Fisa de supraveghere a bolnavului psihic

Date de identitate
Nume Prenume Varsta
Sex Nume telefon Ocupatie
Domiciliu Stare civila
Diagnostic Data confirmarii diagnosticului
Parametrii masurati
Temperatura Greutatea Pulsul
Evaluarea starii psihice si a stilului de viata
Are somnul linistit DA NU
Are vise neplacute, aude glasuri sau are viziuni DA NU
Are momente de agresivitate sau ganduri de suicid DA NU
Este multumit de anturaj si familie DA NU
Prezinta semne de agitatie si suparare DA NU
Pofta de mancare DA NU
Scadere in greutate in ultima luna DA NU
Consum de bauturi alcoolice DA NU
Consum de tutun DA NU
Prezenta altor boli cronice DA NU
Desfasoara activitate fizica DA NU
Urmarirea tratamentului
Data inceperii tratamentului DA NU
Ia medicmentele prescrise in doza corespunzatoare DA NU
Administrarea medicatiei se face sub supravegherea familiei DA NU
Urmeaza tratament medicamentos pentru alte afectiuni DA NU
Evaluarea conditiilor sociale
Existenta unei persoane de suport DA NU
Spatiul de locuit este ordonat si curat DA NU
Este imbracat in raport cu anotimpul DA NU
Are conflicte cu membrii familiei DA NU
Are conflicte in cadrul comunitatii DA NU
Constatari si recomandari
Am constatat o modificare favorabila a situatiei bolnavului fata de
situatia anterioara DA NU
Am constantat alterarea starii bolnavului DA NU
Am recomandat pacientului sa se adreseze medicului de familie DA NU
Am semnalat cazul asistentului social DA NU

Data
Semnatura AMC Semnatura pacientului