite într-o zi de muncă.
Deoarece prezenta edem al gleznei şi al piciorului, a fost încurajat să
poarte ciorapi elastici în timp ce stătea la calculator. Pacientul are acces şi la o
piscină unde poate practica cu ajutorul unui membru al familiei exerciţii în apă.
4) S-au efectuat modificări care să-i uşureze mişcările la domiciliu. S-a luat
legătura şi cu un logoped care 1-a învăţat cum să scadă salivaţia şi să-şi
îmbunătăţească mestecarea alimentelor (alimentele trebuiesc introduse cât mai
în spatele cavităţii bucale şi central faţă de cavitatea bucală).
Trebuiesc menţinute caloriile rezultate din alimente sau chiar crescute,
deoarece bolnavul a pierdut câteva kilograme în ultimele luni.
In fazele avansate ale bolii, bolnavul nostru avea nevoie de ajutor 24 de ore.
Asistenta socială îi asigura îngrijirea 14 ore pe zi, celelalte fiindu-i asigurate de
soţie şi copii. El acţiona un clopoţel când avea nevoie de ajutor. Era întors la
fiecare 3 ore în timpul nopţii. Deoarece soţia lucra full-time şi copii erau
studenţi, familia a fost în stare să plătească o asistentă pentru a-1 ajuta pe
bolnavul nostru noaptea. La un moment dat, bolnavul a fost spitalizat câteva
săptămâni pentru a i se permite familiei o mică pauză în îngrijirea bolnavului
atât de grav.
Cu toate că avea o dorinţă mare de a trăi, a început să accepte ideea morţii.
Nu avea o credinţă religioasă puternică asupra vieţii şi a morţii. La un moment
dat a apărut ideea că va supravieţui prin minţile, inimile şi comportamentul celor
pe care i-a cunoscut. Această idee îi dădea un anumit confort psihic. Familia
continua să-i facă exerciţii fizice pasive şi masaj. In ultimele zile de viaţă i s-a
administrat morfină pentru a-i scădea disconfortul respirator. A murit acasă în
timpul somnului după o infecţie respiratorie, după 5-6 luni de dependenţă totală
de îngrijiri din parte a familiei şi a asistentei medicale de la domiciliu.
120
CAPITOLUL 7 - RECUPERAREA NEUROLOGICĂ ÎN PARALIZIILE
NERVILOR PERIFERICI
121