Sindromul Leriche 1

Sindromul Leriche

1.Nosologie
Definitie. Boala ocluziva aorto-iliaca este o arteriopatie cronica obstructiva
in care nivelul obstructiei este inalt, reprezentat de bifurcatia aortei abdominale si
arterele iliace.

Clasificare. In functie de zonele afectate de ateroscleroza deosebim 3 tipuri

de s. Leriche.

Tipul I cand ateroscleroza afecteaza aorta infrarenala si arterele iliace

comune, iar arterele distale de iliaca comuna sunt normale sau putin afectate.
Apare mai frecvent la femei, tineri cu o frecventa scazuta a hipertensiunii sau
diabetului, dar cu o frecventa semnificativa a valorilor anormale ale lipidelor, in
special a hiperlipoproteinemiei tip IV.

Tipul II implica aorta infrarenala, iliacele comune si externe si se poate

extinde la artera femurala comuna.

Tipul III afecteaza aorta infrarenala, iliacele comune, interne, externe,

arterele femurale, poplitee si tibiale. Din nefericire tipul III este cel mai des
intalnit, in special la varstnici, barbati, la care se adauga diabetul zaharat,
hipertensiunea arteriala si leziunile ateromatoase ale vaselor cerebrale, coronare si
viscerale.

Sindromul Leriche apare cel mai frecvent la pacientii cu obstructie arteriala

periferica. Leziuni semnificative in segmentul aorto-iliac se evidentiaza prin
palparea pulsului la artera femurala. Orice diminuare in palparea pulsului ne
indica existenta unei obstructii proximale. Leziunile obstructive pot fi prezente la
nivelul aortei infrarenale, arterei iliace comune, interne, externe sau o combinatie
intre aceste vase. Rar, obstructia ateromatoasa non-stenozanta exista in aceste vase
si se poate manifesta prin ateroembolism la nivelul membrelor pelvine, asa
numitele sindroame blue-toe sau trash-foot.

1
 Sindromul Leriche 2

2.Incidenta
Aproximativ jumatate din pacienti cu obstructie arteriala periferica nu
prezinta niciun simptom. Incidenta creste direct proportional cu varsta, cel mai
frecvent afectati fiind cei din decada a-7-a. in functie de segmentul afectat apare
cel mai des la pacientii cu obstructie arteriala periferica si cei cu obstructie a arterei
femurale superficiale.

3.Etiologie
Cauza cea mai des incriminata este ateroscleroza. Factorii de risc in
dezvoltarea placilor ateromatoase in segmentul aorto-iliac pot fi : fumatul si
hipercolesterolemia. In ultimii ani s-a observat S. Leriche apare la pacienti din ce
in ce mai tineri si la cei cu diabet zaharat. O cauza mai rar intalnita o reprezinta

2
 Sindromul Leriche 3

boala Takayasu, o arteriopatie nespecifica, ce poate duce la obstructia aortei

abdominale si ramurile acesteia.

4.Fiziopatologie
Ateroscleroza reprezinta o boala degenerativa complexa, dar la care nu se
cunoaste cauza. Totusi se cunosc mai multi factori care contribuie la dezvoltarea
leziunilor aterosclerotice. O teorie probabila spune ca ateroscleroza apare ca
raspuns la lezarea peretelui arterial. Dintre factorii cunoscuti ca produc leziuni la
nivelul peretelui arterial amintim factorii mecanici (HTA) si chimici (nicotina,
hiperlipidemia, hiperglicemia si homocisteina).

Acumularea de lipide incepe la nivelul miocitelor si macrofagelor ce apar ca

raspuns inflamator, la leziunea endoteliala ducand la aparitia cascadei grasimii in
peretele arterial.

In compozitie, placa de aterom prezinta proportii diferita de colesterol,

colesterol-esteri si trigliceride. Unele placi sunt instabile si se pot fisura la
suprafata , fapt ce favorizeaza contactul intre trombocite si elementele componente
ale placii de aterom. Astfel se stimuleaza agregarea plachetara. Trombocitele se
leaga cu fibrina prin activarea receptorilor glicoproteici (IIb/IIIa) de pe suprafata
trombocitelor, ducand la aparitia unui embol la locul unde s-a produs fisura placii.
Aceste placi instabile sunt predispuse la embolie ateromatoasa si/sau propagarea
unui embol ce poate ocluziona lumenul arterial.

Daca placa de aterom produce o stenoza de cel putin 50% a lumenului

arterial asigura necesarul de oxigen la nivelul membrelor pelvine, in repaus. In
schimb, in timpul efortului fizic, necesitatile cresc iar artera nu poate acoperi
necesarul de sange, astfel ca apare claudicatia. In fazele tardive apare ischemia
tisulara. S. Leriche, singur, produce rar ischmie la nivelul membrelor pelvine,
frecvent fiind afectate mai multe segmente arteriale.

3
 Sindromul Leriche 4

5.Diagnostic
5.1.Clinic.Cel mai frecvent simptom intalnit la pacientii cu sindrom Leriche
este claudicatia, definita ca fiind aparitia crampelor musculare la nivelul
membrelor inferioare dupa efort si disparitia lor prin relaxare. Claudicatia apare in
majoritatea cazurilor la nivelul gambelor, apoi coapsa, solduri si muschii fesieri
cand este o obstructie proximala extinsa. Localizarea durerii musculare nu se
coreleaza cu nivelul obstructiei arteriale. Totusi, mai multe simptome, cum ar fi
claudicatia la nivelul coapsei, muschilor fesieri) sunt asociate cu o obstructie aorto-
iliaca severa.

Claudicatia la nivelul muschilor fesieri se poate asocia cu disfunctia erectila

la pacientii cu puls absent la artera femurala.

Datorita naturii cronice a procesului obstructiv, duce la dezvoltarea de

colaterale ce compenseaza circulatia la nivelul membrelor pelvine reducand riscul
aparitiei ischemiei.

5.2.Paraclinic

5.2.1.Teste de laborator

Dozarea colesterolului total, LDL-colesterol, HDL, trigliceride, iar la

pacientii tineri sau la cei cu antecedente familiale trebuie determinata si
homocisteina. La pacientii cu diabet zaharat se verifica nivelul Hb glicozilata A 1C,
iar la cei care au prezentat tromboza venoasa sau arteriala se determina si testele de
coagulare (timp de protrombina, numarul de trombocite, factorul V Leiden, Ac
anticardiolipina).

5.2.2.Testele de imagistica ce pot fi folosite :

1. Aortografia de contrast, recomandata doar in caz de revascularizare

chirurgicala sau prin stent. Inainte de a fi efectuata se verifica nivelul
creatininei, deoarece substanta de contrast poate fi nefrotoxica.

4
 Sindromul Leriche 5

2. Arteriografia cu CT este mai avantajoasa deoarece poate reda imagini

tridimensionale a sistemului arterial cu o acuratete asemanatoare
arteriografiei prin cateter.
3. Ca o alternativa la angiografia conventionala, chirurgul poate folosi
angio RMN ca investigatie ce indica interventia chirurgicala.

Alte teste de diagnostic folosite mai sunt : echografia Doppler.

5.3.Forme clinice. Exista mai multe criterii de individualizare a formelor

clinice:

Dupa criterii angiografice, clinice si chirurgicale :

a.Boala ocluziva aorto-iliaca inalta : presupune existenta leziunilor la nivelul
aortei, arterelor renale, arterei mezenterice superioare, trunchiului celiac si partial
la nivelul iliacelor.

b.Boala ocluziva aorto-iliaca medie. Este forma clasica in care

stenoza/obstructia intereseaza bifurcatia aortei si iliacele comune.

c.Boala ocluziva aorto-iliaca jos situata. Leziunile sunt prezente pe arterele

iliace comune, interne si externe.

d.Boala ocluziva aorto-iliaca difuza. Se intalnesc leziuni asociate aortoiliace

si subinghinale.

e.Boala ocluziva aorto-iliaca incompleta. Se constata fie leziuni aorto-iliace

predominant unilaterale, fie stenozele intereseaza jumatate sau 1/3 din lumen
simetric,bilateral.

Dupa criterii anatomo patologice relevate arteriografic : tipul I,II, III

formele descrise anterior.

Dupa modul de instalare al ischemiei : acut, subacut si cronic.

Dupa criterii hemodinamice : compensata compensare asigurata de

circulatia colaterala, si decompensata reversibila si ireversibila.

5
 Sindromul Leriche 6

5.4.Diagnostic diferential

Sindromul Leriche este de obicei usor de diferentiat de alte cauze care

produc dureri la nivelul feselor, soldurilor, coapselor si/sau gambelor. Uneori insa
pot apare confuzii diagnostice :

La bolnavii cu dureri in zona proximala a membrelor inferioare poate apare

o pseudoclaudicatie determinata de o spondiloza dorsolombara sau o
hernie de disc care irita radacinilie nervilor lombosacrati. Simptomele
asociate pot fi exacerbate de activitate si ameliorate de clinostatism.
Deosebit fata de claudicatia adevarata din boala aortoiliaca,
pseudoclaudicatia este determinata in special de ortostatism, nu de mers,
este pe traiectul nervului sciatic, ameliorarea se produce mai lent si adesea
necesita asezarea bolnavului in clinostatism. O anamneza corecta, examenul
fizic complet si examene complementare pentru sistemul vascular, in repaus
si dupa efort, precum si imaginile radiografice pot diferentia boala ocluziva
aortoiliaca de boala degenerativa a coloanei vertebrale.
Simptomele cauzate de artrita coxofemurala, mai ales atunci cand este
bilaterala, pot deseori crea confuzie cu sindromul Leriche. Distributia
durerii, centrata pe fata laterala a soldurilor, caracterul localizat si
intensitatea, accentuarea durerii la cea mai mica miscare articulara si nu
dupa exercitiile musculare cu membrele inferioare permit diferentierea.
La bolnavii cu durere de repaus mai poate fi confuzie cu neuropatia
periferica, tulburarile neuromusculare si causalgia (distrofia simpatica
reflexa).

6.Tratament
La pacientii cu boala arteriala periferica, obstructia cauzata de boala
aterosclerotica apare cel mai frecvent la nivelul aortei infrarenale si arterelor iliace.
Placile aterosclerotice pot induce aparitia simptomelor prin obstructia fluxului
sanguin sau prin fisurarea si embolizarea aterosclerotica si/sau trombotica,
trombozand vasele periferice. Daca placile reduc lumenul vasului apare ischemia
6
 Sindromul Leriche 7

extremitatilor. Au fost indentificati cativa factori ce duc la aparitia leziunilor

arteriale,iar recunoasterea acestor factori ajuta medicul sa prescrie tratamente non-
chirurgicale ce reduc simptomele si chiar prelungesc viata.

Tratamentele chirurgicale ale s. Leriche s-au dezvoltat de-a lungul anilor, iar
rezultatele au fost destul de bune. Totusi, tehnicile aditionale ale angioplastiei
transluminale percutana(PTA) si stent-urile au oferit mai multe alternative
chirurgiei deschise si ofera tehnici posibile pentru pacientii cu risc crescut pentru
metodele chirurgicale conventionale. Tratamentul endovascular pe baza de cateter
pentru s. Leriche are ca avantaje recuperarea postoperatorie mai rapida si
spitalizare redusa. De fapt majoritatea interventiilor endovasculare de azi pot fi
efectuate ca si proceduri in ambulatoriu.

6.1.Indicatii. Tratamentul la pacientii cu boala arteriala periferica are 2

scopuri. Primul este de a reduce riscul de aparitie a evenimentelor vasculare (
infarct miocardic, accident vascular cerebral ) ce apar cu o rata alarmant de mare la
pacientii tineri.

Al doilea scop este de a remite simptomele de claudicatie si de a preveni

amputatia, la pacientii cu ischemie critica a membrelor pelvine. Pacientii cu
ischemie critica de membre pelvine pot prezenta durere de repaus la nivelul
membrelor inferioare, ulceratii care nu se vindeca sau gangrena, fapt ce impune
evaluarea de urgenta cu aortografie si revascularizare endovasculara si/sau
chirurgicala pentru a preveni amputatia.

Un alt factor de risc mai este diabetul zaharat ce determina leziuni

caracteristice la pacientii cu arteriopatie periferica. Segmentele proximale
(aorta,iliacele) sunt normale, afectand in mod special artera femurala, chiar si
artera femurala profunda) si arterele tibiale, portiunea proximala. Din fericire,
portiunea distala a arterelor tibiale si arterele pedioase sunt normale, permitand
tratamentul de revascularizare.

Cel putin 50% din pacientii cu arteriopatie periferica pot fi asimptomatici. O

atentie deosebita se acorda terapiei conservative la pacientii cu sindrom Leriche.
Cu toate ca tratamentul chirurgical amelioreaza simptomele, pacientul trebuie

7
 Sindromul Leriche 8

informat despre riscurile interventiei. Odata cu aparitia tratamentului pe baza de

cateter, pacientii asimptomatici pot fi tratati profilactic prin angioplastie precoce
sau stent pe artera iliaca la nivelul leziunii descoperita prin arteriografie.

6.2.Tratamentul conservator.Cele 2 scopuri ale tratamentului sindromului

Leriche sunt : remiterea simptomelor si reducerea riscului de infarct miocardic,
AVC. Trei principii fundamentale sunt implicate in tratamentul simptomatic al
arteriopatiei obliterante periferice din sindromul Leriche. Primul, factorii de risc
trebuie identificati si tratati. Factorii cel mai des incriminati sunt fumatul si
diabetul. Oprirea fumatului este obligatorie sau mentinerea glicemiei in limite
normale sunt primele masuri. Un alt factor de risc este hipertensiunea arteriala, ce
trebuie mentinuta la valori sub 140/90 mmHg.

Al doilea principiu este reprezentat de un program de exercitii. S-a facut o

comparatie intre angioplastie si programul de exercitii si s-a ajuns la concluzia ca
mersul pe jos produce rezultate superioare. Explicatia consta in faptul ca in timpul
mersului, enzimele musculare implicate in extragerea oxigenului si utilizarea sa
devin mai eficiente, ceea ce duce la ameliorarea simptomelor de claudicatie.

Dintre medicamentele folosite, amintim : Pentoxifilin, un derivat de methil

xanthina care este eficient in 30 40% din cazuri si imbunatateste distanta de mers
destul de putin. Pe de alta parte, Cilostazol, este un nou agent farmaceutic din clasa
inhibitorilor fosfodiesterazei III ce s-a dovedit mai eficient decat Pentoxifilin.
Mecanismul de actiune nu este bine cunoscut, iar ca reactii adverse poate da
cefalee, tranzit accelerat.

6.3.Tratamentul chirurgical

6.3.1.Istoria tratamentului chirurgical

Inaintea aparitiei protezelor pentru by-pass-ul aortic, prima reconstructie

chirurgicala directa a aortei a fost efectuata folosind tehnica
trombendarterectomiei(TEA), descrisa prima data de Dos Santos (Lisabona,1947).
Prima interventie a fost efectuata la un pacient cu obstructie de artera femurala
superficiala, Dos Santos denumind tehnica, dezobstructie. Edwin J. Wylie(1951,
SUA) a adaptat aceasta tehnica pentru regiunea aorto-iliaca efectuand prima

8
 Sindromul Leriche 9

endarterectomie aorto-iliaca. Dupa aparitia protezelor pentru by-pass-ul aorto-

iliac(1960) tratamentul chirurgical al s. Leriche a fost disponibil mai multor
pacienti.

In 1964, Dotter a efectuat prima angioplastie iliaca percutana folosind un

sistem coaxial de dilatatoare metalice. Aceasta procedura s-a dovedit a fi limitata
datorita folosirii greoaie a dispozitivului. Totusi descoperirea lui Dotter l-a ajutat
pe Gruntzig (1974) care a creat un cateter cu balonas. Acest dispozitiv a devenit
baza tratamentului percutanat al ocluziilor arteriale in zilele noastre. Julio Palmaz
(1985) a introdus primul stent care a dus la imbunatatirea rezultatelor angioplastiei
in boala obstructiva arteriala.

6.3.2.Tratamentul chirurgical.Endarterectomia aorto-iliaca si by-pass-ul

aorto-bifemural sunt cele mai des folosite tehnici in tratamentul chirurgical al
sindromului Leriche. In 1966, Blaisdell a efectuat primul by-pass axilo-femural
extraanatomic fara sa fie nevoie de deschiderea cavitatii peritoneale.

Vom face o comparatie intre cele 2 tehnici. Trombarterectomia aorto-iliaca

are ca avantaj fata de by-pass-ul aorto bifemural ca nu foloseste material protetic
pentru reconstructia arteriala, reducand riscul infectiei la nivelul materialului
protetic. Dezavantajul tehnicii este ca necesita o disectie mai mare si mai
amanuntita pentru a expune colateralele aortei infrarenale.

By-pass-ul aorto-bifemural este tehnica cea mai des folosita de chirurgi, iar
pentru pacientii care nu au indicatie de abord abdominal se poate efectua by-pass
axilo-femural extraanatomic.

Aparitia stenturilor si angioplastiei transluminale percutane au creat

alternative minim invazive la chirurgia deschisa. Totusi la pacientii cu stenoze
difuze pe segmentul aorto-iliac se prefera chirurgia deschisa.

9
 Sindromul Leriche 10

6. 4.Complicatii

Complicatiile care pot apare sunt tromboza si ateroembolismul.

Tromboza poate apare dupa folosirea ambelor tehnici. O cauza poate fi o

placa de aterom desprinsa in timpul interventiei care determina efectul de
clapeta, actionand ca o valva ce nu permite trecerea sangelui din amonte. Solutia
consta in sutura placii la peretele arterial.

O alta complicatie o reprezinta ateroembolismul intraoperator cand in timpul

interventiei se mobilizeaza un tromb sau embol. Pentru a preveni aparitia acestei
complicatii, inainte de interventia pe artera se pune un clamp distal.

Alte complicatii ce mai pot apare sunt lezarea intestinului subtire, venei cave
inferioare, venelor iliace sau ureterelor. Mai poate apare, destul de rar, dar foarte
grav, infectia protezei aortice, cel mai frecvent cu Staphilococcus aureus si
epidermidis.

Complicatiile tratamentului pe baza de cateter ( angioplastie transluminal

percutana/stent ) sunt disectia arterei, tromboza acuta, ateroembolismul sau
perforarea arterei.

10
 Sindromul Leriche 11

7.Evolutie. Prognostic
Prognosticul este asemanator pentru ambele tehnici. Rata mortalitatii este de
2 3%, iar supravietuirea la 5 ani este de 85 90%. Daca pacientul continua sa
fumeze, prognosticul scade la jumatate. Pentru by-pass-ul axilo-femural
extraanatomic, prognosticul nu este asa bun precum cel al by-pass-ului aorto-
bifemural sau trombendarterectomiei aorto-iliace.

Tehnicile endovasculare ofera alternativa la tehnicile chirurgicale

conventionale. Stenozele izolate ale aortei infrarenale sau arterele iliace comune se
pot rezolva prin aceste tehnici cu o rata de succes de 95% din cazuri, iar
supravietuirea la 5 ani de 80 87%.

11