Chestionarul Istoricului de

Viață*

Concluziile examinatorului, în urma examinării clinice, se bazează pe o mare varietate

de răspunsuri la test și la interviu. Nicio întrebare individuală din acest document nu
determină rezultatul interviului clinic. Mai degrabă, Chestionarul Istoricului de Viață (Life
History Questionnaire, sau LHQ) servește ca o bază cuprinzătoare pentru interviul clinic
structurat.

Impresiile finale ale examinatorului, bazate parțial pe acest document și pe interviul

clinic, formează baza Rezumatului Raportului de evaluare a sănătății mintale obligatorii.

* Ca și alte părți ale procesului de discernământ, această evaluare abordează impactul problemelor anterioare și actuale ale
vieții cu privire la pregătirea cuiva pentru slujirea hirotonită. Acest document, combinat cu interviul clinic, oferă solicitantului
oportunitatea de a discuta despre viața personală și obiectivele profesionale în contextul istoriei sale de viață. Acest document, odată
completat, rămâne parte a dosarului clinicianului și nu este predat eparhiei.
 DIRECȚII: Acest chestionar conține o serie de elemente referitoare la trecutul, experiențele și
convingerile dumneavoastră. Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare întrebare. Pentru
fiecare întrebare, introduceți un răspuns. Pentru unele elemente, vi se va cere să
introduceți răspunsul în spațiul de după fiecare întrebare. Alte întrebări confidențiale
vă vor cere să bifați o opțiune de răspuns.
NU sării Dacă o întrebare nu se aplică în cazul dvs., scrieți „Nu se aplică” sau „N/A”.
peste itemi.
Dacă alegeți să scrieți răspunsurile de mână, vă rugăm să utilizați
unSTILOU CU CERNEALĂ.

Dacă aveți nevoie de spațiu suplimentar pentru un răspuns, vă rugăm să utilizați

paginile goale de la sfârșitul acestui chestionar.

INFORMAȚII IDENTIFICARE

Numeși prenume: Data de azi:

Adresă curentă: Data nașteri:

Oraș, stat, cod: Ani:

Număr telefon: CNP:

Eparhia sponsor:

2
 STAREA ACTUALĂ A VIEȚII

StatutSocial/Marital
1. Care este statutul marital actual?(Dacă sunteți separat/divorțat,completați tot ce se aplică.)Singur
Căsătorit Dată:
Recăsătorit Dată:
Divorțat Dată:
Separat Dată:
Altul(descrieți):

2. Cu cine trăiți în prezent?(Introduceți numele tuturor persoanelor care locuiesc cu dvs., varsta/anii și relația.)
Nume Vârstă Relație

3. În prezent dețineți sau aveți închiriată o casă?

Dețin Închiriat

Perioada de timp la adresa actuală:

4. Aveți dumneavoastră sau oricine din familie orice problem de învățare,medicală,sau emoțională?
Da Nu
Dacă„DA”, care sunt nevoile dumnavoastră sau a lor?

5. Descriețisistemul de support social prezent,indicând care sunt cele mai importante persoane din viața dvs.

6. La modul general,cum este starea dvs. de sănătate în PREZENT?Bifați răspunsul care se potrivește:

Defectuos Mediu Excelentă

Foarte Peste medieBună
slabSlab Foarte bună
Sub medie

3
7. În prezent, sunteți sub supravegherea unui medic pentru o condiție?Dacă„DA”, Da Nu
descrieți condiția pe scurt:

8. La modul general,cum este sănătatea mintală a dvs. înPREZENT?Bifați răspunsul care se potrivește:Defectuos
Mediu Excelentă
Foarte slab Peste medie
Slab Bună
Sub medie Foarte bună
9. Descriețiorice circumstanță de viață din prezentcare vă cauzeazăsuferință, incluzândevenimente de viață stresanteși/sauroluri stresante.

10. În prezent, sunteți sub supravegherea unuifurnizor de sănătate mintală pentru orice
Da Nu
motiv?Dacă„DA”, descrieți pe scurt:

11. Examinați următoarea listă de probleme.Marcați orice problemă care vi se aplică în prezent, trecut, sau ambele.
Trecut Prezent Trecut Prezent
Nervozitate Depresie
Frici Dureri de cap
Timiditate Oboseală
Finanțe Separare
Divorț Utilizarea Drogurilor
Prieteni Utilizarea Alcoolului
Amintiri Oboseală Extremă
Furie Somn
Nefericire A lua decizii
Auto-control Dorințe Sexuale Inhibate
Ambiție Gânduri Suicidare
Sentimente de Inferioritate Concentration
Tulburări Intestinale Stres
Insomnie Temperament
Coșmaruri Alegerea Carierei
Singurătate Relaxare
Gestație Probleme de Sănătate
Contracepție Căsătorie
Educație Școală
Creșterea copiilor Probleme Stomacale
Copii Tristețe
Slujba Probleme Legale
Abuz de Substanțe Gândurile Mele
Sentimente de vinovăție Energie(în creștere sau descreștere)
Relații Apetit(în creștere sau descreștere)
Episoade de plâns Gânduri intruzive sau nedorite
Impotență Amețeală/Leșin
Dureri musculare Interes Sexual Crescut/Scăzut
Altceva Altceva

Adăugați comentarii cu privire la orice problemă pe care le-ați bifat mai sus:
12. Care este venitul dvs.personal anual din toate sursele?
Sub64998.00 RON 259986.00--324978.17 RON
64998.00 --108325.67 RON 324982.50--433305.67 RON
108330.00--173323.67 RON 433310.00--649965.00 RON
173328.00--216650.67 RON Peste649965.00 RON pean
216655.00--259981.67 RON
13. Care este statutul dvs.profesional actual?

AngajatFull-time AngajatPart-time Șomer

Dacă suntețiangajat, vă rugăm să completați următoarele:

Angajator actual:
Titlul poziției: Data
angajării:
14. Către cinesunteți responsabilîn poziția curentă:

Supraveghetor:
Titlu:
15. Ați întâlnit orice problemăîn relația profesională trecută sau prezentă? Da

NuDacă„DA”, vă rugăm să descrieți:

16. Cum ați cerut ajutor în jobul dvs.actual?

17. Ce fel de oameni vă dau cea mai mare dificultate în poziția dvs.actuală?

18. Descrieți tipul de muncă care vă place cel mai mult.

19. Descrieți tipul de muncă care vă place cel mai puțin.

Istoric Familial/Social/De Dezvoltare
Tată:

20. Numele Tatălui:

Data Nașterii: Ani: (Dacă decedat, completați itemul 21, sau treceți la itemul 22.)Originea
Etnică:
Natura Locului de Muncă/Profesiei:
21. Dacă tatăl dvs.nu este în viață, vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări:

a. Anul decesului: c.Vârsta dvs.în momentul decesului tatălui:

b. Vârsta în momentul decesului: d. Cauza decesului:

22. Următorii itemi au fost adevărați pentru tatăl meu când eram copil.(Bifați tot ce se aplică.)Foarte puțin
acasă,absent Foarte mult acasă, prezent
Neputincios, victimă, țintă, neajutorat Puternic, capabil, independent
Trist, abătut, pesimist Optimist, vesel, plin de speranță
Neînvățat, neinformat Citit, informat
Needucat Bine educat
Necugetat, frivol, superficial Amănunțit, substanțial, chibzuit
Inconsecvent, ușor de supărat, instabil Stabil, calm, consecvent
Haotic, instabil, nesigur Fiabil, stabil, ordonat
Închis, controlant Încrezător, deschis
Exagerat de critic Construirea sau sporirea stimei
Reguli rigide, restrictive Reguli permisive, flexibile
A plesnit, bătut, lovit, pălmuit, biciuit Rareori disciplina fizic
Critici, vinovăție, pierderea iubirii, rușine Rareori disciplina emoțional
Rece, îndepărtat, indisponibil Disponibil, cald, aproape
Intruziv, lipsit de respect Respectuos, atent
Critic, condiționat Sprijinitor, acceptareLipsit de onestitate Foarte sincer
Dificil să mă încred în el Ușor să mă încred în el
Dificil să îl respect Ușor să îl respect
Încordat, îngrijorat, nesigur Sigur, protector, încrezător
Pasiv, blând, timid Asertiv, îndrăzneț
Egocentric, auto-indulgent Generos, empatic
Stare de sănătate deficitară sau rănit Stare de sănătate bună
Abuz de alcool Nu a băut alcool sau a băut foarte puțin
Abuz de droguri Nu a folosit droguri sau a folosit foarte puțin
Abuz de medicamente Medicație utilizată după
prescripțieProbleme legale:
Probleme de angajare:
Probleme financiare:
Probleme de fidelitate:
Probleme sexuale:
Probleme maritale:
Alte probleme:
23. Ce fel de persoană era tatăl dumneavoastră?

24. Descrieți relația dumnavoastră cu tatăl:

25. Descrieți cea mai veche amintire cu tatăl dumneavoastră:

26. Vă rugăm să descrieți orice influență paternă substitutivă de-a lungul copilăriei/adolescenței (de exemplu, tată vitreg, tată adoptiv,
tată „surogat”).

Mama:

27. Numele Mamei:

Data Nașterii: Ani: (Dacă decedat, completați itemul 21, sau treceți la itemul 22.)Originea
Etnică:

Natura Locului de Muncă/Profesiei:

28. Dacă mama dvs.nu este în viață, vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări:

a. Anul decesului: c.Vârsta dvs.în momentul decesului tatălui:

b. Vârsta în momentul decesului: d.Cauza decesului:
 29. Următorii itemi au fost adevărați pentru mama mea când eram copil. (Bifați tot ce se aplică.) Foarte puțin
acasă, absentă Foarte mult acasă, prezentă
Neputincioasă, victimă, țintă, neajutorată Puternică, capabilă, independentă
Tristă, abătută, pesimistă Optimistă, veselă, plină de speranță
Neînvățată, neinformată Citită, informată
Needucată Bine educată
Necugetată, frivolă, superficială Amănunțită, substanțială, chibzuită
Inconsecventă, ușor de supărat, instabilă Stabilă, calmă, consecventă
Haotică, instabilă, nesigură Fiabilă, stabilă, ordonată
Închisă, controlantă Încrezătoare, deschisă
Exagerat de critică Construirea sau sporirea stimei
Reguli rigide, restrictive Reguli permisive, flexibile
A plesnit, bătut, lovit, pălmuit, biciuit Rareori disciplina fizic
Critici, vinovăție, pierderea iubirii, rușine Rareori disciplina emoțional
Rece, îndepărtată, indisponibilă Disponibilă, caldă, aproape
Intruzivă, lipsită de respect Respectuoasă, atentă
Critică, condiționată Sprijinitoare, acceptare
Lipsită de onestitate Foarte sinceră
Dificil să mă încred în ea Ușor să mă încred în ea
Dificil să o respect Ușor să o respect
Încordată, îngrijorată, nesigură Sigură, protectoare, încrezătoare
Pasivă, blândă, timidă Asertivă, îndrăzneață
Egocentrică, auto-indulgentă Generoasă, empatică
Stare de sănătate deficitară sau rănită Stare de sănătate bună
Abuz de alcool Nu a băut alcool sau a băut foarte puțin
Abuz de droguri Nu a folosit droguri sau a folosit foarte puțin
Abuz de medicamente Medicație utilizată după prescripție
Probleme legale:
Probleme de angajare:

Probleme financiare:

Probleme de fidelitate:

Probleme sexuale:

Probleme maritale:
Alte probleme:

30. Ce fel de persoană era mama dumneavoastră?

31. Descrieți relația dumnavoastră cu mama:

8
32. Descrieți cea mai veche amintire cu mama dumneavoastră:

33. Vă rugăm să descrieți orice influență maternă substitutivă de-a lungul copilăriei/adolescenței (de exemplu, mamă vitregă, mamă
adoptivă, mamă „surogat”).

Statut Marital al Părinților:

34. Părinții dumneavoastră sunt căsătoriți, separați, divorțați sau văduvi? Dacă sunt separați sau divorțați, vă rugăm să descrieți
circumstanțele, inclusiv momentul în care au divorțat sau cât timp au fost despărțirile.

35. Descrieți natura actuală a relației părinților dumneavoastră unul cu celălalt.

36. Descrieți relația părinților dumneavoastră unii cu alții în timp ce creșteați.

37. Ați fost crescut de părinții dumneavoastră? Da Nu

Dacă nu, de cine ați fost crescut?

9
Frați/Surori
38. Enumerați toți frații/surorile de la cel/cea mai mare la cel/cea mai mic/ă (inclusiv cei/cele care ar fi murit).

Ani/ Locația Actuală a Statut Statut

Numele fratelui/surorii Decedat Reședinței Marital deAngajare

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

39. Descrieți pe scurt fiecare frate/soră și relația dvs. cu el/ea:

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

10
 Răspundeți la următoarele întrebări pe baza cunoștințelor dumnavoastră despre copilăria proprie:

40. A fost dificilă sarcina și/sau nașterea dumneavoastră de către mamă?? Da Nu

41. Ați avut vreo boală neobișnuită în copilărie?? Da Nu

42. Ați fost vreodată internat în spital în copilărie?? Da Nu

43. Ați avut accidente grave sau recurente în copilărie?? Da Nu

44. Orice istoric de tulburare convulsivă în copilărie sau ca adult? Da Nu

45. Orice întârzieri în învățarea a cum să mergi, să vorbești sau să fii antrenat pentru toaletă? Da Nu
46. Ați avut vreodată probleme cu enurezisul? Da Nu

47. Orice problemă cu dezvoltarea vorbirii sau a limbajului?Bâlbâit? Da Nu

48. Orice dificultăți grave de concentrare sau de a sta nemișcat? Da Nu

49. Ați fost implicat în bătăi în copilărie? Da Nu

50. Ați fost implicat în absentism (chiulit de la școală)? Da Nu
51. Ați experimentat moartea unui frate / a unei surori? Da Nu

Dacă ați bifat „DA” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un răspuns mai
detaliat.

52. Descrieți pe scurt copilăria dvs., inclusiv cum a fost când ați crescut în familia dvs., mergând la școală și alte evenimente și activități
importante.

53. Care a fost cea mai bună parte a copilăriei dumneavoastră?

54. Care a fost cea mai rea parte a copilăriei dumneavoastră?

55. Cum ați fost disciplinat de cătretatăl dvs. în copilărie? (Bifați tot ce se aplică)

Pedepse fizice severe, inclusiv bătăi, loviri etc.

Pedepse fizice ușoare, cum ar fi pălmuirea.
Pedepse verbale severe, cum ar fi țipete și urlete.
Pedepse verbale ușoare.
Retragere emoțională sau izolare (de exemplu, tatăl dvs. s-a retras
emoțional, nu v-a vorbit, v-a evitat etc.).
Umilire publică sau privată.
Disciplină blândă, dar fermă (descrieți):

Tatăl meu mi-a oferit puțină disciplină sau deloc.

Altceva(descrieți):

11
56. Cum ați fostdisciplinatde cătremamadvs.încopilărie?(Bifați tot ce se aplică.)Pedepse
fizice severe, inclusiv bătăi, loviri etc.
Pedepse fizice ușoare, cum ar fi pălmuirea.
Pedepse verbale severe, cum ar fi țipete și urlete.
Pedepse verbale ușoare.
Retragere emoțională sau izolare (de exemplu, mama dvs. s-a retras
emoțional, nu v-a vorbit, v-a evitat etc.).
Umilire publică sau privată.
Disciplină blândă, dar fermă (descrieți):
Mamami-a oferit puțină
disciplină sau deloc.Altceva(descrieți):

57. Cum v-ați simțit în legătură cu disciplina pe care ați primit-o?

58. A existat vreun abuz fizic, sexual sau emoțional în familia dumneavoastră? Neglijare din partea părinților? Dacă da, a fost de intensitate
uşoară, moderată sau severă? Cine a fost sau ar fi putut fi implicat? Vă rugăm să descrieți separat:
Abuz fizic:
Abuz sexual:
Abuz emoțional:
Neglijare parentală:

59. În ce măsură aveți lacune semnificative în amintirile voastre din copilărie și adolescență?

60. În ce măsură fricile sau fobiile din copilărie v-au cauzat suferință gravă sau au interferat cu viața dvs. de familie sau cu
performanța școlară? Utilizați lista care urmează ca ghid. Indicați una sau mai multe categorii care au fost aplicate.
Frica de întuneric
Frica de insecte, șerpi
Frica de a fi lasat singur
Frica de școală
Frica de alte animale
Alte frici(vă rugăm să specificați):

Descrieți fricile/fobiile și efectul lor asupra dvs.:

61. Cât de des v-ați mințit profesorii sau părinții? (Selectați o categorie.)
Rar sau
delocOcazional
Regulat
Des
Aproape zilnic

12
62. Cât de des ați furat lucruri în copilărie sau adolescență?(Selectați ocategorie.)Rar sau deloc
OcazionalReg
ulat
Des
Aproape zilnic

63. În copilărie sau adolescență ați avut un prieten foarte bun?Vă rugăm să descrieți:

64. Descrieți grupul de prieteni ca preadolescent. Bifați categoriile care se aplică.Mare

Mic
PopularNepop
ular
Bazat pesporturi
Bazat pe interese și experiențe școlare
Majoritatea fete
Majoritatea băieți
Combinat,băieți șifete

65. Descrieți grupul de prieteni ca adolescent. Bifați categoriile care se aplică.Mare

MicPopular
Nepopular
Bazat pe sporturi
Bazat pe interese și experiențe școlare
Majoritateafete
Majoritatea băieți
Combinat,băieți și fete

66. Câți ani aveați când ați ajuns prima dată la pubertate?

67. Câți ani aveați când ați avut prima relație romantică?

68. În ce măsură viața sexuală actuală este satisfăcătoare pentru dvs.? Dacă nu este, vă rugăm să descrieți:

69. În ce măsură ați discutat subiecte sexuale cu părinții dumneavoastră? Vă rugăm să descrieți:

13
70. În copilărie sau adolescență, ați fost vreodată violat, molestat, sau supus la ceea ce dvs.sau alții considerați a fi comportament
sexual nepotrivit de către cineva? DaNu
Dacă„DA",vă rugăm să descrieți:

71. Ca copil sau adolescent, ați fost vreodată implicat,sexualsau romantic, cu cinevamai mare cu
patru anidecât dumneavoastră? DaNu
Dacă„DA”,vă rugăm să explicați:

72. V-a cauzat vreodată dumneavoastră sau altcuiva probleme comportamentul sexual propriu?

DaNuDacă„DA', vă rugăm să explicați:

73. Consider că următoarele au fost adevărate despre mine când eram copil.(Bifați tot ce se aplică.)
Părinți puțin prezenți acasă,absenți Părinți prezenți acasă
Asemănător unui adult,foarte serios Jucăuș,copilăros,imatur
Neputincios, victimă, țintă, neajutorat Puternic, capabil, independent
Orgolios, arogant, pretențios Umil, politicos, simplu
Trist, pesimist Optimist, vesel, plin de speranță
Neînvățat, neinformat Citit, informat
Needucat, slab educat Educat
Necugetat, frivol, superficial Amănunțit, substanțial, chibzuit
Impulsiv, inconsecvent, distras Ordonat, consecvent, planificat
Haotic, instabil, nesigur Fiabil, stabil, ordonat
Închis, controlant Încrezător, deschis
Rece, îndepărtat, indisponibil Disponibil, cald, aproape
Intruziv, lipsit de respect Respectuos, atent
Critic, condiționat Sprijinitor, acceptare
Lipsit de onestitate Oncest
Bătăuș, furios, violent Victimă, țap ispășitor, țintă
Încordat, îngrijorat, nesigur Sigur, protectiv, stabil, calm
Pasiv, blând, timid, speriat Încrezător, asertiv, îndrăzneț
Egocentric, auto-indulgent Generos, empatic
Stare de sănătate deficitară sau rănit Stare de sănătate bună
Abuz de alcool Nu am băut alcool sau am băut foarte puțin
Abuz de droguri Nu am folosit droguri sau am folosit foarte puțin
Abuz de medicamente Medicație utilizată după prescripție
Probleme legale:
Probleme de angajare:

Probleme financiare:

Probleme sexuale: Alte

probleme:

14
Istoric al Relațiilor/Marital

74. Enumerați toate căsătoriile, coabitările, divorțurile și/sau despărțirile pe care le-ați avut. Includeți dacă ați rămas văduv.Notă:În tabelul de
mai jos, „Vârsta soțului/partenerului” se referă la vârsta la începutul relației.
Vârsta
Motivul despărțirii/divorțului Ocupația
soțului/soției/partenerului
Natura relației Dată(De la/Până la) soțului//soției/partenerului

/
/
/
/
/
/
/
75. Aveți copii? Da
NuDacă „Da”,
completați următorul tabel; dacă „Nu”, treceți la itemul următor.
Dacă nu locuiește cu
dvs.,menționați Orașul
de reședință al
Numele copilului Relația Ani Domiciliu
copilului.

Biologic Adoptat Cu mine

Copil vitreg Cu fostul partener
Altceva(explică):
PlasamentAltceva(explică):

Biologic Adoptat Cu mine

Copil vitreg Cu fostul partener
Altceva(explică):
PlasamentAltceva(explică):

Biologic Adoptat Cu mine

Copil vitreg Cu fostul partener
Altceva(explică):
PlasamentAltceva(explică):

Biologic Adoptat Cu mine

Copil vitreg Cu fostul partener
Altceva(explică):
PlasamentAltceva(explică):

Biologic Adoptat Cu mine

Copil vitreg Cu fostul partener
Altceva(explică):
PlasamentAltceva(explică):
76. Dacă sunteți implicat în prezent cu un soț/partener, vă rugăm să descrieți două probleme majore cu care vă confruntați.

77. Aveți copii din naștere care au fost dați spre adopție? Da Nu
78. Drepturile dumneavoastră părintești au fost vreodată reziliate sau restricționate? Da Nu
79. A fost vreodată plasat vreun copil de-al dumneavoastră în plasament? Da Nu

15
Dacă ați bifat „DA” la oricare dintre cele 3 întrebări anterioare, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

16
Istoric Educațional

80. Vă rugăm să enumerați toate școlile pe care le-ați frecventat:

Școala Frecventată Locația Datele la care ați Starea de Absolvire Gradurile Primite
frecventat

81. Vă rugăm să descrieți notele și performanța academică în școală generală și liceu.

Școala Generală:

Liceu:

82. Ați păți una dintre următoarelet?Bifați tot ce se aplică.Dacă „DA”, explicați.Exmatriculat din
școală
Suspendat din școală
Ținut timp de un an la școală
Avansat un grad
Plasat în clasă
specialăExplicație pentru cele de mai sus:

83. Aveți dificultăți de învățare?Dacă„DA”,descrieți:

84. Bifați orice interese academice speciale:Matematicăși științe

Arte
IstorieLitera
turăFilosofie
Altceva(menționați):

85. Indicați zona academică în care sunteți cel mai competent.Bifați numai UN răspuns.Matematică și științe
Arte
IstorieLitera
turăFilosofie
Altceva(menționați):

17
86. Indcați zona academică în care sunteți cel mai puțin competent.Bifați numai UN răspuns.Matematică și
științe
Arte
IstorieLitera
turăFilosofie
Altceva(menționați):

Istoricul Ocupațional

87. Listați toate locurile de muncă pe care le-ați ocupat, atât plătite, cât și neremunerate/voluntare, de la vârsta de 18 ani. Începeți cu cea mai
recentă poziție.

Titlul Funcției sau

Natura Muncii Locația Dată(De la/Până la) Motivul Plecării Numele
Supraveghetorului

88. Ați fost vreodată concediat dintr-o poziție? Da Nu

89. Ați demisionat vreodată prematur/abrupt dintr-o funcție? Da Nu

90. Vi s-a cerut vreodată să demisionați dintr-o funcție? Da Nu

91. Dacă i-ați supravegheat vreodată pe alții ca parte a unei poziți,

au existat dificultăți? Da Nu

92. Tensiunea dintr-o relație domestică s-a revărsat vreodată la locul de muncă,afectându-vă
relațiile cu supervizorii sau colegii de muncă? Da Nu
Dacă ați bifat „DA” la oricare dintre cele 5 întrebări anterioare, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

18
93. Descrieți cea mai gravă problemă pe care ați întâmpinat-o într-o poziție și cum ați gestionat-o.

94. Descrieți, cât se poate de specific, caracteristicile unui „supervizor” ideal care v-ar motiva în mod optim?

95. Descrieți cel puțin două sau trei trăsături ale unei slujiri satisfăcătoare sau ale unui proiect de lucru pe care v-ați concentrat recent sau în
trecut (de exemplu, lucrul cu alții care răspund ideilor mele, să văd un anumit proiect finalizat pe care l-am început).

96. Descrieți care este cea mai importantă caracteristică a unei zile de lucru foarte satisfăcătoare pentru dvs.

97. Ce trăsături de personalitate sau comportamente la alții vi se pare greu de acceptat sau de plăcut?

98. Ce trăsături de personalitate ale dvs.credeți că ar putea fi uneori o problemă pentru alții?

99. Enumerați ingredientele importante ale unei cariere de succes în slujire.

19
 Istoric Medical

100. Ați avut vreodată probleme medicale majore? Da Nu

101. Ați fost vreodată internat pentru probleme medicale? Da Nu
102. Ați avut vreodată probleme cu inima, plămânii, ficatul sau rinichii? Da Nu
103. Aveți alergii la vreun medicament? Da Nu
104. Ați avut vreodată vreo intervenție chirurgicală? Da Nu
105. Ați avut vreodată o probleme cu greutatea dvs.? Da Nu
106. Ați avut vreodată preocupări majore cu privire la greutatea, dimensiunea sau forma corpului dvs.? Da Nu
Dacă ați bifat „DA” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un răspuns mai
detaliat. (Dacă aveți nevoie de mai mult spațiu, vă rugăm să utilizați paginile furnizate la sfârșitul acestui chestionar.)

107. În prezent, luați medicamente pe bază de rețetă pentru orice problemă medicală? Da
NuDacă „DA”, vă rugăm să enumerați fiecare medicament, doză, durata de utilizare și motivul utilizării.

Medicament Dozare & Cale de Administrare Condiție Medicală Data începerii Data opririi
a.

b.

c.
108. În prezent, luați orice fel de medicamente fără prescripție medicală? Da
Nu(de
exemplu, laxative, vitamine, suplimente alimentare, preparate pe bază de plante, somnifere)
Dacă „DA”, vă rugăm să enumerați fiecare medicament, doză, durata de utilizare și motivul utilizării.

Medicament Dozare & Cale de Administrare Condiție Medicală Dataînceperii Data opririi
a.

b.

c.

20
109. Ați primit vreodată îngrijire medicală alternativă (de exemplu, homeopatie, vindecare prin credință etc.)? Da
NuDacă„DA", descrieți:

110. Ați folosit vreodată medicamente pe bază de prescripție medicală în trecut pentru mai mult de două săptămâni? Da
NuDacă „DA”, vă rugăm să enumerați fiecare medicament, doză, durata de utilizare și motivul utilizării.

Medicament Dozare&Cale de Administrare Condiție Medicală Data începerii Data opririi

a.

b.

c.

111. Ați avut vreodată o accidentare majoră la cap? Da Nu

Dacă „da”, vă rugăm să descrieți fiecare astfel de apariție, data rănirii și dacă v-ați pierdut cunoștința (și pentru cât timp v-ați pierdut
cunoștința).

112. Când ați fost ultima dată la medic?

Pentru ce motiv?

113. De câte ori ați fost la un medic în ultimii cinci ani?

De câte ori ați fost la un medic în ultimul an?

114. Ați ignorat vreodată sfatul unui medic sau al altui furnizor de servicii de sănătate? Da
NuDacă „DA”, vă rugăm să explicați.

115. Fumați țigări sau folosiți alte produse din tutun? Da

NuDacă„DA”,
Cât de mult fumați/folosiți zilnic?

De cât timp fumați sau folosiți alte produse din tutun?

Descrieți orice încercare de a renunța.

21
Istoric Psihiatric

116.Ați căutat vreodată ajutor profesional sau un program de autoajutorare pentru probleme emoționale? Da
NuDacă
„DA”, completați tabelul de mai jos.

Tip de îngrijire Datele de Îngrijire sau Motivul Vizitei/Admiterii Natura Tratamentului Răspunsul dumneavoastră
Durata (psihoterapie, medicamente) la tratament

Ambulatoriu

Spitalizare
parțială/la zi

Staționar/
Rezidențial

117. Ați fost vreodată sau sunteți tratat cu medicamente pentru o problemă emoțională? Da
NuDacă
„DA”, completați tabelul de mai jos.
Medicație Dozaj Condiție în curs de tratare Data începerii Data opririi

a.

b.

c.
118. V-ați gândit vreodată serios să vă luați propria viață? Da Nu
119. Ați încercat să vă sinucideți? Da Nu
120. Problemele emoționale au interferat vreodată semnificativ cu munca și/sau performanța academică? Da Nu
121. Ați luat vreodată parte la un abuz sexual, abuz asupra copiilor, abuz fizic sau exploatare sexuală? Da Nu
Dacă ați bifat „Da” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

22
122.V-ați implicat vreodată sau vi s-a spus că aveți un diagnostic de oricare dintre următoarele?Da Nu
Dacă „DA”, vă rugăm să bifați itemul și să descrieți circumstanțele.

Exhibiționism (expunerea organelor genitale la un străin)

Fetișism (folosirea de obiecte pentru satisfacție sexuală)
Frotteurism (frecarea unei persoane fără consimțământ)
Pedofilie (activitatea sexuală a adultului cu un copil sau adolescent )
Masochismul sexual (obținerea satisfacției sexuale din a fi umilit, bătut, legat sau făcut să suferiți în alte moduri)
Sadism sexual (aducerea unor suferințe psihologice sau fizice altcuiva pentru a obține satisfacție sexuală) Voyeurism
(observarea unor persoane nebănuitoare, de obicei străini, care sunt goi, se dezbrăcă sau se implică în activitate sexuală)
Circumstanțe:

123. Din câte știți, vreo rudă de sânge (bunici, părinți, mătuși, unchi, nepoți, veri, frați sau copii):a primit sau căutat ajutor profesional pentru orice
problemă emoțională? Da Nu
a fost tratată cu medicamente pentru orice problemă emoțională? Da Nu
a primit sau a căutat ajutor profesional pentru o problemă legată de droguri sau alcool? Da Nu
a avut un istoric de probleme emoționale și/sau de droguri sau alcool netratate? Da Nu
Dacă ați bifat „Da” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

23
124.În ultimul an, în medie:
Câte băuturi alcoolice ați băut în fiecare săptămână?
Câte
băuturi ați băut în ultimul an?

125.Ați folosit/consumat vreodată alcool zilnic? Da

NuCât ați folosit zilnic?
În ce perioadă de timp?

126.Ați băut vreodată atât de mult încât să nu vă mai amintiți ce s-a întâmplat în dimineața următoare? Da
NuDacă „Da”,
descrieți circumstanțele.

127. Ați încercat vreodată să reduceți cantitatea de alcool pe care o beți? Da Nu

128. Ați devenit vreodată nervos pe alții când discută despre băutul de alcool al dvs.? Da Nu

129. Alții și-au exprimat vreodată îngrijorarea cu privire la tiparele sau comportamentul dvs.în timp ce beți alcool? Da Nu

130. Vă simțiți vreodată vinovat pentru consumul de alcool? Da Nu

131. Ați băut vreodată un pahar de alcool de dimineață? Da Nu

132. Va cauzat vreodată băutura probleme la serviciu, la școală sau acasă cu familia? Da Nu

133. Ați fost vreodată acuzat sau condamnat pentru conducerea mașinii în stare de ebrietate sau conducerea mașinii
sub influența alcoolului? Da Nu

134. Vă este vreodată greu să nu mai beți după o singură băutură? Da Nu

135.Ați băut vreodată ceva înainte de a merge la o funcție în care știți că nu va fi alcool?? Da Nu
Dacă ați bifat „DA” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

24
136.Bifațioricare dintre următoarele droguri pe care le utilizați acum sau le-ați folosit vreodată:

Marijuanasauhașiș Cocaină
Heroinăsau alte narcotice Crack
Amfetamine LSD
Barbiturice sau depresive Pastile pentru dietă*
Tranchilizante de orice tip* Somnifere*
Halucinogenice(de exemplu, PCP(praful îngerilor)
mescalină,psilocibină) Laxative și/sau

diureticeAlte droguri(menționați):

Alte droguri(menționați):

* Dacă ați folosit aceste medicamente în timp ce erați în îngrijirea unui medic și le-ați folosit conform prescripției/comenzii medicului, nu este
necesar să completați următoarea secțiune.

137.Dacă ați bifat o substanță mai sus, enumerați când ați utilizat drogul, în ce perioadă de timp și cantitatea medie zilnică și săptămânală de drog utilizată.
Indicați, de asemenea, cea mai lungă perioadă de abstinență de la drog.

Cantitatea medie Cea mai lungă

Numele Drogului Data începerii Dataopririi zilnică/săptămânală perioadă de
utilizată abstinență

138.Ați fost vreodată tratat sau ați căutat ajutor pentru o problemă legată de droguri, alcool sau alimentație? Da Nu
139.Ați participat vreodată la Alcoolicii Anonimi, Narcoticii Anonimi, sau la oricare dintre celelalte programe în 12 pași?
Da Nu

Dacă ați bifat „Da” la oricare dintre cele două întrebări de mai sus, completați tabelul de mai jos:

Datele de Îngrijire Motivul Natura Tratamentului Răspunsul

Tip de îngrijire sau Durata Vizitei/Admiterii (psihoterapie, medicamente) dumneavoastră la
tratament

Ambulatoriu/
Auto-ajutor

Spitalizare
parțială/la zi

Staționar/
Rezidențial

25
Istoric Legal

140. Ați fost acuzat vreodată de vreo infracțiune de orice fel?

143. Ați fost vreodată acuzat de încălcări rutiere, inclusiv omucidere rutieră sau
conducerea mașinii în stare de ebrietate? Da Nu
144. V-a fost vreodată suspendat sau revocat permisul de conducere? Da Nu
145. Ați fost vreodată încarcerat? Da Nu
146. Dacă ați divorțat, ați rămas vreodată în urmă cu privire la întreținerea pentru copii hotărâtă în instanță
sau a plății de pensie alimentară? Da Nu
147. Ați inițiat vreodată un proces? Da Nu
148. Ați fost vreodată inculpat într-un proces? Da Nu
Dacă ați bifat „Da” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

Istoric Financiar

149. Selectați categoria care se apropie cel mai mult de nivelul de venit anual al familiei dvs. în timpul copilăriei și adolescenței:Sub 64998.00
RON 259986.00 -- 324978.17 RON
64998.00 -- 108325.67 RON 324982.50 -- 433305.67 RON
108330.00 -- 173323.67 RON 433310.00 -- 649965.00 RON
173328.00 -- 216650.67 RON Peste 649965.00 RON pe an
216655.00 -- 259981.67 RON
150. Bifați categoria care se apropie de cel mai mare venit anual pe care l-ați primit vreodată:Sub 64998.00 RON
259986.00 -- 324978.17 RON
64998.00 -- 108325.67 RON 324982.50 -- 433305.67 RON
108330.00 -- 173323.67 RON 433310.00 -- 649965.00 RON
173328.00 -- 216650.67 RON Peste 649965.00 RON pe an
216655.00 -- 259981.67 RON
În ce an ai atins acest nivel de venit:
151. Familia ta a experimentat vreodată schimbări financiare semnificative?? Da Nu
152. Sunteți în prezent sau ați întâmpinat vreodată dificultăți financiare grave? Da Nu
153. Ați declarat vreodată faliment? Da Nu
154. Aveți probleme în curs de desfășurare cu gestionarea financiară personală/familială? Da
Nu(de
exemplu, datorii cu cardul de credit, executări silite, probleme cu recuperatorii de datorii, jocuri de noroc compulsive)
Dacă ați bifat „Da” la oricare dintre întrebările de mai sus, vă rugăm să furnizați o descriere a circumstanțelor sau un
răspuns mai detaliat.

26
Următorul spațiu suplimentar va fi folosit pentru a completa răspunsul la orice întrebări. Vă rugăm să scrieți numărul întrebării și
răspunsul dvs.

27
Următorul spațiu suplimentar va fi folosit pentru a completa răspunsul la orice întrebări. Vă rugăm să scrieți numărul întrebării și
răspunsul dvs.

28