Sunteți pe pagina 1din 7

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. I.

Anamneza

1) Date personale: Pacienta X, Y, vrsta, domiciliul, profesia, ocupaia. 2) Motivele prezentrii: - consultaie; - durere parodontal; - descimentare sau fracturare pies protetic; - fractura protezei; - tulburri masticatorii, fizionomice, fonatorii. Intereseaz ceea ce pacientul consider cel mai important. 3) Antecedentele heredo-colaterale (A.H.C.) Prini, rude de gradul I: - suferine grave, intervenii chirurgicale la nivel A.D.M.; - parodontopatici da sau nu; - protezai parial sau total; - boli genetice; - anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschis, ocluzie adnc acoperit, prognaie, ocluzie invers, nghesuiri). 4) Antecedente personale fiziologice (A.P.F.) - Locale: cronologia erupiei normale; - Generale: sarcini, nateri multe, decalcifieri, tendina la carie. 5) Antecedente personale patologice (A.P.P.) Generale: - afeciuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare (TBC), digestive, hepatice, renale, glandulare(diabet, hipertiroidism); - neoplasm; - SIDA; - Bolile copilriei, meningite, oreion. Locale: - echivalente cu istoricul stomatologic; - cronologia erupiei dentare modificate, erupii dentare n poziii anormale; - primele leziuni odontale; - primele extracii (intereseaz i extraciile precoce din dentiia temporar); - tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice; de necesitate sau urmate cu consecven; - obiceiuri vicioase: respiraie oral, sugere deget, capul n extensie sau flexie n somn; pumn sub obraz. II. 1. Examen clinic

Examen clinic general pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltrii somatice; psihic labil, echilibrat; dorina de colaborare.

2. Examen clinic al extremitii cefalice 2.1. Examen exobucal (facial) A. Inspecie: A.1. Norm frontal - aspect tegument: normale, cianotice, congestive, palide, nevi pigmentari, efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenii chirurgicale (incizii, abcese, adenite);

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. 2 - simetria feei (hipertrofii musculare, pareze, nfundare obraz unilateral= edentaie lateral ntins, nfundare buz superioar= edentaie frontal median, deviaie de sept atenie la delimitare liniei mediene pentru lucrri protetice frontale, respiraie oral, compresiune de maxilar); - proporionalitatea etajelor feei (proporie estetic, nu obligatoriu egal); - anuri nazo-geniene i labio-geniene: terse sau accentuate; - ragade accentuate + etaj inferior micorat = D.V.O. micorat; - fanta bucal: ntredeschis/deschis obinuit (la pacienii cu respiraie predominant oral, n tendina de nchidere a fantei bucale se constat contracia molului brbiei); - roul buzelor/aspect/herpes recidivant = amprentare dificil; - alte elemente caracteristice afeciunilor generale sau locale. A.2. Norm lateral - profil: uor convex (normal), drept, accentuat convex, concav (prognaie mandibular, edentat total); - treapta buzelor: buza superioar depete uor buza inferioar (normal), inversat (buza inferioar depete buza superioar); - anul labio-mentonier accentuat/ters; - tangent la planul bazal al mandibulei/ndreptat spre scuama occipital; - unghiul mandibular (125); B. Palpare - contur osos integru/cu deformri, depresiuni, proeminene dureroase sau nu; - puncte sinusale (frontale, etmoidale, maxilare) nedureroase/sensibile uor/dureroase uni sau bilateral; - puncte de emergen ale nervului trigemen (supraorbitale, infraorbitale, mentoniere) nedureroase/uor sensibile/dureroase sau dureri iradiante; - mastoida; - ganglioni (n special cei submandibulari): volum/consisten normal, nedureroi, mobili, neadereni la planurile profunde; - musculatura: durere localizat sau iradiat, cu sau fr declanarea spasmelor musculare. Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale, etc este n limite normale. C. Percuia - hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv. D. A.T.M. Inspecie: - deschiderea cavitii bucale; - n limite normale ca amplitudine (grosime index + medius + ineler/falanga 2 sau falanga 2 police); - limitare antalgic (dureroas); - continu, n arc (n plan sagital); - n treapt; - sacadat; - n baionet cu laterodeviere dreapta/stnga. Palpare (index n conductul auditiv extern i policele aplicat pretragian) - excursia condililor simetric/asimetric; - cracmente, crepitaii (explic posibila dizarmonie ocluzal, vechimea edentaiei, migrri dentare); - sensibilitatea la palparea pretragian n timpul excursiei condililor. 2.2 Examen clinic endobucal A. Mucoase Mucoasa labial - inspecie: aspect, culoare, formaiuni patologice, ulceraii, ragade, fisuri; - palpare: noduli n grosimea buzei; Vestibulul bucal - inspecie: - formaiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezint sau nu); - culoare roie, mai vie dect gingia fix (normal);

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. 3 - frenul buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal): - inserie medie/pe vrful crestei sau aproape de vrf; - inserie pe o zon de aproximativ .. mm; - direcie oblic (mezio-distal); - existena unui singur fascicul bine reprezentat sau a unuia principal median i a unor fascicule secundare inserate predominant dreapta/stnga; - mobilitate. Mucoasa jugal - inspecie: aspect, culoare, formaiuni patologice; - cordon de mucoas jugal mucat; - contacte premature, interferene; - rest radicular eroziuni pri moi; - ocluzie cap la cap n zona lateral (lucrri protetice incorect realizate); - palpare: noduli patologici n grosimea obrazului; - calculi salivari n canalul Stenon; - la presiune asupra glandei parotide, dinspre posterior spre anterior, se elimin saliva de aspect normal sau patologic. Limba - inspecie: aspect normal, formaiuni patologice prezint sau nu; - sabural (afeciuni digestive/hepatice/alcoolism); - poziie de repaus (anterioar/posterioar); - volum normal/mrit (ocup spaiile edentate); - amprenta dinilor pe feele laterale ale limbii; - palpare:noduli patologici n grosimea limbii. Planeul bucal - inspecie: aspect, formaiuni patiologice; - inserie joas/medie a planeului; - frenul lingual: - inserie medie/aproape sau chiar pe vrful crestei edentate; - mobilitate; - leziuni proteze vechi; - la ridicarea limbii apare hernierea glandei sublinguale; - palpare: planeu suplu/normal; - calculi salivari n canalul Wharton/glandele salivare; Mucoasa faringian - aspect normal, congestie; - alte leziuni: intolerana la acrilat, gingivostomatite. B. Examenul dinilor 1) Apelul dinilor: formula dentara varianta sistem international Ex: - toi dinii maxilari/mandibulari sunt prezeni, cu excepia..(Ioni); - apelul dinilor succesiv, prezentnd i starea lor. 2) Starea dinilor Leziuni odontale (carii); Ex: - mai mult de 2 carii poliicarii (Ioni); - distrucie mare/rest radicular la. - enumerare succesiv. Obturaii: material, corecte/nu adaptate marginal, ocluzal/carie secundar; Distrofii congenitale/de vrst (fisuri, striaii); Abraziune: - localizat (faete de abraziune la); - generalizat; - grad (I n smal, II n smal i dentin, III deschidere camer pulpar); Defecte cuneiforme de colet (traume ocluzal n antecedente sau actuale); Anomalii de form/culoare/volum/numr(supranumerari, anodonii).

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. C. 3) Poziia dinilor rotaii; nclinri (mezializri, distalizri); basculare (translaie); ectopie/entopie (oropoziie); egresiune/extruzie; infraocluzie/supraocluzie; diastem/treme; laterodenie (n funcie de fren); supraalveolodenie; protruzie/retruzie.; 4) Lucrri protetice mobile: pariale/totale; fixe: unidentare(microproteze)/pluridentare(puni); materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte; tipul protezei; corecte/incorecte (toate defeciunile).

Examenul parodoniului aspect/culoare a marginii gingivale i a papilei (patologic= congestiv, violaceu, palid); hipertrofii/hiperplazii; retracii n mm, localizate pe fee, de natur iritativ sau inflamatorie; pungi parodontale: - false (edem gingival gingivit, parodontit supeficial); - adevrate; - secreie; - papile: - congestive (edem, gingivite); - turgescente (parodontit supeficial); - desprinse de pe dinte, violaceu (parodontit profund); - mobilitate dentar: - grad I/II (parodontit superficial); - grad II/III (parodontit profund); - abcese parodontale; - fistule parodontale/polifistule pe gingia fix n cazul pivotului fracturat; - fisura Stilman; - atrofie osoas a crestelor edentate (creste ascuite, nguste) constatat mai bine RX; - factori iritativi: tartru suprea/subgingival, plac bacterian, depozite moi (igien deficitar), margini anfractuoase ale cavitiilor carioase proximale i de colet i ale resturilor radiculare. D. Examenul arcadelor Forma: - hiperbol (maxilar), semielips (mandibul), V, M, U, trapez, omega; - simetrie/asimetrie. Bolta - adnc/medie/plat/ogival/cripte palatine; - reziliena (apreciat n mm, mai ales n zonele Schroder); - rugi palatine: pot fi bine reprezentate foliere; - papila incisiv (bunoid) : poate fi bine reprezentat foliere; - torus palatin: - situat n 1/3 anterioar, 1/3 posterioar, 2/3 posterioare, mediu; - forma: alungit; - marime: bine reprezentat ndeprtat chirurgical/foliere; Tuberozitile maxilare - retentive: distal/vestibular; - procident; - volum. Zona Ah - ntindere (linie/zon n mm); - inseria vlului palatin (oblic/orizontal/intermediar, ultimele 2 favorabile).

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. Tuberculul piriform - poziie: oblic/vertical/orizontal; - inseria ligamentului pterigomandibular (1/3 posterioar); - aspect (gelatinos)/rezilien/mobilitate (sens). Concluzie: - utilizabil frecvent Linia oblic intern/linia oblic extern: ascuite, dureroase sau nu; Torus mandibular: bine reprezentat ndeprtat chirurgical/foliere; Creste edentate - lime: - bine reprezentate late; - ascuite; - foarte atrofiate; - nlime; - direcie: - ascendente/descendente/mezial/distal; - creasta concav rezultat posttraumatic sau n caz de parodontopatie; - aspect: hiperplazii, regulat/neregulat, lips esut osos, bride inserate pe vrful crestei (extracie + sutur incorect), fistule, bombri (chist intraosos); - spaiul protetic vertical/orizontal redus/nu; - rezilien; - situaia dinilor vecini, antagoniti, a mucoasei, a osului; - dureroase la palpare/nu. E. Examenul funcional al ocluziei 1) Examenul ocluzal static: - curbele de ocluzie; - ocluzia n plan sagital, transversal, vertical; - msurtori + calcule ortodontice. 2) Examenul ocluzal dinamic: - I.M.; - R.C.; - Propulsie; - Lateralitate. Dac n R.C. exist contacte premature, nti se vor elimina acestea i apoi se va analiza propulsia i lateralitatea. Tipul ocluziei: - ocluzie stabil; - ocluzie instabil (se stabilizeaz ocluzia apoi se analizeaz); - fr contacte dento-dentare (se folosesc abloane de ocluzie pentru determinarea i nregistrarea R.C.); F. Examenul funciilor ADM o Masticaie - eficient/redus (cmp masticator redus prin edentaie); - prehensiune redus (ocluzie deschis); - predominant unilateral dreapta/stnga; - ritm lent/rapid; - consistena alimentelor. o Deglutiie - normal; - infantil cu interpoziia limbii ntre arcade. o Respiraie - normal; - oral; - mixt n diferite circumstane. o Fizionomie afectat n anomalii dento-maxilare, edentaie total, parial, ntins, etc. o Fonaie; o Tonus muscular: orbicular, buccinator, limba, milohioidian;

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. o Igiena deficitar.

III. Examene complementare Radiografia: retroalveolar (dini stlpi, crest edentat, resturi radiculare, dini cu carii profunde, complicate, molarii de minte, zone supuse traumatismelor n antecedente); panoramic (Rx orientativ, dentiie mixt, parodontopatie); special (cu gril, pentru implante); Modele de studiu

Diagnostic 1. Diagnosticul afeciunilor acute 2. Diagnosticul odontal - multiple leziuni carioase: - simple/complicate - situate n special (fee dentare); - de etiologie: - igien deficitar - structuri dentare slab mineralizate (explozii de carii atipic localizate); - netratate; - parial/complet tratate prin. - Obturaii: - din material fizionomic/nefizionomic; - corecte/incorecte (neadaptate ocluzal, marginal, cu carie secundara, cu recidiv de carie). 3. Diagnosticul parodontal Posibiliti: - gingivit cronic; - P.M.C.S.; - P.M.C.P.; Afeciune consecutiv: - suprasolicitrilor ocluzo-articulare anomaliei dento-maxilare prezente; - factorilor de iritaie: tartru supra/subgingival, plac bacterian, edentaii, migrri postextracionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavitiilor proximale i de colet i ale resturilor radiculare, obturaii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal , proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual. 4. Diagnosticul de edentaie diagnostic topografic Costa/Ioni/Kennedy; diagnostic etiologic: - prin complicaii ale cariei: - multiple obturaii la dinii restani; - creste edentate cu atrofie redus; - consecutiv afectrii parodontale: - retracii, pungi, mobilitate, tartru la dinii restani; - creste edentate foarte atrofiate; - etiologie mixt; - etiologie traumatic (frontal frecvent); diagnostic evolutiv: - spaieri interdentare; - migrri verticale/orizontale; - tulburri funcionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii); tratament: - protezat da/nu; - adjunct/conjunct; - corect/ioncorect. Exemplu: edentaie lateral redus maxilar dreapta, aprut consecutiv extraciilor impuse de distrucia masiv carioas (complicaiile carioase), cu prezena migrrii prin nclinare mezial a dintelui distal vecin edentaiei, edentaie neprotezat. 5. Diagnosticul ocluzal o Dizarmonie ocluzo-articular: - primar prin anomalia dento-maxilar prezent;

EXAMENUL PACIENTULUI. FOAIA DE OBSERVAIE. PREZENTARE DE CAZ. 7 - secundar prin edentaie, migrri, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, obturaii coronare neadaptate ocluzal, lucrri protetice incorecte actual. o Ocluzie stabil/instabil/fr contacte dento-dentare; o DVO pstrat da/nu; o Plan de ocluzie denivelat da/nu; o Cmp articular redus cu contacte premature n R.C. sau n propulsie sau lateraliatate. 6. Diagnostic ortodontic 7. Diagnosticul ATM 8. Diagnosticul chirurgical 9. Diagnosticul funcional - disfuncie masticatorie, respiratorie, fizionomic, fonatorie, deglutiie infantil. 10. Diagnosticul etiologic Se consemneaz n special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin: - prezena anomaliei dento-maxilare; - existena factorilor genetici viznd o predispoziie sau o parodontopatie; - mineralizare slab a esuturilor dentare. Tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate. Igien deficitar. 11. Diagnosticul evolutiv - neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea strii prezente, cu distrucie masiv a structurilor dentare pn la resturi radiculare i extracii. Suprasolicitrile ocluzo-articulare i factorii de iritaie vor duce la afectarea progresiv a parodoniului de susinere. + efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfofuncional ADM. Plan de tratament Pregtirea preprotetic: 1. Pregtirea psihic 2. Reabilitare oral: - asanarea cavitii bucale: durere, extracii, abcese, lucrri protetice fracturate sau descimentate; - tratament odontal; - tratament parodontal; - echilibrare ocluzal; - tratament ortodontic. 3. Pregtirea preprotetic a dinilor stlpi - carii; - devitalizri; - ortodontic; - armarea dinilor preparai cu prag, transfixaia. 4. Pregtirea preprotetic a parodoniului dinilor stlpi 5. Pregtirea preprotetic a mucoasei crestei edentate 6. Pregtirea preprotetic a osului crestei edentate. 7. Protezare provizorie. Tratamentul protetic propriu zis