I

FRACTURILE MASIWLUI FACIAL

Masir.ul facial este complexul osos ancorat labaza craniului gi constituit din oase aparfinAnd:

viscerocraniului (maxilar superior. zigomatic" lacrirnal, nazal. palatin. cornet inferior gi vomer)
neurocraniuiui lapofiza pterigoida a sfenoiduiui. apofiza zigomaticd a temporalului gi etmoidul)

gi

in etiologia fracturilor de masiv facial pe priniul loc se situeaz[ accidentele de circulatrie.

urmate de agresiuni. Fracturile scheletelui osos al etajului mijlociu facial produc tulburdri importante-

compromit funcliile sister"nului masticator. fonetic, ocular, olfactiv gi ale cdilor respiratorri nazale Ei pot
provoca lrernoragii masive prinlezarea unor artere importante (maxilara intem6, etmoidala posterioard.
etc.)

Pacienlii cu fracturi ale etajului mijlociu facial necesitd o examinare atentd gi luarea prompta a

mdsurilor terapeutice in ordinea gravitdlii leziunilor. Examinarea coloanei cen'icale este prioritari. Pentru pacienlii cu tulburdri respiratorii sau incongtienli care necesitd intubafie de urgen!5. contraindicd intubalia orotraheal5 care impune extensia capului. Se va recurge
nezotraheald. fi e prin cricotiroidotomie sau traheotomie.
se

fie la

intubalia

Pacienlii cu fracturi ale masivului facial. frecvent prezintd epistaxis abundent cu ioc
hemoragic sau obstruclia cailor respiratorii, care necesitd inten'en1ie de urgen{6. Dacd mdsurile de oprire ale epistaxisului egueazd se va recurge la embolizarea sau ligaturarea vaselor sanguine lezale.
Dupa eliberarea c[ilor respiratorii, controlul sdngerdrilor gi stabilizarea stdrii generale se face
ananlneza gi examenul

clinic. Este foarte importantd decelarea leziunilor intracraniene, scurgerea

de

LCR qi a leziunilor oftalmologice care impun tratament de urgen{d, intArzierea lui ducAnd la agravarea
sau ireversibilitatea leziunilor. Rinoreea cu LCR sugereazd o fiacturd la nivelul sinusului frontal sau a

lanrei ciuruite a etmoidului qi se indicd CT de baz\, de craniu.

Dupa examenul neurologic Ai oftahnologic se investigheaza ninu{ios fa!a. urechile. nasul.

cavitatea orala gi mandibula. Se consemneazd mobilitatea etajului mijlociu. asimetria faciald. durerile.

tulburdriie de sensibilitate. rinorea" otoragia, hemotimpanul, cecitatea traumatic6. limitarea migcirilor globilor oculari. hematom al septului nazal- trismusul, tulburdrile in ocluzia dentarS- discontinuitSlile
arcadei dento-alveolare sau ale tuberozitalii maxilare. selnlle care conduc la diagnosticarea fracturilor

izolate sau asociate ale componentelor masivului facial.

lr4ajoritatea traumatismelor faciale au o acliune complexd asupra scheletului facral rezuhAud

tipuri de fracturi izolate sau combinate dificil de incadrat intr-o clasiJicore standard. Pentru a face
prezentare sisternaticd am imp[r{it fracturile masivului facial in:

I. 11. III.

Fracturilemaxilaruluisuperior Fracturilecomplexului orbito-zigomatic

Fracturile de orbitd

IV.

Fracturile complexului nazo-etmoidal

I.

FRACTURILE DE MAXILAR

Maxilarul superior constituie piesa osoasd centrald a etajului mijlociu al fejei qi ia parte la
formarea cavitAlilor orbitale, foselcr nazale,

bollii palatine, foselor zigomatice gi pterigomaxilare.

Corpul siu contine o cavitate umplut[ cu aer, sinusul maxilar.

CI asiJicarea

fract uril or de mascil ar

Fracturi totale care intereseaz6"toatd. grosimea osului maxilar

fracturi orizontale:

. o . o . o o .

inferioare lLe Fort I/

mrjlocii lLe Fort II/

super\oare lLe Fort

III/

fiacturi verticale:
medio-sagitale latero-sagitale

Fracturi par{iale care intereseazddoar un segment din osul maxilar

fractura procesului alveolar fractura tuberozitdlii maxilare

Forme clinice, simptomatologie Si diagnostic

1.

FRACTURI TOTALE
a). FRACTURI

MAXILARE ORIZONTALE Fractura orizontall joasi - Le Fort I

Linia de fracturd trece:

o e o o o r

deasupra apexurilor dentare superioare:

prin baza aperturii piriforme prin peretele lateral al sinusului maxilar prin tuberozitatea maxilard prin treimea inferioarb a apofrzelor pterigoide prin septul nazal

Semnele clinice sunt: echimoze tegumentare qi mucozale (r,estibulul superior qi palatinal).

durere la palpare in fundul de sac vestibular superior gi perituberozitar, mobilitate patologicd a blocului

alveolo-palatin. tulburdri ocluzale dentare moderate (ocluzie deschisd)

III ,,Le Fort" I

schema

"

,,Le Fort" II

* ,,Le Fort" III

Fractura orizontal5 mijlocie - Le Fort
Linia de fractura trece prin:

II (fractura piramidali)

o . . e o o o

sutura fronto-nazald oasele lacrimale

marginea irrferioarS a orbitei

sutura maxilo-malari

peretele lateral al sinusului maxilar treimea medie a apofrzelor pterigoide

se poate asocia cu deplasarea oaselor nazale

Fractura ..Le Fott"

ll -

Echimoza periorbitara bilaterala ".in ochelari"

Fractura ..Le Fort" I1 - inocluzie frontald

Se inregistreazd urmdtoarele semne clinice: fala aiungita prin retrudarea etajului rnijlocid al

felei. cu nasul infundat, tumefaclie gi edem mediofacial" echimoze palpebrale bilaterale gi in fundul de sac r,estibular superior, emfizem subcutan genian, suborbitar" discontinuitali osoase: frouto nazal.

rebord orbitar inferioi. creastd zigomato-alveolard. dar fbrd interesarea oaselor malare, inobilitatea
patolo_eica

a blocului alveolo-palatin impreuni cu piramida

nazald." epistaxis.

epiforf,. chemozis.

tulburdri ocluzale dentare, anestezie sau hipoestezie pe teritoriul nermlui infraorbitar N V2

Fractura orizontali inaltl - Le Fort

Linia de fracturd trece la nivelul:

III

(disjuncfie cranio-faciali)

o o r o r o o o

orbitei:

prin sutura temporo-zigornaticd prin sutura fronto-zigomaticd prin peretele lateral al orbitei prin fisura orbitald inferioard prin sutura nazo-frontalS prin vomer prin tuberozitatea maxilard

prin treinrea superioard a apoftzei pterigoide cu desprinderea complet[ a masil'ului

facial de baza craniului

Fractura ".Le Fort"

III

Fractura..Le Fort'' III

inocluzie frontald

Se ei.'idenliazb unldtoarele sentne clinice: defonnarea felei prin alungirea treimii mi-jlocii al

felei gi infundarea masir-ului facial cu faisa progenie mandibulari. edem facial accentuat: "facies in
balon". echimoze palpebrale bilaterale (eden in binoclu). discontinuitali osoase dureroase la palpare.

cu creastd zigomato-alveolard integrd. mobilitatea patolo_uica a intresului etaj rnillociu. evidenliat ia

deschiderea

;i

inchiderea ,eurii. tulburdri ocluzale majore

prin

bascularea postero-inferioara

masivului facial. chemozis. epifora. epistaxis, scurgere de LCR. tulburdri oculare: exoftalmie. diplopie.
cecitate in caz de lezare a nervului optic sau globului ocular. tulburdri respiratorii. de deglutilie qi de fonalie.

Aceste cazuri necesitd investigalii radiologice conventionale asociate cu CT sau RIr4N pentru
aprecierea detaliilor de
1a

nivelul orbitei gi bazei craniului.

b). FRACTURI MAXILARE VERTICALE

Fractura medio-sagitalS (disjuncfia intermaxilari)

Se produce

prin mecanism indilect, prin cbdere sau lovire pe nenton cu gura inchisS. Arcada

inferioara se inscrie

in cea superioard. producdndu-se despicarea

arcadei derrtare superioare 5i

palatului pe linie medianf,. intre incisivii centrali. Semnle clinice care apar sunt: edern gi echimoza labiall superioard. solulie de continuitate
a

fibromucoasei intre incisivii centrali gi pe palat. pe linia mediand. tulburiri ocluzale care se pun in

evidenli la inchiderea gi deschiderea gurii: "rnuscdturd in armonicd"" rranifestati prin aparilia ;i

disparilia unei diasterne interincisive

Fractura latero-sagitali Linia de fracturd pornegte de la rebordul alveolar in sus, vertical spre orbitd sau oblic
plan;eul fiazdl, siniis maxilar sau tubelozitatea rr-raxilar6.
Semne clinice: plagd labialS. gingivali. palatinali, deplasare osoasd vestibulara. palatinald sau

spre

inferioard, tulburdri ocluzale consecutive deplasdrilor, comunicare oro-sinusald sau oro-nazald

2. FRACTURILE PARTIALE

Fractura procesului alveolar. De obicei se prezintd sub foma unor zdrobiri asociate
sau este desprins complet.

cu

luxalii gi fracturi dentare. Apare mai ales in zona frontald. Fragmentul osos poate fi atagat de periost
Semne clinice: leziuni gingivale gi dentare. solulii de continuitate ale fibromucoasei gingivaie.

echimoze tegumentare qi mucozale. mobilitatea patologicd a fragmentului osos impreun[ cu dinlii

implantali pe el. tulburdri ocluzale in funclie de direclia de deplasare a fragmentului" epistaxis

comunicare oro-sinusald dac6 fractura s-a produs
peretele sinusului maxilar

gi

in

zona laterald a arcadei dentare gi intereseazi

Necesitd radiograhi dento-alveolare, panoramicd

Fractura tuberozitlf ii maxilare

Rareori este cauzatd de lovituri directe dar cel mai adesea iatrogenic de catre medicii
stomatologi prin extraclia ultirnilor molari superiori. cel mai adesea a molarului de rninte.

Senme clinice: turnefaclie geniani. posibil hematom de groapd zigomaticd. solulie

de ocluzie dentard. epistaxis prin interesarea sinusului rnaxilar. comunicare oro-sinusald

de

continuitate gingivald la nivelul ultirnilor molari superiori, fragment osos tuberozitar mobil. tulburdri

Tratam e nt ul fract ur il o r d e nws iv fucia

I
a

Tratamentul fracturilor de masiv facial urmdregte restabilirea morfologicd gi funclionali

scheletului facial. Este foarte importantd refacerea relaliilor ocluziei dentare. repozilionarea -clobului ocular" reluarea mobilitafii nonnale oculare gi restabilirea volumului orbitei. Principiul terapeutic de

bazi este reducerea gi fixarea elementelor fracturate la structuri frxe baza craniului. osul zi-eomati.
marginile orbitare. aprturile piriforme.

Se recomandd inceperea tratamentului c6t mai devreme,

dup[ stabilizarea stirii generale.

O de

int6rziere peste 7

10 zlle face dificild interven{ia restauratoare datorita ini{ierii procesului

vindecare cu aparilia fibrozei gi contractiei pa4ilor moi. Temporizarea se impune in cazurile in care
existd leziuni neurochirurgicale. oftalmologice sau altele al cdror tratament are prioritate.

Tratamentul fracturilor maxilare orizontale

Reducerea gi imobilizarea fracturilor de maxilar se efectueazd precoce. Aceste fracturi au tendinJa de consolidare rapidd importante. Tratament de urgenfi

in pozi{ie vicioasd, conducdnd la

tulburS.ri funclionale gi estetice

in fracturile cu deplasare

se practicd reducerea manuald a fragmentului gi imobilizare prin

frondd mentonierd sau bandaj mento-cefalic fixAnd maxilarul la baza craniului prin intermediul
mandibulei. Se mai poate utiliza un dispozitiv in fomr[ de zdbald care fixeaz[ maxilarul direct labaza craniului
Tratament definitiv

Modalitdli de reducere a maxilarului

o o o o

tracliune mauuald directd in fracturi recente cu deplasare micd

procdeul Dufourmentel prin tracliune cu tuburi de cauciuc trecute prin fosele nazale tractiune cu pensa Rowe introdusd prin fosele nazale;i pe palatul dur

tracliune cu forcepsul Ha1'ton-Williams plasat intraoral inapoia tuberozitalilor maxilare

interna prin osteosinteza sau suspendare la elemente fixe craniene sau externd

Imobilizarea poate fi:

Fixarea

internl prin

osteosintezd cu

fir metalic sau pldcutre cu guruburi. abordul ldcdndu-se

prin incizii in dreptul liniei de fracturi la diferite nivele:

. o . o o o . o

sutura fronto-zigornaticd sutura fronto-nazald marginea inferioard a orbitei

sutura maxilo-malard creasta zigomato-alveolard

Suspendarea maxilarului se face cu

fir metalic la structuri hxe

ca:

creasta temporo-zigomaticd, indicatd in fractura Le Fort

II

marginea laterald gi superioard a orbitei, indicatd in fractura Le Fort II

apertura piriformS. indicati in fractura Le Forl I

Fixarea externi inseamnd suspendarea maxilarului la baza craniului prin intermediul unui

dispozitiv pericranian prefabricat: aparat cranio-maxilar compus din capelini ,uipsati gi palatind. fabricate in laborator.

piacd

Tratamentul fracturilor maxilare verticale

Tratament de urgenfi

Fracturile cu deplasare se reduc manual gi se imobllizeazd. prin ligaturi de sdrmd (in 8" in scari, etc.) sau ateli rnetalicd monornaxiiard fixatb prin ligaturi de sdmrd pe dinli gi frond[ mentonierd

ln

tratamentul definitiv se pot aplica aparatele de imobilizare amintite la tratamentul de

urgenld la care se asociazi o placd palatinal6

fixati cu crogete de ancorare pe dinfi

sau

prin ligaturi de

sdrmd transosoase (trecute prin grosimea procesului alveolar)

Tratamentul fracturilor parfiale de maxilar

Fragmentele osoase fracturate se fixeazi cu atelS metalici vestibulard monomaxilarl. fixatd

prin ligaturi de sdrmd la 2-3 dinli vecini sau o placi palatinald confeclionatd in laborator. Din{ii de pe
fragmentul osos mobil se fixeaz6 de plac6 prin ligaturi de sirmd

Complicaliile fracturilor de maxil ar Complicalirle irnmediale sunt asfixia gi gocul hernoragic Ai traurnatic
Ca gi complicatii secundare pot apdrea suprainfeclii

Complicatii tardive sunt consoliddri vicioase insolite de tulburdri funclionale (masticatorii.

fonatorii, blocarea deschiderii gurii)" tulburdri ocluzale, tulburdri fizionomice. comunicare oro-sinusalS
sau oro-nazal6. tulburdri oftalmice: diplopie persistent[, exoftalmie, etc.

il.
are

FRACTURILE COMPLEXULUI ORBITO.ZTGOMATIC

Pozilia proeminentd a osului zigomatic explicd frecver4a mare a fracturilor de malar. Acest os

rol

irnportant

in

determinarea fizionomiei faciale, fractura

lui

cauzAnd tulbur[ri estetice gi

funclionale severe.

Etiologia fracturilor orbito-zigomatice este reprezentatd de: agresiuni. accidente de

accidente de circulalie etc.
C I as iJic area

sporl-

fracturilor orbito-zi gomatice (dup6 Burlibaga) :

Fracturi

T;::ff
o

max'o-marar6

fracturd cominutivl

B. Fracturi posterioare
fractura arcadei temporo-zigomatice

l0

Diagnosticul fracturilor orbito-zigomatice se pune pe baza: anarnnezei, a semnelor clinice.

a investi

qi

galiiior imagistice Anamneza aratd existenia in antecedente a unui traumatism Si precizeazb totodatd perioada

scursd de la accident

Exanrcn clinic: urm6regte starea neurologic6, examenul oftalmologic gi examinarea locald

efectuatd bilateral, comparativ

Examen locnl Inspec{ie:

. . o .
globului

simetria faciald in zona eminenfelor malare exalnenul tegurnentelor gi mucoaselor (endooral in vestibulul superior)
deschiderea gurii

examen ocular: pozilia globului, prezenla exoftalmiei sau enoftalmiei, mobilitatea

Palpare:

.
zigomaticd)

contururi osoase (rebord inferior gi lateral al orbitei, eminenla malar6, arcada temporo-

. . e A.

deniveldri, trepte, discontinuitdli osoase

endooral, in fundul de sac vestibular superior, in zona crestei zigomato-alveolare
testarea sensibilitalii in teritoriul nen'ului infraorbitar gi zigomatic

FRACTURILE ANTERIOARE - FRACTURILE TOTALE MAXILO-MALARE

Semne clinice
Semne cutanate qi mucozale:

. . o o .

echimozd periorbitar6 in monoclu

edem palpebral gi suborbitar

echimozl9i tumefaclie in fundul de sac vestibular superior

Semne osoase:

infundarea pldcii malare, cu aplatizarea pometului denivelare sau discontinuitate la nivelul marginii inferioare gi laterale a orbitei gi

a crestei zigomato-alveolare

limitarea deschiderii gurii, prin blocarea procesului coronoid de c[tre malarul

infundat
Semne sinusale:

t1

. . . o o . o . o o

epistaxis

crepitalii gazoase suborbitare (emfizem subcutan)

Sernne oculare:

echimozd subconjunctival5.. chemozis

motilitate globulard scdzut6, diplopie enoftalmie. proptozd a globului leziuni de glob ocular
Semne nervoase: anestezie sau hipoestezie in teritoriul nerr,'ului infi'aorbitar, datd de comprimarea.

elongarea sau ruptura nen'ului; apare la nivelul pleoapei inferioare, regiunii suborbitare. buzc'i superioare- aripr nazale.

Fractura maxilo-malari stdng[

echimoza periorbitar[ unilatera]d

Fractura maxilo-malari stAng[

-.

Infundarea regiunii malare

Examinare imagistici

Radiografiile evidentiazd, deplas[rile osoase gi opacifierea sinusului marilar (hemosinus).

Incidenlele folosite sunt:

o .

S/aters. Caldu,ell gi submettto-verle>l

CT, dacd se bdnuieqte fractura podelei orbitare gi in fracturi cominutive

Trotament

Necesitd tratament precoce datoritd consoliddrii rapide. Dupd

l0 zile de la traumatism
;i

reducerea este difici15 sau chiar imposibila. Fracturile fbrd deplasare necesiti doar tratament anlaigic

antiinflamator. Tratamentul fracturilor cu deplasare este strict chirurgical.

Principii de tratament

r r . o . o o

Antibioterapie profilacticd in interesarea sinusald

Proteclia globului ocular
Reducerea fracturii

Fixarea fi'agmentelor

Verificarea motilitAlii oculare

Protejarea regiunii lezate

Control oftahnologic qi radiografic postoperator

l3

Reducerea fracturilor se face pe cale indirectd sau direct[

Reducerea indirectd

Pe cale temporald - metoda

Gillies

Osul deplasat se ridicd cu un elevator in pozilie anatomicd. Necesitd o incizie micd temporala

de 1-1,5 cm. Dacd fragmentul are tendinld de recddere, elevatorul se menline pe loc cu
pericranian pdnd la formarea calusului osos.

bandai

Pe cale endoorald - metoda Keen qi Ginestet

Astfel se pot reduce fracturile maxilo-malare printr-o incizie in fundul de sac vestibular
superior. distal de creasta zigomato-alveolard prin care se pitrunde cu ul1 elevator sub placa malar5.
acliondnd in sus si in afard. (desen)

Pe cale anterioar[ (geniand), cu crogetul Strohmeyer

Folositd in fracturi recente. prin ag5jarea cu cArligul a fragmentului osos infundat qi tracfiunea
anterioard. Daci reducerea este instabild, se asociazd osteosinteza cu
sau

fir metalic. plicula miniaturizatd

fixator transcutan. (desen)

Pe cale transantrall. Caldwell-Luc, prin peretele anterior al sinusului maxilar.

Se folosegte

in fracturile maxilo-malare asociate cu fractura cominutivd a peretelui anterior

sinusal sau fractura plangeului orbitar cu pierdere de {esut osos. Reducerea directd oferd acces direct asupra focarului de fracturd la nivelul suturii fronto-

zigornatice. marginii infraorbitare. peretelui anterior

mucozale in dreptul liniilor de fracturd.

al

sinusului. Necesitl incizii cutanate

sau

Fixarea fragmentelor osoase se face prin osteosintezd prin:

o .

ligaturi transosoase cu fir metalic: folositd dacd in urma reducerii indirecte a fracturii. la
se

nivelul suturii fronto-malare

menline un diastazis.

fixare cu pldcule miniaturizate la nivelul suturii fronto-malare. Se indicd in fracturile

instabile . cu tulburdri funclionale. metoda asigurdnd o fixare anatomicd in toate trei planurile.

B. FRACTURILE POSTERIOARE . FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE

Pot apirea izolate sau asociate cu fractura corpului zigomatic.

Forme clinice:

. o o

fisurd
doud linii de fracturd. cu sau fbra deplasare

trei linii de fracturd. deplasarea cea mai frecventi fiind in "V"

14

Diagnosticzl

se pune pebaza anamnezei, semnelor

clinice gi radiografiilor.

Semne clinice:

o o . .

asimetrie facialS prin infundarea arcadei temporo-zigomatice

echimozi gi edem local

dureri la palparea arcadei limitarea deschiderii gurii

Radiografii necesare: incidenld axiald sau semiaxiald

Tratament strict chirurgical in fracturile cu deplasare

Indicaliile intervenliei chirurgicale sunt date de tulburirile funcliilor mandibulare gi cele

fizionomice.
Reducerea fracturii se face prin metoda Gillies sau cu crogetul Strohmeyer

Fixarea fragmentelor:

o
miniaturizate

metodd directd

la locul focarului prin

osteosintezS

cu fir metalic sau pldcule

metodd indirectd cu fir metalic trecut percutan, fixare tip Mattas

Complicaliile fracturilor complexului orbito-zigomatic in lipsa tratamentului:

o . . .

limitarea deschiderii gurii

anchiloza procesului coronoid cu osul zigomatic r'indecare vicioasd cu asimetrie faciald gi neregularitili osoase

cornplicalii oculare: exoftalmie, enoftalmie. diplopie persistent5, orbire

ilI.

FRACTURILE PARTIALE. FRACTURILE DE ORBTTA fi localizate la nivelul

rebordului inferior, a rebordului lateral, sau la

Fracturile de orbitd pot

nivelul plangeului orbitar

Semne clinice: echimozd periorbitard in monoclu, asocieri de plagi palpebrale, denivelSri la

nivelul rebordului orbitar, durere la palpare,

in cazul de fracturd de plangeu se adaugd urmdtoarele

hipoestezie pe traiectul nervului suborbitar

semne: enoftalmie, diplopie, anestezie.

Fracturile blowout reprezintd un tip aparte de fracturi de orbit6. in care oasele

se fractureazd

datorita impactului direct cu orbita al unui obiect cu dimensiuni mai mari decdt perimetrul orbitei

15

(exemplu: minge de tenis), cauzlnd deplasarea retrogadd a globului ocular gi cregterea presiunii
intraorbitare

FracturS,.Blow-out"

imagine CT

Rebordurile orbitare rdmAn intacte. Fractura se produce pe peretele medial sau/gi inferior al orbitei. in zonele cu rezistenld rnai sc6zut6. Dupa fracturarea planqeului orbitar, confinutul acesteia
poate hernia
se

in sinusul maxilar prin discontinuitatea osoasd avdnd drept rezultat enoftahnia.

Semne clinice: edem

gi

echmozd periorbitarl

in

monoclu, ptoza globului ocular.

oftalmoplegie. diplopie. enoftalmie (semn intdrziat. eviden{iat dupd remisia edemului posttraumatic) Investigaliile necesare sunt radiografia in incidenla Waters modificatd, CT, RMN

Tratamentzl fracturilor de orbiti este strict chirurgical.

Reducerea fracturii se face pe cale directd.

Abordarea focarelor de fracturd se face extern cutanat (incizii periorbitare) gi transantral.

Fixarea fragmentelor se face prin osteosintezd transosoasl cu

miniaturizate.

fir

metalic sau plicu{e

cavitdlii sinusale. iar

in fracturile plangeului orbitar

suspendarea podelei se face prin meqarea

in caz de lipsa de fragment osos necesiti reconstruc{ia de plangeu cu: autogrefd osoasl (creastd iliaca.

16

calrrarie. corticald mandibulara" mastoidd) sau cartilaginoasS; sau grefe aloplastice: teflon, meqd de

titan, silastic. metil metacrilat- film de gelatind, etc.

Fracturile orbitare se pot complica cu: abrazia corneei, hernoragie retrobulbarf,. ruptura
globului. sindrom de fisurd orbitard superioard

IV. FRACTURILE OASELOR NAZALE

Nasul este o structurd faciald mediand cu rol fizionomic gi funclional. Pozilia proeminentd
expune traumatismelor.

il

Mecsnismul

de prod ucere

Fracturile oaselor nazale se pot produce prin mecanism direct (accidente sportive) sau indirect

prin iradierea traiectului de fracturd de la nivelul fracturilor de maxilar superior, Le Fort II. ilI. Etiologie in func1ie de direc{ia traumatismului
se

disting trei tipuri de traumatisme:

o o .

laterale (lovituri din lateral)

frontale(lovituri frontale)
inferioare (lovituri de jos in sus).

Traumatismele lqterqle sunt cele mai int6lnite gi merg de la fracturd simpl[ pdna la dislocarea conrpletd a scheletului nazal cu traumatizarea Jesuturilor moi intra gi extranazale. Traunrutismele.fi"ontale utoare de obicei dislocd septul fFtrd a produce traumatizarea piramidei
nazale" iar cele puternice pot determina dislocdri ale oaselor nazale cornbinate cu fracturi nazo-orbito-

etmoidale gi de asernenea cu alte traumatisme ale etajului mijlociu- disjuncjia cranio-faciala inalta (Le

Fort III).

Trauntatismele inferioare

de obicei dislocd spina nazald anterioari-complexul septal

fracturAnd septul la locul de inserfie pe spina nazall..

ClasiJicare. in func1ie de diversitatea gi direc{ia agentului traurnatizant, a fo4ei de impact etc.

se pot

intdlni urmdtoarele tipuri de fi'acturi:

1. 2. 1. o
bilaterale.

Fracturi izolate ale piramidei nazale Fracturi asociate cu oasele invecinate

etmoidul gi orbita.

Fracturile izolate ale piramidei nazale

Fracturile fErd deplasare sunt fracturi incomplete sau simple dislocdri qi pot

fi uni sau

Fracturile cu deplasare intereseazd oasele nazale proprii gi septul osteocartilaginos. Ca

formd clinicd parliculard sunt fracturile corninutive.

1l

Fracturd oase proprir nazale cu deplasare

Fracturile oaselor proprii nazale. prin depiasarea fi'agmentelor osoase produc deviatia
pirarnidei nazale cu tulburiri fizionomice gi tulburdri respiratorii prin obstruclia foselor nazale. Aceste

Tratamentzl fracturilor de oase nazale nu ridici in general problerne deosebite. in cazul

traumatismelor foarte violente. care se insolesc de aparilia bruscd a qocului posttraumatic este necesarf, acordarea primului ajutor, pe primul plan situAndu-se combaterea qocului
tanrponamentul fo sel o r nazale. Tratamentul are ca obiective refacerea piramidei nazale pr"in reducerea fragmentelor fracturale
gi restabilirea penneabi litef

9i epistaxisului prin

ii

fo selor nazale.

Tratamentul precoce imediat qi in urgen!5 se aplic6, in caz de epistaxis abundent. obstructie

nazo-respiratorie. fiacturf, deschisi gi hematom ce necesiti evacuare rapidd..

t8

Tratamentul tardiv sau temporizat. la 5-10 zile dupb traumatism se aplicd

-uenerali

in caz de stare

alterati" edem rnasiv posttraumatic sau urgenle ale altor regiuni corporale.
Se preferd tratamentul

tardiv din mai multe nlotive:

intArzierca permite examinarea atentd

a capului gi gdtului pentru detectarea altor

eventuale traumatisme care au scdpat din veciere ia prima examinare. S-a observat cd la intervenlia chirurgicalS de urgenld apare posibilitatea efectuArii unei reduceri incornplete care necesitd inten,enlie ulterioard.

o . o . o

medicul are timpul necesar de a planifica interven{ia, de a studia fotografii mai vechi

ale pacientului.

resorblia edemelor stabilirea unei relalii medic-pacient adecvatd optiunea pentru anestezia generalS

posibilitatea de a procura materialul gi instrumentarul adecvat.

Tratamentul fracturilor lbra deplasare nu pune probleme deosebite gi consta in adrninistrarea

de antialgice qi supraveghere 2-3 zlle in eventualitatea apariliei unui hematom.

Tratamentul fracturilor cu deplasare urmdregte reducerea fragmentelor fracturate pe cale

manual6 sau chirurgicalI qi contenlia lor. Reducerea manuald se realizeazd cu pensa Walsham sau specul Killian lung gi se aplicl in

cazti fracturilor cu deplasare a septului nazal gi a oaselor proprii nazale cu infundare unilaterala ;i
bilaterali. Imobilizarea se realizeazd, prin aplicarea unui tamponament endonazal eu meg[ imbibatd cu
antibiotice. iar extem se aplicd o atelS cu jgheab pe piramidanazald.
Postoperator se administreazl antibiotice gi analgezice. Meqele se indeparteazdin a 3-a zi in cazul traumatismelor u$oare. respectiv in a 5-7-a zi indepdrleazd dupd 7 z1le.
Reducerea chirurgicald a fracturilor se practicd de reguld

in

cazul traumatismelor severe. Atelele externe

se

in fracturi cominutive gi in cele

ale

complexului orbito-etrnoidal (aceasta necesitd colabordri interdisciplinare cu oftalmologul. orelistul.

neuroclrirurgul etc) qi vizeazd repozilionarea oaselor proprii nazale. cantopexia (cura telecantusului).
repararea

c[ilor lacrimale

gi inchiderea bregei meningo-etrnoidale.

Complicaliile pot fii: imediate: - goc traumatic, comolie cerebrald, fracturi ale bazei craniuir,ri.

rinoree asfixie prin abundenla epistaxisului: secundare:

piraniidei nazale gi septului.

supuralii de vecindtate. tromboflebita

sinusului cavernos. meningita; sau tardive: - pe plan funclional gi estetic datoritd consolidirii vicioase
a