EXPLORAREA RADIOLOGICA A TUBULUI DIGESTIV

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA SUUB

Indicatii: Orice suferinta clinica sugestiva pentru o afectare a tubului digestiv

Tehnici de examinare Radioscopia sau radiografia pulmonara Radioscopia si radiografia abdominala simpla/ pe gol - Pneumoperitoneu - Nivele hidroaerice - Ansa santinela - Aerobilie - Calcificari pancreatice - Chisturi hidatice calcificate Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral Irigoscopia si irigografia

Examenele cu dublu contrast Investigatia cu substante farmacodinamice

Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral permite evidentierea:

modificarilor functionale; modificarilor morfologice; sediul si natura leziunii; evolutia in timp a leziunii.

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

Modificari elementare functionale
de tonus -hipotonia: marirea calibrului, evacuare intirziata -atonia: dilatare si suprimarea peristaltismului -spasmul: local / segmentar = contractia prelungita a unui grup de fibre musculare circulare, cu suprimarea totala a tranzitului -hipertonia: ingustarea calibrului, evacuare rapida a continutului de peristaltica - hiperkinezia: unde cu amplitudine mare, frecvente,propagate rapid - hipokinezia: unde cu amplitudine redusa, rare, propagate lent - akinezia: absenta totala a peristaltismului prin epuizarea fibrelor secundar: - unei stenoze - infiltrarii peretelui (inflamator sau tumoral) - medicamentelor - dischinezia: determina depresiuni ale conturului de tranzit - accelerare= hipertonie+hiperkinezie - staza: cu dilatarea segmentului

de secretie- hipersecretie

Timpi normali de evacuare: Esofag 5-7 sec Stomac 2,5-3 ore Dd. 60-90 sec la valva Bauhin in 3-4 ore in flexura hepatica in 8 ore in sigmoid in 12-18 ore

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

1. Modificari de pozitie Ptoza deplasare caudala permanenta prin alungirea ligamentelor suspensoare Deplasari (impingere / tractiune) Torsiuni mecanism complex, imagini bizare

2. Modificari dimensionale Cresterea / reducerea lungimii calibrului brahiesofag, megaesofag, megacolon, dolicocolon cauze congenitale, disfunctii neuro-vegetative, procese stenozante Stenoze: = regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse de cauze organice axiale / excentrice cu contur regulat / neregulat lungime: inelare / tubulare uniformitatea calibrului: tubular / moniliform / neregulat benigne / maligne

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

3. Modificari de forma bilocularea gastrica deformarea polilobata a bulbului ulceros

4. Modificari de contur
Amprente

= denivelari limitate ale contururilor produse de organele / formatiunile vecine conturul nu este intrerupt pliurile sunt impinse dar continue Neregularitati = alterari parietale grave intrinseci (fibroza retractila, procese tumorale) extrinseci (periviscerite) Denivelari Intreruperera contururilor = consecinta proceselor tumorale vegetante ! lizereul de siguranta examen cu dublu contrast colon Rigiditatea = produsa de procese infiltrative de natura inflamatorie sau neoplazica, cu absenta peristalticii benigna maligna

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE Modificari elementare morfologice

5. Modificari de mobilitate o diminuata / disparuta consecinta fixarii de vecinatate prin procese aderentiale (periviscerite) sau tumorale o mobilitate anormala (a unor segmente normal fixe) anomalii ale sistemului de fixare (duoden mobil) 6. Modificarile reliefului mucoasei pliuri hipertrofice pliuri atrofice convergenta pliurilor aspectul neregulat al pliurilor intreruperea pliurilor disparitia totala a reliefului

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE Modificari elementare morfologice 7. Imagini aditionale (plus de umplere)
Ulceratiile superficiale mici neregularitati de contur Nisa pierdere de substanta in peretele unui organ Rx: de fata opacitate persistenta de profil: Maligna Benigna forma neregulata relativ regulata baza larga de implantare baza mica de implantare retrasa din contur iese din contur (incastrata) Imaginile diverticulare plus de umplere + colet

8. Defectele de umplere (lacune)

edem inflamator tumori benigne rotund ovalar contur regulat, net nu intrerup pliurile tumori maligne crestere rapida contur sters, neregulat cu zone de semiton pliuri intrerupte

 pozitia de examinare: OAD la 45 esofagul incepe la faringe (gura lui Killian), in spatele cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12); deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se realizeaza mai frecvent in inspir profund; lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni: cervicala, toracica, abdominala si 4 stramtori fiziologice: cricoidiana, aortica, bronsica si diafragmatica; substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec; reintoarcerea bariului din stomac in esofag este impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu al mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90) pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pot continua cu pliurile micii curburi gastrice.

ESOFAGUL Imaginea radiologica normala

Diverticuli esofagieni
= Dilatatii circumscrise ale peretelui esofagian Diverticuli de pulsiune slabirea musculaturii esofagiene localizati oriunde deasupra stramtorilor fiziologice RADIOLOGIC - contur net, pot reveni la normal dupa trecerea bariului sau evacuarea are loc dupa un oarecare timp Diverticuli de tractiune situati pe peretele anterior sau lateral, mai frecvent la nivelul bifurcatiei traheei in 85% din cazuri sunt provocati de aderentele produse de un ganglion tuberculos ratatinat RADIOLOGIC - forma de palnie, con sau deget de manusa Diverticul Zenker - ia nastere la granita dintre faringe si esofag - hernierea mucoasei printr-un hiatus in peretele posterior, poate ajunge la dimensiuni mari

Varicele esofagiene
Largirea lumenului elementelor retelei venoase in jumatatea inferioara a esofagului Modalitate de circulatie colaterala intre vena porta si vena cava superioara (ciroza hepatica) RADIOLOGIC - benzi transparente, intrerupte, sinuoase; - formatiuni transparente, rotunde sau ovoidale ca un sirag de margele; - varicele pot sa se stearga la trecerea contractiilor peristaltice; - pereti supli, lumen usor largit

Diskineziile esofagului toracic

= intereseaz tonusul i peristaltica Clinic- disfagie intermitent influenat de stri afective, tuse, pirozis, eructaii. Contractii primare - simetrice Contraciile secundare - n 1/3 medie - imagine de clepsidr Contraciile teriare 2/3 inf. - mici dilataii cu incizuri spasmodice, fr simetrie, pe ambele contururi ale esofagului. Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf. (colier de perle, tirbuon sau irag de mtnii) Hipotonia i hipochinezia - calibru mare al esofagului - aer n esofag - s.c. Cade sub aciunea gravitaiei - pliuri terse, contururi netede - n decubit dorsal suspensia stagneaz - curirea mucoasei: insuficient i tardiv - cu timpul esofagit n 1/3 inferioar Diagnostic diferential: achalazia sau cardiospasmul

Diskinezie primara, secundara, tertiara

Dilatatiile esofagiene
1. atonia esofagului 2. sclerodermie - tub dilatat si rigid in 75% din cazuri 3. megaesofag prin cardiospasm = contracie total dar intermitent, ntrerupe complet tranzitul i cedeaz la spasmolitice. Rx o - segment terminal efilat axial (rdcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore o - segment suprajacent dilatat n totalitate, se umple de jos n sus, contururi netede peristaltic vie Precede achalazia (ischemie degenerarea celulelor ganglionare)! 4. mega-dolicoesofag achalazie
- tulburare functionala ce se traduce prin progresia lenta si continua a bolului opac intr-un esofag dilatat si lipsit de miscari peristaltice; - mult aer in esofag

Sclerodermie, examen dublu contrast => stenoza

= afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit cu esut de granulaie Rx. 1.modificri morfologice: calibru crescut, pliuri terse brahiesofag (prin caracterul retractil al esutului conjunctiv) 2.modificri funcionale: hipotonie, chiar atonie n segmentul interaortobronic prin periesofagit absena peristalticii evacuare doar n poziie ortostatic aciune de curire a mucoasei mult ncetinit aer persistent n esofag, meninndu-l destins esofag de sticl Tardiv: megaesofag, cu strmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului Tehnic - past baritat urmat de deglutiii de suspensie lichid ce scot in eviden aspectul dilatat i aton al esofagului

Achalazie
=lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian cnd crete tonusul n segmentele proximale suprajacente, datorit alterrii plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor musculare din segmentului distal mai ales la 20-40 de ani Rx. Rgr. toracic de fa i de profil normale la dilataii mici / megaesofag Ex baritat hipertonia segmentului distal, 1-3 cm ngustat axial dilatarea i chiar alungirea segmentului suprajacent mult dilatat i sinuos, cu aspect de megaesofag sau megadolicoesofag, cu pliurile terse, se umple de sus n jos, neomogen datorit stazei i resturilor alimentare evacuarea cnd presiunea intraluminal atinge o anumita valoare

(chalazia)
trecerea involuntar n esofag a unei cantiti de suc gastric n absena vrsturilor, greurilor i fr participarea musculaturii gastrice sau abdominale. Rx. tranzit anticurent ce poate ajunge pn la gura esofagului, de obicei pn n 1/3 medie n ortostatism, dar mai ales n decubit sau Trendelenburg. poziia Brombart-Hillemand (a iretului)

refluxul postoperator este relativ frecvent, dup gastrectomii 2/3 sau chiar gastroenteroanastomoze

Stenoza postcaustica

Stenoza datorata unui ulcer peptic

Stenoza dupa scleroterapie/ varice

Stenoza-ulcer peptic

benigne
rare 1.tumori ce se dezvolt n lumenul esofagului = tumorile pornite din mucoas:granuloame, adenoame, papiloame, polipi - 1/3 superioara 2.tumori intramurale = chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt esut dect mucoasa: leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame - 1/3 mijlocie i inferioar

Pot fi pediculate si se prezinta ca formatiuni radiotransparente (imagini lacunare/ minusuri de umplere) cu contur circular net (ca un corp strain) care se deplaseaza in sus si in jos.

Leiomiom

TUMORILE MALIGNE

Neoplasmul esofagului toracic

Forma ulcerat -rar ca form pur 1.plus de umplere pe contururi, ncastrat 2.opacitate persistent de fa "n farfurie /menisc -menisc: ulceraie nconjurata de burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile mucoasei se opresc brusc + ancoe constante -fundul niei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante

Rx. pasta, suspensia baritat ct i distensia gazoas + rgr. toracica Forma infiltrativ stadiul incipient - dificil -lipsa de peristaltism i rigiditate datorate infiltrrii stratului submucos interesat i muscularastenoza -cu aspect fusiform,excentric -cu margini festonate - redus ca ntindere (4-5 cm) dar fals mai lung (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii) poiunea efervescent(limitele) - tranzitie treptata ntre segmentele sntoase i cel patologic

Forma vegetant -rara n form pur

-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid -aspect polipoid al mucoasei -contururi neregulate -rigiditate supra- i subjacenta varicele esofagiene mari, mai ales la examinarea n strat subire -ntreruperea pliurilor -aspect de pinten pe marginile coloanei baritate

Forma mixt-majoritatea -defecte de umplere cu contururi neregulate -aspect polipoid -imagine de ni de mrime variabil -imagine de semiton a conturului, "rupt" -dezorganizarea pliurilor ntr-o regiune limitat -ingustarea lumen+dilatare moderat suprajacent

n toate formele +procese inflamatorii perilezionale adenopatii modificri infecioase mediastinale/pulmonare fistule esotraheale,esobronice,esomediastinale

Tumora maligna stenozanta

Stenoza

Dilatatie supraiacent a

Carcinom esofagian leziune infiltrativa

Forma vegetanta

STOMAC
IMAGINEA RADIOLOGICA A STOMACULUI NORMAL
FORMA SI DIMENSIUNI Normoton- forma de cirlig Hiperton- forma de corn Hipoton- alungit in sens vertical STRUCTURI SI REGIUNI ANATOMICE- Fete si curburi IMAGINE IN DIFERITE INCIDENTE SI POZITII Decubit dorsal - bariul umple fornixul iar aerul migreaza in antru Decubit ventral bariu in antru, fornix cu aer si bariu RELIEFUL GASTRIC - determina benzi lacunare Fornix si mare curbura aspect cerebriform Mica curbura verticale, paralele Antral in linii mari paralele, convergente spre pilor CINETICA GASTRICA undele peristaltice MOBILITATEA GASTRICA

STOMACULUI
DEPLASARI de formatiuni de vecinatate Spre dr. splenomegalie, formatiuni unghi splenic colonic, renale Spre stg. hepatomegalie, T. cap de pancreas, rinichi dr., T. retroperitoneale Cranial T. pelvi-abdominale, retroperitoneale, sarcina, ascita Caudal hepatomegalii, revarsate pleurale PTOZA creste spatiul dintre diafragm si fornix RELAXAREA DIAFRAGMATICA Ascensiunea diafragmului stg., hipoplazic si imobil, sub care se regasesc fornix si unghi splenic HERNIA DIAFRAGMATICA solutie de continuitate a diafragmului HERNIILE HIATALE prin hiatusul esofagian al diafragmului Prin brahiesofag esofag scurt, cardie intratoracica Paraesofagiene esofag normal, cardie abdominala, aer in fornix De alunecare esofag sinuos, cardie intratoracica, absenta aerului in fornix Se apreciaza si dimensiunile, reflux gastroesofagian, fixa/reductibila CASCADA favorizata de obicei de aerocolie VOLVULUSUL torsiune partiala sau totala in jurul unui ax: Longitudinal (cardiopiloric) volvulus organoaxial Transversal (mezentericoaxial) Cardiosplenoaxial forma extrema de cascada

ORGANOAXIAL

MEZENTERICO AXIAL

CARDIOSPLENOAXIAL

VOLVULUS

Hernie hiatala
Imagine hidroaerica

Hernie hiatala

Imagine hidroaerica

Hernie hiatala

Pozitie de decubit dorsal (subst de contrast este in fornix)

Ortostatism: stomac in cascada

Stomac in cascada

- modificari inflamatorii ale mucoase si submucoasei

Acuta de etiologie toxica sau infectioasa

Rx. - ingrosarea pliurilor mucoasei; la compresie pliuri suple, deformabile - hipersecretie de suc gastric - prezenta mucusului

Cronica - hipertrofica

- ingrosarea pliurilor mucoasei (pana la de 2-3 ori grosimea unui pliu normal) - modificari de calibru in lungul fiecarui pliu - rigiditate - grunji de mucus opaci - Forma extrema- gastrita Menetrier- mari imagini lacunare neregulate

- pseudopolipoida - regiunea antrala

- proeminente polipoide imagine falsa de polipi - atrofica - intalnita in anemia Biermer, alcoolism, pelagra - poate fi difuza sau localizata - se pot intalni placarde izolate de gastrita atrofica - stergerea reliefului gastric - rigiditatea peretelui

Prolapsul mucoasei gastrice in pilor

- defect de umplere lobulat, polipoid, sub forma de rozeta, umbrela deschisa sau ciuperca situat la baza bulbului

Pierderi de substanta parietale (mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa), uneori cu perforatie sau penetrarea unor organe vecine FORME: - eroziune superficiala pierdere de substanta a mucoasei gastrice - exulceratio simplex depaseste muscularis mucosa - ulcer acut crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si in 3 saptamani se cicatrizeaza; - ulcer calos la virstnici, dimensiuni mari, penetrant - nisa Haudek nisa cu trei nivele (bariu, secretie, aer), penetranta SEMNE DIRECTE

NISA - imagine de fata: imagine de cocarda (opacitate persistenta inconjurata de inel transparent) - imagine de profil: plus de umplere - dimensiuni 2-3 mm la ~ cm - forma triunghiulara, rotunda, aplatizata - conturul net si regulat, neregulat in cele penetrante - tonalitate omogena (neuniforma in cancer) MODIFICARI PERIULCEROASE - determinate de edem si infiltratie inflamatorie - Rx. banda transparenta ce separa baza nisei de lumenul gastric (inel Hampton) semn patognomonic de benignitate

Ulcer gastric situat pe mica curbura, in portiunea verticala

Plus de umplere. Prezenta edemului periulceros

Ulcerul gastric
SEMNE INDIRECTE

Semne functionale - triada simptomatica: - Hipertonie - Hiperkinezie - Hipersecretie - evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro pilorice - semnul aratatorului sau indicatorului (incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa)

Semne morfologice - Convergenta pliurilor spre nisa - Rigiditatea segmentara - Scurtarea micii curburi - Bilocularea stenoza excentrica - Gastrita insotitoare

Hipersecretie gastrica

Nisa benigna

Nisa Haudeck
Convergent a pliurilor Nisa benigna

Nisa Haudeck
Aer

Nisa benigna

Secretie

Substanta de contrast

Ulcer calos
Pliuri convergente

Nisa

Edem

Diverticul gastric

Tumorile gastrice benigne

Polip, leiomiom, lipom, fibrom, neurinom, schwanom, angiom, insula de pancreas ectopic. RADIOLOGIC - Minus de umplere (imagine lacunara) de forma rotunda sau ovoida, cu contur net gastrice maligne Tumorile
Cel mai frecvent adenocarcinoame, apoi sarcoame, limfoame

Trei tipuri anatomopatologice si radiologice:

Vegetant lacuna maligna -dimensiuni variabile, de obicei mari, -contururi neregulate Infitrant rigiditate - deschide unghiul gastric Ulcerant nisa maligna -Retrasa din contur -Baza larga de implantare -Dimensiuni de ob. mari -Fundul rigid si neregulat -Relief malign inconjurator Tipuri: -incastrata- mica, pe un placard infiltrativ -in lacuna- intr-o masa vegetanta ulcerata -in menisc- intr-o vegetatie dezvoltata de pe o curbura

- antru conic sau cilindric

- stenoza mezogastrica, axiala, cu bilocularea stomacului Schirul gastric (linita plastica)-

-imagini de semiton
-pinten malign -inconjurata de relief malign: -pliuri groase,

-organ tubular
-fara peristaltica -contururi neregulate -disparitia reliefului mucos

neregulate, deformate
in maciuca, in limba de clopot, -Stenoza excentrica sau axiala

-camera cu aer micadispare

-RGE incontinenta pilor

Polip gastric - imagine lacunara, rotunda, bine delimitata

Polip gastric

Imagini lacunare/ plus de umplere

Schwanom gastric

Cancer vegetant

Polipoza gastrica degenerata malign

Limfom gastric

Forma vegetativa adenocarcinom gastric

Forma proliferativa (vegetanta): imagine lacunara contururi neregulate imagini de semiton pinteni maligni.

Forma vegetativ-infiltrativa

Forma infiltrativa
rigiditate pereti absenta peristaltis m retractie

Imagine de semiton

Forma

infiltrativa

Forma infiltrativa

Forma infiltrativa

Linita plastica/ schirul gastric

Linita plastica

Linita plastica

Forma ulceranta
Nisa maligna retrasa din contur dezvoltata pe o zona rigida

Forma ulceranta

Nisa maligna

Limfom gastric