Simptome gastrointestinale

Conf Dr D Isacoff

2013
 Anamneza gastrointestinala
Simptome majore
Durerea abdominala
Modificarea apetit si/sau scaderea ponderala
Plenitudine postprandiala sau satietate precoce, sau
ambele
Greata si/sau varsaturi
Pirozis si/sau regurgitatii acide
Sialoreea
Disfagie
Tulburari de defecatie (diareea, constipatia, incontinenta
de fecale)
Balonarea sau distensia vizibila sau ambele
Hemoragia (hematemeza, melena, rectoragii)
Icter
Urina hipercroma, scaune decolorate
Prurit
Letargie; Febra
 Scaderea apetit si modificarea
greutatii corporale
Pierderea apetitului (anorexia) si G = simptome
gastrointestinale importante.
Prezenta anorexiei +G va ridica suspiciunea de cancer,
dar pot apare in depresie si alte afectiuni.
Combinatia G + apetit crescut sugereaza malabsorptia
substantelor nutritive sau stare hipermetabolica (ex
tirotoxicoza).
Importanta documentarea cand au inceput simptomele si
cate Kg s-au pierdut in aceasta perioada.
Boala hepatica poate produce uneori perturbarea
gustului. Aceasta poate determina fumatorii cu hepatita
acuta si icter sa abandoneze fumatul.
 Satietatea precoce si plenitudinea
postprandiala
Incapacitatea de a termina o masa
(satietatea precoce) poate fi un simptom
al bolilor gastrice, inclusiv cancerul gastric
si ulcerul peptic.
Resimtirea unei plenitudini neadecvate
dupa masa poate fi un simptom al bolii
functionale gastrointestinale.
 Greata si varsaturile
Greata = senzatia de voma.
Exista mai multe cauze posibile
Infectii gastrointestinale (intoxicatii alimentare cu
Staphylococcus aureus) sau obstructia IS.
La pacientii cu simptome cronice, sarcina si medicamente (ex
digoxin, opiacee, agonisti ai dopaminei, chimioterapice) vor fi
excluse intotdeauna.
In tractul gastrointestinal, ulcerul peptic cu obstructie antrala,
tulburari motorii (ex. gastropareza diabeticilor sau post-
chirurgie gastrica), boala hepatobiliara acuta si alcoolismul =
cauze importante.
Varsaturile pshogenice, dezordini ale mancatului (bulimia) si
mai rar, hipertensiunea intracraniana trebuie considerate la
pactientii cu greata si varsaturi cronice.
 Greata si varsaturile
Momentul aparitiei varsaturilor poate ajuta:
Varsaturi tardive cu >1h dupa masa este tipica
obstructiei gastrice sau gastroparezei
Varsaturi matinale inainte de micul dejun sunt
caracteristice sarcinii, alcoolism si hipertensiunii
intracraniene.
Intereseaza continutul varsaturii (ex bila indica
o conexiune deschisa intre duoden si stomac,
alimente ingerate anterior sugereaza obstructia
gastrica, sangele sugereaza ulceratia).
 Perforarea esofagiana emetogena
(sindromul Boerhaave)
Istoric de chefuri cu alcool, ingestie excesiva si rapida de
alimente sau ambele
Varsaturi violente sau eructatii urmate de durere brusca
in torace sau abdomen, odinofagie, dispne, febra, soc,
profounda toxicitate sistemica, emfizem subcutanat,
abdomen rigid, tahipnee
Leucocitoza, hiperamilazemie salivara
Rx torace: largirea mediastinului, emfizem mediastinal,
revarsat pleural (adesea tardiv)
Demonstrarea rupturii esofag inferior prin esofagografie
cu substanta de contrast hidrosolubila sau CT scan;
endoscopia nu are rol
 Herman Boerhaave

1724: Baronul Jan von Wassenaer amiral olandez

 Sindrom Boerhaave

Emfizem subcutanat la baza gatului si disecarea de-a

lungul muschiului pectoral
 Sindromul Boerhaave
One of the few causes in medicine of
hydrophobia
Diagnostic diferential
Infarctul miocardic, pericardita
Embolismul pulmonar, abcesul pulmonar
Disectia de aorta
Ruptura de viscer
Pancreatita acuta
Soc de alte cauze
Ingestia caustica, esofagita medicamentoasa
Perforatia instrumentala a esofag
 Pseudo-ocluzia colonica acuta
(Sindrom Ogilvie)
Frecvent intalnita la varstnici spitalizati
Asociata cu istoric de traumatism, fracturi, boala
cardiaca, infectie, folosirea de opioizi, antidepresive,
anticolinergice
Frecvent detectat ca abdomen destins, timpanic; Rx
abdominal: dilatarea colonica (cec > 10 cm), cateva
nivele hidro-aerice, o tranzitie graduala la colabarea
colon, aer si scaun prezente in rect.
Poate mima ocluzia; obstructia va fi evaluata radiologic
folosind clisma cu diatrizoate (Hypaque)
Febra, sensibilitate abdominala marcata, leucocitoza si
acidoza pot fi prezente in cazurile avansate cu iminenta
de perforare.
 Sindromul Ogilvie
Diagnostic diferential
Obstructia mecanica
Megacolon toxic
Pseudo-obstructia intestinala cronica
Sindromul Ogilvie
 Pirozis si regurgitatia acida
Pirozis = prezenta unei durerei sub forma de arsura sau
discomfort in zona retrosternala.
Tipic, pirozis iradiaza in gat si apare post-prandial sau
este agravata prin aplecare, decubit dorsal. Antacidele
pot ameliora durerea, cel putin tranzitor. Simptomul este
datorat regurgitarii continut gastric in esofag. Continutul
gastric de obicei este acid, ocazional refluxul alcalin
poate induce probleme similare.
Regurgitatia acida poate fi asociata cu RGE pacientul
avand continut acid in gura. Acest simptom sugereaza
foarte puternic ca a aparut refluxul. La pacientii cu
BRGE, muschiul SEI se relaxeaza inadecvat.
Simptomele de reflux sunt agravate de alcool, ciocolata,
cafeina, grasimi, teofilina, BCC si anticolinergice, care
scad presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI).
 Disfagia
Disfagia = dificultatea de a inghiti. Poate apare
la solide sau lichide.
Importanta este diferentierea deglutitiei
dureroase (odinofagia) de dificultatea efectiva.
Odinofagia apare in orice proces inflamator
sever care incrimineaza esofagul. Cauzele:
esofagita infectioasa (e.x. Candida, herpes
simplex), ulceratia peptica a esofag, lezarea
caustica a esofagului sau perforatia
esofagiana
 Disfagia
Daca pacientul descrie dificultatea de a
initia deglutitia, regurgitatia de lichide in
nas sau tuse cand incearca sa inghita
cauza disfagiei este in faringe (disfagia
faringiana).
Cauze de disfagie faringiana: boli
neurologice (ex. boala neuron motor
rezultata din paralizie bulbara sau
pseudobulbara.
 Cauze de disfagie
Obstructia mecanica
Intrinseca (in esofag) Extrinseca
Esofagita de reflux cu Gusa cu extensie
strictura retrosternala
Carcinom al esofag sau Tumori mediastinale,
cardiei gastrice Carcinom bronsic,
Membrana faringiana sau Compresia vasculara
(rar)
esofagiana
Punga faringiana
Inel Schatzki (esofag
inferior)
Corp strain
Inel Schatzki
 Spasmul esofagian difuz

Presiune inalta coordonata de activitatea musculara

esofagiana
 Disfagia lusoria

Amprenta in diagonala pe peretele esofagian la nivelul T3 si T4 produsa de

artera subclavie dreapta aberanta (lusorian artery) pe sub esofag din arcul
aortic catre umarul drept. Disfagia asociata se numeste disfagia lusoria
Ce se observa?
 Cauze de disfagie
Tulburari de motilitate
neuromusculara
(anamneza: solide si
lichide la fel de dificil,
simptome intermitente)
Acalazia
Spasmul esofagian difuz
Sclerodermia
Disfagie faringiana
(aspiratie, regurgitare
lichide in nas)
Disfunctia cricofaringiana
diverticul-Zenker
Boli neurologice :
Paralizia bulbara sau
pseudobulbara,
Miastenia gravis,
Polimiozita
Distrofia miotonica
 Acalazia

Esofagografia cu BaSO4: esofag dilatat cu substanta de

contrast care trece lent in stomac prin deschideri
intermitente ale sfincterului. Esofag distal este ingustat si
asemanator ciocului de pasare.
 Productia de gaz
Tractul gastrointestinal contine <200 mL gaz; zilnic
expulzie in medie 600700 mL dupa consum dieta
standardizata + 200 g fasole.
In medie, barbatul sanatos are flatus de 14 ori/zi, in
special dupa mese. >25 flatus/zi este considerat normal.
Ingestia de carbohidrati neabsorbabili ca lactuloza
dubleaza frecventa flatulentei.
Gazele majore in flatus: azot, oxigen, CO2, hidrogen si
metan.
Gazele produse prin fermentatia bacteriana colonica a
alimentelor si glicoproteinelor endogene reprezinta 74%
din flatus.
 Productia de gaz
Mirosul flatus se coreleaza cu concentratia
hidrogen sulfurat;
Alte gaze care contin sulf in flatus: metan-
ethiol si dimethyl sulfide
Varsta, sexul si capacitatile de producere
a metanului ale florei nu afecteaza
frecventa flatus desi barbatii produc flatus
mai aromatic decat femeile.
 Eructatia = expulzia retrograda pe gura de gaz esofagian
sau gastric
Regurgitatia involuntara post-prandial este produsa de
eliberarea aerului inghitit dupa distensia gastrica si poate
fi exacerbata de alimente care reduc tonusul sfincter
esofagian inferior.
Sindromul Magenblase (gastric blubble) = plenitudine
epigastrica si balonare ameliorate de eructatie. Prin
studii manometrice ale eructatiei s-a demonstrat
scaderea tonusului SEI urmata de relaxarea SES.
Flatulenta = eliberarea volitionala sau involuntara de gaz
pe anus.
 Manometric: contractii colonice propagate cu cresterea
presiunii rectale si cuplate cu relaxarea precoce a
sfincter anal
Balonarea = perceperea excesului de gaz retinut in
lumenul intestinal. Balonarea este raportata de 15.9%
din pac/luna in comparatie cu 21,8% care se plang de
durere sau disconfort abdominal.
Balonarea este mai frecventa la femei (19.2%) decat la
barbati (10.5%), dar a fost raportata mai ra de femei in
alte studii.
Alte simptome: durere abdominala, halitoza, anorexie,
satietate precoce, greata, balonare, borborisme,
constipatie.
Simptomele pot rezulta din:
Productia in exces de gaz
Tranzit anormal al gaz cu generarea de
pattern-uri motorii de intarziere
Perceperea anormala a cantitatilor
normale de gaz in intestin
Activitate somatica anormala in peretele
abdominal.
 Maldigestia carbohidratilor
Maldigestia si malabsorptia carbohidratilor sunt frecvent
asociate cu productia de gaz intestinal.
Substantele care produc simptome sunt carbohidratii
simpli si complecsi si fibrele alimentare. Carbohidratii
neabsorbabili sunt vehiculate de colon servind ca
substrat pentru bacteriile enterice.
Carbohidratii supusi metabolismului bacterian elibereaza
hidrogen si acizi grasi cu lant scurt.
Flatulenta = simptom initial, cu borborisme si balonare
care apar cu grade mai mari de malabsorbtie si durere
abdominala si diaree care apar cu nivelul cel mai mare.
 Maldigestia carbohidratilor
Maldigestia si malabsorbtia carbohidratilor
pot rezulta din:
pierderea enzimelor enterocitelor din
mucoasa normala intestinala
inabilitatea de a transporta un zahar rau
absorbabil la o persoana sanatoasa
boala organica a mucoasei intestinale ca
boala celiaca.
 Maldigestia si malabsorptia
hidrocarbonatelor simple
Cel mai frecvent sindrom de maldigestie a
carbohidratilor = intoleranta la lactoza,
rezultata din niveluri insuficiente de lactaza, care
hidrolizeaza lactoza ingerata in glucoza si
galactoza.
Deficienta de lactaza este prezenta la 21% din
americanii albi, 75% la africani, 51% din
hispanici si la 79% din americanii nativi.
Absenta lactazei intestinale este rara
(majoritatea indivizilor pot tolera mici cantitati de
produse lactate)
 Maldigestia si malabsorptia
hidrocarbonatelor simple
Productia crescuta de gaz rezulta din consumul de fructe
sau sucuri. Numai 60% din fructoza, zahar din fructe si
soft drinks, este absorbit in intestinul uman normal.
37,5 g fructoza pot produce simptome semnificative la
unii indivizi Pacientii cu intoleranta la fructoza au
flatulenta mai frecvent si produc mai mult hidrogen vs
indivizii asimptomatici.
Sorbitol, o substanta naturala in fructe si indulcitor
artificial in alimentele dietetice, este malabsorbit la 43%
din albi si la 55% din non-albi. Intoleranta severa la
sorbitol este raportata la 32% din non-albi vs 4% albi.
Unii subiecti sunt susceptibili la 5 g sorbitol, in timp ce
toti dezvolta simptome severe cu 20 g.
 Maldigestia si malabsorptia
hidrocarbonatelor simple
Consum de ciocolata care contine izomalt produce
cresteri mai amri de hidrohen in respiratie decat
ciocolata cu sucroza, iar xylitol este malabsorbit in grade
variate.
2%4% din sucroza este malabsorbita de persoane
sanatoase.
Deficienta de sucraza-izomaltaza = afectiune rara care
se prezinta cu malabsorbtia carbohidratilor dupa ingestia
de sucroza. Simptomele tipic incep in copilarie. Este
transmisa in mod autosomal recesiv si rezulta din 1 sau
mai multe defecte ale genei sucraza-izomaltaza.
 Cauze de balonare
Fermentatie excesiva Prost clearance al gaz
Maldigestia lactozei Medicatii (narcotice)
Maldigestia fructozei Pseudo - obstructia
Colonizarea bacteriana a
intestin subtire Sclerodermia
Sindrom intestin iritabil Aderente/obstructie
Balonarea functionala mecanica
Ingestia de carbohidrati non - Sindrom intestin iritabil
digestibili (sucraloza)
Fundoplicarea
Malabsorptia (ex. Bypass
gastric, boala celiaca, boala
Crohn a intestin subtire)
Folosire excesiva de probiotice
 Cauze de balonare
Ingestie crescuta de gaz
Inghitire de aer
Bauturi carbogazoase
Senzatie alterata
Hipersensibilitate viscerala/ balonarea
functionala
Altele
Altitudine (ex. zbor)
 Alimente care favorizeaza
productie semnificativa de gaz
Vegetale Fructe
Ceapa Stafide
Fasole Banane
Telina Caise
Morcovi Suc de prune
Varza de Brussels Carbohidrati complexe
Pretzel
Germeni de grau
 Cauze de balonare
Fermentatie excesiva Prost clearance al gaz
Maldigestia lactozei Medicatii (narcotice)
Maldigestia fructozei Pseudo - obstructia
Colonizarea bacteriana a
intestin subtire Sclerodermia
Sindrom intestin iritabil Aderente/obstructie
Balonarea functionala mecanica
Ingestia de carbohidrati non - Sindrom intestin iritabil
digestibili (sucraloza)
Fundoplicarea
Malabsorptia (ex. Bypass
gastric, boala celiaca, boala
Crohn a intestin subtire)
Folosire excesiva de probiotice
 Eructatia
Gastrica si supragastrica
Exista 2 tipuri de eructatie:
gastrica
supragastrica
Eructatia gastrica = scaparea de aer intragastric
inghitit care intra in esofag in timpul unei relaxari
tranzitorii a SEI
TLESR sunt declansate de distensia stomacului
proximal si permite trecerea aerului din stomac,
servind ca mecanism de decompresie gastrica si
prevenind trecerea de volume mari de gaz prin
pilor in intestin.
 Eructatia gastrica
Ajuns in esofag, distensia esofagiana
produsa de aerul refluxat initiaza relaxarea
reflexa a sfincter esofagian superior prin
care aerul poate scapa din esofag.
Eructatia gastrica apare de 25-30 ori/zi si
sunt fiziologice.
Eructatia gastrica este involuntara si
controlata total de reflexe.
 Eructatia supragastrica
In eructatia supragastrica aerul nu isi are
originea in stomac fiind ingerat imediat inainte
de a fi eliminat.
Eructatiile supragastrice nu sunt un reflex fiind
legate de comportamentul uman.
Studii cu monitorizare de impedanta simultana
cu manometrie cu rezolutie inalta au evidentiat
mecanismul. O contractia a diafragmului creaza
presiune negativa in cavitatea toracica si esofag,
relaxarea ulterioara a SES ducand la intrarea
aerului in esofag.
 Eructatia supragastrica
Aerul este aspirat in esofag de unde este
eliminat imediat in directia pharingelui folosind
forta. O minoritate de subiecti cu eructatii
supragastrice folosesc tehnica diferita.
Injecteaza aeri in esofag printr-o contractie
simultana a muschilor bazei limbii si faringelui.
Ulterioara expulzie a aerului din esofag in
directie retrograda este indusa prin fortare si un
mecanism similar ca la pacientii care aplica
aspiratia pentru a misca aerul in esofag.
 Evaluarea clinica a pacientilor cu
eructatii excesive
Anamneza
Frecventa eructatiilor
Aparitia eructatiilor in timpul somnului sau alte
activitati
Efectul stressului
Disfagia
Simptome de reflux
Dispepsia
Semne de comorbiditati psihiatrice
 Evaluarea clinica a pacientilor cu
eructatii excesive
Examenul fizic
Exclude alte cauze
Examinarea atenta a gatului si abdomen
Monitorizarea impedantei esophagiene
Eructatia supragastrica cu frecventa mare,
inghitirea normala de aer
Endoscopie digestiva superioara daca este
indicatie
 Evaluarea clinica a pacientilor cu
aerofagie
Anamneza
Balonarea, eructatii, flatulenta, distensie,
constipatie, durere abdominala. Absenta
varsaturilor
Examenul fizic
Timpanism crescut al abdomen, zgomote
intestinale normale, fara semne de ileus
 Evaluarea clinica a pacientilor cu
aerofagie
Radiografia abdominala
Intestine destinse, volum mare de aer
intestinal, absenta nivelelor hidro-aerice
Monitorizarea impedantei esophagiene
Eructatii gastrice excessive si inghitire aer,
fara eructatii supragastrice
Endoscopie digestiva superioara daca
este indicatie
Simptome gastrointestinale care
apar la pacientii cu cancer
Disfagia
Anorexia
Satietate precoce
Greata
Varsaturi
Durere abdominala
Constipatie
Diaree
Incontinenta fecale
Scadere ponderala
 Sindroame neurologice
paraneoplazice
Sindrom Lambert-Eaton
Encefalita limbica
Ataxie cerebeloasa subacuta
Neuropatie senzitiva
Opsomioclonus
Encefalomielita
Retinopatie
Sindrom Stiff-person
Dermatomiozita
Dismotilitate gastrointestinala
 Sindroame dismotilitate
gastrointestinala paraneoplazica
Acalazia si alte tipuri de dismotilitate
esofagiana
Gastropareza
Dismotilitate intestinala care include
pseudo-ocluzia intestinala cronica
Constipatie cu/fara megacolon
Dis-sinergia planseului pelvic
 Factori care cresc suspiciunea de
dismotilitate gastrointestinala
paraneoplazica
Debutul rapid al simptom
Scadere ponderala semnificativa
Fumat sau alta activitate cu risc mare de cancer
AHC de cancer
Debutul tardiv al simptomului in viata (> 5055
ani), in particular la barbati
Prezenta concomitenta a neuropatiei vegetative
sau senzitive
Prezenta concomitenta de autoanticorpi cu
specificitate de organ*
*De ex: glutamic acid decarboxilaza (GAD) 65, antigen celula insulara 512 (IA-2), celula parietala gastrica
muschi striat, peroxidaza tiroidiana si anticorpi anti-tiroglobulina.
 Diareea
Diareea poate fi definita prin mai multe cai.
Pacientii pot descrie scaune frecvente (>3/zi)
sau se plang de modificarea consistentei
scaunelor, care devin moi/pastoase sau apoase.
Unii pacienti au mici cantitati de scaun format
>3/zi din cauza unei dorinte crescute de a avea
defecatie. Scaunele nu sunt moi si volumul nu
este crescut. Aceasta nu este adevarata diaree.
Poate apare din cauza unei patologii rectale,
golirea incompleta a rectului sau tulburari
psihologice care duc la interes crescut in
defecatie.
 Diareea
Anamneza in diaree: este important sa se
determine daca a aparut acut sau este
cronica.
Diareea acuta este mai evident sa fie de
natura infectioasa, iar diareea cronica are
un numar mare de cauze.
Clinic, diareea poate fi impartita intr-un
numar de diferite grupuri in functie de
mecanismul fiziopatologic.
 Diareea
Durata diareei este frecvent folosita drept cheie a cauzei
de diaree. Diareea acuta tipic este datorata infectiilor care
au o evolutie de ~ 1 saptamana. Majoritatea cazurilor
sunt autolimitate sau usor tratate cu antibiotice.
Diareea persistenta (>2 saptamani) ridica posibilitatea
infectiei cu protozoare.
O durata de 4 saptamani pentru diagnosticul diareei
cronice. Desi unele infectii, ca cele datorate Clostridium
difficile, Aeromonas sau Yersinia, pot dura >4 saptamani,
majoritatea pacientilor cu diaree cronica vor fi gasiti cu o
cauza neinfectioasa a diareei.
 Fiziopatologie
Consistenta fecalelor este legata de raportul capacitatii
mentinerii solidelor insolubile in apa scaunului ca cele
derivate din fibre dietei sau peretii celulelor bacteriene si
cantitatea totala de apa prezenta.
Astfel, consistenta scaunului poate fi legata de excesul
de apa in fecale sau de capacitatea de mentinere a apei
de solidele din fecale. Ultima situatie este ilustrata de
pacientii cu steatoree care au redusa capacitatea de
mentinere a apei de solidele din fecale si astfel pot avea
scaune moi.
Pentru majoritatea celorlalti indivizi cantitatea de apa
care ramane in lumen este determinantul cheie al
consistentei fecalelor.
 1 Diareea secretorie
Este evidenta daca diareea este cu volum mare
(frecvent >1L/zi) si persista cand pacientul
posteste; nu contine puroi sau sange si
scaunele nu sunt excesiv de grasoase.
Diareea secretorie apare cand secretia neta in
colon sau intestin subtire depaseste absorptia;
unele cauze includ infectii (E. coli, Vibrio
cholerae, Staphylococcus aureus), hormoni (ex.
Tumora secretanta de VIP, sindrom Zollinger-
Ellison, sindrom carcinoid) si adenom villos.
 2 Diareea osmotica
Este caracterizata prin disparitie cu post si
prin scaune cu volum mare legate de
ingestia de alimente.
Diareea osmotica apare datorita excesului
de substante osmotic active; cauze:
intoleranta la lactoza (deficienta de
dizaharidaza), antacide cu Mg sau
chirurgie gastrica.
 Motilitate intestinala anormala
3 Motilitatea intestinala anormala (ex.
tirotoxicoza, sindromul de intestin subtire)
poate induce diaree.
 4 Diareea exudativa
Diareea exudativa apare cand exista
inflamatia colonului.
Tipic: scaune cu volum mic, dar frecvente
care se pot asocia cu sange sau mucus
(e.x. boala inflamatorie intestinala,
cancerul de colon).
 5 Malabsorptia
Malabsorptia substantelor nutritive poate
conduce la steatoree.
Scaunele sunt grasoase, decolorate,
extrem de mirositoare, plutesc in toaleta.
Steatoreea este definita ca prezenta > 7 g
grasimi in scaunul colectat in 24-h.
 Diareea acuta
Febra, scaune cu sange frecvente, durere abdominala severa,
deshidratare, fara ameliorare dupa 34 zile de tratament initial
suportiv = caractere ingrijoratoare
Sigmoidoscopia si biopsia sunt indicate la pacientii cu scaune
dizenterice cu sange si tenesme care dureaza >3-4 zile.
EDS si biopsia sunt indicate la pacientii cu diaree persistenta si
dovada malabsorbtiei
Coproculturile ajuta la identificarea Salmonella,Shigella si
Campylobacter, dar rar aduc informatii utile daca diareea apare la 2-
3 zile de la spitalizare.
Caracterele clinice ale shigelloze, salmonellozei si ale colitei cu
Campylobacter (diaree, tenesme, febra, crampe abdominale)
adesea se suprapun.
Considera infectia cu Clostridium difficile dupa antibioterapie
recenta si mai indepartata (in 3 luni) si daca diareea apare in timpul
spitalizarii.
 Diareea acuta
Factorii de risc pentru infectia cu C difficile includ varsta
>65, insuficienta renala, imunosupresia, L >20.000/L.
Considera E coli O157:H7 enterohemoragic la pacientii
cu diaree cu sange, durere abdominala, subfebra, in
special daca se dezvolta uremie sau anemie
microangiopatica; daca este suspectata, antibioticele
trebuie prevenite.
Giardiaza este cel mai bine diagnosticata dolosind
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) din scaun
impotriva antigenelor Giardia
> 10% din pacientii care au diareea calatorilor pot
dezvolta sindrom de colon iritabil postinfectios.
 Cauze majore de diaree acuta
Infectii virale
Infectii bacteriene
Infectii parazitare
Legate de medicatii
Laxative
Antibiotice
Antacide
AINS
Suplimente nutritive
Altele (colchicina, saruri de
Au, etc)
Legate de alimente
Alergii (moluste)
Aditive (sulfiti)
Sorbitol
Intoleranta la carbohidrati
Debut brusc al bolii
cronice
Boala inflamatorie
intestinala
Boala celiaca
Sindrom intestin iritabil
Mecanismele majore ale diareei
Secretie de mucoasa crescuta
Activitate absorbtiva si digestiva epiteliala
alterata
Permeabilitate crescuta a barierei
epiteliale
Suprafata absorbtiva scazuta
Motilitate alterata
Osmolaritate intraluminala crescuta
 Diareea cronica
Descrierea cea mai buna ca pasaje frecvente de
scaune lichidiene pentru >1 luna.
Pacientii confunda incontinenta de fecale cu
diareea si putini considera pasaje frecvente de
scaune formate ca fiind diaree.
Pentru scopuri clinice trebuie diferentiata
diareea cronica de diareea din sindr colon iritabil
cu diaree in care durerea abdominala este
proeminenta.
 Fiziopatologie
Diareea este datorata exces de apa in scaun din
cauza reducerii absorbtiei lichide din lumen
sau secretia de lichid in lumen este crescuta.
Acestea pot apare din cauza:
Toxine, hormoni, neuromediatori, acizi biliari, citokine
care afecteaza direct absorbtia mucoasei
Motilitatii intestinale rapide
Reducerii suprafetei absorbtive sau bypassed
Substantelor rau absorbabile ingerate si mentinerii
apei osmotic in lumen.
 Caractere clinice
Diareea = simptom
Diareea cronica este mai rara.
Alte simptome pot fi prezente: G, semne de malnutritie,
crampe, sangerare, incontinenta de fecale, durere
abdominala.
Pacientii nu recunosc severitatea diareei. Multi vad
numarul de scaune/zi, coexistenta senzatiei imperioase
de defecatie sau incontinenta, sau intensitatea
crampelor ca masuri cheie.
Cercetatorii considera greutatea scaunului ( > 200 g/24
h) ca fiind critica uneori chiar este pentru ca G
scaun >1000 g poate fi asociata cu deshidratare si
depletie de electroliti.
Diareea cu debut brusc + febra indispozitie,
durere abdominala colicativa si varsaturi
Oportunist bacterian indus de antibiotic:
Clostridium difficile
Sugerat de: diaree cu istoric recent de antibioterapie,
leucocitoza
Confirmat de: toxina C. difficile in scaun
Gastroenterita virala:
Rotavirus
Sugerata de: diaree la copii <5 ani, simptomele se remit
intr-o saptamana
Virus Norwalk
Sugerat de: diaree la copii si adulti, simptomele se remit
in 2 saptamani
Diareea cu debut brusc + febra indispozitie,
durere abdominala colicativa si varsaturi
Intoxicatii alimentare sau toxine:
Staphylococcus aureus
Sugerat de: consum mese dubioase, perioada
de incubatie <6 h, varsaturi abundente
Confirmat prin: izolarea Staph. aureus din
examinarea alimentelor suspecte
Bacillus cereus
Sugerat de: mancat orez dubios, perioada de
incubatie <6 h, varsaturi abundente
Confirmat prin: microscopia si culturi scaun
Diareea cu debut brusc + febra indispozitie,
durere abdominala colicativa si varsaturi
Vibrio para hemolyticus
Sugerat de: alimente marine dubioase, perioada de incubatie 1672h
Confirmat prin: microscopia si culturi scaun
Clostridium perfringens
Sugerat prin: consum mese dubioase, perioada de incubatie 816 h,
crampe abdominale, putine varsaturi
Confirmat prin: izolarea microorganism din fecale sau alimente
suspecte
Botulism
Sugerat de: consum alimente conservate dubioase, perioada de
incubatie 1836 h, dar poate varia de la 4 h la 8 zile. Crampe
abdominale, gura uscata, diplopie, paralizie progresiva
Confirmare prin: toxina C. botulinum in ser sau fecale. Izolarea toxinei
C. botulinum din alimentul suspectat
Diareea cu debut brusc + febra indispozitie,
durere abdominala colicativa si varsaturi
Salmonella typhimurium
Sugerata de: consum carne dubioasa,
oua, pasari. Febra (cu bradicardie
relativa), cefalee, tuse uscata
Confirmata prin: microscopia si culturi
scaun
 Diaree recurenta cu sange
mucus
Boala Crohn
Sugerata de: diaree cronica cu durere abdominala,
scadere ponderala, tumora sau plenitudine flancu drept,
ulcere bucale
Confirmata de: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata
skip lesions, semnul coardei (in cazuri avansate)
Colita ulcerativa
Sugerata de: crampe in amdomen inferior, urgenta de
defecatie, diaree severa, febra in atacul acut. HLG: L
Confirmata prin: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata
pierderea haustratiilor, edem al mucoasei, ulceratii
 Diaree recurenta cu sange
mucus
Carcinomul colonic
Sugerat de: alternanta diaree si constipatie
Confirmat prin: irigografie care arata defect de umplere,
colonoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna
Carcinomul colorectal
Sugerat prin: senzatie de evacuare incompleta.
Confirmat prin: sigmoidoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si
histologia maligna, irigografia arata defect de umplere.
Boala diverticulara sau diverticulita
Sugerata de: pacient de varsta medie sau varstnic, diareea, durere
fosa iliaca stanga, tumora abdominala si rectala
Confirmat prin: irigografia arata umplerea diverticuli, colonoscopia
evidentiaza focare inflamatorii.
 Diaree acuta cu sange mucus
dizenterie
Dizenteria bacilara Shigella
Sugerata prin: sange si mucus, febra, durere abdominala
Confirmata prin: microscopia scaun evidentiaza hematii,
puroi, microorganismul
Enterita cu Campylobacter
Sugerata de: asocierea cu durere abdominala severa
Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen
Escherichia coli enteroinvaziv
Sugerata de: febra, diareea apoasa
Confirmata prin: microscopia si culturi ale microorganism
din scaun
 Diaree acuta cu sange mucus
dizenterie
E coli tip 0157 enterohemoragic
Sugerata de: diaree cu sange sindrom hemolitic uremic
(SHU)
Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen
Dizenteria amebica cu Entameba histolytica
Sugerata de: disconfort abdominal, flatulenta, diaree
apoasa cu scaune frecvente si cu sange
Confirmata de: microscopia scaun si culturi germen
Primul episod al diareei recurente cu sange bloody flux
Sugerata de: fara caractere specifice
Confirmata de: irigografie si colonoscopie care arata cauza
cronica dupa episodul acut.
 Diaree apoasa
Diareea calatorilor
Sugerata de: calatorie recenta, fara ingestie de
apa sau alimente contaminate
Confirmata de: remiterea rapida sau raspunsul
la ciprofloxacina
E coli enterotoxigenic (cel mai frecvent)
Sugerat de: perioada de incubatie 1272 h in
relatie cu contact cu altii cu manifestari similare
Confirmat de: microscopie si culturi scaun
 Diaree apoasa
Vibrio cholera
Sugerat de: perioada de incubatie de la cateva
ore la 5 zile, diaree apoasa profuza, febra,
varsaturi
Confirmata de: microscopie si culturi din scaun
Rotavirus
Sugerat de: diaree la copii <5 ani, simptomele
se remit intr-o saptamana
Virus Norwalk
Sugerat de: diaree la copii mari si adulti,
simptomele se remit in 2 saptamani
 Diaree recurenta fara sange
in scaune, fara febra
Sindromul de intestin iritabil
Sugerata de: absenta scaderii ponderale, diaree
intermitenta, durewre ameliorata de defecatie, distensie
abdominala, mucus dara fara sange in scaun
Confirmat prin: colonoscopie si irigografie normale
Infectia cu HIV
Sugerata de: G, alta infectie cu oportunisti, adenopatii,
sarcom Kaposi
Confirmat prin: serologie HIV, microscopie si culturi
scaun demonstreaza Cryptosporidium, microsporidia,
Isospora belli, enteropatie, etc.
 Diaree recurenta fara sange
in scaune, fara febra
Malabsorptia datorata bolii celiace, intoleranta la
lactoza, boala pancreatica, boala Whipple
Sugerata prin: scaune decolorate, voluminoase,
pierdere ponderala, semne ale deficientelor
nutritionale
Confirmata prin: screening pentru boala celiaca,
biopsia intestin subtire; sau test toleranta la
lactoza; biopsia intestinala evidentiaza
macrofage spumoase care contin glicoproteina
pozitiva la periodic acid Schiff (PAS) in boala
Whipple
 Diaree recurenta fara sange
in scaune, fara febra
Indusa medicamentos
Sugerata de: istoric folosire abuz de laxative, alcaline cu Mg,
antibiotice, hipotensive, alcool
Confirmata prin: rezolutia dupa intreruperea medicamentului
Impactul fecal cu overflow
Sugerat de: pacient varstnic si fecale dure la TR
Confirmat de: radiografia abdominala poate evidentia impactarea.
Raspuns la supozitoare sau indepartarea fecalomului.
Neuropatia vegetativa diabetica
Sugerata de: diaree intermitenta, hipotensiune posturala, impotenta,
retentie de urina, istoric de diabet
Confirmata prin: TA clino si ortostatism, pierderea variatiei beat-to-
beat in timpul respiratiei profunde lente
 Diaree recurenta fara sange
in scaune, fara febra
Tirotoxicoza
Sugerata de: intoleranta la caldura, tremor,
nervozitate, palpitatii, defecatii frecvente,
gusa
Confirmata de: TSH, FT4 sau FT3
Sindromul carcinoid
Sugerat de: flushing facial wheezing,
durere abdominala
Confirmat prin: 24h a 5-HIAA urinar
 Modificarea habitat colonului
Carcinom colonic
Sugerat de: alternanta diaree cu constipatie, anemie sau G
Confirmat de: colonoscopie cu biopsie, irigografie
Modificarea dietei
Sugerata prin: istoric de fibrelor in dieta, ingestie lichide
Confirmata prin: endoscopie normala si raspuns la schimbarea dietei
Indusa medicamentos
Sugerata de: droguri constipante (opioizi, hipotensoare, aluminiu,
etc.), dependenta de purgative
Confirmata prin: endoscopie normala si raspunsul la intreruperea
medicament suspect
Malabsorbtia
 Clasificarea cauzelor de
malabsorptie intestinala.
1. Boli in care digestia alterata
intraluminala este dominanta
Boli pancreatice
Boala hepatobiliara
Malabsorbtia postgastrectomie
 Clasificarea cauzelor de
malabsorptie intestinala
2. Boli in care sunt dominante alterarea digestiei de mucoasa, captarea si
transportul
Sprue celiac
Sprue refractor
Boli imunoproliferative ale IS si limfom
Sprue tropical
gastroenterita eozinofilica
Mastocitoza sistemica
Enterita de iradiere
Amiloidoza
Boala Whipple
Boala Crohn
Abetalipoproteinemia
Infectii parazitare
Intoleranta la carbohidrati
 Clasificarea cauzelor de
malabsorptie intestinala
3. Boli si sindroame in care opereaza alterarea
digestiei intraluminale si a functiei mucoasei
colonizarea bacteriana a intestin
sindromul de intestin scurt
Gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison)
4. Boli sau sindroame in care domina alterarea
transportului postmucosal
Limfangiectazia intestinala primara
Limfangiectazia intestinala secundara
Constipatia
 Constipatia: Definitie
Definitia constipatiei este variata la persoane si
trebuie intrebate ce inteleg prin Eu sunt
constipat. Majoritatea persoanelor descriu o
percepere a dificultatii defecatiei sau disconfort
legat de motilitatea colonului.
Termeni frecventi folositi:
Defecatie cu efort (scremut) (52%)
Scaune tari (44%),
Incapacitatea de a avea tranzit (34%).
 Subtipuri clinice si cauze
Pacientii pot avea:
Tranzit normal, dar raporteaza scaune tari sau
dificil de evacuat.
Tranzit colonic lent si raporteaza o frecventa
redusa sau chiar absenta senzatiei de defecatie.
Incoordonarea rectului, anus si planseului pelvic
cu simptome ale efort, evacuare incompleta si
nevoia de digitatie anala sau vaginala pentru a
goli rectul.
 Subtipuri clinice de constipatie
Secundara unei cauze organice colonice sau
obstructia iesirii: debut recent sau prezenta
simptomelor de alarma indica nevoia de a exclude
tumori sau leziuni stenotice ale colon prin
endoscopie sau radiologie
Obstruction iesirii: Oricare afectiune anala dureroasa
(fisura anala, herpes) sau cancer anal pot produce
dificultate la defecatie
Sindromul colon iritabil: Considerat cand coexista cu
balonare si durere la o persoana tanara
Constipatie cu dilatarea colon: Cauzele includ
megacolon sau megarectum idiopatic, boala Hirschprung
sau pseudo-obstructia cronica.
 Subtipuri clinice de constipatie
Constipatia severa cu diametrul normal
al colonului: constipatie cronica, adesea
asociata cu tranzit colonic lent si apare cel
mai frecvent la femei tinere la varsta
reproducerii.
Constipatia indusa medicamentos
Constipatia secundara bolilor sistemice
coexistente
 Boli sistemice care produc
constipatie
Metabolice/endocrine:
Diabet constipatie usoara, dar frecventa.
Hipotiroidia
Hipercalcemia
Hipokalemia
Sarcina
Porfiria
Feocromocitom
Glucagonom
 Boli sistemice care produc
constipatie
Boli ale SNC: Scleroza multipla, boala Parkinson, AVC
Boli ale sistem nervos periferic: boala Hirschsprung,
neurofibromatoza, lezarea nervi periferici
Transectia aport parasimpatic in nervii sacrali in rect
sau coada de cal (injuria coloanei lombosacrate,
meningomielocel, anestezia spinala joasa) produc
dilatarea colon, tonus rectal redus si diminuarea
senzatiei. Constipatia poate apare in leziuni medulare
inalte, dar reflexele colon tind sa fie intacte si
defecatia poate fi declansata prin digitatia canalului
anal.
Neuropatia vegetativa
Pseudo-obstructia intestinala cronica
 Boli sistemice care produc
constipatie
Boli ale colagen vascular:
Sclerodermia
Amyloidosis
Dermatomiozita
Miopatii primare
Distrofia miotonica
 Constipatia indusa de
medicamente
Analgezice: OPIACEE
Anticolinergice: Antispastice, antidepresante
(triciclice), antipsihotice, antiparkinsoniene
Agenti care contin cation: Fe, Al, Ca, Ba,
bismut
Altele: Antihipertensive, blocante ganglionare,
alcaloizi vinca, anticonvulsivante, blocante
canale de calciu
 Constipatia: Definitie
3 scaune/saptamana.
Criteriile Roma incorporeaza multiple simptome
ale constipatiei, dintre care frecventa scaunelor
este numai unul si necesita prezenta a minim 2
simptome pentru cel putin 25% din timp.
Criteriile Roma II includ simptome sugestive de
obstructia iesirii (o senzatie de blocaj sau
obstructie anorectala si folosirea manevrelor
pentru facilitarea defecatiei).
 Criteriile Roma III pentru
constipatia functionala
Cel putin 2 din urmatoarele 6 trebuie sa fie prezente:
Fortare la cel putin 25% din defecatii
Scaune tari sau scibale in cel putin 25% din defecatii
Sensatie de evacuare incompleta pentru cel putin 25%
din defecatii
Senzatia de obstructie/blocaj anorectal pentru cel putin
25% din defecatii
Manevre manuale pentru a facilita cel putin 25% din
defecatii (ex. evacuarea digitala, suport al planseului
pelvian)
<3 defecatii/saptamana
 Factori de risc
Factorii de risc pentru constipatie includ:
Sex feminin
Varsta advansata
Etnia
Nivel mic educatie si salarizare
Activitate fizica redusa
Alti factori de risc:
Folosirea de medicamente
Boli medicale
Dieta si stilul de viata
 Fiziologia defecatiei
In timpul scremutului

Relaxarea muschi
puborectal cu coborarea
planseului pelvin si cresterea
unghiului anorectal,
relaxarea sfincter anal intern

Muschiul pubo-rectal Unghiul ano-rectal

Coborarea planseului pelvin

 Criteriile Roma III pentru
dezordinile constipatiei functionale
Pacientul trebuie sa intruneasca criteriile diagnostice
pentru constipatia functionala.
In timpul incercarilor repetate de defecatie, pacientul
trebuie sa aiba cel putin 2 din urmatoarele:
Dovada evacuarii alterate bazata pe testul expulziei
balon sau imagistica
Contractia neadecvata a muschilor planseului pelvin
(sfincter anal sau muschiul puborectal) sau relaxarea
< 20% a presiunii bazale a sfincter in repaus prin
manometrie, imagistica, sau EMG
Forte propulsive inadecvate evaluate prin manometrie
sau imagistic
 Dezvoltarea rectocelului
Rectocel = bombarea sau deplasarea rect printr-un
defect al peretelui anterior al rectului

Levator plate Vagin

Perineal body Rectocel
Rect
Sept recto-vaginal
Slabirea planseului pelvin face elevator plate mai vertical, diminuarea
corp perineal, care favorizeaza formarea rectocel. Laxitatea planseului
pelvin favorizeaza si prolapsul mucoasei rectale.
 Constipatia: Anamneza
Trebuie obtinute:
Durata simptomelor
Frecventa scaunelor
Simptomele asociate: disconfort si distensie
abdominala
Evaluarea consistentei si marimii scaunelor si
gradul de efort/scremut in timpul defecatiei.
Prezenta simptomelor si semnelor de alarma:
G, rectoragii, modificarea calibrului scaunelor,
durerea abdominala severa, AHC de cancer
colon
 Constipatia: Anamneza
Simptome de lunga durata refractare la
masurile conservative sugereaza o
tulburare functionala colo-rectala duration
In contrast, constipatia nou instalata indica
boala structurala. In acest caz este
necesara evaluarea pacientului pentru
prezenta unei boli structurale.
 Constipatia: Anamneza
Trebuie obtinuta anamneza alimentatiei.
Evaluarea cantitatii de fibre si lichide consumate.
Multi pacienti sar peste micul dejun si aceasta
practica poate exacerba constipatia, deoarece
cresterea cea mai mare a motilitatii colonului
este dupa micul dejun.
Desi cafeaua (150 mg cafeina) stimuleaza
motilitatea colonului, ingestia unei mese are
efect mai mare.
 Constipatia: Anamneza
Trebuie cunoscute APP
Interventiile obstetricale si chirurgicale au
importanta particulara.
Tulburarile neurologice pot explica unele
cauze de constipatie
Evaluarea atenta a medicatiilor, inclusiv
folosirea de laxative si medicamente din
plante, frecventa administrarii lor.
 Constipatia: Anamneza
Anamneza sociala aduce informatii utile
Informatii asupra comportamentului: la
pacientii BII, frecventa abuz sexual este
crescuta vs persoanele sanatoase.
La pacienti cu dis-sinergie:
22% au raportat abuz sexual
32% istoric de abuz fizic
 Constipatia: Anamneza
Disfunctia colonica afecteaza viata
sexuala la 56% si viata sociala la 76%.
Prezenta manifestarilor depresiei ca:
insomnia
lipsa energiei
pierderea interes pentru viata
pierderea increderii
lipsa oricarei sperante.
 Examenul fizic
Aspectul general sau vocea pot sugera diagnosticul
clinic de hipotiroidism, parkinsonism sau depresia.
Ex fizic general va exclude boli majore ale SNC in
special leziuni spinale. Daca boala spinala este
suspectata trebuie examinate dermatoamele sacrate
pentru pierderea sensibilitatii.
Abdomenul examinat pentru distensie, fecale dure pot fi
palpate in colon, tumora inflamatorie sau neoplazica.
Daca abdomenul pare destins, cu pacientul in decubit
dorsal, o mana este trecuta sub coloana lombara pentru
a exclude lordoza lombara drept cauza de balonare.
 Examenul fizic
TR este foarte important in evaluarea unui pacient cu
constipatie cu pacientul asezat in decubit lateral stang.
Sunt excluse afectiuni dureroase perianale si boli ale
mucoasei rectale.
Inspectia perineului in repaus si in efort de defecatie. Normal,
perineul coboara intre 1 si 4 cm in timpul scremutului.
Coborarea perineului cu pacient in decubit lateral stang sub planul
tuberozitatii ischiene (>4 cm) sugereaza coborarea excesiva a
perineului si indica sindromul de perineu descendent.
Absenta coborarii poate indica incapacitatea relaxarii
muschilor pelvisului in timpul defecatiei.
 Examenul fizic
Pacientii cu sindrom de perineu descendent au
effort excesiv si obtin evacuarea incompleta din
cauza absentei cresterii unghiului anorectal.
Laxitatea excesiva sau coborarea perineului
rezulta din nasteri sau fortare excesiva.
Eventual, coborarea excesiva a perineului poate
rezulta din injuria nervilor sacrati, reducerea
senzatiei rectale si in final incontinenta resultind
din denervare.
Prolapsul rectal poate fi detectat cand pacientul
este pus sa se screama.
 Examenul fizic
Zona perianala va fi examina pentru:
cicatrici
fistule
fisuri si hemoroizi externi.
Examenul digital va fi efectuat pentru evaluarea
pacientului pentru
fercalom
strictura anala
tumora rectala.
Sfincter anal slab poate sugera
traumatism anterior al sfincterului anal
boala neurologica care afecteaza functia sfincterului.
 Chei clinice in tulburari ale
evacuarii
Fortarea prelungita pentru eliminarea scaunului
Adoptarea de posturi neobisnuite pe scaunul de
toaleta pentru a facilita expulzia scaunului.
Suport al perineului, digitatia rectului, aplicarea
de presiune pe peretele posterior al vaginei
pentru a facilita golirea rectului
Incapacitatea de a elimina lichidul de clisma
Constipatia dupa colectomie subtotala pentru
constipatie
 Chei clinice in tulburari ale
evacuarii (2)
Examinarea rectala (cu pacientul in decubit lateral stang)
Inspectia
Anus tras anterior in timpul incercarilor de a simula scremutul in
timpul defecatiei
Linia anala coboara <1 cm sau >4 cm (sau peste tuberozitatile
ischiene) in timpul incercarilor de a stimula scremutul la defecatie
Perineul bombeaza in timpul scremutului; mucoasa rectala cu
prolaps partial prin canalul anal
Palparea
Tonus sfincter anal crescut in repaus care exclude intrarea cu
usurinta a degetului examinator in absenta unei afectiuni perianale
dureroase ca fisura anala.
 Chei clinice in tulburari ale
evacuarii (3)
Presiunea sfincter anal in timpul strangerii voluntare
numai minim mai mare decat tonusul anal de repaus
Perineul si degetul examinator coboara <1 cm sau >4
cm in timpul simularii defecatiei fortate
Muschiul puborectal sensibil la palpare prin peretele
rectal posterior sau palparea reproduce durerea
Prolaps al mucoasei palpabil in timpul fortarii/scremut
Defect in peretele anterior al rectului, sugestiv de
rectocel
 Chei clinice in tulburari ale
evacuarii (4)
Manometria anorectala si expulzia balon
(cu pacient in decubit lateral stang)
Tonus mediu al sfincter anal in repaus >80
cm H2O(>59 mmHg)
Presiunea sfincter anal in effort >240 cm
H2O (>177 mmHg)
Esecul expulziei balon din rect in ciuda
adaugarii unei greutati de 200 g la balon
 Examenul fizic
Specific, imposibilitatea insertiei deget
examinator in canalul anal poate sugera
cresterea presiunii sfincter anal, iar sensibilitatea
la palparea planseului pelvin sugereaza spasmul
planseului pelvin.
Gradul coborarii perineului in timpul incercarii de
scremut si eliminare a degetului examinatorului
este alta cale de evaluare a gradului coborarii
perineului.
Anamneza atenta si examenul fizic sistematic
pot exclude majoritatea cauzelor secundare de
constipatie.
 Incontinenta de fecale
Definita ca pasaj involuntar de materii fecale prin
anus sau incapacitatea de a controla materiile
fecale prin anus sau incapacitatea de a controla
descarcarea consinutului colonic.
Severitatea incontinentei poate varia de la
eliminarea ocazionala neintentionata a flatus la
scurgerea de materii fecale lichide sau
evacuarea completa a continutului colonic.
In consecinta, incontinenta de fecale este dificil
de caracterizat epidemiologic si fiziopatologic
 Incontinenta de fecale
Incontinenta pasiva = eliminarea involuntara
de materii fecale sau flatulenta fara
constientizare. Acest tip sugereaza lipsa
perceperii sau reflexe rectoanale alterate
disfunctia sfincterului.
Incontinenta silita = eliminarea de materii
fecale sau flatus in ciuda incercarilor active de a
retine aceste continuturi. Cauzele predominante:
intreruperea functiei sfincterului si scaderea
capacitatii rectale de a retine scaune.
 Incontinenta de fecale
Fecal seepage = scurgerea nedorita de
scaune, adesea dupa o contractie a colon,
altfel avand continenta si evacuare
normala. Rezulta in principal din
evacuarea incompleta a scaun sau din
senzatie rectala alterata. Functia sfincter si
a nerv rusinos sunt intacte.
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (2)
Structuri anormale anorectale sau ale planseului pelvin
Muschiul sfincterului anal: Astenia sfincter, pierderea
reflex strangere
Hemoroidectomie
Neuropatii
Injurie obstetricala
Muschiul puborectal: Unghi anorectal obtuz, astenia
sfincter
Imbatranirea
Coborare excesiva a perineului, traumatism
Nervul rusinos: astenia sfincter, piererea sensibilitatii,
reflexe alterate
Injurie obstetricala sau chirurgicala
perineu descendent
Mecanisme, zauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (2)
Sistemul nervos, maduva spinarii, sistemul
nervos vegetativ: Pierderea senibilitatii, reflexe
alterate, miopatii secundare, pierderea locatiei
Injuria de la nastere
Interventii chirurgicale ale coloanei vertebrale
Diabetul zaharat
Injurii cerebrale
Scleroza multipla
Injuria maduvei spinarii
AVC
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (2)
Rectul: Pierderea locatiei, pierderea
sensibilitatii, hipersensibilitate
Imbatranirea
Boala inflamatorie intestinala
Sindromul de intestin iritabil
Prolapsul
Iradierea
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (2)
Functie anormala anorectala sau a
planseului pelvin
Alterarea senzatiei anorectale :
Pierderea constientei scaunelor, agnozie
rectoanala
Afectiuni ale SNV
Boli ale SNC
Injurie obstetricala
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (2)
Fecalomul: Retentia fecalelor cu overflow,
senzatie alterata
Defecatie dis-sinergica
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (3)
Alterarea caracteristicilor scaunelor
Volum crescut si scaderea consistentei: Diaree si
scaune imperioase, transport rapid al scaunelor, locatie
neadecvata
Medicamente
Malabsorbtia saruri biliare
Infectia
Boala inflamatorie intestinala
Sindrom intestin iritabil
Laxative
Afectiuni metabolice
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (4)
Scaune tari, retentie: Retentia de fecale cu
overflow
Medicamente
Dis-sinergia
Mecanisme, cauze si fiziopatologia
incontinentei de fecale (5)
Diverse
Imobilizare fizica, functia cognitiva: Modificari
multifactoriale
Imbatranirea
Dementa
Disabilitate
Psihoza: Modificari multifactoriale
Placerea de a se murdari cu fecale
Intoleranta alimentara: Diaree, flatulenta
Malabsorbtia fructozei, lactozei, sau sorbitol
Medicamente
Anticolinergice (constipatie)
Antidepresive (alterarea sensibilitatii,
constipatie)
Cafeina (relaxarea tonus sfincter)
Laxative (diaree)
Miorelaxante (relaxarea tonus sfincter)
 Frecventa mecanismelor care
determina incontinenta de fecale

Disfunctia sfincter anal

Neuropatia nerv rusinos

Senzatie rectala alterata

Complianta rectala alterata

Alte cauze

Frecventa %
 Caracteristici la anamneza ce trebuie
cautate la pacientul cu incontinenta de
fecale
Debutul si evenimentele precipitante
Durata si momentul
Severitatea
Consistenta scaunelor si urgenta rectala
Istoric de impactare cu fecale
Probleme coexistente (diaree, BII)
Medicamente, cafeina, dieta
APP: interventie chirurgicala coloana vertebrala,
incontinenta urinara, diabet, boli neurologice
Subtipuri clinice: incontinenta pasiva sau incontinenta
silita sau incontinenta nedorita cu fecale
Istoric obstetrical: folosirea forceps, rupturi, prezentarea
fatului, reparari