6)-Punctia sinus maxilar

Def- este metoda terapeutica chirurg ce consta in introd unui trocar in sinus maxilar -pe
cale nazala ,in vederea efect lavaj acestuia
Scop- terapeutic-pt evacuarea secretiilor patolog care se pot acumula in sinus maxilar
-diagnostic- pt a preciza diagnostic de sinuzita maxilara purulenta dar si pt diferent
acestuia de alte afectiuni ale sinus maxilar
Indicatii-sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptom
-sinuzita maxilara cu supuratie cronica
-FT suprainfect cu sediul in sinus maxilar sau parasinusal
-Hemosinus maxilar care nu se resoarbe prin alte mijl terapeutice
-verif stabilit vindecarii unei sinuzite maxilare si diferent de alte sinuzite
(etmoidala,frontala, sfenoidala)
-sinuzite inchistate,blocate
Mat necesare-specul nazal,trocar,foarfece,seringa de 20 ml sau seringa Guion,sol
dezinfect ,ser fiziolog caldut pt lavaj,
-antibiotice de instilat in sinus,anestezice(spray cu lidocaina 10% sau
xilina 1% pt infiltratie) adrenalina,comprese sterile, vata sterila,tavita renala ,oglinda
frontala
Pregat pacient-psih- se explica import intervent si scop acesteia, aratind incident si accid
tehnicii
-fizica-testari la anestezice si antibiotice

-teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare

-toaleta foselor nazale
Tehnica
-anestezia locala poate fi efect prin inbibatie aplicind o mesa de vata sau de tifon sau o tija
port vata imbibata cu xilina 2% in meat inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul
cornet inferior
-mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meat inferior si meat comun
-mai poate fi folos si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata ,injectata
lent sub mucoasa meat inferior
-pozitia bolnav este cea asezata pe scaun ,cap fiind sprijinit de mainile unui ajutor
-punctia sinus maxilar-se exec in 3 timpi care se succed cu rapiditate
In 1 timp= totdeauna sub control rinoscopiei anterioare(specul nazal tinut in mana stg)-se
introd trocar in meat inferior ,cat mai aproape de insertia cornet la o distanta de 2-2,5 cm
de capul cornet inferior
In acest fel-se evita rezist opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilar ,lezarea canal
lacrimo-nazal sau patrund trocar in tesut moi ale obraz
Respect aceste indicatii-punctia va fi totd usor de exec,deoarece peretele intersinusonazal
este de cele mai multe ori foarte subtire la acest nivel

In 2-timp-transfixia sau perforarea tb efect printr-o miscare de propulsie a trocar tangent

la peretele nazosinusal
Trocar- ia punct de sprijin la nivel subcloazon pe care-l deplaseaza lateral ,varf trocar
luind o directie oblica in sus si in afara catre unghiul ext al orbitei,astfel ca perforarea se
realiz in plan aproape perpend
Un mic cracment-marcheaza senzatia de patrund in cavitate.Aceasta manevra poate fi exec
si prin lovituri usoare date pe maner trocar ,cu ajutor unui mic ciocan
In 3-timp- se adapteaza seringa la trocar si se exec o spalatura evacuatoare cu 100-200
ml ser fiziolog caldut(pacient obstruct foza nazala opusa si sufla nas cu putere in timp ce se
introd serul fiziolog in sinus)
Lichid de spalatura se recolt in tavita renala unde poate fi analizat
Analiza este macroscopica(serocitrin,clar,sanghvinolent,purulent) sau/si
microscopica(cultura +/- antibiograma)
Dupa efect lavaj se introd 1-2 cm 3 aer pt golirea sinusurilor ,apoi se instileaza
antibiotic(metronidazol sau gentamicina) sau antibiotic la care germenii au fost recunoscuti
sensibili
Incidente,accidente ,complicatii
1)-Punctia alba,poate fi datorita:-unui perete intersinuso-nazal gros si imposibil de
strapuns cu trocar

-alunecarea si fixarea varf trocar sub mucoasa

peretelui intersinusonazal (neresp tehnicii)
-dop mucos purulent gros,care obstruction
ostiumul
-trocar blocat de o mucoasa hiperplazica
-trocar fixat in peretele posterior al sinus
maxilar(se retrage trocar)
-ostiumul obstructionat printr-o reactie inflamat
puternica
2)-Hemoragia-este exception si necesita susp manevrelor si tamponam fosei nazale
3)-Durere brusca si vie mai intotd este vorba de o cale falsa
4)-Perforarea peret superior al sinus si patrund aerului sau a lichid in orbita
5)-Patrunderea trocar in tesut moi ale obraz
6)-Perforarea peret post si patrund in fosa pterigomaxilara
7)-Emoblie aeriana,rar observata si favoriz de patrund trocar intr-o vena
8)-Manif septico-pioemice ,prin tromboza septica venoasa
9)-Lipotimie datorita intolerantei la anestezic sau emotivitatii pacient.Except sincopa
7)-Insuflatia tubara cu sonda ITARD(cateterism trompei Eustache)
Def- tehnica prin care se efect cateterism trompei Eustache pe cale nazala
Itard- constr cateterele ce-i poarta numele ,la inceput cu scop de a introd lichide de
spalatura sau pt dilatarea trompelor prin bujiraj

Deleau-este cel care a introdus in practica procedeul de insuflare a aer in casa timpan in
scop terapeutic
Mat necesare-Sonda Itard de dif marimi
-Para de cauciuc
-Otoscop
-Anestezice(lidocaina 10%)
-Specul nazal Kilian
Pregat bolnav-psihica se linistete bolnav
-i se explica import tehnicii
-este avertizat de incidente si accidente
-fizica- se elib fosele nazale de eventualele secretii,prin suflarea nas
Tehnica-anestezia locala prin pulverizatie cu lidocaina 10%
-operator se aseaza in fata bolnav
-sonda Itard este tinuta in mana dr si se introd planseul fosei nazale dinainte spre
post mentinind contact strins cu septul nazal
Sonda-se impinge spre post cu varf in jos pina ajunge in contact cu peretele post al
nazofaringelui ,apoi este rotita 90 grade spre urechea opusa si trasa inainte pina ia contact
cu cloajonul septal

Dupa aceasta manevra sonda este rotata cu 180 grade spre urechea de tratat prin partea
sup a cavumului.Prin aceasta ultima manevra sonda patrunde aproape singura in orificiul
faringian al trompei
-apoi prin sonda Itard se introd aer cu ajutor perei Politzer
Procedeul fosetei Rosemuller
-sonda ajunsa in contact cu peretele post faringian i se da o rotatie de 270 grade
spre urechea de tratat ocolind pe sus
Prin aceasta manvra sonda este adusa cu extremit sa D in foseta Rosemuller ,dupa
care,deplasind blind spre operator,la un moment dat ,sonda sare un prag ,care nu este
decat buza post a orificiului trompei ,dupa acre aceasta aluneca de la sine in trompa
-acest procedeu este cel mai preferat de catre specialisti cu rutina in practica
insuflatiilor
Incidente,accidente
-trauma pacient de a se supune tratam
-obstacole nazale
-retractii cicatriceale peritubare sau velo-palatofaringiene
-reactii reflexetuse,stranut,lacrimare,greata ,varsaturi,lipotimii
-sangerari
-vertij

-convulsii
-rupturi de timpan
-emfizem subcutanat si faringian
-infectii secund ale urechii
8)-Tamponamentul nazal anterior si posterior
Def- tehnica complexa de hemostaza in epistaxis constind in introd de mat textil(mese de
tifon) in fosele nazale(anterior sau posterior) comprimate atit de mult incat sa se efect
hemostaza stabila
Indicatii-epistaxis anterior sau/si posterior
-postoperator dupa interventii rinosinusale sangerinde
-traumatisme unde se efect cu dublu rol:- hemostaza
-contentie
Mat necesare-manusi,oglinda frontala,halat si sort de protectie ,mese nazale de
tifon,specul nazal,pensa in baioneta ,aparator de limba ,pense Pean,sonda Nelaton,sol
anestezice ,subst vasoconstrict(efedrina) ,subst anestezice(lidocaina 10%)
Pregat bolnav-psihic- se linistete bolnav si anturaj,ferindu-l de surse de caldura
-se scot hainele care pot executa constrictie(guler camasii,cureaua) si se
aseaza pacient fie in sezut ,fie culcat pe partea care sangereaza
Tamponament nazal anterior- se pregateste o mesa lata de 1-2 cm si lunga de aprox 1
m

-mesa se imbina in ulei de vaselina simpla sau

gominolata ,usurind introd ei cat si scoaterea
-pacient sufla nas pe fosa nazala cu epistaxis elim
eventualele cheaguri din fosa nazala.Apoi se aplica 1-2 pufuri de spray cu lidocaina 10%
-se tamponeaza intreaga fosa incepind de sus in
jos si dinapoi-inainte
Tamponament tb sa inceapa cat mai posterior posibil pt ca tocmai la acest nivel pot exista
sangerari rebele
Introd mesa incepind de la circa 15 cm de capat ei care ramine in afara fosei nazale spre a
evita caderea acestuia in cavum ,lucru care ar prod bolnav senzatii foarte neplacute
Este preferabil ca bolnav tamponat sa fie retinut la spital.El va fi supus unui tratam cu
antibiotic,antalgice si hemostatice
Detamponarea se efect dupa 1-2 zile si poate fi partiala daca in timp detamponarii
sangerarea are tendinta sa revina
Mesa restanta se extrage in zilele urmatoare.Taponament poate fi prelungit sau eventual
refacut la nevoie sub protectia antibioticelor
Cind sint lezate vase mari situate spre partea spate si a foselor nazale.Cind exista devitatii
ale sept nazal care impiedica exec corecta a tamponament anterior,sangerarea continua
In aceste cazuri este necesar sa efect tamponam nazal posterior

Tamponament nazal posterior

-se exec mai dificil ,este greu de suportat de catre bolnav si determ mai frecvent
complicatii septice rino-sinusale
-se pulveriz lidocaina 10% in fosele nazale si orofaringiene
-se confect apoi din comprese un tampon a carui marime este in raport cu marimea cavum
-se inoada puternic o mesa de tifon la mijloc tampon
-introd pin fosa nazala mai larga sonda Nelaton imbibata cu ulei de vaselina si scoatem
capatul sondei prin cavit bucala cu ajutor unei pense imediat ce apare in faringe
-innodam capatul meselor cu care s-a legat tampon ,la catul bucal al sondei pe care apoi o
extragem pina cind mesele ies prin orificiul narinar
-cu mana dr se trage de mese si cu degetele de la mana stg se prinde tampon si se
impinge retroalveolar in cavum presindu-l in coane in timp ce mesele sint trase puternic
prin orificiile narinare
-se efect apoi tamponament anterior al fosei nazale.Capetele anterioare ale meselor le
inodam in jurul unui tampon fixat la orificiul narinar
Detamponament se efect la 48-72 ore
Pt detamponare ,dupa indepart tamponament anterior scoatem tampon posterior
,tractionindu-l cu o pensa curba

9)-Redresarea de piramida nazala

Def- interventia chirurg prin care se restabileste pozitia anatomica normal a schelet osteocartilaginos nazal la ext ,iar la interior recalibrarea foselor nazale
Indicatii- traumatisme nazale(fracturi) cu deplasare
-fracturi nazale cominutive cu infundare
Mat necesare-campuri sterile ,lampa clara,dezinfectante,seringa,solutii anestezice,manusi
sterile,specule nazale,pensa in baioneta ,pense Pean,pensa in cioc de
rata,foarfec,portac,ata,ace de sutura,mese pt tamponam nazal,atele externe,comprese
,fasa de tifon
Pregat pacient-psih- i se explica necesit interventiei
-se ia acord scris al pacient
-fizica- preanestezie
-pacient nu consuma alim cu 6-8 ore inaintea interventiei
-testari(anestezice,antibiotice)
-teste de coagulare
Tehnica-reducerea se executa prin manevre concomit extranazale si endonazale
-anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si cu xilina 0,75%
adrenalina
Manevre extranazale

-se pot executa prin compresiune digitala,incercind sa repunem in pozitie normala fragm
delasate cea ce se obtine cu usurinta in fracturile de data recenta
-dupa 7-8 zile de la prod fracturii,calusul incepe sa se organiz si este necesar sa se
refractureze prin lovituri delicate aplicate la ext cu diverse instrum avind grija sa se
protejeze tegum prin aplic in prealabil a unei foi de cauciuc consistent
Manevrele endonazale:
- Se pot executa cu diverse instrum speciale de tipul penselor n cioc de ra (Joseph,
Martin). n lipsa acestora se ntrebuin speculele Killian lungi cu ramurile mbrcate n
tuburi de cauciuc elastic i subire pentru a feri mucoasa nazal de zdrobire. Pensele
se introduc fie cu ambele ramuri simultan ntr-o singur fos fie cu o ramur n fos i
una la exterior aplicat la nivelul osului propriu de aceeai parte.
- Se recalibreaz fosa nazal i se redreseaz piramida, deplasnd nainte i lateral
fragmente fracturate i deplasate, pentru a le repune n poziie normal.
- Cu degetele de la mna opus se exercit o cotrapresiune pe faa extern a piramidei
nazale.
Imobiliz este indispensab pentru obin unui rezult satisfctor.
Se va asigura o presiune concomitent i antagonist endonazal i extranazal.

Se face un tamponament strns al foselor nazale cu mee uleioase i iodoformate astfel c

se realiz o hipercorecie prin mping spre ext a fragment osoase fracturate. Totodat se
efect i hemostaza i se previne formare hematoamelor.
Contrapresiunea ext se asigur cu ajutor unei atele metalice sub form de jgheab care
ncalec i mbrac spinarea nasului i care se fixeaz cu benzi de leucoplast pe pielea
obrajilor i a frunii. Atela se confec din tabl de aluminiu sau alam, groas de un
milimetru.
Forma i dimens atelei se poate desena dup un tipar prealabil din hrtie sau carton.
Dup confecion,atela se ndoaie de-a lungul diametr longitudinal pn cnd ia forma unui
jgheab ce se muleaz pe forma i grosimea piramidei nazale.
ntre atel i tegumentele nazale se aeaz 4-6 straturi de tifon care are aceeai form cu
atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast
Un ajutor ine atela, operator aeaz transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast
lungi de 25-30 cm ale cror extremiti se fixeaz pe piele obrajilor pn sub nivelul lobului

auricular. Se aeaz astfel 2-3 benzi. Apoi se efect i fixarea n sens vertical a atelei cu o
band vertical de la regiunea mediofrontal apoi trece dorsonazal pn la extremit
inferioar.
La final benzi scurte i nguste sunt trecute circular ncepnd de sus de la glabel cobornd
lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcnd lateronazal pe partea opus pn la
captul de unde s-a pornit.
Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.
Evoluie postoperatorie n primele 2-3 zile se observ edematierea obrajilor i echimoze
periorbitale. Resorbia lor se face treptat n 6-8 zile.
Atela extern se suprim la 5-6 zile;
Tamponamentul nazal se suprim la 24-48 de ore
ngrijiri postoperatorii:
Generale:
- Antibioterapie;
- Antalgice;
- Vitaminoterapie;
- Antitetanic (dup caz).

Locale
- Comprese reci pe zonele edematiale;
- Detamponarea nazal la 24-48h;
- Atela extern se scoate la 5-6 zile.