Sunteți pe pagina 1din 101

FIZIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT

Glicemia

Nivelul glicemiei (concentraia plasmatic a glucozei) este meninut n limite normale (50-100 mg/dl) de echilibrul dintre: - absorbia intestinal n urma digestiei carbohidrailor; - catabolismul glucozei la nivel celular; - glicogenoliz (glicogenul reprezint forma de depozit a glucozei); - gluconeogenez (formarea de glucoz din aminoacizi, n special alanin i glutamin, precum i din acizi grai, lactat i glicerol. Postprandial, catabolizarea glucozei la nivel celular presupune: - 50 % din totalul glicemic este catabolizat prin glicoliz, cu formare de piruvat care ptrunde n ciclul Krebs i genereaz energie (ATP) ; - 40 % din totalul glicemic postprandial particip la formarea depozitelor adipoase ; - 5 % din totalul glicemic se depozitea sub form de glicogen. # Ficatul poate prelua glucoza din plasm i o poate depozita sub form de glicogen sau o poate transforma n acizi grai (AG). Acetia pot fi depozitai n ficat sau transportai, sub form de VLDL, la nivelul esuturilor.

n acelai timp, ficatul este sursa principal de glucoz endogen, producnd glucoz prin glicogenoliz i gluconeogenez. # La nivel renal sunt prezente, de asemenea, enzimele necesare pentru realizarea gluconeogenezei i glicogenolizei. Doar ficatul i rinichiul prezint glucozo-6-fosfataza, enzim cu rol n eliberarea glucozei de la nivel celular n circulaie (glucozo-6-fosfataza transform glucozo-6-fosfatul n glucoz). # Muchii pot folosi glucoza ca surs energetic sau o pot depozita sub form de glicogen. # esutul adipos poate utiliza glucoza pentru sinteza de acizi grai sau pentru formarea de glicerol-3-fosfat care esterific acizii grai (provenii n special din VLDL) pentru a forma trigliceride (forma de depozitare a lipidelor). # La nivel cerebral, n condiii fiziologice, glucoza este principalul substrat energetic. Doar n condiii de post alimentar prelungit corpii cetonici pot asigura necesarul energetic al celulelor cerebrale. Glucoza ajunge la nivelul celulelor cerebrale direct prin difuziune facilitat de concentraia plasmatic a glucozei (meninerea nivelului plasmatic normal al glucozei este foarte important pentru supravieuirea celulelor cerebrale). Mecanismele fiziologice de prevenire a hipoglicemiei sunt att de dezvoltate nct aceasta este un eveniment clinic relativ rar.

La un adult de talie medie, glicogenul nu poate asigura glucoza necesar mai mult de 8 ore de repaus alimentar. Dac repausul alimentar se prelungete, principala surs de glucoz devine gluconeogeneza (n principal din aminoacizi). Concentraia plasmatic a glucozei este meninut in limite normale prin aciunea factorilor glucoreglatori (n special hormonali). Insulina este principalul hormon hipoglicemiant care se sintetizeaz la nivelul celulelor beta-pancreatice. Hormonii hiperglicemiani sunt: - glucagonul (secretat de celulele alfa-pancreatice); - epinefrina (secretat de medulosuprarenal); - cortizolul (secretat de corticosuprarenal); -hormonul de cretere (secretat de hipofiz). Insulina i efectele ei metabolice Insulina este un hormon anabolizant, principalul su rol fiind acela de a stimula depozitarea elementelor nutritive. Rolul insulinei n metabolismul glucidic n condiii de repaus alimentar (peste 5-6 ore de la ultimul prnz), glucoza plasmatic se distribuie astfel: -50% la nivel cerebral
3

Principala surs de energie la nivel cerebral este glicoliza. esutul cerebral este dependent de nivelul glicemiei, deoarece, acesta nu poate sintetiza glucoz. Transportul intracelular al glucozei la acest nivel este insulinoindependent. - 25% la nivel splahnic (ficat i esut gastrointestinal) Transportul intracelular al glucozei la acest nivel este insulino-independent. n condiii de repaus alimentar, ficatul i asigur necesarul energetic prin beta-oxidarea AG. - 25 % la nivel muscular La acest nivel, transportul intracelular al glucozei este insulino-dependent. n condiii de repaus alimentar, la nivelul esutului muscular preluarea de glucoz poate fi redus pn aproape de zero, necesarul energetic asigurndu-se prin oxidarea AG. Prin glicogenoliz se genereaz glucozo-6-fosfat. Deoarece la nivel muscular glucozo-6-fosfataza (care transform glucozo-6-fosfatul n glucoz) lipsete, glucoza nu poate fi eliberat n circulaie. Glucozo-6-fosfatul ptrunde n calea glicolizei i se transform n piruvat care poate lua urmtoarele ci metabolice: - transformare n Acetil-coA care : - poate fi oxidat n ciclul Krebs pentru generarea de energie - poate participa la sinteza de acizi grai; - poate participa la formarea de corpi cetonici; - transaminare cu formarea de alanin; - reducere la lactat.
4

(ATP);

Alanina i lactatul asigur suportul gluconeogenezei hepatice. n condiii de repaus alimentar, homeostazia glicemic este asigurat prin producia endogen de glucoz care se bazeaz n principal pe glicogenoliz i gluconeogenez hepatic din aminoacizi (n special alanin), glicerol i lactat. Postprandial, glicemia crete i stimuleaz secreia de insulin. Insulina secretat asigur un nivel plasmatic normal de glucoz prin: - stimularea transportului de glucoz la nivel muscular, unde, prin stimularea glicogenogenezei sunt refcute depozitele de glicogen, iar prin stimularea glicolizei este asigurat necesarul energetic; insulina activeaz hexokinazele care preiau glucoza, o fosforileaz i o introduc n celul sub form de glucozo-6-fosfat; - stimularea glicogenogenezei hepatice (depunerea glucozei la nivel hepatic sub form de glicogen) prin activarea glicogensintetazei; - inhibarea gluconeogenezei i glicogenolizei hepatice (prin inactivarea fosforilazelor care iniiaz acest proces); - stimularea transportului de glucoz la nivelul adipocitelor. Rolul insulinei n metabolismul lipidic n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante: - inhib lipoliza la nivelul esutului adipos periferic (inhib lipaza hormonosensibil);

- stimuleaz sinteza de trigliceride din AG (acizi grai) i glicerol (activeaz triglicerid-sintetaza); stimuleaz sinteza de AG (activeaz acetil-coenzima Acarboxilaza), favorizat i de formarea NADPH (pe calea untului pentozo-fosfailor stimulat de insulin); - stimuleaz sinteza de colesterol, prin activarea hidroximetil-glutarilcoenzima A-reductazei (HMG-CoA-reductaza); - inhib degradarea oxidativ (-oxidarea) a AG la nivelul ficatului (inactiveaz acilcarnitin-transferaza care transport acizii grai prin membrana mitocondrial) i orienteaz metabolizarea AG pe calea sintezei de trigliceride; - stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, prin activarea sintezei de apoproteine (componentele proteice ale complexelor lipoproteice); - insulina stimuleaz metabolizarea periferic a lipoproteinelor (prin activarea sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine i prin activarea lipoproteinlipazei), astfel nct, dei insulina stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este meninut n limite normale. Rolul insulinei n metabolismul proteic Insulina stimuleaz sintezele proteice, prin: - favorizarea ptrunderii aminoacizilor n celule; - favorizarea formrii de legturi peptidice ntre aminoacizi; - stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN i ARN), datorit - stimulrii unor enzime (ADN- i ARN-polimeraza);

- stimulrii untului pentozo-fosfailor (asigur necesarul de ribozo-fosfai).

Fig. 2 Beta oxidarea acizilor grai


membran mitocondrial

Citoplasm CAT I Acid gras-acil-coA

Mitocondrie

CAT II

Acid gras-acil-coA

Beta-oxidare
Malonil coA inhib CAT I

Acetil-coA

Ciclul Krebs

ATP

Ciclul HMG - coA

Colesterol

Corpi cetonici

CAT - carnitin-acil-transferaza = carnitin-palmitoil-transferaza (CPT)


7

HMG-coA - hidroxi- metil-glutaril-coA

Biosinteza i secreia insulinei Insulina este un hormon peptidic cu rol anabolizant secretat de celulele beta ale pancreasului endocrin. Insulina deriv dintr-un precursor numit proinsulin. Proinsulina se formeaz din pre-proinsulin la nivelul reticulului endoplasmic al celulelor betapancreatice. De la acest nivel, proinsulina este transportat la nivelul aparatului Golgi unde este nglobat n granulele secretorii. Granulele secretorii sunt eliberate in citoplasm. n interiorul acestora, sub aciunea proteazelor, proinsulina este clivat n insulin i peptid C. Granulele secretorii intracitoplasmatice conin cantiti echimolare de insulin i peptid C. # Glucoza plasmatic este principalul stimul al secreiei de insulin. Glucoza este transportat prin difuziune pasiv n interiorul celulelor beta-pancreatice cu ajutorul transportorului de glucoz GLUT2 (Glucose Transporter). Concentraia extracelular de glucoz este n echilibru cu concentraia intracelular de glucoz. Creterea glicemiei are drept consecin creterea transportului de glucoz n interiorul celulei beta- pancreatice. Intracelular, glucoza stimuleaz activitatea enzimei glucokinaz (hexokinaza IV) care transform glucoza n glucozo-6-fosfat, cu declanarea procesului de glicoliz.
8

In urma glicolizei se produce ATP. Creterea concentraiei intracelulare a ATP determin nchiderea canalelor de potasiu ATP- dependente (KATP) de la nivelul membranei celulelor beta-pancreatice. Canalele de potasiu ATP- dependente (KATP) aparin sub-familiei Kir , (ir inward rectifier), implicate n facilitarea transportul intracelular al ionilor de Granule secretorii n + citoplasm K , cu rol n meninerea potenialul membranar de repaus. nchiderea canalelor KATP duce la depolarizarea membranelor celulelor betapancreatice ceea ce are drept rezultat deschiderea canalelor de calciu voltaj Insulin dependente. Prin aceste canalele membranare are loc influxul ionilor de Peptid C Proinsulin calciu, cu creterea concentraiei intracitoplasmatice a acestora. Ionii de calciu stimuleaz exocitoza granulelor secretorii care conin insulin Crete Ca i peptid C i, astfel, se produce secreia insulinei. intracitoplasmatic Ca # Glucoza este iScade K principalul reglator al biosintezei de insulin. Glucoza Depolarizare stimuleaz creterea concentraiei intracelulare de AMPc (adenozin membranar monofosfat ciclic) ce determin activarea proteinkinazei A. ATP Proteinkinaza A este o enzim implicat ntr-o serie de procese de fosforilare Hexokinaza IV a unor proteine cu rol n creterea translaiei i transcripiei ARNm (acidul ribonucleic mesager) al insulinei. Glucoza Glicoliza

Celula pancreatic

Fig 6 Secreia de insulin Canalele de Calciu se deschid

Canalele de K ATP dependente se nchid

GLUT 2 9 Glucoza din snge

# Ali stimulatori ai secreiei de insulin sunt glucagonul secretat de celulele alfa ale pancreasului endocrin i incretinele.
10

S-a observat c administrarea oral de glucoz stimuleaz mai puternic secreia de insulin dect administrarea intravenoas. Aceast observaie a condus la evidenierea unor substane cu rol n favorizarea rspunsul insulinosecretor la glucoza administrat oral. Aceste substane au fost denumite incretine. Au fost identificate dou substane (incretine) secretate de celulele endocrine de la nivelul duodenului i jejunului, ca rspuns la ncrcarea oral cu glucoz: - polipeptidul insulinotropic glucozo-dependent. - peptidul glucagon like-1, GLP -1. # Inhibitori ai secreiei de insulin sunt: - catecolaminele care acioneaz la nivelul receptorilor adrenergici de la suprafaa celulelor beta-pancreatice; - somatostatina, hormon secretat de celulele delta-pancreatice. Secreia de insulin n 24 de ore se realizeaz pulsatil. # n condiii bazale (de repaus alimentar), insulina este eliberat de la nivelul celulelor beta-pancreatice, la intervale de 8-15 minute, sub forma unor oscilaii rapide de mic amplitudine peste care se suprapun, la intervale de 80-150 minute, oscilaii lente cu amplitudine mai mare. Grafice # Postprandial, secreia insulinic este bifazic:

11

- o prim faz se caracterizeaz prin creterea rapid a insulinemiei; aceast faz dureaz aproximativ 5 minute i este urmat de un declin rapid al secreiei de insulin; - o a doua faz se caracterizeaz prin creterea mai lent a insulinemiei, iar platoul acestei faze secretorii se menine aproximativ 2 ore postprandial. Din secreia zilnic de insulin (n 24 de ore), 50% este secretat n condiii de repaus alimentar i 50% este secretat postprandial. Importana fiziologic a acestui tip de secreie pulsatil a insulinei nu este pe deplin elucidat, dar se cunoate faptul c n DZ de tip 2 acest patern este modificat. Peptidul C nu are activitate biologic cunoscut. Peptidul C, care nu este metabolizat la nivelul ficatului, se elimin direct la nivel renal, ceea ce face ca nivelurile sale plasmatice s reflecte fidel secreia endogen a acestuia. Peptidul C este co-secretat n cantiti echimolare cu insulina. Determinarea nivelului plasmatic al peptidului C este utilizat pentru aprecierea secreiei endogene de insulin la pacieni diabetici tratai cu insulin exogen, deoarece, dozarea peptidului C nu interfer cu dozarea insulinei plasmatice. Odat cu secreia de insulin i peptid C se secret i mici cantiti de proinsulin. Proinsulina are activitate biologic redus (5% din activitatea hipoglicemiant a insulinei).

12

Dozarea insulinei plasmatice poate conduce la rezultate false, deoarece, n condiiile utilizrii unor tehnici uzuale de determinare, proinsulina reacioneaz ncruciat cu insulina. Aciunea insulinei la nivel celular n condiii fiziologice, o molecul de insulin se leag specific de un receptor pentru insulin situat la nivelul membranei celulare. Receptorul pentru insulin este o glicoprotein heterotetrameric format din dou subuniti alfa situate extracelular i dou subuniti beta situate transmembranar i intracelular, legate prin legturi disulfurice. Numrul receptorilor pentru insulin este reglat de gene situate pe cromozomul 19 i depinde de stri fiziologice, precum exerciiul fizic i ingestia de alimente. Ingestia de alimente este nsoit de creterea insulinemiei, care, prin feed-back negativ (down regulation), determin scderea numrului i activitii receptorilor insulinici. Fiecare subunitate beta prezint un domeniu cu activitate de tip tirozinkinaz. Cele dou domenii se afl n juxtapoziie ceea ce permite autofosforilarea reziduurilor de tirozin.

13

Fig 13 Semnalul insulinic celular


Receptor insulin

Insulinorezistena

Membrana celular

Autofosforilare Tirozin

Transfosforilare

Translocare GLUT

Shc Grb2 Ras Raf MEK

IRS Glicogenogeneza

PI3 kinaza mTOR PDK1


Sintezele proteice

AKT MAP kinaza FKHR SREBP

Gene implicate n glicoliz i gluconeogenez

Gene Lipogenez

Transportul glucozei implic ptrunderea acesteia n celul prin difuziune Gene implicate n creterea i diferenierea celular mediat (cu ajutorul moleculelor transportatoare de glucoz -celular Nucleu GLUT).
14

Primul eveniment n aciunea celular a insulinei este legarea acesteia la nivelul subunitilor alfa ale receptorului pentru insulin, legare ce stimuleaz autofosforilarea domeniilor cu activitate de tip tirozin-kinaz. Prin fosforilare are loc activarea kinazei de la nivelul subunitilor beta ale receptorului pentru insulin. Dup acest eveniment, urmeaz o serie de fosforilri ale mai multor tipuri de substrate proteice intracelulare, evenimente care vor constitui baza efectelor biologice ale insulinei. Dup legarea insulinei la nivelul receptorului celular specific, complexul insulin-receptor este internalizat, insulina fiind, astfel, ndeprtat din circulaie. Dup degradarea insulinei din complexul insulin-receptor la nivel lizozomal, receptorul celular specific pentru insulin poate fi reciclat. Expunerea prelungit n timp la cantiti plasmatice mari de insulin induce fenomenul de down-regulation a receptorilor celulari specifici. Importana clinic a acestui fenomen const n faptul c hiperinsulinemia prezent la pacienii cu DZ tip 2 poate determina scderea numrului de receptori membranari pentru insulin contribuind, astfel, la fenomenul insulinorezistenei. Dup activarea receptorului pentru insulin, prin autofosforilare tirozinkinazic, acesta, la rndul su, transfosforileaz (tot tirozinic) urmtoarele substrate: - IRS (insulin receptor substrate), substratul pentru receptorul insulinei, care, ulterior activrii, declaneaz efectele metabolice ale insulinei;
15

- C-Cbl cu rol n translocarea GLUT4 (Glucose Transporters) la nivelul adipocitelor; - SHC i Grb2 (growth factor receptor-bound protein 2), care, ulterior, mediaz efectele mitogenice ale insulinei pe calea MAP-kinazei (Mitogenactivated protein kinases). # IRS (insulin receptor substrate) substratul pentru receptorul insulinei IRS este reprezentat de proteine multifuncionale care prezint mai multe domenii prin intermediul crora acestea interacioneaz cu alte tipuri de proteine pentru a media semnalul insulinic. Exist mai multe tipuri de IRS, fiecare tip avnd distribuie tisular specific: - IRS-1 se gsete la nivel muscular; - IRS-2 se gsete la nivel hepatic. Dup ce substratul pentru receptorul insulinei (IRS) este fosforilat tirozinic de ctre receptorul insulinic autofosforilat, acesta (IRS) poate interaciona cu subunitatea proteic 85-kDa (subunitate reglatorie cu greutatea molecular 85 kilodaltoni) a fosfatidilinozitol-3-kinazei (PI3-kinaza), ceea ce induce activarea acestei enzime. Activarea PI3-kinazei are un rol pivot n exercitarea efectelor metabolice i mitogenice ale insulinei. PI3-kinaza fosforileaz substratul fosfatidil-inozitol genernd fosfolipide cu rol de mesageri secunzi:
16

- fosfatidil-inozitol 3 fosfatul; - fosfatidil-inozitol 3,4 bifosfatul; - fosfatidil-inozitol 3,4,5 trifosfatul. Aceti mesageri secunzi au rol n fosforilarea PDK1 (kinaza serin/treonin dependent de PI3kinaza ), care activeaz enzima Akt (protein-kinaza B). Akt (protein-kinaza B) activat are urmtoarele roluri: - este implicat n translocarea membranar a GLUT (transportori de glucoz); - stimuleaz glicogenogeneza prin inhibarea GSK3 (glicogen-sintetazakinaza 3) i stimularea PP1 (protein fosfataza 1) i inhib glicogenoliza; - stimuleaz sintezele proteice prin activarea mTOR (mammalian target of rapamycin, o serin/treonin protein kinaz) sau prin inhibarea GSK3; - stimuleaz glicoliza i inhib gluconeogeneza prin fosforilarea FKHR (forkhead family of transcription factors), care controleaz expresia unor gene implicate n aceste procese (gena enzimei fosfoenol-piruvat-carboxikinaza i gena enzimei glucozo-6-fosfataza); - inhib apoptoza celular. Activarea PI3 kinazei stimuleaz sinteza de SREBP1c (Sterol Regulatory Element Binding Protein, izoforma 1c), stimulnd, astfel, lipogeneza. SREBP1c este un factor transcripional care se gsete la nivelul adipocitelor i care stimuleaz biosinteza sterolilor i a AG prin activarea unor gene lipogenice (vezi ,,profilul lipidic n DZ). # Efectele mitogenice ale insulinei calea MAP-kinazei.

17

IRS fosforilat tirozinic interacioneaz cu Grb2 fosforilat tirozinic ceea ce duce la activarea Raf (kinaz cu activitate serin/treonin), care apoi activeaz MEK (kinaza kinazei MAP). MEK activat fosforileaz ERK (Extracellular signal Regulated Kinase), care este o MAP-kinaz. ERK este translocat la nivel nuclear unde catalizeaz fosforilarea factorilor transcripionali ce promoveaz creterea i diferenierea celular. O cale de activare a MAP-kinazei, independent de IRS, este prin fosforilarea Shc care ulterior se asociaz cu Grb 2 i activeaz Raf. n DZ tip 2, aceast cale de aciune a insulinei rmne intact. Diabetul zaharat (DZ) DZ reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic i alte tulburri metabolice, aprute ca rezultat al unor defecte n secreia i/sau aciunea insulinei. Clasificarea etiopatogenic a diabetului zaharat 1. Diabet zaharat tip 1 A deficitul absolut de insulin prin distrucie autoimun a celulelor betapancreatice B idiopatic (n cazul DZ tip 1 idiopatic, deficitul absolut de insulin cu cetoacidoz este un deficit aprut episodic. Pacientul prezint episoade de
18

insulinodependen

alternnd

cu

episoade

fr

insulinodependen.

Afeciunea apare la asiatici i africani, nu este asociat cu modificri HLA, nu are evidene de implicare imunologic i este foarte rar). 2. Diabetul zaharat tip 2 3. Diabetul gestaional 4. Defecte monogenice ale funciei celulelor beta-pancreatice n aceast categorie se ncadreaz tipurile MODY (maturity onset diabetes of young), afeciuni caracterizate prin hiperglicemie aprut la vrste tinere (sub 25 de ani), secundar afectrii insulinosecreiei. Exist mai multe tipuri MODY: - MODY 3, cel mai frecvent tip (mutaie a cromozomului 12, gena pentru HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1alfa); - MODY2 (mutaia genei glucokinazei). 5. Defecte ale aciunii insulinei - Sindromul Rabson-Mendenhall - leprechaunism (mutaii ale genei receptorului pentru insulin) 6. Afectare difuz a esutului pancreatic n: - traumatisme severe; - pancreatit; - fibroz chistic pancreatic; - hemocromatoz; - pancreatectomie etc.
19

7. Endocrinopatii (hipersecreia de hormoni cu rol hiperglicemiant, cu anatagonizarea efectelor insulinei): - Sindrom Cushing (glucocorticoizi n exces); - Acromegalie (hormonul de cretere n exces); - Feocromocitom (catecolamine n exces). De obicei, diabetul se dezvolt la pacienii care au un defect preexistent al secreiei de insulin. Dup tratarea endocrinopatiei, tolernaa la glucoz se mbuntete. 8. Diabet zaharat indus medicamentos sau prin alte substane chimice : - Vacor (otrav pentru obolani care determin o distrucie ireversibil a celulelor beta-pancreatice); - Glucocorticoizi, acid nicotinic (induc DZ n special la pacieni cu insulinorezisten periferic preexistent); - Interferon (induce DZ cu elemente autoimune; se constat prezena de anticorpi anticelule insulare). 9. Sindroame genetice care se pot asocia i cu diabet zaharat: - Sindrom Down; - Sindrom Klinefelter; - Sindrom Turner; - Sindrom Laurence Moon Bidel; - Sindrom Prader - Wili etc. Diabetul zaharat tip 1A

20

Diabetul zaharat tip 1A este o afeciune autoimun, caracterizat de distrucia progresiv a tuturor celulelor beta-pancreatice. Epidemiologie Acest tip de diabet reprezint aproximativ 5-10% din totalitatea formelor de DZ. Afeciunea poate aprea la orice vrst, un numar aproximativ egal de copii i aduli dezvoltnd DZ tip 1A. La copiii caucazieni este principala form de diabet. La copii aparinnd rasei africane DZ tip 2 i DZ tip 1 apar n proporii relativ egale. Aproximativ 5 % din femeile cu diabet gestaional au o form de DZ tip 1A. Anatomie-patologic Examenele anatomopatogice efectuate la pacienii cu DZ tip 1A simptomatic de mai muli ani evideniaz insule endocrine pancreatice fr celule beta secretoare de insulin (aspect pseudoatrofic). Absena necrozei sugereaz o dezvoltare progresiv a bolii. La pacienii cu DZ tip 1A aspectul anatomo-patologic la debutul simptomatologiei este unul heterogen, insulele endocrine fiind de 3 tipuri: a) insule pseudoatrofice, fr celule beta-pancreatice; b) insule normale, cu un numr normal de celule beta-pancreatice c) insule cu aspect de insulit, cu un numr variabil de celule beta (insule aflate n plin proces de distrucie mediat imun; insulita const ntr-un infiltrat majoritar limfocitar, cu limfocite T).
21

La debutul clinic al DZ tip 1A, majoritatea insulelor (aproximativ 70%) au aspect pseudo-atrofic. Aspectul heterogen al leziunilor la debutul clinic al bolii demonstreaz faptul c DZ tip 1A este o afeciune cu evoluie patogenic cronic, dei din punct de vedere clinic debutul bolii este perceput ca fiind acut. Manifestri clinice Diagnosticul DZ tip 1 se face de cele mai multe ori n urgen, pacientul prezentndu-se cu stare general alterat, poliurie, polidipsie, scdere ponderal cu polifagie.Deficitul sever de insulin are numeroase consecine fiziopatologice. a) Principalele esuturi int ale insulinei (ficat, celule musculare, esut adipos) nu mai pot prelua elementele nutritive absorbite din alimente. n aceste condiii, apare un deficit energetic la nivel celular (vezi insulina i efectele ei metabolice) care poate explica i prezena asteniei. b) Consumul depozitelor existente la nivelul celulelor musculare, hepatice i al esutului adipos explic persistena deficitului energetic (scdere ponderal i polifagie). c) Datorit deficitului de insulin apar alterri ale metabolismului lipidic, cu stimularea cetogenezei. Cetogeneza depete capacitate de metabolizare i

22

consum a corpilor cetonici, cu acumularea acestora i apariia cetoacidozei diabetice. d) Hiperglicemia secundar deficitului insulinic determin creterea osmolaritii plasmatice, cu deshidratare celular i stimularea setei (polidpisie). Depirea pragului renal de reabsorbie a gluozei (180 mg/dl) determin apariia glicozuriei i a poliuriei (glucoza este un element osmotic activ), cu deshidratare extracelular hiperton i deshidratare intracelular (meninerea unui cerc polidipsie-poliurie). Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1A Chiar dac din punct de vedere clinic debutul DZ tip 1A este perceput ca un eveniment acut (cu hiperglicemie sever, cetoacidoz etc.), studiile efectuate pn n prezent art o evoluie de lung durat a procesului patogen. Durata evoluiei bolii n stadii preclinice este diferit pentru fiecare pacient (mai rapid pentru cei care dezvolt DZ tip 1A nainte de vrsta de 5 ani ) dar n momentul diagnosticrii aproape toi pacienii prezint valori plasmatice crescute ale hemoglobinei glicozilate (hiperglicemie cronic). Din momentul debutului clinic, lipsa insulinoterapiei n timp scurt (10-15 zile pentru copii i 30 de zile pentru aduli) se poate solda cu decesul pacientului prin cetoacidoz sever.

23

Dup introducerea insulinoterpiei, evoluia pacientului este variabil n funcie de corectitudinea terapiei i compliana pacientului. Pn n prezent, nu exist nici o form de insulinoterapie care s asigure o substituie perfect fiziologic a secreiei de insulin. De aceea, pacienii cu DZ tip 1A dezvolt, n timp, complicaiile cronice secundare hiperglicemiei cronice, insulinodeficienei, complicaii asemntoare cu cele ntlnite la pacienii cu DZ tip 2. Exist pacieni la care evoluia bolii este foarte lent n timp. Acetia prezint hiperglicemie n stadii variabile (aspect clinic asemntor DZ tip 2), precum i markeri de autoimunitate, iar n cursul evoluiei devin insulinodependeni (cu cetoacidoz sever n absena insulinoterapiei). Aceast form de DZ tip 1A este cunoscut sub denumirea de LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Evoluia DZ tip 1A, nainte de debutul clinic al bolii i dup debut, poate fi stadializat astfel : 1. predispoziia genetic pentru distrucie autoimun a celulelor betapancreatice; 2. apariia unui eveniment (factor) extern precipitant al procesului autoimun ; 3. prezena autoanticorpilor (proces autoimun n desfurare) n condiiile unei secreii normale de insulin ; 4. proces autoimun n desfurare (autoanticorpi detecatabili) cu pierdere progresiv a secreiei de insulin (apoptoza progresiv a celulelor betapancreatice), iniial cu pstrare glicemiei n limite normale; 5. debutul clinic al DZ tip 1A (pierdere a 70% din celulele beta- pancreatice); n acest moment, majoritatea pacienilor prezint nc o secreie rezidual de insulin (insuficient ns pentru meninerea homeostaziei glicemice i pentru
24

inhibarea cetogenezei), fapt dovedit prin detectarea peptidului C n plasm (n timp, peptidul C dispare, ceea ce sugereaz continuarea procesului autoimun, cu distrugerea tuturor celulelor beta-pancreatice). # Predispoziia genetic pentru distrucia autoimun a celulelor betapancreatice Prezena susceptibilitii genetice este necesar pentru dezvoltarea DZ tip 1A, dar nu suficient. Studiile efectuate pn n prezent au demonstrat i implicarea unor variaii neereditare sau a factorilor de mediu pentru apariia clinic a DZ tip 1A. Majoritatea pacienilor cu DZ tip 1A nu prezint rude de gradul 1 cu acest diagnostic. Rata de concordan pentru gemenii monozigoi este de 70% dac un geamn dezvolt DZ tip 1A nainte de vrsta de 5 ani, i doar de 10 % dac debutul bolii la un frate este dup vrsta de 25 de ani. Maniera n care sistemul imun distruge celulele beta pancreatice nu este pe deplin cunoscut. Ipoteza acceptat n prezent este aceea conform creia apoptoza celulelor beta pancreatice este indus de interaciunea cu limfocitele T care au o afinitate modificat fa de celulele beta-pancreatice. Limfocitele T sunt o clas heterogen (limfocite T helper, supresoare, citotoxice, contrasupresoare) care moduleaz rspunsul imun mpotriva peptidelor non-self (virusuri, bacterii etc.) i a celor tumorale.

25

Din punct de vedere genetic, exist mai multe forme de DZ tip 1, respectiv forme monogenice, oligogenice i poligenice. Au fost identificate i n prezent sunt studiate 18 regiuni ale genomului al cror polimorfism se asociaz cu risc crescut pentru DZ tip 1A. Fiecare regiune este denumit IDDM (insulin dependent diabetes mellitus). Regiunile IDDM sunt numerotate de la 1 la 18 i conin una sau mai multe gene. Regiunea IDDM 1 care conine genele HLA (human leucocyte antigen) este considerat n prezent ca avnd cea mai mare prevalen a modificrilor asociate cu risc crescut pentru DZ tip 1A. Totodat, DZ tip 1A prezint ca particularitate existena unor variaii (alele) HLA cu caracter protectiv fa de aceast boal. Genele HLA, situate la nivelul regiunii 21 ale braului scurt al cromozomului 6, codific complexul major de histocompatibilitate (CMH), proteine heterodimerice cu rol de receptor existent pe suprafaa tuturor celulelor. Aceti receptori prezint peptide self (antigene, rezultate din proteinele proprii ale pacientului) i peptide non-self (antigene) ctre celulele sistemului imun. Exist 2 clase CMH, clasa I care prezint peptide din interiorul celulei (peptide endogene) i clasa II care prezint peptide exogene, self i non-self. CMH I se gsete pe suprafaa tuturor celulelor din organism (excepie, eritrocitele) i interacioneaz cu glicoproteina CD8 (receptor situat, n
26

principal, pe suprafaa limfocitelor T supresoare i a limfocitelor T citotoxice). CMH II se gsete pe suprafaa celulelor care particip la realizarea rspunsului imun, respectiv a celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice), limfocite T, limfocite B i interacioneaz cu glicoproteina CD 4 (receptor situat, n principal, pe suprafaa limfocitelor T helper). Deci, complexul major de histocompatibilitate (CMH) are rol n procesul de distingere, de ctre sistemul imun, ntre self i non-self. Exist mai multe genotipuri ale complexului major de histo-compatibilitate clasa II (CMH II) care se asociaz cu risc crescut de DZ tip 1A, cele mai importante dintre acestea fiind constituite din haplotipuri ale alelelor HLA DR i DQ. 95% din cauaczienii cu DZ tip 1A prezint cel puin o alel HLA-DR3 sau HLA-DR4. Totui, acest genotip este prezent i la 40% din populaia general, fr DZ tip 1A, ceea ce susine ipoteza conform creia n patogenia afeciunii sunt implicai i anumii factori de mediu. Cel mai mare risc pentru dezvoltarea DZ tip 1A l au heterozigoii HLA-DR3DQ2 i HLA-DR4-DQ8. Efectul protectiv fa de DZ tip 1A pare s fie datorat prezenei alelei HLADR 2, n special a genotipului DQA1-DQB1*0602 constatat la mai puin de 3% din pacienii cu DZ tip 1A.
27

O alt regiune a genomului asociat cu prezena DZ tip 1A este IDDM2, regiunea genei care codific sinteza insulinei (situat pe braul scurt al cromozomului 11). Se pare c este vorba despre o alel care determin o transcriere sczut a genei insulinei la nivelul timusului n perioada intrauterin, afectnd, astfel, procesul de selecie (maturare) a timocitelor. Pn n prezent nu a fost identificat nici o alel (nici combinaii de alele) care s prezinte specificitate absolut pentru prezena DZ tip 1A. # Apariia unui eveniment (factor) extern precipitant al procesului autoimun implicat n patogenia DZ n utimii ani, incidena DZ tip 1A este n cretere, n special la copiii cu vrst mai mic de 5 ani, ceea ce sugereaz implicarea n patogenia acestei afeciuni a unor modificri ale mediului extern. Deoarece procesul distructiv la nivelul celulelor beta-pancreatice se desfoar n timp i nu poate fi stabilit momentul debutului procesului autoimun, este dificil de studiat legtura ntre anumii factori de mediu i apariia DZ tip 1A. Pn n prezent, a fost stabilit cu certitudine legtura ntre DZ tip 1A i rubeola congenital (la aceti pacieni sunt prezeni anticorpi anti antigene ale celulelor beta-pancreatice).

28

Au fost efectuate studii legate de asocierea ntre apariia DZ tip 1A i infecia cu enterovirusuri (Coxsakie), retrovirusuri etc., aceste studii fiind, pn n prezent, neconcludente. Exist, de asemenea, studii care analizeaz implicarea factorilor alimentari n apariia DZ tip 1 (lipsa alptrii cu lapte matern n primele luni de via, carena de vitamina D, creterea coninutului de nitrai n alimentaie etc.). Chiar dac n trecut se considera c exist o legtur intre virusul urlian i apariia DZ tip 1A, n prezent se consider c infecia cu acest virus are n foarte puine cazuri efect citopatic direct asupra celulelor beta-pancreatice (deci, nu poate fi vorba de apariia unui DZ tip 1A, definit n prezent ca proces autoimun). Mecanismele prin care factorii de mediu iniiaz procesul autoimun nu sunt cunoscute. Se cunoate doar faptul c nu toi pacienii cu genotip asociat cu risc crescut pentru DZ tip 1A dezvolt aceast afeciune. O ipotez ar putea fi posibilitatea apariiei unor modificri n procesul dezvoltrii sistemului imun, ca urmare a aciunii mediului extern (creterea factorilor de risc sau scderea factorilor protectori). Aceast ipotez este sugerat de creterea, n general, a afeciunilor mediate imun (astm bronic, mediat prin limfocitele T helper 2, DZ tip 1, mediat prin limfocitele T helper 1 etc.). # Procesul autoimun distrucia celulelor beta-pancreatice

29

n prezent, au fost identificate trei tipuri principale de autoanticorpi asociai cu riscul crescut de apariie a DZ tip 1 clinic manifest : - Anticorpi anti-celule insulare, ICA-512 (Islet Cell Antibodies); - GAD-65 (Glutamic Acid Decarboxylase), enzim prezent la nivelul celulelor beta-pancreatice; - IAA (insulin autoantibody, anticorpi antiinsulin). Apariia autoanticorpilor precede cu mult timp nainte (uneori ani) apariia DZ tip 1A clinic manifest. Totui, prezena unui singur tip de autoanticorp este asociat cu un risc relativ mediu de apariie a DZ tip 1A (aproximativ 20%). Prezena a doi sau mai muli autoanticorpi crete riscul de apariie a afeciunii la peste 75%. Rolul autoanticorpilor n patogenia DZ tip 1A nu este pe deplin cunoscut, acetia putnd fi iniiatorii procesului autoimun sau doar martorii unui proces autoimun. O problem legat de prezena autoanticorpilor i susceptibilitatea genetic este prezena acestor anticorpi la pacienii cu haplotip protectiv pentru DZ tip 1A (DQA1-DQB1*0602). Dintre pacienii care asociaz ambele elemente, s-a constatat c un mic procent dezvolt totui DZ tip 1A. Aceast observaie sugereaz faptul c haplotipul DQA1-DQB1*0602 nu este unul protectiv ci, mai degrab, unul care ntrzie evoluia bolii. Principalul mecanism efector implicat n distrucia imun a celulelor betapancreatice este mediat de limfocitele T, DZ tip 1A putnd aprea i n

30

absena activrii limfocitelor B. Modificarea rspunsului imun pare s fie reprezentat de lipsa seleciei negative a limfocitelor T. n cursul procesului fiziologic de formare i maturare a limfocitelor T la nivelul timusului, o etap este reprezentat de selecia negativ (ndeprtarea, prin inducerea apoptozei, a limfocitelor T cu afinitate mare pentru complexele CMH-proteine self). Aceste modificri se datoreaz probabil i modificrilor genice ale complexului major de histocompatibilitate. Apoptoza celulelor beta-pancreatice n cursul insulitei carecteristice DZ tip 1A se datoreaz fie contactului direct dintre limfocitele T i aceste celulele, fie expunerii celulelor beta-pancreatice la mediatori solubili secretai de limfocitele T (Interleukina 1, Interferonul-gama, TNF, radicali liberi de oxigen, oxid nitric etc.). n concluzie, DZ tip 1A este o afeciune autoimun cu evoluie cronic. Iniial, nu exist manifestri clinice dar ulterior apar manifestri clinice acute, amenintoare de via, moment n care pacientul devine insulinodependent. n lipsa administrrii de insulin, survine decesul pacientului prin cetoacidoz sever. Pn n prezent, nu exist o terapie care s duc la vindecarea bolii sau la o substituie insulinic perfect, astfel nct, pacientul cu DZ tip 1A s redevin o persoan cu risc identic cu cel al populaiei generale (populaia sntoas) pentru dezvoltarea anumitor afeciuni (cardiovasculare, retinopatie, nefropatie, neuropatie etc.).

31

Transplantul de pancreas prezint riscul asociat interveniei chirurgicale, complicaiilor caracteristice transplantrii, precum i complicaiilor secundare terapiei imunosupresive pe care pacientul o va urma toat viaa. Diabetul zaharat tip 2 DZ tip 2 este o afeciune a metabolismului glucidic, lipidic i proteic cu etiopatogenie insuficient elucidat. n prezent, prevalena DZ tip 2 a atins proporii epidemice. Estimrile fcute la nceputul secolului 21 artau c 150 milioane de oameni sufer de DZ tip 2. Numrul persoanelor aflate n status prediabetic este necunoscut dar se consider a fi foarte mare. DZ tip 2 reprezint 90% din totalul formelor de DZ. Datorit complicaiilor cronice vasculare ce nsoesc DZ tip 2, n rile dezvoltate aceast maladie reprezint a treia cauz de deces, dup bolile cardiovasculare i cancer. DZ tip 2 poate aprea la orice vrst. n ultimii ani, datorit epidemiei de obezitate, se nregistreaz o cretere a incidenei acestei forme de diabet zaharat la copii si adolesceni. DZ tip 2 poate evolua muli ani nediagnosticat, deoarece, modificrile metabolice se dezvolt progresiv, asimptomatic, de cele mai multe ori pacientul fiind diagnosticat ca urmare a apariiei unei complicaii.

32

Simptomele clasice ale hiperglicemiei (poliurie si polidipsie) pot aprea i la pacienii cu DZ tip 2, dar mult mai insidios, glicemia crescnd progresiv. Factori etiopatogenici DZ tip 2 este o afeciune poligenic. n etiopatogenia acestei afeciuni, prezena defectelor genetice necesit i coexistena factorilor de mediu, dintre care, cei mai cunoscui sunt obezitatea i sedentarismul. 80% dintre pacienii cu DZ tip 2 sunt obezi. 1. factorii genetici Ereditatea este bine exprimat n DZ tip 2, cu o concordan de apariie de 100% pentru gemenii monozigoi. Defectele genetice nu aparin sistemului HLA i sunt nc insuficient cunoscute. DZ de tip 2 este considerat o boal poligenic. n etiopatogenia acestei boli sunt implicate mai multe gene, n special dintre cele care controleaz: - aciunea insulinei a) afectarea legrii insulinei la nivelul receptorilor specifici ; b) modificri ale receptorilor insulinici ; c) modificri intracelulare (defect post-receptor) ; - sinteza/secreia insulinei la nivelul celulelor -pancreatice (deficit hormonal). Acest tip de afectare poligenic induce o susceptibilitate genetic ce se poate exprima ca DZ tip 2 prin interaciunea cu factorii dobndii.
33

2. factorii dobndii Stilul de via nesntos, precum i ali factori dobndii, au rol n apariia DZ prin: - alimentaia hipercaloric (bogat n grsimi saturate de origine animal sau glucide rafinate) induce obezitatea (n special de tip abdominal) cu rol cert n apariia DZ tip 2; - sedentarismul duce la apariia DZ tip 2, n special prin faptul c acesta favorizeaz obezitatea; - stresul sever i prelungit. Cu certitudine factorii genetici i factorii dobndii acioneaz n sens diabetogen determinnd insulinorezisten i/sau scderea sintezei de insulin. Este dificil de stabilit cu exactitate care este factorul de risc iniial (care dintre aceste mecanisme apare primul): insulinorezistena sau scderea sintezei de insulin. Cei mai muli specialiti consider c defectul primar n DZ tip 2 este insulinorezistena, iar hipoinsulinismul apare secundar. Fiziopatologia DZ tip 2 Din punct de vedere fiziopatologic, DZ tip 2 poate fi definit ca asociere ntre: - insulinorezistena periferic (scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int), n principal la nivelul esutului muscular, hepatic i adipos;

34

- secreia inadecvat de insulin de ctre celulele beta-pancreatice, ca rspuns la hiperglicemia secundar insulinorezistenei periferice. Insulinorezistena periferic Insulinorezistena poate fi: a) de tip prereceptor (insulin anormal sau existena anticorpilor antiinsulinici); b) de tip receptor, cu numr sczut de receptori insulinici sau defect de legare a insulinei la nivelul receptorului specific datorit obezitii i hiperinsulinismului (n aceste condiii, receptorii pentru insulin au o activitate redus); c) de tip postreceptor, cu defect postlegare (defect intracelular) care induce, printre altele, scderea transportului glucozei prin membrane (transmiterea anormal a semnalului, n special datorit scderii capacitii de activare a tirozinkinazei). Aceaste tulburri explic scderea captrii glucozei de ctre esuturile insulinodependente. n obezitate, cauza cea mai comun a rezistenei la insulin, scderea numrului de receptori specifici insulinici este asociat cu un defect postreceptor (scderea activitii tirozinkinazei). n mod normal, insulinosensibilitatea este diferit pentru fiecare tip de celul dar i pentru fiecare cale metabolic (metabolism glucidic, lipidic etc.)

35

Insulinorezistena periferic reprezint condiia n care la niveluri plasmatice normale de insulin rspunsul esuturilor este sczut datorit diminurii sensibilitii celulelor insulinodependente ( adipocit, celula muscular, celula hepatic) la aciunea insulinei. Etiopatogenia insulinorezistenei periferice n DZ tip 2 nu este complet elucidat, aceasta fiind probabil rezultatul interaciunii ntre factori genetici i factori de mediu. Dintre factorii de mediu, insulinorezistena se coreleaz cu mbtrnirea, scderea activitii fizice i, mai ales, cu obezitatea de tip central (creterea cantitii de esut adipos intra-abdominal). Insulinorezistena periferic nsoete numeroase afeciuni: - obezitate; - diabet zaharat tip 2; - sindrom metabolic; - sindrom Cushing; - acromegalie; - sindromul ovarelor polichistice; - sindroame lipodistrofice - genetice - sindrom Dunnigan (lipodistrofie parial familial); - sindrom BerardinelliSeip (lipodistrofie generalizat congenital); - dobndite (lipodistrofia pacienilor infectai HIV). Insulinorezistena periferic duce la hiperglicemie i la creterea nivelului plasmatic al AG, modificri metabolice caracteristice diabetului zaharat.
36

Aceste modificri sunt consecina instalrii insulinorezistenei periferice la nivelul principalelor esuturi insulino-dependente (muscular, hepatic i adipos). Insulinorezistena precede cu muli ani diagnosticul DZ tip 2. Insulinorezistena la nivelul celulei musculare n DZ tip 2 n condiii fiziologice, postprandial, muchiul preia 80% din cantitatea de glucoz plasmatic. Glucoza este transportat n celula muscular cu ajutorul transportorului GLUT 4. Dup ce ptrunde intracelular, glucoza este fosforilat de hexokinaza II i convertit n glucozo-6- fosfat. Glucozo-6-fosfatul este transformat n glicogen (prin glicogenogenez, sub aciunea glicogensintetazei) sau ia calea glicolizei pentru generare de energie. La pacienii cu DZ tip 2, ncrcarea postprandial cu glucoz a celulei musculare este mult redus, fenomen datorat insulinorezistenei musculare. Sau evideniat numeroase disfuncii la nivelul celulei musculare legate de transportul intracelular al glucozei, dar i de metabolizarea acesteia. Mecanismele fiziopatologice care stau la baza insulinorezistenei musculare sunt nc insuficient definite. Principalele disfuncii evideniate la nivel muscular 1. Expresia ARNm al GLUT4 i, n consecin, numrul de transportori de glucoz GLUT4 la nivel muscular sunt normale, dar translocarea

37

transportorilor de la nivel intracelular la nivelul membranei celulare este redus. 2. Fosforilarea glucozei de ctre hexokinaza II este marcat redus ceea ce determin scderea cantitii de glucozo-6-fosfat intracelular i creterea glucozei libere care prsete celula. Aceast modificare se datoreaz scderii activitii insulin-stimulate a hexokinazei II. n plus, expresia ARNm al hexokinazei II este redus. 3. Glicogenogeneza muscular la pacienii cu DZ tip 2 scade cu 50% fa de normal. Pe lng scderea prelurii musculare de glucoz, la acest fenomen contribuie i scderea activitii glicogen-sintetazei, ca urmare a scderii capacitii insulinei de a activa PP1 (protein fosfataza-1 = fosfataza glicogen-sintetazei) muscular. La scderea activitii glicogen-sintetazei contribuie i creterea nivelului plasmatic al AGL, cu acumularea acestora n celula muscular. 4. Glicoliza aerob la nivel muscular este sczut, dar calea metabolic (activitatea enzimelor cheie ale glicolizei) este normal. Afectarea glicolizei se datoreaz excesului de AG de la nivelul celulei musculare. Acumularea AG n celula muscular contribuie la instalarea insulinorezistenei musculare. La nivel muscular, s-a evideniat o expresie crescut a CD36, proteina transportoare a AG n celul. Toate aceste modificri celulare, precum i altele insuficient studiate, conduc la instalarea insulinorezistenei musculare i au drept rezultat hiperglicemia.

38

Insulinorezistena la nivelul esutului adipos n DZ tip 2 DZ tip 2 se definete ca incapacitatea insulinemiei de a menine o glicemie normal dar i ca incapacitatea insulinemiei de a menine niveluri plasmatice normale ale AG. Pacienii cu DZ tip 2 prezint att hiperglicemie, ct i dislipidemie caracterizat prin creterea AGL, a trigliceridelor i a VLDL. Insulinorezistena periferic la acest nivel are drept consecin scderea transportului mediat de insulin al glucozei plasmatice n adipocit dar, mai ales, scderea efectului antilipolitic al insulinei. Secundar lipolizei accentuate, se produce o cretere a nivelului plasmatic al AGL. Creterea nivelului plasmatic al AGL inhib preluarea glucozei de ctre celula muscular, rezultatul fiind hiperglicemia. O manifestare timpurie a insulinorezistenei este scderea efectului inhibitor al insulinei asupra lipolizei. De aceea, prin creterea lipolizei, pacienii cu DZ tip 2 prezint niveluri plasmatice crescute de AGL. 80% dintre pacienii cu DZ tip 2 prezint obezitate caracterizat prin creterea masei de esut adipos visceral. esutul adipos visceral este mai activ dect cel cutanat din punct de vedere lipolitic datorit numrului mai mare de receptori adrenergici i, prin urmare, este mai rezistent la aciunea antilipolitic a insulinei.

39

Deoarece creterea AGL se ntlnete i la pacienii cu DZ tip 2 fr obezitate, rezult c insulinorezistena esutului adipos la aciunile insulinei este determinat i de alte mecanisme dect prezena obezitii. Chiar dac preluarea postprandial a glucozei de ctre adipocit contribuie la doar 5% din valoarea glicemiei, s-a dovedit c n DZ tip 2 aceast preluare este i mai redus datorit insulinorezistenei adipocitare. La astfel de pacieni, s-a evideniat o scdere a expresiei ARNm al GLUT4 la nivel adipocitar (spre deosebire de esutul muscular unde expresia ARNm este normal, fiind afectat doar translocarea transportorului de glucoz). Creterea nivelului plasmatic al AGL determin acumulare de derivai metabolici ai AGL la nivelul celulelor musculare, hepatice i betapancreatice, ceea ce contribuie la insulinorezistena muscular i hepatic, precum i la scderea funciei secretorii a celulelor beta-pancreatice. # Relaia ntre creterea nivelului plasmatic al AGL i metabolismul glucozei la nivel muscular La nivel tisular exist o competiie ntre oxidarea glucozei i a AG. Produii rezultai din oxidarea AG (NADH, acetil-coA, ATP) inhib preluarea intracelular a glucozei i glicoliza, iar produii rezultai din oxidarea glucozei (malonil-coA, alfa-glicerofosfat, citrat) inhib transportul intramitocondrial al AGL i stimuleaz lipogeneza.

40

Acumularea n celula muscular de AG crete oxidarea acestora i scade oxidarea glucozei. Acest fenomen a fost evideniat prima oar de Randle i colaboratorii si. Ipoteza Randle (1963): - n urma oxidrii AG se acumuleaz n celul acetil-coA care este un inhibitor al piruvatdehidrogenazei, enzim cheie n glicoliz; n plus, crete raportul NADH/NAD ceea ce ncetinete ciclul Krebs i determin creterea GLUCOZA intracelular a citratului; Hexokinaza schema - creterea citratului GLUCOZO 6 FOSFAT intracelular inhib fosfofructokinaza, enzim cheie n glicoliz; inhibarea glicolizei duce la acumularea intracelular de glucozo-6Fosfoglucozizomeraza fosfat i, astfel, la inhibarea activitii hexokinazei. FRUCTOZO-6-FOSFAT
FosfofructoKinaza

FRUCTOZO-1,6-BIFOSFAT Fig 1 GLICOLIZA


Aldolaza GLICERALDEHID 3 FOSFAT
NAD+ NADH

Gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza

1, 3 BIFOSFOGLICERAT
ADP ATP

Fosfoglicerat Kinaza

3 FOSFOGLICERAT Fosfoglicerat Mutaza 2 FOSFOGLICERAT


Enolaza

FOSFOENOL PIRUVAT
ADP ATP

41

Piruvat Kinaza

PIRUVAT

n prezent, mai multe studii au evideniat faptul c la pacienii cu DZ tip 2, la nivel muscular exist niveluri sczute de glucozo-6-fosfat i citrat, ceea ce a dus la ipoteza c alte mecanisme dect cele propuse de Randle stau la baza inhibrii glicolizei de ctre acizii grai. Creterea intracelular a AG determin acumularea de produi intermediari ai metabolismului AG (diacilglicerolul i derivai acil-coA ai acizilor grai cu lan lung). Aceti produi intermediari stimuleaz proteinkinaza C (PKC) care realizeaz fosforilarea de tip serin/treonin a receptorului pentru insulin. Acest tip de fosforilare inhib aciunea insulinei la nivel celular. Pentru ca aciunea insulinei s fie normal trebuie s se produc autofosforilarea tirozinic a receptorului pentru insulin.

42

Datorit scderii aciunii intracelulare a insulinei: - scade fosforilarea IRS-1 (insulin receptor substrate), substratul receptorului pentru insulin); - scade activarea PI3-kinazei (fosfatidilinozitol-3-kinaza), deci scade translocarea GLUT4. n plus, acumularea intracelular de derivai acil-coA ai AG cu lan lung crete sinteza de ceramide (molecul lipidic alctuit din acizi grai i sfingozin, molecul semnal n reglarea diferenierii, proliferrii i apoptozei celulare), ceea ce are ca efect activarea proteinkinazei B, cu inhibarea glicogen-sintetazei la nivel muscular i scderea glicogenogenezei. n concluzie, creterea oxidrii AG la nivel muscular scade preluarea muscular de glucoz prin inducerea insulinorezistenei musculare, ceea ce contribuie la hiperglicemie. # Efectul modificrilor metabolismului glucidic asupra metabolismului lipidic Chiar n condiii de insulinorezisten muscular, datorit hiperglicemiei, o cantitate destul de mare de glucoz este preluat de celulele musculare. n urma glicolizei se genereaz acetil-coA care ptrunde n ciclul Krebs unde se genereaz citrat. Citratul stimuleaz ACC (acetil-coA-carboxilaza), enzim care acioneaz asupra acetil-coA, cu formare de malonil-coA.

43

Malonil-coA inhib CPT-I (carnitin-palmitoil-transferaza-I) care stimuleaz transportul derivailor acil-coA ai AG la nivel mitocondrial unde are loc betaoxidarea AG. Prin inhibarea CPT-I este inhibat oxidarea AG, cu acumularea intracitoplasmatic de derivai acil-coA ai AG. Acumularea intracitoplasmtic de diacilglicerol activeaz proteinkinaza C, care, la rndul ei, declaneaz fosforilarea de tip serin / treonin a receptorului pentru insulin i induce insulinorezisten. Astfel, prin inhibarea oxidrii AG, hiperglicemia contribuie la instalarea insulinorezistenei. # Secreia de adipokine esutul adipos reprezint o form de depozit a lipidelor dar este, n acelai timp, un organ metabolic activ. Adipocitul secret numeroase prevenirea instalrii insulinorezistenei. * Adipokine cu rol n declanarea insulinorezistenei - TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor-alfa) este o citokin inflamatorie ce prezint expresie crescut la pacienii cu DZ tip 2. TNF-alfa stimuleaz fosforilarea de tip serin/treonin a IRS-1 i IRS-2, contribuind, astfel, la instalarea insulinorezistenei la nivel muscular i hepatic. molecule semnal (adipokine) care s-au dovedit a avea un rol important n inducerea sau

44

TNF-alfa inhib PPAR-gama (peroxisome proliferator-activated receptor), inhibnd, astfel, lipogeneza i favoriznd lipoliza. PPAR-gama este un receptor nuclear cu rol de factor transcripional ce stimuleaz lipogeneza. * Adipokine cu rol protector fa de insulinorezisten - Adiponectina (Acrp30) se gsete n cantitate mic la pacienii cu DZ tip 2. PPAR-gama stimuleaz expresia adiponectinei. Adiponectina stimuleaz activitatea AMPk (kinazei-AMP-dependente). AMPk inhib ACC (acetil-coA-carboxilaza), rezultatul fiind scderea malonil-coA la nivel intracelular. Existena unui nivel redus de malonil-coA stimuleaz beta-oxidarea AG la nivel mitocondrial. n plus, AMPk stimuleaz translocarea GLUT4 la nivelul membranei celulare i glicogen-sintetaza. - Leptina este o citokin care stimuleaz activitatea AMPk i, deci, translocarea transportorilor de glucoz, glicogen-sintetaza, precum i oxidarea AG. n plus, leptina acioneaz la nivelul hipotalamusului inducnd starea de saietate. La pacienii cu DZ tip 2 exist niveluri circulatorii sczute de leptin. Insulinorezistena i esutul hepatic n DZ tip 2

45

n condiii de repaus alimentar, glicemia se menine n limite normale prin producia hepatic (endogen) de glucoz. Ficatul contribuie la meninerea glicemiei prin glicogenoliza depozitelor de glicogen existente i prin gluconeogenez (cu ct intervalul de timp msurat de la ultimul prnz este mai mare, cu att ponderea gluconeogenezei este mai mare). n condiiile insulinorezistenei hepatice, caracteristic DZ tip 2, producia endogen de glucoz continu i postprandial, cele dou surse de glucoz (exogen i endogen) explicnd hiperglicemia postprandial. De asemenea, hiperglicemia este un inhibitor al produciei hepatice de glucoz. n DZ tip 2 exist i o rezisten hepatic la aciunea glicemiei. n DZ tip 2 principalul mecanism de producere hepatic de glucoz este gluconeogeneza, datorit creterii plasmatice de precursori ai acesteia (lactat, alanin, glicerol) i prin creterea sensibilitii hepatice la aciunea glucagonului. Precursorii gluconeogenezei apar n cantiti crescute prin efectul catabolic a insulinorezistenei. n condiii normale, glucagonul este un stimulator al glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice, cu rol n meninerea glicemiei timpul repausului alimentar. Glucagonul antagonizeaz efectele insulinei pentru a preveni apariia hipoglicemiei dup aciunea postprandial a acesteia. n DZ tip 2, magnitudinea hiperglicemiei nu se explic numai prin insulinodeficien i insulinorezisten ci i prin hiperglucagonemie. Aceasta se datoreaz deficitului insulinosecretor (insulina inhib secreia de glucagon

46

la nivelul celulelor alfa-pancreatice) dar i modificrii rspunsului celulelor alfa-pancreatice la stimulii alimentari (proteine). Un factor cauzal important al produciei hepatice crescute de glucoz este creterea nivelului plasmatic al AG. Creterea cantitii de AG disponibili pentru beta-oxidare la nivelul celulelor hepatice duce la creterea de acetilcoA, cu stimularea piruvat-carboxilazei, enzim reglatoare a gluconeogenezei. n plus, acetil-coA stimuleaz i glucozo -6-fosfatza, enzim esenial pentru eliberarea glucozei din celula hepatic. i la nivel hepatic, creterea intracelular a AG duce la acumularea de produi intermediari ai metabolismului acestora, produi care promoveaz fosforilarea de tip serin/treonin a receptorului pentru insulin. Acest tip de fosforilare inhib aciunea insulinei. Datorit scderii aciunii intracelulare a insulinei scade fosforilarea IRS 2 (substratul receptorului hepatic pentru insulin), scade activarea PI3kinazei (fosfatidilinozitol-3-Kinaza) i, astfel, este afectat calea metabolic normal a insulinei. n concluzie, insulinorezistena periferic la nivel hepatic se manifest prin scderea efectului insulinei de inhibare a produciei endogene de glucoz. n mod normal, la nivel hepatic insulina inhiba glicogenoliza si gluconeogeneza. Rezultatul insulinorezistenei hepatice este hiperglicemia prin creterea produciei hepatice de glucoz. n plus, creterea nivelului plasmatic al AGL, secundar insulinorezistenei esutului adipos, stimuleaz producia hepatic de glucoz prin stimularea gluconeogenezei.

47

# Hiperglicemia i insulinorezistena Hiperglicemia particip n mod direct la instalarea insulinorezistenei prin creterea metabolizrii glucozei pe calea hexozaminelor. Calea hexozaminelor Glucoza se transform n glucozo-6-fosfat sub aciune hexokinazei. Glucozo6-fosfatul, sub aciunea fosfoglucozizomerazei, se transform n fructozo-6fosfat. Fructozo-6-fosfatul poate continua calea glicolizei sau se poate transforma n glucozamin sub aciunea GFAT (glutaminfructoz-6-fosfatamidotransferaza).

Fig 7 Calea hexozaminelor


Glucoza

Glucozo - 6 - fosfat

Fructozo 6 fosfat GFAT Glucozamin-6-fosfat

UDP-N-acetil-glucozamina (urindifosfat- N-acetil-glucozamina)

48

GFAT - (glutaminfructoz-6-fosfat-amidotransferaza) n DZ tip 2, datorit hiperglicemiei, aceast cale de metabolizare are un aport crescut, cu supraproducia de glucozamin. Glucozamina reduce capacitatea insulinei de a stimula translocarea la nivelul membranei celulare a GLUT 4, cu accentuarea insulinorezistenei periferice. # Insulinorezistena i semnalul intracelular al insulinei Cele 2 ci de aciune intracelular a insulinei sunt: - calea PI3-kinaza (fosfatidilinozitol-3-kinaza), calea metabolic a insulinei; - calea MAP-kinaza (mitogen activated protein-kinaza), calea ce moduleaz expresia genelor implicate n reglarea proceselor de cretere tisular. n DZ tip 2, n timp ce calea PI3-kinazei este inhibat prin fosforilarea de tip serin/treonin a receptorului insulinic, calea MAP-kinazei rmne intact. Acest fapt se datoreaz diferenei ntre semnalele de amplificare ale celor dou ci. Insulinemia plasmatic din DZ tip 2 este suficient pentru activarea MAPkinazei i, astfel, insulinorezistena periferic se rezum doar la nivelul PI3kinazei. Pstrarea intact a cii MAP-kinazei (chiar hiperstimularea ei prin hiperinsulinismul caracteristic DZ tip 2) duce la apariia complicaiilor vasculare caracteristice bolii i, n plus, accentueaz insulinorezistena periferic.
49

n aceast cale se activeaz ERK (extracellular signal-regulated kinase = MAP-kinaza) care poate fosforila IRS. Este o fosforilare de tip serin care accentueaz insulinorezistena (o activitate insulinic normal pe calea PI3kinazei necesit o fosforilare de tip tirozin a IRS). # Alte mecanisme care contribuie la insulinorezistena periferic Hiperinsulinemia caracteristic DZ tip 2, nc din stadii incipiente, poate contribui la insulinorezisten prin fenomenul down-regulation exercitat asupra receptorilor insulinici, ceea ce determin scderea numrului de receptori la nivelul membranei celulare. Ca rspuns la hiperglicemie, celulele betapancreatice i cresc secreia de insulin, cu apariia hiperinsulinemiei ce are ca scop depirea insulinorezistenei periferice i meninerea glicemiei n limite normale. Hiperinsulinismul este o caracteristic timpurie a pacienilor cu risc crescut de a dezvolta DZ tip 2. Nivelul hiperinsulinismului se coreleaz cu gradul insulinorezistenei periferice. Acest hiperinsulinism compensator are o durat limitat datorit: - reducerii n timp a capacitii secretorii a celulelor -pancreatice (determinat de factorul genetic), astfel nct, nivelul insulinemiei plasmatice raportat la gradul de insulinorezisten devine insuficient pentru meninerea echilibrului metabolic; - persistenei factorilor care induc insulinorezisten (obezitatea).
50

Hiperglicemia stimuleaz prin feed-back pozitiv secreia pancreatic de insulin (prin stimularea glucoreceptorilor), cu apariia hiperinsulinismului iniial. Acesta, prin feed-back negativ (down regulation), determin scderea sintezei i expresiei receptorilor celulari pentru insulin, n special la nivelul membranei adipocitare. Se instaleaz, astfel, un cerc vicios n care insulina n exces nu se mai poate lega de receptori, glicemia crete i mai mult, secreia de insulin este mai mult stimulat pn cnd se ajunge la o scdere a capacitii pancreasului de a sintetiza insulin (epuizarea pancreasului). De la hiperinsulinismul iniial se ajunge la hipoinsulinism final, caracteristic DZ tip 2. Se instaleaz progresiv o stare de tolerant alterat la glucoz, definit ca prediabet, care asociaz insulinorezistena periferic cu niveluri ale glicemiei a jeun i postprandiale la limita superioar a normalului. Raportat la populaia sntoas, fr insulinorezisten periferic, insulinemia este crescut dar insuficient pentru a menine o tolerant normal la glucoz. Apariia DZ tip 2 presupune scderea secreiei celulelor beta-pancreatice la niveluri insuficiente pentru a depi insulinorezistena periferic. n termeni absolui, raportat la populaia sntoas, nivelul insulinemiei la pacienii cu DZ tip 2 poate fi crescut, normal sau sczut dar cu siguran insuficient pentru a menine funcionarea normal a cilor metabolice insulino-dependente.

51

Fiziopatologia secreiei inadecvate de insulin n DZ tip 2 Secreia inadecvat de insulin (insuficient pentru a menine o toleran normal la glucoz) este un element principal n dezvoltarea DZ tip 2. Aceast tulburare apare ca urmare a interaciunii complexe ntre factori de mediu i predispoziie genetic ce determin att modificri ale funciei secretorii, ct i modificri morfologice ale celulelor beta-pancreatice. # Modificri morfologice care stau la baza secreiei inadecvate de insulin Cantitatea de insulin secretat de pancreas depinde de numrul de celule beta-pancreatice funcionale existente. Populaia celulelor beta-pancreatice este o populaie celular dinamic, dependent de echilibrul ntre procesele de apoptoz i cele de regenerare celular. La persoanele obeze cu insulinorezisten i fr DZ tip 2 exist hiperinsulinism cu glicemie normal. Acest hiperinsulinism apare ca urmare a creterii sensibilitii la glucoz (principalul stimulator al secreiei de insulin) a celulelor beta-pancreatice. Sensibilitate crescut are la baz dou elemente: n primul rnd, o cretere a masei celulelor beta-pancreatice i n al doilea rnd o cretere a expresiei hexokinazei pancreatice care modific relaia doz-rspuns ntre insulin i glucoz, cu creterea secreiei de insulin pentru un interval mai larg al nivelurilor glicemiei.

52

Studii morfopatologice efectuate postmortem la pacieni cu DZ tip 2 au evideniat o reducere cu 25-50% fa de normal a masei celulelor betapancreatice. Nu au fost evideniate leziuni de tip insulit. Nu se poate preciza dac aceast reducere a numrului de celulele este congenital sau este dobndit pe parcursul vieii. n condiiile n care reducerea masei celulelor beta-pancreatice este dobndit, nu se cunoate dac aceasta se datoreaz unui deficit de cretere a masei celulelor beta- pancreatice indus de insulinorezisten sau unei pierderi progresive a celulelor beta-pancreatice. Hiperglicemia cronic i nivelurile plasmatice crescute ale AGL, elemente paraclinice caracteristice DZ, modific echilibrul ntre procesele de apoptoz i cele de regenerare celular.n prezent, se accept ideea conform creia expunerea celulelor beta- pancreatice la niveluri plasmatice crescute ale glucozei i AGL induce apoptoza acestora. La nivel celular, reticulul endoplasmic are un rol major n sinteza de proteine. La nivelul celulelor beta-pancreatice sintezele proteice sunt foarte intense i de aceea reticulul endoplasmic este foarte bine dezvoltat. Celula beta-pancreatic depinde de integritatea reticulului endoplasmic. Hiperglicemia i creterea AGL ntlnite n strile de prediabet i n DZ induc modificri ale homeostaziei reticulului endoplasmic. Aceste modificri genereaz un set de rspunsuri adaptative cunoscute sub denumirea de reacia la stres a reticulului endoplasmic (endoplasmic reticulum-stress response) i

53

care au rolul de a restabili echilibrul morfofuncional al reticulului endoplasmic. Persistena reaciei la stres, prin persistena factorului declanator (n situaia DZ, hiperglicemie i creterea AGL) declaneaz procesul de moarte programat a celulei (apoptoza). Studiile anatomopatologice, la pacienii cu DZ tip 2 au evideniat depozite extracelulare de amiloid crescute. Aceste depozite sunt formate din amilin (IAPP- islet amyloid polypeptide), peptid produs de celulele beta-pancreatice i co-secretat cu insulina n spaiul sinusoidal. Dup secreie, amilina se depoziteaz extracelular n contact strns cu membrana celulelor beta-pancreatice. Studiile efectuate au ridicat ipoteza implicrii depozitelor de amiloid n disfuncia secretorie a celulelor betapancreatice, fie prin inducerea apoptozei (datorit interferrii transportului de substane plasmatice ctre celula beta-pancreatic), fie printr-un efect toxic direct. # Modificri ale funciei secretorii a celulelor beta-pancreatice n DZ tip 2 se ntlnesc modificri ale modelului normal de secreie insulinic. Pierderea primei faze a rspunsului insulinosecretor dup stimularea cu glucoz este o modificare caracteristic i timpurie (apare din stadiul de prediabet).
54

n plus, n DZ tip 2, amplitudinea pulsurilor secretorii ale insulinei care apar postprandial (oscilaiile lente) este redus. De asemenea, oscilaiile rapide sunt anormale, aprnd n cicluri de scurt durat i neregulat. Dei importana fiziopatologic a acestor modificri nu este pe deplin cunoscut, totui, se cunoate faptul c secreia de tip pulsatil a insulinei are efect hipoglicemiant superior unei secreii de tip continuu. Pierderea primei faze a rspunsului insulinosecretor contribuie la supresia ineficient a produciei hepatice de glucoz. n DZ tip 2, n afara rspunsului insulinosecretor inadecvat la hiperglicemie, se ntlnete i o ntrziere a rspunsului insulinosecretor la hipoglicemie, ceea ce contribuie la apariia fenomenelor de hipoglicemie ntlnite la persoanele cu prediabet sau DZ fr tratament medicamentos. O alt modificare ntlnit n DZ tip 2 este modificarea raportului plasmatic insulin / proinsulin, cu creterea nivelului de proinsulin. Deoarece n tehnicile obinuite de determinare proinsulina reacioneaz ncruciat cu insulina, o component important a hiperinsulinismului constatat la pacieni cu DZ tip 2 se poate datora de fapt creterii nivelului plasmatic al proinsulinei. Proinsulina are activitate biologic redus ( 5% din activitatea hipoglicemiant a insulinei).

55

n prezent, se consider c la aceste modificri contribuie predispoziia genetic (insuficient cunoscut), precum i efectele de glucotoxicitate i lipotoxicitate secundare hiperglicemiei cronice i nivelurilor plasmatice crescute ale AGL. Expunerea prelungit a celulelor beta-pancreatice la hiperglicemie modific transcripia genei insulinei, cu scderea sintezei i secreiei de insulin. Creterea nivelului plasmatic al AGL este unul dintre principalele defecte patogenice ntlnite n DZ tip 2. Efectul creterii nivelului plasmatic al AGL asupra diverselor esuturi este denumit lipotoxicitate. Expunerea cronic a celulelor beta-pancreatice la niveluri plasmatice crescute de AGL crete, prin stimularea beta-oxidrii, nivelul intracelular al derivailor acil-coA ai AG. Aceast cretere stimuleaz sinteza de ceramide la acest nivel, ceea ce duce la creterea activitii sintetazei oxidului nitric de tip II (iNOS- inducible nitric oxide synthetases , sintetaza oxidului nitric inductibil). Rezultatul acestei activri enzimatice este creterea de oxid nitric i citokine inflamatorii (interleukina1 i TNF-alfa), ceea ce determin disfuncii ale celulelor beta-pancreatice i apoptoza acestora. n plus, exist studii recente care susin ipoteza c nivelurile crescute de AGL induc formarea depozitelor extracelulare de amiloid.

56

La pacienii cu DZ tip 2 s-a evideniat o scdere a numrului de transportori de glucoz GLUT 2 (implicai n transportul glucozei n celulele betapancreatice). Scderea numrului de transportori explic deficitul rspunsului insulinosecretor la creterea brusc a glicemiei plasmatice, precum i episoadele de hipoglicemie ntlnite la pacienii cu prediabet sau cu diabet zaharat incipient. Odat cu scderea glicemiei, glucoza ar trebui s prseasc celula betapancreatic dar, datorit numrului sczut de transportori, acest lucru nu se ntmpl suficient de rapid. Glucoza existent n celula beta-pancreatic se metabolizeaz n continuare pe calea glicolizei ceea ce stimuleaz n continuare insulinosecreia. Un alt mecanism implicat n disfuncia secretorie a celulelor beta- pancreatice este deficitul de incretine (GIP, GLP-1) sau rezistena celulelor betapancreatice la efectul incretinelor. La pacienii cu DZ tip 2 a fost demonstrat un rspuns mai redus la administrarea oral de glucoz, comparativ cu administrarea intravenoas. Deficitul de secreie a celulelor beta-pancreatice, precum i gradul de insulinorezisten sunt diferite pentru fiecare pacient, aceste tulburri influennd severitatea hiperglicemiei a jeun i a celei postprandiale n mod particular pentru fiecare caz n parte. Deoarece tulburrile metabolice caracteristice DZ tip 2 apar progresiv, asimptomatic, aceast afeciune poate evolua muli ani, de cele mai multe ori pacientul fiind diagnosticat ca urmare a apariiei unei complicaii.
57

Terapia n DZ tip 2 are drept scop meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal pentru a preveni apariia sau pentru a ncetini evoluia complicaiilor micro i macrovasculare caracteristice. Tratamentul DZ tip 2 depinde de severitatea disfunciei secretorii insulinice i a insulinorezistenei i poate fi reprezentat de un anumit regim alimentar, asociat sau nu cu medicaie antidiabetic oral, iar n cazurile cu disfuncie secretorie sever chiar i insulinoterapie. Deoarece iniierea insulinoterapiei este necesar pentru un control metabolic mai bun, pacienii pot fi considerai insulinonecesitani, spre deosebire de pacienii cu DZ tip 1, insulinodependeni, la care administrarea de insulin este necesar pentru oprirea unei evoluii accelerate a bolii spre deces. Complicaiile diabetului zaharat A. Complicaii acute 1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic 2. Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, B. Complicaii cronice I. Complicaii microvasculare (microangiopatia diabetic) 1. retinopatia diabetic (poate evolua spre orbire) 2. nefropatia diabetic (poate evolua spre diferite stadii de insuficien renal cronic) 3. neuropatia diabetic noncetoacidotic

58

II. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic) se datoreaz unei forme accelerate de ateroscleroz care crete riscul de apariie pentru infarct miocardic acut, accident necesitatea amputaiei). A. Complicaii acute ale DZ 1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic Cetoacidoza diabetic este o acidoz metabolic determinat de: - supraproducia de corpi cetonici (CC) - hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescut a AGL; - metabolizarea hepatic a AGL este orientat preferenial pe calea -oxidrii, cu apariia unor cantiti crescute de acetil- CoA din care se formeaz CC (celelalte ci de metabolizare a acetil-CoA insulinodependente); - incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a excesului de CC rezultai din supraproducia hepatic. Cauza cetoacidozei diabetice este deficitul sever de insulin, relativ (hiperproducia de hormoni antagoniti insulinei) sau absolut (cetoacidoza diabetic inaugural sau ntreruperea insulinoterapiei). sunt vascular cerebral sau arteriopatie la nivelul membrelor inferioare, cu gangren i

59

Concentraia plasmatic normal a CC este de aproximativ 1mEq/l. n cetoacidoza diabetic aceasta depete 5mEq/l (poate ajunge pn la 1520mEq/l). Coma diabetic cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau scderea bicarbonatului plasmatic sub 10 mEq/l, cu hiperglicemie necorelat cu severitatea acidozei. Cetoacidoza diabetic este o urgen metabolic ce poate duce la decesul pacientului. Aceasta poate fi declanat de factori care accentueaz deficitul insulinic: - ntreruperea tratamentului cu insulin; - boli infecioase acute; - infarct acut de miocard; - accidente vasculare cerebrale; - sarcin; - stres etc. Acest tip de acidoz poate aprea chiar la debutul DZ de tip 1 (cetoacidoz diabetic inaugural); n DZ, cetoacidoza metabolic este iniial compensat, astfel nct, pH-ul plasmatic se menine n limite normale prin intervenia mecanismelor de tip compensator: - activitatea sistemelor tampon celulare i extracelulare (ex: sistemul tampon bicarbonat/acid carbonic);
60

- activitatea rinichiului, prin care se elimin cantiti crescute de valene acide i se reabsorb cantiti importante de bicarbonat; ntr-o deshidratare sever (poate fi prezent la pacieni cu DZ), gradul de compensare renal este redus datorit scderii presiunii de perfuzie renal (filtrarea glomerular i reabsorbia tubular scad); - activitatea aparatului respirator; creterea concentraiei plasmatice a ionilor de hidrogen stimuleaz chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu polipnee (creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii) i hiperventilaie alveolar. n condiii de cetoacidoz, se elimin o cantitate crescut de bioxid de carbon (acid potenial, care mpreun cu apa formeaz acid carbonic). Apare respiraia acidotic (Kussmaul) cu miros de aceton (corp cetonic volatil, eliminat respirator). Cnd mecanismele de tip compensator sunt depite, n condiiile unei producii permanent crescut de CC, apare cetoacidoza diabetic decompensat, cu scderea pH-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia, care pot explica apariia comei diabetice cetoacidotice, sau chiar decesul pacientului, sunt: 1) scderea tonusului vascular (acidoza scade afinitatea proteinelor contractile pentru calciu) determin hipotensiune arterial i staz sanguin n circulaia periferic (acidoza induce vasodilataie), cu scderea ntoarcerii venoase, a umplerii ventriculare i scderea debitului cardiac; scderea
61

debitului cardiac determin hipoperfuzie tisular generalizat, inclusiv la nivel cerebral; 2) scderea contractilitii miocardice contribuie la scderea debitului cardiac (alturi de deshidratare, scderea ntoarcerii venoase i modificrile potasiului); 3) inhibiia unor sisteme enzimatice determin grave tulburri metabolice celulare, inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare (apa este mediul de reacie al proceselor biochimice); 4) inhibiia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele electrofiziologice; Na extracelular ptrunde n celule, iar K intracelular iese din celule; hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm ce duc la scderea debitului cardiac. Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de contien i instalarea comei cetoacidotice. Dispariia senzaiei de sete duce la accentuarea deshidratrii globale, pn la oc hipovolemic, ce accentueaz tulburrile fizopatologice. 2. Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic se definete prin absena cetoacidozei, n condiii de hiperosmolaritate plasmatic exclusiv hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic).
62

Criterii de diagnostic: - hiperosmolaritate plasmatic peste 350 mOsm/l; - hiperglicemie peste 600 mg/dl; - pH plasmatic peste 7,25; HCO3- peste 15 mEq/l; - deshidratare masiv; - absena cetozei. Acest tip de com apare la un pacient cu DZ tip 2 incorect tratat, cu semne de ateroscleroz. Ateroscleroza cerebral explic alterarea osmoreglrii, cu instalarea toleranei crescute pentru hiperosmolaritate (absena senzaiei de sete). Pe acest fond, pot aciona factorii declanatori ai comei (factori care accentueaz deshidratarea hiperton realizat prin pierderi de lichide hipotone). Deshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatic, hiperglicemic i hipernatremic (peste 350 mOsm/l). Factori care pot accentua tendina la deshidratare sunt: - boli febrile; - infarct miocardic acut i accidente vasculare cerebrale; - medicamente cu aciune hiperglicemiant; - nerespectarea regimului hipoglucidic. n DZ tip 2, insulinemia plasmatic, suficient pentru inhibiia cetogenezei, este insuficient pentru prevenirea hiperglicemiei (este inhibat utilizarea periferic a glucozei datorit modificrilor hemodinamice periferice, ca efect al hiperosmolaritii i deshidratrii). Astfel, poate fi explicat absena cetoacidozei n coma diabetic hiperosmolar din DZ tip 2.
63

n coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz poate aprea o acidoz metabolic prin hiperproducie de acid lactic (hipovolemia, rezultat al deshidratrii, explic hipoperfuzia i hipoxia tisular), n condiiile scderii eliminrii renale de acid lactic (insuficien renal funcional prin scderea irigaiei renale datorit hipovolemiei). Alturi de deshidratarea sever, acidoza lactic sever determin suferin metabolic cerebral, n special prin inhibiia sistemelor enzimatice neuronale i poate contribui la instalarea comei. B. Complicaii cronice ale DZ I. Complicaii microvasculare (microangiopatia diabetic) 1. Retinopatia diabetic Retinopatia diabetic este principala cauz de orbire n rile dezvoltate. Retinopatia are o evoluie progresiv i gravitatea acesteia depinde de mrimea intervalului de timp msurat de la debutul bolii, de existena unui slab control metabolic al DZ, precum i de instalarea hipertensiunii arteriale. Dup 15 ani de evoluie a DZ tip 1, retinopatia este prezent la 100% dintre pacieni, iar la pacienii cu DZ tip 2 aceasta se constat la 2/3 dintre pacieni. n schimb, dat fiind evoluia uneori insidioas a DZ tip 2, retinopatia poate fi prezent la aceti pacieni nc din momentul diagnosticrii bolii.

64

Din punct de vedere morfologic, retinopatia prezint urmtoarele stadii evolutive: - retinopatia simpl caracterizat prin prezena de capilarelor, microhemoragii i exsudate; - retinopatie simpl cu maculopatie n care se constat edem macular; - retinopatie preproliferativ caracterizat prin prezena de microtromboze vasculare i hemoragii importante la nivelul corpului vitros; - retinopatia proliferativ caracterizat prin apariia vaselor de neogenez la nivel retininian, hemoragii importante, precum i prin existena de sechele ale vechilor hemoragii (proliferare fibroas extins), cu apariia riscului crescut pentru dezilipirea de retin. Din punct de vedere histopatologic, retinopatia, n diverse stadii evolutive, se caracterizeaz prin: - pierderea pericitelor (celule mezenchimale de la nivelul vaselor mici); - microanevrisme care se pot constitui ca puncte de plecare pentru apariia hemoragiilor i constituirea edemului; - ngroarea membranei bazale capilare; - neovascularizaia implicat n pierderea vederii; - hemoragii; - edem; - tromboze. Pericitele sunt celule periendoteliale (la nivel retinian, raportul pericite /celule endoteliale este 1:1) cu multiple roluri n homeostazia microvascular: - inhib proliferarea celulelor endoteliale; microanevrisme ale

65

- sunt celule cu funcie contractil, cu rol n reglarea permeabilitii jonciunii interendoteliale ; - secret componente ale matricei extracelulare (colagen I, laminin). Pierderea vederii n retinopatia non-prolifertiv se datoreaz : - edemului macular, cu apariia disfunciei fotoreceptorilor de la nivelul creterii centrului macular i foveei; edemul macular apare ca urmare a permebilitii vasculare; - trombozelor capilare, cu apariia ischemiei maculare. Pierederea vederii n retinopatia proliferativ se datoreaz: - hemoragiilor la nivelul corpului vitros aprute ca urmare a neovascularizaiei; - dezlipirii de retin ca urmare a traciunilor fibrovasculare aprute n urma schelelor hemoragice i neovascularizaiei. 2. Nefropatia diabetic Nefropatia diabetic este cea mai frecvent cauza de insuficien renal cronic (IRC) n stadiu terminal care necesit hemodializ sau transplant renal pentru supravieuire. Nefropatia diabetic este caracterizat prin scderea progresiv a ratei de filatrare glomerular i gravitatea acesteia depinde de valoarea intervalului de timp msurat de la debutul bolii, de existena unui slab control metabolic al DZ, precum i de instalarea hipertensiunii arteriale (HTA).

66

n stadiile incipiente, nefropatia diabetic se poate manifesta ca microalbuminurie (30-300 mg de albumin n urina din 24 de ore). Microalbuminuria evolueaz n timp spre macroalbuminurie (peste 300 mg de albumin n urina din 24 de ore). Din punct de vedere histopatologic, nefropatia diabetic se caracterizeaz prin: - ngroarea membranei bazale glomerulare; - proliferare mezangial prin expansiunea matricei extracelulare (colagen IV i VI, laminin, fibronectin), precum i prin proliferarea celulelor mezangiale. Pe msur ce boala evolueaz, tot mai muli glomeruli se sclerozeaz, iar glomerulii rmai intaci se hipertrofiaz i devin hiperfiltrani (teoria Brenner). Hiperfiltrarea modific homeostazia hemodinamic intraglomerular prin creterea presiunii intraglomerulare. Aceste modificri hemodinamice de la nivelul glomerulilor intaci genereaz distrucii celulare i accelereaz evoluia glomerulosclerozei. 3. Neuropatia diabetic Aceast afeciune se prezint sub mai multe forme clinice: * neuropatie senzitiv; * neuropatie motorie; * neuropatie vegetativ, ce poate fi exprimat prin: - tahicardie; - hiperperistaltism gastrointestinal (vrsturi i diaree);
67

- atonie intestinal (constipaie); - atonia vezicii urinare (retenie de urin); - tulburri de dinamic sexual (impoten). Cel mai frecvent, neuropatia diabetic se prezint ca polineuropatie difuz progresiv, cu reducerea sensibilitii, ceea ce crete riscul apariiei ulceraiilor la nivelul membrelor inferioare. Ulceraiile reprezint stadiul premergtor instalrii gangrenei membrului inferior, neuropatia diabetic fiind responsabil pentru 50-75% din amputrile nontraumatice efectuate la pacienii cu DZ. Funcia celulelor nervoase este dependent de fluxul vascular normal, dar i fluxul vascular este dependent de funcia normal a celulelor nervoase. Patogenia complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat Patogeneza complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat are la baz prezena urmtoarelor modificri: - hiperglicemia; - dislipidemia; - insulinorezistena; - hipertensiunea arterial.

68

Complicaiile cronice ale DZ pot fi prevenite dac se corecteaz cauza lor esenial, hiperglicemia. Meninerea unei glicemii normale previne apariia complicaiilor cronice ale DZ i ncetinete evoluia celor care au aprut. Efectele negative ale hiperglicemiei cronice din DZ pot fi explicate prin teoria glucotoxicitii. Conform acestei teorii, complicaiile cronice ale DZ sunt consecina hiperglicemiei persistente. Exist unele argumente n sprijinul acestei teorii: - leziunile vasculare din DZ au o gravitate direct proporional cu nivelul i durata hiperglicemiei; - leziunile degenerative cronice specifice apar n diabetul spontan dar i n DZ indus prin pancreatectomie total sau n DZ experimental; - transplantul unui rinichi normal la un pacient cu DZ i hiperglicemie persistent este urmat de apariia nefropatiei diabetice (dac glicemia este meninut n limite normale, acest fenomen nu apare); - transplantul unui rinichi cu nefropatie diabetic la un primitor fr DZ este urmat de un grad de remisiune a leziunilor caracteristice DZ; - leziunile specifice DZ nu apar n absena hiperglicemiei. Creterea nivelului plasmatic al AG (dislipidemia) induce stres oxidativ la nivelul celulelor endoteliale, celulelor musculare netede vasculare i activeaz proteinkinaza C. Insulinorezistena periferic determin hiperglicemie, creterea nivelului plasmatic al AG, creterea nivelului plasmatic de adipokine cu rol de citokine
69

proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6). Citokinele sunt implicate n apariia apoptozei i aterogenezei. Toate aceste modificri (hiperglicemie, dislipidemie, insulinorezisten, hipertensiune) conduc independent spre creterea produciei de specii reactive de oxigen, deci stres oxidativ. Creterea produciei speciilor reactive de oxigen determin disfuncie endotelial. Celulele endoteliale reprezint suprafaa intern a tuturor vaselor de snge. Funciile celulelor endoteliale sunt: - controlul volumului de fluid i al electroliilor de la nivel intra i extravascular (formarea unei bariere cu permebilitate selectiv ntre spaiul intra i extravascular); - rol n meninerea unei hemostaze normale; - rol n meninerea unui tonus vascular adecvat condiiilor hemodinamice locale; - rol n controlul traficului leucocitar ntre spaiul intra i extravascular. Complicaiile microvasculare sunt caracterizate de disfuncie endotelial, angiogeneza i proliferare n exces a matricei extracelulare (ngroarea membranei bazale capilare) ceea ce conduce la afectare tisular prin ischemie (necroz), hemoragie i apoptoz. Rolul hiperglicemiei Hiperglicemia este un factor patogenic esenial n apariia leziunilor cronice diabetice.
70

Glucoza nu este un metabolit toxic. Efectele nocive ale hiperglicemiei se exercit prin forarea unor ci metabolice anormale ce explic apariia leziunilor cronice n DZ. Hiperglicemia induce: 1. stresul oxidativ la nivelul celulelor endoteliale i celulelor musculare netede vasculare; 2. metabolizarea n exces a glucozei pe calea poliol; 3. formarea produilor finali de glicozilare avansat, AGE (advanced glycation end-products); 4. metabolizarea n exces a glucozei pe calea hexozaminelor; 5. formarea n exces a diacilglicerolului, ceea ce determin activarea proteinkinazei C (PKC). 1) Stres-ul oxidativ n cursul proceselor metabolice normale apar compui oxidani foarte reactivi numii radicali oxizi (oxigen atomic, ap oxigenat, radical hidroxid). Sistemul oxidativ implicat n procesul de mbtrnire este implicat i n apariia complicaiilor cronice ale DZ, aceste procese avnd numeroase elemente comune. Hiperglicemia i dislipidemia favorizeaz la nivel endotelial instalarea stresului oxidativ. Celulele endoteliale i celulele musculare netede vasculare nu sunt dependente de insulin pentru preluarea glucozei din circulaie. n plus, la
71

nivelul acestor celule nu este posibil fenomenul de down-regulation al transportorilor de glucoz, astfel nct, hiperglicemia din DZ conduce la creterea concentraiei de glucoz la nivel intracelular. Creterea concentraiei de glucoz duce la creterea nivelului de acetil-coA la nivel intracelular, rezultat prin glicoliz. Acetil-coA ptrunde n ciclul Krebs care n condiii normale produce NADH i FADH2, donori de electroni implicai n sinteza de ATP. schema Acetil-coA n exces genereaz o cantitate mare de izo-citrat. Se activeaz NAD-dependent-izocitrat-dehidrogenaza cu formarea unei cantiti mari de NADH la nivel mitocondrial. NADH n exces nu poate fi consumat pentru sinteza de ATP ceea ce duce la creterea gradientului protonic la nivel mitocondrial, cu generarea unei cantiti mari de anioni superoxid (O2-). Creterea acizilor grai la nivel celular (datorit creterii nivelului plasmatic al AG n DZ) determin creterea nivelului intracelular de acetil-coA, ca urmare a beta-oxidrii AG. Ca efect al producerii n exces a speciilor reactive de oxigen se produce un dezechilibru ntre producia crescut a acestora (H2O2, O2-, HOCl, NO etc.) i mecanismele de protecie, cu apariia stresului oxidativ la nivel endotelial. Mecanismele de protecie sunt controlate de activitatea enzimelor superoxiddismutaza, catalaza i glutation-peroxidaza.
72

# Anionul superoxid activeaz proteinkinaza C (PKC) i NF-kB (Nuclear Factor-kappa B) ceea ce stimuleaz activitatea enzimei NADPH-oxidaza (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase). Activarea acestei enzime duce la sinteza de specii reactive de oxigen (ROS, reactive oxigen species), accentund, astfel, stresul oxidativ. NF-kB este un factor transcripional nuclear ce controleaz numeroase gene implicate n proliferare celular, inflamaie, funcie imun. n plus, activarea NF-kB i PKC duce la activarea sintetazei oxidului nitric de tip II (sintetaza inductibil) cu creterea produciei de anion superoxid, scderea sintezei de NO (nitric oxide, oxid nitric) i apariia disfunciei endoteliale. n condiii de stres oxidativ, oxidul nitric mpreun cu anionul superoxid genereaz peroxinitrit (specie reactiv de oxigen). # Peroxinitritul afecteaz structura normal a ADN-ului celular, cu activarea enzimei poli-ADP-ribozo-polimeraza care inhib glicoliza, ceea ce are ca efect reducerea ratei de formare a ATP celular i agravarea stresului oxidativ prin creterea disponibilitii de NADH i FADH2. Prin disfuncie endotelial se nelege scderea sintezei de NO de ctre celula endotelial. n condiii normale, NO este sintetizat de ctre celula endotelial ca urmare a aciunii enzimei NO-sintetaza constitutiv i are urmtoarele roluri: - vasodilataie;
73

- antiinflamator prin - inhibarea NF-kB; - reducerea expresiei citokinelor proinflamatorii; - reducerea expresiei MCP-1 (Monocyte chemoattractant protein1) i MCSF (Macrophage colony-stimulating factor); - antitrombotic; - inhibarea proliferrii celulelor endoteliale (prin inhibarea NF-kB). Sub aciunea speciilor reactive de oxigen se activeaz PKC i NF-kB care stimuleaz expresia NO-sintetazei inductibile i inhib NO-sintetaza constitutiv. NO-sintetaza inductibil produce cantiti mari de anion superoxid i cantiti reduse de NO. n plus, reacia ntre anionul superoxid i NO (reacie n mod fiziologic limitat) este favorizat cu producerea de peroxinitrit, specie reactiv de oxigen puternic citotoxic. Activarea excesiv a NF-kB indus de stresul oxidativ stimuleaz angiogeneza prin inducerea sintezei de VEGF (Vascular endothelial growth factor) principalul factor de cretere stimulator al proliferrii endoteliale. VEGF crete permeabilitatea endotelial. Speciile reactive de oxigen determin oxidarea lipidelor i proteinelor, cu apariia de compui care activeaz proteinkinaza C. PKC activat induce sinteza factorilor de cretere VEGF, PDGF (Platelet-derived growth factor), TGF-beta (Transforming growth factor-beta). Sub aciunea factorilor de cretere, celulele musculare netede vasculare prolifereaz i sintetizeaz elementele matricei extracelulare (colagen,
74

proteoglicani etc.). n plus, TGF-beta i PDGF stimuleaz expresia ARNmesager al VEGF. Celulele endoteliale disfuncionale sintetizeaz citokine pro-inflamatorii, IL1, TNF-alfa (tumor necrosis factor-alpha), care pot induce apoptoza celular prin supraactivare NF-kB i a Fas (::::::::::). Citokinele proinflamatorii stimuleaz sinteza de factori de cretere i induc exprimarea la nivelul celulelor endoteliale de molecule de adeziune (VCAM- vascular cell adhesion molecule, ICAM-intercellular adhesion molecule) pentru leucocite, limfocite, monocite, cu apariia inflamaiei i aterogenezei. Datorit stresului oxidativ se produc distrucii celulare. Ca urmare a distruciei celulare, se elibereaz molecule cu rol n inducerea inflamaiei i factori de cretere, precum bFGF (basic fibroblast growth factor), implicai n angiogenez. Deci, stresul oxidativ indus de hiperglicemie i de creterea nivelului plasmatic al AGL are drept consecine: - disfuncie endotelial (scderea cantitii de NO) prin stimulare NF-kB i PKC cu vasoconstricie, creterea permeabilitii endoteliale (edem interstiial), creterea adeziunii intercelulare (inflamaie, aterogenez, tromboze), sintez de citokine pro-inflamatorii ; - angiogenez prin stimularea sintezei factorilor de cretere (VEGF) ; - proliferare a matricei extracelulare (ngroarea membranei bazale) prin stimularea sintezei factorilor de cretere (TGF-beta, PDGF, VEGF);

75

- distrucii celulare prin afectarea ADN-ului celular de ctre speciile reactive de oxigen, prin inducerea apoptozei datorit sintezei n exces de citokine proinflamatorii i modificrii expresiei NF-kB. 2) Metabolizarea n exces a glucozei pe calea poliol n condiii normale, metabolizarea glucozei pe aceast cale metabolic insulino-independent reprezint doar un mic procent din totalul de glucoz metabolizat, deoarece, enzima reglatoare a acestei ci, aldozo-reductaza, are o afinitate redus pentru glucoz. Aldozo-reductaza are rolul fiziologic de a reduce aldehidele toxice (rezultate din aciunea speciilor reactive de oxigen asupra lipidelor) la alcooli inactivi. n condiii de hiperglicemie, creterea nivelului intracelular al glucozei determin creterea metabolizrii n calea poliol. Glucoza, sub aciunea aldozo-reductazei, se transform n sorbitol care este apoi oxidat, sub aciunea sorbitol-dehidrogenazei i transformat n fructoz.

Fig 8 Calea poliol

GLUCOZA
NADPH NADP

Aldozo-reductaza SORBITOL

NAD NADH

Sorbitol-dehidrogenaza FRUCTOZ 76

Datorit acivitii acestei ci metabolice, crete raportul intracitoplasmatic NADH/NAD ceea ce are ca efect inhibarea activitii enzimei gliceraldehid3-fosfat-dehidrogenaza, cu creterea concentraiei de triozo-fosfat. Concentraii crescute ale triozo-fosfatului duc la formarea n exces de metilglioxal i diacil-glicerol. Metilglioxalul este un precursor al produilor de glicozilare avansat.

Fig 10 Produii de glicozilare avansat


Glucoza

Glucozo - 6 - fosfat

Fructozo 6 fosfat

Gliceraldehid-3-Fosfat

Metilglioxal

Produi de glicozilare avansat

77

Diacil-glicerolul activeaz protein-kinaza C care la rndul ei activeaz NADPH-oxidaza genernd stres oxidativ la nivelul celulelor endoteliale i celulelor musculare netede vasculare. n plus, aceast cale de metabolizare consum cofactorul NADPH, cofactor necesar refacerii de glutation-redus. Scderea concentraiei de glutation-redus exacerbeaz stresul oxidativ intracelular prin scderea activitii glutationperoxidaz.

Fig 9 Glutationul i stressul oxidativ


Glutation oxidat NADPH NADP Glutation redus

Glutation-reductaza

2 Glutation redus H2O2 2 H2O Glutation oxidat Glutation-peroxidaza

78

O alt ipotez a contribuiei cii poliol la dezvoltarea complicaiilor cronice n diabet este aceea a stresului osmotic indus de acumularea intracelular de sorbitol, substan care nu difuzeaz prin membrana celular. Totui, aceast ipotez s-a putut confirma doar pentru apariia cataractei, ca urmare a acumulrii de sorbitol la nivelul cristalinului. n celelalte tipuri de esut (vascular, neuronal), cantitatea de sorbitol evideniat este insuficient pentru inducerea stresului osmotic. Legtura ntre calea poliol i fenomenul glicrii proteinelor este evideniat n glicarea colagenului, dar i a altor proteine, de ctre fructoza generat din sorbitol. Rata glicrii cu fructoz este de 7-8 ori mai rapid dect cea a glicrii cu glucoz. 3) Formarea produilor finali de glicozilare avansat, AGE (advanced glycation end-products) Adiia hexozelor (glucoz, fructoz) la proteine (glicarea proteinelor) are loc proporional cu nivelul hiperglicemiei i cu durata acesteia. Reacia iniial este reversibil. n primele ore (pn la 4 sptmni) de hiperglicemie se formez produii de glicare precoce, produi reversibili, numii baze Schiff i produi Amadori. Bazele Schiff se formeaz prin legarea glucozei (dar i a fructozei) la nivelul extremitilor NH2-terminale (n special la nivelul lizinei) din structura lanurilor peptidice. Dac hiperglicemia persist, bazele Schiff se transform n produi Amadori, compui mai stabili dar nc reversibili.
79

Produii de glicare precoce nu se acumuleaz n esuturi, iar dac hiperglicemia este corectat nivelul lor revine la normal. n timp, ca urmare a persistenei hiperglicemiei, se formeaz produi stabili (reacie ireversibil) numii produi finali de glicare avansat, AGE (advanced glycation end-products). Unii dintre aceti produi sunt rezultatul unor reacii care implic i participarea speciilor reactive de oxigen i, de aceea, se numesc produi de glicoxidare. Corectare hiperglicemiei nu corecteaz i nivelul acestor compui care se acumuleaz intratisular. Nivelul intracelular crescut de glucoz duce la formarea AGE prin urmtoarele mecanisme: - auto-oxidarea produilor Amadori, cu formarea de 3-deoxiglucozona; - auto-oxidarea glucozei, cu formarea de glioxal; - formarea de metil-glioxal din gliceraldehid-3-fosfat, rezultat n urma glicolizei. 3-Deoxiglucozona, glioxalul i metil-glioxalul sunt produi dicarbonilici care pot interaciona cu gruprile amino ale proteinelor, genernd, astfel, AGE. # Efectul intracelular al AGE

80

Creterea concentraiei intracelulare de AGE altereaz funciile celulare prin modificarea complexelor proteice transcripionale i implicit prin alterarea expresiei genice. Exist receptori pentru produii de glicozilare avansat la nivelul celulelor endoteliale i celulelor musculare netede vasculare. Legarea produilor de glicozilare avansat la receptorii de la nivelul celulelor endoteliale i celulelor mueculare netede vasculare induce: - activarea NF-kB i a PKC, cu generarea stresului oxidativ; - activarea PKC cu creterea sintezei de factori de cretere (VEGF, PDGF, TGF-beta), molecule de adeziune intercelular (VACM, ICAM) i citokine proinflamatorii. Macrofagele prezint receptori pentru AGE. Legarea AGE la nivelul receptorilor specifici stimuleaz expresia citokinelor proinflamatorii (IL1, TNF alfa), endotelinei-1, a factorilor de cretere (TGF-beta, IGF1 insulin growth factor, MCSF) i factorului tisular (cu rol n activarea coagulrii). # Efectul extracelular al produilor de glicozilare avansat * Modificarea glicoxidativ a colagenului vascular duce la scderea solubilitii acestuia i la stimularea formrii reelei de colagen (colagenul glicat este mai rezistent la aciunea colagenazelor). n aceste condiii, peretele vascular devine mai rigid, cu apariia HTA i a turbulenelor n fluxul sanguin. Aceste fore mecanice accentueaz microleziunile endoteliale i contribuie la formarea plcilor de aterom.
81

Glicozilarea neenzimatic a colagenului de tip I determin scderea elasticitii vasculare i creterea permeabilitii peretelui vascular. Glicozilarea neenzimatic a colagenului de tip IV afecteaz structura normal a membranei bazale cu afectare legturii ntre colagen i proteoglicanul heparansulfat, cu creterea permeabilitii peretelui vascular (n nefropatia diabetic aceast modificare se materializeaz ca albuminurie). * Toate proteinele organismului (structurale sau circulante) pot fi glicate i modificate din punct de vedere structural i funcional. Glicarea proteinelor plasmatice favorizeaz trecerea lor n spaiul extravascular (factor de edem) sau n urina primar (proteinurie). * Glicozilarea hemoglobinei n clinic, pentru aprecierea controlului glicemic din ultimele 3 luni la pacienii cu DZ, se folosete dozarea hemoglobinei glicozilate. Dac pe perioada celor aproximativ 120 de zile de via a eritrocitului, acesta este expus la hiperglicemie, glucoza i hemoglobina se leag covalent formnd un produs Amadori denumit hemoglobin glicozilat (HbA1c). Odat glicozilat, hemoglobina rmne n aceast form pn la sfritul vieii eritrocitului. Nivelul de HbA1c reflect glicemia medie la care eritrocitul a fost expus pe perioada vieii sale. De aceea, nivelul de HbA1c este proprional cu glicemia medie a pacientului ntr-o perioad anterioar cuprins ntre 4 sptmni pn la maximum 3 luni.
82

La un pacient cu DZ, nivelul de produi Amadori (hemoglobin glicozilat) la un moment dat nu se coreleaz cu prezena sau severitatea unor eventuale complicaii vasculare, dar persistena n timp a unor niveluri crescute de hemoglobin glicozilat sugereaz un control metabolic insficient, cu posbilitatea apariiei complicaiilor vasculare prin acumularea intra- i extracelular a AGE. Glicozilarea hemoglobinei duce la creterea afinitii acesteia pentru oxigen, cu instalarea unui grad de hipoxie (O2 plasmatic este cedat mai greu esuturilor) care activeaz glicoliza anaerob n esuturi insulinoindependente, cu creterea produciei de acid lactic. Creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen apare i datorit scderii 2,3-difosfogliceratului eritrocitar, ca urmare a scderii glicolizei eritrocitare n condiiile deficitului de insulin. Acidul lactic determin vasodilataie i creterea permeabilitii capilare, cu ncetinirea fluxului sanguin i extravazarea plasmei. Creterea vscozitii sanguine reduce i mai mult viteza de circulaie n capilare, cu staz i accentuarea hipoxiei tisulare. De asemenea, creterea vscozitii sanguine favorizeaz agregabilitatea plachetar (amplificat i de leziunile endoteliale, inclusiv cele hipoxice), cu formare de microtrombi i posibilitatea apariiei de necroze n diverse organe. * Glicozilarea proteoglicanilor, cu formarea de glucozaminoglicani, are un rol important n apariia complicaiilor cronice n DZ. Proteoglicanii (vezi i Ateroscleroza ) sunt componente ale structurilor vasculare, nervoase i
83

colagenice sintetizate (cu participarea glucozei) pe cale enzimatic. Biosinteza acestora depinde de nivelul glicemiei. Proteoglicani sunt purttori de sarcini electrice negative. Modificarea aprut n structura electric tisular i endotelial are efecte negative asupra fenomenelor de atracie / respingere dintre molecule. La nivelul glomerulului renal, aceast leziune electric membranar poate reprezenta substratul funcional al albuminuriei. * Glicozilarea proteinelor care conin acid sialic determin scderea ncrcturii electronegative la nivel endotelial, cu urmtoarele consecine: - scade fenomenul de respingere a albuminelor plasmatice electronegative (proteinurie); - crete adezivitatea plachetar i a factorilor de coagulare plasmatici la nivelul endoteliilor. * Glicozilarea colagenului, precum i a altor molecule proteice, poate avea loc: - la nivelul pielii (piele ngroat i cu leziuni trofice); - la nivelul gingiilor (parodontopatia diabetic); - la nivelul muchilor i tendoanelor (scade mobilitatea articular i capacitatea de efort fizic); - la nivelul cordului (cardiomiopatia diabetic). Glicozilarea proteinelor poate contribui la apariia neuropatiei diabetice, cataractei, hepatopatiei dismetabolice etc. 4) Metabolizarea n exces a glucozei pe calea hexozaminelor

84

Creterea glucozei intracelulare activeaz i calea hexozaminelor. UDP-N-acetil-glucozamina modific expresia factorului transcripional Sp1, ceea ce conduce la creterea expresiei ARN mesager al PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) i TGF-beta. n plus, activarea acestei ci metabolice are un efect de accentuare a insulinorezistenei periferice, prin reducerea translocrii GLUT4. 5) Formarea n exces de diacilglicerol, cu activarea proteinkinazei C PKC este activat de: - creterea de diacil glicerol ca urmare a creterii cantitii de glucoz intracelular (n celula endotelial i celulele musculare netede vasculare) ; - producia n exces de AGE ; - stresul oxidativ indus de hiperglicemie i creterea AGL.

85

Fig 11 ProteinKinaza C
Glucoza

Glucozo - 6 - fosfat

Fructozo 6 fosfat

Gliceraldehid-3-Fosfat

Dihidroxiaceton-fosfat NAD H NAD Alfa-glicerol-fosfat

Diacil-glicerol

Protein-kinaza C

PKC are urmtoarele roluri:

86

- stimuleaz sinteza de endotelin 1 i inhib activitatea NO- sintetazei constitutive, cu scderea sintezei de NO; ca urmare a creterii endotelinei 1, n DZ apar fenomene de vasoconstricie, fenomene trombotice, proinflamatorii i de proliferare celular, (n condiii normale, aceste fenomene sunt inhibate de NO); - stimuleaz NADPH-oxidaza i NO-sintetaza inductibil, cu generarea n exces a speciilor reactive de oxigen i apariia disfunciei endoteliale; - stimuleaz sinteza de factori de cretere (TGF-beta, PDGF) cu rol n proliferarea celulelor musculare netede vasculare i sinteza componentelor matricei extracelulare (ngroarea membranei bazale capilare); - stimuleaz sinteza de VEGF, principalul stimulator al angiogenezei i al creterii permeabilitii endoteliale; - stimuleaz expresia PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) principalul inhibitor al fibrinolizei, ceea ce induce o stare de hipercoagulabilitate, cu creterea trombozelor vasculare; - stimuleaz expresia de molecule de adeziune pentru celulele sistemului imun, cu apariia unei stri inflamatorii ce favorizeaz aterotromboza. n DZ tip 2, semnalul insulinic pe calea MAP (mitogen activated protein) -kinaza rmne intact. PKC promoveaz fosforilarea de tip serin/treonin a receptorului pentru insulin, acest tip de fosforilare inhibnd aciunea insulinei la nivel celular.
87

Semnalul insulinic este suficient ns pentru fosforilarea substratului Shc care se asociaz cu Grb2 activnd proteina Ras i declannd, astfel, calea MAPkinazei. Ras Raf MEK ERK (MAP-kinaza)

Raf, MEK i ERK (extracelular signal-regulated kinase) sunt protein-kinaze care activeaz mitogeneza (proliferarea celular) i pot induce apoptoza celular prin controlul expresiei unor factori transcripionali. # Stresul oxidativ i cile de metabolizare a glucozei Speciile reactive de oxigen, prin afectarea ADN-ului celular, activeaz enzima poli-ADP-ribozo-polimeraza care inhib gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza. Inhibarea gliceraldehid3-fosfatdehidrogenazei scade transformarea glucozei n 1,3 - difosfoglicerat i crete disponibilitatea glucozei pentru metabolizarea pe calea poliol, calea hexozaminelor, calea proteinkinazei C i calea formrii de AGE. n concluzie, inducerea stresului oxidativ poate fi calea comun a tuturor mecanismelor implicate n apariia modificrilor caracteristice complicaiilor microvasculare diabetice.

Fig 14 Metabolizarea glucozei i stresul oxidativ

88

Calea poliol

Glucoza Hexokinaza Glucozo - 6 - fosfat


Fosfoglucozizomeraza

Calea hexozaminelor

Fructozo 6 fosfat FosfofructoKinaza


Fructozo 1,6 bifosfat

Aldolaza Calea proteinKinazei C GLICERALDEHID-3-FOSFAT

Gliceraldehid-3-fosfat-dehidrogenaza

Formarea produilor de glicozilare avansat 1,3 BIFOSFOGLICERAT

II. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic)

Complicaiile macrovasculare din DZ se datoreaz unui proces de ateroscleroz. La astfel de pacieni, evoluia procesului de ateroscleroz este mai rapid, comparativ cu populaia general. Profilul lipidic n DZ
89

Diabetul zaharat este caracterizat de: - exces plasmatic de trigliceride; - particule LDL mai mici i mai dense, cu sau fr creteri ale nivelului plasmatic de LDL; - nivel plasmatic sczut de HDL. Aceste modificri ale lipoproteinelor n DZ se suprapun peste profilul triada lipidic ce caracterizeaz un risc crescut de ateroscleroz. Insulinorezistena periferic are drept consecin creterea nivelului plasmatic al AGL (insulina inhib lipoliza i stimuleaz lipogeneza), cu creterea nivelului plasmatic al trigliceridelor. AGL sunt transportai i ctre celulele musculare unde, datorit prezenei n exces, contribuie la accentuarea insulinorezistenei musculare. Excesul de AGL stimuleaz sinteza heptocitar de VLDL (lipoproteine bogate n trigliceride). La formarea n exces a VLDL contribuie i hiperglicemia, care, la nivel hepatic asigur substratul formrii n exces de glicerol, cu generarea hipertrigliceridemiei i, astfel, a unor mari cantiti de VLDL. Insulinorezistena periferic i deficitul de insulin au drept consecin scderea activitii lipoproteinlipazei, cu scderea clearenceului VLDL (lipoproteinlipaza hidrolizeaz trigliceridele din componena VLDL, contribuind la catabolizarea acestor particule lipoproteice).
90

Creterea nivelului plasmatic al VLDL poate avea drept rezultat creterea nivelului LDL. (VLDL, sub aciunea lipoproteinlipazei i a lipazei hepatice care hidrolizeaz trigliceridele, se transform n LDL). n DZ, datorit excesului de VLDL, sub aciunea CETP (cholesteryl-estertransfer-protein) se transfer cantiti mari de trigliceride ctre LDL colesterol, cu apariia unor particule LDL de dimensiuni mai mici, mai dense. Aceste particule pot ajunge mai uor la nivel subendotelial i se pot oxida mai uor. n plus, ca urmare a hiperglicemiei cronice, se produce glicozilarea apoproteinei B (componenta proteic a LDL), cu apariia unui LDL glicozilat, mai susceptibil pentru oxidare. Cu ct concentraia plasmatic de LDL de dimensiuni mai mici i mai dense este mai mare, cu att concentraia LDL de la nivelul peretelui arterial este mai mare. Celulele nucleate, inclusiv macrofagele, prezint receptori specifici pentru LDL. Concentraia acestor receptori pe suprafaa celular este controlat strict prin intermediul mecanismului de feed-back colesterol-dependent al SREBP. SREBP (sterol-regulatory-element-binding-protein) este un factor transcripional nuclear cu rol n reglarea concentraiei celulare a colesterolului.

91

# Cnd celula prezint o concentraie adecvat de colesterol, SREBP se afl n stare inactiv la nivelul membranei reticulului endoplasmic, legat la nivelul a dou proteine, SCAP (SREBP-cleavage-activating protein) i insig-1( insulin-induced gene 1). Dac nivelul celular al colesterolului scade, SREBP mpreun cu SCAP este translocat la nivelul aparatului Golgi. La acest nivel, are loc activarea, prin clivare, a SREBP. SREBP activat se transloc la nivel nuclear unde activeaz genele care codific expresia receptorilor specifici pentru LDL-colesterol. Astfel, prin intermediul LDL, celulele primesc colesterolul necesar. Dac nivelul plasmatic al LDL crete, acest mecanism este inhibat (scade numrul de receptori LDL de pe suprafaa celular pentru a se evita ncrcarea excesiv a celulei, fenomen care ar destructura celula). # n ateroscleroz, prezena unor cantiti mari de LDL la nivelul peretelui arterial nu inhib ncrcarea macrofagelor cu colesterol (n condiii fiziologice, acest fenomen se produce prin down-regulation SREBP mediat al receptorilor specifici pentru LDL). Acest fenomen se datoreaz prezenei la nivelul peretelui arterial al unui LDL modificat, oxidat sau glicozilat. Acest tip de LDL nu este preluat de macrofage prin intermediul receptorilor specifici pentru LDL, deci clearence-ul LDL este sczut. LDLoxidat/glicozilat este preluat de macrofage prin intermediul receptorilor scavenger (receptorii gunoier: SR-BP1, ABCA-1), receptori implicai n fagocitoz. Receptorii scavenger nu se afl sub controlul SREBP. Astfel, macrofagele se ncarc lipidic i se transform n celule spumoase.
92

Se tie c lipoproteina HDL-colesterol poate avea efecte protective mpotriva aterosclerozei, prin urmtoarele mecanisme: 1. HDL poate prelua colesterolul n exces de la nivelul tuturor celulelor, inclusiv de la nivelul macrofagelor, contribuind astfel la scderea formrii celulelor spumoase i implicit al plcii de aterom; 2. HDL poate inhiba oxidarea LDL colesterolului, reducnd astfel substratul formrii celulelor spumoase; 3. HDL poate stimula activitatea NO-sintetazei constitutive. n ateroscleroz este caracteristic prezena unui nivel sczut de HDLcolesterol. Acest nivel sczut de HDL poate fi explicat printr-un clearence crescut al HDL, secundar creterii activitii lipazei hepatice. Datorit excesului de VLDL i trigliceride, sub aciunea CETP (cholesteryl ester transfer protein), are loc transferul de trigliceride ctre HDL, rezultnd particule HDL bogate n trigliceride. Acest fenotip HDL are o capacitate redus de preluare a colesterolului. Prin scderea HDL-colesterolului, scade principalul acceptor de esteri de colesterol. Hiperglicemia determin glicozilarea apoproteinelor din structura HDL, rezultnd HDL-glicozilat cu capacitate sczut de legare la nivelul receptorilor HDL de la nivel celular, ceea ce determin scderea prelurii colesterolului n exces. Ateroscleroza

93

Ateroscleroza reprezint procesul progresiv de depozitare la nivelul intimei arteriale de lipide, macrofage, leucocite, limfocite, matrice extracelular, celule musculare netede, proces care are drept rezultat formarea plcii de aterom. Ateroscleroza este o form degenerat de rspuns inflamator. Rspunsul inflamator normal are rolul de a ndeprta din organism structuri patogene sau structuri proprii modificate. Ateroscleroza se produce doar la nivelul arterelor mari i medii, nu i al venelor. Peretele arterial normal prezint urmtoarea structur, dinspre interior spre exterior: - endoteliu (strat celular aflat n contact direct cu fluxul sanguin); - intima (strat format din fibre elastice, colagen, proteoglicani); - media (strat format din celule musculare netede care, prin contracie, controleaz diametrul vasului i presiunea sngelui); - adventicea (strat format din esut conjunctiv ce separ peretele vascular de esutul irigat de vasul respectiv). Patogenia aterosclerozei n DZ, ateroscleroza apare ca rezultat al disfunciei endoteliale i al dislipidemiei ce se caracterizeaz prin hipertrigliceridemie, creterea LDLcolesterolului, scderea HDL-colesterolului, precum i prin prezena unor

94

fenotipuri de lipoproteine (particule LDL de dimensiuni mai mici, mai dense i care pot penetra mai uor peretele vascular). Ateroscleroza debuteaz cnd la nivel arterial apare o disfuncie endotelial sau o leziune (traumatic sau infecioas). n DZ apare o disfuncie endotelial ca urmare a hiperglicemiei, creterii nivelului plasmatic al AGL i insulinorezistenei periferice. Scderea expresiei NO endotelial (disfuncie endotelial) i apariia stresului oxidativ induc la nivelul celulelor endoteliale: - creterea expresiei chemokinelor (MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1); - creterea expresiei moleculelor de adeziune: VACM, ICAM, selectina P i selectina E (selectine semnal), CD11/CD18. Tot ca urmare a disfunciei endoteliale (NO scade permeabiliatea vascular) crete permeabilitatea vascular, cu acumularea la nivel subendotelial de lipoproteine (n special LDL-colesterol). Sub aciunea speciilor reactive de oxigen, rezultate ca urmare a stresului oxidativ caracteristic DZ, LDL sufer procese de oxidare. Ca urmare a hiperglicemiei cronice, apar i procese de glicozilare a lipoproteinelor. LDL oxidat/glicozilat se leag de proteoglicanii situai la nivelul intimei (principalii purttori de sarcini electronegative). Exist trei tipuri de proteoglicani: heparan-sulfat, keratan-sulfat i condroitin-6-sulfat.
95

n DZ, s-a observat c legarea LDL oxidat este favorizat de prezena unei cantiti crescute de condroitin-6-sulfat i de scderea coninutului intimal de heparan-sulfat. LDL oxidat are proprieti citotoxice determinnd sinteza de ctre celulele endoteliale i celulele musculare netede de MCP1, VCAM, citokine proinflamatorii (IL1, TNF-alfa) i inhibitori ai motilitii macrofagelor. Monocitele atrase de factorii chemotactici (MCP-1) ader la celulele endoteliale i migreaz la nivelul intimei. La nivelul peretelui vascular, monocitele se matureaz i se transform n macrofage. Macrofagele fagociteaz LDL oxidat i se activeaz. Macrofagele activate elibereaz chemokine i citokine inflamatorii, cu atragerea n focar a altor monocite. n condiii fiziologice, macrofagele prsesc leziunea dup fagocitoz. La nivelul leziunii aterosclerotice, se elibereaz inhibitori ai motilitii macrofagelor. Macrofagele, prin activarea enzimei NADPH-oxidaza, elibereaz specii reactive de oxigen (ROS) cu rol (n condiii normale) n distrugerea materialului fagocitat. n procesul de aterogenez, se produce un dezechilibru ntre producia ROS i mecanismele de protecie, cu accentuarea stresului oxidativ. Macrofagele, pe msur ce se ncarc cu colesterol prin fagocitarea lipoproteinelor, se transform n celule spumoase. Acumularea de celule
96

spumoase la nivelul intimei ncheie prima etap n fenomenul de ateroscleroz, respectiv formarea striurilor lipidice. Macrofagele TGF-beta). La eliberarea unor cantiti crescute de factori de cretere contribuie i stresul oxidativ, produii de glicozilare avansat (AGE) rezultai ca urmare a persistenei hiperglicemiei, precum i pstararea intact a cii de semnal insulinic MAP-kinaza. Sub aciunea factorilor de cretere, celulele musculare netede de la nivelul mediei migreaz la nivelul intimei i prolifereaz. n plus, este stimulat sinteza de ctre celulele musculare netede a matricei extracelulare (colagen, elastin, proteoglicani). Celulele musculare se pot ncrca, deasemenea, cu lipoproteine i se pot transforma n celule spumoase. Se formeaz, astfel, placa de aterom format dintr-un miez de celule spumoase i un nveli de celule musculare netede i matrice extracelular. n timp, celulele spumoase sufer procese de apoptoz, cu generarea la nivelul plcii de aterom a unui miez de colesterol esterificat i neesterificat i resturi celulare. Persistena hiperglicemiei i dislipidemiei ntreine procesul inflamator de recrutare a monocitelor la nivelul leziunii. Macrofagele activate, celulele
97

activate

celulele

endoteliale

elibereaz

citokine

proinflamatorii care induc secreia factorilor de cretere (VEGF, PDGF, IGF,

endoteliale i celulele musculare netede continu s secrete factori chemoatractani, citokine proinflamatorii, factori de cretere i, astfel, placa de aterom crete n timp. # Structura plcii de aterom La nivelul plcii de aterom pot fi evideniate urmtoarele componente: - un miez de colesterol esterificat i neesterificat rezultat prin moartea celulelor spumoase; - miezul este nconjurat de celule spumoase (rezultate prin ncrcarea lipidic a macrofage recrutate n timp i a celulelor musculare netede), macrofage i celule musculare netede; - la periferie, placa prezint o capsul fibroas format din colagen, proteoglicani, elastin etc. i matrice extracelular secretat de celulele musculare netede migrate la nivelul intimei; - sub aciunea factorilor de cretere, la nivelul plcii de aterom se dezvolt plexuri vasculare aflate n conexiune cu vasa vasorum i care asigur irigarea plcii de aterom; aceste plexuri vasculare furnizeaz o mare suprafa de trecere a celulelor proinflamatorii spre placa de aterom; - la nivelul plcii se observ i microcalcificri rezultate prin moartea celular; microcalcificrile contribuie la pierderea elasticitii vasculare. # Evoluia plcii de aterom Placa de aterom evolueaz (se dezvolt) lent, n timp, determinnd modificarea peretelui vascular i a elasticitii vasculare. Aceast evoluie lent este asimptomatic.
98

Datorit creterii plcii de aterom, structurile musculare ale peretelui vascular (media) adiacente plcii se dilat (fenomen de remodelare), ca adaptare la ngustarea lumenului vascular. n timp, aceast dilatare duce la apariia de anevrisme. La acest nivel, peretele vascular este friabil, lipsit de elasticitate, astfel nct, pot aprea hemoragii prin ruptura anevrismului arterial. n timp, remodelarea prin dilatarea mediei nu mai reuete s compenseze creterea plcii de aterom i, astfel, se produce ngustarea lumenului vascular. Prin modificarea lumenului vascular, fluxul sanguin prin vas nu mai este laminar. n condiii normale, fluxul sanguin laminar inhib expresia moleculelor de adeziune la nivelul celulelor endoteliale i induce activitatea NO- sintetazei constitutive. Fluxul laminar inhib apoptoza celulelor. Pierderea acestei caracteristici a fluxului sanguin (curgerea laminar) contribuie la apoptoza celulelor endoteliale. La nivelul plexului vascular al plcii de aterom pot aprea leziuni, cu microhemoragii, acestea inducnd activarea hemostazei. Trombocitele implicate n acest proces prezint receptori pentru LDL oxidat. Astfel, prin contactul cu aceste particule, trombocitele se activeaz i secret factori de cretere, citokine proinflamatorii, trombin. Tombina induce proliferarea celulelor musculare. Astfel, sunt atrase n continuare n focar celule proinflamatorii. Macrofagele activate elibereaz PAF (platelet activating factor) care stimuleaz agregarea
99

plachetar. n aceste condiii, se ntrein procesul inflamator i procesul de sintez a matricei extracelulare, cu evoluia plcii de aterom. n cursul evoluiei aterosclerozei, se poate produce ruptura capsulei fibroase care nconjoar miezul lipidic, rezultatul fiind declanarea procesului de tromboz. Cu ct activitatea inflamatorie la nivelul plcii de aterom este mai mare, cu att riscul de ruptur a capsulei fibroase este mai crescut. Macrofagele activate elibereaz metaloproteinaze ce acioneaz asupra matricei extracelulare, cu ruperea capsulei fibroase a plcii de aterom. Microhemoragiile de la nivelul plexului vascular, prin ntreinerea procesului inflamator, cresc riscul infarctizrilor. Prin ruptura peretelui vascular, factorii de coagulare sanguini iau contact cu factorul tisular (tromboplastina tisular, protein procoagulant) exprimat de celulele spumoase i macrofage. Astfel, se declaneaz coagularea pe calea extrinsec. Un alt mecanism care duce la declanarea procesului de tromboz este erodarea plcii de aterom, proces datorat apoptozei celulelor endoteliale. Prin apoptoza celulelor endoteliale se elibereaz n circulaie i la suprafaa plcii de aterom fosfatidil-serin (substan puternic stimulatoare a factorului tisular), cu declanarea coagulrii pe calea extrinsec. Tromboza suprapus ngustrii lumenului vascular prin prezena plcii de aterom produce stenoz vascular. Stenoza vascular poate fi ocluziv sau

100

neocluziv. O stenoza important sau complet a unei arterei are drept consecin infarctizarea (cea mai sever complicaie a aterosclerozei). # Consecinele aterosclerozei n DZ Consecinele aterosclerozei n DZ se pot exprima prin: - boala cardiac ischemic i infarctul miocardic acut (pacienii cu DZ tip 2 i dislipidemie caracteristic aterosclerozei au un risc de 4 ori mai mare fa de populaia general pentru boala coronarian); - accidentul vascular cerebral; - arteriopatia obliterant a membrelor inferioare, cu risc crescut de amputaie.

101