Durerea toracica

-prin anamneza trebuie stabilite o serie de articularitati ale acesteia

1.Tipul de debut

- acuta caracteristica pneumoniei, pleureziei, emboliei pulmonare, pneumotorax,etc

-lenta: cancer bronhopulmonar, pleurezii

2.Localizarea si iradierea durerii toracice:

-retrosternala
-durerea localizata pe traiectul unui nerv intercostal

-durerea toracica anterioara

-durerea apicala care este sugestiva pt TBC, neoplasm

-durerea in umar care poate fi de cauza locala prin interesarea articulatiei scapulo-humerale,de cauza
cardiaca sau biliara

-durerea in baze poate fi de cauzata de suferinte abdominale ,dar apare si in suferintele pleurale sau
radiculare

-durerea anterolaterala este sugestiva pneumoniei acute

-durerea interscapulovertebrala care apare in tumora mediastinala, anevrism disecant de aorta

3.Circumstante de aparitie,agravara sau diminuare a durerii

-accentuarea in inspir profund,tuse ,stranut orienteaza pt afectiuni pleuropulmonare,fractura

costala,discopatii,neoplasm vertebral

-accentuarea in decubit lateral: suferinte pleuropulmonare

-accentuarea la palpare: celulita, mialgii, nevralgie intercostala, fractura costala

-accentuarea la efort sugereaza suferinta cardiaca sau a coloanei vertebrale

-declansata la ingestia de alimente sugereaza o afectiune esofagiana

4.Caracterele durerii

-lovitura de pumnal in pneumotorax, embolie

-caractert contrictiv in afctiunile cardiovasculare

-caracter de arsura in zona zoster

-caracter transfixiant in suferintele pleuro-pulmonare

5.Simptome asociate

-asocierea cu febra sugereaza un provces inflamator

-asocierea cu tusea si expectoratia- cauza bronhopulmonara

-asocierea cu tusea seaca- suferinta pleurala

-asocierea cu hemoptizie- TBC, neoplasm

-asocierea socului este caracteristica infarctului miocardic, emboliei,pmeumotorax

Cauzele durerii toracice sunt multiple, nu totdeuna fiind interesat aparatul respirator

1,Cauzele respiratorii :

-ale traheei si bronhiilor: traheite, bronsita acuta

-ale pleurei si plamanilor: pleurezii, pneumonii, cancer

Caracteristicile durerii toracice de cauza respiratorie(junghiul toracic):

Junghiul se produce prin iritarea terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale. Apare brusc,
are intensitate foarte mare, localizarea este submamelonara sau dorsala, se accentueaza in inspir
profund, tuse ,strantu; duce la imobilizarea antalgica a hemitoracelui afectat prin respiratie
superficiala;

2. durerea de cauza toracica

a) durerea cauzata de afectiuni ale pielii si tes celular subcutanat : durerea din celulita care se
accentueaza la palpare

b)durerea din afectiunile musculare, articulare si osoase: fracturi costale, osteomielita, metastaze
osoase;

c)durerea din nevralgia intercostala se localizeaza de-a lungul unui traiect nervos, asociata sau nu cu
hiper sau hipoestezie cutanata in teritorul interesat

d)durera cauzata de afectiuni ale coloanei vertebrale : spondiloze, spondilite, discopatii

e)cauze cardiovasculare: angina pectorala, infarct miocardic, pericardita, anevrism de aorta, stenoza
mitrala

f) durea de cauza abdominala : bolile veziculei biliare, boala ulceroasa, bolile esofagului,hernia
transdiafragmatica,egtc

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Cuprinde : inspectia, palparea, percutia si auscultatia

Inspectia ne ofera informatii despre cutia toracica si miscarile respiratorii. Cutia toracica poate
prezenta modificari la nivel tegumentar sub forma de vezicule (herpes zoster), edeme ale extremitatii
superioara a toracelui cu circulatie colaterala (tumori mediastinale), sau deformari torcice,ca de
exemplu:

-toracele enfizematos sau globulos,in butoi evazat la baze. Prezinta: diametrul anteroposterior marit,
gat scurt, orizontalizarea coastelor, spatii intercostale bombate, unghi epigastric obtuz, fose
supraclaviculare si subclaviculare bombate. Are aspectul de torace blocat in inspir.

-toracele astenic are aspect plat ca si cum ar fi in expir, unghiul epigatric este ascutit, umerii coborati,
coaste verticalizate, spatii interostale inguste, gat lung, miscarile respiratorii de amplitudine mica.
-toracele adenopatic-care apare in marile adenopatii mediastinale si care prezinta o dilatatie
globuloasa a portiunii superioare in contrast cu segmentul inferior.

-toracele infundibiliform sau „toracele de pantofar” –prezinta infundarea sternului in jumatatea

inferioara.

-toracele conoid-apare dilatatia portiunii inferioara ,comparativ cu cea superioara (ex: in

hepatomegalii, ascita,tumori abdominale voluminoase)

-toracele „ in carena” („pieptul de porumbel”)- sternul este proiectot anterior, creste diametrul
anteroposterior si cel transvers este micsorat.

-deformari toracice asimetrice unilaterale care se pot observa la nivelul toracelui: toracele cifotic,
toracele lordotic, toracele scoliotic,toracele cifoscoliotic,etc

-toracele dilatat unilateral: pleurezie, pneumonie,pneumotorax, tumori, cardiomegaleie, etc

-toracele retractat unilateral: simfizele pleurale, atelectazie masiva,etc

Tot in cadrul inspectiei se pot observa modificari ale spatiilor intercostale:

-bombarea spatiilor intercostale: emfizem, pneumonie, pleurezie, pneumotorx

-retractia spatiilor intercostale bilateral, egal si simetric ,semnifica obstacol la nivelul cailor aerieine
superioare, sau unilateral-in afectiuni localizate.

Modificarea dinamicii respiratorii poate fi observata in timpul inspectiei.

Frecventa respiratorie normala=16-18 resp/min. Raportul intre inspir/expir=1/3.

Tipul respirator dinfera in functie de sex: la femei-costal superior, la barbati- costal inferior.

-modificarea frecventei respiratorii poate fi in plus (tahipnee) sau in minus (bradipnee).

-modificarea amplitudinii respiratorii poate fi bilaterala (ciroze, congestii pulmonare) sau unilaterala
(atelectazie, pneumonie, pneumotorax,etc)

Palparea toracelui ne ofera data privind: continutul –cutia toracica cu toate elementele sale
constitutive (tegumente, tesut subcutanat,coaste,stern,vertebre, atriculatiile intercostale , pleura,
plamani, mediastin,cordul si vale mari.

-Pentru aparatul respirator,prin palpare, se obtin date despre: tranmiterea vibratiilor

vocale,frecaturile pleurale, emfizemul subcutanat, etc.

-detreminarea palpatorie a frecventei miscarilor respiratorii se realizeaza cu bolnavul in decubit

dorsal; se aplica mana pe fata anterioara a toracelui si se cronometreaza numarul respiratiilor pe
minut. Se recomanda bolnavului sa respire calm si linistit. Normal sunt 16-18 resp/min.

-transmiterea vibratiilor vocale sau freamatul pectoral-reprezinta senzatia tactila ce rezulta din
vibrarea tesutului elastic pulmonar, ca urmare a vibratiilor laringiene produse prin articularea
cuvintelor; vibratiile se transmit prin trahee, bronhii,bronhiole si sunt percepute de mana
examinatorului prin grosimea peretelui toracic. Tehnica perceptiei vibratiilor vocale: bolnavul in
pozitie sezanda, examinatorul se foloseste de palparea comparativa, solicitand bolnavului sa
pronunte 33; trebuiesc palpate comparativ toate fetele toracelui.
Intensitatea gtransmiterii vibratiilor vocale depinde de : varsta, intensitatea vocii, grosimea peretelui
toracic.

-diminuarea sau abolirea vibratiilor apare in cazul interpunerii intre plamani si peretele toracic a unui
mediu care impiedica propagarea vibratiilor vocale (revarsat lichidian, aer, ingrosarea pleurei), in
afectiuni inflamatorii, neoplasme, emfizem pulmonar,etc.

-accentuarea vibratiilor vocale apare in caz de torace astenic,rahitic , in caverne sau bronsiectazii care
au bronhie libera, in unele forme de TBC pulmonar si neoplasm pulmonar.

Percutia foloseste lovirea peretilor toracelui, pentru a provoca zgomote, care sunt interpretate dupa
calitata lor. Percutia poate fi imediata , constand in lovirea directa a peretelui toracic , in puncte
variate si simetrice , cu extremitatea degetelor si mediata (digio-digitala) care ofera informatii mai
fine si mai localizate. Tehnica acestui procedeu consta in lovirea perpendiculara a degetului mijlociu
al mainii drepte ,indoit in unghi. Se aplica 2-3 lovituri egale si ritmice. Dupa calitatea sunetului
obtinut la percutie ,se deosebesc:

-matitatea (scaderea sonoritatii) indica o condensare a parenchimului pulmonar (pneumonie, tumori

pulmonare) sau colectie lichidiana in pleura (pleurezii )

-hipersonoritate pulmonara sau timpanism (cresterea sonoritatii ) apare in caz de pneumotorax sau
emfizem pulmonar.

-percutia trebuie sa respecte anumite regului: se face de sus in jos si dinspre medial spre lateral, se
face pe toate fetele.

Auscultatia-reprezinta elementul major al diagn bolilor aparatului respirator .

Tehnica auscultatiei :

-direct cu urechea- permite o orientare directa, de ansamblu

-indirecta sau mediata- cu ajutorul stetoscopului, permite explorarea tuturor regiunilor

In cadrul auscultatie se poate percepe :

-murmurul vezicular care este perceput pe tot restul suprafetei toracelui, rezulta din trecerea undei
fluide sonore din bronhiole in spatiul largit al alveolelor. Se percepe in ambele faze ale respiratiei, cu
caracter aspirativ,continuu, comparabil cu un suflu usor.

Diminuarea sau abolirea murmurului vezicular apare in cazul unor boli casectizante, in pleurezie,
pneumotorax,pahipleurita intinsa, prezenta unor formatiuni tumorale masive,etc.

Accentuarea murmurului vezicular apare in cazul maririi frecventei sau a amplitudinii miscarilor
respiratorii.

Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare , care inlocuiesc zgomotul normal. Ele
rezulta din disparitia murmurului vezicular si inlocuirea lui cu zgomotul laringotraheal , modificat de
unele procese patologice pleurale sau pulmonare.Dupa caracterele lor se deosebesc mai multe tipuri
de sufluri:

-suflul tubar apare in cazul condensarii parenchimului pulmonar (pneumonie, TBC) si este aspru, grav

-suflul pleuretic este un zgomot ascutit ,voalat, departat si este caracteristic pleureziei
-suflul cavitar apare in cazul unor cavitati deschise in bronhii (TBC, abces pulmonar), are un caracter
grav, intens.

Ralurile sunt zgomote patologice, care iau nastere in bronhii sau alveole si se modifica prin respiratie
sau tuse. Ele pot fi raluri uscate sau umede.

Ralurile uscate sunt numite si raluri bronsice si au un timbru muzical. Dupa locul de producere , se
descriu:

-raluri ronflante comparate cu sunetele contrabasului sau ale sforaitului omului in somn. Se produc in
bronhiile marii si in trahee, au tonalitate joasa,se percep in ambii timpi ai respiratiei, mai accentuat in
inspir.Apar in bronsite cronice, astm bronsic.

-raluri sibilante comparate cu suieraturile, fluieratul sau tiuitul vantului. Se produc la nivelul
bronhiilor mici si bronhiolelor terminale, au tonalitate ascutita, se percep in ambii timpi ai respiratiei.

Ralurile umedese produc in zona bronhoalveolara si alveolara. Se desciu:

-raluri crepitante comparat cu sunetul ce se produce cand se arunca sarea pe o plita incinsasau
sunetul ce se produce prin frecarea unei suvite de par intre doua degete. Se formeaza in alveole , se
aud numai in inspir, cand aerul care patrunde in alveole dezlipeste de pe peretele alveolar un exudat
vascos. Sunt caracteristice si patognomonice pt pneumonia franca lobara, infarc [ulmonar, dupa
hemoptizii,insuficienta cardiaca.

-ralurile subcrepitante sunt raluri bronhoalveolare. Se descriu raluri subcrepitante mari,mijlocii si

mic; au tonalitate joasa, durata mai lunga. Se percep in ambii timpi ai respiratiei . sunt comparate cu
zgomotul produs de niste bule ce se sparg la suprafata lichidului. Apar in bronsita cronica,
bronsiectazii, bronhopneumonii,supuratii pulmonare,faza de rezolutie a penumoniei,etc.