FRACTURI ale MASIVului FACIAL Fracturi ale etajului mijociu al fetei Fracturi ale maxilarului

Masivul facial
Constitue un bloc osos unic pluricavitar, compus di 13 oase, sudat la baza craniului,etajul anterior si mijlociu, itr-un unghi de 45 grade fata de planul de la Frankfurt Cu baza cranilui realizeaza un veritabil ansamblu biomecanic,anatomic,anatomopatologic si clinic indisociabil Aceste elemente justifica termenul de complex cranio-facial a caror structuri asigura rigiditatea intregului ansamblu

Masivul facial(Termen propus de

Le Fort 19o1)
Mesivul facial inglobeaza 13 oas 6 perechi: maxilar(pivotul principal) malar lacrimal nazal palatinal cornetul inferior 1 nepereche vomerul Unite prin sinostoue intr-un bloc osos unic sudat la baza craniului intr-un unghi de 45%

Masivul facial-bloc osos unic suspendat la baza craniului

Arhitectura masivului facial Zone maxima rezistenta

Stilpi de rezistenta Grinzi de rezistenta

Zone de minima reziste

Zone de slaba rezistena clasate de LeFort joase,mijlocii,inalte Planseul orbitar Peretele anterolateral al sinusului

 Structura arhitecturala :

Masivul facial

Zone de maxima rezistenta - Stilpi de rezistenta

pilierul anterior( canin sau nazo-maxilar pilierul lateral (malar sau zigomato-maxilar) pilierul psterior( pterigoidian) -Grinzi de rezistenta: grinda inferioara grinda mijlocie grinda superioara Teoretic sunt zone rezistente.Daca forta impactului este mare stilpii se fractureaza ca picioarele unei mese lovite din lateral

Masivul facial datorita fragilitatii peretilor si a

structurii cavitare este asemanat cu o cutie de chibrituri asezata sub si in fata unei carcase dure

Stilpi de rezistenta

Stilpi de rezistenta

Grinzi de rezistenta

Stilpi si grinzi de rezistenta

Masic facial Zone de minima rezistenta ( Le

Fort) Zona inalta (intercraniomaxilara) Zona mijlocie(traverseaza masivul facial pe sub malare) Zona inferioara (traverseaza masivul facial imediat deasupra palatului dur) Peretii cavitatilor masivului facial Complexul nazo-etmoido-maxilar

Linii de slaba rezistenta trnsversale descrise de LeFort in 1901

Radigrafic complexul cranio-facial se prezinta ca un bloc cu 3 etaje

Etiologie
Barbati detin un procent de circa 20% In raport cu fracturile de mandibla cele de masiv detin un procent de circa trei ori 1 la mai mic.Raportul este de 1 la 2 sau de 1 la 3 Cauza este ca mandibula este mult mai expusa la traumatisme decit masivul facial

Factori etiologici
Agresiunea unei altei persoane Accidente de circulatie Accidente de munca Caderi accidentale Lovituri accidentale Accidente de sport Muscaturi de animale Raniri cu arme de foc Explozii accidentale E.t:c.

Mecanism de producere
Fracturile se produc ca rezultat al impactului dintre: efector : intensitatea energiei cinetice forma corpului contondent consistenta corpului contondent suprafata de impact unghiul de inclinatiea actiunii corpului contondent distanta de plecare a corpului contondent. receptor grosimea partilor moi acoperitoritoare structura sheletului osos(arhitectura osoasa)

Mecanism de producere
Mecanism direct Leziunile se localizeaza la locul de impactizare Mecanism indirect Fractura se propaga la distanta de locul de impactizare

Mecanism direct

Mecanism direct

Mecanism indirect

Mecanism indirect

Anatomie patologic

Sunt antrenate in leziunea traumatica trei elemente anatomice

1 2

Partile moi
Echimoze , hematoame , excoreatii, plagi

Leziuni traumatice dento-parodontale

Fracturi dentare coronare,radiculare Luxatii dentare

Scheletul osos al masivului facial Se produc frcturi: totale partiale

Fracturi partiale
Procesul alveolar ( Ocluzo- faciale) Tuberozitate ( Ocluzo-faciale) Bolta palatina Apofiza ascendenta Peretele anterior al sinusului maxilar Arcada zigomatica Os malar unele forme

Fracturi totale
Ocluzo-faciale Centro-faciale Latero-faciale

Fracturi: ocluzo-faciale, centrofaciale, latero-faciale

Fracturi totale ocluzo-faciale

1 Fracturi transversale(Orizontale Le-Fort) Transversale joase( Le fort I) Transversale mijlocii (Le Fort II) Trnsversale inalte( Le Fort III) 2 Fracturi verticale Mediana Paramediana 3 Fracturi mixte 4 Fracturi complexe
dizlocatii multiple ale masivului facial fracturi cominutive ale masivului facial

Fracturi transversale joase, mijlocii,inalte

Tipuri de fracturi transversale:joase(A), mijlocii(B) ),inalte(C)

Fractutra de tip Le Fort iii ,ii si ,i

Fracturi verticale. Fractura mediana

Fractura mediana disjunctie intermaxilara (tip Lannelongoe)

Fractura verticala paramediana

Fracturi mixte

Fracturi complexe- dizlocatii multiple ale fetei

Fracturi complexe Fractura cominutiva a masivului facial

Fracturi complexe Dizlocatii multipe ale fetei

Fracturi centro-faciale
Fracturi ale oaselor nazale

Fracturi ale complexului nazoetmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale .Fractura complexului nazo-etmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale- complex nazo-etmoido-maxilar

Fracturi centro-faciale. Fractura nazo-orbitara(Convers)

Fracturi cominutive centrofaciale deschise la tegumente

Fracturi latero-faciale
Fracturi ale complexului zigomatic Fracturi anterioare Fracturi posterioare Fracruri anterioare si posterioare

Fracturi ale peretelui anterior al sinusului

Fractupa latero-faciala Fractura anterioara a complexului zigomatic

Fracturi latero-faciale.Fractura cominutiva malaro-maxilara

Fracturi asociate. Fractura panfaciala

Fracturi asociate cu leziuni traumatice la distanta

Semne i simptome comune

Inspectie Palpare Examene paraclinice

Semne si simptome clinice comune Extraoral -Inspectie

Edem palpebral sau a intregului etaj mijlociu Echimoze (echimoze palpebrale bilaterale, tip ursulet Panda) Chemozis bilateral sau unilateral Hematom difuz sau localizat Excoreatii Plagi ale partilor moi intra sau extaorale Deformatia fetei( prabusire totala sau partiala a fetei( fata in farfurie, fata plata) Alungirea etajului mijlociu al fetei Epistaxis Discontinuitate osoasa si crepitatii la palpare Emfizem subcutanat Largirea distantei intercantale (in fracturi centro-faciale) Tulburari oculare( exo sau enoftalmie,diplopie,pareza pleoapei

Edem,excoreatii si inaltarea etajului mijlociu al fetei

Echimoze palpebrale tip ursulet Panda

Echimoze multiple si edem facial.Alungirea etajului mijlociu al fetei

Echimoze palpebrale bilaterale,plaga cutanata ,prabusirea obrazului

Prabusirea obrazului-nas in sea

Prabusirea obrazului-nas in sea

Echimoze palpebrale,alungirea etajului mijlociu coborirea globului ocular sting

Epistaxis si echimoze palpebrale

Edem,echimoze,epistaxis,alungirea etajului mijlociu al fetei,obraz aplatizat

Rinolincvoreea in fracturile complexului etmoido-mxilar

Largirea distantei intercantale

Plaga verticala , discontinuitate osoasa ,largirea distantei intercantale si interpupilare

Fracturi ale complexului nazo-etmoidomaxilar deschisa la tegumente

Fractura cominutiva masiv facual deschisa intraextraoral cu pierdere de substanta

Plaga verticala labio-geniopalpebrala

Palparea reliefurilor si mobilitatii osoase anormale

Palparea extraorala, intraextraorala si intraorala

Semne si simptome clinice comune Inraoral

Deformare si discontinuitate osoasa a arcadei dentare si a creastei zigomato -alveolare Tulburari de ocluzie(ocluzie inversa sau deschisa frontal,contacte molare premature,ocluzie incrucisata) Mobilitate osoasa anormala( maxilar plutitor) Limitarea deschideri cavitatii orale Halena fetida din cavitatea orala Tulburari functionale :respiratorii,fonatorii,masticatorii ,deglutitie,hipersalivatie Retrudarea intregului masiv facial generator de asfixie Intrerupereaa continuitati osoase( inspectie, palpare) Tulburari functionale

Mobilitate osoasa anormala animatie

Tulburari de ocluzie.Ocluzie incrucisata

Echimoze extra si intraorale, .deplasarea intrgului masiv facial in jos si lateral

Tulburari de ocluzie.ocluzie deschisa frontal

Deformarea arcadei dentare datorita fracturi verticale paramediane

Palparea intraorala.Se constata denivelare reliefurilor si intreriperea continuitatii osoase

Fractura partiala de rebord alveolar

Fractura cominutiva masiv facial deschisa intraoral

Retrudarea masivului facial,ocluzie molara prematura ,blocarea cailor aeriene superoare

Evolutie
Datorita bogatei vascularizatii si structuriimajoritar spongioasa poseda un potential de consolidare extrem de rapid Calusul fibros se organizeaza in 8-10 zile Calusul osos dupa circa 20-30 zile(mai rapid la copii( ,Mai tardiv se consolideaza la batrini,politraumatizati,bolnavi tarati,fracturi deschise la tegumente sau intraoral, bolnavi cu igieana orala precara,complicatii inflamatorii. Reducerea tardiva prezinta dificultati majore . Se impune reducerea imediata

Complicatii
Complicatii imediate 1 asfixia prin: retrudarea masivului facial spre orofaringe prezenta corpilor straini inundatie saguina,saliva,voma, etc. 2 socul hemoragic 3 socul traumatic 4 edemul cerebra Complicatii secundare infectii ale partilor moi,osoase,sinusurilor,orbitelor,retromaxilare
Complicatii tardive consolidare vicioasa cu toate consecintele sale blocarea deschiderii cavitatii orale comunicari largi buco-nazale ori sinuzale deviatie de sept nazal

Tratament .Fracturi de masiv facial fara cele lateo-faciale

Tratament local
Tratament de urgenta (provizoriu) urgenta vitala imediata( asfixia ,hemoragia nazala sau orala) urgenta vitala aminata Tratament primar sau definitiv Tratament secundar sau de intretinere Tratament tardiv al sechelelor

Hemostaza mecanica.Tamponament nazal anterior

Hemostaza mecanica.Tratamentul hemoragiei nazale. Tamponament nazal anteropsterior

Tamponament nazal anterior

Tamponament nazal anterior

Tamponament nazal posteriorcu balonas si anteroposterior

Tratament in urgenta imediata.Tratamentul asfixiei

Reducerea imediata a fracturii . Anterotrudarea manuala sau instrumentala a masivului facial. Poate reduce sau stopa si hemoragia Reducere si imobilizarea provizorie (ghid: ocluzia dentara): intercranio-maxilara, itercranio-mandibulara intermandibulo-maxilara Reducere si imobilizare definitiva ortopedica( intercranio- maxilara, intermaxilara ) chirurgicala chirurgical-ortopedica

Reducerea manuala a fracturi

Reducerea instrumentala a fracturii

Reducere si imobilizare ortopedica provizorie

Imobilizare de urgenta provizorie intercranio-maxilara.Aplicarea zabalutei

Imobilizare de urgenta intercraniomandibulara. Bandaj mento-cefalic

Reducere si imobilizare provizorie(istoric)

Reducere ortopedica .Tractiuni elastice intermandibulo-maxilare si intermaxlare

Tratament ortopedic definitiv . Imobilizare dfinitiva intermaxilara

Reducere si imobilizare chirurgical-ortopedica

Suspensii diverse

Suspensie la osul frontal

Reducere si imobilizare chirurgicala

Reducere si imobilizare cu fire de sirma

Reducere si imobilizare cu placute metalice

Imobilizare cu placute metalice

Fracturi latero-faciale

Clasificare

A Fracturi ale complexului zigomatic

1 Fracturi anterioare a) fracturi totale ale malarului fracturi incomplete( fisura) fractura disjunctie maxilo-malara fractura cominutiva b) fracturi partiale fractura rebordului orbitar inferior sau lateral fractura planseului orbitar 2 Fracturi posterioare Fractura arcadei zigomatice cu deplasare inV,inU, in trapta ,in sant, , fara delasare in lemn verde 3 Fracturi antero-posterioari B Fractura peretelui antero-lateral al sinusului maxilar

Fractura totala anterioara a compexului zigomatic :Fractura disjunctie de malar

Fractura disjunctie a malarului

Fracturi totale posterioare ale compexului zigomatic

Fractura arcadei zigomatice

Fractura partiala a planseului orbitar

Fractura partiala a planseului orbitar

Clinica .Fracturi anterioare

Infundarea reliefului malar Plagi,edem si echimoze unilaterale in zona reliefului malar fracturat Tulburai oculare(devierea globului ocular in ax verical,diplopie ,cecitate, midriaza etc.) Limitarea deschiderii largi a fantei palpebrale Tulburari de sensibilitate( hipoestezie infraorbitara) Epistaxis unilateral Chemozis unilateral Dificultati in deschiderea gurii( blocare deschiderii) Largirea distantei intecantale Zone dureroase in aria de fractura Discontinuitate osoasa rebordul orbitar inerior sau lateral Denivelare in treapta a crestei zigomatoalveolare

Clinic .Fracturi posterioare

Echimoze sau excoreatii in zona arcadei zigomatice Infundarea reliefului osos daca fragmentele sunt deplasate Limitarea miscarilor mandibulare sau chir blocarea lor Senzatie dureroasa spontana sau la palparea reliefului arcadei zigomatice

Echimoz, excoriaie, chemozis conjunctival unilateral-O.D.

Fractura disjunctie malar drept deschisa la tegumente prin plaga contuza.Echimoza ,edem silimitarea miscarilor pleoapei superioare

Echimoze,excoreatii si plagi in zona malara

Echimoza si plagi unilaterale.Infundarea reliefului malar Fractura malar drept

Echimoza si epistaxis unilateral. Fractura malar siting

Infundarea reliefului malar

Infundarea reliefului malar,excoreatii si chemozis

Chemozis,infundarea reliefului malar

Infundarea reliefului arcadei zigomatice, echimoza,semnul corpului contondent

Caderea globului ocular.Ligamentul cantal extern deplasat in jos,prin dizlocarea malarului

Fractura disjunctie malar drept.Deplasarea globului ocular.

Fractura planseului orbitar.Coborirea globului ocular spre sinus

Fractura planseului orbitar caderea globului ocular in sinus

Coborirea globului ocular

Fractura disjunctie malar sting.Deplasarea globului ocular in jos si in afara

Limitarea vederii in sus din cauza limitarii mobilitatii pleoape superioare

Evolutie
Consolidarea fracturii se realizeaza repede dupa 10 -12 zile Fracturile fara deplasare se vindeca fara urmari Fracturile cu deplasarea fragmentelor daca nu sunt reduse la vreme se consolideaza rapid in pozitie vicioasa ,provocind: tulburari fizionomice( infundarea reliefului malar sau zigomatic), ,diplopie ,constrictie de mandibula

Complicatii
Imediate: asfixia,socul hemoragic,socul traumatic,
edemul cerebral

Secundare:Infectii ale partilor moi,bonturilor

osoase cavitati sinuzale,contaminarea endocraniului cu flora microbiana din fosele nazale

Tardive:consolidare vicioasa ce conduc la:tulburari

de ocluzie,tulburari cosmetice,comunicari buconazale,diplopie, hipoestezie ,deviatie de sept constrictie de maxilare,anchiloza extraarticulara coronoido-zigomatica

Tratamintul fracturilor latero-faciale

Beneficiaza in toate cazrile de tratament chirurghica Scop: - refacerea reliefului malar si arcadei zigomatice ,a rebordurilor orbitare,a planseului orbitar - reducerea distopiei cantale laterale si a celei orbitale -restabilirea mobilitatii sipozitiei globului ocular

Tratament
Reducerea fragmentelor trebue executata cit mai rapid ( in primele 5-6 zile) Mai tirziu se ficzeaza in pozitii vicioase. Dupa 10-15 zile reducerea este extrem de dificila Fragmentele cu margini neregulate repuse in pozitie anatomica ramin angrenate si nu necesita decit reducereat Fragmentele neangrenate necesita imobilizare la bonturile fixe

Calea de reducere temporala metode Gillies,D .Teodorescu.

Imobilizare cu placute metalice

Reducerea si imobilizarea planseului orbitar cu mesa iodoformata intra-sinuzala

Reconstrucia planseului orbitar cu grefa osoasa