Sunteți pe pagina 1din 56

Patologia glandelor

salivare
Alexandru Bucur, Octavian Horia Ionescu
Glandele salivare sunt glande exocrine care din structuri ectodermice sunt
formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea care este
n cavitatea prin canale de cu
716 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Sistemul salivar este format din trei
perechi de glande salivare mari: parotide,
submandibulare sublinguale din glande
salivare accesorii (mici).
Glanda parotida imbraca lateral
posterior ramul mandibulei. fiind situata n loja
parotidiana. aproximativ 15-30 g
secreta saliva seroasa, care este eliminata n
cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui
orificiu de deschidere este situat la nivelul
mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea
mataT superior. Este delimitata superficial de o
capsul3 fibroasa care reprezinta o parte
integranta a sistemului musculo-aponevrotic
superficial (SMAS), iar profund este situata pe
maseter. Nervul fa cial ramurile sale
trec prin parenchimul glandular, delimitnd
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, suprafacial, un lob profund.
subfacial, care ocupa prestilian.
Glanda submandibular3 este situata
inferior medial de corpul mandibulei , n loja
omonima. aproximativ 10-15 g
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care
este eliminata n cavitatea orala prin canalul
Wharton, care se deschide n bucal
anterior. Este delimitata superficial de fascia
cervicala superficiala, este separata de
bucal prin m. milohioidian.
Glanda sublinguala se localizeaza n
bucal, deasupra
milohioidian. Are dimensiuni mici. cntarind
aproximativ 1.5-2.5 g secreta o saliva mixta.
predominant mucoasa, care este eliminata n
cavitatea orala prin intermediul canalului
Bartholin sau printro multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct n
cavitatea orala, n imediata vecinatate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua n canalul Wharton.
Glandele salivare accesorii au
dimensiuni reduse sunt distribuite n
submucoasa ntregii orale, fiind
prezente n orofaringe chiar n treimea
superioara a esofagului. n general lipsesc de la
nivelul fibromucoasei anterioare a
palatului dur de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt n numar de aproximativ
600-800. Secreta o saliva mucoasa, care este
eliminata local printr-un mic canal de
care astfel formeaza o pelicula protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
elimina o seroasa, care lipaza
linguala care contribuie la formarea salivei.
Saliva secretata ntr-un interval de 24 de
ore este variabila. ntre 700 1500 cm
1
,
prezentnd o variatie circadiana. cu un minim
nocturn, cu un maxim fiziologi c n timpul
fiind nsa calitativ
cantitati v de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale).
reflexa are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglion ului otic al celui
Tabelul 14.1. Caracteristicile glandelor salivare.
Glanda

Localizare, canal de
C

la

volumul salivar
retromandibular; gang/ionul otic I n.
seroas I fa I
f- __ TI _ _ ...: canaluIStenon I I 9 asa nnglan

loja ganglionul I
_ _ :- submandibular/n. VII
canalul Wharton
bis (Wrisberg)
---:-:----c--
planseul bucal; ganglionul
canalul 8artho/in sau canalele submandibular/n. VII
Rivinius

- 70%
- 5%
bis (Wrisberg)
-+- ------<
Glande salivare
accesorii
mucoasa si a tractului
digestiv superior, cu exceptia
{ibromucoasei portiunii
anterioare a palatu/ui dur

gingivomucoasei a/vea/are
--c-- --+-' - - - - - -
Glandele van
Ebner
"----=
papi/ele circumvalote -'-_ _ _ _ _ _ --'-_ _ __ _
submandibular), simpaticul inducnd
de saliva vscoasa, in cantitate redusa, in timp
ce parasimpalicul determi nnd induce
de saliva seroasa, n cantitate crescut(!. De
asemenea, exista o multitudine de
pshihice care determina variatii cantitative
calitative ale salivare, n limite
fiziologice.
Saliva este compusa din 98% apa, in timp
ce restul de 2% reprezinta (sodiu,
potasiu, calciu, magneziu. doruri,
organici (uree, aminoacizi,
glucoza), mucus (mucopolizaharide
glicoproteine), antibacterieni (tiocianat,
IgA secretor), enzime (a-amilaza, lizozim, li paza
linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.)).
Saliva antreneaza totodata celule rezultate n
urma descuamarii mucoasei orale, precum
germeni bacterieni nespecifici care
formeaza microbiocenoza orale. Saliva
are un pH neutru, intre S,S 7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale a tractului digestiv superior.
n timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice prin lubrifierea
bolului alimentar; are rol in apararea
antibacteriana. att prin mecanica de
.,spalare" a orale, ct prin
unor antibacterieni specifici: IgA
secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
orale, att prin unor componente
acide sau bazice ingerate, ct prin
neutraliza rea chimica a acestora. Totodata,
pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala
constituie un strat protector att din punct de
vedere chimic, ct termic. Prin de
calciu saliva este implicata n
metabolismul smaltului dentar deci are un rol
cariopreventiv. Saliva dizolva o serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
o mai buna uniforma stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva
se elimina o serie de endogene (uree,
creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar
substante exogene, in special unele
medicamente toxiei (mercur, plumb,
bismut etc.).
718 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Variante anatomice
ale glandelor
salivare
Aplazia hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezinta o
clinica extrem de rara, care consta n
absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor
salivare, unilateral sau bilateral.
Poate aparea ca anomalie izolata sau in
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul parry-
Romberg), a sindromului LADD (lacrimat-
auricular-dentar-digitaO. sau disostozei
mandibulofaciale (Sindromul Treaeher-Coltins).
Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecintele acesteia: earioaetivitate crescuta,
de arsur3 ora ta, orale, tulburari
de gust.
Clinic se prezinta sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
dupa examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic
vizeaza compensarea hiposialiei, precum
dentare.
salivar heterotopic
n rare cazuri se poate
de salivar heterotopic (practic un
coriostom), fara continuitate cu o glanda
salivara, situat fie n nvecinate
suprafascial, grosimea obrazuluO, fie la
limba. mandibula. canal tireoglos, ganglioni
limfatici, moi ale urechii externe etc
s
.
Se prezinta clinic sub forma unui mic
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu
ridica probleme pacientului.
In unele se poate asocia cu o
fistula salivara la tegumen"
Aceste salivare heterotopice
prezinta un crescut de transformare
tumorala benigna (n special tumora mixta.
chistadenolimfom), sau maligna (n special
carcinom mucoepidermoid).
n cazul n care sunt simptomatice sau
prezinta fistula salivara, sunt necesare
extirpa rea fistulectomia.
Glanda parotidli accesorie
Glanda parotida accesorie reprezinta un
salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotida. situndu-se de-
a lungul canalului Stenon.
Reprezinta o varianta anatomica destul de
frecventa n generala.
Poate fi invelita de fascia m. maseter. sau
poate fi situata superficial de planul buccinator
n grosimea obrazului, uneori putnd fi palpata
sub forma unui aparent nodul situat anterior de
m. maseter.
Excrectia salivei produse de acest se
face prin canalul Stenon.
Are importanta clinica prin faptul ca poate
prezenta intreaga patOlogie a glandelor salivare.
insa caracterele specifice legate de
simptomatologie localizare pot ridica
probleme de diagnostic diferential tratament.
congenitale sau
dobndite ale canalelor de
ale glandelor
salivare
n rare cazuri pot prezenta o
marcata a canalului Stenon sau
Wharton. cu un diametru allumenului de pna la
10 mm.
Aceasta poate avea caracter congenital
sau poate fi secundara unor fenomene repetate
de a excretiei salivare.
Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar
bilaterala (Rg. 14.1).
Aceasta favorizeaza ntro prima
etapa staza salivara la nivelul canalului
permite infectarea a canalului sau chiar a
glandei prin patrunderea retrograda a
germeni\or din cavitatea orala.
FIgura 14.1. Sialografii care evidentiaza
dilatatia congenital3 a - a canalului Slenon;
b - a canalului Wharton.
(eazuistiea Praf. Or. A. SUCUl)
...
Figura 14.2. Pl3gile faciale cu ntreruperea
canalului Slenon: a - sutura
canalului; b - trans-jugal3 a
canalului Slenon.
glandelor salivare
canalelor de ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare
afecteaza n special glanda parotid3, avnd in
vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plilgilor regiunii parotideo-
maseterine este determinata de riscul de lezare
a structurilor de loja parotidiantt
care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt
expuse la seelionare traumatica (a. earotida
extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul
Slenon.
Exist3 astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi extern:!, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
n ambele situatii se impune descoperirea
ligaturarea de urgent3, la ambele capete, a
vaselor leza te.
n cazul traumalice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. n
cazul n care posHraumatic un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozltia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. suraL Interventiile de neurorafie sau
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie .
ntreruperea continuitatii canalului
Sienon necesita fie sutura acestuia dup3
descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea
trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului
astfel nct sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente mai importante ale pl3gilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post -
Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante a indepartarii
neurinomului de bont. care s:! permita o
continuitate a fibrelor nervoase_
Fistula salivara reprezint:! o sechela
relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideo-
maseterine consta in aparitia unei cai
720 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele salivare se pot localiza att in
dreptul parenchimului glandular, ct la nivelul
traieetului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral. la nivelul mucoasei jugale, caz n care
nu determina tulburari deci nu
necesita tratament.
De cele mai multe ori nsa, fistula salivara
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo'
maseterine sau geniene. n aceasta
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crusta sau de un
burjon (arnos. Uneori, fistula se poate situa n
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabila de
saliva, mai crescut3 n timpul
Trebuie faptul c3 aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatic3, ele
putnd avea alte cauze:
chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin3,
specifice (TBe. lues. actinomicoza) sau
nespecifice ale regiunii. tumori maligne cu
invazie tegumentara etc.
Fistulele salivare constituie Iezi uni
permanente. care numai se i nchid
spontan. Tratamentul acestora consta n
extirpa rea chirurgicala a orificiului traiectului
fistulos. consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporara a salivare.
Excizia fistulei va fi urmata de sutura n mai
multe planuri, care s3 limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea salivare seva realiza
n etapa, prin administrarea de
anticolinergica, sau va viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea n
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara).
n plus, se recomanda devierea fluxului salivar
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale introducerea unui tub
de politen n grosimea obrazului fixat la
mucoasa.
Astfel, dupa formarea permanentizarea
Iraiectului de drenaj salivar spre cavitatea orala,
tubul de politen se va suprima. n cazuri
extreme. in care, dupa aplicarea tratamentului,
fistula salivara nu se inchide, se poate recurge la
parotidectomie totala de necesitate.
salivare
Sialorea (ptialismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
a salivara excesiva. care se acumuleaza
rapid n cavitatea orala. oblignd pacienlulla
repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum o discreta afecta re a fonatiei. n timpul
somnului. atunci cnd reflexul de deglutitie
tonusul orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral3.
La examenul clinic se
acumularea rapida de saliva n bucal. O
apreciere obiectiva a fluxului salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
se pune sub limba pacientului un cub de zaMr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal eubul se mbiba complet se dizolva n
aproximativ 3 minute; la cu
salivara. acest fenomen se
produce mult mai rapid. chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent. sialoreea are drept cauza
locala, orofaringiana, care activeaza
reflexul de prin stimulare senzitiva.
transmisa pe calea n. trigemen. Astfel,
la nivelul orale a unor Iezi uni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, acute dento-
parodontale, traumati sme, tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
reflexa. Odata cu nlaturarea
factorului iritativ, salivara revine la
normal. n context iritativ local, purtatorii
de proteze dentare mobile. incorect adaptate,
sau cu care pacientul nca nu s-a vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
sunt de asemenea asociate cu momentul
la copii. O serie de afectiuni gastrice
de reflux gastroesofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
duodenal. hernie hiatala. tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determina o reflex3
de saliv3, care va constitui un sistem tampon
pentru neutraliza rea
gastric ajuns n oro-faringe. La
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial. apare
o radiomucozita. care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sderozarii glandelor salivare, la
se va instala xerostomia persistenta.
Sialoreea se poate datora altor cauze, cu
caracter general. Unele boli se pot
nsoti de salivara; dintre acestea,
este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
n hipertiroidism, precum n renala
cronica diabet, unde apar fenomene
supurative ale glandelor salivare (n special
parotide). acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum cele medicamentoase cu
saruri de litiu derivati de pilocarpini1 induc
La gravide apare uneori O
salivara, probabil pe fond hormonal,
care dispare frecvent n ultima perioada a
sarcinii ntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic. se descriu la unii
fenomene de sialoree acuta. tranzitorie. n
contextul unor stari de stress sau crize de panica.
Dimpotriva, la alti aceste stari de stress
se cu xerostomie. Anumite cu
psihiatrica se cu
acuznd
disfagii cu de "nod n gt" glosodinii.
Sialoreea de origine neurologica apare n
boala Parkinson. n sifilisul tertiar cu afectare
n anumite nevralgii faciale. n
encefalite, n cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, n vecinatatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivatie
este sialorea Se manifesta
prin episoade de sialoree de etiologie
cu o de 2-5 minute. Se
cu fenomene prodromale de
durere
O sialoree este reprezentata de
la pacientii cu deficit
neuro-motor. aceasta putnd fi sau nu
cu o a fluxului salivar. Principala
este de fapt o tulburare de
cu hipotonia musculaturii
orale.
Un caz particular este acela al
cu tumori maligne ale orale. situate
posterior, la care, pe factorul iritativ
determinat de apar fenomene de
odinofagie care
Tratament
Formele tranzitorii de sialoree
nu niciun tratament.
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
vor normaliza implicit salivara.
Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
anticolinergica (atropina
reduce de saliva, dar are efecte
secundare inacceptabile. trans-
dermice cu scopolamina au o oarecare
dar sunt contra indicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacientii cu control neuro-
muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
canalelor Wharton sau 5tenon,
spre posterior. cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
mai a salivei astfel reducerea
fenomenelor de salivara:
glandelor salivare (n special a
glandelor submandibulare);
neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului,
care ntrerupe caile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd salivara;
aceasta induce nsa pierderea
sensibilitatii gustative n cele 2/3 anterioare ale
limbii.
n cazuri severe, sa ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n
doze reduse, existnd nsa riscul major de
transformare maligna.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate mbunatati
controlul neuro-muscular, dar ridica problema
unei colaborari deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia o diminuare a
salivare, de etiologie Asialia
lipsa a salivare. care
se produce cu totul nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
componenta psihologica, fiind induse de
sau stari de stress dispar odata cu
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
care dezechilibre hidro-
elecrolitice (ingestie de lichide.
hemoragii importante, febrile din
microbiene sau virale, afectiuni digestive
asociate cu sau diaree etc.). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu un
722 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
tratament specific. fiind necesara n principal o
buna hidratare igiena orala pentru
combaterea posibilelor
Hiposialia persistenta, de lunga durata,
induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l
subiectiva, reprezentata de de
usc3cune a gurii, o componenta obiectiva.
concretizata prin modificari cronice evidente la
examenul clinic al eavitatii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple. putnd implica factori locali (fumatul,
orala), dar mai ales factori generali
care de administrarea cronica a unor clase de
medicamente, afectiuni neuro-psihice unele
boli sistemiee.
Xerostomia este o manifestare clinica
frecvent ntlnita la mai mult de 25% dintre
persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera ca. face parte din cortegiul
modificarilor fiziologice de la aceasta vrsta, dar
in prezent exista un consens legat de faptul ca
modificarile de a salivare
sunt minime odata cu inaintarea n vrsta.
Xerostomia la vrsta a treia este in fapt
secundara cronice care se
administreaza la
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de
medicamentoase prescrise in lume. Severitatea
xerostomiei este legata att de speCificul
ct de dozele administrate.
Principalele clase de substante medicamentoase
implicate n aparitia xerostomiei sunt
6
:
antihistaminice (difenilhidramina, clorfenira-
mina);
decongestive (pseudoefedrine);
antidepresive (amitriptilina);
antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope
rid 01);
antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
anticolinergice (atropina, scopolamin3).
a serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentnd cantitatea
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA. imune de rejet de organ, dia betul
zaharat diabetul insipid.
a situatie aparte este cea a la
care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro
maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
severa persistenta. Extrem de rar hiposialia
apare prin aplazia glandelor salivare.
Anumite afectiuni neurologice pot
determina n mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
componenta accentuat subiectiva, pe lnga
efectele secundare ale speCifice.
CUnic, n contextul xerostomiei, pacientii
prezinta o reducere a secretiei salivare, precum
O semnificativa a vscozitatii
acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat
este de culoare fiind acoperita frecvent de
depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
limbii este fisurata prezinta o evidenta atrofie
a papilelor filiforme (.limba depapilala).
dndu-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
Se constaUI ragadelor
comisurale a unei carioactivitati crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
o cantitate redusa de salivara vscoasa.
Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
picaturi mici de saliva provenite din glandele
salivare accesorii, cum se ntmpla n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indica o scadere a
acestuia. Testul cubului de zahar cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelatie certa ntre
aspectul clinic Simptomatologia subiectiva a
paCientului. Astfel, unii se plng de o
senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
prezenta o reducere semnificativa a secretiei
salivare tabloul clinic specific. Dimpotriva,
pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
fara a asocia acuze subiective.
Rgura 14.3. limba .depapilata cu
depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
(cazuistica Praf. Or. A.
Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const3 n folosirea de saliv3
artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De
asemenea, medicul poate recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleazC! a salivarC!: citrice, bomboane
fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide
etc.
La cu xerostomie legata strict de
specifica. se poate ncerca o abordare
multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris
de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente. dar cu
efecte secundare mai reduse.
n formele persistente, rezultate bune s-
au prin administrarea sistemica de
parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la semnificativa a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi
cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori
constatate_
Ca alternativa, pot fi
de acetilcolina_ Att pilocarpina. ct
de acetilcolina au
absoluta la cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd n vedere carioactivitatea
secundara, se recomanda o buna dispensarizare
stomatologica folosirea pe termen scurt, dar
repetata, a ce clorhexidina
fluoruri.
Rezultate bune sunt prin
folosirea produselor de igiena orala (paste de
dinti. ape de gura) care lactoperoxidaza.
lizozim sau lactoferina.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
locala de colutorii ce
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei antifungice generale.
de
ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale
acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
sialadenita cronica atrofia progresiva a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistica a acestora.
Cauza obstructiva cea mai frecventa este
legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea termi nale a canalului
a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alta cauza mai rara este peretelui
canalului de cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de
retrograde din cavitatea orala.
Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
aproximativ jumatate din patologia glandelor
salivare este caracterizata prin formarea
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
mai rarn canalul Stenon sau glanda parotida
(5-10% dintre cazuri), cu totul la
nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral. fiind nsa descrise cazuri
de afectare bilaterald7.
litiaza salivara poate aparea la orice
vrsta, cel mai frecvent afecteaza ntre
30 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnita la copii. De cele mai
multe ori, evolueaza latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
ale salivei.
Alteori poate fi descoperita ntmplator,
n urma unui examen radiologic
(ortopantomograma, craniu de radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5,14.6).
724 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Figura 14.4. litiaza glandei
submandibulare, evidentiata prin unui
calcul radioopac pe ortopantomogram3.
(cazuistica Praf. Of. A. SUCUl)
Figura 14.S.litiaza glandei parotide. evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) CT
(b). (,azu;sl;,a Praf. Or. A. Bucui)
Figura 14.6.litiaz3 bilateral3 de glanda 5ubmandibular3: a - aspect clinic; b -
radiologici1 a ealculilor pe ortopantomogram3. (eazuistica Praf. Of. A. BucUl)
Tabelul 7.2. localiz3rilor ealculilor salivari.
Glanda submandibulara Glanda parotida
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Slenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formati din
earbonati oxalati de calciu, care se depun
progresiv n jurul unui nucleu central organic,
format din celule epiteliale descuamate
microorganisme.
Sub factori locali
(septicitatea orale. fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea
de corpi straini n canalele excretorii) pe
fondul unor factori generali incomplet elucidati,
se produc. pe cale reflexa. tulburari
ale salivare, cu modificari ale
chimismului echilibrului coloidomineral al
salivei.
Concomitent, apar tulburari n dinamica
fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crendu
se favorabile depunerii sarurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian PopesC/} .,catar !itogen"', care consta n
de faptn formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale
in saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil n
acinii salivari, n zone de staza salivara apoi
migreaza n canalele salivare, crescnd treptat
n volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de
fluxul salivar eliminati, dar uneori
ramn n arborele salivar, cresc progresiv n
dimensiuni pot predispune la
mecanica.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza n glanda salivara, la nivelul
bazinetului sau dea lungul canalului de
Un studiu clinic
9
prezinta valori
orientative privind frecventa diferitelor localizari
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2).
Calculii intraeanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
forma sferoidala. neregulata.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe
pot avea aspect omogen sau o structura
lamelara concentrica.
Variaza dimensional de la mai de 1
mm. pna la centrimetri.
Litiaza glandei submandibulare
cum am aratat, interesa rea litiazica a
glandei submandibulare canalului Wharton
este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
mai multor particularitati:
(1) secreti a salivara este bogata n mucus.
favoriznd catarul \itogen precipitarea
fosfatilor carbonatilor de calciu;
(2) anatomica decliva a glandei
caracterul al salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staza
salivara;
(3) canalul Wharton, este aproape la rei de
lung ca canalul Stenon, prezinta pe traiectul
sau doua curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian alta la
locul unde .,ia la n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai ngust dect cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat n canal n pozitie
distala, n apropierea pa pilei de va
determina frecvent manifestari clinice pe fondul
fenomenului de retentie mecanica, n timp ce un
calcul situat proximal n canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene n special
inflamatorii va favoriza infectarea glandei.
canalului salivar situata napoia
calculului se dilata apare inflamatia epiteliu lui
canalicular (sialodochita). n contextul n care
inflamatia se extinde n moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonitCi sau peristenonita.
n glanda salivara se produce edem
interstitial. dilatarea acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
progresiva a glandei.
Sialolitiaza are o perioada de
indelungata. fiind care elimina spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
de existenta bolii.
Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea a) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivara, sau
se poate instala de la nceput, datorita unei
infectii supraadaugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Daca calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian,
determina o whartonita, care se complica rapid
cu periwhartonita apoi cu abces de loja
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin
unor dureri intense,lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa
n limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu n .. creasta de
a bucal afectat. Canalul
Wharton este iar prin ostiumul
se elimina puroi. Nu apare trismusul
nu exista nicio legatura ntre
sublinguala interna a mandibulei,
eliminndu-se astfel o cauza dentara.
Daca calculul este situat n
submilohioidiana a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce o
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu capsula glandulara. Astfel,
presiunea pe glanda este dureroasa duce la
eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
semnele clinice orale cervico-faciale fiind mai
estompate dect n abcesul de loja
submandibulara. n
capsula glandular3 se extinde n
ntreaga loja. ducnd la formarea unui abces de
loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora sallvara" reprezinta n fapt o
sialadenit3 cronica, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
cronice cu indelungata, pe
fondul fenomenelor de litiaza staza salivara.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este marita de volum,
indurata. neregulata. cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, ntredeschis.
eliminndu-se cteva picaturi de muco-
purulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).
Rgura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - submandibulara
bilateral3; b -aspectul de .. creasta de bilateral la nivelul papile; canalului Wharton;
c, d - radiografiile de bucal evidentiaza calculi; pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Praf. Of. A.
728 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Litiaza parotidianii
Litiaza parotidianCi este mai rarntlnita.
fapt datorat pe de o parte caracterului seTOS al
salivei secretate pe de alta parte
particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traieet liniar un orificiu de
deschidere mai larg dect al canalului Wharton.
Pe de alta parte, prin sa, papHa canalului
Stenon este mai expusa germenilor
orale, care stagneaza n mare masura n
bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici cu aspect
"eoraliform". Perioada de a litiazei
parotidiene este mai indelungata, tabloul clinic
este mai caracteristic. iar colici le salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, supraadaugata determinnd
stenonita, cu o simptomatologie redusa,
caracterizata prin canalului Stenon
congestia pa pilei, prin care se elimina o saliva
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe
glanda, iar n fenomenele de
peristenon ita se pot de o celulita geniana.
n cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loja parotidiana.
De cele mai multe ori. litiaza parotidiana
are Simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidita cron ica seleroasa. cu tabloul elinic de
"tumora salivara".
Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rara se confunda sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonita.
Diagnosticul ntre acestea se face prin
faptul ca nu este prezenta afecta rea glandei
submandibulare. Poate determina
localizate ale glandei sublinguale, care uneori
evolueaza spre abces de loja sublinguala.
Litiaza glandelor salivare
accesorii
litiazele glandelor salivare accesorii sunt
n de localizare, se
caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau
jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret
dureroasa, nconjurata un halou inflamator, la
presiune eliminndu-se o picatura de puroi.
Radiografia cu film oral uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
incizie, sub anestezie locala.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se pe
baza examenului clinic investigatiilor imagistice.
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
lui bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculi lor
la nivelul canalului Wharton sau Stenon_ n
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
ostiumului congestionat o saliva modificata, sau
chiar purulenta. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi prin palpare, cu
unor calculi parotidieni superficial,
imediat sub tegument.
imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii
n canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
utilizeaza radiografia de bucal, cu film
oraloeluza!.
Pentru calculii n glanda
submandibulara, se recomanda ortopan-
tomograma (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Pentru calculii pe canalul Stenon, se
o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugala arcadele dentare,
permitnd astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon_ Pentru calculii n
posterioara a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicata radiografia de
craniu de (care scoate n afara planului osos
glanda parotida eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca o
radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma,
situata n parti le moi, a carei intensitate depi nde
de chimica a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul ca un calcul format mai recent
Figura 14.10. calculi lor radioopaei ai glandei submandibulare:
a - pe b - pe radiografie tip (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 14.11. Sialografie care
unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
este radiotransparent nu se poate evidentia
radio logic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
expunere specifice pentru moi. O
posibilitate este evidentierea n mod indirect a
pozitiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este o radiografie a glandei
salivare canalului salivar, n care s-a introdus
de contrast. Este n depistarea
calculi lor transparenti n canal sau n
parench imul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub de "lacuna
cu ntreruperea traseului substantei de contrast
pe o de dimensiunile calculului. n
timp, sialografia poate aduce informatii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se mai frecvent la glanda
deoarece pentru glanda
de tehnica n injectarea de
contrast (Fig. 14.11).
Figura 14.12. Ecografie care
evidentiaza unui calcul n
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Ultrasonografia (ecografia) permite
evidentierea calculilor salivari, att de la nivelul
canalului, ct al glandei, dar a
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni m ici, chiar de
1,5 mm, este n 99,5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)l1.
Ultrasonografia are o tot mai mare n
diagnosticul sialolitiazei, fiind o de
investigatii care nu
utilizarea substantelor de contrast, nu
pacientul nu costuri ridicate
(Fig. 14.12).
Scintintigrafia functionala. Dupa
injectarea de se
rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n
salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de
730 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Endoscopia intracanalieulara este o
metoda diagnoslic3 moderna de identificare a
calculilor eanaliculari intraglandulari .
CT sau RMN sunt rareori necesare n
contextul sialoliliazei, fiind de cele mai multe ori
indicate n patologia tumoral3 a glandelor
salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostic3
a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig.14.1J).
Rgura 14.13. Examenul CT evidentiaza
un calcul salivarin glanda parotida stnga.
(eazuislica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal indepartarea factorului obstruetiv
reprezentat de calcul uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziuni\or glandulare
induse de obstructia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n de
localizarea, dimensiunile numarul calculilor,
de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale consta n favorizarea deplasarii
acestuia de-a lungul canalului eliminarea sa, prin
masaj locaL Stimularea salivare prin
consumul de citrice, guma de mestecat etc.,
administrarea de parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului cu ser
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care
cresc eliminarii calculuL
Ablatia chirurgicala a calculului situat in
canalul Wharton sau Stenon se va realiza n
n care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. se practica
de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
abord oral, cu incizia pa pilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) indepartarea
calculului. n general, plaga rezultata se lasa
deschisa, urmnd sa se vindece per secundam
(Rg. 14.14. 7.15).
Acest tip de presupune nsa o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales n localizarile posterioare ale calcul ului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
stricturilor cicatriceale dupe'! unui
calcul situat in canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante_
Fragmentarea calculului pri n ex-
terna (extracorporala) se bazeaza pe administrarea
externa de ultrasonice de mare intensitate,
focali zate la nivelul calculului. Identificarea precisa
a calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de se
face cu aparate piezoelectrice sau electro-
magnetice. Metoda se aplica sub anestezie local3,
facnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care
este necesare'! anestezia generala.
extracorporala va incepe prin administrarea unor
unde de de intensitate minima, care va
progresiv pna cnd calculul se va fragmenta n
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o ora dupa aplicarea
tratamentului n ziua urmatoare. De asemenea,
se va realiza o audiograma nainte dupa aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afecta re
a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
sau daca examenul ecografie releva unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedura
a doua sau a treia oara. pna la
Simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu chirurgicala
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimi na
spontan. extracorporala este
contraindicata in acute ale glandei sau
tulburari de hemostaza.
Fragmentarea calculului prin LASER-
intracanaliculara Ontracorporala) consta
in explorarea endoscopica a canalului salivar
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.
Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de
succes, neinvaziva care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode I constituie costurile ridicate, nu numai
de natur3 financiar3. dar din punctul de
vedere al timpului al personalului implicat.
Sialoendoscopla reprezinta o
metoda de cateterizare endoscopica a canalului
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia {wire sub
direct control vizual endoscopic. Este indicata
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
figura 14.14. Reprezentarea schematica
a unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. unui
calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Or. A.
sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara
inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari
calibrul duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesara n prealabil
intracorporal3 sau extracorporal3. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
prin metode de reprezinta
alternative la interventia chi rurgicala, dar n
prezent este practicata ntr-un numar limitat de
centre de specialitate nu-l feresc pe pacient
de recidive.
732 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Figura 14.16. Reprezentarea schematica a
interventiei de 5ubmaxilectomie in contextul
litiazei glandei submandibulare.
Figura 14.17. Submaxileetomie bilateral3 la o pacient3 cu litiaz3 submandibulara bilateral3
- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea ealculilor salivari. (cazuistica Prof. Df. A.
Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru unor calculi salivari: a - palparea
calculi lor situati superficial n glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea
indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Submaxilectomia (ablatia glandei
submandibulare a prelungirii sale anterioare)
este necesara atunci cnd calculul este situat
intraglandular. atunci cnd exista calculi
multipli, cnd reeidivele sunt frecvente cnd
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumor3 salivara").
se realizeaza sub anestezie
generala, prin abord eutanat submandibular,
viznd indepartarea tesutului glandular
implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista
riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n.
facial, precum a o.lingual, care este n relatie
anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig.
14.16,7.17).
Parotidectomia superficiala este indicata
cu totul atunci cnd calculul se
localizeaza intraglandular, n lobul superficial.
chirurgicala la nivelul unor
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii n lobul profund
parotidian. nu se practica parotidectomia totala.
ci se ncearca ligatura canalului Stenon. avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18).
Metodele de ablatie chirurgicala sau de
litotritie vor fi aplicate ntotdeauna dupa
remiterea unui episod acut inflamator sau
n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale generala antibiotice
(Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) antiinflamatorii.
la cu episoade acute de
salivara (colica salivara) se pot
administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic.
De asemenea. practicarea
chirurgicale sau de litotritie presupune
a nti bi op rari laxie.
Principii de tratament n litiaza
submandibulara
n de dimensiunea localizarea
ca!culilor, sunt utile urmatoarele
(1) calculii care se pot palpa n bucal,
pe canalul Wharton sau chiar in bazinet,
trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa in
bucal, cu dimensiuni de pna la 8 mm, si luati in
bazinet sau intraglandular, au indicatie de
extracorporala;
(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,
in bazinet sau intraglandular,
de calculi multipli (mai mult de 2), sau
indica submaxilectomia.
Principii de tratament n litiaza
parotidiana
n de dimensiunea localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele



(1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
facuta principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea salivare);
(2) se recomanda in abordarea
chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie. datorita
riscului de stenoza cicatriceala;
(3) tratamentul de in cazul calculilor
la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, n timp ce pentru calculii situati n
parenchimul glandular, tratamentul de
este extracorporala, care poate fi
repetata pna la fragmentarea indepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica in mod cu totul
exceptional, atunci cnd exista calculi multipli
(mai mult de 3), intraglandular, sau dupa
extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei
parotidiene la mai de 5%.
734 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Stenoza strictura canalelor
de ale glandelor
salivare
ngustarea calibru lui papilei canalului
salivar prin fibroz3 este de cele mai multe ori
cauzata de microtraumatisme (TOnice locale.
induse de din care prezinta
margini incorecte, ocluzie
anormal3 a unor lucrari protetiee dentare fixe sau
mobile care duc la obrazului.
Uneori braeket -urile unui aparat ortodontic
pot produce o a pa pilei canalului
Stenon.
O proteza mobl3 mandibulara incorect
extinsa lingual sau adaptata deficitar la cmpul
protetic va determina unilateral3 sau
a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de salivara la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral \3.
Strictura canalului salivar poate
prin fenomene de a dupa
plagi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
fibroase a unei a canalului n
apropierea unui calcul.
Tratamentul n
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
dilatarea prin canulare a canalului.
De cele mai multe ori este
chirurgicala, care n
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictura (este
repozitionarea prin sutura a
canalului la mucoasa orala).
Transformarea
a glandelor sublinguale
sau accesorii
a canalelor de
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistica a
acestora ca urmare a salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) chisturile de (ranula,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
"Chisturi tumori benigne ale moi orale
celVico-faciale".
glandelor salivare
Orice diminuare a fluxului salivar orice
obstacol n eliminarea salivei
pe cale
de la nivelul orale, interesnd
glanda canalul de
n unele cazuri, se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogena sau se extinde de la un proces
din vecinatate. La nounascuti mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaza de submaxilite sau
parotidite retrograde. ngrijirile medicale
neonatale antibioterapia fac ca
patologie sa se n totalitate.
Sialadenite virale
Sialadenitele vira le sunt determinate de
boli acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemicd: paramixovirusuri (virusul urlian),
i nfluenzae parainfluenzae, citomegalovirusuri,
EpsteinBarr sau Coxsackie. Parotiditele vira le
sunt dominate de parotidita epidemica
(oreion), toate celelalte virale prezentnd
un tablou clin ic sim ilar, fii nd confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boala a
transmiterea pe cale
prin de saliva infectata, urmnd
o de de 1421 de zile.
Este clinic printro parotidita
forme cu caracter
uni lateral, precum submandibulare
sublinguale, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu sa facut imunizarea
(vaccinarea) speCifica. Apare mai rar la vrsta
unde este mai severa,
complicnduse cu sau prostatita la
barbati (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau la femei (extrem de rar)
chiar sau meningita.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare alterata, febrila sau subfebrila.
Apare o marire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare se
asociaza o jena locala n actele masticatorii. De
multe ori, glandele submandibulare sunt
discret marite de volum dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe duce la evacuarea de saliva
nemodificata.
Oreionul are caracter autolimitant,
evolund pe o perioada de aproximativ doua
saptamni, dupa care pacientul o
imunitate permanenta la boala.
Diagnosticul se n general pe
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoza
marcata (dar cu seria alba nemodificata
numeric) uneori cu o a amilazei seri ce
de cauza parotidiana. in cazuri rare este
necesara izolarea paramixovirusului din saliva,
n scop diagnostic.
Avnd n vedere caracterul auto Iim itant al
bolii, nu este necesar dect un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) de
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicatii la nivelul altor organe necesita
tratamente specifice.
Local, virala se poate complica cu
o bacteriana nespecifica supraadaugata,
cu evolutia spre parotidita acuta supurata,
uneori bilaterala.
Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul
retrograde, prin patrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orala n arborele salivar
deci n parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaza, care, la rndul ei
ntretine agraveaza tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge la o staza salivara
care favorizeaza patrunderea germenilor
dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
salivar poate fi indus ca efect secundar al
anumitor medicamente (parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistamin1ce etc.), care predispun de asemenea
la aparitia sialadenitelor bacteriene. in plus, este
cunoscutei parotidita supurata la pacientii tarati
(imunodeprimati, cu insuficien13 renala cronica
severa, dia betiei decompensati, pacienti n faze
terminale)sau dupa chirurgicale majore.
O parotidit3 sau o submaxilit3 nespeeifie3
prin infectare hematogena are caracter absolut
exceptional, fiind apanajul infectii lor bacteriene
specifice.
in majoritatea cazurilor, flora bacterian3
nespecifica implicata n aparitia sialadenitelor
nespecifice este reprezentata n principal de specii
de 5taphylococcus aureus, la care se asociaza
streptococi, pneumococi, microorganisme gram
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo
philus influenzae, Klebsiella, Proteusetc.)!4.
Sialadenita bacteriana nespecifica
afecteaza mai frecvent glanda parotida, avnd
n general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, n prima faza apare o forma
catara la, cu debut insidios, caracterizata prin
senzatie de usc;leune a gurii, durere spontana
sau provocata (la palparea glandei),
progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum febra.
Papila canalului salivar este congestionata,
tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
o sativara modificata, tulbure, redusa
cantitativ. n decurs de 34 zile, sialadenita
catarata poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativa (Fig. 14.19).
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii
parolidiene; b - eliminarea de purulenta la nivelul pa pilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A.
736 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
n aceasta etapa, starea generala se
altereaza. durerile se intensifica devin
pulsatile. putnd fi prezent un trismus
moderat.
La presiunea pe glanda se scurge puroi.
Netratatata, poate eapsula
glandulara determina abcesul lajei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este n primul rnd medieamentos,
prin administrarea pe cale generala de
antibiotiee cu spectru larg +
metronidazol, maeTolide sau lincomicine)
antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea
de antibiotiee sa se realizeze un examen
bacteriologie din secretia salivara modificata,
urmnd ca pe baza antibiogramei, se
stabileasca antibioterapia Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate ncerca lavajul arborelui
salivar prin endocanaliculare cu ser
fiziologic, antibiotice sau dezinfectante,
existnd riscul de extindere a n
loja pa roti diana, prin injectarea cu presiune.
n cazul catre un abces de loja
parotidiana sau submandibulara, este necesar
tratamentul chirurgical, care consta n incizia
drenajul supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurenta juveni la (parotidita
cronica "de reprezinta o entitate
aparte. care apare n perioada prepubertara
la
ntro prima etapa, creeaza confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa,
precum scurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaza diagnosticul.
Daca n parotiditele acute, catara le sau
supurate. sialografia nu are o valoare
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar
nefiind specifice. n formele cronice recidivante,
sialografia ramne o imagistica de
baza. Imaginea sialografica este specifica,
glanda prezentnd acumulari radioopace de
de contrast, situate la extremitatile
canaliculelor salivare, dnd aspectul de "pom
nflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei
integritatii arborelui salivar, prin
repetate. Canalul Stenon prezinta uneori
o dilatare neregulata, cu aspect moniliform
de
Tratamentul consta n antibioterapie pe
cale generala lavajul canalului Stenon. n
majoritatea cazurilor, parotidita recurenta
dispare spontan dupa perioada
Uneori, la care au prezentat numeroase
episoade acute n forme severe, parotidita
recidivanta continua la vrsta
adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
adultului sunt n general parotiditelor
cronice "de care nu sau vindecat la
pubertate.
n cazul n care episoadele de acutizare
sunt frecvente tratamentul medicamentos nu
mai da rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezi nta un risc crescut
de lezare a n. facial prin dificila a
acestuia prin inflamate cronic sau
transformate fibros.
Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaza aproape exclusiv glandele
pa roti de sunt rezultatul unor specifice
(TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
care parotidiana se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogena.
Tuberculoza
Limfadenita tuberculoasa este
manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali pe cei intraparotidieni. cu
Mycabacterium tuberculasis la nceput
tesutullimfoid intraparotidian apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular3 este mai frecventa.
lnfectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundara, pe cale hematogen3,
dar nu este exclusa nici primara. pe cale
retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezinta sub forma unei
parotidiene unilaterale, care
evolueaza latent, catre una dintre cele
forme clinice:
forma circumscris3, cu aspectul unui abces
"rece", care reprezinta n fapt adenita TBC
intraparotidiana;
forma difuza, n care glanda parotida este
hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare
cazeoase mici diseminate; corespunde
afectarii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaza frecvent cu
adenopatia TBC laterocervicala pot evolua
spre fistulizare tegumentara, crend confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia
Iezi unii examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesara o evaluare complexa,
interdisciplinara, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste lOR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, n contextul general al
chimioterapiei speci fice bolii. n rare situatii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec'
tom ia). n cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu raspund la tratament.
Sifilisul
Silifisul afecteaza rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip n mod
exceptional de tip secundar. Parotiditele
au caracter cronic, n timp ce formele secundare
evolueaza sub forma subacuta, cednd sub
influenta tratamentului specific.
Parotidita sifilitica se prezinta sub
trei forme clinice:
parotldita difuza - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lenta progresiva a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
ferma sau dura nu adera de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar
salivara este aparent nemodificata; evolueaza
lent catre atrofie parotidiana;
goma sifilltica parotidiana - este o forma
localizata, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire ulcerare, ducnd la apari tia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumorala - afecta rea este n
general unilaterala debuteaza ca un nodul
gomos, cu evolutie lenta progresiva, ajungnd
sa cuprinda ntreg parenchimul glandular, pe
care l transforma fibros; glanda afectata are
dura este fixata de planurile
superficiale profunde; transformarile fibroase
anatomic glanda parotida, infiltrnd
nvecinate chiar regiunea
laterocervicala, crend confuzii de diagnostic cu
tumori le maligne ale glandelor pa roti de.
Adenopatia cervicala este prezenta n
toate cele trei forme.
n contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul cl inic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc.).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de fiind cu doze mari pe
termen relativ lung de penicilina G.
Actinomicoza
Actinomicoza este o cronica
specifica cu bacterii grampozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (in
principal A. israelii, dar A. viscosus, A.
naeslundii, A. A. meyeril). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a
orale.
Actinomicetele au o afinitate scazuta
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesa rea glandelor salivare este rara. n
general, infectia actinomicotica a glandelor
salivare apare prin extensia secundara a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiva parotidiana este
extrem de rara, probabilitatea ca actinomicetele
sa patrunda retrograd din cavitatea orala n
parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
n forma secundara, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectata prin elCtensia din periferie (tegument ,
ram mandibular) a unei infectii actinomicotice.
Astfel. tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple Iezi uni n diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistula), dnd aspectul
de "tegumentn stropitoare".
n forma primara, parotida prezinta o
limitata, presiunea pe glanda este
discret dureroasa duce la elimi narea de saliva
cu galbeni, specifici.
738 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Diagnosticul se pe baza
examenului histopatologic al
recoltate din leziunile cutanale (pentru forma
secundara) sau prin examenul bacteriologie al
salivare (pentru forma primara).
Tratamentul este specific actinomieozei,
cu administrarea pe termen lung n doze mari
de peniciline. Pentru formele secundare, este
necesar tratamentul chirurgical. cu incizia
drenajul leziunilor eutanate.
Boala gheare lor de
(bartoneloza)
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza)
este o cauzata de bacterii gram-negative
din specia Bartonella henselae. Se transmite
prin zgrietur3 sau de pisica.
Se manifesta clinic prin unor
papule sau pustule la locul de inocula re, la
aproximativ 5-15 zile de la inoculare.
Jumatate dintre prezint:!
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3
sapt:imni de la inoculare_ n mod specific sunt
ganglionii intraparotidieni.
parench imul glandular fiind afectat prin extensie
directa.
Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum o simptomatologie
generala asociat:!, cu febra, cefalee, curbatura.
n rare cazuri parotidian3 induce pareza
faciala tranzitorie.
Diagnosticul se pe baza
urm:!toarelor criterii: (1) contactul n
antecedente cu o pisica leziunilor de
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3)
eliminarea altor cauze de parotidit:!
adenopatie (4) examenul histopatologic care
relev:! microorganismul cauzal, sub
Warthin-Starry.
Boala gheare lor de pisica este de obicei
autolimitant3 se remite fara tratament n
aproximativ 4 sapUimni. in cazurile severe, este
necesara antibioterapia. cu ciprofloxacina sau
rifampicina (la copii).
Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificari de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegaliO, fara caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu j3-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exisla
factori n etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate
este o modificare a autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburari hormonate, enzimatice, nUlritionale
sau sunt urmarea efectelor secundare
medicamentoase.
Tulburari hormon ale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacientii diabetici prezentnd mariri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare
l5
Alti
factori implicati sunt hipotiroidismul. acro-
megali a. menopauza, sarcina lactatia.
Tulburari enzimatice. O serie de
de organ pot induce tulburari enzimatice
sistemice severe, care se clinic de
parotidomegalie: hepatita ciroza hepatica de
etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
acinilor glandelor salivare) , renal:!
cronica n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte care induc disproteinemii severe.
Tulburari Pe fondul unor
dezechilibre nutrit iona le prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
(malnutritie, anorexie) , pot ap:!rea
parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva saptamni.
cauze medicamentoase.
antihipertensiva antiaritmica, n special
j3-blocantele, psihotropa
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt imp1icaten reducerea
secretiei salivare, asociate cu parotido-
megaliilor (fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefactii parotidiene progresive, cu
ca racter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei
Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul
tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Praf. Or. A.
acinilor salivari, care blocheaza prin presiune
canalele de ducnd pe termen lung la
atrofie degenerare grasoasa progresiva a
ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat n
alcoolism).
Tratamentul consta n compensarea
patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea
dozelor de fond, n colaborare cu alte
n formele care induc tulburari
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale
modelante.
Sareoidoza
Sarcoidoza este o sistemica de
etiologie necunoscuta, caracterizata prin
infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor
afectate. Se prezinta sub doua forme clinice:
Forma acuta este autolimitanta, cu o
de cteva saptamni, care Se remite
spontan, fara a lasa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o forma specifica,
numita sindrom Heertford (febra uveo
parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita
anterioara, parotidomegalie pareza tranzitorie
a n. facial.
Forma cronica este mai frecventa
prezinta n primul rnd mani festari pulmonare,
de leziuni cutanate. adenopatie
afectare parotidiana. Aceasta di n urma apare n
10-30% dintre cazuri se manifesta prin
parotidiana nedureroasa bilaterala
(mai rar unilaterala). La palpare. glandele au
ferma, cu polinodulara, iar
a salivara este diminuata, putnd exista
semne cli nice de xerostomie.
Modificarile de laborator n sarcoidoza
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica
adenopatie hilara infiltrat n parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
cu alte afectiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiana prezinta o mai buna
sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza
intereseaza limfoid avnd o zona
centrala necrotica.
Tratamentulsarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. n formele
severe, cu afectare miocardica, SNC sau pareza
n. facial, este necesara corticoterapia.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o
sistemica cronica, autoimuna, care se
caracterizeaza prin afecta rea glandelor exocrine,
n special salivare lacrimale.
Sindromul primar se manifesta
clinic prin (1) xeroftalmie (denumita
keratoconjunet;vita sicca), (2) xerostomie (3)
marirea de volum a glandelor parotide (in 50%
di ntre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
xerostomie este denumita sindrom s;eca
(in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
Sindromul SjOgren secundar esle
reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o
manifestare secundara a altor boli autoimune.
cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliara primara
autoimuna hepatica cu progresiva a
cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia marirea de volum a glandelor
salivare. cu semne clinice ale
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificari tegumentare. ciroza hepatica).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscuta. nu este o boala ereditara n sine.
s-a constatat o genetica, manifestata
printr-un risc crescut famil ial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la cu sindrom Sjogren: HLAB8
740 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
HLADR3 Gn forma primara), HLADRw52 (att
n forma primara, ct n cea secundara). De
asemenea, se pare ca virusurile Epstein-Barr
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia
acestei boli.
Sindromul afecteaza n special
sexul feminin (80-90% dintre cazuri). apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o forma
subclinica poate fi prezenta nca de la vrsta
(care insa poate fi confirmata prin
determinaTi antigeniee).
parotidian3 este bilaterala, n
general asimetr;e(l nedureroasa, putnd
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14.21).
salivarCi de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redusa cantitativ,
mucoasa, sau chiar poate lipsi n totalitate. n
evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie
progresiva severa, ajungnd sa nu mai poata fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibita prin ea nu se mai scurge
saliva. Pe fondul reducerii salivare, se
instaleaza xerostomia, cu toate
acesteia. Xeroftalmia cronica induce de
corp strain predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu supurative.
Diagnosticul sindromului Sjtigren se
prin colaborare interdisciplinara se bazeaza
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar al unor semne clinice
paraclinice tintite
16
:
(1) Simptome oculare: de uscaciune a
ochilor sau de "nisip n ochi", zilnica, pe o
perioada de mai mult de 3luni;
(2) Simptome orale: persistenta de
uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de
3 luni, sau persistenta a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Sch irmer (evaluarea cantitativa a
secretiei lacrimale cu hrtie absorbanta)
- valori sub 5 mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de
gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labiala inferioara, se evidentiata sialadenita
limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic
care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm
2
de tesut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin
una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
1,5 mlin 15 minute);
b. Sialografia parotidiana evidentiaza
prezenta sialectaziei difuze (imagine
radiologicti de "pom nRorit"), rara semne de
mecanica a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcata a arborelui
salivar Omagine de .. arbore mort");
c. Scintigrafia salivara indica o concentrare
anormala a trasorului radioactiv n glanda
o eliminare lent3 a acestuia;
(6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei anti SS-A
(Ro) anti SSB (La)
Pe baza acestor aspecte clinice
para clinice, se diagnosticul de
sindrom SjOgren primar ntruna dintre
urmatoarele situatii:
ndeplinirea a cel putin patru dintre cele
criterii, cu i ndeplinirii a cel putin unuia
dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6
(serologic);
ndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
criteri i obiective: criteriul 3 (semne ocutare),
criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare
marO, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar
se pe baza indeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome
orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
Flgura 14.21. parotidiana
marcata, asimetrica, la O padenta (u sindrom
Sjogren primar. (cazuistica Praf. Df. A.
oculare), 4 (histologic) 5 (glande salivare mari),
Criterii de excludere - situatii n care nu
se va aplica schema diagnostica:
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;
hepatita C;
SIDA;
limfom;
sarcoidoza;
de rejet de organ;
administrarea de anticolinergice n ultima
perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
completa a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilofacial poate aduce
la stabilirea diagnosticului de
sindrom prin evaluarea clinica a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) prin recolta rea n scop biopsic a
glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltnd cel 5 glande accesorii, prin
boanta.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avnd doar caracter simptomatic,
paliativ implica o colaborare interdisciplinara
ntre medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog chirurgul oro-maxilo-facial, avnd
ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare,
orale de la nivelul glandelor salivare, precum
tratamentul specific al afectarii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
consta n administrarea de lacrimi artificiale
uneori liga tura rea canalului lacrimo-nazal,
pentru a o umectaTe relativa a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflexa a salivare (consum
de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin
administrarea de pilocarpina orala, care aduce
beneficii n tratamentul sim ptomatic, fara efecte
secundare semnificative. Derivatii de
acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente cu efecte secundare mai reduse. n
conditiile unei diminuari severe a
salivare, care nu mai raspunde la stimularea
reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale,
pe baza de carboximetilceluloza consumul
repetat de lichide, n mici.
Profilaxia xerostomiei
(modificari ale mucoasei orale,
candidozice, dento-parodontale) se
face prin unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesita administrarea de antifungice locale
pe cale generala.
n cazul formelor cu hipertrofie
parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se
poate practica parotidectomia superficiala
modelanta, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor autoimune. se vor prescrie
antiinflamatoare nesteroidiene pentru
manifestarile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi. imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul ca sindromul
se asociaza de multe ori cu leziunea
limfoepiteliala benigna mai ales faptul ca
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.
Leziunea Iimfoepitelialli
benigna
n secolul XIX, johann von Mikulicz
Radecki a descris cazul unui pacient cu
bilateral a nedureroasa a glandelor
lacrimale salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceasta entitate clinica
histopatologica este denumita leziune
Iimfoepltelial3 bening3, Dea lungul timpului
nsa, numeroase forme clinice mai mult sau mai
putin asemanatoare au fost ncadrate ca boala
Mikullcz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea
de volum a glandelor salivare lacrimale,
secundara unor alte afectiuni generale a fost
denumita sindrom Mlkulicz, diagnosticul de
boala Mikulicz ramnnd valabil doar pentru
adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare lacrimale. De altfel, multi
dintre cu sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom secundar.
n orice caz, s-a la aceasta
nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca o componenta a sindromului
tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaza cu
sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin
marirea de volum a glandelor lacrimale
salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar
bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot
742 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
aparea pe fondul altor afectaTi ale glandelor
salivare. inclusiv parotidita cronica litiazc3,
tumori benigne sau maligne.
leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel
mai frecvent la n jurul vrstei de 50 de
ani, afectnd n special sexul feminin.
Intereseaza de cele mai multe ori glandele
parotide, mai rar glandele 5ubmandibulare
sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de
tumefactie difuza, de ferma, a
glandei afectate, la care se asociaza uneori o
discreta simptomatologie dureroasa. Uneori
bolii duce la parolidiene de
dimensiuni impresionante.
Atunci cnd apare pe fondul sindromului
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o
deformare marcata a regiunii parotidiene
necesita un tratament chirurgical, care consta n
parotidectomie superficiala modelanta cu
conservarea n. facial.
n general prognosticul bolii este bun, dar
trebuie avut n vedere faptul ca leziunea
limfoepiteliala benigna are un risc crescut de
transformare n limfom, sau de altfel poate fi o
forma de debut a limfomului.
Alte ale glandelor
salivare
Sialometaplazia necrozanta
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoasa palatului dur, rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fara o cauza decela bila, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local
anestezica, chirurgicale) sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezinta sub forma unei
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 14 cm. de obicei nedureroase
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant deci
involueaza spontan n 14 saptamni.
ridica probleme majore de diagnostic diferential
cu o tumora maligna a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare
accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativa cu
aceste caractere clinice. se recomanda un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zlle,
timp n care sialometaplazia necrozanta se
remite. Daca acest lucru nu se ntmpla, exista
suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie
biopsia. Daca diagnosticul histopatologic
confirma caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical asociat.
Chistullimfoepitelial benign
la HIV+
Aproximativ 3% dintre pacientii
seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi
limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
Formarea dezvoltarea acestora duce la aparitia
unor parotidiene bilaterale, discret
dureroase. n prima etapa, deformatia
parotidiana va avea lenta, cu
volumetrica, dupa care stagneaza,
dar este persistenta.
Histopatologic, leziunile se prezinta sub
forma de multiple focare chistice, cu
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
limfoepitelial, cu membrana epiteliala
numeroase limfocite care formeaza centre
germinative. chistice sunt septate de
tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n
special celule CD8.
parotidiene se remit intr-o
oarecare masura n urma tratamentului retroviral
specific SIDA. n rare situatii se practica
parotidectomie superficiala modelanta cu
indepartarea chisturilor conservarea n. facial.
Patologia
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezinta o
patologie relativ frecventa extrem de
importanta in chirurgia oromaxilo-faciala.
Incidenta patologiei tu morale salivare este de
1,2-3 cazuri / 100 OOOin generala din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fara a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular
(angioame, limfoame, lipoame etc.), dar cu
origine la nivelul altor structuri dect cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, celulo-
adipos). afectarii
formelor tumorale primare difera semnificativ in
de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare:
17

18
aproximativ 75% intereseaza glanda parotida;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
aproximati v 10% intereseaza glanda
submandibular3; dintre acestea. aproximativ
45% sunt maligne;
aproximativ 15% intereseaza glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
mai de 1 % intereseaz3 glanda sublinguala;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice avnd n
vedere clinica, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar sa
subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie o
prejudecat3 pentru c!inician:
(1) majoritatea tumori/or parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumori/e glandelor submandibulare,
aprecierea este dificila, avnd n vedere faptul
ca raportul ntre formele benigne maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublinguale
sunt extrem de rare aproape ntotdeauna
maligne. De altfel. glandele sublinguale sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin
unor tumori maligne ale mucoasei pelvHinguale.
Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare ramne n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumorala, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmatoarele componente:
aci noa sa, ductal3. mioepiteliala, bazala sau
pavimentoasa stratificata (scuamoas3). Diferite
teorii au fost avansate: regenerativ
deci de diviziune celulara crescut al celulelor
acinoase. de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putul stabili
statistic cu factori de risc n
tumorilor primare ale glandelor salivare,
dect pentru cteva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o
statistica certa ntre consumul cronic de alcool
tutun cu tumorile glandelor salivare, n special
a tumorii WarthiNP.
Se considera ca cu virus Epstein
Barr se cu o incidenta mai crescuta
a carcinomului limfoepitelial
Iradierea n teritoriul oro-
maxilo-facial, chiar n doze (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple
repetate) riscul de a unei tumori
a glandelor salivare (n special forme maligne,
carcinom epidermoid mucoepidermoid
parotidian)2' ; de asemenea, sunt descrise cazuri
de a unor tumori maligne parotidiene
dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv n patologia tiroidianiP2,
Expunerea prelungit3 (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de aparitie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct de glande salivare micp8.
Studii recenteB.24.2U6 ca majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare prezint3 receptori hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin-like etc.),
remarcndu-se o a acestor studii n
ceea ce de ordin hormonal
n tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint3 un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificari. n
1992. Mondiala a a propus
o clasificare" exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a carei valoare este discutabila, deoarece
obiectivul principal al ntelegerii
formelor tu morale ale glandelor salivare este
legat de evolutie prognostic - cum a
clasificarea AFlp28.19.30. n ultimii ani se
remarca un consens n literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
salivare
31
Principial, aceste tumori sunt grupate
n mari clase: tumori benigne respectiv
tumori maligne, iar n sine se disting
pe criterii histopatologice.
7" PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixta)
mioepiteliomul
adenomul cu celule baza le
adenomul canalicular
ehistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
oncocitomul
adenomul sehaeeu I limfadenomul sebaeeu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul duetal
- papilomul duetal inversat
ehistadenomul papilar
sialoblastomul
Tumori maligne
eardnomul mueoepidermoid
earcinomul cu celule aeinoase
earcinomul adenoid ehistic
tumora mixta malignizata
- carcinomul ex-adenom pleomorf
- earenosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine
adenocarcinomul cu celule bazale
carcinomul epitelial-mioepitelial
carcinomul mioepitelial
carcinomul de duel salivar
chistadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carci nomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi -
tel ia la maligna)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi -
ferentiat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entit3tile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf o serie de
alte forme tumorale nrudite a c3ror
justific3 o mai buna n context
didactic. n ceea ce tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de specificic fiec3rei entitati,
care confer3 indicii privind prognosticul
conduita terapeutica_
Tumori benigne
Adenomul pleomorf(tumora mixta)
Adenomul pleomorf (tumora mixta) este cea
mai frecvent3 tumora benigna a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta
adulta (in special n perioada 40-60 de anO, fiind
relativ rare n perioada de la
tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de parotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt detip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o mai scazuta la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentnd
aproape 1/ 2 din tumorile submandibulare 1/ 3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, paraclinice,
diagnosticul posibilitatile terapeutice ale
adenom ului pleomorf caracterizeaza sunt
valabile pri n extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
Adenomul pleomorf parotldlan debuteaza
cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta lobul
profund parotidian. lnitial, se prezinta ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
discret limitat regiunea parotidiana. Are
ferm-elastica, este nedureros este
mai mult sau mai mobil pe planurile
subiacente, n functie de profunzimea localizarii.
T egumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
nu adera de tumoral3_ Nu
determina tulburari motorii pe traiectul n. faciaL
Astfel, un nodul circumscris n zona parotidiana va
ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
probabil adenom pleomorf(Rg.14.22,14.23).
Daca tumora debuteaza n lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
Odata cu n volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidiana,
fiind de multe orin catre laterofaringe. n acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea dimensiuni le tu morii,
salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu esle influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora tu morii
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
Figura 14.22. Tumora parotidiana
(adenom pleomorO - debut sub forma de nodul
solitar n regiunea parotidiana.
(cazuistica Praf. Of. A. 8 u c u ~
Figura 14.23. Tumora parotidiana - adenom
pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A. B u c u ~
Figura 14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomorO. cu evolutie lenta. de aproximativ 20
de ani. ajungnd la dimensiuni gigante: 18xll cm. 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Of. A. B u c u ~
746 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o
lunga de timp poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate
regiunea parotidianCl. n aceasta etapa, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd
acuza o discreta de tensiune n
regiunea parotidiana. tu morala are
uneori un contur bose[at, polilobat. tumara
ramnnd mobil:! pe planurile superficiale
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi-
bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul
circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza
tardiv regiunea submandibulara. odata cu
rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de
diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman-
dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara n
faza pseudotumorala (Fig. 14.25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar poate rezulta prin transformarea
tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifica mucoasa acoperitoare. n
aceasta faza, poate fi descoperit ntm plator n
contextul unui consult stomatologic. Are o
lenta, dar poate ajunge sa deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor astfel putndu-se confunda
cu o (Fig. 14.26).
n ceea ce adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula
Macroscopic, tumora pare bine delimitata
prezinta o capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
completa la tumorile parotidiene
atunci cnd deriva din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut n vedere faptul ca
Agura 14.25_ Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomort): a - aspect clinic
preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara tumora
(cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
Figura 14_26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
aceasta capsul3 delimiteaza doar aparent
tumora, prezentnd celule tumorale att n
grosimea ei, ct sub forma de extensii n
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
.,enucleere" a tumorii va 13sa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive.
numitul "caracter multifocal" al adenom ului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refera n fapt nu la tumora ci la
caracterul clinic al recidivelor
incomplete. Intraoperator, tumora o
neted3 sau Pe
tumoral este avnd aspectul
de "cartoft3iat", prezentnd arii de
material cartilaginos, precum zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu
pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14.27).
Microscopic. tumora se caracterizeaza
printrun .,mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, ct
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelial3. Tocmai acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poarta numele de adenom
pleomorf3
2
sau "tumora mixta". Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune,
numar au adeseori un
de cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predom inant fibros. cu
de arii mixoide, cartilajului.
Capsula este de
este este bine pe
cea mai mare parte a tumora
pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Rgura 14.27. Aspectul macroscopic pe
al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Of. A.
o varianta histopatologica este aceea n
care tumora este formata n cea mai mare parte
din componenta mioepiteliala, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceasta varianta este denumita
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tu morii
mixte de a prezenta capsula incompleta
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiva dupa extirpa re completa este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
cu deschiderea accidentala a tumorii n timpul
interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezinta un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezinta un risc
semnificativ de malignizare, cu
durata de evolutie dimensiunile tu morii, rata
de malignizare putnd ajunge pn3la 25%. Din
acest motiv, se recomand3 instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urm3toarele:
accelerarea brusc3 a tumorii;
neregularitatea varia
bila, neuniform3 a tumorii;
fixarea la adiacente (tegument,
planurile profunde);
la tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distributie al n. facial;
adenopatiei regionale;
transformarea de tensiune presiune
n durere;
alterarea starii generale (Fig. 14.28).
Figura 14.28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom exadenom
pleomorfj. (cazuistica Praf. Of. A.
748 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor3 benigna (u
caracter chist;c a glandelor salivare, (aTe
afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalenta mult mai redusa dect adenomul
pleomorf (S-lO%' dintre tumorile de pa roti da).
oeupnd locul doi ca Termenul
de .. chistadenolimfom" subliniaza n mod
exagerat componenta limfoida a acestei tumori,
crend confuzii de ncadrare n categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai
autori folosesc n prezent denumirea de
chist adenom papilar limfomatos.
Tumara Warthin apare la mai ales
n intervalul de vrst3 de 5060 de ani. Afecteaza
mult mai frecvent sexul masculin se pare ca
este n strnsa cu fumatul. Se
IDealizeaza n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consistenta ferma sau renitenta cu
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul
ca poate avea caracter multifocal la nivelul
glande parotide, n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).
Agura 14.29. Tumora Warthin cu afectare
parolidiana bilaterala concomitenta.
(cazuistica Praf. Or. A.
Macroscopic, tumora este ncapsulata
bine delimitata, avnd aspect polichistic septat.
chistic este clar. mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic.
tumora este formata din structuri epiteliale
ductale stroma limfoida. Se prezinta ca o
structura polichistica, chistici fiind
formati din doua rnduri de celule oncocitice,
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezinta proieetii papilare spre cavitatea
chistica. acestea material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din tesut
limfoid reactiv. care formeaza de obicei centre
germinative.
Dupa extirpare completa, tumora Warthin
recidiveaza rar, n schimb tumora poate aparea
dupa un interval de timp la glanda parotida
controlaterala. Riscul de malignizare este
neglijabil.
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componenta epiteliala. fara componenta
mezenchimal3. Dea lungullimpului. numeroase
forme tu morale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
baza le, adenomul canalieular, oncoeitomul etc.
Alti autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific. ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entitati. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folositin
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumora rara
care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii,la persoane n vrsta. Se localizeaza n
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezinta ca o masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu lenta.
asimptomatica. pna la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
bazofile. cilindrice sau cuboidale, care inconjoara
structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul CU celule bazale
Adenomul cu celule bazale este o tumora
benigna rara a glandelor salivare, care poate
afecta att parotida. ct glandele salivare mici
(cu predileetie de la nivelul buzei superioare
mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
ales la vrsta a treia se prezinta ca o masa
nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
lenta, pna la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa ncapsulata,
putnd prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezinta numeroase celule cu
citoplasma eozinofila, dispuse ntrun tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa
extirpare complet3 recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologica membranoasa are un risc
de recidiva mai crescut. prin faptul ca are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tumora benigna rara
a glandelor salivare. rezultata prin proliferarea
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa
vrsta de 50 de ani , fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor
canaliculare legate de naintarea n vrsta. Se
localizeaza de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de
nodul mobil, nedureros. de ferma
care lent pna dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala -
clinica denumita oncocitoza.
Histopatotogic, se prezinta sub forma unei
proliferari hamartomatoase limitate.
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile. rareori putnduse zone
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care
ultra structural imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpa re
completa, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor sali vare.
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumori le
maligne ale glandelor salivare (1520% din
totalul tumori lor glandelor parotide 510% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii). ]6.17 Poate aparea la orice vrsta.
ncepnd de la tineri pna la vrsta a
treia. Apare mai rar la dar se
remarca drept cea mai frecventa tumor3 maligna
a glandelor salivare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
(arcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul ca tabloul clinic evolutia
sunt strict corelate cu gradul de diferentiere
histologic3. Formele bine diferentiate sunt bine
circumscrise ntro oarecare m3sura
ncapsulate. Formele slab sunt
imprecis delim itate. au caracter infiltrativ marcat
nu sunt ncapsulate.
Microscopic. carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaz3 prin de (1) celule
secretoare de mucus. de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz3 cordoane
sau tapeteaza. chistice. (3) celule
baza lai de intermediare (4) celule clare.
Gradul de se pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenla de focare chislice. (2) severilalea
atipiilor celulare (3) de celule
mucoase. epidermoide intermediare. Formele
bine (malignitate sc3zut3, ./ow
grade-) prezinta numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab
(malign/tate crescut3, .h/gh grnde) sunt forme
solide. cu insule de celule epidermoide
intermediare cu un accentuat pleomorfism
activitate mitotic3 crescuta. iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferentiate
(,.lntermediate grade-) prezint3 un aspect
histopatologic intermediar, combinnd
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de nu
se limiteaz3 numai la criterii histopatologice. ci
are o component3 clinic3 evolutiv3.
Carclnomul mucoepidermoid bine
debuteaza sub forma unei formatiuni
relativ bine delimitate. asimptomatice, a glandei
pa roti de, cu lenta. pe o perioada de
ani (Fig. 14.30).
Agura 14.30. Tumor3 malign3 a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
(cazuistica Praf. Dr. A.
750 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Dupa acest interval de timp, se va instala
o simptomatologie dureroasa progresiva,
totodata tumara va infiltra va ulcera
tegumentul, alarmnd pacientul. in evolutie, se
instaleaza pareza facial3. iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carclnomul mucoepidermoid moderat
cel slab se prezinta ca o masa
tumoral3 difuza. slab delimitatii. Evolutia este
muti mai rapida, n decursul CtOIV3 luni, tumara
ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd
n totalitate regiunea parotidian3, infiltrnd
nvecinate. Se asociaza adeseori cu
adenopatie eervical3 (Fig. 14.31).
Carcinomul mucoepldermoid al glandelor
submandlbulare prezinta un tablou clinic
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferentiate, cu prognostic
severe (Fig. 14.32).
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei
paroti de - carcinom mucoepidermoid slab
Tumora are dimensiuni mari, este
slab delimitata a indus pareza in teritoriul n.
facial. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucul)
Carclnomul mucoepidermold al glandelor
salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatulUi dur. Pentru
aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat Clinic, se prezinta ca o
masa tumorala nedureroasa, cu
progresiva. nedureroasa. Pentru formele
bine crescut de mucina va
induce tu morii o albastruie prin
mucoasei acoperitoare. n
infiltreaza adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroasa ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tu morale de la nivelul
limbii, lui bucal comisuri i intermaxilare
sunt n general slab agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intrao50S
(centraO apare prin transformarea tumorala a unor
glande sali vare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o extrem de dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase il reprezinta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral in carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit
in urma unei examen radiologic. care va releva o
uni loculara sau multiloculara.
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
oriin unghiul mandibulei. n deformeaza
corticalele osoase determina durere, trismus
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru o
tumorCi odo,ntogena.
Figura 14.32. TumorCi malign Ci a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab (cazuistica Praf. or. A. Bucul)
Carcinomul cu celule acinoase
Carcinomul cu celule acinoase este o
tumora maligna cu malignitate scazuta (.Iow
grade"), relativ rara. Apare la adulti. ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii.
Se loealizeaza n marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide se
prezinta clinic sub forma unei mase nadulare
intraparotidiene. care de multe ori este
dureroasa - lucru n patologia
tumoralil. a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de lenta n
dimensiuni, pe durata a ani (Fig. 14.33).
Macroscopic, tumora prezinta o capsula
incompleta poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta n
forma solid3. cu numeroase celule acinoase bine
di ferentiate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic3. cu prezenta de
multiple chistice cu mucinic sau
eozinofi1; forma papllar-chistic3, n care se
figura 14.33 a. b. Tumor3 malign3 a
glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiana bi laterala.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucUl)
evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu. din care se formeaza
papilare n cavitatea chistica; forma
foI/cu/ari. cu structura extrem de
asemanatoare glandular tiroidian.
n ciuda faptului ca este aparent bine
circumscrisa. tumora are un caracter infiltrativ
microscopic. dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidivd este semnificativa. reddivele
putnd aparea chiar la 5-10 ani. Metastazele
locoregionale sau la distanta sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic
Carcinomul adenoid chistic este o
maligna relativ frecventa a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic. tumora a fost (Si
este) denumita cilindrom. Aceasta denumire
trebuie evitata, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonima a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adulta, fara
pentru un anumit sex, este extrem
de rara sub vrsta de 20 de ani.
Carcinomul adenoid chistic se
caracterizeaza prin faptul ca, are o
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative.
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structuril e nervoase risc crescut
de metastazare la Carcinomul adenoid
chistic. prin sa, subliniaza nca o data
faptul ca dimensiunile tu morii
metastazant sunt doua caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).3)
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora malign a a glandelor salivare
accesorii, localiznduse n special la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Se poate ntlni
Agura 14.34. Tumora maligna a
glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
palatului dur - carci nom adenoid chistic.
(cazuisti ca Praf. Or. A. Bucui)
752 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
n grosimea parenchimului lingual. Loealiz3rile
n glandele salivare mari (parotida, glanda
submandibulara) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezinta de obicei
ca o masa tu morala unica, solid.l!, cu dimensiuni
de pna la 4 cm. La nivelul fibromueoase palatului
dur, tumora se IDealizeaza aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul g3urii palatine mari.
lofiltreaza se fixeaza rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur. mucoasa
acoperitoare). Mucoasa patatin.!! prezinta o
cu aspect malign, n mai mult de jumatate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv
peri nervos al tu morii, majoritatea
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, nu sunt de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivata prin testarea n zona
respectiva. Avnd n vedere caracterele clinice care
in perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
n localizarile parotidiene, tumora se va
situa de obicei in lobul superfiCial va infiltra
rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. n localiza riie
submandibulare, se prezinta ca o masa tumorala
de ferma, uneori asociinduse cu
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile
nervoase (n.lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt in general tardive.
Tumora deriva din celule mioepiteliale din
cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme
histopatologice: forma cribriforml este cea mai
frecventa se caracterizeaza prin de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza pseudochistice cu
mucoid bazofil (aspect .. cilindromatos", de
.. schweizer"). n forma tubular3, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, intr-o stroma hialinizata. Forma
solidl prezinta insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o minima de formare de
structuri tubulare sau ehistice. Se caracterizeaza
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotica crescuta prezenta de focare necrotice
centrale. Forma solida este mai agresiva dect
forma cribriforma sau cea tubulara. n toate
formele, invazia perineurala este aproape
ntotdeauna prezenta evidentiabila histo-
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
chiar intraneuralal carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut in vedere faptul ca nu este
patognomonc, putnd fi asociat altor forme
tumorale maligne, in special adenocarcinomul
polimorf bine ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
rareori in ganglion ii loco-regionali (de obicei
dupa o evolutie de foarte lunga durata sau dupa
recidive), in schimb prezinta o rata crescuta de
metastazare hematogena pulmonara, mai rar
osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
chiar dupa 10-15 ani au extrem de
lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
pacientilor.
Avnd in vedere caracterul agresiv local
tropismul peri nervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins va include in mod
obligatoriu structurile nervoase osoase situate
in imediata vecinatate a tumorii. Pentru
localiza riie n palat, este necesara de cele mai
multe ori hemirezectia de maxilar, careva asigura
margini libere. Pentru glanda parotida, este
obligatorie parotidectomia totala. cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate in vecinatatea tumorii
daca este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibulara,
este obligatorie extirpa rea tumorala prin evi dare
supraomohioidiana, pentru asigurarea
marginilor libere, incluznd in piesa operatorie
m. milohioidian, n.lingual, precum daca este
necesar, din n. hipoglos.
in trecut se considera ca tumora nu raspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent ca
este intr-o oarecare masura radiosensibila.
Radioterapia postoperatorie in asociere cu o
interventie chirurgicala radicala duce la
imbunatatirea substantiala a ratei de control
local de supravietuire pe termen lung.
30s
Tumora mixta malignizata
Tumora mixta malignizata reprezinta
forma maligna a adenom ului pleomorf. n functie
de caracterele histopatologice, clinice
evolutive, prezinta trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
fenomenul de transformare maligna prin
unui adenom pleomorf, cu caracter benign.
Numai una dintre liniite celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
despre componenta epiteliala. Riscul de
transfomare maligna este legat in principal de
durata de evolutie de dimensiunile tumorii
benigne, dar de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
vrsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai trziu
dect vrsta medie de a adenomului
p[eomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul p[eomorf - tumora
brusc n dimensiuni, devine are
(zone de
a[ternnd cu zone fluctuente
datorate necroze; tumora[e), se fixeaza la p[anurile
profunde [a tegument, ajungnd n final se
ulcereze suprainfecteze. Durerea, pareza facia[a
adenopatiei cervica[e reprezint:! semne
suplimentare de malignizare, acestea instalndu
se mult mai rapid in cazul transformarii maligne a
recidive[or adenomu[ui pleomorf (Fig. 14.35).
Histopato[ogic, transformarea malign;'! va fi
n adenocarcinoame slab sau n car
cinom Mai rar, componenta maligna
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen
carcinom mucoepidermoid. carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul
in care histopato[ogic se evidentiaz:! doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de cardnom ex
adenom pleomorf In situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel a[ unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezint:! O
tu mor:! malign:! per primam, in care att
componenta epitelia[:!, ct cea mezenchima[a
au caracter malign inca de [a tu morii.
Din acest motiv, aceast:! form:! este considerat:!
de tip carcinosarcom. tumorat:! este
agresiva, cu precoce a
metastaze[or [oco-regiona[e [a
tumora avnd un caracter evolutiv asem;'!n:!tor
unei tumori slab
Adenomul pleomorf metastazant este o
form:! rar:! de adenom p[eomorf benign, care se
caracterizeaz:! printr-un de
metastazare in ganglionii loco-regionali sau la
Figura 14.35. Tumora mixt:! malignizat:!
parotidian:! - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucuQ
(metastaze osoase, pulmonare,
hepatice). n mod surprinzator. att tumora
primara, ct focarele metastatice au aspect
histopato[ogic de adenom pleomorf benign -
fara a putea fi dovedita natura a tumorii.
Att carcinomu[ ex-adenom pleomorf, ct
carcinosarcomul necesita un tratament
agresiv chirurgical radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. nu este
evidenta natura a adenom ului p[eomorf
metastazant. rata de mortalitate in cazul
metastaze[or [a este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine
A fost descris prima oar:! n 1983 sub
denumirea de carcinom de duct terminal.
Adenocarcinomul polimorfbine apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu loca[izare la nivelul glandelor salivare mari
reprezinta uneori manifestarea carcinom ului ex-
adenom pleomorf, fiind
dezvoltarea unei tumori de nava [a acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent [a
sexul feminin. Clinic, apare o
nedureroas:!, cu tent:!, localizat:! cel mai
adesea paramedian n fibromucoasa palatului dur,
mai rar in grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal:!. n evolutie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz:!, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
carcinomul adenoid chistic. se caracterizeaz:!
printrun tropism peri nervos accentuat.
Histopatologic este o asemanatoare
carcinomului adenoid chis tic. prezentnd de
multe ori in cadrul leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular solid.
Rata de recidiv:! dup:! extirp:!ri complete
(inclUSiV osul subiacent) este relativ sc:!zut:!. iar
potenlialu[ metastazant loco-regional la
este redus.
Tumori maligne secundare sau
metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint:! entit:!,i cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizata a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.
754 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Formele secundare cel mai
adesesa glanda parotida. Tumora
(carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular,
melanom) este tegumentar, n
regiunea invazia glandei
realizndu-se direct, prin infiltrare (Fig.
14.36).
Formele metastatiee loco-regionale au ca
punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor scalpului sau ale regiunii
auriculare, care, pe cale dau
metastaze ganglionare parotidiene. De
asemenea, trebuie avut n vedere faptul cCi
majoritatea tumori lor maligne ora-
maxilo-faeiale dau metastaze n ganglionii
submandibulari, afeetnd implicit glanda
submandibulara.
Metastazele de la n glandele
salivare intereseaza n special parotida provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului, calului uterin, snului, rinichiului (Fig.
14.37).
Figura 14.36. a - tumora maligna a
tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - sa practicat extirparea
tumorii primare parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a realizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2luni postoperator.
(cazuistica Praf. Of. A.
Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie n ramul mandibulei, dupa o
de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}
Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
descriere a unei tumori
parotidiene o Hamilton Bai/eyJ6:
.. cu localizare retroanguloman-
sub lobulul urechii, pe care l
Din pacate, descriere ..
este insuficienta, deoarece o
localizata oriunde la nivelul regiunii parotideo-
maseterine de cele mai multe ori
glanda
Se astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii.
fapt pentru care chirurgii din alte
sunt practice o chi rurgicala
limitata, sau, n cel mai fericit caz,
o biopsie incizionala.
Neajunsul acestor este major,
att din cauza pe
fibrozate post-chirurgical, ct
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale
tumori maligne.
a parotidiana care debuteaza la
nivelullobului profund nu are niciun
clinic o lunga de ti mp, ridicnd
de diagnostic precoce.
cum am aratat, majoritatea tumori lor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai
este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai
histopatologica de tumora
benigna pentru toate tipurile de glande salivare
(parotida, glanda submandibulara, glande
salivare accesorii).
Evolutia speCifica a tumorii semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorO diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de

Afectarea tumorala a glandei subman-
dibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au lenta
neinfi\trativa, ajungnd sa deformeze prin
distensie regiunea submandibulari:!. Formele
maligne au o mai rapida. cu caracter
infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp, se
fixeaza la tegument apoi se ulcereaza. De
asemenea, este frecventa invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale
fibromucoasel palatului dur.
a masa tumorala solida,
n treimea posterioara a palatului dur, va
reprezenta o suspiciune de tumora de
accesorie.
Mai frecvent, tumori le localizate la acest
nivel sunt maligne, cu ulcerarea
mucoasei interesarea substratului osos.
Ca rcinomul adenoid chistic
adenocarcinomul polimorf bine se
printrun tropism peri nervos
accentuat. Mai frecvente sunt interesarile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (n special superioare) etc.
Pe baza a numeroase studii statistice
multicentrice,16. 17.27.28 se poate concl uziona
adenomul pleomorf este forma
cea mai pentru toate localizarile
tumori lor glandelor salivare.
Dint re tumorile maligne, pentru
localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pent ru glanda
carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, carci nomul mucoepidermoid
carcinomul cu celule acinoase.
756 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tumorif benignif sau tumorif
ma/ignif?
Conduita terapeutica este specifica pentru
tumorite benigne respectiv pentru cele maligne
ale glandelor salivare. O problema dificila este
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice
paraclinice. a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul
14.3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic ndrumarea pacientulUi catre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo-
fadala. n vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat. reprezinta un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabi li ndu-se n final pe baza
examenului histopatologic.
paraclinice
Sialografia
(onsta in injectarea n arborele salivar a
unei cantitati de substanta radioopac(l, urmata
de examenul radiologic al regiunii
parotidiene, cu acului pe canal
pentru a evita refluarea Prin
sialografie se pun n evidenta modificarile
arborelui salivar parenchimului glandular,
induse de prezenta tumorii.
Astfel, aspectul clasic sialografic al unei
tumori benigne de parotida este ac.ela al unei
"mpinger;" a arborelui salivar de catre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara
interesa rea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de "minge tinuta n mna"). n cazul n care
sialografia evidentiaza amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaza unei tumori
maligne 14.39).
Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne tumori maligne ale glandelor salivare_
Tumori benlgne Tumori maligne
Tumori ben;gne _ _ Tumori maligne _ _ _ _ _ __ _
frecvente n glanda pa roti da _ _
lenta, nedureroasa _ _
elastica _ _ _ _
nu ulcereaza
_ _ ,mai frecvente n glandele salivare accesorii
rapida, simptomatologie
_ _ _ _ _ _ _
ulcereaza frecvent
invadeaza structuri ososase _ _ _ _ poate invada structuri osoase
nu induce sau pareza _ _ frecvent hipoestezie sau pareza _ _
nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala
Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A.
Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge n mnl"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A.
Ultrasonografia
Ecografia are o valoare relativl n
contextul patologiei tu morale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite n
incerte ntre localizlrile
intraglandulare cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, de asemenea poate
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia biopsia
prin cu ac fin (Fig. 14.40).
Figura 14.40. Examen ecografie care
evidentiazl o tumora benigna a glandei
submandibulare. (cazuistica Praf. Dr. A.
Scintintigrafia cu
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
reprezinta o investigatie moderna cu o reala
valoare n anumite situatii. Aceasta permite
identificarea diagnosticarea tumorii Warthin
a oncocilomului, care capteaza trasorul
radioactiv, aplrnd sub de "noduli calzi".
CT, RMN
Glanda parotida normala are o
radioopacitate scazuta, datorita adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substanta
de contrast, este vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora de ganglion ii
limfatici. adipos care nconjoarl parotida
glanda submandibulara delimiteaza net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu nconjuratoare normale,
mai dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie au margini mai degraba
infiltrative dect margini care sa mpinga
nvecinate. Spre deosebire de tumori le
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd un aspect de os
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precisa a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14.41).
758 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Figura 14.41 a. b. Examenul RMN cu de contrast evidentiaza tumorala
parotidian3 raporturile acesteia cu vasele eervicale. (cazuistiea Prof. Of. A. Bucur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice
ale tumorii cu n. facial
in cazul n care nu exista o afectare n
teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile
anatomice ale tu morii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se indica n special la la care exista
semne clinice de suspiciune. cum ar fi durerea,
paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala.
Extinderea perineurala a tumorii este o
problema importanta att n (eea ce
diagnosticul ct tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistie. n cadrul evaluarii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se
identifica datorita traiectului lor lateral
de procesul stiloid vena retromandibulara.
n aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de
largirea diametrului foraminal datorita
modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu
apare tardiv. nlocuirea adipos
juxtaneural cu tumoral
ramurilor nervoase sugereaza afecta rea
perinervoasa.
Biopsia prin cu ac fin (FNAB' 'l
Biospia prin cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specifici tate de aproximativ 95%, daca tehnica
de recolta re a fost adecvata. De asemenea,
permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne de 70% pentru cele
maligne
l8
. in ciuda
acestui examen, exista riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea
FNAB sub control direct ecografie.
Biopsia incizional3
examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tu morii, putndu-se stabili o conduita
terapeutica precisa. aceasta metoda este
formal contraindicata pentru glandele parotida
submandibulara, deoarece prezinta o serie de
riscuri:
n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida
externa), datorita abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofera o vizibilitate o
orientare chirurgicala deficitara;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la
tumorala accentuata la risc crescut
de diseminare metastatica (limfatica sau
hematogena) n cazul tumorilor maligne;
tesut uri lor nvecinate;
risc crescut de a unei fistule salivare.
Biopsia incizionala este o investigatie
paradinica standard pentru tumori le glandelor
salivare accesorii.
Clasificarea TNM pentru
tu morile maligne ale
glandelor salivare
Pentru tu morile maligne ale glandelor
salivare, stadializarea gradul de
histologie3 a tumorii sunt parametrii -cheie pe
baza (arora se att conduita
terapeutica, ct prognosticul bolii.
Stadializarea tumorilor maligne pe baza
clasific3rii TNM se bazeaza pe criterii specifice
privind T, pentru glandele salivare mari (parotid3,
submandibularJ, sublinguala) fi ind diferita
de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale,
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea
TNM pentru glandele salivare mari, conform
ultimelor recomandari ale UICC
J9
Alee (American
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual
- (omparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
WrNrN.cancerstaging.org)4041 : este urmiHoarea:
"r' (tumora primari)
T
x
: Tl.Imora primara nu poate fi evaluata;
Ta: Nu existe'! dovezi despre unei tumori
primare;
Tis: Tumora in situ;
T 1: Tumora de pna la cu 2 in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimaloas3;
T 2: Tumora intre 2 cm 4 cm in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T 3: Tumor.a cu extindere exlraparenchimatoas.a
f.ar:! afecta rea n. facial, tu more'! mai mare
de 4 cm in dimensiunea sa maxim:!;
T 4: Tumore'! care invadeaze'! structurile adiacente:
T
4a
: opera bila - tumora invadeaza
tegumentul, mandibula, conductul auditiv
n. facial;
T 4b: inoperabila - tumora invadeaza baza
craniului apofizele pterigoide
inglobeaza a. carotida (Tab. 14.4)
"N" (ganglion ii loeo-regionali -
"Nodes")
M
x
: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi

N
O
: Nu exista dovezi despre
adenopatiei metastatice cervicale;
N
1
: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
mai mic de 3 cm;
N
2
: Unul sau mai ganglioni. cu diametru
intre 3 6 cm:
N 2a: Un singur gangli on ipsilatera I ntre J
cm 6cm;
N
2
b: Mai ganglioni ipsilaterali mai
mici de 6 cm;
N
2
{ Unul sau mai multi ganglioni,
controlateral sau bilateral. mai mici de
6 cm;
Nr Unul sau mai ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.
ftMft (metastaze la
M
x
: metastazelor la nu poate
fi evaluat:!;
Ma: Metastaze la absente;
M
1
: Metastaze la prezente.
Pe baza criteriilor TNM. se
stadializarea specifica a tumorilor maligne a
glandelor salivare mari, astfel:
Tumorile maligne ale glandelor salivare
accesorii se clasific:! TNM se stadi al izeaza
conform clasificarii standard TNM pentru
respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale
fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari
(limba. mucoasa jugala, labial.a,comisura
intermaxilara etc.) este valabila clasificarea TNM
a tumorilor maligne orale.
Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tumorilor maligne ale glandelor sali vare.
Stadiul I T,. T, N
o
M
o
Stadiul II T, No M
o
Stadiul III T,. T, . T, N, M
o
Stadiul IVA
T"
No, NI Mo
TI. T2. T). T4a N, Mo
StadiullVB
T'b
Orice N Mo
Orice T N, Mo
Stadiul lVC Orice T Orice N M,
760 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dupa gradul de
histologica
Tumorile maligne ale glandelor salivare se
impart n trei categorii.
27
.
28
n gradul de
malignitate. pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tu morale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaza
cu gradul de diferentiere, n de
inversa (malignitate scazuta =
forma bine (Tab. 14.5).
n anumite nsa. (orelatia nu se
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci
cu varianta histopatologied a respectivei
tumorale. De exemplu, pentru earenomul
adenoid chist;c, forma cribriforma este (u
malignitate intermediara, n timp ce forma solida
se coreleaza cu malignitate crescuta.
Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare
Tratamentul tumorilor benigne ale
glandelor salivare este chirurgical $i necesita
extirpa rea completa a formatiunii tumorale,
avnd n vedere ca un tumoral restant
(tumora rezi duala) are reeidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, $i chiar risc
de transformare maligna. De cele mai multe ori,
este necesara extirpa rea la distanta, pentru
obtinerea unor margini de siguranta, tinnd cont
de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare {in special adenomul
pleomorO prezinta o capsula incompleta, care
delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisulare adiacente.
Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumorilor maligne ale glandelor salivare
n de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-)
carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
cu celule acinoase;
adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ( .. low grade
lt
); _ _ _ _ _
adenocarcinomul cu celule baz"a,"le,, ; _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf
Tumori cu matignitate intermediara (.Intermediate grade")
carcinomul mucoepidermoid moderat ( .. intermediate _ _
carcinomul adenoid chistic formele cribriforma $i tubulara;
carcinomul epitelialmioepitelial;
carcinomul cu celule _ _
_ _
adenocarcinomul sebaceu;
Tumori cu matignltate crescuta (,. highgrade")
mucoepidermoid slab diferentiat ( .. high grade
lt
) ;, _ _ _ _ _
carcinomul adenoid chistic - forma solida;
!umora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf $i adenomul pleomorf
-.!1'align (carcinosarcomul); _ __ _ _ _ __ _ _
carcinomul oncocitic;
carcinomul de duct salivar;
carcinomul
carci nomul spinocelular;, _ _ _
carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor
parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea n intregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care
tumora. Pentru tumorile care att
tobul superficial, ct pe cel profund. este
necesara extirpa rea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie
pre-, sub retroauriculara. continuata de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).
Figura 14.42. Linia de incizie pentru
abordul de tip Redan pentru tu morile
parotidiene.
Nu sunt permise chirurgicale
incomplete, cu glandular
restant allobulu parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie sa contina n bloc
tumorala mpreuna cu intreg
glandular allobului / lobilor n care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele_ Principial,
n_ facial trebuie conservat, fapt pentru care
de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriU identificarea trunchiului
n_ facial, izolarea conservarea ramurilor sale_
Parotidectomia este chirur-
gicala de extirpare a glandular
parotidian (Fig. 14.43).
Figura 14_43. Reprezentarea schematica
a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - ramurilor n. facial.
762 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
in de amploarea
parotideetomiile pot fi:
parotidedomll care constau n
extirpa rea unui tob parotidian:
- parotidectomia superficialA, care
n extirparea n totalitate a lobului
superficial parotidian;
- parotidectomia lobului profund. care
(on5t3 n extirpa rea n totalitate a lobului
profund parotidian;
parotldectomia tota/iI, care conste'! n
extirparea n totalitate a glandei parotide (att a
lobului superficial, ct a celui profund).
n functie de atitudinea de n. facial,
parotidectomiile se clasifica n:
parotldectomie cu conservarea n. facial ;
parotidectomle cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchi ului n.
facial).
Astfel chirurgicale pentru
tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate n de localizarea
extinderea tumorii:
pentru tumorile benigne parotldiene localizate
strict n lobul superfiCial, se va practica
parotidectomia a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa exci zata va cuprinde
lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.
14.44);
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
n lobul superficial, dar care se extind subfacial
(n lobul profund) , se va practica parotidertomia
total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
interventie permite asigurarea marginilor de
pentru aceasta situatie clinica;
este valabila pentru tu morile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);
pentru tumorlle benlgne parotidiene localizate
strict n lobul profund, se va practica
parolideetomia a lobulul profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund n totalitate;
Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie
partiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)
Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cial, pentru o tumora mixta a lobului
superficial, extinsa n lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A.
de la aceste principii generale
face tumara Warthln, la care este suficienta
simpla enudeere a acesteia.
n cazul tumorilor benigne cu localizare
parotidiana, dar care nu deriva din
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.),
tratamentul chirurgical nu se supune
reguli referitoare la necesitatea extirparii n
ntregime a lobului/lobilor parotidieni
interesat(i).
Aceste chirurgicale reprezinta
n fapt extirpa rea respectivei tumori localizate
parotidian, nu parotidectomii propriuzise
(Fig. 14.46).
Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
764 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Considerente privind
postoperatorie
Dupa. o parotideetomie cu conservarea n.
facial, poate aparea o parez3 tranzitorie n
teritoriul n. facial (datorata traction3rii
trunchiului sau ramurilor n. facial n (ursul
chirurgicale), mai mult sau mai putin
importanta, care se remite progresivn decursul
ctorva s3pt3mni sau luni.
Aparitia unui defect volumetrlc
retromandlbular rezultat dupa parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotica. n acest sens, este necesara
izolarea. conservarea repozitionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tu morile benigne care nu adera de planul SMAS
(fig. 14.47, 14.48).
Rata de recidiva n cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avnd in vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ (12% pentru tehnica
SMAS fal3 de 5% n general).
Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma lesut celuloadipos), Skoog
(aponevroza epicraniana ratata).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibila a caii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezinta o complicatie
a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
a unei acest nivel. n timpul
stimularii salivare (in special in timpul meselor).
Se datoreaza faptulUi ca filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaza aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea repozitionarea SMAS
limiteaza intr-o oarecare masura aparitia
sindromului Frey, constituind o bariera mecanica
n formarea conexiunilor nervoase aberante.
Rgura 14.47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucul)
Rgura 14.48. Parotidectomie total3 cu conservarea nervului facial i plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
766 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform principii de asigurare a
limitelor de indepartarea tumorilor
benigne presupune extirparea n bloc a tu morii
mpreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca n cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareze'!
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual,
acestor structuri nervoase n cursul
chirurgicale. Acestea se remit de la sine n
decurs de cteva sC!pt3mni sau luni.
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandelor salivare accesorii
Pentru loealiz(!rile la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
vor fi prin extirpa rea n
totalitate a tumorale, mpreuna cu
glandele salivare accesorii adiacente
tumorale cu periostul subiacent (fig. 14.50).
Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu
adera de tumora poate fi conservata
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de o iodoformata,
fixata n defect cu fire trecute la sau
prin intermediul unei placi palatinale de

Pentru localiza riie de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirpa rea va
respecta principii legate de
marginilor de siguranta.
a
Figura 14.49. Tumora benigna (adenom
pleomorf) al glandei submandibulare: a -
aspect clinic; b, c - s-a practicat extirpa rea
glandei monobloc cu tu morala
(aspect intraoperator al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Or. A.
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu de recidive foca le.
Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
cum am aratat. alegerea conduitei
terapeutice pentru tumori le maligne ale
glandelor salivare, precum prognosticul
acestora, sunt direct corelate (u .. binomul"
stadializare - grad de malignitate. nca din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului care este
valabil n prezent.
u
Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe. alcatuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP)
stadializarii (clasificarea TNM):
Grupa 1: Tumori cu grad de malignitate scazut,
mai mici de 4 cm (TI-T2);
Grupa II: Tumori (u grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1-
T 2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T y f3r3 infiltrarea
structurilor adiacente, precum recidivele
tu morale care nu se ncadreaz3 n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare recidivele tu morale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, os).
Stabilirea tipului de parotideetomie
Grupa 1:
o tumor3 localizat3 strict n lobul superficial
parotidian, situat3 lateral de planul facialului,
necesit3 parotidectomie superficial3 cu
conservarea n. facial;
o tu mara localizat3 strict n lobul profund
parotidian, situat3 medial de planul facialului,
necesit3 parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial n cel profund), necesit3
parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.
facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);
Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implica de cele mai multe ori
parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n.
facial (in de criteriile de sacrificaTe);
Grupa III: in toate situaliile se va practica
parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea
n. facial (n de criteriile de sacrifica re);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total3
extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/ pterigoidian intern, ram
mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele
mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in
de criteriile de sacrifica re);
768 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Criterii de sacrifica re a n. facial
Criteriile relative de sacrifica re a n. facial
n cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt urmatoarele:
4s
tumori cu malignitate crescuta;
tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T tJ;
tumori maligne ale [obului profund sau extinse
n tobul profund;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificaTe a n. facial
sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implica
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz,
a trunchiului n. facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa lumorala maligna (chiar daca
pacientul nu prezinta pareza fadala
preoperatorie);
infiltrarea directa a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 2-
3 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Daca primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ramne la
latitudinea chirurgului, pe baza experientei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n
zona de vecinatate cu nervul, ar presupune
verificarea unui segment di n filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens in contextul
conservarii nervului .
Subliniem ca nu distanta dintre marginile
clinice ale tu morii nerv (2-3-5 mm) reprezinta
n aceasta criteriul de sacrifica re a
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Cnd se decide sacrificarea unui segment
de n_ facial, acesta va fi extins 2-5 mm de
limitele tumorii, att proximal, ct distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos
sacrificat se face prin nlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlate rai sau
mai rar n. hipoglos, suturat microchirurgical
la bon tu riie nervoase restante.
Atitudinea de limfonodulii
cervicali
n cazul adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaza.
tumora maligna parotidiana, se va practica
evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
radicala modificata sau evidare cervicala
radicala) (Fig. 14.11. 14.12).
n N
O
' se recomanda practicarea evid3rii
cervicale profilactice. mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescuta. sau a celor de
dimensiuni mari (T3' T
4
). Cu alte cuvinte,
evidarea cervicala promactica este indicata
pentru grupele tumorale II . III IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne
ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesara n urmatoarele situatii:
tumori cu malignitate crescuta;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3' TtJ;
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
tumori maligne cu afecta rea n. facial;
tu morii reziduale;
recidive ale tumori lor maligne parotidiene;
adenopatie metastatica cervicala.
n concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicata pentru tumori le din grupele Il, Ili
IV pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.
Rgura 14.51. Tumora maligna a lobului
superficial parotidian (carcinom
mueoepidermoid bine di ferentiat), cu prezenta
adenopatiei cervicale nivel II. S-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n_ facial
i evi dare cervcala radicala modificata.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumentara i adenopatie celVicala nivel
Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
710 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tumorile maligne ale glandelor
submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tu morii de gradul de
malignitate. Trebuie avut in vedere faptul ca
tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul
loealizarii lor. raportat la drenajul limfatic
cervical.
Consideram necesara practicarea unei
evidari cervicale profila etice (n N
o
) sau
terapeutice (n N.l, extirparea tumorii primare
suprapunndu-se cu de evidare
eervical3.
Pentru o tumor3 (l l-T 2) situata strict n
glanda submandibulara. sau o tumor3 (T 3)' care
a cap suia glandulara, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibul3
planul n. hiog!os), fara adenopatie
laterocervicala (NO)' este necesara extirparea
glandei a continutului lajei submandibulare,
ca timp operator al evidarii ceNicale profilactice
(supraomohioidian<'i, radical<'i modificat<'i).
Practic. ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii evidarea cervicala) sunt cuprinse n
cadrul interventii, conceptul de evidare
ceNicala presupunnd n sine ndep<'irtarea
completa a continutului lojei submandibulare.
Daca exista adenopatie lateroceNicala
(Nj, se va practica evi dare ceNicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
,vidare ",vicala radicala) (Fig. 14.\3).
Pentru o tumora (T 4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica o evidare
ceNicala radicala extinsa. n de
aceasta va implica tegumentara.
segmentara sau de
mandibula, sacrificarea n. lingaI sau chiar a
n. hipoglos (cnd tumora intereseaza planul m.
hioglos. mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic) .
Tumorile n T 3-T 4' formele histopatolagice
cu malignitate crescuta sau
adenopatiei ceNicale metastatice implic<'i
necesitatea radioterapiei postoperatorii.
Tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
tumorite maligne de infrastructura. Pentru
tumorite maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
labial3, comisur3 intermaxilara etc.). principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizari tumorale maligne (vezi
capitolul .. Tumori maligne oro-maxito-faciale").
Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii n
asociere cu de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun
bibliografice
1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board
review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000.
2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn:
Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege
of Georgia. WNW.lib.mcg.edu
J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh
salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006
4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating
Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A (ase
repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl,
41(5):93-96,2005
5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral &
maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels,
Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis:
case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom
XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions,
2006
7. Popescu V (ed): (hirurgie bucomaxilofaclala. Editura
didactica pedagogica, 1967, pag. 535-36
8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische
und diagnostsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO
47:963-69,1999
9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia,
1936.
10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state
ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002
11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid
sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a
denture. Sr Oent J 162(11): 425,7, 1987
13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic
microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope
101:1702,1991
14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981
15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for
Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria
proposed by Ihe AmericanEuropean Consensus Group. Ann
Rheum Dis 61(6):554-8, 2002
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor
(orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336
cases. J Oral PalhoI14(6):500-9, 1985
17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the
salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991
18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral
Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta
OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006
19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1:
lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an
association with EpsteinBarr virus possible in nonendemic
areas? Int J Oral Maxillofac Surg 36(6):5569, 2007
20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD,
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control
study. HNO 41(2):83-90, 1993
21. RodrfguezCuevas S, Ocampo lB: A case report of
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing
after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg
OncoI21(6):692, 1995
22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine
features: reporl of a case with cytological and
immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92,
1004
23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of
estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
growth factor receptor '1 and of MIB1 in patients with
recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer
94{8):2211-6,2002
24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid
hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma
(Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411-6,
2001
25. leimolaVirtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's
histological classifieation of salivary gland tumors. A
eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
1992
27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland
neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical
pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1991
28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands.
Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology:
1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle
17
29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and
maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
Philadelphia, 2002
30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie
carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic
fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978
31. Terashima K, Shioyama VeI al: longterm local control of
re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
Med.24(4):28791,2006
32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
earcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures
of recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 66(1):1529, 2006
B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of
Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
Arnold, Philadelphia, 1997
34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign
tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian
cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007
35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging
Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org
36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases.
Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005
37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic
adenoma ofthe parolid gtand. J Craniomaxillofac Surg J2 Supl
1: 67, 2005
38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings
CW, ed: OtolaryngologyHead & Neek Surgery. 3rd ed. St.
louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol
101(1):39-41,1975